Accidentul Vascular Cerebral3

ARGUMENT

Accidentul vascular cerebral reprezintă suma afecțiunilor determinate de leziuni

ischemice hemoragice sau mixte ale parenchimului cerebral , urmare a afectării primare

sau secundare a unuia sau mai multor vase cerebrale. Accidentul vascular cerebral mai este cunoscut și sub denumirea de apoplexie sau sub denumirea mai simplă de atac, aceasta fiind preluarea din englezescul stroke. Este preferabilă totuși folosirea unor termeni mai exacți: ischemie cerebrală, infarctul cerebral sau hemoragie cerebrală.

Ischemia cerebrală este produsă de o reducere a fluxului sanguin cu durata de câteva secunde, până la câteva minute. Dacă oprirea durează mai mult de câteva minute, apare infarctarea (moartea) țesutului cerebral irigat de vasul afectat. Cauzele de ischemie (infarct) cerebrală sunt variate: de la hipotensiune sistemică ce produce de obicei sincope, până la embolizare din diverse surse arteriale sau inimă sau boli ale vaselor cerebrale.

Hemoragia cerebrală poate să apară în parenchimul cerebral, spațiul subarahnoidian sau în spațiul subdural ori epidural; majoritatea hemoragiilor sunt asociate hipertensiunii arteriale, mai rar pot exista hemoragii spontane, malformații arteriovenoase sau sângerări intratumorale.

Scopul acestui proiect este de a identifica problemele de îngrijire specifice

pentru un pacient cu accident vascular cerebral.

Problemele pe care le poate prezenta un bolnav cu accident vascular cerebral și de care trebuie să țină seama asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire sunt:

– cefalee, tulburări de deglutiție, afazie, hipertensiune arterială, febră, tuse uscată, vomă, hemipareză ușoară, constipație, insomnie, agitație.

Acest proiect are următoarele obiective:

1. Prezentarea datelor generale despre boală

2. Îngrijirile generale:

Supravegherea pacientului din momentul internării până la externare și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

3. Îngrijirile specifice:

Prezentarea cazurilor de boală

4. Concluzii.

Dezvoltarea obiectivelor proiectului are la bază următoarele competențe

profesionale:

1. Internarea pacientului în spital;

2. Indentificarea și numirea modificărilor observate la inspecția generală;

3. Asigurarea condițiilor de spitalizare;

3. Pregătirea pacientului pentru tehnici și investigații;

4. Monitorizarea evoluției bolnavului;

5. Evaluarea îndeplinirii obiectivelor stabilite în planul de îngrijire;

5. Aplicarea tehnicilor fizice utilizate în exploatarea imagistică;

6. Identificarea tulburărilor de alimentație;

7. Identificarea problemelor de dependență și stabilirea diagnosticului de îngrijire la

pacienții cu afecțiuni dermatologice;

8. Analizarea semnelor și simptomelor specifice afecțiunilor neurologice;

9. Identificarea problemelor de dependență și stabilirea diagnosticului de îngrijire la

pacienții cu afecțiuni neurologice;

10. Aplicarea intervențiilor proprii și delegate specifice bolilor neurologice;

11. Analizarea semnelor și simptomelor specifice urgențelor;

12. Planificarea acțiunii de educație pentru sănătate.

Aplicarea procesului de îngrijire la pacienții cu accident vascular cerebral s-a finalizat prin analiza unor cazuri de accident vascular cerebral – cazuri pentru care s-au elaborat interviuri. Pe baza interviurilor realizate, s-au evidențiat problemele de dependență specifice la nivelul celor 14 nevoi fundamentale – conform principiului Virginiei Henderson.

În final au fost elaborate planuri de îngrijire la pacienții cu accident vascular cerebral respectând obiectivele generale ale proiectului. În plan au fost evidențiate problemele de dependență, obievtivele de îngrijire, intervențiile autonome și delegate aplicate precum și evaluarea intervențiilor aplicate.

ISTORIC

Accidentul vascular cerebral a fost și este în continuare în centrul atenției multor cercetători din mai multe motive. Unul din motive ar fi faptul că accidentul vascular cerebral este a treia cauză de deces și invalidizare în țările înalt industrializate. Conform Jurnalului American al Asociației Cardiologilor „Circulation” din 2013, sunt reprezentate următoarele date statistice referitor la incidența accidentelor vasculare cerebrale și anume: cca. 795.000 de persoane dezvoltă un accident vascular cerebral anual, dintre care 610.000 de cazuri se manifestă pentru prima dată, iar 185.000 de persoane prezintă accidente vasculare cerebrale repetate.

O altă problemă ce vizează accidentul vascular cerebral tardiv este că nu s-au descoperit nici medicamentul, nici metode efective de tratament, care ar trata pacienții de consecințele acestuia precum ar fi: deficite motorii grave, tulburări cognitive, dereglări de vorbire, tulburări vizuale, epilepsii secundare, depresii și alte sechele invalidizante ale ictusului. Până în prezent tromboliza rămâne a fi metoda de elecție în tratamentul ictusului ischemic din perioada acută, având avantaje și dezavantaje.

Conform datelor culese, s-a stabilit că o treime din persoanele care suferă un accident ischemic tranzitor (A.I.T.), vor suferi și de un accident vascular cerebral, de obicei în decursul aceluiași an. Conform American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) 12% din pacienții cu A.I.T. vor suferi un ictus veritabil în decursul următoarelor 90 de zile, iar ignorarea unui accident ischemic tranzitor poate avea consecințe grave asupra sănătății. Astfel, accidentul ischemic tranzitor poate fi atât un semnal de alarmă, întrucât anunță un ictus iminent, cât și o ocazie de a lua măsuri pentru a preveni accidentul vascular cerebral.

Accidentul vascular cerebral ischemic din bazinul posterior are o frecvență de 20% din totalul accidentelor vasculare cerebrale ischemice. De asemenea s-a constatat că accidentul ischemic tranzitor din sistemul vertebro-bazilar se întâlnește în 30% din cazuri; prezintă un risc mai mare de dezvoltare ulterioară a unui accident vascular cerebral propriu-zis și instalarea unui ictus în bazinul posterior are un prognostic mai favorabil. Cauza principală a ictusului este boala aterosclerotică cu stenozarea ulterioară a vaselor magistrale din sistemul vertebro-bazilar.

Migrena reprezintă cea mai frecventă cefalee la adulții tineri, cu o prevalență estimată la 4% înainte de pubertate și tocmai 25% la femei după 30 de ani. Interacțiunea dintre migrenă și ictus ischemic este o problemă actuală, căreia i se acordă din ce în ce tot mai multă atenție. Recentele studii vin cu argumente convingătoare unde este demonstrată relația dintre ictus și migrenă. Studiile contemporane au arătat incidența ictusului migrenos, care din numărul total de accidente vasculare cerebrale poate constitui cca. 0.8% în toate categoriile de vârstă și peste 4% a accidentelor ischemice cerebrale la pacienții sub 50 de ani. Interacțiunea migrenă-ictusul ischemic prezintă o corelație semnificativă, care demonstrează majorarea riscului de ictus ischemic cerebral la pacienții cu migrenă.

CAPITOLUL I – DATE GENERALE DESPRE BOALĂ

Prezentarea noțiunilor de anatomie și fiziologie ale aparatului afectat

Anatomia encefalului

Sistemul nervos, împreună cu sistemul endocrin, reglează majoritatea funcțiilor organismului. Sistemul nervos (S.N.) are rol în special în reglarea activității musculaturii și glandelor secretorii (atât exocrine, cât și endocrine), în timp ce sistemul endocrin reglează în principal funcțiile metabolice. Reglarea musculaturii scheletice este realizată de sistemul nervos somatic, iar reglarea activității musculaturii viscerale și a glandelor (exo- și endocrine) este realizată de sistemul nervos vegetativ. Între sistemul nervos și sistemul endocrin există o strânsă interdependență.

Sistemul nervos central (S.N.C.) este reprezentat de organele nervoase care constituie encefalul, adăpostit de cutia craniană și măduva spinării, în canalul medular al coloanei vertebrale.

În alcătuirea encefalului intră trunchiul cerebral, cerebelul, diencefalul și cele două emisfere cerebrale, foarte dezvoltate la om, unde acoperă aproape în întregime celelalte părți constitutive ale encefalului.

Sistemul nervos periferic acționează doar ca un releu pentru transmiterea mesajelor între sistemul nervos central și mușchi, glande și organe de simț. Practic, nu joacă nici un rol în analiza informațiilor senzitive sau în inițierea impulsurilor motorii. Ambele activități și multe altele apar în sistemul nervos central.

Creierul și măduva spinării formează unitatea centrală care prelucrează impulsurile. Ele primesc mesaje prin fibrele senzitive de la organele de simț și receptori, le selectează și analizează, și după aceea transmit impulsurile de-a lungul fibrelor motorii, producând un răspuns adecvat al mușchilor și glandelor. Funcția de analiză sau de procesare poate fi relativ simplă pentru unele activități ce se desfășoară în măduva spinării, dar analiza la nivelul creierului este de obicei de o înaltă complexitate, implicând participarea a mii de neuroni diferiți. Deși mulți neuroni senzitivi se termină și mulți neuroni motori au originea în creier, majoritatea neuronilor cerebrali sunt interneuroni care au funcția de a filtra, analiza și stoca informațiile.

Lichidul cefalorahidian (L.C.R.) este un lichid clar și transparent care umple sistemul ventricular cerebral, canalul ependimar, spațiile subarahnoidiene cerebrale și medulare. Compoziția lichidului cefalorahidian este: 99% apă, 115 mEq/L NaCl, 0,5 g/L glucoză și 0,4 g/L proteine (albumine, etc).

Lichidul este produs continuu din sânge de către celulele specializate ale plexurilor coroide din ventriculii cerebrali. Spre deosebire de ventriculii inimii, care au nume specific, ventriculii cerebrali sunt numerotați. Numerotarea începe de la emisferele cerebrale în jos, către măduva spinării, iar primii ventriculi (denumiți ventriculi laterali) sunt și cei mai mari.

Creierul poate fi împărțit în trei regiuni distincte: creierul posterior, creierul mijlociu și creierul anterior. Fiecare din aceste regiuni este divizată în zone separate, care controlează funcții distincte, toate interconectate cu alte porțiuni ale creierului.

Cea mai mare structură a creierului posterior este cerebelul. Această zonă are, în principal, activități motorii. Ea trimite impulsuri care produc mișcările inconștiente ale mușchilor, astfel postura și echilibrul sunt menținute și acționează în perfect acord cu ariile motorii ale emisferelor cerebrale pentru coordonarea mișcărilor corpului.

Trunchiul cerebral, care leagă creierul de măduva spinării, cuprinde părți din creierul posterior, tot creierul mijlociu și o parte din cel anterior. Aici este locul de încrucișare al tuturor căilor aferente și eferente, astfel încât partea stângă a corpului este controlată de partea dreaptă și viceversa. Variatele structuri ale trunchiului cerebral, incluzându-le pe cele denumite bulb (medulla oblongata) și punte, care fac parte din creierul posterior, și formația reticulată (uneori, denumită sistem reticulat activator), care face parte din creierul mijlociu, au funcții vitale.

Formația reticulată este cea care filtrează fluxul de informații și decide care informație este destul de importantă pentru a fi transmisă la creier. Căile nervoase din întregul organism trimit ramuri către formația reticulată și o alimentează cu un flux constant de semnale cu origine în celulele nervoase. În consecință, acest fapt determină formația reticulată să emită semnale către toate zonele creierului la centrii adecvați, unde semnalele sunt preluate, colaționate și prelucrate. Dacă această capacitate de conducere scade sau este împiedicată să apară, partea din creier denumită cortex cerebral, devine inactivă și persoana devine inconștientă.

Cortexul cerebral este un strat gros de aproximativ 3 mm de materie cenușie cu aspect cutat reprezentând suprafața exterioară a creierului. Această parte a creierului a devenit atât de dezvoltată la oameni încât a necesitat plieri repetate pentru a avea loc în craniu. Depliată, ar acoperi o suprafață de 30 de ori mai mare. Între pliuri există câteva șanțuri adânci, care împart fiecare din cele două emisfere ale cortexului în patru zone numite lobi. Fiecare din acești lobi îndeplinește una sau mai multe funcții specifice. Lobul temporal servește pentru auz și miros, lobul parietal pentru pipăit și gust, lobul occipital pentru văz, iar cel frontal pentru mișcare, vorbire și gândirea superioară.

În fiecare din acești lobi există porțiuni specifice ce recepționează mesajele senzoriale dintr-o singură zonă a corpului. De exemplu, simțul tactil este localizat pe o arie mică în lobul parietal, care nu recepționează decât senzațiile de la genunchi și o arie întinsă pentru police. Aceasta explică de ce policele este mai sensibil decât genunchiul. Același principiu se aplică și altor arii senzoriale din cortex, ca și ariilor motorii.

De aceea cortexul cerebral este locul unde informațiile primite de la cele cinci simțuri sunt analizate și prelucrate astfel încât alte părți ale sistemului nervos pot reacționa la informație dacă este necesar. În plus, ariile premotorii și motorii ale cortexului cerebral, conlucrează cu alte arii ale sistemului nervos central și periferic pentru a produce mișcarea coordonată care este vitală pentru orice activitate conștientă.

Emisferele cerebrale și hipotalamusul

Emisferele cerebrale prezintă partea cea mai voluminoasă a sistemului nervos central. Sunt legate între ele prin comisurile creierului și în interior conțin ventriculii laterali I și II. Între cele două emisfere se află fisura longitudinală a creierului, în care se găsește coasa creierului, o dependență a durei mater ce separă cele două emisfere. În interiorul emisferelor cerebrale există o aglomerare de substanță cenușie (celule nervoase). Aceste celule formează un sistem complex de control, care coordonează activitatea musculară, ceea ce permite corpului să îndeplinească diferite tipuri de mișcări libere și inconștient. Acest tip de activitate musculară este implicat în balansarea brațelor în timpul mersului, în expresia feței și în poziționarea membrelor înainte de ridicarea în picioare sau de mers.

Hipotalamusul se află la baza creierului, sub cele două emisfere cerebrale. El este situat sub talamus, care funcționează ca un releu telefonic între măduva spinării și emisferele cerebrale. Hipotalamusul este, de fapt, o colecție de centri nervoși specializați, care sunt conectați cu alte zone importante din creier și cu glanda hipofiză. Este regiunea creierului implicată în controlul unor funcții vitale, cum ar fi mâncatul, dormitul și termoreglarea. Este strâns legat de sistemul hormonal endocrin.

Hipotalamusul are căi nervoase care îl conectează cu sistemul limbic, care este strâns legat de centrul olfactiv din creier. Această porțiune a creierului are, de asemenea, conexiuni cu arii ce controlează alte simțuri, comportamentul și organizarea memoriei.

Măduva spinării are formă de cordon cilindtric ușor turtit în sens antero-posterior (sagital), astfel că diametrul transversal depășește cu puțin diametrul antero-posterior. Se găsește situată în canalul vertebral, format din suprapunerea orificiilor vertebrale, pe care însă nu-l ocupă în întregime. Lungimea măduvei este de 43-45 cm cu variații individuale. Substanța cenușie – denumire a aglomerărilor neuronale – are aspectul literei „H” pe secțiune transversală, cu un corn posterior și unul anterior în fiecare jumătate. Cel anterior este compus din neuroni motori, în timp ce cornul posterior conține corpii celulari ai neuronilor de asociație și senzitivi. Substanța cenușie este înconjurată de substanță albă. Aceasta se află la periferia măduvei și este dispusă sub formă de cordoane (funicule) în care găsim fascicule ascendente situate, în general, periferic, descendente, situate profund față de precedentele, și fascicule de asociație, situate cel mai profund, în imediata vecinătate a substanței cenușii. Fasciculele ascendente duc impulsurile senzitive către creier, iar cele descendente propagă impulsurile motorii de la creier la sistemul nervos periferic.

Nervul este o cale de conducere a influxului, a potențialului electric de acțiune în organisme. Este o formă de grupare a fibrelor conductoare organice cu rolul de a duce suportul energetic al informației de la un sistem intern sau extern, la un centru de comandă al organismului sau de la centrul de comandă la un organ efector (muscular sau secretor). Nervii principali, în număr de 43 de perechi, își au originea în S.N.C.: 12 perechi se desprind din porțiunea inferioară a creierului (nervii cranieni) și 31 de perechi din măduva spinării (nervii spinali).

Nervii cranieni inervează, în principal, organele de simț și mușchii capului, deși un nerv cranian foarte important, vagul, inervează organele digestive, inima și căile respiratorii din plămâni. Unii nervi cranieni, cum ar fi nervul optic, conțin doar fibre senzoriale.

Nervii spinali se desprind la intervale regulate din măduva spinării și conțin întotdeauna atât fibre motorii, cât și senzitive. Ei inervează toate regiunile corpului situate mai jos de gât. Fiecare nerv spinal este atașat de măduva spinării prin intermediul a două rădăcini, una alcătuită din fibre motorii și cealaltă din fibre senzitive. La mică distanță de măduva spinării, fiecare nerv spinal se divide în ramuri care, la rândul lor se divid în numeroase ramuri mai mici, formând o rețea care inervează tot corpul. Atât fibrele senzitive, cât și cele motorii sunt doar părți ale neuronilor senzitivi și motorii. Fibrele motorii și senzitive sunt prelungirile cele mai lungi ale neuronilor respectivi.

Neuronul și sinapsa

Neuronii reprezintă o clasă de celule specifice pentru sistemul nervos. Neuronul este o celulă adaptată la recepționarea și transmiterea informației, unitatea elementară (celulară), embriologică, anatomică, funcțională, trofică și metabolică a sistemului nervos. În funcție de numărul prelungirilor, neuronii pot fi:

Unipolari – cu o singură prelungire axonică;

Pseudounipolari – cu o prelungire în formă de „T”, prelungirea inițială se desparte în două. Sunt sferici, cu nucleu mare, localizat central și se găsesc în ganglionii rahidieni sau ganglionii spinali;

Bipolari – cu două ramificații la extremități. Au formă fusiformă, iar nucleul este ovalar și de obicei excentric;

Multipolari – cu număr mare de prelungiri. De obicei au o formă stelată, cu nucleu mare și sferic, situat central.

Sinapsa este conexiunea funcțională între un neuron și o altă celulă. Deși similară cu cea neuro-neuronală, sinapsa neuromusculară se numește placă motorie sau joncțiune neuromusculară. La nivelul sinapselor, transmiterea se face într-un singur sens. Sinapsele neuro-neuronale pot fi axo-somatice sau axo-dendritice, axo-axonice sau dendro-dendritice. Din punct de vedere al mecanismului prin care se face transmiterea, sinapsele pot fi chimice sau electrice.

Vascularizația cerebrală

Vascularizația cerebrală este puternică, comparabilă cu cea a cordului. Creierul folosește 1/3 din sângele organismului și 20% din cantitatea de oxigen, iar la copil cantitatea de oxigen folosită este de 50%. Vascularizația cerebrală prezintă o marjă de siguranță redusă, fiind cunoscut faptul că suprimarea vascularizației cerebrale pentru 4-5 secunde conduce la pierderea cunoștinței (lipotimie), iar dacă este întreruptă pentru 4 minute, se produc leziuni cerebrale ireversibile. Reglarea vascularizației cerebrale este strict umorală, astfel, scăderea concentrației oxigenului, scăderea concentrației dioxidului de carbon sau scăderea tensiunii arteriale, conduc la vasodilatație cerebrală. Neuronii au capacitatea de autoadaptare, în sensul că, la scăderea concentrației de glucoză în sânge, acestora le crește capacitatea de absorbție a glucozei. Țesutul cerebral este izolat de medium sanguin prin bariera hematoencefalică. Vascularizația creierului este împărțită în două teritorii arteriale: teritoriul anterior – carotidian sau arterele cerebrale extracraniene și teritoriul posterior – vertebro-bazilar sau arterele cerebrale intracraniene. Din arterele extracraniene fac parte: arcul aortic până la originea arterei subclaviare din stânga, trunchiul brahio-cefalic, artera subclaviară proximală până la originea arterelor vertebrale, precum și arterele carotide comune și arterele vertebrale până la intrarea în baza craniului.

Artera carotidă comună ia naștere la dreapta din trunchiul brahiocefalic în dreptul articulației sternoclaviculare, iar la stânga din porțiunea cea mai de sus a arcului aortic în imediata apropiere a originii trunchiului brahiocefalic. Este situată lateral de trahee și laringe, mediodorsal față de venele jugulare și în drumul său spre craniu se bifurcă în dreptul cartilajului tiroidian în artera catoridă internă și externă.

Artera carotidă internă se situează de obicei lateral sau laterodorsal față de artera carotidă externă, elongația vaselor având deseori formă de candelabru. Pătrunde în craniu, străbate canalul carotic din stânca temporalului. Participă la vascularizația encefalului și a orbitei. Ramurile colaterale sunt: artera cerebrală anterioară, artera cerebrală medie și artera comunicantă posterioară care leagă carotida internă de artera cerebrală posterioară, provenită din trunchiul arterei bazilare.

Artera carotidă externă are ramuri colaterale: artera tiroidiană superioară, artera linguală, artera facială, artera faringiană ascendentă, artera auriculară posterioară, artera occipitală, cât și ramuri terminale: artera temporală superficială, artera maxilară internă.

Artera vertebrală are 2 segmente, unul cervical și vertebral (la nivelul gâtului), și unul cerebral care se întinde până la marginea inferioară a punții, unde prin unire cu cea de partea opusă, formează trunchiul bazilar. Acesta urcă în canalul format de clivus (anterior) și șanțul bazilar pontin până în dreptul spațiului perforat posterior, unde arterele vertebrale posterioare se împart în artere terminale.

Artera oftalmică ia naștere de obicei din circumferința retromedială a sifonului carotidian cu curbură convexă către față, merge apoi câțiva milimetri medial față de artera carotidă internă, fiind acoperită de aceasta, pătrunde în circumferința medială inferioară a nervului optic, în canalul optic.

Artera cerebrală medie (Sylviana) începe din partea laterală a segmentului final al arterei carotide interne. Are o lungime de aproximativ 16,2 mm și un diametru de 2,7 mm.

Artera cerebrală anterioară pleacă din artera carotidă internă pe porțiunea medială, urmând apoi un traiect medial către anterior de obicei sinuos până la artera comunicantă anterioară (segmentul precomunicant A1).

Artera comunicantă posterioară este o arteră de legătură între sistemul carotidian și vertebro-bazilar cu amplasare foarte variabilă, fiind hipoplazică în 22% din cazuri și aplazică unilateral în 10% din cazuri.

Artera coroidiană anterioară este ramura arterei carotide interne. Are traiect posterior, pe fața inferioară a lobului temporal, pătrunzând apoi în profunzimea acestuia și ajungând în apropierea cornului temporal.

Sistemul arterial cerebral posterior sau vertebro-bazilar este format din două artere vertebrale care prin unire formează trunchiul bazilar terminat prin arterele cerebrale posterioare.

Artera bazilară are o lungime de aproximativ 30 mm și un diametru de 3 mm. Merge de obicei în linie dreaptă în șanțul bazilar, uneori sub formă de arc către dreapta sau stânga și mai rar sub formă de „S” între clivus și trunchiul cerebral.

Artera cerebrală posterioară reprezintă limita dintre sistemul carotidian și cel vertebro-bazilar fiind considerată din punct de vedere filogenetic și ontogenetic ca aparținând arterei carotide interne.

Poligonul arterial Willis este un sistem anastomotic, cu 7 ramuri, la formarea căruia participă două sisteme arteriale: sistemul carotic intern și sistemul vertebro-bazilar.

1) Sistemul carotic intern este alcătuit din 4 părți:

Partea cervicală;

Partea pietroasă – se găsește în stânca temporalului și în canalul carotic osos, unde datorită formei canalului se mai numește și sifon carotic;

Partea cavernoasă – se găsește în sinusul cavernos și în șanțul carotic de pe peretele lateral al sfenoidului;

Partea cerebrală – ține de la ieșirea din sinusul cavernos, în dreptul proceselor clinoide anterioare, până în dreptul spațiului perforat anterior.

În craniu, artera carotidă internă oferă două grupuri de ramuri:

Ramuri colaterale – reprezentate de arterele: oftalmică, comunicantă posterioară, coroidiană anterioară;

Ramuri terminale – reprezentate de artera cerebrală anterioară și de artera cerebrală medie.

2) Sistemul vertebro-bazilar

Artera vertebrală are două segmente, unul cervical și vertebral, și unul cerebral care se întinde până la marginea inferioară a punții, unde prin unire cu cea de partea opusă, formează trunchiul bazilar.

Fiziologia creierului

Creierul funcționează cu ajutorul unor circuite neuronale sau celule nervoase. Comunicarea între neuroni este atât electrică, cât și chimică, și călătorește întotdeauna de la dendritele unui neuron, prin soma, prin axon, către dendritele unui alt neuron. Dendritele unui neuron primesc semnale de la axonii altor neuroni prin chimicalele numite neurotransmițători. Neurotransmițătorii produc o încărcare electrochimică în soma. Soma integrează informația, care este apoi transmisă electrochimic mai departe de axon.

Cerebelul nu are conexiuni directe cu efectorii motorii, dar prezența sa este indispensabilă pentru activitatea motorie automată (menținerea tonusului, posturii și redresarea corpului), cât și la cea intențională, volunatară (scris, vorbit, mers).

Fiziologia diencefalului

Talamusul îndeplinește 4 funcții: de releu (al tuturor analizatorilor cu excepția celui olfactiv), de asociație (comenzi voluntare), funcția motorie (integrarea senzitivo-motorie), și cea de talamus nespecific (reglarea ritmului somn-veghe și elaborarea unor procese afectiv-emoționale).

Hipotalamusul, numit și creierul vegetativ al organismului, este organul nervos cu cele mai multe funcții pe unitate de volum. Hipotalamusul are conexiuni cu toate etajele sistemului limbic. De asemenea, hipotalamusul și structurile sale învecinate, trimit eferente: descendent, către etajele superioare ale diencefalului și ale scoarței cerebrale, în special către talamusul anterior și cortexul limbic, și spre infundibul – pentru a controla cea mai mare parte a funcțiilor secretorii ale hipofizei anterioare și posterioare.

Hipotalamusul, care reprezintă mai puțin de 1% din masa cerebrală, este unul dintre cele mai importante căi eferente motorii ale sistemului limbic, controlează cea mai mare parte a funcțiilor endocrine și vegetative ale organismului, ca și multe aspecte ale comportamentului emoțional.

Emisferele cerebrale reprezintă partea cea mai voluminoasă a encefalului. Cele două emisfere sunt despărțite prin fisura interemisferică și legate între ele prin corpul calos, trigonul cerebral și comisuri.

Scoarța cerebrală este segmentul cel mai evoluat al nevraxului, centrul integrator al senzațiilor, motricității, conștiinței, voinței, învățării, memoriei, stărilor emoționale și comportamentale. Structural și funcțional, scoarța cuprinde două formațiuni distincte:

Sistemul limbic:

Paleocortexul, creierul olfactiv, are funcții legate de simțul primar al mirosului;

Arhicortexul, creierul de comportament, centrul de regrale al unor reacții vegetative (în corelație cu hipotalamusul, determină comportamentul emoțional și instinctual, reglarea aportului alimentar, mișcări legate de actul alimentației, reglarea activității sexuale și menținerea atenției).

Neocortexul

Din punct de vedere fiziologic, neocortexul cuprinde zone senzitive (neocortexul receptor), motorii (neocortexul efector) și de asociație.

Sistemnul nervos periferic (S.N.P.) conține prelungirile neuronilor care constituie nervii pe traiectul cărora se pot găsi și ganglioni (aglomerări de corpi neuronali situați în afara sistemului nervos central; cei senzitivi sunt așezați pe rădăcina posterioară a nervilor spinali și pe traiectul unor nervi cranieni și sunt alcătuiți din neuroni senzitivi; cei vegetativi se alfă de o parte și de alta a coloanei vertebrale în apropiere de viscere sau în peretele acestora și sunt alcătuiți din neuroni vegetativi). Prelungirile axonilor sunt: axonul (prin care influxul nervos pleacă de la celulă) și dendritele (prin care influxul vine la celulă). Corpii neuronali formează substanța cenușie a sistemului nervos, iar prelungirile acestora formează substanța albă.

Nervii periferici sunt fascicule de nervi individuali care sunt: fie senzitivi, fie motori sau micști. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni în număr de 12 perechi și nervi rahidieni.

Nervii cranieni transmit mesaje de la și către mușchii care-i permit persoanei mișcarea și activitățile zilnice. Afectarea nervilor cranieni produce următoarele dereglări:

Nervul I – olfactiv (senzorial): anosmie, hiposmie, parosmie;

Nervul II – optic (senzorial): amauroză, îngustarea câmpului vizual, acromatoxie, hemeralopie, nictalopie;

Nervul III – oculomotor (motor): ptoza palpebrală superioară, strabism, diplopie, midriază;

Nervul IV – trohlear (motor): diplopie prin paralizia mușchiului oblicul mare;

Nervul V – trigemen: cel mai mare nerv cranian: o componentă motorie care inervează mușchii temporali și maxilari și o componentă senzitivă care intervează corneea, fața, capul și membranele mucoase. Lezarea acestui nerv produce: nevralgie facială, trismus (încleștarea maxilarului), paralizia mușchilor masticatori.

Nervul VI – oculomotor-extern (motor): diplopie, strabism intern;

Nervul VII – facial (motor): paralizia feței, față asimetrică, imposibilitatea încrețirii frunții și a închiderii ochiului, comisura bucală coborâtă, tulburări de gust, scăderea secreției lacrimale și salivare;

Nervul VIII – acustico-vestibular (format din nervi auditivi și vestibulari din punte): surditate, nistagmus și tulburări de echilibru;

Nervul IX – glosofaringian (mixt): tulburări de gust, paralizia mușchilor faringelui cu dificultate de deglutiție;

Nervul X – vag (mixt, motor senzitiv, secretor pentru toate organele interne toraco-abdominale): tublurări de ritm cardiac, tulburări respiratorii, digestive;

Nervul XI – spinal (accesor; motor): tulburări de fonație, paralizia laringelui și valului palatin, paralizia mușchiului trapez și sternocleidomastoidian;

Nervul XII – hipoglos (motor): hemiparalizia și hemiatrofia limbii, tulburări în articulația cuvintelor, tulburări în masticație și înghițire.

Prezentarea teoretică a bolii

Definiție.

Accidentele vasculare cerebrale sunt suferințe grave ale sistemului nervos central determinate de modificări circulatorii cerebrale, caracterizându-se prin pierderea mobilității unei părți din corp, asociată sau nu cu tulburări de echilibru senzitiv-senzoriale și de limbaj.

Un accident vascular cerebral apare atunci când un vas de sânge (o arteră) care furnizează sânge la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocată de un cheag sangvin. În câteva minute celulele nervoase din acea zonă sunt afectate și pot muri în câteve ore. Ca rezultat, acea parte a corpului care este controlată de zona afectată a creierului, nu mai poate funcționa adecvat. În cazul în care apar simptome ale unui Accident Vascular Cerebral (A.V.C.), este necesar aplicarea unui tratament de urgență, exact ca și în cazurile de infacrt miocardic. În cazul în care tratamentul medical este început cât mai curând după apariția simptomelor, cu atât mai puține celule nervoase vor fi afectate permanent.

Etiologie.

În etiologia accidentelor vasculare cerebrale intervin trei categorii de factori:

A. Factori de risc:

a) Vârsta:

40-45 de ani – A.V.C. hemoragic;

A.V.C. hemoragic este cauzat de o sângerare în interiorul creierului (numită hemoragie intracerebrală) sau în spațiul din jurul creierului (numită hemoragie subarahnoidiană). Sângerarea în interiorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe un timp îndelungat a tensiunii arteriale. Sângerarea în spațiul din jurul creierului poate fi cauzată de ruperea unui anevrism sau de tensiunea arterială crescută care nu a fost ținută sub control. Alte cauze de A.V.C. hemoragic, mai puțin frecvente, sunt:

– inflamația vaselor sangvine, care pot apărea în sifilis sau tuberculoză;

– tulburări de coagulabilitate a sângelui, precum hemofilia;

– iradierea terapeutică pentru cancere ale gâtului sau creierului;

– angiopatia amiloidică cerebrală (o tulburare degenerativă a vaselor sangvine).

peste 60-65 de ani – A.V.C. ischemic;

A.V.C. ischemic este cauzat de un cheag de sânge care blochează circulația sangvină a creierului. Cheagul de sânge se poate dezvolta într-o arteră îngustată care irigă creierul sau poate ajunge în arterele din circulația cerebrală după ce a migrat de la nivelul inimii sau din orice regiune a organismului.

Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din organism care determină afectarea circulației sangvine normale, cum ar fi:

– rigidizarea pereților arterelor (ateroscleroza). Aceasta este cauzată de tensiunea arterială crescută, de diabetul zaharat și de nivelul crescut al colesterolului sangvin.

– fibrilația atrială sau alte aritmii cardiace.

– anumite afecțiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valvă cardiacă artificială, o valvă cardiacă reparată, o boală cardiacă valvulară precum prolapsul de valvă mitrală sau stenoza orificiului valvular.

– infecția valvelor cardiace (endocardita).

– infarctul miocardic.

Deși mai rar, hipotensiunea, de asemenea poate să cauzeze un A.V.C. ischemic. Tensiunea arterială scăzută duce la scăderea circulației sangvine la nivelul creierului. Ea poate fi determinată de o îngustare sau o afectare a arterelor, de infarctul miocardic, de o pierdere masivă de sânge sau de o infecție severă.

Unele infecții chirurgicale (precum endarterectomia) sau alte procedee (cum ar fi angioplastia) folosite pentru tratamentul arterelor carotide îngustate, pot duce la formarea unui cheag sangvin la locul unde s-a intervenit, cauzând ulterior un accident vascular cerebral.

b) Sexul

A.V.C. are o incidență aproximativ egală la cele două sexe, totuși hemoragia cerebrală, ca și infarctul cerebral, apar mai des la bărbați.

c) Factorul nervos

Stările de încordare psihică și emoțională au o netă acțiune nefavorabilă asupra organismului în ansamblu. Ele induc descărcări repetate și masive de catecolamine cu efecte hiperglicemiante, hipertensive și eterogene: cauzează o serie de disfuncții pe plan metabolic. De obicei factorul nervos acționează cu alți factori de risc, cum ar fi: cofeina, alcoolul și nicotina.

B. Factori determinanți

a) Hipertensiunea arterială (H.T.A.) – reprezintă un factor care modifică structura peretelui vascular și are un rol major în provocarea hemoragiei cerebrale.

b) Împreună cu H.T.A. intervin și factorii de risc care favorizează apariția accidentului vascular cerebral cum ar fi: cardiopatii emboligene, ateroscleroza, arteriopatii de cauze variate, toxice, boli sangvine, etc.

c) Ateroscleroza cerebrală este frecventă și importantă în etiologia hemoragiei cerebrale. Ea este implicată în producerea structurii vasculare, cauzatoare de revărsate hemoragice ale creierului. Poate sta la originea unor anevrisme la nivel cerebral.

C. Factori declanșanți

Traumatismele psiho-afective, stările de încordare, stările conflictuale, stările de tensiune emoțională, oboseala fizică, excesele alimentare și/sau alcoolice, insolația, variațiile bruște de temperatură și de presiune, prezența unor dureri viscerale.

Patogenie.

Reducerea aportului de sânge bogat în oxigen într-o anumită parte a creierului, produce un accident vascular cerebral. După aproximativ 5 minute fără necesarul de sânge oxigenat, celulele creierului sunt în mod serios lezate și pot muri. Organismul bolnav încearcă să își restabilească aportul de sânge și de oxigen la nivelul celulelor, prin lărgirea altor vase sau artere aflate în apropierea zonei afectate.

Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventă cauză de dizabilitate fizică datorată unei afecțiuni ale sistemului nervos. Jumătate din persoanele care supraviețuiesc după un accident vascular cerebral, vor mai prezenta un deficit încă 6 luni după aceea. Primele luni după un accident vascular cerebral sunt absolut vitale pentru vindecare. Recuperarea anumitor abilități, precum vorbirea, înțelegerea sensului cuvintelor, luarea de decizii, se face progresiv. Pot avea unele carențe de comportament care să le afecteze relațiile interpersonale. Complicațiile pe termen lung ale unui accident vascular cerebral cum ar fi depresia și pneumonia, se pot dezvolta imediat sau la o perioadă de câteva luni.

Dintre persoanele care au pentru prima dată un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor, aproximativ 15% vor avea un altul în decurs de un an.

Blocarea unei artere a creierului de un cheg de sânge este cea mai frecventă cauză de accident vascular cerebral. De regulă, cheagul se formează într-un vas de sânge mic din creier, care a fost îngustat anterior ca urmare a mai multor factori, printre care: hipertensiune arterială, colesterol crescut, diabet și fumat.

Accidentul vascular cerebral embolic poate apărea atunci când un cheag de sânge se desprinde, migrează prin artere și se fixează într-o arteră a creierului cu un diametru mai mic. Astfel, fluxul de sânge către creier este blocat și apare accidentul vascular cerebral.

Hemoragia cerebrală este cauzată în principal de presiunea sanguină mare, necontrolată. Hemoragia apare atunci când un vas de sânge din creier se rupe și sângerează în țesutul cerebral înconjurător. De asemenea, sângele scurs, este foarte iritant pentru creier și poate duce la inflamarea țesutului cerebral (edem cerebral). Alte cauze de hemoragie cerebrală includ anevrismele care se rup sau malformațiile atero-venoase, în care apar aglomerări anormale de vase sanguine fragile (congenitale) care se pot sparge.

Hemoragia subarahnoidiană determină acumularea sângelui în spațiul dintre membrana arahnoidă și creier. Sângele provine dintr-un vas de sânge anormal (anevrism). Hemoragia subarahnoidiană se manifestă de regulă, printr-o durere severă de cap și înțepenirea gâtului.

Vasculita poate fi o altă cauză a accidentului vascular cerebral, aceasta fiind foarte rar întâlnită. Este o afecțiune în care vasele sanguine, fragile, se inflamează, devin friabile și se rup.

Persoanele care suferă de migrene par a fi predispuse la accident vascular cerebral deoarece mecanismul acestor migrene include îngustarea vaselor de sânge din creier. Unele episoade de migrene pot chiar să mimeze un accident vascular cerebral, cu pierderea funcțiilor motorii sau senzitive pe o parte a corpului sau cu probleme de vorbire și de vedere.

Diagnosticul clinic

Prezența de simptome ale accidentului vascular cerebral impune un consult medical de urgență. Simptomele generale ale A.V.C. includ debutul brusc al:

– stării de amorțeală, slăbiciune sau paralizie a feței, brațului sau piciorului, de obicei pe o parte a corpului;

– tulburări de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclară, încețoșată, cu pete, diplopie sau pierderea vederii;

– confuzie, tulburări de vorbire sau de înțelegere a cuvintelor;

– tulburări de mers, amețeală, pierderea echilibrului sau a coordonării;

– cefalee severă.

Simptomele depind de asemenea de localizarea cheagului sangvin sau a hemoragiei și de extinderea regiunii afectate:

– simptomele unui A.V.C. ischemic: apare brusc hemipareza, monopareza sau mai rar paraplegia; cecitate monoculară sau binoculară, diplopie, disartrie, ataxie, vertij, nistagmus, afazie, lipotimie.

– simptomele unui A.V.C. hemoragic variază în funcție de zona unde s-a produs hemoragia și de porțiunea de țesut afectată. Simptomele apar brusc și de multe ori în timpul desfășurării unei activități. Tabloul clinic cuprinde: apatie, comă, letargie, somnolență, stupoare, inconștiență, afazie, deglutiție dificilă, cefalee severă, pierderea echilibrului, scăderea acuității vizuale, cecitate parțială sau totală, pierderea abilităților motorii fine.

Simptomele unui A.V.C pot progresa în decurs de câteva minute, ore sau zile, adesea în mod treptat. Spre exemplu, slăbiciunea ușoară poate evolua spre spre o incapacitate de a mișca brațul și piciorul de pe o parte a corpului.

În cazul în care accidentul vascular cerebral este provocat de un cheag de sânge mare, simptomele apar brusc, în decurs de câteva secunde. În cazul în care o arteră este îngustată, de obicei, simptomele se dezvoltă gradat, în curs de câteva minute sau ore, sau mai rar, în câteva zile.

Dacă în cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de mici dimensiuni, persoana respectivă poate prezenta o modificare treptată a gândirii, comportamentului, echilibrului sau a mișcării. Nu sunt întotdeauna ușor de recunoscut simptomele unui A.V.C. mic. Ele pot fi atribuite greșit vârstei mai înaintate sau mai pot fi confundate cu simptomele provocate de alte afecțiuni și care pot fi asemănătoare.

Diagnosticul paraclinic

Timpul este critic in diagnosticarea unui accident vascular cerebral. Un diagnostic pus rapid poate duce la administrarea de medicamente care asigură o recuperare mai bună. Prima prioritate va fi să se determine dacă accidentul vascular cerebral este ischemic sau hemoragic. Această distincție este critică deoarece medicamentele administrate pentru A.V.C. ischemic pot fi amenințătoare de viață dacă accidentul vascular cerebral este hemoragic.

Primul și cel mai important test care trebuie efectuat după un accident vascular cerebral este tomografia computerizată (T.C.) cerebrală, care reprezintă o succesiune de radiografii ale creierului; aceasta poate identifica existența unei sângerări. Acest test va pune diagnosticul de A.V.C. ischemic sau de A.V.C. hemoragic.

De asemenea se poate face RMN (Rezonanță Magnetică Nucleară) cu scopul determinării extinderii leziunii cerebrale, el poate ajuta la prezicerea recuperării.

Alte teste care pot fi recomandate inițial într-un accident vascular cerebral include:

– electrocardiograma (E.C.G., E.K.G.) pentru a căuta afecțiuni cardiace precum aritmiile și fibrilația atrială;

– teste sangvine, cum ar fi hemoleucograma completă (HLG), glicemia, electroliții, testele pentru evaluarea funcției ficatului și rinichilor, și timpul de protrombina (test care măsoară cât timp este nevoie pentru ca sângele să se coaguleze). Aceste teste îl poate ajuta pe doctor să aleagă conduita terapeutică și să caute alte afecțiuni care pot cauza simptome asemănătoare cu cele ale accidentului vascular cerebral;

– în cazul în care doctorul suspectează, sau alte teste sugerează existența unei îngustări a unei artere carotide, se poate recomanda efectuarea unei ecografii Doppler pentru evaluarea fluxului sangvin din arteră. Poate fi necesară de asemenea o angiogramă cu rezonanță magnetică (M.R.A.), o angiogramă cu tomografie computerizată sau o angiogramă carotidiană;

– în cazul în care se suspectează că accidentul vascular cerebral ar fi putut fi provocat de o afecțiune cardiacă, se poate efectua o ecocardiogramă sau o monitorizare electrocardiografică Holter sau un test telemetric;

– este de asemenea recomandată evaluarea factorilor de risc pentru afecțiunile cardiace cu scopul prevenirii dizabilităților sau decesului datorate unei probleme cardiace, care ar putea apărea în viitor.

Electroencefalograma (E.E.G.) – reprezintă o metodă de explorare a activității bioelectrice cu o valoare importantă ce contribuie la certificarea diagnosticului de A.V.C. putând aduce clarificări privitoare la patogenia și topografia A.V.C. precum și la stadiul lui evolutiv. În perioada inițială se constată o depresiune moderată a ritmului Alfa, iar în cursul evoluției, traseul este invadat de unde Delta mai bine exprimate de partea leziunii. Pe acest fond se poate contura focarul lezional format din unde Delta polimorfe uneori intricat cu vârfuri spike-uri.

Examenul Lichidului Cefalo-Rahidian (L.C.R.) va confirma sau exclude hemoragia subarahnoidiană. În ceea ce privește oportunitatea efectuării puncției, aceasta reprezintă un subiect de dispută pentru ca extragerea L.C.R. poate declanșa fenomenul de angajare în cazul existenței unui edem cerebral important sau poate să declanșeze o nouă sângerare. Pentru a se evita posibilele accidente (angajare), puncția lombară trebuie precedată de un examen al fundului de ochi sau de o tomografie computerizată.

Examenul fundului de ochi pune în evidență existența unui edem cerebral important sau declanșarea unei noi hemoragii, arătând o retinopatie hipertensivă severă. Este indicat să nu se apeleze la substanțe pupilodilatatoare pentru a nu masca apariția unor modificări pupilare cum ar fi midriaza apărută în cursul formării unui hematom intracranian acut. O eventuală stază pupilară este un indiciu deosebit ce contraindică efectuarea puncției rahidiene; examenul fundului de ochi, oferă informații asupra stării arterelor mici și arterelor cerebrale și mai puțin a arterelor cerebrale mari.

Examenul chimic – constă în dozarea albuminei, clorurilor și glucozei. Albumina se determină prin reacția PANDY. Normal nu trebuie să apară nicio reacție, în timp ce, în patologie apare un nor fin alb-albăstrui.

Cantitatea normală de albumină este de 0,2-0,3 g/l.

Clorurile în mod normal sunt egale cu 7,3 g/l, scăzând mult în meningitele tuberculoase, la fel ca și glicorahia care normal este de 0,5-0,8 g/l.

Diagnosticul diferențial

Deși A.V.C. este cea mai frecventă cauză de deficit neurologic focal, trebuie luate în calcul și alte cauze. Tuturor pacienților cu deficite neurologice trebuie să li se verifice glicemia, pentru a exclude o hipoglicemie.

Prima prioritate va fi să se determine dacă accidentul vascular cerebral este ischemic sau hemoragic. Aceasta distincție este critică deoarece medicamentele administrate pentru un A.V.C. ischemic pot fi amenințătoare de viață dacă accidentul vascular cerebral este hemoragic.

Medicul va trebui de asemenea să ia în considerare și alte afecțiuni care pot da simptome asemănătoare unui A.V.C. și să vadă dacă există complicații.

Paralizia Bell apare de obicei la pacienții mai tineri, prezintă paralizia facială superioară și inferioară, nu are asociată o paralizie musculară extraoculară și nu afectează extremitățile. Hematomul epidural sau subdural pot să imite un A.V.C. acut și sunt de obicei asociate cu traumatismele. Deși A.V.C. se poate prezenta cu hipertensiune considerabilă, în funcție de anamneză și de examenul clinic, se poate face de obicei diferența între A.V.C. și encefalopatia hipertensivă. Spre deosebire de A.V.C., debutul encefalopatiei hipertensive este mai treptat, iar deficitele neurologice focale, dacă sunt prezente, sunt suprapuse pe o disfuncție cerebrală globală.

Alte boli care imită A.V.C. includ meningoencefalita și coma hiperosmolară. Cetoacidoză diabetică (C.A.D.) poate fi asociată cu infarctul și tromboza arterială, dar mai rar poate să imite un A.V.C.

Un alt diagnostic este encefalopatia Wernicke, cu triada sa de ataxie, oftalmoplegie, și confuzie, observată de obicei la alcoolicii cronici. Scleroza multiplă, prezentându-se de obicei în al treilea sau al patrulea deceniu de viață, cu o predominanță feminină, se poate prezenta cu deficite focale, în funcție de zona de demielinizare. Totuși, debutul simptomelor este mai treptat decât cele ale unui atac acut. Boala Méniére poate fi deosebită prin evoluția sa paroxistică de vertij, tinitus și surditate. Toxicitatea medicamentoasă poate de asemenea să imite A.V.C. acut, toxicitatea litiului inducând disatrie, deficite ale nervilor cranieni și confuzie. Toxicitatea fenitoinei și a carbamazepinei pot genrea ataxie, vertij și reflexe anormale.

Evoluție. Prognostic

Evoluția A.V.C. este imprevizibilă mergând de la una favorabilă cu recuperare definitivă și fără sechele, cum este cazul formelor ischemice tranzitorii, până la o evoluție nefavorabilă, infaustă, cu deces, în cazul formelor hemoragice masive.

Prognosticul vital al ictusului hemoragic este extrem de sumbru, ierarhizarea în ordinea gravității fiind următoarea:

– hemoragia pontină – decesul apare înainte de 24 de ore;

– hemoragia cerebeloasă – deces între 24-48 de ore;

– hemoragia în teritoriul striat – dacă nu intervine inundația ventriculară, permite supraviețuirea până în a 14-a zi.

O categorie deosebită o reprezintă evoluția formelor cronice cu ramolisment cerebral ce duc la sechele definitive de la monopareze la tetrapareze, hemiplegii sau tetraplegii cu tulburări neurovegetative intense. Acestea pot fi considerate atât forme evolutive cât și complicații.

Dintre toate complicațiile, însă, cea mai gravă rămâne desigur, decesul, ca și formă nefavorabilă de evoluție în ciuda tuturor progreselor din medicină și a progreselor în îngrijirile de sănătate.

Prognosticul variază în funcție de evoluția bolii și de gradul de dependeță al bolnavului referindu-se la prognosticul imediat și la cel quoad vitam.

Se consideră în general că prognosticul hemoragiei cerebrale este mai puțin sumbru la persoanele de sex feminin, în cazurile de hemoragie subacută sau acută mortalitatea putând scădea până la 50%. Există o serie de circumstanțe care marchează gravitatea evoluției și iminența prognosticului fatal:

– invadarea sângelui în spațiile subarahnoidiene cu instalarea concomitentă sau succesivă și a unui sindrom meningeal;

– inundația ventriculară – este evenimentul clinic, care spulberă orice speranță de supraviețuire, prognosticul letal fiind inevitabil;

– hemoragiile secundare de trunchi cerebral – tradus prin comă profundă, areactivă, cu pierderea timpului reflex al deglutiției, dispariția reflexului cornean, respirație Cheyne-Stockes sau inversarea tipului respirator, rigiditate pupilară;

– instalarea unui mare sindrom de hipertensiune intracraniană (H.I.C.) prin edemul cerebral concomitent și fenomenele de angajare;

– hemoragiile digestive ca și complicații redutabile și de rău augur pentru bolnav.

Cel mai mare număr de decese survin în cursul primelor trei până la zece zile, următorii factori fiind importanți pentru supraviețuirea imediată a bolnavilor:

– varsta și sexul – cu cât bolnavul este mai vârstnic, cu atât efectele accidentului vascular cerebral sunt mai grave, datorită stării sistemului vascular și predispoziției la infecții respiratorii prin imobilizarea la pat. În ceea ce privește sexul, nu există diferențe semnificative;

– viteza de instalare – debutul rapid al deficitului neurologic este asociat cu o mortalitate crescută comparativ cu debutul progresiv;

– tulburările stării de conștiență – supraviețuirea este mai mare la cei ce nu prezintă stare comatoasă.

TRATAMENT

Tratamentul reprezintă totalitatea metodelor întrebuințate pentru a lupta împotriva unei boli și a încerca să fie vindecată. Face apel la principiile terapeuticii, pe care medicul le adaptează în modul cel mai potrivit la cunoștințele actuale privind fiecare caz în parte.

Tratamentul igieno-dietetic

Este indicată o dietă echilibrată: săracă în colesterol, grăsimi saturate și sare, scăderea consumului de grăsimi animale, creșterea consumului de legume și fructe care aduc un aport crescut de vitamine B, C, E și riboflavină.

Exercițiile fizice efectuate regulat scad riscul de apariție a unui accident vascular cerebral. Cel mai simplu exercițiu fizic este mersul pe jos. Consumul de alcool în cantități scăzute sau moderate (1/săptămână – 2/zi) scade riscul de apariție a unui accident vascular cerebral prin mecanism ischemic (prin blocarea unei artere cerebrale). Consumul excesiv de alcool crește riscul de accident vascular cerebral.

Trebuie evitat tratamentul cu anticoncepționale orale la pacientele care mai au și alți factori de risc pentru accidentul ischemic tranzitor sau accidentul vascular cerebral; aceștia sunt: fumatul, hipercolesterolemia sau o altă afecțiune produsă de un cheag sangvin. În cazul acestor paciente, medicul va prescrie o altă metodă contraceptivă, care nu crește riscul de apariție a unui accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral.

Deoarece fibrilația atrială, care crește semnificativ riscul de apariție a unui A.V.C. este, adesea, asimptomatică (nu produce niciun fel de manifestări) și astfel pacientul nu știe de existența sa, este recomandat ca toate persoanele peste 55 de ani să își verifice pulsul o dată pe lună. Dacă pulsul nu are ritm regulat, trebuie cerut sfatul medicului.

Alimentele permise în H.T.A.:

– condimente: piper, plante aromatice;

– oțet balsamic;

– supe sau ciorbe preparate acasă, fără pastă de tomate;

– unt de arahide natural, legume proaspete, suc de legume cu conținut mic de sodiu;

– brânză nesărată, lapte, iaurt, smântână;

– carne și pește congelat sau proaspăt;

– prăjituri preparate acasă

– apă minerală (cu mai puțin de 23 mg de sodiu pe litru).

Alimente interzise în H.T.A.:

– sare de masă, muștar, ketchup, sos de soia, chili, maioneză din comerț, măsline;

– supe la plic, concentrat de supă (cuburi), arahide sau biscuiți cu sare;

– brânzeturi sărate: telemea, brânză de burduf, brânză feta, mozzarella;

– mezeluri, fructe de mare, pește sărat sau afumat, unele tipuri de pește congelat;

– conservele de carne, legume; sucul de roșii;

– prăjiturile din comerț care conțin sare sau bicarbonat de sodiu;

– apa minerală care conține mai mult de 23 mg de sodiu pe litru.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos cuprinde:

Menținerea și corectarea echilibrului hidroelectrolitic, acido-bazic:

– perfuzii intravenoase (I.V.) de glucoză 10-20%, hidroizolate de proteine, administrări de electroliți în funcție de ionogramă și rezerva alcalină.

Combaterea edemului cerebral (tratament depletiv)

– asistenta medicală va efectua tratamentul indicat de medic. Se utilizează:

– ser glucozat 33% 50-100 ml I.V. de 2-4 ori pe zi;

– manitol 0,5-2 g/kilocorp și pe zi administrată sub formă de soluție 20% în perfuzie I.V. lentă (30-60 minute);

– diuretice: furosemid 2 fiole I.V. sau în perfuzie;

– când valorile tensiunii arteriale (T.A.) sunt foarte ridicate, se administrează raunevril 2,5 mg sau clonidin 0,15 mg intramuscular (I.M.).

Sedarea bolnavului la nevoie, la cei cu neliniște psihomotorie se recomandă de 3 ori pe zi câte 1/3 din amestecul : 1 fiolă mialgin, 1 fiolă plegomazin și 1 fiolă hidergin I.M. .

În cazul în care diagnosticul etiopatogenic se poate preciza, se începe tratamentul indicat (anticoagulante, fibrinolitice, etc)

În accidentele cerebrale ischemice, pentru a împiedica aglomerarea și stagnarea hematiilor în teritoriul ischemiat, se utilizează dextran 40 soluție 10% administrat în perfuzie lentă 10 ml/kg (500 ml la 12-24 ore).

În terapia hemostatică pot fi utilizate:

rFVIIa = factor VII activat recombinat (Novoseven) 20-80 mg/kg;

Epsilon-amniocaproic acid (E.A.C.A.) – inițial 2-4 g intravenos lent, apoi 2 g în următoarele 4 ore. În cazurile grave se face perfuzie intravenoasă cu 1-1,5 g/oră (în soluție salină sau glucozată izotonă), fără a depăși 30 g/zi. În cazurile ușoare, oral 4-8 g/zi (fracționat) sau mai mult, fără a depăși 20 g/zi.

În cazul pacienților la care hemoragia a intervenit pe fondul consumului cronic de anticoagulante, se poate administra:

Concentrat de complex protrombinic (P.C.C.) 25-40 U/kg. Acest complex conține factori de coagulare dependenți de vitamina K și cantități diferite de proteină C și S.

Concentrat de factori II, VII, IX, X

Tratamentul chirurgical

În cazul în care se ia în considerare o intervenție chirurgicală după un accident vascular cerebral, factorii majori de decizie sunt vârsta, starea de sănătate generală de dinainte de eveniment și starea de sănătate actuală. Chirurgia nu este recomandată ca parte a tratamentului inițial sau a celui de urgență a unui A.V.C..

Medicul chirurg poate efectua:

– endarterectomie carotidiană. Aceasta este o intervenție chirurgicală care constă în îndepărtarea plăcii de aterom formată pe pereții arterelor carotide la persoanele care au îngustare moderată sau severă a arterelor carotide. Această intervenție poate ajuta la prevenirea altor accidente vasculare cerebrale;

– intervenție chirurgicală pentru drenarea sau îndepărtarea sângelui din interiorul sau din jurul creierului, sângerare cauzată de ruperea unui vas sangvin (A.V.C. hemoragic);

– intervenție chirurgicală (embolizare endovasculară) pentru repararea unui anevrism cerebral care a cauzat accidentul vascular cerebral hemoragic. Se introduce un mic cârlig în interiorul anevrismului ca să îl blocheze. Dacă această intervenție chirurgicală se poate face sau nu, depinde de localizarea anevrismului, de mărimea lui și de starea de sănătate a pacientului (dacă poate suporta această procedură terapeutică);

– intervenție chirurgicală pentru repararea vaselor sangvine anormal formate (adică malformațiile arteriovenoase) care au cauzat sângerarea în creier. O malformație arteriovenoasă este o afecțiune congenitală care formează o rețea anormală a vaselor sangvine din creier sau din măduva spinării. Pereții vasculari ai unei malformații arteriovenoase pot deveni mai subțiri și se pot fisura sau rupe.

Endarterectomia carotidiană are șansele cele mai mari de reușită dacă este efectuată de un chirurg specializat în această procedură și într-un spital care este bine echipat, astfel încât să poată fi tratată orice complicație care ar putea apărea în timpul sau după această intervenție chirurgicală. Este bine ca persoana interesată să întrebe despre rata de apariție a complicațiilor la acel doctor și în acel spital în care va dori să facă această operație;

Endarterectomia carotidiană nu se recomandă în următoarele situații:

– ca tratament de urgență pentru persoanele care au avut un A.V.C. provocat de un cheag sangvin (A.V.C. ischemic)

– la persoanele la care este improbabilă supraviețuirea după accidentul vascular cerebral;

– când riscurile intervenției chirurgicale depășesc beneficiile ei. Persoana respectivă poate avea anumite afecțiuni medicale care fac ca operația să fie prea riscantă sau nu este niciun doctor specializat în această procedură;

– la persoanele care au un accident ischemic tranzitor (A.I.T.) sau un accident vascular cerebral în arterele din partea posterioară a creierului (arterele vertebrobazilare);

– la persoanele care au o rigidizare și o îngustare minimă a arterelor carotide (o îngustare mai mică de 50 de procente din secțiunea vasului), chiar dacă ei au avut un accident ischemic tranzitor. La aceste persoane, riscurile chirurgicale depășesc beneficiile;

– la persoanele care au o rigidizare și o îngustare moderată a arterelor carotide (îngustare de 50% până la 69%). La aceste persoane, beneficiul intervenției chirurgicale este încă investigat.

Persoanele cu anevrism cerebral au nevoie de o evaluare completă a tuturor simptomelor lor pentru a se determina dacă este indicată o operație. Embolizarea endovasculară este tratamentul preferat la acești pacienți. De asemenea, mai este recomandat la cei care au un risc crescut de a face complicații după o operație de reparare a anevrismului cerebral. În cazurile la care embolizarea endovasculară nu este posibilă, se face o craniotomie cu punerea de clipuri la nivelul anevrismului.

Tratamentul recuperator

Tratamentul recuperator se începe imediat ce există dovada clinică a stopării deficitului neurologic, care apare de regulă după 12-14 ore de la atacul acut, în cazul accidentului vascular cerebral ischemic. Această stopare trebuie să fie evidentă cel puțin 48 de ore pentru a se putea trece la primele proceduri de recuperare. În cazul accidentului vascular cerebral hemoragic, începerea recuperării se amână 10-15 zile, când pericolul repetării sângerărilor este considerat depășit, până atunci tratamentul rezumându-se la realizarea unor posturi (poziții) specifice. Momentul ideal pentru începerea tratamentului este cel în care bolnavul a atins un nivel de conștiență suficient, care îi permite să-și amintească și să aplice azi ceea ce a învățat ieri. O întârziere mai mare de 35 de zile în începerea tratamentului dublează perioada de recuperare.

Principalul obiectiv al neuroreabilitării este învățarea motorie. Această tehnică permite realizarea de noi sinapse, modificări în sinapsele existente și producția de substanțe neurotransmițătoare cu rezultate în reluarea funcțiilor motorii pierdute prin leziunile cerebrale. Pacienții vor efectua kinetoterapie pasivă și activă. Mișcările pasive sunt cele în care terapeutul ajută pacientul, în timp ce mișcările active sunt efectuate de către pacient fără ajutor din partea terapeutului. Există o corelație între gradul de învățare motorie și intensitatea și frecvența tehnicilor de kinetoterapie. Învățarea motorie nu trebuie să lipsească din procedurile de reabilitare și este responsabilă de cele mai multe rezultate în recuperarea deficitelor motorii.

Pe același model ca învățarea motorie se bazează recuperarea limbajului vorbit sau scris. Terapia logopedică stimulează plasticitatea cerebrală cu posibilitatea „reprogramării” zonelor sănătoase din vecinătatea leziunii sau ale zonelor omoloage din emisferul opus. Prin suite de exerciții de gimnastică fonarticulară, de corectare a pronunției sunetelor, silabelor, cuvintelor sau prin exerciții de înțelegere a limbajului vorbit/scris pacientul recuperează în timp funcțiile pierdute. Recuperarea limbajului este un proces laborios, de durată. Suportul familial este important și scurtează timpul de recuperare.

Terapia debutează cu exerciții specifice, prin care pacientul reînvață să-și controleze respirația și musculatura aparatului fono-articular (buze, limbă, obraji, palat moale, luetă, corzi vocale). În momentul în care pacientu își poate coordona mușchii implicați în actul vorbirii, se trece la emiterea de sunete – la început cu ajutorul logopedului, apoi singur. După care urmează pronunția silabelor de două, trei și patru sunete. Verificarea cititului se face treptat, logopedul folosind o tăbliță magnetică și litere din plastic. Pacientul trebuie să recunoască literele așezate pe tăbliță, să citească cuvinte formate din două, trei și patru litere. Pentru verificarea scrisului se folosește, la început, tot tăblița cu litere magnetice, doar că în acest caz procesul este invers celui de citire, adică pacientul este cel care alege literele pe care logopedul le cere.

În alte secvențe ale terapiei, logopedul urmărește dacă pacientul reușește să identifice diverse forme și figuri geometrice, culorile și nuanțele. Totodată, terapeutul verifică dacă pacientul se poate orienta în spațiu și timp.

Terapia ocupațională (ergoterapia) este un ansamblu heterogen de tehnici de recuperare ce au ca obiectiv recâștigarea independeței și reinserția socială. Prin mijloace recreative (pictură, muzică, jocuri distractive adaptate persoanelor cu dizabilități), activități casnice sau mici activități meșteșugărești, pacientul învață să se descurce independent în treburile cotidiene. O terapie ocupațională eficientă, reușește să redea pacientului inclusiv abilitățile profesionale anterioare bolii. Un rol important îl joacă suportul psihologic și consilierea vocațională.

Alături de tehnicile „clasice”, ultimii ani au adus noi metode de reabilitare: CIMT (Constraint-Induced Movement Therapy), BWSTT (Body-Weight Supported Treadmill Training), stimularea electrică neuromusculară transdermală, stimularea magnetică transcraniană, reabilitarea prin realitatea virtuală, etc.

CAPITOLUL II – ÎNGRIJIRI GENERALE

Supravegherea pacientului din momentul internării până la externare și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

Internarea pacientului în spital

Internarea bolnavului în spital reprezintă un moment important în viața bolnavului deoarece se realizează în scopul vindecării sale, dar se întrerup legăturile permanente cu serviciul, familia și prietenii săi. În cazul bolnavilor cu accident vascular cerebral, internarea se va face prin intermediul serviciului de urgență; de regulă prin transport cu ambulanța. Bolnavul adus la spital, va fi examinat în cabinetul de consultație al serviciului de primire. Acesta trebuie înzestrat în așa fel încât să poată asigura examinarea bolnavului, precum și luarea primelor măsuri de urgență. Bolnavul se predă medicului de gardă împreună cu protocolul evenimentelor petrecute de la apariția bolii și internarea bolnavului. Așezarea bolnavului în pat se face astfel: doi salvatori ridică targa până la nivelul patului, iar alți trei vor ridica accidentatul pe mâini pătrându-i poziția perfect întinsă și asigură imobilizarea capului în special. Primi doi lasă targa jos, iar ceilalți trei vor așeza bolnavul în pat.

Asigurarea condițiilor de spitalizare

Scopul spitalizării bolnavilor este de vindecare a acestora. Pentru a realiza acest lucru, trebuie create condiții prielnice, necesare ridicării forței de apărare și regenerare a organismului și scoaterii lui de sub eventualele influențe nocive ale mediului înconjurător. Sunt de preferat saloanele cu 3-4 paturi, bine încălzite, până la 20-22° C, întrucât adesea bolnavii nu pot aprecia temperatura mediului ambiant.

Funcțiile întregului organism sunt controlate și dirijate de scoarța cerebrală. Activitatea sistemului nervos central realizează unitatea indisolubilă a organismului, precum și legăturile lui cu mediul înconjurător, prin excitațiile pornite de la terminații nervoase intero- și exteroceptive, precum și prin răspunsurile lui.

Internarea în spital, din cauza efectelor stresante ale îngrădirilor, scoaterii bolnavului din mediul lui familial și profesional, incertitudinilor privind investigațiile și rezultatele acestora, în majoritatea cazurilor reprezintă pentru bolnav o grea încercare. Efectele acestuia se agravează, dacă bolnavul își formează idei preconcepute asupra spitalului, ceea ce îl ține într-o stare de tensiune nervoasă permanentă.

Anturajul terapeutic de protecție are scopul de a izola bolnavul în condițiile negative ale mediului înconjurător, care ar putea traumatiza, suprasolicita sau epuiza scoarța cerebrală și de a forma un anturaj plăcut, cu acțiune favorabilă asupra sistemului nervos central și deci, asupra organismului.

Pacientul trebuie ferit de curentul geamului sau a ușii. Patul trebuie să îndeplinească condițiile cerute de regulament (confort sporit, saltea din latex sau polietilen care poate fi schimbată cu ușurință, deoarece bolnavul stă mult timp imobilizat la pat, lenjeria obligatoriu curată și schimbată ori de câte ori este nevoie). Patul trebuie să fie prevăzut cu apărătoare laterale pentru pacienții cu dizabilități motorii pentru a nu cădea din pat. Este foarte important ca semnalizatorul să fie fixat la vedere și la îndemâna pacientului pentru a anunța orice schimbare în starea sa.

Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați

Pregătirea patului și accesoriilor lui

Sarcina principală a spitalizării este vindecarea bolnavilor. Procesul de vindecare implică repausul complet sau relativ al bolnavului. Asigurarea odihnei pasive este unul din principalele metode de îngrijire a bolnavului. Repausul creează condiții favorabile organismului pentru a-și concentra eforturile la procesul de vindecare. Patul bolnavului cu accident vascular cerebral trebuie să fie prevăzut cu agățătoare suspendate de care să se poată ajuta bolnavii pentru schimbarea poziției mai ușor în cazul în care acest lucru este posibil, și cu apărătoare laterale, acestea, având rolul de a preveni căderea bolnavilor inconștienți sau agitați din pat.

Materialele necesare pentru pregătirea patului sunt: un cerșaf, un plic de pânză pentru pătură, două fețe de pernă, 1-2 pături, 2 perne.

Tehnica: se îndepărtează noptiera de lângă pat și se așează la capătul patului un scaun cu spetează. Pe scaun se va pregăti lenjeria curată, pernele și păturile împăturite corect, în ordinea întrebuințării. Păturile se introduc în cearșaful plic, apoi se aranjează colțurile în colțurile plicului, unde se vor fixa cu ace de siguranță sau cu ață pentru a evita alunecarea și strângerea păturii în interiorul plicului. Salteaua se va aranja pe somieră, apoi cearșaful. Marginile cearșafului se introduc adânc sub saltea, întinzând bine cearșaful. Odată întins cearșaful, pătura învelită se va așeza la mijlocul patului, dar mai aproape de extremitatea distală a acestuia. Pentru a ușura mișcările bolnavului în pat și a evita apăsarea păturii asupra degetelor picioarelor, se va face la acest nivel o cută din cele două pături. Pregăirea patului se încheie cu așezarea celor două perne trase pe fețe curate.

Schimbarea lenjeriei de pat

Această manoperă se execută după plecarea bolnavului sau la intervale când se schimbă lenjeria de pat. Este de dorit ca după plecarea bolnavului,, pernele, păturile și salteaua să fie dezinfectate. Dacă însă lenjeria în cursul zilei se murdărește, schimbarea ei trebuie efectuată imediat, indiferent de orar și la nevoie de mai multe ori pe zi.

Materialele necesare sunt: lenjerie completă de pat, mătură și lopățică,, coș pentru rufe murdare. Schimbarea lenjeriei se execută cu geamurile deschise, având grijă ca restul bolnavilor să fie bine acoperiți.

Tehnica: se pregătește lenjeria curată pe un scaun în ordinea întrebuințării ei și se aduce coșul pentru rufe murdare lângă pat. Se începe cu schimbarea fețelor de pernă. După dezvelire, pernele vor fi scuturate și apoi introduse în fețele curate și așezate pe scaun. Se mătură suprafața păturii, se îndepărtează husa de pe ea, se va împături și va fi așezată pe speteaza scaunului. Se îndepărtează apoi cearșaful, se împăturește și împreună cu restul lenjeriei murdare, se introduce în coș. Se mătură suprafața saltelei de la cap la picioare și apoi se va întoarce. Refacerea patului se face după tehnica pregătirii patului.

Asigurarea igienei personale, corporale și vestimentare a pacientului

În cazul în care bolnavul nu este capabil să își întrețină igiena personală, va trebui să îl ajute asistenta medicală în vederea asigurării acesteia. Pentru aceasta, asistenta ajută pacientul, în funcție de starea generală, să își facă baie sau duș, ori îi va efectua toaleta pe regiuni.

Asistenta va pregăti materialele pentru baie, va pregăti cada, asigurându-se că temperatura camerei este de 20-22° C și a apei de 37-38° C. După baie, asistenta va ajuta bolnavul să se îmbrace, să se pieptene, să își facă toaleta cavității bucale și să își taie unghiile. Pentru efectuarea toaletei pe regiuni, materialele și salonul vor fi pregătite, iar pacientul va fi protejat cu un paravan și i se va explica necesitatea tehnicii.

În cazul în care pacientul nu se poate îmbrăca și dezbrăca singur, acesta va fi ajutat respectând o serie de reguli. În cazul afecțiunilor la nivelul membrelor superioare, se începe dezbrăcarea membrului sănătos, îmbrăcarea începând cu membrul afectat.

În cazul afecțiunilor la nivelul membrelor inferioare nu se recomandă pijamaua. Membrul paralizat va fi susținut. Se va acorda timp suficient pacientului pentru a se îmbrăca și dezbrăca și se vor alege haine mai largi, lejere care pot fi încheiate ușor.

Efectuarea toaletei personale și pe regiuni a pacientului imobilizat

O componentă importantă în îngrijirea de bază o reprezintă toaleta pacientului, având scopul de a asigura confort și igienă bolnavului. Toaleta reprezintă menținerea pielii în stare de curățenie perfectă și prevenirea apariției leziunilor cutanate (escare de decubit), fiind o condiție a vindecării. Toaleta bolnavului poate fi:

zilnică: pe regiuni;

săptămânală sau baie generală.

Obiectivul toaletei îl reprezintă îndepărtarea de pe suprafața pielii a stratului cornos descuamat și impregnat cu secrețiile glandelor sebacee și sudoripare amestecate cu praf, alimente, resturi de dejecții și alte substanțe străine, care aderă la piele; deschiderea orificiilor de excreție ale glandelor pielii; producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizează mobilizarea anticorpilor, liniștirea bolnavului, crearea unei stări de confort.

Toaleta bolnavului va respecta următoarea succesiune: se începe cu fața, gâtul și urechile, apoi brațele și mâinile, partea anterioară a toracelui, abdomen, fața anterioară a coapselor. Se va întoarce bolnavul în decubit lateral și se va spăla spatele, fesele și fața posterioară a coapselor. Apoi se va întoarce bolnavul înapoi în decubit dorsal și se vor spăla gambele, picioarele, organele genitale externe; îngrijirea părului și toaleta cavității bucale.

Toaleta pe regiuni a pacientului imobilizat la pat permite examinarea tegumentelor și observarea unor modificări și luarea unor măsuri terapeutice.

Observarea poziției pacientului

În funcție de starea generală a pacientului și de afecțiunea sa, poziția acestuia poate fi:

1 Activă – pacientul se mișcă singur, nu are nevoie de ajutor;

2 Pasivă – pacientul nu poate să își schimbe singur poziția, și-a pierdut forța fizică, are nevoie de ajutorul altei persoane;

3 Forțată – pacientul are o postură neobișnuită, determinată de afecțiunea de bază ca o reacție de apărare a organismului, ca o măsură profilactică în prevenirea unor complicații, ca măsură terapeutică sau din alte motive.

Pozițiile cele mai des întâlnite sunt: poziție șezândă, decubit dorsal, poziție semișezândă, decubit lateral, decubit ventral.

Poziția de decubit dorsal este cea mai relaxantă, în mod normal prevenind contractarea mușchilor abdominali. În unele afecțiuni cerebrale, bolnavul va fi lăsat numai cu o pernă subțire.

Poziția de decubit lateral. În această poziție, bolnavul este culcat pe partea stângă sau dreaptă, având capul sprijinit pe o singură pernă și membrele inferioare flectate sau întinse. În cazul bolnavului cu accident vascular cerebral, acesta va sta pe partea sănătoasă a corpului. Membrele paralizate vor fi așezate pe suporturi de perne elastice. Pentru a evita apariția escarelor, se introduc inele de vată între genunchi și maleole; sub trohanterul mare un colac de cauciuc îmbrăcat. Bolnavii vârstnici și adinamici vor fi întorși la intervale regulate de două ore. Dacă pacientul are un membru inferior paralizat, acesta va fi menținut în cursul manevrei de întoarcere de către asistenta medicală și va fi așezat pe un suport pregătit în prealabil.

Schimbarea poziției și mobilizarea pacientului

Schimbările de poziție ale pacientului pot fi active sau pasive. Schimbările active pot fi efectuate de către pacient fără a avea nevoie de ajutor, iar cele pasive se efectuează la pacienții adinamici, imobilizați, inconștienți, paralizați sau cu aparate gipsate.

Pentru efectuarea schimbărilor de poziție sunt necesare una sau două asistente. Acestea trebuie să adopte poziție potrivită pentru a ridica pacientul cu mai multă ușurintă și cu efort fizic minim. Prinderea pacientului se face precis și sigur cu toată mâna, așezând palma pe suprafața corpului pacientului astfel încât suprafața de contact să fie cât mai mare. Asistenta medicală va trebui să stea cât mai aproape de pat cu picioarele depărtate pentru a avea o bază de susținere cât mai mare cu genunchii flectați și coloana vertebrală ușor flectată. Această poziție asigură protejarea coloanei vertebrale a asistenei medicale prin diminuarea compresiunii asupra discurilor intervertebrale și asupra corpului vertebrei, permițând asistentei să utilizeze forța mușchilor membrelor inferioare. Prin flectarea genunchilor,automat centrul de greutate coboară, astfel încât poziția este mult mai convenabilă pentru a efectua un efort mai mic cu membrele inferioare și superioare.

Mobilizarea pacientului reprezintă mișcarea acestuia pentru recâștigarea independenței. Obiectivele urmărite sunt: normalizarea tonusului muscular, menținerea mobilității articulare, asigurarea stării de bine și indepentenței pacientului, favorizarea eliminării de urină și de fecale și stimularea circulației sangvine. Mișcarea trebuie asociată cu mișcări de respirație, de asemenea, se poate asocia cu efectuarea unor masaje.

Captarea eliminărilor

Eliminarea reprezintă necesitatea organismului de a se debarasa de substanțe nefolositoare, vătămătoare, rezultate din metabolism. În stările patologice, apar eliminări pe cale digestivă sub formă de vărsăuri.

Dejecțiile fiziologice și patologice ale organismului se captează cu scopul de a observa caracterul acestora și a descoperi modificările patologice în vederea stabilirii diagnosticului.

Materialele necesare pentru captarea dejecțiilor sunt: prosoape, acoperitoare de flanelă, paravan, mușama, aleză, materiale pentru toaleta mâinilor, mănuși, ploscă, bazinet, urinare pentru femei și bărbați, tăviță renală, scuipători, pahar conic sau cutie Petri.

Captarea materiilor fecale:

Se separă patul de restul salonului cu paravan și se îndepărtează pătura și cearșaful care acoperă pacientul. Pe pat se așează mușamaua și aleza pentru protejarea acestuia. Se dezbracă pacientul, se ridică bazinul și se introduce bazinetul cald sub regiunea sacrală. Se acoperă cu învelitoare până la terminarea actului defecării. Se efectuează toaleta regiunii perianale și se îndepărtează bazinetul cu atenție. Bazinetul se va acoperi cu capacul sau învelitoarea special pregătită și se reface patul. Se va aerisi salonul și se vor spăla mâinile pacientului. Scaunul acoperit se păstrează pentru vizita medicală în locuri special amenajate.

Captarea urinei

Servirea urinarelor ca și îndepărtarea lor se face în mod asemănător cu a bazinetelor. Urinarele pot fi plasate pe suport de sârmă, fixate la marginea patului. După utilizare se golesc imediat, se spală la jet de apă caldă și se dezinfectează.

Captarea sputei

Captarea sputei se face în recipiente spălate, sterilizate, uscate, cu soluție lizol 3% și fenol 2,5%, amestecată cu sodă caustică. Se instruieșe pacientul să nu înghită sputa, să nu o împrăștie, să folosească recipientul dat. I se asigură pacientului scuipătoare de rulaj pentru a se schimba la nevoie. După golire, se spală cu apă rece, apoi cu apă caldă, cu perii speciale ținute în soluție dezinfectantă. Recipientele se sterilizează zilnic prin fierbere sau autoclavare.

Captarea vărsăturilor

Dacă vărsăturile sunt prevăzute, se vor pregăti din timp lângă pat o mușama, câteva prosoape și tăvițe renale. Dacă bolnavul are proteze dentare, acestea se vor scoate din cavitatea bucală. Pacientul se așează, în funcție de starea generală, în poziție șezândă sau în decubit dorsal cu capul întors de preferință în partea stângă și i se va așeza tăvița renală lipită de față. În cazul în care pacientul este în poziție șezândă, va fi sprijinit de frunte și i se va oferi tăvița renală pe care asistenta medicală o va susține. După liniștire,bolnavul își va clăti gura cu apă rece, ceai amar sau cu o soluție aromată, care nu se va amesteca cu conținutul stomacal eliminat pentru a nu-l denatura înainte ca acesta să fie prezentat medicului. Se șterge apoi gura bolnavului și se aranjează patul.

Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Urmărirea funcțiilor vitale și vegetative ale organismului este obligatorie în cursul oricărei boli, deoarece modificarea lor reflectă în mare măsură starea generală a pacientului, precum și evoluția și gravitatea bolii de care suferă. Observațiile asupra funcțiilor vitale și vegetative se consemnează în foaia de temperatură a bolnavului. Foaia de temperatură, parte integrată din foaia de observație, este un document medical, științific și medico-judiciar. Ea este completată de către asistentă, care răspunde în fața superiorilor și la nevoie și în fața legii pentru exactitatea și sinceritatea datelor incluse. Privind importanța ei multilaterală, foaia de temperatură trebuie condusă exact, clar și ordonat, ținută la curent pe ore, pentru a reflecta într-adevăr starea bolnavului. Foaia de temperatură trebuie să cuprindă datele personale ale bolnavului și datele principale legate de internarea lui. Astfel, asistenta va nota în mod exact numele și prenumele bolnavului, vârsta, data internării, diagnosticul de internare, numărul patului și numărul foii de observație sau din registrul de internare.

Măsurarea și notarea pulsului

Pulsul reprezintă senzația de șoc percepută la palparea unei artere superificale, comprimate incomplet pe un plan rezistent.

Pentru măsurarea pulsului, bolnavul trebuie să fie în repaus fizic și psihic cel puțin 5-10 minute cu brațul sprijinit pentru relaxarea musculaturii antebrațului. La bolnavii comatoși pulsul se va lua ori de câte ori este nevoie. Putem întâlni puls tahicardic și bradicardic. Valorile normale ale pulsului sunt între 60-80 de pulsații pe minut. Ele variază în funcție de vârstă, sex, temperatura mediului ambiant, temperatura corpului, efort fizic, emoții.

Materialele necesare măsurării pulsului sunt: ceas cu secundar sau cronometru, pix cu pastă de culoare roșie, carnet personal și foaia de tratament.

Măsurarea pulsului se face la artera radială, tehnica fiind următoarea:

spălare pe mâini cu apă și săpun, dezinfectare cu alcool. Se reperează șanțul radial pe extremitatea distală a antebrațului în continuarea policelui. Se așează degetele pe traiectul arterei radiale, iar policele îmbrățișează antebrațul. Se exercită o ușoară presiune asupra peretelui arterial cu ajutorul degetelor palpatoare. Se numără zvâgniturile percepute, urmărind cronometrul sau secundarul ceasului timp de un minut. Numărarea se poate face și pe jumătate de minut și se înmulțește cu 2. Valoarea obținută se notează cifric în carnetul personal, însoțită de numele bolnavului, numărul salonului și numărul patului.

Pulsul se reprezintă grafic cu un punct roșu pe foaia de temperatură, care se unește cu valoarea anterioară dându-ne curba pulsului. Pentru fiecare liniuță orizontală a foii de temperatură, se consideră 4 pulsații. De reținut este însă faptul că pentru fiecare grad în plus la temperatura corpului, pulsul creste cu 8-10 pulsații pe minut.

Măsurarea și notarea tensiunii arteriale

Tensiunea arterială reprezintă tensiunea exercitată de pereții arteriali asupra presiunii sângelui circulant. Valorile tensiunii arteriale sunt variabile în funcție de tonusul neuro-vegetativ, de starea glandelor endocrine, de starea vaselor sanguine, de volumul sângelui circulant și al urinei. Valorile normale se situează între 75-90 mmHg tensiunea arterială diastolică și 120-140 mmHg tensiunea arterială sistolică. Se măsoară zilnic sau de câte ori este nevoie și se notează în foaia de temperatură.

Materialele necesare măsurării tensiunii arteriale sunt: tensiometru cu mercur sau manometru, stetoscop biauricular, pix cu pastă de culoare albastră, carnet personal, foaie de tratament.

Măsurarea tensiunii arteriale cu tensiometru cu manometru se efectuează după cum urmează:

se informează bolnavul asupra investigației. Acesta va sta în repaus 15 minute pentru a obține o valoare corectă. Tensiunea arterială se măsoară la 3 ore după ce bolnavul a servit masa;

spălare pe mâini cu apă și săpun. Se așează manometrul pe noptieră într-o poziție fără vizibilitate pentru bolnav. Se aplică strâns manșeta pneumatică în treimea inferioară a brațului. Cu mâna stângă se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală sub marginea inferioară a manșetei. Se introduc olivele în urechi. Cu mâna dreaptă se pompează aer în manșeta pneumatică cu para de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile. Privim manometrul și începem să decomprimăm progresiv aerul din manșeta pneumatică cu ajutorul vintilului de la para de cauciuc. Primul zgomot pulsatil pe care îl auzim în ureche, reprezintă valoarea maximă a tensiunii arteriale, se memorează la ce valoare l-am auzit. Continuăm să decomprimăm aerul ascultând zgomotele pulsatile până la dispariția ultimei unde pulsatile.

Se memorează și aceasta deoarece ea reprezintă valoarea minimă a tensiunii arteriale. Se îndepărtează manșeta de pe brațul bolnavului, se notează cifric în carnetul personal, după care se notează grafic în foaia de tratament astfel: fiecare linie orizontală a foii de tratament reprezintă o unitate coloană de mercur. Deasupra liniei groase se notează tensiunea arterială maximă, iar dedesubt tensiunea arterială minimă.

Măsurarea și notarea respirației

Respirația reprezintă funcția prin care se realizează aportul de oxigen necesar proceselor vitale ale organismului, în paralel cu eliminarea în atmosferă a dioxidului de carbon rezultat din aceasta. Frecvența normală este de 18 respirații pe minut la femei și de 16 respirații pe minut la bărbat. Caracteristicile respirației normale sunt: suplă, amplă, regulată, pe nas, lentă și produndă. În hemoragia cerebrală întâlnim respirația Cheyne-Stockes care este o respirație cu amplitudini crescânde până la maximum și apoi scăzând până la apnee.

Materialele necesare măsurării respirației sunt: ceas cu secundar sau cronometru, pix cu pastă de culoare albasră, carnet personal, foaie de tratament.

Tehnica măsurării respirației:

se așează pacientul în decubit dorsal. Pentru măsurarea respirației nu se anunță bolnavul deoarece își poate modifica ritmul respirator și nu se mai obțin valorile reale. Pentru măsurarea respirației se preferă starea de somn a bolnavului. Prin inspecție se numără frecvența mișcărilor respiratorii din inspirație sau dacă bolnavul este în stare de veghe, se așează ușor palma pe suprafața toracelui bolnavului. Se numără mișcările inspiratorii ale peretelui toracic timp de un minut. Valoarea obținută se notează cifric în carnetul personal și se reprezintă grafic cu un punct de culoare albastră care se unește cu valoarea anterioară obținând curba respirației. O liniuță orizontală reprezintă echivalentul a două respirații.

Măsurarea și notarea temperaturii

Temperatura reprezintă rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de căldură prin dezintegrarea alimentelor energetice. Temperatura se măsoară zilnic dimineața și seara cu termometrul. Valorile normale sunt cuprinse între 36,5-37° C. În cazul în care temperatura scade, vorbim despre hipotermie, iar în cazul în care temperatura crește, este vorba de hipertermie.

Materialele necesare măsurării temperaturii sunt: termometru maximal gradat în grade Celsius de la 35° la 42° C, casoletă cu tampoane, soluție dezinfectantă, prosop individual, borcan cu soluție de cloramină 1% în care se află termometrele medicale, alcool medicinal.

Tehnica măsurării temperaturii:

se anunță bolnavul că i se va măsura temperatura; bolnavul va fi așezat în decubit dorsal sau poate sta și în poziție șezândă la marginea patului;

Măsurarea temperaturii în axilă: spălare pe mâini cu apă și săpun, dezinfectare cu alcool; se ridică brațul bolnavului, se șterge axila prin tamponare cu prosopul propriu fără a freca deoarece acest gest ridică temperatura locală. Termometrul se ține în mână ca pe un creion. Se verifică gradația pentru ca mercurul să fie în rezervorul termometrului. Se așează termometrul cu rezervorul de mercur pe pielea din mijlocul axilei, paralel cu toracele. Rugăm bolnavul să apropie brațul de torace, iar antebrațul va sta flectat pe fața anterioară a toracelui. Se menține termometrul în această poziție timp de 10 minute, după care se scoate din axila bolnavului, se șterge cu o compresă uscată și se citește gradația. Se notează cifric în carnetul personal valoarea obținută împreună cu numele și prenumele bolnavului, numărul salonului și al patului. Apoi se va scutura termometrul pentru ca mercurul să coboare în rezervor. Se așează apoi în borcanul cu soluție dezinfectantă.

Măsurarea temperaturii în cavitatea bucală: se introduce termometrul în cavitatea bucală sub limbă unde va fi menținut 5 minute, după care se scoate se citește gradația și se notează cifric în carnetul personal. Mare atenție ca termometrul să nu fie spart în dinți.

Măsurarea temperaturii în rect: se lubrifiază bulbul termometrului cu ulei de parafină sau vaselină. Când bolnavul știe și poate, își va introduce singur termometrul în rect. Când bolnavul nu poate, va fi așezat fie în decubit dorsal, fie în decubit lateral drept sau stâng , iar bulbul termometrului se va introduce ușor în rect prin mișcări de rotație. Se menține 3 minute, după care se scoate termometrul, se șterge cu un tampon de vată îmbibat cu alcool, se citeșe gradația, se notează cifric în carnetul propriu.

valorile astfel obținute se notează grafic cu un punct de culoare albastră în foaia de temperatură care se unește cu valoarea anterioară printr-o liniuță formând curba termică.

Măsurarea și notarea vărsăturilor, diurezei și materiilor fecale

Voma (vărsătura) reprezintă actul reflex prin care se elimină brusc, la exterior, prin cavitatea bucală conținutul stomacal. În caz de vărsături, capul bolnavului se va întoarce într-o parte, se pregătește tăvița renală, se aspiră resturile alimentare din cavitatea bucală a bolnavului, prin aceasta prevenindu-se și bronhopneumoniile de aspirație. În hemoragiile cerebrale vărsătura are aspect de ”zaț de cafea” și este un semn de agravare.

Diureza reprezintă procesul de formare și eliminare a urinei din organism în 24 de ore. Scopul măsurării diurezei îl reprezintă obținerea de informații privind starea morfofuncțională a aparatului urinar, precum și a canității și calității urinei.

Materialele necesare măsurării diurezei sunt: vase cilindrice de 2-4 litri care trebuie să fie acoperite, dacă nu sunt gradate vor fi gradate cu ajutorul benzilor de leucoplast.

Tehnica măsurării diurezei:

se educă bolnavul să urineze numai la urinar și să nu arunce urina;

spălare pe mâini cu apă și săpun; se va începe colectarea urinei după un orar fix valabil pentru mai mulți bolnavi. La ora 8 dimineața se invită bolnavul să urineze, iar produsul acestei emisii va fi aruncat. Urmăoarele emisii de urină până a doua zi la ora 8 dimineața, inclusiv acea emisie, vor fi colectate în recipientele dinainte pregătite. Se citește gradația și se notează cifric în carnetul personal;

pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură se socotesc 100 ml. Se notează grafic sub forma unei coloane care are hașurată partea superioară ce corespunde canității de urină a zilei respective.

vasele în care se face colectarea se depozitează în încăperi răcoroase pentru a preveni descompunerea urinei. La urina colectată în 24 de ore se adaugă câteva cristale de timol care împiedică procesul de fermentație, dar nu modifică reacțiile chimice.

valorile fiziologice ale volumului de urină sunt:

la femei 1000-1400 ml / 24h;

la bărbați 1200-1800 ml / 24h.

variațiile patologice ale volumului sunt:

poliurie = peste 3000 ml / 24h;

oligurie = sub 800 ml / 24h;

oligoanurie = sub 500 ml / 24h;

anurie = lipsa urinei din vezica urinară.

Scaunul este alcătuit din reziduurile rămase în urma digestiei alimentelor, din celule descuamate de pe suprafața tubului digestiv și din glandele digestive, din produsele de excreție ale tubului digestiv și ale glandelor anexe și conține un număr foarte mare de microbi, fiind eliminat din organism prin anus, prin actul defecării. În cazul unui bolnav în comă, asistenta medicală va urmări: frecvența scaunelor, orarul scaunelor, cantitatea scaunelor, consistența scaunelor, forma scaunelor, culoarea și mirosul acestora.

Alimentația bolnavului

Servirea mesei ridică probleme mari în munca asistentei medicale deoarece modul în care bolnavul primește alimentele are de multe ori importanță ca și regimul propriu-zis. Referitor la servirea meselor bolnavilor, asistenta medicală va ține seamă de următoarele:

orarul și repartizarea meselor;

distribuirea alimentelor;

ordinea de servire a mesei bolnavilor;

Alimentația poate fi asigurată prin trei moduri:

alimentația activă, atunci când bolnavul mănâncă singur, fără ajutor;

alimentația pasivă, când starea bolnavului nu-i permite să se alimenteze singur și trebuie ajutat;

alimentația artificială, când bolnavul este în comă și alimentele trebuie introduse în organismul bolnavului prin mijloace artificiale.

Regimul dietetic nu ridică probleme deosebite, totuși, mai ales în cursul hemoragiilor intracraniene, trebuie ținut cont de anumite principii: dacă starea bolnavului nu evoluează spre comă, alimentația se face pe cale bucală chiar dacă bolnavul este somnolent sau obnubilat. Dacă este posibil, bolnavul va fi adus în poziție semișezândă cu capul aplecat ușor înainte , sub bărbie se va așeza o tăviță renală curată. Asistenta cu lingura va pune o mică cantitate de aliment lichid sau păstos în cavitatea bucală a bolnavului, pe partea neparalizată a buzelor, lăsându-i timp suficient pentru mestecarea și înghițirea bolului, înainte de a-i oferi o nouă lingură de aliment.

Bolnavul nu trebuie să observe semne de impaciență din partea persoanei care îl alimentează, fiindcă aceasta ar putea deregla funcțiile de masticație și deglutiție și așa lezate.

În primele zile ale accidentului, bolnavul va primi un regim hidrozaharat, asigurând un aport de cel puțin 2000 ml de lichide sub formă de sucuri de fructe, ceaiuri zaharate, citronade îndulcite, etc. Dacă însă, bolnavul are pierderi mai mari prin urină, transpirații, febră, etc. atunci aportul de lichide trebuie calculat pe baza pierderilor măsurate și apreciate. Începând din a doua zi sau a treia zi de boală, se va îmbogăți aportul de alimente cu supe de legume, zarzavaturi, supă de pasăre degresată, piureuri de legume, brânză proaspătă de vaci, carne fiartă și tocată, iar în zilele următoare și fructe, asigurând un aport de cel puțin 2000 de calorii, bogat în celuloză pentru evitarea constipației. Alimentele trebuie să fie păstoase, moi, pentru a preveni aspirarea lor, dar mai ales pentru a priva bolnavul de eforturile de masticație, ceea ce ar putea crea un flux de sânge mai abundent în apropierea zonei lezate.

Alimentația bolnavului prin perfuzie intravenoasă

Perfuzia intravenoasă reprezină introducerea pe cale parenterală picătură cu picătură a soluției medicamentoase pentru reechilibrare hidroelectrolitică, hidroionică și volemică a organismului. Scopul perfuziei intravenoase îl reprezintă hidratarea și mineralizarea organismului și administrarea medicamentelor la care se urmărește un efect prelungit. Are și scop depurativ, diluând și favorizând excreția din organism a produșilor toxici; completarea proteinelor sau a altor componente sanguine și nu în ultimul rând se folosește pentru alimenarea bolnavului pe cale parenterală. Lichidele utilizate pentru hidratarea și mineralizarea organismului pe cale parenterală, sunt cuprinse în pungi de material plastic sau în flacoane de sticlă de 250, 500, 1000 și 2000 ml.

Administrarea medicamentelor

Scopul administrării medicamentelor anticoagulante este împiedicarea coagulării intravasculare a sângelui, mecanismul lor de acțiune deși este diferit, totuși efectul produs este asemănător, acționând inhibitor asupra vreunui factor de coagulare și împiedicând astfel coagularea. Tratamentul anticoagulant poate și profilaxic sau curativ.

Medicația anticoagulantă se aplică cu scop profilactic la cei supuși unei intervenții chirurgicale, care adesea este urmată de tromboze postoperatorii și embolii uneori fatale. Cu același scop se utilizează tratamentul anticoagulant în traumatisme ale bazinului și ale membrelor inferioare precum și în chirurgia vasculară.

Medicația anticoagulantă se aplică cu scop curativ și în alte afecțiuni cardiovasculare precum și în cursul explorărilor funcționale intravasculare și cardiace.

După efectul lor, medicamenele anticoagulante se împart în două categorii:

prima categorie este reprezentată prin heparină cu acțiunea sa promptă dar de durată scurtă;

a doua categorie cuprinde derivatele cumarinice indandionice cu acțiune mai lentă, dar prelungită.

Heparina se administrează pe cale intravenoasă, acțiunea ei se instalează imediat și se concretizează în împiedicarea acțiunii trombinei asupra fibrinogenului. Efectul ei însă, dispare în câteva ore, din acest motiv injecțiile trebuie repetate din 4 în 4 sau maximum din 6 în 6 ore.

Produsele de cumarină și indandionă se administrează pe cale bucală. Efectul lor se instalează abia după o perioadă de lantență de 6-12 ore și se concretizează cu creșterea marcată a timpului de protrombină, în urma inhibării sintezei hepatice a protrombinei și altor factori de coagulare. Acțiunea lor însă, este de lungă durată, prelungindu-se de la câteva zile la două săptămâni, din acest motiv ritmul lor de administrare este mai lent.

Se începe tratamentul cu heparină, al cărei efect se instalează imediat, repetând injecțiile sub controlul probelor de coagulabilitate din 4 în 4 sau din 6 în 6 ore. A doua zi după determinarea timpului de protrombină se asociază derivatul de cumarină. Orice manifestare hemoragică, cât de mică, în cursul tratamentului cu anticoagulante este un semn de alarmă pentru întreruperea tratamentului sau reducerea dozelor.

În caz că totuși apar accidente hemoragice, se va administra bolnavului sulfat de protramin în soluție de 1% pe cale intravenoasă, care contracarează rapid efectul heparinei. Această metodă se aplică atunci când bolnavul, în cursul tratamentului anticoagulant, trebuie supus unei intervenții chirurgicale. Durata tratamentului este hotărâtă de către medic. În general ea se fixează de la câteva săptămâni la câteva luni. Întreruperea medicației anticoagulante orale se face treptat, reducând progresiv dozele pentru ca efectul anticoagulant să se estompeze în 5-7 zile. Se întâmplă ca reacția bolnavului la tratamentul anticoagulant să se stabilizeze. În acest caz, determinarea timpului de protrombină poate fi făcută odată la două săptămâni.

Recoltarea de produse biologice și patologice

Recoltarea produselor biologice și patologice o va efectua asistenta medicală. Fiecare produs ce trebuie examinat la laborator trebuie să se recolteze respectând cu strictețe reguli generale și particulare, aceastea referindu-se atât la recoltarea propriu-zisă, cât și la completarea bonului însoțitor și transportul la laborator. Recoltarea sângelui se va efectua cu seringi și ace de unică folosință. Recoltarea produselor biologice se va face dimineața pe nemâncate. Analizele de laborator cele mai des întâlnite în hemoragia cerebrală sunt: hemograma, VSH, glicemia, ureea, bilirubinemia, timp de coagulare (T.C.), timp de sângerare (T.S.).

Recoltarea glicemiei, ureei

Se recoltează în sticluțe cu clorură de sodiu cu o cantitate de 4 cm de sânge, care se agită prin mișcări circulare pe masă pentru a evita hemoliza și coagularea. Nu se recoltează glicemia în timpul perfuziei.

Recoltarea sângelui pentru hemogramă

Se recoltează 2 ml de sânge riguros venos și fără stază cu o seringă de 2 ml și se pun într-o sticluță cu EDTA 2% (anticoagulant). Se va agita ușor prin rotirea sticluței pe o suprafață plană până la izolarea substanței.

Recoltarea sângelui pentru VSH

Pentru determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor se recoltează 1,6 ml sânge în condiții sterile pe 0,4 ml de soluție izotonică de citrat de sodiu (3,8%),

Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

Pentru a determina diagnosticul unui pacient cu accident vascular cerebral, pentru a face diagnosticul diferențial cu alte boli și pentru a determina extinderea leziunii la nivel cerebral, bolnavul este supus unor investigații specifice.

Investigațiile radiologice. Folosirea tehnicilor moderne, bazate pe raze Roentgen, radiotopi, ultrasunete, culegerea și amplificarea biocurenților cerebrali și musculari au o largă aplicație la investigarea sistemului nervos central.

Tomografia computerizată. Această tehnică realizează imagini detaliate. Pacientul nu necesită nicio măsură specială de pregătire în afară de pregătirea psihică a acestuia. Durata examinării ese de 20-30 de minute fără substanță de contrast și de 60 de minute cu substanță de contrast. Procedura nu este dureroasă. În cazul administrării de substanță de contrast, se face testarea sensibilității la iod.

Rezonanța magnetică nucleară (R.M.N.). Această procedură folosește un magnet foarte puternic cu unde de radiofrecvență și un computer pentru a produce imagini asemănătoare celor produse prin raze X. Această procedură este extrem de folositoare în vizualizarea zonelor creierului ce nu se pot vizualiza ușor, de exemplu trunchiul cerebral. Pacientul nu necesită o pregătire fizică. Se îndepărtează ce ar putea afecta câmpul magnetic (toate obiectele care conțin metale). I se explică pacientului în ce constă explorarea. Durata este de aproximativ 60 de minute.

Angiografia cerebrală. Reprezintă introducerea unei substanțe radioopace nonionice (Ultravist 370) în arborele vascular cerebral permițând aprecierea pereților și lumenului vascular, vizualizarea unor modificări directe sau indirecte. Înainte de efectuarea angiografiei, pacientul este sedat, se evaluează funcțiile vitale și se testează sensibilitatea la iod. Se face și o anestezie locală la locul puncției. Durata este de 2-3 ore.

Scintigrafia. Constă în injectarea pe cale venoasă de Technetiu-99M și se studiază emiterea razelor gamma, imediat sau după 3-4 ore. Se utilizează pentru diagnosticarea tumorilor, hematoamelor, abceselor și infarctelor cerebrale.

Examinări electrice:

Electroenfecalograma (E.E.G.). Înregistrează activitatea bioelectrică a creierului. Legătura cu pacientul se face prin cabluri cu electrozi metalici. Se pot înregistra simultan 4,6,8,10,12 sau 24 derivații, după numărul canalelor pentru care sunt construite.

Pe traseele obținute se pot distinge 4 tipuri de ritmuri cerebrale: Alfa 8-12c/s, Beta 14-30 c/s, Teta 4-7 c/s, Delta 0,5-3 c/s.

Pregătirea pacientului se face cu 3 zile înainte, este interzisă medicația. Scalpul și părul trebuie să fie curae. Se va explica bolnavului să fie liniștit, să se odihnească, cum va fi procedură și durata acesteia. Se atașează electrozii pe cap. Pacientul va sta confortabil într-un scaun sau va fi culcat pe un pat cu ochii închiși, nemișcat, pentru că biocurenții produși de contracțiile musculare modifică rezultatul.

Electrocardiograma (E.K.G.). Prin E.K.G. se înregistrează tensiunile bioelectrice produse de miocard. Pacientul nu necesită nicio pregătire fizică pentru această explorare. I se va explica în ce constă această înregistrare și va sta în decubit dorsal pe patul de consultații, fiind rugat să își relaxeze musculatura. Legătura dintre bolnav și aparat se face printr-un cablu. Tensiunile bioelectrice produse de miocard sunt interceptate cu ajutorul eletrozilor care sunt niște plăcuțe metalice atașate de cabluri cu ajutorul unor substanțe bine conductoare: gel sau apă sărată și sunt aplicate pe pielea bolnavului. Electrozii sunt în număr de 4, fiind aplicați pe membre, iar ceilalți precordial.

Pe E.K.G. se înregistrează 12 derivații:

3 derivații bipolare ale membrelor notate: D1, D2, D3;

6 derivații precordiale notate: V1, V2, V3, V4, V5, V6;

3 derivații unipolare ale membrelor și derivațiile esofagiene și se deosebesc următoarele:

conducerea unipolară a brațului drept (VR);

conducerea unipolară a brațului stâng (VL);

conducerea unipolară a piciorului stâng (VF).

Montarea electrozilor pe membre:

roșu la mâna stângă;

galben la mâna dreaptă;

verde la piciorul stâng;

negru la piciorul drept.

Montarea electrozilor precordiali:

Punctul parasternal drept (V1) – spațiul al IV-lea intercostal, pe marginea dreaptă a sternului;

Punctul parasternal stâng (V2) – în același spațiu intercostal, dar pe marginea stângă a sternului;

Punctul intermediar (V3) – pe mijlocul liniei care unește V2 cu V4;

Punctul medioclavicular (V4) – în al V-lea spațiu intercostal pe linia medioclaviculară;

Punctul axilar anterior (V5) – la intersecția dintre orizontala dusă din V4 și linia axilară anterioară stângă;

Punctul axilar mijlociu (V6) – la intersecția dintre orizontala dusă din V4 și linia axilară mijlocie stângă.

După terminarea înregistrării se îndepărtează electrozii, iar pacientul va fi șters. Se notează pe E.K.G. numele pacientului, vârsta, înălțimea, greutatea, menționează medicația folosită, data și ora înregistrării, viteza de derulare și semnătura celui care a înregistrat.

Examenul fundului de ochi. Acesta poate pune în evidență o stază pupilară, semn de hipotensiune intracraniană. Examinarea se face într-o cameră obscură cu ajutorul oftalmoscopului care mărește elementele de 15-20 de ori. Pentru efectuarea examenului fundului de ochi, pupila trebuie dilatată. În acest scop, asistenta va instila 1-2 picături de hemotropină 1% sau mydrium în sacul conjunctival cu 30 de minute înainte de examinare.

Măsurarea tensiunii în artera centrală a retinei (T.A.C.R.). Se determină cu oftalmodinamometrul, imediat după examenul fundului de ochi, pregătirea pacientului fiind aceeași. Valoarea normală este de 35 mmHg ± 10.

Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

Pregătirea pacientului pentru operație are următoarele obiective specifice:

restricția aportului de alimente și lichide;

pregătirea câmpului operator (suprafața cutanată);

recoltarea produselor pentru examenele de laborator;

efectuarea igienei personale și pregătirea psihică a bolnavului;

asigurarea siguranței pacientului după administrarea medicației preanestezice;

pregătirea documentelor pacientului pentru operație: revederea semnăturii consimțământului chirurgical.

Pregătirea pacientului în ziua care precede operația:

se face o pregătire psihică a pacientului;

se vor administra la indicația medicului sedative, hipnotice în seara dinaintea intervenției chirurgicale pentru a asigura o odihnă adecvată a pacientului în timpul nopții;

igiena pacientului:

în funcție de starea bolnavului se va face baie, duș sau toaleta pe regiuni, la pat, în cazul bolnavilor imobilizați;

se curăță regiunea ombilicală și zonele de flexie pentru a reduce riscul infecției prin floră cutanată.

Crearea câmpului operator:

se epilează zona de intervenție prin raderea pilozităților cu un aparat de ras individual pe o suprafață largă (15/25 cm);

se interzice folosirea cremelor depilatoare;

se dezinfectează zona rasă cu alcool medicinal sau betadină.

Supravegherea înaintea operației constă în:

măsurarea funcțiilor vitale: puls, T.A., temperatură, respirație;

se va cântări bolnavul pentru dozarea premedicației și anestezicelor;

se notează eventualele semne de infecție de căi respiratorii sau apariția menstruației la femei.

Investigația paraclinică va cuprinde obligatoriu:

grupul sangvin și factorul Rh;

hemograma, glicemia, ureea și creatinina serică;

ionograma sangvină, probele hepatice, factorii de coagulare, sumarul de urină;

se efectuează E.K.G.-ul și radiografia pulmonară.

Se va goli intestinul terminal:

se administrează un laxativ cu 12-24 de ore înaintea intervenției, dacă actul operator nu se desfășoară pe tubul digestiv și dacă tranzitul bolnavului este normal.

Restricția alimentară:

se scade aportul alimentar oral cu o zi înaintea operației, se va sista orice alimente (lichide sau solide) de la orele 21 înaintea operației și se va interzice fumatul sau consumul de alcool cu o seară înainte de operație.

Îngrijirea bolnavilor după intervenții intracraniene

Îngrijirea bolnavilor după intervenții intracraniene necesită o atenție deosebită, deoarece craniul adăpostește creierul cu cei mai importanți centri nervosi care, în cursul îngrijirilor, trebuie menajați și ale căror suferințe trebuie semnalate fără întârziere. Îngrijirile curente, schimbările de poziție, dar în special transportul bolnavului din sala de operație în salon, trebuie făcute cu foarte mare blândețe pentru că mișcările bruște, violente, pot provoca hemoragii intracraniene, care prin înlocuire de spațiu, exercită o compresiune asupra substanței cerebrale.

Asigurarea poziției corecte a bolnavului operat se va face după indicația medicului. În general după puncție lombară, bolnavul va fi așezat în poziție orizontală, fără pernă de preferință în decubit ventral. În caz de secreții traheo-bronșice, bolnavul va fi așezat în poziție semiventrală sau ventrală cu capul întors spre stânga, poziție care previne aspirarea secrețiilor și vărsăturilor.

Dacă bolnavul operat este inconștient, el va fi îngrijit în paturi cu apărătoare laterale. În niciun caz nu se va recurge la legarea bolnavului agitat de pat după operație. Asistenta va avea grijă ca bolnavul să nu se traumatizeze și să nu-și smulgă sondele, perfuzoarele sau pansamentul de pe cap. Poziția bolnavului se va schimba de mai multe ori pe zi pentru prevenirea escarelor.

Sub bolnav se va așeza mușama și traversă, el putând emite spontan, involuntar, urină sau materii fecale. În caz de retenție sau incontinență urinară, se va fixa sonda permanentă în vezica urinară. Se va asigura în salon o liniște perfectă, deoarece în perioada postoperatorie bolnavii prezintă deseori cefalee și hipersensibilitate față de zgomot. Alimentația în limita posibilităților se va face per os, iar bolnavii obnulați, inconștienți, în comă, vor fi alimentați prin sondă nazoduodenală sau pe cale intravenoasă.

În caz de stază gastrică, vărsături incoericibile se va face aspirația conținutului stomacal, cu completarea lichidelor și ionilor extrași pe cale parenterală.

Bolnavii nu pot rămâne singuri nici un moment. Recunoașterea din timp a complicațiilor care preiclitează viața bolnavilor este posibilă numai dacă asistenta va urmări îndeaproape starea bolnavului, semnalând imediat, orice schimbare survenită. Se vor supraveghea în mod deosebit: pulsul, temperatura, tensiunea arterială, respirația și cunoștința. Pulsul este de obicei bradicardic după operații intracraniene. Dacă bradicardia se accentuează, respirația devine amplă, produndă, zgomotoasă, bolnavul prezintă greață și vărsături, recunoaște greu pe cei din jur, este vorba probabil de o creștere a tensiunii intracraniene și trebuie anunțat imediat medicul. Până la sosirea acestuia, asistenta pregătește materialele și instrumentele necesare pentru puncția lombară și eventual pentru examenul fundului de ochi.

Hipertermia – de obicei de origine centrală – marchează o agravare a stării generale. Ridicarea tensiunii arteriale la valori înalte denotă o ischemie cerebrală. Pupilele dilatate și rigide denotă – de obicei = un edem cerebral ireversibil. Toate acestea, ca și pierderea cunoștinței sau revenirea din starea de inconștiență, apariția paraliziilor sau a crizelor epileptiforme, modificările pupilare, hemoragiile, scurgere de lichid cefalorahidian (L.C.R.), tulburările de respirație sau orice altă manifestare, care apare în cursul îngrijirii bolnavului operat, asistenta va raporta neîntârziat medicului prin telefon sau printr-o terță persoană, ea rămânând neîntrerupt lângă bolnav pentru a asigura asistența lui de urgență.

În caz de intervenții pentru fracturi la baza craniului se urmăresc și se îngrijesc epistaxisul și otoragia, aplicând în cavitățile respective meșe sterile care vor fi schimbate de mai multe ori pe zi. Se vor face spălături cu soluții dezinfectante pentru evitarea infecțiilor.

Educația pentru sănătate –––- Profilaxia bolii –––-

Educația sanitară a bolnavilor internați trebuie făcută de către asistenta medicală. Dacă starea bolnavuluo permite, ea va discuta cu acesta în scopul vindecării rapide și a unei recuperări fizice satisfăcătoare. Un rol deosebit de important îl are profilaxia primară, deoarece după debutul bolii se intervine cu tratament medicamentor, uneori chiar chirurgical. Măsurile de profilaxie primară vizează reducerea numărului de cazuri de îmbolnăviri și constau în educarea populației privind igiena alimentației, tratamentul hipertensiunii arteriale, respectarea regimului în caz de diabet zaharat, renunțarea la fumat, la consumul de alcool și alte droguri.

Trebuie acordată o mare atenție psihoterapiei, deoarece acești bolnavi au nevoie de multă înțelegere și răbdare din partea cadrelor sanitare și familiei. Succesul educației pentru sănătate depinde de gradul de educație al fiecărui bolnav, de gradul de compentență al asistentei medicale și de interesul pe care îl manifestă în această colaborare, în scopul obținerii unei recuperări rapide.

Externarea pacientului

Momentul externării bolnavului este stabilit de către medicul șef de secție. Asistenta va aduna documentația referitoare la bolnavul respectiv, pe care o va pune la dispoziția medicului de salon.

La externare, pacienților li se recomandă:

– un regim alimentar hiposodat pentru H.T.A., hipoproteic, bogat în vitamine;

– regim de viață adecvat, evitarea eforturilor mari fizice și psihice;

– kinetoterapia, prezentarea la controalele periodice;

– tratamentul corect indicat de către medic pentru afecțiunea neurologică și pentru afecțiuni asociate.

CAPITOLUL III – ÎNGRIJIRI SPECIFICE

Cazul Nr.1

Planul de îngrijire al pacientului C.S

Prezentarea cazului

Domnul C.S. în vârstă de 54 de ani se internează în data de 20.03.2015 la Spitalul Universitar de Urgență București, secția neurologie cu diagnosticul prezumtiv de: A.V.C. hemoragic, hemiplegie stângă, obezitate grad II, H.T.A.

Domiciliul: mediu rural

Condiții de viață și muncă: locuiește împreună cu soția într-o casă cu 5 camere și dependințe, încălzire cu centrală termică pe gaze, condiții relative igienice, are 2 copii căsătoriți la locuințele lor. Lucrează în agricultură. Din relatările aparținătorilor, obișnuia să fumeze peste 15 țigări/zi și să bea cel puțin 2 cafele/zi.

Antecedente personale: H.T.A.

Antecedente heredocolaterale: neagă.

Religie: ortodoxă.

Istoricul bolii: Pacientul este cunoscut ca hipertensiv care nu urmează cu regularitate tratamentul prescris de către medic. Din informațiile aparținătorilor, reiese faptul că pacientul, cu aproximativ 2 ore înaintea internării, în urma unui efort fizic acuză brusc: cefalee brutală accentuată urmată de amețeli, fotofobie, incontinență urinară, diminuarea forței musculare pe partea stângă a corpului, agitație, dispnee cu sete de aer, bradipnee, transpirații abundente. Se internează de urgență pentru investigații și tratament de specialitate.

Protocol medical

Examen fizic general

La examenul clinic pe aparate și sisteme efectuat de către medic, s-au constatat următoarele aspecte patologice:

Stare generală: modificată, afebril T=37°C.

Tegumente și mucoase: normal colorate, hiperemie intensă la nivelul feței de partea stângă a corpului;

Sistem limfoganglionar: superficial, nepalpabil, nedureros;

Țesut celular subcutanat: reprezentat în exces, obezitate gradul II;

Sistem osteoarticular și muscular: integru morfofuncțional, hipotonie musculară de partea hemicorpului stâng;

Aparat respirator: R=10r/min; CRS obstruate, dispneic în repaus, cornaj, torace ușor emfizematos, la palpare –vibrații vocale transmise pe ambele arii pulmonare până la baze; la percuție – sonoritate pulmonară crescută; la auscultație: murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare;

Aparat cardiovascular: cord în limite relativ crescute, cu șocul apexian în spațiul V intercostal stâng, în afara liniei medioclaviculare stângi, cu zgomote cardiace intens bătute; T.A. =210/120 mmHg, A.V.=72 bătăi/min, artere superficiale indurate, sinuoase, vene permeabile;

Aparat digestiv și anexe: abdomen hipoton de partea hemicorpului stâng, cu aspect batracian, nedureros la palpare, ficat la 3 cm sub rebordul costal drept pe linia medioclaviculară dreaptă, splină în limite normale, tranzit intestinal încetinit;

Aparatul urogenital: loji renale libere, micțiuni fiziologice, cu inconținență urinară la internare, semnul Giordano negativ bilateral;

Sistem nervos și organe de simț: orientat temporo-spațial, R.O.T. abolite pe partea stângă, Babinsky pozitiv, R.F.M.=prezent bilateral, afazic, apraxic, pareză flască a hemicorpului stâng, agitație psihomotorie, tiroidă nepalpabilă, nedureroasă.

Examen neurologic

Atitudine – absentă;

Ortostațiune – mers – imposibil;

Mobilitate – deficit motor stâng;

Coordonare MJ = 4/5 OMS= 5/5

Sensibilitate – normal;

Vorbire – normal;

Psihic GCS – 15

.

Investigații

Secția radioimagistică

Examen: Computer Tomograf

Diagnostic de trimitere: A.V.C. hemoragic Regiune examinată: craniu

Rezultat:plaja hiperdensă hematică situate capsule renticular pe partea dreaptă cu fin edem perifocal. Plaja hipodensă situate occipito-parietal dreapta cu topografie pasagitată. Sistem ventricular ușor asimetric situate pe linia mediană.

Analize de laborator

Tratament medicamentos prescris de către medic

Apreciere nursing – problemele pacientului

Analizând datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic și observațiile personale, se apreciază din punct de vedere nursing că pacientul C.S. prezintă:

Alterarea mobilității fizice;

Deficit de autoîngrijire;

Incontinență urinară;

Risc de alterare a integrității pielii;

Alterarea imaginii de sine;

Circulație inadecvată;

Riscul de apariție a sindromului de inutilitate socială

Nevoile fundamentale la care pacientul prezintă independență sunt:

Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale – pacientul este afebril;

Nevoia de a comunica – comunicarea pacientului cu personalul medical și cu ceilalți bolnavi, nu prezintă nicio problemă;

Nevoia de a acționa după credințele și valorile sale – participă la slujbe religioase ocazional;

Nevoia de a se recreea – scăderea stării de încordare. Dezvoltare psihologică și emoțională optimă;

Nevoia de a se realiza – integritate fizică. Manifestă ambiție în realizarea activităților specifice vârstei sale;

Nevoia de a învăța – dorința și interesul de a învăța. Acumularea de cunoștințe despre boala sa;

Nevoia de a evita pericolele – pacientul nu prezintă teamă, nu se poate răni singur.

Cazul nr.2

Planul de îngrijire al pacientei C.I.

Prezentarea cazului

Doamna C.I. în vârstă de 60 de ani se internează în data de 10.03.2015 la Spitalul Universitar de Urgență București, secția neurologie cu diagnosticul prezumtiv de: A.V.C. ischemic, hemiplegie dreaptă, H.T.A., Diabet zaharat tip II.

Domiciliul: mediu urban.

Condiții de viață și muncă: pensionară, locuiește împreună cu soțul într-o garsonieră.

Motivele internării: hemiplegie dreaptă, vărsături alimentare.

Antecedente medicale: fiziologice: menarha la 15 ani; sarcini: 2; nașteri: 1; avort: 1.

Patologice: bolile infecțioase ale copilăriei. Antecedente heredocolaterale: mamă hipertensivă.

Religie: ortodoxă.

Istoricul bolii: pacienta este cunoscută ca o veche hipertensivă care nu urmează constant tratamentul și regimul prescris. Din relatările bolnavei reiese că în ziua precedentă internării acuza: cefalee, amețeli, diminuarea forței musculare pe partea dreaptă a corpului, agitație, confuzie, relaxare sfincteriană, disfagie, anxietate.

Protocol medical

Examen fizic general

La examenul fizic general, pacienta conștientă, orientată temporo-spațial, prezintă:

Stare generală: modificată, afebril T=36,7°C.

Tegumente și mucoase: normal colorate;

Sistem limfoganglionar: superficial, nepalpabil, nedureros;

Țesut celular subcutanat: normal;

Sistem osteoarticular și muscular: integru morfofuncțional, hipotonie musculară de partea hemicorpului drept;

Aparat respirator: R=16r/min; CRS libere, torace mobil, la palpare –vibrații vocale transmise pe ambele arii pulmonare până la baze; la percuție – sonoritate pulmonară crescută; la auscultație: murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare;

Aparat cardiovascular: cord în limite relativ crescute, cu șocul apexian în spațiul V intercostal stâng, în afara liniei medioclaviculare stângi, cu zgomote cardiace intens bătute; T.A. =200/120 mmHg, A.V.=74 bătăi/min, artere superficiale indurate, sinuoase, vene permeabile;

Aparat digestiv și anexe: abdomen hipoton de partea hemicorpului drept, cu aspect batracian, nedureros la palpare, ficat la 3 cm sub rebordul costal drept pe linia medioclaviculară dreaptă, splină în limite normale, tranzit intestinal încetinit;

Aparatul urogenital: loji renale libere, micțiuni fiziologice, cu inconținență urinară la internare, semnul Giordano negativ bilateral;

Sistem nervos și organe de simț: orientată temporo-spațial, R.O.T. abolite pe partea dreaptă, Babinsky pozitiv, R.F.M.=prezent bilateral, apraxic, pareză flască a hemicorpului drept, agitație psihomotorie, tiroidă nepalpabilă, nedureroasă.

Examen neurologic

Atitudine – prezentă;

Ortostațiune – mers – imposibil;

Mobilitate – deficit motor stâng;

Coordonare MJ = 4/5 OMS= 5/5

Sensibilitate – normal;

Vorbire – normal;

Psihic GCS – 15.

Analize de laborator

Tratament medicamentos prescris de către medic

Apreciere nursing – problemele pacientului

Analizând datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic și observațiile personale, se apreciază din punct de vedere nursing că pacienta C.I. prezintă:

Alterarea mobilității fizice;

Deficit de autoîngrijire;

Incontinență urinară;

Risc de alterare a integrității pielii;

Risc de alterare a nutriției;

Alterarea imaginii de sine;

Circulație inadecvată;

Riscul de apariție a sindromului de inutilitate socială

Nevoile fundamentale la care pacientul prezintă independență sunt:

Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale – temperatura se prezintă în limite normale;

Nevoia de a comunica – după explicarea stării în care se află și perioada de recuperare, comunicarea pacientei cu personalul medical și cu ceilalți bolnavi nu prezintă nicio problemă;

Nevoia de a acționa după credințele și valorile sale – participă la slujbe religioase săptămânal;

Nevoia de a se recreea –dezvoltare psihologică și emoțională optimă;

Nevoia de a se realiza – integritate fizică. Pacienta prezintă interes în realizarea activităților specifice vârstei sale;

Nevoia de a învăța – dorința și interesul de a acumula cunoștințe despre boala sa;

Nevoia de a evita pericolele – pacienta nu prezintă teamă, nu se poate răni singură.

Cazul nr.3

Planul de îngrijire al pacientei T.P.

Prezentarea cazului

Doamna T.P. în vârstă de 70 de ani se internează în data de 20.04.2015 la Spitalul Universitar de Urgență București, secția neurologie cu diagnosticul prezumtiv de: A.V.C. aterotrombotic, hemiplegie stângă de lob parietal nedominantă, H.T.A.

Domiciliul: mediu urban.

Condiții de viață și muncă: pensionară, locuiește împreună cu soțul într-un apartament.

Motivele internării: hemiplegie stângă.

Antecedente medicale: fiziologice: menarha la 13 ani; menopauza la 50 de ani; sarcini: 3; nașteri: 2; avort: 1.

Patologice: bolile copilăriei. Antecedente heredocolaterale:neagă luesul, TBC-ul, infecția HIV în familie .

Religie: ortodoxă.

Istoricul bolii: pacienta este cunoscută ca hipertensivă. Din relatările însoțitorului reiese că bolnava cu circa 4 ore înaintea internării, în urma unui efort fizic acuză brusc: cefalee brutală accentuată, în cască, urmată de amețeli, vărsături, fotofobie, incontinență urinară, diminuarea forței musculare pe partea stângă a corpului, obnubilare, agitație, dispnee cu sete de aer, transpirații abundente. Se internează de urgență pentru investigații și tratament de specialitate.

Protocol medical

Examen fizic general

La examenul fizic general, pacienta conștientă, orientată temporo-spațial, prezintă:

Stare generală: modificată, afebril T=36,0°C.

Tegumente și mucoase: normal colorate;

Sistem limfoganglionar: superficial, nepalpabil, nedureros;

Țesut celular subcutanat: normal;

Sistem osteoarticular și muscular: integru morfofuncțional, hipotonie musculară de partea hemicorpului stâng;

Aparat respirator: R=14r/min; CRS obstruate,dispneic, torace normal conformat, la palpare –vibrații vocale transmise pe ambele arii pulmonare până la baze; la percuție – sonoritate pulmonară crescută; la auscultație: murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare;

Aparat cardiovascular: cord în limite relativ crescute, cu șocul apexian în spațiul V intercostal stâng, în afara liniei medioclaviculare stângi, cu zgomote cardiace intens bătute; T.A. = 210/120 mmHg, A.V.=74 bătăi/min, artere superficiale indurate, sinuoase, vene permeabile;

Aparat digestiv și anexe: abdomen hipoton de partea hemicorpului stâng, cu aspect batracian, nedureros la palpare, ficat la 3 cm sub rebordul costal drept pe linia medioclaviculară dreaptă, splină în limite normale, tranzit intestinal încetinit;

Aparatul urogenital: loji renale libere, micțiuni fiziologice, cu inconținență urinară la internare;

Sistem nervos și organe de simț: orientată temporo-spațial, R.O.T. abolite pe partea stângă, Babinsky pozitiv, R.F.M.=prezent bilateral, pareză flască a hemicorpului stâng, agitație psihomotorie, tiroidă nepalpabilă, nedureroasă.

Examen neurologic

Atitudine – absentă;

Mișcări involuntare: Foville I

Semne meningeale: fără redoare de ceafă;

Nervii cranieni

Nervul olfactiv (acuitate olfactivă, halucinații olfactive): nu are;

Nervul optic (acuitate vizuală, câmp vizual, fundul de ochi): AS normale;

Nervul oculomotor (per. III, IV, VI) poziția globilor oculari, mobilitatea globilor oculari: pupile egale, RFM(+) bilateral;

Nervul acustico-vestibular: aude;

Nervul glosofaringian (examenul gustului în 1/3 posterioară a limbii, deglutiția pentru solide): fără tublburări de gust, deglutiție posibilă;

Mobilitatea

Ortostațiunea și mersul: imposibile;

Mișcările active segmentare, forța musculară segmentară, probe pareză: hemiplegie stângă;

Tonusul muscular: hipotonie hemicorp stâng;

Coordonarea mișcărilor: fără ataxie dreaptă

Investigații

C.T. cerebral nativ

Rezultat: arie hipodensă extinsă fronto-temporo-parietal, insular și caudato-capsulo-lenticular drept, cu ștergerea reliefului cortical și efect de masă asupra sistemului ventricular. Arii hipodense, infracentimetice, localizat pontin și axial și în nucleul lenticular stâng. Sistem ventricular asimetric prin colabarea V.

Concluzii: infarct subacut în interiorul carotidian drept cu discret efect de masă. Infarcte cronice lacunare pontin și lenticular stâng.

Analize de laborator

Tratamentul medicamentos prescris de către medic

Ampicilină 2f (1f /12 h i.v)

Gentamicină 2f (1f/12h i.v)

Dexametazonă 2f (1f/12h i.v)

Miofilin 1f în perfuzie

ACC 2f (1f I.v perfuzabil/12h)

Pentoxifilin 1cp ora 14

Vit B1, B6 2f (în perfuzie)

Tarosin 3cp (1cp la 8h)

Algifen 3f (1f /8h i.v la nevoie)

Vit A 2 cp

Fenitoină 2cp (1cp/12h)

Fenobarbital 1cp seara

Enap 2cp

HIDRATARE: Manitol 20% 75ml / 3 ori pe zi (i.v)

Solutie Ringer 500ml / 2 ori pe zi (i.v)

Haloperidol 15 picături /zi (per os)

Apreciere nursing – problemele pacientului

Analizând datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic și observațiile personale, se apreciază din punct de vedere nursing că pacienta T.P. prezintă:

Alterarea mobilității fizice;

Deficit de autoîngrijire;

Incontinență urinară;

Risc de alterare a integrității pielii;

Risc de alterare a nutriției;

Alterarea imaginii de sine;

Incapacitatea de a comunica.

Nevoile fundamentale la care pacientul prezintă independență sunt:

Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale – temperatura se prezintă în limite normale;

Nevoia de a comunica – comunicarea pacientei cu personalul medical și cu ceilalți bolnavi nu prezintă nicio problemă;

Nevoia de a acționa după credințele și valorile sale – participă la slujbe religioase săptămânal;

Nevoia de a se recreea –dezvoltare psihologică și emoțională optimă;

Nevoia de a se realiza – integritate fizică. Pacienta prezintă interes în realizarea activităților specifice vârstei sale;

Nevoia de a învăța – interesul de a acumula cunoștințe despre boala sa;

Nevoia de a evita pericolele – pacienta nu prezintă teamă, nu se poate răni singură.

Nevoia de a se alimenta și hidrata – pacienta nu prezintă dificultăți în a se alimenta și hidrata.

CAPITOLUL IV – CONCLUZII

Am ales această temă deoarece sistemul nervos face legătura dintre organism și mediul înconjurător; în același timp controlând și reglând activitatea tuturor țesuturilor și organelor. Supraviețuirea fără un sistem nervos sănătos este imposibilă.

A.V.C.-ul este o suferință gravă a S.N.C. care duce la modificări cerebrale, pierderea motilității unei părți a corpului asociată sau nu cu tulburări de echilibru. Alături de tulburările de motilitate apar și tulburări precum: tulburările de sensibilitate, tulburările sfincteriene, tulburările trofice, tulburările senzoriale, tulburările de comunicare.

Oricare ar fi cauza care a dus la apariția accidentului vascular, problemele pacienților sunt:

Alterarea mobilității fizice din cauza deficitului motor și senzorial;

Diminuarea forței musculare;

Alterarea comunicării verbale;

Lipsa autonomiei în îngrijirile personale;

Alterarea concepției despre sine;

Alimentație inadecvată prin deficit;

Riscul alterării tegumentelor;

Risc de accidente (căderi, loviri, răniri).

A.V.C. hemoragic (hemoragie subarahnoidiană) se datorează sângelui care pătrunde în spațiul subarahnoidian, care în mod normal conține L.C.R. și circulația acestui amestec pe căile anatomice de curgere a L.C.R. până la nivelul spinal poate evolua rapid spre deces.

A.V.C. hemoragic (hemoragie cerebrală) se datorează apariției unei cantități mari de sânge în țesutul cerebral datorită unui puseu de tensiune arterială care forțează vasul ce irigă țesutul respectiv și îl fisurează, a unor tulburări de coagulare, a unor malformații deja existente sau a unui tratament cu medicamente anticoagulante.

A.V.C. ischemic apare când un vas de sânge este astupat de un tromb sau embol. Se mai poate produce și prin îngroșarea peretelui intern al vaselor de sânge prin depunerea de colesterol.

BIBLIOGRAFIE

Lucreția Titircă – Urgențele medico-chirurgicale – Sinteze pentru asistentii medicali, Ediția a III-a, Editura Medicală, 2013

Lucreția Titircă – Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, vol. II, Editura Viața Medicală Românească, 2006

Lucreția Titircă = Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale, vol. I, Editura Viața Medicală Românească, 2008

Cezar Th. Niculescu, Bogdan Voiculescu, Cristian Niță, Radu Cârciumaru, Carmen Sălăvăstru, Cătălina Ciornei – Anatomia și fiziologia omului , Compendiu, ediția a II-a, Editura Corint Educațional, 2014

Carol Mózeș – Tehnica îngrijirii bolnavului (Cartea asistentului medical), ediția a VII-a, Editura Medicală, 2014

Corneliu Borundel – Medicină internă pentru cadre medii, Editura All, 2009

Lev D. Crivceanschii – Urgențele medicale, Ghid practic, ediția a II-a, Tipografia Academiei de Științe a Moldovei, 2009

http://www.uwmedicine.org/health-library/Pages/intracerebral-hemorrhage.aspx

http://radiopaedia.org/articles/ischaemic-stroke

http://www.bio-medica.ro/ro/despre-noi/articole/328-accidentul-vascular-cerebral

http://www.nytimes.com/health/guides/disease/hemorrhagic-stroke/overview.html

http://www.drugs.com/uk/protamine-sulphate-injection-bp-leaflet.html

http://www.romedic.ro/accident-vascular-cerebral-avc-

ANEXE

Encefalul

Neuronul

Computer Tomograf (C.T.)

Aparat Rezonanță Magnetică Nucleară (R.M.N.)

Accident Vascular Cerebral Hemoragic

Accident Vascular Cerebral Ischemic