Accidentul Cerebral Vascular

CUPRINS

INTRODUCERE

Importanța teoretică și practică a temei

Principala problemă pe care o determină acidentul cerebral vascular (AVC), atât la nivel personal, cât și populațional, este cea a dizabilității – peste 40% dintre supraviețuitori rămânând cu un grad variabil de impotența funcțională.

Este totuși unanim acceptat faptul că tratamentul recuperator are ca scop limitarea impactului AVC-ului asupra calității vieții. Întrucât nu este doar o boala cerebrală, AVC-ul are impact atât asupra persoanei afectate cât și asupra familiei acesteia. Reabilitarea este un set complex de procese bazate pe participarea mai multor discipline și menite să amelioreze calitatea vieții persoanelor cu afecțiuni cronice.

Majoritatea pacienților cu AVC vor avea nevoie de asistența unei echipe specializate alcătuite din medici, asistente, terapeuți, asistenți sociali și psihologi, care va analiza particularitățile situației în fiecare caz în parte, va identifica obiectivele reabilitării și le va concretiza numai de comun acord cu pacientul.(9)

Motivația alegerii temei

Accidentul vascular cerebral (AVC) este a treia cauză de deces, în țările dezvoltate și prima în România . La nivel internațional, anual cinci milioane de oameni decedează și alte cinci milioane rămân cu handicapuri permanente.

Am ales această temă de studiu în vederea constatării eficienței programelor de kinetoterapie aplicate bolnavilor cu hemipareză spastică, un stadiu bal evoluției post AVC care provoacă o stare de suferință fizică permanentă, prin starea spastică a mușchilor, pe lângă afectarea psihică.

Ipoteza și scopul lucrării

Lucrarea își propune să stabilească eficiența unor metode folosite în recuperarea bolnavilor hemiparetici, mai precis electroterapia si kinetoterapia.

Scopul lucrării este de a demonstra importanța kinetoterapiei în recuperarea hemiplegicului, de a-i recupera cât mai mult din independență, aceasta ducând nu numai la o stare fizică mult mai bună, ci și la creșterea tonusului psihic, îmbunătațirea imaginii de sine, reintegrare socială și de ce nu, un individ productive.

PARTEA GENERALĂ

Sistemul Nervos Central

Sistemul nervos periferic acționează doar ca un releu pentru transmiterea mesajelor între sistemul nervos central și mușchi, glande și organe de simț. Practic, nu joacă nici un rol în analiza informațiilor senzitive sau în inițierea impulsurilor motorii. Ambele activități și multe altele apar în sistemul nervos central.

Creierul și măduva spinării formează unitatea centrală care prelucrează impulsurile. Ele primesc mesaje prin fibrele senzitive de la organele de simț și receptori, le selectează și analizează și, după aceea, transmit impulsurile de-a lungul fibrelor motorii, producând un răspuns adecvat al mușchilor și glandelor.

Funcția de analiză sau de procesare poate fi relativ simplă pentru unele activități ce se desfășoară în măduva spinării, dar analiza la nivelul creierului este de obicei de o înaltă complexitate, implicând participarea a mii de neuroni diferiți. Deși mulți neuroni senzitivi se termină și mulți neuroni motori au originea în creier, majoritatea neuronilor cerebrali sunt interneuroni care au funcția de a filtra, analiza și stoca informațiile.

Întregul sistem nervos central necesită un aport substanțial de sânge, care furnizează oxigenul și substanțele nutritive.

El este de asemenea protejat de două tipuri de învelișuri. Primul este osos: craniul, care adăpostește creierul, și coloana vertebrală, care adăpostește măduva spinării. Cel de-al doilea este constituit din trei membrane fibroase denumite meninge. Acestea acoperă în întregime creierul și măduva spinării.

Lichidul cefalorahidian este un fluid limpede, apos, care circulă în meninge, în măduva spinării și în ventriculii cerebrali (cavitali). Lichidul are un efect de amortizare, ajutând astfel la protejarea țesutului nervos vital față de agresiuni.9

Fluidul este produs continuu din sânge de către celulele specializate ale plexurilor coroide din ventriculii cerebrali. Spre deosebire de ventriculii inimii, care au nume specific, ventriculii cerebrali sunt numerotați. Numerotarea începe de la emisferele cerebrale în jos, către măduva spinării, iar primii ventriculi (denumiți ventriculi laterali) sunt și cei mai mari.

Lichidul circulă de la ventriculii laterali, printr-un orificiu îngust, în ventriculul al treilea și apoi, printr-un canal și mai îngust, apeductul cerebral, în cel de-al patrulea, care este puțin mai larg. De aici iese prin orificii ale planșeului ventriculului în niște spații (cisterne) pline cu lichid care înconjoară trunchiul cerebral la baza creierului. După aceea, lichidul circulă către partea superioară a creierului (emisferele cerebrale) și este reabsorbit de către proeminențe speciale, denumite vilozități arahnoidiene, de pe arahnoidă, una dintre cele trei meninge.

În principiu, creierul poate fi împărțit în trei regiuni distincte: creierul posterior, creierul mijlociu și creierul anterior. Fiecare din aceste regiuni este divizată în zone separate, care controlează funcții distincte, toate interconectate cu alte porțiuni ale creierului.

Fig. 1 – Sistemul nervos central.

Cea mai mare structură a creierului posterior este cerebelul. Această zonă are, în principal, activități motorii. Ea trimite impulsuri care produc mișcările inconștiente ale mușchilor, astfel postura și echilibrul sunt menținute și acționează în perfect acord cu ariile motorii ale emisferelor cerebrale pentru coordonarea mișcărilor corpului.

Trunchiul cerebral, care leagă creierul cu măduva spinării, cuprinde părți din creierul posterior, tot creierul mijlociu și o parte din cel anterior. Aici este locul de încrucișare al tuturor căilor aferente și eferente, astfel încât partea stângă a corpului este controlată de partea dreaptă a creierului și viceversa.

Variatele structuri ale trunchiului cerebral – incluzându-le pe cele denumite bulb (medulla oblonga) și punte, care fac parte din creierul posterior, și formația reticulată (uneori, denumită sistem reticulat activator), care face parte din creierul mijlociu – au funcții vitale. Ele controlează frecvența cardiacă, presiunea arterială, deglutiția, tusea, respirația și somnul. Controlul gradului de conștiență este una dintre cele mai importante funcții ale creierului. Formația reticulată este cea care filtrează afluxul de informații, decide care este destul de importantă pentru a fi transmisă la creier. Căile nervoase din întregul organism trimit ramuri către formația reticulată și o alimentează cu un flux constant de semnale cu origine în celulele nervoase. În consecință, acest fapt determină formația reticulată să emită semnale către toate zonele creierului la centrii adecvați, unde semnalele sunt preluate, colaționate și prelucrate. Dacă această capacitate de conducere scade sau este împiedicată să apară, partea din creier denumită cortex cerebral devine inactivă și persoana devine inconștientă.1

Cortexul cerebral

Cortexul cerebral este un strat gros de aproximativ 3 mm (1/8 inci) de materie cenușie cu aspect cutat reprezentând suprafața exterioară a creierului. Această parte a creierului a devenit atât de dezvoltată la oameni încât a necesitat plieri repetate pentru a avea loc în craniu. Depliată, ar acoperi o suprafață de 30 de ori mai mare.

Între pliuri există câteva șanțuri adânci, care împart fiecare din cele două emisfere ale cortexului în patru zone numite lobi. Fiecare din acești lobi îndeplinește una sau mai multe funcții specifice. Lobul temporal servește pentru auz și miros, lobul parietal pentru pipăit și gust, lobul occipital pentru văz, iar cel frontal pentru mișcare, vorbire și gândirea superioară.

În fiecare din acești lobi există porțiuni specifice ce recepționează mesajele senzoriale dintr-o singură zonă a corpului. De exemplu, simțul tactil este localizat pe o arie mică în lobul parietal, care nu recepționează decât senzațiile de la genunchi și o arie întinsă pentru police. Aceasta explică de ce policele este mai sensibil decât genunchiul. Același principiu se aplică și altor arii senzoriale din cortex, ca și ariilor motorii.

De aceea, cortexul cerebral este locul unde informațiile primite de la cele cinci simțuri – văz, auz, pipăit, gust și miros – sunt analizate și prelucrate astfel încât alte părți ale sistemului nervos pot reacționa la informație dacă este necesar. În plus, ariile premotorii și motorii ale cortexului cerebral conlucrează cu alte arii ale sistemului nervos central și periferic pentru a produce mișcarea coordonată care este vitală pentru orice activitate conștientă.11

Emisferele cerebrale și hipotalamusul

Partea cea mai mare din creier este reprezentată de emisferele cerebrale (cerebrum) localizate în creierul anterior. Acestea sunt mai dezvoltate la om decât la orice alt animal și sunt esențiale pentru gândire, memorie conștientă și procesele mentale superioare. Acesta este locul unde toate celelalte părți ale creierului transmit mesajele pentru a fi luată o decizie.

Creierul mare este împărțit pe linia mediană în două jumătăți, cunoscute sub numele de emisfere cerebrale. Ele sunt unite la bază printr-un fascicul gros de fibre nervoase, denumit corp calos. Deși fiecare reprezintă imaginea în oglindă a celeilalte, ele au funcții complet diferite și conlucrează prin intermediul corpului calos.

În interiorul emisferelor cerebrale există o aglomerare de substanță cenușie (celule nervoase) denumiți ganglioni bazali. Aceste celule formează un sistem complex de control, care coordonează activitatea musculară, ceea ce permite corpului să îndeplinească diferite tipuri de mișcări libere și inconștient. Acest tip de activitate musculară este implicat în balansarea brațelor în timpul mersului, în expresia feței și în poziționarea membrelor înainte de ridicarea în picioare sau de mers.

Hipotalamusul se află la baza creierului, sub cele două emisfere cerebrale. El este situat imediat sub o altă structură importantă din creierul anterior, talamusul, care funcționează ca un releu telefonic între măduva spinării și emisferele cerebrale.

Hipotalamusul este, în fapt, o colecție de centri nervosi specializați, care sunt conectați cu alte zone importante din creier și cu glanda hipofiză. Este regiunea creierului implicată în controlul unor funcții vitale, cum ar fi mâncatul, dormitul și termoreglarea. Este strâns legat de sistemul hormonal endocrin.

Hipotalamusul are căi nervoase care îl conectează cu sistemul limbic, care este strâns legat de centrul olfactiv din creier. Această porțiune a creierului are, de asemenea, conexiuni cu arii ce controlează alte simțuri, comportamentul și organizarea memoriei.5

Fig. 2- Nervii

Măduva spinării

Măduva spinării este o coloană de țesut nervos aproximativ cilindrică, în lungime de circa 40 cm (16 inci), care este situată în interiorul canalului vertebral de la creier până la vertebrele inferioare. Este compusă din aglomerări de neuroni și fascicule de fibre nervoase. Materia cenușie – denumire a aglomerărilor neuronale – are formă de H pe secțiune transversală, cu un corn posterior și unul anterior în fiecare jumătate. Cel anterior este compus din neuroni motori, în timp ce cornul posterior conține corpii celulari ai neuronilor de asociație și senzitivi. Materia cenușie este înconjurată de materia albă. Aceasta este împrăștiată în trei cordoane și conține fasciculele ascendente și descendente care conectează creierul la măduva spinării în ambele direcții. Fasciculele descendente propagă impulsurile motorii de la creier la sistemul nervos periferic; fasciculele ascendente duc impulsurile senzitive către creier.9

Funcțiile măduvei spinării

Măduva spinării are două funcții principale. În primul rând, ea funcționează ca un sistem de conducere în ambele sensuri între creier și sistemul nervos periferic. Această funcție este îndeplinită prin intermediul neuronilor senzitivi și motori; fibrele acestora din urmă formează fascicule lungi, ce pleacă din diferite părți ale creierului. Ele coboară pe distanțe variate prin măduva spinării și la capătul lor, la mare distanță de creier, vin în contact cu dendritele sau cu corpii celulari ai neuronilor senzitivi sau motori aparținând sistemului nervos periferic. Mesajele pot fi transmise prin intermediul sinapselor, între neuronii periferici și cei spinali.

A doua funcție a măduvei spinării este de a controla activitățile reflexe simple. Aceasta se obține prin neuroni, ale căror prelungiri se extind pe distanțe mici în sus și în jos prin măduva spinării și prin interneuroni care transmit mesajele direct între neuronii senzitivi și cei motori. Dacă puneți mâna pe o sobă fierbinte, receptorii pentru durere din piele transmit mesaje la măduva spinării. Unele dintre acestea sunt transmise imediat prin interneuroni la neuronii motori ce controlează mișcările mușchilor brațului și ai mâinii și mâna este retrasă rapid și automat. Mesajele urcă prin măduva spinării și sunt conectate prin interneuroni cu nervii motori care controlează mișcările gâtului.

Fig 3 – Măduva spinării

În acest fel, capul se întoarce automat către sursa dureroasă. Alte mesaje sunt transportate până la creier și determină senzația conștientă de căldură și durere.

Un nerv este un fascicul alcătuit din fibre motorii și senzitive, împreună cu țesutul conjunctiv și vasele sanguine. Nervii principali, în număr de 43 de perechi, își au originea în sistemul nervos central: 12 perechi se desprind din porțiunea inferioară a creierului (nervii cranieni) și 31 perechi din măduva spinării (nervii spinali).

Nervii cranieni inervează, în principal, organele de simț și mușchii capului, deși un nerv cranian foarte important, vagul, inervează organele digestive, inima și căile respiratorii din plămâni. Unii nervi cranieni, cum ar fi nervul optic, conțin doar fibre senzoriale.

Nervii spinali se desprind la intervale regulate din măduva spinării și conțin întotdeauna atât fibre motorii, cât și senzitive. Ei inerveaza toate regiunile corpului situate mai jos de gât. Fiecare nerv spinal este atașat de măduva spinării prin intermediul a doua rădăcini, una alcătuită din fibre motorii și cealaltă din fibre senzitive. După unirea rădăcinilor, cele două tipuri de fibre se alatură pentru a forma nervul, deși fiecare acționează independent de cealaltă, ca două fire ale unui cablu electric. (În timp ce la nervii cranieni, de asemenea atasati de regiunea inferioara a creierului prin radacini, fibrele senzitive si motorii formeaza, de regula, nervi separati).

La mică distanță de măduva spinării, fiecare nerv spinal se divide în ramuri care, la rândul lor se divid în numeroase ramuri mai mici, formând o rețea care inervează tot corpul.

Atât fibrele senzitive, cât și cele motorii sunt doar părți ale neuronilor senzitivi și motorii. Fibrele motorii și senzitive sunt prelungirile cele mai lungi ale neuronilor respectivi. De exemplu, o fibră motorie a unui neuron din măduva spinării se poate întinde fără întrerupere până la un mușchi al piciorului.9

Accidentul Vascular Cerebral

(Infarctul cerebral)

Definiție

Infarctul cerebral este o necroză a țesutului cerebral promovată de un deficit metabolic în raport cu o scădere a debitului sanguin cerebral (DSC). În marea majoritate a cazurilor, în originea necrozei ischemice focalizate se află o leziune arterială. Durata scăderii D.S.C. local condiționează reversibilitatea sau ireversibilitatea leziunilor parenchimului cerebral.

În general leziunea arterială care determină o reducere a D.S.C. local este leziunea ocluzivă. Ocluzia arterială trombotică sau embolică coexistă cu o serie de leziuni arteriale sistematice și cardiace. Din acest motiv întâlnim o mare varietate etiologică a infarctului cerebral. Dacă în anumite cazuri boala arterială sau cardiacă este cunoscută, înaintea apariției infarctului cerebral, în multe alte situații accidentul ischemic cerebral este relevator pentru afecțiunea cauzală generală. În toate cazurile cunoașterea bolii de fond este esențială, deoarece aceasta condiționează tratamentul preventiv al infarctului cerebral sau a recidivelor.

Ateroscleroza reprezintă cauza cea mai frecventă, evidențiată în toate studiile din literatură. Nu trebuie uitate însă multe alte cauze posibile, dintre care unele au un tratament specific eficace.1

Vascularizarea

Vascularizarea encefalului este asigurată de 4 pediculi arteriali reprezentați prin artere de mare calibru care la nivel cervical realizează o dispoziție simetrică: artere carotide interne și artere vertebrale.

Arterele carotide interne provin din bifurcarea arterelor carotide primitive. Acestea din urmă au origine diferită. Artera carotidă primitivă dreaptă provine din trunchiul brahiocefalic care la nivelul marginii superioare a articulației sternoclaviculare se divide în artera carotidă primitivă dreaptă și artera subclaviculară dreaptă. Artera carotidă primitivă stângă ia naștere direct din crosa aortei și are un prim segment situat în torace în timp ce artera carotidă primitivă dreaptă este în întregime situate în regiunea cervicală.

La nivelul vertebrei C4 arterele carotide primitive se bifurcă dând naștere arterelor carotide interne și externe. Arterele carotide interne constituie vasele care asigură cea mai mare parte a debitului circulator cerebral (70%). Ele irigă peste 2/3 din emisferele cerebrale.

Cele 4 ramuri terminale ale carotidei interne, respectiv artera cerebrală anterioară, comunicantă posterioară și coroidiana anterioară, furnizează irigația celei mai mari părți a emisferelor cerebrale. Artera cerebrală anterioară prin calibrul ei mai redus (2-3 mm) comparativ cu cel al cerebralei mijlocii (4-5mm) lasă impresia unui ram colateral. După emergența de pe partea anterioară a arterei carotide se pot sistematiza 3 porțiuni:

porțiunea bazală

porțiunea cudată

porțiunea interemisferică

Artera vertebrală mijlocie sau artera silviană este ramul terminal cel mai mare al arterei carotide interne.

Artera coroidiană anterioară constituie ramul terminal cel mai subțire (0,5mm) al arterei carotide interne.

Artera comunicantă posterioară variabilă ca lungime (7-25mm), calibru (0,1-2mm) și conformație (adesea hipoplazică, excepțional absentă) realizează anastomoza principal dintre vasele cerebrale magistrale anterioare și posterioare. Ea emite 3-5 ramuri ce participă la irigarea hipotalamusului și talamusului.

Sângele venos al creierului este colectat de la venele superficiale și profunde prin intermediul sinusurilor durale de vena jugulară internă.

Vena jugulară internă denumită de Sebillieau și vena carotidă, constituie vena satelită a arterei carotide interne. Calibrul venei jugulare este situat între 9-12 mm crescând progresiv de la origine la terminare1.

Patogenia ischemiei cerebrale

Cunoașterea mecanismelor și fiziopatologiei ischemiei cerebrale și a infarctului cerebral, este de interes practic deosebit pentru o terapie adecvată și profilaxia accidentelor vasculare cerebrale.

În ultimii ani s-au acumulat un număr de fapte ce explică mai bine rolul factorilor anatomici, hemodinamici și metabolici în producerea ischemiei cerebrale. Toate accidentele ischemiei rezultă dintr-o scădere a debitului sanguin într-un anumit teritoriu al creierului care nu primește oxigenul și glucoza necesare și la nivelul căruia se acumulează o serie de produși de catabolism.

Se pot distinge 3 grade de ischemie: ischemie simplă, proces rapid reversibil, ischemia -leziune, ce poate de asemenea regresa, dar mai lent și uneori incomplet și ischemie – necroză, ireversibilă, ce corespunde infarcului cerebral.

Dacă primele două, ischemia simplă și ischemia – leziune, pot fi consecințe ale unei scăderi mai mult sau mai puțin importante a debitului, infarctul este întotdeauna rezultatul unei opriri circulatorii, definitive sau temporare în orice caz suficient de prelungită pentru ca celulele cerebrale private de oxigen și glucoză să fie distuse. Totuși în apariția și desfășurarea ischemiei cerebrale intră în joc factorii regionali, în special prin circulația colaterală și factorii generali (presiunea de perfuzie sanguină, compoziția sângelui circulant) ce pot influența metabolismul local.1

Tipologiile ischemiei

Infarctele cerebrale de origine aterosclerotică

Frecvența leziunilor aterosclerotice care determină infarctul cerebral rezultă din toate lucrările clinice, radiologice și anatomopatologice. 70% din accidentele vasculare cerebrale sunt atribuite aterosclerozei. În ciuda multor decenii de cercetare, etiologenia și patogenia acestei boli rămân încă obscure și în domeniul ipotezelor. Definită din punct de vedere morfologic, prin asocierea lor la nivelul intimei arteriale a unor depozite lipidice și a reacției fribro-conjunctivă, ateroscleroza constituie primele sale leziuni în deceniul al doilea de viață și nu devin simptomatice decât în decada a cincea sau a șasea. Aceasta arată că simptomatologia clinică nu o are decât atunci când leziunile arteriale sunt atât de importante încât D.S.C. local devine insuficient.

O serie de factori facilitează instalarea aterosclerozei. Este vorba de factorii asociați, constituind în același timp factori de risc. Încărcarea lipidică legată sau nu de obiceiuri alimentare pare să fie un factor important, dar, de asemenea, hipertensiunea arterială, diabetul, o serie de tulburări hormonale, tulburări de hemostază și coagulare, tabacismul etc. Acești factori nu sunt direct responsabili de leziunea inițială, dar reprezintă singurele elemente pe care se bazează în prezent tentativele profilactice.

Deși este prematur și hazardant să afirmăm că alterarea comportamentului plachetar stă la baza leziunilor aterosclerotice, totuși datele acumulate în ultimii ani, arată că în momentul accidentului clinic, tromboformarea joacă un rol important.

În acest stadiu terminal al bolii, plachetele sunt constituții inițiali ai trombusului. Transformarea conjunctiv a intimei, constribuie la aderarea plachetelor de peretele arterial, formându-se trombusul inițial. În acest fenomen de adezivitate intervin factori multipli. Se insistă în prezent asupra rolului factorului WILLEBRAND, factorul de coagulare format în endoteliul vascular și indispensabil adevității plachetare la peretele arterial lezat. El pare să crească în cantitate pe măsura extinderii leziunilor aterosclerotice. Plachetele, aderând la perete, secretă un mare număr de metaboliți, în care ADP face ca acestea să adere de trombosul primitiv. În acest stadiu, trombosul constituie o masă aderentă peretelui arterial și este scăldat de sângele circulant. Se numește trombos mural. Viitorul acestui trombos mural este variabil; o serie de trombi sunt acoperiți de o proliferare a endoteloului arterial înlocuind ulcerația intimă inițială; ei sunt încorporați peretelui arterial și devin rapid identici din punct de vedere histologic cu leziunile aterosclerotice. Acest proces de încorporare la agravarea leziunilor arteriale ce devine din ce în ce mai stenozantă.

Pornind de la o leziune arterială dată declanșarea focarului ischemic depinde de intervenția diverșilor factori, ceea ce explică polimorfismul tablourilor clinice. Astfel ocluzia de arteră carotidă internă la originea sa poate să fie asimptomatică ( în 15% din cazuri ), poate realiza un infarct emisferic foarte întins ducând la moarte sau infarcte limitate în teritoriul uneia din ramurile terminale. Posibilitățile circulației desupleanță și dinamismul procesului tromboformator explică acest polimorfism clinic.

Numeroasele căi desupleanță, hexagonul WILLIS, anastomozelor pericerabrale, reglate de presiunea intraluminară fac să se considere circulația cerebrală ca o entitate funcțională unică și nu ca jucstapoziția teritoriilor arteriale, dependente de cele patru artere cervicale cu destinație cerebrală. Morfologia congenitală sau câștigată și fiziologia arterelor desupleanță explică în general regula care spune că ocluzia arterială, cu cât este mai apropiată de parenchimul cerebral, cu atât există șanse de a fi simptomatică. Simptomatologia clinică a ocluziilor carotidiene este astfel mai puțin importantă decât a arterelor cerebrale medii.

Când pe o placă în general stenozantă, trombosul mural vine să ocluzioneze artera se dezvoltă un proces dinamic. Trombosul mural dă naștere la un trombos roșu zis și stagnatie. El se întinde de regulă până la primele ramuri colaterale de calibru notabil. Uneori totuși, trombosul se fragmentează și vine să embolizeze în circulația cerebrală. Trombosul de stacnație ajuns la o bifurcație de calibru mare poate continua extensia sa. Trombosul plecat dintr-o stenoză carotidiană se poate opri uneori la originea arterei oftalmice, iar uneori continuă extensia sa în artera cerebrală medie. Este demonstrat că procesul de extensie se face în câteva ore, făcând iluzorie două GUIRAUD, tentativa chirurgicală de dezomstrucție când simptomatologia neurologică a apărut.

Apariția simptomatologiei ischemice prelevă deci cel mai adesea ocluzia unei artere terminale. Regresia naturală a simptomatologiei spontană este poate ușurată în parte prin dezobstrucția arterială intracerebrală a cărei existență și frecvență este subliniată de Rascol și Colab.

Dacă mecanismul placă de aterom – tromboză reprezintă faptul esențial, nu trebuie uitat că anumite cazuri particulare relevă procese diferite.

Astfel o scădere brutală a tensiunii arteriale poate declanșa uneori un accident ischemic cerebral. Este vorba în mod obișnuit de vârste avansate, bolnavii hipertensivi, purtători ai unei leziuni stenozante diminuând sever debitul local; agravarea subită a condițiilor hemodinamice face insuficientă adaptarea circulatorie cerebrală. Se pare că acest mecanism este mai puțin frecvent decât s-a crezut în anii precedenți.

Un al doilea caz particular rar este reprezentat de sindromul de furt subclaviar. Sindromul cunoscut datorită arteriografiei se manifestă prin semne de insuficiență vertebro – bazilară, în timpul unei activități musculare a brațului. El este dat de o ocluzie sau o stenoză foarte strânsă a subclaviei înaintea originii arterei vertebrale. Circulația sanguină este derivată dintr-o vertebră în cealaltă în momentul efortului muscular, spoliind trunchiul bazilar. Mecanismul de hemoabatare se poate întâlni și în sistemul carotidian.

Un ultim caz particular, foarte frecvent întâlnit, este reprezentat de leziunile proprii ale tensiunii arteriale. Leziunilor de ateroscleroză, hipertensiunile adaugă leziuni dehialinizate a micilor artere cerebrale făcând dificilă, apoi imposibilă adaptarea circulației cerebrale la funcțiile normale ale presiunii arteriale sistemice. În acest fel alături de ramolismente întinse date de ateroscleroză, hipertensivul este expus ocluziilor foarte distante provocând lacunele. Aceste cavități de microinfarcte cerebrale de 0,5-5 mm diametru sunt deseori multiple și cel mai adesea situate în protuberanță, capsula internă și nucleii cenușii: talamus și nucleul cautat. Multiplicarea lacunelor duce la tablouri clinice de pseudobulbar și demență arteriopatică.1

În clinică, infarctul cerebral se prezintă urmând două modalități evolutive:

în 30-40% din cazuri un accident durabil survine fără semne premonitorii. Posibilitatea terapeutică de dezobstrucție arterială sau medicală sunt practic nule. Totuși îngrijirile precoce, reeducarea funcțională prelungită conduce foarte adesea la recuperare tardivă.

În aproape 70% din cazuri, înainte accidentului durabil survin semne premonitorii. Este vorba de accidente ischemice tranzitorii. Din punct de vedere practic, aceste accidente ce nu lasă sechele au valoare de semne de alarmă și trebuie să conducă la o atitudine preventivă a unor eventuale recidive. Toți factorii de risc ai aterosclerozei vor fi cercetați, analizați și tratați. În perspectiva tratamentului chirurgical un bilanț angiografic va fi întreprins, un tratament medical anticoagulant sau anti – agregant discutat. Evoluția clinică a accidentului ischemic tranzitoriu se poate face de către:

apariția unui accident ischemic durabil, după unul sau mai multe accidente tranzitorii;

reprezentarea identică la intervale mai mult sau mai puțin apropiate;

dispariție .

Infarctele cerebrale prin embolie de origine cardiacă

Faptul că un embol la nivelul unei artere cerebrale poate rapid (câteva zile sau câteva ore) să se fragmenteze și să dispară este în mod cert un motiv major ce a făcut ca timpul îndelungat să fie subevaluată frecvența emboliilor în patologia ischemelor cerebrale.

Această dezintegrare a embosulurilor se observă nu numai la cele de origine cardiacă, ci și la cele situate în altă parte asupra arborelui arterial (aortă, vasele cervicale). Aceasta explică sigur că atunci când angiografia este practicată la un anumit timp după apariția infarcului cerebral putem să nu întâlnim anomalii.

Emboliile se pot produce în orice teritoriu arterial cerebral, însă frecvența lor este mai importantă în sistemul carotidian decât în sistemul vertebro – bazilar. Este clasică frecvența cu totul particulară a emboliilor în artera cerebrală medie stângă. Din punct de vedere anatomo-patologic, emboliile cerebrale realizează un ramolisment de tip hemoragic. Se constată în mod obișnuit pe piese anatomice existența focarelor ischemice multiple.

Emboliile cerebrale survin în cazul numeroaselor cardiopatii din care prezentăm infarctul de miocard. În statistica lui Mac Call, aproape 50% din emboliile de origine cardiacă sunt asociate la un infarct de miocard recent sau vechi. Vast și colab.(1964) studiint frecvența infarctului cerebral la bolnavii decedați prin cardiopatii, constată existența ramolismentelor ischemice cerebrale în 60% din cazurile de infarct cerebrale vechi și 49% în infarctele recente.

Fig 4 – Imagine RMN a unui AVC

Embolia nu poate fi singurul mecanism responsabil de un accident ischemic cerebral în faza inițială a infarctului de miocard; apariția infarctului cerebral în timpul unui colaps grav și brutal printr-o necroză miocardică a făcut să se presupună rolul unei hipotensiuni acute ca un factor hemodinamic de decompensare a unei stenoze arteriale până aici bine tolerată.

Emboliile cerebrale pot să apară mult timp după episodul acut al necrozei miocardice. Persistența trombilor murali explică aceste cazuri. Această eventualitate ar putea fi un argument în favoarea tratamentului anticoagulant de lungă durată. Autorii recunosc totuși dificultatea probării relației exacte între un accident cerebral recent și un infarct de miocard vechi.1

Valvulopatiile reumastismale reprezintă exemplul clasic de embolie cerebrală de origine cardiacă. În statistica lui Mac Call, reprezintă 26% din cauzele cardiace de embolie cerebrală. Frecvența acestora foarte probabilă a scăzut în ultimele decenii, datorită extinderii indicațiilor chirurgicale.

Fig. 6 – Secțiune prin creier cu hemoragie cerebrală

Etiologia infractului cerebral este multiplă, dar factorii etiologici se manifestă printr-un mecanism fiziopatologic comun: ocluzia arterială realizată printr-o tromboză sau embolie. Ateroscleroza reprezintă prin frecvența sa prima cauză. Absența unui tratament curativ a infarctului cerebral obligă la o atitudine preventivă fermă. Originea arterosclerozei scăpând cunoștiințele noastre, obligă tratarea factorilor de risc reprezentați de hipertensiunea arterială, diabet, dislipidemie etc; tratarea accidentelor ischemice tranzitorii, veritabile sindroame de alarmă ale infarctului cerebral. Existența infarctelor cerebrale la adultul tânăr ridică problema altei etiologii: traumatică, infecțioasă sau inflamatorie etc.

Infractele cerebrale de origine traumatică

Traumatismele regiunii cervicale pot fi originea unor accidente ischemice cerebrale când există o leziune arterială nu numai în cursul traumatismelor de plăgi cervicale, ci și prin simpla contuzie a gâtului putând antrena în „contrecoup” o leziune arterială subintimală ce constituie punctul de plecare al unei tromboze realizând un accident ischemic prin mecanismul trombozei locale sau emboliei intracraniene.

Semnalăm cazurile particulare, în special copii, în care traumatismul căderii cu diferite obiecte în gură sau contuziile faringiene sau amigdaliene, constituie punctul de declanșare a trombozei carotidiene interne.

La subiecții în vârstă menționăm posibilitatea apariției accidentelor ischemice cerebrale la stimularea sinusurilor carotidiene. Se crede că în aceste cazuri manevra de compresiune poate antrena mobilizarea trombilor murali la subiecții purtători ai unei stenoze carotidiene. Aceste căzături sunt rare, dar trebuie cunoscute și pentru a atrage atenția asupra efectuării cu prudență a probelor de presiune carotidiană în studiile electroencefalografice.

În cursul traumatismelor craniene, leziunile ischemice cerebrale nu sunt rare, iar angiografia a arătat la acești bolnavi ocluzii la nivelul arterelor cerebrale. Uneori, acestea survin în cadrul unei coagulări intravasculare diseminante.

Prevenirea ischemiei

– controlul tensiunii arteriale;

– combaterea aterosclerozei și prevenirea accidentelor trombo – embolice;

-decelarea precoce a compresiunilor cerebrale – investigația cu tomograful sau RMN imediat ce apar semne ale bolii (dureri de cap, grețuri, amețeli etc.). O înlăturare precoce a formațiunii tumorale poate face tratamentul de recuperare mult mai simplu și mai eficace.

– prevenirea traumatismelor cerebrale – hemiplegiile provocate de traumatisme cerebrale pot fi evitate dacă se iau unele măsuri de protecție. Astfel, când mergem cu bicicleta, este bine să purtăm o cască de protecție, când mergem cu mașina este bine să folosim centura de siguranță care, în caz de accident rutier, ne ferește de a fi proiectați prin parbriz. Când mergem la vânătoare este bine să nu stăm pe direcția de tragere a partenerilor de plăceri cinegetice.

Odată hemiplegia instalată, pacientul va intra în sfera de activitate a echipei de recuperare, care este formată din medici de diverse specialități: kinetoterapeuți, ergoterapeuți, logopezi, asistente medicale și infirmiere. 5

Examen clinic

Sincineziile de imitație în care membrul hemiplegic execută involuntar o mișcare voluntară de membrul sănătos. Acest tip de sincinezii sunt mai rare. Un exemplu este constituit de Raimiste: cerând bolnavului să mai execute o mișcare de adducție contra rezistență a coapsei bolnave explicată probabil prin intervenția ariei motorii ipsilaterale (fibre piramidale neîncrucișate).

Semnul flexiei combinate a coapsei și a trunchiului (Babinski). În momentul în care pacientul încearcă să treacă din decubit dorsal în poziție așezată, coapsa se flectează pe bazin, membrul inferior bolnav ridicându-se deasupra planului patului. La membrul sănătos acest fenomen nu se produce din cauza intervenției extensorilor coapsei care fixează membrul inferior pe pat. De partea hemiplegică, posibilitatea acțiunii concomitente a unor mușchi care aparțin sinergiei de flexie și altora care aparțin sinergiei de extensie este pierdută.

Cerem bolnavului să flecteze gamba pe coapsă împotriva unei rezistențe. Se produce o flexie sincinetică a piciorului pe gambă (fenomenul tibialului anterior, descris de Strumpell).

Bolnavul fiind în picioare, la aplecarea trunchiului înainte se flectază genunchiul sincinetic (semnul Neri).

Când bolnavul ridică la verticală membrul superior de partea hemiplegică, degetele care erau în flexie trec în extensie și abducție (Souques).

În momentul când bolnavul strânge un obiect cu mâna paretică se produce o adducție, flexie și opoziție a policelui (Wartenberg).

Flexia activă contra rezistență a antebrațului paretic provoacă o pronație și flexie a mâinii (semnul pronației a lui Strumpell).

Pacientul așezat pe o masă cu picioarele atârnând agață degetele de la o mână cu degetele de la cealaltă și exercită o tracțiune puternică prin abducția brațului. Răspunsul sincinetic constă într-o extensie a gambei de partea paretică (Babinski).

Reflexul extensor cvadrupedal (Brain). În momentul când pacientul se apleacă înainte ca și cum ar vrea să ia poziția patrupedă, se produce o extensie a membrului superior paretic4.

Tratamentul

Profilactic

Tratamentul insuficienței circulatoarie acute a creierului. Tratamentul profilactic comportă măsurile obișnuite igieno – dietetice și medicamentoase ale bolii hipertensive, sau ale afecțiunii vasculare inițiale.

Igieno-dietetic

Tratamentul ictusului apoplectic, indiferent de intensitatea lui, impune măsuri urgente. În primul rând nu se deplasează bolnavul în primele zile, deci transportul la spital este contraindicat în faza inițială. Îngrijirea la domiciliu trebuie însă să fie atentă și permanentă. Bolnavul trebuie menținut foarte curat, schimbându-se lenjeria odată ce s-a murdărit cu urină sau fecale. Dacă are glob vezical va fi sondat regulat. Gura, tegumentele se curăță cu tampoane umede. 10

Tratament medicamentos

În hemiplegie și paraplegie intervenția medicamentoasă implică folosirea unor doze mari de vitamina B1, B6, B12, Piracetam, Tanakan, Stuperan, sticnina în doze progresive până la 19 -20 mg. pe zi în mai multe prize vasodilatatoare: Proxilen, Petoxifili și regeneratoare nervoase.

Tratament BFKT

Stadiul inițial

Începe din momentul accidentului vascular și durează câteva zile sau chiar săptămâni. Se caracterizează prin:

hipotonie musculară, flasciditate, urmate de debutul hipertoniei;

reflexe tonice și spinale dominate, controlul trunchiului centurilor fiind scăzut, așa că sunt dificil de menținut și schimbat diversele posturi;

abolirea controlului voluntar pe partea afectată, existând însă dificultăți de utilizare și a părții sănătoase;

funcțiile vitale pot fi afectate;

pierderea “conștienței” asupra părții afectate, asupra existenței membrelor respective.

Obiectivele acestui stadiu inițial sunt:

ameliorarea funcțiilor “vitale” (respirație, deglutiție, alimentație);

creșterea “conștientizării” schemei corporale;

ameliorarea controlului asupra trunchiului și centurilor;

creșterea abilității de a încrucișa linia mediană a corpului cu membrele afectate;

menținerea mobilității scapulei, umărului, cotului, pumnului, mâinii, gleznei;

normalizarea tonusului;

începerea inversării antagoniștilor;

ameliorarea abilității funcționale.

Postura în pat, în perioada de hipotonie, este decubit dorsal, care antrenează o spasticitate maximă: capul întors spre partea sănătoasă, brațele pe câte o pernă întinse pe lângă corp, în mână cu obiect dur pentru a ține mâna deschisă (sau se poziționează degetele în abducție), sub genunchi, o pernă care flectează ușor genunchiul, un sac de nisip pe lateral contra tendinței de rotație externe a membrului inferior. Această poziție se alternează cu decubit lateral pe partea sănătoasă, cu o ușoară flexie a membrului inferior afectat, în timp ce umărul și brațul membrului superior afectat sunt proiectate înainte și cotul întins.

Mobilizǎrile pasive în faza de hipotonie sunt indicate pentru menținerea senzației kinestezice, căci mobilitatea articulară nu este limitată. Problemele de limitare treptată (pe măsură ce apare și spasticitatea) pun doar articulațiile: umăr, pumn și gleznă. Mai multă atenție mișcărilor pasive ale umărului, care de multe ori este foarte dure

Posturile de start vor avea o bază de susținere cât mai largă, iar centrul de greutate al corpului va fi cât mai coborât. Iată care sunt aceste posturi: decubit lateral, decubit dorsal, în șezând. Mișcările din posturile menționate vor urmări realizarea controlului trunchiului, acțiunea reciprocă a antagoniștilor, rotarea trunchiului, integrarea celor două jumătăți ale corpului.

Din decubit lateral se realizează mai bine controlul trunchiului și al centurilor, pentru că efectul gravitației și reflexele tonice sunt diminuate.

Din decubit dorsal se utilizează schemele bilaterale pentru trunchi și extremități.

Din șezând – postură frecvent utilizată chiar în stadiul inițial – se poate realiza controlul trunchiului și al extremităților superioare.8

Elementele de facilitare:

Comenzile verbale (simple și directe);

Contactele manuale (pe zone cu sensibilitate prezentă);

Gheața;

Vibrația;

Periajul.

Stadiul mediu (de spasticitate)

Este stadiul în care, de multe ori, se oprește procesul de redresare spontană și pacienții vin spre serviciile de recuperare.

Caracteristicile stadiului sunt:

Tonusul muscular este crescut – s-a instalat hipertonia;

Reflexele tonice sunt în curs de normalizare, iar cele centrale crescute;

Mișcarea sinergistă este completă și încep să fie prezente scheme de mișcare și înafara sinergismelor;

Inițierea mișcării este ameliorată, putându-se sta și executa mișcarea în posturi mai dificile, dar controlul mișcării este încă insuficient din cauza spasticității;

De obicei tonusul flexorilor la membrele superioare și cel al extensoarelor la membrele inferioare este mult crescut;

Rezistența spastică face ca mișcarea fiecărei articulații să fie dificilă, aproape imposibilă pentru că în cadrul unui lanț kinetic ea să fie perfect posibilă – de exemplu extensia cotului este aproape imposibilă când brațul este pe lângă corp, dar devine posibilă dacă brațul este flectat spre orizontală.8

Obiectivele kinetoterapiei:

Promovarea activităților antagoniștilor prin inhibarea musculaturii spastice (agoniștilor) și facilitarea mișcărilor antagoniștilor;

Promovarea unor scheme complexe de mișcare;

Promovarea controlului motor al articulației intermediare (cot, genunchi);

Promovarea controlului musculaturii proximale în timpul unor activități de preferință crescută.

Tehnicile utilizate – “inițierea ritmică”, “izometrie alternantă” și “stabilizare ritmică”.

Controlul trunchiului și extremității inferioare;

Controlul extremității superioare;

Controlul mobilității extremității superioare;

Controlul stabilității- important pentru posturile de încărcare a corpului.

Stadiul de refacere (avansat)

Acestui stadiu îi sunt proprii următoarele caracteristici:

Tonusul muscular se aproprie de normal, hipertonia s-a redus;

Reflexele nivelurilor superioare – refăcute;

Mișcările înafara schemelor sinergistice sunt posibile, mai ales pentru articulațiile proximale;

Se mențin încă unele dificultăți în controlul motor al sistemelor distale;

Se mențin dificultăți în abilitate, ca și în viteza de execuție a mișcărilor.

Obiectivele kinetoterapiei în acest stadiu vor fi:

Promovarea abilității extremităților pentru a merge cât mai corect, pentru a utiliza mâna în acivitățile zilnice uzuale;

Ameliorarea controlului motor excentric;

Ameliorarea vitezei de mișcare;

Ameliorarea automatismului mișcărilor.

Tratament prin hidro-termoterapie

Definiție: fizioterapia este o ramură a medicinei care folosește în scop terapeutic agenții fizici și naturali sau artificiali. Hidroterapia – aplicarea, în scop profilactic și curativ a unui număr de proceduri care au la bază apa la diferite temperaturi și sub diferite stări de agregare (solidă, lichidă, gazoasă). BFT- cuprinde toate fazele de dezvoltare ale acesteia: faza lentă (predispozițională) sau preclinică, faza aparentă cu modificări funcționale, faza postboală, care se referă la terapiea sechelelor sau la dezvoltarea unor funcții noi de compensare.

este o terapie patogenică și uneori simptomatică. Boala, după cum se știe, are un caracter general, deci și tratamentul va fi general și nu local. se adresează bolii și în faza de predispoziție, în sensul că poate influența terenul. Este, deci, pe lângă terapie cu caracter curativ și o terapie cu caracter profilactic.3

Băi galvanice patrucelulare: 15 mA, 15-20 minute, polul pozitiv la membrele superioare și polul negativ la membrele inferioare. Zilnic o ședință, total 20 ședințe pe serie. Galvanizări decontracturante, se fac aplicând electrodul negativ latero-cervical și electrodul pozitiv palmar sau plantar, de partea opusă a hemiplegiei, 10-15 mA, 10-15 minute, zilnic o ședință, 10-12 ședințe pe serie3.

Tratament balneologic (ape minerale, nămoluri).

Bolnavii beneficiază de cure balneare la Herculane, Victoria, Felix, Buziaș, Eforie Nord, Covasna, Govora, Dorna, Techirghiol.

Tratament prin masaj

Definiție: Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulații manuale aplicate sistematic pe suprafața organismului în scop terapeutic sau profilactic. Masajul regiunii va consta din netezire și presiuni efectuate cu pulpa degetelor unite, urmat de un masaj vibrator insistent.

Efectele fiziologice ale masajului sunt multiple. Se atribuie masaj acțiunii locale cum sunt:

-acțiune sedativ asupra nevralgiilor, mialgiilor, artralgiilor

-acțiune hiperemiantă locală de îmbunătățire a circulației locale care se manifestă prin încălzirea și înroșirea tegumentelor

-înlăturarea lichidelor interstițiale de stază cu accelerarea proceselor de resorbție.

De asemenea masajul are o serie de acțiuni generale asupra organismului ca:

– stimularea funcțiilor aparatului circulator și respirator.

– creșterea metabolismului bazal.

– efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului, cu îmbunătățirea somnului, îndepărtarea oboselii etc.

Toate aceste acțiuni se explică prin acțiunea exercitată de masaj asupra pielii, un organ bogat vascularizat și mai ales inervat. În piele există numeroase terminații nervoase (exteroceptori), punct de plecare a unei serii de reflexe.

La acestea trebuiesc adăugate și efectele excitante exercitate de masaj asupra terminațiunilor nervoase din mușchi, ligamente și tendoane (proprioceptori).

Cel mai important mecanism de acționat este mecanismul reflex. Acesta pleacă de la exteroceptorii din tegument și proprioceptorii musculari, la nivelul cărora iau naștere stimuli de diferite intensități, ce pornesc spre centru. Aceste reflexe explică multe din efectele locale și generale ale masajului. Trebuie adăugat că organismele interne în suferință trimit senzații dureroase la nivelul peretelui toracic sau abdominal, fiecărui organ corespunzăndu-i o anumită zonă cutanată. Topografia acestor zone așa-zise “metamerice” a fost stabilită de Head. Cunoașterea acestor zone este necesară pentru influențarea indirectă a organelor interioare în suferință în acelși timp, se produc efecte neurovegetative pe căile rahidiene, precum și efecte asupra circulației generale prin activitatea celei periferice, care deține o cantitate considerabilă din volumul total circulant (aproape un sfert).

Un alt mecanism de acționat al masajului îl constituie formarea în cadrul metabolismului pielii a unor produși specifici ce trec în circulația generală. Indicații terapeutice ale masajului pot fi prescrise numai de medici.2

Terapia ocupațională

Este o formă de tratament care folosește activități și metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfășura activități necesare vieții individului, de a compensa disfuncții și de a diminua deficiențe fizice.

Acest obiectiv se realizează prin 3 modalități de acționare:

Prin adaptarea activității individului în așa fel încât să facă ceea ce îi trebuie să facă cu ceea ce poate cu mijloacele sale. Ex: individul este învățat să meargă cu cârje, învață să-și pregătească masa cu o singură mână, când cealaltă este paralizată.

Prin adaptarea mediului înconjurător la deficitul funcțional al pacientului. Ex: înlocuiește robinetul de la apă cu o manetă, intră în bloc cu căruciorul pe un plan înclinat.

Adaptarea modului de realizare a unei sarcini cu scop lucrativ. Ex: face o activitate care tonifică grupuri de mușchi.

Acțiunile terapiei ocupaționale sunt întotdeauna subordonate unui obiectiv funcțional lucrativ la care trebuie să ajungă pacientul.

Pe de altă parte, sindromul depresiv și tendința de abandon întâlnită la unii bolnavi cu leziuni cerebrale difuze nu constituie o piedică în calea recuperării, cu condiția trezirii interesului bolnavului pentru acest gen de tratament.

Reeducarea profesională la care pornește de la inventarul foarte atent al leziunilor, al funcțiilor deficiente, al stării somatice și psihointelectuale, al condițiilor sociale și ale individului. La toate acestea se va adăuga profesiunea anterioară, precum și aptitudinile psiho-fizice și psiho-tehnice.

Reîncadrarea socială reprezintă procesul prin care se crează invalidului condițiile necesare pentru ca acesta să profite la maximum de toate beneficiile civilizației și bunurilor materiale și spirituale din care face parte.

Reîncadrarea și readaptarea socială presupun procese de adaptare deosebit de complexe pe care bolnavul trebuie să le abordeze cu un psihic și cu capacități fizice bine puse la punct7.

PARTEA SPECIALĂ

Obiectivele studiului

Obiectivele urmărite în acest studiu sunt:

Identificarea pacienților cu hemipareză spastică

Stabilirea unui program de kinetoterapie pentru pacienți și identificarea programelor de electroterapie necesare

Stabilirea metodelor și a scalelor utilizate în evaluarea pacienților și monitorizarea

rezultatelor obținute în urma tratamentului kinetic

Material și metodă

Loturile de studiu

Am luat in studiu un număr de 20 de pacienți din mediul urban si rural care sufereau de hemiplegie post accident vascular cerebral, pe care i-am împărțit în 2 loturi: lotul martor, care a beneficiat de tratament medicamentos și electroterapie și lotul experimental, care a beneficiat în plus și de un program de kinetoterapie. Studiul s-a efectuat pe o perioadă de 3 luni.

Tabel nr. 1 – Lotul martor

Tabel nr. 2 – Lotul experimental

Fig. 7 – Repartiția pacienților pe sexe

Fig. 8 – Repartiția pacienților pe grupe de vârsă în lotul martor

Fig. 9 – Repartiția pacienților pe grupe de vârsă în lotul experimental

Fig 10 – Frecvența factorilor de risc la lotul martor

Fig 11 – Frecvența factorilor de risc la lotul experimental

3.2.2. Metode de evaluare a pacienților

Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QOL)

Este un instrument de măsurarea a calitații vieții specifică centrată pe pacienții cu accident vascular cerebral. Se adresează oricărui pacient in orice stadiu de evoluție a bolii. Conține 49 de întrebări punctate de la 1 la 5

Punctaj

Fiecare răspuns va primi următorul punctaj:

Nevoie totală de ajutor – Nu sunt în stare să o fac – Sunt perfect de acord (1punct)

Nevoie mare de ajutor – E foarte greu să o fac – Sunt de acord (2 puncte)

Nevoie moderată de ajutor – E greu să o fac – Sunt indiferent (3 puncte)

Nevoie mică de ajutor – Pot să o fac cu puțin efort – Nu sunt de acord (4 puncte)

Nu am nevoie de ajutor – Nu mă costă nici un efort să o fac – Nu sunt de acord deloc (5 puncte)

CATEGORII

Energie

1. Mă simțeam obosit tot timpul.

2. Eram nevoit să încetez activitatea pentru a mă odihni în timpul zilei.

3. Mă simțeam prea obosit pentru a face ceea ce ar fi trebuit să fac.

Roluri familiale

1. Nu mă implicam în activități distractive alături de familia mea.

2. Simțeam că sunt o povara pentru familie.

3. Starea mea fizica afecta viața personală.

Limbaj

1. Ați avut probleme cu exprimarea verbală? De exemplu: blocaj verbal, bîlbîială, vorbit neclar?

2. Ați avut probleme cu exprimarea verbală coerentă în timpul convorbirilor telefonice?

3. Persoanele din preajma dumneavoastră au avut dificultăți în a vă intelege?

4. Vă era greu să găsiți cuvintele atunci cînd doreați să exprimați ceva anume?

5. Era nevoie să repetați ce aveați de spus pentru a fi înțeles?

Mobilitate

1. Ați întampinat dificultăți în ceea ce privește mersul? ( Dacă pacientul nu se poate deplasa, se trece la întrebarea 4, iar întrebările 2 si 3 primesc acelasi punctaj ca și întrebarea 1)

2. V-ați pierdut echilibrul atunci cînd v-ați aplecat sau v-ați ridicat după un anumit lucru?

3. Ați întampinat dificultăți în urcatul scărilor?

4. Ați simțit nevoia să vă opriți și să vă odihniți mai des în timpul mersului pe jos sau cu căruciorul cu rotile?

5. Ați avut probleme cu statul în picioare?

6. Ați intampinat probleme în momentul ridicării de pe scaun?

Stare de spirit

1. Mă simțeam descurajat în legătură cu viitorul.

2. Nu mă interesau alte persoane sau alte activități.

3. Mă simțeam respins de alte persoane.

4. Încrederea în mine era foarte redusă.

5. Nu aveam poftă de mancare.

Personalitate

1. Eram nervos.

2. Nu aveam răbdare cu cei din jurul meu.

3. Personalitatea mea era supusă schimbarii.

Grija de sine

1. Aveați nevoie de ajutor în prepararea mancării?

2. Aveați nevoie de ajutor în timpul mesei? Exemplu: tăierea sau prepararea mancării

3. Aveați nevoie de ajutor pentru a va îmbrăca? Exemplu: punerea șosetelor, încheierea nasturilor sau a fermoarelor

4. Aveați nevoie de ajutor în timpul dușului?

5. Aveați nevoie de ajutor pentru a merge la toaletă?

Roluri sociale

1. Nu mai ieșeam atat de des cum aș fi dorit să o fac.

2. Timpul dedicat hobbiurilor sau relaxării era mai redus decît aș fi dorit.

3. Nu mai întalneam prietenii la fel de des ca înainte.

4. Făceam sex mai rar decît aș fi dorit.

5. Starea mea fizică afecta viața socială.

Procese cognitive

1. Îmi era greu să mă concentrez.

2. Uitam lucruri.

3. Eram nevoit sa notez lucruri pentru a mi le aminti.

Funcții motrice

1. Aveați dificultăți în a scrie sau a tasta?

2. Aveați dificultăți în a vă pune șosetele?

3. Aveați dificultăți în a vă încheia nasturii?

4. Aveați dificultăți în a vă închide fermoarul?

5. Aveați dificultăți în a deschide capacul unui borcan?

Calitatea vederii

1. Aveați dificultăți de vedere astfel încît nu vă puteați bucura pe deplin de o emisiune TV?

2. Aveați dificultăți în a găsi lucrurile din cauză că nu vedeați unde se află?

3. Aveați dificultăți în a percepe lucrurile asa cum sunt în realitate?

Muncă / Productivitate

1. Aveați dificultăți în a face treburile zilnice în jurul casei?

2. Aveați difucultăți în a termina ceea ce începeați să faceți?

3. Aveați dificultăți în a realiza lucrurile pe care erați obișnuit să le faceți?

Indicele Barthel (versiunea Colin și Wade)

Dacă la început indexul Barthel era utilizat pentru evaluarea statusului funcțional al pacienților cu diverse diagnostice cronice, astăzi este utilizat din ce în ce mai mult la cazuri neurologice, în special pacienți hemiplegici și ca un indicator al capacităților persoanelor cu mobilitate redusă.

Acest test administrat de persoane competente descrie în ce măsură pacientul “face și nu ceva ce ar trebui să facă”.

Evoluția scorului în decursul perioadei de recuperare permite evindențierea progreselor făcute în ceea ce privește autonomia individuală a pacientului.

Scorul atribuit este gradat:0-5-10-15

Interpretarea scorului obținut este următoarea:

0: dependență totală

0-20: dependență foarte severă

25-45: dependență severă

50-70: dependență moderată

75-95: dependență usoară

100: autonomie completă

Tabelul 3. – Indicele Barthel

Scala Ashworth Modificată pentru evaluarea spasticității (MAS)

Tabelul 4. – Scala Ashworth

Programul de recuperare

Ambele loturi au urmat un program de electroterapie la Clinica de Recuperare, Medicină Fizică si Balneologie din Timișoara.

Ședințele s-au efectuat cu aparatul Intelect Advanced, aparat care cuprinde toate formele de curent terapeutic, ultrasunete, electromiografie și electrostimulare. Aparatul mai cuprinde și protocoale presetate, care în funcție de afecțiunea pacientului iși stabileste ce tip de curenți si căt timp are durează o ședință.

Figura 12 – Aparatul Intelect Advanced

Pentru pacienții din studiu s-a selectat protocol pentru durere si musculstura denervată. Procedeul a durat 20 min, electrozii au fost dispuși, unul anterior umarului si unul anterior pe antebraț, pentru membrele superioare si pentru membrele inferioare anterior deasupra de articulația genunchiului si anterior pe articulația gleznei.

S-a si procedeu de cu băi galvanice 4 celulare, curent descendent la temperatura de 37o timp de 20 min.

Program de kinetoterapie

Mobilizări pasive ale tuturor membrelor:

Din decubit dorsal flexii extensii ale umărului, cotului, mâinii

Mobilizări în sensul Diagonalelor Kabat

Din decubit ventral mobilizări ale gambei și piciorului

Din decubit dorsal tripla flexie a membrului inferior

Mobilizări în sensul Diagonalelor pentru MI.

Streching manual, pasiv, lent timp 15-30 sec.

Exerciții active

Din decubit lateral se execută tehnica “MARO” modificată: pelvisul ușor rotat în față, șoldul flectat; asistentul aplică prizele pe pelvis și coapsă, pentru a se executa izometria contra rotării în față a pelvisului și coapsă, pentru a se executa izometria contra rotării în față a pelvisului și flexiei coapsei; după oprirea izometriei se execută contracții izotone cu mișcare de la poziția scurtată.

Din decubit dorsal, flexia CF+flexiaG+flexiaGL (tripla flexiei) cu opoziție

Din decubit dorsal, cu genunchii mult flectați (picioarele pe pat), se poate realiza o bună echilibrare între flexor și extensor, se utilizează “izometria alternantă” (asistentul cu priză pe genunchi)

Diagonala 1 Kabat extensie si flexie pe MI

Fig 13 – D1F Fig 14 – D1E

Diagonala 2 Kabat extensie si flexie pe MI

Din decubit ventral, cu sprijin pe antebrațe, se flectează gamba, care se menține în diverse unghiuri;

Din decubit lateral cu flexia și adducția umărului combinate cu bascularea scapulei și extensia cotului;

Din decubit lateral flexia coapsei pe trunchi

Fig 15

Din decubit dorsal, cu mâna pe frunte se execută extensii de cot și se revine

Decubit dorsal pacientul, cu mâna sănătoasă, apucă treimea distală a antebrațului afectat; se execută o ridicare deasupra capului, contrând pe fața posterioară a brațului și pe dosul palmei membrului afectat- degetele trebuie să fie desfăcute.

Din “șezând”, membrul superior este ridicat cu cotul întins, cu mâna în supinație și menținut la orizontală.

De pe scaune cu diverse înălțimi, pacientul se ridică (capul aplecat înainte), asistentul apasă genunchiul afectat ca să ajute postura de flexie; odată corpul ridicat și membrele inferioare extinse, asistentul va tracționa înainte genunchiul pentru a nu permite hiperextensia

Fig 16

Și exerciții inverse, de așezare pe scaune situate tot la diferite niveluri;

Din ortostatism, cu sprijin pe mâinile așezate pe o masă, cu greutatea trunchiului translată pe membrul superior: se fac mișcări de lateralitate peste membrul inferior afectat.

Din mers cu pași rari, se urmărește antrenarea fiecărei faze de mers: se face prize pe bazin (anterior și posterior), și opunerea rezistenței în faza de mers respectivă.

Toate exercițiile au fost adaptate după nevoile fiecărui pacient și progresiv s-a crescut dificultatea lor mărind numărul de repetări și crescând complexitatea lor.

Analiza și interpretarea rezultatelor

Scala Ashworth

Tabelul 5 – Rezultate scala Ashworth lot martor

Tabelul 6 – Rezultate scala Ashworth lot experimental

Figura 17 – rezultate scala Ashworth lot martor

Figura 18 – rezultate scala Ashworth lot experimental

Indicele Barthel

Tabelul 7 – Rezultate inițiale Indice Barthel

Tabelul 8 – Rezultate finale Indice Barthel

Figura 19 – rezultate inițiale Indice Barthel

Figura 20 – rezultate finale Indice Barthel

Scala SS-QOL

Tabelul 9 – Rezultate inițiale Scala SS-QOL

Tabelul 10 – Rezultate finale Scala SS-QOL

Figura 21 – rezultate inițiale scala SS-QOL

Figura 22 – rezultate finale scala SS-QOL

Discuții

Din studiu efectuat au reieșit următoarele:

O predominanță a AVC-ului afectează bărbații din cei 20 de pacienți 12 au fost bărbați adică un procent de 60%.

Dintre factorii de risc cel mai frecvent întâlnit a fost HTA care a aparut la 7 pacieți din lotul martor și la 8 din cel experimental, acesta a fost urmat de diabetul zaharat prezent în 3 din pacienții din lotul martor și 4 din cel experimental, fumatul și hipercolesteremia au fost alți factori de risc frecvent întâlniți în loturile studiate.

Rezultatele obținute cu scala Ashworth arată o îmbunătățire semnificativă în evoluția lotului experimental. Deși ambele loturi au avut media evaluării inițiale 2.8 lotutul experimental a obținut în urma evaluării finale un scor mediu de 1.8 în comparație cu cel al lotului martor care a fost de 2.2. Acestea dovedesc atingerea unuia din obiectivele propuse și anume scăderea spasticității.

Valorile medii inițiale obținute cu inidcele Barthel au arătat un grad scăzut de independența funcțională a pacienților, lotul martor obținând un scor de 14 si cel experimental 16, în urma aplicării programului de recuperare, starea pacienților s-a îmbunătățit, gradul de independență al acestora crescând semnificativ. Valorile medii ale evaluării finale dovedesc eficacitatea aplicării programului de recuperare fizică astfel că lotul martor a obținut un scor de 51.5 și cel experimental 62

De asemenea pacienții care au urmat programul fizic de recuperare au și un grad mai crescut de calitate a vieții și o stare de spirit mai optimistă în legătură cu viitorul și prognosticul bolii, aceștia obținând un scor mediu de 161.2 la lotul experimental pe lângă lotul martor care a obținut 134.6, aceștia la evaluarea inițială înregistrând un scor mediu de 104.7 la lotul martor și 105.6 la cel experimental.

Concluzii

Hemiplegiile sunt cauzate de accidente vasculare cerebrale, care pot fi hemoragice sau ischemice, de compresiuni cerebrale, de traumatisme cranio-cerebrale, de malformații vasculare cerebrale. Forma spastică sau flască a hemiplegiilor și simptomatologia acestora este determinată de gravitatea leziunii neurologice și timpul trecut de la debutul bolii.

Deși hemiplegia pare să contureze un tablou clinic cu deficite similare la majoritatea bolnavilor, programele kinetice care îi sunt destinate nu pot fi șablonate, datorită marii variabilități a stadiului lezional, etiologiei lezionale și, bineînțeles modului de asociere a factorilor care determină sau influențează pierderea controlului motor.

Rezultatele recuperării depind de factori obiectivi, cum ar fi: gravitatea leziunii, vârsta pacientului, capacitatea biologică a bolnavului, momentul instituirii tratamentului, precum și de unii factori subiectivi: cooperarea pacientului, participarea și conștiinciozitatea în efectuarea exercițiilor, de mijloacele și metodele folosite.

Alături de terapia medicamentoasă și electroterapie, folosirea programelor de recuperare neurologică care au la bază elementul principal utilizat in kinetoterapie – exercițiul fizic, grupat și sistematizat în procese și metode variate ce pun accent pe stimularea reflexului de postură și de echilibru – facilitează atingerea unor obiective bine stabilite în recuperarea hemiplegicului.

BIBLIOGRAFIE

Arseni, C. – Tratat de neurologie. Partea VI, București, Editura Medicală, 1982.

Jianu, D. C. – Sindroame neurologice, vol.I, LITO U.M.F.T., 2005.

Nemeș, Ioan Dan Aurelian – Masoterapie – masaj și tehnici complementare, Timișoara, 2003.

Nemeș, Ioan Dan Aurelian – Kinesiologie funcțională, Timișoara, 2006, format electronic.

Nemeș, Ioan Dan Aurelian – Metode de explorare și evaluare în kinetoterapie, Timișoara, 2006.

Nemeș, Ioan Dan Aurelian – Curs Terapie ocupațională, Timișoara, Lito, 2007.

Papilian, V. – Anatomia omului, vol.I, Aparatul locomotor, ediția XI-a, revizuită integral de prof.univ. Ion Albu, editura All, București, 2003.

Robănescu, N. și colaboratorii – Reeducarea neuro-motorie – Recuperare funcțională și readaptare, Editura Medicală, București, 1981.

Simu, M. – Curs de neurologie, Editura Mirton, Timișoara, 2007.

Sbenghe, Tudor – Kinetologie profilactică și de recuperare, editura Medicală, București, 1987.

Sbenghe, Tudor – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, editura Medicală, București, 1996.

www.topmasaj.ro

www.sfatulmedicului.ro