Accidentele Vasculare Cerebrale Hemoragice Studiu Clinic, Histologic Si Imunohistochimic (1) [619708]
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICIN Ă
TEZĂ DE DOCTORAT
REZUMAT
Accidentele vasculare cerebrale hemoragice –
studiu clinic, histologic și imunohistochimic
CONDUC ĂTOR ȘTIINȚIFIC,
Prof. dr. LAUREN ȚIU MOGOANT Ă
D O C T O R A N D ,
Dr. RODICA MINODORA DAHNOVICI
CRAIOVA – 2011
1
INTRODUCERE
Accidentul vascular cere bral (AVC) este o afec țiune neurologic ă acută, gravă,
rezultată în urma blocarea irig ării cu sânge a unei zone cer ebrale sau prin hemoragie
cerebrală . Cu alte cuvinte, AVC este un sindro m clinic produs prin leziunile substan ței
cerebrale ca urmare a unor even imente vasculare de natur ă ischemică sau hemoragic ă.
La nivel mondial, accidentul vascular cerebral reprezint ă una din cauzele principale de
morbiditate și mortalitate (Lopez AD, et al, 2006) de oarece anual "ucide" cinci milioane de
oameni și provoac ă dizabilități severe altor cinci milioane. Potrivit Organiza ției Mondiale a
Sănătății în anul 2001 s-au înregistrat 5,5 milioane de decese prin accidente vasculare
cerebrale și anual circa 15 milioane de persoane supravie țuiesc unui accident vascular
cerebral. Letalitatea pr in accidente vasculare cerebrale es te de 11% pentru femei si 8,4%
pentru bărbați.
Studii prospective arat ă că această afecțiune creș te an de an, atât ca inciden ță cât și ca
prevalență, apreciindu-se de exper ții Organiza iei Mondiale a S ănătă ii, că accidentele
vasculare cerebrale vor deveni pân ă în anul 2030 principala cauz ă de mortalitate.
În Europa, inciden ța AVC variaz ă de la țara la țara, fiind estimate între 100 și 200 de
accidente vasculare cerebrale noi la 100.000 de locuitori anual, reprezentând o imensă povară
economic ă.
Accidentele vasculare reprezint ă principalul factor etiologic al instal ării disabilit ăților
pe termen lung constituind în țările dezvoltate a treia cauz ă de deces dup ă afecț iunile cardiace
și diferitele tipuri de neoplasme (Asplund K et al., 1998; Warlow și colab., 2003). De
asemenea, AVC reprezintă a doua cauz ă de apariție a demen ței și cea mai frecvent ă cauză de
epilepsie la vârstnici, precum și o cauză frecventă de depresie (O'Brien JT , et al 2003;
Rothwell PM et al, 2005).
România se află în primele zece locuri în lume în ceea ce prive te inciden ța
accidentului vascular cerebral ( AVC). Mortalitatea prin AVC este de trei-patru ori mai mare
în țara noastră decât în țările Uniunii Europene și de ase- apte ori mai mare fa ță de Statele
Unite ale Americii. Aceste statistici negative nu țin de nivelul economic al țării, ci de sistemul
sanitar romanesc, în care nu se acord ă suficientă atenție acestor pacien ți și în care nu se face
prevenție secundar ă.
Date mai recente asupra prevalen ței AVC în România apar în tr-un studiu elaborat de
un colectiv de autori din Bucure ști (Cinteza M et al, 2007). Ace știa arată că prevalența AVC
este de 0,1% pentru grupa de vârst ă sub 40 ani, 1,8% pentru grupa de vârst ă 40-55 ani, 4,3%
pentru grupa de vârstă 55-70 ani și 13,9% la vârsta peste 70 de ani. Nu s-au semnalat diferen țe
semnificative între mediul urban și rural.
Referitor la vârst ă, studiile statisticile demonstreaz ă faptul că incidența maximă a
accidentelor vasculare apare în 75% din cazuri dup ă vârsta de 65 de ani (Barnett HJ, 2002;
Rothwell PM et al, 2005), vârstă asociată și cu o recuperare mult mai dificil ă post accident
vascular (Brown AV et al, 2003; Badan I et al, 2003; Markus TM et al, 2005). Mortalitatea
post accident vascular se încadreaz ă astăzi între 20 ș i 30%.
Pacienții care supravie țuiesc unui accident vascular prezint ă adesea simptome
persistente ca: paralizia unor func ții motorii, deficite senzoriale, deficite de percep ție, de
echilibru, afazie, depresie, demen ță sau alte deterioră ri ale func țiilor cognitive (Asplund K et
al, 1998; Zhu L et al, 1998; Brown AV et al, 2003).
Aceste date sugereaz ă că AVC constituie o reală problemă de să nătate, nu numai prin
rata ridicat ă a mortalit ății ci și prin consecin țele asupra performan țelor motorii și cognitive ale
supraviețuitorilor. Sechelele AVC pot av ea efecte catastrof ale asupra calit ății vieții bolnavului
și a familiei acestuia.
2
I. VASCULARIZA ȚIA CEREBRAL Ă. DATE ANATOMICE
Vasculariza ția cerebrală este caracterizat ă din punct de vedere anatomic prin
densitatea și complexitatea sa deosebit ă, elemente definitorii care încadreaz ă creierul în lista
celor mai bogat vascularizate organe.
Deși cortexul cerebral este cea mai important ă component ă a sistemului nervos,
funcțiile sale sunt cel mai pu țin cunoscute (Guyton AC, Hall JE, 2007). Cu toate acestea,
prelucrarea informa ției reprezint ă funcția primordial ă a creierului. Informa țiile pătrunse în
sistemul nervos prin intermediul receptorilor și ajunse la nivelul ariilor senzitive specifice,
sunt mai târziu comparate, la nivelul ariilor as ociative, urmând ca, pe baza sintezei complexe
ale tuturor informa țiilor primite s ă se elaboreze starea de con știență precum și deciziile
automate și voluționale (Cezar TN, 2004). Pe tot parc ursul îndeplinirii unor astfel de
mecanisme complexe apare o cerere ridicat ă de consum energetic și o activitate metabolic ă
crescută , ceea ce conduce la un consum de 15% din debitul cardiac precum și la utilizare a
25% din totalul de oxigen consumat de organism (Crossman AR, 2005).
A. VASCULARIZA ȚIA ARTERIAL Ă A CREIERULUI
Vasculariza ția arterial ă cerebral ă este asigurat ă prin intermediul unui sistem de
anastomotic alc ătuit din arterele vertebrale și arterele carotide interne, sistem situat în spa țiul
subarahnoidian la baza creierului.
ARTERELE CAROTIDE INTERNE și ramurile lor principale (numite uneori si
sistemul carotic intern) vascularizeaz ă cea mai mare parte a crei erului, asigur ând 75% din
debitul sanguin cerebral.
Artera carotid ă internă își are originea, al ături de artera carotid ă externă, din artera
carotidă comună. Din punct de vedere anatomic, artera carotid ă internă are calibru mai mare
decât artera carotid ă externă și un traiect postero-lateral fa ță de aceasta (Carpenter MB, 2001).
La nivelul foramenului carotidian și osului temporal, p ătrunde în craniu, str ăbătând trei
porțiuni: pietroas ă, cavernoasă și cranială (Crossman AR, 2005; Fehrenbach MJ, Herring WS,
2007).
Din punct de vedere chirurgical, Bouthillier împarte artera carotid ă internă în 7
segmente, în direcț ia fluxului sanguin: segmentele ce rvical, pietros, lacerum, cavernos,
clinoid, oftalmic, comunicant, iar D ănăilă mai adaug ă segmentul coroidal (D ănăilă L, 2001).
Inițial, în traseul s ău extracranian artera carotidă internă se află postero-lateral de
artera carotidă externă, urmând apoi o schimbare a tras eului postero-medial, cele dou ă artere
fiind desp ărțite de mu șchii stiloglos și stilofaringian. La nivelul spa țiului retrostilian, artera
carotidă internă prezintă raporturi importante cu:
– nervul vag, care se afl ă în unghiul diedru dintre arter ă și venă deschis pos terior. Se
continuă astfel m ănunchiul vasculo-nervos al gâtului, fiind alcă tuit la acest nivel din nervul
vag, arter ă carotidă internă și vena jugular ă internă;
– nervul glosofaringian situat înaintea venei jugulare interne și arterei carotide interne;
– trunchiul simpatic cervical situat pe mu șchii prevertebrali, înapoia m ănunchiului
vasculo-nervos;
– nervul accesor, dup ă ce iese prin foramen jugularis , care se situeaz ă înaintea venei
jugulare interne și trece pe sub pântecul pos terior al digastricului;
– vena jugular ă internă: inițial aceasta se afl ă în afara carotidei in terne, apoi trece fa ța
ei posterioar ă.
– nervul hipoglos trece între vena jugular ă internă și complexul format din nervul vag
și artera carotid ă internă (Drăgoi GS,1990).
Porțiunea pietroas ă. După ce are un traseu ascendent prin canalul carotic, por țiunea
pietroasă prezintă două curburi: prima curbur ă are un traiect antero-m edial, în timp ce a dou ă
prezintă un traiect superomedial, pentru ca apoi artera carotid ă internă să intre în cavitatea
cranială . În porțiunea pietroas ă a arterei carotide interne, se remarc ă originea a dou ă ramuri:
3
artera caroticotimpanic ă și artera pterigoidian ă. Artera caroticotimpanic ă este de calibru mic,
anastomozându-se cu ramura timpanic ă anterioar ă a arterei maxilare și a arterei
stilomastoidiene.
Porțiunea cavernoasă. Odată ce a pătruns în por țiunea cavernoas ă, artera carotid ă
internă capătă un traseu ascendent c ătre procesul clinoid post erior, pentru ca apoi s ă fie
direcționată anterior pe marginea osului sfenoid și, în final, s ă se curbeze medial spre procesul
clinoid anterior, pentru a ajunge c ătre plafonul dural al sinusului. Nervii oculomotor, trohlear
și abducens se g ăsesc lateral. Mai multe vase de calibru mic î și au originea în aceast ă parte a
arterei. Astfel, o ramur ă meningeală care trece pe sub aripa sf enoidului, vascularizeaz ă dura
mater și partea osoas ă a fosei craniale anterioare, dup ă care se anastomozeaz ă cu ramura
meningeală a arterei etmoidale posterioare. Numero ase ramuri mici hipofizale vascularizeaz ă
neurohipofiza, având o importan ță deosebită pentru formarea sistemului pituitar portal.
Porțiunea cerebral ă. După ce pătrunde în dura mater, artera carotidă internă se
întoarce pe sub nervul optic, între nervul optic și nervul oculomotor. Porț iunea cerebral ă a
arterei carotide interne atinge apoi substan ța perforată anterioar ă, la nivelul cap ătului medial
al fisurii cerebrale anterioare. Prezint ă apoi ca ramuri terminale artera cerebral ă medie și
artera cerebrală anterioar ă. Artera oftalmic ă și arterele comunicante posterioare sunt ramuri
care vor p ărăsi artera carotid ă internă în porțiune cerebrală .
Arterele comunicante posterioare merg anterior de artera carotid ă internă în raport
posterior de nervul oculomotor, dup ă care se anastomozeaz ă cu artera cerebral ă posterioar ă
(ramură terminală a arterei bazilare). Aceast ă anastomoză își aduce o contribu ție important ă la
cercul arterial din jurul fosei interpedunculare. Deș i de obicei ar tera comunicantă posterioar ă
este foarte mic ă, sunt cazuri în care artera cerebral ă posterioară își primește un fluxul sanguin
dinspre aceasta și nu dinspre artera bazilar ă. Alături de artera cerebral ă posterioar ă, pătrund în
substanța perforat ă posterioar ă ramuri mici din jum ătatea posterioar ă a arterei comunicante
posterioare, care intersecteaz ă tractul optic pentru a vasculariza crus cerebri din mezencefal,
prezintă apoi o întoarcere lateral ă, reintersectând tractul optic, pentru a merge mai apoi pe
partea lateral ă a corpului geniculat lateral, caruia i asigur ă de asemenea un important aport
sangvin. În final p ătrunde în coarnele inferioa re ale ventriculilor laterali prin fisura choroid ă și
se termin ă în plexul coroid. Printre elementele vascularizate de aceast ă ramură sunt: globus
pallidus, nucleul caudat, amigdala, hi potalamusul, tuber-cinereum, nucelul ro șu, substanț a
neagră, partea posterioară a capsulei interne, tr actul optic, hipocampul și fornixul.
Arterele cerebrale anterioare
Artera cerebral ă anterioar ă reprezint ă ramura de calibru mai mic.
Nomenclatura chirurgicală divide artera în trei p ărți:
– A1, de la terminarea arterei carotide interne pân ă la joncțiunea cu artera comunicant ă
anterioară;
– A2, de la jonc țiunea cu artera comunicant ă anterioar ă până la originea arterei
calosomarginale și
– A3, distal de originea arterei calosomarginale (Crossman AR, 2005).
Traseul arterei cerebrale anterioare porne ște capătul medial al fisurii cerebrale
mediale, urmând apoi un traseu anterome dial deasupra nervul ui optic, precum și pe deasupra
fisurii longitudinale, loc în care prezint ă o anastomoz ă cu perechea sa prin artera comunicant ă
anterioară. Aceasta are o lungime de 4 mm ș i, uneori, poate fi dedublat ă. Prin artera cerebral ă
comunicantă anterioar ă sunt vascularizate chiasma optică , lamina terminal ă, hipotalamusul,
ariile paraolfactorii, coloanel e anterioare ale fornixului și girusul cingular.
Teritoriul de distribu ție este cel care va defini fiecare arter ă corticală ale arterei
cerebrale anterioare. Corpul calos, girusul frontal și medial, girusul cingulat și lobul
paracentral sunt vascularizate di n ramurile frontale. Cortexul ol factiv, girusul drept, girusul
orbital medial sunt deservite de dou ă sau trei ramuri orbitale care s-au ramificat în prealabil pe
suprafața orbitală a lobulului frontal. Precuneusul este de servit de ramurile parietale. Ramurile
4
parietale, împreun ă cu ramurile frontale, vor vasc ulariza, printr-un traseu direc ționat spre
limita superomedial ă a emisferelor cerebrale, o por țiune de teritoriu de pe suprafa ța
superolateral ă. Ariile corticale motorii și somatosenzitive sunt deserv ite astfel de ramuri ale
arterelor cerebrale anterioare.
În porțiunea proximal ă a arterelor cerebrale anterioare î și au originea ramurile
centrale, care p ătrund în substan ța perforată anterioar ă și lamina terminal ă. Împreun ă, vor
vasculariza mai multe elemente precum partea anterioar ă din putamen, septum pellucidum,
rostrum din cadrul corpului calos, capul nucleului caudat și porțiunea adiacent ă a capsulei
interne. În zona imediat ă proximal ă sau distal ă se află și joncțiunea cu artera comunicant ă
anterioară și artera cerebral ă. În aceast ă zonă se află originea arterei me diale striate care
deserveș te partea anterioară a capului nucleului caudat și a regiunilor adiacente din putamen și
capsula intern ă.
Arterele cerebrale mijlocii
Artera cerebral ă mijlocie este ramura terminal ă a arterei carotide interne. Din punct de
vedere chirurgical este împ ărțită în mai multe subdiviziuni:
– M1, de la terminarea arterei carotide interne pân ă la bi/trifurcare (segmentul
sfenoid);
– M2, segmentul care merge c ătre fisura laterală (Sylvius);
– M3 – iese din fisura lateral ă;
– M4 – por țiunea cortical ă. (Crossman AR, 2005)
Dintre ramurile corticale ale arterei cerebrale mijlocii se remarc ă vasele orbitale care
vascularizează girusul frontal inferior și suprafața laterală orbitală a lobului frontal. Suprafa ța
laterală a lobului temporal este vascularizat ă de două sau trei ramuri temporale. Girusul
postcentral, partea inferioar ă a lobului superior parietal și tot lobul inferior parietal sunt
deservite de cele dou ă ramuri parietale. Girusul frontal este deservit în por țiunea sa
precentral ă, mijlocie ș i inferioar ă de către ramurile frontale. Ramurile corticale ale arterelor
cerebrale mijlociu vor vasculariza astfel cortexul motor și somatosenzitiv cu excep ția lobului
inferior, ariei auditive și a insulei cerebrale.
De asemenea, trebuie amintit ă și originea unor mici ramuri centrale ale arterei
cerebrale mijlocii și arterelor striate sau leucostriate, care intr ă apoi în substan ța perforat ă
anterioară împreună cu artera striat ă medială.
ARTERELE VERTEBRALE
Teritoriu de distribu ție al arterelor vertebrale este reprezentat de cerebel, trunchiul
cerebral, lobul occipital și porț iunea superioară a coloanei vertebrale.
Originea arterelor vertebrale se afl ă la nivelul arterelor s ubclaviculare. La nivelul
gâtului arterele vertebrale au un traseu ascendent, prin foramenele transverse, intrând apoi în
porțiunea anterolateral ă a cavității craniene, prin foramen magnum . În continuare, pe parcusul
traseului se observ ă o convergen ță medială a acestora, formând artera bazilară în apropierea
joncțiunii dintre m ăduva spin ării și punte.
La nivelul foramenului ma gnum, în artera vertebral ă se află originea ramurilor
meningeale. În num ăr de una sau dou ă, acestea se ramific ă între os ș i duramater la nivelul
fosei craniale posterioare și vor asigura vasculariza ția oaselor craniului și coasa creierului.
Artera cerebeloasă postero-inferioar ă rămâne cea mai mare ramur ă a arterei
vertebrale anterioare. Traseul s ău începe mai jos de oliv ă, apoi urc ă posterior de r ădăcinile
nervilor vagi ș i glosofaringieni, pentru a ajunge la marginea inferioar ă a punții.
Ramurile laterale vor vasculariza suprafa ța cerebeloas ă până la limita sa lateral ă. De la
acest nivel, se vor anastomoza cu ra muri cerebeloase anteo-inferioare și cerebeloase
superioare (ramuri din artera bazilar ă).
Ramurile mediale au un traseu post erior între emisferele cerebeloase și vermisul
inferior, urmând a le va sculariza pe ambele.
5
Trunchiul arterial cerebelos postero-inferior va permite fluxul sangvin că tre bulbul
rahidian, în partea dorsal ă a nucleului olivar și lateral de nucleul hipogl osului. Alte structuri
vascularizate de acela și trunchi sunt reprezentate de plexul choroid al ventriuculului IV și
tonsila cerebeloas ă împreună cu nucleul dentat. În literatura de specialitate sunt notate cazuri
în care artera cerebeloas ă posteroinferioar ă este absent ă.
Artera bazilară este localizat ă median pe cisterna pontin ă, fiind format ă prin unirea
arterelor vertebrale. Posterior de șaua turceasc ă, artera bazilar ă se termin ă prin divizarea în
două artere cerebrale poster ioare. Artere cu orig inea în artera bazilar ă sunt: artera cerebeloas ă
anterioară, artera cerebeloas ă superioar ă și artera auditiv ă internă.
Artera cerebeloas ă antero-inferioar ă își are originea în partea inferioar ă a arterei
bazilare. În interiorul meatului acustic intern, artera cerebeloas ă antero-inferioară formează o
buclă î n c a r e î și are originea și artera labirintic ă. Artera cerebeloas ă antero-inferioar ă
deserveș te fața inferioar ă și anterolateral ă a cerebelului și se anastomozeaz ă apoi cu ramuri
cerebeloase inferioare și posterioare ale arterei vertebrale. De asemenea, unele ramuri
deservesc și partea inferolateral ă a punții și ocazional și partea superioar ă din bulbul rahidian.
Artera cerebeloas ă superioar ă își are originea în apropiere de por țiunea distal ă a arterei
bazilare, cu pu țin înainte de formarea arterelor cerebr ale posterioare În apropierea suprafe ței
cerebeloase, se divide în ramuri care se ramific ă în pia mater. Acestea vor deservi cerebelul
și, de asemenea, se vor anastomoza cu ramuri din arterele cerebeloas e inferioare. Artera
cerebeloas ă superioar ă deservește puntea, epifiza, v ălul medular superior și tela choroidea
ventriculului III.
Artera cerebrală posterioar ă este o ramur ă terminală din artera bazilar ă. Din punct
de vedere chirurgical se împarte în trei segmente:
– P1, de la bifurcarea bazilar ă până la joncțiunea cu artera comunicant ă posterioar ă;
– P2, de la artera comunicant ă posterioar ă până la cisterna peromezencefalic ă și
– P3, porțiunea din fisura calcarin ă.
Artera cerebral ă posterioar ă este mai mare decât artera cerebeloas ă superioar ă, traseul
său mergând paralel cu aceasta și primind ramuri comunicante posterioare. Artera cerebrală
posterioar ă își contureaz ă traseul de-a lungul pe dunculului cerebral pân ă în apropierea
suprafeței cerebrale unde vascularizeaz ă lobul occipital și temporal.
Ramurile corticale poart ă numele teritoriului de distribu ție. Ramurile temporale, dou ă
la număr, sunt distribuite urm ătoarelor zone: uncus, girus para hipocampic, occipito-temporal
medial și cel lateral. Cuneusul, girusul lingual și suprafața occipital ă zona posterolateral ă sunt
vascularizate de ramuri occipitale. Ra murile parietooccipitale vascularizeaz ă cuneusul și
precuneusul. Aria vizual ă posterioar ă a cortexului cerebral și alte structuri ale c ăii vizuale sunt
deservite astfel de artera cerebral ă posterioar ă.
Ramurile centrale vascularizeaz ă structurile subcorti cale. În partea de început a arterei
cerebrale posteromediale, î și au originea mai multe ramuri centrale posteromediale de calibru
mic. Acestea, împreun ă cu ramuri din artera comunicant ă posterioar ă pătrund în substan ța
perforată , în zona posterioară și vascularizeaz ă talamusul anterior, peretele lateral al
ventriculului III, hipotalamusul ș i globus pallidus.
În continuare traseului, una sau mai multe ramuri corodiale posterioare trec peste
corpul geniculat lateral pe care îl vascularizeaz ă înainte de a intra în por țiunea posterioar ă a
cornului inferior al ventriculului lateral, prin por țiunea inferioar ă a fisurii coroidale. Apoi
ramurile au o direcț ie posterioar ă de porțiunea terminal ă a talamusului, trecând de fisura
transversă , mergând în plexul coro id al ventriculului III sau în fisura coroid ă. Împreun ă,
aceste vascularizeaz ă plexurile coroide ale ventriculului III, ventriculilor laterali și a
fornixului. Ramuri mici posterolaterale î și au originea din artera cerebral ă posterioar ă în
spatele pedunculilor cerebrali. Acestea vor vasculariza pedunculii cerebrali, talamusul
posterior, coliculii inferiori și superiori, glanda pineal ă și corpul geniculat medial.
6
Arterele centrale sau perforante
Arterele centrale asigur ă vasculariza ția pentru structurile de la baza craniului și din
partea inferioar ă a emisferelor cerebrale. Artere centrale de calibru mic î și au originea în
cercul arterial sau în vasele învecinate, multe dintre acestea intrând în creier prin substan ța
perforată . Se vor forma astfel patru grup ări principale: antero medial, posteromedial,
anterolateral, posterolateral.
Grupul anteromedial î și are originea din arterel comunicante anterioare și arterele
cerebrale anterioare și trec în partea medial ă a substan ței anterioare perforate. Astfol vor fi
vascularizate: chiasma optic ă, lamina terminal ă, ariile preoptice ș i supraoptice din
hipotalamus, septum pellucidum , ariile paraolfactorii, coloanele anterioare ale fornixului,
girusul cingulat, rostrum din corpul calos ș i partea anterioar ă a putamenului, precum și capul
nucleului caudat.
De pe toată lungimea arterei cerebrale posterioare se desprinde grupul posteromedial.
Anterior, arterele acestui grup vor vasc ulariza hipotalamusul, glanda pituitar ă, părțile
anterioare și mediale din talamus. Caudal, alte ra muri vor vasculariza corpii mamilari,
hipotalamusul și peretele lateral al ventriculului III incluzând talamusl medial și globul palid.
Grupul anterolateral este alc ătuit din ramuri din partea proximal ă a arterei cerebrale
mijlocii. Aceste ramuri, cunoscute ca artere stri ate, laterale striate sau lenticulostriate, intr ă în
creier prin substan ța perforată anterioar ă și vor vasculariza por țiunea lateral ă a globului palid,
porțiunea anterioar ă, genunchiul și porț iunea posterioară a capsulei interne.
Grupul posterolateral î și are originea din artera cerebrală posterioar ă, distal de
joncțiunea cu artera comunicant ă posterioar ă și deserve ște pedunculul cereb ral, coliculii
cvadrigemeni, glanda epifiz ă, ramurile talamogeniculate ș i talamoposterioare, precum și
corpul geniculat medial. Teritor iile vascularizate de ramurile centrale au fost descrise al
arterele cerebrale anterioare, mijlocii și posterioare.
Circuite anastomotice în circula ția cerebrală
Anastomozele se realizeaz ă prin unirea a dou ă artere pentru a forma un trunchi arterial
unic. Exist ă trei categorii de anastomoze (numite și circuite prin convergen ță) care pot asigura
circulația colateral ă pentru substan ța cerebrală :
1. Anastomoze între circula ția extracranian ă și cea intracranian ă care au loc, de
obicei, în amonte de poligonul Willis (prewillisiene) acestea pot fi:
– între artera carotid ă internă și artera carotid ă externă prin:
– ramurile arteriale intr acraniene (arterele oftalmic ă, supraorbitară ,
supratrohlear ă, carotico-timpanic ă, meningo-hipofizar ă, arterele superficiale ale creierului);
– ramurile extracraniene (arterele orbitar ă, facială, temporală superficial ă,
timpanică, meningee, arterele durale)
– între artera carotid ă externă și artera vertebral ă, prin:
– anastomoze între ramura atlantic ă a artere vertebrale (ram intracranian) și
artera occipitală (ram extracranian)
– anastomoze între artera vertebral ă și artera de origine artera subclavie
(circuite de leg ătură ale ramurilor vertebrale inferioare și ramurile cervicale ascendente și
profunde).
2. Poligonul lui Willis. La baza craniului se realizeaz ă cel mai important sistem
anastomotic al vaselor meningocerebrale cunosc ut sub numele de poligonul lui Willis (sau
cerecul arterial Willis). În cazul acestui poligon, convergen ța se realizeaz ă de pe o parte între
cele două sisteme carotidiene in terne în scopul perfuz ării arterelor cerebrale anterioare unite
prin artera comunicantă anterioar ă, iar pe de alt ă parte între sistemul carotidian intern ș i cel
vertebro-bazilar în vederea perfuz ării arterelor cerebrale posterioare. Calibrul și lungimea
diferitelor segmente ale acestui poligon au dime nsiuni variabile. Unele segmente uneori pot
chiar lipsi (Edvinsson L, Krause D, 2002).
Situat la baza craniului, poligonul este un heptagon alc ătuit, dinainte înapoi, din :
7
– ramura comunicantă anterioar ă
– arterele cerebrale anterioare
– arterele carotide inte rne (sifonul carotidian)
– ramurile comunicante posterioare – arterele cerebrale posterioare – bifurcația trunchiului bazilar di n care pornesc cele dou ă artere cerebrale posterioare.
Poligonul lui Willis reprezint ă sistemul anastomotic cu cea mai mare importan ță
funcțională , prin aceast ă cale de comunicare vital ă se poate realiza un flux suficient pentru a
suplini circula ția în caz de ocluzie completă unilateral ă a arterei carotide interne .
3. Anastomoze postwillisiene se numesc leptomeningeale și sunt reprezentate de
comunică ri ale ramurilor corticale te rminale ale arterelor cerebrale importante care sunt unite
la limita de vecin ătate ale ariilor lor de distribu ție.
Fluxurile colaterale prin sistemele anastomotice sunt ,,nefunc ționale’’ în condi țiile
unei circula ții cerebrale normale și devin "func ționale" în diferite condi ții patologice sau se
pot eviden ția prin manevrele de compresiune carotidian ă, cu ajutorul ultrasonografiei
Doppler. Un canal de flux colateral se deschide când apare un gradient de presiune între dou ă
sisteme arteriale anastomotice.
Dezvoltarea anastomozelor depinde de calibrul și distribuția ramurilor arterelor mari,
de particularit ățile individuale ale hemodinamicii ce rebrale, de modul de instalare și durata
prograsiei patologiei arteriale ( stenoza, ocluzia, disec ția), anomaliile congenitale de
dezvoltare a arterelor cerbrale (Babikian VL, Wechsler LR,1999).
B . SISTEMUL VENOS ENCEFALIC
Sângele venos cerebral este alc ătuit din sistemul de vene și sistemul de sinusuri
venoase. Venele de la nivelul sistem ului nervos central sunt avalvulare și dreneaz ă sângele
din parenchimul cerebral (de la nivel cortical sângele dreneaz ă, prin venele corticale, în
sinusuri venoase, iar din regiunile profunde, în sistemul venos profund).
Sistemul venos cortical (supe rficial) este format din:
– grupul superior de vene, tributar sinusului longitudinal superior;
– grupul mijlociu, tributar venei sylviene
– grupul bazal – frontal ce se anastomozează cu sinusul cavernos
– temporal și occipital tributar sinusului transvers.
Sistemul venos profund deserve ște structurile intraparenchimatoase de la baza
craniului, sângele ajunge în vena median ă nepereche, marea ven ă cerebrală a lui Galen, trece
prin splenium corpus calosus și lama coliculi cvadrigemeni, apoi se vars ă în sinusul drept. Ca
traiect ,se suprapun peste traiectul arterelor, iar sângele este colectat în fi nal de vena jugular ă
internă, prin intermediul sinusurilor durale .
Sinusurile craniene sau sinusur ile durale constituie un sistem venos colectiv encefalic
sub formă de canale situate în grosimea durei mater prin dedublarea acesteia.
Sunt sinusuri perechi: – sinusurile cave rnoase, sinusurile pietroase superoior și inferior,
sinusurile laterale, sinusurile occipitale.
Sinusuri neperechi : – si nusurile longitudinale superior și inferior,
– sinusul drept.
Vena jugular ă internă, denumit ă și vena carotid ă, constituie vena satelit ă a arterei
carotide interne, și ia naștere la baza craniului la nivelul g ăurii rupte posterioare, continuând
sinusul lateral. Se termin ă la nivelul articula ției sterno-claviculare unde se une ște cu vena
subclavicular ă și formeaz ă trunchiul branhio-cefalic.
Vena jugular ă internă este în general avalvular ă exceptând por țiunea sa terminal ă,
puțin deasupra sinusului jugular, unde exist ă o pereche de valvule.
În traiectul ei, vena jugular ă internă trimite o serie de ramuri colaterale care pot fi
grupate în trei trunchiuri: ti ro-linguo-facial, temporo-maxilar și auriculo-occipital.
8
II. FIZIOLOGIA MICROCIRCULA ȚIEI CREBRALE
Circulația cerebrală prezintă o mare complexitate structural ă și funcțională.
Înțelegerea factorilor determinan ți ai fluxului sanguin cerebral ( CBF), foarte variabil în stare
normală cât și în diferite boli, este o provocare major ă, agravată de dificultatea de efectuarea
acestor m ăsurători în craniu.
Sistemul nervos central (SNC) prezint ă o vulnerabilitate mult mai mare decât orice
țesut sau organ din corpul um an, la furnizarea discontinu ă și inadecvat ă de oxigen și glucoză.
Circula ia sanguin ă cerebrala a evoluat printr-o adaptare continu ă pentru a ră spunde cu o
ofertă adecvată de sânge oxigenat la cerin țele energetice crescute ale neuronilor și pentru a
menține compoziț ia normal ă a mediului extracelular al creierului (concentra ția ionilor,
substanțe neuroactive, nutrien i, etc) de care depinde excita bilitatea neuronal ă.
Beneficiind de un volum generos de sânge, aproximativ 15% din debitul cardiac de
repaus, circulaț ia cerebrală și-a dezvoltat mecanisme complexe de reglare pentru a asigura o
distribuție a perfuzie de sânge în conformitate cu activitatea neuronal ă, în detrimentul altor
organe, dac ă este necesar (Brodal P, 2003). În plus, ar terele creierului sunt distribuite în
interiorul craniului, f ără conexiuni semnificative cu arterele din afara cavit ății craniene și, prin
urmare, ocluzia lor par țială sau integral ă determina hipoperfuzie cerebral ă sau ischemie,
urmată de tulbur ări funcț ionale celulare și, în final, de moartea neuronală .
Toleranță scăzută a creierului la ischemie se coreleaz ă cu unele din particularit ățile
metabolismului energetic cerebral, cum ar fi: o rat ă metabolic ă ridicată , o rezerva foarte
limitată de energie intrinsec ă, o dependen ță mare de metabolismul aerob al glucozei, cu o
capacitate limitat ă de a folosi glicoliza anaerob ă pentru metabolismul neuronal (Dugan LL,
Kim-Han JS, 2006).
Rata consumului de oxigen de c ătre întregul creier, la subiec ii tineri în condi ții
normale, este de circa 49 ml O 2/min (Clarke DD, Sokoloff L, 1999). În contrast cu greutate sa
de aproximativ 2% din greutatea total ă a corpului, creierul în condi ii bazale (de repaus)
consumă aproximativ 20% din consumul total de oxigen al corpului. Consumul cerebral de
oxigen este aproape în întregime responsabil de oxidare hidra ilor de carbon, care necesit ă
aproximativ 95% din energia unui cr eierul uman de adult în condi ții de repaus metabolic
(Erecinska M, Silver IA, 1989).
Glucoză și oxigenul, dou ă substanțe principale care-i perm it creierului o impresionant ă
activitate metabolic ă, sunt continuu livrate de circula ția cerebral ă. Deoarece cantitatea de
glucoză și oxigen stocate în creier sunt foarte mici în compara ție cu activitatea metabolic ă
mare a neuronilor, activitatea normal ă cerebrală este puternic dependent ă de aprovizionarea
creierului cu aceste substan e, prin interm ediul fluxului sanguin ce rebral (CBF). Orice
dezechilibru între „furnizare și cerere" ale acestor substraturi de energie de mare randament,
are un efect foarte rapid asupra activit ății electrice creierului și, în consecin ță, asupra func ției
cerebrale. Acest fapt este ilustrat de pierdere a con știenței, după doar câteva secunde de
ischemie cerebral ă și de apariția de leziuni celulare irever sibile în câteva minute.
Provocarea majoră pentru circula ia cerebrala este de a asigura o livrare continu ă și
adecvată a sângelui oxigenat la nivelul crei erului. Aceasta func ie se realizeaz ă în structura
rigidă a craniului, în care se afla creierul și lichidul cefalorahidian. Pent ru creierul uman adult,
în condiții normale de odihn ă condiții, CBF mediu este de aproximativ 800 ml/min sau 57
ml/min/100 g esut, pentru creier ansamblu, ce corespunde cu aproximativ 15% din totalul
debitului cardiac bazal (Aichner F, Bauer G, 2005). Cea mai mare parte din acest sânge este
furnizat substan ei cenu șii, care prime ște un flux de aproximativ 69 ml/min/100g de țesut, în
timp ce substan ța albă primește aproximativ 28 ml/min/100 g de ț esut (Ganong WF, 2003).
Controlul autonom al tensiunii arteriale în raport cu fluxul sanguin cerebral.
Similar cu alte teritorii circulatorii, fluxul sanguin cerebral depinde de presiunea
arterială. Spre deosebire de restul cor pului, creierul este capabil s ă-si regleze aprovizionarea
cu sânge, prin reflexe de c ontrol autonom, altele decât ce le din alte compartimentului
9
cardiovascular. Când fluxul sanguin cerebral s cade, controlul simpatic reflex determin ă
vasoconstric ția sistemic ă și sacrifică perfuzia organelor periferice, cu excep ția inimii pentru a
crește presiunea arterial ă și pentru a p ăstra perfuzia sanguina cerebral ă. Invers, o cre ștere
cronică a valorii tensiunii arteriale determina o cre ștere susținută a rezisten ței vasculare
cerebrale în scopul de a men ține o presiunea capilar ă normală. Consecutiv, va sele cerebrale
pot suferi o hipertrofi a musculaturii netede și o limitare concomitentă a capacităț ii de
vasodilata ție, si reducerea limitelor de autoreglar ea a perfuziei cerebrale (Hamel E, 2006).
Controlul extrinsec nervos al fluxului sanguin cerebral
Inervația extrinsec ă a arterelor cerebrale este furnizat ă de simpatic, parasimpatic si
fibre nervoase senzoriale. Fibre nervoase vegetative sunt distri buite pe mai multe vase mari
cerebrale dar prel ungirile lor diminu ă rapid pe m ăsură ce se reduce calibrul vaselor sanguine,
în timp ce fibrele senzoriale sunt g ăsite mai multe în vase mici. Controlul simpatic al vasele
cerebrale este mai slab decât în alte teritorii ci rculatori, ca urmare a distribuirii reduse de fibre
simpatie pentru vasele cerebrale, mai ales la cele de calibru mic, precum și de joasă densitate,
sensibilitatea diferen țială și distribuția de receptori adrenergici pe celulele musculare netede
vasculare. Astfel, dup ă stimularea simpatic ă, răspunsul arterelor pi ale cuprinde atât
vasoconstric ție prin receptorii alfa și vasodilata ție prin intermediul receptorilor beta (Newell
DW, Aaslid R, Stooss R, Reulen HJ, 1992).
Inervația parasimpatic ă a arterelor cerebrale are orig inea în ganglion ii sfenopalatin,
otic și carotidian intern și produce o u șoară vasodilata ție prin eliberarea acetilcolina (ACH) și
peptidul vasoactiv intestinal (VIP ). Fibrele parasimpatice ac ioneaz ă, de asemenea, prin
sintetaza oxidului nitric și peptidelor izoleucina, histidin ă sau metionina. Stimularea electric ă
a fibrelor parasimpatice cu originea în ganglio nii sfenopalatini cresc CBF (Seylaz J et al,
1988; Morita-Tsuzuki Y et al, 1993).
Autoreglarea cerebro-vasculară Autoreglarea cerebro-vascular ă funcționează în condi ții de echilibru dinamic ca un
mecanism homeostatic pent ru a ajusta rezisten ța cerebrovascular ă și, consecutiv, fluxul
sanguin cerebral (CBF), atunci când presiunea de perfuzie cerebral ă (CPP) prezint ă modificări
în intervalul 50-170 mm Hg. Pr esiunea perfuziei cerebrale și CBF depind de diferen ța dintre
tensiunea arterial ă la nivelul poligonului vascular Willis și presiunea intracranian ă dar și de
presiunea venoas ă centrală și de presiunea lichidului cefalorahidian.
În cadrul mecanismelor de autoreglarea, celulele musculare netede din vasele
cerebrale prezint ă un răspuns dinamic miogenic realizând vasodilata ție sau vasoconstric ție la
schimbările din stres ale peretelui vascular și la presiunea transmural ă, pentru a men ține un
flux constant de sânge (Jane JA et al, 2002). În consecin ță, o scăderea tensiunii arteriale
determină arterele s ă se dilate pentru a reduce rezisten ța vascular ă și crește fluxul de sânge
local. În schimb, creș terea presiunii sanguine va dete rmina în artere o vasconstric ție și creștere
a rezisten ței vasculare (efectul Bayliss), pentru a preveni cre șterea presiunii capilare și edem
vasogenic la nivelul creierului (Brodal P, 2003; Bellapart J, Fraser JF, 2009).
Control nervos al microvasculariza ției.
Prin pătrunderea în parenchimul cerebral, arte rele cerebrale pier d progresiv inervaț ia
vegetativa a nervilor periferici, dar primesc inerva ie din neuroni situa ți în creier (Hamel E,
2006). Acest mecanism constituie inerva ția intrinsec ă a microcircula ție creierului care permite
realizarea unei rela ții strânse între perfuzia cerebral ă și activitatea neuronal ă (Iadecola C,
2004). Astfel, microcircula ția în cortexul cerebral prime ște fibre nervoase, atât de la nivel
local de la neuronii cortica li (Vaucher Eet al., 2000) cât și de la căile subcorticale (Hamel E,
2004). Neuromediatori eliberati din termina țiile nervose perivascular e ale fibrelor nervoase
intrinseci ac ționează pe receptorii specifici distribui ți în primul rând pe termina țiile
astrocitelor din pere ții vaselor și secundar direct pe vasele sanguine.
10
Controlul metabolic al microcircula ției cerebrale
Creșterea nevoilor metabolice ale creierului odat ă cu intensificarea activit ății
neuronale este sus ținută de ajustare rapid ă CBF prin dilatare vascular ă, mediată prin
concentra ția crescută de CO 2, H+ și NO, de sc ăderea concentra ția de O 2 ca și de eliberarea de
nucleotide (adenozin ă, adenina) și de cre terea K+ din celulele active.
CO 2 modific ă rezisten ța vascular ă și distribu ția CBF prin schimbarea pH-ul
perivascular. Reactivitate vasculară cerebrală la CO 2 este o func ție homeostatic ă vitală, care
reglementeaz ă pH-ul central și, în consecin ță, afectează funcția neuronal ă, chemoreceptorii
centrali și funcția ventilatorie (Ainslie PN, Duffin J, 2009).
Când creste cantitatea de CO 2 (hipercapnie), scade pH-ul extracelular și produce în
termen de secunde o vasodilata ție puternic ă, care apare în principal la nivelul arteriolelor și
sfincterelor precapilare. Sc ăderea pH-ului în intersti țiul din creier se produce rapid, atât cu
creșterea local ă a produc ției de CO 2 cat și prin creșterea CO 2 în sânge (acidoză respiratorie),
deoarece gazul trece u șor bariera hemato-encefalic ă. Cu toate acestea, un pH sc ăzut în sânge,
cu un nivel constant de CO 2, ca în acidoz ă metabolic ă, are un efect limitat asupra CBF,
deoarece bariera hemato-encefalica previne transportul de H+.
În contrast, un CO 2 scăzut (hypocapnia) și o creștere a pH-ului în interstitiul creierului,
la fel ca în hiperventila ție, determin ă vasoconstric ția cerebrală și o scădere a CBF (Segal SS,
2009).
III. FIZIOPATOLOGIA ACCIDEN TELOR VASCULARE CEREBRALE
HEMORAGICE
Incidența accidentului vascular cerebral este legat ă de vârstă. Ea se dublează pentru
fiecare deceniu la indivizii trecu ți de 55 de ani (Popescu B, B ăjenaru O, 2009). Inciden ța
anuală a AVC creș te odată cu vârsta (de la 1:1000 de in divizi pentru vârsta cuprinsă între 40-
45 ani la 20:1000 pent ru 70-85 de ani). De și boala este apanajul vârstelor înaintate, un num ăr
substanțial de infarcte cerebrale se instaleaz ă la persoane sub 65 de ani. Inciden ța accidentelor
vasculare cerebrale cre ște exponen țial cu vârsta la ambele sexe și se reduce la indivizii foarte
vârstnici (Popescu B, B ăjenaru O, 2009). Din p ăcate, se constată în prezent o inciden ță
însemnată de AVC la tineri. Inciden ța AVC la tinerii cu vârsta cuprins ă între 15-45 de ani se
cifrează între 3-4% în țările vestice.
Morbiditatea și mortalitatea AVC hemoragice sunt mai mari decât pentru AVC
ischemice. Hemoragia intraparenchimatoas ă este de dou ă ori mai frecvent ă decât cea
subarahnoidian ă și determin ă o rată a mortalit ății mult mai mare decât accidentul vascular
cerebral ischemic și hemoragia intraparenchimatoas ă (Broderick J, Brott T, Tomsick T, Miller
R, Huster G, 1993; Broderick, J.P. et al , 1999; Anderson, C.S., Chakera, T.M., Stewart-
Wynne, E.G, 1994). Rata mortalit ății la o lun ă de la debut este de 7,6% pentru accidentele
vasculare cerebrale ischemice și 37,5% pentru cele hemoragice, jum ătate dintre aceste decese
survenind în primele 48 de ore datorit ă severității stroke-ului, în timp ce mortalitatea
ulterioară este datorat ă complica țiilor stroke-ului și altor comorbidit ăți (Broderick JP, Brott T,
Tomsick T, et al, 1992; Brode rick J, 1994). Hemoragiile de trunchi cerebral sunt de o
gravitate extrem ă, având o rat ă a mortalit ății de 75% la 24 de ore de la debut.
Accidentele vasculare cere brale (AVC) sunt de dou ă tipuri:
– ischemice (iau naș tere prin procese trombotice sau embolice);
– hemoragice (apar prin rupere a peretelui unui vas cerebral).
Din punct de vedere al frecven ței, AVC ischemice sunt pe primul loc în Europa și
SUA reprezentând 85-90% din totalul AVC, rest ul de 10-15% fiind AVC hemoragice.
Hemoragia cerebral ă este o form ă anatomo-clinic ă a bolii vasculare cerebrale
caracterizată prin rev ărsarea sângelui în parenchimul cerebral, intraventricula, în spa țiul
subarahnoidian sau meni ngeal, fie prin ruptur ă vasculară, fie prin eritrodiapedez ă, în absen ța
11
unui factor traumatic. Termenul de AVC hemo ragic include hemorag ile cerebrale spontane
intraparenchimatoase, intraventriculare și hemoragiile subarahnoidiene.
Factorii etiologici implicați în hemoragia cerebral ă intraparenchimatoasă sunt
reprezenta ți de (Schutz H. 1992; Hufschmidt A, Lucking CH, et al, 2002; Ligia Opris, 2004):
hipertensiunea arterial ă, ruptura anevrismelor, angioa melor, cavernoamelor, malformaț iilor
arterio-venoase, angiopatia amiloid ă cerebrală , sângerare în tumori cerebrale, transformarea
hemoragică a infarctului cerebral, afec țiuni hemoragipare, substan țe toxice sau
medicamentoase, etc.
Hemoragiile hipertensive sunt cele mai frecvente și apar prin ruptura spontan ă a unei
artere perforante. Arteriolele și arterele mici sufer ă fie procese de scleroz ă, fie de necroz ă.
Procesul const ă în acumularea de substan ță hialină între endoteliu și stratul muscular,
fibroelastoza și atrofia stratului muscular. Hialini zarea arterelor cerebr ale este frecventă la
bolnavii hipertensivi. Ce le mai frecvente localiz ări sunt: putamen, talamus, substan ța albă
adiacentă , nucleul caudat, cerebelul profund și piciorul pontin, mai rar lobii emisferelor
cerebrale (Fisher CM, 1971). Este vorba de hipertensiunea malign ă cu cifre ale valorii
maxime și mai ales ale valorii mi nime foarte ridicate.
Malforma țiile vasculare rupte produc hemoragii lobare, frontale sau temporale,
uneori intraventriculare.
Dintre acestea, anevrismele sunt cele mai frecvente. Aceste malforma ții reprezintă o
dilatație focală saciform ă sau fusiform ă a unei artere, constituit ă datorită unei deficien țe
structurale parietale a peretelui vascular. Ele constituie cea mai frecvent ă cauză a hemoragiei
subarahnoidiene netraumatice și determin ă 25% din totalul hemoragiilor cerebrale
intracraniene.
Cavernoamele apar țin grupului malformaț iilor vasculare oculte sau criptice,
diagnosticate intravital doar dup ă introducerea imageriei computer tomografice (CT) și a
rezonanței magnetice nucleare (IRM). Morfopatolo gic cavernomul este format din spa ții
vasculare lă rgite, delimitate de endoteliu, aglomerate într-o forma țiune rotund ă sau lobulat ă,
fără parenchim cerebral interpus. Diametrul lor este variabil de la câ țiva milimetri la 2-3cm.
De obicei ele con țin sânge venos cu fl ux lent sau absent.
Malforma țiile arterio-venoase se clasific ă în forme parenchimatoase (piale) și forme
durale (numite fistule durale).
Malformaț iile parenchimatoase, cu form ă de obicei triunghiular ă, constituit ă din artere
hrănitoare dilatate, un ghem de structuri vasculare displastice (nidus) și vene largi de drenaj.
Lipsind patul capilar, sângele tranzitează direct din artere în vene (fistulă arterio-venoas ă).
Tabloul clinic asociaz ă: epilepsie (25% din cazuri), cefalee , hemoragii intraparenchimatoase
sau mai rar subarahnoidiene (50% ), semne focale deficitare.
Infarctele arteriale hemoragice – transformarea hemoragic ă spontană sau indus ă de
terapia anticoagulant ă sau trombolitic ă a infarctelor cerebrale arteriale, în special a celor
embolice, poate fi uneori masiv ă, greu de distins de hemoragia cerebral ă primitiv ă.
Aproximativ 20% din pacien ții cu stroke cardioembolic prezintă transformare hemoragic ă a
infarctului, de obicei în primele 48 de ore.
Angiopatia amiloid ă cerebrală determin ă hemoragii recidivante în substan ța albă
subcortical ă, prin afectarea vaselor corticale și leptomeningeale, preferen țial temporo-parieto-
occipitală la vârstnici f ără HTA (diagnosticul de certitudine este posibil, îns ă doar histologic).
Afecț iunea constă în depozitarea unor plă ci de beta amiloid în tunica medie a vaselor
cerebrale. Acestea devin mai rigide, ma i fragile, fiind predispuse la ruptur ă (Arseni C. 1982;
Takebayashi S. 1985; Charcot JM, Bouchard C, 1988 Anderson CS, Chakera TM, et al 1994;
Challa V, Moody DM, Bell MA. 1992;).
Periarterita nodoas ă determin ă hemoragii punctiforme sau întinse interesând mai
ales convexitatea crei erului, în timp ce l upusul eritematos sistemic poate determina
12
manifestări neurologice în raport cu atingerea micilor vase in tracraniene, boala având o
afinitate pentru ar teriole cu un diametru sub 200 microni.
Arterita temporala Horton (arterita cu celule gigante) atinge ramurile carotidei
externe, dar poate cuprinde si ramurile carotid ei interne sau chiar sistemul vertebro-bazilar.
Artera vertebrala pare sa fie cel mai frecvent afectata. La nivelul arterelor lezate intalnim
aspectul de arterita giganto-celulara caracteristic bolii.
Boala Moyamoya este o boala caracterizata prin ocluzionarea arterelor mari
intracraniene, în special artera carotida interna și trunchiul arterelor cerebrale medie și
anterioara. Arterele lenticulostriate dezvolt ă o circula ție colateral ă cu flux bogat în jurul
leziunii ocluzive a cerebralei me dii, care pe angiografia cerebral ă dă impresia unui rotocol de
fum (moyamoya) .
Arteritele infec țioase sunt responsabile de producerea unor dilata ții anevrismale ce
pot produce ruptura peretelui vasc ular (Gong C, Hoff JT, 2000).
Fiziopatologia hemoragiei cerebrale intraparenchimatoase
Vasele cerebrale sunt structural deosebite fa ță de vasele sistemice. Ele sunt mai pu țin
configurate, mai ales în ceea ce prive ște tunica medie musculo- elastic ă care este slab
dezvoltată . Poate că această circumstan ță, plus caracterul lipsit de consisten ță (semilichid) al
țesutului înconjur ător, să condiționeze apari ția hemoragiei cerebrale ca o consecin ță comună a
bolii hipertonice.
Ruptura vascular ă. Este vorba de persoane cu hipertensiune arterial ă cu valori mari
și persistente în a caror evolu ție sunt citate pusee hipe rtensive brutale. La ace ști pacienți are
loc, în timp, afectarea preponderent ă a vaselor cerebrale mici cu diametrul cuprins între 100
și 400µ (microangiopatie) și anume ale arterelor lenticulostriate, talamo-perforante, ramurilor
perforante ale arterelor bazilar ă și vertebrale, arterelor cerebeloase superioar ă și inferioare.
Ruptura vascular ă este prezent ă în cazul HTA, angiopatiei amiloide cerebrale,
malforma țiilor cerebrale arterio-venoase, cavernoamelor, tulbur ărilor de coagulare (Opris
Ligia, 2004).
Diapedeza e ste posibila la bolnavii vech i hipertensivi cu modific ări ale vaselor de
hialinoză și angionecroz ă. Aceste leziuni duc la modific ări ale permeabilit ății, permiț ând
extravazarea plasmei și a elementelor figurate. Sângele este prezent în spa țiul perivascular,
producând și infiltrația țesutului cerebral, form ând “unitatea hemoragic ă”. Mai multe unit ăți
conflueaz ă și realizeaz ă hemoragia cerebral ă propriu-zis ă. Diapedeza este prezent ă în cazul
infarctelor transformate hemoragic, tulbur ărilor de coagulare și trombozei sinusurilor venoase
cerebrale (Opris Ligia, 2004).
STADIALIZAREA HEMATOMULUI INTRAPARENCHIMATOS
Se disting cinci stadii evolutive ale hema tomului intraparenchimatos care au la baz ă
modifică rile histopatologice la nivel celular în cursul procesului de absorb ție hemoragic ă:
oxidarea hemoglobinei intraco rpusculare (parcurgând st adiile oxi-Hb, dezoxi-Hb și met-Hb),
hemoliza hematiilor cu extravazarea methemoglobinei, și fagocitoza cu înc ărcarea
macrofagelor cu hemosiderin ă. Aceste stadii pot fi mai mult sau mai pu țin eviden țiate prin
rezonanță magnetică nucleară (MRI)
I. Stadiul supraacut (orele 0-6)
II. Stadiul acut (6 ore – 5-12 zile) III. Stadiul subacut (ziua 7 – câteva s ăptămâni)
IV. Stadiul cronic (s ăptămâni – ani)
Mecanismele fiziopatologice ale hemoragi ei cerebrale intr aparenchimatoase
Hemoragia intracerebral ă rezultă, de cele mai multe ori, din ruptura arterelor
penetrante afectate de efectele hipe rtensiunii arteriale cronice. Charcot și Bouchard au descris
ruptura microanevrismelor ca și cauză a hemoragiei intracerebrale (Hua Y, Xi G, Keep RF,
Hoff JT, 2000).
13
Studiile experimentale au identificat numero și factori implica ți în fiziopatologia
hemoragiei intracerebrale și a injuriei cerebrale care urmează , incluzând infiltrarea
leucocitelor, ini țierea cascadei complementului, activarea microgliilor, alterarea concentra ției
hemoxigenazei (Enzmann DR, Britt RH, et al, 1981; Mun-Bryce S, et al 2001; Wagner KR,
Sharp FR, et al, 2003; Wang J, Rogove AD, Tsirka AE, 2003; Xi, G. et al. 2004).
Hematomul ini țial determin ă creșterea presiunii locale și ruperea altor vase care
înconjoar ă hematomul. Existen ța unor tulbur ări de coagulare ș i presiunea sanguin ă crescută
predispune la resângerare în st adiile precoce. Sunt foarte mu lte controverse despre rolul
ischemiei cerebrale în injuria cerebral ă după hemoragia intracerebral ă (Zazulia AR, Diringer
MN, Videen TO, et al: 2001; Siddique MS, Fe rnandes HM, Wooldridge TD, et al, 2002;
Schellinger PD, Fiebach JB, Hoffmann K et al, 2003).
Compresiunea mecanic ă a microcircula ției locale li eliberarea unor substan țe
vasoconstrictoare din hematom, determin ă o zonă marginal ă (perihematom) de ischemie
completă /incomplet ă -ischemia secundar ă (perilezional ă). Astrup și alții au propus termenul
de ”penumbr ă ischemic ă” pentru a descrie zona cerebral ă cu o perfuzie superioară limitei
inferioare ce determin ă disfuncția membranar ă și moartea neuronal ă, dar alterat ă funcțional și
potențial salvabil ă (Mayer SA, Lignelli A, Fink ME, et al, 1998; Hua Y, Xi G, Keep RF, et al,
2000). În studiile clinice mai recente, nu s-a stabilit cauza concret ă a ischemiei perilezionale.
S-a sugerat c ă hipoperfuzia perilezional ă poate ap ărea în absen ța ischemiei, ca rezultat al
cererii metabolice reduse.
Prăbușirea BHE cu fuga apei și macromoleculelor proteice din spa țiul intravascular în
cel intersti țial, determin ă constituirea edemul vasogenic, ce cuprinde atât substan ța cenușie
cât și substanța albă și a cărui dezvoltare este favorizat ă în continuare de presiunea oncotic ă
crescută a spațiului intersti țial, secundar extravaz ării macromoleculelor proteice.
Cele două procese prin care neuronii mor sunt necroza de coagulare și apoptoza (Linn
Fh, Rinkel GJ, Algra A, Van Gijin J, 1996). Pr incipalele caracteristici ale acestor procese
sunt:
Necroza de coagulare are la baz ă denaturarea proteinelor, atât a celor de structur ă cât
și a celor enzimatice.
Apoptoza ca termen provine de la grecescul "a poptosis", ce în traducere literar ă
înseamnă "căderea frunzelor". Procesul st ă la baza unor fenomene prin care celulele mor
atunci cînd si-au îndeplinit f unctia sau rolul. Celula se descompune foarte fin în etape
succesive, în componentele sale moleculare, care ulterior vor fi utiliz ate de alte celule ale
organismului.
HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN Ă (HSA) reprezinta o patologie special ă în
cadrul bolilor neurologice, ea aparâ nd în special la tineri, în "plin ă sănătate". Este important
de mentionat ca 60% din persoanele cu HSA sunt femei, la care riscul poate fi potentat de consumul de contraceptive orale.
Date statistice arat ă o inciden ță de 6-12/100000 de locuitori atât în Europa cât și SUA
(Linn Fh, Rinkel GJ, Algra A, Van Gijin J, 1996).
Din punct de vedere anatomo-patologic se caracterizeaz ă prin pă trunderea sangelui în
spatiul subarahnoidian, determin and un sindrom meningeal. Dac ă sangele e prezent și în
parenchim, se vorbeste de hemoragie cerebromeningee. Date statistice arat ă că în circa 20%
din cazuri hemoragia subarahnoidian ă se asociaz ă cu hemoragia intracerebral ă sau cu cea
intraventricular ă.
Etiologie. Cele mai frecvente cauze ale HSA s unt ruptura unui anevrism sacular
intracranian si malformatiile arterio-venoase intr acraniene. Cel mai adesea, în aproximativ 59-
75% din cazuri de HSA are loc o ruptur ă a unui anevrism saciform al arterelr mari de la baza
creierului. Incidenta anevrismel or arteriale cerebrale variaz ă în diverse date clinico-statistice
între 39% și 76%. Localizarea anevrismelor cerebrale este foarte variat ă, dar locul predilect de
apariție al unui anevrism arterial este complexul fo rmat din artera cerebrala anterioara – artera
14
comunicanta anterioara (30%), urmat de jonc țiunea artera carotidiana interna – artera
comunicanta posterioara (25%) si de ramurile arterei cerebrale mijIocii (13%). Anevrismele
predominanta de regul ă pe partea dreapta (Hufschmidt A, Lucking CH et al, 2002).
Alte cauze de hemoragie subarahnoidian ă (HSA) pot fi: angiomele cerebrale (5-8%),
hemoragia hipertensiv ă (5%), angiomul spinal (1%), diatezele hemoragice (1%), metastaze
hemoragice (1%);
Hemoragia subarahnoidian ă determin ă un tablou clinic dramatic. Tabloul clinic al
rupturii anevrismale debuteaz ă brusc în 90% din cazuri, din care un sfert din pacien ți se
prezintă în stare de coma . Decesul poate surveni în primele ore în 36-76 % cazuri, mai ales
dacă este vorba despre o hemoragie cerebromeningeală .
Momentul ruperii anevrismului se însoteste de vasospasm sever, uneori generalizat al
vasului afectat și determina cresterea a presiunii intracraniene. În jum ătate din cazuri se
produce o pierdere brusc ă a stării de constien ță din care bolnavul îsi revine în cateva minute
sau ore, rar se poate întinde pe o perioada de mai multe zile. Aceste evenimente pot fi
precedate de episoade scurte de cefalee generalizat ă care continu ă de obicei și după
recăpătarea stă rii de constien ța. În general cefaleea cu debut brusc, asociat ă cu vărsături și
fără o cauză aparentă trebuie sa ridice suspiciunea une i hemoragii acute subarahnoidiene.
In cazul rupturii anevrismelor arterei com unicante anterioare sau bifurcatiei arterei
cerebrale medii se pot forma cheaguri care determina un efect de masa localizat. Cele mai frecvente deficite neurologice care apar pr ecoce sunt hemipareza, afazia si abulia.
Complica țiile hemoragiei subarahnoidiene
Vasospasmul constituie cea mai frecvent ă și severă complica ție care apare la 20-40%
dintre pacien ți, de-a lungul arterei purt ătoare sau difuz. Vasospasmul s e defineste ca o
îngustarea a arterelor cerebrale, fiind o cauza majora a morb iditatii tardive. Semnele de
ischemie apar de obicei dup ă 7 zile de la ruptura anevrismului.
Vasospasmul apare în primele 3-4 zile, poate dura pân ă la două săptămâni după
sângerare și poate cauza infarcte vasospastice unice sau multiple care agraveaz ă tabloul clinic
inițial.
Hidrocefalia, în forma acut ă produce stupor și coma. In forma subacută produce
somnolen ă progresiv ă sau abulie cu incontinen ță. Hidrocefalia cronica, care apare la cateva
saptamani sau luni de la debutul hemoragiei subarahnoidiene, se manifesta prin dificultati în
mers, incontinen ță și abulie (lentoare mentala), suspic ionându-se atunci când se observa o
lipsa de initia țiva în conversaț ie.
Hemoragie recidivant ă în cazul anevrismelor neoperate , are o inciden ță maximă în
prima săptămână după ruptura anevrismului; 50% dintre resânger ări au loc în primele 6
săptămâni.
IV. STUDIUL CLINICO-STATISTI C AL ACCIDENTELOR VASCULARE
HEMORAGICE
Accidentul vascular ce rebral (AVC) reprezint ă una din cauzele principale de
morbiditate i mortalitate pe plan mondi al. Potrivit Organiza iei Mondiale a S ănătă ii, în
anul 2001 s-au înregistrat 5,5 milioane de decese prin accidente vascul are cerebrale i anual
circa 15 milioane de persoane supravie uiesc unui accident vascular ce rebral. Letalitatea prin
accidente vasculare cerebral e este de 11% pentru femei si 8,4% pentru b ărba i.
Există două tipuri majore de accidente vasculare cerebrale:
– accidentele vasculare cerebrale ischemice, care apar cel mai ad esea ca o consecin ă
a unui trombus (cheag de sânge care se formeaz ă într-o arter ă), a unui embol (corp str ăin sau
un trombus mobilizat care, antrenat prin circ ula ie va produce obstruc ia arterei) sau o
îngustare a arterei, favorizat ă de ateroscleroz ă (îngro area înveli ului intern al peretelui
arterial).
15
– accidentele vasculare cerebrale hemoragice care se datoreaz ă unei scurgeri de sânge
în esutul cerebral.
Circa 80-85% din AVC sunt de natură ischemic ă și numai 15-20% de natur ă
hemoragic ă.
Studiul clinico-statistic ef ectuat de noi a fost un studiu epidemiologic de tip
retrospectiv efectuat pe un inte rval de 5 ani, resp ectiv intervalul 2006-2010, luând în studiu
toate cazurile de AVC hemoragice internate în spitalului Clinic nr.4 din Craiova. Au fost
analizate atât foile de observa ie clinic ă cât i datele statistice oferite de biroul de Statistic ă
al Spitalului.
Studiul clinico-stat istic i-a propus s ă pună în eviden ă următoarele aspecte ale AVC
hemoragice:
– raportul dintre AVC ischemice i hemoragice atât pe ansamblul intervalului de
timp cât i în fiecare an luat în studiu;
– raportul procentual al diferitelor forme clinice de AVC hemoragice;
– distribu ia pe sexe;
– distribu ia în func ie mediul social;
– distribu ia în func ie de categoriile de vârsta
– eviden ierea factorilor de risc.
Rezultate:
În perioada 1 ianuarie 2006 – 31 decembrie 2010 în Spitalul clinic de Neurologie din
Craiova au fost interna i un num ăr de 8611 pacien i diagnostic a i cu accidente vasculare
cerebrale. Num ărul pacien ilor cu accidentelor vascul are cerebrale ischemice a fost de 7308,
în timp ce accidentele vasculare cer ebrale hemoragice au fost în num ăr de 1303. Procentual,
AVC ischemice au reprezentat 85% în timp ce AVC hemoragice au reprezentat numai 15% .
Raportul dintre AVC ischemice i cele hemoragice a fost relativ constant pe toat ă
perioada de timp luat ă în studiu, varia iile procentual e anuale fiind nesemnificative.
În studiul nostru, localizarea cea mai frecvent ă a hemoragiei cerebrale a fost la nivelul
parenchimului cerebral, înregistrându-se un procent de 56,5% din totalul AVC hemoragice,
urmată de hemoragiile subcorticale cu 25,1%, hemoragiile de trunchi cerebral cu un procent
de 10,4%, hemoragiile intraventriculare cu un pr ocent de 3,6%, hemoragiile intracerebeloase
cu un procent de 3,1% i hemoragiile cu localiză ri multiple cu un procent de 0,8%.
În ceea ce prive te distri bu ia AVC hemoragice dup ă sex, în studiul nostru am
remarcat c ă există o diferen ă minimă între AVC hemoragice ap ărute la persoanele de sex
masculin i feminin. Astfel s-a remarcat c ă hemoragiile cer ebrale au ap ărut ceva mai frecvent
la persoanele de sex masculin (53% din cazuri ) i mai pu in frecvente la persoanele de sex
feminin (47% din cazuri). Acest asp ect clinico-statistic ne permite s ă afirmăm că factorii
etiopatogenici implica i în apari ia hemoragiilor cerebrale afecteaz ă aproximativ, în egal ă
măsură, ambele sexe.
Un alt aspect urm ărit de noi la pacien ii lua i în studiu, a fost mortalitatea general ă
i pe ani de studiu. Mortalitatea general ă la pacien ii interna i în perioada 2006-2010 cu
AVC hemoragic in Spitalul de Neurologie din Craiova, a fost de 9%; cea mai mic ă mortalitate
a fost în anul 2006 când a s-au înregistrat doar 5% deceda i din totalul pacien ilor interna i cu AVC hemoragic, iar cea mai mare a fost în anul 2010 când s-a înregistrat un procent de
12% deceda i. Comparativ cu alte statistici interna ionale, mortalitatea înregistrat ă la
Spitalul clinic nr. 4 din Craiova, este foarte mic ă, ceea ce nu se coreleaz ă cu gravitatea
afec iunii, deoarece majoritatea autorilor arat ă că mortalitatea prin AVC hemoragice este
mult mai mare, mai ales în prima lun ă de la debutul hemoragiei cerebrale. Noi consideram c ă
mortalitatea înregistrat ă în studiul nostru nu corespunde realit ă ii, deoarece majoritatea
pacien ilor cu AVC grave sunt externa i la cererea familiei si decesul se înregistreaz ă la
domiciliul pacientului.
16
Studiul distribu iei hemoragiilor cerebrale în func ie de mediul social ne-a permis s ă
observăm că există diferen e majore între mediul urba n i cel rural, în ceea ce prive te
procentul de AVC cerebrale. Astfel, în cei 5 ani de studiu, la Spitalul clinic de Neurologie din
Craiova 63% din pacien ii cu hemoragie cerebral ă au provenit din mediul rural i numai
37% din mediul urban. Aceste aspecte ridic ă probleme serioase privin d factorii etiopatogenici
ai hemoragiei cerebrale care intervin în mediul rural.
Distribu ia celor 1303 cazurilor de hemoragie cerebrală în func ie de vârstă , a
eviden iat faptul c ă această afec iune s-a întâlnit la persoane cu vârsta cuprins ă între 24 i
peste 85 de ani. A a cum se observ ă în graficul nostru, pân ă la vârsta de 35 de ani, hemoragia
cerebrală este rară (în total 11 cazuri) reprezentând circa 0,8 %, iar sub vârsta de 25 de ani este
extrem de rar ă (3 cazuri) circa 0,2%..
După vârsta de 35 de ani num ărul cazurilor de hemoragie cerebral ă a crescut
vertiginos, înregistrându-se urm ătoarea situa ie:
– între 35 i 44 de ani s-au înregist rat 35 de cazuri, reprezentând 2,7%;
– între 45 i 54 de ani s-au înregist rat 157 de cazuri, reprezentând 12%;
– între 55 i 64 de ani s-au înregist rat 352 de cazuri, reprezentând 27%;
– între 65 i 74 de ani s-au înregist rat 482 de cazuri, reprezentând 37%;
– între 75 i 84 de ani s-au înregist rat 248 de cazuri, reprezentând 19%;
– peste 85 de ani s-au înregistra t 18 cazuri, reprezentând 1,3%.
Datele statistice ob inute de noi demonstreaz ă că AVC hemoragice se coreleaz ă cu
vârsta, cele mai multe cazuri fiind întâlnite la persoanele cu vârsta de 65-74 de ani. Dup ă
vârsta de 75 de ani num ărul persoanelor cu hemoragie cerebral ă pare să nu se mai coreleze cu
vârsta, ceea ce este o falsă impresie deoarece e antioanele de popula ie cu vârsta peste 75
de ani, respectiv peste 85 de ani, sunt mult mai reduse fat ă de restul categoriilor de vârst ă, la
aceste esantioane intervenind decesul prin alte afec iuni.
Investigarea factorilor de risc la pacien ii cu hemoragie cerebral ă a scos în evident ă
corela ii deosebite între factorii de risc i boala cerebro-vascular ă.
Hipertensiunea arterial ă a fost unul din factorii cei mai des întâlni i la persoanele cu
AVC hemoragice. Studiul HTA pe ani ne-a permis s ă remarcăm că acest factor de risc a fost
găsit într-un procent foarte ridicat, variind între 69,91% i 80%. Media multianuală a HTA la
lotul investigat de noi a fost de 75,28%, adic ă din 1303 pacien i cu hemoragie cerebral ă, 981
aveau HTA.
Un alt factor de risc i nvestigat de noi, a fost cardiopatia ischemic ă, tiind c ă
procesele vasculare care se produc la nivelul arterelor cerebrale su nt similare cu cele care se
produc la nivelul cordului.
În studiul nostru, din cei 1303 pacien i investiga i cu hemoragie cerebral ă, 341 de
pacien i au fost diagnostica i si cu cardiopatie ischemic ă, ceea ce reprezint ă un procent de
26,21%. De asemenea, în studiul nost ru se poate remarca faptul c ă procentul de pacien i cu
cardiopatii ischemice s-a dublat în 5 ani, ceea ce denot ă intensificarea ac iunii unor factori
etiopatogenici ca stresul, fumatul, consumul de toxice, alimenta ia nera ional ă etc.
Tulburările de ritm cardiac reprezint ă un un alt grup de afec iuni care pot fi asociate
sau pot contribui la declan ar ea hemoragiei cerebrale. În studi ul nostru din to talul de 1303 de
pacienâi cu hemoragie cerebral ă, 113 pacien i au fost diagnostica i i cu tulburari de ritm,
ceea ce reprezint ă un procent de 8,62%. Ca i în cad rul cardiopatiei ischemice, tulbur ările de
ritm asociate hemoragiei cerebrale au cr escut de la un an la altul, astfel c ă în 5 ani au crescut
cu circa 50%.
Tulburările metabolice sunt sunt, de asem enea, implicate în etiopatogenia
hemoragiilor cerebrale.
Hiperlipidemia este una din cele mai importante c ondi ii în apari ia ateromatozei.
În studiul nostru hiperlipemia a fost pus ă în eviden ă într-un procent variabil de la un
an la altul, de la 3,76% la 13,49%, cu o medie de 8,67% din totalul de pacien i diagnostica i
17
cu hemoragie cerebral ă. Ca i la cardiopatia ischemic ă, se observ ă o cre tere a procentului
de lipide de la un an la altul.
Un alt parametru pe care l-am studiat a fost colesterolemia , deoarece colesterolul
împreună cu alte lipide intervin în d ezvoltarea ateromatozei i a p ălcilor ateromatozice
Hipercolesterolemia a fost g ăsită în procente mici, care au vari at de la 0,83% la 1,58%, cu o
medie de 0,99% la persoanele cu AVC hemoragice.
Obezitatea reprezint ă una din formele clinice prin care se exprim ă tulburările
metabolismului lipidic. Factorii etiopat ogenici implica i în apari ia obezit ă ii sunt multipli:
sociali, economici, profesionali, familiali, etc, dar obezitatea este considerat ă o afec iune
complexă nutri ional-metabolic. Supraalimentarea este cauza principal ă care determin ă
apari ia obezit ă ii aducând un aport caloric excesiv.
În studiul nostru, un procent relativ mi c de pacien i (4,53 %) diagnostica i cu
hemoragie cerebral ă au fost diagnostica i i cu obezi tate. Nici varia ia procentual ă de la un
an la altul nu a fost semnificativ ă; cea mai mic ă valoare procentual ă a fost de 2,54%, iar cea
mai mare de 6,50%.
Diabetul zaharat este considerat o alt ă entitate patologic ă care se poate complica cu o
hemoragie cerebral ă. Numărul pacien ilor cu hemoragie cerebral ă i diabet zaharat a fost
foarte mic în tot intervalul de timp studiat, variind de la 1 la 7 pacien i, ceea ce a însemnat un
procent foarte mic, respectiv în tre 0,40% i 2,54%, media general ă fiind de 1,30%.
Discu ii :
Accidentul vascular cerebral reprezintă prima cauza de handicap fizic sau mental
permanent. Pe lâng ă costurile sociale foar te mari, un AVC limiteaz ă sever activitatea fizic ă,
gesturile uzuale fiziologice și reduce calitatea vie ții pacientului . Mai mult peste 20% din
supraviețuitorii unui AVC vor n ecesita îngrijire institu țional timp de circa 3 luni de la
eveniment (Brass LM, 2006). Costurile medicale directe legate de în grijirile acordate unui
pacient cu accident vascular cerebral și indirecte prin pierderea capacit ății de muncă și
reducerea productivit ății sunt așteptate să ajungă la 65.5 miliarde dolari în 2008. Costul unui
singur caz de ICH este estimat la 125.000 dolari USD pe persoan ă pe an, cu un cost total de
USD 6 miliarde dolari pe an în Statele Unite ale Americii (Taylor TN i colab, 1996) cauzate
de îngrijirea medical ă atât a formelor acute cât și cronice, precum și costuri rezultate din
pierderea de productivitate.
In ările din sud-estul Europei mortalitatea cauzat ă de aceasta afec iune este de 6-7
ori mai mare decât în ările din vest. Dup ă unii autori (Popescu B, Bă jenaru O, 2009), numai
20% din pacien ii cu AVC recupereaz ă suficient deficien ele neurologice dup ă un AVC
hemoragic, astfel încât sa-si r ecâ tige independen a func ional ă.
i noi, în urma investiga iilor clinice, imagistice i de laborator, consider ăm ca i
al i autori c ă hemoragie intracerebral ă (ICH) este un eveniment grav, devastator, cu
consecin e majore asupra st ării de sănătate (Thompson KM , i colab, 2007).
Datele clinico-statistice ob inute de noi de la Spitalul clinic nr. 4 Neurologie din
Craiova releva faptul c ă AVC hemoragice în ultimii 5 ani au reprezentat 15% din totalul
AVC, ceea ce se încadreaz ă perfect în datele statistice privind hemoragia cerebral ă în ările
din EUROPA.
Date similare, recente, sunt men ionate i de al i cercet ători. Astfel, Qureshi i
colab, (2009). Ribo ș i Grotta, (2006) arat ă că există AVC hemoragice spontane care
reprezintă circa 15-20% din toate accidente vasculare cerebrale și afecteaz ă mai mult de 2
milioane de oameni din întreaga lume în fiecare an.
În ceea ce prive te mortalitatea, hemoragia cerebral ă determin ă o mortalitate destul
de ridicată fiind apreciat ă la 30% – 50% la 30 de zile dup ă AVC (Sacco RL, Mayer SA, 1994).
Mortalitatea la 1 an variază în funcție de loca ție: 51%, pentru hemoragiile profunde, 57%
pentru lobare, 42% pentru cerebeloase și 65% pentru hemoragii cere brale mari (Broderick J,
et al, 2007). În studiul nostru, mo rtalitatea la Spitalul Clinic nr. 4 de Neurologie, în intervalul
18
de timp studiat (2006-2010) a fost de numai 9%. Acest procent foarte mic, comparativ cu alte
date similare din literatura medical ă de specialitate, se datoreaz ă faptului că foarte mul i
pacien i cu accidente vasculare, cu stare grav ă, sau care se agraveaz ă progresiv, sunt
externa i la cererea familiei i decedeaz ă la domiciliu, astfel încât acest indicator nu
reprezintă o realitate.
În ceea ce prive te mediul social sau sexul da tele noastre sunt similare cu alte date
din literatura medical ă actuală.
Vârsta pacien ilor înregistra i diagnostica i cu AVS hemoragic, în studiul nostru a
variat de la 24 de ani la pest e 85 de ani. A a cum se observ ă din graficul nostru, la, tineri
inciden ă AVC hemoragice este foarte mic, comparativ cu persoanele de vârsta a III-a. Este
surprinză tor că AVC apar i la tineri, deoarece a a cum se cunoa te, vasele tinerilor suport ă
presiuni foarte mari, comparativ cu vasele sanguine ale b ătrânilor. Dar, a a cum sus in unii
autori, accidentul vascular cerebral, în special la pacien ții mai tineri, poate fi asociat cu
disecția arterial ă, starea de hipercoagulabilitate, tromboz ă venoasă sinusală, vasculit ă,
sindrom de hipervâscozitate, trombocitoza , siclemie, sau foramen ovale (Sacco RL și colab,
2006). Dintre toate accidente vascular e cerebrale <15% sunt criptogenetic ă (fără o cauza
identificabil ă) (Kolominski-Rabas PL și colab, 2001; Diener HC, 2006).
Noi consideră m că apari ia hemoragiei cerebrale la vârste înaintate se datoreaz ă
modifică rilor structurii histologice a peretelui vascular i cre terii presiunii intaluminale.
Este cunoscut faptul c ă vasele sanguine, în ansamblul lor, pe m ăsură ce individul înainteaz ă în
vârstă suferă un proces de ateroscleroz ă. Ateroscleroza, este una dintre cele cea mai
răspândite afec iuni. Ea intereseaz ă arterele mari i medii de tip elastic i muscular, i se
caracterizeaz ă prin depunerea focal ă sau diseminat ă, de diverse lipide, hidrocarbonate,
componente sanguine, esut fibros i calciu în inti ma arterelor, care astfel î i pierd
elasticitatea i- i îngusteaz ă lumenul.
Dintre bolile asociate hemoragiei cerebrale, cea mai mare inciden ă a avut-o, de
departe, hipertensiunea arterial ă (HTA), asocierea celor 2 boli fiind g ăsită într-un procent de
75%. Majoritatea studiilor arat ă că HTA este cauza cea mai obi nuit ă a accidentelor
vasculare cerebrale hemoragice i c ă tratamentul hipertensiunii arteriale diminu ă mult riscul
apariției hemoragiei cerebrale.
După unii autori, (Willmot M, și colab, 2004) dintre bol navii care prezint ă AVC,
75% prezint ă valori TA crescute, ia r dintre ei 50% prezint ă HTA premerg ător atacului
cerebral. Se consider ă că hipertensiune arterial ă nu ac ioneaz ă numai asupra arterelor mari
i medii, ci ea determin ă o vasculopatie cronic ă a vaselor mici caracterizeaz ă prin
fragmentare, degenerare și eventuala ruptura vaselor mici care p ătrund în creier
(lipohyalinosis). Efectele dezastroase ale HTA asupra pere ilor vascular i sunt amplificate i
de al i factori exogeni. Astfel, c onsumul exagerat de alcool a fo st dovedit ca un factor de risc
pentru hemoragia cerebral în ma i multe studii caz-control recente . Acest efect poate fi mediat
în parte de hipertensiune. Teoretic, consumul de alcool poate afecta funcț ia plachetar ă,
fiziologia coagul ării și cre te fragilitate vascular ă (Gorelick PB, 1987).
V. STUDIUL HISTOLOGIC AL VASELOR CEREBRALE LA PACIEN ȚII
DECEDA ȚI PRIN ACCIDENTE VASCULARE HEMORAGICE
Materialul biologic studiat în a fost reprezentat de fragmente de encefal recoltate cu
ocazia efectu ării necropsiei de la un num ăr de 43 de pacien ți, diagnostica ți clinic și imagistic
cu accident vascular cerebral hemoragic, interna ți în Spitalul Clinic de Neurologie din
Craiova în perioada 2006-2010. Pe ntru a putea compara modific ările microscopice, am
recoltat material biologic din imediata vecin ătate a focarului hemoragic cerebral, de la
distanță de acesta ș i din emisfera contralateral ă.
Fixarea s-a efectuat în solu ție de formol neutru 10% și prelucrat în tehnica clasic ă a
includerii la parafin ă.
19
Au fost utilizate 2 tehnici de colorar: tehnica de colorare hematoxilin ă – eozină și
tehnica de colorare tricromic ă Masson
Rezultate
Studiul microscopic al vaselor meningo-cerebrale a eviden țiat la toți subiecții luați în
studiu multiple modific ări ale peretelui și calibrului lor.
Tunica medie a arterelor cerebrale a prezentat o fibroz ă accentuată , celulele musculare
netede fiind înlocuite par țial sau total de fibre de colagen. Tunica medie pare a continua f ără
nici o delimitare tinica intern ă a vasului prin dispari ția țesutului conjunctiv lax din structura
stratului subendotelial și înlocuirea acestuia cu țesut fibros. De asemenea, la unii pacien ți s-a
remarcat dezorganizarea ț esutului elastic din limitanta elastic ă internă, ceea ce a f ăcut și mai
dificilă delimitarea exact ă a limitei dintre tunica medie ș i intimă. Adventicea, la majoritatea
cazurilor studiate, a ap ărut îngroșată, dar de grosimi variabile de la un caz la altul, cu o
structura relativ omogen ă, cu un num ăr mai mare de fibroblaste și limfocite în perete.
Tunica intern ă a venelor a prezentat un endoteliu discontinuu și un strat subendotelial
de grosimi reduse, bogat în fibre colagene, s ărac în substan ță fundamentală și celule.
Arterele meningo-cerebrale de calibru mai mic de 0,5 mm, sp re deosebire de arterele
de calibru mare, nu au prezentat pl ăci de ateromatoză . Peretele acestora a prezentat o grosime
relativ uniform ă pe toată circumferin ța. În anumite zone am remarcat totu și o tendin ță de
îngroșare a stratului subendotelial prin dezvo ltarea la acest nivel a unei lame de țesut
conjunctiv lax s ărac în celule și fibre dar bogat în substan ță fundamentală . Și la aceste vase s-
a remarcat prezen ța în cantitate mai mare a fibrelor de colagen în structura celor trei tunici.
Acelaș i aspect histologic de fibrozare colagen ă a peretelui l-am întâlnit și la venele
meningo-cerebrale de calibru mic, dar aici acest proces a fost mai pu țin intens decât la arterele
de acelaș i calibru.
O particularitate a cazurilor studiate de noi a fost prezen ța elementelor figurate în jurul
vaselor meningo-cerebrale. Elemente le figurate sanguine au fost g ăsite atât în hemoragiile
intraparenchimatoase fuzate sau nu subarahnoidian cât ș i în hemoragiile subarahnoidine.
Infiltratul hemoragic meningo-cerebr al a prezentat o citologie variat ă de la un caz la altul, în
funcție de vechimea producerii accidentului cerebral. La marea majoritate a cazurilor s-a
remarcat un infiltrat hemoragic polimorf, cu hematii fragmentate, par țial hemolizate și hematii
intacte morfologic cu tinctorialitate p ăstrată. Alături de acestea s-a remarcat prezen ța unui
număr mare de macrofage de mari dimensiuni care con țineau în citoplasma lor resturi de
hematii sau chiar hematii intacte fagocitate, pigment feric și vacuole citoplasmatice de diverse
dimensiuni și forme, rezultate din procesele de fagocitoz ă specifică și nespecific ă în care s-au
implicat aceste celule. Foar te rar am remarcat prezen ța în infiltatul hemoragic a elematelor
celulare de tip granulocitar sau limfocitar.
La nivelul șanțurilor și scizurilor cerebrale, în spa țiul subarahnoidian, am observat, în
jurul vaselor meningo-cerebrale, prezen ța aceluiași infiltrat hemoragic. Vasele cerebrale mici,
artere, arteriole, capilare, vene și venule, au prezentat adev ărate manșoane hemoragice în
tecile perivasculare. La acest nivel unele vase de sânge au prezentat fenomene de tromboz ă
vasculară.
O imagine histologic ă care a ap ărut aproape la toate cazurile studiate de noi a fost
aceea de edem perivascular. În jurul arte relor, arteriolelor, venulelor, venelor și chiar a unor
capilare intraparenchimat oase am observat prezen ța unui spa țiu clar, de grosime variabil ă,
acelular sau ocupat de extravazat hematic, dispus între adventice și țesutul nervos propriu-zis.
Aceste imagini microscopice ne-au permis s ă concluzion ăm că edemul perivascular se
menține mult timp dup ă marea dram ă vasculară.
De asemenea, am observat depuneri de minerale, respectiv s ăruri de calciu în peretele
vaselor cerebrale de calibru mic, sub form ă de rozete, în adventice. La acela și caz am
remarcat la câ țiva centimetri de focarul hemoragic prezen ța unor depuneri masive de s ăruri de
20
calciu sub form ă de depozite neomogene, intens bazofile, sau în straturi concentrice, realizând
aspectul histologic de calcosferite, într-un parenchim cerebral total remaniat.
Discuții
Pe secț iunile macroscopice efectuate la subiec ții luați în studiu vasele meningo-
cerebrale de calibru mare și mediu au prezentat le ziuni de ateroscleroz ă. După cum se știe,
arteromatoza este o boal ă generalizat ă care afecteaz ă numai anumite vase, în special arterele
musculare de calibru mare și mediu, inclusiv vasele meningo-cerebrale.
Se consider ă că inițierea procesului de ateromatoz ă vasculară are loc prin acumularea
de lipide în celulele endoteliale. Prezen ța incluziunilor lipidice în citoplasma celulelor
endoteliale a fost observat ă frecvent la pacien ții cu diabet zaharat, obezitate, ateroscleroz ă și
mai ales cu hipertensiune arterial ă (HTA) (D ĂNĂILĂ L., PĂIȘ V., 1988). Acumularea
masivă a lipidelor în asemenea cazuri sugereaz ă prezența unor mecanisme celulare de
endocitoză nespecific ă, mediată de receptorii membranari ai celulelor endoteliale, prin care
unele lipoproteine trec din plasma sanguin ă în peretele vascular. Existen ța unor cantit ăți mari
de lipide în celulele endoteliale, care dep ășesc capacitatea de matabolizare a acestor celule,
sau prezen ța unor defecte celulare enzimatice gene tice, duce la formarea vacuole lipidice
gigante, care altereaz ă membrana plasmatic ă și funcționalitatea endoteliului (PATHY M.A.,
1985). În aceste condi ții, celulele endoteliale î și pierd propriet ățile funcționale, se pot deta șa
de pe membrana bazal ă a endoteliului și să cadă în lumenul vasului, ceea ce poten țează în
continuare unele procese morfologice esen țiale în evolu ția leziunilor. Se intensific ă astfel
creșterea permeabilit ății necontrolate a tunicii interne a vasului pentru numeroase tipuri de
molecule și ioni, atrac ția monocitelor și plachetelor sanguine la peretele vasului și
structuralizarea unui tromb, di fuzia elementelor figurate și a plasmei în stratul sunendotelial și
chiar în tunica medie, stimularea reac ției de ap ărare a țesutului conjunctiv vascular, etc
(BUCHANAN M.R. et al., 1985). Dup ă unii autori, în procesul de aterogenez ă, celulele endoteliale de țin un rol esen țial,
deoarece ele î și măresc capacitatea de a transporta și a modifica lipoproteinele plasmatice
(ROSS R., GLOMSET J.A., 1976). . În studiul histologic al prep aratelor noastre am remarcat c ă vasele cerebrale cu
diametrul sub 1 mm au prezentat îngro șări ale peretelui prin apari ția fibrelor colagene care au
înlocuit aproape total fibrele musculare netede din tunica medie a arterelor.
Reducerea cantitativ ă și modificările calitative ale miocitelor din structura arterelor de
calibru mic și mediu reprezint ă în opinia noastr ă un factor esen țial care favorizeaz ă apariția
accidentelor vasculare hemoragice deoarece , la trecerea undei pulsatile generat ă de sistola
ventricular ă, aceste vase nu mai sunt capabile s ă-și mărească calibru, ele devenind din ce în ce
mai puțin elastice. În cazul unor cre șteri bru te ale tensiunii arteriale este evident c ă unele
din aceste vase vor ceda mecanic și apare hemoragia cerebral ă. S-a observat și o disocire a
celulelor musculare netede prin apari ția între ele a unor elemente conjunctive, mai mult sau
mai puțin bogate în fibre de colagen, fibroblaste și substan ță fundamentală . Disocierea
fibrelor musculare netede prin dezvoltarea matr icei conjunctive intercelulare are ca finalitate
reducerea pân ă la anulare a func ției contractile a miocitelor, deoarece sunt distruse joncț iunile
de tip "gap" dintre ele, care permit trecerea cu u șurință a undei de depolarizare membranar ă și
cuplarea excita ției cu contrac ția.
Unii autori consider ă că hipertensiunea arterial ă este factorul care determin ă
hipertrofia tunicii medii în arterele mici și arteriole prin depunerea de țesut conjunctiv care
înlocuiește progresiv țesutul muscular neted (GEE ODJ et al., 1992).
V. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMI C PRIVIND REAC IA CELULELOR
SISTEMULUI MACROFAGIC I AS TROCITELOR ÎN AVC HEMORAGICE.
21
Materialul biologic studiat a fost reprezentat de fr agmente de encefal recoltate cu
ocazia efectu ării necropsiei de la un num ăr de 24 de pacien ți decedați cu AVC hemoragic. Ca
și la tehnica histologic ă, materialul biologic, a fost fixat în solu ție de formol neutru 10%, 3 -7
zile la temperatura laboratorului și prelucrat în tehnica histologic ă clasică pentru includerea la
parafină.
Metodele utilizate. Au fost ut ilizate 2 tehnici de colorare:
– tehnica pentru eviden țierea macrofagelor utilizând anticorpul CD68;
– tehnica pentru eviden țierea astrocitelor utilizând anticorpul GFAP
Rezultate . Studiul imunohistochi mic ne-a permis s ă eviden iem o reac ie intens ă
a celulelor sistemului monocito-m acrofagic în imediata vecin ătate a focarului hemoragic.
Prezen a acestor celule indic ă o activitate de fagocitoz ă a resturilor rezultate din degradarea
celulelor sanguine i a componentelor plasmatice extravaza te în parenchimul cerebral.
La distan ă de focarul hemoragic, perivasc ular s-au identificat numeroase
macrofage reactive, ceea ce denot ă că alteră rile barierei hematoencefalice sunt mai precoce
fă ă de episodul acut al hemoragiei cerebrale.
La nivelul substan ei albe, în zonele perilezionale s-au putut eviden ia de
asemenea numeroase macrofage de mari dimensiuni, cu citoplasma spumoas ă, care au
fagocitat fibrele nervoase cu mielin ă, respectiv axonii neuronilor distru i de extravazatul
hematic.
Reac ia astrocitelor a fost intens ă perilezional. Aici au fo st identificate numerpase
astrocite de dimensiuni crescu te, cu prelungiri lungi, groase, cu nucleul mare, rotund, dispus
central, hipocrom, intens reactive la GFAP. Reac ia principalelor celule gliale este de
limitare a leziunilor neuronale induse de AVC hemoragic.
Discu ii. Sistemul local de ap ărare celular ă al perenchimului cerebral este
reprezentat de macrofagele locale , cunoscute sub numele de microglii. Microgliile sunt celule
primare efectoare imune prezente în creier, men ționate adesea ca macrofagele creierului. În
creierul normal, microglia apare morfologic ca o celul ă cu prelungiri ramificate, și reprezint ă
aproximativ 5-20% din popula ția glială totală. Ca răspuns la diferite tipuri de
leziuni ale creierului, microglia deveni activat ă și suferă transform ări morfologice și
funcționale. Mai exact, corpul celular devine mai mare, cu procesele îngro ate sau retractate,
produce proteine pro-inflamatorii, și celulele devin migrat oare, proliferative ș i capătă
proprietă i fagocitare. Se crede c ă microglia activat ă capătă atât propriet ăți neurotoxice și
neuroprotective. Per ansamblu, efectul depinde de condi țiile patologice și severitatea
leziunilor cerebrale.
Date importante cu privire la rolul sist emului macrofagic în hemoragia cerebral ă au
fost obținute prin studii preclinice. Datele de pân ă acum indic ă faptul că microgliile /
macrofagele sunt activate imediat dup ă AVC ș i că acest lucru contribu ie la producerea de
leziuni cerebrale se cundare produse. Dup ă producerea AVC, microgliile reactive apar ovalare,
sferice, cu corpul celular mai mare de 7,5 microni în diametru, cu procese de scurte, groase,
intens imunoreactivitate,. În cont rast, microgliile în repaus func ional apar ca celule mici, cu
un diametru sub 7,5 microni, pr elungiri lungi ramificate și imunoreactivitate redus ă (Wang și
Doré, 2007a; Wang et al, 2008 .). Deși rolul major al microgliei / macrofagului dup ă AVC este
de a îndep ărta hematomul și resturile de țesut nervos, microgliile reactive / macrofagele
exprima și eliberarea o varietate de factori poten țial toxice, cum ar fi citokine, chemokine,
ROS, proteaze, ciclooxigenazei-2, prostaglandine, etc. R ămâne neclar modul în care se
diferențieze microglia activat ă din macrofagele recrutate din circula ția sanguin ă.
S-a demonstrat recent c ă, după AVC indus prin colagenaz ă, activarea microgliilor
are loc mult mai devreme decât de infiltrarea neutrofilelor în și în jurul hematomului;
activarea microgliilor are loc în termen de 1 h, în timp ce infiltrarea cu neutrofile are loc dup ă
4-5 h (Wang ș i Doré, 2007a). Ră spunsul timpuriu al microgliilor dup ă AVC este în
concordan ță cu observaț ia că microgliile locale sunt activate imediat dup ă întreruperea
22
barierei hematoencefalice. S-a raportat c ă microgliile reactive sunt dispuse preponderent în
regiunea perilezional ă (perihematom) în ziua 1, dup ă AVC, ating un maxim în ziua 7 și revin
la normal în 21 de zile (Wang și Tsirka, 2005c).
Astrocitele. În creierul uman, astrocitele sunt celule gliale în form ă de stea, care
depășesc ca num ăr, în general, neuronii de zece ori. Astrocitele sunt vitale pentru func țiilor
normale ale creierului. Astrocitele activate pot eliberara gliotransmi ători cum ar fi
glutamatul, ATP, TNF- α, și D-serina, care pot modula excita bilitatea, activitate sinaptic ă și
plasticitatea neuronal ă (Giaume et al., 2010). Astr ocitele reac ioneaz ă la mai multe leziuni
ale sistemului nervos central și suferă o profund ă remodelare morfologic ă și funcțională care
este dependent ă de tipul și leziune, precum și distanța dintre astrocite i locul leziunii.
Tulburări ale func ției astrocitice prin leziuni cerebrale sau boli, poate compromite
funcționalitatea și viabilitatea neuronal ă. Prezența astrocitelor reactive este o marca a unor
condiții neuropatologice diverse (M iller, 2005). Astrocitele, de și sunt recunoscute ca fiind
importante în ini țierea și propagare a leziunilor cerebrale is chemice secundare, implicarea lor
în procesul lezional hemoragic nu a fost clar definit și sunt disponibile date foarte limitate prin
studiile preclinice sau clinice.
CONCLUZII
În studiul nostru, AVC hemoragice au re prezentat 15% din to talul accidentelor
vasculare înregistrate pe o perioad ă de 5 ani la Spitalul Clinic de Neurologie din Craiova.
Cea mai frecventă localizare a hemoragiei cerebrale a fost intaparenchimatos,
urmată de hemoragia subcortical ă, hemoragia de trunchi cerebral, hemoragia cerebeloas ă i
hemoragia intraventricular ă.
În ceea prive te sexul, nu s-au constatat varia ii semnificative, procentul de
barba i diagnostica i cu AVC he moragic fiind de 53% în timp ce femeile au fost afectate
într-un procent de 47%.
În ceea ce prive te mediul social, AVC hemo ragice au fost mai frecvente în mediul
rural (63%) i mai pu ine în mediul urban (37%).
Decada de vârstă cea mai afectat ă de AVC hemoragice a fot cea cuprins ă între 65-74
de ani (37%), urmat ă de decadele 55-64 ani (27%) i decada 75-84 de ani (19%).
Numărul de zile de spitalizare a AVC he moragice a reprezenta t 8,08% din totalul
afec iunilor neurologice internate.
AVC hemoragice s-au corelat în 75% din cazu ri cu HTA, în 26.21% cu cardiopatyia
ischemică i în 8,62% cu tulbură rile de ritm cardiac.
Modifică rile histopatologice întâlnite la pacien ii cu AVC hemoragice au fost de
ateroscleroz ă pe vasele sanguine mari i de arterioloscelroz ă pe vasele mici. Frecvent s-au
întâlnit depuneri de s ăruri de calciu în peretele vaselor cerebrale.
Studiile de imunohistochimie au eviden iat o reac ie intens ă atât a celulelor
sistemului macrofagic cât i al celulelor astrocitare.
BIBLIOGRAFIE
1. Asplund, K., Stegmayr, B., Peltonen, M. – From the twentieth to the twenty-first
century: A public health pers pective on stroke. In: Gins berg MD, Bogousslavsky J.
(eds.) Cerebrovascular Disease: Pathophy siology, Diagnosis, and Management .
Blackwell Science, Malden, MA, 1998: 901-918;
2. Aichner F, Bauer G – Cerebral Anoxia. In: Electroencephalography: Basic
Principles, Clinical Applications and Related Fields. Baltimore, MD, Williams & Wilkins; 2005; 455-470.
23
3. Babikian VL, Wechsler LR – Transcranial Doppler Ul trasonography, Reed Elsevier
Group, 1999;
4. Badan I, Buchhold B, Hamm A, Gratz M, Walker LC, Platt D, Kessler C, Popa-
Wagner A . – Accelerated glial reactiv ity to stroke in aged rats correlates with reduced
functional recovery . J Cereb Blood Flow Metab, 2003: 23:845-54;
5. Barnett HJ – Stroke prevention in the elde rly. Clin. Exp. Hypertens, 2002: 24, 563-
571.
6. Brodal P – The Central Nervous System – Structure and Function. 3rd. Oxford
University Press; 2003;
7. Brown AW, Marlowe KJ, Bjelke B – Age effect on motor recovery in a postacute
animal stroke model . Neurobiol Aging, 2003: 24, 607–614.
8. Carpenter MB – Core text of neuroanato . Fourth Edition, William & Willkins
Ed.2001.
9. Cezar TN – Anatomia și Fiziologia Omului. Editura Corint, Bucure ști, 2004, p. 193
10. Cinteză M, Pan ă B, Cocohino E et al – Prevalence and control of cardio-vascular
risk factors in Romania – car dio-zone national study – Medica – A J of Clin Medicine,
2007: 277 – 288;
11. Clarke DD, Sokoloff L – Circulation and energy me tabolism of the brain. In: Basic
Neurochemistry: Molecular, Cellular and Me dical Aspects. New York: Raven Press;
1999; 638-639;
12. Crossman AR – Vascular supply of the brain. In: Gray’s anatomy , Susan Standring
(edit.) 39-ed. Elsevier Church ill Livingstone, London, 2005, pp:295-306
13. Dănăilă L, Golu M – ’’Vasculariza ția arterial ă și venoasă a creierului’’ – In D ănăilă L,
Golu M, Tratat de Neuropsihologie, vol 1, Ed medicala, Bucuresti, 2001.
14. Drăgoi GS – Anatomia Omului. Reprografia Universităț ii de Medicin ă din Craiova,
1990, 152-164.
15. Dugan LL, Kim-Han JS – Hypoxic-ischemic brain inju ry and oxidative stress. In:
Basic Neurochemistry: Molecular, Cellular and Medical Aspects., Siegel GJ, Albers
RW, Brady ST, Price DL, editors . Elsevier AP; 2006; 559-573;
16. Edvinsson L, Krause DN – Cerebral blood flow and metabolism . Lippincott, William
& Willkins Ed, 2002.
17. Erecinska M, Silver IA – ATP and brain function. J. Cereb. Blood Flow Metab, 1989
9, 2-19.
18. Fehrenbach MJ, Herring SW – Antomy of the Head and the Neck, third edition, Ed.
Elsevier, Canada, 2007, p 142-160.
19. Ganong WF – Review of Medical Physiology. 21st. Lange Medi cal Books/McGraw-
Hill; 2003;
24
25
20. Guyton AC, Hall JE – Tratat de fiziologie a om ului, ed. rom. , Editura medicală
Callisto, Bucure ști 2007, p.714
21. Hamel E – Perivascular nerves and the re gulation of cerebrovascular tone. J. Appl.
Physiol, 2006 100, 1059-1064.
22. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ – Global and regional
burden of disease and risk factors, 2001: syst ematic analysis of population health data.
Lancet, 2006; 367: 1747-1757.
23. Markus TM, Tsai SY, Bollnow MR, Fa rrer RG, O'Brien TE, Kindler-Baumann
DR, Rausch M, Rudin M, Wiessner C, Mir AK, Schwab ME, Kartje GL –
Recovery and brain reorganiza tion after stroke in adult and aged rats. Ann. Neurol.
2005: 58, 950-953.
24. Newell DW, Aaslid R, Stooss R, Reulen HJ – The relationship of blood flow velocity
fluctuations to intracra nial pressure B waves. J. Neurosurg., 1992 76, 415-421.
25. O'Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, Roman G, Sawada T, Pantoni L, Bowler
JV, Ballard C, DeCarli C, Gorelick PB , Rockwood K, Burns A, Gauthier S,
DeKosky ST – Vascular cognitive impairmen t. Lancet Neurol, 2003;2:89-98.
26. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fair head JF, Giles MF, Lovelock CE,
Redgrave JN, Bull LM, Welch SJ, Cut hbertson FC, Binney LE, Gutnikov SA,
Anslow P, Banning AP, Mant D, Mehta Z – Population-based st udy of event-rate,
incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular even ts in all arterial
territories (Oxford Vascular Study). Lancet, 2005; 366: 1773-1783.
27. Warlow C, Sudlow C, Dennis M, Wardlaw J, Sandercock P – Stroke. Lancet, 2003:
362, 1211-1224.
28. Zhu L, Fratiglioni L, Guo Z, Aguero -Torres H, Winblad B, Viitanen M –
Association of stroke with de mentia, cognitive impairment, and functional di sability in
the very old: a population-base d study. Stroke, 1998: 29, 2094-2099.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Accidentele Vasculare Cerebrale Hemoragice Studiu Clinic, Histologic Si Imunohistochimic (1) [619708] (ID: 619708)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.