Accidentele Vasculare Cerebrale

INTRODUCERE

Anual, în toată lumea, 15 milioane de oameni suferă un accident vascular cerebral, iar dintre aceștia o treime mor și o altă treime rămân cu dizabilități permanente, ceea ce adaugă o povară importantă asupra familiilor și comunității.

Datorită frecvenței ridicate, a gravității si a costurilor medico-sociale, accidentele vasculare cerebrale (AVC) constituie o prioritate de sănătate publică. Metoda cea mai eficienta de combatere a accidentelor vasculare cerebrale este prevenirea acestora, deoarece metodele terapeutice sunt relativ limitate odată ce acestea s-au produs, chiar dacă asistam în ultimele decenii la o ameliorare considerabilă a prognosticului vital și functțonal, dacă pacientul este tratat inițial într-o unitate neuro-vasculară specializată (stroke-unit) și ulterior este preluat de serviciile de recuperare medicală.

După afecțiunile coronare și cancer, accidentul vascular cerebral este cea mai frecventă cauză de deces . Mai mult decât atât poate fi urmat de numeroase sechele dizabilitante . Reabilitarea după un accident vascular cerebral nu presupune doar recuperarea unor disfuncții motorii, senzitive, senzoriale sau emoționale, ci și asigurarea unei reintegrări familiale și sociale corespunzatoare desfășurării unei vieți cât mai normale.

Aprecierea rolului crucial al factorilor de risc în dezvoltarea accidentului vascular cerebral reprezintă un progres important în înțelegerea acestei afecțiuni. Cercetările epidemiologice extinse au stabilit că hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, hiperlipidemiile și fumatul constituie factori de risc independenți pentru accidentul vascular cerebral.

Determinarea valabilității acestor factori de risc pentru populația din România este importantă, pe de o parte pentru acuratețea științifică, dar și pentru a ghida practica medicală clinică, politicile de sănătate publică și prioritizarea eforturilor de cercetare.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

1.1 DEFINIȚIA ȘI CLASIFICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă declanșarea neașteptată a unui deficit neurologic focal printr-un mecanism vascular și constituie a treia cauză de deces în țările dezvoltate.

Accidentul vascular cerebral este definit ca un deficit neurologic apărut brusc datorita unei hemoragii sau ischemii nevraxiale centrale.

In functie de modul de producere, accidentele vasculare se clasifica in:

-Accidente vasculare ischemice care se produc atunci cand vasul de sange este blocat, fie de un cheag dezvoltat la nivelul unei artere ce iriga creierul, fie de un cheag ce poate sa migreze de la nivelul inimii sau din oricare alta parte a corpului. Sunt cel mai frecvent intalnite, afectand 75-85 % dintre pacientii cu accidentul vascular cerebral.

-Accidente vasculare hermoragice care se produc atunci cand un vas de sange se rupe, sangele se acumuleaza si exercita o compresie asupra tesutului cerebral din jur. Acest tip de accident cerebral este intalnit mai rar, in aproximativ 25-15 % din cazuri.

 Cel mai frecvent este accidentul vascular cerebral ischemic (75% din toate AVC-urile), restul de 25% fiind reprezentat de hemoragia cerebrală (HC) și de hemoragia subarahnoidiană (HSA). Accidentul vascular cerebral ischemic este cauzat de ocluzia focală vasculară, conducând la oprirea aportului de oxigen și glucoză spre creier cu întreruperea consecutivă a proceselor metabolice in teritoriul afectat. Un infarct ischemic este o leziune structurală ireversibila a țesutului nervos, iar atacurile ischemice tranzitorii (AIT) sunt episoade scurte (sub 24h) de deficit neurologic complet reversibil. Noua definiție consideră AIT-ul ca fiind „un episod scurt de disfuncție neurologică produsă prin ischemie cerebrală sau retiniană cu durata sub o ora și fără infarct constituit evidențiabil prin imagistică”. AIT-urile sunt un determinant important al strok-ului ischemic cu un risc de 10,5% în primele 90 zile, maxim in prima săptămână post-eveniment.

1.2 MORTALITATE.MORBIDITATE PRIN BOLI CEREBRO-VASCULARE

Accidentul cerebral vascular este a treia cauză de deces în majoritatea țărilor industrializate și principala cauză de handicap neurologic, mai ales în rândul vârstnicilor.

Bolile cerebro-vasculare predomină în perioada mijlocie și târzie a vieții. Incidența atacurilor crește cu vârsta și afectează mulți oameni în “epoca lor de aur” , un segment al populației cu o creștere rapidă. Aceste boli produc fie ischemie-infarct, fie hemoragie intracraniană. În țările vestice ischemia și infarctul constituie 85-90 % dintre atacuri, în timp ce 10-15% sunt hemoragii intracraniene.

Morbiditatea și mortalitatea prin boli cerebro-vasculare a scăzut în ultimii ani, datorită mai ales recunoașterii și tratamentului bolilor arteriale și cardiace încriminate, inclusiv al hipertensiunii. Probabilitatea anuală de accident vascular cerebral la populația vârstnică este de 0,6%.

Frecvența diverselor entități clinice ale accidentelor vasculare cerebrale indică următoarele cifre:

-hemoragie cerebrală 15%

-hemoragie sub arahnoidiană 8%

-infarcte cerebrale 65%

-alte boli cerebro-vasculare 12%

Cazurile cu accident vascular cerebral care supraviețuiesc prezintă următoarele posibilități de evoluție ulterioară:

-vindecare totală cu reluarea activității profesionale 10%

-sechele moderate,reinserție profesională în 1/3 cazuri 40%

-sechele severe cu invaliditate 40%

-infirmități majore care necesită spitalizare cronică 10%

Incapacitatea profesională a acestor pacienți și durata spitalizării explică faptul că impactul economic este unul dintre cele mai severe în medicină .

CAPITOLUL II

2.1 ETIOLOGIA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE

A. Factori genetici

-anomalii ale lipoproteinelor, tulburări de coagulare, anomalii ale peretelui vascular, proliferare anormală a musculaturii netede vasculare

B. Tromboză

-ateroscleroză

-vasculitele

Colagenoze vasculare: arterita temporală, arterita granulomatoasă, poliarterita nodoasă, granulomatoza Wegener, arteritele granulomatoase ale vaselor mari (arterita Takayasu, sifilisul ).

Meningite: meningita tuberculoasă, meningita micotică, meningita bacteriană, herpes zoster.

-disecțile: carotidiene, vertebrale sau ale arterelor intracraniene de la baza creierului (spontane sau traumatice).

-boli hematologice: policitemia, trombocitoza, coagularea intravasculară diseminată, dislipidemii, disproteinemii, siclemia, purpura trombocitară trobocitopenică.

-alte afecțiuni: consumul de cocaină și amfetamine

C. Embolism

Origine cardiacă:

-aritmii: fibrilația atrială, sindromul de sinus bolnav;

-boala coronariană cronică: infarct miocardic, cardiomiopatie ischemică;

-boala cardiacă reumatică: stenoza mitrală, cu sau fără fibrilație atrială;

-altele: cardiomiopatii non-ischemice, valve prostetice, boli cardiace congenitale (prolaps de valvă mitrală), endocardita septică, calcificarea inelului mitral, mixom atrial, embolii grăsoase, endocardită trombotică nebacteriană, stări de hipercoagulabilitate (cancer, boli sistemice, contraceptive orale).

Origine aterotrombotică arterială:

-bifurcația arterei carotide comune, sifonul carotidian, artera vertebrală distală, arcul aortic.

D. Origine Necunoscută

-asocieri: stare de hipercoagulabilitate secundară unor boli sistemice, carcinoame (în special pancreatic), eclampsia din sarcină, contraceptive orale, lupus, anticoagulante, deficitul de factor C, deficit de factor S, etc.

E. Vasoconstricție

-vasospasm cerebral după hemoragie subarahnoidiană;

-vasoconstricție cerebrală reversibilă : idiopatică, migrenă, traumatism, eclampsia din sarcină.

F. Venoase

-desidratare, infecție pericraniană, stări postpartum sau postoperatorii, cancer sistemic.

G. Alte Cauze

-sexul: riscul unui accident vascular cerebral este cu aproximativ 30% mai mare la bărbați decât la femei ; această diferență pe sexe este mai evidentă sub 65 de ani, vârstă după care accidentele vasculare sunt mai frecvente la sexul feminin.

-rezistența crescută la insulină, diabetul zaharat, factori geografici și climaterici, factori socio-economici , factori emoționali, migrena, stresul, fumatul, psihotipul A de comportament, obezitatea, sedentarismul, dieta , senescența.

2.2 ETIOLOGIA SI FIZIOPATOGENIA ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL HEMORAGIC

Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sangerare in interiorul creierului (numita hemoragie intracerebrala) sau in spatiul din jurul creierului (numita hemoragie subarahnoidiana). Sangerarea in interiorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe un timp indelungat a tensiunii arteriale. Sangerarea in spatiul din jurul creierului poate fi cauzata de ruperea unui anevrism sau de tensiunea arteriala crescuta care nu a fost tinuta sub control.
Alte cauze de AVC hemoragic, mai putin frecvente, sunt:
– inflamatia vaselor sangvine, care poate aparea in sifilis sau tuberculoza
– tulburari de coagulabilitate ale sangelui, precum hemofilia
– leziuni ale capului sau gatului care afecteaza vasele sangvine din aceste regiuni
– iradierea terapeutica pentru cancere ale gatului sau creierului
– angiopatia amiloidica cerebrala (o tulburare degenerativa a vaselor sangvine).

Fiziopatologie in AVC

Creierul este organul cel mai activ metabolic din organism. In timp ce reprezinta doar 2% din totalitatea organismului, are nevoie de 15 -20 % din debitul cardiac de repaus pentru a asigura necesarul de glucoza si oxigen pentru metabolismul sau.

STROKE ISCHEMIC

Atacurile ischemice rezulta din evenimente ce limiteaza sau opresc fluxul sanguin, cum ar fi embolismul, tromboza in situ, sau hipoperfuzia relativa. Odata cu scaderea fluxului sanguin scade si functia neuronilor, se instaleaza ischemia neuronala ireversibila, prejudiciul incepand la rate ale fluxului mai mici de 18 ml/ 100mg/minut.

CASCADA ISCHEMICA

Procesele incluse in injuria atacului la nivel celular se refera la cascada ischemica. O multitudine de factori sunt luati in considerare in disfunctia si moartea celulara; altii sunt inca in studiu. Timp de secunde pana la minu – te de la pierderea aportului de glucoza si oxigen livrate neuronilor, incepe cascada celulara ischemica. Aceasta este un proces complex care debuteaza cu intreruperea functiei electrofiziologice normale a neuronilor. Afectarea neuronala si gliala produce edem in decurs de ore–zile postatac, cauzand in continuare prejudicii tesuturilor inconjuratoare.

PENUMBRA ISCHEMICA

Ocluzia vasculara acuta produce regiuni eterogene de ischemie in teritoriul vascular dependent. Cantitatea de flux sanguin local este compusa din fluxul sanguin rezidual al sursei arteriale majore si un aport suplimentar de la colaterale, daca este nevoie. Regiunea creierului fara flux semnificativ este numita nucleu („core”); aceste celule se presupune ca mor in timp de cateva minute de la debutul atacului. Zone cu perfuzie scazuta sau marginala sunt denumite colectiv ca ” penumbra ischemica ”. Tesuturile din aceasta zona pot ramane viabile cateva ore, deoarece perfuzia din zonele marginale poate fi tinuta sub control farmacologic. Tromboliza poate restabili perfuzia, deci celulele din zona de penumbra pot fi salvate inainte de a interveni in juria ireversibila. Fluxul sangvin restabilit poate preveni ischemia doar daca tratamentul este prompt. S-au incercat noi strategii de recanalizare, incluzand tromboliza intravenoasa (rt-PA) si tromboliza intraarteriala pentru stabilirea revascularizatiei pentru ca acele celule din penumbra sa fie salvate inainte de aparitia afectarii ireversibile. Restaurarea fluxului sanguin poate atenua efectele ischemiei doar daca se face in timp util.

B. STROKE HEMORAGIC

Hemoragia subarahnoidiana (HSA) apare secundar sangerarii in spatiul subarahnoidian. Este o afectiune grava comuna si freventa, reprezinta aprox 5% din totalul accidentelor vasculare cerebrale. Aproximativ 80 % din cazuri sunt datorate anevrismelor saculare. Restul cazurilor se pot datora traumei sau malformatiilor arteriovenoase. Factorii de risc includ: antecedentele familiale de hemoragie subarahnoidiana, boala autozomal dominanta polichistica de rinichi, bolile tesutului conjunctiv, hipertensiunea, fumatul si abuzul de alcool, simpaticomimeticele (cocaina)

Hemoragia intracerebrala este de doua ori mai frecventa decat HSA si are o si mai mare probabilitate de moarte sau dizabilitate majora. Sangerarea apare initial in parenchimul cerebral, desi sangele poate sa apara si in lichidul cerebrospinal. Simptomele sunt datorate efectului de masa al hematomului cu deplasarea si comprimarea tesutului cerebral adiacent. Cele mai comune cauze sunt: varsta inaintata si afectarea arteriolelor intracerebrale de hipertensiunea arteriala sistemica de durata. Alte cauze includ: anticoagularea, abuzul de alcool, terapia trombolitica, diatezele sangvine, neoplasmele, amiloidoza cerebrala, infectiile si malformatiile arteriovenoase.

2.3 FACTORI DE RISC IN ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

In ultimele doua decenii, studiile epidemiologice si terapeutice consacrate preventiei accidentelor vasculare cerebrale au devenit tot mai numeroase si au indicat ca exista anumite masuri eficiente de prevenire, care pot fi grupate schematic in doua categorii:

Depistarea si tratamentul factorilor care favorizeaza producerea accidentelor vasculare (factorii de risc) si implementarea unor factori care scad frecventa acestora (factori protectori).

Prevenirea producerii diverselor tipuri de accidente vasculare cerebrale, respectiv hemoragia cerebrala si infarctul cerebral.

Factorii de risc implicati in producerea accidentului vascular cerebral sunt:

1. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA (HTA)

HTA este cel mai important factor de risc modificabil al accidentului vascular cerebral, indiferent de varsta, sexul pacientului sau tipul acestuia (ischemic sau hemoragic). HTA creste riscul de aparitie a infarctului cerebral de 4 ori si cel al hemoragiei cerebrale de 10 ori. Riscul care se atribuie HTA este important datorita prevalentei crescute a acestei boli, care se intalneste la 60% din persoanele peste 60 de ani si la 90% din subiectii peste 85 de ani, care au o presiune arteriala superioara valorii de 140/90 mm Hg.

Riscul de aparitie a accidentului vascular cerebral este direct proportional cu cresterea valorilor tensiunii arteriale. O analiza recenta asupra unor subiecti normotensivi, cu o TA inferioara valorii de 140/90 mmHg a aratat ca riscul de aparitie a accidentului vascular cerebral era mai mare la cei cu tensiuni arteriale la limita(valori de 135/85 mmHg) fata de cei cu o tensiune arteriala optima, cu valori mai mici de 120/80 mmHg(2).

Eficacitatea scaderii tensiunii arteriale asupra riscului de producere al accidentului vascular cerebral a fost demonstrata de multiple studii si meta-analize in cadrul preventiei primare si a celei secundare. Reducerea riscului este considerabila, deoarece s-a constatat ca scaderea tensiunii arteriale diastolice cu 5 mm Hg pe o perioada de 5 ani, scade riscul de producere a AVC in ansamblu cu 40% si a hemoragiilor cerebrale cu 80%, indiferent de varsta pacientului (60 ani sau 80 de ani).

Alegerea clasei de medicamente antihipertensive este dezbatuta in numeroase studii care au prezentat rezultate contradictorii in privinta superioritatii unei anumite clase farmacologice in prevenirea accidentului vascular cerebral si a infarctului de miocard.

In concluzie, datorita prevalentei crescute si a amploarei riscului pe care il aduce, corectarea HTA este considerata prima masura in prevenirea accidentului vascular cerebral. Eficacitatea demonstrata a tratamentului sau in prevenirea accidentului vascular cerebral reprezinta un obiectiv prioritar in cadrul strategiei de preventie. Studiile recente au sugerat ca riscul de producere al accidentului vascular cerebral scade si mai mult daca valorile TA se mentin sub pragul de 140/90 mmHg.

2.FUMATUL

Rolul favorizant al fumatului activ sau pasiv in producerea accidentului vascular cerebral este in prezent bine stabilit, deoarece s-a constatat ca fumatul creste riscul de aparitie a infarctului cerebral de 2 ori la varstnici si de 3 ori la tineri si la sexul feminin. Acest risc scade la jumatate odata cu renuntarea la fumat in urmatorii 2-5 ani, dar ramane superior fata de nefumatori. Datorita frecventei in crestere a tabagismului, riscul asociat fumatului este considerabil in cazul acestei patologii.

3.CONSUMUL EXAGERAT DE ALCOOL

Numeroase studii au demonstrat ca un consum a mai mult de 2 pahare de vin zilnic creste riscul aparitiei accidentului vascular cerebral, multiplicand cu 5 riscul de accident hemoragic si cu 3 riscul de infarct cerebral. Cresterea riscului depinde de cantitatea de alcool consumata si se refera la consumul pe termen lung ca si la cel pe termen scurt.

4. HIPERLIPIDEMIA

In majoritatea studiilor recente, valoarea colesterolului total nu reprezinta un factor de risc global al aparitiei AVC, dar devine un factor de risc in cadrul subgrupelor infarctelor cerebrale datorate aterosclerozei, in care cresterea nivelului trigliceridelor constituie de asemenea un factor de risc.

Majoritatea studiilor si meta-analizelor consacrate hipolipemiantelor si in particular statinelor, ca tratament in preventia primara (cu sau fara hipercolesterolemie) sau secundara dupa infarct de miocard, au aratat scaderea riscului de producere al accidentului vascular cerebral de 15-30%.

5. DIABETUL ZAHARAT

Diabetul zaharat (DZ) este un factor de risc major, independent al infarctului cerebral, risc care-i multiplica frecventa de 2 pana la 5 ori. In plus, la pacientii diabetici, infarctul cerebral poate apare la varste mai tinere si numarul deceselor in aceste cazuri este mai mare.

Impactul celorlalti factori de risc (HTA, fumat, hiperlipidemie) in asociere cu diabetul zaharat este multiplicat cu 2 la acesti pacienti, fata de cei cu valori normale ale glicemiei. Recent s-a demonstrat ca un control multifactorial intensiv (TA<130/80 mmHg, colesterol<170mg/dl, trigliceride<150 mg/dl) scade la jumatate riscul cardio-vascular fata de tratamentele conventionale.

6. ALTI FACTORI DE RISC

OBEZITATEA creste de 2 ori riscul de producere al infarctului cerebral si daca se asociaza si cu alti factori de risc, ca de exemplu HTA, diabetul zaharat sau hipertrigliceridemia, creste sansele de aparitie a accidentului vascular cerebral.

CONTRACEPTIVELE ORALE

Numeroase studii au demonstrat ca utilizarea contraceptivelor orale pe baza de estrogeni se asociaza cu cresterea riscului de infarct cerebral, care este cu atat mai importanta cu cat doza de estreogeni si varsta femeii sunt mai crescute si exista factori de risc asociati. De asemenea, contraceptivele reprezinta un factor de risc demonstrat in cazul hemoragiilor sub-arahnoidiene si a trombozelor venoase cerebrale.

HORMONOTERAPIA SUBSTITUTIVA IN PERIOADA MENOPAUZEI

Hormonoterapia substitutiva in perioada menopauzei a fost considerata in trecut ca fiind o forma de protectie vasculara, dar studiile recente randomizate in legatura cu preventia primara sau secundara (accident coronarian si infarct cerebral) au aratat o crestere a riscului de producere a accidentului vascular cerebral de 1,27 ori. Aceasta crestere survine in principal intre luna 6-12 de la instituirea tratamentului hormonal substitutiv si intereseaza numai accidentul vascular cerebral ischemice.

INFLAMATIA SI INFECTIA

Numeroase observatii sugereaza faptul ca inflamatia este un factor de risc al aterosclerozei si ca infectia acuta sau cronica poate avea de asemenea un efect favorizant. In prezent sunt in curs studii prospective, care evalueaza eventualul efect de prevenire al tratamentelor anti-infectioase asupra riscului de producere al infarctului cerebral.

MIGRENA CU AURA NEUROLOGICA

Este un factor de risc al infarctului cerebral demonstrat la femeile tinere. Riscul creste de 3-6 ori daca femeia ia tratament contraceptiv oral  sau este fumatoare si de 30 de ori daca sunt prezenti toti cei trei factori de risc (migrena, tratament contraceptiv oral si fumat).

ASOCIEREA FACTORILOR DE RISC

Varsta este principalul factor de risc al producerii accidentului vascular cerebral, dar ceilalti factori mentionati anterior si care in mare masura pot fi modificati prin dieta sau tratament, exercita in combinatie un efect de potentare a riscului. Astfel, in cazul unui barbat de 60 de ani, riscul de producere al unui accident vascular cerebral in urmatorii 10 ani este de 3%, creste la 8% daca tensiunea arteriala sistolica este de 170 mmHg, la 12% daca fumeaza si la 17% daca este diabetic. Acest exemplu subliniaza importanta prevenirii si tratarii tuturor factorilor de risc si in primul rand ne referim la cei mai importanti, respectiv HTA si tabagismul.

FACTORII DE PREVENTIE AI ACCIDETULUI VASCULAR CEREBRAL

Acesti factori de preventie ai accidentului vascular cerebral au fost mai putin studiati in comparatie cu factorii de risc, dar merita o atentie deosebita deoarece vorbim despre prevenirea unei boli cu un impact considerabil populational.

Diminuarea riscului de producere a accidentului vascular cerebral este bine stabilita in cazul urmatorilor factori: activitatea fizica regulata, consumul moderat de alcool ,alimenatie sanatoasa.

Metodele de control a factorilor de risc includ:

– controale medicale regulate. Tinerea sub control a tensiunii arteriale crescute. Acest lucru este important mai ales la persoanele care au diabet zaharat
– viata mai activa. Noile studii, ample, arata ca activitatea fizica scade semnificativ riscul de accident vascular cerebral, in parte datorita reducerii a doi dintre cei mai mari factori de risc pentru accident vascular cerebral: tensiunea arteriala crescuta si afectiunile cardiace. Cu cat o persoana e mai activa din punct de vedere fizic, cu atat se reduce mai mult riscul de accident vascular cerebral. Persoanele cu activitate moderata au un risc cu 20 de procente mai mic decat cele inactive. Persoanele cu activitate crescuta au un risc cu 34 de procente mai mic. Exercitiile fizice pot ajuta de asemenea la cresterea nivelului de HDL colesterol (colesterolului protector) din organism, care duce si ea la randul ei la scaderea riscului de accident vascular cerebral.
– controlul nivelului crescut de colesterol, a afectiunilor cardiace (in special fibrilatia atriala), a diabetului si a afectiunilor care afecteaza vasele de sange, cum ar fi boala arterelor coronare
– fara fumat/renuntarea la fumat. Consumul zilnic de tigari creste riscul de accident vascular cerebral de doua ori si jumatate
– administrarea de medicamente pentru scaderea colesterolului, numite statine, la persoanele cu niveluri mari de colesterol sau la cele care au avut un infarct miocardic, un AIT sau un accident vascular cerebral.

Alte modalitati de reducere a riscului de AVC includ:
– administrarea de aspirina daca a existat un infarct miocardic
– administrarea de anticoagulante la indicatia doctorului, daca persoana are fibrilatie atriala sau a avut un infarct miocardic cu alte complicatii
– mentinerea unei greutati optime. Supraponderalii au un risc mare de dezvoltare a tensiunii arteriale crescute, a unor probleme cardiace si a diabetului, care sunt factori de risc pentru AIT si accident vascular cerebral
– consumarea unei diete sanatoase, echilibrate, care are un continut scazut in colesterol, in grasimi saturate si sare. Alimentele bogate in grasimi saturate si in colesterol pot inrautati ingrosarea si rigidizarea arterelor. Cresterea consumului de fructe si de vegetale duce la marirea aportului de potasiu si de vitamine din grupul B, C, E si riboflavina. Adaugarea de cereale cat mai putin prelucrate scade riscul de accident vascular cerebral ischemic. Consumul de peste cel putin o data pe luna de asemenea reduce riscul de accident vascular cerebral
– limitarea consumului de alcool. Consumul de alcool scazut pana la moderat (la un pahar pe sapatamana) poate scadea riscul de accident vascular cerebral ischemic. Consumul excesiv (mai mult de 2 pahare pe zi) creste acest risc.
– evitarea consumului de cocaina si de alte droguri ilegale. Cocaina poate creste tensiunea arteriala si poate creste ritmul batailor inimii si astfel creste riscul de accident vascular cerebral
– evitarea administrării de pilule anticonceptionale daca exista si alti factori de risc. Dacă persoana respectiva fumează sau are un nivel crescut de colesterol sau a avut în trecut episoade de formare de cheguri de sange, administrarea de pilule anticonceptionale crește riscul de apariție a accidentului vascular cerebral

– evitarea terapiei de substituție hormonală. La femeile care sunt la menopauză, s-a demonstrat că aceasta terapie crește ușor riscul accidentului vascular cerebral

CAPITOLUL III

3.1 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ÎNTRE AVC ISCHEMIC ȘI AVC HEMORAGIC

Caracterul ischemic/ hemoragic

Instalare mai frecvent în cursul nopții

Pacient în general peste 60 ani

Sindrom caracteristic care evocă o suferință sistematizată după teritoriul unei artere cerebrale

Instalare în decurs de ore/zile (mai lentă)

Posibil precedat de accidente ischemice tranzitorii

Deficit maxim, cu păstrarea conștienței

Absența tulburărilor vegetative la instalare

Absența redorii de ceafă

Sufluri la nivelul vaselor cervicale, cardiopatii emboligene, tulburări de ritm

Examenul LCR normal

CT fără substanță de contrast:

• Zonă hipodensă

• Uneori o hiperdensitate arterială – prezența unui cheag vascular de origine trombotică sau embolică

Caracterul ischemic/ hemoragic

•Vârsta sub 60 ani

•Instalarea bruscă sau rapid progresivă a deficitului neurologic focal (în mai puțin de 2ore)

•De obicei hemiplegie

• Comă profundă → Asocierea tulburărilor de conștiență (obnubilare)

•Apare in cursul zilei, după un efort, masă copioasă, ingestie de alcool

•Cefalee violentă, vărsături (dacă instalarea comei nu a fost fulgerătoare)

•Redoare de ceafă

•HTA prezentă în antecedente

•LCR hemoragic în 70-80% din cazuri

•CT:

•Zonă spontan hiperdensă fără injectare de contrast

•Hiperdensitatea diminuă după aproximativ o săptămână, iar după 15-21 zile lasă loc unei imagini izodense, apoi înlocuită de o imagine hipodensă, nespecifică

3.2 EXPLORĂRI IMAGISTICE IN ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

Pentru a efectua terapia accidentului vascular cerebral ischemic într-un mod corect este necesar un diagnostic precis al acestei afecțiuni, care să determine patologia vasculară primară, extinderea și localizarea accidentului vascular cerebral. Diagnosticul exact se bazează, în mare parte, pe istoric și pe examenul fizic, la care se asociază teste sanguine și imagistice cerebrale și ale vaselor sanguine.

3.2.1 APORTUL TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE ÎN DIAGNOSTICUL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL

Tomografia computerizată (CT) exclude hemoragia ca fiind cauza atacului și identifică hemoragiile extraparenchimatoase, neoplasmele, abcesele și alte afecțiuni care pot mima un accident vascular cerebral. Nu poate detecta cu certitudine infarctele cerebrale în primele 24-48 de ore. Mai târziu, vizualizează sediul și extinderea infarctului și poate susține diagnosticul de embolism. Poate detecta un infarct cerebelos mare în teritoriul arterei cerebeloase posteroinferioare, un infarct în teritoriul periferic al arterei cerebrale posterioare și evidențiază majoritatea infarctelor lacunare supratentoriale. CT cu substanță de contrast crește specificitatea, prin evidențierea contrastului în infarctele subacute.

Deoarece cei mai mulți pacienți cu hemoragie intracerebrală se prezintă în serviciul de urgență, cu afectarea stării de conștiență în cele mai multe cazuri, este necesară o metodă de investigație rapidă iar aceasta este examenul computer tomografic. Este o metodă de examinare cu senșibilitate și specificitate foarte mare în depistarea hemoragiei intracerebrale, care apare ca o zonă spontan hiperdensă,. Perilezional apare de asemenea un halou subțire de densitate joasă, care corespunde cu edemul perilezional. De asemenea, în cursul examinării computer tomografice se poate aprecia extinderea hemoragiei intracerebrale, cu distrugerea nucleilor bazali și/sau cu efracționare intraventriculară parțială sau totală, cu afectarea șistemului ventricular supra și infratentorial. asupra liniei mediane, putându-se calcula cu precizie deplasarea acesteia înspre structurile din partea opusă.

În cursul examinării C.T.se poate aprecia, prin măsurători directe, dimensiunea hemoragiei în cele 2 planuri, longitudinal și transversal. Cu ajutorul dimensiunilor măsurate pe examinarea computer tomografică, și anume dimensiunile maxime pe secțiunea C.T și numărul de secțiuni efectuate la un cm, se poate calcula volumul hematomului, în funcție de acesta putându-se lua decizia terapeutică adecvată.

Angiografia cerebrală

Examinarea este astăzi utilizată doar la cazurile la care pe examenul C.T. se ridică suspiciunea unui anevrism rupt, o malformație vasculară, hemoragie subarahnoidiană, calcificări anormale, sânge localizat în fisura interemisferică, valea sylviană, sau sângerare izolată în ventricolii cerebrali .Valoarea angiografiei cerebrale scade odată cu vârsta, pacienți peste 45 ani, care au istoric de HTA, sau cu sângerări putaminale, talamice sau de fosă posterioară.

În schimb absența HTA, vârsta tânără, localizările atipice ale hematoamelor reprezintă indicații clare în favoarea examinării angiografice. Mai nou se folosește Angio-CT, Angio- RMN, ca și metode non-invazive.

Astfel într-un caz în care se suspicionează o hemoragie a cărei cauză poate fi o malformație vasculară, spre exemplu, după efectuarea examinării standard C.T se trece la etapa următoare de identificare a etiologiei prin examen C.T.scan sau angio C.T., cu contrast.

C. T. cu contrast

Angiografia cerebrală, prin injectarea selectivă extracraniană de substanță de contrast, prin cateterizare transfemurală este cea mai de încredere metodă de evaluare a sistemului cerebro-vascular. Detectează leziuni ulcerative, stenoze severe și formarea de trombi, disecția sifonului carotidian sau a vaselor intracraniene, arterite, spasm, evidențiază ocluzia embolică a ramurilor vaselor cerebrale.

.

3.2.2 APORTUL REZONANȚEI MAGNETICE NUCLEARE ÎN DIAGNOSTICUL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL

Rezonanța magnetica nucleară (RMN) oferă date sigure, în intervalul primei ore de la debut, asupra localizării și întinderii infarctului. De asemenea, putem obține date privind hemoragia cerebrală primară și alte anomalii. RMN-ul explorează cu succes infarctele atât supratentoriale, cât și infratentoriale și este cea mai sensibilă metodă de detectare a infarctului embolic.

Angiografia RMN este o tehnică nonvazivă care ne oferă imagini ale fluxului arterial și poate fi folosită în diagnosticul accidentului vascular cerebral ischemic.

Examinare imagistica IRM a unui pacient suspect AVC ischemic stâng.

Avantajul utilizării examenului RMN în patologia acută constă în sensibilitatea crescută a examinării în diagnosticul precoce al hemoragiei intracerebrale. Aspectul hemoragiei este variabil, în funcție de vechimea sângerării, datorită modificării tipului și distribuției substanțelor paramagnetice în parenchimul cerebral afectat. De asemenea, RMN-ul este superior C.T. scan în vidențierea edemului perihemoragic, efectului de masă, hernierii cerebrale și a compresiunii parenchimatoase.

Imagistica RMN nu este caracteristică pentru hemoragia intracerebrală, importanța majoră revenind examinării prin examen C.T cerebral. Cu toate că prezintă sensibilitate mare, metoda nu se poate practica în foarte multe cazuri, în fază acută. În studiile efectuate s-a demonstrat că examinarea RMN nu poate fi efectuată la aproximativ 20% din pacienții în comă, contraindicațiile principale fiind: afectarea stării de conștiență, instabilitatea hemodinamică și respiratorie, vărsăturile, agitația, de asemenea durata mare de timp necesară efectuării investigației RMN ca și condițiilor dificile de acordare a măsurilor de resuscitare în cazul agravării rapide a pacientului, în cursul examinării RMN.

Imagini RMN obținute la 11 zile după debut.

3.2.3 APORTUL ULTRASONOGRAFIEI DOPPLER ÎN DIAGNOSTICUL ACCIDENTULUI VASCULAR ISCHEMIC

Examenul Doppler extracranian permite examinarea stenozelor și ocluziilor de artere carotide cât și de arteră vertebrală. Oferă date despre gradul stenozei, diametrul lumenului vascular, cât și despre caracteristicile plăcii de aterom și ale fluxului sanguin.

Examenul Doppler transcranian este un test non-invaziv care asigură informații cantitative despre vitezele de flux cerebral în segmentele arteriale majore la nivel intracranian. Cuprinde date despre arterele oftalmice, arterele carotide în segmentul intracranian, arterele cerebrale anterioară, mijlocie și posterioară, arterele vertebrale în porțiunea intracraniană și artera bazilară, folosind ferestre acustice specifice.

Imagine obținută prin examen eco-doppler carotidian

CAPITOLUL IV

4.1 PRINCIPII DE PREVENȚIE A ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL

Măsuri profilactice

Prevenirea apariției unui AVC se face corectând factorii de risc:
– controlul greutății corporale;
– controlul tensiunii arteriale și menținerea acesteia în limite normale
– controlul regulat al glicemiei și tratarea diabetului zaharat
– menținerea în limite normale a colesterolului, sau administrarea de medicamente ce vor scădea nivelul colesterolului
– tratarea afecțiunilor cardiace
– renunțarea la fumat sau cel putin reducerea numărului de țigari fumate zilnic
– efectuarea de exercitii fizice
– reducerea consumului de alcool
– evitarea consumului de droguri

4.2 REABILITAREA PACIENȚILOR CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Desi multi pacienti prezinta o evolutie favorabila a recuperarii deficitului motor, imediat dupa accidentul vascular cerebral, recuperarea este adesea incompleta. Cele mai frecvente deficiente care apar dupa un accident vascular cerebral sunt tulburarile motorii si de sensibilitate.

Tulburarile motorii se manifesta prin scaderea fortei musculare, fasciculatii musculare (contracturi ale unor fibre musculare), mobilizarea dificila sau imposibila a unui membru (numita pareza), spasme musculare (tonus muscular anormal crescut).

Tulburarile de sensibilitate constau in disparitia sensibilitatii pentru durere, pentru stimuli mecanici sau termici. La unele persoane apar tulburari vegetative la nivelul sfincterelor si organelor interne, tulburari de perceptie (dificultatea de a recunoaste persoane sau obiecte cunoscute, imposibilitatea vizualizarii lucrurilor pe o parte a corpului). Dificultatile de comunicare si gandire, aparitia unor tulburari de vorbire, limbaj, scris sau de memorie, apar destul de frecvent dupa un accident vascular cerebral si sunt obiectivate prin pierderi de memorie, dificultate in scrierea unor cuvinte sau in citirea si intelegerea acestora, dificultate in exprimarea unor ganduri sau sentimente.
Tulburarile emotionale, cum ar fi anxietatea, depresia, frustrarea, agresivitatea sau frica, sunt destul de des intalnite dupa un accident vascular cerebral si se pot agrava in timp.

Perioada de recuperare diferă de la o persoana la alta și depinde de mai mulți factori (întinderea și localizarea leziunii cerebrale, varsta pacientului, patologia asociată, tratamentul efectuat). Primele 3-6 de luni de la accidentul vascular cerebral constituie perioada de timp in care sunt recuperate majoritatea disfunctiilor, cu toate ca unele sunt ameliorate pe parcursul anilor. Perioada de recuperare dupa un accident vascular cerebral este, de cele mai multe ori, un proces care dureaza intreaga viață și presupune nu doar recuperarea unor disfuncții motorii, senzitive, senzoriale sau emoționale, ci și incercarea desfășurării unei vieți cat mai normale.

Reabilitarea pacienților cu accident vascular cerebral este importantă și include terapia fizică, ocupațională și a vorbirii. Este direcționată către educarea pacientului și a familiei privind deficitul neurologic, prevenirea complicaților (de exemplu, pneumonia, escarele cutanate, contracturi musculare) și încurajarea și instruirea pentru depășirea deficitului.

Programul de reabilitare post accident vascular cerebral este constituit din totalitatea procedeelor care ajută la recuperarea fizică și psihică a pacienților care au suferit un accident vascular cerebral. Reabilitarea trebuie instituită cât mai curand posibil, pentru a asigura desfășurarea unei vieți normale.

Metodele de reabilitare după un accident vascular cerebral diferă de la o persoană la alta, însă au aceelași scop și anume:

– dobândirea unui status funcțional care să ofere independența și ajutor minim din partea celorlalte persoane

– acomodarea fizică și psihică a persoanei cu schimbările determinate de accidentul vascular cerebral

– integrarea corespunzătoare în familie și comunitate.

In procesul de recuperare a pacienților cu AVC se recomandă utilizarea scalelor standardizate pentru documentarea deficiențelor neurologice, nivelului de dizabilitate, independenței funcționale, suportului pentru familie, calității vieții, precum și progresului reabilitării. Pacienții trebuie testați pentru deficiențe motorii, senzitive, cognitive, de comunicare, de deglutiție, depresie de către clinicieni cu instruire specială.

Se recomandă ca evaluarea inițială să includă istoricul complet al bolii și examinarea fizicală, în special, focusată pe următoarele:

-Factorii de risc pentru recurență de AVC;

-Comorbidități medicale;

-Nivelul de conștiență și statusul cognitiv;

-Testarea screening a deglutiției;

-Examinarea tegumentelor pentru risc de escare;

-Funcția intestinală și a vezicii urinare;

-Mobilitatea, în raport cu necesitatea de asistență pentru mișcare;

-Riscul dezvolării trombozei venelor profunde;

-Istoricul de administrare a antiplachetarelor si anticoagulantelor;

-Consiliere pentru familia și îngrijitori

Majoritatea dizabilitatilor secundare accidentului vascular cerebral sunt recuperate in câteva luni, însa altele pot sa persiste pentru întreaga viață. Trebuie să se rețină că reabilitarea trebuie începută cât mai repede, deoarece există o șansă mai mare de recuperare în acest stadiu precoce. Dizabilitățile se accentuează și rămân permanente odată cu trecerea timpului, de aceea se recomandă instituirea unui program de reabilitare cât mai curand posibil.

Recuperarea impune munca în echipa, în care alături de medici de diferite specialități lucrează și asistente medicale, asistente sociale, psihologi, logopezi, profesori de cultura fizică medicală. Activitatea de recuperare presupune cunoștințe intense în domeniul patologiei medicale specifice fiecărui bolnav în parte, precum și o temeinică pregătire în domeniul medicinii fizice. În evaluarea parametrilor potențialului de reabilitare trebuie sa se ia în considerare diversele manifestări patologice: deficitul motor, spasticitatea, ataxia, algiile, fenomene afazice și apracto-agnozice, deficitele vizuale, auditive, tulburările sfincteriene, deficitele de schemă corporală și de orientare spațiala, instabilitatea emotivă, tulburări psihice, recuperarea motorie, terapia ocupațională (ergoterapia), combaterea spasticității, distrofia simpatică reflexă, tulburările sfincteriene, reabilitarea afaziei.

Reabilitarea dupa un accident vascular cerebral nu presupune doar recuperarea unor disfuncții motorii, senzitive, senzoriale sau emoționale, ci și asigurarea unei reintegrări familiale și sociale corespunzătoare desfășurarii unei vieți cât mai normale.

PARTEA SPECIALĂ

STATISTICĂ

MATERIAL ȘI METODĂ

IPOTEZA DE LUCRU

Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă declanșarea neașteptată a unui deficit neurologic focal printr-un mecanism vascular și constituie a treia cauză de deces în țările dezvoltate.

Acest studiu evaluează factorii de risc cunoscuți ai accidentului vascular cerebral și efectul acestora asupra declanșării episodului vascular pentru cazurile spitalizate și raportate în regim de spitalizare continuă la nivelul Spitalului Clinic Judetean de Urgență Arad,sectia clinica Neurologie.

Studiul clinico-statistic efectuat, a fost un studiu epidemiologic de tip retrospectiv efectuat pe un interval de 1 an, respectiv intervalul ianuarie 2009-decembrie 2009, luând în studiu toate cazurile de accident vascular cerebral internate în Spitalul Clinic Judetean de Urgență Arad. Au fost analizate atât foile de observație clinică cât și datele statistice oferite de biroul de statistică al spitalului.

Scopul lucrarii

Studiul clinico-statistic și-a propus să pună în evidentă evidențierea factorilor de risc in accidentul vascular cerebral .

MATERIAL ȘI METODĂ

S-a luat în studiu un număr1568 de pacienți, dintre care 1339 cu accident vascular cerebral ischemic si 229 cu accident vascular cerebral hemoragic , diagnosticați cu accident vascular cerebral la internarea în Clinica de Neurologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Arad.

Criterii de includere:

pacienți cu accident vascular cerebral diagnosticați prin examen clinic neurologic și prin examen computertomografic efectuat la internare.

Examinarea prin computer tomografie s-a efectuat la internare, în cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Arad, departamentul de Radiologie și Imagistică, cât și în Centrul de Diagnostic Imagistic Euromedic Arad.

REZULTATE

În perioada ianuarie 2009 – decembrie 2009 în Secția Clinică de Neurologie au fost internați un număr de 1568 pacienți diagnosticați cu accidente vasculare cerebrale din care 229 accidente vasculare cerebral hemoragice si1339 cu accident vascular cerebral ischemic . Procentual, accidentele vasculare cerebrale hemoragice au reprezentat 15% din totalul accidentelor vasculare iar accidentul vascular cerebral ischemic 85% din totalul accidentelor vasculare cerebrale .

Raportul dintre accidentele vasculare cerebrale ischemice și cele hemoragice a fost relativ constant pe toată perioada de timp luată în studio.

REPREZENTARE GRAFICĂ A TIPURILOR ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL

În ceea ce privește distribuția accidentului vascular cerebral după sex, în studiul nostru am remarcat că există o diferență minimă între AVC apărute la persoanele de sex masculin și feminin. Astfel s-a remarcat că accidentelei vasculare cerebrale au apărut ceva mai frecvent la persoanele de sex masculin și mai puțin frecvente la persoanele de sex feminin .

REPARTIȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE SEX

REPARTIȚIA GRAFICĂ A LOTULUI DE PACIENȚI STUDIAT PE CATEGORII DE VÂRSTĂ IN CADRUL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL HEMORAGIC

In intervalul de varsta 30-50 de ani numărul cazurilor de hemoragie cerebrala comparative cu cea a AVC ischemice este mai mare .

REPARTIȚIA GRAFICĂ A LOTULUI DE PACIENȚI STUDIAT PE CATEGORII DE VÂRSTĂ IN CADRUL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

Accidentele vasculare cerebrale ischemice prezinta o incidenta mai mare in intervalul de varsta 61 -70 de ani .

În general bărbații au un risc mai mare de a suporta un atac cerebral iar femeile au tendința de a face un ictus la o vârstă mai înaintată decât bărbații.

REPREZENTAREA GRAFICĂ A REPARTIȚIEI CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE SIMPTOMATOLOGIA PREDOMINANTĂ LA MOMENTUL INTERNĂRII

REPARTIȚIA GRAFICĂ A CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE STAREA DE CONȘTIENȚĂ LA INTERNARE APRECIATĂ PRIN GCS

I

Investigarea factorilor de risc la pacienții cu accident vascular cerebral a scos în evidență corelații deosebite între factorii de risc și boala cerebro-vasculară.

Hipertensiunea arterială a fost unul din factorii cei mai des întâlniti la persoanele cu AVC hemoragice..

Un alt factor de risc investigat, a fost cardiopatia ischemică, stiind că procesele vasculare care se produc la nivelul arterelor cerebrale sunt similare cu cele care se produc la nivelul cordului. Numărul mare de pacienți cu cardiopatii ischemice denotă intensificarea acțiunii unor factori etiopatogenici ca stresul, fumatul, consumul de toxice, alimentația nerațională .

Tulburările de ritm cardiac reprezintă un un alt grup de afecțiuni care pot fi asociate sau pot contribui la declanșarea accidentului vascular cerebral .

Tulburările metabolice sunt, de asemenea, implicate în etiopatogenia hemoragiilor cerebrale. Hiperlipidemia este una din cele mai importante condiții în apariția ateromatozei. Un alt parametru pe care l-am studiat a fost colesterolemia, deoarece colesterolul împreună cu alte lipide intervin în dezvoltarea ateromatozei și a plăcilor ateromatozice . Obezitatea reprezintă una din formele clinice prin care se exprimă tulburările metabolismului lipidic.

Diabetul zaharat este considerat o altă entitate patologică care se poate complica cu un accident vascular cerebral. Diabetul zaharat rămîne a fi unul din cei mai importanți factori de risc în dezvoltarea unui eventual ictus ischemic cerebral. Prevenirea stroke-lui sau micșorarea incidenței în rîndul acestei categorii de pacienți este posibilă doar printr-un control riguros (farmacologic sau nonfarmacolgic) a indicilor glicemici precum și a altor factori de risc concomitenți Diabetul poate cauza formarea unor microaterome în vasele mici, provocînd ulterior un eventual ictus lacunar (unul din subtipurile cele mai comune ale ictusurilor ischemice). Pacienții ce au suportat un accident vascular cerebral și concomitent suferă de diabet sau de hiperglicemie în faza acută a stroke-ului, înregistrează o mortalitate mai înaltă sau în cel mai bun caz un rezultat mai slab în recuperarea neurologică, spre deosebire de cei nediabetici.

PONDEREA FACTORILOR DE RISC IN ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

Factorii de risc modificabili studiați pe subtipuri de accident vascular cerebral au fost:

– hipertensiunea arterială

– dislipidemia

– diabetul zaharat

– obezitatea

– cardiopatia

– fumatul

– consumul de alcool

HTA este principalul factor de risc modificabil din toată patologia vasculară cerebrală. 50-70% din accidentul vascular cerebral survin la pacienții hipertensivi. Studiile epidemiologice arată că riscul de accident vascular cerebral crește proporțional cu creșterea cifrelor tensionale

HTA sistolică, mai frecventă la persoanele vârstnice, crește semnificativ riscul de accident vascular cerebral. Riscul de accident vascular cerebral crește de 4 ori pentru cifre tensionale sistolice între 160-180 mmHg și de 6 ori pentru cifre tensionale superioare de 180 mmHg. Rolul cauzal al HTA a fost confirmat prin studii clinice concluzionând că tratamentul HTA, la formele severe sau moderate, reduce incidența accidentului vascular cerebral.

Antecedentele de HTA sunt prezente la 64% dintre bolnavi și 53% dintre bolnavi au prezentat hipertensiune la prezentare.

Măsurarea tensiunii arteriale este esențială în urmărirea medicala sistematică. Presiunea arterială trebuie reglată la valori normale (<140/90 mm Hg sau <135/80 mm Hg la pacienții diabetici) prin modifi carea stilului de viață, tratament farmacologic sau prin ambele aceste metode.

REPREZENTAREA GRAFICA A CAZURILOR DE HTA PE TIPURI DE ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Hemoragiile cerebrale în caz de HTA sunt consecința rupturii vasculare produse la nivelul arteriolelor purtătoare de micro-anevrisme.

Distribuția dislipidemiei pe subtipuri de accident vascular cerebral ischemic

Valoarea colesterolului total nu reprezinta un factor de risc global al aparitiei AVC, dar devine un factor de risc in cadrul subgrupelor infarctelor cerebrale datorate aterosclerozei, in care cresterea nivelului trigliceridelor constituie de asemenea un factor de risc.

Dislipidemiile, aici incluzând hiperlipidemiile, obezitatea și ateroscleroza, au fost înregistrate ca diagnostic secundar la un numă r de 719 respectiv 41% din lotul studiat.

Exista un risc majorat de dezvoltare a accidentului vascular cerebral ischemic în caz de nivele ridicate ale colesterolului total, lipoproteidelor de densitate joasa (LDL), trigliceridelor, sau nivele joase ale lipoproteidelor de densitate înaltă (HDL). Dislipidemia este caracterizată prin una sau mai multe anomalii, cum ar fi creșterea colesterolului total sau a colesterolului rău (LDL), scăderea colesterolului bun (HDL), creșterea raportului colesterol total/colesterol HDL peste 5, creșterea trigliceridelor.

REPARTIZAREA GRAFICA A DISLIPIDEMIEI PE SUBTIPURI DE AVC ISCHEMICE

Cea mai frecventă asociere incriminata in aparitia accidentului vascular cerebral este asocierea dintre hipertensiunea arteriala si dislipidemii. Printre cei mai importanți factori de risc cardiometabolic se numară obezitatea abdominală – grăsimea în exces la nivelul abdominal profund. Aceasta se asociază cu valori scăzute ale colesterolului "bun", adică HDL, trigliceride crescute, valori crescute ale glucozei în sânge și tensiunii arteriale. Riscul e mult amplificat dacă se asociază cu fumatul și cu valorile crescute ale colesterolului "rău”, adică LDL.

Ponderea fumatului pe tipuri de accident vascular cerebral

Efectele fumatului sunt multifactoriale, modifi când vasele și hemodinamica. Efectele vasculare ale fumatului se manifestă prin reducerea elasticității vasculare și creșterea rezistenței peretelui vascular, toate acestea favorizând formarea ateromei. Efectele asupra hemodinamicii constau în majorarea valorilor de fi brinogen, hematocrit și agregarea trombocitelor, reducerea valorilor de HDL.

Ponderea diabetului zarharat in accidentul vascular cerebral

Diabetul constituie un factor etiologic proeminent important în accidentulvascular cerebral ischemic și mai puțin în cel hemoragic, persoanele diabetice au un prognostic mai slab după un eventual stroke.

REPREZENTAREA GRAFICA A PACIENTILOR CU DIABET ZAHARAT PE TIPURI DE ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Ponderea diferitelor tipuri de cardiopatii

Vârsta și sexul influențează riscul apariției fibrilatiei atriale și gravitatea sa. Bărbații prezintă un risc ușor mai crescut de a dezvolta fibrilatie atriala, dar femeile diagnosticate cu această afecțiune prezintă un risc mai mare de moarte prematură. Vârstnicii sunt mai predispuși la fibrilatie atriala decât persoanele tinere. Alți factori de risc sunt afecțiunile tiroidei, diabetul, hipertensiunea arterială, consumul excesiv de alcool, fumatul sau consumul de stimulante (inclusiv cafeina).

REPREZENTAREA DIFERITELOR TIPURI DE CARDIOPATII

Evoluția pacientilor cu accident vascular reprezintă un aspect de gravitate majoră , sechelele celor care au supraviețuit fiind semnificative.

EVOLUȚIA PACIENȚILOR CU AVC

RATA RECIDIVELOR CEREBRALE LA PACIENȚII INCLUȘI ÎN STUDIU

REPREZENTARE GRAFICA A RECIDIVELOR IN AVC

REPARTIȚIA GRAFICĂ A NUMĂRULUI DE DECESE ÎN FUNCȚIE DE TIPUL DE ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Supraviețuitorii unui accident vascular cerebral prezintă următoarele posibilități de evoluție:

REPREZENTARE GRAFICA A EVOLUTIEI UNUI PACIENT CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Incapacitatea profesională a acestor pacienți și durata spitalizării explică faptul că impactul economic este unul dintre cele mai severe în medicină .

DISCUȚII

Accidentul vascular cerebral (AVC) este una din cele mai importante probleme de sănătate publică, cu un puternic impact socio-economic la nivel mondial, fiind totodată și o cauza majoră a dizabilităților în țările dezvoltate. Datele oficiale raportate pentru România indică faptul că suntem pe locul 10 în lume în ceea ce privește incidența accidentului vascular cerebral.

Factorii de risc constituie criterii ale unui individ sau ale unei populații care sunt asociate cu un risc mai mare al accidentului vascular cerebral în comparație cu indivizii sau populația care nu posedă aceste caracteristici. Factorii de risc sau markerii de risc pentru accidentul vascular cerebral au fost clasificați în conformitate cu potențialul lor pentru modificare (nemodificabili, modificabili sau potențial modificabili) și puterea de evidență (bine sau mai puțin documentați).

Cel mai important factor de risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic îl constituie vârsta, incidența acestuia dublându-se la fiecare deceniu la persoanele trecute de 55 ani. Incidența anuală a accidentului vascular cerebral crește o dată cu vârsta(de la 1:1000 indivizi pentru vârsta cuprinsă între 40-45 ani la 20:1000 pentru 70-85 ani).Deși boala este apanajul vârstelor înaintate, un număr substanțial de infarcte cerebrale se instalează la persoanele sub 65 ani. Din păcate, în prezent s-a constatat o incidență însemnată a stroke-ului la tineri cu vârsta cuprinsă între 15-45 ani, în țările vestice fiind atins un procentaj de 3-4%,iar în Europa înregistrându-se o incidență mai mare de 10 mii de bolnavi tineri cu accident vascular cerebral.

Cel mai important factor de risc ce poate fi supus cu certitudine controlului este hipertensiunea. Sunt dovedite relațiile interdependente biologic plauzibile între HTA și AVC. Persoanele cu HTA au un risc dublu de a dezvolta un stroke față de cei normotensivi. Controlul periodic al TA și tratamentul corect al HTA fac parte din măsurile elementare de prevenție a accidentului vascular cerebral, întrucât HTA pe de o parte poate induce accidentul vascular cerebral ischemic prin ea însăși, iar pe de altă parte favorizează instalarea aterosclerozei, un alt factor de risc pentru infarctul cerebral.

Persoanele cu DZ tip 2 au atât o susceptibilitate sporită pentru ateroscleroză, cât și o prevalență crescută a factorilor de risc aterogeni, în special hipertensiunea și obezitate. Studiile epidemiologice de perspectivă au confirmat un efect independent al diabetului asupra stroke-ului ischemic, cu o creștere a ratei riscului la persoanele cu DZ. Chiar și cu menținerea glicemiei sub control, DZ crește riscul de stroke deoarece majoritatea pacienților cu DZ suferă de afecțiuni vasculare și cardiace; un motiv ar fii asocierea acestuia cu HDL colesterol scăzut și creșterea trigliceridelor.

Fibrilația atrială(FA) este asociată cu un risc crescut al trombembolismului sistemic și al accidentului vascular cerebral. Circa 15% din persoanele care fac infarct cerebral suferă de fibrilație atrială (National Stroke Association 2000). Anual, aproximativ 5% din indivizii ce suferă de fibrilatie atriala dezvoltă accident vascular cerebral acut, ceea ce este de 5-6 ori mai mult decât la populația cu ritm sinusal. Relația dintre FA și AVC este cert plauzibilă deoarece FA induce stază sanguină și formare de trombi în atriul stâng, aceasta fiind mai mult o relație incidentală, decât cauzală: FA este cauzată adesea de boala coronariană sau HTA, ambele fiind factori de risc cauzali pentru AVC, de altfel infarctul cerebral este provocat mai des de alte mecanisme și nu de embolii din atriul stâng aritmic. Aceste mecanisme includ: embolismul din ventriculul stâng akinetic, plăci aterosclerotice carotidiene sau angiopatie hipertensivă a vaselor mici intracerebrale care cauzează infarctul lacunar sau hemoragiile intracerebrale netraumatice. Faptul că tratamentul cu anticoagulanți la pacienți cu FA reduce remarcabil riscul pentru primul AVC sau infarctul recurent este suficient pentru a confirma cauzalitatea.

Asocierea dintre consumul de alcool și accidentul vascular cerebral este neclară. Majoritatea studiilor sugerează o relație sub formă J între consumul de alcool și riscul de accident vascular cerebral ischemic, cu un efect protector al consumului ușor sau moderat și un risc major în caz de abuz. Consumul de alcool ușor/moderat (maxim 1 băutură/zi pentru femei și 3băuturi/zi pentru bărbați) poate crește nivelul HDL colesterolului, reduce agregarea plachetară și reduce concentrația fibrinogenului plasmatic. Consumul abuziv de alcool poate duce la hipertensiune, hipercoagulabilitate, reducerea circulației cerebrale și probabilitatea dezvoltării fibrilației atriale.

Fumatul este un factor de risc independent pentru stroke, riscul de a dezvolta un accident vascular cerebral fiind de două ori mai mare la fumători comparativ cu nefumătorii și crește cu numărul de țigări fumate zilnic. Riscul este deci dependent de doză și constant pentru toate subtipurile de accident vascular cerebral ischemic, dar este mai puternic pentru hemoragia subarahnoidiană și pentru infarctul cortical datorită aterotrombembolismului arterial. Riscul relativ este la fel de mare pentru femeile și bărbații fumători și este maximal la vârsta medie, scăzând o dată cu vârsta. Fumatul ar putea accentua de asemenea efectele altor factori de risc ai stroke-ului. Există astfel un efect sinergic al hipertensiunii arteriale cu fumatul și abuzul de alcool asupra riscului de infarct cerebral. De asemenea asocierea semnificativ riscul de stroke.

Consumul de anticoncepționale orale crește de 9 ori riscul de a dezvolta accidentul vascular cerebral ischemic, hipertensiunea, dislipidemia, tabagismul și migrenele fiind contraindicații pentru acest tip de contraceptive. Mai multe mecanisme sunt responsabile de asocierea dintre consumul de anticoncepționale și stroke între care: modificări ale agregării plachetare, ale anumitor factori ai coagulării, alterarea peretelui vascular. În mod obișnuit la aceste paciente se caută anticorpii antietinilestradiol.

Sedentarismul și obezitatea sporesc riscul de stroke prin creșterea incidenței hipertensiunii, diabetului zaharat, hipercolesterolemiei.

Efectul factorilor de risc pentru apariția și incidența subsecventă a accidentului vascular cerebral este cumulativ, asociativ și multiplicativ, astfel prezența corelației și asocierea factorilor de risc expune persoana la un risc mai sporit pentru apariția accidentului vascular cerebral decât prezența unui singur factor de risc major. Asocierea vârstei peste 65 ani cu doi sau mai mulți factori de risc joacă un rol important în prognosticul evoluției accidentului vascular cerebral ischemic.

În concluzie, ca reguli de conduită generală față de pacientul cu accident vascular cerebral ischemic, scopurile principale, urmărite după perioada de tratament de urgență, care vizează reperfuzia teritoriului cerebral afectat și neuroprotecția, sunt acelea de a realiza, cât mai curând și cât mai corect (ținând seama de particularitățile etiopatogenice și clinico-evolutive ale fiecărui pacient) o profilaxie eficientă a unui alt accident vascular cerebral, printr-o terapie adecvată, care să realizeze protecția vasculară în teritoriul cervico-cerebral, asociată cu un tratament antitrombotic (antigregant sau anticoagulant, după caz) și/sau chirurgical (endarterectomie sau angioplastie endovasculară), precum și un tratament de protecție neuronală și de promovare a neuroplasticității. Pentru pacientul care nu a făcut încă un accident vascular cerebral, dar are factori majori de risc, tratamentul de protecție vasculară, asociat tratamentului factorilor de risc, rămâne, deocamdată, singura alternativă terapeutică.

CONCLUZII

Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă o urgență majoră și o importantă problemă de sănătate publică, caracterizată prin morbiditate și mortalitate foarte ridicate, consecințe sechelare handicapante, necesitând costuri importante pentru sistemele de asigurări de sănătate.

Studiul în cauză confirmă etiologia multifactorială și asociată AVC, corelarea și polimorfismul factorilor de risc în apariția AVC-ului ischemic.

Factorii care cresc riscul unui accident vascular cerebral ischemic sunt multiplii. Aceștia se împart în factori care pot fi modificați prin tratament și schimbarea modului de viața și factori care nu pot fi modificați .

Factorii care pot fi modificați sunt reprezentați de : hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat , nivelul sanguin crescut al colesterolului, f umatul de țigarete , consumul excesiv de alcool, obezitatea , sedentarismul , fibrilația atrială, infarctul miocardic acut, cardiomiopatii,valvulopatii cardiace, stările de hipercoagulabilitate sanguină , utilizarea anticoncepționalelor orale

Obiceiurile alimentare nesănătoase, coroborate cu nivelul de educație medicală precară, asistență medicală cu deficiențe precum și complianța scăzută la tratament sunt factori care explică incidența crescută a acestei patologii

Efectul factorilor de risc pentru apariția și incidența subsecventă a AVC este cumulativ, asociativ și multiplicativ, astfel prezența corelației și asocierea factorilor de risc expune persoana la un risc mai sporit pentru apariția AVC decât prezența unui singur factor de risc major.

Asocierea vârstei peste 65 ani cu doi sau mai mulți factori de risc joacă un rol important în prognosticul evoluției AVC ischemic.

Indivizii cu fibrilație atrială au risc de 3 până la 5 ori mai mare pentru accident vascular cerebral ischemic. Fibrilația atrială este asociată cu un risc crescut al trombembolismului sistemic și al AVC-ului.

Hipertensiunea arterială a fost evidențiată ca un factor de risc primordial modificabil, asocierea acesteia cu alți factori de risc conducând la creșterea ratei riscului de apariție a unui AVC. HTA este cel mai important factor de risc al AVC. În afara faptului că această afecțiune este factorul major de risc pentru ateroscleroza arterelor cervico-cerebrale, HTA cronică alterează profund funcția și structura vaselor cerebrale prin procesele de hipertrofie și remodelare a peretelui vascular (cele două mecanisme putând acționa conjugat sau independent), având ca efect major alterarea severă a fluxului sanguin cerebral, prin interferența cu mecanismele efectoare ale autoreglării circulației cerebrale.

Persoanele cu DZ tip 2 au atât o susceptibilitate sporită pentru ateroscleroză, cât și o prevalență crescută a factorilor de risc aterogeni, în special hipertensiunea și obezitate

Sedentarismul și obezitatea sporesc riscul de stroke prin creșterea incidenței hipertensiunii, diabetului zaharat, hipercolesterolemiei.

Fumatul este un factor de risc independent pentru stroke, riscul de a dezvolta un AVC fiind de două ori mai mare la fumători comparativ cu nefumătorii și crește cu numărul de țigări fumate zilnic.

Riscul dezvoltării unui AVC ischemic poate fi diminuat prin intermediul acțiunilor direcționate asupra factorilor de risc majori

Diabetul constituie un factor etiologic important în AVC-ul ischemic și mai puțin în cel hemoragic, persoanele diabetice au un prognostic mai rezervat după un eventual stroke. Gradul de risc în rîndul diabeticilor de a face un AVC ischemic variază (de la : scăzut, moderat, înalt) în dependență de vîrstă, antecedente și factorii de risc concomitenți (Ex: hipertensiune, fumat, sedentarismat, hipercolesterolemie,etc). Majoritatea pacienților ce dezvoltă un accident vascular cerebral ischemic acut manifestă dereglări a metabolismului glicemic, cel mai frecvent acest fapt nu este cunoscut pînă la momentul spitalizării.

Măsurile de profilaxie primară și modificarea stilului de viață ar putea conduce la micșorarea semnificativă a incidenței strokeului ischemic.

Având în vedere gravitatea AVC, rata crescută a mortalități ridicat de invaliditate, incapacitatea de muncă a gradul supraviețuitorilor, dificultățile de reinserție socială și costul ridicat al cheltuielilor necesare îngrijirii acestor bolnavi, profilaxia primară și secundară a AVC ocupă un loc central alături de organizarea serviciilor de asistență medicală, de tratament de urgență în timp util și de reabilitare a bolnavilor cerebrovasculari.

Hipertensiunea arterială a fost evidențiată ca un factor de risc important, asocierea acesteia cu alți factori de risc conducând la creșterea ratei riscului de apariție a unui accident vascular cerebral hemoragic.

Obezitatea este un alt factor de risc frecvent implicat în apariția accidentelor vasculare cerebrale.

Riscul dezvoltării unui accident vascular cerebral hemoragic poate fi diminuat prin intermediul acțiunilor direcționate asupra factorilor de risc majori. Măsurile de profilaxie primară și modificarea stilului de viață ar putea conduce la micșorarea semnificativă a incidenței stroke-ului.

Accidentul vascular cerebral constituie o reală problemă de sănătate, nu numai prin rata ridicată a mortalității ci și prin consecințele asupra performanțelor motorii și cognitive ale supraviețuitorilor.

Efectul factorilor de risc pentru apariția și incidența subsecventă a AVC este cumulativ, asociativ și multiplicativ, astfel prezența corelației și asocierea factorilor de risc expune persoana la un risc mai sporit pentru apariția AVC decât prezența unui singur factor de risc major

Dereglarea controlului posturii reprezintă una dintre cele mai frecvente disabilități cauzate de accident vascular cerebral (AVC). Natura și severitatea tulburărilor controlului postural depinde de capacitate de compensare a ariilor cerebrale neafectate și este influențată de vârstă, starea premorbidă a bolnavului, precum și de dimensiunile și localizarea leziunii cerebrale. Instabilitatea posturală la pacienții cu AVC este cauzată de mai mulți factori: mecanici, motorii, senzitivi și cognitivi

BIBLIOGRAFIE

14. ZOLOG A, MARCOVICI H ,,Accidentul vascular cerebral –clinică și terapie,,Ed Facla , Timișoara , 2000

15. .POPA C , Neurologie , Ed Națională , București 2007

16. MARCOVICI H, Hemoragia cerebrala, Îndreptar metodologic,Timișoara, 2003

17. PASCU I, POPOVICI L, Boli vasculare ale creierului și măduvei spinării, Ed Academiei Bucuresti 2004

18. ZOLOG A – Valoarea diagnostică a semnelor neurologice.Perspectiva semiotică generală.Ed.Eurostampa Timișoara 2003

19.SEN S, OPPENHEIMER SM, LIMA J, COHEN B – Risk factor for progression of aortic atheroma in stroke and transient ischemic attac patients, Stroke, 2002.

BIBLIOGRAFIE

14. ZOLOG A, MARCOVICI H ,,Accidentul vascular cerebral –clinică și terapie,,Ed Facla , Timișoara , 2000

15. .POPA C , Neurologie , Ed Națională , București 2007

16. MARCOVICI H, Hemoragia cerebrala, Îndreptar metodologic,Timișoara, 2003

17. PASCU I, POPOVICI L, Boli vasculare ale creierului și măduvei spinării, Ed Academiei Bucuresti 2004

18. ZOLOG A – Valoarea diagnostică a semnelor neurologice.Perspectiva semiotică generală.Ed.Eurostampa Timișoara 2003

19.SEN S, OPPENHEIMER SM, LIMA J, COHEN B – Risk factor for progression of aortic atheroma in stroke and transient ischemic attac patients, Stroke,