ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE – ASPECTE ANATOMO -IMAGISTICE ȘI IMPLICAȚII CLINICE Coordonator Științific ȘEF LUCRĂRI DR. CRISTEA BOGDAN MIHAI… [631599]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“CAROL DAVILA” BUCURE ȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE – ASPECTE
ANATOMO -IMAGISTICE ȘI IMPLICAȚII CLINICE

Coordonator Științific
ȘEF LUCRĂRI DR. CRISTEA BOGDAN MIHAI
Ȋndrumător Științific
ȘEF LUCRĂRI DR. CRISTEA BOGDAN MIHAI
Absolvent: [anonimizat]

2019

2 CUPRINS

INTRODUCERE…… ………………………………… ………………… ………3
PARTEA GENERALĂ……………………………… ……………………… ….4
Configurația externă a emisferelor cerebrale………………………… ……..…….4
Corpul striat – configurație externă și structură …………………… …… ………11
Diencefal – configurație externă și structură …………………… …………… …13
Vascularizația creierului ………………… ……………………………… ……..22
PARTEA SPECIALĂ ……………………………… ………………… ………. 32
Studiul anatomic………… ……………………… ………………………………………. …………33
Clasificarea accidentelor vasculare cerebrale …………………… …… ……….. 40
Aspecte imagistice ………………………… ………………………… …………43
 Computer tomografia (CT) …………………………… ………………… 43
 Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) ……………………… ……..60
Implicații clinice …………………… ………………………………… ……… ..64
CONCLUZII ………………………… ………………………………… ………70
BIBLIOGRAFIE …………………………………… ……………… …………. 71

3 INTRODUCERE

Accidentele vasculare cerebrale reprezintă o problemă majoră de sănătate publică , la
ora actuală fiind una din primele trei cauze de morbiditate și mortalitate la nivel global.
Datorită creșterii incidenței și prevalenței acestei afecțiuni, se estimează faptul că accidentele
vasculare cerebrale vor fi prima cauză de mortalitate în următorii ani.
Majoritatea accidentelor vasculare cerebrale , aproximativ două treimi dintre acestea ,
survin în a doua jumătate a vieții , perioadă ce se asociază și cu o recuperare anevoioas ă în
rândul pacienților ce supraviețuiesc.
Celula nervoasă prezintă o mare sensibilitate la scăderea concentrației de oxigen din
sânge , de aceea la nivelul creierului sunt prezente sisteme de reglare care pot satisface
necesarul de oxigen și pot menține un flux sanguin constant.
Accidentele vasculare cerebrale prezintă un impact puternic asupra calității vieții
pacientului și a familiei acestuia, fiind o cauză de invaliditate atât prin handicapul fizic cat și
prin cel mental.
Stabilirea rapidă a diagnosticului prin metodele imagistice actuale , computer
tomografie (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) , permit e instituirea promptă
a tratamentului specific și astfel sunt limitate consecințele clinice invalidan te sau cu risc vital.

4 PARTEA GENERALĂ
Configurația externă a emisferelor cerebrale
Telencefalul, reprezentat de cele două emisfere cerebrale, este componenta cea mai
voluminoasă a encefalului. Fisura interemisferică separă cele două emisfere cerebrale, ele
fiind unite doar in portiunea mijlocie prin intermediul corpului calos. In aceasta fisura
pătrunde coasa creierului (falx cerebri) ce reprezintă un sept format de dura mater. (4)
Emisfera cerebrala are o formă ovoidă prezentând o extremitate posterioară mai
îngustă, corespunzătoare polului occipital. Fiecare din cele două emisfere cerebrale prezintă
trei fețe (supero -laterală,medială,inferioara), trei margini (superioară sau supero -medială,
inferioară sau infero -laterală, medială sau infero -medială) și trei poli (frontal, temporal,
occipital) . Cele trei margini separă fețele emisferelor cerebrale astfel:
 marginea superioară sau supero -medială este cea care separă fețele supero –
laterală și medială;
 marginea inferioară sau infero -laterală este cea care separă fețele supero –
laterală și inferioară;
 marginea medială sau infero -medială este cea care separă fețele inferioară și
medială, fiind marginea la nivelul căreia este prez entă incizura preoccipitală
situată la aproximativ 5 cm anterior de polul occipital . (1)
Fața supero -laterală
La nivelul acestei fețe se descriu patru lobi cerebrali (frontal, parietal, temporal,
occipital), ce sunt delimitați de trei șanțuri: șanțul later al, șanțul central, șanțul
parietooccipital.
Șanțul lateral Sylvius este unic la origine si pornește de pe fața inferioară a emisferei
cerebrale de la nivelul substanței perforate anterioare determinând separarea feței orbitale a
lobului frontal de lobul temporal. Continuând traiectul pe fața laterală a emisferei cerebrale,
șanțul se divide in trei ramuri astfel:
 ramul anterior ce pătrunde orizontal în girul frontal inferior;
 ramul ascendent ce pătrunde vertical tot in girul frontal inferior;

5  ramul poster ior (cel mai lung) care separa lobul temporal de lobii parietal și
frontal, pătrunde in profunzime, lărgindu -se mult, și formând fosa laterală a
creierului la nivelul căreia se găsește insula. (1)
Partea posterioara a ramului posterior are un traiect ascen dent, este înconjurată de
girul supramarginal (un gir de legătură între lobii temporal si parietal) și se termină în
grosimea lobului parietal. (4)

Fața supero -laterală (după Netter)
Șanțul central Rolando are ca origine marginea superioara e emisferei cerebrale, el
pornind puțin posterior de mijlocul acesteia. El are un traiect descendent, oblic, spre anterior,
pe fața supero -laterală, și se termină în imediata apropiere a șanțului lateral. Deoarece șanțul
central nu se termină î n șanțul la teral, girul precentral se continuă in acest loc cu girul
postcentral, segmentul cortical de legătură formând operculul fronto -parietal. (1)
Șanțul parietooccipital corespunde pe suprafața craniului, suturii parietooccipit ale. El
este înconjurat de substanță cenusie care face legătura între lobul parietal și lobul occipital și
care poarta denumirea de arc parietooccipital. (1)

6 Lobul frontal se află in partea anterioară a emisferei cerebrale, iar extremitatea
anterioară a acestuia formează polul frontal al emisferei . Fața supero -laterală a lobul ui frontal
este delimitat ă prin ș anțul lateral de lobul temporal, prin șanțul central de lobul parietal și de
către marginea superioară de fața medială. Acest lob prezintă și o față orbitală care face parte
din fața inferioară a emisferei și o față medială, parte integra ntă a feței mediale emisferice. (1)
La nivelul feței supero -laterale sunt prezente trei șanțuri (șanțul precentral – paralel cu
șanțul central, șanțul frontal superior – orizontal, șanțul frontal inferior – orizontal) care impart
aceasta fața a lobului frontal in patru giri (girul precentral, girul frontal superior, girul frontal
mijlociu, girul frontal inferior). (4)
Șanțul lateral prezintă ramurile anterioară, ascendentă și posterioară care împart girul
frontal inferior în trei porțiuni:
 partea orbitală – aflată inferior de ramura anterioară
 partea triunghiulară – situată între ramurile anterioară și ascendentă
 partea operculară – care ajunge in girul precentral. (4)
Lobul temporal se află inferior de șanțul lateral și se intinde pe fața supero -laterală și
pe fața inferioară a emisferei. (14)
Acesta este separat prin șanțul lateral de lobul frontal și de jumătatea anterioară a
lobului parietal, iar printr -o linie arbit rară, ce pornește de la incizura preoccipitală către șanțul
parietooccipital, de jumatatea posterioară a lobul parietal și de lobul occipital. (4)
Fața supero -laterala a lobului temporal prezintă două șanțuri : șanțul temporal
superior și șanțul temporal i nferior. Aceste doua șanțuri împart lobul temporal in trei giri
(girul temporal superior, girul temporal mijlociu, girul temporal inferior). (1)
Girul temporal superior este situat între șanțul lateral și șanțul temporal superior. La
nivelul acestuia exista 2 giri transverși (anterior și posterior) care se îndreaptă anterior și
medial în fosa laterală, până în șanțul ce înconjoară insula. Girul temporal mijlociu este
delimitat superior de șanțul temporal superior, iar inferior de șanțul temporal inferi or. Girul
temporal inferior se găsește inferior de șanțul temporal inferior. (4)
Partea lobului temporal ce acoperă fosa laterală a creierului, formează operculul
temporal. (4)

7 Insula reprezintă o porțiune a cortexului cerebral, ce este situată in fosa lat erală a
creierului și care este acoperită de operculii frontal, frontoparietal și temporal ai lobilor
vecini. Un șanț circular o separă de restul scoarței cerebrale, acest șanț fiind întrerupt de
prelungirea pe care insula o trimite spre substanța perforat ă anterioară, prelungire ce poartă
denumirea de limen insular. Insula este împărțită de un șanț central in doua porțiuni :
anterioară și posterioară. Porțiunea anterioara este străbătută de 2 -3 șanțuri care o împart in 3 –
4 giri scurți, iar porțiunea poster ioară are o dimensiune mai mica și reprezintă girul lung. (1)
Lobul parietal este delimitat anterior, prin șanțul central Rolando, de lobul frontal,
prin șanțul lateral Sylvius de lobul temporal și prin linia imaginară care pleacă de la
extremitatea posterioară a șanțului lateral spre șanțul parietooccipital, de lobul occipital. (4)
La nivelul feței sale supero -laterale se găsește șanț ul postcentral, ce este paralel cu
șanțul c entral, între cele două șanțuri fiind delimitat girul postcentral. De la mijlocul șanțului
postcentral pornește șanțul intraparietal, care se îndreaptă postero -inferior. Superior de șanțul
intraparietal este lobulul parietal superior a cărui porțiune post erioară participă la formarea
arcului parietooccipital. Inferior de șanțul intraparietal se găsește lobulul parietal inferior a
cărui porțiune posterioară este divizată in trei părți:
 anterioară – aceasta porțiune se continuă prin girul supramarginal cu g irul
temporal superior
 mijlocie – această porțiune se continua prin girul angular cu girul temporal
mijlociu
 posterioară – această porțiune înconjoară extremitatea ascendentă a girului
temporal inferior și se continuă cu lobul occipital. (4)
Lobul occipital este delimitat prin șanțul parietooccipital și linia imaginară ce unește
incizura preoccipitală cu șanțul parietooccipital, de lobii temporal și parietal. La nivelul
acestui lob se descrie un șanț occipital transvers care este paralel cu șanțul p arietooccipital și
care începe de pe marginea superioară a emisferei. La mijlocul șanțului occipital transvers se
termină șanțul interparietal. Aceste două șanțuri delimitează arcul parietooccipital.
Extremitatea posterioară a lobului occipital formează p olul occipital al emisferei. Uneori
exista șanțul lunat care separă aria striată de aria peristriată. Șanțul lateral se găsește anterior
de șanțul lunat și delimitează un gir occipital superior de un gir occipital inferior. Între cei doi
giri și șanțul lun at se află girul descendent. (1)

8 Fața medială

Fața medială (după Netter)

La nivelul acestei fețe a emisferei este prezenta suprafata de secțiune a celei mai mari
comisuri interemisferice, corpul calos. Acesta este delimitat de restul feței mediale prin șanțul
corpului calos, care înconjoară corpul calos pe toată circumferința lui. (1)
Corpul calos are aspectul unui arc turtit cranio -caudal și prezintă o extremitate
anterioară și una posterioară. Extremitatea anterioară fiind curbată poartă denumirea de
genunchiul corpului calos și se termina cu o margine ascuțită numită rostru m ce se continuă
cu lama terminală. Extremitatea posterioară este voluminoasă și poartă denumirea de
splenius. Acesta acoperă extremitatea posterioară a talamusului, epifiza și tectul
mezencefalic, de care este separat prin stâlpii fornixului și girul fasciolar. Spleniusul are
raport posterior cu marginea liberă a cortului c erebelului, marea venă cerebrală și originea
sinusului venos drept. Corpul calos prezintă o fața superioară care este acoperită de o lamă de
substanță cenușie, numită indusium griseum (girul supracalosal). Acesta se continuă anterior

9 cu girul paraterminal, iar posterior cu girul fasciolar și apo i girul dințat ce ajunge la
hipocamp. Indusium griseum prezintă in grosimea sa doua benzi ce poartă denumirea de
striile lui Lancisi: stria longitudinală medială ce este formată din fibre longitudinale și stria
longitudinală laterală ce reprezintă o îngroș are a substanței cenușii. În plan median fața
superioară a corpului calos vine in raport cu coasa creierului și cu sinusul venos sagital
inferior. Raportul în plan median al feței inferioare a corpului calos este cu septul pellucid
(aflat între corpul calo s și columnele fornixului) și corpul fornixului. Tavanul ventriculului
lateral este format de această fața. (4)
Tot la nivelul feței mediale a emisferei se gasesc girul paraterminal (situat anterior de
lama terminală) și girul cingular (situat superior de corpul calos). Girul cingular este separat
prin șanțul corpului calos de corpul calos. Șanțul cingular se află superior de girul cingular .
Originea sa este sub rostru corpului calos , continuă superior de girul cingular, apoi se
curbează și atinge marginea superioară a emisferei, posterior de extremitatea superioară a
șanțului central Rolando. Extremitatea superioară a șanțului central coboară puțin și pe fața
medială a emisferei și împarte in două regiuni porțiunea feței mediale situată superior de
șanțul c ingular. Regiunea situată anterior de șanțul central poartă denumirea de gir frontal
medial, iar regiunea situată posterior, care înconjoară șanțul central, se numește lobul
paracentral. Girul cingular dupa ce înconjoară fața superioară a corpului calos, s e continuă
posterior cu girul parahipocampic prin istmul girului cingular (o regiune îngustată situată
posterior de spleniusul corpului calos). (4)
La nivelul porțiunii posterioare a feței mediale se gasesc doua șanțuri: șanțul
parietooccipital și șanțul calcarin. Acestea au traiect către medial și fuzionează aparent, sub
spleniusul corpului calos, într -un șanț unic care reprezintă limita inferioară a ismului girului
cingular. Fața medială a lobului parietal poartă denumirea de precuneus și se găsește între
segmentul ascendent al șanțului cingular și șanțul parietooccipital. Între șanțul
parietooccipital și cel calcarin se delimitează cuneusul (fața m edială a lobului occipital). (4)

10 Fața inferioară

Fața inferioară (după Netter)
Segmentul unic de origine al șanțului lateral împarte aceasta fața în doua etaje: etajul
anterior sau orbital (situat anterior de șanț și reprezintă fața inferioară a lobu lui frontal) și
etajul poste rior reprezentând fațele inferioare ale lobilor temporal și occipital. (1)
La nivelul etajului orbital sunt prezente mai multe șanțuri. Șanțul olfactiv care are un
traseu anteroposterior situat lateral de marginea medială a emisferei cerebrale cu care
delimitează girul drept. La nivelul șanțului olfactiv se găsesc bulbul olfactiv și tractul
olfactiv. Girii orbitali se găsesc lateral de girul drept și sunt separați între ei de șanțurile
orbitale, care au in ansamblu forma literei H. (1)

11 La nivelul etajului posterior se găsesc două șanțuri: șanțul occipitotemporal (situat
lateral) ș i șanțul colateral (situat medial) . Șanțul colateral își are originea lângă polul occipital
și are un traiect paralel cu șanțul calcarin, fiind separat de acesta prin girul lingual. Șanțul își
continuă traiectul la nivelul feței inferioare a lobului tempor al, unde se termină, însă traiectul
său este continuat spre polul temporal, de șanțul rinal, care delimitează lateral lobul piriform.
Girul parahipocampic care se continuă posterior cu girul cingular prin istmul girului cingular ,
se află medial de șanțuril e colateral și rinal. Cele două șanțuri împreună cu cei doi giri
formează marea circumvoluție limbică a lui Broca. Girul parahipocampic se termină anterior
prin uncus (prelungire în formă de carlig a lobului temporal). Șanțul occipitotemporal separă
girul occipitotemporal medial de girul occipitotemporal lateral și este paralel cu șanțul
colateral. (1)
Corpul striat – configurație externă și structură
Corpul striat reprezintă o masă de substanța cenușie ce este localizată paraventricular
și reprezentată de nucleul caudat și nucleul lenticular (lentiform). (4)
Nucleul caudat
Nucleul caudat este situat lateral și superior de talamus și este un nucleu ce are forma
unei virgule. Acesta este format din: cap, corp și coadă. (4)
Capul nucleului reprezintă extremitatea voluminoasă si proemină in cornul frontal al
ventriculului lateral. Acesta este apropiat de capul situat de partea opusa, de care este separat
prin septul pellucid. Orificiul interventricular Monroe reprezintă limita dintre cap și corp,
capul fiind situat anterior de acest orificiu. Acesta prezintă doua fețe: fața supero -medială
care corespunde cornului frontal al ventriculului lateral și fața inf ero-laterală care corespunde
bratului anterior al capsulei interne, prin care este separat de nucleul lenticular. Marginea
superioară are vine în raport cu radiațiile corpului calos, iar marginea medială se găsește
deasupra comisurii albe anterioare și spa țiului perforat anterior. (4)
Posterior de orificiul Monroe este corpul nucleului caudat care se continuă până în
dreptul spleniusului corpului calos. Fața supero -medială a acestuia corespunde parții
principale a ventriculului lateral, iar fața infero -laterală este despărțită prin intermediul
brațului posterior al capsulei interne de nucleul lenticular. (4)

12 Nucleul lenticular
Acest nucleu are formă de piramidă triunghiulară cu baza situată inferior
corespunzând cozii nucleului caudat. El este situat lateral de talamus și nucleul caudat de care
este separat prin capsula internă: brațul anterior al capsulei in terne separă fața antero -medială
a nucleului lenticular de capul nucleului caudat, iar brațul posterior al capsulei interne separă
fața postero -medială a nucleului lenticular de talamus. Fața sa laterală este desparțită prin
capsula externă, claustrul și c apsula extremă, de insulă, iar această fața vine in raport cu
artera striată laterală care îl vascularizează. Coroana radiat ă îl înconjoară pe marginile
anterioară, superioară și posterioară. La nivelul feței inferioare se găsește un șanț prin care
trece c omisura anterioară, anterior de sanț continuându -se cu substanța perforată anterioară.
Capsula externă, capsula internă, coada nucleului caudat și stria terminală il separa de cornul
inferior al ventriculului lateral, iar ansa lenticulară il delimitează de nucleul amigdalian. (1)
Nucleul lenticular este divizat în trei porțiuni de către două lame de substanță albă
astfel:
 lama medulară externă separă putamenul de globus pallidus;
 lama medulară interna divide globus pallidus într -o porțiune laterală și una
medială. (1)
Segmentul lateral al globus pallidus este împarțit la rândul său, de către o lama de
substanță albă într -o regiune internă și una externă. (4)
În regiunea sublenticulară se găsește substanța nenumită Reichert, reprezentată de
mici insule de substanță cenușie. (4)
Claustrul
Între insulă și nucleul lenticular se găsește o lamă de substanță cenușie ce poartă
denumirea de claustru. Capsula extremă este cea care îl separă de insulă, iar capsula externă îl
separă de nucleul lenticular. Claustrul se continuă anterior cu substanța perforată anterioară și
corpul amigdalian. El este considerat parte a corpului striat din punct de vedere funcțional. (4)

13 Diencefal – configurație externă și structură
Elementele ce intră în alcătuirea diencefalului su nt: talamus, hipotalamus, epitalamus,
subtalamus, metatalamus. Pe toată întinderea sa, diencefalul prezintă o cavitate ependimară
sub formă de pâlnie numită ventriculul III. (1)
Ventriculul III
Prin intermediul apeductului cerebral are loc comunicarea inferioară a acestuia cu
ventriculul IV, iar prin orificiile interventriculare Monroe comunică antero -lateral cu cu
ventriculii laterali. Ventriculul III prezintă cinci pereți: superior, anterior, laterali, postero –
inferior. (1)
Peretele superior prezintă posterior epifiza care se găsește în șanțul ce separă cei doi
coliculi superiori. La nivelul pediculului epifizei este recesul pineal al ventriculului III.
Anterior de epifiză peretele este format de un strat ependimar ce este acoperit de o parte a
piei m ater denumită pânza coroidiană a ventriculului III. Plici ale aceste pânzei ce conțin
plexuri vasculare pătrund în interiorul cavitații ventriculare și formează plexurile coroidiene.
În partea posterioară este delimitat împreună cu fața superioară a epifiz ei, recesul suprapineal.
(1)
Fiecare din cei doi pereți laterali prezintă două regiuni separate prin șanțul
hipotalamic. Prima regiune cuprinde două treimi superioare ale peretelui lateral și este
formată de f ața medială a talamusului, iar a doua regiune c uprinde treimea inferioară a
peretelui și este formată de fața superioară a hipotalamusului. La nivelul fiecarui perete
lateral este prezentă o proeminentă cenusie , ce se poate unifica cu cea de partea opusă,
purtând denumirea de adeziune intertalamică. (4)
Peretele anterior este format în sens cranio -caudal de urmatoarea succesiune de
elemente:
 columnele fronixului;
 comisura albă anterioară;
 lama terminală situată între rostrul corpului calos și chiasma optică ;
 versantul anterior al infundibulului. (4)
Între chiasma optică și rostrul corpului calos se află recesul optic. (1)

14 Peretele postero -inferior îsi are originea la nivelul deschiderii apeductului cerebral, iar
apoi este format de o lama de substanță albă, corespunzând subtalamusului, de corpul
mami lar și de versantul posterior al infundibulului. La acest nivel se găsește recesul
infundibular. (4)
Talamusul
Talamusul se află de o parte și de alta a ventriculului III și este reprezentat de o masă
de substanță cenușie. El are o formă ovoidală, având axul lung orientat antero -posterior și
medio -lateral și prezintă două extremități și patru fețe. (1)
Extremitatea anterioară poartă denumirea de tubercul talamic și reprezintă limita
posterioară a orificiului interventricular. (1)
Extremitatea posterioară este mai voluminoasă, poartă denumirea de pulvinar și este
mai îndepărtată de planul median în comparație cu tuberculul talamic. (1)
Fața superioară este convexă și este acoperită de o lamă de substanță albă numită strat
zonal. Este delimitată lateral de n ucleul caudat prin șanțul talamostriat în care se găsesc vena
talamostriată și stria terminală. Medial prezintă stria medulară și tenia talamică, iar prin
unirea posterioară striilor medulare dreaptă și stângă se formează comisura habenulară la
nivelul că reia este fixată epifiza. Aceasta fața este împarțită în doua regiuni: zona laterală
aparține podelei ventriculului lateral și este acoperită de lamina affixa, iar zona medială este
acoperită de pânza coroidiană a ventriculului III. (1)
Fața laterală este convexă și prezintă o lamă de substanță albă numită lamă medulară
externă. Această față este despărțită prin brațul posterior al capsulei interne de nucleul
lenticular. (4)
Fața medială a talamusului este convexă și formează cele două t reimi superioare ale
peretelui lateral al ventriculului III și este delimitată inferior de fața superioară a
hipotalamusului care formează treimea inferioară a peretelui lateral al ventriculului III prin
șanțul hipotalamic. În majoritatea cazurilor la nive lul acestei fețe se găsește o proeminență a
substanței cenușii care fuzionează cu cea de partea opusă și formează adeziunea
intertalamică. La nivelul acestei adeziuni există fibre nervoase și neuroni care nu trec de
partea opusă, ci realizează o buclă în i nteriorul adeziunii și se i ntorc in talamusul
ipsilateral. (1)

15 Fața inferioară prezintă anterior hipotalamusul iar posterior regiunea subtalamică. (4)
Din punct de vedere filogenetic talamusul cuprinde arhitalamus (cuprinde nucleii de
asociație), paleotalam us (are in componența grupul nuclear anterior și medial, este in
conexiune cu corpul striat și primește aferențe de la trunchiul cerebral) și neotalamus
(cuprinde grupul nuclear lateral și are comunicare bidirecțională cu scoarța cerebrală). (4)
Cele două lame medulare talamice, lama medulară externă și lama medulară internă
(mai mare și având forma literei Y), împart substanța cenușie a talamusului în șase grupuri
nucleare clasificate astfel:
 grupul nuclear anterior
 grupul nuclear medial
 grupul nuclear lat eral
 nucleii intralaminari (se găsesc în grosimea lamei medulare interne)
 nucleii liniei mediane (se găsesc între ependimul ventriculului III și fața
medială talamus)
 nucleul reticular talamic (se găsește între lama medulară externă și brațul
posterior al capsulei interne) . (4)
Noțiunea de nuclei talamici specifici include primele trei grupuri, iar cea de nuclei
talamici nespecifici include ultimele trei grupuri. (4)
Din grupul nuclear anterior aflat la bifurcația lamei medulare interne fac parte nucleii
antero-ventral, antero -medial și antero -dorsal. (4)
Grupul nuclear medial este reprezentat de nucleul medial dorsal (MD) și se găsește
între lama medulară internă și substanța cenușie periventriculară. Acest nucleu prezintă două
porțiuni: magnocelulară (superioară) și parvocelulară (inferioară). (4)
Grupul nuclear lateral este divizat in două subgrupuri:
1. subgrupul nuclear lateral ventral
2. subgrupul nuclear lateral dorsal . (4)

16 Primul subgrup este alcătuit din trei nuclei:
 nucleul ventral antero -lateral (VAL)
 nucleul ventral intermediar (VIL)
 nucleul ventral posterior (VP) format din trei subnuclei
1. nucleu ventral postero -medial (VPM)
2. nucleu ventral postero -lateral (VPL)
3. nucleu ventral postero -inferior (VPI) . (4)
Al doilea subgrup este format la randul sau tot din trei nuclei:
 Nucleul lateral dorsal (LD)
 Nucleul lateral posterior (LP)
 Nucleul posterior (P) numit și pulvinar, reprezintă extensia posterioară a
talamusului alături de corpul geniculat lateral și corpul geniculat medial . (4)
Nucleii intralaminari su nt formați din celule fuziforme și sun t clasificați astfel:
 nucleul centro -median (CM)
 nucleul para -fascicular (PF)
 nucleul para -central (PC)
 nucleul centro -lateral (CL)
 nucleul centro -medial (CM) . (4)
Nucleii liniei mediane sunt slab dezvoltați la om și sunt reprezentați de:
 nucleul central median
 nucleul romboidal
 nucleul reuniens
 nucleul paraventricular
 nucleul paratenial . (4)
Nucleul reticular talamic are rol de integrare a activității talamice și aparține
sistemului extrapiramidal. (4)

17 Epitalamusul
Epitalamusul este situat în partea postero -inferioară a tavanului ventriculului III și
este format din structuri ce au origini și roluri diferite. (4)
El este un centru de integrare pentru caile aferente somatice, vegetative și olfactive.
(1)
Stria medulară (habenula) este o structură situată la suprafața nucleului talamic, fiind
la limita dintre fețele superioară și medială. Posterior formează trigonul habenulei ce conține
nucleii habenulari (lateral și medial). (4)
Comisura habenulară (posterioară) se găsește în lama inferioară a pediculului epifizei.
Fibre provenite de la hipocamp și nucleul amigdalian se încrucișează la nivelul acestei
comisuri. La acest nivel are loc și încrucișarea fibrelor din nucleul comisural, nucleul
interstițial și nucleii pretectali. (4)
Organul subcomisural ce face parte din grupul organelor circumventriculare este
situat inferior de comisura habenulară. El este format di n celule cilindrice ce au rol în
adaptarea la frig și în creșterea secreției de altdosteron. (4)
Epitalamusul are rol în reflexe cu punct de plecare olfactiv datorită aferențelor
nucleilor habenulari provenite de la aria septală, ariile olfactive și substa nța perforată
anterioară. (4)
Eferențele nucleilor habenulari iau calea fa sciculului habenulo -interpeduncular, spre
nucleul interpeduncular din mezencefal. Acest nucleu, trimite eferențe spre formația
reticulată și nucleii visceromotori de la nivelul trun chiului cerebral, având rol în controlul
activitaților viscerale. (4)
Epifiza (glanda pineală) este situată deasupra coliculilor cvadrigemeni superiori și
inferior de speniusul corpului calos. Recesul pineal este o prelulgire a ventriculului III (aflat
inferior de epifiză) în baza glandei pineale. Acest reces este limitat de o lamă superioară și de
o lamă inferioară la nivelul căreia se află comisura posterioară . Inferior de comisură se
deschide apeductul cerebral. Epifiza este formată din pinealocite, celu le nevroglice, fibre
vegetative simpatice din plexul carotic, ea având rol în secreția de melatonină (sub influența
conexiunilor cu hipotalamusul și retina) și rol inhibitor în elaborarea FSH și LH. (4)

18 Subtalamusul
Subtalamusul prezintă următoarele raporturi:
 inferior – tegmentul mezencefalic
 posterior – talamusul
 lateral – capsulă albă internă și nucleul lentiform
 medial – hipotalamus . (4)
El este alcătuit din formațiunile cenușii proprii, nucleul subtalamic și zona incerta ,
precum și din fascicule de fibre proprii sau în tranzit. (4)
Nucleul subtalamic are formă de lentilă biconvexă și se găsește anterior de zona
incerta de care este separat prin fasciculul lentiform, postero -lateral de nucleul roșu și
substanța neagră, medial de globus pa llidus de care este separat prin brațul posterior al
capsulei interne. Prin intermediul fasciculului subtalamic care străbate brațul posterior al
capsulei interne, nucleul subtalamic are conexiuni ipsilaterale în ambele sensuri în spec ial cu
globus pallidus. Prin decusația supraoptică prezintă conexiuni contralaterale cu nucleul
subtalamic și globus pallidus de partea opusă. Acest nucleu reprezintă un centru integrativ
intercalat pe căile motorii extrapiramidale, având acțiune inhibitor ie asupra globus pallidus.
Lezarea nucleului subtalamic determină hemibalism și mișcări coreiforme de partea opusă
leziunii. Mișcările apar în special la mușchii proximali ai extremităților, dar pot apărea și la
mușchii mimicii și cervicali. (1)
Zona ince rta este o bandă de substanța cenușie ce se găsește anterior de talamus,
continuându -se pe fața laterală a acestuia cu nucleul reticular talamic. Fasciculul talamic o
delimitează de talamus, iar fasciculul lenticular o delimitează de nucleul subtalamic.
Aferențele zonei incerta provin din ariile senzitivo -motorii (4,6,3,1,2), de la nucleii cerebeloși
și nucleii trigeminali. Eferențele se îndreaptă spre nucleul subtalamic, nucleul roșu și măduva
spinării. (4)
Nucleii câmpului prerubric și ai ansei lenticulare sunt stații pe calea fibrelor tractului
central al tegmentului, ce provin din globus pallidus și se îndreaptă spre nucleii tegmentului
mezencefalic și spre c omplexul olivar bulbar. (1)

19 Fasciculele de fibre aflate în regiunea subtalamică sunt reprezentate de:
 fasciculul subtalamic – realizează conexiunea în ambele sensuri dintre
nucleul subtalamic și globus pallidus;
 fasciculul lenticular – are originea în globus pallidus, se alătură ansei
lenticulare și intră împreună cu aceasta în fasciculul talamic;
 ansa lenticulară – pornește din putamen și globus pallidus, înconjoară brațul
posterior al capsulei interne și pătrunde în structura fasciculului talamic;
 fasciculul talamic – este situat între talamus și zona incerta și are cel mai
voluminos co ntingent de fibre din zona subtalamică, în componența sa intrând
fibre dento -rubrice, fibre dento -talamice, fibre ale ansei lenticulare, fi bre ale
fasciculului lenticular, aceste fibre având ca destinație nucleii laterali și
centro -median ai talamusului. (4)
Metatalamusul
Aflat la limita dintre diencefal și mezencefal, metatalamusul este alcatuit din corpul
geniculat lateral (CGL) și corpul geniculat medial (CGM). (4)
Corpul geniculat lateral este format din doi nuclei (ventral și dorsal principal ), este
situat antero -lateral de corpul geniculat medial și este stație pe calea optică. Nucleul ventral
este format din nucleul pregeniculat și din celule dispersate situate medial de nucleul dorsal
principal. Acesta din urmă prezintă la suprafață un strat de sub stanță alba (strat zonal), are o
structură lamelară și prezintă din punct de vedere funcțional șase lame, corespunzător
topografiei retiniene:
 la nivelul lamelor 1,4,6 ajung fibrele nervoase din partea nazală a retinei;
 la nivelul lamelor 2,3,5 ajung fibrele nervoase din partea temporală a
retinei. (4)
Corpul geniculat medial se găsește lateral de coliculul cvadrigemen superior, la
nivelul feței inferioare a pulvinarului. El prezintă trei porțiuni: medială, ventrală, dorsală. La
nivelul acestuia se află al IV -lea neuron al căii auditive. Sunetele acute sunt proiectate
medial, iar cele grave sunt proiectate lateral. (4)

20 Hipotalamusul
Hipotalamusul reprezintă regiunea ventrală a diencefalului și este un important centru
de coordonare a funcțiilor endocri ne, a sistemul nervos vegetativ și a comportamentului
emotional. El se găsește antero -inferior de talamus, fiind delimitat de acesta prin șanțul
hipotalamic. Are formă de palnie turtită lateral și prezintă doua fețe:
 fața superioară corespunde cavității ventriculului III și se întinde până la
nivelul șanțului hipotalamic
 fața inferioară se află la baza creierului în spațiul optopeduncular și are
următoarele raporturi:
 anterior – chiasma optică
 antero -lateral: tracturile optice
 postero -lateral: pedunculii cerebrali
 posterior : planul tangent la marginile posterioare ale corpilor
mamilari . (4)
Tuber cinereum reprezintă o proeminență situată central la nivelul feței inferioare.
Această proeminență se continuă inferior cu tija pituitară la care este conectată h ipofiza. În
jurul tuber cinereum se găsesc patru proeminențe: o proeminență anterioară (eminența
mediană), două proeminențe laterale (eminențele laterale) și o proeminența posterioară
(eminența postinfundibulară). Șanțul tubero -infundibular este delimitat între aceste patru
proeminențe și tuber cinereum. Posterior de proeminențele descrise se află corpii mamilari.
Acestia sunt situați ventral de substanța perforată posterioară ce prezintă canale prin care trec
ramuri ale arterei cerebrale posterioare. (4)
Celulele vegetative sunt dispuse la nivelul hipotalamusului în trei straturi consecutive
în jurul cavității ventriculului III . Dinspre exterior spre interior, cele trei straturi sunt : stratul
periventricular, stratul lateral și stratul medial. Stratul per iventricular este mai bine
reprezentat anterior și formează aria preoptică, stratul lateral este mai bine reprezentat
posterior și formează aria hipotalamică laterală, iar stratul medial este mai bine reprezentat
anterior și formează aria hipotalamică medi ală. Între ariile hipotalamice laterală și medială se
află: columna fornixului, pediculul mamilar și fasciculul retroflex. (4)

21 Aria preoptică se află în partea ventrală a hipotalamusului și conține trei nuclei:
 nucleul preoptic periventricular
 nucleul pr eoptic medial
 nucleul preoptic lateral (4)
Aria hipotalamică laterală se continuă anterior cu nucleul preoptic lateral și conține la
rândul ei urmatorii nuclei:
 nucleii tuberali
 nucleul tubero -mamilar
 nucleul lateral (4)
Aria hipotalamică medială prezintă dinspre anterior spre posterior trei regiuni:
1. Regiunea supraoptică care este formată din patru nuclei:
 nucleul supraoptic – situat călare pe tractul optic și având rol în
producerea hormonului numit vasopresină
 nucleul paraventricular – situat juxtafornical și având rol în producerea
hormonului numit oxitocină
 nucleul suprachiasmatic – situat posterior de chiasma optică
 nucleul anterior – se continuă fără limită exactă cu aria preoptică
2. Regiunea tuberală ce este alcatuită la randul să u din patru nuclei:
 nucleul infundibular sau arcuat – situat înspre tija pituitară
 nucleul ventromedial – se găsește superior de nucleul arcuat
 nucleul dorsomedial – se află superior de șanțul hipotalamic
 nucleul posterior – situat posterior de nucleii ven tromedial și
dorsomedial
3. Regiunea mamilară care prezintă doi nuclei:
 nucleul mamilar medial
 nucleul mamilar lateral . (4)

22 Din punct de vedere funcțional aria hipotalamică medială prezintă două zone:
 o zonă anterioară (hipotalamus anterior) ce are funcție hipotropă
(parasimpatomimetică)
 o zonă posterioară (hipotalamus posterior) ce are funcție ergotropă
(simpatomimetică) . (4)
Vascularizația creierului
Creierul prezintă o bogată vascularizație, fiind un mare consumator de oxigen. Cele
două perechi de vase ce vascularizează creierul sunt arterele carotide interne și arterele
vertebrale. Arterele vertebrale formează prin fuziune artera bazilară. Datorită anastomozelor
dintre ramurile arterelor carotide interne și cele ale arterei bazilare, se formează la baza
creierului cercul arterial ( poligonul arterial Willis). (1)

Arterele encefalului – vedere inferioară (după Netter)

23 Poligonul arterial Willis
Datorită anastomozării sistemelor vascular e vertebro -bazilar și carotidian interne, ia
naștere la baza creierului poligonul arterial cerebral (al lui Willis). (9)
Acest poligon arterial al lui Willis prezintă o mare varietate de configurație , însă în
majoritatea cazurilor este format din:
 cele două artere cerebrale anterioare
 cele două artere cerebrale posterioare
 cele două artere carotide interne
 artera comunicantă anterioară (realizează anastomoza celor două arterelor
cerebrale anterioare)
 cele două artere comunicante posterioare, una de fiecare parte (realizează
anastomoza dintre arterele carotidă int ernă și cerebrală posterioară
ipsilaterale) . (4)
Artere cerebrale medii continuă traiectul arterelor carotide interne, ele nu iau parte la
formarea poligonului Willis. Acest poligon înconjoară tuberozitatea cenușie și corpii
mamilari, anterior ajunge până în dreptul chiasmei optice, iar posterior pană în spațiul
perforat posterior. (4)
Artera cerebrală anterioară este ramură a arterei carotide interne și ia naștere în
dreptul chiasmei optice. Ea are traiect antero -medial, pătrunde în fisura interemisferică, iar
apoi capătă traiect ascendent. Înainte de pă trunderea în fisura interemisferică, artera cerebrală
anterioară se anastomozează cu cea de partea opusă prin intermediul arterei comunicante
anterioare. (1)
Artera comunicantă posterioară este ramură a arterei carotide interne, are traiect
postero -medial și descendent pană la nivelul porțiunii inițiale a arterei cerebrale posterioare
ipsilaterale cu care se uneste. (4)
Trunchiul bazilar se bifurcă la nivelul șanțului ponto -peduncular și formează arterele
cerebrale posterioare, ramurile sale terminale. (4)
Poligonul Willis asigură dezvoltarea circulației colaterale a creierului (anastomoze tip
II). De la nivelul său și al principalelor artere cerebrale se desprind două tipuri de ramuri:
ramuri corticale (superficiale) și ramuri centrale. (4)

24 Ramurile cortic ale se găsesc pe suprafața creierului, sunt acoperite de teci piale și
prezintă o ramificație bogată, ele formând plexuri superficiale. Anastomozele la acest nivel
sunt, în majoritatea cazurilor, între ramuri microscopice. Din aceste plexuri se desprind
ramuri ce pătrund în cortex în unghi drept și care sunt c onsiderate a fi de tip terminal. Aceste
ramuri de tip terminal sunt de două tipuri: scurte și lungi. Cele lungi traversează cortexul,
pătrund în substanța albă și nu realizează anastomoze între ele. Ra murile scurte formează cu
ramurile lungi o rețea în porțiunea mijlocie a cortexului, determinând astfel o vascularizație
mai bună a acestei zone față de zonele superficiale și profunde. (4)
Ramurile centrale (arterele perforante) străbat substanța nervoasă la nivelul spațiilor
perforate anterior și posterior, ele îndreptându -se către structurile profunde. Aceste ramuri
participă la vascularizația capsulei albe interne, nucleilor bazali și diencefalului. Deși au fost
considerate inițial de tip terminal, rece nt au fost evidențiate anastomoze între aceste ramuri .
Ramurile centrale au fost împărțite în patru grupuri :
1. arterele anteromediale (arterele striate mediale) – provin din arterele cerebrale
anterioare și comunicanta anterioară
2. arterele anterolaterale (arterele striate laterale) – au originea în prima porțiune
a arterei cerebrale medii
3. arterele posteromediale (arterele talamoperforate) – provin din artera
comunicantă posterioară și artera cerebrală posterioară, de la nivelul locului de
anastomoză dintre cele două artere
4. arterele posterolaterale (arterele talamogeniculate) – iau naștere din artera
cerebrala posterioară, distal de anastomoza cu artrera comunicantă
posterioară .(4)

25 Artera cerebrală anterioară

Artera cerebrala anterioară (după Netter)
Artera cerebrală anterioară, la fel ca și artera cerebrală medie, artera coroidiană
anterioară și artera comunicantă posterioară, reprezintă un ram terminal al arterei carotide
interne. La nivelul originii ea este situată lateral de chiasma și nerv ul optic. În porțiunea
inițială are loc anastomoza cu artera cerebrala anterioară contralaterală, prin intermediul
arterei comunicante anterioare. Artera comunicantă anterioară, determină prin emergența sa,
împărțirea arterei cerebrale anterioare în două s egmente: segment proximal (A1) și segment
distal (A2). (4)
Segmentul proximal este delimitat între originea arterei cerebrale anterioare și
emergența arterei comunicante anterioare. Din acest segment iau nastere ramuri ce
vascularizează parțial hipotalamusul anterior. (4)
Segmentul distal continuă segmentul proximal , pătrunde în fisura interemisferica și isi
continuă traiectul ascendent și apoi spre posterior pe fața mediala a emisfe rei cerebrale pană
ajunge la nivelul genunchiului corpului calos, unde se divide în ramurile terminale: artera
calosomarginală și artera pericalosală. (4)

26 Artera pericalosală prezintă un traiect ascendent și posterior de la nivelul
genunchiului corpului c alos până în aria precuneusului, străbătând șanțul corpului calos.
Artera calosomarginală străbate șanțul cinguli având traiect paralel cu artera pericalosală și
ajunge în aria lobulului paracentral. (4)
Artera comunicantă anterioară are în general forma unei rețele vasculare, iar din ea se
desprinde artere perforante ce participă la vascularizația genunchiului corpului calos, septului
pellucid și nucleilor septali. (4)
Ramurile corticale ale arterei cerebrale anterioare sunt reprezentate de ramurile
orbit ale, ramurile frontale și ramurile parietale. Ramurile orbitale iau naștere la nivelul
segmentului ascendent al arterei cerebrale anterioare și vascularizează jumătatea medială a
feței orbitale a lobului frontal, respectiv girul drept, bulbul olfactiv, tra ctul olfactiv și partea
medială a girilor orbitali. Ramurile frontale iau naștere atât din artera cerebrală anterioară cât
și din arterele pericalosală și calosomarginală și vascularizează fața medială a lobului frontal
(girii cinguli și frontal medial și partea anterioară a lobului paracentral), parțial fața supero –
laterală a lobului frontal (gir frontal superior, jumătatea superioară a girului frontal mijlociu și
partea superioară a girului paracentral) și cea mai mare parte a corpului calos. Ramurile
parietale se desprind din arterele calosomarginală și pericalosală și vascularizează fața
medială a lobului parietal (partea posterioară a lobulului paracentral și cea mai mare parte a
precuneusului) și partea posterioară a trunchiului corpului calos și splen iusul său. (4)
Ramurile centrale ale arterei cerebrale anterioare sunt numite și artere striate mediale.
Acestea pătrund în substanța perforată anterioară, iar apoi se distribuie hipotalamusului
anterior, rostrumului corpului calos, ariei preoptice și regi unii supraoptice. Una dintre aceste
ramuri este artera recuren tă Heubner care ia naștere fie din segmentul proximal, fie din
porțiunea inițială a segmentului distal al arterei cerebrale anterioare. Artera recurentă
Heubner vascularizează putamen, globus pallidus, partea antero -medială a capului nucleului
caudat,parțial nucleii septali și mare parte din brațul anterior al capsulei albe interne. (4)

27 Artera cerebrală medie

Artera cerebrală medie (după Netter)
Artera cerebrală medie este cea mai mare ramură a arterei carotide interne, căreia ii
continuă traiectul. Astfel aceasta este cel mai de implicată în accidentele vasculare ischemice
cât și hemoragice. (4)
Segmentul proximal (M1) al arterei cerebrale medii își are originea în partea postero –
latera lă a spațiului perforat anterior și urmează un traiect scurt spre partea inferioară a lobului
insulei. Segmentul distal (M2) se găsește în profunzimea șanțului lateral Sylvius și fie se
bifurcă într -un trunchi superior și un trunchi inferior, din aceste tr unchiuri desprinzându -se
ramuri corticale cu traiect ascendent, respectiv descendent pe suprafața lobilor cerebrali
adiacenți, fie acest segment se poate ramifica direct în ramuri superficiale. În ambele cazuri,
capătul terminal ajunge la nivelul girului angular, ca arteră a acestuia. (4)
Din artera cerebrală medie se pot desprinde la nivelul șanțului lateral 5 -8 ramuri, care
datorită traiectului ascendent, respectiv descendent, determină apariția unei imagini
triunghiulare angiografice (trigonul Sylvius). Vârful trigonului reprezintă locul prin care
artera cerebrală medie parăsește șanțul lateral, pe fața supero -laterală a creierului. Latura
superioară este formată de ramurile ascendente, iar latura inferioară de ramurile
descendente. (4)

28 Ramurile corticale ce se desprind din artera cerebrală medie înainte de pătrunderea
acesteia în șanțul lateral sunt artera orbitofrontală (vascularizează girii orbitali laterali și
parțile anterioare ale girilor frontal inferior și frontal mijlociu) și artera temporală ante rioară
(vascularizează partea anterioară a lobului temporal). (4)
Ramurile corticale ascendente se desprind direct din artera cerebrală medie sau din
trunchiul superior al acesteia și sunt reprezentate de artera șanțului precentral (prerolandică),
artera șanțului central (rolandică), artera șanțului postcentral (postrolandică) , arterele
parietale anterioară și posterioară și ramura girului angular . Artera prerolandică se găsește în
șanțul precentral și vascularizează girul precentral și părțile posterioare ale girilor frontal
mijlociu și frontal inferior. Artera rolandică are traiect ascendent în șanțul central și
vascularizează girii precentral și postcentral. Artera postrolandică se află în șanțul postcentral
și asigură vascularizația girului postcentral și părților anterioare ale lobulilor parietali,
superior și inferior. Arterele parietale vascularizează cea mai mare parte a lobulilor parietali.
Ramura girului angular reprezintă ramura terminală a arterei cerebrale medii sau a trunchiului
ei superior, ia r această ramură asigură vascularizația girului angular. (4)
Dintre ramurile corticale descendente se individualizează ramura temporală
posterioară (vascularizează cea mai mare pare a girilor temporali , mai puțin părțile anterioară
și posterioară ) și ramura temporo -occipitală posterioară (vascularizează părțile posterioare ale
girilor temporali și partea anterioară a feței supero -laterale a lobului occipital. (4)
Ramurile centrale ale arterei cerebrale medii sunt numite și artere striate laterale. Ele
se desprind din segmentul proximal (M1) având inițial un traiect recurent, paralel cu
segmentul proximal, ele îndreptându -se spre cele două treimi laterale ale spațiului perforat
anterior în care pătrund. Datorită implicării frecvente în accidente vas culare hemoragice, una
din aceste ramuri poartă denumirea de Charcot. Aceste artere striate laterale vascularizează
nucleul caudat (cu excepția părții antero -mediale a capului și a cozii) , nucleul putamen (cu
excepția părților anterioară și inferioară), nu cleul globus pallidus (cu excepția părții mediale)
și capsula albă internă (cu excepția părții anterioare a brațului său anterior, genunchiului,
părții anterioare a brațului posterior și a brațelor retrolenticular și sublenticular). (4)

29 Artera coroidia nă anterioară
Artera coroidiană anterioară își are originea în artera carotidă internă, fiind ramură
terminală a acesteia, însă, uneori aceasta se poate desprinde și din artera cerebrală medie sau
artera comunicantă posterioară. Artera coroidiană anterioar ă are un traiect spre posterior și
lateral, încruciș ează tractul optic pe fața inferioară a acestuia, continuând pană în apropierea
pedunculului cerebral și corpului geniculat lateral, iar apoi descrie o curbă și se termină la
nivelul plexurilor coroide ale ventriculului lateral. Această arteră asigură vascularizația
brațului posterior al capsulei albe interne și parțial a segmentului retrolenticular . Tot artera
coroidiană anterioară participă la vascularizația uncusului, corpului amigdalian, formația
hipocampică cu fimbria, partea medială a globus pallidus, coada nucleului caudat, stria
terminală, regiunea subtalamică, pulvinar, partea antero -laterală a talamusului și a
hipocampului. (1)
Artera comunicantă posterioară
Artera comunicantă posterioară este r amură a arterei carotide interne și participă la
formarea poligonului Willis anastomozându -se cu artera cerebrală posterioară. Din ea se
desprind ramuri ce participă la vascularizația talamusului. (1)
Artera cerebrală posterioară
Trunchiul arterial bazilar se bifurcă la nivelul vârfului trigonului interpeduncular în
cele două artere cerebrale posterioare. Aceste artere au un traiect spre lateral și înconjoară
peduncul ii cerebrali , traiectul lor fiind paralel cu cel al arterelor cerebeloase superioare. La
nivelul marginii anterioare a cortului cerebelos artera cerebrală posterioară se anastomozează
cu artera comunicantă posterioară, se desparte de artera cerebe loasă superioară, traversează
incizura tentorială și ajunge pe fața inferioară a emisferelor cereb rale. Traiectul arterei
cerebrale posterioare se continuă prin șanțul temporooccipital și se termină în șanțul calcarin
sub forma arterei calcarine . (4)
Artera cerebrală posterioară vas cularizează cea mai mare parte a mezencefalului,
porțiuni ale diencefa lului, porțiuni mari ce aparțin lobilor temporal și occipital, dar și
plexurile coroide ale ventriculilor laterali III. (4)
Această arteră fie se ramifică în două ramuri corticale mai mari (artera temporală
posterioară și artera occipitală medie), fie se r amifică direct în ramurile acestor două artere.

30 Din artera temporală posterioară se desprind artera cornului lui Ammon si ramuri
temporooccipitale anterioare, respectiv posterioare, iar din artera occipitală medie se desprind
artera parietooccipitală și ar tera calcarină. (4)
Artera cornului lui Ammon este o arteră inconstantă și participă la vascularizația unor
regiuni ce aparțin formației hipocampice. Ramurile temporooccipitale anterioare
vascularizează regiunile anterioare ale girilor temporooccipitali (c u excepția polului temporal
vascularizat de artere cerebrală medie) și regiunile anterioare ale girului parahipocampic (cu
excepția uncusului vascularizat de artera coroidiană anterioară). Ramurile temporooccipitale
posterioare vascularizează regiunea post erioară a girilor temporooccipitali și parțial
lingula. (4)
Artera parietooccipitală intră în șanțul parietooccipital, iar din ea se desprind ramuri
superficiale ce vascularizează regiunea posterioară a precuneusului și regiunea anterioară a
cuneusului, precum și ramuri terminale ce ajung la nivelul feței supero -laterale vascularizând
regiuni din partea posterioară a lobilor parietali. Uneori se pot desprinde ramuri ce
vascularizează spleniusul corpului calos. (4)
Ramură terminală a arterei cerebrale post erioare, artera calcarină traversează șanțul
calcarin spre polul occipital, iar apoi din aceasta se desprind ramuri superficiale ce ajung pe
fața externă a lobului occipital. Astfel artera calcarină vascularizează toate fețele lobului
occipital. (4)
Ramuri le centrale ale arterei cerebrale posterioare se împart în două grupuri astfel:
 ramuri centrale posteromediale care traversează substanța perforată
posterioară și vasculearizează regiunea anterioară talamică, pereții
ventriculului III și globus pallidus (1)
 ramuri centrale posterolaterale care se continuă cu artere talamogeniculate
vascularizând pulvinarul, nucleii laterali și parțial, ventrali ai talamusului,
precum și corpii geniculați . (4)

31 Artera coroidiană posterioară, sau cel mai frecvent, cele tre i artere coroidiene
posterioare, iși au emergența în artera cerebrală posterioară. În cazul cel mai frecvent întâlnit,
în care sunt trei astfel de artere coroidiene posterioare, acestea se clasifică astfel:
 o arteră coroidiană posterioară medială care înconjoară posterior mezencefalul
și din care se desprind ramuri pentru lama cvadrigemină, iar care apoi își
continuă traiectul spre epifiză unde se împarte în ramuri pentru fețele medială
și superioară ale talamusului
 două artere coroidiene posterio are laterale care pătrund prin fisura coroidă de
pe fața supero -medială a girului parahipocampic, ajungând la cornul temporal
al ventriculului lateral și vascularizând plexurile coroide din această
regiune. (4)

Teritoriile de vascularizație ale arterelor cerebrale (după Gilroy)

32

PARTEA SPECIA LĂ

33 Studiul a natomic

Evidențierea feț ei mediale a emisferei cerebrale drepte
cu elementele prezente la acest nivel .

34
Secțiune transversală la nivelul emisferei cerebrale drepte
cu evidențierea tal amusului, corpului calos, nucleului caudat si nucleului lentiform .

35

Secțiune transversală la nivelul emisferei cerebrale cu identificarea
ventriculului lateral, elementelor corpului calos,
talamus ului, corpului striat si a insulei .

36

Secțiune transversală la nivelul encefalului.
Se remarcă emisfera cerebelo asă, mezencefalul , ventriculul cerebral lateral.

37

Secțiune frontală la nivelul polului anterior al emisferei cerebrale.
Se observă trunchiul corpului calos, capul nucleului cauda t care
proemină la nivelul cornului anterior al ventriculului lateral .

38

Secțiune frontală la nivelul emisferei cerebrale.
Se observa lobul insulei si șanțul lateral, ventriculul lateral,
corpul calos, hipocampul si talamusul .

39

Secțiune frontală la nivelul emisferei cerebrale. Se evidențiază corpul calos ce delimitează
superior ventriculul lateral, lobul insulei în profunzimea șanțului lateral precum și
hipocampul la nivelul cornului inferior al ventriculului lateral .

40 Clasificarea accident elor vasculare cerebrale
Accidentele vascu lare cerebrale se împart în două mari categorii:
 accidente vasculare cerebrale ischemice – caracterizate de apariția unor leziuni
specifice în parenchimul cerebral datorită scăderii cantitative și ca durată a
debitului sanguin cerebral în teritoriul unui vas sanguin cerebral; (12)
 accidente vasculare hemoragice – caracterizate de apariția unor leziuni
specifice în parenchimul cerebral ca urmare a efracției unui vas sanguin
intracranian. (12)
Accidente vasculare cerebrale ischemice
Accidentele vasculare cerebrale ischemice sunt consecința unor tulburari bruște
vasculare focale cu scaderea acută a debitului sanguin cerebral, ce determină perturbarea
funcțiilor cerebrale. (10)
În funcție de evoluția leziunilor și de manifestarile clinice, accidentele vasculare
cerebrale ischemice se împart în două forme:
 atac ischemic tranzitoriu (AIT);
 infarct cerebral. (12)
Atacul ischemic tranzitoriu este forma de accident vascular cerebral ischemic cu
reversibilitate clinică to tală (în general până la o oră de la debut), fiind caracterizat de
fenomene de ischemie cerebrală focală reversibile prin reperfuzie locală spontană și lipsa
leziunilor necrotice în parenchimul cerebral. (12)
Diferența majoră fața de infarctul cerebral est e faptul ca nu determină leziuni
structurale cerebrale (decelabile prin IRM, secvența DWI). (6)
Mecanismul trombo -embolic este cel mai frecvent mecanism de producere al atacului
ischemic tranzitoriu, însă, cu o frecvența mai mică, putem întâlni și mecanismul
hemodinamic. Astfel atacul ischemic tranzitoriu este relevant clinic pentru existența unei
cauze ce poate determina și un infarct cerebral. Dupa producerea unuia sau mai multor
atacuri ischemice tranzitorii riscul de apariție al unui infarct cerebral este foarte mare,
aproximativ 50% din infarctele cerebrale care survin dupa AIT apar în maximum ur matoarele
48 de ore. (5)

41 Infarctul cerebral reprezintă forma definitivă de accident vascular cerebral ischemic.
Caracteristica infarctului cerebral este reprezentată de leziunile necrotice în focar de la
nivelul țesutului cerebral, care apar ca urmare a un ei scăderi severe a debitului sanguin în
teritoriul unui vas cerebral și a lipsei revascularizării într -un timp suficient de scurt. (12)
Infarctele cerebrale se pot clasifica în funcție de dimensiune, localizare și de tipul de
vas afectat astfel:
 infarcte cerebrale majore – dimensiuni mari, localizate frecvent cortico –
subcortical și fiind consecința bolii de vase mari cerebrale ( de tip
aterotrombotic) și a emboliilor cardiogene; (12)
 infarcte lacunare – dimensiuni mici (2 -20 mm), localizate frecvent în te ritoriul
arterelor perforante de la baza emisferelor cerebrale și al arterelor paramediane
din trunchiul cerebral, fiind consecința bolii de vase mici cerebrale (frecvent
de cauză hipertensivă); (12)
 microinfarctele cerebrale – sunt frecvent consecința mic roangiopatiilor
inflamatorii. (12)
Accidente vasculare hemoragice
Accidentele vasculare hemoragice se împart în doua mari categorii:
 hemoragii cerebrale intraparenchimatoase (HC);
 hemoragii subarahnoidiene (HSA). (12)
Hemo ragia cerebrală intraparenchimatoasă presupune apariția unui revărsat sanguin
intraparenchimatos. Acumularea revărsatului sanguin are loc în jurul vasului rupt, în
interiorul căruia se activează căile coagulării ce determină eliberare de trombină în cantitate
mare. Hematomul constituit va exercita efect compresiv asupra vasului rupt, oprind
sângerarea la acest nivel, însă va determina afectarea mecanică a structurilor nervoase și a
vaselor mici din jurul său, determinând oligoemie tranzitorie la nivelul țesutulu i nervos din
jurul său . Această afectare mecanică asociată cu efectul citotoxic al trombinei asupra
structurilor nervoase și vasculare, determină necroze și inflamație în pereții vaselor din jurul
hematomului și astfel vor apărea surse secundare hemoragice ce vor determina extensia
hematomului, apariția unui edem perihematom și apariția unor fenomene de pierdere
neuronală prin apoptoză în parenchimul cerebral aparent neinvadat de revărsatul
hemoragic. (12)

42 Hemoragia subarahnoidiană presupune apariția în spațiul subarahnoidian a unui
revărsat sanguin. În mod normal în spațiul subarahnoidian este prezent doar lichidul
cefalorahidian. Hemoragiile subarahnoidiene, în funcție de etiologie, pot fi:
 hemoragii subarahnoidiene non -traumatice;
 hemoragii subarahnoid iene traumatice. (12)
Hemoragiile subarahnoidiene non -traumatice sunt determinate cel mai frecvent de
anevrisme arteriale intracraniene saculare. Alte cauze ale hemoragiilor subarahnoidiene non –
traumatice sunt:
 hemoragie perimezencefalică;
 malformații arterio -venoase intracraniene sau spinale;
 anevrisme arteriale micotice;
 boala moya -moya;
 eclampsia;
 vasculite induse de droguri precum cocaina sau amfetamina;
 vasculite inflamatorii;
 disecții de artere intracraniene. (7)

43 Aspecte imagistice
COMPUTER TOMOGRAFIA (CT)
Tomografia computerizată se bazează pe principiul pe măsurarea atenuării unui
fascicul de radiații X, care prin mișcare circulară, parcurge un strat echivalent ca lărgime din
corpul examinat . Valorile numerice ale măsurătorii sunt transformate în diferite nuanțe de gri,
iar ansamblul acestora constituie imaginea digitală a planului de secțiune. (3)
Cele trei operațiuni care sunt necesare pentru obținerea imaginii finale sunt: achiziția,
recon strucția și post -procesarea. (13)
Achiziția presupune utilizarea unei surse radiogene ce se rotește în jurul pacientului și
emite un fascicul de raze röntgen a cărui grosime este între 1 și 10 mm. Această mișcare
rotatorie poate fi continuă sau secvențială. Fascicolul traversează corpul de examinat, având
loc absorbția unei părți din radiația incidentă, iar fascicolul de radiație reziduală vine în
contact cu detectorii de radiații (cristale de scin tilație). Cuanta de lumină corespunzătoare
fiecărui detector este preluată de un fotomultiplicator și transformată într -un microcurent
electri c. Cu cât timpul de expunere este mai mare și cu cât numărul de detectori este mai
mare, cu atât numărul de microc urenți este mai mare și cu atât reconstrucția imaginii este
mai bună. Achiziția se realizează în majoritatea cazurilor în plan transversal axial,
perpendicula r pe axul lung al corpului. Achiziția se mai poate realiza și în mod spiral sau
multi -slice. (13)
Operațiunea de reconstrucție are la bază microcurentul electric obținut cu ajutorul
fotomultiplicatorului. Acest microcurent este convertit digital și adresat unui calculator. Cu
ajutorul unei matrice de referință, calculatorul sintetizează datele tuturor curenților și
reconstruiește o ,,hartă ” a densităților existente în fiecare volum cilindric scanat în cadrul
unei curse circulare complete. În reconstrucție este utilizată t ehnica pixelilor. Prin alăturarea
pixelilor este recompusă în nuanțe de gri imaginea. O singură nuanță de gri corespunde
fiecărei densități traversate. Astfel, în final, obținem o imagine virtuală creată de
calculator. (13)

44 Doi parametrii importanți în obținerea unei imagini de calitate sunt:
 gradul de rezoluție;
 dimensiunea pi xelilor. (13)
Rezoluția este de două tipuri:
 rezoluție geometrică – cea mai mică dimensiune a unui detaliu din imagine ce
poate fi individualizat ca atare;
 rezoluție de densitate – cea mai mică diferență între densitățile a două structuri
contigue la care acestea pot fi percepute separat. (13)
Dimensiunea pixelului influențează rezoluția geometrică astfel: cu cât dimensiunea
pixelului este mai mică, cu atât r ezoluția geometrică este mai bună. (13)
Calculatorul folosește pentru reconstrucții date strict cuantificabile. În afara valorilor
matematice comune tuturor sistemelor digitale, valorile densimetrice sunt specifice CT, fiind
utilizată o scară convenționa lă de densități. La orice structură vie, întâlnim următoarele trei
medii absorbante:
 apă;
 aer;
 compactă osoasă. (13)
Se consideră apa cu densitate zero (0) și aerul cu densitate minus o mie ( -1000), iar
distanța între cele două este împărțită în 1000 de subdiviziuni, fiec are sub diviziune
reprezentând unitatea convențională de densitate sau unitatea Hounsfield (UH). Distanța
dintre densitatea apei (0) și densitatea compactei osoase (+1000) este împărțita tot intr -o mie
de unități. Astfel, structurile vii se pot descompune în 2000 de valori de densități, iar fiecărei
valori îi corespunde o nuanță de gri. (13)
Operațiunea d e post -procesare prezentă la explorarea CT prezintă ca avantaj utilizarea
de date de măsură achiziționate o singură dată. Nu se realizează iradiere la fiecare nouă
achiziție deoarece nu sunt necesare achiziții repetate. (13)
Administrarea intravenoasă a substanțelor de contrast iodate a fost introdusă pentru a
crește contrastul în imaginea vizuală. Creșterea indicelui de atenuare al unui țesut este
influențată de gradul de încărcare cu iod al țesutului respectiv. (13)

45 Densimetric, în cadrul explorării CT putem identi fica cu certitudine următoarele:
 apa: densitate 0 sau slab pozitivă, fiind aceeași indiferent de localizare;
 aerul: cea mai mare valoare negativă de densitate ;
 calciul: densitate pozitivă de valoare mare, aceeași indiferent de localizare;
 grăsimea: densitate mereu negativă, dacă nu este alterată de edem sau
infiltrații tumorale; datorită dispoziției sale ca țesut de împachetare în jurul
tuturor viscerelor, ea are un rol important pentru vizualizarea structurilor
dense;
 sânge circulant: este iz olat prin încărcarea c u substanță de contrast iodată. (13)
Computer tomografia cranio -cerebrală este o explora re imagistică ce se efectuează de
primă intenție pentru evaluare a un accident vascular cerebral. CT realizează diagnosticul
diferențial între un accident vascular cerebral ischemic și un accident vascular hemoragic.
Hemoragia se evidențiază sub forma unei acumulări hiperdense cu densitate 60 -80 UH, încă
din prima oră de la producere. (13)
Cele doua principii care stau la baz a unui CT cranian în mod secvențial (achiziția
secvențială) sunt:
 măsurarea atenuării unui fascicul de raze X printr -un corp și calculul
coeficientului său de atenuare, deci a densității sale radiologice ;
 reconstrucția imaginii unui obiect plecând de la proiecțiile sale diferite –
reproducerea bidimensională a realității tridimensionale. (13)
Planul orbito -meatal care este reprezentat de o linie ce unește conductul auditiv extern
cu partea mediană externă a orbitei, este utilizat în mod curent ca plan de referința pentru CT
cranian. Secțiunile se realizează uzual în plan axial -transvers, doar în anum ite situații
(evaluare leziuni s elare) se realizează în plan coronal. Grosimea secțiunii variază între 1 și 10
mm fiind egala cu pasul mesei pe care este așezat bolnavul. (13)
Scanarea regiunii cranio -cerebrale se realizează inițial nativ în mod secvențial însă, în
funcție de leziunile d escoperite , se poate decide administrarea intravenoasă de substanță de
contrast triiodată. În cazul evaluării unui accident vascular cerebral cu aspect tipic, în
urmărirea unei hidrocefalii, în bilanțul atrofiei cerebrale sau în diagnosticul unui traumatis m
cranio -cerebral, nu este necesară administrarea contrastului intravenos. În urma injectării
substanței de contrast se obțin variații de densitate cu definirea superioară a structurilor

46 normale și evidențierea modificărilor patologice. Bariera hematoencef alică protejează
structurile neurogene, acestea nu se încarcă cu contrast iodat, însa în caz de alterare a barierei
hematoencefalice are loc încărcarea cu contrast a structurilor patologice. Încărcarea cu
contrast are loc și la nivelul structurilor vascula re, cele duremeriene, ti ja pituitară, cortul
cerebelului, ante hipofiză, epifiză și plexuri coroide, în timp ce osul și LCR rămân
nemodificate. Datorită unei mai bogate prezențe a structurilor vasculare, are loc creșterea
densității substanței cenușii cu ac centuarea diferenței de contrast dintre substanța albă și
substanța cenușie. (13)
Achiziția în mod spiral prezintă unele avantaje:
 timp de achiziție mai scurt;
 diminuare a cantității substanței de contrast iodată cu obținerea unei
angiografii CT;
 iradiere redusă;
 posibilitatea unor reconstrucții multiplanare de calitate. (13)
Pentru a fi vizibilă la examenul CT nativ, leziunea trebuie sa aibă, densitate diferită de
cea a parenchimului cerebral înconjurător. Astfel, în comparație cu densitatea parenchimului
adiacent, leziunile pot fi:
 hipodense – prezintă densitate mai mica comparativ cu parenchimul adiacent;
 hiperdense – prezintă densitate mai mare comparativ cu parench imul adiacent;
 izodense – prezintă densitate similară cu cea a parenchimului adiacent. (13)
Leziunile izodense pot fi evidențiate prin semne indirecte precum efectul de masă sau
edemul perilezional. (13)
După administrarea intravenoasă de produs de contrast triiodat nonionic, încărcarea
cu contrast a unei leziuni apare în următoarele situații :
 prezența unui vas cu sânge circulant în cadrul unei malformații vasculare
(hemangiom, anevrism);
 alterarea barier ei hematoencefalice;
 prezența unei hipervascularizații intratumorale. (13)

47 În descrierea unei leziuni trebuie precizate morfologia (formă, structură, contur),
localizarea, dimensiunile și numărul leziunilor. Forma leziunii poate fi ovoidală,
triunghiular ă, rotundă, polilobată, în plajă, iar conturul poate fi bine delimitat sau prost
delimitat, regulat sau neregulat, infiltrativ. Structura leziunii poate fi:
 omogenă – când în orice punct al leziunii avem aceeași densitate;
 heterogenă – când sunt prezente zone cu densitate diferită în cadrul aceleiași
leziuni. (13)
În funcție de localizare, leziunile identificate la CT cranio -cerebral se împart în:
 leziune intraparenchimatoasă – atunci când procesul patologic este situat în
interiorul parenchimului cerebral;
 leziune extraparenchimatoasă – atunci când procesul patologic este situat în
afara parenchimului cerebral, respectiv la nivelul spațiilor subaranhnoidiene,
meningelor, calotei sau bazei craniului.
La nivelul oaselor craniene pot fi întâlnite modificări de tip osteocondensare, atrofie
prin presiune, sau osteoliză. Acestea sunt determinate mai frecvent de leziunile
extraparenchimatoase, însă pot fi produse și de leziuni intraparenchimatoase cu malignitate
crescută. (13)
Apariția unui volum suplimentar la nivelul cutiei craniene, care este o cavitate
inextensibila, poate determina apariția unui sindrom de masă. Noțiunea de masă cuprinde
orice volum suplimentar intracranian (colecție hematică, edem, abces, tumoră ). Acest volum
suplimentar intracranian poate fi compensat prin diminuarea taliei structurilor reductibile
precum ventriculi și spații subarahnoidiene (cisterne, șanțuri corticale). Procesul expansiv va
deplasa țesutul cerebral (incompresibil) iar spațiile arahnoid iene adiacente vor fi șterse . (13)
Apariția sindromului de masă determină dislocarea și modificarea morfologiei unor
repere anatomice:
 ventriculii laterali pot fi colabați și deplasați de partea opusă leziunii, reperul
fiind septul pellucid care în mod nor mal este proiectat pe linia mediană dintre
cei doi ventriculi laterali; în cazul unor hematoame subdurale bilaterale, septul
rămâne în poziție mediană, iar ghidarea se face după aspectul șters al girației

48 corticale adiacente; ventriculii pot fi și dilatați secundar unui proces expansiv
subiacent sau ,,plini” datorit ă unei mase intraventriculare;
 spațiile subarahnoidiene pot fi colabate, împinse, iar șanțurile corticale șterse
sau deplisate;
 coasa creierului poate fi deviată de partea opusă leziunii. (13)
În cazul în care spațiile subarahnoidine sunt ,,pline ” și ventriculii colabați, creșterea în
continuare a dimensiunilor leziunii determină apariția fenomenului de angajare. Acesta
presupune trecerea parenchimului cereb ral prin orificiile durei mater: sub coa sa creierului, în
foramen oval Pacchioni, în gaura occipitală. În cazul în care corpul calos și septul pellucid
sunt basculate de partea opusă leziunii apare angajarea sub coasa creierului. Prezența unei
mase supratentoriale ce creează o presiune de sus în jos, sau prezența unei mase în fosa
cerebrală posterioară cu crearea unei presiuni de jos în sus, determină angajarea în foramen
oval Pacchioni. Hipertensiunea în fosa cerebrală posterioară determină angajarea prin gaura
occipitală a amigdalelor cerebeloa se. (13)
Sindromul de pierdere de substanța cerebrală poate fi de doua tipuri:
 pierdere globală ;
 pierdere localizată . (13)
Pierderea globală de substanță cerebrală poartă denumirea de atrofie cerebrală, iar
semnele CT ale acesteia sunt coexistența șanțurilor corticale largi, a văilor silviene adânci și a
dilatației de sistem ventricular. (13)
Pierderea localizată este reprezentată frecvent de un proces de necroza tisulară de
cauză ischemică, traumatică, toxică. O plajă cu hipodensitate spontană sau cavitate de tip
porencefalic ce tracționează și comunică cu sistemul ventricular, poate fi semn CT de atrofie
cerebrală localizată. (13)

49 Angiografia CT cu contrast postachiziție spirală realizată prin administrarea
intravenoasă de produs de contrast, e ste utilizată frecvent pentru a evalua anevrisme cerebrale
a căror dimensiune este mai mare de 3 mm și pentru bilanțul malformațiilor arterio -venoase
postradioterapie. Realizarea acestei explorări imagistice prezintă avantaje și dezavantaje:
 avantaje:
 toleranță crescută la pacienți claustrofobi;
 vizualizare calcificări parietală la nivelul pungii anevrismale sau
coletului;
 dezavantaje
 iradiere;
 utilizarea produsului de contrast iodat. (13)
Semne ale unui accident vascular cerebral ischemic ce pot fi evi dențiate la CT sunt:
 ștergerea girațiilor corticale intr -o anumită zonă a unei emisfere;
 ștergerea linei de demarcație între cortex și substanța albă subcorticală într -o
anumită zonă;
 ștergere unilaterală a ,,desenului ” în regiunea ganglionilor bazali;
 prezența contrastului spontan al arterei cerebrale medii lezate corespunzătoare
tabloului clinic;
 zonă clară de hipodensitate cerebrală superpozabilă pe un teritoriu vascular
 edem perilezional (mărimea și severitatea acestuia);
 elemente hemoragice în zona de infarct cerebral (transformare hemoragică
precoce). (12)
Identificarea unor elemente hemoragice în zona de infarct cerebral prezintă o
importanță majoră deoarece acest lucru contraindică o terapie de reperfuzie rapidă. (12)
În cazul unor infarcte mari apar consecințe ale înlocuirii de spațiu , respectiv
deplasarea linei mediane și comprimarea ventriculilor. Infarctele vechi ( după mai mult de 4
săptămâni de la debut) se prezintă sub forma unei leziuni hipodense. (11)
Accidentul vascular cerebral hemoragic se evidențiază pe CT sub forma un ui revărsat
sanguin hiperdens caracteristic, încă din prima oră de la producere. (12)

50

Arie hipodensă localizată fronto -temporo -parieto -occipital stâ ng, cu efect de masă asupra
ventriculului lateral homolateral – aspect sugestiv pentru leziune ischemică acută .

51

Arie hipodensă localizată emisferic stâng, imprecis delimitată, cu ușor efect de masă asupra
ventriculului lateral homolateral – aspect sugestiv pentru leziune ischemică acută .

52

Arie hipodensă loc alizată parieto -occipital stâng, cu efect de masă asupra ventriculului lateral
homolateral – aspect sugestiv pentru leziune ischemică acută .

53

Arie ischemică sechelară extinsă emisferal stâng fronto -temporo -parieto -occipital, asociind
efect retractil evident asupra ventriculului lateral homolateral .

54

Hematom intraparenchimatos acut emisfer al stâng, situat în aria de proiecție a ganglionilor
bazali, asociind prezența de efracție hemoragică panventriculară, moderat edem perilezional
și efect de masă important asupra ventriculului lateral homolateral .

55

Arie discret hipodensă localizată temporo -parietal stâng – aspect sugestiv pentru leziune
ischemică acută/subacută .

56

Leziune ischemică sechelară ce ocupă cvasitotal emisferul cerebral drept, cu efect moderat
retractil asupra ventriculului lateral homolateral .

57

Arie hipodensă localizată occipital drept – aspect sugestiv pentru leziune ischemică acută .

58

Arie ischemică sechelară cu localizare fronto -temporo -parieto -occipital drept, asociind efect
retractil asupra ventriculului lateral homolateral .

59

Arie hipodensă localizată temporo -occipital drept – aspect sugestiv pentru leziune ischemică
acută .

60 IMAGISTICA PRIN REZONANȚĂ MAGNETICĂ (IRM)
Imagistica prin rezonanță magnetică reprezintă o metodă de diagnostic neinvaziv și
permite explorarea corpului uman prin introducerea sa în interiorul unui magnet. Undele
utilizate în IRM sunt unde de radiofrecvență cu intensitate între 1 și 100 MHz. Intensitatea
magnetului este frecvent între 0,5 și 3,0 Tesla . (13)
Explorarea IRM se bazează pe proprietățile protonilor de hidrogen din corpul
omenesc. După introducerea pacientului în câmpul magnetic are loc alinierea protonilor de
organism pe aceeași direcție. Protonii se pot alinia paralel cu câmpul magnetic principal sau
antiparalel cu acesta. Astfel:
 aliniere paralelă – nivel minim energetic;
 aliniere antiparalelă – nivel maxim energetic. (13)
Recepția semnalului emis de corp se realizează cu ajutorul unei antene (bobine).
Antenele sunt specifice unei anumit e regiuni ce necesită explorare. Astfel, există antene
pentru explorări cranio -cerebrale, antene pentru explorări vertebro -medulare, antene pentru
explorări osteo -articulare, etc. Imaginile rezultate sunt produsul aplicării unor secvențe, care
reprezintă o succesiune de pulsuri de radiofrecvență ce interacționează cu câmpul magnetic
principal și produc o stare de dezechilibru. Prin măsurarea stării de dezechilibru rezultă
imaginile ponderate în funcție de cei doi timpi de relaxare: T1 și T2. (13)
Fiecărei s tructuri tisulare îi este caracteristic un anumit semnal ce apare pe imaginea
obținută printr -o anumită intensitate. Structurile pot fi:
 în hiposemnal = hipointensă;
 în izosemnal = izointensă;
 în hipersemnal = hiperintensă. (13)
Grăsimea este în hipersemnal în ponderațiile T1 și T2, apa prezintă hiposemnal în T1
și hipersemnal în T2, sângele în stadiu subacut este în hipersemnal în T1, substanța de
contrast paramagnetică Gadolinium este în hipersemnal în ponderația T1, iar calcifi cările,
aerul sau sângele în stadiu cronic sunt în hiposemnal în T2. Ca reper în cadrul explorării IRM
cerebrale , în ponderația T1 lichidul cefalo -rahidian este în hiposemnal, iar în ponderația T2
lichidul cefalo -rahidian este în hipersemnal . (13)

61 În cadr ul explorării encefalului secvențele obținute în ponderație T1 sunt utile pentru
studiul morfologic datorită contrastului natural foarte bun al structurilor anatomice, iar
secvențele obținute în ponderația T2 permit diferențierea substanței albe de substan ța cenușie
și permit analizarea componentelor ce se regăsesc în alcătuirea leziunii, aceste componente
putând fi solide, chistice sau hemoragice. (13)
În comparație cu CT, secțiunile în cadrul imagisticii prin rezonanță magnetică pot fi
realizate în orice plan al spațiului, respectiv :
 transversal;
 sagital;
 coronal;
 oblic. (13)
Natura unei leziuni este rareori stabilită prin semnal deoarece frecvent leziunile se
prezintă în hiposemnal în ponderația T1 și în hipersemnal în ponderația T2, indiferent dacă
acestea sunt tumorale, vasculare sau inflamatorii. (13)
Semnalul poate orienta spre natura unei leziuni doar în anumite situații:
 leziune în hipersemnal în T1 : grăsime, sânge în stadiu subacut, chist cu
conținut proteic, melanină;
 leziune hiperintensă în ecou ri tardive T2: necroză. (13)
În explorările IRM cerebrală și IRM vertebro -medulară se pot utiliza și produși de
contrast care vor ameliora contrastul între țesuturi normale și patologice. Acești produși de
contrast se administrează intravenos și sunt substanțe paramagnetice pe bază de Gadolinium
(chelații de Gadolinium) . Structurile care se încarcă cu contrast în mod normal sunt:
 cort cerebel;
 meninge;
 coasă creier;
 plexuri coroide;
 antehipofiză;
 tijă pituitară;
 mucoasă sinusuri;
 structuri venoase. (13)

62 În cazul accidentelor vasculare cerebrale, imagistica prin rezonanța magnetică (IRM)
este utilizată pentru diagnosticul infarctelor cerebrale în primele șase ore de la debut,
perioadă în care examinarea CT este negativă. (13)
IRM permite identificarea corectă a ariei infarctizate și a zonei de parenchim cerebral
hipoperfuzată ce prezintă risc de infarctizare ulterioară, datorită unor secvențe specifice:
difuzie și perfuzie. Analiza corectă a infarctelor din sistemul vertebro -bazilar este facilitată de
lipsa artefactelor de la nivelul fosei cerebrale posterioare. (13)
Prin intermediul IRM se poate realiza bilanțul unor malformații arterio -venoase
precizându -se morfologia și topografia nidusului și drenajul venos. Cavernomul prezintă un
aspect IRM specifi c, fiind o leziune circumscrisă cu:
 zonă centrală în hiposemnal T1 și T2;
 zonă periferică în hiposemnal T2. (13)
IRM este explorarea de primă intenție pentru studiul tromboflebitelor cerebrale, iar
angio -RM reprezintă o alternativă fiabilă pentru studiul anevrismelor cerebrale cu dimensiuni
de cel puțin 3 mm. (13)
IRM prezintă sensibilitate superioară comparativ cu CT în patologia cranio -cerebrală
și vertebro -medulară, însă specificitatea este limitată. (13)
În cazul în care se realizează un examen IRM cer ebral pentru diagnosticul unui
accident vascular cerebral ischemic se recomandă să se utilizeze direct secvențele de difuzie
(DWI) și de perfuzie (PWI) , deoarece pe lângă informațiile despre prezența leziunii
ischemice, pot fi obținute informații și despre extensia tulburării locale de perfuzie.
Informațiile despre extensia tulburării locale de perfuzie prezintă importanță pentru selecția
corectă a pacienților ce sunt supuși terapiei de reperfuzie prin fibrinoliză. (12)
Utilizarea secvențelor de difuzie și de perfuzie, permite evidențierea ariei de
mismatch caracterizată de un deficit de difuzie minor și deficit de perfuzie important. Astfel
această arie de mismatch este o arie de țesut viabil, ce poate fi salvat prin
repermeabilizare. (11)

63 În cazul pacienț ilor cu accident cerebral hemoragic cărora li se efectuează examen
IRM cerebral putem observa o evoluție a semnalului în funcție de timpul trecut de la debutul
hemoragiei:
 hemoragie în stadiul hiperacut (sub 24 de ore): T1 izointens, T2 hiperintens;
 hemora gie în stadiul acut (1 -2 zile): T1 usor hipointens, T2 hipointens;
 3-7 zile de la debutul hemoragiei: T1 pronunțat hiperintens, T2 hipointens;
 mai mult de 7 zile de la debutul hemoragiei: T1 și T2 pronunțat hiperintens.
(11)
Contraindicațiile efectuării unui IRM se împart în două categorii: absolute și relative.
Cele mai importante contraindicații absolute sunt legate de materialele feromagnetice
reprezentate de:
 pacemaker cardiac;
 implant cohlear;
 proteze valvulare cardiace;
 stimulatoare de creștere osoa să;
 clipuri sau coiluri pentru anevrisme arteriale. (13)
Printre contraindicațiile relative se numară:
 pacient intens febril;
 pacient necooperant;
 pacient comatos;
 pacient claustrofob;
 gravidă în primul trimestru de sarcină. (13)

64 Implicații clinice
Accidentele vasculare cerebrale ischemice
AVC ischemice determină sindroamele clinice care pot fi de două tipuri:
 sindroame vasculare lacunare;
 sindroame vasculare corticale. (12)
La rândul lor, sindroamele lacunare pot fi subdivizate în cinci forme clinice:
 hemipareza pur motorie apare în urma unui infarct ce poate avea următoarele
localizări:
 teritoriul arterelor lenticulo striate;
 teritoriul arterelor paramediane pontine;
 teritoriul arterelor paramediane din mezencefal;
 teritoriul arterelor paramediane bulbare (în această situație musculatura
feței nu este afectată);
 hemihipoestezia pură apare în urma unui infarct în teritoriul arterelor
perforante talamice;
 sindromul dizartrie -mână inabilă apare în urma unui infarct ce poate avea
două localizări :
 teritoriul arterelor lenticulo striate;
 teritoriul arterelor paramediane pontine;
 hemipareza ataxică apare în urma unui infarct ce poate avea urmatoarele
localizări:
 teritoriul arterelor lenticulo striate;
 teritoriul arterelor paramediane po ntine;
 teritoriul arterelor perforante talamice;
 hemipareza senzorio -motorie apare în urma unui infarct în teritoriul arterelor
lenticulo striate. (12)

65 Sindroamele corticale pot fi împărțite în doua mari categorii:
a) sindroame corticale corespunzătoare teritoriului arterei carotide interne ;
b) sindroame corticale corespunzătoare teritoriului vertebro -bazilar. (12)
Sindroamele corticale corespunzătoare teritoriului arterei carotide interne:
 sindromul de arteră coroidiană anterioară este caracterizat de hemipareză,
hemihipoestezie și hemianopsie o monimă controlaterală;
 sindromul de arteră cerebrală anterioară este caracterizat de hemip areză
controlaterală predominant crurală și proximal brahia lă, tulburări neurologice
(de limbaj, sensibilitate, apraxie), iar în rarele situații când sunt afectate
concomitent ambele artere cerebrale anterioare apar manifestări precum
abulia, apatia și mutismul.
 sindromul de arteră cerebrală medie totală este car acterizat de semne corticale
și semne clinice determinate de leziuni în teritoriul profund al arterelor
lenticulostriate (alterarea stării de conștiență pană la comă profundă); semnele
de focar somatice se manifestă controlateral , sunt reprezentate de hemi plegie
totală proporțională de tip capsu lar, hemianestezie, hemianopsie h omonimă
(identificabilă doar la pacienții conștienți) și sunt asociate cu tulburări afazice
(în leziuni de emisfer dominant) sau neglijență vizuospațială (în leziuni de
emisfer non -dominant); uneori por fi prezente și tulburări psihiatrice
(delirium);
 sindromul de arteră cerebrală medie – ramuri corticale superioare: prezintă
manifestări asemănătoare cu cele prezentate în cadrul sindromului de arteră
cerebrală medie totală, însă este r areori însoțit de alterarea stării de conștiență
iar hemiplegia/hemipareza controlaterală este predominant facio -brahială;
 sindromul de artera cerebrală medie – ramuri corticale inferioare: în leziunile
de emisfer non -dominant apare neglijarea hemispațiulu i controlateral , iar
leziunile de emisfer dominant se prezintă prin hemianopsie controlaterală și
tulburari afazice de tip Wernicke; (12)

66 Sindroamele corespunzătoare teritoriului vertebro -bazilar prezintă o mare
complexitate clinică deoarece este afectată o varietate mare de structuri cerebrale:
 trunchiul cerebral;
 cerebel;
 diencefal;
 hipocamp;
 treime posterioară emisfere cerebrale. (12)
Infarctele care apar datorită trombozei axului arterial vertebro -bazilar prezintă o
mortalitate crescută. Deficitele neurologice sunt prezente bilateral și sunt însoțite de alterarea
stării de conștiență pană la comă profundă, alterarea funcțiilor nervilor c ranieni, alterări
pupilare, alterări ale reflexelor de trunchi cerebral, crize de rigiditate în extensie, disfuncție
cardiovasculară și tulburări respiratorii ce conduc spre deces. (12)
Unele dintre cele mai importante sindroame corespunzătoare teritoriulu i vertebro –
bazilar sunt:
 sindroamele arterelor paramediane și circumferențiale din arterele vertebrale și
bazilară: se manifestă prin sindroame lacunare care se pot asocia cu sindroame
alterne, respectiv semne ipsilaterale de afectare a nervilor cranieni ș i semne
controlaterale de afectare a cailor ascendente și descendente din trunchiul
cerebral ; sindromul Wallenberg se manifestă prin afectarea alternă a
sensibilității termo -algezice asociată cu semne ipsilaterale de trunchi
cerebral(sindrom cerebelos, sin drom Horner), disfagie, sindrom vesibular și
este cel mai frecvent tip de sindrom altern întalnit.
 sindromul de arteră cerebeloasă antero -inferioară: ipsilateral sunt prezente
sindromul Horner, nistagmus, vertij, pareză facială periferică, surditate
unilaterală cu debut brusc, iar controlateral apare senzație de durere la nivelul
membrelor;
 sindromul de arteră cerebeloasă postero -inferioară: nista gmus, vertij, ataxie,
disfagie și uneori sindrom Horner ipsilateral;
 sindromul de arteră cerebeloasă antero -superioară: ipsilateral se prezintă clinic
cu nistagmus, vertij, ataxie, sindrom Horner și uneori tremor, iar controlateral
hemihipoestezie termo -algezică pe trunchi și pareză de nerv patetic.

67  sindromul de arteră cerebrală posterioară apare frecvent prin afectarea
bilaterală a celor două artere ce au origine comună în capul rostral al arterei
bazilare; se manifestă frecvent prin hemianopsie omonimă controlaterală fară
afectarea vederii maculare, dezorientare topografică, alexie, hemihipoestezie
sau a nestezie controlaterală, tulburari de memo rie, agnozii vizuale,
delirium. (12)
Accidentele vasculare cerebrale hemoragice
Hemoragia cerebrală intraparenchimatoasă prezintă clinic un debut brusc cu
cefalee de intensitate mare și instalarea unui deficit neuro logic, urmat frecvent de cădere și
alterarea stării de conștiență până la comă profundă. (12)
Grețurile și varsaturile reprezintă alte simtome generale care sunt asociate debutului
brusc al unei hemoragii cerebrale intraparenchimatoase. În funcție de local izarea hemoragiei
putem întâlni diverse manifestari clinice. (10)
Coma, hemiplegia controlaterală, hemianopsia omonimă și afazia (în cazul afectarii
emisferei dominante) domină tabloul clinic al hemoragiilor de la nivelul nucleilor bazali și
capsulei albe interne. (10)
Hemoragia apărută la nivelul putamenului se manifest ă prin hemipareză sau plegie
senzitivo -motorie controlaterală, hemianopsie omonimă controlaterală, afazie în cazul
afectării emisferei dominante sau neglijare în cazul afectării emisferei non -dominante. (10)
Hemoragia cu localizare talamică are manifestări clinice asemănătoare hemoragiei de
la nivelul putamenului, însă pareza privirii, verticală și areactivă, constituie elemente de
diagnostic diferențial. (10)
La nivelul nucleului caudat se întâlnesc rar hematoame, iar dacă sunt prezente se
manifestă prin c onfuzie, dezorientare și hemipareză controlaterală. (10)
Hematoamele lobare sunt caracterizate de hemoragii apărute în zona de graniță dintre
substanța albă și substanța cenușie cu extindere în substanța albă subcorticală. (10)

68 Hematomul de la nivelul lo bului frontal se manifestă clinic prin:
 cefalee frontală;
 hemipareza brațului controlateral;
 hipobulie. (10)
Hematomul apărut la nivelul lobului temporal prezintă următorul tablou clinic:
 dureri în zona urechii;
 afazie;
 hemianopsie;
 confuzie. (10)
Hematomul apărut la nivelul lobului occipital se manifestă clinic prin:
 dureri perioculare ipsilaterale;
 hemianopsie. (10)
Hemoragiile cerebeloase sunt frecvent localizate la nivelul unei emisfere iar tabloul
clinic cuprinde greață, vărsături, cefalee occi pitală de intensitate mare, vertij și ataxie. (10)
Hemoragiile cu localizare la nivelul punții se manifestă clinic prin comă, mioză
bilaterală, nistagmus, pareză orizontală a privirii, tetraplegie sau sindrom de decerebrare. (10)
Complicațiile hemoragiei intraparenchimatoase sunt reprezentate de:
 extinderea hematomului;
 inundarea ventriculară;
 hidrocefalie;
 creșterea presiunii intracraniene;
 crize epileptice;
 variații ale tensiunii arteriale. (10)
Hemoragia subarahnoidiană prezintă un tablou clinic caracteristic, ce cuprinde un
debut brusc cu cefalee atroce, greață, vărsături, transpirații, tulburari ale starii de conștiență,
fotofobie, redoare de ceafă, dureri de spate, hemoragii intraoculare, retiniene subhialoidiene
sau intravitroase (sindrom Terson). (10)

69 Clasificarea clinică a hemoragiilor subarahnoidiene:
 grad 1: asimp tomatic, sau cefalee ușoară și meningism ușor;
 grad 2: cefalee moderată sau severă și meningism; deficite ale nervilor
cranieni fără alte deficite neurol ogice asociate;
 grad 3: somnolență, confuzie și/sau deficite neurologice focale ușoare;
 grad 4: stupor, hemipareză moderată sau severă; posibile tulburări vegetative
și/sau debutul sindromului de decerebrare;
 grad 5: comă, sindrom de decerebrare. (10)
Complicațiile hemoragiei subarahnoidiene sunt reprezentate de:
 hemoragia recidivantă;
 hidrocefalie;
 vasospasm;
 hiponatremie;
 crize epileptice;
 aritmii cardiace. (11)

70 CONCLUZII

1. Caracteristica accidentului vascular cerebral o reprezintă leziunile necrotice apărute la
nivelul țesutului cerebral și care sunt cauzate de scăderea accentuată a debitului
sanguin în teritoriul unui vas cerebral.
2. Identificarea structurilor cerebrale irigate de arterele cerebrale se realizează prin
studiul anatom ic al secțiunilor transversale sau frontale. Interpretarea datelor
provenite prin metode imagistice se poate realiza doar în corelație cu noțiunile
anatomice.
3. Majoritatea accidentelor vasculare cerebrale apar în teritoriul vascularizat de artera
cerebrală medie, aceasta fiind cea mai voluminoasă dintre arterele cerebrale. Precum
este prezentat în cadrul lucrării, această arteră prezintă un teritoriu mare de
vascularizație.
4. Obstrucția arterei cerebrale medii determină apariția sindromului de artera cerebrală
medie caracterizat de alterarea stării de conștiență, hemiplegie controlaterală, afazie în
leziuni de emisfer dominant sau neglijență vizuospațială în leziuni de emisfer non –
dominant , hemianopsie homonimă. Afazia, neglijența vizuospațială și hemianopsia
pot fi puse în evidență doar la bolnavii conștienți.
5. Obstrucția arterei cerebrale anterioare determină hemipareză controlaterală
predominant crurală și proximal brahială.
6. Obstrucția arterei cerebrale posterioare apare adesea prin afectarea celor două artere
cu origine comună la nivelul arterei bazilare și se caracterizează printre altele prin
hemianopsie laterală controlaterală leziunii, fără afectarea vederii maculare.
7. Com puter tomografia este metoda imagistică cel mai frecvent utilizată pentru
diagnosticul unui accident vascular cerebral, deoarece aceasta permite diagnosticul
diferențial rapid între un accident vascular cerebral ischemic și un accident vascular
cerebral he moragic.
8. Examenul clinic neurologic împreună cu examenul imagistic permit stabilirea rapidă a
diagnosticului în cazul unui accident vascular cerebral acut, acest lucru fiind esențial
pentru succesul tratamentului.

71 BIBLIOGRAFIE
1. ANDRONESCU A. : Anatomia funcțională a sistemului nervos central, Ed. Didactică
și Pedagogică, București,1979.
2. GILROY ANNE M., MacPHERSON BRIAN R., ROSS LAWRENCE M. : Atlas de
anatomie – București : Prior & Books, 2010.
3. GRANCEA V. Bazele radiologiei și imagisticii medicale, Ed. Me dicală AMALTEA,
București, 1996.
4. ISPAS A. T., LUPU G., CRISTEA B. M., TERTELIU F., STROICĂ L., STATE D. :
Anatomia omului -Sistemul nervos central -lucrări practice, Ed. Universitară Carol
Davila, București, 2007.
5. JOHNSTON S.C., GRESS D.R., BROWBER W.S., et al. Short -term prognosis after
emergency department diagnosis of TIA. JAMA 2000.
6. LIBERATO B., KRAKAUER J.W. Ischemic stroke: mechanisms, evaluation, and
treatment. In: Schapira AHV (ed.) – Neurology and Clinical Neuroscience. Mosby
Elsevier, 2007.
7. MOHR J.P ., WOLF P.A., GROTTA J.C., MOSKOWITZ M.A., MAYBERG M.R.,
von KUMMER R.. Stroke. Pathophysi -ology, Diagnosis, and Management. Elsevier,
2011.
8. NETTER F. H. : Atlas de Anatomie Umană – Ediția a treia – București, CALLISTO,
2004.
9. RICHARD L. DRAKE, A. WAYNE VOG L, ADAM W. M. MITCHELL : GRAY’s
Anatomy pentru studenți – Ediția a 2 -a – București: Prior & Books, 2010.
10. ROHKAMM R. : Atlas de neurologie – Târgu Mureș, Ed. Farmamedia,2013.
11. SEIDEL G., JAUß M. Principii și practică în accidentul vascular cerebral, Ed.
FarmaMedia, 2012.
12. STOICA V., SCRIPCARIU V. : Compendiu de specialități medico -chirurgicale, vol.2
ediție revizuită – București, Editura Medicală, 2016.
13. ȘERBAN A. G. : Radiologie și imagistică medicală – manual pentru începători –
Ediția a II -a, Ed. Univers itară „Carol Davila” București, 2009.
14. VOICULESCU I. G., PETRICU I. C. : Anatomia și fiziologia omului, Ed. Medicală,
București, 1971.