“Accesul vascular la pacientul oncologic în era tratamentului multidisciplinar ” COORDONATOR ȘTIINȚIFIC Prof.Univ.Dr.Niculae Iordache ÎNDRUMĂTOR… [621131]

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
LUCRARE DE LICENȚĂ
“Accesul vascular la pacientul oncologic
în era tratamentului multidisciplinar ”
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Prof.Univ.Dr.Niculae Iordache
ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC
Șef lucrări Dr.Octav Ginghină
ABSOLVENT: [anonimizat]
2017

Cuprins
Introducere
I . PARTE GENERALĂ
Capitolul 1 Anatomia vaselor mari
1.1 Vena jugulară internă
1.2 Vena subclavie
1.3 Vena cavă
1.3.1 Vena cavă superioară
1.3.2 Vena cavă inferioară
1.4 Vena femurală
Capitolul 2 Abordul percutan al vaselor mari
2.1 Abordul percutan al venei jugulare interne
2.1.1 Abord anterior
2.1.2 Abord posterior
Abord inferior
2.2 Abordul percutan al venei subclavie
2.2.1 Abord subclavicular
2.2.2 Abord supraclavicular
2.3 Abordul percutan al venei femurale
Capitolul 3 Dispozitive implantabile pentru abord venos continuu
3.1 Cateter venos periferic
3.2 Cateter venos central cu cameră implantab iă 6
7
8
11
13
13
14
15
17
17
17
18
18
19
19
19
20
21
21
21

3.3 Cateter venos central tunelizat
3.4 Cateter venos central netunelizat
Capitolul 4 Tehnici de implantare a porturilor pentru chimioterapie
4.1 Tehnica Seldinger
4.2 Venesecția
Capitolul 5 Incidente intraoperatorii și complicații postopera torii
5.1 Migrarea vârfului cateterului
5.2 Ruperea sau alterarea cateterului
5.3 Infecția
5.4 Extravazarea
5.5 Puncționarea arterei
5.6 Hematomul
5.7 Tromboza venoasă
5.8 Embolia gazoasă
5.9 Pneumotorax
5.10 Hemotorax
5.11 Aritmii cardiace
5.12 Tromboembolismul 23
24
25
25
28
29
29
30
30
31
31
32
32
32
33
33
34
34

II . PARTE SPECIALĂ
Capitolul 1 Studiu statistic asupra abordului vascular central în
cadrul tratamentului multidisciplinar la pacientul oncologic
Capitolul 2 Materiale și metodă
Capitolul 3 Rezultate
Capitolul 4 Discuț ii
Capitolul 5 Analiză particulară – prezentare de caz
5.1 Caz 1
5.2 Caz 2
Concluzii
Bibliografie35
36
37
38
48
51
5551

5 Introducere
Cancerul reprezintă una dintre principalele cauze de deces la nivel mondial, cu o
creștere a incidenței de la an la an în toate categoriile de vârstă .
Tratamentul multimodal al cancerului cuprinde pe lângă chirugie și uneori radioterapie
, aproape întotdeauna chimioterapie .
Chimioterapia reprezintă un tratament agresiv față de abordul venos periferic și duce
la pro bleme de acces venos în cazul pacienților cu tratament îndelungat .
Dispozitivele implantabile cu acces venos central evită toate aceste probleme ,
ferind pacientul de riscul epuizării patului venos periferic .
O operație care se desfașoară de cele mai multe ori în condiții de chirurgie și un gest
mic schimbă viața acestor pacienți , crescându -le calitatea vieții .
Datorită preocupării pentru îmbunătățirea vieții pacienților oncologici , am ales
această temă făcând referire atât la modul de abord , la tehnica folosită , cât și la cauzele
apariției complicațiilor , dar și la metodele de evitare a acestora .

6 PARTE GENERALĂ

7 I.1 ANATOMIA VASELOR MARI
Rolul circulației sanguine este de transport de substanțe nutritive la nivel t isular , de preluare
a produșilor reziduali de la acest nivel , de transport al hormonilor și de realizare a unui echilibru
la nivelul tuturor lichidelor organismului (6).
Sistemul circulator este format din sistemul vaselor sanguine ( artere , capilare , vene )
și sistemul vaselor limfatice .
Arterele sunt vase sanguine ce pleacă de la nivelul inimii și se ramifică pe traiectul lor ,
devenind din ce în ce mai mici . Au rolul de a transporta la nivel tisular atât substanțe nutritive cât
și oxigen . Capilarele sunt vase sanguine de mici dimensiuni . Ele formează o rețea difuză la nivelul
căreia se realizează schimburile dintre țesuturi și sânge , prin numeroase anastomoze .
În cadrul sistemului circulator , sistemul venos realizează trasportul sanguin la inimă ( la
nivelul atriului drept ) .
Venele poartă numele de vase de capacitanță datorită volumului mare sanguin pe care îl conțin –
aproximativ 60% din volumul sanguin total .
Venele sunt vase sanguine ce se formează prin unirea rețelei difuze a capilarelor . Realizează
un sistem ramificat invers celui arterial , de la terminații subțiri , la diametre din ce în ce mai mari .
Se pot clasifica în : profunde , superficiale ,comunicante și după calibru în : mari , medii , mici și
venule .
Acestea prezintă pereți subțiri ce au capacitatea de a -și modifica diametrul în funcție
de volumul sângelui circulant .
Venele sunt alcătuite din intimă , medie și adventice . Intima prezintă endoteliu și
țesut endotelial și nu are membrană limitantă elastică internă .
Media este alcatuită din țesut muscular elastic și fibros . Adventicea prezintă vasa
vasorum foarte bogată și numeroase terminații nervoase (15) .

8
(Figura 1 – Alcătuire venă vs. arteră)
Întoarcerea venoasă necesită o pompă care să faciliteze întoarcerea sângelui de la nivel
periferic la inimă.
Pentru realizarea unui flux unidirecțional , venele din porțiunea inferioară a corpului prezintă
valve (15). Cele din regiunea capului și gâtului nu prezintă aceste valve , circulația fiind
favorizată de gravitație , dar și de presiunea toracică negativă (9) .
Printre venele mari importante ale corpului se numară vena jugulară internă , vena subclavie
, venele cave superioară și inferioară și vena femurală .
I.1.1 Vena jugulară internă ( vena jugularis interna )
Vena jugulară internă ( dreaptă / stângă ) este un colector venos de la nivelul craniului ,
parțial de la față și de la orbită . Se formează la nivelul orificiului jugular al craniului și continuă
sinusul transvers al durei mater (22) .

9
Teritoriul de distribuție al venei jugulare interne este regiunea capului și gâtului de unde
colectează sângele de la afluenții săi intracranieni și extracranieni : venele encefalului și sinusurile
pahimeningelui , ce se deschid în ele , venele auditive , venele diploice , venele oftalmice și
venele meningiene .
( Figur 2 Vena jugulară interă )
Între venele extracraniene și intracraniene se formează multiple anastomoze prin intermediul
venelor emisar e ce străbat oasele craniului ( canal condilar , frontale , parietale , mastoidiene ) prin
orificii (5) .
Ca limită superioară este fosa jugulară , continuând sinusul sigmoid (18) . Formează o
dilatare la nivelul orificiului jugular numită bulbul superior al venei jugulare interne (5) .
Inferior se unește cu vena subclavie de aceeași parte și formează vena brahiocefalică care își
are originea posterior de articulația sternoclaviculară (18) .
În unghiul venos drept se varsă ductul limfatic drept , iar în unghiul venos stâng , ductul toracic
. Bulbul inferior al venei jugulare interne se află anterior de confluența cu vena subclaviculară ,
iar superior de acesta se află 1 -3 valve semilunare (5) .

10
Aceste valve sunt concave inferior și se opun refluxului venos retrograd (21). Mușchiul
sternocleidomastoidian acoperă vena jugulară internă în porțiunea sa inferioară (5) .
Calibrul său este invers proporțional cu cel al venei jugulare externe (21) . În mod obișnuit are
un diametru de 15mm , iar în poziție Trendelenburg și după manevra Valsalva , are un diametru de
20 mm .
(Figura 3 Vena jugulară interă )
Traiectul venei jugulare interne este proiectat pe o linie ce unește extremitatea medială a
claviculei cu lobul urechii. Împreună cu artera carotidă internă și apoi cu cea comună , este prinsă
în teaca carotică formând mănunchiul vasculonervos al gâtului .
În unghiul diedru format din cele două artere și vena jugulară internă se află nervul vag .
În acest traiect , elementele pachetului vasculo- nervos al gâtului sunt așezate pe planul
prevertebral .
Vena jugulară internă străbate spațiul laterofaringian , trigonul carotic și
regiunea sternocleidomastoidiană (18) .
Vena jugulară internă se formează inferior de gaura jugulară , continuând sinusul sigmoid și
având raport cu exobaza . În fosa jugulară de pe fața inferioară a stâncii osului temporal se află o

11
dilatație care poartă numele de bulbul superior al venei jugulare , în acesta vărsându -se
vena canaliculului cohlear .
La nivelul spațiului latero -faringian , vena jugulară internă se găsește între faringe și mușchii
stilieni și sternocleidomastoidieni , luând raport posterior cu procesele transverse ale vertebrelor
cervicale , mușchiul drept lateral al capului , lama prevertebrală a fasciei cervicale , nervul frenic
, plexul cervical , mușchii scaleni și simpaticul cervica l; atunci când trece în trigonul carotic este
încrucișată de pântecele posterior al mușchiului digastric .
La nivelul trigonului carotic , vena jugulară internă intră în structura mănunchiului
vasculonervos al gâtului , având raport cu elementele lui și cu formațiunile vecine ; la trecerea
în regiunea sternocleidomastoidiană este încrucișată de mușhiul omohioidian ( pântece superior
) . În regiunea sternocleidomastoidiană este situată mai profund , fiind acoperită de mușchii
sternocleidomastoidieni și mușchii infrahioidieni ; pe toată lungimea sa se găsesc ganglionii
limfatici cervicali profunzi , majoritatea fiind situați superficial de ea (18) .
I.1.2 Vena subclavie (vena subclavia)
Vena subclavie este o venă pereche . Își are originea în vena axilară și ține de la marginea
laterală a primei coaste la marginea medială a mușchiului scalen anterior unde formează
vena brahiocefalică prin unirea cu vena jugulară internă .
( Figura 4 Vena subclavie )

12
Anterior are raporturi cu clavicula , capul clavicular al sternocleidomastoidianului și mușchiul
subclavicular . Postero- superior prezintă raporturi cu artera subclavie ( separată prin mușchiul
scalen anterior și nervul frenic de vena sublcavie ) , ansa subclavie și nervul vag , iar inferior cu
versantul anterior al domului pleural și coasta I .
Ca afluenți , vena subclavie primește vena jugulară externă , vena jugulară anterioară , ductul
limfatic drept ( în vena subclavie dreaptă ) , vena dorsală a scalpului , canalul toracic ( în vena
subclavie stângă ) și ramură anastomotică cu vena cefalică .
Vena subclavie prezintă particularități anatomo -clinice prin faptul că nu se deplasează
la mișcarea membrului superior .
Aderă foarte bine la periostul claviculei și coastei I și nu se colabează nici în hemoragii mari
, lungimea ei de la mușchiul pectoral mic la unghiul venos fiind de 3 -6 cm (5).
( Figura 5 Vena subclavie )

13
I.1.3 Vena cavă
Este un vas care aduce sângele neoxigenat din corp ( sărac în oxigen și încărcat cu dioxid
de carbon ) spre inimă .
Vene le cave sunt în număr de două :
Vena cavă superioară drenează sângele din jumătatea superioară a corpului ( cap , gât ,
membre superioare și torace ) .
Vena cavă inferioară este cea mai voluminoasă și drenează sângele părții inferioare a
corpului ( abdomen , bazin și membre inferioare ) (22) .
(Figura 6 Venele cave)
I.1.3.1 Vena cavă superioară
Ia naștere în dreptul primului cartilaj costal drept din unirea (22) , aproape în unghi drept (16)
, a venelor brahiocefalică stângă și dreaptă (22).

14 Prezintă un singur afluent : vena azygos (22) și are o lungime de 7 cm , iar diamentrul său
este de aproximativ 2,2 cm (10) .
Se găsește în etajul vascular ( superior ) al mediastinului anterior , la dreapta traheei , fiind
acoperită de pleura mediastinală dreaptă . Prin intermediul acesteia vine în raport cu plămânul
drept – fața mediastinală (10) .
Vena cavă superioară prezintă un traiect descendent , paralel cu marginea dreaptă a sternului
, mergând posterior la nivelul peretelui superior al atriului drept . Extremitatea inferioară este mai
profundă decât cea superioară .
În peretele toracic anterior , limita inferioară este în dreptul marginii superioare a coastei III ,
în acest traiect, vena cavă superioară prezintă doua porțiuni : una mai scurtă intrapericardică și una
mai lunga extrapericardică (16).
Raporturile diferă în funcție de porțiune , cele intrapericardice fiind cu urechiușa dreaptă (
anterior ) ; artera pulmonară dreaptă și venele pulmonare drepte ( posterior ) ; bulbul aortei
ascendente ( medial ) .
Între vena cavă superioară și bulbul aortei ascendente se delimitează un orificiu numit orificiu
drept al sinusului transvers . Lateral se învecinează cu pericardul și pleura mediastinală dreaptă
(16) .
Raporturile extrapericardice se fac cu recesul pleural costomediastinal drept , timusul la
tineri sau resturi timice la adult , marginea dreaptă a sternului și cartilajele costale 1 -3 din dreapta
și spațiile intercostale corespunzatoare ( anterior ) ; traheea , bronhia principală dreaptă , nervul
vag drept și ganglionii limfatici traheo – bronșici ( posterior ) ; pleura mediastinală și fața medială
a plămânului drept și nervul frenic ( lateral ) ; aorta ascendentă ( medial ) (16) .
I.1.3.2 Vena cavă inferioară (vena cava inferior)
Este cel de-al doilea colector principal sanguin venos al organis mului (22) și se formează
anterior de corpul vertebral L5 prin unirea venelor iliace comune dreaptă și stângă (15) .
În drumul său este acoperită de peritoneu , de duoden , pancreas , ficat (22) .
Are un traiect vertical de-a lungul coloanei vertebrale , la dreapta față de aorta abdominală
, străbate muschiul diafragm și ajunge la nivelul toracelui .
Aici se varsă la nivelul peretelui inferior în atriul drept . Acest orificiu poarta numele
de orificiul venei cave inferioare și prezintă o valva : valva lu i Eustachio (15) .
Partea toracică intră în torace prin hiatusul venei cave inferioare la nivelul T9 , are un
traiect scurt extrapericardic , pătrunde în pericard și se varsă în atriul drept (10) .

15 Orificiul patrulater prin care trece este situat în centrul frenic al diafragmului și este rigid
și fibros . Lungimea sa este de 30 – 50mm și prezintă un diametru de 25 – 30mm . Prezintă
două porțiuni , una extrapericardică care este scurtă și o porțiune intrapericardică (16) .
Are raport lateral cu baza plămânului drept și nervul frenic drept ( ambele extrapericardic ) ,
anterior cu atriul drept , iar medial cu sinusul oblic al pericardului ( intrapericardic ) (10) .
La nivel abdominal are raporturi anterior cu artera iliacă comună dreaptă , artera genitală
dreaptă , peritoneul parietal posterior și rădăcina mezenterului , vasele mezenterice superioare ,
porțiunea a treia a duodenului , ductul hepatic comun , capul pancreasului și vena portă .
Posterior cu corpii vertebrelor lombare L3 , L4 , L5 și cu pilierul drept al diafragmului . La
dreapta cu ureterul drept , rinichiul drept , lobul hepatic drept , cu porțiunea a doua duodenală .
La stânga cu aorta abdominală (15) .
La nivelul venei cave inferioare se varsă venele renale , vena suprarenală dreaptă , venel e lombare
în număr de patru perechi , vena genitală dreaptă , venele frenice și venele hepatice (15) .
I.1.4 Vena femurală
Continuă vena poplitee și se întinde de la nivelul inelului tendinos al mușchiului adductor
mare până la ligamentul inghinal , pe sub care trece și ia numele de vena iliacă externă .
Ea descrie o mișcare spirală în jurul arterei femurale , fiind situată postero -lateral de ea în
canalul Hunter , posterior în porțiunea mijlocie a tecii vaselor femurale și în canalul femural
, medial . În vena femurală se termină vena safenă mare .
Ca afluenți are venele epigastrice inferioare și superficiale , colectând sângele de la regiunea
abdominală inferioară , venele circumflexe profunde iliace , de la regiunea abdominală laterală
și inferioară , vena femurală profundă și venele circumflexe femurale laterale și mediale , de la
coapsă (22) .

16
( Figura 7 ,8 Vena femurală )

17 I.2 ABORDUL PERCUTAN AL VASELOR MARI
Tipul de abord se alege în funcție de anatomia regiunii , particularitățile cazului și
experiența medicului care realizează manevra . (25)
I.2.1 Abordul percutan al venei jugulare interne
Aceasta poate fi cateterizată prin abord :
– anterior față de mușchiul sternocleidomastoidian ( cel mai fr ecvent )
– posterior față de mușchiul sternocleidomastoidian
– inferior , între capetele de inserție la nivelul claviculei (25)
I.2.1.1 Abordul anterior – înalt
Reperele anatomice sunt : marginea internă a mușchiului sternocleidomastoidian ,
artera carotidă și cartilajul cricoid .
Tehnica presupune pregătirea pacientului incluzând informarea legată de manoperele ce
urmează a fi realizate , monitorizarea ECG , pulsoximetrie și administrarea de oxigen .
Pacientul va fi așezat în decubit dorsal , cu membrele superioare întinse pe lângă corp , cu un
sul sub umeri , capul în hiperextensie , ușor rotat spre partea opusă locului unde se va realiza
puncția . Poziția Trendelenburg determină creșterea presiunii venoase la nivel cav superior , dar și
calibrul vaselor la acest nivel .
Pregătirea medicului ce va urma să efectueze manevra și a câmpului operator trebuie să
respectele normele de antisepsie standard . Se inzolează zona ce va urma să fie puncționată ,
dezinfectată în prealabil , folosind câmpuri sterile , astfel încât să se realizeze o arie sterilă pe o
rază de cel puțin 40 de cm în jurul locului de puncție .

18 Se infiltrează local anestezicul , iar ansamblul ac – seringă va fi manevrat cu mâna dreaptă când se
abordează vena jugulară internă dreaptă , și cu cea stângă pentru vena jugulară internă stângă .
Mâna opusă va palpa artera carotidă la nivelul cartilajului cricoid , îndepărtând -o de
marginea medială a mușchiului sternocleidomastoidian .
Acul va fi introdus sub un unghi de 30 grade față de tegument , în direcția
mamelonului ipsilateral , pătrunzând sub fibrele sternocleidomastoidianului , aspirându -se
continuu . După obținerea unui flux venos liber în seringă , acul se deconectează de
aceasta și se introduce cateterul după metoda Seldinger (25) .
I.2.1.2 Abordul posterior
Reperele anatomice sunt marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian ,
artera carotidă și cartilajul cricoid .
Tehnica presupune pregătirea pacientului prin explicarea manevrelor , monitorizarea ECG ,
pulsoximetrie și administrea de oxigen, pregătirea medicului ce va urma să efectueze manevra și
a câmpului operator prin dezinfectarea acestuia .
Se izolează zona ce va urma a fi puncționată folosind câmpuri sterile , astfel încât să se
realizeze o arie sterilă pe cel puțin o rază de 40 de cm în jurul locului de puncție .
Se va palpa marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian , abordul făcându -se la
nivelul cartilajului cricoid, acul introducându -se sub un unghi de 30 grade , în direcția mamelonului
ipsilateral . După obținerea unui flux venos liber în seringă , acul se deconectează de aceasta și se
introduce cateterul după metoda Seldinger (25) .
I.2.1.3 Abordul inferior
Presupune pregătirea pacientului , a medicului și a câmpului operator asemănător
tehnicilor anterioare .
Abordul se va efectua la nivelul triunghiului format de claviculă și inserțiile mușchiului
sternocleidomastoidian pe aceasta . Această metodă prezintă cel mai mare risc de puncție a
domului pleural .
După obținerea unui flux venos liber în seringă , acul se deconectează de aceasta și se introduce
cateterul după metoda Seldinger (25) .

19 I.2.2 Abordul percutan al venei subclavie
Pacientul va fi pregătit pentru efectuarea manevrelor conform protocolului descris , va
fi monitoriz at prin pulsoximetrie , ECG și i se va administra oxigen .
Trebuie ținut cont de faptul că această manevră prezintă cel mai mare risc de complicare
cu pneumotorax .
Medicul se poziționează lateral de pacient , pe partea venei ce va fi puncționată . Acces ul pe
partea dreaptă aduce un procent mai mare de succese deoarece venele sunt mai scurte , iar
traseul spre atriul drept este mai drept .
Abordul se poate realiza infraclavicular sau supraclavicular (25) .
I.2.2.1 Abordul infraclavicular sau subclavicular
Pacientul va fi pus în poziția Trendelenburg , cu capul rotit spre partea opusă
realizării manevrelor .
Locul de puncție ideal este la 0,5 – 1 cm sub claviculă , la locul de unire 1/3 internă cu 1/3
medie numită Calea D’Aubaniac ( modificată de Borja ) . Acul este direcționat superior și medial ,
între prima coastă și claviculă , către fosa suprasternală .
Acesta trebuie să aibă o traiectorie cât mai razantă la claviculă , în plan sagital . După aspirarea
sângelui în seringă se mai avansează 2 – 3 mm pentru ca bizoul să pătrundă în întregime în vas .
Tehnica de introducere a cateterelor este aceeași menționtă la abordul venei jugulare interne ,
adică tehnica Seldinger (25) .
I.2.2.2 Abordul supraclavicular
Poziția pacientului va fi asemănătoare celei din abordul infraclavicular , adică Trendelenburg
, cu capul rotit spre partea opusă .
La acest nivel , puncția se face la inserția mușchiul sternocleidomastoidian pe claviculă , la 1
cm deasupra claviculei ( fața superioară ) și lateral de sternoc leidomastoidian .
Acul este orientat la 45 grade față de marginea sternocleidomastoidianului , către
manubriul sternal .
Inserarea cateterelor se va realiza prin metoda Seldinger (25).

20 I.2.3 Abordul percutan al venei femurală
Reprezintă cea mai ușoară cale de abord a unei vene centrale , fiind însă păstrată ca o ultimă
opțiune pentru montarea cateterului central din cauza riscului mare de hematom local ,
tromboflebită și de apariție a infecțiilor .
Vena femurală este localizată față de artera femurală la 1,5 – 2 cm medial de aceasta . Pacientul
este poziționat în decubit dorsal , membrul inferior de aceeași parte a abordului în ușoară abducție .
Regiunea inghinală va fi curățată cu soluții antiseptice și se vor aplica câmpurile sterile. Se
palpează artera și se administrează subcutanat 2 – 4 ml xilina 1% în locul unde se presupune a fi
localizată vena .
Se pătrunde în unghi de 45 grade prin tegument cu direcție antero -posterioară a acului , de jos
în sus și dinspre lateral spre median pâna când apare sânge în seringa sub aspirație continuă .
Montarea cateterului se va realiza conform tehncii Seldinger (2) .

21 I.3 DISPOZITIVE IMPLANTABILE PENTRU ABORD VENOS CONTINUU
Introducerea în sistemul venos a unui cateter de diferite dimensiuni , în scop diagn ostic
sau terapeutic , poartă numele de cateterism venos (28) .
Cateterul venos central sau dispozitivul pentru acces vascular reprezintă un tub lung , subțire
și flexibil , utilizat pentru administrarea diferitelor substanțe medicamentoase , lichide , substanțe
nutritive sau produse din sânge pentru perioade îndelungate .
Alegerea tipului de cateterism venos central depinde de starea de sănătate a pacientului și
de durata anticipată a tratamentului (28) .
I.3.1 Cateter venos periferic
Acesta este fol osit pentru tratament pe termen mediu sau lung și poate prezenta lumen simplu
sau dublu. Se inseră percutan la nivelul venelor periferice . Perfuzarea de fluide și prelevarea de
sânge din aceste dispozitive cu lumen subțire poate fi mai dificilă. Perfuzarea este lentă și prezintă
risc crescut de obstrucție rapidă. La fiecare schimbare de pansament necesită măsurarea porțiunii
externe a cateterului venos. Pansamentul acționează ca o măsură antibacteriană servind și la fixarea
cateterului. În intervalele în care nu este folosit, cateterul trebuie spălat cu soluție de ser hiperton,
apoi închis (28) .
I.3.2 Cateter venos central cu cameră implantabilă
Dispozitivele venoase central cu camera implantabilă (porturile de chimioterapie) sunt formate
dintr-o cameră conectată la un cateter venos central . Beneficiile pe care le aduce utilizarea
camerelor implantabile în oncologie sunt superioare celorlalte forme de administrare venoasă a
citostaticelor .

22
( Figura 9, 10 Cateter venos central și dilatator pentru venesecție )
( Fgura 11, 12 Cameră implantabilă și dilatator pentru introducerea cateterului venos )
Fiind montate subcutanat în cadrul unei interventii chirurgicale simple realizate cu anestezie
locală, acestea reduc efectul toxic al chimioterapicelor asupra organismului , diminunează riscul de
infecție și tromboză venoasă și permit distribuția imediată a medicamentelor în sistemul venos
central (28) .
Sunt utilizate pentru terapii de lungă durată în sfera oncologică și hematologică . Implantarea
se face chirurgical . Prezintă o capsulă metalică sau din plastic , asemănător unui rezervor plasat la
nivelul toracelui , iar cateterul din silicon este plasat la nivelul venei cave superioare , la locul de
vărsare în atri ul drept .
Este tunelizat sub piele înainte de a intra în venă , iar rezervorul este poziționat sub grăsimea
subcutanată și este fixat la peretele toracic . Necesită pansament până la cicatrizarea locului de
inserție .

23
Camera este folosită pentru a realiza o perfuzie cu ajutorul unui ac special , în unghi drept .
Acest ac poartă numele de ac Huber . Prezintă numeroase avantaje printre care menținerea
capitalului venos , riscurile infecțioase mai mici comparativ cu cel extern , posibilitatea de a
perfuza c antități mari de medicamente pe aceeasi cale făra a avea risc de alterare a vaselor ,
perfuzia continuă sau discontinuă mai confortabilă , acces mai ușor si mai rapid , permite
tratamente ambulatorii realizate în condiții de siguranță , păstrarea calității vieții pacientului ( băi și
dușuri posibile , confort estetic ) , precum și o durată de utilizare mai lungă (28) .
I.3.3 Cateter venos central tunelizat
Este utilizat pentru terapii de lungă durată , inserându -se chirurgical . O porțiune de cateter s e
află într -un tunel subcutanat până la intrarea în venă . Nu necesită pansamente după cicatrizarea
locului de inserare , excepție făcând pacienții imunodeprimați .
Firele de sutură se suprimă după 7 -10 zile, iar porțiunea externă a cateterului poate fi
reparată (28) .
( Figura 13 Catetere venoase centrale tunelizate vs. catetere venoase centrale cu
cameră implantabilă )

24 I.3.4 Cateter venos central netunelizat
Se folosește pentru tratamente pe termen scurt , iar introducerea lui se face percutan în
vena subclaviculară , vena jugulară internă și vena femurală .
Poate avea de la 1 la 4 lumene , iar lungimea obișnuită este de 6 -8 inchi .
Poate fi inserat rapid și nu este flexibil . Se poate fisura ușor , poate fi extras accidental mai
ușor sau poate migra în altă venă .
Are rata cea mai mare de infecții , necesitând măsuri antiseptice sporite și schimbarea
periodică a pansamentului , precum și spălare cu heparină (28) .

25 I.4 TEHNICI DE IMPLANTARE A PORTURILOR PENTRU
CHIMIOTERAPIE
Succesul în realizarea puncției și cateterizării venoase se datorează , în primul rând
respectării cerințelor tehnice .
Cateterele pentru uz îndelungat sunt montate la nivelul unei regiuni adecvate aplicării unei tehnici
chirurgicale sau ra diologice intervenționiste .
Majoritatea cateterelor se montează fie în cursul unei internări programate , fie la pacienți în
regim de ambulator .
Crearea confortului pacientului se poate realiza prin sedarea acestuia , utilizându – se substanțe
anestezic e , barbiturice de scurtă durată și sedative .
Tehnica Seldinger ( metoda percutanată ) este cel mai des folosită pentru plasarea cateterelor
la nivelul venei sublcavie , jugulară internă , femurală (1). Ca alternativă rămâne accesul deschis
la nivelul ve nelor bazilică , cefalică sau safenă .
I.4.1 Tehnica percutanată Seldinger
Pacientul este așezat în decubit dorsal , poziție Trendelburg , cu un sul plasat la
nivel interscapular pentru a rota vârfurile umerilor spre posterior .
Acul va fi introdus încet și cu atenție în venă cu seringa atașată , aspirând continuu . Pentru
punctionarea unei anumite vene nu sunt permise mai mult de trei încercări .
Abordul bilateral nu ar trebui tentat în aceeași ședință , decât după confirmarea
absenței complicațiilo r .
Odată ce fluxul sanguin în seringă confirmă puncționarea venei , aceasta se va deconecta de ac ,
fără a permite pătrunderea aerului . Un fir metalic , flexibil ( ghid ) în formă de J va fi direcționat
prin ac . Pentru confirmarea poziției vârfului firului ghid la nivelul atriului drept , se folosește
fluoroscopia .
La pătrunderea firului ghid în atriul drept poate apărea o aritmie atrială . Dacă fluxul sanguin este
pulsatil după introducerea acului – ceea ce indică puncționarea unei artere – acul va fi retras , iar
timp de 10 minune se va aplica o presiune locală . Rezistența la progresia firului ghid apare când
acesta a fost direcționat greșit la nivelul unei vene secundare .
Fluoroscopia va confirma poziția firului ghid . Dacă firul este în afara venei , atât acul cât și
firul metalic ar trebui îndepărtate pentru a preveni retezarea firului metalic .

26 Dacă firul se găsește greșit într -o venă tributară , acul ar trebui îndepărtat și peste firul ghid se va
plasa un cateter angiografic de calibru 16 , înaintea modificării poziției .
Locul de exteriorizare a cateterului va fi anesteziat prin injectarea de anestezic local împreună
cu tunelul subcutanat , situat între acest sediu și nivelul de acces în venă .
Cateterul este tunelizat , măsurat, adaptat prin tăiere pentru a ajunge la joncțiunea venei cave
superioare cu atriul drept – spațiul 4 intercostal anterior .
La jumătatea distanței în tunelul subcutanat , se poziționează manșonul cateterului .
Ghidate de firul metalic , dilatatorul și teaca cateterului vor fi introduse progresiv și succesiv ,
sub control fluoroscopic .
Firul metalic și dilatatorul vor fi scoase , iar cateterul va fi introdus progresiv până la
nivelul joncțiunii venei cave superioare – atriul drept .
Dificultatea în avansarea cateterului semnifică o posibilă cudare a tecii dilatatorului . Apare
mai frecvent în timpul abordului venei subclavie , când cateterul este plasat printr -un plan medial
la nivelul ligamentului costoclavicular . Poziția cateterului ar trebui confirmată prin flu oroscopie
înainte de îndepărtarea tecii dilatatorului .
Poate apărea o imagine falsă a poziției cateterului prin poziționarea greșită a fasciculului
fluoroscopic – în mod corect fasciculul trebuie poziționat perpendicular pe pacient .
La sfârșitul plasării, întregul cateter ar trebui analizat prin fluoroscopie pentru a
confirma poziționarea corectă și funcționalitatea acestuia .
Înainte de heparinizarea lumenului , perfuzia pe cateter ar trebui testată pentru a evalua
impedanța la fluxul perfuziei și retragerea cateterului în cazul întreruperii acestui flux la returul
venos . Se poate folosi ecografia ca alternativă pentru a determina poziționarea vârfului cateterului
și pentru a ajuta abordul venos .
Procedeul pentru plasarea port- cateterului este asemănător celui pentru montarea unui
cateter tunelizat, cu excepția faptului că primul necesită realizărea unui buzunar subcutanat .
Buzunarul trebuie să permită plasarea corectă a portului, iar pentru a evita producerea
dehiscenței plăgii , realizarea acestuia și închiderea plăgii trebuie să se facă fără tensiune .
Pentru a preveni migrarea portului, aceasta se fixează la fascia musculară și se plasează
deasupra stratului muscular , pentru a crea un acces facil la camera implantabilă .
Linia de incizie va fi plasată inferior de buzunar pentru astfel încât cateterului să nu fie
traversată de aceasta .
Camerele implantabile necesită heparinizare cu 2 -3 ml soluție , la 4 săptămâni după fiecare
utilizare . Acul se repoziționează la 3 – 5 zile în timpul perfuziei continue .
Cateterele tunelizate necesită în permanență întreținere.

27
Locul exteriorizării cateterului la tegument se va curăța cu solutii antiseptice și va fi protejat de
un pansament (1) .
Aceasta se face , de obicei , zilnic . Unele cărți de specialitate recomandă o toaletă
bisăptămânală .
Cateterele Hickman se spală zilnic cu soluție heparină 2 – 3 ml sau după fiecare folosire , iar
de două ori pe săptămână capacele de protecție se reînnoiesc .
Unii recomandă spălarea cu soluție de heparină 2 -3 ml de două ori pe săptămână .
Cateterele Grosberg necesită o spălare săptămânală cu o soluție salină 5 ml (1) .
( Figura 14 Tehnica Seldinger )

28 I.4.2 Accesul deschis – Venesecția
Venesecția este o cale chirurgicală alternativă , rar folosită , de introducere a cateterelor
venoase centrale. Se utilizează ca ultimă resursă , atunci când nu mai există o altă metodă . (19)
Denudarea venoasă asigură accesul la sistemul venos atunci când puncția – cateterismul percutan
nu sunt posibile .
Venele cele mai des abordate sunt :
Vena cefalică ( în șanțul deltopectoral
Vena bazilică ( superior de plica cotului )
Vena safenă internă ( în triunghiul Scarpa sau la nivelul gleznei, anterior de maleola tibială
Pentru descope rirea venei cefalice se poate folosi următoarea tehnică : după dezinfecția regiunii
, anestezia locală , se practică o incizie la nivelul șanțului deltopectoral.
Se disecă țesutul celular subcutanat și se identifică vena cefalică la nivelul spațiului dint re cei
doi mușchi.
Se reperează cu două fire resorbabile mezial și distal vena cefalică și se sectionează parțial
între acestea . Se introduce dilatatorul și apoi se cateterizează în sens ascendent vena .
Se fixează cateterul prin firul proximal și se ligaturează vena cu firul distal.
Se suturează breșa cutanată după controlul și completarea hemostazei .

29 I.5 5 INCIDENTE INTRAOPERATORII ȘI COMPLICAȚII POSTOPERATORII
Liniile venoase centrale pot reprezenta o cale de abord dificil de realizat , ceea ce necesită
o pregătire medicală specializată .
Există factori care împiedică sau îngreunează abordul venos central și anume factori
independenți de pacient ca anomaliile de dezvolatare a venelor gâtului și nivelul de micșorare a
diametrului venei în timpul inspirului în condiții de hipovolemie .
Factorii dependenți de pacient sunt
– deformarea scheletului
– cicatrici prezente
– pacienți obezi
– încercări nereușite de cateterizare în trecut
– prezența hematoamelor
– gât foarte gros
– pacienți cu hipoxie seve ră
Incidentele și complicațiile tehnice se asociază cu complicații nozocomiale severe ale fluxului
sanguin . Informații recente arată că mai mult de 200 000 de astfel de infecții apar anual , iar
90% dintre acestea sunt datorate liniilor venoase centrale (4).
I.5.1 Migrarea vârfului cateterului
Apare în timpul introducerii cateterului , când vârful acestuia poate migra în vena jugulară
internă , atriul drept sau venele accesorii .
După inserție , cateterele sunt totdeauna controlate radioscopic , e le fiind radioopace .
Ocazional, vârful poate migra din cauza volumului sanguin care tranzitează camerele inimii .

30 Semnele și simptomele sunt : tuse seacă , iritativă , vărsături , grețuri . Migrarea în vena
jugulară este însoțită de dureri iradiate la nivelul mandibulei , dinților sau urechii , iar migrarea în
atriul drept dă dureri toracice , dispnee , palpitații sau aritmii . În acest caz trebuie verificată
suspiciunea de migrare (28) .
I.5.2 Ruperea sau alterarea cateterului
Acesta poate fi dete riorat sau chiar rupt din cauza presiunii excesive în timpul spălării cateterului
, utilizarea de ace lungi , clamparea necorespunzătoare a cateterului , utilizarea de foarfece
sau obiecte ascuțite .
Ruperea sau fisurarea cateterului în porțiunea externă poate duce la embolie gazoasă , în timp
ce ruperea în porțiunea internă poate trece neobservată permițând extravazarea lichidelor însoțită
de edem sau necroze tisulare în cazul celor caustice (28) .
I.5.3 Infecția
Este cea mai frecventă complicație a liniilor venoase centrale , apare la aproximativ 5% dintre
pacienții cărora li s -au montat catetere (4) și constituie o problemă majoră , ținând cont de faptul
că accesul direct la o venă de calibru mare permite răspândirea rapidă a germenilor (28) . Infecția
de cateter venos central es te determinată de prezența unui cateter timp îndelungat la nivelul unei
vene centrale , de manipularea greșită a cateterului , dar și de starea de imunodepresie a pacienților
(31) .
Germenii gram pozitiv de pe piele sunt cauza a peste 50 % dintre infecțiile de cateter . Incidența
crește în cazul cateterelor cu multiple lumene și sunt mai rare în cazul celor cu cameră
implantabilă , decât în cazul celor tunelizate .
Semnele și simptomele care apar sunt reprezentate de eritem , edem , febră , durere pe
traiectul cateterului , frisoane , inflamație și secreție purulentă la locul de intrare / ieșire (28) .
Modalitățile de infectare sunt reprezentate de colonizarea extraluminală a cateterului , având
adesea ca origine germenii cutanați în timp ce colonizarea intraluminală are ca punct de
plecare modalitatea de manipulare și soluțiile administrate (28) .

31 Cauzele favorizante sunt reprezentate de durata de inserție prelungită , utilizarea de catetere
cu materiale trombogene , tehnica de inserție inadecvată și bariera sterilă de protecție
inadecvată la locul de inserție a cateterului .
Germenii frecvent implicați sunt Stafilococii coagulazo -negativi , Stafilococul Auriu , Candida
Albicans și bacili gram negativ (28) .
Riscul dezvoltării infecției poate fi redus prin multiple metode , printre care se numără
îndepărtarea liniei venoase atunci când nu mai este necesară pacientului și respectarea tehnicii
sterile de inserție cu barieră de protecție . Se preferă vena jugulară internă în detrimentul
subclaviei , iar amb ele în detrimentul venei femurale .
Se realizează verificarea locului de introducere la cel mult două zile și suprimarea liniei venoase
la cele mai mici semne de infecție .
În cazul cateterismului venos central , infecția ar trebui să fie suspectată la o rice pacient la
care apar semnele sepsisului și bacteriemie după plasarea liniei venoase centrale (4) .
Tratamentul presupune extragerea cu / fără montarea cateterului în altă parte și antibioterapie
(31). Alegerea antibioticului trebuie făcută in funcție de rezultatul antibiogramei rezultate după
însămânțarea cu microorganismele recoltate de la nivelul vârfului cateterului și din sânge (4) .
I.5.4 Extravazarea
Sunt scurgeri extravasculare a diferitelor soluții injectate , în țesuturile din jurul ve nei.
Consecințele depind de natura fluidului extravazat . Pot apărea de la simpla jenă sau durere
locală până la necroză tisulară .
Manifestările pot apărea la nivelul zonei subclaviculare , la nivelul toracelui anterior , în jurul
camerei implantate sau în lungul tunelului subcutanat imediat sau în timpul perfuziei (28) .
I.5.5 Puncționarea arterei
Lezarea unei artere cu oricare dintre acele folosite în procesul de cateterizare duce la o
sângerare semnificativă .
Accesul accidental la nivelul unei ar tere se produce cel mai adesea în timpul canulării venei
femurale , urmată ca frecvenșă de jugulara internă și vena subclavie . Riscurile pot fi reduse prin
poziționarea celeilalte mâini la nivelul arterei în timpul canulării venei jugulare interne și femu rale
(4) .O venografie intraoperatorie ar putea confirma diagnosticul (1) .

32 Accesul accidental arterial este sugerat de apariția sângelui roșu și pulsatil în seringă . În acest caz
acul se retrage și se aplică presiune fermă timp de 10 minute la locul puncției . Această metodă nu este
eficientă în cazul pacienților cărora li se montează catetere la nivelul venei subclavii (4) .
I.5.6 Hematomul
Apare cel mai frecvent după intercepția arterei adiacente unei vene centrale , și mult mai rar
prin ruperea un ei vene centrale . Printre consecințe se regăsesc stopul respirator prin compresia
căilor respiratorii ( în cazul montării unui cateter la nivelul venei jugulare interne ) , ischemii de
membre ( în cazul montării cateterelor la nivelul venei femurale ) , ș oc hipovolemic .
Tratamentul în cazul hematoamelor mici este reprezentat de aplicarea unei pungi cu gheață și
urmărirea dimensiunilor acestuia , dar și de urmărirea parametrilor hemodinamici .
În cazul hematoamelor mari sunt necesare intervenții chirurgi cale (31) .
I.5.7 Tromboza venoasă
Se formează prezența unui cateter la nivelul unei vene centrale timp îndelungat , cu apariția de
depuneri de fibrină pericateter .
Aceste depuneri determină formarea trombilor care vor realiza obstrucția completă a venei
respective (31). Riscul formării de cheaguri în cazul utilizării cateterelor centrale variază în
funcție de locul de inserție , riscul cel mai mic fiind întâlnit în cazul venei jugulare interne , urmat
de vena subclavie și vena femurală .
Orice edem inexplicabil sau asimetric trebuie investigat prin realizarea unei ecografii
Doppler pentru evidențierea unei posibile tromboze (4) .
I.5.8 Embolia gazoasă
Apare în timpul montării unei linii venoase la nivelul venei subclavii sau jugulare interne
prin intrarea aerului în cateter în timpul inspirului și transportul lui către inimă .
Pentru a reduce riscul, pacientul trebuie poziționat în poziția Trendelenburg în
timpul introducerii cateterului și închiderea tuturor orificiilor cateterului .
Dacă pacientul inspiră adânc și acesta ajunge în cateter cu decompensare bruscă a stării
generale , trebuie suspectată o embolie gazoasă .

33 În acest caz este necesară închiderea imediată a lumenului , așteptarea aspirării aerului prin el
si întoarcerea pacientului în decubit lateral stâng , la 30 grade , poziție Trendelenburg .
Trebuie inițiată oxigenoterapia pentru a facilita resorbția emboliei și efectuarea unui consult de
chirurgie cardio – vasculară (4) .
I.5.9 Pneumotoraxul
Se produce prin ințeparea cu acul a domului pleural la puncția Seldinger (31) .
Se întâmplă mai frecvent la pacienții emaciați și subnutriți . Incidența acestuia se corelează
cu numărul încercărilor de a puncționa vena , dar și cu pregătirea medicului . Folosirea unui
abord venos desc his elimină acest risc (1) .
Cu toate că nu este comun , poate fi o complicație amenințătoare de viață, riscul cel mai
mare apărând la canularea venei subclavii comparativ cu vena jugulară internă (4) .
Clinic , apare dispnee și scăderea saturației perif erice .
Se evidențiază pe radiografie toraco – pulmonară (13) în expir , în ortostatism , postoperator .
În unele cazuri nu se poate pune în evidență timp de câteva ore până la zile după montarea
cateterului (1) .
Riscul poate fi diminuat prin evitarea in troducerii acului prea adânc în căutarea venei (4) .
Tratamenul se alege în funcție de dimensiunile pneumotoraxului . Dacă pneumotoraxul este mic ,
pacientul poate fi monitorizat prin radiografii seriate și aerul poate fi lăsat să se resoarbă . Dacă
pacien tul prezintă un pneumotorax mai mare se poate trata fie printr -un tub plasat toracic anterior care
este conectat la o valvă unidirecțională Heimlich , fie printr -un sistem de aspirație cu circuit (4)
I.5.10 Hemotoraxul
Este o complicație foarte rară , dar poate fi fatală și apare prin perforarea unuia dintre
vasele mari , în timpul abordului percutanat , cu cateterul sau cu acul .
Se produce prin apariția unei soluții de continuitate la realizarea puncției Seldinger
între cavitatea pleurală și o arteră sau venă centrală .
Clinic se însoțește de dispnee sau scăderea SpO2 , a hemoglobinei , hipertensiune
sau hipotensiune arterială . Pe radiografie se evidențiază hemotorax .
Tratamentul acestuia este reprezentat de drenaj pleural printr-un tub toracic cu lumen mare,
plasat lateral la nivelul toracelui și conectat la un sistem de aspirație închis .

34 În cazul în care sângerarea persistă ( peste 500 ml / oră ) sau prezintă hemotorax masiv
( peste 1500ml ) (19) se realizează sutura breșei vasculare , cel ma i adesea prin toracotomie (31) .
I.5.11 Aritmii cardiace
Se produc prin plasarea la nivelul cavităților inimii a unui fir de ghidaj sau cateter care pot irita
miocardul.
Apariția acestei complicații arată plasarea cateterului sau firului de ghidaj în atriul drept și nu
în vena cavă superioară .
Cel mai adesea, ca rezolvare a acestei situații , se retrage dispozitivul introdus incorect (4) .
I.5.12 Trombembolismul
Este cauzat de către un tromb format în jurul unui cateter venos central care a emb olizat .
Clinic este însoțit de dispnee , scăderea SpO2 , iar tratamentul constă în heparinoterapie (31) .

35 II.PARTE SPECIALĂ

36 II.1 STUDIU STATISTIC ASUPRA ABORDULUI VASCULAR CENTRAL ÎN
CADRUL TRATAMENTULUI MULTIDISCIPLINAR LA PACIENTU L
ONCOLOGIC
Cancerul reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, pe plan mondial, cu diferențe
semnificative în indicatorii de morbiditate/mortalitate , factorii de risc , strategia preventivă
prin depistare precoce/screening și accesul la tratament/îngrijiri paleative.
Multe localizări au șanse mari de vindecare dacă sunt depistate din timp și tratate adecvat ,
însă depistate în stadii avansate sau netratate , evoluează invariabil spre deces (7). Tratamentul
poate include etape chirurgicale , radi oterapie și/sau chimioterapie .
Chimioterapia este un tratament ce implică utilizarea unor medicamente (citotoxice) pentru a
distruge celulele canceroase . Este de regulă utilizată după intervenția chirurgicală pentru a
distruge celulele canceroase care nu au fost înlăturate de aceasta. Aceasta este denumită
chimioterapie adjuvantă .
În anumite cazuri chimioterapia se poate folosi înainte de intervenția chirurgicală , care
este utilizată în general pentru a reduce dimensiunile tumorilor și poartă numele d e
chimioterapie neoadjuvantă(13).
Chimioterapia presupune utilizarea mai multor medicamente diferite și deseori în combinație.
Alegerea acestora și a combinației depinde de tipul de cancer și de extinderea acestuia .
Citostaticele sunt medicamente toxice și iritante pentru piele , țesuturi și vase. Introducerea
frecventă și repetată a unui astfel de medicament într -o venă de calibru mic poate irita vasul ,
determinând distrugerea sau sclerozarea acestuia. În plus, administrarea citostaticelor într -o venă
de calibru mic poate favoriza extravazarea acestor substanțe, cu deterioarea țesuturilor vecine .
Se recomandă administrarea tratamentului chimioterapic într -o venă de calibru mare, astfel
încât medicamentele să se dilueze imediat într -un volum mare de sân ge, iar efectul toxic asupra
vasului să nu se mai producă.
Camerele implantabile reprezintă o soluție prin care medicamentele sunt administrate rapid
și eficient prin intermediul sistemului circulator, cu un minim de disconfort pentru pacient .
Lucrarea “Accesul vascular la pacientul oncologic în era tratamentului multidisciplinar ” are ca
scop analiza abordului vascular central continuu în cadrul tratamentului pacientului oncologic prin
evidențierea tipului de abord și a tehnicii folosite, a tipului de complicații și a metodelor de
reducere a acestora. Rezultatele obținute au fost comparate cu cele din literatura de specialitate cu
privire la particularitățile abordului venos central continuu în tratamentul oncologic .

37 II.2 MATERIALE ȘI METODĂ
Studi ul de față este unul retrospectiv efectuat pe un lot ce cuprinde 32 de pacienți internați în
cadrul secției de Chirurgie Oncologică a Spitalul Clinic de Urgență “ Sfântul Ioan ” din
București în perioada ianuarie 2014 – ianuarie 2017 , pentru montarea unui cateter venos central
continuu conectat la o cameră implantabilă , în vederea efectuării chimioterapiei .
Datele au fost obținute din foile de observație ale pacienților , fiind analizați din punct de
vedere statistic parametrii precum vârstă , sex , dia gnosticul la internare , tipul de abord , tipul de
cateter montat și tehnica de cateterizare aleasă pentru abordul venos continuu .
A doua parte a studiului cuprinde două prezentări de caz ce exemplifică complicații apărute la
pacienți incluși în lotul analizat , post montare a unui cateter venos central cu cameră implantabilă .

38
II.3 REZULTATE
Analiza variabilelor demografice , a tipului de diagnostic , abord , cateter
și tehnică aleasă
( Figura 15 Repartizare pac ienți în funcție de sex )
Din numărul total de pacienți, dependent de sex , 20 dintre aceștia reprezintă bărbați și 12
femei , 62% , respectiv 38 % .

39
( Tabel I Repartizare pacienți în funcție de vârstă )

40
( Figura 16 Repartizare pacienți în funcție de vârstă și sex )
Preponderența este reprezentată de pacienții cu vârsta de peste 50 ani ( 21 pacienți ) dintre
care 12 bărbați și 9 femei .

41
( Figura 17 Repartizare bărbați după vârstă )
( Figura 18 Repartizare femei după vârstă )

42
( Tabel II Tipul de diagnostic raportat la numărul de pacienți )
Din numărul total de pacienți , în ordinea frecvenței , 12 au fost diagnosticați cu tumoră
malignă la nivelul colonului , 5 cu tumoră malignă plămân , 3 tumoră malignă sân , 3 tumoră
malignă ovar , 3 tumoră malignă cap pancreas , 2 cu tumoră malignă a țesutului conjunctiv sau ale
altor țesuturi moi abdominale , 2 pacienți cu tumoră malignă a țesutului conjunctiv sau ale altor
țesuturi moi pelvine și 2 paciente cu tumoră malignă uterină .
( Figura 19 Raport diagnostic la numărul de pacienți )

43
( Tabel III Tipul de abord ales raportat la numărul de pacienți )
În lotul de pacienți , pentru 22 ( 60 % ) s -a ales ca loc de cateterizare vena jugulară internă
dreaptă, pentru 7 ( 22 % ) vena jugulară internă stângă , pentru 2 ( 6 % ) vena cefalică stângă
și pentru un pacient ( 3 % ) vena subclavie dreaptă .
( Figura 20 Alegerea venei de abord )

44
( Figura 21 Alegerea venei de abord )
( Figura 22,23 Dispozitiv implantabil pentru acces venos continuu și ac de perfuzie Huber )

45
Toți pacienții din lotul de studiu au beneficiat de montarea unui cateter venos central conectat la o
camera implantabilă pentru chimioterapie .
( Figura 24 Distribuția pacienților în funcție de tipul de cateter și de abord folosit )

46
( Tabel IV Alegerea tehnicii de implantare a porturilor raportat la numărul de pacienți )
Datorită accesului sigur și facil , 30 dintre pacienți au beneficiat de montarea cateterului venos
central conectat la o camera implantabilă prin tehnica Seldinger, preferată în montarea cateterelor
pentru abord venos continuu.
Venesecția a fost aleasă ca metodă de montare a cateterului în cazul a doar 2 dintre subiecți .
( Figura 25 Tehnica aleasă pentru abordul venos continuu )

47
( Figura 26 Distribuția pacienților în funcție de complicațiile postoperatorii )
Dintre ce i 32 de pacienți incluși în studiu , doar 2 ( 6,25% ) au dezvoltat
complicații postoperatorii .

48 II.4 DISCUȚII
Diferite studii arată ca una dintre trăsăturile cele mai evidente ale cancerului este profilul
incidenței în funcție de sex : ratele de incidență în funcție de sex , corelate cu cele ale vârstei
arată că aceasta este mai crescută la sexul masculin decât la sexul feminin (7) .
Cu excepția unor diferențe explicabile prin nivelul diferit al expunerii la agenți carcinogeni ,
diferențele de incidență la cele două sexe nu pot fi explicate decât prin participarea unor factori
biologici încă incomplet caracterizați (23) . Și în cazul studiului nostru, numărul de bărbați
diagnosticați cu boală neoplazică (62%) îl depășește pe cel al femeilor (38%) .
Vârsta reprezintă cel mai important factor corelat cu creșterea riscului de apariție al
cancerului, conform literaturii de specialitate. Această relație între vârstă și incidență a fost
interpretată ca o cumulare a efectului carcinogenic al expunerii la diferite substanțe exogene
în cursul vieții (7) .
Literatura de specialitate arată că în ultimii ani în România a crescut alarmant frecvența
cazurilor de cancer cu preponderență în rândul bărbaților cu vârste peste 50 de ani (7), statisică ce
se află în concordanță și cu rezultatele studiului de fașă: un număr de 21 de pacienți( 65%) din
numârul total de 32 au vârste de peste 50 ani, dintre care 12 (57%) sunt bărbați .
Adulții vârstnici sunt mai predispuși la a dezvolta o patologie neoplazică decât adulț ii tineri .
Biologia anumitor tipuri de cancer și receptivitatea lor la terapie se modifică cu vârsta .
Există diferite precauții atunci când este vorba despre un adult în vârstă cu cancer .
Starea fiziologică a pacientului,terenul acestuia și patologiile asociate pot influențează selecția
și toleranța la anumite terapii .
Prin urmare , tratamentul acestor pacienti poate fi mai dificil. Cu toate acestea , vârsta avansată nu
contraindică utilizarea dispozitivelor cu camera implantabilă pentru administrare a tratamentului
antineoplazic care ar putea îmbunătăți calitatea vieții sau ar extinde semnificativ supraviețuirea (30).
Acest lucru este pus în evidență în cazul studiului de față, prin faptul că întreg lotul de pacienți a

49 beneficiat de montarea porturil or pentru administrarea chimioterapiei, iar complicațiile apărute s -au
înregistrat la pacienți cu vârste sub 50 de ani.
Conform statisticilor , cancerul de colon reprezintă ca frecvență , a doua cauză de deces în
rândul populației, după cel pulmonar , creșterea incidenței și prevalenței acestuia fiind
semnificativă pe întreg mapamondul (20) .
Cancerul de colon necesită chimioterapie îndelungată , fie pentru tratamentul tumorii primare ,
fie pentru cel al determinărilor secundare, ceea ce ar putea explica numărul mare de pacienți cu
neoplasm colo- rectal cărora li s -au montat camere implantabile – 37,5%.
Cu toate că numărul de cazuri de cancer de sân este în creștere (7) , unul dinte motivele
pentru care în studiul de față au existat un număr mic de pacienți cu această patologie(9,3 %) ,
poate fi acela că în cazul neoplasmului de sân chimioterapia este în majoritatea cazurilor
neoadjuvantă , pacientele primind mai târziu în cursul tratamentului indicația de montare a
porturilor de chimioterapie .
Vena cefal ică a fost aleasă inițial aleasă ca și cale de abord, însă din cauza dezavantajelor –
riscului de producere a pneumotoraxului și reprezentarea slabă post radioterapie la nivel toracic
(7), s- a renunțat la acest tip de abord. Astfel, din lotul de pacienți, această cale de abord vascular a
fost folosită doar pentru 2 pacienți (6,25%).
Mulți factori fac ca vena jugulară internă dreaptă să fie preferabilă pentru amplasarea
cateterului venos central (7) . Unii autori afirmă că abordul la nivelul acestei vene sc ade
semnificativ riscul de dezvoltare a pneumotoraxului . Diferite studii demonstrează că vena
jugulară internă se află mai superficial decât vena subclavie și chiar femurală (24) . În cazul
studiului nostrum, pentru 22 ( 60 % ) s-a ales ca loc de cateteri zare vena jugulară internă dreaptă,
iar pentru 7 ( 22 % ) vena jugulară internă stângă . De asemenea, comparația dintre locul de
implantare la nivelul venei jugulare interne cu abordul pe vena cefalică demonstrează că
experiența crescută în abordul percutan al jugularei, scade timpul operator, oferă un rezultat mai
bun estetic și de acces al portului, fără a crește rata complicațiilor.
Tehnica Seldinger este metoda preferată pentru montarea cateterelor pentru abord venos
continuu . Venesecția este o cale chirurgicală alternativă , rar folosită, utilizată ca ultimă resursă .
Studiile de specialitate arată că tehnica Seldinger are o rată de succes mult mai mare decât
venesecția , având risc de complicații redus . (12) În plus, tehnica Seldinger este o tehnică mult
mai ușor de realizat decât venesecția, indiferent de locul de abord fiind utilizată pentru 30 (93,7%)
dintre pacienții din lot . Analiza în dinamică a lotului de pacienți, comparând intervențiile la
începutul experienței cu operațiile efectuate în ultimul an, când tehnica a fost standardizată, relevă
nu doar scăderea timpului operator, dar și diminuarea complicațiilor asigurând o viață mai lungă
porturilor implantabile.

50 Chiar dacă unele studii arată că montarea unui cateter cu cameră implantabilă es te dificil de
realizat (8) și necesită atenție specială în manipularea acestuia prin posibilitatea apariției
infecțiilor (13), portul de chimioterapie este dispozitivul de elecție utlilizat în era oncologică, toți
cei 32 de pacienți din lotul de studiu ben eficiind de montarea acestuia.
Au fost identificați factori de risc care cresc numărul nereușit de puncții și cateterizări ,
indifererent de experiența medicului ( cicatrici sau hematoame la nivelul locului de puncție ,
obezitate, istoric de cateterizări nereușite sau purtător cronic de cateter ) (26). Chiar dacă există
studii ce arată că montarea unui cateter cu cameră implantabilă prezintă riscul de suprainfectare,
trombozare, extravazare și migrare , acestea sunt reduse comparativ cu cele ale altor tipu ri de
catetere (27). Portul de chimioterapie rămâne cea mai sigură metodă de abord venos continuu și
prezintă o rată scăzută a complicațiilor postoperatorii (29). În studiul de față această rată se ridică
la un procent de 6,25% din cazuri. Analiza tehnicii de implantare a pus încă o dată în lumină,
progresele realizate o dată cu depășirea curbei de învățare a acestei intervenții chirurgicale,
precum și alegerea locului propice de implantare în funcție de fiecare caz în parte.

51 II.5 ANALIZĂ PARTICULARĂ – PREZENTARE DE CAZ
II.5.1 CAZ 1
Pacientă în vârstă de 47 ani, obeză și fumătoare, aflată în tratament oncologic pentru neoplasm
mamar stâng ( carcinom ductal invaziv), se prezintă pentru montarea unui dispozitiv implantabil
pentru abord venos centr al, în vederea efectuării chimioterapiei. Indicația montării portului
pentru chimioterapie a fost luată în cadrul comisiei oncologice.
Din antecedentele personale patologice reținem: sectorectomie supero -extenă stângă însoțită
de limfadenectomie axilară stângă, radioterapie, HTA, obezitate.
Din punct de vedere clinic, pacienta prezintă cicatrici postoperatorii mamară și axilară
dreaptă suple, fără alte modificări la nivelul zonei cervicale anterioare și laterale drepte.
Se decide montarea unui dispozitiv implantabil pentru abord vascular central sub anestezie
locală. După poziționarea pacientei în decubit dorsal, cu brațele în abducție, gâtul și umerii în
hiperextensie, se pregătește câmpul operator prin dezinfecția regiunii cu substanțe antiseptic și
izolarea cu câmpuri sterile. Se efectuează anestezie locală cu xilină 1 % . Se încearcă puncționarea
venei juglare interne drept, fără a se reuși. Se decide schimbarea abordului și se practică o incizie
la nivelul șantului delto -pectoral, disecându -se țesutul celulo- adipos subcutanat cu evidențierea și
izolarea venei cefalice pe o lungime de 2-3 cm .

52

( Figura 27 Practicarea inciziei la nivelul șanțului delto -pectoral )

( Figura 28 Disecar ea țesutului celulo -adipos )

53
Se expune vena cefalică la nivelul căreia se introduce un cateter venos central conectat la
o cameră implantabilă fixată subtegumentar la nivelul fasciei mușchiului pectoral mare.
( Figura 29 Inserarea cateterului cu cameră implantabilă )
Se suturează breșa cutanată după controlul și completarea hemostazei și se verifică
radiologic poziția acestuia . După finalizarea intervenției pacienta a primit indicații cu privire la
măsurile necesare întreținerii portului implantat .

54
( Figura 30 Sutura breșei și montarea acului Huber )
La 10 zile postoperator, pacienta se reinternează prezentând febră, frison, secretie purulentă la
locul de implantare și dehiscența peretelui tegumentar la nivelul polului lateral al plăgii .
(Figura 31 Infecția și dehiscența plăgii la locul de implantare )

55 Se decide reintervenția chirurgicală sub anestezie locală pentru extragerea cateterului
suprainf ectat. Se practică excizia tegumentlui necrozat, extragerea cateterului, toaleta riguroasă a
plăgii, controlul hemostazei, meșajul și pansamentul plăgii. Se prelevează de asemenea secreție
purulentă de la nivelul plăgii și de la nivelul vârfului cateterulu i pentru examen bacteriologic.
Se administrează tratament antibiotic conform antibiogramei alături de tratament simptomatic,
cu remiterea progresivă a simptomatologiei. Se practică de asemenea toaleta și pansamentul zilnic
al plăgii, evoluția postoperatorie fiind lent favorabilă.
Obezitatea reprezintă este un factor predictiv pozitiv pentru efectele secundare ale tratamentelor
chirurgicale (24), ceea ce înseamnă că persoanele obeze au un risc mai mare de a dezvolta
complicații postoperatorii . Dintre acest ea fac parte infecțiile postoperatorii și vindecarea întârziată .
În plus, un alt efect nociv asupra organismului îl are fumatul (24), afectând sistemul imunitar
prin scăderea reactivității la factorii agresivi, crescând astfel riscul unor complicații
postoperatorii.
II.5.2 CAZ 2
Pacientă în vârstă de 49 ani, aflată în tratament oncologic pentru neoplasm ovaian, se
prezintă pentru montarea unui dispozitiv implantabil pentru abord venos central, în vederea
efectuării chimioterapiei. Indicația montării portului pentru chimioterapie a fost luată în cadrul
comisiei oncologice.
Din antecedentele personale patologice reținem: histerectomie totală cu anexectomie bilaterală
și limfadenectomie pelvină, chimioterapie, DZ tip II noninsulinonecesitant.
Din pun ct de vedere clinic, pacienta prezintă abdomen suplu, mobil cu respirația,
nedureros spontan sau la palpare, fără semne de iritație peritoneală, fără alte modificări la
nivelul zonei cervicale anterioare și laterale.
Se decide montarea unui dispozitiv imp lantabil pentru abord vascular central sub anestezie locală.
După poziționarea pacientei în decubit dorsal, gâtul în hiperextensie, se pregătește câmpul operator
prin dezinfecția regiunii cu substanțe antiseptice și izolarea cu câmpuri sterile. Se efectuează
anestezie locală cu xilină 1 % . Se încearcă puncționarea venei jugulare interne drepte, fără a se reuși.
Se decide schimbarea abordului și se practică o puncție perctană la 0,5 – 1 cm infraclavicular, la
locul de unire 1/3 interne cu 1/3 medie a clavic ulei, numită calea D’Aubaniac

56

( modificată de Borja ) . Acul este direcționat superior și medial, între prima coastă și claviculă , către
fosa suprasternală cu o traiectorie cât mai razantă la claviculă, în plan sagital. După aspirarea sângelui
în seringă s e mai avansează 2 -3 mm pentru ca bizoul să pătrundă în întregime în vas .

( Figura 32 Abordul percutan al venei subclavie )

S-a introdus cateterul prin tehnica Seldinger, s -a conectat la camera implantabilă fixată s ubcutanat
la nivelul fasciei mușchiului pectoral mare și s -a realizat sutura plăgii tegumentare după ce s -a verificat
radiologic poziționarea corectă a acestuia. După finalizarea intervenției chirurgicale pacienta a primit
indicații cu privire la măsurile necesare întreținerii portului implantat .

57

( Figura 33, 34 Tehnica Seldinger la nivelul venei subclavie )

Evoluția posintervențională a fost grevată de apariția în a 4 – a zi postoperator a un ei tumefacții
roșie – violacee la nivelul hemitoracelui anterior drept, indoloră, fără altă simptomatologie de
însoțire.

58

( Figura 35 Hematom postoperator neinfectat )

Se stabilește diagnosticul de hematom postoperator neinf ectat și se decide abordarea unei
atitudini terapeutice conservatoare cu aplicarea locală de geluri heparinate și gheață, cu remiterea
lentă a acestuia.

În apariția complicațiilor postoperatorii un rol important îl joacă atât factori locali, care țin de
tehnica chirurgicală (disecția țesuturilor, controlul hemostazei) cât și factori de ordin general:
patologia asociată, medicația cronică a pacientului, reactivitatea generală a acestuia și imudepresia
specifică pacientului oncologic. Diabetul zaharat și chi mioterapia cresc riscul de apariție a
complicațiilor postchirurgicale ( sângerare, infecții, vindecare întârziată) prin afectarea
microcirculației periferice și imunosupresie (21). Prin urmare, tratamentul unui astfel de pacient
trebuie să fie individualiz at și țină cont de toate aceste caracteristici, pentru a putea scădea riscul
de apariție a complicațiilor și pentru a putea asigura o utilizare cât mai îndelungată a dispozitivelor
implantabile pentru acces venos continuu.

59
CONCLUZII

Cancerul reprezint ă una dintre principalele cauze de deces la nivel mondial, cu o creștere
a incidenței de la an la an în toate categoriile de vârstă. Ratele de incidență sunt mai mari
în cazul sexului masculin și cresc odată cu înaintarea în vârstă.

Tratamentul multimodal al cancerului cuprinde pe lângă chirugie și uneori radioterapie
, aproape întotdeauna chimioterapie .

Chimioterapia reprezintă un tratament agresiv față de abordul venos periferic și duce la
probleme de acces venos în cazul pacienților cu tratament îndel ungat .

Liniile venoase centrale au o mare importanță în tratamentul pacienților oncologici
prin faptul că permit abordul vascular continuu și posibilitatea administrării diferitelor
substanțe chimioterapeutice, evitând epuizarea patului venos periferic.

Starea fiziologică a pacientului oncologic, terenul acestuia și patologiile asociate pot
influențează selecția și toleranța la anumite terapii . Prin urmare, tratamentul acestor
pacienți trebuie să țină cont de toate aceste caracteristici.

Vena cefalică a fost aleasă inițial ca și cale de abord, dar din cauza dezavantajelor
reprezentate de riscul mare de producere a pneumotoraxului și de reprezentarea slabă
post radioterapie s -a renunțat la aceasta.

Cateterizarea venei jugulare interne rămâne cel mai fol osit tip de abord datorită riscurilor
de apariție a pneumotoraxului și a altor complicații care sunt mai scăzute comparativ cu
cele în cazul abordului venei subclavie sau venei cefalice.

De asemenea, comparația dintre locul de implantare la nivelul venei jugulare interne cu
abordul pe vena cefalică demonstrează că experiența crescută în abordul percutan al
jugularei, scade timpul operator, oferă un rezultat mai bun estetic și de acces al portului,
fără a crește rata complicațiilor.

Tehnica Seldiger rămâne cea preferată pentru montarea dispozitivelor implantabile
pentru abord venos continuu, datorită accesului sigur și facil.

Venesecția este o cale chirurgicală alternativă, rar folosită, utilizată ca ultimă resursă .
Analiza tehnicii de implantare a pus în că o dată în lumină, progresele realizate o dată cu
depășirea curbei de învățare a acestei intervenții chirurgicale, precum și alegerea locului
propice de implantare în funcție de fiecare caz în parte.

60
Analiza în dinamică a lotului de pacienți, comparând intervențiile la începutul
experienței cu operațiile efectuate în ultimul an, când tehnica a fost standardizată, relevă
nu doar scăderea timpului operator, dar și diminuarea complicațiilor asigurând o viață
mai lungă porturilor implantabile

Datorită faptu lui că implantarea se realizează o singură dată pentru întreaga durată de
tratament, procedura este minim invazivă efectuându -se cu anestezie locală, efectul toxic al
substanțelor citostatice asupra venelor este mult redus, acestea putând fi administrate
continuu sau intermitent, tratamentul se poate efectua efectua atât în spital, cât și în sistem
de ambulator, durata de utilizare este îndelungată, iar riscul de apariție a complicațiilor este
redus, camera implantabilă reprezintă dispozitivul de elecție fo losit în tratamentul
multidisciplinar ce presupune acces vascular cental al pacientului oncologic .
Analiza complexă a lotului de pacienti, stabilește încă o dată complexitatea unei
intervenții chirurgicale aparent simple. Alegerea locului de implantare, i nterventia
chirurgicală în s ine si mai ales urmărirea postoperatorie și îngrijirea acestor
dispozitive pe termen lung sunt cheia succesului în administrarea tratamentului
chimioterapic fără afectarea patului vascular periferic.
Nu în ultimul rând, în era r egimurilor chimioterapice neoadjuvante, șansa de a începe
încă de la diagnostic tratamentul adecvat reprezintă de multe ori cheia succesului în
învingerea cancerului.

61

BIBLIOGRAFIE

1. Charles M. Inman, Donald J. Stone – Central venous catheter , 1986

2. Drăgulin O. – Cateterism venos central ,proceduri.romedic.ro

3. Dulgher I. – Teză de Diplomă , Argumentarea anatomo – topografică a puncției și cateterizării
venelor jugulare interne și vena subclvia , 2014 , pag. 8 -26

4. Haulică I. – Fiziologia sistemului vascul ar ,Ediția a III – a , Editura Medicală București 2007, pag.
311 – 383

5. Irwin R. , Rippe J. -Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine , Wolters Kluer 2008 , pag. 19
6. Lupu G. , Cristea B. , Diaconescu B. , Stroică L. – Anatomia omului , Cap și gât , Carol Davila
2010 ,pag 64

7. Lupu G. , Filipoiu F. , Stroică L. ,Diaconescu B. – Anatomia omului , Toracele , Carol Davila 2013 ,
pag. 14 – 17

8. Lupu G. , Terteliu F . ,Diaconescu B. , Bulescu I. – Anatomie , Pereții trunchiului și membrelor
E.C.D 2010 , pag. 215

9. Mahmound A. – Complications of Port A Cath implantation: A single institution experience , 2015
, pag. 907 -911

10. Michael M. , Tannock – Measuring health -related quality of life in clinical trials that evaluate the
role of chemotherapy in cancer treatment , 1998

11. Niculescu C. , Voiculescu B. Cercan R. , Banu M. – Anatomia funcțio nală a toracelui , Carol Davila
2001 , pag. 118 – 121

12. Nocito A. , Wildi , Rufibach, Clavien, Weber – Randomized clinical trial comparing venous
cutdown with the Seldinger technique for placement of implantable venous access ports , 2009 ,
pag. 1129 –1134
13. Panaitescu V. , Gănuță N. , Roșu M. – Anatomia regională a feței și gâtului , Ed. Medicală
Națională 2002 , pag 456 -563

14. Potter J. , Slattery M. , Bostick R. , Gapstur S. – Colon Cancer: A Review of the Epidemiology ,
Epidemiologic Reviews ,1993 , pag . 499 –545

15. Poorter R.L. , Lawn F.L. , Bakker P. J. , Taat C.W . ,Veenhof C.H. N. – Complications of an
implantable venous access device (Port -a-Cath) during intermittent continuous infusion of
chemotherapy , 1996 , pag. 2262 -2266

62

16. Ranga V. , Șeicaru T. , Alex e F. – Anatomia omului , Ediția a III – a, Kullusys , 2009 , pag.
454 – 459 , 462

17. Ranga V. , Abagiu N. , Panaitescu V. , Papahagi P. , Ispas A. – Anatomia omului , Cap și gât ,
Cerma 1995 , pag. 245 – 278

18. Rebecca L. Siegel MPH -Cancer statistics, 2016 , pag 7 -30

19. Ruesch, Sibylle MD; Walder, Bernhard MD; Tramèr, Martin R. MD, DPhil – Complications of
central venous catheters: Internal jugular versus subclavian access —A systematic review , 2002 ,
pag. 454-460

20. Sitzmann J. V. ,Townsend , Siler -Septic and technical complications of central venous
catheterization. A prospective study of 200 consecutive patients , 1985 , pag. 766 –770

21. Taylor W. , Palagiri, Ashok V. – Central venous catheterizati on , Critical Care Medicine 2007 ,
pag. 1390 -1396

22. Tudosa A. – Căi venoase centrale ,www.scribd.com

23. Udrea A. – Administrarea chimioterapiei pe camere implantabile , Cluj 2012

24. Walker A. , Burkitt D. – Colon cancer: Epidemiology , 1976 , pag 341 –350

25. Zgaya A. – Îngrijirea cateterelor și camerelor implantabile , www.srrom.ro