“Accesul vascular la pacientul oncologic în era tratamentului multidisciplinar ” COORDONATOR ȘTIINȚIFIC Prof.Univ.Dr.Niculae Iordache ÎNDRUMĂTOR… [621130]

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentar ă
LUCRARE DE LICENȚĂ
“Accesul vascular la pacientul oncologic în era
tratamentului multidisciplinar ”
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Prof.Univ.Dr.Niculae Iordache
ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC
Șef lucrări Dr.Octav Ginghin ă

ABSOLVENT: [anonimizat]
2017

Cuprins
Introducere
I . PARTE GENERAL Ă
Capitolul 1 Anatomia vaselor mari
1.1 Vena jugulară internă
1.2 Vena subclavie
1.3 Vena cavă
1.3.1 Vena cavă superioară
1.3.2 Vena cavă inferioară
1.4 Vena femurală
Capitolul 2 Abordul percutan al vaselor mari
2.1 Abordul percutan al venei jugulare interne
2.1.1 Abord anterior
2.1.2 Abord posterior
Abord inferior
2.2 Abordul percutan al venei subclavie
2.2.1 Abord subclavicular
2.2.2 Abord supraclavicular
2.3 Abordul percutan al venei femurale
Capitolul 3 Dispozitive implantabile pentru abord venos continuu
3.1 Cateter venos central introdus periferic
3.2 Cateter venos central cu cameră implantabiă
3.3 Cateter venos central tunelizat
3.4 Cateter venos central netunelizat

Capitolul 4 Tehnici de implantare a porturilor pentru chimioterapie
4.1 Tehnica Seldinger
4.2 Venesecția
Capitolul 5 Incidente intraoperatorii și complicații postoperatorii
5.1 Migrarea vârfului cateterului
5.2 Ruperea sau alterarea cateterului
5.3 Infecția
5.4 Extravazarea
5.5 Puncționarea arterei
5.6 Hematomul
5.7 Tromboza venoasă
5.8 Embolia gazoasă
5.9 Pneumotorax
5.10 Hemotorax
5.11 Aritmii cardiace
5.12 Tromboembolismul
II . PARTE SPECIALĂ
Capitolul 1 Studiu statistic asupra abordulu vascular central în cadrul
tratamentului la pacientul oncologic
Capitolul 2 Materiale și metodă
Capitolul 3 Rezultate

Capitolul 4 Discuții
Capitolul 5 Analiză particulară – prezentare de caz
5.1 Caz 1
5.2 Caz 2
Concluzii
Bibliografie

Introducere

Cancerul reprezintă una dintre principalele cauze de deces la nivel mondial, cu o creștere a
incidenței de la an la an în toate categoriile de vârstă .
Tratamentul multimodal al cancerului cuprinde pe lângă chirugie și uneori radioterapie ,
aproape întotdeauna chimioterapie .
Chimioterapia reprezintă un tratament agresiv față de abordul venos periferic și duce la
probleme de acces venos în cazul pacienților cu tratament îndelungat .
Dispozitivele implantabile cu acces venos central evită toate aceste probleme , ferind
pacientul de riscul epuizării patului venos periferic .
O operație care se desfașoară de cele mai multe ori în condiții de chirurgie și un gest mic
schimbă viața acestor pacienți , crescându-le calitatea vieții .
Datorită preocupării pentru îmbunătățirea vieții pacienților oncologici , am ales această
temă făcând referire atât la modul de abord , la tehnica folosită , cât și la cauzele apariției
complicațiilor , dar și la metodele de evitare a acestora .

I . P ARTE GENERALĂ

I.1 ANATOMIA VASELOR MARI
Rolul circulației sanguine este de transport de substanțe nutritive la nivel tisular , de preluare a
produșilor reziduali de la acest nivel , de transport al hormonilor și de realizare a unui echilibru la
nivelul tuturor lichidelor organismului (6).
Sistemul circulator este format din sistemul vaselor sanguine ( artere , capilare , vene ) și
sistemul vaselor limfatice .
Arterele sunt vase sanguine ce pleacă de la nivelul inimii și se ramifică pe traiectul lor , devenind
din ce în ce mai mici . Au rolul de a transporta la nivel tisular atât substanțe nutritive cât și oxigen .
Capilarele sunt vase sanguine de mici dimensiuni . Ele formează o rețea difuză la nivelul căreia
se realizează schimburile dintre țesuturi și sânge , prin numeroase anastomoze .
În cadrul sistemului circulator , sistemul venos realizează trasportul sanguin la inimă ( la nivelul
atriului drept ) .
Venele poartă numele de vase de capacitanță datorită volumului mare sanguin pe care îl conțin –
aproximativ 60% din volumul sanguin total .
Venele sunt vase sanguine ce se formează prin unirea rețelei difuze a capilarelor . Realizează un
sistem ramificat invers celui arterial , de la terminații subțiri , la diametre din ce în ce mai mari .
Se pot clasifica în : profunde , superficiale ,comunicante și după calibru în : mari , medii , mici
și venule .
Acestea prezintă pereți subțiri ce au capacitatea de a-și modifica diametrul în funcție de
volumul sângelui circulant .
Venele sunt alcătuite din intimă , medie și adventice . Intima prezintă endoteliu și țesut
endotelial și nu are membrană limitantă elastică internă .
Media este alcatuită din țesut muscular elastic și fibros . Adventicea prezintă vasa vasorum
foarte bogată și numeroase terminații nervoase (15) .

(Figura 1 – Alcătuire venă vs. arteră)
Întoarcerea venoasă necesită o pompă care să faciliteze întoarcerea sângelui de la nivel periferic
la inimă.
Pentru realizarea unui flux unidirecțional , venele din porțiunea inferioară a corpului prezintă
valve (15). Cele din regiunea capului și gâtului nu prezintă aceste valve , circulația fiind favorizată
de gravitație , dar și de presiunea toracică negativă ( 9) .
Printre venele mari importante ale corpului se numară vena jugulară internă , vena subclavie ,
venele cave superioară și inferioară și vena femurală .

I.1.1 Vena jugulară internă ( vena jugularis interna )

Vena jugulară internă ( dreaptă / stângă ) este un colector venos de la nivelul craniului , parțial
de la față și de la orbită . Se formează la nivelul orificiului jugular al craniului și continuă sinusul
transvers al durei mater ( 22) .
Teritoriul de distribuție al venei jugulare interne este regiunea capului și gâtului de unde
colectează sângele de la afluenții săi intracranieni și extracranieni : venele encefalului și sinusurile
pahimeningelui , ce se deschid în ele , venele auditive , venele diploice , venele oftalmice și venele
meningiene .
( Figur 2 Vena jugulară interă )

Între venele extracraniene și intracraniene se formează multiple anastomoze prin intermediul
venelor emisare ce străbat oasele craniului ( canal condilar , frontale , parietale , mastoidiene ) prin
orificii (5) .
Ca limită superioară este fosa jugulară , continuând sinusul sigmoid (18) . Formează o dilatare
la nivelul orificiului jugular numită bulbul superior al venei jugulare interne (5) .
Inferior se unește cu vena subclavie de aceeași parte și formează vena brahiocefalică care își are
originea posterior de articulația sternoclaviculară ( 18) .

În unghiul venos drept se varsă ductul limfatic drept , iar în unghiul venos stâng , ductul
toracic . Bulbul inferior al venei jugulare interne se află anterior de confluența cu vena
subclaviculară , iar superior de acesta se află 1-3 valve semilunare ( 5) .
Aceste valve sunt concave inferior și se opun refluxului venos retrograd (21). Mușchiul
sternocleidomastoidian acoperă vena jugulară internă în porțiunea sa inferioară ( 5) .
Calibrul său este invers proporțional cu cel al venei jugulare externe ( 21) . În mod obișnuit are
un diametru de 15mm , iar în poziție Trendelenburg și după manevr a Valsalva , are un diametru de
20 mm .

(Figura 3 Vena jugulară interă )

Traiectul venei jugulare interne este proiectat pe o linie ce unește extremitatea medială a
claviculei cu lobul urechii. Împreună cu artera carotidă internă și apoi cu cea comună , este prinsă în
teaca carotică formând mănunchiul vasculonervos al gâtului .
În unghiul diedru format din cele două artere și vena jugulară internă se află nervul vag .
În acest traiect , elementele pachetului vasculo-nervos al gâtului sunt așezate pe planul
prevertebral .
Vena jugulară internă străbate spațiul laterofaringian , trigonul carotic și regiunea
sternocleidomastoidiană (18) .

Vena jugulară internă se formează inferior de gaura jugulară , continuând sinusul sigmoid și
având raport cu exobaza . În fosa jugulară de pe fața inferioară a stâncii osului temporal se află o
dilatație care poartă numele de bulbul superior al venei jugulare , în acesta vărsându-se vena
canaliculului cohlear .
La nivelul spațiului latero-faringian , vena jugulară internă se găsește între faringe și mușchii
stilieni și sternocleidomastoidieni , luând raport posterior cu procesele transverse ale vertebrelor
cervicale , mușchiul drept lateral al capului , lama prevertebrală a fasciei cervicale , nervul frenic ,
plexul cervical , mușchii scaleni și simpaticul cervica l; atunci când trece în trigonul carotic este
încrucișată de pântece le posterior al mușchiului digastric .
La nivelul trigonului carotic , vena jugulară internă intră în structura mănunchiului vasculo-
nervos al gâtului , având raport cu elementele lui și cu formațiunile vecine ; la trecerea în regiunea
sternocleidomastoidiană este încrucișată de mușhiul omohioidian ( pântece superior ) .
În regiunea sternocleidomastoidiană este situată mai profund , fiind acoperită de mușchii
sternocleidomastoidieni și mușchii infrahioidieni ; pe toată lungimea sa se găsesc ganglionii
limfatici cervicali profunzi , majoritatea fiind situați superficial de ea (1 8) .
I.1.2 Vena subclavie (vena subclavia)

Vena subclavie este o venă pereche . Își are originea în vena axilară și ține de la marginea
laterală a primei coaste la marginea medială a mușchiului scalen anterior unde formează vena
brahiocefalică prin unirea cu vena jugulară internă .

( Figura 4 Vena subclavie )

Anterior are raporturi cu clavicula , capul clavicular al sternocleidomastoidianului și mușchiul
subclavicular . Postero-superior prezintă raporturi cu artera subclavie ( separată prin mușchiul
scalen anterior și nervul frenic de vena sublcavie ) , ansa subclavie și nervul vag , iar inferior cu
versantul anterior al domului pleural și coasta I .
Ca afluenți , vena subclavie primește vena jugulară externă , vena jugulară anterioară , ductul
limfatic drept ( în vena subclavie dreaptă ) , vena dorsală a scalpului , canalul toracic ( în vena
subclavie stângă ) și ramură anastomotică cu vena cefalică .
Vena subclavie prezintă particularități anatomo-clinice prin faptul că nu se deplasează la
mișcarea membrului superior .
Aderă foarte bine la periostul claviculei și coastei I și nu se colabează nici în hemoragii mari ,
lungimea ei de la mușchiul pectoral mic la unghiul venos fiind de 3-6 cm (5).

( Figura 5 Vena subclavie )

I.1.3 Vena cavă
Este un vas care aduce sângele neoxigenat din corp ( sărac în oxigen și încărcat cu dioxid de
carbon ) spre inimă .
Venele cave sunt în număr de două :
Vena cavă superioară drenează sângele din jumătatea superioară a corpului ( cap , gât , membre
superioare și torace ) .
Vena cavă inferioară este cea mai voluminoasă și drenează sângele părții inferioare a corpului
( abdomen , bazin și membre inferioare ) (22) .
(Figura 6 Venele cave)

I.1.3.1 Vena cavă superioară
Ia naștere în dreptul primului cartilaj costal drept din unirea (22) , aproape în unghi drept ( 16) ,
a venelor brahiocefalică stângă și dreaptă ( 22).
Prezintă un singur afluent : vena azygos ( 22) și are o lungime de 7 cm , iar diamentrul său este
de aproximativ 2,2 cm ( 10) .
Se găsește în etajul vascular ( superior ) al mediastinului anterior , la dreapta traheei , fiind
acoperită de pleura mediastinală dreaptă . Prin intermediul acesteia vine în raport cu plămânul
drept – fața mediastinală ( 10) .
Vena cavă superioară prezintă un traiect descendent , paralel cu marginea dreaptă a sternului ,
mergând posterior la nivelul peretelui superior al atriului drept . Extremitatea inferioară este mai
profundă decât cea superioară .
În peretele toracic anterior , limita inferioară este în dreptul marginii superioare a coastei III , în
acest traiect, vena cavă superioară prezintă doua porțiuni : una mai scurtă intrapericardică și una
mai lunga extrapericardică (16).
Raporturile diferă în funcție de porțiune , cele intrapericardice fiind cu urechiușa dreaptă
( anterior ) ; artera pulmonară dreaptă și venele pulmonare drepte ( posterior ) ; bulbul aortei
ascendente ( medial ) .
Între vena cavă superioară și bulbul aortei ascendente se delimitează un orificiu numit orificiu
drept al sinusului transvers . Lateral se învecinează cu pericardul și pleura mediastinală dreaptă
(16) .
Raporturile extrapericardice se fac cu recesul pleural costomediastinal drept , timusul la tineri
sau resturi timice la adult , marginea dreaptă a sternului și cartilajele costale 1-3 din dreapta și
spațiile intercostale corespunzatoare ( anterior ) ; traheea , bronhia principală dreaptă , nervul vag
drept și ganglionii limfatici traheo – bronșici ( posterior ) ; pleura mediastinală și fața medială a
plămânului drept și nervul frenic ( lateral ) ; aorta ascendentă ( medial ) (16) .
I.1.3.2 Vena cavă inferioară (vena cava inferior)
Este cel de-al doilea colector principal sanguin venos al organismului ( 22) și se formează
anterior de corpul vertebral L5 prin unirea venelor iliace comune dreaptă și stângă (1 5) .
În drumul său este acoperită de peritoneu , de duoden , pancreas , ficat ( 22) .
Are un traiect vertical de-a lungul coloanei vertebrale , la dreapta față de aorta abdominală ,
străbate muschiul diafragm și ajunge la nivelul toracelui .

Aici se varsă la nivelul peretelui inferior în atriul drept . Acest orificiu poarta numele de
orificiul venei cave inferioare și prezintă o valva : valva lui Eustachio (1 5) .
Partea toracică intră în torace prin hiatusul venei cave inferioare la nivelul T9 , are un traiect
scurt extrapericardic , pătrunde în pericard și se varsă în atriul drept (10) .
Orificiul patrulater prin care trece este situat în centrul frenic al diafragmului și este rigid și
fibros . Lungimea sa este de 30 – 50mm și prezintă un diametru de 25 – 30mm . Prezintă două
porțiuni , una extrapericardică care este scurtă și o porțiune intrapericardică (16) .
Are raport lateral cu baza plămânului drept și nervul frenic drept ( ambele extrapericardic ) ,
anterior cu atriul drept , iar medial cu sinusul oblic al pericardului ( intrapericardic ) (10) .
La nivel abdominal are raporturi anterior cu artera iliacă comună dreaptă , artera genitală
dreaptă , peritoneul parietal posterior și rădăcina mezenterului , vasele mezenterice superioare ,
porțiunea a treia a duodenului , ductul hepatic comun , capul pancreasului și vena portă .
Posterior cu corpii vertebrelor lombare L3 , L4 , L5 și cu pilierul drept al diafragmului . La
dreapta cu ureterul drept , rinichiul drept , lobul hepatic drept , cu porțiunea a doua duodenală .
La stânga cu aorta abdominală (1 5) .
La nivelul venei cave inferioare se varsă venele renale , vena suprarenală dreaptă , venele
lombare în număr de patru perechi , vena genitală dreaptă , venele frenice și venele hepatice (1 5) .
I.1.4 Vena femurală
Continuă vena poplitee și se întinde de la nivelul inelului tendinos al mușchiului adductor mare
până la ligamentul inghinal , pe sub care trece și ia numele de vena iliacă externă .
Ea descrie o mișcare spirală în jurul arterei femurale , fiind situată postero-lateral de ea în
canalul Hunter , posterior în porțiunea mijlocie a tecii vaselor femurale și în canalul femural ,
medial . În vena femurală se termină vena safenă mare .
Ca afluenți are venele epigastrice inferioare și superficiale , colectând sângele de la regiunea
abdominală inferioară , venele circumflexe profunde iliace , de la regiunea abdominală laterală și
inferioară , vena femurală profundă și venele circumflexe femurale laterale și mediale , de la
coapsă (22) .

( Figura 7 , 8 Vena femurală )

I.2 ABORDUL PERCUTAN AL VASELOR MARI
Tipul de abord se alege în funcție de anatomia regiunii , particularitățile cazului și experiența
medicului care realizează manevra . ( 25)
I.2.1 Abordul percutan al venei jugulare interne
Aceasta poate fi cateterizată prin abord :
-anterior față de mușchiul sternocleidomastoidian ( cel mai frecvent )
-posterior față de mușchiul sternocleidomastoidian
-inferior , între capetele de inserție la nivelul claviculei (25)
I.2.1.1 Abordul anterior – înalt
Reperele anatomice sunt : marginea internă a mușchiului sternocleidomastoidian , artera
carotidă și cartilajul cricoid .
Tehnica presupune pregătirea pacientului incluzând informarea legată de manoperele ce
urmează a fi realizate , monitorizarea ECG , pulsoximetrie și administrarea de oxigen .
Pacientul va fi așezat în decubit dorsal , cu membrele superioare întinse pe lângă corp , cu un sul
sub umeri , capul în hiperextensie , ușor rotat spre partea opusă locului unde se va realiza puncția .
Poziția Trendelenburg determină creșterea presiunii venoase la nivel cav superior , dar și calibrul
vaselor la acest nivel .
Pregătirea medicului ce va urma să efectueze manevra și a câmpului operator trebuie s ă
respectele normele de antisepsie standard . Se inzolează zona ce va urma să fie puncționată ,
dezinfectată în prealabil , folosind câmpuri sterile , astfel încât să se realizeze o arie sterilă pe o rază
de cel puțin 40 de cm în jurul locului de puncție .
Se infiltrează local anestezicul , iar ansamblul ac – seringă va fi manevrat cu mâna dreaptă când
se abordează vena jugulară internă dreaptă , și cu cea stâng ă pentru vena jugulară internă stângă .
Mâna opusă va palpa artera carotidă la nivelul cartilajului cricoid , îndepărtând-o de marginea

medială a mușchiului sternocleidomastoidian .
Acul va fi introdus sub un unghi de 30 grade față de tegument , în direcția mamelonului
ipsilateral , pătrunzând sub fibrele sternocleidomastoidianului , aspirându-se continuu .
După obținerea unui flux venos liber în seringă , acul se deconectează de aceasta și se
introduce cateterul după metoda Seldinger ( 25) .
I.2.1.2 Abordul posterior
Reperele anatomice sunt marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian , artera
carotidă și cartilajul cricoid .
Tehnica presupune pregătirea pacientului prin explicarea manevrelor , monitorizarea ECG ,
pulsoximetrie și administrea de oxigen, pregătirea medicului ce va urma să efectueze manevra și a
câmpului operator prin dezinfectarea acestuia .
Se izolează zona ce va urma a fi puncționată folosind câmpuri sterile , astfel încât să se
realizeze o arie sterilă pe cel puțin o rază de 40 de cm în jurul locului de puncție .
Se va palpa marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian , abordul făcându-se la
nivelul cartilajului cricoid, acul introducându-se sub un unghi de 30 grade , în direcția mamelonului
ipsilateral . După obținerea unui flux venos liber în seringă , acul se deconectează de aceasta și se
introduce cateterul după metoda Seldinger (25) .
I.2.1.3 Abordul inferior
Presupune pregătirea pacientului , a medicului și a câmpului operator asemănător tehnicilor
anterioare .
Abordul se va efectua la nivelul triunghiului format de claviculă și inserțiile mușchiului
sternocleidomastoidian pe aceasta . Această metodă prezintă cel mai mare risc de puncție a domului
pleural .
După obținerea unui flux venos liber în seringă , acul se deconectează de aceasta și se introduce
cateterul după metoda Seldinger (25) .

I.2.2 Abordul percutan al venei subclavie
Pacientul va fi pregătit pentru efectuarea manevrelor conform protocolului descris , va fi
monitorizat prin pulsoximetrie , ECG și i se va administra oxigen .
Trebuie ținut cont de faptul că această manevră prezintă cel mai mare risc de complicare cu
pneumotorax .
Medicul se poziționează lateral de pacient , pe partea venei ce va fi puncționată . Accesul pe
partea dreaptă aduce un procent mai mare de succese deoarece venele sunt mai scurte , iar traseul
spre atriul drept este mai drept .
Abordul se poate realiza infraclavicular sau supraclavicular (25) .
I.2.2.1 Abordul infraclavicular sau subclavicular
Pacientul va fi pus în poziția Trendelenburg , cu capul rotit spre partea opusă realizării
manevrelor .
Locul de puncție ideal este la 0,5 – 1 cm sub claviculă , la locul de unire 1/3 internă cu 1/3 medie
numită Calea D’Aubaniac ( modificată de Borja ) . Acul este direcționat superior și medial , între
prima coastă și claviculă , către fosa suprasternală .
Acesta trebuie să aibă o traiectorie cât mai razantă la claviculă , în plan sagital . După aspirarea
sângelui în seringă se mai avansează 2 – 3 mm pentru ca bizoul să pătrundă în întregime în vas .
Tehnica de introducere a cateterelor este aceeași menționtă la abordul venei jugulare interne ,
adică tehnica Seldinger (25) .
I.2.2.2 Abordul supraclavicular
Poziția pacientului va fi asemănătoare celei din abordul infraclavicular , adică Trendelenburg ,
cu capul rotit spre partea opusă .
La acest nivel , puncția se face la inserția mușchiul sternocleidomastoidian pe claviculă , la 1 cm
deasupra claviculei ( fața superioară ) și lateral de sternocleidomastoidian .
Acul este orientat la 45 grade față de marginea sternocleidomastoidianului , către manubriul
sternal .
Inserarea cateterelor se va realiza prin metoda Seldinger (25).

I.2.3 Abordul percutan al venei femurală
Reprezintă cea mai ușoară cale de abord a unei vene centrale , fiind însă păstrată ca o ultimă
opțiune pentru montarea cateterului central din cauza riscului mare de hematom local ,
tromboflebită și de apariție a infecțiilor .
Vena femurală este localizată față de artera femurală la 1,5 – 2 cm medial de aceasta .
Pacientul este poziționat în decubit dorsal , membrul inferior de aceeași parte a abordului în
ușoară abducție . Regiunea inghinală va fi curățată cu soluții antiseptice și se vor aplica câmpurile
sterile. Se palpează artera și se administrează subcutanat 2 – 4 ml xilina 1% în locul unde se
presupune a fi localizată vena .
Se pătrunde în unghi de 45 grade prin tegument cu direcție antero-posterioară a acului , de jos în
sus și dinspre lateral spre median pâna când apare sânge în seringa sub aspirație continuă .
Montarea cateterului se va realiza conform tehncii Seldinger (2) .

I.3 DISPOZITIVE IMPLANTABILE PENTRU ABORD VENOS CONTINUU
Introducerea în sistemul venos a unui cateter de diferite dimensiuni , în scop diagnostic sau
terapeutic , poartă numele de cateterism venos ( 28) .
Cateterul venos central sau dispozitivul pentru acces vascular reprezintă un tub lung , subțire și
flexibil , utilizat pentru administrarea diferitelor substanțe medicamentoase , lichide , substanțe
nutritive sau produse din sânge pentru perioade îndelungate .
Alegerea tipului de cateter ism venos central depinde de starea de sănătate a pacientului și de
durata anticipată a tratamentului ( 28) .
I.3.1 Cateter venos periferic
Acesta este folosit pentru tratament pe termen mediu sau lung și poate prezenta lumen simplu sau
dublu. Se inseră percutan la nivelul venelor periferice . Perfuzarea de fluide și prelevarea de sânge
din aceste dispozitive cu lumen subțire poate fi mai dificilă. Perfuzarea este lentă și prezintă risc
crescut de obstrucție rapidă. La fiecare schimbare de pansament necesită măsurarea porțiunii
externe a cateterului venos. Pansamentul acționează ca o măsură antibacteriană servind și la fixarea
cateterului. În intervalele în care nu este folosit, cateterul trebuie spălat cu soluție de ser hiperton,
apoi închis (28) .
I.3.2 Cateter venos central cu cameră implantabilă
Este utilizat pentru terapii de lungă durată în sfera oncologică și hematologică . Implantarea se
face chirurgical . Prezintă o capsulă metalică sau din plastic , asemănător unui rezervor plasat la
nivelul toracelui , iar cateterul din silicon este plasat la nivelul venei cave superioare , la locul de
vărsare în atriul drept .
Este tunelizat sub piele înainte de a intra în venă , iar rezervorul este poziționat sub grăsimea
subcutanată și este fixat la peretele toracic . Necesită pansament până la cicatrizarea locului de
inserție .
Camera este folosită pentru a realiza o perfuzie cu ajutorul unui ac special , în unghi drept .
Acest ac poartă numele de ac Huber . Prezintă numeroase avantaje printre care menținerea
capitalului venos , riscurile infecțioase mai mici comparativ cu cel extern , posibilitatea de a
perfuza cantități mari de medicamente pe aceeasi cale făra a avea risc de alterare a vaselor , perfuzia

continuă sau discontinuă mai confortabilă , acces mai ușor si mai rapid , permite tratamente
ambulatorii realizate în condiții de siguranță , păstrarea calității vieții pacientului ( băi și dușuri
posibile , confort estetic ) , precum și o durată de utilizare mai lungă ( 28) .
I.3.3 Cateter venos central tunelizat
Este utilizat pentru terapii de lungă durată , inserându-se chirurgical . O porțiune de cateter se află
într-un tunel subcutanat până la intrarea în venă . Nu necesită pansamente după cicatrizarea locului
de inserare , excepție făcând pacienții imunodeprimați .
Firele de sutură se suprimă după 7-10 zile, iar porțiunea externă a cateterului poate fi reparată
(28) .

( Figura 9 Catetere venoase centrale tunelizate vs. catetere venoase centrale cu cameră
implantabilă )

I.3.4 Cateter venos central netunelizat
Se folosește pentru tratamente pe termen scurt , iar introducerea lui se face percutan în vena
subclaviculară , vena jugulară internă și vena femurală .
Poate avea de la 1 la 4 lumene , iar lungimea obișnuită este de 6-8 inchi .
Poate fi inserat rapid și nu este flexibil . Se poate fisura ușor , poate fi extras accidental mai ușor
sau poate migra în altă venă .
Are rata cea mai mare de infecții , necesitând măsuri antiseptice sporite și schimbarea periodică
a pansamentului , precum și spălare cu heparină (28) .

I.4 TEHNICI DE IMPLANTARE A PORTURILOR PENTRU
CHIMIOTERAPIE
Succesul în realizarea puncției și cateterizării venoase se datorează , în primul rând respectării
cerințelor tehnice .
Cateterele pentru uz îndelungat sunt montate la nivelul unei regiuni adecvate aplicării unei
tehnici chirurgicale sau radiologice intervenționiste .
Majoritatea cateterelor se montează fie în cursul unei internări programate , fie la pacienți în
regim de ambulator .
Crearea confortului pacientului se poate realiza prin sedarea acestuia , utilizându –se substanțe
anestezice , barbiturice de scurtă durată și sedative .
Tehnica Seldinger ( metoda percutanată ) este cel mai des folosită pentru plasarea cateterelor la
nivelul venei sublcavie , jugulară internă , femurală (1). Ca alternativă rămâne accesul deschis la
nivelul venelor bazilică , cefalică sau safenă .
I.4.1 Tehnica percutanată Seldinger
Pacientul este așezat în decubit dorsal , poziție Trendelburg , cu un sul plasat la nive l
interscapular pentru a rota vârfurile umerilor spre posterior .
Acul va fi introdus încet și cu atenție în venă cu seringa atașată , aspirând continuu . Pentru
punctionarea unei anumite vene nu sunt permise mai mult de trei încercări .
Abordul bilateral nu ar trebui tentat în aceeași ședință , decât după confirmarea absenței
complicațiilor .
Odată ce fluxul sanguin în seringă confirmă puncționarea venei , aceasta se va deconecta de ac ,
fără a permite pătrunderea aerului . Un fir metalic , flexibil ( ghid ) în formă de J va fi direcționat
prin ac . Pentru confirmarea poziției vârfului firului ghid la nivelul atriului drept , se folosește
fluoroscopia .
La pătrunderea firului ghid în atriul drept poate apărea o aritmie atrială . Dacă fluxul sanguin
este pulsatil după introducerea acului – ceea ce indică puncționarea unei artere – acul va fi retras ,
iar timp de 10 minune se va aplica o presiune locală . Rezistența la progresia firului ghid apare
când acesta a fost direcționat greșit la nivelul unei vene secundare .
Fluoroscopia va confirma poziția firului ghid . Dacă firul este în afara venei , atât acul cât și firul
metalic ar trebui îndepărtate pentru a preveni retezarea firului metalic .

Dacă firul se găsește greșit într-o venă tributară , acul ar trebui îndepărtat și peste firul ghid se va
plasa un cateter angiografic de calibru 16 , înaintea modificării poziției .
Locul de exteriorizare a cateterului va fi anesteziat prin injectarea de anestezic local împreună cu
tunelul subcutanat , situat între acest sediu și nivelul de acces în venă .
Cateterul este tunelizat , măsurat, adaptat prin tăiere pentru a ajunge la joncțiunea venei cave
superioare cu atriul drept – spațiul 4 intercostal anterior . La jumătatea distanței în tunelul
subcutanat , se poziționează manșonul cateterului .
Ghidate de firul metalic , dilatatorul și teaca cateterului vor fi introduse progresiv și succesiv ,
sub control fluoroscopic . Firul metalic și dilatatorul vor fi scoase , iar cateterul va fi introdus
progresiv până la nivelul joncțiunii venei cave superioare – atriul drept .
Dificultatea în avansarea cateterului semnifică o posibilă cudare a tecii dilatatorului . Apare mai
frecvent în timpul abordului venei subclavie , când cateterul este plasat printr-un plan medial la
nivelul ligamentului costoclavicular . Poziția cateterului ar trebui confirmată prin fluoroscopie
înainte de îndepărtarea tecii dilatatorului .
Poate apărea o imagine falsă a poziției cateterului prin poziționarea greșită a fasciculului
fluoroscopic – în mod corect fasciculul trebuie poziționat perpendicular pe pacient . La sfârșitul
plasării, întregul cateter ar trebui analizat prin fluoroscopie pentru a confirma poziționarea corectă și
funcționalitatea acestuia .
Înainte de heparinizarea lumenului , perfuzia pe cateter ar trebui testată pentru a evalua
impedanța la fluxul perfuziei și retragerea cateterului în cazul întreruperii acestui flux la returul
venos . Se poate folosi ecografia ca alternativă pentru a determina poziționarea vârfului cateterului
și pentru a ajuta abordul venos .
Procedeul pentru plasarea port-cateterului este asemănător celui pentru montarea unui cateter
tunelizat, cu excepția faptului că primul necesită realizărea unui buzunar subcutanat . Buzunarul
trebuie să permită plasarea corectă a portului, iar pentru a evita producerea dehiscenței plăgii ,
realizarea acestuia și închiderea plăgii trebuie să se facă fără tensiune .
Pentru a preveni migrarea portului, aceasta se fixează la fascia musculară și se plasează deasupra
stratului muscular , pentru a crea un acces facil la camera implantabilă .
Linia de incizie va fi plasată inferior de buzunar pentru astfel încât cateterului să nu fie traversată
de aceasta .
Camerele implantabile necesită heparinizare cu 2-3 ml soluție , la 4 săptămâni după fiecare
utilizare . Acul se repoziționează la 3 – 5 zile în timpul perfuziei continue . Cateterele tunelizate
necesită în permanență întreținere.
Locul exteriorizării cateterului la tegument se va curăța cu solutii antiseptice și va fi protejat de
un pansament (1) .

Aceasta se face , de obicei , zilnic . Unele cărți de specialitate recomandă o toaletă
bisăptămânală .
Cateterele Hickman se spală zilnic cu soluție heparină 2 – 3 ml sau după fiecare folosire , iar de
două ori pe săptămână capacele de protecție se reînnoiesc . Unii recomandă spălarea cu soluție de
heparină 2-3 ml de două ori pe săptămână .
Cateterele Grosberg necesită o spălare săptămânală cu o soluție salină 5 ml (1) .
( Figura 10 Tehnica Seldinger )

I.4.2 Accesul deschis – Venesecția
Venesecția este o cale chirurgicală alternativă , rar folosită , de introducere a cateterelor venoase
centrale. Se utilizează ca ultimă resursă , atunci când nu mai există o altă metodă . (19)
Denudarea venoasă asigură accesul la sistemul venos atunci când puncția – cateterismul
percutan nu sunt posibile .
Venele cele mai des abordate sunt :
Vena cefalică ( în șanțul deltopectoral
Vena bazilică ( superior de plica cotului )
Vena safenă internă ( în triunghiul Scarpa sau la nivelul gleznei, anterior de maleola tibială
Pentru descoperirea venei cefalice se poate folosi următoarea tehnică : după dezinfecția
regiunii , anestezia locală , se practică o incizie la nivelul șanțului deltopectoral.
Se disecă țesutul celular subcutanat și se identifică vena cefalică la nivelul spațiului dintre cei
doi mușchi.
Se reperează cu două fire resorbabile mezial și distal vena cefalică și se sectionează parțial între
acestea . Se introduce dilatatorul și apoi se cateterizează în sens ascendent vena .
Se fixează cateterul prin firul proximal și se ligaturează vena cu firul distal.
Se suturează breșa cutanată după controlul și completarea hemostazei .

I.5 5 INCIDENTE INTRAOPERATORII ȘI COMPLICAȚII POSTOPERATORII
Liniile venoase centrale pot reprezenta o cale de abord dificil de realizat , ceea ce necesită o
pregătire medicală specializată .
Există factori care împiedică sau îngreunează abordul venos central și anume factori
independenți de pacient ca anomaliile de dezvolatare a venelor gâtului și nivelul de micșorare a
diametrului venei în timpul inspirului în condiții de hipovolemie .
Factorii dependenți de pacient sunt
-deformarea scheletului
-cicatrici prezente
-pacienți obezi
-încercări nereușite de cateterizare în trecut
-prezența hematoamelor
-gât foarte gros
-pacienți cu hipoxie severă
Incidentele și complicațiile tehnice se asociază cu complicații nozocomiale severe ale fluxului
sanguin . Informații recente arată că mai mult de 200 000 de astfel de infecții apar anual , iar 90%
dintre acestea sunt datorate liniilor venoase centrale ( 4).
I.5.1 Migrarea vârfului cateterului
Apare în timpul introducerii cateterului , când vârful acestuia poate migra în vena jugulară
internă , atriul drept sau venele accesorii .
După inserție , cateterele sunt totdeauna controlate radioscopic , ele fiind radioopace . Ocazional,
vârful poate migra din cauza volumului sanguin care tranzitează camerele inimii .

Semnele și simptomele sunt : tuse seacă , iritativă , vărsături , grețuri . Migrarea în vena jugulară
este însoțită de dureri iradiate la nivelul mandibulei , dinților sau urechii , iar migrarea în atriul
drept dă dureri toracice , dispnee , palpitații sau aritmii .
În acest caz trebuie verificată suspiciunea de migrare ( 28) .
I.5.2 Ruperea sau alterarea cateterului
Acesta poate fi deteriorat sau chiar rupt din cauza presiunii excesive în timpul spălării
cateterului , utilizarea de ace lungi , clamparea necorespunzătoare a cateterului , utilizarea de
foarfece sau obiecte ascuțite .
Ruperea sau fisurarea cateterului în porțiunea externă poate duce la embolie gazoasă , în timp ce
ruperea în porțiunea internă poate trece neobservată permițând extravazarea lichidelor însoțită de
edem sau necroze tisulare în cazul celor caustice (28) .
I.5.3 Infecția
Este cea mai frecventă complicație a liniilor venoase centrale , apare la aproximativ 5% dintre
pacienții cărora li s-au montat catetere ( 4) și constituie o problemă majoră , ținând cont de faptul că
accesul direct la o venă de calibru mare permite răspândirea rapidă a germenilor (28) .
Infecția de cateter venos central este determinată de prezența unui cateter timp îndelungat
la nivelul unei vene centrale , de manipularea greșită a cateterului , dar și de starea de
imunodepresie a pacienților ( 31) .
Germenii gram pozitiv de pe piele sunt cauza a peste 50 % dintre infecțiile de cateter . Incidența
crește în cazul cateterelor cu multiple lumene și sunt mai rare în cazul celor cu cameră
implantabilă , decât în cazul celor tunelizate .
Semnele și simptomele care apar sunt reprezentate de eritem , edem , febră , durere pe traiectul
cateterului , frisoane , inflamație și secreție purulentă la locul de intrare / ieșire ( 28) .
Modalitățile de infectare sunt reprezentate de colonizarea extraluminală a cateterului , având
adesea ca origine germenii cutanați în timp ce colonizarea intraluminală are ca punct de plecare
modalitatea de manipulare și soluțiile administrate ( 28) .
Cauzele favorizante sunt reprezentate de durata de inserție prelungită , utilizarea de catetere cu
materiale trombogene , tehnica de inserție inadecvată și bariera sterilă de protecție inadecvată la
locul de inserție a cateterului .

Germenii frecvent implicați sunt Stafilococii coagulazo-negativi , Stafilococul Auriu ,
Candida Albicans și bacili gram negativ (28) .
Riscul dezvoltării infecției poate fi redus prin multiple metode , printre care se numără
îndepărtarea liniei venoase atunci când nu mai este necesară pacientului și respectarea tehnicii
sterile de inserție cu barieră de protecție . Se preferă vena jugulară internă în detrimentul
subclaviei , iar ambele în detrimentul venei femurale .
Se realizează verificarea locului de introducere la cel mult două zile și suprimarea liniei venoase
la cele mai mici semne de infecție .
În cazul cateterismului venos central , infecția ar trebui să fie suspectată la orice pacient la care
apar semnele sepsisului și bacteriemie după plasarea liniei venoase centrale (4) .
Tratamentul presupune extragerea cu / fără montarea cateterului în altă parte și antibioterapie (31).
Alegerea antibioticului trebuie făcută in funcție de rezultatul antibiogramei rezultate după
însămânțarea cu microorganismele recoltate de la nivelul vârfului cateterului și din sânge (4) .
I.5.4 Extravazarea
Sunt scurgeri extravasculare a diferitelor soluții injectate , în țesuturile din jurul venei.
Consecințele depind de natura fluidului extravazat . Pot apărea de la simpla jenă sau durere locală
până la necroză tisulară .
Manifestările pot apărea la nivelul zonei subclaviculare , la nivelul toracelui anterior , în jurul
camerei implantate sau în lungul tunelului subcutanat imediat sau în timpul perfuziei (28) .
I.5.5 Puncționarea arterei
Lezarea unei artere cu oricare dintre acele folosite în procesul de cateterizare duce la o
sângerare semnificativă .
Accesul accidental la nivelul unei artere se produce cel mai adesea în timpul canulării venei
femurale , urmată ca frecvenșă de jugulara internă și vena subclavie .
Riscurile pot fi reduse prin poziționarea celeilalte mâini la nivelul arterei în timpul canulării
venei jugulare interne și femurale (4) . O venografie intraoperatorie ar putea confirma diagnosticul
(1) .
Accesul accidental arterial este sugerat de apariția sângelui roșu și pulsatil în seringă . În acest
caz acul se retrage și se aplică presiune fermă timp de 10 minute la locul puncției . Această metodă
nu este eficientă în cazul pacienților cărora li se montează catetere la nivelul venei subclavii (4) .

I.5.6 Hematomul
Apare cel mai frecvent după intercepția arterei adiacente unei vene centrale , și mult mai rar
prin ruperea unei vene centrale . Printre consecințe se regăsesc stopul respirator prin compresia
căilor respiratorii ( în cazul montării unui cateter la nivelul venei jugulare interne ) , ischemii de
membre ( în cazul montării cateterelor la nivelul venei femurale ) , șoc hipovolemic .
Tratamentul în cazul hematoamelor mici este reprezentat de aplicarea unei pungi cu gheață și
urmărirea dimensiunilor acestuia , dar și de urmărirea parametrilor hemodinamici .
În cazul hematoamelor mari sunt necesare intervenții chirurgicale ( 31) .
I.5.7 Tromboza venoasă
Se formează prezența unui cateter la nivelul unei vene centrale timp îndelungat , cu apariția de
depuneri de fibrină pericateter .
Aceste depuneri determină formarea trombilor care vor realiza obstrucția completă a venei
respective (31). Riscul formării de cheaguri în cazul utilizării cateterelor centrale variază în funcție
de locul de inserție , riscul cel mai mic fiind întâlnit în cazul venei jugulare interne , urmat de vena
subclavie și vena femurală .
Orice edem inexplicabil sau asimetric trebuie investigat prin realizarea unei ecografii Doppler
pentru evidențierea unei posibile tromboze ( 4) .

I.5.8 Embolia gazoasă
Apare în timpul montării unei linii venoase la nivelul venei subclavii sau jugulare interne prin
intrarea aerului în cateter în timpul inspirului și transportul lui către inimă .
Pentru a reduce riscul, pacientul trebuie poziționat în poziția Trendelenburg în timpul
introducerii cateterului și închiderea tuturor orificiilor cateterului .
Dacă pacientul inspiră adânc și acesta ajunge în cateter cu decompensare bruscă a stării
generale , trebuie suspectată o embolie gazoasă .
În acest caz este necesară închiderea imediată a lumenului , așteptarea aspirării aerului prin el
si întoarcerea pacientului în decubit lateral stâng , la 30 grade , poziție Trendelenburg .
Trebuie inițiată oxigenoterapia pentru a facilita resorbția emboliei și efectuarea unui consult de
chirurgie cardio – vasculară ( 4) .

I.5.9 Pneumotoraxul
Se produce prin ințeparea cu acul a domului pleural la puncția Seldinger ( 31) .
Se întâmplă mai frecvent la pacienții emaciați și subnutriți . Incidența acestuia se corelează cu
numărul încercărilor de a puncționa vena , dar și cu pregătirea medicului . Folosirea unui abord
venos deschis elimină acest risc ( 1) .
Cu toate că nu este comun , poate fi o complicație amenințătoare de viață, riscul cel mai mare
apărând la canularea venei subclavii comparativ cu vena jugulară internă (4) .
Clinic , apare dispnee și scăderea saturației periferice .
Se evidențiază pe radiografie toraco – pulmonară (13) în expir , în ortostatism , postoperator .
În unele cazuri nu se poate pune în evidență timp de câteva ore până la zile după montarea
cateterului (1) .
Riscul poate fi diminuat prin evitarea introducerii acului prea adânc în căutarea venei ( 4) .
Tratamenul se alege în funcție de dimensiunile pneumotoraxului . Dacă pneumotoraxul este mic
, pacientul poate fi monitorizat prin radiografii seriate și aerul poate fi lăsat să se resoarbă .
Dacă pacientul prezintă un pneumotorax mai mare se poate trata fie printr-un tub plasat toracic
anterior care este conectat la o valvă unidirecțională Heimlich , fie printr-un sistem de aspirație cu
circuit (4)
I.5.10 Hemotoraxul
Este o complicație foarte rară , dar poate fi fatală și apare prin perforarea unuia dintre vasele
mari , în timpul abordului percutanat , cu cateterul sau cu acul .
Se produce prin apariția unei soluții de continuitate la realizarea puncției Seldinger între
cavitatea pleurală și o arteră sau venă centrală .
Clinic se însoțește de dispnee sau scăderea SpO2 , a hemoglobinei , hipertensiune sau
hipotensiune arterială . Pe radiografie se evidențiază hemotorax .
Tratamentul acestuia este reprezentat de drenaj pleural printr-un tub toracic cu lumen mare,
plasat lateral la nivelul toracelui și conectat la un sistem de aspirație închis .
În cazul în care sângerarea persistă ( peste 500 ml / oră ) sau prezintă hemotorax masiv
( peste 1500ml ) (19) se realizează sutura breșei vasculare , cel mai adesea prin toracotomie (31) .

I.5.11 Aritmii cardiace
Se produc prin plasarea la nivelul cavităților inimii a unui fir de ghidaj sau cateter care pot irita
miocardul.
Apariția acestei complicații arată plasarea cateterului sau firului de ghidaj în atriul drept și nu în
vena cavă superioară .
Cel mai adesea, ca rezolvare a acestei situații , se retrage dispozitivul introdus incorect ( 4) .
I.5.12 Trombembolismul
Este cauzat de către un tromb format în jurul unui cateter venos central care a embolizat .
Clinic este însoțit de dispnee , scăderea SpO2 , iar tratamentul constă în heparinoterapie (31) .

II.P ARTE SPECIALĂ

II.1 STUDIU STATISTIC ASUPRA ABORDULUI VASCULAR
CENTRAL ÎN CADRUL TRATAMENTULUI LA PACIENTUL ONCOLOGIC
Cancerul reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, pe plan mondial, cu diferențe
semnificative în indicatorii de morbiditate/mortalitate , factorii de risc , strategia preventivă prin
depistare precoce/screening și accesul la tratament/îngrijiri paleative.
Multe localizări au șanse mari de vindecare dacă sunt depistate din timp și tratate adecvat , însă
depistate în stadii avansate sau netratate , evoluează invariabil spre deces (7). Tratamentul poate
include tehnici chirurgicale , radioterapie și/sau chimioterapie .
Chimioterapia este un tratament ce implică utilizarea unor medicamente (citotoxice) pentru a
distruge celulele canceroase .
Este de regulă utilizată după intervenția chirurgicală pentru a distruge celulele canceroase care
nu au fost înlăturate . Aceasta este denumită chimioterapie adjuvantă .
În anumite cazuri chimioterapia se poate folosi înainte de intervenția chirurgicală , care este
folosită în general pentru a micșora o tumoră mai mare și poartă numele de chimioterapie neo-
adjuvantă(13).
Pentru chimioterapie sunt folosite mai multe medicamente diferite și deseori în combinație.
Alegerea acestora și a combinației depinde de tipul de cancer și de cât de mult s-a extins .
Citostaticele sunt medicamente toxice și iritante pentru piele , țesuturi și vene . Introducerea
frecventă și repetată a unui astfel de medicament puternic într-o vena mica poate irita vasul ,
determinând distrugerea și sclerozarea venei , în final , blocarea acesteia .
În plus , administrarea citostaticelor într-o vena mică poate favoriza scurgerea medicamentului
pe lângă vas , cu deterioarea țesuturilor vecine .
Se recomandă administrarea tratamentului chimioterapic într-o venă de calibru important , astfel
încat medicamentele s ă se dilueze imediat într-un volum mare de sânge , iar efectul toxic asupra
vasului să nu se mai producă.
Camerele implantabile sunt un sistem de tip Port-a-Cath ( PAC ) și prezintă o soluție prin care
medicamentele sunt administrate rapid și eficient prin intermediul sistemului circulator , cu un
minim de disconfort pentru pacient .
Se montează sub piele în cadrul unei interventii chirurgicale simple cu anestezie locală , iar
riscurile sunt minime .

Porturile sunt formate dintr-o cameră conectată la un cateter venos central . Beneficiile pe care
le aduce utilizarea camerelor implantabile în oncologie sunt superioare celorlalte forme de
administrare venoasa a citostaticelor .
Fiind montate subcutanat ,acestea reduc efectul toxic al chimioterapicelor asupra organismului ,
diminunează riscul de infecție și tromboză venoasă și permit distribuția imediată a medicamentelor
în sistemul venos central .
Lucrarea “Accesul vascular la pacientul oncologic în era tratamentului multidisciplinar ” are ca
scop analiza abordului vascular central continuu în cadrul tratamentului pacientului oncologic prin
evidențierea tipului de abord și a tehnicii folosite, a tipului de complicații și a metodelor de
reducere a acestora. Rezultatele obținute au fost comparate cu cele din literatura de specialitate cu
privire la particularitățile abordului venos central continuu în tratamentul oncologic .

II.2 MATERIALE ȘI METODĂ

Studiul de față este unul retrospectiv efectuat pe un lot ce cuprinde 32 de pacienți internați
în cadrul secției de Chirurgie Oncologică a Spitalul Clinic de Urgență “ Sfântul Ioan ” din
București în perioada ianuarie 2014 – ianuarie 2017 , pentru montarea unui cateter venos central
continuu conectat la o camer ă implantabilă , în vederea efectuării chimioterapiei .
Datele au fost obținute din foile de observație ale pacienților , fiind analizați din punct de vedere
statistic parametrii precum vârstă , sex , diagnosticul la internare , tipul de abord , tipul de cateter
montat și tehnica de cateterizare aleasă pentru abordul venos continuu .
A doua parte a studiului cuprinde două prezentări de caz ce exemplifică complicații apărute la
pacienți incluși în lotul analizat , post montare a unui cateter venos central cu cameră implantabilă .

II.3 REZULTATE

Analiza variabilelor demografice , a tipului de diagnostic , abord , cateter și
tehnică aleasă
( Figura 11 Repartizare pacienți în funcție de sex )

Din numărul total de pacienți, dependent de sex , 20 dintre aceștia reprezintă bărbați și 12
femei , 62% , respectiv 38 % .

( Tabel I Repartizare pacienți în funcție de vârstă )

( Figura 12 Repartizare pacienți în funcție de vârstă și sex )

Preponderența este reprezentată de pacienții cu vârsta de peste 50 ani ( 21 pacienți ) dintre
care 12 bărbați și 9 femei .

( Figura 13 Repartizare bărbați după vârstă )
( Figura 14 Repartizare femei după vârstă )

( Tabel II Tipul de diagnostic raportat la numărul de pacienți )

Din numărul total de pacienți , în ordinea frecvenței , 12 au fost diagnosticați cu tumoră malignă
la nivelul colonului , 5 cu tumoră malignă plămân , 3 tumoră malignă sân , 3 tumoră malignă ovar ,
3 tumoră malignă cap pancreas , 2 cu tumoră malignă a țesutului conjunctiv sau ale altor țesuturi
moi abdominale , 2 pacienți cu tumoră malignă a țesutului conjunctiv sau ale altor țesuturi moi
pelvine și 2 paciente cu tumoră malignă uterină .
( Figura 15 Raport diagnostic la numărul de pacienți )

( Tabel III Tipul de abord ales raportat la numărul de pacienți )

În lotul de pacienți , pentru 22 ( 60 % ) s-a ales ca loc de cateterizare vena jugulară internă
dreaptă, pentru 7 ( 22 % ) vena jugulară internă stângă , pentru 2 ( 6 % ) vena cefalică stângă și
pentru un pacient ( 3 % ) vena subclavie dreaptă .

( Figura 16 Alegerea venei de abord )

( Figura 17 Alegerea venei de abord )

( Figura 18,19 Tipul de cateter ales )

Toți pacienții din lotul de studiu au beneficiat de montarea unui cateter venos centra conectat
la o camera implantabilă pentru chimioterapie .

( Figura 20 Distribuția pacienților în funcție de tipul de cateter și de abord folosit )

( Tabel IV Alegerea tehnicii de implantare a porturilor raportat la numărul de pacienți )

Datorită accesului sigur și facil , 30 dintre pacienți au beneficiat de montarea cateterului venos
central conectat la o camera implantabilă prin tehnica Seldinger, prefertă în montarea cateterelor
pentru abord venos continuu.
Venesecția a fost aleasă ca metodă de montare a cateterului în cazul a doar 2 dintre subiecți .
( Figura 21 Tehnica aleasă pentru abordul venos continuu )
( Figura 22 Distribuția pacienților în funcție de complicațiile postoperatorii )

Seldinger; 30Venesecție; 2Tehnica utilizată

Dintre cei 32 de pacienți incluși în studiu , doar 2 ( 6,25% ) au dezvoltat complicații
postoperatorii .

II.4 DISCUȚII
Diferite studii arată ca una dintre trăsăturile cele mai evidente ale cancerului este profilul
incidenței în funcție de sex : ratele de incidență în funcție de sex , corelate cu cele ale vârstei arată
că aceasta este mai crescută la sexul masculin decât la sexul feminin (7) .
Cu excepția unor diferențe explicabile prin nivelul diferit al expunerii la agenți carcinogeni ,
diferențele de incidență la cele două sexe nu pot fi explicate decât prin participarea unor factori
biologici încă incomplet caracterizați (23) .
Și în cazul studiului nostru , numărul de bărbați diagnosticați cu boală neoplazică îl depășește pe
cel al femeilor .
Vârsta reprezintă cel mai important factor corelat cu creșterea riscului de apariție al cancerului
, conform literaturii de specialitate. Această relație între vârstă și incidență a fost interpretată ca o
cumulare a efectului carcinogenic al expunerii la diferite substanțe exogene în cursul vieții (7) .
Literatura de specialitate arată că în ultimii ani în Romania a crescut alarmant frecvența
cazurilor de cancer cu preponderență în rândul bărbaților cu vârste peste 50 de ani (7), studiul meu
relevând un număr de 21 de pacienți din numîrul total de 32 , dintre care 12 bărbați .
Adulții vârstnici sunt mai predispuși la a dezvolta o patologie neoplazică decât adulții tineri .
Biologia anumitor tipuri de cancer și receptivitatea lor la terapie se modifică cu vârsta . Există
diferite precauții atunci când este vorba despre un adult în vârstă cu cancer .
Starea fiziologică a pacientului,terenul acestuia și patologiile asociate pot influențează selecția și
toleranța la anumite terapii .
Prin urmare , tratamentul acestor pacienti poate fi mai dificil . Cu toate acestea , vârsta avansată
nu împiedică utilizarea tratamentului antineoplazic care ar putea îmbunătăți calitatea vieții sau ar
extinde semnificativ supraviețuirea (30) .
Datele obținute sugerează că pacienții în vârstă cu status de performanță bun sunt capabili de a
tolera chimioterapia utilizată în mod obișnuit ca și pacienții mai tineri , mai ales când este furnizat
tratament de susținere , în studiul meu 30 dintre pacienți nu au dezvoltat complicații .

Conform statisticilor , cancerul de colon reprezintă ca frecvență , a doua cauză de deces în
rândul populației, după cel pulmonar , creșterea incidenței și prevalenței acestuia fiind
semnificativă pe întreg mapamondul (20) .
Cancerul de colon necesită chimioterapie îndelungată , fie pentru tratamentul tumorii primare ,
fie pentru cel al determinărilor secundare , ceea ce ar putea explica numărul mare de pacienți cu
neoplasm colo-rectal cărora li s-au montat camere implantabile .
Cu toate că numărul de cazuri de cancer de sân este în creștere (7) , unul dinte motivele pentru
care în studiul de față au existat un număr mic de pacienți cu această patologie , poate fi acela că în
cazul neoplasmului de sân chimioterapia este în majoritatea cazurilor neoadjuvantă , pacientele
primind mai târziu în cursul tratamentului indicația de montare a porturilor de chimioterapie .
Liniile venoase centrale prezintă o mare importanță în tratamentul pacienților oncologici prin
abord continuu și administrarea diferitelor substanțe chimioterapeutice (26).
Au fost identificați factori de risc care cresc numărul nereușit de puncții și cateterizări ,
indifererent de experiența medicului ( cicatrici sau hematoame la nivelul locului de puncție ,
obezitate , istoric de cateterizări nereușite sau purtător cronic de cateter ).
Vena cefalică a fost aleasă inițial aleasă ca și cale de abord , însă din cauza dezavantajelor –
riscului de producere a pneumotoraxului și reprezentare slabă post radioterapie s-a renunțat la acest
tip de abord , din lotul de pacienți doar pentru doi dintre aceștia fiind cale de acces venos .
Mulți factori fac ca vena jugulară internă dreaptă să fie preferabilă pentru amplasarea cateterului
venos central (7) . Unii autori afirmă că abordul la nivelul acestei vene scade semnificativ riscul de
dezvoltare a pneumotoraxului . Diferite studii demonstrează că vena jugulară internă se află mai
superficial decât vena subclavie și chiar femurală (24) , astfel , în cazul studiului nostru , pentru 22 (
60 % ) s-a ales ca loc de cateterizare vena jugulară internă dreaptă , pentru 7 ( 22 % ) vena jugulară
internă stângă .
Tehnica Seldinger este metoda preferată pentru montarea cateterelor pentru abord venos
continuu . Venesecția este o cale chirurgicală alternativă , rar folosită , utilizată ca ultimă resursă .
Studiile de specialitate arată că tehnica Seldinger are o rată de succes mult mai mare decât
venesecția , având risc de complicații redus . (12)
În plus , tehnica Seldinger este o tehnică mult mai ușor de realizat decât venesecția , indiferent
de locul de abord , pentru 30 dintre pacienți din lot optându-se pentru aceasta .
Chiar dacă unele studii arată că montarea unui cateter cu cameră implantabilă este dificil de
realizat (8) și necesită atenție specială în manipularea acestuia prin posibilitatea apariției infecțiilor
(13), portul de chimioterapie este dispozitivul de elecție utlilizat în era oncologică , toți 32 de
pacienți din studiul meu beneficiind de acest dispozitiv .

Chiar dacă studii arată că montarea unui cateter cu cameră implantabilă prezintă riscul de
infecții , ocluzie , tromboză ,extravazare și migrare , acestea sunt reduse comparativ cu ale tipuri de
catetere (27). Cu toate acestea , port – a chat- ul reprezintă metoda cea mai sigură de abord venos
continuu și o rata scăzută a complicatiilor postoperatorii (29).
Acest aspect se evidentiază și în studiul meu , rata de complicații fiind foarte redusă ,de 6, 25 % .

II.5 ANALIZĂ P ARTICULARĂ – PREZENTARE DE CAZ
II.5.1 CAZ 1
Caz 1
Pacientă în vârstă de 63 ani , obeză și fumătoare , se prezintă pentru consult onco logic. În urmă
cu 3 luni a detectat prezența unui nodul la nivel mamar drept .
Pacienta dispune de mamografie care evidențiază prezența unei formațiuni tumorale la nivelul
sânului stâng . Biopsia evidentiaza un carcinom ductal invaziv , tomografia computerizată toraco-
abdomino-pelvină cu substanță de contrast nu evidențiază extinderea bolii la nivelul altor organe .
Examenul clinic efectuat relevă prezența formațiunii tumorale la nivelul cadranului supero-
extern al sânului stâng și a unei adenopatii axilare stângi . Analizele sanguine se gasesc în limite
normale.
Se decide realizarea unei intervenții chirurgicale de excizie a tumorii , însoțită de
limfadenectomie axilar ă stângă , urmată de radioterapie și chimioterapie .
A fost administrată radioterapie adjuvantă urmând sa i se efectueze chimioterapie prin abord
venos continuu la nivelul venei cefalice .
După poziționarea pacientei în decubit dorsal , cu brațele in abducție ,umerii în hiperextensie se
pregătește câmpul operator prin dezinfecția regiunii cu substanțe antiseptice.
Se efectuează anestezie locală cu xilină 1 % .
Se practică o incizie la nivelul șantului delto-pectoral și se disecă țesutul celulo-adipos
subcutanat cu evidențierea și izolarea venei pe o lungime de 2-3 cm .

( Figura 23 Practicarea inciziei la nivelul șanțului delto-pectoral )
disecarea țesutului celulo-adipos
( Figura 24 Disecarea țesutului celulo-adipos )

Se expune vena cefalică la nivelul căreia se introduce un cateter cu cameră implantabilă .

( Figura 25 Inserarea cateterului cu cameră implantabilă )

Se suturează breșa cutanată după controlul și completarea hemostazei și se verifică radiologic
poziția acestuia .
După terminarea intervenției s – au dat pacientei indicațiile necesare întreținerii portului implantat .

( Figura 26 Sutura breșei )

La o saptămână , aceasta se prezintă cu febră , frison și secretie purulentă la locul de implantare .
Infecția apărută a necesitat extragerea portului , insoțită de antibioterapie .
Alegerea antibioticului trebuie făcută in funcție de rezultatul antibiogramei rezultate după
însămânțarea cu microorganismele recoltate de la nivelul vârfului cateterului și din sânge .
Obezitatea este un factor predictiv negativ pentru eficiența terapiilor oncologice , ceea ce
înseamnă că la persoanele cu obezitate există un risc mai mare ca tratamentele adjuvante, inclusiv
chimioterapia să nu dea rezultate.
De asemenea , este un factor predictiv pozitiv pentru efectele secundare ale tratamentelor
oncologice , adică persoanele cu obezitate au risc mai mare de a avea reacții adverse severe în urma
tratamentului . Dintre acestea fac parte infecții postoperatorii și vindecare întârziată .
În plus , un alt efect nociv asupra organismului îl are consumul de tutun , afectând sistemul
imunitar , deci reactivitatea la factorii agresivi fiind scăzută , determinând complicații .

II.5.2 CAZ 2
Pacientă 45 ani , la menopauză de 5 ani , se prezintă în clinică din cauza unei hemoragii vaginale
anormale și durere lombară persistentă .
La examenul clinic se observă o formațiune suspectă atât ca mărime , cât și consistență .
În urma unei ecografii transvaginale , a unui examen RMN și de laborator , se pozitivează
diagnosticul de tumoră malignă de ovar stadiul I .
După realizarea tratamentului chirurgical de h isterectomie și salpingo-ovarectomie , se apelează la
chimioterapie prin abord venos continuu la nivelul venei subclavii , prin montarea unui cateter cu
cameră implantabilă prin tehnica Seldinger .
Pacienta este așezată în poziția Trendelenburg , cu capul rotit spre partea opusă realizării
manevrelor . Se pregătește câmpul operator prin dezinfecția regiunii cu substanțe antiseptice .
Se efectuează anestezie locală cu xilină 1 % .
Printr-un abord infraclavicular , l ocul de puncție ideal este la 0,5 – 1 cm sub claviculă , la locul
de unire 1/3 internă cu 1/3 medie numită Calea D’Aubaniac ( modificată de Borja ) .
Acul este direcționat superior și medial , între prima coastă și claviculă , către fosa
suprasternală .
Acesta trebuie să aibă o traiectorie cât mai razantă la claviculă , în plan sagital. După aspirarea
sângelui în seringă se mai avansează 2-3 mm pentru ca bizoul să pătrundă în întregime în vas .

( Figura 27 Abordul percutan al venei subclavie )

S-a introdus cateterul prin tehnica Seldinger , s-a realizat sutura și s-a verificat radiologic
poziționarea corectă a acestuia .S- au dat pacientei indicații legate de necesitățile întreținerii portului
.

( Figura 28 , 29 Tehnica Seldinger la nivelul venei subclavie )

Pacienta se prezintă după 3 zile cu durere la locul de implantare și edem local .
? sa mai caut

CONCLUZII
Cancerul reprezintă o problemă majoră de sănătate publică , cu o creștere a frecvenței de la an la
an.
Ratele de incidență a cancerului , conform studiului sunt mai crescute la sexul masculin decât la
sexul feminin , cu excepția unor diferențe explicabile prin nivelul diferit al expunerii la agenți
carcinogeni . Astfel , din numărul total de 32 de cazuri , 62% reprezintă pacienți de sex masculin ,
iar 38 % sexul feminin .
Deși cancerul poate apărea la orice vârstă , e considerat o boală a vârstnicului . Această relație
între vârstă și incidență a fost interpretată ca o cumulare a efectului carcinogenic al expunerii la
diferite substanțe exogene în cursul vieții , rata maximă de incidență fiind peste vârsta de 50 ani
( 21 subiecți ) .
Starea fiziologică a pacientului în vârstă , terenul acestuia și patologiile asociate pot influențează
selecția și toleranța la anumite terapii . Prin urmare , tratamentul acestor pacienti este mai dificil de
realizat.
Cancerul de colon reprezintă a doua cauză cea mai frecventă de deces ,după cel pulmonar , în
rândul populației , creșterea incidenței și prevalenței acestuia fiind semnificativă pretutindeni pe
glob. Studiul arătând că 12 dintre pacienți prezintă acest tip de cancer .
Tratamentul multimodal cuprinde pe lângă tratament chirurgical și tratament radioterapeutic
,aproape întotdeauna chimioterapeutic.
Chimioterapia reprezintă un tratament agresiv pentru abordul venos periferic , liniile venoase
centrale reprezentând o mare importanță în tratamentul pacienților oncologici prin abord continuu
și administrarea diferitelor substanțe chimioterapeutice , evitând epuizarea patului venos periferic.
Particularitățile anatomice și fiziologice ale venelor mari impun anumite măsuri și un grad înalt
de pregătire a operatorului.
Puncția și cateterizarea venei jugulare interne ( 60% ) rămîn o manipulare efectivă dacă este
executată corect , riscul de pneumotorax și a altor complicații fiind scazut comparativ cu vena
subclavie sau vena cefalică .
Vena cefalică a fost aleasă inițial ca și cale de abord , însa din cauza dezavantajelor de producere a
pneumotoraxului și reprezentare slabă post radioterapie s-a renunțat la aceasta , doar 2 dintre cazuri
folosind acest mijloc .

Datorită faptului că i mplantarea se realizeaz ă o singură dată pentru întreaga durată de tratament ,
procedura este minim invaziv ă efectuându-se cu anestezie locala , accesul la vasele de sânge este
facil , efectul toxic al citostaticelor asupra venelor este mult redus , acestea putând fi administrate
continuu sau intermitent , t ratamentul se poate efectua atât în spital ,cât și la domiciliul
pacientului ,durata de utilizare este îndelungată , iar riscul la complicații este redus , camera
implantabilă reprezintă dispozitivul de elecție folosit pentru tot lotul de pacienți .
Pentru accesul sigur și facil , 30 dintre pacienți au beneficiat de tehnica Seldinger , prefertă în
montarea cateterelor pentru abord venos continuu .
Venesecția este o cale chirurgicală alternativă, rar folosită, utilizată ca ultimă resursă , această
metodă a fost aplicată doar la 2 dintre subiecți .
Astfel , pentru pacienții oncologici , în realizarea unui tratament corect , de lungă durată și
evitarea apariției complicațiilor , este necesară o abordare multidisciplinară și un grad ridicat de
pregătire profesională .

BIBLIOGRAFIE
1.Charles M. Inman, Donald J. Stone – Central venous catheter , 1986
2.Drăgulin O. – Cateterism venos central ,proceduri.romedic.ro
3.Dulgher I. – Teză de Diplomă , Argumentarea anatomo – topografică a puncției și
cateterizării venelor jugulare interne și vena subclvia , 2014 , pag. 8-26
4.Haulică I. – Fiziologia sistemului vascular ,Ediția a III – a , Editura Medicală București
2007, pag. 311 – 383
5.Irwin R. , Rippe J. -Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine , Wolters Kluer 2008 , pa g.
19
6.Lupu G. , Cristea B. , Diaconescu B. , Stroică L. – Anatomia omului , Cap și gât , Carol
Davila 2010 ,pag 64
7.Lupu G. , Filipoiu F. , Stroică L. ,Diaconescu B. – Anatomia omului , Toracele , Carol Davila
2013 , pag. 14 – 17
8.Lupu G. , Terteliu F . ,Diaconescu B. , Bulescu I. – Anatomie , Pereții trunchiului și
membrelor E.C.D 2010 , pag. 215
9.Mahmound A. – Complications of Port A Cath implantation: A single institution experience ,
2015 , pag. 907-911
10. Michael M. , Tannock – Measuring health-related quality of life in clinical trials that
evaluate the role of chemotherapy in cancer treatment , 1998
11.Niculescu C. , V oiculescu B. Cercan R. , Banu M. – Anatomia funcțională a toracelui , Carol
Davila 2001 , pag. 118 – 121
12. Nocito A. , Wildi , Rufibach, Clavien, Weber – Randomized clinical trial comparing venous
cutdown with the Seldinger technique for placement of implantable venous access ports ,
2009 , pag. 1129–1134
13.Panaitescu V. , Gănuță N. , Roșu M. – Anatomia regională a feței și gâtului , Ed. Medicală
Națională 2002 , pag 456-563
14.Potter J. , Slattery M. , Bostick R. , Gapstur S. – Colon Cancer: A Review of the
Epidemiology , Epidemiologic Reviews ,1993 , pag . 499–545
15.Poorter R.L. , Lawn F.L. , Bakker P. J. , Taat C.W . ,Veenhof C.H. N. – Complications of an
implantable venous access device (Port-a-Cath) during intermittent continuous infusion of
chemotherapy , 1996 , pag. 2262-2266
16.Ranga V . , Șeicaru T. , Alexe F. – Anatomia omului , Ediția a III – a, Kullusys , 2009 , pag.

454 – 459 , 462
17.Ranga V . , Abagiu N. , Panaitescu V. , Papahagi P. , Ispas A. – Anatomia omului , Cap și gât ,
Cerma 1995 , pag. 245 – 278
18.Rebecca L. Siegel MPH -Cancer statistics, 2016 , pag 7-30
19.Ruesch, Sibylle MD; Walder, Bernhard MD; Tramèr, Martin R. MD, DPhil – Complications
of central venous catheters: Internal jugular versus subclavian access—A systematic review ,
2002 , pag. 454-460
20. Sitzmann J. V. ,Townsend , Siler -Septic and technical complications of central venous
catheterization. A prospective study of 200 consecutive patients , 1985 , pag. 766–770
21.Taylor W. , Palagiri, Ashok V . – Central venous catheterization , Critical Care Medicine
2007 , pag. 1390-1396
22.Tudosa A. – Căi venoase centrale ,www.scribd.com
23.Udrea A. – Administrarea chimioterapiei pe camere implantabile , Cluj 2012
24. Walker A. , Burkitt D. – Colon cancer: Epidemiology , 1976 , pag 341–350
25. Zgaya A. – Îngrijirea cateterelor și camerelor implantabile , www.srrom.ro