Academia de Studii Economice din Bucuresti [310552]

Academia de Studii Economice din Bucuresti

Facultatea de Management

Programul de Master Managementul Serviciilor de Sanatate

PERFECTIONAREA SISTEMELOR DE CALITATE LA DISPENSARELE RURALE DIN ROMANIA

Coordonator : Prof.univ.dr. Dobrin Cosmin Octavian

Masterand: [anonimizat]

2020

SUMAR

ABSTRACT

Există o serie de inegalități în starea de sănătate a populației din mediul rural față de cel urban. Diferențele sunt reflectate în principalii indicatori demografici și de morbiditate. Acestea se datorează în parte accesibilității și adresabilității populației la serviciile de sănătate și sunt accentuate de fenomenul de îmbătrânire a populației, în special în mediul rural.

[anonimizat] a familiei și asistență comunitară. [anonimizat], [anonimizat].

Această lucrare își propune în principal să analizeze starea de sanatate a populatiei din mediul rural din Romania după doua criterii cum ar fi: infrastructura sanitara si capacitatea de finantare a investitiilor publice in mediul rural medical.

[anonimizat], a prioritatilor, a [anonimizat] a [anonimizat] a activitatii medicale la sate.

[anonimizat], [anonimizat] a esantionului ce tin cont de particularitati ale deciziilor din sistemul sanitar si posibilitatile de rationalizare ale acesteia în organizațiile din sănătate sau in administratia publica locala.

[anonimizat], [anonimizat], cat mai ales prin lipsa drumurilor modernizate catre acestea.

Lucrarea se incheie cu o [anonimizat] a creste calitatea serviciilor de sanatate prin luarea deciziilor de investitii in infrastructura sanitara.

ARGUMENT

Studiul de față a pornit de la premisa că starea de sănătate a populației dintr-o comunitate sau dintr-o societate reprezintă un indicator important al calității capitalului uman al acelei comunități sau societăți.

O [anonimizat] – [anonimizat] a satului românesc.

[anonimizat], [anonimizat] o condiție fundamental pentru „renașterea satului românesc”. Această condiție devine imperativă în noul context impus de integrarea europeană a României, [anonimizat], cu greu poate fi inclusă populația rurală (aproape jumătate din populația țării).

INTRODUCERE

România rurală, la timpul prezent. Cu asistența medicală primară ignorată, jumătate din banii asiguraților ajung în internări și deseori în false urgențe. Nouă milioane de oameni nu au spitale aproape de casă. Iar dispensarele mor, trecute dintr-o mână într-alta și subfinanțate de 15 ani. Și, odată cu zidurile clădirilor, dispare treptat și motivația medicilor de familie de a rămâne la țară și în țară.

În satele României erau, până nu demult, peste 5.000 de dispensare. Au dispărut însă, din cauza ignoranței primarilor pe mâna cărora au ajuns și a reformelor a sapte guverne. Cine plătește neputința de a preveni sau diagnostica, la țară, boli grave? Răspunsul, în câteva cifre – contribuțiile a opt milioane de asigurați acoperă costul internărilor și al intervențiilor de urgență pentru alte 11 milioane de români. În acest timp, pe ruinele fostelor dispensare apare o afacere: centre medicale care costă dublu, finanțate prin Ministerul Dezvoltării. Doar medicii lipsesc.

In viitorul nu foarte indepartat, numai unitatile sanitare care isi vor modifica strategiile in mod corespunzator vor putea supravietui. Organizatiile care se orienteaza catre prezent apartin deja trecutului. Noile dezvoltari socio-politice impreuna cu tendintele viitoare ale pietei, trebuie cercetate, evaluate si implicate prin intermediul planificarii, in activitatea medicala curenta.

Unitatile sanitare au nevoie de viziuni pentru viitor iar personalul medical trebuie motivat pentru a se adapta cerintelor calitative si cantitative, care sunt intr-o continua crestere. In acest sens, este necesara de o solida competenta manageriala ce presupune preluarea cu succes a raspunderii in noi domenii de activitate in care se cer cunostinte si experiente interdisciplinare.

Managerii din domeniul sanitar, trebuie sa aiba printre altele, cateva calitati speciale cum ar fi calitatea de a comunica eficient, calitatea de a-i motiva pe salariatii subordonati si capacitatea de a lua decizii importante in fiecare zi.

Corelatia dintre eficienta economica a institutiilor medicale si obiectivele acestora este determinata de pacient cu cerintele sale. Misiunea prioritara a oricarei unitati sanitare trebuie sa ramana imbunatatirea starii de sanatate a pacientului, chiar daca profitul financiar nu poate fi maxim.

CAPITOLUL I: STAREA DE SANATATE DIN MEDIUL RURAL

1.1. CARACTERISTICILE SISTEMULUI DE SĂNĂTATE DIN ROMÂNIA

1.1.1 Scurta pagina de istorie medicala

Declinul economic înregistrat în România și-a pus amprenta asupra stării de sănătate a populației. În general, starea de boală poate determina sărăcie și invers. Alterarea stării de sănătate compromite venitul familiei, reducând capacitatea de muncă și productivitatea, afectează calitatea vieții, determinând sau perpetuând în cele din urmă sărăcia. În același timp, persoanele sărace sunt mai expuse factorilor de risc individuali și de mediu, sunt mai puțin bine nutriți, mai puțin informați și au acces limitat la serviciile de sănătate, fiind astfel mai expuși riscului de boală și de incapacitate. Așadar, o stare de sănătate precară este atât cauză cât și consecință a sărăciei.

Situația de „tranziție” socio-economică înregistrată în România după 1989 a afectat în sens negativ sănătatea și bunăstarea populației țării, aflată și anterior acestor evenimente printre cele mai sărace din Europa. Decidenții au căutat să intervină în rezolvarea acestei probleme, încercând să stabilească modul în care promovarea unei sănătăți mai bune poate ajuta dezvoltarea economică și socială, iar o dezvoltare socio-economică sănătoasă să determine beneficii pentru sănătate. În această perioadă, sistemul de sănătate a suferit modificări majore, trecând de la sistemul centralizat de stat la sistemul asigurărilor sociale de sănătate, iar modificările legislației au fost, de asemenea, multiple și importante. Ca în toate țările ex-comuniste din Estul Europei, tranziția economică și socială a determinat în România numeroase schimbări la nivelul populației.

În perioada 1948 – 1990 viața politică, economică și socială din România a cunoscut transformări radicale, care s-au repercutat și în cadrul economiei sanitare.

Înainte de schimbările petrecute în anii ’90, România avea un sistem de sănătate centralizat de stat, de tip Semașko, caracteristic tuturor țărilor din Europa de Est. Sistemul era finanțat de la bugetul de stat și controlat de stat, prin sistemul de planificare centralizată. Statul deținea monopolul serviciilor de sănătate, care erau proprietatea sa, iar personalul medical era în întregime salariat. Accesul la serviciile medicale era considerat general și nu exista sistem privat. Printre părțile bune ale sistemului, care mai păstrează din caracteristici și după anii ‘90, s-ar număra: gratuitatea, accesibilitatea largă la asistența medicală, relativa respectare a principiului echității privind asistența medicală.

Cu toate acestea, începând cu anii ‘60, dar mai ales după anii ‘80, s-a adâncit diferența dintre starea de sănătate a populației din fostul lagăr comunist și cea din țările dezvoltate din vestul Europei. Din sistem au lipsit managerii cu pregătire de specialitate și a avut loc o medicalizare excesivă.

De asemenea, sistemul a avut un caracter paternalist, individul și colectivitatea nefiind responsabilizați, nici măcar conștientizați asupra importanței păstrării propriei sănătăți și a menținerii unui stil de viață sănătos. Prin subfinanțare, sistemul a fost lipsit de introducerea tehnologiilor noi necesare diagnosticului și tratamentului, iar sfârșitul anilor ‘80 a fost caracterizat de carențe grave în aprovizionarea cu medicamente și materiale sanitare de uz curent.

Deși nu a existat libera alegere a medicului și pacienții erau arondați la dispensare în funcție de locul de muncă sau de domiciliu, sistemul a fost permisiv din punctul de vedere al circulației pacienților, astfel încât aceștia au putut ocoli dispensarele de medicina generală, slab dotate, căutând asistența medicală în unitățile cu paturi și în ambulator. Astfel s-a ajuns la o medie a consultațiilor în ambulator în România (incluzând atât dispensarele, cât și specialiștii) peste media europeană. Caracteristica aceluiași sistem a fost o supradimensionare a unităților cu paturi, situație care s-a perpetuat până în prezent.

Principalele probleme generate de acest sistem au fost: alocarea unei proporții relativ scăzute din PIB, repartiția inechitabilă a resurselor, calitatea scăzută a serviciilor de sănătate, absența concurenței și inițiativei individuale, exces de unitați spitalicești, acces insuficient la medicamente moderne, creșterea inechității în furnizarea asistenței medicale între regiuni și între diferite grupuri populaționale.

Acest model de organizare a asistenței medicale a fost avantajos pentru anii de după război, când centralizarea resurselor bănești și organizarea serviciilor medicale au condus la ameliorări ale stării de sănătate în țara noastră. Mai târziu, după anii ’70, dezavantajele sistemului devin evidente și încep să frâneze evoluția pozitivă a indicatorilor stării de sănătate ai populației.

După anul 1990 și până în anul 1998 s-a uzitat un sistem dualist de finanțare: finanțare de stat – buget plus finanțare compementară – fond special de sănătate (Ordonanța nr.22/1992), precum și finanțare externă – împrumut de la Banca Mondiala (Legea nr. 71/1991), fonduri Phare și donații.

Începutul reformei sanitare a presupus reorganizarea serviciilor de sănătate și a sistemului de finanțare a serviciilor de sănătate. Astfel, în iulie 1997 a fost promulgată Legea 145 a asigurărilor sociale de sănătate, lege care a urmărit modelul de asigurării tip Bismarck, cu asigurare de sănătate obligatorie, bazat pe principiul solidarității și funcționând în cadrul unui sistem descentralizat. Această lege a intrat învigoare cu toate prevederile începând cu 1 ianuarie 1999. Legea 145/1997 a avut un rol cheie în schimbarea sistemului sanitar românesc, aceasta transformând sistemul în sistem de asigurări sociale de sănătate. 20

În anul 2002, Legea nr. 145/1997 a fost abrogată prin Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea și funcționarea sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Această ordonanță de urgență nu aducea schimbări majore în organizarea și funcționarea sistemului, însă prelua unele recomandări ale Băncii Mondiale rezultate din analiza sistemului de sănătate românesc, constând în principal în remedierea descentralizării excesive a caselor teritoriale de asigurări de sănătate. Ordonanța de urgență nr. 150/2002 a fost abrogată în anul 2006 prin titlul VIII al Legii nr. 95 privind reforma în domeniul sănătății, lege care reglementează organizarea și funcționarea sistemului sanitar.

1.1.2. Contextul actual al reformei

Reforma sistemului de sănătate din România se desfășoară într-un context caracterizat prin:

• declin economic care și-a pus amprenta asupra stării de sănătate a populației;

• stare de sănătate precară care este atât cauză cât și consecință a sărăciei;

• creșterea inegalităților sociale determinate de libertatea comerțului și a investițiilor care se însoțesc de creșterea inegalităților în sănătate;

• disparități în starea de sănătate, în funcție de mediul de rezidență.

1.2. STAREA DE SANATATE. DETERMINANTI

Sănătatea reprezintă rezultatul adaptării organismuluila condițiile sale de viață oferindu-i omului atât posibilitatea dea se opune cu “eficacitate maximă” factorilor patogeni și factorilor de risc, cât și posibilitatea de a desfășura o activitate susținută și creatoare, atât din punct de vedere fizic cât și psihic. Deci, sănătatea înseamnă mai mult decât lipsa unei boli, reprezintă o stare de bine și de vitalitate la care, pe lângă factori biologici, mai intervin și o serie întreagă de factori de mediu, familiali și sociali.

Organizația Mondială a Sănătății a clasificat determinanții stării de sănătate, în anul 1998, în patru grupe: macroeconomici, factori de mediu, socio-economici, educaționali.

La rândul său, fiecare grup include determinant direcți și indirecți. Printre determinanții direcți de importanță majoră se regăsesc: stilul de viață (fumat, tip de alimentație, alcool, utilizarea de droguri), condiții de mediu fizic și social (accesul la apă potabilă, sanitația, habitatul), comportamente de grup social, violența în mediul familial, accesul la serviciile de sănătate). Determinanții indirecți cuprind: produsul intern brut, sărăcia, educația, poluarea, modificările de climă, migrația, modificările socio-demografice în structura populației, situațiile de criză (dezastrele naturale, conflictele armate etc.).

Sănătatea poate fi definită astfel și ca o posibilitate de adaptare armonioasă la un mediu ambiant complex.

Determinații sănătății, mai ales cei indirecți, influențează starea de sănătate, cu diferențe semnificative pemedii de rezidență, urban, rural, deosebite prin calitatea “valorilor” (instrucția populației, adresabilitatea șiaccesibilitatea ei la serviciile sociale inclusiv sanitare).

În România, populația stabilă, conform datelor provizorii de la ultimul recensământ al populației din octombrie 2011, a înregistrat valoarea de 19.043.000 locuitori. În mediul urban locuiește 52,8% din populația țării, iar restul de 47,2% în mediul rural.

Deși numărul populației în mediul rural a scăzut în ultimii zece ani (de la 10.245.894 locuitori în anul 2002, la 8.963.843 în anul 2011), ponderea populației din rural din totalul populației, a rămas aproximativ aceeași (47,25% în anul2002 și 47,5% în anul 2011).

În privința structurii pe grupe de vârstă a populației, mediul rural este caracterizat de fenomenul demografic de îmbătrânire a populației. Acesta se însoțește de scăderea fertilității, de creșterea mortalității generale, de scăderea populației active și de creșterea sarcinilor care îi revin pentru întreținerea unui număr mai mare de locuitori.

Rata mortalității generale înregistrată în România, în anul 2010 a fost de 12,1 ‰, iar principalele cauze de mortalitate au fost reprezentate de bolile aparatului circulator (729,6 %000decese la 100000 de locuitori), tumori (221,7 %000 locuitori), bolile aparatului digestiv (77,5 %000 locuitori), bolile aparatului respirator (59,4 %000 locuitori) și accidente (56,1 %000 locuitori).

Rata mortalității infantile pe medii de rezidență se menține mult mai ridicată în mediul rural (12,6‰ cu 1268 decese în 2009), față de mediul urban (8,1‰ cu 982 decese în 2009). Diferența între medii este evidentă la decedații în vârstă de peste o lună ( 6‰ – 604 decese în rural și 3,1‰ – 376 decese în urban) și mai mică la cei decedați sub o lună (6,6‰, respective 664 decese în rural și 5,0‰ respectiv 606 decese în urban).

Una din problemele prioritare de sănătate publică în mediul rural o reprezintă tuberculoza (TBC). În anul 2009 comparativ cu 2008, s-a înregistrat o scădere a deceselor prin TBC pe medii și sexe. Astfel, în anul 2009 au fost înregistrate 1523 decese prin TBC, 847 (8,8‰00loc.) în mediul rural, din care femei – 137 (2,8‰00 loc.) și bărbați – 710 (14,7‰00locuitori), iar în mediul urban, 676 (5,7‰00 locuitori), din care femei – 108 (1,8‰00 locuitori) și bărbați – 568 (10,1‰00locuitori). Așadar, repartiția pe medii și sexe pentru anul 2009, arată un număr mai mare de decese prin TBC în mediul rural 8,8‰00 locuitori, comparativ cu mediul urban 5,7‰00 locuitori, iar pe sexe se constată că numărul deceselor este mai mare la sexul masculin comparativ cu cel feminin, atît pentru urban cât și pentru rural. De asemenea, în anul 2009, a crescut cu mai mult de 1% incidența prin tuberculoză în mediul rural, la toate categoriile de incidență (globală, cazuri noi și recidive).Fenomenul se poate pune pe seama diferențelor majore de natură economico-socială între cele două medii, a slabei accesibilități la serviciile medicale în rural față de urban, adiferenței de educație sanitară și comportamentul față de propria sănătate, cei din urban fiind mai preocupați de prevenția diferitelor boli.

În ceea ce privește accesul la serviciile de sănătate, există diferențe majore între mediul urban și mediul rural. Populația din mediul rural este dezavantajată sub raportul stării de sănătate și al accesibilității la serviciile de sănătate, dar și datorită unor carențe în asigurarea serviciilor de sănătatenecesare. Asigurarea populației din mediul rural cu medici estedeficitară. Astfel, numărul medicilor este de 5 ori mai mic în mediul rural decât în mediul urban. În anul 2005, România a înregistrat 188,9 medici/100.000 locuitori, cu o diferență majoră între mediul urban (301,4/100.000) și mediul rural (58,2/100.000). În anul 2009, existau 59% cabinete de medicină de familie în mediul urban și 41% în mediul rural. În același an, se înregistrau 12,009 medici de familie, din care 7563 își desfășurau activitatea în mediul urban și 4446 în mediul rural.

Categorii relativ mari de persoane nu sunt înscrise pe lista medicilor de familie, chiar dacă sunt asigurate prin efectul legii, în virtutea liberei alegeri a medicului și a dreptului medicului de a-i primi sau nu pe lista sa de pacienți. Sectorul medical beneficiază de resurse limitate iar alocarea acestora în teritoriu este deficitară. Costurile economice directe sau suplimentare aferente serviciilor de sănătate nu pot fi suportate de o categorie largă de pacienți (de exemplu, costul medicamentelor). Există categorii de bolnavi cronici, nedeplasabili a căror îngrijire pe termen lung nu poate fi suportată integral de sistemul de sănătate și care necesită îngrijiri comunitare și medico-sociale. Grupurile sociale cu deficit de acces la serviciile medicale sunt: familii sărace dezorganizate, familii cu mulți copii, romii, locuitorii săraci din zone rurale, cei fără un venit constant, persoanele fără locuință.

1.3. INFRASTRUCTURA SANITARA IN MEDIUL RURAL

Numărul unităților medicale din mediul rural este, deasemenea, în scădere. Din cauza infrastructurii necorespunzatoare și a deficiențelor în formarea de specialitate a personalului medical, există o adresabilitate crescută a populației către unitățile sanitare de la nivelul județelor și spitalelor.

Dacă 1948 a avut loc naționalizarea spitalelor, azilelor și producției farmaceutice, în 1949 au fost naționalizate și farmaciile. Ultima etapă de trecere în proprietatea statului a bazei materiale a sistemului sanitar a fost aceea de desființare a cabinetelor medicale particulare. Tot în 1949 a fost desființată și Eforia Spitalelor, spitalele componente devenind spitale de stat, în subordinea Ministerului Sănătății, cărora li s-au arondat o serie de policlinici și dispensare.

Din acestmoment, politica statutului a fost aceea de creare a unui sistem de asistență spitalicească și ambulatorie condus de Ministerul Sănătății, pe bază de planuri anuale și cincinale.

N.Ursea (2009, pp. 314-315), în cadrul excepționalei sale lucrări „Enciclopedie medicală românească de la origini până în prezent”, prezintă principalele obiective ale primului plan anual din 1949 în domeniul sănătății publice:

– refacerea spitalelor și îmbunătățirea funcționării lor;

– mărirea numărului de paturi de spital;

– înființarea de 50 noi dispensare și circumscripții medicale în mediul rural;

– îmbunătățirea activității de ocrotire a mamelor și copiilor;

– combaterea bolilor infecțioase:malaria, pelagra, tifos exantematic8;

– creșterea numărului de posturimedicale cu 600;

– înființarea a 337 infirmerii școlare etc.

După anul 1950, planificarea socialistă se desfășoară nu numai anual, dar și cincinal. Primele trei planuri cincinale, 1951-1965 au urmărit, pentru început, lărgirea bazei materiale a ocrotirii sănătății și a bazei de asistență medicală, aplicarea unor măsuri de profilaxie și antiepidemice, de igienă și protecția muncii, toate cu scopul de creștere a calității și a eficienței medicale (Ursea, 2009, p. 315). Specific acestei perioade este deschiderea unor unități speciale prin care se urmărește aproprierea asistenței primare de locurile de muncă.

Principiul spre care se îndreaptă și care guvernează sistemul sanitar este cel al prevenției, aplicat prin intermediul dispensarelor, în care activitatea principală era profilactică, de depistare, evidență, acordare de asistență medicală și urmărire activă a celor cu risc ridicat de îmbolnăvire, a persoanelor cu stări fiziologice speciale (gravide, distrofici etc.), precum și a persoanelor cu diferite afecțiuni (Ursea, 2009, p. 315).

În 1951 se creează rețeaua sanitară antiepidemică dotată corespunzător pentru investigații epidemiologice, de igienă și intervenție operativă la nivelul întregii țări, cu rol în profilaxia, prevenirea și combaterea bolilor infecțioase.

În mediul rural apare „spitalul unificat”, unitate organizatorică și administrativă constituită la nivel teritorial, care pe lângă spitalul cu secții de specialitate, cuprinde și o policlinică cu servicii de specialitate, dispensare de circumscripție urbană și dispensarele de întreprindere și uzină.

La sfârșitul anului 1957, o nouă organizare sanitară face ca circumscripțiile sanitare să fie separate de policlinici și să fie trecute în teren, fiind totodată încadrate cu medici de medicină generală, după cum afirmă Dașchievici (2004, p. 309)

Apare și un alt nou concept spital județean tip conceput cu o capacitate de 700 de paturi, care să asigure asistența spitalicească la nivelul întregului județ. Primul asemenea tip de spital a fost construit în București, în sectorul 3, actualul Spital Sfântul Ioan, conceput ca un spital general (medicină internă, chirurgie, obstretică-ginecologie și pediatrie), cu staționar și ambulatoriul într-o clădire specială.

Următoarea etapă, aceea a modernizării și perfecționării sistemului de ocrotire a sănătății, a avut loc între 1965-1980.

Din cauza unei finanțări necorespunzătoare, obiectivele propuse nu au fost realizate în totalitate până în 1989. Cu toate acestea, investițiile în unitățile de asistență medicale au condus la dezvoltarea bazei materiale a sistemului, prin construirea de numeroase policlinici, în special în zonele urbane demici dimensiuni, lipsite de asistență medicală și spitale.

În 1978 apare Legea nr. 3 privind asigurarea sănătății populației care introduce o reformă a sistemuluimedical și care continuă reforma îndomeniul spitalelor inițiată în 1951, cânda avut locunificarea acestora șiorganizarea lor teritorială.Aceasta prevedeînființarea la nivelul fiecărei comune a câte unui dispensar medical, iar în cazul comunelor mai mari și a cabinetelor de specialitate, aflate în subordinea Direcției sanitare județene sau a Direcției sanitare aMunicipiului București. În mediul urban se organizează dispensare medicale sau dispensare policlinici, în funcție de numărul populației. Tot această lege prevede înființarea dispensarelor medicale sau a dispensare policlinici pe lângă întreprinderi și instituții de învățământ, în funcție de numărul de personal sau al elevilor/studenților, fiind prevăzute totodată și atribuțiile acestora. Spitalele sunt organizate și ele în subordinea Direcțiilor sanitare județene și aMunicipiului București sau direct, în subordineaMinisterului Sănătății.

Din păcate, începând cu 1981, ca urmare a hotărârii factorilor politici de a lichida datoria externă a României, economiile din bugetul alocat sănătății au făcut ca o serie de indicatori care reflectă starea de sănătate a populației să cunoască reduceri semnificative.

În paralel s-a dezvoltat și învățământul medical superior și mediu. Au fost înființate institute de medicină la Timișoara, Târgu-Mureș și Craiova și dezvoltate cele existente.

Ca urmare, la sfârșitul anului 1989, în România existau 41.918medici, cu o medie de 552 locuitori/medic și 135.664 personal sanitar mediu, cu o medie de 171/locuitori/personal sanitar mediu, situându-se din punctul de vedere al acestor indicatori în categoria țărilor cu un sistem de ocrotire a sănătății la un nivel ridicat. (Ursea,2009,p.324).

Per total sistem, în perioada 1939-1989 numărul total de medici a crescut de 4 ori, însă, în structură s-au înregistrat creșteri mai mari la specializările în care România era deficitară: pediatri-puericultură – 6 ori, boli infecțioase – 15 ori, radiologie – 6,5 ori, stomatologie – 4,5 ori, balneologie, peste 10 ori. De asemenea, trebuie menționat că numărul de consultații și tratamente pe locuitor a crescut de la 2,85 în 1950, la 4,16 în 1960, 6,96 în 1970 și 9,6 în 1989, iar numărul de vaccinări și revaccinări a crescut în 1970 de aproape 3 ori față de 1950, iar în 1989, de peste 6 ori. O creștere spectaculoasă s-a înregistrat în cazul numărului de născuți vii în unitățile sanitare care a crescut de la 6,5%în1950, la 88,3 la suta de născuți vii în 1969.

Ursea (2009, p. 326) constată că între 1980-1989 mijloacele financiare alocate pentru modernizarea sistemului medical românesc sunt insuficiente bazei tehnico-materiale destul de dezvoltată, înzestrarea unităților medicale cu tehnică și aparatură moderne scade și, ca urmare, o serie de indicatori ai stării de sănătate a populației se deteriorează.

În paralel se acordă o atenție sporită activității de cercetare științifică, prin integrarea cu învățământul și practica medicală. În cadrul normelor cadrelor didactice, o treime este alocată cercetării.

Cu toate neajunsurile sistemului sanitar românesc, ca urmare a investițiilor, mai ales în mediul rural și a dezvoltării sistemului de învățământ medical, speranța de viață a populațieia crescut de la o medie de 63,17 ani în 1956, la 69,42 ani, în 1989, menținându-se totuși un decalaj între mediul urban față de cel rural de 1,62 ani speranță de viață.

Începând cu Decembrie 1989, România a cunoscut, atât din punct de vedere economic, cât și social, o transformare profundă, prin trecerea de la un sistem politic planificat, socialist, în care proprietatea publică era dominantă, spre o societate democrată, organizată pe principiile economiei de piață, bazată pe o proprietate privată

Potrivit Strategiei Naționale de sănătate publică (2004, p.11), schimbările politice, de guverne și lipsa unor strategii coerente și a unor obiective clare au făcut ca reforma reală sanitară să aibă loc abia după anii '90, printre obiectivele principalele înscriindu-se următoarele

– introducerea unui sistemde asigurări sociale de sănătate;

– eficiența și calitatea actului medical ca bază a plății serviciilor medicale;

– un acces ridicat al populației la serviciile de sănătate;

– accentul crescut al asistenței ambulatorii;

– ridicarea calității serviciilormedicale;

-descentralizarea sistemului de sănătate, prin creșterea rolului autorităților locale, asociațiilor profesionale, instituțiilor finanțatoare și a comunităților.

Primând criteriul eficienței spitalelor și mai puțin al intereselor pacienților și orientarea antreprenorială puternică a sistemului, o serie de indicatorii ai gradului de dezvoltare a sistemului să sănătate și ai gradului de sănătate a populației s-au deteriorat, mai ales, în perioada crizei financiare traversată și de România între 2009-2011

Existența unor condiții medicale precare a afectat starea generală de sănătate a populației, în special în mediul rural și a avut drept consecință rata scazută de participare pe piața muncii, precum și o îmbătrânire activă precară. Copiii sunt la fel de afectați de lipsa condițiilor medicale, fapt ce a condus la rate scazute de frecvență școlară în unele comunități.

O stare bună de sănătate este esențială pentru participarea în economie și reprezintă un mijloc pentru asigurarea standardelor decente de viață pentru membriifamiliei. În consecință, îmbolnăvirea poate deschide cerculvicios al sărăciei pentru oamenii amenintați de risculmarginalizării sociale. În acelasi timp, mentalitățile și insuficienta dezvoltare a culturii de îngrijire a sănătății au carezultat expunerea la îmbolnăviri premature și accidente. doar 22,8% din unitățile sanitare sunt amplasate însate. Ba mai mult, în ultimii 10 ani, numărul unităților sanitare din rural a scăzuttreptat, anumite categorii dispărând definitiv (de exemplu, policlinicile rurale). Înparalel, prin politicile sanitare ale guvernelor s-a încurajat dezvoltarea unitățilorsanitare publice din orașe, la aceasta adăugându-se o dinamică ascendentă aunităților sanitare private în urban (cabinete medicale, farmacii, spitale etc.).

Conform graficelor din anexele 1–4, evoluția infrastructurii sanitare la carepoate apela mai ușor populația rurală, respectiv cele amplasate chiar în spațiulrural, este una descendentă la majoritatea indicatorilor. Astfel, în privința spitalelor, se constată că, astăzi, majoritatea covârșitoare a lor se află în orașe.

Traiectoria descendentă, începută încă din primii ani de după decembrie 1989, a continuat, astfel că, în ultimii șapte ani, au dispărut încă zece spitale, ajungându-se ca astăzi, comparativ cu 1998, când ființau 61 de unități, să mai existe doar 51 despitale. În schimb orașul cunoaște o dinamică ascendentă (de la 356 de spitale în1998, la 374 în 2004) (anexa nr. 2).

Situația policlinicilor rurale este poate cea mai severă dintre toate tipurile de așezăminte sanitare rurale: începând cu 2004, în sate nu mai există nicio policlinică. În același timp, chiar dacă în prezent toate policlinicile din România segăsesc în urban, numărul lor a scăzut spectaculos (cu 60%) astfel că din 592 de policlinici urbane în 1998 mai funcționează doar 236. Acest fapt, s-a datorat înspecial avântului luat de cabinetele particulare de diferite dimensiuni și specialități (anexa nr. 3).

Situația farmaciilor nu este nici ea favorabilă satului: doar un sfert din farmaciile din România se află în localități rurale. Dacă în sate în ultimii șapte aninumărul farmaciilor (inclusiv punctele farmaceutice) s-a menținut relativ constant, la orașe are loc o creștere numerică foarte importantă (cu 683 de unitățifarmaceutice). Însă ponderile farmaciilor din rural s-au redus de la 27% la 24%, chiar dacă numeric au rămas la fel (anexa nr. 4).Așa cum rezultă și din distribuția farmaciștilor pe medii de rezidență, populația rurală este dezavantajată în mod clar în privința accesului la medicamente. Astfel, din totalul de 8 763 de farmaciști câți lucrează în prezent în România, doar 10,8% funcționează în sat. Acest fapt reduce nu doar accesul la medicamente, ci chiar accesul la medicamente compensate sau gratuite, întrucât orașul de unde le-ar putea achiziționa este mai departe și costul medicamentelor va fi grevat de costul transportului până la oraș și de timpul consumat cu aceastădeplasare. Astfel că, de cele mai multe ori, populația rurală cu probleme de sănătate este silită să renunțe la rețete compensate sau gratuite, în ciuda faptului că, prin veniturile reduse ar fi mai îndreptățită să acceadă la astfel de facilități.

CAPITOLUL II.   PREZENTAREA UNEI UNITATI ADMINISTRATIVE DIN MEDIUL RURAL

2.1.PREZENTARE, CARACTERISTICI, NECESITATI SI DEFICIENTE SANITARE

Comuna Sihlea se află în partea de sud-est a României, la contactul dintre glacisul Râmnicului și Câmpia joasă propriu-zisă

În cadrul județului Vrancea, comuna Sihlea ocupă partea de sud, la limita cu județul Buzău, fiind străbătută de râuri ce au cursuri periodice: râul Slimnic, Cotatcu – colectate de râul Râmnicul Sărat.

Este traversată de șoseaua județeană DJ202E, care o leagă spre vest de Obrejița (unde se intersectează cu DN2) și mai departe de Tâmboești; și spre sud în județul Buzău de Râmnicelu. Prin nord, este traversată și de șoseaua națională DN2N, care o leagă spre est de Tătăranu (unde se termină în DN23A) și spre vest de Dumbrăveni (unde se intersectează cu același DN2), Bordești, Dumitrești, Chiojdeni și Jitia.

Prin comună trece și calea ferată Buzău-Mărășești, pe care este deservită de stația Sihlea.

La sfârșitul secolului al XIX-lea, comuna purta numele de Sihlele, făcea parte din plasa Marginea de Sus a județului Râmnicu Sărat și era formată din satele Sihlele și Crângu Sihlelor, cu o populație de 1130 de locuitori. În comună existau o biserică datând din 1850 și o școală mixtă cu 119 elevi. La acea vreme, pe teritoriul actual al comunei mai funcționau în aceeași plasă și comunele Voetin și Bogza. Comuna Voetin avea în unicul său sat o populație de 850 de locuitori, o biserică zidită de Asanache Robescu la 1808, și o școală. Comuna Bogza avea în satele Bogza, Căiata și Retezați, o populație de 1791 de locuitori. În comuna Bogza existau o moară cu aburi, două biserici (una zidită de locuitori în 1854 și alta zidită de Teodor Gurjan în 1838) și două școli mixte având în total 92 de elevi.

Anuarul Socec din 1925 consemnează comunele în aceeași structură, aparținând plășii Plăinești a aceluiași județ. Comuna Bogza avea 1969 de locuitori, comuna Sihlele avea 1900, iar Voetin — 1080. În 1931, satul Căiata a trecut la comuna Sihlele, care de atunci a luat numele de Sihlea.

În 1950, comunele au trecut la raionul Râmnicu Sărat din regiunea Buzău și apoi (după 1952) din regiunea Ploiești. În 1968, au fost trecute la județul Vrancea, iar comunele Bogza și Voetin au fost desființate și satele lor incluse în comuna Sihlea, în componența actuală.

Comuna dispune de un dispensar veterinar, 4 dispensare umane si 4 unitati de învatamânt. Dispensarele umane sunt construite in anii 1970-1980 si sunt dispuse in fiecare sat: Sihlea, Bogza, Voetin si Caiata.

Situatia dispensarelor umane este urmatoarea: In satul Sihlea – resedinta comunei exista un dispensar functional in care functioneaza un cabinet medicina de familie, cabinet stomatologic si o farmacie, toate functionale si cu un medic de familie si un stomatolog. Dispensarul este concesionat medicilor si inchiriat farmaciei pe perioade determinate de timp, drept pentru care investitiile in reaabilitari nu se pot realiza simplu de catre autoritatile locale. In satul Bogza desi dispensarul a fost reabilitat in 2012 si este functional, dotat si cu locuinta pntru medic, nu functioneaza permanent nefiind medic de familie decat in Sihlea care are program in Bogza o zi pe saptamana.

La Caiata, sat cu 600 locuitori exista un dispensar cu doua sali care nu functioneaza si se afla in stare deplorabila.

La Voetin, sat cu 1100 locuitori marginalizat datorita drumurilor impracticabile, exista un dispensar mare care functiona la capacitate pana in anii 1990 chiar si cu sala de nasteri, ramas nereabilitat si cu slabe sanse de a atrage medic de familie. O singura zi pe luna, medicul din Sihlea se deplaseaza aici pentru vaccinarea copiilor.

In lipsa medicilor, activitatea sanitara curenta este sustinuta de doi asistenti medicali comunitari care se deplaseaza in dispensare cate doua zile pe saptamana. Cabinetul e într-o clădire din anii '70 făcută chiar de oamenii din sat. Până în 2002 a funcționat, ca peste tot în România, ca anexă a unui spital din oraș finanțat de Ministerul Sănătății. În timpul guvernării Năstase, toate clădirile de dispensar sunt transferate la primării. Un model care le-a ruinat.

Azi, 95% dintre dispensarele de la țară sunt ale autorităților locale. Obligația de a le repara și dota le revine haotic și primăriilor de comune – deja subfinanțate -, și medicilor chiriași – împărțiți deseori între două cabinete -, și Ministerului Sănătății care nu le-a mai finanțat niciodată după 2002.

Conform recensământului efectuat în 2011, populația comunei Sihlea se ridică la 5.039 de locuitori, în scădere față de recensământul anterior din 2002, când se înregistraseră 5.326 de locuitori. Majoritatea locuitorilor sunt români (90,04%), cu o minoritate de romi (5,89%). Pentru 4,01% din populație, apartenența etnică nu este cunoscută. Din punct de vedere confesional, majoritatea locuitorilor sunt ortodocși (95,63%). Pentru 4,01% din populație, nu este cunoscută apartenența confesională.

In concluzie, Dispensarul rural Sihlea se compune din 4 dispensare din care doar trei sunt functionale, cu un singur cabinet de medicina de familie care acopera peste 3000 asigurati. Cabinetul asigura asistenta primara pentru populatia satelor comunei in mod singular fara a avea un orizont de asteptare

2.2. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR CRITICE

a) În domeniul activitǎții medicale: oferta de servicii medicale incompletă, nu este corelată cu nevoile populației deservite;

b) În domeniul resurselor umane: încadrarea insuficientǎ la toate categoriile de personal, cu consecința suprasolicitării personalului existent și imposibilitatea punerii în funcțiune a altor cabinet de medicina de familie;

c) În domeniul tehnico-administrativ: dispensarle necesitǎ investiții pentru reabilitare sau modernizare spatii;

d) În domenul economico-financiar:contract insuficient cu CJAS fațǎ de oferta serviciilor medicale, insuficientă finanțare pentru achiziția de echipamente și aparatură medicală;

e) În domeniul managementului calității serviciilor medicale:structura de management a calității insuficient dezvoltată pentru complexitatea și dimensiunile tuturor proceselor organizaționale.

2.3. PROBLEMA PRIORITARĂ -MANAGEMENTUL CALITĂȚII SERVICIILOR MEDICALE

În urma analizei domeniilor de activitate – medicale si nemedicale – care constituie fundamentul funcționării unității sanitare, cerința de bază reprezentând serviciile de îngrijire a sănătății, luand în considerare interdependența proceselor specifice, complexitatea problemelor/nevoilor identificate și necesitatea armonizării activității tuturor structurilor organizatorice în vederea realizării scopului existenței spitalului ca furnizor de servicii medicale eficiente, eficace și de calitate, am identificat ca problemă prioritară managementul calității serviciilor medicale.

Sistemul de management orientat spre calitate, reprezintă premisa fundamentală a sistemelor actuale de management, orientate spre soluționarea eficientă a problemelor, verificarea rezultatelor și dezvoltarea planurilor de acțiune, într-un proces dinamic de adaptare la mediul extern și intern. Rezultatul final al implementării managementului calității determină oferta serviciilor medicale performante, cu rol curativ și în egală măsură preventiv, atât asupra pacientului căruia i se adreseaza în mod direct cât și asupra stării de sănătate a

populației.

Politica în domeniul calității, în concordanță cu viziunea, misiunea și valorile organizației, definește direcția de dezvoltare a acesteia, utilizarea optimă a resurselor, adaptarea continuă la mediul intern și extern astfel încât să satisfacă cerințele pieței serviciilor de sănătate, stabilind obiective congruente și activitățile conexe realizării acestora.

2.4 MANAGEMENTUL CALITĂȚII SERVICIILOR MEDICALE DIN DISPENSARE

I. Scopul. Implementarea acestui tip de management este de a îmbunătăți calitatea serviciilor medicale,de a satisface nevoile așteptate ale tuturor părților implicate, respectiv de optimizare a relației dintre furnizorul de servicii medicale (cabinetul) și beneficiar (populația deservită).

Managementul dispensarului, va urmări în primul rând interesul public, fiind îndreptat spre îndeplinirea scopului sau: furnizarea de servicii medicale eficiente, eficace și de calitate în condiții optime pentru un numar cât mai mare de pacienți care necesită îmbunătățirea stării de sănătate..

Grupurile țintă sunt: pacienții cu afecțiuni acute și cronice care nu necesită servicii medicale complexe de diagnostic, tratament și recuperare.

Aria de acoperire: comuna Sihlea, toate localitățile rurale arondate, menținând accesibilitatea pentru alte teritorii dinjudeț (parțial comuna Balesti si Obrejita);

Planificarea strategică are la bază analiza fundamentată a mediului și a riscurilor, se raportează la aspectele financiare, procesele de funcționare, perspectiva beneficiarului (pacientului) și necesitatea dezvoltării adaptate la cerintele populației (nevoile exprimate sau așteptate)

Managementul riscurilor: Este imperios necesar să acordăm o atenție deosebită managementului riscurilor, cuantificat prioritar în funcție de probabilitatea de apariție și de gravitatea efectului nedorit. Documentul de bază în managementul riscurilor este reprezentat de Registrul de riscuri în al cărui cuprins se regăsesc informațiile operaționale: definirea, natura și factorul generator al riscului; probabilitatea de apariție; gravitatea, nivelul de risc; măsuri de diminuare a riscului; responsabilul de risc; plan/procedura/protocol de intervenție la apariția riscului; evaluări periodice risc/acțiuni întreprinse.

Managementul culturii organizaționale: urmărește corespondența activității cu misiunea și valorile specifice, încadrându-se în orientarea viziunii echipei manageriale;

II. Obiective

a. Obiective generale:

1. Creșterea calității serviciilor medicale

2. Creșterea adresabilității și a performanței Spitalului Municipal Carei prin furnizarea unor servicii medicale complexe.

3. Revizuirea structurii spitalului (structuri noi, dezvoltarea structurilor de spitalizare de zi și a ambulatoriului), pentru creșterea veniturilor și raționalizarea cheltuielilor.

4. Asigurarea unor condiții moderne a infrastructurii

5. Evaluarea performanțelor profesionale și promovarea personalului

b. Obiective specifice:

1. Îmbunătățirea sistemului de management al calității prin dezvoltarea continuă a sistemului complex de proceduri specifice de funcționare pentru toate secțiile și compartimentele spitalului;

2. Dezvoltarea activității spitalului și ambulatorului de specialitate în concordanță cu necesarul de servicii medicale ale populației deservite, inclusiv prin dezvoltarea ofertei de servicii

3. Dezvoltarea bazei materiale a spitalului prin dotarea cu echipamente și aparatură medicală performantă

4. Actualizarea și corelarea etapizată a necesarului de personal cu normativul aprobat de Ministerul Sănătății

5. Îmbunătățirea indicatorilor de performanță economico-financiari

6. Asigurarea funcționarii optime a infrastructurii, a echipamentelor și aparaturii medicale din dotare

2.5 ACTIVITĂȚI DE PERFECTIONARE A SISTEMULUI DE MANAGEENT AL CALITATII

Obiectiv 1: Îmbunătățirea sistemului de management al calității prin dezvoltareacontinuă a sistemului complex de proceduri specifice de funcționare pentru dispensar

1.1 Actualizarea procedurilor și protocoalelor de practică medicală

1.2 Gestionarea și managementul riscurilor clinice

1.3 Reducerea riscului apariției infecțiilor asociate asistenței medicale

1.4 Managementul eficient și eficace al deșeurilor rezultate din activitatea medicală și a celor menajere

Obiectiv 2: Dezvoltarea activității dispensarului medical în concordanță cu necesarul de servicii medicale ale populației deservite, inclusiv prin dezvoltarea ofertei de servicii

2.1 Analiza indicatorilor de performanță a utilizării serviciilor medicale

2.2 Optimizarea utilizării programului prin realocarea de timp catre toate structurile în corelare cu nevoile identificate ale populației deservite

Obiectiv 3: Dezvoltarea bazei materiale a dispensarului cu echipamente și aparatură medicală performantă

3.1 Achiziționarea de echipamente de diagnosticare

3.2 Achiziționarea de aparatură pentru analize – Analizor de gaze

sanguine,Analizor marcheri cardiaci și Electrocardiograf

3.3 Achiziționarea unui aparat Roentgen Digital

3.4 Achiziționarea unui aparat de sterilizare tip autoclav

Obiectiv 4: Actualizarea și corelarea etapizată a necesarului de personal cu normativul aprobat de Ministerul Sănătății

4.1 Estimarea numărului de asistenti medicali pentru urmatorii 3-7 ani

4.2 Realizarea demersurilor pentru ocuparea posturilor vacante strict necesare derulării activității

4.3 Perfecționarea continuă a personalului prin participarea la cursuri specific domeniului de activitate

Obiectiv 5: Îmbunătățirea indicatorilor de performanță economico-financiari

5.1 Încadrarea în bugetul de venituri și cheltuieli aprobat

5.2 Creșterea procentului de cheltuieli cu medicamentele

5.3 Atragerea de surse de finanțare externe – realizarea unui proiect de dotare cu aparatură medicală din fonduri UE, sub coordonarea Consiliului Local

Obiectiv 6: Asigurarea funcționării optime a infrastructurii, a echipamentelor și aparaturii medicale din dotare

6.1 Achiziționarea unei pompe pentru asigurarea bunei funcționari a statiei de pompare

6.2 Amenajarea unui depozit de deșeuri periculoase

6.3 Încheierea contractelor de mentenanță pentru întreținerea echipamentelor și a aparatelor medicale

6.4 Construirea unei locații de deservire tehnica

6.5 Amenajarea unui spațiu pentru extinderea arhivei dispensarului

III. Rezultatele așteptate ca urmare a implementării proiectului de management sunt furnizarea unor servicii medicale de înaltă calitate, asigurarea îmbunătățirii continue a calității actului medical, diversificarea serviciilor medicale oferite populației, orientare permanentă spre satisfacerea nevoilor actuale și a așteptărilor viitoare ale pacienților și familiilor acestora.

Implementarea managementului calității trebuie privită nu doar ca o metodă eficientă de creștere a performanței activității, aceasta reprezintă în egală măsură o filozofie și o schimbare în cultura organizațională, ceea ce se va concretiza în viitor în dezvoltarea unui sistem dedicat creșterii satisfacției, diminuării riscurilor și abordării din perspectiva pacientului și a furnizorului de servicii medicale.

Rezultatele pe termen mediu / lung vizează:

O infrastructura

O dotarea cu aparatură și echipamente

O creșterea calității și performanței serviciilor medicale

O stabilitatea poziției spitalului pe piața serviciilor de sănătate

IV. Monitorizarea se va face urmărind indicatorii atașați activităților menționate, precum și prin indicatorii de performanță ai managementului:

1. Indicatori economico-financiari

2. Indicatori de utilizare a serviciilor

3. Indicatori de calitate

4. Indicatori de management al resurselor umane

V. Evaluare periodică a indicatorilor de performanță se va efectua comparative cu valorile medii naționale și indicatorii anilor perecedenți, lunar, trimestrial și anual, dupa caz. Indicatorii menționați la activitatea de monitorizare vor fi considerați ca etalon în procesul de evaluare.

2.6. MANAGEMENTUL CABINETULUI MEDICULUI DE FAMILIE

În România, în ultimii ani, asistența medicală primară a dobândit o importanță tot mai mare datorită unor atribute recunoscute ale acestei specialități.

La acest nivel se află locul de prim contact al pacientului cu sistemul sanitar, unde se prezintă pentru orice fel de problemă medicală, acoperind întreg spectrul de patologie.

Aici se acordă servicii medicale eficace și adecvate și la nevoie se orientează în sistem. Consultația la medicul de famile este centrată pe pacient, existând o preocupare pentru o bună comunicare cu acesta. Medicul de familie deține abilități specifice de rezolvare a problemelor, are o abordare comprehensivă asupra sănătății pacientului său (coordonare între promovarea sănătății, prevenție, tratament, paleație și reabilitare)

Există și implicare la nivel de sănătate a comunității. Pe de altă parte, asistența medicală primară este unul din segmentele asistenței medicale confruntate încă din 1999 cu reforma din sistemul sanitar Desprinderea de sistemul centralizat a generat necesitatea dobândirii „din mers” de către medicii de familie a abilităților manageriale necesare unei bune gestiuni a practicii.

Acest aspect se referă atât la abilități legate de organizarea și funcționarea

cabinetului la nivelul structurii, a personalului, la capacitatea de a concepe planuri de dezvoltare ale practicii (de cele mai multe ori în condițiile unui buget de austeritate), la cunoașterea mecanismelor fiscale, cât și la abilități privind managementul serviciilor clinice.

Cadrul legislativ care reglementează organizarea și funcționarea cabinetelor medicale a evoluat începând cu OU 124/1998 și OU 116/ 1998 până la legea 95/Aprilie 2006. Legea 95 introduce ca noutate conceptul de praxis și reprezintă de fapt un pas important spre privatizarea, încă nefinalizată, prin neintrarea în posesia furnizorilor a cabinetelor medicale, din asistența medicală primară.

În vederea îndeplinirii obiectivelor programului “Health for all by 2000”,

Organizația Mondială a Sănătății utilizează conceptul de „Good management” sau management adecvat referindu-se la cabinetele din asistența medicală primară. WHO susține că un management adecvat este pentru o organizație medicală ceea ce reprezintă sănătatea pentru corp.

Tot în acest document se afirmă că un management adecvat identifică priorități, adaptează serviciile la nevoile în schimbare, utilizează eficient resursele, îmbunătățește calitatea serviciilor și menține satisfacția personalului medical.

Descrierea domeniului managementului practicii în cabinetul MF este foarte variată în literatura. Sunt recunoscute aspecte de management legate de partea administrativă a practicii dar și de practica clinică.

Împărțirea acestora pe capitole variază de la o țară la alta și mai ales au

evoluat în timp datorită modificării conceptelor legate de modul în care se acordă servicii în asistența medicală primară.

Domenii de management abordate în asistența medicală primară sunt de

exemplu în Olanda :

a. premize și echipamente,

b. delegare și colaborare,

c. servicii și organizare,

d. înregistrarea informațiilor,

e. îmbunătățirea calității.

O altă clasificare din Anglia, propusă de National Health System prin Clinical Governance Program împarte activitățile de management ale cabinetului în 3 capitole mari: Dezvoltarea și prestarea de servicii medicale, infrastructura practicii dezvoltarea resurselor umane.

Sunt descrise de asemenea subdomenii cum ar fi:

• Conducerea cabinetului și dezvoltarea acestuia

• Managementul riscului

• Parteneriate

• Servicii pentru pacienți și comunitate

• Finanțe

• Resurse umane

Monitorizarea managementului cabinetului medicului de familie

• Premize și echipamente

• Managementul informației și al tehnologiilor

• Îngrijiri populaționale

• Precum și diferite acțiuni manageriale:

• Colectarea de date

• Audit

• Analiza încărcăturii de muncă

• Managementul solicitărilor

• Accesul

• Implicarea publicului și a pacienților

• Forța de muncă și abilitățile necesare

• Planificarea vânzării praxis

• Planning strategic

Este evident că este dificil ca un manager să dețină toate aceste competențe, cu atât mai mult cu cât mulți dintre aceștia sunt medici (asa cum este cazul în majoritatea practicilor individuale din țara noastră) dar aceste domenii și subdomenii trebuie cunoscute în vederea identificării corecte a resurselor necesare dezvoltării sănătoase a practicii. Modul de cum este condus un cabinet variază și în funcție de serviciile pe care le prestează furnizorii, de competențele acestora.

Conform Legii 95 serviciile furnizate de MF sunt:

Serviciile esențiale:

• Intervenții de primă necesitate în urgențele medico-chirurgicale

• Asistență curentă a solicitărilor acute

• Monitorizarea bolilor cronice: supraveghere medicală activă, tratament,

coordonarea evaluărilor periodice efectuate de medici de altă specialitate.

• Servicii medicale preventive: imunizări, monitorizarea sarcinii și lăuziei, depistare activă a riscului de îmbolnăvire, supraveghere medicală activă.

Serviciil extinse:

• Servicii de consiliere

• Planificare familială

• Proceduri de mică chirurgie

• Servicii medico-sociale: îngrijiri la domiciliu, îngrijiri terminale.

Servicii adiționale:

• Manopere și tehnici însușite, certificate prin atestate de studii complementare care necesită dotări speciale

Anual prin contractul cadru sunt negociate tipurile de servicii decontate și

nivelul plăților. Această renegociere anuală a pachetului de servicii impune

adaptarea și reorganizarea modului de prestare a serviciilor clinice, modului de

organizare a timpului sau chiar solicită dobândirea de noi cunoștințe și abilități de către medicul de familie sau a asistentelor sale.

Această formă de contract nu permite însă realizarea unor previziuni

financiare sau a unor planuri de dezvoltare pe termen lung, managerul nefiind

capabil să prevedă bugetele disponibile.

Managementul serviciilor clinice este un aspect destul de puțin abordat din punct de vedere conceptual. La fel de puțin este și practicat ca atare de către

profesioniștii din asistența medicală primară. Acest lucru a dus la imposibilitatea cunoașterii exacte a tipului de servicii practicate, dar și la lipsa ameliorării calității acestora.

Serviciile clinice sunt destinate rezolvări problemelor curative acute și cornice precum și a celor de prevenție. Implementarea în practică de sisteme preventive ar trebui să se bazeze pe identificarea diferențiată a riscului la grupuri specifice de vârstă și sex. Acest lucruimplică gestiunea complexă a informației, redefinirea sarcinilor echipei de asistență medicală primară, lărgirea și susținerea acesteia cu resurse umane specializate în consiliere și integrarea complexă cu celelalte niveluri ale asistenței medicale.

Acest proces este unul complex care implică modificări de durată și finanțare corespunzătoare. Este utilă stabilirea de priorități pentru finanțare în așa fel încât serviciile cu eficacitate maximă dovedită să fie oferite grupurilor țintă eligibile.

Nici calitatea serviciilor oferite pentru bolile cronice nu este satisfăcătoare. Cauza este evidentă: aplicarea unui model de management greșit, respective. Monitorizarea managementului cabinetului medicului de familie

încercarea de rezolvare a problematicii complexe a bolilor cronice cu metode,

mijloace dezvoltate pentru rezolvarea problemelor acute.

Bolile cronice necesită un model de îngrijire diferit pentru că vorbim de boli cu o evoluție îndelungată, ce necesită o urmărire și intervenții sistematice dacă dorim să avem rezultate optime.

Soluțiile de succes sunt reprezentate de modele integrate de îngrijire, care

promovează colaborarea interdisciplinară, excedând de multe ori cadrul unei singure afecțiuni sau a unei singure specialități, și mai ales centrarea pe nevoile pacientului.

Evaluarea managementului unui cabinet se poate face cu ajutorul unui set de indicatori. Indicatorii pot fi de structură, de proces sau clinici

Exemple de indicatori specifici pentru structură și/sau proces sunt (3):

a. Prezența unei liste de echipamente standard,

b. Igiena (prezenta de materiale de igienă corepunzătoare sau a modlaităților de depozitare a deseurilor sau de sterilizare etc)

c. Delegarea de sarcini medicale asistentei medicale (scoaterea firelor

postoperator, lavaj auricular, punctie venoasă, audiometrie etc

d. Delegarea de sarcini legate de laborator (testarea glicemiei )

e. Informarea pacientului (sfatul telefonic, consiliere la bolnavii cronici, consiliere pentru stil de viață sănătors etc)

f. Sarcini organizatorice delegate

g. Sarcini de secretariat (răspunde la telefon, înregistrează datele de

identificare, scrie biletele de trimitere etc)

h.Colaborarea cu colegii sau cu alte organizatii partenere (cum se organizează perioadele de absență ale medicului titular, întâliniri între membri echipei cu minuta înregistrată, organizarea participării la EMC etc)

i. Accesibilitate, organizare și disponibilitate (programarea consultațiilor, timpul de așteptare, etc)

j. Organizarea activităților preventive (listă de pacienți cu indicație pentru

vaccinare antigripală, catagrafii de vaccinări pentru copii, pacienții cu diabet în evidență, registru de pacienți cu risc cardiovascular crescut)

k. Nivelul de informatizare

l. Evaluare anuală pe rezultate clinice (nr de consultații, diagnostic, scrisori medicale etc)

Analiza acestor indicatori poate informa asupra stării actuale și poate aduce termeni de comparație între furnizorii de servicii. În același timp astfel de informații reprezintă o resursă pentru consumatori pentru a-și putea alege furnizorul potrivit.

Indicatorii de structură sunt în general mai puțin evaluați (cu ocazia evaluărilor de către CAS).

Indicatorii clinici sunt mai bine dezvoltați și sunt utilizați pentru evaluarea rezultatelor implementării de bune practici medicale (ghidurile de practică).

II. Calitatea in managementul cabinetului medicului de familie și

modalități de evaluare a acesteia

Fiecare individ are dreptul fundamental sa primească îngrijiri de înaltă calitate. Acest lucru include accesibilitate la instituțiile de sănătate, îngrijiri de calitate potrivit ultimelor dovezi, eficiență, bună organizare, siguranță și, mai mult decât orice, îngrijiri orientate către nevoile pacienților, indiferent de mediul demografic din care provin .

Dictionarul Wonca definește calitatea în medicina familiei ca fiind “cele mai bune rezultate posibile obținute cu resursele disponibile și în concordanță cu valorile și preferințele pacientului”.

Calitatea serviciilor oferite în cabinetul medical are două componente distincte:

– calitatea actului medical propriu-zis, care depinde de nivelul de pregătire profesională și experiența furnizorului de îngrijiri (medic, asistentă medicală, moașă) și

– calitatea serviciilor oferite pacientului, care depinde de modul în care își pune cunoștințele și abilitățile în slujba acestuia (1).

Intervenția managerială se poate exercita asupra primei componente – cea

profesională – doar în măsura în care, în cadrul funcției de resurse umane, se iau în considerație aspectele documentate ale pregătirii profesionale ale fiecărui membru al echipei de îngrijiri de sănătate.

Este important de reținut că, în abordarea modernă, curentă, a calității,

aceasta se regăsește în serviciile oferite clientului doar dacă se însumează două

componente ale calității:

– calitatea în fapt, prin care se înțelege calitatea tehnică a serviciilor oferite, dependentă de pregătirea profesională a furnizorului, condițiile de lucru,

organizarea serviciilor, resursele folosite etc;

– calitatea în percepție, care se referă la modul în care pacienții și familiile acestora resimt serviciile primite.

Cea de a doua componentă depinde în cea mai mare măsură de client. Prima însă, reprezintă obiectul de studiu al managementului calității, fiind dependentă de două componente – aspectele profesionale, tehnice ale actului medical propriu-zis, respectiv aspectele organizatorice, manageriale, ale activității cabinetului.

Prin sistem de creștere a calității înțelegem” un set de activități și măsuri la diferite niveluri ale sistemului de sănătate, cu scopul asigurării continue a calității îngrijirilor acordate pacienților’’(Consiliul Europei 2000). Aici includem specificarea rezultatelor așteptate, evaluarea performanțelor actuale, implementarea schimbărilor în sistem dacă este nevoie, urmată de evaluarea impactului schimbărilor. Acest proces este descris ca un ciclu având următoarele etape (Baker 2004):

– Selectarea temelor: identificarea și selectarea zonelor în care este necesară creșterea calității

– Specificarea rezultatelor dorite: selectarea ghidurilor, a celor mai bune

practici sau a țintelor pentru un sistem de îngrijiri optim pentru pacient.

– Analizarea serviciilor: dezvoltarea de indicatori, revizuirea criteriilor și

standardelor și colectarea datelor pentru evaluarea stării actuale a serviciilor

– Schimbarea performanțelor: dezvoltarea și îndeplinirea unui plan referitor la părțile slabe ale prestațiilor, legat de identificarea obstacolelor în fața schimbării.

– Evaluarea rezultatelor: monitorizarea continuă a performanțelor

Activitatea de îmbunătățire a calității trebuie sa urmeze un astfel de process ciclic de continuă analiză , axându-se de fiecare data pe teme noi. Trebuie revizuite și schimbate în caz de nevoie, atât aspectele privind pacientul (starea de sănătate, calitatea vieții, experiența), cât și serviciile acordate(ex. organizarea, accesibilitatea, siguranța procedurilor, dezvoltarea personalului, echipamentul).

Crearea sistemului de îmbunatățire a calității este responsabilitatea

autorităților.

Guvernele și decidenții politici trebuie sa furnizeze cadrul legislativ și

structurile necesare (comitete, facilitatori). Finanțatorii vor prevedea resursele

necesare finanțării serviciilor pentru a îmbunătăți calitatea. Managerii și conducătorii unităților medicale trebuie sa conducă responsabil, să organizeze colectarea de date, să instruiască personalul în creșterea calității și să asigure resursele pentru realizarea activităților și proiectelor de creștere a calității. Organizațiile profesionale au de asemeni responsabilitatea să-și reprezinte și să-și susțină membrii.

Cercetătorii vor dezvolta indicatori siguri și valizi, ghiduri de practică și

instrumente pentru creșterea calității și vor evalua impactul schimbării. Unitățile

medicale și furnizorii de servicii de sănătate sunt responsabile de organizarea

sistemului de creștere a calității la locul de muncă care include înregistrarea datelor,fixarea țintelor de creștere și activităților prevăzute pentru optimizare.

Evaluarea calității este o preocupare a sistemelor de sănătate, prin

aceasta înțelegând măsurarea și interpretarea elementelor tehnice și interpersonale implicate în procesul îngrijjiri sănătății.

Evaluarea se poate face prin procesul de auditare. Auditul poate fi intern și extern.

a. Auditul intern se face de către personal medical din organizația medicală proprie. Inițial se realizează un set de indicatori, pe baza studierii literaturii.

Evaluarea cuprinde organizarea serviciului medical, procedurile utilizate în scop diagnostic sau terapeutic, utilizarea resurselor, rezultatele și calitatea vieții pacienților. Ii ajută pe practicieni, care pot astfel să-și aprecieze nivelul performanței lor profesionale comparativ cu standardele și ghidurile de bună practică acceptate.

b. Auditul extern se referă la aceleași activități dar efectuate de alte autorități sanitare – de exemplu companiile de asigurări, organismele profesionale externe.

Măsurarea calității serviciilor oferite are ca scop stimularea cunoașterii

realității și compararea între organizații. În urma acestui proces pot fi identificate modelele pozitive în medicina familiei (modelel de bună practică), modele care pot fi diseminate.

Măsurarea calității se face pe baza analizei unui set de indicatori.

Rezultatul analizei trebuie să genereze inițierea unui set de intervenții de

creștere a calității.

Exemple de intervenții de creștere a calității sunt:

• echipe externe de sprijin – în cadrul unor acțiuni la nivel național

de îmbunătățire continuă a calității, acțiuni care să fie inițiate fie

de stat, fie de societățile profesionale

• cercurile calității (Quality Circles) – acțiuni în grupuri mici de semeni

• Rețele de colaborare pe tema calității

• Ateliere peer-groups

Evaluarea calității în sectorul asistenței primare este și trebuie sa fie diferită de cea din sectorul spitalicesc.

Un proiect de ordin comun elaborat de Ministerul Sanatatii si CNAS a

încercat să stabilească o serie de criterii de calitate a serviciilor de asistența

medicala, de la nivelul asistentei primare până la serviciile medicale de urgență

prespitalicesti (servicii de ambulanta, SMURD) si asistenta dentara.

Criteriile privind calitatea serviciilor de asistenta medicală primară vizează:

Accesibilitatea serviciilor

• Timp mediu acordat pentru o consultatie in cabinet

• Ponderea retetelor compensate si gratuite prescrise de medical de familie

• Ponderea trimiterilor pentru investigatii paraclinice, la laboratoare in contract cu casa de asigurari de sanatate, din total consultatii

• Ponderea trimiterilor pentru investigatii radiologice, din total consultatii

• Ponderea trimiterilor la medicul specialist din ambulator, din total consultatii

• Ponderea trimiterilor la spital pentru internare, din total consultatii

• Numar total vizite la domiciliu efectuate in cadrul obligatiilor

contractuale (se iau in calcul consultatiile acordate atat persoanelor asigurate cat si persoanelor neasigurate)

Managementul calității practicii medicale

a. Supravegherea medicală preventivă a copilului sub 1 an

• Număr copii sub 1 an in evidenta din care: procent copii alăptați

exclusiv la varsta de 4 luni

• Utilizează protocolul privind profilaxia anemiei feriprive la sugar

• Utilizeaza protocolul privind profilaxia rahitismului la sugar

• Procentul copiilor vaccinati din totalul copiilor catagrafiati (pentru fiecare din vaccinarile cerute de calendarul national de vaccinari).

b. Supravegherea medicală preventivă a gravidei

• Numar gravide in evidență, din care numar de gravide luate in evidență in primul trimestru de sarcină

• Posedă in cabinet si utilizeaza protocoalele privind efectuarea consultatiei prenatale si postnatale

• Numar gravide care au consemnat in fisa existența sau neexistența riscului obstetrical

• Numar gravide care urmeaza tratament preventiv cu fier si acid folic

• Numar gravide care au nascut in perioada de raportare, din care numar gravide care au efectuat cel putin 6 consultatii prenatale

c. Depistarea precoce a bolilor cu impact major asupra sanatatii populatiei

• Utilizeaza protocolul privind depistarea precoce a cancerului genito-mamar

• Utilizarea protocoalelor de practică pentru servicii preventive

• d.Supravegherea activă a bolnavilor cronici

• Exista registru de evidență a bolnavilor cronici

Activităti in vederea măsurarii gradului de satisfacție al pacientului

• Există un sistem de inregistrare a sugestiilor si reclamațiiilor

• Analiza gradului de satisfactie al pacientilor prin chestionare de

satisfacție

Educatia Medicală Continuă a personalului medico-sanitar

• Număr de puncte Educație Medicală Continuă acumulate in perioada

de raportare: pentru medic, pentru asistente.

În realitate însă, mulți pacienți nu primesc îngrijirea de care au nevoie sau

sunt expuși unor îngrijiri ineficiente, inutile sau chiar dăunătoare iar serviciile medicale nu pun pacienții și nevoile lor pe primul plan. Pacienții pot și trebuie să joace un rol central în definirea calității optime a procesului de îngrijiri. De aceea preocuparea pentru a implementa sisteme de monitorizarea a

calității este constantă.

2.7. PARTICULARITATI ALE DECIZIEI IN UNITATILE SANITARE RURALE

În funcționarea organizațiilor publice, managerii trebuie ia constant decizii majore sau minore cand exercita functiile de planificare, organizare, antrenare, coordonare si evaluare, înlesnind zilnic atingerea obiectivelor organizatiei.

Din interpretarea Legii 215 a administratiei publice locale, CL ( consiliul local ) este cel care administreaza patrimoniul unitatilor sanitare locale si ia decizii de administrare/concesionare/vanzare/schimbare destinatie a acestor spatii. Decizia de investitii in reabilitarea/modernizarea/dotarea acestor unitati apartine tot autoritatii locale.

Din interpretarea dispozițiilor Legii 95/2006 privind organizarea spitalului precum și din Regulamentul de ordine interioară a spitalului, funcția de manager al dispensarului e detinuta de administratorul cabinetului medical care este de regula medicul de familie si care are, în principal, o triplă natură:

• managerială cu un pronunțat caracter executiv;

• deliberativă hotărăște cu privire la problemele generale de conducere a spitalului;

• decizională în numirea subordonatilor, de obicei asistenti medicali care au si acestia un rol multiplu, cu sarcini suplimentare administrative in lipsa altor functionari.

Din aceleiași dispoziții anterior amintite se poate identifica și o latură a funcției de manager, respectiv aceea de reprezentare a dispensarului, ce rezultă din asigurarea colaborării cu alte instituții publice, cum ar fi DSP, MS, CJAS, Consiliul local, sindicate, organismele profesionale ale asistentelor.

In relatia cu autoritatea locala este absolut necesar sa colaboreze cu Compartimentul din Primarie cu atributii in monitorizarea unitatilor sanitare si Comprtimentul Asistenti Medicali Comunitari. Daca acestea nu exista, colaborarea e directa cu primarul.

Pe lângă cunoașterea și utilizarea principiilor, metodelor și tehnicilor de management, managerul unui dispensar rural trebuie să aibă și o doză de talent și de aptitudini pe care să le posede pentru aplicarea acestor atribuții.

De aici se desprinde ideea că există o serie de caracteristici definitorii pentru munca unui medic de familie manager, cum ar fi:

• dubla profesionalizare , adică competență profesională și cunoștințe manageriale;

• caracterul accentuat creator al activităților desfășurate, managerul fiind confruntat pentru 80% din munca sa cu situații inedite;

• rezistența la stres în desfășurarea muncii de conducere, determinată atât de conținutul cât și de extinderea zilei de muncă dincolo de timpul reglementat oficial. Un bun manager trebuie să posede aptitudini specifice, să sesizeze abaterile de la mersul normal al activității, să ia decizii optime și să știe să gestioneze situațiile de criză.

2.8.POSIBILITATI DE RELANSARE A ACTIVITATII DISPENSARELOR RURALE

Ratiunea luarii unor decizii pe termen lung trebuie sa vizeze deci aspectele care reies din aceste strategii si anume:

Reorganizarea retelei de dispensare umane rurale urmand geografia zonelor demografice realizate prin repartizarea judicioasa a acestora, proiectata dupa harta regionala si locala

Implementarea sistemului informatic integrat la nivel national care sa permita gestionarea unei baze de date complete necesara optimizarii deciziilor si adoptarii acestora in timp real (telemedicina);

Reanalizarea sistemului de finantare a spitalelor (sistemul DRG), prin crearea unui surplus de resurse care sa fie alocat dupa o schema ce vizeaza dimensionarea corecta a cheltuielilor si catre sistemele din mediul rural;

Adoptarea unui sistem ce vizeaza introducerea coplatii modice direct la furnizorul de servicii medicale si identificarea si utilizarea unor mecanisme de finantare adecvate care sa faciliteze atragerea medicior de familie in mediul rural

2.8.1. Masuri de finantare a politicilor in mediul rural

Dezvoltarea economică și socială durabilă a spațiului rural este indispensabil legată de îmbunătățirea infrastructurii rurale existente și a serviciilor de bază. Pe viitor zonele rurale trebuie să poată concura efectiv în atragerea de investiții, asigurând totodată și furnizarea unor condiții de viață adecvate și servicii sociale necesare comunității.

(i) Infrastructura fizică de bază

Renovarea și dezvoltarea satelor reprezintă o cerință esențială pentru îmbunătățirea calității vieții, creșterii atractivității și interesului pentru zonele rurale. Pentru îmbunătățirea calității vieții, un factor determinant îl constituie modernizarea și extinderea infrastructurii fizice rurale de bază care influențează în mod direct dezvoltarea activităților sociale, culturale și economice și implicit, crearea de oportunități ocupaționale.

(ii) Servicii pentru comunitatea rurală

Infrastructura fizică de bază slab dezvoltată, în majoritatea comunelor este, de asemenea, una dintre cauzele care limitează dezvoltarea serviciilor de bază în spațiul rural (facilități culturale, recreaționale, de îngrijire a copiilor și bătrânilor, servicii de transport public etc). În majoritatea comunelor și satelor, acestea sunt slab dezvoltate sau în unele cazuri, aproape inexistente. Multe localități rurale sunt izolate și nu beneficiază de servicii de transport public care să le asigure legătura cu alte localități sau cu centrul administrativ al comunei. Serviciile regionale de transport persoane ce operează în aceste zone, de obicei evită deservirea acestor localități, din motive de eficiență economică sau din cauza infrastructurii precare etc. Această cauză creează dificultăți majore în multe din zonele rurale, din perspectiva accesării serviciilor medicale, educaționale și administrative, limitând astfel și posibilitățile de ocupare a unui loc de muncă.

(iii) Menținerea și păstrarea moștenirii rurale și a identității culturale

Pe fondul lipsei de mijloace financiare, numeroase așezăminte culturale din spațiul rural nu și-au mai putut desfășura activitatea din cauza stării înaintate de degradare. Astfel, în anul 2002 din totalul de 6.147 de cămine culturale existente în țară, doar 1.874 mai puteau desfășura activități culturale. Mai mult decât atât, în ciuda faptului că 97% dintre căminele culturale beneficiază de un sediu propriu, dotarea acestora este mai mult decât nesatisfăcătoare pentru circa 80% dintre ele.

De asemenea, obiectivele de patrimoniu, sunt în cea mai mare măsură supuse fenomenului de degradare, având drept cauză aceleași lipsuri financiare.

(iv) Abordarea integrată

Complexitatea nevoilor de renovare, dezvoltare și modernizare a localităților rurale reclamă necesitatea unei abordări integrate care presupune combinarea activităților și operațiunilor a trei măsuri oferite de cadrul legal de dezvoltare rurală și anume: 321 – "Servicii de bază pentru economia și populația rurală", 322 – "Renovarea și dezvoltarea satelor" și 323 – "Conservarea și punerea în valoare a moștenirii rurale" în una singură. Aceasta va permite comunităților locale să rezolve într-un cadru integrat problemele și nevoile locale.

O astfel de abordare are la bază două motive importante, respectiv, gradul înalt de interdependență a acțiunilor, reprezentând necesități stringente comune și necesitatea modernizării, renovării și revitalizării satelor, corelând intervențiile astfel încât să fie eficiente și în armonie cu peisajul.

Toate acestea sunt nevoi ce presupun urgențe pentru toate cele trei categorii de activități specifice celor trei măsuri: îmbunătățirea și crearea infrastructurii fizice de bază (cu precădere infrastructura de drumuri și infrastructura de apă/apă uzată), a serviciilor publice de bază și punerea în valoare a moștenirii rurale.

Alocarea financiară suplimentară din programele europene nu va conduce la o creștere a numărului de beneficiari sau acțiuni sprijinite ci la posibilitatea acoperirii într-o mai mare proporție a componenței investiționale destinată producerii energiei din resurse regenerabile în cadrul proiectelor integrate sau simple selectate.

Alocarea financiară suplimentară nu va conduce la o creștere a targetului indicatorului "Numărul de comune sprijinite". În urma analizării stadiului implementarii acestei măsuri, având în vedere faptul că până în prezent au fost angajate toate fondurile disponibile iar obiectivul stabilit inițial nu a fost atins, pentru ca programul să conțină obiective cât mai realiste, comunele care vor fi sprijinite ca urmare a introducerii submăsurii d) vor fi parte a targetului stabilit inițial.

2.8.2. Consideratii privind investitiile nefezabile din sistemul sanitar

Sistemul medical din Romania poate fi imbunatatit prin cresterea investitiilor, a bugetului alocat de la stat sau fonduri nerambursabile dar nu ar fi sufficient iar recompensarea cadrului medical in concordanta cu rezultatele ajuta dar nu indeajuns. Un studiu recent realizat de catre OMS cu privire la sumele investite de guvern in sistemul sanitar arata ca Romania atrage investitii in sanatate de doar 500 de dolari per capita in fiecare an. Aceasta suma ne plaseaza pe ultimele locuri in UE.

Doua dintre cauzele acestei situatii sunt cu siguranta urmatoarele: lipsa unei strategii in sanatate viabila pe termen mediu si lung asumata de clasa politica pe 10-20 de ani si lipsa unei competitii echilibrate intre sectorul public si cel privat. De asemenea, alocarea bugetara scazuta de aproximativ 5% din PIB in Romania, mult sub Europa de Vest care aloca minim 10% si respectiv Europa de Est care aloca pentru sanatate intre 6-9% din PIB.

De aceea este necesara continuarea reformei in sanatate care sa aduca performanta si eficienta si stabilirea unei strategii de dezvoltare si a prioritatilor investitionale in sanatate si obligatoriu instituirea uni cadru legislativ pentru stimularea sectorului privat pentru a investi in sanatate care sa duca la o competitie eficienta intra sectorul public si cel privat.

Consideram ca trebuie creat un cadru legislativ pentru acces la servicii medicale primare in mediul rural a fiecarui cetatean al Romaniei. Se impune luare unor masuri care sa vizeze:
– Reinfiintarea dispensarelor rurale.
– Stimularea tinerilor medici pentru a profesa medicina primara in sectorul rural.
– Crearea unor structuri medicale bine definte de competente astfel incat pacientul sa aiba un traseu bine definit in sistemul medical: dispensar medical – ambulatoriul de specialitate – unitate publica cu paturi/spital.

Consideram ca noile investitii, atat publice cat si private, pot rezolva accesul la servicii medicale atat in mediu rural cat si urban, iar investitiile in echipamente medicale si tehnologii noi vor duce la cresterea calitatii actului medical.

Descentralizarea si transferul managementului unitatilor sanitare publice la autoritatile locale consider ca este un lucru pozitiv care stimuleaza comunitatea si autoritaile locale sa investeasca in echipamente si tehnologii astfel incat sa cresca adresabilitatea si calitatea serviciilor prestate.
Solutii exista si nu sunt deloc putine. Printre acestea mentionez: programe educationale pentru constientizarea si valorizarea sanatatii fiecarui individ; programe de preventie si profilaxie; controale periodice ale starii de sanatate a populatiei.

In ceea ce priveste sursele de finantare ale unitatilor sanitare publice, acestea trebuie sa fie in concordanta cu gradele de competenta al serviciilor medicale prestate.

Ca masura imediata se impune necesitatea existentei unui pachet minimal de servicii medicale. Dar si necesitatea existentei asigurarilor private de sanatate care sa genereze competitie atat in sectorul public cat si in cel privat, sa atraga investitiile in ambele sectoare, sa creasca calitatea actului medical.

Trebuie stabilite obiective clare cantitative si calitative de imbunatatirea a accesului la servicii medicale, de investitii in echipamente si tehnologii moderne, in terapie si monitorizare a starii de sanatate a pacientilor.

In plus, se impune reducerea risipei financiare printr-un management performant si stabilirea unor criterii de cost – eficienta pe serviciu medical, diagnostic si terapie.

Fondurile europene sunt o solutie si apreciez eforturile facute de comunitatile locale de a apela la programe europene, programul operational sectorial de dezvoltare regionala cu investitii in ambulatoriile de specialitate, fondurile europene fiind o sursa de bani pentru reabilitarea cladirilor, investitii in echipamente medicale performante, in scopul cresterii calitatii actului medical.

Investitii noi pot fi prin stimularea mediului de afaceri, astfel incat antrepenorii romani sa investeasca in servicii medicale de calitate la cele mai exigente standarde pentru a aduce serviciile medicale romanesti la un nivel competitiv cu cele din UE, iar pacientii romani sa beneficieze de acelasi tratament cu cetatenii UE.

Recompensarea suplimentara a medicilor poate fi o solute, dar aceasta meserie poate fi imbratisata doar de oameni care au vocatie pentru a fi medici.Trebuie gandit un mecanism astfel incat tinerii abolventi ai facultatii de medicina sa fie incurajati si motivati sa ramana in sistemul medical romanesc prin crearea unor conditii de munca decente, prin stimulare financiara functie de performante si creearea unui cadru optim de dezvoltare profesionala.

Costurile suportate de Romania din cauza precaritatii sistemului medical sunt necuantificabile. Un sistem sanitar precar duce la o stare de sanatate a populatiei precara ce are impact macroeconomic, asupra productivitatii, eficientei si competitivitatii.

Speranta de viata scazuta, popor imbatranit si bolnav ce necesita costuri crescande, pe care actuala si viitoarea forta de munca nu o va mai putea sustine.

CAPITOLUL III : METODOLOGIA STUDIULUI

3.1. OBIECTIVELE STUDIULUI. PRECIZARI METODOLOGICE

Obiectivul general al acestui studiu l-a constituit descifrarea modalitatii de luare a deciziei de investitii in infrastructura sanitara din mediul rural de catre managerii publici in scopul imbunatatirii calitatii serviciilor

Obiectivele specifice s-au structurat astfel:

– diagnosticarea stării de sănătate a populației rurale, prin analize de corelație specifice, a cauzelor actualei stări de

– identificarea metodelor de motivare/atragere a personalului din sănătate din mediul rural.

– determinarea gradului de fundamentare a deciziilor de investitii publice in infrastructura sanitara

Precizari metodologice

Argumentația și concluziile principale cuprinse în studiul de față se vor baza bazat, îndeosebi, pe două surse informative:

a. un studiu realizat în mediul rural românesc, sub coordonarea și avizarea metodologică din cursul nostru

b. o a doua sursă de informare pentru analiza stării de sănătate din mediulrural a constat în datele statistice existente la nivel național, cu privire la situațiaactuală a infrastructurii sanitare din România: numărul și distribuția medicilor și a cadrelor sanitare, pe medii de rezidență (urban – rural) și regiuni de dezvoltare,numărul și distribuția în teritoriu a policlinicilor, spitalelor, farmaciilor, cabinetelor medicale de specialitate, precum cele stomatologice etc.

Acest suport informativ, prelucrat în funcție de ipotezele și obiectivele științifice stabilite, se vor constitui într-o bază de date primare și secundare, pe care se va construi ulterior baza descriptivă și explicativă a analizei sănătății în spațiul rural.

Deoarece majoritatea ipotezelor de lucru ale prezentului studiu vizeaza manifestarea diverselor componente ale stării de sănătate în manieră comparativă (ruralul față de urban), cele mai multe prelucrări s-au realizat pe cele două medii, iar, în cazul mediului rural, preluările au fost realizate în funcție de regiunile dedezvoltare ale României sau numarul de locuitori.

3.2. IPOTEZE DE LUCRU

Cauzalitatea morbidității ridicate, constatată în prezent, în comunitățile rurale din România, poate îmbrăca forme diverse și interșanjabile. Studiul de față a avutîn vedere trei ipoteze cu privire la intensitatea actuală a fenomenelor de morbiditate în rural și la explicația disparităților dintre rural și urban în privința distribuției bolilor:

a. precaritatea infrastructurii sanitare rurale fiind cu mult sub nivelul din mediul urban (în unele zone rurale sărăcia putând atinge parametri cvasi-insuportabili), ceea ce este de presupus că sătenii vor dezvolta, în ponderi superioare orășenilor, comportamente neadecvate menținerii sau ameliorării stării lor de sănătate. Cu alte cuvinte, este de presupus că populația rurală va prezenta o lehamite mai mare decât populația urbană, în primul rând pentru că nu are acces la unitati sanitare in proximitate. Comportamentul acesta este contagios catre intreaga masa de oameni din mediul rural si evident si catre autoritati- produsul electoral al cetatenilor care locuiesc in mediul rural;

Ipoteza – decizia de a investi in infrastructura sanitara rurala nu reprezinta o prioritate pentru administratia locala sau centrala

b.având în vedere devalorizarea educației, în general, în mediul rural,precum și, în mod particular, mai slaba educație sanitară de la sate, comparativ cu cea de la oraș, este probabil ca și comportamentele sătenilor față de propria sănătate să fie influențate de această lipsă de cultură sanitară. Astfel, din această cauză se pot induce anumite atitudini care pot afecta negativ starea de sănătate,precum refuzul de a recurge la medic sau frecventarea mai slabă a medicilor, dar și abordarea, pentru „tratament” și „vindecare”, a altor căi și modalități nonmedicale (vrăjitorii, descântece etc.). Cu alte cuvinte, este posibil ca o morbiditate ridicată în spațiul rural să fie cauzată și de o cultură generală și sanitară precară. Este de presupus ca niciun elev cu rezultate meritorii la invatatura sa nu se mai intoarca in satul sau ca specialist in sanatate. Singura optiune care poate fi luata in considerare este de a atrage specialisti prin diferite cai, evident ca nu varfuri in materie dar care sa indeplineasca rolul prevazut in societate. Premisa este ca acest lucru pare imposibil astazi pentru ca satul nu mai are resurse sa atraga un tanar chiar si mai putin studios, iar politica publica trebuie sa prevada anumite constrangeri sau sa fie radical schimbata de la baza societatii;

Ipoteza- satul nu mai atrage personalul sanitar superior ( medici) pentru ca nu exista o viziune integrat in administratia locala sau centrala

c.o a treia ipoteză pentru explicarea creșterii morbidității în satele românești de astăzi, porneste de la tot mai accentuata îmbătrânire a populației rurale. Cu alte cuvinte, nu doar comportamentele neadecvate contribuie la creșterea morbidității, ci și simplul fapt că populația rurală este tot mai îmbătrânită; or, vârsta a treia induce, aproape întotdeauna, boli cronice, mai numeroase la nivel individual și mai frecvente într-o comunitate. Este deci probabil ca populația rurală să fie mai „bolnavă” decât cea urbană, pentru că este și mai bătrână din punct de vedere demografic. De aici putem presupune ca si costurile imbatranirii populatiei se transpun in cresterea costurilor cu finantarea sanatatii. In alta ordine de idei finantarea sectorului rural de sanatate trebuie sa creasca, sa fie proxima, in imediata apropiere , fapt care e aproape imposibil astazi de realizat pentru ca nu are sustenabilitate;

ipoteza-finantarea sectorului rural de sanatate nu are finalitate fara sustenabilitate economica fiind aleatorie, fara viziune

3.3. METODE SI INSTRUMENTE UTILIZATE.CHESTIONAR. ALEGEREA ESANTIONULUI . COLECTAREA DATELOR

Populatia cercetata o reprezinta mediul rural din Romania, un numar de 2686 comune reprezentate de autoritatile publice locale cu caracteristicile demografice si cu specificul regional istoric al fiecareia. Din informatiile publice avem circa 186 comune cu peste 5000 locuitori , peste 1000 cu 1000-3000 locuitori , aproape 1000 cu 3000-5000 locuitori si 52 cu sub 1000 locuitori

Selectia esantionului o facem prin metoda aleatoare utilizand ca instrument chestionarul autoadministrat, transmis prin internet la adresele de e-mail ale primariilor comunelor, aflate din media fiind informative publica.

Esantionul minim calculat la populatia de 2686 este un numar de 384 unitati. Am luat de baza 6 judete din Regiunea de Sud si Sud-est cu trimiteri de chestionare la 390 comune. Rata de raspunsuri a fost de 72 UAT aproximativ 20% din populatie cum este cazul nostru atunci numarul celor selectati a corespuns esantionarii stratificate pe reprezentativitati care reflecta structura populatiei. Chiar si asa la limita responsabilitatii, marja de eroare stabilita este de 5%

Analiza datelor am realizat-o utilizand metoda sperantei matematice pe baza a 4 criterii si consecinte considerand ca decizia de investitii este o decizie luata in conditii de risc stiindu-se criteriile , consecintele dar nu se cunoaste starea mediului extern.

In paralel utilizand prevederile Legii 544 a transparentei publice am solicitat acelorasi autoritati informatii concrete cu privire la finantarea sectorului rural de sanatate in ultimii 2 ani si investitiile din infrastructura sanitara unde am sperat sa obtinem informatii mult mai concludente

Chestionarul este format pe baza ipotezelor de lucru sau sunt cerinte de validare a unor date din alte surse publice (CNAS) si sunt intrebari inchise cu raspunsuri ce trebuie alese, dar si cu posibilitatea de a detalia un altfel de raspuns. Verificarea intrebarilor cu un caracter redundant dar cu raspunsuri diferite a condus la invalidarea chestionarului. In cazul in care am obtinut mai multe raspunsuri decat esantionul minim stabilit am incercat sa realizam o esantionare stratificata dupa criteriul zonal mai intai si apoi dupa criteriul numarului de locuitori.

3.4.PARADOXURILE SI PARADIGMELE DISPENSARULUI

Sa ne readucem aminte ca in unele sate, dispensarul e același din vremea Regelui Carol II. Ilustrează realitatea întregii infrastructuri medicale din sate transpusă în rapoarte pe care Ministerul le ține la sertar. Dispensarele rurale au, în medie, 50 de ani vechime și o nevoie acută de reparații. Aproape 1500 funcționează fără canalizare, 900 fără apă curentă și peste 800 fără ambele.

În '90, experții Băncii Mondiale găsesc dispensarele din România în colaps. Moștenirea comunistă însemna doar o sumă de ziduri vechi. Așa începe singurul program de dotare a dispensarelor din România.

Guvernul României împrumută în 1991 de la Banca Mondială 150 de milioane de dolari la care adaugă 57,5 milioane din bugetul de stat pentru primele investiții post-comuniste în sănătate. 25,4 milioane de dolari le sunt destinate atunci cabinetelor rurale. Între 1992 și 1994, în timpul guvernării Văcăroiu, sunt modernizate 420 din cele 3600 de dispensare din sate, cu tot cu locuințele de serviciu ale medicilor.

Prin Direcțiile Județene de Sănătate se plătesc reparații capitale, sisteme de alimentarea cu apă, centrale proprii, mobilier și dotari importante cu aparatură, inclusiv de laborator. Modernizarea unui dispensar ajunge și la 30.000 de dolari. Până în 1999, România rambursează împrumutul și plătește 60 de milioane de dolari dobândă. Azi, Ministerul Sănătății nu mai are nici evidența clădirilor în care s-a investit. Cu atât mai puțin a banilor.

Medicii de familie ajung, în 1999, primii privați din sistem, plătiți numai din asigurările propriilor pacienți. Din pacate, doctorii de la țară, cu puțini pacienți asigurați, nu au putut susține și clădirile si acest fapt s-a văzut în primii cinci ani.

În 2004, România ia un alt împrumut de la Banca Mondială. Noua încercare de a reforma sectorul sanitar costă 206 milioane de dolari, din care 161 de milioane finanțare externă și 45 de milioane de la bugetul de stat. Li se adaugă dobânzi de 9 milioane de dolari. 14 milioane de dolari urmau să ajungă în mediul rural, în 95 de centre multifuncționale dotate cu aparatură de laborator, radiologie și ecografie, pentru diagnosticare fără spitalizare, cât mai aproape de casă.

În mandatul de ministru al lui Eugen Nicolăescu, centrele multifuncționale sunt considerate neviabile și înlocuite, pe hârtie, cu un program de investiții pentru cabinetele medicilor de familie. Și acesta este însă abandonat.

Medicii de familie iau zilnic drumul navetei de la capăt. Doar așa poate aduna 1100 de pacienți asigurați, cât să acopere, la limită, utilitățile din două dispensare, consumabilele, naveta, salariul propriu și pe cel al asistentei.

Aceeași lipsă de dotări face însă ca, în prezent, doar unul din zece asistenți să mai rămână la țară. Fiecare din cei rămași are de șapte ori mai mulți pacienți decât la oraș.

Ca să scape primăriile de povara reparațiilor capitale, Guvernul a permis în 2005 vânzarea dispensarelor exclusiv către medici. Au, însă, căutare doar cabinetele de la oraș. În sate, nu se vând, în 12 ani, nici 5%.

În România, profesează astăzi 11.250 de medici de familie. Doar în ultimii 7 ani numărul lor a scăzut cu un sfert. 4.300 de doctori au cabinete în sate. Înseamnă 38% dintre medicii de familie la 49% dintre pacienții români.

Plata tuturor serviciilor medicale se face printr-un fond unic de asigurări la care contribuie lunar 8 milioane de români.

Din banii lor, Casa de Sănătate decontează în medie 23 de lei dacă un pacient este consultat la medicul de familie, 258 de lei dacă optează pentru internarea de zi și 1728 de lei pentru spitalizare continuă.

Din 24,9 miliarde de lei cât a avut Fondul în 2016, 10,5 miliarde au ajuns în spitalizări. 9,5 în medicamente compensate. Asistența medicală primară a însemnat doar 1,5 miliarde de lei.

Construirea unor locuințe pentru medici la țară e o idee recurentă în fiecare an electoral. Apoi dispare. Pentru că Legea finanțelor publice interzice investiții ale statului pentru privați. Cabinetele medicilor de familie sunt private, dar nu sunt firme. Nici fondurile europene nu le sunt, așadar, destinate.

Singurul program național prin care s-ar fi putut investi în dispensare a fost, din 2013, PNDL – Programul Național de Dezvoltare Locală al Ministerului Dezvoltării. A crescut, în patru ani, la cererea primarilor, de la 973 de milioane de lei la 15 miliarde de lei. Suma e luată de Guvern din împrumuturi și dată, prin ordinul ministrului Dezvoltării, la primării.

Până acum, banii pentru dispensare s-au dat însă fără vreo strategie și fără standarde de cost și au însumat 11 milioane de lei. Între cele peste 4100 de proiecte finanțate de stat doar 12 sunt pentru dispensare.

Experții britanici tocmai recomandaseră Guvernului să finanțeze clădiri noi. O estimare realistă a costurilor, arată raportul Oxford Management Policy, era de 60.000 de euro pentru un cabinet cu unul – doi medici, la care s-ar adăuga aparatură de 12.000 de euro și mobilier de 2000 de euro. Programul Ministerului Dezvoltării a plusat.

Proiectele noului PNDL încă se evaluează în Minister. Pentru dispensare tot nu există o strategie clară de finanțare.

Ministerul Sănătății a dat aviz de oportunitate pozitiv în sensul că este o prioritate a Ministerului Sănătății să dezvoltăm rețeaua de medicină școlară și rețeaua de medicină rurală”. Cât timp guvernul e prins în avize, medicii tineri pleacă.

CAPITOLUL IV: PREZENTAREA UNUI PROIECT DE INVESTITII IN DISPENSARUL MEDICAL DIN SATUL VOETIN

MEMORIUL TEHNIC AL INVESTITIEI

Conform HG907 din 29 noiembrie 2016
privind etapele de elaborare și conținutul-cadru al documentațiilor tehnico-economice aferente obiectivelor/proiectelor de investiții finanțate din fonduri publice, continutul cadru al documentației de avizare a lucrărilor de intervenții- Anexa 5- este urmatorul

FAZA DE PROIECTARE:DOCUMENTAȚIE DE AVIZARE A LUCRĂRILOR propune:

– reabilitare corp cladire C1-Dispensar uman din sat Voetin, comuna Sihlea, judetul Vrancea, sistematizarea perimetrului existent; sunt propuse spre amenajare spatiile existente cu functiuni specifice;

1.1. Denumirea obiectivului de investiții

„REABILITARE DISPENSAR UMAN, SAT VOETIN, COMUNA SIHLEA, JUDETUL VRANCEA”

1.2. Ordonator principal de credite/investitor

Comuna Sihlea, Judetul Vrancea.

Adresa: sat Voetin, comuna Sihlea, judetul Vrancea. Tel: 0237/257708
1.3. Beneficiarul investiției

Comuna Sihlea, Judetul Vrancea.

2. Situația existentă și necesitatea realizării lucrărilor de intervenții
2.1. Prezentarea contextului: politici, strategii, legislație, acorduri relevante

Comuna Sihlea se află în partea de sud-est a României, la contactul dintre glacisul Râmnicului și Câmpia joasă propriu-zisă

În cadrul județului Vrancea, comuna Sihlea ocupă partea de sud, la limita cu județul Buzău, fiind străbătută de râuri ce au cursuri periodice: râul Slimnic, Cotactu – colectate de râul Râmnicul Sărat.

2.2. Analiza situației existente și identificarea necesităților și a deficiențelor

Din concluziile expertizei tehnice si analiza functionala, rezulta faptul ca imobilul este impropriu desfasurarii activitatilor din punct de vedere al stabilitatii si insuficient din punct de vedere al cerintelor functionale pentru activitatile pe care le presupune o institutie de sanatate reprezentativa pentru o localitate.

2.3. Obiective preconizate a fi atinse prin realizarea investiției publice

Fiind vorba de o clădire pentru sanatate, principalul scop al solutiei este realizarea unui spatiu eficient si functional. Prin acest proiect se propun:

– reabilitarea si modernizarea constructiei C1 – dispensar uman, din satul Voetin, comuna Sihlea, judetul Vrancea, astfel incat aceasta sa poata fi adusa la parametrii de siguranta si functionare impusi de legislatia in vigoare si de necesitatile beneficiarului;

– amenajare incinta, sistematizarte verticala și imprejmuire.

In prezent imobilul are o parte din incaperi nefunctionale, iar cele functionale nu corespund normelor si normativelor in vigoare. Incalzirea spatiilor se realizeaza cu sobe.

Prin reabilitarea si modernizarea imobilului, se doreste realizarea unei structuri functionale organizata astfel:

Cabinet consultatii, sala tratament, grupuri sanitare pentru pacienti;

Zona administrativa si anexe cadre medicale (vestiar, grupur sanitar);

Functiuni anexe – depozitare, centrala termica.

Rampa de acces si grup sanitar pentru personae cu dizabilitati.

Pentru a corespunde normativelor in vigoare proiectul urmareste refunctionalizarea spatiilor existente fara a aduce modificari majore asupra structurii existente.

3. Descrierea construcției existente

Terenul are o suprafata de 751,00mp si se afla in domeniul public Conform Inventarului Domeniului Public al comunei Sihlea.

Clădirea existentă are forma în plan rectangulara, dimensiunile maxime ale gabaritului fiind de 11,26×12,20 m.

Regimul de înălțime al clădirii este P; înălțimea maximă în dreptul coamei este de +4,57 m iar la streasina de +3,01m, raportată la cota ±0,00 a construcției.

– incadrarea in localitate si zona : conform Certificat de Urbanism anexat prezentei documentatii;

– descrierea terenului :

– categoria de folosinta : conform Certificat de Urbanism anexat prezentei documentatii;

– suprafata totala teren proprietate : St = 751,00mp;

– forma : rectangulara cu dimensiunile maxime: 11,26×12,20m;

– vecinatati :

– 7,89m fata de limita de Nord – scoala;

– 16,70m fata de limita de Vest – scoala;

– 2,67m tafa de limita de Sud – proprietate privata;

– 5,42m fata de limita de Est – drum comunal.

– particularitati topografice : Terenul este relativ drept;

– pe teren sa gasesc urmatoarele constructii :

Corp Dispensar Uman – C1, cu regim de inaltime P, suprafata construita Sc1= 140,00 mp;

Structura de rezistență este realizată din pereți portanți din zidărie nearmată (ZNA) de cărămidă plină presată, cu mortar de var-ciment. Grosimea pereților portanți variază, la interior au grosimi cuprinse între 30 cm, iar la exterior de 40 cm.

Din alcătuirea zidăriei aferente suprastructurii lipsesc elementele verticale de confinare din beton armat de la intersecțiile și colțurile pereților portanți din zidărie.

Planșeul de peste parter este realizat din lemn și are o grosime de 25 cm.

Acesta reazemă direct pe zidăria din cărămidă plină a pereților structurali. Planșeul este alcătuit din grinzi de lemn neecarisat cu înălțimea medie de 20 cm. Stratul termoizolant este realizat din argilă armată cu fibre vegetale.

Șarpanta este alcătuită din elemente de lemn neecarisat de răsinoase, cu secțiune rotundă , cu astereală din scândură și învelitoare din tablă fălțuită.

Accesul personalului medical se realizeaza de pe latura sudica a constructiei.

Date generale – situatie existenta:

Date generale – situatie propusa:

e) situația utilităților tehnico-edilitare existente;

racord electric – existent;

racord reteaua de alimentare cu apa – inexistent;

racord la reteau de canalizare – inexistent;

racord la reteaua de distributie a gazelor naturale – retea inexistenta;

incalzire – sobe

f) analiza vulnerabilităților ce pot afecta investiția;

În analiza vulnerabilităților la factorii de risc s-a plecat de la următoarele ipoteze:

A. RISCURI NATURALE

Detalierea si analiza la nivelul satului Voetin, Comuna Sihlea, Județul Vrancea a factorilor de risc natural. Satul Voetin, prin amplasarea lui geografică, nu este expus în mod expres la furtuni și vânt puternic. Din punct de vedere al precipitațiilor masive, a căderilor de grindină sau a tornadelor satul se află într-o situatie de risc scăzut, în special când ne referim la riscurile generate asupra cladirilor și imobilelor similare cu cel ce face obiectul investiției.

Din punct de vedere al inundațiilor, zonele de amplasare sunt ferite de aceste tipuri de riscuri, terenurile neaflâdu-se în zone inundabile și nici în imediata apropriere de cursuri sau albii de ape. Evenimentele climatice precum seceta sau evenimentele meteorologice specifice iernii, nu sunt în măsură să afecteze investiția.

Rețelele de canalizare nu se află în aproprierea unui fond forestier și nici în vecinătatea unor exploatatii agricole care să amplifice riscul unor incendii.

B. RISCURI TEHNOLOGICE

Analiza din punct de vedere al riscurilor tehnologice, efectuată pentru investiția vizată, reliefează:

În zona amplasării investiției nu sunt identificate activități industriale care să aducă riscuri activității propuse, atât în faza de executie cât și în cea de exploatare;

În zona amplasării investiției nu sunt identificate activități de depozitare de produse periculoase sau deșeuri;

În zona amplasării investiției nu sunt identificate rețele de transport complexe precum: transporturi terestre, aeriene și navale, inclusiv metroul, tunele și transport pe cablu;

În zona amplasării investiției nu sunt identificate activități nucleare;

Investitia nu se află în apropierea altor clădiri sau amenajări mai vechi, care să pună în pericol construcția prin prăbușiri – ținând cont de faptul că toate rețelele sunt subterane.

Din punct de vedere al căderilor de obiecte din atmosferă sau a muniției neexplodate, analiza de risc s-a facut pe baza evenimentelor istorice din zonă, astfel de evenimente nefiind înregistrate pe raza Comunei Sihlea.

C. RISCURI BIOLOGICE

Riscul unor epidemii si epizootii a fost luat in calcul prin solicitarea unor avize specifice de la Directia de Sănătate Publică. Aceste avize au fost obținute și reflectă că aceste riscuri sunt minore în condițiile respectării legislației în vigoare.

În afara de riscurile identificate mai sus, mai sunt necesare concluziile analizei și a următorilor factori de risc:

Riscul tehnic.

Riscul ca obiectivul în cauză să nu se preteze din punct de vedere al activității/destinației. Acest risc este eliminat datorită bunei documentări și a experienței specialiștilor pe care beneficiarul i-a contactat în faza elaborării listei cu necesități.

Riscul ca utilajele și echipamentele să se deprecieze moral. În domeniul obiectivului proiectului, evoluția tehnicii nu este foarte rapidă.

Riscul exploatării eronate. Personalul angajat pentru exploatare și a intervențiilor ulterioare va fi calificat și instruit pentru buna exploatare a investiției.

Riscul eficienței exploatării. Personalul de exploatare va fi specializat iar competențele acestora verificate și îmbunătățite continuu.

Riscul financiar. Riscul nerentabilității. Mediul rural trebuie să cunoască o aliniere la standardele U.E. astfel, investitia în cauză este privită ca un obiectiv necesar creșterii calității vieții locuitorilor din zonă.

Riscul sechestrului. Acest risc nu poate avea loc în cadrul beneficiarului, investitia va face parte din cadrul domeniului public.

Riscul politic și social.

Riscul de război. Situația socio – politică a României nu supune beneficiarul la un asemenea risc.

Tâlhării și vandalism. Obiectivele vor fi supravegheate permanent de către personal specializat în conformitate cu prevederile legislative în domeniul supravegherii și pazei obiectivelor strategice locale și naționale.

Riscul demografic

Creșterea populației din zonă peste capacitatea sistemului proiectat. La proiectarea sistemului s-a avut în vedere creșterea demografică. Astfel, investiția va putea fi exploatată în bune condiții și în cazul creșterii populației conform previziunilor.

– scăderea populației din zonă. Acest risc este eliminat datorită:

a. măsurilor luate de autorități privind stabilirea și sprijinirea tinerilor să rămână în zonă;

b. statisticilor regionale și naționale cu privire la mișcările demografice care arată scăderea migrației către zonele urbane.

7. Riscul cerințelor obligatorii. Foarte importante în această categorie de riscuri este riscul legat de alinierea la standardele din domeniu. Prin dotarea și achizițiile vizate prin proiect, acest risc este eliminat, beneficiarul asigurând indeplinirea standardelor impuse.

3.2. Regimul juridic:
Terenul in suprafata de 751,00mp aferent lucrarilor propuse a se executa este situat in intravilanul satului Voetin, com. Sihlea, jud. Vrancea. Terenul respectiv este in proprietatea publica a comunei Sihlea in administrarea Consiliului Local Sihlea;

Treneul nu este gravat de servitute, nu este zona protejata si este declarat de interes public.

b) destinația construcției existente;

– Dispensar medical.

d) informații/obligații/constrângeri extrase din documentațiile de urbanism, după caz.

– procentul de ocupare al terenului (POT) de max 80% conform Planului Urbanistic General al comunei Sihlea;

– accesul la imobil este realizate pe latura de Est din drum comunal;

– zona nu este echipata cu utilitati: apa, canalizare, gaze naturale, energie termica;

– zona este echipata cu retea energie electrica si telefonie fixa.

3.3. Caracteristici tehnice și parametri

c) an/ani/perioade de construire pentru fiecare corp de construcție;

Cladirea analizata a avut de la darea in folosinta (anii 1950), aceiasi functiune, si anume de dispensar medical.

Cladirea a suportat cutremurele de pamant din anii 1977, 1986, 1990, 2004 toate cu intensitatea peste 6 grade Mw.

d) suprafața construită;

-ScC1=145,00mp
e) suprafața construită desfășurată;

-Adc= 145,00mp

f) valoarea de inventar a construcției;

-conform inventarului domeniului public.

g) alți parametri, în funcție de specificul și natura construcției existente.

Construcția este amplasată în satul Voetin, com. Sihlea, jud. Vrancea.

Zona de amplasament este situată în zona seismică cu un ag = 0,28g și Tc = 1,6 sec conform P 100 – 1/ 2006.

Zonă încărcări din zăpadă conform CR1-1-3/2012 cu valori de 2,00 kN/m2 la un interval mediu de recurență de 100 ani.

Zonă încărcări date de vânt conform CR1-1-4/2012 cu presiunea de referință vântului de 0,6 kPa la 10 m înălțime.

Zona climatică II cu t = -15°C.

4.4. Analiza stării construcției

Conform studiului geotehnic nr. 579/2017, întocmit de MBS GEOSTUD, în urma sondajelor geotehnice, s-au constatat următoarele:

Pentru zona studiată, s-a conturat următoarea succesiune litologică:

0,00-1,00m-strat de umplutură din cărămidă, piatră și nisip;

1,00-1,50m-argilă negricioasă, granulație fină, plasticitate ridicată și consistență medie, umedă;

1,50-3,00m-argilă, cu treceri fine spre argilă nisipoasă, cafenie, inserții calcaroase, granulație fină, plasticitate medie spre ridicată, consistență medie;

3,00-4,50m-argilă nisipoasă, galben-vineție, vârtoasă, granulație fină, plasticitate și consistență medii spre ridicate.

În zona amplasamentului luat în studiu nivelul hidrostatic se situează între -6 și -10m(nu a fost întâlnit în foraj), având un regim fluctuant pe verticală, în funcție de precipitațiile locale. Din punct de vedere al adâncimii de fundare nu prezintă pericole.

Clădirea existentă are forma în plan neregulată, prezentând o retragere de la forma dreptunghiulară; dimensiunile maxime ale gabaritului sunt de 29,27 x 31,10 m. Regimul de înălțime al clădirii este P; înălțimea maximă în dreptul coamei este de +7,23 m, raportată la cota ±0,00 a construcției.

Structura de rezistență este realizată din pereți portanți din zidărie nearmată (ZNA) de cărămidă plină presată, cu mortar de var-ciment. Grosimea pereților portanți variază, la interior au grosimi cuprinse între 25-40 cm, iar la exterior de 40 cm.

Din alcătuirea zidăriei aferente suprastructurii lipsesc elementele verticale de confinare din beton armat de la intersecțiile și colțurile pereților portanți din zidărie.

Planșeul de peste parter este realizat din lemn și are o grosime de 25 cm.

Acesta reazemă direct pe zidăria din cărămidă plină a pereților structurali. Planșeul este alcătuit din grinzi de lemn neecarisat cu înălțimea medie de 20 cm. Stratul termoizolant este realizat din argilă armată cu fibre vegetale.

Șarpanta este alcătuită din elemente de lemn neecarisat de rășinoase, cu secțiune rotundă , cu astereală din scândură și învelitoare din tablă fălțuită.

În urma dezvelirii fundațiilor existente s-a interceptat o fundație din piatră, în stare avansată de degradare, cu adâncimea de cca -0,40m, care nu respectă adâncimea minimă de fundare, conform normativului.

Terenul pe care este amplasată clădirea are stabilitatea generală și locală asigurată.

3.5. Starea tehnică, inclusiv sistemul structural și analiza diagnostic, din punctul de vedere al asigurării cerințelor fundamentale aplicabile;

Analizând obiectivul conform actualelor prevederi referitoare la rezistența, stabilitatea și siguranța în exploatare se poate constata faptul că starea de degradare structurală pe ansamblul clădirii este moderată, nefiind constatate degradări accentuate.

Se constată următoarele tipuri de degradări în urma inspecției vizuale:

– pereții de zidărie, atât cei interiori cât și cei exteriori, prezintă fisuri și crăpături, cauzate de lipsa elementelor de confinare verticale și orizontale dar și de neatingerea adâncimii de îngheț a fundațiilor ;

– la nivelul fațadelor există desprinderi ale tencuielilor cauzate de infiltrații de apă;

– la nivelul scărilor exterioare există dislocări și desprinderi ale acestora față de clădire;

– pe exteriorul clădirii se observă degradări la nivelul soclului provocate de infiltrații de apă și fenomenul de gelivitate;

– la nivelul trotuarelor există degradări și neetanșeități ce permit infiltrații ale apelor meteorice la fundații.

– la nivelul învelitorii din tablă există zone corodate și neetanșeități care conduc la infiltrații de apă la nivelul podului;

– există degradări (zone corodate, desprinderi, zone lipsă) ale sistemului de colectare și evacuare a apelor meteorice;

Încadrarea obiectivului în grupe, clase și categorii

Pentru aprecierea încărcării seismice și analiza prin calcul se utilizează normativul CR6 – 2006 cu P 100 – 1 – 2006 și P 100 – 3– 2008.

conform P 100 – 1 – 2013 ag = 0,35 g și Tc = 1,6 sec;

conform P 100 – 1 – 2006 ag = 0,28 g și Tc = 1,6 sec;

conform P 100 – 1 – 2006 clasa de importanță și de expunere este III cu un γI = 1,0 ; unde γI – factor de importanță

conform HG766 – 97 – Regulamente privind stabilirea categoriei de importanță a construcțiilor categoria de importanță este C.

Metodologia de expertizare

Metodele de investigare utilizate

evaluarea calitativă

evaluarea prin calcul

La investigare s-a utilizat codul de proiectare seismică indicativ P 100 – 3 – 2008.

În conformitate cu normativul P 100 – 3 – 2008 evaluarea calitativă E1 s-a realizat pe baza examinării elementelor structurale și nestructurale la fața locului.

În acest sens:

s-au preluat date referitoare la intervențiile în timp asupra clădirii;

s-a verificat evoluția în timp a degradărilor și a comportării obiectivului la cutremurele anterioare;

s-a verificat modul de respectare a prescripțiilor de proiectare conform CR 6 – 2006, P 100 – 1 / 2006 și P 100 – 3 / 2008;

s-au efectuat relevee foto cu degradările existente;

Rezultatele metodei de investigare, evaluare

Conform P 100 – 3- 2008 nivelurile de cunoaștere se definesc astfel:

KL1 – cunoaștere limitată

KL2 – cunoaștere normală

KL3 – cunoaștere completă

În acest sens s-a adoptat nivelul de cunoaștere limitat KL1(vezi breviar de calcul anexat) CF = 1,35.

Se stabilește metodologia de evaluare de nivel 2, metodologie de tip curent pentru construcțiile obișnuite de orice tip.

Metodologia de nivel 2 implică:

i) Evaluarea calitativă a construcției pe baza criteriilor de conformare, de alcătuire și de detaliere a construcțiilor. Rezultatele examinării calitative se înscriu într-o listă, care arată dacă, și în ce măsură, construcția și elementele ei satisfac criteriile de alcătuire corectă. Listele de condiții sunt date în anexele specifice structurilor din diferite materiale.

ii) Verificări prin calcul, utilizând metode rapide de calcul structural și verificări rapide ale stării de eforturi (ale efectelor acțiunii seismice) în elementele esențiale ale structurii.

gradul de îndeplinire a condițiilor de ALCĂTUIRE seismică – INDICATORUL R1

PUNCTAJUL SE FACE PRIN APRECIERE, ÎN FUNCȚIE DE GRADUL DE

(NE)ÎNDEPLINIRE A FIECĂRUI CRITERIU:

criteriul este îndeplinit 10

neîndeplinire minoră 8÷10

neîndeplinire moderată 4÷8

neîndeplinire majoră 0÷4

R1 = 72

Concluzii expertiza tehnica:

În concordanță cu analizele efectuate de evaluare a capacității de rezistență, în clasa RS III se încadrează construcțiile care sub efectul cutremurului de proiectare pot prezenta degradări structurale care nu afectează semnificativ siguranța structurală, dar la care degradările nestructurale pot fi importante.

Conform rezultatelor obținute sunt necesare intervenții asupra structurii de rezistență a clădirii, care constau în realizării unor elemente de confinare orizontale (centuri), a unui planșeu din beton armat și realizarea de subzidiri din beton armat sub talpa fundațiilor existente. De asemenea se va realiza un perete structural din zidărie de cărămidă plină, în axa D-D.

Proiectul tehnic și detaliile de execuție (P.T. + D.E.) va fi întocmit în concordanță cu Expertiza tehnică de către o firmă de profil care va analiza întreaga clădire, va depista toate zonele degradate și le va repara și consolida în concordanță cu normele tehnice existente și valabile în România la data elaborării soluțiilor.

Dacă în timpul execuției apar aspecte noi care nu au fost tratate în această expertiză, ele vor fi comunicate expertului iar acesta pe baza noilor informații va completa cercetarea inițială și va adapta soluția de intervenție dacă este cazul.

Lucrările de execuție se vor încredința unei firme specializate și atestate, care să dispună obligatoriu de dotări corespunzătoare și supraveghere tehnică specializată.

În conformitate cu codul P 100 – 3/2008 capitolul 8 „Evaluarea finală și formularea concluziilor”, paragraful 8.4, aliniatul (6): „expertiza tehnică se completează/detaliază și definitivează la încheierea lucrărilor de decopertare a elementelor structurale care se efectuează în vederea realizării proiectului de consolidare, situație care poate influența volumul, costurile și durata lucrărilor de reabilitare seismică a clădirii”.

Concluzii audit energetic:

Conformarea higrotermică inițială și gradul de uzură datorat exploatării și întreținerii necorespunzătoare determină consumuri ridicate de energie pentru încălzire care încadrează obiectivul în clasa energetică “F”, (nota acordată 40,8).

Consumul specific anual de energie al clădirii, ca urmare a aplicării măsurilor de reabilitare termică este qT = 130,7 kW/m2 an, ceea ce va conduce la încadrarea construcției în clasa energetică “B”, clădirii atribuindu-i-se nota energetică 97,9.

Economia anuală de energie rezultată:

În analiza și decizia finală a investitorului și beneficiarilor privind adoptarea unor anumite soluții în scopul reducerii consumurilor energetice trebuie avut în vedere faptul că prețul specific al energiei va crește în următorii ani, astfel încât durata de recuperare a investiției se va reduce corespunzător.

Recomandări

Pe lângă adoptarea soluțiilor prevăzute pentru reabilitarea termică a anvelopei, concomitent cu cele pentru reabilitarea instalatiilor interioare de distributie a agentului de incalzire/a.c.m. (prevăzute la punctul 3.), administratia cladirii poate lua în considerare și următoarele soluții alternative:

Refacerea trotuarelor perimetrale clădirilor, pentru a nu permite accesul apei în zona de soclu; Asigurarea unor sisteme de închidere automată a ușilor aflate în contact cu exteriorul; Utilizarea unor mortare speciale, care să conțină aditivi de impermeabilizare, pentru refacerea tencuielilor în zona de soclu; Reducerea consumului de energie pentru iluminat prin utilizarea: întrerupătoarelor cu temporizator ; corpurilor de iluminat cu senzor de prezență, în grupuri sanitare și holuri; corpuri de iluminat dotate cu sursa de lumina LED, care reduc consumul de energie elctrica cu 50% fata de corpurile fluorescente

Asigurarea calitatii aerului interior prin ventilare naturala sau ventilare hibrida a spatiilor comune; Asigurarea serviciilor de consultanta energetica din partea unor firme specializate (care sa asigure si intretinerea corespunzatoare a instalatiilor din constructii – daca exista); Reducerea/evitarea activităților care produc vapori de apă; Încurajarea ocupanților de a utiliza clădirea corect, fiind motivați pentru reducerea consumului de energie;Utilizarea surselor de energie alternative: pompe de căldură

5.1. Soluția tehnică, din punct de vedere tehnologic, constructiv, tehnic, funcțional
se vor desface planșeul existent din lemn și șarpanta existentă;se vor reface local zonele fisurate, crăpate sau deteriorate ale zidăriei prin injectări cu mortar fluid de ciment;se va realiza un planșeu și centuri din beton armat peste parter; centurile se vor realiza din beton clasa C16/20, vor avea înălțimea de 25 cm și lățimea zidurilor aferente;în axa D-D, între axele 1-1 și 2-2 se va realiza un perete structural (grosimea de 25 cm) din zidărie de cărămidă plină conform propunerilor de arhitectură; peretelui i se vor realiza fundații din beton armat de clasă C16/20;creșterea suprafeței și adâncimii de fundare, prin realizarea subzidirilor din beton armat sub talpa fundațiilor existente;realizarea golurilor de uși și ferestre propuse se va executa prin desfacerea zidăriei existente și bordarea acestora la partea superioară cu buiandrugi din beton armat;se va desface pardoseala existentă și se va realizeaza o placă suport a pardoselii din beton armat, precum și a straturilor termoizolante și drenante aferente acesteia;se va realiza un sistem termo-hidorizolant perimetral la nivelul soclului clădirii, sub cota terenului amenajat;se va realiza o șarpantă din lemn ecarisat și o învelitoare nouă; elementele de lemn se vor proteja împotriva acțiunii agenților bilogici xilofagi și a focului;se vor reface scările exterioare cu rost față de clădirea existentă;se va reface integral sistemul de colectare și evacuare a apelor pluviale;se va realiza un trotuar perimetral, etanș, ce va dirija în exterior apele meteorice;

b) descrierea de lucrări incluse în soluția tehnică

Prin reabilitarea si modernizarea imobilului, se doreste realizarea unei structuri functionale organizata astfel:cabinet consultatii, sala tratament, grupuri sanitare pentru pacienti;anexe cadre medicale (vestiare, grupuri sanitare); functiuni anexe – depozitare, centrala termica, zona sterilizare.

Pentru a corespunde normativelor in vigoare proiectul urmareste refunctionalizarea spatiilor existente fara a aduce modificari majore asupra structurii existente.

Cod/functiune suprafața pardoseala

– Situație propusa

PARTER

P.01 – Hol acces/asteptare 17,73mp covor PVC

P.02 – Cabinet medical 12,78mp covor PVC

P.03 – Cabinet medical 12,67mp covor PVC

P.04 – Sala tratament 12,39mp covor PVC

P.05 – Hol 4,26mp gresie

P.06 – Gr. Sanitar pacienti F. 3,77mp gresie

P.07 – Gr. Sanitar pacienti B. 3,77mp gresie

P.08 – Hol 8,52mp covor PVC

P.09 – Vestiar personal medical 5,22mp gresie

P.10 – Gr. Sanitar personal medical 1,92mp gresie

P.11 – Gr. Sanitar pers. Cu dizabilitati 3,45mp gresie

P.12 – Depozit deseuri medicale 3,91mp covor PVC

P.13 – Camera materiale curatenie 2,07mp covor PVC

P.14 – centrala termica 13,17mp gresie

Arie utila PROPUSA 105,69mp

Terasa neacoperita acces pacienti 17,98mp gresie

Terasa neacoperita acces cadre medicale 3,24mp gresie

Terasa neacoperita acces centrala termica 7,73mp gresie

e) caracteristicile tehnice și parametrii specifici investiției rezultate în urma realizării lucrărilor de intervenție.

Soluția tehnica va urmări câteva direcții importante: Respectarea temei de proiectare întocmita împreuna cu specialiștii beneficiarului, a condițiilor de urbanism.Crearea unor spatii care sa corespunda cerințelor contemporane in ceea ce privește activitatea corespunzatoare a institutiilor de sanatate.

Pentru descrierea investitiei se propun doua obiecte de investitii, delimitate functie de importanta si impactul lor in realizarea ansamblului proiectat:

Obiect 1. – Reabilitarea si modernizarea corpului existent;

Obiect 3. – Amenajari exterioare.

Prin reabilitarea si modernizarea imobilului, se doreste realizarea unei structuri functionale organizata astfel: Zona asteptare, cabinet consultatii, sala tratament, grupuri sanitare pentru pacienti;

Zona administrativa si anexe cadre medicale (vestiar, grup sanitar);

Functiuni anexe – depozitare, centrala termica.

5.3. Durata de realizare și etapele principale corelate cu datele prevăzute în graficul orientativ de realizare a investiției, detaliat pe etape principale

5.4. Costurile estimative ale investiției:

– costurile estimate pentru realizarea investiției, cu luarea în considerare a costurilor unor investiții similare;

Valoarea de investiție estimata este de 702465 LEI inclusiv TVA

6. Scenariul/Opțiunea tehnico-economic(ă) optim(ă), recomandat(ă)
Analiza comparativa a optiunilor avute la dispozitie

Criteriile avuta in vedere la realizarea analizei comparative a optiunilor sunt urmatoarele:

– scăderea disparităților dintre zona de S-E a României și restul regiunilor;

– scăderea discrepanțelor de ordin economic, social, cultural, investițional dintre țara noastră și statele membre U.E.

– stoparea sau măcar diminuarea migrației populației din zona rurală în cauză către mediul urban sau alte zone cu nivel sporit al calității vieții;

– creșterea atractivității zonei din punct de vedere al investițiilor;

– creșterea calității vieții în mediul rural prin alinierea la standardele satisfăcătoare de confort;

-fructificarea la maxim a intreagii diversitati culturale existente in zona, fara a exista riscul diluarii si chiar pierderii valorilor si traditiilor romanesti;

6.3. Principalii indicatori tehnico-economici aferenți investiției:

Valoarea de investiție estimata este de 591008 LEI fara TVA respectiv 702465 LEI inclusiv TVA.

Din care C+M valoarea estimata este de 399141 LEI fara TVA respectiv 474978 LEI inclusiv TVA.

CONCLUZII

Ca și în celelalte domenii de muncă și viață, și în planul posibilităților de acces la serviciile medicale, satul românesc apare tot mai puternic „decuplat” de la realitățile și oportunitățile secolului XXI, ca și de la cerințele unei integrări reușite în spațiul european dezvoltat. Consecința acestei decuplări de la serviciile medicale elementare este o morbiditate crescută și, mai ales, o mortalitate mult mai mare decât în urban.

Așa cum s-a menționat deja, una din principalele ipoteze cu privire la morbiditatea ridicată din rural, ca și la mortalitatea foarte mare, comparativ cuorașul, este dotarea foarte slabă a localităților rurale cu elemente vitale de infrastructură sanitară. Din acest punct de vedere, majoritatea componentelor infrastructurii sanitare au cunoscut în ultimii ani o dinamică descendentă alarmantă, accentuând precaritatea condițiilor de viață ale locuitorilor de la sate:practic, toate componentele infrastructurii sanitare, de la unitățile sanitare specific până la personalul medical care lucrează aici, au valori mult mai scăzute decât în oraș, în ciuda faptului că aproape jumătate din populația României trăiește la sat.

O altă concluzie a studiului la care ne referim este că, deși în rural trăiește jumătate din populația țării, doar 22,8% din unitățile sanitare sunt amplasate în sate. Ba mai mult, în ultimii 10 ani, numărul unităților sanitare din rural a scăzut treptat, anumite categorii dispărând definitiv (de exemplu, policlinicile rurale). În paralel, prin politicile sanitare ale guvernelor s-a încurajat dezvoltarea unităților sanitare publice din orașe, la aceasta adăugându-se o dinamică ascendentă a unităților sanitare private în urban (cabinete medicale, farmacii, spitale etc.).

Situația policlinicilor rurale este poate cea mai severă dintre toate tipurile deașezăminte sanitare rurale: începând cu 2004, în sate nu mai există nici o policlinică. În același timp, chiar dacă în prezent toate policlinicile din România segăsesc în urban, numărul lor a scăzut spectaculos (cu 60%) astfel că din 592 depoliclinici urbane în 1998 mai funcționează doar 236. Acest fapt, s-a datorat înspecial avântului luat de cabinetele particulare de diferite dimensiuni și specialități (anexa nr. 3).urmarea acestui fapt numarul de medici specialisti a scazut continuu, parand improbabila atragerea lor

După cum am putut vedea, sistemul decizional reprezinta componenta cea mai active a managementului public iar decizia constituie instrumentul specific de exprimare al managementului public, in procesul investitional.

Managerii publici trebuie sa ia decizii pentru a solutiona problemele care apar in cadrul institutiilor sanitare rurale. Desi este necesar sa se ia o decizie atunci cand exista o discrepanta intre rezultatele dorite si situatia actuala, decidentul nu este pe deplin constient de aceasta discrepanta, asteptand o rezolvare externa care sa o elimine chiar cand dispune de resursele necesare pentru a o face.

ANEXE

INFRASTRUCTURA SANITARĂ ÎN SPAȚIUL RURAL

1. Dinamica numărului de medici în rural și în urban (1998–2004)

Sursa: Prelucrări ISAR după datele furnizate de INS și Activitatea unităților sanitare din România în anul 2004, INS, 2005.

2. Dinamica numărului de spitale din rural și din urban (1998–2004)

Sursa: Prelucrări proprii după datele furnizate de INS și Activitatea unităților sanitare din România în anul 2004, INS, 2010

3. Dinamica numărului de policlinici în rural și în urban (1998–2004)

Sursa: Prelucrări proprii după datele furnizate de INS și Activitatea unităților sanitare din România în anul 2004, INS, 2005.

4. Dinamica numărului de farmacii din rural și din urban (1998–2004)

Sursa: Prelucrări proprii după datele furnizate de INS și Activitatea unităților sanitare din România în anul 2004, INS, 2005,

5. Dinamica numărului de farmaciști în rural și în urban (1998–2004)

Sursa: Prelucrări proprii după datele furnizate de INS și Activitatea unităților sanitare din România în anul 2004, INS, 2005,

6. Dinamica numărului de stomatologi în rural și în urban (1998–2004)

Sursa: Prelucrări proprii după datele furnizate de INS și Activitatea unităților sanitare din România în anul 2004, INS, 2005,

7. Chestionar administrat unitatilor administrative teritoriale

INFRASTRUCTURA SANITARĂ ÎN SPAȚIUL RURAL

1. Dinamica numărului de medici în rural și în urban (1998–2004)

Sursa: Prelucrări ISAR după datele furnizate de INS și Activitatea unităților sanitare din România în anul 2004, INS, 2005.

2. Dinamica numărului de spitale din rural și din urban (1998–2004)

Sursa: Prelucrări proprii după datele furnizate de INS și Activitatea unităților sanitare din România în anul 2004, INS, 2005.

Anexe

3. Dinamica numărului de policlinici în rural și în urban (1998–2004)

Sursa: Prelucrări proprii după datele furnizate de INS și Activitatea unităților sanitare din România în anul 2004, INS, 2005.

4. Dinamica numărului de farmacii din rural și din urban (1998–2004)

Sursa: Prelucrări proprii după datele furnizate de INS și Activitatea unităților sanitare din România în anul 2004, INS, 2005, inclusiv puncte farmaceutice.

5. Dinamica numărului de farmaciști în rural și în urban (1998–2004)

Sursa: Prelucrări proprii după datele furnizate de INS și Activitatea unităților sanitare din România în anul 2004, INS, 2005.

6. Dinamica numărului de stomatologi în rural și în urban (1998–2004)

Sursa: Prelucrări proprii după datele furnizate de INS și Activitatea unităților sanitare din România în anul 2004, INS, 2005.

Anexa

CHESTIONAR

Exista unitati sanitare in cadrul unitatii administrativ teritoriale din care faceți parte?

Va rugam sa specificati care este personalul medical care isi desfasoara activitatea permanent in comuna dvs.

Care sunt factorii principali care influențează luarea deciziilor de a investitii in cadrul institutiei dvs?

(selectați una su mai multe dintre variantele de mai jos)

Care considerați că sunt dificultatile in investitii in unitatea administrativa teritoriala pe care o reprezentați?

(selectați una su mai multe dintre variantele de mai jos)

Care considerați că sunt prioritățile de investitii in unitatea administrativa teritoriala pe care o reprezentați?

(selectați una su mai multe dintre variantele de mai jos)

Care sunt criteriile de a alege investitia in infrastructura sanitara din UATul dvs?

(selectați una su mai multe dintre variantele de mai jos)

Considerati ca ar fi necesara si oportuna pentru sanatatea populatiei din comuna dvs imbunatatirea serviciilor de sanatate si modernizarea unitatilor sanitare?

Exista solicitari din partea medicilor de a se stabili cu locul de munca la unitatile sanitare din comuna?

Vă rugăm sa selectați tipurile de acțiuni pe care le-ati putea realiza pentru atragerea specialistilor in sanatate de către UAT in scopul de a lucra permanent in unitatile sanitare :

(selectați una su mai multe dintre variantele de mai jos)

În ce măsură considerati ca aveti capacitatea financiara sa sustineti un proiect de modernizare a infrastructurii sanitare dincomuna dvs in functie de finantare pe o scara de la 1 la 5 ?

REFERINTE BIBLIOGRAFICE

1. Ai, H. (2010). Information Quality and Long-Run Risk: Asset Pricing Implications. Journal of Finance, 2008

2.Angelescu, N. și alții, 2004. Spitalul Clinic Colțea 300 de ani de existență 1704-2004. București: Editura Medicală Celsius.

3.Anghel, M.G., Diaconu, A., Popovici, M. (2016). Theoretical considerations regarding risk analysis models. Romanian Statistical Review Supplement, 9

4. Anghelache, C. and Bodo, G. (2016). Theoretical aspects regarding systemic risk and managerial decisions during the crisis. Romanian Statistical Review Supplement, 12, (pag.109-116)

5.Badescu, I., Hoffman, O., (coord), Viața și moartea în satul românesc, București, Editura Mica Valahie, 2005.

6.Burdus E. – Fundamentele managementului organizatiei, Ed.Economica, Bucuresti, 2007

7. Cariovac, A.M., T. Crab, B. Ciocănel, B. Istrate, L. Agaftei, (autori), F. Panduru, D. Porojan,coordonatori, Starea de sănătate a populației din România, București, IMS–PHARE, 2002.

8. Dașchievici, S. Conducerea și administrarea spitalului.

9. Ion-Trifoi G. – Informatia si rolul acesteia in managementul financiar al intreprinderii

10. Mincă DG, Marcu MG, Sănătate publică și managementsanitar, Editura Universității Carol Davila, București; 2004.p. 22.

11. Neculau E.A., Mărginean M.- Sa invatam din greseli.Despre siguranta pacietului in cabinetul medicului de familie, BMC Pedriatics

12. Plumb.I, Zamfir A.-Realitati si tendinte ale managementului serviciilor publice de sanatate

13. Porojan, D., (coordonator), Starea de sănătate a populației din România, București,INS–PHARE , 2002.

14. Radulescu,S., Popescu, G., Medicina și colectivitățile umane, București, Editura Medicală,1981.

15. Radulescu, S., Sociologia sănătății și a bolii, București, Editura Nemira, 2002.

16. Restian A. Bazele medicinei de familie, Ediția a II-arevizuită, Ed. Medicală, București; 2004.

17. Ursea, N., Enciclopedie medicală românească de la origini până în prezent.Nr. 1.Academia Română. Secția ȘtiințeMedicale. București:Editura universitară„CarolDavila”, 2009

18.Lex. Decretul 302 pentru naționalizarea instituțiilor sanitare particulare [online]. Disponibil la: http://www.legex.ro/Decretul-302-1948-120.aspx. [Accesat 6 Mai 2020].

19. Monitorul Oficial (Partea I A), nr. 28/4 februarie 1948, p. 898–899.

20. Romanian Statistical Review – Supplement nr. 6 / 201730

21. Strategia nationala de rationalizare a spitalelor, aprobata prin HG 303/2011

22. Institutul Național de Sănătate Publică, Centrul Național deStatistică și Informatică în Sănătate Publică, București,Anuar de statistică sanitară; 2010.

23. Institutul Național de Sănătate Publică, Centrul Național deStatistică și Informatică în Sănătate Publică. Mortalitatea infantilă în Romînia în anul 2009, București; 2010.

24. Institutul Național de Sănătate Publică, Centrul Național deStatistică și Informatică în Sănătate Publică, Evoluțiatuberculozei în anii 1999-2009 în Romînia, București;2010.

25. The National Romanian Society of FamilyMedicine/General Practice. Statistical Data. www.snmf.ro.

26. http://www.univermed-cdgm.ro/dwl/cap1.pdf.

27. http://www.recensamantromania.ro/wpcontent/uploads/2011