Abso lvent: Roșu Ilie Ștefăniță [627155]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

CONSTEL AȚIA CITOKINICĂ SANGVI NĂ ȘI
ÎN LICHIDUL BRONHOALVEOLAR LA
PACIENȚII CU BRONHOPNEUMOPATIE
OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ
Coordonator științific: Conf. univ. dr. Forțofoiu Mircea -Cătălin
Îndrumător: Asist . univ. dr. Micu Simona Elena

Abso lvent: Roșu Ilie Ștefăniță

Craiova
2019

Cuprins

Abrevieri …………………………………………………………………………………………………………………… …………………… 3

INTRODUCERE ……………………………………………………………………………………………………………………………… ..4

CAPITOLUL I. MECANISMELE MOLECULARE ALE INFLAMAȚIEI SISTEMICE ȘI LOCALE PULMONARE……………… 7

CAPITOLUL II. ANATOMIA ȘI ULTRASTRUCTURA PLĂMÂNULUI ………………………………………………………………………………………………17
II.1 ANATOMIA PLĂMÂNILOR………………………………………………………………………………………………… .17
II.2 HISTOLOGIA PLĂMÂNILOR…………………………………………………………………………………………… …..20
II.3 ONTOGENEZA PLĂMÂNULUI………… …………………………………………………………………………………… ………………………….25

CAPITOLUL I II. BRONȘITA CRONICĂ, EMFIZEMUL PULMONAR; BPOC ……………………………………………………… .28
III.1 BRONȘITELE ………………………………………………………………………… …………………………………… …28
III.2 BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ ……………………………………………………………………. 29

CAPITOLUL IV. MATERIAL ȘI METODĂ ……………………………………………………………………………………………… .37
IV.1 MATERIALUL DE CERCETAT……………………………………………………………………………… …………… ..37
IV.2 METODA DE LUCRU……………………………………………………………………………………………………… ..38
IV.2.1 STUDIUL CLINIC…………………………………………………………………………………………… …38
IV.2.2 EXAMENUL DE LABORATOR AL SPUTEI………………………………………………………… ………. 43
IV.2.3 METODE DE DETERMINARE ALE PARAMETRILOR INFLAMATORI CIRCULANȚI ………………… 57
IV.2.4 METODELE STATISTICE DE PRELUCRARE ……………………………………………………………….66

CAPITOLUL V. REZULTATE ……………………………………………………………………………………………… ……………… 69

CAPITOLUL VI. DISCUȚII ……………………………………………………………………………………………………………… …104

CAPITOLUL VII CONCLUZII …………………………………………………………………………………………………………… .129

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………………………………………………………133

ABREVIERI
BPOC – bronhopneumopatie obstructivă cronică
6MWD – distanța parcursă în timpul testului de mers de 6 minute ( 6 Minute Walk Distance )
6MWT – testul de mers de 6 minute ( 6 Minute Walk Test)
ATS – Societatea Toracală Americană ( American Thoracic Society )
BDI/TDI – Baseline Dyspnoea Index / Transition Dyspnoea Index
BODE – indicele de masă corporală, obstrucție bronșică, dispnee și toleranță la
efort ( Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnoea and Exercise capacity )
BOD – indicele de masă corporală, obstrucție bronșică, dispnee ( Body mass index, airflow
Obstruction, Dyspnoe )
BPCO – bronhopneumopatie cronică obstructivă
CCQ – Chestionarul Clinic privind BPCO ( Clinical COPD Questionnaire )
CCQ FUN – domeniul funcțional a l chestionarului CCQ
CCQ MEN – domeniul mental al chestionarului CCQ
CCQ SIM – domeniul simptome al chestionarului CCQ
CI – capacitatea inspiratorie
CPI – cardiopatie ischemică
CV – calitatea vieții legată de sănătate
CVF – capacitate vitală forțată
DZ – diabet zaharat
ERS – Societatea Europeană de Respirologie ( European Respiratory Society )
EuroQol – European Quality of Life Questionnaire
GOLD – strategia globală pentru bronhopneumopatie cronică obstructivă ( Global
Initiative for Cronic Obstructive Lung Disease )
HADO – nivelul de sănătate, activitatea, dispneea și obstrucția ( Health -Activity –
Dyspnoea -Obstruction )
Hb – hemoglobina
ICC – insuficiența cardiacă cronică
IL – interleukina
IMC – indicele de masă corporală
MRC – chestionarul consiliului medical de cercetare din Marea Britanie ( Medical Research Council)
NHANES – National Health And Nutrition Examination Survey
OCD – Oxygen Cost Diagram
OMS – Organizația Mondială a Sănătății
PCR – proteină C reactivă
PEF – debitul expirator de vârf ( peak expiratory flow)
SAFE – SGRQ, dispneea și toleranța la efort ( SGRQ, Air-Flow limitation and Exercise tolerance )
SaO2 – saturația cu oxigen a hemoglobinei
DS – deviația standard
SE – eroarea standard
SGRQ – Chestionarul Spitalului “Sfântul Gheorghe” ( St George’s Respiratory Questionnaire )
SGRQ ACT – domeniul activitatea al chestionarului SGRQ
SGRQ IMP – domeniul impactul al chestionarului SGRQ
SGRQ SIM – domeniul simptome al chestionarului SGRQ
SFC – salmeterol/fluticazonă propionat
TNF -α – factorul de nec roza tumorală α
TORCH – TOwards a Revolution in COPD Health
VAS – scala vizuală analogică ( Visual Analogue Scale)
VEMS – volumul expirator maxim pe 1 secundă
VO2 max – capacitatea de efort aerob
VR – volumul rezidual
F – fumător
NF – nefumător
FF – fost fumător

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă . Introducere

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă . Introducere
INTRODUCERE
Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este o sumă de condiții patologice
caracterizate prin limitarea persistentă fluxului de aer expirat. Deși tabloul clinic și evoluția
BPOC poate varia de la individ la individ, este suficientă suprapunerea practicată celor cu
BPOC definită ca o singură entitate la care parametrul comun este limitarea fluxului de aer.
Definiția actuală dată prin consens de Inițiativa Globală pentru Boala Pulmonară Obstructivă
Cronică (GOLD), are ca tră sătură comună alterarea funcției pulmonare dar recunoaște atât
natura sistemică cât și caracterul eterogen al BPOC.
BPOC este o boală ce poate fi prevenită și tratată având efecte semnificative
extrapulmonare ce pot contribui la accentuarea severității bol ii variabil de la individ la
individ. Componenta pulmonară este caracterizată prin limitarea fluxului de aer, incomplet
reversibilă. Limitarea fluxului de aer este de obicei progresivă și asociată cu un răspuns
inflamator anormal al plămânilor la particule nocive și gaze.
Caracterul eterogen al BPOC rezultă din mai multe cauze. În primul rând, BPOC
etiologie multifactorială, cel mai important factor fiind fumul de țigară. Aceste expuneri pot
afecta pulmonul prin mai multe mecanisme distincte, și este proba bil că mai multe gene pot
modula răspunsurile individuale din care rezultă diferențele marcate în susceptibilitate
interindividuală. Leziunile anatomice cele mai importante apar la nivelul pereților alveolari, în
căile respiratorii proximale și distale, și la nivelul vascularizațiilor pulmonară și bronșică care
pot determina limitarea fluxului de aer și contribuie la caracteristicile clinice individuale ale
pacienților. În cele din urmă, așa cum se menționează în definiția GOLD, BPOC este de
obicei, asociat ă în proporții variabile, cu afectarea altor organe și sisteme care pot contribui la
caracteristicile clinice individuale ale pacienților. Recunoașterea faptului că BPOC este
eterogenă atât sub aspect clinic cât și la nivel fiziopatologic a dus la noi iniț iative de a
clasifica și de a defini subseturile de BPOC și mențin promisiunea de dezvoltare a unor
tratamente care vor fi mai eficiente pentru fiecare pacient în parte .
BPOC a devenit o problemă îngrijorătoare din punct de vedere social si economic
pentr u sistemele de sănătate la nivel mondial prin cresterea vertiginoasă atât a prevalenței cât
si a morbidității si mortalității.
Astfel, o prioritate esențială devine abordarea în mod unitar si structurat a
managementului acestei patologii.
Deși nu este vind ecabilă, BPOC poate fi prevenită si tratată eficient, cu importante beneficii
atât pentru pacient cât și pentru sistemele de sănătate.
Triada țigaret ă-inflamație -teoria proteazelor a fost centrul cercet ării din BPOC și
exist ă speranța c a elucidarea c ăilor celulare implicate în patogeneza acestei afec țiuni va
conduce la descoperirea de noi mijloace terapeutice.
Deși BPOC are un caracter multifactorial, inflama ția joac ă rolul central. Aceasta se
caracterizează prin cre șterea num ărului de macrofage, neutrofile și limfocite T, în special
CD8+, în diferite compartimente ale pl ămânului. La unii pacien ți pot exista cre șteri ale
eozinofilelor, în mod particular în timpul exacerb ărilor. Multe studii arat ă o corelație între
numărul și tipul celulelor inflamatorii și severitatea BPOC .
Inflamația este o cauză majoră a exacerbărilor și a alterărilor structurale permanente
din BPOC, dar inflamația nu poate fi cuantificată direct, astfel că s -au utilizat măsurători
indirecte.
Măsurătorile co nvenționale ca spirometria sau hiperreactivitatea bronșică aduc date
importante despre starea căilor aeriene, dar nu dau informații despre inflamația
bronșică locală.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă . Introducere

5
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă . Introducere

Studiile clinice arată faptul că simptomele și modificările funcționale (variabilitatea
PEF sau gradul hiperresponsivității bronșice) nu reflectă exact de gradul alterărilor
histologice. Din acest motiv parametrii clinici nu pot fi utilizați cu mare acuratețe pentru a
reflecta inflamația bronșică. Metodele invazive ca bronhoscopia cu efectuare a biopsiile
bronșice sunt ideale în monitorizarea inflamației dar efectuarea repetată a bronhoscopiei nu
poate fi utilizată pe scară largă în clinică, datorită riscurilor acesteia.
Alte metode neinvazive au o precizie relativ mai ridicată precum numărătoarea eozinofilelor
din sângele periferic, măsurarea NO în aerul expirat sau alți mediatori din urina .
Obiectivele studiului:
• urmarirea profilului inflamației bronșice la pacienții diagnosticați cu BPOC, aflați
în diferite stadii de severitate.
• urmarirea corelațiilor dintre inflamația bronșica și alți parametrii de diagnostic
specifici în momentul de față acestei afecțiuni .
Pornind de la cele arătate mai sus am realizat un studiu structurat în două părți astfel:
Partea generală a lucr ării sintetizează informațiile obținute prin studiul literaturii
științifice de specialitate, trecând în revistă stadiul actual al cunoașterii privind inflamația în
BPOC precum și metodele de monitorizare a inflamației.
Partea personala a avut drept scop p rincipal realizarea unui studiu cu caracter
descriptiv și prospectiv, obiectivele principale ale cercetari i fiind corelațiile inflamației
sistemice cu valorile altor parametrii utilizați în diagnostic ul BPOC.

PARTEA GENERALĂ

STADIUL CUNOAȘTERII

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .
CAPITOLUL I . INFLAMAȚIA
SISTEMICĂ ȘI LOCALĂ PULMONARĂ.
MECANISMELE MOLECULARE ÎN BPOC.
Mecanismul de producere a răspunsului inflamator la nivel pulmonar în rândul
pacienților cu BPOC nu a fost pe deplin elucidat, fiind descrisă însă implicarea celulelor
inflamatorii (neutrofile, macrofage, limfocite T, limfocite B, eozinofile, celule epiteliale) și a
mediatorilor inflamatori: leukotriena B4, Interleukina 8 (IL8), Interleukina 18 (IL18), factorul
de necroză tumorală alfa (TNFα), Interleukina 6 (I L6), factorul transformator de creștere
(TGF -B), a speciilor reactive de oxigen, care contribuie la augmentare a răspunsului
inflamator .
Pentru dezvoltarea unor strategii de prevenție și tratament ale unei boli, este
importantă identificarea factorilor de risc, astfel că studiile din literatură au identificat pentru
BPOC numeroși factori de risc dintre care cei mai importanți sunt: factorii genetici (deficitul
de alfa 1 antitripsină), expunerea la particule (fumatul, praful ocupațional, poluarea
atmosferică internă și externă), stresul oxidativ, vârsta, sexul, infecțiile respiratorii, statusul
socioeconomic, nutriția. Fumatul însă este considerat principalul factor de risc care contribuie
la apariția bolii, World Health Organisation estimând că 75% din cazur ile de BPOC din
întreag a lume se datorează acestuia . Renunțarea la fumat este singura metodă valabilă din
punct de vedere cost eficiență în ceea ce privește reducerea riscului de apariție a BPOC și de
progresie a bolii .
Prin componenții săi din faza de ga z (radicali organici reactivi, monoxid de carbon,
oxid nitric, aldehide, acid hidrocianic, acroleina, amoniu, nitrosamina, hidrazine) și din faza
de aerosoli (tar, nicotină, hidrocarburi aromatice, fenoli, cresoli) fumul de țigară determină un
răspuns infl amator anormal la nivel pulmonar, inflamație sistemică, stres oxidativ, disfuncție
endotelială (cu alterarea funcției vasomotorii a endoteliului), creșterea nivelului unor factori
procoagulanți, cu implicații în patogenia BPOC și a comorbidităților sale. E fectul sistemic al
fumului de țigară poate contribui nu numai la patologia respiratorie din cadrul BPOC, alterând
statusul clinic și funcțional respirator, dar și la dezvoltarea cașexiei, hipertensiunii arteriale,
diabetului zaharat, a bolilor arterelor co ronare, insuficienței cardiace, infecți ilor pulmonare,
neoplaziilor .
S-a arătat în literatura de specialitate că fumul de țigară induce un răspuns inflamator
la nivel pulmonar la toți fumătorii, ridicându -se problema de ce numai o parte din aceștia
dezvol tă BPOC. Studiile recente au precizat că procesul inflamator la acești pacienți persistă
și după abandonarea fumatului, fiind mai probabil implicat un mecanism de autoperpetuare
similar celui intâlnit în bolile autoimune precum artrita reumatoidă și ateros cleroza,
limfocitele T CD4+, cât și CD8+ fiind implicate atât în patogeneza BPOC , cât și a bolilor
autoimune .
Barcelo și colaboratorii au studiat recent fenotipul limfocitelor T din sânge și lavajul
bronhoalveolar la 3 loturi de subiecți: fumători cu func ție pulmonară normală, fumători cu
BPOC moderat și nefumători evidențiind la fumătorii cu BPOC moderat un procent ridicat de
Ly CD8+CD45RA+, ceea ce este compatibil cu o potențială injurie tisulară pulmonară mai
mare. Acest studiu este primul care a invest igat anormalitățile LyCD4+CD25 și care a arătat
că la pacienții fumători cu BPOC este afectată acțiunea acestor celule, fiind astfel susținut
rolul unui posibil răspuns autoimun în patogeneza BPOC .

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .

8
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .
Numeroșii biomarkeri studiați în procesul inflamator și d e distrucție pulmonară,
survenite la pacienții cu BPOC, pot fi cuantificați în materialele obținute din biopsiile
bronșice, lavajul bronhoalveolar, spută. Răspunsul inflamator pulmonar poate fi evidentiat și
print -o creștere a biomarkerilor volatili din ae rul expirat: peroxidul de hidrogen, ce crește în
exacerbări și a cărui nivel este direct proporțional cu severitatea bolii, precum și 8
isoprostanul marker al stresului oxidativ crescut și el la acești pacienți. Măsurarea
biomarkerilor volatili din aerul e xhalat reprezintă o metodă nouă, neinvazivă, ce permite
monitorizarea inflamației pulmonare la pacienții cu BPOC dar pentru care nu este încă
cunoscută senzitivitatea și reproductibilitatea metodei fiin d necesare studii ulterioare .
Din punct de vedere fiz iopatologic BPOC este o boală complexă caracterizată prin
urmatoarele modificări: hipersecreția de mucus, disfuncție ciliară, limitarea fluxui de aer,
hiperinflația pulmonară, alterarea schimburilor gazoase, hipertensiune pulmonară, cordul
pulmonar cronic, acestea dezvoltân du-se în ordinea enumera tă o dată cu progresia bolii .
Recent s -a arătat că inflamația sistemică poate juca un rol important în procesele
patogenetice întâlnite la pacienții cu BPOC, fiind identificată prin nivele sanguine ridicate de
proteina C reactivă (PCR), fibrinogen, leucocite, TNFα, IL6, IL8, IL18 în BPOC stabilă și în
exacerbare .
Originea inflamației sistemice la pacienții cu BPOC nu a fost complet elucidată,
existând doar câteva teorii. Este încă neclar de ce unii pacienți cu BPO C prezintă de la
debutul bolii un nivel ridicat al markerilor inflamatorii, nefiind cunoscut încă dacă inflamația
sistemică precede sau urmează dezvoltării BPOC.
Inflamația sistemică produsă de fumul de țigară poate contribui semnificativ la
dezvoltarea a terosclerozei, principala cauză a bolilor arterelor coronare. Ateroscleroza este o
boală inflamatorie în care mecanismele imune interacționează cu factorii de risc metabolic în
inițierea, propagarea și activarea leziunilor în sistemul arterial. Un nivel cr escut de PCR
reprezintă un factor de risc independent în dezvoltarea bolilor arterelor coronare și ar putea fi
folosit ca și test screening pen tru persoanele asimptomatice .
Pacienții cu BPOC pot dezvolta cașexie deoarece o dată cu apariția inflamației
sistemice acești pacienți vor avea un răspuns scăzut la o terapie nutrițională (dietă
hipercalorică) adecvată statusului lor clinic. Cașexia este reprezentată de o scădere în greutate
severă și patologică, care constă în principal din pierderea masei tisulare , nu numai a
depozitelor adipoase. Moleculele inflamatorii cărora li s -a acordat cea mai mare atenție în
dezvoltarea cașexiei sunt reprezentate de: TNFα, IL1ß, IL6, PCR, speciile reactive de oxigen,
speciile reactive de nitrogen. Stresul oxidativ este cres cut la pacienții cu BPOC, speciile
reactive de oxigen și nitrogen fiind responsabile de dezvoltarea cașexiei prin leziunile tisulare
pe care le pot produce. Este posibil să existe o legătură și între procesul inflamator sistemic și
nivelul scăzut de leptin ă, care este răspunzător de scăd erea greutății corporale .
Inflamația sistemică este implicată și în dezvoltarea diabetului zaharat
noninsulinodependent, precum și a tulburărilor în metabolismul glucozei, explicând astfel
riscul crescut al pacienților cu B POC de a dezvolta diabet zaharat. Studiile din literatură au
evidențiat o asociere independentă a diabetului cu reducerea funcției pulmonare, care
împreună cu obezitatea poate agrava BPOC, pacienții cu diabet zaharat noninsulinodependent
și BPOC cu nivele crescute de TNFα, IL6, PCR sunt predispuși la dezvoltarea evenimentelor
cardiovasculare la ambele sexe .
Pacienții cu BPOC prezintă un risc crescut în dezvoltarea osteoporozei, chiar în
absența tratamentului cu corticosteroizi, dezvoltând osteopenie în aso ciere cu creșterea
nivelului circulant de TNFα, care stimulează diferențierea macrofagelor în osteoclaste .
Inflamația sistemică întâlnită la pacienții cu BPOC poate fi cauzată și de hipoxia
tisulară, studiile din literatură arătând o creștere a nivelului de TNFα, nivel corelat
semnificativ cu severitatea hipoxemiei arteriale, fapt ce sugerează asocierea hipoxemiei

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .

9
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .
arteriale cu activarea sistemului TNFα in vivo. Această ipoteză susținută de studii ulterioare,
ar putea schimba punctul de vedere al clinicieni lor asupra oxigenoterapiei de lungă durată la
domiciliu, iar supraviețuirea crescută a pacienților care au beneficiat de acestă terapie s -ar
putea datora reduceri i inflamației sistemice .
Comorbiditățile afectează starea de sănătate a pacienților cu BPOC, aceștia decedând
predominant din cauza bolilor nonrespiratorii, mai precis: boli cardiovasculare (aproximativ
25%), neoplazii (predominant neoplasm bronhopulmonar, 20 -33%), precum și alte cauze.
Dintre bolile respiratorii la pacienții cu BPOC sever, acutiz area insuficienței respiratorii în
cadrul episoadelor de exacerbare reprezintă 4 -35 % din cauzele de deces .
Evoluția cronică și progresivă a BPOC este agravată de perioade scurte de exacerbare
a simptomatologiei cu agravarea tusei, dispneei și a producție i de spută care poate devenii
mucopurulentă, majoritatea exacerbărilor fiind produse în principal de infecții bronșice cu un
impact negativ asupra calitați i vieții legate de sănătate .
Exacerbările BPOC reprezintă o augmentare a răspunsului inflamator la n ivel
pulmonar , însă mecacanismul lor de producere nu a fost pe deplin elucidat . S-a arătat în
literatură că un nivel crescut de PCR la 14 zile după exacerbare poate fi utilizat ca predictor
pentru exacerbările recurente în urmatoarele 50 de zile care surv in evenimentului inițial,
propunându -se monitorizarea frecvenței exacerbărilor prin efectuarea de rutină a acestui test
la pacienții cu BPOC în exacerbare .
Literatura de specialitate a arătat că un status inflamator local pulmonar și sistemic
crescut la p acienții cu BPOC în exacerbare induce în timp, direct, progresia bolii și de
asemenea întârzie revenirea la valori normale a biomarkerilor inflamatori postexacerbare,
ceea ce poate explica unul din mecanismele care accentuează declinul VEMS la aceștia.
Din păcate nu există test validat sau biomarkeri patognomonici pentru diagnosticul
exacerbărilor acute din cadrul BPOC, pentru aceasta fiind necesare studii ulterioare,
exacerbările BPOC fiind actualmente cuantificate pe baza simptomatologiei clinice.
În co ncluzie, dovezile existente referitoare la biomarkerii inflamatori sunt încă
preliminare deoarece studiile au fost efectuate pe un număr redus de pacienți, nepermițând
extrapolarea rezultatelor la toți pacienții cu BPOC, fiind necesare studii suplimentare .
În prezent, se acceptă că inflamația bronșică ocupă locul central în producerea
distrucției parenchimului pulmonar și remodelarii bronșice din cadrul BPCO. Cea mai
precoce și constantă modificare anatomopatologică din căile respiratorii întâlnită la fumă tori,
este reprezentată de infiltratul inflamator celular din peretele bronșic . Acest proces inflamator
poate fi singur răspunzător de obstrucția bronșică moderată. De asemenea, inflamația bronșică
poate conduce la bronhioloconstricție prin eliberarea unor mediatori, care pot acționa direct pe
musculatura netedă bronșică. Persistența inflamației va produce și alte modificări ca fibroza
bronșică, precum și hiperplazia musculaturii netede, fie direct ca efect a inflamației, fie
indirect ca rezultat al hiperto niei musculaturii netede. Toate aceste modificări produc
îngroșarea peretelui bronșic, care va genera o îngustare a lumenului bronșic și o limitare a
fluxului aeric. Pe de altă parte, inflamația căilor respiratorii poate juca un rol important în
distrucția pereților alveolari care în mod normal sunt ancorați pe bronhiole, acest lucru
cauzând scăderea reculului elastic pulmonar, care în mod suplimentar va contribui la limitarea
fluxului aeric prin deformarea și îngustarea lumenului bronșic. Cu toate că stimu lii care induc
inflamația căilor respiratorii sunt parțial cunoscuți, se consideră că alterarea epiteliului bronșic
de către fumul de țigară, promovează și perpetuează inflamația din arborele bronșic .
Fumul de țigară activează macrofagele arborelui bronși c care eliberează factorii
chemetactici neutrofilici (IL8 și LT B4). Neutrofilele eliberează proteaze care produc
distrugerea țesutului conjunctiv din parenchimul pulmonar generând emfizemul pulmonar și
stimulează secreția de mucus. Enzimele proteolitice n eutrofilice sunt contracarate de către
inhibitorii proteazici (α1 -antitripsina, I PLS și I TMP). De asemenea, pot fi recrutate celulele

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .

10
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .
T citotoxice (CD8), care sunt implicate în distrugerea peretelui alveolar. Fibroblastele pot fi
activate de către factorii de creștere macrofagici și epiteliali. IL8 interleukina 8; LTB4
leucotriena B4; FCTC factorul de creștere al țesutului conjunctiv; BOC bronșiolita cronică
obstructivă; IPLS inhibitorul leucoproteazei secretorii; ITMP inhibitorul tisular al
metalop roteinazelor matriceale .

Fig. 1 Mecanismele inflamației din BPOC

Celulele epiteliului bronșic reprezintă un exemplu de celule structurale care
acționează ca celule inflamatoare, ele făcând parte din sistemul imun de apărare nespecifică a
organismului. Sub acțiunea unor substanțe iritante inhalate din mediul exterior, epiteliul
bronșic poate produce o serie de mediatori ai inflamației cu rol în recrutarea leucocitelor, care
contribuie la inițierea și susținerea procesului inflamator bronșic . Un indicator suplimentar al
activității proinflamatorii a epiteliului bronșic este reprezentat de expresia crescută a
factorului de transcripție asociat inflamației (NF -kb). De asemenea, epiteliul bronșic poate
produce și factori profibrotici (β -TGF; fac torul de creștere tisular -β). Celulele mucipare
produc mucus care are ca rol sechestrarea bacteriilor și particulelor inhalate. Elevatorul
mucociliar asigură îndepărtarea microorganismelor înglobate în mucus. De asemenea, celulele
epiteliului bronșic secre tă o serie de enzime care au efecte antimicrobiene și care intervin în
procesele de apărare locală. Celulele epiteliale secretă factori protectori antioxidanți și
antiproteazici, care au ca efect limitarea efectelor exercitate de enzimele proteolitice
granulocitare. Fumatul poate induce un proces inflamator local, doar dacă mecanismele
protectoare sunt afectate. La persoanele nefumătoare, fumătorii fără obstrucție bronșică și la
cei cu BPOC, celulele predominante din lichidul de lavaj bronhoalveolar sunt macrofagele
alveolare . Totuși, fumătorii conțin concentrații mult mai mari de macrofage în lichidul de
lavaj, comparativ cu nefumătorii. Expunerea la produsele din fumul de țigară va determina
acumularea în plămâni și creșterea activității macrofagelor la ac est nivel. Creșterea numărului
de macrofage pulmonare la fumătorii și pacienții cu BPOC rezultă în urma recrutării de
monocite din circulație, ca răspuns la chemokinele chemotactice ale monocitelor. Astfel în
sputa și lichidul de LBA al pacienților cu BPOC s-au înregistrat nivele crescute ale MCP -1α
(proteina chemotactică monocitară 1α) și GRO α. Macrofagele iau naștere din celulele stem
din măduva hematogenă, care se diferențiază în precursori ai monocitelor medulare. Din
măduvă, monocitele trec în sânge u nde rămân circa 60 ore și apoi prin diapedeză trec în
țesutul conjunctiv al căilor respiratorii și alveolelor, unde se transformă în macrofage

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .

11
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .
pulmonare. Monocitele sangvine care prezintă granulații peroxidazo -pozitive, al căror
conținut enzimatic este ase mănător granulațiilor azurofile ale neutrofilelor, reprezintă
aproximativ 15% din totalul monocitelor sangvine și poartă numele de monocite
proinflamatoare. Aceste monocite sintetitează proteinaze serice de tipul elastazei neutrofilice
și catepsinei G. De asemenea, monocitele circulante pot sintetiza cantități semnificative de
lizină matriceală (MMP 7), cantități reduse de colagenază 1 (MMP 1), și gelatinază B (MMP
9) și nu pot sintetiza stromelizină (MMP 3) și elastază macrofagică (MMP 12).

Fig 2. Ro lurile macrofagelor în BPOC.

Macrofagele pot juca un rol esențial în patogeneza BPOC, atât timp cât ele sunt activate de
către fumul de țigară și secretă o serie de proteine inflamatorii care pot orchestra procesul
inflamator din BPOC. Neutrofilele pot f i atrase de către IL -8, GRO -α , LTB4, MCP -1α, iar
limfocitele CD8 de către IP -10, Mig și I -TAC. Prin eliberarea de enzime proteolitice (MMP și
catepsine) produc liza țesutului conjunctiv cu eliberarea de TGF -β1 și CTGF(factorul de
creștere a țesutului conj unctiv). Eliberarea de TGF -α decătre macrofagele alveolare va
determina activarea EGFR care stimulează hipersecreția de mucus. De asemenea, macrofagele
vor genera radicali liberi de oxigen și oxid nitric, care împreună vor forma nitricperoxidul,
contribuin d la rezistența la cortizon.
NOS oxid nitric -sintetaza; NO oxid nitric; GRO – α (growth -regulated oncogene -α); Mig
monokina indusă de γ -interferon; IP -10 proteina -10 indusă de γ -interferon; I -TAC α –
chemoatractantul limfocitelor T indus de interferon. Când monocitele se diferențiază în
macrofage, ele pierd depozitele de proteinaze serice și dobândesc capacitatea de a sintetiza și
secreta metaloproteinaze matriceale. Macrofagele alveolare umane răspund la particulele
atmosferice prin eliberarea unor multipli mediatori proinflamatori, precum: MCP -1α, IL 1β,
IL 6, IL 8, factorul de stimulare a coloniilor de macrofage și granulocie (GM -CSF) și factorul
de necroză tisulară α (TNF α ). Eliberarea de MCP -1α și IL 8 va favoriza recrutarea ulterioară
de macrofage în plămâni, iar monocitele pacienților cu BPOC vor exprima o capacitate
crescută de migrare când sunt expuse la diferite produse derivate din macrofage (GOR α).
Ceilalți factori proinflamatori (IL 8, LT B4 și IL 1 β) sunt importanți pentru recrutarea
neutrofi lelor la locurile de agresiune pulmonară. Mai mult, neutrofilele exprimă răspunsuri la
TNF α incluzând activarea, producția și degranularea de chemokine. În plus, TNF α are rol în
adeziunea neutrofilelor și migrarea acestora prin endoteliul vascular. Câtev a din citokinele

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .

12
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .
macrofagice formate în plămâni vor exercita efecte sistemice, cum ar fi stimularea ficatului în
producția de proteine de fază acută (TNF α, IL 1β) și/sau influențarea măduvei hematogene în
eliberarea de leucocite (IL 6, GM -CSF). Macrofagel e au rol potențial în patogenia
emfizemului și BPOC, în primul rând prin producerea MMP care pot degrada proteinel
matriceale. Astfel s -a arătat că macrofagele alveolare sunt capabile să sintetizeze: elastaza
macrofagică (MMP 12), colagenaza 1 (MMP 1), gel atinaza B (MMP 9) și cantități reduse de
stromelizină (MMP 3) și matrilizină(MMP7). Deși macrofagele nu pot sintetiza elastază
neutrofilică aceste celule pot capta și elibera mai târziu aceste enzime, amplificând
degranularea matriceală indusă de MMP. Pe d e altă parte, macrofagele pot juca rolul de celulă
prezentatoare de antigen. Macrofagele alveolare funcționează drept fagocite în conexiune cu
răspunsul imun înnăscut la particule străine și microbi, ingerând și procesând particulele
extracelulare și expri mând complexele antigenice pe suprafața celulară. LT CD4+ pot asista la
degradarea microbilor prin recunoașterea acestor antigene și secreția de IFNγ. Această
interacțiune dintre macrofag și limfocit potențează răspunsul imun. Polimorfonuclearul
neutrofil este unul dintre celulele granulocitare care joacă un rol important în patogeneza
BPOC. Această celulă intervine atât în răspunsul inflamator inițial, dar și -n stadiile tardive ale
mecanismelor de apărare imunologică. Rolurile neutrofilelor în patogeneza B POC sunt
incomple elucidate. Deși, s -a observat creșterea numărului de neutrofile în sputa și lichidul de
lavaj bronhoalveolar al acestor pacienți, numărul neutrofilelor este sensibil egal în peretele
bronșic și parenchimul pulmonar atât la pacienții cu BP OC, cât și la fumătorii fără fenomen
obstructiv bronșic. Acest fapt poate fi explicat prin timpul de pasaj foarte scurt al neutrofilelor
prin peretele bronșic către lumenul căilor respiratorii. Implicarea neutrofilelor în patogeneza
BPOC este sugerată și d e alte observații clinice precum: existența unei corelații între numărul
neutrofilelor circulante și reducerea VEMS -ului; demonstrarea unei relații directe între
numărul neutrofilelor din sputa și lichidul de lavaj bronhoalveolar al pacienților cu BPOC și
rata declinului funcției pulmonare; creșterea procentului de neutrofile în timpul acutizărilor
bolii obstructive bronșice, care se corelează cu limitarea fluxului aeric prin căile respiratorii.
Neutrofilul se formează în măduva hematogenă, unde se diferenț iază într -un interval de 7 -10
zile, pornind de la stadiul de promieloblast. În această perioadă, neutrofilul produce
echipamentul său enzimatic de elastază neutrofilică și proteinază 3 și depozitează enzimele în
granulațiile sale primare sau azurofile. Sin teza acestor enzime începe precoce în timpul
diferențierii în stadiul de promielocit și încetează în stadiul de mielocit. Neutrofilele mature
sunt eliberate în circulație, unde rămân timp de 6 -8 ore. După acest interval, ele sunt recrutate
în diverse țesut uri, unde își desfășoară activitatea și sunt distruse, fiind fagocitate de către
macrofage. Recrutarea neutrofilelor în căile repiratorii și parenchimul pulmonar apare, cel
puțin în parte, ca răspuns la fumul de țigară, care are ca efect creșterea numărulu i de
neutrofile circulante și promovarea sechestrării acestor celule în capilarele pulmonare. De
asemenea, fumatul exercită un efect direct pe măduva hematogenă, stimulând producția de
neutrofile printr -un macanism care pare să implice factorii de stimular e a formării coloniilor
de granulocite și neutrofile.(FSC -GM) eliberați de către macrofage. Principalele semnale
chemotactice care au efect de recrutare a neutrofilelor în BPOCsunt: LT B4, IL 8 și GORα
mediatori proveniți din macrofagele alveolare și celul ele epiteliului alveolar. Ajuns în
vecinătatea stimulului, neutrofilul circulant aderă ferm la celulele endoteliale și vor migra prin
peretele vascular la locul injuriei. Atașarea și deplasarea de -a lungul peretelui vascular se
realizează datorită legături lor reversibile care se stabilesc între neutrofile și celulele
endoteliale la nivelul unor glicoproteine transmembranare (selectine). Neutrofilele contribuie
la producerea BPOC prin creșterea secreției de mucus și distrucția parenchimului pulmonar.
Aceste efecte sunt mediate prin eliberarea din granulele neutrofilelor activate a unor substanțe
precum: elastaza neutrofilică, catepsina G, metaloproteinazele matriceale (MMP 8, MMP 9),
mieloperoxidaza, lipocalina neutrofilică umană și lactoferina . Mecanismele d egranulării sunt

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .

13
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .
incomplet studiate. Eliberarea conținutului granular este dependentă de o protein -kinază C sau
de o 3`5` GMPc -kinază, dependentă de 3`5` -GMPc Granulele neutrofilelor conțin peptide cu
efect toxic asupra bacteriilor, fungilor și virusurilor , precum și enzime cu efect bactericid.
Odată ce granulele și -au eliberat conținutul, aceste substanțe vor produce efecte majore asupra
căilor respiratorii și parenchimului pulmonar, responsabile de o distrucție importantă a
alveolelor și remodelarea bronh iilor caracteristică BPOC. Elastaza neutrofilică reprezintă un
semnal pentru celulele epiteliale de a elibera IL 8, care are ca efect recrutarea mai multor
celule inflamatoare la locul injuriei. Acestă elastază induce și hipersecreția de mucus a
glandelor bronșice, degradarea epitelială și o reducere a activității elevatorului muco -ciliar. Pe
de altă parte, elastaza neutrofilică are efect de degradare a imunoglobulinei A secretorii și a
unui important receptor care participă la opsonizare (C3b1), contribuin d la alterarea
mecanismelor de apărare, ceea ce favorizează colonizarea bacteriană a căilor respiratorii,
chiar și la pacienții care se află în faza stabilă a bolii, determinînd recrutarea suplimentară a
neutrofilelor. Degradarea țesutului conjunctiv de că tre elastaza neutrofilică poate fi redusă de
către α1antitripsina. În condiții normale, apariția și extinderea leziunilor până la apariția
emfizemului este influențată de natura și numărul neutrofilelor recrutate în plămâni. În cazul
deficitului congenital de α1antitripsina, dezechilibrul dintre proteaze și antiproteaze va
favoriza apariția mult mai precoce și mai extinsă a emfizemului pulmonar. În același timp,
neutrofilele contribuie la creșterea stressului oxidativ, care apare ca răspuns direct la fumul de
țigară. Aceasta se datorează faptului că activarea acestor celule determină creșterea nivelului
extracelular al oxigenului activ și producției de oxid nitric prin stimularea oxid -nitric –
sintetazei. Stressul oxidativ poate produce nu numai distrucția tis ulară, dar poate amplifica
răspunsul inflamator și să inhibe efectele antiinflamatoare ale steroizilor (prin reducerea
activității histon -deacetilazei, HDAC). Rolul limfocitelor în producerea BPOC este incert, dar
intens cercetat în ultimii ani. S -a observ at că o stimulare imună cronică se însoțește de
creșterea numărului de limfocite la nivelul căilor respiratorii și parenchimului pulmonar.
Acest lucru este susținut și de explorarea căilor respiratorii inferioare ale bolnavilor cu BPOC,
care a evidențiat o creștere a infiltrării mucoasei bronșice cu limfocite B, precum și
hiperplazia foliculilor limfatici bronșici (BALT), ceea ce relevă faptul că la fumătorii cu
BPOC se observă o activare a reacțiilor imune adaptative (dobândite), urmată de o infiltrare a
pereților alveolari și bronșiolari cu LT CD4+ și CD8+. Recrutarea și activarea acestor celule
la nivelul căilor respiratorii și plămânilor este precedată de un răspuns imun innăscut susținut,
caracterizat prin creșterea numărului de neutrofile și macrofage în mucoasa bronșică. Aceste
reacții imune presupun migrarea celulelor prezentatoare de antigen din epiteliul bronșic în
foliculii limfatici bronșici, cu prezentarea substanțelor antigenice limfocitelor T, urmată de o
proliferare clonală a LT CD4+ și CD8+. Pentru ca LT să ajungă și să prolifereze în plămâni,
trebuie ca mai întâi să fie activate de către un antigen și abia apoi să ajungă în organul care a
produs antigenul. Limfocitele T neactivate (virgine) nu rămân timp îndelungat în plămâni, ele
trecând în torentul sanguin sau fiind distruse de către macrofagele alveolare. Prezența unei
concentrații mari de macrofage în plămâni și corelația semnificativă, la fumători, între
numărul de LT CD3 și macrofagele pulmonare, sugerează că în acest proces sunt implica te
atât LT CD4+, cât și LT CD8+.
γIFN va stimula suplimentar macrofagele alveolare, care la rândul lor vor secreta IP -10, Mig,
I-TAC și IL 12, care vor exercita un feed back pe linia limfocitară, care promovează
diferențierea LTh1, stimulând astfel produc erea de citokine de către LT CD4+ și CD8+
.Celulele epiteliale bronșice și macrofagele alveolare în urma stimulării de către antigenele
existente în fumul de țigară sau neoantigenelor apărute datorită proceselor degenerative locale
induse de către enzimele macrofagice și neutrofilice, pot atrage LT în plămâni prin
exprimarea unor concentrați i crescute de CXCL -10 (proteina -10 indusă de γ -interferon; IP –
10). S-a observat că celulele epiteliului bronșic de la pacienții cu BPOC exprimă concentrații

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .

14
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .
crescute de CXCL -10 și aceasta se asociază cu o creștere a concentrației de LT CD8+ care
exprimă receptori pentru CXCL -10 (CXCR -10).

Fig. 3 Acumularea și activarea limfocitelor T helper 1și T citotoxice 1 în țesutul pulmonar periferic conduce la
apariția emfizemului.

Alte exemple de chemoatractanți care acționează pe receptorii CXCR10 de pe
suprafața LTc1 sunt CXCL -9 (Mig; monokina indusă de γ -interferon) și CXCL -11 (I -TAC; α –
chemoatractantul limfocitelor T indus de interferon). Macrofagele alveolare acti vate exercită
o serie de funcții: generarea radicalilor liberi de oxigen (oxid nitric), inițiază o reacție
inflamatorie acută prin secreția unor mediatori inflamatori cu durată scurtă de viață
(eicosanoizi) și devin celule prezentatoare de antigen, mult ma i eficiente după activare.
Concentrațiile crescute de macrofage și LT din plămânii fumătorilor cu BPOC, sugerează că
în acest proces sunt implicate atât LTh 1, cât și LT CD8+. LTh1 CD4+ produc γIFN care este
cea mai puternică citokină activatoare de macrof age. Aceasta poate fi produsă și de către LT
CD8+. γIFN va stimula suplimentar macrofagele alveolare care la rândul lor vor secreta IL
12, care exercită un feed back pe linia limfocitară care promovează diferențierea LTh1,
stimulând astfel producerea de ci tokine de către LT CD4+ și CD8+ și diferențierea LT CD8+.
Concentrațiile LT CD4+ și CD8+ cresc semnificativ în plămânii fumătorilor abia după 30 ani
de fumat, sugerând că LT CD4 joacă un rol esențial în procesul inflamator. (28) Pentru
menținerea memoriei imune și asigurarea unei supraviețuiri îndelungate a LT CD4+, aceste
celule trebuie să primească răspunsuri de la LT CD8+. Deci pantru apariția infiltratului
inflamator cu LT CD8+ evident la fumătorii cu BPOC este esențial să existe mici concentrații
de LT CD4+ în plămânii acestor subiecți. Pe de altă parte, LT activate pot altera
microcirculația pulmonară. Sub acțiunea citokinelor secretate de LT activate de antigen,
celulele endoteliale ale capilarelor pulmonare realizează o serie de funcții care contribu ie la
intensificarea inflamației. Vasodilatația în microcirculația pulmonară va furniza un aflux și
mai mare de neutrofile la nivelul punctelor de inflamație pulmonară prin intermediul
prostaciclinei și oxidului nitric. De asemenea, celulele endoteliale vo r exprima nivele crescute
ale unor proteine de adeziune, contribuind la aderarea leucocitelor la nivelul venulelor
postcapilare. Aceste celule endoteliale, sub influența LT activate, vor produce IL8 și proteină
1 chemotactică pentru monocite, favorizând ex travazarea leucocitelor. Citokinele produse de
LT activate vor determina modificări de formă a celulelor endoteliale și modelarea
membranei bazale, urmate de scurgerea macromoleculelor și extravazarea celulelor în spațiul

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .

15
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .
interstițial. Cunoscut fiind faptu l că una dintre funcțiile efectoare ale LT CD8+ este apoptoza
celulară celulară, nu este surprinzător faptul că apoptoza poate juca un rol important în
distrucția parenchimului pulmonar la pacienții cu emfizem pulmonar. Cel puțin teoretic, LT
CD8+ pot avea efect distructiv asupra țesutului pulmonar prin eliberarea unor substanțe litice,
precum perforina și granzima B. În acest sens, s -a observat că LT CD8+ citotoxice, din sputa
pacienților cu BPOC, exprimă concentrații mai mari de perforină decât la martori . Majo și
colaboratorii au arătat că gradul apoptozei și numărul de LT CD8+ alveolare cresc paralel cu
cantitatea de fum inhala tă la fumătorii cu emfizem. Acest fapt sugerează că fumatul poate
induce distrugerea parenchimului pulmonar pe calea apoptozei celulelor structurale, în urma
proliferării LT citotoxice. Alți autori au arătat o corelație importantă între numărul de LT din
peretele alveolar și extinderea emfizemului, după cum în alte articole se supraestimează rolul
LT în patogenia acestei boli. Totuși rolul propus pentru LT în patogenia BPOC la fumători nu
exclude și rolurile macrofagelor și neutrofilelor. Cosio și colaboratorii consideră că fumatul
produce o inflamație neutrofilică și macrofagică inițială, care prin diverse mecanisme
(proteolitice și oxidative), distruge celulele pulmonare și degradează interstițiul pulmonar
(elastina, colagenul și proteoglicanii). Injuria pulmonară poate conduce la alterări structurale
ale propriilor antigene care crează noi antigene cross -reactive și eli berarea de antigene
sechestrate anatomic, care vor fi recunoscute de LT autoreactive, inducându -seactivarea și
proliferarea acestora. Prin funcțiile lor efectoare, LT CD4+ și CD8+ pot distruge plămânii
prin stimularea suplimentară a inflamației celulare (n eutrofilic -macrofagică), distrugând
celulele țintă direct prin necroza indusă de perforine sau prin apoptoza indusă de perforină sau
Fas-Fal și eventual, produc distrugere tisulară și remodelare observată la pacienții cu BPOC.
Dacă LT singur sau împreună c u alte celule inflamatoare sunt responsabile de injuria
pulmonară și progresia observată la pacienții cu BPOC, acest mecanism pare să semene cu un
răspuns la un stimul antigenic, originar în plămâni care este indus de către fumat. Astfel,
putem considera B POC ca o boală autoimună care este declanșată de fumat. Din punct de
vedere inflamator și imunologic, se pare că după ani de inflamație redusă a componentelor
pulmonare, unii fumători produc o reacție imună dobândită la stimulii antigenici din plămânul
afectat, care apar în urma expunerii la fumat. În acest sens pledează: infiltrarea plămânilor cu
LT doar la pacienții cu BPOC, nu și la fumătorii fără boală; dacă în trecut neutrofilele erau
considerate că participă singure la producerea emfizemului, dat fiin d faptul că neutrofilele
erau principalele componente celulare ale lichidului de lavaj bronhoalveolar, în prezent există
dovezi că LT sunt implicate în producerea emfizemului și că ele cooperează cu neutrofilele și
macrofagele la producerea leziunilor de e mfizem. Limfocitele T „natural killer” reprezintă o
populație distinctă de LT citotoxice specializată în distrugerea celulelor transformate sau
infectate cu virusuri. Există studii care arată prezența unui număr crescut de limfocite NK în
submucoasa căilor respiratorii mari a fumătorilor cu BPOC, emițându -se ipoteza că
acumularea crescută a acestor celule la pacienții cu BPOC apare datorită infecțiilor virale sau
bacteriene repetitive. Un studiu recent care a evaluat subpopulațiile limfocitare la nefumători ,
fumătorii sănătoși și fumătorii cu emfizem nu a remarcat o concentrație crescută de celule NK
la pacienții cu emfizem pulmonar. Celulele dendritice care formează o rețea celulară bogată
dispusă la nivelul epiteliului și mucoasei bronșice din căile respir atorii și parenchimul
pulmonar, joacă un rol important în homeostazia imună a arborelui bronșic, datorită
capacității lor de a a ctiva LT native imunologic. Ca celule prezentatoare de antigen, celulele
dendritice au rolul de supraveghea antigenele inhalate care se depun pe suprafața mucoasei
bronșice și care apoi vor fi epurate prin endocitoză. De asemenea, celulele dendritice pot
activa o serie de celule inflamatoare și imune precum: neutrofile, macrofage, limfocite T și
limfocite B . Recent, în fumul de țig ară a fost izolată o glicoproteină cu acțiune
imunostimulantă puternică. Se pare că celulele dendritice joacă un rol important în răspunsul
plămânilor la fumul de țigară și alți agenți nocivi inhalați. S -a observat o creștere a

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .

16
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I . Inflamația
sistemică și locală pulmonară. Mecanismele moleculare în BPOC .
concentrației de celule dend ritice în căile respiratorii și alveolele fumătorilor cu BPOC.
Factorul de creștere a coloniilor de granulocite și macrofage produs de către macrofagele din
mucoasa respiratorie a pacienților cu BPOC este principalul factor stimulator și activator al
celul elor dendritice. La rândul lor aceste celule exprimă căteva molecule de adeziune care
mediază interacțiunea lor cu limfocitele T. Până în prezent sunt cunoscute 5 combinații între
receptorii celulelor dendritice și receptorii echivalenți de pe limfocitele T: antigenele clasei I
CHM și CD8; antigenele clasei II CHM și CD4; CD 54 și CD11a; I CAM și CD11a; 2FA -3 și
CD2. Deci, celulele dendritice ocupă un rol central în inițierea răspunsului imun înnăscut și
adaptativ, datorită interacțiunilor cu limfocitele T. Inflamația eozinofilică a mucoasei bronșice
a fost descrisă și la unii pacienții cu BPOC. Persoanele cu această suferință, care au o
obstrucție bronșică parțial reversibilă la corticoizi, prezintă o creștere a numărului de
eozinofile în spută, lichidul de lavaj bronhoalveolar și mucoasa bronșică, precum și creșterea
nivelelor proteinei cationice eozinofilice (PCE) în spută și lichi dul de lavaj bronhoalveolar.
De asemenea, în perioadele de exacerbare a BPOC, concentrația de eozinofile din mucoasa
bronșică e ste asemănătoare cu cea întâlnită la astmatici și s -a asociat cu o creștere a expresiei
RANTES în celulele epiteliale și subepiteliale. Influxul acestor celule în mucoasa bronșică
este inițiată de către procesul inflamator indus de fumat prin intermediul I L 8. Acest fapt este
demonstrat de existența unei relații directe între nivelele PCE și nivelele IL 8 în lichidul de
lavaj bronhoalve olar al pacienților cu BPOC. Pe de altă parte, astmaticul care prezintă o
limitarea parțială a fluxului aeric la bronhodila tatoare prezintă aspecte inflamatorii bronșice
diferite decât cele ale pacienților cu BPOC clasic indus de fumat. Deci, cele 2 afecțiuni par a
fi două boli distincte, mai mult decât două expresii diferite ale aceluiași mecanism patogenic.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .
CAPITOLUL II. ANATOMIA ȘI
ULTRASTRUCTURA PLĂMÂNULUI
II.1 ANATOMIA PLĂMÂNILOR
II.1.1 Generalităț i
Plămânii, î n numar de doi, sunt organe esenț iale pentru respiratie, plasati fiecare pe
cate o parte a toracelui si separati prin inima si alte organe ale mediastinului. Textura
plămân ilor este usoara, poroasa, spongioasa; plămân ul pluteste in apa; cand este manipulat la
degete se simt crepitatii, da torita prezentei aerului in alveole. De asemeni, este foarte elastic;
de aici apare starea de retractie a acestor organe atunci cand sunt indepartate din cavitatea
toracica inchisa. Suprafata sa este neteda, stralucitoare impartita in numeroase zone
polied rice, care indica lobulii organului: fiecare dintre aceste arii sunt strabat ute de numeroase
striuri fine.
La naștere plămâ nii au o culoare alb -roz; la adult culoarea lor este mai î nchis ă, cu
numeroase pete gri; pe masura ce persoana inainteaza in varsta, aceste pete devin n egre.
Colorația închisă se datoreaza unor granule de carbon care se depoziteaza in tesutul alveolar,
la suprafata organului. Aceasta cantitate creste odata cu inaintarea in varsta si este mai
abundenta la b ărbați decât la femei. Ca regul ă, marginea posteri oară a plămânilor este mai
închisă la culo are decât marginea anterioară.
De obicei, plămânul drept cântareș te aproximativ 625 g, iar cel stang 567 g; dar exista
mari variatii de greutate, care se datoreaza cantitatii de sange sau lichid seros pe care il contin.
Plămân ii barbatilor sunt mai grei decat cei ai femeilor, iar proportia comparativ cu greutatea
corporala fiind de 1/37 la inceput si ajungand, in cele din urma, la 1/43.
II.1.2 Caracteristicile anatomice ale plămâ nilor
Fiecare plăm ân are o forma conica, iar la examinare prezinta un apex, o baza, trei
marginii si doua suprafete.
Apexul Are forma rotunjita si se intinde pana la baza gatului, ajungand pana la 2,5 si 4
cm deasupra nivelului capatului sternului si a primei coaste. Artera subclavie formeaza un
sant la trecerea sa in fata pleurei, sant care se intinde deasupra si lateral de apex.
Baza plămâ nului
Este larga, concava si se afla deasupra suprafetei concave a diafragmului, care separa
plămân ul drept de lobul drept al ficatului si plămân ul stang de lobul stang al ficatului, stomac
si splina. Intrucat diafragmul se intinde mai sus pe partea dreapta decat pe partea stanga,
concavitatea de la baza plămân ului drept este mai profunda decat cea de pe partea stanga.
Lateral si in spate , baza plămân ului este limitata de o margine subtire si ascutita care se
proiecteaza pe o oarecare distanta in sinusul frenico -costal al pleurei, intre coastele inferioare
si insertiile costale ale diafragmului. Baza plămân ului coboara in inspir si urca in expir.
Suprafeț ele
Suprafata costala este neteda, convexa si corespunde formei cavitatii toracice, fiind
mai adanca in fata decat in spate. Se afla in contact cu pleura costala si prezinta santuri abia
detectab ile corespunzatoare coastelor.
Suprafata medi astinala se afla in contact cu pleura mediastinala. Prezinta o concavitate
adanca – impresiunea cardiaca determinata de inima si pericard; deasupra si in spatele acestei
concavitati exista o depresiune triunghiulara numita hil, unde structurile care formea za
radacina plămân ilor intra si ies din acesta. Aceste structuri sunt invelite in pleura, care, sub hil

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

18
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

si in spatele impresiunii cardiace, formeaza ligamentul pulmonar. La plămân ul drept imediat
deasupra hilului exista o structura sub forma de arc care co ntine vena azigos; in timp ce se
indreapta catre sus si apoi se arcuieste lateral la mica distanta de apex, se formeaza un sant
mai larg pentru vena cava superioara si vena dreapta brahiocefalica. In spate, aproape de apex,
exista o structura care c ontine artera brahiocefalica.
În spa tele hilului si a inserț iei ligamentului pulmonar exista un șanț vertical pentru
esofag; acest sant devine mai putin evident in portiunea inferioara, datorita inclinatiei partii
inferioare a esofagului spre stanga liniei media ne. In fata si in dreapta partii inferioare a
santului esofagian, se afla o concavitate adanca, pentru portiunea extrapericardica a partii
toracice a venei cave inferioare. La plămân ul drept, imediat deasupra hilului, exista o zona
curba produsa de arcul a ortic, care se intinde in sus spre apex, unde se gaseste un sant pentru
artera subclavie. In spatele hilului si a ligamentului pulmonar exista un sant vertical produs de
aorta descendenta, si in fata acestuia, aproape de baza plămân ilor, partea inferioara a
esofagului determina o impresie de umbra.
Marginile
Marginea inferioară este subțire si ascuțită acolo unde separa baza de suprafata costala
si se extinde in sinusul frenico -costal; in zona mediala unde se separa baza de suprafata
mediastinala marginea e ste mai groasa si rotunjita.
Marginea posterioara este larga si rotunjita si se afla in profunzimea concavitatii pe
ambele parti ale coloanei vertebrale. Este mult mai lunga decat marginea anterioara si se
proiecteaza ma i jos in sinusul costo -frenic.
Marginea anterioara este subtire si ascutita si acopera fata anterioara a pericadului.
Marginea anterioara a plămân ului drept este aproape verticala si se proiecteaza in sinusul
costomediastinal; cea a plămân ului stang prezinta, mai jos, o sc obitura in care este expus
pericardul – scobitura cardiaca. Pe partea opusa scobiturii, marginea anterioara a plămân ului
stang se afla la o mica distanta laterala de linia de reflexie a partii corespunzatoare a pleurei.
II.1.3 Șanț urile și lobii plămâ nilor
Plămânul stang este impartit in doi lobi, unul superior si altul inferior, de o fisura
interlobulara, care se intinde de la suprafata costala la cea mediastinala a plămânului, atat
desupra cat si sub hil. Asa cum se vede la suprafata, fisura incepe la sup rafata mediastinala a
plămân ului pana in partea superioara si posterioara a hilului si se indreapta posterior si
superioar pana la marginea posterioara pe care o intalneste intr -un punct aflat la aproximativ 6
cm sub apex. Se extinde anterior si posterior deasupra suprafetei costale si ajunge la marginea
inferioara putin in spatele extremitatii anterioare, iar traseul sau ulterior poate fi urmarit
antero -posterior de -a lungul suprafetei mediastinale pana la p ortiunea inferioara a hilului.
Lobul superior se gaseste deasupra si in fata acestei fisuri si include apexul, marginea
anterioara si o portiune considerabila a suprafetei costale si cea mai mare parte a suprafetei
mediastinale a plămân ului. Lobul inferior, cel mai mare dintre cele doua, este situat sub si in
spatele fisurii, si cuprinde aproape intreaga baza, o portiune larga a suprafetei costale si cea
mai mare parte a marginii posterioare.
Plămânul drept este împărțit în trei lobi, superior, mijlociu și inferior de către două
fisuri interlobulare. Una dintre acestea separă lobul inferior de cel mijlociu și superior, și
corespunde aproape î n totalitate fisurii plămânului stâng. Direcția sa este, totuș i, mai vertical ă,
și întâlnește marginea inferioară la aproximativ 7,5 cm in spatele extremitatii anterio are.
Cealalta fisura separa lobul superior de cel mijlociu. Isi are originea in fisura anterioara, langa
marginea posterioara a plămân ului si , avand un traseu orizontal anterior, intretaie marginea
anterioara la acelasi nivel cu capatul sternal al cartila jului costal patru; la nivelul suprafetei
mediastinale poate fi urmarita posterior, pana la hil. Lobul mijlociu, cel mai mic lob al

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

19
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

plămân ului drept, are forma de pana si include partea inferiora a marginii anterioare si partea
anterioara a bazei plămânulu i.
Plămân ul drept, desi este mai scurt cu 2,5 cm decat cel stang, ca o consecinta a
ridicarii diafragmului datorita prezentei ficatului, este mai larg, datorita inclinarii spre stanga
a inimii; capacitatea sa totala este mai mare si cantareste mai mult decat plămân ul stang.
II.1.4 Rădăcina pulmonară
Putin deasupra centrului suprafetei mediastinale a fiecarul plămân si mai aproape de
marginea posterioara decat de cea anterioara, se gaseste radacina, prin care plămân ul este
conectat cu inima si traheea. Radacina este formata din bronhia principala, artera pulmonara,
venele pulmonare, arterele si venele bronsice, plexurile nervoase pulmonare, vasele limfatice
si tesutul conjunctiv, toate acestea fiind inclus e intr -o reflectie a pleurei.
Radacina plămân ului drept se afl a in spatele venei cave superioare si o parte a atriului
drept si sub vena azigos. Radacina plămân ului stang trece pe sub arcul aortic si in fata aortei
descendente; nervul frenic, artera si vena pericardo -frenica, si plexul pulmonar anterior se afla
in po rtiunea anterioara, iar nervul vag si plexul pulmonar posterior in spate; inferior fata de
acestea s e gaseste ligamentul pulmonar.
Structurile principale care formează radacin pulmonară a fiecarui plă mân sunt aranjate
intr-o maniera similara anteroposterio r pe ambele parti: portiunile superioare ale celor doua
vene pulmonare in fata, artera pulmonara la mijloc, iar bronhiile impreuna cu vasele bronsice
in spate.
De sus in jos, pe ambele parti, aranjarea lor difera astfel:
• Pe partea dreapta pozitionarea lor este: bronhia superioara, artera pulmonara, bronhi a
inferioara, vena pulmonara.
• Pe partea stanga pozitionarea lor este: artera pulmonara, bronhia, venele pulmonare.
Venele pulmonare situate mai inferior se afla sub bronhii, in portiunea cea mai
inferioara a hilului.
II.1.5 Diviziunile bronhiilor
Așa cum pl ămânii diferă unul de altul in ce priveste numarul lobilor, în același mod
diferă ș i prin subdiviziunile bronhiilor.
La aproximativ 2,5 cm dupa emergenta din trahee, din bronhia principala dreapta
apare o ramura pentru lobul superior. Aceasta ramura urca deasupra nivelului arterei
pulmonare si de aceea se numeste bronhie supraarteriala. Toate celelalte diviziuni are bronhiei
principale isi au originea sub artera pulmonara si in consecinta poarta nu mele de bronhii
subarteriale. Prima dintre acestea se distribuie lobului mijlociu, iar ramura principala coboara
posterior spre lobul inferior, dand nastere mai multor bronhii dorsale mai mici si ventrale mai
mari. Ramurile bronsice ventrale si dorsale eme rg alternativ si sunt de obicei opt la numar,
cate patru de fiecare parte. Ramura care merge spre lobul mijlociu este considerata ca prima
dintre bronhiile ventrale.
Bronhia principala stanga trece pe sub artera pulmonara inainte de divizarea sa,
astfel ca toate ramurile sale sunt subarteriale; pot fi privite ca fiind echivalentul acelei portiuni
a bronhiilor drepte care se afla in portiunea dis tala a ramurii supraarteriale. Prima ramura a
bronhiei stangi isi are originea la aproximativ 5 cm de la bifurcati a traheei si se distribuie
lobului superior. Ramura principala intra in lobul inferior, unde se divide in ramuri ventrale si
dorsale, care sunt similare cu cele din plămân ul drept. Bronhia lobului superior a plămân ului
stang este considerata ca prima din s eria ventrala.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

20
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

II.2. HISTOLOGIA PLĂMÂNILOR
II.2.1 Generalități
Plamânii sunt alcatuiti din:
o parenchimul pulmonar – cuprinde caile aeriene intrapulmonare, care se divid
dihotomic
o stroma – formata din septuri conjunctive se compartimenteaza plamânul în lobi,
segmente si lobuli
o pleura – reprezentata de mezoteliu
Arborele bronsic este alcatuit din: bronhii primare principale, bronhii lobare,
bronhiole, bronhiole terminale si bronhiole repiratorii. Epiteliul de la acest nivel este unul de
tip respirator, ps eudostratificat cilindric ciliat si contine 5 tipuri celulare:
o celule columnare ciliate
o celule caliciforme – glande mucoase
o celule în perie – prezinta microvili la polul apical.
o celule bazale (stem)
o celule cu granule mici (endocrine) – asezate la polul bazal, se afla în contact cu
terminatii nervoase colinergice si sintetizeaza peptide.
Bronhiile intrapulmonare prezint ă un perete strati ficat: mucoasa este formată dintr -un
epiteliu respirator, musculara conț ine fibre musculare netede iar tunica fibrocarti laginoasă este
alcătuită din cartilaj hia lin ș i are un contur neregulat. Pe masura scă derii diametrului
bronhiolar, spre bronhiolele terminale componenta carti laginoasă dispare și este înlocuită de
fibre m usculare. Bronhiola preterminală prezintă o mucoasă cu epiteliu simplu cilindric, iar la
acest nivel se gă sesc corpi neuroepiteliali (asocieri de celule endocrine cu microvili la polul
apical) și celule Clara (nu prezintă specializ ări la polul apical, secretă componenta
glico proteică a surfactantului). Bronhiolele terminale sunt asemănă toare bronhiolelor
preterminale, dar au un diametru mai mic. Bronhiolele respiratorii sunt tapetat e de un epiteliu
simplu cubic, ș i se continu ă cu ducte alveolare, saci alveolari ș i alveole .
Alveolele sunt spaț ii aeriene de forma poliedrica, cu diametru de circa 300 mm. În cei
2 plamâni exista circa 300 milioane alveole, realizând o suprafata de circa 60 -80 m2.
Alveolele sunt separate între ele prin septurile interalveolare, care contin capilare le alveolare.
Exista mici comunicari interalveolare numite porii lui Cohn. La nivel alveolar exist a 3 tipuri
celulare :
• pneumocitele de ordinul I: sunt celule pavimentoase, au rol structural.
• pneumocitele de ordinul II: sunt celule mari, contin numeroase or ganite si au rol în
secretia de surfactant. (faza lipidica a curfaactantului este sintetizata în pneumocitele
de ordinul II iar mucoproteinele în celulele Clara)
• macrofage alveolare: sunt celule mari, prezinta numeroase prelungiri si au rol în
fagocitarea particulelor straine de la nivel alveolar.
Bariera alveolocapilara are o grosime de 2 -3 mm si este alcatuita din:
1) surfactant si apa,
2) pneumocite,
3) membrana bazala a peretelui alveolar,
4) spatiu interstitial,
5) membrana bazala a endot eliului capilar,
6) endoteliul capilar
Aceasta bariera este o bariera aer -sânge care permite difuziunea gazelor respiratorii.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

21
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

II.2.2 Structura pl ămâ nilor
Plămânii sunt formați dintr -o membrană externă seroasă, un țesut areolar subseros și
substanța pulmonară sau parenchim. Membrana seroasa este pleura pulmonara; este subtire,
transparenta si imbraca organul pana la radacina.Tesutul areolar subseros contine o proportie
importanta de fibre elastice; se gaseste pe intreaga suprafata a plămânul ui, patrunzand si intre
lobi.
Parenchimul este compus din lobuli secundari, care, desi sunt in legatura stransa intre
ei prin tesut areolar interlobular, acestia sunt distincti unul de altul. Lobulii secundari variaza
in marime, cei de la suprafata sunt ma ri, au forma piramidala, cu baza intoarsa spre suprafata;
cei din interior sunt mai mici si au forme variate. Fiecare lobul secundar este format din mai
multi lobuli primari, care reprezinta unitatile anatomice ale plămânilor. Lobulii primari sunt
formati din canalul alveolar, spatiile aeriene conectate cu acestea si vasele de sange,
limfaticele si nervii care le deservesc.
Bronhiile intrapulmonare se divid si subdivid in intregul organ, cea mai mica
subdiviziune fiind bronhiola lobulara.
Cea mai mare diviz iune (bronhia principala) are peretele structurat din:
• un invelis exterior format din tesut fibros, in interiorul caruia se afla placi
neregulate de cartilaj hialin, mult mai dezvoltate in zonele unde se ramifica.
• la interior fata de invelisul fibros, exista un strat circular de fibre muscul are netede,
muschii bronsici.
• la interior se gaseste membrana mucoasa, formata din epiteliu ciliar columnar
asezat pe o membrana bazala.
Corionul membranei mucoase contine numeroase fibre elastice asezate lo ngitudinal si
o anumita cantitate de tesut limfatic; de asemeni contine si ductele glandelor mucoase si acinii
care se gasesc in stratul fibros.
Bronhiolele lobulare difera de bronhiile mai mari, prin faptul ca nu au cartilaj si
celulele epiteliului ciliat sunt de forma cubica. Bronhiolele lobulare au un d iametru de
aproximativ 0,2 mm.
Fiecare bronhiola lobulară se divide in doua sau mai multe bronhiole respiratorii, iar
fiecare dintre acestea se divide in mai multe ducte alveolare, care se conecteaza cu un numar
mare de alveole. Fiecare duct alveolar este conectat cu un numar variabil de spatii sferice
neregulate, care de asemeni, poseda alveole si poarta numele de atrii. Cu fiecare atriu se
conecteaza un numar variabil de saci alveolari (intre 2 si 5), car e poarta pe toata circumferinta
lor, alveolele sau sacii aerieni.
Alveolele sunt acoperite de un strat delicat de epiteliu scuamos simplu, celule care
sunt unite intre ele de o substanta numita cement. Între celulele scuamoase se gasesc din loc in
loc celu le mai mici, poligonale, cu nucleu. În afara stratului epitelial exista o cantitate mica de
tesut conjunctiv care contine numeroase fibre elastice si o retea densa de vase capilare, care
formeaza un perete comun cu alveolele adiacente.
Plămâ nul fetal seama na cu o glanda in care alveolele au un lumen mic si sunt
acoperite cu epiteliu cubic. Dupa prima respiratie alveolele devin destinse, iar epiteliul capata
caracteristicile descrise mai sus.
II.2.3 Subst ratul morfologic al elastic ității plămânului
Elasticitatea pulmonar ă, care joacă un ro l esențial în comportamentul fun cțional al
organului , este datorată unor elemente structurale dotate c u proprietăți elastice, în primul r înd
fibrelor de elastină, apoi fib relor co lagenice și reticulinice, mus culaturii n etede, vaselor
sanguine și, în sfîrșit, epiteliului alveola r. Fibrel e elastini ce, reticulinice și colageni ce sînt
strîns intricate și al cătuiesc o rețea f ibroasă care cuprinde fib re organizate în jurul stru cturilo r

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

22
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

respira torii și , respectiv, în jurul celor circulatorii. Unele fibre se găsesc î n per eții căilor
aerifere, în jurul cărora form ează adevărat e rețele de susținere, în jurul orificiilor alveolare din
pereții bronhiol elor respiratorii, al canalelor alv eolare și al sacilor alv eolari, iar al te fibre
form ează o reț ea densă în jurul vaselor și furni zează filamente, din care se form ează
rețeaua intercapilară. Rețeaua fibroasă leagă și consolidează stru cturile pulmon are, astfe l că în
întreg o rganul există "un continuu elastic, fiecare cale aeriferă și fiecare vas fiind le gate
elastic de structura învecinată. Ca u rmare, tensiunile dintr-o parte a sistemului se transmit, de-
a lun gul acestei rețele complexe, tutur or celorlalte părți componente" (V. Krahl). În ceea ce
privește solicitarea diferitelor tipuri d e fibre, cele elastinic e dețin primul loc , fiind urmate de
cele colagenice și apoi de cele reticulinice, acestea din urm ă con stituind ultimul supor t cînd o
supradistensie patol ogică a distrus rețelele elastinică și colagenică.
Musculatura netedă a căilor aerifere este disp usă în spirale de-a lun gul conductelor,
pînă la nivelul c analelor alveolare. Contracția acestor spirale scurtează și îngustează
conductele în expirație.
Participarea vaselor sanguine pulm onare la elasticitatea organului a fost studi ată doar
în condiții pat ologice, dar e ste foarte probabil ca vasele să co ntribuie la conferir ea
proprietăților elas tice și în plămânul n ormal, pentru că în structura lor se găsesc din abund ență
elemente elastice și contractile și pentru că sînt solidarizate cu conductele aeri fere și suferă
variațiile de lun gime ale acestora .
II.2.4 Struct ura membranei alveolo -capi lare
Membrana care separă aerul alveolar de sîngele din capilarele pulmonare, a cărei
structură a fost pr ecizată datorită mi croscopie i electroni ce, apare constituită din 5 straturi :
epiteliul p avimentos foarte subțire (0,1 -0,5 µ), în m ulte părți sub limi ta de rezoluție a
microscopului optic, continuu (p erforat numai d e porii alveolari K ohn), se află la suprafața
alveolară, continuînd în mod nemijlocit epiteliul bron șiolar; membrana baz ală superficială a
epiteliului alveolar, alcătuită dintr-o rețea b ogată de fibre el astinice cu cîteva fibre de colagen,
continu ă membrana bazală a epiteliului bron șiolar și reț eaua pe care s e aplică c elulele
endoteliului capilar.
În alveolele normale au fost desc rise 7 tipuri de celule, dintre car e mai bine cunoscute
sînt:
• celulele alveolare de t ip I sau pn eumocitele membranoase, c elule f oarte ap latizate
(asemănătoare celulelor endoteliale), care co nstau din întinse prelungiri
citopla smatice, foarte subțiri, ca re pornesc dintr-o porțiune centrală nucleată; aceste
celule alcătuiesc cea mai mare pa rte a supraf eței al veolare și prin caracteristicele lor
structurale permit desfășurarea optimă a procesului de transfer gazos;
• celulele alveolare de tip II sau pn eumocitele granulare, mult m ai puț in num eroase
decît pr ecedentele, sunt rotunde, nu au pr elungiri citoplasm atice și prezintă co rpi
lamelari bogați în fosfolipide, pe care le secretă la suprafața alveolei, unde ar intra în
compoziția surfactantului pulm onar; pneu mocitele gr anular e par a fi t otodată și celule
de rezervă a le alveolei, ele putînd prolifera și reface un epiteliu cubic la suprafața
alveolei lezate;
• macrofagele alveolare, de proveniență sanguină, sî nt implicate i n acțiun e a de curățire
a spațiilor alveolare de particule vii sau in erte, re sturi endogene sa u exoge ne.
Macrofagele sâ nt apoi îndepărtate din alveole prin m ecanismele de curățire
pulm onară; unele dintre ele intră în canalele limfatice.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

23
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

II.2.5 Surfactantul pu lmonar
Este prezent la suprafața epiteliului a lveolelor pulmonare ca u n strat
ultrami croscopic acelular, este u n complex de fo sfolipide t ensioactive, dispuse într-un
film sub țire pe o s ubfază compusă di n mu copo lizahari de și proteine . Rolul principal pare
să revină β, γ – dipalmitoillecitinei, dar surfactantul mai co nține și alte fosfolipid e
tensioactive printre care, sfingomielina, fosfatidil-dimetiletanolamina etc. Dintre
substanțele tensioactive al e surfactantului cel mai abundent com pus uni c (50-70 %) este
lecitina, car e își datorește proprietățile tensioac tive c elor doi r adicali de acid gras s aturat
pe care îi conține în moleculă. Bi osinteza lecitinei tensioactive în plămîn se face pe două
căi, a căror pondere variază carac teristic în timpul gestației, în timp ce la adult contribuția
celor două căi este probabil egală.
Calea I se maturează la om aproxi mativ din a 35-a săptă mînă a ges tației și con stă
în transferul colinfosfat ului pe un diglicerid, rezultînd dipalm itoillecitină, sub a cțiunea
unui sistem enzim atic prezent în microso mi – fosfocolin-(citidil)-transferaza, în prezența
citidin fosfatului care acțio nează ca o coenzim ă.
Calea II acționează la fătul uman din s ăptăm înile 22-24 de gestație, crește ca
importanță pînă la termen și constă în transferul d e grupări metil, eliberate d e metionina
activ ă, fosfodietanolamin ei – un precursor fosfo lipidic lipsit de proprietăți tensioactive-
sub a ctiunea enzimatică a metiltransferazei. Acizii grași prin cipali ai l ecitinei tensioactive
sînt acidul p almitic ș i acidul miristic, ca lea I si ntetizînd lecitină dipalmitică, iar calea II
mai ales lecitină palmito -miristică. Sed iul sintezei surfactantului nu este încă precizat.
Unii autori susțin că ce lulele Clara sî nt sursa principală a s urfactantului, deoar ece
palmitatul tritiat marchează fo arte i ntens aceste ce lule la 0,5-1,5 minute după injectare,
secreția fi ind de tip apo crin și constînd în eliminarea vîrf urilor pre lungirilor în formă de,
limbă ale acestor celu le în lumenul conducte lor dist ale. În sfîrșit , s-a mai sugerat că în
plămîn s-ar afla ma i mul te su bstanțe tensioactive, celulele Clara și pneumocitele de tip II
secretând substanțe tensioactiv e diferite . Molecula de surfactant este polarizată, pre zentînd un
capăt hi drofil, care pătrunde în faza lichidă (pelicul a) și unul hidrofob , care rămîne liber în
faza gazoasă . Cînd volumul alveolei scade, supraf ața peliculei este compr imată, moleculele de
surfactant devin mai numeroase pe u nitatea de supra față ș i se dispun în palisadă . Acest
aranjam ent face ca atracția intermoleculară (te nsiunea superficial ă) la n ivelul peliculei să fie
minimă. Creșterea suprafeței peliculei alveolar e, odată c u mărirea volumului pulm onar,
diminuă densitatea moleculelor de surfacta nt si le a lterează dispoziția, ceea ce are ca urmare
creșterea forțelo r intermole culare și, odată cu ele, și a tensiunii superficiale. Scăderea tensiun ii
superficiale cînd volumul pulmonar se micșorează (în expirație) evită colabarea a lveolelor
mici (legea Laplace) și asigură un echilibru stabil între alveolele mic i si cele mari; un pr oces
identic împiedică to todată si închiderea că ilor aerifere m ici (lipsit e de ca rtilaj). Cînd volumul
pulmonar crește, tensi une a superficială crește de asemenea, e vitînd supr adistensia alveolelor
mari; la vo lume pulm onare m ari, apropi ate de capacitatea pulmonară to tală, intră în joc
modulul elastic ridicat al fibr elor de colagen frenînd continuarea expansiun ii. În modul a cesta,
varia țiile tensiunii superficiale și compo rtarea e lastică a țesutului pulmonar asigură stabilitatea
spațiilor aerifere, de care depinde un iformitatea di stribuției aer ului in spirat în plămîn. Reculul
elastic al fibrelor și tensiunea superficială variabilă cu sup rafața alveolară po t fi p rivite ca un
feedback mecanic, al cărui efect este corec tarea v ariațiilor întîmplătoare a le volumului
alveolar. Prezența surfactantului este importantă și pe ntru menținerea " uscată" a alveolelo r. În
condiții obișnuite, la ni velul m embranei alveolo-capilare există u n echilibru perfect î ntre
forțele care tind să extravazeze lichidele plasmatice (presiunea hidrostatică intracapilară de 7
mm H g, presiunea oncotică interstiția lă de 5 mm H g și pres iune a negativă interstițială de 10
mm H g și pr esiunea oncotică a plasmei (apr oximativ 22 mm H g) care tinde să mențină

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

24
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

lichidel e în vase. Acest ec hilibru al forțelor opuse menține alveolele uscate, tensiune a
superficială la niv elul supraf ețelor alveolare fiind, grație prezenței surfacta ntului , aproape
egală cu zero dine/cm. D ar, dacă apar deficiențe ale surfactantului d e la suprafața alveolară ș i
tensiun ea superficială alveol ară cre ște, se poate ajunge la acumul are de lichide plasmatice în
alveole, fiind favorizată deplasarea lichidului din capilare și din interstițiu în spațiile
alveolare. Mișcarea și răspî ndirea mo leculelor de surfactant ar put ea să joace un rol în
procesul. de curățire a alveolelor, deoarece o peliculă de interfață trebu ie să favorizeze
deplasarea moleculelor superficiale din' zonele cu concentrație ridicată s pre zonele cu
concentrație sc ăzută in interiorul alveolelor, eliminînd a stfel materialele străine d e la supraf ața
alveol ară (debriuri celul are, agregate de surfactant "îmbăt rânit", corpi străini et c.) spre căile
respi ratorii, sau să l e puna in contact cu m acrofagele. Deficitul de surfactant pulmonar a fos t
incriminat în patoge nia per turbărilor funcției pulm onare pr ezente în insufic iența respiratorie a
nou-născutului, ori provocate de fu mul de țigarete, de inhalarea de oxizi d e azot, sau insoțind
hipoxia, acidoza, emb olia pulmon ară, atelectazia , edemul pulmonar, circulația ex tracorporală,
administrarea de O 2 în concentrații mar i și timp îndelungat et c.
Tulbur ările de ventilație din aceste variate condiții pat ologice au m ecanisme
patologice diferite. Astfel sindromul d e det resă respiratorie (boala membran elor hialine),
observat cel mai f recvent la prematuri, se datorește imatu ritătii bio chimice a țe sutului
pulm onar; care nu poat e secreta cantități le de su rfactant n ecesare adaptărilor respiratorii
postnatale, mai ales din cauză c ă cea de a II-a cal e de sinteză a sa este foarte sensibilă la
modificările de pH, în c ondițiile d e atelectazie pulmonar ă care se in stalează pr oducîndu-se
hipoxie ș i acidoză care inhib ă activitatea enzimei de trans metilar e. Alteori su rfactantul este în
activat de anumiți constituenți seriei sau de anum ite lipide (edemul pulmon ar și proteinoza
alveolară) sau de ambii factori (du pă ocluzia arterei pulmonar e și în sindromul de detr esă
respiratorie la adult). În sfîrșit, în un ele cazuri surfactantul dispare excesiv de rapid sau este
incompl et regenerat, cum se întîmplă în respirațiile cu volum curent excesiv (a sistarea
mecanică prelungită a respiraț iei).
II.2.6 Vascularizația și inervația plămânului
Vasculariz area plămînul ui este dublă și constă din:
• vasele pulmonare – „vasa pu blica”- care transportă sîngele de la inima dreaptă
la cea stângă și îl pun în contact, la nivelul rețelei capilare, cu structurile
alveolare, prin intermediul carora se realizează schimburile gazoase
• vasele bronșice – “vasa privata” care irigă bronhiile și bronhiolele (până la
canalele respratorii) asigur tnd nutriția pe retelui lor, a țesutului peribronșic și , în
parte, a pl eurei vis cerale.
Artera pulmonara transporta sangele fara oxigen pana la plămân i; se divide in mai
multe ramuri care insotesc fiecare ramificatie bronsica si care se termina intr -o retea densa de
capilare in peretele alveolelor. In plămân ramurile arterei pulmonare se gasesc, de obicei,
deasupra si in fata bronhiei, iar vena dedesubt. Capilarele pulmonare formeaza plexuri care se
afla in imediata apropiere a epiteliului, in peretele septal al alveolelo r. In septul dintre alveole
reteaua capilara formeaza un singur strat. Capilarele formeaza o retea foarte fina, peretele lor
fiind foarte subtire. Arterele lobulilor din zona sunt independente una de alta, dar venele
formeaza anastomoze.
Venele pulmonare i si au originea in capilarele pulmonare, se unesc apoi in ramuri mai
mari care strabat parenchimul pulmonar, independent de arterele pulmonare si bronhii. Dupa
ce comunica liber cu alte ramuri, formeaza vase largi, care vor avea legaturi cu arterele si
bronhiile si pe care le insotesc pana la hilul organului. In final se varsa in atriul drept al inimii,
sangele oxigenat fiind apoi distribuit in tot organismul prin aorta.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

25
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

Arterele bronhice transporta sange pentru nutritia plămân ului; ele deriva din
aorta toracica sau din arterele intercostale superioare si, insotind bronhiile, sunt distribuite
glandelor bronsice si peretilor bronhiilor mari si a vaselor pulmonare. Cele care deservesc
bronhiile formeaza un plex capilar in stratul muscul ar, din care ramurile pornesc pentru a
forma un plex secundar in stratul mucos; aceste plexuri comunica cu mici trunchiuri venoase
care se varsa in venele pulmonare. Altele se distribuie in tesutul alveolar interlobular si se
termina in venele bronsice pro funde sau superficiale. Altele se ramifica spre suprafata
plămân ului, sub pleura, unde formeaza o retea capilara.
Vena bronsica se formeaza la radacina plămân ului, primind venele superficiale si
profunde corespunzatoare bronhiilor si arterelor bronsice . Aceasta nu primeste, totusi, tot
sangele distribuit de artera, o parte din acesta trecand in venele pulmonare. Vena bronsica se
varsa in vena azigos si in partea stanga a primei vene intercostale sau in vena hemiazigos
accesorie.
Limfaticele plămânului const ituie o rețea bine dezvoltată dispusă subpleural și în jurul
bronhiilor, al ramurilor arteriale și venoase pulmonare. Vasele limfatice sunt supuse unei
presiuni subatmoasferice, care facilitează circulația limfei. La nivelul septurilor interalveolare
vasel e lipsesc, limfa progresând prin țesutul lacunar până la vasele limfatice peribronșice ori
subpleurale. Ganglionii limfatici intrapulmonari, bronho -pulmonari și traheo -bronșici preiau
limfa din pleură și din porțiunile profunde ale țesutului pulmonar. Din ganglionii traheo –
bronșici fluidul curge în trunchiurile limfatice bronho -mediatinale și apoi, după unirea cu
canalul toracic, în sistemul venos.
Inerva ția pl ăminului e ste asigurată de fibre bronho -constrictoare, care vin pe c alea
nervului vag și fibre bro nhodilatatoare simpatice , precum și de fi bre va gale aferente. Nervii –
plămânii sunt deserviti de plexurile pulmonare anterior si posterior, formate din ramuri ale
simpaticului si vagului. Fibrele nervoase din aceste plexuri insotesc bronhiile, furnizand fibre
eferente muschiului bronsic si fibre aferente membranei mucoasei bronsice si probabil
alveolelor pulmonare. De -a lungul acestor nervi se gasesc microganglioni.
II.3 ONTOGENEZA PLĂMÂNULUI
În săptămâna a 4 -a se formeaza, pe fața ventrală a in testinului anterior (proenteron), un
șanț numit sanțul laringotraheal. Ulterior, marginile acestui șanț vor fuziona, dând naștere
diverticulului laringotraheal. Acest diverticul prezinta 3 porțiuni:
• una superioară, din care va lua naștere laringele
• una i nferioară, din care se va forma traheea și
• una inferioară, care reprezinta primordiul plamânilor.
Segmentul inferior al diverticulului laringotraheal se va bifurca, rezultând doi muguri
bronșici primari – drept și stâng. Din mugurii primari se vor forma bronhiile principale. În
săptămâna a 5 -a apar mugurii secundari – 3 pe dreapta și 2 pe stânga – care vor da naștere
lobilor pulmonari. În săptămâna a 7 -a se dezvoltă ramificațiile terțiare – care vor da naștere
celor 10 bronhii segmentare pentru fiecare pl amân.
Dezvoltarea bronhiolelor are loc în mai multe etape:
• perioada pseudoglandulara (săptămânile 5 -17)
• perioada canaliculara ( săptămânile 13 -25)
• perioada sacilor terminali (săptămâna 25 – naștere)
• perioada alveolara (naș tere – 8 ani)
Plămînul derivă din porțiune a posterioară a tubului epitelial, rezul tat la rîndul lui
din mugu rele epitelial apărut în re giunea ant erioar ă a intestinului prim itiv cefalic.
Din extremit atea post erioară a tubului epitelia l se dezvolt ă inițial trah eea, care ,

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

26
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

printr-o prim ă diviziune, dă naște rea ce lor două bronhii primitive, cu sacii pulmonari
primitivi re spectivi. Din aceste bro nhii vor de riva, prin diviziuni l aterale (monopodice) și
apoi pr in div iziuni di cotomice, viitoa rele canale br onșice. La f ătul uman d e 6 luni, din
acești muguri (viitoar ele bronhiol e termina le), se vor dezvolta canale închise "în deget de
mănușă", cu contur neregulat , ca urmar e a intercalării în țe sutul mezenchimal
înconjurător (viitori a cini și alveole).
Pînă la naștere, lumenul alveolar este virtual, căptușit cu celule înalte (aspect de
alveole at electazice – plămîn fetal). Mod ificarea e piteliului se poate face f ie brusc, fie
treptat, printr-un pr oces de necrobioză, care î ncepe înainte de na ștere. Cu prima re spirație
aerul pătrunde în alveole și plăminii sînt exp ansionați. Pr esiunea de des chidere a
alveolelor este redusă datorită prezenței surfactantului pulmonar.
Sistemul v ascular urm ează în dezvoltarea lui m ai multe etape care a u
ca rezultat, pentru vas cularizar ea plămînului , apariția urm ătoarelor forma țiuni fin ale:
artera pulmonară stîngă, care d erivă din porțiun ea inițială a celui de la VI -lea arc și din
arteria pulm onaris stîngă și artera pulm onară dreaptă , derivată din porțiunea inițială a celui
de al VI -lea arc și din arteria pul monaris dreaptă.
II.3.1 Dezvo ltarea pulmonară post -partum
Nașterea rep rezintă un m oment fundamental pentru dezvo ltarea plămânilor, deoarece
coincide cu int rarea lor în funcție pentru asigurarea schimburilor gazoase . Dar la cele mai
multe spe cii anima le, majoritatea alveolelor sî nt abs ente la naș tere și de aceea p lămânul,
pentru a deveni adecvat funcției de hematoză, trebuie să f ie supus unor amp le mod ificări
structurale . Aceste modifi cări sî nt răspunzătoare la om de crește rea de 11-12 ori a greut ății
pulmonare (de la 60 g la naștere la 700 g la adu lt), concomitent cu cr eșterea de 25 de o ri a
volumului pulmonar (de la 2 00 – 250 m l la naștere la 5000 -6000 ml la adult).
Creșterea postnata lă a p lămânilor nu difer ă esențial de aceea a alto r organe,
realizându-se at ît prin mu ltiplicarea cît și prin au gmentarea d imensiunilor celulare, dar
prezintă ș i o serie de caracteristi ci, evidențiate ma i ales prin numeroase studii exp eriment ale.
Cerc etări efectuate pe șobolani au arătat că în primele 2 săptămî ni pos tnatal creșterea
pulmonară (și ren ală) este cons ecința multiplicării celulare, iar du pă aceea creșt erea, care
continuă pînă la 9-10 săptămîni, se realizează prin augmentarea dimensiuni lor celulare; de
asemen ea, s-a demo nstrat că plămînul cre ște mai m ult în vo lum decît în greutate, nu numai
prin simpl a expansiun e, dar mai ales pri ntr-o radicală restru cturare morfo logică.
Saculele primare diferă de alveolele pulmonare din plămînul adu lt și prin faptu l că în
pereții lor există o dub lă rețea capilară, rez ultat al apropierii și apoi al apoziției căi lor aerif ere,
în cursul dezvo ltării fiecare conduct fiind însoțit de prop ria sa rețea cap ilară. În pereții
saculelor primare se găsesc celule cu numeroase vacuo le lipidice și granule de glicogen și cu
un reticul endopl asmic rugos b ine d ezvoltat – celulele interstițiale primar e-, care se pot
diferenț ia în fibr oblaști, celule musculare sau en doteliale și care sînt dotate cu capac itatea de a
sintetiza colagenul și fibre le elastice situate în imediata lor apropi ere.
Saculele prim are prezintă niște creste puțin proeminente, iniția l orientata t ransversal,
din m arginea că rora se vor d ezvolta ulterior "crestele secundare", caracteristice fazei
următoare. Această fază de proliferare tisulară începe de la a 4-a zi, durează pînă la a 10 -a-a
14-a zi și , ca urmare a dezvo ltării rapide a alveolelor prin subdiviz area sac ulelor prim are de
către crestel e secund are, determin ă creș terea disprop orționat ă a supraf eței față de volumul
pulm onar. În sfîrșit, se ajunge la "faza d e creștere echilibrată", î n care creșterea pulmonară se
face prin expa nsiunea și au gmentarea ce lulelor și ma i puțin prin mu ltiplicare a lor,
concomitent av înd loc fuziunea progres ivă a capilarelor din pereț ii spații lor aerifere î ntr-o
rețea ca pilară unică, p recum și creștere a masivă a numărului porilor Kohn. Cercetările

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

27
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I I.
Anatomia și ultrastructura plămânului .

efectuate la om sînt mult mai sărace, mai ales în privința creșterii alveolare și a multiplicării
celulare. Probabil că procesele de creștere și dezvoltare ale plămînului uman evoluează fazic
la fel ca la animale, dar studiul lor este îngreunat de dificultățile de a defini și recunoaște
alveolele în plămînul de nou -născut. Din cercetările efectuate apare probab il că la naș tere
plămînul uman conține alveole, ceea ce înseamnă că fazele de proliferare tisulară și de
restructurare a plămînilor debutează încă din perioada intrauterină. Alți autori consideră însă
că plămînul nou -născutului uman este asemănător cu cel al animalelo r, căile aerifere terminale
fiind mai lungi comparativ cu dimensiunile l or la copiii mai mari, ceea ce denotă absența sau
slaba dezvoltare a alveolelor la naștere. De altfel, chiar numărul alveolelor este apreciat foarte
diferit, comparativ cu 300 milioane cît se consideră a fi normal la adult, unii autori afirmînd
că la nou -născut alveolele sînt absente sau într -un număr redus (17-20 milioane) . Durata
perioadei de multiplicare a alveolelor este de asemenea controversată, cei mai mulți autori
admițî nd că proce sul este mai activ în perioada imediat postnatală și s -ar termina la sfîrșitul
primului an de viață, în timp ce alți aut ori apreciază că multiplicarea alveo lară ar continua
pînă la 7 sau chiar 11-12 ani. Studii mai recente au precizat existența unor variații in –
dividuale foarte mari, multiplicarea al veolară fiind cea mai intensă în pri mul a n de viață, dar
neputînd să se precizeze vîrsta la care procesul înce tează. Căile aerifere nu mai cresc numeric
ci numai dimensional, paralel cu creș terea s taturală. Rata creșterii căilor aerifere centrale și
periferice nu este încă prec izată, unii autori afirmînd că la co piii pînă la 4 ani conductanța
căilor p eriferice este mult mai redusă decît la copiii mai mari și la adulți – ceea ce ar explica
gravitate a mare a bronșio litei la copii foarte mici -, alți autori considerînd că există o creș tere
proporțională a tuturor căil or aerifere paralelă cu modificările volu mului pulmonar și, în
sfîrșit, alții constatînd că pînă la vîrsta de 5 ani creș terea diametrului căilor distale de pășește
pe aceea a căilor centrale. S -au evidenția t și anumite diferențe calita tive într e plămânul
copilului mic și al adultu lui, dimensiunile relative ale glandel or mucoase și proporția lor în
căile aerifere centrale fiind mai mari la cop il decît la adult. După naștere, au loc importante
modifică ri în sistemul vascular pulmo nar care dintr -un circuit de rezistență crescut ă se va
transforma rapid într -unul de rezistență joasă și, ca urmare, imediat după naștere, vasele au un
perete muscular mai redus. La nivelul plămânului se admite existența a două tipuri de vase
sanguine: convenționale și supranumerare, Arterele convenționale însoțesc căile aerifere, iar
ramurile convenționale ale venei pulmonare formează o cale axială; arterele su pranumerare
mai mici și mai numeroase decît cele convenționale se unesc în unghi drept cu arterele
pulmonare, iar venele su pranumerare, la fel ca și arterele co respunzătoare, sînt m ai mici și
mai numeroa se si se varsă în venel e mari în unghi drept. Ramur ile prin cipale arteriale și
venoase co nvenționale se dezvoltă în uter par alel cu bronhiile, sînt prezente l a naștere și
continu ă să se dezvolte pînă la 18 luni, concomite nt cu cresterea. redusă a numărului de
generații de căi aerifere în acini. În schimb, ramurile arterelor și venelor su pranumerare, care
se dezvolt ă și î n uter, cresc intens după naștere ca urma re a multiplicării alveolelor și
dezvoltarea lor co ntinuă pî nă la vîrsta de 5 a ni. Raportu l dintre alveole și artere dă informații
interesante asupra rate i de dezvo ltare a acestor struc turi; la naștere aces t raport este de 141, la
4 luni sca de la 98 și apo i se menține constant între 30 -50 a lveole pentru o arteră, a ceste
modificări dovedind că multiplicarea alveolară precede pe cea arterial ă. S-au pus în evidență
și anumite mod ificări calitative ale vaselor p ulmonare, la n aștere arterele pulm onare fiind
absente din acini, extinzîndu-se progresiv , la 4 luni ajungînd la bronhiole, la 3 a ni la ducturile
alveolare și la 10 ani la țes utul alveolar, deși dezvoltarea co ntinuă pînă la 19 ani. (Exarcu I.T.)

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamație i sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I II.
Bronșita cronică. Emfizemul pulmonar. BPOC.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I II.
Bronșita cronică. Emfizemul pulmonar. BPOC.
CAPITOLUL II I. BRONȘITA CRONICĂ.
EMFIZEMUL PULMONAR. BPOC
III.1 BRONȘITELE

III.1.1 Bronșita acută
Bronșita acută apare la pacienții anterior sănătoși și este adesea virală . Bronșita acută
cu suprainfecții bacteriene apar mai frecvent la pacienții fumători, cel mai adesea
Streptococus Pn sau HI, și este o complicație relativ frecventă a infecțiilor virale.
Boala debutează cu tuse iritativă neproductivă, arsură retrosternală, asociate cu
wheezing sau respirație șuieră toare, tuse iritativă, respirații superficiale.
Ulterior tusea devine productivă, cu expectorație mucoasă, mucopurulentă sau
purulentă galben verzuie. Pacientul prezintă subfebrilitate, cu stare generală moderat
influențată.
Se pot auzi raluri sibilante și mai puțin obișnuit raluri umede, de tip bronșic. Lipsesc
imaginile Rx. de afectare pulmonară.
La subiecții sănătoși boala se ameliorează spontan în 4 -8 zile.
Formele severe de tip bronșiolită acută, cu fenomene de insuficiență respiratorie acută
cu obs trucția severă a căilor respiratorii și exudație bronșică cu inundație alveolară pune în
pericol viața.
La adulții cu insuficiență respiratorie cronică , în special la cei cu emfizem pulmonar
și cu disfuncție respiratorie restrictivă, supradăugarea unei br onșite acute poate determina o
perturbare critică a ventilației și decesul.
III.1.2 Bronșita cronică
Bronșita cronică se definește prin tuse productivă cu spută în majoritatea zilelor, cel
puțin 3 luni pe an, cel puțin mai mult de un an.
Cea mai frecventă modificare histologică în bronșita cronică este hipertrofia glandelor
secretoare mucoase din arborele bronșic, mai ales în bronșiile mijlocii și mari, crește secreția
de mucus și producția de spută.
Clasificare
Bronșita cronică poate fi:
• Simplă cu spută sero -mucoasă
• Muco -purulentă – cu spută galben verzuie prin suprainfecție bacteriană
• Bronșita astmatiformă
• Obstructivă – prin îngustarea ireversibilă a lumenului bronșic.
Deoarece distincția dintre bronșita cronică și emfizemul pulmonar es te dificilă la
acești pacienți ele au fost reunite sub denumirea de bronhopneumopatie cronică obstructivă
(BPOC).
Tratamentul bronșitelor
Măsuri generale
În bronșita acută și acutizările de bronșite cronice este important repausul la pat,
interzicerea fumatului, hidratarea în cantități suficiente, inhalații, antipiretice, antiinflamatorii
asociate cu antibiotice în cazurile suprainfectate bacterian.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I II.
Bronșita cronică. Emfizemul pulmonar. BPOC.

29
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I II.
Bronșita cronică. Emfizemul pulmonar. BPOC.

În bronșitele cronice se vor evita sursele de iritații cronice, fumatul, alergenele sau alți
iritanți bronșici. Uneori poate fi necesară o schimbare de climat.
Tratament patogenic
Inflamația mucoasei bronșice necesită administrarea de antiinflamatoare sub formă
corticoizi inh alatori, vasoconstrictoare (Izoproterenol sau Clorhidrat de efedrină) în aerosoli
sau prin instilații bronșice mai ales în formele cu insuficiență respiratorie și fenomene severe
de bronhospasm.
Inflamația bronșică mai poate fi redusă cu antihistaminice s au în cazurile severe prin
administrare orală de Prednison.
Tratamentul antibiotic
Antibioticele sunt indicate dacă sputa este purulentă: Tetraciclina, Vibramicina
(Doxicilina) sau Amoxicilina administrate oral.
Dacă nu apare ameliorarea simptomelor în cât eva zile este utilă o cultură din spută
care poate determina germenii dominanți și sensibilitatea la antibiotice.
Dacă Pneumococul (un diplococ Gram pozitiv vizibil în spută la colorația Gram) este
responsabil de acutizările de bronșite, este utilă continu area tratamentului antibiotic cu un
tratament de consolidare cu jumătate din doza de antibiotice inițială ceea ce va reduce
severitatea și durata infecțiilor acute intercurente ale căilor respiratorii superioare dar nu și
frecvența lor.
Tusea neproductivă va fi suprimată cu antitusive de tip codeină fosforică. Sputa
vâscoasă va fi lichefiată prin administrarea corespunzătoare de lichide și N acetil cisteină,
ambroxol, bisolvon oral sau inhalator.
III.2 BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ
III.2.1 Definiție
Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) este stadiul final al bolilor ulmonare
cronice, definită de asocierea leziunilor bronșice – bronșita cronică – cu cele ale țesutului
pulmonar – emfizem pulmonar centrolobular – care duc la disfuncție ventilatorie obstructivă,
prin îngustarea fixă și progresivă a lumenului bronșic, asociate cu grade variabile de leziuni
vasculare pulmonare și în final hipertensiune pulmonară secundară.
III.2.2 Etiologie
Fumatul este factorul etiologic major al BPOC. Ri scul crește proporțional cu numărul
de țigări și cu numărul de ani de fumat. Riscul unui pacient mare fumător, de peste 30 de
țigări pe zi, de a face BPOC este de peste de 20 de ori mai mare decât la nefumători.
Climatul și poluarea, condițiile socio -econ omice și infecțiile respiratorii frecvente în
copilărie sunt de asemenea factori favorizanți.
III.2.3 Morfopatologie
BPOC este caracterizată prin inflamația cronică existentă la nivelul tuturor căilor
aeriene mari și mici și a parenchimului și vaselor pulm onare.
La nivelul căilor aeriene centrale (traheea, bronșiile și bronhiolele cu diametrul intern
mai mare de 2 -4 mm) celulele inflamatorii infiltrează epiteliul de suprafață, crește numărul de
glande mucosecretante și de celule caliciforme cu creșterea sec reției de mucus.
La nivelul căilor aeriene periferice mici (bronșiile mici si bronhiolele cu diametrul
intern mai mic de 2mm) inflamația cronică produce leziuni și procese reparatorii ale peretelui

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I II.
Bronșita cronică. Emfizemul pulmonar. BPOC.

30
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I II.
Bronșita cronică. Emfizemul pulmonar. BPOC.

care determină o remodelare structurală a peretelui, cu formarea de țesut cicatricial care
îngustează lumenul si produce o obstrucție fixă a căilor aeriene.
III.2.4 Patogenie
Limitarea fluxului aerian la expir reprezintă modificarea caracteristică BPCO și
cheia diagnosticului acestei boli.
Scăderea VEMS post administrare de bronhodilatatoare sub 80% din valoarea de
referință și a raportului VEMC/V sub 70% confirmă prezența unei obstrucții bronșice care nu
este total reversibilă. Ea se datorează obstrucției fixe a cailor aeriene și creșterii consecutive a
rezistenței acestora.
Distrucția parenchimului și anomaliile vasculare pulmonare reduc capacitatea
plămânului de a efectua schimburile gazoase, produc hipoxie si, mai târziu, hipercapnie.
Hipertensiunea pulmonară se dezvolta târziu în cursul evoluției BPCO (Stadiul III de
BPCO severă) și reprezintă complicația majoră cardiacă a BPCO. Instalare cordului pulmonar
cronic și consecutiv cordul pulmonar cronic (defi nit prin hipertrofia ventriculară dreaptă,
inițial compensat și apoi decompensat) are un prognostic rezervat.
III.2.5 Tabloul clinic
Simptomul principal este tusea cronică la pacienții de regulă mari fumători.
Hiersecreția de mucus și disfuncția ciliară determină tusea cronică și expectorația. Acest
simptom poate fi prezent cu mulți ani înainte de instalarea altor simptome sau mecanisme
fiziopatologice.
Tusea productivă est e ulterior însoțită de dispnee cu wheezing, expir prelungit.
Simptomele sunt agravate de frig, vreme umedă și cețoasă și de poluarea atmosferică.
Pe măsură ce boala progresează dispneea devine mai severă și apare chiar la eforturi mici.
Există două tipuri distincte de pacienți:
A. „pink puffers – predominant emfizematoși – sunt totdeauna dispneici, de regulă
obezi, pletorici, dar nu obligatoriu și cianotici. Saturația cu oxigen a sângelui și valoarea
PaCO 2 este aproape normală și nu au cord pulmonar croni c.
Aceștia pacienții au un grad de bronșită. Decompensarea cardiacă dreaptă apare rar la
acești pacienți la care domină leziunile pulmonare de emfizem.
B. „blue bloaters” predominant bronșitici pacientul este predominant bronșitic :
cașectic, intens ciano tic, pletoric cu policitemie secundară hipoxiei tisulare, cu edeme declive
prin decompensarea cardiacă dreaptă (cordul pulmonar este o complicație frecventă în
evoluția acestor pacienți la care domină elementele histologice și clinice de bronșita cronică).
Aceștia au hipoxemie arterială marcată scăderea PaO 2 cu valori mari ale PaCO 2 cu
vasodilatație periferică, puls plin, alterarea stării de conștiență până la confuzie și chiar comă,
cu edem papilar, în formele severe prin creșterea presiunii intracerebral e.
III.2.6 Investigații paraclinice
La pacienții cu tuse cronică și expectorație cu antecedente de expunere la factori de
risc trebuie testată obstrucția bronșică chiar dacă nu prezintă dispnee.
Spirometria este explorarea ideală pentru diagnosticul și evaluarea BPCO. Pacienții
au disfucție obstructivă: VEMS/CV <70%.
VEMS post -bronhodilatator<80% din valoarea ideală confirmă prezența sindromului
obstructiv care nu este total reversibil.
Oximetria se face trebuie luată în considerare la pacienții cu VEMS<40% din valoarea
prezisă sau semne cl inice sugestive pentru insuficiența respiratorie sau insuficiența cardiacă
dreaptă. Hipoxemia și hipercapnie apare în formele severe, cu poliglobulie secundară.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I II.
Bronșita cronică. Emfizemul pulmonar. BPOC.

31
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I II.
Bronșita cronică. Emfizemul pulmonar. BPOC.

În formele severe apare acidoza respiratorie.
EKG -ul în fazele avansate are semne de HVD și/sa u decompensare cadiacă dreaptă:
undă P amplă în DII, DIII și aspectul rSR în V1, V2 cu aspecte de hipertrofie ventriculară
dreaptă (HVD), cu dominantă S în V1 -V6.
Examenul de spută este inutil, deoarece HI, Streptococul Pneumoniae și Moraxella
Chataralis sunt cei mai frecvenți germeni implicați în exacerbarea BPCO. Alte cauze relativ
frecvente de exacerbări sunt infecțiile virale.
Aspectul Rx. pulmonar nu are modificări semnificative, chiar în stadiile avansate.
Tomografia computerizata (TC) a toracelui n u este recomandată ca examen de rutină.
Totusi, atunci când planează dubii asupra diagnosticului de BPCO, se poate efectua o
tomografie computerizată cu rezoluție înaltă (HRCT) care poate fi de folos în diagnosticul
diferențial.
În plus, tomografia computerizată este utilă când se impune o intervenție chirurgicală,
cum ar fi bulectomia sau reducerea patului pulmonar pentru emeliorarea hematozei.
III.2.7 Stadializarea BPOC
Stadializarea BPCO în funcție de simptomatologia clinică și de valorile VEMS este
redată în tabelul I.

Tabel I . Stadializarea BPOC

STADIU CARACTERISTICI
0: de risc spirometrie normală
simptome cronice (tuse, spută productivă)
I: Ușor VEMS/CV  70%
VEMS  80% din prezis cu sau fără simptome cronice
(tuse, spută productivă)
II:Moderat VEMS/CV  70%
30%  VEMS  80% din prezis:
IIA : 50%  VEMS  80%
IIB: 30%  VEMS  50%, cu sau fără simptome cronice
(tuse, spută productivă, dispnee)
III: Sever VEMS/CV  70%
VEMS30% sau VEMS  50% plus semne clinice de insuficiență
respiratorie sau insuficiență cardiacă dreaptă (cord pulmonar cronic)

III.2.8 Diagnosticul pozitiv al BPOC
Se bazează istoricul bolii și pe demonstrarea limitării fluxului aerian (de tip obstrucție)
care nu este în totalitate reversibilă, cu sau fără prezența simptomelor:
• Prezența simptomatologiei (tuse cronică, producerea cronică de spută, dispnee)
și/sau istoricul de expunere la factorii de risc sugerează diagnost icul și impun
efectuarea spirometriei pentru confirmarea lui.
• Semnele clinice ale sindromului obstructiv pulmonar apar târziu când funcția
pulmonară este semnificativ afectată, având astfel o sensibilitate și specificitate
mică în diagnosticul BPOC.
• Spirometria constituie "standardul de aur" în confirmarea diagnosti cului și
aprecierea severității BPCO.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I II.
Bronșita cronică. Emfizemul pulmonar. BPOC.

32
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I II.
Bronșita cronică. Emfizemul pulmonar. BPOC.

• Raportul VEMS 1/CVF (capacitatea vitală forțată) este considerat indicatorul
funcțional cu cea mai mare sensibilitate în aprecierea limitării fluxului aerian.
• Prezența unui VEMS 1 (în prima secundă) sub 80% din valoa rea prezisă la testul
bronhodilatator în combinație cu un raport VEMS 1/CVF sub 70% confirma
limitarea fluxului aerian care nu este în totalitate reversibilă.

III.2.9 Diagnosticul diferențial al BPOC

Diagnosticul diferențial al BPCO se face cu următoar ele afecțiuni ( Tabelul I I).

Tabel II. Diagnosticul diferențial al BPCO

Boala Tablou

BPOC • debut la vârsta medie.
• simptome lent progresive
• antecedente de fumător pe termen lung
• dispnee de efort
• sindrom obstructiv ireversibil
Astm bronsic • debut precoce (adesea in copilarie)
• simptomele variază de la o zi la alta
• dispneea apare în cursul nopții/dimineața
• asociaza alergia, rinita și/sau eczema prezente
• antecedente familiale de astm
• obstrucție respiratorie reversibilă
Insuficiența
cardiacă congestivă • raluri crepitante bazale fine
• la auscultație
• radiografia toracică arată cord dilatat, edem
pulmonar
• testele funcționale pulmonare indică sindrom
restrictiv, nu obstructiv
Bronșiectazia • cantități mari de spută purulentă
• De obicei asociată cu infecție bacteriană
• raluri crepitante la auscultație
• dilatație bronșică, îngroșarea peretelui bronșic
Tuberculoza • debut la orice vârstă
• Rx toracic – infiltrat pulmonar sau leziuni
nodulare
• Confirmare microbiologică

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I II.
Bronșita cronică. Emfizemul pulmonar. BPOC.

33
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I II.
Bronșita cronică. Emfizemul pulmonar. BPOC.

III.2. 10 Complicațiile BPOC
a. Insuficiența respiratorie este forma terminală a bronșitelor cronice obstructive.
Este indicată de valorile PaO 2<8 kPa (60mmHg), cu sau fără PaCO 2 6 kPa (45mmHg).
Persistența sindromului de hipoxie alveolară cronică duce la creșterea presiunii în capilarul
pulmonar și apariția hipertensiunii pulmonare secundare.
Măsurarea presiunii arteriale parțiale a gazelor în BPCO avansat este importantă.
Acest test trebuie practicat la pacienții cu VEMS<40% din valoarea prezisă sau cu semne
clinice sugestive pentru insuficiența respiratorie sau insuficiența cardiacă dreaptă.
Semnele clinice de insuficiență respiratorie, sau de insuficiență cardiacă dreaptă,
includ cianoza centrală, edemul gambier și creșterea presiunii venoase jugulare. Semnele
clinice de hipercapnie sunt extrem de nespecifice, exceptând perioadele de agravare.
b. Cordul pulmonar este definit de decompensarea cordului drept determinat de o
suferință pulmonară de regulă cronică. Este caracterizat prin hipertensiune pulmonară,
hipertrofie ventriculară dreaptă și eventual insuficiență ventriculară dreaptă. Când apare
decompensarea codului drept se instalează edemele și dispneea progresivă. În hiper tensiunea
pulmonară severă apare incompetența valvei tricuspidiene și pulmonare cu hepatomegalie,
ascită.
c. Infecții respiratorii frecvente cu Streptococul Pneumoniae și Hemophilus
influenzae.
III.2.11 Tratamentul BPOC

În BPOC medicația este utilă atât în episoadele de acutizare (BPOC acutizat), în
tratamente de scurtă durată cât și în tratamentul de lungă durată, pentru ameliorar ea
simptomelor pe termen lung (T abel III).

Tabelul III – Tratamentul în funcție de severitatea BPOC (GOLD)

STADIU CARACTERISTICI TRATAMENT
0: de risc spirometrie normală
simptome cronice (tuse, spută productivă)
I: Ușor VEMS/CV  70%
VEMS  80% din prezis cu sau fără simptome cronice (tuse,
spută productivă) Bronhodilatator cu durată scurtă de acțiune la nevoie
II:Moderat VEMS/CV  70%
30%  VEMS  80% din prezis:
IIA : 50%  VEMS  80%
IIB: 30%  VEMS  50%, cu sau fără simptome cronice (tuse,
spută productivă, dispnee) IIA
– tratament regulat cu unul sau mai multe
bronhodilatatoare
– reabilitare
– glucocorticoizi inhalatori la bolnavii simptomatici
și cu răspuns dovedit spirometric
IIB
– tratament regulat cu unul sau mai multe
bronhodilatatoare
– reabilitare
– glucocorticoizi inhalatori la bolnavii simptomatici
și cu răspuns dovedit spirometric sau cu frecvente
exacerbări

III: Sever VEMS/CV  70%
VEMS30% sau VEMS  50% plus semne clinice de
insuficiență respiratorie sau insuficiență cardiacă dreaptă (cord
pulmonar cronic) – tratament regulat cu unul sau mai multe
bronhodilatatoare
– glucocorticoizi inhalatori dacă există simptome și
modificări funcționale importante sau frecvente
exacerbări
– tratamentul complicațiilor
– reabilitare
– oxigenoterapie pe termen lung dacă există Irp
– luarea în considerarea a tratamentului chirurgical

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I II.
Bronșita cronică. Emfizemul pulmonar. BPOC.

34
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I II.
Bronșita cronică. Emfizemul pulmonar. BPOC.

a. Bronhodilatatoarele
Medicația bronhodilatatoare (metilxantinele, anticolinergicele, ß2 -agonisti) are un rol
central în tratamentul simptomelor BPCO, ameliorează dispneea, funcția pulmonară, calitatea
vieții si toleranța la efort, și reduce frecvența exacerbărilor. Este prefer ată administrarea
inhalatorie (tabelul 9).
Alegerea între ß2 -agonisti, anticolinergice, teofilina sau asocieri ale acestora depinde
de disponibilitatea medicamentelor și de răspunsul individual la tratament cu ameliorarea
simptomelor cu efecte secundare minime.
Bronhodilatatoarele cu durată lungă de acțiune, administrate pe cale inhalatorie, sunt
mai comode. Asocierile de bronhodilatatoare pot imbunătăți eficaciența și pot scădea riscul
efectelor secundare, în comparație cu creșterea dozei unui singur bronhodilatator.
Bronhodilatatoarele sunt prescrise ca medicație de fond sau la nevoie pentru prevenirea și
reducerea simptomelor, mai ales în perioadele de acutizare.
Conform celor mai recente recomandări internaționale publicate de "Global initia tive
for chronic Obstructive Lung Disease" (GOLD), prima linie a tratamentului de întreținere
pentru BPOC este tiotropium, alături de alte bronhodilatatoare cu durată de acțiune lungă.
Noul anticolinergic, administrat pe cale inhalatorie, o dată pe zi, acț ionează prin blocarea
prelungită a receptorului M3 -o modalitate unică de acțiune în tratamentul BPOC.
b. Corticoizii
Corticosteroizii sunt utili în acutizările BPOC, administrați sub formă de preparate
orale, în doză de 0,5 -1mg/Kgc, reduc fenomenele de ins uficiență respiratorie și scad durata de
spitalizare.
Se administrează oral în cure scurte, „puls terapie” de 2 săptămâni, cu măsurarea
parametrilor respiratori înainte și după administrare. Se asociază cu bronhodilatatoare
injectabile, orale sau inhalato rii. Beclometazona este un preparat cortizonic inhalator care
poate urma tratmentului oral cu prendison.
Cea mai simplă și sigură cale de a identifica pacienții care răspund la tratamentul cu
glucocorticoizi pe termen lung este proba terapeutică reprezent ată de inhalarea de
glucocorticosteroizi timp de 6 săptămâni până la 3 luni, cu reversibilitatea obstrucției eveluată
prin creșterea VEMS cu minim 200 -15% peste nivelul inițial.
Răspunsul la glucocorticoizii trebuie evaluat după VEMS -ul postbronhodilatato r
(efectul tratamentului inhalator cu gluco -corticosteroizi trebuie să se cumuleze cu cel al
tratamentului obișnuit cu un agent bronhodialatator).
Dacă sunt eficienți, corticoizii administrați inhalator sunt utili în tratamentul de fond al
BPOC, cu efect p atogenic și de ameliorare în timp a funcției respiratorii și dinamicii
ventilatorii.
c. Antibioticele
Antibioticele administrate prompt scurtează exacerbările BPOC și sunt obligatorii în
episoadele de acutizare ale BPOC, imediat ce sputa devine galbenă.
Dacă pacientul nu este febril se va administra Amoxicilină 1 g la 8 ore sau Augmentin,
în doze eficien te de 2g/zi. În 10% dintre cazuri este un HI rezistent la amoxicilină. Rezistența
la Cefaclor este mai rară și poate fi un antibiotic alternativ.
Dacă pacientul este febril se spitalizează deoarece este posibil o infecție cu germeni
gram negativi care pot pune în pericol viața. Se tratează cu cefalosporine de generația a III -a,
uneori în secții de terapie intensivă, cu sau fără protezare respiratorie prin ventilație asistată
mecanic.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I II.
Bronșita cronică. Emfizemul pulmonar. BPOC.

35
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I II.
Bronșita cronică. Emfizemul pulmonar. BPOC.

d. Mucoliticele
Sunt utile dar este vital să încurajăm bolnavul să tușeasc ă și să expectoreze eficient,
combinat cu o hidratare corespunzătoare care să fluidifieze secrețiile bronșice. Este mai
efeicientă administrarea lor sub formă de aerosoli.
e. Oxigenotrapia pe termen lung
Administrarea continuă de 2 l de oxigen pe minut pe sondă nazală poate ameliora
oxigenarea sângelui și poate prelungi viața prin scăderea presiunii pulmonare, la domiciliu în
cazul insuficienței respiratorii.
f. Profilaxia acutizărilor BPCO
S-a constatat că pacienții tratați cronic cu mucolitice au prezentat o scădere
semnificativă a numărului de exacerbări (aproximativ 0,5 episoade la sase luni), comparativ
cu grupul de control, precum și o reducere a duratei fiecărui episod. Nu s -a constatat nici o
diferență în ceea ce privește variația funcției ventilatorii ori frecvența de producere a reacțiilor
adverse.
Vaccinurile antigripal și anti -pneumococic se vor administra în timp util la pacienții cu
BPCO.
g. Tratamentul insuficienței respiratorii
Insuficiența respiratorie acută este definită scăderea PaO 2 cu, sau f ără creșterea
PaCO 2.. Apare în episoadele severe de acutizare ale BPOC. Necesită spitalizarea, de regulă în
secții de reanimare. Obiectivul principal este creșterea PaO 2 și scăderea PaCO 2. Aceasta se
poate face prin administrare de oxigen pe mască.
Dacă c reșterea PaCO 2 este însoțită de acidoză cu scăderea Ph sub 7,25 se va utiliza
ventilația mecanică.
Creșterea PaCO 2>60-65mmHg impune ventilație asistată. Ventilația asistată este doar
ocazional utilizată la pacienții cu bronșită cronică și emfizem, doar at unci când insuficiența
respiratorie are un factor precipitant definit și dacă prognosticul sub tratament este apreciat a
fi bun. Alte măsuri sunt aspirația secrețiilor, drenajul postural, șa.
h. Tratamentul chirurgical este indicat în cazul bulelor mari de emfizem, cu
reducerea presiunii în artera pulmonară.

PARTEA SPECIALĂ

CONTRIBUȚII ORIGINALE

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
CAPITOLUL IV. MATERIAL ȘI
METODĂ
IV.1 MATERIALUL DE CERCETAT

Obiectivele studiului:
– urmarirea profilului inflamației bronșice la pacienții diagnosticați cu BPOC, aflați în
diferite stadii de severitate.
– urmarirea corelațiilor dintre inflamația bronșica și alți parametrii de diagnostic
specifici acestei afecțiuni.
Studiul s -a desfășurat pe material exclusiv uman; în studiu fiin d incluși un număr de
73 de pacienți cu diagnosticul confirmat de bronhopneumopatie obstructivă cronică ;
diagnostic confirmat pe criteriile GOLD .
Studiul s -a desfășurat pe o perioadă de 2 ani; 20 17 și 20 18 în Clinica II Medicală din
Spitalul Clinic Municip al din Craiova.
Includerea în studiu a pacienților s -a realizat pe baza datelor furnizate de anamneză,
examenul obiectiv, explorărilor paraclinice de laborator și a explorărilor imagistice culese din
materialul documentar scriptic reprezentat de foile de o bservație clinică și registre de
consultații. Din cei 7 5 de pacienți incluși în studiu 20 de pacienți sănătoși din ca re 9
nefumători (NF) ; 7 fumători (F) și 4 foști fumători (FF) care au constitu it lotul martor iar restul
de 55 de pacienți au fost diagnosticați cu BPOC în diverse stadii.
Din cei 5 5 de pacienți diagnosticați cu BPOC 11 au fost nefumători, 10 foști fumători
și 34 fumători.
Includerea și clasificarea în grupele de severitate a fost facut ă dupa criteriile GOLD
pentr u BPOC: în forma usoara, moderata, severa si foarte severa ( stadiile 0, I, II, III ).
(Tabelul 4)

Tabelul 4. Stadializarea BPOC conform criteriilor GOLD 2008 și ATS/ERS 2004

STADIU CARACTERISTICI
0: de risc spirometrie normală
simptome cronice (tuse, spută productivă)
I: Ușor VEMS/CV  70%
VEMS  80% din prezis cu sau
fără simptome cronice
(tuse, spută productivă)
II:Moderat VEMS/CV  70%
30%  VEMS  80% din prezis:
IIA : 50%  VEMS  80%
IIB: 30%  VEMS  50%, cu sau
fără simptome cronice
(tuse, spută productivă, dispnee)
III: Sever VEMS/CV  70%
VEMS30% sau VEMS  50% plus
semne clinice de insuficiență
respiratorie sau
insuficiență cardiacă dreaptă (cord pulmonar cronic)

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

38
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

Conform criteriilor de stadializare GOLD din cei 55 de pacienți au fost împărțiți în
lotul A cu 10 pacienți aflați în s tadiul I; 19 în stadiul II și 26 în stadiul III al bolii.
La pacientii diagnosticati pe crite rii clinice, funcționale, evolutive ș i a raspunsului la
tratament s -a recoltat sputa indusă urmând p rotocolul general de recoltare ș i prelucrare.
Eșantionul de spută fost prelucrat la o oră dupa recoltare.
IV.2 METODA DE LUCRU
IV.2.1 STUDIUL CLINIC
Pentru fiecare pacient inclus în studiu s -a realizat o fișa person ală în care am
consemnat datele de pacientului, vârsta, sexul, mediul de proveniență, datele de anamneză,
datele examenului clinic, rezultatele explorărilor de laborator, rezultatele explorărilor
funcționale pulmonare și al examenelor imagistice. Prezentăm mai jos apectul acestei fișe.

FIȘĂ PERSONALĂ NR……
Data luării în evidență…………………………………………………………………….
A. DATE GENERALE
Numele și prenumele…………………………………………………..sexul……………..
Data nașterii……….………….locul nașterii…………………………mediul: urban/rural
Greutate (subponderal/normoponderal/obez), înălțime……………………………………
Tip constituțional (endomorf/mezomorf/ectomorf)……………………………………….
Grup sanguin……………………………………………..Rh …………………….………
Profesia……………………………………………..Locul de muncă……………….……
Fumător (nr. țigări/zi)…………… …………………………………………………………
Consum alcool (ocazional/redus/mediu/abuz)
Antecedente fiziologice (pentru femei)
Vârsta instalării perioadei menstruale (menarha)……………….…
Ciclul menstrual (regulat/neregulat); număr nașteri…….….……….
Avorturi …………..……………..Vârsta instalării menopauzei…..
Tipul sistemului nervos (echilibrat/mobil/inert/neechilibrat……………………………….
Antecedente personale/heredocolaterale……………………………………………………
………… ……………………………………………………………………………………
Motivele internării………………………………………………………………………….
..……………………………………………………………..………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Istoricul bolii…………………… ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
Examen extern………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… …
Sistem osteoarticular…………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………
Aparat respirator……………………………..contact TBC………………………….…….
………………………………………………………………………………………………
Aparat cardiovascular: TA (max./min., oscilantă)………………………………………….

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

39
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
………………… ……………………………………………………………………………
Operații cardiace da/nu, transplant da/nu……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Aparat urinar………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
Aparat genital……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Sistem nervos (epilepsie: da/nu)……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Sistem endocrin……………………………………………………………….…………….
Bolile sângelui și ale organelor hematop oietice……………………………………………..
Boli de nutriție Diabet zaharat, dislipidemie, hipovitaminoză, hipoproteinemie, deficiențe minerale
(fier, calciu)……………………………………………………………..……….
………………………………………………………………………………………………
Afecțiuni dermatologice (sifilis, condiloame)… ……………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Boli alergice…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
SIDA (purtător HIV, bolnav)……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Tratamente medicamentoase………… …………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………
Alimentație……………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………
………………………………
B. Aparat digestiv…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ………………………
………………………………………………………………………………………………
C. EXAMENE DE LABORATOR
1. teste de coagulare: TH, TQ…………………………………………………………
2. hemoleucograma: formula leucocitară, hemoglobină, hematocrit………………….
..……………………………………………………………………………………..
3. VSH………………………………………………………………………………….
4. glicemie……………………………………………………………………………..
5. transaminaze…………………………………………………………………………
6. teste de disproiteinemie………………………………………………………………
7. uree………………………………………………………………………………….
8. creatinină…… ……………………………………………………………………….
9. ionograma……………………………………………………………………………
10. proteine totale………………………………………………………………………..
11. examen de urină ……………………………………………………………………..
12. ELISA ……………………………………………………………………………………….
D. EXAMENE COMPLEMENTARE DE SPECIALITATE:
– Probe funcțio nale ventilatorii: VEMS, FEV, indice Tiffneau…………………………
– Bronhoscopie …………………………………………………………………………………………….
– Recoltare spută …………………………………………………………………………………………….
– Ex. microbiologic al sputei ………………………………………………………………….
– Ex.histo patolo gic al sputei …………………………… ………………………………… …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Diagnostic…………………………………………………………………………………
Observații…………………………………………………………………………………..

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

40
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
Toți pacienții au fost supuși unui examen clinic minuțios la internare și au fost
observați zilnic. Pacienții incluși în studiu au fost investigați după un plan unic, care a inclus
acuzele detaliate (prezența, caracterul, durata tusei cronice; prezența producției cronice de
spută; dispneea), anamnesticul (durata bolii, rata exacerbărilor/an, tra tamentul administrat
anterior, prezența factorilor de mediu importanți pentru dezvoltarea BPCO: expunerea
marcată la pulberi și substanțe chimice industriale, poluarea atmosferică din spațiile închise și
mediul exterior, infecțiile pumonare severe în anamn estic, statut socio -economic micșorat).
Severitatea dispneei a fost cuantificată prin următoarele modalități: MRC ( Medical
Research Council ), OCD ( Oxygen Cost Diagram ), Borg modificată, Borg CR 10, Borg RPE
Scale și VAS ( Visual Analogue Scale ). Scorurile p entru evaluare a dispneei sunt prezentate în
tabel. (Tabelul 5)
Scorul MRC reprezintă un scor al dispneei bazat pe activități simple, care pot provoca
dispneea, scorul variază de la 0 („fără dispnee”) până la 5 („dispnee prea importantă pentru a
ieși din c asă”). Scorul MRC este un instrument de cuantificare al dispneei validat se prezintă
ca un chestionar. Scorul MRC de asemenea face parte din scorul BODE.
Scala costului de oxigen (OCD – Oxygen Cost Diagram ), concepută pentru a
standardiza amploarea activit ăților în funcție de caloriile consumate, este o scală vizual –
analogică de 100 mm cu 13 activități: la baza scalei se află starea de somn, iar în vârful scalei
urcarea rapidă a unei pante.
Scala analogică -vizuală – VAS ( Visual Analogue Scale ) reprezintă o linie de 100 mm
cu repere egal distanțate de la 0 (fără dispnee) la 10 (dispnee extremă).
Scala Borg modificată este o scală deschisă de 10 puncte cu repere numerice non –
lineare corespondente unor expresii verbale referitoare la intensitatea dispneei. Borg CR 10 și
Borg RPE Scale sunt scorurile elaborate la baza scorului Borg modificat.

Tabelul 5. Scorurile pentru evaluarea dispneei

Au fost evaluate antecedentele personale patologice: hipertensiune arterială, boală
cardiacă ischemică, ins uficiență cardiacă, diabet zaharat, obezitate, cașexia, insuficiența
renală cronică, istoricul de fumător și consumul de alcool. Pentru estimarea comorbidităților
au fost folosiți instrumentele de măsurare a comorbidității medicale cu validitate: indicele

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

41
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
Charlson ( Charlson Comorbidity Index ), care reprezintă un scor al comorbidităților și este cel
mai folositindex de comorbiditate pentru a prezice mortalitatea și scorul patologiilor cronice,
(Chronic Disease Score ), care este un scor al comorbidităților ba zat pe medicația curentă la
un pacient .
Evaluarea statutului funcțional a fost efectuată cu ajutorul indicelui de performanță
Karnofsky , ce subliniază performanța fizică și dependența la pacienț ii cu patologii cronice și
indicele Barthel, care se bazează p e observarea funcț iilor pacientului .
Indexul Karnofsky a fost utilizat la toți pacienții cu BPCO, scorurile fiind cuprinse
între 0 (deces) și 100 (capabil de activități curente normale), cu rol în prognosticul vital și
aprecierea eficienței terapiei). Indexul Barthel este una din manierele de evaluare a stării
funționale a vârstnicului. Acest index reprezintă un scor rezultat prin analiza unui număr de
zece activități cotidiene, fiecare punctată astfel: 0 – pacientul nu desfășoară independent
activitatea; 1 – pacientul desfășoară activitatea cu un ajutor; 2 – pacientul desfășoară
independent activitatea.
Pacienții au fost evaluați pentru istoricul de fumător prin încadrarea în una din
categoriile: fumători, ex -fumători și nefumători.
Calcularea numărului de pachete -an s-a făcut după formula :
pachet -an = număr țigarete fumate pe zi × număr ani fumaț i/20.
De asemenea a fost apreciat și gradul de intensitate a fumatului, după formula:
gradul de intensitate a fumatului = număr țigarete fumate pe zi x numă r luni fumate pe an
Au fost înregistrate date antropometrice: înălțimea, masa și calculat indicele de masă
corporală (kg/m²) a fost determinat folosind formula:
IMC= masa / înălțimea 2
Cuantificarea gradului obezității s -a făcut după valoarea indicelui de masă corporală:
normoponderali – IMC sub 25 kg/m2, supraponderali – IMC între 25 și 29,9 kg/m2, și obezi
cu IMC peste 30 kg/m2, cașectici IMC sub 18,5 kg/m2.
Tuturor pacienților li s -a efectuat hemoleucograma, analiza generală a
urinei,electrocardiograma de repaus, analiza generală a sputei, analiza sputei la BAAR
(colorația Ziehl -Neelsen).
Ventilația pulmonară a fost investigată cu spirograful prin măsurarea capacitatății
vitale forțate (CVF), a volumului expirator maxim în 1 secundă (VEMS), indicelui Tiffeneau
(VEMS/CVF), debitului expirator mediu la jumătatea mijlocie a capacității vitale (DEM25 –
75%), debitului expirator de vârf (PEF).
S-a efectuat m onitorizarea indicelor ventilației c u un aparat și puls-oximetria .
Interpretarea datelor spirometriei a fost efectuată în baza valorilor normale și gradului
de deviere de la normal după Hankinson , (valorile prezise ale indicilor spirometriei la
persoanele sănătoase de 8 -80 ani) conform ghidului ATS/ERS “Standardizarea testelor
funcționale pulmonare ” din 2005.
Capacitatea de efort a fost evaluată cu testul de mers de 6 minute – un test funcțional,
în care pacientul parcurge o anumita distanță timp de 6 minute, la începutul și sfâr șitul
efortului masurându -i-se pulsul, tensiunea arterială, saturația hemoglobinei cu oxigen, iar în
timpul și la sfârșitul testului se notează toate senzațiile subiective, pe care le are pacientul, în
special dispnee și fatigabilitate.
Testul de mers de 6 minute a fost efecuat în conformitate cu ghidul Societății Toracice
Americane (ATS) din 2002 . Rezultatele testului au fost apreciate pe baza distanței prezise,
determinate după următoarea formulă de mai jos , care include unele date antropometrice :
6MWD pr ezisă = 218 + (5,14 x înălțimea (cm) – 5,32 x vârsta (ani)) – (1,8 x înălțimea (cm))
+ (51,31 x sex)
Unde sex 1 – pentru bărbați și 0 – pentru femei.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

42
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
Examenul radiologic al toracelui s -a efectuat pentru a exclude diagnosticul alternativ și
pentru a evidenț ia semnele emfizemului pulmonar. CT cutiei toracice a fost opțional și a fost
efectuat doar în cazurile de diagnostic diferențial cu alte patologii.
Valorile indic ilor multidimensionali BODE ; HADO și SAFE au fost calcula te în baza
valorilor estimate (Tabel 6, 7).
Indicele BODE reprezintă un scor multidimensional, care include valorile IMC,
VEMS (apreciată în % din valoarea prezisă), dispneea cuantificată cu scala MRC și distanța
parcursă timp de 6 minute. Scorul variază de la 0 până la 10 puncte.
Indicele BOD reprezintă o variantă simplificată a indicelui BODE și nu necesită
efectuarea testului de mers de 6 minute. Valorile indicelui BOD pot varia de la 0 până la 7
puncte. Scorul HADO include 4 variabile: starea de sănatate, activitatea, dispneea c uantificată
cu scala MRC și VEMS (%). Starea de sănatate este estimată de către pacient de la ”Foarte
bună” la” Rea”. Scorul HADO variază de 0 până la 12 puncte.

Tabelul 6. Indicele HADO

Indicele SAFE include 3 variabile: VEMS (%), distanța parcursă timp de 6 minute și
calitatea vieții (scorul total al chestionarului SGRQ). Indicele SAFE poate oscila de la 0 până
la 9 puncte.

Tabelul 7. Indicele SAFE

Pentru evaluarea calității vieții au fost folosite următoarele chestionare originale, cu
acordul autorilor (P. Jones și T. Van Der Molen), validate în limba română și rusă : EuroQol ,
Chestionarul Clinic privind BPCO (Clinical COPD Questionnaire – CCQ) , Chestionarul
Spitalul ui “Sfântul Gheorghe” (St. George’s Respira tory Questionnaire – SGRQ) , rezultatele
chestionarelor fiind prelucrate în formele electronice speciale, prezentate de autorii
chestionarelor.
EuroQol (EQ -5D) are 5 domenii cu 3 răspunsuri fiecare, notate de la 0 la 1, unde 1
reprezintă starea ideală: mobilitate, autoîngrijire, activități uzuale, durere, anxietate/depresie și
de asemenea o scală analog -vizuală de la 0 la100 %. Chestionarul Clinic privind BPCO
(CCQ) este alcătuit din 3 domenii: domeniul simptome, do meniul funcțional și domeniul
mental. Chestionarul CCQ este compus din 10 întrebări.
Chestionarul Spitalului “Sfântul Gheorghe” (SGRQ) este compus din 2 părți: partea I
reprezintă domeniul “simptome”, iar partea a II -a conține domeniile “activitate” și “im pact”.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

43
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
Răspunsurile constau în bifarea unor căsuțe, iar rezultatele formează scoruri pentru
fiecare domeniu și un scor final.
Partea I (întrebările 1 – 8) surprinde felul în care pacientul își amintește simptomele
din ultimul timp (perioada poate varia între 1 lună și 1 an, în funcție de varianta
chestionarului).
Varianta originalã se referă la simptomele respiratorii din ultimul an; au fost concepute
și variante referitoare la ultimele 3 luni sau ultima lună. Simptomele vizate sunt tusea,
expectorația cronică, wheezingul, dispneea, durata și frecvența exacerbărilor.
Partea a II -a (întrebările 9 – 16) se adreseză stării actuale a pacientului („zilele
acestea”). Domeniul „activitate” cuantifică dificultat ea efectuării activitățior zilnice (menaj,
igienă personală, recreere, profesie). Domeniul „impact”, cel mai cupinzător, surprinde din
perspectivă psiho -socială impactul maladiei asupra vieții bolnavului, iar scorul său se
corelează cu scorul simptomelor, cu performanța (testul de mers 6 minute), cu dispneea pe
scala MMRC și cu tulburările afective (anxietate, depresie). Conform indicațiilor autorilor la
secțiunea “simptome” au fost acceptate maximum 2 întrebări necompletate, la “activitate”
maximum 4, iar la “impact”, maximum 6 întrebări necompletate.
Datele obținute din studiul fișelor individuale ale fiecărui pacient au fost centralizate
în tabele în care s -au consemnat inițialele pacienților, vârsta, sexul, mediul de proveniență,
factorii de risc asociaț i, comorbidități, diagnostic, stadiul bolii, valoarea VEMS și FV, tipul și
numărul de celule din spută,
IV.2.2 EXAMENUL DE LABORATOR AL SPUTEI
IV.2.2.1 METODE DE RECOLTARE ALE SPUTEI

Mecanismul de producere a răspunsului inflamator la nivel pulmonar în rândul
pacienților cu BPOC nu a fost pe deplin elucidat, fiind descrisă însă implicarea celulelor
inflamatorii (neutrofile, macrofage, limfocite T, limfocite B, eozinofile, celule epitel iale) și a
mediatorilor inflamatori: leukotriena B4, Interleukina 8 (IL8), Interleukina 18 (IL18), factorul
de necroză tumorală alfa (TNFα), Interleukina 6 (IL6), factorul transformator de creștere
(TGF -β), a speciilor reactive de oxigen, care contribuie l a augmentarea răspunsului
inflamator.
Pregătirea bolnavului, înaintea recoltarii, se face prin spălarea cavității bucale cu
musetel sau apa calduta pentru a evita amestecul salivei cu sputa.
Pentru determinarea elementelor studiate enumerate mai sus s -a recoltat spută de la
pacienții incluși în studiu prin lavaj bronhoalveolar, spălătură bronșică , sau recoltarea sputei
de dimineață la pacienții care tușesc și expectorează spontan.
Specimene le de spută se pot recoltat a prin lavaj bronhiolo -alveolar sau biopsie, care poate fi
realizată bronhoscopic, percutanat cu ac fin sau prin mediastinoscopie . Mediastinoscopia este
o metodă de care nu am dispus în clinică pentru recoltarea sputei.

a. Emisia spontană de spută.
La cazuri cu expectoratie abundenta, pacienții din studiul nostru au colecta t intreaga
cantitatea de sputa eliminata in 24 de ore, pentru a o trimite la laborator având la dispozitie
vase sterile pentru recoltare. Pentru examenele obisnuite, sputa trebuie sa fie p roaspata ,
recoltată în cutii Petri și va fi transpor tata la laborator imediat dupa recoltare. Cea mai simpla
metoda, utilizată în recoltarea sputei în acest studiu a fost cu ocazia unui acces de tuse, direct
pe mediul de cultura. (spută emisă spontan )
Obținerea sputei la pacienții dificil i, s-a realizat prin metoda cu „tamponul laringian"
sau la un tampon condus pe un apasator de limba pana la dreptul laringelui, cu limba trasa

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

44
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
puternic în afară . Bolnavul a efectuat o expiratie brusca si puternica, fara sa tușească ,
proiectand pe tampon secretia traheo -bronsica.
Recoltarea sputei s -a mai realizat prin s palatura bronsica, prin punctie t raheala sau
aspiratul bronsic, î n cursul unei bronhoscopii .
Bronhoscopia este o metoda cu ajut orul careia s -a explorat vizual interiorul
conductelor traheo -bronsice. Metoda a permis pe de o parte, examinarea mucoasei, a traheii si
a bronhiilor mari, iar pe de alta, recoltarea materialului pentru biopsie si a exsudatului bronsic,
pentru studiul cito logic si bacteriologic. Aparatul folosit se numeste bronhoscop si este
alcatuit dintr -un tub metalic, prevazut cu un sistem optic, care se introduce in trahee si
bronhii. Prin acest tub se pot introduce tuburi mai inguste, care patrund pana in bronhiile ma i
mici. Se adauga un dispozitiv luminos, care permite vizualizarea zonelor explorate.
Pentru o mai bun ă depistare a tumori l or pulmonar e, se recomandă prelucrarea a 3
probe de sp ută succesi v recoltat e dimineața la prima oră.
Sputa este produ sul ce l mai ușor de obținu t, iar citodiagno sticul din spută este testul
inițial pentru e valuarea leziunilor pulmonar e, mai ales pentru cele locali zate central și care
prezintă s uspiciun ea clinică de degenerare malignă; de asem enea, sputa este folosită și pe ntru
depistarea infecții lor cu di verse microorgan isme, mai ales la pacienț ii imunocompromi și.
Dezavant ajele citodiagn osticului din spută includ i mposibilitatea locali zării leziunilor
și sensibilitat ea scăzută în depistarea microorganismelor. Sputa recoltată se introduce în tuburi
Eppndorf și se cântărește.
b. Periajul și lavajul bronhic
Probe le citologice de la n ivelul bronhiilor sunt obținu te după introduc erea unui
bronho scop cu fibr e optic e care p ermite recoltarea direct de l a nivelul leziunilor dezvoltate la
nivelul mucoasei bronhice ajungând până la nivelul b ronhiilor segmentare.
Produs ul de peri aj bronh ie poate fi etalat direct pe lame de sticlă și apoi fixat uscat sau
umed; p rodusul de la vaj est e recolt at după instilar ea a 3-5 ml d e soluție salină izotonică .
Acesta din urm ă poate fi centrifugat, filtrat sau prelucrat cu ajutorul metodelor de citologie
lichidă în monostrat.
c. Lavajul bronhoalveolar (BAL)
În anii 19 80 și 1990 au fo st introdu se în practica de rutină metod ele de la vaj
bronh oalveolar p entru evaluarea leziunilor per iferice (alveolare) ale plămânilor .
Lavajul bronho alveolar este realizat în cursul unei endoscopii efectuată dup ă metoda clasică și
constă în instilarea, prin int ermediul bronho scopului introdu s până la ni velul u nei bron hii
segmentar e sau sub segm entare, a 150 – 300 ml de soluție salină izotonică sterilă (încălzită în
prealabil la 3 7°C) f ragmentat ă în părți de 20 – 60 ml , urmată de reco ltarea produsului după
fiecare in stilație prin a spirație blândă fi e cu o serin gă, fie c u un aspirator . Este pr eferabi l,
atunci când est e posibil, rea lizarea unui lavaj abundent deo arece acesta repre zintă m ai bine
caract eristicile biologice ale teritoriului explor at, iar procentul d e lichid recup erat prin
aspira ție variază între 40 – 70% din lichidul in stilat.
După a spirație, se notează v olumul de lichid r ecuperat și aspectul macr oscopic al
acest uia (clar, gălbui, brun, hemoragie, lactescent). În funcție de ac est vo lum se poate apreci a
calitatea la vajului bronho alveolar și caracterul său int erpretabil sau nu : un volum m ai mic de
25 – 50 ml este puțin reprezent ativ pentru ter itoriile alveolare și î n acest caz lavajul trebui e
interpretat cu prudență.
Lavajul bronhoal veolar este testul cel mai indic at pentru depistarea citologică a
agenților infecțioși l a pacienții imunocompromi și (putându -se re aliza și cu lturi sau alte teste
microbi ologice) ; el este de asemen ea uti l în evaluarea pn eumoconio zelor (mai ale s a
azbestoz ei), a bolilor pulmonare indu se de m edicamente și a leziunilor mali gne (în spe cial

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

45
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
carcinomul br onhioloa lveolar).
d. Puncția aspirativă transcutanată
A revoluționat citologia respiratorie î n Statele Unite al e Americii în ultima par te a se colului
XX. Ea este fo losită în special î n evaluarea leziuni lor pulmon are periferice, avâ nd indi cație
atunci când sp uta sa u pr odusele de lavaj și/sau p eriaj bronhic nu oferă o informați e
diagnos tică sati sfăcătoare .
Deși ace astă metodă a fost introdu să inițial pentru evaluar ea- leziu nilor potențial
maligne, multe afecțiuni b enigne, infecții sau pr ocese reacti ve se p ot depista prin puncți e
aspirati vă transcutanată.
Proced eul are mort alitate ș i morb iditate mult m ai reduse comparativ c u biop sia
pulmonar ă deschisă; la 7% din pacie nții care fac pneumotorax se impune rareori introducerea
unui tub de dren, iar hemopt izia minimă care poa te să apară n u are semn ificație clinică.
Puncți a este con traindicată la pacienț ii necoopera nți, pacienții cu tuse necontrolabilă,
emfizem s ever, hipertensiune pulmona ră, leziuni vasculare su specte , diateze hemoragi ce,
chiste echinococ ice sau la pa cienții aflați sub tratament c u antico agulante .
e. Puncția aspirativă transbronhică (WANG FNA) se folosește în caz ul leziunilor
aflate în vecinătatea mu coase i bronhice, dar c are nu o interes ează direct.
Puncția se realizează cu ajuto rul unui ac flexibil (ac Wang) introdu s prin bronhoscop
care penetrează perete le bronhic și prin ca re se asp iră. A ltă metodă oarec um legată de aceasta
este puncția aspirativă cu ac fin transesofagiană ghidată ecografie care se po ate folosi pe ntru
evaluarea le ziunilor paratraheale, perihilare și/sau mediastinale.
IV.2.2.2 PRELUCRAREA PROBELOR MUCOIDE
Probele citologice provenite de la nivelul trac tului respirator reprezi ntă un procent
semn ificativ din produsele prelucrate într -un laborator de citologie.
Prelucrare a probe lor mucoid e provenite de la acest nivel, sub form ă de spută , produs
de lavaj bronhi c sau br onhoalveolar, produ s de aspirat b ronhic sau traheal, se poa te face prin
difer ite metode , dar cel mai frecvent sunt fo losite: meto da "alege și î ntinde" și metoda de
concent rare Saccoma nno. Probe le se pot prel ucra direct s au după fixare prealabilă într -o
soluție de alcool.
Indiferent de metoda folosită, scopul pr elucrării tuturor prob elor este obținerea c elor
mai bun e frotiuri pentru di agnostic.
Sputa este comp usă din secreți i (predomin ant muco ide) ș i celule de la nivelul căilor
aerie ne și a alveolelor, și se poate obține prin tuse profundă. La nefumători , atunci c ând există
dificul tăți î n obținerea spontană a sputei , aceasta se poate induc e prin inhalar ea unei soluții
aerosolizate preincălzită (de ex. soluție salină izotonică).
Produsul patologic primit la laborator este atent examinat astfel:
Macroscopic , deoarece aspectul acestuia este particular în anumite afecțiuni:
• spută mucoasă, aerată – în bronșite acute și astm bronșic;
• spută mucopurulentă – în traheobronșite cronice, bronhopneumonii;
• spută purulentă – în abcese pulmonare, bronșiectazii ;
• spută sanguinolentă – în TBC și neoplasme.
Metode de prelucrare:
a. Metoda "alege și întinde"
Produsele obț inute prin una d in metodele de mai sus pot fi prelucrate direct,
nefixate , sau după fi xare prea labilă.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

46
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
a.1 Prelucrarea probelor proaspete, nefixate obtinute din tractul respirator
Înainte de a începe prelucrare a propriu -zisă se recomandă ex aminarea probei într-o
cameră s pecială ste rilă, bine iluminată, unde se Iasă o jumătate de oră î nainte de e xaminare
(examinatorul trebuie să poa rte ha ine de pr otecție, mânuși și mască). Dacă pro ba a fost
congelată în prea labil, trebuie adusă l a temperatura camerei. Între timp, se pregă tesc pa tru
frotiuri pe care se note ază num ărul de ind entificare a l pacient ului.
Examinarea trebuie făcută c u foarte mare atenție ; această etapă poate necesita
transf erul pro bei într-o cutie Pe tri care se așe ază pe un fond întunecat pentru vizualizarea
ariilor suspecte. Se notează pre zența event ualelor zo ne hemorag ice, zone decolorate sau
fragmente ti sulare și di n acestea s e întind froti uri cât mai s ubțiri. Se po ate adăuga o picătură
de soluție H ank sau apă d istilată pentru ca prod usul să nu se us uce și să se în tindă pe lama de
sticlă cât mai unifo rm. După aceasta , frotiurile se fixeaz ă în etanol 95% , 15 – 30 mi nute, și se
colorea ză prin metoda Papanicolaou.
a.2 Prelucrarea probelor tractului respirator recoltate într -o solutie de fixare
În gene ral, pentru fixarea t uturor probelor se fo losește alcoolul etilic 50% sau 70 %, în
proporții egale (o parte pr obă, o parte f ixator). Aces ta fixează celulele, lizează hematiil e,
oprește autoli za și împ iedică de zvoltarea microorg anismelor.
Deza vantajul recolt ării pe fixator est e acela că cel ulele se mic șorează, produ sul se
întăre ște, nu mai aderă la lama de sticlă și este d ificilă o bținerea unui frotiu cât mai subțire .
De ac eea, se folosesc lame de sticlă pretrata te cu albumin ă (lame prea lbuminizate) c are sunt
păstrate într-un spațiu acoperit înainte de folosire.
Prelucrarea se fa ce la fel ca pe ntru probe le nefixate, cu deosebirea că pentru
întindere a frotiurilor se utilizează lame p realbuminizate.
b. Metoda de concentrare Saccomanno
Metoda Sacco manno constă în o mogenizar ea probei înainte de înti nderea produ sului
pe lama de sticlă , cu red ucerea cant ității de m ucus ș i concentrarea celulelor .
Tehnica:
– se lasă proba într-o came ră specială sterilă timp de o jumătat e de or ă,
– se adaugă un amestec fixato r format din Ca rbowax (polietilenglicol) 2% ș i
etanol 50% la o cantitate dublă de pr obă; dacă produsul este în cantitate foart e
mică , se adaugăCarbowax până se obți n 30 m l,
– se omogenizează bine ș i se lasă la fixat în acest a mestec pâ nă la o oră, în
camera sterilă ,
– se pun e amestecul într -un agitator e lectric și se agită o perioadă de tim p
variab ilă în f uncție de tip ul de produs:
– apos – 2 secu nde la viteză mică sau 6 secunde la viteză mare,
– semim ucoid – 2 secu nde la viteză mică sau 8 secunde la viteză mare,
– mucoid – 2 secu nde la viteză mică s au 10 – 30 secunde la viteză mare.
– se împarte p roba în două pă rți ega le care se pun în două sau ma i mul te
eprubete conic e
– a câte 15 ml și se centrifughează la 1500rpm timp de 5 minut e,
– se aruncă supernatantul (se lasă 2 ml de supemata nt să acopere sedim entul), se
– omogen izează supematan tul rămas împreună c u sediment ul,
– cu ajutorul unei pip ete Paste ur, se ia câte o picătură de sed iment , se pune pe o
lamă de
– sticlă și se întinde în strat cât mai subțire,
– frotiurile se fi xează și apoi se colorează corespunzător m etodei de fixare
aleasă.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

47
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
Se recomandă ca frotiu rile obținute din spută să fie colorate cu hema toxilină Gi ll-
jumă tate o xidată și so luții OG și EA modif icate a stfel:
– fixare în a lcool 95%,
– îndepă rtarea Carbowax în a lcool 95%,
– spălare în apă de ro binet – 2 băi, câte 10 scufun dări în fiecare ,
– colorare c u hematoxi lină Gill-jumătate o xidată – 1 minut,
– spălare în apă de robi net – 2 băi , câte 10 scufundări în fiecare ,
– spălare c u substituent Scott – 2 minute ,
– spălare c u apă de robinet – 2 băi, câte 10 scu fundări în fiecare ,
– etanol 95% – 10 scufundări,
– colorare cu OG modifi cat – 2 minute,
– etanol 95% – 2 băi, câte 10 scufundări în fieca re, colorare c u amestec EA
modificat –
– 10 minute , etanol 95 % – 3 băi , câte 10 sc ufundări în fiecare , etanol absolut – 2
băi, câte
– 10 scufun dări în fiecare , clarificare în xilen – 3 băi,
– montare.
Se poate î ntâmpla ca în sputa o bținută de la pac ienți c u istoric de expunere la
azbest, prelucrată prin aceste metode , să nu fie depistați corpii feruginoși, de ceea se
recoma ndă concentrarea ei c u ajutor ul membrane lor filtrante . În acest caz , frotiurile
trebuie colorate c u albastru de Prusi a pentru evidențierea corespunzătoare a corpilor
feruginoși.
IV.2.2.3 EXAMENUL MICROSCOPIC AL SPUTEI ȘI CU LTURA DIN SPUTĂ
Pentru examenul bacteriologic propriu -zis, se pregătesc 3 băi cu aproximativ 20 ml ser
fiziologic steril în cutii Petri. Se prelevează din probă fragmente mucopurulente și se spală
succesiv în cele 3 băi. Manipularea se face cu o ansă cu fir gros.
De pe un fragment mucopurulent din ultima baie de spălare, se absoarbe excesul de
lichid pe un dreptunghi de hârtie de filtru și se fac 3 frotiuri care se colorează:
• Giemsa pentru urmărirea reacției inflamatorii (PMN);
• Gram pentru urmărirea bacteriilor;
• Ziehl -Neelsen pentru urmărirea bacililor acido -alcoolo – rezistenți.
Uneori, examenul se face dupa colorare cu albastru de metilen sau solutie May –
Grünwald -Giemsa.
Deși, în alte țări, metoda de colora ție May -Grünwald -Giemsa nu se mai
folosește, la noi rămâne încă cea mai ieftină și accesibilă metodă în majoritatea
laboratoarelor.
Această metodă folosește două soluții colorante:
– soluția May -Grunwald care este eozinat de albastru de metilen dizolvat în metanol
absolut,
– soluția Giemsa care este un amestec de doi coloranți (un colorant bazic Azur II și
un colorant neutru Azur II eozină) dizolvați în metanol absolut și glicerină.
Există mai multe variante de colorare prin această metodă:
a. Metoda 1:
a. fixare în alcool metilic – 15 minute
b.uscare în aer – 15 minute
c. colorare cu soluția May -Grunwald buffer (soluție tamponată) timp de 5
minute,
d.spălare în soluție tamponată – 2 minute,
e. colorare cu soluția Giemsa tamponată – 25 minute

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

48
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
f. spălare sub jet de apă de robinet – 5 minute
g.uscare.
Reactivi:
– alcool metilic;
– soluție "Sorenszen" tamponată:
– soluție A – 9,078g KH 2P04 / 11;
– soluție B – 11,876g N0 2HP0 42H20 /11;
– soluție May -Grunwald modificată pentru microscopie (soluție de eozinat de
albastru
– de metilen);
– soluție Giemsa pentru microscopie (soluție de azur eozină și albastru de
metilen).
– Soluțiile de lucru se prepară astfel:
– soluția tamponată pentru lucru : 20 ml soluție A + 21 ml soluție B + 960 ml
apă
– distilată-> se aduce la pH de 7;
– soluție tamponat ă May-Grunwald: 50 ml soluție May-Grunwald + 50 ml
soluție
– tamponată (se prepară săptămânal ).
– soluție G iemsa tamponată : 10 ml soluție Gi emsa + 90 ml soluție tamponată
(se prepară
– zilnic).
b. Se mai poate folo si o metodă de colorare May-Grunwald – Giemsa modificată
care u tilizează sol uții con centrate (solu ții stoc). Astfel , în acest caz se folosesc următoarele
soluții:
reacti v May-Grun wald (stoc) – amestec de Eo zină- Albastru de metilen (0 ,5 g) și
metanol 100g ( se schimbă la 2 săptămâni) ,
soluție Gi emsa (stoc) (se sc himbă zilnic)
– Azur II eo zină – 0, 6 g
– Azur II – 0, 16 g
– Glicerină – 50 g
– Metanol – 100 g. .
Din aceste două soluții stoc se prepară solu țiile de lucru:
– May-Grun wald – 2 / 3 soluție stoc May-Grunwald + 1 / 3 metanol
– Giemsa – 1 / 10 soluție stoc Giemsa + 9 / 10 apă di stilată.
Pentru colorare sunt nece sare 5 etape:
– colora re cu soluție de lucru May-Grunwald – 5 minute (după fixarea pr ealabilă
a frotiu rilor prin uscare în aer urmată de postfixare în metanol ,
– spălare în apă de robinet ,
– colorare cu soluție Giemsa de lucru – 15 minute , spălare abundent ă în apă de
robinet ,
– uscare în a er.
Rezultatul colorației: nuclei violet, citopl asmele cu nuanțe de albastru sau
roșu în funcție de tipul de celulă .
Examenul microscopic stabilește calitatea produsului patologic hotărând astfel care
vor fi probele supuse însămânțării pe medii de cultură. Pentru acest lucru se examinează
frotiul colorat Gram cu obiectivul de 10x.
Raportul celule inflamatorii/celule malpighiene mai mic de 5 indică o probă
nesatisfăcătoare (nepurulentă, având contaminare oro -faringiană masivă). Probele găsite
corespunzatoare vor fi exam inate în continuare cu imersie.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

49
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
Comunicarea asocierii semnificative a unei bacterii cu celulele inflamatorii din spută
orientează rapid tratamentul antimicrobian al pacienților pneumonici. Se iau în considerare
numai germenii prezenți între filamentele de fibrină și cei intraleucocitari; se va acorda puțină
importanță germenilor care “burează” celulele poligonale mari, originare din epite liul bucal.
În cazul bacterioscopiei prelevatelor necontaminate, pe frotiurile din exsudat pleural,
probe biopsice, prezența bacteriilor este se mnificativă în orice cantitate.
Frotiul colorat Giemsa oferă detalii asupra citologiei sputei, celulele expector ate fiind
împărțite în celule inflamatorii (PMN, limfocite, macrofage, eozinofile) și celule de exfoliere
a epiteliului respirator (celule cilindric e ciliate, celule metaplazice).
Suspiciunea unei anumite etiologii trebuie comunicată laboratorului de către medicul
curant deoarece orientează microbiologul asupra alegerii mediilor de cultură. Cei mai
frecventi agenți etiologici ai infecțiilor tractului respirator inferior se izolează folosind
următoarele medii de cultură:
• agar Columbia cu 5% sânge de berbe c – pentru germeni hemolitici
• agar chocolate – pentru genu rile Haemophilus și Neisseria
• agar Mac Conkey – pentru bacili Gram negativi.
La solicitarea medicului, se efectuează culturi pe mediul Sabouraud cu Cloramfe nicol
pentru izolarea fungilor.
Însămânțarea porțiunilor purulente spălate se face cu dispersie pentru a permite
aprecierea semicantitativă a creșterii. Plăcile se incubează în exicator cu lumânare (mai puțin
agarul Mac Conkey), la 37ș C până a doua zi când se examine ază.
Interpretarea culturilor – este considerat agent patogen bacteria izolată predominant
și în cantitate mare (++ sau +++), care aparține aceleiași categorii microscopice cu bacteria
asociată semnificativ celulelor inflamat orii pe frotiul Gram din spută. Rolul etiologic al unor
condiționat patogeni izolați în cantități reduse(+) și pentru care frotiul Gram nu a demonstrat
o asociere semnificativă cu celulel e inflamatorii este discutabil.
Coloniile implicate în procesul infecțios sunt identificate la nivel de specie și este
efectuată antibiograma (tratamentul corect și țintit este cel conform antibiogramei).
Există numeroși agenți bacterieni care pot c auza pneumonii și nu sunt detectați de rutină în
culturile bacteriologice: genul Mycobacterium, Chlamydia, Nocardia, Bordetella, Legionella
și Mycoplasma pneumoniae, ele necesitând proceduri speciale pentru detecție.
Examenul microscopic al sputei poate pu ne in evidenta existenta elementelor celulare, a
fibrelor elastice, a cristalelor, a parazitilor si a germenilor patogeni.
Examenul microscopic se poate face: direct pe lama din materialul proaspat, depunand
o particula de sputa, in care se pot pune in evi denta, in cazuri de chist hidatic – carlige de
echinococ, iar in cazuri de astm bronsic cristale Charcot -Leyden (cristale subtiri, alungite) si
spiralele Curshmann (precipitari de mucina).
IV.2.2.4 DETERMINAREA CITOKINELOR ÎN SPUTĂ -TEHNICA ELISA

ELIS A(Enzyme Linked Immunosorbet Assay) reprezintă la ora actuală, una din cele
mai des folosite metode, de indentificare și apreciere cantitativă pentru anticorpi, antigene,
hormoni, citokine și o palet ă largă de alte molecule, inclusiv peptide sintetice.
Tehnica ELISA a fost inventatăde un grup de cercetători de la Universitatea din
Stokholm condus de Peter Perlmann și Eva Engval, aceștia publicând primul articol despre
ELISA în 1971. Articolul descria aprecierea cantitativă a IgG în serul de iepure folosind
fosfatază alcalină ca enzimă de indentificare. Avantaje de siguranță crescută și cele
economice, față de testarea radioimună (RIA) au făcut din tehnica imunoenzimatica ELISA
una indispensabilă pentru domeniul medicinei clinice, biologiei si al biotehnologiei.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

50
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
A. PRINCIPIUL METODEI
Principiul metodei, indiferent de tipul de ELISA ales, este în esentă același și se
bazează pe reacția an tigen -anticorp. Antigenul sau anticorpul de captură este fixat pe un
suport solid după care este pus în contact cu o imunoglobulină, un antigen sau respectiv orice
moleculă pentru care are specificitate. O enzimă cuplată fie direct de imunoglobulină sau de
un alt anticorp anti -imunoglobulin ă degradeaz ă un substrat cromogen incolor producând un
compus colorat ce poate fi detectat spectrofotometric la o lungime de und ăcorespunzatoare.
B. PUNCTE CRITICE ÎN PROTOCOLUL ELISA
În implementareaoricărei tehnici ELISA întelegerea proceselor de baz ăși aplicarea
Corectă a acestora reprezintă un factor esențial în atingerea obiectivului propus.
Etapele fundamentale ale tehnicii sunt reprezentate de:
B1. Prepararea conjugatului
Conjugatul este reprezentat de un antigen sau un anticorp cu specificitate pentru
mole cula de determinat, cuplat cu o enzim ă. Cuplarea enzimei se realizeaz ă prin cross -linkare
sub ac țiunea unor agenti favorizan ți cum ar fi glutaraldehida, diisocianat toluen, p –
benzochinona, etc.
Deși un grup mai mare de enzime au fost utilizate de -a lungul timpului, fosfata ză
alcalin ă și peroxidază din hrean (HRP -horseradish peroxidase) rămân cele mai populare
datorită randamenului oferit prin prelucrarea rapidă a substratului și a gamei vaste de tehnici
de developare existente.
Alte enzime folosite în tehnica ELISA sunt β -galactozidaza, glucozoxidaza,
pirofosfataza, etc.
În cazul în care conjugatul folosit este reprezentat de un grupenzimă -anticorp,
anticorpul respectiv trebuie să fie ales în a șa fel încât s ă recunoasc ă alt determinant antigenic
al moleculei de determinat cum ar fi fragmentul Fc al imunoglobulinei sau alt epitop al
antigenului.
Există o multitudine de protocoale pentru prepararea conjugatului disponibile în
literatură dar realizarea acestora presupune experien ță în domeniu și timp consumat în plus.
Mai convenabil ă este achiziționarea conjugatului de la firme specializate în domeniu.
B.2 Fixarea anticorpului sau antigenului de captură pe placă
Pentru pregatirea unei determinări ELISA, pregatirea plăcii de reacție este foarte
importantă. Cu toate că diferite tipuri de plăci gata pregătite pot fi achiziționate de la
producători, acestea pot fi adesea scumpe aș acă prepararea plăcilor în laborator reprezin tă
încă un punct cheie în tehnica ELISA.
În general se folosesc plăci de microtitrare cu 96 de godeuri fabricate din material
plastic.
Majoritatea proteinelor pot fi adsorbite pe suprafe țe din plastic datorit ă interac țiunilor
hidrofobice între structuri le proteice nepolare și structurile nepolare ale matricei polimerului.
Exist ă mai multe protocoale de fixare, dar cele mai des folosite, implic ă incubarea
unei dilu ții a anticorpului sau antigenului de captură în godeul plăcii de microtitrare într -un
tamp on carbonat la pH 9 -10. Incubarea poate fi de câteva ore sau peste noapte și se face la
37˚C sau la temperatura camerei. Placa de microtitrare astfel preg ătită poate fi pastrat ă la 4˚C
până la 6 luni.
Deoarece fixarea anticorpilor de plac ă nu este una specific ă este necesar ă blocarea
situsurilor de legare nespecific ă pentru a preveni fixarea celorlal ți reactan ți de plac ă în locul
interac țiunii acestora cu anticorpul fixat. Blocarea se realizeaz ăde obicei prin incubarea cu un
tampon de blocare, format de obicei dintr -o protein ă inertă și un detergent neionic.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

51
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
B.3 Incubarea antigenului sau anticorpului de determinat în placă
Adaugarea diluției de antigen sau anticorp în placa de reacție reprezintă prima etapă
efectivă a tehnicii ELISA și nu un pas pregătitor.
În această etapă molecula de determinat se atașează prin legături de hidrogen, ionice,
interac țiuni hidrofobice și for țe de interac țiune van der Waals, de anticorpul/antigenul
comp lementar, de captură.
Incubarea se realizeaz ăde obicei la temperatura camerei timp de 2 ore.
Cu toate c ă numărul de legari specifice în timp de 2 ore este de obicei suficient pentru
a obține un semnal puternic în reacția cromogenă, saturarea situsurilor de legare (starea de
echilibru) este atinsă în aproximatix 5 -10 ore, așa că o incubare mai lungă poate duce la
rezultate mai bune.
B.4 Îndepărtarea reactanților liberi din placă (Spălarea)
Un pas foarte important în tehnica ELISA îl reprezintă etapele de spălare. Moleculele
nefixate fie în timpul aderării la placă fie în timpul legărilor specifice cu anticorpii de captură
trebuiesc eliminate din godeuri pentru a nu inhiba legarea reactanților ce urmează a fi
adăugați ceea ce ar conduc e la un rezultat eronat.
O etapă de spălare presupune încărcarea godeurilor cu o anumită cantitate de tampon
de sp ălare și îndep ărtarea tamponului de sp ălare dup ă o perioad ă scurt ă de timp.
Tamponul de spălare este reprezentat în general de o soluție de tampon fosfat
salin(TFS) la care se poate adaugă 0,05% azidă de sodiu(NaN3).
Pentru a asigura o sp ălare bun ă a plăcii și implicit o îndep ărtare eficient ă a reactan ților
liberi din placă sunt necesare mai multe spălări între etapele determinării.
La sfârșitul fiecărei etape de spălare, indiferent de numărul de spălări din respectiva
etapă, este bine s ă se elimine orice urm ă de tampon de sp ălare din godeuri. Pentru aceas ta,
placa este întoars ă și scuturat ă energic pe un prosop de hartie.
Foarte importante rămân spălările după fixarea antigenului pe placă, după prima
incubare și după incubarea cu soluția de conjugat.
Numărul de spălări într -o etapă poate fi cuprins între 2 și 5 dar atât timp cât spălările
nu sunt făcute într -o manieră „brutală” un număr mai mare de spălări nu poate decât să
crească calitatea tehnicii.
Spălarea se poate face manual folosind o pipetă multichannell sau cu un spălător
automat ELISA.
La folo sirea spalatorului automat trebuie acordată atenție deosebită folosirii unor plăci
recunoscute de aparat și ajustarea setărilor aparatului la tipul de godeuri – cu fundul plat,
conic, rotund.
B.5 Incubarea conjugatului în placă
În funcție de tipul de ELISA aplicat, adăugarea conjugatului în reacție presupune
legarea acestuia de anticorpul de determinat sau de antigenul specific.
Ca și în etapa de incubare a anticorpilor sau antigenelor de determinat prelungirea
timpului de reac ție poate o feri un semnal mai puternic.
După incubare, plăcile sunt spălate și pot fi păstrate la 4˚C câteva luni până la
adăugarea substratului cromogen.
B.6 Adăugarea substratului cromogen
Adăugarea substratului cromogen reprezintă o etapă critică în tehnica ELI SA deoarece
este etapa în care rezultatul pozitiv sau negativ poate fi apreciat. Este de asemenea prima
etapă în care putem semnala dacă vreo etapă în protocol a fost executată greșit sau unul dintre
reactivi nu funcționează.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

52
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
Substratul cromogen este adău gat în godeuri și placa este incubată la întuneric o
anumită perioadă de timp, în funcție de caracteristicile enzimei și ale substratului, și reactia
este oprită prin adăugarea unei soluții de stopare.
Timpul de incubare al substratului cromogen în proba cu conjugatul fixat se
determin ăempiric prin observarea modific ării culorii amestecului de reac ție pân ă la o
intensitate comparabil ă cu cea teoretic ăa produsului final.
Conjugatul poate fi reprezentat de o enzimă cuplată cu straptavidină, o proteină
tetramerică obținută din bacteria Streptomyces avidinii, ce are o afinitate foarte mare pentru
biotină(vitamina H). Biotina poate fi cuplat ă prin diverse procedee la un antico rp și astfel, pe
baza afinit ății streptavidinei pentru biotină, conjugatul se poate cupla la anticorpul biotinilat
fără a fi nevoie de un conjugat enzimă -anticorp specific. Această procedurăeste deosebit de
importantă în cazul tehnicilor ELISA sandviș în c are se dispune de o cantitate mică de
anticorpi monoclonali, folosirea complexului stravidină -biotină amplificând sensibilitatea
analizei de 2 -5 ori.
Deși aceast ă incursiune presupune ad ăugarea de pa și la protocolul ini țial, efortul este
unul recompensat printr -o imbunătățire considerabilă a sensibilității analizei.
Avidina este o glicoproteină bazică, cu greutatea moleculară de 68 kDa, extrasă din
albușul de ou, ce prezintă o structură terțiară, cu patru situsuri de legare, ce au mare afinitate
pentru mol ecula biotinei. Legătura ce se realizează între cele două substanțe este o legătură
chimică, de tipul legăturilor sterice de corespondență prin afinitate de formă, cu o mare
specificitate, cu o constantă de disociere de 10 -15. Aceste legături se formează r apid și sunt
reversibile doar în condiții extreme, ca de exemplu aciditatea crescută.
Biotina (vitamina H) este un metabolit al multor tipuri de microorganisme, ce formează
grupul prostetic al multor enzime. Ea poate fi legată chimic de anticorpul primar, rezultând un
conjugat biotinilat care localizează antigenul pe secțiunile tisulare. Subsecvent se adaugă
avidina, conjugată chimic cu peroxidaza, care se leagă strâns la anticorpul biotinilat,
localizând componenta peroxidată la situsul antigenului tisular . Metoda prezintă și ea unele
dezavantaje cum ar fi:
– loturile diferite de avidină și de biotină prezintă afinități diferite, acest lucru afectând
sensibilitatea și reproductibilitatea metodei în laboratoare diferite;
– unele țesuturi prezintă cantități semnificative de biotină endogenă care poate lega
direct complexul avidină -peroxidază, rezultând reacții fals pozitive, lucru ce poate fi evitat
prin utilizarea difer itelor tehnici de blocare.
Legăturile nespecifice cu biotina endogenă rămân însă o problemă, la fel ca și legăturile
electrostatice ce se pot forma între avidina liberă sau conjugată cu diverse componente
celulare (în ficat, rinichi, glanda mamară și țesut ul adipos), determinând colorație nespecifică
(vezi blocarea enzimelor endogene).
Metoda streptavidină -biotină substituie avidina cu streptavidina și are la bază
conjugarea directă a streptavidinei cu moleculele enzimatice.
Streptavidina este un analog te tramaric al avidinei, cu o greutate moleculară de 60 kDa,
extras din bacteria Streptomyces avidinii, ce este capabil să lege, cu o mare afinitate,
moleculele de biotină. Această afinitate este teoretic de zece ori mai mare decât cea a
anticorpilor pentru a ntigenele lor, ducând la o detectare specifică intensă și la o amplificare a
legăturilor antigen -anticorp.
Azi se preferă utilizarea streptavidinei în locul avidinei din următoarele motive:
– streptavidina nu conține carbohidrați care se pot lega nespecifi c de substanțele lectin –
like întâlnite în țesuturile normale (ficat, rinichi, creier, mastocite);
– streptavidina are punct izoelectric neutru (în timp ce avidina are punct izoelectric la
10), ca urmare complexele cu streptavidină nu determină legături ele ctrostatice nespecifice
caracteristice pentru complexele cu avidină, care în mod fiziologic sunt încărcate pozitiv;

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

53
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
– reactivul comercializat poate fi depozitat timp îndelungat, el fiind foarte stabil, ca
urmare a faptului că enzima este direct conjugată c u streptavidina în complexul biotină –
streptavidină, care poate utiliza atât peroxidaza, cât și fosfataza alcalină ca enzimă
marcatoare;
– sensibilitatea crescută a acestei metode permite utilizarea diluțiilor crescute de
anticorpi primari, cu economisirea acestora.
B.7 Interpretarea rezultatelor
Constă în aprecierea culorii probei. Intensitatea culorii se apreciază mai întâi vizual,
pentru determinarea virării de culoare după adăugarea substratului și stabilirea timpului de
menținere a lui pân ă la stoparea reac ției.
Densitatea optică a fiecărei p robei se apreciază la stectrofotometru, la o lungime de
undă corespunzatoare.
Aprecierea rezultatelor se face prin dou ămetode :
1.Metoda calitativa de apreciere a pozitivității probelor, prin calcularea valorilor prag
(cut off) față de care se raportează absorbanța fiecărei probe. Această valoare este determinată
corform formulei: CO=X+ 2 DS unde CO este valoarea prag (cutt off), X – media valorilor
negative, DS este deviația standard. Probele cu valoarea absorbanței sub limita prag sunt
considerate negative iar cele peste această valoare sunt considerate pozitive.
2.Metoda cantitativa presupune folosirea unor probe standard, de concentrații
cunoscute, cu ajutorul cărora se t rasează o curba standard. Aceasta se realizează prin
introducerea concentrați ilor probelor standard pe axa X a unui grafic, a valorilor densităților
optice respective pe axa Y și stabilirea punctelor de intersecție. Curba standard se definește ca
cea mai a propriat ă ecuație liniar ă care s ă intersecteze cât mai multe din punctele de pe grafic.
Folosindu -ne de valorile cunoscute putem extrapola o func ție, a rela ției dintre
densitatea opti că și concentra ția probei, prin regresie liniar ă. Ecua ția obtinut ă fiind de forma:
DO=C*k + DO0 unde DO este densitatea optică a probei, C – concentrația probei, k –
constanta, DO0 – valoarea absorban ței la o concentra ție a probei egal ă cu 0.
Valoarea lui DO0 poate fi calculată în orice program de calcul computerizat printr -o
funcție ce returneaz ă valoarea unei curbe în punctul de intersec ție cu axa Y. În Microsoft
Excel putem folosi funcția INTERCEPT având ca parametri pe de -o parte valorile
concentrațiilor probelor standard și pe de alt ă parte valorile densit ăților optice respective.
După calcularea lui DO0 putem afla valoare lui k și de aici prin rezolvarea ecua ției
obținem formula de calcul a concetra ției probelor în func ție de valoarea de nsității optice :
C = (DO – DO0)/k
C. CLASIFICAREA TEHNICILOR ELISA
Datorită multiplelor aplicații ale metodei imunoenzimatice ELISA, au aparut diferite
protocoale pentru executarea acesteia în func ție de particularita țile moleculei de determinat și
de modul în care procesele fundamentale ale metodei ELISA se desfasoara.
O prima clasificare a tehnicilor ELISA se poate face referitor la modul de fixare al
anticorpului la a ntigenul de captura, astfel facâ ndu-se distinc ția in tre fixare competitiva și
necompetitiva.
O altă clasificare se face în funcție de modul direct sau indirect în care conjugatul se
fixează de antigenul sau anticorpul de captura.
O categorie separată de tehnici ELISA o reprezintă tehnicile sandviș, în ca re un
antigen este prins între 2 sau chiar 3 anticorpi, dintre care primul este cel de captură și ultimul
este cel din conjugat.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

54
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
Tehnica ELISA celulara, denumită de unii autori și cELISA reprezintă o determinare
în care antigenul sau anticopul fie el de determinat sau de captură este o moleculă exprimată
la suprafa ța membranei celulare
Tehnici ELISA folosite curent
C.1 ELISA INDIRECTĂ
Această tehnică este utilă pentru determinarea concentrației anticorpilor serici sau din
supernatantul celulelor de tip hibridoma. Metoda se pretea ză situa ților în care cantita ți de
ordinul miligramelor din antigenul purificat sau semipurificat sunt dispon ibile.
Protocolul presupune fixarea antigenului pe fundul placilor de microtitrare și blocarea
situsurilor de legare nespecifică, incubarea soluțiilor de testat și spalarea anticoprilor necuplati
din placă după incubare. Soluția de conjugat (conjugat enzi mă-anticorp anti -anticorpul de
determinat) se adaugă în reacție, se incubează și o noua etapă de spalare inlatură conjugatul
nefixat din placă. Se adau gă substratul cromogen și după parcurgerea timpului de incubare
reacția este stopata. Cantitate de substr at descompus de enzimă este determinată prin citire la
spectrofotometru.
Valorile densita ților optice vor fi direct propor ționale cu cantitatea de anticorpi din
soluția testata.
C.2 ELISA COMPETITIVA DIRECTA
Această tehnică se poate folosii pentru a det ectarea calitativa și cantitativa a
antigenelor solubile și este indeosebi utilă cand atât antigenul cât și anticorpii specifici sunt
disponibil în cantita ți de ordinul miligramelor.
Protocolul presupune fixare antigenului de captură pe fundul placii și a daugarea în
același timp a conjugatului enzimă -anticorp specific și a soluției de testat care contine
antigene solubile. Cuplarea conjugatului la antigenul de captură este inhibată de cuplarea la
antigenul solubil. După incubarea cu amestecul de conjugat și antigen solubil inhibitor,
reactanții nefixati sunt indepartați prin spalare. Se adaugă subtratul c ormogen și după incubare
reacția este stopata. Cantitatea de antigen din solu ția de testat este direct propor țională cu
gradul de inhibare al transformarii substratului și poate fi cuantificat prin intrapolare pe o
curba de inhibare generată prin realizare a unor diluții seriale ale soluției standard de antigen.
C.3 ELISA SANDVIȘ
Tehnicile care folosesc principiul anticorpi -sandviș ar putea reprezentă unele din cele
mai utile determinari imunoenzimatice pentru determinare antigenelor deoarece frecvent ofer ă
o sensibilitate de 2 -5 ori mai mare decat alte teh nici de determinare a antigenulu i.
Protocolul presupune folosirea unor anticorpi specifici de captură fixați pe placa de
microtitrare peste care se adaugă soluțiile de antigen de testat. După incubare antigenul
nelegat este inlaturat prin spalare iar în placă se adaugă soluția de conjugat (conjugat enzimă –
anticorp specific pentru alt epitop al antigenului), etapă căreia î i urmea ză o noua incubare.
Conjugatul nelegat este inlaturat prin spalare. Se adaugă substratul cromogen și după
parcurgerea timpului de incubare reacția este blocata. Cantitatea de substrat hidrolizat este
direct proportională cu cantitatea de antigen din solu ția de testat.
C.4 ELISA DUBLU -SANDVIȘ
Tehnică folosită în special pentru detectarea anticorpilor specifici în cazul în care se
dispune de o cantitate mică de anticorp specific și nu se dispune de antigen purificat. Tehnica
se poate folosi și pentru investigarea poziției epitopilor diferiților anticorpi monoclonali
formați impotriva unui antigen comun.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

55
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
Suportul solid este acoperit cu anticorpi anti -imunoglobulina (imunoglobulina
provenită de la speciile imunizate). Soluția de anticorpi de testat se incubează în placă și la
sfarsit anticorpii ne legați sunt inlatura ți prin spalare. Se adau gă soluția de antigen și se
incubeaza. Du pă incă o etapă de spalare se adaugă conjugat enzimă -antigen specific și se
incubează din nou. Conjugatul nelegat este indepartat prin spalare și se adaugă substratul
crom ogen.
Probele din godeurile în care apare reacția de culoare sunt desemnate posibil pozitive
adică ar putea să conțina anticorpi specifici. Verificarea rezultatelor fals pozitive sau a
probelor cu o pozitivitate incertă se poate face prin retestarea probe lor respective. Probele vor
fi lucrate în patru exemplare în godeuri în care s -a fixat anticorpul de captura. În doua dintre
godeuri se va adaugă antigenul iar în celelalte doua doar un tampon de blocare. În toate cele
patru godeuri se continua cu adaugare a conjugatului și a substratului cromogen. Placile vor fi
citite după o ora. Acestă procedură va elimina rezultatele fals pozitive obtinute pe fondul
reacției dintre anticorpii de testat cu anticorpii din conjugat.
Pentru a distinge rezultatele pozitive dar cu o concentrația mică de anticorpi specifici
placile pot fi citite din nou după cateva ore sau zile de la adaugarea substratului cromogen.

C.5 ELISA CEL ULARĂ DIRECTA
Tehnica este folosită pentru evaluarea prezenței antigenelor sau a receptorilor de
suprafața pe membrana celulelor de testat folosind anticorpi existenți sau alți liganzi specifici
antigenelor membranare.
Protocolul presupune determinarea d ensita ții optime a suspensiei celulare per godeu
prin analiza intersectată a diluțiilor seriale și obținerea suspensiei celulare prin centrifugare și
resuspendare în volumul determinat. Un volum fix de suspensie celulară este adaugat în
godeurile placii de microtitrare, placa este centrifugată și supernatantul este inlaturat. Etapele
urmatoare presupun desprinderea butonului celular și resuspendarea celulelor în conjugatul
enzimă -anticorp specific anti -molecule membranare. După incubare placile sunt centrif ugate
și conjugatul nelegat este inlaturat printr -o spalare blanda. La acest moment se adaugă
substratul cromogen.
În timpul etapelor de incubare în prezen ța conjugatului sau a substratului cromogen
placa va fi agitată usor la interval de 15 minute pentru a asigură o buna interacțiune intre
reactanți.
Nivelul de exprimare antigenicăla suprafața celulară este direct proporțional cu nivelul
de transformare a su bstratului. Celulele eucariote secretă cantitați variabile de fosfatază
alcalina cea ar putea interfera în tehnica ELISA din această cauză o evaluare a cantitații de
fosfatază alcalina exprimată de celulele de testat va fi efectuată intr -un experiment prel iminar.
Dacă celulele secretă fosfatază alcalina la un nivel ce ar putea interfera cu protocolul de
analiza, enzimă din conjugat va fi inlocuită cu o alta, cum ar fi β-galactozidaza.
Celulele folosite pot fi fixate inainte de analiză dar numai dacă se poa te demonstra că
celulele fixate iși pastrează antigenicitatea membranară. Fixarea se poate face prin
suspendarea celulelor intr -o soluție de glutaraldehidă 0,5% timp de 30 de minute și spalare
ulterioare.
Această tehnică poate fi la fel de sensibilă ca și citometria în flux în cuantificarea
nivelului de exprimare antigenică al unei populații celulare dar spre deosebire de metoda
citometrică această metoda nu face distinctia intre populațiile celulare și prin urmare nu poate
fi aplicată unei populații heter ogene de celule.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

56
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
C.6 ELISA CELULARĂ INDIRECTA
Această tehnică este concepută pentru detectarea anticorpilor specifici impotriva
antigenelor mebranare.
Anticorpii anti -antigene membranare sunt detectați prin incubarea celulelor cu o
soluție de anticorpi primari de testat. Du pă centrifugare și spalare pentru inlaturarea
anticorpilor nelega ți, celulele sunt incubate cu o soluție de conjugat enzimă -anticorp secundar
(anticorp anti -anticorpul primar). Placil e sunt centrifugate și conjugatul nelegat este inlaturat
prin spalare. Se adaugă substratul cromogen.
Cantitatea de anticorpi primari din soluția de testat este direct proporțională cu
cantitatea de substrat transformat.
D. MATERIALE ȘI REACTIVI NECESARI ÎN TEHNICA ELISA
Tehnicile ELISA, indiferent de tipul folosit, necesită în general același set de materiale
și reactivi, exceptand evident soluțiile de testat și anticorpii, respectiv antigenele,
complementare care definesc fiecare protocol în parte.
Lista de materiale și reactivi necesari pentru executarea unei analize ELISA de rutina
MATERIALE:
– pipete automate de volume diferite (1-500ul) și varfuri corespunzatoare;
– pipetăm multichannel și vârfuri corespunzatoare;
– placi de microtitrare corespunzatoare modelului experimental;
– pisetă de plastic;
– spectrofotometru;
– cuve plastic pentru pipeta multichannel;
REACTIVI:
– soluție agent de developare (conjugat enzimă -anticorp/antigen);
– soluție antigen;
– soluție anticorpi de testat;
– TFS (tampon fosfat salin);
– apă distilată sau deionizata;
– substrat cromogen NPP(p -nitrofenil fosfat) sau TMB(tetrametilbenzidina);
– tampon de blocare a legarilor nespecifice;
– soluție de stopare (NaOH, H2 SO4)
– tampon de spalare;
– tampon de fixare a anticorpilor/antigenelor pe placă;
În cazul tehnicilor ELISA celulare(cELISA) la lista de materiale și reactivi se adauga:
– soluție de suspensie celulare;
– soluție de conjugat enzimă -anticorp specific
– tampon de spalare, ținut pe ghea ța;
– placi de microtitrare cu fundul rotund sau conic;
E. SURSE DE EROARE
Teoretic, orice etapă din protocolul ELISA poate reprezenta o sursa de eroare, dar
studiile au demonstrat că numai o parte din proceduri pot fi considerate ca surse semnificative
de eroare. Aceste proceduri critice sunt pipetarea soluției de testat și a substratului cromogen
și absorbanța inerentă a placilor de microtitrare. Acestea sunt totuși probleme de fi nețe pe care
le pot intampina pâ nă și cei cu experien ță în tehnica ELISA.
Urmează o trecere în revistă a condițiilor de î ndeplinit și posibilelor surs e de eroare:
Toți reactivii și placile de microtitrare se aduc la temperatura camerei inainte de
utilizare;

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

57
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
Deși tehnica ELISA nu impune condiții de sterilitate, sticlaria și consumabilele
(varfuri, cuve, etc.) trebuiesc să fie cât mai curate și fară urm e de detergenți;
Concentrația reactivului ce urmează a fi adsorbit pe suportul solid trebuie determinată
pentru fiecare cuplu suport -proteina și pH -ul soluției trebuie să fie unul adecvat.
Blocarea situsurilor de legare nespecifică este o etapă foarte importantă în protocol.
Tamponul de blocare asigură atât saturarea suprafeței godeului, prevenind astfel fixarea
anticorpilor de detecție sau a conjugatului de faza solida, cât și inhibarea legarii anticorpilor
specifici la antigenul/anticorpul de captura.
Aranjamentul probelor în placă poate influența rezultatul determinarii. Pentru un
protocol de mare precizie este bine să lasam marginile placii (randurile A și H) libere pentru a
masura absorbanța placii iar probele de control, pozitiv și negativ, pot fi distribuite aleatoriu
în zone diferite ale placii (Caciagli și Verderio, 2003).
Diluția probei pozitive cercetate trebuie să corespundă unei valori a absorbanței
semnificativ pozitive.
Enzima utilizată î n conjugat trebuie să aibe o specificitate ridicată și un randament
ridicat în transformarea substratului. Este de asemenea important ca problele de testat să nu
conțina substan țe care ar putea intefera cu stabilitatea sau activitatea enzimei.
Concentraț ia conjugatului enzimatic trebuiesă corespundă celei mai mici valori care
asigură vizualizarea complexului format.
Pentru rezultate mai bune, probele se lucrează în duplicat sau chiar triplicat. Media
valorilor absorbanței este folosită pentru determinare a concentratiei probei.
Manevrarea bruscă a placii sau adaugarea prea rapidă a probelor, tamponului de
spalare în placă poate duce la desprinderea moleculei de captură de pe suportul solid.
Dacă folosiți spalatorul automat, asigurați -vă că aparatul este potrivit pentru tipul de
placă folosit și acordați atenție adancimii la care coboară acul de spalare în placă. Setarea
neadecvată a aparatului poate duce la aspirarea anticorpilor de captura, zgarierea fundului
placii sau chiar la stricarea aparatului. Est e de preferat să folosiți spalatorul automat doar în
cazul folosirii unor kituri ELISA cumparate al căror protocol prevede folosirea unui astfel de
aparat. Placile pregatire în laborator pot fi mai sensibile la mecanica spalatorului automat și
astfel rezul tatul protocolului are de suferit.
In cazul folosirii tehnicii cELISA, etapele de spalare necesită o atenție deosita. Placile
vor fi mai intai centrifugate la parametrii specificați în protocol și supertanatul trebuie
inlaturat cu grija pentru a nu desprin de butonul celular. Adaugarea tamponului de spalare se
va face intr -un mod bland. La finalul unei etape de spalare, placa va fi agitată pentru
desprinderea butonului celular și celulele vor fi resuspendate în reactivul aferent etapei
urmatoare. Tamponul de spalare trebuie să fie tinut pe gheata.
Concentratia soluției de captură va fi invers proporțională fața de concentrația teoretica
a solu ției de testat pentru a prevenii legarea conjugatului sau anticorpilor secundari la
molecula de captura.

IV.2.3 METOD E DE DETERMINARE ALE PARAMETRILOR INFLAMATORI
CIRCULANȚI
1. FIBRINOGENUL
Fibrinogenul (factorul I al coagularii) este o glicoproteina dimerica cu greutate
moleculara de aproximativ 340 kD , prezenta in plasma si in α -granulele plachetare. Este
sintetizat in ficat la o rata de 1.7 -5 g/zi. [Dati F., 1998] Fiecare din cele doua subunitati
contine trei lanturi polipeptidice: Aα, Bβ si γ. Fibrinogenul are o structura trinodulara,
domeniul centra l globular fiind denumit domeniul E, care cuprinde capetele N -terminale ale

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

58
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
celor sase lanturi polipeptidice, iar domeniile D contin capetele C -terminale ale celor trei
lanturi. Timpul de injumatatire al fibrinogenului este de 3 -5 zile. [Roberts H., 2004]
Fibrinogenul constituie substratul de actiune atat pentru trombina, ultima enzima din
cascada coagularii, cat si pentru plasmina, enzima a sistemului fibrinolitic. Trombina se leaga
la domeniul central al fibrinogenului si elibereaza cate doua fibrinopepti de A si B de la
nivelul fiecarei molecule, expunand astfel situsurile de legare din domeniul E complementare
situsurilor din domeniile D ale altor monomeri de fibrina. Aceste situsuri de legare
complementare duc la formarea initial a protofibrilelor de fib rina, care agrega in fibre groase,
iar acestea se ramifica intr -o retea de fibre interconectate. FXIIIa stabilizeaza polimerul de
fibrina prin formarea de legaturi incrucisate.
Plasmina cliveaza atat fibrinogenul cat si fibrina. In urma actiunii plasminei asupra
fibrinogenului sunt eliberate fragmentele X, Y, D si E. Fragmente similare sunt eliberate in
urma digestiei fibrinei, precum si D-dimeri si alti produsi de degradare care prezinta legaturi
covalente incrucisate. Desi fragmentul X poate inca polimeriza intr -un cheag slab, fragmente
Y si D inhiba polimerizarea monomerilor de fibrina. [Roberts H., 2004]
In plus fibrinogenul apartine grupului proteinelor de faza acuta (valori crescute apar
dupa 24-48 ore de la producerea evenimentului). [Dati F., 1998]
Recomandari pentru determinarea fibrinogenului
• detectarea deficitului congenital sau dobandit al fibrinogenului (a -/hipo –
/disfibrinogenemii);
• monitorizarea terapiei trombolitice;
• ca indicator al reactiilor consumptive cu/fara fibrin(ogen)oliza;
• evaluarea riscului de aparitie a evenimentelor trombotice cardiovasculare (de ex.
IMA, AVC);
• procese inflamatorii acute. [Dati F., 1998; Fischbach F., 2009; Laboratory
Corporation of America, 2010]
Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate).
Specimen recoltat – sange venos.
Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105M (raport citrat de sodiu –
sange=1/9)
Presiunea realizata de garou trebuie sa fie intre valoarea presiunii sistolice si cea a
presiunii diastolice si nu trebuie sa depaseasca 1 minut. Daca punctia venoasa a esuat, o noua
tentativa pe aceeasi vena nu se poate face decat dupa 10 minute.
Cantitat e recoltata – cat permite vacuumul; pentru a preveni coagularea partiala a
probei se va asigura amestecul corect al sangelui cu anticoagulantul, prin miscari de
inversiune a tubului. [Laborator Synevo, 2010]
Cauze de respingere a probei – vacutainer care n u este plin cel putin 90%; proba
intens hemolizata, intens lipemica sau coagulata. [Laborator Synevo, 2010; Laboratory
Corporation of America, 2010]
Prelucrare necesara dupa recoltare – proba va fi centrifugata 15 minute la 2500g.
Stabilitate proba – proba este stabila 4 ore la temperatura camerei, iar plasma separata
cateva luni la -20șC.
Metoda – coagulometrica (Clauss ): in prezenta unui exces de trombina, timpul de
coagulare al unei plasme citratate, diluate (1/10), saraca in trombocite este invers propo rtional
cu concentratia de fibrinogen. Testul determina nivelul functional de fibrinogen (activitatea) .
In laboratorul nostru se foloseste ca reactiv trombina umana ce contine un inhibitor
pentru heparina. Ca urmare se poate folosi si pentru pacientii afl ati in tratament cu heparina.
Valori de referinta – variaza in functie de varsta: [Laborator Synevo, 2010]

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

59
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
Tabelul 8. Valori de referință ale fibrinogenului

Varsta Valori de referinta (mg/dL)
0-1 an 160-390
2-10 ani 140-360
11-18 ani 160-390
> 18 ani 200-400

Valori critice – <100mg/dL [Fischbach F., 2009]
! La valori <50mg/dL pot aparea evenimente hemoragice dupa interventii chirurgicale
traumatice.
Valorile >700mg/dL (determinari repetate dupa remiterea procesului inflamator acut)
indica un risc crescut pentru aparitia bolilor coronariene si cerebrovasculare. [Fischbach F.,
2009]
Interpretarea rezultatelor
Scaderi :
• Cresterea consumului de fibrinogen: in CID si in reactiile de hiperfibrinoliza din
cancere metastatice, leucemie acuta promielocitara, complicatii obstetricale. Consumul de
fibrinogen poate incepe foarte rapid, de aceea dozarea acestuia trebuie facuta la intervale
scurte de timp. Cand CID se suprapune peste raspunsul de faza acuta, fibringenul poate fi fals
crescut.
• Scaderea sintezei de fibrinogen : in afectiuni hepatice severe insotite de scaderea
parenchimului hepatic (ciroza hepatica, intoxicatie cu ciuperci), in afectiuni insotite de irigare
hepatica anormala (insuficienta cardi aca dreapta).
• Terapia trombolitica: scaderea concentratiei de fibrinogen depinde de doza si de
tipul medicatiei administrate: streptokinaza si urokinaza determina scaderea pronuntata a
fibrinogenului (valori < 10mg/dL); activatorul tisular al plasminogen ului (t -PA) si
prourokinaza determina scaderea moderata a fibrinogenului.
• Terapia cu L -asparaginaza .[ Laboratory Corporation of America, 2010; Mayo
Clinic, 2009]
• Afibrinogenemia congenitala , caracterizata prin lipsa completa a fibrinogenului, este
una din cele mai rare deficiente de factori ai coagularii, este mostenita autosomal recesiv si
apare la homozigoti sau dublu heterozigoti pentru mutatiile respective. PT si aPTT sunt
prelungite la infinit datorita incapacitatii de a produce fibrina.
• Indivizi i heterozigoti pentru deficienta congenitala de fibrinogen ( hipofibrinogemia )
sunt asimptomatici daca nivelul fibrinogenului este >50 mg/dL, iar atat nivelul functional
(activitatea) cat si cel antigenic sunt scazute.
Deficienta severa de fibrinogen trebui e considerata la un pacient cu istoric hemoragic
si care are PT si aPTT prelungite. Deficientele usoare pot sa nu prelungeasca nici PT nici
aPTT, astfel fibrinogenul trebuie masurat la pacienti cu tendinta hemoragica chiar atunci cand
PT si aPTT sunt normale. [Laboratory Corporation of America, 2010]
• La pacientii cu disfibrinogenemie congenitala fibrinogenul coagulabil este scazut,
iar concentratia plasmatica a acestuia este normala s au scazuta. [Dati F., 1998; Laboratory
Corporation of America, 2010] Disfibrinogenemia congenitala este mostenita autosomal
dominant, aproximativ 50% din pacienti sunt asimptomatici fiind descoperiti la testarile de
laborator de rutina datorita timpilor de coagulare prelungiti (tipic, TT este prelungit), unul din
patru pacienti prezinta sangerare prelungita postoperator, iar 20% prezinta tendinta spre
tromboza. [ Laboratory Corporation of America, 2010; Mayo Clinic, 2009]

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

60
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
• Consumul moderat de alcool scade nivelul de fibrinogen.[Hantgan R., 2006]
Cresteri:
• Cresterea sintezei de fibrinogen:
– in cadrul raspunsului de faza acuta din infectii, inflamatii, tumori, traumatisme,
arsuri. In cazul distructiei celulare intinse (de ex. interventii chirurgicale, inf arct miocardic,
radioterapie) fibrinogenul revine la normal dupa raspunsul de faza acuta, spre deosebire de
procesele inflamatorii cronice active din afectiuni reumatismale si boli de colagen, in care
nivelul acestuia ramane crescut pe durate lungi de timp .
– ca raspuns compensator la pierderea de proteine (in special a albuminei) la pacientii
cu sindrom nefrotic, mielom multiplu;
– boala hepatica, ciroza, tratament cu estrogeni, coagulare intravasculara compensata;
[Mayo Clinic, 2009]
– hipertensiune, diab et, obezitate;. [Hantgan R., 2006; Mayo Clinic, 2009]
Disfibrinogenemia dobandita apare in asociere cu boli hepatice, renale si se asociaza
de obicei cu niveluri crescute de fibrinogen. [Mayo Clinic, 2009]
Nivelurile crescute de fibrinogen se asociaza cu r isc crescut de boala cardiovasculara
aterosclerotica (de ex. IMA si AVC). [Laboratory Corporation of America, 2010]
Concentratia plasmatica a fibrinogenului pare a fi reglata de un joc complex intre factorii
genetici si de mediu. [Dati F., 1998; Fischbach F., 2009; Hantgan R., 2006] Totusi ramane de
stabilit daca fibrinogenul crescut actioneaza ca factor patogenic al trombozei arteriale sau
reflecta inflamatia asociata cu ateroscleroza, fiind un marker pentru boala precoce silentioasa
clinic. [Hantgan R., 2 006; Laboratory Corporation of America, 2010]
Limite si interferente
La nou nascuti concentratia fibrinogenului poate fi scazuta datorita imaturitatii
sistemului hemostatic si atinge nivelul de la adulti pana la 21 zile postnatal. [Mayo Clinic,
2009]
La g ravide fibrinogenul este crescut in mod fiziologic. [Fischbach F., 2009] Niveluri
crescute pot fi intalnite la fumatori. [Laboratory Corporation of America, 2010]
Determinarea fibrinogenului la pacientii aflati sub terapie trombolitica se face dupa
adaugar ea in plasma de testat a unei mixturi anticoagulante ce contine un inhibitor pentru
plasmina.
Rezultatul analizei nu este influentat de: prezenta PDF (<130µg/mL), hirudina
(<3µg/mL), heparina (<2UI/mL).
• Medicamente
Cresteri : contraceptive orale si estrogeni, aspirina, chimioterapice, pirazinamida, uleiul
de peste. Scaderi: nivele crescute ale antitrombinei III, steroizi anabolizanti, androgeni, L –
asparaginaza, activatori ai plasminogenului, acid valproic , atenolol, pentoxifilin, cefamandol,
preparate cu fier, 5 -fluorouracil, clofibrat, danazol, kanamicina, medroxiprogesteron,
prednison, ticlopidina. [Dati F., 1998; Fischbach F., 2009]

2. PROTEINA C REACTIVĂ

CRP este o proteina neglicozilata cu structura pentamerica care migreaza electroforetic
in apropierea zonei gamma. Este un reactant de faza acuta care creste rapid, dar nespecific, ca
raspuns la leziuni tisulare si inflamatie, fiind un indicator mai sensibil si mai prompt decat
VSH. [Laboratory Corporation of America, 2010]
Rolul fiziologic al CRP este complex:

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

61
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
• printr -un mecanism dependent de calciu se leaga de reziduurile de fosforil -colina ale
multor fosfolipide si in special ale po lizaharidului C pneumococic (de unde ii provine si
numele);
• se leaga de cromatina si histone, avand rol in clearance -ul detritusurilor celulare;
• este un factor major de opsonizare – se leaga de fagocite si accelereaza fagocitarea
antigenelor si microor ganismelor;
• se leaga de fractiunea C1q a complementului, determinand activarea complementului
pe calea clasica;
• se leaga de lipoproteinele LDL si detine probabil un rol in indepartarea acestora de la
nivelul placii aterosclerotice. [ Francesco D., 2005]
CRP este un “trigger” proinflamator in sine deoarece stimuleaza productia monocitara
de IL -1, IL -6 si TNF -α. Desi principala sursa de CRP este ficatul, date recente indica faptul ca
tesutul arterial poate produce atat CRP cat si proteine apartinand sistem ului complementului.
Nivelul CRP poate inregistra cresteri foarte mari (de 100 ori sau chiar mai mult) dupa
traumatisme severe, infectii bacteriene, inflamatii, interventii chirurgicale sau proliferari
neoplazice. [Fischbach F., 2009]
Recomandari pentru de terminarea CRP
-evaluarea gradului de activitate a afectiunilor inflamatorii;
-util in diferentierea bolii Crohn (CRP crescut) de colita ulceroasa (CRP scazut) si a
poliartritei reumatoide (CRP crescut) de boala lupica necomplicata (CRP scazut);
-detectare a precoce a complicatiilor postoperatorii (infectii oculte);
-detectarea rejetului grefelor;
-depistarea de infectii intrauterine asociate cu ruptura prematura de membrane;
-evaluarea extinderii sau reinfarctizarii dupa IMA;
-monitorizarea tratamentului a ntibiotic in infectii bacteriene;
-monitorizarea terapiei antiinflamatorii in boli reumatice. [Fischbach F., 2009;
Laboratory Corporation of America, 2010]
Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate).
Specimen recoltat – sange venos.
Recipient de recoltare – vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator.
Prelucrare necesara dupa recoltare – se separa serul prin centrifugare.
Volum proba – minim 0.5 mL ser.
Cauze de respingere a probei – specimen intens lipemic sau intens hemolizat.
Stabilitate proba – serul este stabil 3 zile la temperatura camerei; 8 zile la 4-8șC; 6 luni
la –20șC.
Metoda – latex -imunoturbidimetrie
Valori de referinta – <0.5 mg/dL.
Limita de detectie – 0.0425 mg/dL (4.05 nmol/L). [Laborator Synevo, 2010]
Limite si interferente
Cresterile CRP reprezinta un raspuns nespecific la inflamatii si infectii. [Laboratory
Corporation of America, 2010]
Pentru estimarea riscului cardiac se recomanda folosirea unui alt tip de test – CRP
ultrasensibil (“high sensitive -CRP”), care poate detecta niveluri mai mici de CRP. [Fischbach
F., 2009; Laboratory Corporation of America, 2010]
3. INTERLEUKINA 1β
Principalele roluri ale interleukinelor de tip 1 (IL -1), considerate cel mai important
reglator al raspunsului im un si inflamator al organismului, se refera la inducerea unor
evenimente asociate, precum sinteza reactantilor de faza acuta, casexia si febra. Pentru
descrierea mecanismelor de modulare a acestor functii sunt vizate in principal cele 3

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

62
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
interleukine de tip 1 care se pot lega de 2 tipuri de receptori: citokinele IL -1α, IL-1b si IL –
1RA (din familia receptorilor de tip IL -1/Toll -like receptor) si receptorii IL -1RI si IL -1RII.
Caracteristicile functionale ale acestor citokine si receptori difera, determinand co nsecinte
variate, necesare modularii efectelor, astfel:
-IL-1α si IL -1b sunt citokinele active biologic, cu structuri si roluri similare, reglate
insa diferit;
-IL-1RA ( engl. IL-1 receptor antagonist) este, in fapt, un antagonist natural al
receptorului p entru IL -1;
-IL-1α se poate lega doar de IL -1RI, iar IL -1b si IL -1RA se pot lega de ambii
receptori;
-receptorul IL -1RII (67 kDa), care nu transmite semnale intracelulare, este considerat
un receptor „capcana” ( engl. „ decoy”). De IL -1RII se pot lega doar I L-1b si IL -1RA;
-doar receptorul IL -1RI (80 kDa) transmite semnale intracelulare. De receptorul IL –
1RI se pot lega toate cele 3 citokine IL -1 si transmite semnale intracelulare primite de la IL –
1α sau IL -1b. [Adkinson N.F. JR ., 2008; Richard A., 2007; Robe rt R., 2008]
Atasarea IL -1α sau IL -1b de IL -1RI determina asocierea receptorului cu o proteina
accesorie (IL -1RI RAcP), critica pentru inducerea semnalului ce determina activarea
factorilor nucleari de transcriptie, prin intermediul unor proteine MAP ( engl, macrotubule
associate proteins) asociate caii kinazice. [ Richard A., 2007]
Receptorul activ, IL -1RI, este larg raspandit, spre deosebire de IL -1RII care se afla pe
suprafata doar a catorva tipuri celulare (neutrofile, monocite, celule B). Prin captarea si
sechestrarea celor 2 citokine active (IL -1b si IL -1RA) receptorul IL -1RII are rol
antiinflamator. Ambii receptori pot fi clivati, cu aparitia rapida in circulatie a receptorilor
proteici solubili (un alt mecanism tampon al semnalizarii induse d e citokinele IL -1). [Robert
R., 2008]
Ambele citokine active biologic (IL -1α sau IL -1b) sunt sintetizate sub forma de
precursori proteici, activi doar in cazul pre -IL-1α; precursorul pre -IL-1b ramane in citoplasma
pana la clivarea sa de catre caspaza 1 ( engl. IL-1b converting enzyme, ICE). [Adkinson N.F.
JR., 2008; Robert R., 2008]
Sursa majora a citokinelor IL -1 este reprezentata de linia celulelor fagocitare
mononucleare (macrofage), desi pot fi sintetizate de asemenea in multe alte celule (celule
endotel iale, keratinocite, osteoblaste, neutrofile, celule gliale). Agentii stimulanti ai secretiei
de IL -1 sunt reprezentati de endotoxine, alte citokine, microorganisme, antigene variate.
[Adkinson N.F. JR ., 2008]
Productia de IL -1 in cursul raspunsului imun es te responsabila de spectrul
manifestarilor clinice asociate „starii de boala”, precum febra, letargia, somnolenta si anorexia
(urmare a actiunii IL -1 asupra sistemului nervos central). [Adkinson N.F. JR ., 2008; Richard
A., 2007 ]
La nivelul hepatocitului, I L-1 stimuleaza, ca si IL -6, productia reactantilor de faza
acuta (peptidul amiloid, proteina C reactiva, complementul), pe baza sechestrarii locale a altor
proteine (scade in special eliberar ea serica a albuminei). [Adkinson N.F. JR ., 2008; Richard
A., 2007] Pentru a obtine aminoacizii necesari sintezei masive a acestor noi polipeptide, IL -1
favorizeaza de asemenea distructia proteinelor musculare, resimtita ca mialgia ce
acompaniaza unele bol i. [Adkinson N.F. JR ., 2008; Richard A., 2007; Robert R., 2008]
Citokinele IL -1 stimuleaza raspunsurile imune de tip celular si umoral actionand atat
asupra limfocitelor T, via IL -2 (IL -1 stimuleaza productia de IL -2 si cresterea expresiei
receptorului pentru IL -2), cat si asupra limfocitelor B (IL -1 stimuleaza proliferarea
limfocitelor B si productia de imunoglobulin . [Richard A. , 2007 ]
De asemenea este favorizata acumularea locala de leucocite prin cresterea expresiei
moleculelor de adeziu ne la nivelul endoteliului vascular. [Richard A. , 2007 ]

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

63
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
Rolul proinflamator al citokinelor IL -1 este dat de stimularea metabolismului acidului
arahidonic, cu productia si eliberarea consecutiva a altor citokine (mai ales IL6 si chemokine).
De asemenea, IL -1 are efecte procoagulante [Robert R., 2008] si de stimulare a hematopoiezei
(efect sinergic cu factori de crestere locali). [Richard A., 2007; Robert R., 2008]
Citokinei IL -1 i se atribuie, pe de o parte, un rol in promovarea si proliferarea unor
linii cel ulare leucemice , iar pe de alta parte, efecte citotoxice directe asupra unor celule
infectate viral si asupra unor celule tumorale. [Richard A. , 2007 ]
Inducerea sintezei de NO (monoxid de azot) de catre celulele endoteliale reprezinta
mecanismul prin care IL -1 contribuie la vasodilatatia si hipotensiunea arteriala din socul
septic si cel cardiogen . [Adkinson N.F. JR ., 2008; Richard A., 2007]
La nivelul s patiului intraarticular, IL -1 promoveaza proliferarea sinoviocitelor,
formarea depozitelor de colagen, resorbtia cartilajului si a tesutului osos, conditii asociate
artritei reumatoide . [Richard A., 2007]
De asemenea exista dovezi privind contributia IL -1b la destructia celulelor b
pancreatice in ambele tipuri de diabet zaharat . [Florence Allantaz, 2007; Maedler K ., 2009]
Recomandari pentru determinarea IL -1β
Titrurile interleukinelor determinate in diverse lichide biologice pot fi utilizate in
diagnosticarea unor afectiuni imune si in monitorizarea tratamentelor doar in corelatie cu date
clinice si paraclinice complementare.
Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate) sau postprandial.
Specimen recoltat – sange venos.
Recipient de recoltare – vacu tainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator.
Cantitate recoltata – minim 0.5 mL ser.
Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat, icteric, lipemic sau
contaminat bacterian; probe care nu au sosit la laborator congelate.
Prelucrare necesar a dupa recoltare – se separa serul prin centrifugare cat mai repede
dupa formarea completa a coagulului, iar proba va fi imediat congelata la -20°C; probele
recoltate in afara punctelor laboratorului vor fi transportate in recipientul destinat probelor
congelate. [ Maedler K ., 2009]
Stabilitate proba – serul este stabil 1 luna la -20°C; nu decongelati/recongelati.
Metoda – metoda imunoenzimatica EIA .
Valori de referinta – < 5pg/mL. [ Laborator Synevo, 2010]
Interpretarea rezultatelor
Niveluri crescute ale marker -ului se intalnesc in:
-boli febrile de cauza non -infectioasa; [Florence Allantaz, 2007]
-artrita reumatoid ; [Fionula M. Brennan, 2008; Florence Allantaz, 2007]
-diabet zaharat; [Florence Allantaz, 2007; Ruotsalainen E., 2010]
-vasculite , inclusiv cea asociata crioglobulinemiei din hepatita C; [ Antonelli A , 2010;
Florence Allantaz, 2007 ]
-boala Alzheimer; [Forlenza OV, 2009]
-tuberculoza pulmonara. [Su W.L., 2010]
4. INTERLEUKINA 6
Principalele actiuni ale interleukinei 6 (IL -6) asupra celulelor limfoide si nelimfoide
reprezinta mecanisme modulatoare ale raspunsurilor imun si inflamator al organismului. Desi
multe dintre aceste functii se suprapun peste cele ale interleukinelor de tip 1 (IL -1), precum
sinteza reactantilor de faza acuta si febra , IL-6 are si efecte antiinflamatorii. [Adkinson N.F.
JR, 2008]
Receptorul specific pentru IL -6 (IL -6R) apartine superfamiliei receptorilor citokinici
(de tip hematopoietic). IL -6R este un co mplex proteic membranar compus din 2 subunitati

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

64
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
structurale si functionale: o subunitate ligant specifica, IL -6Rα (un lant α de 80 kDa) si o
subunitate semnalizatoare, gp130 (un lant b, componenta comuna mai multor tipuri de
receptori, precum cei de care se leaga IL -11, IL -27, IL -31). [Richard A. 2007; Rob ert R.
2008]
Citokina IL -6 este secretata ca polipeptid format din 184 aminoacizi, cu o greutate
moleculara de aproximativ 21 kDa, in functie de gradul glicozilarii. [Richard A. 2007]
Asemanator IL -1, sursa cea mai importanta a IL -6 este reprezentata de macrofage,
fiind sintetizata si de limfocitele T si B, de fibroblaste si celule endoteliale, de keratinocite,
sinoviocite, condrocite, celule epiteliale. [Adkinson N.F. JR , 2008 ; Richard A., 2007, Robert
R, 2008 ]
Astfel, IL -6 este produs a ca raspuns la infectii bacteriene si virale, inflamatii sau
traumatisme, ajungand rapid la nivele plasmatice detectabile, spre deosebire de multe alte
citokine. [Robert R, 2008 ]
Citokina IL -6 este considerata cel mai important inductor al productiei hep atice a
reactantilor de faza acuta: fibrinogen , amiloid seric A, haptoglobina , proteina C reactiva,
complementul. Ca urmare a expunerii la IL -6, ficatul scade sinteza de albumina si transferina ,
initiind in schimb procesele de regenerare hepatocitara. [Adkinson N.F. JR, 2008; Robert R,
2008 ]
Citokina IL -6 stimuleaza raspunsurile imune de tip umoral si celular actionand atat
asupra limfocitelor B, cat si a limfocitelor T. IL -6 actioneaza ca important factor de crestere si
diferentiere a celulelor B si stimuleaza prod uctia lor de imunoglobuline. De asemenea
promoveaza activarea, cresterea si diferentierea celulelor T. [Adkinson N.F. JR , 2008 ;
Richard A. 2007 ; Robert R, 2008 ]
Este implicata in patogenia mielomului multiplu, fiind utilizat ca factor de prognostic
al bol ii. [Greer J .; Richard A. 2007 ; Robert R, 2008 ]
IL-6 stimuleaza hematopoieza (actioneaza sinergic cu IL -3), induce secretia de ACTH
si alti hormoni pituitari (prolactina, hormon de crestere, hormon luteinizant). [Robert R. 2008]
Pe langa actiunile proinflamatorii, IL -6 mediaza si o serie de efecte antiinflamatorii:
in timp ce IL -1 si TNF isi induc reciproc sinteza, precum si pe cea de IL -6, IL -6 finalizeaza
aceasta cascada inflamatorie deoarece inhiba sinteza de IL -1 si TNF, concomitent c u
stimularea sintezei de IL -1RA. [Adkinson N.F. JR , 2008]
La nivelul tesutului osos, IL -6 stimuleaza formarea osteoclastelor, favorizand
osteoporoza . [Richard A. 2007, Robert R. 2008] Anomalii ale productiei de IL -6 s-au
observat la pacienti cu artrita reu matoida [Fionula M. Brennan, 2008; Robert R. 2008]
(cresteri in lichidul sinovial a nivelelor de IL -6 si IgG) si la cei cu glomerulonefrita
membranara proliferativa din lupusul eritematos sistemic. [Richard A. 2007]
Recomandari pentru determinarea IL -6
Titrurile interleukinelor determinate in diverse lichide biologice pot fi utilizate in
diagnosticarea unor afectiuni imune si in monitorizarea tratamentelor doar in corelatie cu date
clinice si paraclinice complementare.
Pregatire pacient – à jeun (pe neman cate) sau postprandial.
Specimen recoltat – sange venos.
Recipient de recoltare – vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator.
Cantitate recoltata – minim 0.5 mL ser.
Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat, icteric, lipemic sau
contaminat bacterian; probe care nu au sosit la laborator congelate.
Prelucrare necesara dupa recoltare – se separa serul prin centrifugare cat mai repede
dupa formarea completa a coagulului, iar proba va fi imediat congelata la -20°C; probele
recoltate in afara punctelor laboratorului vor fi transportate in recipientul destinat probelor
congelate.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

65
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
Stabilitate proba – serul este stabil 1 luna la -20°C; nu decongelati/recongelati.
Metoda – imunoenzimatica (E IA).
Valori de referinta – < 9.7pg/mL. [Laborator Synevo, 2010]
Interpretarea rezultatelor
Niveluri crescute ale marker -ului se intalnesc in:
– artrita reumatoida; [Fionula M. Brennan, 2008 ; Laboratory Corporation of America,
2010; Richard A. 2007 ; Robert R., 2008 ]
– mielom multiplu: factor de prognostic; [Greer J.; Richard A. 2007; Robert R., 2008 ]
– boli autoimune; [Laboratory Corporation of America, 2010; Robert R., 2008 ]
– limfoame;
– sepsis;
– SIDA;
– afectare hepatica etanolica;
– infectii virale;
– rejetul transplantului; [ Laboratory Corporation of America, 2010]
– preeclampsie severa.[ Tosun M.; 2010]
4. INTERLEUKINA 8

Rolul major al interleukinei 8 (IL -8) in cadrul raspunsului inflamator al organismului
este cel de a induce acumularea n eutrofilelor in regiunile lezate.
Citokina chemoatractanta IL -8 apartine familiei α (sau CXC) de chemokine, fiind
denumita, in consecinta, si CXCL8.
Ambii receptori specifici ai IL -8, IL -8RA si IL -8RB, sunt de tipul receptorilor cu 7
domenii transmembranar e. IL -8RA are specificitate si afinitate mai mare pentru IL -8 decat
IL-8RB, in timp ce IL -8RB se pare ca poate lega si alte proteine conexe chemokinei IL -8.
Chemokina IL -8 este secretata ca peptid mic (monomer, 8 kDa, 72 aminoacizi) de
catre cateva tipuri celulare (celule endoteliale, celule epiteliale, fibroblaste, neutrofile,
monocite, macrofage, limfocite T) si este eliberata ca raspuns la stimuli variati, de tipul
lipopolizaharidelor (LPZ) si leucotrienelor. Desi IL -8 poate exista si sub forma de homodi mer
(legatura necovalenta), actiunea chemoatractanta maximala o are in forma sa monomerica4.
Chemokina IL -8 a fost descoperita initial ca fiind factor de activare a neutrofilelor,
ulterior evidentiindu -se rolul sau in recrutarea si acumularea neutrofilelor la nivelul zonelor
inflamate. Actiunile chemotactice se adreseaza secundar si altor celule, precum bazofilele si
un subset de limfocite T (CD4/CD8).
Expresia IL -8 este crescuta la nivelul celulelor endoteliale din vecinatatea situsului
inflamator. Fiind o proteina solubila, IL -8 formeaza un gradient chemotactic in interiorul
tesuturilor, ghidand leucocitele activate extravazate catre zonele inflamate. Traversarea
endoteliului de catre leucocitele activate este facilitata de IL -8 care altereaza expresia
integrinelor.
Desi IL -8 are rolul principal de chemoatractant, nivelele crescute sanguine de IL -8 se
asociaza cu o acumulare scazuta de neutrofile in zonele inflamate si cu neutrofilie sistemica.
Chemokinele pot promova progresia bolilor, studiile relevand ro lul IL -8 in variate
circumstante inflamatorii, de la artrita cronica la sepsis.
In cazul sepsisului, IL -8 are rolul central in acumularea neutrofilelor in diverse organe
si in progresia catre stadiile finale ale bolii. Masurarea IL -8 concomitent cu proteina C
reactiva la nou -nascuti permite identificarea cazurilor reale de sepsis neonatal precoce,
reducand in consecinta administrarile ne -necesare de antibiotice.
Recomandari pentru determinarea IL-8

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

66
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
Titrurile interleukinelor determinate in diverse lichide biologice pot fi utilizate in
diagnosticarea unor afectiuni imune si in monitorizarea tratamentelor doar in corelatie cu date
clinice si paraclinice complementare.
Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate) sau postprandial.
Specimen recoltat – sange venos.
Recipient de recoltare – vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator.
Cantitate recoltata – minim 0.5 mL se r.
Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat, icteric, lipemic sau
contaminat bacterian; probe care nu au sosit la laborator congelate.
Prelucrare necesara dupa recoltare – se separa serul prin centrifugare cat mai repede
dupa formarea compl eta a coagulului, iar proba va fi imediat congelata la -20°C; probele
recoltate in afara punctelor laboratorului vor fi transportate in recipientul destinat probelor
congelate.
Stabilitate proba – serul este stabil 1 luna la -20°C; nu decongelati/recongela ti.
Metoda – imunoenzimatica (EIA) .
Valori de referinta – < 15pg/mL.
Interpretarea rezultatelor
Niveluri crescute ale marker -ului se intalnesc in:
-boli coronariene (in discutie valoarea predictiva);
-sepsis neonatal;
-preeclampsie severa.
IV.2.4 METODELE STATISTICE DE PRELUCRARE

Analiza datelor a fost realizată utilizând programele, EXCEL ș i PASW 18.0 (SPSS
Inc) cu ajutorul funcțiilor și modulelor acestor programe. Astfel s -au utilizat următoarele teste
statistice:
• statistica descriptivă
• testul χ2 (Chi pătrat) și variante ale sale (Yates corectat, Mantel -Haentszel, Fisher
exact) pentru variabilele discrete (categorice, inclusiv cele dihotomiale);
• testul Student (t): compararea a 2 loturi prin com pararea mediilor pentru aceeași
variabilă având distribuție parametrică (normal distribuită);
• testul Mann -Whitney (U): compararea a mai mult de 2 loturi prin compararea globală
a mediilor pentru aceeași variabilă având distribuție neparametrică;
• testul ANOVA: compararea a mai mult de 2 l oturi pri n compararea globală a mediilor
lor pentru aceeași variabilă având distribuție parametrică.
• analiza de corelație între variabilele continue s -a efectuat prin determinarea
coeficienților de corelație Pearson (când variabilele erau aproximativ norma l
distribuite), respectiv Spearman (în caz că variabilele nu sunt normal distribuite sau
sunt de ordine). Coeficientul de corelație (Pearson și/sau Spearman) este un număr
cuprins între -1 și +1. Punctul -1 caracterizează o relație perfect lineară negativă
(legătura inversă), punctul +1 caracterizează o relație perfect lineară pozitivă (legătura
directă).
• Analiza de regresie s -a efectuat utilizând modulul pentru regresii multiliniare .

Datele sunt prezentate sub formă: valoarea medi e ± devierea standard sau n (%).
Valoarea p < 0,05 a fost considerată statistic semnificativă .

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

67
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
În urma celor arătate mai sus s-au realizat tabele centralizatoare cu pacienții incluși în
studiu și cu parametrii pe care au fost studiați, aceștia fiind:
• Parametrii epidemiologici : vârsta, sexul, mediul de proveniență , statusul
(fumător, nefumător, fost fumător)
• Parametrii clinici și funcționali: predominața bronșitic/emfizematos stadiul
bolii, VEMS, indice Tiffneau ; spirogramă
• Parametrii de laborator:
o celulele inflamatorii (neutrofile, macrofage, limfocite T, limfocite B,
eozinofile, celule epiteliale);
o mediat orii inflamatori: fibrinogen(Fbg), proteina C reactivă(CRP)
interleukina 1 (IL1), interleukina 6 (IL6), interleukina 8 (IL8), factorul de
necroză tumorală alfa ( TNFα )

Figura 4. Distribuția lotului studiat în funcție de fumat

Figura 5 . Distribuția lotului studiat în funcție de fumat și stadiul bolii

LOTUL DE STUDIU (LS);
TOTAL PACIENȚI=73
LOTUL MARTOR (LM)=20

LOTUL DE BOLNAVI
CU BPOC (LB)=55
FOȘTI
FUMĂTORI
(FF)=10 FOȘTI
FUMĂTORI
(FF)=4 NEFUMĂTORI
(NF)=11 FUMĂTORI
(F)=34 NEFUMĂT
ORI(NF)=7 FUMĂTORI
(F)=9 LOTUL
MARTOR(LM)=20
LOTUL DE BOLNAVI
CU BPOC (LB)=55
FUMĂTORI
(F)=34 NEFUMĂTORI
(NF)=11 FOȘTI
FUMĂTORI
(FF)=10
STDI
=5 STDII
=12 STDIII
=17 STDI
=3 STDII
=3
STDIII
=5
STDI
=2
STDII
=4
STDII
I=4

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.

68
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneu mopatia cronică obstructivă. Capitolul I V.
Material și metodă.
Tabe lul 9. Tabel centralizator cu parametrii epidemiologici, clinici și paraclinici
ai pacienților studiați (model)

Nr.crt. Vârsta Sex Mediu Fumatul Tuse Dispnee Expectorație Cianoză Vechime
diagnostic Tip de
BPOC VEMS IT

Tabelul 10. Tabel centralizator cu citologia sputei la pacienții studiați(model)

Nr.crt. Vârsta Sex Mediu Nr. total de celule în spută
(106 celule/g) Macrofage
(M) Limfocite
(Ly) Neutrofile
(N) Eozinofile
(E) Celule
epiteliale
(CE)

Tabelul 11. Tabel centralizato r cu valorile citokinelor în spută (model)

Nr.crt. Vârsta Sex Mediu TNFα(sg) IL1(sg) IL6(sp) IL8(sp)

Legendă: sp=spută

Tabelul 12. Tabel centralizato r cu valorile citokinelor circulante (model)

Nr.crt. Vârsta Sex Mediu CRP Fibrinogen(Fbg) TNFα(sg) IL1(sg) IL6(sg) IL8(sg)

Legendă: sg=sânge ; CRP=proteina C reactivă; Fbg=fibrinogen

CAPITOLUL V. REZULTATE ȘI DISCUȚII
Lotul de pacienți studiat (LS) a inclus un număr de 165 de cazuri și a fost s -a compus
din 20 de pacienți fără afectare respiratorie care au constituit lotul martor(LM) și din 145 de
pacienți diagnosticați cu BPOC pe baza criteriilor GOLD. (Graficul 1)

Din cei 20 de pacienți care au alcătuit lotul martor 11 au fost fumători, 3 nefumători și
6 foști fumători. (Tabelul 13; Graficul 2)

Tabelul 13. Distribuția lotului martor în funcție de fumat
NR. CAZURI PROCENT
FUMĂTORI 11 45,0
FOȘTI FUMĂTORI 6 20,0
NEFUMĂTORI 3 35,0

0100200165
20145Graficul 1. Distribu ția pacienților
incluși în studiu
0 5 10 15 20Lot martor(LM)FUMĂTORI(F)NEFUMĂTORI(NF)FOȘTI FUMĂTORI(FF)
201136Graficul 2. Distribuția lotului martor în
funcție de fumat

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

60
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.
Lotul martor a cuprins 20 de pacienți cu vârsta minimă 1 8 ani și vârsta maximă 3 9 de
ani; media de vârstă fiind 26,9 ani și deviația standard(DS)=6,06 6. Pe decade de vârstă s -a
constatat pacienți s -au încadrat în decadele de vârstă astfel: 4 în decada de vârstă 10 -20 de ani,
9 în decada de vârstă 20 -30 de ani și 7 în decada de vârstă 30 -40 de ani. (Tabelul 14, Graficul
3)

Tabelul 14. Statistica descriptivă a vârstei la lotul martor
Nr. cazuri Vârsta
minimă Vârsta maximă Media de vârstă
Deviația standard
(DS)
Vârsta M 20 18,00 39,00 26,96 6,066

Din punct de vedere al repartiției pe sexe, lotul martor a fost compus din 16 pacienți
de sex bărbătesc (80%) și 4 pacienți de sex femeiesc (20%) , raportul bărbați/femei fiind de
4/1. (Tabelul 15; Graficul 4)

Tabelul 15. Distribuția lotului martor în funcție de sex
NR. CAZURI PROCENT
BĂRBAȚI 16 80%
FEMEI 4 20%

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

61
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.
În lotul martor pacienții din mediul rural au fost 11 (55%) iar din cel urban 9 (45%)
raportul rural/urban fiind de 1,2/1. (Tabelul 16; Graficul 5)

Tabel ul 16 . Distribuția lotului în funcție de mediul de proveniență
NR.CAZURI PROCENT
RURAL 11 55,0
URBAN 9 45,0

În ceea ce privește distribuția lotului martor în funcție de vârstă și sex se observă că
din mediul rural au provenit 9 bărbați (45%) și 2 femei (10%) iar din mediul urban 7 bărbați
(35%) și 2 femei (10%) . (Tabelul 17; Graficul 6)

Tabelul 17. Distribuția lotului martor în funcție de vârstă și sex
MEDIU
RURAL URBAN
BĂRBAȚI 9 7
FEMEI 2 2

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

62
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.
Valorile VEMS la lotul martor au fost cuprinse între valoarea minimă de 89% și
valoarea maximă de 99% cu o valoare medie de 95% și deviație standard de 3,02. Valorile
pentru indicele Tiffeneau (IT) au fost cuprinse între valoarea minimă de 74% și valoarea
maximă de 98% ; avînd valoarea medie de 87,35% și deviație standard de 7,70. (Tabelul 18,
Graficul 7)

Tabel ul 18 . Valorile VEMS și IT la lotul martor
VEMSM ITM
Nr cazuri 20 20
Media 95,0000 87,3500
Deviația standard 3,02620 7,70697
Valoare minimă 89,00 74,00
Valoare maximă 99,00 98,00

La pacienții din lotul martor valorile proteinei C reactive (CRPM) au avut valoarea
minimă de 0,27 mg/dl și valoare maximă de 0,5 mg/dl cu media de 0,38 mg/dl și DS=0,08.
Valorile minime ale fibrinogenului la lotul martor (FbgM) au fost de 225 mg/dl; valorile
maxime au fost de 385 mg/dl iar valoarea medie a fost de 305 mg/dl și DS=51,84. (Tabelul
19, Graficele 10, 11)

Tabelul 19. Valorile proteinei C reactive și fibrinogenului la pacientul din lotul martor
CRPM FbgM
Nr cazuri 20 20
Media 0,3815 305,8500
Deviația standard 0,07975 51,84011
Valoare minimă 0,27 225,00
Valoare maximă 0,50 385,00

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

63
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.

În lotul martor IL1 a prezentat valori minime de 2pg/ml, valori maxime de 5pg/ml cu
valoare medie de 3,37pg/ml și DS=0,83. IL6 a prezentat valoare minimă 4,66pg/ml și valoare
maximă de 9,7pg/ml, valoarea medie fiind de 6,8pg/ml și DS=1,42pg/ml . IL8 a avut valoare
minimă de 2,1pg/ml și valoare maximă de 15pg/dl, valoarea medie fi ind de 11,17pg/dl și
DS=11,17. TNF alfa a prezentat valoarea minimă se 3,59 pg/ml și valoarea maximă de 9,7
pg/ml cu valoare medie de 6,32pg/ml și DS=1,55. (Tabelul 20; Graficul 12)

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

64
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.
Tabelul 20. Valorile citokinelor circulante la pacienții din lotul martor
IL1sgM IL6sgM IL8sgM TNFsgM
Nr. cazuri 20 20 20 20
Media 3,3750 6,8020 11,1720 6,3295
Deviația standard ,83327 1,42460 2,10250 1,55069
Valoarea minimă 2,00 4,66 6,95 3,59
Valoarea maximă 5,00 9,70 15,00 9,57

Pacienții diagnosticați cu BPOC s-au împărțit în funcție de fumat în 59 de pacienți
fumători, 24 de pacienți nefumători și 62 de pacienți foști fumători (Graficul 14)

0 50 100 150Lot BPOC(LB)FUMĂTORI(F)NEFUMĂTORI(NF)FOȘTI FUMĂTORI(FF)
145592462Graficul. Distribuția pacienților cu BPOC în
funcție de fumat

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

65
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.
În lotul de pacienți cu BPOC din cei 145 de pacienți studiați, conform clasificării
GOLD, 1 4 pacienți se aflau în stadiul I de boală; 42 pacienți se aflau în stadiul II de boală, 61
de pacienți se aflau în stadiul III de boală iar 28 de pacienți se aflau în stadiul IV de boală .
(Graficul 15)

Din cei 59 de pacienți fumători din lotul de bolnavi cu BPOC 6 pacienți se aflau în
stadiul I de boală; 1 8 pacienți se aflau în st adiul II de boală,25 pacienți se aflau în stadiul III
de boală iar 25 de pacienți se aflau în stadiul IV de boală. (Graficul 16)

020406080100120140160
Lot
BPOC(LB)STDI STDII STDIII STD IV145
144261
28Graficul 15. Distribuția pacienților cu BPOC în funcție
de stadiul bolii
0204060
Fumători(F) STDI STDII STDIII STDIV59
61825
13Graficul 16. Distribuția pacienților cu BPOC fumători
în funcție de stadiul bolii

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

66
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.
Dintre p acienții nefumători din cadrul lotului cu BPOC în număr de 24; 4 se aflau în
stadiul I de boală; 15 se aflau în stadiul II de boală 19 se aflau în stadiul III de boală iar 7
pacienți se aflau în stadiul IV de boală. (Graficul 17)

Pacienții foști fumători din lotul celor cu BPOC au prezentat utrmătoarea structură pe
stadii: 4 pacienți în stadiu I de boală, 9 pacienți în stadiul II de boală; 17 pacienți în stadiul III
de boală și 8 pacienți în stadiul IV de boală. (Graficul 18)

051015202524
41519
7Graficul 17. Distribuția pacienților cu BPOC nefumători în
funcție de stadiul bolii
020406080
Foști
fumători(FF)STDI STDII STDIII STDIV62
4917
8Graficul 18. Distribuția pacienților cu BPOC foști fumători
în funcție de stadiul bolii

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

67
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.
Lotul de pacienți cu BPOC au prezentat o valoare minimă a vârstei de 44 de ani și o
valoare maximă de 86 de ani cu o medie de vârstă de 60, 4 ani și DS=8,72. Distribuția pe
decade de vârstă a lotului cu BPOC arată următoarea structură: 6 pacienți în decada a 4 -a; 24
în decada a 5 -a; 19 în decada a 6 -a; 4 în decada a 7 -a de viață și 2 în decada a 8 -a de viață.
(Tabelul 21, Graficul 19)

Tabelul 21. Distribuția pe decade de vârsta și valoarea medie
a vârstei la pacienții cu BPOC
Nr. cazuri 145
Media 60,4
Deviația standard 8,72733
Vârsta minimă 44,00
Vârsta maximă 86,00

Pacienții din lotul cu diagnostic de BPOC, diagnostic stabilit pe baza criteriilor
GOLD; a fost format din 102 de pacienți de sex bărbătesc (70,4%) și 43 pacienți de sex
femeiesc (29,6%) ; raportul bărbați/femei fiind de 2, 37/1 (Tabelul 22, Graficul 20)

Tabelul 22. Distribuția pacienților cu BPOC în
funcție de sex
Nr. cazuri Procent
Bărbați 102 70,4
Femei 43 29,6

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

68
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.

Pacienții din lotul de studiu diagnosticați cu BPOC au avut mediul de proveniență
urban 28 de pacienți și rural 27 de pacienți; raportul urban/rural fiind nesemnificativ de
1,03/1. (Tabelul 23, Graficul 21).

Tabelul 23. Distribuția pacienților cu BPOC în funcție de mediu
Nr. cazuri Procent
Rural 98 67,6
Urban 47 32,4

Din cei 145 de pacienți ai lotului cu BPOC 102 au fost de sex bărbătesc (70,4%) ;
dintre care 76 de pacienți au provenit din mediul rural (52,42%) și 26 de pacienți din mediul
urban (17,93%) . Sexul femeiesc a fost prezent într -un număr de 43 de cazuri (32,4%) ; 22

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

69
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.
cazuri provenite din mediul rural (15,17%) și 21 cazuri din mediul urban (14,48%) . (Tabe lul
24, Graficul 22)

Tabelul 24. Distribuția pacienților cu BPOC în funcție de vârstă și sex

Rural Urban
Bărbați 76 26
Femei 22 21

La pacienții din lotul cu BPOC tusea a fost simptom predominant și a fost prezentă la
37 de pacienți din cei 55, alți 18 negând acest simptom. (Graficul 23)

Expectorația a fost simptomul predominant la 37 din cei 55 de pacienții cu BPOC
(Graficul 24)

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

70
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.

Dispneea a fost simptomul predominant la 42 de pacienți din cei 55 diagnosticați cu
BPOC (Graficul 25)

Cianoza a fost simptomul predominant la 34 de pacienți din cei 55 cu diagnosticul de
BPOC. (Graficul 26)

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

71
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.
În ceea ce privește structura lotului de pa cienți pe predominanța bronșitic/emfizematos
s-a constatat că din cei 55 de pacienți cu BPOC , tipul bronșitic(BB) a fost exprimat la 35 de
pacienți iar tipul emfizematos(PP) a fost exprimat la 20 de pagini. (Graficul 27)

La cei 55 de pacienți diagnosticați cu BPOC, valorile medii ale VEMS au fost de
59,36% cu DS=19,66, valoarea minimă fiind de 28% iar valoarea maximă a fost de 89%.
Indicele Tiffeneau (IT) a prezentat o valoare minimă de 38% și o valoare maximă de 69% ;
valoarea medie fiind de 54,40% și DS=8,17. (Tabelul 27, Graficul 28)

Tabelul 27. Valorile VEMS și IT la pacienții cu BPOC
VEMSBPOC ITBPOC
Nr. cazuri 55 55
Media 59,3636 54,4000
Deviația standard 19,66324 8,17992
Valoare minimă 28,00 38,00
Valoare maximă 89,00 69,00

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

72
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.

Valorile fibrinogenului la lotul de pacienți cu BPOC a prezentat o valoare medie de
401,81 mg/dl cu DS=94,88; valoarea minimă fiind de 229 mg/dl și valoarea maximă de 610
mg/dl. Valoarea medie a proteinei C reactive a fost de 4,41 mg/dl cu DS=1,79, valoarea
minimă fiind de 1,25mg/dl și cea maximă de 9,68 mg/ dl. (Tabelul 29, Grafic ele 31, 32)

Tabelul 29. Valorile proteinei C reactive și fibrinogenului la pacienții cu BPOC
FbgBPOC CRPBPOC
Nr. cazuri 55 55
Media 401,8182 4,4160
Deviația standard 94,88416 1,79418
Valoarea minimă 229,00 1,25
Valoarea maximă 610,00 9,68

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

73
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.

La pacienții din lotul cu BPOC valoarea medie a IL 1 în sânge a fost de 10,60pg/ml cu
DS=4,19; valoarea minimă fiind de 3,06pg/ml și ce maximă de 22,77pg/ml. IL6 a prezentat
valoarea minimă de 9pg/ml și o valoare maximă de 16pg/ml cu o valoare medie de
12,11pg/ml și DS=1,90. Valorile IL8 s -au înscris între o valoare minimă de 14,86pg/ml și o
valoare maximă de 27,61pg/ml ; valoarea medie fiind de 20,38pg/ml cu DS=3,44 . Valoarea
medie a TNF circulant a fost de 14,35pg /ml cu DS=14,35; valoarea minimă fiind de
7,46pg/ml iar cea maximă de 20,49pg/ml. (Tabelul 30, Graficul 33)

Tabelul 30. Valorile citokinelor circulante la pacienții cu BPOC
IL1sgBPOC IL6sgBPOC IL8sgBPOC TNFsgBPOC
Nr cazuri 55 55 55 55
Media 10,6057 12,1127 20,3842 14,3566
Deviația standard 4,19995 1,90546 3,44105 2,49088
Valoarea minimă 3,06 9,00 14,86 7,46
Valoarea maximă 22,77 16,00 27,61 20,49

(Tabelul 31, Graficul 34)

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

74
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.

(Tabelul 32)
(Tabelul 33)
În tabelul 34 se observă că nu există diferențe semnificative între valorile medii ale
parametrilor studiați în funcție de mediul de proveniență. (p<0,05) (Tabelul 34 )
Am constatat în studiul efectuat că există diferențe semnificative între valorile medii
ale IL6 și TNF circulant la fumători comparativ cu nefumătorii din lotul martor, acestea fiind
mai crescute la fumători. (p<0,01) (Tabelul 35)
De asemenea s -a constat at că există diferențe semnificative între valorile medii ale IT
în lotul martor la fumători comparativ cu foștii fumători. (Tabel ul 36 )
Tabelul 32 . Testul T independent de comparare a mediilor parametrilor la lotul martor comparativ cu valoarea medie a vârstei
Testul Levene pentru
egalitatea varianțelor Testul T de verificare a egalității mediilor
F Sig. t df Sig. (2 -tailed) Diferența medie Eroarea standard a
diferenței 95%Intervalul de confidență a
diferenței
Sub Deasupra
VEMSBPOC EVA 3,790 ,067 -1,388 18 ,182 -4,26263 3,07018 -10,71284 2,18759
EVN
-1,463 16,443 ,162 -4,26263 2,91379 -10,42609 1,90083
CRPM EVA 3,242 ,089 ,977 18 ,342 ,03505 ,03589 -,04035 ,11045
EVN
,945 14,236 ,361 ,03505 ,03710 -,04439 ,11449
FbgM EVA 1,458 ,243 ,014 18 ,989 ,33333 23,93875 -49,96012 50,62679
EVN
,014 17,998 ,989 ,33333 23,39100 -48,80977 49,47644
IL1sgM EVA 6,363 ,021 -,250 18 ,806 -,09596 ,38413 -,90298 ,71106
EVN
-,234 10,890 ,820 -,09596 ,41093 -1,00154 ,80962
IL6sgM EVA 3,383 ,082 -,194 18 ,848 -,12768 ,65717 -1,50833 1,25298
EVN
-,187 13,479 ,855 -,12768 ,68430 -1,60069 1,34534
IL8sgM EVA ,007 ,936 ,371 18 ,715 ,35919 ,96720 -1,67282 2,39120
EVN
,364 15,589 ,721 ,35919 ,98629 -1,73613 2,45452
TNFsgM EVA 2,137 ,161 -1,125 18 ,275 -,77869 ,69216 -2,23286 ,67549
EVN
-1,079 13,370 ,300 -,77869 ,72151 -2,33303 ,77566
Tabelul 33 . Testul T independent de comparare a mediilor parametrilor la lotul martor comparativ în funcție de sex
Testul Levene pentru egalitatea
varianțelor Testul T de verificare a egalității mediilor
F Sig. t df Sig. (2 -tailed) Diferența medie Eroarea standard a
diferenței 95%Intervalul de confidență a
diferenței
Sub Deasupra
VEMSBPOC EVA ,691 ,417 -,413 18 ,685 -1,38462 3,35356 -8,43018 5,66095
EVN -,429 13,858 ,674 -1,38462 3,22387 -8,30577 5,53654
ITBPOC EVA ,438 ,516 -1,084 18 ,293 -3,90110 3,59844 -11,46115 3,65895
EVN -1,057 11,568 ,312 -3,90110 3,68899 -11,97213 4,16994
CRPM EVA ,037 ,850 -1,250 18 ,227 -,04604 ,03685 -,12346 ,03137
EVN -1,295 13,717 ,217 -,04604 ,03556 -,12245 ,03036
FbgM EVA ,218 ,646 2,102 18 ,050 47,02198 22,37438 ,01515 94,02881
EVN 2,150 13,221 ,051 47,02198 21,87369 -,15292 94,19688
IL1sgM EVA 4,448 ,049 1,398 18 ,179 ,53297 ,38118 -,26787 1,33380
EVN 1,741 17,517 ,099 ,53297 ,30620 -,11160 1,17754

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

75
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.
IL6sgM EVA ,971 ,338 -,297 18 ,770 -,20352 ,68448 -1,64156 1,23453
EVN -,285 11,007 ,781 -,20352 ,71450 -1,77599 1,36896
IL8sgM EVA ,130 ,722 -,162 18 ,873 -,16396 1,01194 -2,28996 1,96205
EVN -,152 10,378 ,882 -,16396 1,07967 -2,55779 2,22987
TNFsgM EVA ,016 ,902 ,149 18 ,883 ,11132 ,74643 -1,45688 1,67951
EVN ,151 12,912 ,882 ,11132 ,73587 -1,47954 1,70217
Tabelul 34 . Testul T independent de comparare a mediilor parametrilor la lotul martor comparativ în funcție de mediu
Testul Levene pentru
egalitatea varianțelor Testul T de verificare a egalității mediilor
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Diferența
medie Eroarea standard a
diferenței 95%Intervalul de confidență a
diferenței
Sub Deasupra
VEMSBPOC EVA ,001 ,982 ,510 18 ,616 1,63636 3,20729 -5,10190 8,37463
EVN ,511 17,274 ,616 1,63636 3,20478 -5,11698 8,38970
ITBPOC EVA ,260 ,616 ,242 18 ,812 ,85859 3,55508 -6,61037 8,32754
EVN ,240 16,799 ,813 ,85859 3,57599 -6,69298 8,41015
CRPM EVA 3,086 ,096 ,818 18 ,424 ,02960 ,03616 -,04638 ,10557
EVN ,797 14,948 ,438 ,02960 ,03712 -,04954 ,10873
FbgM EVA ,128 ,725 -1,836 18 ,083 -40,33333 21,97029 -86,49120 5,82453
EVN -1,802 15,699 ,091 -40,33333 22,37809 -87,84677 7,18011
IL1sgM EVA ,809 ,380 -,276 18 ,786 -,10606 ,38398 -,91277 ,70065
EVN -,267 14,163 ,793 -,10606 ,39716 -,95697 ,74485
IL6sgM EVA 11,165 ,004 -,463 18 ,649 -,30263 ,65398 -1,67658 1,07133
EVN -,436 11,574 ,671 -,30263 ,69434 -1,82166 1,21640
IL8sgM EVA ,505 ,486 ,098 18 ,923 ,09535 ,97064 -1,94388 2,13459
EVN ,095 14,391 ,925 ,09535 1,00172 -2,04766 2,23836
TNFsgM EVA ,299 ,591 -,574 18 ,573 -,40717 ,70962 -1,89803 1,08368
EVN -,565 16,054 ,580 -,40717 ,72005 -1,93319 1,11884
Tabelul 35 . Testul T independent de comparare a mediilor parametrilor la lotul martor la fumători și nefumători
Testul Levene pentru egalitatea
varianțelor Testul T de verificare a egalității mediilor
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Diferența
medie Eroarea standard a
diferenței 95%Intervalul de confidență a
diferenței
Sub Deasupra
VEMSBPOC EVA ,062 ,808 ,991 14 ,338 3,52381 3,55547 -4,10193 11,14954
EVN ,992 13,079 ,339 3,52381 3,55297 -4,14721 11,19483
ITBPOC EVA ,251 ,624 ,296 14 ,772 1,17460 3,96885 -7,33774 9,68695
EVN ,304 13,928 ,766 1,17460 3,86667 -7,12259 9,47179
CRPM EVA ,717 ,411 1,678 14 ,115 ,06476 ,03859 -,01800 ,14753
EVN 1,750 13,958 ,102 ,06476 ,03700 -,01462 ,14414
FbgM EVA 1,744 ,208 -,588 14 ,566 -15,30159 26,04342 -71,15918 40,55600
EVN -,617 13,817 ,547 -15,30159 24,78790 -68,53243 37,92925
IL1sgM EVA ,056 ,817 ,324 14 ,751 ,15079 ,46530 -,84718 1,14877

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

76
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.
EVN ,321 12,532 ,754 ,15079 ,46986 -,86814 1,16972
IL6sgM EVA 4,569 ,051 3,546 14 ,003 2,01302 ,56763 ,79558 3,23046
EVN 3,969 9,685 ,003 2,01302 ,50716 ,87798 3,14805
IL8sgM EVA ,039 ,846 ,317 14 ,756 ,34159 1,07760 -1,96963 2,65281
EVN ,326 13,968 ,749 ,34159 1,04661 -1,90365 2,58682
Tabelul 37 . Testul T independent de comparare a mediilor parametrilor la lotul martor la nefumători și foști fumători
Testul Levene pentru egalitatea
varianțelor Testul T de verificare a egalității mediilor
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Diferența
medie Eroarea standard a
diferenței 95%Intervalul de confidență a
diferenței
Sub Deasupra
VEMSBPOC EVA ,079 ,785 -,405 9 ,695 -1,85714 4,58146 -12,22113 8,50684
EVN -,392 5,788 ,709 -1,85714 4,73301 -13,54188 9,82759
ITBPOC EVA ,703 ,423 1,949 9 ,083 7,46429 3,83073 -1,20142 16,12999
EVN 2,285 8,989 ,048 7,46429 3,26618 ,07433 14,85424
CRPM EVA 1,126 ,316 -1,611 9 ,142 -,06893 ,04280 -,16574 ,02789
EVN -1,496 5,149 ,193 -,06893 ,04607 -,18634 ,04848
FbgM EVA ,127 ,730 1,629 9 ,138 45,60714 27,99913 -17,73128 108,94557
EVN 1,499 5,017 ,194 45,60714 30,42613 -32,52465 123,73893
IL1sgM EVA 1,018 ,339 -,331 9 ,749 -,17857 ,54016 -1,40050 1,04336 Tabelul 36 . Testul T independent de comparare a mediilor parametrilor la lotul martor la fumători și foști fumători
Testul Levene pentru
egalitatea varianțelor Testul T de verificare a egalității mediilor
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Diferența
medie Eroarea standard a
diferenței 95%Intervalul de confidență a
diferenței
Sub Deasupra
VEMSBPOC EVA ,011 ,919 ,381 11 ,711 1,66667 4,37855 -7,97046 11,30379
EVN ,365 5,307 ,729 1,66667 4,57044 -9,88081 13,21414
ITBPOC EVA 1,307 ,277 1,912 11 ,082 8,63889 4,51745 -1,30395 18,58173
EVN 2,521 10,889 ,029 8,63889 3,42659 1,08766 16,19011
CRPM EVA ,000 ,997 -,082 11 ,936 -,00417 ,05056 -,11545 ,10712
EVN -,085 6,299 ,935 -,00417 ,04891 -,12249 ,11415
FbgM EVA ,430 ,525 ,880 11 ,398 30,30556 34,45721 -45,53426 106,14537
EVN ,921 6,495 ,390 30,30556 32,91629 -48,77375 109,38486
IL1sgM EVA ,677 ,428 -,056 11 ,956 -,02778 ,49721 -1,12212 1,06657
EVN -,065 8,456 ,950 -,02778 ,42867 -1,00708 ,95153
IL6sgM EVA 1,449 ,254 -,208 11 ,839 -,16056 ,77028 -1,85593 1,53482
EVN -,273 10,818 ,790 -,16056 ,58857 -1,45866 1,13755
IL8sgM EVA ,034 ,856 ,360 11 ,726 ,51444 1,43016 -2,63331 3,66220
EVN ,348 5,402 ,741 ,51444 1,48025 -3,20702 4,23590
TNFsgM EVA ,267 ,616 ,867 11 ,405 ,70556 ,81410 -1,08627 2,49739
EVN ,928 6,881 ,385 ,70556 ,75991 -1,09766 2,50877

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

77
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.
EVN -,375 8,716 ,717 -,17857 ,47645 -1,26177 ,90462
IL6sgM EVA ,942 ,357 -6,667 9 ,000 -2,17357 ,32602 -2,91108 -1,43606
EVN -5,814 4,364 ,003 -2,17357 ,37382 -3,17818 -1,16896
IL8sgM EVA ,197 ,667 ,131 9 ,899 ,17286 1,31956 -2,81220 3,15791
EVN ,120 4,920 ,909 ,17286 1,44436 -3,55822 3,90394
TNFsgM EVA ,309 ,592 -1,692 9 ,125 -1,30857 ,77345 -3,05823 ,44109
EVN -1,717 6,649 ,132 -1,30857 ,76218 -3,13030 ,51315
Utilizând același procedeu statistic expus mai sus s-a constatat că nu există diferențe
semnificative ale valorilor medii ale celulelor în spută în funcție de sex și mediul de
proveniență la pacienții din lotul cu BPOC .

Vârsta medie a pacienților cu BPOC nu a influențat valorile medii ale fibrinogenului
și proteinei C reactive, neexistând diferențe înt re valorile medii ale acestora în funcție de
faptul că vârsta este mai mică sau mai mare decât vârsta medie.
Nici în funcție de sex sau mediul de proveniență nu s -au constatat diferențe
semnficative între valorile medii al fibrinogenului și proteinei C reactive.
În lotul de pacienți cu BPOC s -au constatat diferențe semnificative între valorile
medii ale proteine i C reactive la fumători comparativ cu nefumătorii. (p <0,05) (Tabelul 41)

Tabelul 41. Testul T independent de comparare a valorilor medii a le CRP și fibrinogenului la fumători și nefumători în lotul cu
BPOC
Testul Levene pentru egalitatea
varianțelor Testul T de verificare a egalității mediilor
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Diferența medie Eroarea standard a
diferenței 95%Intervalul de confidență a
diferenței
Sub Deasupra
CRPBPOC EVA ,387 ,537 2,085 43 ,043 1,31490 ,63067 ,04303 2,58676
EVN 2,428 22,833 ,023 1,31490 ,54145 ,19437 2,43542
FbgBPOC EVA 2,025 ,162 -,615 43 ,542 -18,66043 30,34657 -79,86012 42,53926
EVN -,722 23,267 ,477 -18,66043 25,83952 -72,07964 34,75878

Nu s -au constatat diferențe semnificative între valorile medii ale fibrinogenului și
proteinei C reactive la fumători comparativ cu foștii fumători precum și la nefumători
comparativ cu foștii fumători.
La pacienții din lotul cu BPOC s -au constatat diferențe semnificative între valorile
medii ale fibrinogenului între pacienții predominant bronșitic și predominant emfizematos.
(p<0,05) (Tabelul 42)

Tabelul 42. Testul T independent de comparare a valorilor medii a le CRP și fibrinogenului la pacienții BB și PP în lotul cu BPOC
Testul Levene pentru egalitatea
varianțelor Testul T de verificare a egalității mediilor
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Diferența medie Eroarea standard a
diferenței 95%Intervalul de confidență a
diferenței
Sub Deasupra
CRPBPOC EVA 1,437 ,236 ,456 53 ,650 ,23087 ,50665 -,78534 1,24708
EVN ,498 50,101 ,621 ,23087 ,46344 -,69993 1,16167
FbgBPOC EVA ,435 ,513 3,205 53 ,002 78,75714 24,57018 29,47560 128,03868
EVN 3,329 44,321 ,002 78,75714 23,65535 31,09266 126,42162

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

78
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.

La pacienții cu BPOC s -au constatat diferențe semnificative între valorile medii ale
fibrinogenului la pacienții aflați în stadiul I de boală comparativ cu cei aflați în stadiul III de
boală . (p<0,05) (Tabelul 43)
Nu s -au găsit diferențe semnificative între valorile medii ale fibrinogenului și ale
proteinei C reactive la pacienții cu BPOC aflați în stadiul I și II de boală precum și la cei aflați
în stadiul II și stadiul III de boală.

Tabelul 4 3. Testul T independent de comparare a valorilor medii ale CRP și fibrinogenului la pacienții în STDI și STD III în lotul
cu BPOC
Testul Levene pentru egalitatea
varianțelor Testul T de verificare a egalității mediilor
F Sig. t df Sig. (2-
tailed) Diferența medie Eroarea standard a
diferenței 95%Intervalul de confidență a
diferenței
Sub Deasupra
CRPBPOC EVA 1,979 ,169 ,193 34 ,848 ,11289 ,58396 -1,07385 1,29963
EVN ,251 30,113 ,804 ,11289 ,45027 -,80655 1,03233
FbgBPOC EVA 2,905 ,097 1,918 34 ,064 54,14615 28,22814 -3,22032 111,51263
EVN 2,475 29,784 ,019 54,14615 21,87720 9,45339 98,83891

La lotul de pacienți cu BPOC nu s -au evidențiat diferențe semnificative între valorile
medii ale citokinelor circulante la pacienții cu vârstă mai mică de 60,38 ani comparativ cu cei
care au vârsta mai mare de această valoare. În același fel se comportă și citokinele din spută la
pacienții cu BPOC.
Nu s -au găsit diferențe semnificative între valorile medii ale citokinelor circulante și
nici ale citokinelor din spută în funcție de mediul de proveniență la pacienții cu BPOC.
Valorile medii ale TNF circulant au prezentat valori medii semnificativ diferite la
bărbați comparativ cu femeile la pacienții din lotul celor diagnosticați cu BPOC. (p<0,05)
(Tabelul 44)
Valorile medii ale IL1 și IL 8 în spută au fost semnificativ diferite (p <0,05) pentru
fumători comparativ cu nefumătorii, la pacienții din lotul cu BPOC. (Tabelul 45)
Valorile medii ale IL 8 circulante a prezentat valori semnificativ diferite la pacienți i
fumători și foști fumători la pacienții cu BPOC. (p <0,05) (Tabelul 4 6)
Nu s -au găsit diferențe semnificative între valorile medii ale citokinelor circulante sau
ale citokinelor din spută la nefumători și foștii fumători în lotul de pacienți cu BPOC.
Nu s-au găsit diferențe semnificative între valorile medii ale citokinelor circulante sau
ale citokinelor din spută la tipurile bronșitic și emfizematos la pacienții cu BPOC
Tabelul 44. Testul T independent de comparare a valorilor medii ale citokinelor circulante și din spută în funcție de sex la pacienț ii cu BPOC.
Testul Levene pentru egalitatea
varianțelor Testul T de verificare a egalității mediilor
F Sig. t df Sig. (2-
tailed) Diferența
medie Eroarea standard a
diferenței 95%Intervalul de confidență a
diferenței
Sub Deasupra
IL1sgBPOC EVA ,077 ,783 ,249 53 ,805 ,30753 1,23628 -2,17212 2,78719
EVN ,241 28,794 ,811 ,30753 1,27384 -2,29857 2,91364
IL6sgBPOC EVA ,615 ,436 ,873 53 ,386 ,48669 ,55721 -,63094 1,60431
EVN ,947 37,643 ,350 ,48669 ,51415 -,55448 1,52786
IL8sgBPOC EVA ,321 ,573 -,500 53 ,619 -,50532 1,01110 -2,53333 1,52268
EVN -,474 27,350 ,639 -,50532 1,06651 -2,69230 1,68166
TNFsgBPOC EVA ,046 ,831 2,919 53 ,005 1,98736 ,68095 ,62154 3,35317

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

79
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.
EVN 2,942 31,448 ,006 1,98736 ,67545 ,61056 3,36415

Tabelul 45. Testul T independent de comparare a valorilor medii ale citokinelor circulante și din spută la fumători și nefumători în lotul cu BPOC.
Testul Levene pentru egalitatea
varianțelor Testul T de verificare a egalității mediilor
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Diferența
medie Eroarea standard a
diferenței 95%Intervalul de confidență a
diferenței
Sub Deasupra
IL1sgBPOC EVA 1,708 ,198 -1,147 43 ,258 -1,47141 1,28269 -4,05820 1,11537
EVN -,929 12,926 ,370 -1,47141 1,58343 -4,89419 1,95137
IL6sgBPOC EVA ,003 ,954 ,054 43 ,957 ,03636 ,67718 -1,32931 1,40203
EVN ,055 17,411 ,957 ,03636 ,66701 -1,36838 1,44111
IL8sgBPOC EVA ,112 ,740 -,764 43 ,449 -,83502 1,09234 -3,03794 1,36791
EVN -,753 16,558 ,462 -,83502 1,10955 -3,18072 1,51069
TNFsgBPOC EVA ,202 ,656 ,428 43 ,671 ,33826 ,79050 -1,25593 1,93246
EVN ,402 15,425 ,693 ,33826 ,84198 -1,45207 2,12860
IL1spBPOC EVA ,068 ,796 2,653 43 ,011 2,01704 ,76042 ,48350 3,55058
EVN 2,589 16,340 ,020 2,01704 ,77898 ,36845 3,66562
IL6spBPOC EVA ,929 ,341 -,331 43 ,742 -,23241 ,70262 -1,64937 1,18455
EVN -,365 20,287 ,719 -,23241 ,63738 -1,56076 1,09594
IL8spBPOC EVA 5,210 ,027 1,573 43 ,123 1,34592 ,85542 -,37920 3,07103
EVN 2,258 38,254 ,030 1,34592 ,59605 ,13953 2,55230
TNFspBPOC EVA ,828 ,368 ,087 43 ,931 ,09002 1,03708 -2,00145 2,18148
EVN ,078 14,539 ,939 ,09002 1,15428 -2,37707 2,55710
Tabelul 46. Testul T independent de comparare a valorilor medii ale citokinelor circulante și din spută la fumători și foști fumători în lotul cu BPOC.
Testul Levene pentru egalitatea
varianțelor Testul T de verificare a egalității mediilor
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Diferența
medie Eroarea standard a
diferenței 95%Intervalul de confidență a
diferenței
Sub Deasupra
IL1sgBPOC EVA 8,468 ,006 -1,590 42 ,119 -2,27245 1,42901 -5,15632 ,61141
EVN -1,162 10,625 ,271 -2,27245 1,95615 -6,59650 2,05159
IL6sgBPOC EVA ,728 ,398 1,448 42 ,155 ,99000 ,68375 -,38986 2,36986
EVN 1,599 17,332 ,128 ,99000 ,61924 -,31458 2,29458
IL8sgBPOC EVA 3,268 ,078 -2,367 42 ,023 -2,85497 1,20638 -5,28953 -,42040
EVN -2,044 12,281 ,063 -2,85497 1,39669 -5,89038 ,18045
TNFsgBPOC EVA 1,978 ,167 1,709 42 ,095 1,51534 ,88660 -,27390 3,30458
EVN 1,390 11,586 ,191 1,51534 1,08986 -,86871 3,89939
IL1spBPOC EVA 1,476 ,231 1,742 42 ,089 1,45243 ,83366 -,22996 3,13482
EVN 1,513 12,355 ,155 1,45243 ,95968 -,63189 3,53675
IL6spBPOC EVA ,766 ,387 -,031 42 ,975 -,02266 ,72185 -1,47942 1,43409
EVN -,036 19,125 ,971 -,02266 ,62155 -1,32300 1,27767
IL8spBPOC EVA 2,020 ,163 1,549 42 ,129 1,42816 ,92219 -,43289 3,28920
EVN 1,932 22,419 ,066 1,42816 ,73921 -,10320 2,95952
TNFspBPOC EVA 5,984 ,019 ,504 42 ,617 ,57561 1,14129 -1,72762 2,87883

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

80
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.
Tabelul 45. Testul T independent de comparare a valorilor medii ale citokinelor circulante și din spută la fumători și nefumători în lotul cu BPOC.
Testul Levene pentru egalitatea
varianțelor Testul T de verificare a egalității mediilor
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Diferența
medie Eroarea standard a
diferenței 95%Intervalul de confidență a
diferenței
Sub Deasupra
IL1sgBPOC EVA 1,708 ,198 -1,147 43 ,258 -1,47141 1,28269 -4,05820 1,11537
EVN -,929 12,926 ,370 -1,47141 1,58343 -4,89419 1,95137
IL6sgBPOC EVA ,003 ,954 ,054 43 ,957 ,03636 ,67718 -1,32931 1,40203
EVN ,055 17,411 ,957 ,03636 ,66701 -1,36838 1,44111
IL8sgBPOC EVA ,112 ,740 -,764 43 ,449 -,83502 1,09234 -3,03794 1,36791
EVN -,753 16,558 ,462 -,83502 1,10955 -3,18072 1,51069
TNFsgBPOC EVA ,202 ,656 ,428 43 ,671 ,33826 ,79050 -1,25593 1,93246
EVN ,402 15,425 ,693 ,33826 ,84198 -1,45207 2,12860
IL1spBPOC EVA ,068 ,796 2,653 43 ,011 2,01704 ,76042 ,48350 3,55058
EVN 2,589 16,340 ,020 2,01704 ,77898 ,36845 3,66562
IL6spBPOC EVA ,929 ,341 -,331 43 ,742 -,23241 ,70262 -1,64937 1,18455
EVN -,365 20,287 ,719 -,23241 ,63738 -1,56076 1,09594
IL8spBPOC EVA 5,210 ,027 1,573 43 ,123 1,34592 ,85542 -,37920 3,07103
EVN 2,258 38,254 ,030 1,34592 ,59605 ,13953 2,55230
TNFspBPOC EVA ,828 ,368 ,087 43 ,931 ,09002 1,03708 -2,00145 2,18148
EVN ,407 11,497 ,692 ,57561 1,41511 -2,52269 3,67390

Tabelul 47. Testul T independent de comparare a valorilor medii ale citokinelor circulante și din spută la stadiile I și II în lotul cu BPOC.
Testul Levene pentru egalitatea
varianțelor Testul T de verificare a egalității mediilor
F Sig. t df Sig. (2-
tailed) Diferența
medie Eroarea standard a
diferenței 95%Intervalul de confidență a
diferenței
Sub Deasupra
IL1sgBPOC EVA ,978 ,331 -,774 27 ,445 -1,35044 1,74404 -4,92892 2,22804
EVN -,831 22,340 ,415 -1,35044 1,62507 -4,71767 2,01679
IL6sgBPOC EVA ,442 ,512 ,153 27 ,879 ,11105 ,72531 -1,37716 1,59926
EVN ,147 16,484 ,885 ,11105 ,75533 -1,48636 1,70846
IL8sgBPOC EVA ,087 ,770 ,450 27 ,656 ,66396 1,47577 -2,36407 3,69198
EVN ,455 19,023 ,654 ,66396 1,45864 -2,38875 3,71667
TNFsgBPOC EVA ,567 ,458 ,031 27 ,975 ,03130 1,00763 -2,03619 2,09879
EVN ,034 24,016 ,973 ,03130 ,91162 -1,85012 1,91272

Valorile medii ale IL 1 în spută au prezentat diferențe semnificative (p <0,05) la
pacienții cu BPOC stadiul I față de pacienții cu BPOC în stadiul II. (Tabelul 47).
Nu s -au găsit diferențe semnificative între valorile medii ale citokinelor circulante
sau ale citokinelor din spută la pacienții cu BPOC în stadiul II față de cei cu BPOC aflați în
stadiul III și nici la pacienții cu BPOC în stadiul I față de pacienții cu BPOC în stadiul III.
Realizând testul de corelație Pearson pentru valorile citokinelor în sânge la lotul
martor și valorile citokinelor în sânge la pacienții cu B POC am obținut tabelul de mai jos.
Corelațiile obținute au fost următoarele:

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

81
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.
La un p <0,05 și indice de corelație pozitiv: valorile TNF din sânge cu valorile IL6 în
sânge la lotul martor.
La un p <0,05 și indice de corelație negativ: valorile IL8 din sânge la pacienții cu
BPOC cu valorile BPOC IL6 din sânge la pacienții cu BPOC; valorile TNF din sânge la
pacienții cu BPOC cu valorile TNF din sânge la pacienții din lotul martor.
La un p <0,01 și indi ce de corelație pozitiv: valorile IL8 din sânge cu valorile IL1 din
sânge la pacienții cu BPOC. (Tabelul 48)

Tabelul 48. Corelații între valorile din sânge ale citokinelor la lotul martor cu valorile din sânge ale citokinelor la lotul cu BPOC
IL1sgM IL6sgM IL8sgM TNFsgM IL1sgBPOC IL6sgBPOC IL8sgBPOC TNFsgBPOC
IL1sgM PC 1 ,215 -,052 ,309 -,090 -,029 -,058 -,146
p ,363 ,829 ,184 ,707 ,905 ,809 ,539
IL6sgM PC ,215 1 ,373 ,460* -,022 ,086 -,201 -,321
p ,363 ,106 ,041 ,928 ,717 ,397 ,168
IL8sgM PC -,052 ,373 1 ,102 ,188 -,279 -,080 ,121
p ,829 ,106 ,670 ,426 ,234 ,738 ,611
TNFsgM PC ,309 ,460* ,102 1 ,348 ,253 -,090 -,494*
p ,184 ,041 ,670 ,132 ,281 ,706 ,027
IL1sgBPOC PC -,090 -,022 ,188 ,348 1 -,259 ,362** -,123
p ,707 ,928 ,426 ,132 ,056 ,007 ,373
IL6sgBPOC PC -,029 ,086 -,279 ,253 -,259 1 -,275* -,096
p ,905 ,717 ,234 ,281 ,056 ,042 ,484
IL8sgBPOC PC -,058 -,201 -,080 -,090 ,362** -,275* 1 ,114
p ,809 ,397 ,738 ,706 ,007 ,042 ,407
TNFsgBPOC PC -,146 -,321 ,121 -,494* -,123 -,096 ,114 1
p ,539 ,168 ,611 ,027 ,373 ,484 ,407
*. Corelația este semnificativă la un p <0,05 (2-tailed).
**. Corelația este semnificativă la un p <0,01 (2-tailed). Legendă: PC=corelație Pearson; p=semnificația corelației=probabilitatea.
Realizând testul de corelație Pearson pentru valorile citokinelor din spută la pacienții
din lotul martor cu valorile cito kinelor din spută la pacienții din lotul cu BPOC am obținut
tabelul de mai jos în care sunt evidențiate tipul de citokine care se corelează.
Pentru citokinele din spută s -au găsit corelații la un p <0,05 și indice de corelație
pozitiv între valorile TNF din spută și valorile IL6 din spută la lotul martor. (Tabelul 49)

Realizând testul de corelație Pearson pentru valorile citokinelor din spută și valorile
citokinelor din sânge la pacienții cu BPOC s -au obținut următoarele corelații:
• corelații la un p<0,05 și indice de corelație negativ între valorile IL8 în sânge și ale IL6 în
sânge; între valorile IL1 în spută și ale IL1 precum și IL8 în sânge; între valorile IL8 în
spută și valorile IL1 precum și IL 8 în sânge; valorile TNF în spută și valorile IL1 în
sânge.
• corelații la un p<0,0 1 și indice de corelație pozitiv între valorile IL8 în sânge și valorile
IL1 în sânge; între valorile IL1 în spută și valorile IL6 în sânge .
Tabelul 51. Corelații între valorile din spută și din sânge ale citokinelor la lotul cu BPOC

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

82
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.
IL1sgBPOC IL6sgBPOC IL8sgBPOC TNFsgBPOC IL1spBPOC IL6spBPOC IL8spBPOC TNFspBPOC
IL1sgBPOC PC 1 -,259 ,362** -,123 -,308* -,130 -,321* -,332*
p ,056 ,007 ,373 ,022 ,344 ,017 ,013
IL6sgBPOC PC -,259 1 -,275* -,096 ,399** -,220 ,156 ,105
p ,056 ,042 ,484 ,003 ,107 ,254 ,445
IL8sgBPOC PC ,362** -,275* 1 ,114 -,326* ,250 -,273* -,212
p ,007 ,042 ,407 ,015 ,066 ,043 ,120
TNFsgBPOC PC -,123 -,096 ,114 1 ,082 ,053 ,038 -,074
p ,373 ,484 ,407 ,551 ,699 ,785 ,589
*. Corelația este semnificativă la un p <0,05 (2-tailed).
**. Corelația este semnificativă la un p <0,01 (2-tailed).
Realizând testul statistic de corelație Pearson pentru valorile celulelor din spută am
constatat că la lotul studiat au existat următoarele corelații:
La p<0,05 și cu indice de corelație pozitiv: macrofagele din spută la pacienții cu
BPOC cu polimorfonu clearele din spută la pacienții din lotul martor.
Valorile proteinei C reactive la lotul martor s -au corelat semnificativ la un p<0,05 și
indice de corelație negativ cu valorile IL 6 la cei din același lot. Valorile proteinei C reactive
la lotul de pacienț i cu BPOC s -au corelat semnificativ la un p <0,05 și indice de corelație
pozitiv cu valorile IL1 în spută la pacienții cu BPOC. Valorile fibrinogenului la lotul martor s –
au corelat cu valorile IL8 din spută la pacienții cu BPOC la un p <0,05 și indice de cor elație
pozitiv. (Tabelul 53)

Tabelul 53. Corelații între valorile fibrinogenului și proteinei C reactive și valorile interleukinelor la pacienții din lot ul martor și din lotul cu BPOC
IL6spM IL8sgBPOC IL1spBPOC
FbgBPOC CP ,106 -,134 ,030
p ,656 ,329 ,826
CRPBPOC CP -,080 -,208 ,269*
p ,738 ,128 ,047
CRPM CP -,456* -,375 -,218
p ,043 ,104 ,356
FbgM CP ,562 ,446* ,129
p ,010 ,049 ,587
*. Corelația este semnificativă la un p <0,05 (2-tailed).
Valorile proteinei C reactive la lotul martor s -au corelat la un p<0,05 și indice de
corelație negativ cu valorile limfocitelor din spută la lotul martor. Valorile proteinei C
reactive la pacienții cu BPOC s -au corelat la un p<0,05 și indice de corelație negativ cu
valorile polimorfonuclearelor din spută la pacienții din acelașii lot. (Tabelul 5 4)

Tabelul 5 4. Corelații între valorile fibrinogenului și proteinei C reactive și valorile celulelor din spută
la pacienții din lotul martor și din lotul cu BPOC
LyspM PMNspBPOC
FbgBPOC CP ,393 -,085

Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții .

83
Corelații între gradul de afectare funcțională respiratorie și parametrii biologici la pacienții cu bronhopneumopatie obstruc tivă cronică .
Capitolul V . Rezultate și discuții.
p ,086 ,535
CRPBPOC CP -,078 -,330*
p ,742 ,014
CRPM CP -,453* ,224
p ,045 ,342
FbgM CP ,186 -,369
p ,433 ,109
*. Corelația este semnificativă la un p <0,05 (2-tailed).

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopn eumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .
CAPITOLUL VI. DISCUȚII

Studiul s -a desfășurat pe un lot de 165 de pacienți cu din care 12% au constituit lotul
martor și 88% au fost pacienți diagnosticați cu BPOC pe baza criteriilor GOLD. (Graficul 35)

Din cei 20 de pacienți care au constituit lotul martor distribuția pe sexe a arătat că
sexul bărbătesc a fost în procent de 65% iar sexul femeiesc a fost în procent de 3 5%.
(Graficul 36)

În funcție de mediul de proveniență s -a constatat că mediul de proveniență rural a fost
în procent de 55% și urban în procent de 45% (Graficul 37)
Lot
martor(LM
); 20; 12%
Lot BPOC
(LB); 145;
88%Graficul. Distribuția loturilor studiate

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

105
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .
În lotul martor sexul bărbătesc a provenit în procent de 81,82% din mediul rural și în
procent de 44,44% din mediul urban iar sexul femeiesc a provenit în procent de 18,18% din
mediul rural și în procent de 55,56% din mediul urban.

Din cei 20 de pacienți care au constituit lotul martor 45% a fost reprezentat de
fumători; 35% de nefumători și 20% de foști fumători. (Graficul 38)

FUMĂTORI(F)
45%
NEFUMĂTORI
(NF)
35%FOȘTI
FUMĂTORI(FF)
20%Graficul 38. Distribuția lotului martor în funcție de
fumat

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

106
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .
Din cei 75 de pacienți incluși în studiu 73% au fost pacienți cu BPOC la care
distribuția pe sexe a fost de 69,09% pacienți de sex bărbătesc și 30,91% pacienți de sex
femeiesc. (Graficul 39)

La pacienții cu diagnostic de BPOC distribuția pe medii de proveniență a fost
aproximativ egală; sexul bărbătesc fiind în procent de 50,91% iar cel femiesc în procent de
49,09% . (Graficul 40)
În ceea ce privește distribuția în funcție de mediu și sex s -a constatat că sexul
bărbătesc a provenit din mediul urban în procent de 74,07% din mediul rural și în procent de
64,29% din mediul urban pe când sexul femeiesc a provenit în procent de 25,93% din mediul
rural și în procent de 35,71% din mediul urban.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

107
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .
Din cei 5 5 de pacienți care au constituit lotul de pacienți cu BPOC procentul de
fumători a fost de 62% față de nefumători cu procent de 20% și de foști fumători în procent de
18%. (Graficul 41)

În ceea ce privește stadiul bolii din cei 55 de pacienți cu BPO C 18% se aflau în
stadiul I de boală; 35% se aflau în stadiul II de boală și 47% în stadiul III de boală. (Graficul
42)

FUMĂTORI(F)
62%NEFUMĂTORI
(NF) 20%FOȘTI
FUMĂTORI
(FF) 18%Graficul 41. Distribuția pacienților cu BPOC în
funcție de fumat
STDI
18%
STDII
35%STDIII
47%Graficul 42. Distribuția BPOC în funcție de stadiul
bolii

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

108
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .
Din cei 55 de pacienți diagnosticați cu BPOC 34 (62%) au fost fumători iar dintre
aceștia se aflau în stadiul III de boală în procent de 50%; în stadiul II de boală în procent de
35% și în stadiul I de boală în procent de 15%. (Graficul 43)

Pacienții nefumători din lotul de 55 de pacienți diagnosticați cu BPOC au fost în
număr de 11 (20%) din care 46% se aflau în stadiul III de boală; 27% în stadiul II de boală și
27% în stadiul I de boală . (Graficul 44)

STDI
15%
STDII
35%STDIII
50%Graficul 43. Distribuția pacienților cu BPOC
fumători în funcție de stadiul bolii
STDI
27%
STDII
27%STDIII
46%Graficul 44. Distribuția pacienților cu BPOC nefumători
în funcție de stadiul bolii

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

109
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .
Pacienții foști fumători în număr de 10 (18%) s -au aflat în stadiul III de boală în
procent de 40% ; în stadiul II în procent de 40% și în stadiul I în procent de 20%. (Graficul
45)

Din cei 55 de pacienți diagnosticați cu BPOC 67,27% au recunoscut tusea ca fiind
simptomul predominant și persistent. (Graficul 46)

STDI
20%
STDII
40%STDIII
40%Graficul 45. Distribuția pacienților cu BPOC foști
fumători în funcție de stadiul bolii

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

110
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .
La 67,72% din cei 55 de pacienți diagnosticați cu BPOC expectorația a fost
recunoscută ca simptom predominant și persistent. (Graficul 47)

Din cei 55 de pacienți cu diagnostic de BPOC 76% au recunoscut dispneea ca fiind
prezentă alături de tuse și expe ctorație. (Graficul 48)

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

111
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .
Alături de tuse, expectorație și dispnee; la cei 55 de pacienți diagnosticați cu BPOC;
cianoza a fost prezentă la 61, 82% din pacienți. (Graficul 49)

În ceea ce privește tipul predominant bronșitic sau emfizematos în lotul de 55 de
pacienți diagnosticați cu BPOC s -a constatat că tipul bronșitic a predominat fiind în procent
de 63,64% față de tipul emfizematos care a fost prezent în procent de 36,36%. (Graficul 50)

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

112
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .
IL 6 diferă semnificativ fiind semnificativ mai mare la fumători decât la nefumători
pentru pacienții din lotul martor. (Graficul 51)

Valorile citokinelor circulante au fost crescute la pacienții cu BPOC comparativ cu
lotul martor, cea mai semnificativă creștere fiind observată pentru valorile interleukinei 8
circulante. (Graficul 53)

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

113
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

114
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

115
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

116
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

Valorile TNF din sânge sunt corelate cu valorile IL6 în sânge la lotul martor la un
p<0,05 și indice de corelație pozitiv. (Graficul 74)

La un p <0,01 și indice de corelație pozitiv s -au corelat valorile IL8 din sânge cu
valorile IL1 din sânge la pacienții cu BPOC. (Graficul 75 )

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

117
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

La un p <0,05 și indice de corelație negativ s -au corelat valorile IL8 din sânge la
pacienții cu BPOC cu valorile BPOC IL 6 din sânge la pacienții cu BPOC. (Graficul 76)

La un p <0,05 și indice de corelație negativ s -au corelat valorile TNF din sânge la
pacienții cu BPOC cu valorile TNF din sânge la pacienții din lotul martor. (Graficul 77)

(Graficul 78 )

(Graficul 79)

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

118
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

(Graficul 80 )

(Graficul 81)

(Graficul 82)
(Graficul 83)
(Graficul 84)
(Graficul 85)

(Graficul 86)

(Graficul 87)

(Graficul 88)

(Graficul 89)

(Graficul 90)

(Graficul 91)

(Graficul 92)

(Graficul 93)

(Graficul 94)

(Graficul 95)

Corelație pozitivă între valorile fibrinogenului și valorile IL8 din sânge la lotul
martor. (Graficul 96)

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

119
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VI . Discuții .

(Graficul 97)

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VII. Concluzii.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VII. Concluzii.

CAPITOLUL VII. CONCLUZII

1. Studiul s -a desfășurat pe material exclusiv uman; material reprezentat de un lot
de 75 de pacienți cu din care 27% au constituit lotul martor și 73% au fost
pacienți diagnosticați cu BPOC pe baza criteriilor GOLD.

2. Din cei 20 de pacienți care au constituit lotul martor distribuția pe sexe a arătat
că sexul bărbătesc a fost în procent de 65% iar sexul femeiesc a fost în procent
de 35%; mediul de proveniență rural a fost în procent de 55% și urban în
procent de 45% .

3. În lotul m artor sexul bărbătesc a provenit în procent de 81,82% din mediul
rural și în procent de 44,44% din mediul urban iar sexul femeiesc a provenit în
procent de 18,18% din mediul rural și în procent de 55,56% din mediul urban.

4. Din cei 20 de pacienți care au c onstituit lotul martor 45% a fost reprezentat de
fumători; 35% de nefumători și 20% de foști fumători.

5. Din cei 75 de pacienți incluși în studiu 73% au fost pacienți cu BPOC la care
distribuția pe sexe a fost de 69,09% pacienți de sex bărbătesc și 30,91%
pacienți de sex femeiesc.

6. La pacienții cu diagnostic de BPOC distribuția pe medii de proveniență a fost
aproximativ egală; sexul bărbătesc fiind în procent de 50,91% iar cel femiesc
în procent de 49,09% .

7. În ceea ce privește distribuția în funcție de m ediu și sex s -a constatat că sexul
bărbătesc a provenit din mediul urban în procent de 74,07% din mediul rural și
în procent de 64,29% din mediul urban pe când sexul femeiesc a provenit în
procent de 25,93% din mediul rural și în procent de 35,71% din medi ul urban.

8. Din cei 55 de pacienți care au constituit lotul de pacienți cu BPOC procentul de
fumători a fost de 62% față de nefumători cu procent de 20% și de foști
fumători în procent de 18%.

9. Din cei 55 de pacienți cu BPOC 18% se aflau în stadiul I de boală; 35% se
aflau în stadiul II de boală și 47% în stadiul III de boală.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VII. Concluzii.

130
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VII. Concluzii.

10. Din cei 55 de pacienți diagnosticați cu BPOC s -a constatat că tipul bronșitic a
predominat fiind în procent de 63,64% față de tipul emfizematos care a fost
prezent în procent de 36,36%.

11. Valorile PMN și macrofagelor au fost semnificativ crescute la pacienții cu
BPOC față de cei din lotul martor în timp ce limfocitele eozinofilele și celulele
epiteliale nu au prezentat diferențe semnificative ale valorilor medii între cele
două loturi.

12. La lotul de pacienți cu BPOC cea mai semnificativă creștere au avut -o valorile
interleukinei 8 circulante comparativ cu citokinele din lotul martor.

13. La pacienții cu BPOC cea mai mare valoare medie în spută dintre citokine a
prezentat -o interleukina 8, dar cea mai mare creștere comparativ cu lotul
martor a prezentat -o TNF alfa.

14. Valorile medii ale IL1, IL6 și TNF alfa în spută au fost mai crescute față de
cele circulante la pacienții cu BPOC.

15. Fumatul exercită efecte agravante la paci enții cu BPOC fiind implicat în
creșterea numărului de celule din spută și creșterea valorilor medii ale proteinei
C reactive, IL1 și IL8 în spută și IL8 în sânge.

16. Sexul a influențat valorile medii ale fibrinogenului și TNF -ului circulant.

17. Stadiul bolii a influențat valorile medii ale fibrinogenului și ale IL1 în spută la
pacienții cu BPOC.

18. Valorile IL 1 și IL 8 sunt crescute în sânge și cresc concomitent în circulație,
factorii care determină creșterea IL1 determină și creșterea concomitentă a IL8 .

19. Valorile IL 6 și IL 8 circulante la pacienții cu BPOC se comportă diferit;
scăderea uneia din citokine fiind îns oțită de scăderea celeilalte.

20. Valorile IL1 în spută crescute la pacienții cu BPOC sunt acompaniate de
valori scăzute ale acestei citokine în circulație.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VII. Concluzii.

131
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VII. Concluzii.

21. IL1 din spută este însoțită de valori crescute ale IL6 în sânge la pacienții cu
BPOC.

22. IL1 circula ntă și IL8 circulantă la pacienții cu BPOC se comportă diferit
scăderea uneia fiind însoțită de creșterea celeilalte. La fel se întâmplă și cu
valorile IL8 în spută care sunt însoțite de valori scăzute ale IL1 dar și ale IL8
circulante la pacienții cu BPOC .

23. Valorile TNF scăzute spută sunt însoțite de valori crescute ale IL1 circulante la
pacienții cu BPOC.

24. Valoarea crescută a numărului de polimorfonucleare este însoțită de un număr
scăzut de limfocite și eozinofile în spută la pacienții cu diagnostic d e BPOC.

25. Valorile crescute ale macrofagelor din spută sunt însoțite de valori scăzute ale
celulelor epiteliale bronșice la pacienții cu BPOC.

26. Numărul crescut de polimorfonucleare din spută la pacienții cu BPOC sunt
însoțite de valori circulante scăzute ale proteinei C reactive.

27. Proteina C reactivă crescută în sânge este însoțită de valori crescute ale IL1 în
spută la pacienții cu BPOC.

28. Celularitatea sputei la pacienții cu BPOC este modificată în sensul creșterii
macrofagelor și po limorfonuclearelor, creștera acestora fiind agravată de fumat
și de intercurențele virale sau bacteriene.

29. Valorile interleukinelor de tip IL1, IL6, IL8 și TNF alfa sunt crescute fără
dubii peste valorile normale atât în spută cât și în sângele paciențilo r cu BPOC
dar această creștere nu este concomitentă pentru aceste citokine.

30. Prezența acestor citokine întreține procesul inflamator la nivel bronșic și se
intercorelează între ele; creșterea uneia atrăgând după sine creșterea a ltor
citokine creând un cerc vic ios și un proces de autoîntreținere a procesului
inflamator bronșic.

31. La acest context participă și macrofagele și polimorfonuclearele care prin
funcțiile lor determină același proces de agravare și întreținere a procesului
inflmator la nivel bron șic.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VII. Concluzii.

132
Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitolul VII. Concluzii.

32. Valorile citokinelor din spută nu reflectă întotdeauna creșterea valorilor
citokinelor circulante și nici schimbarea celularității intrabronșice. Același
lucru se poate spune și despre n umărul de celule din spută care, la fel ca și în
cazul citokine lor nu reflectă fidel schimbarea celularității în bronhii.

33. Aceste neconcordanțe între valorile numărului de celule în spută și/sau valorile
citokinelor în spută cu celularitatea intrabronșică și profilul citokinic
intrabronșic se datorează multiplelor in fluențe exercitate de fumat, vârstă, sex,
comorbidități, stadiul bolii .

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică ob structivă. Bibliografie.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Bibliografie.
BIBLIOGRAFIE

1. *** American Thorac ic Society – Standards for tbe dia gnosis and ca re of p atients with
cbronic obstructive pu lmonary disease, Am.J.Resp.Crit.Care Med. , 1995, 152, 78-12l.
2. Calla han C. e t al. – Oral corticosteroids therapy for p atients wit h stable chronic obstructive
pulmonary disease: a meta-analysis, Ann. lntem.Med., 1991, 114, 216-223.
3. Hon ig E.G. e t al. – Chronic bronchitis , Em physema and airways obstructi on în Harrison's
Principl es of Internal Medicine", Ed. By Fa uci AS et al, 14th Edition, Mc G raw-Hill, 1998.
4. Jansen H.M. et al. – Predispo sing condit ions to bacteri al infection in chron ic obstruc tive
pulmonary disea se, Am.J. Resp. Crit. Care Med., 1995, 151, 2073-208l.
5. Kim W.D . et a l. – Centrilobular and panlobu lar emphysema in smok ers. Two d istinct
morphologic and function al entities, Am.Rev. Respir. Dis. , 1991, 144, 1385-1390.
6. O'donohue W . J. Jr. – Home oxygen therapy, Med.Clin.North Am., 1996, 80, 6 11-622.
7. Osw Aldo-Mamm oser H. et al. – Prognos tic factors in COPD patien ts rec eving long – term
oxygen therapy, Chest , 1995 , 107, 1 193-1 199 .
8. Silverman E.K. et al. – Risk facto rs for the development of ch ronic obstructi ve pulm onary
disease, Med.Clin.North.Am., 1996, 80 , 501-522.
9. Zime nt I. – Pharmacologial therapy of obstructive ai rway d isease, Clin.Chest.Med. , 1990 , 11,
461-486.
10. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD . Available at (accessed
2009) www.goldcopd.com 2009 )
11. Bogdan, Fl. Mihălțan, Andra Bulucea, T. Mihaescu , Roxana Nemeș, Monica Pop, Irina
Strâmbu, V. Tudorache, Ruxandra Ulmeanu, Doina Todea, Mimi Nițu (GHID LOCAL DE
MANAGEMENT AL BPOC BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ -2008)
12. Steven D. Shapiro, MD, John J. Reilly Jr., MD, Stephen I. Rennard, MD; Chapter 39 –
Chronic Bronchitis and Emphysema; Mason: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory
Medicine, 4th ed. Copyright © 2005 Saunders, An Imprint of Elsevier
13. Global Initiative for Chron ic Obstructive Lung Disease. NHLBI, march 2001; 2004, 2007
14. Djukanovic R, Sterk PJ, Fahy JV, Hargrave FE. Standardised methodology of sputum induction
and processing. Eur Respir J 2002;20:Suppl.37,1s -2s
15. American Thoracic Society : Chronic bronchitis, asthma and pulmonary emphysema: A statement
by the committee on diagnostic standards for nontuberculous respiratory diseases. Am Rev Respir
Dis 1962; 85:762 -768.
16. Snider GL : Nosology for our day: its application to chronic obstruct ive pulmonary disease. Am J
Respir Crit Care Med 2003; 167:678 -683.
17. Ciba Foundation Guest Symposium : Terminology, definitions and classification of chronic
pulmonary emphysema and related conditions. Thorax 1959; 14:286 -299.
18. Snider GL, Kleinerman J, Thurlbeck WM, Bengali ZH : The definition of emphysema: Report
of a National Heart, Lung and Blood Institute, Division of Lung Diseases Workshop. Am Rev
Respir Dis 1985; 132:182 -185.
19. Ruysch F : Observationem Anatomico -Chirurgicarum , Amsterdam: Henricum B oom; 1691:25 -27.
20. Baillie M : A Series of Engravings, Accompanied with Explanations Which Are Intended to
Illustrate the Morbid Anatomy of some of the most important parts of the Human Body ,
London, W. Bulmer, 1799.
21. Baillie M : The Morbid Anatomy of Some o f the Most Important Parts of the Human Body. 2nd
American Edition from the 3rd London edition, corrected , Brattleborough: W.
Fessenden; 1808:52 -53.
22. Laennec RTH : A Treatise on the Diseases of the Chest and on Mediate Auscultation. Translated
by J Forbes. Fourth London Edition , Philadelphia: Thomas & Co.; 1835:135 -163.
23. Orsos F : Au Uber das elastische Gerauust der normalen under der emphysematosen Lunge. Pathol
Anat 1907; 41:95 -121.
24. Gough J : Discussion on the diagnosis of pulmonary emphysema: The patho logical diagnosis of
emphysema. Proc R Soc Med 1952; 45:576 -577.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Bibliografie.

134
25. Laurell CB, Eriksson S : The electrophoretic alpha 1 -globulin pattern of serum in alpha 1 –
antitrypsin deficiency. Scand J Clin Lab Invest 1963; 15:132 -140.
26. Snider GL, Hayes JA, Franzblau C, et al : Relationship between elastolytic activity and
experimental emphysemainducing properties of papain preparations. Am Rev Respir
Dis 1974; 110:254 -262.
27. Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, et al : Effect of exacerbation on quality of life in
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1418 –
1422.
28. Buist AS, Sexton GJ, Nagy JM, Ross BB: The effect of smoking cessation and modification on
lung function. Am Rev Respir Dis 1976; 114:115 -122.
29. Global Init iative For Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2007.
30. Fabbri L.M., Luppi F., Beghé B., Rabe K.F.. Complex chronic comorbidities of COPD. Eur
Respir J 2008; 31:204 -212
31. Ait-Khaled N, Enarson D, Bousquet J. Chronic respiratory diseases in developing countries :the
burden and strategies for prevention and management. Bull World Health Organ 2001;79:971 –979.
32. Barceló B., Pons J., Ferrer J.M., S auleda J., Fuster A., Agustí A.G.N. Phenotypic
characterisation of T -lymphocytes in COPD: abnormal CD4+CD25+ regulatory T -lymphocyte
response to tobacco smoking. Eur Respir J 2008; 31:555 -562
33. Imaoka H., Hoshino T., Takei S., Kinoshita T., Okamoto M., Kawa yama T., Kato S., Iwasaki
H., Watanabe K., Aizawa H. Interleukin -18 production and pulmonary function in COPD. Eur
Respir J 2008; 31:287 -297.
34. Rahman I., Adcock I.M. Oxidative stress and redox regulation of lung inflammation in COPD.
Eur Respir J 2006; 28: 219–242.
35. Cazzola M., Macnee W., Martinez F.J.. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung
function to biomarkers. Eur Respir J 2008; 31:416 -469
36. Perera W.R., Hurst J.R., Wilkinson T.M.A., Sapsford R.J., Müllerova H., Donaldson G.C.,
Wedzicha J.A.. Inflammatory changes, recovery and recurrence at COPD exacerbation. Eur Respir
J 2007; 29:527 -534
37. Hansson G.K. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;
352: 1685 –1695.
38. Creutzberg E.C., Schols A.M., Wel ing-Scheepers Ca, Buurman Wa, Wouters Ef.
Characterization of nonresponse to high caloric oral nutritional therapy in depleted patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:745 –752
39. Wagner P.D. Possible mechanisms underlying the development of cachexia in COPD. Eur Respir
J 2008 ; 31:492 -501
40. Chambers T.J. Regulation of the differentiation and function of osteoclasts. J Pathol 2000;192:4 –
13.
41. McGarvey L. P., John M, Anderson Ja, Zvarich M, Wise Ra. Ascertainment of c ause-specific
mortality in COPD: operations of the TORCH Clinical Endpoint Committee. Thorax 2007;62:411 –
415 14. JENSEN HH, GODTFREDSEN NS, LANGE P, VESTBO J. Potential misclassification of
causes of death from COPD. Eur Respir J 2006;28:781 –785
42. Schmier O rdana K, Halpern Michael T, Higashi Mitchell K, Bakst Alan. The quality of life
impact of acute exacerbations of chronic bronchitis (AECB). Qual Life Res 2005;. 14(2):329 –347
43. O` Donnell, Breen D, Wilsin S (2006) Inflammatory cells in the airways in COPD. Thorax ; 61,
448-454.
44. Barnes P (2004) Mediators of chronic obstructive pulmonary disease. Pharmacol Rev 56, 515 -548.
45. Cosio, MG, Ghezzo, H, Hogg, JC, et al (1998) The relations between structural changes in small
airways and pulmonary -function tests. N Engl J Med 298,1277 -1281
46. Petty, TL, Silvers, GW, Stanford, RE , et al (1980) Small airway pathology is related to increased
closing capacity and abnormal slope of phase III in excised human lungs. Am Rev Respir Dis
121,449-456

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Bibliografie.

135
47. Vanhoutte, PM (1997) Airway epithelium and bronchial reactivity. Can J Physiol Pharmacol
65,448-450
48. Berend, N (1991) Lobar distribution of bronchiolar inflammation in emphysema. Am Rev Respir
Dis 124,218-222
49. Saetta, MP (1985) Loss of alveolar attachment. Am Rev Respir Dis 132,894-900
50. Cosio M, Mojo J, Cosio Monica (2002) Inflammation of the airways and lung parenchyma in
COPD. Role of T cells. Chest 121,160S -165S
51. Barnes P (2000) Mechanisms in COPD. Chest 117, 2: 10S-15S
52. Takizawa H, Tanaka M, Takami K et al ( 2001) Inc reased expression of transforming growth
beta1 in small airway epithelium from tobacco smokers and patients with chronic obstructive
pulmonary disease (COPD). Am J Respir Crit Care Med 163: 1476 -1483.
53. Adler KB and Li Y (2001) Airway epithelium and mucus: intracellular signaling pathways for
gene expression and secretion. Am J Respir Cell Mol Biol 25: 397-400
54. Retamales I, Elliott WM, Meshi B , et al (2001) Amplification of inflammation in emphysema and
its association with latent adenoviral infection. Am J Respir Crit Care Med 164: 469-473.
55. Capelli A, Di Stefano A, Gnemmi I , et al (1999). Increased MCP -1 and MIP -1ß in
bronchoalveolar lavage fluid of chronic bronchitis. Eur Respir J ;14:160 –165.
56. Traves SL, Smith SJ, Barnes PJ, Donnelly LE . 2003 ncreased migration of monocytes from
COPD patients towards GRO – is not mediated by an increase in CXCR2 receptor expression
[abstract]. Am J Respir Crit Care Med ;165(Suppl):A82
57. Lim S, Roche N, Oliver BG, Mattos W, et al (2000). Balance of matrix me talloprotease -9 and
tissue inhibitor of metalloprotease -1 from alveolar macrophages in cigarette smokers, regulation by
interleukin -10. Am J Respir Crit Care Med ;162:1355 –1360
58. Ohnishi, K, Takagi, M, Kurokawa, Y, et al (1998) Matrix metalloproteinase -media ted
extracellular matrix protein degradation in human pulmonary emphysema. Lab Invest 78,1077 –
1087
59. Keatings VM and Barnes PJ (1997) Granulocyte activation markers in induced sputum:
comparison between chronic obstructive pulmonary disease, asthma and norm al subjects. Am J
Respir Crit Care Med 155: 449-453
60. Lacoste JY, Bousquet J, and Chanez P (1993) Eosinophilic and neutrophilic inflammation in
asthma, chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol 92:
537-548
61. Stanesc u D, Sanna A, Veriter C , et al(1996) Airways obstruction, chronic expectoration and rapid
decline in FEV1 in smokers are associated with increased levels of sputum neutrophils. Thorax 51:
267-271
62. Tedder, TF, Steeber, DA, Chen, A , et al (1995) The selectins: vascular adhesion molecules.
FASEB J 9,866-873
63. Belaaouaj, A, McCarthy, R, Baumann, M, et al (1998) Mice lacking neutrophil elastase reveal
impaired host defense against gram negative bacterial sepsis. Nat Med 4,615-618
64. Adler , KB, Fischer, BM, Li, H, et al ( 1995) Hypersecretion of mucin in response to inflammatory
mediators by guinea pig tracheal epithelial cells in vitro is blocked by inhibition of nitric oxide
synthase. Am J Respir Cell Mol Biol 13,526-530
65. Ahmad, A, Sapsfor d, RJ, Devalia, JL, et a l (1998) Human neutrophil elastase does not increase
IL-8 production in bronchial epithelial cell lines [abstract]. Thorax 53,A56
66. Barnes JP, Cosio M G (2004) Characterization of T lymphocytes in COPD Plos Medicine 1; e20 –
235.
67. Saetta M, Marianni M (2002) Increased expression of the chemokine receptor CXCR3 and its
ligand CXCL10 in peripheral airways of markers with COPD. Am J Resp Crit Care Med 165;
1404 -1409
68. Di Stefano Caromari G, Capelli A (2004) STAT 4 activation in smokers and patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Eur Resp J 24; 78 -85.
69. Majo, J, Ghezzo, H, Cosio, MG (2001) Lymphocyte population and apoptosis in the lungs of
smokers and their relation to emphysema. Eur Respir J 17,946-953
70. Frasca, L, Piazza, C, Pic colella, E (1998) CD4 & T -cells orchestrate both amplification and
deletion of CD8+ T -cells. Crit Rev Immunol 18,569-594
71. Abbas, AK, Lichtman, AH, Pober, JS (2000) Cellular and molecular immunology Saunders Text
and Review Series 4th ed. ,291 -308 New York, NY WB Saunders.
72. Majo, J, Ghezzo, H, Cosio, MG (2001) Lymphocyte population and apoptosis in the lungs of
smokers and their relation to emphysema. Eur Respir J 17,946-953

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Bibliografie.

136
73. Holt PG and Stumbles PA (2000) Regulation of immunologic homeostasis in peripheral tissues
by dendritic cells: the respiratory tract as a paradigm. J Allergy Clin Immunol 105: 421-429
74. 32. Huang Q, Liu D, Majewski P, Schulte et al (2001) The plasticity of dendritic cell responses to
pathogens and their components. Science (Wash DC) 294: 870-875
75. Turato G, Zuin R, and Saetta M (2001) Pathogenesis and pathology of COPD. Respiration 68:
117-128
76. Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, Turato G, et al (1996) Airway eosinophilia and expression
of interleukin -5 protein in asthma and in exacerbatio ns of chronic bronchitis. Clin Exp Allergy 26:
766-77
77. Keatings VM, Jatakanon A, Worsdell YM, and Barnes PJ (1997) Effects of inhaled and oral
glucocorticoids on inflammatory indices in asthma and COPD. Am J Respir Crit Care Med 155:
542-548
78. Petrescu F., Biciușcă V., Petrescu Ileana (2008) Bazele celulare ale inflamației căilor respiratorii
în bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO); Referat general; Craiova Medicală; Vol 10, Nr
3,; pag. 137 -143
79. Doina Todea, D. Perju, Loredana Rosca; Statusul inflamator pulmonar și sistemic în
bronhopneumopatia obstructivă cronică; Clujul Medical 2008 vol. LXXXI – nr.3; pa g. 293 -296
80. Gherasim L. ; Cap II. Bronsita cronica – Emfizemul pulmonar.Bronhopneumopatia cronica
obstructiva. Medicina interna. Volumul I, editia a II -a – Bolile aparatului respirator. Bolile
reumatice – reeditare; Ed. Medicală, 2003
81. Exarcu T. I., St. Dutu ; Cap. I Substratul morfologic al functiei respiratorii pulmonare. Relațiile
structura – functie; Fiziologia si fiziopatologia respiratiei; Editura Medicala; 1979
82. Betty A.Forbes, Daniel F.Sahm, Alice S.Weissfeld. Infections of the Lower Respiratory Tract. In
Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiology. Mosby, USA, 11 ed. 2002; 56: 884 -898.
83. Dumitru Buiuc. Examenul microbiologic al sputei în diagnosticul infecțiilor tractusului respirator
inferior. În Microbiologia Practică – Un ghid în studiul și practica medicinii, ed. 1982; 26: 239 -245.
84. Dumitru Buiuc. Diagnosticul de laborator al infectiilor tractusului respirator inferior. În Tratat de
Microbiologie Clinica. Dumitru Buiuc, Marian Negut, Editura Medicală, România, 1 ed. 1999; 13:
233-270.
85. Kimberle C.Chapin, Patrick R.Murray. Principles of Stains and Media. In Manual of Clinical
Microbiology. Patrick R. Mu rray, Ellen Jo Baron, James H. Jorgensen, Michael A.Pfaller, Robert
H. Yolken, ASM PRESS, USA, 8 ed. 2003; 18: 257 -261.
86. Laborator Synevo. Referințele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2006. Ref Type: Catalog
87. Ambrosino N., Scano G. Dyspnoea and its measurement. În: Breathe. 2004, vol. 1, p.101 -107.
88. Bausewein C., Farquhar M., Booth S. Measurement of breathlessness in advanced disease: A
systematic review. În: Respiratory Medicine. 2007, vol. 101, p. 399 -410.
89. Booth S., Dudgeon D. Dyspnoea in advanced d isease. Oxford, 2005. p.272
90. Charlson M., Pompei P., Ales K. A new method of classifying prognostic comorbidity in
longitudinal studies: development and validation. În: J Chronic Dis. 1987, vol. 40, p. 373 -383.
91. Crooks V., Waller S. The use of the Karnofsky Performance Scale in determining outcomes and
risk in geriatric outpatients. În: J Gerontol. 1991, vol. 46, p. 139 -144.
92. Mahoney F., Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. În: MD State Med J.1965, vol.
14, p. 61 -65.
93. Puhana M., Guyatt G., Gold stein R. Relative responsiveness of the Chronic Respiratory
Questionnaire, St. Georges Respiratory Questionnaire and four other health -related quality of life
instruments for patients with chronic lung disease. În: Respiratory Medicine. 2007 vol. 101, p.30 8-
316.
94. Putnam K., Buist Ds, Fishman P. Chronic disease score as a predictor of hospitalization. În:
Epidemiology. 2002, vol. 13, p. 340 -346.
95. Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V., Crapo R. ATS/ERS TASK FORCE:
STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION TESTING: Interp retative strategies for lung
function tests. În: Eur Respir J. 2005, vol. 26 p. 948 -968.
96. Troosters T., Gosselink R., Decramer M. Six minute walking distance in healthy elderly subjects.
În: Eur Respir J. 1999, vol. 14, p. 270 -274.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Bibliografie.

137
97. Crapo R., Casaburi R., Al lan P. ATS Statement: Guidelines for the Six -Minute Walk Test. În:
Am J Respir Crit Care Med. 2002, vol. 166, p. 111 -117.
98. Molen Van Der T., Willemse B., Schokker S., Ten Hacken N. Development, validity and
responsiveness of the Clinical COPD Questionnaire. În: Health Qual Life Outcomes. 2003, vol.1, p.
1-13.
99. Van Den Bemt L., Schermer T. Monitoring of patients with COPD: A review of current
guidelines’ recommendations. În: Respiratory Medicine. 2008, vol. 102, p. 633 -641.
100. Bianchi A.T.J., Moonen -Leusen H.W.M, van der Heijden P.J., Bokhout B.A. , The use of a
double antibody sandwich ELISA and monoclonal antibodies for the assessment of porcine IgM,
IgG and IgA concentrations, Veterinary Immunology and Immunopathology, 44, 309 -317, 1995
101. Caci agli P., Verderio A., Experimental layout, data analysis, and thresholds in ELISA testing of
maize for aphid -borne viruses, Journal of Virological Methods, Volume 110, Issue 2, Pages 143 –
152, 30 June 2003
102. Clarck M. F., Lister R.M., Bar -Joseph M., ELISA T echniques, Methods in enzymology, vol
118, 742 -766, 1986
103. Eva Engval , Enzyme immunoassay ELISA and EMIT, Methods in enzymology, vol 70, p. 419 –
439, 1980
104. Heck F. C., Williams J. D., Pruett J. Interpretation of Spectrophotometric Absorbance Values to
Define Results of Enzyme -Linked Immunosorbent Assays, JOURNAL OF CLINICAL
MICROBIOLOGY, Apr. 1980, p. 398 -401
105. John Wiley and Sons, Enzyme -Linked Immunosorbent Assays (ELISA), Unit 11.2 in Current
Protocols in Molecular Biology Supplement 34, 1996
106. Kricka L.J., Selected strategies for improving sensitivity and reliability of immunoassays, Clinical
Chemistry, 40, 3, 347 -357, 1994
107. Kub y J., Goldsby R., Kindt T., OsborneB. , Immunology , 5th edition, 2003
108. Le Goff C., Thiaucourt F., A competitive ELISA for the specific diagnosis of contagious bovine
pleuropneumonia (CBPP), Veterinary Microbiology, Volume 60, Issues 2 -4, Pages 179 -191, 28
February 1998
109. Lequin Rudolf M. , Enzyme Immunoassay (EIA)/Enzyme -Linked Immunosorbent Assay
(ELISA), Clinical Chemistry 51, No. 12, 2005
110. Michael Steinitz, Lea Baraz, A rapid method for estimating the binding of ligands to
ELISAmicrowells, Journal of Immu nological Methods, 238, 143 –150, 2000
111. Mire -Sluis A.R., Gaines -Das R., Thorpe R. Journal of Immunological Methods, Volume 186,
Issue 2, Pages 157 -160, 26 October 1995
112. Olinescu A., Dolganiuc A., Imunologia practica în clinica și experiment, subcapitolul:An aliza
imunoenzimatica ELISA, pg. 153 -157, Ed. Via ța Medicala Romaneasca, București, 2001
113. Osuchowski M. F., Remick D. G., The repetitive use of samples to measure multiple
cytokines:The sequential ELISA,Methods 38, 304 –311, 2006
114. Plebani A., Avanzinia M. A., Massaa M. and Ugazioa A.G., An avidin -biotin ELISA for the
measurement of serum and secretory IgD, Journal of Immunological Methods, Volume 71, Issue 2,
Pages 133 -140, 6 July 1984
115. Qian W., Yao D., et al., Immobilization of Antibodies on Ultraflat Polystyrene Surfaces, Clinical
Chemistry 46: 1456 -1463, 2000
116. Satoh A., Kojima K., Koyama T., Ogawa H., Matsumoto I., Immobilization of Saccharides and
Peptides on 96 -Well Microtiter Plates Coated with Methyl Viny l Ether –Maleic Anhydride
Copolymer, Analytical Biochemistry, Volume 260, Issue 1, Pages 96 -102, 15 June 1998
117. Sittampalam S., Smith W.C., et al., Application of experimental design techniques to optimize a
competitive ELISA, Journal of Immunological Method s, 190, 151 – 161, 1996
118. Voller A., Bartlett A. and Bidwell D.E., Enzyme immunoassays with special reference to ELISA
techniques, Journal of Clinical Pathology,31, 507 -520, 1978
119. Wilco de Jager, Ger T. Rijkers, Solid -phase and bead -based cytokine immunoassa y: A
comparison, Methods, Volume 38, Issue 4, Pages 294 -303, April 2006

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Bibliografie.

138
120. Yuzuru Hayashi et al. , An expression of within -plate uncertainty in sandwich ELISA, Journal of
Pharmaceutical and Biomedical Analysis, 36, 225 –229, 2004
121. Fischbach F, Dunning III M. Blood Studies: Hematology and Coagulation. In A Manual of
Laboratory and Diagnostic Tests, Philadelphia, 8 Ed, 2009, 110 -111, 1237.
122. Thomas L . Tests for the Diagnosis of Inflammation. In Clinical Laboratory Diagnostics , First
Edition, Frankfurt/Main, 1998, 698-699.
123. Wallach J. Interpretarea testelor de diagnostic, Ed VII, Trad Ionescu R, Dragomir M, Ed Stiintelor
Medicale, Buc, 2001; 115 -117.
124. Dati F, Wagner C. “Hemostasis”, Lothar Thomas’ Clinical Laboratory Diagnostics , 1st ed,
Frankfurt, Germany, 1998, 609 -612.
125. Fischbach F. “Blood Studies. Hematology and Coagulation”, A Manual of Laboratory and
Diagnostic Test ; 8th ed, Philadelphia, 2009, 177 -178.
126. Fischbach F, “APPENDIX J -Effects of the Most Commonly Used Drugs”, A Manual of
Laboratory and Diagnostic Test , 8th ed, Philadelphia, 2009, 1238.
127. Hantgan R, Lord S, “Fibrinogen Structure and Physiology”, Hemostasis and Thrombosis. Basic
Principles and Clinical Practice, Colman R, Marder V, Clowes A, George J, Goldheber S, 5th Ed,
Lippincott Williams & Wilkins, 2006, 306 -7
128. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate . 2010. Ref Type: Catalog.
129. Laboratory Corporation of America . Directory of Services and Interpretive Guide. Fibrinogen
Activity. www.labcorp.com. 2010. Ref Type: Internet Communication.
130. Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Reference Laboratory Services for Health Care
Organizations. Fibrinogen, Plasma.www.mayomedical laboratories. com. 2009. Ref Type:
Internet Communication.
131. Roberts H, Monroe III D, Hoffman M, “Molecular Biology and Biochemistry of the
Coagulation Factors and Pathways of Hemostasis”, Wintrobe`s Clinical Hematology, Greer J,
Foerster J, Lukens J, Rodgers G, Pareskevas F, Glader B, 11th ed, Lippincott Williams & Wi lkins,
2004, 1680 -82
132. Francesco Dati & Erwin Metzmann. Acute Phase Proteins. In Proteins Laboratory Testing and
Clinical Use, Media Print Taunusdruck GmbH, Frankfurt am Main; 2005, 52 -53.
133. Frances Fischbach. Immunodiagnostics Studies. In A Manual of Laborato ry and Diagnostics
Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 642.
134. Laboratory Corporation of America .Directory of Services and Interpretive Guide. C -Reactive
Protein (CRP) Antibodies . www.labcorp.com.2010. Ref Type: Internet Communication
135. Lothar Thomas; Autoantibodies in Systemic Rheumatic Diseases. In Clinical Laboratory
Diagnostics -Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH -Books Verlagsgesellschaft
mbH, Frankfurt /Main,Germany, 1 Ed., 1998; 810 -811.
136. Carlos Albertos von Mühlen, Robert M. Nakamura. Clinical and Laboratory Evaluation of
Systemic Rheumatic Diseases. In Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory
Methods, Saunders -Elsevier, 21st Edition, 8, 922.
137. Francesco Dati & Erwin Metzmann. Autoimmune Diseases. In Pr oteins Laboratory Testing and
Clinical Use, Media Print Taunusdruck GmbH, Frankfurt am Main; 2005, 214, 225 -226.
138. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Rheumatoid
Arthritis, Factor www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.
139. Lothar Thomas. Autoantibodies in Systemic Rheumatic Diseases. In Clinical Laboratory
Diagnostics -Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books Verlagsgesellschaft
mbH, Frankfurt /M ain, Germany, 1 Ed., 1998; 810 -811.
140. Ruxandra Ionescu. Abordarea pacientului cu boli reumatice. In Esentialul in Reumatologie.
Editura Amaltea, 2007, 108.
141. Tarkowski A, Westberg G. Rheumatoid Factors Isotzpes and Renal Disease in Systemic Lupus
Erytematosus. In Scand J Rheumatology, 1987; 16: 309 -12.
142. Antonelli A, Ferri C, Ferrari SM et al, “Serum concentrations of interleukin 1beta, CXCL10,
and interferon -gamma in mixed cryoglobulinemia associated with hepatitis C infection” , J
Rheumatol. 2010 Ja n;37(1):91 -7.
143. Fionula M. Brennan and I. B. McInnes, “Evidence that cytokines play a role in rheumatoid
arthritis” , J Clin Invest. 2008; Nov, 118(11): 3537 –3545.
144. Florence Allantaz, D. Chaussabel, J. Banchereau, et al, “Microarray -based identification of
novel biomarkers in IL -1 mediated diseases”, Curr Opin Immunol, 2007 December, 19(6): 623 –
632.

Studiul parametrilor celulari și umorali ai inflamației sistemice din bronhopneumopatia cronică obstructivă. Bibliografie.

139
145. Forlenza OV, Diniz BS, Talib LL et al, “Increased serum IL -1beta level in Alzheimer’s disease
and mild cognitive impairment”, Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;28(6) :507-12.
146. Maedler K, Dharmadhikari G, Schumann DM et al, “Interleukin -1 beta targeted therapy for
type 2 diabetes”, Expert Opin Biol Ther. 2009 Sep;9(9):1177 -88.
147. N. Franklin Adkinson JR, Bruce S. Bocher. Cytokines in allergic inflammation. In Middleton’s
Allergy, Principles and Practice – Mosby Elsevier 7th -Ed 2008, 167.
148. Richard A. McPetersen, Matthew R. Pincus. Immunology and immunopathology. In Henry’s
Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods – Sauders Elsevier 21st -Ed 2007,
862.
149. Robert R. Ri ch, Thomas A. Fleisher. Cytokines and cytokines receptors. In Clinical
Immunology, Principles and Practice – Mosby Elsevier 3rd -Ed 2008, 143 -165.
150. Ruotsalainen E, Vauhkonen I, Salmenniemi U et al, “Markers of endothelial dysfunction and
low-grade inflammatio n are associated in the offspring of type 2 diabetic subjects” ,
Atherosclerosis. 2008 Mar;197(1):271 -7.
151. Su WL, Perng WC, Huang CH et al, “Association of reduced tumor necrosis factor alpha,
gamma interferon, and interleukin -1beta (IL -1beta) but increased I L-10 expression with
improved chest radiography in patients with pulmonary tuberculosis” , Clin Vaccine Immunol.
2010 Feb;17(2):223 -31.
152. Greer J, Foerster J, Lukens J, Rodgers G, Pareskevas F, Glader B. Hematologic malignancies.
In Wintrobe`s Clinical Hemato logy, 11th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, 2156 -2157,
2409.
153. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Interleukin -6,
www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.
154. Tosun M, Celik H, Avci B et al, “Maternal and umbilical serum levels of interleukin -6,
interleukin -8, and tumor necrosis factor -alpha in normal pregnancies and in pregnancies
complicated by preeclampsia”, J Matern Fetal Neonatal Med. 2010 May 4.