ABORDUL PERCUTAN AL VASELOR MARI Abordul percutan al venei jugulare interne Abord anterior Abord posterior Abord inferior Abordul percunat al venei… [307240]

Cuprins parte generală

ANATOMIA VASELOR MARI

Vena jugulară internă

Vena subclavie

Vena cavă

Vena cavă superioară

Vena cavă inferioară

Vena femurală

ABORDUL PERCUTAN AL VASELOR MARI

Abordul percutan al venei jugulare interne

Abord anterior

Abord posterior

Abord inferior

Abordul percunat al venei subclavie

Abord subclavicular

Abord supraclavicular

2.3 Abordul percutan al venei femurale

DISPOZITIVE IMPLANTABILE PENTRU ABORD VENOS CONTINUU

Cateter venos central introdus periferic

Cateter venos central cu cameră implantabiă

Cateter venos central tunelizat

Cateter venos central netunelizat

TEHNICI DE IMPLANTARE A PORTURILOR PENTRU CHIMIOTERAPIE

4.1 Tehnica Seldinger

4.2 Venesecția

INCIDENTE INTRAOPERATORII ȘI COMPLICAȚII POSTOPERATORII

Migrarea vârfului cateterului

Ruperea sau alterarea cateterului

Infecția

Extravazarea

Puncționarea arterei

Hematomul

Tromboza venoasă

Embolia gazoasă

Pneumotorax

Hemotorax

Aritmii cardiace

Tromboembolismul

1. [anonimizat] a [anonimizat] a unui echilibru la nivelul tuturor lichidelor organismului.

Sistemul circulator este format din sistemul vaselor sanguine (artere, capilare, vene) și sistemul vaselor limfatice.

[anonimizat]. Au rolul de a transporta la nivel tisular atât substanțe nutritive cât și oxigen.

Capilarele sunt vase sanguine de mici dimensiuni. Ele formează o [anonimizat] .

[anonimizat] (la nivelul atriului drept). [anonimizat] 60% din volumul sanguin total.

Venele sunt vase sanguine ce se formează prin unirea rețelei difuze a capilarelor. [anonimizat], la diametre din ce în ce mai mari.

Se pot clasifica în: profunde, superficiale,comunicante și după calibru în: mari, medii, mici și venule.

Acestea prezintă pereți subțiri ce au capacitatea de a-și modifica diametrul în funcție de volumul sângelui circulant.

[anonimizat]. Intima prezintă endoteliu și țesut endotelial și nu are membrană limitantă elastică internă. Media este alcatuită din țesut muscular elastic și fibros. Adventicea prezintă vasa vasorum foarte bogată și numeroase terminații nervoase. (Figura 1)

(Figura 1 – Alcătuire venă vs. arteră)

Întoarcerea venoasă necesită o pompă care să faciliteze întoarcerea sângelui de la nivel periferic la inimă. [anonimizat] a corpului prezintă valve.(12) [anonimizat], dar și de presiunea toracică negativă.(4)

[anonimizat], venele cave superioară și inferioară și vena femurală.

1.1 Vena jugulară internă (vena jugularis interna)

[anonimizat]. Se formează la nivelul orificiului jugular al craniului și continuă sinusul transvers al durei mater.(1)

Teritoriul de distribuție al venei jugulare interne este regiunea capului și gâtului (Figura 2) de unde colectează sângele de la afluenții săi intracranieni și extracranieni : venele encefalului și sinusurile pahimeningelui, ce se deschid în ele, venele auditive, venele diploice, venele oftalmice și venele meningiene.

(Figura 3 – Vena jugulară interă și afluenții săi )

Între venele extracraniene și intracraniene se formează multiple anastomoze prin intermediul venelor emisare ce străbat oasele craniului (canal condilar, frontale, parietale, mastoidiene) prin orificii.(8)

Ca limită superioară este fosa jugulară, continuând sinusul sigmoid.(3) Formează o dilatare la nivelul orificiului jugular numită bulbul superior al venei jugulare interne .(8)

Inferior se unește cu vena subclavie de aceeași parte și formează vena brahiocefalică care își are originea posterior de articulația sternoclaviculară.(3) (Figura 3)

(Figura 3- Vena jugulară internă- repere anatomice)

În unghiul venos drept se varsă ductul limfatic drept, iar în unghiul venos stâng, ductul toracic. Bulbul inferior al venei jugulare interne se află aterior de confluența cu vena subclaviculară, iar superior de acesta se află 1-3 valve semilunare.(8) Aceste valve sunt concave inferior și se opun refluxului venos retrograd.(2). Mușchiul sternocleidomastoidian acoperă vena jugulară internă în porțiunea sa inferioară.(8)

Calibrul său este invers proporțional cu cel al venei jugulare externe(2). În mod obișnuit are un diametru de 15mm, iar în poziție Trendelenburg și după manevr Valsalva, are un diametru de 20 mm.(9) Traiectul venei jugulare interne este proiectat pe o linie ce unește extremitatea medială a claviculei cu lobul urechii. Împreună cu artera carotidă internă și apoi cu cea comună, este prinsă în teaca carotică formând mănunchiul vasculonervos al gâtului.

În unghiul diedru format din cele două artere și vena jugulară internă se află nervul vag. În acest traiect, elementele pachetului vasculo-nervos al gâtului sunt așezate pe planul prevertebral.(3)

Vena jugulară internă străbate spațiul laterofaringian, trigonul carotic și regiunea sternocleidomastoidiană.(3)

Vena jugulară internă se formează inferior de gaura jugulară, continuând sinusul sigmoid și având raport cu exobaza. În fosa jugulară de pe fața inferioară a stâncii osului temporal se află o dilatație care poartă numele de bulbul superior al venei jugulare, în acesta vărsându-se vena canaliculului cohlear.

La nivelul spațiului latero-faringian, vena jugulară internă se găsește între faringe și mușchii stilieni și sternocleidomastoidieni, luând raport posterior cu procesele transverse ale vertebrelor cervicale, mușchiul drept lateral al capului, lama prevertebrală a fasciei cervicale, nervul frenic, plexul cervical, mușchii scaleni și simpaticul cervical; atunci când trece în trigonul carotic este încrucișată de pântece posterior al mușchiului digastric.

La nivelul trigonului carotic, vena jugulară internă intră în structura mănunchiului vasculo-nervos al gâtului, având raport cu elementele lui și cu formațiunile vecine; la trecerea în regiunea sternocleidomastoidiană este încrucișată de mușhiul omohioidian (pântece superior).

În regiunea sternocleidomastoidiană este situată mai profund, fiind acoperită de mușchii sternocleidomastoidieni și mușchii infrahioidieni; pe toată lungimea sa se găsesc ganglionii limfatici cervicali profunzi, majoritatea fiind situați superficial de ea.(10)

1.2 Vena subclavie (vena subclavia)

Vena subclavie își are originea în vena axilară și ține de la marginea laterală a primei coaste la marginea medială a mușchiului scalen anterior unde formează vena brahiocefalică prin unirea cu vena jugulară internă.

Anterior are raporturi cu clavicula, capul clavicular al sternocleidomastoidianului și mușchiul subclavicular . (Figura 4)

(Figura 4 -Vena subclavie – repere anatomice)

Postero-superior prezintă raporturi cu artera subclavie (separată prin mușchiul scalen anterior și nervul frenic de vena sublcavie), ansa subclavie și nervul vag, iar inferior cu versantul anterior al domului pleural și coasta I .

Ca afluenți, vena subclavie primește vena jugulară externă, vena jugulară anterioară, ductul limfatic drept (în vena subclavie dreaptă), vena dorsală a scalpului, canalul toracic (în vena subclavie stângă) și ramură anastomotică cu vena cefalică.(Figura 5)

(Figura 5 – Vena sublcavie si afluenții săi)

Vena subclavie prezintă particularități anatomo-clinice prin faptul că nu se deplasează la mișcarea membrului superior, aderă foarte bine la periostul claviculei și coastei I și nu se colabează nici în hemoragii mari, lungimea ei de la mușchiul pectoral mic la unghiul venos fiind de 3-6 cm.(8)

1.3 Vena cavă

Este un vas care aduce sângele neoxigenat din corp (sărac în oxigen și încărcat cu dioxid de carbon) spre inimă.
Venele cave sunt în număr de două :
– vena cavă superioară drenează sângele din jumătatea superioară a corpului (cap, gât, membre superioare și torace).
– vena cavă inferioară este cea mai voluminoasă și drenează sângele parții inferioare a corpului (abdomen, bazin și membre inferioare).(Figura 6)

(Figura 6 – Venele cave la nivelul cordului )

1.3.1 Vena cavă superioară

Ia naștere în dreptul primului cartilaj costal drept din unirea(1), aproape în unghi drept(6), a venelor brahiocefalică stângă și dreaptă.(1) Prezintă un singur afluent : vena azygos.(1) și are o lungime de 7 cm, iar diamentrul său este de aproximativ 2.2 cm.(5)

Se găsește în etajul vascular (superior) al mediastinului anterior, la dreapta traheei , fiind acoperită de pleura mediastinală dreaptă.

Prin intermediul acesteia vine în raport cu plămânul drept-fața mediastinală (5).

Vena cavă superioară prezintă un traiect descendent, paralel cu marginea dreaptă a sternului, mergând posterior la nivelul peretelui superior al atriului drept. Extremitatea inferioară este mai profundă decât cea superioară. În peretele toracic anterior, limita inferioară este în dreptul marginii superioare a coastei III, în acest traiect, vena cavă superioară prezintă doua porțiuni : una mai scurtă intrapericardică și una mai lunga extrapericardică.(6)

Raporturile diferă în funcție de porțiune, cele intrapericardice fiind cu urechiușa dreaptă(anterior); artera pulmonară dreaptă și venele pulmonare drepte (posterior); bulbul aortei ascendente(medial). Între vena cavă superioară și bulbul aortei ascendente se delimitează un orificiu numit orificiu drept al sinusului transvers. Lateral se învecinează cu pericardul și pleura mediastinală dreaptă.(6)

Raporturile extrapericardice se fac cu recesul pleural costomediastinal drept, timusul la tineri sau resturi timice la adult, marginea dreaptă a sternului și cartilajele costale 1-3 din dreapta și spațiile intercostale corespunzatoare (anterior); traheea, bronhia principală dreaptă, nervul vag drept și ganglionii limfatici traheo-bronșici (posterior); pleura mediastinală și fața medială a plămânului drept și nervul frenic (lateral); aorta ascendentă (medial).(6)

1.3.2 Vena cavă inferioară (vena cava inferior)

Este cel de-al doilea colector principal sanguin venos al organismului (1) și se formează anterior de corpul vertebral L5 prin unirea venelor iliace comune dreaptă și stângă (12).

În drumul său este acoperită de peritoneu, de duoden, pancreas, ficat .(1) Are un traiect vertical de-a lungul coloanei vertebrale, la dreapta față de aorta abdominală, străbate muschiul diafragm și ajunge la nivelul toracelui. Aici se varsă la nivelul peretelui inferior în atriul drept . Acest orificiu poarta numele de orificiul venei cave inferioare și prezintă o valva : valva lui Eustachio.(12)

Partea toracică intră în torace prin hiatusul venei cave inferioare la nivelul T9, are un traiect scurt extrapericardic, pătrunde în pericard și se varsă în atriul drept.(5) Orificiul patrulater prin care trece este situat in centrul frenic al diafragmului și este rigid și fibros. Lungimea sa este de 30-50mm și prezintă un diametru de 25-30mm. Prezintă două porțiuni, una extrapericardică care este scurtă și o porțiune intrapericardică.(6)

Are raport lateral cu baza plămânului drept și nervul frenic drept (ambele extrapericardic), anterior cu atriul drept, iar medial cu sinusul oblic al pericardului (intrapericardic)(5).

La nivel abdominal are raporturi anterior cu artera iliacă comună dreaptă, artera genitală dreaptă, peritoneul parietal posterior și rădăcina mezenterului, vasele mezenterice superioare, porțiunea a treia a duodenului, ductul hepatic comun , capul pancreasului și vena portă. Posterior cu corpii vertebrelor lombare L3,L4,L5 și cu pilierul drept al diafragmului. La dreapta cu ureterul drept, rinichiul drept, lobul hepatic drept, cu porțiunea a doua duodenală. La stânga cu aorta abdominală.(12)

La nivelul venei cave inferioare se varsă venele renale, vena suprarenală dreaptă, venele lombare în număr de patru perechi, vena genitală dreaptă, venele frenice și venele hepatice.(12)

1.4 Vena femurală

Continuă vena poplitee(11) și se întinde de la nivelul inelului tendinos al mușchiului adductor mare până la ligamentul inghinal, pe sub care trece și ia numele de vena iliacă externă.(1)(Figura 7)

(Figura 7– Vena femurală – repere anatomice )

Ea descrie o mișcare spirală în jurul arterei femurale, fiind situată postero-lateral de ea în canalul Hunter, posterior în porțiunea mijlocie a tecii vaselor femurale și în canalul femural, medial. În vena femurală se termină vena safenă mare.(11)

Ca afluenți are venele epigastrice inferioare și superficiale, colectând sângele de la regiunea abdominală inferioară , venele circumflexe profunde iliace, de la regiunea abdominală laterală și inferioară , vena femurală profundă și venele circumflexe femurale laterale și mediale, de la coapsă.(1)(Figura 8)

(Figura 8 – Vena femurală și afluenții săi )

2. ABORDUL PERCUTAN AL VASELOR MARI

Tipul de abord se alege în funcție de anatomia regiunii, particularitățile cazului și experiența medicului care realizează manevra.(17)

2.1 Abordul percutan al venei jugulare interne

Aceasta poate fi cateterizată prin abord :

anterior față de mușchiul sternocleidomastoidian (cel mai frecvent )

posterior față de mușchiul sternocleidomastoidian

inferior , între capetele de inserție la nivelul claviculei (17)

Abordul anterior – înalt

Reperele anatomice sunt: marginea internă a mușchiului sternocleidomastoidian, artera carotidă și cartilajul cricoid.

Tehnica presupune pregătirea pacientului incluzând informarea legată de manoperele ce urmează a fi realizate, monitorizarea ECG, pulsoximetrie și administrarea de oxigen. Pacientul va fi așezat în decubit dorsal, cu membrele superioare întinse pe lângă corp, cu un sul sub umeri, capul în hiperextensie, ușor rotat spre partea opusă locului unde se va realiza puncția . Poziția Trendelenburg determină creșterea presiunii venoase la nivel cav superior, dar și calibrul vaselor la acest nivel.

Pregătirea medicului ce va urma să efectueze manevra și a câmpului operator trebuie sa respectele normele de antisepsie standard. Se inzolează zona ce va urma să fie puncționată, dezinfectată în prealabil, folosind câmpuri sterile, astfel încât să se realizeze o arie sterilă pe o rază de cel puțin 40 de cm în jurul locului de puncție.

Se infiltrează local anestezicul, iar ansamblul ac-seringă va fi manevrat cu mâna dreaptă când se abordează vena jugulară internă dreaptă, și cu cea stânga pentru vena jugulară internă stângă. Mâna opusă va palpa artera carotidă la nivelul cartilajului cricoid, îndepărtând-o de marginea medială a mușchiului sternocleidomastoidian.

Acul va fi introdus sub un unghi de 30 grade față de tegument, în direcția mamelonului ipsilateral, pătrunzând sub fibrele sternocleidomastoidianului, aspirându-se continuu.

După obținerea unui flux venos liber în seringă, acul se deconectează de aceasta și se introduce cateterul după metoda Seldinger.(17)

Abordul posterior

Reperele anatomice sunt marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, artera carotidă și cartilajul cricoid.

Tehnica presupune pregătirea pacientului prin explicarea manevrelor, monitorizarea ECG, pulsoximetrie și administrea de oxigen, pregătirea medicului ce va urma să efectueze manevra și a câmpului operator prin dezinfectarea acestuia. Se izolează zona ce va urma a fi puncționată folosind câmpuri sterile, astfel încât să se realizeze o arie sterilă pe cel puțin o rază de 40 de cm în jurul locului de puncție.

Se va palpa marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian , abordul făcându-se la nivelul cartilajului cricoid, acul introducându-se sub un unghi de 30 grade , în direcția mamelonului ipsilateral. După obținerea unui flux venos liber în seringă, acul se deconectează de aceasta și se introduce cateterul după metoda Seldinger.(17)

Abordul inferior

Presupune pregătirea pacientului, a medicului și a câmpului operator asemănător tehnicilor anterioare.

Abordul se va efectua la nivelul triunghiului format de claviculă și inserțiile mușchiului sternocleidomastoidian pe aceasta. Această metodă prezintă cel mai mare risc de puncție a domului pleural.

După obținerea unui flux venos liber în seringă, acul se deconectează de aceasta și se introduce cateterul după metoda Seldinger.(17)

Abordul percutan al venei subclavie

Pacientul va fi pregătit pentru efectuarea manevrelor conform protocolului descris, va fi monitorizat prin pulsoximetrie, ECG și i se va administra oxigen.

Trebuie ținut cont de faptul că această manevră prezintă cel mai mare risc de complicare cu pneumotorax.

Medicul se poziționează lateral de pacient, pe partea venei ce va fi puncționată. Accesul pe partea dreaptă aduce un procent mai mare de succese deoarece venele sunt mai scurte, iar traseul spre atriul drept este mai drept.

Abordul se poate realiza infraclavicular sau supraclavicular.

Abordul infraclavicular sau subclavicular

Pacientul va fi pus în poziția Trendelenburg, cu capul rotit spre partea opusă realizării manevrelor. Locul de puncție ideal este la 0,5 – 1 cm sub claviculă, la locul de unire 1/3 internă cu 1/3 medie numită Calea D’Aubaniac (modificată de Borja). Acul este direcționat superior și medial, între prima coastă și claviculă, către fosa suprasternală. Acesta trebuie să aibă o traiectorie cât mai razantă la claviculă, în plan sagital. După aspirarea sângelui în seringă se mai avansează 2-3 mm pentru ca bizoul să pătrundă în întregime în vas.

Tehnica de introducere a cateterelor este aceeași menționtă la abordul venei jugulare interne, adică tehnica Seldinger.

Abordul supraclavicular

Poziția pacientului va fi asemănătoare celei din abordul infraclavicular, adică Trendelenburg, cu capul rotit spre partea opusă.

La acest nivel, puncția se face la inserția mușchiul sternocleidomastoidian pe claviculă, la 1 cm deasupra claviculei (fața superioară) și lateral de sternocleidomastoidian. Acul este orientat la 45 grade față de marginea sternocleidomastoidianului, către manubriul sternal. Inserarea cateterelor se va realiza prin metoda Seldinger.

Abordul percutan al venei femurală

Reprezintă cea mai ușoară cale de abord a unei vene centrale, fiind însă păstrată ca o ultimă opțiune pentru montarea cateterului central din cauza riscului mare de hematom local, tromboflebită și de apariție a infecțiilor.

Vena femurală este localizată față de artera femurală la 1,5 – 2 cm medial de aceasta.

Pacientul este poziționat în decubit dorsal, membrul inferior de aceeași parte a abordului în ușoară abducție. Regiunea inghinală va fi curățată cu soluții antiseptice și se vor aplica câmpurile sterile. Se palpează artera și se administrează subcutanat 2-4 ml xilina 1% în locul unde se presupune a fi localizată vena. Se pătrunde în unghi de 45 grade prin tegument cu direcție antero-posterioară a acului, de jos în sus și dinspre lateral spre median pâna când apare sânge în seringa sub aspirație continuă. Montarea cateterului se va realiza conform tehncii Seldinger.

3. DISPOZITIVE IMPLANTABILE PENTRU ABORD VENOS CONTINUU

Introducerea în sistemul venos a unui cateter de diferite dimensiuni, în scop diagnostic sau terapeutic, poartă numele de cateterism venos.(16)

Cateterul venos central sau dispozitivul pentru acces vascular reprezintă un tub lung, subțire și flexibil, utilizat pentru administrarea diferitelor substanțe medicamentoase, lichide, substanțe nutritive sau produse din sânge pentru perioade îndelungate.(18)

Alegerea tipului de cateterism venos central depinde de starea de sănătate a pacientului și de durata anticipată a tratamentului.(16)

3.1 Cateter venos periferic

Acesta este folosit pentru tratament pe termen mediu sau lung și poate prezenta lumen simplu sau dublu. Se inseră percutan la nivelul venelor periferice . Perfuzarea de fluide și prelevarea de sânge din aceste dispozitive cu lumen subțire poate fi mai dificilă. Perfuzarea este lentă și prezintă risc crescut de obstrucție rapidă. La fiecare schimbare de pansament necesită măsurarea porțiunii externe a cateterului venos. Pansamentul acționează ca o măsură antibacteriană servind și la fixarea cateterului. În intervalele în care nu este folosit, cateterul trebuie spălat cu soluție de ser hiperton, apoi închis.(16)

3.2 Cateter venos central cu cameră implantabilă

Este utilizat pentru terapii de lungă durată în sfera oncologică și hematologică. Implantarea se face chirurgical. Prezintă o capsulă metalică sau din plastic, asemănător unui rezervor plasat la nivelul toracelui, iar cateterul din silicon este plasat la nivelul venei cave superioare, la locul de vărsare în atriul drept. Este tunelizat sub piele înainte de a intra în venă, iar rezervorul este poziționat sub grăsimea subcutanată și este fixat la peretele toracic. Necesită pansament până la cicatrizarea locului de inserție.

Camera este folosită pentru a realiza o perfuzie cu ajutorul unui ac special, în unghi drept (16). Acest ac poartă numele de ac Huber. Prezintă numeroase avantaje printre care menținerea capitalului venos, riscurile infecțioase mai mici comparativ cu cel extern, posibilitatea de a perfuza cantități mari de medicamente pe aceeasi cale făra a avea risc de alterare a vaselor, perfuzia continuă sau discontinuă mai confortabilă, acces mai ușor si mai rapid, permite tratamente ambulatorii realizate în condiții de siguranță, păstrarea calității vieții pacientului (băi și dușuri posibile, confort estetic), precum și o durată de utilizare mai lungă.(16)

3.3 Cateter venos central tunelizat

Este utilizat pentru terapii de lungă durată, inserându-se chirurgical. O porțiune de cateter se află într-un tunel subcutanat până la intrarea în venă. Nu necesită pansamente după cicatrizarea locului de inserare, excepție făcând pacienții imunodeprimați. Firele de sutură se suprimă după 7-10 zile, iar porțiunea externă a cateterului poate fi reparată.(16)

(Figura 9– Diferențele dintre catetere venoase centrale tunelizate și catetere venoase centrale cu cameră implantabilă )

3.4.Cateter venos central netunelizat

Se folosește pentru tratamente pe termen scurt, iar introducerea lui se face percutan în vena subclaviculară, vena jugulară internă și vena femurală .

Poate avea de la 1 la 4 lumene, iar lungimea obișnuită este de 6-8 inchi. Poate fi inserat rapid și nu este flexibil. Se poate fisura ușor, poate fi extras accidental mai ușor sau poate migra în altă venă. Are rata cea mai mare de infecții, necesitând măsuri antiseptice sporite și schimbarea periodică a pansamentului, precum și spălare cu heparină .(16)

4. TEHNICI DE IMPLANTARE A PORTURILOR PENTRU CHIMIOTERAPIE

Succesul în realizarea puncției și cateterizării venoase se datorează, în primul rând respectării cerințelor tehnice.

Cateterele pentru uz îndelungat sunt montate la nivelul unei regiuni adecvate aplicării unei tehnici chirurgicale sau radiologice intervenționiste. Majoritatea cateterelor se montează fie în cursul unei internări programate, fie la pacienți în regim de ambulator.

Crearea confortului pacientului se poate realiza prin sedarea acestuia, utilizându –se substanțe anestezice, barbiturice de scurtă durată și sedative.

Tehnica Seldinger (metoda percutanată ) este cel mai des folosită pentru plasarea cateterelor la nivelul venei sublcavie, jugulară internă, femurală. Ca alternativă rămâne accesul deschis la nivelul venelor bazilică, cefalică sau safenă.

4.1 Tehnica percutanată Seldinger

Pacientul este așezat în decubit dorsal, poziție Trendelburg , cu un sul plasat la nivel interscapular pentru a rota vârfurile umerilor spre posterior.

Acul va fi introdus încet și cu atenție în venă cu seringa atașată, aspirând continuu. Pentru punctionarea unei anumite vene nu sunt permise mai mult de trei încercări. Abordul bilateral nu ar trebui tentat în aceeași ședință, decât după confirmarea absenței complicațiilor.

Odată ce fluxul sanguin în seringă confirmă puncționarea venei, aceasta se va deconecta de ac, fără a permite pătrunderea aerului. Un fir metalic, flexibil (ghid) în formă de J va fi direcționat prin ac. Pentru confirmarea poziției vârfului firului ghid la nivelul atriului drept, se folosește fluoroscopia. La pătrunderea firului ghid în atriul drept poate apărea o aritmie atrială. Dacă fluxul sanguin este pulsatil după introducerea acului – ceea ce indică puncționarea unei artere – acul va fi retras, iar timp de 10 minune se va aplica o presiune locală. Rezistența la progresia firului ghid apare când acesta a fost direcționat greșit la nivelul unei vene secundare.

Fluoroscopia va confirma poziția firului ghid . Dacă firul este în afara venei, atât acul cât și firul metalic ar trebui îndepărtate pentru a preveni retezarea firului metalic. Dacă firul se găsește greșit într-o venă tributară, acul ar trebui îndepărtat și peste firul ghid se va plasa un cateter angiografic de calibru 16, înaintea modificării poziției.

Locul de exteriorizare a cateterului va fi anesteziat prin injectarea de anestezic local împreună cu tunelul subcutanat, situat între acest sediu și nivelul de acces în venă. Cateterul este tunelizat, măsurat, adaptat prin tăiere pentru a ajunge la joncțiunea venei cave superioare cu atriul drept – spațiul 4 intercostal anterior. La jumătatea distanței în tunelul subcutanat ,se poziționează manșonul cateterului .

Ghidate de firul metalic, dilatatorul și teaca cateterului vor fi introduse progresiv și succesiv, sub control fluoroscopic. Firul metalic și dilatatorul vor fi scoase, iar cateterul va fi introdus progresiv până la nivelul joncțiunii venei cave superioare – atriul drept. Dificultatea în avansarea cateterului semnifică o posibilă cudare a tecii dilatatorului . Apare mai frecvent în timpul abordului venei subclavie, când cateterul este plasat printr-un plan medial la nivelul ligamentului costoclavicular.

Poziția cateterului ar trebui confirmată prin fluoroscopie înainte de îndepărtarea tecii dilatatorului. Poate apărea o imagine falsă a poziției cateterului prin poziționarea greșită a fasciculului fluoroscopic- în mod corect fasciculul trebuie poziționat perpendicular pe pacient. La sfârșitul plasării, întregul cateter ar trebui analizat prin fluoroscopie pentru a confirma poziționarea corectă și funcționalitatea acestuia. Înainte de heparinizarea lumenului, perfuzia pe cateter ar trebui testată pentru a evalua impedanța la fluxul perfuziei și retragerea cateterului în cazul întreruperii acestui flux la returul venos. Se poate folosi ecografia ca alternativă pentru a determina poziționarea vârfului cateterului și pentru a ajuta abordul venos.

Procedeul pentru plasarea port-cateterului este asemănător celui pentru montarea unui cateter tunelizat, cu excepția faptului că primul necesită realizărea unui buzunar subcutanat. Buzunarul trebuie să permită plasarea corectă a portului, iar pentru a evita producerea dehiscenței plăgii, realizarea acestuia și închiderea plăgii trebuie să se facă fără tensiune.

Pentru a preveni migrarea portului, aceasta se fixează la fascia musculară și se plasează deasupra stratului muscular, pentru a crea un acces facil la camera implantabilă . Linia de incizie va fi plasată inferior de buzunar pentru astfel încât cateterului să nu fie traversată de aceasta .

Camerele implantabile necesită heparinizare cu 2-3 ml soluție, la 4 săptămâni după fiecare utilizare. Acul se repoziționează la 3-5 zile în timpul perfuziei continue. Cateterele tunelizate necesită în permanență întreținere. Locul exteriorizării cateterului la tegument se va curăța cu solutii antiseptice și va fi protejat de un pansament. Aceasta se face, de obicei, zilnic. Unele cărți de specialitate recomandă o toaletă bisăptămânală .

Cateterele Hickman se spală zilnic cu soluție heparină 2-3 ml sau după fiecare folosire, iar de două ori pe săptămână capacele de protecție se reînnoiesc. Unii recomandă spălarea cu soluție de heparină 2-3 ml de două ori pe săptămână.

Cateterele Grosberg necesită o spălare săptămânală cu o soluție salină 5 ml . (18)

(Figura 10 – Tehnica Seldinger )

4.2 Accesul deschis – venesecția

Venesecția este o cale chirurgicală alternativă, rar folosită, de introducere a cateterelor venoase centrale. Se utilizează ca ultimă resursă, atunci când nu mai există o altă metodă .(19)

Denudarea venoasă asigură accesul la sistemul venos atunci când puncția – cateterismul percutan nu sunt posibile.

Venele cele mai des abordate sunt :

Vena cefalică (în șanțul deltopectoral )

Vena bazilică ( superior de plica cotului )

Vena safenă internă ( în triunghiul Scarpa sau la nivelul gleznei, anterior de maleola tibială )

Pentru descoperirea venei cefalice se poate folosi următoarea tehnică: după dezinfecția regiunii cu substanțe antiseptice, se efectuează anestezie locală cu xilină 1 % . Se practică o incizie la nivelul șantului delto-pectoral și se disecă țesutul celulo-adipos subcutanat cu evidențierea și izolarea venei pe o lungime de 2-3 cm. Se trec două fire pe sub aceasta și se ridică vena. Se introduce cateterul în sens ascendent după secționarea parțială a venei. Capetele proximal și distal ale venei se ligaturează, primul fixând cateterul la nivelul venei. Se suturează breșa cutanată după controlul și completarea hemostazei (20)

5.INCIDENTE INTRAOPERATORII ȘI COMPLICAȚII POSTOPERATORII

Liniile venoase centrale pot reprezenta o cale de abord dificil de realizat, ceea ce necesită o pregătire medicală specializată. Incidentele și complicațiile tehnice se asociază cu complicații nozocomiale severe ale fluxului sanguin. Informații recente arată că mai mult de 200 000 de astfel de infecții apar anual, iar 90% dintre acestea sunt datorate liniilor venoase centrale.(15)

5.1 Migrarea vârfului cateterului

Apare în timpul introducerii cateterului, când vârful acestuia poate migra în vena jugulară internă, atriul drept sau venele accesorii. După inserție, cateterele sunt totdeauna controlate radioscopic, ele fiind radioopace. Ocazional, vârful poate migra din cauza volumului sanguin care tranzitează camerele inimii. Semnele și simptomele sunt: tuse seacă, iritativă, vărsături, grețuri. Migrarea în vena jugulară este însoțită de dureri iradiate la nivelul mandibulei, dinților sau urechii, iar migrarea în atriul drept dă dureri toracice, dispnee, palpitații sau aritmii. În acest caz trebuie verificată suspiciunea de migrare.(14)

5.2 Ruperea sau alterarea cateterului

Acesta poate fi deteriorat sau chiar rupt din cauza presiunii excesive în timpul spălării cateterului, utilizarea de ace lungi, clamparea necorespunzătoare a cateterului, utilizarea de foarfece sau obiecte ascuțite. Ruperea sau fisurarea cateterului în porțiunea externă poate duce la embolie gazoasă, în timp ce ruperea în porțiunea internă poate trece neobservată permițând extravazarea lichidelor însoțită de edem sau necroze tisulare în cazul celor caustice.(14)

5.3 Infecția

Este cea mai frecventă complicație a liniilor venoase centrale, apare la aproximativ 5% dintre pacienții cărora li s-au montat catetere (15) și constituie o problemă majoră, ținând cont de faptul că accesul direct la o venă de calibru mare permite răspândirea rapidă a germenilor.(14)

Infecția de cateter venos central este determinată de prezența unui cateter timp îndelungat la nivelul unei vene centrale, de manipularea greșită a cateterului, dar și de starea de imunodepresie a pacienților (13). Germenii gram pozitiv de pe piele sunt cauza a peste 50 % dintre infecțiile de cateter. Incidența crește în cazul cateterelor cu multiple lumene și sunt mai rare în cazul celor cu cameră implantabilă, decât în cazul celor tunelizate.

Semnele și simptomele care apar sunt reprezentate de eritem, edem, febră, durere pe traiectul cateterului, frisoane, inflamație și secreție purulentă la locul de intrare/ieșire(14). Modalitățile de infectare sunt reprezentate de colonizarea extraluminală a cateterului, având adesea ca origine germenii cutanați în timp ce colonizarea intraluminală are ca punct de plecare modalitatea de manipulare și soluțiile administrate.(14)

Cauzele favorizante sunt reprezentate de durata de inserție prelungită, utilizarea de catetere cu materiale trombogene, tehnica de inserție inadecvată și bariera sterilă de protecție inadecvată la locul de inserție a cateterului. Germenii frecvent implicați sunt Stafilococii coagulazo-negativi, Stafilococul Auriu, Candida Albicans și bacili gram negativ.(14) Riscul dezvoltării infecției poate fi redus prin multiple metode, printre care se numără îndepărtarea liniei venoase atunci când nu mai este necesară pacientului și respectarea tehnicii sterile de inserție cu barieră de protecție. Se preferă vena jugulară internă în detrimentul subclaviei, iar ambele în detrimentul venei femurale.

Se realizează verificarea locului de introducere la cel mult două zile și suprimarea liniei venoase la cele mai mici semne de infecție. În cazul cateterismului venos central, infecția ar trebui să fie suspectată la orice pacient la care apar semnele sepsisului și bacteriemie după plasarea liniei venoase centrale.(15)Tratamentul presupune extragerea cu/fară montarea cateterului în altă parte și antibioterapie.(13)

Alegerea antibioticului trebuie făcută in funcție de rezultatul antibiogramei rezultate după însămânțarea cu microorganismele recoltate de la nivelul vârfului cateterului și din sânge.(15)

5.4 Extravazarea

Sunt scurgeri extravasculare a diferitelor soluții injectate, în țesuturile din jurul venei.Consecințele depind de natura fluidului extravazat. Pot apărea de la simpla jenă sau durere locală până la necroză tisulară. Manifestările pot apărea la nivelul zonei subclaviculare, la nivelul toracelui anterior, în jurul camerei implantate sau în lungul tunelului subcutanat imediat sau în timpul perfuziei.(14)

5.5 Puncționarea arterei

Lezarea unei artere cu oricare dintre acele folosite în procesul de cateterizare duce la o sângerare semnificativă. Accesul accidental la nivelul unei artere se produce cel mai adesea în timpul canulării venei femurale, urmată ca frecvenșă de jugulara internă și vena subclavie. Riscurile pot fi reduse prin poziționarea celeilalte mâini la nivelul arterei în timpul canulării venei jugulare interne și femurale.(15) O venografie intraoperatorie ar putea confirma diagnosticul (19)

Accesul accidental arterial este sugerat de apariția sângelui roșu și pulsatil în seringă. În acest caz acul se retrage și se aplică presiune fermă timp de 10 minute la locul puncției. Această metodă nu este eficientă în cazul pacienților cărora li se montează catetere la nivelul venei subclavii. (15)

5.6 Hematomul

Apare cel mai frecvent după intercepția arterei adiacente unei vene centrale, și mult mai rar prin ruperea unei vene centrale. Printre consecințe se regăsesc stopul respirator prin compresia căilor respiratorii (în cazul montării unui cateter la nivelul venei jugulare interne), ischemii de membre (în cazul montării cateterelor la nivelul venei femurale ), șoc hipovolemic. Tratamentul în cazul hematoamelor mici este reprezentat de aplicarea unei pungi cu gheață și urmărirea dimensiunilor acestuia, dar și de urmărirea parametrilor hemodinamici. În cazul hematoamelor mari sunt necesare intervenții chirurgicale.(13)

5.7 Tromboza venoasă

Se formează prezența unui cateter la nivelul unei vene centrale timp îndelungat, cu apariția de depuneri de fibrină pericateter. Aceste depuneri determină formarea trombilor care vor realiza obstrucția completă a venei respective.(13) Riscul formării de cheaguri în cazul utilizării cateterelor centrale variază în funcție de locul de inserție, riscul cel mai mic fiind întâlnit în cazul venei jugulare interne, urmat de vena subclavie și vena femurală.

Orice edem inexplicabil sau asimetric trebuie investigat prin realizarea unei ecografii Doppler pentru evidențierea unei posibile tromboze (15).

5.8 Embolia gazoasă

Apare în timpul montării unei linii venoase la nivelul venei subclavii sau jugulare interne prin intrarea aerului în cateter în timpul inspirului și transportul lui către inimă. Pentru a reduce riscul, pacientul trebuie poziționat în poziția Trendelenburg în timpul introducerii cateterului și închiderea tuturor orificiilor cateterului.

Dacă pacientul inspiră adânc și acesta ajunge în cateter cu decompensare bruscă a stării generale, trebuie suspectată o embolie gazoasă. În acest caz este necesară închiderea imediată a lumenului, așteptarea aspirării aerului prin el si întoarcerea pacientului în decubit lateral stâng ,la 30 grade, poziție Trendelenburg. Trebuie inițiată oxigenoterapia pentru a facilita resorbția emboliei și efectuarea unui consult de chirurgie cardio-vasculară .(15)

5.9 Pneumotoraxul

Se produce prin ințeparea cu acul a domului pleural la puncția Seldinger.(13)Se întâmplă mai frecvent la pacienții emaciați și subnutriți. Incidența acestuia se corelează cu numărul încercărilor de a puncționa vena, dar și cu pregătirea medicului. Folosirea unui abord venos deschis elimină acest risc.(19)

Cu toate că nu este comun, poate fi o complicație amenințătoare de viață, riscul cel mai mare apărând la canularea venei subclavii comparativ cu vena jugulară internă.(15) Clinic, apare dispnee și scăderea saturației periferice.

Se evidențiază pe radiografie toraco-pulmonară (13) în expir, în ortostatism, postoperator. În unele cazuri nu se poate pune în evidență timp de câteva ore până la zile după montarea cateterului.(19) Riscul poate fi diminuat prin evitarea introducerii acului prea adânc în căutarea venei.(15)

Tratamenul se alege în funcție de dimensiunile pneumotoraxului. Dacă pneumotoraxul este mic (sub 5 %), pacientul poate fi monitorizat prin radiografii seriate și aerul poate fi lăsat să se resoarbă.(19)

Dacă pacientul prezintă un pneumotorax mai mare se poate trata fie printr-un tub plasat toracic anterior care este conectat la o valvă unidirecțională Heimlich , fie printr-un sistem de aspirație cu circuit închis.(19)

5.10 Hemotoraxul

Este o complicație foarte rară, dar poate fi fatală și apare prin perforarea unuia dintre vasele mari, în timpul abordului percutanat, cu cateterul sau cu acul(19). Se produce prin apariția unei soluții de continuitate la realizarea puncției Seldinger între cavitatea pleurală și o arteră sau venă centrală. Clinic se însoțește de dispnee sau scăderea SpO2, a hemoglobinei, hipertensiune sau hipotensiune arterială. Pe radiografie se evidențiază hemotorax. (13)

Tratamentul acestuia este reprezentat de drenaj pleural(13) printr-un tub toracic cu lumen mare, plasat lateral la nivelul toracelui și conectat la un sistem de aspirație închis.(19).

În cazul în care sângerarea persistă (peste 500 ml/oră) sau prezintă hemotorax masiv (peste 1500ml)(19) se realizează sutura breșei vasculare, cel mai adesea prin toracotomie. (13)

5.11 Aritmii cardiace

Se produc prin plasarea la nivelul cavităților inimii a unui fir de ghidaj sau cateter care pot irita miocardul. Apariția acestei complicații arată plasarea cateterului sau firului de ghidaj în atriul drept și nu în vena cavă superioară. Cel mai adesea, ca rezolvare a acestei situații, se retrage dispozitivul introdus incorect.(15)

5.12 Trombembolismul

Este cauzat de către un tromb format în jurul unui cateter venos central care a embolizat. Clinic este însoțit de dispnee, scăderea SpO2, iar tratamentul constă în heparinoterapie.(13)