Abordari Terapeutice Actuale In Depresie

Capitolul II

Abordari terapeutice actuale in depresie

Diversitatea tulburarilor psihice a determinat aparitia si dezvoltarea multor metode de tratament. Oameni de seama, medici, preoti, filozofi, multi dintre ei suferinzi si preocupati de tulburarile psihice au incercat metode de a ajuta, ameliora sau vindeca pe cei aproape lor. Acestia prin experienta de viata, intelepciunea de care dau dovada, compasiune si simpatie, voita de a ajuta, aptitudinea de a o face, pot face mult mai multe decat terapiile aparute.

Dar, de la sfaturile simple au aparut metode foarte eficace, de a-ti dezvolta personalitatea, inteligenta si viata spirituala sau chiar descrieri comportamentale ce ajuta la inlaturarea sau ameliorarea tulburarilor psihice. Trebuie facuta o deosebire intre intelepciunea populara, ajutorul psihologic si psihoterapie. Astfel, fondatorii psihoterapiei moderne, Pierre Janet si Sigmund Freud si-au prezentat ideile si doctrinele intr-o maniera sistematica existand o diferentiere fata de mai marii psihologi cu orientare filozofica, Shopenhauer, Nietzsche si Dilthey, cat si fata de acei indrumatori spirituali ce fac referire la teorii empirice si stiintifice despre originea si tratamentul tulburarii psihice din practica medicala. O alta deosebire dintre intelepciunea populara, ajutorul psihologic si psihoterapie este contextul social si profesional, formele si domeniile ajutorului psihologic.

“In general, interventia psihologica poate fi definita astfel: o actiune profesionala fundamentata din punct de vedere stiintific si evaluata empiric (controlata) care opereaza cu mijloace si metode psihologice la nivelul experientei traite si al comportamentului, avand drept scop dezvoltarea si reabilitarea unei persoane, prevenirea sau tratamentul tulburarii.

Este important sa subliniem aici faptul ca trasatura esentiala a interventiei psihologice clinice nu este aplicarea sa la caracteristici sau procese psihice, ci mai curand utilizeaza mijloacelor psihologice care pot fi folosite, de altfel, in aceiasi masura, si pentru a modifica fenomene si stari somatice.” (W.Huber, 1997)

Obiectivele metodelor psihologice au in vedere dezvoltarea si promovarea sanatatii fizice si psihice, prevenirea tulburarilor, tratamentul sau terapia tulburarilor deja existente, reabilitarea pacientilor prin impiedicarea sau diminuarea consecintelor unei tulburari.

Scopul acestor metode psihologice este acea reprezentare a ceea ce se doreste sa se obtina printr-o actiune. In interventia psihoclinica putem distinge scopuri immediate, medii, pe termen lung, dar si scopuri specifice si globale. Cand vorbim despre scopuri in terapie, avem in vedere diferite tipuri si continuturi ale scopurilor, dar si modul in care acestea sunt folosite.

Dintre tipurile de scop, putem evidentia:

– scopurile fixate pentru sedintele pe termen scurt ce fac referire la procesul terapeutic;

– scopuri de realizat intre sedinte (specifice si pe termen scurt) ce fac referire la perioada dintre sedinte;

– scopuri postterapeutice (globale si pe termen lung) ce fac referire la sfarsitul si la perioada de dupa interventia terapeutica.

Continutul acestor scopuri il reprezinta ceea ce se vrea realizat in terapie, adica faptele, situatiile vizate ca realizare a scopului. Aceste scopuri se ating prin diferite mijloace psihoclinice printre care: relatia terapeutica si invatarea terapeutica. Toate terapiile folosesc aceste mijloace in combinatii cu alte mijloace.

Pentru a folosi aceste mijloace acem nevoie de metode (reguli de actiune si sisteme). Fiecare forma de tratament presupune ansamblul propriu de reguli de actiune si sisteme implementat in mod diferit de practicieni.

In ziua de azi nu exista o descriere si clasificare clara a formelor de terapie doar daca nereferim la o clasificare pur formala(durata: terapie scurta sau lunga), numarul de parteneri in terapie (terapie individuala, de familie, de cuplu sau de grup), in functie de scopurle terapeutice (terapie orientata catre insight, conflict, analiza si modificarea comportamentului) sau dupa ideile teoretice ori dupa scoli (orientare psihanalitica, nondirectiva, comportamentala) pe care le intalnim si in practica.

Psihoterapiile au rezultate foarte bune in reducerea simptomelor depresive, chiar si in cazul pacientilor foarte tineri sau in cazul pacientilor ce prezinta sindromul depresiv postnatal.

Studiile efectuate au evidentiat eficienta diferitelor tipuri de psihoterapie pentru toate categoriile de pacienti cu depresie in comparatie cu rezultatele medicamentelor special concepute pentru aceasta afectiune. Au fost prezentate rezultatele foarte bune ale urmatoarelor psihoterapii: psihoterapia cognitiva, psihoterapia comportamentala, psihoterapia cognitiv-comportamentala, psihoterapia psihodinamica, psihoterapia interpersonala, dezvoltarea abilitatilor sociale, activarea comportamentala, consilierea de sustinere, etc.

Psihoterapii in ameliorarea depresiei

Terapiile de lunga durata

Psihanaliza.

Teoria psihanalitica a depresiei apare cu un un articol al lui Abraham din 1911 fiind dezvoltat de Freud in 1917 intr-un articol denumit “Doliu si melancolie”. Freud aseamana fenomenele legate de doliu si simptomele tulburarilor depresive si sugereaza ca si cauzele lor ar putea avea asemanari. De subliniat este ca Freud nu presupune ca toate tulburarile depresive au aceiasi cauza, ci doar ca unele dintre aceste tulburari indica afectiuni somatice si mai putin afectiuni psihogene. Acesta sugereaza ca pierderea prin moarte determina doliul iar in cazul tulburarilor depresive pierderea este reprezentata de pierderea unei reprezentari interne, mai precis “pierderea unui obiect”.

Din perspectiva lui Freud, pacientii depresivi sunt autocritici ceea ce duce la aparitia depresiei cand sentimentele acestuia sunt ambivalente, sentimentele de dragoste si cele de ostilitate in acelasi timp. Cand obiectul este pierdut, pacientul transforma sentimentele de dragoste pentru acesta in sentimente de ostilitate indreptate impotriva lui, ca autorepros.

Modificarile acestei teorii au condus la a se sugera ca pierderea autostimei fundamenteaza aparitia depresiei, dar nu esxista nici o dovada asupra frecventei acesteia inainte de boala.

Psihanaliza, o terapie de lunga durata, merge pe ideea ca pacientul determina ce se intampla in terapie. Terapeutul are o atitudine pasiva care, combinata cu asociatia libera a pacientului face ca psihanaliza sa para o terapie lunga cu rezultatele sa para incerte, schimbarea sa para rezultatul altor factori. In aceasta terapie terapeutul isi centreaza efortul asupra unei probleme, fixeaza obiective si intervine intr-o maniera libera in viata cuiva ori evalueaza rezultatul terapiei.

In ameliorarea depresiei pacientului, abordarea psihanalitica are ca baza teoriile psihanalitice despre tulburarile depresive. Terapia psihanalitica se deosebeste de celelalte terapii prin faptul ca aceasta nu se limiteaza ca scop pentru inlaturarea depresiei. Aceasta terapie isi propune sa modifice profund personalitatea sau caracterul pacientului ajutandu-l sa devina o persoana cu o viata mai echilibrata, mai adaptata, functionala atat in plan personal cat si in pan social. Psihoterapia psihanalitica are ca scop imbunatatirea increderii personale, a gradului de toleranta la frustrare si incertitudine, o mai buna acceptare a pierderilor, a satisfactiei legate de intimitate dar si experimentarea trairii unei game largi de emotii. Psihoterapia psihanalitica in depresie are o durata mare, cel putin 6 luni, adesea un an sau doi, existand cazuri cand poate avea o durata chiar mai mare.

Terapiile de scurta durata

Rezultatele indoielnice si costul ridicat al terapiilor traditionale de lunga durata a facut ca orientarea pentru psihoterapiile scurte sa fie destul de accentuate.

Terapiile scurte au un caracter strategic in care terapeutul are o abordare directa de influentare a oamenilor. In cadrul acestor terapii schimbare este provocata sistematic. Terapeutul are urmatorul demers: indentifica problemele susceptibile a fi rezolvate, va fixa obiectivele pentru fiecare terapie in parte, va evalua raspunsurile ce le primeste pentru a corecta modalitatea prin care va aborda sedintele ce vor urma si in cele din urma va evalua rezultatul terapiei in a vedea eficienta acesteia.

Terapia scurta nu difera de psihoterapia lunga doar prin durata ci si prin faptul ca are o structura si procese specifice. Durata acestui tip de terapie variaza de la o sedinta la 20, avand o medie de aproximativ 6 sedinte.

“Desi nu este un acord unanim privind numarul de sedinte, exista un larg consens in ceea ce priveste priveste principalele caracteristici ale terapiilor scurte. Intre acestea, mentionam:

– ideea ca fiecare persoana resursele necesare rezolvarii problemelor cu care se confrunta;

– acceptarea definitiei pe care clientul o da problemei sale;

– formarea aliantei terapeutice;

– atribuirea succesului;terapeutul nu face altceva decat sa creeze un cadru care sa-i permita clientului sa indentifice si sa utilizeze resursele pe care le are;

– evitarea angajarii clientului la un efort deosebit (in caz contrar beneficiile terapiei ar fi mai mai mici decat “invetitiile” clientului);

– obiectivarea, descrierea, mai degraba decat personalizarea comportamentului clientului (in caz contrar s-ar putea ajunge la culpabilizarea acestuia);

– centrarea pe “aici si acum”; incursiunile in trecut sunt limitate si focalizate doar pe problema prezenta a clientului.

– existenta unor obiective clare, specifice si tangibile in timpul disponibil;

– asumarea de catre terapeut a responsabilitatii de a influenta clientul intr-o maniera evidenta, deschisa. “ (I.Dafinoiu, 2005)

Adoptarea strategiei terapeutice prezente mai sus are la baza si unele schimbari conceptuale in domeniul psihoterapiei si anume:

acceptarea obiectivelor terapeutice realiste limitate;

a se pune accentul atat pe resursele, cat si pe limitele clientului;

o atentie marita circumstantelor precipitante curente in raport cu celel vechi;

evidentierea interventiei in cadrul serviciilor de asistenta psihologice.

Acest tip de terapie este mai solicitant decat terapia de lunga durata avand un caracter directiv si activ. Cea de lunga durata nu are obiective si se desfasoara lent pe o perioada indelungata, pe cand cea de scurta durata adopta anumite interventii pentru a ajunge la sfarsitul terapiei, terapeutul fiind nevoit sa inoveze tot timpul pentru a veni in ajutorul fiecarui pacient in parte.

Practicienii terapiilor de scurta durata dezvolta o relatie terapeutica de tip colaborativ fiind acceptat orice alt comportament in afara celui acceptat. Resursele pacientului si dorinta sa de vindecare fiind la baza atitudinii acestuia sustinute si de credinta ca el este expertul ce poate rezolva problemele sale.

Psihoterapia cognitiva in depresie – modelul lui A. Beck

Acest model apare in contrast cu psihiatria traditionala fiind propus de A.Beck. El emite ipoteza ca la baza mentinerii depresiei stau gandurile negative.

Model ilustrat prin schema

“Conform acestui model, gandurile negative din depresie isi au originea in atitudinile (postulate disfunctionale) dobandite in prima copilarie ulterior. In aceste conditii, aceste idei pot fi utile si pot orienta comportamentul in vederea obtinerii unei performante.” (I.Dafinoiu, 2005)

Convinderile disfunctionale ale depresivului va scade dispozitia generala care, va duce la aparitia automata a gandurilor negative producand un cerc vicios care va mentine depresia. Asupra pacientului depresiv aceste distorsiuni cognitive va exervita o influenta generala in ceea ce priveste fuctionarea cotidiana. Terapeutul va invata pacientul sa puna sub semnul intrebarii gandurile automate negative, apoi sa testeze postulatele disfunctionale ce le determina.

Modelul cognitiv al lui A.Beck este valabil atat pentru depresie dar si pentru tulburarile cu intensitate clinica evidentiind rolul cognitiilor in interactiunea complexa a acestora cu starile afective si comportamentale. Din acest model putem intelege ca gandirea negativa nu determina depresia. Depresia fiind un rezultat al unor variabile ca: biologice, sociale si psihologice. Gandirea depresiva nu este cauza a depresiei, ci este vazuta ca parte a ei.

Functionalitatea capacitatii cognitive poate fi tulburata pe urmatoarele niveluri psihologice: cognitii, procese cognitive, scheme cognitive depresogene.

Nivelul cognitiv

Cognitiile, denumite si ganduri automate sau ganduri disfunctionale, specifice pacientilor cu depresie majora sunt plauzibile, repetitive, dureroase, spontane si involuntare. Pacientul nu le poate controla aparitia fiind produsul unei prelucrari irationale constituind gandirea automata. Gandurile automate sunt intr-o stransa legatura cu sistemul personal de credinte si sunt greu de indentificat.

“Cognitiile deprimatilor au ca principale teme autodeprecierea, sentimentul esecului, respingerea de catre ceilalti, exagerarea dificultatilor, hiperexigenta fata de sine (standarde personale foarte ridicate). Aceste ganduri automate, intotdeauna cu polaritate negativa, au fost sistematizate de A.Beck intr-o triada codnitiva: imaginea negativa de sine (sunt un nimeni!), experienta curenta negativa (nimic din ceea ce fac nu iese bine!), viitor negativ (niciodata nu-mi va fi mai bine).” (I.Dafinoiu, 2005)

Folosind interviul terapeutic putem indentifica gandurile automate, dar si utilizand diverse liste de control sau chestionare.

Nivelul proceselor cognitive.

Erorile in procesare informatiei duc la aparitia gandurilor negative automate distorsionand imaginea individului despre el si realitatea inconjuratoare. Putem enumera sase tipuri de erori: suprageneralizarea, abstractia selectiva, inferenta arbitrara, personalizarea, maximizarea si minimizarea, la care se adauga stilul de gandire specific depresivilor definit prin caracterul dihotomic determina si autocomenzi imperative.

Gandirea in stil dihotomic determina pacientul sa faca o evaluare a situatiilor in termeni extremi si absoluti. Autocomenzile imperative sunt specifice celor depresivi ce fac ca gandurile si actiunile sa fie obligatii sau datorii. Pacientul realizeaza actiuni care nu ii produc placere conducand la sentimente de culpabilitate, incapacitate si autodevalorizare.

Nivelul schemei cognitive depresogene.

Acest nivel sta la baza primelor doua fiind responsabil de vulnerabilitatea la depresie. Nivelul acesta, denumit atitudine disfunctionala precede tulburarea afectivitatii. Atitudinea disfunctionala fiind o structura cognitiva sensibila, intoleranta, care este inactiva o parte din viata si reactivata la un moment dat de unele evenimente. Ea poate modifica perceptia realitatii (depresivul vede evenimentele, le traduce, le interpreteaza cu ajutorul acestor atitudini disfunctionale, scheme cognitive).

In indentificarea acestor scheme, A.Beck si Wissman adopta scala de atitudini disfunctionale ce cuprinde sapte clase de scheme depresogene: aprobarea, dragostea, reusita, perfectionismul, exigenta, omnipotenta si autonomia. Aceasta scala are dublu rol in practica terapeutica: scorul global obtinut reprezinta un indicator al intensitatii depresiei si faptul ca permite indentificarea de scheme de gandire ce vor fi obiective ale interventiei terapeutice. A. Beck acorda importanta scalelor de autonimie si sociotropie evaluandu-le cu ajutorul unui chestionar specific, acesta determinand un comportament rigid.

Procesul schimbarii terapeutice

Obiectivele terapiei cognitive

Acest tip de terapie are ca obiective corectarea informatiilor distorsionate si de a ajuta pacientul sa-si modifice credintele ce tin de comportamentul si emotiile neadaptative. In atingerea acestor scopuri se va folosi tehnici ce vor testa si modifica aceste credinte disfunctionale pentru a fi inlocuite cu o gandire realista si adaptativa. Schimbarea este centrata pe simptom dar vizeaza si obiective generale, precum erorile sistematice ale gandirii. Aceasta se va efectua pe niveluri, in functie de dificultatea schimbarilor si interventia terapeutica va incepe printr-o abordare a gandurilor voluntare dupa care se va continua cu indentificarea si modificarea gandurilor automate si la final se va aborda indentificarea si contracararea efectelor negative ale schemelor cognitive disfunctionale profunde.

Relatia terapeutica.

Terapeutul stabileste o relatie terapeutica cu pacientul de tip colaborativ si evalueaza sursele problemelor si clarifica obiectivele. In cazul depresiei terapeutul are o atitudine directiva asistandu-l pe pacient in demersul sau explorativ. Relatia terapeutica poate fi descrisa de trei concepte fundamentale: colaborare empirica, dialog socratic, descoperire ghidata.

Prin colaborare empirica se intelege relatia terapeutica colaborativa in care pacientul prin schimburile verbale transforma terapia intr-un proces complex de autoajutor.

Dialogul socratic il ajuta pe pacient sa ajunga la acele concluzii logice bazate pe propriile raspunsuri prin intrebarile terapeutului.

Descoperirea ghidata este calea ce asigura modificare credintelor si comportamentelor neadaptative in care terapeutul are rolul de a ghida pacientul spre deprinderea de noi experiente, de noi deprinderi si perspective asupra realitatii.

Tehnici de restructurare cognitiva

Restructurarea cognitiva reprezinta obiectivul principal al acestei terapii si cuprinde: observarea si indentificarea gandurilor disfunctionale si a schemelor cognitive, evaluarea si modificarea acestora. Structura unei cure psihoterapeutice este urmatoarea:

Explicarea demersului terapeutic incepe prin prezentarea tehnicii, in functie de problemele pacientului si de nivelul cultural al acestuia, fiind o conditie a succesului terapiei.

Observarea gandurilor automate. Acestea sunt greu de observat deoarece sunt spontane, dificil de oprit si evidente ce fac pacientul sa creada in ele. A indentifica gandurile disfunctionale ce au legatura cu simptomul este un prim obiectiv al interviului terapeutic

Observarea cognitiilor se poate realiza prin:

raspunsuri la intrebari directe;

vizualizarea mintala a unor evenimente ce au provocat stari afective negative.;

jocuri de rol.

In terapie pacientul are ce sarcina principala inregistrare a gandurilor ce sunt asociate unor situatii depresogene sau anxioase in timp ce terapeutul va face deosebire intre gandurile automate si gandurile reflexive. Pacientul trebuie sa ajunga la convingerea ca aceste ganduri automate nu sunt rezultatul unui discurs reflexiv sau a unui rationament constient.