Abordari Psihoterapeutice In Depresie

Depresia – Abordări terapeutice moderne in depresie

Argument

Capitolul 1 – Depresia

1.1. Conceptualizare

1.2. Simptomele în episodul depresiv

1.3. Clasificarea depresiei

1.4. Diagnosticarea depresiei

1.5. Diagnostic diferențial în tulburările depresive

1.6. Cauzele și prevalență depresiei

1.7. Evoluție și prognostic

1.8. Evaluarea depresiei

1.9. Tratamentul în depresie

Capitolul 2 – Abordari psihoterapeutice in depresie

2.1. Psihoterapia cognitivă în depresie

2.2. Psihoterapia comportamentală în depresie

2.3. Psihoterapia cognitiv comportamentală în depresie

2.4. Psihoterapia interpersonală în depresie

2.5. Psihoterapia psihodinamică în depresie

2.6. Psihoterapia psihanalitică în depresie

2.7. Hipnoterapia în depresie

Capitolul 3 – Metodologia cercetării

3.1. Scopul și obiectivele cercetări

3.2. Ipotezele cercetării

3.3. Eșantionarea

3.4. Instrumentele utilizate

3.5. Prelucrarea statistică a datelor

3.6. Interpretarea datelor

Concluzii

Bibliografie

Anexe

Capitolul I – DEPRESIA

1.1. Conceptualizare

Ceea ce reprezintă un fenomen care determină apariția unor stări de spirit neplăcute, ne poate afecta capacitatea de a ne îndeplini sarcinile zilnice, ne poate afecta capacitatea de a luptă împotriva bolilor și infecțiilor determinând oamenii chiar să ajungă la sinucidere este tulburarea depresivă.

Depresia a chinuit mințile oamenilor încă de la începutul lumii. Grecii au condiderat că depresia provine dintr-o tulburare a umorilor corpului, fiind etichetată de către Hipocrat drept melancolie.

Orice am spune despre depresie, această este încă stigmatizată, profund vătămătoare, fiind un factor comun ce poate pune viața în pericol.

Nu există o altă tulburare psihică atât de răspândită, care să afecteze mediile sociale și grupurile de vârstă, în egală măsură bărbații și femeile, fiind în continuă creștere, astfel încât este concepută ca “boală a epocii”.

În multe țări s-au dezvoltat numeroase proiecte de cercetare în încercarea de a găsi mijloacele necesare pentru a învinge această boală. Costurile economice pentru tratarea acestei tulburări sunt destul de ridicate, dar suferința caracteristică depresiei nu poate fi estimată.

Milioane de oameni suferă de depresie. După cum arată Organizația Mondială a Sănătății, această tulburare va deveni în curând cea mai răspândită boală din lume, după tulburările cardiovasculare. Anumite estimări indică că o persoană din patru sau cinci indică va fi afectat de un episod depresiv ce va necesita tratament de specialitate.

Conform ICD procentajul anual al celor cu episod depresiv este de 4% iar al celor cu tulburare depresivă, după cum indică DSM-IV, procentajul este în jur de 5%. Trebuie menționat că femeile suferă de depresie de 2-3 ori mai mult decât bărbații. În cazul femeilor cu vârsta cuprinsă între 15-45 ani reprezintă cea mai răspândită afecțiune.

Depresia este definită, în literatura de specialitate, ca reprezentând “o maladie mentală” ce poate fi caracterizată printr-o modificare a dispoziției, în sensul de tristețe, suferința morală și încetinire psihomotorie.

Această tulburare este deosebit de intensă fiind asociată de cele mai multe ori cu anxietatea.

Tulburarea depresivă poate fi determinată de multiple cauze. Factorii externi, genetici și personalitatea persoanei depresive joacă un rol important. Depresia putând fi considerată ca reacție a individului la un context și că boala se va declanșa în cadrul aceluiași context. Această reacție diferind de la unii la alții. Pentru a se instala depresia necesită intrarea în funcțiune a unui “releu agravant intern” corespunzător dezvoltării dispoziției negative, gândurilor negre și comportamentelor depresogene.

Cele mai întâlnite cauze ce produc declanșarea depresiei sunt tulburările la nivelul neurotransmițătorilor, lipsa afecțiunii în copilărie, stima de sine scăzută pe o perioadă lungă de timp, eșecul profesional, travaliul doliului, viața de cuplu nesatisfăcătoare, lipsa unei relații de cuplu, absența unui suport social, tulburări depresive sau alcoolism în familie, etc.

Pacientul cu depresie are impresia de neputință, inutilitate, fatalitate disperată, culpabilitate și deseori se va autodeprecia. Simptomele depresive invalidează funcționalitatea normală a persoanei, producând durere și suferință nu numai celor care se confruntă cu această tulburare serioasă, ci și a celor din anturajul lor.

Tulburarea depresivă influențează modul în care persoana afectată mănâncă, doarme, modificându-și maniera de percepere atât a propriei persoane cât și a celor din jur.

Trebuie să avem mare atenție să nu confundăm depresia cu o melancolie temporară. Persoanele ce prezintă simptome caracteristice depresiei nu se pot vindeca imediat chiar dacă asta își doresc. Oamenii își prelungesc suferința săptămâni, luni, chiar și ani fără a urma un tratament. De aceea, pentru a ajuta la ameliorarea bolii, trebuie să urmeze o medicație sau terapie specifică formei depresive cu care se confruntă.

Aproximativ 80% până la 90% dintre pacienți își vor îmbunătăți semnificativ starea în urma tratamentului, în condițiile în care aproximativ toți cei ce urmează un asemenea tratament vor simți o ameliorare a simptomelor. Tratamentul depresiei se poate compune din psihoterapie (de grup sau individuală) și medicație. Psihoterapia este realizată de personal specializat – psihologi sau psihiatri.

Tratamentul antidepresiv utilizat frecvent este eficient în ceea ce reprezintă depresie manifestată clinic. Această medicație nu crează dependență necesitând o perioadă pentru a putea spune că efectul s-a instalat. Medicamentele sunt sigure și bine tolerate având anumite efecte secundare ușor tranzitorii. Pentru a alege o medicație antidepresivă trebuie să se facă un raport în care se are în vedere riscul/beneficiul și efectele secundare ale medicației.

Aceste medicamente sunt utilizate, în special, în tratarea depresiei, dar sunt utile și în tratarea altor afecțiuni: tulburări anxioase și condiții asociate cu durere cronică.

Există și alte tipuri de tratamente ce presupun ameliorarea depresiei precum cele non-medicamentoase (psihoterapia). Cele mai importante terapii abordate în acest sens sunt:

psihoterapia cognitivă

psihoterapia comportamentală

psihoterapia interpersonală

psihoterapia psihodinamică

psihoterapia psihanalitică

psihoterapia individuală

psihoterapia de grup

psihoterapia de cuplu

hipnoterapia

Combinarea psihoterapiei cu medicația antidepresivă s-a dovedit a avea rezultate superioare fiecărei abordări luate separat. Psihoterapia augmentează efectul medicației antidepresive și reprezintă un factor care duce la creșterea complianței la tratament.

Psihoterapia nu este doar eficientă în depresie ci poate reduce costurile prin ameliorarea invalidității asociate depresiei.

Fiecare din aceste abordări contribuie la eficiența tratamentului pacientului depresiv, și în funcție de acesta trebuie aleasă metoda propice pentru vindecarea să.

1.2. Simptome în episodul depresiv

Simptomul este o manifestare, tulburare funcțională sau senzație anormală ce o poate resimte o ființă, indicând prezența bolii. Dispoziția depresivă este o reprezentare a schimbării de tip calitativ față de funcționarea anterioară constatată în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi. Această schimbare poate fi recunoscută atât de către cel suferind cât și de cei din jurul lui.

Depresia ne afectează pe diverse căi, iar simptomele sunt grupate în diferite domenii, cum ar fi:

palierul emoțional: tristețe, anxietate, culpabilitate, rușine;

palierul motivațional: lipsa interesului și a plăcerii, totul necesitând efort;

palierul cognitiv: slabă capacitate de concentrare, indecizie, ruminații interioare, autocritică, gânduri suicidare;

palierul comportamental: tonus scăzut al activității, tendința de retragere;

palierul biologic: probleme cu somnul, pierderea apetitului și interesului pentru sex.

D.S.M-IV definește episodul depresiv printr-o perioadă distinctă de cea anterioară, de cel puțin 2 săptămâni consecutive ca durată, caracterizate prin cel puțin 5 dintre următoarele simptome:

A) Simptome tipice ale episodului depresiv:

– Dispoziție deprimantă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, având ca și prezența în ultimele 2 săptămâni;

– Pierderea interesului sau plăcerii pentru activitățile care, în mod normal, erau plăcute anterior;

– Fatigabilitate, astenie.

B) Simpotome intalnice des în episodul depresiv:

– Scăderea stimei de sine;

– Autocritică, sentimente de vinovăție, sentimente de culpabilitate;

– Gânduri sau comportament suicidar;

– Diminuarea capacității cognitive;

– Modificări în activitatea psihomotorie reprezentate de inhibiție sau agitație psihomotorie;

– Tulburări ale somnului;

– Modificarea apetitului ce indică creșterea sau scăderea poftei de mâncare, modificări ce influențează greutatea;

– Modificări ale instinctului sexual caracterizate prin scăderea libidoului.

Pentru a avea o imagine mai amplă asupra celor mai relevante simptome vom prezenta o descriere a acestora în cele ce urmează.

Dispoziția depresivă este indicată prin relatarea celui afectat sau prin observația celor din jurul acestuia. Ea implica perceperea pesimistă asupra propriei persoane, mediului, înconjurător, dar și a viitorului. Pacientul descrie că resimte stări de tristețe, neajutorare, descurajare, disperare.

În alte cazuri, dispoziția depresivă este percepută ca pierdere a capacității de a trăi alte emoții, individul plângându-se de faptul că nu mai are sentimente.

Anumiți pacienți exprima mai degrabă, acuze somatice decât tristețe. Mulți indivizi manifestând o irascibilitate crescută, o frustrare exagerată fiind mai sensibilă decât înainte.

Pierderea interesului sau a plăcerii este mereu prezentă printre simptomele pacientului în episodul depresiv. Acesta nu mai simte bucurie în ceea ce privește activitățile care îi făceau plăcere anterior. Cei din jur observa retragere socială și/sau abandonarea activităților ce reprezentau hobby-urile acestuia, dar și reducerea nivelelor intereselor sau dorințelor sexuale.

Modificarea apetitului. Cel mai adesea apetitul va fi redus, iar pentru a se hrăni, pacienții ce resimt acest simptom, afirma că trebuie să depună un efort semnificativ sau mănâncă la insistente familiei.

Alți pacienți reclama creșterea apetitului, mai ales pentru dulciuri. Modificarea apetitului, creșterea sau reducerea acestuia, poate avea ca rezultat modificări ale greutății.

Tulburările de somn. Acestea pot lua forma insomniei, un simptom sensibil premonitor al depresiei sau a hipersomniei, prelungirea somnului la mai mult de 10 ore pe zi sau cu 2 ore mai mult ca de obicei.

Inhibiția psihomotorie se poate evidenția prin agitație psihomotorie, mai ales când anxietatea reprezintă o importanță componentă a tabloului clinic (pacientul nu se poate liniști, se plimba, se mișca în continuu, își freacă mâinile sau își scarpină pielea) sau prin hipomanie reprezentată de reducerea expresivității mimice, reducerea ritmului mișcărilor sau a amplitudinilor (pacientul vorbește pe un ton scăzut, șoptind sau tac, oftând din când în când)

Scăderea energiei și oboseală. Sunt simptome frecvent întâlnite în majoritatea episoadelor depresive. Pacientul prezintă o stare de epuizare reclamând un effort substanțial chiar și pentru cele mai mici activități. Acesta resimte o scădere a eficienței rezolvării unor sarcini simple fără să fi depus un effort fizic major.

Sentimentele de inutilitate și de vinovăție cuprind aceleevaluari negative nerealiste cu privire la utilitatea sa, capacitatea sa, corectitudinea sa, vinovăția personală sau ruminații referitoare la greșeli minore din trecut. Acești pacienți au o interpretare greșită asupra evenimentelor banale din viața de zi cu zi, evidențiindu-și defectele, culpabilizându-se și autoblamandu-se pentru orice se întâmplă în jurul lor, eșec personal sau profesional ori responsabilități interpersonale.

Astfel de indivizi mai pot resiimti sentimente de inadecvare personală, expresie a incapacității de modulare, de trăire și angajare. Aceste sentimente de inutilitate și vinovăție pot fi trăite în mod exagerat, uneori chiar delirant.

Reducerea capacității cognitive se referă la slăbirea abilității de gândire, concentrare sau decizie și dificultăți de atenție. Conținutul ideativ al depresivului se axează pe subapreciere, incapacitate și culbabilitate. Acesta este fixat asupra unei teme de care cu greu se va desprinde. Hipomnezia este o consecință a hipoprosexiei ce afectează faza primară a proceselor mnezice, fixarea. Hipoprosexia, semn premonitoriu al depresiei este evidențiata în cadrul probelor psihomotrice fiind un simptom ce dispare în timpul remisiunii. Dificultatea de a lua o decizie, deliberarea și ezitarea descriu hipobulia.

Ideația suicitara se referă la gândurile despre moarte (în cazuri ușoare au o durată de 1-2 minute și apar o dată sau de două ori pe săptămână) și/sau încercări de sinucidere (aici intră cazurile mai severe când pacientul achiziționează materiale, stabilesc locul și timpul pentru a-și duce planul la sfârșit).

Persoanele în episodul depresiv reclamă mai tot timpul anxietate, fobie, lamentații, iritabilitate, îngrijorare excesivă pentru sănătatea fizică, meditație obsesivă, atacuri de panică, dificultăți cu privire la funcționarea socială (probleme educaționale, ocupaționale, probleme cu alcoolul sau alte substanțe) și relațiile intime (problome maritale).

Simptomatologia episodului depresiv ajuta la clasificarea, evaluarea și diagnosticarea să.

1.3. Clasificarea tulburărilor depresive

O încercare a clasificării începe de prin anul 400 i. H., din medicina veche greacă, când Hipocrate, convins că melancolia este o manifestare psihologică și o descrie ca asociere a unor condiții sau simptome (aversiunea față de mâncare, mâhnire, somnolența, iritabilitate, agitație), criterii apropiate de cele moderne prin care se indentifică tulburarea depresivă.

În studiile făcute cu câteva secole mai târziu de Aretaeus Cappodoia s-a observat asocierea dintre melancolie și mânie, cea din urmă fiind considerată stadiul final al stării melancolice iar Galenus descrie melancolia ca fiind o condiție cronică și recurenta.

Cercetările grecești și cele române nu mai schimbă convingerile referitoare la depresie până în Evul Mediu.

În secolul al XIX- lea, mânia și depresia sunt considerate manifestări alternative, nebunia circulară și nebunia cu forma dubla sunt prezentate că boli cronice cu prognoza redusă.

Dezvoltarea primului model de boala ce se bazează pe observații și descrieri, organizate și prezentate precis, o va face Kraepelin la sfârșitul secolului XX. Acesta separa bolile psihice accentuând caracteristicile psihozei maniaco-depresive în raport cu dementa precoce. El include bolile afective unipolare și cele bipolare în definiția bolii maniaco-depresive.

Pe baza psihiatriei franceze, germane și engleze de la sfârșitul secolului al XIX-lea și începutul secolului XX s-au dezvoltat sisteme moderne de clasificare și de diagnostic referitoare la tulburările depresive. Semnificația termenilor depresie, melancolie, mânie s-a schimbat când au fost folosiți pentru descrierea unor fenomene psihopatologice.

Tulburările depresive (depresia unipolară) fac parte, alături de tulburările bipolare și tulburările etiologice (tulburarea afectivă datorată unor condiții medicale generale și tulburarea afectivă ce este indusă de către o substanță) din categoria tulburărilor afective.

Tulburările împărțite în tulburare depresivă majoră, tulburarea distimica și tulburare depresivă fără specificație, se disting de tulburările bipolare deoarece, în cazul acestora, nu exista istoric să fi avut vreodată un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal.

Tulburările bipolare clasificate în tulburare bipolară I, tulburarea bipolară II, ciclotimia și tulburarea bipolară fără altă specificație necesita prezența episoadelor maniacale, mixte sau hipomaniacale implicând, mai mereu, prezenta episoadelor depresive. Aceste episoade afective nu pot fi diagnosticate separat dar ajută la construirea diagnosticului pentru diverse tulburări afective.

O formă a clasificării tulburariloe afective este următoarea:

A) Episoade afective – episodul depresiv major

– Episodul maniacal

– Episodul mixt

– Episodul hipomaniacal

B) Tulburări depresive – tulburarea depresivă majoră

– Tulburarea distimica

– Tulburarea depresivă fără altă specificație

C) Tulburările bipolare – tulburarea bipolară I

– Tulburarea bipolară ÎI

– Tulburarea ciclotimică

– Tulburarea bipolară fără altă specificație

D) Alte tulburări afective – tulburarea afectivă datorată unei condiții medicale generale

– Tulburarea afectivă indusă de o substanță

– Tulburarea afectivă fără altă specificație

De-a lungul timpului nu s-a găsit cea mai bună metodă de clasificare a tulburărilor depresive. Au apărut trei mari arii de clasificate bazate pe etiologie, simptome și evoluție.

1.3.1. Clasificări bazate pe etiologie

Depresia reactiva și endogena

Clasificarea tulburărilor depresive în depresie endogenă și depresie reactiva (denumită și exogena) aduce o complicație în plus. Simptomele tulburărilor endogene au ca și cauza factori interni ai individului și sunt independente de factorii externi. În cazul tulburărilor reactive, simptomele constituie răspunsuri la factorii stresori din afară. Distincția dintre cauzele endogene și cauzele reactive nu sunt satisfăcătoare stabilindu-se categorii care mai mult se întrepătrund decât să se excludă reciproc. S-a constatat inutilă împărțirea sindroamelor depresive în endogene sau reactive deoarece, aceste grupe etiologice sunt însoțite de pattern-uri caracteristice de simptome. Tulburările endoge au ca și caracteristici pierderea apetitului, scăderea în greutate, libido scăzut, trezirea mult prea de dimineață, amenoree iar tulburarea reactiva prezintă patern-uri de anxietate, fobii și iritabilitate. Aceste simptome fiind folosite și pentru a se face distincția dintre tulburararile depresive nevrotice și cele psihotice.

Clasificarea endogen-reactiv este bazată pe etiologie, dar include și simptome pe când clasificarea nevrotic-psihotic este doar pe simptome. De aici apare și confuzia cu privire la cele 2 sisteme de clasificare.

Depresia primară și secundară

Ca și clasificarea precedenta (endogena și reactiva) și aceasta se bazează pe etiologie fiind introdusă în scopuri de cercetare cu intenția de a face o delimitare a cazurilor de depresie ce pot fi cauzate de alta boala și excluse.

Cazurilor excluse li s-a aplicat termenul de “secundar”, aceste cazuri având istoric de boli psihiatrice non-afective anterioare (schizofrenia sau nevroza anxioasă) sau alcoolism, boli medicale sau de consumul unor medicamente (steroizi).

Nici acestei clasificări nu i s-a găsit o diferențiere clară între cele două grupări depresive, la fel cum nu exista nici în privința pattern-urilor simptomatice. Aceasta clasificare poate avea valoare pentru cercetare, în clinica valoarea ei fiind redusă.

Clasificarea bazată pe simptome

Depresiile nevrotice și psihotice

În această clasificare este de remarcat diferențierea intensității anumitor simptome, de la care s-a și pornit ideea că există două grupări distincte a tulburării depresive și anume, nevrotica și psihotică. Cercetările efectuate și informația adunată cu privire la această clasificare au fost supuse unor analize ce au avut rezultate contradictorii. Roth și colegii săi susțin distingerea celor două sindroame fiind contraziși de Kendell (1968) care, prin dovezi, arata o distribuție unimodala a cazurilor.

Termenul de psihotic semnifică o tulburare în care există doada pierderii contactului cu realitatea (halucinațiile și ideile delirante). În ceea ce privește tulburările depresive, termenul este folosit în cazurile ce prezintă și simptome biologice (trezirea de dimineață pre devreme, pierderea în greutate, scăderea apetitului, afectarea libidoului și variația diurnă).

Până când această diferențiere va fi una clară și bazată pe dovezi, aceste probe actuale pentru separarea nevroticului și psihoticului rămân nedemonstrate.

1.3.2. Clasificarea după evoluție și vârsta

Tulburările unipolare și bipolare

Kraepelin a pus în aceiași categorie nosografica, psihoza maniaco-depresiva, mânia și depresia, deoarece acesta s-a orientat după evoluția bolii, constatând că evoluția era aceeași atât în cazul depresiei cât și în cazul mâniei.

Leonhard (1962) sugerează împărțirea pe trei grupe și anume:

depresia unipolară pentru pacienții care au avut numai tulburare depresivă

mânie unipolara pentru cei care au avut numai mânie

tulburare bipolară pentru cei care au suferit atât de depresie cât și mânie.

Termenul de mânie unipolara nu prea se folosește în ziua de astăzi, ci se include în grupul bipolar și pe cei cu mânie considerându-se că cei care au suferit de mânie vor prezenta și o tulburare depresivă. În general, este acceptat faptul că aceste grupe nu diferă nici în ceea ce privește simptomele, când vine vorba de depresie, nici cu privire la răspunsul lor la tratament, deși, Leonhard descrie diferențele clare de creditare și personalitate între cele două grupe.

Totuși, în ciuda acestei limitări, împărțirea în unipolar și bipolar poate fi considerată cea mai de folos clasificare propusă având unele implicații și în tratament.

Tulburările afective sezoniere

În această categorie intră acei pacienți care prezintă o tulburare depresivă, în mod repetat, în aceiași perioadă a anului. Rosenthal (1984) susține că aceste cazuri au o anume legătura cu anotimpurile. Deși principalul element caracteristic al tulburărilor afective sezoniere îl reprezintă perioada în care apar, unele simptome sunt mai frecvente decât în alte tulburări afective (hipersomnia și creșterea apetitului).

De obicei, tulburarea apare toamna sau iarna și ameliorarea primăvara sau vară. De aici, s-a constatat cât de mult contează importanta acțiunii luminii asupra psihicului de unde a dus și la tratamentul prin expunere la lumina artificială pe parcursul zilelor scurte. Datorită acestui tratament simptomele se reduc considerabil, după câteva zile dar reapar curând după încetarea lui. Ceea ce s-a dedus a fost că, aceste modificări se pot datora efectului placebo, explicație demontată de dovezile aduse cu privire la efectele luminii puternice, strălucitoare sunt mult mai bune decât expunerea la lumina slabă.

S-a constatat eficacitatea luminii în exces din timpul zilei precum și eficacitatea luminii artificiale în exces în timpul orelor când nu mai este lumina afară. Datorită acestei observații apar îndoieli cu privire la cauzele apariției tulburării provocate de scurtarea perioadei luminoase a zilei și ameliorarea ei prin prelungirea luminii. Probele ce susțin această ipoteză potrivit căreia evoluția bună este legată de efectul luminii, nu sunt elocvente.

Depresia de involuție

Tulburările depresive ce au un debut la vârstă mijlocie au fost considerate grup separat caracterizându-se prin agitație și simptome hipocondriace. Putem spune că aceste persoane pot avea o etiologie distinctă, cum ar fi involuția glandelor sexuale sau o formă ce are legătură cu schizofrenia. Rudele acestor persoane ce prezintă acest tip de depresie, depresia de involuție, nu prezintă un exces al tulburărilor de involuție, rata schizofreniei fiind redusă iar frecventa tulburărilor afective crescută.

Depresia senila

Această categorie nu are dovezi concludente cu privire la clasificarea tulburărilor depresive după vârsta debutului.

Clasificare după DSM și ICD

Primele dintre sistemele de clasificare și diagnostic au fost ICD-6, apărut în anul 1948, unde tulburările afective au apărut că incluse în următoarele categorii: reacție maniaco-depresiva, tipul depresiv, melancolia involutionala (categorii ale psihozei afective) și reacția depresivo-neurotica.

Îmbinarea ideilor celor trei școli de gândire: Freud, Meyer și Kraepelin a reprezentat apariția primei ediții de clasificare elaborată de Asociația Psihiatrilor Americani, respectiv Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mintale (DSM-I). Factorii biologici și genetici au fost considerați, de adepții lui Meyer, ca parte a vulnerabilității individului de la unele influențe sociale și psihologice, această abordare ducând la denumirea ei ca “reacție”.

În tulburările psihotice ale dispoziției au fost incluse reacția afectivă, reacția involutionala și reacția psihotică.

O nouă clasificare a Asociației Psihiatrilor Americani, DSM-II, apare în 1968, în care este eliminat termenul de reacție și apare secțiunea de “tulburări afective majore” ce cuprinde: melancolia involutionala, nevroza depresivă și tipurile circulare, depresive și maniacale, ale bolii maniaco-depresive. Ca și categorie aparteva deveni reacția depresivă.

Dezvoltarea acestor sisteme de diagnostic și clasificare a dus la apariția a DSM-III în anul 1980. Acest sistem de diagnosticare și clasificare reprezintă primul sistem ce folosește criterii de diagnostic operaționalizate, specifice, bazate pe observații empirice.

În anul 1979, Leonhard introduce în cadrul tulburărilor afective conceptul de tulburări unipolare reprezentate de depresia majoră, episodul unic sau recurenta și conceptul de tulburări bipolare reprezentate de tulburarea bipolară mixtă, maniaca și depresiva. În grupa “alte categorii” sunt incluse depresia atipică, tulburările bipolare atipice, tulburările afective specifice din care fac parte tulburările ciclotimice și distimice. În acest sistem de clasificare apare pentru, prima dată, termenul de distimie.

În DSM-III, tulburările majore apare ca cea mai importantă categorie care împarte în tulburări episodice și tulburări cronice. O împărțire a tulburărilor majore se face pe baza prezenței mâniei. Acei pacienți ce au orezentat episoade maniacale anterior sau prezintă acesta simptomatologie fac parte din subtipul bipolar, iar cei ce nu au avut niciodată un episod maniacal vor avea diagnosticul de depresie majoră. În funcție de frecvență simptomelor, tulburarea bipolară este împărțită în tulbuarea bipolara maniaca la (non-psihotica și psihotică), tulburarea bipolară depresiva (melancolie, fără melancolie, psihotic) și tulburarea bipolară mixtă. Episodul psihotic este împărțit după congruenta stărilor, cu dispoziție congruenta, respectiv dispoziție incongruenta. Tulburările cronice se împart în ciclotimie (formele ușoare ale tulburării bipolare) și distimie (forme ușoare ale tulburării depresive).

Tabel 1. Clasificarea tulburărilor afective conform D.S.M. ÎI și D.S.M. III

Clasificare și diagnostic conform DDSM-IV și ICD-10

Cele două sisteme au fost publicate în 1994 (DSM-IV), respectiv 1993 (ICD-10). La elaborarea acestor sisteme au colaborat: Feighner și Bayer în 1991, Frances și Hall în 1991, Goldman și colaboratorii săi în 1980, Sartorius în 1991, Davidson în 1993. Munca acestora a deschis noi căi de cercetare și practică, iar Hiller și colaboratorii în 1994, Keller în 1995, Sartorius și Ustun în 1995, Bryant și Harley în 2000 au continuat la desăvârșirea acestor sisteme.

În DSM-IV, criteriile ce caracterizează episodul de depresie majoră sunt asemănătoare DSM-III, separate de criteriile diagnostice pentru tulburarea depresivă majoră, în care, pentru a se pune diagnosticul de tulburare pacienții trebuie să fi avut 1-2 episoade depresive anterioare. Comparativ cu DSM-III, diagnosticul de tulburare depresivă majoră trebuie să țină cont și de alterarea funcționarii atât în plan social cât și în plan ocupațional, dar și de distres.

Tulburarea depresivă majoră se caracterizează prin unul sau mai multe episoade depresive majore (cel puțin 2 săptămâni de dispoziție depresivă împreună cu alte 4 simptome depresive).

Tulburarea distimica se manifesta prin cel puțin 2 ani de dispoziție depresivă, împreună cu alte simptome de depresie, dar care nu satisfac criteriile unui episod depresiv major

Tulburarea depresivă fără altă specificație definește tulburarea cu elemente depresive ce nu satisfac criteriile pentru apariția tulburării depresive majore, distimice, tulburări de adaptare cu dispoziție depresivă sau tulburare de adaptare cu dispoziție anxioasă și depresiva.

Tulburarea bipolară I se caracterizează prin apariția unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte, acompaniate de episoade depresive majore.

Tulburarea bipolară ÎI se caracterizează prin manifestarea a unuia sau mai multe episoade depresive majore dar împreună cu cel puțin un episod hipomaniacal.

Tulburarea ciclotimică reprezintă apariția a numeroase perioade de simptome hipomaniacale, în cel puțin 2 ani, dar care nu îndeplinesc criteriile unui episod maniacal și numeroase perioade de apariție a simptomelor depresive ce nu satisfac criteriile unui episod depresiv major.

Tulburarea bipolară fără altă specificație definește tulburarea cu elemente bipolare ce nu îndeplinesc criteriile pentru tulburările bipolare specifice.

Tulburarea afectivă datorată unei condiții medicale generale se caracterizate prin perturbarea persistenta și preominenta a dispoziției, consecință fiziologică directă pentru o condiție generală medicală.

Tulburarea afectivă indusă de o substanță consta în perturbarea persistenta și preominenta a dispoziției datorată unui abuz de drog, medicament, alt tratament somatic sau datorită expunerii la un toxic.

Tulburarea afectivă fără altă specificație se caracterizează prin simptome afective ce nu îndeplinesc criteriile pentru o tulburare afectivă specifică fiind greu de ales între tulburare depresivă fără altă specificație (agitația acută).

În ICD-10, secțiunea tulburărilor comportamentale și mintale, se realizează o clasifică ce definește tulburările afective în termeni descriptivi cu diagnostic pentru fiecare categorie. Acest sistemde clasificare divizează sindroamele depresive după numărul de episoade depresive. Episoadele unice au fost separate de tulburările bipolare și alte tulburări episodice, deoarece majoritatea pacienților prezintă numai un episod de boală. Episoadele depresive ce au între ele un minim de 2 luni prezintă diagnosticul de tulburare recurenta.

ICD-10 nu mai face diferența dintre neurotic și psihotic, iar termenul de depresie endogenă dispare. Ca și categorie aparte apar tulburările de dispoziție cu simptomatologie mai ușoară, iar ciclotimia și distimia apar în categoria tulburării de dispoziție persistenta. Tulburarea de adaptare și reacțiile la stres sever apar ca reacții depresive scurte, reacții depresive prelungite și reacție mixtă. Tulburările afective datorate abuzului de substanțe și reacție mixtă apar ca noi categorii incluse. Acest sistem de clasificare nu folosește termenul de tulburare depresivă majoră, ci termenul de episod depresiv sau cel de tulburare depresivă recurenta.

Categoria de diagnostic sunt asemănătoare celor din DSM-IV, la fel și simptomele, doar se adauga pierderea stimei de sine. Pentru a se determina severitatea depresiei se folosește numărul simptomelor, astfel, pentru determinarea episodului depresiv ușor sunt necesare cel puțin 4 simptome, pentru episodul depresiv moderat sunt necesare cel puțin 6 simptome iar pentru episodul depresiv sever sunt necesare cel puțin 8 simptome.

Aceste două sisteme înfăptuiește obiectul descripției acestor simptome, atât inter-sectional cât și longitudinal, fiind cea mai importantă caracteristică a ultimelor sisteme de clasificare și diagnostic, nelăsând loc interpretărilor subiective.

Tabel 2. Clasificarea tulburărilor de dispoziție în sistemele actuale de diagnostic

Tulburările de dispoziție are ca anormalitate fundamentală schimbarea dispoziției și a afectului ce sunt dominante în cazul tulburării depresive de tristețe, mâhnire însoțită de schimbări în nivelul de ansamblul al activităților. Formele unipolare din categoria tulburărilor de dispoziție primare au fost împărțite în trei categorii: tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimica și tulburarea depresivă nespecifica.

Tulburarea de dispoziție sau “depresia clinică” este boală sau sindromul care datorită calității și persistentei semnelor și simptomelor apare în fiecare zi, în cea mai mare parte a zilei, cel puțin două săptămâni. Simptomele diferă în funcție de calitatea lor, incluzându-se tulburările în reglările somatice, comportamentale, cognitive, emoționale și prezența simptomelor generează disfuncționalități psiho-sociale semnificative. Aceste tulburări sunt conținutul episodului depresiv major.

Sindromul depresiv poate lua diferite forme ca: depresie mascată, tulburare depresivă severă, depresie agitată, depresie inhibată, stuporul depresiv, tulburare depresivă ușoară, mânie, stări afective mixte, stupor maniacal, psihoze periodice, doliul.

Depresia mascată. Acest termen este folosit când dispoziția depresivă nu este așa evidenta. Termenul atrage atenția asupra aspectelor clinice ce pot scăpa ușor. Diagnosticul depinde de depistarea a mai multor trăsături ale tulburări depresive, precum perturbarea somnului, variația diurnă a dispoziției și ideile depresive. Mascarea poate fi observată în tulburările ușoare și moderate, rareori în cele severe.

Tulburarea depresivă severă. În tulburările depresive caracteristicile necesare pentru aceasta tulburare severă apar cu o intensitate mai mare. Pe lângă aceste caracteristici ale tulburări depresive, anumite trăsături distincte pot lua forma ideilor delirante și a halucinațiilor. Aceasta tulburare mai poate fi denumită și depresie psihotică.

Tulburările de percepție sunt întâlnite în tulburările depresive severe. Ele sunt auditive și pot lua forma vocilor în mintea pacientului.

Sindromul Cotard. Acesta formă particulară a tulburărilor depresive severe au ca și caracteristica un tip extrem de idee delirantă de negație.

Depresia agitată. Acest termen este folosit când agitația iese în evidență în tulburările depresive. Agitația apare în diferite tulburări depresive severe dar în acest caz ea diferă, fiind deosebit de severă și apare în special la persoanele de vârstă mijlocie sau în vârstă.

Depresia inhibată. Se folosește acest termen în sens descriptiv, când lentoarea psihomotorie se evidențiază în tulburările depresive. Când ia forma cea mai severă trece în stupor depresiv.

Stuporul depresiv. În acest caz pacientul devine nemișcat și mut datorită intensității lentorii mototii și a vorbirii sărace. Este întâlnit foarte ră datorită tratamentului actual.

Tulburarea depresivă ușoară. Intensitatea simptomelor este mai mică față de simptomele din tulburările depresive descrise anterior. În această tulburare există și alte simptome ce sunt întâlnite mai rar în tulburările severe. Aceste simptome sunt caracterizate ca nevrotice și include: anxietatea, fobiile, simptome obsesive și simptomele isterice. Acest tip de sindrom este denumit și depresie nevrotică datorica naturii simptomelor adăugate.

Tulburările depresive ușoare sunt de scurtă durată, dar sunt cazuri când ele persistă luni sau chiar ani.

Mânia. Principalele trăsături sunt creșterea dispoziției și activității și ideile, dar și a ideilor de grandoare (autoimportanța). Pacienții ce prezintă mânie sunt hiperactivi ce poate duce la epuizare fizică. Aceștia au un limbaj rapid și bogat, iar când tulburarea este severă apare fuga de idei cu schimbări rapide în cursul gândirii fiind greu de urmărit. Pacientul are adesea somnul redus, se trezește plin de viață și energie cu un apetit crescut. Are dorințe sexuale crescute cu un comportament dezinhibat.

În mânie, ideile expansive sunt frecvente și adesea apar halucinații. Pacientul are conștiința bolii mereu perturbată, rareori considera că este un om bolnav sau că el are nevoie de un tratament.

Stările afective mixte. Pot apărea simptome depresive și simptome maniacale în același timp. Pacienții hiperactivi pot deveni depresivi sau mânia și depresia se succed, una după alta.

Stuporul maniacal. Este o tulburare rară în care pacientul este imobil și mut, dar expresia feței sugerează euforie. Această stare începe printr-o excitație maniacală fiind un stadiu de trecere de la stuporul depresiv la cel maniacal.

Psihozele periodice. Unele tulburări bipolare revin periodic cu intervale de numai câteva săptămâni sau luni între episoade. Acest termen este folosit în sens diferit, incluzându-se și alte tulburări, precum schizofreniile recurente, sindroame rare, catatonia periodică și psihozele recurente atipice (psihoze cicloide).

Doliul. Se aseamănă cu simptomele din tulburările depresive. Această stare are trei stadii: lipsa reacției emoționale și sentimentul de irealitate (în primul stadiu); persoana se simte tristă, abătută, plânge, doarme prost și își pierde apetitul, neliniște motorie, dificultate în concentrare și evocare (în cel de-al doilea stadiu); simptomele se accentuează gradat și se accepta situația (în al treilea stadiu).

1.4. Diagnosticarea depresiei

Manualul de diagnostic și statistică al tulburărilor mintale este sistemul ce utilizează cele mai moderne criterii de diagnosticare a depresiilor. DSM descrie în detaliu caracteristicile relevante pentru diagnoza: simptome, pattern comportamental, baze sociale, aspecte culturale, evoluția tulburării și severitatea acesteia. Sunt precizate și caracteristicile clinice obligatorii și succesiunea acestora pentru stabilirea diagnosticului și a caracteristicilor incompatibile cu diagnosticul.

În tulburările mintale, pentru depășirea sistemelor tradiționale de clasificare și diagnostic orientate pe modele ierarhice, unde simptomele erau ubsumate unei singure diagnoze, se poate realiza pe baza conceptului de morbiditate sau diagnoza multiplă.

“O depresie clinică sau tulburare de dispoziție este o boală sau un sindrom care datorită calității și persistentei semnelor și simptomelor este prezentă în fiecare zi, în cea mai mare parte a zilei, cel puțin două săptămâni. Incluzând tulburările în regarile somatice, comportamentale, cognitive, emoționale și prezența simptomelor ce generează disfuncționalități psihosociale semnificative, calitatea simptomelor diferă. Aceste tulburări reprezintă conținutul episodului depresiv major.” (Letiția Filimon, 2002)

Episodul depresiv major. Are ca și caracteristici prezenta dispoziției depresive și/sau a pierderii interesului și a plăcerii pentru majoritatea, timp de cel puțin 2 săptămâni. Dispoziția depresivă se poate manifesta sub formă de iritabilitate, mai mult decât tristețe, în rândul copiilor și adolescenților. De asemenea, este obligatorie prezența a încă 4 simptome adiționale care include: schimbarea apetitului, modificarea greutății, perturbarea somnului, schimbări ale activității psihomotorii, reducerea energiei, sentimente de culbabilitate, dificultăți în gândire și concentrare în luarea deciziilor, gânduri recurente despre moarte, ideație suicidară, planuri sau tentative de suicid.

Pentru a fi acordat diagnosticul de episod depresiv, un simptom trebuie să aibă o altă manifestare, o schibare în rău față de situația anterioară, iar simptomele să se manifeste pe marea majoritate a timpului, într-o zi, aproape în fiecare zi, în cel puțin 2 săptămâni la rând.

Episodul depresiv major este însoțit de distres din punct de vedere clinic sau afectează funcționarea în multe dintre domeniile importante ale vieții. Stabilirea diagnosticului, conform DSM se realizează pe bază mai multor tipuri de criterii:

Tabel 3. Tipuri de criterii în stabilirea diagnosticului conform DSM

Pacienții ce prezintă episod depresiv major au lamentații, iritabilitate, anxietate, fobie, meditație obsesivă, îngrijorare obsesivă în ceea ce privește sănătatea și se plng de dureri. În această perioadă unii pot prezenta atacuri de panică. În copilărie pot prezenta anxietate de separare.

Unele persoane au dificultăți în relațiile intime, simt lipsa satisfacției în interacțiunile sociale sau prezintă dificultăți în fuctionarea socială. Ele se manifesta prin probleme maritale, ocupaționale, educaționale, probleme cu consumul de alcool sau abuzul de substanțe.

O consecință gravă a episodului depresiv îl reprezintă suicidul, pacienții psihotici având riscul cel mai ridicat de producere, aceștia încercând, ulterior, să se sinucidă sau au o familie cu istoric ce prezintă încercări suicidare sau consum de substanțe.

Altă problemă ar fi tulburările de somn ce pot persista după remisia clinica sau pot precede apariția episodului depresiv major.

Evoluția episodului depresiv

Manifestarea simptomelor în episodul depresiv merg până la săptămâni ca durată. Perioada prodormala ce cuprinde simptomele de anxietate, simptomele depresive ușoare, poate avea ca durata săptămâni sau chiar luni până la instalarea definitivă a episodului depresiv major. Acesta are o durată variabilă, iar dacă este netratat poate dura chiar saluni sau mai mult, indiferent de vârsta la care apare. Există o remisie completă a simptomelor și reducerea funcționarii până la un nivel anterior, cel premorbil, în marea majoritate a cazurilor. Între 20% și 30% din cazuri simptomele depresive ce nu s-au manifestat suficient pentru a îndeplini criteriile episodului depresiv vor persista luni sau chiar ani și pot fi asociate cu distresul și cu remisia parțială fiind predictiva în cazul unui pattern similar episodului depresiv. Cei care întrunesc criteriile pentru episodul depresiv, intre 5-10% din cazuri, continua să le manifeste doi sau mai mulți ani și sunt etichetate ca și cronice.

Criteriile pentru diagnosticul episodului depresiv major se păstrează în copilărie și adolescența, existând date care arata că ponderea sau provenința simptomelor se vor schimba odată cu vârsta. Episodul depresiv major este frecvent întâlnit cu alte tulburări mintale.

Tabel 4. Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major

Tulburarea depresivă majoră

Tulburarea depresivă majoră poate începe la orice vârstă, dar făcându-se o medie, aceasta se instalează pe la mijlocul vârstei de 20 ani. Evoluția acestei tulburări este variabilă, adică, episoade izolate separate în perioade pe mai mulți ani în care nu se prezintă simptome depresive, creșterea frecvenței odată cu înaintarea în vârstă, apariția episoadelor grupate. Perioada de remisie este mai lungă în etapa timpurie a bolii. În funcție de numărul de episoade anterioare se poate prezice viitoarele episoade. Peste 50% din pacienții cu tulburare depresivă majoră ce au avut un episod depresiv, vor avea un al doilea episod, 70% din cei ce au avut deja două episoade, îl vor face și pe al treilea, iar în proporție de 90% îl vor face și pe al patrulea. Persoanele ce au tulburare depresivă, în jur de 5-10%, vor manifesta un episod maniacal după cel depresiv.

Episoadele depresive majore pot să se încheie în totalitate sau numai parțial, sau să nu se termine deloc. În cazurile de remisie parțială exista probabilitatea să se manifeste episoade ulterioare (viitoare). Evoluția longitudinală, cu sau fără o restabilire intre episoade, este un criteriu bun pentru diagnostic.

Înainte de apariția tulburării depresive majore poate apărea tulburarea distimica în unele cazuri.

Cercetările arată că 40% din cei ce suferă de tulburare depresivă majoră va prezenta și simptome severe și după un an, 20% continua să aibă simptomele și 40% nu prezintă tulburări depresive. Severitatea episodului inițial va fi un punct de plecare în stabilirea persistentei. Evenimentele psiho-sociale au un rol important în perturbarea primului și/sau celui de-al doilea episod depresiv, dar nu și pentru celelalte ce vor urma. Dependența de substanțe și condițiile medicale conduc la apariția tulburării depresive majore.

La persoanele tinere, predicția primului episod al tulburării depresive se face cu dificultate în cadrul tulburării bipolare sau unipolare. Rezultatele cercetărilor arata ca instalarea acută a depresiei severe, cu retard psihomotoriu și caracteristici psihotice, la cei tineri, reprezintă predictorul unei evoluții bipolare.

Tabel 5. Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresivă majoră -episodul unic

Tabel 6. Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresivă majoră recurentă

Tulburarea distimica. Are că trăsătura principală dispoziția depresivă cronica în cea mai mare parte a zilei, în majoritatea zilelelor, timp de cel puțin 2 ani. În timpul acestei perioade nici un simptom nu ar trebui să lipsească mai mult de 2 luni.

“Diagnosticul de tulburare distimica se poate stabili numai dacă în perioadă inițială a celor 2 ani de prezență a simptomelor distimice nu au fost întrunite condițiile pentru diagnosticul de episod depresiv major”. (Letiția Filimon, 2002)

Dacă simptomele depresive cronice duc la prezentarea diagnosticului de episod depresiv major se poate pune diagnosticul de tulburare depresivă majoră cronica sau în remisie parțială dacă se întâlnesc toate criteriile pentru cel dintâi diagnostic și dacă criteriile nu au coerenta când se întrunesc pentru cel din urmă diagnostic. Pentru stabilirea diagnosticului de tulburare distimica sunt necesare exprimarea criteriilor pentru diagnosticul de episod depresiv major, numai atunci când persista cele pentru distimie, iar când criteriile pentru episod depresiv major nu se mai întrunesc se va diagnostica tulburarea distimica.

Tabel 7. Criteriile de diagnostic pentru tulburare distimică

Pentru că unui pacient să i se stabilească diagnosticul de tulburare distimica, acesta trebuie să nu fi prezentat un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Nu se va stabili diagnosticul de tulburare distimica dacă simptomele depresive se vor manifesta în schizofrenie considerându-se, în astfel de cazuri, asociate tulburări psihotice. Diagnosticul de tulburare psihotică nu se poate stabili nici dacă perturbările sunt cauza directă a efectelor fiziologice ale substanțelor sau condițiilor medicale generale.

Simptomele acestei tulburări vor provoca distres clinic sau perturbări în plan social, ocupațional sau alte domenii importante.

“Instalarea tulburării distimice este adesea timpurie și ascunsă având o evoluție cronică. În clinică, persoanele cu tulburare distimica, au de obicei suprapusa, o tulburare depresivă majoră care reprezintă motivul căutării serviciilor de specialitate. Dacă tulburarea distimica precede instalarea tulburării depresive majore, exista o probabilitate mai redusă a revenirii sau o nouă șansă mai mare pentru apariția frecvență a episoadelor ulterioare”. (Letiția Filimon, 2002)

Tulburarea depresivă nespecifica. În această categorie a tulburării depresive nespecifice sunt incluse tulburarea disforica, premenstruala, tulburarea depresivă minoră, tulburarea depresivă recurenta scurtă, tulburarea depresivă postpsihotica în schizofrenie, episodul depresiv major suprapus tulburării psihotice nespecifice, tulburările psihotice cu iluzii sau faze active a schizofreniei și situațiile când medicul clinician concluzionează ca tulburarea depresivă exista, dar nu se poate determina.

Tulburarea disforica premenstruala are ca și caracteristici dispoziție depresivă pronunțată, anxietate marcată, labilitate afectivă, pierderea interesului în activități ce apar în ultimele zile a menstruației și după câteva zile de la instalarea ei.

Tulburarea depresivă minoră se caracterizează prin episoade depresive de cel puțin 2 săptămâni, simptomele fiind mai puține decât cele necesare pentru diagnosticul de tulburare depresivă majoră.

Tulburarea depresivă recurenta scurtă. În această tulburare episoadele depresive țin de la 2 zile la 2 săptămâni, cel puțin o lună într-un interval de un an.

Tulburarea depresivă postpsihotica în schizofrenie. Este diagnosticul în care episodul depresiv major apare pe parcursul fazei reziduale a schizofreniei.

În DSM-IV sunt incluse, în categorii, criteriile de severitate ale episodului depresiv major pe baza numărului de simptome prezente, severitatea acestora, gradul de pubertate a capacităților și a nivelului de distres. Referitor la severitate, episodul depresiv major poate fi ușor, moderat sau sever.

1.5. Diagnostic diferențial

“Tulburările depresive trebuie deosebite de tristețea normală, obișnuită, precum și de alte tulburări psihice, și anume: nevrozele, schizofrenia și sindroamele cerebrale organice. Distincția față de starea normală de tristețe se face pe baza prezenței altor simptome ale sindromului tulburării depresive. Tulburările depresive ușoare sunt, uneori, dificil de deosebit de nevroză anxioasă.” (Oxford, 1994)

În ceea ce privește acuratețea diagnosticului, acesta depinde de evaluarea severității relative a anxietății și a simptomelor depresive, precum și de ordinea în care acestea apar. Clinicianul trebuie să fie atent la problemele apărute când exista simptome fobice obsesive sau simptome de conversiune isterică cu sau fără un comportament histrionic deoarece, poate emite simptomele depresive și astfel să se prescrie un tratament greșit.

“Diagnosticul diferențial cu schizofrenia depinde de atenția cu care s-au căutat trăsăturile caracteristice acestei condiții. Problemele dificile de diagnosticare se ivesc atunci când pacientul are idei delirante de persecuție, dar și aici distincția poate fi făcută de obicei printr-un atent examen psihic și ținând cont de ordinea în care apar simptomele. Dificultăți deosebite se ridică de asemenea când sunt găsite în egală măsură, la același pacient, atât simptome caracteristice tulburării depresive, cât și simptomecaracteristice schizofreniei.” (Oxford, 1994)

Tulburările depresive sunt greu de deosebit de dementă, în unele cazuri, la vârstă mijlocie și înaintată, deoarece pacienții ce prezintă simptome depresive se plâng de dificultăți mnezice. Apariția dificultății în evocare se produce datorită unei slabe concentrări ce duce la fixație inadecvată, iar distincția între aceste două stări se poate face prin testarea memoriei chiar dacă acest demers poate fi unul difici. Dacă restabilirea dispoziției se produce și tulburarea de memorie nu se îmbunătățește atunci putem lua în considerare să existe un sindrom cerebral organic.

Tulburările maniacale se vor deosebi de schizofrenie, boli cerebrale organice ce interesează lobii frontali și stări de ușoară excitație induse de amfetamine. Diagnosticul diferențial cu schizofrenia poate fi deoarece în tulburările maniacale apar halucinații auditive și idei delirante, unele caracteristice schizofreniei (ideile delirante de relație). Aceste simptome se schimbă repede și durează, rareori, mai mult decât faza de hiperactivitate. Aparritia acestor simptome în combinație mixtă duce la folosirea termenului de schizoafectiv, uneori schizomaniacal.

La pacienții de vârstă mijlocie sau înaintată, o leziune cerebrală organiza trebuie luată în considerare ținând cont de comportamentul expansiv și fără antecedente de tulburare afectivă al acestora.

Distincția dintre tulburarea de mânie și comportamentul datorat abuzului de droguri depinde, în primul rând de antecedente, precum și de un examen al urinei, înaintea începerii tratamentului. Stările ce au fost induse de droguri sau de medicamente vor dispărea după ce pacientul este spitalizant.

1.6. Cauzele și prevalenta depresiei

În abordarea etiologiei tulburărilor afective exista numeroase și diverse căi ce acordă atenție mare, în primul rând, rolului factorilor genetici și al experienței din copilărie în ce privește fundamentarea unei predispoziții la aceste tulburări, cât și importanta stresorilor în apariția lor. Cercetările etiologice au acordat importanță mai mare tulburărilor depresive având ca scop să arate modul în care multe dintre metodele diferitelor cercetări și investigații se pot folosi pentru a face lumină în diversele probleme clinice.

Cauze genetice

Cercetările efectuate asupra cauzelor genetice au fost axate mai mult pe cazurile moderate și severe ale tulburărilor afective. Majoritatea acestor studii arată faptul că părinții, frații și copii pacienților ce prezintă o formă a depresiei severe au risc de boala în procentaj de 10-15%, în comparație cu populația generală ce prezintă risc de doar 1-2%. De asemenea, aceste cercetări mai sugerează și că nu există mai multe cazuri de schizofrenie printre rudele celor cu depresie, dar și că în rândul gemenilor ratele înalte, în anumite familii sunt datorate factorilor genetici.

În aceste studii nu se observa vreo deosebire între cazurile numai cu depresie (tulburări unipolare) și cele ce prezintă istoric cu mânie (tulburările bipolare). Puținele studii genetice cu privire la “depresia nevrotică” au făcut referire la ratele crescute atât ale tulburărilor depresive nevrotice, cât și ale altor tipuri de tulburare depresivă în familie. Cercetătorii au mai observat și rațe similare de concordanță la perechile de monozigoți și dizigoți, dar rămâne de observat dacă aceasta concordanță se caracterizează prin prezenta depresiei nevrotice la unul din gemeni sau prin altfel de tulburare depresivă la celălalt. Datorită acestor constatări se sugerează că principala cauză cu privire la incidenta crescută a stărilor depresive în familiile cu depresie nevrotică să nu fie cea genetică.

Teoriille, referitoare la modul de transmitere ereditară, sunt contradictorii, deoarece nu există un model genetic simplu adecvat care să corespundă frecventei cazurilor observate la familiile cu diferite grade de rudenie. “Încercările de a găsi markeri genetici pentru tulburările afective nu au avut succes. S-au constatat legături între tulburările afective și cecitatea pentru culoare, grupul sangvin Xg și unele antigene HLA, dar nici una nu a fost confirmată.” (Oxford, 1994)

Pentru a căuta legătura între gene indentificabile și tulburarea depresivă la numeroase familii s-au folosit tehnici de genetică moleculară. Studiile indică totuși că mai multe mecanisme genetice pot fi capabile să construiască tabloul clinic al tulburărilor depresive severe. Unele studii familiale au observat ratele crescute ale altor tulburări psihice în cadrul familiilor ce au prezentat tulburări afective și au dus la ipoteza că unele tulburări psihiatrice pot fi legate etiologic de tulburarea afectivă.

Constituția fizică și personalitatea

În 1936, Kretschmer sugerează că acei pacienți ce prezintă un tip constituțional “picnic” sunt predispuși la boli afective. Cercetările ce au urmat au demontat această supoziție folosind măsurători obiective.

Kraepelin, în 1921, presupune că acei indivizi cu o personalitate ciclotimică sunt predispuși să dezvolte o tulburare maniaco-depresivă. Studiile în acest sens au găsit această asociere că mai puternică la pacienții cu tulburări bipolare decât la indivizii cu tulburări unipolare. Dar, dacă se evaluează tipul de personalitate fără a se ști ce boală prezintă persoanele în cauză, cei bipolari nu au fost găsiți că prezentând, în principa, trăsături de personalitate ciclotimică.

Tulburările depresive unipolare nu par a prezența predispozitiiale unui tip sau altul de personalitate, dar putem spune că tulburrea personalității de tip depresiv nu prezintă o asemenea asociere.

Majoritatea acestor cercetări cu privire la personalitatea pacienților depresivi nu au valoare prea mare deoarece aceste cercetări au fost efectuate în momentul în care pacienții erau deja depresivi. Aceste evaluări pe pacienți depresivi nu pot reflecta cu acuratețe personalitate premorbidă.

Privarea maternă și relațiile cu părinții

Psihanaliștii au sugerat că, în copilărie, privarea de afecțiunea mamei prin separare sau pierderea acesteia poate predispune la tulburări mai târziu, în viața adultă. Din punct de vedere epidemiologic s-au făcut studii referitoare la corelația dintre adulți cu tulburare depresivă și pierderea părinților sau separarea de aceștia dar rezultatele lor au rămas contradictorii. Aceste cercetări au mai arătat asocierea dintre moartea unui părinte cu alte tulburări, precum cele psihonevrotice, personalitate antisocială și alcoolism. În prezent, asocierea dintre “privarea maternă” în copilărie și tulburările depresive este nesigură iar dacaaceasta există este slabă, neconvingătoare și nespecifica.

În ceea ce privește asocierea dintre tulburarea depresivă prezenta la un pacient și relațiile avute de acesta în copilărie cu părinții este îngreunata datorită faptului că amintirile acestuia despre relații pot fi deformate de mai mulți factori. Chiar tulburarea depresivă poate fi un factor important ce influențează aprecierea din punct de vedere etiologic.

Factori precipitanți

Evenimentele recente din viață

Tulburările depresive urmează adesea evenimentelor stresante, dar trebuie luate în considerare și alte posibilități pentru a putea spune că evenimentele stresante sunt cele ce provoacă tulburările depresive ce le urmează. Legătura dintre tulburarea depresivă și evenimentele stresante poate fi întâmplătoare, nespecifica sau falsă.

Cercetătorii au încercat să găsească soluții pentru a depăși aceste dificultăți. Abordările sunt diverse și prin acestea s-a constatat că în perioada premergătoare debutului tulburării depresive exista un exces de evenimente de viață stresante. Un astfel de exces de evenimente s-a constatat că preced și tentativele de suicid, debutul nevrozelor și a schizofreniei. Datorită faptului că simptomele depresive sunt o prezenta normală în cazul doliului, s-a sugerat ca pierderea prin separare sau moarte poate fi foarte importantă pentru debutul tulburării depresive.

Probele nu indica evenimentele care pot provoca o tulburare depresivă ceea ce face mai puțin sigur dacă mânia poate fi provocată de aceste evenimente. Din punct de vedere clinic se sugerează că unele cazuri de mânie sunt precipitate de evenimentele ce pot induce depresia (doliul).

Evenimetele de viață predispozante

Evenimentele ce preced imediat unei tulburări depresive acționează asupra unei persoane ca o “ultimă picătură”, aceasta fiind supusă unor evenimente și circumstanțe stresante prelungite. O căsnicie nefericită, problemele la locul de muncă, o locuință nesatisfăcătoare sau lpsa unei relații de încredere pot fi indentificate ca factori de vulnerabilitate ce duc către o tulburare depresivă.

Cercetările s-au îndreptat și către un factor intrapsihic, autostima scăzută, fiind considerat un aspect important predispozant. Este dificil a măsura autostima, de a evalua sentimentul respectului de sine, al propriei demnități, rolul său predispozant fiind incert datorită cercetărilor.

Efectele bolilor somatice

Bolile somatice au o mare probabilitate de a fi urmate de depresie, cum ar fi mononucleoza infecțioasă, parkinsonul și anumite tulburări endocrine. Unele cercetări au susținut că operațiile, histeroctomia și sterilizarea pot fi urmate de o tulburare depresivă, dar aceste cercetări nu au avut rezultate clare. Este foarte probabil că bolile somatice să acționeze ca factori stresanți nespecifici și să determine tulburările depresive, dar numai o parte a acestora au efecte specifice. Totuși, nu poate fi trasă nici o concluzie etiologică din aceste asocieri.

Este foarte greu de făcut o prevalență a tulburărilor depresive deoarece diferiți cercetători folosesc definiții diverse pentru diagnostic. Multe dintre studii nu fac referire la sindromul depresiei, ci la simptomele depresiei ce apar în orice circumstanță. Aceste date nu reușesc să deosebească simptomele depresive ca parte ale acestui sindrom și simptomele depresive ca fiind parte ale unei tulburări depresive, doar folosirea tabelelor diagnostice standardizate conducând către progrese. Aceste tabele sunt compuse din examinarea stării prezente și criteriile de diagnostic pentru cercetare cu tabelul sau suplimentar pentru tulburările afective și schizofrenie.

Prevalenta între 13 și 20% din populație demonstrează faptul că simptomele depresive sunt mai frecvente la femei, la grupurile socio-economice mai joase, la cei divorțați sau separați. Datele obținute de cercetători arata că riscul pentru tulburarea bipolară este mai mic de 1%. Estimările efectuate cu privire la raportul dintre femei și bărbați este de 2:1 și 1,3:1.

Prevalenta pentru tulburările depresive majore este de 6%. Cazurile pentru ratele crescute la femei sunt cam neclare, această creștere ar fi datorită faptului că femeile recunosc cu ușurință simptomele depresive dar nici acest lucru nu este o explicație concretă. Bărbații cu depresie pot fi diagnosticați mai degrabă ca alcoolici datorită faptului că aceștia abuzează de alcool pe parcursul stării depresive. Erorile de diagnostic de acest gen nu sunt responsabile de diferența dintre femeile depresive și bărbații depresivi.

Prevalenta tulburării depresive la adulți variază de la 5% până la 9% pentru femei și de 2% până la 3% la bărbați.

1.7. Evoluție și prognostic

Tulburarea depresivă majoră este de aproximativ 3 ori mai frecventă printre membri rudelor persoanelor cu acesta tulburare decât în populația generală. Aceasta tulburare nu are vârsta de debut, ea poate începe la orice vârstă. Evoluția tulburării depresive majore recurente variază, unele persoane având episoade izolate, separate mai mult timp fără a prezenta simptome depresive, iar altele prezintă episoade frecvente pe măsură ce înaintează în vârstă.

Pacienții cu tulburare depresivă majoră, episod unic, aproximativ 50-60% prezintă riscul de a avea cel de-al doilea episod, iar cei ce au avut 2 episoade prezintă risc de 70% pentru un al treilea episod. Persoanele care au avut 3 episoade au șansa de 90% pentru a prezenta al patrulea episod.

Dintre cei care au suferit de o tulburare depresivă, un procentaj intre 11-17% vor comite suicidul. Nu există suficiente informații pentru a se putea stabilii riscurile de suicid în tulburările depresive. Pentru a aprecia evoluția și prognosticul este mai ușor să se trateze tulburările bipolare și unipolare separat.

Tulburările bipolare

În aceste tulburări a existat cel puțin un episod maniacal, indiferent dacă persoana a avut și o tulburare depresivă. Aceasta are o vârstă de debut în juul vârstei de 30 ani, unele cazuri debutând spre sfârșitul vârstei adolescente și mai puține la vârste înaintate. Aproximativ 90% din cazuri au debutul înainte de vârstă de 50 ani.

Potrivit lui Kraepelin, crizele maniacale nu au o evoluție de câteva săptămâni sau câteva zile, marea majoritate se extind pe mai multe luni. Cele mai frecvente episoade au o durată de 2 sau 3 ani, cazurile izolate având o durată mai mare de 10 ani.

Aproape toți pacienții maniacali se remit dar înainte de a apărea tratamentul modern, în jur de 5% din tulburările maniacale erau prezente mai mulți ani. Cu acest tratament la îndemâna aceste cazuri pot fi ținute sub control, stările maniacale repetându-se, iar tulburarea depresivă ulterioară fiind frecvență. Procentajul celor care au doar un singur episod de mânie oscilează, nefiind clar și este dificil a se decide dacă este o succesiune de afecțiuni sau doar de o afecțiune unică. Remisiunea se întinde intre episoadele de boala până la cel de-al treilea atac, apoi nu se mai poate schimba ceva.

Tulburările depresive unipolare

Vârsta de debut variază încât nu se poate stabili o medie precum și nici o evoluție a episodului. Durata atacului este mai mare în mânie fluctuând între câteva zile și mai bine de 10 ani. Remisiunea fenomenelor morbide are loc cu multe fluctuații. Studiile ce include tulburările unipolare și bipolare nu au arătat diferențe semnificative între ele în ceea ce privește ratele de remisie. Depresivii unipolari, majoritatea acestora fiind tineri se remit în cele din urmă, acest lucru nu se întâmplă și la cei cu vârsta înaintată.

1.8. Evaluarea depresiei

În evaluarea tulburărilor depresive trebuie urmate următoarele etape: precizarea diagnosticului de tulburare depresivă, stabilirea severității, inclusiv al riscului suicidar, formarea opiniei asupra cauzelor, aprecierea resurselor sociale ale pacientului, cântărirea efectului tulburării asupra altor persoane.

Diagnosticul va depinde de anamneza și de examinarea stării fizice și psihice. Cei ce prezint “o depresie mascata” trebuie evaluați cu atenție deosebită. Tulburarea depresivă nu se va diagnostica numai pe baza existenței simptomelor depresive marcate, ele pot face parte dintr-o altă tulburare.

Severitatea tulburării se va decide după simptome. O severitatea marcantă este indicată de simptome biologice, halucinații și idei delirante. Se va lua în calcul și în ce măsură tulburarea depresivă scade capacitatea de muncă sau angajarea pacientului în viața de familie și activitatea socială.

De aici, putem constata că durata și evoluția tulburării este la fel de importantă ca și severitatea simptomelor prezente. Istoricul îndelungat de boala va influența prognosticul și ne va da indicii în ce măsură pacientul va putea tolera suferința pentru că tulburarea pe o perioadă îndelungată poate provoca chiar suicidul.

Apoi, se va stabili etiologia și se va face referire la factorii predispozanți, precipitanți, de întreținere și patoplastici. Apartenenta sindromului va fi de categorie endogenă sau reactiva și se va evalua importanta cauzelor externe și interne.

Printre cauzele ce pot provoca tulburarea pot fi cele psihosociale și sociale, unele boli somatice și tratamentul lor. Cea mai bună metodă pentru a afla aceste cauze este de a supune pacientul unui interviu referitor la muncă, venituri, viața de familie, activitatea socială, condițiile de locuit, sănătate fizică. Problemele rezultate pot fi recente sau acute ori pot lua forma cronică.

Resursele sociale ale pacientului trebuie luate și ele în considerație în evaluarea tulburărilor depresive fiind necesară o evaluare atentă a fiecăruia. Familia și munca fiind un real sprijin pe parcursul perioadei în care pacientul suferă de tulburare depresivă asigurându-I companie și încurajându-l spre activități adecvate pentru a-i reda încrederea în sine. Efectele tulburării asupra celor din jurul pacientului sunt luate în calcul când se va face evaluarea deoarece un pacient cu tulburare depresivă severă poate avea un comportament agresiv față de ceilalți.

1.9. Tratamentul în depresie

Depresia, ca oricare alta afecțiune, are o bază biologică și una chimică iar tratamentul tulburării depresive este unul eficace chiar dacă persoanele suferă de depresie severă. Dacă tratamentul lipsește, tulburarea depresivă tinde să se cronicizeze, cu posibile recăderi, medicamentele având rolul de a ameliora evoluția bolii. Medicamentele ameliorează sau elimina simptomele și întreruperea tratamentului va duce la recăderi. Cu cât pacientul va începe un tratament adecvat mai devreme șansele de reușită sunt mai mari iar recidivele apar mai greu.

Primul pas pentru pacienții cu tulburare depresivă pentru a începe un tratament este recunoașterea bolii și apelarea la un specialist. Cele mai importante cai terapeutice sunt medicamentele antidepresive și psihoterapia. Medicamentele ce acționează în cazul simptomelor mintale se mai numesc și psihotrope. Acestea au efecte terapeutice în tulburarea depresivă neavând efecte de stimulare imediate a dispoziției precum amfetamina.

Grupurile de medicamente cu efecte antidepresive sunt:

– Inhibitorii selectivi de receptare a serotoninei – aceștia se folosesc în tratarea copiilor, adolescenților și persoanelor cu vârsta înaintată;

– Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei/norepinefrina – se folosesc la pacienții care asociază fatigabilitate și durere importanta;

– Antidepresivele atipice – sunt folosite în depresiile majore;

– Antidepresivele triciclice – au un nivel de toxicitate mare și se dozează mai greu;

– Inhibitori de monoaminoxidaza – au acțiune antidepresivă specifică limitându-se la tulburările depresive mai puțin severe.

În ceea ce privește farmacoterapia la copii și adolescenți putem spune că tratamentul este insuficient, intervențiile psihosociale fiind recomandate ca prima intervenție.

În cazul pacienților cu tulburare depresivă cu tendințe suicidare trebuie să se recurgă la spitalizare, voluntară, cu acordul acestuia sau la recomandarea medicului clinician deoarece nu exista siguranță pentru a fi tratați în ambulatoriu. Spitalizarea se poate impune în următoarele cazuri: depresie severă, depresie psihotică și atunci când pacientul se afla în incapacitatea de a se îngriji pe sine.

Psihoterapia

Dintre tratamentele psihologice ce pot fi folosite în tulburarea depresivă putem enumera: metodele suportive, psihoterapia dinamică, metoda interpersonală, terapia cognitivă, etc

Tratamentul suportiv are ca scop de a îl susține pe pacientul depresiv până ce alte tratamente își fac efectul său până la remisiunea naturală.

Psihoterapia dinamică are un efect terapeutic specific cu rol în tratamentul multor cazuri de depresie, inclusiv cazurile severe. Unii clinicieni restrâng utilizarea psihoterapiei dinamice la cazurile mai puțin severe făcându-se evaluarea tratamentului mai mult în ceea ce privesc terapia de grup și cea maritală. Aceste forme de psihoterapie au ca rezultate mai degrabă în reducerea problemelor sociale ce pot duce la recăderi și mai puțin în remiterea rapidă a simptomelor depresive.

Psihoterapia interpersonală. Este o abordare terapeutică sistematică și standardizata a relațiilor personale și problemelor de viață. Terapia interpersonală poate fi eficace asupra dispoziției depresive, ideilor de vinovăție și suicid, intereselor și activității, pe când tratamentul medicamentos are rezultate asupra tulburării somnului, apetitului și acuzelor somatice. Efectele terapiei se revăd după mai multe săptămâni, în schimb efectele tratamentelor medicamentoase apar după o săptămână.

Terapia cognitivă. Scopul acestei terapii este de a modifica modul de a gândi în ceea ce privește situațiile problematice ale vieții și la simptomele depresive. Rezultatele tratamentului terapiei cognitive pentru tulburările depresive unipolare de severitate moderate sunt aproape egale cu cele ale tratamentului cu antidepresive. Atunci camd terapia cognitivă este combinată cu tratamentul medicamentos rezultatul acestei combinații nu este mai bun dacă terapia și medicația s-ar aplica separat. Medicația este preferata datorită faptului că această metodă este testată și consuma mai puțin timp.

Prevenirea recăderilor și a recurentelor.

“Recăderea se referă la înrăutățirea simptomelor după o ameliorare inițială în timpul tratamentului unui singur episod de tulburare afectivă; recurenta se referă la un nou episod urmând unei perioade de completă remisiune. Tratamentul instituit pentru a preveni recăderea ar putea fi numit tratament de continuare, iar cel pentru prevenirea recurentei ar putea fi numit preventiv.” (Oxford, 1994)

În practică este foarte greu a se face distincția între aceste modalități terapeutice deoarece medicamentul folosit pentru recădere este folosit și pentru prevenirea recurentei.

În tulburările unipolare, tratamentul cu antidepresive s-a dovedit a scădea recăderile iar dacă tratamentul este continuat câteva luni, ca prevenție, acesta reduce riscul recurentelor. La pacienții ce prezintă tulburarea depresivă bipolară, tratamentul de continuitate cu litiu este eficace în preveirea tulburării depresive viitoare și prevenirea recurentelor maniacale. Factorii sociali, precum căsnicia nefericită, criticarea partenerului de către parteneri pot fi factori importanți ce contribuie la recăderi. De aceea, diminuarea atitudinii critice a rudelor pacienților poate contribui la scăderea ratei recurentelor.

Capitolul II

Abordări terapeutice actuale în depresie

Diversitatea tulburărilor psihice a determinat apariția și dezvoltarea multor metode de tratament. Oameni de seamă, medici, preoți, filozofi, mulți dintre ei suferinzi și preocupați de tulburările psihice au încercat metode de a ajuta, ameliora sau vindeca pe cei aproape lor. Aceștia prin experiența de viață, înțelepciunea de care dau dovadă, compasiune și simpatie, voita de a ajuta, aptitudinea de a o face, pot face mult mai multe decât terapiile apărute.

Dar, de la sfaturile simple au apărut metode foarte eficace, de a-ți dezvolta personalitatea, inteligenta și viața spirituală sau chiar descrieri comportamentale ce ajută la înlăturarea sau ameliorarea tulburărilor psihice. Trebuie făcută o deosebire între înțelepciunea populară, ajutorul psihologic și psihoterapie. Astfel, fondatorii psihoterapiei moderne, Pierre Janet și Sigmund Freud și-au prezentat ideile și doctrinele într-o manieră sistematică existând o diferențiere față de mai marii psihologi cu orientare filozofică, Shopenhauer, Nietzsche și Dilthey, cât și față de acei îndrumători spirituali ce fac referire la teorii empirice și științifice despre originea și tratamentul tulburării psihice din practica medicală. O altă deosebire dintre înțelepciunea populară, ajutorul psihologic și psihoterapie este contextul social și profesional, formele și domeniile ajutorului psihologic.

“În general, intervenția psihologică poate fi definită astfel: o acțiune profesională fundamentata din punct de vedere științific și evaluata empiric (controlată) care operează cu mijloace și metode psihologice la nivelul experienței trăite și al comportamentului, având drept scop dezvoltarea și reabilitarea unei persoane, prevenirea sau tratamentul tulburării.

Este important să subliniem aici faptul că trăsătura esențială a intervenției psihologice clinice nu este aplicarea sa la caracteristici sau procese psihice, ci mai curând utilizează mijloacelor psihologice care pot fi folosite, de altfel, în aceiași măsură, și pentru a modifica fenomene și stări somatice.” (W.Huber, 1997)

Obiectivele metodelor psihologice au în vedere dezvoltarea și promovarea sănătății fizice și psihice, prevenirea tulburărilor, tratamentul sau terapia tulburărilor deja existente, reabilitarea pacienților prin împiedicarea sau diminuarea consecințelor unei tulburări.

Scopul acestor metode psihologice este acea reprezentare a ceea ce se dorește să se obțină printr-o acțiune. În intervenția psihoclinica putem distinge scopuri immediate, medii, pe termen lung, dar și scopuri specifice și globale. Când vorbim despre scopuri în terapie, avem în vedere diferite tipuri și conținuturi ale scopurilor, dar și modul în care acestea sunt folosite.

Dintre tipurile de scop, putem evidenția:

– Scopurile fixate pentru ședințele pe termen scurt ce fac referire la procesul terapeutic;

– Scopuri de realizat între ședințe (specifice și pe termen scurt) ce fac referire la perioada dintre ședințe;

– Scopuri postterapeutice (globale și pe termen lung) ce fac referire la sfârșitul și la perioada de după intervenția terapeutică.

Conținutul acestor scopuri îl reprezintă ceea ce se vrea realizat în terapie, adică faptele, situațiile vizate ca realizare a scopului. Aceste scopuri se ating prin diferite mijloace psihoclinice printre care: relația terapeutică și învățarea terapeutică. Toate terapiile folosesc aceste mijloace în combinații cu alte mijloace.

Pentru a folosi aceste mijloace acem nevoie de metode (reguli de acțiune și sisteme). Fiecare formă de tratament presupune ansamblul propriu de reguli de acțiune și sisteme implementat în mod diferit de practicieni.

În ziua de azi nu exista o descriere și clasificare clară a formelor de terapie doar dacă nereferim la o clasificare pur formală (durata: terapie scurtă sau lungă), numărul de parteneri în terapie (terapie individuală, de familie, de cuplu sau de grup), în funcție de scopurle terapeutice (terapie orientată către insight, conflict, analiza și modificarea comportamentului) sau după ideile teoretice ori după școli (orientare psihanalitică, nondirectiva, comportamentală) pe care le întâlnim și în practică.

Psihoterapiile au rezultate foarte bune în reducerea simptomelor depresive, chiar și în cazul pacienților foarte tineri sau în cazul pacienților ce prezintă sindromul depresiv postnatal.

Studiile efectuate au evidențiat eficienta diferitelor tipuri de psihoterapie pentru toate categoriile de pacienți cu depresie în comparație cu rezultatele medicamentelor special concepute pentru aceasta afecțiune. Au fost prezentate rezultatele foarte bune ale următoarelor psihoterapii: psihoterapia cognitivă, psihoterapia comportamentală, psihoterapia cognitiv-comportamentala, psihoterapia psihodinamica, psihoterapia interpersonală, dezvoltarea abilitaților sociale, activarea comportamentală, consilierea de susținere, etc.

Psihoterapii în ameliorarea depresiei

Terapiile de lungă durată

Psihanaliza.

Teoria psihanalitică a depresiei apare cu un un articol al lui Abraham din 1911 fiind dezvoltat de Freud în 1917 într-un articol denumit “Doliu și melancolie”. Freud aseamănă fenomenele legate de doliu și simptomele tulburărilor depresive și sugerează că și cauzele lor ar putea avea asemănări. De subliniat este ca Freud nu presupune că toate tulburările depresive au aceiași cauza, ci doar ca unele dintre aceste tulburări indica afecțiuni somatice și mai puțin afecțiuni psihogene. Acesta sugerează că pierderea prin moarte determina doliul iar în cazul tulburărilor depresive pierderea este reprezentată de pierderea unei reprezentări interne, mai precis “pierderea unui obiect”.

Din perspectiva lui Freud, pacienții depresivi sunt autocritici ceea ce duce la apariția depresiei când sentimentele acestuia sunt ambivalente, sentimentele de dragoste și cele de ostilitate în același timp. Când obiectul este pierdut, pacientul transforma sentimentele de dragoste pentru acesta în sentimente de ostilitate îndreptate împotriva lui, ca autorepros.

Modificările acestei teorii au condus la a se sugera că pierderea autostimei fundamentează apariția depresiei, dar nu esxista nici o dovadă asupra frecventei acesteia înainte de boală.

Psihanaliza, o terapie de lungă durată, merge pe ideea că pacientul determina ce se întâmplă în terapie. Terapeutul are o atitudine pasivă care, combinată cu asociația liberă a pacientului face ca psihanaliza să pară o terapie lungă cu rezultatele să pară incerte, schimbarea să pară rezultatul altor factori. În această terapie terapeutul își centrează efortul asupra unei probleme, fixează obiective și intervine într-o manieră liberă în viața cuiva ori evaluează rezultatul terapiei.

În ameliorarea depresiei pacientului, abordarea psihanalitică are ca baza teoriile psihanalitice despre tulburările depresive. Terapia psihanalitică se deosebește de celelalte terapii prin faptul că aceasta nu se limitează ca scop pentru înlăturarea depresiei. Aceasta terapie își propune să modifice profund personalitatea sau caracterul pacientului ajutându-l să devină o persoană cu o viață mai echilibrată, mai adaptată, funcțională atât în plan personal cât și în pan social. Psihoterapia psihanalitică are ca scop îmbunătățirea încrederii personale, a gradului de toleranță la frustrare și incertitudine, o mai bună acceptare a pierderilor, a satisfacției legate de intimitate dar și experimentarea trăirii unei game largi de emoții. Psihoterapia psihanalitică în depresie are o durată mare, cel puțin 6 luni, adesea un an sau doi, existând cazuri când poate avea o durată chiar mai mare.

Terapiile de scurtă durată

Rezultatele îndoielnice și costul ridicat al terapiilor tradiționale de lungă durată a făcut că orientarea pentru psihoterapiile scurte să fie destul de accentuate.

Terapiile scurte au un caracter strategic în care terapeutul are o abordare directă de influențare a oamenilor. În cadrul acestor terapii schimbare este provocată sistematic. Terapeutul are următorul demers: indentifică problemele susceptibile a fi rezolvate, va fixa obiectivele pentru fiecare terapie în parte, va evalua răspunsurile ce le primește pentru a corecta modalitatea prin care va aborda ședințele ce vor urma și în cele din urmă va evalua rezultatul terapiei în a vedea eficienta acesteia.

Terapia scurtă nu diferă de psihoterapia lungă doar prin durata ci și prin faptul că are o structură și procese specifice. Durata acestui tip de terapie variază de la o ședință la 20, având o medie de aproximativ 6 ședințe.

“Deși nu este un acord unanim privind numărul de ședințe, exista un larg consens în ceea ce privește privește principalele caracteristici ale terapiilor scurte. Între acestea, menționăm:

– Ideea că fiecare persoană resursele necesare rezolvării problemelor cu care se confruntă;

– Acceptarea definiției pe care clientul o da problemei sale;

– Formarea alianței terapeutice;

– Atribuirea succesului; terapeutul nu face altceva decât să creeze un cadru care să-i permită clientului să indentifice și să utilizeze resursele pe care le are;

– Evitarea angajării clientului la un efort deosebit (în caz contrar beneficiile terapiei ar fi mai mai mici decât “invetitiile” clientului);

– Obiectivarea, descrierea, mai degrabă decât personalizarea comportamentului clientului (în caz contrar s-ar putea ajunge la culpabilizarea acestuia);

– Centrarea pe “aici și acum”; incursiunile în trecut sunt limitate și focalizate doar pe problemă prezența a clientului.

– Existența unor obiective clare, specifice și tangibile în timpul disponibil;

– Asumarea de către terapeut a responsabilității de a influența clientul într-o manieră evidentă, deschisă. “(I.Dafinoiu, 2005)

Adoptarea strategiei terapeutice prezente mai sus are la bază și unele schimbări conceptuale în domeniul psihoterapiei și anume:

acceptarea obiectivelor terapeutice realiste limitate;

a se pune accentul atât pe resursele, cât și pe limitele clientului;

o atenție marita circumstanțelor precipitante curente în raport cu celel vechi;

evidențierea intervenției în cadrul serviciilor de asistenta psihologice.

Acest tip de terapie este mai solicitant decât terapia de lungă durată având un caracter directiv și activ. Cea de lungă durată nu are obiective și se desfășoară lent pe o perioadă îndelungată, pe când cea de scurtă durată adopta anumite intervenții pentru a ajunge la sfârșitul terapiei, terapeutul fiind nevoit să inoveze tot timpul pentru a veni în ajutorul fiecărui pacient în parte.

Practicienii terapiilor de scurtă durată dezvolta o relație terapeutică de tip colaborativ fiind acceptat orice alt comportament în afara celui acceptat. Resursele pacientului și dorința sa de vindecare fiind la baza atitudinii acestuia susținute și de credința că el este expertul ce poate rezolva problemele sale.

Psihoterapia cognitivă în depresie – modelul lui A. Beck

Acest model apare în contrast cu psihiatria tradițională fiind propus de A.Beck. El emite ipoteza că la baza menținerii depresiei stau gândurile negative.

“Conform acestui model, gândurile negative din depresie își au originea în atitudinile (postulate disfuncționale) dobândite în prima copilărie ulterior. În aceste condiții, aceste idei pot fi utile și pot orienta comportamentul în vederea obținerii unei performante.” (I.Dafinoiu, 2005)

Convinderile disfuncționale ale depresivului va scade dispoziția generală care, va duce la apariția automată a gândurilor negative producând un cerc vicios care va menține depresia. Asupra pacientului depresiv aceste distorsiuni cognitive va exervita o influență generală în ceea ce privește fuctionarea cotidiană. Terapeutul va învăța pacientul să pună sub semnul întrebării gândurile automate negative, apoi să testeze postulatele disfuncționale ce le determina.

Modelul cognitiv al lui A.Beck este valabil atât pentru depresie dar și pentru tulburările cu intensitate clinică evidențiind rolul cognițiilor în interacțiunea complexă a acestora cu stările afective și comportamentale. Din acest model putem înțelege că gândirea negativă nu determina depresia. Depresia fiind un rezultat al unor variabile ca: biologice, sociale și psihologice. Gândirea depresivă nu este cauza a depresiei, ci este văzută ca parte a ei.

Funcționalitatea capacității cognitive poate fi tulburată pe următoarele niveluri psihologice: cogniții, procese cognitive, scheme cognitive depresogene.

Nivelul cognitiv

Cognițiile, denumite și gânduri automate sau gânduri disfuncționale, specifice pacienților cu depresie majoră sunt plauzibile, repetitive, dureroase, spontane și involuntare. Pacientul nu le poate controla apariția fiind produsul unei prelucrări iraționale constituind gândirea automată. Gândurile automate sunt într-o strânsă legătură cu sistemul personal de credințe și sunt greu de indentificat.

“Cognițiile deprimaților au ca principale teme autodeprecierea, sentimentul eșecului, respingerea de către ceilalți, exagerarea dificultăților, hiperexigenta față de sine (standarde personale foarte ridicate). Aceste gânduri automate, întotdeauna cu polaritate negativă, au fost sistematizate de A.Beck într-o triadă codnitiva: imaginea negativă de sine (sunt un nimeni!), experienta curentă negativă (nimic din ceea ce fac nu iese bine!), viitor negativ (niciodată nu-mi va fi mai bine).” (I.Dafinoiu, 2005)

Folosind interviul terapeutic putem indentifică gândurile automate, dar și utilizând diverse liste de control sau chestionare.

Nivelul proceselor cognitive.

Erorile în procesare informației duc la apariția gândurilor negative automate distorsionând imaginea individului despre el și realitatea înconjurătoare. Putem enumera șase tipuri de erori: suprageneralizarea, abstracția selectivă, inferența arbitrara, personalizarea, maximizarea și minimizarea, la care se adauga stilul de gândire specific depresivilor definit prin caracterul dihotomic determina și autocomenzi imperative.

Gândirea în stil dihotomic determina pacientul să facă o evaluare a situațiilor în termeni extremi și absoluți. Autocomenzile imperative sunt specifice celor depresivi ce fac ca gândurile și acțiunile să fie obligații sau datorii. Pacientul realizează acțiuni care nu îi produc plăcere conducând la sentimente de culpabilitate, incapacitate și autodevalorizare.

Nivelul schemei cognitive depresogene.

Acest nivel sta la baza primelor două fiind responsabil de vulnerabilitatea la depresie. Nivelul acesta, denumit atitudine disfuncțională precede tulburarea afectivității. Atitudinea disfuncțională fiind o structură cognitiva sensibilă, intoleranta, care este inactiva o parte din viață și reactivata la un moment dat de unele evenimente. Ea poate modifica percepția realității (depresivul vede evenimentele, le traduce, le interpretează cu ajutorul acestor atitudini disfuncționale, scheme cognitive).

În indentificarea acestor scheme, A.Beck și Wissman adopta scală de atitudini disfuncționale ce cuprinde șapte clase de scheme depresogene: aprobarea, dragostea, reușita, perfecționismul, exigenta, omnipotenta și autonomia. Aceasta scală are dublu rol în practică terapeutica: scorul global obținut reprezintă un indicator al intensității depresiei și faptul că permite indentificarea de scheme de gândire ce vor fi obiective ale intervenției terapeutice. A. Beck acorda importanță scalelor de autonimie și sociotropie evaluându-le cu ajutorul unui chestionar specific, acesta determinând un comportament rigid.

Procesul schimbării terapeutice

Obiectivele terapiei cognitive

Acest tip de terapie are ca obiective corectarea informațiilor distorsionate și de a ajuta pacientul să-și modifice credințele ce țin de comportamentul și emoțiile neadaptative. În atingerea acestor scopuri se va folosi tehnici ce vor testa și modifica aceste credințe disfuncționale pentru a fi înlocuite cu o gândire realistă și adaptativa. Schimbarea este centrată pe simptom dar vizează și obiective generale, precum erorile sistematice ale gândirii. Aceasta se va efectua pe niveluri, în funcție de dificultatea schimbărilor și intervenția terapeutică va începe printr-o abordare a gândurilor voluntare după care se va continua cu indentificarea și modificarea gândurilor automate și la final se va aborda indentificarea și contracararea efectelor negative ale schemelor cognitive disfuncționale profunde.

Relația terapeutică.

Terapeutul stabilește o relație terapeutică cu pacientul de tip colaborativ și evaluează sursele problemelor și clarifica obiectivele. În cazul depresiei terapeutul are o atitudine directivă asistându-l pe pacient în demersul său explorativ. Relația terapeutică poate fi descrisă de trei concepte fundamentale: colaborare empirică, dialog socratic, descoperire ghidată.

Prin colaborare empirică se înțelege relația terapeutică colaborativa în care pacientul prin schimburile verbale transforma terapia într-un proces complex de autoajutor.

Dialogul socratic îl ajuta pe pacient să ajungă la acele concluzii logice bazate pe propriile răspunsuri prin întrebările terapeutului.

Descoperirea ghidată este calea ce asigură modificare credințelor și comportamentelor neadaptative în care terapeutul are rolul de a ghida pacientul spre deprinderea de noi experiențe, de noi deprinderi și perspective asupra realității.

Tehnici de restructurare cognitivă

Restructurarea cognitivă reprezintă obiectivul principal al acestei terapii și cuprinde: observarea și indentificarea gândurilor disfuncționale și a schemelor cognitive, evaluarea și modificarea acestora. Structura unei cure psihoterapeutice este următoarea:

Explicarea demersului terapeutic începe prin prezentarea tehnicii, în funcție de problemele pacientului și de nivelul cultural al acestuia, fiind o condiție a succesului terapiei.

Observarea gândurilor automate. Acestea sunt greu de observat deoarece sunt spontane, dificil de oprit și evidente ce fac pacientul să creadă în ele. A indentifică gândurile disfuncționale ce au legătură cu simptomul este un prim obiectiv al interviului terapeutic

Observarea cognițiilor se poate realiza prin:

răspunsuri la întrebări directe;

vizualizarea mintală a unor evenimente ce au provocat stări afective negative.;

jocuri de rol.

În terapie pacientul are ce sarcina principală înregistrare a gândurilor ce sunt asociate unor situații depresogene sau anxioase în timp ce terapeutul va face deosebire între gândurile automate și gândurile reflexive. Pacientul trebuie să ajungă la convingerea că aceste gânduri automate nu sunt rezultatul unui discurs reflexiv sau a unui raționament conștient.

Autoinregistrarea gândurilor automate reprezintă notarea gândurilor automate pe foaia de înregistrare. Acest efort de sistematizare a gândurilor poate crește probabilitatea de a le invalida.

Confruntarea cu realitatea reprezintă confruntarea predicțiilor sau concluziilor conținute de gândurile automate cu realitatea. Întrebările terapeutului vor permite evaluarea validității gândirii abstracte și globale care devine mai specifică și mai concretă. Pacientul va observa elemente ale realității luate în considerație, pe cele ignorate sau erorile făcute în prelucrarea lor.

În ceea ce privește confruntarea pacientului cu realitatea, abordându-se subiecte sensibile, terapeutul va evalua reprezentările acestuia catastrofale și va încerca să demonstreze că aceasta viziune nu va fi confirmată de realitate și convingerile acestuia în credințele sale se vor diminua.

Producerea de răspunsuri cognitive alternative. Această etapă va începe în timpul terapiei și va provoca pacientul la o mai mare deschidere a gândirii și la răspunsuri cognitive alternative, după care, pacientul poate continua singur acasă pe foaia de înregistrare a gândurilor automate.

Autoevaluarea gândurilor și emoțiilor. În această etapă pacientul va fi încurajat să evalueze gradul de convingere al gândurilor disfuncționale utilizând procente, vector grafic sau o scală de la 1 la 5, evaluând, totodată și gândurile alternative raționale. Pacientul va evalua gradul de adeziune la cognițiile inițiale pentru a evidenția efectul procesării raționale în care se afla.

Utilizarea altor tehnici cognitive:

reatribuirea responsabilităților: influențarea stilului atributional al pacientului în vederea externalizării atribuțiilor;

redefinirea este o metodă de a mobiliza pacientul care crede că are o problemă și nu o poate controla, aceasta nefiind în zona domeniului său de control

decentrarea se va utiliza în intervențiile terapeutice cu pacienți anxioși care cred că nu sunt în centrul atenției cuiva.

Terapia comportamentală în depresie.

“Terapia comportamentală este o terapie scurtă centrată pe simptom și vizează, în general, modificarea interacțiunilor dintre persoană și mediul său.” (I.Dafinoiu, 2005)

Practicienii acestei terapii definesc psihoterapia ca proces de eliminare a simptomelor și adoptarea unor răspunsuri comportamentale noi și realiste.

Terapiile comportamentale pun accentul pe evidențierea determinanților actuali în evaluarea tratamentului, valorificarea cercetării fundamentale în psihologie pentru a formula ipoteze referitoare la tratament și tehnicile specifice, definirea tratamentului în termeni operaționali și obiectivi pentru că metodele aplicate să poată fi reproduse și subliniază comportamentul vizat și tehnicile de evaluare.

Acest tip de terapie este centrată pe prezent și dorește schimbarea comportamentului-simptom și utilizează tehnicile reproductibile pe baza unor ipoteze clare privind comportamentul uman. Terapia comportamentală este un proces de reeducare-reinvatare. Comportamentul adaptativ este întărit, în timp ce comportamentul neaptativ este eliminat. Terapeutul comportamentalist planifica intervențiile acționând asupra consecințelor comportamentului simptom sau utilizează evenimentele ce influențează comportamentul pozitiv ca și întărire.

Terapia comportamentală, punct de plecare al terapiei cognitiv-comportamentale.

“Integrang procese cognitive interne în schema behavioristă clasica stimul-răspuns, terapia comportamentală găsește din ce în ce mai multe puncte comune cu terapia cognitivă, încât sintagma “terapie cognitiv comportamentala” este tot mai frecvența în vocabularul psihoterapeuților.” (I.Ddafinoiu, 2005)

Această trecere s-a efectuat prin depășirea noțiunilor mecaniciste ale terapiei comportamentale conducând la adoptarea unui demers electic ce presupune adăugarea de componente cognitive tehnicilor comportamentale.

Lang și Rachman considera că prin sistemele de răspuns interdependente, comportamental, cognitiv, afectiv și fiziologic poate fi descrisă orice problemă psihologică. Aceste sisteme, deși interdependente, sunt nonsincrone deoarece în timpul terapiei nu se schimbă în același timp, în aceiași direcție sau în aceiași măsura.

A.Beck, prin studiile sale asupra depresiei, considera că terapia cognitivă este o sinteză între psihanaliza și terapia comportamentală. Indentificarea schemelor cognitive ale gândirii pacienților, dar și a evidențierii interrelațiilor subtile dintre gândire, sentimente și comportament sunt influențe ale psihanalizei. Terapia comportamentală influențează terapia cognitivă prin prezența ei în structurarea interviului terapeutic, în definirea scopurilor și proceselor care permit atingerea lor, în operaționalizarea tehnicilor terapeutice și a evaluării.

Caracteristicile terapiei cognitiv comportamentale

Relația terapeutică în cazul terapiei cognitiv comportamentale este o relație directivă, deoarece terapeutul ajuta, ghidează pacientul, nu ia el decizii în locul acestuia. Terapeutul terapiei cognitiv comportamentale trebuie să aibă un rol avtiv, directiv ce implică: orientarea, ghidarea, colaborarea, parteneriatul.

Conform lui I.Dafionoiu putem sintetiza rolul și atitudinea terapeutului în terapia cognitiv comportamentala astfel:

culege datele și efectuează analiza funcțională a comportamentelor;

explica, informează, dedramatizeaza;

definește simptomul ținta, indentifică factorii de menținere și cercetează beneficiile secundare ale acestuia;

alege strategia terapeutică;

stimulează motivația de participare la terapie a pacientului;

aplica tehnica terapeutică;

pune capăt relației terapeutice (conform contractului terapeutic).

În procesul terapeutic evaluativ se are în vedere ceea ce ar trebui schimbat și formularea de așteptări rezonabile cu privire la viitor. Pacientul va ajunge a-și formula o nouă imagine despre problemele sale învățând a anticipa și controla unele modificări comportamentale.

Terapia cognitiv comportamentala utilizează diverse metode de evaluare ca autoobservarea, completarea de chestionare și rapoarte, obținerea de informații de la apropiații pacientului, observarea comportamentului în clinică.

“Interacțiunea verbală în cursul interviului cognitiv comportamental implica atât tehnicile generale de formulare a întrebărilor, de ordonare a acestora și de realizare a unui control adecvat al situației de interviu, cât și tehnici specifice.” (I.Dafinoiu, 2005)

Tehnici comportamentale utilizate în intervențiile terapeutice

Aceste tehnici au ca scop maximizarea angajării pacienților în activitățile cu efecte pozitive asupra stării sale afective.

Monitorizarea activităților – pacienții vor nota activitățile din cursul zilei, oră cu oră, evaluând gradul de satisfacție și plăcere, dar și nivelul calitativ al realizării activității pentru verificarea gândurilor automate.

Planificarea activităților – pacientul împreună cu terapeutul va organiza o schemă a activităților zilnice pentru a stimula activismult și gradul de satisfacție al acestuia. Avantajele acestei planificări sunt:

reduce numărul activităților la un număr rezonabil;

înlătura momentele de anxietate în luarea deciziilor;

crește probabilitatea efectuării de activități;

cresc activitățile plăcute și sentimentele securizante de autocontrol și satisfacție.

Împărțirea activităților în sarcini concrete mai mici. În această etapă sarcinile vor fi împărțite în pași mici, controlabili, îndeplinirea fiecărui pas reprezentând o reușită pentru pacient. Împărțirea activităților pentru pacientul depresiv reprezintă un mod de a depăși sentimentul de neajutorare iar îndeplinirea lor ajuta la combaterea gândurilor negative automate.

Terapia interpersonală în depresie.

Psihoterapia interpersonală este o terapie de scurtă durată fiind dezvoltată de către Meyer, care formează primul grup de terapeuți specializați în acest tip de terapie. Abordarea biologică a lui Meyer pune accentul pe istoria pacientului, pe experiențele trăite de acesta în anumite stadii de dezvoltare cât și pe impactul ce îl are unele evenimente de viață asupra stărilor emoționale și comportamentului.

Acest tip de psihoterapie, în depresie, este definită ca psihoterapie de scurtă durată având ca scop accentuarea relațiilor interpersonale ale depresivului ținând cont de factorii genetici, biologici, dar și de cei ce țin de structura personalității și de procesul dezvoltării ce dezvolta vulnerabilitatea față de depresie. Intervenția terapeutică asupra contextului interpersonal va ajuta la revenirea mai rapidă din episodul depresiv prevenind totodată recăderile.

Această abordare are o concepție specifică asupra tulburării depresive. Depresia, ca și stare afectivă, este deseori asociată cu evenimente ale vieții ce îl determină pe pacient să experimenteze sentimente de tristețe, frustrare sau dezamăgire ce pot dura ore sau zile în care nu este necesar tratamentul.

Depresia poate fi un simptom în cadrul afecțiunilor psihice sau somatice cauzată de stări patologice sau tratament. Depresia poate reprezenta un sindrom atunci când ansamblul de simptome specifice ce îl reprezintă persista o perioadă mare având o severitate suficient de mare pentru a produce o dezabilitate semnificativă.

Terapia interpersonală poate reprezenta o metodă specifică pentru eliminarea simptomelor depresive. Aceasta conduce la rezultate pozitive la pacienții depresivi nonpsihotici, drogodependenti, dar și în cazul depresiei vârstei înaintate. În cazul celor cu depresie majoră, terapia interpersonală a obținut rezultate încurajatoare. Episodul depresiv acut fiind tratat cu o combinație de tratament medicamentos și terapie interpersonală, intervenția terapeutică continuându-se și în perioada de remisie.

În ceea ce privește demersul terapeutic ca și durata exista o medie de 16 ședințe, minim 12 și maxim 20, dar numărul ședințelor se poate mări în funcție de complexitatea cazurilor. Ședința terapeutică durează 45-60 minute, copul acesteia fiind una sau două probleme.

Evaluarea pacientului se realizează cu ajutorul scalelor Hamilton, Beck, precum și cu ajutorul inventarului pentru tulburările afective și schizofrenie (SADS). După ce terapia și-a dovedit utilitatea va urma evaluarea riguroasă a simptomelor depresive și a contextului interpersonal la debutul tulburării.

Relația terapeutică este una de colaborare în care se fixează obiective bine determinate și au la baza următoarele componente: formarea simptomelor, constituirea și menținerea relațiilor sociale și interpersonale, particularități ale personalității.

“Structura personalității clientului poate duce la instalarea și menținerea depresiei cauzate de inhibarea exprimării ostilității și furiei, insuficienta dezvoltare abilitaților de comunicare, prezenta sunor sentimente persistente de culpabilitate și nivel scăzut al stimei de sine. Psihoterapia interpersonală nu produce restructurări majore în sfera personalității.” (I.Holdevici, 2011)

Unul dintre cele mai importante obiective ale terapiei în cazul pacienților depresivi este reducerea simptomelor depresive și este atins prin dirijarea pacientului să înțeleagă că trăirile confuze și vagi sunt simptome ale depresiei, aceasta fiind o tulburare des întâlnită iar prognosticul este pozitiv în proporție de 70-80%.

Terapia interpersonală este una din metodele de succes, clientul fiind încurajat să exploreze acei factori declanșatori și mentinatori ai depresiei. Psihoterapia cuprinde trei faze: faza I (primele trei ședințe) este etapa realizării unui istoric al tulburării pacientului, se va explica acestuia modul de desfășurare al terapiei, completarea unui inventar de relații interpersonale, indentificarea domeniilor în care se manifestă problemele, dar și realizarea acordului cu privire la focalizarea și planului de tratament; faza a ÎI a (ședințele 4-13) este dedicată focalizării asupra a una sau două probleme ce determina depresia și a strategiilor de rezolvare a acestora; faza a III a (ședințele 14-16) este etapa în care este analizat modul de desfășurare al terapiei și se întăresc progresele clientului/pacientului.

La final, terapeutul va pune accentul pe competentele dobândite de pacient, a capacității de funcționare independente a acestuia, dar și pe achiziționarea de abilități de resucere a vulnerabilității față de depresie.

Psihoterapia psihodinamica în depresie

Acest tip de terapie are la baza terapiile analitice ce pun accentul pe relația constient-inconstient. Teoriile lui Freud, Adler și Jung sunt temelia pe care se axează adepții terapiei psihodinamice. Există unele asemănări între terapiile psihodinamice și psihanaliza, cum ar fi atribuirea problemelor emoționale motivațiilor și conflictelor inconștiente.

Eficienta terapiilor psihodinamice se dovedește în multe domenii ca: afecțiuni psihice, tulburări depresive, tulburări de anxietate, atacurile de panică, probleme legate de sfera sexuală și afecțiuni produse de stres. Terapia pune accentul pe autointrospectie, dar și pe folosirea relației terapeut-pacient ca oglinda în problemele din viața pacientului. Scopul terapiei este dezvăluirea acelor conținuturi inconștiente în vederea ameliorării tensiunii psihice. Aceste dezvăluiri conțin informații despre relațiile cu părinții și alte persoane din copilărie. Implicarea terapeutului este impersonală și obiectivă pentru că pacientul să poată proiecta sentimentele legate de sine și persoanele considerate importante pentru acesta. Pacientul va fi dirijat de către terapeut să conștientizeze aceste probleme și să le poată rezolva.

Față de alte terapii, terapia psihodinamica are o dinamică terapeut-pacient și o importanță crescută aparte. În terapia psihodinamica recunoaștem două forme de terapie, cea expresiva și cea suportiva. Terapia expresivă reprezintă acel proces de explorare prin care se încearcă ameliorarea simptomelor prin insight. Terapia suportiva se utilizează în ameliorarea directă și imediată a suferinței pacientului tratând cu superficialitate problemelor acestora.

Durata ședinței este de aproximativ 50 minute, întâlnirile fiind de 2-3 ori pe săptămână, intervenția terapeutică având o perioadă de câteva luni (7-40 ședințe). Aceasta terapie se poate efectua acompaniind tratamentul medicamentos în tulburările anxioase, stare psihică sau de gândire.

Hipnoterapia în depresie

Mulți dintre specialiștii în domeniu considera că hipnoză este de fapt o autohipnoză. Pacienții cu depresie petrec o parte a vieții într-un fel sau altul de transă și rămân prinși în acea stare psihopatologică disfuncțională.

Depresivul este persoana cu privirea țintuită în jos cu opoziție aproape imobilă, umeri lați, cufundată într-o stare de gândire profundă și experimentează emoții cu un conținut negativ ce macină în gol stări de tristețe și durere morală. Oamenii sunt conduși inconștient de atitudini, convingeri și comportamente dobândite în copilărie cu ajutorul acestora abordând experiențele vieții. Acestea se pot compara cu un fel de sugestii posthipnotice ce funcționează asupra pacienților ca un sistem ce filtrează aceste atitudini, convingeri și comportamente negative în raport cu situațiile prezente.

Cu ajutorul hipnoterapiei, pacientul va privi problemele cu care se confrunta într-o altă lumină, accesând resursele interioare de care dispune. Inconștientul are capacitatea de a furniza informații ce pot fi utilizate pe parcursul terapiei.

“O hipnoză va fi mai reușită, cu cât terapeutul se va comporta mai spontan și mai creativ, fără a încerca să pară inteligent său perfect. În loc să procedezem astfel el va trebui să observe și să utilizeze ceea ce anume îi furnizează clientul (ca material).” (I.Holdevici, 2011)

Pacienții depresivi au expectații negative în ceea ce privește viitorul lor sau terapia și face că lucrul cu aceștia să fie dificil. Depresia cauzată de evenimentele psihotraumatizante de viața poate beneficia de hipnoterapie, pe când pacienții cu depresie endogenă va necesita și o abordare psihiatrică.

“Noit și Delaney (2004) descriu depresia ca fiind o stare naturală de transă (catalepsie, anestezie) în cadrul căreia subiectul este absorbit de gânduri și emoții negative, cu conținut pesimist, trăind o puternică stare de durere morală.” (I.Holdevici, 2011).

Terapeutul va utiliza un limbaj hipnotic adecvat interpretând simptomele cu ajutorul abilitaților hipnotice ce le utilizează în terapie.

Profunzimea și etapele transei

O transă profundă pate ajuta la accesarea experiențelor timpurii și va facilita o modificare rapidă și profundă în sistemul de convingeri al pacientului.

Ca și etape ale profunzimii transei regăsim:

Starea hipnotică sau transa ușoară: este starea în care pacienții au o stare de relaxare, prezintă o stare de siguranță în terapeut, se dezvolta tremorul pleapelor, respirația lentă, destindere musculară. Această stare se aseamănă cu reveria diurnă în care pacienții intră înainte de introducerea formală a hipnozei.

Transa medie: nu este foarte observabila decât în momentul în care I se cere pacientului să răspundă la unele sugestii

Transă profundă (somnambulica): în această stare pacientul nu reacționează la stimulii exterior, poate ține ochii deschiși fără a afecta transa experimentând o regresie de vârstă sau anestezie completă.

Transa plenara: este întâlnită foarte rar și se caracterizează prin pierderea conștiinței timpului, locului, a corpului și a lumii externe

Hipnoză poate fi considerată mai mult un dialog între terapeut și pacient. El oferă terapeutului informațiile necesare prin limbajul sau corporal iar acesta din urmă ghidează procesul de inducție hipnotică prin cuvinte, tonalitatea vocii, postura, respirație, intrare în rezonanță. Acest limbaj indirect, permisiv contribuie la succesul terapeutic și consolidează relația terapeut-pacient. Stilul de inducție autoritar și directiv se poate utiliza în cazul pacienților motivați și încrezători în terapie și hipnoterapeut.

Obiectivul hipnoterapiei este absorbția, focalizarea interioară asupra unui obiectiv stabilit în prealabil. Inducția hipnotică naturală se caracterizează prin utilizarea limbajului ce este adresat inconștientului rezultat din accesarea, observarea și utilizarea comportamentului voluntar și involuntar al pacientului. Limbajul hipnotic natural este transcederea gândirii discursive reducând rezistentele.

Aspecte ale comunicării terapeutice în psihoterapie

“Psihoterapia presupune în mod esențial un tip special de comunicare între terapeut și unul sau mai mulți pacienți, propunându-și drept obiectiv producerea unor schimbări dezirabile în cazul pacientului.” (D.Odette, 2015)

Psihoterapia este o interacțiune verbală cu obiective și scopuri bine stabilite având un cadru de desfășurare cu terapeutul și pacientul în roluri definite în temele discutate ce implică abordarea terapeutică.

Comunicarea terapeutică poate fi:

comunicare eficienta sau ineficienta

comunicare adecvată sau inadecvată

comunicare corectă sau incorectă

Relația terapeutică presupune ceea ce se petrece în interacțiunea dintre pacient și terapeut. Aceștia se influențează reciproc, în funcție de contextul și cadrul de acțiune.

Comunicarea terapeutică este esențială în psihoterapie și putem distinge: comunicarea verbală și comunicarea nonverbală. Componentele acestei comunicări sunt nivelul conținutului și nivelul relației.

În cadrul relației terapeut-pacient are loc un dialog terapeutic în care pacienții vin în terapie cu poveștile lor pline de încărcătură emoțională. Aceste povești conțin materialul cu care terapeutul și pacientul construiesc cadrul terapeutic propice schimbării.

Relația terapeutică presupune următoarele atribute: o empatie dezvoltată, autenticitate, concordanță și sinceritate din partea terapeutului, dar și o necondiționare pozitivă.

“M.H.Davids (1983) consideră că empatia este o combinație între asumarea cognitivă a rolului celuilalt și activarea preluării experienței de substituire emoțională în stările altuia. Acest punct de vedere sintetic oferă o interpretare multidimensională a fenomenului empatic, prin combinarea direcției cognitive și celei emoționale.” (D.Odette, 2014)