Abordari Psihoterapeutice de Scurta Durata Aplicate In Tratamentul Depresiei

Cuprins

Capitolul I. Depresia și tulburările depresiveb#%l!^+a?

1.1. Dimensiunile problemei

Depresia este definită în „Marele dicționar de psihologie” Larousse ca fiind boala mentală caracterizată printr-o modificare profundă a stării timice, a dispoziției în sensul tristeții, a suferinței morale și a încetiniri psihomotorii. Însoțită uneori de anxietate, impresie dureroasă de neputința globală, de fatalitate dezagreantă, provoacă uneori meditații subdelirante pe tema cupabilitatii, a lipsei de merit, a autodeprecierii, individul putând să se gândească la sinucidere și uneori chiar s-o facă.

Depresia este o tulburare a reprezentării și reglării dispozițiilor și emoțiilor (Loo, Loo, 2003), afectând aprox 5% din populația globului într-un an. Spre deosebire de stările emoționale normale de tristețe sau pierdere, depresia majoră este persistentă și interferează semnificativ cu gândurile, comportamentele, emoțiile, activitatea și sănătatea fizică a individului. Dacă nu este tratată, poate duce la suicid. Este o afecțiune care, atunci când devine recurentă, are consecințe extrem de împovărătoare pentru pacient. Organizația Mondială a Sănătății a clasificat principalele afecțiuni medicale funcție de anii de viață cu dezabilitate („disability adjusted life years”). Depresia recurenta a fost clasată pe locul patru ca afecțiune dezabilizanta, tulburarea bipolară fiind clasată pe locul șase. OMS prevede că până în anul 2010 depresia recurenta va ajunge pe locul al doilea dacă până atunci nu apar îmbunătățiri semnificative în prevenire, diagnostic și tratament.

Aceste date sunt susținute de puternice rezultate epidemiologice, cum ar fi numărul de persoane afectate, rata mortalității prin suicid, consecințele asupra persoanei și familiei, și costurile financiare. Corporațiile, alte firme și firmele de asigurări, pierd sume importante de bani ca rezultat al scăderii performanței muncii, absenteismului, vizitelor medicale, spitalizări și alte costuri legate de depresia netratata.

Aproximativ 15% din populația generală suferă un episod depresiv major într-un anume moment al vieții, iar 6-8% din pacienții aflați în îngrijire primară îndeplinesc criteriile acestei tulburări. Se estimează că mai mult de 340 de milioane de oameni din toată lumea (din care 18 milioane de oameni din Statele Unite ale Americii) suferă de această tulburare b#%l!^+a? (Murray și Lopez 1996). Rata suicidului în rândul adolescenților, o mare problemă în SUA, a cunoscut o creștere de patru ori în ultimele decenii, de la 2,3 la 100.000 de locuitori în 1956 la 9,5 la 100.000 de locuitori în 1997.

Tulburările depresive unipolare debutează de obicei la începutul perioadei de adult, cu un vârf în intervalul 15-19 ani (Pine et al.1998; Roy-Byrne et al. 1985). Rar este pus diagnosticul de depresie datorită simptomelor prodromale. Cel mai adesea afecțiunile sunt diagnosticate că tulburări de acomodare ale adolescenței („adjustment disorders of adolescence”) sau că sindrom de hiperactivitate cu tulburări de atenție („attention – deficit/hyperactivity disorder”), sau medicul se axează pe abuzul de substanțe. Între timp, depresia primară trece nediagnosticată și netratata. Aceasta eroare de diagnostic poate sta la baza morbidității tulburării depresive și recurentelor sale.

Când instalarea simptomelor este precoce și nedetectată, există un risc crescut de apariție a unor probleme mai mari în anii următori. Unii autori considera că la persoanele de vârsta adolescenței la care se instalează simptome subclinice riscul de apariție a tulburării depresive majore la vârsta adultă este de 2-3 ori mai mare.

Instalarea precoce a depresiei subclinice sau a tulburării depresive majore pare a afecta în mod diferit funcție de sex. S-a constatat că la 12-18% din femei instalarea precoce este asociată cu un nivel social și educațional scăzut, pe când la bărbați nu pot fi asociați acești factori. Cel mai bun indice de predicție al riscului viitor este numărul episoadelor trăite, predictibilitatea după un singur episod fiind nesigură; 50-60% din pacienții care au prezentat un prim episod vor mai prezenta unul sau două. Unii pacienți prezintă episoade multiple care devin mai severe și mai frecvente în timp. Durata episoadelor netratate variază mult, de la câteva luni la unul sau mai mulți ani. Unii pacienți prezintă episoade multiple care devin mai frecvente și mai severe în timp. Caracteristicile recurentelor și evoluției clinice ale unui episod în desfășurare sunt variabile. La un individ există mai frecvent o stabilitate pe termen lung a fenotipului (simptome prezente, frecvență și durata episoadelor). La un număr mic de pacienți severitatea episodului depresiv poate progresa până la simptomatologie psihotică. Depresia ce apare sezonier, denumită tulburare afectivă sezoniera, poate avea debutul și remisiunea episoadelor în momente predictibile ale anului. Tulburarea apare mai frecvent la femei, simptomele fiind lipsa de energie, hipersomnia și foamea periodică pentru glucide. Prevalenta crește cu distanța de la ecuator, iar îmbunătățirea dispoziției poate fi realizată prin modificarea cronobiologica a expunerii la b#%l!^+a?lumină.

Tulburarea depresivă majoră este recunoscută ca o tulburare cu potențial crescut de recurenta și cronicizare. Fiecare episod nou de depresie este asociat cu creșterea riscului de cronicizare, suicid sau handicap funcțional. Pentru prevenirea acestor complicații, strategiile de tratament pe termen lung sunt recomandate pentru cei mai mulți pacienți cu depresie recurenta.

Pe toată durata vieții, riscul de apariție al unui episod depresiv se apropie de 15 % iar Organizația Mondială a Sănătății clasifica depresia că a patra problemă de sănătate publică. Această problemă devine și mai gravă datorită vârstei instalării primului episod depresiv care este din ce în ce mai scăzută și, prin instalarea precoce, apărând un risc mai crescut de recurenta și cronicizare. Astfel, povară asupra sănătății publice a depresiei recurente va fi cu siguranță în creștere în anii următori.

Între 50-70% dintre cei au suferit un episod de tulburare depresivă majoră vor suferi un altul la un moment dat în decursul vieții, ceea ce reprezintă o creștere a riscului de 5-10 ori comparativ cu populația generală. În depresia bipolară, unde rata recurentelor este de 90% fără tratament eficient de prevenire, riscul de recurenta este de 14-18 ori mai mare față de populația generală. Tulburările depresive cronice minore (distimia) sunt deasemenea asociate cu o creștere semnificativă a riscului episoadelor următoare de depresie majoră.

Episoadele de depresie recurenta pot avea consecințe negative la nivel economic, interpersonal și medical. Spre exemplu, impactul depresiei asupra unei familii poate fi observat nu numai în timpul episodului depresiv, ci și la câțiva ani după remisiunea simptomatică. Complicații cum ar fi alcoolismul sau consumul de substanțe pot deasemenea apărea în timpul unui episod depresiv netratat. În plus, depresia poate complica evoluția unei boli cronice generale medicale cum ar fi diabetul și boala coronariană.

Majoritatea episoadelor depresive de debut sunt temporar asociate unor condiții stresante, ceea ce subliniază rolul ipotezei vulnerabilității la stres. Acesta poate acționa ca un catalizator în dezvoltarea bolii la persoanele cu predispoziție genetică. Riscul dezvoltării unui episod depresiv major la femei este de 1,7 ori mai crescut. Alți factori de risc implicați sunt istoricul familial de tulburare afectivă sau alcoolism, tulburări cognitive, tulburări de personalitate, boli cronice, traume sau abuzuri în copilărie. Legătura dintre stres și debutul episoadelor depresive pare a fi mai puțin evidentă în episoadele cu recurenta crescută, acestea apărând „din senin”. Unii cercetători au sugerat ca aparență tendința a episoadelor b#%l!^+a?depresive recurente de a deveni autonome rezultă din schimbările în mecanismele de răspuns la acțiunea factorilor stresanți. Această afirmație se bazează pe faptul că a fost constatata o dereglare a axei hipotalamo-hipofizo-adrenocorticala și o alterare pronunțată a neurofiziologiei somnului. Alteori, tulburările recurente urmează un tipar sezonal, cu toamna și iarna frecvent asociate episoadelor depresive. Nu se cunoaște exact mecanismul declanșării acestor recurente dar par a se datora schimbării fotoperioadelor (lungimea zilei și a nopții).

La femei, încă din adolescență, prevalenta depresiei este de 2:1 față de bărbați, putând ajunge până la 4:1 în unele comunități (Olsson 1998). Deoarece diferențele în prevalenta apar în jurul vârstei de 12 ani, s-a sugerat că pot fi cauzate de schimbările biologice și psihosociale. Totuși, rolul hormonilor gonadotropi în depresia la fete nu a fost demonstrat. Apare un paradox prin constatarea că, deși steroizii ovarieni ajuta la menținerea stării de spirit, momentul de creștere a vulnerabilității la depresie este la pubertate. Hormonii gonadotropi pot avea legătură cu diferențele între reacțiile la stres la bărbați și femei. Fetele sunt mai vulnerabile decât băieții la problemele familiale, lipsa intimității în familie, educație greșită din partea părinților. Ajungerea la maturitatea fizică, insatisfacții legate de aceasta și presiuni legate de sexualitate pot influența debutul depresiei la această vârstă. Când apare, abuzul sexual este stresor extrem de puternic.

Un lucru interesant este faptul că începutul pubertății marchează o creștere a prevalentei depresiei la fetele caucaziene din Statele Unite, dar această asociere nu a putut fi demonstrată în studii la fetele afro-americane sau hispanice, cel mai scăzut risc părând a fi la fetele de origine asiatică. De aceea, putem spune că există o interacțiune complexă între etnicitate și factorii socio-culturali în expresia depresiei. În unele societăți, sindromul depresiv nu este recunoscut că o boală, el neavând concept în schema culturală. Clinicienii trebuie să fie conștienți de diferențele în raportarea tulburărilor emoționale și de posibilele tabu-uri vis-á-vis de nevoia de tratament, când au în fata pacienți din diferite medii culturale.

Definiție, terminologie

De la începutul acestui capitol trebuie subliniată distincția ce se impune a fi făcută între depresie ca simptom și sindromul, respectiv episodul depresiv. b#%l!^+a?

Depresia este reprezentată de o serie de simptome, cum ar fi pierderea energiei și a interesului în activitățile zilnice și în viață, tristețe, pierderea poftei de mâncare și pierdere în greutate, dificultăți în concentrare, autocritică, sentimente de disperare, dureri fizice, izolarea de ceilalți, iritare, dificultăți în luarea deciziilor și ideație suicidară. Multe persoane depresive sunt simultan și anxioase. Aceste persoane se îngrijorează des, au senzații de vomă sau amețeli, uneori pot avea bufeuri, vedere încețoșată, tahicardie sau transpirații.

Depresia clinică variază între moderat și sever. De exemplu, unele persoane au doar câteva simptome. Altele suferă de depresie severă, având un număr ridicat de simptome frecvente, de durată lungă, neplăcute. Depresia clinică diferă de procesul de doliu instalat după pierderea unei persoane dragi, separare sau divorț. Tristețea, sentimentul de gol, niveluri scăzute de energie și pierderea interesului sunt reacții normale în condiții de doliu. De asemenea, furia și anxietatea pot fi o parte normală a procesului de doliu. Depresia clinică diferă de doliul normal, cu toate că și în unele cazuri de depresie poate fi prezent un eveniment de pierdere semnificativă. Pe lângă aceste aspecte, depresia durează mai mult decât procesul de doliu și poate include autocritică, disperarea și lipsa speranței.

Depresia ca simptom este o hipertimie negativă care implică o puternică trăire, printr-o participare afectivă intensă, cu sentimentul durerii morale, al inutilității și devalorizării. O formă particulară a simptomului de depresie, de intensitate extremă, o reprezintă anestezia psihică dureroasă – bolnaltan și anxioase. Aceste persoane se îngrijorează des, au senzații de vomă sau amețeli, uneori pot avea bufeuri, vedere încețoșată, tahicardie sau transpirații.

Depresia clinică variază între moderat și sever. De exemplu, unele persoane au doar câteva simptome. Altele suferă de depresie severă, având un număr ridicat de simptome frecvente, de durată lungă, neplăcute. Depresia clinică diferă de procesul de doliu instalat după pierderea unei persoane dragi, separare sau divorț. Tristețea, sentimentul de gol, niveluri scăzute de energie și pierderea interesului sunt reacții normale în condiții de doliu. De asemenea, furia și anxietatea pot fi o parte normală a procesului de doliu. Depresia clinică diferă de doliul normal, cu toate că și în unele cazuri de depresie poate fi prezent un eveniment de pierdere semnificativă. Pe lângă aceste aspecte, depresia durează mai mult decât procesul de doliu și poate include autocritică, disperarea și lipsa speranței.

Depresia ca simptom este o hipertimie negativă care implică o puternică trăire, printr-o participare afectivă intensă, cu sentimentul durerii morale, al inutilității și devalorizării. O formă particulară a simptomului de depresie, de intensitate extremă, o reprezintă anestezia psihică dureroasă – bolnavul se plânge că nu se mai poate bucura sau întrista, că nu mai poate simți intens afecțiunea celor din jur și nu-și mai poate manifesta simpatia față de ele, bolnavul "suferă pentru că nu poate suferi" (Grecu, G, Grecu-Gabos, I., Grecu-Gabos, M. (2000; Predescu V., 1998).

Sindromul depresiv, definit clasic printr-o triadă simptomatică, se caracterizează prin modificări afective, cognitive și comportamentale. Pe plan afectiv apare hipertimia negativă sinonimă cu depresia că simptom. Pe plan cognitiv semnificație diagnostica prezintă lentoarea ideativă acompaniata de ideația depresivă micromanica. Pe plan comportamental inhibiția marcată (implicând chiar și mișcările mimice și pantomimice), alteori neliniștea anxioasa, fiecare dintre acestea găsindu-și reflectarea în expresia facială și postura, reprezintă modificările caracteristice (Predescu V., 1998).

b#%l!^+a?

1.2. Manifestări clinice ale depresiei

A.Tulburarea depresivă majoră

Episodul depresiv

În episoadele depresive tipice ale celor 3 variante descrise mai jos (ușor, moderat și sever), subiectul suferă frecvent datorită unei stări depresive, scăderea interesului și plăcerii, astenie ce duce la accentuarea fatigabilității și scăderea activității. Oboseala accentuată după efectuarea unui efort ușor este obișnuită. Alte simptome frecvente sunt:

A. scăderea concentrării și atenției;

B. Reducerea încrederii și aprecierii personale;

C. Idei de vină și inutilitate (chiar și în episodul ușor);

D. imagini pesimiste și neclare ale viitorului;

E. Idei sau acte de automutilare sau suicid;

F. tulburări ale somnului;

G. Scăderea apetitului.

Starea afectivă scăzută poate varia de la o zi la alta, și este frecvent neresponsiva la anumite circumstanțe, deși poate avea o variație diurnă caracteristică pe măsura trecerii zilei. Ca și în episoadele maniacale, simptomatologia clinică prezintă importante variații individuale, iar tablouri atipice sunt des evidențiate la adolescenți. În unele cazuri, neliniștea, anxietatea și agitația motorie poate fi mai importantă în unele momente decât depresia iar schimbarea stării poate fi deseori mascata de factori că iritabilitatea, consumul de alcool, comportament histrionic, exacerbarea unei fobii preexistente sau a simptomelor obsesive, sau de preocupări hipocondriace. Pentru toate cele trei grade de severitate ale episoadelor depresive este, de obicei, necesară o perioadă de cel puțin 2 săptămâni pentru b#%l!^+a?diagnostic, dar pot fi luate în considerare și perioade mai scurte dacă simptomele sunt neobișnuit de severe și cu un debut rapid.

Unele dintre simptomele de mai sus pot fi accentuate având unele trăsături caracteristice privite ca având importanta clinică deosebită. Cele mai tipice exemple de simptome „somatice” sunt:

– Scăderea interesului sau plăcerii la activități ce sunt în mod normal plăcute;

– Lipsa reactivității emoționale în medii sau la evenimente în mod normal plăcute;

– Trezirea dimineață cu cel puțin 2 ore înainte de ora obișnuită;

– Depresia mai accentuată dimineața;

– Relatări obiective (de către alte persoane) ce definesc o inhibiție psihomotorie sau agitație;

– Scădere importantă a apetitului;

– Scădere în greutate, frecvent definită ca cel puțin 5 % din greutatea corporală în ultima lună;

– Scădere accentuată a libidoului.

De obicei, acest sindrom somatic nu este considerat prezent decât dacă cel puțin patru simptome pot fi notate.

Categoriile de episoade depresive ușoare, moderate sau severe descrise în detaliu în continuare trebuie folosite pentru un singur (primul) episod de depresie. Următoarele episoade trebuie clasificate în una din subcategoriile tulburării depresive recurente.

Actele de automutilare asociate cu tulburări afective, cel mai frecvent prin folosirea medicației prescrise trebuie înregistrate prin adăugarea unui cod adițional din capitolul XX din ICD–10 (X60–X84). Aceste coduri nu presupun o diferențiere între tentativa de suicid și „parasuicid” întrucât sunt amândouă incluse în categoria generală a automutilării.

Diferențierea între episoadele depresive ușoare, moderate și severe se bazează pe o judecată clinică complicată ce presupune considerarea tipului, numărului și severității simptomelor prezente. Selectarea infomatiilor asupra activităților sociale și profesionale este adeseori un ghid folositor pentru aprecierea severității episodului, dar influențele individuale, sociale și culturale ce pot modifica relația dintre severitatea simptomelor și performanță socială sunt suficient de puternice și frecvențe pentru a face nerelevanta includerea performanței sociale între criteriile esențiale de stabilire a severității.

Prezența dementei sau a retardării mentale nu exclude diagnosticul unui episod depresiv tratabil, dar dificultățile de comunicare fac necesară bazarea, mai mult ca de obicei, b#%l!^+a?pe simptomele somatice observate obiectiv, cum ar fi retardarea psihomotorie, scăderea în apetit și greutate, și tulburările somnului.

Această clasă include:

– Episoadele unice de depresie (fără simptome psihotice, depresie psihogenă sau reactivă).

Episodul depresiv ușor

Stare depresivă, scăderea interesului și plăcerii, fatigabilitate crescută sunt considerate simptomele tipice ale depresiei, cel puțin două dintre acestea, la care se adăugă cel puțin două dintre simptomele descrise mai sus (a–g) trebuie să fie prezente pentru a defini diagnosticul. Nici una dintre ele nu trebuie să aibă o manifestare intensă. Durata minimă a întregului episod trebuie să fie de aproximativ 2 săptămâni.

O persoană cu un episod depresiv ușor este deranjată de simptome și are unele dificultăți în continuarea activităților sociale sau profesionale, dar, cel mai probabil, nu va renunța la ele.

Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezența sindromului somatic:

A. Fără sindrom somatic:

Criteriile pentru episodul depresiv ușor sunt întrunite, dar nu sunt mai mult de trei simptome somatice prezente.

B. Cu sindrom somatic:

Criteriile pentru episodul depresiv ușor sunt întrunite, și patru sau mai multe simptome somatice sunt, de asemenea, prezente. (Dacă sunt doar două sau trei simptome somatice prezente, dar sunt neobișnuit de severe, folosirea acestei categorii poate fi justificată.)

Episodul depresiv moderat

Cel puțin două sau trei simptome tipice pentru episodul depresiv ușor sunt prezente, plus cel puțin trei (și de preferat patru) din celelalte simptome (a – g). Mai multe simptome pot fi prezente cu o intensitate crescută, dar acest lucru nu este important dacă, pe ansamblu, există o mare varietate de simptome. Durata minimă a întregului episod este de două săptămâni.

Un individ ce suferă un episod depresiv moderat va întâmpina, de obicei, o dificultate considerabilă în îndeplinirea activităților sociale, domestice sau de servici. b#%l!^+a?

Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezența sindromului somatic:

A. Fără sindrom somatic:

Criteriile pentru episodul depresiv moderat sunt întrunite, dar niciunul sau câteva simptome somatice sunt prezente.

B. Cu sindrom somatic:

Criteriile pentru episodul depresiv moderat sunt întrunite, și patru sau mai multe simptome somatice sunt, deasemenea, prezente. (Dacă sunt doar două sau trei simptome somatice prezente, dar sunt neobișnuit de severe, folosirea acestei categorii poate fi justificată.)

Episodul depresiv sever fără simptome psihotice

Într-un episod depresiv sever, pacientul arata, de obicei, o suferință marcată și agitație, cu excepția situației în care inhibiția nu este o trăsătură. Pierderea respectului pentru propria persoană, sentimente de inutilitate sau vină sunt foarte posibil a fi proeminente, de aceea suicidul este un pericol real în cazurile severe.

Pentru trasarea diagnosticului, toate cele trei simptome caracteristice pentru episoadele depresive ușoare și moderate sunt prezente, plus cel puțin patru alte simptome (a-g), dintre care unele trebuie să fie de o intensitate severă. Totuși, dacă simptome importante cum ar fi agitația sau inhibiția sunt marcate, pacientul poate să nu vrea sau să nu poată descrie alte simptome în detaliu. O încadrare în această categorie poate fi în aceste cazuri justificată. Episodul depresiv trebuie să dureze, de obicei, cel puțin două săptămâni, dar dacă simptomele sunt foarte severe sau au avut un debut foarte rapid, diagnosticul poate fi justificat fără a aștepta trecerea celor două săptămâni.

În timpul unui episod depresiv sever este foarte puțin probabil că pacientul va putea să își continue muncă sau activitățile sociale sau domestice.

Această categorie trebuie folosită doar pentru episoade unice de depresie severă fără simptome psihotice; pentru eventualele episoade următoare, o subcategorie a tulburării depresive recurente trebuie folosită.

Această categorie include:

– Episoade unice de depresie agitată;

– Melancolie sau depresie vitală fără simptome psihotice. b#%l!^+a?

Episodul depresiv sever cu simptome psihotice

Este un episod depresiv sever ce întrunește criteriile formulate pentru episodul depresiv sever fără simptome psihotice, dar în care halucinațiile, delirurile și depresia stuporoasa sunt prezente. Delirul implică, de obicei, idei de păcat, sărăcie sau dezastre iminente, responsabilitatea cărora poate fi asociată de pacient. Halucinațiile auditive sau olfactive conțin voci defăimătoare sau acuzatoare, sau miros de carne în descompunere. Inhibiția severă psihomotorie poate ajunge până la stupoare. Dacă este necesar, delirul și halucinațiile pot fi specificate că „mood–congruent” sau „mood–incongruent”.

Depresia stuporoasa trebuie diferențiata de schizofrenia catatonică, de stupoarea disociativă, și de forme organice de stupoare. Această categorie trebuie folosită doar pentru episoadele unice de depresie severă cu simptome psihotice; pentru eventuale episoade următoare folosind o subcategorie a tulburării depresive recurente.

Această categorie include:

– Episoade unice de depresie majoră cu simptome psihotice, depresie psihotică, psihoza depresivă psihogenă, psihoza depresivă reactiva.

B. Tulburarea depresivă recurentă

Tulburarea este caracterizată de episoade depresive repetate (ușoare, moderate sau severe), fără existența unui istoric ce întrunește criteriile mâniei. Cu toate acestea, categoria trebuie totuși folosită, chiar dacă au existat episoade scurte ce au întrunit caracterele hipomaniei și au apărut imediat după un episod depresiv (aparent precipitate de tratamentul depresiei). Vârsta debutului, severitatea, durata și frecvența episoadelor de depresie sunt foarte variabile. În general, primul episod apare mai târziu decât în tulburarea bipolară, cu o vârstă medie de debut în a cincea decadă. Episoadele durează între 3 și 12 luni, cu o medie de 6 luni, dar apar cu o frecvență mai mică. Recuperarea este de obicei completă între episoade, dar o mică parte a pacienților poate dezvolta o depresie persistentă, în special la vârste înaintate; cu toate acestea categoria trebuie totuși folosită. Episoadele individuale de orice severitate pot fi precipitate de evenimente stresante în timpul vieții; la multe popoare, atât episoadele individuale cât și depresia persistenta sunt de două ori mai frecvente la femei decât la bărbați. b#%l!^+a?

Riscul ca un pacient cu tulburare depresivă recurenta să aibă un episod de mânie nu dispare niciodată complet, indiferent de numărul episoadelor depresive trăite. Dacă apare un episod de mânie, diagnosticul trebuie schimbat în tulburare afectivă bipolara.

Episoadele depresive recurente pot fi împărțite, că mai jos, specificând mai întâi tipul episodului actual și apoi, dacă există informații suficiente, tipul care predomina în toate episoadele.

Această categorie cuprinde:

– Episoade recurente de reacție depresivă, depresie psihogenă, depresie reactiva, tulburare afectivă sezonala;

– Episoade recurente de depresie endogenă, depresie majoră, psihoza maniaco–depresiva (tipul depresiv), psihoza depresivă psihogena sau reactiva, depresie psihotică, depresie vitală.

Această categorie exclude:

– Episoade depresive recurente scurte.

Criteriile DSM – IV:

Episodul Depresiv Major

A. Cel puțin 5 din următoarele simptome au fost prezente în același timp într-o perioadă de cel puțin 2 săptămâni, reprezentând o schimbare față de starea precedentă. Cel puțin unul din punctele 1. Sau 2. Sunt prezente:

1. Stare depresivă aproape tot timpul zilei, în aproape fiecare zi, indicată fie prin relatare subiectivă (se simte trist sau „gol”), fie prin observații făcute de persoane apropiate (pare înspăimântat). Notă: la copii sau adolescenți poate fi cauzată de o stare de iritabilitate;

2. Scăderea marcată a interesului și plăcerii față de toate sau aproape toate activitățile zilei, aproape în fiecare zi (relatată prin observație subiectivă sau făcută de alții);

3. Semnificativă scădere în greutate, fără un anumit regim, sau creștere în greutate (o modificare cu mai mult de 5% din greutatea corporală într-o lună), ori scădere sau creștere a apetitului aproape în fiecare zi (la copii se consideră nerealizarea greutății corespunzătoare vârstei);

4. Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;

5. Agitație sau inhibiție psihomotorie, aproape în fiecare zi (observată de alții, nu sentimente b#%l!^+a?subiective de neliniște sau de încetinire a activității);

6. Fatigabilitate sau astenie, aproape în fiecare zi;

7. Sentimente de lipsa de valoare sau de vină excesivă ori nepotrivită (care poate fi deliranta) aproape în fiecare zi, nu numai autorepros sau vina de a fi bolnav;

8. Scăderea puterii de gândire sau concentrare, de a lua o decizie, aproape în fiecare zi (relatată prin observație subiectivă sau făcută de alții);

9. Gânduri recurente legate de moarte (nu doar frică de moarte), idei suicidale recurente fără un plan specific, o tentativă de suicid sau un plan pentru comiterea suicidului.

B. Simptomele nu întrunesc criteriile unui episod mixt.

C. Tulburările provoacă simptome clinice sau o scădere a activităților sociale sau ocupaționale.

D. Simptomele nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unor substanțe (de exemplu abuz de droguri, medicamente), sau ale unor boli non-psihiatrice (hipotiroidism).

E. Simptomele nu sunt datorate doliului. După pierderea unei persoane iubite simptomele nu persistă mai mult de 2 luni și sunt caracterizate de scăderea capacităților funcționale, preocupare morbidă cu senzație de inutilitate, ideație suicidala, simptome psihotice sau inhibiție psihomotorie.

Tulburarea depresivă majoră – episod unic

A. Prezența unui singur episod depresiv major.

B. Acest episod nu se datorează unei tulburări schizoafective și nu se suprapune pe schizofrenie, pe o tulburare schizofreniforma, pe o tulburare psihotică.

C. Nu a mai fost raportat un episod maniacal, un episod mixt sau hipomaniacal. Notă: aceasta excludere nu se mai aplică dacă aceste episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de unele substanțe sau medicamente sau sunt efectele fiziologice directe ale unor boli generale

Tulburarea depresivă majoră – recurenta

A. Prezența a doua sau mai multe episoade de depresie majoră. Notă: pentru a fi considerate b#%l!^+a?episoade separate trebuie să fie un interval de cel puțin 2 luni consecutive în care criteriile pentru un episod depresiv major să nu fie întrunite.

B. Acest episod nu se datorează unei tulburări schizoafective și nu se suprapune pe schizofrenie, pe o tulburare schizofreniforma, pe o tulburare psihotică.

C. Nu a mai fost raportat un episod maniacal, un episod mixt sau hipomaniacal. Notă: aceasta excludere nu se mai aplică dacă aceste episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de unele substanțe sau medicamente sau sunt efectele fiziologice directe ale unor boli generale.

Trebuie specificat (pentru episodul curent sau cel mai recent):

– Severitate/remisiune;

– Cronic;

– Cu trăsături catatonice;

– Cu trăsături atipice;

– Cu debut postpartum;

– Cu sau fără recuperare interepisodica;

– Cu periodicitate sezonală.

1.3. Etiologia tulburărilor depresive

Problema etiologiei și patogeniei tulburărilor afective rămâne o preocupare actuală. Contribuția factorilor biologici, psihologici și sociologici în geneză depresiei este evidentă, însă procentul dominanței acestor fatori rămâne necunoscut și variabil.

La baza depresogenezei există o cauză fundamentală complexă, constituită din: vulnerabilitate de natura generică (pentru anumite perturbări biochimice) și sensibilitate (de origine psihogenetică) față de anumite evenimente din viață. În alți termeni, o mare parte a tulburărilor de dispoziție nu sunt cauzate de leziuni organice sau chimice, ci de o hiper-reactivitate continuă a unor funcții psihosomatice în lupta cotidiană pentru adaptabilitate existențială. Frica, incertidutinea și nesiguranța zilei de mâine, precum și dorințele și conflictele intrapsihice refulate produc și tulburări organo-endo-vegetative.

În optica interpretării suferințelor depresive, s-a ajuns să fie acceptată ideea plurideterminismului.

Etiologia biologică b#%l!^+a?

1.Aminele biogene

Studiile biochimice demonstrează existența unei corelații strânse între stările depresive, inhibiția psihomtorie, scăderea elanului vital și diminuarea unor monoamine cerebrale. Astfel, s-a presupus că depresia s-ar datora deficitului de amine biogene.

În acest mod s-au format teoriile aminelor biogene, care cuprind: teoria serotoninergică (reducerea aportului de triptofan determină apariția de manifestări depresive iar numărul receptorilor serotoninergici cerebrali la pacienții depresivi, ca și la nivelul trombocitelor, este crescut); teoria noradrenergică, catecolaminică (o parte din depresii sunt asociate cu o diminuare a importanței catecolaminelor la nivelul receptorilor adrenergici din creier, în timp ce creșterea concentrației acestor amine ar duce la o bună dispoziție); teoria cholinergică (inhibitorul activității colinesterazei, fiziostigmina, poate să inducă reacții depresive și la oamenii sănătoși); sistemul GABA-ergic (la pacienții bicolari netratați, nivelul plasmatic GABA este scăzut și se normalizează după tratamentul cu litiu); sistemul Dopaminergic (hipofuncționalitatea acestui sistem a fost corelată cu anhedonia, diminuarea motivației); teoria mixtă (interacțiunea dintre doi neurotransmițători, conform căreia scăderea serotonei cerebrale ar permite dezvoltarea bolii afective).

2. Reglarea neuroendocrină

Se cunoaște rolul axei hipotalamo-hipofizo-tiroidiene în etiopatogenia tulburărilor depresive. Hiperactivitatea axului hipo-talamo-hipoofizo-suprarenal în depresie conduce la secreția crescută de cortizol.

Faptul că tulburările afective postpartum pot fi puse frecvent în legătură cu tiroiditele postpartum și faptul ce depresia apare mai rar la femeile care au beneficiat de substituție tiroidiană, pledează pentru legătură dintre hipotiroidia sublinică și tendința depresivă.

Se presupune existența unui cerc de autoreglare care se bazează pe inter-acțiunea dintre serotonina – TRH și T3. Afectarea acestui cerc poate să provoace depresia. Serotonina inhiba b#%l!^+a?secreția de TRH de aceea în cazul diminuării nivelului serotoninei se intensifică elaborarea TRH care duce la creșterea nivelului de T3 care are un efect stimulant asupra secreției serotoninei. Dacă autoreglarea este ineficientă sau deficientă de serotonină este prea mare față de capacitatea de autoreglare, atunci apare depresia.

3. Modelul neurofiziologic

Este susținut mai ales de orientările behavioriste. Acest model de depresie aplicat la fenomenul pierderii elanului vital, interesului și plăcerii față de evenimentele și satisfacțiile cotidiene, ar putea să corespundă unei deficiențe a sistemului de gratificare rezultând dintr-o hieractivitate a sistemului de autodepresie (caracteristic mai ales la melancolici).

4. Somn

În depresie, anormalitățile includ debutul întârziat al somnului, descreșterea latenței somnului cu mișcări oculare rapide REM (timpul dintre adormire și apariția primei perioade REM), creșterea duratei primei perioade REM și somn delta anormal. În mânie sunt frecvente trezirile repetate și descreșterea duratei totale a somului. S-a constatat că deprivarea de somn are efecte antidepresive.

Serotonina (cunoscută de chimiști că 5-hidroxitriptamina) este un neurotransmițător din același grup cu noradrenalina și dopamina, care declanșează somnul. Ridică nivelul prag pentru durere, inhiba funcțiile erectile, scade presiunea arterială, stimulează secreția de mucus la nivel pulmonar. Hiperactivitatea serotoninei are ca rezultate: creșterea apetitului, creșterea în greutate, nevoia de somn, scăderea conștientei, încetinirea proceselor gândirii, scăderea energiei, scăderea tonusului muscular, încetinirea circulației sanguine, introversie și tulburări ale somnului.

5. Genetica

Tulburările depresive au un caracter familial. S-a demonstrat că influența factorilor genetici și ambientali în tulburările depresive sunt identice la cele două sexe, dar tulburările depresive severe și cu debut precoce sunt mai puternic afectate de factori genetici decât cele moderate și cu debut tardiv. b#%l!^+a?

Neurobiologia depresiei este puțin înțeleasă. Deși dovada transmisiei genetice nu este la fel de evidență că în tulburarea bipolară, gemenii monozigoți au o rată de concordanță mai înaltă (46%) decât cei dizigoți (20%), fără a fi dovedit efectul mediului familial comun. Compararea disfuncțiilor afective, motorii și cognitive, ce apar în depresia cu cele observate în boli ale ganglionilor bazali sugerează că locul deficitului primar poate fi în rețelele neuronale din cortexul prefrontal și ganglionii bazali. Această ipoteză este susținută de studiile prin tomografie cu emisie de pozitroni (PET) a metabolismului glucozei în creier, care au arătat o scădere a ratei metabolismului în nucleul caudat și lobii frontali la pacienții depresivi, metabolism ce revine la normal odată cu remisia depresiei. Studiile de tomografie computerizată cu emisie de fotoni (SPECT) arata modificări comparabile în fluxul sanguin. Datele obținute prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) includ la unii pacienți o frecvență crescută a leziunilor din substanță albă subcorticală. Totuși, deoarece aceste date sunt mai frecvente la pacienți cu debut târziu al bolii depresive, semnificația lor rămâne nedovedită. Un număr de studii a arătat o creștere a raportului ventriculi/creier la pacienții cu depresie recurenta, dar nu se cunoaște dacă aceste date sunt dependente de starea depresivă sau reprezintă o atrofie cerebrală adevărată. Examinarea post–mortem a creierului vicimelor unui suicid sugerează existența unei activități noradrenergice alterate, incluzând o creștere a legării de receptorii alfa 1, alfa 2 și beta-adrenergici în cortexul central și o scădere a numărului total și a densității neuronilor noradrenergici în locus ceruleus.

6. Anormalități structurale

Cele mai consistente alterări observate în depresiile majore au fost a regiunilor subcorticale în imaginile de rezonanță magnetică, în special la nivelul ariei periventriculare, talamusului și granglionilor bazali, creșterea intensității zonelor subcorticale în special la nivelul periventriculare, a talamusului și ganglionilor bazali în imaginile de rezonanță magnetică.

7. Alterări metabolice cerebrale

În imaginile PET ale pacienților depresivi s-a găsit o hipofrontalitate mai ales stânga, cu creșterea metabolismului glucidic în anumite zone limbice. b#%l!^+a?

8. Ipoteza teoriilor membranare

Presupune existența unei perturbări a structurii și fiziologiei membranare privind receptorii și „locusurile” pentru diferite substanțe. În acest context, s-a constatat că administrarea antidepresivelor sau convulsioterapiei reduce numărul receptorilor beta-adrenergici și 5_HT2, de unde se poate concluziona că încetinirea metabolismului monoaminelor ar putea fi determinată de o hipersensibilizare a receptorilor monoaminergici prezenți în depresie. Totodată, se pare că perturbările ionice se datorează tot unei patologii membranare a celulelor responsabile de repatiția ionică intra- și extra- neronală (Tudose, Dobranici & Tudose, 2011).

Etiologia psihosocială

Psihanalitică

Pierderea simbolică sau reală a unei persoane iubite (obiect al iubirii) este percepută ca o rejecție. Mânia și euforia sunt considerate defense împotriva depresiei subiacente. Supraeul rigid servește la pedepsirea persoanei cu sentiment de vinovăție pentru impulsurile inconștiente sexuale sau agresive.

Acest doliu (mourning) îmbracă forma unei depresii severe, cu simțăminte de vinovație și de lipsa de valoare și cu ideație suicidară.

Cognitivă

Triada cognitivă a lui Aaron Beck: (1) imagine de sine negativă; (2) interpretarea negativă a trăirilor; (3) privire negativă asupra viitorului.

Behavioristă

Depresia ar fi cauzată de incapacitatea persoanei de a controla evenimentele. Teoria derivă b#%l!^+a?din observațiile asupra comportamentului animalelor cărora li s-au aplicat experimental șocuri randomizate și inevitabile.

Evenimente stresante de viață

Evenimente negative din copilărie sau deprivarea maternă, preced de adesea primele episoade ale tulburărilor depresive. Evenimentele de acest fel pot să cauzeze modificări neuronale permanente, care predispun persoana la episoadele ulterioare de depresie. Pierderea unui părinte înainte de 11 ani este evenimentul de viață cel mai asociat cu dezvoltarea ulterioară a depresiei. Distorsiunile afective și traumatismele afective trăite în mica copilărie s-ar transforma la vârsta adultă, prin fragilizarea terenului, în factori predispozanți sau declanșatori. Evenimentele psihotraumatice recente prin reactualizarea distorsiunilor afective vechi pot declanșa episodul depresiv.

1.4. Tratament

Planificarea tratamentului necesită coordonarea remisiunii simptomatologiei pe termen scurt cu o strategie de menținere a acesteia pe termen lung pentru a preveni recăderile sau recurenta. Cea mai eficientă metodă de a realiza remisiunea și a preveni recăderea este tratamentul medicamentos asociat cu psihoterapia pentru a ajuta pacienții să facă față scăderii încrederii în sine și demoralizării, ceea ce îmbunătățește evident evoluția. Un procent de 40% din pacienții depresivi aflați sub îngrijire primară renunța la tratament și întrerup medicația după ce observă o ameliorare simptomatică într-o lună, dacă nu există un suport psihologic asociat.

Evoluția se îmbunătățește prin:

– Creșterea frecvenței vizitelor în primele 4-6 săptămâni de tratament;

– Asigurarea materialelor educaționale suplimentare;

– Consult psihiatric, la indicație.

Un procent de 60-70% din pacienții depresivi răspund la orice medicament indicat dacă este administrat într-o doză suficientă timp de 6-8 săptămâni. Nu există un antidepresiv ideal; nici un medicament utilizat curent nu combina un debut rapid al acțiunii, timp de b#%l!^+a?înjumătățire mediu, o relație de proporționalitate între doza și nivelul sanguin, efecte secundare reduse, interacțiuni minime cu alte medicamente și siguranță în supradozare. O abordare rațională a alegerii antidepresivului utilizat implica cunoașterea diferențelor în activitatea farmacocinetică și armonizarea preferințelor pacientului și a antecedentelor sale medicale cu efectele secundare metabolice ale medicamentului ales. Prin studii s-a constatat că în urmă a 12-16 săptămâni de psihoterapie țintită (terapie comportamentală cognitiva sau terapie interpersonală) s-au obținut rezutate comparabile cu ale farmacoterapiei. Un răspuns bun anterior sau existența în istoricul familial a unui răspuns pozitiv la un anume antidepresiv sugerează că acest medicament trebuie încercat primul. Înainte de a iniția tratamentul antidepresiv, medicul trebuie să evalueze contribuția posibilă a bolilor asociate și să ia în considerare tratamentul specific al acestora.

Răspunsul la tratament trebuie evaluat după aproximativ 2 săptămâni de tratament. Trei sferturi din pacienți prezintă un răspuns bun în acest moment (un răspuns la tratament impune o ameliorare a simptomelor cu cel puțin 40-60%). Dar dacă remisiunea este inadecvată, pacientul trebuie întrebat despre complianta la medicament și trebuie luată în considerare o creștere a dozei dacă efectele secundare nu sunt supărătoare. Pacienților ce nu răspund bine la creșterea dozelor trebuie să li se ofere o medicație alternativă. Terapia ideală poate duce la o rata răspunsului de 90% în primul an, deși, în practică 20-30% din cazuri persista mai mult de un an. Nu există date care pot ghida alegerea unui al doilea medicament, deși, din punct de vedere teoretic, pot fi recomandate medicamente din clase sau cu structuri foarte diferite. Totuși, răspunsul variază chiar în cadrul aceleiași clase de medicamente. Dacă nici al doilea medicament nu este util, se recomandă consultarea unui psihiatru sau trimiterea pacientului la specialist. Strategiile de tratament constau apoi în combinații de antidepresive și/sau tratament adjuvant cu alte clase de medicamente, inclusiv litiu, hormoni tiroidieni, agoniști ai dopaminei.

Faza de continuare a tratamentului începe când pacientul a obținut un răspuns semnificativ la medicația antidepresivă. În timpul acestei faze, doză de medicament rămâne aceeași dar vizitele la clinician devin mai rare. Scopul acestei faze este de a preveni recăderea și consolidarea răspunsului până la remisiunea completă a simptomatologiei. Fază se încheie atunci când pacientul ajunge la o remisiune stabilă timp de cel puțin 4-6 luni. Riscul recăderii la pacienții ce nu primesc o terapie de continuare este de cel puțin 50% în b#%l!^+a?primele 6 luni de răspuns. Aceasta terapie reduce riscul la aproximativ 10%. Pacienții cu remisiune incompletă au un risc crescut de recădere și trebuie să beneficieze de ajustări farmacologice sau intervenții psihosociale. Acești pacienți prezintă simptome depresive reziduale sau persistente cum ar fi insomnie sau senzitivitate emoțională.

Terapia de continuare poate fi compromisă de noncomplianta atribuită adesea unei scheme de terapie insuficientă și cu efecte adverse importante. Noile antidepresive cum ar fi inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI) au fost folosite cu succes datorită tabloului de efecte adverse mult mai favorabil comparativ cu antidepresivele clasice. Totuși, ele au anumite efecte secundare cum ar fi insomnia, disfuncții sexuale, creșterea în greutate.

Pe lângă remisiunea incompletă și noncomplianta, alți factori de risc pentru recădere sunt: severitatea și vârsta la care apare primul episod depresiv, personalități patologice, alte forme de comorbiditate, niveluri crescute de atitudini disfuncționale, suport social sărac, factori stresanți psihosociali. Identificarea acestor factori de risc poate duce la modificări importante în planul de tratament prin adăugarea psihoterapiei pentru depășirea dificultăților interpersonale.

Faza de continuare a farmacoterapiei este completă atunci când pacientul este recuperat, definit prin cel puțin 4-6 luni de remisiune susținută. Se presupune că vindecarea este o stare de normalizare a funcției neurobiologice. Un episod de depresie recurenta apărut după declararea vindecării este considerat a reprezenta un nou episod distinctiv de boala afectivă, pe când recăderea este o exacerbare a primului episod. Există date care arată ca pacienții prezintă riscul de depresie recurenta în primele 6 luni de la terminarea tratamentului, indiferent de durată de sănătate.

La pacienții ce au răspuns la medicația antidepresivă și au un grad de risc scăzut al recurentei se obișnuiește renunțarea la medicație după 4-6 luni de remisiune. De obicei este recomandat că renunțarea să se facă lent, decât oprirea bruscă a antidepresivelor. Multe dintre medicamente dau sindroame de discontinuitate care apar la 2-5 zile de la oprirea bruscă. Aceste simptome de obicei se remit de la sine dar pot da o stare de disconfort și pot include simptome depresive. Dintre noii agenți, paroxetina și venlafaxina dau cele mai importante sindroame de discontinuitate. Rata de scădere a dozei nu ar trebui să fie mai mare de 25% din doză totală în fiecare săptămână. Scăderea lentă nu este necesară la fluoxetina deoarece metabolitul acesteia (norfluoxetina) are o rată de înjumătățire mare.

Farmacoterapia de menținere este recomandată tuturor pacienților ce răspund la b#%l!^+a?antidepresive dar au un risc crescut de recurenta, și în special la pacienții ce au raportat multiple episoade de depresie în timp de 3 ani. Riscul unor următoare episoade de depresie recurenta crește de la 50% la 70% la 90% în timpul primelor trei episoade. Pacienții cu depresie recurenta au deasemenea un risc de 5-10% că în timpul vieții să aibă tulburări maniacale sau hipomaniacale. Riscul crescut de recurenta este direct proporțional cu reducerea intervalului interepisodic. Alți factori de risc ai bolii recurente includ: debut precoce (sub 25 de ani), cronicitate sau distimie precedând episodul de depresie majoră, sexul feminin (rata mai crescută la femei), tipar sezonal și istoric familial de tulburare afectivă.

Capitolul II. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în tratamentul depresiei

2.1. Demersul terapeutic în terapia cognitiv-comportamentalǎ

În demararea procesului terapeutic un rol deosebit de important îl are interviul de evaluare. În terapia cognitiv-comportamentalǎ interviul este semistructurat și implicǎ din partea terapeutului atitudini și comportamente specifice abordǎrii clinice. Deseori pacientul prezintǎ o arie problematicǎ nediferențiatǎ, terapeutul ajutând la clarificarea și diferențierea problemelor, reducând astfel dificultǎțile la proporții abordabile, fapt ce are consecințe importante asupra implicǎrii pacientului în procesul terapeutic, începând sǎ creadǎ cǎ schimbarea este posibilǎ. Evaluarea se centreazǎ pe ceea ce poate fi schimbat și pe formarea unor așteptǎri rezonabile în legǎturǎ cu terapia. În timpul evaluǎrii pacientul ajunge la o imagine diferitǎ despre problemele sale, unele modificǎri putând fi anticipate, în consecințǎ acestea putând fi controlate. Un rol important al evaluǎrii îl constituie impunerea unei mǎsuri de urgențǎ (comportament suicidal) atunci când este cazul.

J. Kirk (1991) a propus urmǎtorul ghid de interviu de evaluare cognitiv-comportamentalǎ care are ca puncte principale urmǎtoarele:

scurtǎ descriere a problemei. În momentul în care pacientul vine la terapeut, acesta își planificǎ din timp ceea ce are de gând sǎ spunǎ, de aceea este foarte important ca terapeutul sǎ-l asculte activ pentru a favoriza o bunǎ relație terapeuticǎ. Relatarea clientului informeazǎ despre cadrele de referințǎ interne ce dau sens problemelor lui și despre motivele care l-au determinat sǎ apeleze la terapie. Terapeutul rezumǎ și reformuleazǎ ceea ce-i spune b#%l!^+a?pacientul dovedindu-i cǎ a înțeles corect problema; în cazul în care pacientul are dificultǎți în descrierea ei, i se pot adresa întrebǎri precise despre momentul apariției problemei, împrejurǎri, simptome, schimbǎri în viața lui de când a apǎrut problema, soluții încercate pânǎ în prezent. Când sunt prezentate mai multe probleme, terapeutul și pacientul vor colabora pentru a stabili asupra cǎreia se va centra inițial intervenția;

dezvoltarea problemei se realizeazǎ pe dimensiunile relevante pentru problema abordatǎ, urmǎrindu-se debutul problemei, evoluția sa și factorii predispozanți. Debutul poate fi ușor determinat și presupune trecerea în revistǎ a factorilor precipitanți ce au cauzat apariția problemei. În ceea ce privește evoluția problemei trebuie evidențiat motivul pentru care pacientul a solicitat ajutor. De asemenea trebuie sǎ se stabileascǎ o relație cronologicǎ între momentele principale ale evoluției problemei și principalele evenimente din viața individului. Factorii predispozanți trebuie cǎutați în istoria familialǎ, în caracteristicile de personalitate, atitudinile unor persoane semnificative din jurul pacientului.

descrierea problemei sau analiza funcționalǎ. Scopul acesteia este de a gǎsi motivul pentru care se menține problema, locul acesteia în viața pacientului și care este utilitatea problemei pentru pacient. Fiecare problemǎ poate fi descrisǎ în termenii ABC (Antecedents, Behaviors and Beliefs, Consequences). Dacǎ pacientul întâmpinǎ greutǎți în descrierea detaliatǎ a problemei sale, terapeutul îl invitǎ sǎ descrie cel mai recent eveniment-problemǎ sau poate apela la tehnica imageriei mintale (pacientul închide ochii, își imagineazǎ scena trǎitǎ și descrie evenimentul, inclusiv ce a simțit și a gândit). Pentru fiecare problemǎ terapeutul trebuie sǎ ajungǎ la o imagine cât mai clarǎ privind: natura problemei (când, unde, cât de des și cu cine se manifestǎ), cât de stresantǎ este, cât de brusc se instaleazǎ.

variabile de context și modulatorii. Evaluarea variabilelor de context este necesarǎ pentru cǎ planul de tratament include deseori influențarea contextelor în care apare problema. Uneori pacientul nu este conștient de aceste variabile, în acest caz terapeutul recomandându-i realizarea unui jurnal pe baza autoobservǎrii zilnice. În aceastǎ etapǎ terapeutul trebuie sǎ identifice situațiile și comportamentele ce pot declanșa comportamentul-simptom. Trebuie identificați factorii cognitivi (gândurile disfuncționale), factorii externi (situaționali, comportamentali), stǎrile afective care favorizeazǎ apariția simptomelor, relațiile interpersonale (comportamentul membrilor b#%l!^+a?familiei pot avea un efect notabil asupra problemei), factorii fiziologici.

factori de menținere. Interviul trebuie sǎ se centreze asupra consecințelor imediate ale problemei comportamentale: orice comportament urmat de consecințe neplǎcute are o mai micǎ probabilitate de a se repeta, în timp ce comportamentele urmate de evenimente plǎcute au o mai mare probabilitate de a se manifesta în viitor. Aceste consecințe care mențin problema trebuie identificate în domeniul situațional, comportamental, cognitiv, afectiv, interpersonal și fiziologic.

evitarea este un factor important de menținere a problemei comportamentale, de aceea în majoritatea planurilor de tratament sunt incluse etape de depǎșire a evitǎrii, terapeutul solicitând o descriere detaliatǎ a ceea ce este evitat. În cazul unei probleme cronice pacientul poate sǎ nu mai conștientizeze evitarea iar terapeutul poate folosi întrebǎri ca: “Cum altfel ar fi viața dumneavoastrǎ dacǎ nu ar exista problema?”;

resurse de adaptare și control, alte resurse. Fiecare persoanǎ își rezolvǎ problemele în felul sǎu apelând la resursele proprii sau ale persoanelor apropiate. Terapeutul trebuie sǎ identifice cum anume s-a descurcat pacientul în situații similare, care sunt resursele din mediul socio-profesional, familial și personal ce pot favoriza schimbarea;

istoria medicalǎ și psihiatricǎ anterioarǎ. Pentru stabilirea strategiei terapeutice este necesarǎ descrierea unor episoade similare, atitudinea pacientului cu privire la felul în care s-a adaptat la acestea, tratamentele urmate, gradul de complianțǎ la tratament și efectele acestuia;

credințe despre problemǎ și tratament. Este important ca demersul pe care îl propune terapeutul sǎ fie congruent cu credințele pacientului despre natura problemei lui. Pentru aceasta terapeutul trebuie sǎ afle cum a ajuns pacientul la el: credințele celui care a orientat pacientul spre psihoterapie pot influența atitudinile, motivația și credințele acestuia;

angajarea în tratament. Terapiile cognitiv-comportamentale necesitǎ un nivel crescut de implicare din partea pacientului deoarece sarcinile privind automonitorizarea și completarea unui jurnal zilnic, aplicarea sistematicǎ a unor tehnici ce nu pot fi duse la bun sfârșit necesitǎ o motivație deosebitǎ. Terapeutul trebuie sǎ exploreze dorința de schimbare a pacientului, sǎ corecteze orice idee greșitǎ despre terapie care ar putea influența ulterior implicarea acestora în relația terapeuticǎ; b#%l!^+a?

situația psiho-socialǎ a pacientului. Terapeutul fiind centrat pe situația prezentǎ, descurajeazǎ subtil pacienții care încep sǎ vorbeascǎ prea mult despre trecutul lor, utilizeazǎ chestionare standardizate pentru obținerea rapidǎ a unor date precise privind aspectele socio-demografice ale pacientului, informații referitoare la religie, sexualitate, sǎnǎtate, educație;

formularea preliminarǎ. Terapeutul trebuie sǎ furnizeze pacientului o formulare preliminarǎ a problemei sale care cuprinde: o scurtǎ descriere a problemei, o explicație privind evoluția acesteia și o prezentare a factorilor ce favorizeazǎ menținerea acesteia, printr-un vocabular accesibil. Pacientul trebuie sǎ dea un feed-back privind corectitudinea formulǎrii.

În afara interviului, terapia cognitiv-comportamentalǎ utilizeazǎ și alte metode de evaluare: autoobservarea (completarea de chestionare și rapoarte, scale de evaluare, obținerea de informații de la persoanele apropiate pacientului), observarea directǎ a comportamentului în mediul clinic (jocuri de rol, teste comportamentale, înregistrǎri psiho-fiziologice), auto-monitorizarea (se referǎ la notarea frecvenței, duratei și intensitǎții stǎrilor afective negative pe o scalǎ gradatǎ de la 0-100 sau de la 0-10).

Evaluarea și mǎsurarea modificǎrii în sfera comportamentalǎ, fiziologicǎ, cognitivǎ și emoționalǎ au o serie de avantaje cum ar fi: faciliteazǎ cunoașterea precisǎ a frecvenței și intensitǎții comportamentului, îi permite terapeutului sǎ realizeze modificǎri în ceea ce privește strategia terapeuticǎ. Evaluǎrile au un rol psihoterapeutic pentru cǎ oferǎ pacientului informații exacte cu privire la progresele obținute.

În funcție de informațiile obținute în urma interviului de evaluare, terapeutul elaboreazǎ o strategie terapeuticǎ ce include diverse tehnici și metode cognitiv-comportamentale.

2.2. Tehnici și metode cognitiv-comportamentale

2.2.1. Modelul cognitiv al depresiei Beck

După Beck, originea depresiei este condiționată de structură (scheme cognitive) și de b#%l!^+a?procese (moduri de a gândi) cognitive care antrenează distorsiuni mai mult sau mai puțin importante ale realității. În timpul examenului unor persoane depresive, schemele cognitive, triada numită cognitiva sunt în mod deosebit frapante. Aceasta triadă se caracterizează printr-o viziune negativă despre sine, despre mediu și viitor. Viziunea negativă despre sine înseamnă că persoana se vede plină de defecte, nesatisfăcătoare și fără valoare. Ea trage concluzia din această situație ca evenimentele negative nu pot fi atribuite decât acestei lipse de valoare personală. 5 Vom găsi o prezentare franceză detaliată a acestui model și a terapiei lui Beck în Blackburn &. Cottraux (1988). Viziunea negativă privind viitorul nu lasa loc unor timpuri mai bune, dar anticipează o rezolvare nefavorabilă din toate cele posibile.

Activarea acestor scheme de gândire negative este de asemenea responsabilă, după Beck, de simptomele cum ar fi frică, tristețea, pasivitatea, mânia și iritarea. La aceste scheme de gândire negative se adauga greșelile de gândire tipice care explica persistența triadei cognitive negative în ciuda evidentei contrare: generalizări abuzive, exagerări pozitive și negative, o gândire absolutistă, dihotomizarea etc. Aceste scheme cognitive și erori de gândire își au originea, după Beck, în experience precoce nefavorabile care rămân în stare latentă și pot fi reactivate ulterior de evenimente similare. Acest model de bază al etiologiei depresiei a fost dezvoltat ulterior (vezi Beck, 1983) folosindu-se factorii de personalitate pentru a diferenția geneza tulburărilor depresive.

Efectele terapiei TCD a lui Beck asupra simptomatologiei depresive au fost scoase în evidența prin mai multe anchete care au arătat că reducerea simptomelor operată de TCD este superioară celei observată la pacienții ce se găseau pe lista de așteptare.

A.T. Beck (1987, 2002), dezvoltă o teoria cognitivă a depresiei în care descrie faptul că în planul personalității, există două tipuri specifice de personalitate pe care le clasifică ca personalitatea sociotropică și personalitatea autonomă. În viziunea autorului aceste două tipuri de personalitate pot să predispună un individ mai vulnerabil înspre a dezvolta un episod depresiv. Unele persoanele sunt sociotropice excesiv fiind preocupate și sensibile la posibilitatea de a fi dezaprobate de către alții. În schimb personalitățile autonome au nevoie de o independență mai mare, fiind focalizate pe performanță și pe realizarea unor obiective propuse. În cazul ambelor tipuri de personalitate, interacțiunea dintre evenimente de viață negative și propriile credințe, activează o serie de scheme disfuncționale și poate pregăti terenul pentru instalarea episodului depresiv (după modelul diateza-stres) (Riso et al., 2007).

Efectele terapiei comportamentale au fost studiate extensiv și empiric alături de b#%l!^+a?intervențiile de tip cognitiv. S-a validat astfel ipoteza că în tratamentul tulburărilor psihopatologice, intervenția comportamentală este una distinctă. Ideea creșterii numărului de evenimente plăcute, fără intervenții cognitive, a fost aplicată în mai multe situații. În cadrul psihoterapiei cognitiv-comportamentală, intervenția comportamentală a fost văzută ca un tratament de elecție pentru depresie. Un studiu recent bazat pe meta-analiză arată că tratamentele comportamentale sunt eficiente în tratarea depresiei. O analiză în cadrul unor ședințe de terapie cognitivă a depresiei a demonstrat că pacienții tratați prin tehnici comportamentale au obținut progrese semnificative la finalul terapiei, inclusiv din punct de vedere cognitiv. Astfel că, abordarea cognitiv-comportamentală pare a fi metoda ideală în tratamentul depresiei. De asemenea, rezultatele pozitive constatate în urma intervenției psihoterapeutice, arată că activarea comportamentale este una dintre tehnicile cele mai eficiente din terapia cognitiv-comportamentală implicată în tratamentul depresiei (Farmer, Chapman, 2008) . Și asta deoarece modelul comportamental, denumit și modelul ABC comportamental, are la bază analiză funcțională a comportamentului. Modelul ABC comportamental este o aplicare în terapie a modelului behaviorist, căruia i s-a adăugat elemente de prelucrare informațională spre exemplu expectanțele. Modelul susține faptul că toate comportamentele sunt generate în urma unei prelucrări informaționale amorsate de stimuli și menținute de consecințele lor. ABC-ul comportamental se interpretează prin, A- antecedente, B- comportament, C- consecințe (David, 2006).

Beck a întreprins un studiu intensiv la University of Pensylvania pentru a evalua relativa eficacitate a terapiei cognitive si a unui antidepresiv (clorhidrat de imipraminã) în terapia a 41 de pacienți cu depresie, tratați în ambulator (Rush, Beck, Kovacs si Hollon, 1977). La sfârșitul studiului terapia cognitivã s-a dovedit mai eficientã decât imipramina.

Metodologia terapiei cognitive era specificatã într-un manual de tratament de 100 de pagini, mai târziu publicat într-un volum (Beck, Rush, Shaw și Emergy, 1979). Terapeuții erau supervizați sãptãmânal, sistematic, de cãtre trei clinicieni experimentați.

La sfârșitul tratamentului, amândouã grupurile arãtau ameliorãri semnificative statistic (p < 001) ale simptomatologiei depresive dupã propria apreciere, dupã aprecierea observatorilor și a investigatorilor. Rata de rãspuns pentru ambele tipuri de terapie depășea rãspunsul la placebo la pacienții depresivi tratați în ambulator (Morris și Beck, 1974).

Pacienții supuși terapiei cognitive prezentau în proporție de 78,9% remisiune completã sau o ameliorare importantã, în timp ce doar 20% dintre cei tratați farmacologic b#%l!^+a?prezentau un nivel similar al rãspunsului terapeutic. Ambele tratamente au obținut o b#%l!^+a?ameliorare substanțială a anxietății atât în aprecierea subiectivã, cât și în cuantificarea acestora cu ajutorul scalelor.

Urmãrirea, în continuare, a pacienților care terminaserã studiul a arãtat cã, deși mulți dintre ei aveau o evoluție marcatã de reapariția intermitentã a simptomatologiei, ambele grupuri arãtau menținerea beneficiilor terapeutice 12 luni de la încheierea acestuia. Totuși, simptomatologia depresivã monitorizatã de pacienți era semnificativ mai scăzută pentru cei tratați prin terapie cognitivã decât pentru cei cu tratament farmacologic.

În plus, în lotul tratat cu imipraminã, rata cumulatã a recãderilor era de douã ori mai mare (Kovacs, Rush, Beck și Hollon, 1981).

Acesta a fost primul rezultat al unui studiu controlat care sã demonstreze superioritatea oricãrei intervenții psihologice sau comportamentale asupra farmacoterapiei, în depresia moderatã și severã, la pacienții tratați în ambulator. Un studiu efectuat mai târziu de grupul nostru comparã efectele terapiei cognitive singure, în raport cu combinația terapie cognitivã – amitriptilinã. Ambele grupuri au arãtat o ameliorare clinicã semnificativã și substanțială. Șase luni mai târziu, aceastã ameliorare se menținea. Nu a fost obținută nici o diferență semnificativã între cele douã grupuri la terminarea tratamentului și nici în aceastã perioadã. Adãugarea amitriptilinei nu a crescut eficiența terapiei cognitive.

De atunci au fost realizate multe studii controlate cu privire la aplicarea terapiei cognitive în depresie și au fost rezumate într-o meta-analizã de Keith Dobson (1989). El a trecut în revistã rezultatele a 28 de studii controlate asupra depresiei unipolare. Au fost fãcute 34 de comparații. Rezultatele la sfârșitul tratamentului erau semnificativ mai mari cu terapia cognitivã, comparativ cu o listã întreagã ce includea tratamentul medicamentos, terapia comportamentalã sau varii psihoterapii.

Alte aplicații ale terapiei cognitive au indicat utilitatea ei nu numai în depresie, ci și în anxietatea generalizatã (Butler, Fennel, Robson și Gelder, 1991; Durham și Turvey, 1987; Lindsay, Gamsu, McLaughlin, Hood și Elspie, 1984), în tulburarea de panicã (Clark, Gelder, Salkovskis, Hackman, Middleton și Anastosiades, 1990; Sokol, Beck, Greenberg, Wright și Berchick, 1989), bulimia nervosa (Fairburn și col., 1991), și în addictiile la heroinã (Woody și col., 1983).

2.2.2. Strategii cognitive b#%l!^+a?

Sunt prezentate ca modalități de a stopa, ruminațiile" depresive care nu fac decât să înrăutățească situația, în loc să contribuie la o rezolvare constructivă a problemei.

Acestea sunt utile mai ales la începutul tratamentului, inaintc ca pacientul să capete abilitatea de a găsi alternative la gândurile negative automate. Ele nu produc o modificare cognitivă esențială, dar prin reducerea frecventei gândurilor depresive contribuie la ameliorarea dispoziției care, la rândul ei, poate înlesni rezolvarea de probleme. Unii pacienți utilizează spontan metoda distragerii pentru a evita să se gândească la lucmri dureroase (, evitare cognitivă"). Acestora trebuie să li se explice avantajele (se simt bine pe termen scurt) și dezavantajele (problemele rămân nerezolvate pe termen lung) aplicării acestei tehnici ca unica metoda.

Tehnicile de distragere:

1. Concentrarea pe un obiect:

Pacienților li se cere să se concentreze asupra unui obiect și să-1 descrie pentru ei înșiși cu cât mai multe detalii.

2. Conștientizarea senzorială:

Pacienții sunt învățați să se concentreze asupra mediului înconjurător ca un tot unitar, utilizând văzul, auzul, gustul, pipăitul și mirosul. Concentrarea poate viza și corpul propriu (, Ce simți în interiorul corpului tău? Ce poți atinge? Îți simți trupul pe scaun? Îți percepi hainele, ochelarii, părul? Etc. Ce vezi în jurul tău? Și ce mai vezi? Ce auzi?" etc.

3. Exerciții mentale:

a număra de la 1000 la 1 din 7 în 7 (din 5 în 5);

a numi orașele al căror nume încep cu o anumită literă;

reamintirea în detaliu a unei vacanțe.

4. Amintiri și imagini plăcute:

– Amintirea unei situații plăcute, când subiectul a avut un mare succes;

– Ce ai face dacă ai câștiga o mașina sau o sumă mare de bani.

Dezavantajul consta în faptul că la depresivi accesul la amintiri plăcute poate fi dificil de realizat, iar gândurile pozitive sunt repede sufocate de cele negative.

5. Activități care îl absorb pe subiect:

Este important să fie selectate acele activități care ocupa atât mintea, cât și trupul: rebus, b#%l!^+a?tenis, asculta radioul în timp ce călca etc.

6. Numărarea gândurilor (Burns, 1980):

Au menirea să producă o anumită distanță față de gândurile negative. Subiectul este învățat să noteze apariția gândurilor negative bifând câte un punct într-un tabel. Dezavantajul acestei tehnici consta în aceea că ea poate avea ca efect imediat intensificarea gândurilor negative, ceea ce duce la accentuarea depresiei, mai ales dacă pacientul nu și-a format încă deprinderile de a le modifica (Holdevici, 2000).

2.2.3. Strategii comportamentale

O serie de activități – cum ar fi automonitorizarea, realizarea și urmărirea unor programe (orare) și a unor sarcini gradate – au drept scop antrenarea subiectului în acțiuni menite să îmbunătățească dispoziția.

1. Monitorizarea activităților.

Pacienților li se cere să noteze ce fac, ora de oră, și să evalueze activitățile în funcție de doi parametri:

plăcere – P;

grad de realizare (măiestrie) – R.

Aceste protocoale îl ajuta pe pacient să verifice veridicitatea unor gânduri, cum ar fi, Eu nu am făcut nimic". De asemenea, acest gen de înregistrări surprinde relația dintre dispoziție și activitate. Evaluarea diverselor activități la indicatorul, plăcere" poate ajuta la infirmarea unor gânduri negative de tipul, Orice aș face, mi-e indiferent" (gând ce reflectă dificultatea de a percepe experiențe pozitive).

2. Realizarea unor orare (programe).

Se utilizează pentru planificarea activităților viitoare după același model (ora de oră). Scopul consta în a crea nivelul de activism al subiectului și de a maximiza eficientă și plăcerea. b#%l!^+a?

Avantajele tehnicii:

reduce numărul prea mare de sarcini la o listă ce poate fi îndeplinită;

înlătura nevoia unor decizii repetate (”Ce voi face acum?");

– Accentuează sentimentul că activitățile respective pot fi îndeplinite;

– Crează proporția activităților de pe urma cărora subiectul obține satisfacție;

– Mărește nivelul sentimentului de autocontrol al subiectului asupra propriei sale existențe.

Sarcinile gradate vizează realizarea unor exerciții în pași mici, accesibili subiectului, fiecare pas fiind întărit prin feedback. Accesul la fiecare etapă este facilitat prin identificarea și adresarea unor întrebări cu caracter provocativ fiecărui blocaj (Blocajele sunt de tipul: ”Nu voi fi capabil să fac aceasta”; ”Este prea mult pentru mine” etc.). Tehnica este utilă pentru a-l ajuta pe pacient să depășească inerția și să facă față unor situații care produc anxietate. Depresivii relatează faptul că de cele mai multe ori ei eșuează în îndeplinirea unor sarcini pe care le-au trasat singuri și folosesc aceste fapte ca pe o dovadă a inadecvării lor personale. Aceasta se întâmplă pentru că ei așteaptă prea mult de la propria persoană, considerând că ar trebui să se comporte ca și cum nu ar fi depresivi. Sarcinile gradate combat lipsa de speranță, încurajând pacientul să reducă sarcinile la proporții rezonabile și mărind frecventa recompenselor.

2.2.4. Strategii cognitiv-comportamentale

Ședințele de psihoterapie și temele pentru acasă au ca obiectiv să-1 învețe pe pacient să identifice, să adreseze întrebări și să testeze autenticitatea gândurilor negative. Conținutul gândurilor negative a fost clasificat în ceea ce Beck (1967) numea, triada cognitivă":

Ego-ul (, Sunt lipsit de valoare").

Experiențele curente (, Nimic din ceea ce fac nu este bine").

Viitorul (,Niciodată nu mă voi simți mai bine").
Gândurile depresive automate au o serie de particularități care influențează psihoterapia și afectează relația terapeut-pacient:

sunt habituale și deci greu de identificat;

sunt automate și involuntare și deci greu de controlat; b#%l!^+a?

au un caracter plauzibil (mai ales atunci când sunt însoțite de emoții

Puternice), deci este greu să li se adreseze o provocare;

se referă la o gamă largă de stimuli, incluzând chiar psihoterapia, iar

Tratamentul poate fi respins pentru că pacientul prevede eșecul acestuia.

Aceste gânduri negative în legătură cu psihoterapia trebuie identificate și chestionate ca oricare alte gânduri negative. Gândurile negative reprezintă rezultatul unor erori în procesul de percepere și interpretare a experiențelor vieții. Aceste erori se referă la:

suprageneralizare: subiectul trage concluzii generate pornind de la situații particulare (”tot ceea ce fac este greșit”);

abstragere selectivd: se acorda atenție doar aspectelor negative ale vieții (”nu am avut nici o clipă plăcută astăzi”). Momentele agreabile nu au fost conștientizate;

raționamente dihotomice: subiectul gândește în extreme (”Dacă nu fac acest lucru perfect, mai bine nu-1 fac deloc”);

personalizarea: subiectul își asumă responsabilități pentru lucruri care nu au sau au de-a face în mică măsură cu persoana lui (exemplu: dacă prietenul a trecut pe stradă fără să-l observe, din neatenție, depresivul își spune:, probabil că am făcut ceva care l-a supărat”);

inference arbitrare: se trag concluzii pe baza unor raționamente neadecvate (cineva care nu a reușit să ducă la bun sfârșit prima temă pentm acasă poate trage concluzia:, acest
Gen de psihoterapie nu mi se potrivește").

Identificarea gândurilor negative automate

Pacienții învața să identifice aceste gânduri întâi împreună cu psihoterapeutul, apoi dezvolta aceste capacita|i prin intermediul unor teme pentru acasă. Aceștia învață:

să identifice emoțiile neplăcute;

să recunoască situațiile în care acestea apar;

să identifice gândurile automate asociate.

Modificarea dispoziției este un semnal ca gândurile negative automate sunt prezente este mai ușor că la început pacientul să evalueze dispoziția decât gândurile negative). În cazul pacienților care nu agreează evaluările numerice, pentru că au impresia că demersul terapeutic este prea mecanicist, se pot utiliza scale de evaluare calitativă (mă simt foarte rău, rău, așa și așa, bine, foarte bine). b#%l!^+a?

Gândurile automate negative nu se referă numai la cuvinte, ci și la imagini, care trebuie descrise în detaliu (Holdevici 2000).

Dificultăți în identificarea gândurilor negative

1. Pacienții evita să-și înregistreze gândurile.

Depresia face că unii pacienți să întâmpine dificultăți în distanțarea de gândurile negative. Mai mult, concentrarea asupra gândurilor negative atâta timp cât subiectul nu este capabil să le controleze poate fi aversivă și dureroasă. În astfel de cazuri este indicat să fie limitat timpul de concentrare asupra gândurilor negative pentru a se realiza un oarecare control asupra acestora.

2. Subiectul nu identifică gândurile negative.

În aceste situații, este bine să se adreseze întrebarea:, Ce semnificație are situația respectivă pentru dvs.?"

3. O eroare frecvență a terapeutului consta în a pune întrebări în legătură cu cauza unor stări afective negative (de ce?) și nu cu ce gânduri îi vin în minte subiectului. În aceste situații, el pierde ocazia să obțină o înregistrare a gândurilor negative.

Întrebarea corectă este:, Ce ți-a trecut prin minte în momentul acesta?"

Testarea (verificarea) gândurilor negative automate

Adresarea unor întrebări cu caracter provocativ.

Experimentarea în sfera comportamentală.

1. Întrebările cu caracter provocativ au drept scop să-1 învețe pe subiect să-și reevalueze modul de gândire pentru el însuși. Acest obiectiv nu va fi atins dacă terapeutul face toată treaba singur, în locul pacientului. Cu alte cuvinte, trebuie să se urmărească extragerea unor alternative de la subiect și nu oferirea unor alternative.

Întrebările uzuale sunt:

– Pe ce te bazezi când afirmi că lucrurile stau așa?

Ce puncte de vedere alternative pot fi găsite aici?

Care sunt avantajele și dezavantajele acestui mod degandire?

Ce erori de logică am făcut?

Întrebări menite să pună în evidență punctele de vedere alternative:

Ce ai fi gândit despre această înainte de a fi deprimat?

Ce ar fi gândit cineva în care ai încredere despre aceasta? b#%l!^+a?

Ce i-ai spune altei persoane care ar veni să-ți ceară sfatul într-o problemă asemănătoare?

Întrebarea legată de avantajele și dezavantajele modului negativ de a gândi se referă la acei pacienți care consideră că gândurile cu caracter autocritic sunt folositoare și constructive. Întrebarea referitoare la, ce eroare logică fac" se referă la pacienții care fac în mod frecvent aceeași greșeala, cum ar fi suprageneralizarea, abstracția selectivă sau altele.

2. Experimentările în sfera comportamentală se referă la găsirea unor modalități mai eficiente de a reacționa la o situație externă care nu poate fi ameliorată. Uneori subiectul are în interiorul său modalitățile eficiente de acțiune, dar acestea sunt blocate de modul negativ de gândire. De pildă, un pacient știe cum să-și exprime dezacordul, dar își inhiba reacția prin gânduri de tipul:, Dacă îmi voi exprima dezacordul, ei nu mă vor agrea".

În alte cazuri, pacientul chiar nu știe cum ar putea acționa mai eficient. În astfel de situații el trebuie să-și însușească noi modele de comportament, cum ar fi comportamentul asertiv, abilitățile sociale, rezolvarea de probleme sau deprinderi de studiu.

Etapele experimentării în sfera comportamentală:

1. Predicția specifică: ce gând va fi testat în practică (exemplu: ”Îi voi spune soției mele ce rău mă simt și ea se va supăra pe mine".)

2. Trecerea în revistă a argumentelor și contra gândului respectiv.

Experimentarea practica pentru testarea validității ipotezei (predicție). Terapeutul și pacientul trebuie să știe foarte precis ce anume trebuie făcut. Mai mult, experimentarea trebuie astfel organizată pentru a maximiza șansele unui rezultat pozitiv (se poate repeta sub formă de jocuri de rol ce anume va spune pacientul).

Notarea rezultatelor. Ca și temele pentru acasă, experimentările în plan comportamental trebuie astfel conduse încât să nu se piardă nimic: cu alte cuvinte, pacientul să câștige chiar în cazul în
Care situația nu a luat întorsătura pe care o dorește el. În aceste cazuri, câștigul consta în a învăța ceva. Dacă soția nu s-a supărat, este cu atât mai bine. Dacă s-a supărat, se pot obține noi informații:

Ce nu este în regulă?

A făcut pacientul ceva ce nu trebuia? Etc.

După definirea problemei se elaborează planuri pentru a face față situației mai bine data viitoare și astfel rezultatele negative pot avea un caracter constructiv. b#%l!^+a?

5. Concluziile. Este bine ca acestea să fie formulate sub forma unei reguli (exemplu:, nu face presupuneri în legătură cu modul în care se vor purta ceilalți cu tine, mai bine verifica singur").

Strategii preventive

Avantajul major pe care îl are psihoterapia (mai ales cea cognitiv-comportamentala) față de medicația antidepresivă este că reduce riscul de recădere. Aceasta se întâmplă pentru că subiectul își însușește o serie de deprinderi de a face față depresiei, ceea ce îi scade vulnerabilitatea față de episoadele viitoare, deoarece deprinderile respective zdruncina convingerile negative de bază pe care se fundamentează depresia.

Identificarea și adresarea de provocări convingerilor negative

După ce pacientul și-a însușit abilitatea de a identifica gândurile negative automate, se poate trece la abordarea convingerilor negative.

Acestea au următoarele caracteristici:

Nu reflectă realitatea experiențială. De exemplu, convingerea, ”voi fi totdeauna puternic" ignora vulnerabilitatea umană. Din acest punct de vedere, asemenea convingeri sunt iraționale.

Sunt rigide, suprageneralizate și extreme, pentru că nu țin seama de variația circumstanțelor.

Mai curând stopează decât facilitează atingerea unor scopuri, pentru că standardele perfecționiste produc anxietate, care inhibă și blochează performanțele. b#%l!^+a?

Încălcarea (violarea) lor este asociată cu emoții extreme și excesive (depresie și disperare, mai curând decât tristețe și regret).

Sunt relativ nemodificabile sub influența experiențelor obișnuite. Aceasta se întâmplă pentru că subiectul acționează ca și cum ele ar fi adevărate și pentru că ele nu sunt explicit formulate,
acționând la nivel inconștient.

Abandonarea lor prezintă pentru subiect riscuri inacceptabile. De exemplu: ”Dacă voi înceta să-i pun pe ceilalți pe primul plan, nimeni nu o să mă mai placă”. Beck, Hollon, Young, Bedrosian și Budenz (1985) au grupat convingerile disfuncționale în funcție de trei domenii:

realizare (nivel înalt de performance, nevoie de succes);

acceptare (nevoia de a fi agreat, iubit);

control (nevoia de a controla evenimentele, nevoia de a fi puternic).

Beck, Epstein și Harrison (1983) au grupat aceste convingeri și în funcție de o dimensiune supraordonată în:

sociotropie – care pune accentul pe relațiile interpersonale;

autonomie – care pune accentul pe independent și libertatea alegerii (Holdevici 2000).

Aceasta clasificare poate înlesni demersul psihoterapeutic. Astfel, o persoană cu grad mare de autonomie va accepta cu dificultate sugestiile terapeutului și va avea tendința să încheie în mod prematur psihoterapia pentru că este convinsă că se poate descurca și singură. Dimpotrivă, o personalitate sociotropa poate manifestă dorința exagerată de a face pe plac terapeutului și va avea dificultăți să acționeze independent între ședințe. Ambele modalități habituale de răspuns pot fi speculate în avantajul psihoterapiei:

în primul caz, terapeutul pune accent pe aspectele de autoajutorare (self-help) ale tratamentului;

în al doilea caz, dorința pacientului de a-i fi pe plac terapeutului poate fi utilizată pentru a-1 mobiliza pe acesta înainte de a-i fi încurajată independența.

b#%l!^+a?

Capitolul III – Terapia interpersonală în tratarea depresiei

3.1. Modelul psihoterapiei interpersonale în tratarea depresiei (Gabard O. Glen, Beck S. Judith, Holmes Jeremy, 2005)

Terapia interpersonală

Psihoterapia interpersonală (IPT) a fost dezvoltată inițial de Gerald Klerman și Myrna Weissman, că o psihoterapie scurtă pentru depresia majoră. În ultimii ani, IPT a devenit tot mai populară printre profesioniști datorită faptului că: 1) că este ușor de predat și învățat; 2) este ușor de adaptat la diverse probleme, diverse grupe de vârstă și diverse etnii; 3) este eficace nu numai în depresia majoră ci și în multe alte tulburări; 4) este o terapie de scurtă durată cu eficacitate dovedită.

Ideea din spatele IPT este simplă: indiferent de cauza unei tulburări psihice, aceasta tulburare are loc într-un context interpersonal (format în principal din familie, dar și prieteni, colegi de muncă etc.). Cu alte cuvinte, există o asociere între debutul unei tulburări psihice și afectarea unora dintre relațiile cu cei apropiați – fie moare un membru al familiei, fie există o separare între soți, fie cineva trebuie să renunțe la vechile prietenii odată cu mutarea în altă țară etc. IPT își propune să producă o ameliorare a simptomatologiei clinice prin înțelegerea rolului jucat de aceste relații în declanșarea problemelor psihice.

Baza teoretică a IPT

Deși IPT a fost adaptată și pentru alte tulburări, în continuare vom prezenta câteva concepte fundamentale ale IPT legate de tratamentul depresiei majore. Așadar, abordarea IPT a depresiei se bazează pe trei premise: 1) depresia este o tulburare medicală; 2) depresia nu apare în mod izolat, ci în contextul relațiilor interpersonale și ale factorilor sociali și 3) tratamentul depresiei trebuie să se bazeze pe date empirice provenite de la oricare disciplină relevanta (epidemiologie, fenomenologie, neurobiologie etc.)

Deși creatorii IPT au fost probabil influențați de o varietate de teorii, scoala interpersonala, fondată de Adolf Meyer și Harry Stack Sullivan, a fost probabil cea mai influentă dintre acestea. Abordarea psihobiologica a lui Meyer în privința înțelegerii tulburărilor psihiatrice punea accentul pe experiențele psihosociale și interpersonale curente ale pacientului. Sullivan, care a stabilit numeroase legături între psihiatria clinică și discipline precum antropologia și psihologia socială, considera psihiatria ca fiind studiul științific al oamenilor și al relațiilor dintre ei, mai degrabă decât studiul individului izolat. Pentru Sullivan, unitatea de observație și tratament era grupul social primar, adică cei cu care pacientul era direct implicat.

Abordarea interpersonală, așa cum este ea aplicată în înțelegerea depresiei, ia în considerație trei procese legate între ele:

Simptomele, presupuse a fi favorizate de cauze psihosociale și biologice.

Relațiile sociale și interpersonale, care includ interacțiunile bazate pe îndeplinirea unor roluri sociale învățate în copilărie, condiționarea socială și competență personală.

Problemele de personalitate, care includ trăsături de durată cum ar fi stima de sine scăzută, sentiment de vinovăție sau inhibarea exprimării furiei.

IPT încearcă să intervină la nivelul primelor două procese, adică la nivelul funcției simptomului și al relațiilor sociale și interpersonale, și nu încearcă să modifice structura de personalitate în mod direct. Pe de altă parte, pe măsură ce simptomele dispar, este de așteptat ca pacienții să preia controlul asupra unora dintre structurile de personalitate problematice. Mai mult chiar, tulburările afective pot mima o tulburare de personalitate și, de aceea, rezolvarea tulburării afective poate îmbunătăți său rezolvă „tulburarea de personalitate”. Cu alte cuvinte, din punct de vedere al IPT nu este necesară luarea în discuție a personalității pacientului, acesta fiind un demers dificial și oarecum fără rezultate; IPT prefera să se concentreze asupra simptomelor și asupra relațiilor interpersonale ale pacientului. Evident că dintr-o asemenea perspectivă, care nu ține seama de personalitatea pacientului, va rezulta o abordare terapeutică destul de standardizată, care se aplică tuturor pacienților după metode prestabilite, în mod uniform.

IPT intervine la nivelul formării simptomelor, ajustării sociale și a relațiilor interpersonale, concentrându-se asupra problemelor curente, aflate la un nivel conștient sau preconștient. În mod tipic, aceste probleme includ dispute sau conflicte cu cei apropiați, frustrări, anxietăți și dorințe, toate legate de contextul interpersonal. Asta nu înseamnă că un psihoterapeut IPT nu recunoaște acele aspecte inconștiente implicate în apariția problemelor, ci pur și simplu nu le acordă o prea mare atenție. Scopul principal al IPT este de a ajuta pacientul să se schimbe și nu de a înțelege și acceptă situația curentă de viață. Influența experiențelor trecute, în special a experiențelor din copilăria timpurie, este recunoscută, dar terapia se concentrează asupra aspectelor legate de prezent și este mai puțin preocupată să lege prezentul de trecut. Aceasta concentrare pe prezent este foarte mult legată de modul în care IPT conceptualizează depresia că tulburare clinică. Conform modelului medical, factorii etiologici sunt luați în considerație, dar tratamentul se concentrează asupra simptomelor curente și îmbunătățirea situației psihosociale. Adoptarea modelului medical legitimizează asumarea „rolului de bolnav” din partea pacientului și îl ajută să își explice simptomele și să își diminueze sentimentele de vinovăție atât de tipice pentru depresie. Mai pe românește, i se spune pacientului „domnule/doamnă, nu va mai bateți capul să înțelegi de ce sunteți bolnavă și nu mai considerați că dumneavoastră sunteți de vină pentru situația în care vă aflați; pur și simplu, dumneavoastră sunteți un om bolnav iar depresia dumneavoastră este o boală ca oricare altă boala și așa cum nu e nimeni vinovat pentru că a făcut o gripă, tot așa nu trebuie să se considere nimeni vinovat pentru depresia de care suferă.”

IPT este bazată nu numai pe teorie, ci și pe o serie de date empirice legate de aspectele psihosociale ale depresiei. Astfel, există date care atestă faptul că oamenii devin deprimați atunci când suferă în mod excesiv și prelugit după pierderea prin deces a unei persoane apropiate, atunci când au numeroase sau importante dispute cu alți oameni sau când trec printr-o serie de tranziții legate de schimbarea locului de muncă sau de viață. În special, în aceste contexte, lipsa suportului social pare a avea impactul negativ cel mai pronunțat. Suportul social – care înseamnă a avea relații apropiate cu cineva sau a te simți sprijinit de cineva – protejează împotriva depresiei. Evenimente timpurii din viața unui om, că de pildă moartea unuia dintre părinți, poate predispune la depresie mai târziu, în viață, în special atunci când această pierdere este urmată și de alți factori de stres. Și reversul este adevărat: odată deprimați, oamenii au dificultăți în a comunica și funcționa în mod adecvat și eficient, ceea ce poate duce la o scăderea și mai accentuată a calității relațiilor interpersonale și apariția unor noi evenimente de viață adverse.

Caracteristici ale IPT

Procedurile IPT au multe în comun cu alte abordări psihoterapeutice. Ceea ce nu e suprinzator, dat fiind că majoritatea psihoterapiilor își propun să ajute pacienții să devină mai stăpâni pe viața lor și pe ceea ce li se întâmplă, să scadă izolarea socială și să îmbunătățească satisfacția legată de propria viață. Totuși, IPT diferă de alte abordări prin strategiile generale folosite, unele tehnici precum și prin acele aspecte pe care le abordează în mod preferențial:

IPT este o terapie de scurtă durată, nu de lungă durată. Există numeroase dovezi că terapia de scurtă durată poate fi eficientă în tratarea depresiei, la o varietate de persoane, provenind dintr-o varietate de medii socioculturale. Este adevărat că terapia de scurtă durată nu este eficientă în tratarea tulburărilor de personalitate, Însă nu acesta este scopul IPT.

IPT este o terapie structurata, care se adresează în mod specific unor anumite probleme, și nu o terapie generală. Cu alte cuvinte, pacientul nu este lăsat ca în psihanaliza sau terapiile psihanalitice să vorbească despre orice, ci este constrâns să se rezume la anumite probleme. Pentru că este de scurtă durată, IPT nu încearcă să rezolve toate problemele pacientului (cunoscute sau necunoscute de acesta), ci mai degrabă încearcă să rezolve una sau două dintre tipurile de probleme cu care se confruntă pacientul. Terapeutul și pacientul cad de acord asupra aspectelor asupra cărora vor lucra încă de la început, din timpul ședințelor de evaluare, și se limitează la rezolvarea acelor aspecte. Se prespune că, odată devenit capabil să își rezolve unele probleme în terapie, pacientul va continua să își rezolve alte probleme, pe cont propriu, după terminarea terapiei.

IPT este o terapie care se concentrează pe relațiile interpersonale din prezent, nu pe cele din trecut. Episoadele depresive anterioare, relațiile importante din trecutul pacientului și experiențele anterioare de viața sunt discutate la modul general, dar obiectivul principal al tratamentului este acela de a ajuta pacientul să scape de simptomele curente, legate de contextul social curent (și nu de a identifica felul în care pacientul continua să repete același mod problematic de a relaționa cu alții, dobândit în copilărie).

IPT este o terapie care se concentrează pe aspectele interpersonale și nu pe cele intrapsihice. Explorând problemele interpersonale curente, psihoterapeutul IPT poate recunoaște unele conflicte intrapsihice și mecanisme de apărare folosite de pacient. Totuși, terapeutul nu încearcă să ofere interpretări, menite a ajuta pacientul să devină conștient de aceste conflicte și mecanisme de apărare. În schimb, comportamentul pacientului este explorat în temeni interpersonali.

IPT este o terapie care se concentrează asupra aspectelor interpersonale, nu cognitiv-comportamentale. La fel ca și terapia cognitiv-comportamentala (TCC), IPT încearcă să schimbe modurile distorsionate de a gândi ale pacientului. Totuși, spre deosebire de TCC, IPT nu încearcă să identifice în mod sistematizat distorsiunile de gândire și nici nu încearcă să ajute pacientul să dezvolte modalități alternative de a gândi. Mai degrabă, terapeutul atrage atenția asupra acelor gânduri care interfera cu relațiile interpersonale ale pacientului. Scopul este de a schimba relațiile și nu modul specific de a gândi asociat cu depresia, acesta din urmă fiind considerat un simptom al depresiei care va fi înlăturat indirect prin îmbunătățirea relațiilor.

3.2. Etapele terapiei interpersonale

Psihoterapia interpersonală are trei faze. În prima fază terapeutul adună informații, face analiza și diagnoza relațiilor interpersonale ale persoanei deprimate. Care sunt interacțiunile sociale cu probleme? Sunt probleme în relațiile cu partenerul de viață, părinții, colegii etc? Cum se manifestă aceste probleme și cum afectează ele sănătatea psihică a persoanei?

Faza a doua este destinată lucrului efectiv cu problemele. Simptomele depresive sunt puse în legătură cu una dintre cele patru categorii mari de probleme (conform teoriei IPT):

suferință după decesul unei persoane dragi;

conflicte interpersonale în cuplu sau cu alți membrii ai familiei ca părinți, copii sau colegi;

schimbări în rolurile interpersonale ca de ex recent căsătorit, recent divorțat sau un nou rol profesional în urma unei promovări sau degradări;

capacitate insuficientă de a iniția și a menține relații interpersonale apropiate.

Ultima fază este destinată evaluării progresului obținut în timpul psihoterapiei și discutării strategiilor de prevenire a apariției de noi episoade de depresie.

Aceste probleme interpersonale sunt legate de evenimente de viață. Persoanele care suferă de depresie au nevoie de abilități sociale pentru a putea face față cerințelor. Aceste abilități sociale sunt dezvoltate în cadrul terapiei.

IPT este un gen de terapie care presupune munca în afara ședințelor de psihoterapie. Terapeutul și persoana deprimată sau clientul, termen care se folosește în limbaj curent în psihoterapie, lucrează centrați pe problemă. Ei fac legătura între simptomele depresive și relațiile interpersonale disfuncționale (adică problema) și lucrează cu această problemă folosind strategii ca:

– testarea de moduri diferite de a face parte dintr-o relație și evaluarea efectului obținut;

– găsirea unei soluții noi la un conflict interpersonal, testarea soluției și evaluarea rezultatului;

– încercarea de a stabili noi relații interpersonale;

– încercarea de rezolva o criză prin înlocuirea comportamentelor care duc la conflict.

IPT este o formă de terapie individuală dar a fost testată și ca terapie de grup.

IPT a fost recent testată ca formă de terapie prin telefon cu rezultate promițătoare.

3.3. Terapia interpersonală de tip social

Cobb (1974) și Brown și Harris (1978) au fost primii care au postulat ideea ca ambianța poate determina, prin evenimentele stresante de viață, apariția episoadelor afective. Ulterior Ehlers, Frank și Kupfer (1988) au constatat că episoadele depresive pot apărea ca și consecință a evenimentelor de viață care perturba stimulii externi care susțin ritmurile biologice care, la rândul lor, perturbă ritmulurile sociale și biologice; acești stimuli externi care susțin ritmurile sociale și biologice au fost numiți “zeitgeber” Conform acestei b#%l!^+a?teorii, perturbările din aceste ritmuri influențează simptomele somatice (de ex. Somnul) ceea ce duce la apariția unui episod afectiv la indivizii vulnerabili.

Termenul de “zeitgeber”, ce s-ar traduce că “sincronizator de timp”, este folosit pentru a descrie acei stimuli externi care întrețin ritmul circadian uman. Acești sincronizatori pot fi fizici, precum lumina care întreține și reglează ritmul circanian hormonal, metabolic și activitatea fizică. Sunt și sincronizatori sociali precum orarul de mers la serviciu, orarul de mers la somn, al meselor zilnice, a privitului la TV sau a anumitor contacte sociale. Conform

Teoriei “social zeitgeber” modificarea sincronizatorilor sociali conduce la perturbarea ritmurilor circadiene cu implicații asupra tulburărilor afective și poate explica apariția episoadelor hipomaniacale/maniacale la indivizii bipolari (Malkoff-Schwartz și colab. 2000), aceștia prezentând o sensibilitate mai mare la disrupția ritmului social decât populația generală (Grandin și colab. 2006).

Terapia interpersonală de ritm social este o psihoterapie standardizată, manualizată (Ellen Frank, 2005) care integrează abordări comportamentale, interpersonale și psihoeducationale într-un model unitar, cu scopul de a preveni apariția de noi episoade depresive. Ea este orientată pe 1) legătura dintre dispoziție si evenimentele de viata, 2) importanta mentinerii regularitatii ritmului zilnic asa cum este evidentiat de SRM, 3) identificarea si modificarea potentialilor precipitanti ai dereglarii ritmului cu atentie special pe stresorii interpersonali, 4) furnizarea de sprijin in rezolvarea sentimentului de pierdere a ceva important sau drag și pe 5) identificarea și managementul simptomelor afective.

3.4. Etapele terapiei interpersonale de tip social

Procesul terapeutic este divizat în patru faze: faza inițială, faza intermediară, fază Preventiva și terminarea terapiei.

În faza inițială clinicianul 1) obține istoria bolii individului, 2) evaluează problemele interpersonale prin aplicarea unui interviu specific, 3) identifică aria în care sunt probleme interpersonale, 4) furnizează informații despre boala depresivă, 5) și aplică IPSRT.

Tratamentul poate fi inițiat atât în timp ce subiectul este asimptomatic cât și atunci când este Într-o fază subclinică sau clinic evidenta. Durară aceste faze depinde de cât de ușor se pot controla simptomele acute atunci când sunt prezente și poate dura între câteva săptămâni la câteva luni, în funcție de severitatea simptomelor. În timpul acestei perioade terapeutul vede subiectul o dată pe săptămână.

Faza intermediară durează de la câteva săptămâni la câteva luni și furnizeza o ședință Săptămânală. În această perioadă pacientul dezvolta strategii de a controla simptomele afective, de a stabiliza ritmurile zilnice și de a rezolva problemele interpersonale evidențiate în faza inițială. Terapeutul furnizează și suport pentru că pacientul să rezolve pierderile și pagubele suferite în viață individuală și să obțină un echilibru între spontaneitate și stabilitate în viața de toate zilele. În această fază se folosesc strategii de regularizere a ritmului social și strategii de reabilitare a relațiilor interpersonale.

IPSRT utilizează o abordare comportamentală care ajută pacientul să modifice acele activități care promovează iregularități ale ritmului. Terapeutul și pacientul trec în revistă activitățile din primele 3-4 săptămâni care au fost identificate ca fiind particular instabile.

Terapeutul și pacientul discuta strategii de regularizare a ritmului (de ex. Minimalizarea suprastimularii, monitorizarea frecvenței și intensității interacțiunii sociale) și setează un nivel ritmic social care ar trebui realizat. Acest nivel este gradat și include obiective pentru termen scurt (de ex. Aderarea la trezitul la 7 dimineață pentru 7 zile consecutive), pentru termen intermediar (de ex. Menținerea unui ciclu veghe somn regulat pentru o lună) și pentru termen lung (de ex. Obținerea unui loc regulat de muncă). Manualul mai cuprinde o serie întreagă de instrumente de evaluare și de tinere a jurnal zilnic de stabilizare a ritmului tehnicile interpersonale utilizate de IPSRT sunt similare cu cele descrise de Klerman și Colab. (1984) în cazul terapiei interpersonale pentru depresia unipolară. Acestea se adresează rezolvării pierderilor, a disputelor interpersonale, a tranziției de rol și deficitului interpersonal.

Faza de prevenție este o fază crucială a terapiei IPSRT. În această perioadă se mențin progresele și beneficiile obținute în fazele precedente. Ritmul ședințelor este mai rar, de o ședință pe lună sau chiar mai rar. Acum pacientul are ocazia să consolideze succesele și să dobândească mai multă încredere în capacitatea de a aplica tehnicile IPSRT și în rezultatele ei pozitive.

În faza de terminare terapeutul trece în revistă resultatele și potențialele vulnerabilități ale pacientului ajutând subiectul să identifice strategiile pentru viitor cu privire la managementul dificultăților interpersonale și a simptomelor acute. Terminarea se face gradual cu o ședință la 2-3 luni sau chiar mai rar.

Referitor la eficacitatea acestei metode de intervenție psihosocială, menționăm două studii recente. Astfel, Frank și colab. (2005) raportează rezultatele unui studiu controlat efectuat pe 175 depresivi unipolari, aflați într-o fază acută a tulburării lor, extrași randomizat și apoi împărțiți în două grupe, unul care a beneficiat de un management clinic intensiv și altul care a primit IPSRT, pacienții din ambele grupe fiind văzuți odată pe săptămână în faza acută, la două săptămâni în faza post-stabilizare și o dată pe lună în următorii doi ani. În final, s-a constatat că bolnavii care au primit IPSRT au avut perioade mai lungi fără simptome, comparativ cu faza pre-test, au recăzut mai târziu și au prezentat o mai mare stabilitate a ciclului veghe-somn și o mai buna funcționare socială. Ulterior Frank și colaboratorii (2008) reanalizează rezultatele eșantionului și constată o ameliorare semnificativă a funcționării ocupaționale la acești bolnavi comparativ cu alte metode de intervenție psihosocială. Miklowitz și colab (2007a) extrag randomizat 152 pacienți cu depresie bipolară și unipolara care sunt tratați timp de nouă luni fie cu IPSRT, terapie cognitiv-comportamentala (TCC), terapie familială sau numai cu intervenție psihoeducativa și evaluează rezultatele din fiecare grup în ceea ce privește calitatea relațiilor, funcționarea de rol și activitățile recreaționale. Autorii găsesc că cele mai bune rezultate s-au obținut în cazul celor tratați cu terapie centrată pe familie, urmați de cei cu IPSRT, apoi cei cu terapie cognitiv-comportamentala. Aceiași autori găsesc aceleași rezultate pozitive semnificative pentru bipolarii tratați cu IPSRT timp de un an (Miklowitz și colab. 2007b).

Sarah Buila (2009) trece în revistă studiile controlate care raportează rezultatele obținute cu patru din intervențiile psihosociale cele mai răspândite, respectiv IPSRT, TCC, Terapie centrată pe familie și psihoeducatie și găsește că toate utilizează cam aceleași ingrediente, respectiv monitorizarea dispoziției, promovarea unui preogram zilnic riguros, detectarea simptomelor prodromale și activarea răspunsului timpuriu. Toate au condus în măsura evidentă la o scădere a ratei recăderilor, la o simptomatologie redusă în timpul recăderilor ulterioare și la o funcționare socială, domestică și vocaționala semnificativ mai bună.

b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a?

Capitolul IV – Studiu experimental

4.1. Metodologie

Scop si obiective

Scop

Investigarea eficacității tehnicilor terapeutice de scurtă durată (cognitiv-comportamentală) în reducerea depresiei, anxietății și creșterea stimei de sine.

Obiective

Evidențierea evoluției depresiei pe un lot de pacienți cărora li s-au aplicat tehnici terapeutice de scurtă durată (cognitiv-comportamentală) comparativ cu un alt lot de pacienți cărora nu li s-au aplicat astfel de tehnici.

Evidențierea evoluției anxietății ca stare de moment pe un lot de pacienți cărora li s-au aplicat tehnici terapeutice de scurtă durată (cognitiv-comportamentală) comparativ cu un alt lot de pacienți cărora nu li s-au aplicat astfel de tehnici.

Evidențierea evoluției anxietății de fond pe un lot de pacienți cărora li s-au aplicat tehnici terapeutice de scurtă durată (cognitiv-comportamentală) comparativ cu un alt lot de pacienți cărora nu li s-au aplicat astfel de tehnici.

Evidențierea evoluției stimei de sine pe un lot de pacienți cărora li s-au aplicat tehnici terapeutice de scurtă durată (cognitiv-comportamentală) comparativ cu un alt lot de pacienți cărora nu li s-au aplicat astfel de tehnici.

Evidențierea unei corelații între anxietatea de fond și depresie.

Ipotezele cercetarii

Se presupune că pacienții cărora li se aplică tehnici terapeutice de scurtă durată (cognitiv-comportamentală) vor avea un grad de depresie mai scăzut față de pacienții cărora nu li se aplică aceste terapii.

Se presupune că pacienții cărora li se aplică tehnici terapeutice de scurtă durată (cognitiv-comportamentală) vor avea un grad de anxietate ca stare de moment mai scăzut față de pacienții cărora nu li se aplică aceste terapii.

Se presupune că pacienții cărora li se aplică tehnici terapeutice de scurtă durată (cognitiv-comportamentală) vor avea un grad de anxietate de fond mai scăzut față de pacienții cărora nu li se aplică aceste terapii.

Se presupune că pacienții cărora li se aplică tehnici terapeutice de scurtă durată (cognitiv-comportamentală) vor avea un grad al stimei de sine mai ridicat față de pacienții cărora nu li se aplică aceste terapii.

Se presupune că există o legătură între anxietatea de fond și depresie.

4.2. Participanți

Tabel nr.1. reprezentând structura eșantionului experimental

Fig. nr.1 Structura eșantionului în funcție de grupele de vârstă la eșantionul experimental

Figura nr.1 reprezintă structura eșantionului experimental în funcție de grupele de vârstă și anume: 10% reprezintă persoane cu vârsta cuprinsă între 25-30 de ani, 10% reprezintă pacienți cu vârsta între 30-35 de ani, 30% reprezintă indivizi cu vârsta cuprinsă între 35-40 de ani, 20% reprezintă persoane cu vârsta cuprinsă între 40-45 de ani, 30% reprezintă persoane cu vârsta cuprinsă între 45-50 de ani.

Tabel nr. 2. reprezentând structura eșantionului de control

Fig. nr.2 Structura eșantionului în funcție de grupele de vârstă la eșantionul de control

Figura nr.2 reprezintă structura eșantionului de control în funcție de grupele de vârstă și anume: 10% reprezintă persoane cu vârsta cuprinsă între 25-30 de ani, 20% reprezintă pacienți cu vârsta între 30-35 de ani, 20% reprezintă indivizi cu vârsta cuprinsă între 35-40 de ani, 40% reprezintă persoane cu vârsta cuprinsă între 40-45 de ani, 10% reprezintă persoane cu vârsta cuprinsă între 45-50 de ani.

Fig. nr.3 Structura eșantionului în funcție de nivelul de studii pentru eșantionul experimental și de control

Fig. nr.4 Structura eșantionului în funcție de mediul de proveniență pentru eșantionul experimental și de control

4.3. Instrumente

4.3.1. Instrumente de lucru

Chestionarul Beck pentru depresie

Am utilizat chestionarul Beck, format din 21 de itemi (forma lungă) pentru a evidenția depresia reactivă (exogenă) care depinde de stimulii depresogeni.

Fiecare item este format din patru afirmații care corespund la patru grade de intensitate ale unui simptom depresiv (tristețe, insatisfacție, sentimental eșecului, pesimism, sentimental pedepsei, vinovăție, neplăcere de sine însuși, autoacuzare, schimbarea imaginii de sine, autohotărâre, tulburări de somn, dificultăți în muncă, oboseală, anorexie, preocupări somatice, pierderea în greutate, pierderea libidoului). Scorul obținut este direct proporțional cu nivelul simptomelor depresive. Cota minimă care poate fi obținută este 0, iar cea maximă 68.

Chestionarul de Depresie BECK

Instrucțiuni: Acesta este un chestionar format din grupuri de declarații. Vă rugăm să citiți întregul grup de declarații din fiecare categorie, apoi alegeți și bifați în dreptul declarației care corespunde cel mai bine cu ceea ce simțiți azi.

A.

0. Nu mă simt trist.

Mă simt trist.

Sunt trist tot timpul și nu pot scăpa de tristețe.

Sunt atât de trist și nefericit încât nu mai pot suporta.

B.

Viitorul nu mă descurajează.

Mă simt descurajat când mă gândesc la viitor.

Simt că nu am ce aștepta de la viitor.

Simt că viitorul este fără speranță și nu mai e nimic de făcut.

C.

Nu am sentimentul eșecului/ratării.

Simt că am avut mai multe insuccese decât media oamenilor.

Dacă îmi privesc viața o văd ca o gramadă de eșecuri.

Mă simt complet ratat ca persoană.

D.

Lucrurile îmi fac aceeași plăcere ca de obicei.

Nu mă mai bucur de lucruri sau întâmplări ca înainte.

Nu mai obțin o satisfacție reală din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mă plictisește.

E.

Nu mă simt în mod special vinovat de ceva.

Mă simt vinovat o bună parte a timpului.

Mă simt vinovat cea mai mare parte a timpului.

Mă simt tot timpul vinovat.

F.

Nu mă simt pedepsit cu ceva.

Mă gândesc că s-ar putea să fiu pedepsit.

Aștept să fiu pedepsit.

Simt că sunt pedepsit.

G.

Nu sunt dezamăgit de mine.

Mă simt dezamăgit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mă urăsc.

H.

Nu simt să fiu mai rău ca ceilalti.

Mă critic pentru slăbiciunile și greșelile mele.

Mă blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mă dezaprob pentru tot ce se întâmplă rău.

I.

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau să le pun în practică.

Mi-ar placea să mă sinucid.

M-aș sinucide dacă aș avea ocazia.

J.

Nu plâng mai mult decât obișnuit.

Acum plâng mai mult decât înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiam să plâng, dar acum nu mai pot chiar dacă aș vrea.

K.

Nu sunt mai nervos decât eram înainte.

Acum mă enervez mai ușor decât înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mă enervau înainte nu mă mai irita deloc.

L.

Nu mi-am pierdut interesul față de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mă interesează mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul față de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut complet orice interes față de alți oameni.

M.

Mă decid la fel ca înainte.

Trebuie să fac un efort ca să mă decid.

Am dificultăți mai mari decât înainte când iau o hotărâre.

Nu mai pot lua nici o decizie.

N.

Cred că nu arăt mai rău decât arătam înainte.

Sunt supărat că arăt bătrân și neatractiv.

Simt că modificări permanente ale aspectului meu mă fac neatractiv.

Cred că sunt urât.

O.

Cred că pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie să fac un efort suplimentar când încep să lucrez ceva.

Mă străduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

P.

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm tot atât de bine ca înainte.

Mă trezesc cu 1-2h mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât cu greu.

Mă trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot readormi.

R.

Nu mă simt mai obosit decât de obicei.

Acum obosesc mai ușor decat înainte.

Obosesc fără să fac aproape nimic.

Sunt prea obosit să mai pot face ceva.

S.

Pofta de mâncare nu e mai scazută decât de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult diminuat acum.

Nu am deloc poftă de mâncare.

T.

0. Nu am slăbit mult în ultimul timp.

Am slăbit peste 2 kg.

Am slăbit peste 5 kg.

Am slăbit peste 10 kg.

U.

0. Nu sunt preocupat sau supărat în legătură cu sănătatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necăjit cu probleme de sănătate ca : dureri, înțepături, furnicături, tulburări ale stomacului sau constipații.

Sunt foarte necăjit de starea mea fizică și mi-e greu să mă gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizică încât nu mă pot gândi la nimic altceva.

W.

Nu am observat modificări recente ale interesului meu față de sex.

Sexul opus mă interesează mai puțin decât înainte.

Sexul opus mă interesează mult mai puțin ca înainte.

Am pierdut complet interesul față de sexul opus.

Inventarul pentru anxietate State-Trait Anxiety Inventory

A fost utilizat pentru determinarea nivelului anxietății.

Forma STAI X1 conturează apariția anxietății ca stare, iar forma STAI X2 scoate în evidență existența anxietății ca trăsătură.

Inventarul conține în total 40 de întrebări, repartizate în mod egal pentru ambele forme ale testului (X1- 20 și X2- 20). Itemii sunt formați din întrebări cu răspuns închis. Acestea solicită individului o autoevaluare a propriilor trăiri care se referă la tendința obișnuită a individului de a manifesta anxietate, pe o scală de patru trepte (aproape niciodată, câteodată, adeseori, aproape întotdeauna).

Cota totală se obține prin adunarea cifrelor încercuite de subiect pentru fiecare formă în parte. Cota minimă ce poate fi obținută este de 10, iar cea maximă de 80.

CHESTIONAR DE AUTOEVALUARE S.T.A.I. – Forma X-1

INSTRUCȚIUNI: Mai jos sunt date diferite descrieri ale unor stări sufletești. Citiți fiecare descriere în parte și încercuiți acea cifră din dreapta descrierii care corespunde cu felul cum vă simțiți acum, în acest moment. Nu există răspunsuri bune sau rele. Nu pierdeți prea mult timp cu vreo descriere și dați acel răspuns care pare să înfățișeze cel mai bine felul cum vă simțiți în prezent.

CHESTIONAR DE AUTOEVALUARE S.T.A.I. – Forma X-2

INSTRUCȚIUNI: Mai jos sunt date diferite descrieri ale unor stări sufletești. Citiți fiecare descriere în parte și încercuiți acea cifră din dreapta descrierii care corespunde cu felul cum vă simțiți în general. Nu există răspunsuri bune sau rele. Nu pierdeți prea mult timp cu vreo descriere și dați acel răspuns care pare să înfățișeze cel mai bine felul cum vă simțiți de obicei.

Chestionar Toulose al Stimei de Sine

Scala Toulouse a stimei de sine (E.T.E.S) a fost elaborată în 1991 de N. Oubrayrie, C. Safont și M. De Leonardis și publicată în 1994 în Revista de psihologie aplicată. În alcătuirea ei, autorii s-au inspirat din scalele uni si multidimensionale deja existente. Ea a fost concepută astfel încât să permită reflectarea percepției – mai mult sau mai puțin pozitivă – pe care subiectul o are în raport cu sine, poate identifica anumite rezonanțe afective ce însoțește autoevaluarea identității sub aspect multiplu: sinele emoțional – S.E, sinele social – S.S, sinele fizic – S.F, sinele școlar – S.Sc., sinele prospectiv – S.P. Cei 60 de itemi ai scalei -afirmații cu răspuns forțat dihotomic-, elaborați într-o manieră empirică și repartizați în mod egal la nivelul celor 5 subscale, reflectă conținutul dimensiunilor considerate după cum urmează:

a. Sinele emoțional exprimă reprezentarea controlului emoțiilor și al stăpânirii impulsivității. Controlul afectelor permite o mai bună organizare a activității, facilitează planificarea și elaborarea realistă scopurilor și strategiilor prin care acestea pot fi atinse. Exemplu de itemi: “Sunt adesea anxios”.

b. Sinele social capacitatea de comunicare și de adaptare în colectiv, aceasta condensează reprezentarea interacțiunilor cu ceilalți (părinți, colegi, prieteni) și a sentimentului de recunoaștere socială. Exemplu: “Îmi place să mă fac remarcat și să fiu recunoscut în cadrul unui grup”.

c.. Sinele fizic reprezentarea autoaprecierea pe care o are subiectul față de aparența sa fizică (aspect corporal, abilități fizice, sănătate). Exemplu : “Mă simt prea gras/slab”.

d. Sinele profesional reflectă percepția pe care subiectul o are asupra propriilor lui competențe, obiectivabile în comportamentele și performanțele sale profesionale. Exemplu de itemi: “Mă descurajez cu ușurința când obțin rezultate slabe la lucru”.

e. Sinele prospectiv vizează reprezentările subiectului asupra sinelui așa cum va fi acesta în viitor.. Exemplu: “Aș vrea să-mi asum responsabilități cât mai târziu posibil”.

După totalizarea punctajului pentru fiecare sine, se va calcula valoarea globală a stimei de sine și se va verifica corespondența valorii globale obținute, conform unei grile de interpretare a scorurilor.

Chestionar: Stima de sine

CONSEMN: Răspundeți cu spontaneitate și sinceritate la toate întrebările chestionarului. Citiți-le cu atenție și bifați răspunsul DA, când afirmația corespunde conduitei dvs. obișnuite, respectiv răspunsul NU, când aceasta nu vi se potrivește. Răspundeți cât mai repede posibil. Majoritatea celor care au folosit acest instrument de autoanaliză au reușit să răspundă în maxim 15 minute. La sfârșitul chestionarului verificați dacă ați răspuns la toți cei 60 de itemi. Răspunsurile se dau pe foaia de răspuns !

4.3.2. Instrumente metodologice constatative utilizate

Tendința centrală reprezintă valoarea centrală a datelor obținute. În cazul datelor numerice, aceasta este reprezentată prin medie. Media este reprezentată de suma datelor raportată la numărul de subiecți:

m = x / n

Ea reprezintă modul în care datele tind să se concentreze în jurul unei valori centrale sau dimpotrivă migrează în efective mari spre una din extremele intervalului de variație.

Pentru determinarea intervalului de încredere al mediei se calculează eroarea standard a mediei notată cu Em = / n. Această eroare standard este un indicator prin care putem evalua eroarea pe care o comitem luând ca bază media eșantionului în locul celei adevărate, a populației.

Măsurile dispersiei scorurilor sunt folosite pentru a indica gradul de împrăștiere a scorurilor în jurul tendinței centrale. În studiul de față vom folosi ca indicator al gradului de dipersie abaterea standard. Acest indicator se notează cu în cadrul unei populații și cu S în cazul în care exprimă abaterea unui eșantion și se obține conform formulei:

( x)2

= S = x2 – n

n

Un indice statistic utilizat adesea, pe lângă medie și abaterea standard este reprezentat de frecvență. Frecvența reprezintă numărul de elemente existente într-o anumită clasă dintr-o populație sau un eșantion dat. Pornind de la frecvențe se obțin procentajele conform formulei: n/N x 100, unde n reprezintă numărul de subiecți existenți într-o clasă și N – numărul total de subiecți.

4.3.3. Instrumente de analiză comparativă

Testul T independent.Pentru aplicarea acestui test este necesar ca distribuția rezultatelor să fie normală, iar cele două grupe să aibă o dipersie omogenă (dispersii relativ egale).

Formula de calcul a testului T independent este:

M1 – M2

t = , unde

E EM1 – M2

M1 și M2 reprezintă mediile celor două eșantioane, iar E EM1 – M2 – eroarea standard a diferențelor dintre cele două medii.

4.4. Design

Plecând de la cele spuse anterior, se poate spune că această cercetare este una non experimentală constând în examinarea diferențelor dintre variabile. Subiecții au participat benevol. Testele au avut întrebări închise, subiecții fiind chestionați despre anumite aspecte ale anxietății, depresiei și stimei de sine. Strategia folosită a fost cea a diferențelor deoarece s-a urmărit analiza discrepanțelor între diferite categorii de variabile. Toate cele 4 ipoteze ale cercetării au fost formulate pe baza diferențelor dintre variabile, iar o ipoteză a urmărit legătura directă dintre două variable.

4.5. Procedura de lucru

Subiecții au fost investigați în două etape succesive:

– faza de pretest

– faza de posttest

La grupul experimental între faza de pretest și cea de posttest s-au aplicat tehnici de cognitiv – comportamentale, pentru a vedea cum influențează și care sunt efectele asupra depresiei, ale anxietății și stimei de sine și cum sunt acestea ameliorate.

La grupul de control nu s-a intervenit cu nici o metodă terapeutică între cele două momente ale evaluării. S-a lucrat individual, cu fiecare subiect atât la aplicarea testelor cât și la tehnicile cognitiv-comportamentale. Ordinea de aplicare a testelor a fost următoarea:

– Chestionarul de Depresie Beck;

– Chestionarul de Anxietate S.T.A.I.

– Chestionarul pentru stima de sine Toulose.

S-a ținut cont și de durata scurtă dintre faza de pretest și cea de posttest.

Pentru fiecare subiect luat în studiu s-au înregistrat:

– numele și prenumele (inițialele);

– sexul;

– vârsta;

– statutul marital;

– gradul de școlarizare;

– mediul de proveniență.

Preluarea chestionarelor, calcularea scorurilor și prelucrarea rezultatelor s-au realizat manual.

Prezentarea protocolului de psihoterapie cognitiv-comportamentală, cu obiectivele generale pe care le-a urmărit:

_ Ședințele 1-4: vizează cunoașterea participanților, stabilirea relației terapeutice specifice grupului, elemente de psiho-educatie și conceptualizarea distresului emoțional pe baza modelului ABC din cognitiv-comportamentală și rațional emotivă, percepția pozitivă a participanților asupra coeziunii grupului și confidențialitatea ca factori importanți pentru evoluția grupului.

_ Ședințele 5-9: sunt centrate specific pe cognițiile disfuncționale cu scopul disputării și flexibilizării acestora: catastrofarea, trebuie absolutist, evaluarea globală, acceptarea necondiționată a propriului sine, a celorlalți și a vieții în general și autodeprecierea. Dezvoltarea alternativelor raționale în scopul optimizării personale a participanților.

_ Ședința 10: se pune accentul pe integrarea abilitaților dobândite, menținerea confidențialității informațiilor și după încheierea procesului terapeutic, fiecare participant își face bilanțul cost-beneficii raportând beneficiile obținute în urma participării.

Principiile generale folosite pe parcursul desfășurării ședințelor:

Orice ședință de terapie cognitiv-comportamentala de grup începe cu stabilirea agendei, apoi:

1. O trecere scurtă în revistă din partea fiecărui participant, peste interacțiunile și problemele săptămânale. Persoanelor li se cere să enumere specificul evenimentelor săptămânii, incluzând reacția la ultima ședință;

2. O trecere în revistă a temelor pentru acasă, ce a funcționat, ce-a fost învățat din efectuarea lor, cu ce probleme s-au confruntat și sentimentele, comportamentul și cognițiile aferente.

3. O problemă specifică pe care să fie axata orice ședința: prioritățile sunt determinate de relația colaborativa, în conformitate atât cu preferința clientului cât și în consonanță cu modelul. În cazul de fata accentul se pune pe cognițiile iraționale specifice vulnerabilității cognitive la depresie și anxietate

4. O încheiere și o trecere în revistă a ședinței, precum și feedback-ul către terapeut. Trebuie lăsat întotdeauna timp înainte de încheierea ședinței pentru a acorda timp fiecărei persoane de a treace în revistă și de a schița ce a obținut în urma ședinței. Aceasta dă ședinței substanță și solidifica realizările făcute.

Vom prezenta în cele ce urmează una din variantele primului exercițiu în scopul obținerii relaxării.

Exercițiul bazal prin care se obține starea de relaxare

Introducere: se prezintă tehnica, istoricul ei, aplicațiile acesteia, se alege poziția confortabilă (cele mai indicate: culcat pe spate sau într-un fotoliu comod) apoi într-o ambianță liniștită se spune:

• acum te rog să închizi ușor ochii și să respiri adânc de 2-3 ori,

• începi să fii calm și relaxat,

• la început, încercând să te relaxezi, s-ar putea să-ți vină în minte mai multe gânduri decât erau înainte; lasă-le să treacă, cum vin așa pleacă,

• o liniște plăcută te cuprinde,

• ești tot mai calm și mai relaxat.

Exercițiul greutății

Acum te concentrezi ușor asupra mâinii drepte (sau stângi în funcție de brațul dominant – se începe cu brațul dominant).

Mâna dreaptă începe să devină mai grea.

Mâna dreaptă este mai grea.

O greutate plăcută cuprinde mâna dreaptă.

Mâna dreaptă este grea.

Mâna dreaptă este grea ca plumbul.

Mâna dreaptă este grea ca un braț de statuie.

Mâna dreaptă grea. (repetă de 5-20 ori).

(Identic pentru mâna stângă).

Brațele sunt grele, grele ca plumbul, ca niște brațe de statuie. (repetă de 5-20 ori).

Acum te concentrezi ușor asupra picioarelor.

Picioarele încep să devină mai grele.

Picioarele sunt mai grele.

O greutate plăcută cuprinde picioarele.

Picioarele sunt grele.

Picioarele sunt grele ca plumbul.

Picioarele sunt grele ca niște picioare de statuie.

Picioarele grele. (repetă de 5-20 ori).

Întregul corp este greu.

Greu ca plumbul.

Sunt calm, relaxat.

Întregul corp este greu ca plumbul.

Sunt calm, relaxat.

Exercițiul căldurii

Mâna dreaptă începe să devină mai caldă.

Mâna dreaptă este mai caldă.

O căldură plăcută cuprinde mâna dreaptă.

Mâna dreaptă este caldă.

Mâna dreaptă caldă. (repetă de 5-20 ori).

(Identic pentru mâna stângă).

Brațele sunt calde. (repetă de 5-20 ori).

Picioarele încep să devină mai calde.

Picioarele sunt mai calde.

O căldură plăcută cuprinde picioarele.

Picioarele sunt calde.

Sunt calm, relaxat.

Întregul corp este greu ca plumbul.

Brațele și picioarele sunt calde.

O liniște plăcută mă cuprinde.

Sunt calm, relaxat.

Exercițiul cardiac

Inima bate liniștit și ritmic. (repetă de 5-20 ori).

Exercițiul respirației

Respirația este adâncă și liniștită. (repetă de 5-20 ori).

Exercițiul plexului solar

Plexul solar este mai cald.

O căldură plăcută cuprinde plexul solar.

Plexul solar este cald. (repetă de 5-20 ori).

Exercițiul frunții

O răcoare plăcută cuprinde fruntea.

Fruntea este răcoroasă. (repetă de 5-20 ori).

Sunt calm, relaxat.

O liniște plăcută m-a cuprins.

Orice senzație neplăcută a dispărut.

Sunt calm, relaxat.

Exercițiul de anulare a stării autogene

Respir adânc, liniștit.

Mă simt refăcut că după un somn lung, odihnitor.

Deschid ușor ochii, mă trezesc.

Mișc brațele și picioarele.

4.6. Rezultate

Ipoteza 1.

Se presupune că pacienții cărora li se aplică tehnici terapeutice de scurtă durată (cognitiv-comportamentală) vor avea un grad de depresie mai scăzut față de pacienții cărora nu li se aplică aceste terapii.

a) Înainte de terapie

În tabelul de mai jos vor fi prezentate rezultatele obținute de cele două eșantioane la testul t pentru depresie.

Tabel nr. 3

Ipoteza nulă (Ho) presupune că diferențele dintre cele două eșantioane privind nivelul depresiei sunt datorate hazardului și nu terapiei cognitiv-comportamentale.

După cum se poate observa din datele oferite de SPSS, centralizate în tabelul de mai sus, media obținută pe eșantionul experimental la depresie este 0,72, ceea ce corespunde depresiei moderate, în timp ce media obținută de lotul de control la acest parametru este 1,19, adică depresie moderată.

Figura nr. 5

În urma analizei diferenței dintre medii, se observă că există o diferență privind nivelul de depresie, însă mediile nu diferă semnificativ.

Distanța dintre medii este suficient de mare pentru a sprijini existența unei diferențe privind nivelul de depresie dintre persoanele din lotul experimental și lotul de control.

Tabel nr. 5

Pentru a respinge ipoteza nulă trebuie să evidențiem că diferențele sunt suficient de clare încât șansele ca ele să apară din întâmplare să fie mai mici de .05. Pentru cazul de față, testul Levene este semnificativ statistic F=8,53, p<.05, prin urmare ne putem încrede în valoarea lui t.

Ce reprezintă t(18) =1,86, p>.01? Rezultatul este semnificativ statistic, ceea ce duce la acceptarea ipotezei nule care stipula că cele două populații nu diferă în ceea ce privește nivelul de depresie. Analiza datelor din tabel indică faptul că există diferențe între cele două eșantioane. Astfel ipoteza nulă este acceptată, ea este confirmată, ceea ce duce la respingerea ipotezei statistice, conform căreia cele două grupuri sunt distincte la nivelul depresiei.

b) După terapie

În urma sesiunilor de terapie, grupul experimental a înregistrat următoarele rezultate, descrise în tabelul de mai jos.

Tabel nr. 6

Figura nr. 6

După cum se poate observa din datele oferite de SPSS, centralizate în tabelul și graficul de mai sus, media obținută pe eșantionul experimental la depresie este 0,23, ceea ce corespunde absenței depresiei, în timp ce media obținută de lotul de control la acest parametru este 1,44, adică depresie severă.

Tabel nr. 7

Pentru cazul de față, testul Levene este semnificativ statistic F=13,20, p<.01, prin urmare ne putem încrede în valoarea lui t.

Ce reprezintă t(18) =4,96, p>.01? Rezultatul este semnificativ statistic, ceea ce duce la respingerea ipotezei care stipula că cele două populații nu diferă în ceea ce privește nivelul de depresie. Analiza datelor din tabel indică faptul că există diferențe între cele două eșantioane după efectuarea sesiunilor de terapie cognitiv-comportamentalș asupra lotului experimental. Astfel ipoteza nulă este respinsă, ea este infirmată, ceea ce duce la acceptarea ipotezei statistice, conform căreia cele două grupuri sunt distincte la nivelul depresiei.

Ipoteza 2.

Se presupune că pacienții cărora li se aplică tehnici terapeutice de scurtă durată (cognitiv-comportamentală) vor avea un grad de anxietate ca stare de moment mai scăzut față de pacienții cărora nu li se aplică aceste terapii.

a) Înainte de terapie

Tabel nr. 8

În tabelul de mai jos vor fi prezentate rezultatele obținute de cele două eșantioane la testul t.

Figura nr. 7

Ipoteza nulă (Ho) presupune că diferențele dintre cele două eșantioane privind nivelul anxietății ca stare sunt datorate hazardului și nu terapiei cognitiv-comportamentale.

După cum se poate observa din datele oferite de SPSS, centralizate în tabelul de mai sus, media obținută pe eșantionul experimental la anxietate este 41, ceea ce corespunde anxietății ridicae, în timp ce media obținută de lotul de control la acest parametru este 56,30, adică anxietate foarte crescută.

Tabel nr. 9

Pentru cazul de față, testul Levene nu este semnificativ statistic F=3,40, p>.05, prin urmare nu ne putem încrede în valoarea lui t.

Ce reprezintă t(18) =3,06, p>.01? Rezultatul este semnificativ statistic, ceea ce duce la respingerea ipotezei care stipula că cele două populații nu diferă în ceea ce privește nivelul de anxietate-stare. Analiza datelor din tabel indică faptul că există diferențe între cele două eșantioane, lotul de control având un nivel foarte ridicat al anxietății.

b) După terapie

În urma sesiunilor de terapie cognitiv-comportamentală, grupul experimental a înregistrat următoarele rezultate, comparativ cu lotul de control, descrise în tabelul de mai jos.

Tabel nr. 10

Figura nr. 8

Tabelul prezentat mai sus, cu datele oferite de SPSS, centralizate în grafic, demonstrează progresul obținut de eșantionul experimental la factorul anxietate ca stare – ulterior sesiunilor de terapie, care este este 21.4, ceea ce corespunde absenței anxietății de moment, în timp ce media obținută de lotul de control la acest parametru este 58,80, adică anxietate de moment foarte crescută.

Tabel nr. 11

Pentru cazul de față, testul Levene nu este semnificativ statistic F=0,75, p>.05. Ce reprezintă t(18) =16,29, p>.01? Rezultatul este semnificativ statistic, ceea ce duce la respingerea ipotezei care stipula că cele două populații nu diferă în ceea ce privește nivelul de anxietate-stare. Analiza datelor din tabel indică faptul că există diferențe între cele două eșantioane, lotul de control având, totuși, un nivel foarte ridicat al anxietății comparativ cu lotul experimental, după efectuarea sesiunilor de terapie cognitiv-comportamental. Astfel ipoteza nulă este respinsă, ea este infirmată, ceea ce duce la acceptarea ipotezei statistice, conform căreia cele două grupuri sunt distincte la nivelul anxietății ca stare de moment.

Ipoteza 3.

Se presupune că pacienții cărora li se aplică tehnici terapeutice de scurtă durată (cognitiv-comportamentală) vor avea un grad de anxietate de fond mai scăzut față de pacienții cărora nu li se aplică aceste terapii.

a) Înainte de terapie

În tabelul de mai jos vor fi prezentate rezultatele obținute de cele două eșantioane la testul t pentru factorul anxietate de fond.

Tabel nr. 12

Figura nr. 9

Ipoteza nulă (Ho) presupune că diferențele dintre cele două eșantioane privind nivelul anxietății ca trăsătură sunt datorate hazardului și nu terapiei cognitiv-comportamentale.

După cum se poate observa din datele oferite de SPSS, centralizate în tabelul de mai sus, media obținută pe eșantionul experimental la anxietate-trăsătură este 43.20, ceea ce corespunde anxietății ridicate, în timp ce media obținută de lotul de control la acest parametru este 60,10, adică anxietate foarte crescută.

Tabel nr. 13

Pentru cazul de față, testul Levene este semnificativ statistic F=9,20, p<.01, prin urmare ne putem încrede în valoarea lui t.

Ce reprezintă t(18) =3,76, p>.01? Rezultatul este semnificativ statistic, ceea ce duce la respingerea ipotezei care stipula că cele două populații nu diferă în ceea ce privește nivelul de anxietate-trăsătură. Analiza datelor din tabel indică faptul că există diferențe între cele două eșantioane, lotul de control având un nivel foarte ridicat al anxietății ca trăsătură.

b) După terapie

În urma sesiunilor de terapie cognitiv-comportamentală, grupul experimental a înregistrat următoarele rezultate, comparativ cu lotul de control, descrise în tabelul de mai jos.

Tabel nr. 14

Figura nr. 10

Tabelul prezentat mai sus, cu datele oferite de SPSS, centralizate în grafic, demonstrează progresul obținut de eșantionul experimental la factorul anxietate ca trăsătură – ulterior sesiunilor de terapie, care este 25.2, ceea ce corespunde absenței anxietății ca trăsătură, în timp ce media obținută de lotul de control la acest parametru este 60,10, adică anxietate-trăsătură foarte crescută.

Tabel nr. 15

Pentru cazul de față, testul Levene nu este semnificativ statistic F=0,80, p>.05. Ce reprezintă t(18) =8,41, p>.01? Rezultatul este semnificativ statistic, ceea ce duce la respingerea ipotezei care stipula că cele două populații nu diferă în ceea ce privește nivelul de anxietate-trăsătură. Analiza datelor din tabel indică faptul că există diferențe între cele două eșantioane, lotul de control având, totuși, un nivel foarte ridicat al anxietății comparativ cu lotul experimental, după efectuarea sesiunilor de terapie cognitiv-comportamental. Astfel ipoteza nulă este respinsă, ea este infirmată, ceea ce duce la acceptarea ipotezei statistice, conform căreia cele două grupuri sunt distincte la nivelul anxietății ca trăsătură.

Ipoteza 4.

Se presupune că pacienții cărora li se aplică tehnici terapeutice de scurtă durată (cognitiv-comportamentală) vor avea un grad al stimei de sine mai ridicat față de pacienții cărora nu li se aplică aceste terapii.

a) Înainte de terapie

În tabelul de mai jos vor fi prezentate rezultatele obținute de cele două eșantioane la testul t pentru factorul stima de sine.

Tabel nr. 16

Figura nr. 11

Ipoteza nulă (Ho) presupune că diferențele dintre cele două eșantioane privind nivelul stimei de sine sunt datorate hazardului și nu terapiei cognitiv-comportamentale.

După cum se poate observa din datele oferite de SPSS, centralizate în tabelul de mai sus, media obținută pe eșantionul experimental la stima de sine este 15.30, ceea ce corespunde unei stime de sine subapreciative, în timp ce media obținută de lotul de control la acest parametru este 21.20, ceea ce reprezintă stimă de sine obiectivă. .

Tabel nr. 17

Pentru cazul de față, testul Levene este semnificativ statistic F=1,35, p>.01. Ce reprezintă t(18) =3,34, p>.01? Rezultatul este semnificativ statistic, ceea ce duce la respingerea ipotezei care stipula că cele două populații nu diferă în ceea ce privește nivelul stimei de sine. Analiza datelor din tabel indică faptul că există diferențe între cele două eșantioane, lotul de control având un nivel mai ridicat al stimei de sine.

b) După terapie

În urma sesiunilor de terapie cognitiv-comportamentală, grupul experimental a înregistrat următoarele rezultate, comparativ cu lotul de control, descrise în tabelul de mai jos.

Tabel nr. 18

Figura nr. 12

Tabelul prezentat mai sus, cu datele oferite de SPSS, centralizate în grafic, demonstrează progresul obținut de eșantionul experimental la factorul stimă de sine – ulterior sesiunilor de terapie, care este 51, ceea ce corespundedeja supraaprecierii, în timp ce media obținută de lotul de control la acest parametru este 49,10, tot supraapreciere.

Tabel nr. 19

Pentru cazul de față, testul Levene nu este semnificativ statistic F=0,01, p>.05. Ce reprezintă t(18) =-0,34, p<.01? Rezultatul nu este semnificativ statistic, ceea ce duce la acceptarea ipotezei care stipula că diferențele dintre cele două populații se datorează hazardului. Analiza datelor din tabel indică faptul că nu există diferențe între cele două eșantioane, lotul de control având un nivel aproape egal al stimei de sine comparativ cu lotul experimental, după efectuarea sesiunilor de terapie cognitiv-comportamental. Am observat diferențe semnificative între nivelul stimei de sine la grupul experimental, după efectuarea sesiunilor de terapie. Dacă la început, grupul experimental a pornit de la un nivel subapreciativ al stime de sine, se poate observa că dupa sesiunile de terapie, nivelul aprecierii a ajuns până la supra apreciere.

Ipoteza 5.

Se presupune că există o legătură între anxietatea de fond și depresie.

Pentru lotul experimental am urmărit care este legătura dintre anxietatea ca trăsătură și depresie.

Ipoteza nulă (HO): eventualele asocieri dintre anxietatea de fond și depresie se datorează hazardului.

Tabel nr. 20

S-a aplicat metoda statistică a coeficientului de corelație r, în urma careia ipoteza nulă a fost respinsă, rezultând deci o corelație pozitivă semnificativă statistic între depresie și anxietatea de fond. Tabelul de mai sus este ilustrativ în acest sens, unde r(10)= .55, p<.03.

Pentru a vedea cat de puternic este asocierea dintre scorurile înregistrate pentru depresie și anxietatea de fond, a fost calculată marimea efectului. Astfel r² = 30., indică o asociere medie între cele două variabile (33%).

4.7. Discuții

Depresia este boala secolului XXI. Conform ultimelor statistici peste 125.000.000 oameni din întreaga lume suferă de depresie. În ultimii douăzeci de ani ritmul vânzării de medicamente antidepresive a crescut cu peste 40%. Afacere profitabilă pentru unii, dependență pentru alții, lanț vicios. Anual în lume se consumă aproximativ 10.000 de tone de tranchilizante pentru ameliorarea stărilor depresive. Depresia cuprinde atât trupul cât și sufletul și are efecte adânci asupra vieții umane. Adeseori tristețea se poate ascunde viclean în spatele unui zâmbet. Multe persoane afișează o falsă bună-dispoziție pentru ca în spatele acesteia să fie camuflate drame și tragedii personale, profesionale sau familiare. În România depresia este mai frecventă chiar și decât diabetul sau bolile cardiovasculare. Depresia poate afecta, practic, pe oricine, indiferent de sex, vârstă, pregătire intelectuală sau nivel socio-economic, însă nu fiecare răspunde la fel la factorii declanșatori, favorizanți.

Lucrarea de față a urmărit impactul oferit de abordările terapeutice cognitiv-comportamentale în ameliorarea sau vindecarea depresiei, alături de alte simptomatologii care, de obicei, însoțesc depresia: anxietatea sau stima de sine. Durata scurtă a terapiei, costul redus și concentrarea pe simptome sau rezolvarea de probleme sunt trei atribute ale terapiei cognitiv-comportamentale care răspund foarte bine cerințelor contemporane de rezolvare rapidă și pragmatică, cu minim de efort, a problemelor cu care se confruntă indivizii. Este importantă concentrarea pe un număr limitat de simptome sau probleme bine precizate care permite o evaluare facilă a rezultatelor terapiei, prin identificarea problemelor sau simptomelor eliminate, ameliorate și neinfluențate. De asemenea, este de apreciat gradul ridicat de structurare a conținutului ședințelor, generat de claritatea și simplitatea teoriei subiacente, ceea ce înseamnă:

A) relativă ușurință în deprindere tehnicilor specifice de către cei interesați a practică acest tip de psihoterapie;

B) un suport important pentru consilier, mai ales când se afla la început și nu are o vastă experiență personală. Structurarea terapiei în etape și păși clari diminuează în mod considerabil disconfortul începătorului de a nu ști exact ce și cum trebuie făcut.

C) posibilitatea standardizării sau manualizarii terapiilor oferite în cadrul unor studii de cercetare în care factorul „terapie” trebuie să fie pe cât posibil invariabil, adică terapiile oferite participanților la studiu să fie cât mai asemănătoare. CBT este terapia care se pretează cel mai bine studiilor de cercetare privind eficiența sau eficicacitatea unei intervenții terapeutice într-o anumită condiție.

D) receptivitate și interes crescut din partea unei anumite categorii de populație, caracterizată prin pragmatism, gândire concret-categorială, mono-cauzal liniară.

În urma rezultatelor statistice obținute, ipoteza „pacienții cărora li se aplică tehnici terapeutice de scurtă durată (cognitiv-comportamentală) vor avea un grad de anxietate mai scăzut față de pacienții cărora nu li se aplică aceste terapi” a fost confirmată, de unde derivă importanța terapiei și ajutorul oferit de aceasta pacientului. Astfel, această dispoziție anxioasă se manifestă ca o stare de îngrijorare cu dificultatea trăirii prezentului, deoarece viitorul este resimțit ca incert. Poate apărea un sentiment de nesiguranță interioară, datorită lipsei reperelor, toate aceste aspecte fiind provocate de apariția depresiei și anxietății. Anxietatea provoacă suferință semnificativă clinic și alterări în domeniile importante ale funcționării: social, ocupațional, personal. Anxietatea este o emoție firească, dar dacă aceasta depășește limitele normale, trebuie luate măsuri de prevenție pentru a nu se ajunge la o evoluție persistentă sau complicată.

Pentru orice proiect al unui grup, un anxios poate fi pavăză, gândindu-se la riscuri pe care nimeni nu le ia în seamă și veghind pentru ca măsurile de precauție să fie luate.

Ipoteza „pacienții cărora li se aplică tehnici terapeutice de scurtă durată (cognitiv-comportamentală) vor avea un grad de depresie mai scăzut față de pacienții cărora nu li se aplică aceste terapii” a fost confirmată în urma prelucrării statistice a datelor. Depresia se manifestă prin reducerea încrederii în propria persoană, sentiment de culpabilitate și lipsă de valoare, perturbarea somnului, scăderea apetitului, viziune pesimistă asupra viitorului, libido diminuat.

Potrivit modelului cognitiv tradițional persoana deprimată își deformează continuu gândirea, și-o distorsionează, astfel încât ajunge să aibă gânduri negative despre sine, despre propriile experiențe de viață din prezent și din trecut iar gândurile negative se extind și asupra viitorului. Părțile pozitive ale propriei persoane sunt omise, sunt trecute cu vederea, sunt văzute ca nesemnificative. Viitorul este văzut ca nesigur, cu pesimism, un viitor care nu va aduce cu siguranță nimic bun. CBT ca psihoterapie a depresiei se ocupă de gândurile negative ca de ex „Nu sunt bun de nimic”; Nu am realizat nimic în viață” sau „Nimeni nu mă place și nu vrea să aibă de-a face cu mine”. Aceste "gânduri disfuncționale" care revin în mintea persoanei deprimate, permanent, ocupă prea mult spațiu, generează stări de tristețe, pesimism, sentimente de vină față de sine și față de cei din jur, lipsă de speranță. Aceste stări emoționale întrețin perpetuarea gândurilor negative și duc la comportamente inadecvate precum evitarea celorlalți, izolare, auto-percepție nevaloroasă, predispoziție spre inactivitate și lipsa motivației pe baza gândurilor de genul „Orice aș face nu duce la nimic bun”.

Ipoteza ” pacienții cărora li se aplică tehnici terapeutice de scurtă durată (cognitiv-comportamentală) vor avea un grad al stimei de sine mai ridicat față de pacienții cărora nu li se aplică aceste terapii” a fost confirmată. Persoanele cu un nivel de stimă de sine scăzut, care privesc lumea și propria imagine cu pesimism, sau cele care sunt copleșite foarte ușor de situațiile stresante, sunt predispuse la depresie. Persoanele cu stimă de sine scăzută percep lumea printr-un fi ltru negati v. Dovezi substanțiale ale acestui lucru arată o legătură între stima de sine scăzută și depresie, timiditate sau chiar singurătate. Pentru acești oameni este afectată plăcerea de a trăi. Stima de sine scăzută face ca oamenii să înregimenteze exigențe foarte înalte față de propria persoană, întreținându-și singuri convingerile că nu-și pot permite să comită greșeli. Folosirea tehnicilor CBT s-a dovedit extrem de utilă în creșterea stimei de sine pentru eșantionul experimental.

Ipoteza ”există o legătură între anxietatea de fond și depresie” a fost confirmată, prin urmare persoanele care prezintă anxietate ca trăsătură sunt mai predispuse la a dezvolta depresia.

4.8. Limitele studiului

Una dintre posibilele limite ale studiului privind reducerea anxietății și depresiei este aceea că eșantioanele de studiu sunt prea mici pentru generalizarea rezultatelor obținute.

În plus, testele nu au fost validate și etalonate absolut pe populația românească.

Anxietatea și depresia manifestată de persoane pot fi generate de alte cauze și nu pot fi privite strict ca afecțiune psihologice.

În ceea ce privește posibilitățile de continuare ale studiului, acesta ar putea fi realizat pe o populație mai extinsă.

Ar fi interesantă și investigarea unor eventule diferențe în plan psihic între indivizi în funcție de antecedentele psihologice în familie sau în funcție de utilizarea sau neutilizarea terapiei.

Pe viitor, este utilă construirea unui profil de personalitate a pacienților cu depresie și anxietate ridicate pentru a se evidenția clar trăsăturile acestei categorii de persoane.

Bibliografie

Athanasiu, A. (1998): Tratat de psihologie medicală, București, Ed. Oscar Print

Atkinson, Rita L., Atkinson, Richard C., Smith, Edward E., Bem, Daryl J. (2002): Introducere în psihologie, Ed. Tehnică, București

American Pain Society (1992): Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 3rd ed. Skokie, III: American Pain Society

Hohn, M. (1998): Curs de statistică aplicată în științele sociale, Timișoara, Ed. UVT

Howitt, D.; Cramer, D. (2006): Introducere în SPSS, Iași, Ed. Polirom

Iamandescu, I. B. (1995): Manual de psihologie medicală, Ed.Infomedica, București

Ionescu, G.( 1975): Introducere în psihologia medicală, Cluj, Ed. Științifică

Lăzărescu, M. (1998): Psihopatologie clinică, Timișoara, Ed. Helicon

Loo, H.; Loo, P. (2003): Depresia, București, Ed. Corint

Miclea, M. (1997): Stress și apărare psihică, Cluj-Napoca , Ed. Presa Universitară Clujeană

Mircea, T.; Stan, V.; Păduraru, O. (2001): Psihologia generală a dezvoltării umane (note de curs), Timișoara, Ed. Eurobit

Munteanu, A. (2004) : Psihologia vârstelor adulte și ale senectuții, Timișoara, Ed. Eurobit

Neagoe, M.; Iordan, A (2002): Psihopedagogia adaptării și problematica anxietății, București, Ed. Fundației Humanitas

Bibliografie

Athanasiu, A. (1998): Tratat de psihologie medicală, București, Ed. Oscar Print

Atkinson, Rita L., Atkinson, Richard C., Smith, Edward E., Bem, Daryl J. (2002): Introducere în psihologie, Ed. Tehnică, București

American Pain Society (1992): Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 3rd ed. Skokie, III: American Pain Society

Hohn, M. (1998): Curs de statistică aplicată în științele sociale, Timișoara, Ed. UVT

Howitt, D.; Cramer, D. (2006): Introducere în SPSS, Iași, Ed. Polirom

Iamandescu, I. B. (1995): Manual de psihologie medicală, Ed.Infomedica, București

Ionescu, G.( 1975): Introducere în psihologia medicală, Cluj, Ed. Științifică

Lăzărescu, M. (1998): Psihopatologie clinică, Timișoara, Ed. Helicon

Loo, H.; Loo, P. (2003): Depresia, București, Ed. Corint

Miclea, M. (1997): Stress și apărare psihică, Cluj-Napoca , Ed. Presa Universitară Clujeană

Mircea, T.; Stan, V.; Păduraru, O. (2001): Psihologia generală a dezvoltării umane (note de curs), Timișoara, Ed. Eurobit

Munteanu, A. (2004) : Psihologia vârstelor adulte și ale senectuții, Timișoara, Ed. Eurobit

Neagoe, M.; Iordan, A (2002): Psihopedagogia adaptării și problematica anxietății, București, Ed. Fundației Humanitas

=== anexa ===

GET

FILE='C:\old laptop\DOCUMENTE NOI\DOCUMENTE\2013-2014\Abordari terapeutice\date.sav'.

DATASET NAME DataSet1 WINDOW=FRONT.

T-TEST GROUPS=terapie(3 4)

/MISSING=ANALYSIS

/VARIABLES=Depresie

/CRITERIA=CI(.95).

T-Test

[DataSet1] C:\old laptop\DOCUMENTE NOI\DOCUMENTE\2013-2014\Abordari terapeutice\date.sav

T-TEST GROUPS=terapie(3 4)

/MISSING=ANALYSIS

/VARIABLES=DepresieI

/CRITERIA=CI(.95).

T-Test