Abordari Provind Depresia
CUPRINS
Introducere 3
Capitolul 1. Despre depresie 5
1.1. Istoric 5
1.2. Criterii de diagnostic 7
1.3. Teorii psihologice explicative ale depresiei 9
Capitolul 2. Psihoterapia cognitiv-comportamentală 12
2.1. Scurt istoric 12
2.2. Metode și tehnici 13
2.3. Conceptualizarea cazurilor 14
2.4.Psihoterapia cognitiv-comportamentală în depresii 15
Capitolul 3. Metodologia cercetării 18
3.1. Obiective și ipoteze 18
3.2. Prezentarea subiecților 19
3.3. Metode și tehnici utilizate 20
Capitolul 4. Studii de caz 22
4.1. Prezentare caz I 22
4.2. Prezentare caz II 35
Capitolul 5. Concluzii 48
Bibliografie 50
Anexe 51
INTRODUCERE
„Lumina luminează ȋn ȋntuneric și ȋntunericul nu a cuprins-o.”
Suferința si durerea sufletească au ȋnsoțit omul de la ȋnceputul timpurilor, acestea putând lua multe forme si având la bază diverse cauze, dar în esență referindu-se la o lipsă sau o pierdere. Astfel acestea prezintă o raportare puternică cu trecutul dar si o relaționare defectoasă cu viitorul, prin caracteristica des prezentă și ȋntalnită a lipsei de speranță.
Depresia ca tulburare afectivă reprezintă un fenomen larg răspândit, iar caracteristica de diminuare considerabilă a calității vieții trage un semnal de alarmă în direcția nevoi de a înțelege din ce în ce mai bine ceea ce stă în spatele acestei boli care afectează tot mai mult si care se preconizează a fi a doua boală din lume ca frecvență până în anul 2020, printr-un studiu al Universității de la Harvard. (E. Roediger, 2015)
Cauzele depresiei pot fi multiple si se prezintă sub forma unui cumul de factori: factori genetici, biologici, sociali, predispozitii psihologice si factori declanșatori, cu mențiunea că nu orice reacție de tristețe la evenimente adverse, negative de viata se traduce printr-o tulburare depresivă.
Depresia este o tulburare multifațetată și complexă care de multe ori se structurează după diverse coordonate culturale și care are un efect împovărător atât asupra celor afectați direct cât și asupra celor din jurul persoanei afectate.
Dintre modelele explicative ale tulburărilor depresive, printre care amintim modelul diateză-stres, teoria neajutorării învățate a lui Seligman, ne vom axa în principal pe modelul cognitiv al lui Aaron Beck, ce are la bază triada cognitivă negativă.
Chiar dacă convingerile disfuncționale nu produc simptomul initial, prin acestea, întărite de anumite experiențe și evenimente de viată, se ajunge la gânduri negative ce conduc către simptome depresive, astfel formându-se un cerc vicios. Tipic acestui tipar este atenția selectiva si ingorarea informațiilor care nu se mulează pe credințele negative inițiale. În acest ansamblu de factorii, cogniția ca si declanșator, întăritor si factor de menținere a simptomelor, reprezinta „un punct ideal de intervenție psihoterapeutică”. (I. Holdevici, 2009)
În cadrul lucrării se pleacă de la două cazuri clinice în care este vorba despre tulburări depresive și urmărind pas cu pas felul în care se structurează contextul terapeutic se caută demonstrarea și validarea tehnicilor și metodelor specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale, printre care amintim: restructurare cognitivă, activare comportamentală, tehnici de relaxare.
Datorită complexități și unicității fiecărui caz clinic în parte, considerăm foarte util acest demers în ceea ce privește o abordare și o întelegere mai profundă a ceea ce presupune această tulburare afectivă și felul în care se poate veni în sprijinul și ajutorul celor afectați.
În toate lucrurile din lume
greutatea întunecă.
În toate lucrurile este durere.
Suferința apasă esențele
până în miezul Pământului.
Dar tu, o, omule,
din tristețe înveți
să-ți înalți
din nou aripile
cu smerenie
spre lumina.
Ușorul îți eliberează
Din strânsoarea apăsătoare
Cântarea.
Iubirea îți înaripează
în zborul spre Soare
Inima.
Erika Beltle
DESPRE DEPRESIE
Etimologic cuvântul se referă la o scădere sau o presiune joasă, iar în dicționarul de psihologie Larousse găsim urmatoarea definiție pentru termenul de depresie: stare morbidă, mai mult sau mai puțin durabilă, caracterizată îndeosebi de tristețe și de o scădere a tonusului și a energiei. Printre caracteristicile descrise regăsim: lipsa inițiativei, incapacitate de înfruntare a dificultăților, suferință cauzată de propria neputință si de sentimentul de inferioritate, degradare a memoriei si a atenției.
1.1. Istoric
Prezența și evoluția termenilor și conceptelor ce țin de sfera suferinței umane și a melancoliei până la termenul clinic prezent de depresie, se pot regăsi înca din cele mai vechi timpuri, în cele mai diverse forme, fie în mitologie, opere literare, poetice, opere de artă (unde amintim binecunoscuta gravură a lui Albrecht Durer, Melancolia) sau chiar în scrieriile biblice: Pentru ce esti mâhnit, suflete al meu, și pentru ce mă tulburi? (Psalmi, 41, 6).
Pornind de la operele Antichității grecești găsim descrierile referitoare la bila neagră în corespondență cu teoria umorilor a lui Hipocrate și cele patru tipologii temperamentale și constituții fizice delimitate de acesta. Când vorbește despre melancolie acesta se referă la un exces de bilă neagră care odată ajuns în sânge influentează apariția unor stări de tristețe sau apatie. Există, de asemenea, o polarizare între bila rece- melancolie și bila caldă- mânie având corespondența în zilele noastre în stările mixte descrise în cadrul tulburărilor afective.
Aristotel, la rândul său, face o descriere interesantă și complexă a melancolicului pe care îl pune de asemenea în corespondență cu starea bilei. Acesta descrie posibilitatea de succes si reușită în diverse domenii pe care o prezintă această tipologie pusă în balanță cu labilitatea peste medie de obicei prezentă.
În mitologie regăsim imaginea lui Cronos-Saturn, cunoscut și sub numele de Soarele negru, care este stăpân al timpului, timp care devorează existența. Acesta este pus în corespondență cu o dispoziție sufletească rece, închisă, interiorizată și cu existența melancoliei însoțită de suferință, dar și a rabdării.
Un alt exemplu din mitologia greacă aflat în corespondență cu tema lucrării și care reliefează si pune în evidență niște elemente interesante este adus prin centaurul Chiron și povestea acestuia. Acesta este supradenumit vindecătorul rănit aflat în lupta cu o rană nevindecabilă care îl conduce către o transformare profundă. Mesajul acestui mit care se poate regăsi în orice poveste umană care vorbește despre durere, este bazarea pe propria putere și faptă și pe forța vindecătoare interioară, durerea constituindu-se în substanță a transformării. (I. Paxino)
Arhetipul suferinței melancolice este exprimat și prin povestea greacă a lui Bellerophon, aflat în căutarea sensului, a semnificației propriei existențe.
Emile Kraepelin (1896), psihiatru german, este cunoscut pentru introducerea unei terminologii mai exacte în cadrul tulburărilor afective, și anume psihoza maniaco-depresivă
( astfel subliniind caracterul bipolar). Manualele DSM și clasificarea bolilor psihice în general îl au la bază pe acesta ca părinte al nosografiei psihiatrice.
Școala psihanalitică în frunte cu Freud au avut la rândul lor o abordare și un model explicativ asupra tulburărilor depresive. Punctul central îl constituie înțelegerea proceselor psihodinamice. În înțelegerea diverselor tulburări afective se reliefează termeni ca idealizarea Celuilalt, nivel de fixare al Eului, efectele inconștientului asupra dorințelor umane, tendința depresivă conducând la o fixație sau regresie la o etapă în care primează nevoia compensărilor exterioare.
Lucrarea lui Freud intitulată Doliu și melancolie (1917) explorează și cercetează aceste pierderi care se produc la nivelul Eului și ceea ce presupun ele.
1.2. Criterii de diagnostic
Conform cu Tudose (2011) depistarea si diagnosticarea depresiei reprezintă un proces complex în care avem mai multe elemente cheie: cunoașterea factorilor de risc, a simpomelor și a istoricului suferinței.
Simptomele fazei depresive sunt după cum urmează: sentimente de inutilitate, lipsă de speranță, neajutorare, vină nejustificată, indiferență, tristețe, accese de plâns, iritabilitate, activitățile anterioare, contactele sociale, munca nu mai trezesc interes, pierdere apetit sau din contră apetit exagerat, fatigabilitate, diminuare concentrare si atenție, tulburări de somn, afecțiuni somatice fără cauză, gânduri de moarte sau încercări de suicid.
F. Tudose prezintă urmatorii factori primari de risc pentru depresie:
episoade anterioare de depresie
istoric familial
tentative anterioare de suicid
sexul feminin
vârstă sub 40 de ani
perioadă postpartum
comorbiditate medicală
lipsa suportului social
evenimente stresante de viață
consum alcool, medicamente
Istoricul suferinței influențează astfel desfășurarea ulterioară a parcursului pacientului: un episod anterior reprezintă o probabilitate de 50% ca acesta să se repete, două episoade anterioare conduc la o probabilitate de 70%, iar trei episoade sau mai multe presupun o probabilitate foarte mare de 90%.
Interviul clinic reprezintă cea mai potrivită și eficientă metodă de diagnostic a tulburărilor depresive, reținând în același timp faptul că poate exista tendința la unii dintre pacienți de a nega sau ascunde schimbările de dispoziție.
Conform cu DSM IV avem ca și criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major prezența a cinci sau mai multe simptome prezente în timpul unei perioade de două saptămâni și care conduc la o modificare a modului de funcționare inițial.
Simptome:
dispoziție depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi , indicată fie prin relatare directă, subiectivă, fie prin observația făcută de alții;
diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate/ aproape toate activitățile, în cea mai mare parte a timpului, aproape în fiecare zi (după cum este indicat, fie prin relatare personală, fie prin observații facute de alții);
pierdere semnificativă în greutate, ori luare în greutate; scădere/creștere apetit aproape în fiecare zi;
insomnie/ hipersomnie aproape în fiecare zi;
agitație sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi (observabilă de către alții)
fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi;
sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă/ inadecvată aproape în fiecare zi
diminuarea capacității de gândire sau de concentrare, indecizie aproape în fiecare zi;
gânduri recurente de moarte, ideație suicidară recurentă fără un plan anume, ori o tentativă de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.
Spre deosebire de DSM IV, ICD 10 care are aceleași simptome listate oferă posibilitatea împărțirii și clasificării episoadelor depresive în funcție de numărul și severitatea simptomelor. Astfel la prezența a două sau trei simptome vorbim despre episod depresiv ușor, în care deși pacientul este influențat de acești factori totuși va fi capabil să continue cu majoritatea activităților și responsabilităților sale de zi cu zi. Episodul depresiv moderat se caracterizează prin prezența a patru sau mai multe simptome iar pacientul întâmpină dificultăți majore în realizarea activitățiilor obișnuite. Episodul depresiv sever fără elemente psihotice conține mai multe simptome marcate de o severitate extremă însoțite de gânduri de culpabilitate, simptome somatice și de asemenea pot apărea gândurile suicidare.
1.3. Teorii psihologice explicative ale depresiei
Pentru a ne putea orienta în cadrul unei boli atât de complexe precum este depresia și foarte greu de delimitat din punct de vedere al simptomatologiei, fiecare caz fiind unic, este important să cunoaștem diversele modele explicative ce caută să pătrundă până la rădăcinile acestei tulburări atât de răspândită în zilele noastre.
Cel mai important model pentru structura lucrarii de fată și pe care ne vom axa în principal este modelul cognitiv al lui Aaron Beck (1967). La baza dezvoltării acestei teorii stau studii realizate de către acesta chiar pe pacienți depresivi, iar baza observațiilor sale o reprezintă ideea că diferența dintre oamenii normali din punct de vedere clinic și cei cu tulburare de dispoziție este realizată de modul de gândire care este negativ și disfuncțional la cei din urmă. Aceste probleme cognitive cu rol cauzal vor determina și influența mai departe diverse tipuri de comportamente disfuncționale și de tipare emoționale. Astfel Beck se îndepărtează de diversele explicații precum cele ale dezechilibrului biochimic sau de teoriile dinamice care pun accentul pe procesele inconștiente.
Aaron Beck vorbește de trei mecanisme pe care le pune în corespondență cu depresia: triada cognitivă, schemele negative despre sine și erorile în logică.
Triada cognitivă se referă la viziunea și gândirea negativă care se răsfrânge asupra a trei dimensiuni și anume: asupra propriei persoane, asupra lumii și asupra viitorului. Aceste dimensiuni interacționează între ele și se influențează reciproc. De obicei percepția asupra propriei persoane se structurează în jurul unor concepte ca incapacitate, neajutorare, lipsă de merit, inadecvare, evenimentele din lume sunt văzute într-un mod nerealistic, iar lumea în sine prezintă obstacole care nu pot fi gestionate. (McLeod, 2015) Viitorul, la rândul său, preconizează eșecul și se prezintă ca lipsit de speranța, fără nicio șansă de îmbunătățire (aspect ce ar presupune schimbarea autopercepției legată de lipsa de merit).
Schemele negative despre sine pot fi achiziționate, după Beck, încă din timpul copilăriei, în urma diverselor evenimente traumatice și se constituie dintr-un set de credințe despre sine în esență negative. Aceste scheme negative se asociază de obicei cu atenția selectivă și ignorarea informațiilor care nu se înscriu în tiparul de credințe astfel conducând la erori de logică. Erorile de logică sau distorsiunile cognitive cum se mai numesc se referă la modul subiectiv de interpretare și pot conduce la elemente semnificative de anxietate și depresie. Exemple de astfel de distorsiuni după Beck:
inferențe arbitrare, adică concluzii fără dovezi care să se le susțină;
abstragere selectivă, însemnând concentrarea atenției pe un detaliu scos din context;
amplificare și minimalizare, adică exagerarea respectiv scăderea importanței unui anumit eveniment. De obicei problemele sunt exagerate iar soluțiile minimalizate.
personalizarea, însemnând tendința de a face legatura între diverse evenimente și propria persoană când acestea nu există;
suprageneralizarea, stabilirea unei reguli generale care nu se aplică tuturor situațiilor;
gândirea dihotomică, în care totul este văzut fie alb, fie negru, neexistând valori intermediare.
Pe scurt, teoria cognitivă a lui Beck poate fi sintetizată astfel: experiențele timpurii vor conduce la formarea unor convingeri disfuncționale care vor fi declanșate și activate de anumiți stimuli, următorul pas fiind cel al gândurilor negative automate care vor forma baza pentru simptomele depresive influențând nivelul comportamental, emoțional, motivațional până la cel somatic.
Modelul diateză-stres aduce împreună conceptul de vulnerabilitate (sau diateză), predispoziție care interactionează cu evenimentele stresante sau traumatice astfel conducând spre diverse tulburări afective. Diatezele pot fi de la cele biologice, genetice până la cele psihologice.
Raportul care se stabilește între vulnerabilitate și stres este unul invers proporțional, existența diatezelor nesemnificând siguranța apariției unor eventuale tulburări. Fiecare persoană este unică astfel că felul în care se va verifica acest model depinde de fiecare caz.
În contextul vulnerabilității vorbim și despre conceptul de reziliență și ceea ce îi separă pe oamenii capabili să fie invulnerabili în fața diverselor evenimente stresante de viață și restul celor care se lasă atinși de astfel de momente.
Teoria neajutorării învățate dezvoltată de Martin Seligman(1974) a pornit de la cercetările sale asupra câinilor. Acest model explică tulburarea depresivă prin conceptul de neajutorare învățată prin care o persoană ajunge să renunțe să mai acționeze în vreun fel deoarece a avut anumite experiențe și astfel a învățat că este neputincioasă și lipsită de control în fața obstacolelor și în fața a ceea ce i se întâmplă.
Ulterior în cadrul teoriei este introdusă și o dimensiune cognitivă prin definirea conceptului de proces de atribuire prin care se întelege felul în care oamenii ajung să explice cauzele diverselor evenimente. Astfel stilul depresiv de atribuire se desfășoară pe dimensiunile:
intern
stabil
global
Persoanele care atribuie eșecul unor cauze interne, stabile și globale sunt mai predispuse să dezvolte o tulburare depresivă decât cei care din contră consideră cauzele ca fiind externe, instabile, specifice. (McLeod, 2015)
2. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ
2.1. Scurt istoric
În anul 1913 ia naștere behaviorismul sau comportamentalismul ca o formă de opoziție cu mentalismul ce aducea în prim plan ca metodă introspecția.
Terapia comportamentală începe să se dezvolte odată cu anii ̍50, în Statele Unite un nume important fiind cel al lui B. Skinner care în urma analizei comportamentelor inadaptate caută apoi modificarea lor voită. În Anglia se pleacă de la paradigma conditionării clasice și se folosește desensibilizarea sistematică.
În anii ̍60, prin intermediul lui A. Beck și al lui A. Ellis se reliefează tratarea eficientă a depresiei și a altor tulburări în care factorii cognitivi sunt esențiali, prin alăturarea terapiilor cognitive cu cele comportamentale. (Elkaim, 2007)
După 10-20 de ani se naște interesul pentru evaluarea empirică a eficienței și a rezultatelor diverselor metode și intervenții terapeutice, lucru ce se continuă si astăzi. Conform Asociației Americane de Psihologie, psihoterapia cognitiv-comportamentală se afla în vârful ierarhiei ca cea mai eficientă formă de psihoterapie în tratarea depresiei (nevrotice).
În anii ̍80 terapia comportamentală și cea cognitivă se reunesc și fuzionează complet, păstrând abordarea pragmatică și empirică asupra psihopatologiei. Primează în fața bazelor teoretice eficiența terapeutică care poate fi verificată și demonstrată empiric. (Elkaim, 2007)
Ca perspective de viitor se observă o creștere și o căutare tot mai mare a tratamentelor și ghidurilor scurte și eficiente pe suport scris și în special prin intermediul internetului ce oferă soluții ce pot fi autoaplicate. Astfel putem vorbi despre o psihoterapie cognitiv-comportamentală computerizată în care contactul uman direct lipsește.
2.2. Metode si tehnici
Tehnicile si metodele folosite în majoritatea cazurilor provin din practica clinică sau sunt aplicații ale cunoștiițelor teoretice demonstrate empiric și care și-au demonstrat eficiența terapeutică.
Astfel avem tehnici de intervenție la nivel cognitiv unde conținuturile cognitive disfuncționale odată conștientizate de către client devin ipoteze de lucru, fapt ce va putea conduce la detașarea, distanțarea de acestea pentru ca în final să se poată producă schimbarea la nivelul gândirii. Această schimbare va influența pozitiv la rândul ei stările afective, astfel clientul căpatând control asupra unor procese pe care mai înainte nici nu și le putea explica. Schemele cognitive (distorsionările) sunt supuse analizei validității și utilității lor, iar clientul întelege că acest gen de erori pot afecta pe oricine.
Strategiile comportamentale includ: automonitorizarea care presupune notarea activitățiilor și a starilor afective(fie ele negative sau pozitive) care le însoțesc, evaluarea trăirilor pe o scară gradată; tehnica programului care conduce la depășirea dificultăților de decizie și de inițiere a unor activități; crearea de sarcini gradate și anume fragmentarea sarcinilor complexe și grele care sunt evitate de obicei.
La nivel biologic avem ca intervenție tehnicile de relaxare si tehnicile de control al respirației.
Pași esențiali care trebuiesc atinși în ceea ce privește metodele și tehnicile în cadrul demersului terapeutic sunt: explicarea, înțelegerea modului în care gândurile generează, mențin, accentuează stările afective, întelegerea diferenței care există între cele două; încurajarea sesizării distincției care există între gânduri și faptele reale; evaluarea intensității și a gradului de credință în realitatea gândurilor negative; tehnica săgeții verticale- explorarea convingerilor ce stau la baza unor gânduri negative ce se pot dovedi reale în anumite situații; evaluarea pas cu pas a probabilității de producere a unui eveniment care este anticipat în mod subiectiv de către client. (I. Holdevici, 2009)
2.3. Conceptualizarea cazurilor
Conceptualizarea cazului clinic arată importanța părții teoretice pe care se sprijină demersul terapeutic și conform unor autorii ( Persons și Davidson) există trei niveluri la care se poate realiza aceasta:
conceptualizarea la nivel de caz- se are în vedere imaginea de ansamblu și se pune accentul pe evidențierea relațiilor și corespondențelor care există între problemele clientului. Astfel se pot stabili în mod facil obiectivele demersului terapeutic, căutându-se în primul rând acele probleme care au un rol cauzal.
conceptualizarea la nivel de sindrom- plan de tratament pentru un anumit sindrom.
Conceptualizare la nivel de situație- se referă strict la ceea ce se întămplă într-o ipostază concretă și cum poate veni intervenția terapeutică în întâmpinarea acesteia.
În cadrul conceptualizări la nivel de caz se pleacă de la formularea listei de probleme existente, apoi se realizează ipoteza de lucru care conține schema sau schemele cognitive de bază (convingerile clientului) cât și evenimentele denumite de către Pearson și Davidson precipitoare și activatoare. Se continuă cu reliefarea diverselor resurse de care clientul dispune și care pot fi utile terapeutului în intervenția sa în care se caută activarea și responsabilizarea cât mai mult a pacientului. Ipoteza de lucru și concluziile acesteia vor genera planul psihoterapeutic iar lista de probleme va ajuta la alcătuirea obiectivelor care se doresc a fi atinse în cadrul demersului terapeutic și care pot fi măsurate în ceea ce privește atingerea lor prin scalele gradate de autoevaluare sau prin teste și chestionare.
2.4. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în depresii
Este important de reținut faptul că la baza teoriilor cognitive dezvoltate de către A. Beck și colaboratorii săi stau studiile și realizările sale în cadrul tulburărilor afective, în special cu pacienții depresivi. El observă faptul că teoriile psihodinamice asupra depresiei nu au un fundament stabil în practică, înlăturând astfel procesele motivaționale inconștiente și constituindu-și teoria plecând de la mecanismele cognitive foarte ușor de observat la pacienții depresivi spre deosebire de primele. Astfel că metoda sa devine rapid recunoscută în intervenția în cazul tulburărilor depresive.
După A. Beck caracteristicile psihoterapiei cognitiv-comportamentale folosite în tratarea depresiilor sunt următoarele:
La bază se află un model teoretic coerent și anume cel cognitiv;
Este scurtă și limitată în timp;
Este structurată și directivă;
Este orientată pe probleme și pe ceea ce le menține, și nu pe originile, rădăcinile acestora;
Se realizează cu ajutorul unui proces de chestionare;
Folosește metode inductive în care gândurile sunt transformate în ipoteze și verificate;
Are un caracter educațional (temele de casă facând parte din demersul terapeutic).
În cadrul terapiei cognitiv-comportamentale pacientul și psihologul au o relație de la egal la egal în care toate obiectivele și demersurile sunt convenite și realizate de comun acord, iar clientul este încurajat să-și asume resposabilitatea( în ritmul propriu) și să preia controlul din nou asupra sa, pe scurt să-și atribuie un rol activ. Astfel relația dintre cei doi este una de colaborare
( ̎ colaborare empirică ̎ – Beck, 1976) iar cadrul general de lucru se menține de la o sedință la alta. Terapeutului îi revine sarcina de a menține acest cadru și un ritm adecvat cât și păstrarea scopului dinainte hotărât pentru fiecare sedință. Toate acestea, însă, fără a interveni peste libertatea clientului și fără pierderea flexibilității. De asemenea, în cadrul terapiei focusul se realizează pe prezentul imediat și pe întrebările cum și ce mai repede decât pe întrebarea de ce.
Spre deosebire de alte terapii care au un sfârșit deschis, psihoterapia cognitiv-comportamentală, după cum s-a menționat și mai sus, este limitată în timp, putând dura de la 14 saptămâni până la 16, cu o regularitate de o sedință pe săptămână. Sedința are durata de o oră, iar în cazurile mai severe timpul unei întâlniri se reduce. În practică se pot întâlni, desigur, diverse variații în modul de desfășurare.
Demersul terapeutic caută în primul rând facilitarea conștientizării pacientului asupra propriilor modele disfuncționale și în acelați timp păstrarea, însușirea tehnicilor de lucru cu propria persoană și dupa încheierea momentului cu care se confruntă.
După I. Holdevici(2009) în cadrul demersurilor terapeutice pot interveni mai mulți factori care să se constituie în obstacole, de care terapeutul trebuie să țină seama. Factorii se împart în cei care țin de client, cei care îl privesc pe psihoterapeut și cei care țin de ambianță.
În cadrul factorilor ce țin de pacient avem:
Lipsa abilităților de a se mula pe ceea ce presupune cadrul psihoterapeutic;
Convingerile negative create în urma unor tentative terapeutice anterioare nereușite;
Beneficiile secundare ale bolii la care nu vor să renunțe;
Teama de schimbare a comportamentului cu care s-au obișnuit;
Lipsa motivației pentru schimbare;
Montajul negativ;
Deficitul în sfera resurselor deținute de către client.
Factori care țin de psihoterapeut:
Lipsa experienței;
Congruență distorsionări cognitive client- terapeut;
Lipsa alianței terapeutice;
Narcisismul terapeutic;
Obiective terapeutice nerealiste;
Lipsă flexibilitate.
Ca structură a demersului terapeutic avem interviul de evaluare și interviul ulterior prin care se va hotărî dacă se va demara sau nu terapia. În cadrul acestuia se evaluează problemele existente, se stabilesc scopurile, se începe prin explicarea noțiunilor ce țin de terapie, se explică modelul cognitiv-comportamental, se stabilesc teme pentru acasă și se caută consolidarea relației terapeutice.
Pași esențiali care trebuiesc atinși în ceea ce privește metodele și tehnicile în cadrul demersului terapeutic sunt: explicarea, înțelegerea modului în care gândurile generează, mențin, accentuează stările afective, întelegerea diferenței care există între cele două; încurajarea sesizării distincției care există între gânduri și faptele reale; evaluarea intensității și a gradului de credință în realitatea gândurilor negative; tehnica săgeții verticale- explorarea convingerilor ce stau la baza unor gânduri negative ce se pot dovedi reale în anumite situații; evaluarea pas cu pas a probabilității de producere a unui eveniment care este anticipat în mod subiectiv de către client. (I. Holdevici, 2009)
3. METODOLOGIA CERCETĂRII
3.1. Obiective si ipoteze
Obiectivul cercetării constă în studierea și urmărirea demersurilor de intervenție cognitiv-comportamentală și a modificărilor simptomatologice ce survin în cadrul a două cazuri clinice cu diagnostic de tulburare depresivă.
Datorită complexități și unicității fiecărui caz clinic în parte, considerăm foarte util acest demers în ceea ce privește o abordare și o întelegere mai profundă a ceea ce presupune această tulburare afectivă și felul în care se poate veni în sprijinul și ajutorul celor afectați.
Obiectivele teoretice constau în selectarea bibliografiei potrivite temei și în documentarea propriu-zisă.
Ipotezele cercetării presupun următoarele:
Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale vor conduce către o mai bună gestionare a emoțiilor și către o scădere a nivelului de anxietate.
Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale vor duce la ameliorarea și ȋnlocuirea gândurilor disfuncționale si a convingerilor dezadaptative.
Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale vor realiza activarea comportamentală.
Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale vor conduce către diminuarea simptomelor depresive și ȋmbunătățirea funcționării globale.
3.2. Prezentarea subiecților
Caz I
1. Informații generale
Client: A., gen F
Vârstă: 47 ani
Studii: superioare, domeniul economic
Status marital: divorțată, 2 copii
Status profesional: angajată în domeniul economic – contabilitate, funcție de executant
Condiții de viață și de locuit: pacienta locuiește împreună cu cei doi copii într-un apartament cu 3 camere.
2. Recomandarea și contextul începerii relației terapeutice
Clienta ajunge în cabinetul de psihologie ca urmare a recomandării medicului psihiatru la care se
află în evindență de 7 ani.
Diagnosticul pus de medicul psihiatru este de tulburare depresivă majora recurentă, episodul depresiv major curent cu specificantul moderat, cu elemente anxioase.
Caz II
1.Informații generale
Client: M., gen F
Vârstă: 44 ani
Studii: superioare, domeniul tehnic
Status marital: căsătorită, fără copii
Status profesional: angajată în domeniul IT
Condiții de viată și de locuit: pacienta locuiește împreună cu soțul într-un apartament cu 4 camere.
2. Recomandarea și contextul începerii relației terapeutice
Clienta ajunge în cabinetul de psihologie ca urmare a recomandării medicului psihiatru la care se
află în evindență de 4 ani. Diagnosticul pus de medicul psihiatru este de tulburare depresivă majora recurentă, episodul depresiv major curent cu specificantul moderat, cu elemente anxioase.
3.3. Metode și tehnici utilizate
Metoda folosită în cadrul cercetării este aceea a studiului de caz, metodă calitativă și longitudinală ce studiază evoluția fenomenelor ȋn timp. Am ales această metodă pentru a surprinde mai bine implicațiile unei terapii cognitiv-comportamentale structurate pe cazuri concrete și individuale.
Ca tehnică s-a aplicat studiul documentelor, cuprinzând, ȋn primul rȃnd, chestionarele si scalele utilizate de către psihologul clinician în evaluarea inițială si finală, cȃt și planul terapeutic și intervențiile realizate ȋn cadrul sedințelor.
Evaluările au fost realizate cu : Scala de evaluare a depresiei Beck, Scala de evaluare a anxietății Hamilton, Scala de autoacceptare, Scala de evaluare a funționării sociale, Scala de evaluare globală a funcționării (GAF), Chestionar de evaluare a riscului de suicid, Chestionar de măsurare a stimei de sine.
Scala de evaluare a depresiei Beck este un chestionar de auto-evaluare care conține 21 de itemi și care evaluează severitatea simptomelor depresive. Itemii au patru grade de severitate, de la 0 care semnalează absența simptomului la 3- foarte sever. În cadrul inventarului Beck BDI subiectul este rugat sa citească cu atenție întregul grup de afirmații din fiecare categorie pentru ca apoi să o aleagă pe cea care descrie cel mai bine starea din momentul respective. De asemenea, este necesar să se aleagă numai o variantă. Simptomatologia testată conține: dispoziția depresivă, pesimism, sentimental eșecului, sentimente de vinovăție, autoacuzare, autodezgust, lipsa de satisfacție, iritabilitate, retragere socială, nehotărâre, modificarea imaginii de sine, dificultăți în muncă, tulburări de somn, pierderea apetitului, schimbări de greutate, scăderea libidoului. Ca praguri de scor avem valoarea de 13 peste care putem vorbi despre simptome depresive. (dar trebuie reținut faptul ca acesta este arbitrar, nefiind stabilit printr-o metodă stiințifică)
În comparație cu alte teste de evaluare, BDI conține multe variabile cognitive ale tulburărilor depresive astfel ca acesta este potrivit pentru reliefarea schimbărilor si diferențelor ce apar în urma terapiei cognitiv-comportamentale în depresie. (R. Vrasti, 2008)
Scala Hamilton de evaluare a anxietăți este o scală de observație ce poate fi completată numai de către un clinician, aceasta evaluând severitatea simptomele psihice cât și a celor somatice corelate cu anxietatea. Conține 14 itemi evaluați de la 0- fără simptom până la 4- simptom sever și dizabilitate. Ca prag avem scorul 14 peste care se poate vorbi despre anxietate din punct de vedere clinic. Valori între 25-30 indică o anxietate severă. Completarea durează între 15-20 minute. (R. Vrasti, 2008)
Scala de evaluare a stimei de sine are 10 itemi cu 4 variante de răspuns: total de acord, de acord, dezacord, total dezacord, cu punctaj între 4 respectiv 1 (invers pentru itemii 2,5,6,8,9). Scorurile scăzute obținute la test se asociază cu o stimă de sine scăzută.
Scala de autoacceptare (M. Berger) se prezintă ca un instrument de măsurare a imagini de sine păstrând în același timp corespondența cu realitatea. O percepție nevalidă se construiește în jurul a doi poli și anume supraestimare respectiv subestimare.
SCL 90-R –Lista de control a simptomelor este un inventar multidimensional de autoevaluare și nu se constituie în diagnostic. Are 90 de itemi din 9 arii : depresie, anxietate, somatizare, obsesie-compulsie, senzitivitate interpersonală, ostilitate, ideație paranoidă, psihoticism. Durează aproximativ 15 minute și se folosește o scală Likert cu 5 puncte.
4. STUDII DE CAZ
4.1.Prezentare caz I
Conceptualizare
Clienta A. în varstă de 47 de ani se prezintă la cabinetul psihologic ca urmare a recomandării medicului psihiatru. Diagnosticul pus de medic este tulburare depresivă majoră recurentă, episodul depresiv major curent cu specificantul moderat, cu elemente anxioase.
Aspect general și vestimentație. Pacienta se prezintă cu un aspect ușor neîngrijit – părul este dezordonat, nepieptănat, clienta este nemachiată, faciesul este depresiv (omega), vestimentația este ternă, culorile sunt închise.
Pacienta prezintă lentoare în gândire și gestică, hipoprosexie – pacienta făcând un efort de atenție vizibil pentru a se concentra și a răspunde la întrebări.
Simptome prezentate de pacientă
La nivel cognitiv: lentoare ideativă, hipoprosexie (deterorarea capacității de concentrare a atenției), probleme mnezice (în special a memoriei de fixare), gânduri automate disfuncționale “probabil ceilalți cred că sunt o ratată” – citirea gândurilor, “niciodată nu fac nimic bun” – gândirea de tip totul sau nimic, convingeri dezadaptative – „am eșuat în căsnicie, înseamnă că sunt o ratată” , „Nu ar trebui să mă simt tristă” autoînvinuire excesivă, ruminații, autocritică, indecizie (dificultatea de a lua decizii pe plan personal și profesional)
La nivel comportamental: dificultatea demarării și implicării în activități de zi cu zi, evitarea socializării, tendința de retragere.
La nivel somatic / fiziologic: afectarea apetitului alimentar, modificări în greutatea corporală, insomnie, fatigabilitate, lipsa de energie, dureri de cap.
Simptome afectiv-emoționale: tristețe, lipsa motivației, anxietate, culpabilitate, autoblamare, rușine, vină.
Debutul bolii a avut loc în urmă cu 8 ani după divorțul de soț. Intentarea acțiunii de divorț a fost facută de pacientă în urma aflării faptului că soțul avea o relație extraconjugală de 3 ani de zile cu o colegă de serviciu mai tânără cu 12 ani față de clientă. Căsnicia clientei cu soțul a durat 19 ani, iar relația (incluzînd și perioada de dinaintea căsătoriei), a fost de 24 de ani. În urma divorțului și partajului pacienta a rămas în apartamentul cu trei camere împreună cu cei doi copii, un băiat de 4 ani și o fată de 18 de ani (vârstele copiilor în momentul divorțului) și a fost obligată prin lege să îi plătească soțului o sumă semnificativă de bani, aceasta reprezentând cheltuieli pe care le-a făcut cu gospodăria de-a lungul anilor.
Clienta a relatat faptul că sentimente de tristețe, fatigabilitate, senzația de “vid interior” au apărut încă din timpul procesului de divorț care a durat 6 luni, dar o periodă de timp și-a gestionat bine emoțiile, comportamentul, însă lipsa de suport a familiei de origine care o învinovățea pentru divorț nu a ajutat-o. Astfel, stările de tristețe s-au accentuat și au devenit tot mai frecvente, au apărut probleme legate de stima de sine, îndoieli față de decizia luată, dezamăgirea față de comportamentul nesuportiv al familiei, la care s-a adăugat comportamentul acuzator al fiicei.
Deși, inițial, pacienta a considerat că poate să își controleze singură manifestările, din cauza lipsei de suport familial și social (prieteni, colegi de serviciu) aceasta a suferit ulterior o decompensare semnificativă care a făcut ca pacienta sa ajungă la unitatea de primiri urgențe a spitalului Obregia și să fie internată pentru 3 săptămâni. Diagnosticul pus la internare de medic a fost episod depresiv major cu specificantul sever. In urma tratamentului medicamentos simptomele pacientei s-au ameliorat, dar aceasta a refuzat asistența psihologică.
Până la momentul prezentării la cabinetul de psihologie pacienta a avut 2 episoade depresive majore cu specificantul sever, fără manifestări psihotice și multiple episoade depresive majore cu specificant moderat.
Simptomele specifice anxietății, inclusiv un atac de panică cu agorafobie, au apărut în urmă cu 2 ani. Pe parcursul evoluției bolii pacienta a avut nenumărate concedii medicale și 2 internări la spitalul Obregia fapt care a făcut să fie privită altfel la locul de muncă. Pacienta s-a hotărât să accepte asistența psihologică în urma discuției cu medicul psihiatru care i-a explicat că mărirea dozei de tratament ar însemna compromiterea sănătății globale, în special a organelor implicate în metabolizarea acestora și că psihologul o poate învăța să își gestioneze gândurile, comportametele și practic, să își schimbe stilul de viață.
În paralel cu sedințele psihologice pacienta și-a urmat tratamentul medicamentos prescris de medic, treptat ajungând să i se scadă din dozele de medicație.
Deși a avut un compartament rezistent și noncompliant la început, pe parcurs pacienta a devenit cooperantă, iar intervenția psihologică a dus la ameliorarea simptomelor pacientei, o îmbunătațire a imaginii de sine și creșterea stimei de sine.
PROTOCOLUL ȘEDINȚELOR DE INTERVENȚIE PSIHOLOGICĂ
ȘEDINȚA 1
1. EVALUARE CLINICĂ
1.1. Informații generale
Client: A., gen F
Vârstă: 47 ani
Studii: superioare, domeniul economic
Status marital: divorțată, 2 copii
Status profesional: angajată în domeniul economic – contabilitate, funcție de executant
Condiții de viață și locuit: pacienta locuiește împreună cu cei doi copii într-un apartament cu 3 camere.
1.2. Recomandarea și contextul începerii relației terapeutice
Clienta ajunge în cabinetul de psihologie ca urmare a recomandării medicului psihiatru la care se află în evindență de 7 ani.
Diagnosticul pus de medicul psihiatru este de tulburare depresivă majora recurentă, episodul depresiv major curent cu specificantul moderat, cu elemente anxioase.
Psihologul clinician relatează faptul că încă din momentul programării telefonice s-a putut observa vocea clientei care părea “stinsă“, lentoarea cu care vorbea, dificultatea în găsirea cuvintelor. În momentul prezentării la cabinet s-a putut observa aspectul general – ținuta ușor dezordonată, părul răvășit, nepieptănat, faciesul depresiv și totodată crispat, privirea temătoare, lentoarea în gesturi, postura umilă, depresivă cu umerii “căzuți”.
1.3. Motivul solicitării psihoterapiei
Clienta relatează că s-a decis să accepte serviciile psihologice pentru a învăța cum să depășească atacurile de panică, să își controleze emoțiile, sa își modifice modul de a gândi, să spună stop ruminațiilor și gândurilor disfuncționale, să își îmbunătățească relația cu copiii și familia de origine.
1.4. Istoricul și debutul bolii
Clienta A., divorțată, mama a 2 copii, de meserie economist, activă profesional se prezintă la cabinetul de psihologie ca urmare a recomandării medicului psihiatru în evidența căruia se află de 7 ani. Clienta acuză fatigabilitate, dificultăți în concentrarea atenției, dificultăți în a lua decizii, anxietate cu manfiestări psihosomatice – dureri de stomac, senzație de greață, dureri de cap, senzația de greutate în extremități, dificultatea de a se relaxa, insomnie mixtă, nesiguranță față de propriile gânduri, decizii, dificultăți în comunicarea cu copiii, familia de origine, colegii de seviciu.
Atitudinea față de psiholog este circumspectă, ușor rezistentă, pacienta chiar exprimându-și îndoiala că „un străin mă va putea ajuta”. La invitația psihologului clienta povestește cum în urma cu 8 ani a aflat că soțul o înșeală cu o colegă de serviciu mai tânără cu 12 ani. În acel moment s-a întrebat „de ce?”, dacă ea nu mai este „suficient de femeie”, „unde am greșit?”. Gândurile care au urmat au fost de devalorizare la adresa soțului care era inferior ca nivel de educație, studii, resurse financiare, tipul de job. În timp ce clienta avea studii superioare și un job în domeniul financiar-contabil, soțul avea doar studii liceale și lucra ca șofer pe o mașină de aprovizionare. În timpul procesului soțul a devenit agresiv verbal la adresa ei acuzând-o că nu își făcea datoria de soție, că nu îi acorda atenție, că el nu avea de spus nici un cuvânt în casă. În acel context clienta a început să aibă primele manifestări de tristețe, plâns facil, s-a simțit neapreciată, iar în timp și-a însusit ideea că nu este un om valoros. Lipsa de suport a parinților și învinuirile aduse de fiică au făcut-o pe clientă să sufere o decompensare puternică nemaigăsind nici un punct de sprijin, moment în care a ajuns pentru prima dată la spitalul Obregia unde a fost internată pentru 3 săptămâni. După externare și un concediu medical prelungit, clienta s-a întors la serviciu unde colegii au aflat de internare, moment din care clienta s-a simțit marginalizată, stigmatizată, neacceptată.
Clienta a fost compliantă la tratamentul medicamentos, a avut perioade de remisie parțială a bolii, cu recăderi și cu revenirea episodului depresiv major la mai puțin de doi ani de la primul episod. Clienta spune că probabil acest episod ar fi putut fi evitat dacă nu și-ar fi scăzut medicația din proprie inițiativă.
La întrebarea psihologului asupra a ceea ce o deranjează cel mai mult pe clientă aceasta spune că faptul că nu poate să adoarmă pentru că a renunțat la somnifere din cauză că se temea că va căpăta o dependență de acestea, iar gândurile nu o lasă să doarmă, că se mobilizează greu în implicarea într-o activitate și faptul ca a luat în greutate foarte mult (clienta spune ca are o greutate de 110 kg, la 1,75m), dar și frica și nesiguranța pe care le resimte aproape tot timpul.
Clientei i se spune faptul că la primele două aspecte se va începe lucrul în cadrul întâlnirilor, iar pentru partea legată de greutate i se sugerează apelarea la serviciile unui medic endocrinolog. De asemenea, i se comunică faptul că primele 2-3 ședințe sunt de evaluare și cunoaștere pentru a se putea sti punctul de pornire și unde se dorește să se ajungă la final, astfel realizându-se o evaluare a demersului psihologic, în care clientul are un rol important fiind nevoie de implicarea activă și i se propune începerea evaluării inițiale. Pentru cea de-a treia ședință se stabilește discutarea rezultatelor obținute la teste și stabilirea obiectivelor. Clienta încuviințează.
În continuare se face o primă evaluare prin scalare și anume prin gradul de disconfort psihic și fizic pe care îl resimte A. Astfel, pe o scală de la 1 la 10 unde 1 este lipsa totală a disconfortului, iar 10 este disconfort maxim clienta spune că se situează la 8. În ceea ce privește valoarea la care își dorește să ajungă la finalul terapiei, clienta răspunde cu 4.
Clienta este rugată să completeze următoarele teste:
Scala de depresie Burns
Scala de evaluare a depresiei Beck
Scala de evaluare a anxietății Hamilton
Chestionar de evaluare a riscului de suicid
Clienta spune că un obiectiv important este acela de a se putea relaxa, odihni și de a adormii. I se propune clientei un exercițiu de relaxare cu controlul respirației pe care să îl poată folosi pentru a se relaxa și a pentru a putea sa adoarmă, urmând ca la ședința viitoare să se continue evaluarea.
Exercițiu: Stând întinsă în pat, concentrează-te doar pe respirație … inspiri calm și relaxare … expiri tensiunea și grijile …. pe măsură ce respiri ești tot mai relaxată, pleoapele îți sunt tot mai grele, ai senzația că ești tot mai obosită… ți se face somn … o stare de calm și oboseală plăcută te curpinde … și te simți tot mai obosită… îți dorești să dormi …. . După câteva momente se revine la realitate. Clienta se arată încăntată de exercițiu și își exprimă dorința de a-l experimenta.
Clientă este întrebată dacă înainte obișnuia să se macheze, lucru care este confirmat. I se propune ca de mâine să reînceapă să utilizeze un element de machiaj. Clienta este de acord și spune că va reîncepe să utilizeze glossul pentru buze. Tehnica utilizată de către psiholog este de activare comportamentală și de asemenea reprezintă un mijloc de a aduce frumosul din exterior, în interior.
La finalul ședinței se propune ca temă pentru acasă realizarea unei liste cu gândurile automate distorsionate și o listă cu convingerile dezadaptative. Pentru clarificarea sarcinii se detaliază și se descrie ceea ce se înțelege prin gânduri automate disfuncționale și ce înseamnă convingerile dezadapative.
“Gânduri automate disfuncționale. Acestea sunt gânduri care apar spontan și par a fi plauzibile, cu toate că reflectă percepții distorsionate și sunt asociate cu emoții/ sentimente negative cum ar fi tristețea, anxietatea, furia și disperarea.”
“Convingeri dezadaptative – în această categorie sunt incluse credințele pe care le aveți despre ceea ce ar trebui să faceți. Acestea sunt reguli pe baza cărora persoanele depresive consideră că ar trebui să trăiască.” (R.L. Leahy, S.J. Holland)
Următoarea întâlnire se stabilește peste o săptămână.
ȘEDINȚA 2
Clienta este punctuală și ajunge la ora stabilită. Psihologul clinician observă o atitudine puțin schimbată, clienta are o ținută mai demnă, umerii mai drepți. De asemenea clienta a utilizat machiaj – glossul de buze și rimel.
Clienta face un scurt sumar al săptămânii care a trecut și spune că a primit complimente de la câteva colege de birou chiar din ziua în care a utilizat elementele de machiaj și că nu și-ar fi imaginat că ceva atât de simplu poate schimba reacția celor din jur. Complimentele i-au ridicat ușor încrederea în sine și a început să se gândească că poate încă mai arată bine.
Clienta spune că și exercițiile de relaxare au avut efect și încă din a doua seară a reușit să adoarmă încă din prima parte a exercițiului.
Se discută despre tema pentru acasă pe care clienta a făcut-o și care arată astfel:
Lista gândurilor automate disfuncționale:
“Probabil ceilalți cred că sunt o ratată” – citirea gândurilor
“Niciodată nu fac nimic bun” – gândirea de tip totul sau nimic
Lista convingerilor dezadaptative:
„Am eșuat în căsnicie, înseamnă că sunt o ratată”
„Nu ar trebui să mă simt tristă”
Se discută despre aceste gânduri și convingeri și se încercă a se identifica cum au devenit „obișnuințe” și cum se pot restructura și înlocui cu gânduri și convingeri funcționale și potențatoare.
Se continuă evaluarea cu urmatoarele:
Lista celor 90 de simptome SCL-90-R
Chestionar de evaluare a riscului de suicid
Chestionar de măsurare a stimei de sine
Scala de autoaceptare
După completarea testelor i se propune clientei ca temă de casă să mențină comportamentele deja învățate și să își spună lucruri plăcute în timp ce se privește în oglindă. Pe lângă acestea i se propune clientei să începă să facă mișcare, chiar plimbări prin parc sau să meargă pe jos o stație – două în drum spre serviciu sau la întoarcerea acasă, să privească oamenii, copacii, să se bucure de culori, de căldura soarelui. I se aduce la cunoștiință că pe lângă acești stimuli, mișcarea ajută la producerea de serotonină care este necesară în sănătatea afectiv-emoțională.
ȘEDINȚA 3
Clienta este punctuală, ca de obicei. Mimica este mai relaxată, mai puțin crispată, se observă păstrarea obiceiului de a utiliza elementele de machiaj. Făcând un sumar al săptămânii precedente clienta relatează că s-a mai întâmplat să întâmpine dificultăți la adormire în 3 din 7 nopți, dar nu consecutive. Referitor la activarea comportamentală clienta spune că a reușit să meargă pe jos o stație de mașină de 2 ori la un interval de 3 zile. Îi este apreciat și validat comportamentul și implicarea de către psihologul clinician. La întrebarea dacă își propune să facă mai des acest lucru clienta spune că și-ar dori să păstreze acest obicei pentru două zile pe săptămână și să adauge și o plimbare în parc o dată pe săptămână. Astfel se adăugă la tema de casă acest lucru.
Se discută despre rezultatele testelor care sunt următoarele:
Scala de depresie Burns – 23, depresie moderată
Scala de evaluare a depresiei Beck – 14, depresie moderată
Scala de evaluare a anxietății Hamilton – 17, anxietate moderată
Chestionar de evaluare a riscului de suicid – fără gânduri suicidare
Lista celor 90 de simptome SCL-90-R
Chestionar de măsurare a stimei de sine – 16, stimă de sine scăzută
Scala de autoaceptare – 90, nivel scăzut de autoacceptare
Scala de evaluare a funcționării sociale – 65, deteriorare moderată in funcționarea socială, profesională
Scala de evaluare globală a funcționării (GAF) – 65, simptome moderate
Ultimele 3 scale sunt completate pe baza celorlalte rezultate, a interviului și observației.
Concluzii: Rezultatele testelor indică depresie moderată, anxietate cu tulburări somatice, senzitiviate marcată, stimă de sine scăzută, o deficiență moderată în funcționarea globală.
Evaluare multiaxială conform DSM-IV:
Axa 1. Tulburări clinice: Tulburare depresiva recurenta – epsisod depresiv major cu specificantul moderat și manifestări anxioase
Axa 2. Tulburări de personalitate: nici un diagnostic
Axa 3. Condiții medicale generale: obezitate comorbida
Axa 4. Probleme psihosociale și de mediu: dificultati de relaționare cu familia de origine, familia actuală – copii, colegii de serviciu
Axa 5 . Evaluarea globală a funcționării : 65
Obiectivele terapiei stabilite de psiholog împreună cu clienta sunt:
Depășirea insomniei de debut – în curs de realizare
Activarea comportamentală – deja clienta a făcut primii pași, obiectiv în curs de realizare
Creșterea stimei de sine
Restructurarea cognitivă – înlocuirea gândurilor și convingerilor dezadaptative cu unele adaptative, realiste, potențatoare
Managementul emoțiilor prin restructurarea cognitivă și construirea unui discurs interior pozitiv, prin tehnici de relaxare.
În încheierea ședinței clientă este rugată să spună pe o scală de la 1 la 10 care este nivelul de disconfort psihic și fizic, iar clienta indică 7.
Tema pentru acasă rămâne exersarea tehnicilor de relaxare pentru a adormi, menținerea comportamentului de autoîngrijire și activare comportamentală, respectiv mersul pe jos.
ȘEDINȚA 4
Clienta ajunge la cabient la ora programată. Se observă păstrarea comportamentelor deja însușite legate de aspectul estetic. În plus, clienta a îmbrăcat o bluză în alte culori decât negru, maro, gri. Pentru a-i valida comportamentul, psihologul remarcă și compliementează gestul clientei, care se arată încântată de faptul că „cineva o vede”.
În sumarizarea activităților săptămânii trecute clienta spune că a dormit bine, că doar într-una din zile a avut dificultăți în a adormi. Psihologul confirmă faptul că este normal ca uneori să avem dificultăți în a adormi, iar clienta se relaxează. Referitor la activarea comportamentală legată de mișcare, clienta spune că a reușit ca pe lângă stația pe care o merge pe jos să introducă și o plimbare în parc de aproximativ 45 de minute.
Clienta își exprimă dorința de a discuta despre îngrijorarea aproape continuă pe care o simte și își exprimă dorința de a învăța cum să gestioneze acest lucru.
Se identifică ca și gând automat disfuncțional: „în orice moment se poate întâmpla ceva rău”. Încercând raționalizarea și să spună de câte ori își amintește că s-a întâmplat efectiv ceva rău, clienta spune că nu își amintește ca vreodată să se fi întâmplat ceva catastrofal.
I se propune un exercițiu de concentrare pe respirație și autocontrol. Astfel se lucrează pe respirația în 2 timpi – 1,2 inspiră … 3,4 apnee … 5,6 expiră. Număratul este important deoarece distrage atenția de la gândurile automate și ghidează concentrarea pe respirație. I se comunică clientei că acest exercițiu are un efect în lanț, deoarece mintea comandă relaxarea corpului, iar un corp relaxat va relaxa și creierul. Exercițiul este repetat de 2 ori. Clienta se declară mulțumită și încântată de acest exercițiu și este inclus în programul terapeutic de urmat. Astfel, de fiecare dată când clienta se va simții neliniștită va putea face acest exercițiu simplu.
Ca temă de casă rămâne continuarea exercițiilor însușite și monitorizarea eventualelor momente de neliniște – în ce circumstanțe apar, care sunt gândurile, emoțiile și cum resimte starea de discofort la nivel somatic.
ȘEDINȚA 5
Clienta este punctuală ca de obicei. Feedback-ul privind utilitatea și eficiența tehnicilor învățate – exercițiul de concentrare pe respirație, activarea comportamentală, grija pentru felul în care arată. Clienta spune că a reușit să facă o programare și la endocrinologie lucru despre care s-a discutat chiar de la începutul terapiei.
Monitorizarea indică faptul că momentele în care apar îngrijorările excesive sunt atunci când sună telefonul, fapt neconștientizat până atunci de clientă. Discutând despre acest aspect și mergând din aproape în aproape în trecut pentru a se identifica momentul apariției acestei îngrijorări, clienta conștienizează faptul că s-a întâmplat ca primele manifestări să apară în perioada în care fiica ei și-a luat permisul de conducere. Astfel, clienta își dă seama că atunci când este departe de fiica ei, iar aceasta este plecată cu mașina apar și aceste stări de neliniște, „frici, îngrijorări,transpirații, palpitații” în momentul în care sună telefonul, aceasta gândindu-se ca fiica sa a făcut un accident. După o descărcare emoțională și un episod de plâns clienta se liniștește și se discută despre faptul că îngrijorarea excesivă nu ajută pe nimeni, ba chiar îi poate agrava starea de sănătate și astfel, și copiii ei vor avea de suferit, fiind nevoiți să o îngrijească. Împreună cu clienta se identifică momente în care un telefon i-a adus o veste bună și astfel, să se ajungă să se asocieze sunetul telefonului cu ceva pozitiv.
Sedința se încheie rămânând ca clienta să continue menținerea comportamentelor însușite și să introducă asocierea sunetului telefonului cu evenimente plăcute.
ȘEDINȚA 6
Punctuală, ca de obicei, clienta are un aspect mai relaxat, ținuta vestimentară este mai colorată.
În discuția despre săptămâna care a trecut de la ultima ședintă clienta spune că au existat două nopți mai puțin odihnitoare, dar asta din cauză că a existat o dată limita de predare a unui proiect și a fost mai preocupată. Clienta povestește și că a existat o mică dispută cu șefa de serviciu, dar totul din cauza presiunii puse de predarea proiectului. Relația cu șefa a rămas totuși puțin mai tensionată fapt care o deranjază pe clientă. Vorbim despre ce poate să facă în această situație, clienta conștientizează faptul că șefa de serviciu era destul de presată la rândul său de depunerea proiectului, iar comportamentul ei a fost puțin cam nepotrivit, în sensul în care a ridicat tonul la șefa sa. Clienta este de părere că ar trebui să își ceară scuze și probabil totul ar reintra în normal. Se discută despre acest lucru, se găsește împreună cu clinicianul o formulă potrivită și rămîne ca clienta să povestească la ședința viitoare despre cum au decurs lucrurile.
Față de îngrijorările simțite în momentul în care suna telefonul și gândurile asociate de către clientă, aceasta spune că lucrează la acest lucru, că a fost puțin mai bine în ultimele 2 zile, dar tot tensionată se simte. Clienta spune că nu a mers niciodată cu mașina cu fiica sa, prin urmare i se propune să experimenteze acest lucru pentru a se convinge că aceasta conduce responsabil și astfel, să combată îngrijorările cu argumente cât mai raționale. Se vorbește și despre faptul că o garanție că lucrurile vor fi bine în viață în general, nu există, dar un comportament echilibrat, rațional vine în sprijinul nostru și al celor dragi. De asemenea se discută despre inutilitatea „îngrijorării în avans” și despre efectele pe care le are adrenalina asupra inimii și corpului.
În încheiere clienta comunică faptul că a fost la endocrinolog și că așteaptă rezultatele testelor.
ȘEDINȚA 7
Clienta este la fel de punctuală ca de obicei. Aspectul general este plăcut, mimica este mai relaxată, gestica este mai energică, vestimentația este adecvată. În discuția despre săptămâna precedetă, clienta spune că în relație cu șefa și-a cerut scuze pentru comportamentul său, i-a explicat că trece printr-o perioadă de schimbări, iar aceasta s-a arătat înțelegătoare și relația profesonală s-a mai relaxat, revenind la normal.
Față de îngrijorările legate de sunetul telefonului și asocierea cu un posibil accident, clienta spune că a mers cu fiica cu mașina de 2 ori și a observat că aceasta conduce responsabil, fapt care a mai liniștit-o. Îngrijorările nu au dispărut, dar sunt mai rare și de intensitate mai mică. Clienta reconfirmă utilitarea exercițiilor de control al respiratiei și relaxare, strategia combaterii gândurilor automate disfuncționale, cu gânduri raționale.
Rezultatele testelor făcute la endocrinologie arată o hiopotiroidie care influențează starea emoțională a pacientei, lucru menționat de medicul endocrinolog. Pacienta a primit tratament medicamentos de la medicul endocrinolog și i s-a scăzut doza de tratament de la psihiatrie.
Clienta se arată interesată de urmarea unui regim alimentar care să îi îmbunătățească starea de sănătate, mobilitatea și aspectul fizic, motiv pentru care își exprimă dorința de a merge la un nutriționist.
La întrebarea cum se vede acum, clienta spune că se simte mai energică, că este mai mulțumită de ea atunci când se vede în oglindă, dar își dorește mai mult.
Se discută despre utilitatea colaborării interdisciplinare, iar pacienta are ca temă întocmirea unei liste cu plusuri și minusuri pe are le gășeste la ea însăși.
La final, clienta completeaza evaluarea de parcurs:
Scala de evaluare a depresiei Beck – 12
Scala de evaluare a anxietății Hamilton – 14
Chestionar de măsurare a stimei de sine – 18
Scala de autoaceptare – 115
Se observa ameliorarea simptomelor depresiv-anxioase și creșterea stimei de sine, dar și a capacitații de autoacceptare.
ȘEDINȚA 8
Clienta ajune la ora stabilită, are un aspect îngrijit.
Se discută despre începerea unui regim alimentar propus de medicul nutriționist la care clienta a fost. Se evidențiază faptul că întreg stilul de viață al clientei s-a schimbat și se realizează o scalare a stării de disconfort la acest moment. Clienta indică un scor de 5, fapt de care se declară satisfăcută. Privind în urmă își arată regretul față de faptul că nu a început încă de la prima recomandare a psihiatrei ședințele de terapie. I se amintește despre importanța trăirii aici și acum și nu în trecut unde nu avem cum să ne întoarcem să facem schimbări, dar putem în prezent să construim viitorul.
Lista cu plusuri și minusuri a clientei arată astfel:
Plusuri – sunt conștiincioasă, perseverentă, deșteaptă.
Minusuri – sunt neîncrezătoare, suspicioasă, încăpățânată, grasă.
La întrebarea ce o deranjează cel mai mult la minusuri răspunsul este „că sunt grasă„. Se discută despre faptul că medicația a avut și ea un rol, stilul de viață sedentar, (re)compensarea alimentară a unor lipsuri afective, dar că acum stilul de viață și concepția despre sine s-au schimbat și continuă să se îmbunătățească.
Clienta comunică faptul că următoarea ședință va fi ultima pentru că va fi detașată pentru 2 luni într-un alt oraș.
Îi propun ca la ședința următoare să facem o sumarizare și să amintim resursele pe care ea le are și beneficiile terapiei.
ȘEDINȚA 9
La fel de punctuală ca de obicei. Clienta are un aspect general îngrijit, mimica relaxată, gestică adecvată.
Se menționează ceea ce clienta a învățat în terapie, se amintește faptul că gradarea sarcinilor este importantă, așa cum s-a început și în terapie cu lucruri mai ușoare și s-a crescut gradul de dificultate și complexitate pe parcurs. Faptul că este important să se autorecompenseze atunci când are o reușită, să se bucure de viață, să trăiască în prezent. S-a amintit utilitatea exercițiilor de relaxare, de autocontrol, trăirea în prezent, combaterea gândurilor automate iraționale cu gânduri raționale.
Clienta găsește că ședințele de terapie au ajutat-o să își schimbe modul de gândire, stilul de viață, să nu mai trăiască în trecut.
Clientă este rugată să spună pe o scală de la 1 la 10 care este nivelul de disconfort, iar aceasta spune ca 4.
Evaluarea finală se face cu :
Scala de evaluare a depresiei Beck – 12
Scala de evaluare a anxietății Hamilton – 13
Scala de evaluare a funționării sociale – imbunatatita
Scala de evaluare globală a funcționării (GAF) – 75, usoară dificultate in funcționarea socială, profesională, familială
Concluzii: Rezultatele testelor indică anxietate ușoară, scăderea somatizării prin tehnici de relaxare, diminuarea manifestărilor depresive, imbunatățirea funcționării globale și sociale, imbunătățirea relationării cu familia de origine si copiii.
Grad de atingere a obiectivelor terapeutice:
Depășirea insomniei de debut – realizat
Activarea comportamentală – realizat
Creșterea stimei de sine – realizat; clienta a invătat cum să mențină un echilibru psihic si emotional, a invătat cum sa isi construiască un discurs interior pozitiv
Restructuarea cognitivă – înlocuirea gândurilor și convingerilor dezadaptative cu unele adaptative, realiste, potențatoare – clienta si-a insusit tehnici de stopare a gândurilor disfunctionale si insusirea unei gândiri raționale
Managementul emoțiilor – prin restructurarea cognitivă și construirea unui discurs interior pozitiv, prin tehnici de relaxare – realizat.
Se încheie prin a i se spune clientei că oricând are nevoie poate solicita o consultație sau o nouă serie de ședinte de terapie.
Obiectivele propuse sunt îndeplinite, pacientei i se sugerează să continue transformarea începută în demersul terapeutic și participarea la ședințe de follow-up.
4.2. Prezentare caz II
Conceptualizare
Clienta M., în vârstă de 44 de ani, studii superioare, căsătorită, fără copii, se prezintă la cabinetul psihologic la recomandarea medicului psihiatru la care se află în evidență de aproximativ 4 ani. Diagnosticul pus de medic este tulburare depresivă majoră recurentă, episodul depresiv major curent cu specificantul moderat, cu elemente anxioase.
Aspect general și vestimentație. Pacienta are un aspect neîngrijit, este nepieptănată, nemachiată, are un facies oboist, depresiv, vestimentația are un aspect lălâu, este în culori terne – negru și maro, pare a-și ascunde sau nega feminitatea. Clienta prezintă lentoare psihomotrică, lentoare ideativă, hipoproxexie, fatigabilitate.
Simptome prezentate de pacientă.
La nivel cognitiv: lentoare ideativă, hipoprosexie (deteriorarea capacității de concentrare a atenției), probleme mnezice (în special a memoriei de fixare), gânduri automate disfuncționale – “sunt incapabilă” – etichetare, convinteri dezadaptative “Nu sunt capabilă să duc nimic pană la capăt”, ruminații interioare, autocritică, indecizie (dificultatea de a lua decizii pe plan personal și profesional).
La nivel comportamental: dificultatea demarării și implicării în activități de zi cu zi, evitarea socializării, tendința de retragere, incapacitatea păstrării unui loc de muncă.
La nivel somatic / fiziologic: afectarea apetitului alimentar, ușoare modificări în greutatea corporală, insomnie mixtă (la adormire, în timpul nopții cu dificultatea de a readormi), fatigabiltate, lipsa de energie, dureri de cap, dureri musculare.
Simptome afectiv-emoționale: tristețe, lipsa motivației, anxietate, învinuirea celor din jur, în special a soțului, pentru situația în care este.
Primele simtome au apărut în urmă cu aproximativ 4 ani și jumătate ca urmare a accentuării tensiunilor deja existente în relația maritală. Din povestirea clientei resiese că soțul este o persoană rigidă, cu convingeri bine definite de la care nu se abate, cu rigiditate în gândire, care își impune punctul de vedere. La toate acestea s-au adăugat violențele verbale, jignirile “ești o proastă“, “nu ești în stare de nimic” fapt care au făcut-o pe clientă să își piardă încrederea în sine. La serviciu a început să nu se mai poată concentra, să devină irascibilă, au apărut problemele legate de somn – insomnie de debut și pe parcurs (treziri în timpul nopții). Treptat a apărut și senzația de fatigabilitate, lipsa de energie, durerile musculare. La scurt timp, în urmă cu aproximativ 3 ani și jumătate nu și-a mai putut păstra locul de muncă și a trebuit să renunțe, nemaifacând față și având dificultăți în a-și îndeplini sarcinile. În acel moment soțul nu a avut un comportament suportiv, a început să o blameze și mai mult pentru comportamentul ei și lipsa de implicare, de energie, pentru oboseala pe care o manifesta înreaga zi, pentru faptul că nu se mai putea concentra, că făcea greșeli tot mai multe, greșea cantitățile de ingrediente necesare preparării mâncării și chiar a încurcat sarea cu zahărul. Soțul a început să îi reproșeze că nu aduce nici un ban în casă, că trebuie să o întrețină și pe lângă toate acestea nu este în stare să facă o mâncare.
Internarea în spitalul Obregia pentru 10 zile și experiențele trăite acolo au avut un impact puteric asupra clientei. A fost momentul în care “m-am întrebat dacă am înnebunit”.
În urmă cu aproximativ 2 ani au început să apară și să se intensifice simptomele anxioase – tensiune, dificultăți în a se relaxa, amețeli, furnicături la nivelul extremităților, senzația de micțiuni frecvente. Totul a culminat cu atacul de panică pe care pacienta l-a făcut în urmă cu două săptămîni, moment în care aceasta i-a solicitat medicului psihiatru începerea unui demers psihoterapeutic.
PROTOCOLUL ȘEDINȚELOR DE PSIHOTERAPIE
ȘEDINȚA 1
1. Informații generale
Client: M., gen F
Vârstă: 44 ani,
Studii: superioare, domeniul tehnic
Status marital: căsătorită, fără copii
Status profesional: angajată în domeniul IT
Condiții de viață și locuit: pacienta locuiește împreună cu soțul într-un apartament cu 4 camere
1.2. Recomandarea și contextul începerii relației terapeutice
Clienta ajunge în cabinetul de psihologie ca urmare a cererii și recomandării medicului psihiatru la care se află în evindență de 4 ani. Diagnosticul pus de medicul psihiatru este de tulburare depresivă majoră recurentă, episodul depresiv major curent cu specificantul moderat, cu elemente anxioase.
Incă din momentul programării telefonice se constată că vocea clientei era nesigură, că aceasta își găsea cu greu cuvintele, se simțea jenată de situația în care este (fapt confirmat ulterior în cursul ședințelor).
În momentul prezentării la cabinet aspectul general al clientei inspira lipsa grijii față de propria persoană – părul nepieptănat, lispa oricărei urme de machiaj sau grijă față de aspectul fizic, facies și mimică depresivă, vestimentație dezordonată în culori terne, hainele sunt largi parcă pentru a-i ascunde formele corpului, feminitatea. Toate acestea cu toate că clienta nu este supraponderală și structura fizică i-ar fi permis o ținută mai adecvată vârstei.
In cadrul interviului de evaluare pacienta prezintă lentoare psihomotrică, lentoare ideativă și motrică, hipoproxexie, fatigabilitate, anxietate, tensiune – își frământă mâniile, se agită, transpiră, se înroșește la față datorită creșterii tensiunii arteriale.
1.3. Motivul solicitării psihoterapiei
Din declarațiile clientei reiese că în urma atacului de panică suferit în urmă cu două săptămâni s-a informat prin mijloace media – internet, reviste de sănătate – și a discutat cu medicul psihiatru despre ceea ce s-a întâmplat solicitându-i o trimitere la psiholog. Dorința clientei este de a învăța să își gestioneze emoțiile, să crească capacitatea de autocontrol.
1.4. Istoricul și evoluția bolii
Clienta M. în vârstă de 44 de ani, căsătorită, fără copii, de profesie programator în domeniul IT se prezintă la cabinetul de psihlogie la recomandarea medicului psihiatru. Clienta acuză senzație de oboseală în majoritatea timpului, zilnic, lipsă de energie, dificultăți în a demara activități obișnuite, hipoprosexie, dificultate în a lua decizii, senzația de greutate în extremități, dureri de cap, tensiune, dificultatea de a se relaxa, lentoare ideativă, greutate în mișcări, la care se adaugă atacul de panică recent.
Clienta este căsătorita de 21 de ani, spune că încă de la început a observat că soțul este dominant, dar că se simțea protejată, că soțul o alinta. În momentul în care soțul și-a exprimat dorința de a avea copii, în urmă cu 10 ani , clienta i-a spus că se teme, că poate fi riscant. Soțul nu a insitat foarte mult, iar clienta spune că au decis împreună că nu vor avea copii și în continuare și-au văzut de viața lor. Pentru că soțul pleca foarte mult în scop profesional, iar clienta se simțea singură, în urmă cu 7 ani au decis să adopte o pisică de care soțul s-a atașat foarte mult. Clienta spune că viața maritală a fost în regulă, cu suișuri și coborâșuri, iar accentuarea comportamentului dominant al soțului a venit o dată cu avansarea acestuia pe un post de conducere în urmă cu aproximativ 6 ani.
Clienta spune că și-a exprimat dorința de a merge la psiholog încă de acum 2 ani, dar că soțul nu a considerat că i-ar fi util și i-a spus că nu o susține financiar. Cum pacienta nu avea niciun venit, nu și-a permis la acel moment ședințele de terapie.
Atacul de panică survenit în urmă cu 2 săptămâni l-a îngrijorat pe soț și a decis că este dispus să îi finanțeze maxim 10 ședințe de terapie. Clienta a fost încântată de aceasta decizie și a cerut medicului psihiatru să îi recomande un psiholog.
Istoricul medical arată că pacienta a avut 2 episoade depresive majore și multiple episoade depresive majore cu specificant moderat. Clienta este receptivă, compliantă în raport cu psihologul.
I se aduce la cunoștință clientei că primele 2-3 ședințe sunt de evaluare și cunoaștere pentru că este nevoie de măsurarea modificarea stării sale, precum și faptul că este nevoie de implicarea activă a clientei pentru a avea rezultate și de onestitate în relația terapeutică. I se face cunoscut faptul că totul este confidențial și fac excepție de la această regulă cazurile în care clienta încearcă să își facă rău sieși sau celor din jur. De asemenea, se convine ca după evaluare să se stabilească obiectivele, fapt care nu înseamnă că nu se poate lucra la primul obiectiv cel mai important pentru clientă și că se poate începe cu însușirea unor tehnici de relaxare. Clienta este de acord cu aceste propuneri.
I se propune clientei o primă evalaure prin scalare. Astfel, pe o scală a disconfortului fizic și psihic de 10 unități, în care 1 înseamnă lipsa disconfortului, iar 10 disconfort maxim, sa spună unde se află pe această scală. Răspunsul clientei este 9, iar dorința ar fi ca la finalul ședințelor de terapie să ajungă la 3.
Clienta este rugată să completeze urmatoarele teste:
Scala de evaluare a depresiei Beck
Scala de evaluare a anxietății Hamilton
Scala de autoaceptare
Chestionar de măsurare a stimei de sine
La întrebarea dacă ea este mulțumită de cum arată, de aspectul fizic, clienta spune că da, crede că ar trebui să își tonifice mai mult corpul, dar crede că arată „relativ bine”. I se propune clientei ca data viitoare să își pună un element vestimentar mai colorat, fie și o eșarfă, ceva care să îi placă, iar clienta acceptă.
Clienta spune că prioritatea numărul unu pentru ea este de a învăța să se relaxeze, să nu mai fie atat de încordată. I se propune clientei un exercițiu de relaxare în 2 timpi pentru a o ajuta să se detensioneze: 1,2 inspiri, 3,4 apnee, 5,6 expiri. I se comunică clientei că este important să numere în gând pentru a se deconecta de la eventualele gânduri negative care întrețin starea de încordare. Se repetă împreună cu psihologul exercițiul pentru asigurarea faptului că este insușit corect de către clientă.
Ca temă de casă i se propune clientei să facă o listă cu lucurile care îi făceau plăcere să le facă înainte de apairția primelor manifestări ale bolii și crede că i-ar face placere să le facă acum. Clienta spune ca îi este greu să își amintească și este încurajată să găsească cel puțin 3 lucruri.
ȘEDINȚA 2
Clienta vine la ora stabilită. Mimica, gestica, postura trădează starea de anxietate. Motivul este acela că nu a putut dormi pentru că se gândește că trebuie să își găsească un loc de muncă. Situația de dependență și discuțiile avute cu soțul pe această temă îi creează un mare disconfort. Pentru a i se deplasa atenția pentru moment, aceasta este complimentată pentru sacoul pe care l-a ales și pentru cum a asortat culorile. Clienta este plăcut surprinsă, se simte validată și spune acest lucru.
Referitor la exercițiul de relaxare clienta spune că l-a practicat și că a ajutat-o să se mai liniștească, să întrerupă gîndurile care îi întrețineau starea de încordare (ruminațiile).
Se discută despre rezultatele testelor care sunt:
Scala de evaluare a depresiei Beck – 16, depresie moderată
Scala de evaluare a anxietății Hamilton – 14, anxietate moderată
Scala de autoaceptare – 105, nivel de autoaceptare scazut. „Cei care au un scor mic la această scală înseamnă că au un nivel scăzut de autoacceptare .Un astfel de scor ar putea fi interpretat ca reflectând o părere negativă despre sine și că cred că alții au părere negativă despre ei. Dacă se apropie de 110 nu trebuie să vă îngrijorați .Dar scoruri mai mici decât atât ar trebui să vă pună niște întrebări .Un nivel scăzut de auto-acceptare vă influențează mult, de la nivelul de încredere la muncă până la relațiile cu prietenii. Se recomanda grupuri de dezvoltare personală. În plus un ajutor profesional v-ar putea ajuta să vă cunoașteți mai bine . Ar fi dificil să vă înțelegeți cu alții până nu vă puteți accepta pe voi înșivă.” Scala de autoacceptare Emanuel M. Berger
Chestionar de măsurare a stimei de sine – 15, stimă de sine scăzută
Scala de evaluare a funcționării sociale – deteriorare accentuata
Scala de evaluare globală a funcționării (GAF) – 50, deteriorare accentuata
Ultimele 2 scale sunt completate pe baza celorlalte rezultate, a interviului și observației de către psihologul clinician.
Concluzii: Rezultatele testelor indică o stare depresiv-anxioasă cu manifestari somatice, senzitivitate marcată, stimă de sine scăzută.
Evaluare multiaxiale conform DSM-IV:
Axa 1. Tulburări clinice: Tulburare depresivă recurenta – epsisod depresiv major cu specificantul moderat și manifestari anxioase
Axa 2. Tulburări de personalitate: niciun diagnostic
Axa 3. Condiții medicale generale: niciun diagnostic
Axa 4. Probleme psihosociale și de mediu: dificultăti de relaționare cu sotul, dificultatea de a se menține un loc de muncă
Axa 5 . Evaluarea globală a funcționării : 50
Lista cu lucrurile care îi făceau plăcere clientei înainte de primele simptome ale bolii, dar care crede că i-ar plăcea și acum să le facă arată astfel:
să învețe lucruri noi
să citească
să se schimbe și să își recapete independența
plăcerea de a face excursii și a călătorii
Se evidențiază faptul că însușindu-și diferite tehnici care să o ajute în gestionarea emoțiilor, practic învață lucuri noi, că însuși cadrul terapeutic și ceea ce se întâmplă în terapie sunt lucruri noi pe care ea le-a solicitat medicului. Clienta pare încântată de aceste lucuri pe care nu le conștientizase.
I se propune clientei un exercițiu care să o ajute să se relaxeze și să adoarmă și se exersează împreună această tehnică. Exercițiu: se închid ochii, concentrarea este doar pe respirație și pe vocea psihologului. I se spune să inspire pe aceeași timpi pe care i-a învățat deja și să își imagineze că inspiră liniște și calm și expiră tensiunea interioară. După ce se repetă acest lucru de 2 ori, i se sugerează să își imagineze că simte o senzație de oboseală, că simte pleoapele cum parcă îi devin grele și se închid… cum o senzație de oboseală placută îi învăluie corpul pornind de la picioare, coapse, abdomen, mâini, gât, cum mușchii feței se relaxează și cu fiecare inspirație se simte tot mai relaxată și mai obosită. Clienta este lăsată câteva momente petnru a se relaxa, apoi i se spune să revină ușor la realitate. Clienta spune că pentru câteva momente chiar a reușit să ațipească și cu singuranță va face acest exercițiu chiar din acea seară.
I se mai dau clientei câteva sugestii legate de a avea un somn bun:
să stabiliească ore fixe la care sa meargaă la culcare
să folosească patul doar pentru somn și pentru activități de cuplu, nu pentru a citi sau a sta la calculator sau la televizor, pentru aceste activități să utilizeze scaunul sau fotoliul
să nu consume alimente dulci sau energizante în a doua parte a zilei
să nu se gândească la planuri pentru a doua zi sau la lucruri care o pot supăra înainte de culcare
să numere descrescător din 3 in 3 începând de la 100 sau de la 1000
să nu consume lichide sau băuturi diuretice cu una, două ore înainte de culcare.
În încheierea ședinței i se propune clientei să se formuleze obiectivele psihoterapiei, iar acestea se creionează a fi:
Însușirea unor tehnici de relaxare – obiecitv în curs de realizare
Gestionarea emoțiilor, autocontrol – obiectiv în curs de realizare
Activarea comportamentală pentru „găsirea unui loc de muncă și recăpătarea independenței și demnității personale”
Insușirea abilităților de comunicare asertivă (în special în relație cu soțul)
Se stabilește următoarea ședință peste o săptămână și se recapitulează temele de casă – să practice exercițiile de relaxare și control a respirației în serii de câte 3, să aplice tehnica de relaxare și somn cu scopul de a adormi.
ȘEDINȚA 3
Clienta este punctuală, ca de obicei. Se observă că vestimentația este puțin mai variată și chiar apar și accesorii – o clamă de păr și un colier, ceea ce denotă mai multă grijă pentru aspectul fizic, dar și o schimbare a dispoziției din exterior spre interior.
Făcând sumarul săptămânii trecute clienta spune că din 7 nopții, 3 a reușit să doarmă și să se trezească odihnită, fapt care a dus la o mai buna relaxare și la mai puțină irascibilitate.
Faptul că a făcut în serii de câte trei exercițiile de relaxare i-au fost mai utile și au fost mai eficiente. Aplicând tehnica scalării clienta spune că disconfortul a coborât la 7.
Clienta spune că a experimentat un atac de panică de o intensitate mai mică decât precedentul, în momentul în care a avut o dispută cu soțul. Se discută despre preîntâmpinarea manfiestării unor noi atacuri de panică discutând despre faptul ca este posibil să apară unele îngrijorări, dar că ne inducem atacul de panică mărind intensitatea simptomelor în momentul în care ne gândim că ni se va face rău, că iar se va întâmpla ceva atunci și alte astfel de gânduri care au ca scop escaladarea stării de tensiune și inducerea simptomelor.
Se discută despre stoparea acestor gânduri, focusarea pe respirație și exercițiul de relaxare, dar și despre formarea unui discurs interior pozitiv, potențator. De asemenea, se discută despre utilitatea autorecomepnsării însușirii unor comportamente dorite. Recompensa poate fi vizita la un muzeu sau într-un alt loc unde îi face plăcere, vizionarea unei piese de teatru sau chiar o plimbare în parc. Tot o recompensă sunt și complimentele primite de la cei din jur referitor la aperierea unui obiect vestimentar, a unei coafuri, a comportamenteului sau cunoșțintelor sale.
Pe lângă menținerea și exersarea comportamentelor și tehnicilor învățate, clienta are ca temă de casă să citească lucruri care o binedispun, care i se par utile sau care îi fac plăcere pur și simplu, dar și să se plimbe, să socializeze.
ȘEDINȚA 4
Ca de obicei clienta ajunge la ora stabilită. Mimica, gestica sunt mai puțin tensionate, clienta pare a fi mai relaxată. Aspectul general, incluzând și vetimentația sunt mai adecvate vârstei clientei.
Rezumând felul în care a trecut timpul de la ultima întâlnire, clienta povesește că exercițiile de relaxare sunt eficiente, că are mai mult control asupra gândurilor, că își poate concentra mai bine atenția asupra lucurilor pe care le face. Clienta spune că a reușit să se odihnească mai bine, că în 5 nopți din 7 a reușit să adoarmă în urma exercițiului și s-a trezit odihnită.
Referitor la activarea comportametală, clienta spune că a ieșit în parc cu bicicleta de 2 ori la un interval de 3 zile. Se discută despre importanța mișcării, despre activarea serotoninei responsabilă cu influențarea dispoziției și se stabilește ca, pentru început o dată la două zile clienta să se plimbe cu bicicleta, fapt care îi face plăcere din spusele ei.
In ceea ce privește lectura, clienta a început să citească materiale motivaționale, materiale care au legatură cu profesia ei, chiar s-a gândit să înceapă un curs de perfecționare. Clienta avea o reținere în ceea ce privește investiția financiară care ar trebui să fie suportată de soț și nu știe cum sa îl abordeze. A urmat un joc de rol în care clienta și-a jucat pe rând propriul rol, apoi s-a făcut înversiune de rol și s-a realizat acest lucru până când pacienta și-a însușit un mod de abordare asertiv, în care să evidențieze oportunitățile deschise de urmarea acestui curs, în a-și sporii șansele integrării într-un nou loc de muncă și a contribui la cheltuielile casei, aspect important pentru soț.
În final, se recapitulează temele pentru acasă și se stabilește următoarea întalnire peste o saptămână.
ȘEDINȚA 5
Punctuală, ca de obicei, clienta ajunge la cabinet la ora stabilită. Este ușor abătută și se discută despre motivul pentru care este ușor reținută. Motivul reținerii sale este faptul că soțul încă nu i-a dat un răspuns cu privire la susținerea financiară pentru urmarea cursului. Se vorbește despre cum a pus problema, cum a discutat și reiese faptul că discursul clientei a fost corect, a evidențiat aspectele importante și beneficiile pentru ambele părți. Rămîne ca pacienta să fie optimistă și să aștepte răspunsul soțului fără să își imagineze lucruri negative.
In incheierea ședintei clienta are ca tema continuarea comportamentelor învățate, stoparea gândurilor negative și orientarea spe activități care îi fac plăcere.
ȘEDINȚA 6
Clienta ajunge la ora stabilită. Are o mimică relaxată. Sumarizând activitățile din săptămâna precedentă clienta spune ca a primit un răspuns pozitiv de la soț cu privire la finanțarea cursului pe care dorește să îl urmeze, relația dintre ei este mai destinsă și acest lucru, crede clienta, că se datorează și faptului că se îngrijește mai mult și soțul „pare să observe și să aprecieze acest lucru”.
Clienta a fost activă, a ieșit o dată la două zile cu bicicleta, chiar într-una din zile impreună cu soțul, fapt care nu s-a mai întamplat de peste 1 an, din spusele clientei. Insomnile sunt tot mai rare, iar ea se simte mai odihnită și putând astfel să se concentreze mai bine, să fie mai atentă și mai eficientă în activitățile pe care le întreprinde.
Clienta utilizând scala de disconfort se situează la o valoare în ceea ce privește disconfortul fizic și psihic, iar aceasta este 5.
I se propune clientei realizarea evaluării pe parcurs și se aplică:
Scala de evaluare a depresiei Beck
Scala de evaluare a anxietății Hamilton
Scala de autoaceptare
Chestionar de măsurare a stimei de sine
Rezultatele vor fi discutate la ședința următoare. Până la următoarea întâlnire i se propune clientei să se concentreze pe lucurile bune, pe plusurile din viața ei, pe trasăturile pozitive.
ȘEDINTA 7
Clienta ete puncutală, ca de obicei.
Pe parcursul ședintei se observă un tonus mai ridicat, atât fizic (în gesturi, postură) cât și afectiv-emoțional.
Se discută rezultatele testelor obținute, iar acestea sunt:
Scala de evaluare a depresiei Beck – 12, depresie usor-moderata
Scala de evaluare a anxietății Hamilton – 11, anxietate usoară
Scala de autoaceptare – 112 , nivel de autoacceptare moderat. „Nu este ușor de interpretat un scor normal de auto-acceptare, pentru că această acceptare variază odată cu rolurile noastre în viață . Aceasta înseamnă că vă puteți confrunta cu o situație într-o zi și să fiți mulțumiți de rezultat și în altă zi acest rezultat să nu mai fie mulțumitor. Acest nivel de auto-acceptare descrie felul în care suntem marea majoritate, odată lăudându-ne iar altă dată condamnându-ne . Pentru majoritatea dintre noi aceasta este o reflexie destul de corectă a abilităților noastre și a dorinței de perfecționare. Importanța acestui punct de vedere este aceea că oferă o percepție corectă a ceea ce facem bine și a ceea ce putem să facem mai bine .Scopuri care sunt fixate prea sus reduc sentimentele pozitive pe care le merită comportamentele noastre.” – Scala de autoacceptare Emanuel M. Berger
Chestionar de măsurare a stimei de sine – 18 stima de sine medie
Rezultatele testelor reflectă o diminuare a starii depresiv-anxioase, creasterea capacitătii de autoacceptare, cresterea stimei de sine.
După discutarea rezultatelor obținute la evaluarea de parcurs, clienta spune că săptămâna viitoare urmează să înceapă cursul de perfecționare. Discutăm despre programul zilnic, despre activități și autocontrol. Clienta spune că acum este mai ordonată, mai coerentă în gândire și exprimare, că reusește să își pună gîndurile în ordine și să abodeze lucurile gradual începând cu activitățile mai ușoare și treptat să crească gradul de complexitate.
Ca și temă de casă clienta are de exersat abilitățile de comunicare asertivă în noul grup în care se va afla la cursul de perfecționare.
Sedința se încheie cu programarea următoarei întâlniri.
ȘEDINȚA 8
Punctuală ca de obicei, clienta ajunge la ora stabilită.
Clienta comunică faptul că următoarea ședință va fi ultima la care poate să ajungă, lucru decis de soțul său care consideră că nu mai sunt necesare alte ședințe, de altfel, el spunând de la început că „fianțează” maxim 10 ședințe de terapie.
Clienta este întrebată dacă este ceva ce este important pentru ea și nu s-a abordat în cadrul ședințelor sau a fost abordat insuficient. Clienta spune că nu îi vine nimic în minte acum, dar rămâne să se gândească până la ședința următoare.
Referitor la cursul de perfecționare clienta se declară încântată. Spune că sunt și lucuri mai puțin bune, dar își amintește despre ceea ce am discutat și anume, să se concentreze pe ce are, pe lucurile pozitive, pe plusuri.
Sedința se termină cu programarea ultimei întâlniri.
ȘEDINȚA 9
Clienta vine mai devreme decât de obicei. Are o ținută îngrijiă, chiar cochetă.
Față de primele întâlniri în care clienta era vizibil deprimată, anxioasă, acum aceasta are un tonus emoțional și fizic îmbunătățit, adecvat, desi este prezenta, încă, o ușoară lentoare psihomotrică.
Dorința clientei este „trecerea în revistă a instrumentelor” cu care pleacă din terapie – tehnici de relaxare, autocontrol, de activare comportamentală, de combatere a insomniei, de restructurare cognitivă, de autorecompensare, tehnicile de îmbunătătire a comunicării asertive.
Pentru ultima dată în acest demers terapeutic pe o scală a disconfortului de la 1 la 10 gradul de disconfort pe care il resimte clienta este 4, „un rezultat bun”, așa cum apreciază chiar ea.
Evaluarea finală se face cu:
Scala de evaluare a depresiei Beck – 12, depresie usor-moderata
Scala de evaluare a anxietății Hamilton – 8, anxietate usoară
Scala de evaluare a funționării sociale – reflecta deschidere spre comunicare, relationare
Scala de evaluare globală a funcționării (GAF) – 65, deficienta moderata in functionarea sociala, profesionala, personala.
Ultimele 2 scale sunt completate pe baza celorlalte rezultate, a interviului și observației psihologului.
Situatia atingerii obiectivelor:
Insușirea unor tehnici de relaxare – obiecitv realizat
Gestionarea emoțiilor, autocontrol – obiecitv realizat
Activarea comportamentală pentru „găsirea unui loc de muncă și recăpătarea independenței și demnității personale” – obiectiv in curs de realizare; s-au facut pasii premargatorii implementarii acestui obiectiv
Insușirea abilităților de comunicare asertivă (în special în relație cu soțul) – obiectiv realizat pe care clienta va continua sa il dezvolte si implementeze.
Clienta consideră că ședintele de terapie au ajutat-o și chiar a surprins-o să aibă aceste rezultate într-un timp relativ scurt. Se pune accentul pe păstrarea compotamentelor, automotivare și autostimulare, autorecompensă, în paralel cu urmarea tratamentului prescris de medicul psihiatru.
Pacienta a fost cooperantă încă de la început, iar sedințele psihologice au ajutat-o să își gestioneze emoțiile, să se activeze să își găsească un loc de muncă part time acest ultim aspect fiind în curs de realizare.
Clienta este de părere că și-a atins obiectivele pentru care a venit și se arata intersata sa revina pentru ședinte de follow-up atunci când se va angaja, iar pașii premergători au fost făcuți prin creșterea stimei de sine și implicarea într-un curs de specializare.
CONCLUZII
Pe baza interpretării rezultatelor scalelor și a chestionarelor aplicate ca formă de evaluare la debutul și la finalul demersului terapeutic, cât și a urmăririi și studierii pașilor atinși în cadrul fiecărei sedințe psihoterapeutice putem trage următoarele concluzii:
Prima ipoteză, referitoare la o mai bună gestionare a emoțiilor se observă în primul caz prin reușirea depășirii unor reacții emoționale nejustificate de fiecare dată când suna telefonul. De asemenea se confirmă scăderea nivelului anxietății prin compararea rezultatelor la Scala de evaluare Hamilton, unde avem ca rezultat inițial 17, pentru ca în final să se obțină valoarea 13. În cazul al 2-lea avem un rezultat inițial în valoare de 14 pentru ca în final acesta să scadă la valoarea de 8.
A doua ipoteză se validează în cel de-al doilea caz prin faptul că pacienta reușește să stopeze gândurile negative în legătura cu relația cu soțul și cele care conduceau la atacuri de panică. În primul caz se reușește stoparea gândului automat disfuncțional : „în orice moment se poate întâmpla ceva rău” prin însușirea unei gândiri raționale.
A treia ipoteză referitoare la activarea comportamentală se observă în primul caz prin redobândirea interesului față de propria înfățișare fizică și acțiunile realizate în acest sens cât și introducerea mișcării, a mersului pe jos la muncă și a plimbărilor în parc. (acestea având o importanță dublă datorită specificării de pe axa 3 a diagnosticului multiaxial). În al doilea caz este vorba despre o activare comportamentală care constă în plimbatul cu bicicleta în parc, cât și pasul intermediar către gasirea unui loc de muncă și recâștigarea independenței prin începerea unui curs de recalificare.
Cea de-a patra ipoteză care presupune diminuarea simptomelor depresive și îmbunătățirea funcționării globale se confirmă prin compararea rezultatelor inițiale și finale în cazul scalei de evaluare Beck și a scalei de evaluare globală a funcționării. În primul caz avem diferența dintre valoarea 14 respectiv 12, iar pentru GAF s-a obținut 65 respectiv 75. În cel de-al doilea caz avem inițial scorul la depresie 16 pentru ca în final să se obtină 14, iar pentru GAF avem 50 respectiv 65.
BIBLIOGRAFIE
A. Romilă (coordonator științific) – „DSM-IV”, Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti, 2003
I. Holdevici – „Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală”, editura Trei, București, 2009
D. David – „Metodologia cercetării clinice”, Editura Polirom, 2006
E. Roediger – „Depresia. Consiliere pentru cei afectati si rudele lor”, Editura Univers Enciclopedic Gold, 2015
F. Tudose – „Tratat de psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi”, Editura Trei, 2011
http://bmb.oxfordjournals.org/content/57/1/101.full
McLeod,S.A.– Psychological Theories of Depression, 2015
www.simplypsychology.org/depression
R. Leahy, S.J. Hooland – „Planuri de tratament și intervenții pentru depresie și anxietate”, Editura ASCR, Cluj, 2010
I. Paxino – „A trăi cu durerea”, Editura Univers Enciclopedic Gold, 2012
Mony Elkaim– „Ce psihoterapie să alegem ? ”, Editura Trei, 2007
Radu Vraști– „ Depresii- noi perspective”, Editura All, 1999
Radu Vraști– „Măsurarea sănătății mentale ”( cap IV. Scalele de evaluare a depresiei)- în curs de apariție.
http://www.vrasti.org/publicatii.htm
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en#/F31.3
Markus Treichler – „Melancholia in mythology, art and literature- examples of individual development in depression”, 2008
M. Osiceanu – „Melancolia de la mit la știință sau istoricul unui concept”, 2010
ANEXE
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Abordari Provind Depresia (ID: 108583)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.