Abordarea Terapeutica a Fracturilor Oaselor Antebratului

I. Introducere……………………………………………………………………………………………………………………4

II. Partea generală…………………………………………………………………………………………………………….5

1. Considerații generale………………………………………………………………………………………….5

2. Noțiuni de anatomie și biomecanică al antebrațului……………………………………………….5

2.1 Noțiuni de anatomie al antebrațului…………………………………………………………5

2.2 Noțiuni de biomecanică al antebrațului…………………………………………………….8

3. Mecanismul de producere al fracturilor antebrațului………………………………………………8

3.1 Mecanismul de producere al fracturilor extremității proximale a radiusului….8

3.2 Mecanismul de producere al fracturilor epifizei distale a radiusului……………..8

3.3 Mecanismul de producere al fracturilor coronoidei…………………………………….8

3.4 Mecanismul de producere al fracturilor olecranului……………………………………9

3.5 Mecanismul de producere al fracturilor diafizare a oaselor antebrațului……….9

4. Clasificarea fracturilor antebrațului ……………………………………………………………………..9

4.1 Clasificarea fracturilor extremității proximale a radiusului………………………….9

4.2 Clasificarea fracturilor epifizei distale a radiusului……………………………………9

4.3 Clasificarea fracturilor coronoidei………………………………………………………….10

4.4 Clasificarea fracturilor olecranului…………………………………………………………10

4.5 Clasificarea fracturilor diafizare a oaselor antebrațului…………………………….11

5. Simptomatologie și explorări paraclinice…………………………………………………………….12

5.1 Simptomatologia și explorările paraclinice ale fracturilor extremității proximale a radiusului…………………………………………………………………………………………………….12

5.2 Simptomatologia și explorările paraclinice ale fracturilor epifizei distale a radiusului……………………………………………………………………………………………………………………….12

5.3 Simptomatologia și explorările paraclinice ale fracturilor coronoidei…………12

5.4 Simptomatologia și explorările paraclinice ale fracturilor olecranului………..12

5.5 Simptomatologia și explorările paraclinice ale fracturilor diafizare a oaselor antebrațului……………………………………………………………………………………………………………………13

6. Diagnostic pozitiv și diferențial…………. ……………………………………………………………13

6.1 Diagnosticul pozitiv și diferențial al fracturilor extremității proximale a radiusului……………………………………………………………………………………………………………………….13

6.2 Diagnosticul pozitiv și diferențial al fracturilor epifizei distale a radiusului…13

6.3 Diagnosticul pozitiv și diferențial al fracturilor coronoidei………………………..14

6.4 Diagnosticul pozitiv și diferențial al fracturilor olecranului……………………….14

6.5 Diagnosticul pozitiv și diferențial al fracturilor diafizare a oaselor antebrațului……………………………………………………………………………………………………………………14

7. Evoluție, complicații și prognostic……………………………………………………………………..14

7.1 Evoluția, complicațiile și prognosticul fracturilor extremității proximale a radiusului……………………………………………………………………………………………………………………….14

7.2 Evoluția, complicațiile și prognosticul fracturilor epifizei distale a radiusului……………………………………………………………………………………………………………………….15

7.3 Evoluția, complicațiile și prognosticul fracturilor coronoidei……………………15

7.4 Evoluția, complicațiile și prognosticul fracturilor olecranului…………………..16

7.5 Evoluția, complicațiile și prognosticul fracturilor diafizare a oaselor antebrațului……………………………………………………………………………………………………………………16

8. Tratamentul fracturilor oaselor antebrațului…………………………………………………………17

8.1 Principii de tratament…………………………………………………………17

8.2 Tratamentul fracturilor extremității proximale a radiusului……………………….19

8.3 Tratamentul fracturilor epifizei distale a radiusului…………………………………..22

8.4 Tratamentul fracturilor coronoidei………………………………………………………….23

8.5 Tratamentul fracturilor olecranului…………………………………………………………23

8.6 Tratamentul fracturilor diafizare a oaselor antebrațului…………………………….24

III. Partea specială………………………………………………………………………………………………………….26

1. Introducere………………………………………………………………………………………………………27

2. Material și metodă…………………………………………………………………………………………….28

2.1 Obiective…………………………………………………………………………………………….29

2.2 Criterii de includere și excludere a pacienților din lotul de studiu………………29

3. Rezultate și discuții…………………………………………………………………………………………..30

4. Concluzii…………………………………………………………………………………………………………54

IV. Bibliografie………………………………………………………………………………………………………………55

I. Introducere

Această lucrare este un studiu despre fracturile oaselor antebrațului și a principiilor de tratament a acestora. Lucrarea este compusă din două părți: una teoretică și una specială.

În partea teoretică am descris noțiunile care cuprind anatomia, biomecanica, fiziologia, simptomatologia, patologia, diagnosticul și complicațiile fracturilor oaselor antebrațului. În partea teoretică am încercat să evidențiez particularitățile tratamentului acestor fracturi dar și tendințele terapiei actuale.

Partea specială reprezintă un studiu efectuat pe un lot de 128 pacienți care au prezentat fracturi ale oaselor antebrațului în perioada 01.01.2010-31.12.2013 în Clinica de Ortopedie și Traumatologie din Sibiu.

Scopul lucrării este de a evidenția principiile teoretice și practice a terapiei aferente leziunilor oaselor antebrațului și aplicarea lor în practica ortopedică.

Pe această cale vreau să mulțumesc colectivului din secția de Ortopedie Sibiu, în special Domnului Șef de lucrări Radu Fleacă pentru ajutorul și răbdarea acordată

I. Partea generală

1. Considerații generale

Fracturile reprezintă o întrerupere a continuității osoase, produsă printr-un dezechilibru între rezistența intrinsecă a osului și solicitările la care este supus acesta. [4]

În general fractura se produce pe un os cu o structură normală însă în anumite situații aceasta se poate produce pe un os care suferă un proces patologic cum ar fi osteoporoza, tumori sau infecții care îi slăbesc integritatea structurală.[3]

Denumirea de fracturi ale oaselor antebrațului au fost date întreruperilor continuității celor două oase, radius și ulna.

Am încadrat în fracturile antebrațului următoarele:

fracturi ale epifizei proximale de radius

fracturi ale epifizei distale de radius

fracturi ale olecranului

fracturi ale coronoidei

fracturi diafizare ale radiusului și ulnei

2. Noțiuni de anatomie și biomecanică al antebrațului

2.1 Noțiuni de anatomie al antebrațului

Antebrațul este o regiune a membrului superior ce se întinde între articulația cotului și articulația pumnului . Acesta cuprinde în structura sa osoasă 2 oase pereche radiusul și ulna care sunt alcătuite din 2 epifize și o diafiză. (vezi figura 1)

Partea proximală a radiusului se articulează cu humerusul iar partea distală formează împreună cu primele oase ale carpului articulația pumnului. Acesta mai formează împreună cu ulna 2 articulații radio-ulnare una proximală și alta distală care permit mișcarea de pronație și supinație a mâinii.

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Radius_and_Ulna.jpg

Figura 1. Articulațiile radioulnare distale și proximale[15]

În partea proximală structurile trec din braț la cot prin fosa cubitală care este situată anterior de articulația cotului. Nervul ulnar este o excepție deoarece trece posterior de epicondilul medial humeral. În partea distală structurile trec din antebraț în mână prin tunelul carpian sau anterior de acesta. Artera radială este o excepție pentru că trece dorsal în jurul pumnului și se află pe partea posterioară a mâinii.

Antebrațul este format din 2 compartimente anterior și posterior care sunt separate de septul intermuscular lateral , membrane interosoasă și inserția fasciei profune.(vezi figura 2)

https://en.wikipedia.org/wiki/Ulnar_nerve#/media/File:Gray812and814.PNG

Figura 2. Mușchii antebrațului[16]

Compartimentul anterior al antebrațului este împărțit în 3 planuri: superficial ,intermediar și profund. Planul superficial cuprinde mușchii Flexor ulnar al carpului ,Palmar lung ,Flexor radial al carpului și Rotund pronator. Planul intermediar cuprinde mușchiul Flexor superficial al degetelor . Planul profund cuprinde mușchiul Flexor profund al degetelor ,Flexorul lung al policelui și Pătratul pronator.[16]

Compartimentul posterior al antebrațului este împartit in 2 planuri: superficial și profund.

Planul superficial cuprinde mușchii Brahioradial ,Lung extensor radial al carpului ,Scurt extensor radial al carpului ,Extensor al degetelor ,Extensor al degetului mic ,Extensor ulnar al carpului și Anconeu. Planul prfund cuprinde mușchii Supiator ,Lung abductor al policelui ,Scurt extensor al policelui ,Lung extensor al policelui și Extensor al indexului.

Vascularizația antebrațului este dată de artera radială și de artera ulnară împreună cu ramurile acestora și de venele satelite ale acestora. Artera ulnară are 3 ramuri: Artera recurentă radială, Ramura carpiană palmară și Ramura palmară superficială. Artera ulnară desprinde la nivelul antebrațului următoarele ramuri: Arteara recurentă ulnară cu ramura anterioară și posterioară, ramuri musculare pentru mușchii învecinați, Artera interosoasă comună care se împarte in artera interosoasă anterioară și posterioară, Ramura carpală dorsală și Ramura carpală palmară.[16]

Inervația antebrațului este dată de nervul median, nervul ulnar și nervul radial împreună cu ramificațiile lor. Nervul ulnar are ramificații pentru mușchii flexor ulnar al carpului și jumătatea medială a flexorului profund al degetelor, ramura palmară și ramura dorsală.

Nervul radial se împarte în ramura profundă și ramura superficială.

2.2 Noțiuni de biomecanică al antebrațului

Mișcarea de pronație-supinație este o componentă importantă a mișcărilor membrelor superioare și este realizată datorită formei oaselor radiusul, fiind mai lung decat ulna iar extremitatea lui inferioară îi permite să efectueze în extremitatea inferioară a ulnei o mișcare de învăluire. Antebrațul în supinație se răsucește înafară iar în pronație înăuntru.[7]

3. Mecanismul de producere al fracturilor antebrațului

3.1 Mecanismul de producere al fracturilor extremității proximale a radiusului

Mecanismul cu cea mai mare frecvență este căderea în palmă. Capul radial din cauza încărcării axiale se lovește de capitulumul humeral și provoacă fractură.[19]

3.2 Mecanismul de producere al fracturilor epifizei distale a radiusului

Se disting două mecanisme de producere:

Prin hiperextensie, fractura numită Pouteau-Colles care se produce atunci când fragmentul distal se deplasează posterior

Prin hiperextensie, fractura numită Goyrand-Smith care se produce atunci când fragmentul distal se deplasează ventral[2]

3.3 Mecanismul de producere al fracturilor coronoidei

Sunt fracturi care cel mai frecvent se produc prin smulgerea vârfului coronoidei de mușchiul brahial. Prin impactul trohleei humerale se produc fracturile bazei coronoidei.

Mecanismul de producere al fracturilor este indirect prin cădere în mână cu cotul în semiflexie.[2]

3.4 Mecanismul de producere al fracturilor olecranului

Fracturile olecranului sunt specifice adultului tânăr, acestea apar în mod rar la copii și vârstnici.

Mecanismul indirect constă în căderea pe mână cu antebrațul flectat sau extins, ori prin contracție musculară violentă apare smulgerea inserției tricipitale.

Mecanismul direct se produce prin lovire sau cădere cu contact la nivelul feței posterioare a cotului. În condițiile descrise, de regulă apar fracturi cominutive ale olecranului însoțite sau nu de leziuni tegumentare.[2]

3.5 Mecanismul de producere al fracturilor diafizare a oaselor antebrațului

Mecanismul indirect este de obicei în căderile pe mână , curburile oaselor antebrațului se accentuează datorită greutății corpului.

Mecanismul direct se produce în accidente rutiere sau în condițiile în care agresionatul se apără cu antebrațul.[2]

4. Clasificarea fracturilor antebrațului

4.1 Clasificarea fracturilor extremității proximale a radiusului[vezi figura 4]

După clasificarea descrisă de Mason fracturile se împart în 3 tipuri:

Fracturi fără deplasare

Fracturi simple cu deplasare

Fracturi cominutive[8]

4.2 Clasificarea fracturilor epifizei distale a radiusului

În afară de cele două forme prezentate anterior fracturile epifizei distale a radiusului pot fi împărțite în:

Fracturi extraarticulare:

fractura Pouteau-Colles

fractura Goyrand-Smith

fractura Gerard-Marchant

2. Fracturi intraarticulare:

fractura stiloidei radial

fractura marginala anterioara

fractura marginala posterioara Barton

fractura cuneana externa

4.3 Clasificarea fracturilor coronoidei

Clasificarea Regan si Morrey[17]

Tip I – fracturi ale vârfului

Tip II – fracturi cu fragment mai mic de 50% din înălțimea coronoidei

Tip III – fracturi cu fragment mai mare de 50% din înălțimea coronoidei

4.4 Clasificarea fracturilor olecranului

Fracturile de olecran sunt realizate după criteriul anatomic și criteriul deplasării fragmentelor

Merle d’Aubigne împarte fracturile în următoarele categorii:

– fracturile corpului

– fracturile metafizo-epifizare ale bazei olecranului

– fracturile varfului

Fracturile corpului olecranului au cea mai mare frecvență și diferă de fracturile bazei prin fragmentul distal care posedă un croset coronoidian care asigură stabilitatea cotului. Traiectul de fractură este oblic în jos și posterior sau transversal și apare un grad de cominuție posterioară.

În fracturile bazei olecranului traiectul intersectează partea orizontală a cavității sigmoidiene și compromite stabilitatea cotului. Acestea au o frecvență mare și se produc în general prin traumatism direct.

Fracturile vîrfului olecranului au un traseu oblic în jos și posterior sunt extraarticulare și se realizează prin smulgere din cauza contracției tricepsului.[5 ]

4.5 Clasificarea fracturilor diafizare a oaselor antebrațului

Clasificarea AO clasifică fracturile diafizare ale antebrațului în următoarele:[vezi figura 3] [13]

A3: ambele oase fracturate

B3: un os fracturat iar celălalt fracturat extraarticular

C1: fracturi simple

C2: un os cu fractură simplă iar celaălalt cu fractură cominutivă

C3: fracturi cominutive ale ambelor oase

https://www.aofoundation.org[14]

Figura 3. Clasificarea AO

5. Simptomatologie și explorări paraclinice

5.1 Simptomatologia și explorările paraclinice ale fracturilor extremității proximale a radiusului

Durere vie la palparea capului radial și la mișcările de supinație și pronație

Limitarea mișcărilor de supinație și pronație

Echimoza tardivă

Crepități osoase

Tumefacție limitată la partea superioară și externă a antebrațului

5.2 Simptomatologia și explorările paraclinice ale fracturilor epifizei distale a radiusului

durere și impotența funcțională variabilă

antebraț flectat, pumnul stă sprijinit de mâna sănătoasă

deformarea regiunii prin tumefacție și poziție vicioasă (în dos de furculiță, în baionetă, în pântec de furculiță)

edem al degetelor

echimoze

crepității osoase

mobilitate anormală

5.3 Simptomatologia și explorările paraclinice ale fracturilor coronoidei

echimoza Kirmisson

antebrațul semiflectat, sprijinit de mâna sănătoasp

durere în punct fix

instabilitate articulară

5.4 Simptomatologia și explorările paraclinice ale fracturilor olecranului

În urma anamnezei aflăm că bolnavul acuză impotență funcționala a cotului și durere. La inspecție se constată tumefierea cotului și apariția echimozei tardive. La palpare descoperim diastazis interfragmentar accentuat, mobilitate anormală în focar, durere, absența crepitațiilor și absența extensiei active a cotului afectat.

Deoarece nervul cubital este cel mai lezat în fracturile olecranului, examinarea clinică se continuă cu cercetarea pulsului arterei radiale și verificarea funcțiilor motorii și senzitive ale acestuia.

Examinările paraclinice constau în examen radiologic și tomografie computerizată.

La examenul radiologic se efectuează 2 radiografii de cot, una de față și una de profil pentru stabilirea diagnosticului .

Tomografia computerizată se efectuează pentru evaluarea fracturilor osteocartilaginoase.

5.5 Simptomatologia și explorările paraclinice ale fracturilor diafizare a oaselor antebrațului

durere și impotență funcțională

deformarea regiunii

crepității osoase

mobilitate anormală

6. Diagnostic pozitiv și diferențial

6.1 Diagnosticul pozitiv și diferențial al fracturilor extremității proximale a radiusului

În urma examinării clinice se observă la nivelul cotului o ușoară tumefiere pe fața sa externă, distal de epicondilul humeral. Pacientul simte o durere vie la presiunea aplicată nivelului descris, accentuată de mișcările de supinație și pronație ale antebrațului. Există posibilitatea perceperii a crepitațiilor osoase la palpare. Există și fracturi asociate ale paletei humerale, ale capului radial și olecranului.

Examenul paraclinic. Radiografia de profil și de față a cotului prezintă destule date pentru stabilirea diagnosticului.

Înaintea confirmării diagnosticului de către radiografie, putem bănui o fractură parțială a condilului humeral extern sau o entorsă a cotului.

6.2 Diagnosticul pozitiv și diferențial al fracturilor epifizei distale a radiusului

Înainte de confirmarea diagnosticului pozitiv de către examenul radiologic putem bănui:

contuzia regiunii radio-carpiene

entorsa pumnului

fracturi ale oaselor carpiene

6.3 Diagnosticul pozitiv și diferențial al fracturilor coronoidei

Diagnosticul pozitiv se determină în urma examinării radiologice.

În fracturile fără deplasare, tratamentul se face prin imobilizare cu atela gipsată ,brahio-palmară cu cotul în flexie la 90 pe perioada a 3-4 săptămâni.

6.4 Diagnosticul pozitiv și diferențial al fracturilor olecranului

Diagnosticul pozitiv se determină în urma examinării radiologice

Ca diagnostic diferențial avem:

contuzia cotului-luxație posterioară de cot

fractura de paletă humerală

bursita olecraniană posttraumatică

6.5 Diagnosticul pozitiv și diferential al fracturilor diafizare a oaselor antebrațului

Diagnosticul pozitiv e stabilit pe baza examenului radiologic și clinic.

Diagnosticul diferențial se face cu contuzia de antebraț.

7. Evoluție, complicații și prognostic

7.1 Evoluția, complicațiile și prognosticul fracturilor extremității proximale a radiusului

Fracturile de tip I fără deplasare au o evoluție favorabilă. Consolidarea în poziție vicioasă în fracturile de tip II și III pot avea o evoluție nefavorabilă cu limitarea mișcării de pronație și supinație dar și cu redoare de cot.[17]

Cele mai frecvente complicații sunt cele care apar la distanță din cauza tratamentului chirurgical, acestea fiind:

Ascensiunea radiusului, cu deformări prezente la nivelul articulației radiocarpiene acestea apar rar și mai ales la lucrătorii de forță. La nivelul articulației radiocarpiane apar dureri și mai ales la articulația radio-cubitală distală.

Sinostoza și artroza radio-cubitală superioară după osteosinteza capului radial ori tulburări consecutive datorate extirpării capului radial

Devierea în valg a cotului, care prezintă elongarea nervului cubital și tulburări consecutive motorii și senzitive în teritoriul cubital. Aceste complicații apar mai des la copii și de aceea este contraindicată rezecția capului radial în perioada de creștere.

7.2 Evoluția , complicațiile și prognosticul fracturilor epifizei distale a radiusului

Prognosticul este în general bun dar depinde de calitatea reducerii și de evitarea complicațiilor.

Fracturile intraarticulare cominutive au un prognostic mai rezervat.

Dintre complicațiile precoce putem enumera:

– sindromul compartimental acut al tunelului carpian

– leziuni ale nervilor median sau cubital

– fractură deschisă

Complicațiile tardive sunt mai numeroase și mult mai importante din cauza influenței pe care o au asupra funcției articulației pumnului și a mâinii.

calus vicios

redori articulare

osteoporoza de imobilizare

artroza radio-carpiană

sindrom de canal carpian

rupturi tendinoase tardive

7.3 Evoluția, complicațiile și prognosticul fracturilor coronoidei

Complicații imediate:

instabilitate articulară

luxație asociată

Complicații tardive:

calus vicios cu limitarea mecanică a flexiei

pseudoartroza

artroza de cot posttraumatică

osteom la nivelul mușchiului brahial

7.4 Evoluția, complicațiile și prognosticul fracturilor olecranului

Prognosticul fracturii de olecran este favorabil. Fractura de olecran dacă este tratată corespunzător, consolidarea are loc în 2 luni.

Complicații precoce:

compresiunea nervului cubital

fractură

luxație

Complicatii tardive:

calus vicios

calcifieri

osteoartrita septică

pseudoartroza olecranului

7.5 Evoluția, complicațiile și prognosticul fracturilor diafizare a oaselor antebrațului

Evoluția se face lent spre consolidarea fracturii în aproximativ 3 luni din cauza vascularizației slabe a fragmentelor fracturate.

Complicațiile imediate sunt:

deschidere

leziuni vasculo-nervoase

sindrom de compartiment

Complicațiile tardive sunt:

calusul vicios ce limitează mișcările de pronație și supinație

pseudoartroza

sindromul Volkman

sinostoza radio-cubitala

Prognosticul depinde de:

tipul fracturii

tratament

complicații

8. Tratamentul fracturilor oaselor antebrațului

8.1 Principii de tratament

Scopul tratamentului este de a reuși formarea calusului și vindecarea fracturii în asa fel încât rezultatul să fie cât mai aproape de poziția anatomică și funcțională de dinainte de fractură. Fracturile au caracteristici în funcție de vârsta pacientului. Copii prezintă mai mult fracturi periostale “în creangă de lemn verde” iar bătrânii din cauza osteoporozei senile sau osteomalaciei prezintă mai mult tasări vertebrale sau fracturi de col femural.

Din cauza faptului că într-un serviciu de ortopedie și traumatologie, cazurile de fracturi sunt într-o continuă creștere, tratamentul este sistematizat în următoarele categorii: tratamentul ortopedic, locul osteosintezei metalice în tratamentul fracturilor, tratamentul funcțional, tratamentul de recuperare funcțională.

Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic este adresat în principiu fracturilor subperiostale la copii, fracturilor care nu prezintă deplasare la adulți, fracturi de epifiză distală de redius. Acesta mai este utilizat atunci când există cazuri care au o contradicție chirurgicală.

Tratamentul ortopedic are 3 obiective:

Reducerea fracturii, care se bazează pe principiile de extensie –contraextensie. Acestea se realizează prin manevre manuale și prin utilizarea unor aparate de reducere ortopedică ori prin extensie continuă.

Menținerea reducerii care este necesară pentru consolidare în ax anatomic și biomecanic dar și pentru formarea unui calus în timp util.

Tratamentul complex de reuperare funcțională

Locul osteosintezei metalice în tratamentul fracturilor

Osteosinteza metalică este un act medical ce necesită un grad mare de responsabilitate, o bună dotare a serviciului specializat și o echipă experimentată.

Tratamentul chirurgical are următoarele principii:

a) Reducerea sângerândă. Presupune transformarea fracturii închise în una deschisă printr-un act chirurgical și realizarea unei reduceri la vedere.

b) Menținerea reducerii. Aceasta se realizează în cadrul tratamentului chirurgical prin aplicarea materialelor de osteosinteza metalică. Materialele folosite sunt confecționate din aliaje de oțel biologic iar după utilizarea și aplicarea lor sunt sistematizate în două principii:

Osteosinteza metalică centromedulară

În osteosinteza centromedulară este utilizat principiul zăvorârii tijelor cu șuruburi de zăvorâre, pentru a asigura o osteosinteză fermă, o compactare și o stabilitate rotațională adecvată a focarului de fractură.

Cele mai utilizate materiale de osteosinteză la această tehnică sunt broșele Kirschner, broșe Rush, tija Küntscher, tija elastică Ender, tija Vinditta, bara metalică ș.a.

Osteosinteza metalică prin fixare externă

Această tehnică se utilizeaza prin următoarele procedee:

Osteosinteza prin tehnica hobanajului

Osteosinteza cu șuruburi

Osteosinteza cu placă si șuruburi

În fracturile de tip I Gustillo Anderson se recomandă osteosinteza metalică centromedulară pe focar închis însă în anumite situații se poate folosi cerclajul de sârmă dar și șuruburile sau placa cu șuruburi.

În fracturile deschise de tipul II și III Gustillo Anderson, este recomandat să se aplice un fixator extern și rezolvarea problemelor tegumentare în urgență amânată. Când nu există posibilitatea de a se aplica un fixator extern, o osteosinteză minimă se poate realiza prin brosaj în ‘’X’’sau cerclaj de sârmă care este apoi urmat de o imobilizare gipsată fermă[10]

Tratamentul funcțional

Acesta se referă la fracturile unde tratamentul chirurgical sau ortopedic este contraindicat din diverse motive precum vârsta sau starea generală alterată a pacientului precum și afecțiuni asociate ce pot pune în pericol viața acestuia.

Tratamentul de recuperare funcțională

Acest tratament utilizează procedee de kinetoterapie, ergoterapie, balneofizioterapie, și au ca scop reintegrarea rapidă a bolnavului în familie, societate și profesie.

8.2 Tratamentul fracturilor extremității proximale a radiusului

Tratamentul la adult variază în funcție de situație de la cel conservator la cel chirurgical.

Tratamentul la fracturile de tip I constă în imobilizare cu atela gipsată pe durata a 3 săptămâni, care este urmată de exerciții de recuperare a cotului.[2]

Aspirația hemartrozei s-a dovedit utilă deoarece permite ameliorarea durerii și posibilitatea de a începe exercițiile funcționale mai repede. Aspirația este indicată la 24 de ore de la accident, tehnica acesteia fiind destul de simplă. După luarea a trei repere ușor palpabile, pe partea laterală a cotului (carful olecranului, epicondilul lateral și capul radial) se trasează un triunghi care prezintă capsula articulară și mușchiul anconeu. După delimitarea zonei și bandajonarea tegumentelor cu betadină se introduce acul în articulație și se face aspirația hemartrozei.[2]

În fracturile de tipul II se poate excizia capul radial în condițiile în care mai mult de o pătrime din circumferința acestuia a fost implicată, dacă înfundarea depășește 3mm ori angularea framentului este de peste 30%.

Momentul exciziei poate fi în primele 24 de ore de la accident, pentru a începe mișcările articulare la 2-3 zile sau la 8 săptămâni de la accident doar daca limitarea rotației sau durerea au fost prezente în intervalul acesta.[vezi figura 4][2]

Figura 4. Proteză de cupușoară radială

Reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor de acest gen se poate face cu broșe Kirschner sau cu șuruburi.

Cea mai folosită tehnică este osteosinteza cu șurub iar principala indicație a acesteia este fractura sagitală cu deplasare, cu fragment bine vizibil și mare, care să cuprindă capul radial în proporție de peste o treime.[vezi figura 5]

Se vor folosi șuruburi cu diametru de 2.7 mm al căror cap va trebui înfundat subcondral pentru a nu se produce deranjamentul articulației radio-ulnare.

Figura 5. Osteosinteză cu șurub

În fracturile de tip III excizarea capului radial este recomandată să fie totală și timpurie.

Oblicitatea fibrelor și fortța membranei interosoase permit rezecția capului radial, iar funcția antebrațului rămâne relativ bună. [vezi figura 6]][6]

Endoprotezarea capului radial se face utilizând implantul de cauciuc siliconat al lui Swanson.

Figura 6. Endoproteza de cap radial

8.3 Tratamentul fracturilor epifizei distale a radiusului

Tratamentul este în special ortopedic, se efectuează reducerea normală prin manevre de corecție a deplasărilor, care este urmată de imobilizare pentru 5-6 săptămâni în aparat gipsat antero-palmar.[2]

Tratamentul chirurgical este folosit în cazul eșecului tratamentului ortopedic, pentru fracturile instabile sau ireductibile și constă în osteosinteza cu plăci cu șuruburi, implanturi centromedulare sau brosaj percutan.[10]

8.4 Tratamentul fracturilor coronoidei

În fracturile fără deplasare tratamentul se face prin imobilizare cu atela gipsată ,brahio-palmară cu cotul în flexie la 90 pe perioada a 3-4 săptămâni.[9]

În fracturile cu deplasare, tratamentul se poate face prin fixarea cu șurub sau broșa Kirschner, dacă fragmentul are dimensiuni mari, ori prin excizia fragmentului detașat dacă acesta are dimensiuni mici.[18]

8.5 Tratamentul fracturilor olecranului

Tratamentul ortopedic al fracturilor de olecran se face doar la fracturile incomplete și la cele fara deplasare. Acestea se trateaza prin imobilizare timp de 3-4 săptămâni în aparat ghipsat brahio-antebrahio-palmar.[7]

Tratamentul chirurgical al fracturilor de olecran se face prin reducerea sângerândă și osteosinteza metalică cu șurub transolecranian, tehnica hobanajului sau oleocranectomie parțială.

Obiectivele tratamentului sunt:

evidențierea focarului de fractură

curățirea focarului și articulației

reducerea anatomică

Cea mai folosită tehnică chirurgicală este cea a hobanajului, aceasta constă în formarea unei bucle de sârmă, sub forma benzii de tensiune pe 2 brose Kirschner, astfel se asigură o stabilitate bună. În locul broțelor se poate folosi un șurub de tip AO de 6,5 mm cu lungimea de 10-12,5 cm.[7]

Alte tipuri de osteosinteză sunt:

-osteosinteză prin cerclaj, care poate fi simplu sau sub formă de bandă de tensiune

-osteosinteză cu șuruburi,

-osteosinteză centro-medulară

osteosinteză prin placă cu șuruburi [19].

8.6 Tratamentul fracturilor diafizare a oaselor antebrațului

Fracturile care nu au deplasare ale ambelor oase se vor imobiliza pe o perioadă de 3 luni și vor fi urmărite radiologic. Cele cu deplasare se vor trata conservator la copil și chirurgical la adult.

Fracturile cu deplasare au ca tratament unic osteosinteza. Pentru a se împiedica rotația fragmentelor osoase din cauza forțelor musculare care acționează pe focar, au fost concepute tije speciale Sage. Tijele Sage au curburi performante și profil triunghiular care permit fixarea oaselor antebrațului.

Tratamentul chirurgical al fracturilor trebuie început în 24-48 de ore dupa traumatism pentru a se împiedica instalarea edemului. Operația este executată sub banda hemostatică iar focarele de fractură se abordează prin două incizii separate, la nivelul fracturilor. În fracturile de jumătate distală, radiusul este expus prin abor Henry iar în jumatatea proximală radiusul se expune prin abord clasic.[1]

Ulna se abordează printr-o incizie centrată pe focar în dreptul crestei cubitale. Placa este poziționată pe fața internă sau posteroexternă.Ambele focare se reduc temporar urmând ca unul să fie fixat mai întâi. Placa va fi fixată în așa fel încât șuruburile să nu fie situate mai puțin de 1 cm de focar.[vezi figura 7][1]

Figura 7. Rx placa cu șuruburi fracturi ambe oase antebraț

Fracturile cominutive care nu depășesc o treime din circumferința osului se vor grefa cu grefa autogenă din creasta iliacă. Pentru a evita sindromul compartimental nu se suturează fascia. Imobilizarea postoperatorie în fracturile cu compactare este de o lună, acest interval se poate prelungi în funcție de fractură și soliditatea montajului de osteosinteză.[20]

III.Partea specială

1. Introducere

Fracturile oaselor antebrațului reprezintă 31% din totalul fracturilor, dintre acestea 41% îl reprezintă fracturi ale ulnei, și 80% fracturi ale radiusului iar 21% sunt fracturi care cuprind ambele oase. Fracturile ulnei includ fracturi ale olecranului coronoidei, epifizelor distale și proximale precum și diafizei ulnare, iar fracturile radiusului cuprind fracturi ale epifizei distale de radius, fracturi ale capului radial, fracturi ale epifizei proximale radiale și diafizei radiale.

Fracturile antebrațului au acompaniat omenirea de-a lungul timpului. Procedeele nonchirurgicale au dominat tratamentul fracturilor timp de secole iar complicațiile precum calusul vicios erau comune în acele vremuri. Odată cu descoperirea anestezicelor și a antisepticelor, tratamentul chirurgical s-a răspândit.

În 1878 Heine a descris fixarea calusului vicios de ulnă cu o tijă centromedulară din argint. Parkhill a făcut prima reducere a unei fracturi acute de radius cu fixator extern în 1897-1898.

Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical, însă nu se poate spune cu certitudine dacă un tratament este mai bun decât celălalt, alegerea terapiei este luată de medic în funcție de experiență și de natura fracturii.[11, 12]

2. Material și metodă

Acest studiu a inclus 128 de pacienți diagnosticați cu fracturi ale oaselor antebrațului cu vârste între 16 ani și 91 ani, internați la Clinica de Ortopedie și Traumatologie din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu.

Datele sunt prelucrate din baza de date a spitalului și din foile de observație.

Studiul efectuat este observațional, retrospectiv , de cohort și a fost realizat pe o perioadă de 3 ani, din ianuarie 2010 pana în decembrie 2013.

În acest studiu s-au urmărit parametrii care au inclus mediul de proveniență, sex, vârstă, mecanism de acțiune al producerii fracturilor, comorbiditați, partea lezată, zile de spitalizare, tratamentul în funcție de diagnostic și clasificarea fracturilor oaselor antebrațului, mediul de proveniență.

Datele au fost prelucrate cu ajutorul a mai multor programe , Microsoft Excel, Microsoft Word, IBM SPSS Statistics.

Figura 11. Editarea datelor în SPSS

2.1. Obiective.

Obiectivul acestui studiu este acela de a evidentia tratamentul chirurgical și ortopedic în funție de vârstă, sex, tipul fracturii, clasificarea fracturilor si mecanismul de producere, dar si de a evidenția sau nu unele corelații semnificative între aceste date.

2.2. Criterii de includere și excludere a pacienților din lotul de studiu.

Criterii de includere: – pacienți internați între 01.01.2010-31.12.2013 – pacienți internați cu fracturi ale oaselor antebrațului

Criterii de excludere:

– pacienți internați în afara intervalului 01.01.2010-31.12.2013 – pacienți internați cu alt diagnostic decât fracturi ale oaselor antebrațului

3. Rezultate și discuții

Tratamentul fracturilor oaselor antebrațului rămân până în ziua de azi o chestiune de dezbatere, deși tendințele din ultimii ani s-au concentrat mai mult asupra tratamentului chirurgical. Alegerea tratamentului depinde foarte mult de starea funcțională a pacientului și de tipul fracturii. Fracturile fără deplasare au un tratament ortopedic iar cele cu deplasare au tratament chirurgical. Cel mai frecvent tratament chirurgical este reducerea deschisă și osteosinteză cu placă și șuruburi. Hemiartroplastia este de asemenea o soluție pentru pacienții cu fracturi cominutive de cupușoară radială.

Prognosticul este în general bun iar majoritatea fracturilor se vindecă bine și cu puține pierderi funcționale.

3.1 Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Observăm că majoritatea pacienților se încadrează în categoria de vârstă 51-60 ani în procent de 25% iar categoria 16-30 ani reprezintă aproape jumătate din cazuri. Cele mai puține cazuri se încadrează în categoriile de vârstă 81-90 ani și 91+ ani, având procentele 5% și respectiv 1%.

Grafic 1. Distribuția pacienților în funcție de vârstă

3.2 Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Putem observa că din cei 128 de pacienți in mediul urban procentul acestorar este de 68%, mai mare decat cel al pacienților din mediul rural, care sunt în procent de numai 32%

Grafic 2. Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

3.3 Distribuția pacienților pe sexe

Din totalitatea pacienților observăm ca 55% sunt femeii iar 45% barbați. Acest lucru ar putea fi explicat prin faptul ca femeile pot prezenta osteoporoză ceea ce ofera un teren bun pentru producerea fracturilor dar si constituția anatomică mai slabă a femeii.

Grafic 3. Distribuția pacienților pe sexe

Distribuția cazurilor in funcție departea lezată a fracturilor antebrațului

Din cele 128 de cazuri partea lezată cea mai frecventă este cea stânga in procent de 52%, 45% dintre pacienți prezentând fracturi pe partea dreaptă iar numai 3% dintre pacienți au prezentat fracturi pe ambele părți.

Grafic 4. Distribuția cazurilor in funcție departea lezată a fracturilor antebrațului

3.5 Distribuția pacienților în funcție de mecanismul de producere a fracturilor oaselor antebrațului.

Graficul 5 ne arată că din totalitatea de 128 de pacienți distribuiți în funție de mecanismul de producere al fracturilor 55% dintre acestea îl reprezintă căderea de la același nivel, 9% sunt accidente rutiere, 36% reprezintă alte tipuri de traumatisme dintre care 5% sunt agresiuni iar 31% reprezintă alte traumatisme cum ar fi cădere de pe scări, accidente casnice, accidente la locul de muncă.

Grafic 5. Distribuția pacienților în funcție de mecanismul de producere a fracturilor oaselor antebrațului.

3.6 Distribuția pacienților cu fracturi ale oaselor antebrațului pe zile de spitalizare.

Putem observa că cei mai mulți pacienți, în proporție de 53% au fost internați între 3 și 7 zile fiind urmați de pacienții internati între 8 și 14 zile în proporție de 32%, 5% dintre pacienți au fost internați pentru 2 zile, 3% au fost internați pentru o zi și doar 2% pentru mai mult de 21 de zile

Grafic 6. Distribuția pacienților cu fracturi ale oaselor antebrațului pe zile de spitalizare.

3.7 Corelarea dintre vârsta pacienților și mediul de proveniență

Se observă că indiferent de vărstă, pacienții din mediul urban predomină iar pe categoriile de vârstă din ultimele decade, numărul pacienților din mediul urban este 2-3 ori mai mare decât cel al pacienților din mediul rural.

Grafic 7. Corelarea dintre vârsta pacienților și mediul de proveniență

3.8 Distribuția pacienților în funcție de sex și de vârstă

Observăm că pacienții de sex masculin cu vârsta cuprinsă între 16-30 de ani și 41-50 ani au o prevalență mult mai mare iar la cei cu vârsta de 51+ procentul pacienților de sex feminin crește semnificativ.

Grafic 8. Distribuția pacienților în funcție de sex și de vârstă

3.9 Corelarea în functie de vârsta și partea lezată a pacienților

Deși conform studiilor statistice, în lume, numărul persoanelor stângace este de 10%, observăm că numărul pacienților cu partea stângă lezată predominăiar in perioada 61-70 ani numarul persoanelor care au fost lezate pe partea stângă au fost de 6 ori mai multe decât cele lezate pe partea dreaptă

Grafic 9. Corelarea în functie de vârsta și partea lezată a pacienților

3.10 Corelarea dintre vârsta pacienților și mecanismul de producere a fracturilor oaselor antebrațului.

Din acest grafic putem observa că principalul mecanism de producere indiferent de vârstă este căderea de la același nivel, imediat urmată de alte traumatisme. În accidentele rutiere apar mai rar fracturi ale oaselor antebrațului.

Grafic 10. Corelarea dintre vârsta pacienților și mecanismul de producere a fracturilor oaselor antebrațului.

3.11 Corelarea zilelor de spitalizare în raport cu partea lezată a antebrațului.

Observăm că majoritatea pacienților sunt spitalizați între 3-7 zile și 8-14 zile iar antebrațul stang este mai frecvent fracturat decât antebrațul drept. Din grafic reiese ca pacientii internați in categoria de 3-7 zile sunt cu aprope de 2 ori mai mulți fata de cei internați într 8-14 zile.

Grafic 11. Corelarea zilelor de spitalizare în raport cu partea lezată a antebrațului.

3.12 Corelarea dintre zilele de spitalizare și mecanismul de producere al fracturilor oaselor antebrațului

Grafic 12. Corelarea dintre zilele de spitalizare și mecanismul de producere al fracturilor oaselor antebrațului.

Din acest grafic observăm că fracturile cauzate de căderea de la același nivel sunt tratate în spital în mare parte între 3-7 zile, accidentele rutiere sunt tratate în spital între 8-14 zile iar fracturile care sunt încadrate în traumatisme de altă natură sunt majoritatea tratate între 3-14 zile.

.

3.13 Corelarea dintre numarul zilelor de spitalizare si varsta pacientilor.

Rezultatele obținute demonstrează că majoritatea pacienților cu grupele de vârstă între 16-30 ani, 41-50 ani și 51-60 ani, sunt tratați în 3-7 zile, însă cei cu grupa de vârstă între 31-40 de ani au necesitat tratament între 8-14 zile.

Grafic 13. Corelarea dintre numarul zilelor de spitalizare si varsta pacientilor.

3.14 Corelarea dintre sexul și mediul de proveniență al pacientilor

Această corelare ne arată că în mediul rural numărul pacienților de sex masculin si feminin sunt aproximativi egali iar în mediul urban predomină pacienții de sex feminin.

Grafic 14. Corelarea dintre sexul și mediul de proveniență al pacientilor, cu fracturi ale oaselor antebrațului.

3.15 Corelarea dintre mediul de proveniență și mecanismul de producere al fracturilor oaselor antebrațului.

Statisticile ne arată că în mediul rural, mecanismele de producere al fracturilor sunt în număr mai mic decat în mediul urban deoarece acesta este mai populat însa au aproximativ același procent de realizare.

Grafic 15. Corelarea dintre mediul de proveniență și mecanismul de producere al fracturilor oaselor antebrațului.

3.16 Corelarea dintre sexe si mecanismul de producere a fracturilor oaselor antebratului.

În urma rezultatelor obținute observăm că mecanismul de producere cel mai frecvent la femei este căderea de la același nivel, reprezentând 2 treimi din total, iar traumatismele de altă natură reprezintă o treime. La barbați traumatismele de altă natură sunt aproximativ egale cu caderea de la același nivel. De asemenea, se poate observa că accidentele rutiere sunt mai frecvente la bărbați decât la femei.

Grafic 16. Corelarea dintre sexe si mecanismul de producere a fracturilor oaselor antebratului.

3.17 Corelare dintre sexe și partea lezată a pacienților cu fracturi ale oaselor antebrațului.

Putem observa că partea stangă este lezată mai mult atât la femei cât și la bărbați decât partea dreaptă indiferent de sex

Grafic 17. Corelare dintre sexe și partea lezată a pacienților cu fracturi ale oaselor antebrațului.

3.18 Corlarea dintre partea lezată și mecanismul de producere a fracturilor oaselor antebrațului

Din graficul 18, se poate observa că cel mai frecvent mecanism de producere al fracturilor este căderea de la același nivel atât pe partea stângă cât și pe partea dreaptă fiind urmată de alte traumatisme.

Grafic 18. Corlarea dintre partea lezată și mecanismul de producere a fracturilor oaselor antebrațului

3.21 Corelarea dintre fracturile de cap radial pe clasificarea mason cu vârsta pacienților

Din acest grafic observăm că fracturile de tip Mason 2 predomină în categoria de vârstă 16-30 ani pe când fracturile de tip Mason 3 predomină la restul decadelor.

Grafic 21. Corelarea dintre fracturile de cap radial pe clasificarea mason cu vârsta pacienților

3.22 Corelarea dintre fracturile ulnei și tratamentul acestora.

La clasificarea fracturii ulna am inclus fracturile care nu includ fractura de olecran și de coronoidă. Din acest grafic putem observa că tratamentul chirurgical predominant este osteosinteza cu broșe K și că fracturile de olecran au fost pe primul loc.

Grafic 22. Corelarea dintre fracturile ulnei și tratamentul acestora.

3.23 Corelarea dintre fracturile de EDR clasificarea Frykmann si tratamentul acestora

În acest grafic putem observa că fracturile Frykmann V-VIII sunt mult mai frecvente și că tratamentul cel mai des folosit este reducerea deschisă și osteosinteză cu placă și șuruburi.

Grafic 23. Corelarea dintre fracturile de EDR clasificarea Frykmann si tratamentul acestora

3.24 Corelarea dintre clasificarea mason a fracturilor cupusoarei radiale și tratamentul acestora

În acest grafic este vizibilă frecvența crescută a fracturilor de cupușoara radială Mason 3 care are ca tratament principal extragerea cupușoarei radiale iar fractura de tip Mason 2 are ca tratament principal osteosinteza de cupușoara radială cu șuruburi.

Grafic 24. Corelarea dintre clasificarea mason a fracturilor cupusoarei radiale și tratamentul acestora

3.25 Comorbiditățile cele mai frecvente ale pacienților cu fracturi ale oaselor antebrațului

Acest grafic arată că angina pectorală însotiță de cardiopatie hipertensivă cu insuficiență a inimii sunt cele mai frecvente comorbiditătți urmate de hipertensiune esențială , hemoragie traumatică secundară și obezitate.

Grafic 25. Comorbiditățile cele mai frecvente ale pacienților cu fracturi ale oaselor antebrațului

4.Concluzii

În urma analizei cazuistice a fracturilor oaselor antebrațului din perioada 01.01.2010-31.12.2013 a Clinicii de Ortopedie și Traumatologie din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu au rezultat următoarele concluzii:

Fracturile oaselor antebrațului au o incidență la pacienții cuprinși între vârstele 16-30 ani și 51-60 ani cu o incidență mai mare în rândul sexului feminin.

Incidența este mai crescută în mediul urban, acest lucru putând fi explicat din cauza condițiilor de viață și muncă precum și a numărului crescut de autovehicule.

O mare parte a fracturilor oaselor antebrațului au loc din cauza căderilor de la același nivel, urmate de alte traumatisme care nu pot fi încadrate într-o categorie datorită diversivității acestora (mușcături de animale mari, accidente casnice, cădere de pe bicicleta…).

Cea mai frecventă parte a corpului fracturată este cea stangă. Deși doar 10% din populația globului este stângace, fracturile oaselor antebrațului stâng au fost într-un număr mai mare decât cel drept, indiferent de categorie de vârstă, sex și mecanism de acțiune.

Statistica obținută a arătat că cele mai frecvente fracturi se realizează la nivelul epifizei distale de radius, olecran, și ambele oase ale antebrațului.

Tratamentul cu ponderea cea mai mare este cel chirurgical. Datorită naturii fracturilor, cea mai frecventă tehnică chirurgicală este reducerea sângerandă cu osteosinteză cu placă și șuruburi.

IV. Bibliografie

1. Anderson L.D. – Fractures. In: Campbell's Operative Orthopaedics, Crenshaw A.H. (ed.), 5thed., vol. I, p. 477 – 691, C.V. Mosby, St. Louis, 1971.

2. Antonescu D.M.,Patologia aparatului locomotor ,vol I, Editura Medicală, București, 2006.

3. Dimakopoulos P, Potamitis N, Lambiris E.- Hemiarthroplasty in the treatment of comminuted intraarticular fractures of the proximal humerus. Clin Orthop. 1997 Aug. (341):7-11. [Medline]

4. Firică A., Troianescu O. – Fractures cominutives de la tête radiale: technique dereconstruction chirurgicale, Rev. Chir. Orthop., 1979, supliment II, 65, 66-67.

5. Floareș G. – Fracturile olecranului. În: Traumatismele osteo-articulare, 89-97, Litografia U.M.F.Iași, 1979.

6. Knight D.J., Rymaszewski L.A., Anis A.A., Miller J.H. -Primary Replacement of theFractured Radial Head With a Metal Prosthesis, J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 572-576.

7.Lucaciu D.,Traumatologie osteo-articulara, curs pentru studenti, Editura MedicalaUniversitara “Iuliu Hatieganu”, 2000, 126-135.

8. Mason M.L. – Some Observations Paris (France), on Fractures of Head of the Radius with review of 100 cases, Br. J. Surg., 1954, 42, 123-132.

9. Morrey B.F.The Elbow and its disordes, Saunders, W. B. Philadelphia P.A., 19105,1989.

10. Tomoaia GH. – Curs de traumatologie osteoarticulară , Ed. Medicală Universitaraâă „IuliuHațieganu", Cluj-Napoca, 2004.

11. http://www.aafp.org/afp/2009/1115/p1096.html

12.http://www.esanatos.com/ghid-medical/traumatismele-oaselor/Traumatologia-centurii-scapula44719.php

13. http://www.orthobullets.com/trauma/1025/radius-and-ulnar-shaft-fractures

14. https://www.aofoundation.org

15. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Radius_and_Ulna.jpg

16. https://en.wikipedia.org/wiki/Ulnar_nerve#/media/File:Gray812and814.PNG

17. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00584

18. http://www.orthoinfo.org/topic.cfm?topic=A00647

19. http://jbjs.org/content/86/3/569

20. http://jbjs.org/content/89/12/2619