Abordarea Psihoterapeutica Cognitv Comportamentala In Ameliorarea Simptomelor Atacurilor DE Panica Si A Anxietatii Generalizate
ABORDAREA PSIHOTERAPEUTICĂ COGNITV-COMPORTAMENTALĂ ÎN AMELIORAREA SIMPTOMELOR ATACURILOR DE PANICĂ ȘI A ANXIETĂȚII GENERALIZATE
CUPRINS
INTRODUCERE
CAPITOLUL I – CADRUL TEORETIC
I.1. Caracteristicile (terapiei prin hipnoza) din Rossi si Holdevici
psihoterapiei cognitiv-comportamentale
I.2. Tulburările anxioase
I.2.1 Modelele anxietății
I.2.2. Agorafobia
Asta il pastrez ca model cognitiv al agorafobiei Atacurile de panică – definiție și cauze
I.2.3. (Modelul cognitiv al agorafobiei)
atacului de panică
I.2.4 Agorafobia
I.2.5. Anxietatea gereralizată
I.2.6. Modelul cognitiv al anxietății generalizate
CAPITOLUL II – APLICAȚII PRACTICE
II.1. STUDIU DE CAZ
Intervenția psihoterapeutică la pacientul cu tulburare
anxioasă generalizată
II.2. STUDIU DE CAZ
Intervenția psihoterapeutică la pacientul cu tulburare de panică
cu agorafobie
II.3. STUDIU DE CAZ
Intervenția psihoterapeutică la pacientul cu tulburare de panică
fără agorafobie
BIBLIOGRAFIE
ANEXE
INTRODUCERE
În secolul nostru orice aplicație de anvergură este precedată de o cercetare fundamentală riguroasă efectuată în cadrul unei paradigme științifice. În psihologie, revoluția cognitivă de la mijlocul anilor ’60 a impus paradigma cognitivă ca paradigmă privilegiată în cercetarea psihologică actuală. Acumularea unui nucleu de rezultate teoretico-experimentale riguroase a permis apoi psihologiei cognitive să penetreze aproape toate domeniile importante ale psihologiei, generând aplicații de anvergură.
Psihoterapiile cognitive și comportamentale constituie acel segment din familia mai largă a psihoterapiilor care este cel mai bine validat științific și a cărui eficiență a fost demonstrată în studii clinice randomizate (randomized clinical trials). Sub umbrela psihoterapiilor cognitiv-comportamentale regăsim mai multe școli, cele mai importante fiind:
psihoterapiile rațional-emotive și comportamentale (REBT, inițiată de Albert Ellis)
psihoterapiile cognitive (CT, inițiată de Albert Beck)
modificările cognitiv-comportamentale (CBM), inițiate de Donald Meichenbaum
Indiferent de tipul de școală sau de variațiile acesteia, toate psihoterapiile cognitiv-comportamentale au un fundament teoretico-experimental comun care le particularizează ca orientare distinctă în psihoterapie față de orientările dinamic-psihanalitice sau umanist-experențiale. Astfel, asumpțiile fundamentale ale tuturor psihoterapiilor cognitiv-comportamentale sunt:
problemele psihice sunt răspunsuri dezadaptative învățate, susținute de cogniții disfuncționale (dezadaptative/iraționale); o mare parte din psihopatologie este rezutatul gândirii disfuncționale;
factorii generatori ai gândirii disfuncționale sunt influențele genetice și de mediu;
modalitatea optimă de a reduce distresul și comportamentele dezadaptative este modalitatea cognițiilor disfuncționale;
cognițiile disfuncționale care generează psihopatologia pot fi identificate și schimbate; modificarea acestora implică efort și perseverență din partea subiectului.
În cursul ședințelor de psihoterapie, clientul/pacientul și terapeutul recurg la principiile învățării în vederea modificării structurilor cognitive ale pacientului, evaluând permanent efectele pe care le au aceste modificări în plan comportamental și în cel al stilului de gândire. Toate aspectele psihoterapiei este necesar a fi prezentate cât mai explicit pacientului, acesta colaborând cu terapeutul în identificarea unor strategii rezolutive dedicate rezolvării problemelor cu care se confruntă pacientul. Rezolvarea cu succes a problemelor reclamă o formulare precisă a obiectivelor, pe baza informațiilor detaliate în legătură cu factorii care contribuie la menținerea problemei-simptom. Principiul de bază al terapiei cognitiv-comportamentale postulează că modurile în care individul se comportă sunt determinate de situațiile imediate și de felul în care subiectul le interpretează.
În cazurile prezentate în această lucrare, în primele două ședințe am formulat ipotezele preliminare asupra problemei pacientului și am elaborat planul terapeutic. Ipotezele au fost verificate în cursul ședințelor următoare, folosindu-mă și de sarcinile trasate pentru acasă. La începutul ședințelor pacienții au fost informați că psihoterapia cognitiv-comportamentală le permite să „se ajute singuri”, rolul meu fiind acela de a-i sprijini în dobândirea unor abilități prin care să rezolve, nu numai problema prezentă, ci și eventualele probleme similare ce pot să apară în viitor. Le-am explicat importanța pe care trebuie să o acorde rezolvării temelor pentru acasă, subliniind faptul că cea mai importantă parte a terapiei se desfășoară în viața de zi cu zi, pacientul urmând să pună în aplicare ceea ce a învățat în cursul ședințelor de psihoterapie. Încă de la început, pacienții au fost informați cu privire la numărul de ședințe, durata și locul de desfășurare.
Interviul preliminar a fost destinat chestionării pacientului cu privire la factorii de natură situațională care influențează comportamentul problemă, stările fiziologice, factorii ce țin de relațiile personale, familiale, sociale și ordonării problemelor cu care acesta s-a prezentat în terapie, cu intenția de a reduce dificultățile la dimensiuni rezonabile astfel încât pacienții să înceapă să creadă că schimbarea este posibilă. În continuare, accentul a fost pus pe restructurarea cognitivă și comportamentală, fiind utilizate în acest demers o serie largă de strategii cognitiv-comportamentale cum ar fi:
identificarea gândurilor negative automate și a convingerilor,
tehnici de distragere a gândurilor,
adresarea de întrebări gândurilor negative,
adresarea de provocări convingerilor,
tehnici de relaxare.
Abordarea cognitiv-comportamentală a problematicii a permis o bună restructurare cognitivă (după modelele consacrate) și a oferit vizibile ameliorări, simptomele pe care l-au prezentat inițial în cabinet reducându-se considerabil, ceea ce ne permite să afirmăm că demersul terapeutic a avut succes.
CAPITOLUL I
CADRUL TEORETIC
I.1. Caracteristicile psihoterapiei cognitiv-comportamentală
Bazele abordării cognitiv-comportamentale au fost puse de T. Beck care a elaborat atât o teorie structurală asupra depresiei, cât și o teorie psihologică care a fost apoi definitivată de către A. T. Rush și colaboratorii săi.
Abordarea cognitiv-comportamentală leagă cogniția persoanei de comportamentul ei, considerând că felul de a se comporta al unui individ într-o anumită situație depinde de caracteristicile situației și de modalitatea în care acesta o interpretează. Corolarul acestei idei este că, pentru a schimba comportamentul ineficient al persoanei, trebuie să intervenim asupra felului in care acesta interpretează situațiile.
Conform acestei abordări, problemele din sfera psihică sunt un rezultat al predominanței gândurilor negative și a convingerilor disfuncționale, astfel încât în tratamentul acestora se urmărește identificarea și înlocuirea acestora cu altele alternative, realiste și funcționale.
Demersul diagnostic în abordarea cognitiv-comportamentală se sprijină așadar, pe observația și evaluarea problemelor trăite „aici și acum” de către subiect, pe mijloacele și pe condițiile sale existențiale, apoi pe evenimentele biologice, psihologice și sociale ale trecutului său. Aceste probleme nu au statut de simpome, iar clasificarea lor nosografică este considerată ca secundară, chiar accesorie.
Modalitățile de relaționare sunt empatice, afectuoase, bazate pe relații de parteneriat și adaptate stilului relațional al subiectului.
Procesul explicativ este discursiv și nu vizează decât anumite aspecte ale subiectului, fără a pretinde că-l înțelege în totalitate și în unicitatea lui. Concluziile reținute nu sunt evidențe sau certitudini, ci ipoteze care necesită a fi verificate, prelucrate sau modificate în funcție de elemente noi constatate pe parcursul terapiei.
De asemenea, orice psihoterapie are nevoie de o alianță între pacient și terapeut, fără de care travaliul terapeutic nu poate începe.
Terapia cognitiv-comportamentală presupune, în esență, un raport de colaborare. Pacientul evoluează în ritmul său, însușindu-și metodele respective. El se implică printr-un efort personal, mai ales la nivelul sarcinilor asumate, iar terapeutul trebuie să știe să inițieze, să dezvolte și să mențină raportul de colaborare. Cele trei criterii pe care trebuie să le aibă un psihoterapeut – empatia, autenticitatea și cordialitatea – alcătuiesc direcția efectivă a unei relații de colaborare, dar nu sunt suficiente. Un terapeut trebuie, în plus, să fie un bun profesionist, să aibă un anumit statut și competențele necesare pentru a stabili relația terapeutică, să știe să conceptualizeze problemele, să aplice unele tehnici și să evalueze rezultatele.
De asemenea, un număr mare de studii controlate și randomizate și de metaanalize evidențiază faptul că psihoterapia cognitiv-comportamentală este eficientă în tratamentul numeroaselor tulburări mentale, utilizată ca unică terapie în tratamentul inițial, singură sau ca alternativă la farmacoterapie, combinată cu farmacoterapia pentru a amplifica efectele medicamentelor sau pentru a acționa asupra unor simptome care nu cedează farmacoterapiei.
După Beck și colaboratorii, psihoterapia cognitiv-comportamentală are următoarele caracteristici:
Are la bază o concepție teoretică coerentă (modelul cognitiv al atacului de panică) și nu este o simplă colecție de tehnici.
Este scurtă și limitată în timp, încurajând pacientul să dezvolte abilități de autoreglare.
Este scurtă și directivă.
Este orientată pe problemă și pe factorii (cauzele) care o mențin, mai mult decât pe originile acesteia.
Are la bază un proces de chestionare care să dirijeze descoperirea.
Se bazează pe metode inductive, astfel încât pacienții învață să considere gândurile și convingerile ca pe niște ipoteze ce trebuie verificate.
Are un caracter educațional, considerând tehnicile cognitiv-comportamentale ca pe niște deprinderi care trebuiesc achiziționate de subiect prin exercițiu și tranferat în viața cotidiană prin intermediul temelor pentru acasă.
Psihoterapia cognitiv-comportamentală poate fi definită ca un fel de rezolvare de probleme, atacul de panică fiind el însuși o problemă.
Scopul terapiei este să-l ajute pe pacient să găsească soluții la problemele sale nu doar să gândească rațional. Obiectivul imediat al terapiei este eliberarea de simptome, iar pe termen lung este rezolvarea problemelor de viață, prevenirea apariției unor atacuri de panică ulterioare.
Psihoterapia implică un maximum de 20 de întâlniri, în ședințe de câte 50 de minute, desfășurate de două-trei ori pe săptămână, timp de 4 săptămâni și o dată pe săptămână ulterior. Trebuie precizat însă, că există și excepții, de exemplu în cazul tulburărilor de personalitate, când psihoterapia se poate extinde pe o perioadă de 1 an sau mai mult.
Prognosticul depinde și de capacitatea pacientului de a intra în relație de colaborare cu psihoterapeutul. Apar dificultăți la pacienții care se tem să-și dezvăluie gândurile și sentimentele, la cei care insistă asupra faptului că se pot descurca singuri sau la cei care consideră, dimpotrivă că terapeutul trebuie să facă totul singur. Pacienții cu „coping skills” (adică cu un repertoriu mai bogat de a face față stresului cotidian) vor răspunde mai bine la psihoterapia cognitiv-comportamentală.
Pentru a încuraja speranța și angajarea pacientului în psihoterapie este important ca în cadrul ședințelor de psihoterapie, cât și a temelor pentru acasă aceștia să obțină succese, oricât de mici, pe care pacientul să și le atribuie lui însuși și care să aducă o dovadă că anxietatea poate fi controlată prin efort personal. Acest lucru este cu atât mai important la începutul tratamentului. Pacientului i se explică modelul cognitiv al atacului de panică, respectiv al anxietății generalizate, de asemenea sunt învățați să utilizeze tehnicile de restructurare ele, la cei care insistă asupra faptului că se pot descurca singuri sau la cei care consideră, dimpotrivă că terapeutul trebuie să facă totul singur. Pacienții cu „coping skills” (adică cu un repertoriu mai bogat de a face față stresului cotidian) vor răspunde mai bine la psihoterapia cognitiv-comportamentală.
Pentru a încuraja speranța și angajarea pacientului în psihoterapie este important ca în cadrul ședințelor de psihoterapie, cât și a temelor pentru acasă aceștia să obțină succese, oricât de mici, pe care pacientul să și le atribuie lui însuși și care să aducă o dovadă că anxietatea poate fi controlată prin efort personal. Acest lucru este cu atât mai important la începutul tratamentului. Pacientului i se explică modelul cognitiv al atacului de panică, respectiv al anxietății generalizate, de asemenea sunt învățați să utilizeze tehnicile de restructurare cognitivă, precum și cele comportamentale pentru reducerea simptomelor. Psihoterapeutul joacă un rol activ, rol care este atribuit și pacientului, acesta fiind solicitat să-și monitorizeze gândurile și să accepte îndeplinirea unor sarcini pentru acasă. Psihoterapia este orientată spre rezolvarea de probleme și se realizează pe baza unor planuri elaborate pentru fiecare ședință în parte.
Terapeutul trebuie să dea dovadă de multă înțelegere și răbdare și să încurajeze chiar și cel mai mic succes al pacientului.
Williams prezintă șase tehnici de bază ale terapiei cognitive:
identificarea gândurilor negative,
trasarea de sarcini în sfera comportamentală (de ex.: subiectul este încurajat să realizeze acele activități pe care are tendința de a le evita),
testarea validității gândurilor și convingerilor negative (selectarea și trasarea unor sarcini menite să infirme veridicitatea gândurilor și convingerilor negative),
repetarea cognitivă/antrenamentul (subiectul va povesti terapeutului toate etapele unei activități pe care are tendința să o evite, evidențiind gândurile și sentimentele pe care le încearcă). Obiectivul acestei tehnici constă în identificarea blocajelor, găsirea unor soluții pentru depășirea acestora și imaginarea unor succese viitoare;
tehnici terapeutice alternative: hipnoză, relaxare, antrenament mintal (subiectul este instruit să-și imagineze o situație care-l supără și să genereze strategii de a-i face față). Tehnicile respective se dovedesc și mai eficiente dacă se realizează în stare de relaxare sau hipnoză.
abordarea convingerilor negative de bază (terapeutul va investiga modul în care schemele cognitive disfuncționale s-au structurat de-a lungul timpului, precum și modul în care acestea influențează viața de zi cu zi a pacientului).
Melanie Fennell, în anul 1989, prezintă strategiile cognitiv-comportamentale pe următoarea schemă:
strategii cognitive: tehnici de distragere, numărarea gândurilor;
strategii comportamentale: monitorizarea activităților;
strategii cognitiv-comportamentale: identificarea gândurilor negative automate, adresarea de întrebări gândurilor negative, experimente în sfera comportamentală;
strategii preventive: identificarea convingerilor, adresarea de provocări convingerilor, pregătirea pentru viitor.
Schema teoretică a tulburărilor anxioase după Wells (1999) arată astfel:
Experiențe învățate
↓
Schema de sesizare a pericolului
↓
Incidente critice (evenimente deosebite)
↓
Idei disfuncționale activate
↓
Gânduri negative automate
↓
Simptome de anxietate
↓
Răspunsuri comportamentale
↓
Distorsiuni cognitive
I.2. Tulburările anxioase
Anxietatea patologică este una dintre condițiile patologice cele mai frecvente. Se consideră că circa 25% din populația generală a întrunit, cel puțin o dată în viață, criteriile pentru una dintre tulburările anxioase. Femeile prezintă o incidență mai mare a anxietății decât bărbații, iar statutul socio-economic scăzut reprezintă un factor de risc pentru apariția anxietății.
Oamenii devin anxioși în situații care pentru majoritatea oamenilor nu sunt anxiogene, prin intermediul procesului condiționării. Pentru a modifica modelul de comportament eronat și dezadaptativ, subiectul trebuie să învețe să asocieze situația anxiogenă cu o stare psihică pozitivă. Reacția anxioasă este declanșată de anumiți stimuli „cheie”.
Psihologii comportamentaliști afirmă că reacția la situația anxiogenă are un caracter automat și implică:
trăiri emoționale de tipul: panică, anxietate, dar uneori chiar depresie sau furie;
reacții fiziologice: tahicardie, senzații de sufocare, dureri de stomac, amețeli, paloare sau, dimpotrivă, roșeață în obraji;
Frica normală este o reacție emoțională cu caracter adaptativ pentru că, în cazul unei amenițări, ne mobilizează să luăm anumite măsuri pentru a ne salva viața. Acest mecanism funcționează și în cazul fricilor psihologice, determinând subiectul să întreprindă acțiuni de autoprotecție.
Teama, în doze moderate, crește acuitatea perceptivă, capacitatea de concentrare a atenției, face ca gândirea să fie mai clară și mai rapidă, mobilizează energiile, activează reflexele astfel încât subiectul să fie în stare să acționeze mai repede și mai bine. Fricile sau temerile iraționale apar atunci când subiectul se simte și se comportă ca și în cazul unui pericol major, în situația unui pericol minimal sau chiar inexistent. Astfel, de pildă, o persoană cu fobie de insecte poate fi paralizată la vederea unei musculițe inofensive.
Anxietatea este definită de specialiști ca o teamă difuză, fără un obiect bine precizat. Subiectul trăiește o încordare continuă, simțindu-se permanent amenințat. El este foarte nervos și de multe ori nici nu realizează ce anume îl sperie atât de tare.
În literatura anglo-saxonă găsim, pentru a descrie o astfel de stare, termenul de „anxietate care plutește în aer” și se fixează când pe un obiect, când pe altul, astfel încât subiectul anxios, imediat ce a scăpat de un motiv de îngrijorare, găsește imediat altul.
Fobia (termenul provine din grecescul „phobos”, care înseamnă fugă, dar și de la zeul cu același nume, care putea provoca teama și panica dușmanilor săi) reprezintă o frică persistentă de un obiect, gând sau situație care în mod obișnuit nu justifică teama. Subiectul își dă seama de faptul că frica sa este ridicolă, lipsită de sens, luptă împotriva ei, dar nu o poate învinge.
Panica (de la zeul grec Pan) desemnează un puseu brusc și acut de teroare. Psihopatologii sunt de părere că anxietatea, fobiile și atacurile de panică reprezintă frici cu caracter irațional.
Încă din cele mai vechi timpuri oamenii au suferit de frică. Astfel, istoria și literatura ne oferă numeroase exemple. Medicul grec Hipocrate amintea de Damocles, care nu putea trece pe lângă o prăpastie sau pe un pod. Shakespeare, în piesa „Neguțătorul din Veneția”, vorbea despre fobia de pisici, iar mai târziu Descartes se referea la trăirea ciudată a unor oameni care nu suportau mirosul de trandafir sau intrau în panică la vederea unei pisici.
Deși aceste simptome sunt vechi de când lumea, abia la jumătatea secolului al XIX-lea ele au fost considerate ca aparținând domeniului clinic.
Dintre teoriile explicative ale comportamentului de tip anxios sau fobic cele mai interesante rămân: teoria psihanalitică, teoria comportamentalistă și cea cognitivistă. Astfel Freud era de părere că fobiile reprezintă un mecanism de apărare al Eului, menit să protejeze ființa umană împotriva unei anxietăți inconștiente mult mai profunde, anxietate rezultată în urma nerezolvării complexului Oedip (care se referă, în esență, la dragostea și dorința sexuală a copilului pentru părintele de sex opus).
A rămas celebru în istoria psihanalizei cazul micului Hans, care avea fobie de cai (copilul refuza să meargă pe stradă de teama că l-ar putea mușca un cal). Freud a analizat acest caz și a ajuns la concluzia că în spatele fobiei de cai se ascundea teama inconștientă a copilului că va fi pedepsit de tată (prin castrare) pentru dorința sa erotică pentru mamă.
În timpul curei analitice, prin intermediul unor metode specifice, dintre care cele mai cunoscute sunt asociația liberă și analiza viselor, subiectul lucrează asupra sa pentru a scoate la iveală din inconștient complexele și conflictele nerezolvate. Pe măsură ce aceste complexe și conflicte de natură inconștientă sunt aduse la lumină, anxietățile și fobiile dispar, datorită faptului că subiectul nu mai are nevoie de ele ca mecanisme de apărare.
Dezavantajul acestei terapii psihanalitice este că durează un timp îndelungat, iar rezultatele sunt incerte pentru anumite categorii de subiecți. (Este cunoscut faptul că pacienții potriviți pentru psihanaliză trebuie să aibă un nivel intelectual și cultural ridicat, destul de mult timp liber și o situație materială care să le permită să facă față costurilor terapiei).
Dacă psihanaliștii consideră că oamenii sunt neajutorați până în momentul în care reușesc să dezgroape toate conflictele de natură inconștientă produse în special în perioada copilăriei, psihologii comportamentaliști sunt de părere că frica reprezintă un comportament învățat.
În loc să se întrebe ce anume din inconștientul persoanei a produs teama, comportamentaliștii își pun întrebări de genul: ”Cum a învățat subiectul să se teamă?” ; „Ce anume îl poate determina să se dezvețe de frică?”
Sunt bine cunoscute două experimente clasice în urma cărora a rezultat în mod evident că reacțiile emoționale pot fi învățate și dezvățate. Astfel, în anul 1920 J.B. Watson, întemeietorul teoriei comportamentaliste, împreună cu colaboratoarea sa Rosalie Rayer, au reușit să provoace unui copil de 11 luni teama de șobolani albi. La început copilul nu se temea de șobolan dar se temea de zgomote puternice. Pe baza acestei observații, cercetătorii au asociat prezența animalului cu un zgomot puternic, și după un număr de repetări, copilul a dezvoltat teama de animal, chiar în absența zgomotului. Ulterior, teama s-a generalizat și la alte situații. Astfel, copilul a devenit fobic la animale și la obiecte din blană.
Peste câțiva ani, Maru Cover Jones a demonstrat faptul că se poate utiliza condiționarea și pentru ca subiectul să se elibereze de teamă. Lui Peter, un copil de trei ani, îi era frică de iepuri. Terapeutul i-a prezentat copilului animalul aflat în cușcă, în timp ce-i oferea câte o bomboană. Rezultatul a fost că peste câteva săptămâni copilul se juca liniștit cu iepurii de casă.
Cercetătorii care au realizat astfel de experimente s-au confruntat însă cu o problema dificilă: dacă fricile pot fi înlăturate, de ce persistă totuși în situațiile de viață? Răspunsul la această întrebare l-a dat Hobart Mowrer, care a propus pentru explicarea comportamentului anxios și fobic o teorie în două trepte:
Etapa I: Subiectul învață să se teamă prin intermediul condiționării. O dată ce teama s-a fixat, subiectul are tendința de a se elibera de aceasta.
Etapa II: Subiectul învață foarte repede cum se poate elibera de teamă prin intermediul a două tehnici:
Evitarea situației care declanșează teama (persoanele care se tem să călătorească cu avionul vor prefera trenul)
Evadarea din situația anxiogenă atunci când subiectul a intrat în aceasta (subiectul se urcă în metrou, intră în panică și coboară la prima stație).
Ori de câte ori subiectul utilizează una dintre aceste strategii anxietatea scade, dar, în schimb, se întăresc modelele de comportament de evitare-evadare și acest lucru are drept consecință faptul că subiectul caută să nu se expună situațiilor care declanșează comportamentul fobic anxios.
Esența terapiei cognitiv-comportamentale constă în realizarea unor programe de desensibilizare. Astfel, persoana cu reacții anxioase trebuie să se confrunte treptat, pas cu pas, cu situația care-i produce teama, astfel încât trecerea să nu fie prea bruscă. La fiecare pas, în confruntarea cu stimulul anxiogen, trebuie realizată o asociere cu o stare fizică pozitivă.
I.2.1 Modelele anxietății
Wells (1997) subliniază faptul că nu există o teorie sau un model cognitiv al tulburărilor anxioase, autorul optând pentru concepția lui Beck și a colaboratorilor săi, concepție riguros structurată și bazată pe date tehnice și clinice.
Conform acestei abordări, la baza termenului de cogniție a tulburărilor emoționale se află supoziția conform căreia disfuncțiile din această sferă apar și se dezvoltă datorită interpretărilor pe care le dau oamenii evenimentelor extreme. În același timp, răspunsurile în plan comportamental care rezultă în urma acestor interpretări au, la rândul lor, un rol în menținerea tulburării emoționale.
Ellis (1962), consideră credințele iraționale ca reprezentând sursa tulburărilor în plan emoțional și comportamental. Aceste credințe iraționale se referă la o serie de aptitudini de tipul „trebuie neapărat”, credințe care generează solicitări și credințe absolutiste, acestea din urmă stând la baza cogniției iraționale, sursă a tulburărilor emoționale.
Ellis a identificat inițial 11 astfel de credințe care predispun la tulburări emoționale. Astfel, de pildă, convingerile că o persoană trebuie să fie perfectă, supercompetentă, să se comporte adecvat în orice împrejurare și să aibă întotdeauna succes, să fie aprobată și iubită de toată lumea pentru a fi valoroasă, sunt foarte răspândite și foarte mult întărite social.
Deoarece evenimentele vieții infirmă adesea astfel de așteptări, persoanele care nutresc convingeri de tipul celor de mai sus sunt predispuse la tulburări emoționale. Teoria cognitivistă a tulburărilor emoționale a lui Beck postulează faptul că tulburările emoționale sunt datorate unei deficiențe a procesului de gândire, anxietatea și depresia fiind produse de cogniții distorsionate, care reprezintă de fapt gândurile negative automate. Acestea, la rândul lor, sunt generate de convingerile și supozițiile disfuncționale stocate în memorie și care s-au structurat de-a lungul vieții subiectului.
Convingerile și supozițiile disfuncționale repezintă structurări relativ stabile, denumite de specialiști scheme cognitive. O dată activate, aceste scheme influențează procesarea informațiilor, structurează interpretările experiențelor de viață, afectând în cele din urmă comportamentul subiectului. Astfel, deși modul de gândire al subiectului anxios pare lipsit de logică, acesta decurge totuși logic din convingerile și supozițiile stocate în memoria acestuia.
În cazul tulburărilor anxioase, perturbarea proceselor de prelucrare a informației, perturbare care generează vulnerabilitatea la trăirile anxioase, precum menținerea acestora, are ca obiect fixarea asupra ideii de pericol și asupra incapacității subiectului de a-i face față.
Tema dominantă a pericolului este evidentă atât în cadrul schemelor cognitive (supoziții și convingeri), cât și în conținutul gândurilor negative automate. Astfel, la anxioși predomină gândurile negative legate de posibile primejdii, în timp ce la depresivi gândurile negative se referă la autodevalorizare, lipsă de speranță, inutilitate și culpabilitate.
Schemele cognitive ale subiectului anxios se caracterizează mai ales prin supraestimarea pericolelor și prin subestimarea capacității subiectului de a le face față.
Beck subliniază că nucleul tulburării anxioase nu se află la nivel afectiv, ci la nivelul schemelor cognitive caracterizate prin hipervigilență, subiectul apreciind realitatea ca fiind periculoasă iar pe sine însuși ca vulnerabil.
O dată ce mecanismele de evaluare a pericolelor sunt activate, se formează un număr de reacții circulare care mențin anxietatea. Mai mult, anumite simptome ale anxietății devin, ele însele, o sursă de amenințare, deoarece afectează performanțele sau sunt interpretate ca fiind semnele unei boli psihice sau somatice grave. Aceste efecte accentuează sentimentul vulnerabilității personale, care, la rândul său, sporește aprehensiunea pericolului, situație care va conduce la reacții și evaluări cu caracter dezadaptativ.
Schemele disfuncționale
Așa cum am subliniat, schemele sunt structuri cognitive al căror conținut generează tulburarea emoțională.
Beck distinge două tipuri de conținuturi informaționale specifice schemelor cognitive: credințele (convingerile), și supozițiile disfuncționale. Credințele (convingerile) reprezintă structuri de bază de natură profundă, necondiționale și care sunt percepute de subiect ca fiind adevăruri incontestabile cu privire la sine însuși („Sunt un ratat”, „Sunt lispit de valoare”, „Sunt vulnerabil”, „Sunt o ființă inferioară” etc.)
Supozițiile sunt structuri condiționale cu caracter instrumental care pot fi privite ca reprezentând niște legături ce se stabilesc între evenimente și aprecierile referitoare la propria persoană („Dacă voi da semne de anxietate, ceilalți mă vor considera o persoană inferioară„ ; „Dacă nutresc gânduri rele, aceasta înseamnă că sunt un om rău” ; „Simptomele somatice inexplicabile sunt de regulă semnele unei boli fizice grave” ; „Dacă nu-mi pot controla anxietatea, înseamnă că sunt un ratat” etc.)
Convingerile sunt exprimate prin afirmații directe cu privire la propria persoană („Sunt un ratat”), în timp ce supozițiile sunt exprimate prin propoziții de tipul „dacă – atunci”. („dacă-mi voi arăta anxietatea ceilalti mă vor respinge”).
Schemele cognitive specifice persoanelor care suferă de tulburări anxioase sunt mult mai rigide și mai inflexibile decât cele ale unui individ normal. Conținutul fiecărei scheme este specific unui anumit tip de tulburare, deși toate au ca element comun supozițiile și convingerile legate de faptul că lumea este periculoasă și subiectul este vulnerabil, particularizările referindu-se la diversele domenii ale existenței.
Astfel, de pildă, în cazul anxietății generalizate apar convingeri legate de incapacitatea subiectului de a face față existenței precum și de trăirea anxietății ca atare, în timp ce în atacurile de panică supozițiile și convingerile negative au ca obiect natura periculoasă a simptomelor anxietății, precum și a altor senzații fiziologice.
În cazul fobiilor specifice subiectul asociază teama cu un obiect sau cu o situație particulară și presupune în mod eronat că atunci când se va confrunta cu obiectul fricilor sale se vor produce evenimente cu conținut negativ puternic.
Deși convingerile și supozițiile disfuncționale se formează ca rezultat al experiențelor din copilărie, aceasta nu se întâmplă întotdeauna. Astfel, de pildă, în cazul atacului de panică supozițiile disfuncționale pot să nu preceadă apariția primului atac de panică, dar se pot forma și dezvolta pornind de la modul în care subiectul a perceput și a făcut față acestuia. În cazul în care persoana deține informații ambigue cu privire la starea sa de sănătate sau consideră că atacul de panică va provoca o stare de leșin, astfel de elemente pot sta la baza structurării supozițiilor disfuncționale.
Subiectii cu anxietate generalizată se ghidează după supoziții legate de ideea de îngrijoare în sine. Convingerile negative referitoare la faptul de a-și face griji se dezvoltă după o anumită perioadă de timp în care încercările de a se autocontrola au fost sortite eșecului.
În cazul fobiilor sociale, pacienții se comportă normal până la un moment, când eșuează în atingerea obiectivelor personale referitoare la acționarea în plan social, ei dezvoltând convingeri negative cu privire la ego-ul lor social. Aceste convingeri negative pot fi însă și consecința timidității și nesiguraneței apărute încă din copilărie.
Supozițiile și convingerile disfuncționale vor funcționa ca niște reguli care influențează concluziile pe care le trag indivizii în urma confruntării cu diversele situații de viață. Astfel, de pildă, un subiect cu fobie socială care nutrește convingeri de genul: „dacă îmi voi arăta anxietatea, ceilalți nu mă vor lua în serios” poate trage o concluzie de tipul următor: ”trebuie să mă exprim cât mai puțin posibil pentru a-mi ascunde teama”. Bazându-se pe această concluzie, acesta își va administra o autocomandă de tipul: „să nu vorbești prea mult, caută să fii relaxat”.
În cadrul acestui scenariu, legăturile dintre supozițiile disfuncționale, evaluările situaționale și imperativele comportamentale sunt direct observabile.
Răspunsurile comportamentale care reprezintă consecința supozițiilor vor contribui, la rândul lor, la menținerea acestor supoziții, evaluări și aprehensiuni legate de pericole potențiale.
Gândurile negative automate
Conținutul cognițiilor specifice tulburărilor emoționale a fost denumit în mod diferit de către autorii specializați în psihoterapia cognitivă. Astfel, Beck se referă la gânduri automate, Meichenbaum la autoafirmații cu conținut negativ, iar Borkovec, Robinson, Pruzinsky și De Pree utilizau termenul de gânduri care exprimă îngrijorarea.
În cadrul teoriei cognitive a lui Beck gândurile negative automate reprezintă doar elementele de suprafață, care ies în evidență atunci când se activează schemele cognitive. Acestea reprezintă evaluări sau interpretări ale unor evenimente și sunt direct legate de anumite trăiri afective și reacții comportamentale.
Există unii teoreticieni care sunt de părere că aceste gânduri negative automate ar reprezenta cauza directă a anxietății, teoria schemelor cognitive propusă de Beck postulând însă faptul că mecanismele cognitive modulează și mențin anxietatea.
Beck și colaboratorii afirmă că aceste cogniții automate reprezintă gânduri negative care se derulează rapid, în afara câmpului central al conștiinței, ele fiind însă accesibile acesteia. Se pot prezenta sub formă verbală sau imaginativă și au un caracter credibil în momentul declanșării. Aceste gânduri negative automate se diferențiază de obsesii sau îngrijorări.
Îngrijorarea este caracterizată de Borkovec și colaboratorii săi ca fiind un șir de gânduri încărcate afectiv negativ cu rol de soluționare a unor probleme. Acești autori consideră că îngrijorările sunt exprimate predominant verbal, în timp ce gândurile negative automate pot fi exprimate atât în cuvinte cât și în imagini.
Obsesiile au o durată mai scurtă decât îngrijorările, dar sunt mult mai deranjante pentru subiect deoarece au un caracter egodistonic (conținutul lor este în discordanță cu conținutul ideativ obișnuit al subiectului) persoana evaluându-le ca fiind străine conceptului de sine și având un caracter absurd. Astfel, de pildă, o tânără mamă poate fi obsedată de ideea că îi va face rău copilului nou-născut, deși nu are intenția să facă așa ceva.
Gândurile negative automate și îngrijorările reprezintă procese de evaluare a evenimentelor, în timp ce obsesiile au un caracter involuntar și intruziv.
Obsesiile se pot manifesta atât sub formă de gânduri cât și sub formă de pulsiuni și au un carater patologic evident.
În momentul în care subiectul anticipează apariția unui pericol, sistemul cognitiv al acestuia va declanșa o serie de evaluări și predicții cu caracter negativ, precum și o serie de îndoieli. La nivel psihofiziologic poate să apară neliniște, stare de slăbiciune sau chiar senzație de leșin.
Beck și colaboratorii consideră că aceste fenomene reprezintă mecanisme elementare care asigură supraviețuirea și care au rolul de a reduce probabilitatea asumării riscului și de a orienta persoana în direcția autoprotecției.
În unele situații, cum ar fi, de pildă, cele care presupun performanțe sociale, aceste mecanisme nu fac decât să amplifice pericolul, la evitarea căruia ar trebui să contribuie, interferând cu performanțele așteptate și reducând eficiența subiectului.
Spre deosebire de reacțiile anxioase cu caracter automat, răspunsurile comportamentale au caracter voluntar și joacă un rol important în menținerea disfuncției afective. Wells și Matthews sunt de părere că multe dintre răspunsurile cognitive și comportamentale la amenințare reprezintă strategii puse în acțiune și modificate pe parcurs și care sunt menite să-l protejeze pe individ împotriva pericolului. Din păcate însă multe dintre aceste reacții sunt contraproductive, pentru că mențin atenția subiectului asupra amenințării și împiedică infirmarea gândurilor și supozițiilor disfuncționale și iraționale.
Astfel, de pildă, un subiect cu fobie socială care se teme că se va bâlbâi când va vorbi în public sau că se va exprima incoerent își va îndrepta atenția spre interior și își va supraveghea cu atenție modul de exprimare. Acesta va căuta să controleze mental modul de pronunțare a unor cuvinte și chiar va repeta în plan mental ceea ce dorește să spună. Aceste reacții subtile și ascunse au fost denumite de Salkovskis „comportamente de asigurare”, care au rolul de a-l feri pe subiect de situația amenințătoare. În realitate însă acestea nu fac decât să întrețină starea de anxietate. Astfel, un individ care suferă de atacuri de panică și se teme ca va leșina va încerca să împiedice producerea unei asemenea catastrofe așezându-se sau căutând să se relaxeze.
Pacienții care procedează astfel nu mai au posibilitatea să verifice faptul că evenimentul negativ nu se va produce în realitate și astfel gândurile și supozițiile negative nu mai pot fi infirmate, pericolul apărând ca și mai evident.
În unele cazuri, comportamentele de asigurare nu numai că împiedică infirmarea gândurilor negative, ci contribuie chiar la exacerbarea simptomelor, ca în cazul subiectului cu fobie socială care își reduce performanțele verbale tocmai datorită faptului că încearcă să controleze modul în care se exprimă. Mai mult, observațiile clinice au evidențiat faptul că încercările de a înlătura unele tipuri de gânduri negative nu fac decât să crească frecvența acestora.
Aceste fenomene au implicații mai ales asupra dinamicii gândurilor intruzive specifice, obsesiilor, precum și a celor legate de îngrijorare din cadrul tulburării anxioase generalizate. Wells este de părere că aceste comportamente de asigurare mențin anxietate prin intermediul mai multor mecanisme:
Acestea exacerbează simptomele corporale, fapt ce va fi interpretat de subiect ca fiind o dovadă a producerii „catastrofei” de care se teme. (De pildă, tentativa de a controla respirația poate conduce la hiperventilație și la simptomele specifice acesteia, iar aceea de a controla gândurile va avea ca efect accentuarea preocupării legate de acestea, precum și reducerea controlului).
Neproducerea evenimentelor de care se teme subiectul va fi atribuită declanșării comportamentelor de asigurare și nu faptului că acestea nu se vor produce în realitate.
Unele comportamnete specifice de asigurare, cum ar fi vigilența crescută față de stimulii amenințători, amplifică expunerea subiectului la informații cu conținut amenințător, fapt ce accentuează convingerile negative. Astfel, un pacient care nutrește temeri legate de starea de sănătate va consulta mai mulți medici și își va face numeroase investigații, obținând o serie de informații cu caracter ambiguu. Aceste informații, vor fi, la rândul lor, interpretate de pacient ca o dovadă că medicilor le scapă o boală gravă, fapt ce va întări convingerea negativă legată de pericolul unei boli grave.
Comportamentele de asigurare vor interfera cu situații psihosociale, afectând interacțiunile subiectului cu ceilalți și accentuând evaluările negative. Astfel, un subiect cu fobie socială care nu vorbește despre sine și evită contactul vizual cu ceilalți pentru a nu părea ridicol nu va fi un bun interlocutor, fapt ce-i va determina pe oameni să-l excludă din conversații. Această consecință va fi interpretată de el ca reprezântand o dovadă incontestabilă a faptului că ceilalți îl consideră ridicol.
I.2.2. Atacurile de panică
Atacurile de panică reprezintă apariții bruște sau intensificări bruște ale anxietății, acompaniate de câteva simptome somatice și psihice.
Simptomele somatice cele mai frecvente sunt: palpitații, amețeli, transpirații abundente, senzația de sufocare, tremor, dificultăți în respirație, etc. Simptomele psihice se referă mai ales la teama subiectului că va face un atac de cord sau un atac cerebral, că se va sufoca, va leșina sau va muri.
În DSM-IV se consideră că, pentru diagnosticarea acestei tulburări trebuie să existe o perioadă distinctă de frică sau disconfort intens, în care patru sau mai multe din simptomele următoare apar brusc și ating intensitatea maximă în decurs de până la 10 minute:
palpitații, bătăi puternice ale inimii sau puls accelerat;
transpirații;
tremurături sau tremor al întregului corp;
senzație de lipsă de aer sau de sufocare;
senzația de a se înnăbuși;
durere sau disconfort toracic;
greață sau disconfort abdominal;
senzația de amețeală, de instabilitate sau de leșin;
derealizare sau depersonalizare;
teama de a nu-și pierde controlul sau de a nu înnebuni;
teama că va muri;
parestezii (senzații de amorțeală sau înțepături);
valuri de frig sau căldură.
Pentru a putea diagnostica tulburarea de tip panică în conformitate cu criteriile DSM IV este necesar ca pacientul să fi suferit cel puțin două atacuri de panică recurente și neașteptate, urmate de o perioadă de aproximativ o lună în care să-și fi făcut griji permanente în legătură cu posibilitatea apariției unui nou atac sau în care s-au produs modificări evidente în sfera comportamentală legate de apariția atacurilor respective.
Aproximativ 28% din populație a avut astfel de simptome (OMS, 2000), dar când ele interferează cu activitatea cotidiană, atacul de panică devine o problemă clinică și este necesară intervenția psihologică.
Deseori, atacul de panică se dezvoltă pe un fond de anxietate generalizată.
Primul atac de panică este resimțit de obicei cel mai intens, este foarte spectaculos și determină structurarea unor expectanțe negative de tipul „sigur voi face din nou un atac de panică”. Senzația este percepută ca fiind „îngrozitoare”, însoțită de sentimentul că se va „întâmpla ceva rău”, că „va muri”.
Adesea persoanele interpretează greșit simptomele primului atac de panică, fiind perceput ca dovadă a unei boli grave care le amenință viața. Schimbările de mediu, un telefon, un zgomot foarte puternic sau aerul foarte rece pot întrerupe simptomatologia atacului de panică.
După atacul de panică, persoana caută un mediu familiar și se retrage, lumea fiind percepută ca un mediu ostil. Atacul de panică se manifestă prin gânduri și imagini catastrofice; apare sentimentul de lipsă de control, însoțit de convingerea că „o să am un infract” sau „o să îmi pierd mințile” ceea ce intensifică senzațiile de teamă și senzațiile corporale asociate cu frica sau teama.
Printre cauzele atacului de panică se numără ereditatea, factorii biologici, evenimentele stresante de viață, un mod de a gândi catastrofic sau care exagerează reacțiile normale ale corpului, dar și consumul excesiv de alcool, tutun sau băuturi cofeinizate.
Caracteristica esențială a unui atac de panică o constituie o perioadă distinctă de frică sau disconfort intens, acompaniată de cel puțin 4 dintre cele 13 simptome somatice și/sau cognitive prezentate mai sus. Simptomele pot fi somatice sau de natură cognitivă și include palpitații, transpirația, tremorul, senzația de strangulare, senzația de sufocare, durere sau disconfort precordial, greață abdominală, amețeală sau vertij, derealizare sau depersonalizare, frica de a nu-și pierde controlul sau de „a nu înnebuni”, frica de moarte, parestezii, frisoane sau valuri de căldură. Atacul de panică debutează brusc și escaladează rapid până la intensitatea sa maximă (de regulă în 10 minute sau mai puțin) și este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminentă și de dorința de a scăpa.
Există trei tipuri caracteristice de atacuri de panică: inopinate (nesemnalizate), circumscrise situațional (semnalizate) și predispuse situațional. Fiecare tip de atac de panică este definit printr-un set diferit de relații între debutul atacului și prezența sau absența declanșatorilor situaționali care pot include semnale fie externe (de ex.: un individ cu claustrofobie are un atac de panică în timp ce se află într-un ascensor oprit între etaje), fie interne (de ex.: cogniții catastrofice referitoare la consecințele palpitațiilor cardiace). Atacurile inopinate (nesemnalizate) de panică sunt definite ca fiind acelea în care individul nu asociază debutul cu un declanșator situațional intern sau extern (adică, atacul este perceput ca survenind spontan, „din senin”). Atacurile de panică circumscrise (semnalizate) situațional sunt definite ca fiind acelea care survin aproape invariabil la expunerea sau la anticiparea expunerii la un semnal sau declanșator situațional (de ex.: o persoană cu fobie socială are un atac de panică la participarea sau la ideea că va trebui să vorbească la o întrunire publică). Atacurile de panică predispuse situațional sunt similare cu atacurile de panică circumscrise situațional, dar nu sunt asociate invariabil cu semnale și survin necesarmente imediat după expunere.
Indivizii care solicită asistență medicală pentru atacurile de panică vor descrie de regulă frica drept intensă și relatează că ei gândesc că sunt pe punctul de a muri, de a-și pierde controlul, de a avea un atac de cord ori de a „înnebuni”. De regulă, ei relatează deasemenea dorința imperioasă de a fugi oriunde din locul în care a survenit atacul. Atacurile recurente de panică inopinate devin cu timpul circumscrise sau predispuse situațional, deși atacurile inopinate pot persista.
Apariția atacurilor de panică inopinate este cerută pentru diagnosticul de panică (cu sau fără agorafobie). Atacurile circumscrise și atacurile predispuse situațional sunt frecvente în panică, dar pot surveni și în contextul altor tulburări anxioase și în cel al altor tulburări mentale.
În precizarea semnificației diagnostice diferențiale a unui atac de panică, este important să se ia în considerație contextul în care apar atacurile de panică. Distincția între atacurile de panică inopinate și atacurile de panică circumscrise situațional și predispuse situațional este esențială, deoarece atacurile de panică inopinate recurente sunt cerute pentru diagnosticul de panică. A stabili dacă un istoric de atacuri de panică justifică diagnosticul de panică este însă complicat de faptul că nu întotdeauna există o relație exclusivă între tipul de atac de panică și diagnostic. De exemplu, deși diagnosticul de panică necesită, prin definiție, ca cel puțin unele dintre atacurile de panică să fie inopinate, indivizii cu panică relatează frecvent că au atacuri circumscrise situațional sau predispuse situațional. Ca atare, considerarea atentă a focarului anxietății asociate cu atacurile de panică, este, de asemenea, importantă în efectuarea diagnosticului diferențial.
Pentru cele mai multe situații de atac de panică nu este nevoie de prescrierea medicamentației care să reducă simptomele.
Studiile efectuate confirmă utilitatea psihoterapiei, mai ales a celei cognitiv-comportamentale, dublată de antrenamentul de relaxare.
I.2.3. Modelul cognitiv al atacului de panică
Modelul cognitiv al atacului de panică (Beck și colaboratorii – 1985, Clark – 1986) indică faptul că la baza atacului de panică se află o secvență de evenimente și care genereză un cerc vicios, subiectul interpretează anumite simptome fiziologice sau psihice într-un sens catastrofic (palpitațiile sunt interpretate ca simptomele unui atac de inimă, amețelile ca semn al leșinului, iar dificultățile de concentrare ca simptome ale unui atac cerebral etc.). Această interpretare amplifică simptomele care la rândul lor vor genera o interpretare și mai negativă. În cadrul acestui model, o serie de stimuli de natură internă sau externă, care sunt percepuți de către subiect ca fiind amenințători, vor conduce la declanșarea anxietății cu simptomele fiziologice specifice acestuia. Dacă simptomele respective vor fi interpretate de subiect ca fiind semnele unui posibil dezastru, se va produce o accentuare a anxietății și acesta va fi prins într-un cerc vicios, care va culmina cu atacul de panică.
Schema modelului cognitiv al atacului de panică (Clark, 1986) este următoarea:
O dată declanșat, atacul de panică va fi menținut de cel puțin trei elemente: atenția selectivă îndreptată asupra senzațiilor fiziologice, comportamentele de asigurare și comportamentele de evitare.
Comportamentele de asigurare mențin atacul de panică prin următoarele mecanisme:
împiedică infirmarea gândurilor legate de interpretările eronate ale senzațiilor fiziologice pentru că nonapariția catastrofei de care se teme pacientul este pusă pe seama acestor comportamente și nu a faptului că anxietatea nu produce nici un dezastru în plan fizic;
anumite comportamente de asigurare exacerbează anumite simptome fizice și psihice;
evitarea situațiilor anxiogene menține tulburarea de tip atac de panică pentru că limitează posibilitățile subiectului de a trăi starea de anxietate și de a descoperi singur că aceasta nu produce nici un fel de catastrofă.
Mecanisme etiopatologice
Secvența mecanismelor etiopatologice în atacul de panică este următoarea:
apariția unei stări de aurousal; această stare poate fi fiziologică (sport, consum de cafea, etc.) sau expresia unei dereglări la nivelul biologic (ex.: hipersecreția de adrenalină sau noradrenalină);
interpretarea negativă a acestei stări de arousal fiziologic ca expresie a unei boli grave, stop cardiac, combinată cu ideea de lipsă a autocontrolului și de iminență a unei crize;
această interpretare amplifică modificările induse de sistemul nervos vegetativ la punctul 1, intrându-se într-un cerc vicios.
I.2.4. Agorafobia
Termenul derivă din cuvintele grecești „agora” care înseamnă piață și „phobos” care se traduce prin frică, spaimă. Sintagma a apărut în 1871, pentru a ilustra condiția celor care se temeau să apară singuri în locuri publice.
Elementul esențial al agorafobiei îl constituie anxietatea în legătură cu faptul de a se afla în locuri sau în situații din care scăparea poate fi dificilă ori jenantă sau în care nu este accesibil ajutorul în eventalitatea unui atac de panică ori a unor simptome similare panicii. Anxietatea duce de regulă la evitarea unei diversități de situații care pot include a fi singur în afara casei, a te afla într-o mulțime, a călători cu autobuzul, metroul, automobilul sau avionul ori a te afla pe un pod. Evitarea de către indivizi a situațiilor le poate deteriora acestora capacitatea de a se deplasa la serviciu ori de a-și îndeplini responsabilitățile domestice. Simptomele implică teama subiectului de a se afla în situații din care îi este dificil să iasă sau nu pot primi ajutor în caz de nevoie. De obicei agorafobicii trăiesc cu impresia că vor leșina sau își pierde controlul în acele situații din care nu pot ieși și că nimeni nu îi va ajuta. Aici există o contradicție pe care puțini agorafobici o conștientizează. Deși locurile care le produc teamă sunt pline de oameni ei sunt convinși că nu pot primi ajutor în cazul în care își vor pierde controlul.
De cele mai multe ori, agorafobicii trăiesc cu teama că se vor declanșa senzațiile specifice atacului de panică dacă se află într-un spațiu deschis (ex.: piețe, magazine) și astfel apare dorința imperioasă de a ajunge acasă unde persoana se simte în siguranță.
Agorafobicii pot deveni incapabili să își părăsească locuința și să iasă numai cu un însoțitor. În cadrul acestei tulburări apar simptomele specifice oricărei tulburări anxioase, dar și alte simptome ca depresia, depersonalizarea, gândurile obsesive care sunt mai frecvente în agorafobie decât în alte tulburări fobice. De cele mai multe ori debutul bolii are loc la începutul sau la mijlocul decadei a treia de viață sau la mijlocul decadei a patra.
De obicei agorafobia se învață pe fondul unui atac de panică și astfel subiectul asociază situația cu declanșarea simptomelor atacului de panică. Din acest motiv, acesta începe să anticipeze producerea atacului de panică, fapt ce îi crează o mare tensiune în momentul în care se apropie de locul respectiv și datorită acestei stări de supraîncordare e foarte posibil ca atacul de panică să se declanșeze cu adevărat.
Tehnicile de intervenție cognitiv-comportamentală includ:
tehnici de relaxare și control al respirației pentru a influența și controla starea de arousal fiziologic;
tehnici de restructurare cognitivă;
tehnica hiperventilației.
În situații de criză pacientul este rugat să respire într-o pungă ceea ce crează efectul opus hiperventilației prin creșterea concentrației de dioxid de carbon.
I.2.5. Anxietatea generalizată
Anxietatea generalizată implică îngrijorare excesivă legată de circumstanțe, evenimente sau conflicte reale.
Criteriile de diagnostic ( DSM-IV):
– Anxietate și îngrijorare în majoritatea timpului pentru o perioadă de 6 luni în legătură cu anumite evenimente: performanțe școlare, profesionale, etc.
– Persoana simte că îi este greu să-și controleze teama.
– Anxietatea se asociază cu cel puțin trei din următoarele simptome:
1. neliniște;
2. ușoară fatigabilitate;
3. dificultăți de concentrare;
4. iritabilitate;
5. tensiune musculară;
6. tulburări de somn.
Anxietatea, îngrijorarea sau simptomele somatice provoacă suferință semnificativă clinic sau tulburări la nivel social, ocupațional, etc.
Deși indivizii cu anxietate generalizată nu pot totdeauna să identifice preocupările ca fiind “excesive” ei descriu detresă subiectivă datorată preocupării constante, au dificultăți în a controla preocuparea sau experimentează o deteriorare asociată în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcționare. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de ex. un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) sau alte condiții medicale generale și nu survine exclusiv în cursul unei tulburări afective sau psihotice.
Subiecții cu anxietate generalizată sunt preocupați adesea de circumstanțele de viață rutiniere, cotidiene, cum ar fi responsabilitățile posibile ale serviciului, finanțele, sănătatea membrilor familiei, nefericirea copiilor sau de subiecte minore.
În condiții clinice, tulburarea este diagnosticată mai frecvent la femei decât la bărbați (aproxomativ 55%-60% dintre cei care se prezintă la cabinet cu această tulburare sunt femei).
Mulți indivizi cu anxietate generalizată relatează că ei s-au simțit anxioși și nervoși toată viața lor. Deși peste jumătate dintre cei care se prezintă pentru tratament relatează debutul în copilărie sau adolescență, debutul survenit după etatea de 20 de ani nu este rar.
I.2.6. Modelul cognitiv al tulburării anxioase generalizate (Wells, 1995)
Wells a făcut distincția dintre îngrijorări de tipul I și îngrijorări de tipul II (denumite și metaîngrijorări). Îngrijorările de tipul I se referă la evenimentele cotidiene, cum ar fi situația materială, sănătatea sau bunăstarea familiei, în timp ce îngrijorările de tipul II (metaîngrijorările) se referă chiar la gândurile legate de îngrijorări. Astfel, îngrijorările de tipul II reprezintă un fel de îngrijorări cauzate tocmai de faptul că subiectul manifestă îngrijorare. Modelul cognitiv al tulburării anxioase generalizate presupune că elementul patologic esențial specific acestei tulburări se referă la incidența crescută a îngrijorărilor de tipul II.
Schema modelului cognitiv al tulburării anxioase generalizate după Wells:
CAPITOLUL II
II.1. STUDIU DE CAZ – Intervenția psihoterapeutică la pacientul cu tulburare anxioasă generalizată
Istoricul cazului
Cristina P. – 29 de ani, analist cercetare calitativă, necăsătorită, fără copii.
A. Acuzele principale
Cristina s-a prezentat la cabinet din proprie inițiativă. A declarat că s-a documentat intens înainte de a lua decizia de a venit la psihoterapie și că este sigură ca va putea fi ajutată, subliniind că „trebuie să funcționeze”. Motivele pentru care se află în cabinet sunt legate de o stare de neliniște accentuată de mai multe luni (7 – 8 luni), iritabilitate și insomnii permanente. La momentul interviului nu avea nicio idee de unde pot veni aceste stări. Îi este greu să se concentreze la birou datorită lipsei de odihnă. A făcut un set complet de investigații medicale în urmă cu 6 luni, apoi le-a repetat acum două luni și rezultatele au evidențiat că starea de sănătate este bună, nefiind vorba de nicio valoare iesită din limitele normale.
Pacienta afirmă că se simte neajutorată în încercarea de a controla starea sa proastă. Consideră că niciodată nu a fost o persoană prea relaxată și că se îngrijorează din multe motive, însă în ultimul timp nu mai poate controla starea de disconfort. Se întâlnește mai rar cu persoanele apropiate (maxim o ieșire pe săptămână) pentru că nu are energie și nici nu știe să le explice problema ei. A devenit irascibilă și „nesuferită”, susținând ca îi judecă aspru pe toți cei din jurul ei, că nu o mai mulțumește nimic și ca „totul pare să se facă împotriva sa”.
Pacienta a lucrat timp de 5 ani ca și analist financiar. În urmă cu 4 luni pacienta și-a dat demisia și s-a reorientat profesional. De 4 luni lucrează ca și analist cercetare calitativă și susține că s-a integrat și ca a reușit să învețe multe lucruri, că „e mult mai ușor decât cu cifrele” și că îi place ceea ce face.
Locuiește singură, într-un apartament cu două camere, de care nu este foarte mulțumită pentru că „nu e renovat, e la fel ca acum 5 ani când l-am luat, doar că e văruit și e mai curat”. Are o relație de o lună de zile cu fostul iubit de anul trecut.
Istoricul personal și social
Cristina mai are o soră, mai mare decât ea cu 5 ani. A fost crescută de către bunicii materni până la vârsta de 5 ani, la țară, timp în care sora ei era cu părinții sau mergea la bunicii paterni. Consideră că perioada în care a stat la bunici a fost „minunată”. Cristina a povestit de un moment în care, venind mama ei în vizită la bunici, ea nu și-a recunoscut propria mamă si a numit-o „o străină”. Bunica a fost în permanență blândă și suportivă iar bunicul, chiar dacă o mai apostrofa din când în când, întotdeauna îi facea toate mofturile. Ambii bunici sunt decedați de mulți ani.
Consideră că a avut o copilărie „normală”, cu rezultate școlare bune și foarte bune, cu prieteni mulți și cu multe peripeții pe care și le amintește cu plăcere.
Cristina a terminat liceul în orașul natal, urmând același liceu și același profil ca și sora sa. Și-a dorit sa dea la Facultatea de Psihologie, însă familia a convins-o să renunțe la această opțiune, spunându-i că este prea sensibilă și că nu va rezista psihic. Cristina a terminat ASE-ul, Facultatea de Managementul Afacerilor, exact ca și sora sa.
În anul III de facultate, Cristina a intrat într-o relație care a durat 5 ani. Ea a locuit împreună cu prietenul ei de care a fost foarte atașată. Relația dintre cei doi s-a terminat, „pentru că așa e normal să se termine relațiile după câțiva ani”. După ce au pus punct relației, Cristina și-a cumpărat cu credit un apartament. Toate lucrurile pe care le-a adus în noul apartament au fost lucruri din garsoniera în care a locuit împreună cu prietenul ei. Pacienta a povestit că a avut momente de singurătate „extrem de dureroase”, în ciuda faptului că nu a fost niciodată singură. După o perioadă de la finalizarea acestei relatții, pacienta a avut mai multe legături, însă se „plictisea rapid” și le abandona.
În timpul efectuării Masterului de Resurse Umane – ASE, Cristina s-a angajat la o firmă unde a lucrat inițial ca secretară, după care a preluat sarcini de analist financiar. Cristina și-a dat demisia în urmă cu 4 luni de la acea firmă motivând că era nemulțumită din nenumărate puncte de vedere: rutina, colegii, salariul și s-a angajat la o firma ajungând iarăși Junior, cu un salariu mai mic și îndeplinind sarcini despre care nu știa nimic. Din acest motiv este în permanență preocupată de serviciu, este îngrijorată când are proiecte, este neliniștită în ceea ce privește calitatea muncii ei.
După serviciu și în week-end, pacienta dă meditații la matematică – 4 ședinte/săptămână. Unul dintre copii este al unui prieten și îl pregătește pentru examenul de capacitate – acest lucru „pune presiune pe mine, e responsabilitatea mai mare”,
În prezent, este de o lună de zile într-o relație cu un fost iubit, deoarece „am realizat că mi-a fost drag tot timpul dar că mi-a fost teamă să mă implic. Și anul ăsta împlinesc 30 de ani”. Prietenul actual al Cristinei i-a propus acesteia să se mute împreună ținând cont de faptul că ea este tot timpul ocupată cu serviciul sau cu copiii de la meditație, lucru care i-a produs „o stare de agitație sufocantă”. Cristina a refuzat să se mute împreună cu el motivând că nu este obișnuită să-și împartă locuința cu cineva și pentru a evita o despărțire face „compromisuri”, „seara, după meditații, mai ies în oraș, la un suc, la un film și ajung foarte târziu acasa, dorm din ce în ce mai puțin și ma simt din ce în ce mai tristă și mai speriată”.
Are mulți prieteni și o singură prietenă „de suflet” din perioada copilăriei, care urmează să emigreze în scurt timp, lucru care îi alimentează anxietatea. Cristina a menționat că pe parcursul zilei este cuprinsa frecvent de ingrijorari in legatura cu persoanele din familia ei, cu prieteni sau persoanele apropiate.
B. Istoricul medical
Nu au existat probleme medicale semnificative care să-i influențeze funcționarea psihică, problemele psihice curente sau procesul de tratament.
C. Status mental
Pacienta are o dispoziție anxioasă.
– aspectul general: înfățișare îngrijită, plăcută, ușor opulentă
– funcția perceptivă: normală
– atenția: normală
– funcția mnezică: bună
– orientare spațio-temporală, auto și allo-psihică: bună
– gândirea : normală
– ritm verbal: fluent, exprimare corectă și coerentă, controlată;
– afectivitate: normală
– apetit: crescut
– instinct sexual: redus
– conștiința asupra stării de sănătate: este conștientă că are o problemă și dorește să o rezolve, dar nu știe cum.
D. Diagnostic DSM-IV
Axa I (tulburări clinice): 300.02 tulburare anxioasă generalizată.
Axa II (tulburări de personalitate): nimic semnificativ din punct de vedere clinic.
Axa III (boli somatice sau condiții medicale): nimic semnificativ din punct de vedere clinic;
Axa IV (stresori psihosociali): nu am reieșit din interviu probleme la nivel social;
Axa V (indicele general de funcționare – GAF): GAF 80
Diagnostic diferențial
diagnosticul de tulburare anxioasă datorită unor condiții medicale generale este exclus datorită istoricului, examinărilor paraclinice și datorită faptului că simptomele anxioase nu pot fi considerate a fi consecința fiziologică a unei condiții medicale generale;
pacienta nu consumă alcool și nu face abuz de substanță, ceea ce exclude diagnosticul de tulburare anxioasă indusă de o substanță;
ca urmare a datelor obținute în timpul interviului clinic, simptomatologiei și istoricului tulburării, se constată absența altor tulburări de pe axa I.
Starea psihică generală a pacientei:
anxioasă, sceptică,
gestica amplă, mimica sugestivă,
dorința de a scăpa de starea de anxietate.
Planul de intervenție
Lista de probleme:
anxietatea pacientei,
insomniile
comportamentele de evitare atașament
lipsa de asertivitate
Scopuri terapeutice
reducerea nivelului anxietății;
diminuarea insomniilor;
îmbunătățirea comunicării în cuplu.
diminuarea nivelului de stres
îmbunătățirea relațiilor la locul de muncă și creșterea încrederii în sine.
Planificarea terapiei
Planul de terapie a vizat, în primă fază, reducerea anxietății, considerînd-o ca problematică prioritară.
În acest scop, am folosit un pachet de tratament ce conține: tehnici de renunțare la îngrijorări, modificarea grilei cognitive a subiectului în sensul culegerii și procesării informațiilor care vin în contradicție cu temerile și îngrijorările, antrenamentul mental cu conținut pozitiv, tehnici de relaxare.
La începutul procesului terapeutic am discutat așteptările în legătură cu psihoterapia (i-am explicat ce presupune psihoterapia) și am stabilit condițiile de desfășurare a terapiei; pacientei i s-au oferit informații cu privire la aspectele practice și m-am referit aici la numărul de ședințe, durata, frecvența acestora cât și despre temele pentru acasă.
Pentru a o motiva pe clientă i-am explicat că problema cu care se confruntă este rezolvabilă, dar depinde foarte mult de colaborarea ei de a trece peste această dificultate.
Terapia a fost structurată pe parcursul a 10 ședințe a câte 50 de minute fiecare, cu o frecvență de 2 ședințe pe săptămână (primele 2 săptămâni) și apoi câte o ședință pe săptămână.
Ședințele 1și 2:
Primele două întâlniri au fost dedicate ascultării și înțelegerii pacientei.
Atitudinea adoptată a fost una empatică, deschisă, suportivă, uzând de metodele ascultării active și ale dialogului socratic. Clienta a fost deschisă în legătură cu posibilitatea psihoterapiei de a o ajuta în rezolvarea problemei personale. „Sper să meargă. De fapt trebuie să meargă pentru că nu mai pot trăi cu stresul ăsta, îmi explodează creierul, starea mea mă îngrijorează foarte mult dar și mai mult mă îngrijorează faptul că nu mi-o pot controla. Mă enervează faptul că sunt tot timpul enervată și că nu pot dormi cum trebuie. În plus îmi fac griji în permanență în legatură cu toată lumea. Și nu mai pot dormi.”
La întrebarea: „Când au apărut aceste insomnii?” pacienta a răspuns că în urmă cu 7-8 luni, însă nu poate să definească legătura cu un eveniment anume. „Totul se desfășoară foarte bine în viața mea. Adică nu bine, dar constant, era o rutină de ceas atunci. Nu pot să-mi explic îngrijorările și insomnia.”
Cristina și-a evaluat nivelul anxietății folosind o scală gradată de la 0 la 100. Ea și-a notat nivelul anxietății ca situându-se la 90.
0……………………………………………………50…………………………………………..90…….100
Lipsa anxietății Anxietate medie Anxietate maximă
La finalul primei noastre întâlniri, am rugat-o pe Cristina să considere terapia ca variantă și ne-am despărțit programând următoarea întâlnire după numai două zile.
Ședința a doua am rezervat-o detaliilor istoricului personal al pacientei. Pacienta a folosit un limbaj bogat, a vorbit mult și a avut o atitudine deschisă și cooperantă. Deoarece a menționat faptul ca este foarte ingrijorata, am întrebat-o despre ce anume s-a îngrijorat ultima dată și a precizat că s-a gândit la prietena ei care va pleca și că se teme să nu pățească ceva.
T: „Ce te face să crezi că ar putea păți ceva.”
C: „Pentru că va pleca cu mașina și nu cu avionul și mă tem să nu se întâmple ceva.”
T: „Te îngrijorează faptul că va șofa?”
C: „Are permis de mult timp și va pleca împreună cu unchiul ei. Realizez că nu am un motiv de îngrijorare dar acest lucru nu mă oprește să mă îngrijorez”
T: „Când spui că nu te poți opri din a-ți face griji, la ce te referi?”
C: „Parcă nu îmi mai pot opri gândurile rele. Mă obsedează. Nu mă pot gândi la nimic altceva. Simt că înnebunesc”
T: „Pe o scală de la 0 la 100 cât de mult apreciezi faptul că îți vei pierde controlul sau că vei înnebuni?”
C: „Cred că 90%.”
T: „Ce te face să crezi că temerile tale te vor face să-ti pierzi mințile?”
C: „Pentru că nu mă gândesc decât la ele. Parcă nu mai există nimic altceva. Și mă simt foarte rău.”
T: „Este neplăcut să-ți faci griji, dar reprezintă aceasta o dovadă a faptului că vei înnebuni? Ai o dovadă clară a faptului că îngrijorările te fac să înnebunești?”
C: „Nu, nu știu pe nimeni care să fi înnebunit din cauza îngrijorărilor.”
În continuare i-am explicat Cristinei faptul că a te îngrijora este un fenomen normal, specific majorității oamenilor și că studiile au evidențiat faptul că aproximativ 79% dintre subiecții cărora li s-a solicitat să completeze un jurnal timp de două săptămâni relatau faptul că au manifestat îngrijorări frecvente. Am folosit aceste date pentru a-i explica pacientei faptul că cei care se îngrijorează nu sunt bolnavi psihic.
Tema pentru acasă:
Am rugat pacienta să-și aloce 30 de minute în fiecare zi în care să se îngrijoreze și i-am explicat necesitatea ca acest lucru să se întâmple în același loc și la aceeași oră. De asemenea, i-am sugerat Cristina să rememoreze perioada în urmă cu șapte luni când au apărut insomniile în vederea elucidării motivului ascuns din spatelor lor și am sfătuit-o să facă orice activitate sportivă pentru măcar o jumătate de oră pe zi.
Ședința 3:
Clienta a ajuns la terapie cu 10 minute mai devreme, se manifesta nervos si evita contactul vizual. La întrebarea: „Cum s-a desfășurat săptămâna?” Cristina a răspuns: „A fost cea mai îngrozitoare săptămână din viața mea. Nu am dormit deloc… am facut acasă câteva exerciții pe stepper dar am obosit după primele 5 minute. În plus m-am certat foarte tare și cu prietenul meu. De fapt cred ca ne-am despărtit.” (pacienta are o stare de nervozitate accentuată)
T: „Cum ati ajuns la decizia despartirii? Ce s-a intamplat mai exact?
Pacienta relatează că decizia despărțirii îi aparține prietenului ei care i-a mărturisit „că lucrurile se întâmplă exact ca anul trecut: tu acum ești prezentă, acum ești rece și am mai mult succes să-mi răspundă un stalp decât tu”. Am întrebat-o ce anume s-a întamplat anul trecut și care a fost motivul despărțirii iar pacienta mi-a răspuns agitată că anul trecut „nu știa ce vrea” că îi era teamă să se implice și că îi plăcea de el prea mult ca să pună un punct hotărât, iar el a înțeles acest lucru și a fost o despărțire de comun-acord.
T: „În urmă cu cât timp v-ați despărțit de fapt”
C: „După vacanța din vara trecută…”
T: „Deci acum 7-8 luni?”
C: „Da, cam atunci…”
T: „Cum s-au petrecut evenimentele mai exact?”
Pacienta relatează că prietenul ei își dorea foarte mult o relație stabilă dar mai ales își dorea un copil.
T: „Să înțeleg că prietenul tău își dorea o relație stabila și eventual un copil și tu nu?”
Pacienta m-a privit atent preț de câteva secunde și a început să plângă puternic. După câteva minute, clienta a cerut să întrerupem ședința și să facem o nouă programare.
Ședința 4:
Cristina mi-a cerut la începutul acestei ședințe să îi dau ocazia să-mi explice ce trăiri a avut de la ultima noastră întâlnire fără s-o „judec”. Am încuviințat, asigurând-o de toată susținerea mea. Clienta a explicat că a realizat că își dorește foarte mult o relație și un copil însă nu crede că ar putea să se descurce cu asemenea „responsabilitate”, nu crede că este pregătită.
Fragment din discursul terapeutic:
C: „Cel mai mult mă sperie că îmi doresc acest lucru dar știu că nu o sa fiu în stare să mă descurc. Eu abia am timp de mine. Viața mea e suficient de agitată și de tumultoasă așa cum e…de ce mi-aș pune pietre de moară singură? Dar în același timp, îmi văd toți prietenii, foști colegi de liceu, cu toții au copii și sunt fericiți…eu nu sunt în stare. Nu pot. Nu pot să fac eu schimbări din astea în viața mea. Dacă tot se fac schimbări în viața mea, măcar să nu mi le fac eu, cu mâna mea. Nu pot să îmi fac asta…chiar daca mi-aș dori…”
Am intrebat-o pe Cristina la ce se referă când spune că o relație ar fi o piatră de moară și am discutat în profunzime despre acest subiect. În urma relației de lungă durată care s-a destrămat, clienta a rămas cu temerea în legătura cu stabilitatea și durabilitatea în cuplu. În plus, clienta a menționat faptul că apariția unui copil poate „răsturna lucrurile”.
T: „Ce crezi că s-ar putea întâmpla dacă ai avea un copil?”
C: „Nu știu… s-ar schimba lucrurile, normal. Poate s-ar schimba chiar si atitudinea prietenului meu… poate că el, daca își dorește așa de mult un copil, o să-l prefere pe el mai mult decât pe mine…”
T: „Ai vorbit cu prietenul tău despre aceste lucruri?”
C: „Nu pot… nu vreau să-l rănesc, nu pot să-l pierd….”
Tema pentru acasă
Pacienta a fost rugată să identifice trei gânduri negative care îi crează sentimente de îngrijorare în legătură cu apariția unui copil și trei gânduri negative în legătură cu implicarea într-o relație stabilă.
Ședința 5
În punerea la curent pacienta mi-a menționat că deși se simte „încolțită” de situația în care se află, a reușit să doarmă câteva ore pe noapte.
În această ședință ne-am propus învățarea unor exerciții de relaxare în scopul unei mai bune detașări de problemele actuale explicându-i pacientei că acestă modalitate o va ajuta să-și țină sub control îngrijorările și, la un moment dat, să se odihnească.
Am rugat-o pe Cristina să se așeze în fotoliu și să găsescă o poziție în care se simte cel mai confortabil.
Exercițiul de relaxare începe prin a-i recomanda pacientei să țină ochii închiși și să inspire de câteva ori profund, expirând de fiecare dată prelungit.
„Suntem pe cale să începem un program sistematic de relaxare. Vei descoperi că este ceva plăcut și vom desfășura exercițiul în ritmul tău. Mai întâi aș dori să îți încordezi mâna dreaptă…e foarte bine așa… strânge pumnul cu putere pentru câteva secunde, apoi relaxează. Observă diferența dintre relaxarea și tensiunea musculară. Observă sentimentul de ușurare pe măsură ce relaxezi mâna. Ceea ce urmărim este să acționăm asupra corpului tău într-o manieră asemănătoare, încordând și relaxând alternativ fiecare grup muscular. Să continuăm…”
Am solicitat pacientei să încordeze și apoi să relaxeze pe rând: brațul drept, apoi brațul stâng, picioarele, abdomenul, umerii și partea superioară a spatelui, gâtul, ochii și pleoapele, fruntea.
În stare de relaxare avansată am administrat sugestii care au ca scop creșterea încrederii în forțele personale: „Ești liniștită, calmă, privești lucrurile cu detașare… privești viața cu optimism, ești încrezătoare și puternică… ești calmă și relaxată, nimic din ceea ce se întâmplă în jur nu poate să influențeze starea ta de relaxare… ești calmă, liniștită, relaxată…”
Tema pentru acasă
La finalul ședinței i-am sugerat Cristinei să practice zilnic exercițiul de relaxare, în poziția culcat pe spate, seara înainte de culcare.
Ședințele 6 și 7
Obiectiv: modificarea cognițiilor și metacognițiilor disfuncționale în legătură cu apariția unui copil și implicarea într-o relație stabilă.
Am direcționat pacienta în vederea adunării de dovezi care să îi infirme gândurile negative și convingerile disfuncționale cu privire la consecințele catastrofale ale implicării într-o relație sau apariției unui copil (modificarea grilei cognitive).
T: „ Care crezi că este cel mai rău lucru care ți s-ar putea întâmpla dacă te-ai implica într-o relație”
C: „Să mă parăsească. Ar fi îngrozitor pentru mine”
T: ”Ce ar însemna asta pentru tine?”
C: „Că mă abondonează și sunt nefericită”
T: „Și în situația actuală cum te simți?”
C: „Hmmmm…mă simt foarte nefericită…”
T: „Ce crezi că ar putea să se întâmple cel mai grav la apariția unui copil?”
C: „Nu știu… poate că nu vreau să pățească ceva rău… poate că…”
T: „Ce ar putea să pățească?”
C: „Să fie nefericit… să fie abandonat, sa sufere aiurea…”
Pacienta a început să plângă și a afirmat că se simte jenată.
I-am explicat Cristinei că nu este necesar să se scuze. După ce pacienta s-a liniștit am continuat discutarea legăturii dintre cogniții-stări afective-comportamente.
Tema pentru acasă:
Tema a constat în repetarea tehnicii de relaxare învățate anterior și i-am sugerat să organizeze cel puțin o întâlnire cu prietenele pentru a se mai detașa de problemele actuale.
Ședințele 8 -9:
Cristina mi-a relatat că este hotărâtă să vorbească subiectul copiilor cu prietenul său, dar că se teme că acesta o va interpreta greșit.
Obiectiv: Am propus să ne concentrăm pe îmbunătățirea comunicării în relația de cuplu și însușirea unor tehnici de comunicare asertivă. Am parcurs împreună cu clienta etapele antrenamentului asertiv așa cum se regăsesc în anexa 1.
Fragment din dialogul terapeutic:
T: „De ce spui că îți e teamă să vorbești cu prietenul tău?”
C: „Pentru că îmi este teamă că va interpreta gândurile mele referitoare la maternitate ca o lipsă de iubire pentru el.”
T: „S-a mai întâmplat ca prietenul tău să interpreteze greșit ceea ce i-ai spus?”
C: „Nu , de obicei nu…”
T: „Și atunci cum crezi că tocmai acum va interpreta greșit?”
C: „Nu știu… poate va înțelege… după cum chiar el spune: tonul face muzica”
T: „De aceea trebuie să ne concentrăm asupra tehnicilor de comunicare asertivă. Te-ai gândit să negociezi cu prietenul tău un termen pentru a te acomoda cu ideea de a vă muta împreună și de a avea copii?”
C: „Cred că asta ar putea fi o idee bună. În acest fel eu obțin o amânare și nu mă simt presată, iar el nu va fi rănit de refuzul meu.”
La finalul întâlnirii am propus clientei jocul de rol în fața scaunului gol pe care să-și imagineze că se află prietenul său. Exercițiul s-a desfășurat cursiv, fără agresivitate sau timiditate din partea clientei.
Ședința 10
La punerea la curent Cristina mi-a povestit că în urmă cu două zile a avut discuția cu prietenul ei pregătită anterior. „Totul a mers foarte bine. Am primit înțelegerea lui și am negociat un termen de șase luni. Am dormit în ultimele două nopți foarte bine și mă simt alt om.”
Obiectiv: Datorită feed-back-ului pozitiv, acestă ședință a fost destinată evaluării eficienței terapiei din punctul de vedere calitativ și cantitativ.
Întrebările au vizat atât aspectul cantitativ cât și cel calitativ al schimbărilor înregistrate pe parcursul terapiei. Problema a fost reevaluată cu ajutorul scalei de la 0 la 100, iar Cristina a declarat că valoarea actuală este aproape de zero. Am folosit acest motiv pentru a exersa și consolida deprinderile și achizițiile făcute în timpul terapiei.
Clienta a apreciat ca reale și pozitive schimbările realizate prin intermediul terapiei. Relația terapeutică s-a încheiat aici stabilind cu o nouă întâlnire peste 2 luni pentru a discuta în ce măsură se menține starea de bine și cum au evoluat evenimentele.
Concluzii:
Pacienta Cristina P., în vârstă de 29 de ani, a fost diagnosticată cu tulburare anxioasă generalizată îndeplinind criteriile de diagnostic regăsite în DSM IV.
Relația terapeutică s-a dezvoltat într-o direcție productivă. Atenția terapeutului în identificarea cauzelor insomniilor și a îngrijorărilor a condus la câștigarea încrederii clientei și la o colaborare profitabilă.
Primele două ședinte au avut rol explorator și de introducere a clientei în atmosfera de lucru specifică ședintelor de psihoterapie cognitiv-comportamentală. S-a realizat interviul clinic apoi s-a urmărit realizarea unei liste de probleme. Pe baza acestor informații s-au stabilit diagnosticul și planul de tratament.
În demersul psihoterapeutic s-au folosit tehnici de renunțare la îngrijorări, modificarea grilei cognitive a pacientei în sensul culegerii și procesării informațiilor care vin în contradicție cu temerile și îngrijorările, antrenamentul mental cu conținut pozitiv, tehnici de relaxare.
Problemele rezolvate prin terapie s-au referit la conștientizarea de către pacientă a motivului principal care i-a provocat starea de anxietate.
La întâlnirea propusă peste 2 luni se va aborda din nou problematica unei posibile sarcini, eventualele tulburări de somn și comunicarea cu partenerul de viață.
II.2. STUDIU DE CAZ – Intervenția psihoterapeutică la pacientul cu tulburare de panică fără agorafobie
Istoricul cazului
Hilde I. – 36 de ani, redactor, necăsătorită, nu are copii.
A. Acuzele principale
Hilde a primit anterior tratament psihologic pentru agorafobie prin psihodrama clasica. Credea ca a patrunde direct intr-o terapie de grup o va ajuta sa depaseasca agorafobia. În perioada 2012-2013 a avut atacuri de panica mai dese si s-a decis sa incerce o noua forma de terapie. Incepand cu anul 2013 la locul de munca exista o presiune mai mare, in sensul ca se cer justificari suplimentare a activitatii, fapt care o tensioneaza suplimentar. La acest lucru s-a adaugat si lipsa de comunicare cu colegii si anumite ostilitati manifeste.
A perceput mediul profesional ca generator de tensiune crescuta si ca pe acest fond au aparut atacurile de panica, manifestate tot mai des si reaparitia agorafobiei. Ultimul atac de panica s-a manifestat cu o saptamana inainte de prima intalnire in timp ce mergea catre serviciu si se gandea cu neplacere ca trebuie sa intre intr-o emisiune in direct in locul altui coleg.
Simptomele de panică au inclus:
simptome emoționale – teama intensă de a nu-și pierde controlul in emisiune si de a se bloca, neajutorare;
simptome cognitive – convingerea că se sufoca si va lesina, că tensiunea îi va crește foarte tare;
simptome comportamentale – căutarea unui loc în care se se aseze in caz ca va leșina;
simptome fiziologice – palpitații, transpiratii, deranjament stomacal.
Pacienta afirmă că se simțea neajutorată, iar atacurile de panică le explică astfel: „simțeam că mă ia amețeala, incep sa tremur, nu mă mai pot mișca, pulsul mi-a crescut foarte mult si… credeam că voi muri”. Aceste simptome se asociau senzației de imobilitate, cu senzații de slăbiciune și cu tulburări de somn (simptome fiziologice). Primul atac s-a petrecut la scut timp dupa ce s-a angajat si a trebuit sa intre in direct. Pentru o perioadă lungă de timp pacienta a evitat să mai realizeze emisiuni in direct, dar pentru ca fisa postului prevedea acest lucru a trebuit sa reia aceasta activitate. Se gândea de multe ori că simptomele indicau faptul că valoarea sa personală este scăzută (simptome cognitive). Avea o stimă de sine scăzută, întreținută și de o imagine proastă despre capacitatea de memorare si concentrare. S-a adresat medicului care i-a prescris BiloMag, calciu și vitamina B3, dar după ce a urmat prescripțiile medicale timp de o lună a renunțat la acestea deoarece a considerat că simptomatologia se ameliorase și nu mai avea nevoie de tratament.
Stresorii majori în viața Hildei erau în principal de natură psihosocială. Schimbarea locului de muncă s-a dovedit a fi o alegere mai bună, dar mai stresanta, realitatile noului job fiind mai solicitante. Pacienta a fost întâmpinată cu lipsa de interes în noul colectiv și nu s-a simțit acceptată, deși s-a implicat foarte mult și a îndeplinit cu responsabilitate sarcinile ce-i reveneau.
Lipsa unui partener constituie un alt motiv de stres și de îngrijorare. („deoarece inaintez in varsta si programul meu este dificil nu voi putea sa-mi gasesc un partener care sa ma sustina”)
Istoricul personal și social
Hilde mai are o sora, stabilita in Elvetia cu prietenul ei, mama, tata, care locuiesc la Suceava cu care se vede o data la cateva luni, in special de sarbatori. Isi descrie relatia cu mama ca fiind tensionata, o persoana care n-o intelege, autoritara, si considera ca mama ei nu a facut eforturi sa imbunatateasca relatia. Relatia cu tatal este normala, acesta este mai mult un tata absent care nu se implica. Despre perioada liceului nu vorbit prea mult considerand-o o perioada normala din viata ei in timp ce despre perioada facultatii vorbeste cu placere, afirmand ca a facut ceea ce ii place, a legat multe prietenii, relatii pe care le-a pastrat pana in prezent, majoritatea dintre ele fiind intermediate de internet. Actualmente interactiunea cu prietenii este deficitara. Afirma ca, de cand au aparut atacturile de panica evita contactele sociale care sa nu o puna intr-o postura ridicola, sa fie nevoita sa dea explicatii. S-a angajat dupa absolvirea facultatii la Realitatea Tv, unde s-a simtit tot frustrata si nu a putut lega prietenii, dupa care s-a decis sa dea concurs la radio.
B. Istoricul medical
Nu există probleme medicale care să-i influențeze funcționarea psihică sau procesul de tratament.
C. Status mental
Pacienta are o dispoziție anxioasă, ușor depresivă.
– aspectul general: înfățișare îngrijită
– funcția perceptivă: normală
– atenția: normală
– funcția mnezică: bună
– orientare spațio – temporală, auto și allo-psihică: bună
– gândirea : normală
– ritm verbal crescut, fluent, exprimare corectă și coerentă;
– afectivitate: normală
– apetit : normal
– conștiința asupra stării de sănătate: este conștientă că are o problemă și dorește să coopereze pentru rezolvarea ei.
D. Diagnostic DSM-IV
Axa I (tulburări clinice): tulburarea de panică cu agorafobie.
Depresie subclinică – pacienta prezintă unele simptome de depresie, fără însă a fi îndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburările de depresie. Aceasta este alimentată de evaluările catastrofice și de numărul redus al întăririlor sociale pozitive.
Axa II (tulburări de personalitate): nimic semnificativ din punct de vedere clinic.
Axa III (boli somatice sau condiții medicale): nimic semnificativ din punct de vedere clinic
Axa IV (stresori psihosociali): probleme la locul de muncă, condiții de muncă solicitante, suport social inadecvat;
Axa V (indicele general de funcționare – GAF): GAF 34.
Diagnostic diferențial
diagnostic de tulburare anxioasă datorată unor condiții medicale generale este exclus datorită istoricului, examinărilor paraclinice și datorită faptului că simptomele anxioase nu pot fi considerate a fi consecința fiziologică a unei condiții medicale generale;
pacienta nu consumă alcool și nu face abuz de substanță, ceea ce exclude diagnosticul de tulburare anxioasă indusă de o substanță;
ca urmare a datelor obținute în timpul interviului clinic, simptomatologiei și istoricului tulburării, se constată absența altor tulburări de pe axa I.
Starea psihică generală a pacientei:
cooperantă,
gestica și mimica sunt în limite normale,
dorința de a scăpa de atacurile de panică, in special de agorafobie.
Planul de intervenție
Lista de probleme:
atacurile de panică ale pacientei si agorafobie;
stima de sine și asertivitatea scăzute.
Scopuri terapeutice
reducerea atacurilor de panică;
reducerea agorafobiei;
reducerea gândurilor distorsionate negative, cu impact asupra anxietății și a depresiei subclinice;
îmbunătățirea imaginii de sine;
diminuarea nivelului de stres (angajarea în anumite activități cu un caracter plăcut).
Planificarea terapiei
Planul de terapie a vizat, în primă fază, reducerea atacurilor de panică și a depresiei subclinice. Ne-am propus să mai lucrăm si asupra stimei de sine, a dezvoltării abilităților sociale, iar în ultima parte a terapiei au fost abordate unele probleme practice și s-a discutat despre prevenirea recăderilor.
Pentru atacul de panică am folosit un pachet de tratament ce conține: tehnici de restructurare cognitivă (Clark, 1995), pentru reducerea interpretărilor catastrofice (a gândurilor automate), și tehnica hiperventilației cu scopul de a explica și de a controla simptomele de panică si agorafobie. De asemenea, la începutul intervenției, a fost utilizată o tehnică de distragerea atenției, atât în scop didactic (cogniție vs. emoție), cât și terapeutic (managementul rapid al simptomelor). Ulterior, au fost folosite tehnici de relaxare si terapia atacurilor de panica prin hipnoza. Tehnoici de restructurare congnitiva. Traningul pentru dezvoltarea abilităților sociale a fost folosit pentru a ajuta pacienta să devină mai încrezătoare în propriile capacități.
Pachetul de tehnici a fost implementat după cum urmează:
Pentru panică, pacienta a fost învățată o tehnică de distragere a atenției (să fie atanta la detaliile pe care le intalneste in drumul pana la serviciu. Sa le noteze ulterior pe hartie) având ca scopuri:
combaterea convingerii că nu are control asupra anxietății sale;
să-i ofere o modalitate de management a simptomelor, utilă pentru situațiile în care atacarea gândurilor automate ar fi dificilă; (de reformulat) utila pentru a opri gandurile automate negative si ruminatiile
să constituie o demonstrație de impact a modelului cognitiv al anxietății. (de reformulat)
I s-a explicat pacientei tehnica hiperventilației, utilă pentru atacurile de panica si agorafobie.
Pentru modificarea gândurilor automate, a interpretărilor distorsionate și, mai târziu, a credințelor centrale, pacienta a fost învățată tehnici de restructurare cognitivă și tehnici comportamentale. De asemenea, ne-am axat și pe modificarea cognițiilor evaluative, prin diferite intervenții care au ajutat-o pe Hilde să-și înțeleagă gândurile și asumpțiile dezadaptative și să-și reducă semnificativ simptomele de panică si agorafobie.
Hilde a învățat o tehnică de relaxare.
Antrenamentul asertiv și trainingul pentru îmbunătățirea abilităților sociale au avut ca scop creșterea stimei de sine.
La sfârșitul tratamentului a fost introdus un program de prevenire a recăderilor.
La începutul procesului terapeutic am discutat așteptările în legătură cu psihoterapia si in special hipnoterapia și am stabilit condițiile de desfășurare a terapiei. Pacientei i s-au oferit informații cu privire la aspectele practice și mă refer aici la numărul de ședințe, durata, frecvența acestora cât și despre temele pentru acasă.
Clientei i s-a explicat că problema pe care o confruntă este rezolvabilă, dar rezolvarea depinde foarte mult de motivația sa. De asemenea i s-a explicat că schimbarea va fi posibilă, dacă va învăța să surprindă și I s-a explicat modelul cognitiv al atacurilor de panica si agorafobiei. să verifice gândurile negative pentru a sparge cercul vicios, prin găsirea unei alternative mai realiste la gândurile negative.
Terapia a fost structurată pe parcursul a 13 ședințe a câte 50 de minute fiecare, cu o frecvență de 2 ședințe pe săptămână (primele 2 săptămâni) și apoi câte o ședință pe săptămână.
Am stabilit împreună cu pacienta faptul că atingerea obiectivelor se va face pe rând, în ordinea importanței lor subiective. Astfel am negociat și notat ordinea obiectivelor.
Fiecare ședință a fost dedicată unei anumite probleme, denumită temă majoră (obiectivul), care s-a negociat în relația terapeutică, acordul dintre clientă și terapeut fiind absolut necesar pentru ca Hilde să se angajeze total în tratament.
Ședința 1:
După interviul clinic psihoterapia s-a desfășurat după cum urmează:
Obiectivul a fost câștigarea încrederii pacientei.
Am adoptat o atitudine empatică, deschisă, suportivă, uzând de metodele ascultării active și ale maieuticii. Atitudinea clientei a fost inițial reticentă vis-a-vis de confidențialitatea actului terapeutic, pornind de la experiența negativă a unei cunoștințe din anturaj.
După discutarea aspectelor practice menționate anterior, am întrebat-o cu ce aspect problematic ar dori să începem, ce anume o supără cel mai tare în prezent. Acesta mi-a relatat că pe parcursul ultimilor luni a avut probleme legate de apariția atacurilor de panică și că de multe ori din această cauză și-a solicitat unul dintre părinți pentru a o însoți. Ea a plasat debutul acestor probleme în perioada schimbării locului de muncă și a stărilor conflictuale la locul de muncă.
Pacientei i s-a explicat că atacul de panică, deși împlinește condițiile unei experiențe terifiante, este total nepericulos, reprezentând o reacție psihofiziologică desprinsă din contex, similaritatea acesteia cu reacțiile animalelor atunci când sunt amenințate, reacție ce are rolul de a mobiliza organismul pentru a face față pericolelor. Am adoptat următoarea formulare: „Problema pe care o aveți este rezolvabilă, nu este o tulburare gravă, dar datorită caracterului său incomod trebuie tratată”.
Georgiana a fost rugată să-și evalueze gravitatea problemei acordând o notă de la 0 la 100, pacienta a acordat nota 75. (de reformulat)
Pacientei i s-a aplicat o tehnica de relaxare cu urmatoarele sugestii: „incepand din acest moment, teama incordarea nervozitatea, te vor parasi. Imagineaza-ti ca tii in mana ata unui balon care poate fi unul rosu, sau albastru sau verde, sau nu stiu ce culoare poate avea balonul pe care tu il vezi…Acum imagineaza-ti ca tu dai drumul balonului care zboara liber”.
Ședința 2:
Obiectivul: combaterea convingerii Hildei că nu are control asupra anxietății sale.
Prin tehnica de distragere a atenției (să descrie în detaliu toate obiectivele din cameră).
I-a fost furnizată pacientei lista cu elementele esențiale pe care trebuie să le rețină atunci când apare un atac de panică (anexa 2). I-a fopst aplicata pacientei o tehnica de reducere a anxietatii prin inducerea transei: „Hilde, as dori sa cauti cu ajutorul imaginatiei, ceva, imagine, forma geometrica, obiect care sa reprezinte problema ta…Poate fi orice…o culoare, o imagine, orice doresti tu…Acorda-ti timp si atunci cand ai gasit ceea ce cautai, ridica un deget. Apoi vei abandona simbolul ales si vei cauta o imagine, sau o culoare pentru absenta problemei…poate fi orice doresti tu…Acorda-ti timp, tot timpul de care ai nevoie si atunci cand ai gasit-o ridica un deget. Te rog acum sa revii la imaginea problemei tale si sa o amplifici…Sa o faci mare. Colorata…cu cotraste puternice, stralucitoare…Eu voi numara pana la 3 si tu vei amplifica imaginea problemei tale….1…2…3…E foarte bine asa…Acum lasa imaginea sa se duca si relaxeaza-te tot mai mult…Revino acum la imaginea care reprezinta absenta problemei tale…pe care iti cer sa o amplifici si in timp ce realizezi acest lucru doresc sa descrii in aer un cerc cu degetul aratator al mainii drepte…Descrie-l incet…Incet…Cu atentie…pentru ca astfel vei amplifica…vei mari imaginea care simbolizeaza pentru tine absenta problemei tale…Incep sa numar acum, de la 1 la 3 si tu amplifici imaginea care simbolizeaza absenta problemei tale…E bine asa…Acum te relaxezi din nou, te relaxezi tot mai mult…(dupa ce a ales simbolul)
Tema pentru acasă:
Completarea jurnalului atacurilor de panică (anexa 3) explicându-i faptul că acesta constituie principala sursă de informații referitoare la eficiența tratamentului sub aspectul reducerii frecvenței și intensității atacurilor de panică. A fost rugată ca în următoarele săptămâni să completeze doar prima parte a jurnalului, urmând ca partea a doua să o completeze ulterior.
Ședința 3:
Si-a facut tema pentru acasa.
Am verificat tema pentru acasă, însă clienta a afirmat că în săptămâna care a trecut nu a putut să scrie în jurnal așa cum îi fusese trasată sarcina, acuzând un program prea încărcat. I-am reamintit că este necesar pentru succesul terapiei să acorde importanță realizării temelor pentru acasă, sarcina revenindu-i pentru ședința următoare. Si am constatat ca incidenta atacurilor de panica a fost mai redusa
Tot în această ședință, pacienta a afirmat că lista cu elementele esențiale pe care trebuie să le rețină atunci când apare un atac de panică (anexa 2), i-a fost de ajutor și că o păstrează la îndemână recitind-o frecvent.
În continuare am folosit strategii de conștentizare și anume: metoda cuvintelor perechi pentru evidențiarea efectelor gândurilor asupra anxietății și a senzațiilor fiziologice specifice acesteia.
Am folosit următoarele perechi de cuvinte:
„slăbiciune – leșin”
„palpitații – atac de panică”
„dificultăți de respirație – sufocare”
Am solicitat pacientei să le citească cu voce tare și să se concentreze asupra semnificațiilor acestora; perechile de cuvinte au fost prezentate la un interval de 5-10 secunde. Această metodă a dat rezultate, pacienta prezentând o anxietate de intensitate medie, fapt ce a condus la faptul că terapia va avea succes.
Ședința s-a încheiat cu o sedinta de relaxare pentru creșterea încrederii în sine. (pag 520 de la ..Relaxeaza-te incepe sa numeri de la 1 la 10) pana la creier inclusiv.
Ședința 4:
Obiectiv: infirmarea interpretărilor distorsionate pe care clienta le conferă simptomelor in agorafobie. I-am prezentat mecanismul cognitiv al atacului de panică și agorafobiei, si am subliniat cercul vicios specific. I-am comunicat ca Apariția unei stări de arousal (de reformulat) poate fi de natură fiziologică și se poate datora consumului de cafea sau activității sportive sau poate fi expresia unei dereglări la nivel biologic de exemplu hipersecreția de adrenalină sau noradrenalină. Interpretarea negativă a acestei stări de arousal fiziologic ca expresie a unei boli grave, stop cardiac, combinată cu ideea de lipsă a autocontrolului și de iminență a unei crize amplifică modificările induse de sistemul nervos vegetativ, intrându-se într-un cerc vicios.
Au fost combătute, pe rând, gândurile negative care îi creează pacientei sentimente de îngrijorare iar clienta este învățată să le înlocuiască cu gânduri raționale. Clienta este învățată să-și controleze respirația prin exercițiul de hiperventilație, pentru că teama cea mai mare a clientei este legată de pierderea autocontrolului i-am solicitat să realizeze manevre de hiperventilație. I-am cerut pacientei să respire pe gură adânc și cu frecvență mare, timp de două minute. Astfel, pacienta a experimentat senzația de amețeală și ritm cardiac crescut și i s-a explicat faptul că atacurile sale sunt declanșate prin mecanismul hiperventilației și nu se datorează unor boli grave, incurabile.
I s-a aplicat o noua tehnica de relaxare cu urmatoarele sugestii:
‚Esti calma, relaxata, linistita. Observa starea de calm, pacea interioara…Stare de bine…, de liniste si armonie. Atunci cand iti vine in minte un gand negativ, cauta sa devii constienta de prezenta lui…Identifica distorsionarea cognitiva pe care se bazeaza acesta. Devenint constienta de gandul negativ si de distpoorsionarea negativa, reusesti sa te sistantezi tot mai mult de acesta… realizezi faptul ca nu este decat un gand oarecare..Iar gandul nu esti tu…Gandul reprezinta doar o parte din tine…Realizand acest lucru, devii tot mai calma, tot mai relaxata, si simti ca deja detii controlul asupra gandurilor tale…
Tema pentru acasă
Pacienta a fost rugată să identifice trei gânduri negative care îi crează sentimente de îngrijorare și să încerce să le înlocuiască cu gânduri raționale și să-și facă timp pentru a completa jurnalul atacurilor de panică.
Ședința 5
În punerea la curent pacienta mi-a menționat că a ținut lista atacurilor de panică, pe zile și a avut de la ultima întâlnire două astfel de evenimente, amândouă producându-se la locul de muncă.
În această ședință ne-am propus învățarea unor exerciții de relaxare în scopul unei mai bune detașări de problemele actuale explicându-i pacientei că acestă modalitate o va ajuta să-și țină sub control simptomele, dar să-și reducă starea de disconfort pe care o resimte.
I s-a aplicat un nou exercitiu de relaxare cu urmatoarele sugestii:
„Hilde, aseaza-te comod pe fotoliu si lasa corpul cat mai relaxat. Inspira adanc si expira…Pe masura ce expiri, ochii tai se inchid, si te cuprinde o placuta sensatie de plutire. Inspira si expira calm, linistit, in propriul tau ritm…Odata cu fiecare inspiratie o stare de calm te cuprinde tot mai mult…Iar odata cu fiecare expiratie, dai afara incordare, tensiune, stres…Pe masura ce asculti vocea mea si te concentrezi asupra cuvintelor mele…realizezi ca te simti tot ,mai calma, relaxata, mai in siguranta, ca dispui de nenumarate resurse de imaginatie creatoare… imaginatie care te ajuta sa gasesti tot mai multe rezolvari, sa te eliberezi de stres, sa te simti tot mai in siguranta, tot mai relaxata. Pe masura ce exersezi mai mult iti este tot mai usor sa te relaxezi din ce in ce mai profund, traind starea de calm, liniste, pace interioara si suguranta. Te simti tot mai bine, mai putin speriata, esti tot mai concentrata si mai sanatoasa.
Tema pentru acasă
La finalul ședinței i-am sugerat Georgianei să practice zilnic exercițiul de relaxare, în poziția culcat pe spate, până când ajunge să stăpânească tehnica.
Ședințele 6 și 7
O frustrare, legata de respingerea in relatia cu primul partener
Obiectiv: modificarea cognițiilor evaluative asociate credințelor centrale.
Clienta a declarat: „Colegii nu trebuie să mă respingă pentru că asta înseamnă că nu-s bună de nimic.”
Terapeutul: „Ai fost respinsă până acum de cineva?”
C: „Cred că da.”
T: „Cum ți-ai dat seama că persoana aceea te respingea? Care crezi că au fost motivele? (se refereau la toată persoana ta?)”
Am explicat faptul că problema e generată de convingerile iraționale (modelul întăririi).
Am realizat o restructurare a cognițiilor prin expunere in vitro, utilizând tehnica imageriei emotive:
T: „Imaginează-ți cât mai clar situația în care colegii nu te-au tratat corect. Repetăți gândul pe care l-ai avut atunci: „trebuie să mă trateze corect, astfel nu pot suporta acest lucru”. Observă atent starea de furie pe care o trăiești ca urmare a acestui gând. Cât de intensă este, pe o scală de la 1 la 10, 1 reprezentând o intensitate foarte slabă, iar 10 foarte intensă.”
C: „Pe această scală cred că 8.”
T: „Bun. Acum încearcă să schimbi această emoție negativă disfuncțională într-una negativă funcțională, căci nu îți place să fii tratată astfel. Ai reușit?”
C: „Da.”
T: „Ce simți și cât de intensă este emoția?”
C: „Nemulțumire, cam de 6.”
T: „Cum ai reușit acest lucru?”
C: „Mi-am spus că deși mi-ar plăcea să o facă, oamenii nu se comportă întotdeauna corect; nu-mi este ușor, dar pot tolera situația și pot încerca să caut o soluție de a le comunica nemulțumirea mea.”
T: „Foarte bine.”
În ședința a șaptea am abordat problematica legată de frica de a intra in direct in emisiune datorată atacului de panică produs în această circumstanță, prin tehnica desensibilizării de simptom. Am folosit imageria dirijată ajutând clienta să experimenteze în plan imaginar mersul cu mașina la serviciu, ca și pasager inițial și apoi ca și șofer – Georgiana s-a concentrat asupra respirației și a controlat-o astfel controlându-și neliniștea. În urma acestui experiment, clienta a tras concluzia că simptomele pe care le are nu au o cauză fiziologică.
Tema pentru acasă:
Am rugat clienta să stabiliească anumite scopuri de termen scurt și mediu. Am sugerat clientei să-și sune prietenele și să stabilească o întâlnire amicală până la următoarea noastră întâlnire.
Ședințele 8 -9:
La începutul ședinței a opta am discutat tema pentru acasă aflând că Hilde începe sa se simta confortabil in direct pentru ca a inceput sa faca un time management mai bun.
Obiectiv: orientarea pacientei în vederea adunării de dovezi care să îi infirme gândurile negative și convingerile disfuncționale cu privire la consecințele catastrofale ale apariției simptomelor sale în plan somatic și creșterea stimei de sine.
Am utilizat tehnica contraargumentării gândurilor negative și a convingerilor disfuncționale și înlocuirea acestora cu unele raționale.
În ședința a noua, Hilde afirmă că se simte mai încrezătoare în propriile capacități și chiar s-a oferit ca in urmatoarea luna sa realizeze mai multe emisiuni in direct.
Antrenamentul asertiv și trainingul pentru îmbunătățirea abilităților sociale ce au avut ca scop creșterea stimei de sine.
Ședința 10
În punerea la curent clienta a afirmat că în ultima săptămână nu a mai avut nici un atac de panică si a inceput sa se simta bine in compania prietenilor. A exersat în fiecare zi exercițiul de relaxare și a prezentat emisiuni in direct fără probleme.
Obiectiv: datorită feed-back-ului pozitiv, aceasta ședință a fost destinată evaluării eficienței terapiei si s-a adus in discutie incheierea relatiei terapeutice.
În cadrul acestei ședințe Hilde mi-a declarat că a reușit să controleze un atac de panică cu agorafobie care s-a produs după o altercație cu un coleg de birou pe invitatilor intr-o emisiune. A povestit că a simțit ca se sufoca și că s-a retras la locul pentru fumat, unde s-a concentrat asupra respirației, așa cum practicase în cabinet. A relatat că s-a gândit că dacă atacul de panică se va produce totuși nu este periculos și că va trece după câteva minute. Spre surprinderea ei chiar acest gând a făcut ca starea sa să se amelioreze și apoi să dispară.
Hilde a povestit acest eveniment cu o stare afectivă pozitivă, folosind chiar umorul și spunând că este încrezătoare în forțele proprii în combaterea următoarelor atacuri de panică.
Tema pentru acasă:
Hilde a fost rugată să refacă lista de priorități pentru perioada următoare.
Ședințele 11-12
Obiectivul acestor ședințe a fost prevenirea recăderilor.
Clienta a fost avertizată asupra posibilității de apariție a recăderilor, dar că acum posedă anumite cunoștințe și că a învățat anumite tehnici care-i vor permite să facă față situațiilor cu încărcătură anxiogenă puternică. Ca și recomandare clienta a primit pentru următoarele 30 de zile, să practice tehnica de relaxare învățată în cadrul ședințelor, utilizând și noi sugestii cu rolul de a-i menține o imagine de sine pozitivă și plină de optimism.
De asemenea a fost rugată să noteze pe o agendă elementele învățate în terapie (cauzele atacurilor de panică, factorii care le mențin, precum și modalitățile de rezolvare a problemelor); a fost reactualizat modelul cognitiv al atacului de panică, precum și tehnicile învățate de combatere a gândurilor și convingerilor negative disfuncționale.
La încheierea acestei ultime întâlniri am stabilit cu Hilde o reevaluare peste trei luni pentru a discuta în ce măsură se mențin achizițiile terapeutice.
Concluzii:
Pacienta Georgiana L., în vârstă de 30 de ani, a fost diagnosticată cu tulburarea de panică cu agorafobie îndeplinind criteriile de diagnostic regăsite în DSM IV. A obținut rezultate bune în urma tratamentului psihoterapeutic cognitiv comportamental prin ameliorarea semnificativă a atacurilor de panică ca intensitate și frecvență, respectiv a simptomelor specifice: teama că-și va pierde controlul, senzația de neajutorare, convingerea că suferă de o disfuncție gravă la nivel fiziologic, dificultățile de deglutiție.
Relația terapeutică a avut la bază înțelegerea, empatia, căldura, lipsa etichetării și a judecățiilor de valoare, aspecte ce au dus la o alianță terapeutică profitabilă pentru clientă.
Conceptualizarea cazului, prin demersul sistematic de organizare a informațiilor și de stabilire a priorităților demersului terapeutic, a asigurat o bună desfășurare a terapiei, implicând pacienta pentru obținerea rezultatelor pozitive chiar din primele ședințe.
Scopurile terapeutice au fost clar formulate și negociate cu pacienta. Acestea s-au referit la reducerea atacurilor de panică, reducerea gândurilor distorsionate negative, îmbunătățirea imaginii de sine și diminuarea nivelului de stres.
Primele ședințe au avut rol explorator, de introducere a clientei în atmosfera de lucru specifică ședintelor de psihoterapie și a câștigării încrederii. S-a urmărit educarea pacientei legată de tulburarea pentru care s-a prezentat la cabinet, educarea pacientei pentru psihoterapie și s-a realizat interviul clinic.
După întocmirea planului de tratament care a răspuns la întrebarea: “ce trebuie făcut pentru a ameliora simptomele?” s-a mers în direcția însușirii unor tehnici de respirație și de relaxare, identificarea gândurilor negative automate și restructurarea cognitivă.
Problemele care s-au rezolvat prin terapie au inclus controlul atacurilor de panică, creșterea stimei de sine, creșterea autocontrolului, asertivitatea și îmbunătățirea abilităților sociale. În ședința de follow-up propusă după o perioadă de trei luni de la încheiarea terapiei se vor discuta aspectele legate de menținerea achizițiilor terapeutice și a eventualelor recăderi.
II.3. STUDIU DE CAZ – Intervenția psihoterapeutică la pacientul cu tulburare de panică cu agorafobie
Istoricul cazului
Diana N. este în vârsă de 34 de ani, lucrează ca secretară la o firmă de contabilitate, este absolventă de studii liceale și s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie acuzând atacuri de panică și dificultăți în plan profesional, datorită comportamentelor sale de evitare. Problemele au debutat în urmă cu un an în momentul în care partenerul său a rămas fără servici, fiind pusă în situația de a-și întreține singură întreaga familie.
A.Acuzele principale
Totul a început „din senin”, în timp ce se afla singură în autobuz. „În urmă cu două luni, în timp ce mă duceam în drum spre serviciu, am simțit că o să mor, a trebuit să cobor din autobuz și am mers înapoi acasă pe jos.” De asemenea, pacienta spune că aceste stări o supără și în magazine sau pe stradă.
Diana afirmă că știe că se va întâmpla ceva „rău”. Mai întâi apar senzațiile senzații neobișnuite în zona inimii, apoi se gândește că ceva nu este în regulă, pe urmă gândul că va face infarct nu îi dă pace. Senzațiile o copleșesc, povestește Diana, și de fiecare dată se gândește că poate muri. Inima îi bate cu putere, simte durere în piept, amețește, simte cum o trec valuri de căldură. În ultimele luni evită să meargă singură pe stradă sau să fie singură în autobuz. La sfatul medicului de familie a vizitat doi medici specialiști care au asigurat-o că nu are nici o problemă fiziologică la nivelul inimii, însă clienta nu este împăcată cu acest rezultat. Tot la sfatul medicului de familie a venit în terapie.
Diana este îngrijorată de sugestia medicului de familie de a se întâlni cu un psihoterapeut pentru că „nu sunt nebună” și își exprimă îngrijorarea că își va pierde servicul datorită stării ei actuale.
Istoricul personal și social
Diana a a divorțat de soțul său în urmă cu trei ani, acesta având probleme cu alcoolul și fiind total dezinteresat de familie. Au împreună un fiu în vârstă de șase ani și locuiește în prezent cu chirie, pentru că apartamentul conjugal este în proprietatea părinților fostului soț. Locuiește cu fiul său și cu actualul partener care este destul de neînțelegător vis-a-vis de copil.
Clienta afirmă că își iubește foarte mult copilul, dar acesta nu-l poate accepta pe noul partener de viață, făcând tot felul de gesturi și răutăți pentru a-l supăra și îndepărta.
Partenerul de viață nu lucrează în prezent. A fost dat afară de la ultimul serviciu în urma restructurărilor de personal. Diana este foarte îngrijorată că trebuie să întrețină familia dintr-un singur salariu și speră că partenerul său să-și găsescă cât mai repede un loc de muncă, deși consideră că în această perioadă este foarte greu.
Deși medicul de familie i-a sugerat să vadă un psihoterapeut cu câteva săptămâni în urmă, motivul care a determinat-o a fost evenimentul produs cu 2 zile în urmă. „În timp ce mă îndreptam către serviciu, am observat că inima mea a luat-o razna și că respirația devine din ce în ce mai sacadată. Am simțit că nu voi mai putea respira. Am fost sigură că voi leșina sau că voi face un infarct. A fost cea mai înspăimântătoare experiență pe care am avut-o vreodată.”
Diana este speriată la gândul că aceste stări nu vor dispărea și că nimeni nu poate s-o ajute. În același timp, are o situație conflictuală la locul de muncă, situație ce se datorează deselor întârzieri și absențe.
Relațiile Dianei cu familia de origine este bună „în linii mari”, dar nu este foarte strânsă. Tatăl său a decedat în urmă cu 10 ani și era persoana pe care pacienta a simțit-o cel mai aproape. Cu mama și cele trei surori (două fiind stabilite în altă țară) are relații amiabile, dar fără a se ajuta sau destăinui.
Istoricul medical
Testele medicale efectuate au evidențiat că pacienta nu are probleme medicale care să-i influențeze funcționarea psihică, problemele psihice curente sau procesul de tratament.
Status mental
Pacienta prezintă o dispoziție anxioasă, atacuri de panică, comportamente de evitare.
– aspectul general: înfățișare plăcută și îngrijită.
– funcția perceptivă: normală
– atenția: normală
– funcția mnezică: păstrată
– orientare spațio-temporală, auto și allo-psihică: bună
– gândirea : normală
– ritm verbal crescut, fluent, exprimare corectă și coerentă;
– afectivitate: normală
– apetit : normal
– instinct sexual: normal
– conștiința asupra stării de sănătate: este conștientă că are o problemă, dar acceptă cu greu că poate fi de natură psihologică.
D. Diagnostic DSM-IV
Axa I (tulburări clinice): 300.21 tulburarea de panică cu agorafobie.
Axa II (tulburări de personalitate): nimic semnificativ din punct de vedere clinic.
Axa III (boli somatice sau condiții medicale): nimic semnificativ;
Axa IV (stresori psihosociali): conflicte în familie, probleme la locul de muncă, dificultăți financiare, suport social slab;
Axa V (indicele general de funcționare – GAF): GAF 40.
Diagnostic diferențial
diagnostic de tulburare anxioasă datorită unor condiții medicale generale este exclus datorită istoricului, examinărilor paraclinice și datorită faptului că simptomele anxioase nu pot fi considerate a fi consecința fiziologică a unei condiții medicale generale;
pacienta nu consumă alcool și nu face abuz de substanță, ceea ce exclude diagnosticul de tulburare anxioasă indusă de o substanță;
ca urmare a datelor obținute în timpul interviului clinic, simptomatologiei și istoricului tulburării, se constată absența altor tulburări de pe axa I.
Aspectele pozitive ale pacientei:
Diana este sănătoasă din punctul de vedere fizic, își iubește mult copilul și este în general disciplinată și organizată. Consideră că nici un efort nu este prea mare pentru bunăstarea familiei ei. Stările de anxietate și atacurile de panică se manifestă de aproape un an (la început cu intensitate mică, pacienta interpretându-le ca stări de oboseală sau tensiune nevoasă). Mecanismele de coping folosite au fost: pe cât posibil evitarea locurilor deschise (magazine mari, autobuze „prea” aglomerate) și evitarea efortului fizic (datorită impresiei că are probleme cu inima).
Analiza cazului în termenii cognitiv-comportamentali:
la nivelul comportamental: evită să iasă singură, nu se urcă în autobuz dacă este aglomerat, întârzie sau nu ajunge la serviciu;
la nivel afectiv: nesiguranță, îngrijorare, teamă, frică de moarte;
la nivel cognitiv: gânduri negative de genul: „o să mor”, „o să leșin”, „ceva rău o să mi se întâmple”, „o să mă sufoc”, „se întâmplă iarăși”, „ceva nu este în regulă cu mine”, „voi face un infarct”;
la nivelul biologic: durere în piept, amețeală, valuri de căldură, accelerarea ritmului cardiac, senzații neplăcute la nivelul inimii, sufocare (lipsă de aer).
Planul de tratament
A. Lista de probleme
– Atacurile de panică
– Comportamentele de evitare specifice agorafobiei
– Relația conflictuală cu actualul partener de viață
– Relații conflictuale la serviciu
– Stresul financiar și nesiguranța locului de muncă.
B. Scopurile terapeutice
Reducerea atacurilor de panică
– informarea clientei cu privire la mecanismele apariției și a modalităților de contracarare a atacurilor de panică;
– identificarea strategiilor prin care clienta face față sau evită atacurile de panică;
– identificarea stimulilor declanșatori ai atacurilor de panică;
– reducerea gândurilor negative legate de senzațiile corporale;
– alcătuirea unui ghid de prim ajutor pentru a face față situațiilor dificile.
Îmbunătățirea relației de cuplu și în particular a relației dintre actualul partener și fiul pacientei.
Îmbunătățirea relațiilor la locul de muncă și creșterea încrederii în sine.
Diminuarea nivelului de stres prin angajarea în activități plăcute și prin însușirea unor noi mecanisme de coping pentru a face față mai bine la stres.
C.Planificarea terapiei
Planul de terapie a vizat, în prima fază, reducerea atacurilor de panică (inlusiv a panicii legate de panică), ne-am propus să mai lucrăm asupra relației de cuplu, a stimei de sine, a dezvoltării abilităților sociale iar în ultima parte a terapiei au fost abordate unele probleme cu un caracter practic și am discutat despre prevenirea recăderilor.
Ședința 1:
După anamneză și stabilirea unei bune relații terapeutice, terapia s-a desfășurat după cum urmează:
Obiectivul: câștigarea încrederii clientei și formularea pașilor de urmat.
Am prezentat Dianei condițiile în care se va desfășura terapia, durata întâlnirilor și frecvența lor.
Am întocmit împreună o listă cu problemele de tratat și ordinea în care le vom aborda.
Am explicat clientei relația dintre emoție și gând și anume că stările sale emoționale sunt rezultatul modului în care interpretează un anumit eveniment. Astfel, modificarea interpretării schimbă și starea afectivă. Gândurile noastre crează, mențin și accentuează stările afective.
Lista de probleme a fost creionată în baza anexei 4. Am prezentat un rezumat al celor spuse de pacientă și am așteptat un feed-back din partea ei. Scopul urmărit a fost acela de a pune ordine în cele prezentate de clientă, tocmai pentru a reduce numărul de experiențe negative la un număr de dificultăți specifice.
Ședința 2:
Am început ședința prin punerea la curent și Diana mi-a comunicat că a mai avut un atac de panică și a absentat la serviciu pentru o zi. Am propus evaluarea nivelului de anxietate resimțit în timpul ultimului atac de panică pe o scală gradată de la 0 la 100.
0…………………………………………….50………………………………………………90…..100
Lipsa anxietății Anxietate medie Anxietate extremă
La evaluarea nivelului de stres (scala de percepție a stresului) clienta a avut un nivel foarte ridicat de 90.
Obiective:
Reducerea numărului de atacuri de panică;
Reducerea frecvenței gândurilor negative;
Îmbunătățirea relațiilor cu partenerul;
Îmbunătățirea relațiilor la serviciu.
Am solicitat clienta să aleagă ordinea în care vom aborda problemele în terapie.
În continuare voi prezenta un fragment din interviu pentru stabilirea obiectivelor și identificarea motivației pentru psihoterapie:
T: „Cum îți vei da seama că problema ta s-a rezolvat?”
C: „…atunci când relația mea cu partenerul se va îmbunătăți, la fel și relația mea cu șeful și colegii de serviciu. Voi fi mai bine atunci când voi putea controla atacurile de panică și nu voi mai întârzia la serviciu.”
T: „Ceilalți cum își vor da seama că problemele tale s-au rezolvat?”
C: „Nu voi mai cere să fiu însoțită la cumpărături, voi fi mai liniștită, mai calmă, mai controlată.”
Am propus Dianei să facem o ședință de relaxare – Antrenamentul autogen Schultz. (modelul este prezentat în detaliu în anexa 5).
Tema pentru acasă:
Am oferit clientei jurnalul atacurilor de panică și am rugat-o să înregistreze toate datele menționate: ziua, intensitatea pe scala gradată de la 1 la 10, descrierea simptomelor, numărul atacurilor de panică, situațiile în care acestea apar (anexa 3).
Ședința 3:
Obiectiv: învățarea strategiilor de controlare a simptomelor de panică și identificarea gândurilor negative.
Diana a fost informată în legătură cu cercul vicios senzație – gând negativ – stare, insistând asupra faptului că interpretările catastrofizante conduc la o descărcare de adrenalină care exacerbează anxietatea și i-am prezentat modelul cognitiv al atacului de panică insistând asupra evidențierii cercului vicios specific.
Ca strategie de conștientizare am folosit tehnica de concentrare a atenției asupra senzațiilor corporale pentru a demonstra că atenția selectivă îndreptată spre interior contribuie la o conștientizare mai accentuată a senzațiilor corporale ce are drept consecință exacerbarea acestora. Pacienta a fost rugată să se concentreze asupra bătăilor inimii, constatând o accelerare a ritmului cardiac.
Am folosit tehnica hiperventilației pentru ca Diana să învețe să-și controleze respirația. Această tehnică am folosit-o pentru a diminua temerea de pierdere a autocontrolului. I-am cerut pacientei să respire pe gură adânc cu frecvență mare timp de două minute. Diana a relatat că a apărut senzația de amețeală și ritmul cardiac a crescut considerabil. I-am explicat faptul că atacurile de panică sunt declanșate prin mecanismul hiperventilației și nu se datorează unor boli grave, incurabile.
Identificarea gândurilor negative:
C: „În timp ce mă îndreptam spre serviciu, din senin, inima mi-a luat-o razna și respiram greu și sacadat….”
T: „Ce gânduri ți-au venit în minte în acele momente?”
C: „Eram sigură că voi muri, că voi face un atac de cord.”
La finalul ședinței am reluat antrenamentul autogen Schultz timp de 20 de minute.
Tema pentru acasă
I-am cerut Dianei să-și surprindă gândurile negative și să le noteze și să continue automonitorizarea atacurilor de panică în jurnal.
Ședința 4:
Obiectivul a constat în identificarea și contracararea gândurilor negative.
Am verificat tema pentru acasă și am discutat dificultățile ce au apărut în realizarea ei. Clienta a ținut jurnalul atacurilor de panică, dar nu a identificat nici un gând negativ pentru că „nu a avut timp”. Am explicat că psihoterapia cognitiv-comportamentală are ca și specific responsabilizarea persoanelor în sensul în care locul controlului trebuie să fie intern și că fără o implicare mai bună terapia poate aluneca pe panta ineficienței.
Pentru a identifica un gând negativ al Dianei am abordat subiectul relației cu șeful. Diana a declarat:
C: „Întotdeauna șeful mă critică.” (suprageneralizare)
T: „Întotdeauna?”
C: „Aproape…”
T: „Aproape și întotdeauna sunt două aspecte destul de diferite. Poți să-mi spui câteva situații concrete când șeful nu te-a criticat?”
C: „Da, atunci când nu întârzii…”
T: „Deci nu e corect să spui că șeful te critică întotdeauna.”
C: „Acum încep să consider asta.”
T: „Cum crezi că ai putea exprima situația fără a generaliza excesiv?”
C: „Atunci când ajung la timp, șeful nu mă critică.”
Tema pentru acasă
Diana a primit ca temă să identifice alte trei gânduri negative și să le reformuleze într-un mod corect și funcțional.
Ședința 5:
În timpul punerii la curent și verificării temei pentru acasă am constatat că Diana are un nivel mai mare de angajare în procesul terapeutic și, deși a mai experimentat două atacuri de panică în această perioadă, are mai multă încredere că nu are o boală gravă de inimă și că poate face față acestor situații.
Obiectivul: pentru această întâlnire am ales contracararea comportamentelor de evitare, utilizând imageria dirijată și expunerea în vitro.
I-am solicitat pacientei să ierarhizeze pricipalele situații anxiogene. Prima problemă ridicată spre rezolvare a fost teama de a merge singură într-un supermarket.
Am realizat o listă a pașilor care vor fi urmați:
„O să merg singură până în fața magazinului și voi sta aproape de intrare pentru câteva minute fiind concentrată asupra respirației, care va fi regulată și ușoară.”
„O să intru în magazin și o să privesc în jur; voi cumpăra un singur produs și voi pleca fără grabă.”
„Voi intra în magazin în ziua următoare și voi cumpăra două produse pe care le voi plăti la case de marcat diferite.”
Am realizat exercițiul de expunere in vitro urmărind aceste etape. Pacienta a fost rugată să-și imagineze fiecare etapă și să rămână focusată pe fiecare în parte până când evocarea acestora nu i-a mai provocat anxietate.
Tema pentru acasă
I-am cerut Dianei să continue automonitorizarea și să experimenteze in vivo acțiunile exersate în plan imaginar din această ședință.
Ședința 6
Întâlnirea a debutat cu punerea la curent și discutarea temei pentru acasă. Diana a relatat că a realizat primii doi pași ai temei pentru acasă însă pentru cel de-al treilea nu s-a simțit pregătită.
Fragment din dialogul terapeutic:
T: „Spune-mi te rog cum te-ai simțit în timpul celei de-a doua vizite la magazin.”
C: „Am mers hotărâtă să cumpăr ceva pentru fiul meu, o jucărie. Am considerat că motivația asta este destul de mare să înving frica.”
T: „Cum s-a desfășurat acțiunea?”
C: „Am intrat în magazin și mi-a atras atenția cu copil de vârsa fiului meu… Știam unde se află raionul pe care-l căutam. Am pornit-o într-acolo….” (pacienta a făcut o pauză pentru a rememora scena) „Acum realizez că m-am grăbit… am încercat să mă păcălesc” (zâmbește încurcată).
Am reluat exercițiul din întâlnirea precedentă de expunere în vitro. La finalul simulării clienta a afirmat că se simte mai bine pregătită pentru o vizită mai lungă la supermarketul din cartier.
Am continuat cu exersarea antrenamentului autogen Schultz pentru 20 de minute.
Tema pentru acasă
Refacerea temei din ședința precedentă. Continuarea automonitorizării prin completarea jurnalului atacurilor de panică.
Ședința 7
Obiectiv: creșterea încrederii în sine și exersarea comunicării asertive. Punctul de pornire în exercițiu a fost dat de un eveniment recent trăit de clientă.
La începutul acestei întâlniri Diana a povestit că a fost foarte supărată pe partenerul ei deoarece acesta, fără să-i spună, a împrumutat o sumă destul de mare de bani, pentru o cheltuială inutilă din punctul ei de vedere, ea fiind pusă în situația de a restitui acei bani. Clienta s-a simțit mințită, supărată, dar nu i-a spus nimic partenerului, ca să nu mai creeze probleme suplimentare.
Am abordat situația cu ajutorul antrenamentului asertiv prin jocul de rol. Pentru ca Diana să învețe să-și exprime nemulțumirile a fost utilizat ca exemplu pentru jocul de rol tocmai evenimentul din acestă săptămână legat de partenerul ei.
Tehnica scaunului gol: I-am cerut Dianei să-și imagineze că pe scaunul din fața sa se află prietenul ei. Ea a descris în fața scaunului gol cum s-a simțit în legătură cu acea situație. Apoi am rugat-o să se așeze pe scaunul partenerului și să exprime punctul de vedere al acestuia. Diana a experimentat ambele roluri de trei ori până când a reușit să exprime verbal ceea ce simte și ceea ce crede, fără a mai acuza și culpabiliza.
La finalul jocului de rol clienta a remarcat că acum se simte mai pregătită să-i vorbească prietenului ei, fiind încrezătoare că o poate face fără ton ridicat care ar duce spre o nouă ceartă.
Am încheiat întâlnirea cu un exercițiu de relaxare și administrarea de sugestii de întărire a Eului pentru 15 minute (exercițiul de relaxare este detaliat în anexa 6)
Tema pentru acasă
Am rugat-o pe Diana să reia exercițiul de relaxare seara înainte de culcare.
Am sugerat că este timpul să se recompenseze pentru efortul și succesele obținute până acum în terapie făcându-și un cadou simbolic.
Ședința 8:
Diana afirmă că a dus tema de a merge la magazin, a cumpăra mai mult de un produs și a plătit la două case de marcat diferite până la capăt. Spune că a avut o senzație de mândrie față de propria persoană (întărire pozitivă) și că simte că starea ei generală s-a ameliorat mult.
Am propus să ne întorcem la relația de cuplu și i-am solicitat clientei să facă o ierarhie a momentelor plăcute din relația cu partenerul său. Am întocmit împreună următoare listă:
„momentul întâlnirii”
„când mi-a spus prima dată că mă iubește”
„când a pregătit masa pentru aniversarea noastră de un an”
„vacanța la mare”
„când l-a ajutat pe fiul meu să înalțe un zmeu”.
Motivația pentru utilizarea acestei tehnici a fost ca Diana să înceapă să fie mai încrezătoare și mai optimistă în forțele proprii și în potențialul relației de cuplu. I-am sugerat clientei să folosescă în timpul exercițiilor de relaxare aceste amintiri frumoase.
Tema pentru acasă
Să plănuiască și să realizeze împreună cu partenerul o activitate care le face plăcere. Să organizeze o cină împreună cu o persoană la alegere într-un loc popular și mai aglomerat.
Ședința 9
La începutul acestei întâlniri, în punerea la curent, Diana mi-a relatat că a fost să ia masa cu o prietenă într-un mall. La începutul serii clienta s-a simțit destul de inconfortabil deoarece au apărut iarăși senzații corporale neplăcute și a reapărut teama că i se va face rău. A mers la baie și a reluat exercițiul de respirație controlată iar senzațiile s-au redus considerabil. S-a întors la masă și după ce a comandat „totul intrase în normal”.
Partenerul de viață al Dianei a fost foarte încântat de inițiativa acesteia de a petrece un timp împreună și au profitat de această ocazie pentru a discuta calm despre problemele lor. Acesta i-a promis că se va strădui să fie mai înțelegător cu fiul Dianei, mai răbdător și că va căuta cu mai mult interes un loc de muncă.
Identificarea așteptărilor pe care clienta le are de la partenerul său precum și a lucrurilor pe care ea le poate oferi acestuia (am discutat despre raportul a da – a primi – a cere – a oferi):
Așteptările de la partener:
mai multă înțelegere;
mai multă comunicare;
mai multă tandrețe;
să se poarte cu mai multă răbdare cu fiul său;
să-și găsescă un loc de muncă.
Ce-i oferă partenerului:
suport;
înțelegere;
atenție;
întreținere.
Ce nu tolerează la partener:
că acesta așteaptă ca fiul clientei să se apropie de el de la sine „ca de un tată”;
faptul că ia decizii fără să o consulte (referire la situația cu banii împrumutați).
Tema pentru acasă
Tema a constat în discutarea cu partenerul despre așteptările ei dar și despre ce oferă ea în relație. I-am sugerat să-și roage partenerul să completeze la rândul său o listă cu așteptările lui și cu ceea ce oferă relației de cuplu.
Ședința 10
Am verificat tema pentru acasă și am dicutat despre dificultățile apărute în realizarea ei. Tema nu a fost realizată în totalitate datorită reacției negative a partenerului la cerința de a întocmi o listă cu ceea ce oferă relației. „A spus că țin să-l umilesc și să-i demonstrez că-i sunt superioară… probabil că tonul vocii mi-a trădat nemulțumirea… o să mai abordez discuția într-un moment mai bun.”
Am continuat cu abordarea modului în care Diana își vede viitorul profesional, punând accentul pe ce i-ar plăcea să facă și ce este dispusă să facă pentru a-și atinge obiectivele.
Fragment din dialogul terapeutic:
T: „Care e domeniul în care ai vrea să lucrezi?”
C: „Îmi place ce fac acum și aș dori să nu-mi mai dezamăgesc colegii și șeful. Sunt rare ocaziile în care șeful nu mă critică și asta mă face să mă simt nevalorizată, dar înțeleg că e și vina mea că mă tratează astfel.”
Clienta își manifestă nemulțumirea că nu a făcut o facultate dar se gândește să urmeze niște cursuri de limbă engleză pentru a putea sorta corespondența din străinătate și să poată conversa cu clienții străini.
Tema pentru acasă
Clienta a primit ca temă reluarea comunicării asertive cu partenerul (am oferit clientei schema antrenamentului asertiv prezentat în anexa 1) și să înceapă căutările pentru un curs de engleză.
Ședințele 11 și 12
Diana m-a informat că a avut o săptămână fără atacuri de panică.
Obiectiv: întărirea comportamentelor și achizițiilor învățate în procesul terapeutic și discutarea relațiilor tensionate la locul de muncă.
Fragment din dialogul terapeutic:
T: „Cum au mers lucrurile la birou săptămâna asta, ținând cont de faptul că atacurile de panică au dispărut?”
C: „Nu foarte bine. Șeful îmi face tot timpul observație pentru ceva. E evident supărat pe comportamentul meu din ultimul timp.”
T: „Ai comunicat la serviciu despre problema ta din ultimul timp?”
C: „Nu am îndrăznit. Ceilalți vor interpreta greșit….”
T: „Nici măcar șefului tău?”
C: „Știa doar de analizele pentru inimă, dar când rezultatele au venit bune nu am mai spus nimic.”
T: „Cum crezi că ar fi bine să procedezi în continuare?”
C: „Acum când știu că nu sunt nebună și am rezolvat problema în mare parte mă simt pregătită să vorbesc despre asta. Voi discuta cu șeful despre dificultățile din ultimul timp.”
Tema pentru acasă
I-am sugerat Dianei să vorbească cu șeful în particular și să lămurescă absențele ei repetate din ultima perioadă.
Ședința 13
Evaluarea temei pentru acasă: În urma discuției cu șeful său, Diana a obținut înțelegerea acestuia, motiv pentru care se simțea fericită. Pacienta se simte bine, este mai optimistă, a menționat că a utilizat autosugestiile de relaxare.
Am reevaluat nivelul de anxietate cu ajutorul scalei gradate, iar acesta a fost identificat cu valoarea 25.
0………………….25……………………………..50…………………………………………………100
Lipsa anxietății Anxietate medie Anxietate maximă
Tema pentru acasă
Pacienta a avut ca temă alcătuirea unui ghid de prim ajutor în cazul atacurilor de panică care să cuprindă tehnicile specifice pe care le-a învățat în terapie și să alcătuiască o listă care să cuprindă principalele progrese înregistrate în terapie.
Ședința 14
Am verificat tema pentru acasă și am discutat în detaliu utilizarea listei de prim ajutor.
Am făcut evaluarea finală a obiectivelor propuse la începutul ședințelor de psihoterapie:
diminuarea atacurilor de panică,
îmbunătățirea relațiilor profesionale,
îmbunătățirea relațiilor profesionale,
diminuarea nivelului de stres.
Conform evaluărilor, clienta a declarat că nivelul de anxietate resimțit s-a redus considerabil (până la valoarea de 25 pe scala gradată), permițându-i funcționarea socială și profesională iar numărul atacurilor de panică s-a redus simțitor.
La evaluarea celor mai mari beneficii pe care le-a obținut în urma terapiei, clienta a amintit:
îmbunătățirea relațiilor profesionale,
creșterea încrederii în sine,
învățarea relaxării.
Concluzii:
Pacienta Diana N., în vârstă de 34 de ani, a fost diagnosticată cu tulburarea de panică cu agorafobie îndeplinind criteriile de diagnostic regăsite în DSM IV.
Relația terapeutică a avut la bază înțelegerea, empatia, căldura, lipsa etichetării și a judecățiilor de valoare, aspecte ce au dus la o alianță terapeutică profitabilă pentru clientă.
Conceptualizarea cazului, prin demersul sistematic de organizare a informațiilor și de stabilire a priorităților demersului terapeutic, a asigurat o bună desfășurare a terapiei, implicând pacienta pentru obținerea unor rezultate pozitive.
Scopurile terapeutice au fost clar formulate și negociate cu pacienta. Acestea s-au referit la reducerea atacurilor de panică, reducerea comportamentelor de evitare, a gândurilor distorsionate negative, îmbunătățirea relației de la locul de muncă și a comportamentului de tip asertiv.
Primele ședințe au avut rol explorator, de introducere a clientei în atmosfera de lucru specifică ședintelor de psihoterapie și a câștigării încrederii. S-a urmărit educarea pacientei legată de tulburarea de panică cu agorafobie, educarea pacientei pentru psihoterapie și s-a realizat interviul clinic.
După întocmirea planului de tratament care a răspuns la întrebarea: “ce trebuie făcut pentru a ameliora simptomele?” s-a mers în direcția însușirii unor tehnici de respirație și de relaxare, identificarea gândurilor negative automate și restructurarea cognitivă.
Probleme care s-au rezolvat prin terapie au inclus controlul atacurilor de panică, creșterea autocontrolului, eliminarea comportamentelor de evitare, asertivitatea și îmbunătățirea relațiilor profesionale.
BIBLIOGRAFIE
Dafinoiu, I. (2005). Psihoterapii scurte. Strategii, modele, tehnici, Editura Polirom, București.
David, D. (2006). Metodologia cercetării clinice. Fundamente, Editura Polirom, București.
David, D. (2006). Psihologie clinică și psihoterapie – fundamente, Editura Polirom, București.
David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive și comportamentale, Editura Polirom, București.
Douglas, M. (2009). Experimente clasice în psihilogie, Editura Trei, București.
Dryden, W., DiGiuseppe, R., (2003). Ghid de terapie rațional emotivă și comportamentală, Editura ASCR, Cluj-Napoca.
Enăchescu, C. (2005). Tratat de psihopatologie. Fundamente, Editura Polirom, București.
Gîrlașu-Dumitriu, O. (2004). Tehnici psihoterapeutice, Editura Victor, București.
Holdevici, I. (2004). Hipnoterapia- teorie și pactică, Editura Dual Tech, București.
Holdevici, I. (2005). Psihoterapia cognitiv-comportamentală. Managementul stresului pentru un stil de viață optim, Editura Științelor Medicale, București.
Holdevici, I., Daniel, D., Szamoskozi, S., Băban, A. (1998). Psihoterapie și hipnoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Risoprint, Cluj-Napoca.
Holdevici, I. (2003). Psihoterapia cazurilor dificile. Abordarea cognitiv-comportamentală, Editura Dual Tech, București.
Holdevici, I. (2003). Psihoterapia anxietății. Abordarea cognitiv-comportamentală, Editura Dual Tech, București.
Holdevici, I. (2009). Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală. Gândirea pozitivă-cheia sănătății și eficienței, Editura Trei, București.
Holdevici, I., Neacșu, V., (2008). Sisteme de psihoterapie și consiliere psihologică, Editura Kullusys, București.
Iamandescu, I. B. (2004). Muzicoterapia receptivă – premsele psihologice și neurofoziologice; aplicații profilactice și terapeutice, Editura Infomedica, București.
Lelord, F., Andre, CH. (2003). Cum să ne purtăm cu personalitățile dificile, Editura Trei, București.
Miclea, M. (2003). Psihologie cognitivă. Modele teoretico-experimentale, Editura Polirom, București.
Romila, A. – coordonator științific, Stanciu, M. – traducător (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders fourth edition text revision, Editura Pegasus, București.
ANEXE:
Anexa 1
ANTRENAMENTUL ASERTIV
Etapele antrenamentului asertiv sunt:
1. Examinează modul în care interacționezi cu ceilalți. Ai uneori opinii și sentimente pe care le ascunzi deoarece ți-e teamă de ceea ce s-ar putea întâmpla dacă le-ai exprima? Ți se întâmplă uneori să-ți lasi calmul la o parte și să te manifești agresiv față de ceilalți? Ar fi util să ții un jurnal în care să notezi situațiile în care te-ai comportat timid, cele în care ai reacționat agresiv și cele în care ai acționat asertiv.
2. Selectează situațiile în care ar fi mai util să te comporți asertiv. Poți include situațiile în care te-ai comportat excesiv de politicos, ți-ai cerut scuze în mod exagerat, ai fost timid sau ai permis să ții se traseze sarcini prin care s-a profitat de tine, trăind în același timp sentimente de furie, jenă, teama de ceilalți sau autocritica pentru lipsa curajului de a-ți exprima propriile opinii. De asemenea este necesară intervenția și în cazul situațiilor în care te-ai exprimat extrem de agresiv sau nu ai ținut seama de drepturile celorlalți.
3. Concentrează-te pe un anumit incident din trecut. Închide ochii și imaginează-ți cât mai viu detaliile, inclusiv ceea ce ai spus tu și cealaltă persoană, precum și ceea ce ai simțit în acel moment și după aceea.
4. Examinează și apoi notează pe o hârtie caracteristicile următoarelor elemente ale comportamentului tău (caracteristicile generale ale unui comportament asertiv):
Contactul vizual – te-ai uitat direct la acea persoană, ai ținut privirea în pământ sau ai avut o privire fixă, ostilă?
Gestica – trebuie să sublinieze în mod eficient mesajul. Gesturile dezordonate sugerează nervozitate, în timp ce alte gesturi pot sugera timiditate (unele mișcări stereotipe, ca de exemplu frecarea mâinilor);
Postura corpului – cea mai indicată este poziția frontală, postura verticală a capului și o distanță potrivită față de interlocutor;
Volumul și tonul vocii – pentru a sublinia importanța mesajului, este necesar un volum normal pentru conversație și un ton hotărât;
Fluenta vorbirii – mesajul să fie exprimat clar și rar;
Timpul scurs între producerea incidentului analizat și apariția reacției tale: în general exprimările spontane sunt cele mai indicate, dar anumite situații trebuie rezolvate după un timp mai lung (de exemplu corectarea unei declarații eronate a șefului este mai bine să se facă între patru ochi, decât în fața grupului căruia el îi face respectiva declarație);
Conținutul mesajului – dacă acesta a fost asertiv sau non-asertiv (agresiv-timid);
Credibilitatea mesajului – Pentru a fi credibil, un mesaj (adevarat sau fals) trebuia să conțină: 1. cât mai multe detalii fizice ; b. cât mai multă implicare emoțională (care se referă atât la conținutul evenimentelor povestite cât și la emoțiile resimțite de povestitor în cursul povestirii legate de conținutul povestit ; c. să fie verificabil.
Cum transmiti un mesaj critic – Mesajul să fie impersonal, constructiv, precedat de mesaje pozitive.
5. Observă unul sau mai multe persoane (modele) care se comportă în mod asertiv. Studiază modul lor de abordare verbală și non-verbală în situațiile în care tu ai dificultăți. Compară consecințele comportamentului lor cu cele ale comportamentului tău. Dacă este posibil, discută cu ei modul lor de comportament și sentimentele pe care le au datorită acestuia.
6. Fă o listă cu mai multe variante de comportament asertiv folositoare în anumite situații.
7. Închide ochii și imaginează-te pe tine însuți utilizând fiecare dintre variantele de mai sus, gândindu-te și în ce situații pot fi folosite, precum și ce consecințe ar avea. Selectează o alternativă sau o combinație de alternative care crezi că ar fi cea mai eficientă pentru tine. Exersează această variantă în plan imaginar până când te simti sigur și ești convins că va funcționa.
8. Practică jocul de rol pentru alternativa aleasă împreună cu altcineva (un prieten, un consilier) care să-ți ofere și feed-back în legătură cu comportamentul tău. Modifică secvențele pe care le consideri timide, agresive sau caraghioase până te simți confortabil cu propriul comportament. Compară-l cu caracteristicile generale ale unui comportament asertiv.
9. Repetă pașii 7 și 8 până îți dezvolți o manieră asertivă de interacțiune cu ceilalți, un mod de comportament despre care crezi că te va ajuta cel mai bine.
10. Utilizează alternativa aleasă într-o situație din viața reală. Este normal să existe o anumită anxietate la prima încercare de a fi asertiv. Dacă încă ți-e teamă să te comporti asertiv, repetă pașii 5 și 8. Pentru acele persoane (puține la număr) care nu reușesc să-și dezvolte siguranța necesară pentru a încerca să devină asertive, este indicată consilierea de către un profesionist.
11. Reflectă la rezultatele efortului tău. Gândește-te la caracteristicile verbale și non-verbale ale comportamentului asertiv prezentate la punctul 4. Care componente ale răspunsului tău au fost asertive sau non-asertive? Care au fost consecințele comportamentului tău? Cum te-ai simțit după ce ai încercat acest nou tip de interacțiune?
12. Așteaptă-te la un anumit succes după aceste prime eforturi, dar nu la o satisfacție personală completă. Examinarea propriei personalități și interacțiunea eficientă cu ceilalți sunt procese de învățare continuă.
Anexa 2
10 lucruri pe care trebuie să le ții minte în timpul unui atac de panică (Fensterheim și Jean Baer, 1977 din Holdevici, 2009)
Chiar dacă te simți îngrozitor, ai o senzație de irealitate sau nesiguranță, aceste stări nu reprezintă nimic decât exagerarea unor reacții normale la stres.
Aceste stări nu reprezintă un indiciu al faptului că ești bolnav. Trăirile respective, chiar dacă sunt foarte neplăcute și te sperie, nu sunt periculoase.
Trebuie să lași ca trăirile respective să se deruleze. Încercările de a le reprima nu fac decât să le intensifice. În momentul în care se declanșează un atac de panică, trebuie să inspiri adânc și apoi să expiri prelungit, spunându-ți că stările proaste te părăsesc. Nu trebuie să lupți împotriva atacului de panică.
Trebuie să faci tot posibilul pentru a te simți cât mai bine. De exemplu dacă te afli pe stradă, te poți srijini de un zid, dacă te afli într-un magazin aglomerat, te poți refugia într-un colț mai liniștit.
Dacă accepți situația ca atare, lucrul de care te temi cel mai mult nu se va întâmpla.
Trebuie să-ți spui în gând, în mod repetat: „Nu voi cădea, nu voi leșina, nu voi muri, nu-mi voi pierde controlul”.
Trebuie să acordăm fricii noastre timpul necesar pentru a dispărea fără să o luăm neapărat la fugă.
Este bine să privești situațiile în care simți teama, precum și stările tale ca pe niște ocazii pentru a exersa autocontrolul.
În astfel de situații este bine să privești în jur, să fi atent la clădiri, la ceilalți oameni, la mașini.
Când atacul de panică se produce, trebuie să te relaxezi, să respiri profund, lăsând lucrurile să-și urmeze cursul.
Anexa 3
JURNALUL ATACURILOR DE PANICĂ
Pentru completarea jurnalului, vă rog, să respectați următoarele indicații: descrieți în câteva cuvinte situația în care a apărut atacul de panică, bifați căsuțele corespunzătoare simptomelor resimțite, apreciați gradul severității acordând o notă de la 1 la 10 și menționați numărul de atacuri.
Toate datele sunt confidențiale.
A doua parte a acestui jurnal o veți completa doar la sugestia psihoterapeutului.
Anexa 4
LISTA PROBLEMELOR ȘI SIMPTOMELOR
Vă prezint mai jos o listă de probleme și simptome. Subliniați acele cuvinte care se referă la problemele pe care le aveți:
a. tulburări de dispoziție
– tensionat
– deprimat
– nu pot să mă relaxez
– panicat
– prea nervos
– mă supăr ușor
– iritabil
– singuratic
– vulnerabil
– plâng frecvent
– nu mai simt plăcerea de a trăi
– mi-am pierdut plăcerea pentru activități care îmi plăceau înainte
– anxios
– lipsit de speranță
– sarcastic
– nemulțumit
– plictisit
b. probleme cognitive
– am dificultăți de concentrare a atenției
– mi-e greu să înțeleg ceea ce citesc
– sunt ineficient la serviciu sau când am de învățat
– mă simt dezorientat
– am dificultăți în a-mi aminti evenimente recente
– am dificultăți în a-mi aminti evenimente trecute
– am sentimentul de straniu, de ireal
c. activitatea și grijile materiale
– nu pot să mă decid pentru o carieră
– nu pot să-m realizez cariera dorită
– sunt nemulțumit de alegerea profesiei
– am dificultăți în a împăca serviciul cu viața de familie
– muncesc prea mult
– nu sunt interesat de munca mea
– primesc prea puțină apreciere la locul de muncă
– nu sunt satisfăcut de condițiile de muncă
– am probleme cu șefii și/sau colegii
– am dificultăți financiare
– nu sunt capabil să-mi asum responsabilitatea
– nu ajung la serviciu la timp sau plec mai devreme de terminarea programului
d. probleme familiale și sociale
– am dificultăți să-mi fac prieteni
– mă simt stânjenit în prezența altor persoane
– am prea puține întâlniri
– nu-mi găsesc un partener de viață potrivit
– am certuri frecvente cu soțul/soția sau partenerul
– am interese diferite față de cele ale partenerului de viață
– am rupt relația cu partenrul de viață
– am dificultăți să mă decid să am sau nu un copil
– am probleme cu educația copiilor
– mă simt respins de familie
– am relații proaste cu mama/tata/amândoi
– nu pot să mențin un program regulat
– mă izolez de ceilalți oameni
– mă simt respins de prieteni
– mă simt respins de omul pe care-l iubesc
– nu-mi iubesc partenerul de viață
e. personale sexuale
– mă tulbură gândurile și visele cu caracter erotic
– sunt nesatisfăcut în plan sexual
– am dorințe sexuale care nu coicid cu cele ale partenerului
– mă tem să nu rămân însărcinată
f. probleme somatice
– dureri de cap
– tahicardie
– dureri în regiunea pieptului
– am probleme cu digestia (constipație/diaree)
– am tulburări de somn (dorm prea puțin/prea mult)
– amețeli
– oboseală
– senzația de leșin
– lipsa de apetit sau mâncat excesiv
– tremurături
– atacuri anxioase
– probleme dermatologice
– dureri musculare
– hipertensiune
– obezitate/slăbire accentuate
– consum abuziv de alcool
– consum de droguri
– respirație accelerată
– oboseală musculară
– tulburări ale ciclului menstrual
– îngrășare/slăbire rapidă în ultima perioadă
– dureri de orice fel (precizați în ce zonă a corpului)
– alte probleme medicale
g. sentimente legate de propria persoană
– lipsa încrederii în sine
– incapacitatea de a conduce
– nu mă simt suficient de inteligent
– timid, neasertiv
– iau lucrurile prea tare în serios
– sunt prea înalt/scund
– nu sunt atrăgător sub aspectul fizic
– îmi lipsește ambiția
– sunt ușor influențabil
– sunt neglijent
– nu sunt în stare să fac nimic cum trebuie
– sunt prea egocentric
– mă simt lipsit de valoare
– mă simt vinovat
– mă simt neajutorat, mă blamez pentru anumite lucruri
– mă simt neliniștit
– sunt incapabil să iau decizii
– mă simt rușinat de unele lucruri
– cred că lucrurile îmi scapă de sub control
– nu sunt suficient de flexibil
h. sistem de valori și probleme religioase
– am nevoie de o filosofie de viață
– nu mi-e clar ce-mi doresc cu adevărat
– cred că viața nu merită trăită
– am un sentiment de confuzie referitor la credința religioasă
– cred că nu am primit răspunsul potrivit de la religia mea
i. probleme comportamentale
– nu-mi pot controla anumite comportamente repetitive
– sunt implicat în comportamente ilegale sau periculoase
– am deprinderi rele sau periculoase
– fumez prea mult
– îmi rod unghiile
– beau prea mult
– consum medicamente în exces
– îmi asum riscuri care nu sunt neapărat necesare
– conduc mașina riscant
– joc frecvent jocuri de noroc
– nu mă pot liniști
– nu pot acționa rapid
– am crize de mânie/furie
– sunt certăreț
Notați trei dintre problemele care vă deranjează cel mai mult:
1………………………………………………….
2………………………………………………….
3………………………………………………….
Anexa 5
ANTRENAMENTUL AUTOGEN (SCHULTZ)
Prezentarea generală făcută subiectului va avea în vedere următoarele aspecte:
Sistemul nervos al fiecărei persoane are două părți componente: sistemul nervos de relație și sistemul nervos vegetativ. Sistemul nervos de relație coordonează funcții aflate în sfera controlului voluntar, adică acțiunile pe care dorim să le facem intenționat; sistemul nervos vegetativ coordonează acele funcții ale corpului nesupuse controlului conștient.
Tulburările sau problemele pe care le aveți dvs. se datorează faptului că sistemul nervos vegetativ nu reacționează în concordanță cu împrejurările în care vă găsiți la un moment dat (de pildă aveți stări de încordare, neliniște în situații în care aceaste stări nu se justifică sau aveți palpitații sau senzații de sufocare deși inima și plămânii nu sunt bolnavi și nici nu ați făcut un efort fizic deosebit)
Deși funcțiile sistemului nervos vegetativ nu pot fi controlate voluntar, ele pot fi totuși influențate pe o cale ocolită. Astfel, deși nu putem saliva la comandă, vom saliva cu siguranță dacă ne gândim intens la o masă copioasă. Rezultă de aici că pentru a influența funcțiile sistemului nervos vegetativ trebuie să apelăm la un releu de autosugestii și imagini.
Antrenamentul autogen se bazează pe acest principiu, el fiind compus dintr-o succesiune de imagini și sugestii adecvate dvs. Care vă vor conduce la controlul eficient al sistemului nervos vegetativ.
Senzația de greutate este expresia subiectivă a relaxării musculare pe care o trăim cu toții, vasele de sânge, care conțin la rândul lor fibre musculare se dilată în urma relaxării. Vasodilatația în periferie înseamnă mai mult sânge în periferie, deci mai multă căldură; redistribuirea masei sangvine în timpul relaxării conduce la senzația de căldură în membre și a plexului solar, dar și a senzației de răcoare în zona temporo-frontală.
După cum observați, tehnica este definită ca și un antrenament, ceea ce se referă la faptul că pentru a abține efectele dorite trebuie deci să vă antrenați. Eu voi juca rolul antrenorului dvs. în timpul psihoterapiei, dar acest rol vă revine după încheierea relației terapeutice. Este indicat să vă antrenați consecvent și pe o perioadă lungă de timp.
Vă rog să vă alegeți o poziție cât mai confortabilă și așteptați ca răspunsul la sugestii să apară de la sine. Nu puneți nici o presiune pe dvs.
Acum vă rog să închideți ochii și să respirați adânc de câteva ori. Sunteți calm, relaxat, liniștit. Este posibil ca începând procesul relaxării gândurile să devină din ce în ce mai multe și mai prezente în mintea dvs. Lăsați-le să treacă așa cum au venit. Nu vă împotriviți și nu vă atașați de niciunul dintre aceste gânduri.
Vă lăsați cuprins de o liniște plăcută…sunteți tot mai calm și mai relaxat…e foarte bine așa.
Exercițiul greutății
Vă rog să vă concentrați acum asupra mâinii drepte.
Brațul devine din ce în ce mai greu, o căldură plăcută vă cuprinde brațul drept, mâna dreaptă este grea, din ce în ce mai grea, ca brațul unei statui (am repetat identic și pentru brațul stâng).
Acum vă concentrați asupra picioarelor, care devin grele, din ce în ce mai grele…picioarele vă sunt grele, foarte grele…
Întregul corp vă este greu, foarte greu…sunteți calm, liniștit, relaxat, întreaga ființă vă este cuprinsă de liniște, relaxare, calm.
Exercițiul căldurii
Mâna dreaptă începe să devină mai caldă… o căldură plăcută vă cuprinde mâna dreaptă… o simțiți din ce în ce mai caldă. (am repetat sugestia de 10 ori și în mod identic am procedat pentru mâna stângă).
Picioarele încep să devină din ce în ce mai calde… din ce în ce mai calde…
Sunteți calm, relaxat, liniștit…brațele și picioarele sunt cuprinse de căldura plăcută.
Exercițiul cardiac
Concentrați-vă asupra inimii. Inima bate liniștit și ritmic (am repetat instructajul de 10 ori).
Exercițiul respirației
Respirația este calmă și liniștită, aerul intră și iese din plămâni în voie, fără efort. Sunteți calm, foarte calm, liniștit, relaxat.
Exercițiul plexului solar
Plexul solar (capul pieptului) este cald, din ce în ce mai cald, simțiți cum o căldură plăcută vă cuprinde…
Exercițiul răcoriri frunții
O răcoare plăcută vă cuprinde fruntea… fruntea este răcoroasă, liniștită, relaxată. Orice senzație neplăcută a dispărut… sunteți calm, relexat, liniștit. (am repetat sugestia de 10 ori).
Anexa 6
Scenariu de relaxare
Vă rog să vă instalați într-o poziție comodă, în care vă simțiți bine…
Țineți mâinile sprijinite pe genunchi cu palmele orientate în sus.
Când vă simțiți confortabil, închideți ochii.
Vă detașați ușor, ușor de tot ce vă înconjoară… și vă concentrați atenția asupra respirației.
Respirația este calmă, egală, liniștită…
Cu fiecare inspirație și cu fiecare expirație sunteți mai calm, mai adâncit în starea de relaxare. Vă relaxați fără efort, vă concentrați doar asupra propriului corp.
E foarte bine așa…
În căușul palmei stângi aveți o mică flacără care abia pâlpâie. Flacăra nu vă poate arde, este doar călduță și plăcută. Vă încântă căldura acestei flăcări.
Flacăra crește ușor, ușor și vă cuprinde întregul braț stâng. Brațul este moale, relaxat. Cu puterea ei purificatoare flacăra curăță și destinde fiecare parte a brațului dvs. stâng, de la umăr până la vârful degetelor.
Cu fiecare inspirație flacăra se mărește până când vă cuprinde ușor și lent trupul în întregime… din creștet până la vârful picioarelor.
Inspirați … flacăra crește și vă purifică…
Expirați … flacăra devine mai intensă și vă învăluie într-o căldură plăcută.
Corpul vă este curățat de toate toxinele, încordările, îngrijorările…
Mintea este liberă, gândurile curg fără să vă împotriviți lor. Gândurile negative sunt arse fără efort, iar gândurile pozitive vă invadează și pătrund în locurile curățate ale ființei dvs.
E bine asa…
Voi număra de la 1 la 10, clar și fără grabă pentru a adânci starea de relaxare:
1 – Fața vă este destinsă, întinerită, luminoasă…
2 – Respirați liniștit, sunteți destins și împăcat cu sine.
3 – Brațele sunt moi, relaxate, curățate.
4 – Lăsați flacăra să pătrundă în interior și să curețe pe rând căile respiratorii de la nas până în plămâni, stomacul, pancreasul, inima, ficatul, rinichii.
5 – Abdomenul inferior este moale…
6 – Picioarele sunt încălzite și curățate de flacăra purificatoare.
7 – Toate problemele știute și uitate se ard și dispar.
8 – Starea de bine va cuprins în totalitate și s-a instalat.
9 – Sunteti mai tînăr, mai încrezător, mai puternic, mai motivat, mai calm, mai creativ, mai pozitiv.
10 – Tocmai ați accesat Eul dvs. ideal și l-ați lăsat să vă cuprindă.
Rămâneți pentru câteva momente în această stare și obișnuiți-vă cu ea, abandonați-vă ei.
Acum voi numara lent de la 10 la 1 pentru a reveni:
10 – Flacăra se micșorează ușor cu fiecare inspirație.
9 – Flacăra vă aparține și o aveti la dispoziție ori de câte ori doriți să vă curățați.
8 – Lumina a flăcării vă rămâne martor și ajutor în orice situație.
7 – Nu uitati că o puteți folosi în orice situație pentru a arde orice problemă, frustare, insomnie, durere, comportament nedorit.
6 – Flacăra se micșorează din ce în ce mai mult.
5 – Doar brațul drept este acum cuprins de lumina și căldură.
4 – Flacăra devine mică și abia pâlpâie în căușul mâinii drepte.
3 – Închideți palma și păstrați în pumn flacăra purificatoare pentru următoarele exerciții de relaxare.
2 – Când sunteți pregătit deschideți ochii.
1 – Întindeți-vă, mișcați-vă, ați revenit total.
Anexa 7
Scala de Evaluare Globală a Funcționării
(Global Assessment of Functioning Scale (GAF)
Funcționarea psihologică, socială și profesională se consideră pe un continuum ipotetic de sănătate-maladie mentală. Nu se include deteriorarea în funcționare datorită restricțiilor somatice (sau de mediu).
Cod: (Nota: A se utiliza coduri intermediare când sunt corespunzatoare, de ex., 45, 68, 72)
100 Funcționare superioară într-un larg domeniu de activități, problemele de viață nu par a fi scăpat vreodată din mână, este căutat de alții pentru multele sale calități.
91 Nici un simptom.
90 Simptome absente sau minime (de ex.: anxietate ușoară înaintea unui examen), funcționare bună în toate domeniile, interesat și implicat într-o gamă largă de activități, eficient social, satisfăcut în general de viață, nu mai mult decât probleme sau preocupări cotidiene.
81 (de ex.: o ceartă ocazională cu membrii familiei)
80 Dacă sunt prezente simptome, acestea sunt reacții expectabile și tranzitorii la stresori psihosociali (de ex. : dificultăți în concentrare după o ceartă în familie)
71 Nu mai mult decât o ușoară deteriorare în funcționarea socială, profesională sau școlară (de ex. : rămânere în urmă temporar în activitatea școlară)
70 Câteva simptome ușoare (de ex. : dispoziție depresivă și insomnie ușoară) SAU unele dificultăți în funcționarea socială, profesională sau școlară
61 (de ex. : chiul ocazional ori furt din casă) dar, în general, funcționare destul de bună, are câteva relații interpersonale semnificative.
60 Simptome moderate (de ex. : afect plat și limbaj circumstanțial, atacuri de panică ocazionale) SAU dificultăți moderate în funcționarea socială, profesională sau școlară
51 (de ex. : puțini amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii)
50 Simptome severe (de ex., ideație suicidară, ritualuri obsesionale severe, furturi din magazine,
41 SAU deteriorare severă în funcționarea socială, profesională sau școlară (de ex. : nici un fel de amici, incapabil să mențină un serviciu).
40 O oarecare deteriorare a simțului critic (reality testing) sau în comunicare (de ex.: limbajul este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU deteriorare majoră în multe domenii, cum ar
31 fi serviciul sau școala, relațiile de familie, judecată, gândirea sau dispoziția (de ex.: omul depresiv evită amicii, își neglijează familia, este incapabil să muncească; copilul bate copiii mai mici ca el, este sfidător acasă, lipseste de la școală)
30 Comportamentul este considerabil influențat de idei delirante sau de halucinații SAU există o deteriorare severă în comunicare sau în judecată (de ex.: uneori este incoerent, acționează în mod flagrant inadecvat, are preocupări suicidare)
21 SAU este incapabil sa funcționeze în aproape toate domeniile (de ex.: stă în pat toată ziua, nu are serviciu, locuintă sau amici).
20 Un oarecare pericol de a se vătăma pe sine sau pe altii (de ex.: tentative de suicid fără urmărirea clară a morții; frecvent violent; excitație maniacală) SAU ocazional incapabil
11 să mențină un minimum de igienă personală (de ex.: miroase a fecale) SAU deteriorare flagrantă în comunicare (de ex.: extrem de incoerent sau mut).
10 Pericol persistent de vătămare severă a sa sau a altora (de ex.: violentă recurentă) SAU incapacitatea de a menține o igienă personală minimă SAU act suicidar sever
1 cu dorința clară de a muri.
0 Informație inadecvată.
BIBLIOGRAFIE
Dafinoiu, I. (2005). Psihoterapii scurte. Strategii, modele, tehnici, Editura Polirom, București.
David, D. (2006). Metodologia cercetării clinice. Fundamente, Editura Polirom, București.
David, D. (2006). Psihologie clinică și psihoterapie – fundamente, Editura Polirom, București.
David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive și comportamentale, Editura Polirom, București.
Douglas, M. (2009). Experimente clasice în psihilogie, Editura Trei, București.
Dryden, W., DiGiuseppe, R., (2003). Ghid de terapie rațional emotivă și comportamentală, Editura ASCR, Cluj-Napoca.
Enăchescu, C. (2005). Tratat de psihopatologie. Fundamente, Editura Polirom, București.
Gîrlașu-Dumitriu, O. (2004). Tehnici psihoterapeutice, Editura Victor, București.
Holdevici, I. (2004). Hipnoterapia- teorie și pactică, Editura Dual Tech, București.
Holdevici, I. (2005). Psihoterapia cognitiv-comportamentală. Managementul stresului pentru un stil de viață optim, Editura Științelor Medicale, București.
Holdevici, I., Daniel, D., Szamoskozi, S., Băban, A. (1998). Psihoterapie și hipnoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Risoprint, Cluj-Napoca.
Holdevici, I. (2003). Psihoterapia cazurilor dificile. Abordarea cognitiv-comportamentală, Editura Dual Tech, București.
Holdevici, I. (2003). Psihoterapia anxietății. Abordarea cognitiv-comportamentală, Editura Dual Tech, București.
Holdevici, I. (2009). Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală. Gândirea pozitivă-cheia sănătății și eficienței, Editura Trei, București.
Holdevici, I., Neacșu, V., (2008). Sisteme de psihoterapie și consiliere psihologică, Editura Kullusys, București.
Iamandescu, I. B. (2004). Muzicoterapia receptivă – premsele psihologice și neurofoziologice; aplicații profilactice și terapeutice, Editura Infomedica, București.
Lelord, F., Andre, CH. (2003). Cum să ne purtăm cu personalitățile dificile, Editura Trei, București.
Miclea, M. (2003). Psihologie cognitivă. Modele teoretico-experimentale, Editura Polirom, București.
Romila, A. – coordonator științific, Stanciu, M. – traducător (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders fourth edition text revision, Editura Pegasus, București.
ANEXE:
Anexa 1
ANTRENAMENTUL ASERTIV
Etapele antrenamentului asertiv sunt:
1. Examinează modul în care interacționezi cu ceilalți. Ai uneori opinii și sentimente pe care le ascunzi deoarece ți-e teamă de ceea ce s-ar putea întâmpla dacă le-ai exprima? Ți se întâmplă uneori să-ți lasi calmul la o parte și să te manifești agresiv față de ceilalți? Ar fi util să ții un jurnal în care să notezi situațiile în care te-ai comportat timid, cele în care ai reacționat agresiv și cele în care ai acționat asertiv.
2. Selectează situațiile în care ar fi mai util să te comporți asertiv. Poți include situațiile în care te-ai comportat excesiv de politicos, ți-ai cerut scuze în mod exagerat, ai fost timid sau ai permis să ții se traseze sarcini prin care s-a profitat de tine, trăind în același timp sentimente de furie, jenă, teama de ceilalți sau autocritica pentru lipsa curajului de a-ți exprima propriile opinii. De asemenea este necesară intervenția și în cazul situațiilor în care te-ai exprimat extrem de agresiv sau nu ai ținut seama de drepturile celorlalți.
3. Concentrează-te pe un anumit incident din trecut. Închide ochii și imaginează-ți cât mai viu detaliile, inclusiv ceea ce ai spus tu și cealaltă persoană, precum și ceea ce ai simțit în acel moment și după aceea.
4. Examinează și apoi notează pe o hârtie caracteristicile următoarelor elemente ale comportamentului tău (caracteristicile generale ale unui comportament asertiv):
Contactul vizual – te-ai uitat direct la acea persoană, ai ținut privirea în pământ sau ai avut o privire fixă, ostilă?
Gestica – trebuie să sublinieze în mod eficient mesajul. Gesturile dezordonate sugerează nervozitate, în timp ce alte gesturi pot sugera timiditate (unele mișcări stereotipe, ca de exemplu frecarea mâinilor);
Postura corpului – cea mai indicată este poziția frontală, postura verticală a capului și o distanță potrivită față de interlocutor;
Volumul și tonul vocii – pentru a sublinia importanța mesajului, este necesar un volum normal pentru conversație și un ton hotărât;
Fluenta vorbirii – mesajul să fie exprimat clar și rar;
Timpul scurs între producerea incidentului analizat și apariția reacției tale: în general exprimările spontane sunt cele mai indicate, dar anumite situații trebuie rezolvate după un timp mai lung (de exemplu corectarea unei declarații eronate a șefului este mai bine să se facă între patru ochi, decât în fața grupului căruia el îi face respectiva declarație);
Conținutul mesajului – dacă acesta a fost asertiv sau non-asertiv (agresiv-timid);
Credibilitatea mesajului – Pentru a fi credibil, un mesaj (adevarat sau fals) trebuia să conțină: 1. cât mai multe detalii fizice ; b. cât mai multă implicare emoțională (care se referă atât la conținutul evenimentelor povestite cât și la emoțiile resimțite de povestitor în cursul povestirii legate de conținutul povestit ; c. să fie verificabil.
Cum transmiti un mesaj critic – Mesajul să fie impersonal, constructiv, precedat de mesaje pozitive.
5. Observă unul sau mai multe persoane (modele) care se comportă în mod asertiv. Studiază modul lor de abordare verbală și non-verbală în situațiile în care tu ai dificultăți. Compară consecințele comportamentului lor cu cele ale comportamentului tău. Dacă este posibil, discută cu ei modul lor de comportament și sentimentele pe care le au datorită acestuia.
6. Fă o listă cu mai multe variante de comportament asertiv folositoare în anumite situații.
7. Închide ochii și imaginează-te pe tine însuți utilizând fiecare dintre variantele de mai sus, gândindu-te și în ce situații pot fi folosite, precum și ce consecințe ar avea. Selectează o alternativă sau o combinație de alternative care crezi că ar fi cea mai eficientă pentru tine. Exersează această variantă în plan imaginar până când te simti sigur și ești convins că va funcționa.
8. Practică jocul de rol pentru alternativa aleasă împreună cu altcineva (un prieten, un consilier) care să-ți ofere și feed-back în legătură cu comportamentul tău. Modifică secvențele pe care le consideri timide, agresive sau caraghioase până te simți confortabil cu propriul comportament. Compară-l cu caracteristicile generale ale unui comportament asertiv.
9. Repetă pașii 7 și 8 până îți dezvolți o manieră asertivă de interacțiune cu ceilalți, un mod de comportament despre care crezi că te va ajuta cel mai bine.
10. Utilizează alternativa aleasă într-o situație din viața reală. Este normal să existe o anumită anxietate la prima încercare de a fi asertiv. Dacă încă ți-e teamă să te comporti asertiv, repetă pașii 5 și 8. Pentru acele persoane (puține la număr) care nu reușesc să-și dezvolte siguranța necesară pentru a încerca să devină asertive, este indicată consilierea de către un profesionist.
11. Reflectă la rezultatele efortului tău. Gândește-te la caracteristicile verbale și non-verbale ale comportamentului asertiv prezentate la punctul 4. Care componente ale răspunsului tău au fost asertive sau non-asertive? Care au fost consecințele comportamentului tău? Cum te-ai simțit după ce ai încercat acest nou tip de interacțiune?
12. Așteaptă-te la un anumit succes după aceste prime eforturi, dar nu la o satisfacție personală completă. Examinarea propriei personalități și interacțiunea eficientă cu ceilalți sunt procese de învățare continuă.
Anexa 2
10 lucruri pe care trebuie să le ții minte în timpul unui atac de panică (Fensterheim și Jean Baer, 1977 din Holdevici, 2009)
Chiar dacă te simți îngrozitor, ai o senzație de irealitate sau nesiguranță, aceste stări nu reprezintă nimic decât exagerarea unor reacții normale la stres.
Aceste stări nu reprezintă un indiciu al faptului că ești bolnav. Trăirile respective, chiar dacă sunt foarte neplăcute și te sperie, nu sunt periculoase.
Trebuie să lași ca trăirile respective să se deruleze. Încercările de a le reprima nu fac decât să le intensifice. În momentul în care se declanșează un atac de panică, trebuie să inspiri adânc și apoi să expiri prelungit, spunându-ți că stările proaste te părăsesc. Nu trebuie să lupți împotriva atacului de panică.
Trebuie să faci tot posibilul pentru a te simți cât mai bine. De exemplu dacă te afli pe stradă, te poți srijini de un zid, dacă te afli într-un magazin aglomerat, te poți refugia într-un colț mai liniștit.
Dacă accepți situația ca atare, lucrul de care te temi cel mai mult nu se va întâmpla.
Trebuie să-ți spui în gând, în mod repetat: „Nu voi cădea, nu voi leșina, nu voi muri, nu-mi voi pierde controlul”.
Trebuie să acordăm fricii noastre timpul necesar pentru a dispărea fără să o luăm neapărat la fugă.
Este bine să privești situațiile în care simți teama, precum și stările tale ca pe niște ocazii pentru a exersa autocontrolul.
În astfel de situații este bine să privești în jur, să fi atent la clădiri, la ceilalți oameni, la mașini.
Când atacul de panică se produce, trebuie să te relaxezi, să respiri profund, lăsând lucrurile să-și urmeze cursul.
Anexa 3
JURNALUL ATACURILOR DE PANICĂ
Pentru completarea jurnalului, vă rog, să respectați următoarele indicații: descrieți în câteva cuvinte situația în care a apărut atacul de panică, bifați căsuțele corespunzătoare simptomelor resimțite, apreciați gradul severității acordând o notă de la 1 la 10 și menționați numărul de atacuri.
Toate datele sunt confidențiale.
A doua parte a acestui jurnal o veți completa doar la sugestia psihoterapeutului.
Anexa 4
LISTA PROBLEMELOR ȘI SIMPTOMELOR
Vă prezint mai jos o listă de probleme și simptome. Subliniați acele cuvinte care se referă la problemele pe care le aveți:
a. tulburări de dispoziție
– tensionat
– deprimat
– nu pot să mă relaxez
– panicat
– prea nervos
– mă supăr ușor
– iritabil
– singuratic
– vulnerabil
– plâng frecvent
– nu mai simt plăcerea de a trăi
– mi-am pierdut plăcerea pentru activități care îmi plăceau înainte
– anxios
– lipsit de speranță
– sarcastic
– nemulțumit
– plictisit
b. probleme cognitive
– am dificultăți de concentrare a atenției
– mi-e greu să înțeleg ceea ce citesc
– sunt ineficient la serviciu sau când am de învățat
– mă simt dezorientat
– am dificultăți în a-mi aminti evenimente recente
– am dificultăți în a-mi aminti evenimente trecute
– am sentimentul de straniu, de ireal
c. activitatea și grijile materiale
– nu pot să mă decid pentru o carieră
– nu pot să-m realizez cariera dorită
– sunt nemulțumit de alegerea profesiei
– am dificultăți în a împăca serviciul cu viața de familie
– muncesc prea mult
– nu sunt interesat de munca mea
– primesc prea puțină apreciere la locul de muncă
– nu sunt satisfăcut de condițiile de muncă
– am probleme cu șefii și/sau colegii
– am dificultăți financiare
– nu sunt capabil să-mi asum responsabilitatea
– nu ajung la serviciu la timp sau plec mai devreme de terminarea programului
d. probleme familiale și sociale
– am dificultăți să-mi fac prieteni
– mă simt stânjenit în prezența altor persoane
– am prea puține întâlniri
– nu-mi găsesc un partener de viață potrivit
– am certuri frecvente cu soțul/soția sau partenerul
– am interese diferite față de cele ale partenerului de viață
– am rupt relația cu partenrul de viață
– am dificultăți să mă decid să am sau nu un copil
– am probleme cu educația copiilor
– mă simt respins de familie
– am relații proaste cu mama/tata/amândoi
– nu pot să mențin un program regulat
– mă izolez de ceilalți oameni
– mă simt respins de prieteni
– mă simt respins de omul pe care-l iubesc
– nu-mi iubesc partenerul de viață
e. personale sexuale
– mă tulbură gândurile și visele cu caracter erotic
– sunt nesatisfăcut în plan sexual
– am dorințe sexuale care nu coicid cu cele ale partenerului
– mă tem să nu rămân însărcinată
f. probleme somatice
– dureri de cap
– tahicardie
– dureri în regiunea pieptului
– am probleme cu digestia (constipație/diaree)
– am tulburări de somn (dorm prea puțin/prea mult)
– amețeli
– oboseală
– senzația de leșin
– lipsa de apetit sau mâncat excesiv
– tremurături
– atacuri anxioase
– probleme dermatologice
– dureri musculare
– hipertensiune
– obezitate/slăbire accentuate
– consum abuziv de alcool
– consum de droguri
– respirație accelerată
– oboseală musculară
– tulburări ale ciclului menstrual
– îngrășare/slăbire rapidă în ultima perioadă
– dureri de orice fel (precizați în ce zonă a corpului)
– alte probleme medicale
g. sentimente legate de propria persoană
– lipsa încrederii în sine
– incapacitatea de a conduce
– nu mă simt suficient de inteligent
– timid, neasertiv
– iau lucrurile prea tare în serios
– sunt prea înalt/scund
– nu sunt atrăgător sub aspectul fizic
– îmi lipsește ambiția
– sunt ușor influențabil
– sunt neglijent
– nu sunt în stare să fac nimic cum trebuie
– sunt prea egocentric
– mă simt lipsit de valoare
– mă simt vinovat
– mă simt neajutorat, mă blamez pentru anumite lucruri
– mă simt neliniștit
– sunt incapabil să iau decizii
– mă simt rușinat de unele lucruri
– cred că lucrurile îmi scapă de sub control
– nu sunt suficient de flexibil
h. sistem de valori și probleme religioase
– am nevoie de o filosofie de viață
– nu mi-e clar ce-mi doresc cu adevărat
– cred că viața nu merită trăită
– am un sentiment de confuzie referitor la credința religioasă
– cred că nu am primit răspunsul potrivit de la religia mea
i. probleme comportamentale
– nu-mi pot controla anumite comportamente repetitive
– sunt implicat în comportamente ilegale sau periculoase
– am deprinderi rele sau periculoase
– fumez prea mult
– îmi rod unghiile
– beau prea mult
– consum medicamente în exces
– îmi asum riscuri care nu sunt neapărat necesare
– conduc mașina riscant
– joc frecvent jocuri de noroc
– nu mă pot liniști
– nu pot acționa rapid
– am crize de mânie/furie
– sunt certăreț
Notați trei dintre problemele care vă deranjează cel mai mult:
1………………………………………………….
2………………………………………………….
3………………………………………………….
Anexa 5
ANTRENAMENTUL AUTOGEN (SCHULTZ)
Prezentarea generală făcută subiectului va avea în vedere următoarele aspecte:
Sistemul nervos al fiecărei persoane are două părți componente: sistemul nervos de relație și sistemul nervos vegetativ. Sistemul nervos de relație coordonează funcții aflate în sfera controlului voluntar, adică acțiunile pe care dorim să le facem intenționat; sistemul nervos vegetativ coordonează acele funcții ale corpului nesupuse controlului conștient.
Tulburările sau problemele pe care le aveți dvs. se datorează faptului că sistemul nervos vegetativ nu reacționează în concordanță cu împrejurările în care vă găsiți la un moment dat (de pildă aveți stări de încordare, neliniște în situații în care aceaste stări nu se justifică sau aveți palpitații sau senzații de sufocare deși inima și plămânii nu sunt bolnavi și nici nu ați făcut un efort fizic deosebit)
Deși funcțiile sistemului nervos vegetativ nu pot fi controlate voluntar, ele pot fi totuși influențate pe o cale ocolită. Astfel, deși nu putem saliva la comandă, vom saliva cu siguranță dacă ne gândim intens la o masă copioasă. Rezultă de aici că pentru a influența funcțiile sistemului nervos vegetativ trebuie să apelăm la un releu de autosugestii și imagini.
Antrenamentul autogen se bazează pe acest principiu, el fiind compus dintr-o succesiune de imagini și sugestii adecvate dvs. Care vă vor conduce la controlul eficient al sistemului nervos vegetativ.
Senzația de greutate este expresia subiectivă a relaxării musculare pe care o trăim cu toții, vasele de sânge, care conțin la rândul lor fibre musculare se dilată în urma relaxării. Vasodilatația în periferie înseamnă mai mult sânge în periferie, deci mai multă căldură; redistribuirea masei sangvine în timpul relaxării conduce la senzația de căldură în membre și a plexului solar, dar și a senzației de răcoare în zona temporo-frontală.
După cum observați, tehnica este definită ca și un antrenament, ceea ce se referă la faptul că pentru a abține efectele dorite trebuie deci să vă antrenați. Eu voi juca rolul antrenorului dvs. în timpul psihoterapiei, dar acest rol vă revine după încheierea relației terapeutice. Este indicat să vă antrenați consecvent și pe o perioadă lungă de timp.
Vă rog să vă alegeți o poziție cât mai confortabilă și așteptați ca răspunsul la sugestii să apară de la sine. Nu puneți nici o presiune pe dvs.
Acum vă rog să închideți ochii și să respirați adânc de câteva ori. Sunteți calm, relaxat, liniștit. Este posibil ca începând procesul relaxării gândurile să devină din ce în ce mai multe și mai prezente în mintea dvs. Lăsați-le să treacă așa cum au venit. Nu vă împotriviți și nu vă atașați de niciunul dintre aceste gânduri.
Vă lăsați cuprins de o liniște plăcută…sunteți tot mai calm și mai relaxat…e foarte bine așa.
Exercițiul greutății
Vă rog să vă concentrați acum asupra mâinii drepte.
Brațul devine din ce în ce mai greu, o căldură plăcută vă cuprinde brațul drept, mâna dreaptă este grea, din ce în ce mai grea, ca brațul unei statui (am repetat identic și pentru brațul stâng).
Acum vă concentrați asupra picioarelor, care devin grele, din ce în ce mai grele…picioarele vă sunt grele, foarte grele…
Întregul corp vă este greu, foarte greu…sunteți calm, liniștit, relaxat, întreaga ființă vă este cuprinsă de liniște, relaxare, calm.
Exercițiul căldurii
Mâna dreaptă începe să devină mai caldă… o căldură plăcută vă cuprinde mâna dreaptă… o simțiți din ce în ce mai caldă. (am repetat sugestia de 10 ori și în mod identic am procedat pentru mâna stângă).
Picioarele încep să devină din ce în ce mai calde… din ce în ce mai calde…
Sunteți calm, relaxat, liniștit…brațele și picioarele sunt cuprinse de căldura plăcută.
Exercițiul cardiac
Concentrați-vă asupra inimii. Inima bate liniștit și ritmic (am repetat instructajul de 10 ori).
Exercițiul respirației
Respirația este calmă și liniștită, aerul intră și iese din plămâni în voie, fără efort. Sunteți calm, foarte calm, liniștit, relaxat.
Exercițiul plexului solar
Plexul solar (capul pieptului) este cald, din ce în ce mai cald, simțiți cum o căldură plăcută vă cuprinde…
Exercițiul răcoriri frunții
O răcoare plăcută vă cuprinde fruntea… fruntea este răcoroasă, liniștită, relaxată. Orice senzație neplăcută a dispărut… sunteți calm, relexat, liniștit. (am repetat sugestia de 10 ori).
Anexa 6
Scenariu de relaxare
Vă rog să vă instalați într-o poziție comodă, în care vă simțiți bine…
Țineți mâinile sprijinite pe genunchi cu palmele orientate în sus.
Când vă simțiți confortabil, închideți ochii.
Vă detașați ușor, ușor de tot ce vă înconjoară… și vă concentrați atenția asupra respirației.
Respirația este calmă, egală, liniștită…
Cu fiecare inspirație și cu fiecare expirație sunteți mai calm, mai adâncit în starea de relaxare. Vă relaxați fără efort, vă concentrați doar asupra propriului corp.
E foarte bine așa…
În căușul palmei stângi aveți o mică flacără care abia pâlpâie. Flacăra nu vă poate arde, este doar călduță și plăcută. Vă încântă căldura acestei flăcări.
Flacăra crește ușor, ușor și vă cuprinde întregul braț stâng. Brațul este moale, relaxat. Cu puterea ei purificatoare flacăra curăță și destinde fiecare parte a brațului dvs. stâng, de la umăr până la vârful degetelor.
Cu fiecare inspirație flacăra se mărește până când vă cuprinde ușor și lent trupul în întregime… din creștet până la vârful picioarelor.
Inspirați … flacăra crește și vă purifică…
Expirați … flacăra devine mai intensă și vă învăluie într-o căldură plăcută.
Corpul vă este curățat de toate toxinele, încordările, îngrijorările…
Mintea este liberă, gândurile curg fără să vă împotriviți lor. Gândurile negative sunt arse fără efort, iar gândurile pozitive vă invadează și pătrund în locurile curățate ale ființei dvs.
E bine asa…
Voi număra de la 1 la 10, clar și fără grabă pentru a adânci starea de relaxare:
1 – Fața vă este destinsă, întinerită, luminoasă…
2 – Respirați liniștit, sunteți destins și împăcat cu sine.
3 – Brațele sunt moi, relaxate, curățate.
4 – Lăsați flacăra să pătrundă în interior și să curețe pe rând căile respiratorii de la nas până în plămâni, stomacul, pancreasul, inima, ficatul, rinichii.
5 – Abdomenul inferior este moale…
6 – Picioarele sunt încălzite și curățate de flacăra purificatoare.
7 – Toate problemele știute și uitate se ard și dispar.
8 – Starea de bine va cuprins în totalitate și s-a instalat.
9 – Sunteti mai tînăr, mai încrezător, mai puternic, mai motivat, mai calm, mai creativ, mai pozitiv.
10 – Tocmai ați accesat Eul dvs. ideal și l-ați lăsat să vă cuprindă.
Rămâneți pentru câteva momente în această stare și obișnuiți-vă cu ea, abandonați-vă ei.
Acum voi numara lent de la 10 la 1 pentru a reveni:
10 – Flacăra se micșorează ușor cu fiecare inspirație.
9 – Flacăra vă aparține și o aveti la dispoziție ori de câte ori doriți să vă curățați.
8 – Lumina a flăcării vă rămâne martor și ajutor în orice situație.
7 – Nu uitati că o puteți folosi în orice situație pentru a arde orice problemă, frustare, insomnie, durere, comportament nedorit.
6 – Flacăra se micșorează din ce în ce mai mult.
5 – Doar brațul drept este acum cuprins de lumina și căldură.
4 – Flacăra devine mică și abia pâlpâie în căușul mâinii drepte.
3 – Închideți palma și păstrați în pumn flacăra purificatoare pentru următoarele exerciții de relaxare.
2 – Când sunteți pregătit deschideți ochii.
1 – Întindeți-vă, mișcați-vă, ați revenit total.
Anexa 7
Scala de Evaluare Globală a Funcționării
(Global Assessment of Functioning Scale (GAF)
Funcționarea psihologică, socială și profesională se consideră pe un continuum ipotetic de sănătate-maladie mentală. Nu se include deteriorarea în funcționare datorită restricțiilor somatice (sau de mediu).
Cod: (Nota: A se utiliza coduri intermediare când sunt corespunzatoare, de ex., 45, 68, 72)
100 Funcționare superioară într-un larg domeniu de activități, problemele de viață nu par a fi scăpat vreodată din mână, este căutat de alții pentru multele sale calități.
91 Nici un simptom.
90 Simptome absente sau minime (de ex.: anxietate ușoară înaintea unui examen), funcționare bună în toate domeniile, interesat și implicat într-o gamă largă de activități, eficient social, satisfăcut în general de viață, nu mai mult decât probleme sau preocupări cotidiene.
81 (de ex.: o ceartă ocazională cu membrii familiei)
80 Dacă sunt prezente simptome, acestea sunt reacții expectabile și tranzitorii la stresori psihosociali (de ex. : dificultăți în concentrare după o ceartă în familie)
71 Nu mai mult decât o ușoară deteriorare în funcționarea socială, profesională sau școlară (de ex. : rămânere în urmă temporar în activitatea școlară)
70 Câteva simptome ușoare (de ex. : dispoziție depresivă și insomnie ușoară) SAU unele dificultăți în funcționarea socială, profesională sau școlară
61 (de ex. : chiul ocazional ori furt din casă) dar, în general, funcționare destul de bună, are câteva relații interpersonale semnificative.
60 Simptome moderate (de ex. : afect plat și limbaj circumstanțial, atacuri de panică ocazionale) SAU dificultăți moderate în funcționarea socială, profesională sau școlară
51 (de ex. : puțini amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii)
50 Simptome severe (de ex., ideație suicidară, ritualuri obsesionale severe, furturi din magazine,
41 SAU deteriorare severă în funcționarea socială, profesională sau școlară (de ex. : nici un fel de amici, incapabil să mențină un serviciu).
40 O oarecare deteriorare a simțului critic (reality testing) sau în comunicare (de ex.: limbajul este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU deteriorare majoră în multe domenii, cum ar
31 fi serviciul sau școala, relațiile de familie, judecată, gândirea sau dispoziția (de ex.: omul depresiv evită amicii, își neglijează familia, este incapabil să muncească; copilul bate copiii mai mici ca el, este sfidător acasă, lipseste de la școală)
30 Comportamentul este considerabil influențat de idei delirante sau de halucinații SAU există o deteriorare severă în comunicare sau în judecată (de ex.: uneori este incoerent, acționează în mod flagrant inadecvat, are preocupări suicidare)
21 SAU este incapabil sa funcționeze în aproape toate domeniile (de ex.: stă în pat toată ziua, nu are serviciu, locuintă sau amici).
20 Un oarecare pericol de a se vătăma pe sine sau pe altii (de ex.: tentative de suicid fără urmărirea clară a morții; frecvent violent; excitație maniacală) SAU ocazional incapabil
11 să mențină un minimum de igienă personală (de ex.: miroase a fecale) SAU deteriorare flagrantă în comunicare (de ex.: extrem de incoerent sau mut).
10 Pericol persistent de vătămare severă a sa sau a altora (de ex.: violentă recurentă) SAU incapacitatea de a menține o igienă personală minimă SAU act suicidar sever
1 cu dorința clară de a muri.
0 Informație inadecvată.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Abordarea Psihoterapeutica Cognitv Comportamentala In Ameliorarea Simptomelor Atacurilor DE Panica Si A Anxietatii Generalizate (ID: 164521)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.