Abordarea Nursing A Pacientilor Cu Ocluzie Intestinala [613161]

UNIVERSITATEA ’’APOLLONIA” din IA ṢI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

STUDENT: [anonimizat]:
CONF. GRIEROSU CARMEN

IAṢI
2020

UNIVERSITATEA “APOLLONIA” din IA ṢI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ

ABORDAREA NURSING A PACIENȚILOR CU
OCLUZIE INTESTINALĂ

STUDENT: [anonimizat] :
CONF. GRIEROSU CARMEN

IAṢI
2020

3
CUPRINS

Capitolul I. Stadiul cunoasterii in ocluzia intestinala …………………………………. …… …… 4
A.Motivatia alegerii temei……………………………………………………………………… .. 4
B.Anatomia si fiziologia intestinului…………………………………………………. ………………………….. 5
B.1.Intestinul subțire ……………………………………………. ……………. ……….. ……………………… … 5
B.2.Intestinul gros …………………………………… ……………… ……….. ………… …………………….. …. 8
C.Ocluzia intestinala…………………………………………………………………………………………. …………. 10
C.1.Definitie si clasificare………………………………………………………………….. …………………….. .. 10
C.2.Cauze si simptomatologie………………………………………………………….. ……………………. …… 12
C.3.Fiziopatologie…………………………………………. ……………………………… …………………………… 15
C.4. Diagnostic. ……………… …………………………………. ……………… …………………………………….. . 16
C.5. Complicații ……………………………………………… ………………………………………………………… 18
C.6. Tratament ……………………………………………….. ………………………………………………………… 18
Capitol ul II. Cercetari, contributii, studii personale privind ocluzia intestinala ……………. ………. 20
A. Studiul I………………………………………………………………… …….. ……………………………………….. .. 20
B. Studiul II ……………………………………………………………………. …………………….. ……………….. ….. 27
Concluzii …………………………………………………. ………………….. ……….. ………………………………….. . 51
Discuții…………………………………………………………. …………………………. …………………………………. 52
Bibliografie ……………………………………………… …………………… ………………………………………….. 54

4
CAPITOLUL I. STADIUL CUNOASTERII IN OCLUZIA INTESTINALA

A.MOTIVA ȚIA ALEGERII TEMEI:
Am ales lucrarea de licență : ABORDAREA NUR SING A PACIEN ȚILOR CU OCLUZIE
INTESTINALĂ deoarece abordează o afecț iune care este extrem de des întâlnită în practică
medicală . Ocluzia intestinală a început să fie o cauz ă frecvent ă a internărilor de urgență în
secțiile de Chirurgie ș i este un factor important în morbiditatea ș i mortalitatea intraspitalicească .
Personal , am simți t nevoia unei asemenea lucrări de sinteză, pentru c ă viața oricărui om poate
fi amenințată la un moment dat de o astfel de suferință , care -l duce într -o situație critică acută ce
trebuie rezolvată cu promptitudine și deosebită competență .
Ca asistentă medicală care își desfă șoară activitatea într -un serviciu de chirurgie , consider c ă
un factor important în asigurarea unui bun tratament aplicat bolnavilor și de care depinde în m are
masură vindecarea acestuia î l constituie cunoștințele profesional e acumu late, conștiinciozitatea
cu care se lucrează și atașamentul față de bolnav. Asistenta medicală trebuie să dea dovadă de
spirit de observa ție, de discernământ, de simțul datoriei și al responsabilității.
În centrul îngrijirilor de sănă tate se a flă pacient ul, dar el nu mai este perceput simplist doar ca
un individ ce suferă de o anumită boală, ci este apreciat holistic ca o persoan ă cu necesități
fizice , emoț ionale, psihologice, intelectuale, sociale ș i spirituale .
Aceste necesită ți interrelaționează , sunt interdependente, de egal ă importanță ș i reprezint ă
fundamentul interven țiilor asistentului medical ce va trebui s ă se adapteze la o infinitate de
reacții, manifest ări, trăiri, relații interpersonale, generate de unicitatea profilului psihic al
protagoniștilor implicați și de specificul situ ației concrete în care își desfă șoară activitatea .1
Asistenta medicală este persoana care poate ajuta pacienț ii în situații de criză atâ t individual c ât
și în colaborar e cu întregul colectiv medical. Sentimentul de empatie trebuie să fie primordial iar
speranța și optimismul trebuie arătate și transmise pacienților .
Pentru pacientul cu ocluzie intestinală, rolul asistentei medicale este important și de lungă
durată atât în pregătirea preoperatorie cât ș i după intervenția chirurgical ă.

1 Nicolae Gh.,Timofte M .et alii : “Ghid de nursing ” OAMMR, p ag.6

5

B. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA INTESTINULUI

B.1.INTESTINUL SUBȚ IRE
Intestinul subțire este porț iunea din tubul digestiv cuprinsă între stomac și intestinul gros.
Are o por țiune fixă -duoden ul și o a doua mai lungă ș i mobil ă, numit ă jejuno -ileon.
Lungimea intestinului sub țire este de 4 -6 metri , iar calibru l de 4 cm la nivelul duodenului ș i de
2-3 cm la nivelul jejuno -ileonului2.
La nivelul intestinului sub țire se definitivează digestia alimentelor prin acțiunea a trei substanțe
principale ce acționează asupra chimului gastric: sucul intestinal, sucul pancreatic și bil a.

Fig.1 .Aparatul digestiv

Duodenul este un organ fix, retroperitoneal care are forma unei potcoave cu concavitatea în
sus, în care se află capul pancreasului . I se descriu patru porțiuni:

2 Cezar Th . Niculescu – Radu C ârmaciu et alii ,” Anatomia și fiziologia omului – Compendiu “ Bucure ști, Ed. Corint ,2014 ,
pag.284

6
– prima porțiune, bulbul duodenal urmează imediat după pilor și este ușor mobil ă. Vine î n raport
superior ș i anteri or cu ficatul și vezicula biliar ă, posterior cu canalul coledoc ș i vena port ă, iar
inferior cu capul pancreasului ;
– porțiunea a doua , descend entă este foarte important ă deoarece aici este locul unde se deschide
canalul coledoc și ductele Wi rsung și Santorini prin ampula lui Vater și sfincterul lui Oddi.
-porțiunea a treia este transvers ă.
-porțiunea a patra este ascendentă și se continuă cu jejunul, formând unghiul duodeno -jejunal.
Duoden ul este locul unde se colectează ș i toate secrețiile hepatice și pancreatice, precum ș i
propria sa secre ție.
Jejuno – ileonul este porțiunea intestinului subțire cuprinsă între duoden și cec.
Ocupă porțiunea superficială a etajului submezocolic al cavității abdomino -pelvine și este legat
de peretele abdominal posterior prin intermediul mezenterului.
Jejunul împreună cu ileonul are lungimea de aproximativ 6 m și un calibru mai mare în
porțiunea inițială (aproximati v 4 cm) și mai mic în porțiunea terminală (aproximativ 2 cm).
Este format din 14 -16 anse intestinale, dintre care primele 7 -8 anse sunt dispuse orizontal, iar
ultimele au dispoziție verticală (cu excepția ultimei anse care are di spoziție orizontală )3.
Peretele intestinului est e format din 4 tunici :
-tunica seroasă alcătuită din peritoneul visceral, căptușește intestinal facilitându -i mobilitatea;
-tunica musculară responsabilă cu îndeplinirea activității motorii, cu un strat exterior alcătuit din
fibre longitudinale și un strat interior alcătuit din fibre circulare;
-tunica submucoasă ;
-tunica mucoasă care prezintă plicile circulare și vilozitățile intestinale ( fig.2 ) cu rol important
în absorbția intestinală. Numărul de vilozități este in jur de 1 000 000 , iar suprafața totală
depă șește 40 -50 m .

3 Bolintineanu, . Monica Vaida et alii , ”Anatomia omului ’’- Volumul III: Cavitatea abdomino -pelvina ” Timișoara , Ed.. Victor
Babeș, 2018 p ag 19

7

Fig.2 Vilozitățil e intestinale

Digestia principiilor alimentare :
Funcția de digestie a intestinului subțire are ca rezultat digestia intestinală propriu -zisă, prin
care particulele nutritive sunt prelucrate până la produși simpli asimilabili .
Absorbț ia intestinală reprezintă trecerea apei, electroliților și trofinelor alimentare prin
mucoasă în mediul intern.
Glucidele : -digestia începută la nivelul cavității bucale este reluată în intestinu l subțire sub
acțiunea amilazei pancreatice și dizaharidazelor din marginea „în perie".
Enzimele glicolitice intestinale hidrolizează polizaharidele nescindate de amilaza salivară ș i
oligozaharidele în monozaharide, în lumen și la nivelul p ereților microvilozitari . Sediul principal
al absorbției glucide lor este jejunul proximal 4. Produșii finali ai digestiei glucidelor sunt glucoza
și galactoza, care se absorb printr -un sistem de transport activ Na-dependent precum și fructoza
care se ab soarbe prin difuziune facilitată .
Monozaharidele captate în enterocit sunt eliberate prin difuziune în circulația generală .
Proteinele : digestia este inițiată în stomac sub acțiunea pepsinei. Al doilea t imp al proteo lizei
are loc în intestin ul subț ire sub acțiunea proteazelor pancretice și l a nivelul marginii în perie sub
acțiunea peptidazelor enterice . Din digestia extra – și intracelulară a proteinelor rezultă
aminoacizi, di – și tripeptide .5

4 N Angelescu , ”Tratat de patologie chirurgicală “Bucure ști,Ed. Medical ă, ,2003 pag 1 536
5 Ibidem

8
Aminoacizii sunt absorbiți prin mecanisme active (transportori cuplați cu Na+) sau prin
mecanisme pasive (difuziune) ajung în circulația portal ă și sunt utilizați la nivelul enterocitului
ca sursă de energie și pentru sintezele proteice.
Lipidel e: diges tia începută în cavitatea bucală ș i stomac este continuată la nivelul intestinului
subțire unde prin a numite transformări fizico -chimice luminale grăsimile se desfac în picături
foarte mici (emulsionare) și apoi s e combină cu sărurile biliare (micelizare). Trigliceridele,
fosfolipidele și colesterolul se combină cu proteinele din epiteliul celulelor intestinale ,
constituind chilomicronii, formă sub care trec î n chiliferul central.
Apa și electroliții sunt absorbiți, dar și secreta ți, la nivelul intestinului subț ire iar în condiții
patologice afectarea balanței absorbție – secreție afecteaz ă considerabil homeostazia .
Apa este abso rbită în cantita te maximă la nivelul jejunului, permeabilitatea intestinală diminuând
spre rect.
Ionii de Na+ sunt absorbiți pasi v în duoden și jejun și mai puțin în ileon iar o parte din Na+
sunt absor biți și prin mecanisme active .
Clorul este abso rbit în paralel cu Na+ la nivelul jejunului și cuplat cu secreția de HCO3 la
nivelul ileonului .
Calciul este absorb it în mare parte în jejun, sub formă solubilă .
Fierul este absorbit în mod activ în duoden și jejun sub formă de fier bivalent.
Absorbția potasiulu i se face în mod pasiv în jejun și ileon.
Vitaminele hidro solubile se absorb ușor prin pinocitoză.
Absorbția vitaminelor liposolubile este dependentă de absorbția lipidelor alimentare.6

B.2.INTESTINUL GROS
Intestinul gros continuă jejuno -ileonul și se deschide la exterior prin anus. Lungimea sa este de
1,50 m,calibrul lui diminuând de la cec spre anu s7. La acest nivel sunt prelua ți nutrien ții rămași
neabsorbi ți din chilul intestinal, transforma ți și eliminați ulterior sub form ă de materii fecale .

6 N Angelescu , ”Tratat de patologie chirurgicală “Bucure ști,Ed. Medical ă, ,2003 pag 1537
7 Cezar. Th.Niculescu , ,Radu Cârmaciu et alii -“Anatomia și fiziologia omului. -Compendiu ” București , Ed.Corint
Educat țonal,2014 pag 28 5

9
Intestinul gros prezintă cecul cu apendicele vermiform , colonul dispus sub forma unui cadru în
jurul intestinului subțire, cuprinzând 4 porțiuni : porțiunea ascendentă , transversă , descendentă și
sigmoidă și terminându -se cu rectul , în care materiile feca le sunt stocate înainte de a fi eliminate.

Fig. 3 Intestinul gros

Canalul anal, situat inferior rectului se deschide la exterior prin orificiul anal ,nivel la care se
termină tubul digestiv.
Cecul și apendicele vermiform
Cecul este segmentu l inițial al intestinului gros, are form ă saculară și este închis în partea
inferioară ,superior continuându -se cu colonul ascend ent. Pe fața medială se inseră ape ndicele
vermiform. . Ocup ă fosa iliac ă dreapt ă , ceea ce îi confer ă un grad redus de mobilitate ,
deplasâ ndu-se prin propria destindere sau prin compresiune a exercitat ă de ansele in testinale .8
Apendicele vermiform este un segment rudimentar transformat în organ limfoid, care are forma
unui tub cilindric, ce se deschide la nivelul feței mediale a cecului la aproximativ 3 cm inferior
de valvula ileocecală. Are lungimea de 7 -8 cm și un calibru de 5 -8 mm . 9

8 https://anatomie.romedic.ro/colonul -intestinul -gros accesat în 03.04.2020
9 Cezar. Th.Niculescu ,Radu Cârmaciu et alii -“Anatomia și fiziologia omului .”Compendiu ” Bucureșt i, :Ed.Corint
Educațional,2014 pa g 286

10
Colonul este împă rțit în mai multe segmente:colonul ascendent, ce merg e până la flexura
hepatic ă și se continu ă cu colonul transvers, traverseaz ă abdomenul c ătre partea st ângă până la
flexura splenic ă și se continu ă în jos cu colonul de scendent, care se va continuă până la sigmoid .
Rectul reprezintă ultima porțiune a intestinului gros. Limita superioară o reprezintă locul unde
se termină mezocolonul sigmoidian, corespun zător vertebrei S3, fiind ușor ș trangulată
(joncțiunea recto -sigmoidiană). Limita inferioară este reprezentată de orificiul anal prin
intermediul căruia se deschide la exterior. 10

Fiziologia colonului
Rolurile principale ale colonului sunt absorbția apei și a electroliților (jumătatea proximală ) și
depozitarea mate riilor fecale până la eliminarea lor în jumătatea distală.
Astfel , zilnic prin valvula ileocecală pătrund în intestinul gros aproximativ 300 -500 ml de chim
izotonic, din care consecutiv modific ărilor survenite la acest nivel se vor forma aproximativ 150 g
de materii fecale .

C. OCLUZIA INTESTINALĂ

C.1. DEFINIȚIE Ș I CLASIFICARE
Definiție:
Prin ocluzie intestinală se î ntelege oprirea completă și persistentă a tranzitului intestinal și în
consecință, imposibilitatea evacuării de materii fecale și gaze 11. Ea constituie una din cele mai
complexe și mai grave sindroame ale abdomenului acut chirurgical.
Ocluzia intestinală poate fi localizată atât la nivelul intestinului subțire, cât și la nivelul
intestinului gros, evoluția fiind amenințătoare de viață în ambele cazuri.

10Bolintineanu, . Monica Vaida et alii , ”Anatomia omului ’’- Volumu l III: Cavitatea abdomino -pelvină ” Timișoara ,Ed.. Victor
Babeș, 2018 , pag 30

11 Mihai Mihailescu, “ Chirurgie pentru cadre medii ‘Bucuresti,Ed, Medicala,1991, p ag.492

11

Fig 4 . Ocluzia intestinală

Clasificare:
Ocluziile i ntestinale au fost clasificate î n funcție de diverși factori:
a.-etiopatogenie:
-ocluzii mecanice – sau prin obstrucți e, se produc atunci când există un obstacol ce nu poate fi
depășit de către conținutul intestin al.12
-ocluzii dinamice (funcționale ) sunt provocate fie prin paralizia, fie prin cont racția spastică și
ineficientă a musculaturii intestinale (ocluzii intestinale paralitice, respectiv spastice) ambele
mecanisme ducând la pierderea capacității intestinului de a -și propulsa conținutul.
b.-localizare :
-ocluzii ale intestinului sub țire:-înalte -când obstrucția este situată pe jejun
-joase-când obstrucția este situată pe ileonul terminal
-ocluzii ale intestinului gros .13
c.-tipul obstrucției :
-obliterare simplă -atunci când este obliterat lumenul fără a f i afectată vascularizația ansei;

12 https://newsmed.ro/ocluzie -intestinala/ accesat in 16 martie 2020
13 C.Caloghera “, Chirurgie de Urgență ”Ed.Litera, București, 1980,pag263

12

Fig.5 Ocluzia intestinală prin obliterare

-ștrangulare –atunci când la obliterarea lumenului se adaugă și întreruperea fluxului sangvin al
ansei respective;

Fig. 6 Ocluzie intestinala prin strangulare
-ansa închisă la ambel e capete (bomba intestinală ).
d. evoluție :- ocluziile pot fi: acute (instalate brusc și cu evoluție rapidă și gravă), subacute (cu
evoluție mai lentă) și cronice (cu instalare lentă și evoluție îndelungată).

C.2.CAUZE Ș I SIMPTOMATOLOGIE
Cauza principală a ocluziei intestinale la adult este reprezentată de aderențele postoperatorii
(60%). Urmează, în ordinea frecvenței, neoplaziile , herniile și eventrațiile , boala Crohn .
La copil, cauza cea mai frecventă a ocluziei intestinale este invaginația intestinală .

13
Ocluzia mecanică poate avea următoarele cauze: corpi străini, fecaloame, paraziți, atrezii sau
stenoze de lumen intestinal, formațiuni tumorale intraluminale. Adesea , cauza poate f i
extraintestinal , aderențe peritoneale postoperatorii sau tumori compresive ale structurilor din
vecinătate.
Ocluzia dinamică (funcțională ) se poate întâlni în infecții abdominale, dar nu numai.
Un focar infecțios în vecinătatea unui segment de intestin va determina sistarea peristalticii
acestuia. 14 Ocluziile funcționale sunt secund are altor afecțiuni ( traumatisme cranio -medulare,
infarct miocardic, peritonită generalizată, infarct intestinal, torsiuni de organe abdominale,
intoxicații, colică renală , torsiune de cordon spermatic) .
Alte cauze ale ocluziei dinamice pot fi : colica biliară sau renală , diabetu l zaharat ,
deshidratarea, hipocalcemia, inf arctul mezenteric, tromboza portal ă, intoxicații.15

Simptome:
Ocluzia intestinală poate genera o diversitate de tablouri clinice, î n func ție de cauz ă, de
localizarea obstacolului, de tipul obstrucției,de durata ocluziei ș i de bolile asociate .
Durerea este aproape î ntotdeauna primul și cel mai constant semn al ocluziei mecanice. Ea este
cauzat ă de distensia ș i hiperstaltismul ansei d e deasupra obstacolului precum și de tracțiunea ș i
compresiunea mezenterului.De acee a, în obliterări este discontinuă ,ritmat ă de undele peristaltice,
pe când în ș trangul ări este con tinuă.16
Localizarea durerii în ocluzi ile pe intestinul subțire este î n epigastru ș i periomb ilical, iar î n
ocluziile cu localizare pe intestinu l gros este în regiunea subombilical ă.
Durerea debutează brusc, poate fi vie, sfâș ietoare, survenit ă în plin ă sănătate, imobiliz ând
bolnavul la pat sau impun ându-i anumite pozi ții forța te( genupectoral ă – în ștrangul ări);
apare inițial într-un singur punct și apoi se generalizează în întreg abdomenul d ând indicii
asupra localiz ării ocluziei. Alteori durerea apare insidios, este vag ă, difuz ă, ca o senzație de
distensie, ajungâ nd la intensitate mare numai dup ă o anumit ă perioad ă de timp .
În faz a avansat ă a ocluziei, durerea poate s ă scadă în intensitate, dând o falsă impresie de
ameliorare ( faza de atonie intestinal ă când fibra muscular ă se epuizeaz ă și se destin de).

14 https:// newsmed.ro/ ocluzie -intestinala / accesat in 16 martie 2020
15 ibidem
16C.Caloghera “, Chirurgie de Urgență ” ,Ed.Litera,București, 1980 p 269

14
O alt ă caracteristic ă a durerii este apariț ia ei sub forma de colici sau crize intermitente, care se
repet ă în ocluziile î nalte la interval de 3 -5 min iar î n ocluziile joase la un interval de 5 -10 min.
Vărsăturile
În ocluziile intestinale, ca în orice sindrom abdominal, pot apărea vărsături alimentare cu
conținut de secreție gastrică chiar în momentul instalării ocluziei, datorită reflexelor nervoase
pornite de la nivelul ocluziei .
Dacă apar vărsături cu caracter de conținut intestinal (vărsături fecaloide), situația pacientului
este foarte alarmantă. Astfel de vărsături apar pre coce în ocluziile inte stinale înalte și tardiv în
ocluziile joase .
Este un simptom foarte grav și este bine să se pună dia gnosticul de ocluzie înainte de
apariția vărsăturilor fecaloide. Apariția lor arată că ansele intestinale sunt pline cu conținut
intestinal și că acesta, neputându -se evacua normal, se evacuează retrograd în stomac și de aici
afară, prin mișcări inverse (antiperistaltice), deoarece intestinul încearcă pe orice cale să
evacueze cantitatea mare de lichid pe care o conține.17
În ca zul in care ocluzia este instalată de mai mult timp , dacă stomacul și ansele de deasupra
obstacolului sunt pline de lichid care prin prezența lui menține sau agravează starea de șoc, este
absolut nevoie să se evacueze acest lichid, să se facă aspirație ga strică prin instituirea unei sonde
nazo -gastrice .
Absența tranzitului pentru gaze ș i materii fecale , fenomen obiectivat prin lipsa eliminării
materiilor fecale și a gazelor, este simptomul definitoriu pentru ocluzia intestinală.
În ocluzia prin obstrucție parțială a lumenului poate exista tranzit prin fenomen König: prin
accentuarea peristalticii, obstacolul este depășit. Depășirii obstacolului îi urmează un debaclu
diareic, însoțit de am eliorarea temporară a durerilor .18
Abdomenul meteorizat , destins de volum apare datorită acumulării de gaze ș i lichide în
lumenul intestinal .

17 www.să nătatea.info › uncategorized › ingrijirea -pacientului -cu-ocluzie intestinal ă…accesat la 10 martie 2020
18 https:// newsmed.ro/ ocluzie -intestinal ă/ accesat in 16 martie 2020

15
C.3.FIZIOPATOLOGIE
În ocluziile intestinale, conținutul in testinal se acumulează proximal de obstacol și duce la
distensia intestinului, , alterarea permeabilității și a funcției de absorbție.
Intestinul se adaptează la cre șterea presiunii endocavitare prin sc ăderea tonusului musculaturii și
prin inversarea peristaltismului, care duce la v ărsături.
Vărsăturile evacueaz ă intestinul dac ă obstacolul este sus situat ( duoden sau jejun ); când
obstacolul este jos situat, v ărsăturile nu pot evacua intestinul și distensia se produce.19
În ocluziile colonului, trecerea conținutului colic în intestin ul subțire depinde de
comportamentul sfincterului ileo -cecal. Dacă acesta este continent, împiedic ă refluxul în intestin
și crește foarte mult presiunea în colon, realiz ându -se o ocluzie de tipul bomb ei intestinale când
vărsăturile lipsesc.
Când sfincterul ileo -cecal este incontinent,con ținutul colic reflueaz ă în intestinu l sub țire care
se dilată și apar asfel vărsăturile.
Distensia abdominală provoacă la rândul ei:
-stază capilară în peretele intestinal urmată de hipoxia acestuia și alterarea proprietăților sale ;
-hipersecreția int estinală și scăderea absorbției intestinale. Se constituie un cerc vicios care duce
la mărirea suplimentarǎ a volumului de lichide acumulate î n lumen;
-compresiunea abdomenului destins asupra venei cave inferioare determinând reduce rea
întoarcerii venoas e către inimă și accentuarea hipovolemiei.
-compresiunea abdomenului destins asupra diafragmului, care împiedică expansiunea toracelui
în inspir, ducând la hipoxie și acidoză respiratorie.
Tulburările electrolitice ( în special hipopotasemia) duc la tu lburări de ritm cardiac20.
Pe de alt ă parte, bacteriile existente î n mod normal î n lumenul intestinal prolifereaz ă și produc
metaboliți toxici. De asemenea, datorit ă stazei, acestea po t traversa mai u șor peretele intestinal
pentru a ajunge î n circula ție sau la nivelul cavit ății peritoneale.Pot determina astfel șoc toxico –
septic sau peritonit ă bacterian ă.21

19 C.Caloghera “, Chirurgie de Urgență ”Ed.Litera,București, 1980 pag 264
20 http://chirurgia general.ro/download/ cursuri/ocluziile intestinale accest la data de 12.04.2020
21https:// newsmed.ro/ ocluzie -intestinală / accesat la data de 11.04.2020

16
C.4.DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv – se bazeaz ă pe trei elemente :
1. Exam enul clinic
2. Probe biologice
3. Examene imagistice
1.Examenul clinic:
1.a.Anamneza vizează urmatoarele elemente :
– antecedentele patologice : boli inflamatorii int estinale, neoplazii, intervenții chirurgicale
anterioare , diverticulită.
– oprirea tranzitului pentru materii fecale și pentru gaze este cu atâ t mai precoce cu c ât ocluzia
este mai joas ă.
– durerile abdominale difuze, predominant periombilic ale mai intense î n ocluzia prin ștrangulare
– vărsăturile sunt precoce în ocluziile î nalte, mai tardive și cu aspect fecaloid în cele joase
diminuând distensia ș i durerile abdominale .
1.b.Inspec ția evidențiază :
– semne generale de deshidratare (limba prajit ă, ochi î ncercă nați, pliu cutanat persistent , gură
uscată );
– distensia abdominal ă simetric ă sau asimetric ă (volvulus de sigmoid) ;
– prezenț a cicatricilor abdominal e postoperatorii (sdr. aderen țial postoperator );
– unde peristaltice evidente la nivel ul peretelui abdominal anterior .
1.c.. Palparea : obligatoriu se vor inspecta existența orificiilor herniare -cauză frecvent ă de
ștrangulare .
– se apreciaz ă zona de intensitate dureroas ă maxim ă sau prezența apără rii musculare î n caz de
peritonit ă secundar ă unei perfora ții intestinale.
1.d. Percuț ia permite obținerea unor date importante :
– prezen ța timpanismului confirm ă distensia aeric ă intestinal ă;
-dispariția matității hepatice prin distensia colonulu i.
1.e. Auscultaț ia abdomenului relevă:
-prezenț a zgomotelor hidroaerice care semnific ă un peristaltism accentuat în tentativa de a depăș i
un obstacol obstructive;

17
-absenț a acestora est e un semn de gravitate semnificâ nd « epuizarea » musculaturii netede sau
necroza intestinal ă prin evoluț ia indelungat ă a tulbur ărilor ocluzive.
1.f. Tușeul rectal este obligatoriu deoarece a duce elemente sugestive pentru diagnostic :
-ampula rectală goală – obstacol supraiacent
-tumor ă rectală ocluziv ă
-sânge – infarct enteromezenteric, tumoră supraiacentă
1.g.Tușeul vaginal informează asupra unor afecțiuni genitale: fibroame uterine mari care dau
compresiune, tumori ovariene torsionate.
2. Probe le biologice :
– permit evaluarea statusului biologic general al pacientului, precum și gradul alterărilor
homeostazice induse de boala ocluziv ă;
– testele de laborator au valoare relativ ă și trebuie interpretate obligatoriu în contextul datelor
clinice
– HLG (hemoleucograma) arat ă de obicei leucocitoz ă prin hemoconcentrație, dar ș i prin reac ție
inflamatorie (semn de gravitate). Anem ia poate fi sugestiv ă pentru sângerare ocultă .
-evaluarea echilibrului hidroelectrolitic și acidobazic : acidoza metabolic ă este situa ția cea mai
frecvent întâ lnită, insoț ită de hipopotasemie, hiponatremie și hipocloremie ;
-funcția renală este alterat ă consecutiv hipoperfuziei renale și oliguriei : creșterea ureei și a
creatininei serice ;
– obligatori u se vor determina : grup sangvin , Rh, coagulograma, glicemie.
3. Examene le imagistice :
a. Radiografia abdominal ă simplă (pe gol) efectuată în ortostatism.
– este investigaț ia de elecț ie, ușor de executat, fă ră o pregă tire prealabil ă
– ocluzia este confirmat ă de prezen ța nivelelor hidroaerice cu aspecte specifice pentru fiecare
localizare:
● intestin subț ire: numer oase, centrale , mai late dec ât înalte
● intestin gros: periferice și mai î nalte dec ât late
– nivelele hidroaerice nu sunt s pecifice numai ocluziei intestinale, ele intâln indu-se și în
sindroamele diareice severe.
– alte date furnizate de aceast ă investiga ție sunt:
● pneumoperitoneul (semn de perfora ție digestiv ă)

18
● aerobilia – semnul unei fistule bilio -digestive
● prezenț a de lichid intraperitoneal (ascit a ocluziei)
● calcifică ri biliare, renale, aortice.
b. Computer -tomografia abdominală
-este indicat ă în caz de diagnostic incert , în fața unui tablou clinic atipic, î n special la persoane în
vârstă și în ocluziile postoperatorii ;
-permite evidențierea segmentului intestinal destins și precizarea limitei cu segmentul nedilatat.
– este util ă atunci câ nd se suspicioneaz ă un obs tacol ocluziv, cel mai adesea tumoral, la nivelul
colonului .

C.5.COMPLICAȚ II
În lipsa intervenției, ocluzia intestinală este fatală datorită co mplicațiilor sale. Acestea sunt
reprezentate de :
-șocul hipovolemic ,
-șocul septic ,
-peritonita bacteriană ,
-dezechilibre hidroelectrolitice ,
-dezechilibre acido -bazice cu potențial aritmogen,
-insuficiență renală acută datorată hipovolemiei.
Cea mai severă complicație este perforația intestinului . Aceasta se produce de obicei în cazul
unei tumori, fie la nivelul tumori i, prin fenomene de necroz ă, fie proximal de aceasta, datorită
presiunii crescute în amonte.
În această situație, prin deversarea conținutului septic în peritoneu, se produce
peritonită extrem de gravă.

C.6.TRATAMENTUL
Primul pas este reprezentat de reechilibrare a hidroelectrolitică a pacientului prin perfuzii cu s er
fiziologic, soluție Ringer, G lucoză hipotonă .
Pentru a evita complicațiile septice, se impune administrarea de antibiotice , de obicei în
asociere pentru a acoperi un spectru cât mai larg.
Frecvent se folosesc antibiot ice din clasa Cefalosporinelor , Aminoglicozidelor, Metronidazol.

19
Decompresia parțială a tubului digestiv se efectua ză pe sonda nazo -gastrică . Aceasta se
păstrează câteva zile și postoperator, până la reluarea tranzitului.
În unele cazuri, cum ar fi cancerele colorectale, o alternativă a intervenției chirurgicale este
stentul colonic . Acesta se montează endoscopic și poate fi o soluție temporară sau permanentă.
Stentul colonic poate fi montat pentru a -i da pacientului posibilitatea să facă chimio –
radioterapie, urmând ca apoi să se intervină chirurgical pentru extirpare a tumorii.
Stentul reprezintă o soluție permanentă doar în situația în care nu se poate efectua operația, fie
pentru că stadiul tumoral e prea avansat, fie pentru că starea pacie ntului nu o permite.

Tratamentul chirurgical se efectuează în marea majoritate a cazurilor prin chirurgie deschisă.
Există și posibilitatea intervenției laparoscopice, dar situația intraoperatorie impune frecvent
conversia la chirurgia deschisă.
Tipul intervenției chirurgic ale depinde de sediul ocluziei și de etiologia acesteia .
În cazul ocluziei funcționale tratamentul chirurgical nu este indicat. Aceasta se tratează prin
decompresia intestinului și tratamentul patologiei primare care a ca uzat ocluzia pe cale reflexă .22

22 https//be -healthy.ro › Posts › Specialitati medicale › Chirurgie generală – Ocluzia intestinală – cauze, simptom e, diagnostic și
tratament …accesat la data de 08.05.2020

20
CAPITOLUL II. CERCETĂRI, CONTRIBUȚII, STUDII PERSONALE
PRIVIND OCLUZIA INTESTINALA

Am realizat un studiu de cercetare folosind ca substrat pac ienții internați în sec ția Chirurgie a
Spitalului de Urgenț ă” Elena Beldiman “Bârlad pe o perioadă de 2 ani și un alt studiu în care am
prezentat abordarea nursing a unui pacient operat î n urgen ță pentru o ocluzie intestinală produsă
prin h ernie inghinal ă stg ș trangulat ă.

A.STUDI UL I – ANALIZA PROSPECTIVĂ PE 2 ANI A PACIENȚILOR OPERAȚI
PENTRU OCLUZIE INTESTINALĂ ÎN SECȚ IA DE CHIRURG IE GENERALĂ A
SPITALULUI DE URGENȚĂ “ELENA BELDIMAN “BÂRLAD
Studiul realizat a fost unul de tip prospectiv, observațional, descriptiv. Lotul a fost reprezentat
de căt re pacienții internați în Sec ția de Chirurgie Generală a Spitalului de Urgență “Elena
Beldiman” din Bâ rlad pe durata a 2 ani, în perioada : martie 2018 —martie 2020, la car e s-a
stabilit diagnosticul de o cluzie intestinală și care au fost supuși unei intervenții chirurgicale
pentru acea stă patologie.
Criterii de includere în studiu: – pacienți internați și tratați chirurgical în Secția de Chirurgie
General ă a Spitalului de Urgență ” Elena Beldi man” din Bâ rlad în perioada martie 2018 -martie
2020, fie prin prezent area acestora în CPU fie prin transferul de pe una dintre secțiile spi talului
având diagnosticul de o cluzie intestinală.
În elaborarea acestui studiu statistic am utilizat foile de observa ție și protocoalele o peratorii din
perioada martie 2018 -martie 2020.
Indicatorii studiați au fost:
-frecvența
-incidența pe categorii de vârstă
-incidența î n funcție de sex
–tipul ocluziei
-incidența în f uncție de mediul de proveniență al pacienților
Incidența ocluziilor intestinale este mai ridicată la vârstnicul de 65 -74 ani (57,64%) și mai
redusă la bătrâni și lon gevivi (36,46% și respectiv 5,90%).

21

Am constatat o frecvență mai mare a ocluziilor la sexul feminin 54,16% în comparație cu
sexul masculin 45,84% .

Incidenta ocluziilor pe categorii de varsta
Batrani-36.46%
Longevivi-5.90%
Varstnici-57.64%
Incidenta ocluziilor in functie de sex
Femei-54.16%
Barbati-45.84%

22
Analizând mediul din care provin bolnavii se constată că numai 27,08% din bolnavii cu
ocluzie intestinală au avut domiciliul în mediul urban . Restul cazurilor preze ntate la Spitalul de
Urgență “ Elena Beldiman “ provin din mediul rural ceea ce justific ă întârziere a prezentării la
spital:
-distanțele lungi domici liu – spital; –
-lipsa medicului de familie sau dacă există el este navetist și acordă consultații de 2-3 ori pe
săptămână;
-educație sanitară deficitară (frica de spital, frica de intervenție chirurgicală);
-factori psihologici („și așa su nt bătrân” etc.) .

În perioada martie 2018 – martie 2020, în secția Chirurgie a Spitalului de Urgență “Elena
Beldim an” Bârlad au fost internați 4835 bolnavi cu diverse afecț iuni chirurgicale.
Dintre aceștia 725 au fost cu diferite tipuri de ocluzie.

Total afecțiuni chirurgicale 4835
Ocluzii intestinale 725

Incidenta ocluziilor in functie de mediul de
provenienta
Mediul urban-27.08%
Mediul rural-72.92%

23
Din această diagramă rezultă că frecvența ocluziilor intestinale , ca afecț iune chirurgicală este
destul de mare .

Numărul intervențiilor pentru ocluzii are tendință la creștere, din anul 201 8 cu un vârf în 2019
de 12,33% . Această creștere este proporțională cu creșterea cazurilor de abdomen acut
chirurgical la v ârstnic. Dinamica este explicată de adresabilitatea tardivă la medic și
îmbătrânirea populației. Analizând cauzele ocluziilor intestin ale la v ârstnici , se constată că
frecvența cea mai ridicată o au ocluziile intest inale prin h ernii și eventrații ștrangulate .
O a doua cauză o reprezintă ocluziile neoplazice , iar a treia cauză ocluziile prin volv ulus.
Principalele cau ze ale ocluziilor intestinale, î n ordinea frecvenț ei , pe intestinu l subți re și
intestinul gros, sunt prezentate î n tabelul nr. 3 :
INTESTIN SUBȚ IRE ( 85 % ) INTESTIN GROS (15% )
Hernii și eventrații ș trangulate 50 %
Aderen țe 18,4 %
Volvulus 12,5 %
Infarct de mezenter 2,3,%
Ileus biliar 1,3%
Invaginaț ii 0,5 %
Alte cauze 15 % Neop lasme 59 %
Volvulus de intestin 14.5 %
Hernia și eventrații ș trangulate 14,5 %
Aderen țe 9%
Invagina ții 0.5 %
Alte cauze 2.5 %
Tabelul 3 – Principalele cauze ș i localizarea ocluziilor intestinale mecanice (Statistica Spit. d e
Urgență “ Elena. Beldiman “Bârlad ) .
Procentaj ocluziii in raport cu totalitatea
afectiunilor chirurgicale
Ocluzii intestinale-15%
Alte afectiuni chirurgicale-
85%

24
Herniile inghinale sunt de 5 ori mai frecvente decâ t celelalte hernii și reprezint ă 80% din
totalul herniilor.Sunt urmat e de her niile ombilicale (14%) ș i de herniile crurale (6 %) .

Mortalitatea postoperatorie la pacienții operați de ocluzie intestinală a fost influențată de cauza
ocluziei; a stfel, în hernii și eventrații ș trangulate a fost de 48%, în obstrucțiile maligne de 32,5 %,
iar în volvulus de intestine, î n proporție de 19.5% explicabilă prin adresabilitatea tardivă a
pacien ților la medic și co nstituirea necrozei intestinale .

Varietati topografice ale herniilor
Hernii ombilicale-14%
Hernii inghinale-80%
Hernii crurale -6%
Mortalitatea postoperatorie la pacientii
operati de ocluzie intestinala
Hernii si eventratii
strangulate-48%
Obstructii maligne-32.5%
volvulus de intestine-19,5%

25
Hernia ștrangulată este o cauză fo arte frecventă de mortalitate î n cadrul populației tinere, în
timp ce neoplasmul este pentru populația vârstnică, datorită faptului c ă o dată instalată ocluzia,
evoluția este de obicei rapidă, cu necroza ansei, urmată de perforație cu peritonită și implicit
mortalitate foarte ridicată dacă nu se intervine chirurgical de urgență.
Intraoperator, s -a constatat că din totalul herniilor inghinale ștrangulate doar 10 % au
prezentat ansa intestinală ștrangulată necrozată, restul herniilor ștrangulate prezentând ansa
intestinală viabilă .
Patologia medicală asociată cea mai frecventă a fost cea cardiacă (54,06% din cazuri), urmată
de patologie endocrină ( 32 % ) managementul pacienților fiind astfel unul multidisciplinar, în
colaborare strânsă cu medicul de terapie intensivă , cardi olog și diabetolog.

Studii din literatura de specialitate arată că, aderențele și herniile sunt cele mai frecvente cauze
ale ocluziei intestinului subțire în timp ce intestinul gros recunoaște drept cauze malignitatea,
boala diverticulară și vo lvulusul de intestin .
Incidența cancerelor se dublează cu fiecare decadă de vârstă, atingând un vârf la vârsta de 75 –
80 ani. Aproximativ 20% dintre pacienții cu neoplasm colo -recta l prezintă simptome obstructive
și jumătate din aceștia presupun decompresiune operatorie de urgență.
Patologii medicale asociate cu Ocluzia
intestinala
Alte patologii-13.94%
Patologii endocrine-32%
Patologii cardiace 54.06%

26
Deceniul de vârstă cel mai frecvent afectat de cancerul de colon este de 60 -90 ani. În general,
incidența bolii crește o dată cu înaintarea în vârstă.
Aproximativ 50% din cancerul de colon se localizează pe sigmoid, 25% pe colonul drept și
25% pe colonul transvers, flexura splenică, colon descendent și flexura hepatică.

Managementul ocluziei intestinale rămâne o provocare, atât în ceea ce privește caracterul de
urgență al acestei patologii, mecanismul ocluziei, tipul de procedură chirurgicală necesară, tarele
asociate și complicațiile postoperatorii ce pot surveni, implicând o rată de mortalitate ridicată și
necesitând o strânsă colaborare multidisciplinară.
Complicațiile postoperatorii sistemice au fost manageriate în echipă multidisciplinară (medic
anestezist, chirurg, cardiolog, neurolog, infecționist). În ceea ce privește complicațiile locale, s -a
tentat un tratament conservator, însă atunci când situația a impus -o, s-a reintervenit chirurgical (
procent de 7% ).

Localizarea cancerului de colon
Sigmoid-45%
Colonul drept-18%
Restul colonului-37%

27
B.STUDIUL II – STUDIU PRIVIND ABORDAREA NURSING A PACIENTULUI A.M.
CU OCLUZIE INTESTINAL Ă PRODUS Ă PRIN HERNIE INGHINAL Ă STG
ȘTRANGULAT Ă- CAZ CLINIC :
În acest capitol voi prezenta un caz de o cluzie intestinal ă instalat ă în urma cu 4 zile la un
pacient vâ rstnic, cu multiple comorbidit ăți, ocluzie produs ă prin h ernie inghinal ă stg ștrangulat ă
la care s -au aplicat toate m ăsurile de nursing care cuprind toate nevoile f undamentale ale
omului , respectâ nd modelul con ceptual al Virginiei Henderson în întocmirea planului de
îngrijire.

Cele 14 nevoi fundamentale sunt:
-Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație
-Nevoia de a se alimenta și hidrata
-Nevoia de a elimina
-Nevoi a de a se mișca și a avea o bună postură
-Nevoia de a dormi ș i a se odihni
-Nevoia de a se îmbraca și dezbră ca
-Nevoia de a menț ine temperatura cor pului î n limite normale
-Nevoia de a fi curat, îngrijit , de a -și proteja tegumentele ș i mucoasele
-Nevoia de a comunica
-Nevoia de a evita pericolele
-Nevoia de a acț iona conform propriilor convingeri ș i valori, de a practica religia
-Nevoia de a fi preocupat în vederea realiz ării
-Nevoia de a se recrea
-Nevoia de a învața cum să -ți păstrezi s ănătatea .23

Pacientul A.M. în vârstă de 71 ani , este adus cu Ambulanța î n Compartimentul de P rimire
Urgențe a Spitalului de Urgență “Elena Beldiman” Bâ rlad, acuzând dureri abdominale continue,
grețuri, vărsături, stare generală alterată. Din antecedentele personale p atologice reținem că
pacientul este cunoscut cu Fibrilație Atrială, Insuficiență Cardiacă Congestivă cls III NYHA ,
Hipertensiune Arterială Esențială grad 2 , BPOC , Diabet Zaharat insulino -necesitant pentru care

23 Nicolae Gh.,Timofte M .et alii : “Ghid de nursing ” OAMMR, p ag.23

28
urmează tratament cu : Carvedilol 6.25 x2/zi, Teotard 1cpsx2/zi , anticoagulant oral cumarinic
( Xarelto 2 0 mg/zi ) , inhibitor enzimă de conversie a angiotensinei (Enalapril 10 mg /zi), diuretic
(Diurex -1 cps/ 2 zile ) , cardiotonic digitalic ( Digoxin ½ tb /zi) precum și Insulin ă Lantus -30
ui/zi .
Boala actua lă debutează brusc în urmă cu 4 zile, când pacientul acuză apariția unor dureri
abdominale col icative localizate la nivelul regiunii inghinale stg, unde pacientul prezint ă o
formaț iune pseudo tumoral ă dură la pa lpare,ireductibil ă și dureroas ă. Pacientul confirmă prezența
acestei formaț iuni de aproximativ 2 ani ,c ând a apă rut brusc in urma unor eforturi fizice mari dar,
de la debut, această formațiune a fost neglijată .
Ulterior, durerile abdominale devin continue, ocupă toată aria abdominală și sunt însoțite de
vărsături inițial alimentare apoi bilioase, d istensie abdominală moderată , toate aceste simptome
ducând la alterarea stării generale. Pacientul nu își administrează medicația orală de două zile și
datorită faptul ui ca nu s -a putut alimenta nu îș i administreaz ă nici Insulina Lantus . Tranzitul
pentru materii fecale este pr ezent până în urmă cu 48 de ore . La internare pacientul prezintă
tensiunea arterială 90/60 mm Hg și alura ventriculară 98 bătăi/minut.

PLAN DE ÎNGRIJIRE:
EVALUAREA PACIENTULUI:
I. CULEGEREA DATELOR:
I .1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI :
I.1.a Date stabile:
Nume : – A
Prenume: -M
Vârsta-71 ani
Sex: -masculin
Religie: – ortodoxă
Naționalitate: -român
Stare civil ă:- căsătorit
Ocupaț ia:-pensionar

29
I.1.b. Date variabile:
Domiciliul: – mediu urban
Condi ții de viață :-locuie ște cu so ția într-un apartament cu dou ă camere
-modeste
Obiceiuri: -fumător (3-5 țigări pe zi )
-consum ă cafea , nu consumă alcool
Mod de pet recere a timpului liber: -priveș te la TV -emisiuni sportive, culturale, știri
-citește, face plimbă ri regulat
I.2.DATE PRIVIND STAREA DE SĂNĂ TATE ANTERIOAR Ă:
I.2.a.Date antropometrice: -greutate:78 kg
-înălțime:1.68 m
-grup sang vin –A II; RH:pozitiv
I.2.b. Limite senzoriale: -alergii: -neagă
-proteze:prezintă proteză dentar ă
-acuitate vizual ă și auditiv ă: funcționarea acestora în limita v ârstei
-somn : prezint ă insomnii
-mobilitate: mișcări a decv ate în limita vârstei
-alimentație și hidratare necorespunzătoare, vărsături, inapetență
-elimină ri:-oprirea tranzitului pentru gaze ș i materii fecale
-micțiuni fiziologice ( diureza= 1700 ml/ 24 ore ).
I.2.c. Antecedente heredo -colaterale: fără importanță
I.2.d. Antecedente personale patologice:
-Apendicectomie -la vâ rsta de 18 ani
-HTA stadiul II
-BPOC compensat
-Diabet zaharat tip II insulino -necesitant (Insulin ă Lantus – 30 ui/ora 18 .30)
-Hernie inghinal ă stg
I.3.INFOR MAȚ II LEGATE DE BOAL Ă:
I.3.a. Motivele internă rii:
-dureri abdominale vii, difuze,
-vărsături a limentare,

30
-oprirea tranzitului pentru gaze și materii fecale de două zile,
-meteorism abdominal, clapotaj intestinal ,
-forma țiune pseudo -tumorală inghinală stg ireductibilă și dureroasă.
I.3.b.Istoricul bolii :
Pacient î n vârstă de 71 ani, este adus cu Ambulan ța în servi ciul UPU al Spitalului de Urgență
“ Elena Beldiman “ B ârlad pentru dureri abdominale intense,cu caracter colicativ ap ărute
insidios î n urm ă cu 4 zile la nivelul regiunii inghinale stg,(unde prezint ă o forma țiune pseudo –
tumoral ă inghinal ă ireductibil ă și dureroas ă) pentru ca apoi să se generalizeze î n tot abdomenul.
Ulterior, se instaleaz ă vărsăturile alim entare , meteorismul abdominal ș i oprirea tranzitului
pentru g aze și materii fecale de aproximativ 48 ore .
Pentru aceste motive , pacientul este internat de urgență în Sec ția Chirurgie în vederea aplic ării
tratamentului chirurgical.
I.3.c.Examenul clinic pe aparate:
Stare generală : -alterat ă
Stare de conștiență : -păstrată
Facies : -palid
Tegumente și mucoase : -deshidratate
Țesut conjunctiv – adipos : -normal reprezentat
Sistem ganglionar : -nepalpabil
Sistem muscular : -normoton ,normokinetic
Sistem osteo -articular : -aparent integru
Aparatul respirato r: -torace emfizematos, hipersonoritate pulmonară, murmur vezicular cu expir
prelungit, raluri bronșice diseminate.
Aparat cardio -vascular : -zgomote cardiace ritmice AV – 98/min, TA =90/60 mmHg, puls periferic
slab perceptibil.
Aparat digestiv: -abdomen mărit de volum , meteorizat, parti cipă la mișcările respiratorii. La
auscultație sunt pre zente zgomote peristaltice rare , de intensit ate scăzută. Pacientul prezintă
sensibilitate la palpare superficial ă și durere de intensitate mare la palparea profundă în toată aria
abdominală, fără semne de iritație peritoneală. La nivelul regiunii ingh inale stg. , pacientul
prezintă o formațiune pseudo – tumorală subcutanată, de 4/3 cm, imobilă, de consiste nță dur ă,
bine delimitată, dureroasă spontan și la tentativa de palpare pr ofundă .

31
Tușeul rectal: -sfincter simet ric, normoton, ampula rectală fără resturi fecale, prostat ă simetrică,
nedureroasă, crescută în volum, fără durere la palparea transanală a fundului de sac Douglas.
-ficat si splin ă nepalpabile
-tranzit intestinal absent
Aparat uro -genital : -loje renale libere, nedureroase , micțiuni fiziologice ;
Sistem nervos : -orientat temporo -spațial, reflexe osteo -tendinoase prezente .
I.3.d.Examene paraclinice :
Examenul de laborator relevă leucocitoză (19000/mm3 ) cu neutrofilie, hemoconcentrație,(
Ht crescut ),tulburări electrolitice (hipokaliemie,hipocloremie,hiponatremie ),hiperproteinemie ,
hiperazotemie , hiperglicemie .
Ecografia abdominal ă evidențiază anse de intestin subțir e destinse, cu conținut lichidian și
gazos care prezintă mișcări diminuate peristaltice și antiperistaltice de brasaj. De asemenea se
evidențiază o fină lamă de lichid inter stițial și în fundul de sac Douglas.
Prostata e ste hipertrofiată. Restul organelor abdominale oferă relații ecografice normale.
Radiografia abdominală “pe gol” relevă: nivele hidro -aerice de intestin subțire în ambele
flancuri, aerocolie, aeroenterie.
I.3.e. Diagnosticul la internare :
În urma anamnezei, examenului obiectiv, examinări lor de laborator și imagistice se stabilește
diagnosticul de: OCLUZIE I NTESTINALĂ PRIN HERNIE INGHINALĂ STG.
ȘTRANGULATĂ .
I.3.f. Data internă rii: 23 Ianuarie 2020.
I.3.g . Diagnosticul diferenț ial:
Prezența herniei inghi nale stg. , radiografia abdominală pe gol , ecografia abdominal ă,
coroborate, duc la stabilirea cu certitudin e a diagnosticului mai sus menț ionat .
Ca element de diagnostic diferențial poate fi luat în considerare prezența unui abdomen acut de
tip peritonită prin perforație de organ cavitar cu evoluție neglijată și apariția distensiei
abdomina le, a ischemiei sau infarctului enteromezenteric pe fondul prezenței fibrilați ei atriale.
De asemenea , prezenț a unei enterocolite infecțioase pot fi luate în considerare ca elemente de
diagnostic diferențial. Excluderea prezenței acestor afecțiuni s -a făcut pe baza examenului clinic
și a imagisticii. Având în vedere diagnosticul stabilit, cazul are indicație de tratament chirurgical
de urgență .

32
Pregătirea pr eoperatorie a constat în tratament intravenos de reechilibrare hidroelectrolitică,
tratament antispastic, antialgic, antisecretor gastric și de prevenire a accidentelor
tromboembolice . S-a montat o sondă de aspirație nazo -gastrică pentru a scădea distensi a și
presiunea intraabdominală și a evita riscul de aspirație pulmonară a conținutului gastric la
inducerea anesteziei generale. Pe sonda de aspirație s -au evacuat 400 ml lichid de stază gastrică.
Față d e ocluzia prin obstrucție, unde de regulă , exist ă timpul nec esar pregă tirii preoperatorii a
bolnavului, î n ocluzia prin ștrangulare trebuie intervenit imediat, m ăsurile de reechilibrare fiind
luate î n paralel cu transportul bolnavului spre sec ția de Terapie Intensiv ă și continuate pe
parcursul intervenț iei chirurgicale.

II ANALIZA Ș I INTERPRETAREA DATELOR:
Utilizarea datelor obț inute și înregistrate are ca scop identificarea si ierarhizarea problemelor
de îngrijire ale pacientului , analiza gradului de independență sau dependență al acestuia î n
satisfacerea nevoilor fundament ale.
II.1.ANALIZA SA TISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE :
Nevoia fundamentală Manifestări de
dependență Sursa de
dificultate Problema de
dependență Nota
1.Nevoia de a respira ș i
de a avea o bun ă
circula ție
-dispnee cu polipnee
-palpita ții datorită
durerii,anxietății
-torace u șor bombat.
TA=90/60 mmHg
AV-98 b/min -durere acută
-anxietate -circula ția și
respira ția
inadecvate
2
2.Nevoia de a se
alimenta ș i hidra ta -hidratare și
alimenta ție
necorespunzatoare
-inapeten ță -durere acută
–meteorism
– grețuri , vărsături alimenta ție și
hidratare
inadecvate,î n
deficit
2
3.Nevoia de a elimina -absența tranzitului
pentru gaze și materii
fecale -proces patologic -elimină ri
intestinale
inadecvate
2
4.Nevoia de a se mi șca ș i -diminuarea mobilității -stare generală diminuarea

33
de a avea o bun ă postur ă -durere
-slăbiciune alterată ,durere mobilității 2
5.Nevo ia de a dormi ș i de
a se odihni -insomnii
-anxietate -durere acută ,
-anxietate
-vărsături -tulburări ale
somnului
manifestate prin
insomnii
2
6.Nevoia de a se
imbraca și dezbră ca -slăbiciune
-durere acută -durere acută -dificultate în a se
îmbrăca și
dezbrăca singur
2
7.Nevoia de a -și men ține
temperatura în limite
normale
1
8.Nevoia de a f i curat ,
îngrijit și de a -și proteja
tegumentele ș i mucoasele – diminuarea
mobilității,
-durere acută
-oboseală -durere acut ă
-vărsături -dificultate de a –
și acorda îngrijiri
igienice

2
9.Nevoia de a evita
pericolele
1
10.Nevoia de a comunica
1
11.Nevoia de a acționa
conform propriei
credințe ș i valori -neliniște
-frica de moarte -îngrijorare față
de propria
existență
2
12.Nevoia de a fi
preocupat î n vederea
realiz ării -incapacitate de a face
ce-și dorește fă ră ajutor -spitalizare
-durere acută -dificultate de a
face ce -și doreș te
2
13.Nevoia de a se recrea -incapacit atea de a
desfășura activităț i
recreative -spitalizare
-durere acută -dificultate de a
se recrea
2
14.Nevoia de a î nvața
cum să -și păstreze -cunoș tințe insuficiente -lipsa de cunoștinț e -deficit de
cunoș tințe legate
2

34
sănătatea de boală

Se intocme ște astfel lista principalelor probleme de î ngrijire ale pacientului .

II.2. PROBLEME DE DEPENDENȚĂ :
-ACTUALE: – circulați e și respirație inadecvate
– dificultatea de a se ali menta și hidrata corespunză tor
– dificultate de a elimina
– dificultate de a se mișca și de a avea o bună postură
– dificultate de a dormi și a se odihni
– dificultate de a se îmbraca și a se dezbră ca
– dificultate de a-și acorda î ngrijiri igienice
– îngrijorare față de propria existență
– dificultate de a face ce -și dore ște
– dificultate de a se recrea
– deficit de cunoștințe legate de boală
-POTENȚ IALE : – isc de apariție a unor complicaț ii

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ :
Total 25 puncte =Nivel de dependență modera tă.

II. 4. DIAGNOSTIC NURSING:
– Alterarea circulației si respiraț iei din cauza durerii , anxietății .
– Dificultate de a se alimenta si hidrata din cauza vă rsăturilor , durerilor, meteorismului
abdominal.
– Elimină ri intestinale inadecvate din cauza procesului patologic manifestat pr in tulbură ri de
tranzit intestinal .
– Diminuarea mobilității datorită durerii .
– Tulburări ale somnului manifestate prin insomnii.
– Dificultate de a se îmbraca ș i dezbră ca din cauza durerii , manifestată prin incapacitate a de a-și
asigura fă ră ajutor igiena .

35
– Dificultate de a -și acorda îngrijiri de igienă .
– Neliniște din cauza fricii de moarte manifestat ă prin îngrijorare față de propria existență .
– Dificultate de a se real iza din cauza spitalizării, durerii, manifestată prin incapacitate a de a face
ce-și dore ște.
– Dificultate de a desfașura activităț i recreative manifestat ă prin incapacitate de a se recrea .
– Deficit de cunoașt ere din cauza lipsei de informa ție despre evo luția bolii , manifestat ă prin
cuno ștințe insuficiente despre evoluț ia bolii .

III. PLANIFICAREA OBIE CTIVELOR Î NGRIJIRII :

DIAGNOSTIC
DE NURSING
OBIECTIVE INTERVENȚ II
EVALUARE AUTONOME DELEGATE
1. Alterarea
respiraț iei și
circulației din
cauza durerii ,
anxietății
-Pacientul să
prezinte
circulație ș i
respirație
adecvată -asigur repao sul la pat al
pacientului
-fac psihoterapie
-măsor ș i notez funcțiile
vitale în F.O.
-asigur condițiile optime
de temperatură și aerisesc
salonul
-pregătesc materialele
necesare pentru recoltarea
probelor de laborator
-învăț pacientul tehnici de
relaxare, să evite stressul -la indicația
medicului recoltez
sânge pentru
HLG, glicemie,
uree,creatinină,
TGO ,TGP ,INR
rezerva alcalină ,
ionogram ă,
-pregă tesc
pacientul pentru
examen radiologic,
EKG Pacientul
prezintă
circula ție și
respirație
adecvată
2.Dificultatea
de a se alimenta
și hidrata
Pacientul s ă-și
însușească
suficiente
cuno ștințe î n
legatur ă cu
respectarea – asigur repaus alimentar
și hidric absolut.
-urmăresc tegumentele
pentru a evalua gradul de
deshidratare.
-corectez tulbur ările -administrez
perfuzie la
indica ția medicului
-Glucoz ă 10%
1500 ml
tamponată cu 10 ui Pacientul
respectă
restricții ile
alimentare

36
repaosului
alimentar
absolut hidroelectrolitice conform
ionogramei.
-calculez bilan țul
ingesta/e xcreta pe 24 ore.
-instalez o sond ă de
aspira ție nazo -gastric ă
pentru combaterea
stazei gastrice
/fl Insulină R apidă
Sol. Ringer 500 ml
-Ser fiziologic 500
ml
– clorur ă de sodiu
5,8 % 40 ml
-clorur ă de potasiu
7,4 % – 20 ml
-Vit. B1,B6, C500
– câte 1f,
-Ca gluconic 1f,
-Aminosteril 1 fl
3. Elimin ări
inadecvate din
cauza
procesului
patologic
manifestat prin
tulbură ri de
tranzit intestinal
Corectarea
dezechilibrulu i
hidro electrolitic
și acido -bazic
Combaterea
stazei gastrice -asigur repao sul fizic și
alimentar.
-pentru a accepta sonda
nazogastrică , educ
pacientul s ă foloseasc ă
tehnici de relaxare, îl învăț
să inspire profund.
-monitorizez func țiile
vitale;
-liniștesc pacientul din
punct de vedere psihic.
-evaluez efectul
medica ției prescrise de
medic -administrez:
Metoclopramid
3f/zi i.m
-continuu
reechilibrarea
hidroelectrolitică

Pacientul nu
mai prezintă
distensie
abdominală și
vărsături
alimentare
4.Imobilizare
datorită
durerilor
abdominale
intense Ameliorarea
durerii

-ajut pacientului să
efectueze mișcări ale
membrelor; așezarea
acestuia într -o poziție cât
mai confortabil ă -administrare de
No Spa 2f pe zi,
Piafen 2f, Mialgin
1f im Durerile se
ameliorează

37
5.Insomnie din
cauza durerii,
meteorismului,
manifestată prin
somn
insuficient
calitativ și
cantitativ Pacientul să
beneficieze de
ore suficiente
de somn -identific cauza insomniei
-observ calitatea somnului
-administrez tratamentul
medicamentos
-supraveghez efectul
medicaț iei
-asigur confortului fizic și
psihic al pacientului.
-înlătur factorii de irita ție
fizică și fonic ă, asigur ând
un mediu lini știt.
-asigur o pozi ție adecvat ă,
care să nu cauzeze durere. -administrez, la
indica ția
medicului:
Diazepam 1 f im Pacientul
beneficiază de
odihnă
6.Dificultate de
a se î mbraca și
dezbră ca din
cauza durerii Pacientul să fie
capabil să se
ingrijească
singur
-ajut pacientul să se
îmbrace și să se dezbrace,
pregătirea pentru examene
radiologice -colaborez cu
familia, cu
infirmiera

Pacientul
reușeș te să
colabore ze la
îmbrăcare și
dezbrăcar e
7.Incapacitate
de a-și asigura
îngrijiri igienice
fără ajutor Pacientul s ă
prezinte
tegumente
și mucoase
curate , integre -ajut bolnavul în timpul
efectu ării igienei.
-sprijin pacientul s ă
participe dup ă puterile
sale la efectuarea toaletei -colaborez cu
infirmiera Pacientul
prezintă
tegumente
și mucoase
curate
8.Neliniște din
cauza fricii de
moarte
manifestată prin
îngrijorare față
de propria
existență
Pacientul să
acumuleze noi
cunoștințe cu
privire la
intervenția
chirurgicală și
să o accepte
– explic necesitatea
intervenției chirurgicale
-ii explic că va fi
anesteziat și nu va simți
durere
-îi explic în ce constă
intervenția chirurgicală
-ii explic complicațiile ce -psihoterapie
specializată
efectuată de
psiholog Pacientul
prezintă o
stare de bine
din punct de
vedere psihic

38
pot surveni dacă refuză
intervenția chirurgicală
– îi inspir încredere în
echipa de îngrijire
9.Dificultate de
a se realiza din
cauza durerii,
spitalizării,
manifestată prin
incapacitate a
de a face ce -și
dorește Pacientul să
poată să se
destindă și să se
recreeze -psihoterapie nespecifică
cu exemple pozitive de
recuperare a unor alți
pacienți cu afecțiuni
asemănătoare -psihoterapie
specializat ă
efectuat ă de
psiholog Pacientul este
relaxat
10.Dificultate
de a desfă șura
activități
recreative
manifestată prin
incapacitatea de
a se recrea Pacientul să
poată să se
destindă și să se
recreeze -psihoterapie nespecifică -psihoterapie
specializată
efectuată de
psiholog Pacientul este
relaxat
11.Deficit de
cunoaștere din
cauza lipsei de
informați e
despre perioada
preoperatorie
manifestată prin
cunoștințe
insuficiente
despre boală Pacientul să
acumuleze
cunostințe
necesare
recuperarii
rapide și a
inlăturării
anxietăț ii
provocate de
necunoaștere -discuții cu bolnavul
despre starea actuală a
bolii de care suferă,
perspectivele privind
vindecarea -aceleași aspecte le
aduc la cunoștinț a
aparținătorilor care
vor fi obligați să
creeze un mediu
de siguranță în
jurul bolnavului,
menit să -i asigure
încredere în echipa
medicală și în
recuperarea sa Pacientul a
acumulat
suficiente
cunoștințe în
legătură cu
boala și
conduita
terapeutică

39

TEHNICA ASPIRAȚ IEI GASTRICE
Aspira ția gastrică = golirea stomacului de conținut – prin intermediul unei sonde
introdus e în stomac și men ținerea stomacului gol, prin efectuarea unor manevre de
aspira ție.
Echipament necesar :
– cărucior
– sondă nazo -gastric ă – sondă Levin . Sonda de aspira ție gastric ă trebui e să aibă notat e
dimensiunile de 50 și 60 cm de la cap ătul distal.
– materiale pentru prote cția pacientului și a patului (șervețele, șorțuri, tăviță renal ă, mușama,
aleză );
– recipient pentru proteza dentară, dacă este cazul
– material necesar pentru curățarea nărilor – la nevoie
– lubrifiant – hidrosolubil
– sering ă de 20 ml
– recipient pentru lichidul de aspirație ( pung ă de colectare care se atașează la capătul sondei ).
– pensă hemo statică – la nevoie
– pompă de aspirație sau sering ă de calibru mai mare .
Efectuarea manevrei:
Înainte de toate,asistenta:
-identific ă bolnavul și îi explic ă scopul aspira ției gastrice, ii explică manevra și îi câștig ă
consim țământul și cooperarea ;
– asigură izolarea pacientului ;
– asigură pacientului o poziție cât mai confortabila și relaxantă, îl informeaz ă asupra duratei
tehnicii;
– îndepartează proteza dentară – dacă există – într-un recipient etichetat cu nume , prenume;
– roagă pacientul să-și sufle nasul, pe rând, fiecare nară sau curață nările dacă este necesar
– întreabă pacientul dacă are defect nazal ;
– măsoară cu aproximație, distanța de la nările pacientului la lobul urechii homolaterale măsoară
distanță până la stomac și reține pâ nă la ce semn s ă introduc ă sonda Levin ;

40
-se lubrefiaz ă vârful sondei cu un lubrefiant hidro solubil ;
-cu pacientul av ând gâtul î n extensie , se introduce sonda î n nara aleas ă și se direc ționeaz ă
inferior și posterior ; când sonda ajunge î n faringe, pacientul poate s ă aibă o senzație de sufocare
sau de greață ;
-se solicit ă bolnavului s ă coboare bărbia în piept ș i să înghi tă ;
-cu fiecare de glutiție, se avanseaz ă sonda cu caț iva cm; nu se avanseaz ă sonda c ând pacientul
este î n inspir și nu se introduce sonda forț at;
-se avanseaz ă sonda pâ nă la marcaj , se verific ă poziția sondei prin atașarea unei seringi la
capătul sondei și se aspiră conținutul gastric observâ nd aspectul aspiratului ;
– securizează sonda pe aripile nazale sau față, cu bandă adezivă ;
– aspiră conținutul gastric printr -o aspirație continuă sau intermitentă, în funcție de recomandarea
medicului .

PREGĂ TIREA PSIHICĂ ȘI FIZIC Ă A PACIENTULUI ÎN VEDEREA
EFECTUĂRII INTERVENȚ IEI CHIRURGICALE
Pregă tirea psihică :
– îi explic necesitatea intervenț iei chirurgicale;
– îi inspir încredere în echipa de î ngrijire;
– îi explic c ă i se va efectua anestezie generală ;
– îi explic î n ce const ă intervenția chirurgicală .
Pregă tirea fizică :
-deoarece intervenția chirurgicală trebuie facut ă cât mai repede, pregatirea fizică se face î n
paralel cu r eechilibrarea hidro -electrolitică :
– se suprimă alimentația ș i hidratarea per os.
– îndep ărtez bijuteriile; proteza dentară ;
– îmbrac pacientul cu lenjerie curată ;
– pregătesc documen tele: foaie de observa ție, radiografii le, buletine ale analizelor medicale;
– transport pacientul în sala de operaț ie.

41
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE INTRAOPERATOR :
ÎN SALA DE PREANESTEZIE
-verific igiena corporală, rad pilozitatea de pe regiunea care urmeaz ă a fi incizat ă;
– mă asigur că perfuzia are continuitate;
-se instituie sondă uretrală .
ÎN SALA DE OPERAȚ IE
– ajut pacientul s ă se instaleze pe masa de operație ș i îl fixez;
– obțin încă un abord venos;
– pregă tesc materialele necesare pentru efectuarea anesteziei;
– servesc medicul cu materialele necesare;
– pregă tesc c âmpul operator, instrumentarul;
– monitorizez funcțiile vitale pe toată perioada intervenț iei chirurgicale;
– acord suport psihic pacientului p ână când adoarme .
Se intervine chirurgical practicându -se : incizie inghi nală stg , se deschide canalul in ghinal
unde se identifică un sac de hernie care se disecă și se deschide. Intrasacular se identifică o ansă
intestinală subțire, necrozată pe o distanță de cca 5 cm.Pentr u a verifica viabilitatea ansei
intestinale se practică infiltrarea mezoului cu 10 ml Xilină 1%.
După timpul de așteptare ,se constată că ansa intestinală rămâne neviabilă și se decide
enterectomie segmentară cu anastomoză ente ro-enterală termino -terminală, refacerea peretelui
abdominal prin cura chirurgicală a herniei inghinale, procedeul Shouldice , drenaj cu un tub de
polietilenă în Douglas și încă un tub de dren sub cutanat scos prin contraincizie , refacerea
peretelui abdomin al în planuri anatomice , pansament.

ÎN SECȚIA DE TERAPIE INTENSIVĂ
Transportul pacientului operat se fac e cu patul rulant. Bolnavul este acoperit, pentru a fi ferit
de curenții de aer sau de schim bări de temperatură. Pacientul este adus în salonul de terapie
intensivă însoțit de medicul anestezist și de asistenta de anestezie . În timpul trans portului,
asistenta medicală urmăr ește aspectul faciesului (cianoza), respirația, pulsul și perfuzia , precum
și modul în care este transportat și așezat în pat.
Instalarea operatului se face în tr-un pat accesibil din toate părțile, iar patul a fost prevăzut cu
saltea antiescară -poziția pacientului este de decubit dorsal, cu capul într -o parte. Pentru o bună

42
siguranță a plăgii operatorii, pacientului i s -a așeazat un sul sub genunchi pentru a favoriza
relaxarea musculaturii abdominale – poziția Fowler.
Asistenta medicală va urmări aspectul ge neral al pacien tului:
-colorația pielii, sesizând paloarea și cianoza;
-starea extremităților : paloarea sau răcirea ;
-starea mucoaselor: limba uscată sau umedă, saburală sau curată – indică starea de hidratare
-starea de calm sau agitația extremă expr imă o complicație chirurgicală .
Asistenta medicală va monito riza diferiți parametr i fiziologici :
– tensiunea arterială se măsoară ori de câte ori este nevoie în primele două ore după operație,
-respirația: se notează frecvența, amplitudinea, ritmicitatea și se sesizează medicul în ca z de
tuse sau expectorație. Cea mai mică modificare a respirației va fi semnalată anestezistului.
-temperatura: se măsoară dimineața și seara și se notează în foaia de reanimare;
-reluarea micțiunilor în prima parte a zile i este un semn bun. Se măsoară cantitatea și se
observă aspectul.
-în cazul în care nu apar gazele, se folosește tubul de gaze care va preveni o nouă distensie
abdominală, care va fi resimțită și mai accentuat ca înainte datorită prezenței plăgii operatorii și a
enterect omiei și poate cauza complicații grave (fistule);
-transpirația: dacă apare, se notează deoarece, în cazul în care este abundentă, poate antrena
pierderi de apă importante;
-se va nota cantitatea , aspectul și caracterul aspiratului gastric.
-trebuie să supraveghe ze evoluția pansamentului cu care pacientul sosește din sala de operație .

Trebuie avută în vedere și combaterea stazei venoase. Cea mai eficientă metodă este
mobilizarea precoce, la bătrâni vor fi prevenite și complicațiile pulmonare și cele de decubit.
De calitatea și minuțiozitatea acestor îngrijiri depinde, în mare măs ură, evoluția postoperatorie
și absența complicațiilor.
Sub tratament antisecretor gastric, antialgic, anticoagulant subcutan, tratament de susținere a
funcției cardiace, aport intravenos hidroelectrolitic și ca loric, evacuarea gastrică , evoluția
pacientului a fost favorabilă, cu reluarea tranzitului pentru gaze în ziua unu postoperator.
Interven țiile de nur sing corect efectuate au reprezint at un element fu ndamental în evoluția
favorabilă a pacientului ș i au contribuit alături de tratamentul medical aplicat la restabilire a

43
sănăta ții, stabilizarea evoluț iei bolil or cronice, prevenirea complicațiilor și optimizarea stă rii de
bine a pacientului.
25 Ianuarie 2020 – Ziua 2 postoperator –bolnavul este transferat in secția Chirurgie .

PROBLEME DE DEPENDENȚ Ă (POSTOPERATOR )
Probleme actuale :
1.Alterarea circulației și respiraț iei;
2.Alimenta ție inadecvată în deficit;
3.Elimin ări inadecvate cantitativ;
4.Postur ă inadecvat ă;
5.Dif icultate de a se îmbr ăca și dezbră ca;
6.Alterarea tegumentelor;
7.Dificultate de a comunica;
8.Neliniș te;
9.Dificultate de a se realiza;
10.Dificultate de a desfa șura activit ăți recreative;
11.Deficit de cuno ștințe.
Probleme potenț iale
1.Risc de complicaț ii;
2.Risc de accidente.
STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ :
25 puncte niv el mediu – pacient cu dependență moderat ă.
DIAGNOSTIC NURSING :
1.Alterarea circula ției și respiraț iei din cauza anesteziei manifestat ă prin bradicardie,hipotensiune
arterială ;
2.Alimenta ție inadecvat ă în deficit din cauza regi mului postoperator manifestat ă prin restric ție
alimentar ă;
3.Eliminări intestinale ș i urinare diminuate din cauza intervenției chirurgicale manifestat ă prin
tranzit intestinal diminuat,elimin ări urinare diminuate ;
4.Postur ă inadecvat ă din cauza interven ției chirurgicale manifestat ă prin poziț ie antalgic ă;

44
5.Dificultate de a se îmbrăca și dezbră ca din cauza intervenț iei chirurgicale manifestat ă prin
diminuarea mobilităț ii;
5.Alterarea tegumentelor din cauza interven ției chirurgicale manifestat ă prin plag ă operatorie ;
6.Dificultate de a comunica din cauza diminuăr ii stimei de sine manifestat ă prin sentiment de
inferioritate ;
7.Nelini ște din cauza fricii de moarte manifestat ă prin ingrijorare față de propria persoan ă;
8.Dificultate de a se realiza din cauza spitaliz ării, interven ției chirurgicale manifestat ă prin
incapacitate de a face ceea ce -și doreș te;
9.Dificultate de a se recrea din cauza spitaliz ării, interven ției chirurgicale manifestat ă prin
incapacitate de a face ce-și dorește.
10.Deficit de cunoștinte din cauza lipsei informaț iilor manifestat ă prin cunoș tințe insuficiente,
anxietate.
1.Risc de complica ții din cauza intervenț iei chirurgicale manifestat ă prin risc de suprainfecț ie a
plăgii operatorii și accidente tromboembo lice.

PLAN IFICAREA OBIECTIVELOR Î NGRIJIRII (POSTOPERATOR) :
OBIECTIVE -INTERVENȚ II
Pacientul s ă fie transportat în siguranță la salon :
-asigur securitat ea transportului pacientului la salon cu patul rulant
-il invelesc pentru a -l feri de curen ții de aer sau de schimb ările de temperatur ă
-ii asigur poziția decubit dorsal fă ră pernă cu capul î ntr-o parte
-supraveghez faciesul pacientului, respira ție, puls, TA.
Pacientul să prezinte valorile funcțiilor vitale în limite normale :
-măsor func țiile vitale
-notez in foaia de observa ție valorile obț inute și modific ările survenite
Pacientul s ă prezinte e chilibru hidroelectrolitic ș i nutri țional :
-informez pacientul cu pri vire la regimul alimentar impus;
-informez pacientul că sonda nazo -gastrică mai trebuie menținută;
Pacientul s ă prezinte tranzit intestina l reluat pentru materii fecale ș i gaze :
-observ dacă pacientul are tranzit pentru gaze și îl încurajez să se mobilizeze cât mai mult ;
Pacientul s ă prezinte postur ă și mobilitate adecvat ă :

45
-mobilizez pacientul î n pozi ție sezâ nd la marginea patului
-il încurajez s ă coboare din p at, să facă câțiva paș i până la restabilirea sa ;
-ii explic complica țiile ce survin în urma imobiliză rii prelungite ;
Pacientul s ă se poat ă imbră ca și dezbrăca singur :
-identific capacita țile de îmbrăcare ș i dezbracare ale pacientului ;
-îi acord timp suficient pent ru a se îmbră ca
-sugerez apar ținătorilor s ă procure haine largi,ușor de î mbră cat;
Pacientul s ă prezinte plag ă operatorie fă ră complica ții :
-supra veghez tegumentele din jurul plăgii ș i plaga operatorie
-dezinfectez tegumentele din ju rul pl ăgii cu tampon steril îmbibat î n betadin ă
-dezinfectez cu un alt tampon plaga operatorie cu betadin ă
-acop ăr plaga operatorie cu compres ă steril ă și o fixez cu leuco plast ;
Pacientu l să aibă o percep ție pozitiv ă despre sine pe perioada spitaliz ării:
-dau posibilitatea pacientului s ă-și expri me nevoile, sentimentele, ideile ș i dorin țele ;
-invăț pacientul tehnici de relaxare ș i comunicare .
Pacientu l să prezinte stare de liniș te pe perioada spitaliz ării ;
-încurajez pacientul s ă-și exprime sentimentele ș i nevoile ;
-calmez pa cientul î n legă tură cu boala sa și cu tratamentul prescris ;
-comunic cu pacientul ;, îl informez cu privire la î ngrijirile aplicate .
Pacientul s ă poata realiza și aprecia obiectiv activităț ile sale pe perioada spitaliză rii:
-îi explic c ă imediat după ce se va recupera complet va putea să -și reia activităț ile anterioare
-ajut pacientul î n recuperarea fizic ă și psihic ă
Pacientul s ă prezinte stare de bună dispozi ție pe perioada spitaliză rii:
-planific activităț i recreative împreun ă cu pacientul și îi asigur microclimat favorabil
Pacientul să acumuleze noi cunostin țe pe perioada spitaliz ării:
-explorez nivelul de cuno știnte al e pacientului ;
-motivez importan ța acumulă rii de noi cuno ștințe;
-conștientizez pacientul cu privire la propria responsabilitate ;
-efectuez educa ție pentru s ănătate și verific daca pacientul a in țeles corect mesajul transmis și
dacă și-a însușit cunoș tințele.
Pacientul s ă nu prezinte risc de complica ții pe perioada spitali zării:

46
-asigur microclimat favorabil ,
-supraveghez faciesul pacientului,colora ția tegumentelor ,
-administrez medica ția prescris ă , urmăresc efectul medicaț iei asupra organismului ,
-supraveghez func țiile vitale și notez in foaia de observa ție valorile și schimb ările survenite .

APLICAREA Î NGRIJIRILOR :
Diagostic de
îngrijire Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare
Alterarea
respirației Asigurarea unei
respirații făr ă
dificultăți 25.01.2020
-aerisesc salonul câte 15
minute pe zi;
-monitorizez respirația ,
saturația
-așez pacientul într -o
poziție confortabilă;
-fac exercitii de respira ție,
tapotaj
27.01.2020
-gimnastica respiratorie ,
tapotaj
-monitorizez
respirația,saturația
28.01.2020
-aerisesc salonul
-gimnast ică respiratorie
29.01.2020
-monitorizez
respirația,saturația 25.01.2020
-oxigenoterapie
-administrez la
indicația medicului
expectorante
-Bromhexin, 3tb/zi
27.01.2020. -continu ă
tratamentul cu :
-Bromhexin -3 tb/ zi
-Teotard 200 mg -2
cps/zi
-oxigenoterapie 8 l/
min
28.01. / 29.01. 2020
-continuă tratamentul
cu Teotard 200 mg -2
cps/zi 25.01.2020
Pacientul
respiră mult
mai ușor,
prezint ă tuse
productiv ă
SpO2=96%

27.01.2020
-pacientul nu
mai este
dispneic
-SpO2= 98%

28.01. /29.01. 2
020
Pacientul nu
mai prezintă
dispnee nici
tuse
-SpO2=98%

47
Risc de
complicații
imediate
post-
-operatorii

Prevenirea
complicațiilor
imediate și
trombo embolice 25.01 / 26.01. .2020
-ajut pacientul să efectueze
mișcări ale membrelor
-urmăresc faciesul
pacientului , supraveghez
funcțiile vitale
-schimb poziția pacientului
din 2 în 2 ore;
-efectuez un masaj și
tapotaj pacientului
-îndepărtez cutele de pe
cearceaf
27.01.2020
-ajut pacientul să se
mobilize ze activ
-indepărtez cutele de pe
cearceaf ș i ajut bolnavul
să-și schimbe poziția în pat
la 2 ore
29.01.2020
-pacientul se mobilizează
singur 25.01. /26.01. 2020
-administrez Cefort
3g/zi+Metronidazol
1g/12 ore
-monitorizez funcțiile
vitale
TA = 105/58mmHg
P = 110/min
-administrez Clexane
0,4ml sc/zi-ora 20
-efectuez toaleta și
pansamentul pl ăgii .
27.01.2020
-efectuez pansamentul
plăgii operatorii
-administrez Cefort
3g/zi+Metronidazol
1g/12 ore
-administrez Clexane
0,4 ml s.c. / zi
28.01. / 29.01.2020
-administrez Cef ort
3g/zi+Metronidazol
1g/12 ore
-se măsoară INR
-se administrează
concomitant Clexane
0.4 ml sc/zi și Xarelto
20 mg/zi
30.01.2020
-se suprimă Clexane 25.01. /26.01. 2
020
Tegumentele
sunt ușor
palide
Funcțiile vitale
se mențin în
limitele
normale .
Nu apar
complicații
imediate
postoperatorii
27.01.2020
Nu apar
complicații
postoperatorii
imediate
29.01.2020
Pacientul este
echilibrat ,fără
supurație a
plăgii și fără
risc de
complicații
tromboembolic
e

48
0,4 ml/z i și rămâne cu
Xarelto 20 mg/zi
Disconfort
legat de
durerea de
la nivelul
plăgii
operato rii

Pacient ul să
prezinte semne de
calmare a durerii 25.01. /26.01. 2020
– ajut pacientul să-și
găsească poziția în care
suferă mai puțin
-explic pacientului că
durerea este fiziologică
postoperator și va ceda în
următoarele zile,
-sugerez să sol icite calmant
in caz de durere
27.01.2020 /29.01.2020
-pacientul prezintă dureri
de intensitate mai redusă 25.01 /26.01. .2020
-la indicația medicului
administrez:
-Acupan f 1. i.m. la
nevo ie.
-Paracetamol 1 fl în
PEV
27.01. /29.01. 2020
-se administrează la
indicația medicului:
-Algocalmin 1f x2/zi
25.01 /26.01. 20
20
Durerea se
ameliorează în
aproximativ
20-30 min.
27.01./29.01.
2020
Durerile sunt
mult diminuate
în intensitate.

Alterarea
elimină rii
manifestate
prin
varsatur ă Pacient ul să
înțeleagă rolul
sondei nazo –
gastrice, să nu mai
verse 25.01.2020
-comunic pacientulu i
necesitatea menținerii
sondei nazo -gastrice
-supraveghez pacient ul
pentru a-i asigura condițiile
în momentul vărsăturii
– sugerez pacientului să
inspire adânc î n mom entul
în care are stări de greață
-urmăresc și notez
cantita tea de aspirație din
punga colecto are
26.01.2020
-ajut bolnavul să ințeleagă 25.01.2020 -verific
permeabilitatea
sondei, aspir secrețiile
gastrice cu ajutorul
unei seringi atașată la
capătul sondei de
aspirație
26.01.2020
-la indicația medicului
suprim sonda nazo –
gastrică
-se incepe
administrarea unui
regim alimentar hidro –
lacto -zaharat pentru În urma
aspirației
secrețiile
gastrice și al
exercițiilor
respiratorii
dispare
senzația de
greață

49
și să colaboreze la
suprima rea sondei nazo –
gastrice
27.01 /28 .01.2020
-explic bolnavului
necesitatea unei alimentații
hidro -lacto -zaharate reluarea toleranței
digestive

Tulbură ri
ale somnului -Pacientul să aibă
un somn odihnitor,
fără treziri sau
insomnie;
-creez un climat de l iniște
în salon, asigur pacientulu i
o poziție comodă.
-aerisesc salonul
-identific factorii care îl
împiedică să aibă un somn
odihnitor prin discuții -la indicația medicului
administrez:
Diazepam f 1 . i.m.
seara După
efectuarea
tehnicilor
pacientul
adoarme
Perturbarea
alimentației
și hidratării Pacient ul să fie
reechilibrat hidro –
electrolitic
Și să prezinte
mucoase și
tegumente umede
26.01.2020
– îi explic că trebuie să
urmeze un regim alimentar
strict , hidro -lacto -zaharat
27.01.2020
– îl ajut să se alimenteze
des și puțin, ținând seamă
de preferințe. Îi recomand
să consume multe lichide
pentru rehidratare
28.01.2020
-pacientul iși reia
alimenta ția
-se face profil glicemic
orele 13,18,21,30,3 și 6 25.01./26.01.2020
-la indicația medicului
administrez:
Sol Glucoză 10%,
500ml + 10 ui Insulină
Rapidă /fl
27.01.2020
-regim alimentar BC
,incluzând brânză de
vaci ,piureuri ,compot
28.01.2020
-pacientul face ex.
Diabet
-administrez la
indicația medicului
diabetolog,Insulin ă
Lantus –ora 18 .30-24 Pacientul să își
reia toleranța
digestivă

50
ui
Dificultate
în acordarea
îngrijirilor
igienice
Pacient ul să
prezinte tegumente
în stare curată 25.01./26.01.2020
-ajut pacientul să își
satisfacă nevoile
-am grijă ca tegumentele și
mucoasele sale să fie
păstrate în stare curată
-efectuez toaleta pe re giuni
-schimb lenjeria de pat și
corp de câte ori este nevoie 25.01./26.01.2020
-ajut infirmiera în
acordarea îngrijirilor
igienice
27.01.2020
-se suprimă sonda
vezicală
– efectuez toaleta
bolnavului pe regiuni Pacient ul
prezintă
tegumente
integre, curate.
Mobilitate
redusa
Pacient ul să
prezinte interes în
efectuarea
mișcărilor active 25.01.2020
-mobilizez pacient ul din 2
în 2 ore, ridic pacienul în
poziție șezândă la marginea
patului .
26.01./26.01.2020
-pacientul este mobilizat
activ. -la indicațiile
medicului:
tapotaj masaj După
mobilizare
pacient ul
prezintă o stare
de confort

EXTERNAREA PACIENTULUI :
Data extern ării: 30.01.2020
Starea la externare: vindecat chirurgical
Epicriză :
Pacientul A.M. in vâ rstă de 71 ani se internează in secția Chirurgie în data de 23 .01.2020
acuzând dureri abdominale, vărsături alimentare, meteorism abdominal , tulbur ări ale tranzitului
intestinal , formațiune pseudotumorală dură la palpare,ireductibilă și dureroasă .
Examenul clinic și paraclinic susțin diagnosticul de ocluzie intestinal ă prin hernie inghinal ă stg
ștrangulată . Se intervine chirurgical î n urg ență, sub anestezie general practicându -se incizi e
inghinală , enterec tomie segmentară cu anastomoză entero -enterală termino -terminală , refacerea
peretelui abdominal prin cura chirurgicală a herniei inghinale, procedeul Shouldice , drenaj cu un
tub de polietilenă în Douglas și încă un tub de dren subcutanat scos prin contraincizie .

51
Sub tratament antibiotic, anticoagulant , antispastc , de reechilibrare hidroelectrolitic ă, evoluția
în spital a fost favorabil ă cu reluarea toleranț ei digestive și cicatrizarea plă gii operatorii.
Se externeaz ă în curs de vindecare chirurgical ă cu urm ătoarele recomand ări:
-regim igieno -dietetic( va e limina din alimentaț ie alimentele flatulente,celulozice)
-control periodic la Cab. Diabet și Cab. Cardiologie
-monitorizare prin medic ul de familie ,
– va reveni la control dup ă 4 săptă mâni

CONCLUZII
În urma studiului ce a fost desfășurat în cadrul Secției Chirurgie Generală a Spitalului
Municipal de Urgență “Elena Beldiman”Bârlad, în perioada 2018 -2020, putem trage
următoarele concluzii:
1. Procedura chirurgicală în cazul pacienților diagnosticați cu ocluzie intestinală trebuie să țină
cont de statusul biologic al bolnavului și comorbiditățile acestuia, sco pul principal fiind acela de
a restabili tranzitul intestinal.
2. Rezecțiile de intestine pentru leziuni de tip tumoral ce au determinat ocluzi a intestinală au
implicat în majoritatea cazurilor segmentul colorectal, în timp ce rezecțiile efectuate pentru
leziuni de tip ischemic pentru care s -a practicat enterectomie segmentară cu anastomoză entero –
enterală termino -terminală s-au întâlnit cu predilecție la nivelul jejuno -ileonului.
3. Numărul de zile de spitalizare nu s -a corelat cu vârsta paci enților, observându -se o creștere a
valorilor acestui parametru în cazul un or ocluzii prin tumori și în cazul pacienților cu sindrom
anemic preoperator, managementul acestor cazuri necesitând astfel costuri financiare mai mari.
4. Decesele survenite în rândul pacienților diagnosticați cu ocluzie intestinală și operați pentru
această patologie au apărut mai ales la pacienții vârstnici, d in pricina tere nului fragil, a
comorbidităților și a prezentării tardive la spital; de asemenea, cazurile cu etiologie tumorală a
ocluziei intestinale s -au întâlnit la pacienți cu vârste mai înaintate față de cazurile cu o etiologie
non-tumorală.

52
DISCUȚII
Discuții privind lotul de pacienți studiat:
– Ocluzia intestinală rămâne una dintre cele mai des întâlnite suferințe intraabdominale cu care se
confruntă Chirurgia Generală reprezentând aprox. 15% din cazurile de abdomen acut .
-Datele epidemiologice sunt greu de analizat, existând importante variații p rivind frecvența și
etiologia ocluziilor intestinale, fiind implica ți numero și factori precum grupul de vârstă,
obiceiuri alimentare sau comorbiditățile .
– Mortalitatea postoperatorie la pacienții operați de ocluzie intestina lă a fost influențată de cauza
ocluziei; astfel, în hernii și eventrații ștrangulate a fost de 48%, în obstrucțiile maligne de 32,5%,
iar în volvulus de intestine, in proporție de 19.5% explicabilă prin adresabilitatea tardivă a
pacienților la medic și constituirea necrozei intestinale.
-Necroza de ansă intestinală în timpul intervenției chirurgicale , urmată de rezecția parțială de
ansă, a fost constatată într-un procent de 10 % dintre pacienți , pentru restul pacienților ansa
intestinală rămâne viabilă.
– S-a acordat o atenție deosebită manageme ntului preoperator al pacienților diagnosticați cu
ocluzie intestinală. Pe lângă montarea obligatorie a sondei urinare pentru monitorizarea diurezei
și a sondei nazo -gastrice pentru decompresia tubului digestiv, au fost amplasate multiple linii
venoase per iferice și, atunci când a f ost posibil, și o linie venoasă centrală.
-Patologia medicală asociată cea mai frecv entă a fost cea cardiacă (54,06% din cazuri), urmată
de patologie endocrină ( 32 % ) managementul pacienților fiind astfel unul multidisciplinar, în
colaborare strânsă cu medicul de terapie intensivă ,cardiolog și diabetolog.
– Postoperator, pacienții au rămas în serviciul de Terapie Intensivă sau au mers pe Secția de
Chirurgie Generală, urmând tratament de reechilibrare volemică și electrolitică, antibiotic e,
anticoagulante, antialgice, i nhibitori de pompă de protoni, precum și soluții de nutriție
parenterală. În caz ul suturilor pe tub digestiv, s -a instituit repaus alimentar complet pentru o
perioadă de timp ce a variat de la caz la caz.
-Numărul mediu de zile de spitalizare în rândului lotului de pacienți a fost de 9,68 de zile, cei
mai mulți bolnavi care s -au situat în jurul acestei valori având o evoluție favorabilă, numărul de
zile de internare fiind ex plicat prin recuperarea postoperatorie, iar bolnavii fiind externați atunci

53
când a fost constatată o reluare satisfăcătoare a tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale
și reluarea toleranței digestive.

54
BIBLIOGRAFIE:
1.ANGELESCU N., Tratat de patologie chirurgical ă ,Ed. Medical ă,Bucure ști,2003 , pag1533
2,BANCU V. E: Patologie chirurgical ă,Ed Didactic ă și pedagogică, Bucureș ti,1979,pag 402
3.BARNET W O.: Complica țiile intestinului subț ire în ARTZ C.P.,HARDY J.D .:Complicațiile
în chirurgie ș i tratamentul lor , Bucureș ti Ed. Med icală,1969,pag 624.
4.BOLINTEANU S .,VAIDA M ., ṢIṢU A., RO ṢU L., MOTOC A., FAUR A., PETRE I., POP
E., MATU C., PUSZTAIA., PETRESCU C., ”Anatomia omului – Volumul III: Cavitatea
abdomino -pelvina ” Timișoara, Ed.. Victor Babeș, 2018 p ag 19
5.BORDOS D.: Ocluzia intestinala în CALOGHERA C.; Patologie chirurgical ă, Litografia
I.M.Timi șoara,1977,ediția a – 2-a ,vol.II ,pag 101
6.BURDESCU C.,TONITZA P.,TANASE V.,GHELASE P.: Atitudinea therapeutică î n ocluziile
neoplazice ale colonului , “Chirurgia”, Bucure ști ,1976,vol.25,pag.353
7.CALOGHERA C.: “, Chirurgie de Urge nță”,București , Ed.Litera,1980,p ag 262,269
8.CALOGHERA C.,BORDOS D.,NICA C.:” Tumoril e maligne ale intestinului
subți re”,Timiș oara .Ed Medicală ,1968,vol 13,pag394
9.CALOGHERA C.,CLAITMAN M.,BORDOS D.: ”Perfora țiile dias tatice ale
colonului”,” Chirurgia”,Bucureș ti,1966,vol 17,pag873
10.CALOGHERA C.,CLAITMAN M,BORDOS D.:” Unele aspect e privind fiziopatologia
ocluziei intestinale”, ”Timișoara Medicală ”,1969,vol 8,pag305
11.CALOGHERA C.,BIHOIU I.: ” Diverticul Meckel ; considera ții pe marginea a 34 de
observaț ii clinice , “Chirurgia”,Bucureș ti ,1963, vol 12, pag731
12.CĂPĂȚINĂ C.:”Ilesul alimentar”, ”Chirurgia”,1971,vol 20,pag1111
13.CHIRICUȚĂ I.,POPESCU V.,ORDEANU A.: ”Mezoplicatura Childs –
Phillips” ,”Chirurgia”,1973,vol 22,pag769
14.DUMITRU C.,MANESCU CALARASI I.,MOT ST.,RITIVOI T.,ANGHELIDE
A.:”Consideratii asupra a 150 de infarcte intestinale”, ”Chirurgia”,1972,vol 21,pag 621
15.HUȘ ANU E.: ”Anastomozele terminoterminale într -un strat în rezecți ile intestinale pentru
ocluzie,” Revista Medico -Chirurgical ă”,Iași,1971,vol 75,pag 91
16.ILIESCU G.,POPA Gh.,MINCULESCU D,RADU I.,MOLOTIU N.: ”Ocluzie intestinal ă prin
enterita regional ă Crohn” ,”Chirurgia”,1971,vol 20,pag 637
17.LEPADAT P.: ”Infarctul intestinal” ,Ed. Medicală ,Bucure ști,1973

55
18.MANDACHE Fl.: ”Cercet ări asupra patogenei ș i tratamentul ilusului dynamic
postoperator(rolul gradientului mechanic de presiun e intraabdominal ă”,” Chirurgia”,
Bucureș ti,1967,vol 16,pag521
19.MIHAILESCU MIHAI,” Chirurgie pentru cadre medii , Bucureș ti,Ed.Medicală 1991,p.49
20.MUREȘAN I.,CALOGHERA C.,CRIȘAN G.,NICA C.,ȘTEFĂNESCU G.,: Cauzele
mortalității în ocluzia intestinală acută,”Chirurgia,București,1969.vol 18,pag.819
21.MUREȘAN I.,BUCȘA N.,BIRZEANU A.,CRIȘAN G.,MOGOȘEANU A.,: Tratamentul
volvulu sului sigmoidian în Clinica a II -a Chirurgical ă Timișoara,”Revista Sanitar ă Militară “ ,
1964,vol 6, pag.977
22.NICOLAE Gh.,TIMOFTE M.,GHERGHINA V.,IORDACHE L.-“Ghid de nursing ’’-
OAMMR, p ag.6
23.NICULESCU Th C.,CÂRMACIU R.,VOICULESCU B.,SĂLĂVASTRU C.,NIȚĂ
C.,CIORNEI C.,”Anatomia și fiziologia omului.Compendiu” București :Ed.Corint
Educational,2014 pag 285
24.POPOVICI GH.,VINTILĂ I. ,OLTEANU C., “ Probleme de diagnostic ș i tratament în
volvulusul de intestin subțire , “Chirurgia”,1975,vol 24.pag.411
BIBLIOGRAFIE WEB
25.https://anatomie.romedic.ro/colonul -intestinul -gros accesat în 03.04.2020
26.http://chirurgia generală.ro/download/ cursuri/ocluziile intestinale accest la data de 12.04.2020
27.https//be -healthy.ro › Posts › Specialitati medicale › Chirurgie generală – Ocluzia intestinală
– cauze, simptome, diagnostic și tratament …accesat la data de 08.05.2020
28.https://newsmed.ro/ocluzie -intestinala -cauze -simptome -tratament/acce sat la data de
16.03.2020
29. www.scrigrup.com<sanatate > Noțiuni de anatomie ș i fiziologie ( 05.02.2020
30.www.să nătatea.info › uncategorized › ingrijirea -pacientului -cu-ocluzie intestinala …accesat la
10 martie2020