Abordarea Mixta, Interventionala Si Chirurgicala a Patologiei Aortei Descendente
Abordarea mixtă, intervențională și chirurgicală a patologiei aortei descendente
CUPRINS
Introducere
PARTEA I
1. CONSIDERAȚII GENERALE DESPRE AFECȚIUNILE CHIRURGICALE ALE AORTEI DESCENDENTE ȘI MANAGEMENTUL ACESTORA
1.1 Anatomia aortei
1.1.1 Aorta descendentă
1.1.1.1 Aorta toracică
1.1.1.1.1 Raporturile aortei toracice
1.1.1.1.2 Particularități
1.1.1.1.3 Ramurile aortei toracice
1.1.1.2 Aorta abdominală
1.1.1.2.1 Raporturile aortei abdominale
1.1.1.2.2 Particularități
1.1.1.2.3 Ramurile aortei abdominale
1.2 Structura histologică a aortei
1.3 Factori de risc cardiovasculari
1.4 Afecțiunile chirurgicale ale aortei descendente
1.4.1 Clasificare
1.4.1.1 Anevrismele
1.4.1.2 Pseudoanevrismele
1.4.1.3 Disecțiile
1.4.1.4 Traumatismele
1.5 Diagnosticul paraclinic
1.5.1 Imagistică
1.5.1.1 Ecografia
1.5.1.1.1 Doppler
1.5.1.1.2 Transtoracică
1.5.1.1.3 Transesofagiană
1.5.1.2 Radiografia transtoracică
1.5.1.3 Tomografia computerizată nativă și cu substanță de contrast
1.5.1.4 Rezonanța magnetică nucleară
1.5.1.5 Angiografia
1.6 Prognosticul afecțiunilor chirurgicale ale aortei descendente în absența tratamentelor
PARTEA II
2. MANAGEMENTUL AFECȚIUNILOR CHIRURGICALE ALE AORTEI DESCENDENTE. EXPERIENȚĂ PERSONALĂ
2.1 Introducere și scopul studiului
2.2 Material și metodă
2.3 Rezultate
2.3.1 Noțiuni epidemiologice
2.3.2 Abordarea chirurgicală clasică. Chirurgia deschisă
2.3.2.1 Aborduri chirurgicale
2.3.2.2 Tehnici chirurgicale clasice
2.3.2.3 Evoluție, complicații, prognostic
2.3.3 Abordarea endovasculară, intervențională
2.3.3.1 Aborduri intervenționale
2.3.3.2 Materiale și device-uri. Endografturi, stenturi
2.3.3.3 Tehnici intervenționale
2.3.3.4 Evoluție, complicații, prognostic
2.3.4 Tehnici mixte
2.3.4.1 Operații hibride
2.3.4.2 ”Debranching”-ul
2.4 Discuții
2.5 Concluzii
Listă abrevieri
BIBLIOGRAFIE
PARTEA I
CONSIDERAȚII GENERALE DESPRE AFECȚIUNILE CHIRURGICALE ALE AORTEI DESCENDENTE ȘI MANAGEMENTUL ACESTORA
Secolul XXI este considerat secolul tehnologiilor hi-tech și al vitezei. Acestea și-au făcut simțită prezența si în domeniul medical prin creșterea performanțelor aparaturii medicale la standarde inimaginabile anterior. Cu acestea au crescut foarte mult posibilitățile de identificare a unor leziuni ce până nu demult se evidențiau tardiv, de multe ori prea târziu, când prognosticul oricărei intervenții era rezervat sau foarte rezervat (39, 54, 87).
Astăzi, aceste tehnologii permit obținerea unor informații cu privire la configurația patologică existentă cu o viteză și acuratețe crescută și încadrarea acestora în entități distincte, bine definite (11, 14, 41, 44).
Evoluția imagisticii medicale a făcut posibil ca anumite leziuni ale aortei descendente să fie descrise cu precizie ceea ce ne permite stabilirea cu exactitate a diagnosticelor ce stau în spatele simptomatologiei prezente și luarea deciziilor de management a cazului în timp util, timpul fiind un element esențial în ceea ce privește prognosticul în afecțiunile chirurgicale acute ale aortei descendente (11, 14, 30, 44).
Aceeași dezvoltare tehnologică a aparaturii medicale a permis și apariția unor noi metode și tehnici de tratament care uneori vin în complementaritatea tehnicilor clasice altcândva în “concurența” lor. Aceste tehnici endoluminale sau endovasculare, cum se mai numesc, cunosc astăzi o dezvoltare exponențială (26, 48, 129, 130). În mod natural apare și necesitatea stabilirii unor criterii pe baza caroră să se poată decide care din cele două forme de management a patologiei aortei descendente să fie indicată (59, 75, 78).
Această lucrare își propune să aducă o contribuție la stabilirea acestor criterii de indicație prezentând avantajele și dezavantajele abordării intervenționale (endovasculare) (93, 102, 111) cu abordarea clasică chirurgicală (chirurgia deschisă) a patologiei aortei descendente precum și a unor abordări mixte, hibride, unde cele două tipuri de abordări se completează reciproc (148). Intervențiile mixte pot să fie efectuate simultan, adică timpul operator clasic în etape succesive chirurgicale și intervenționale sau intervenționale și chirurgicale. Afecțiunile chirurgicale ale aortei descendente care pot intra în discuție sunt reprezentate în principal de:
-anevrisme;
-pseudoanevrisme;
-disecții;
-hematom intramural.
Afecțiunile amintite vor fi descrise în detaliu precum și managementul clasic-chirurgie deschisă, și managementul intervențional al cazurilor (59, 153). Pentru a înțelege mai bine mecanismele fiziopatologice care contribuie la apariția acestor afecțiuni, vor fi prezentate date despre anatomie și structura histologică normală a aortei ( 1, 12, 140).
ANATOMIA AORTEI
Aorta este este cea mai mare și mai importantă arteră a corpului uman care face legătura între cord și arterele care irigă diferitele organe și părți ale corpului. Ea pornește de la baza ventriculului stâng și traversează cele două mari cavități ale corpului uman, cutia toracică și abdomenul, terminându-se la nivelul bifurcației aorto-ilace (4, 12, 35).
Se împarte în trei segmente:
-aorta ascendentă;
-crosa sau arcul aortic;
-aorta descendentă care are două părți;
-aorta abdominală.
Artera Adamkievicz (irigă măduva spinării lombare și sacrale, provenind din arterele spinale anterioare, ramuri ale aortei toracice descendente) (33).
AORTA DESCENDENTĂ
Aorta descendentă prezintă două porțiuni, una toracală și una abdominală, în corespondență cu cele două mari cavități ale trunchiului, în care sunt situate (12).
1.1.1.1 Aorta toracică
Aorta toracică este situată în cavitatea mediastinală posterioară. Își are limita proximală la marginea inferioară a celei de a patra vertebră toracică unde se continuă cu arcul aortei și se termină în fața marginii inferioare a celei de a doisprezecea vertebră, la hiatusul aortic în diafragm. În partea superioară, este situată în stânga coloanei vertebrale; se apropie de linia mediană în timp ce coboară; și în porțiunea terminală, este situată exact în fața coloanei vertebrale. Vasul descrie o curbă concavă înainte, și chiar dacă ramurile date sunt mici, el își modifică marimea neînsemnat (12, 35).
Raporturile aortei toracice
Aorta toracică are urmatoarele raporturi:
-anterior –de sus în jos– tavanul plamânului stâng, pericardul, esofagul, diafragma;
-posterior –coloana vertebrală, venele hemiazygos;
-în partea dreaptă –vena azygos, ductul toracic;
-în partea stangă –plămânul și pleura stângă.
Esofagul, acompaniat de plexul lui nervos, se găsește inițial în dreapta aortei, dar în partea inferioară a toracelui este situat în fața aortei, iar aproape de diafragmă apare în partea stângă a aortei (4, 12, 35) [fig. 1].
Fig. 1 Aorta și ramurile ei
1.1.1.1.2 Particularități
Aorta este ocazional găsită obliterată la jocțiunea dintre arcul aortei și aorta toracică, imediat inferior de ductus arteriosus. Dacă este rezultatul unei boli sau a unei malformații congenitale este irelevant pentru scopul nostru actual dar permite o oportunitate interesantă de a observa resursele circulației colaterale, cursul vaselor de anastomoză prin care sângele este adus din partea superioară în partea inferioară a arterei (4, 12, 35).
În câteva cazuri a fost găsită o arteră descendentă toracică dublă, cu cele două vase întinse unul langă altul, sau eventual fuzionând pentru a forma un singur lumen în partea inferioară toracică sau în abdomen. Unul din vase este aorta iar celălalt reprezintă un anevrism de aortă disecant care s-a canalizat; cu deschidere deasupra și dedesubt în adevărata aortă, și care la prima vedere prezintă un flux sangvin corespunzător (4, 12, 35).
1.1.1.1.3 Ramurile aortei toracice
Ramurile aortei toracice sunt arterele pericardice, arterele bronșice, arterele esofagiene, arterele mediastinale, arterele intercostale, arterele subcostale și arterele frenice superioare.
Ramurile pericardice sunt formate din câteva mici vase care se distribuie în suprafața posterioară a pericardului.
Arterele bronșice variază în număr, mărime și origine. Există ca o regulă o singură arteră bronșică dreaptă care își are originea în prima arteră intercostală sau în artera bronșică superioară stângă. Arterele bronșice stângi sunt de obicei în număr de două și au originea în aorta toracică. Artera bronșică stângă superioară ia formă de partea cealaltă față de a cincea vertebră toracică iar artera bronșică stangă inferioară ia formă chiar sub nivelul bronhiilor stângi. Fiecare vas traversează suprafața posterioară a bronhiilor de partea de care este situat, despărțindu-se de-a lungul tubilor bronșici alimentând atât bronhiile cât și țesutul alveolar al plămânilor, ganglionii limfatici, bronșici și esofagul (4, 12, 35).
Arterele esofagiene. Patru din cele cinci artere esofagiene iau naștere din partea anterioară a aortei și au un traiect oblic în jos spre esofag formând un lanț de anastomoze de-a lungul lui, anastomozându-se de asemenea cu ramurile esofagiene ale arterei tiroidiene din partea superioară și cu ramurile ascendente ale arterei frenice inferioare stângi și arterele gastrice care se găsesc dedesubt (4, 12, 35).
Ramurile mediastinale sunt formate din numeroase vase mici care alimentează ganglionii limfatici și țesutul areolar liber din mediastinul posterior.
Arterele intercostale. Există în mod normal nouă perechi de artere intercostale ce provin din aortă. Ele se formează în spatele aortei și se redistribuie celor nouă spații intercostale inferioare, primele două spații intercostale fiind alimentate de artera intercostală ce provine din trunchiul costocervical al arterei subclaviculare.
Arterele intercostale drepte sunt mai lungi decât cele stângi, fapt datorat poziției aortei de partea stângă a coloanei vertebrale; ele trec peste corpul vertebrelor, posterior de esofag, duct toracic și venele azigos fiind sunt acoperite de plămânul drept și pleură.
Arterele intercostale stângi traversează înapoi vertebrele, pe lateral, și sunt acoperite de plămânul stâng și pleură; primele două vase din partea superioară sunt întretăiate de cea mai craniană venă intercostală iar vasele din partea inferioară de venele hemiazygos. Cursul venelor mai departe este identic de ambele părți. Fiecare arteră se divide într-o ramură anterioară și una posterioară (4, 12, 35).
Arterele subcostale, numite așa datorită traseului sub ultima coastă, constituie perechea inferioară de ramuri derivate din aorta toracică și sunt în serie cu arterele intercostale. Fiecare arteră trece de-a lungul marginii inferioare a celei de-a doisprezecea coastă, posterior de ficat, anterior de mușchiul pătrat lombar și este însoțită de al doisprezecelea nerv toracic. Pătrunde apoi prin aple mediastinale, arterele intercostale, arterele subcostale și arterele frenice superioare.
Ramurile pericardice sunt formate din câteva mici vase care se distribuie în suprafața posterioară a pericardului.
Arterele bronșice variază în număr, mărime și origine. Există ca o regulă o singură arteră bronșică dreaptă care își are originea în prima arteră intercostală sau în artera bronșică superioară stângă. Arterele bronșice stângi sunt de obicei în număr de două și au originea în aorta toracică. Artera bronșică stângă superioară ia formă de partea cealaltă față de a cincea vertebră toracică iar artera bronșică stangă inferioară ia formă chiar sub nivelul bronhiilor stângi. Fiecare vas traversează suprafața posterioară a bronhiilor de partea de care este situat, despărțindu-se de-a lungul tubilor bronșici alimentând atât bronhiile cât și țesutul alveolar al plămânilor, ganglionii limfatici, bronșici și esofagul (4, 12, 35).
Arterele esofagiene. Patru din cele cinci artere esofagiene iau naștere din partea anterioară a aortei și au un traiect oblic în jos spre esofag formând un lanț de anastomoze de-a lungul lui, anastomozându-se de asemenea cu ramurile esofagiene ale arterei tiroidiene din partea superioară și cu ramurile ascendente ale arterei frenice inferioare stângi și arterele gastrice care se găsesc dedesubt (4, 12, 35).
Ramurile mediastinale sunt formate din numeroase vase mici care alimentează ganglionii limfatici și țesutul areolar liber din mediastinul posterior.
Arterele intercostale. Există în mod normal nouă perechi de artere intercostale ce provin din aortă. Ele se formează în spatele aortei și se redistribuie celor nouă spații intercostale inferioare, primele două spații intercostale fiind alimentate de artera intercostală ce provine din trunchiul costocervical al arterei subclaviculare.
Arterele intercostale drepte sunt mai lungi decât cele stângi, fapt datorat poziției aortei de partea stângă a coloanei vertebrale; ele trec peste corpul vertebrelor, posterior de esofag, duct toracic și venele azigos fiind sunt acoperite de plămânul drept și pleură.
Arterele intercostale stângi traversează înapoi vertebrele, pe lateral, și sunt acoperite de plămânul stâng și pleură; primele două vase din partea superioară sunt întretăiate de cea mai craniană venă intercostală iar vasele din partea inferioară de venele hemiazygos. Cursul venelor mai departe este identic de ambele părți. Fiecare arteră se divide într-o ramură anterioară și una posterioară (4, 12, 35).
Arterele subcostale, numite așa datorită traseului sub ultima coastă, constituie perechea inferioară de ramuri derivate din aorta toracică și sunt în serie cu arterele intercostale. Fiecare arteră trece de-a lungul marginii inferioare a celei de-a doisprezecea coastă, posterior de ficat, anterior de mușchiul pătrat lombar și este însoțită de al doisprezecelea nerv toracic. Pătrunde apoi prin aponevroza posterioară a mușchiului transversal abdominal și avansează între acesta și oblicul intern, anastomozându-se cu artera epigastrică superioară, artera intercostală inferioară și artera lombară.
Fiecare arteră subcostală dă o ramură posterioară care are o distribuție similară cu ramura posterioară a unei artere intercostale.
Ramurile frenice superioare sunt mici și se formează din partea inferioară a arterei toracice; sunt distribuite în partea posterioară a feței superioare a diafragmei, și se anastomozează cu arterele musculofrenică și pericardiacofrenică.
O arteră mică ia naștere uneori din partea dreaptă a aortei toracice chiar în apropierea originii arterei bronșice drepte. Continuă drumul în sus și în dreapta prin spatele traheei și a esofagului, unde se poate anastomoza cu prima arteră intercostală. Reprezintă rămășițele aortei dorsale drepte, și într-un număr mic de cazuri, este mărită pentru a forma prima parte din artera subclaviculară dreaptă.
1.1.1.2 Aorta abdominală
Aorta abdominală începe în dreptul hiatusului aortic al diafragmei, anterior de marginea inferioară a corpului ultimei vertebre toracice, și coboară înaintea coloanei vertebrale, terminându-se pe corpul celei de-a patra vertebră lombară, mai comun spre stânga liniei mediene, divizându-se în două artere iliace comune [fig. 3]. Scade rapid în dimensiune datorită ramurilor mari pe care le dă. Se întinde de-a lungul corpurilor vertebrale și descrie o convexitate anterioară, cu convexitate maximă ce corespunde vertebrei a treia lombare (4, 12, 35) [fig. 2].
1.1.1.2.1 Raporturile aortei abdominale
Aorta abdominală este acoperită anterior de micul epiploon și de stomac, în spatele cărora se găsesc ramurile arterei celiace și plexul celiac; dedesubt, lângă vena lienală, pancreas, vena renală stangă, partea inferioară a duodenului, plexul mezenteric și plexul aortic. Posterior, este separată de vertebra lombară și fibrocartilajul intervertebral de ligamentul anterior longitudinal și venele lombare stângi. În partea dreaptă este în raport superior cu vena azygos, cisterna chyli, ductul toracic, și pilierul drept al diafragmului –ultima separând aorta de partea superioară a venei cave inferioare și de ganglionii celiaci stângi; vena cavă inferioară este în contact cu aorta dedesubt. În partea stângă se găsesc pilierul stâng al diafragmului, ganglionii celiaci stângi, partea ascendentă a duodenului și câteva bucle ale intestinului subțire (4, 12, 35).
1.1.1.2.2 Particularități
Circulația colaterală
Circulația colaterală va fi continuată de anastomozele dintre artera mamară internă și artera epigastrică inferioară; de comunicarea liberă între arterele mezenterice superioare și inferioare, dacă au fost plasate ligaturi între aceste vase; sau de anastomozele între artera mezenterică inferioară și o ramură a arterei iliace comune, când punctul de ligatură este dedesubtul originii arterei mezenterice inferioare; și posibil de anastomozele arterelor lombare cu ramurile arterei hipogastrice [fig. 2], [fig. 3].
Fig. 2 Arterele mezenterică superioară și inferioară cu ramurile lor
Fig. 3 Aorta abdominală și ramurile sale
1.1.1.2.3 Ramurile aortei abdominale
Ramurile aortei abdominale –sunt împărțite în trei categorii: viscerale, parietale, terminale [tabel 1].
Ramuri Viscerale Ramuri parietale Ramuri terminale
Tabel 1
Din ramurile viscerale, artera celiacă și arterele mezenterice superioară și inferioară sunt nepereche, în timp ce suprarenalele, renalele, spermaticele interne și ovariene sunt pereche. Din ramurile parietale, diafragmatice inferioare și arterele lombare sunt pereche; artera sacrală mijlocie este nepereche. Ramurile terminale sunt pereche.
Trunchiul celiac este un trunchi de aproximativ 1,25 cm în lungime, care își are originea în partea anterioară a aortei, dedesubtul hiatusului aortic al diafragmei de unde continuă aproape orizontal înainte și se divide în trei mari ramuri: artera gastrică stângă, artera hepatică și artera splenică;
Raporturi: artera celiacă este acoperită de micul epiplon. În partea dreaptă este în relații cu ganglionii celiaci drepți și procesul caudat al ficatului; în partea stângă este în relații cu ganglionii celiaci stângi și cu stomacul. Inferior are relații cu marginea superioară a pancreasului și cu vena lienală [fig. 4].
Fig. 4 Artera celiacă și ramurile ei
Artera mezenterică superioară este un vas mare care irigă toată lungimea intestinului subțire, cu excepția părții superioare a duodenului; de asemenea alimentează cecumul și partea ascendentă a colonului și aproximativ ½ din lungimea colonului transversal. Are originea în partea anterioară a aortei, la aproximativ 1,25 cm sub artera celiacă și este întretăiată la origine de vena lienală și de capul pancreatic. Are o direcție în jos și înainte de processus uncinatus al capului pancreasului și de partea inferioară a duodenului, coborând între straturile mezenterice spre fosa iliacă dreaptă, unde scade considerabil în diametru, se anastomozează cu una din propriile ramuri. În traseul ei trece prin fața venei cave inferioare, ureterului drept și psoasul mare și formează un arc, a cărui convexitate are o direcție înainte și în jos spre partea stângă, concavitatea înapoi în sus spre dreapta. Este acompaniată de vena mezenterică superioară în partea dreaptă și este înconjurată de plexul nervos mezenteric superior (4, 12, 35).
Ramuri:
Pancreaticoduodenale inferiorare
Intestinale
Ileocolice
Colice drepte
Colice medii
1.2 STRUCTURA HISTOLOGICĂ A AORTEI
Din punct de vedere histologic aorta are o structură adaptată funcției pe care o îndeplinește, adică de a transporta cea mai mare cantitate de sânge dintre toate arterele corpului. Preia din energia fiecărei sistole ventriculare pe parcursul întregii vieți și o transmite arterelor emergente. După funcție, arterele se împart în artere de conductanță și artere de rezistență. Aorta este arteră de conductanță al cărui peretel prezintă trei straturi [fig. 5]:
-intima;
-media;
-adventicea.
Intima (tunica internă) este constituită la rândul său din endoteliu, țesut subendotelial ce are în componența sa țesut conjunctiv lax și fibre musculare netede și din limitanta elastică internă ce prezintă numeroase fibre elastice. Îmbinarea perfectă dintre fibrele musculare netede și fibrele elastice conferă aortei, posibilitatea de a-și modifica diametrele în funcție de perioadele revoluției cardiace, în sensul în care în timpul sistolei calibrul crește, iar în timpul diastolei scade. La nivel microscopic, intima este mijlocitorul schimburilor dintre sânge și peretele arterial, iar prin capacitatea de eliberare a unor factori antitrombotici și încărcarea negativă a endoteliului, plăcuțele sangvine vor adera mult mai greu sau chiar deloc.
Media este stratul mijlociu al aortei și este compusă din fibre muscular netede care regleaza tonusul vascular și asigură în mare măsură elasticitatea peretelui aortic cu rol fundamental în hemodinamică. Proliferarea celulelor musculare netede joacă un rol important în anumite procese patologice care pot duce la îngroșarea peretelui aortic și în același timp să favorizeze formarea plăcilor de aterom (22, 51, 53, 122).
Adventicea este stratul extern fiind format din țesut conjunctiv. Ea conține vasa vasorum, nervi și vase limfatice (33, 150).
Prin structura sa aorta înmagazinează o parte din energia sângelui ejectat de cord în timpul sistolei ventriculare prin dilatarea peretelui, care în momentul diastolei ventriculare și a închiderii valvei aortice, ajută la propulsarea sângelui (8, 28,71, 137).
Odată cu avansarea în vârstă și sub acțiunea factorilor de risc cardiovasculari, parte din aceste proprietăți se estompează apărând teren favorabil pentru dezvoltarea unor maladii (70, 104).
Fig. 5 Structura histologică a peretelui arterial
1.3 FACTORI DE RISC CARDIOVASCULARI
Factorii de risc cardiovasculari reprezintă totalitatea cauzelor intrinseci și extrinseci a căror acțiune separată sau concomitentă contribuie la apariția, dezvoltarea și avansarea unor boli la nivelul aparatului cardiovascular.
Factorii de risc extrinseci:
-fumatul;
-sedentarismul;
-regimul alimentar;
-stressul psihic.
Factorii de risc intrinseci:
-hipertensiunea arterială;
-diabetul zaharat;
-ereditatea;
-obezitatea;
-tulburări în metabolismul lipidelor;
-vârsta;
-sexul.
O altă clasificare împarte factorii de risc cardiovasculari în:
Majori:
-hipertensiunea arterială;
-diabetul zaharat;
-dislipidemii;
-fumatul.
Minori:
-ereditatea;
-vârsta;
-sedentarismul;
-sexul;
-regimul alimentar;
-stress-ul;
-obezitatea(22, 58, 103, 149).
Hipertensiunea arterială, având acțiune directă asupra peretelui arterial, este unul dintre cei mai importanți factori de risc. S-a observat o crestere de 20% a afecțiunilor aortei descendente la pacienții hipertensivi. Controlul valorilor tensionale este de bun augur (2, 70, 72).
Diabetul zaharat are ca și complicație o deteriorare generalizată a întregului sistem arterial, favorizând ateromatoza, leziune care stă de multe ori la baza patologiei aortice (22, 88, 101, 149).
Fumatul este extrem de nociv atât asupra aparatului cardiovascular cât și asupra aparatului respirator; duce la creșterea numărului de pacienți cu cardiopatie ischemică și infarct miocardic, afectează arterele și arteriolelor periferice, toate vasele vor fi afectate (7, 137). Acționează prin mai multe mecanisme fiziopatologice.
Dislipidemiile pot avea ca și consecință formarea plăcilor de aterom la nivelul pereților arterelor, placa de aterom fiind de multe ori punctul de pornire în apariția leziunilor aortei descendente (51, 93, 132).
Dintre factorii de risc minori sunt de menționat vârsta și sexul masculin. Majoritatea afecțiunilor chirurgicale ale aortei descendente apar la pacienți cu vârste peste 60 de ani, iar în managementul afecțiunilor aortei descendente este de multe ori un factor hotărâtor. Statistic s-a dovedit că sexul masculin este mai predispus la dezvoltarea afecțiunilor cardiovasculare (47).
1.4 AFECȚIUNILE CHIRURGICALE ALE AORTEI DESCENDENTE
1.4.1 Clasificare
-Anevrisme;
-Pseudoanevrisme;
-Disectii;
-Hematom intramural;
-Traumatismele aortei.
1.4.1.1 Anevrismele
Anevrismul de aortă reprezintă o dilatare permanentă și anormală a aortei cu interesarea celor trei straturi parietale (intimă, medie, adventice) având un diametru extern maximal ce depășește cu cel putin 0.5 cm diametrul aortei adiacente ce va duce la scăderea progresivă a rezistenței și slăbirea peretelui în zona interesată (15, 16, 96).
Clasificarea anevrismelor aortei se face luând în calcul mai multe criterii:
1. Cauzalitatea le împarte în anevrisme:
congenitale;
dobândite;
2. Din punct de vedere al mecanismului de producere sunt anevrisme:
adevărate;
false (pseudoanevrisme) ;
3. În funcție de localizare anevrismele aparțin porțiunii:
ascendente;
arc aortic;
descendente;
4. Etiologia le clasifică în:
degenerative: ateroscleroză;
congenitale: sindrom Marfan, sindrom Ehler-Danlos (153);
traumatice (1, 80, 125);
infecțioase:
– specifice: cu Treponema pallidum;
– nespecifice: Stafilococ, Salmonella;
inflamatorii (108);
5. După aspectul morfopatologic:
sacciforme;
fusiforme;
Anevrismele aortei descendente au o predominanță masculină (sex rațio 2:1) fiind descoperite în jurul vârstei de 60-70 de ani (48, 62, 100). Cauzele ce duc la apariția lor sunt de obicei datorate procesului aterosclerotic avansat, dar și HTA, bolii coronariene, BPOC-ului, insuficienței cardiace, necrozei chistice a mediei, aortitei și secționării traumatice a aortei (74, 101). Se estimează că afectează 10 din 100.000 de adulți înaintați în vârstă. Prevalență acestei leziuni pare să se tripleze în ultimii 20 de ani având un risc ridicat de mortalitate (132). Localizarea preferențială a leziunilor este sub emergența arterei subclavie stângi, apectul morfopatologic predominant fiind cel fusiform. Dilatația anevrismală a aortei descendente crește destul de repede, cu aproximativ 0.19 cm pe an, în comparație cu dilatația anevrismală a aortei ascendente și a arcului aortic, ce crește cu aproximativ 0.07 cm pe an (102, 110).
De obicei în 20-50% din cazuri pacienții sunt asimptomatici, diagnosticarea lor făcându-se accidental în urma unor investigații de rutină cum sunt ecografia ori computerul tomograf sau în urma unui examen fizic atunci când stetacustic se poate evidenția un suflu datorat curgerii turbulente a sângelui în regiunea afectată (86, 136).
Când apar semnele și simptomele anevrismului acestea sunt direct influențate de mărimea, localizarea și statusul medical al pacientului:
Durerea: apare în regiunea interscapulovertebrală dar și în zona toracică ori abdominală cu iradiere pe flancuri și membre inferioare. Poate fi constantă sau intermitentă. Nu cedeaza la medicamentație antialgică și nici nu prezintă o poziție antalgică specifică cu toate că anumite schimbări ale poziție corpului pot fi mai confortabile (55, 117);
Datorită compresiei poate afecta:
Tractul digestiv superior cu apariția: vocii bitonale, paraliziei de corzi vocale și chiar disfagie (117);
Sistemul cardio-vascular: sindrom de venă cavă superioară, fatigabilitate, astenie, tulburări de ritm, regurgitări aortice (130);
Sistemul respirator: dispnee, wheezing, tuse, tulburări de ventilație, hemoptizie;
Sistem osos: vertebre și coaste (74, 89, 100);
Sindrom hemoragic cu interesarea:
Tractului digestiv: hematemeză (mecanismul de producer fiind eroziunea, în special a esofagului);
Aparatului cardio-vascular: hemopericard ce poate duce prin ruptură la șoc hipovolemic și deces (92, 94);
Sistem respirator: hemoptizie și hemotorax (mecanismul de producere fiind prin fisurarea pleurei);
Sindrom de ischemie acută (trombembolism, fisurarea unei placi ateromatoase cu apariția trombozei) ce pot afecta atât teritoriul periferic cât și cel visceral (84, 101, 138).
1.4.1.2 Pseudoanevrismele
Pseudoanevrismele sunt de fapt niște “anevrisme sacciforme fără perete propriu” și se datorează apariției unei breșe la nivelul peretelui arterial prin care sângele circulă liber. Se formează un spațiu ai cărui pereți sunt de fapt structurile anatomice adiacente (57, 59, 80).
Poate evolua asimptomatic sau simptomatologia poate fi comună cu cea a anevrismelor reale de aortă.
Cauzele care pot duce la formarea pseudoanevrismelor sunt multiple:
-consecința unor traumatisme aortice( 80, 125);
-iatrogene (133);
-la persoanele operate în copilărie cu coarctație de aortă corectată cu petec la vârstă adultă (50);
-la nivelul anastomozelor aortice post operatorii (60).
1.4.1.3 Disecțiile
Disecția de aortă reprezintă o leziune în urma căreia sângele părăsește lumenul aortei, creându-se o breșă intimală între stratul intern și extern al mediei cu formarea unui lumen fals în apropierea inserției ligamentului arterial. Dacă disecția se produce în primele 2 săptămâni atunci se consideră a fi o disecție acută, iar când procesul durează mai mult se vorbește de o disecție cronica (4, 9, 154).
Forțele mecanice care influențează apariția disecției de aortă sunt date de așa numitele forțe flexionale ce acționează asupra vasului, impactul ce îl crează presiunea pulsului și forțele de forfecare (11, 13, 15).
Clasificarea disecțiilor de aortă se face după mai multe criterii (6, 15, 19, 35):
Stanford ia în considerarea localizarea anatomică, ce presupune:
Tipul A: disecția interesează atât aorta ascendentă și crosa aortică, cât și aorta descendentă;
Tipul B: disecția interesează aorta descendentă dar poate implica și crosa aortei.
DeBakey împarte disecțiile după localizarea anatomică și extindere (6):
Tip I: interesează aorta în totalitate, poarta de intrare fiind situată la nivelul aortei descendente;
Tip II: interesează doar aorta ascendentă;
Tip III ◦ A: interesează doar aorta descendentă toracică;
◦ B: interesează aorta abdominală;
În funcție de prezența sau absența fluxului prin lumenul fals se împart în disecții:
Comunicante;
Necomunicante.
Disecția apare la persoanele cu vârsta cuprinsă între 40-70 de ani, sex rațio fiind 3:1 pentru sexul masculin. Sub vârsta de 40 de ani sexul feminin este interesat mai frecvent de această patologie. În jurul vârstei de 40-50 de ani sunt mai frecvente disecțiile aortei ascendente în timp ce în jurul vârstei de 60-70 de ani cele ale aortei descendente.
Cauzele cele mai frecvente ale apariției disecției aortice sunt reprezentate de (28, 70, 104):
HTA și ateroscleroză în aproximativ 85% din cazuri (58, 84, 88, 132);
Afecțiuni inflamatorii-arteritele: Takayasu, boala Behçet, în relație cu fibroza retroperitonealã (boala Ormond) asociate cu afecțiune reumatismalã (108);
Boli ce afectează țesutul elastic: sindromul Marfan, Turner, Noonan și Ehlers-Danlos (113, 153);
Traumatisme ale aortei survenite în urma cateterismului cardiac, angioplastiei, chirurgiei cardio-vasculare, montării de balon de contrapulsație aortic (1, 80, 125);
Boli congenitale: coarctația de aortă, valva aortică bicuspă (este de 9 ori mai frecventă disecția decât la cei care prezintă valvă normală tricuspă) (92, 94);
Alte cauze: sarcina, în mod special în trimestrul III, diferite droguri (cocaina, amfetmaninele) (155).
Semne și simptome:
Durerea: este simptomul dominant. Apare constant la aproximativ 90% din cazuri, instalată brusc, cu o intensitate maximă la debut în regiunea precordială cu iradiere în zona interscapulovertebrală. De obicei durerea progresează de-a lungul disecției aortice și are un caracter de “înțepătură” (55, 177);
Manifestări neurologice:
Sincopa: poate să apară în urma unei creșteri a tonusului vagal sau a hipovolemiei, dar și în cazul unui accident vascular cerebral în urma irigației deficitare (130);
Sindromul Claude-Bernard-Horner: prin compresie asupra ganglionul simpatic cervical superior (manifestat prin: ptoza palpebrală, enoftalmie și mioză);
Paralizie de corzi vocale prin compresia asupra nervului laringeu recurent;
Paraplegia: în urma procesului de disecție cu afectarea arterelor intercostale (89).
Manifestări cardio-vasculare:
Sindromul de venă cavă superioară: prin compresie;
Insuficiență cardiacă congestivă: survenită în urma regurgitării aortice severe, care implică și semnele specifice: puls Corrigan, dispnee, ortopnee;
Hipotensiune: tamponadă cardiacă, șoc hipovolemic, creșterea tonusului vagal;
Pulsul: poate fi slab sau chiar absent;
Sindrom ischemic întâlnit la nivel: cerebral, renal, mezenteric, membre superioare, membre inferioare;
Manifestări respiratorii:
Hemoptizie: în urma perforației în arborele traheo-bronșic;
Dispnee: prin obstrcuția căilor aeriene superioare;
Embolie pulmonară;
Manifestări gastro-intestinale:
Disfagie: prin compresia esofagului;
Durere la nivelul abdomenului;
Febră: înaltă poate să apară în urma mobilizării în circulație de substanțe pirogene provenite de la nivelul peretelui aortic;
1.4.1.4 Traumatismele
Survin în urma accidentelor rutiere, căderilor de la înalțime și agresiunilor. Din punct de vedere al mecanismului de producere, rezultantele forțelor de compresiune sunt factorul incriminat al patologiei traumatice a aortei. În momentul impactului (accident rutier, pacientul fiind șofer) proiecția volanului pe cutia toracică va determina ”prinderea” aortei intre acesta și coloana vertebrală. Datorită emergenței vaselor de calibru mare din regiunea crosei aortice ea va fi fixată corespunzător, în timp ce, porțiunea proximală a aortei toracice descendentă este mobilă, lezarea ei fiind inevitabilă.
Porțiunea ce mai des afectată este istmul aortic într-un procent de apoximativ 95%, în timp ce porțiunea cea mai privată este aorta abdominală cu un procentaj sub 1%.
În ambele cazuri pacientul este în șoc hipovolemic și anxios. În ruptura de aortă descendentă toracică pacientul mai poate asocia durerea toracică și dispnee.
Ruptura poate fi completă și incompletă ce poate duce la formarea unor pseudoanevrisme.
1.5 DIAGNOSTICUL PARACLINIC ÎN PATOLOGIA AORTEI DESCENDENTE
1.5.1 Imagistică:
1.5.1.1 Ecografie Doppler, Transtoracică, Transesofagiană
Ecografia reprezintă un mijloc noninvaziv, la îndemâna cadrelor medicale, ce se realizează cu costuri mici și aduce informații importante cu privire la localizarea, mărimea și forma anatomo-clinică a anevrismelor. Este de asemenea și prima investigație care se realizează în urgențe când suspicionăm un anevrism (35).
În cazul suspicionării unui anevrism la nivelul aortei descendente, ecografia transesofagiana este una din cele mai rapide și mai la îndemână investigație care ar putea decela această leziune. În contextul unei afecțiuni esofagiene se va evita realizarea acestei inevstigații. Ea ne poate oferi date cu privire la calibrul, localizarea, forma, stadiul de evoluție ori prezența trombilor la nivelul anevrismului. În cazul în care dilatația anevrismală are un calibru mare se indică o ecografie abdominală la 6 sau 12 luni, dacă aceast calibru este mai mic se va opta pentru o ecografie la 2-3 ani (21, 22).
S-a raportat o sensibilitate de 59-83% și o specificitate de 63-93% la pacienții investigați cu ajutorul ecografiei transtoracice (TTE) pentru o posibilă disecție de aortă. Sensibilitatea este diferită la pacienții cu disecție tip A 78-100% (ținând cont de faptul că este mult mai grav acest tip de disecție) față de cei cu disecție de aortă descendentă având un procentaj de 31-55% (acest tip nu necesită o intervenție imediată) (27, 53).
Pentru o acuratețe și mai bună a diagnosticului, ecografia Doppler color poate estima fluxul sangvin la nivelul leziuni și chiar diagnosticul diferențial între trombul intraanevrismal sau tromboza lumenului fals din disecția de aortă (55).
1.5.1.2 Radiografia toracică:
Radiografia reprezintă o metoda noninvazivă ce constă în expunerea organismului la radiații Röntgen (raze X) în vederea stabilirii diagnosticului și tratamentului necesar unei afecțiuni. Este cea mai uzuală investigație din cadrul radiologiei (9).
Radiografia toracică poate evidenția un diametru mărit al aortei toracice (în acest caz este mai utilă incidența laterală a radiografiei pentru diferențialul între o dilatație și o tortuozitate) și/sau calcificarea vasului. De asemenea dacă interesează porțiunea descendentă a aortei toracice se poate identifica o creștere în volum a mediastinului (84).
Se poate suspiciona o dilatație anevrismală a aortei descendente în momentul expunerii unei linii paraaortice stângi deformată. În același timp se pot decela și calcificările acesteia.
În cazul efectuării unei radiografii pe gol, aorta abdominala poate fi vizualizată doar dacă este interesată de un proces ateromatos vechi sau prezintă un diametru mărit pe o anumită porțiune (98, 101, 103, 122, 132).
1.5.1.3 Tomografia computerizată nativă și cu substanță de contrast
Tomografia computerizată este o metodă nouă de explorare a arborelui circulator datorită capacității ei de reconstrucție tridimensională a porțiunii investigate. Prin simplitatea execuției și acuratețea de care dă dovadă, este de un mai mare folos pentru stabilirea pașilor care trebuie urmați cu privire la pregătirea operatorie, nemaifiind nevoie de alte investigații complementare (9).
Această investigație se poate realiza nativ (fără substanță de contrast) sau cu substanță de contrast ce presupune administrarea unui produs (aproximativ 120-150 ml) care va oferi o imagine radio-opacă a regiunii investigate, pacientul fiind în apnee de scurtă durată. Timpul necesar acestei metode este de aproximativ 5 minute și investigația este bine suportată de către organism (11).
Dacă suspicionăm un anevrism al aortei, CT poate să ne aducă informații ajutătoare cu privire la localizarea, calibrul, morfologia ori prezența de trombi. În plus poate evidenția atât complicațiile cât și starea arterelor proximale și distale față de leziune. Dintre acestea putem spune că fibroza perianevrismală apare ca o densificare a țesutului gras periaortic, ce poate afecta organele vecine, în special ureterele. Statusul rupturii poate fi detectat prin: hiperdensitatea parietală sau tromboza murală, infiltrația hiperdensă a grăsimii mediastinale, hemopericard, hemotorax, fistulizarea într-un organ vecin sau extravazarea substanței de contrast în spațiul periaortic (73).
CT-ul nativ evidențiază mult mai bine densitatea crescută a plăcii ateromatoase sau a hematomului intramural, decât un CT cu substanță de contrast.
CT-ul cu substanță de contrast oferă detalii semnificative cu privire la disecțiile de aortă, cum ar fi:
flapul de disecție intimal;
dilatația de aortă;
complicațiile;
evidențierea hematomului intramural.
Un lucru important de urmărit îl reprezintă identificarea lumenului adevărat pentru introducerea stentului, iar dacă acesta ar fi implantat în lumenul fals, consecintele ar fi catastrofale. Câțiva pași de urmărit pentru diferențierea celor două lumene sunt:
Lumenul adevărat: în marea majoritate a cazurilor este comprimat de către lumenul fals și este interesat de procesul ateromatos pe fața exterioară a peretelui (22, 51, 136, 138).
Lumenul fals: are un diametru mai mare decât al celui adevărat fiind prezent semnul ciocului, semnul pânzei de păianjen (zone de linii subțiri care sunt specifice lumenului fals rezultate în urma procesului incomplet de disecție al mediei), iar zonele de opacifiere apar întârziate și cu o densitate mai scăzută.
Flapurile de disecție cronice sunt de multe ori mai groase și mai drepte decât cele întâlnite în disecțiile acute de aortă (9, 11, 73).
1.5.1.4 Rezonanța magnetică nucleară
Reprezintă o investigație ce utilizează câmpul magnetic pentru a produce imagini de înaltă rezoluție prin intermediul nucleilor de hidrogen din organism. Nucleii de hidrogen se găsesc în organism sub formă de apă și grăsimi. Când sunt supuși unui câmp magnetic, miliardele de nuclei de hidrogen, se aliniază pentru a realiza o imagine (14).
Este o investigație noninvazivă și atraumatică ce poate identifica mult mai bine structurile vasculare și le poate delimita mai evident de organele din jur. În același timp este o examinare care este foarte sensibilă la mișcările corpului, ceea ce o va face mai dificil de realizat, iar organele intraabdominale vor fi mai greu de vizualizat. Din acest motiv este pe locul al 2-lea după CT (11).
Este contraindicată paciențiilor purtători de pace-makere, defribilatoare implantate, implanturi cohleare sau proteze Starr-Edwards.
În cazul disecțiilor de aortă, examinarea este cea mai sensibilă. Ea poate determina localizarea și extensia flapului de disecție în aproximativ 60-70% din cazuri. Pentru o diferențiere și mai precisă între lumenul adevărat și cel fals, se poate determina că lumenul adevărat este fără semnal în timp ce cel adevărat are un semnal mai heterogen apărut din pricina fluxului sangvin mai turbulent. Dacă vom suprinde comunicarea dintre ele se poate evidenția o zonă fără semnal (41, 44).
1.5.1.5 Angiografia
Reprezintă o tehnică invazivă, relativ nouă, pe care se bazeaza de fapt întreaga procedură intervențională ulterioara. Angiografia în sine este nedureroasă și se efectuează cu ajutorul razelor X. Pentru a reuși realizarea procedurii avem nevoie de o cale de acces la nivelul arborelui arterial. Aceasta se realiează prin plasarea unui dispozitiv numit teacă la nivelul arterei femurale sau radiale prin tehnica Seldinger sub anestezie locală. Principiul metodei constă în injectarea unei substanțe, numită substanță de contrast, cu ajutorul unor catetere la nivelul arterei ce urmează a fi examinată, iar această substanță va opacifia lumenul vasului (41).
Această investigație permite o evaluare mult mai precisă a tipului de leziune precum și a parametrilor acesteia. Astfel se pot obține informații despre diametrul leziunii, lungimea leziunii (cu ajutorul cateterelor gradate) și morfologia leziunii. Un avantaj important față de tomografia computerizată și față de RMN îl reprezintă faptul că obținem imagini în dinamică. Tot prin această metodă efectuăm și aprecierea statusului arterelor coronare (coronarografia) care este absolut necesară în vederea evaluării riscului operator sau intervențional (11, 41).
Având în vedere faptul că vorbim de persoane cu multiplii factori de risc cardiovasculari, probabilitatea coexistenței afectării coronariene este ridicată. Aceasta poate să reprezinte un parametru important în hotărârea strategiei operatorii (28, 70).
Procedura angiografică poate în același timp să reprezinte o cauză iatrogenă de disecție aortică.
1.6 Prognosticul afecțiunilor chirurgicale ale aortei descendente în absența tratamentelor
Afecțiunile chirurgicale ale aortei descendente pot fi clasificate în afecțiuni acute sau cronice. Afecțiunile chirurgicale acute ale aortei descendente sunt reprezentate de anevrismele rupte, disecțiile acute de aortă, rupturile traumatice de aortă. Ele evoluază în timp scurt înspre deces (22, 24, 38).
Evoluția naturală a anevrismelor aortice, independent de localizare este înspre dilatare progresivă, urmată de ruptură. Anevrismele care evoluează cel mai repede înspre ruptură sunt cele de etiologie infecțioasă. Cu cât diametrul este mai mare cu atât probabilitatea de supraviețuire este mai mică. Un parametru important în prognosticul afecțiunii, îl reprezintă rata de creștere anuală care este mai mare la anevrismele de aortă toracică în general. Astfel se recomandă urmărirea ecografică sau prin angio-CT anuală sau din 6 în 6 luni a dilatației anevrismale. Dacă se constată o rată de creștere mai mare de 1 cm pe an, indicația chirurgicală este obligatorie. De asemenea un diametru mai mare de 5 cm are indicație chirurgicală chiar dacă leziunea nu este simptomatică (34, 61).
În cazul disecțiilor de aortă prognosticul este mult mai sever. Mortalitatea în primele 24 de ore este estimată la peste 30%, la 2 zile fiind de peste 50%, iar în 7 zile ajungându-se la peste 70%.
PARTEA II
2. MANAGEMENTUL AFECȚIUNILOR CHIRURGICALE ALE AORTEI DESCENDENTE. EXPERIENȚĂ PERSONALĂ
2.1 INTRODUCEREA ȘI SCOPUL LUCRĂRII
Patologia aortei descendente este grevată de o mortalitate extrem de mare, în lipsa tratamentului. Terapiile necesare pentru aceste patologii sunt complicate, necesită echipe antrenate adecvat și o susținere financiară puternică. Variantele de tratament sunt deschise, endovasculare sau hibride. Fiecare opțiune prezintă avantaje, dezavantaje și riscuri. Pe parcursul pregătirii acestei teze, am încercat să îmi însușesc informațiile necesare pentru orientarea corectă, în beneficiul pacientului, către una dintre aceste abordări. Acest aspect poate fi realizat numai după o documentare și pregatire adecvată (90, 108, 118).
Absența datelor statistice relevante, a trialurilor mari pe această temă, au permis o dezvoltare de multe ori anormală, în diverse direcții, nu neapărat corecte, a indicațiilor de tratament. Pentru chirurgul vascular care este experimentat în chirurgia vasculară deschisă de mare amploare, de multe ori soluțiile endovasculare sunt prea „paliative”. Dar chirurgia vasculară deschisă, și mai ales cea a aortei, are o rată de mortalitate deloc de neglijat, motiv pentru care o parte din pacienții cărora l-i se oferă această variantă „perfecționistă” nu vor putea beneficia de avantajele sale. Pentru chirurgul endovascular, terapia endovasculară poate să pară la prima vedere „soluția tuturor problemelor” (48, 102). Rata mare de complicații postprocedurale însă necesită de multe ori conversii la chirurgia deschisă sau intervenții endovasculare repetate, care afectează calitatea actului medical și pun în pericol viața sau integritatea corporeală a pacientului. Posibilitatea de a alege între aceste 2 variante necesită pregătire în ambele sensuri, respectiv studierea rezultatelor ambelor proceduri pentru a putea indica terapia adecvată în diversele ipostaze clinice, deziderat pe care l-am urmărit în această teză (133).
Scopul acestei lucrări izvorăște din dorința de a însuși aceste tehnici endoluminale, care nu reprezintă o practică curentă nici astăzi în România și de a veni în complementaritatea chirurgiei clasice în situațiile în care beneficiul pacientului o cere (110, 111, 135).
Coloana vertebrală a acestei teze o reprezintă avantajele și dezavantajele procedurilor endovasculare comparativ cu cele clasice. Pe baza acestora pot fi influențate deciziile terapeutice de care urmează să beneficieze pacienții.
2.2 MATERIAL ȘI METODĂ
În vederea pregătirii în domeniul tratamentului chirurgical al aortei descendente am participat la intervenții chirurgicale în Institutul de Boli Cardiovasculare Timișoara, Clinica de Chirurgie Cardiovasculară; Spitalul Clinic Județean de Urgență Timișoara, Clinica de Chirurgie Vasculară; Institutul de Boli Cardiovasculare și Transplant Târgu Mureș; Clinica de Chirurgie Cardiovasculară, Honved Korhaz Budapest (Spitalul Militar Central Budapesta); Clinica de Chirurgie Vasculară, Spitalul Regional de Urgență Borsod-Abauj-Zemplen Miskolc, Secția de Chirurgie Vasculară și Endovasculară.
Pregătirea în domeniul chirurgie endovasculare am efectuat-o la: Clinica de Chirurgie Cardiovasculară, Honved Korhaz Budapest (Spitalul Militar Central Budapesta); Clinica de Chirurgie Vasculară, Spitalul Regional de Urgență Borsod-Abauj-Zemplen Miskolc, Secția de Chirurgie Vasculară și Endovasculară; Institutul de Boli Cardiovasculare Timișoara, Clinica de Chirurgie Cardiovasculară.
Parte din experiența acumulată în această perioadă am transpus-o prin exemplificare de cazuri patognomonice, complicații și variante tehnice.
Pentru stabilirea oportunității efectuării acestor proceduri în cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea, am evaluat cazuistica pe 2 ani consecutivi.
2.3 REZULTATE
2.3.1 Epidemiologie
În cadrul Spitalului Județean de Urgență Oradea, în perioada 1.01.2012 – 31.12.2013 au fost internați în regim de urgență un număr de 39 de pacienți care prezentau afecțiuni chirurgicale ale aortei.
Vârsta medie a pacienților a fost de 69,87 ani, cu variații cuprinse între 34 și 98 de ani. Distribuția pe sexe a fost în favoarea bărbaților, în număr de 27 (69,23%) față de numărul de pacienți de sex feminin 12 (30,77%) )[fig. 6]. Tipul leziunii aortice care a reprezentat diagnosticul de internare a fost disecția de aortă – 4 cazuri (10,25%), anevrismul de aortă abdominală – 21 cazuri (53,84%) iar anevrisme aortice cu alte localizări – 14 cazuri (35,89%) [fig. 8].
Dintre bolile asociate enumerăm HTA (hipertensiune arterială) 39 (100%), CIC (cardiopatie ischemică cronică) 24 (61,53%), BPOC (bronhopneumopatie obstructivă cronică) 13 (33,33%), IVS (insuficiență ventriculară stângă) 10 (25,64%), ACOMI (arteriopatie cronică obliterantă a memebrelor inferioare) 6 (15,38%), tumori cu diverse localizări 8 (20,51%), stenoză aortică 3 (7,69%), insuficiență renală cronică 2 (5,12%) [fig. 7]. Se remarcă existența HTA la toți pacienții cu patologie aortică acută. Multe dintre diagnosticele secundare augmentează semnificativ riscul operator deschis, motiv pentru care sunt candidați ideali pentru management endovascular.
Mortalitatea în serviciul de urgență a fost de 6 pacienți (15,38%), pacienți care nu au beneficiat decât de asistență medicală de urgență. Din totalul de pacienți, 26 de pacienți (66,66%) au decedat pe parcursul acestor internări [fig. 9].
Fig. 6 Distribuția pe sexe
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9 Evoluția pacienților în primele ore
2.3.2 Abordarea chirurgicală clasică. Chirurgia deschisă
Aorta este un segment vascular care se extinde în 2 regiuni importante ale organismului uman, respectiv mediastinul posterior (torace) și spațiul retroperitoneal (abdomen). Importanța funcțională a aortei este evidentă, crucială pentru susținerea viabilității tuturor organelor, implicit a celor vitale: cord, sistem nervos central și periferic, rinichi, ficat, pancreas în primul eșalon, respectiv intestin subțire, intestin gros, glande suprarenale, membre superioare și inferioare în al doilea eșalon. Singurele organe vitale capabile de suplinire a lipsei circulației din aortă, pe o perioada de timp mai lungă, sunt plămânii. (12).
2.3.2.1 Aborduri chirurgicale
Datorită acestor motive, abordarea chirurgicală a aortei trebuie să fie rapidă, cu expunere adecvată pentru proceduri chirurgicale extrem de delicate, care în general nu permit revizii. Extinderea anatomică importantă a aortei împiedică expunerea sa în totalitate, de aceea pentru alegerea abordului cel mai eficient este de un real folos localizarea cât mai precisă a leziunii.
Aorta ascendentă este abordată separat sau împreună cu arcul aortic, aorta descendentă toracică poate fi abordată separat sau împreună cu aorta abdominală sau crosa aortei segmentul distal, aorta abdominală subrenală poate fi expusă izolat sau împreună cu aorta abdominală juxta- și suprarenală (36, 37, 142).
Din punct de vedere al abordului chirurgical, considerăm oportună expunerea anatomo-clinică a porțiunilor aortei sub aspect topografic pentru facilitarea nomenclaturii.
Aorta ascendentă
Segment sinusal (sinusuri Valsalva);
Segment tubular;
Crosa aortei
Hemicrosa anterioară (proximală);
Hemicrosa posterioară (distală);
Hemicrosa superioară;
Hemicrosa inferioară;
Aorta descendentă toracică
Aorta istmică;
Segment tubular descendent;
Segment tubular intrafrenic (între pilierii diafragmatici)
Aorta abdominală
Aorta suprarenală;
Aorta juxtarenală;
Aorta infrarenală;
Abordul aortei ascendente și al crosei aortei
Tipică pentru expunerea chirurgicală a acestui segment aortic este sternotomia mediană, care permite vizualizarea segmentului sinusal și al celui tubular. Prin sternotomie mediană poate fi accesată chirurgical și crosa aortei, hemicrosa anterioară facil, hemicrosa posterioară mai dificil (129) [fig. 10].
Situațiile cele mai frecvente în care se practică proceduri asupra aortei ascendente și crosei aortice sunt reprezentate de patologia anevrismală aortică și disecția acută de aortă. Înlocuirea de aortă ascendentă cu sau fără reimplantarea coronarelor, înlocuirea de valvă aortică și aortă ascendentă cu conduct valvulat și reimplantarea coronarelor (operația Bentall) [fig. 11], operația Ross sunt cele mai frecvente intervenții efectuate pe sau care implică aorta ascendentă (36, 42, 45). Crosa aortei poate fi implicată în proceduri chirurgicale care vizează anevrismele izolate ale crosei aortice (rare), anevrismele de aortă ascedentă cu extensie pe crosa aortică (frecvent) pe diverse distanțe și disecțiile acute de aortă (cea mai frecventă patologie). Se practică înlocuiri parțiale (hemicrosa inferioară, hemicrosa anterioară) sau totale de crosă aortică, cu sau fără extensie pe aorta toracică descendentă (“elephant trunk”, “frozen elephant trunk”) (25, 142).
Toate aceste intervenții sunt efectuate utilizând sternotomia mediană longitudinală ca și abord chirurgical.
Pentru intervențiile pe aorta ascendentă și/sau valva aortică, în cazuri selecționate, de obicei cronice, se utilizează ministernotomia mediană longitudinală în “J” sau “T inversat”. Diferența între cele două aborduri constă în modul de secționare transversal al sternului. Ministernotomia în “J” implică secționarea transversală a hemisternului drept, hemisternul stâng rămânând intact, ceea ce conferă o stabilitate superioară postoperator osteosintezei sternale, cu risc mai mic de sângerare, de infecție și mai ales de durere postoperatorie și pseudoartroză. Dezavantajul este reprezentat de fereastra de acces limitată ca și extindere. Ministernotomia în “T inversat” implică și secționarea transversală a hemisternului stâng, obținându-se o fereastră mai mare operatorie care permite un abord excelent pe aorta ascendentă și crosa aortei (43, 72, 116, 135).
Spațiile intercostale alese pentru secționarea transversală a sternului variază între spațiul III și IV intercostal.
Altă modalitate de abord asupra aortei toracice este reprezentată de incizia tip “clamshell”, care presupune două toracotomii antero-laterale stângi și drepte respectiv o sternotomie transversală care unește cele două toracotomii. Se poate efectua în spațiul III sau IV intercostal, oferă un abord de ansamblu asupra aortei toracice ascendente, crosei aortice și aortei descendente, respectiv asupra cordului (excepție fața inferioară a acestuia, abordabilă numai prin luxarea anterioară completa a cordului). Dezavantajele acestui abord constau în principal în trauma severă pe care o produce prin deschiderea ambelor cavități pleurale și a sacului pericardic, cu risc mai mare de sângerare. Este o incizie rar folosită, exclusiv pentru intervenții pe toată aorta toracică (ascendentă, descendentă +/- crosa aortei) și uneori pentru transplantul cord-plămân. (43, 92, 94).
Toracotomia antero-laterală dreaptă este o modalitate simplă de abordare a aortei ascendente, porțiunea tubulară. Este utilă în procedee de “debranching” pentru trunchiul brahiocefalic, artera subclavie dreaptă și artera carotidă dreaptă. Incizia a devenit extrem de cunoscută mai ales în cazul procedeelor valvulare aortice când se practic în spațiul II intercostal, fiind una dintre procedeele de bază în abordul minim invaziv chirurgical al valvei aortice (43, 59, 74).
Fig. 10 Sternotomie mediană – anevrism de aortă ascendentă porțiunea sinusală și tubulară
Fig. 11 Sternotomie medială – operatie Bentall
Abordul aortei toracice descendente
Abordul tipic al aortei toracice descendente pe segmente izolate se realizează prin toracotomie stângă, de obicei, antero-laterală extinsă sau postero-laterală extinsă. La copii, toracotomia poate fi centrată lateral, datorită mobilității mari a cutiei toracice. Patologia tipică pentru care se practică astfel de incizii este patologia congenitală care implică aorta: coarctația de aortă, canalul arterial persistent sau șunturile sistemico-pulmonare periferice (șunt Blalock – Taussig). Pentru aborduri extinse pe aorta toracică descendentă se pot practica toracotomii etajate în diverse spații intercostale, de exemplu în spațiul III-IV și în spațiul VII-VIII intercostal, care permit înlocuirea de aortă toracică descendentă până la nivelul diafragmului (13, 20, 23, 25).
Abordul asupra întregii aorte toracice descendente, inclusiv porțiunea cuprinsă între pilierii diafragmatici, se realizează prin toraco-freno-laparotomie stângă [fig. 12]. Abordul este extensiv, se deschide cavitatea pleurală stângă, cavitatea peritoneală, cu acces spre spațiul retroperitoneal prin “marea rotație viscerală”. Mobilizarea viscerelor intraperitoneale și a celor retroperitoneale permite evidențierea aortei intradiafragmatice, suprarenale și juxtarenale. Toracotomia permite accesul asupra aortei toracice descendente iar laparotomia permite accesul asupra aortei infrarenale. Este o incizie delabrantă, care determină o traumă severă asupra organismului, cu risc mare de complicații hemoragice, infecțioase, dehiscente de plagă, colecții pleurale sau intraperitoneale (23, 62, 74, 116) [fig. 13].
Fig. 12 Toraco-freno-laparotomie. Anevrism sacciform retrocardiac aortă descendentă toracică
Fig. 13 Toraco-freno-laparotomie. Reconstrucție de aortă toracică descendentă porțiunea distală, cu proteză de Dacron
Abordul aortei abdominale infrarenale
Abordul tipic pentru aorta infrarenală este reprezentat de laparotomia mediană xifopubiană [fig. 14]. În cazuri selecționate, aorta abdominală infrarenală poate fi accesată fie prin minilaparotomie supra- și periombilicală, fie prin acces retroperitoneal, printr-o incizie longitudinală laterală stângă abdominală. Abordul miniminvaziv abdominal permite accesul asupra aortei infrarenale, fără a determina o traumă mare asupra peretelui abdominal, însă cel mai eficient abord este cel retroperitoneal deoarece are avantajul de a evita deschiderea cavității peritoneale (96, 116).
Fig. 14 Laparotomie mediană xifopubiană. Anevrism de aortă abdominală subrenal
Fig. 15 Laparotomie mediană xifopubiană. Reconstrucție de aortă abdominală subrenală cu proteză de Dacron în “Y” bifurcată, cu reimplantarea arterei mezenterice inferioare și a arterelor iliace interne
2.3.2.2 Tehnici chirurgicale clasice
Majoritatea se efectuază prin toracotomie laterală stângă. Majoritatea anevrismelor aortei descendente toracice sunt situate distal de emergența arterei subclavii stângi. Se folosește proteză tubulară Dacron a cărei dimensiune se alege în funcție de dimensiunea porțiunii neafectate a aortei toracice. Se clampează aorta proximal și distal de dilatația anevrismală.
Există două tehnici : ○ tehnica inlay
○ tehnica interpoziționării protezei
Tehnica inlay presupune incizia longitudinală a dilatației anevrismale și anastomozarea protezei în interiorul sacului anevrismal cu reimplantarea tuturor arterelor importante emergente din porțiunea respectivă la nivelul unor ferestre decupate în proteză.
Tehnica interpoziționării protezei, după cum îi spune și numele, presupune rezecția sacului anevrismal și interpoziționarea protezei cu reimplantarea arterelor emergente de la nivelul respectiv.
Una din complicațiile cele mai frecvente ale acestui tip de operație este leziunea medulară și în consecință paraplegia. Pentru a preveni această complicație se poate folosi șuntul Gott sau by-passul cardio-pulmonar parțial.
Tehnici chirurgicale clasice:
Interpoziția de proteză vasculară;
Bypass aortic cu proteză vasculară;
Tehnica “trompei de elefant”;
Fenestrația faldului de disecție aortică.
Interpoziția de proteză vasculară este o tehnică chirurgicală simplă, eficientă, care presupune rezecția totală sau parțială a segmentului de aortă afectat și înlocuirea acesteia cu un segment de proteză vasculară. Rezecția totală a segmentului afectat presupune disecția completă a aortei de țesuturile adiacente și îndepărtarea sa. Rezecția parțială presupune deschiderea, de obicei longitudinală, a aortei și implantarea unui segment de proteză vasculară în porțiunea patologică a aortei, urmând ca segmentul de aortă deschis să fie îndepărtat parțial sau nu și suturat în scop hemostatic peste proteza vasculară (7, 37, 72).
Această tehnică presupune clampaj aortic total și excluderea din circulație a segmentului vizat pentru înlocuire. În cazul în care segmental respectiv prezintă ramuri arteriale esențiale, acestea se protejează circulator în timpul acestei clampări fie prin administrarea selectivă de soluții plegice (exemplu administrarea de soluție renoplegică, normo- sau hipotermică în timpul excluderii din circulație a aortei juxtarenale) sau perfuzarea continuă sau intermitentă a acestora cu sânge autolog prin diverse sisteme de derivații.
Excluderea circulatorie aortică poate necesita în anumite situații circulație extracorporeală parțială sau totală (25, 100, 142).
Este una dintre tehnicile favorite pentru tratamentul anevrismelor de aortă cu diverse localizări. Frecvent se asociază cu tehnici de reimplantare a diverselor ramuri viscerale (ex. artere intercostale, trunchi celiac, artera mezenterică superioară, artere renale, artera mezenterică inferioară). Aceste implantări se pot realiza izolat sau combinat (implantări de “pastile” arteriale). Există proteze vasculare special concepute care pe lângă trunchiul principal tubular au diverse ramuri, în general pentru aorta abdominală, ceea ce ușurează implantarea ramurilor principale viscerale.
Cele afirmate mai sus sunt exemplificate prin cazul următor, unde în timpul doi al operației are loc reconstrucția axului arterial infrarenal care constă în rezecția parțială a anevismului de aortă abdominală și realizarea unui bypass aorto-bifemural cu proteză Dacron bifurcată și reimplantarea arterelor mezenterice inferioare și a arterelor iliace interne bilateral:
Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 26 de ani, acesta prezentându-se prima oară la medic pentru dureri în regiunea inghinală stângă care au apărut după un efort minim. Examinarea clinică evidențiază o formațiune tumorală inghinală stângă pulsatilă. Pacientul este îndrumat din serviciul de urgență înspre un consult cardiologic, nefiind posibil un consult de chirurgie vasculară în orașul respectiv. Examinarea ecografică vasculară evidențiază un anevrism de arteră femurala comună parțial trombozat. Pacientul este trimis la un consult de chirurgie vasculară.
În momentul consultului de chirurgie vasculară, pacientul acuză în principal dureri claudicative la nivelul gambei stângi cu ID de 100 m. Menționăm că pacientul nu este fumător sau sedentar, nu prezintă alte afecțiuni asociate.
Se efectuează un angio-CT cu substanță de contrast care pune în evidență un anevrism de aortă abdominală cu diametrul de 4.2 cm [fig. 16], respectiv anevrisme de artere iliace comune bilateral de 3.6 si 3.8 cm [fig. 17].
Fig. 16 Anevrism de aortă abdominală 4.2 cm
Fig. 17 Anevrism de artere iliace commune bilateral
La nivelul arterei femurale comune stângi prezintă o dilatație anevrismală de 4.8 cm situată între ligamentul inghinal stâng și bifurcația arterei femurale comune stângi [fig. 18].
Fig. 18 Anevrism de arteră femurală comună stângă
De asemenea artera poplitee stângă prezintă o dilatație anevrismală parțial trombozată, cu ocluzie de trunchi tibioperonier stâng. Diametrul anevrismului de arteră poplitee este de 4,2 cm și cuprinde segmentele P1 și P2.
Pacientul prezintă de asemenea, anevrism de arteră femurală comună și poplitee dreaptă, fără semne de tromboză intraluminală. Examinarea arterelor carotide interne evidențiază ectazie de ACI bilateral, însă fără a depăși 3 cm în diametru.
Pacientul este referit din nou către un consult cardiologic, de această dată pentru ecocardiografie, care decelează aorta ascendentă intrapericardică cu diametru de 4,1 cm. Valva aortică este tricuspă, competentă, joncțiunea sinotubulară nu este dilatată, VS cu fracție de ejecție 65%.
Pacientul a fost referit imediat către o procedură de revascularizare a membrului inferior stâng, practicându-se bypass femuro-popliteu distal cu grefon venos safen autolog inversat, trombectomie selectivă de arteră tibială anterioară și posterioară, ligatura infraanevrismală a arterei poplitee, recalibrare de arteră femurală comună stângă.
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu scăderea însă după 3 saptămâni a vitezelor evaluate Doppler la nivelul arterei tibiale posterioare, cu păstrarea aspectului velocimetric la nivelul arterei tibiale anterioare. Pacientul nu mai prezintă claudicație intermitentă.
În timpul 2 se indică reconstrucția complexă arterială infrarenală, care constă în rezecția parțială a anevrismului de aortă abdominală, artere iliace comune, artere femurale comune, bypass aorto-bifemural cu proteză de Dacron bifurcate, reimplantarea arterei mezenterice inferioare și a arterelor iliace interne [fig. 19].
Fig. 19 Bypass aorto bifemural cu proteza Dacron bifurcata, cu reimplantarea arterei mezenterice inferioare
Evoluția postoperatorie este favorabilă, vindecare per primam. Fără tulburari erectile postoperator.
Pacientul prezintă indicație de tratament chirurgical al afecțiunii anevrismale a arterei poplitee drepte, temporizată la momentul de față.
Bypass-ul aortic este o tehnică utilizată de rutină în serviciile de chirurgie vasculară/cardiovasculară care presupune ocolirea circulatorie a segmentului aortic lezat prin utilizarea unei proteze vasculare. Anastomoza proximală în acest caz este una de tip latero-terminal, în timp ce anastomoza distală poate fi efectuată termino-laterală sau termino-terminal. Avantajele anastomozelor laterale sunt dominate de posibilitatea de efectuare prin clampaj lateral, fără întreruperea completă a circulației în segmentul afectat, respectiv de facilitatea tehnicii de efectuare. Este utilă mai ales în cazul aortei abdominale infrarenale sau în cazul în care se aplică tehnici de “debranching” pentru ramurile viscerale importante ocluzate în cursul tratamentelor endovasculare.
Din punct de vedere al patenței, bypass-urile aortice sunt inferioare interpozițiilor de proteză, însa de multe ori pot fi efectuate cu mult mai puține complicații decât acestea. Bypass-urile aortice sunt tehnici care se pretează pentru chirurgie miniminvazivă sau laparoscopică (25, 100, 142).
Tehnica “trompei de elefant” este o variantă de tratament pentru disecțiile de aortă descendentă asociate intervențiilor de înlocuire a arcului aortic +/- a aortei ascendente. Presupune lansarea unui segment de proteză vasculară în lumenul adevărat al aortei disecate, după prealabila sutură la coletul aortei istmice. Permite abordarea ulterioară prin acces distal utilizând fie tehnici endovasculare fie tehnici chirurgicale. Utilizarea ei este restrânsă doar în cazul disecțiilor de aortă de tip Stanford A, DeBakey I (6, 72, 116).
Datorită dezvoltării materialelor utilizate în procedeele endovasculare, există actualmente posibilitatea utilizării în locul unei proteze vasculare tubulare standard a unei endoproteze vasculare (stentgraft) care se implanteaza la vedere în aorta descendentă toracică prin abord anterograd după rezecția arcului aortic. Tehnica poartă denumirea de “frozen elephant trunk” și are ca avantaj facilitatea și rapiditatea de efectuare. Rezultatele pe termen lung ale acestei tehnici sunt similare cu cele ale tehnicii originale.
Fenestrația faldului de disecție aortic este o procedură necesară pentru revascularizarea diverselor ramuri viscerale ischemice ca urmare a apariției falsului lumen aortic. Se poate realiza la diverse nivele și constă în excizia sau distrucția faldului pentru a crea o comunicare bidirecțională între cele două lumene vasculare. Este o intervenție paliativă. Tehnic se poate efectua intervențional prin abord de la distanță sau chirurgical prin abord direct. Se utilizează pentru tratamentul ischemiei mezenterice, renale sau a membrelor inferioare în cazul disecțiilor acute de aortă descendentă. Evoluția acestor cazuri este grevată de multiple complicații, cu rezultate slabe pe termen lung și în cel mai bun caz mediocre pe termen scurt, motiv pentru care multe centre au abandonat aceste tehnici, utilizându-le numai în extremis, la cazuri rare (14).
2.3.2.3 Evoluție, complicații, prognostic
Evoluția în cazul succesului operator este favorabilă, bolnavul se externează în 7-10 zile postoperator vindecat chirurgical. Prognosticul pe termen scurt, mediu și lung în cazul operațiilor deschise este cunoscut.
Impedimentul major al intervențiilor chirurgicale în patologia aortei îl reprezintă complicațiile imediate și precoce asociate.
Complicațiile imediate legate de terapia chirurgicală a patologiei aortice pot fi grupate în complicații:
cardiovasculare: instabilitate hemodinamică cu disfuncție de pompă cardiacă, hemoragie, insuficiență circulatorie cerebrală sau viscerală (coronariană, hepatică, renală, intestinală, medulară) care se manifestă prin angină pectorală sau infarct miocardic, sindrom de debit cardiac scăzut, moarte subită cardiacă, aritmii, tulburări de conducere, insuficiență hepatică fulminantă, insuficiență renală acută, infarct intestinomezenteric, para- sau tetrapareză;
respiratorii: hemotorace, pneumotorace, ARDS (de regula), insuficiență respiratorie acută, hemipareză de diafragm;
renale. insuficiență renală acută, agravarea unei insuficiențe renale preexistente;
infecțioase: sepsis, șoc septic;
neurologice: AVC, hemoragie cerebrală;
altele: disfonie, tulburări de deglutiție;
deces.
Complicațiile precoce postoperatorii sunt de asemenea redutabile. Pe lângă cele descrise anterior, mai pot apărea:
hemoliză, coagulare intravasculara vasculară diseminată, boală trombembolică;
anemie, trombocitopenie;
ARDS, colecții intrapleurale, empiem pleural;
insuficiență renală acută;
infecții de plagă chirurgicală.
Toate aceste complicații sunt redutabile și necesită eforturi semnificative pentru prevenție și terapie.
Complicațiile postoperatorii tardive sunt însă rare, ceea ce oferă pacienților o calitate superioară a vieții postoperator.
Complicații tardive postoperatorii:
infecție de proteză chirurgicală;
stenoză la nivelul ramurilor primare (anastomotice);
pseudoanevrism anastomotic;
fistulă aorto-enterică sau aorto-bronșică;
sinechii pleurale;
sindrom aderențial intraabdominal;
eventrație postoperatorie.
Comparând aceste complicații cu cele asociate procedurilor intervenționale, putem conchide că sunt mult mai redutabile și mai multe în primele 30 de zile postoperator, însă ulterior sunt rare și mai puțin evidente. Pentru pacienții la care aceste riscuri pot fi minimalizate, considerăm că intervenția chirurgicală reprezintă alternativa sigură și eficientă de tratament.
La toate aceste complicații se adaugă și cele reprezentate de plăgile chirurgicale aferente. Având în vedere extensivitatea marcată a acestor plăgi (ex.toraco-freno-laparotomie), acestea pot fi semnificative. Complicațiile hemoragice ale acestor plăgi pot fi incluse în complicațiile hemoragice generale descrise, însă complicațiile septice locale, seroamele, dehiscentele aseptice de plagă, osteomielita sternală, eviscerația sunt câteva dintre exemplele care pot complica evoluția postoperatorie a acestor pacienți. Tratamentul lor este dificil, terenul de fond al pacienților postoperator este precar, astfel încât managementul preventiei este cheia succesului in cazul acestor pacienti.
2.3.3 Abordarea endovasculară, intervențională
2.3.3.1 Aborduri intervenționale
Prin abordarea intervențională a patologiei aortei descendente înțelegem forma de tratament minim invaziv care constă din introducerea unor proteze endovasculare care se numesc stent grafturi la nivelul leziunii. Aceste dispozitive se introduc sub control radiologic, astfel încât procedura să decurgă cu riscuri minime (110, 111, 118).
Procedurile endovasculare s-au dezvoltat în ultimele 3 decenii ale secolului XX. Ele se adresează diverselor patologii vasculare care se pot clasifica după mai multe criterii:
După tipul de leziune al vasului:
1. Afecțiuni care reduc diametrul vasului (ex. stenoza de artere renale);
2. Afecțiuni în care diametrul vasului este crescut peste normal (ex. anevrisme).
Anatomia vasului
Marea majoritate a afecțiunilor aortei descendente sunt datorate creșterii spontane sau progresive a diametrului vasului a căror soluție intervențională se concretizează în implantarea unor dispozitive tubulare simple sau compuse din mai multe ramuri care se numesc stent grafturi. Aceste device-uri se introduc de obicei prin artera femurală comună, dar există și aborduri trans-lombare. Una din condițiile importante cu privire la abordul arterei îl reprezintă traiectul acesteia, adică să nu prezinte tortouzități care să nu permită avansarea stentgraftului înspre aortă. O altă condiție necesară avansării protezei endovasculare în aortă este calibrul și elasticitatea vasului. În cazul în care există stenoze ale axelor iliace sau calcificările din tunica medie transformă vasul într-un tub rigid, sunt necesare proceduri adjuvante chirurgicale sau intervenționale care să faciliteze avansarea sistemului endoprotezei. Astfel pot intra în discuție angioplastii percutane cu balon, angioplastii percutane cu implantare de stenturi, bypass-uri arteriale sau endarterectomii. În situația în care nu pot fi întrunite cerințele necesare avansării sistemului în siguranță se apeleaza la tehnicile chirurgicale clasice (110, 139).
2.3.3.2 Materiale și device-uri. Endografturi, Stenturi
Prima încercare de tratament endovascular al unui anevrism de aortă abdominală a avut loc în ultima decadă a sec. XX și a fost întreprinsă de către Volodos și Parodi. Ei au încercat introducerea unei proteze tubulare la nivelul unei dilatații anevrismale aortice (48, 102).
Având în vedere rezultatele de mai sus, potențialul acestei tehnici a fost exploatat și metoda de reparare endovasculara a cunoscut o dezvoltare exponențială. Această dezvoltare a impus studierea amănunțită atât a materialelor utilizate, cât și a metodelor și tehnicilor de abordare. Având în vedere potențialul metodei s-au implicat firme de top în dezvoltarea, inovația si producția endografturilor. Vom prezenta câteva dintre stentgrafturile cele mai folosite în momentul actual la nivel mondial, împreuna cu caracteristicile și avantajele pe care le prezintă:
Talent Abdominal Stent Graft System by Medtronic [fig. 20];
Fig. 20 Stentgraft Talent by Medtronic
Porțiunea proximală are o lungime cuprinsă între 10 și 15 mm ce conferă o ușoară fixare și adaptare la particularitățile aortei. Porțiunea distală prezintă o lungime de peste 15 mm, iar diametrul din porțiunea arcului aortic este de 18-32 mm, pe când cel de la nivelul arterelor iliace este de 8-22 mm. Este constituit dintr-un material de poliester susținut de un suport metalic. În porțiunea proximală suportul metalic este lipsit de țesătură.
2.Anaconda by Vascutek Terumo [fig. 21];
Fig. 21 Stentgraft Anaconda by Vascutek Terumo
Stentgraftul Anaconda prezintă un corp ce este constituit dintr-un material hidrofil ce permite o fixare mult mai bună de peretele endotelial al aortei. La nivelul bifurcației se găsește un magnet ce permite o canulare ușoară și o precizie superioară cu porțiunile inferioare ale stentgraftului.
Un alt aspect inovator îl reprezintă porțiunea proximală a protezei ce poate fi repoziționată în cazul fixării necorespunzătoare. Pe lângă cele menționate mai sus nu trebuie uitată flexibilitatea stentgraftului care permite o etanșeizare superioară celorlalte proteze endovasculare. Este indicat în tratamentul anevrismelor aortice infrarenale.
3.Zenith by Cook [fig. 22];
Fig. 22 Stentgraft Zenith by Cook
Bazându-se pe noua tehnologie Z-Trak (sistemul metalic în forma de ”z”) Zenith by Cook prezintă un stentgraft cu o rată a complicațiilor mult diminuată. Această tehnologie permite o mai bună fixare de peretele endovascular al aortei, un reflux de sânge diminuat și posibilitatea repoziționării în cazul impreciziei.
4.Ovation by TriVascular [fig. 23];
Fig. 23 Stentgraft Ovation by TriVascular
Aprobat doar de 4 ani, Ovation by TriVascular este cel mai nou și mai revoluționar stentgraft ce pune accentul pe etanșeizarea cât mai perfectă de peretele aortic. Datorită existenței atât a sistemului metalic de ancorare din nitinol cât și a celor două inele de la nivelul corpului stentgraftului ce se pot expanda, etanșeizarea de peretele endoluminal este mult superioară celorlalte proteze endovasculare. Acest sistem permite fixarea chiar și în condițiile unor particularități anatomice ale aortei, fapt ce nu se poate realiza de către alte stentgrafturi. Astfel riscul de derapaj al acestuia este mult diminuat.
2.3.3.3 Tehnici intervenționale
Prima condiție pentru a efectua cu succes o stentare este reprezentată de investigarea amănunțită și performantă a pacientului. Pentru alegerea cât mai potrivită a device-ului necesar se ia în calcul morfologia aortei și a leziunii. Investigațiile cu cea mai mare relevanță sunt cele imagistice și în principal tomografia computerizată cu substanță de contrast (9, 11, 73). În consecință ne interesează:
Anatomia axului arterial ilio-femural favorabil poziționării stent graftului și a tuturor accesorilor necesare procedurii;
Existența unei zone proximale de afrontare a stentului (landing zone proximal);
Angulația aortei;
Existența unei zone distale favorabilă procesului de stentare;
Diametrul proximal și distal al porțiunii care urmează a fi acoperită de stent graft;
Lungimea porțiunii afectate.
Există programe speciale cu ajutorul cărora se pot face aceste măsurători. De acuratețea lor depinde în mare măsură succesul procedurii intervenționale. În cele ce urmează voi expune un caz clinic.
Pacient de sex masculin, în vârsta de 85 de ani cunoscut cu hipertensiune arterială esențială de 25 ani, sub medicație antihipertensivă, se prezintă cu dureri în regiunea interscapulo-vertebrală, cu debut brusc de circa o lună și tulburări de deglutiție de circa o saptămână.
Pacientul este cunoscut cu cardiopatie hipertensivă, BPOC, tabagism cronic, ulcer duodenal operat în urmă cu 33 ani, hernie inghinală dreaptă operată în urmă cu 11 ani, boală hemoroidală tratată conservator, boală varicoasă a membrelor inferioare, arteriopatie cronică obliterantă a membrelor inferioare stadiul II A Fontaine-Leriche.
Examinările clinice și cele de laborator nu evidențiză modificări semnificative.
Radiografia toracică PA evidențiază buton aortic proeminent, circulație pulmonară accentuată hiliobazal bilateral, ICD normal.
ECG se observă HVS. Evaluarea ecografică cardiacă nu evidențiază modificări semnificative cardiace, fracția de ejecție a VS 45%, fără tulburări de contractilitate, hipertrofie VS secundară hipertensiuni, valva aortică care prezintă calcificări, gradient maxim transaortic 30 mmHg, regurgitare grad I. Aorta ascendentă nedilatată, fără semne de disecție de aortă.
Indicația de examinare vasculară țintită pe aorta toracică este susținută de simptomatologia clinică. Examenul CT cu substanță de contrast toracic evidențiază o dilatație anevrismală a aortei distal de emergența arterei subclavii stângi [fig. 24].
Fig. 24 Angio-CT: Aorta ascendentă, crosa aortică
și aorta descendentă, reconstrucție 3D. Dilatație anevrismală saculară.
Fiind vorba de un anevrism sacular se pune în discuție rezolvarea endoluminală a anevrismului versus tratament chirurgical clasic. Vârsta pacientului, tarele asociate, tipul de anestezie pledează în favoarea interventiei endoluminale prin implantare de endograft. Se obține acordul informat al pacientului pentru această procedură.
Pentru a putea realiza acestă procedură avem nevoie de informații exacte despre calea de abord și morfologia leziunii.
Calea de abord aleasă este femurală și pentru a reuși avansarea endograftului la nivelul dorit avem nevoie de o morfologie ”prietenoasă” a arterelor femurale comune, iliacă externă, iliacă comună, aortă abdominală și aortă toracică distală. O tortuozitate sau o angulație nefavorabilă face imposibilă continuarea procedurii. Aceste condiții fiind indeplinite se trece la pasul următor, reprezentat de evaluarea parametrilor leziunii.
Măsurătorile ce le voi prezenta pot să reprezinte cheia succesului procedurii. Pentru a stabili ce endoproteză urmează a fi folosită trebuiesc cunoscute cu o precizie cât mai mare: dimensiunea ”landing zone”-ului proximal al stentgraftului, diametrul exact al aortei la nivelul landing zone-ului proximal, lungimea leziunii, angulația leziunii și diametrul aortei distal de leziune precum și emergența vreunei artere importante al cărui ostiu ar putea fi acoperit de stentgraft. Pentru aceasta există software-uri speciale [fig. 25], [fig. 28].
Landing zone-ul reprezintă porțiunea de aortă neafectată unde endoproteza se va fixa și în condițiile unui succes deplin se va afronta etanș nepermițând existența unui flux de sânge în afara lumenului stentgraftului. Lungimea acestei porțiuni trebuie să fie peste 15 mm, dar depinde și de tipul de endoproteză folosită. Fiecare stentgraft are „punctele forte” proprii și acestea sunt indicate de producător. În cazul în care „landing zone”-ul nu are lungimea corespunzătoare există mai multe variante.
Prima și cea mai simplă în cazul de față este folosirea unui stentgraft cu fixare proximală neacoperit. Astfel se poate expanda proteza peste ostiul arterei subclavii stângi, fără a induce vreun grad de ischemie la nivelul acesteia.
A doua soluție ar fi abordarea hibridă, chirurgicală și intervențională, prin „debranching”. Artera subclaviculară stângă se dezinseră chirurgical și se reimplantează, prin anastomoza latero-terminală la nivelul arterei carotide comune stângi. După efectuarea acestei proceduri se stentează peste ostiul nativ al acesteia.
Există și soluția stentării peste ostiul arterei subclaviculare stângi, aceasta incărcându-se retrograd prin artera vertebrală stângă, fenomen intâlnit în cazul ocluziilor ostiale sau proximale de arteră subclaviculară stângă. În cazul decompensării circulatorii în sistemul vertebro-bazilar, apare sindromul de furt vertebral. În cazuri rare, această procedură poate induce AIT sau AVC în teritoriul vertebro-bazilar sau un sindrom de ischemie acută la nivelul membrului superior stâng.
Fig. 25 „Landing zone” distal de emergența arterei subclavii stângi.
Fig. 26 Diametrul aortei proximale
Măsurătoarea diametrului aortei proximale se face în plan sagital astfel încât să avem o incidență rectangulară pe porțiunea unde se va expanda stentgraftul [fig. 26]. Diametrul proximal al stentgraftului se va supradimensiona cu 10-20% față de cel al a vasului pentru a se obține o afrontare cât de bună la nivelul peretelui aortei, fără însa a induce ruptura acesteia. Prin această afrontare se previne pe de o parte persistența unei comunicări între lumenul aortei proximale și sacul anevrismal (pe lângă stengraft – endoleak tip I A). Pe de altă parte se previne derapajul distal prin fixarea mai eficientă a dispozitivelor de prindere ale stentgraftului la nivelul vasului.
Se măsoară lungimea porțiunii ce urmeaza a fi stentată și diametrul aortei distale [fig 27].
Fig. 27 Măsurarea lungimii leziunii
Fig. 28 Diametrul aortei distale
Având aceste date se decide implantarea unui stentgraft aortic „pe măsură” la nivelul anevrismului. Procedura decurge fără complicații, fără derapajul stentului, fără endoleak postprocedural, fără tromboză, stenoză sau fracturare de stentgraft [fig. 29], [fig. 30].
Fig. 29 Angio-CT cu reconstrucție 3D. Stentgraft expandat la nivelul leziunii
Fig. 30 Angio CT cu reconstrucție 3D. Vizualizarea ostiului artrei subclaviculare stângi
Rezultat final bun fără complicații peri și postprocedurale.
Un alt caz este reprezentat de pacientul H.J., în vârstă de 68 de ani, în antecedente cu coarctație de aortă operată și înlocuire valvulară aortică cu proteză valvulară mecanică. Pacientul se prezintă cu un pseudoanevrism gigant rezultat în urma rupturii peretelui aortic la nivelul suturii patch-ului de corecție a coarctației de aortă [fig. 31], [fig. 32].
Fig. 31 Anevrism sacciform de istm aortic
Fig. 32 Anevrism sacciform de istm aortic care continuă conturul zonei de sutură a patch-ului arterial
Fig. 33 Endoproteză aortică (TEVAR) care acoperă regiunea istmului aortic, fără endoleak rezidual
Fig. 34 Endoproteză aortică – pseudoanevrism sacciform de istm aortic trombozat postprocedural
De remarcat angulația importantă a aortei toracice descendente.
Fig. 35 Pseudoanevrism sacciform complet trombozat
Fig. 36 Debranching de arteră subclavie stângă prin reimplantarea acesteia în artera carotidă comună stângă (endograftul aortic a acoperit originea arterei subclavii stângi la implantare)
2.3.3.4 Evoluție, complicații, prognostic
Trebuie să facem o diferențiere între evoluțiile pacienților cu afecțiuni acute și a cazurilor elective. Evoluția în cazurile elective pe termen scurt este bună, cu o rată de mortalitate considerabil mai bună decât chirurgia clasică. Este defapt principalul argument pentru care evoluția pe termen de un an are rezultate comparabile cu chirurgia clasică (110, 126). Evoluția în cazurile acute are rezultate comparabile cu procedurile chirurgicale clasice.
Complicații:
Intraprocedurale;
a) Locale:
Rupturi ale peretelui aortic;
Disecții;
Hemoragii;
Tromboza endograftului;
Embolizarea distală;
Ocluzia ramurilor viscerale aortice;
Migrarea endograftului;
Amplasarea necorespunzătoare a stentgraftului și a componentelor (ex. ramuri iliace);
Fracturarea stentgraftului;
Lezarea endograftului.
b) Generale:
Cardiologice: aritmii, infarct miocardic, hipertensiune arterială, hipotensiune arterială;
Șoc hipovolemic;
Moarte subită;
Neurologice: AVC;
Complicații vasculare la nivelul abordului: dilacerarea de artera femurală comuna sau iliacă externă, disecție ilio-femurală, hematom, traumatism vascular, ruptură de vas, fistulă arterio-venoasă.
Postprocedurale imediate (în primele 30 de zile);
a) Locale:
Endoleak de tip: I, II, III, IV [fig.37] [fig. 38];
Hemoragie;
Deraparea stentului;
Fig. 37 Mobilizare a ramului iliac stâng (EVAR) care duce la endoleak tip I
Fig. 38 Endoleak tip I evidențiat pe secțiune transversală în cazul precedent
Fig. 39 Se evidențiază umplerea iliacă duală, din endoproteză – ram iliac și din sacul anevrismal
Fig. 40 Reimplantarea unui ram iliac intraprotetic
Fig. 41 Fără endoleak postprocedural
Fig. 42 Axe iliace perfuzate anterograd prin ramuri endoprotetice bilateral. Lipsă endoleak
Fracturarea stentgraftului [fig. 33], [fig. 34];
Fig. 43 Imagine de fractură de ram iliac stentgraft aortoiliac (EVAR)
Fig. 44 Anevrism de aortă abdominală reactivat datorită fracturării endograftului
Fig. 45 Caz rezolvat prin reimplantarea a 3 endografturi – tehnica „graft în graft”
Pseudoanevrism;
Tromboza intrastent;
Embolie;
Infecția endograftului;
Eroziunea peretelui aortic [fig. 46], [fig. 47];
Fig. 46 Fistulă aorto-esofagiană prin eroziunea peretelui aortic
Fig. 47 Fistula aorto-jejunală prin eroziunea peretelui aortic
Sindromul inflamator postintervențional.
b) Generale:
Cardiologice;
Pulmonare;
Gastro-intestinale;
Renale;
Neurologice;
Sepsis, exemplificare de caz:
Pacient în vârstă de 71 de ani cu un traumatism sever, consecutiv căderii asupra lui a unui obiect contondent, se prezintă cu multiple fracturi costale, hemotorax, pneumotorax, contuzie severă a plămânului stâng și ruptură traumatică a aortei toracice. Angio-CT-ul prezintă preoperativ ruptura aortei toracice la nivel istmic [fig. 48].
Fig. 48 Angio-CT de aorta toracică postraumatică Fig. 49 Aortografie de aortă toracică
Se decide abordarea intervențională prin implantarea de stentgraft tubular la nivelul aortei toracice. Imaginilie intraoperatorii și postoperatorii prezintă un succes terapeutic [fig. 50].
Fig. 50 3D angio-CT de aortă toracică cu stentgraft aortic patent
După 10 săptămâni pacientul se prezintă cu dureri toracice intense, febră ridicată. Se pune problema unei endocardite, a derapajului stentului, endoleak de tip I. Se confirmă ipoteza endoleak-ului de tip I A pentru care se recurge la implantarea celui de-al doilea stentgraft. La nici două luni pacientul revine cu febră ridicată, dureri toracice si apariția unei formațiuni pulsatile la nivelul hemitoracelui stâng. Se identifică apariția celui de-al doilea endoleak proximal prin derapajul stengrafturilor. Se trece la implantarea celui de-al treilea stentgraft proximal și la debranching-ul arterei carotide comune stângi și reimplantarea extranatomică la nivelul arterei carotide comune drepte [fig. 51].
Fig. 51 Imagine angiografică a crosei aortice stentate cu debranching-ul arterei carotide comune stângi și reimplantarea ei la nivelul arterei carotide comune drepte
Peste o lună pacientul revine cu dureri toracice severe și după debridări chirurgicale la nivelul hemitoracelui stâng proteza devine vizibilă cu ochiul liber ca și consecință a lizei septice a peretelui aortic și a structurilor anatomice adiacente [fig. 52].
Fig. 52 Vizualizarea externă a endograftului de la nivelul crosei aortice consecutiv lizei septice a peretelui aortei și a structurilor anatomice adiacente
Datorită complicațiilor septice, în doua luni de zile survine decesul pacientului.
Postprocedurale tardive (după 30 de zile):
Locale:
Deraparea stentului;
Endoleak-uri;
Eroziunea peretelui vascular;
Fracturarea stentului;
Restenoza stentului;
Pseudoanevrism;
Tromboză intrastent;
Embolie;
Eroziunea peretelui aortic.
Generale:
Pulmonare;
Gastro-intestinale;
Renale;
Neurologice;
Sepsis.
2.3.4 Tehnici mixte
2.3.4.1 Operații hibride:
Atât metodele chirurgicale, cât și cele endovasculare, au avantaje și limitări proprii. O variantă larg răspândită de a obține rezultate cât mai bune o reprezintă îmbinarea acestor tehnici, urmărind profitul de pe urma ambelor tehnici.
Îmbinarea acestor tehnici se poate realiza într-un număr extrem de mare de moduri. De obicei se urmărește tratamentul endovascular al aortei și alăturarea unor tehnici chirurgicale care se adresează ramurilor. De asemenea, chirurgia poate asista și amplasarea endoprotezelor, în cazul unor căi de abord dificile.
Prima intervenție hibridă a fost reprezentată de implantarea unui endograft aortic în „trompa de elefant” protetică implantată cu ocazia înlocuirii de arc aortic. Este un tip 2 mai facil și care se adresează disecțiilor de aortă descendentă.
De atunci, au fost inventate nenumărate procedee hibride, mai ales în contextul în care medicul curant este chirurg vascular care execută procedeele endovasculare.
Un tip de operație hibridă îl reprezintă implantarea de stentgraft aorto-iliac unilateral plus bypass cross-over femuro-femural [fig. 53], [fig. 56]. Pentru a preveni apariția endoleak-ului de tip II prin flux retrograd pe axul ilio-femural contralateral acesta se obstruează prin implantarea unui ”ocluder” sau pur și simplu ligaturarea lui prin abord suprainghinal sau retroperitoneal [fig. 54], [fig. 55].
Fig. 53 Stentgraft aorto-iliac unilateral drept cu bypass cross-over femuro-femural și obstruarea intervențională a arterei iliace comune stângi pentru prevenirea fluxului retrograd și apariția endoleak-ului de tip II.
Fig. 54 Implantarea intervențională a ”ocluder”-ului la nivelul arterei iliace interne stângi
Fig. 55 Endograft aorto-uniiliac si coil în artera iliacă internă dreaptă. Ocluzia axului iliac stâng
Fig. 56 Imagine angiografică a descrierii anterioare. Pentru revascularizarea membrului inferior stâng s-a ales varianta tehnică de bypass femuro-femural cross-over.
2.3.4.2 ”Debranching”-ul
Un termen extrem de larg utilizat în domeniul tehnicilor hibride îl reprezintă tehnica de „debranching”. De obicei se adresează ramurilor primare ale aortei. Tipică este transpoziția de arteră subclavie în artera carotidă comună stângă sau bypass-ul carotido-subclavicular stâng în cazul în care „landing zone” proximal al endoprotezei de aortă toracică descendentă acoperă ostiul arterei subclavii stângi.
Tehnici mai complicate au fost imaginate pentru toate ramurile primitive aortice:
Bypass aorto-carotido-subclavicular stâng (proteză bifurcată cu originea pe aorta ascendenta și care irigă artera carotidă comună și artera subclavie stângă);
Bypass carotido-carotidian cross-over și carotido-subclavicular stâng;
Bypass axilo-axilar;
Bypass aorto-bicarotidian și carotido-subclavicular stâng;
Bypass aorto-celiac, aorto-mezenteric superior sau aorto-celio-mezenteric cu proteză bifurcată (originea protezei care coboară transdiafragmatic este aorta ascendentă);
Bypass ilio-renal uni- sau bilateral;
Bypass ilio-mezenteric superior;
Bypass femuro-femural cross-over (în cazul implantării unei endoproteze aorto-uniliace);
Consider că aceste tipuri de intervenții descrise pot fi și mai mult diversificate.
În cazul unor dificultăți de avansare a endoprotezelor prin afecțiuni ale arterelor femurale comune sau iliace, au fost imaginate tehnici de angioplastie chirurgicală sau bypass pentru a facilita introducerea sistemelor de livrare a endoprotezelor.
Combinarea acestor metode a devenit atât de frecventă încât nevoia sălilor de intervenții hibride crește. Toate centrele care se ocupă de tratamentul chirurgical al afecțiunilor aortice se dotează în acest sens.
Nu există rezultate publicate pe termen mediu pentru aceste tipuri de intervenții, dar rezultatele imediate sunt bune. Alegerea inspirată a procedeelor care se asociază cred ca poate îmbunătăți rezultatele. Deocamdată ne bazăm doar pe experiențe izolate, nu există guideline-uri pe care să se bazeze aceste decizii datorită lipsei evaluării pacienților pe termene lungi.
2.4 DISCUȚII:
Teza de față își propune să evidențieze aspectele moderne imagistice care permit evaluarea fidelă a anatomiei aortei, aspectele particulare ale patologiei aortei toracice și abdominale, respectiv experiența proprie în ceea ce privește modalitățile de tratament, în special cel endovascular.
La momentul începerii acestui studiu, tratamentul acestor afecțiuni în România era sporadic și aproape exclusiv chirurgical deschis. Participarea la diverse intervenții chirurgicale asupra aortei toracice și abdominale, a permis contactul cu multiplele dificultăți cu care se confruntă pacienții si medicii implicați.
Pe plan mondial, în acea perioadă, au intrat în practica curentă diverse tehnici endovasculare care ofereau o alternativă la intervențiile chirurgicale clasice. Contactul cu diverse centre care efectuează proceduri intervenționale pe aorta toracică și abdominală a permis însușirea cunoștințelor necesare acestor tehnici moderne. Urmărirea pacienților trațati în aceste centre a dezvăluit complicațiile periprocedurale ale acestor tipuri de intervenții. Multe dintre aceștia au necesitat intervenții chirurgicale clasice, uneori cu caracter de urgență, însă foarte multe cu un caracter programat încă de dinainte de procedura intervențională, luând naștere așa numitele intervenții hibride. Acestea își propuneau să îmbine avantajele tehnicilor clasice cu cele endovasculare.
Nu există studii finalizate la momentul de față, pe termen lung, care să ofere statistici cu privire la tratamentul endovascular al afecțiunilor aortice, cu atât mai puțin pentru intervențiile hibride.
Conform celor prezentate mai sus, putem afirma că ambele abordări prezintă avantaje și dezavantaje. De acestea se ține cont în momentul în care luăm decizia terapeutică. În cele ce urmează voi prezenta avatajele abordării chirurgicale clasice:
Proteza în chirurgia clasică se fixează prin sutură de peretele aortic sănătos neexistând astfel posibilitatea derapajului sau mobilizării;
Inspecția și verificarea tuturor arterelor importante emergente din porțiunea aortică abordată este posibilă;
Permite reimplantarea sub control a ramurilor aortice importante;
Permite abordarea leziunilor aortice cu o morfologie incompatibilă cu tratamentul intervențional (tortuozități, angulație “neprietenoasă”);
Permite vizualizarea posibilelor focare hemoragice intra și postoperatorii și suprimarea acestora;
Oferă posibilitatea degajării structurilor anatomice învecinate afectate;
Eliminarea hematoamelor. În timpul rezolvării intervenționale prin implantarea endograftului, leziunea de la nivelul lumenului aortic este corectată, dar hematomul perilezional persistă, pe când prin chirurgia clasică acest hematom este eliminat;
Chirurgia deschisă rămâne un mijloc de “plan B” în cazul în care prin procedura intervențională întâmpinăm dificultăți ceea ce se numește conversie intraoperatorie;
Inexistența celor mai frecvente complicații ale abordării intervenționale, adică a endoleak-urilor;
Având în vedere faptul că prin chirurgia clasică se tratează afecțiunile aortei descendente de mai multe decenii avem prognosticul recent, pe termen mediu și pe termen lung cunoscute, pe când în varianta abordării intervenționale acestea încă nu sunt cunoscute;
Costurile operației deschise sunt mai mici decât costurile procedurilor intervenționale. La acest punct intervine o discuție între țările Europei centrale și de est versus țările dezvoltate vestice.
Dezavantajele chirurgiei clasice constau în:
Riscul operator este mult mai mare;
Durata mai lungă de spitalizare;
Durata mai lungă a intervenției chirurgicale;
Durata mai lungă de clampaj al aortei (blocaj circulator);
Traumatizare chirurgicală crescută a pacientului;
Complicații postoperatorii ale plăgii chirurgicale;
O paletă mai largă de contraindicații prin tare asociate sau prin anestezie;
Frecvența crescută a diferitelor complicații septice;
Cicatrice postoperatorie inestetică;
Avantajele procedurii intervenționale:
Este mai puțin traumatizantă pentru pacient;
Există mai puține criterii de excludere având în vedere afecțiunile asociate și tipul de anestezie;
Spitalizarea mai scurtă a pacientului.
Dezavantajele procedurii interventionale:
Obligativitatea monitorizării medicale din 6 în 6 luni a pacientului pe termen nelimitat;
Trebuie să existe un mare număr de endografturi de diferite dimensiuni și cu diferiți parametrii tehnici în consignație sau pe stoc, ceea ce reprezintă o investiție financiară considerabilă;
Costurile crescute ale infrastructurii medicale.
În contextul în care chirurgul vascular curant este cel care decide tipul de intervenție pentru pacient (clasic, endovascular sau hibrid), se așteaptă ca rezultatele să fie cele mai optime.
În chirurgia vasculară deschisă, diagnosticul imagistic preoperator este important, însă pe parcursul intervenției apar multiple situații care necesită decizii de moment. Acestea se bazează pe pregătirea, experiența și îndemânarea chirurgului. Această situație nu poate fi valabilă pentru procedeele intervenționale. Acestea necesită o investigare imagistică extrem de precisă, deoarece marjele de eroare corectabile intraprocedural sunt extrem de mici și extrem de ineficiente.
Pentru obținerea unor informații imagistice cât mai exacte preprocedural, se apelează la examinările imagistice larg prezentate anterior, pe baza cărora se efectuează măsurători necesare planificării corecte și exacte a procedeului intervențional.
Chintesența examinării imagistice preprocedurale exacte constă în descrierea anatomică corectă a aortei, în ceea ce privește dimensiunile, angulațiile și raporturile acesteia. De fapt, vorbim de evaluarea anatomiei aortei în cea mai exactă manieră.
Studierea amănunțită a detaliilor anatomice ale diverselor segmente aortice este frecvent efectuată de medici care practică procedeele intervenționale pe acest vas. Astfel, anatomia radiologică (de fapt imagistică) a aortei are o importanță vitală. Acest aspect a dus la dezvoltarea exponențială a aparaturii necesare acestei evaluări, de la banalele radiografii și computer-tomografii, la angioCT-uri, angioRMN-uri, reconstrucții tridimensionale, ecografia transtoracică, transesofagiană, intravasculară, arteriografia simplă și arteriografia digitală cu substracție. Această varietate de mijloace de investigare denotă faptul că nu există procedeul perfect pentru diagnostic imagistic și specialiștii în chirurgia aortei împreună cu specialiștii din domeniul imagisticii formează o echipă pentru ca marja de eroare a măsurătorilor preprocedurale să fie cât mai mică.
Tratamentul invaziv al pacienților cu afecțiuni aortice oferă rezultate net superioare terapiei conservative pe termen scurt, însă pe termen mediu situația se echilibrează. Susținerea funcționării unui serviciu axat pe patologia aortei este justificată pentru asigurarea calității necesare unor astfel de intervenții. Centrele specializate în chirurgia aortei asigură pe lângă nivelul de pregătire adecvat al personalului medical, expertiza continuă și concetrarea eforturilor financiare pentru această patologie.
2.5 CONCLUZII FINALE
Datorită creșterii speranței de viață, afecțiunile vasculare au devenit o problemă care atrage din ce în ce mai mult atenția, la nivel mondial, astfel s-a dezvoltat ca specialitate separată chirurgia vasculară care încearcă să ofere soluții atât pentru aorta descendentă cât și pentru arterele și venele periferice.
Afecțiunile aortei descendente sunt cuprinse în segmentul de patologie mai rar întalnită, dar cu o rată de mortalitate crescută.
Dezvoltarea mijlocelor imagistice în ultima perioadă a dus la o precizie și mai înaltă a datelor anatomice. Aceste date anatomice sunt importante pentru a planifica adecvat o procedură intervențională, atât din punct de vedere al materialelor necesare cât și din punct de vedere al abordului. Astfel un ansamblu cât mai amplu de date preoperatorii în special imagistice oferă o acuratețe de un real folos. Cele mai frecvente patologii aortice care se pretează la tratament intervențional sunt anevrismele și disecțiile. Dintre datele esențiale necesare putem enumera următoarele: localizarea anatomică a leziunii, eventualele ramuri emergente din imediata vecinătate a leziunii care ar putea pune în pericol amplasarea stentgraftului, măsurătorile cu privire la lungimea ”landing zone”-ului, diametrului și angulației aortei. Prin urmare lipsa lor, cât și inexactitatea informațiilor, vor fi apanajul insuccesului intervențional, fie prin imposibilitatea fixării stentgraftului, a apariției complicațiilor imediate postintervenționale, fie cel mai nedorit: decesul.
Raportul cost eficiență ridică multe semne de întrebare care au fost comparate pentru extragerea, atât cât se poate, a unei conluzii. Prin analizarea celor două intrevenții se pot remarca următoarele: costurile aparaturii și stentgrafuturilor mult ridicate și centrele dotate special unde se pot utiliza, în comparație cu aparatura mult mai disponibilă și sălile clasice necesare operației deschise, numărul de zile atât preintervențional cât și postinterventional care sunt mult reduse comparativ cu numărul mare de zile necesare în cazul operației clasice. Eficiența pe termen mediu/lung se cunoaște doar în cazul operației clasice fiind de multe ori un succes însă nu se poate afirma același lucru despre tehnica intervențională datorită recentei descoperiri a acesteia (aproximativ de 15 ani).
Incidența acestor afecțiuni în cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea este comparabilă cu incidența din alte centre de tratament vizitate. Acest fapt justifică înființarea unui compartiment de chirurgie aortică, mai ales în contextul în care există infrastructură și specialiștii care să efectueze aceste proceduri. Mortalitatea asociată acestor afecțiuni este actualmente mult mai mare în unitatea noastră decât în centrele vizitate, astfel încât este datoria noastră să îmbunătățim terapia în acest segment.
Pe parcursul pregătirii acestei teze am luat contact cu multiple centre de terapie cardiovasculară deschisă și intervențională. Consider că posibilitatea chirurgului de a decide modul de procedură pentru fiecare caz în parte este cheia succesului. Intervențiile chirurgicale clasice sunt exacte, cost-eficiente, cu rate mici de complicații pe termen lung, însă sunt limitate de riscurile asociate unei intervenții chirurgicale mari. Procedeele intervenționale sunt mai rentabile din punct de vedere al raportului cost-eficiență, necesită o infrastructură mai vastă, prezintă multiple riscuri pe termen scurt, mediu și lung (nu neapărat vitale), necesită urmărirea atentă toată viața și o complianță adecvată din partea pacientului.
Ca o ultimă concluzie, informațiile prezentate încearcă, pe baza experienței proprii, să stabilească locul exact al procedurilor endovasculare în managementul general al afecțiunilor aortei descendente.
LISTĂ ABREVIERI
ACOMI Arteriopatie cronică obliteranta a membrelor inferioare
ACI Artera carotidă internă
AVC Accident vascular cerebral
AIT Accident ischemic tranzitoriu
BPOC Bronhopneumopatie obstructivă cronică
CIC Cardiopatie ischemică cronică
CM Centimetrii
CT Computer tomograf
ECG Electrocardiogramă
EVAR Endovascular aneurysm repair
HTA Hipertensiune arterială
HVS Hipertrofia ventriculului stâng
Mm Milimetrii
mmHg Milimetrii coloană de mercur
IVS Insuficiență ventriculară stângă
PA Postero-anterior
RMN Rezonanță magnetică nucleară
TEVAR Thoracic endovascular aortic repair
TTS Ecografie transtoracică
VS Ventricul stâng
BIBLIOGRAFIE
Greendyke R.M. Traumatic rupture of aorta. J. Am Med Assoc1996;195(7):119-122.
Wolinsky H. Response of the rat aortic media to hypertension: morphological and chemical studies. Circ Res. 1970;
Edwards J.E ,Murray C.A. Spontaneous laceration of ascending aorta.Circulation 1973;
Roberts W.C. Aortic dissection: anatomy, consequences, and causes. Am Heart J. 1981;
Hillier L.H ,Bickerstaf L.K., Melton L.J Pairolero P.C., Van Pelnen J.H., Joyce J.W., Lie J.T., Cherry K.J: Thoracic aneurysms: A population-based study. Surgery 92, 1103, 1982;
DeBakey M.E., Crawford E.S, McCollum C.H., Morris G.C. Jr., Noon G.P., Howell J Lawrie G. Dissection and dissecting aneurysm of the aorta: twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. Surgery. 1982;
Pop D. Popa I. "Sistemul arterial aortic. Patologie și tratament chirurgical", Vol. I, Editura Medicală, București, 1982;
Socoteanu I., "Fiziologia și fiziopatologia hemodinamicii – sistemul cardiovascular" (sub redacția: I. Teodorescu Exarcu), Editura Medicală, București, 1985;
Takamiya M ,Yamada T.,., Kozuka T., Nakajima N, Naito H. Diagnosis of aortic dissection without intimal rupture by x-ray computed tomography [in Japanese]. Nippon ActaRadiol. 1985;
Safi H.J., Crawford E.S., Coselli J.S., Safi H.J., Svensson L.G, Hess K.R. Aortic dissection and dissecting aortic aneurysms. Ann Surg. 1988;
Yamada T., Tada S., Harada J. Aortic dissection without intimal rupture: diagnosis with MR imaging and CT. Radiology 1988;
Frank H. Netter, M.D., Atlas de anatomie umană, Ediția I 1989;
Glower D.D., Fann J.I., Speier R.H., Morrison L., White W.D., Smith L.R., Rankin J.S., Miller D.C., Wolfe W.G. Comparison of medical and surgical therapy for uncomplicated descending aortic dissection 1990;
Yucel E.K., Steinberg F.L., Egglin T.K., et al. Penetrating aortic ulcers: diagnosis with MR imaging. Radiology 1990;
Nakashima Y., Kurozumi T., Sueishi K., Tanaka K. Dissecting aneurysm: a clinicopathologic and histopathologic study of 111 autopsied cases. Hum Pathol. 1990;
Crawford E.S., Hess K.R., Cohen E.S., Coselli J.S., Safi H.J. Ruptured aneurysm of the descending thoracic and thoracoabdominal aorta: analysis according to size and treatment. Ann Surg. 1991;
Glower D.D., Speier R.H., White W.D., Smith L.R., Rankin J.S., Wolfe W.G. Management and long-term outcome of aortic dissection. Ann Surg. 1991;
Johnston K.W., Rutherford R.B., Tilson M.D., Shah D.M., Hollier L., Stanley J.C. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms: Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery.J Vasc Surg. 1991;
Taylor S., Roberts W.C. Aortic dissection with the entrance tear in the descending thoracic aorta: analysis of 40 necropsy patients. Ann Surg. 1991;
Elefteriades J.A., Hartleroad J., Gusberg R.J., Salazar A.M., Black H.R., Kopf G.S., Baldwin J.C., Hammond G.L. Long-term experience with descending aortic dissection: the complication-specific approach. Ann Thorac Surg. 1992;
Erbel R., Oelert H., Meyer J., Puth M., Mohr-Katoly S., Hausmann D., Daniel W., Maffei S., Caruso A., Covino F.E. Effect of medical and surgical therapy on aortic dissection evaluated by transesophageal echocardiography: implications for prognosis and therapy: the European Cooperative Study Group on Echocardiography. Circulation. 1993;
Movsowitz H.D., David M., Movsowitz C., et al. Penetrating atherosclerotic aortic ulcers: the role of transesophageal echocardiography in diagnosis and clinical management. Am Heart J 1993;
Svensson L.G., Crawford E.S., Hess K.R., Coselli J.S., Safi H.J. Variables predictive of outcome in 832 undergoing repairs of the descending thoracic aorta. Chest 1993;
Robbins R.C., Mitchell R.S., McManus R.P., et al. Management of patients with intramural hematoma of the thoracic aorta. Circulation 1993;
Borst H.G., Jurmann M., Bühner B., Laas J. Risk of replacement of descending aorta with a standardized left heart bypass technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;
Dake M.D., Miller D.C., Semba C.P., Mitchell R.S., Walker P.J., Liddell R.P.Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N. Engl J. Med. 1994;
Mohr-Kahaly S., Erbel R., Kearney P., et al. Aortic intramural hemorrhage visualized by transesophageal echocardiography: findings and prognostic implications. J Am Coll Cardiol 1994;
Păun R. "Tratat deMedicină lnternă. Bolile Cardiovasculare. Partea a IV-a", Editura Medicală, București, 1994;
Schappert T., Sadony V., Schoen F., von Birgelen C., Zerkowski H-R., Erbel R. Diagnosis and therapeutic consequences of intramural aortic hematoma. J Card Surg. 1994;
Alfonso F., Goicolea J., Aragoncillo P., Hernandez R., Macaya C. Diagnosis of aortic intramural hematoma by intravascular ultrasound imaging. Am J Cardiol.1995;
Basnyat PS, Biffin AH, Moseley LG, et al; Mortality from ruptured abdominal aortic aneurysm in Wales. Br J Surg. 1999 Jun; 86(6):765-70;
Kato M., Bai H., Sato K., , Kaneko M., Ueda T., Kishi D., Yu L. Determining surgical indications for acute type B dissection based on enlargement of aortic diameter during the chronic phase. Circulation. 1995;
Nienaber C.A., von Kodolitsch Y., Petersen B., Loose R., Helmchen U., Haverich A., Spielmann R.P. Intramural hemorrhage of the thoracic aorta: diagnostic and therapeutic implications. Circulation. 1995;
O’Gara P.T., DeSanctis R.W. Acute aortic dissection and it’s variants: toward a common diagnostic and therapeutic approach. Circulation. 1995;
San Román J.A., Vilacosta I., Castillo J.A., et al. New echo-anatomical correlations in aortic dissection. Eur Heart J 1995;
Baue A.E., Geha A.S., Hammond G.L., Laks H., Naunheimks, “Glenn’s Thoracic and cardiovascular surgery“, 6” edition, Vol. II, Appleton&lange, Stamford, 1996;
Haimovici H., Ascer E., Hollier L., Stradness D.F., Town J.B., "Haimovici's Vascular Surgery. Principles and Techiques", fourth Edition, Blavkwell Science, 1996;
Hunt J.P., Baker C.C., Lentz C.W., Rutledge R.R., Oller D.W., Flowe K.M., Nayduch D.A., Smith C., Clancy T.V., Thomason M.H., Meredith J.W. Thoracic aorta injuries: management and outcome of 144 patients. J Trauma. 1996;
Takanashi K., Masuda Y., Watanabe S., Takasu J Natural history and prognosis of medical treatment for the patients with aortic dissections. Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1996;
Muluk S.C., Kaufman J.A., Torchiana D.F., Gertler J.P., Cambria R.P. Diagnosis and treatment of thoracic aortic intramural hematoma. J Vasc Surg. 1996;
Rademakers F.E., Bogaert J., Meyns B., Verschakelen J., Marchal G., Flameng W., Baert A.L. Follow-up of aortic dissection: contribution of MR angiography for evaluation of the abdominal aorta and its branches. Eur Radiol. 1997;
Coady M.A., Rizzo J.A., Hammond G.L., Mandapati D., Darr U., Kopf G.S., Elefteriades J.A. What is the appropriate size criterion for resection of thoracic aortic aneurysms? J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;
Kouchoukos NT, Dougenis D. Surgery of the thoracic aorta.N Engl J Med. 1997;
Flamm S.D., Manisali M., Murray J.G., Lieber M.L., Lytle B.W., Van Dyke C.W White R.D. Intramural hematoma of the thoracic aorta: MR image findings and their prognostic implications. Radiology 1997;
Svensson L.G., Crawford E.S.Occlusive disease of the aorta. In: Cardiovascular and Vascular Disease of the Aorta. Philadelphia, Pa: Saunders 1997;
Ferreirós J., Vilacosta I, San Román JA, , et al. Natural history and serial morphology of aortic intramural hematoma: a novel variant of aortic dissection. Am Heart J 1997;
Coady MA, Rizzo JA, Hammond GL, et al. Penetrating ulcer of the thoracic aorta: What is it? How do we recognize it? How do we manage it? J Vasc Surg 1998;
Dake M.D., Miller D.C., Mitchell R.S., Semba C.P., Moore K.A., Sakai T. The “first generation” of endovascular stent-grafts for patients with aneurysms of the descending thoracic aorta. J ThoracCardiovasc Surg. 1998;
Foucher .P, Baudouin N., Merati M., Pitard A., Bonniaud P., Reybet-Degat O., Jeannin L. Relative survival analysis of 252 patients with COPD receiving long-term oxygen therapy. Chest. 1998;
Yacoub M.H., Gehle P., Chandrasekaran V., Birks E.J., Child A., Radley-Smith R. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;
Murgo S., Dussaussois L., Golzarian J., Cavenaile J.C., Abada H.T., Ferreira J., Struyven J. Penetrating atherosclerotic ulcer of the descending thoracic aorta: treatment by endovascular stent-graft. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;
Rizzo J.A, Coady M.A., Elefteriades J.A. Procedures for estimating growth rates in thoracic aortic aneurysms. J ClinEpidemiol.1998;
Vilacosta I, San Román JA, Aragoncillo P, et al. Penetrating atherosclerotic aortic ulcer: documentation by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 1998;
von Kodolitsch Y., Nienaber C.A. Intramural hemorrhage of the thoracic aorta: diagnosis, therapy and prognosis of 209 in vivo diagnosed cases [in German]. Z Kardiol. 1998;
Wooley CF, Sparks EH, Boudoulas H. Aortic pain. Prog Cardiovasc Dis 1998;
Atar S., Nagai T., Birnbaum Y., et al. Transesophageal echocardiographic Doppler findings in patients with penetrating aortic ulcers. Am J Cardiol 1999;
Coady M.A., Rizzo J.A., Goldstein L.J., Elefteriades J.A. Natural history, pathogenesis, and etiology of thoracic aortic aneurysms and dissections. CardiolClin. 1999;
Elefteriades J.A., Coady M.A., Rizzo J.A.,. Pathologic variants of thoracic aortic dissections: penetrating atherosclerotic ulcers and intramural hematomas. CardiolClin. 1999;
Coady M.A., Rizzo J.A., Elefteriades J.A. Developing surgical intervention criteria for thoracic aortic aneurysms.CardiolClin. 1999;
Cooley D.A. Aortic aneurysm operations: past, present, and future. Ann Thorac Surg. 1999;
Dake M.D., Kato N., Mitchell R.S., Semba C.P., Razavi M.K., Shimono T., Hirano T., Takeda K., Yada I., Miller D.C. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med. 1999;
James I. Fann. Descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms. Department of Cardiothoracic Surgery, Falk Cardiovascular Research Center, Stanford University Medical School, Stanford, California, USA Coronary Artery Disease 2002, 13:93—102;
Nienaber C.A., Fattori R., Lund G., Dieckmann C., Wolf W., von Kodolitsch Y., Nicolas V., Pierangeli A. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement. N Engl J Med. 1999;
Kostomitsopoulos N., Angouras D., Dosios T., Boudoulas H., Sokolis D.P., Skalkeas G., Karayannacos P.E. Effect of impaired vasa vasorum flow on the pathogenesis of aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg 2000;
Hagan P.G., Nienaber C.A., Isselbacher E.M., Bruckman D., Karavite D.J., Russman P.L., Evangelista A., Fattori R., Suzuki T., Oh J.K., Moore A.G., Malouf J.F., Pape L.A., Gaca C., Sechtem U., Lenferink S., Deutsch H.J., Diedrichs H., Marcos y Robles J., Llovet A., Gilon D., Das S.K., Armstrong W.F., Deeb G.M., Eagle K.A. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;
Maraj R., Jacobs L.E., Makornwattana P., Kotler M.N., Rerkpattanapipat P. Meta-analysis of 143 reported cases of aortic intramural hematoma. Am J Cardiol 2000;
Tornoci L., Meszaros I., Szlavi J., Schmidt J., Morocz J., Nagy L., Szep L. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection. Chest. 2000;
Raghavan M.L., Vorp D.A., Federle M.P., Makaroun M.S., Websterv M.W. Wall stress distribution on three-dimensionally reconstructed models of human abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2000;
Shimizu H., Yoshino H., Udagawa H., Watanuki A., Yano K., Ide H., Sudo K., Ishikawa K. Prognosis of aortic intramural hemorrhage compared with classic aortic dissection. Am J Cardiol. 2000;
Braunwald E, Fauci A S, Kasper D L, Hauser S L, Longo D L Jameson J L, "Harrison 's – Principles of internai Medicine" 15,h Edition, McGraw Hill, 2001;
Braunwald E., Zipes D.P., Libby P., "Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine ", 6th Edition, W. B. Sunders Company, 2001;
Cândea V. "Chirurgie Vasculară. Bolile arterelor", Editura Tehnică, București, 2001;
Lee J.S., Choi S.H., Kim J.H., Bae S.J., Choi S.J., Sond K.S., Lim T.H. Useful CT findings for predicting the progression of aortic intramural hematoma to overt aortic dissection. Journal of Computer Assisted Tomography 2001;
Estrera A.L., Rubenstein F.S., Miller C.C. 3rd, Huynh T.T., Letsou G.V., Safi H.J. Descending thoracic aortic aneurysm: surgical approach and treatment using the adjuncts cerebrospinal fluid drainage and distal aortic perfusion.Ann Thorac Surg. 2001;
Hallin A., Bergqvist D., Holmberg L. Literature review of surgical management of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;
Kato N., Hirano T., Shimono T., Ishida M., Takano K,. Nishide Y., Kawaguchi T., Yada I., Takeda K. Treatment of chronic aortic dissection by transluminal endovascular stent-graft placement: preliminary results. J Vasc Interv Radiol. 2001;
Quint L.E, Williams D.M., Francis I.R., Monaghan H.M., Sonnad S.S., Patel S., Deeb G.M. Ulcerlike lesions of the aorta: imaging features and natural history. Radiology 2001;
The European Society of Cardiology, Task Force Report, " Diagnosis and management of aortic dissection", European Heart Journal, 2001;
Vilacosta I., San Roman, Acute Aortic Syndrome. Heart 2001;
Bortone A.S., Schena S., D'Agostino D., Dialetto G., Paradiso V., Mannatrizio G., Fiore T., Cotrufo M., de Luca Tupputi Schinosa L. Immediate versus delayed endovascular treatment of post-traumatic aortic pseudoaneurysms and type B dissections: retrospective analysis and premises to the upcoming European trial. Circulation. 2002;
Bossone E., Rampoldi V., Nienaber C.A., Trimarchi S., Ballotta A., Cooper J.V., Smith D.E., Eagle K.A., Mehta R.H. Usefulness of pulse deficit to predict in-hospital complications and mortality in patients with acute type A aortic dissection. Am J Cardiol. 2002;
Cambria RP, Brewster DC, Lauterbach SR, Kaufman JL, Geller S, Fan CM, Greenfield A, Hilgenberg A, Clouse WD. Evolving experience with thoracic aortic stent graft repair. J Vasc Surg. 2002;
Davies R.R., Goldstein L.J., Coady M.A., Tittle S.L., Rizzo J.A., Kopf G.S., Elefteriades J.A. Yearly rupture or dissection rates for thoracic aortic aneurysms: simple prediction based on size. Ann Thorac Surg. 2002;
Ganaha F., Miller D.C., Sugimoto K., Do Y.S., Minamiguchi H., Saito H., Mitchell R.S., Dake M.D. Prognosis of aortic intramural hematoma with and without penetrating atherosclerotic ulcer: a clinical and radiological analysis. Circulation. 2002;
Lansman S., Hagl C., Fink D., Galla J.D., Spielvogel D., Ergin M.A., Griep R.B. Acute type B aortic dissection: surgical therapy. Ann Thorac Surg. 2002;
Mitchell R.S. Stent grafts for the thoracic aorta: a new paradigm? Ann Thorac Surg. 2002;
Nallamothu B.K., Mehta R.H., Saint S., Llovet A., Bossone E., Cooper J.V., Sechtem U., Isselbacher E.M., Nienaber C.A., Eagle K.A., Evangelista A. Syncope in acute aortic dissection: diagnostic, prognostic and clinical implications. Am J Med. 2002;
Schoder M., Grabenwöger M., Hölzenbein T., Domanovits H., Fleischmann D., Wolf F., Cejna M., Lammer J. Endovascular stent-graft repair of complicated penetrating atherosclerotic ulcers of the descending thoracic aorta. J Vasc Surg. 2002;
Syed M.A., Fiad T.M. Transient paraplegia as a presenting feature of aortic dissection in a young man. Emerg Med J. 2002;
Umana J.P., Lai D.T., Mitchell R.S., Moore K.A., Rodriguez F., Robbins R.C., Oyer P.E., Dake M.D., Shumway N.E., Reitz B.A., Miller D.C. Is medical therapy still the optimal treatment strategy for patients with acute type B aortic dissections? J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;
Beregi J.P., Otal P., Haulon S., Bonneville J.F., Bartoli J.M., Thony F., Crochet D., Lacombe P., Heautot J.F., Besse F., Douek P., Rousseau H.; Societé Fraçaise D'Imagerie Cardio-Vasculaire (SFICV) Research Group on Aortic Dissection. Endovascular treatment of acute complications associated with aortic dissection: midterm results from a multicenter study. J EndovascTher. 2003;
Cohen L.H., Edmunds L.H. Jr. "Cardiac Surgery in the Adult", second edition, New York, 2003;
Eggebrecht H., Schmermund A., Jakob H., von Birgelen C., Baumgart D., Wiesemes R., Barkhausen J., Herold U., Erbel R. Endovascular stent-graft repair for penetrating atherosclerotic ulcer of the descending aorta. Am J Cardiol. 2003;
Kirklin W.J. Barrat-Boyes B.G., “Cardiac surgery”, Third edition, Churchill Livingstone, 2003;
Anthony L. Estrera, M.D., Charles C. Miller, Jennifer Goodrick, Eyal E. Porat, Paul E. Achouh, Jayesh Dhareshwar, Riad Meada, Ali Azizzadeh, Hazim J. Safi. Update on Outcomes of Acute Type B Aortic Dissection Presented at Aortic Surgery Symposium X, New York, NY, April 27–28, 2006.
Ruppert V., Erz. K., Burklein D., Treitl M., Steckmeier B., Wolf S. Double tube stent-grafts for infrarenal aortic aneurysm, 2007;
Carp C. "Tratat de Cardiologie", Editura Medicală Națională, București, 2004;
Cho R.K., Potter D.D., Schaff H.V., Stanson A.W., Cherry K.J., Sundt T.M. 3rd. Penetrating atherosclerotic ulcer of the descending thoracic aorta and arch. J ThoracCardiovasc Surg. 2004;
Clouse W.D., Schaff H.V., Spittell P.C., Ilstrup D.M., Hallett J.W. Jr., Rowland C.M., Melton L.J. 3rd. Acute aortic dissection: population-based incidence compared with degenerative aortic aneurysm rupture. Mayo Clin Proc. 2004;
Coselli J.S., Adams G.J, LeMaire S.A., Conklin L.D. Left heart bypass during descending thoracic aortic aneurysm repair does not reduce the incidence of paraplegia. Ann Thorac Surg. 2004;
Czerny M., Fleck T., Cejna M., Zimpfer D., Hutschala D., Wolner E., Holzenbein T., Grabenwoger M., Schoder M., Lammer JEhrlich M.,. Stent-graft placement in atherosclerotic descending thoracic aortic aneurysms: midterm results. J EndovascTher. 2004;
Anthony L. Estrera, Charles C. Miller, Jennifer Goodrick, Eyal E. Porat, Paul E. Achouh, Jayesh Dhareshwar, Riad Meada, Ali Azizzadeh, Hazim J. Safi. Chronic traumatic aneurysms of the descending thoracic aorta: mid-term results of endovascular repair using first and second-generation stent-grafts. New York, NY, April 27–28, 2006;
Demers P., Mitchell R.S., Miller D.C., Dake M.D, Kee S.T., Chagonjian L.. Stent-graft repair of penetrating atherosclerotic ulcers in the descending thoracic aorta: mid-term results. Ann Thorac Surg. 2004;
Gherasim L. " Medicină internă. Vol. II. Bolile cardiovasculare metabolice ", Editura Medicală, București, 2004;
Januzzi J.L., Isselbacher E.M., Fattori R., Cooper J.V., Smith D.E., Fang J., Eagle K.A., Mehta R.H., Nienaber C.A., Pape L.A. Characterizing the young patient with aortic dissection: results from the International Registry of Aortic Dissection (IRAD). J Am Coll Cardiol. 2004;
Leurs L.J., Degrieck Y., Bell R., Hobo R. Thomas S., Lundbom J.; EUROSTAR; UK Thoracic Endograft Registry Collaborators. Endovascular treatment of thoracic aortic diseases: combined experience from the EUROSTAR and United Kingdom Thoracic Endograft registries. J Vasc Surg. 2004;
Moizumi Y., Komatsu T., Motoyoshi N., Tabayashi K. Clinical features and long-term outcome of type A and type B intramural hematoma of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;
Ruppert V., Verrel F., Kellner W., Brandl T., Reininger C. Endovascular Repair of Inflammatory Abdominal Aortic Aneurysm: A Valuable Alternativ? 2004;
Eggebrecht H., Crafton C.J., Kuhnt O., Naber C.K., Herold U., Bartel T., Martini S., Schmermund A., Kienbaum P., Peters J., Lind A., Mehta L.P., Kühl H., Jakob H., Baumgart D. Endovascular stent-graft treatment of aortic dissection: determinants of post-interventional outcome. Eur Heart J. 2005;
Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet 2005; 365 (9478): 2179-86;
Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for oppen repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet 2005; 365 (9478): 2187-92;
Evangelista A., Sechtem U., Mukherjee D., Oh J.K., Mehta R.H., O’Gara P.T., Fattori R., Cooper J.V., Zannelletti F., Smith D.E., Hutchison S., Isselbacher E.M., Nienaber C.A., Pape L.A., Eagle K.A. Acute intramural hematoma of the aorta: a mystery in evolution. Circulation. 2005;
Ince H, Nienaber CA, Petzsch M, Rehders TC, Brandl T., Kische S,. Stent-grafts in patients with Marfan syndrome. J EndovascTher. 2005;
Midorikawa H., Hoshino S., Yukwa F.S., Satou K., Takase S., Yokoyama H., Ogawa T. Long-term results of endoluminal grafting for descending thoracic aortic aneurysms. Jpn J ThoracCardiovasc Surg. 2005;
Nienaber C.A., Schareck W., Zannetti S., Rehders T.C., Barbieri B., Peters J., Kische S. INSTEAD Investigators. Investigation of stent grafts in patients with type B aortic dissection: design of the INSTEAD trial: a prospective, multicenter, European randomized trial. Am Heart J. 2005;
Socoteanu I. “Note de curs. Chirurgie vasculară”, UMF “Victor Babeș”, Timișoara, 2005;
Upchurch G.R., Jr., Nienaber C., Fattori R., Evangelista A., Oh J., Cooper J.V., Isselbacher E., Suzuki T., Eagle K.A. Acute aortic dissection presenting with primarily abdominal pain: a rare manifestation of a deadly disease. Ann Vasc Surg. 2005;
Brinster D.R., Diethrich E.B., Williams J., Ramaiah V.G., Rehders T.C., Wheatley G.H. 3rd, Rodriguez-Lopez J.A. Are penetrating aortic ulcers best treated using an endovascular approach? Ann Thorac Surg. 2006;
Chen S., Kwan T.W, Zhang J., Yei F., Fiung Y., Zhou L., Shan S., Tian N.,. Endovascular stent-grafts treatment in acute aortic dissection (type B): clinical outcomes during early, late or chronic phases. Catheter CardiovascInterv. 2006;
Davies R.R., Elefteriades J.A, Tellides G., Gallo A., Coady M.A., Botta D.M., Burke B., Bennacem P., Coe M.P., Kopf G.S.,. Novel measurement of relative aortic size predicts rupture of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg. 2006;
Eggebrecht H., Erbel R, Nienaber C.A., Herold U., Neuhäuser M., Jakob H.G., Baumgart D., Kische S., Schmermund A., Rehders T.C.,. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a meta-analysis. Eur Heart J. 2006;
Marcheix B., Bennaceur M., Bolduc J.P., Arnaud C., Cron C., Hollington L., Mugniot A., Soula P., Massabuau P., Crafton C.J., Otal P., Dambrin C., Cérène A., Rousseau H., Chabbert V. Midterm results of endovascular treatment of atherosclerotic aneurysms of the descending thoracic aorta. J ThoracCardiovasc Surg. 2006;
Nienaber C.A., Ince H., Rehders T.C., Kische S., Lorenzen B., Zeller T., Schneider H., Bünger C.,. Provisional extension to induce complete attachment after stent-graft placement in type B aortic dissection: the PETTICOAT concept. J EndovascTher. 2006;
Patel H.J., Deeb G.M., Shillingford M.S., Vertimor M., Mihalik S., Proctor M.C., Delvecchio C. Resection of the descending thoracic aorta: outcomes after use of hypothermic circulatory arrest. Ann Thorac Surg. 2006;
Tiffany H., Harrison M.A. Thompson J.K., Man E., Crafton C.J.,. Timing of endovascular repair of blunt traumatic thoracic aortic transections. J Vasc Surg. 2006;
Stone D.H., Brewster D.C., Kwolek C.J., LaMuraglia G.M., Conrad M.F., Chung T.K., Cambria R.P. Stent-graft versus open-surgical repair of the thoracic aorta: mid-term results. J Vasc Surg. 2006;
Trimarchi S, Nienaber C.A, Rampoldi V., Myrmel T., Suzuki T., Bossone E., Tolva V., Deeb M.G., Upchurch G.R. Jr., Cooper J.V., Fang J., Isselbacher E.M., Sundt T.M. 3rd, Eagle K.A.; IRAD Investigators. Role and results of surgery in acute type B aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation. 2006;
Yong-Lin Qin, Gang Deng, Tian-Xiao Li, Weiping Wang, Gao-Jun Teng. Treatment of Acute Type-B Aortic Dissection;
Thoracic Endovascular Aortic Repair or Medical Management Alone? J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6(2):185-191;
Bavaria J.E., Appoo J.J., Makaroun M.S., Verter J., Yu Z.F., Mitchell R.S.; Gore TAG Investigators. Endovascular stent grafting versus open surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms in low-risk patients: a multicenter comparative trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;
Buth J., Harris P.L., Hobo R., van Eps R., Cuypers P., Duijm L., Tielbeek X. Neurologic complications associated with endovascular repair of thoracic aortic pathology: incidence and risk factors: a study from the European Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm Repair (EUROSTAR) registry. J Vasc Surg. 2007;
Dapunt O.E., Galla J.D., Sadeghi A.M., Lansman S.L., Mezrow C.K., de Asla R.A., Quintana C., Wallenstein S., Ergin A.M., Griepp R.B. The natural history of thoracic aortic aneurysms. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994 May;107(5):1323-32;
Czerny M, Grimm M, Zimpfer D, Rodler S, Gottardi R, Hutschala D, Lammer J, Wolner E, Schoder M. Results after endovascular stent graft placement in atherosclerotic aneurysms involving the descending aorta.Ann Thorac Surg. 2007;
Gutsche J.T., Cheung A.T., McGarvey M.L., Moser W.G., Szeto W., Carpenter J.P., Fairman R.M., Pochettino A., Bavaria J.E. Risk factors for perioperative stroke after thoracic endovascular aortic repair. Ann Thorac Surg. 2007;
Khalil A, Helmy T, Porembka D. Aortic pathology: aortic trauma, debris, dissection, and aneurysm. Crit Care Med. 2007;
Matsen S.L., Black J.H. 3rd. Endovascular repair of thoracic aortic pathology. In: Yuh D.D., Vricella L.A., Baumgartner W., eds. Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery. New York, NY: McGraw-Hill 2007;
Pauls S., Orend K-H., Sunder-Plassmann L., Kick J., Schelzig H. Endovascular repair of symptomatic penetrating atherosclerotic ulcer of the thoracic aorta. Eur J VascEndovasc Surg. 2007;
Socoteanu I., Păcescu M., Frânculescu M.: Afecțiunile aortei, din Socoteanu I: Tratat de patologie chirurgicală cardiovasculară, Ed. Medicală, București, 2007;
Botta L., Buttazzi K., Russo V., Parlapiano M., Gostoli V., DiBartolomeo R., Fattori R. Endovascular repair for penetrating atherosclerotic ulcers of the descending thoracic aorta: early and mid-term results. Ann Thorac Surg. 2008;
Fattori R., Tsai T.T., Myrmel T., Evangelista A., Cooper J.V., Trimarchi S., Li J., Lovato L., Kische S., Eagle K.A., Isselbacher E.M., Nienaber C.A. Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option? A report from the International Registry of Acute Aortic Dissection. JACC CardiovascInterv. 2008;
D. Craig Miller, Koji Sugimoto, Young Soo Do, Hiroki Minamiguchi, Haruo Saito, R. Scott Mitchell, and Michael D. DakeCirculation. Prognosis of Aortic Intramural Hematoma With and Without Penetrating Atherosclerotic Ulcer: A Clinical and Radiological AnalysisFumikiyo Ganaha, 2002;106:342-348;
Makaroun M.S., Dillavou E.D., Wheatley G.H., Cambria R.P.; Gore TAG Investigators. Five-year results of endovascular treatment with the Gore TAG device compared with open repair of thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2008;
Minatoya K., Ogino H., Matsuda H., Sasaki H., Yahihara T., Kitamura S. Replacement of the descending aorta: recent outcomes of open surgery performed with partial cardiopulmonary bypass. J ThoracCardiovasc Surg. 2008;
Mohan I.V., Hitos K., White G.H., Harris J.P., Stephen M.S., May J., Swinnen J., Fletcher J.P. Improved outcomes with endovascular stent grafts for thoracic aortic transections. Eur J VascEndovasc Surg. 2008;
Parker J.D., Golledge J. Outcome of endovascular treatment of acute type B aortic dissection. Ann Thorac Surg. 2008;
Joseph E. Bavaria, Joseph S. Coselli, Michael A. Curi M.P.A., Holger Eggebrecht, John A., Elefteriades M., Raimund E., Thomas G., Gleason N., Bruce W. Expert Consensus Document on the Treatment of Descending Thoracic Aortic Disease Using Endovascular Stent-Grafts;
Szeto W.Y., McGarvey M., Pochettino A., Moser G.W., Hoboken A., Cornelius K., Woo E.Y., Carpenter J.P., Fairman R.M., Bavaria J.E. Results of a new surgical paradigm: endovascular repair for acute complicated type B aortic dissection. Ann Thorac Surg. 2008;
Akin I., Kische S., Ince H., Nienaber C.A. Indication, timing and results of endovascular treatment of type B dissection. Eur J VascEndovasc Surg. 2009;
Baikoussis N.G., Apostolakis E.E., Siminelakis S.N., Papadopoulos G.S., Goudevenos J. Intramural haematoma of the thoracic aorta: who’s to be alerted the cardiologist or the cardiac surgeon? J Cardiothorac Surg. 2009;
Brinster D.R. Endovascular repair of the descending thoracic aorta for penetrating atherosclerotic ulcer disease. J Card Surg. 2009;
Tinică G., Marcu Ș. Sindroame aortice acute. 2009
Monnin-Bares V, Thony F, Rodiere M, Bach V, Hacini R, Blin D, Ferretti G. Endovascular stent-graft management of aortic intramural hematomas. J Vasc Interv Radiol 2009;
Neschis D.G., Moainie S., Flinn W.R., Scalea T.M., Bartlett S.T., Griffith B.P. Endograft repair of traumatic aortic injury: a technique in evolution: a single institution’s experience. Ann Surg. 2009;
Nordon I.M., Hinchliffe R.J., Holt P.J., Morgan R., Jahangiri M., Loftus I.M., Thompson M.M. Endovascular management of chronic aortic dissection in patients with Marfan syndrome. J Vasc Surg. 2009;
Tang D.G., Dake M.D. TEVAR for acute uncomplicated dissection: immediate repair versus medical therapy. SeminVasc Surg. 2009;
Schnitker MA, Bayer CA. Dissecting aneurysm of aorta in young individuals, particularly in associated with pregnancy: with report of a case;
Dougenis D., Daily B:B., Kouchoukoon T. Reoperation on Aortic Root and Ascending Aorta. Ann Thorac Surg 1997, 984-92;
Riberi A., Caus Dh., Goudard A., Mouly A., Habib G., Monties Jr.- Aortic valve or root replacement with chryopreserved homograf for active infectious endocarditis. Cardiovasc surgery 1997, 5.6: 579- 83
Ahn H., Kim K., Chae H., Ryang Rho J.- Surgical management of type A aortic dissections: evaluation of predisposing factors for postoperative neurologic complication and late reoperation. Cardiovasc surgery 1997. 5.1: 104-11
Porcellini M., Elia S., Camera L., Pracale C.- Intramural hematoma of the thoracic aorta in octogenarians is non operation justified? Cardiovasc surgery 1996. 16, 414- 17
Munk Md., Gatsoulis A., King DEL., Webb Gd.- Cardiac tamponade and death from intrapericardial of sinus of Valsalva aneurysm, European J Cardio-thoracic Surg. 1999. 15. 1000-2
Reper D., Aepert H., Manke M., Birnpaum Te.- Percutaneus fenestration of the aortic dissection membrane in malperfusion syndrome, European J Cardio-thoracic Surg. 1999. 91-4;
van Son Jam., Hambsch Schneiter P., Mohr FW.- Repair of aortico-right ventricular tunnel, European J Cardio-thoracic Surg. 1998. 14, 214-7.
Moryama Y., Taira A.- Aoritc root replacement in type A dissection European J Cardio-thoracic Surg. 1997, 12, 325-6.
Rizzoli G., Scalia D., Casarotto D., Thiso E.- Aortic dissection type A versus type B: a different postsurgical deth hazard? European J Cardio-thoracic Surg. 1997, 12, 202-8;
Ehrlych MP., Ergin A., MgGullough J. N., Lansman S. L., Galla J. D., Apaydin A. S., Griepp R.P.- Predictors of adverse outcome and transient neurological dysfunction after ascending aorta/ hemiarch replacement. Ann Thorac Surg., 2000. 69: 1755-63.
Gașpar M.,- Anevrismele și disecțiile de aortei ascendente și ale arcului aortic. Tratament chirurgical. Timișoara 2001.
http://www.csid.ro/boli-afectiuni/boli-cardio-vasculare/anevrismele-aortei-11879748/
http://www.sfatulmedicului.ro/Bolile-aortei-si-ale-arterelor/anevrismul-aortic-aorta-anevrismala_158
http://my.clevelandclinic.org/services/heart/disorders/hic_Abdominal_Aortic_Aneurysm
http://www.medicinenet.com/abdominal_aortic_aneurysm/page4.htm#what_are_the_symptoms_of_an_abdominal_aortic_aneurysm
http://www.webmd.com/heart-disease/tc/aortic-aneurysm-symptoms
http://cardiac-surgery.med.nyu.edu/conditions-we-treat/aortic-aneurysm
http://cardiac-surgery.med.nyu.edu/conditions-we-treat/aortic-dissection
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000181.htm
http://www.medicinenet.com/aortic_dissection/page4.htm#what_are_the_signs_and_symptoms_of_aortic_dissection
http://www.patient.co.uk/doctor/aortic-dissection
http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Chirugie%20Cardiaca/sindroame%20aortice%20acute%20Prof.%20Dr.%20Grigore%20Tinica,%20Dr.%20Stefania%20Marcu-signed.pdf
http://www.scritub.com/medicina/DISECTIA-AORTEI64285.php
http://ccosmedical.blogspot.ro/2014/05/disectie-aortica-simptome-diagnostic-si.html
http://www.csid.ro/boli-afectiuni/boli-cardio-vasculare/anevrismele-aortei-11879748/
https://www.emcb.ro/article.php?story=20070530151647215
http://www.mediculmeu.com/boli-si-tratamente/boli/anevrismele-aortei-abdominale.php
http://www.patient.co.uk/doctor/abdominal-aortic-aneurysms
http://radiopaedia.org/articles/aortic-dissection
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/aortic-dissection/basics/tests-diagnosis/con-20032930
http://ehjcimaging.oxfordjournals.org/content/10/1/i31
http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.302095104
http://www.vascutek.com/vascutek/products/item/anaconda-aaa-stent-graft-system
http://www.medtronic.com/for-healthcare-professionals/products-therapies/cardiovascular/aortic-stent-grafts/talent-thoracic-on-captivia/
BIBLIOGRAFIE
Greendyke R.M. Traumatic rupture of aorta. J. Am Med Assoc1996;195(7):119-122.
Wolinsky H. Response of the rat aortic media to hypertension: morphological and chemical studies. Circ Res. 1970;
Edwards J.E ,Murray C.A. Spontaneous laceration of ascending aorta.Circulation 1973;
Roberts W.C. Aortic dissection: anatomy, consequences, and causes. Am Heart J. 1981;
Hillier L.H ,Bickerstaf L.K., Melton L.J Pairolero P.C., Van Pelnen J.H., Joyce J.W., Lie J.T., Cherry K.J: Thoracic aneurysms: A population-based study. Surgery 92, 1103, 1982;
DeBakey M.E., Crawford E.S, McCollum C.H., Morris G.C. Jr., Noon G.P., Howell J Lawrie G. Dissection and dissecting aneurysm of the aorta: twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. Surgery. 1982;
Pop D. Popa I. "Sistemul arterial aortic. Patologie și tratament chirurgical", Vol. I, Editura Medicală, București, 1982;
Socoteanu I., "Fiziologia și fiziopatologia hemodinamicii – sistemul cardiovascular" (sub redacția: I. Teodorescu Exarcu), Editura Medicală, București, 1985;
Takamiya M ,Yamada T.,., Kozuka T., Nakajima N, Naito H. Diagnosis of aortic dissection without intimal rupture by x-ray computed tomography [in Japanese]. Nippon ActaRadiol. 1985;
Safi H.J., Crawford E.S., Coselli J.S., Safi H.J., Svensson L.G, Hess K.R. Aortic dissection and dissecting aortic aneurysms. Ann Surg. 1988;
Yamada T., Tada S., Harada J. Aortic dissection without intimal rupture: diagnosis with MR imaging and CT. Radiology 1988;
Frank H. Netter, M.D., Atlas de anatomie umană, Ediția I 1989;
Glower D.D., Fann J.I., Speier R.H., Morrison L., White W.D., Smith L.R., Rankin J.S., Miller D.C., Wolfe W.G. Comparison of medical and surgical therapy for uncomplicated descending aortic dissection 1990;
Yucel E.K., Steinberg F.L., Egglin T.K., et al. Penetrating aortic ulcers: diagnosis with MR imaging. Radiology 1990;
Nakashima Y., Kurozumi T., Sueishi K., Tanaka K. Dissecting aneurysm: a clinicopathologic and histopathologic study of 111 autopsied cases. Hum Pathol. 1990;
Crawford E.S., Hess K.R., Cohen E.S., Coselli J.S., Safi H.J. Ruptured aneurysm of the descending thoracic and thoracoabdominal aorta: analysis according to size and treatment. Ann Surg. 1991;
Glower D.D., Speier R.H., White W.D., Smith L.R., Rankin J.S., Wolfe W.G. Management and long-term outcome of aortic dissection. Ann Surg. 1991;
Johnston K.W., Rutherford R.B., Tilson M.D., Shah D.M., Hollier L., Stanley J.C. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms: Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery.J Vasc Surg. 1991;
Taylor S., Roberts W.C. Aortic dissection with the entrance tear in the descending thoracic aorta: analysis of 40 necropsy patients. Ann Surg. 1991;
Elefteriades J.A., Hartleroad J., Gusberg R.J., Salazar A.M., Black H.R., Kopf G.S., Baldwin J.C., Hammond G.L. Long-term experience with descending aortic dissection: the complication-specific approach. Ann Thorac Surg. 1992;
Erbel R., Oelert H., Meyer J., Puth M., Mohr-Katoly S., Hausmann D., Daniel W., Maffei S., Caruso A., Covino F.E. Effect of medical and surgical therapy on aortic dissection evaluated by transesophageal echocardiography: implications for prognosis and therapy: the European Cooperative Study Group on Echocardiography. Circulation. 1993;
Movsowitz H.D., David M., Movsowitz C., et al. Penetrating atherosclerotic aortic ulcers: the role of transesophageal echocardiography in diagnosis and clinical management. Am Heart J 1993;
Svensson L.G., Crawford E.S., Hess K.R., Coselli J.S., Safi H.J. Variables predictive of outcome in 832 undergoing repairs of the descending thoracic aorta. Chest 1993;
Robbins R.C., Mitchell R.S., McManus R.P., et al. Management of patients with intramural hematoma of the thoracic aorta. Circulation 1993;
Borst H.G., Jurmann M., Bühner B., Laas J. Risk of replacement of descending aorta with a standardized left heart bypass technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;
Dake M.D., Miller D.C., Semba C.P., Mitchell R.S., Walker P.J., Liddell R.P.Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N. Engl J. Med. 1994;
Mohr-Kahaly S., Erbel R., Kearney P., et al. Aortic intramural hemorrhage visualized by transesophageal echocardiography: findings and prognostic implications. J Am Coll Cardiol 1994;
Păun R. "Tratat deMedicină lnternă. Bolile Cardiovasculare. Partea a IV-a", Editura Medicală, București, 1994;
Schappert T., Sadony V., Schoen F., von Birgelen C., Zerkowski H-R., Erbel R. Diagnosis and therapeutic consequences of intramural aortic hematoma. J Card Surg. 1994;
Alfonso F., Goicolea J., Aragoncillo P., Hernandez R., Macaya C. Diagnosis of aortic intramural hematoma by intravascular ultrasound imaging. Am J Cardiol.1995;
Basnyat PS, Biffin AH, Moseley LG, et al; Mortality from ruptured abdominal aortic aneurysm in Wales. Br J Surg. 1999 Jun; 86(6):765-70;
Kato M., Bai H., Sato K., , Kaneko M., Ueda T., Kishi D., Yu L. Determining surgical indications for acute type B dissection based on enlargement of aortic diameter during the chronic phase. Circulation. 1995;
Nienaber C.A., von Kodolitsch Y., Petersen B., Loose R., Helmchen U., Haverich A., Spielmann R.P. Intramural hemorrhage of the thoracic aorta: diagnostic and therapeutic implications. Circulation. 1995;
O’Gara P.T., DeSanctis R.W. Acute aortic dissection and it’s variants: toward a common diagnostic and therapeutic approach. Circulation. 1995;
San Román J.A., Vilacosta I., Castillo J.A., et al. New echo-anatomical correlations in aortic dissection. Eur Heart J 1995;
Baue A.E., Geha A.S., Hammond G.L., Laks H., Naunheimks, “Glenn’s Thoracic and cardiovascular surgery“, 6” edition, Vol. II, Appleton&lange, Stamford, 1996;
Haimovici H., Ascer E., Hollier L., Stradness D.F., Town J.B., "Haimovici's Vascular Surgery. Principles and Techiques", fourth Edition, Blavkwell Science, 1996;
Hunt J.P., Baker C.C., Lentz C.W., Rutledge R.R., Oller D.W., Flowe K.M., Nayduch D.A., Smith C., Clancy T.V., Thomason M.H., Meredith J.W. Thoracic aorta injuries: management and outcome of 144 patients. J Trauma. 1996;
Takanashi K., Masuda Y., Watanabe S., Takasu J Natural history and prognosis of medical treatment for the patients with aortic dissections. Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1996;
Muluk S.C., Kaufman J.A., Torchiana D.F., Gertler J.P., Cambria R.P. Diagnosis and treatment of thoracic aortic intramural hematoma. J Vasc Surg. 1996;
Rademakers F.E., Bogaert J., Meyns B., Verschakelen J., Marchal G., Flameng W., Baert A.L. Follow-up of aortic dissection: contribution of MR angiography for evaluation of the abdominal aorta and its branches. Eur Radiol. 1997;
Coady M.A., Rizzo J.A., Hammond G.L., Mandapati D., Darr U., Kopf G.S., Elefteriades J.A. What is the appropriate size criterion for resection of thoracic aortic aneurysms? J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;
Kouchoukos NT, Dougenis D. Surgery of the thoracic aorta.N Engl J Med. 1997;
Flamm S.D., Manisali M., Murray J.G., Lieber M.L., Lytle B.W., Van Dyke C.W White R.D. Intramural hematoma of the thoracic aorta: MR image findings and their prognostic implications. Radiology 1997;
Svensson L.G., Crawford E.S.Occlusive disease of the aorta. In: Cardiovascular and Vascular Disease of the Aorta. Philadelphia, Pa: Saunders 1997;
Ferreirós J., Vilacosta I, San Román JA, , et al. Natural history and serial morphology of aortic intramural hematoma: a novel variant of aortic dissection. Am Heart J 1997;
Coady MA, Rizzo JA, Hammond GL, et al. Penetrating ulcer of the thoracic aorta: What is it? How do we recognize it? How do we manage it? J Vasc Surg 1998;
Dake M.D., Miller D.C., Mitchell R.S., Semba C.P., Moore K.A., Sakai T. The “first generation” of endovascular stent-grafts for patients with aneurysms of the descending thoracic aorta. J ThoracCardiovasc Surg. 1998;
Foucher .P, Baudouin N., Merati M., Pitard A., Bonniaud P., Reybet-Degat O., Jeannin L. Relative survival analysis of 252 patients with COPD receiving long-term oxygen therapy. Chest. 1998;
Yacoub M.H., Gehle P., Chandrasekaran V., Birks E.J., Child A., Radley-Smith R. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;
Murgo S., Dussaussois L., Golzarian J., Cavenaile J.C., Abada H.T., Ferreira J., Struyven J. Penetrating atherosclerotic ulcer of the descending thoracic aorta: treatment by endovascular stent-graft. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;
Rizzo J.A, Coady M.A., Elefteriades J.A. Procedures for estimating growth rates in thoracic aortic aneurysms. J ClinEpidemiol.1998;
Vilacosta I, San Román JA, Aragoncillo P, et al. Penetrating atherosclerotic aortic ulcer: documentation by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 1998;
von Kodolitsch Y., Nienaber C.A. Intramural hemorrhage of the thoracic aorta: diagnosis, therapy and prognosis of 209 in vivo diagnosed cases [in German]. Z Kardiol. 1998;
Wooley CF, Sparks EH, Boudoulas H. Aortic pain. Prog Cardiovasc Dis 1998;
Atar S., Nagai T., Birnbaum Y., et al. Transesophageal echocardiographic Doppler findings in patients with penetrating aortic ulcers. Am J Cardiol 1999;
Coady M.A., Rizzo J.A., Goldstein L.J., Elefteriades J.A. Natural history, pathogenesis, and etiology of thoracic aortic aneurysms and dissections. CardiolClin. 1999;
Elefteriades J.A., Coady M.A., Rizzo J.A.,. Pathologic variants of thoracic aortic dissections: penetrating atherosclerotic ulcers and intramural hematomas. CardiolClin. 1999;
Coady M.A., Rizzo J.A., Elefteriades J.A. Developing surgical intervention criteria for thoracic aortic aneurysms.CardiolClin. 1999;
Cooley D.A. Aortic aneurysm operations: past, present, and future. Ann Thorac Surg. 1999;
Dake M.D., Kato N., Mitchell R.S., Semba C.P., Razavi M.K., Shimono T., Hirano T., Takeda K., Yada I., Miller D.C. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med. 1999;
James I. Fann. Descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms. Department of Cardiothoracic Surgery, Falk Cardiovascular Research Center, Stanford University Medical School, Stanford, California, USA Coronary Artery Disease 2002, 13:93—102;
Nienaber C.A., Fattori R., Lund G., Dieckmann C., Wolf W., von Kodolitsch Y., Nicolas V., Pierangeli A. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement. N Engl J Med. 1999;
Kostomitsopoulos N., Angouras D., Dosios T., Boudoulas H., Sokolis D.P., Skalkeas G., Karayannacos P.E. Effect of impaired vasa vasorum flow on the pathogenesis of aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg 2000;
Hagan P.G., Nienaber C.A., Isselbacher E.M., Bruckman D., Karavite D.J., Russman P.L., Evangelista A., Fattori R., Suzuki T., Oh J.K., Moore A.G., Malouf J.F., Pape L.A., Gaca C., Sechtem U., Lenferink S., Deutsch H.J., Diedrichs H., Marcos y Robles J., Llovet A., Gilon D., Das S.K., Armstrong W.F., Deeb G.M., Eagle K.A. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;
Maraj R., Jacobs L.E., Makornwattana P., Kotler M.N., Rerkpattanapipat P. Meta-analysis of 143 reported cases of aortic intramural hematoma. Am J Cardiol 2000;
Tornoci L., Meszaros I., Szlavi J., Schmidt J., Morocz J., Nagy L., Szep L. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection. Chest. 2000;
Raghavan M.L., Vorp D.A., Federle M.P., Makaroun M.S., Websterv M.W. Wall stress distribution on three-dimensionally reconstructed models of human abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2000;
Shimizu H., Yoshino H., Udagawa H., Watanuki A., Yano K., Ide H., Sudo K., Ishikawa K. Prognosis of aortic intramural hemorrhage compared with classic aortic dissection. Am J Cardiol. 2000;
Braunwald E, Fauci A S, Kasper D L, Hauser S L, Longo D L Jameson J L, "Harrison 's – Principles of internai Medicine" 15,h Edition, McGraw Hill, 2001;
Braunwald E., Zipes D.P., Libby P., "Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine ", 6th Edition, W. B. Sunders Company, 2001;
Cândea V. "Chirurgie Vasculară. Bolile arterelor", Editura Tehnică, București, 2001;
Lee J.S., Choi S.H., Kim J.H., Bae S.J., Choi S.J., Sond K.S., Lim T.H. Useful CT findings for predicting the progression of aortic intramural hematoma to overt aortic dissection. Journal of Computer Assisted Tomography 2001;
Estrera A.L., Rubenstein F.S., Miller C.C. 3rd, Huynh T.T., Letsou G.V., Safi H.J. Descending thoracic aortic aneurysm: surgical approach and treatment using the adjuncts cerebrospinal fluid drainage and distal aortic perfusion.Ann Thorac Surg. 2001;
Hallin A., Bergqvist D., Holmberg L. Literature review of surgical management of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;
Kato N., Hirano T., Shimono T., Ishida M., Takano K,. Nishide Y., Kawaguchi T., Yada I., Takeda K. Treatment of chronic aortic dissection by transluminal endovascular stent-graft placement: preliminary results. J Vasc Interv Radiol. 2001;
Quint L.E, Williams D.M., Francis I.R., Monaghan H.M., Sonnad S.S., Patel S., Deeb G.M. Ulcerlike lesions of the aorta: imaging features and natural history. Radiology 2001;
The European Society of Cardiology, Task Force Report, " Diagnosis and management of aortic dissection", European Heart Journal, 2001;
Vilacosta I., San Roman, Acute Aortic Syndrome. Heart 2001;
Bortone A.S., Schena S., D'Agostino D., Dialetto G., Paradiso V., Mannatrizio G., Fiore T., Cotrufo M., de Luca Tupputi Schinosa L. Immediate versus delayed endovascular treatment of post-traumatic aortic pseudoaneurysms and type B dissections: retrospective analysis and premises to the upcoming European trial. Circulation. 2002;
Bossone E., Rampoldi V., Nienaber C.A., Trimarchi S., Ballotta A., Cooper J.V., Smith D.E., Eagle K.A., Mehta R.H. Usefulness of pulse deficit to predict in-hospital complications and mortality in patients with acute type A aortic dissection. Am J Cardiol. 2002;
Cambria RP, Brewster DC, Lauterbach SR, Kaufman JL, Geller S, Fan CM, Greenfield A, Hilgenberg A, Clouse WD. Evolving experience with thoracic aortic stent graft repair. J Vasc Surg. 2002;
Davies R.R., Goldstein L.J., Coady M.A., Tittle S.L., Rizzo J.A., Kopf G.S., Elefteriades J.A. Yearly rupture or dissection rates for thoracic aortic aneurysms: simple prediction based on size. Ann Thorac Surg. 2002;
Ganaha F., Miller D.C., Sugimoto K., Do Y.S., Minamiguchi H., Saito H., Mitchell R.S., Dake M.D. Prognosis of aortic intramural hematoma with and without penetrating atherosclerotic ulcer: a clinical and radiological analysis. Circulation. 2002;
Lansman S., Hagl C., Fink D., Galla J.D., Spielvogel D., Ergin M.A., Griep R.B. Acute type B aortic dissection: surgical therapy. Ann Thorac Surg. 2002;
Mitchell R.S. Stent grafts for the thoracic aorta: a new paradigm? Ann Thorac Surg. 2002;
Nallamothu B.K., Mehta R.H., Saint S., Llovet A., Bossone E., Cooper J.V., Sechtem U., Isselbacher E.M., Nienaber C.A., Eagle K.A., Evangelista A. Syncope in acute aortic dissection: diagnostic, prognostic and clinical implications. Am J Med. 2002;
Schoder M., Grabenwöger M., Hölzenbein T., Domanovits H., Fleischmann D., Wolf F., Cejna M., Lammer J. Endovascular stent-graft repair of complicated penetrating atherosclerotic ulcers of the descending thoracic aorta. J Vasc Surg. 2002;
Syed M.A., Fiad T.M. Transient paraplegia as a presenting feature of aortic dissection in a young man. Emerg Med J. 2002;
Umana J.P., Lai D.T., Mitchell R.S., Moore K.A., Rodriguez F., Robbins R.C., Oyer P.E., Dake M.D., Shumway N.E., Reitz B.A., Miller D.C. Is medical therapy still the optimal treatment strategy for patients with acute type B aortic dissections? J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;
Beregi J.P., Otal P., Haulon S., Bonneville J.F., Bartoli J.M., Thony F., Crochet D., Lacombe P., Heautot J.F., Besse F., Douek P., Rousseau H.; Societé Fraçaise D'Imagerie Cardio-Vasculaire (SFICV) Research Group on Aortic Dissection. Endovascular treatment of acute complications associated with aortic dissection: midterm results from a multicenter study. J EndovascTher. 2003;
Cohen L.H., Edmunds L.H. Jr. "Cardiac Surgery in the Adult", second edition, New York, 2003;
Eggebrecht H., Schmermund A., Jakob H., von Birgelen C., Baumgart D., Wiesemes R., Barkhausen J., Herold U., Erbel R. Endovascular stent-graft repair for penetrating atherosclerotic ulcer of the descending aorta. Am J Cardiol. 2003;
Kirklin W.J. Barrat-Boyes B.G., “Cardiac surgery”, Third edition, Churchill Livingstone, 2003;
Anthony L. Estrera, M.D., Charles C. Miller, Jennifer Goodrick, Eyal E. Porat, Paul E. Achouh, Jayesh Dhareshwar, Riad Meada, Ali Azizzadeh, Hazim J. Safi. Update on Outcomes of Acute Type B Aortic Dissection Presented at Aortic Surgery Symposium X, New York, NY, April 27–28, 2006.
Ruppert V., Erz. K., Burklein D., Treitl M., Steckmeier B., Wolf S. Double tube stent-grafts for infrarenal aortic aneurysm, 2007;
Carp C. "Tratat de Cardiologie", Editura Medicală Națională, București, 2004;
Cho R.K., Potter D.D., Schaff H.V., Stanson A.W., Cherry K.J., Sundt T.M. 3rd. Penetrating atherosclerotic ulcer of the descending thoracic aorta and arch. J ThoracCardiovasc Surg. 2004;
Clouse W.D., Schaff H.V., Spittell P.C., Ilstrup D.M., Hallett J.W. Jr., Rowland C.M., Melton L.J. 3rd. Acute aortic dissection: population-based incidence compared with degenerative aortic aneurysm rupture. Mayo Clin Proc. 2004;
Coselli J.S., Adams G.J, LeMaire S.A., Conklin L.D. Left heart bypass during descending thoracic aortic aneurysm repair does not reduce the incidence of paraplegia. Ann Thorac Surg. 2004;
Czerny M., Fleck T., Cejna M., Zimpfer D., Hutschala D., Wolner E., Holzenbein T., Grabenwoger M., Schoder M., Lammer JEhrlich M.,. Stent-graft placement in atherosclerotic descending thoracic aortic aneurysms: midterm results. J EndovascTher. 2004;
Anthony L. Estrera, Charles C. Miller, Jennifer Goodrick, Eyal E. Porat, Paul E. Achouh, Jayesh Dhareshwar, Riad Meada, Ali Azizzadeh, Hazim J. Safi. Chronic traumatic aneurysms of the descending thoracic aorta: mid-term results of endovascular repair using first and second-generation stent-grafts. New York, NY, April 27–28, 2006;
Demers P., Mitchell R.S., Miller D.C., Dake M.D, Kee S.T., Chagonjian L.. Stent-graft repair of penetrating atherosclerotic ulcers in the descending thoracic aorta: mid-term results. Ann Thorac Surg. 2004;
Gherasim L. " Medicină internă. Vol. II. Bolile cardiovasculare metabolice ", Editura Medicală, București, 2004;
Januzzi J.L., Isselbacher E.M., Fattori R., Cooper J.V., Smith D.E., Fang J., Eagle K.A., Mehta R.H., Nienaber C.A., Pape L.A. Characterizing the young patient with aortic dissection: results from the International Registry of Aortic Dissection (IRAD). J Am Coll Cardiol. 2004;
Leurs L.J., Degrieck Y., Bell R., Hobo R. Thomas S., Lundbom J.; EUROSTAR; UK Thoracic Endograft Registry Collaborators. Endovascular treatment of thoracic aortic diseases: combined experience from the EUROSTAR and United Kingdom Thoracic Endograft registries. J Vasc Surg. 2004;
Moizumi Y., Komatsu T., Motoyoshi N., Tabayashi K. Clinical features and long-term outcome of type A and type B intramural hematoma of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;
Ruppert V., Verrel F., Kellner W., Brandl T., Reininger C. Endovascular Repair of Inflammatory Abdominal Aortic Aneurysm: A Valuable Alternativ? 2004;
Eggebrecht H., Crafton C.J., Kuhnt O., Naber C.K., Herold U., Bartel T., Martini S., Schmermund A., Kienbaum P., Peters J., Lind A., Mehta L.P., Kühl H., Jakob H., Baumgart D. Endovascular stent-graft treatment of aortic dissection: determinants of post-interventional outcome. Eur Heart J. 2005;
Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet 2005; 365 (9478): 2179-86;
Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for oppen repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet 2005; 365 (9478): 2187-92;
Evangelista A., Sechtem U., Mukherjee D., Oh J.K., Mehta R.H., O’Gara P.T., Fattori R., Cooper J.V., Zannelletti F., Smith D.E., Hutchison S., Isselbacher E.M., Nienaber C.A., Pape L.A., Eagle K.A. Acute intramural hematoma of the aorta: a mystery in evolution. Circulation. 2005;
Ince H, Nienaber CA, Petzsch M, Rehders TC, Brandl T., Kische S,. Stent-grafts in patients with Marfan syndrome. J EndovascTher. 2005;
Midorikawa H., Hoshino S., Yukwa F.S., Satou K., Takase S., Yokoyama H., Ogawa T. Long-term results of endoluminal grafting for descending thoracic aortic aneurysms. Jpn J ThoracCardiovasc Surg. 2005;
Nienaber C.A., Schareck W., Zannetti S., Rehders T.C., Barbieri B., Peters J., Kische S. INSTEAD Investigators. Investigation of stent grafts in patients with type B aortic dissection: design of the INSTEAD trial: a prospective, multicenter, European randomized trial. Am Heart J. 2005;
Socoteanu I. “Note de curs. Chirurgie vasculară”, UMF “Victor Babeș”, Timișoara, 2005;
Upchurch G.R., Jr., Nienaber C., Fattori R., Evangelista A., Oh J., Cooper J.V., Isselbacher E., Suzuki T., Eagle K.A. Acute aortic dissection presenting with primarily abdominal pain: a rare manifestation of a deadly disease. Ann Vasc Surg. 2005;
Brinster D.R., Diethrich E.B., Williams J., Ramaiah V.G., Rehders T.C., Wheatley G.H. 3rd, Rodriguez-Lopez J.A. Are penetrating aortic ulcers best treated using an endovascular approach? Ann Thorac Surg. 2006;
Chen S., Kwan T.W, Zhang J., Yei F., Fiung Y., Zhou L., Shan S., Tian N.,. Endovascular stent-grafts treatment in acute aortic dissection (type B): clinical outcomes during early, late or chronic phases. Catheter CardiovascInterv. 2006;
Davies R.R., Elefteriades J.A, Tellides G., Gallo A., Coady M.A., Botta D.M., Burke B., Bennacem P., Coe M.P., Kopf G.S.,. Novel measurement of relative aortic size predicts rupture of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg. 2006;
Eggebrecht H., Erbel R, Nienaber C.A., Herold U., Neuhäuser M., Jakob H.G., Baumgart D., Kische S., Schmermund A., Rehders T.C.,. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a meta-analysis. Eur Heart J. 2006;
Marcheix B., Bennaceur M., Bolduc J.P., Arnaud C., Cron C., Hollington L., Mugniot A., Soula P., Massabuau P., Crafton C.J., Otal P., Dambrin C., Cérène A., Rousseau H., Chabbert V. Midterm results of endovascular treatment of atherosclerotic aneurysms of the descending thoracic aorta. J ThoracCardiovasc Surg. 2006;
Nienaber C.A., Ince H., Rehders T.C., Kische S., Lorenzen B., Zeller T., Schneider H., Bünger C.,. Provisional extension to induce complete attachment after stent-graft placement in type B aortic dissection: the PETTICOAT concept. J EndovascTher. 2006;
Patel H.J., Deeb G.M., Shillingford M.S., Vertimor M., Mihalik S., Proctor M.C., Delvecchio C. Resection of the descending thoracic aorta: outcomes after use of hypothermic circulatory arrest. Ann Thorac Surg. 2006;
Tiffany H., Harrison M.A. Thompson J.K., Man E., Crafton C.J.,. Timing of endovascular repair of blunt traumatic thoracic aortic transections. J Vasc Surg. 2006;
Stone D.H., Brewster D.C., Kwolek C.J., LaMuraglia G.M., Conrad M.F., Chung T.K., Cambria R.P. Stent-graft versus open-surgical repair of the thoracic aorta: mid-term results. J Vasc Surg. 2006;
Trimarchi S, Nienaber C.A, Rampoldi V., Myrmel T., Suzuki T., Bossone E., Tolva V., Deeb M.G., Upchurch G.R. Jr., Cooper J.V., Fang J., Isselbacher E.M., Sundt T.M. 3rd, Eagle K.A.; IRAD Investigators. Role and results of surgery in acute type B aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation. 2006;
Yong-Lin Qin, Gang Deng, Tian-Xiao Li, Weiping Wang, Gao-Jun Teng. Treatment of Acute Type-B Aortic Dissection;
Thoracic Endovascular Aortic Repair or Medical Management Alone? J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6(2):185-191;
Bavaria J.E., Appoo J.J., Makaroun M.S., Verter J., Yu Z.F., Mitchell R.S.; Gore TAG Investigators. Endovascular stent grafting versus open surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms in low-risk patients: a multicenter comparative trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;
Buth J., Harris P.L., Hobo R., van Eps R., Cuypers P., Duijm L., Tielbeek X. Neurologic complications associated with endovascular repair of thoracic aortic pathology: incidence and risk factors: a study from the European Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm Repair (EUROSTAR) registry. J Vasc Surg. 2007;
Dapunt O.E., Galla J.D., Sadeghi A.M., Lansman S.L., Mezrow C.K., de Asla R.A., Quintana C., Wallenstein S., Ergin A.M., Griepp R.B. The natural history of thoracic aortic aneurysms. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994 May;107(5):1323-32;
Czerny M, Grimm M, Zimpfer D, Rodler S, Gottardi R, Hutschala D, Lammer J, Wolner E, Schoder M. Results after endovascular stent graft placement in atherosclerotic aneurysms involving the descending aorta.Ann Thorac Surg. 2007;
Gutsche J.T., Cheung A.T., McGarvey M.L., Moser W.G., Szeto W., Carpenter J.P., Fairman R.M., Pochettino A., Bavaria J.E. Risk factors for perioperative stroke after thoracic endovascular aortic repair. Ann Thorac Surg. 2007;
Khalil A, Helmy T, Porembka D. Aortic pathology: aortic trauma, debris, dissection, and aneurysm. Crit Care Med. 2007;
Matsen S.L., Black J.H. 3rd. Endovascular repair of thoracic aortic pathology. In: Yuh D.D., Vricella L.A., Baumgartner W., eds. Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery. New York, NY: McGraw-Hill 2007;
Pauls S., Orend K-H., Sunder-Plassmann L., Kick J., Schelzig H. Endovascular repair of symptomatic penetrating atherosclerotic ulcer of the thoracic aorta. Eur J VascEndovasc Surg. 2007;
Socoteanu I., Păcescu M., Frânculescu M.: Afecțiunile aortei, din Socoteanu I: Tratat de patologie chirurgicală cardiovasculară, Ed. Medicală, București, 2007;
Botta L., Buttazzi K., Russo V., Parlapiano M., Gostoli V., DiBartolomeo R., Fattori R. Endovascular repair for penetrating atherosclerotic ulcers of the descending thoracic aorta: early and mid-term results. Ann Thorac Surg. 2008;
Fattori R., Tsai T.T., Myrmel T., Evangelista A., Cooper J.V., Trimarchi S., Li J., Lovato L., Kische S., Eagle K.A., Isselbacher E.M., Nienaber C.A. Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option? A report from the International Registry of Acute Aortic Dissection. JACC CardiovascInterv. 2008;
D. Craig Miller, Koji Sugimoto, Young Soo Do, Hiroki Minamiguchi, Haruo Saito, R. Scott Mitchell, and Michael D. DakeCirculation. Prognosis of Aortic Intramural Hematoma With and Without Penetrating Atherosclerotic Ulcer: A Clinical and Radiological AnalysisFumikiyo Ganaha, 2002;106:342-348;
Makaroun M.S., Dillavou E.D., Wheatley G.H., Cambria R.P.; Gore TAG Investigators. Five-year results of endovascular treatment with the Gore TAG device compared with open repair of thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2008;
Minatoya K., Ogino H., Matsuda H., Sasaki H., Yahihara T., Kitamura S. Replacement of the descending aorta: recent outcomes of open surgery performed with partial cardiopulmonary bypass. J ThoracCardiovasc Surg. 2008;
Mohan I.V., Hitos K., White G.H., Harris J.P., Stephen M.S., May J., Swinnen J., Fletcher J.P. Improved outcomes with endovascular stent grafts for thoracic aortic transections. Eur J VascEndovasc Surg. 2008;
Parker J.D., Golledge J. Outcome of endovascular treatment of acute type B aortic dissection. Ann Thorac Surg. 2008;
Joseph E. Bavaria, Joseph S. Coselli, Michael A. Curi M.P.A., Holger Eggebrecht, John A., Elefteriades M., Raimund E., Thomas G., Gleason N., Bruce W. Expert Consensus Document on the Treatment of Descending Thoracic Aortic Disease Using Endovascular Stent-Grafts;
Szeto W.Y., McGarvey M., Pochettino A., Moser G.W., Hoboken A., Cornelius K., Woo E.Y., Carpenter J.P., Fairman R.M., Bavaria J.E. Results of a new surgical paradigm: endovascular repair for acute complicated type B aortic dissection. Ann Thorac Surg. 2008;
Akin I., Kische S., Ince H., Nienaber C.A. Indication, timing and results of endovascular treatment of type B dissection. Eur J VascEndovasc Surg. 2009;
Baikoussis N.G., Apostolakis E.E., Siminelakis S.N., Papadopoulos G.S., Goudevenos J. Intramural haematoma of the thoracic aorta: who’s to be alerted the cardiologist or the cardiac surgeon? J Cardiothorac Surg. 2009;
Brinster D.R. Endovascular repair of the descending thoracic aorta for penetrating atherosclerotic ulcer disease. J Card Surg. 2009;
Tinică G., Marcu Ș. Sindroame aortice acute. 2009
Monnin-Bares V, Thony F, Rodiere M, Bach V, Hacini R, Blin D, Ferretti G. Endovascular stent-graft management of aortic intramural hematomas. J Vasc Interv Radiol 2009;
Neschis D.G., Moainie S., Flinn W.R., Scalea T.M., Bartlett S.T., Griffith B.P. Endograft repair of traumatic aortic injury: a technique in evolution: a single institution’s experience. Ann Surg. 2009;
Nordon I.M., Hinchliffe R.J., Holt P.J., Morgan R., Jahangiri M., Loftus I.M., Thompson M.M. Endovascular management of chronic aortic dissection in patients with Marfan syndrome. J Vasc Surg. 2009;
Tang D.G., Dake M.D. TEVAR for acute uncomplicated dissection: immediate repair versus medical therapy. SeminVasc Surg. 2009;
Schnitker MA, Bayer CA. Dissecting aneurysm of aorta in young individuals, particularly in associated with pregnancy: with report of a case;
Dougenis D., Daily B:B., Kouchoukoon T. Reoperation on Aortic Root and Ascending Aorta. Ann Thorac Surg 1997, 984-92;
Riberi A., Caus Dh., Goudard A., Mouly A., Habib G., Monties Jr.- Aortic valve or root replacement with chryopreserved homograf for active infectious endocarditis. Cardiovasc surgery 1997, 5.6: 579- 83
Ahn H., Kim K., Chae H., Ryang Rho J.- Surgical management of type A aortic dissections: evaluation of predisposing factors for postoperative neurologic complication and late reoperation. Cardiovasc surgery 1997. 5.1: 104-11
Porcellini M., Elia S., Camera L., Pracale C.- Intramural hematoma of the thoracic aorta in octogenarians is non operation justified? Cardiovasc surgery 1996. 16, 414- 17
Munk Md., Gatsoulis A., King DEL., Webb Gd.- Cardiac tamponade and death from intrapericardial of sinus of Valsalva aneurysm, European J Cardio-thoracic Surg. 1999. 15. 1000-2
Reper D., Aepert H., Manke M., Birnpaum Te.- Percutaneus fenestration of the aortic dissection membrane in malperfusion syndrome, European J Cardio-thoracic Surg. 1999. 91-4;
van Son Jam., Hambsch Schneiter P., Mohr FW.- Repair of aortico-right ventricular tunnel, European J Cardio-thoracic Surg. 1998. 14, 214-7.
Moryama Y., Taira A.- Aoritc root replacement in type A dissection European J Cardio-thoracic Surg. 1997, 12, 325-6.
Rizzoli G., Scalia D., Casarotto D., Thiso E.- Aortic dissection type A versus type B: a different postsurgical deth hazard? European J Cardio-thoracic Surg. 1997, 12, 202-8;
Ehrlych MP., Ergin A., MgGullough J. N., Lansman S. L., Galla J. D., Apaydin A. S., Griepp R.P.- Predictors of adverse outcome and transient neurological dysfunction after ascending aorta/ hemiarch replacement. Ann Thorac Surg., 2000. 69: 1755-63.
Gașpar M.,- Anevrismele și disecțiile de aortei ascendente și ale arcului aortic. Tratament chirurgical. Timișoara 2001.
http://www.csid.ro/boli-afectiuni/boli-cardio-vasculare/anevrismele-aortei-11879748/
http://www.sfatulmedicului.ro/Bolile-aortei-si-ale-arterelor/anevrismul-aortic-aorta-anevrismala_158
http://my.clevelandclinic.org/services/heart/disorders/hic_Abdominal_Aortic_Aneurysm
http://www.medicinenet.com/abdominal_aortic_aneurysm/page4.htm#what_are_the_symptoms_of_an_abdominal_aortic_aneurysm
http://www.webmd.com/heart-disease/tc/aortic-aneurysm-symptoms
http://cardiac-surgery.med.nyu.edu/conditions-we-treat/aortic-aneurysm
http://cardiac-surgery.med.nyu.edu/conditions-we-treat/aortic-dissection
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000181.htm
http://www.medicinenet.com/aortic_dissection/page4.htm#what_are_the_signs_and_symptoms_of_aortic_dissection
http://www.patient.co.uk/doctor/aortic-dissection
http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Chirugie%20Cardiaca/sindroame%20aortice%20acute%20Prof.%20Dr.%20Grigore%20Tinica,%20Dr.%20Stefania%20Marcu-signed.pdf
http://www.scritub.com/medicina/DISECTIA-AORTEI64285.php
http://ccosmedical.blogspot.ro/2014/05/disectie-aortica-simptome-diagnostic-si.html
http://www.csid.ro/boli-afectiuni/boli-cardio-vasculare/anevrismele-aortei-11879748/
https://www.emcb.ro/article.php?story=20070530151647215
http://www.mediculmeu.com/boli-si-tratamente/boli/anevrismele-aortei-abdominale.php
http://www.patient.co.uk/doctor/abdominal-aortic-aneurysms
http://radiopaedia.org/articles/aortic-dissection
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/aortic-dissection/basics/tests-diagnosis/con-20032930
http://ehjcimaging.oxfordjournals.org/content/10/1/i31
http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.302095104
http://www.vascutek.com/vascutek/products/item/anaconda-aaa-stent-graft-system
http://www.medtronic.com/for-healthcare-professionals/products-therapies/cardiovascular/aortic-stent-grafts/talent-thoracic-on-captivia/
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Abordarea Mixta, Interventionala Si Chirurgicala a Patologiei Aortei Descendente (ID: 108557)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.