Abordarea Kinetoterapeutica In Recuperarea Coxartrozei Primare Stadiul Initial

Abordarea kinetoterapeutică în recuperarea coxartrozei primare stadiul inițial

CAPITOLUL I

ANATOMIA ARTICULAȚIEI COXO – FEMURALE

Articulația coxofemurală este o articulație sferoidală tipică cu trei axe de mișcare, având o mare importanță în statică și locomoție.

În această articulație sunt unite capul femural și acetabulul. Între osul coxal și femur se află această articulație , care este capabilă să realizeze mișcări în toate planurile.

FIG. 1 – COXALUL

Coxalul (Fig. 1) este un os plan, voluminos și neregulat, torsionat ca o alice. Este format din 3 piese distincte: ilionul, pubele, și ischionul.

ILIONUL (os ilium)

Formează porțiunea superioară a osului și reprezintă mai mult din jumătatea lui. Ilionul prezintă un corp (corpus ossis ili) care participă la formarea acetabulului și o porțiune superioară, turtită, comparată cu o aripă, aripa osului.

ISCHIONUL (os ischii)

Cuprinde porțiunea posterioară și inferioară a osului, el are un corp și o ramură. Corpul participă la formarea acetabulului, constituind porțiunea posteroinferioară a acestei cavități. La limita dintre corp și ramură se găsește tuberozitatea ischiatică.

PUBELE (os pubis)

Reprezintă porțiunea anteroinferioară a osului, el are un corp și două ramuri.

Corpul participă la formarea porțiunii anteroinferioare a cetabulului. El se unește cu ilionul, iar la locul de unire se găsește eminența iliopectinee. De la corp pleacă înainte ramura superioară, ea cotește în unghi ascuțit (unghiul pubelui) și se continuă cu ramura descendentă sau inferioară.

Ramura inferioară a pubelui se unește cu ramura ischionului, formând ramura ischiopubiană.

Coxalul, prezintă 2 FEȚE, 4 MARGINI ȘI 4 UNGHIURI

FAȚA LATERALĂ

Prezintă în partea ei mijlocie o cavitate mare, numită acetabul. La formarea acetabulului contribuie corpul celor trei oase constitutive ale coxalului.

Dedesubtul acetabulului se găsește un orificiu mare, numit gaură obturată, la formarea ei contribuie ischionul și pubele.

Deasupra acetabulului se găsește față gluteală a aripii osului iliac.

Cavitatea Cotiloidiană sau Acetabulul

Este o cavitate profundă, emisferică, care servește la articulația cu femurul. Circumferința acetabulului este proeminentă și ascuțită și poartă numele de sprânceană cotiloidiană sau acetabulară.

Ea este întreruptă de trei incizuri, cea mai profundă dintre ele fiind scobitura sau incizura acetabulului, situată în partea inferioară, la unirea ischionului cu pubele.

Scobitura acetabulului este situată imediat deasupra găurii obturate și transformată pe viu într-o gaură prin ajutorul unei formațiuni fibrocartilaginoase, numită ligamentul transvers al acetabulului.

Suprafața inferioară a acetabulului prezintă: suprafața semilunară, care este articulară, fosa acetabulului, nearticulară, de formă patrulateră, încadrată de suprafața semilunară.

Gaura Obturată

Este limitată în cea mai mare parte printr-o margine ascuțită ca o creastă, afară de porțiunea superioară, unde creasta este înlocuită cu un șanț, numit șanțul obturator.

Gaura obturată e acoperită de membrana obturatoare, iar șanțul e transformat ăn canalul obturator.

Suprafața Gluteală

Este ușor escavată în porțiunea ei mijlocie, pe ea se găsește gaura nutritivă, principală a osului și este străbătută de trei linii:

linia gluetală anterioară care pleacă de la nivelul marii scobituri ischiadice de pe marginea posterioară, în vecinătatea spinei iliace anterosuperioare;

linia gluteală posterioară se desprinde tot de pe marea scobitură ischiadică, apoi merge în sus aproape vertical și se termină pe marginea superioară a osului la unirea treimii posterioare cu cele două treimi anterioare;

linia gluteală inferioară care se îndreaptă de la marea scobitură ischiadică către marginea anterioară a osului.

Cele trei linii delimitează patru câmpuri :

unul posterior, mic, pe care se inseră mușchiul gluteu mare

unul situat anterior, pe care se inseră mușchiul gluteu mijlociu

al treilea, anterior, care dă inserție pentru muțchiul gluteu mic

al patrulea, situat sub linia gluteală infrioară, pe care se inseră mușchiul drept femural.

FAȚA MEDIALĂ

Este străbatută de linia arcuată îndreptată oblic de sus în jos și dinapoi înainte. Această linie împarte fața medială în 2 porțiuni:

superior se găsește o suprafata escavată, numită fosa iliacă pe care se inseeraă muschiul iliac, in partea ei posterioară se află una dintre gaurile nutritive alea osului.

dedesubtul liniei arcuate se gasesc: suprafața sacropelvina alcătuită din: tuberozitatea iliaca și fața auriculară, dedesuptul feței auriculare se găsește o suprafață plană ce răspunde acetabulului, înaintea suprafeței precedente se găsește gaura obturată.

MARGINAEA ANTERIOARĂ

Este formată dintr-o porțiune verticală, ce aparține ilionului și o porțiune orizontala ce aparține pubelui.

Cele două porțiuni determină între ele un unghi obtuz. Această margine este accidentată și prezintă:

la unirea ei cu marginea superioară, spina iliaca anterosuperioară pe care se insera mușchii croitor și tensor al fasciei lată, respectiv ligamentul inghinar. Spina este palpabilă sub piele ;

o mică scobitură prin care trece nervul cutanat femural ;

mai jos, spina iliacă anteroinferioară pe care se inseră mușchiul drept femural ;

mai jos o alta scobitură pe unde trece mușchiul iliopsoas, de la această scobitură ;urmează schimbarea de direcție a marginii ;

sub scobitura se vede proeminenta rotunjită a eminenței iliopubiene ;

mai jos este situată suprafața pectineală, care răspunde mușchiului pectineu, este mărginită – anterior de creasta obturatoare și posterior de creasta pectineală. Creasta pectineală continuă linia arcuată de pe suprafața medială a osului ;

la vârful suprafeței pectineale se gasește tuberculul pubian, pe el se inseră ligamentul inghinal ;

medial de tubercul se află o linie groasă și rotunjită numită creasta pubelui pentru inserția mușchiului drept abdominl și a mușchiului piramidal.

MARGINEA POSTERIOARĂ

Este tot atât de accidentată ca si marginea anterioară, de care diferă totuși prin direcția ei aproape verticală. Marginea este formată de ilion și ischion.

Ea prezintă:

spina iliacă posterosuperioară, situată la unirea cu marginea superioară.

spina iliacă posteroinferioară separata de precedenta printr-o scobitură

Cele doua spine dau inserție puternicelor ligamente ale articulației sacroiliace.

marea scobitură sau incizura ischiadică prin care trec numeroase formațiuni (mușchiul piriform, nervul ischiadic, nervul gluteal superior, nervul gluteal inferior, vasele rușinoase interne).

sub precedenta se gasește spina ischiadică pentru inserția mușchiului gemen superior

mai jos, mica scobitură ischiadică care da trecere mușchiului obturator intern respectiv vaselor și nervilor rușinosi interni

mai jos, se gasește o proeminență voluminoasă, tuberozitatea ischaidică pe care se inseră numeroși mușchi, pe ea repausează omul, în stare șezandă. Se poate palpa când se pune coapsa în flexiune.

MARGINEA SUPERIOARĂ sau CREASTA ILIACĂ

Se întinde de la spina iliacă anterosuperioară la spina iliacă posterosuperioară. Marginea aparține în totalitate osului iliac.

Creasta iliacă, cea mai groasă dintre cele patru margini ale coxalului, este arcuită în formă de S culcat.

Dă inserție unui mare numar de mușchi (oblicul extern, oblicul intern, transversal, pătratul lombelor, gluteu mare, gluteu mijlociu, iliacul).

MARGINEA INFERIOARĂ

Se întinde între tuberozitatea ischiadică și unghiul pubelui. La constituirea ei iau parte ramura ischionului și ramura inferioară a pubelui, de unde și denumirea de ramură ischiopubiană ce se dă acestei margini. Imediat sub unghiul pubian, marginea prezintă o suprafată ovală, fata pubiană care servește la articularea cu osul coxal de partea opusă, cu care formează simfiza pubiană.

Marginea inferioară dă inserție unor mușchi (adductorul mare, adductorul scurt) și corpilor cavernosi.

Corpul prezintă o ușoară curbură cu concavitatea posterioară. E prismatic triunghiular și are trei fețe si trei margini.

UNGHIURILE

l. unghiul anterosuperior este reprezentat de spina iliacă anterosuperioară

2. unghiul posterosuperior este reprezentat de spina iliacă posterosuperioară

3. unghiul anteroinferior este reprezentat prin unghiul pubelui

4. unghiul posteroinferior este format de tuberozitatea ischiadică.

Femurul (Fig. 2)

Osul femur – vedere anterioară – capul femural; foseta capului; tuberculul mare; tuberculul mic; colul; linia inter-trohanterică; corpul femurului. (www.eskeletons.org).

FIG. 2 – FUMURUL

Epifiza superioară-prezintă capul, colul și două tuberozități, numite marele și micul trohanter. Epifiza superioară este legată de corp printr-un col chirurgical.

Capul femural este o suprafață netedă ce reprezintă două treimi de sferă cu raza de 20-25 mm, privește în sus, înăuntru și puțin înainte.

El este circumscris de o linie sinuoasă compusă din mai multe curbe din care se disting mai bine una superioară și alta inferioară, a căror concavitate se dirijează în afară pentru a se reunii anterior și posterior formând un unghi ascuțit deschis înafară.

Acestea fac ca suprafața articulară să se întindă înspre col mai mult înainte și înapoi decât în sus și în jos.

Puțin dedesubt și înapoi de centrul capului se află depresiunea numită fosetă ligamentului rotund care dă inserție ligamentelor cu același nume.

Colul este o coloană osoasă puternică, turtită anteroposterior, care unește capul cu restul osului. Este îndreptat oblic de sus în jos și mediolateral și formează cu diafiză unghiul de înclinație, care măsoară 125-130°.

Axul colului formează cu axul transversal al extremitatii inferioare un alt unghi, numit unghiul de declinație.

Axul transversal ce trece prin condilii femurali răspunde planului frontal al corpului, pe când al colului este oblic înainte și medial. Aceste două axe determină unghiul de declinație care măsoară în medie 12°.

Modificările unghiului de înclinație și declinație se repercuteaza asupra atitudinii membrului inferior. Mărirea unghiului de înclinație are ca rezultat ducerea membrului inferior în abducție(coxă valga). Invers, micșorarea lui imprimă adductia membrului inferior(coxă vara).

Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femurului. Direcția forțelor ce se transmit solicită din partea colului o mare rezistență, ceea ce explică arhitectura lui trabeculara deosebit de complexă, alcătuită dintr-un sistem de bolți.

După vârsta de 50 ani, sistemul trabecular începe să se resoarbă, iar cavitatea medulara se continuă în epifiză superioară. Greutatea corpului și resorbtia osoasă favorizează fracturile colului. Formarea calusului fiind mai dificilă, aceste fracturi au un caracter foarte grav.

Din punct de vedere descriptiv, colul prezintă două fețe: anterioară și posterioară. Fața anterioară este limitată lateral prin linia intertrohanterică, iar cea posterioară, prin creasta intertrohanterică.

Marea tuberozitate sau marele trohanter

De formă patrulateră, aplatizat dinapoi înăuntru se găsește situat în prelungirea diafizei femurului.

Fața externă a marelui trohanter, convexă, este străbătută de sus în jos și înainte de o escavatie rugoasă în formă de virgulă, fosetă digitală(fosetă trohanterica) unde se insera mușchiul obturator extern.

Deasupra și înainte de fosetă digitală se află amprenta de inserție a mușchiului obturator intern și a gemenilor.

Marginea inferioară a marelui trohanter e evidențiată pe fața externă de o creastă aproape orizontală, numită creasta vastului extern.

Marginea superioară prezintă în partea mediană o suprafață de inserție, de formă eliptică puțin scobită, inserția mușchiului piramidal.

Marginea anterioară, largă și rotunjită se continuă cu creasta intertrohanteriană posterioară.

Micul trohanter

Este o apofiză conică situată la unirea colului cu fața internă a corpului femurului. Ea dă inserție mușchiului psoas-iliac.

Ca și osul și rotunjită se continuă cu creasta intertrohanteriană posterioară.

Micul trohanter

Este o apofiză conică situată la unirea colului cu fața internă a corpului femurului. Ea dă inserție mușchiului psoas-iliac.

Ca și osul coxal, extremitatea superioară a femurului prezintă o arhitectură interioară a sistemelor trabeculare care demonstrează relația dintre formă și funcție. Studiată pe o secțiune ea ne prezintă fascicole trabeculare care pornesc din cele două puncte extreme, capul și marele trohanter, care se îndreaptă spre cele două lame corticale ale corpului femurului.

Lama corticală internă, bine dezvoltată, se continuă în partea inferioară a colului cu arcul lui Adams.

Ca rezultat al exercitării forțelor de presiune și tracțiune asupra extremitatii superioare a femurului, fasciculele trabeculare s-au individualizat în: fascicul cefalic care corespunde forțelor de presiune, fasciculul trohanterian și arcuat care corespund forțelor de tracțiune.

MUSCULATURA ȘOLDULUI

Mușchi ai bazinului :

– anteriori : iliopsoas;

psoas mare;

iliac;

– posteriori : gluteu (fesier) mare;

gluteu mijlociu;

gluteu mic;

tensor al fasciei lata;

piriform;

obturator intern;

obturator extern;

geamăn superior;

geamăn inferior;

pătrat femural;

2. Mușchi ai coapsei :

– anteriori (extensori) : cvadriceps;

croitor;

– mediali (adductori) : adductor lung (superficial);

adductor scurt;

adductor mare (profund);

pectineu

gracillis

– posteriori : biceps femural;

semitendinos;

semimembranos;

MUȘCHII PELVI TROHANTERIENI

Sunt reprezentați de mușchi profunzi ai bazinului care unesc bazinul cu marele trohanter. Ei sunt : piriform, pătratul lombelor, obturatorul intern, geamăn superior, geamăn inferior, obturatorul extern.

Antrenează femurul in rotație externă.

Mușchiul piriform: Se întinde de la fața anterioară a sacrului la trohanterul mare (fața superioară) trecând prin scobitura ischiadică pe care o împarte într-un orificiu suprapiriform și unul infrapiriform (vezi figura 3).

Acțiune : – considerând sacrul punct fix, antrenează femurul în rotație externă, abducție și flexie.

– considerând femurul punct fix, în contractie bilaterală antrenează sacrul (și implicit bazinul) anterior; este mișcarea de retroversie.

Inervație : nervul obturator

Mușchiul pătrat femural : Ia naștere pe fața externă a ischionului (tuberozitatea ischiadică), se orientează orizontal pentru a se termina pe creasta intertrohanteriană (vezi figura 3).

Acțiune : – considerând bazinul punct fix, realizează rotația externă a femurului;

– considerând femurul punct fix, în contracție bilaterală realizează retroversia bazinului; în contracție unilaterală realizează rotație internă a iliacului pe femur (amplitudine redusă).

Inervație : nervul obturator

Mușchiul obturator intern: Ia naștere pe fața medială a membranei obturatoare și se termină pe trohanterul mare trecând prin mica scobitură ischiadică. Între marginea posterioară a coxalului și acest mușchi se interpune o bursa seroasă (vezi figura 5).

Acțiune :

considerând iliacul punct fix, realizează rotația externă a femurului, flexia si abducția;

considerând femurul punct fix, în contracție bilaterală realizează retroversia bazinului; în contracție unilaterală realizează rotația internă și înclinarea laterală. Inervație : nervul obturator

FIG. 3

Mușchii gemeni inferior și superior: Sunt sateliți ai obturatorului intern având originea, unul pe spina ischiadică, iar altul pe tuberozitatea ischiadică și se termină printr-un tendon comun cu al obturatorului intern pe trohanterul mare (vezi figura 3). Au aceeași acțiune ca și obturatorul intern. Inervație : nervul obturator

Mușchiul obturator extern: Se întinde de pe fața externă a membranei obturatoare până la trohanterul mare trecând pe sub colul femural și pe fața posterioară a articulației coxo-femurale.

Acțiune :

considerând iliacul punct fix, antrenează femurul în rotație externă, flexie și abducție;

considerând femurul punct fix, în contracție bilaterală realizează anteversiunea bazinului; în contracție unilaterală realizează rotația internă și înclinarea laterală a iliacului.

Inervație : nervul obturator

Privind bazinul din profil se observă ca obturatorul intern și gemenii au o direcție oblică în jos și posterior; obturatorul extern are o direcție oblică inferior și anterior.

Acțiunea lor sinergică va fi următoarea :

considerând bazinul punct fix vor avea tendința de deplasare în jos a femurului față de bazin;

considerând femurul punct fix vor avea tendința de a ridica bazinul față de femur.

Mușchiul psoas mare : Acest mușchi ia naștere pe vertebrele D12-L5 (un fascicul are originea pe procesele costiforme, iar altul pe fețele laterale ale corpurilor vertebrale prin arcade fibroase, traversând bazinul) și se termină pe trohanterul mic. Are o direcție oblică spre exterior.

La nivelul marginii anterioare a osului iliac există o bursă seroasă (vezi figura 4). Acțiune

considerând vertebrele punct fix determină flexia femurului și parțial adducția și rotația externă. În contracție unilaterală realizează înclinarea coloanei.

când ia punct fix pe femur determină flexia și rotația de partea opusă. Inervație : nervul crural (ram.din L2, L3)

FIG. 4

Mușchiul iliac: Ia naștere în fosa iliacă pe care o captușește, cotește peste marginea anterioară a coxalului și setermină printr-un tendon pe trohantreul mic (vezi figura 4).

Acțiune:

dacă considerăm bazinul punct fix are acțiune identică cu psoasul;

dacă considerăm femurul punct fix în contracție bilaterală realizează anteversia bazinului.

Inervație : nervul crural

Mulți autori descriu mușchiul psoas și iliac, ca fiind un mușchi unic din cauza terminațiilor apropiate și a acțiunii comune asupra femurului.

Acțiunea de ansamblu este flexia coapsei pe pelvis sau a pelvisului pe coapsă după cum îsi ia punct fix.

Când ia punct fix pe femur iliopsoasul are în principal rol static, fiind un stabilizator al rectitudinii trunchiului (împiedică căderea înapoi a trunchiului și pelvisului).

Mușchiul gluteu mic: Ia naștere de pe fața gluteală a osului iliac, anterior de fesierul mijlociu și se termină pe fața anterioară a trohanterului mare (vezi figura 5).

Acțiunea sa este asemănătoare cu cea a fibrelor anterioare ale fesierului mijlociu.

dacă se consideră iliacul punct fix, se realizează flexia, abducția și rotația internă a femurului.

dacă se consideră femurul punct fix în contracție bilaterală realizează anteversia bazinului; în contracție unilaterală realizează înclinare laterală și rotație externă.

FIG. 5

Inervație : nervul fesier superior

Mușchiul gluteu mijlociu: Ia naștere pe fața gluteală în porțiunea ei mijlocie printr-o inserție în evantai; fibrele converg spre trohanterul mare și se termină pe fața sa externă (vezi figura 5).

Acțiune :

considerând iliacul punct fix realizează abducția coapsei și flexia (prin fibrele anterioare) și extensia (prin fibrele posterioare).

considerând femurul punct fix, în contracție bilaterală antrenează bazinul în anteversie (fața anterioară) sau retroversie (fața posterioară). Acțiunea sa principală se observă în contracție unilaterală când realizează înclinația laterală a bazinului.

În stațiunea pe un picior stabilizează lateral bazinul împiedicându-l să cadă de partea opusă.

Inervație : nervul fesier superior

Mușchiul gluteu mare: Este unul din mușchii cei mai voluminoși ai corpului.

Este dispus în doua plane: unul superficial și altul profund. Ia naștere pe fața posterioară a sacrului și coccigelui și pe fosa iliacă externă (porțiunea posterioară).

FIG. 6

Planul profund se termină pe buza externă a liniei aspre femurale (porțiunea superioară), iar planul superficial pe fascia lata (vezi figura 6).

Acțiunea planului profund:

considerând bazinul punct fix determină extensia coapsei, rotație externă și parțial adducție.

considerând femurul punct fix, în contracție bilaterală realizează retroversia bazinului; în contracție unilaterală determină retroversia, rotația internă și înclinarea laterală .

Inervație : nervul fesier inferior

Mușchiul tensor al fasciei lata :Se inseră superior pe spina iliacă antero-superioară, și se termină pe fascia lata care este o bandă fibroasă lungă , aplatizată, de forma unei panglici, situată pe fața externă a coapsei și terminându-se pe tractul iliotibial.

Acțiune :

considerând bazinul punct fix determină flexia, rotația internă și abductța coapsei. La nivelul genunchiului determină extensia gambei și dacă acesta este fixat antrenează gamba în rotație externă.

considerând membrul inferior punct fix, în contracție bilaterală determină anteversia bazinului; în contracție unilaterală determină anteversie, înclinare laterală externă și rotație externă.

Inervație : nervul fesier superior

MUȘCHII ANTERIORI AI COAPSEI

Mușchiul cvadriceps: Prezintă 4 capete de origine : 3 uniarticulare (vastul medial, lateral și intermediar) și unul biarticular (dreptul femural).

Se termină printr-un tendon comun pe tuberozitatea tibiei (vezi figura 7).

dreptul femural prezintă 2 capete ale tendonului de origine : unul vertical (direct) pe spina iliacă, antero-superior și altul orizontal (reflectat) deasupra spâncenei acetabulare. Este un mușchi bipenat, situat anterior și se termină prin tendonul comun.

vastul lateral (cel mai voluminos) se inseră pe marginea laterală a liniei aspre;

vastul medial se inseră pe marginea internă a liniei aspre. Porțiunea inferioară este mai voluminoasă formând o proeminență deasupra și medial de genunchi, vizibilă mai ales când mușchiul e relaxat;

FIG. 7

vastul intermediar este situat direct pe corpul femurului în 2/3 superioara; fibrele sale urmează axa femurului. Împreună cu ceilalți 2 vaști formează un jgheab pentru alunecarea dreptului femural.

Acțiune : ansamblul muscular realizează extensia genunchiului. Vaștii participă parțial la rotația tibiei și tracționează lateral patela pe genunchiul flectat (vast intern rotație internă vast extern rotatie externă).

Pe genunchiul extins nu sunt posibile rotații; acțiunea vaștilor este de a stabiliza genunchiul și patela.

Dreptul femural are o acțiune cuplată asupra coapsei și genunchiului. Dacă bazinul este parțial fix realizează flexia coapsei și extensia genunchiului (ex: în mers). Dacă punct fix este femurul sau tibia realizează anteversia bazinului și extinde genunchiul.

Inervație : nervul crural

Mușchiul croitor

Este cel mai lung mușchi din corp, având origine pe spina iliacă antero-superioară și terminându-se pe fața medială a tibiei, formând planul superficial al labei de gâscă.

Acțiune: flexia gambei și a coapsei, având și o acțiune cuplată pe cele două articulații.

considerând iliacul punct fix realizează flexia, rotația externă și abductța coapsei, flexia și rotația internă a tibiei.

considerând membrul inferior punct fix, în contracție bilaterală realizează anteversia bazinului, în contracție unilaterală realizează anteversiune, rotație externă și înclinare laterală externă a iliacului.

Inervație : nervul crural

MUȘCHII POSTERIORI AI COPASEI: MUȘCHII ISCHIOGAMBIERI

Vin de pe tuberozitatea ischiadică și coboară pentru a se termina pe tibie (vezi figura 8):

semimembranosul pe partea internă a platoului tibial (3 ramuri);

semitendinosul la nivelul labei de gâscă.

mușchiul biceps femural ia naștere tot pe tuberozitatea ischiadică (porțiunea lungă) și pe linia aspră (porțiunea scurtă). Se inseră pe capul fibulei.

FIG. 8

Acțiune :

considerând bazinul punct fix, realizează extensia coapsei (mai ales din poziție de flexie) și flexia genunchiului.

considerând membrul inferior punct fix, pentru punerea în tensiune a mușchilor ischiogambieri este necesară atât flexia coapsei cât și extensia genunchiului.

Inervație : nervul sciatic

MUȘCHII ADDUCTORI AI COAPSEI

Sub acest termen grupăm cinci mușchi ce ocupă partea internă a coapsei. Ei se inseră pe pube până la ramura ischiopubiană și se inseră pe linia aspră a femurului succesiv :

mușchiul pectineu superior;

mușchiul adductor scurt;

mușchiul adductor lung;

mușchiul adductor mare;

mușchiul gracilis.

Cel mai important este adductorul mare ce prezintă două fascicule :

unul mijlociu, ce se întinde de la ramura ischiopubiană la femur;

unul vertical, ce pornește posterior de precedentul și coboară până la condilul medial.

Cel mai superficial este mușchiul gracilis ce ia naștere cel mai anterior pe pube, descinde vertical și se termină pe tibie ( laba de gâscă).

Acțiune :

considerând osul iliac punct fix realizează adducția coapsei, flexie si rotație externă.

Mușchiul gracilis actionează și pe genunchi determinând flexia și rotația medială a gambei. Remarca : acțiunea lor de flexie se realizează plecând din poziția anatomică sau de extensie a coapsei. Dacă coapsa este flectată devin extensori.

considerând femurul ca punct fix determină înclinare laterală, anteversie, rotație externă ( excepție facând gracilisul și fasciculul vertical al adductorului mare care determină rotație internă).

Inervație : nervul obturator

STRCUTURA ARTICULAȚIEI COXO – FEMURALE

FIG. 8

Este o articulație sinovială, sferoidală, cu trei axa de mișcare, foarte importantă în statică și locomoție, alcătuită din următoarele componente (vezi figura 8):

suprafețele articulare:

capul femural (prezintă foseta capului femural);

acetabulul (cu suprafața articulară semilunară și fosa patrulateră a acetabulului);

labrul sau cadrul acetabular – fibrocartilaj inelar la periferia acetabulului și care îi mărește adâncimea (cuprinde două treimi ale capului femural), contribuind la menținerea capului femural în cavitatea de recepție;

mijloacele de unire:

Capsula articulară

Inserția femurală la nivelul colului și masivului trohanterian se face anterior pe linia intertrahanteriană anterioară, înapoi pe fața posterioară a colului la unirea treimii externe cu cele două treimi interne, în sus pe partea internă a marelui trohanter și în jos la 1,5 cm înaintea și deasupra micului trohanter.

De la această inserție pornesc fasciculele reflectate spre col formând frenulele capsulare.

Inserția iliacă a manșonului capsular se face pe sprânceana cotiloidă și fața externă a bureletelui cotiloidian, iar la nivelul scobiturii ischio-pubiene pe fața externă a ligamentului tranvers al acetabulului.

Capsula este constituită din două feluri de fibre :

-fibre longitudinale de la coxal la femur, mai bine evidențiate anterior;

-fibre circulare și anulare care abundă în partea postero-inferioară și în straturile profunde ale capsulei; fibrele circulare sunt mai bine evidențiate în partea mediană a capsulei unde formează o veritabilă formă orbiculară a capsulei numită și ligamentul anular.

Este foarte rezistentă și este întărită prin ligamente mai ales în partea anterioară unde gasim trei fascicule dispuse în N.

Ligamentele

FIG. 9

Capsula articulară este întărită înainte, înăuntru și înapoi prin trei benzi ligamentare cunoscute sub numele de: ligameritul ilio-femural, pubo-femural și ischio-femural (vezi figura 9 și 10).

a. Ligamentul ilio-femural sau ligamentul BERTIN, are formă de evantai care acoperă fața anterioară a capsulei articulare și se inseră la nivelul osului coxal puțin dedesubtul spinei iliace antero-inferioare, iar de partea femurală pe linia intertrohanteriană, prin două porțiuni bine distincte: fasciculul interior ilio-trohanterian.

b. Ligamentul pubo-femural, situat pe fața inferioară a capsulei se inseră în sus pe eminența ilio-pectinee și pe marginea anterioară a șanțului subpubian de unde fibrele sale merg în jos, în afară și puțin posterior fixându-se pe partea anterioară a depresiunii pretrohanteriene.

Ligamentul pubo-femural împreună cu cele două fascicole ale ligamentului ilio-femural, formează cei doi stâlpi ai unui N majuscul (WELCKER) .

c. Ligamentul ischio-femural, situat pe fața posterioară a capsulei articulare, pornește de la nivelul cutiei subcotiloidiene de unde se îndreaptă în sus și în afară, oblic, pe fața posterioară colului și se inseră înaintea fosetei digitale a marelui trohanter. Dispoziția generală a acestui ligament este de opoziție la hiperextensia coapsei și a basculării înapoi a bazinului.

d. Ligamentul capului femural (ligament rotund).

FIG. 10

Există și ligamente posterioare dispuse în spirală, mai putin rezistente, ca și fibre circulare profunde întărind zona centrală a capsulei. De altfel capsula ocupă în întregime fața anterioară a colului femural în timp ce din fața posterioară a acestuia ocupă numai 2/3 mediale.

Deci o fractură în 1/3 laterală a colului femural va fi intercapsulară în partea anterioară și extracapsulară în partea posterioară, iar trohanterul mare și mic ramân în afara inserției capsulei. De asemenea inserția capsulei la distanță de col permite efectuarea unor mișcpri ample și variate.

Comportamentul ligamentelor articulare coxo-femurale în timpul mișcărilor este următoarea:

-în flexie sunt toate destinse;

-în extensie sunt tensionate;

-în abducție fasciculul superior este destins, iar cel inferior este tensionat;

-în adducție fasciculul superior este tensionat, iar cel inferior destins;

-în rotație externă sunt toate tensionate;

-în rotație internă sunt destinse.

În concluzie flexia și rotația internă destind aceste ligamente în timp ce extensia și rotația externă le tensionează.

CAPITOLUL II

BIOMECANICA ȘOLDULUI

În biomecanica șoldului, elementul esențial este reprezentat de stabilitate, nu de mobilitate. Noțiunea de stabilitate definește menținerea stării de echilibru în jurul vectorului de gravitație al corpului.

A doua articulație ca mărime (după genunchi), este structurată atât pentru sprijin în stând, cât și în mers, precum și pentru oscilație, mișcare în faza de propulsie.

STABILIREA ARTICULAȚIEI

La realizarea stabilitășii șoldului participă:

Factorii osoși – care asigură stabilitatea verticală. Sunt reprezentați de coaptația suprafețelor articulare. Cea mai mică presiune intraarticulară se realizează cu membrul inferior în extensie, ușoară abducție și rotație internă.

Factorii ligamentari – care asigură stabilitatea anterioară (nu permit căderea posterioară a trunchiului).

Sunt reprezentați de:

ligamentul ilio-femural (care acționează în poziția de ortostatism)

ligamentul pubo-femural (frenător al mișcării de abducție – rotație externă)

ligamentul ischio-femural (frenător al mișcării de adducție – rotație internă);

Factori musculari – care asigură stabilitatea antero-posterioară (mușchiul fesier mare) și cea laterală (mușchiul fesier mijlociu).

Mușchii pelvitrohanterieni (piramidalul, obturatorul intern și cel extern, gemenele superior și cel inferior, pătratul femurall) sunt mușchi cu direcție orizontală și fixează capul femural în cotil (ei sunt adevărații stabilizatori ai).

Aceștia au rol de rotatori externi.Mușchii longitudinali(adductori, croitor, drept anterior, ischiogambieri) au tendința de a luxa capul femural.

În stațiune unipodală echilibrul este menținut de abductori (fesierul mijlociu) în cadrul balanței Pauwels, iar în bipedism, de activitatea antagonistă a abductorilor și aductorilor șoldului (vezi fig. 11).

Forța abductorilor contracarează forța gravitațională menținând echilibrul.Forța abductorilor scade prin apropierea capetelor de inserție (scurtarea fibrei musculare) ca în coxa valga, rotația externă a șoldului, subluxații și luxații ale capului femural, operatii pe șold, coxartroze imobilizării prelungite.

Modificarea raportului dintre brațul forței și brațul rezistenței (normal 1/3), prin scăderea primului (ca în coxa valga), va necesita creșteri importante ale forței abductorilor pentru a menține echilibrul bazinului (în cadrul balanței Pauwels) în noile condiții.

În același timp va crește și presiunea pe capul femural (pe punctul de sprijin): în mod normal ea reprezintă de 4 ori greutatea corpului, iar odată cu scăderea brațului de pârghie, al forței, poate ajunge să reprezinte de 5- 7 ori greutatea corpului, când balanța Pauwels are brațele într-un raport de 1/4 sau 1/6.

Faptul ca în mers rămânem în poziție dreaptă fiind în sprijin pe câte un picior și fără să cădem, este un fenomen care se abate de la regulile generale ale echilibrului și stabilității.

Statica șoldului presupune ca în ortostatism șoldul să fie extins și în poziție indiferentă pentru rotații și abducție – adducție.

Extensia este limitată de ligamentul iliofemural care apasă capul femural în cavitatea cotiloidă și este denumit : „ligamentul poziției în picioare”.

În urma scăderii forței fesierului mijlociu apare semnul (mersul) Trendelenburg.

FIG. 11

CONDIȚIILE DE ECHILIBRU AL BAZINULUI

A. În poziție bipodală.

Pornind de la poziția de echilibru ideală în care membrele inferioare sunt egale ca lungime. În această situație linia gravitațională împarte linia biarticulară coxofemurală (CEAB) în două segmente egale astfel că fiecare membru interior are față de linia gravitațională aceeași distanță. În această situație, greutatea suportată de fiecare șold (P1, P2) e identică și egală cu greutatea corpului din care scădem greutatea membrelor inferioare împărțite în două:

O- este centrul de gravitate al corpului;

P – greutatea corpului;

P1 – greutatea corpului minus membrele inferioare.

În soluția ideală de echilibru forțele P1 și P2 se anulează.

Această situație nu este decât pentru un anumit moment valabil pentru că în realitate centrul de gravitate suferă mici deplasări în plan frontal.

Atunci când centrul de gravitate (G) se deplasează către A, P1 crește împreună cu cele două componente ale sale. În acest caz componenta orizontală din A se deplasează către componenta orizontală B, rupând echilibrul ceea ce face ca șoldul suprasolicitat să se așeze în abducție, iar celălalt în adducție.

Pentru restabilirea echilibrului abductorii din B, sinergici cu abductorii din A, se întind proporțional cu deplasarea în plan frontal al liniei gravitaționale (G).

Fiecare șold suportă în afară de jumătatea din greutatea corporală tensiunea forțelor musculare de echilibrare.

B. În poziție monopodală.

La trecerea de la poziția bipodală în monopodală una din multe de transmitere a greutății corpului la sol lipsește și dacă nu survine nici o modificare individul cade pe această parte.

Pentru evitarea căderii individul își deplasează centrul de greutate în așa fel încât linia gravitațională să cadă pe piciorul de sprijin, astfel că va repartiza greutatea sa în mod egal de o parte și de alta a acestei linii.

Poziția de echilibru cea mai economică este aceea în care centrul de gravitate se înclină spre șoldul portant. Dacă subiectul repauzează pe un picior linia gravitațională divizează corpul în două părți echilibrate cu ajutorul modificărilor coloanei vertebrale.

Admițând că din poziția discutată subiectul mobilizează gamba dreaptă În abducție, se va produce o deplasare a centrului de gravitație spre dreapta, iar echilibrul nu poate fi restabilit decât prin abducția brațului stâng, adducția brațului drept, scolioza dextroconvexă a coloanei dorsolombare, ceea ce are ca efect o repartiție egală a forțelor de o parte și de alta a liniei gravitaționale, condiție esențială a echilibrului în poziția monopodă.

Deplasarea liniei gravitaționale în afara șoldului portant determină, pentru restabilirea echilibrului forțelor pe lângă o tensionare a adductorilor șoldului portant și înclinarea considerabilă a trunchiului înspre linia gravitațională, abducția brațului corespunzător și adducția brațului opus.

În afară de situația – poziție de echilibru ideală în care linia gravitațională traversează capul femural și în care greutatea pe care o suportă șoldul este echivalată cu greutatea corpului din care se scade greutatea membrului de sprijin, în toate celelalte poziții șoldul suportă greutați mai man decât greutatea sa, lucru ce pare paradoxal dar explicabil dacă considerăm bazinul ca un levier la care capul femural constituie un punct de sprijin.

MIȘCĂRILE GLOBALE ALE COPASEI

Articulația coxofemurală este o enartroză și are trei grade de libertate permițând mișcări de flexie-extensie, abducție-adducție, rotație internă-externă și prin combinarea acestora mișcarea de circumducție (vezi fig. 12).

Lungimea colului femural și unghiul col-diafiză fac ca mișcările de flexie, extensie, abducție și adducție să se asocieze cu rotație.

FIG. 12

a. flexia-extensia – se realizează în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin marele trohanter și foseta ligamentului rotund .

Flexia este mișcarea care apropie fețele anterioare ale coapsei și trunchiului, iar extensia reprezintă mișcarea de apropiere a fețelor posterioare ale coapsei și trunchiului. Flexia pasivă este puțin mai amplă ca cea activă deoarece mușchii flexori destinși permit compresia. Mișcările de flexie-extensie se asociază cu rotație; flexia cu ușoară rotație internă iar extensia cu ușoară rotație externă.

Flexia cu genunchiul extins este limitată la 90o (limitată de tensionarea ischiogambierilor) iar cea cu genunchiul flectat ajunge la 120o (limitată de ischiogambieri și contactul coapsă-bazin).

Principalii flexori sunt: dreptul anterior (din cvadriceps), psoasiliacul, tensorul fasciei lata și croitorul, la care se asociază până la orizontală adductorii și dreptul intern, și de la orizontală în sus fesierul mijlociu (fascicolul anterior).

Extensia este limitată de tensionarea părții anterioare a capsulei articulare și ligamentul iliofemural. Hiperextensia este limitată de tensionarea ligamentului iliopubian și a ligamentului ischiofemural, fiind posibilă doar prin flectarea șoldului opus și accentuarea curburii lombare.

Extensorii principali sunt: semitendinosul, semimembranosul, biceps femural, fesierul mijlociu (fasciculul posterior), fesierul mic la care se asociază dincolo de orizontală adductori, dreptul intern (gracilis), obturatorul extern și pătratul femural, și pentru menținerea hiperlordozei – fesierul mare.

b. abducția-adducția – se realizează în plan frontal, în jurul unui ax antero-posterior care trece prin centrul capului femural ( reper clinic – plica inghinală , la 1 cm de artera femurală).

Adducția este mișcarea prin care coapsa se deplaseză spre linia mediană a corpului, iar abducția este mișcarea care apropie fețele laterale ale coapsei și trunchiului. Abducția și adducția se asociaza cu rotație.

Abducția este limitată de tensionarea ligamentului iliopretrohanterian (în cazul articulației extinse) și de ligamentul pubofemural (în cazul articulației flectate) . Abducția este realizată de tensorul fasciei lata , fesierul mijlociu și croitor.

Abducția în poziție de rotație neutră sau internă nu depașește 40 deoarece partea superioară a colului este blocată de marginea cavității cotiloidiană. Adducția este limitată de întâlnirea coapselor iar după încrucișarea acestora de tensionarea ligamentelor pretrohanterian și rotund.

Adductorii (mai puternici decât abductorii) sunt reprezentați de: psoasiliac, fesier mic, drept intern, pectineu, adductori, semitendinos, semimembranos.

Pentru a se face în plan pur frontal ea presupune o deplasare prealabila a celuilalt membru inferior. Amplitudinea adducției este de 30.

Amplitudinea abducției-adducției crește prin compensarea mișcării de către bazin.

c. rotația externă-rotația internă, dacă se face flexie și abducție (ligamentele relaxate) poate realiza o cursă totală de 100o .

Rotația externă este limitată de fascicolul iliopretrohanterian (ligament iliofemural) și ligamentul rotund. Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu (fascicolele posterioare), fesierul mare, gemenii, piramidalul, obturatorii, pătratul femural, pectineul, dreptul intern și croitorul.

Are o amplitudine de 15. Rotația internă este limitată de fascicolul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural și ligamentul ischiofemural.

Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu ( fascicolele anterioare ), fesierul mic, semitendinosul și semimembranosul. Se realizează în jurul unui ax vertical, care trece prin capul femural (piciorul privește spre interior) și are o amplitudine de 35.

d. circumducția – este combinarea tuturor mișcărilor, însumarea lor. Există și posibilitatea ca printr-o tracțiune puternică laterală să se obțină un mic grad de depărtare a suprafețelor articulare, mișcare pasivă ( descrisă de Gray ) fără rol în locomoție.

Presiunea pe capul femural este determinată de două forțe: greutatea coporală și contracția musculaturii periarticulare ( abductori, adductori, flexori ).

Presiunea pe cm2 al suprafeței de sprijin este în funcție de „centrajul capului femural”. Reducerea acestei suprafețe (coxartroza) va determina presiuni foarte mari pe suprafața de sprijin cu degradare rapidă a cartilajului articular.

Variația presiunilor intraarticulare determinate de contracția musculară este foarte mare, depinzând de poziția în care este șoldul, de miștarea pe care o execută, de rezistența opusă acelei mișcari, etc.

Exemple:

rotatorii interni generează o presiune mai mare decât rotatorii externi când șoldul este în flexie

când șoldul este în extensie, rotatorii externi vor determina presiuni mai mari

în poziția șezând, contracția rotatorilor externi și interni determină presiuni mai mari decât în poziția de decubit

în poziția de flexie 90° a șoldului, pe masură ce se realizează extensia, forța extensorilor scade continuu ajungând în extensie maximă sa fie mai mică cu 55% decât la nivelul flexiei de 90°.

Din decubit, ridicarea membrului inferior cu genunchiul în extensie determină o presiune de 1-1,5 din greutatea corporală.

În kinetoterapie este deosebit de important să se țină seama de presiunea musculară care este generatoare nu numai de dureri, dar și de distrugere a cartilajului articular.

COMPORTAMENTUL ȘOLDULUI ÎN MERS

Mobilitatea șoldului dezvoltă în mers o mișcare complexă, care se poate descompune în:

sistemul de elan sagital, când coapsa este basculată înainte și înapoi pe o amplitudine (medie) de 52º; la urcarea și coborârea scărilor, la mersul pe teren accidentat aceste valori cresc.

sistemul de elan lateral, în care se realizează o translatare a trunchiului în plan frontal (abducție-adducție) de circa 12º, solicită abductorii și adductorii iar rotația pelvisului pe capul femural necesită intervenția rotatorilor;

sistemul giratoriu în plan orizontal de 14º, reprezentat de rotația cotiloidiană deasupra capetelor femurale. Este componenta pelviană denumită “pasul pelvian”, în care rotația bazinului este inversă cu cea a umerilor.

Flexorii limitează extensia coapsei la finalul fazei de sprijin pe membrul respectiv, imediat după aceea realizând prin contracție concentrică inițierea perioadei de pendulare.

Extensorii limitează activitatea flexorilor în momentul în care piciorul ia contact cu solul. După acest moment fesierul mare va începe extensia șoldului.

Abductorii asigura prevenirea basculării contralaterale a bazinului în sprijin unipodal.

Considerând suspensia ca prim rol al șoldului , nu înseamnă că se va neglija în recuperare refacerea amplitudinilor de mișcare în articulația coxofemurală. În recuperarea mobilității șoldului, recâștigarea acestor grade (52º pe flexie-extensie, 12º pe abducție-adducție și 14º pe rotație externă-rotație internă) trebuie să reprezinte programul minimal, dar obligatoriu.

Este evident că aceste unghiuri de mișcare sunt suficiente doar pentru mersul normal , pe teren plat.În activitatea obișnuită (urcat scara, stat pe scaun , aplecat etc.) aceste cazuri nu mai sunt suficiente fiind necesare amplitudini cat mai apropiate de cele fiziologice. Se va acorda , în ordine, atenție recâștigării flexiei – extensiei, apoi abducției, apoi rotației.

Șoldul preia, pentru a transmite spre sol, întreaga greutate a trunchiului. În ortostatism sau mers, postura umană este o balanță verticală în raport cu forța gravitației.

Poziția funcțională a articulației coxo-femurale:

-flexie 15-20°

-abducție 5-10°

-rotație externă ușoară

CAPITOLUL II

COXARTROZA – PREZENTAREA TEORETICĂ A BOLII

DEFINIȚIE

Coxartroza denumită și artoza șoldului este o artopatie cronică, caracterizată din punct de vedere morfologic prin alterări degenerative ale cartilajului articular, asociate cu leziuni proliferative ale țesutului osos subadiacent.

Considerată multă vreme ca o boală legată de îmbătrânire, de unde și vechea denumire de murbus coxae senilis, astăzi, grație lucrărilor experimentale și histologice ale lui Rutishauser și ale școlii sale ca și lucrărilor lui Pauwels, se admite că în coxartroză leziunile sunt expresia adaptării țesutului osos la factorii de presiune excesivă pe care îi suportă în unele împrejurări articulația.

Aceasta este într-atât de adevărat încât, dacă se suprimă aceste condițiidefavorabile se constată revenirea osului la starea normală.

Coxartroza este una dintre cele mai frecvente artroze și în același timp, una dintre cele mai grave deoarece afectarea sa duce la deficiențe serioase în stabilirea și mobilitatea bolnavului.

Se întâlnește de obicei la vârsta de 50-60 de ani sau chiar la tineri, în caz de malformație a articulației coxofemurale. În afara denumirii de artroză mai este folosit și termenul de reumatism degenerativ și cel de osteoartrită localizat la articulația șoldului.

ETIOLOGIE

Coxartroza constituie o boală plurietiologică, dar monopatogenică, expresie a degradării anatomo funcționale a șoldului.

Afecțiunea este întâlnită la persoane care depășesc vârsta de 40 de ani iar frecvența ei crește odată cu vârsta. Ea interesează în mod egal ambele sexe, cu o ușoară predominantă la sexul feminin.

Aproape toate clasificările etiologice ale coxartrotei fac distincția între formele primare sau idiopatice și forme secundare.

Coxartrozele primare constituie aproximativ jumătate din numărul total și ele debutează către vârsta de 60 de ani; adesea ele sunt bilaterale, se însoțesc de artroze ale altor articulații, iar radiologic sunt artroze de tip central.

Ele par să fie cauzate de factori generali, încă puțin cunoscuți, care alterează cartilajul articular, producând letiuni de utură precoce la nivelul articulațiilor supuse la eforturi maxime.

Coxartrozele secundare sunt acelea la care factorii locali pot să fie incriminați drept cauze declanșatoare ale afecțiunii.

Dintre coxartrozele secundare cele mai frecvente sunt acelea consecutive alterărilor mecanicii articulare prin tulburări de statică care pot fi datorate:

malformațiilor congenitale coxofemurale – ex. displazia sau luxația congenitală de șold, coxa vara sau valga, protruzia acetabulară juvenilă.

deformațiilor coxofemurale câștigate – ex. sechele traumatice ale capului femural sau cotilului după fracturi, luxații, decolare epifizară.

O altă categorie de coxartroze secundare sunt acele care, fără să fie datorate malformațiilor sau tulburărilor de statică articulară, recunosc totuși cauze locale care au alterat sinoviala sau cartilajul articular, elemente pe care se va dezvolta ulterior artroza.

Astfel sunt coxartozele secundare unei coxite infecțioase sau reumatismale, condromatozei șoldului, sinovitei traumatice.

PATOGENIE

Funcționalitatea normală a unei articulații depinde de integritatea morfofuncțională a componentelor sale și de prezența cantitativ normală a lichidului sinovial care asigură nutriția cartilajului și ungerea articulară.

Nutriția cartilajului este în mod normal foarte precară depinzând, printre altele, de o serie de factori mecanici de frecare și presiune care favorizează pătrunderea lichidului sinovial în porozitățile cartilajului.

Nutriția cartilajului poate deveni deficitară în imobilizările articulare, precum și în tulburările de secreție a lichidului sinovial, în particular a acidului hialuronic, de către celulele sinoviale în porozitățile cartilajului. Perturbarea echilibrului articular în coxartroză poate fi determinată de factori biologici sau mecanici.

Primele modificări decelabile în coxartroză se situează la nivelul cartilajului care acoperă capul femural și acetabulul.

Procesul de degenerescență a cartilajului, în zona în care nu suportă greutatea corpului, provoacă o proliferare activă a vaselor subiacente stratului calcifiat al cartilajului, pe care îl invadează și îl transformă în țesut osos.

Astfel, în zona neimportantă a capului femural și a cotilului au loc procese osteogenetice cu formare de osteofiți. În zona care suportă greutatea corpului, cartilajul degenerat se subțiază până la dispariție.

Suprafața osoasă neprotejată de cartilaj și supusă unei presiuni enorme se eburnifică, iar această zonă în grosimea țesutului spongios al capului, apare o densificare osoasă.

La acest nivel există o reacție vasculară accentuată care este responsabilă de densificarea și îngroșarea travelor osoase dar care lipsește pe linia de transmitere maximă a presiunii, unde țesutul osos este resorbit și înlocuit cu focare de fibroză și pseudochiste.

De aceea, coxartroza apare ca o tulburare vasculară care modifică natura țesuturilor articulare, în special a cartilajului și a osului și se însoțește de dureri și de deformări mari. Zona de condensare osoasă este în mod special responsabilă de producerea stimulilor dureroși.

SIMPTOMATOLOGIE

Semnele clinice ale coxartrozei sunt durerea la mers, limitarea mișcărilor și atitudinea vicioasă a coapsei.

Durerea la mers este simptomul principal. Ea apare după distanță variabilă și obligă bolnavul să se oprească pentru câteva minute, după care reluarea mersului este mai mult sau mai puțin ușurată. Durerea dispare la repaus.

Din cauza durerii mesrul este schiopătat, iar mersul pe teren accidentat, urcarea sau coborârea scărilor sunt deosebit de penibile.

La scularea din pat sau după o perioadă îndelungată de stat pe scaun, primii pași sunt foarte dureroși, iar după ce s-a făcut încălzirea articulației, durerile scad sau încetează total.

Sediul durerii variază: uneori ea este situată la rădăcina coapsei, pe fața anterioară și se poate să se întindă până la genunchi, alteori durerea se găsește pe fața internă a coapsei în regiunea mușchilor aductori.

Durerea articulară se explică prin faptul că suprafețele osoase se presează și “se freacă” una de alta, cartilajul distrugându-se astfel se produce o iritație mecanică ce determină și o inflamație locală care explică cauza durerii în mișcare.

Celelalte semne subiective întâlnite în coxartroză sunt inconstante. Astfel bolnavii pot să perceapă uneori, în cursul unor anumite mișcări cracmente în articulația șoldului, iar alteori prezența unor episoade bruște dar pasagere de blocaj al articulației șodului.

Atitudinea vicioasă apare târziu în evoluția coxartrozei și este datorată, la început contracturii musculare datorată incongruenței articulare. Atitudinea vicioasă a șoldului este în flexie, aducție și rotație externă.

Astfel flexia printr-o ridicare a bazinului de partea bolnavă iar rotația externă printr-o rotație cu antepulsia bazinului de partea bolnavă.

Numai după corectarea acestor atitudini de decompensare se v-a aprecia exact amplitudinea atitudinii vicioase a șoldului bolnav.

Limitarea mișcărilor se manifestă prin jenă accentuată pe care o resimte bolnavul când vrea să-și încrucișeze genunchii sau prin imposibilitatea de a se încălța de partea bolnavă “semnul pantofului”, bolnavul se încalță pe la spate prin flectarea genunchiului.

Limitarea mișcărilor pasive este constantă în coxartroză și poate sa fie apreciată prin măsurarea unghiurilor.

Flexia coapsei poate să fie limitată până la 900 sau chiar mai puțin, abducția este considerabil limitată și destul de precoce în raport cu flexia. Rotația internă și mai puțin cea externă, sunt limitate, în comparație cu acelea ale șoldului sănătos.

După un oarecare timp de evoluție a coxartrozei se întâlnește în mod constant o hipertrofie a musculaturii coapsei și a fesei care se datorează faptului că suprafețe articulare nu se mai adaptează perfect una cu cealaltă datorate deformărilor extremităților osoase prin hipertrofie și osteofitoză.

Examenul Clinic prezintă următoarele:

modificările de statică, punând în evidentă atitudinea vicioasă în flexum, rotația externă a șoldului;

inegalitatea de lungime a membrelor inferioare cu basculare de bazin;

examenul static al piciorului, genunchiului (cu sau fara flexum) și coloanei (aprecierea lordozei lombare);

examenul în încărcare unipodală (se apreciază durerea și stabilitatea) frecvent se decelează imposibilitatea stațiunii unipodale prin insuficiența de mușchi fesier mijlociu;

testare a posibilității poziției ghemuit – frecvent incompletă prin durere si redoare articulară sau imposibilă;

examenul mersului, analizând lungimea și regularitatea pasului, direcția piciorului în raport cu axul de mers (prezența rotatiei externe), bascularea de bazin și hiperlordoza lombară, insuficiența stabilizatorilor, dinamica durerii în mers.

Examenul funcțional se completează cu bilanțul articular și muscular la nivelul șoldului dar și pe segmentele subiacente și membrul contralateral.

Se vor aprecia punctele dureroase și contractura musculară (mușchii adductori, psoas, tensor al fasciei lata, pelvitrohanterieni) și hipotonia sau hipotrofia musculară (mușchiul fesier mijlociu, mușchiul cvadriceps).

EXAMENUL RADIOLOGIC

Examenul radiologic este esențial atât pentru recunoașterea coxartrozei cât și pentru stabilirea formei primitive sau secundare.

În coxartrozele secundare, în afară de reperele caracteristice bolii, se pot observa alterările arhitecturii șoldului ce au favorizat apariția procesului degenerativ.

FIG. 13 – ASPECTE RADIOGRAFICE ȘI DE RMN A COXARTROZEI

Examenul radiologic pune în evidență leziunile radiologice ale coxartrozei:

Pensarea spațiului articular care arată uzura cartilajului articular iat în formele incipiente ea poate să lipsească.

Alterarea structurii osoase constă în procesul de condensare osoasă, de atrofie calcară numit osteoscleroză și rarefierea osoasă uneori geodică.

Osteofitoza constă în formarea unor excrescențe osoase numite osteofite care se dezvoltă la periferia învelișului cartilaginos și al capului femural.

Modificarea formei capului femural și a cotilului. Capul femural apare turtit datorită unei înfundări în zona de sprijin.

Cavitatea cotiloidă prezintă o înclinare mare ceea ce duce la ovalizarea cotilului.

DIAGNOSTIC

Se bazează pe anamneză, examen clinic si examen radiologic, precizând de la început forma clinică (primitivă sau secundară) deoarece coxartroza secundară poate beneficia de tratament ortopedico-chirurghical precoce.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

De departe cel mai important diagnostic diferențial este coxartroza – coxita. De aceea aici vom ține cont de niște criterii ale coxitei :

Criterii clinice

debut anterior vârstei de 40 ani

debut brutal al durerii cu evoluție rapidă

durere de tip inflamator continua, accentuata nocturn neinfluențată de repaus

redoare matinală persistentă

antecedente de boala inflamatorie (PR) sau infecțioasa (TBC)

Criterii biologice

VSH mare(unghi 40grade)leucocitoza cu polimorfonucleare

semne de sinovita inflamatorie

Criterii radiografice

pensare a spațiului articular

remaniere osoasă rapidă

fără osteofitoză

Alte diagnostice diferențiale se fac cu:

sciatica (atunci cand e vorba de o durere posterioara a fesei si coapsei) la care manevrele de elongatie a sciaticului sunt pozitive.

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Evoluția este lentă, progresivă cu impotență funcțională ce se accentuează în timp determinând invaliditatea dupa 7-15 ani de evoluție.

Datorită intensificării durerii se reduce progresiv perimetrul de mers, poate apărea hipotrofie musculară, bolnavul resimțind necesitatea sprijinului în baston.

De cele mai multe ori coxartroza intițial unilaterală devine bilaterală prin suprasolicitare excesivă a coxofemuralei opuse.

TRATAMENT

OBIECTIVE

Îndepărtarea cauzelor care modifică mecanica articulară (luxația congenitală, coxa vara, coxa valga, obezitatea);

Combaterea contracturii musculare, calmarea durerilor, restabilirea funcțiilor articulare prin gimnastică ți reeducarea mersului;

Refacerea structurii biochimice a cartilajului articular.

TRATAMENTUL IGIENICO – DIETETIC

reducerea sau menținerea greutății corporale sub greutatea ideală;

evitarea pozițiilor monotone prelungite atât în ortostatism cât și pe scaun sau „în genunchi”(este favorizat flexumul de șold și genunchi);

evitarea mersului prelungit („mersul este cel mai prost exercițiu pentru un coxopat”) și a mersului pe teren accidentat;

mersul cu sprijin în baston;

evitarea șchiopătării printr-un control volițional al mersului;

respectarea perioadelor de repaus, asociind posturarea membrelor inferioare antidecliv;

se vor prefera deplasările pe bicicleta;

se vor purta pantofi cu tocul mic, comozi, cu talpa elastică (pentru amortizarea șocurilor);

corectarea inegalității membrelor inferioare (peste 2 cm) și a piciorului plat ( talonete);

se va executa zilnic un program de kinetoprofilaxie;

pentru genunchi – evitarea traumatismelor directe.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Sunt utilizate substanțe farmacologice cu activitate analgezică și antiinflamatoare. Aceste substanțe pot fi grupate în trei categorii:

substanțele analgezice pure – utilizate ca atare sau în asociere cu substanțe antiinflamatorii non-steroidiene.

substanțele antiinflamatorii non-steroidiene; sub această denumire sunt grupate diverse categorii de medicamente care au în comun proprietatea de a reduce sau suprima simptomele și semnele de inflamație fără a avea caracteristicile structurale și de activitate ale derivaților cortizonici.

Activitatea acestor compuși se datorează în principal blocării pe care aceștia o exercită asupra sistemului enzimatic (ciclooxigenaze) a acidului arahidonic și derivaților săi ai căror metaboliți sunt implicați în procesul inflamator.

Principalele substanțe antiinflamatoare non-steroidiene sunt:

acizii eterocarboxilici (acetilsalicilic, mefenamic, flufenamic) 

derivații pirazolici (fenilbutazone, oxifenilbutazone)

indolacetici (indometacina)

fenilpropionici ( ibuprofenul, indoprofenul, ketoprofenul)

fenilacetici (diclofenac).

Aceste substanțe prezintă atât o eficacitate ( antiinflamatorie) cât și gravitatea efectelor adverse diferită (reprezentare în principal de acuzele gastrice).

Substanțele antiinflamatoare non-steroidiene își găsesc una din principalele indicații în tratamentul puseelor inflamatorii ale coxartrozei fiind preferate medicamentele cu cel mai bun raport eficacitate/tolerabilitate.

Durerea, rigiditatea și limitarea funcțională din coxartroză sunt influențate benefic de tratamentul sistemic care poate fi ciclic sau chiar continuu.

Cortizonicele și ACTH

În general substanțele cortizonice și ACTH nu-și au indicația în tratamentul artrozelor (deși prezintă o pronunțată acțiune antiflogistică) datorită riscului efectelor adverse (osteoporoză, hipertensiune arterială, boală ulceroasă etc.) care depășesc net efectele benefice, cel puțin în bolile cu simptomatologie săracă.

Cortizonicele nu sunt indicate în tratamentul (pe cale sistemică) coxartrozei . Pentru cartilajul articular se folosesc substanțe cu acțiune protectivă sau trofică; rezultatele favorabile pretinse nu sunt însă unanim acceptate.

Modern se utilizează :  glucozaminosulfat .

TRATAMENTUL ORTOPEDIC

Constă în reducerea sprijinului și în mobilzarea șoldului, pentru a-i conserva funcția.

Reducerea sprijinului este absolut necesară, întrcât exercitarea unei presiuni pe zonele patologice accelerează producerea leziunilor anatomice.

Mobilizarea urmărește să mențină o funcție articulară satisfăcătoare, evitând instalarea unei atrofii musculare.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

După momentul aplicării acțiunii terapeutice și al obiectivului urmărit, intervențiile chirurgicale practicate în coxartroză sunt: preventive, curative și paleative.

tratamentul preventiv – urmărește corijarea defectelor conformației articulare înainte de apariția artrozei, a așa ziselor preartroze; problema importantă și deosebit de delicată a indicației tratamentului chirurgical este momentul intervenției și tehnica folosită.

tratamentul curativ- are ca scop vindecarea afecțiunii; în funcție de cauza care 1-a determinat pe bolnav să consulte specialistul, durere, redoare articulară, indicațiile de tehnică diferă în funcție de simptomul predominant.

tratamentul paleativ- are drept scop limitarea evoluției afecțiunii, ameliorarea pe cât este posibil a simptomelor prezentate.

TRATAMENTUL FIZIO – KINETO –TERAPEUTIC

Intră în discuție coxartroza secundară, indiferent de cauză, care determină disfuncționalități de sustenție și coordonare.

Pentru kinetoterapeut, orientarea programului se face în funcție de stadializarea clinico-anatomo-funcțională a bolii.

Stadiul ințtial: dureri în ortostatism și la mers prelungit, "oboseală" musculară locală, reducerea amplitudinilor "de lux" ale șoldului.

Stadiul evoluat: dureri în repaus, redoare articulară în zona amplitudinilor de utilizare curentă, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ.

Stadiul final: dureri intense, limitarea marcată a mobilității până la anchiloză, atitudini vicioase ireductibile.

Aprecierea funcției șoldului se face, desigur, pe baza testelor musculare și articulare, ca și a celor globale.

Pe baza evaluării funcționale se stabilesc obiectivele programului de kinetologie recuperatorie în coxartroză.

Tratamentul urmărește:

– combaterea durerii

– refacerea stabilității șoldului

– tonifierea musculaturii

– refacerea mobilității

– reluarea mersului

Căldura Locală

Efecte: – scade durerea; – relaxează musculatura; – pregătește articulația pentru programul de kinetoterapie.

Formele de căldură utilizabile – cu acțiune superficială sau mai profundă – sunt variabile:

aplicații de parafină, sac cu sare de bucătărie încălzit, pernă electrică;

electroterapie: lămpi cu raze infraroșii, ultrasunet, unde scurte, microunde;

hidrotermoterapia: băile calde, împachetări cu apă caldă, baia cu bule, baia cu nămol, dușul subacval – asigură în plus descărcarea articulației, relaxare musculară și sedare;

o formă particulară de kinetoterapie este kinetoterapia în apă (hidrokinetoterapia), care are un efect ușor sedativ, miorelaxant (temperatura apei 36 – 36,50 C), facilitând mișcările prin descărcarea de greutate.

Aplicațiile locale de căldură pot aduce o ușurare notabilă în suferințele cronice, torpide cu durere de mai mică intensitate.

Contraindicații – în plin proces inflamator;

Se recomandă: 2-3 aplicări pe zi; durata 15-20 min, aplicații pe zonele dureroase;

Crioterapia

Efecte: – diminuează intensitatea durerii; – scade spasmul muscular; – combate inflamația.

Mod de aplicare: – comprese reci; – masaj cu gheață.

Se recomandă: -în durere acută; – de mai multe ori pe zi; – compresele reci se schimbă la 5-6 min.

Electroterapia

Un adjuvant prețios în tratamentul complex al coxartrozei este terapia prin agenți fizici. Electroterapia este o formă de terapie fizicală, de tip conservator care utilizează diferite forme de curenți electrici (curent galvanic, curent de joasă frecvență, curent de medie frecvență) și diverse forme de energie derivate din curentul de înaltă frecvență (unde scurte, microunde, ultrasunet, radiații infraroșii, ultraviolete și laser) sau de joasă frecvență (câmpuri magnetice).

Acestea sunt destinate ariei curative și programelor de recuperare funcțională în diverse patologii, cu o aplicație particulară pentru patologia locomotorie.

Eletroterapia în acest context are uneori efecte salutare, deși rezultatele în general sunt parțiale și tranzitorii.

Această formă de terapie utilizată și în tratamentul artrozelor, nu poate corecta verigile etiologice dar poate ameliora și controla :

elementele fiziopatologice (inflamație, edem, hipotonie, hipotrofie musculară, hipersimpaticotonie, durere);

elementele clinice, simptomatice și funcționale (durere, contractură musculară, redoare articulară etc.);

sistemele de retroacțiune biologică, utilizând circuite de tip „feed-back” .

Efectele electroterapiei:

stimularea electrică a mușchilor cu inervație păstrată, în maniera fiziologică, cu posibilități de menținere a tonusului și forței musculare, iar în cazul unor stimulări viguroase, cu efecte de creștere a forței de contracție;

stimulare electrică eficientă a mușchilor denervați, cu scopul menținerii tonusului și metabolismului lor pe durata necesară până la realizarea procesului de reinervare eficiența și reluarea funcției;

stimularea cu frecvențe adecvate pentru modularea durerilor acute și cronice și obținerea unor efecte analgetice.

Tipurile de electroterapie frecvent indicate și utilizate în tratamentul coxartrozei precum și principalele efecte sunt :

a) Curenții interferențiali- sunt de preferat pentru că se pot aplica intensități mari suficiente pentru a induce contracții musculare puternice indolore.

Curentii interferentiali rezultă din suprapunerea a doi curenți de medie frecvență decalați cu 100 Hz. În acest mod apare un curent de medie frecvență (interferențial) a cărui modulatețe în amplitudine se produce cu o frecvență de la 0 la 100 Hz.

Tehnica de aplicare

În practică se folosesc două tehnici de aplicare: statică și dinamică.
În tehnica statică, electrozii se mențin în timpul procedurii în același loc și asupra lor se exercită o presiune constantă. Electrozii clasici sunt de tip placă, introduși într-o textură umedă. Ei se fixează cu benzi elastice sau cu săculeti de nisip. Se mai folosesc și electrozi tip ”perniță“ și electrozi tip ”vacuum“.

În tehnica dinamică sau cinetică se utilizează doi electrozi de tip ”manușă“, care se aplică pe mâinile asistentului. Ceilalți doi electrozi sunt ficși. Ședințele au o durată de 15-20 de minute, în prima parte făcându-se o aplicație de tip manual, iar în cea de-a doua de tip spectru și se recomandă între 6-8 ședințe până chiar la 14-16 ședințe.Aplicatiile se pot face zilnic sau la două zile.

Efecte:

Efect excitomotor pe musculatura striată, care se produce la frecvențe ale modulțtiei în amplitudine mici de la 0 la 10 Hz. Acest efect se exercită numai asupra musculaturii cu inervatie păstrată, motiv pentru care acești curenți pot fi folosiți și în scop diagnostic. Dacă mușchiul nu răspunde la curenți interferențiali prin contracție, înseamnă că inervația sa este afectată.

Efect decontracturant, obținut la frecvențele medii de 12-35 Hz, dar mai ales la frecvențele variabile între 0 și 100 Hz.

Efect vasculotrofic, hiperemiant și resorbtiv, realizat prin acțiunea directă pe vase și prin gimnastica musculară.

Efect analgetic, produs prin diminuarea excitabilității dureroase. Apare la frecvențele rapide între 80 și 100 Hz.

b) Ultrasunetul

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.

Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă.

Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la două zile.

Efecte:

Antiinflamatorii;

Termice locale;

Fibrolitice.

c) Unde scurte.

Tehnică de aplicare constă în:

aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.

armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi. Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili.

electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru.

Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:

Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic;

Vasodilatator și metabolic;

Antialgic.

Kinetoterapia

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:

Posturările: preventive pentru stadiul inițial, corectoare pentru stadiul evoluat, deja inutile pentru stadiul final al bolii. Se evită în special flexum-ul și rotația externă, ca cele mai frecvente devieri, adducția fiind mai rară. În stadiul inițial, uneori și în stadiul evoluat, un rol important îl pot juca tracțiunile intermitente în ax, care au efect antalgic decontracturant și, în consecință, cresc mobilitatea și refac alinierea.

Tonifierea musculaturii: vizează mușchii abductori, rotatori (mai ales intern), extensori ai coxofemuralei și ai genunchiului, apoi flexorii și rotatorii externi ai coxofemuralei- tonifiere în special în stadiul inițial și cel evoluat.

Relaxarea-decontracturarea pentru adductorii coxofemuralei în stadiile evoluat și final, ca și pentru flexori, mai ales în stadiul final (efecte antalgice și mobilizatoare).

Mobilizările articulare: pentru a menține amplitudinile (în stadiul inițial) sau a le ameliora (în stadiile evoluat și final). Se va pune accentul pe flexie-extensie, rotație internă și abducție, utilizându-se toate tehnicile (posturare, mobilizări pasive, active, scripetoterapie).

Refacerea stabilității atât prin exerciții analitice de tonifiere musculară, câ și prin exerciții în lanț kinetic închis – obiectiv mai ales pentru stadiul evoluat, dar și pentru stadiul final. Aceste exerciții se vor adresa cu deosebire abductorilor și pelvitrohanterienilor.

Recâștigarea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare și echilibrul)fie la nivel fiziologic (în stadiul inițial și în stadiul evoluat), fie la nivel patologic, dar cu compensare cât mai bună (în stadiul evoluat), în așa fel încât să fie evitat mersul șchiopătat.

Corectarea poziției bazinului, menținerea unei funcționalități cât mai perfecte a coloanei lombare (suplețe, forță musculară abdominală și paravertebrală), a genunchiului homolateral (mobilitate, stabilitate activă) și a întregului membru inferiorheterolateral (mobilitatea coxofemuralei și genunchiului, stabilitate).

Respectarea regulilor de profilaxie secundară:

reducerea sau menținerea greutății corporale sub greutatea ideală

evitarea ortostatismului și a mersului prelungit pe jos („mersul este cel mai prost exercițiu pentru un coxopat”)

mersul cu sprijin în baston (în mâna opusă pentru stadiile inițial si evoluat, ca și pentru stadiul final în majoritatea cazurilor; în mâna homolaterală – în cazurile severe din stadiul final, cu dureri și disfuncționalitate accentuată)

evitarea mersului pe teren accidentat

avitarea șchiopătării printr-un control volițional al mersului (și prin antrenamentul kinetic al controlului muscular dinamic)

de cel puțin două ori pe zi se va păstra un repaus postural la pat, cu coxofeuralele întinse

se vor prefera deplasările pe bicicletă

se vor purta pantofi cu tocuri moi (crep, microporos)

se va corecta orice inegalitate a membrului inferior de la 2 cm în sus

se va executa, de cel puțin două ori pe zi, programul de kinetoprofilaxie pentru șold

Kinetoterapia poate fi pasivă sau activă, ajutată sau încărcată .

Contracțiile musculare pot fi izotonice sau izometrice.

Ca regulă generală, sensul mișcării va fi în sens opus tendinței naturale a bolii de limitare a mișcărilor.

KINETOTERAPIA PASIVĂ

Se recomandă ca programul kinetic să debuteze prin mobilizarea pasivă a articulației .

În acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulația bolnavă, intră în comunicare cu pacientul, încercând să-i câștige încrederea și să-și asigure o bună colaborare pe durata programului complex de recuperare.

În coxartroză mobilizarea pasivă va insista pe mișcările de extensie, abducție și rotație internă .

KINETOTERAPIA ACTIVĂ

Refacerea forței musculare și a echilibrului dintre mușchii agoniști și antagoniști, în special a mușchilor stabilizatori ai ai articulației trebuie începută cât mai precoce și continuată mereu printr-un program de menținere a tonusului și forței musculare.

Se realizează prin exerciții izometrice și izodinamice contra unor rezistențe, fiind recunoscută necesitatea de a se lucra cu rezistență manuală dirijată în sectorul de mobilitate indolor .

Exercițiile pentru refacerea forței depind de gradul deficitului muscular: pentru forțele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezintă singurele modalități logice de lucru (contracții repetate, inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere, relaxarea – contracție, izometria alternantă); reeducarea forței musculare de la o valoare peste 3 se realizează prin tehnicile obișnuite de izometrie (exercițiile scurte izometrice zilnice), tehnicile izokinetice, deși de o valoare deosebită, nu sunt uzuale.

În coxartroză se insistă asupra tonifierii mușchilor fesier mare și mijlociu, ischiogambieri și cvadriceps.

Masajul

– masaj manual și umed decontracturant precedat de termoterapie; – masaj mecanic vibrator; – masaj vascular al membrului și segmentelor de membru precedat de masajul de apel; – masaj antialgic în puseu; – tracțiuni, manipulări, elongații în perioada cronică; – fricțiuni pe punctele dureroase și pe inserțiile musculare periarticulare;

Terapia ocupațională în coxartroză va utiliza doar acele forme care se execută din șezând și eventual decubit, bazate pe pedalaj, giroplane, alunecări pe planșeta cu rotile . Sporturi permise: natație, ciclism, schif, călărie.

Balneoclimatoterapia

Balneoclimatoterapia realizează o terapie de reglare nespecifică, acționând prin diferiții factori naturali pe verigile fiziopatologice și simptomatice și determinând modificări ale reactivității organismului.

Aria de utilizare terapeutică pentru balneoclimatoterapie în coxartroză și gonartroză cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactică, curativă și de recuperare.

Bioclima de litoral maritim a fost utilizată de artrozici din cele mai vechi timpuri, datorită acțiunii benefice asupra durerii și contracturii musculare prin terapiile specifice: balneoterapia, peloidoterapia, helioterapia etc.

Tratarea reumatismului degenerativ se poate face in toate statiunile cu profil reumatologic, ca de exemplu: Amara, Bazna, Govora, Baile Herculane, Olanesti, Baltatesti, Călimanesti, Căciulata, Eforie Nord, Pucioasa, Felix, Nicolina-Iași, Sovata, Vatra Dornei, Slănic -Moldova, Singeorz-Băi, Techirghiol, altele.

NU se recomanda cura balneară celor cu nevralgii acute, legate de spondiloze sau infecții bacteriene sau virale intercurente.

Se evită recomandarea curei pentru cei cu coxartroze în episodul dureros acut sau cel cu atitudini vicioase ireductibile. Trebuie de asemenea să se evite balneoterapia la cei cu decompensări vasculare, hepato-renale sau cu ateroscleroză avansată.