Abordarea Cognitiv Comportamentala a Depresiei

Lucrare de disertatie

Abordarea cognitiv-comportamentala a depresiei

Cuprins

Introducere

Abordarea teoreticǎ

Capitolul 1 – Depresia

1.1. Definiție și caracterizare generalǎ

1.2. Suicidul in depresie

1.3. Clasificarea depresiei

1.4.Clasificarea tulburǎrilor afective dupǎ DSM IV

Capitolul 2 – Psihoterapia cognitiv-comportamentalǎ

2.1.Definiție și caracterizare generalǎ

2.2.Tehnici specifice terapiei cognitiv-comportamentale

2.3. Etapele demersului terapeutic.

2.3.Psihoterapia cognitiv-comportamentalǎ ȋn depresie

III. Prezentarea cazurilor

Pacient 1

Pacient 2

Pacient 3

IV.Concluzii

V.Bibliografie

VI.Anexe

I . Introducere

Depresia, una dintre cele mai frecvente și mai grave tulburӑri psihice,cu o pondere remarcabilӑ ȋn morbiditatea și mortalitatea generalӑ, reprezintӑ actualmente o problemӑ multidisciplinarӑ de considerabilӑ amploare.

Se estimează că cel puțin unul din zece pacienți care se prezintă la medic suferă de depresie. Din nefericire, majoritatea cazurilor rămân nerezolvate. Constituind o problemă majoră de sănătate publică, această durere morală, psihică este deosebit de intensă, asociindu-se în general cu anxietatea. Pacientul depresiv trăiește cu impresia de neputință, de inutilitate, de fatalitate disperată, de culpabilitate și adesea tinde să se autodeprecieze și de asemenea pot apărea gândurile de suicid ce pot fi finalizate.Depresia este un fenomen răspândit pe întreaga planetă și de aceea mulți oameni de știință au fost și sunt preocupați de studiul acesteia, intervenția terapeuticӑ ȋn cazul depresiei fiind de extremӑ necesitate.

Psihoterapia poate ajuta la identificarea și schimbarea gȃndurilor și afectelor care conduc la depresie și mențin cercul vicios al acesteia.

Datele statistice aratӑ cӑ douӑ din trei persoane suferind de depresie nu au primit tratament, pentru cӑ depresia lor nu a fost diagnosticatӑ.

Doar o mică parte din cei care suferă de depresie ajung să conștientizeze această afecțiune și să se supună tratamentului corespunzător. Motivele sunt frica de stigmatizare socială, orgoliul personal și ignoranța.

Realitatea romȃneascӑ aratӑ cӑ nu mulți vor sӑ recunoascӑ și sӑ conștientizeze boala. Lipsa de informație și lipsa tratamentului populației ȋn aceastӑ privințӑ poate avea consecințe grave. Se estimeazӑ cӑ ȋn anul 2020 – 2025 starea de depresie psihicӑ va deveni a doua cauzӑ de mortalitate dupӑ bolile cardiovasculare.

Potrivit Raportului Institutului de Medicinӑ Legalӑ “Mina Minovici” ȋn 2004 a existat un număr de 2.720 sinucideri, în 2005 un număr de 2.913 victime, iar în anul 2006 și-au luat viața 3.187 de români. Conform statisticilor numӑrul sinuciderilor a fost mai mare decȃt cel al victimelor ȋnregistrate ȋn urma accidentelor rutiere. Într-o statistică a OMS care evalua rata sinuciderilor în 34 de state europene, România se află pe locul 24.

Statisticile O.M.S relevӑ faptul cӑ ȋntr-un studiu efectuat pe 34 de țӑri europene Romȃnia ocupӑ locul 24.

La ora actualӑ se observӑ tendința de coborȃre a vȃrstei de declanșare a depresiei, din ce ȋn ce mai mulți tineri sunt afectați, ȋnmulțindu-se ȋntr-un ritm ȋngrijorӑtor. Tinerii cu vârste între 15 și 24 de ani sunt mai susceptibili de a avea un comportament impulsiv, fiind posibile tentative suicidare succesive precipitate de problemele de adaptare la situațiile stresante. Suicidul sub vârsta de 15 ani este foarte rar (aproximativ 2% din numărul total al sinuciderilor), dar și dificil de evitat ca urmare a dificultăților de recunoaștere a simptomelor depresive.

Scopul acestei lucrări constă în demonstrarea faptului că psihoterapia cognitiv-comportamentala este benefică pentru ameliorarea depresiei. Pentru finalizarea acestui demers s-a pornit de la fundamentarea teoretică. Acest lucru se poate observa în următorul capitol al lucrării de față în cadrul căruia sunt dezbătute cele doua concepte cheie (depresie, psihoterapie cognitiv-comportamentala),luându-se în considerare perspectiva mai multor autori.

Capitolul III reprezintă cea de a doua parte a lucrării și constă în prezentarea cazurilor. Aceasta a constat în desfasurarea terapiei cognitiv-comportamentale pe trei pacienți cu depresie. După o scurtă prezentare a fiecărui pacient urmează descrierea fiecărei intervenții terapeutice.

În ultimul capitol, cel dedicat concluziilor s-a realizat sumarizarea demersului terapeutic și expunerea rezultatelor obținute.

II. Abordare teoretică

1. Depresia

Definiție și caracterizare generalǎ

Definiția de cea mai largă generalitate consideră depresia ca o prăbușire a dispoziției bazale, cu actualizarea trăirilor neplăcute, triste și amenințătoare. Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziția depresivă, încetinirea proceselor gândirii și lentoare psihomotorie, la care se adaugă o serie de simptome auxiliare de expresie somatică. Dispoziția depresivă este trăită ca „tristețe vitală” ( Schneder K. ), pierderea sentimentelor, golire și neliniște interioară, conținut perceptual cenușiu, nebulos uneori.

Depresia se poate referi, ori la o stare ori la un sindrom clinic, o combinație de simptome comportamentale, cognitive și emoționale. Sentimentele asociate cu o stare de depresie adesea includ dezamăgire și disperare. Deși tristețea este o experiență universală, depresia profundă nu este. Oamenii care sunt într-o stare de depresie severă descriu sentimentul ca fiind copleșitor, sufocant sau de amorțeală. În sindromul depresiei, care este de asemenea numit depresie clinică, o stare de depresie este acompaniată de câteva alte simptome ca de exemplu: oboseala, pierderea energiei, dificultăți de somn și schimbări în apetit.

Depresia clinică, de asemenea implică o varietate de schimbări în gândire și comportament. Persoana poate experimenta simptome cognitive cum ar fi vina extremă, sentimente de nimicnicie, probleme de concentrare și gânduri de suicid. Simptomele comportamentale se pot întinde pe o gamă largă pornind de la inactivitate extremă până în partea total opusă.

Depresivul trăiește o stagnare a timpului intim imanent, care se desincronizează de timpul real, această oprire a timpului trăit marchează ansamblul tulburărilor depresive, bolnavul prezentând o incapacitate de acțiune autentică ( Tatossian A. ).

Depresia este cel mai frecvent întâlnit fenomen psihopatologic în practica psihiatrică și nu numai în aceasta.

1.2.Suicidul in depresie

Suicidul semnifică „orice caz în care moartea rezultă direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, făcut de victima însăși, care știe că trebuie să producă acest rezultat” ( Durkheim E. ).

Suicidul comportă și o definiție operațional-psihologică în virtutea căreia „suicidul este un act uman de încetare din viață, autoprodus și cu intenție proprie” ( Shneidman Es, 1980 ).

Ideea de suicid voleitară reprezintă o dorință tranzitorie de autodistrugere, cu proiecția teoretică a actului fără punerea sa în practică, dorința fiind generată numai de încărcătura afectivă de moment.

Șantajul cu suicidul apare la persoanele cu o structură psihică labilă sau la persoane cu un coeficient scăzut de inteligență cu scopul de a obține mai multe drepturi, un plus de libertate. Îl întâlnim mai frecvent la femei și adolescenți.

Tentativele suicidare sunt sinucideri ratate din motive tehnice și pare a avea cel mai adesea semnificația unei nevoi crescute de afecțiune și atenție din partea anturajului, față de care subiectul se simte izolat, subestimat, respins. Tentativa de sinucidere poate fi repetată și trebuie privită cu multă atenție deoarece poate reuși.

Conduita suicidară presupune organizarea comportamentului în vederea acestui scop, un fel de „regie” a actului suicidar. Individul își vizitează locurile din copilărie, foștii prieteni, își scrie testamentul, după care se sinucide.

Riscul suicidar este prezent la orice pacient cu depresie fără să fie însă corelat cu severitatea depresiei. Cel mai frecvent poate apărea la începutul și finalul episodului depresiv.

Gradul de angajament într-o criză suicidară ( în ordine crescătoare a gravității ):

idei suicidare

gândul la moarte

preferința de a fi mort

gândul la suicid

gândul de a putea comite suicid

planificarea unui gest

proiectarea unei modalități de suicid

alegerea unei modalități de suicid

pregătirea suicidului

dispoziții legale ( testament sau scrisori )

dispunerea de mijloc suicidar ( stoc de medicamente, arme în casă )

procurarea unei arme

calitatea relației medic-bolnav și capacitatea pacientului de a se putea confesa

13. Clasificarea depresiei

Kielhoz stabilește o clasificare în care îmbină criteriul nosologic cu cel etiologic. Se descriu astfel:

depresii somatogene: organice, simptomatice

depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involuționale

depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactivă

După gradul de intensitate a depresiei se poate descrie o depresie nevrotică și o depresie psihotică.

Depresia de intensitate nevrotică este declanșată psihogen și se manifestă sub aspectul unor stări de tristețe prelungită, lipsă de inițiativă, intoleranță la frustrare, scăderea apetitului alimentar, insomnii, tulburări de dinamică sexuală, iritabilitate, la care se adaugă anxietatea. Depresia nevrotică apare în reacțiile de intensitate nevrotică, neurastenie, nevroza depresivă, în decompensările personalității psihastenice, isterice, afective, în stări de epuizare și depresii simptomatice.

Depresia de intensitate psihotică – în depresia psihotică, fiecare din elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea maximă, modificând personalitatea și comportamentul în sens psihotic.

Dispoziția depresivă este trăita ca un vid, ca o lipsă totală a contactului și rezonanței afective cu lumea pe care subiectul o resimte dureros; aceasta „anestezie afectivă” se manifestă ca un veritabil baraj în fața exprimării sau perceperii sentimentelor proprii, care-l duce pe pacient la pierderea interesului pentru lucruri și oameni.

Încetinirea proceselor gândirii se manifestă prin bradipsihie și sărăcirea conținutului ideativ, hipoprosexie. Nemaiputându-și imagina viitorul, pacientul pierde orice dimensiune a realității, are stări de derealizare și depersonalizare.

Pe plan psihomotor, pacientul poate prezenta o inhibiție profundă, mergând până la imposibilitatea de a se deplasa.

Atunci când depresia se însoțește de anxietate, tensiunea psihică insuportabilă se poate manifesta printr-o neliniște motorie, agitație, atingând paroxismul în raptusul depresiv, care se însoțește de acte impulsive, auto- și mai rar heteroagresive. Complicația cea mai de temut a depresiei este suicidul.

1.4. Clasificarea tulburărilor afective după DSM IV

1.Tulburări depresive ( „depresia monopolară” ):

Tulburarea depresivă majoră se caracterizează printr-unul sau mai multe episoade depresive majore ( adică, cel puțin doua săptămâni de dispoziție depresivă sau de pierdere a interesului acompaniată de cel puțin patru simptome suplimentare de depresie);

Tulburarea distimică se caracterizează prin cel puțin doi ani de dispoziție depresivă mai multe zile da decât nu, acompaniată de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.

Tulburarea depresivă fără altă specificație este inclusă pentru codificarea tulburărilor cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă sau tulburarea de adaptare cu dispoziție anxioasă și depresivă ( sau simptome depresive despre care există o informație inadecvată sau contresului acompaniată de cel puțin patru simptome suplimentare de depresie);

Tulburarea distimică se caracterizează prin cel puțin doi ani de dispoziție depresivă mai multe zile da decât nu, acompaniată de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.

Tulburarea depresivă fără altă specificație este inclusă pentru codificarea tulburărilor cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă sau tulburarea de adaptare cu dispoziție anxioasă și depresivă ( sau simptome depresive despre care există o informație inadecvată sau contradictorie ).

2. Tulburări bipolare:

a. Tulburarea bipolară I se caracterizează printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau episoade mixte, acompaniate de regulă de episoade depresive majore.

b. Tulburarea bipolară II se caracterizează printr-unul sau mai multe episoade depresive majore, acompaniate de cel puțin un episod hipomaniacal.

c. Tulburarea ciclotimică se caracterizează prin cel puțin doi ani de numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal și numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.

Tulburarea bipolară fără altă specificație este inclusă pentru codificarea tulburărilor cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburările bipolare specifice, așa cum sunt acestea definite în aceasta secțiune ( sau simptome bipolare despre care există informații insuficiente sau contradictorii ).

3. Tulburări bazate pe etiologie

a. Tulburarea afectivă datorată unei condiții medicale generale se caracterizează printr-o perturbare persistentă și notabilă de dispoziție, considerată a fi consecința fiziologică directă a unei condiții medicale generale.

b. Tulburarea afectivă indusă de o substanță se caracterizează printr-o perturbare persistentă și notabilă de dispoziție, considerată a fi consecința fiziologică directă a unui drog de abuz, a unui medicament, a unui alt tratament somatic pentru depresie sau a expunerii la un toxic.

Tulburarea afectivă fără altă specificație este inclusă pentru codificarea simptomelor afective care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare afectivă specifică și în care este dificil să se aleagă între tulburarea depresivă fără altă specificație și tulburarea bipolară fără altă specificație ( de ex., agitația acută ).

2.Psihoterapia cognitiv-comportamentalӑ

2.1. Definiție și caracterizare generalǎ

Așa cum reiese din studierea terapiilor behavioriste, acestea se focalizează pe modificarea directă a comportamentului, ignorând în schimb procesele raționale, de gândire.

Comportamentaliștii utilizează o abordare strictă de tipul stimul-răspuns, considerând orice referire la sistemele de credințe și de atitudini ale subiecților ca o reîntoarcere la introspecția neverificabilă științific și criticată de Watson la începutul secolului XX. Totuși, observând cu timpul că factorii cognitivi (gândurile, așteptările, interpretările date evenimentelor) sunt importanți în determinarea comportamentelor, mulți psihoterapeuți au început să-i ia în calcul în cadrul procesului terapeutic (Bandura, 1986).

Psihoterapia cognitiv-comportamentală a preluat tehnicile behavioriste de modificare a comportamentelor, le-a adăugat și proceduri destinate schimbării convingerilor dezadaptative. O idee importantă, care s-a desprins din numeroase cercetări situate la baza terapiilor cognitiv-comportamentale, este aceea că modul în care persoana se comportă în confruntarea cu obstacolele externe ține nu numai de mărimea obiectivă a acestora, ci și de imaginea, de reflectarea lor în plan intern, subiectiv. De exemplu, cineva care merge noaptea prin pădure poate întâlni la un moment dat un buștean cu o formă ciudată. Dacă își dă seama că este vorba de un ciot de copac, deci percepe corect realitatea, va trece mai departe liniștit și atent pe unde calcă. Dacă însă își imaginează că este umbra unui animal sălbatic care stă la pândă, gata să-l atace, va încerca un sentiment de teamă puternică și, probabil, o va rupe la fugă, riscând să se împiedice sau să se rătăcească. Neliniștea și nesiguranța resimțite, ca și reacția de panică, nu sunt justificate de realitatea obiectivă, ci de modul subiectiv în care persoana a interpretat stimulii recepționați. Tot astfel, modul în care clientul percepe distorsionat diverse situații, considerându-le, de pildă, amenințătoare sau imposibil de rezolvat, generează sentimente de anxietate, neajutorare, neputință și comportamente demisionare.

Experiența acumulată în activitățile terapeutice cu pacienți arăta că, într-adevăr, oamenii sunt perturbați de agresiunea și de schimbările mediului extern. În general însă, ei sunt mult mai puternic afectați de ideile pe care le dezvoltă în legătură cu aceste evenimente.

Strategia terapeuților cognitiviști, bazată pe această constatare, constă în a-l învăța pe client să-și interpreteze evenimentele de viață într-o manieră pozitivă, mai adaptativă, ceea ce conduce la rezolvarea problemelor emoționale. Acest tip de abordare terapeutică se dovedește eficientă mai ales în cazul persoanelor cu reacții emoționale perturbate, precum anxietatea și depresia. Nume reprezentative pentru curentul cognitiv-comportamental sunt: Aron Beck și Albert Elis.

Beck, în cadrul concepției sale despre tratarea depresiei, afirma că indivizii deprimați tind să evalueze evenimentele dintr-o perspectivă negativă și autocritică. Ei se așteaptă mai degrabă să eșueze, decât să aibă succes și tind să maximalizeze greșelile și să minimalizeze succesele atunci când se autoevaluează.

În tratarea depresiei, terapeuții cognitiv-comportamentaliști își propun să-l ajute pe client să-și recunoască distorsiunile de gândire și să facă schimbări conforme cu realitatea. Se urmărește realizarea restructurării cognitive, astfel încât pacientul să învețe să își controleze stările afective prin identificarea și modificarea modelelor negative de gândire.

Burns a alcătuit în 1980 (după Beck) o listă a principalelor tipuri de distorsionări cognitive (patternuri de gândire negativă iraționale), care cuprinde următorii itemi:

-gândirea de tipul „Totul sau nimic”. A evalua lucrurile în alb și negru, în termenii de performanțe sau eșecuri: dacă o performanță nu este perfectă, este considerată eșec total. (Exemplu: „Dacă ei nu îi place totul la mine, înseamnă că mă detestă”, „Dacă nu iau toate examenele cu note maxime, înseamnă că sunt un incapabil”, „Dacă publicul nu aplaudă până i se rup palmele, înseamnă că am jucat lamentabil”, „Dacă prietenul meu nu este de acord în toate privințele cu mine, înseamnă că nu ne potrivim, nu avem nimic în comun”, „Este esenția să fii iubit și admirat de toată lumea, tot timpul”);

-suprageneralizarea. A considera că un eveniment negativ singular se va produce la nesfârșit. (Exemplu: „Dacă m-a mințit o dată, înseamnă că o să mă mintă mereu”, „Plictisesc pe toată lumea”, „Dacă un bărbat m-a părăsit, înseamnă că toate relațiile mele sunt sortite eșecului”, „ Femeile sunt perfide”, „Bărbații sunt niște porci”, „Oamenii nu au nici un control asupra durerii și necazurilor”);

-concentrarea asupra negativului (catastrofizarea). A te centra asupra unui eveniment negativ oarecare, a te gândi numai la acesta și a-l lăsa să întunece toate celelalte evenimente pozitive. (Exemplu: „Mi-a murit soțul. Am rămas singură și nu mai contează nimic altceva: copii, profesie, prieteni”, „Am picat un examen pe care-l consideram important. Mă gândesc numai la asta și nu mă mai concentrez asupra examenului următor”, „Am un conflict supărător la serviciu, așa că nu mai plec în week-end, nu mai îmi serbez onomastica, nu mă mai întâlnesc cu prietenii, fiindcă trebuie să mă gândesc cum să rezolv problema și mă aștept la ce e mai rău”);

-descalificarea pozitivului. A respinge experiențele pozitive, a spune despre ele că nu contează, menținând stilul negativ de gândire, în ciuda evidențelor. (Exemplu: „Nu contează că șeful și colegii mă apreciază și mă laudă public, eu nu cred că merit să fiu apreciat”, „Deși am o familie care mă susține, un loc de muncă satisfăcător, câțiva prieteni de încredere, mă consider ghinionist și ratat fiindcă nu am reușit tot ce mi-am propus”);

-desprinderea de concluzii pripite. A te repezi să faci interpretări negative chiar dacă nu sunt dovezi suficiente pentru a trage o astfel de concluzie. Se prezintă sub două forme:

-Citirea gândurilor: a trage concluzia că cineva gândește negativ despre tine fără a verifica dacă acest lucru este adevărat. (Exemplu: „Dacă nu m-a salutat ieri, când am trecut unul pe lângă altul, înseamnă că este supărat pe mine”, „Nu mă privește în ochi când îi vorbesc; înseamnă că nu-l interesează ce-i spun”, „Mă privește atent în timp ce vorbesc; verifică să vadă dacă am roșit”);

-Eroarea prezicătorului: a anticipa că lucrurile se vor termina prost și a considera propria predicție ca pe un fapt incontestabil. (Exemplu: „Știu că n-o să iau examenul acesta, așa că nici nu mă mai prezint la el”, „Nu cred că pot avea o relație normală cu o femeie, așa că nici nu mai încerc să-mi caut o parteneră potrivită”, „N-o să reușesc niciodată să învăț o limbă străină, așa că nici nu mă mai apuc de asta”);

-maximalizarea și minimalizarea. A exagera anumite lucruri (de regulă, succesele celorlalți) sau a le subestima (de regulă propriile calități. (Exemplu: „Deși avem aceleași atribuții, eu consider că colegul meu este foarte deștept și competent, în timp ce eu abia reușesc să-mi rezolv sarcinile, care sunt și așa foarte simple”, „Chiar dacă am obținut același calificativ, el este mai bun decât mine”, „Întotdeauna sora mea a fost mai iubită și a avut mai mult succes decât mine”);

-judecata afectivă. A considera că propriile emoții negative reflectă modul în care stau lucrurile cu adevărat. (Exemplu: „Dacă eu simt că mă antipatizează, așa trebuie să fie”, „Dacă eu sunt stânjenit, înseamnă că ceilalți mă iau peste picior, vor să mă facă să mă simt prost”, „Dacă eu sunt speriată, înseamnă că se întâmplă un lucru îngrozitor”);

-cerințele absolutiste. A-ți elabora câteva imperative categorice după care te conduci. (Exemplu: „Nu trebuie să te lași condus de sentimente”, „Trebuie să fii permanent calm și politicos”, „Este obligatoriu să faci față oricărei situații”, „Trebuie să-ți iubești familia”, „Trebuie să fii atent cu cei din jur”, „Trebuie ca prietenii să se ajute în orice situație”, „Ca să răzbați trebuie să te pricepi la orice”). Dacă aceste cerințe absolutiste sunt adresate propriei persoane, ele generează sentimente de culpabilitate. Dacă sunt adresate celorlalți, rezultă frustrare, furie, resentimente;

-etichetarea. A cataloga persoana (de regulă, negativ) în loc de a te referi la o greșeală sau la un comportament anume. Eticheta poate fi pusă propriei persoane (Exemplu: „Am fost concediat – sunt un ratat”, „Am picat examenul – sunt un incapabil”, „Am pierdut o sumă de bani – sunt un pămpălău”) sau altora (Exemplu: „L-am văzut cu o altă femeie – este un ticălos”, „Nu mi-a spus adevărul despre profesia lui – este un mincinos”);

-raportarea la propria persoană. A te considera cauza unor evenimente negative externe, cu care nu ai nici o legătură. (Exemplu: „Dacă nu m-aș fi certat cu prietenul meu, el nu ar fi plecat furios și nu ar fi făcut un accident de mașină”, „Din cauza mea au divorțat părinții mei”, „Chelnerul este prost dispus pentru că i-am cerut să aducă nota de plată mai repede”).

Componenta comportamentală a tratamentului intervine atunci când terapeutul îl încurajează pe client să formuleze modalități alternative de a vedea situația și apoi testează implicațiile acestora. De exemplu, o persoană depresivă, poate primi sarcina de a-și monitoriza și înregistra starea la intervale regulate, notând cum fluctuează aceasta în funcție de activitățile desfășurate și verificându-și astfel veridicitatea gândurilor negative.

2.2. Tehnici specifice terapiei cognitiv-comportamentale

Psihoterapia cognitiv-comportamentală se încadrează în categoria terapiilor de scurtă durată: între 5 și 20 de ședințe. Ședințele psihoterapeutice au obiective precise, sunt clar structurate și presupun un plan de intervenție stabilit de comun acord de către psihoterapeut și pacient. Intervenția cognitiv-comportamenatală se realizează în două etape distincte (Irina Holdevici, 1996): identificarea patternurilor de gândire negativă iraționale și modificarea acestora și a comportamentelor aferente, fiecare presupunând tehnici terapeutice specifice.

1.Identificarea patternurilor de gândire negativă iraționale este primul pas al demersului cognitiv-comportamental. Psihoterapeutul îi explică clientului conceptul de gânduri negative automate ca fiind gânduri negative, iraționale care se declanșează spontan în anumite contexte și care se referă la propria persoană, la lume, la viitor.

Aceste gânduri se constituie și se asociază cu diverse situații, încă din copilărie. Ele țin de mai mulți factori: de modul în care a fost tratat subiectul de către ceilalți, mai ales de către persoanele semnificative din familie (cu dragoste și atenție și atunci gândește despre sine că este o persoană valoroasă, importantă sau cu răceală și critic și atunci se consideră o ființă nesemnificativă, incapabilă); de modul în care se simt și vorbesc despre ei înșiși cei ce servesc subiectului drept model de identificare (au o părere bună despre sine, se simt bine în pielea lor sau sunt neliniștite, se subapreciază); de ce i s-a spus subiectului în legătură cu el însuși (că este un om bun, demn de a fi iubit și apreciat sau că este o povară, rău, insuportabil); de experiențele de viață mai importante prin care a trecut (încurajatoare, gratificante sau descurajatoare, dificile). Pentru ca pacientul să înțeleagă mai bine modul de declanșare a acestor patternuri de gândire, terapeutul poate prezenta uneori un exemplu din viața sa personală. Printr-o astfel de exemplificare clientul înțelege concret despre ce este vorba și află totodată că orice om poate fi victima gândurilor negative. Se poate utiliza, de asemenea, ca suport tehnic lista prncipalelor tipuri de distorsionări cognitive. Identificarea patternurilor de gândire negativă iraționale se poate realiza prin:

-discutarea unei experiențe emoționale recente (se cere clientului să își reamintească în detaliu o situație sau o întâmplare în care a apărut simptomul incriminat și prin întrebări de genul: „Ce ți-a trecut prin minte atunci?”, „Ce te gândeai că s-ar putea întâmpla?” se identifică gândurile și interpretările negative automat);

-utilizarea imaginației dirijate pentru a-i permite clientului să trăiască sau să retrăiască imaginativ o situație în care apare simptomul și să evoce gândurile negative declanșate spontan;

-utilizarea jocului dramatic la clienții cărora le este greu să evoce gândurile negative doar pe baza povestirii (pentru a le permite să reactualizeze cât mai veridic întreaga situație și patternurile de gândire declanșate);

-observarea și utilizarea modificărilor de dispoziție ale clientului din timpul ședinței terapeutice prin întrebări de genul: „Ce ți-a trecut acum prin minte?”;

– determinarea semnificației unor evenimente în legătură cu care clientul nu a reușit să declanșeze și să concretizeze patternurile de gândire negativă prin intervenții de genul: „Nu ți-e foarte clar ce ai gândit în acea situație. Încercând să privești înapoi, ce a însemnat situația respectivă pentru tine?”.

2.Modificarea patternurilor de gândire negativă iraționale și a comportamentelor aferente utilizând:

-raționalizarea – clientului i se explică faptul că stările afective disfuncționale sunt produse mai mult de gândurile sale negative și mai puțin de împrejurările exterioare (relația gândire, sentiment, comportament). Terapeutul poate exemplifica cu situații de viață concrete sau chiar cu întâmplări din experiența personală. Exemplul oferit de Beck (1979) era că dacă o persoană aude un zgomot noaptea și se gândește că este un hoț, atunci apare o stare de teamă și se va ascunde sau va suna la poliție. Dacă însă se gândește că este vântul care a trântit geamul deschis, teama nu va apare și se va duce să închidă geamul;

-furnizarea de informații asupra anxietății și mecanismelor de apariție și de întreținere a acesteia -clientului i se descriu în detaliu simptomele anxietății și evoluția lor posibilă și i se precizează că acestea nu sunt periculoase (nu conduc la deces sau pierderea controlului) și nici nu sunt semne ale unei boli psihice grave;

-verificarea veridicității gândurilor negative automate în timpul și în afara ședințelor terapeutice, folosind întrebări de genul: „Nu cumva există și o altă modalitate de a privi această situație, o altă explicație alternativă?”, „Cum ar gândi o altă persoană în această situație?”, „Nu cumva obiectivele pe care ți le-ai propus sunt nerealiste?”, „Cum crezi că va fi dacă lucrul de care te temi se va întâmpla în realitate? Ce ar putea fi cel mai rău?”, „Cum crezi că vor sta lucrurile peste un anumit timp?”;

-distragerea – clientul este învățat să-și controleze simptomul concentrându-se asupra altor activități și nu asupra stării proprii (asupra conversației, asupra observării și descrierii detaliate a mobilierului din cabinet sau din camera în care se află etc.);

-programarea activităților după reguli precise, evitând supraîncărcarea și tendința de a face mai multe lucruri simultan, ceea ce sporește tensiunea și oboseala (realizarea de liste de activități, -stabilirea priorităților, programarea de pauze pentru relaxare etc.);

-experimentarea în sfera comportamentelor (prin folosirea de tehnici comportamentale).

Pentru restructurarea patternurilor de gândire, Elis, părintele psihoterapiei rațional-emotive (RET) propune modelul ABCDE. Elis consideră că „oamenii se perturbă ei înșiși într-o măsură mai mare decât sunt perturbați de forțe nefavorabile din mediul lor timpuriu sau din mediul social de mai târziu și de aceea ei au unica și remarcabila putere de a înțelege ceea ce au de făcut pentru a fi mai puțin nevrotici, pentru a-și schimba gândurile iraționale, simțămintele inadecvate și comportamentul disfuncțional, pentru a deveni sănătoși sub aspect mintal și a putea să se dezvolte conform propriilor obiective.” (Albert Elis, 1987). Din primele ședințe i se explică pacientului principiile modelului ABCDE în care:

A (activator) reprezintă evenimentul extern activator, situația (o întâlnire cu cineva, efectuarea unei sarcini, inclusiv un vis sau o reverie diurnă) care produce starea emoțională negativă.

B (beliefs) se referă la sistemul de credințe ale subiectului (gânduri, atitudini) care se interpun între evenimentul activator și consecințele acestuia pentru subiect. Pot fi:

iBs (irrational beliefs) – credințe iraționale (gânduri negative automate) care produc stări afective negative intense;

rBs (rational beliefs) – credințe raționale (gânduri alternative adaptative) care le înlocuiesc pe cele iraționale ca rezultat al restructurării cognitive. Au un caracter mai puțin extremist și conduc la reducerea stărilor afective negative.

C (consequences) reprezintă consecințele, stările afective considerate ca fiind produse de evenimentul activator A, dar care sunt, de fapt, consecința sistemului de credințe B.

D (dispute) este contraargumentarea, adică procesul prin care credințele iraționale (iRb) sunt înlocuite, pe baza unor exerciții de logică, cu credințe mai raționale, mai realiste (rBs). Clientul este învățat să își adreseze întrebări în legătură cu autenticitatea și adevărul credințelor irațonale: „Sunt sigur că evenimentul X se va produce?”, „Pe ce mă bazez când afirm că…?”, „Care este cel mai rău lucru care se poate întâmpla?” etc. Metoda contraargumentării se aplică fiecărei credințe iraționale în parte.

E (effects) reprezintă efectele restructurării cognitive care se reflectă în diverse planuri:

aE (afectiv) prin modificarea dispoziției, reducerea furiei, a anxietății;

bE (comportamental) prin declanșarea de comportamente orientate spre scop, spre rezolvarea de probleme;

cE (cognitiv) prin formarea unui set de atitudini pozitive care se pot generaliza și la alte situații.

2.3.Etapele demersului terapeutic

1. Identificarea situațiilor problematice: terapeutul trebuie să-l ajute pe client să realizeze o listă cu probleme foarte clar precizate ca să poată fi abordate. Se pun întrebări minune: ,,Cum ai vrea să arate viața ta după ce problema va fi rezolvată?”

Strategii pentru identificarea problemelor:

1 terapeutul va asculta cu atenție descrierea problemei și dacă clientul are deficiențe în identificarea problemei, se pot adresa întrebări ajutătoare de tipul ,,Care este lucrul care te supără cel mai mult?”

2. se realizează o listă preliminară de probleme, parafrazând, când este necesar cele spuse de client

3. problemele trebuie să fie notate pe hârtie, astfel încât clientul să verifice dacă sunt corect notate

4 terapeutul se va asigura dacă nu a mai rămas vreo problemă neprecizată, urmând să fie inclusă în listă, dacă există

5. unii specialiștii afirmă că trebuie să existe o listă de probleme prestabilită sau de domenii care să includă relațiile cu partenerul de viață, cu ceilalți membrii ai familiei, mai ales cu copiii, locul de muncă, studii, gospodărie, probleme cu legea, izolarea socială și probleme cu prietenii, consum de alcool, droguri, adaptare sexuală, doliu sau pierderi, probleme psihiatrice și somatice

6.obținerea unei descrieri cât mai precise a problemei, terapeutul solicitând cât mai multe detalii pentru problemele episodice sau certuri cu partenerul. Deci, pacientul trebuie să descrie ultima situație când a apărut problema. Urmează întrebarea: ,,Cum ai dori să arate situația după ce va fi modificată?” Este necesară evidențierea interrelațiilor dintre probleme, după care terapeutul redactează împreună cu clientul lista problemelor acestuia.

2. Identificarea resurselor adaptative ale clientului

Este important de știut ce capacități are persoana de a depăși problemele curente și cât de repede este capabilă să o facă.

Evaluarea resurselor adaptative se realizează cu următoarele informații:

cum a făcut față persoană unor situații similare din trecut

în ce măsură subiectul a utilizat strategiile de evitare pt a fugi de problemă ( consum de alcol, droguri )

gradul de extensie a stărilor afective actuale și dacă a mai prezentat antecedente ca depresie, anxietate, tulburări de somn, tulburări ale conduitei alimentare și dacă prezintă și la ora actuală aceste simptome. În ce măsură aceste simptome prezentate, interferează cu viața cotidiană și activitatea cotidiană

În ce măsură clientul poate furniza singur soluții

3. Evaluarea suporturilor de care dispune clientul

Terapeutul consilier, trebuie să afle dacă clientul său

dispune de un confident

s-a adresat și altor persoane sau instituții abilitate să-i ofere sprijin ( medic, preot, asistent social)

dacă a urmat un program de psihoterapie și cu rezultate ( pt a adopta altă strategie dacă rezultatele nu au fost bune )

factorii de mediu: situația materială, profesională, interese, viață de familie

Etapele rezolvării de probleme:

Decizia asupra cărei probleme să se lucreze mai întâi

Acceptarea obiectivelor

Parcurgerea stadiilor necesare atingerii obiectivelor

Decizia în legătură cu prima sarcină terapeutică

Evaluarea progresului în ședința următoare de psihoterapie și abordarea dificultăților apărute

Decizia pentru pasul următor, în funcție de progres

Redefinirea scopurilor și problemelor viitoare

Abordarea problemei următoare, chiar dacă problema anterioară nu a fost în totalitate rezolvată

Este important ca, clientul să aibă o imagine foarte clară asupra ceea ce se va lucra.

Sarcinile intermediare folosite pentru rezolvarea de probleme trebuie să fie realiste și descrise în termeni comportamentali.

Pentru realizarea obiectivelor, clientul trebuie să aibă un contact față în față pe săptămână, cu unul dintre prieteni.

Pentru probleme mai complexe, clientul trebuie descurajat să adopte de la început, soluția care-i pare cea mai la îndemână. Clientul trebuie încurajat să genereze cât mai multe soluții, oricât de absurde ar părea la prima vedere.

Este recomandabil ca pacientul și terapeutul să noteze sarcinile pt acasă, pentru a putea discuta în ședința viitoare, progresele obținute dar și dificultățile.

Aprecierea îndeplinirii unei sarcini se evaluează după criteriile: succes, succes parțial, absența progresului.

Dacă clientul și-a îndeplinit bine sarcina, terapeutul trebuie să-l determine să conștientizeze care sunt beneficiile pe care le obține: creșterea încrederii în sine, o dispoziție mai bună, maibună capacitate de înțelegere a situației. Pentru un succes parțial, terapeutul va decide cu clientul dacă nu este nevoie de mai mult timp pt îndeplinirea sarcinii sau dacă au apărut dificultăți.Acestea pot fi de natură practică asu de natură psihologică ( gândurile negative, legate de posibilitatea îndeplinirii sarcinii pt acasă ).Se examinează și gândurile negative legate de consecințele posibile ale ducerii la îndeplinire a sarcinii. Terapeutul îl va ghida pe client să identifice convingerile negative de bază, care sunt matrici generatoare de gânduri negative situaționale și se aplică apoi toată gama de tehnici comportamentale.Se analizează situațiile în care nu apare un progres.

2.4. Psihoterapia cognitiv-comportamentală a depresiei

Printre cei mai influenți pionieri ai terapiei cognitive se numară Beck si Ellis, care au susținut punctul de vedere conform căruia majoritatea tulburărilor psihice au la baza modele cognitive eronate, remedierea acestora putându-se realiza prin corectarea lor.

Ambii autori , formați inițial ca psihanaliști au propus tehnici de corectare a cognițiilor eronate, și-au concentrat eforturile asupra problemelor prezente ale pacienților și nu asupra unor psihotraume aparținând trecutului și au recomandat utilizarea unor sarcini de natură cognitivă.

Terapia cognitivă a lui Beck pornește de la premisa că afectivitatea și comportamentul unui individ depind în mare masură de modul în care acesta își structurează lumea interioară în schema cognitivă, tehnicile terapeutice fiind menite să identifice și să corecteze gândurile distorsionate și convingerile disfuncționale care stau la baza acestora, iar succesele obținute de pacienți în tratarea depresiei nu pot fi neglijate.

Psihoterapia cognitivă a depresiei elaborată de Beck pornește de la supoziția că persoanele depresive se angajează într-un demers eronat de procesare a informațiilor și de raționament și se încadrează în grupul celor care se conduc după scheme cognitive prin intermediul cărora se autosabotează.

Subiecții depresivi trăiesc ceea ce Beck denumește triada cognitivă, în cadrul căreia ei nutresc sentimente de neajutorare în raport cu ei înșiși, cu lumea și cu viitorul. Obiectivul terapeutului cognitivist este să-l ajute pe individ să corecteze aceste idei distorsionate si să-i îmbunătățească stilul de procesare informațională și de gândire.

Procesele terapeutice sunt structurate și limitate în timp și debutează cu recunoașterea legăturilor dintre cogniție și afect, legături care se monitorizează riguros. Urmează apoi strângerea de dovezi împotriva cognițiilor disfuncționale și înlocuirea acestora cu gânduri mai realiste și mai adaptative. Pe lângă evidențierea și combaterea cognițiilor negative, pacientul primește și sarcini pentru acasă, sarcini ce nu reprezintă altceva decât o formă rudimentară de terapie comportamentală.

Psihoterapia depresiei, prin metode de acest gen, presupune existența unui psihoterapeut calificat și subtil care să ghideze pacientul.

Sheldon ( 1995 ) subliniază faptul că pentru terapeut este important să investigheze următoarele aspecte în terapia cognitiv-comportamentală:

-obținerea descrierii generale a problemei principale, văzută din cât mai multe puncte de vedere;

-terapeutul trebuie să investigheze pe cine afectează cel mai mult problema, în ce fel să obțină elemente concrete ( exemple );

-culegerea de informații cu privire la originile problemei și evoluția acesteia în timp ( când a apărut, ce modificări au avut loc pe parcurs și ce factori au afectat evoluția acesteia );

-identificarea părților componente ale unei probleme mai complexe, precum și a modului în care acestea interacționează unele cu altele;

-evaluarea motivației pentru schimbare. Terapeutul trebuie să afle dacă pacientul sau familia acestuia au facut vreun efort pentru a rezolva problema lor și, dacă nu, ce anume i-a impiedicat să o facă;

-identificarea modelelor de gândire ( gânduri, imagini, dialoguri interioare ), precum și a reacțiilor emoționale care însoțesc problema-simptom;

-terapeutul trebuie să obțină și o impresie cu caracter subiectiv în legătură cu ceea ce este în neregulă cu pacientul.

Concluziile preliminarii desprinse de către terapeut în legătură cu problema-simptom trebuiesc revăzute și discutate împreună cu pacientul ( clientul ), pentru a fi depășite toate neînțelegerile.

În urma cercetărilor se consideră necesare 20 de ore/sesiuni,de 2 ori pe săptămână pentru primele 3-4 săptămâni,o ședință săptămânal apoi.În practică numărul ședințe este foarte variabil (unii răspund la 6-7 sesiuni,alții necesită peste 20 de sesiuni).

SELECȚIA PACIENȚILOR

Următoarele întrebări ne pot ghida să începem sau nu terapia cognitivă la un anumit pacient:

-Este pacientul depresiv?

-Care este natura depresiei? La cei severi (cu suicid se vor folosi spitalizarea și tratamentul clasic,terapia cognitivă fiind fără succes la endogeni,melancolii,dar se poate folosi combinat cu tratamentul fizic.)

-Cât de severă este depresia? Se apreciază cu scalele de depresie.

-Își dau pacienții seama de gândurile lor depresive?

-Cât de departe poate merge pacientul în a-și forma o relație? Este greu dacă pacientul nu poate fi membru al unei echipeAceasta cuprinde frica lui de a-și dezvălui gândurile, sentimentele,insistă ca terapeutul să facă totul.

-Cât de extensiv este repertoriul pacientului pentru a căpăta îndemânare?

STRUCTURA SESIUNII DE TRATAMENT

Interviul inițial

Interviul ia 1-1/2 ore,stabilind diagnosticul și evaluarea manierii de tratament.Principalele sarcini ale terapeutului sunt:

1.Stabilirea dificultăților curente.

Trebuie știut totul despre pacient,în particular,istoricul,detalii despre familie,școală,scopul este de a obține un tablou total a situației prezente,despre debutul fenomenelor,dezvoltarea lor, despre asocierile negative.

Structura interviului inițial:

Stabilirea dificultăților curente:simptome,probleme de viață,gânduri negative asociate,apariția/dezvoltarea/contextul depresiei,gânduri de suicid sau neajutorare.

2.Definirea scopului

3.Prezentarea tratamentului rațional:

detalii practice,

cercul vicios al gândurilor negative și depresia,

posibilitățile de schimbare.

4.Începerea tratamentului

-specific:

selectarea primelor ținte terapeutice,

aprecierea temelor de acasă

-General:

-a da pacientului experiența stilului terapiei cognitiv-comportamentale.

Țelurile generale:

-stabilirea de raporturi,

-alegerea scopului,

-să facem pacientul să înțeleagă modelul preliminar,

-testarea practică.

Primul scop,pentru a stimula pacientul este de a începe imediat o terapie activă și de a asigura acestuia experiență în structura și procesul tratamentului cognitiv-comportamental.

Sarcinile principale ale terapeutului sunt:

1.Stabilirea dificultăților curente

Nu este necesar în acest stagiu de a cunoaște totul despre pacient (detalii privind familia de origine,școală etc),dacă aceste lucruri nu sunt în mod evident necesare.Scopul inițial este mai mult de a obține o viziune de ansamblu.Totuși sunt necesare suficiente date pentru a stabili felul debutului,dezvoltarea fenomenelor,contextul (circumstanțe,resurse,suport social etc) și mai ales legat de gândurile automate negative asociate,prin care terapeutul face o formulare preliminară a cazului,având ca ghid modelul cognitiv al depresiei.

Stabilirea dificultăților curente este rezumată într-o “listă de probleme”,care este agreată și de pacient.

Stabilind o listă a problemelor,acest lucru dă pacientului imediat o experiență privind terapia cognitiv-comportamentala,ea fiind privită acuma ca o întreprindere colaborativă.Acest lucru ajută terapeutul a înțelege perspectiva pacientului și permite acestuia a simți că efortul țintește realitatea sa interioară.Terapeutul face scurte rezumate a ceea ce a făcut și a spus și cere feed-back pentru a se convinge că ceea ce face este ceea ce a convenit cu pacientul.Ex.”Lasă-mă să văd dacă te-am urmărit bine.Prima problemă este aceea că ți-ai pierdut slujba.Ar fi două lucruri:că ai greșit pierzând-o,dar lucrurile nu stau chiar așa.A doua este că ai dificultăți de a-ți umple timpul.Sunt acestea adevărate?”.Dar alcătuirea “listei de probleme” va face ordine în haos.O masă de probleme distresante vor fi acuma reduse la doar un număr de dificultăți specifice.Această reducere este esențială și încurajează speranța pacientului.

Este esențial când lucrăm cu pacienți depresivi să ne asigurăm că ideile de lipsă de speranță și cele de suicid,mai ales intenția de suicid au fost depistate în interviul inițial.Ideile de suicid și lipsa de speranță trebuesc bine investigate.

Dacă ideile de suicid au o mare intensitate,atunci se vor căuta mai multe detalii(eventual care este planul),se vor alerta persoanele din jur.În orice caz acest lucru va fi primul abordat în cadrul intervenției.Uneori terapeuții evită a menționa în discuția cu pacienții suicidul pentru a nu le da ideea.De fapt suicidul este o încercare de a rezolva problemele.Dar a discuta despre suicid și chiar stabilirea unei intelegeri între pacient și terapeut dă o șansă în plus pacientului

2.Definirea scopului

Scopurile legate de fiecare problemă sunt definite în ședința 1.Întrebările ajutătoare include:”Cum ai dori tu ca lucrurile să fie diferite în acest domeniu? Și “Presupunând că tratamentul merge,cum vor fi lucrurile diferite în relație cu problema pe care o ai?”

Scopurile adesea se schimbă în perioada tratamentului.Unele devin mai irelevante,altele au nevoie de modificări și altele noi pot apare.Terapeutul poate astfel să corecteze scopurile nerealiste față de terapie,aducând un standard de ce fel de progres poate fi monitorizat și focalizând atenția asupra viitorului.

3.Prezentarea tratamentului rațional

Pacientul primește informații despre maniera practică privind numărul,durata și frecvența ședințelor,utilizarea temelor pentru acasă,un aranjament de a lua contactul în caz de nevoie,alte lucruri asemănătoare. Scopul terapiei trebuie simplu și clar convenit.

Prima dintre acestea este ideea că depresia poate fi înțeleasă în termenii unui cerc vicios a ideilor negative și a dispoziției scăzute descrise mai sus.

În al doilea rând schimbarea este posibilă,pacientul poate învăța să “prindă” și testeze ideile depresive și astfel să iasă afară din cercul vicios,găsind alternative mai realiste și de sprijin pentru el. Este bine ca ideea centrală a tratamentului să fie propria lor experiență cu depresia,pentru ca ei să dorească să încerce a o îndepărta.Astfel o înțelegere se face utilizând informațiile date de pacient,când se pune jos lista cu probleme,care demonstrează relevanța personală a modelului cognitiv,apelând pentru o reacție imediată la rațional,facilitând o exprimare liberă a dubiilor și rezervelor,încurajând voința de a încerca eficiența terapiei în acțiune.Întrebarea de ajutor include:”Care este reacția ta la ideea că gândurile depresive pot face ca depresia să meargă înainte? Și “Cât de departe crezi că aceasta te va ajuta?”.Alegând dubiul și rezervarea este important când pacientul a eșuat de răspunde la tratamentul făcut înainte.Poate că este de ajutor de a invita deschis la scepticism,de ex.,”Știu cum s-a întâmplat la altă încercare de a sorta aceste probleme,deși ai lucrat.Cred că acuma ai dubii privind șansele tale.M-aș bucura să-mi vorbești despre ele”.Când rezerva este exprimată deschis ei pot fi sfătuiți constructiv și se poate ajunge la o înțelegere că cel mai bine de a ajunge la o concluzie este să experimenteze.

În mod specific, a începe tratamentul înseamnă identificarea țintei pentru prima intervenție și de a ajunge la înțelegere privind temele de acasă,pe care să le facă înaintea următoarei ședințe.Mai general,aceasta presupune să se demonstreze ce fel de terapie se va pune în practică,ex.focalizată pe problemă,cerând o colaborare activă.

Stabilirea aprecierii după interviul inițial include:

Pacientul să asculte banda ședinței pentru a se asigura că informația dată într-adevăr reflectă situația sa;

Citind “Coping with depression”(Beck)

Monitorizându-și activitățile și dispoziția

Monitorizându-și gândurile automate negative

Structura ședințelor

1.Cercetarea agendei

2.Itemurile săptămânle

-revista evenimentelor de la ultima ședință până acuma

-feed-back-ul ședinței anterioare

-trecerea în revistă a temelor de acasă(rezultate,dificultăți,ce s-a învățat);

3.Topicul major al zilei

-strategiile specifice

-problemele specifice

-problemele pe termen lung

-lista în ordinea priorităților

4.Temele de acasă:

-sarcini raționale,dificultăți predictibile

5.Feed-back-ul

înțelegerea;reacția;

1.Stabilirea agendei

Stabilirea agendei se introduce de la începutul ședinței a 2-a.De ex.”Înainte de a începe aș vrea să stabilim agenda pentru ședința de azi.O vom face de acum la începutul fiecărei ședințe.Avem un timp limitat săptămânal și este bine să putem acoperi ceea ce este mai important pentru fiecare dintre noi.Cum ți se pare acest lucru?”. Pentru a lista subiectele principale ale zilei,agenda în mod automat include revista evenimentelor de la sesiunea trecută,feed-back-ul ședinței trecute și o trecere în revistă a temelor de acasă.

2.Iitemurile săptămânale

Revista evenimentelor.Aceasta trebuie să fie scurtă dar suficientă pentru a arăta terapeutului ce lucruri s-au petrecut de la ultima ședință și de a permite subiecte și incidente relevante terapiei,care trebuesc scoase la lumină.

Feed-back-ul ședinței anterioare.Întrebări ca “Ai avut ceva idei ce am acoperit noi în ultima vreme?” și “Când ai avut timp să te gândești la aceasta,care ți-a fost reacția față de ultima noastră ședință” arată pacientul că el se așteaptă să reflecteze la aceasta și că învață de la terapie.

Revista temelor de acasă.Aceasta accentuiază importanța autoajutorului,ajută terapeutul să identifice dificultățile,neînțelegerile și reîntărește capacitatea de a lucra independent.Întrebările obișnuite includ:”Care este rezultatul stabilirii temelor tale de acasă?”,”Ce dificultăți ai întâlnit?”,”Cum le vei întâmpina de acum în viitor?”,”Ce ai învățat?” și “Cum vei putea tu folosi ceea ce ai învățat pentru a aplica la alte probleme?”.

3.Subiectele majore ale zilei

În majoritatea ședințelor cea mai mare parte de timp este dată acestui subiect.Acest subiect este definit de terapeut și pacient în colaborare,variind săptămână de la săptămână.Aceasta include munca cu strategii cognitive specifice(cum ar fi învățarea strategiei cu gândurile automate negative),lucru cu diferite dificultăți care au apărut în cursul săptămânii,cu problemele de lungă durată(cum ar fi dificultățile maritale),care vor forma un focus continuu un mare număr de ședințe.Dacă mai multe subiecte sunt importante cei doi decid care este prioritar,la fel dacă este nevoie de o schimbare în cursul ședinței.Este bine,în general,să se abordeze doar 1-2 probleme pentru a nu fi o tratare superficială.Dacă s-a învățat ceva cu una,se poate generaliza la altele.

4.Stabilirea temelor de acasă

Autoajutorul stabilit între ședințe poate fi util dacă :

-urmează logic la ceea ce s-a întâmplat în timpul ședinței;

-este clar și concret definit,așa încât succesul să-i fie ușor recunoscut;

-să aibă o explicită raționalitate care este înțeleasă și acceptată de ambii;

-să ajungă la “nu există situații pierdute” de la care ceva de folos se va învăța dacă rezultatul dorit este atins sau nu;

Strategiile majore ale terapiei cognitiv-comportamentale in depresie

1.Strategiile cognitive -tehnici de distragere

-numararea gândurilor

2.Strategii comportamentale -monitorizarea activităților,plăcerilor și

priceperii

-orarul activităților

-stabilirea gradată a sarcinilor

3.Strategii cognitiv-comportamentale -Identificarea gandurilor negative automate

-Chestionând gandurile negative automate

-experimente comportamentale

4.Strategii preventive -identificarea presupunerilor

-provocarea presupunerilor

-utilizarea de set-backs (reveniri în trecut)

-pregătirea pentru viitor

Dacă există o slabă motivație,lipsă de interes,neajutorare rezultatele vor fi influențate.Pentru a maximaliza șansele de succes este de ajutor de a prezice cu pacientul ce dificultăți pot apare și de a lucra în avans cum ar trebui ele depășiteAici intră identificarea și blocarea gandurilor negative automate,a celor de maniera “Nu vreau să lucrez”.De asemenea dacă pacientul eșuează de a duce la bun sfârșit înțelegerea,terapeutul se gândește la o lipsă de complianță mai degrabă decât la o sfidare din partea pacientului.

5.Feedback-ul

Sarcina finală a terapeutului este de a obține feedback din partea reacțiilor pacientului la ședință ca la un întreg.Prima dată,aceasta presupune să faci pacientul să rezume ce a învățat el;de ex.”Dacă fac problema pas cu pas o parte din timpul meu,nu mă pot ocupa cu ele”,”Am descoperit că nu este adevărat că nu mă pot ocupa cu nimic”,” Când se termină terapia eu pot să mă ocup de mine pe baza celor învățate”.

În al doilea rând aceasta înseamnă de a evidenția cum se simt pacientul în legătură cu ședința și în particular când ceva îl enervează,îl scoate din sărite.Trebuie spus pacientului că un feed-back onest este totdeauna binevenit,nu contează cât de negativ este,căci și acesta dă ocazia clarificărilor și ajută terapeutul de a acționa în concordanță cu nevoile pacientului.

În multe cazuri progresul se obține în ordine cronologică,majoritatea ședințelor fiind consumate pe aplicarea îndemânărilor cognitiv-comportamentale într-o ordine a diferitelor probleme. Fiecare strategie trebuie bine stabilită înainte de a trece la alta,dar se pot utiliza împreună și una sau mai multe strategii.În unele cazuri doar un număr limitat va fi pus în practică(ex.tehnica distragerii la persoane care au posibilitatea de a-și testa gandurile negative automate).

Următoarele întrebări sunt de folos pentru a decide care strategie să fie folosită,de către pacient și în ce punct al terapie:

-Cât de severă este depresia pacientului?

La o depresie mare,care are deficit de activitate,monitorizarea și orarul activităților are prioritate,inactivitatea fiind un bun teren pentru ruminații mentale.

-În ce punct al terapiei se află pacientul?

E bine a construi pe cunoștințele și îndemânările existente.O persoană poate recunoaște gandurile negative automate înainte de a învăța cum să le testeze și chestioneze pe ele.

-Care este problema cea mai distresantă pentru pacient?

Este esența de a aborda problema care este percepută de către pacient ca cea mai relevantă.

-Care dintre probleme este mai deschisă unor schimbări?

Pentru a încuraja speranța și încrederea în tratament este crucial ca ședința și tema de acasă să furnizeze succes și experiență (nu contează cât de mic),pacientul și-o poate atribui lui și arată că depresia poate fi,controlată,cu propriile eforturi.Acest lucru este mai important la începutul tratamentului.

Pasul 1-Strategiile cognitive

Aceste tehnici sunt prezentate ca fiind necesare pentru a face să dispară ruminația,care în mod clar duce la creșterea distresului,mai degrabă decât o constructivă rezolvare de probleme.Se folosește mai ales la început,înainte ca pacientul să poată găsi alternative la gandurile negative automate.Nu se produc modificări cognitive fundamentale dar reduce frecvența ideilor depresive și îmbunătățește starea dispoziției care va putea facilita rezolvarea problemelor.

Unii pacienți utilizează distragerea ca o cale de evitare a subiectelor dureroase(evitarea cognitivă).Ei sunt încurajați a stabili avantajele(a se simți mai bine în timp scurt) și dezavantajele (lăsând problemele nerezolvate pentru termen lung)

Tehnicile de distragere:

Focalizarea pe un obiect

Să descrie un obiect în cele mai mici detalii

Atenție senzorială

Pacientul este învățat a se concentra asupra mediului din jur,ca un întreg,folosind văzul,auzul,mirosul tactul etc-“Ce vezi dacă te uiți în jur?”.

Exerciții mentale

Socoate înapoi de la 1000 din 7 în 7,spune animale începând cu fiecare literă a alfabetului.

Amintiri și fantezii plăcute

Se pot folosi ca distragere amintiri vii,plăcute.Dar există desavantajul ca accesul la aceste amintiri plăcute să fie dificil.

Activități care te absorb

Activități care ocupă mâinile și mintea(cuvinte încrucișate,puzzle,joc de tenis),ascultare la radio.Greutățile de concentare pot face ca aceste activități să fie scurte sau blocate de ruminație.

Numărarea gândurilor

Numărarea gândurilor permite a lua distanță de gandurile negative automate.Are avantajul că le numără și dezavantajul că crește numărul gandurilor negative automate.

Pasul 2-Strategii comportamentale

Scopul strategiilor comportamentale ca monitorizarea și orarul activităților și stabilirea gradată a sarcinilor este de a maximaliza angajarea în activități care cresc elanul activităților

Monitorizarea activităților

Pacientului i se cere a înregistra ce a făcut oră de oră și de a nota reușita fiecărei activități între 0-10 pentru P(plăcere),R(grad de realizare,maiestrie).

Self monitorizarea aduce date privind nivelul activității și permite terapeutului și pacientului de a testa gânduri ca “Eu nu fac nimic”,gânduri care pot sau nu să fie corecte.Dacă sunt incorecte monitorizarea arată corect situația,dacă este parțial corect se va vedea ce dificultăți în angajarea activității sunt.De asemenea selfmonitorizarea demonstrează legătura dintre activitate și dispoziție. Notând activitățile specifice pentru P și R noi testăm gândurile cum ar fi,”Nimic nu fac indiferent cum mă simt”.capacitatea de manipulare a a ctivității este adesea nedeterminată de gânduri ca ,”Bine și ce-i cu aceasta?E doar ce se așteaptă de la mine.Dar de obicei eu fac mai bine ca acuma”.Se va vedea cum descurajarea,selfcriticismul duc la scăderea capacității de activitate.Introducerea unui concept mai realistic privind capacitatea de a manipula activitatea formează partea crucială a remobilizării (este mai important cum se simte pacientul decât o performanță “normală”).

Orarul activităților

Odată obținute informații valabile privind ce face pacientul și ce satisfacție obține din activitățile prestate,orarul este folosit pentru a planifica în avans fiecare zi,pe baza unui orar,oră de oră. Țelul este creșterea nivelului activității pentru a maximaliza plăcerea și priceperea(R).Această strategie are o serie de avantaje.Ea reduce o masă enormă de sarcini la o listă manipulabilă,anulează nevoia unor repetate luări de decizie (“Oare ce trebuie să fac”),încurajează activitățile care aduc satisfacție și crește sensul de control al pacientului asupra vieții sale.Informațiile de la orar pot fi utilizate pentru a combate gandurile negative automate ca “Niciodată nu voi putea face ceva.” În unele cazuri orarul ajută o reîntoarcere la normal.Cei foarte depresivi,la început dacă reușesc să facă și să înfăptuiască jumătate din program.

Repartizarea gradată a sarcinilor

Aceasta aduce la maximalizarea șanselor de succes,împărțind o sarcină în pași mărunți manipulabili. În terapia cognitiv-comportamentala fiecare pas este facilitat prin identificarea și provocarea a unui bloc cognitiv spre progres(“doresc să fiu apt de a face acest lucru”). Pacientul trebuie ajutat să depășească inerția și să facă față situațiior provocatoare de anxietate.Pacienții depresivi adesea raportează că ei în mod repetat eșueează în sarcinile pe care le fac și folosesc acest lucru pentru a-și proba inadecvența și declinul.Aceasta se datorește faptului că ei nu și-au ajustat standardele de a socoti cum se simt,ținând cont de cum se simt și încă așteptând prea mult de la ei,ca și cum nu ar fi depresivi.Un eșec aparent contribuie la scăderea speranței asupra posibilității de schimbare. Asigurarea gradată a sarcinilor face ca pacientul să fie încurajat,reducând sarcinile la o proporție manipulabilă,cu creșterea frecvenței autorecompensei și prin definirea realistică a succesului,luând în considerare cum se simt.

Pasul 3-Strategiile cognitiv-comportamentale

Multe dintre ședințele de psihoterapie și temele de acasă sunt direcționate pe învățarea fenomenului de identificare,punere în chestiune și testare a gandurilor negative automate. Aceste îndemânări formează miezul terapiei cognitive și se folosesc pentru a reduce simptomatologia depresivă și ulterior pentru a aborda “problemele vieții”.

Natura gândurilor automat negative

Conținutul gândurilor negative a fost categorizate în termenii unei ”triade cognitive”:

1.Eul-(ex.”sunt nefolositor”);

2.Esperiența curentă (ex.”nimic nu fac ca lumea)”;

3.Viitorul(ex.Niciodată nu voi face ceva bun);

Gândurile negative automate(GNA) au o serie de caracteristici care pot influența modul în care terapia se desfășoară și afectează relațiile dintre terapeut și pacient.Aceste idei apar obișnuit automat și sunt greu de identificat,apar automat și involultar fiind greu de controlat.Au de asemenea plauzibilitate,mai ales când acompaniază emoții sunt puternice,dificil de combătut.Ele sunt un răspuns la o mare cantitate de stimuli,inclusiv terapia însăși.(pacientul poate prezice eșecul inevitabil).GNA există dinaintea terapiei,vor avea un progres lent similar cu acelea care preced vindecarea.Și aceste trebuesc identificate și puse în chestiune ca oricare altă ideie negativă automată.

GNA sunt un produs a unor erori ale procesului prin care percepții și interpretări ale experienței sunt distorsionate.Acest lucru include:

-suprageneralizarea (o judecată bazată doar pe un singur argument);

-abstractizarea selectivă (se iau numai aspectele negative ale experienței);

-judecarea dichotomică (gândirea doar în extreme);

-personalizarea (a se culpabiliza pentru lucruri în care nu are vină sau vina lui este foarte mică);

-interferența arbitrară (sare la concluzii pe baza unor probe inadecvate-“terapia nu va fi bună pentru mine”);

GNA fac parte dintr-un mare grup de simptome ale depresiei. Simptomele comportamentale și motivaționale se asociază cu așteptarea unor negative așteptări (“ex.”eu nu pot face aceasta”),simptomele afective legate de cunoaștere care diferă în conținut în acord cu perceperea impactului din domeniul personal.Tristețea de exemplu este asociată cu idei de pierdere (“orice a avut valoare pentru mine am pierdut”),anxietatea cu idei de risc sau amenințare. Simptomele cognitive pot să se precipite sau intensifice prin GAN.Astfel,ruminația despre problemele curente poate distrage atenția și memoria,conducând la idei și mai distresante (“mintea mea a luat-o razna”).Similar,simptomele somatice se pot intensifica prin informații negative privind semnificația lor.

Identificarea gȃndurilor negative automate(GAN)

Prima practică terapeutică este de a identifica GNA împreună cu terapeutul,apoi își va dezvolta propria îndemânare prin self-monitorizarea ca temă pentru acasă.Înregistrarea ideilor disfuncționale poate fi folosită ca rutină în acest scop.Pacienții sunt învățați:

-să identifice emoțiile neplăcute;

-să identifice situațiile în care acestea se produc;

-să identifice GNA asociate

Identificarea emoțiilor neplăcute

Schimbarea dispoziției în direcție negativă este un semnal că GNA sunt prezente (este ușor pentru pacienți a nota schimbările în felul în care se simt decât de a monitoriza direct gândurile).Pacientul monitorizează ce emoții sunt în prezent(tristețe,vină) și dau o notă pentru intensitatea lor pe scala 1-100.

Identificarea situației problemei

Pacientul descrie pe scurt situația în care apar emoțiile,indicând ce au făcut(ex.”vorbind cu soțul meu”) sau subiectele generale la care ei se gândesc.

Identificarea GAN asociate

Pacienții înregistrează ce le trece prin minte când încep a se simți prost,și notează (0-100) gradul cu care ei gândesc fiecare idee.GAN include nu numai ideile ci și imaginile.Dacă nu pot nota pentru moment,vor face o notă mentală și ulterior se vor reîntoarce pentru a face o analiză completă asupra ideii.

Problema comună este identificarea GAN.

Pacientul evită înregistrarea gândurilor.

Depresia face pe individ să nu poată să se distanțeze de ideile negative. Dacă o face înainte de a avea îndemânarea de a se ocupa de ideile negative poate deveni aversiv și dureros. Pacienții care au acceptat și sunt pregătiți pentru tratamentul rațional sunt mai puțin predispuși a se refugia în evitare.Poate este mai bine la început să limităm timpul de a se ocupa de ideile negative și să găsim alte mijloace de control a lor (ex.program de activitate care să-l absoarbă).

Nu există GAN

Dacă nu pot fi identificate GAN este util a întreba,”care este semnificația situației pentru tine?”,”Ce îți poate spune legat de situație?”.Întrebări ca aceasta relevă implicit semnificația personală a situației.Ex.un pacient care începe tratamentul devine mai depresiv și mai agitat înaintea fiecărei ședințe.Nu găsește însă cuvinte pentru a cota cum se simte.

Lipsa miezului ideilor depresive

Este important a lua în evidență imaginile gândurilor ele fiind puternice în experimentarea emoțiilor.

Terapeutul uneori eșuează în obținerea unui raport bun al cunoștințelor din cauza întrebărilor lor exploratorii neclare care nu clarifică ceea ce pacientul dorește.”De ce” este o întrebare care intră în această categorie.Ex.”De ce ești așa de supărat?” poate să se dea răspunsuri în diferite direcții și nu în direcția unor informații concrete despre procesul de gândire a persoanei.Întrebarea ar trebui să fie “Ce vroiai tu concret în acel moment?”.Această întrebare arată exact ce vrea terapeutul să știe.Ca regulă generală “dece” trebuie evitat și e bine a fi înlocuită cu “ce”,”cât”.

Testând gandurile negative automate(GAN)

Sunt 2 metode principale de cercetare pentru alternative mai realiste și mai de ajutor pentru GAN: provocarea verbală a validității lor și experimentul comportamental desemnat pentru a-l testa în acțiune.

-Provocarea verbală-scopul este de a învăța pacientul să-și reevalueze gândirea pentru el însăși.Acest țel nu se atinge dacă terapeutul face toată treaba Principala strategie presupune alegerea alternativelor de la pacient prin întrebări sistematice dar senzitive,mai degrabă decât să o facem prin dezbateri,lectură sau interpretare. Întrebările de folos pe care pacientul trebuie să și le pună includ:

Care este proba?

Ce alternative sunt văzute aici?

Care sunt avantajele și dezavantajele acestei căi de gândire?

Ce erori logice am făcut?

Care este proba.Proba folosită ca suport pentru GNA este ca să fie distorsionată în două căi majore.Prima ,informația pozitivă (contrară evidenței) este mai ușor de regăsit decât informațiile negative(probele de suport).Aceasta înseamnă că pacienții,în afara realizării lor , formează concluzii pe baza unuei simple mostre.

Eforturile trebuiesc făcute pentru probele neacoperite,disconfirmatorii a ceea ce pacientul nu este la început conștient; și validitatea probei aparent negative trebuie cu grijă chestionată.

Suplimentar întrebările mai includ:

Cum ai mai gândit despre aceasta înainte de a fi depresiv?

Ce poate gândi altul în care tu ai încredere?

Ce ai spune altei persoane care vine la tine cu această problemă (oamenii pot spune cum să facă mai bine altor persoane).

Este mai bine ca alternativa generată să facă trimitere la fapte.Altfel pacientul se poate vedea pe el ca fiind gol de resurse.

Care sunt avantajele și dezavantajele acestei căi de gândire?

Această întrebare este în mod particular de folos când chestionăm idei self-criticiste.Mulți indivizi văd self-criticismul necesar și constructiv și nu ca o încercare de depășire a dificultăților lor.

Ce erori logice am făcut?Este de folos atunci când pacientul în mod real le face.Întrebările de ajutor includ:

Sunt oare condamnat a fi o persoană doar pentru un eveniment?(suprageneralizarea)

Sunt oare concentrat numai asupra slăbiciunilor și uit părțile mele tari?(abstracție selectivă);

Judec oare în termenii de totul sau nimic?(gândire dihotomică);

Îmi iau oare răspunderea pentru ceva în care nu am nici o vină?(personalizarea);

Sar imediat la concluzii?(interferență arbitrară);

Experimente comportamentale

Combaterea verbală a GAN este în mod obișnuit urmată de stabilirea comportamentală prin care noile idei sunt testate.Aceasta înseamnă trecerea la acțiune pentru a îmbunătăți situația nesatisfăcătoare externă,sau de a găsi căi mai eficiente de a ajunge la o situație externă care nu poate fi îmbunătățită. Chestionând GNA încurajăm pacientul să evalueze realistic costul și avantajele de a acționa diferit și de a se pregăti pentru o categorie de posibile rezultate.Așa se deschide calea pentru a schimba comportamentul.Acestea la rândul său produc consecințe care contrazic gândurile originale și astfel,mai departe îi erodează credibilitatea. Astfel,în interiorul terapiei cognitive,schimbarea comportamentului este pusă să testeze validitatea GAN și nu este un sfârșit în sine.Uneori noi comportamente deja există în repertoriul persoanei dar este blocat de GAN.Astfel o persoană știe cum să-și exprime dezacordul dar este inhibată de idei ca,”dacă eu dezagreez ei nu mă vor mai iubi”. În alte cazuri nu sunt blocați de GAN dar nu știu cum să acționeze mai eficient. În asemenea cazuri noile comportamente cum ar fi îndemânarea socială,rezolvarea problemelor trebuiesc învățate în cursul terapiei.Pașii presupuși în efectuarea unui experiment comportamental sunt similari cu pașii presupuși într-o cercetare științifică,care ar fi:

Facerea de predicții.Specifică gândul pe care experimentul îl testează,ex “Dacă îi spun soției cât de rău mă simt,ea se va enerva pe mine”.

Trecerea în revistă a probelor existente pro și contra predicției.Aceasta în sine poate să nu determine proba unei predicții negative și aduce în mod contradictoriu o probă care nu a fost percepută sau care nu era evidentă.

Găsește un experiment pentru a testa validitatea predicției.Trebuie să fie clar pentru pacient și terapeut ceea ce pacientul trebuie să facă.Experimentul trebuie făcut așa fel pentru a maximaliza șansele unor rezultate pozitive.

Notarea rezultatelor.Ca în cazul stabilirii tuturor temelor de acasă experimentul comportamental trebuie alcătuit după principiul “nici o situație pierdută”.Dacă experimentul lucrează (soția nu este nervoasă) este foarte bine.Pacientul trebuie să acumuleze experiență că ideile negative pot fi incorecte.În acest fel următorul pas este clădit pe ceea ce a fost învățat că o lecție specifică poate fi generalizată la alte situații.Și dacă experimentul nu lucrează este tot o experiență valoroasă.Ce a fost greșit? Este ceva ce a făcut pacientul?Odată problema identificată planul face să ținem problema în mână mai eficient în viitor.Deci și rezultatele negative pot fi utilizate constructiv.

Tragerea concluziilor.Este pasul final,este de ajutor a formula o regulă încapsulând ceea ce a fost învățat.

Problemele comune în combaterea GAN:

Răspunsurile raționale nu fac diferență

Răspunsurile raționale schimbă intensitatea emoțiilor distresante și credința în GAN numai dacă pacientul crede în ele.Aceasta este o rațiune dece ele au trebuit fi alese de la pacienți,mai degrabă decât să fie adăugat de terapeut.Un răspuns care are sens pentru terapeut poate să nu aibă pentru pacient.Pacienții trebuie să creadă răspunsurile lor în procent de 100%. A combate GAN cu succes este o îndemânare,acest lucru cerând practică. Dacă aparent un răspuns valid nu conduce la reducerea distresului sau a credinței în ideile originale,aceasta de obicei înseamnă că pacientul are rezerve privind validitatea lui.Acest “da,dar” poate fi răspunsul în acest sens.

Să fii contaminat de felul de a gândi a pacientului

Terapeutul poate cade uneori într-o capcană a gândirii că pacientul este justificat fiind depresiv,mai ales când circumstanțele vieții sale sunt dificile.Dar nu orice persoană în aceiași situație este depresivă,unii mențin starea pozitivă și își păstrează autostima în ciuda dificultăților lui.

Combătând imposibilul

Faptele nu pot fi combătute.Uneori ceea ce terapeutul interpretează ca distorsiune depresivă se întoarce ca adevăr obiectiv.De aceia este important a stabili ce probe sprijină viața pacientului.La fel nu este posibil a combate întrebări.GAN asociate cu anxietatea,de ex.,adesea ia forma unei frici de viitor,cu predicții negative.Este sarcina terapeutului de a găsi predicția,a strabili cât de departe merge pacientul cu această credință.

Pasul 4-Strategii preventive

Un avantaj major al tratamentelor psihologice pentru depresie față de medicația antidepresivă este că reduce riscul recăderilor.

Identificarea presupunerilor disfuncționale

Odată ce pacientul poate cu îndemânare identifica și combate GAN focusul tratamentului se îndreaptă spre a se ocupa cu presupunerile disfuncționale care stau la baza GAN. Acestea au câteva caracteristici cert recunoscibile:

•Nu reflectă realitatea experienței umane.Așa de ex.dacă crede “Eu totdeauna voi fi puternic” ignoră vulnerabilitatea umană și deci presupunerea este “nerezonabilă”.

•Sunt rigide,suprageneralizante și extreme,nu țin cont de variația circumstanțelor.

•Ele previn mai degrabă decât să faciliteze atingerea scopului, ca și standardele perfecționiste care produc anxietate prin inhibarea performanțelor.

•Violarea este asociată cu emoții extreme și excesive,ex.depresia și disperarea mai degrabă decât tristețea sau regretul.

•Sunt relativ impenetrabili la experiența ordinară.Când individul acționează el este în mare parte neformulat și neconștient.

O serie de autori au grupat presupunerile disfuncționale în trei mari arii:

-realizarea (standarde mari de performanță,nevoia de a acționa etc);

-acceptanța (nevoia de a fi drăguț,iubit);

-controlul (nevoia de a controla evenimentele,nevoia de a fi tare);

În diferite situații oricare dintre acestea pot fi operative. Indivizii pot evita relații strînse din cauză că se simt inabili de a se confrunta cu standardele altora(achivement),din cauză că le este frică de respingere(acceptanța) sau din cauză că viața lor va fi supravegheată(controlul). Alți autori supradimensionează aceste presupuneri,ei sugerând că ele influențează felul evenimentelor precipitând depresia,paternul simptomatologiei și calea în care indivizii răspund la tratament.Ei identifică 2 dimensiuni:-sociotropia (care supraestimează importanța relațiilor interpersonale) și autonomia (care accentuiază pe autonomie și liberatatea alegerii). Aceste caracteristici pot modifica viziunea terapeutică.De ex.o persoană autonomă acceptă mai greu sugestiile terapeutului și este tentat de a termina mai repede psihoterapia pentru că el crede că este capabil a manipula singur.În contrast,cei sociotropi îl vor place pe terapeut și au dificultăți de a opera independent între ședințe.Ambele poziții pot fi folosite de terapeut,în primul caz accentuând pe aspectul autoajutorării în al doilea utilizând dorința pacientului de a plăcea să se mobilizeze prin încurajare.

Identificarea poresupunerile disfuncționale poate fi mult mai dificilă decât găsirea GAN din cauza discreției lor și faptului că aici este vorba de reguli generale care niciodată nu au fost formulate în multe cuvinte. Ele pot avea nevoia de a fi interferate mai degrabă decât observate,utilizănd chei ca acestea:

-Tema care se desfășoară în cursul tratamentului,ex.preocuparea de a face lucrurile bine

-Erorile logice în GAN care reflectă erori similare în înțelegerea presupunerilor disfuncționale,ex.gândirea dihotomică

-Self-evaluarea globală,ex.stupid,copilăresc,slab pot reflecta standarde ale comportamentului care altfel nu s-ar explica;

Dispoziția înaltă adesea indică că termenii presupunerilor au fost întâlniți ca un semnal al violării dispoziției scăzute.Ex.o persoană care crede că este necesar a fi simpatizată tot timpul va fi fericită(mai mult decât o simplă plăcere) când cineva o va place.

Săgeata în jos.Această tehnică țintește identificarea pe cale uzuală a situației problemei și a emoțiilor neplăcute și GAN în cadrul situației.Mai degrabă decât combaterea gândurilor însăși terapeutul întreabă:”Presupunând că este adevărat,ce semnifică acest lucru pentru tine”.Aceasta sau întrebări similare.Se pun astfel mereu întrebări .

Combătând presupunerile disfuncționale

Odată presupunerile disfuncționale identificate,întrebările și experimentul comportamental sunt utilizate pentru a găsi reguli mai noi,mai moderate și mai realiste.Întrebările de ajutor includ:

În care mod presupunerea este nerezonabilă?Întrebări ca,”Care este proba?” pusă pentru a stabili faptele tot așa de îndepărtate ca și certitudinea lor.În ce fel reflectă presupunerea realitatea experienței umane?De ex.este nerezonabil a cere ca viața să fie în permanență cinstită,deoarece în fapt ea nu este.

În ce fel presupunerea nu este de ajutor?Ajută sau nu?Este valabil aici a stabili o listă cu avantajele și dezavantajele de a avea asemenea credințe.Se va demonstra că este mai mult dăunătoare.De ex.:presupunerea perfecționismului poate produce mari performanțe ocazional.Dar adesea perfecționismul aduce anxietate care este incompatibilă cu calitatea performanței și duce la evitarea combativității și oportunităților.

De unde au apărut presupunerile?Adoptarea unei perspective istorice este uzuală în terapia cognitiv-comportamentala.În unele cazuri descoperind aceste perspective se creează posibilitatea de a ne distanța de ele.Ce a fost clar în copilărie poate nu mai este în perioada adultă.Ex.în copilărie individul la orice neplăcere își anunță mama,ca adult trebuie reevaluate consecințele de a displăcea pe cineva,și că în acest caz trebuiesc consultate circumstanțele concrete.A plăcea sau nu pe cineva nu este o problemă de viață și de moarte dar în același timp trebuie înțeleasă semnificația respingerii,în sensul reacției afective în perioada adultă.

Care ar fi cea mai moderată alternativă care să prevaleze avantajele asupra dezavantajelor presupunerilor disfuncționale?

Presupunerile disfuncționale sunt extremiste în cererile lor.Se exprimă în limbaj cu cuvinte ca:trebuie,îndrăznesc,absolut ca oricând,niciodată,fiecare.Formând persoana în maniera de a acepta și nuanțele de gri o pregătim a fi capabilă a se ocupa efectiv cu situații care în termenii presupunerii inițiale ar fi fost un eșec și ar fi condus la depresie.Un pacient credea de ex.că a cere un ajutor este un semn de inadecvare personală.Presupunerea lui era,”Trebuie să fiu totdeauna în stare de a mă ajuta singur,indiferent cât de rău mă simt”.In cursul terapiei s-au formulat multe alternative de ajutor și mai realiste.”Este bine a te ocupa singur de orice dar nu este cinstit să poți face acest lucru tot timpul.Sunt doar un om și totdeauna am nevoie de un ajutor”.

Alternativa pentru credința disfuncțională poate fi și o cartelă pe care scrie care ar fi normalul și va scoate această cartelă până devine a doua natură(acceptă noua regulă).Aceste reguli disfuncționale se schimbă doar pe termen lung,nu peste noapte și se testează prin modificările comportamentului.De aceea experimentele comportamentale se vor repeta mult,în variate situații. Experimentele pot avea numeroase forme,incluzând:aducere de informații privind standardele oamenilor(mai degrabă decât a găsi unul universal),observând ceea ce alți oameni fac,acționând contrar presupunerilor disfuncționale și observând consecințele(care uneori pot provoca o anxietate considerabilă),testând noile reguli în acțiune.De ex.pacientul de mai sus va cere ajutor familiei,prietenilor,acasă chiar dacă nu are neapărată nevoie.El va descoperi că acest lucru nu provoacă nici o catastrofă și va îmbunătăți relațiile pentru că ceilalți vor vedea că el nu se mai crede invulnerabil ci este la fel ca ei.

Folosirea set-back-urilor

Pe tot parcursul tratamentului pacientul în mod regulat practică îndemânările cognitive,comportamentale și cognitiv-comportamentale în manipularea depresiei.În acest fel abilitatea de a se ocupa cu situațiile dificile crește. Pacientul învață că el este o parte din procesul terapeutic al vindecării iar set-backul care se întâmplă când tratamentul este încă în curs aduce o oportunitate deosebită pentru a fi practicat.Aceasta demonstrează în acțiune că a fost bine însușit și că poate fi folosit pentru a controla recurența depresiei.

Prepararea de viitor

La terminarea tratamentului mulți pacienți au impresia că nu vor putea să se ocupe singuri de ei.De acestea ne vom ocupa ca de oricare altă situație neplăcută.Este important a încuraja pacientul de a se exprima și de a evalua probele pentru a cerceta validitatea lor. Chiar din timpul temelor de acasă este încurajat a-și pune întrebări ca:

„ce probe am că terapia funcționează,ce am învățat din ședință,cum mă pot folosi de ceea ce am învățat,cine mă poate ajuta la nevoie,ce aranjament de contact cu terapeutul am făcut?”.

Este posibil ca în viitor să apară evenimente specifice care să ducă la depresie ca deces,pensionare,părăsirea casei de către copii etc.Pacientul și terapeutul vor trebui împreună să alcătuiască planuri pentru aceste feluri de situații.Se poate sumariza și sub forma unui “first-aid kit”conținând pe de o parte dificultăți care pot face individul depresiv(cheltuind de ex.timp cu ruminația) și pe de altă parte tehnici specifice care se folosesc cu succes pentru a depăși aceste situații(orar de activități și plăceri,utilizând încurajarea ).Trebuie implicați soții și prietenii intimi uneori care pot fi de mare ajutor în cazul unei recăderi depresive.

De ce eșuează terapia cognitiv-comportamentala?

O mică proporție de pacienți eșuează la tratament,dar este foarte greu să-i identificăm înaintea începerii tratamentului,dar dificultatea de a lucra cu ei devine tot mai evidentă pe parcurs(după un număr mic de ședințe).Pentru a evita false speranțe despre o vindecare rapidă este bine ca inițial contractul să fie făcut pentru 6 ședințe. Dacă apar dificultăți(probleme familiale în curs,pacientul nu este capabil a răspunde,nu poate stabili o relație colaborativă) se va hotărâ prelungirea sau terminarea prietenească a ședințelor.

Decizia terminării și ce alternativă se recomandă depinde în esență de stabilirea pe care o face terapeutul privind factorii care mențin depresia. Dacă acești factori par a fi primar cognitivi dar cronici,generalizați și acompaniați de deficit comportamental o terapie de lungă durată este necesară.Nu este cazul dacă terapia comportamentală nu se poate extinde în această manieră.Dacă factorii de menținere par a fi interpersonali,terapia maritală sau familială poate fi mai corespunzătoare.Dacă factorii de menținere par a fi biochimici,tratamentul fizic poate fi folosit singur sau combinat cu psihoterapia.

III. Prezentarea cazurilor

Pacientul 1

Obiectivele terapiei:

-crearea relației terapeutice

-reducerea stӑrilor depresive

-modificarea convingerilor negative disfuncționale

-generarea de noi alternative și opțiuni de viațӑ pentru gândurile negative automate

– ȋntӑrirea eu-lui

– identificarea și schimbarea modului de raportare a pacientului la ceilalți
– dezvoltarea abilitӑților sociale

Tehnici cognitiv-comportamentale utilizate:

– tehnica precizӑrii sensului termenilor;
– adresarea de întrebӑri cu caracter provocativ pentru verificarea gândurilor negative și a supozițiilor disfunctionale;
– generarea unor alternative și opțiuni de viațӑ;
– tehnica imageriei dirijate;
– provocarea și modificarea gândurilor negative disfuncționale;

-tehnica antrenamentului asertiv;
– monitorizarea activitӑților dupӑ indicatorii eficiențӑ și plӑcere;
– tehnici de relaxare-antrenamentul autogen Schultz;

-tehnica examinӑrii avantajelor și dezavantajelor menținerii unui stil de gȃndire negativ și a unui comportament disfuncțional;
-tehnica temelor pentru acasӑ.

Interviul preliminar constǎ în discuția cu pacientul cu privire la problemele cu care se confruntǎ și anume depresia, istoricul bolii,statutul profesional, relațiile cu familia și istoria sa personalǎ. Acum se creeazǎ și alianța terapeuticǎ. Acest interviu s-a desfǎșurat in primele douǎ ședințe.

Pacientul 1 este bǎrbat, are 54 de ani, a urmat 2 ani cursurile Facultӑții de Tehnologie Construcții Mașini,in prezent lucreazӑ ca pompier la o ȋntreprindere particularӑ. Locuiește împreunǎ cu soția și fiica sa. Prezintӑ stӑri depresive,sursa fiind locul de muncӑ. Se simte incompetent și neproductiv în raport cu ceilalți, simțind nevoia unei mai mari siguranțe financiare. Problema lui constӑ în faptul cӑ se simte nedreptӑțit la serviciu, munca lui nefiind apreciatӑ la justa valoare,existȃnd riscul desființӑrii postului sӑu.Își dorește o imagine de sine pozitivӑ din punct de vedere al competenței si eficienței,sӑ aiba un loc de muncӑ sigur, sӑ fie înțeles acasӑ.

Interviul de evaluare: a treia ședințǎ

I-am aplicat pacientului inventarul de depresie Beck(BDI) pentru a identifica dacǎ pacientul prezintǎ simptome depresive. Astfel, obținând scorul 24, subiectul prezintǎ depresie moderatǎ. Se reține scorul obținut la BDI pentru a verifica la sfârșitul terapiei,dacǎ în urma utilizǎrii acestei terapii stӑrile sale depresive au fost ameliorate.

I-am explicat pacientului ce inseamnǎ „depresie moderatǎ” și i-am prezentat beneficiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale in ameliorarea depresiei. Am discutat cu pacientul despre starea sa depresivǎ,despre sentimentul de tristețe, pesimismul sǎu, despre sentimentul eșecului, tulburǎrile de somn, starea sa de iritabilitate, sentimentele de culpabilitate,explicandu-i modelul cognitiv al depresiei și adresȃnd ȋntrebari de tip provocativ pentru identificarea gȃndurilor negative automate și a supozițiilor disfuncționale.

Terapia: a patra ședințǎ

În aceastǎ ședințǎ am discutat mai mult despre distorsiunile negative din gȃndirea sa,despre modelul cognitiv al depresiei precum și despre tehnici de relaxare,despre rolul și importanța tehnicilor de relaxare in ameliorarea depresiei si despre responsabilitӑțile pe care acestea le presupun din partea terapeutului și pacientului.Astfel, pacientul 1 a arǎtat interes fațǎ de acestӑ terapie. Am ȋnceput apoi tehnica de relaxare – antrenamentul autogen al lui Schultz.

Pe parcursul administrǎrii sugestiilor am putut observa cǎ la început pacientul era timorat si puțin agitat,dar pe parcurs a reușit sǎ se relaxeze. Dupǎ ce exercițiul de relaxare a luat sfârșit, am vorbit cu pacientul despre cum s-a simțit ȋn timpul relaxӑrii,acesta relatȃndu-mi cӑ i-a fost fricӑ la ȋnceput,dar cӑ pe parcursul exercițiului de relaxare s-a liniștit si s-a relaxat. Mi-a spus cǎ se simte mai relaxat, mai odihnit, cǎ i-a plǎcut și cǎ așteaptǎ cu nerǎbdare urmǎtoarea ședințǎ. Astfel, l-am rugat sǎ încerce sǎ se relaxeze de douǎ ori pe zi, câte zece minute, chiar dacǎ nu a reținut sugestiile pe care i le-am dat.Deoarece a dorit mai multe informații cu privire la ce ȋnseamnӑ terapiile sugestive, i-am dat o carte din care sǎ se documenteze pȃnӑ la urmӑtoarea ședințӑ.I-am dat ca temă pentru acasă și realizarea unei liste cu activitățile care îi fac plăcere.

A cincea ședințǎ

Am discutat cu pacientul despre tema avutӑ; mi-a spus cǎ a ȋnceput sӑ citeascӑ cartea și cǎ a devenit mai încrezǎtor cu privire la efectul terapiilor sugestive,de asemenea.

Ca și activitӑți care ȋi fac plӑcere a menționat pescuitul,cӑlӑtoriile,cititul,gӑtitul,șofatul și programele t.v.Temǎ a fost „fǎcutǎ”, pacientul a încercat sǎ se relaxeze singur, spunându-mi cǎ nu a avut același efect ca în timpul ședinței de terapie deoarece nu a reșit sӑ aibӑ acea senzație de relaxare ca in cadrul ședinței. L-am ȋncurajat,spunȃndu-i cӑ nu este o problemӑ acest fapt, deoarece însușirea tehnicilor de relaxare necesitǎ un antrenament mai îndelungat și l-am asigurat cǎ repetarea acestei tehnici de relaxare cu multӑ implicare va avea rezultatele dorite și ȋn curȃnd va reuși sӑ se relaxeze și singur.

Dupǎ aceste discuții a urmat exercițiul de relaxare dec 20 de minute , în timpul cǎruia am observat cǎ neliniștea și agitația motorie care au fost prezente în ședința anterioarǎ au dispӑrut, pacientul fiind mult mai liniștit.

Dupǎ încheierea exercițiului, l-am ȋntrebat despre starea sa din timpul tehnicii de relaxare. A fǎcut comparație cu ședința precedentǎ, spunând cǎ de aceastǎ datǎ nu a mai simțit teamǎ, n-a mai simțit nevoia sǎ se miște, s-a relaxat mai mult decât ȋn ședința trecutǎ. I-am spus cǎ am observat cӑ a zȃmbit la un moment dat, pacientul replicându-mi cǎ a zâmbit deoarece i-a plӑcut ceea ce a auzit. Printr-o discuție mai amǎnunțitǎ, mi-am dat seama cǎ pacientul este extrem de motivat sǎ devinǎ mai încrezǎtor în forțele proprii și mai optimist, practic sǎ scape de stǎrile depresive. Spre sfârșitul ședinței mi-a zis cǎ vrea sǎ mai încerce sǎ se relaxeze singur pâna la urmǎtoarea întâlnire, fapt ce denotǎ dorința sa de a-și însuși tehnica de relaxare și totodatǎ încrederea pe care o are în acest tip de terapie. Ca tema pentru acasa i-am dat exersarea relaxӑrii.

A șasea ședințǎ

A început cu o conversație despre tema sa, mi-a relatat cǎ a reușit sǎ scape de neliniște, sǎ se elibereze de gânduri negative și sӑ se relaxeze muscular, dar totuși a prezentat nemulțumire vizavi de faptul cǎ nu poate obține același efect din timpul ședințelor, cǎ nu-și poate administra aceleași sugestii pe care i le administrez eu, și de aceea l-am rugat sǎ-și noteze pe o foaie urmӑtoarele sugestii: „ sunt stǎpân pe mine, sunt puternic, sunt independent, cred cǎ pot face tot ceea ce îmi propun”. Apoi i-am dat sarcina de a repeta aceste încurajǎri ori de câte ori simte nevoia, fie în stare de veghe, fie în timpul relaxǎrii. I-am prezentat importanța acestei sarcini care constǎ în faptul cǎ astfel își însușește o serie de deprinderi de a face fațǎ depresiei, ceea ce îi scade vulnerabilitatea fațӑ de o posibilӑ recӑdere ȋn starea depresivӑ , deoarece toate aceste deprinderi au rolul de a elimina convingerile negative care stau la baza apariției depresiei. Dupǎ aceastǎ discuție cu pacientul s-a trecut la realizarea antrenamentului autogen, pacientul relaxându-se mai bine. Aceastǎ afirmație am fǎcut-o atât pe baza observației, cât și pe baza a ceea ce a relatat subiectul în discuția avutǎ pe finalul ședinței.

A șaptea ședințǎ

Pacientul a fost entuziasmat la începutul acestei ședințe, pentru cӑ era entuziasmat sǎ-mi spunǎ cǎ sarcina pe care a avut-o l-a ajutat sǎ se detașeze de „gândurile rele” și cǎ de fiecare datǎ când va avea stǎri depresive își va repeta sugestiile. Mi-a înapoiat cartea pe care a citit-o în întregime și m-a rugat sǎ-i împrumut o altӑ carte de psihoterapie, spunȃndu-mi cӑ vrea sǎ își ocupe timpul într-un mod util și plǎcut. Am avut o discuție amǎnunțitǎ cu privire la simptomele sale depresive; mi-a spus cǎ starea sa de tristețe menționatǎ în interviul de evaluare continuӑ, dar cӑ acum aceastӑ stare de tristețe și-a diminuat intensitatea comparativ cu intensitatea din momentul internǎrii. Din vorbele sale a rezultat cǎ pesimismul sӑu anterior a fost înlocuit de optimism. Trebuie menționat cǎ subiectul conștientizeazӑ cǎ este nevoie de multǎ muncǎ, de multӑ voințǎ,și cӑ totul depinde de el,de implicarea sa.Tot in cadrul acestei ședințe am reevaluat resursele pacientului-repertoriul de disponibilitӑți și abilitӑți pentru a face fațӑ stӑrilor depresive și anume susținerea din partea familiei,motivația pentru schimbare,capacitatea sa empaticӑ.De asemenea tot in aceasta ședințӑ prin tehnica avantajelor și dezavantajelor am abordat și problema consumului de alcool de cӑtre pacient,ca avantaje pacientul menționand starea de euforie și lipsa de griji,iar ca dezavantaj major afectarea sӑnӑtӑții.În urma examinӑrii avantajelor și dezavantajelor consumului de alcool pacientul a luat decizia cӑ poate renunța la alcool.Dupǎ ce i-am explicat cǎ ȋndeplinirea acestor lucruri reprezintӑ un pas important cǎtre vindecare, am ȋnceput tehnica de relaxare care a decurs bine. Dupǎ ce am vorbit cu pacientul despre cum s-a simțit în starea de relaxare, i-am promis cǎ îi voi aduce o carte și i-am spus sǎ continue sǎ se relaxeze singur acasӑ, de douǎ ori pe zi, dar sǎ-și administreze și sugestiile învǎțate.În aceastӑ ședințӑ am realizat și antrenamentul asertiv al pacientului care sӑ ȋl ajute ȋn exprimarea emoțiilor și gȃndurilor negative și ȋn ameliorarea relațiilor cu soția sa .

A opta ședințǎ

Am vorbit despre tema avutǎ și pacientul mi-a relatat cu dezamǎgire cǎ atunci când a ȋnceput sӑ se relaxeze singur a avut o stare de neliniște, pentru cӑ se gândea tot timpul la sugestiile pe care urma sǎ și le administreze. I-am explicat cǎ nu trebuie sǎ se îngrijoreze, deoarece nu are experiențǎ în exersarea acestui antrenament, ea se capǎtǎ în timp și necesitǎ perseverențǎ, o relaxare profundǎ, astfel încât sugestiile vor veni de la sine. I-am mai spus și cӑ majoritatea oamenilor care învațǎ acest antrenament autogen al lui Schultz se cofruntǎ cu astfel de obstacole, dar cǎ acest lucru nu constituie un motiv de neliniște și temere. Dar ȋn ciuda acestor lucruri, pacientul a zis cǎ a continuat sǎ-și administreze sugestiile și în stare de veghe, dar cӑ efectul lor era diminuat fațӑ de data trecutǎ, datoritǎ stӑrii de nesiguranțӑ resimțite în timp ce se relaxa. L-am încurajat, spunându-i cǎ acesta este un act de perseverențǎ.Deoarece m-am gândit cǎ ar putea avea un disconfort în timpul relaxǎrii din aceastǎ ședințǎ, am orientat discuția spre realizǎrile pe care le-a avut pacientul de-a lungul vieții sale. Pacientul s-a detașat de „problema” menționatǎ, a vorbit cu entuziasm despre succesele sale și am trecut la terapia sugestivǎ într-o stare de spirit plǎcutǎ, pacientul relaxându-se chiar mai bine decât în ședințele anterioare, fiind foarte mulțumit de acest lucru.Tot ȋn aceastӑ ședințӑ am continuat și antrenamentul asertiv pentru ameliorarea stimei de sine. La sfârșitul ședinței, i-am oferit cartea pe care i-o promisesem și l-am rugat sǎ persevereze în relaxare.

A noua ședințǎ

În aceastǎ ședințǎ pacientul mi-a comunicat cǎ a început sǎ lectureze cartea, îi pare interesantǎ și cǎ a reușit sǎ-și administreze sugestiile în timp ce se relaxa fǎrǎ prea multǎ tensiune. Încordarea nu a mai constituit un motiv de îngrijorare, pentru cӑ a sesizat cӑ a reușit sӑ facӑ progrese, deși nu a ajuns ȋn totalitate la starea pe care o are în timpul ședințelor. S-a lucrat ȋn continuare la formarea unor noi abilitӑți și deprinderi de a face fațӑ stresului,folosind tehnica imageriei dirijate(i s-a cerut sӑ ȋși imagineze cӑ rezolvӑ cu succes o anumitӑ situație stresantӑ).

A zecea ședințǎ

Am vorbit cu pacientul despre tehnica de relaxare pe care o exerseazӑ singur, mi-a comunicat cǎ a observat progrese reale în starea pe care și-o induce, cǎ se simte mai bine de când face acest lucru. Deoarece aceasta a fost ultima ședințǎ, i-am fӑcut o reevaluare a stǎrilor sale depresive, cu ajutorul inventarului de depresie Beck(BDI), unde pacientul a obținut scorul 13. I-am comunicat acestuia cǎ se constatӑ, ȋn urma readministrӑrii testului de depresie o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ tratamentul pe care ȋl urmeazӑ este eficient și i-am recomandat sǎ continue singur antrenamentul autogen al lui Schultz acasӑ. Dupӑ aceea am continuat ca de obicei cu pacientul la exersarea antrenamentului, care a decurs foarte bine. În urma discuțiilor avute cu pacientul a reieșit cӑ și-a ȋnsușit tehnicile de a face fațӑ stresului, și-a dezvoltat comportamentul asertiv, pacientul relatȃnd o mai bunӑ comunicare cu sotia si cu colegii de serviciu. I-am urat pacientului succes, spunându-i cǎ având aceeași atitudine va putea sǎ depǎșeascǎ problemele și sǎ își atingǎ scopurile .

Pacientul 2

Obiectivele terapiei:

-crearea relației terapeutice

-ameliorarea stӑrilor depresive

-ȋntӑrirea Eu-lui

-modificarea convingerilor negative disfuncționale

-generarea de noi alternative și opțiuni de viațӑ pentru gȃndurile negative automate

-identificarea și schimbarea modului de raportare la ceilalți

-dezvoltarea abilitӑților sociale

Tehnici cognitiv-comportamentale utilizate:

-tehnici de relaxare-tehnica antrenamentului autogen Schultz

-tehnica monitorizӑrii activitӑților cotidiene ȋn funcție de gradul de realizare și nivelul de plӑcere

-tehnica antrenamentului asertiv

-tehnica examinӑrii avantajelor și dezavantajelor menținerii unui stil de gȃndire negativ

-tehnica precizӑrii sensului termenilor

-tehnica temelor pentru acasӑ

Interviul preliminar constǎ în discuția cu pacienta cu privire la problemele cu care se confruntǎ și anume depresia, istoricul bolii,statutul profesional, relațiile cu familia și istoria sa personalǎ. Acum se creeazǎ și alianța terapeuticǎ. Acest interviu s-a desfǎșurat in primele douǎ ședințe.

Pacientul 2 este femeie, are 46 de ani, a terminat 12 clase, este laborant chimist la o firmӑ particularӑ producӑtoare de piese auto. Locuiește împreunǎ cu soțul și fiica sa. Prezintӑ stӑri depresive ca urmare a locului de muncӑ nesigur,lipsa siguranței stӑrii materiale.Ca simptome pacienta prezintӑ stӑri de tristețe,de nemulțumire,tulburӑri ale somnului-insomnii,sentimente de eșec,pesimism,iritabilitate.Își dorește dobȃndirea siguranței materiale și depӑșirea stӑrilor de tristețe și a pesimismului, ȋn momentul de fațӑ afirmȃnd „cӑ nu vede nicio soluție de ieșire”.

Interviul de evaluare: a treia ședințǎ

I-am aplicat pacientei inventarul de depresie Beck(BDI) pentru a identifica dacǎ pacienta prezintǎ simptome depresive. Astfel, obținând scorul 27, pacienta prezintǎ depresie moderatǎ.Se reține scorul obținut la BDI pentru a verifica la sfârșitul terapiei, dacǎ în urma utilizǎrii acestei terapii stӑrile sale depresive au fost ameliorate.

Am discutat cu pacienta despre stӑrile sale depresive pe care le-a regǎsit în BDI: tristețea, pesimismul, prezența sentimentului eșecului, tulburǎrile de somn, iritabilitatea, dar și despre cele menționate în interviul preliminar: faptul cǎ i se pare un efort considerabil sa faca curat în casǎ, cǎ nu mai discuta cu vecinele, se simțea inutilǎ, nu mai avea dispoziția necesarǎ pentru a lucra și a ieși ȋn oraș. I-am explicat pacientei ce ȋnseamnǎ „depresie moderatǎ” și i-am prezentat beneficiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale ȋn ameliorarea depresiei. Pacienta este sociabilǎ, îi place sǎ discute despre problemele ei și spune cǎ îi place sӑ fie ascultatӑ de ceilați.

Terapia: a patra ședințǎ

În aceastǎ ședințǎ am discutat cu pacienta despre tehnicile de relaxare, despre rolul acestora ȋn ameliorarea depresiei, despre responsabilitӑțile pe care aceste tehnici de relaxare le presupun atȃt din partea terapeutului,cȃt și din partea pacientei.

Pacienta a arǎtat interes fațǎ de aceastӑ terapie,fiind curioasӑ sӑ afle mai multe informații.Apoi, am trecut la tehnica de relaxare, bazatӑ pe antrenamentul autogen al lui Schultz.I-am spus cӑ va fi un exercițiu de relaxare, care îi va face plǎcere și totodatǎ îi va fi util.Am început exercițiul și am discutat despre experiența pacientei avută în timpul relaxǎrii și a relatat cǎ a reușit sӑ se relaxeze foarte bine-pacienta reușind chiar sӑ adoarmӑ ȋn timpul relaxӑrii.Totodatӑ, pacienta mi-a spus cǎ i-a plǎcut exercițiul de relaxare și cǎ ar dori sǎ-l repetǎm. De aceea i-am sugerat sǎ încerce sǎ se relaxeze acasӑ,singurǎ, de douǎ ori pe zi, câte zece minute, chiar dacǎ nu a reținut sugestiile pe care i le-am dat. Ca temӑ pentru acasӑ i-am dat sӑ realizeze o listӑ cu activitӑțile cotidiene, pe care sӑ le evalueze ȋn funcție de gradul de realizare și gradul de plӑcere.

A cincea ședințǎ

Am discutat cu pacienta despre tema avutӑ,despre monitorizarea activitӑților,despre gȃndurile negative și emoțiile care apar ȋn timpul desfӑșurӑrii activitӑților cotidiene,dupӑ care i-am explicat modelul cognitiv al depresiei. De asemenea, pacienta mi-a relatat cӑ nu a putut continua relaxarea acasӑ.I-am explicat cǎ acest lucru nu constituie o problemǎ,pentru cӑ însușirea tehnicilor de relaxare necesitǎ un antrenament mai îndelungat și am asigurat-o cǎ repetarea acestei tehnici de relaxare cu multӑ implicare va avea rezultatele dorite și ȋn curȃnd va reuși sӑ se relaxeze și singurӑ.Dupǎ aceastӑ discuție au urmat cele 20 de minute de relaxare. La sfârșitul ședinței i-am dat ca temӑ pentru acasӑ sǎ se relaxeze și singurǎ, sǎ persevereze, cǎci pânǎ la urmǎ va avea rezultate.

A șasea ședințǎ. A început cu o conversație despre tema sa pentru acasӑ, mi-a relatat cǎ a reușit sǎ se elibereze de starea de neliniște și sӑ se relaxeze muscular, dar cǎ ȋncӑ nu-și poate administra sugestiile pe care i le dau eu în timpul ședințelor. Am rugat-o sǎ-și scrie pe o foaie urmӑtoarele sugestii : ‚mǎ voi simți din ce ȋn ce mai bine mai bine, voi fi mai încrezǎtoare în forțele proprii, voi fi mulțumitǎ și optimistǎ”, sugestii pe care trebuie sǎ și le repete de fiecare datǎ când va avea nevoie. I-am explicat cǎ repetarea acestor sugestii o va ajuta în formarea unor deprinderi de a face fațǎ depresiei.Tot ȋn aceastӑ ședințӑ am realizat antrenamentul asertiv al pacientei ȋn vederea unei mai bune relaționӑri cu membrii familiei și colegii.În timpul tehnicii de relaxare pacienta a reușit sӑ se relaxeze mai mult ca ȋn ședințele anterioare, afirmȃnd cӑ am avut dreptate cȃnd i-am spus cӑ repetarea este cel mai bun mod de a obține relaxarea.Ca temӑ pentru acasӑ i-am dat sӑ facӑ o listӑ cu activitӑțile care ȋi fac plӑcere.

A șaptea ședințǎ.Am discutat despre tema avuta,pacienta relatandu-mi ca activitatile care ii fac placere si o relaxeaza sunt plimbarile in parc,cititul ziarelor si uitatul la seriale.De asemenea pacienta mi-a mǎrturisit cǎ și-a repetat sugestiile notate pe foaie, cǎ a reușit sǎ se elibereze de gânduri în timp ce s-a relaxat și cǎ se simte mai bine atât fizic cât și psihic. Apoi am ȋnceput tehnica de relaxare, care s-a desfǎșurat în condiții bune, nu s-au petrecut evenimente deosebite. De asemenea am continuat abordarea gȃndurile negative ale pacientei prin tehnica precizӑrii sensului termenilor,tehnica examinӑrii avantajelor și dezavantajelor unui mod de comportament și gȃndire, gӑsirea unor modalitӑți de depӑșire a situației.Ca și temǎ pentru acasӑ i-am dat instrucțiunea de a se plimba ȋn parc .

A opta ședințǎ.Am observat o dozǎ de optimism în atitudinea ei, era machiatǎ și parfumatǎ,mi-a relatat cӑ s-a simțit foarte bine ieșind la plimbare ȋn parc cu soțul și cӑ o sӑ mai iasӑ.Tehnica de relaxare a decurs bine. Am continuat antrenamentul asertiv al pacientei.

A noua ședințǎ. Mi-a zis, fǎrǎ sǎ o întreb, cǎ a reușit sǎ se relaxeze singurǎ mai mult fațǎ de celelalte dǎți. Am apreciat-o și am încurajat-o sǎ continue fiindcǎ acest lucru îi este benefic. Relaxarea a decurs normal.

A zecea ședințǎ. Am discutat despre tehnica de relaxare pe care o face singurǎ, mi-a comunicat cǎ a observat progrese reale în starea pe care și-o induce și cǎ se simte mai bine de când face acest lucru.Deoarece aceasta a fost ultima ședințǎ, i-am fӑcut o reevaluare a stǎrilor sale depresive, cu ajutorul inventarului de depresie Beck(BDI), unde pacienta a obținut scorul 16. I-am comunicat acesteia cǎ se constatӑ, ȋn urma readministrӑrii testului de depresie o ameliorare considerabilӑ a stǎrilor depresive, cǎ tratamentul pe care ȋl urmeazӑ este eficient și i-am recomandat sǎ continue singurӑ antrenamentul autogen al lui Schultz acasӑ.Din discuțiile cu pacienta a reieșit cӑ și-a ȋnsușit modalitӑți de a face fațӑ stresului,este mai optimistӑ și acum se preocupӑ mai mult de ea -iese ȋn parc,ȋn oras, are o atitudine pozitivӑ cu privire la viitorul sӑu,se ȋnțelege mai bine cu familia.

În ȋncheierea terapiei am asigurat-o pe pacientӑ cӑ ,ori de cȃte ori va avea nevoie de ajutor, i-l voi acorda cu plӑcere.

Pacientul 3

Obiectivele terapiei:

-crearea și dezvoltarea relației terapeutice

-reducerea stӑrilor depresive

-ȋntӑrirea Eu-lui

–modificarea convingerilor negative disfuncționale

-generarea de noi alternative și opțiuni de viațӑ pentru gȃndurile negative automate

-identificarea și schimbarea modului de raportare la ceilalți

-dezvoltarea abilitӑților sociale

Tehnici cognitiv-comportamentale utilizate:

-tehnici de relaxare-antrenamentul autogen al lui Schultz

-tehnica transformӑrii unui eveniment negativ ȋntr-un avantaj

-tehnica antrenamentului asertiv

-tehnica identificarii și modificarea gȃndurilor negative automate și a comportamentelor aferente

-tehnica ȋnvӑțӑrii unor noi modele de comportament –deprinderi de a face fațӑ situațiilor de viațӑ

-tehnica examinӑrii avantajelor și dezavantajelor

-tehnica temelor pentru acasӑ

Interviul preliminar constǎ ȋn discuția cu pacienta cu privire la problemele cu care se confruntǎ și anume depresia, istoricul bolii,statutul socio-profesional, relațiile cu familia și istoria sa personalǎ. Acum se creeazǎ și alianța terapeuticǎ. Acest interviu s-a desfǎșurat in primele douǎ ședințe.

Pacientul 3 este femeie, are 18 de ani, este elevӑ ȋn clasa a-XII-a la liceu.Locuiește ȋmpreunӑ cu pӑrinții.Prezintӑ stӑri depresive ca urmare a pӑrӑsirii sale de prietenul ei, ȋn urma desparțirii pacienta acuzȃnd sentimente de tristețe accentuatӑ, lipsa speranței, plȃns frecvent, iritabilitate, tensiune psihicӑ, prezența unor gȃnduri de suicid, lipsa plӑcerii, lipsa energiei.Dorește depӑșirea acestei situații pentru cӑ conștientizeazӑ cӑ „singurӑ nu mai poate face fațӑ și are nevoie de ajutor,pentu cӑ nu mai vede nicio speranțӑ ȋn obținerea unei stӑri de bine.”

Interviul de evaluare: a treia ședințǎ

I-am aplicat pacientei inventarul de depresie Beck(BDI) pentru a evalua nivelul depresiei. Astfel, obținând scorul 26, prezintǎ depresie moderatǎ. Se reține scorul obținut la BDI pentru a se verifica la sfârșitul terapiei, dacǎ în urma utilizӑrii acestei terapii stǎrile depresive au fost ameliorate.

Am discutat cu pacienta despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit în Inventarul de depresie Beck și anume: tristețea, prezența sentimentului eșecului, nemulțumire, imaginea de sine scǎzutǎ, iar din interviul preliminar am constatat cǎ pacienta se disprețuiește,se simte singurӑ,fӑrӑ suport,crede cӑ nu o place nimeni, nu se mai îngrijește, nu mai are poftǎ de viațǎ. I-am explicat conceptul de „depresie moderatǎ” și rolul psihoterapiei ȋn ameliorarea depresiei, precum și explicații ȋn legaturӑ cu ce presupune psihoterapia cognitiv-comportamentalӑ.

Terapia: a patra ședințǎ

În aceastǎ ședințǎ am discutat cu pacienta despre tehnicile de relaxare, despre rolul acestora ȋn ameliorarea depresiei, despre responsabilitӑțile pe care aceste tehnici de relaxare le presupun atȃt din partea terapeutului,cȃt și din partea pacientei.Pacienta a fost de acord cu acest tip de terapie, spunându-mi cǎ simte nevoia sǎ se relaxeze, deoarece în ultimul timp este foarte agitatӑ, neliniștitӑ și stresatǎ. Am continuat prin efectuarea antrenamentului autogen al lui Schultz. Pe parcursul antrenamentului autogen pacienta a reușit sǎ se relaxeze, iar dupǎ cele douǎzeci de minute acordate tehnicii de relaxare, am vorbit cu pacienta despre trǎirile pe care le-a avut și mi-a zis cǎ la început s-a simțit stânjenitǎ și încordatǎ, dar cǎ în cele din urmǎ a reușit sǎ se relaxeze și sǎ se concentreze asupra sugestiilor administrate.Mi-a comunicat cǎ i-a plǎcut acestӑ tehnicӑ de relaxare, am mai vorbit despre eficiența ei , iar la sfârșitul ședinței i-am dat ca temǎ pentru acasӑ sǎ continue exersarea tehnicii de relaxares singurǎ, de douǎ ori pe zi și observând cǎ dorește sӑ obținӑ mai multe informații despre terapia sugestivӑ, i-am dat o carte pentru a se documenta mai mult și pentru a-i întǎri încrederea în efectul acesteia.

A cincea ședințǎ. Pacienta a încercat sǎ se relaxeze și a reușit sǎ își menținǎ atenția centratǎ asupra propriului corp pentru câteva minute. I-am spus cǎ este un început bun, cǎ dupǎ o perioadǎ mai lungǎ în care va exersa acestӑ tehnicӑ de relaxare, va reuși sǎ se relaxeze pentru mai mult timp și cu mai puțin efort. Am vorbit despre relația pe care a avut-o cu fostul ei prieten, și totodatǎ despre relația ei cu familia si colegii.În timpul discuției cu ea am abordat gȃndurile negative automate și comportamentele disfuncționale ale pacientei prin adresarea de ȋntrebӑri cu caracter provocativ, tehnica examinӑrii avantajelor și dezavantajelor, tehnica transformӑrii unui eveniment negativ ȋntr-un avantaj.De asemenea i-am prezentat distorsiunile sale de gȃndire și am lucrat cu pacienta la ȋnlocuirea gȃndurilor sale iraționale cu gȃnduri alternative raționale.Am trecut la tehnica de relaxare și dupǎ cele douǎzeci de minute pacienta a spus cǎ se simte mai liniștitǎ, cǎ este mai destinsǎ, cǎ a reușit pe parcursul antrenamentului sǎ-și elibereze mintea de gândurile cotidiene.Ca temӑ pentru acasӑ i-am dat sӑ scrie o listӑ cu activitӑțile care ȋi fac plӑcere.

A șasea ședințǎ.La ȋnceputul ședinței am discutat tema pentru acasӑ.Mi-a menționat cӑ activitӑțile care ȋi fac plӑcere sunt muzica și uitatul la televizor, plimbӑrile ȋn oraș cu prietenele, dar cӑ ȋn ultimul timp nu a mai dorit sӑ iasӑ ȋn oraș cu prietenele,evitȃndu-le.Am vorbit despre tehnica de relaxare, pe care o desfǎșoarǎ singurǎ și mi-a relatat cǎ nu reușește sǎ-și administreze sugestii, deoarece când încearcǎ sǎ realizeze acest lucru, nu se mai poate relaxa, ba din contrӑ, este mai neliniștitӑ.I-am spus cǎ își poate administra sugestiile așa cum și le aduce aminte, nu neapǎrat în ordinea și pe cele care i le dau eu. De asemenea i-am sugerat sǎ își noteze pe o foaie sugestiile care îi par a fi cele mai utile și sǎ le repete și în stare de veghe, deoarece în acest mod le reține mai ușor și la un moment dat îi vor reveni în minte fǎrǎ sǎ depunǎ efort.Am observat cǎ pacienta este foarte motivatӑ și implicatӑ ȋn a urma aceastӑ terapie,fiind foarte atentӑ la explicațiile și sugestiile pe care i le ofeream.Am ȋnceput apoi tehnica de relaxare care a decurs bine, iar la sfârșitul acestuia am observat o stare de voioșie, de bine, de revigorare a pacientei.Ca temӑ pentru acasӑ i-am dat ca pȃnӑ la urmӑtoarea ședințӑ sӑ iasӑ ȋn oraș cu prietenele.

A șaptea ședințǎ. Pacienta mi-a spus cǎ s-a ȋntȃlnit cu prietenele ei și cӑ ȋn urma ieșirii ȋn oraș a devenit mai optimistӑ, mai ȋncrezӑtoare , cӑ și-a repetat sugestiile notate în ședința precedentǎ, cǎ acum îi vin în minte mult mai ușor și fǎrǎ sǎ se gândeascǎ neapǎrat cǎ trebuie sǎ și le administreze. Am vorbit cu pacienta despre starea sa de dispoziție din ultimele zile, despre relațiile pe care le are cu colegi,membrii familiei. Am observat o ameliorare în starea sa de dispoziție, pacienta spunȃnd cӑ a ȋnceput sӑ comunice mai bine cu membrii familiei și colegii,care simte cӑ o ȋnțeleg și sunt alӑturi de ea.Am abordat tema relației cu persoanele de sex opus și pacienta a afirmat cӑ acum știe ce ȋși dorește de la o relație și cӑ experiența trecutӑ cu fostul prieten a ajutat-o ȋn acest sens.Tehnica de relaxare s-a desfǎșurat normal.

A opta ședințǎ. În aceastӑ ședințӑ am realizat antrenamentul asertiv al pacientei ȋn vederea optimizӑrii relațiilor interpersonale și obținerea ȋncrederii ȋn sine a pacientei.Am trecut la tehnica de relaxare care a decurs bine, pacienta a spus cǎ de când a început terapia, se odihnește mult mai bine și nu mai este atât de abǎtutǎ.

A noua ședințǎ. Am discutat despre tehnica de relaxare-antrenamentul autogen al lui Schultz, pe care îl practicǎ singurǎ și mi-a relatat cǎ reușește sǎ-și administreze sugestiile și cӑ în timpul exercițiului simte cǎ are din ce în ce mai mult control asupra propriului corp și cǎ vrea sǎ practice acest exercițiu în continuare deoarece îi face bine.Am discutat despre starea sa de dispoziție din ultimele zile, despre relațiile pe care le are cu colegii,membrii familiei. Am observat o ameliorare în starea sa de dispoziție, pacienta spunȃnd cӑ a ȋnceput sӑ comunice mai bine cu membrii familiei și colegii.Am continuat antrenamentul asertiv și realizarea de jocuri de rol pentru a ȋntari noi modalitӑți de coping eficiente ale pacientei.Tehnica de relaxare a decurs bine, pacienta reușind sǎ se destindǎ.

A zecea ședințǎ. Deoarece aceasta a fost ultima ședințǎ, i-am fӑcut o reevaluare a stǎrilor sale depresive, cu ajutorul inventarului de depresie Beck(BDI), unde pacienta a obținut scorul 18.I-am comunicat acesteia cǎ se constatӑ, ȋn urma readministrӑrii testului de depresie o ameliorare considerabilӑ a stǎrilor depresive, cǎ tratamentul pe care ȋl urmeazӑ este eficient și i-am recomandat sǎ continue singurӑ antrenamentul autogen al lui Schultz acasӑ.Mi-a spus cǎ în urma acestor ședințe se simte mai stǎpânǎ pe ea și cǎ acum se valorizeazӑ mai mult.

În cadrul ultimei ȋntȃlniri am realizat o trecere ȋn revistӑ a tuturor ședințelor de psihoterapie, am discutat despre abilitӑțile și deprinderile pe care pacienta și le-a format și dezvoltat armonios pentru a face fațӑ pe viitor situațiilor problematice.

În ȋncheiere pacienta a primit asigurarea cӑ, ori de cȃte ori va avea nevoie de ajutor, i-l voi acorda cu plӑcere.

IV. Concluzii

Depresia, una dintre cele mai frecvente și mai grave tulburӑri psihice,cu o pondere remarcabilӑ ȋn morbiditatea și mortalitatea generalӑ, reprezintӑ actualmente o problemӑ multidisciplinarӑ de considerabilӑ amploare.

Se estimează că cel puțin unul din zece pacienți care se prezintă la medic suferă de depresie. Din nefericire, majoritatea cazurilor rămân nerezolvate.

Psihoterapia poate ajuta la identificarea și schimbarea gȃndurilor și afectelor care conduc la depresie și mențin cercul vicios al acesteia.

În aceastӑ lucrare am expus abordarea cognitiv-comportamentalӑ a trei cazuri de pacienți cu depresie.

Obiectivele urmӑrite ȋn terapie au fost: crearea și dezvoltarea relației terapeutice, ȋntarirea eu-lui,ameliorarea stǎrilor depresive, modificarea convingerilor negative disfuncționale, generarea de noi alternative și opțiuni de viațӑ pentru gȃndurile negative automate,identificarea și schimbarea modului de raportarela ceilalți și dezvoltarea abilitӑților sociale.

Tehnicile cognitive-comportamentale utilizate au fost: tehnici de relaxare-antrenamentul autogen al lui Schultz, tehnica transformӑrii unui eveniment negativ ȋntr-un avantaj, tehnica antrenamentului asertiv ,tehnica identificarii și modificarea gȃndurilor negative automate și a comportamentelor aferente, tehnica ȋnvӑțӑrii unor noi modele de comportament-deprinderi de a face fațӑ situațiilor de viațӑ, tehnica examinӑrii avantajelor și dezavantajelor, tehnica monitorizӑrii activitӑților și tehnica temelor pentru acasӑ.

În urma aplicӑrii tehnicilor cognitiv-comportamentale și ȋn urma rezultatelor reevaluӑrii de la sfȃrșitul terapiei s-a constatat cӑ stӑrile depresive s-au diminuat, ceea ce relevӑ rolul benefic al psihoterapiei cognitiv-comportamentale ȋn depresie.

V.Bibliografie

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM.IV-R), Washington D.C., 1994;

Arseni, C.; Golu, M.; Dănăilă, L. – Psihoneurologie, Ed. Academiei, București, 1983;

Chiriță, R. și V.; Papari, A. – Manual de psihiatrie clinică și psihologie medicală, Ed. Fundației Andrei Șaguna; , 1992;

Enăchescu, C. – Tratat de psihopatologie, Editura Tehnică, București, 2001;

Filimon, L. – Experiența depresivă: perspective socio-culturale, Ed. , București, 2002;

Holdevici, I. – Psihoterapia – un tratament fără medicament, Editura Ceres, 1993;

Holdevici, – Sugestiologie și terapie sugestivă, Ed. Victor, București, 1995;

Holdevici, I. – Elemente de psihoterapie, Ed. a III-a revizuită și adăugită, Editura All, București, 1997;

Holdevici, I. – Psihoterapia cognitiv-comportamentală. Managementul stresului pentru un stil de viață optim, Ed. Științelor Medicale, București, 2005;

Iamandescu, I. B. – Manual de psihologie medicală, Ed. Infomedica, București, 1995;

Ionescu, G. – Psihoterapia, Ed. Științifică, București, 1990;

Ionescu, G. – Tratat de psihologie medicală și psihoterapie, Ed. Asclepios, București, 1995;

Luban-Plozza, B., Iamandescu, I. B. – Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, Ed. Infomedica, Bucureși, 2002;

Popescu-Neveanu, V. – Dicționar de psihologie, Ed. Albatros, București, 1981;

Postel, J. – Dicționar de psihiatrie și de psihopatologie clinică, Ed. Univers Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, București, 1998;

Predescu, V. – Psihiatrie, Ed. Medicală, volumul I și II, București, 1989-1997;

Prelipceanu, D. – Psihiatrie-note de curs, Ed. Info Medica, București, 2003;

Rășcanu, R. – Psihologie medicală și asistență socială, Ed. Științifică și Tehnică, București, 1996;

Rășcanu, R. – Elemente de psihologie a comunicării, Ed. Universitară, București, 1995;

Tudose F. și C.; Dobranici, L. – Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Ed. Info Medica, București, 2002;

VI. Anexe

Anexa 1

Antrenamentul autogen al lui Schultz aplicat în ședințele de psihoterapie.

„Așeazǎ-te într-o poziție cât mai comodǎ. Amintește-ți de faptul cǎ te poți mișca oricând, îți poți schimba oricând poziția pentru a te simți cât mai comod. Asigurați-vǎ de faptul cǎ aveți spatele și capul sprijinite. Acum lasǎ-ți ochii sǎ se închidǎ ușor, poți lǎsa ca zgomotele din jurul tǎu sǎ treacǎ pe lângǎ tine fǎrǎ a te influența. O liniște plǎcutǎ te înconjoarǎ. Ești calm, liniștit și relaxat, calm, liniștit și relaxat. Fruntea devine tot mai destinsǎ, mușchii feței sunt tot mai destinși și relaxați. Îți simți capul limpede, liber și ușor. Ești liniștit și relaxat. Brațele devin grele, foarte grele, grele, grele ca de plumb. O greutate ca de plumb îți cuprinde umerii, brațele, mâinile și ajunge pânǎ la degete. Brațele devin grele, tot mai grele, din ce în ce mai grele, grele ca de plumb. Ești calm, liniștit și relaxat. Plexul solar este cuprins de o cǎldurǎ plǎcutǎ, abdomenul este foarte liniștit și relaxat. Plexul solar este cald și relaxat. Mușchii abdomenului sunt destinși, orice tensiune dispare. Ești calm, liniștit și relaxat. O cǎldurǎ plǎcutǎ îți cuprinde întregul corp. Picioarele sunt grele, foarte grele, foarte grele, ca de plumb. O greutate puternicǎ îți inundǎ picioarele care sunt grele, tot mai grele, grele ca de plumb. Liniștea și greutatea te împresoarǎ, ești calm, liniștit și relaxat, calm, liniștit și relaxat. Întregul corp este destins și relaxat. Respirația devine liniștitǎ și rarǎ. Respiri liber, de la sine aerul ce te înconjoarǎ. Respiri calm, liniștit, fǎrǎ efort. Respiri foarte calm și liniștit. Inspiri un aer calm, liniștitor și plǎcut. Inspiri un aer calm, liniștit și plǎcut. Când expiri, elimini toate grijile, toate gândurile rele, toate problemele. Devii calm, liniștit și relaxat, calm, liniștit și relaxat. Inima bate liniștit, foarte liniștit, liniștit și egal. Inima bate de la sine, bate ritmic, egal și liniștit. Ești calm, liniștit și relaxat. O liniște plǎcutǎ te împresoarǎ, calmul te inundǎ tot mai mult, ești foarte calm și liniștit. Simți o liniște și o pace interioarǎ profundǎ. Întregul corp este destins și relaxat. O cǎldurǎ plǎcutǎ îți cuprinde tot corpul. Eu voi numǎra acum pânǎ la 10 și pe mǎsurǎ ce numǎr te vei cufunda întro stare de relaxare tot mai profundǎ, mai adâncǎ, mai plǎcutǎ. Când voi ajunge cu numǎrǎtoare pânǎ la 10, vei fi profund relaxat. Acum încep sǎ numǎr: 1- relaxarea devine mai profundǎ, tot mai profundǎ; 2,3- cu fiecare expirație te relaxezi tot mai mult, din ce în ce mai mult, te cufunzi într-o stare de relaxare foarte plǎcutǎ; 4,5- te relaxezi tot mai mult pe mǎsurǎ ce numǎr; 6,7- vocea mea te relaxeazǎ tot mai mult, din ce în ce mai mult, chiar dacǎ îți vorbesc ești tot mai relaxat; 8,9- continuǎ sǎ te relaxezi, când voi ajunge cu numǎrǎtoarea la 10 vei fi foarte relaxat; 10-ești profund relaxat, adânc relaxat.Ești atât de destins, de relaxat încât mintea ta devine tot mai receptivǎ la ceea ce îți voi spune. În cursul acestei relaxǎri te vei simți tot mai puternic, tot mai eficient, tot mai stǎpân pe tine. Ești tot mai puternic, tot mai eficient, tot mai stǎpân pe tine.

Te vei simți tot mai vioi, tot mai alert, tot mai energic, mai puțin obosit, tot mai puțin descurajat, tot mai puțin depresiv. Cu fiecare zi ce trece vei deveni tot mai interesat de ceea ce se întâmplǎ în jur, astfel încât mintea ta va fi distrasǎ de la propria persoanǎ și de la problemele care te frǎmântǎ. Te vei gândi tot mai puțin la tine însuți, la dificultǎțile tale, vei fi tot mai puțin preocupat de propriile trǎiri, vei deveni tot mai puțin îngrijorat, tot mai puțin agitat, tot mai puțin deprimat, vei fi capabil sǎ gândești clar sǎ te concentrezi tot mai bine. Îți vei concentra tot mai mult atenția asupra a ceea ce faci, iar memoria ta se va îmbunǎtǎți. Vei deveni capabil sǎ vezi lucrurile din perspectiva lor realǎ fǎrǎ a le permite sǎ ia proporții. De la o zi la alta vei deveni tot mai relaxat, te vei enerva tot mai puțin. Cu fiecare zi ce trece vei deveni și vei rǎmâne tot mai relaxat, tot mai puțin încordat fizic și psihic. Devii și rǎmâi tot mai relaxat, tot mai puțin încordat fizic și psihic. Tot mai încrezǎtor în tine, în posibilitǎțile tale de a duce la bun sfârșit ceea ce ai de fǎcut. Vei avea tot mai multǎ încredere în forțele proprii, fǎrǎ încordare, fǎrǎ teama de a greși. Zi dupǎ zi te voi simți tot mai independent, tot mai stǎpân pe tine, vei putea sǎ stai pe propriile picioare, vei fi independent, încrezǎtor în forțele proprii, vei putea face fațǎ cu bine oricǎrei dificultǎți. Zi dupǎ zi te vei simți tot mai bine, tot mai încrezǎtor în forțele proprii, cu un sentiment de bunǎstare și siguranțǎ personalǎ. Cu fiecare ședințǎ de relaxare te vei simți tot mai fericit, tot mai încrezǎtor, tot mai mulțumit, tot mai optimist. Vei fi tot mai capabil sǎ te bazezi pe tine însuți, sǎ-ți susții pǎrerile, judecǎțile, opiniile, sǎ stai pe propriile tale picioare. Vei simți tot mai puținǎ nevoie sǎ te bazezi pe alți oameni, sǎ depinzi de altcineva. (o pauzǎ)

Voi începe sǎ numǎr de la 10-1. Când voi ajunge cu numǎrǎtoarea la 1 îți vei reveni complet, te vei simți bine, înviorat, odihnit. 10- vei reveni curând din relaxare; 9- revii încet la normal; 8,7- picioarele nu mai sunt grele; 6- corpul nu mai e greu, te simți ușor ca un fulg, ești odihnit; 5,4- îți revii tot mai mult; 3- în curând îți vei reveni complet, vei fi odihnit, dar vioi și alert; 2- ochii se deschid încet; 1- ți-ai revenit complet, te întinzi foarte bine: spatele, mâinile.

Anexa 2

Inventarul de depresie Beck

(B.D.I)

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

V.Bibliografie

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM.IV-R), Washington D.C., 1994;

Arseni, C.; Golu, M.; Dănăilă, L. – Psihoneurologie, Ed. Academiei, București, 1983;

Chiriță, R. și V.; Papari, A. – Manual de psihiatrie clinică și psihologie medicală, Ed. Fundației Andrei Șaguna; , 1992;

Enăchescu, C. – Tratat de psihopatologie, Editura Tehnică, București, 2001;

Filimon, L. – Experiența depresivă: perspective socio-culturale, Ed. , București, 2002;

Holdevici, I. – Psihoterapia – un tratament fără medicament, Editura Ceres, 1993;

Holdevici, – Sugestiologie și terapie sugestivă, Ed. Victor, București, 1995;

Holdevici, I. – Elemente de psihoterapie, Ed. a III-a revizuită și adăugită, Editura All, București, 1997;

Holdevici, I. – Psihoterapia cognitiv-comportamentală. Managementul stresului pentru un stil de viață optim, Ed. Științelor Medicale, București, 2005;

Iamandescu, I. B. – Manual de psihologie medicală, Ed. Infomedica, București, 1995;

Ionescu, G. – Psihoterapia, Ed. Științifică, București, 1990;

Ionescu, G. – Tratat de psihologie medicală și psihoterapie, Ed. Asclepios, București, 1995;

Luban-Plozza, B., Iamandescu, I. B. – Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, Ed. Infomedica, Bucureși, 2002;

Popescu-Neveanu, V. – Dicționar de psihologie, Ed. Albatros, București, 1981;

Postel, J. – Dicționar de psihiatrie și de psihopatologie clinică, Ed. Univers Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, București, 1998;

Predescu, V. – Psihiatrie, Ed. Medicală, volumul I și II, București, 1989-1997;

Prelipceanu, D. – Psihiatrie-note de curs, Ed. Info Medica, București, 2003;

Rășcanu, R. – Psihologie medicală și asistență socială, Ed. Științifică și Tehnică, București, 1996;

Rășcanu, R. – Elemente de psihologie a comunicării, Ed. Universitară, București, 1995;

Tudose F. și C.; Dobranici, L. – Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Ed. Info Medica, București, 2002;

VI. Anexe

Anexa 1

Antrenamentul autogen al lui Schultz aplicat în ședințele de psihoterapie.

„Așeazǎ-te într-o poziție cât mai comodǎ. Amintește-ți de faptul cǎ te poți mișca oricând, îți poți schimba oricând poziția pentru a te simți cât mai comod. Asigurați-vǎ de faptul cǎ aveți spatele și capul sprijinite. Acum lasǎ-ți ochii sǎ se închidǎ ușor, poți lǎsa ca zgomotele din jurul tǎu sǎ treacǎ pe lângǎ tine fǎrǎ a te influența. O liniște plǎcutǎ te înconjoarǎ. Ești calm, liniștit și relaxat, calm, liniștit și relaxat. Fruntea devine tot mai destinsǎ, mușchii feței sunt tot mai destinși și relaxați. Îți simți capul limpede, liber și ușor. Ești liniștit și relaxat. Brațele devin grele, foarte grele, grele, grele ca de plumb. O greutate ca de plumb îți cuprinde umerii, brațele, mâinile și ajunge pânǎ la degete. Brațele devin grele, tot mai grele, din ce în ce mai grele, grele ca de plumb. Ești calm, liniștit și relaxat. Plexul solar este cuprins de o cǎldurǎ plǎcutǎ, abdomenul este foarte liniștit și relaxat. Plexul solar este cald și relaxat. Mușchii abdomenului sunt destinși, orice tensiune dispare. Ești calm, liniștit și relaxat. O cǎldurǎ plǎcutǎ îți cuprinde întregul corp. Picioarele sunt grele, foarte grele, foarte grele, ca de plumb. O greutate puternicǎ îți inundǎ picioarele care sunt grele, tot mai grele, grele ca de plumb. Liniștea și greutatea te împresoarǎ, ești calm, liniștit și relaxat, calm, liniștit și relaxat. Întregul corp este destins și relaxat. Respirația devine liniștitǎ și rarǎ. Respiri liber, de la sine aerul ce te înconjoarǎ. Respiri calm, liniștit, fǎrǎ efort. Respiri foarte calm și liniștit. Inspiri un aer calm, liniștitor și plǎcut. Inspiri un aer calm, liniștit și plǎcut. Când expiri, elimini toate grijile, toate gândurile rele, toate problemele. Devii calm, liniștit și relaxat, calm, liniștit și relaxat. Inima bate liniștit, foarte liniștit, liniștit și egal. Inima bate de la sine, bate ritmic, egal și liniștit. Ești calm, liniștit și relaxat. O liniște plǎcutǎ te împresoarǎ, calmul te inundǎ tot mai mult, ești foarte calm și liniștit. Simți o liniște și o pace interioarǎ profundǎ. Întregul corp este destins și relaxat. O cǎldurǎ plǎcutǎ îți cuprinde tot corpul. Eu voi numǎra acum pânǎ la 10 și pe mǎsurǎ ce numǎr te vei cufunda întro stare de relaxare tot mai profundǎ, mai adâncǎ, mai plǎcutǎ. Când voi ajunge cu numǎrǎtoare pânǎ la 10, vei fi profund relaxat. Acum încep sǎ numǎr: 1- relaxarea devine mai profundǎ, tot mai profundǎ; 2,3- cu fiecare expirație te relaxezi tot mai mult, din ce în ce mai mult, te cufunzi într-o stare de relaxare foarte plǎcutǎ; 4,5- te relaxezi tot mai mult pe mǎsurǎ ce numǎr; 6,7- vocea mea te relaxeazǎ tot mai mult, din ce în ce mai mult, chiar dacǎ îți vorbesc ești tot mai relaxat; 8,9- continuǎ sǎ te relaxezi, când voi ajunge cu numǎrǎtoarea la 10 vei fi foarte relaxat; 10-ești profund relaxat, adânc relaxat.Ești atât de destins, de relaxat încât mintea ta devine tot mai receptivǎ la ceea ce îți voi spune. În cursul acestei relaxǎri te vei simți tot mai puternic, tot mai eficient, tot mai stǎpân pe tine. Ești tot mai puternic, tot mai eficient, tot mai stǎpân pe tine.

Te vei simți tot mai vioi, tot mai alert, tot mai energic, mai puțin obosit, tot mai puțin descurajat, tot mai puțin depresiv. Cu fiecare zi ce trece vei deveni tot mai interesat de ceea ce se întâmplǎ în jur, astfel încât mintea ta va fi distrasǎ de la propria persoanǎ și de la problemele care te frǎmântǎ. Te vei gândi tot mai puțin la tine însuți, la dificultǎțile tale, vei fi tot mai puțin preocupat de propriile trǎiri, vei deveni tot mai puțin îngrijorat, tot mai puțin agitat, tot mai puțin deprimat, vei fi capabil sǎ gândești clar sǎ te concentrezi tot mai bine. Îți vei concentra tot mai mult atenția asupra a ceea ce faci, iar memoria ta se va îmbunǎtǎți. Vei deveni capabil sǎ vezi lucrurile din perspectiva lor realǎ fǎrǎ a le permite sǎ ia proporții. De la o zi la alta vei deveni tot mai relaxat, te vei enerva tot mai puțin. Cu fiecare zi ce trece vei deveni și vei rǎmâne tot mai relaxat, tot mai puțin încordat fizic și psihic. Devii și rǎmâi tot mai relaxat, tot mai puțin încordat fizic și psihic. Tot mai încrezǎtor în tine, în posibilitǎțile tale de a duce la bun sfârșit ceea ce ai de fǎcut. Vei avea tot mai multǎ încredere în forțele proprii, fǎrǎ încordare, fǎrǎ teama de a greși. Zi dupǎ zi te voi simți tot mai independent, tot mai stǎpân pe tine, vei putea sǎ stai pe propriile picioare, vei fi independent, încrezǎtor în forțele proprii, vei putea face fațǎ cu bine oricǎrei dificultǎți. Zi dupǎ zi te vei simți tot mai bine, tot mai încrezǎtor în forțele proprii, cu un sentiment de bunǎstare și siguranțǎ personalǎ. Cu fiecare ședințǎ de relaxare te vei simți tot mai fericit, tot mai încrezǎtor, tot mai mulțumit, tot mai optimist. Vei fi tot mai capabil sǎ te bazezi pe tine însuți, sǎ-ți susții pǎrerile, judecǎțile, opiniile, sǎ stai pe propriile tale picioare. Vei simți tot mai puținǎ nevoie sǎ te bazezi pe alți oameni, sǎ depinzi de altcineva. (o pauzǎ)

Voi începe sǎ numǎr de la 10-1. Când voi ajunge cu numǎrǎtoarea la 1 îți vei reveni complet, te vei simți bine, înviorat, odihnit. 10- vei reveni curând din relaxare; 9- revii încet la normal; 8,7- picioarele nu mai sunt grele; 6- corpul nu mai e greu, te simți ușor ca un fulg, ești odihnit; 5,4- îți revii tot mai mult; 3- în curând îți vei reveni complet, vei fi odihnit, dar vioi și alert; 2- ochii se deschid încet; 1- ți-ai revenit complet, te întinzi foarte bine: spatele, mâinile.

Anexa 2

Inventarul de depresie Beck

(B.D.I)

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.