Abordarea Clinica Si Psihoterapeutica A Tulburarii Depresive
ABORDAREA CLINICĂ șI PSIHOTERAPEUTICĂ A
TULBURĂRII DEPRESIVE
Cuprins:
CAPITOLUL 1 – REPERE TEORETICE
1.1. Istoric
1.2. Definiție
1.2.1. Semne și simptome
1.3. Prevalența
1.4. Etiologie
1.4.1. Factori biologici
1.4.2. Factori psiho-sociali
1.5. Forme ale depresiei
1.6. Diagnosticul diferențial
1.7. Abordări psihoterapeutice ale depresiei
1.7.1. Modelul clinic si cognitv al depresiei dupa Beck
1.7.2. Desfăsurarea terapiei
1.7.3. Faza Cognitivă
1.7.4. Faza preventivă sau travaliul terapeutic asupra schemelor
CAPITOLUL 2 – PREZENTARE DE CAZURI
CAZUL 1 – MADALINA
2.1.1. Prezentare generală
2.1.2. Conceptualizarea Cazului
2.1.2. Intervenție
CAZUL 2 – MARIUS
2.2.1. Prezentare Generală
2.2.2. Conceptualizarea Cazului
2.2.3. Intervenție
CAZUL 3 – ANDREEA
2.3.1. Prezentare Generală
2.3.2. Conceptualizarea Cazului
2.3.3 Intervenție
Concluzii
Bibliografie
INTRODUCERE
Lucrarea prezenta incearca sa faca o descriere a procesului psihoterapeutic specific tulburării depresive. Este o detaliere a strategiilor, metodelor și tehnicilor utilizate în abordarea cognitiv-comportamentală a celor trei cazuri, structurată pe ședințe.
În primul și în ultimul caz este vorba despre depresie medie însoțită de tulburări alimentare ale mâncatului compulsiv fara a exista suspiciuni in ce priveste bulimia . Desi sunt două cazuri relativ asemanatoare , demersul terapeutic a fost adaptat fiecărui client in parte. Cele doua persoane/ cliente prezintă trăsături ale tulburării de personalitate dependente, insuficiente însă pentru a se înscrie clar, în această categorie nosografică.
Cel de-al doilea doilea caz, s-a prezentat la cabinet cu depresie moderat-severă. A fost necesar un demers terapeutic destul de lung dat fiind faptul ca, cu aproape fiecare sedinta se relevau scheme neconditionale disfunctionale . Demersul terapeutic a fost devenit mai dificil , pe parcurs au apărut recăderi . Clientul a refuzat să solicite tratament medicamentos pentru tulburarea sa .
În această lucrare am pus accent pe dialogul fiecarei sedinte a fiecarui client pentru a putea fi observate tehnicile cognitive care au fost adaptate fiecărui caz în parte. Lucrarea este împărțită în două capitole principale: primul prezinta contextul teoretic al depresiei conform DSM și psihoterapiei cognitiv-comportamentale adaptate acestei tulburări,cel de-al doilea este centrat pe ședințele de terapie.
CAPITOLUL 1 – REPERE TEORETICE
Istoric
Depresia clinică, nevortică sau psihotică depaseste granițele tristeții și din nefericire de multe ori bolnavul este aruncat in hăurile psihozei. Figura lui nu mai este tirstă ci impietrită, resemnată, vocea abia se mai aude sau nu se mai aude deloc, pare sa își piarda memoria și capacitatea de a raționa, lipsit de speranta suportă cu greu curgerea timpului, care pentru depresiv nu mai duce nicăieri. Apare ideea morții, care decurge logic din lipsa sensului vieții și amorțeală interioară ce pare de netrecut.
Dintotdeauna, depresia a reprezentat o problemă de sanatate pentru oameni. De-a lungul veacurilor, multi vraci, filozofi și scriitori au descris in lucrarile lor lupta continuă a oamenilor, de a gasi leacuri pentru această stare.
La inceput depresia era numită “melancolie”. Una dintre primele relatari cu privire la melancolie apare intr-un document Mesopotamian din veacul al doi-lea .
Hipocrate considera că trăsaturile de personalitate și tulburarile mentale erau determinate de echilibrul sau dezechilibrul fluidelor corporale pe care le denumise “umori”. Conform teoriei sale melancolia era cauzată de un exces de bilă neagră. Pentru tratarea depresiei folosea “lăsarea de sânge”, băi, exerciții fizice și diete alimentare.
In contrast cu medicul grec, cunoscutul filozof si orator roman, Cicero avea o explicație mai degrabă mentală decât fiziologică pentru melancolie: considera că aceasta este cauzată de furie, violentă, frica și durerea provocată de pierdere.
În ultimii ani inainte de Hristos, influența lui Hipocrate a fost inlocuită de credința că tulburările mentale erau cauzate de demoni și de mânia zeilor. De exemplu Cornelius Celsus recomanda ca tratament infometarea, legarea in lanțuri și bataile. În contrast, medicii persani ca Rhazes (865-925) continuau să vadă creierul ca fiind salașul bolilor psihice și în consecință și al melancoliei. Adesea, tratamentele medicale implicau hidroterapia si primele forme de terapie comportamentala (recompensarea pentru comportamente adecvate).
În timpul Evului mediu, credințele religioase, în special cele creștine, devin dominante în emiterea de explicații cu privire la tulburările mentale. Cei mai mulți oameni credeau că bolnavii mental erau posedati de demoni sau blestemați și capabili de ai infecta și pe ceilalți cu boala lor. În evanghelia după Matei este descris un episod in care Iisus vindecă un lunatic (termen arhaic folosit atât pentru numirea celor depresivi, a somnambulilor și a maniaco-depresivilor – provenit din credinta că luna influențează comportamentul anumitor oameni) certând demonul ce intrase in tânăr și scoțandu-l afară. (Matei 17, 14-23).
Cu toate că influența ideologiei creștine a devenit extrem de puternică asupra atitudinii publice cu privire la cei bolnavi psihic o mica parte a medicilor a continuat să creadă că melancolia este cauzată de dezechilibrul umorilor din corp, de o dietă inadecvată și durere sufletească. Încep să apară “bolnițe pentru lunatici” pe langă biserici unde bolnavii erau închiși și de multe supuși unor tratamente similare torturii.
In timpul Renașterii, începand cu secolul 14 și extinzându-se in intreaga Europă până in secolele 16 și 17, gândirea cu privire la tulburările mentale era divizată. Pe de-o parte vânătorile de vrăjitoare și execuțiile bolnavilor mental erau o practică comună în aproape toată Europa. Pe de altă parte, unii medici s-au întors la perspectiva hipocratică, susținând că tulburările mentale erau determinate de cauze naturale și că vrăjitoarele erau de fapt persoane cu probleme de sănătate mentală care aveau nevoie de îngrijire medicală umană. În această perioadă încep sa apara în Muntenia (în timpul domniei lui Constantin Brancoveanu) pe langă mănăstiri, bolnite pentru lunatici (bolnavii psihic melancolici) și smintiți (bolnavii psihic furioși).
In 1621, Robert Burton a publicat Anatomia Melancoliei, în care descria cauzele psihice și sociale (precum sărăcia, frica și singuratatea) ale depresiei. În aceasta lucrare enciclopedică, Burton recomandă dietele, exercițiile fizice, călătoriile, purgativele (substante care purifică corpul de toxine), lăsare de sange, remedii din plante, căsătoria și chiar terapia prin muzică, ca tratamente pentru depresie.
La începutul Iluminismului (secolul 18 și începutul secolului 19), se credea că depresia este o slabiciune a temperamentului, moștenită și de neschimbat, ceea ce a dus la ideea des intalnită că cei afectați ar trebui alungați sau închiși. Ca rezultat, cei mai mulți dintre bolnavii psihic au ajuns săraci și pe strazi, iar unii au fost închiși în azilurile pentru bolnavi psihic. (Science et vie – traducerea mea).
Definiție
Depresia este o maladie mentală caracterizată printr-o modificare profundă a stării timice, a dispoziției, în sensul tristeții, al suferinței morale și încetinirii psihomotorii, asociindu-se în general cu anxietatea, depresia întreține la pacient o impresie dureroasă de neputință globală, de fatalitate disperată, iar uneori antrenează ruminații subdelirante pe tema culpabilității, a indignității, a autoaprecierii, putând conduce la luarea în considerare a sinuciderii și, uneori, la realizarea acesteia. (Larousse, 1998).
Depreia etste un pattern pervaziv de tristete si pesiism, de autocriticism, autostima redusa, pasivitate si expresivitate inhibata a agresivitatii.(A.Gunderson si Phillip apud.V.Perciun 2001)
Conform manualului de psihiatrie Merk “tulburarea depresivă este un sentiment de tristețe suficient de intens pentru a afecta funcționarea persoanei. Poate veni după o pierdere recentă sau alt eveniment trist dar este disproporționat în raport cu evenimentul și durează mai mult de o perioadă de timp adecvată.”
Semne și simptome
Ținând cont de simptomatologia cazurilor prezentate in această lucrare, vom vorbi despre episodul depresiv de intensitate moderat-severă, conform scorurilor opținute în urma aplicării Chestionarului Beck pentru depresie și a relatărilor subiecților. Din acest motiv, vom prelua criteriile de diagnostic prezentate în Manualul Statistic și Diagnostic al Tulburărilor Mentale IV (DSM-IV) întrucat se referă la simptomatologia pentru episodul depresiv major.
Tulburarea depresivă trebuie privita ca un sistem multifactorial întrucat poate afecta toate nivelurile vieții unei persoane:
– nivelul emoțional: trăirea sentimentului de tristețe, sentimente de culpabilitate, iritabilitate, anxietate, tensiune psihica, rușine, capacitatea de a exprima diferite tipuri de emotii este redusă, pierderea plăcerii;
– nivel motivațional: apatie, nivelul energiei psihice este redus și orice acțiune, cât de mica, presupune efort, lucrurile par lipsite de sens, iar viitorul – fără speranță;
– nivelul cognitiv: funcția cognitivă se poate deteriora, iar persoana poate avea probleme legate de menținerea atenției si a concentrarii. Memoria poate fi de asemenea afectată.
Conținutul cognitiv devine negativ, apar ruminatiile: idei negative repetitive și prevalente cu privire la sine, la lume și la viitor, poate apărea ideația suicidara;
– nivelul comportamental: activitați obișnuite și agreabile, devin dificile și plictisitoare, pentru că subiectul nu se mai poate concentra, plâns frecvent, tendința de retragere, pacienții petrec mult timp în pat sau în fotoliu, subiectul este absorbit de starea sa proasta sau de dificultațile insolubile cu care se confruntă. Persoanele deprimate pot înceta să se mai întâlnească cu prietenii sau să solicite ajutor. Pe de altă parte, anumite persoane deprimate pot deveni mai solicitante și pot căuta cu disperare confirmari și încurajari din partea celorlalți;
– nivelul biologic: somnul este dificil, apetitul scazut, nevoile sexuale sunt diminuate. În cazul depresiei intervin multe schimbari fiziologice, îndeosebi în ceea ce priveste hormonii de stres (de exemplu hidrocortizonul) si neurotransmițătorii importanți precum serotonina si noradrenalina;
Simptomul principal al depresiei este anhedonismul.Anhedonia a fost pentru prima datadefinita in secolul al 19-lea, dar a fost ignorata pana in anii 1980,deoarece oamenii de stiinta erau preocupati de alte simptome evidente ale depresiei ca si lipsa a concentrarii,oboseala,somnul si pofta de mancare dereglate,ganduri sinucigase. Anhedonia are multiple semnificații. Se poate referi la pierderea interesului și a motivației sau poate indica faptul că oamenii ar putea fi motivați/ interesați să facă anumite lucruri, dar nu simt nici o placere.
1.3. Prevalența
Dupa anxietate, depresia este tulburarea mentala cea mai des intalnita. Aproximativ 30% dintre cei care ajung la medicul de familie au simptome ale depresiei. Cu toate astea numai o parte din acești oameni au un episod depresiv major. Tulburarea depresivă apare în mod obișnuit între 20 și 30 de ani, dar nu este de ignorat faptul că depresia poate apărea aproape la orice vârstă, inclusiv în timpul copilariei.
1.4. Etiologie
Opinia acceptată în general cu privire la tulburarea depresivă este că aceasta are un determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate numeroase cauze.
Factorii etiologici încriminați se pot grupa in trei categorii mari: biologici, psihologici și sociali.
1.4.1. Factori biologici
1. Aminele biogene
Pe baza studiilor biochimice, s-au dezvoltat până în prezent mai multe teorii ale aminelor biogene, fiecare dintre acestea subliniind rolul unui neurotransmitator (serotonina, noradrenalina, acetilcolina, dopamina). În general, în etiologia depresiei mptome ale depresiei. Cu toate astea numai o parte din acești oameni au un episod depresiv major. Tulburarea depresivă apare în mod obișnuit între 20 și 30 de ani, dar nu este de ignorat faptul că depresia poate apărea aproape la orice vârstă, inclusiv în timpul copilariei.
1.4. Etiologie
Opinia acceptată în general cu privire la tulburarea depresivă este că aceasta are un determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate numeroase cauze.
Factorii etiologici încriminați se pot grupa in trei categorii mari: biologici, psihologici și sociali.
1.4.1. Factori biologici
1. Aminele biogene
Pe baza studiilor biochimice, s-au dezvoltat până în prezent mai multe teorii ale aminelor biogene, fiecare dintre acestea subliniind rolul unui neurotransmitator (serotonina, noradrenalina, acetilcolina, dopamina). În general, în etiologia depresiei majore, mecanismul serotoninergic este considerat de prima importanta. Ipoteza depresiei serotoninergice, emisa de Van Praag (1996), a suferit mai multe modificari până în prezent, când se accentueaza mai mult importanța dezechilibrului raportului dintre serotonina, noradrenalina si acetilcolina.
2. Reglarea neuroendocrina
Hiperactivitatea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal, cu secretie crescuta de cortizol, si hipoactivitatea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian, cu eliberare scazută de hormon tireostimulant (TSH), au un rol recunoscut in etiopatogenia tulburării depresive. Alte perturbări neuroendocrine observate în depresie sunt: eliberarea scăzută de hormon de crestere (STH), hormon foliculostimulator (FSH), hormon luteinizant (LH) și testosteron.
3. Somnul
Perturbarea somnului în depresie include debutul întarziat al acestuia, descresterea latenței somnului cu miscari rapide ale globilor oculari (REM), creșterea duratei primei perioade REM și somn delta anormal.
4. Fenomenul Kindling
Prin Kindling se ințelege fenomenul prin care, după stimularea subliminală repetată a unui neuron, se genereaza un poțential de acțiune sau chiar crize epileptice. Natura periodică a unor tulburări ale dispoziției și eficiența medicației anticonvulsivante, utilizate ca timostabilizatori, au generat ipoteza că tulburările afective ar putea fi consecința acestui fenomen din lobii temporali.
5. Factorii genetici
Tulburarea depresivă majoră are un caracter familial, studiile epidemiologice demonstrând ca este de 1,5-3 ori mai frecventă printre rudele biologice ale persoanelor depresive. Studii recente au demonstrat că depresia majoră și dependența de nicotină au factori de risc genetici comuni.
6. Anomalii structurale cerebrale
Cele mai importante modificari structurale cerebrale evidențiate cu ajutorul imagisticii prin rezonanță magnetică (MRI) au fost la nivelul regiunilor subcorticale, în special aria periventriculară, talamus și corpii striați.
7. Alterari metabolice cerebrale
Examinarea alterarilor metabolice cerebrale prin tomografie cu emisie de pozitroni (PET) a pus în evidență o hipofrontalitate preponderent stangă, alături de o creștere a metabolismului glucidic în anumite zone limbice.
1.4.2. Factori psiho-sociali
1. Factori subconștienți
Dupa Freud, problemele aparute în faza orală a dezvoltarii psihosexuale (în primul rând privarea de dragostea și sprijinul matern) împiedica dezvoltarea afectivă normală. Pierderile precoce neprelucrate îngreuneaza prelucrarea pierderilor ulterioare. La adult, depresia debuteaza în momentul în care acesta este confruntat cu o pierdere reală, amenințătoare.
2. Factori cognitivi
Triada cognitivă descrisă de psihiatrul Aaron Beck prezintă domeniile în care depresivii manifestă negativism:
a. imagine de sine negativă;
b. interpretare negativă a trairilor;
c. privire negativă asupra viitorului.
3. Factori comportamentali
Teoria behaviorista a „neajutorării învațate” (learned helplessness) este o teorie care asociaza depresia cu incapacitatea sau limitarea persoanei în a controla evenimentele, situațiile.
4. Evenimente de viață stresante
Evenimentul de viață cel mai frecvent asociat cu dezvoltarea ulterioară a depresiei este pierderea unui parinte înaintea varstei de 11 ani. Adesea, asemenea evenimente stresante preced primele episoade ale tulburării depresive și cauzeaza modificări neuronale permanente, care predispun persoana la episoadele ulterioare.
1.5. Forme ale depresiei
Secțiunea tulburărilor afective include tulburările care au ca element predominant o perturbare de dispoziție astfel:
– episoade afective (episodul depresiv major, episodul maniacal, episodul mixt și episodul hipo maniacal)
-tulburări afective (tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică și tulburarea bipolara I)
Criteriile pentru cele mai multe tulburări afective necesită prezența sau absența episoadelor afective descrise în prima parte.
Partea a III-a include specificații care descriu fie cel mai recent afectiv, fie evoluția episoadelor recurente.
Tulburările afective sunt împărțite coform DSM-IV-TR 2000 astfel:
– tulburări depresive : depresia unipolară, tulburări bipolare și tulburări bazate pe etiologie – tulburarea afectivă datorată unei condiții medicale generale și tulburarea afectivă indusă de o substanță.
Tulburările depresive (tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică și tulburarea depresivă fără altă specificație) se disting de tulburările bipolare prin faptul că nu există niciun istoric de a fi avut vreodată un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal.
Tulburarea depresivă majoră se caracterizează printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (cel puțin două săptămâni de dispoziție depresivă sau de pierdere a interesului acompaniată de cel puțin patru simptome suplimentare de depresie) In afara de aceasta,episoadele nu trebuie sa fie explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si sa nu fie suprapuse peste schizofrenie,tulurarea schizofreniforma,tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie.
Tulburarea distimică se carcterizează prin cel puțin doi ani de dispoziție depresivă mai multe zile la rând însoțite de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.
Tulburarea depresivă fară altă specificație este inclusă cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru depresia majoră, tulburarea distimică, tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă sau tulburarea de adaptare cu dispoziție anxioasă și depresivă.
Tulburarea bipolară I se caracterizează prin unul sau mai multe episoade maniacale sau mixte, acompaniate de episoade depresive majore.
Tulburarea bipolară II se caracterizează printr-unul sau mai multe episoade depresive majore, acompaniate de cel puțin un episod maniacal.
Tulburarea ciclotimică se caracterizează prin cel puțin doi ani de numeroase simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal.
Tulburarea bipolară fără altă specificație care face parte din tulburările cu elemente bipolare și care nu satisfac criteriile pentru niciuna din tulburările specifice.
Tulburarea afectivă datorată unei condiții medicale generale.Se caracterizează prin perturbare persistentă și proeminentă de dispoziție considerată a fi consecința fiziologică directă a unei condiții medicale generale.
Tulburarea afectivă indusă de o substanță se caracterizează prin perturbarea persistentă și proeminentă de dispoziție, considerată a fi consecința fiziologică directă a unui drog de abuz, a unui medicament, a unui alt tratament somatic pentru depresie sau a expunerii la un toxic.
Tulburarea afectivă fără altă specificație : unii dintre acești specificanți descriu statusul clinic al episodului afectiv curent sau cel mai recent adică specificanții severitate/psihotic/remisiune, pe când alți specificanți descriu elementele episodului curent (cronic, cu elemente catatonice, cu elemente melancolice, cu elemente atipice, cu debut postpartum)
Episodul depresiv major
Un episod depresiv major trebuie sa fie distins de o tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale.Diagnosticul trebuie sa fie cel de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale, daca perturbarea afectiva este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale,daca perturbarea afectiva este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale(de ex.,scleroza multipla,ictus,hipotiroidism)
Elementul esențial îl constituie o perioadă de cel puțin două săptămâni îneste considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale(de ex.,scleroza multipla,ictus,hipotiroidism). Aceasta precizare se bazeaza pe istoric,datele de laborator sau examenul somatic. cursul căreia există, fie dispoziție depresivă, fie pierderea interesului sau plăcerii pentru aproape toate activitățile. Pentru un episod depresiv major un simptom trebuie să fie prezent de curând ori să fie în mod clar agravat în comparație cu starea preepisodică a persoanei. Simptomele trebuie să persiste cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, timp de cel puțin două săptămâni consecutiv. Episodul trebuie să fie însoțit de detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social sau profesional.
La unii indivizi cu episoade mai ușoare, funcționarea pare a fi normală, dar necesită un efort considerabil crescut.
Dispoziția într-un episod depresiv major este descrisă de către persoana respectivă astfel:depresivă, tristă, diperată, descurajată sau ca "fără chef". Pierderea interesului este aproape întotdeauna prezentă în viața depresivului. Apetitul este de regulă scăzut iar persoanele spun că ei se forțează să mănânce.
Diagnosticul de episod depresiv major nu se pune dacă simptomele satisfac criteriile pentru un episod mixt (simptome aparținând atât unui episod maniacal cât și unui episod depresiv major, survenind aproape în fiecare zi o perioadă de cel puțin o săptămână.
Episodul maniacal
Se definește printr-o perioadă distinctă în cursul căreia există o dispoziție crescută, expansivă sau iritabilă anormală și persistentă. Această perioadă de dispoziție anormală durează cel puțin o saptămână. Perturbarea de dispoziție trebuie să fie însoțită de cel puțin trei simptome adiționale dintr-o listă care include : stima de sine exagerată sau grandoarea, scăderea necesității de somn, presiunea de a vorbi, fuga de idei, agitație psihomotorie și implicarea excesivă în activități plăcute cu un potențiala ridicat de consecințe indezirabile.
Gândurile individului pot fi accelerate într-un ritm mai rapid decât cel care poate fi articulat.
Episodul mixt
Un episod mixt dureazăcel puțin o săptămână în care sunt satisfăcute criteriile atât pentru episodul maniacal cât și pentru episodul depresiv major aproape în fiecare zi.
Individului ii alternează dispoziția – tristețe, euforie, iritabilitate.
Tulburari depresive
Tulburarea depresivă majoră – elementul esențial al tulburării îl constituie o evoluție clinică prin unul sau mai multe episoade depresive majore, fără un istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale.
Tulburarea depresivă majoră este asociată cu o mortalitate ridicată (aproximatix 15 % din aceste persoane mor prin suicid). Datele relevă că există o creștere de 4 ori mai mare a ratei mortalității la indivizii cu tulburare depresivă majoră în etate de peste 55 ani.
Tulburarea distimică – elementul esențial al acestei tulburări îl constituie dispoziția depresivă cronică care apare în cea mai mare parte a zilei, mai multe zile DA decât NU, timp de cel puțin 2 ani.
În cursul perioadelor de dispoziție depresivă sunt prezente următoarele simptome – apetit redus sau mâncat excesiv, insomnie sau hipersomnie, energie scăzută sau fatigabilitate, stimă de sine scăzută, concentrare scăzută, dificultăți în a lua decizii și sentimentul de disperare. Aceste persoane pot remarca faptul că au un interes scăzut vazăndu-se adesea pe ei înșiși ca fiind neinteresanți și incapabili.
Diagnosticul de tulburare distimică nu este pus decât dacă individul a avut cândva un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal ori dacă au fost satisfăcute vreodată criteriile pentru tulburarea ciclotimică.
Tipurile de depresie diferă în funcție de numarul, gradul și severitatea relativă a acestor simptome, durata și frecvența lor. Clasificarea curentă ICD-10 în privința depresiei a fost elaborată de Organizația Mondială a Sănătății. Acest sistem face distincția între:
tulburarea afectivă bipolară: episod actual de manie, hipomanie, depresie sau combinat;
episod depresiv: usor (a) fără simptome somatice, (b) cu simptome somatice; moderat (a) fără simptome somatice, (b) cu simptome somatice; sever (a) fără simptome psihotice, (b) cu simptome psihotice. Simptomele psihotice pot fi adecvate stării (delir de sărăcie sau de vina) și inadecvate stării (de exemplu, paranoia);
tulburare recurentă depresivă: episod curent de tulburare depresivă;
tulburare persistentă afectivă: (a) ciclotimie, (b) distimie;
alte tulburări afective: specificate/ nespecificate.
Depresia poate fi tulburarea principală sau poate surveni în cadrul unei alte tulburări precum anxietatea socială, tulburarea de personalitate borderline sau in schizofrenie. Depresia poate avea un debut abrupt (pe parcursul câtorva zile sau săptămâni) sau poate surveni treptat (timp de luni sau ani). Poate fi cronică, cu o durată de peste doi ani, sau de scurtă durată, recuperarea intervenind pe parcursul câtorva săptămâni sau luni. Unele depresii pot prezenta de asemenea patternuri ciclice. Exista de asemenea dovezi legate de apariția unor forme de depresie sezoniere. Specifice femeilor sunt forme ale depresiei premenestruale si postpartum.
Alte forme ale depresiei sunt cele de cauza organică:
cauze neurologice: tumori cerebrale, frontale și temporale, afecțiuni vasulare cerebrale, boala Parkinson, scleroza în placi, traumatisme craniene, epilepsie de lob temporal;
cauze endocrine: hipotiroidie, diabet, boala Addison, tulburari de menopauză;
cauze generale: neplazii, hemopatii, patologie infectioasă;
cauze iatrogene: corticoizi, β-blocante, diuretice, isoniazida, rezerpina;
1.6. Diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferențial se face în funcție de:
tulburări de conduită: anorexie, toxicomanii;
tulburări somatice: dureri cardio-vasculare, digestive, etc.;
demențe presenile și senile;
debut de schizofrenie, episod evolutiv al unei schizofreii distimice;
bufeu delirant cu tematică melancolică;
psihoza cronică delirantă cu predominantă depresivă;
sindrom catatonic;
confuzie mentală;
tulburări de anxietate;
tulburări de conversie;
(Roxana Chirita, Vasile Chirita, Aurel Papari, 2002)
Pe fond depresiv se dezvolta frecvent:
consumul excesiv și/ sau abuzul de substanțe (alcool, medicamente, droguri, etc.) ceea ce poate duce la dependența de substanțe (dependența apare de multe ori datorita încercărilor bolnavului de a se auto-medica);
anxietate;
tulburări de control al impulsului (binge eating, rosul unghiilor, tricotilomanie, etc.)
1.7. Abordări psihoterapeutice ale depresiei
1.7.1. Modelul cognitv al depresiei dupa Beck
Modelul cognitiv reprezintă un model de prelucrare a informației. Acesta postulează existența unor structuri profunde, inconștiente, „schemele”, care sunt reprezentările experienței subiectului. Aceste scheme conțin definiția sinelui, a lumii și a viitorului. Ele formează o „memorie dinamică”, care influențează prelucrarea informației viitoare. Ele pot fi latente sau prelucrate de evenimente precise. Odată active, ele „filtreza” și/sau „distorsionează” informația, astfel încît această să meargă în aceeași direcție cu schema (selecționează sau manipulează automat, și nu în mod conștient, informația, pentru ca această să corespundă ipotezei).
Depresia este vazută astfel ca o tulburare a prelucrării informației in cadrul căreia, prezența schemelor negative rigide și excesive sfârșește prin a genera concluzii – gânduri – exagerat de negative, însoțite de consecințele lor emoționale și comportamentale, care consolidează schema depresivă.
Figura 1. Modelul cognitiv al depresiei (Beck, 1967, 1976)
Convingerea disfuncțională nu produce simptomul prin ea insăși, ci doar atunci când anumite evenimente externe vin s-o intărească. Pe masură ce tulburarea depresivă se dezvoltă, gandurile negative automate devin tot mai frecvente și tot mai intense și tind sa estompeze gandurile raționale. Acestea produc simptomele depresiei, care la randul lor, intăresc modul negativ de gândire și astfel se formeaza un cerc vicios.
Principalele tipuri de distoriuni cognitive intâlnite în depresie sunt:
înferența arbitrara (a trage concluzii fară dovezi sau având prea puține dovezi);
abstracția selectivă (focalizarea excesivă asupra unui detaliu, a unei ipoteze fără a ține cont de context);
suprageneralizarea (generalizarea excesivă a unei observații);
personalizarea (a-și atribui în mod exagerat responsabilitatea);
maximalizarea eșecurilor;
minimizarea reușitelor;
1.7.2. Desfăsurarea terapiei
Terapia care rezultă din această analiză este structurata și pragmatică. În principiu, pentru tratarea depresiei, se recomandă o schemă a ședintei care să permită optimizarea timpului și fixarea obiectivelor terapeutice. Structura tipică a unei ședințe de psihoterapie cognitiva constă în:
O scurtă aducere la zi și verificare a starii afective a clientului (și a consumului de medicamente, alcool și/ sau droguri, daca este cazul).
Stabilirea legaturii cu ședinta anterioară.
Stabilirea agendei de lucru.
Verificarea temei de casă.
Discutarera problemelor de pe agenda de lucru, stabilirea unei teme de casă si sumarizari periodice.
Sumarizarea finală si feedback-ul.
Psihoterapia depresiei se desfasoara in trei faze:
Faza comportamentală
Faza cognitivă
Faza preventivă sau travaliul terapeutic asupra schemelor.
Prima parte a terapiei se centrează pe cresterea numarului activitatilor de întărire și/sau pe capacitatea de a dobandi întariri.
Faza inițiala sa centrează pe comportamentele depresive (stat în pat, amânare, lipsa de concentrare etc.) și pe problemele motivaționale (pierderea speranței, pierderea motivației etc.).
Sunt alese aceste obiective întrucat fac parte dintre principalele plângeri ale clientului, ii degradează funcționarea și datorita rolului de potentare pe care îl au în „cercul vicios al letargiei”. (Ovid Fontaine, Philippe Fontaine, 2006).
Figura 2. Ciclul letargiei
Scopul fazei comportamentale este acela de a rupe cercul vicios, construind un cerc pozitiv, in care argumentarea programată și graduală a comportamentelor actioneaza retroactiv in mod pozitiv asupra motivației și depresiei.
Figura 3. Intreruperea cercului letargiei
Pentru stimularea creșterii nivelului de activism al unei persoane cu depresie în primul rând este necesară monitorizarea activitații acestuia în momentul în care se prezintă la terapie, identificarea comportamentelor depresive și punerea rol în relație cu gândurile, emoțiile, contextul clientului. În urma obținerii datelor obiective putem stabili împreună cu clientul obiectivele comportamentale cu privire la modificarea anumitor comportamente, introducerea unor noi comportamente și evaluarea unor activitați precise.
Pentru a realiza acest lucru, clientul își notează activitățile în care se implică timp de o saptamană, din momentul în care se trezeste și până merge la culcare (indiferent de activitate). Această prima sarcină permite observarea nivelului de activitate și al contactelor pe care clientul le-a pastrat și ceea ce a pierdut ca urmare a depresiei. Această monitorizare îi poate arăta clientului și că interpretările sale sunt eronate, că nu este atat de inactiv/ imobil pe cât crede.
O altă sarcină importantă este aceea de a analiza cât mai în amănunt modul în care clientul își petrecea timpul înainte de a intra in depresie. Intrucât de cele mai multe ori clienții depresivi afirmă că nimic nu le mai face placere, că nu mai sunt înstare de nimic, etc.
Listele cu activitățile pe care le faceau și nu le mai fac reprezintă un prim pas în stabilirea activitatilor concrete pe care acești pacienți le pot relua și care pot ajuta la spargerea cercului depresiv. Aceastaă etapă se incheie cu definirea obiectivelor comportamentale. Fiecare obiectiv corespunde unor comportamente concrete. Împreuna cu clientul facem un clasament al obiectivelor de la cel mai simplu pană la cel mai complex și se pregăteste ierarhia expunerii. Prescrierea sarcinilor conform unei scari ierarhice de dificultate permite ca fiecare etapa să fie încununata de succes, adică întarită, amplificând astfel motivația, sentimentul de control și de stăpânire de sine al clientului.
Regulile pentru punerea in practică a acestei expuneri sunt:
Se incepe cu activitatea cea mai usor de realizat;
Se planifică momentul din zi în care aceasta poate fi realizată;
Nu se va trece la o altă activitate decat după ce prima a fost realizată;
Se va defini o perioadă suficientă de timp pentru realizarea fiecarei activitați în parte și se va lua o pauza între activitați;
Regulile descrise mai sus sunt descrise de terapeut clienților și intrucat aceștia nu se pot concentra foarte bine, este bine sa li se dea și un card pe care sa fie notate aceste reguli astfel încat efectuarea temei pentru acasă să se faca cât mai concordant cu ele. În general informația dată clientului depresiv trebuie dată și în suport scris sau audio datorita problemelor de concentrare a atenției și problemelor de memorie.
De cele mai multe ori clienții depresivi au o reprezentare alterată a timpului. De cele mai multe ori timpul lor se scurge greu și plictisitor, iar în același timp au sentimentul ca sfârșitul unei zile vine mult prea repede si că zilele trec goale și lipsite de viață. Această reprezentare a timpului afectează motivația de a mai face ceva și crește riscul ca pacientul depresiv să nu se mobilizeze și să nu realizeze activitațile date ca tema pentru acasa. Este important ca cel puțin la începutul terapiei să dăm ca temă activități cât mai plăcute și cu o probabilitate mare de a fi realizate și duse la bun sfârșit. Pentru a modifica această percepție a timpului infinit și gol se vor planifica mai multe activitați pe parcursul unei zile, pentru realizarea cărora clientul va avea intervale de timp confortabile.
Pentru a crește gradul de probabilitate în care un client depresiv va îndeplini sarcinile primite ca teme pentru acasă pot fi utilizate urmatoarele strategii:
Sarcina dată ca temă va fi imparțită în unitați de acțiune cât mai bine delimitate. Acestea pot fi mai lungi sau mai scurte în funcție de cât de afectat este subiectul. Etapele de realizarea a unei activitați vor fi și ele ierarhizate în așa fel incât să decurga într-un mod cât mai logic și mai puțin solicitant pentru client.
Repetiția cu ajutorul imageriei sau a repetiției cognitive – se folosesc tehnici ale imageriei adaptate subiectului în care acesta se vede pe sine facând fiecare etapă a sarcinii cu succes. Repetiția în imaginație ajuta la prevenirea apariției dificultaților în efectuarea sarcinilor, la reducerea nivelului de anxietate, la stabilirea unei atitudini experimentale vis-a-vis de o problemă, la sublinierea impactului gândurilor automate negative care impiedică acțiunea,
la reducerea sentimentului paralizant de teamă și la cresterea încrederii în capacitatea de realizarea a sarcinii.
Pentru fiecare sarcină propusă, terapeutul îi cere pacientului să evalueze nivelul controlului (definit ca sentimentul de îndeplinire și realizare satisfăcătoare a sarcinii propuse) și nivelul satisfacției (definit ca sentimentul agreabil asociat îndeplinirii sarcinii) și să dea celor doi itemi valori de la 0 (absent) pana la 5 (maxim). Aceasta tehnica îl determina pe pacient să aprecieze mai bine succesele parțiale și scurtele momente de satisfacție. Aceste observații obținute prin autosatisfacție favorizează o restructurare cognitivă: pacientul descopera faptul că trăirea sentimentului de control și de satisfacție îi depaseste așteptările și că evoluează pe parcursul terapiei.
La începutul acestei faze, pacientul se simte deja mai bine. Repertoriul său comportamental s-a imbogățit, subiectul și-a recâstigat un anumit grad de control în îndeplinirea obiectivelor și, mai ales, plăcerea de a le realiza. Chiar dacă la început terapeutul se concentrează pe modificarea comportamentală, pe intreg parcursul evidențiază gândurile automate și le subliniaza rolul. Această evidențiere a gândurilor îl motivează pe subiect sa-și modifice repertoriul comportamental.
1.7.3. Faza Cognitivă
Principalul scop al terapiei cognitive structurate de Beck este acela de al determina pe client sa își verifice gândurile negative, în mod realist, considerându-le mai degrabă ipoteze a căror validitate trebuie testată și demonstrată și nu adevăruri imuabile.
Faza cognitivă începe prin identificarea gândurilor automate negative. Dupa ce pacientul a înțeles faptul că trăirile sale emoționale negative au la bază gânduri automate negative, teraputul îl învață etapizat cum să utilizeze modelul ABC de analiză și modificare a emoțiilor și comportamentelor. Într-o primă etapă sarcina clientului va fi să identifice gândurile negative aparute într-o anumită situație, distorsiunile cognitive pe care acestea le conțin și consecințele lor emoționale, fiziologice și comportamentale.
În cazul subiecților depresivi această etapă se poate întinde pe parcursul mai multor ședințe întrucât le poate fi dificil să identifice distorsiunile cognitive care apar în ideația lor. Multe dintre aceste cogniții sunt reguli și asumpții cu care au trait cea mai mare parte a vieții lor. Din momentul în care clientul reușește să identifice gândurile negative și distorsiunile conținute de acestea, urmează etapele de: analiză a gândurilor automate (în care pacientul se intreabă pe sine cât este de logic modul în care gândeste, dacă modul său de a gândi îi este util sau nu și dacă există suficiente dovezi care să ii susțină gândurile negative sau dacă dovezile contradictorii îi infirmă gândurile negative), urmează restructurarea gândurilor negative, acestea fiind reformulate în termeni mai echilibrați și realiști. Pe întreg parcursul acestei analize se va urmări intensitatea credinței în gândurile automate negative și a emoțiilor resimțite, inițial și în urma analizei. În mod obișnuit nivelul coboară până la jumătate după efectuarea analizei cognitive.
În cazul în care analiza descrisă mai sus nu are ca rezultat scăderea semnificativă a intensitații emoției terapeutul îl poate invăța pe client să își pună întrebări suplimentare, ca: ce altceva aș putea gândi într-o astfel de situație? am mai trecut prin situații în care am gândit asemănător? daca da, gândurile mele au fost confirmate de fiecare dată? Ce s-a întâmplat de fapt? Ceea ce s-a întâmplat, chiar și negativ, a avut proporția din mintea mea? Ce aș spune unui prieten care trece printr-o situație asempnptoare și ar gândi ca mine? Ce aș fi gandit în urma cu 5 ani (înainte de depresie)?
1.7.4. Faza preventivă sau travaliul terapeutic asupra schemelor
După ce pacientul este stabilizat incepe cea din urmă etapă, de analiză și modificare a schemelor care stau la baza gândurilor negative automate. În această etapă a terapiei, terapeutul și pacientul învață să identifice schemele disfuncționale care determină structura cognitivă depresivă a clientului, să înțeleagă originea acestora în istoricul pacientului, să identifice modalitațile de coping și rolul de întărire a schemelor pe care acestea îl au și sa flexibilizeze schemele astfel încât acestea să aibă un impact mai mic asupra vieții clientului și să poată fi cel putin identificate la timp și controlate într-o mai mare masură.
În identificarea schemelor o tehnica importantă este imageria vizuală. Pornind de la autoobservații, de exemplu, terapeutul poate solicita clientului să se concentreze pe ceea ce simte și să se intoarca în trecut în momentul în care s-a simțit pentru prima dată într-un mod asemănător. Întreaga scenă vă fi vizualizată și exprimată la timpul prezent și la persoana întâi. Terapeutul va solicita subiectului cât mai multe detalii inițial în scopul de a determina o trăire cât mai aproape de cea din trecut și mai apoi pentru a putea identifica schema formată în situația evocată. În plus, acest exercițiu permite identificarea nevoilor bazale emoționale, frustrate, pe care clientul trebuie să invețe să și le revendice.
Schemele dezadaptative timpurii sunt structuri profunde, formate în copilărie și care vor servi drept cadru pentru interpretarea experiențelor ulterioare. Schemele, așa cum au fost ele formulate de Young, sunt:
Domeniul separării și respingerii
Abandonul – Acești pacienți se așteaptă tot timpul să îi piardă pe cei apropiați lor. Cred că aceștia îi vor abandona, se vor îmbolnăvi și vor muri, îi vor părăsi pentru altcineva, se vor comporta imprevizibil sau pur și simplu vor dispărea. În consecință trăiesc intr-o frică continuă și sunt intotdeauna vigilenți la orice semn că cineva este pe cale să iasa din viața lor.
Neîncredere/ Abuz – Acești pacienți se așteaptă ca ceilalți să îi mintă, să îi manipuleze, să îi înșele sau să profite de ei în alte feluri, iar în formele extreme ale schemei se așteaptă să fie umiliți sau abuzați. Nu au încredere în sinceritatea celorlalți și nu cred că aceștia acționează pentru binele lor. Se păzesc și sunt suspicioși. Cred uneori că ceilalți vor să le facă rău intenționat. În cel mai bun caz simt că oamenilor nu le pasă decât de ei înșiși și că nu au nici o problemă în a-i rani pe alții pentru a obține ce vor; în cel mai rău caz cred că ceilalți sunt răuvoitori, sadici și că le face plăcere să îi rănescă pe ceilalți. În forma extremă, pacienții cu această schemă cred că ceilalți vor să îi tortureze și să îi abuzeze sexual.
Deprivarea Emoțională – Aceasta este probabil schema pe care o tratăm cel mai des, cu toate că, frecvent pacienții nu recunosc că o au. Pacienții cu această schemă încep tratamentul adesea pentru că se simt singuri, chinuiți și deprimați, dar de obicei nu știu de ce; sau se prezintă cu simptome vagi, neclare care mai târziu se dovedesc a fi legate de schema de Deprivare Emoțională. Acești pacienți nu se asteaptă ca alți oameni să aibă grijă de ei, să îi înțeleagă sau să îi protejeze. Se simt deprivați emoțional și pot simți că nu primesc suficientă afecțiune, căldură, atenție sau că nu își pot exprima emoțiile profunde. Pot simți că nu există nici o persoană care să le ofere forță și îndrumare. Astfel de pacienți se pot simți neînțeleși și singuri pe lume. Se pot simți privați de iubire, invizibili sau goi pe dinauntru.
Există trei tipuri de deprivare: deprivarea de îngrijire, în care pacienții simt că nu există nici o persoană care să îi țină în brațe, care să le ofere atenție și afecțiune exprimată fizic, cum ar fi să fie mângâiați și ținuți în brațe; deprivarea de empatie, în care simt că nu există nimeni care să îi asculte cu adevărat, sau care să încerce să înțeleagă cine sunt și cum se simt; deprivarea de protecție, în care simt că nu există nimeni care să îi protejeze și să îi îndrume (cu toate că adesea oferă altora multă protecție și îndrumare).
Deficiență/ Rușine – Pacienții cu această schemă cred despre ei înșiși că sunt deficienți, imperfecți, inferiori, răi, lipsiți de valoare sau de neiubit. În consecință au sentimente de rușine în legătură cu cine sunt. Sub ce aspecte consideră că sunt deficienți? Poate fi aproape orice caracteristică personală – cred despre ei că sunt prea furioși, au prea multe nevoi, sunt mult prea răi, urâți, leneși, proști, plictisitori sau slabi. Pot avea dorințe sexuale sau agresive inacceptabile. Ceva din centrul ființei lor pare deficient. Ceva din interiorul lor este resimțit ca deficient: nu este ceva ce fac, ci este ceva ce simt că sunt. Se tem de relațiile cu ceilalți pentru că se tem de momentul în care deficiența lor va ieși la lumină. În orice moment cineva poate vedea prin ei, poate surprinde deficiența din miezul ființei lor, iar ei vor fi plini de rușine. Această frică poate avea legătura cu viața privată sau cu cea publică: pacienții cu această schemă se simt deficienți în privința relațiilor intime sau în lumea lor socială extinsă (sau cu ambele).
Izolarea Socială – Pacienții cu acestă schemă se consideră diferiți de ceilalți. Nu simt că fac parte din cele mai multe dintre grupuri și se simt izolați, excluși sau în rolul „celui din afară care privește înauntru”. Orice persoană care a crescut simțindu-se diferită poate dezvolta această schemă. Exemplele includ persoanele talentate, cei din familii faimoase, oameni foarte frumoși sau urâți fizic, homosexualii, membrii ai minorităților etnice, copiii alcoolicilor, supraviețuitorii traumelor, cei cu dizabilități fizice, orfani sau adoptați și cei care aparțin unor clase economice semnificativ inferioare sau superioare celor din jur.
Domeniul slabei autonomii și performanțe
Dependența/ Incompetența – Acești pacienți se prezintă ca fiind copilăroși și neajutorați. Nu se simt înstare să aibă grijă de ei înșiși, resimt viața ca fiind copleșitoare și pe ei înșiși ca incapabili să îi facă față. Schema are două elemente: prima este incompetența: acești pacienți nu au încredere în capacitatea lor de decizie și judecată în problemele de zi cu zi. Urăsc și se tem să înfrunte schimbarea singuri; se simt incapabili să aboredeze singuri sarcini noi și simt că au nevoie să le arate cineva ce să facă. Acești pacienți se simt ca niște copii prea mici pentru a supraviețui în lume pe cont propriu; fără părinți ar putea muri. În forma extremă a schemei pacienții cred că nu vor fi în stare să se hrănească, îmbrace, adăpostească singuri, să meargă dintr-un loc în altul sau să îndeplinească sarcinile simple care țin de viața de zi cu zi.
Vulnerabilitatea la Rănire sau Boală – Acești pacienți își trăiesc viața crezând că o catastrofă va lovi în orice moment. Sunt convinși că li se va întâmpla ceva îngrozitor, ceva ce nu pot controla. Vor fi loviți brusc de o boală, va avea loc un dezastru natural, vor deveni victime ale unor crime, vor avea un accident îngrozitor, își vor pierde toți banii sau vor avea o cădere nervoasă și vor înnebuni. Un lucru rău se va întâmpla iar ei nu vor fi capabili să îl prevină. Emoția predominantă este anxietatea variând de la frică de un nivel scăzut la atacuri de panică. Acești pacienți nu se tem să facă față problemelor de zi cu zi cum este cazul pacienților cu schemă de Dependență, mai degrabă se tem de evenimente catastrofice.
Fuziune/ Personalitate Atrofiată – Când pacienții cu schemă de fuziune intră în tratament sunt adesea atât de legați încât nici ei nici terapeutul nu pot spune cu siguranță unde încep identitatea pacientului și unde se termină cea a persoanei cu care sunt în fuziune. De obicei acesta este un părinte sau o figură parentală cum ar fi un partener, frate, șef sau cel mai bun prieten. Pacienți cu această schemă simt o puternică implicare emoțională și apropiere față de figura parentală, costurile fiind lipsa individualizării și a unei dezvoltări sociale normale.
Eșecul – Pacienții cu schemă de eșec cred că în comparație cu cei de aceeași vârstă au eșuat în domenii precum cariera, banii, statutul, școala sau performanțele sportive. Simt că sunt fundamental inadecvați în comparație cu alții care sunt la același nivel – se simt proști, inepți, netalentați, ignoranți, lipsiți de succes și le lipsește cu desăvârșire ceea ce au nevoie pentru a trăi
Domeniul dependenței de alții
Subjugarea – Acești pacienți permit celorlalți să îi domine. Se lasă controlați de ceilalți pentru că se simt constrânși de amenințarea pedepsei sau abandonului. Sunt două forme: prima este subjugarea nevoilor în care pacientul își suprimă propriile dorințe și în schimb urmează cererile altor persoane, iar a doua este subjugarea emoțiilor, în care pacientul își suprimă sentimentele (în principal furia) pentru că se tem că ceilalți se vor întoarce împotriva lor. Schema implică credința că nevoile și sentimentele personale nu sunt valide și importante pentru ceilalți oameni. Aproape întotdeauna schema duce la acumularea furiei care se manifestă prin simptome dezadaptative precum comportament pasiv-agresiv, izbucniri de furie necontrolate, simptome psihosomatice, retragerea afecțiunii, ieșirea din situație și abuzul de substanțe.
Auto-Sacrificiul – Acești pacienți ca și cei cu schemă de Subjugare prezintă un nivel crescut de concentrare pe satisfacerea nevoilor celorlalți cu costul propriilor nevoi. Totuși, spre deosebire de pacienții cu schemă de Subjugare, acești pacienți trăiesc auto-sacrificiul ca fiind voluntar. O fac pentru că doresc ca ceilalți să nu simtă durerea, pentru a face ceea ce ei cred că este bine, pentru a evita să se simtă vinovați sau egoiști sau pentru a menține o legătură cu ceilalți semnificativi pe care ei îi percep ca având nevoie de ajutor. Schema de Auto-Sacrificiu rezultă adesea din ceea ce noi considerăm a fi un temperament foarte empatic – o sensibilitate acută la durerea celorlalți. Unii oameni simt durerea psihică a altora atât de intens încât se simt foarte motivați să o aline sau să o prevină. Nu vor să facă lucruri sau să permită să se întâmple lucruri care să provoace durere celorlalți. Auto-Sacrificiul implică adesea o supra-responsabilitate față de ceilalți. În acest fel se suprapune conceptului de codependență.
Căutarea Aprobării/ Recunoașterii – Acești pacienți pun un mare preț pe a câștiga aprobarea sau recunoașterea celorlalți cu prețul împlinirii propriilor lor nevoi emoționale profunde și exprimării înclinațiilor lor naturale. Pentru că în mod obișnuit se concentrează pe reacțiile celorlalți mai degrabă decât să se concentreze pe propriile reacții, nu reușesc să își dezvolte un simț al sinelui stabil și orientat din interior.
Există două subtipuri. Primii caută aprobare așteptând ca toți ceilalți să îi placă; vor să se adapteze și să fie acceptați. Cel de-al doi-lea caută recunoaștere, dorește aplauze și admirație. Cei din urmă sunt frecvent pacienți narcisici: pun foarte mare preț pe statut, imagine, bani sau reușită ca mijloace de a câștiga admirația celorlalți. Ambele subtipuri sunt orientate înspre exterior pentru a primi aprobare sau recunoaștere, pentru a se simți bine cu ei înșiși. Stima lor de sine este dependentă de reacția altor oameni mai degrabă decât de propriile valor și înclinații naturale.
Domeniul hipervigilenței și inhibiției
Negativism/ Pasivitate – Acești pacienți sunt negativiști și pesimiști. Pe tot parcursul vieții își concentreză constant atenția pe aspectele negative ale vieții, ca durerea, moartea, pierderea, dezamăgirea, trădarea, eșecul și conflictele în timp ce minimalizează aspectele pozitive. În situații care țin de muncă, domeniul financiar și interpersonal au așteptări exagerate în sensul că lucrurile vor merge întradevăr prost. Pacienții se simt vulnerabili la a face greșeli dezastroase care vor duce la destămarea vieților lor – greșeli care pot duce la colaps financiar, pierderi serioase, umilire socială, a fi captivi într-o situație rea, sau a-și pierde controlul. Petrec mult timp încercând să se asigure că nu fac astfel de greșeli și sunt înclinați către ruminație obsesivă. „Poziția lor standard” este anxietatea. Sentimentele tipice includ tensiunea cronică și îngrijorarea, iar comportamentele tipice sunt plângerile și indecizia. Poate fi dificil să fi în jurul acestor pacienți pentru că, indiferent ce ar spune cineva, întotdeauna văd partea negativă a lucrurilor. Paharul este întotdeauna jumătate gol.
Inhibiția Emoțională – Acești pacienți se prezintă ca fiind reținuți emoțional și sunt inhibați în mod excesiv în a-și discuta și exprima emoțiile. Sunt aplatizați emoțional și au un auto-control excesiv care împiedică orice exprimare spontană. De obicei se rețin din a-și exprima căldura și dragostea și adesea iși țin in frâu pornirile agresive.
Standarde Nerealiste/ Exigență – Pacienții cu această schemă se prezintă ca fiind perfecționiști și determinați. Cred ca trebuie să se lupte continuu pentru a atinge standarde cât mai înalte.
Pedepsirea – Acești pacienți cred că oamenii – inclusiv ei înșiși – ar trebui pedepsiți greu pentru greșelile pe care le fac. Sunt moraliști și intoleranți și le este foarte greu să ierte greșelile celorlalți sau pe ale lor.
Conform lui Young caracteristicile schemelor sunt:
Sunt pentru individ realități incontestabile, esențiale și absolute. Formularea unei scheme condiționale este: „dacă … atunci”, iar pe baza unei astfel de scheme se formează imperative categorice: „eu trebuie neapărat…. ; ei trebuie neapărat… ”, care devin realități de necombătut.
Schemele disfuncționale tind să se perpetueze (individul filtrează din mediu acele informații care îi confirmă schema ignorândule pe cele care o contrazic) și sunt dificil de modificat. Formate la o vârsta mică ele sunt adevăruri absolute cu privire la sine, la ceilalți și la viață, adevăruri care au un caracter habitual și familiar. Orice modificare a acestor scheme reprezintă o amenințare pentru subiect, care va face eforturi pentru a proteja validitatea și integritatea acestor constructe mentale.
Schemele disfuncționale timpurii pot determina tulburări nevrotice sau de personalitate.
Schemele sunt activate de evenimente de viață care au legătură cu conținutul lor.
Activarea unei scheme cognitive timpurii în cadrul psihoterapiei va determina o reacție emoțională puternică a pacientului (furie, tristețe, rușine etc.).
Schemele dezadaptative sunt rezultatul unor experiențe repetitive sau habituale din copilărie. Părinții au un rol hotărâtor în formarea acestor scheme, deși există și alte persoane care pot contribui la acest proces, atitudinile lor conducând la formarea și dezvoltarea unor convingeri fundamentale ale subiectului referitoare la propria persoană, la ceilalți și la viață.
Psihoterapia centrată pe schemele cognitive cuprinde o serie de tehnici cognitive, comportamentale, experiențiale și interpersonale, conceptul de schemă cognitivă reprezentând elemetul integrator. Specifice acestui tip de psihoterapie sunt următoarele elemente:
Utilizarea într-o mai mare măsură a relației pacient-terapeut ca instrument al schimbării;
Acordarea unei atenți sporite experiențelor emoționale timpurii și rolului pe care îl joacă acestea în etiologia unei tulburări psihice;
Declanșarea unor stări afective în timpul ședințelor de psihoterapie prin intermediul tehnicii imageriei și a jocului de rol;
În cazul clienților cu tendințe depresive recurente pe care doar tehnicile cognitive si comportamentale nu par să îi ajute pe termen lung este bine să ne gandim la o intervenție terapeutică asupra schemelor. În identificarea schemelor trebuie ținut cont de ierarhia acestora întrucat apar de multe ori scheme superficiale care servesc ca și compensări ale unor scheme mai profunde și mai dureroase pentru client. De obicei schemele din domeniul Separării și Respingerii sunt supracompensate sau evitate prin intermediul unor scheme din celelalte domenii.
CAPITOLUL 2 – PREZENTARE DE CAZURI
CAZUL 1 – MADALINA
2.1.1. Prezentare generală
Madalina în vârstă de 29 de ani, lucreaza intr-un departament de achiziții.S-a prezentat la cabinet spunand ca este trista ,se teme sa nu fie chiar in depresie dar si ca „deja dureaza de ceva mai mult de 2 luni”. Spune ca simte nevoia sa plânga, este nefericita, are acum foarte putina incredere in ea si se simte vinovata.
Mai spune: „simt ca nu ma mai pot bucura de viață așa cum făcea înainte”. Este dezamăgită de ea și a observat ca că în ultimul timp se enervează foarte ușor. Una dintre îngrijorările Madalinei sunt legate de momentele în care se simte tristă si atunci mănâncă mult „nu-mi vine sa ma opresc” preferand in mod special dulciurile. Mai nou au aparut probleme la locul de muncă dat fiind faptul ca nu se mai poate concentra si nu mai are aceeasi eficienta ca inainte de a fi „atat de trista”
Madalina spune ca atat starea cat si problemele ei, se datoreaza relatiilor si problemelor din relatiile avute, si care s-au petrecut in ultimele 6 luni.
La momentul venirii la cabinet era in relatie cu un barbat, care a venit în România la studii. După ce el a plecat din tara, întalnirile lor au loc la aproximativ o data la 2 săptămâni. Spune ca sunt într-o perioada instabilă, în care se ceartă des. Înainte de a pleca din țară, Madalina a aflat ca Mario a avut o aventura. Clienta recunoaște că și ea a facut la rândul ei același lucru (ceea ce o face sa se simtă vinovată). Totusi spune ce simte si anume: că nu mai poate avea încredere în el, fapt pentru care a inceput sa ii controleze telefonu si site-urile de socializare. Temerea ei este aceea că va fi înșelată din nou pentru ca asa au stat lucrurile si în relația anterioară cu Tudor (fostul iubit).
Spune ca totul a început ca o relație de „umplut timpul cu ceva placut ” si a ajuns să țină la Tudor .El a devenit atat de important pentru ea, încât a determinat-o să se străduiască să fie „cea mai bună iubita ” pentru el. Cu toate acestea Tudor a înșelat-o . Este contrariată și confuză, nu poate înțelege cum, chiar și atunci când s-a străduit să fie totul perfect, lucrurile se finalizeaza tot rău. După mai multe întrebări reiese că ea a fost cea care s-a temut ca relația cu Tudor să devină una oficială. A refuzat să o facă publică de teamă că ar fi fost pusă într-o lumină proastăde catre prieteni. După părerea ei, Tudor nu este vazut cu” ochi buni” de catre amicii Madalinei, pentru faptul ca Tudor este ironic și „iubeste” să se pună într-o poziție de superioritate in raport cu ceilalti ceilalți.
A suferit mult timp și dupa încheierea relației cu Tudor, motiv pentru care la scurt timp a început relația cu Mario. Cu toate astea nu a reușit să treacă peste modul în care s-a încheiat relația ei cu Tudor. La întrebarea: ”Ce te-a ajutat după despărțirea de Tudor?” spune că mersul la sală și relația cu Mario.
Susține că nu mai are încredere în bărbați, pentru că toți au înșelat-o prin urmare” toti barbatii inseala”. Prima relație de cuplu, semnificativă cu Andrei a durat 7 ani. Spera că se va căsători, dar după un stagiu în Belgia, acesta a părăsit-o. După despărțirea de Andrei a avut o perioadă de depresie, slăbise mult pentru că nu putea manca, plângea mai tot timpul, facea tot ce era posibil pentru a se întâlni cu el. Sustine că acesta este momentul în care au inceput problemele ei.
Madalina a fost crescută pana la 7 ani de bunici si au fost ”cei mai fericiți ani” din viata ei. Nu crede că s-a mai simțit sau se va mai simți vreodată la fel de bine. Când venea mama să o ia acasă plângea, nu vroia să plece de lângă bunica. Ma agățam cu mâinile și picioarele de gard și țipam cât puteam că nu merg cu ea acasa. De fiecare data credeam că nu îi voi mai vedea niciodata pe bunici, că îi voi pierde pentru totdeauna.” Când a fost luată acasă de părinți, înainte de a începe școala, a trecut printr-o perioada de suferința teribilă. Își amintește că s-a împotrivit țipând și plângând, a încercat în repetate rânduri să fugă de acasă înapoi la bunici. Părinții i-au interzis să mai meargă la bunici și nu au mai mers împreună cu ea la casa acestora.
Își amintește de părinți ca fiind ” destul de buni „ cu ea. Mai târziu reiese că ambii părinți au cerut mult de la fiicele lor și că se așteaptă ca ele să aibă realizări, să câștige mult și să aibă un statut aparte. Amândoi părinții par a fi persoane competitive. Tatăl a fost inginer. Aproape 10 ani din carieră a fost șef. Este obișnuit să le spună celorlalți ce să facă . Este o persoană mândră de realizarile sale si nu ii place când este contrazis. Ba chiar se supara si discutia se transformă în scandal. Mama este o persoana elegnta, grijulie in ce priveste imaginea ei, ii place sa se „dichisesca”. A muncit multe ore pentru ca sa aduca mai multi bani acasa.
De bunici își aduce aminte cu mare plăcere. Bunica a murit în urmă cu 3 ani. Madalina spune că mai bine de un an nu a reușit să accepte pierderea bunicii . Bunica era intelegatoare, nu o certa, mai mult, o lauda si îi făcea ” tot ce avea fata chef” . Bunica nu a lucrat niciodata și ”cel mai bine știa să aibă grijă de ceilalți”. Chiar dacă uneori era tristă sau supărată, nu făcea mai mult decât să se încrunte.
Andra are o soră care locuieste in alta tara. Își amintește că atunci când erau mici mama îi spunea că ea este cea deșteaptă iar sora ei cea drăguță. În prezent relația lor este una apropiată. Au avut perioade de conflicte dar Madalina a decis sa citeasca depre conflicte intre frati si a mers si la terapie pentru asta.
Clienta se descrie pe sine ca fiind o persoană care se simte bine atunci cand „controleaza.” Face acest lucru pentru a vedea ce se petrece cu persoanele importante din viata ei. Este perfecționistă, cu pretenții mari de la ceilalți și de la sine. Nu ii place atunci când este contrazisă si când nu se accepta parerea ei.
2.1.2. Conceptualizarea Cazului
Lista de probleme:
Depresie moderată: scorul la inventarul Beck este de 17 puncte.
Gânduri automate: „Voi fi înșelată mereu.”; „Nu voi găsi vreodata pe cineva potrivit pentru mine. Voi îmbătrâni și voi muri singură.”; „Sunt singură și tristă.”
Comportamente: plâns, stat în pat, mâncat compulsiv (în special dulciuri).
Probleme la locul de muncă: la servici petrece multa vreme stand pe site-uri de socializare si verificand ce fac /face iubitul ei (verificând și așteptând să îi scrie Mario), amână multe din activitățile despre care zice ca sunt „un fleac” .Nu este organizata la servici si nici acasa sau, cu atat mai mult acasa Spune ca are un teanc de acte de rezolvat, nu isi mai pregateste speach-ul pentru sedinte, rapoartele le preda cu intarziere. Mai mult, se invoieste de la seful ei pentru a-si rezolva ”probleme personale”.
Problemele în relație: se ceartă des cu Mario, își reproșază reciproc infidelitatea, de cele mai multe ori Madalina se teme că Mario nu se va mai întoarce și că va rupe relația pentru o altă persoană. Crede că atunci când nu îi răspunde la telefon, el este de fapt cu altcineva.
Mâncat compulsiv: atunci când este foarte tristă, îngrijorată sau neliniștită, are tendința să mănînce mult mai mult dulciuri. În timp ce mănâncă simte că nu se poate controla, se simte ”ca fiind in transa” (nu îndeplinește criteriile de diagnostic pentru anorexie sau bulimie).
Atitudini, Reguli, Asumpții
Trebuie să fiu plăcută de toți cei din jurul meu.
Dacă nu sunt perfectă ceilalți mă vor părăsi.
Trebuie să fiu perfectă pentru a nu fi părăsită.
Ceilalți trebuie să îmi dea întotdeauna dreptate.
Trebuie să fac tot posibilul pentru ca partenerul meu să rămână cu mine.
Dacă nu fac cât mai multe lucruri pentru ai face pe plac, el mă va părăsi.
Dacă fac o greșală, merit să fiu pedepsită.
Trebuie să fiu cea mai bună în tot ceea ce fac.
În viață trebuie să te lupți.
Credințe centrale
Am nevoie cineva care sa ma iubeasca pentru a fi fericită.
Sunt de neiubit.
Indiferent ce fac, ceilalți mă vor părăsi și/sau înșela.
Toti bărbații înșală.
Ipoteze de lucru
Momentul în care a fost înșelată de Mario, cât și plecarea acestuia din România a activat scheme cognitive de abandon și neîncredere de tipul: ”Voi fi parasită de fiecare dată.”, ”Sunt înșelată de toți”. Acestea au apărut în urma situațiilor în care mama încerca să o ia cu ea, când se simțea ”furată”, se temea că îi va pierde pe bunici pentru totdeauna, la formarea aceastor scheme a contribuit mai ales momentul în care a fost luată de la bunici fără nici un fel de pregătire prealabilă și împotriva protestelor ei. Întrucât consideră perioada petrecută împreună cu bunicii ca fiind cea mai frumoasă din viața ei, a dezvoltat la convingeile: ”Am nevoie de o altă personă (relație intimă) pentru a fi fericită” și „Nu voi mai fi niciodată la fel de fericită ca atunci”.
În privința schemei de abandon trebuie luat în considerare și faptul că de la vârsta de 6 luni nu a mai fost crescută de părinți ci de bunici.
În urma experiențelor de cuplu în care a fost înșelată și/ sau abandonată clienta a dobândit o schemă de Deficință condițională, care are ca rezultat o imagine de sine distorsionată. Madalina nu consideră că este suficient de atrăgătoare, altfel bărbații din viața ei nu ar fi înșelat-o și nu ar fi părăsit-o. Imaginea corporală este foarte importantă pentru ea.
Istoricul relațiilor intime ale clientei pune în evidență comportamente de confirmare a schemelor necondiționale. Clienta este atrasă și se atașază puternic de parteneri cu potențial mare de abandon.
Comportamentul de a mânca compulsiv este o modalitate de coping la scheme de abandon și la o schemă de deficiență având funcție de auto-liniștire sau de confirmare a schemei.
Reactivarea acestor scheme are ca și consecință reacții emoționale și comportamente de tip depresiv.
Strategiile Madalinei
Relațiile intime în care intră fie au de la început potențialul de ai confirma schemele necondiționale (ex: relații la distanță, cu persoane care nu au disponibilitatea să se implice într-adevăr într-o relație) fie ajung într-un astfel de moment determinate de comportamentele Madalinei (ex: se întâlnește în continuare cu fostul iubit, deși este într-o nouă relație, vorbește des cu acesta la telefon sau prin email).
A dezvoltat supracompensarea manifestată prin competitivitate, perfecționism și nevoia de a controla cât mai mult relațile cu ceilalți, în special cele intime. Cu toate că în ultima perioadă starea Madalinei nu a fost una foarte bună, a făcut eforturi să își mențină starea ei cu care eravsi este obișnuită. Iese cu prietenii, încearcă să găseacă activități care să îi distragă atenția de la felul în care se simte, discută cu prietenele ei despre problemele pe care le intampina.
Puncte tari
Madalina este o persoană cu simțul umorului dezvoltat, are prieteni și crede că poate depăși problemele pe care le are. Este o „fata analitica” face eforturi să se înțeleagă si sa se accepte asa cum este ea și, este motivată pentru terapie. Este inteligentă, activă. Este ambițioasă . Are prieteni, un cerc social extins. Există în viața ei persoane la care poate apela oricand . Succesul avut poate fi o ancora pentru a modifica parerile pe care le are în privința „defectelor ei” .
Planul de tratament
Se va adapta schema de tratament cognitiv-comportamentală pentru depresie la nevoile clientei pentru un număr de 15-20 de ședințe. Este necesară o îmbinare între abordarea cognitiv-comportamentală și terapia schemelor, întrucât clienta își manifestă puternic dorința de a înțelege care este sursa problemelor sale.
Primele 5 ședințe vor fi destinate în principal abordării comportamentale cu scopul de a modifica starea emoțională pe care o are și a putea lucra la nivel cognitv.
Se vor menține ca teme sarcinile comportamentale și se va începe abordarea cognitvă imediat ce clienta își va însuși aceste sarcini și le va putea menține. Abordarea cognitivă centrată pe restructurarea cognitivă și înlocuirea gândurilor automate negative cu alternative echilibrate și acceptabile pentru clientă, va fi menținută până la ultimele două ședințe care au rol de pregătire pentru încheierea terapiei și prevenție. În paralel cu abordarea cognitivă clasică se vor folosi strategii de acțiune astfel încât să putem face o cât mai bună identificare a schemelor și pregătirea pentru lucrul pe scheme într-o etapă ulterioară a terapiei în cazul în care clienta își va manifestă dorința să continue demersul terapeutic în acest fel.
Modalitatea de desfășurare a terapiei:
Ședințe individuale, o dată pe săptămână, cu durata de 50 de minute;
Intervenții terapeutice:
Explicarea specificului terapiei cognitiv-comportamentale;
Prezentarea și explicarea modelului cognitiv-comportamental al tulburării;
Monitorizarea activităților;
Învățarea unei tehnici simple de relaxare;
Monitorizarea gândurilor și trăirilor afective asociate;
Monitorizarea comportamentului hiperfagic și identificarea unor strategii de reducere a acestuia;
Identificarea, combaterea și înlocuirea gândurilor negative automate și a convingerilor disfuncționale cu gânduri și raționamente alternative raționale, adaptative;
Experimente în sfera comportamentală pentru testarea veridicității gândurilor negative automate și a celor raționale alternative;
Modificarea schemelor necondiționale de bază;
Prevenirea recăderilor: dezvoltarea deprinderii de evaluare a propriilor gânduri și convingeri pe criteriul logicii-realității, utilității;
2.1.2. Intervenție
Ședința 1
Interviul inițial: identificarea problemelor curente, date anamnestice relevante;
Educarea clientei cu privire la modul de abordare al depresiei în TCC și abordarea TCC în general;
Protocolul terapeutic: 15-20 de ședințe a câte 50 de minute fiecare, o dată pe săptămână;
Temă pentru ședința următoare: completarea chestionarului multimodal Lazarus.
Ședința 2
Punerea la zi: în ultima săptămână nu s-a mobilizat, la lucru a stat mai mult pe net și de vorbă cu Mario, acasă se uită la filme. A ieșit de două ori în oraș cu niște prietene. Se simte obosită, nu se poate concentra la lucru.
Analiza Temei: A completat parțial chestionarul Lazarus. Cer lămuriri suplimentare unde consider că este cazul și completăm câmpurile rămase necompletate. Rămâne ca temă pentru ședința următoare să completeze ultimul câmp legat de istoricul vieții.
Completarea Inventarului de depresie Beck: depresie moderată – 17 puncte;
Stabilirea obiectivelor: Acestea au fost formulate împreună cu clienta, după ce am explicat modul de formulare al obiectivelor astfel încât să fie realizabile și observabile.
Obiective:
1. Reducerea simptomelor depresive.
2. Să înțeleagă modul de a comunica în relația cu Mario, să își modifice modul în care acționează în raport cu el, cu strategii mai eficiente ce comunicare și relaționare.
3. Să se organizeze mai bine la locul de muncă astfel încât să se poată concentra mai bine și să intre pe internet în scopuri personale o oră pe zi.
4. Să mănânce o dată pe săptămână o prăjitură care îi place.
În urma discutării lor în funcție de importanță și urgență Madalina a ajuns la concluzia că este de preferat să începem cu obiectivul 1, să continuăm cu 3 și 4 să lucrăm la obiectivul 2 după ce le abordăm pe celelalte două.
Frânturi de dialog:
T: Ce ți-ai dori să schimbi în prezent? Ce crezi că ar fi necesar să schimbi astfel încât și starea ta să se schimbe?
M: Vreau să termin o dată certurile cu Mario. Să mă hotărăsc o dată dacă mă despart de el sau nu. Mă obosește nesiguranța asta continuă, așteptarea să mă sune și apoi și certurile.
T: Dă-mi te rog un exemplu concret.
M: Ultima dată când a fost în țară. Două zile a fost totul bine. Chiar înainte să plece la aeroport ne-am certat foarte tare. Eu eram tristă că pleacă și el era fericit că se duce să se înscrie la nu știu ce club .. L-am dus la aeroport supărată. Nici măcar nu mi-am mai luat la revedere ca altadata. M-am întors singură acasă și am plâns.
T: Dacă ai putea relua episodul ăsta ce ai face diferit?
M: Aș încerca să nu mă înfurii…sau să îmi exprim sentimentele diferit. Aș putea să îi spun ce simt de fapt, că îmi e frică că nu se va mai întoarce, că mă va înșela și că mă simt jignită de veselia lui…
T: În ce fel e veselia lui jignitoare pentru tine?
M: E ca și cum s-ar bucura că pleacă de lîngă mine.
T: Ce crezi că ar răspunde Mario dacă i-ai spune toate astea?
M: Ar zice probabil că nu și-a dat seama, că el nu se bucură că pleacă de lângă mine, se bucură că se înscrie în clubul ăla și că nu am motive să fiu tristă, că doar ne vedem din nou peste două săptămâni la Milano… Că mă iubește și sunt cea mai importantă femeie pentru el…
T: Dacă înțeleg bine una dintre principalele probleme în relația cu Mario este de comunicare.
A: (râde) Daaa, vorbește fiecare pe limba lui și la propriu și la figurat. Aș vrea tare mult să înțeleg de unde tendința asta de a-mi distruge relațiile. De ce mă tot cert și cu Mario. Și când sunt supărată rău plec și îl las singur. Asta e important pentru mine.
T: Putem lucra împreună în așa fel încât să înțelegi mai bine ce determină modul în care te comporți în relațiile intime. Crezi că ar fi suficient?
M: Păi dacă mă înțeleg mai bine, mă pot schimba, lucrurile se schimă…nu?
T: Ți s-a întâmplat până acum să ai o adevărată revelație în ce te privește și de fapt să nu schimbi mare lucru?
M: Da, când mi-a atras o prietenă atenția ca sunt o „contoloare” Când îi tot căutam lui Mario în telefon, în email, în contul de facebook…
T: Și?
M: Și am continuat să caut și să găsesc noi dovezi care să îmi dea muniție pentru certuri.
T: În concluzie în afară de a înțelege de unde provin aceste comportamente ce crezi că mai e necesar să faci?
A: Să învăț să fac lucrurile diferit, să învăț să mă controlez și să nu mai tot spun ce îmi vine la gură și după aia să regret.
T: În cazul ăsta cum am putea formula obiectivul legat de relația cu Mario, în așa fel încât să fie realizabil, iar schimbările să fie observabile?
În mod asemănător a decurs discuția pentru fiecare obiectiv în parte până ce am ajuns la o formulare finală și la ierarhizarea lor.
– Tema pentru acasă: monitorizarea comportamentală până la ședința următoare.
Explic clientei cum se completează tabelul și care este scopul pentru completarea lui.
– Explic exercițiul observării respirației (tehnica deplinei conștiințe) pentru a pregăti terenul pentru momentul în care vom lucra în scopul modificării comportamentelor alimentare (metodă de auto observație), trecerea la etapa cognitivă, introducerea exercițiilor de imagerie și relaxare (pentru etapa de prevenție a recăderii). Are ca temă să îl facă 1 dată pe zi.
Sumarizarea finală: La sfârșitul sumarizării o rog ca până data viitoare să se gândească dacă dorește să reformulăm, să adăugăm sau să schimbăm ceva în privința obiectivelor.
Feedback: Se declară mulțumită de cum am lucrat până acum împreună. Spune că nu este obisnuită cu acest stiul de lucru. La întrebarea „Ce stil preferi?” Răspunde: „acum simt mai degrabă nevoia de structură, cum nu mă simt înstare să mi-o impun singură este bine să vină cel puțin parțial dinafară.” Recunoaște că are tendința de a divaga mult și că are foarte mare nevoie să vorbească.
Ședința 3
Punerea la zi: Madalina este într-o dispoziție proastă. Se declară nemulțumită, nu i se pare important să completeze tabele cu ce face toată ziua. Tudor a sunat-o din nou săptămâna asta și ”a dat-o peste cap”. Nici cu Mario lucrurile nu merg prea grozav. S-au certat din nou.
Fânturi de dialog:
T: Înțeleg că sunt unele lucruri pe care ai prefera să le discutăm ședința asta.
M: Da! E important să înțeleg de ce atunci când sunt probleme în relație, dau bir cu fugiții, și spun «ok, ne despărțim» și să nu o mai fac, pentru că după aia tot eu sufăr, tot eu mă simt părăsită.
T: Ședința trecută am stabilit împreună să discutăm despre problemele de la lucru. Preferi să acordăm mai puțin timp acestui subiect și să abordăm mai degrabă ceea ce s-a petrecut săptămâna asta cu Tudor și cu Mario?
M: Da, te rog!
T: Bine. Înainte de asta aș vrea să discutăm întâi despre cum a mers totuși cu temele.
Analiza temelor: Se declară plictisită de automonitorizare, dar a făcut cea mai mare parte din temă pentru că înțelege de ce este nevoie de ea. A fost surprinsă să își dea seama că nu face totuși atât de puține lucruri pe cât avea impresia că face. Cu toate astea, majoritatea activităților sunt legate de locul de muncă și de grupul de colegi și cunoscuți de acolo și mai puțin de timpul pentru ea.
Exercițiul observare a respirației i-a plăcut pentru că a relaxat-o. A ajuns la concluzia că e mai tot timpul încordată.
Discutarea subiectelor importante pentru clientă în acest moment: Ne întoarcem la discuția cu Tudor, îmi detaliază modul în care a decurs. Apare din nou credința că este ”de neiubit”.
Frânturi de dialog:
M: Sunt pur și simplu ușor de înlocuit, sunt neatrăgătoare, nimeni nu mă poate iubi…(plânge).
T: Ce te face să spui asta?
M: Până acum aproape toți m-au înșelat… înfară de unul toți m-au înșelat, m-au înlocuit ușor cu altcineva. Cum fac să găsesc pe cineva care să nu mă înșele? Cum fac să nu mă înșele Mario din nou?
T: Consideri că tu ești de vină pentru că ai fost înșelată și că tu ar fi trebuit să faci anumite lucruri ca asta să nu se întâmple?
M: Da!
T: Ce ai fi putut face?
M: De exemplu cu Tudor… dacă nu i-aș fi spus de atâtea ori că vreu să terminăm și dacă aș fi schimbat ceva in relație nu m-ar fi înșelat.
T: Ce s-ar fi întâmplat dacă ai fi făcut toate astea și totuși lucrurile ar fi fost la fel?
M: … (Nu răspunde.)
T: Și atunci ai fi încercat să găsești motive să te învinovățești pentru comportamentul lui?
M: Probabil că da…
T: Ce altceva ar mai fi putut face?
M: Ar fi putut încheiat relația și să fi început o altă relație după aceea. Sau ar fi putut să pună piciorul în prag și să zică: «Ori avem o relație reală și asumată, ori terminăm și își vede fiecare de viața lui.»
T: Deci existau și alte moduri de a face lucrurile?
M: Da.
T: Poți controla de fiecare data ceea ce face o altă persoană, prin propriile acțiuni și decizii?
M: Nu, fiecare decide sa facă ce crede că e mai binepentru el. Și atunci ce să fac? Să mă resemnez cu ideea că se va întâmpla la fel de fiecare dată?
T: Toți bărbații înșală?
M: Da!
T: Nu cunoști nici măcar o singură excepție?
M: …(pauză) Dan nu m-a înșelat. Nu pot fi sigură, dar nu știu să ma fi înșelat. Cum fac să îi tot găsesc ba să mă părăsească, ba să mă înșele?
Îi explic teoria chimiei schemelor. Pare să o înțeleagă și să o adopte destul de repede.
Dorește să discutăm și despre certurile avute cu Mario. Îmi descrie cât de rău se simte atunci când se ceartă, despre sentimentul de ruptură pe care îl are în timpul unei astfel de discuții și după aceea .
Sumarizez discuția pe temele pe care ea a dorit să discutăm pentru a putea trece mai departe.
Cercul depresiei: îi explic cercul depresiei și modul de rupere al cercului depresiei. Îi dau ca temă să facă listă cu activități plăcute și listă cu activități utile și îi mai explic o dată sensul temei.
Organizarea la locul de muncă:
Frânturi de dialog:
T: Din tabelul de automonitorizare reiese că îți petreci mai mult de 50% din timpul de la lucru cu alte activități decât cele care țin efectiv de lucru.
M: Da… În unele zile chiar mai mult.
T: Care sunt consecințele?
M: Fac lucrurile pe ultima sută de metri cu sufletul la gură și cu teamă că o să fac greșeli, uneori fac și greșeli rămân cu lucruri nefăcute…și cu toate astea mai mult stau să mă gândesc la problemele mele decât la ce am de făcut la servici.
T: Din ce am înțeles până acum este și o problemă de organizare.
M: Da, sunt multe lucruri nefăcute care nu sunt greu de făcut, în câteva ore le-aș termina.
T: Ce ai putea face pentru a te organiza mai bine și să îți rămână și timp de pauze.
M: Aș putea să rezolv mai multe lucruri dimineața până la pauza de prânz dacă aș scurta discutiile cu colegii si daca nu aș mai sta pe facebook și în email.
T: Cât timp ai câștiga astfel?
M: Cel puțin două-trei ore.
T: Ce poți face în aceste două-trei ore?
M: Pot scrie mailuri de serviciu, pot da telefoane, pot finaliza contractele începute și pot să mă pregătesc pentru ședința de după masă pe proiectul nou.
T: Cum îți prioritizezi activitățile?
M: Fac o lista , mă tot uit pe ea și bifez ce am făcut.
T: În ce ordine faci lista?
M: Așa cum îmi vin în minte și cum îmi sunt date.
T: Știi strategia de organizare în funcție de importanță și urgență?
M: Nu.
Sumarizez discuția pe această temă.
Teme pentru ședința urmăroare:
– Îi explic strategia Important, Urgent, Neimportant, Neurgent și îi dau ca temă până la ședința următoare să o folosească cel puțin o dată.
– automonitorizarea activităților;
– pentru săptămâna viitoare să meargă la o ședință de masaj;
– să iasă cu o prietenă cu care nu a mai ieșit de mult timp;
– extind tema pentru auto-observație, la concentrarea asupra respirației în primul minut al exercițiului și permutarea concentrării asupra senzațiilor fizice. Îi explic cum trebuie să își orienteze atenția și cum să revină de fiecare dată acolo unde a rămas, atunci când îi este distrasă.
Sumarizarea ședinței.
Feedback.
Ședința 4
Punerea la zi: Madalina începe ședința vorbind despre ultima discuție cu Mario, despre nehotărârea de a intra într-o nouă relație cu Adrian (apărut în viața ei în urmă cu 10 luni, într-un context profesional) Apare tema singurătății și tendința de a ieși din relație atunci când apar probleme, își exprimă dorința de a lucra mai puțin la nivel comportamental și mai mult la nivel cognitiv, vrea să știe mai mult despre scheme. Stabilim ca pentru data viitoare să lucrăm exercițiul identificării schemelor și legătura acestora cu relațiile semnificative și să îi trimit pe email descrierea schemei de Abandon.
Frânturi de dialog:
M: Am vorbit cu Mario și i-am spus că vreau să ne despărțim.
T: Ce te-a determinat să faci asta?
M: Nu e dispus să se mute în România pentru mine… de fapt nici nu aș vrea să o facă, după aia mi-ar reproșa că și-a ratat viața pentru mine…
T: Ce faci atunci când îl vezi pe Mario mutat în România, cu viața ratată și reproșându-ți că din cauza ta a ajuns astfel?
M: Cred că în mintea mea pornesc de la speranța că o va face pentru că îmi doresc o relație caldă, apropiată în care să intru seara pe ușă și el să mă aștepte acasă…
T: După care…
M: După care imaginea se schimbă, devine sumbră, ne văd certându-ne, el reproșându-mi că din cauza mea stă aici și că putea să facă mai multe în viață…
T: În primul rând tu presupui că Mario se va muta în România, după care în mod automat decurge gândul: ”dacă se va muta aici își va rata viață” și ”dacă își va rata viața va da vina pe mine pentru asta”. Cât este de probabil ca toate astea să se întâmple, exact așa cum apar în mintea ta?
M: Nu știu…Poate dacă aș insista Mario s-ar muta aici.
T: Să presupunem pentru un moment că s-ar întâmpla asta, ce posibilități există?
M: Am putea să ne înțelegem bine, el și-ar putea găsi de lucru într-o multinațională și ar putea în cele din urmă să își deschidă propriul birou sau dacă ar ajunge la concluzia că nu se poate dezvolta profesional aici, am putea să ne mutăm împreună în Italia sau în Spania. Am putea să nu ne înțelegem si atunci am hotăra să ne despărțim și și-ar vedea fiecare de viața lui…
T: Și ce faci tu atunci când îți imaginezi acel viitor sumbru?
M: Văd lucrurile în negru și nu mai pot ieși de acolo?
T: Da, și mai faci ceva, citești viitorul, citești gândurile celuilalt, îi prevezi acțiunile cu maximă certitudine, își asumi potențialele lui nereușite.
Discuția decurge destul de greu întrucât Madalina divaghiază mult și are un puternic sentiment de încredere în ideile ei, chiar și după ce ajunge la concluzia că nu sunt întru totul logice. Spre finalul discuției reușim să ajungem la motivul central pentru care i-a spus lui Mario ca vrea să încheie relația și anume speranța că ar putea începe o nouă relație cu Adrian de care se simte atrasă.
Întrucât modul acesta de a gândi reapare frecvent, iau decizia ca după discutarea temelor să introduc modelul ABC și lista distorsiunilor cognitive.
Analiza temelor: A continuat automonitorizarea, a ieșit în oraș cu o prietenă cu care nu se mai văzuse de mult și a fost la masaj.
A completat listele de activități: activitățile care îi fac plăcere și pe care ar dori să le reia sunt: să meargă la sală; să reia lecțiile de spaniolă, să reînceapă să citească beletristică, să iasă în oraș de 2 ori pe săptămână și să gătească la sfârșit de săptămână ceva ce îi place.
Iau ca și exemplu mersul la sală pentru a face un program realizabil: stabilește ca până la ședința viitoare să își facă abonament, vrea să meargă de două ori pe săptămână, pentru început maxim o oră.
Lista activităților utile neglijate în ultimul timp cuprinde: să reia orele de franceză, să continue cartea de dezvoltare personală începută cu aproape 2 luni în urmă, să înceapă să învețe materialele pentru proiectul nou la care lucrează. Iau ca exemplu ultimul obiectiv și îl detaliem pe baza întrebărilor: Ce voi face? Când voi face? Cât de des voi face? Cu cine voi face? Cât timp va dura? Îi explic că este necesar să procedeze în mod asemănător cu celelalte activități pe care și-a propus să le facă, că este important să facă acest lucru pentru a se asigura că va face într-adevăr ceea ce și-a propus. Stabilim ca temă pentru data viitoare înscrierea la sală, își propune să și meargă de două ori până la următoarea ședință și să învețe 25% din materialele pentru proiectul la care lucrează.
Îi place să facă exercițiile de respirație pentru că o relaxează. Săptămâna aceasta a făcut exercițiul de 4 ori, în 4 zile diferite. Timpul pentru un exercițiu se prelungește în mod natural la 8-10 minute.
A folosit o singură dată strategia Important, Urgent, Neimportant, Neurgent. Recunoaște că este utilă, dar îi este greu să o aplice datorită obiceiurile formate în grupul de lucru (pauze prelungite, discuții care nu au legătură cu activitatea, obiceiul de a sta la lucru peste program etc.). Discuția ajunge la un subiect care în acest moment este mai important pentru Madalina și care pare a fi substratul problemelor de la lucru.
Frânturi de dialog:
T: Cum a mers cu ceea ce ți-ai propus să faci la lucru pentru a duce la bun sfârșit ce ai de făcut?
M: Luni am reușit să nu intru decât de 3 ori pe mail și am citit cam 2-3 articole. Dimineața am avut mai mult de lucru, pentru că după-amiaza trebuia să lucrăm mai mulți la proiectul nou. Seara am vorbit cu Mario și a doua zi mi-a fost foarte greu să nu tot verific dacă mi-a trimis vreun mesaj pe mail sau pe telefon. Nu m-am prea putut concentra, eram tristă și aș fi vrut să mă țină în brațe. Iar am mâncat…
T: Ce îți trece prin minte atunci când verifici dacă ai primit ceva de la Mario?
M: Că am nevoie de el, că nu suport să fiu singură, că nu suport să mă părăsească.
T: Cum te simți în perioadele în care verifici în mod repetat dacă ai primit mesaje de la el?
M: Sunt mai tot timpul ca pe ace, nu mă pot concentra la ce am de făcut și nici nu vreau, motiv pentru care citesc articole de ”beauty” si ma uit la filmulețe pe you tube, când văd că nu am primit nimic mă întristez și de cele mai multe ori ajung la un punct în care trebuie să mănânc dulce și bag în mine pe nerăsuflate tot ce găsesc.
T: Simți teamă în perioadele astea în care ești ca pe ace?
A: Da, îmi este teamă că mă va părăsi pentru altcineva, că nu imi scrie pentru că este cu altcineva dar e mai mult tristete decât frică ,pentru că ȘTIU că așa se întâmplă.
T: Ce altceva îți mai trece prin minte în astfel de momente?
M: Nu știu, mi se încețoșază mintea, e ca și cum nu mai pot gândi clar, îmi vine să plâng…
T: Îți amintești de discuția de la începutul ședinței când am ajuns împreună la concluzia că tu încerci să îi citești gândurile lui Mario după care te convingi că așa stau lucrurile de fapt?
M: Da.
T: De câte ori s-a întâmplat să faci ceva asemănător, iar lucrurile să stea altfel decât te-ai așteptat tu?
M: Cam 99% din timp dar, ăla 1% a fost cu greutate…(pauză) De fapt dacă stau bine să mă gândesc…atunci când nu m-am gândit că se poate întâmpla nimic rău, s-a întâmplat.
T: Da, experiența aia a fost suficient de puternică încât să determine o serie de comportamente de evitare și asigurare, în încercarea de a-l împiedica pe Mario să te înșele din nou.
M: Exact asta fac atunci când stau pe net la birou sau când mă uit la filme în fiecare seară când ajung acasă. Încerc să evit ce se întâmplă în capul meu, vreau să nu mai aud, iar în rest e ca și cum aș încerca în continuu să opresc să se întâmple…pauză
T: Catastrofa? Anume să te înșele, să te părăsească pentru altcineva?
M: Mhî…
T: Pentru că nu ai mai putea suporta să se întâmple încă o dată?
M: Da…
T: Îți amintești că la început ți-am spus că modul în care ne simțim are o mare legătură cu modul în care percepem și interpretăm ce se petrece în jurul nostru?
Și că până nu sunt testate de mai multe ori, ideile noastre sunt simple ipoteze?
M: Da.
Introducerea modelului ABC și lista distorsiunilor cognitive: folosesc discuția prezentată mai sus pentru a introduce modelul ABC și lista distorsiunilor cognitive. Își exprimă îndoiala că își poate surprinde gândurile automate. Îi amintesc că și tema exercițiului de auto-observare are rolul de a o ajuta în acest sens.
Teme pentru ședința următoare:
– tema auto-observație (tehnica deplinei conștiințe) – trecem la următoare etapă în care are ca sarcină să își urmărească gândurile, cum apar, cum evoluează și cum trec în uitare înghițite fiind de noi gânduri. Îi reamintesc că de fiecare dată când simte că nu se mai poate concentra, sau atunci când se simte tulburată, se poate întoarce la respirație. Are de făcut acest exercițiu minim o dată pe zi timp de 5 minute.
– să completeze minim 3 ABC-uri, în coloanele Antecedent, Gând automat, Cât de puternic crede în gândul automat, Consecință (emoții, reacții fiziologice, comportamente), Intensitatea lor.
– să analizeze descrierea Schemei de Abandon, făcută de Young, și să sublinieze acele pasaje care i se potrivesc;
– să se înscrie la sală și să meargă de două ori pe saptamana până la următoarea ședință;
– să învețe 25% din materialele pentru proiectul de la lucru;
Ședința 5
Punerea la zi: Ajunge la ședință destul de agitată. Este într-o situație dificilă cu șeful ei pentru că a plecat în timpul serviciului la masaj. După ședința de terapie trebuie să ajungă acasă unde urmează să aibă o ședință cu șeful ei pe Skype pe această temă. O întreb dacă are nevoie de ajutor pentru discuția care urmează. Spune că nu, că este conștientă că și-a asumat un risc atunci când a decis să plece și că acum trebuie să suporte niște consecințe. Acceptă totuși să reflecteze la atitudinea pe care o are față de cei într-o poziție ierarhică mai înaltă. Ajunge la concluzia că are tendința de a amâna mai mult sau mai puțin conștient sarcinile care vin din partea șefilor ei și că dacă se uită înapoi, este un comportament care durează de mai mult timp. Spune că nu știe care este originea aceste tendințe cu toate că a observat că are tendința de a respinge acele sarcini care vin pe un ton „apăsat, ca de ordin” (stilul tatălui ei). O întreb dacă până acum aceste comportamente i-au creat probleme. Spune că nu, că știe cum să gestioneze momentele critice.
Ipoteză: comportament de supracompensare a unei scheme de Subjugare rezultată din interacțiunea cu modelele masculine din familia ei (tata și bunicul), în urma mesajelor bunicii care în adolescență i-a spus în mod repetat: „bărbații înșală, femeile” și ca modalitate de coping la schema de abandon („Nu pot suporta să fiu părăsită, în consecință trebuie să fac tot ce îmi stă în putere pentru al determina pe celălalt să rămână lângă mine.”)
Analiza temelor: A analizat cu mare atenție descrierea schemei de Abandon. Susține că i se potrivește în proporție de 80%. A subliniat următoarele pasaje din descrierea trimisă: „Acești pacienți cred că cei apropiați […] îi vor părăsi părăsi pentru altcineva, […], sau pur și simplu vor dispărea”(așa cum bunicii au dispărut din viața ei). „Emoțiile pe care le au cel mai des sunt […] tristețe și depresie când apare o pierdere reală sau percepută și furie față de cei care i-au părăsit. Unii pacienți sunt tulburați chiar și atunci când ceilalți pleacă pentru perioade scurte de timp.
Comportamentele tipice lor includ: […] controlul […] competitivitatea cu rivalii – fac totul pentru ai împiedica pe ceilalți să plece. Consistent cu procesul de perpetuare a schemei acești pacienți aleg constant persoane semnificative instabile cum ar fi parteneri indisponibili sau inaccesibili cu potențial înalt de ai abandona. De obicei simt o potrivire perfectă cu acești parteneri și se îndrăgostesc obsesiv. Frecvent schema de Abandon poate fi legată de alte scheme. Poate fi legată de o schemă de Subjugare. Pacienții cred că dacă nu fac ceea ce își doresc ceilalți vor fi părăsiți. […]
Fragment de dialog:
M: Am fost surprinsă mai ales de pasajul legat de alegerea partenerilor. Mi-am dat seama că începând cu Dan, am tot intrat și am ținut de relații care aveau potențial mare să se termine prost, în care celălalt să nu poată sau să nu vrea să fie de fapt cu mine. Dan, abia terminase o relație și nu era tocmai hotărât dacă e încheiată sau nu, Teo cam la fel, până la urmă m-a și înșelat cu fosta lui prietenă, Mario e din altă țară și m-a înșelat și el… cum să fac să nu mă mai tot lipesc de astfel de oameni?
T: Cel care a elaborat teoria schemelor își sfătuiește pacienții să evite să intre în relații cu oameni de care se simt foarte atrași.
M: Și ce să fac, să intru în relație cu cineva de care nu îmi place de fapt?
T: Nu. El spune așa: dacă gradul de atracție față de o persoană este undeva la 9 sau 10 (pe o scală de la 1 la 10), e bine să nu te implici într-o relație cu acea persoană. O notă de 7 sau 8 ca nivel al atracției este acceptabilă pentru a putea avea o relație intimă și îți poate asigura liniștea. Bine înțeles că pe lângă asta, recomandă și să se lucreze asupra schemei care stă la baza problemelor în relațiile intime.
M: Și cum fac să lucrez la schema asta. Am reușit să accept că există și de unde provine. Acum ce fac cu ea?
T: O tehnică folosită în procesarea schemelor este analiza cognitivă pe care am început-o ședința trecută. Pe măsură ce îți vei putea surpinde și analiza cât mai bine gândurile automate care rezultă din această schemă, forța ei va slăbi. Un început va fi și exercițiul pe care ți-am promis că îl vom face astăzi pe modelul masculin și cel feminin.
M: Nu îl facem acum?
T: Să terminăm mai întâi cu temele și asta vom face.
– A amânat înscrierea la sală pe motiv că este încă frig și nu a avut timp. În schimb a încercat să facă acasă exerciții pe care le are pe un DVD.
– A învățat aproape un sfert din materialele pentru proiectul la care lucrează. A făcut două lecții de spaniolă și se declară nemulțumită. O felicit pentru ceea ce a făcut și rămâne ca temă pentru săptămâna următoare să se înscrie la sală. Își propune din nou ca până la următoarea ședință să meargă cel puțin o dată.
Exercițiile de auto-observare (mindfullness) au mers mai greu săptămâna asta pentru că „se simțea prinsă în gânduri” și îi era greu să revină la respirație și să se relaxeze. A preferat ca în momentele în care reușea să își mențină atenția concentrată pe respirație, să rămână acolo. O întreb dacă a observat ceva interesant legat de gânduri. Spune că de multe ori are impresia că nu apucă să ducă un gând până la capăt și că apar altele și că uneori e câte un gând care o tot sâcâie, dar care dispare o dată ce reușește să își întoarcă atenția spre respirație.
De aici discuția curge natural către analiza ABC-urilor.
Fragment de dialog:
M: Chiar vroiam să vorbesc cu tine despre asta. N-am făcut decât două ABC-uri. Mi-am dat seama completându-le că nu îmi cunosc prea bine emoțiile. Înafară de tristețe și încă una, două emoții nu îmi dau seama prea bine ce simt.
T: Adică nu știi cum să numești ce siți sau nu îți dai seama daca simți sau nu ceva?
M: Și una și alta, dar acum mă refer la cuvinte, la cum numesc ce simt. Cât am completat la ABC-uri și în timpul săptămânii m-am gândit la ce simt. Înafară de tristețe, supărare, ură și liniște, nu îmi aduc aminte să îmi mai fi venit ceva în minte.
T: Supărare ca tristețe, furie, dezamăgire sau o cobinație a lor?
M: Nu prea știu. Cred că toate trei, în funcție de situație.
În urma acestei discuții rezultă tema listelor de emoții.
Analiza ABC-urilor:
Situație: Mario m-a întrebat dacă vreau să ne vedem pe 14 februarie și să ne petrecem câteva zile împreună. Nu m-am opus total ideii dar nu vroiam să se întâmple la mine acasă iar el încerca să-mi explice că este mai ușor și nu vrea să ne complicăm.
Gânduri: ”Dacă îl voi vedea mă voi înmuia” (8); ”Mă face din nou să mă simt ca un bordel, vine și pleacă când vrea.” (10), ”E adevărat că e mai ușor și nu ne complicăm dacă el vine aici, dar pentru mine nu e.” (10)
Consecințe: Enervare (9), Tristețe – Plâns (10), Agitație sufletească (9); Mâncat incontrolabil
Este important să clarific atât cognițiile cât și emoțiile.
Gândurile automate negative apărute în urma discuției sunt:
”Nu vreau de fapt să ne despărțim, dar am luat o decizie. Sunt slabă. Ce vor crede ceilalți?!”; ”Mă folosește.”; ”Nu îmi respectă dorințele.”
Emoțiile sunt de tristețe și de furie.
În urma analizei ABC-ului reprodus mai sus, discuția a deviat de la parcursul inițial, reliefându-se o întreagă constelație cognitivă.
Scheme condiționale:
„Dacă oamenii m-ar vedea cum sunt de fapt, nu m-ar putea iubi.” (Schemă de Deficiență)
„Dacă nu sunt întotdeauna perfectă ceilalți mă vor părăsi.” (Perfecționism care are rolul de a supracompensa schema de deficiență )
Imperative categorice și inferențe
Trebuie să fiu înotdeauna perfectă.
Trebuie să fac tot ce îmi cere/ așteaptă de la mine ca să nu fiu părăsită.
Gânduri automate:
Nu se poate ca Mario să mă vadă în halul ăsta.
Sunt neatrăgătoare.
Nu îi pot spune nu.
Comportamente de evitare:
– își petrece mult timp uitându-se la filme, lucrând sau ieșind în oraș;
Comportamente de supracompensare:
– se străduiește ca față de ceilalți să fie mereu bine dispusă, să arate bine, să fie elegantă și îngrijită;
Comportamente de abandon în fața schemei:
– mănâncă compulsiv;
– are prietene cu care se întâlnește sau pe care le sună pentru a le povesti despre problemele ei;
– are tendința de a face ceea ce își doresc sau crede că își doresc ceilalți semnificativi;
Emoții: Tristețe, Anxietate.
Exercițiul modelului feminin/ masculin
Începem exercițiul de imagerie profitând de emoțiile apărute în discuția anterioară și cu scopul de al folosi pentru a se relaxa.
Etapa 1: Micșorez lumina din încăpere. Îi cer să se întindă să își îndrepte atenția către respirație care devine tot mai calmă, mai lentă. Repet sugestia de câteva ori. Introduc sugestia: ”Cu fiecare respirație ești tot mai destinsă… tot mai relaxată.” După câteva respirații relaxarea este vizibilă la nivel muscular.
Etapa 2: Locul de siguranță. Îi dau sugestii care să facă imaginea cât mai vie, în așa fel încât să simtă cât mai puternic posibil că se află acolo. Este în curtea bunicilor împreună cu aceștia, are 5 ani.
Etapa 3:
Persoana semnificativă de sex feminin – într-o situație neplăcută – mama.
Persoana semnificativă de sex masculin – într-o situație neplăcută – tatăl.
Etapa: 4
Întoarcerea la locul de siguranță. (Începe să plângă. La revenire îmi spune că a început să plângă atunci când imaginea bunicilor s-a îndepărtat. A gândit: ”Nu mă voi mai simți niciodată cum m-am simțit lângă ei”).
Completăm împreună trăsăturile pozitive și negative pentru fiecare dintre persoanele semnificative din viața copilului Madalina (întrucât imaginea bunicilor a fost atât de puternică, trăsăturile părinților interferează cu cele ale bunicilor) și emoția din locul de siguranță – ”fericire”.
Teme pentru ședința următoare:
– exercițiul de auto-observație: săptămâna care urmează poate lăsa gândurile în plan secund și își va orienta atenția către emoții;
– să continue a să completeze ABC-uri în care să facă și identificarea distorsiunilor cognitive;
– să completeze formularul care continuă exercițiul început mai sus (ne-dus la bun sfârșit pentru că ședința s-a prelungit);
– să facă liste cu emoții plăcute și neplăcute;
– să se înscrie la sală;
Daniel David: decalogul iraționalității, decalogul raționalității și sfaturi pentru o viață sănătoasă și fericită;
Cartea lui Ellis: ”How not to make yourself miserable about anything”.
Îi cer să lucreze exercițiile propuse de Ellis la sfârșitul fiecărui capitol chiar dacă i se par cunoscute.
CAZUL 2 – Marius
2.2.1. Prezentare Generală
Marius, are 26 de ani, nu lucrează, locuiește cu tatăl sau și tocmai a fost părăsit de prietena lui. Motivul pentru care a venit este că se simte confuz, trist, furios dar de cele mai multe ori nici nu poate să dea un nume stării pe care o are. Se simte lipsit de speranță și încredere, viața nu îl mai provoaca și crede ca nu mai poate evolua către nimic spectaculos. Nu cred ca este în stare sa își facă ceva rău sa sa și pună viața în pericolo. Este totuși rațional dar crede ca pot exista momente în care să fie prada unor porniri de moment. Reușește, totuși, sa- mi povesteasca despre o tentativă de suicid (a vrut să își taie venele) pe când avea 16 ani. A fost un moment în care s-a speriat foarte tare, atunci și-a dat seama că nu poate face asta.
Pare ca factorul declansator pentru actuala stare de angoasa și de nemultumire să fie faptul ca iubita sa l-a părăsit de curând. Cu toate că relația a fost scurtă iar ea are cu 3 ani mai mult ca el, credea că vor rămâne împreună și că vor locui împreună. Spune că era normal să cadă așa jos, doar și-a făcut speranțe prea mari, și-a dorit prea mult și lui nu i se poate întâmpla niciodată așa ceva. După ce s-au despărțit a continuat să o caute iar în cele din urmă ea i-a spus că el este tot mai dificil și I-a recomandat sa meraga la un psihoterapeut. Suține că nu și-a înșelat iubitele, nu s-a comportat agresiv cu ele dar crede că ar putea fi o problemă faptul că atunci când începe să se simtă în largul lui, vorbește mult despre problemele lui și asta ar putea sa le sperie.
A rămas tributar unui obicei vechi, doarme mult ziua și stă treaz noaptea. S-a obișnuit așa pentru că este singurul mod în care îl poate evita pe tatăl său care este alcoolic și de mult ori devine agresiv verbal și chiar fizic. Marius povestește cum a fost nevoit să îl țină pentru al împiedica să îl lovească și cum de furie tatăl a spart un geam cu pumnul. În plus preferă să doarmă sau să se joace pe calculator când este acasă pentru că locuința în care stă „este infectă” și nu vrea să vadă mizeria din jur. Marius stă mai mult în casă, iese uneori seara să se plimbe și se întâlnește cu niște prieteni. Pentru că nu se simte bine, nu poate sta mult cu ei și de obicei pleacă destul de repede. Îl enervează când mai încearcă câte cineva să tragă de el să mai iasă din starea în care e.
Ultimul job plătit a fost de translator pentru un om de afaceri străin care avea o companie în Romania. Susține că i-a plăcut mult ce făcea acolo dar că afacerea nu a rezistat și a rămas fără loc de muncă. Este dezamăgit de aceasta turnura profesională și crede ca 'nu este bun de nimic”, ”nu știe să facă nimic.” Nu vede vreun motiv pentru care l-ar angaja cineva. A terminat liceul cu note destul de bune și mai mult din cauza asta și la insistențele tatălui său a dat și la politehnică. A renunțat după primul an pentru că nu se simțea înstare să facă față, era prea mult de muncă și erau multe lucruri pe care nu le înțelegea. La întrebarea dacă a fost ceva care i-a plăcut, raspunde că nu știe, dar că nu se simțea în largul lui acolo. După mai multe întrebări reiese că nu a trecut anul pentru că, în ultima perioadă nu se mai ducea la cursuri, nu mai învăța și își petrecea mult timp în cămin „fumând iarbă” cu niște colegi. Părerea lui este că și dacă s-ar fi dus la cursuri, oricum nu era „înstare să ia examenele”.
Părinții lui s-au despărțit când Marius era elev la gimnaziu. Nu știe prea multe despre ce s-a întâmplat atunci.Multă vreme n-a știut nimic despre mama lui pana când aceasta a reușit să reia legătura cu el când Marius era adolescent și așa a aflat că mama locuiește în America, s-a recăsătorit și că mai are un frate vitreg. Marius nu intentioneaza să aibă prea mult de-a face cu ea pentru că nu o cunoaște, nici ea nu știe mai nimic despre el și atâția ani nu au avut nici o legătură încât sunt practic doi străini. În plus legătura cu ea poate crea probleme pentru că de fiecare dată când vorbește cu ea la telefon și tatăl este prin preajmă acesta se înfurie foarte tare.
Marius nu a mai fost la psihoterapie înainte, nu a luat niciodată tratament psihiatric și nici nu își dorește acest lucru.
Pe durata anamenzei Marius vorbește destul de încet, evită contactul vizual și este evaziv, ceea ce presupune multe întrebări suplimentare și reformulări.
2.2.2. Conceptualizarea Cazului
Lista de probleme
Depresie moderat-severă: scorul la inventarul Beck indică 24 de puncte.
Gânduri automate: „Nu sunt înstare de nimic.”; „Nimic nu îmi iese cum trebuie”; „N-are rost să fac ceva, lucrurile oricum nu se schimbă.”; „Nu voi ieși niciodată din starea asta.”
Comportamente: retragere, evitarea contactului cu prietenii și cei apropiați, tergiversare
Lipsa unui loc de muncă: Marius susține că își dorește să lucreze pentru că are nevoie de bani, dar nu a făcut nimic concret pentru a-și găsi un loc de muncă.
Lipsa intimității și a unui spațiu de locuit adecvat: Marius consideră că unul din factorii care îl mențin în starea în care se află se datorează faptului că locuiește împreună cu tatăl său dar realizeaza ca altfel I-ar fi foarte greu să se intretina, considera asta ca pe un cerc vicios greu de spart
Ritm circadian inversat: pentru e evita interacțiunile cu tatăl său Marius s-a obișnuit să doarmă ziua și să stea treaz noaptea.
Lipsa unei relații intime: cu toate că își dorește să aibă o relație de lungă durată spune că se teme să înceapă o nouă relație pentru că este convins că se va termina la fel de prost ca și în trecut.
Izolare în plan social: Marius are mulți prieteni și cunoscuți, dar evită să îi întâlnească pentru că simte că aceștia îi reproșază că este tot timpul prost dipus și că nu pot face sau spune nimic care să îl ajute.
Lipsa asertivității: Marius este de multe ori furios față de tatăl său sau față de alte persoane pentru că nu îi respectă dorințele și nevoile. Se întâmplă des ca tatăl său să îl jignească.
Atitudin, Reguli, Asumpții
Trebuie să fac totul perfect.
Dacă ceilalți nu mă apreciază sunt lipsit de valoare.
Trebuie să îmi ascund nesiguranțele, nemulțumirile și să fiu bine dispus tot timpul.
Nu sunt suficient de interesant ca să merit să fiu iubit.
Pentru a fi iubit trebuie sa fac tot ce imi cer/ așteptă ceilalți de la mine.
Dacă greșesc merit să fiu pedepsit.
Credințe centrale
Sunt slab.
Sunt rău.
Nu sunt bun de nimic.
Sunt o dezamăgire.
Ipoteza de lucru
Crescut de către tată, Marius a dezvoltat un set de scheme ca rezultat al interacțiunii cu acesta și a modului în care a interpretat și preluat mesajele implicite și explicite primite de la ceilalți. Tatăl este descris ca o persoană dominatoare, chiar agresivă care i-a controlat majoritatea acțiunilor și care are încă pretenția de a face aceleași lucru. Mesajele transmise frecvent de acesta, de tipul ”Nu ești bun de nimic”, ”Ești rău”, ”Ești un bleg” au dus la formarea unor scheme de Deficiență și Eșec. Comportamentul agresiv al tatălui, lipsa de implicare emoțională în relația cu Marius și lipsa unor persoane care să substituie rolul mamei sau care să satisfacă cel puțin parțial nevoile emoționale de bază, au rezultat într-o schemă de Deprivare Emoțională. În prima ședință Marius spune: ”De la 4 ani, mamă mi-a fost televizorul și jocurile pe calculator”. I
Relația cu Ioana, ultima iubita a acestuia, a fost pentru el un puternic motivator întrucât pentru o scurtă perioadă de timp schemele de Deficiență, Eșec și Abandon au fost contrazise. În momentul în care Ioana a luat decizia de a rupe relația, eveniment care a confirmat schemele, acestea s-au reactivat având ca și consecință emoții ca tristețe și furie, comportamentele de retragere, renunțare, perturbarea ritmului circadian.
Strategiile lui Marius
Fie că se confruntă cu situații obiective (ex.: firma la care lucra se desființează), fie că se implică în situații defavorabile pentru el, Marius reușește constant să ajungă la întărirea schemelor de Deficiență, Eșec, Deprivare Emoțională sau/ și Abandon, a dezvoltat scheme de Subjugare și Negativism/ Pasivitate. Ca și comportamente de evitare Marius petrece mult timp jucându-se pe calculator sau navigând pe internet, consumă alcool sau fumează marijuana. Ca și comportamente de confirmare a schemelor, se evidențiază pasivitatea (nu face nimic pentru a-și găsi de lucru, continuând să își spună că nu este bun de nimic, că nu e înstare să își găsească un loc de muncă și chiar dacă îl va obține nu va fi capabil să îl păstreze.
Resurse/ Puncte tari
Marius dispune, totuși, de abilități de comunicare bune atât verbal, cât și în scris. Vorbește și scrie bine în limba engleză și are o bună capacitate de învățare. Are în trecut momente de reușită, în care s-a evaluat și a fost evaluat pozitiv.
Planul de tratament
O prima concluzie după efectuarea amnanezei este ca problemele lui Marius au reapărut în urma reactivării schemelor de Deprivare Emotionala, Deficiența și Eșec și este necesară restructurarea cognitivă, expunere și experimente în sfera comportamentală. Prima etapă a terapiei va viza reducerea comportamentelor pasive și de retragere și reluarea sau învățarea unor comportamente care să îi facă plăcere și/ sau care să îi fie utile. Cea de-a doua etapă vizează restructurarea cognitivă. Reactivarea comportamentală și începerea restructurării cognitive care să vizeze schemele de Deficiență și Eșec, vor fi făcute pentru o perioadă în paralel. Este necesară restructurarea cognitvă și la nivelul schemelor de Deprivare Emoțională și Abandon.
În scopul ameliorării relațiilor, cu precădere a celei cu tatăl va fi necesar un demers care să cuprindă antrenamentul asertiv.
Modalitatea de desfășurare a terapiei:
Ședințe individuale, o dată pe săptămână, cu durata de 50 de minute;
2. Intervenții terapeutice:
Explicarea specificului terapiei cognitiv-comportamentale;
Prezentarea și explicarea modelului cognitiv-comportamental al tulburării;
Monitorizarea activităților;
Învățarea unei tehnici simple de relaxare;
Antrenament asertiv prin explorarea alternativelor de comportament, a posibilelor rezultate în urma manifestării acestora, alegerea celor mai adaptative pentru o anumită situație și jocul de rol pentru dezvoltarea lor;
Monitorizarea gândurilor și trăirilor afective asociate;
Identificarea, combaterea și înlocuirea gândurilor negative automate și a convingerilor disfuncționale cu gânduri și raționamente alternative raționale, adaptative;
Experimente în sfera comportamentală pentru testarea veridicității gândurilor negative automate și a celor raționale alternative;
Modificarea schemelor necondiționale de bază;
Prevenirea recăderilor: dezvoltarea deprinderii de evaluare a propriilor gânduri și convingeri pe criteriul logicii-realității, utilității;
2.2.3. Intervenție
Ședințele 1-2
Interviul inițial: date anamnestice relevante, identificarea problemelor curente.
Aplicarea inventarului pentru depresie Beck: clientul are un scor de 24 de puncte care indică depresie moderat-severă. Nu dorește să meargă la psihiatru pentru tratament.
Educarea clientului cu privire la TCC și modelul depresiei în TCC.
Protocolul terapeutic: 5-10 ședințe de câte 50 de minute fiecare, o dată pe săptămână.
Ședința 3
Punerea la zi: săptămâna aceasta a ieșit mai mult din casă, de două ori a ieșit singur să se plimbe iar într-o seară a fost la niște prieteni unde a făcut efortul de a-și ascunde starea, ceea ce la un moment dat a devenit obositor și iritant. A încercat să o contacteze pe Ioana dar aceasta nu i-a răspuns la telefon. După aceea s-a simțit vinovat și trist și a preferat să stea în fața calculatorului până când a obosit.
Stabilirea obiectivelor:
1. Reducerea simptomatologiei depresive.
2. Identificarea unui loc de muncă care să îi permită să fie cât mai independent de tatăl său.
3. Găsirea unei locuințe cu chirie unde să poată împărți cheltuielile cu cel puțin încă o persoană.
Frânturi de dialog
T: Marius, aș vrea să știu care sunt așteptările tale de la terapie, ce îți dorești să obții venind aici?
M: Îmi doresc să pot ieși din groapa în care sunt acum, vreau ca data viitoare când mai cad să nu mă mai duc până la fund ca până acum, vreau ca măcar să cad pe un scaun, vreau să fac lucruri pentru mine, să îmi găsesc un sens, o direcție. Ceva mă oprește … Mă simt mai tot timpul pe margine, chiar și atunci când sunt împreună cu alții parcă tot nu sunt acolo… Vreau să mă pot simți bine atunci când sunt cu alți oameni, să ies de plăcere, nu doar ca să mai ies din casă. În mod sigur vreau să nu mai fiu așa depresiv.
T: Ce ai vrea să faci pentru tine?
M: Nu știu …
T: Imaginează-ți pentru un moment că a trecut ceva timp de când ai încheiat terapia. Ce e diferit?
M: Mă simt mai încrezător, stau drept, cu capul sus, zâmbesc…
T: Unde ești?
M: La lucru…
T: Ce lucrezi?
M: Nu știu, ceva IT sau nu… sunt translator într-o firmă.
T: Ce faci în acest moment?
M: Sunt în birou, îmi strâng lucrurile să plec. Sunt după o zi de muncă, sunt obosit dar destul de mulțumit de ce am făcut.
T: Unde te duci după o zi de lucru?
M: Acasă, e târziu și sunt obosit.
T: Cum arată casa în care stai?
M: E un apartament micut… e curat, e mobilat frumos, e liniștit și în jur sunt copaci. Mai stau cu un prieten așa ne putem permite să stăm în chirie.
T: Ce faci când ești acasă?
M: Fac curat, scriu, mă joc pe calc, mă mai uit la un film și sâmbăta și duminica gătesc ceva care îmi place.
T: Bine, haide să definim fiecare obiectiv în parte și să ni le scriem amândoi. Așa o să știm pentru ce lucrăm și unde vrem să ajungem. Cu ce ți-ai dori să începem?
Marius hotărăște că în acest moment cel mai important aspect pe care are nevoie să îl rezolve este găsirea unui loc de muncă.
Teme pentru ședința viitoare:
– Monitorizarea comportamentală zilnică;
– Să facă o listă cu activitățile care îi fac plăcere;
– Să facă un plan pentru găsirea unui loc de muncă;
Ședința 4
Punerea la zi: Vorbește din nou despre relația cu Ioana și despărțirea de ea. Apar gânduri automate ca: ”M-am simțit groaznic, ca ultimul om.”; ”Nu cred că aș mai putea suporta asta încă o data.”; ”M-a mințit.” Discutăm o perioadă pe această temă întrucât este importantă pentru client și poate fi folosită ca ocazie pentru începerea restructurării cognitive.
A încercat să își modifice programul de somn, dar i-a fost foarte greu, nu a reușit.
Analiza Temelor: Marius este vădit încurcat când îl întreb despre teme. Nu și-a făcut temele decât în parte. A început monitorizarea activităților, dar după două zile a renunțat. I s-a părut lipsit de sens și ”deprimant”, ”oricum face aceleași lucruri în fiecare zi”. A încercat să facă și planul pentru găsirea unui loc de muncă, dar a fost invadat din nou de ideea că nu va reuși.
Îl felicit pentru ceea ce a făcut, normalizez sentimentul apărut în urma monitorizării, îi explic încă o dată din ce motive este important să menținem monitorizarea activităților și lucrăm la planul pentru găsirea unui loc de muncă începând cu ideea că nu v-a reuși.
Frânturi de dialog
T: Spune-mi ce ți-a trecut prin minte când ai început să lucrezi la planul pentru locul de muncă.
M: Întâi m-am întrebat ce aș putea să fac, ce mi-ar plăcea să fac. A fost greu pentru că nu îmi venea nimic în minte. M-a gândit din nou că mi-ar plăcea să fiu translator, dar oamenii cer studii, atestate, facultate atunci când angjază translatori, iar eu nu am nimic. În momentul ăla mi-am zis: „Ce sens are să mă mai chinui, oricum nu o să îmi iasă.”
T: Te-ai mai gândit la ceva?
M: Nu, doar că nu sunt bun de nimic.
T: Din câte mi-ai spus ai mai lucrat, chiar ca și translator.
M: Da, dar atunci am avut noroc. M-a recomandat un prieten
T: Este singurul loc de muncă pe care l-ai avut?
M: Am mai lucrat o vreme ca ospătar, dar n-a durat prea mult.
T: Cât?
M: Cam o lună.
T: Ce s-a întâmplat?
M: A fost în perioada aia despre care ți-am povestit, când eram la facultate… m-am simțit tot mai rău, oboseam ușor și nu mai aveam chef să văd pe nimeni așa că am plecat.
T: Când ai lucrat acolo știai deja cum trebuie să faci lucrurile?
M: Aveam o idee, doar am ieșit de-atâtea ori la bere.(râde)
T: Și cum a fost?
M: Destul de greu, trebuia să țin minte comenzile și eu în perioada aia nu prea mai țineam minte nimic, să fi drăguț cu oamenii iar eu numai drăguț nu aveam chef să fiu, să alergi dintr-o parte în alta și să fi și de gașcă cu colegii…
T: Știai să faci toate astea când ai început?
M: Nu, am învățat…
T: Am început discuția de la ideea ta că nu vei reuși să găsești un loc de muncă pentru că nu ești bun de nimic. Din ce mi-ai spus până acum eu înțeleg așa: ai lucrat în două locuri unde nu aveai pregătire sau diplome. Ai învățat destul de repede ce aveai de făcut. La un moment dat un prieten a avut suficientă încredere în tine și în ce știi încât să te recomande acolo unde lucra. Te-ai confruntat cu situații dificile și ai găsit un mod să le depășești.
M: Păi atunci nu eram așa varză ca acum…
T: Nu spune nimeni că trebuie să îți găsești de lucru în secunda asta. Luăm lucrurile pe rând. Acum e important să vedem ce poți face, care sunt primii pași și să facem fiecare lucru pe rând. Deci, cu ce ai putea începe?
M: Aș putea să încep să caut pe sit-uri ca Ejobs, Bestjobs…
T: Ce criterii de căutare ai?
M: De la translator, la muncă de necalificat cu studii medii. La urma urmei pot și să spăl vase într-un restaurant.
Problemă abordată: dificultatea de a adormi.
Îi explic regulile de igienă a somnului și faptul că este important ca începând de săptămâna asta să nu mai doarmă ziua. Încep învățarea tehnicii de relaxare Schultz învățând-ul tehnica respirației abdominale.
Teme pentru ședința următoare:
– monitorizarea activităților;
– să dicute cu cel puțin încă doi prieteni despre faptul că își caută de lucru;
– să își facă CV-ul;
– să caute de lucru prin internet timp de o oră pe zi;
– să iasă să se plimbe timp de o oră pe zi în timpul după amiezii;
– să facă în fiecare seară înainte de a adormi exercițiul de relaxare cu ajutorul repirației controlate;
Ședința 5
Punerea la zi: Tatăl său a văzut că își caută de lucru. Nu i-a spus nimic în legătură cu asta, dar Marius a interpretat că s-ar putea supăra mai ales dacă ar găsi de lucru și s-ar muta.
În această discuție îi explic ce sunt distosiunile cognitive și cum în situația cu tatăl lui a preferat să considere aceste gânduri ca fiind realitatea și că până când nu are cel puțin o discuție cu acesta nu face decât să citească viitorul și să îi citească acestuia gândurile.
Analiza temelor: Activitățile lui Marius sunt mai variate. A ieșit de 3 ori în oraș cu prietenii pentru a le spune că își caută de lucru. A vorbit cu Andra, 0 mai veche prieten, la telefon și s-au întâlnit pentru a discuta pe aceeași temă. Andra a încercat să îl încurajeze, felicitându-l că face însfârșit ceva pentru el, spunându-i că va găsi cu siguranță ceva și să nu se dea bătut. Și-a făcut CV-ul dar nu a căutat de lucru prin internet în fiecare zi pentru că i s-a părut obositor și descurajant. S-a gândit din nou că „nu are sens”. Am făcut analiza cognitivă a acestui gând.
Tehnica Schultz: respirația controlată (10 respirații profunde înainte de a începe să își administreze sugestiile de relaxare) combinată cu sugestia „sunt destins, relaxat” dată pentru fiecare parte a corpului.
Teme pentru ședința următoare:
– monitorizarea activităților;
– să discute cu tatăl său despre faptul că își caută de lucru pentru a vedea care este perspectiva acestuia;
– să facă curat în camera lui timp de o oră în zilele de duminică și luni;
– să gătească de două ori ceva ce îi face plăcere;
– să se plimbe timp de o oră în fiecare seară cu cel puțin 2 ore înainte de a adormi;
Ședințele 6-9
Marius a reușit să aibă o discuție cu tatăl său despre faptul că își caută de lucru după ședința 7. Această discuție a contrazis anticipările lui Marius întrucât tatăl i-a spus că e foarte bine că își caută de lucru și nu a manifestat nici o îngrijorare sau opoziție cu privire la faptul că el ar putea să se mute de acasă.
În aceste ședințe s-au abordat aceleași teme, sarcinile pentru acasă au crescut gradual astfel încât să nu devină epuizante pentru Marius. Am adăugat la teme menținerea unui jurnal zilnic în care Marius să scrie ori de câte ori se simte compleșit de gânduri. Acest jurnal nu a fost structurat întrucât are ca scop mai degrabă încurajarea lui Marius de a scrie creativ.
Am continuat învățarea tehnicii re relaxare Schultz, iar problemele de somn s-au diminuat.
Ședința 9
Punerea la zi: Urmează să meargă la un interviu pentru un loc de muncă ca game tester în București.
În mod neașteptat atât pentru el cât și pentru mine Marius nu manifestă anxietate cu privire la interviu și nici nu consideră că are nevoie de ajutor pentru a se pregăti în acest sens. Știe ce are de spus și cum e nevoie să se prezinte. Îi intaresc încrederea pe care o are în sine în acest moment.
Analiza temelor: săptămâna asta nu a completat tabelul pentru monitorizarea activităților întrucât se simte ”ceva mai bine și e plictisitor”. Și-a făcut probleme venind la mine că mă voi supăra pentru că nu și-a făcut temele. Îi spun că mă interesează mai degrabă care au fost motivele pentru care nu și-a făcut temele, ce anume l-a împiedicat.
A început să gătească de 2-3 ori pe săptămână, face curat în camera lui și în bucătărie, face cumpărături și se plimbă singur sau cu câte un prieten.
În privința exercițiului de relaxare a fost convins că face ceva greșit pentru că adoarme de fiecare dată înainte să îl termine, se străduiește să se trezească și îl reia de unde a pierdut șirul. Îi explic că nu este nici o problemă dacă adoarme în timpul exercițiului și că, dimpotrivă acesta este principalul scop pentru care l-am învățat exercițiul de relaxare.
Introducerea ABC-ului cognitiv: utilizez ca temă de introducere a ABC-ului cognitiv, teama lui că mă voi supăra pe el pentru că nu și-a făcut tema.
Frânturi de dialog
T: Marius, la începutul ședinței mi-ai spus că pe drum ți-ai făcut griji cu privire la faptul că mă voi supăra pentru că nu ți-ai făcut temele. Te rog să închizi ochii un moment și să te întorci în timp la momentul la care te-ai gândit la aceste lucruri. Unde ești?
M: În tramvai , prin București.
T: Foarte bine… Sunt mulți oameni în tramvai? Unde stai?
M: Da, e plin. Stau pe hol lângă un geam. Aș vrea să mai pot scrie câte ceva înainte să ajung la tine dar nu pot în poziția asta.
T: Ce îți trece prin minte?
M: Mă tem că o să mă judeci?
T: În ce fel?
M: Că o să te dezamăgesc și o să crezi că ce facem noi aici este o pierdere de timp, că îți pierzi timpul cu mine.
T: Ce ar însemna pentru tine dacă eu m-aș supăra, aș fi dezamăgită?
M: Îmi spun de multe ori că eu sunt o dezamăgire.
T: În ce fel ești o dezamăgire?
M: Nu fac nimic cum trebuie, nu sunt bun de nimic, sunt rău…
T: Cum te simți în momentul în care îți spui că ești o dezamăgire, că nu ești bun de nimic, că ești rău?
M: Trist, paralizat…
T: Marius, îți amintești că în ședințele trecute ți-am explicat ce sunt distorsiunile cognitive, faptul că de cele mai multe ori contează modul în care noi interpretăm o situație pentru că gândurile noastre determină felul în care ne simțim?
Completăm împreună un tabel ABC și facem identificarea distorsiunilor cognitive. Ne întoarcem apoi la situația în care a vrut să își aducă aminte un anumit moment pentru a completa un ABC și nu a reușit. Îi explic cum să folosească singur relaxarea și utilizarea întrebărilor necesare pentru a-și reaminti ceva și mai ales faptul că e necesar să aibă răbdare cu mintea lui, să fie permisiv, să încerce să nu forțeze lucrurile.
Insist asupra faptului că această analiză este cu atât mai eficientă cu cât este făcută mai aproape de momentul în care a apărut emoția negativă și că există modalități de a înregistra gândurile automate (carnetele mici care pot fi purtate în buzunar, mesaje pe telefon care apoi pot fi transcrise, înregistrarea vocală pe telefon după care transcrierea etc.) cât mai aproape de momentul în care apar. La sfârșit, îl rog să îmi spună care este concluzia lui, din ce motive este necesar să facă analiza cognitivă pe model ABC.
Teme pentru ședința următoare:
– să facă o listă cu resurse interne și resurse externe pe care le are;
– să își facă un plan cu privire mutarea de acasă. Cum/ unde poate căuta noua locuință?
– să completeze minim 3 ABC-uri;
– să gătească o dată în week-end;
– să continue să scrie în jurnal;
Ședința 10
Evaluarea obiectivelor propuse:
1) Stările de depresie și anxietate s-au redus atât ca intensitate cât și ca frecvență (în urma aplicării Inventarului pentru Depresie Beck, clientul înregistrează un scor de 9 puncte). Comportamentul ruminativ este mai puțin frecvent, aria de interese a clientului extinzându-se. Comportamentele de tip depresiv (retragere, pasivitate) s-au redus fiind înlocuite de comportamente adaptative mai variate (citește, scrie, iese cu prietenii în oraș, își face planuri de călătorie în concediu, se conturează planuri de viitor);
2) Formarea deprinderilor de comportament asertiv: Marius este mulțumit de noul său mod de a relaționa. Se simte mai liber să spună ceea ce gândește, să își exprime, dorințele nevoile și nemulțumirile.
3) Pe parcursul terapiei clientul și-a menținut primul loc de muncă pe toată durata contractului după care și-a găsit un loc de muncă mai bine plătit. Nu a existat nici o pauză între cele două locuri de muncă. Și-a găsit o locuință cu chirie care îi place, își administrează singur cheltuielile.
Alte schimbări apărute pe parcursul terapiei:
1) Consolidarea relației cu mama, schimbarea termenilor în care aceasta decursese până în prezent. Marius a început să o contacteze mai des, doar pentru a vorbi cu ea. Când aceasta a venit în țară au mers împreună la bunicii din partea mamei. Marius și-a cunoscut atât bunicii cât și mătușile și verii, rude pe care nu le cunoscuse până atunci. În cele din urmă a avut o discuție clarificatoare cu mama lui din care a aflat că după divorț aceasta a încercat de mai multe ori să îl vadă, dar nu a fost posibil pentru că tatăl a împiedicat-o.
2) A intrat în două relații intime la perioade scurte de timp. Ocazie cu care a descoperit că nu are nici o problemă să înceapă o relație. Ambele relații au început pe baza schemei de Abandon. Dar, începând cu cea de-a doua relație stilul de comunicare și atitudinea lui Marius s-au schimbat. A devenit mai asertiv, a început să comunice mai clar ce dorește și ce nu. Teama de a fi abandonat s-a redus, cu toate că persistă încă, Marius a învățat că poate avea relații semnificative cu mai multe persoane.
Cele mai importante beneficii pe care Marius le-a obținut pe parcursul teraiei:
– și-a câștigat independența față de tatăl său atât emoțional, la nivel decizional cât și financiar;
– și-a descoperit un număr mai mare de resurse atât interne cât și externe;
– a învățat că a fi părăsit de o persoană nu însemnă sfârșitul vieții și nici că asta spune neapărat ceva rău despre tine ca persoană;
– a ajuns la o concluzie realistă și satisfăcătoare pentru el în privința relației cu Ioana;
– se compară mai puțin cu ceilalți;
– a învățat să își exprime sentimentele și nevoile fără ai mai fi teamă;
Ședințele 10-15
Aceste ședințe au avut loc o dată pe lună. În această perioadă intenția mea a fost de a aborda în continuare schemele necondiționale de bază însă, apar mai degrabă probleme existențiale legate de scopul în viață sau libertatea alegerii. Îi dau ca teme pentru acasă să citească diverse lucrări precum 'Soluția Schopenhouer' (Irvin Yalom), Inteligența Socială (Daniel Goleman), etc. În timp ce citește o carte și/ sau după ce o termină, discutăm despre aspectele importante pentru el.
Terapia cu Marius s-a încheiat la cererea lui în momentul în care a considerat că nu mai are nevoie să vină la cabinet.
L-am contactat telefonic pe Marius la 3 și la 6 luni de la încheierea psihoterapiei. Rezultatele inițiale par să se mențină.
CAZUL 3 – ANDREEA
2.3.1. Prezentare Generală
ANDREEA, în vârstă de 27 de ani s-a prezentat la cabinet spunând că îi este greu să se mai găsească pe sine sau un sens în ceea ce face, ”un fel de stare de lehamite și neîncredere în instinctele ei”. Îi este de multe ori greu să adoarmă, dimineața se trezește obosită și nu mai se mai bucură de „lucrurile frumoase din jur” așa cum o făcea înainte. Absolventă a facultății de psihologie, lucrează de 5 ani, ca terapeut ABA. În prezent lucrează cu 3 copii cu autism la domiciliul acestora. În timpul săptămânii lucrează de cele mai multe ori de la 8 dimineața până la 8-9 seara. Lucrează de multe ori și în week-end. Îi place ce face dar este nemulțumită că cea mai mare parte a timpului și energiei ei este cheltuită cu acești copii. Își dorește să poată face ceva încât să poată ajuta mai multe familii.
Are dificultăți în a refuza părinții copiilor cu care lucrează chiar și atunci când îi cer să facă lucruri care nu țin de munca ei (de exemplu: să ia de la școală sau grădiniță frații acestor copii și să îi aducă acasă, să îi însoțească în diverse locuri înafara programului ei de lucru).
Se întâmplă de multe ori ca ea să se ofere să rezolve sarcini care în mod normal cad în grija părinților (de exemplu caută și cumpără materialele pentru terapie, pregătește materiale pe care le poate face și unul dintre părinți etc.) încercând să îi ajute și din dorința de a face tot ce este posibil ca acești copii să fie mai bine.
În urmă cu o lună s-a mutat de la fostul iubit, Emil, cu care a avut o relație de aproximativ 2 luni. Această relație a început în timp ce Andreea era încă implicată într-o relație de 4 ani cu Dinu. La două săptămâni de la începerea relației cu Emil a luat decizia de a încheia relația cu Dinu. În prezent se întâlnește des cu acesta, ies împreună, au grijă unul de celălalt atunci când au probleme, cu toate astea Andreea nu consideră ca are o relație cu Dinu și nici nu dorește să fie din nou împreună.
Din descrierea relației lor prezente, Dinu pare a fi mai degrabă un partener surogat. Spune că este încă afectată de modul în care a decurs și s-a finalizat relația cu Emil. I se întâmplă des să plângă când este singură și îi este greu să se liniștească. Andreea a aflat că Emil reluase și relația cu fosta iubită și că o vreme a mers cu ambele relații în paralel. Spera ca el să fie bărbatul cu care se va căsători și va face copii. A simțit acest lucru din primul moment. Nu crede că a fost fericită în această relație pentru că se certau des și nici vestea că o înșela nu a venit tocmai ca o surpriză.
A fost suficient însă să îi zguduie imaginea despre sine și să declanșeze o serie de episoade de hiperfagie. Nu este prima dată când se confruntă cu acest comportament. A început în adolescență, dar a reușit să îl țină sub control. Tot în adolescență a început să țină și cure de slăbire, unele destul de dure. A observat că după fiecare astfel de cură are tendința de a mânca mult din tot ce și-a interzis. De aproximativ 1 an mănâncă un regim lacto vegetarian și consideră că acesta îi face bine. Recunoaște că datorită stilului de viață pe care îl are acum mănâncă destul de puțin, singura masă consistentă fiind seara.
De multe ori nici nu își dă seama cât timp a trecut fără să mănânce pentru că este mult prea ocupată și pentru că nu are poftă de mâncare. De când s-a despărțit de Emil s-a simțit „atât de rău, atât de pierdută și confuză” că multe lucruri le face pentru că știe că trebuie făcute. Încă nu poate accepta că „s-a înșelat în asemenea hal” și îi mai cere lui Emil să se întâlnească uneori. De cele mai multe ori în aceste întâlniri Emil vorbește despre pasiunile sau problemele lui, iar Andreea îl ascultă și încearcă să îl ajute. S-a simțit bine când după ultimele analize (care ieșiseră prost, Emil a aflat că există 70% șanse să dezvolte la un moment dat cancer la stomac) acesta a dorit să se întâlnească cu ea, pentru că este „singura persoană care știe despre problemele lui de sănătate”. Andreea are un istoric de relații instabile cu multe dificultăți care în cele din urmă s-au încheiat cu multă suferință în ce o privește.
Părinții Andreei locuiesc în provincie. Mama este profesoară de franceză, Andreea o descrie a fiind o persoană plină de viață, care a făcut sacrificii și a muncit enorm pentru familia ei. Atunci când clienta a început școala mama îi cerea să aibă numai note mari (minim 9) și un comportament „impecabil” pentru a nu o „face de râs”.
Începerea școlii este perioada în care mama a devenit exigentă, mai degrabă profesoară și acasă. Tatăl a lucrat o vreme ca inginer. Nu mai lucrează de mai bine de 10 ani. Clienta îl prezintă ca fiind o persoană inteligentă, cu un bagaj de cunoștințe impresionant dar destul de egoist și de multe ori dur, „un al treilea copil în casă”. Câtă vreme a stat împreună cu părinții și în timpul facultății, Andreea era de multe ori revoltată pentru că nevoile și dorințele tatălui erau puse de multe ori pe primul plan de către mamă și nu cele ale copiilor. Clienta are o soră mai mică cu cinci ani, pe nume Casandra. A simțit întotdeauna că părinții au fost mai apropiați și mai grijulii cu sora mai mică, că de la ea s-au așteptat și se așteaptă să se descurce singură. Aceasta este studentă în București, în an terminal și de multe ori Andreea se simte obligată să o ajute când are nevoie de ceva.
La momentul venirii la cabinet clienta locuiește împreună cu sora ei, întrucât aceasta a plecat din locuința în care stătea cu chirie în urma despărțirii de prietenul ei. Andreea spune că are grijă de Casandra pentru că este sora ei mai mică și așa s-au obișnuit toți în familie ca ea să aibă mai multă nevoie de ajutor.
O persoana semnificativă în viața Andreea este bunica din partea mamei. Fost medic veterinar, aceasta i-a insuflat iubirea și respectul pentru animale. Deși a rămas văduvă cu doi copii la o vârstă tânără, bunica nu s-a recăsătorit și a reușit să se descurce singură. Bunica îi spunea povești sau jucau cărți seara, o lua uneori cu ea prin satele din zonă, unde oamenii aveau nevoie de ea și nu își duce aminte să fi fost vreo dată aspră cu ea.
Andreea suferă de astm. Prima criză s-a declanșat la vârsta de 16 ani după prima despărțire de primul ei prieten. A fost atât de puternică încât a trebuit să meargă la urgențe în timpul nopții, după care a fost internată pentru câteva zile. Își amintește că la spital a venit doar mama, nu și tatăl. În acea perioadă avea probleme emoționale care simțea că o copleșesc și se imțea singură. În timpul facultății creizele de astm s-au redus atât ca intensitate cât și ca frecvență. În prezent i se mai întâmplă să mai apară după ce stă mai mult într-un loc în care sunt pisici.
Clienta a făcut facultatea în Brașov. Vorbește cu căldură despre prietenii din facultate care i-au rămas aproape. De când s-a mutat în București, înafară de Dinu, nu consideră că și-a mai făcut prieteni apropiați. Se înțelege bine cu oamenii cu care lucrează, are un cerc de cunoscuți extins dar nu simte că ar fi „pe aceeași lungime de undă” cu ei.
Andreea se descrie pe sine ca fiind o persoană creativă, în general optimistă, visătoare și plină de idei.
2.3.2. Conceptualizarea Cazului
Lista de probleme
Depresie moderată: scorul la inventarul Beck este de 22 de puncte.
Gânduri automate: „Nu mai pot avea încredere în deciziile mele”; „Nu voi mai găsi cineva. Nu mai sunt înstare.”; „Sunt singură și tristă.”; „Nimic nu mai are sens.”; „Nimic nu se schimbă. Așa nu ajung nicăieri.”
Comportamente: plâns, mâncat compulsiv (în special dulciuri), retragere, amânare.
Mâncat compulsiv: atunci când este foarte tristă, îngrijorată sau neliniștită, are tendința să mănînce mult, in special dulciuri, cipsuri, produse de patiserie. În timp ce mănâncă simte că nu se poate controla, se simte ”ca hipnotizată.” (Nu îndeplinește criteriile de diagnostic pentru anorexie sau bulimie).
Probleme de concentrare a atenției și probleme de memorie: Andreea se plânge că îi este greu să se concentreze când își pregătește materialele pentru lucru. Se trezește de multe ori uitându-se în gol de mai mule minute și pentru că uită ce vroia să facă este nevoită să recapituleze toți pașii parcurși. În ultimul timp este nevoită să noteze tot mai des în timp ce lucrează pentru că nu mai reușește să țină minte răspunsurile copilului cu care lucrează dacă un exercițiu durează mai mult de 2-3 minute, ceea ce înainte nu constituia o problemă.
Insomnie: spune că seara este singura parte din zi în care se poate gândi la ea și că de cele mai multe ori din cauza gândurilor nu poate adormi. Dimineața se trezește de multe ori obosită. Crede că este posibil să aibă și coșmaruri dar nu își aduce aminte ce visează.
Restrângerea relațiilor sociale: majoritatea interacțiunilor sociale și ieșirilor Andreei sunt legate de munca ei. Înainte de relația cu Emil ieșea destul de des, chema prieteni acasă și mergea aproximativ o dată pe lună să își viziteze prietenii din Brașov sau din Oradea.
Lipsa unui plan concret pentru viitor: clienta își exprimă îngrijorarea legată de faptul că de 5 ani lucrează la negru, că nu are asigurare de sănătate și că în cazul în care ar apărea probleme de sănătate care să o împiedice să lucreze i-ar fi imposibil să se trateze din lipsa banilor și a asigurării.
O altă problemă a Andreei este că amână să își facă proiectul final pentru absolvirea cursurilor ca tutore și supervizor ABA. Obținerea acestei diplome i-ar putea permite inclusiv să se angajeze în Anglia sau Scoția unde ar câștiga mult mai bine decât în România. În plus una dintre dorințele dintotdeauna ale Andreei a fost să călătorească.
Atitudini, Reguli, Asumpții
Trebuie să fiu plăcută de toți cei din jurul meu.
Pentru a fi plăcută trebuie să fac tot ce se așteaptă ceilalți de la mine.
Nu îmi pot spune nemulțumirile, dacă aș face acest lucru ceilalți s-ar supăra și m-ar jigni/ părăsi.
Dacă nu arăt perfect (slabă) partenerul meu mă va părăsi.
Trebuie să fac tot posibilul pentru ca partenerul meu să rămână cu mine. Dacă nu fac cât mai multe lucruri pentru ai face pe plac, el mă va părăsi.
Credințe centrale
Nu pot trăi singură.
Sunt urâtă.
Am nevoie de o altă personă (relație intimă) pentru a fi fericită.
Indiferent ce fac, ceilalți mă vor părăsi și/sau înșela.
Bărbații sunt egoiști.
Ipoteza de lucru
Crescând cu o mamă foarte ocupată cu asigurarea traiului zilnic și cu un tată preocupat de propriile nevoi, Andreea a dezvoltat în copilărie o schemă de Deprivare Emoțională. De aici teama de a pierde iubirea celor din jur și nevoia foarte mare de afecțiunea acestora.
Mama Andreei s-a sacrificat mulți ani pentru a se asigura că familia ei are cele necesare și mai ales că soțul ei este mulțumit. Tatăl se comporta de multe ori revendicativ, raportându-se de multe ori la soție ca la o mamă care trebuie să îi satisfacă dorințele și nevoile indiferent de circumstanțe. Din interacțiunea celor doi, clienta a învățat că pentru a fi iubit este nevoie să te sacrifici și să renunți la propriile nevoi și dorințe pentru a te asigura că partenerul rămâne lângă tine. În plus, are tendința de a oferi foarte mult (fie că i se cere sau nu) fără a cere în schimb decât ca partenerul să rămână lângă ea. Se teme că dacă va spune ce o nemulțumește va fi părăsită și că nu ar putea trăi singură (strategie evidențiată în relația cu Dinu).
Schema de Auto-sacrificiu a fost întărită și de bunica maternă ale cărei principale mesaje au fost că „trebuie să ai grija să nu îi faci pe alții să sufere” și „dacă poți să ajuți, ajuți”.
Ambii părinți sunt exigenți și au avut așteptări mari de la Andreea în privința rezultatelor academice. Ajutorul lor a fost însă destul de redus din lipsă de timp și pentru că au considerat că se poate descurca foarte bine și singură. Clienta nu era recompensată atunci când lua note mari (părinții le considerau rezultate „normale”) în schimb era pedepsită atunci când lua note mici. Își amintește că tatăl îi spunea că este „proastă” și că nu are rost să îi explice ceva pentru că oricum nu înțelege nimic. Această atitudine a părinților stă la baza schemei de Deficiență.
În momentul în care speranțele ei cu privire la relația cu Emil s-au destrămat schemele de Deprivare Emoțională și Deficiență ale clientei au fost reactivate având ca și consecință problemele prezentate comportamente de natură depresivă. În această perioadă nu poate ieși din relația cu Emil pentru că face efortul de a „vindeca” aceste scheme și în plus schema de Auto-Sacrificiu contribuie prin faptul că nu poate lăsa o persoană cu probleme de sănătate să nu aibă cu cine vorbi. Relația cu Dinu în prezent este una de codependență. Pe de-o parte Andreea se simte vinovată, dar și reponsabilă pentru viața acestuia. În plus, prezența lui atenuează mesajul dureros al schemei de Deprivare Emoțională.
Strategiile Andreei
Ca răspuns la schema de Deprivare Emoțională, clienta are ca strategie predarea în fața schemei, punând în act comportamente care duc constant la validarea ei. În timp a învățat să atenueze și chiar să supracompenseze schema de Deficiență având rezultate bune în munca ei, fiind apreciată și recunoscută ca un bun terapeut. În schimb aceeași muncă îi confirmă și întărește schema de Auto-sacrificiu.
Resurse/ Puncte tari
Așa cum s-a descris Andreea este creativă, visătoare și de cele mai multe ori optimistă. A mai trecut prin momente asemănătoare și a reușit să le depășească singură. Clienta are o bună capacitate de exprimare atât verbală cât și scrisă și bune abilități de negociere. Semnificativ este și faptul că este o persoană cu un bun suport social, cu multe pasiuni și interese.
Planul de tratament
Se va adapta schema de tratament cognitiv-comportamentală pentru depresie la nevoile clientei pentru un număr de 15-20 de ședințe.
Pentru Andreea nu este necesar să se insiste pe partea comportamentală a terapiei. Singura intervenție necesară în acest sens ține de creșterea timpului acordat activităților care îi fac plăcere și a celor care susțin scopurile pe termen lung.
În paralel cu abordarea cognitivă clasică se vor folosi tehnici și strategii experiențiale astfel încât să putem face o cât mai bună identificare a schemelor și pregătirea pentru lucrul la nivelul schemelor.
Modalitatea de desfășurare a terapiei:
Ședințe individuale, o dată pe săptămână, cu durata de 50 de minute;
Intervenții terapeutice:
Explicarea specificului terapiei cognitiv-comportamentale;
Prezentarea și explicarea modelului cognitiv-comportamental al tulburării;
Sarcini comportamentale care să crească numărul activităților relaxante și plăcute;
Învățarea unei tehnici simple de relaxare;
Educație cu privire la igiena somnului;
Monitorizarea gândurilor și trăirilor afective asociate;
Identificarea, combaterea și înlocuirea gândurilor negative automate și a convingerilor disfuncționale cu gânduri alternative raționale, adaptative;
Experimente în sfera comportamentală pentru testarea veridicității gândurilor negative automate și a celor raționale alternative;
Monitorizarea comportamentului hiperfagic și identificarea unor strategii de reducere și eliminare a acestuia;
Învățarea unor strategii de comunicare asertivă cu precădere în ce privește formularea de refuzuri.
Modificarea schemelor necondiționale de bază;
Prevenirea recăderilor: dezvoltarea deprinderii de evaluare a propriilor gânduri și convingeri pe criteriul logicii-realității-utilității;
2.3.3 Intervenție
Ședința 1
Interviul inițial: identificarea problemelor curente, date anamnestice relevante și evaluarea riscului suicidar (clienta nu prezintă risc suicidar);
Inventarul pentru depresie Beck: Scorul la inventarul pentru depresie este de 22 de puncte, ceea ce indică depresie moderată.
Educarea clientei cu privire la modul de abordare al depresiei în TCC și abordarea TCC în general;
Protocolul terapeutic: 15-20 de ședințe a câte 50 de minute fiecare, o dată pe săptămână;
Pentru ședința următoare: completarea chestionarului multimodal Lazarus.
Ședința 2
Punerea la zi: Începe ședința spunând că vrea să vorbim despre ultima discuție avută cu Emil întrucât a „fost întoarsă pe dos toată săptămâna” din cauza asta. Starea emoțională a clientei nu s-a îmbunătățit, dimpotrivă, susține că să simte chiar mai tristă și mai lipsită de speranță decât săptămâna precedentă.
Analiza temei: A completat doar prima parte a chestionarului Lazarus pentru că nu a avut timp și pentru că nu se mai simțea înstare să se gândească la problemele ei după ce ajungea seara acasă. Îi explic încă o dată care sunt motivele pentru care este necesar să îl completeze. Specific că în cazul în care sunt câmpuri pe care nu le înțelege sau preferă să le discutăm împreună le poate lăsa necompletate și le putem completa în timpul ședinței. Rămâne ca temă pentru ședința următoare să completeze restul chestionarului.
Stabilirea obiectivelor: Acestea au fost formulate împreună cu clienta, după ce am explicat modul de formulare al obiectivelor astfel încât să fie realizabile și observabile.
Obiective:
1. Reducerea simptomelor depresive – cu precădere a problemelor legate de somn.
2. Să nu mai mănânce compulsiv și să își facă un regim alimentar mai echilibrat.
3. Reluarea relațiilor cu prietenii mai vechi pe care nu i-a contactat de mai mult timp sau pe care i-a contactat doar pentru a vorbi despre problemele ei.
4. Să cunoască mai mulți oameni.
5. Definirea și respectarea unui plan de viitor pe termen mediu și lung care să îi permită să evolueze profesional și să își poată satisface dorințele și nevoile superioare.
Frânturi de dialog
T: De la ședința trecută până acum s-a întâmplat ceva important despre care ai vrea să discutăm?
A: Da. Săptămâna asta l-am sunat pe Emil. Pur și simplu nu reușesc să nu fac asta. Mi-a spus la un moment dat că vrea să ne întâlnim, că vrea să vorbească cu mine. Bine înțeles că m-am dus. Am stat toată seara să îi ascult problemele. N-ar fi fost asta o problemă dar la un moment dat a început să spună că a fost prost, că n-a știut să mă păstreze și că acum nu mai poate face nimic.
T: Cum te-ai simțit atunci?
A: Îmi venea să plâng și în același timp îmi venea să îl iau la palme, îmi zvâcneau tâmplele de furie. Eram deja destul de confuză și rănită. După ce mi-a spus că nu-l mai atrag, după ce că e în continuare cu aia, acum zice așa ceva! Toată săptămâna am fost întoarsă pe dos din cauza asta.
T: Ce îți trecea prin minte în momentul în care erai lângă el și îți spune că nu a știut să te păstreze?
A: Că așa e! Și acum de ce spune lucrurile astea!? Trebuia să le țină pentru el. Și eu aș fi vrut să știe să mă păstreze și eu aș fi vrut să fiu mama copiilor lui, să plecăm împreună undeva departe, să avem o familie împreună. Am făcut tot posibilul să fie bine… Cum fac să termin odată relația asta!? (plânge)
(…)
T: Andreea, cu toate că fizic te-ai separat de Emil, emoțional nu pare să fie așa. Am dreptate?
A: Da.
T: Ce crezi că te-ar ajuta să ieși din această relație?
A: Poate să cunosc pe altcineva, cu toate că acum nu mă simt înstare. Cum aș putea să fac asta? Ar trebui să ies seara după ce termin munca și ar trebui să vorbesc și să fiu interesată de ce îmi spune alcineva… Nu mă simt înstare de așa ceva…
T: Te mai poți gândi și la altceva?
A: Îmm… M-am gândit să mai ies și de una singură dar nu îmi vine… M-am gândit că toți oamenii din jur vor fi împreună cu altcineva și că o să mă simt și mai rău văzându-i.
T: Există și o altă posibilitate?
A: Aș putea ieși cu o prietenă dar n-ar fi același lucru…
(…)
T: Te simți copleșită?
A: Da, toată săptămâna m-am simțit așa. Pe lângă problemele cu Emil, mai am și probleme cu unul dintre copii cu care lucrez. Țipă de mă scoate din minți, nu îmi răspunde sau îmi răspunde târziu, greu… și ca de obicei am alergat de la un copil la altul și iar n-am apucat să rezolv ce era important pentru mine.
T: Ce era important pentru tine?
A: Să termin proiectul pentru absolvirea examenului ABA, să merg la centru să vorbesc cu tipa care mi-a propus să iau o clasă acolo, să îmi spun prietenii din Brașov să văd ce mai fac și poate să vorbim să ajung într-un week-end pe la ei. Unde să mă opresc?
T: Dacă mai sunt lucruri la care te poți gândi, nu e cazul să te oprești.
A: Nu mai știu…
T: Ok, până acum avem următoare probleme: ai unele dificultăți în a cunoaște oameni noi și te-ai îndepărtat de prietenii mai vechi, la lucru ești suprasolicitată, amâni să faci lucruri în sensul unor scopuri importante pentru tine. Mai sunt și alte probleme la care te poți gândi acum?
A: Da, aș vrea să rezolvăm problemele cu somnul și aș vrea să nu mai mănânc în halul ăla atunci când sunt tristă.
T: Din cele enumerate mai sus ce ai dori să realizezi în terapie? În ce mod ai vrea ca viața ta să fie diferită?
A: Aș vrea să fiu mai plină de viață, mai fericită. Optimistă, așa cum eram înainte de toate astea.
T: Ce ai face dacă ai fi mai „plină de viață și mai fericită”.
A: Păi… m-aș duce mai des la Brașov sau la Oradea, la prieteni, aș fi mai puțin îngrijorată în privința copiilor mei, aș dormi mai bine, m-aș trezi odihnită, nu aș mai băga seara în mine peste măsură, nu aș mai plânge, aș face proiectul și mi-aș da examenul, aș pleca în Scoția, și aș reuși până la urmă să văd și India.
T: Haide să ne notăm amândouă ca să nu uităm și să vedem cu ce îți poate fi de ajutor terapia.
Notăm atât eu cât și clienta obiectivele așa cum au fost ele formulate mai sus. Clienta dorește să începem să lucrăm cu problemele legate de somn pentru că în unele zile starea de oboseală îi afectează activitatea. Datorită faptul că principalul motiv pentru care îi este afectat somnul sunt ruminațiile decid să începem chiar din această ședință înregistrarea gândurilor automate negative.
Discuție cu privire la regulile de igienă a somnului.
Tehnica respirației abdominale: Nu este nevoie să îi dau foarte multe explicații întrucât clienta este familiarizată cu tehnicile de meditație și tehnica de relaxare progresivă Schultz.
Teme pentru acasă:
– să completeze în continuare chestionarul multimodal Lazarus;
– să își facă un program de adormire și trezire pe care să îl respecte toată săptămâna (decide să se trezească la 6:30 și să adoarmă la 11:30);
– înainte de a adormi să facă un exercițiu de 20 de respirații abdominale în care expirația să fie mai lungă decât expirația cu câteva secunde;
– dacă nu poate adormi să se ridice din pat, să meargă la bucătărie și să își noteze gândurile automate negative;
– să sune o prietenă și să îi propună să iasă împreună în week-end;
Ședința 3-4
Punerea la zi: În săptămâna care a trecut clienta a făcut eforturi să nu mai ia legătura cu Emil. Atunci când acesta i-a scris, i-a răspuns înapoi cu întârziere, scurt și cât mai detașat. Spune că se simte un pic mai bine decât săptămâna trecută. Dorește să discutăm în ședința de astăzi despre planurile ei de viață pentru că a avut din nou probleme în a se mobiliza.
Analiza temelor:
– a reușit să respecte regulile de igienă a somnului, a respectat programul de somn pe care și la propus timp de 3 zile, într-una din seri a adormit mai târziu pentru că a stat să își pregătească materialele pentru lucru pentru a doua zi și în celelalte seri nu a putut dormi la ora pe care și-a propus-o pentru din cauza gândurilor; aceleași gânduri au apărut și în celelalte seri dar a reușit să se relaxeze cu ajutorul repirațiilor abdominale și a adormit;
– a mers împreună cu o prietenă la film și a ieșit de două ori cu Dinu la plimbare;
– analiza chestionarului multimodal Lazaru: clienta a completat secțiunile pentru
Comportamente, Sentimente, Senzații fizice, Imagini și parțial pentru Gânduri. Cer lămuriri acolo unde nu înțeleg foarte clar ce anume dorește de fapt să transmită (de exemplu la întrebarea „Ce activități ai dori să faci mai mult?” clienta scrie „Să iert mai mult.”), la listele de sentimente îi cer să dea note de la 1 la 10 pentru sentimentele trăite cel mai des și cel mai intens în ultima perioadă și solicit lămuriri. Imaginile care îi apar cel mai des în minte sunt cele legate de singurătate, îi cer să mi le descrie în câteva cuvinte. Restul chestionarului rămâne de completat ca temă pentru acasă.
Lista gândurilor care au apărut înainte de a adormi:
„Iar nu am făcut nimic pentru mine astăzi. ”
„Nu se schimbă nimic, fiecare zi e la fel.”
„Sunt singură. Nu am pe nimeni care să mă ajute.”
„Cu ce am greșit în relația cu Emil? Ce aș fi putut face ca lucrurile să nu se termine așa?”
”Nu sunt suficient de bună pentru el. Ceva nu e în regulă cu mine, altfel nu m-ar fi părăsit pentru altcineva.”
„Ce rost are?”
„Cât o să mai pot trăi așa?”
„Sunt tristă. O să mai ies din starea asta? Durează de atâta timp.”
„Din cauza mea țipă copilul ăsta (unul dintre copii cu care lucrează) în asemenea hal, simte că nu îmi e bine. Cum să fac să nu își mai dea seama?”
Nu trebuia să fac asta.
Am greșit.
Sunt o proastă.
Gândurile care se repetă cel mai de sunt cele subliniate. În continuare prezentăm discuția pe marginea acestora. Restul timpului este mai degrabă plin de imagini pozitive de la începutul relației cu Emil sau negative din timpul relației, fantezii legate de felul în care ar fi putut arăta o viață alături de acesta, alte situații apărute de la momentul despărțirii de acesta sau din ziua în curs pentru care clienta se critică. De cele mai multe ori o imagine pozitivă se transformă într-una negativă și are ca și concluzie unul dintre gândurile repetitive din lista de mai sus. Este posibil ca fantasmarea să îi consume mult timp și energie motiv pentru care adaug la tabelul dat inițial și o coloană în care să noteze pe scurt imaginile apărute și aproximativ timpul petrecut în reverie.
Frânturi de dialog
T: Andreea își amintești care sunt motivele pentru care ți-am dat ca temă acest jurnal al gândurilor?
A: Pentru că modul în care noi interpretăm o situație ne face să ne simțim într-un fel sau altul și dacă modificăm modul în care vorbim cu noi, putem modifica și modul în care ne simțim.
T: Exact.
A: La nivel cognitiv înțeleg filozofia asta, dar afectiv să știi că îmi e tare greu. E ca și cum m-ar obliga să spun că după ce Emil m-a înșelat e vina mea că am fost și sunt neferictă și sufăr.
T: În ce privește cele întâmplate cu Emil, până la un punct e normal să suferi. E o pierdere, ai pierdut o relație în care îți puseseși multe speranțe, ți-ai creat o imagine a unui viitor la care acum ești nevoită să renunți. De la un punct în colo, însă lucrurile țin de semnificația pe care tu le-ai dat-o. Cum te simți când își spui că nu ești suficient de bună pentru Emil?
A: Oribil! E atâta tristețe în mine că parcă se cască un hău, parcă sunt goală pe dinauntru, secată de orice putere.
T: Îți apare vreo imagine în minte?
A: Da… O prăpastie atât de adâncă că nu îi pot vedea fundul. Oricum e întuneric, e o imagine întunecată.
T: Tu ești pe marginea prăpastiei, pe unul dintre pereți sau pe fundul ei?
A: Cred că pe margine, mă chinui să nu cad.
T: Când apare hăul ăsta ce faci?
A: De cele mai multe ori plâng. Uneori plâng până mă doare capul. Când reușesc că mă calmez, fie fumez câte 4-5 țigări la rând, fie intru în frigider și bag în mine tot ce găsesc, fie amândouă.
T: Cât de puternic crezi în acele momente că ceva nu e în regulă cu tine, că nu ești suficient de bună? Pe o scală de la 1 la 10.
A: Sigur 10!
T: Ce anume mai exact nu este suficient de bun la tine?
A: Nu știu… Nu sunt suficient de frumoasă, de deșteptă, nu am reușit să fac lucruri care să conteze cu adevărat? (plânge)
T: Cam cât de frumoasă și de deșteaptă ar trebui să fi pentru a nu fi înșelată?
SA Nu știu! Ar trebui să fiu slabă, să nu am coșuri, să fiu tot timpul veselă.
T: Sunt astea trăsături prin care își poți asigura fidelitatea unui bărbat?
A: Păi cred că da…
T: Te poți gândi la vreo femeie care arată tot timpul bine și care nu a fost înșelată niciodată?
A: Îmi vine să zic Angelina Jolie…
T: Crezi că ea nu a fost înșelată niciodată de nimeni?
A: Păi din câte îmi aduc aminte a cam fost. Parcă a fost și bătută de unul dintre iubiți.
T: Și în același timp crezi că ea arată tot timpul bine indiferent de moment al zilei, de ce a făcut în seara precedentă, dacă poartă sau nu machiaj.
A: Ei, na! Nici un om n-are cum să arate tot timpul perfect.
T: Atunci a fost înșelată și bătută când nu se aranja și era tristă?
A: N-am de unde să știu.
T: Putea fi înșelată și când arăta bine?
A: Probabil că da.
T: În cazul ăsta problema era la ea?
A: Nu.
T: Deci dns. Jolie poate fi înșelată fie că arată bine, fie că arată rău (ea are voie să arate și rău), nu este vina ei când e înșelată, dar când vine vorba despre tine, nu ai voie să arăți rău niciodată și dacă ești înșelată este vina și responsabilitatea ta și tu determini comportamentul partenerului tău.
A: (râde) Nu m-am gândit niciodată că am asemenea pretenții. Știi că e tra la la rău toată faza?
T: În consecință, e logic ce îți spui tu, că trebuie să fie ceva în neregulă cu tine din moment ce ești înșelată?
A: Nu prea.
Mai departe întăresc ideea că un comportament al altcuiva nu este neapărat determinat de ceva ce ea face sau nu, sau de o posibilă trăsătură a ei, luând ca exemple situații din munca ei de zi cu zi și continuăm să dezbatem această idee în termeni de dovezi care o susțin și de utilitatea menținerii ei. La sfâtșitul analizei îi prezint lista distorsiunilor cognitive și discutăm pe marginea lor.
Prima etapă a antrenamentului autogen în care consemnele pentru inducție se centrează asupra relaxării și destinderii.
Teme pentru ședința următoare:
– completarea chestionarului multimodal Lazarus până la final;
– respectarea programului de adormire și trezire;
– înainte de adormire să facă un număr de 10 respirații abdominale, după care să facă prima etapă a antrenamentului autogen;
– monitorizarea gândurilor automate negative, pe modelul ABC cognitiv la care am adăugat imaginile care le însoțesc, timpul petrecut în aceste imagini și intensitatea emoțiilor și a încrederii în gândurile automate negative;
– identificare distorsiunilor apărute în aceste gânduri;
– să își sune doi dintre prietenii din Brașov;
La sfârșitul ședinței Andreea se declară spontan „foarte mulțumită” și „eliberată”.
Terapia cu Andreea continuă și astăzi fiind centrată mai ales în jurul restructurării cognitive.
CONCLUZII
Probabil cea mai importantă concluzie la care am ajuns pe parcursul demersului terapeutic, este faptul că nu există rețete pentru schimbare. Tendința de a derula ședințele de terapie în funcție de un plan prestabilit, de a aplica anumite tehnici și metode standard, reguli și norme rigide, luând în calcul doar starea înițială și cea finală și simultan de a aborda un stil non- sau semi-directiv în relație cu clientul, crează un paradox în relația terapeutică, sabotând-o. Prioritatea problemelor clientului se poate schimba pe parcurs. La fel și disponibilitatea acestuia de a aborda anumite subiecte în anumite momente cât și complianța sa la anumite tehnici și metode, schimbări ce determină uneori creșterea timpului alocat unei ședințe și chiar a numărului total de ședințe. Aceste variații nu permit procesului terapeutic să fie liniar, iar ignorarea acestora de dragul liniarității va conduce în mod automat la eșec. Pentru a nu se ajunge în această situație, este nevoie în primul rând ca întregul demers terapeutic să fie flexibil, să permită și chiar să susțină orice fel de modificare cerută implicit sau explicit de către client. Este util ca aceste modificări de parcurs să fie tratate ca parte integrantă a sferei problematice, ca element de feedback din partea clientului și ca instrumente de schimbare.
În consecință psihoterapia clientului depresiv nu poate fi una șablonară. Se recomandă să se înceapă cu o fază comportamentală, în care clientul să primească sarcini care îi făceau plăcere înainte de episodul depresiv și să se treacă apoi la faza cognitivă. Uniele persoane cu depresie răspund bine la acest tip de terapie, sunt însă și persoane care nu doresc să lucreze astfel. Sunt atât de convinși că ceva nu este în regulă în mintea lor încât vin la terapie de la început cu așteptarea de a schimba ceva în acest sens. Am mai observat în lucrul cu clientul depresiv că există tendința ca starea lor să se îmbunătățească la începutul terapiei și să apară apoi recăderi pe parcurs.
Un alt fapt constatat referitor la eficiacitatea procesului terapeutic este corectarea erorilor de logică. Acestea, dacă sunt ignorate, indiferent de sarcinile comportamentale ale căror rezultate contrazic și infirmă obiectiv credințele iraționale, tind să mențină interpretătri în favoarea schemelor și comportamentelor dezadaptative. Punând constant accentul pe aceste distorsiuni dealungul întregului proces terapeutic, reflectându-i clientului momentele când acestea apar, formându-i clientului abilitatea de a le surprinde și corecta singur, schimbarea se produce mai ușor.
BIBLIOGRAFIE
Irina Holdevici – Tratat de Psihoterapie Cognitiv Comportamentală, Ed. Trei, 2009;
Jeffry Young – Schema Therapy, A Practitioner’s Guide, The Guilford Press New York, London, 2003;
Judith S. Beck – Psihoterapie Cognitivă: fundamente și perspective, Ed. RTS, 2010;
Ovide Fontaine, Philipe Fontaine – Ghid Clinic de Terapie Comportamentală și Cognitivă, Ed. Polirom, 2008;
Paul Gilbert – Depresia Psihoterapie și Consiliere, Ed. Polirom 2011;
Roxana Chiriță, Vasile Chiriță, Aurel Papari – Manual de Psihiatrie Clinică și Psihologie Medicală, Ed. Fundației „Andrei Șaguna”, 2002;
http://www.merckmanuals.com/professional/psychiatric_disorders.html
http://www.mentalhelp.net/ Historical Understandings of Depression, Rashmi Nemade, Ph.D., Natalie Staats Reiss, Ph.D., and Mario Dombeck, Ph.D. Updated – Sep 19th 2007
http://www.psiho.eu/2008/01/ii-etiologia-tulburarii-depresive/;
Manual de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale – editia a IV a revizuita;
Irina Holdevici – Psihoterapia, un tratament fara medicamente, Editura Universala 2010;
Irina Holdevici – Psihoterapii de scurta durata, Editura Trei;
Dietmar Stiemerling – 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei, Editura Trei, 2006
Dr. Jean – Luc Ducher – Depresia in 60 de intrebari. Cum o depasim, Editura Trei 2012
Irina Holdevici – Psihologia succesului, autosugestie si relaxare, Editura Universitara Bucuresti, 2011
Tinca Cretu – Psihologia Varstelor, Editura Polirom, 2009
Jeffrey A. Kottler – In culisele psihoterapiei, Editura Trei, 2010
BIBLIOGRAFIE
Irina Holdevici – Tratat de Psihoterapie Cognitiv Comportamentală, Ed. Trei, 2009;
Jeffry Young – Schema Therapy, A Practitioner’s Guide, The Guilford Press New York, London, 2003;
Judith S. Beck – Psihoterapie Cognitivă: fundamente și perspective, Ed. RTS, 2010;
Ovide Fontaine, Philipe Fontaine – Ghid Clinic de Terapie Comportamentală și Cognitivă, Ed. Polirom, 2008;
Paul Gilbert – Depresia Psihoterapie și Consiliere, Ed. Polirom 2011;
Roxana Chiriță, Vasile Chiriță, Aurel Papari – Manual de Psihiatrie Clinică și Psihologie Medicală, Ed. Fundației „Andrei Șaguna”, 2002;
http://www.merckmanuals.com/professional/psychiatric_disorders.html
http://www.mentalhelp.net/ Historical Understandings of Depression, Rashmi Nemade, Ph.D., Natalie Staats Reiss, Ph.D., and Mario Dombeck, Ph.D. Updated – Sep 19th 2007
http://www.psiho.eu/2008/01/ii-etiologia-tulburarii-depresive/;
Manual de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale – editia a IV a revizuita;
Irina Holdevici – Psihoterapia, un tratament fara medicamente, Editura Universala 2010;
Irina Holdevici – Psihoterapii de scurta durata, Editura Trei;
Dietmar Stiemerling – 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei, Editura Trei, 2006
Dr. Jean – Luc Ducher – Depresia in 60 de intrebari. Cum o depasim, Editura Trei 2012
Irina Holdevici – Psihologia succesului, autosugestie si relaxare, Editura Universitara Bucuresti, 2011
Tinca Cretu – Psihologia Varstelor, Editura Polirom, 2009
Jeffrey A. Kottler – In culisele psihoterapiei, Editura Trei, 2010
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Abordarea Clinica Si Psihoterapeutica A Tulburarii Depresive (ID: 164515)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.