Abdomenul Acut Traumatic
ABDOMENUL ACUT TRAUMATIC
Cuprins Pagina
Introducere
Capitolul I. (Numele capitolului
I.1. (Numele subcapitolului)
I.2. (Numele subcapitolului)
….
Capitolul II. (Numele capitolului)
II.1. (Numele subcapitolului)
II.2. (Numele subcapitolului)
….
Capitolul N (Numele capitolului)
N.1. (Numele subcapitolului
N.2. (Numele subcapitolului)
Concluzii (eventual propuneri)
Bibliografie
Anexe (figuri, tabele, poze, etc)
INTRODUCERE
I. ANATOMIA
I.1. ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A CAVITĂȚII ABDOMINALE
ȘI A CONȚINUTULUI SĂU
Abdomenul este segmental trunchiului situat inferior de diafragm. În jos se întinde până în pelvis. Cavitatea abdominală este o cavitate viscerală, de forma ovoidă, cu axul mare orientat vertical. Ea cuprinde două mari compartimente: cavitatea peritoneală propiu-zisă și spațiul subperitoneal sau retroperitoneal.
Cavitatea peritoneală propiu-zisă care este împărțită în etaje, loji, firide și spații prin formațiuni ligamentare și mezouri. În aceste spații se găsesc diferite structuri viscerale: organe parenchimatoase (ficatul, splina, rinichiul și pancreasul) și organe cavitare ale tubului digestiv (stomacul, duodenul, intestinul subțire și gros, vezicula biliară și vezica urinră).
Cavitatea abdominală este foarte bine vasculatizată deoarece irigația sa asigurată prin artere care își au originea în aortă sau prin ramuri din marile trunchiuri abdominale care traversează grăsimea din mezouri sau țesutul lax retroperitoneal. Datorită acestui fapt în caz de traumatisme se întâlnesc frecvent hemoragii intraperitoneale sau retroperitoneale care amplifică șocul hipovolemic prin pierderile sangvine.
I.1.1. PERITONEUL
Peritoneul este o membrană seroasă care îmbracă pereții și viscerele cavității abdominale.
Seroasa peritoneală are doua foițe: foița parietală care căptușește pereții cavității abdominale și foița viscerală care acoperă organele abdominale în întregime (organe intraperitoneale) și parțial (organe extraperitoneale), formând ligamente și mezouri prin care aceste organe sunt fixate și ținute în pozițiile lor normale. Între cele două foițe peritoneale se gasește o cavitate peritoneală virtuală. Suprafața peritoneului este de 2m patrăți, peritoneul fiind mai întins decât pielea. La barbați formează un sac închis. La femei sacul peritoneal comunică cu exteriorul prin tubele uterine. Între peritoneul parietal și pereți se găsește o lama de țesut conjunctiv care este partea subperitoneală.
Peritoneul visceral se continuă fără întrerupere cu peritoneul parietal urmând apoi toate neregularitățile cavității abdominale și în trecere lui de pe un organ pe altul insinuând-se în spațiile dintre organe care formează funduri de sac, excavații, gropițe, cute, hiatusuri, diverticulii și spații ca: fundul de sac Douglas, bursa omentală, hiatul Winslow, cavitatea intraperitoneală și spațiul extraperitoneal.
Organele abdominale sunt acoperite de marele epiplon – omentul mare, o formațiune peritoneală în formă de perdea rezultată din unele cute ale peritoneului care sunt mari și libere. Omentul mare se inseră pe colonul transvers. Colonul transvers este situat pe peretele posterior al abdomenului prin mezoul colonului transvers care se numește mezocolonul transvers. Colonul transves împreună cu mezoul colonului transvers împart cavitatea abdominală în 2 etaje: unul superior numit supramezocolic si unul inferior numit inframezocolic sau etajul intestinal.
În etajul supramezocolic se găsesc ficatul, stomacul si splina. Înapoia stomacului se mai gasește un diverticul (buzunar) al cavității peritoneale numit bursa omentală. În etajul inframezocolic se găsesc: intestinul subțire și colonul. Deasemenea etajul inframezocolic este împărțit în două regiuni: stângă și dreaptă de către mezenter. Porțiunea cavității peritoneale situată inferior de stramtoarea superioară a pelvisului este numită cavitate peritoneală pelvină. Aceasta la femei este împărțită într-o cavitate preuterina și una retrouterină.
ETAJUL SUPRAMEZOCOLIC
Etajul supramezocolic conține trei organe mari, fiind ascuns în mare parte de baza cutiei toraice, fiecare organ găsindu-se într-o lojă propie.
Acestea sunt, de la stânga la dreapta:
Loja hepatică ce conține ficatul și căile biliare extrahepatice.
Loja gastrică ce conține stomacul.
Loja splenică ce conține splina.
Înapoia stomacului, în acest etaj este ascunsă bursa omentală.
Bursa omentală comunică cu cavitatea peritoneală printr-un orificiu numit orificiul epiploid fiind o cavitate virtuală. Aceasta are diametrul de 3 cm și este delimitată în felul urmator: anterior – marginea dreaptă, liberă a omentului mic care conține pediculul hepatic, posterior – vena cavă inferioară, superior – lobul caudat al ficatului, iar inferior de porțiunea superioară a duodenului.
Bursa omentală este împărțită într-o porțiune principală și în câteva prelungiri. Porțiunea principală este mărginită anterior de peretele posterior al stomacului și ligamentul gastocolic, posterior de vasele splenice, stâlpii diafragmului și de peritoneul parietal, superior de ligamentul gastro-frenic, iar inferior de mezocolonul transvers.
Vestibulul bursei omentale, prelungirea dreaptă a porțiuni principale comunică spre dreapta prin orificiul omental – orificiul bursei omentale cu etajul supramezocolic. Recesul splenic – porțiunea stângă a bursei omentale este delimitat anterior de ligamentul gastro-splenic și posterior de ligamentul spleno-renal. Deasemenaea între esofagul abdominal la stânga și vena cavă inferioară la dreapta, bursa omentală are un mic reces superior.
B) ETAJUL SUBMEZOCOLIC
Etajul submezocolic se prelungește inferior cu excavația pelvină. Cavitatea peritoneală abdominală este separată de cea pelvină de planul strâmtorii superioare. Porțiunea abdominală a etajului submezocolic prezintă cecul, apendicele vermiform si colonul ascendent – în partea dreaptă, o porțiune a colonului sigmoidian în fosa iliacă stângă și în rest masa anselor jejunale. Ansele jejunale sunt legate de peretele posterior abdominal printr-o formațiune peritoneală – mezenterul. Deasemenea mezenterul apare aproape în întregimea colonului sigmoid care descinde în excavația pelvină și în partea stângă a colonlui descendent.
Etajul submezocolic mai este compartimentat și în patru spații: spațiile mezenterico-colice drept și stâng care se află între cele două segmente ale colonului și rădăcina mezenterului și sanțurile paracolice drept și stâng între colonul ascendent, descendent și peritoneul parietal al pereților postero-parietali.
Subdiviziunile cavității peritoneale abdominale sunt delimitate de formațiuni peritoneale, acestea sunt: omentul mare (șortul epiploic, epiplonul), omentul mic (epiplonul mic, ligamentul gastrohepatic), ligamentul falciform (leagă fața diafragmatică a ficatului de pe peretele abdominal anterior supraombilical și de fața anterioară a diafragmei), ligamentul coronar al ficatului (leagă fața diafragmatică a ficatului cu fața inferioară a diafragmei și cu peretele abdominal posterior), ligamentul gastrocolic (conține vasele gastro-omentale), ligamentul splenico-renal (unește fața inferioră a diafragmei cu hilul splinei), mezocolonul transvers (leagă colonul transvers de peretele posterior al abdomenului), mezentrul (fixează jejun-ileonul de peretele abdominal posterior), mezocolonul sigmoidian (leagă porțiunea pelviană a colonului sigmoidian de peretele posterior abdomino-pelvin).
I.1.2. SPAȚIUL RETROPERITONEAL
În spațiul retroperitoneal al cavității abdominale se găsesc: duodenul si pancreasul, segmentele ascendent și descendent ale colonului, rinichii și uretrele, glandele suprarenale, vasele sangvine mari, noduri limfatice și nervi. Aceste organe sunt secundar retroperitoneale, separate prin fascii de coalescentă de spațiul retroperitoneal. Datorită acestui fapt cât și patologiei lor, aceste organe sunt așezate alături de organele intraperitoneale cu care vor fi descrise, fiind important faptul că evoluția unor traumatisme poate determina complicații la acest nivel și anume produsele patologice se colectează în acest spațiu.
Viscerele extraperitoneale cât și cele intraperitoneale reprezintă o regiune topografică importante cu pereții cavității abdominale.
I.1.3. VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA
Vascularizația arterială. Din vasele pereților abdominali și ai pelvisului se desprind arterele peritoneului parietal, iar din cele splenice arterele peritoneului visceral. Arterele prin ramificațiile lor formează rețele arteriale subseroase care se continuă cu rețelele capilare ale seroasei peritoneale.
Vascularizația venoasă. Ele însoțesc arterele. Venele peritoneului parietal sunt colectate de venele cavă inferioară și superioară.
Vascularizația limfatică. Peritoneul are numeroase vase limfatice. Limfa este drenată spre plexurile subseroase prin bogata rețea limfatică a seroasei. Aceste numeroase vase pornesc din plexuri, la care sunt atașate multiple noduri limfarice. Astfel limfa peritoneului visceral este drenată către ductul toracic, iar cea a peritoneului parietal este drenată la nivelul peritoneului diafragmatic continuându-se spre nodurile limfatice mediastinale, de aici fiind colectată de ductul toracic și în mod secundar de ductul limfatic drept.
Inervația. Ramurile plexului lombar, nervi subcostali și ultimelele șase perechi de nervi intracostali asigură inervația peritoneului parietal. Pe lângă această inervație, peritoneul parietal diafragmatic mai este inervat și de nervi frenici. Inervația este de natură somatică, unele fibre nervoase fiind somato-senzitive, ceea ce îi conferă peritoneului parietal o mare sensibilitate dureroasă.
Inervația peritoneului visceral este de natură vegetativă, fibrele fiind viscero-senzitive și vasomotorii. Acestea prelungindu-se din fibrele simpatice ale nervilor frenici și fibrele parasimpatice vagale și sacrate. Atât la nivelul peritoneului parietal cât și a celui visceral, nervii formează plexuri seroase și subseroase.
I.1.4 ROLUL PERITONEULUI ÎN TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Principalele roluri ale peritoneului, validate în cazul traumatismelor sunt: capacitatea secretorie, plastică, de resorbție, rolul imunologic și nu în cale din urmă se poate vorbi și despre rolul pozitiv al presiunii intraperitoneale, care depinde de presiunea atmosferică, de starea de plenitudine a tubului digestiv, de masa conținutului abdominal și de tonicitatea musculaturii, dar și de ținuta corporală. Abdomenul este expus mai frecvent în poziția verticală, riscul de leziune viscerală fiind mai mare atunci când peretele abdominal a fost surprins relaxat de către agentul vulnerant.
Capacitatea secretorie este importantă mai ales în caz de iritație peritoneală, exudatul inflamator fiind bogat în leucocite, fibrină și anticorpi cu rol bactericid. În procesele inflamatorii cât și în cele hemoragice, peritoneul prin capacitatea sa plastică contribuie la localizarea acestora la nivelul spațiilor hepatogastrofrenice, subheptic sau la nivelul bursei omentale.
În peritonitele posttraumatice, capacitatea de resorbție este crescută de 20-30 de ori față de normal și contribuie la eliminarea produsilor toxici, iar în fața de proceselor traumatice abdominale (leziuni tisulare, infecții, hematoame) intervine rolul imunologic în reactivitatea organismlui.
I.1.5. FICATUL
Ficatul este cel mai voluminos viscer. Fiind un organ toraco-abdominal: partea majoră a a acestei glande este situată sub profunda cupolă diafragmatică dreaptă, care o separă de plamânul drept și de inimă: ea acoperă partea dreaptă a viscerelor abdominale, de care o leagă mai multe vase (vena portă și artera hepatică, care îi furnizează sângele; venele suprahepatice care îi asigură drenajul) și pe de altă parte căile biliare (care permit evacuarea bile către duoden).
El este situat mult mai sus decât cred pacienții care îi atribuie durerile lor din flancul drept, în general de origine colitică. Ficatul este un organ asimetric, ce acoperă partea dreaptă a viscerelor abdominale, de care o leagă mai multe vase (vena portă și artera hepatică, care îi furnizează sângele; venele suprahepatice care îi asigură drenajul) și pe de altă parte căile biliare (care permit evacuarea bile către duoden).
El este situat mult mai sus decât cred pacienții care îi atribuie durerile lor din flancul drept, în general de origine colitică. Ficatul este un organ asimetric, cea mai mare parte a sa este în jumătatea dreaptă a abdomenului și restul în jumătatea stangă. El proiectându-se în hipocondrul drept, epigastru și într-o porțiune din hipocondrul stâng.
Ficatul are o consitență dură fiind friabil puțin elastic, iar culoarea este roșie-brună. Este un organ foarte vascularizat având o greutate de 1900-2000 g. Presa abdominală, datorită ligamentelor fixează ficatul în abdomen, iar vena cavă si vena ombilicală îl leagă de organele vecine.
Ca și configurație exterioară ficatul are două extremități și două fețe: superioară diafragmatică și inferioară viscerală, separate prin marginea inferioară. În exterior apare format din doi lobi, lobul drept care este separat prin ligamentul falciform așezat în plan mediosagital de lobul stâng.
Fața inferioară viscerală prezintă hilul cu trei sanțuri ăn direcție antero-posterioară, unul drept, unul stâng și altul transversal. Astfel legate între ele șanturile realizează aspectul literei H. În partea anterioară și posterioară a șanțului sagital stâng se află ligamentul rotund și canalul venos, iar în porțiunea anterioară a șanțului sagital drept se află fosa vezicii biliare și posterior șanțul venei cave inferioare și hilul ficatului fiind în șanțul transversal.
Datorită celor trei șanturi fața viscerală este împărțită în trei zone: una mijlocie și două laterale (zona marginală dreaptă și stângă). Zona marginală dreaptă vine în raport cu colonul, rinichiul, glandele suprarenle, duodenul – ea corespunde lobului drept și zona margini stângi în rapot cu stomacul care corespunde lobului stâng.
Fața diafragmatică superioară convexă se găsește sub cupola diafragmului și este acoperită de peritoneu în cea mai mare parte. Ligamentul falciform – suspensor leagă ficatul de diafragm demarcație ce se observă pe această față la limita dintre lobul stâng hepatic și lobul drept care se învecinează cu plamânul drept și ultimele coaste.
Marginea anterioară are doua scobituri ce corespund ligamentului rotund și incizuri cistice fiind oblică de jos în sus. În raport cu coastele VI și VII vine marginea anterioară alobului stâng.
Marginea posterioară este foarte aproape de elementele anatomice care vin din torace și se duc în torace, fiind neregulată.
Structural ficatul prezintă în interior parenchimul hepatic și la exterior este învelit de două membrane: peritoneul și tunica fibroasă. Peritoneul visceral formează tunica seroasă, sub ea aflându-se tunica fibroasă numită capsula Glisson. Din capsula Glisson pleacă prelungiri conjunctive în parenchim formând stroma conjunctivo-vasculară. Septurile conjuctive se desprind de la nivelul stromei și despart lobuli hepatici. Între ei se delimitează un spațiu port unde se află ductul biliar și ramificațiile venei porte.
Lobulul hepatic are o formă prismatică triunghiulară și reprezintă unitatea morfofuncțională a ficatului formată din parenchimul tributar unei vene centrale – vena centrolobulară.
Celulele din cadrul lobului sunt așezate sub forma unor lamele legate între ele cu dispozitie radială. Între două celule hepatice- hepatocite, în grosimea unei lamele se delimitează canaliculele biliare. Spre vena situată în centrul lobului converg radial canalele colectoare unde se adună canaliculele biliare. Spațiul interlobular conține vena intrelobulară, artera intrelobulară și canaliculul biliar interlobular și este delimitat de locul de întâlnire a mai multor lobuli. Aceste trei elemente formează triada Glisson.
Hepatocitul – celula hepatică prezintă un pol biliar ce vine în raport cu canaliculele bilare și cu un pol vascular ce vine în contact cu capilarele sinusoidale și are un aspect poligonal.
Vascularizația ficaului este dublă: nutritivîă și funcțional. Acestea sunt complet separate până la nivelul lobului hepatic unde ele se unifică, iar sângele părăsește organul pe o singură cale, cea a venelor hepatice.
Circulația nutritivă este asigurată de artera hepatică ramură din trunchiul celiac ce aduce sângele bogat în oxigen. Pe la polul inferior al ficatului pleacă venele hepatice care drenează în vena cavă inferioară.
Circulația funcțională se realizează prin vena portă care aduce sânge cu substanțe nutritive, absorbite la nivelul organelor digestive abdominale care vor fi prelucrate și depozitate la nivelul ficatului. Vena portă colectează sângele din venele hepatice.
Ficatul are un sistem vascular alcătuit din doi pediculi; unul aferent – inferior (glissonian, portal) al circulației de aport, format din artera hepatică și vena portă, la care se adaugă vase limfatice, nervi, ductul hepatic alcătuind împreună pediculul hepatic și celălalt eferent (superior) format de venele hepatice. Venele hepatice se împart în: vena dreaptă, vena stangă și vena mijlocie.
Cunoașterea amănunțită a distribuției intrahepatice a celor doi pedicului,a permis individualizarea unor unități teritoriale ale parenchimului hepatic, numite segmente hepatice.
Segmentarea după pediculul portal se bazează pe ramificații ale venei porte. Din punct de vedere portal cele trei planuri separatoare sagitale sunt niște planuri paucivasculare numite scizuri, deoarece pe o parte din lungimea lor se afllă cele trei vene hepatice principale. Scizura principală scindează ficatul în doi lobi: drept și stâng. Scizura dreaptă separă în cadrul lobului drept două segmente unul anterior și altul posterior. Scizura stângă împarte lobul stâng într-un segment median și unul lateral. Împărțirea fiecărei ramuri din pediculul segmentar într-un ram superior și altul inferior permite subdiviziunea fiecărui segment în câte un subsegment superior și unul inferior.
După poziția pedicului eferent, diviziunea se bazează tot pe existența unor planuri paucivasculare, dar din punct de vedere al afluenților venelor hepatice. Aceste planuri divid ficatul în trei segmente: drept, stâng și mijlociu.
Datorită cunoașterii existenței segmentelor hepatice, în special a celor bazate pe pediculul portal, a pemis realizarea unor intervenții chirurgicale conservatoare, efectuându-se exereze raționale, limitate la întinderea leziunii – hepatectomii reglate.
Vasele limfatice ale ficatului sunt: superficiale și profunde.
Inervația ficatului provine din nervii vagi și din plexul celiac și sunt de natură simpatică și parasimpatica
Cea mai frecventă cale de acces chirurgical asupra ficatului este cea abdominală, alături de căile trans-pleuro-diafragmatică dreaptă, mixtă abdomino-toracică sau mixtă toraco-lombară.
I.1.6 PANCREASUL
Pancreasul este o glandă voluminoasă cu dublă secreție: exo-endocrină, anexată duodenului, dezvoltată din doi muguri duodenali. Pentru că prezintă asemănării cu glandele salivare a fost numită „glandă salivară abdominală”. Este un organ retroperitoneal, așezat transversal, fapt care explică raporturile comune ale glandei cu duodenul în loja peritoneală duodeno-pancreatică, având o greutate de aproximativ 70-80 de grame.
Pancreasul are o formă neregulată, prezentând o extremitate dreaptă, alungită voluminoasă – capul care este legat de duoden prin țesut conjunctiv, o porțiune mai strâmtă – gâtul, o portiune alungită în extremitatea stângă – corpul și o porțiune subțiată, terminală –coada. Între capul pancreasului și corp se află istmul pancreatic sau colul pancreatic, cu două fețe și două margini. Consistența pancreasului este fermă, elastică, având o lungimea de 15 – 20 cm.
Pancreasul este unul dintre cele mai fixe organe din caviatatea abdominală, datorită conexiunilor cu duodenul în care se deschid canalele sale secretoare, prin vase și nervi, iar de perironeu prin fascia de coalesență retro-duodeno-pancreatică Treitz. Presa abdominală adăugându-se acestora. Capul pancerasului intră în concavitatea duodenului, iar coada este legată de splină prin ligamentul splenico-renal (frenicosplinic).
Mezocolonul transvers împarte pancerasul în două porțiuni, cea mai mare parte a lui se găsește în etajul supramezocolic – situată în etajul superior al abdomenului unde se află în vestibulul bursei omentale, fiind acoperită înainte de porțiunea pilorică a stomacului și cealaltă submezocolică este situată în etajul inferior al abdomenului corespunde cavități peritoneale mari și vine în raport cu colonul transvers și cu ansele intestinului subțire. Pancreasul ocupă astfel epigastru, iar prin coadă pătrunde în hipocondru drept.
Raporturile intrinseci ale pancreasului se referă la canalul coledoc și arcadele vasculare arteriale și venoase pancreatico-duodenale, fiind cuprinse în loja pancreatico-duodenală. Raporturile extrinseci se realizează prin intermediul peritoneului .
Canalul coledoc coboară posterior de prima porțiune a duodenului și pancreasului vărsându-se în ampula lui Vater. Arcadele vasculare arteriale duodeno-pancreatice se formează din artera gastro-duodenală – ramură din artera hepatică și artera mezenterică superioară, formând două artere la nivelul capului pancreatic: una superioară și cealaltă inferioară.
Din punct de vedere chirurgical, la pancreas se desting două porțiuni: capul solidar cu duodenul din punct de vedere topografic, patologic și chirurgical cu canalele excretoare biliare și pancreatice și corpul și coada cu raporturile mai simple care fac accesul chirurgical mai ușor.
Prin intermediul fasciei Treitz, fața dorsală a capului panceratic este în raport cu vertebrele lombare L1, L2, L3, cu stîlpul drept al diafragmei, cu vena caudală și cu artera renală dreaptă și cu arcada psoasului.
Corpul pancreasului prin bursa omentală este în raport ventral cu fața posterioară a stomacului și dorsal cu aorta, origiea arterei mezenterice superioare și nodulii limfatici sateliți, cu pediculul vascular, glanda supra renală stângă și rinichiul stâng. Marginea caudală a corpului trece deasupra unghiului duodeno-jejunal. Pe marginea superioară trec artera și vena splenică – vena retropancreatică și raporturile apropiate cu regiunea celiacă, cu plexul celiac, fapt ce explică intensitatea durerii în afecțiunile cefalo-corporale ale glandei.
Glanda are două canale secretorii:
Canalul Wirsung – principal;
Canalul Santorini – accesoriu;
Canalul Wirsung urmează axul organului, luând naștere la nivelul cozii și vărsându-se la nivelul carunculei mari ăn ampula lui Vater împreună cu canalul coledoc, printr-un inel sfincterian propiu intrând în componența sfincterului Oddi.
Canalul Santorini comunică cu canalul Wirsung prin originea sa și se varsă la nivelul carunculei mici situată deasupra carunculei mari.
Arterele pancreatice provin din artera splenică, artera hepatică comună și artera mezenterică superioară, iar venele satelite sistemului arterial se varsă în vana portă.
Vasele limfatice propii sunt numeroase în glandă colectând limfa pe care o varsă în cele patru grupuri ganglionare situate în: jurul aretrei mezenterice superioare, dorsal de capul pancreasului, de-a lungul vaselor splenice și în ligamentul pancreatico-splenic.
Nervii pancreasului provin din plexul celiac și sosesc la el prin intermeduil plexurilor periaretriale splenic, hepatic, mezenteric superior și apoi al ramurilor care abordează glanda.
Pancreasul este o glanda mixtă – amificrină cu secreție exo și endocrină. La periferie prezintă o capsulă conjunctivă ce se continuă în interior prin stromă formată din septuri conjunctivo-vasculare care separă lobi si lobuli. În structura glandei pancreatice se disting două părți componente: masa principală cu funcție exocrină, secretă sucul pancreatic care se varsă în duoden, unde participă la procesele de digestie chimică (acini pancreatici). Funcția endocrină alcătuită din grămezi de celule ce formează insulele Langerhans al cărui număr variază la adult între 200 000 și un milion cu o densitate ce pare a fi ami numeroasă la nivelul cozii, care secretă insulina si glucagonul.
Pancreasul exocrin reprezintă 97 % din masa glandei, iar pancreasul endocrin reprezintă 3% din volumul glandei și este alcătuit din insulele Langerhans, formate din cordoane celulare de cinci tipuri, dintre care cele mai importante sunt: A (alfa) – secretă insulina și glucagonul, B (beta) – mai numeroase care secretă insulina, în timp ce tipurile de celule P.P. au rol în elaborarea gastrinei.
Accesul chirurgical asupra pancreasului se poate face prin: orificiul omental, omentul mic, ligamentul gastrocolic – calea cea mai preferată și prin mezocolonul transvers. Accesul asupra cozii pancreatice se poate face prin ligamentele gastrosplenic și gastrorenal, iar la fața posterioară prin decolare duodeno-pancreatică.
I.1.7 SPLINA
Splina este un organ limfoid situat în loja splenică, cuprinsă între cupola diafragmatică, colonul transvers și ligamentul frenico-colic, la stânga lojei gastrice. Splina are o greutate de 180-200 grame și o culoare brun-roșcată. Se proiectează în întregime pe peretele toracic având o formă tetraconiică în general variabilă., asemanatoare unei „boabe de cafea”. Aria de proiecție este ovală orientată oblic spre inferior, anterior și lateral corespunzând coastei a X-a, dar se modifică permanent în raport cu mișcarile diafragmei. Are o consistență elastică și este foarte friabilă, rupandu-se ușor în traumatisme. Splina prezintă două fețe: una laterală, diafragmatică, convexă și alta medială, viscerală, două margini și două extremități.
Fața viscerală prezintă hilul splinei, vine în raport anterior hilului cu stomcul, posterior în partea superioară cu rinichiul și glandele suprarenale, iar în partea inferioară cu flexura colici stângi. Peritoneul visceral se inseră pe vase, la nivelul hilului și formează cele două formațiuni peritoneale ale splinei: ligamentul splenico-renal și ligamentul gastro-splenic.
Fața diafragmatică are raporturi cu plămânul și pleura stânga prin intermediul diafragmei pe care se mulează.
Marginea superioara a splinei vine în raport cu marea curbură a stomacului, iar marginea inferioară cu rinichiul. Extremitatea posterioară (superioară) este în raport cu diafragma, iar cea anterioară (inferioară) cu ligamentul frenico-colic.
Splina are o structură caracteristică, fiind alcătuită dintt-o tunică seroasă, o capsulă fibroconjunctivă ce conține și fibrre musculare netede și parenchimul splenic format din pulpa roșie și pulpa albă. Splina este învelită într-o capsulă fibroasă propie, destul e rezistentă, cu valoare clinică deosebită, în caz de traumatisme puternice parenchimul se poate rupe și capsula poate să rămână întreagă – ruptură subscapulară sau se poate dezvolta un hematom subscapular, care rupe capsula și se produce o hemoragie extracapsulară intraperitoneală – hemoragie în doi timpi.
Vascularizația arterială este asigurată de artera lienală (splenică) ramură din trunchiul celiac împreună cu artera hepatică comună și artera gastrică stângă, iar drenajul venos se realizează prin venele trabeculelor mari, care confluează formând două sau trei trunciuri venoase mari, ce părăsesc splina prin orificiile hilare patruntând în ligamentul ileo-renal unde se unesc formând vena lineală (splenică).
Limfa este colectată în noduli limfatici din hilul organului, de unde este drenată către noduli limfatici celiaci. Inervația este asigurată prin fibre nervoase ce provin din plexul celiac.
Calea de acces chirurgicală asupra spline este abdominală anterioară.
I.1.5. STOMACUL
Stomacul reprezintă porțiunea cea mai dilatată a tubului digestiv, cuprinsă între orificiul cardia și orificiul pilor, acestea fiind limitele de separație cu esofagul și cu duodenul. El are o formă și dimensiuni variabile de la individ la individ, impuse de vârstă, tip constituțional și perioadă funcțională. Forma reală a stomacului este cea sub forma literei J, o formă saculară, neregulat piriformă cu extremitatea voluminoasă în sus și cu extremitatea inferioară îngustată, recurbată spre dreapta: stomacul în retortă.
Acesta se găsește în caviatea abdominală, superioră, sub diafragm și corespunde epigastrului și hipocondrului drept, are o mobiliate ridicată, fiind unul din viscerele abdominale cele mai mobile, deși prezintă numeroase mijloace de fixare. Alimentele suferă la nivelul somacului modificările cele mai importante, din punct de vedere biologic, rezultând chimul gastric.
În configurația exterioară, se identifică: două margini, două fețe, două extremități – orifici. Marginile stomacului continuă marginile asemănătoare esofagului, acestea sunt marginea dreaptă dată de curbura mică și marginea stângă dată de curbura mare.
Marginea curburi mici continuă marginea dreaptă a esofagului, având două porțiuni una verticală și una orizontală ușor ascendentă de unde rezultă o formă concavă. Locul unde este trecerea dintre segmentul vertical și cel orizontal este marcat de o adâncă depresiune numită – incizura unghiulară care are o mare importanță radiologică și clinică. De asemenea mai prezintă două depresiuni discrete, tranzitori, la nivelul segmentului orizontal: incizura duodenopilorică – limita dintre stomac și duoden și celalaltă la stânga precedentei – incizura pilorică superioară. Curbura mică se continuă cu antrul piloric. Pe ea se inseră omentul mic și tot aici se găsesc vasele gastrice (stângi și drepte), nervi, nodurile limfatice. Prin intermediul peritoneului posterior al vestibulului bursei omentale, curbura mică răspunde lobului caudat prin: artera aortă, vena cavă inferioară, trunchiul celiac și plexul solar.
Marginea curburi mari, mai lungă decât cea mică, este convexă și formează cu marginea esofagului un unghi, numit incizura cardică sau unghiul His. În ultima porțiune, transversală se identifică o incizură duodenopilorică inferioară și o incizură pilorică inferioară. Porțiunea superioară este sub cupola diafragmatică, iar cea inferioară vine în raport cu unghiul colic stâng.
Extremitatea superioară esofagiană – cardia se prezintă anterior la nivelul cartilajului costal 7 și posterior corespunde vertebrei toracale T7, iar extremitatea inferioară duodenală – pilor are raporturi anatomice cu vena portală, capul pancreasului și peritoneu.
Fața anterioară vine în raport cu peretel abdominal anterior, cu spațiile intercostale 7 și 8, iar cea posterioară vine în raport cu colonul transvers, duodenul, pancreasul și rinichi.
Stomacul poate fi descris ca având o porțiune verticală și una orizontală. Astfel porțiunea verticală este mai dilatată, reprezentând două treimi din stomac și este subdivizată la rândul ei în: porțiunea cardială sau orificiul cardic care prezintă glandele cardice, fornixul – fundul stomacului care este o porțiune dilatată plină cu aer și corpul stomacului cuprins între unghiul colic și incizura unghiulară.
Porțiune orizontală sau porțiunea pilorică este mai îngustă, tubulară și cuprinde aproximativ o treime a organului. Aceasta cuprinde antrul piloric și canalul piloric terminat cu pilorul. Pilorul conține sfincterul piloric, care circumscrie orificiul piloric.
Configurația interioară a stomacului ne prezintă o suprafață neregulată din cauza numeroaselor plice ale mucoasei, care sunt unele transversale, altele oblice. Acestea permit distensia stomacului. De asemenea pe suprafața ei se găsesc orificiile de deschidere ale glandelor gastrice. Pliurile mucoasei sunt orientate paralel cu axul lung al stomacului, unele sunt orientate invers de la curbura mică spre curbura mare. Aceste plice sunt mai accentuate pe stomacul gol, ele se desfac și se sterg pe masură ce stomacul se umple.
Orificiul cardial este puțin oblic, privind în jos și spre stânga, prezentând o plică a mucoasei care delimitează orificiul, raspunzând incizuri cardiale.
Orificiul piloric este prevăzut cu un sfincter format prin îngroșarea fibrelor circulare ale musculaturii gastrice și cu o valvă.
Structura stomacului este adaptată în vederea asigurării celor două funcțiuni esențiale ale sale: funcția de rezervor al alimentelor, cu evacuare intermitentă și funcția de digestie asigurată de sucul gastric. În cosntituția sa anatomică se găsesc urmtoarele tunici: tunica seroasă, stratul subseros tunica musculară, stratul submucos și tunica mucoasă.
Tunica seroasă este formată din peritoneu și la nivelul stomacului dă naștere ligamentelor peritoneale cu fixarea stomacului de organele vecine (splină, colon). Stratul subseros este alcătuit din țesut conjunctiv subțire.
Tunica musculară cuprinde trei planuri de fibre: planul superficial este format din fibre musculare longitudinale de-a lungul stomacului, planul mijlociu format din fibre circulare, formează sfincterul piloric și planul profund de fibre obilce sau ansiforme. Rolul tunici musculare este acelea de aparat motor al stomacului prin care se asigură depozitarea alimentelor, amestecarea lor cu sucul gastric și asigură golirea lentă a chimului gastric în duoden.
Tunica submucoasă este formată din țesut conjunctiv lax, iar tunica mucoasă reprezintă principala componentă morfologică a stomacului care conține glandele gastrice: care secretă HCl și pepsina, glandele cardiale pilorice și glande cu secreție internă care secretă gastrina, serotonina, enteroglucagonul, factor intrinsec.
Vascularizația arterială a stomacului provine din cele trei ramuri, care pornesc din trunchiul celiac: artera hepatică de unde pleacă artera gastrică dreaptă, artera splenică care dă naștere arterei gastro-omentale stângi și artera gastrică stângă. Ramurile lor se anastomozează și formează două arcade atreriale dispuse de-a lungul celor două curburii ale stomacului: arcul aterial al curburii mici și arcul arterial al curburii mari. Venele stomacului corespund în general arterelor și se varsă în vena portă.
Vasele limfatice iau naștere din două rețele larg anastomozate: una mucoasă și alta musculară, ambele confluând într-o rețea subperitoneală din care pornesc vasele aferente. În drenajul limfatic se disting patru arii: nodurile limfatice gastrice stângi, nodurile limfatice gastro-omentale drepte, pilorice inferioare și retropilorice aflate înapoia pilorului, nodurile gastro-omentale și pancratico-splenice, grupul gastric drept alături de grupul piloric superior.
Inervația este de natură vegetativă provenind din ramuri ale nervilor vagi și din plexul celiac.
Explorarea chirurgicală a stomacului se efectuează prin laparotomie mediană xifo-ombilicală, iar dintre operațiile numeroase pe stomac, cele mai importante sunt gastro-entero-anastomoza, rezecția gastrică, gastostomia, gastrografia în urma unor plăgi, perforatii.
I.1.5.I NTESTINUL SUBȚIRE
Intestinul subțire este porțiunea canalului alimentar cuprinsă între stomac și intestinul gros, de aspectul unui conduct musculo-membranos aplatizat când este gol și devine de formă cilindrică atunci când este plin. Reprezintă sediul digestiei intestinale în care conținutul alimentar este supus acțiunii sucului pancreatic, intestinal si biliar. Tot la acest nivel se efectuează și fenomenele de absorție.
Limitele intestinului subțire sunt date de orificiul piloric și de valva ileo-cecală, acesta are o lungime medie de 5-6 m și depinde de starea de contracție a stratului longitudinal al tunici musculare.
Intestinul subțire este împărțit în trei segmente: duoden, jejun și ileon. Duodenul este porțiunea fixă, jejunul și ileonul constituie împreună porțiunea mobilă.
Duodenul
Duodenul este porțiunea fixă a intestinului subțire care continuă pilorul și descrie o curbă care ajunge în dreptul vertebrei lombare L2. Este situat profund, fiind aplicat pe coloana vertebrală, menținut în cavitatea abdominală prin presa abdominală, realizată de muschii abdominali.
Acesta este fixat de peretele abdominal, ceea ce îl deosebește de jejun si ileon. Are forma unei potcoave cu concavitatea orientată în sus și spre stânga, în care pătrunde capul pancreasului. Pornind de la nivelul pilorului, acesta are pe traiectul său pană la jejun, trei flexuri: la nivelul vezicii biliare, în jurul capului pancreasului și apoi deasupra rinichiului drept (în dreptul vertebrei lombare L 2 L3), flexura duodenală inferioară și cea supaerioară, ultima flexură cea duodenojejunală este în dreptul L4 de unde se continuă cu jejunul. Datorită acestor flexuri, duodenul are patru porțiuni: prima porțiune, superioară numită bulbul duodenal, cea de-a doua – descendentă ajunge pană la extremitatea inferioară a rinichiul drept, cea de-a treia – orizontală sau inferioară traversează coloana vertebrală în dreptul vertebrei lombare L4 și ultima cea ascendentă care urcă pană in dreptul vertebrei lombare L2.
În interiorul duodenului există plici circulare și vilozități intestinale. Plicile circulare sau valvele conlvente Kerkring sunt cute transversale ale mucoasei, prezente și la nivelul jejunului si ileonului. Rolul lor de a mări suprafața de absorbție. Suprafața interioară a intestinului subțire, datorită plicelor circulare, se mărește cu aproximativ 35%. Vilozitățile sunt numeroase mici proeminențe cilindrice sau conice, ce acoperă suprafața liberă a mucoasei de la valva pilorică până la valva ileocecală. Acestea sunt mai numeroase în duoden și jejun, adaptate pentru îndeplinirea funcție de absorție.
Peretele intestinului subțire are o structură relativ subțire și este constituit din patru tunici: seroasă, musculară, submucoasă și mucoasă.
Tunica seroasă, formată din peritoneul visceral, sub el găsindu-se un strat de țesut conjunctiv lax – strat subseros.
Tunica musculară, aparatul motor activ al intestinului subțire, prin mișcarile pe care le efectueză pereții săi asigură amestecarea conținutului intestinal (chimul) cu sucurile intestinale și progresiunea acestei mese pe traiectul canalului digestiv. Ea este compusă din doă straturi musculare netede: unul exterior, mai subțire, format din fibre longitudinale și altul interior, mai puternic, format din fibre circulare. Intestinul subțire efectuează mișcări complexe datorită îmbinări celor două straturi musculare, acestea sunt de segmentare – de amestecare, de pendulare – realizate de sus în jos, tonice – care favorizează contactul dintre vilozități și chim și mișcările paristaltice – cele care asigură progresiunea conținutului.
Tunica submucoasă este contituită din țesut conjunctivo-elastic lax și care permite alunecarea mucoasei pe musculară.
Tunica mucoasă are o culoare cenușie-roșiatică, în perioadele de repaus și devine roșie în timpul digestiei. Aceasta prezintă plicele și vilozitătile intestinale. În structura ei intră eritrocite, celule endocrine și foliculi limfatici.
Jejunul și ileonul
Jejunul și ileonul sunt segmente ale intestinului subțire cuprinse între flexura denojejunală și valva ileocecală, legate de peretele abdominal prin mezenter. Aceste au 14-16 curburi, de semicercuri, numite anse intestinale cu mobilitate mare. Primele anse, se suprapun în sens orizontal până la nivelul vertebrei a 5-a lombare, de aici ansele se succed în sens vertical. Ocupă cavitatea abdominală, regiunea ombilicală și hipogastrică, având o structură și o configurație internă ca și a duodenului.
Vascularizația arterială se realizează prin artera mezenterică superioară care dă ramuri jejunale si ileale care la randul lor se ramifică și formează arcade vasculare. Iar vascularizația venoasă este formată din vene care plecate de la mucoasa intestinală se adună și formează o primă și largă rețea submucoasă, urmând apoi o rețea subseroasă și ajungând la nivelul margini mezenterice unde sunt colectete de venele jejunale și ileale, tributare ale venei mezenterice superioare. Vasele limfatice se adună în nodurile limfatice superioare, situate le rădăcina mezenterului. Inervația intestinului subțire provine din plexul celiac și este de natură vegetativă.
Calea de acces chirurgical către intestinul subțire se realizează printr-o laparotomie mediană: supra – și subombilicală.
I.1.6.I NTESTINUL GROS
Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv, care continuă intestinul subțire și se deschide la exterior prin orificiul anal. Anatomic intestinul gros se împarte în cec, care are anexat apendicele vermiform, colon cu subdiviziunile sale: ascendent, transvers, descendent și sigmoid și rect.
Intestinul gros este mai scurt decât intestinul subțire, aceasta prezintă la exterior: teniile musculare, haustrele separate prin șanțuri transversale și apendicele epiploice. Teniile sunt trei benzi musculare late de 0,5 cm, acestea pornesc de le inserția apendicelui vermiform, desfășurându-se de-a lungul cecului și colonului și diminuă la nivelul rectului. Acestea sunt: tenia liberă, tenia mezocolică și tenia omentală. Haustrele sau saculațiunile colonului sunt porțiuni bombate spre exterior, din peretele intestinal separate între ele prin șanțuri transversale adânci numite plice semilunare. Ele se datotează unor inele de contracție a musculaturii circulare. Apendicele epiploice sau omentale sunt niște ciucuri grasoși, de culoare galbenă, de diferite forme avându-și locul de inserție la nivelul teniilor intestinului gros.
Peretele intestinului gros este mai subțire decât al intestinului mezenterial și este alcătiut din patru tunici: tunica seroasă, stratul subseros, tunica musculară, stratul submucos și tunica mucoasă.
Tunica seroasă se prezintă la nivelul cecului, colonului ascendent și prima porțiune a rectului fiind reprezentată de către peritoneu, iar la nivelul ultimei porțiuni a rectului de către o adventice.
Tunica musculară este compusă din două straturi musculare. Stratul extern are fibre longitudinale grupate în cele trei tenii și stratul intern este continuu, uniform și are fibre dispuse circular. Aceasta musculatură asigură motilitatea intestinului gros prin mișcari lente peristaltice. Stratul submucos conține vase sangvine și limfatice, formațiuni nervoase și foliculi limfatici solitari.
Tunica mucoasă nu are nici plici circulare, nici vilozității intestinale, ea are o culoare albicioasă-cenușie. Mucoasa are numeroși folicululi limfatici solitari. La nivelul mucoasei se absoarbe apa, natriul, unele substanțe minerale, precum și oserie de vitamine cele din grupul B și K.
Cecul este prima porțiune a intestinului gros cu o formă saculară, situat în fosa iliacă dreaptă pe care nu o ocupă în întregime. Pe fața lui mediană se inseră apendicele vermiform. De la rădăcina apendicelui pornesc cele trei tenii musculare care se raspândesc pe cec și apoi pe colon. Pe peretele medial se găsesc orificiile de deschidere a ileonului și apendicelui, orificiul ileocecal prevăzut cu valva ileocecală, care închide intestinul subțire și orificiul apendicelui vermiform situat sub valva ileocecală.
Apendicele vermiform este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat în organ limfoid. El este situat în fosa iliacă dreaptă, în loja cecală, împreună cu cecul și poate fi liber sau fixat.
Cecul și apendicele au stuctură asemănătoare, având patru tunici: tunica musculară care conține fibre longitudinale și circulare, tunica submucoasă, tunica mucoasă care conține la nivelul apendicelui un număr mare de foliculi limfatici și tunica seroasă (peritoneul) care aderă de cele două organe.
Arterele cecului și apendicelui provin din artere ileocolică care se împarte în: aretera cecală anterioară, aretra cecală posterioară și artera apendiculară. Venele sunt satelite arterelor, ele se strâng în vena ileocolică tributară venei mezenterice superioare. Vasele limfatice iau naștere din rețelele de capilare limfatice situate în tunica submucoasă sau în musculară, de aici limfa prin trei grupe de noduri este colectată în grupul de noduri ileocecale, iar de aici de nodurile mezenterice superioare. Calea de acces chirurgical se face prin laparotomie iliacă dreaptă.
Colonul este segmentul intestinului gros cuprins între cec și rect, întins de la nivelul valvei ileocecale până la nivelul vertebrei sacrale S3. Colonul divizat în: colonul ascendent, acesta urcă vertical până sub fața viscerală a ficatului, urmând apoi o cotitură bruscă – flexura colică dreaptă, după care acesta străbate transversal caviatatea abdominală până la nivelul splinei – colonul transvers, aici se cotește din nou formând flexura colică dreaptă, coboară în regiunea lombară stângă până la nivelul crestei iliace sub denumirea de colon descendent și ultima diviziune colonul sigmoidian sub forma de arc care străbate fosa iliacă stăngă și coboară în bazin, acesta o lungime de 45 cm cu două porțiuni: iliacă care este fixă, scută și pelvină care este mobilă, unde la nivelul vertebrei S3 se continuă cu rectul.
Colonul sigmiodian mai este denumit și colon ilio-pelvin. În structura sa se identifică tot cele patru tunici, doar cu câteva particularități: tunica seroasă acoperă colonul ascendent și descendent, iar la nivelul colonului transvers și sigmoid formează mezou. Tunica musculară este formată din fibre longitudinale, a căror direcție este paralelă cu axul lung al colonului și își schimbă traiectul în funcție de ce al colonului.
Arterele care irigă colonul provin din artera mezenterică superioară și cea inferioară, iar venele sunt omonime arterelor, celor doua mezenterice tributare venei porte. Calea de acces chirurgicală se face prin laparotomie mediană supra- și subombilicală când se abordează colonul în totalitate, iar când accesul se face asupra fiecărei porțiuni, se face prin laparotomii adecvate segmentului respectiv: oblice, paramediane și transversale.
Rectul este ultima porțiune a intestinului gros, începe de la nivelul vertbrei S3 și sfârșește la nivelul orificiului anal. Acesta străbate perineul și se îndreaptă spre orificiul anal. Rectul prezintă două segmente: unul superior, situat în cavitatea pelvină, mai dilatat numit ampula rectală și altul inferior, care străbate perineul numit canal anal.
În interiorul ampulei rectale se află plicile transversale ale rectului și în interiorul canalului anal se află 6-10 plici longitudinale (coloanele Morgagni). Aceste plici sunt unite prin valvulele anale. Între peretele canalului anal și valvule se delimitează depresiuni numite sinusuri anale, la acest nivele mucoasa este albăstruie, datorit plexului venos hemoroidal.
Irigația arterială a rectului se face prin arterele rectale: superioară, mijlocii și inferoară. Venele rectului provin din plexul venos rectal numit și plex hemoroidal. Limfa este drenată de vasele limfatice care iau naștere dint-un plex mucos și altul sub mucos. Vasele limfatice formează trei pediculi ce urmează traiectul venelor. Căile de acces sunt în număr de patru: calea naturală – transanală, calea perineală, calea sacrată și calea adbominală. Deasemenea se poate alege calea mixtă constând în primul timp al operției făcut pe cale abdominală și al doilea pe cale perineală sau sacrată.
2. TRAUMATISMELE ABDOMINALE
2.1.GENERALITĂȚI
Traumatismele abdominale sunt produse prin acțiunea directă sau la distanță de peretele abdominal a unei multitudine de factori traumatici, care realizează diferite tipuri de leziuni parietale și viscerale abdominale.
Patologia traumatică crește permanent, având în vedere frecvența crescută a diferitelor accidente de transport (rutier, feroviar, aerian, maritim), a celor din industrie, construcții și agricultura mecanizată, din mediul casnic, de sport, dar și frecvent din marile catastrofe (naturle sau prin acțiuni teroriste și din războaie), gravității leziunilor întâlnite și creșterea complexitătii etiopatogeniei, diagnosticului și terapiei au stârnit interesul medical spre studierea lor într-un capitol separat al traumatologiei moderne.
Astfel se poate vorbi pe bună dreptate despre o „epidemie traumatică” noțiune menționată și de studiile epidemiolodice ale OMS care situează aceste leziuni traumatice (în special politraumatismele) pe locul III, după îmbolnăvirile prin boli cardio-vasculare și boala neoplazică.
Traumatismele abdominale pot fi singulare sau asociate cu alte regiuni topografice, cum se întâmplă de cele mai multe ori în cadrul politraumatismelor, mai ales cu leziuni localizate la nivelul bazinului sau în regiunea lombară, dar și cu leziuni toracice în cadrul traumatismelor toracoabdominale.
În ceea ce privește frecvența unor leziuni asociate traumatismelor abdominale este redată în tabelul 1, după I.Șuleu, care subliniază totodată că asocierea traumatismelor abdominale cu leziuni extraabdominale este mult mai frecventă în contuzii față de plăgi.
Tabelul 1
Frecvența leziunilor asociate traumatismelor abdominale
Asocierile de leziuni toraco-abdominale și cranio-vertebro-medulo-addominale sunt deosebit de complexe și grave datorită dificultăților de diagnostic și de tratament și a severității prognosticului, dar în special a sindroamelor clinice intricate (insuficiența organelor vitale, fracturi, hemoragii abdominale, iritație peritonelă, etc.), fapt ce impune o examinare clinică și paraclinică repetată de către un chirug generalist și competent, dar și de către o echipă multidisciplinară pentru a stabili corect prioritățile terapeutice care se impun în cadrul terapiei intensive și al rezolvării chirurgicale.
Obiectivul bilanțului lezional este acela de a stabili gradul de urgența a diferitelor tipuri de leziuni, dar și o ordine și o ierarhizare în luare măsurilor terapeutice. Astfel Arnaud (1957) a clasificat gradul de urgență în urmatorul fel:
Insuficiența circulatorie acută (stop cardiac);
Insuficiența respiratorie acută (stop respirator);
Plăgi ale cordului și vaseleor mari;
Plăgi ale unor pedicului vasculari ai viscerelor sau plăgi ale viscerelor parenchimatoase cu hemoragie;
Leziuni cranio-encefalice, inclusiv hematomul extradural cu dezvoltare rapidă;
Leziuni ale viscerelor cavitare;
Alte leziuni;
Prioritate absolută au leziunile precoce letale: cum ar fi leziunile toracice care amenință viața prin asfixie și leziunile abdominale care pot produce o hemoragie masivă.
2.2. INCIDENȚA TRAUMATISMELOR ABDOMINALE
Frecvența traumatismele abdominale poate fi apreciată între 16-18% din totalul traumatismelor. Incidența mare a acestora se constată la bărbați (prin profesiunile în care sunt angajați), unde raportul bărbați/femei este 5/1 și mai frecvent în decadele I-VI, cu incidență maximă în decada a IV-a, dar nu sunt neglijați nici copii sau vârstnici.
Traumatismele abdominale pure reprezintă aproximativ 10%, iar restul de 90% se încadrează în politraumatisme fiind traumatisme abdominale asociate.
2.3. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR ABDOMINALE
Traumatismele abdominale pot fi clasificate din punct de vedere etiologic și morfoclinic. Din punct de vedere etiologic, sunt clasificate în funcție de:
Accidente de transport cu variantele sale (circulație rutieră, feroviară, aeriană, maritimă) fiind cele mai frecvente;
Accidente de muncă (în industrie, agricultură, construcții, comerț, exploatării forestiere);
Accidente sportive;
Accidente casnice, tentative de sinucidere;
Accidente din mediul rural (lovituri de animale, căderi de la înalțime din pomi fructiferi, căpițe);
Accidente fizice prin contuzii, arme albe, arme de foc;
Accidente din marile catastrofe (naturale, planetare), acțiuni teroriste și de război (când predomină leziunile abdominale prin arme de foc, schije, suflu de explozie).
Morfoclinic se poate vorbi de traumatismele abdominale închise produse de contuzii abdominale și traumatisme deschise produse de plăgi sau răni abdominale.
Contuziile pot interesa numai peretele abdominal (leziuni ale planurilor musculare), peretele și viscerele abdominale așa numitele contuzii parieto-viscerale sau doar viscerele abdominale, peretele prezentănd leziuni minime. Pot fi lezate organe parenchimatoase și/sau cavitare, cu leziuni uni- sau pluriviscerale.
În cazul plăgilor după cum interesează peritoneul sau nu, se poate vorbi despre cele penetrante sau nepenetrante. Plăgile nepenetrante pot fi parietale, tangențiale cu cavitatea abdominală „în seton” sau cu leziuni viscerale, afectate organele retroperitoneale, fară interesarea peritoneului. Cele penetrante pot să fie cu sau fără leziuni viscerale. Plăgile penetrante parietale sunt cele în care există plagă peritonelală, dar fară intereare viscerală. Plăgile penetrante cu leziuni viscerale sunt deosebit de grave datorită interesări de cele mai multe ori a oganelor parenchimatoase și cavitare, realizate prin arme albe, dar mai ales prin arme de foc, schije, etc.
2.4. FIZIOPATOLOGIA TRAUMATISMELOR ABDOMINALE
Traumatsmele abdominale închise sunt produse prin acțiunea unei forțe care poate fi cinetică în cazul loviturilor sau statică când organismul în mișcare este proiectat pe un corp dur fix care reprezintă cauza deteminată.
Factorii favorizanți determină gravitatea leziunilor. Aceștia sunt factori anatomici printre care situarea topografică a viscerelor abdominale, deoarece pereți osoși protejează toracele inferior și bazinul, iar unele viscere sunt mai puțin protejate pentru că peretele abdominal anterior este format din țesuturi moi. De asemenea importantă este și poziția în care este surprinsă victima în timpul impactului, producându-se leziuni viscerale dacă peretele abdominal a fost suprins relaxat de către agentul vulnereant, mai ales în poziția verticală pentru că nu poate fi etenuat efectul loviturii.
Coloana vertebrală realizează un punct fix pentru forța de impact a agentului traumatic care acționează la nivelul peretelui abdominal anterior ducând la strivirea viscerelor. Protecția naturală viscerală produsă de către rebordul costal, poziția reflexă de apărare în flexie și contractura musculară reflexă atenuează forța de impact în momentul traumatismului.
Factori fiziologici printre care prezența sarcini în lunile avanste, dar și starea de plenitudine a organelor cavitare (stomac, vezică urinară) prin distensia lor favorizează producerea unor adevărate „explozii” în momentul impactului traumatic.
Diversele afecțiuni anterioare viscerale care duc la o fragiliate anormală a viscerelor abdominale (ulcer gastro-duodenal,colecistită cronică, plaudism, apendicită, ciroză) sau mezourilor și a vaselor (sindroame aderențiale prin inflamații cronice, scleroze vasculare anevrisme) care determină gravitatea leziunilor.
Mecanismul de producere a leziunilor diferă în cazul viscerelor cavitare care sunt mobile față de cele parenchimatoase (pline) fixe și prin faptul că intervin factorii care țin de agentul traumatic: viteza, forța, direcția impactului și suprafața de aplicare.
Astfel la organele cavitare predomină zdrobirea mai ales la nivelul unghiului duodeno-jejunal și al primei anse jejunale (fiind adiacente coloanei vertebrale), cât și la restul intestinului subțire. Deasemenea se poate produce expolzia viscerelor cavitare: stomacului și vezici urinare, viscere cu orifici de evacuare strâmte, care nu permit golirea rapidă a oganului când se exercită o compresiune bruscă și smulgerea de pediculi vasculari mai ales în lovituri indirecte (frânare, cădere de la înălțime în picioare sau șezut) și contralovituri, în cazul viscerelor pline cu inserție mare.
La organele parenchimatoase se întâlnesc două mecanisme principale: zdrobirea prin acțiunea directă a agentului vulnerant, ruptura prin contralovitură (mecanism indirect în ciocniri ale corpului în mișcare – accidente rutiere, căderi de la înălțime) și smulgera din pediculi vasculari în traumatismele prin contralovitură.
În toate situațiile, asocierea fracturilor osoase sau ale cartilajelor amlifîcă leziunile viscerale și determină leziuni suplimentare ale ficatului, splinei, rinichiului, vezicii urinare, scrotului etc.
În cazul accidentelor de circulație, la componenta mecanică a agentului vulerant se adaugă factorul cinetic, apreciat după legile mecanice: “Decelerarea bruscă proiectează organele interne pe pereții corpului, ce duce la fisurarea sau ruperea lor prin contralovitură”, de exemplu un ficat normal are 1700 g pentru opriea în 1/10secunde la 40 km/h are o greutate aparentă de 19040 g, iar la 100 km/h – 47600.
Mecanismele patogenetice care duc la producerea leziunilor în traumatismele abdominale sunt multiple și pot fi grupate în mecanisme directe, indirecte prin contralovitură și mixte.
Contuziile abdominale produse prin mecanism direct pot fi clasificate astfel:
Contuzii prin lovire (percuție directă): agentul vulnerant lovește abdomenul;
Contuzii prin percuție indirectă (pasivă): proiectarea abdomenului pe un corp fix prin lovirea victimei aflată în mișcare de un obstacol (cădere de la înalțime, izbire);
Contuzii prin presiune: comprimarea sau zdrobirea între două corpuri tari: unul fix, celălalt aflat în mișcare (roți de vehicul, tampoane)
Contuzii prin ciocnire: lovituri prin baghetă, lovituri prin jet de apă;
Contuzii prin efectul de „suflu” consecința unei explozii, propagat prin curenții de aer sau apă;
Contuzii prin strivire (surpare de pământ, dărâmături).
Contuziile și leziunile viscerale au mai multe particularități de care depind: zona de imapct, direcția de acțiune a agentului vulanerant, întinderea suprafeței de conatct (lezarea unuia sau mai multor viscere) și rapiditatea de acțiune a acestuia. Leziunile de oragan cavitar se produc când zona anatomică de impact este mediană și se va genera peritonita, iar leziunile de organ parenchimatos se produc când impactul este lateral în hipocondru sau lombe ceea ce va genera hemoragie internă.
Sunt de amintit și mecanisme cu totul particulare și excepționale de leziunii ale viscerelor abdominale, cum ar fi: masajul cardiac extern, poate determina leziuni hepatice, splenice etc. Un tip special de traumatism este descris de Kulowschki și Kost în 1956 în sindromul centurii de siguranță care notează o incidență labilă a atingerii unor organe interne într-o ordine în care splina este afectată 26% din cazuri, rinichii 24%, intestinul 16%, ficatul 15%, peretele abdominal %, mezenterul 2,5%, pancreasul 1,5% și diafragmul 1%.
Lovitura aplicată de agentul vulerant asupra abdomenului poate determina oprirea bruscă a respirației și contractura reflexă a diafragmului, care nu mai permite ascensiunea organelor etajului supramezocolic (fuga din fața agentului vulnerant). Acestea vor suferi pe o parte leziuni de strivire între agentul vulnerant și coloană, pe de alta parte vor izbi de diafragmul contractat ca de un perete dur și fie că vor rupe, fie vor rupe diafragmul și viscerele vor ascensiona în torace.
În ceea ce privește plăgile produse prin mecanisme directe, agentul etiologic este reprezentat de arme albe sau de proiectilele armelor de foc.
Loviturile directe cu arme albe produc leziuni prin secțiuni relativ regulate ale țesuturilor pe care le străbat, lovituri mai benigne cu o mortalitate scăzută de 2%, cu excepția situațiilor când arma este răsucită în plagă, iar în caz de leziuni viscerale, acestea sunt de obicei univiscerale (depinde de lungimea, forma armei albe, de forța și de direcția de aplicare a loviturii), dar pot fi și pluriviscerale.
Plăgile cu arme albe apar de obicei în loviturilor din față, sunt plasate pe partea stângă a corpului sau pot fi situate în partea superioară a abdomenului. Viscerele cele mai des interesate sunt: stomacul, ficatul și colonul transvers.
Loviturile directe prin arme de foc, termonucleare provoacă zdrobire-lacerație după caracteristicele balistice, traiect, infecția plăgii fiind prezentă de la început. Aceatea sunt mult mai complexe și mult mai grave, cu leziuni pluriviscerale, cu mare variabiliate lezională în funcție de natura proiectilului (glonț, schijă) și viteza de deplasare. Proiectilele fragmentabile în schije produc leziuni delabrante mai extinse, grave decât proiectilele nefragmentabile (gloanțele).
Indiferent de natura lor (gloanțe sau schije), ele au efecte asupra țesuturilor pe care le străbat, și transmit un val succesiv și excentric de energia cinetică a proiectilului masei din jur, pe care o împrăștie cu mare forță, fiecare fragment tisular devenind un “microproiectil” care dezorganizează structura anatomică a lui. Cu cât viteza proiectilului este mai mare, cu atât unda de șoc ce se propagă excentric față de traiectoria proiectilului va fi mai întinsă, afectând nu doar organul sau organele traversate, ci și organele învecinate care n-au fost interesate direct de traiectoria proiectilului.
Explozia nucleară produce leziuni prin mecanisme diferite, ca urmare a suflului, a temperaturii înalte și a iradierii. Forța undei de șoc fiind foarte puternică, lezează prin mecanism de explozie în special organele cavitare mai ales când sunt pline.
Mecanismul indirect prin contralovitură apare în: căderile de la un nivel la altul, coliziunile de vehicule, contracția bruscă a musculaturii abdominale și a diafragmului (eforturi fizice mari).
Mecanismele mixte (directe și indirecte) produc lezini multiviscerale abdominale, asociate ale altor segmente ale corpului.
3. DIAGNOSTICUL CLINIC
3.1. EXAMINAREA TRAUMATIZATULUI ABDOMINAL
Evaluarea și îngrijirea traumatizatului începe de la locul accidentului, înaintea oricărui examen local, traumatologia modernă ne obligă la o alertă investigație a funcțiilor vitale – puls, TA, respirație, cu aprecierea gradului de conștiență a bolnavului și la un examen rapid al tuturor segmentelor corpului, pentru un prim bilanț al leziunilor. După această etapă și instituirea terapiei de resuscitare este nevoie ca examenul să fie repetat la scurt interval pentru a decide intervenția sau supravegherea în continuare a victimei.
O scurtă anamneză asupra accidentului și mecanismului traumatismului poate fi utilă în presupunerea unei leziuni și comparată cu examenul clinic, poate chiar să conducă la diagnosticul leziunii.
De la victimă, dacă starea acesteia o permite sau de însoțitori se preiau informați cu referire la timpul scurs de la accident, tipul accidentului, natura agentului vulnerant și condițiile în care acestea a acționat. Poziția corpului în momentul impactului și momentul traumatismului în raport cu diverse acte fiziologice (ingestia de alimente, defecația, micțiunea) este importantă deoarece starea de plenitudine sau de vacuitate a viscerelor cavitare poate influența tipul și gravitatea leziunilor.
Localizarea, iradierea și evoluția în timp a durerii abdominale spontane, indică instalarea unui sindrom peritonitic. Grețurile și văsăturile sunt de cele mai multe ori asociate durerii. Acestea pot avea un conținut: alimentar, bilios, porace sau fecaloid cu rol orientativ în stabilirea cu aproximație a leziunilor viscerelor cavitare și a evoluției în timp a sindromului peritonitic sau ocluziv.
Anamneza va prezenta în plus unele semne obiective ce pot fi sesizate de victimă sau de aparținători: hematemeză sau melenă care denotă leziuni ale tubului digestiv, hematurie, aceasta ridică ipoteza unei leziuni renale, ureterovezicle sau uretrale și rectoragie care poate sugera o leziune colorectală.
Afecțiuni abdominale sau extraabdominale preexistente traumatismului, favorizează ruptura unor viscere, cum ar fi: splenomegalia, steatoză hepatică, ciroză hepatică, tumori hepatice, chistul de ovar, piosalpinx, etc. Deasemenea unele boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale) ce pot constitui factori agravanți cu implicații prognostice și unele stări fiziologice cum este o sarcină în evoluție.
În examenul general se urmărește în primul rând evidențierea șocului, amploarea inițială nu poate fi totdeauna asociată cu existența unei leziuni viscerale. El se poate remite după o reanimare corectă în următoare 3-4 ore și nu mai apare dacă nu sunt leziuni viscerale majore.
Șocul hipovolemic: apare când pierderea de sânge este mai mare de 30% din volumul sangvin normal, în principiu, șocul care nu răspunde la o terapie intensivă corect condusă impune intervenția chirurgicală.
Șocul septic însoțește de regulă leziunile viscerelor cavitare și apare mai târziu, la 6-12 ore de la accident, intensitatea și amploarea sa fiind în funcție de septicitatea conținutului viscerului lezat. Acesta este mai complex și mai grav decât șocul hipovolemic.
3.1. EXAMENUL OBIECTIV AL TRAUMATIZATULUI ABDOMINAL
Examenul obiectiv al traumatizatului se face după îndepărtarea cu blândețe a îmbrăcămnintei, pentru a nu a agrava unele leziuni existente: fracturi ale coloanei cervicale, dorsolombare, de bazin, ale membrelor, mai ales la bolnavi politraumatizați. Apoi victima este pusă în decubit dorsal și urmează examinarea minuțioasă pe segmente topografice.
Examenul clinic obiectiv propiu-zis pesupune: inspecția, palparea, percuția și auscultația. Acestora se adaugă și tușeul rectal și / sau vaginal.
Examenul obiectiv în contuziile abdominale
În contuziile abdominale, inspecția poate constata lipsa oricărei leziuni tegumentare sau prezența unor echimoze, escoriați sau deformări la nivelul zonei de impact. Vor fî controlate mișcările respiratorii ale abdomenului, care pot fi normale, exagerate, reținute sau abolite și cu acest prilej se observă dacă nu se evidențiază o asimetrie a abdomenului.
La inspecție putem culege și date care indică starea generală pacientului: agitat psihmotor sau aptic, palid cu transpirații reci, cu respirații frecvente superficiale, conștient sau în stare de inconștiență, la care se poate adăuga pulsul mic și frecvent tensiunea arterială scăzută, stare de șoc.
Palparea poate decela prezența unei bombări circumscrise a tegumentelor cu fluctuență, semnificând o colecție hematică sau serohematică (Morel-Levalle), care va fi eventual verificată prin puncție. O împăstare subaponevrotică și contractură musculară de vecinătate poate însemna un hematom al tecii drepților abdominali.
Palparea în caz de leziune viscerală (mai ales de organ cavitar) indică apărarea și contractura musculară. Aceste semne, constate de la început sau care au apărut pe parcurs, indică simptomul de iritație peritoneală sau dezvoltarea unui hematom retroperitoneal. Contractura abdominală poate însă lipsi, deși există leziuni organice viscerale, la accidentați cu șoc sever, la cei cu comă posttraumatică, în stare de etilism acut, după administrarea de opiacee, la bătrâni cașectici, multipare cu musculatua flască etc.
Falsul abdomen acut traumatic (apărare musculară fără leziuni viscerale abdominale) trebuie exclus, în cazul prezenței contracturii abdominale, într-o serie de situatii : rupturi incomplete de musculatură abdominală, interesarea lezională a ultimelor nervi intercostali in fracturile coastelor și/sau prezenta revărsatelor patologice intrapleurale, traumatisme vertebro-medulare, hematoame properitoneale, traumatisme cranio-cerebrale.
Percuția poate indica o durere mai intensă (semnul clopoțelului, a lui Mendel-Grassmann) în prezența unei iritații peritoneale. Ea poate constata dispariția matități hepatice în pneumoperitoneu, matitate deplasabilă, pe flancuri care indică acumularea unui revărsat peritoneal abundent, fiind confirmată de puncția abdominală. Matitatea anormală, circumscrisă, în diferite regiuni ale abdomenului sugerează un hematom perivisceral sau hematom retroperitoneal.
La auscultație se poate constata prezența sau absența peristaltismului intestinal.
Tușeul rectal sau/și vaginal este obligatoriu. El ne poate furniza date privind fundul de sac Douglas, dacă este liber sau este ocupat, dacă este sensibil (semn de iritație peritoneală sau prezența unui revărsat). Tușeul rectal va informa de asemenea asupra integrității anusului și rectului inferior, a prostatei, a uretrei sau asupra prezenței unor deformări, consecință a fracturilor de bazinului.
Examenul obiectiv în plăgile abdominale
În cazul plăgilor inspecția evidențiază plaga parietală și uneori hemoragie externă. Ea poate aduce informații asupra orificiului de penetrare cu toate caracteristicile morfologice, iar dacă este vorba de proiectil de armă de foc se depistează eventualul orificiu de ieșire. Linia imaginară dintre cele două orificii ne poate indica organele posibil afectate pe traiectoria proiectilului ținând cont și de poziția corplui în momentul impactului.
Proiectilul implică mai multe organe în traiectoria sa: viscere cavitare, parenchimatoase, vase sangvine, organe din vecinătate, torace sau bazin care duc la polileziuni de o gravitate deosebită. Prin orificiul de intrare al plăgi se poate scurge sânge și conținut patologic (suc gastric, bilă, continut fecaloid, urină) ce orientează asupra viscerelor lezate. În traiectele foarte oblice există șansa ca plaga să fie nepenetrantă. Alteori, traiectoria cu greu poate fi precizată din cauză că nu putem reconstitui poziția corpului și a membrelor în momentul pătrunderii proiectilului.
Plăgile produse prin arme albe au de regulă un singur orificiu de pătrundere. Localizarea plăgii parietale, poziția corpului în momentul acțiunii agentului vulnerant și eventual direcția lovituri pot sugera organele lezate. Prin plagă pe lăngă hemoragie, poate hernia epiploon sau ansa intestinală intestin, ceea ce arată caracterul penetrant al plăgi.
Traumatismele abdominale deschise produse prin schije, datorită formei lor neregulate, vitezei mari, cât și căldurii pe care o degajă, antrenează și corpi străini în cavitatea abdominală fiind infectate de la început și produc leziuni foarte grave. Dacă plaga abdominală este însoțită și de o eviscerație mare rănitul va face rapid stare de șoc gravă, care tinde să devină iereversibilă.
4. EXAMINĂRI PARACLINICE
Examinările paraclinice au un rol decisiv în stabilirea diagnosticului, a tipului de leziune viscerală, uneori chiar a organului lezat, de aceea trebuie ierarhizate atunci avem în față un traumatizat abdominal. Astfel unele manopere efectuate la locul accidentului, cum este sondajul gastric poate evidenția prezența sângelui în lumenul digestiv, pe lângă efectul său decompesiv gastro-duodenal.
Sondajul vezicii urinare poate indica prezența hematuriei în caz de leziuni vezicale, ale tractului urinar, renale, pe lângă efectul terapeutic în eventualul glob vezical posttraumatic (hematom perivezical). Prezența produselor patologice în urină, cum ar fi cele de conținut intestinal arată asocierea rupturilor de vezică urinară cu leziuni traumatice intestinale.
Radiogafia abdominală „pe gol”, fără substanță de contrast, este executată în ortostatism sau dacă nu este posibil în decubit lateral stăng, poziție ce permite aerului existent să se acumuleze sub cupola diafragmatică dreaptă.
Pneumoperitoneul se poate surprinde radiologic doar în 20% din cazurile de efracție a unui viscer cavitar sau a peretelui abdominal. Pneumoperitoneul apare în perforatife gastrice, duodenale, perforații ale primelor anse jejunale și perforații ale colonului.
Imaginile hidro-aerice pot apărea în ileusul paralitic precoce posttraumatic sau în ileusul secundar unei peritonite traumatice. Deasemenea se pot identifica modificările în conturul organelor parenchimatoase: hematoame subcapsulare sau juxtaviscerale, corpi străini (proiectil sau corpi străini înghițiti) în aria cavitătii abdominale, opaciate înscrisă în jurul unui organ plin pe cale de rupere, cum ar fi splina. Ștergerea umbrei psoasului este un indiciu util în evolutia unui hematom retroperitoneal sau în altă colecție lichidienă.
Radiografiile toracice, de bazin sunt necesare în completarea diagnosticului atunci când există leziuni osoase asociate și sunt efectuate în ortostatism sau în decubit. La nevoie, explorările radiologice sunt repetate pentru studiu comparativ.
În examenul radiologic cu substanță de contrast se preferă solutiile iodate apoase, care pot evidenția perforațiile gastice, duodenale sau ale primelor anse jejunale. În caz de leziuni ale căilor biliare extrahepatice se efectuează în urgență colecistocolangiografia i.v. sau endoscopică.
Arteriografia selectivă este rezervată explorării ficatului, splinei și rinichiului. Nu s-a impus în urgență datorită faptului că este nevoie de o aparatură specială și de un medic specialist.
Investigația este foarte utilă în rupturile organelor parenchimatoase, așa-zise rupturi „în doi timpi”, în identificarea leziunilor abdominale, evitând astfel laparotomia exploratorie inutilă, și este efectuată întotdeauna în stabilirea indicațiilor chirurgicale în ruptura rinichilor și a vezicii urinare. În unele situați în care se suspicionează existența unor leziuni traumatice hepatice și ale blocului duodeno-bilio-pancreatic, pot fi efectuate, pre sau intraoperetor, colecistografia sau splenoportografia.
În leziuni ale aparatului renal inferior, cele mai utile investigații sunt cistografia, urografia și în mod special pielografia retrogradă.
Scintigrafia nu influențează starea pacientului, fiind o explorare simplă. În rupturile subscapulare de splină, scintigrafia poate grăbi operația care astfel ar avea loc, după ruptura organului.
4.1. Examinările de laborator
Grupa de sânge și Rh sunt primele investigații obligatorii, după care se evaluează: hemoglobina, numărul de hematii, leucocie, trombocite și se determină hematocritul pentru aprecierea gravității și evoluție sindroamelor hemoragice.
Ele pot fi normale inițial, chiar în cazul unor hemoragii intraperitoneale. După instituirea tratamentului acești parametri hematologici se modifică și de aceea este necesară urmărirea lor în dimanică și corelarea lor cu modificările hidroelectrolitice, metabolice, ale gazometriei sanguine, coagulometriei, ureei, creatininei, glicemiei, amilazelor serice și urinare, probelor enzimatice hepatice.
Hiperleucocitoza însoțește de regulă sindroamele peritonitice secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar este întâlnită constant la valori care depășesc 15000/mmc și în rupturile de ficat sau splină (95%).
Hematocritul nu poate aduce informații utile dacă pierderea de sânge a fost înlocuită prin transfuzii. Această hemodiluție care determină scăderea hematocritului nu apare decât la 12 ore.
Amilazemia trebuie cercetată de rutină. Creșterea valorilor ei se întâlnește în traumatismul pancreatic cât și în cel duodenal și al intestinului subțire, dar interpretarea trebuie realizată în contextul examenului fizic al abdomenului. Creșterea transaminazelor poate indica leziuni ale intestinului sau ale ficatului.
Analiza a urinii trebuie efectuată în vederea depistării unei hematurii. În plus poate atenționa asupra unor eventuale afecțiuni preexistente traumatismului (hepatice, renale, diabet) ce pot influența negativ evoluția bolnavului. Determinarea gazelor arteriale, pH, pC>2, pC02 este necesară la marii traumatizați.
Dacă timpul permite, se va face electrocardiograma, mai ales la vârtnici și se vor determina: electroliții, rezerva alcalină, ureea, iar dacă mijloacele de investigații sunt adecvate se va efectua determinarea volumului sângelui și măsurarea presiunii venoase centrale.
4.2. Explorări imagistice
Explorările imagistice completează examenul clinic, aducând informații importante la precizarea diagnosticului. Acestea se efectuează în cazurile în care starea traumatizatului permite o temporizare a intervenției și au un diagnostic incert. Aceste explorări sunt ecografia, tomodensimetria computerizată (CT) și rezonanța magnetică (RMN).
Ecografia a înlocuit cu succes, prin calitățile sale unele explorări, cum sunt examinarea radiologică (măcar parțial), scintigrafia, arteriografia, puncția abdominală exploratorie, puncția-lavaj peritoneală. Ea este utilă în detectarea hemoperitoneului, colecțiilor închistate sau libere și pentru depistarea leziunilor de organe parenchimatoase oferind date privind integritatea capsulară sau parenchimatoasă a viscerelor. Deasemenea furnizează și informații despre starea de plenitudine a organelor cavitare, prezența sau absența peristaltici intestinale și evidențiază nivelurile hidroaerice.
Tomografia computerizată și rezonanța magnetică oferă o rezoluției mai bună decât în ecografie în explorarea leziunilor traumatice abdominale, prin acuratețea imaginilor și a detaliilor morfologice. .Ele sunt utile în explorarea spațiului retroperitoneal, la bolnavii cu stare generală și hemodinamică stabilă, la cei cu hematurie dar stabili hemodinamic, la cei cu fracturi pelvine și sângerare semnificativă, la bolnavi cu traumatisme de coloană vertebrală etc. Deasemenea are indicație în plăgile penetrante din spate și din flancuri.
Laparoscopia este utilă în contuziile abdominale cu puncție negativă dar cu persistența semnelor clinice de leziune viscerală, sau la politraumatizați, unde simptomatologia abdominală poate fi mascată sau estompată de alte leziuni. Se face o incizie la 3 cm deasupra sau dedesuptul ombilicului, după anestezia locală cu xilină 1%, apoi se instituie pneumoperitoneul prin incizia cutanată, după care se introduce trocarul de acces pentru laparoscop.
Laparoscopia vizualizează leziunile traumatice hepatice, splenice, gastrice, ale intestinului, mezenterului, diafragmului, organelor genitale și precizează natura revărsatului peritoneal care poate fi sanguin, alimentar, bilios sau fecaloid.
Laparotomia exploratorie este utilizată în urgență la traumatizați abdominali, cu leziuni viscerale neprecizate care produc un sindrom sever de hemoragie internă, la cei cu sindrom de iritație peritoneală, cât și la pacienții cu eviscerații posttraumatice.
4.3. Examinări exploratorii
Puncția peritoneală simplă sau puncția-lavaj este o examinare frecvent utilizată în camerele de gardă ale unităților de urgență, foarte ușor de interpretat în contextul unor examene clinice pertinente și având posibiltatea unei orientări de valoare a diagnosticului, atunci când sunt pozitive. Ea este indicată mai ales în contuziile abdominale și în politraumatisme cu interesare abdominală în care se presupune existența unor leziuni viscerale abdominale.
Puncția se practică în zonă plină de matitate sau în absența matități în cele patru cadrane, în afara traiectului arterei epigastrice sau, de obicei, numai în cadranul inferior stâng, la unirea treimi externe cu treimea medie a liniei care unește cele două spine iliace antreo-superioare. După anestezie locală cu xilină 1% se pătrunde cu acul perpendicular și apoi se atașează o seringă la ac și se aspiră conținut peritoneal.
Spălarea cavității peritoneale trebuie practicată utilizând până la lOOOml ser fiziologic, iar din recoltat trebuie efectuate analizele de laborator căutând hematiile, leucocitele, amilazele, pigmenții biliari sau particule alimentare, pot deveni de interes major în susținerea diagnosticului leziunii de organ. Puncția pozitivă extrage sânge, bilă, lichid intestinal, urină, etc.
Puncția-lavaj este indicată în contuziile abdominale, la bolnavii șocați cu semne locale incerte și la politraumatizații cu leziuni craniene și/sau toracice la care semnele abdominale sunt dificil de interpretat. Aceasta este contraindicată la gravide, la pacienți cu distensie abdominală importantă și la cei cu operații abdominale multiple în antecedente.
Numai puncția pozitivă are valoare diagnostică absolută, în timp ce puncția negativă nu exclude existența unei leziuni viscerale abdominale dacă semnele clinice și celelalte investigații paraclinice o indică și impun laparotomia exploratorie de urgență.
5. SINDROAMELE ABDOMENULUI ACUT TRAUMATIC
Tabloul clinic general este dominat de două elemente: șocul primar și sindroamele abdominale majore: peritonitic sau cel de hemoragie internă.
Traumatizați abdominali, fără leziuni viscerale
Traumatizați abdominali, fără leziuni viscerale pot fi împărțiți în două categorii: traumatizați abdominali șocați și neșocati.
Traumatizați abdominali șocati, cu excepția șocului traumatic abdominal pur, fără leziuni viscerale care este dat de inhibiția reflexă posttraumatică a plexului solar sau de șocul psihic, prezintă agitație psihomotorie, paloare, tegumente reci, acoperite de transpirații reci, respirații superficiale cu frecvență crescută, tensiune arterială scăzută. Aceste simptome pot domina pe un interval de timp nedeterminat, ca până la urmă să cedeze la tratamentul sedativ și de echilibrare hidroelectrolitică.
Traumatizați abdominali neșocați au agitație psihomotorie fără modificări ale parametrilor hemodinamici și de irigație tisulară, dar necesită ținarea sub observație în continuare datorită existenței pericolului apariției unor sindroame „în doi timpi”.
Traumatizați abdominali cu leziuni viscerale
Traumatismele cu interesare viscerală se manifestă clinic prin cele două sindroame abdominale majore: peritonitic și hemoragic. În cazul în care există concomitent semne de hemoragie internă cu cele de peritonită avem un sindrom mixt, iar atunci când pe lângă leziunile traumatice abdominale avem și leziuni ale altor segmente ale corpului care influențează și amplifică simptomatologia abdominală se poate vorbi de un sindrom complex.
În unele cazuri se poate întâlni o suprapunere a semnelor șocului traumatic cu cele ale sindromului de hemoragie internă, dar aplicarea rapidă a unei reanimări corecte clarifică situația, astfel în cazul șocului fără leziuni viscerale răspunsul este durabil la reanimare și în cel al hemoragiei avem o lipsă de răspuns stabilă.
Traumatismele abdominale pot produce și leziuni viscerale abdominale a căror manifestării apar mai târziu. Acestea sunt: hemoragia intraperitoneală în doi timpi, contuzia duodenului, intestinului subțire sau a colonului, ruptura sau dezinserția mezenterului cu necroza târzie a ansei sau a segmentului de ansă și peritonită consecutivă, ruptura întinsă de mezenter cu angajarea și ștrangularea unei anse în breșa mezenterică. Tot ca și leziuni cu manifestări clinice târzii pot fi și abcesele subfrenice sau ale fundului de sac Douglas (apărute după perforații de organe cavitare sau prin infectarea sângelui provenit de la o ruptură de splină sau ficat) și lezarea pancreasului cu apariția pancreatitei acute posttraumatice sau apariția unui chist fals de pancreas.
Traumatismele organelor parenchimatoase, în special al splinei, dar și al ficatului, pancreasului și rinichiului duc în primul rând la formarea unui hematom subscapular, hemoragia intraparenchimatoasă continuând, astfel capsula se rupe și se produce un hematom periorganic, delimitat de aderențe și de organele învecinate, dar până la urmă hemoragia invadează cavitatea peritoneală entitate numită hemoragie intraperitoneală în doi timpi.
Ruptura sau dezinserția mezenterului cu necroza târzie a ansei se mainfestă prin semne de hemoragie internă care duc la un sindrom de peritonită, fie prin meteorism, vărsături, oprirea tranzitului prin pareza reflexă a ansei devitalizate, uneori cu melenă în cazul în care hemoragia este mai mică. Dacă sindromul hemoragic nu domină tabloul clinic din primele ore în ruptura întinsă de mezenter, cu angajarea și șteangularea unei anse, semnele clinice de ocluzie intestinală apar după 12-24 de ore.
6.1. SINDROMUL DE HEMORAGIE INTERNĂ
Sindromul de hemoragie internă posttraumatică apare datorită fie hemoragiei intraperitoneale (hemoperitoneu) fie hemoragiei retroperitoneale sau concomitenței lor.
Hemoragie intraperitoneală posttraumatică
Hemoragia intraperitoneală se datorează leziunilor de organe parenchimatoase (rupturi sau plăgi viscerale), ale vaselor mari intraabdominale sau prin deșirarea mezourilor. Manifestările clinice se pot instala imediat sau pot să apară treptat. Se instalează un sindrom clinic manifestat prin: paloarea tegumentelor și a mucoaselor, stare de agitație și de neliniște, senzație marcată de sete, amețeli și lipotimii, zgomote auriculare (acufene), tulburări de vedere (scotoame, vedere încețoșată), senzație de slăbire accentuată și dispnee.
Tabloul clinic
Pacientul poate avea dureri abdominale localizate sau difuze, însoțite de senzația de distensie abdominală progresivă și oprirea tranzitului intestinal prin ileus paralitic.
Examenul obiectiv arată instuirea sindromului clinic, extremitățile acoperite de transpirații reci, pulsul este mic, filiform, tahicardic și tensiunea arterială este scăzută până la copals.
Examenul local al abdomenului decelează pe lângă leziunile tegumentare traumatice (echimoze, escoriații) dureri abdominale cu caracter continuu și intensificare crescândă. La început durerea este localizată în zona de impact, iar ulterior se poate generaliza. Zonele dureroase pot fi evidențiate la percuție și se decelează matiate abdominală în fosele iliace și flancuri care se mișcă odată cu poziția bolnavului. Durerea localizată sau difuză poate fi evidențiată și prin palpare superficială și profundă. Echimozele paraombilicale (semnul lui Cullen) apar la câteva zile de la accident în cazul unui impact în afara zonei ombilicale, fapt ce arată prezența procesului hemoragic intraabdominal frecvent retroperitoneal.
Ascultația abdomenului pe toată aria sa și aproximativ un minut, decelează în mod repetat un silențiu abdominal cauzat de ileusul paralitic și datorită masei sangvine intraperitoneale.
Starea locală și generală a accidentatului se ameliorează, după acest prim episod zgomotos, se instalează o faza de acalmie, apoi după câteva zile apar din nou semnele unei hemoragii interne cu acuze dureroase abdominale localizate sau generalizate. Observarea spitalicească a oricărui accidentat timp de cel puțin 7-10 zile și apoi supravegherea sa corectă și repetată prin medicul de famile previne riscul hemoragiei „în doi timpi”. Declanșarea ei poate fi la cel mai mic efort de mobilizare, acces de tuse, efort de defecație fiind rezultatul rupturi secundare a unui hematom subscapular produs de contuzia sau ruptura unui organ parenchimatos.
Tușeul rectal și/sau vaginal întărește examenul clinic prin faptul că decelează sensibilitatea fundului de sac Douglas (semnul lui Proust) sau bombarea sa, cu peceperea unei mase de consistență moale, uneori „crepitantă” ca și zăpada proaspată datorită coaguluilor. Puncția fundului de sac Douglas decelează sânge necoagulabil.
Diagnostic paraclinic
Explorări imagistice încep cu efectuarea unei ecografii abdominale care urmărește evidențierea aspectelor organului lezat și decelează lichidul intraperitoneal, căruia îi poate preciza volumul, sediul și extinderea. Repetarea ecografică poate stabili evoluția hemoragiei interne (oprire prin hemostază spontană sau accentuare progresivă) care condiționează indicația operatorie: hemostază chirurgicală de urgența sau temporizare.
Examenul radiologic abdominal „pe gol” poate decela prezența unei umbre lichidiene intraperitoneale cu concavitatea proximală și care este mobilă prin mișcare de balans a pacentului (semnul Cosăcescu-Zlotescu), ștergerea conturului muschiului psoas, estomparea mișcărilor aeriene ale organelor cavitare sau chiar nivele hidroaerice multiple și împrăștiate.
Tomodensiometria computerizată (CT) evidențiază semne de hemoragie internă, organul lezat sau unele sechele postoperatorii, este efectuată în urgență sau în următoarele zile.
Arteriogrfia selectivă are indicație majoră în diagnosticul leziunilor vasculare, fiind efectuată doar dacă starea pacientului o permite. Dealtfel se practică și puncția abdominală simplă sau stimulată.
Examinările de laborator au valoare orientativă, hematiile, hemoglobina și hematocritul fiind puțin modificate, poate exista o leucocitoză nesemnificativă. Modificări ale lor, scăderi, apar după 24 de ore, după evoluția tratamentului de șocare și hemodiluția secundară atragerii lichidului interstițial în patul vascular.
Hemoragia internă retroperitoneală posttraumatică – hematonul retroperitoneal
Hemoragia internă retroperitoneală posttraumatică cuprinde toate hemoragiile care sunt produse în spațiul retroperitoneal vast și relativ închis.
Acestea sunt grave datorită faptului că ele rezidă în volumul său și pot difuza retroperitoneal, declanșând starea de șoc atât prin efectul hipovolemic, cât și prin irigația nervoasă vegetativă retroperitoneală.
Etiologia
Hemoragia internă retroperitoneală poate fi produsă: de lezarea unui organ retroperitoneal: rinichi, bloc duodeno-pancreatic, rădăcina mezenterului, vezica urinară, de fractură unică sau multiplă de bazin, de coloană dorso-lombară și prin lezarea vaselor sanguine retroperitoneale: aortă, vena cavă inferioară, vasele renale, iliace sau vasele lombare, musculare și plexurile vasculare.
Traumatismul renal declanșează este cel mai frecvent hemoragia internă retroperitoneală. Astfel ruptura renală poate îmbrăca două aspecte distincte: ruptura renală completă în care este interesată și capsula renală, aceasta duce la formarea hematomului retroperitoneal cu localizare înaltă în loja renală. Hematomul retroperitoneal poate difuza distal de-a lungul mșchiului psoas către fosa iliacă homolaterală, spre spațiul pulvisubretroperitoneal, poate ascensiona spre cavitatea toracică (în mediastin) prin țesutul celulogrăosos lax, spre cavitatea peritoneală sau spre peretele lateral abdominal. Ruptura renală în care capsula rămâne integră se manifestează prin hematurie, care se oprește spontan de cele mai multe ori.
Fracturile de bazin sau cele ale coloanei dorso-lombară duc de obicei la formarea unui hematom retroperitoneal al spațiului pelvin subperitoneal. Hemoragia provine atât din focarul de fractură, cât și din lezarea vaselor mici ale plexului pelvin. Rareori pot fi asociate cu leziuni ale vaselor hipogastrice, obturatoare, rușinoasă internă în cazul traumatismelor grave ale bazinului.
Lezarea blocului duodeno-pancreatic, rădăcinei mezenterului și a vezicii urinare duce mai rar la hemoragii retroperitoneale. Leziunile duc la revărsarea retroperitoneală a conținutului digestiv, urinei sau enzimelor pancreatice și la întărzierea stabiliri diagnosticului. Acestea au complicații grave prin ocluzia dinamică dată de iritația plexului parasimpatic sau simpatic, cât și prin compresiunea pediculuilor vasculari mezenterici care duce la necroza ischemică a intestinlui.
Lezarea vaselor mari retroperitoneale este produsă prin plăgi tăiate sau împușcate. Acestea determină hemoragii retroperitoneale extinse care duc rapid la deces prin șoc hipovolemic, iar identificarea hemoragiei intraoperator este dificilă pentru că hematomul se extinde în întreg spațiul retroperitoneal.
Tabloul clinic
Simptomatologia este uneori dificilă de interpretat din cauza manifestărilor clinice și din leziunile asociate: durere, apărare musculară și care maschează manifestările locale și generale ale hemoragiei. Asocierile cele mai frecvente care pot indica existența unui hematom retroperitoneal posttraumatic sunt: șocul hipovolemic, semnele clinice specifice hematomului retroperitoneal și semnele clinice propii organului lezat.
Diagnosticul paraclinic
Ecografia este făcută în urgență și decelează prezența hematomului retroperitoneal. Examenul radiologic simplu fără substanță de contrast este relevant când indică dispariția sau atenuarea umbrei mușchiului psoas, semne de ileus paralitic, deplasarea masei intestinale, prezența fracturii de bazin sau de coloană dorso-bombară.
Urografia poate decela leziuni ale rinichilor, aparatului pielocaliceal, ureterelor sau vezici urinare.
Aortografia sau arteriografia selectivă este indicată pentru decelarea leziunilor arteriale retroperitoneale. Pentru decelarea leziunilor venoase retroperitoneale este indicată cavografia inferioară.
Evoluția hematoamelor retroperitoneale posttraumatice
Evoluția se poate merge spre mai multe direcții posibile:
Rezorbția hematomului cu icter hemolitic;
Supurația locală a hematomului;
Serohematom închistat retroperitoneal în formele cu rezorbție completă;
Fistulă pancreatică;
Ruptură precoce în cavitate retroperitoneală și hemoperitoneu;
Ruptură tardivă în cavitatea retroperitoneală;
Liposcleroza retroperitoneală.
6.2. SINDROMUL DE IRITAȚIE RETROPERITONEALĂ
Peritonita acută difuză posttraumatică se instalează în urma revărsări conținutului viscerelor cavitare perforate și inflamări peritoneului.
Imediat posttraumatic, în absența șocului sau după tratamentul șocului când există o leziune perforativă de organ cavitar se instalează semnele peritonitei. În cazul peritonitei difuze, semnele se pot instala imediat posttraumatic „în doi timpi” atunci când există o leziune ischemică sau perforativă incompletă, aceasta în timp de câteva zile produce perforația si revărsarea conținutului digestiv în cavitatea peritoneală.
Evoluția peritonitei posttraumatice se descrie în trei etape distincte:
Etapa de iritație peritoneală;
Faza de peritonită declarată;
Faza de peritonită neglijată.
Stadiul de iritație peritoneală și peritonită declarată
Semnele generale, semnele obiective dominate de durere și de semnele funcționale, precum și examenul obiectiv trebuie urmărite minuțios deoarece pacientul accidentat se poate prezenta în primele ore din momentul accidentării sau tardiv, după mai multe ore sau chiar zile.
Durerea este localizată la nivelul zonei de impact cu agentul vulnerant pentru ca în evoluție să devină difuză indicând generalizarea procesului peritonitic, ea domină tabloul clinic. Sediul durerii din etajul abdominal superior poate evidenția o leziune a viscerelor cavitare supremezocolice (stomac, duoden, vezică biliară, colon), iar consecința iradieri durerii spre cele două flancuri și fose iliace se datorează migrări revărsatelor digestive prin spațiile parietocolice stâng sau drept. Durerea violentă la nivelul regiunii ombilicale indică perforația anselor intestinale subțiri (jejun-ileon, diverticul Meckel), iar cea din hipogastru sugerează leziuni ale vezici urinare, uter în stare de graviditate sau a unor formațiuni chistice ovariene.
Durerea are un caracter continuu, este intensă, sfâșietoare, ca o „lovitură de pumnal”, intensitatea ei este mult mai mare decât în hemoragia intraabdominală posttraumatică, de relaxare a musculaturii abdominale contractată dureros în decubit dorsal.
Semne funcționale
Pacientul poate prezenta imediat după accident tabloul simptomatic al unei stări de șoc sau de colaps, sau este afebril, cu pulsul normal sau tahicardic, tensiunea arterială normală și poate prezenta agitație psihomotorie.
Subfebrilități sau febra peste 38,5º C, puls tahicardic, depresibil, tensiunea arterială cu tendința la scădere și alterarea progresivă a stării generale apare după 6-8 ore de evoluție spontană.
Grețurile și vărsăturile sunt la început alimentare, apoi devin poracee și în final fecaloide. Datorită parezei msculaturii netede intestinale se produce oprirea tranzitului pentru materii și gaze și poate să apară balonarea abdominală. Iritația nevilor frenici și inflamația seroasei peritoneale duce la apariția sughițului.
Semnele obiective
La inspecție se constată pariciparea redusă sau neparticiparea abdomenului la mișcările respiratorii (respirații frecvente și superficiale), reflexele cutanate abolite și unele dsemne de contuzie: echimoze, escoriații, hematoame și plăgi abdominale.
La ascultație se decelează un silențiu abdominal, iar la percuție se poate evidenția dispariția sau diminuarea matități prehepatice dată de pneumoperitoneu, matitate deplasabilă în flancuri datorită colecției lichidiene, exacerbarea durerii (semnul lui Mendel).
Palparea poate decela hiperestezia cutanată, apărarea musculară inițial localizată la locul impactului și apoi generalizată, care poate fi dură „lemnoasă” în perforațiile gastrice posttraumatice sau mai puțin evidentă la unii pacienți șocați, vârstnici, comatoși, obezi, cu imunodepresie. Deasemenea sunt prezente și alte semne de iritație peritoneală: semnul Blumberg și semnul Grassmann.
Tușeul rectal sau/și vaginal decelează sensibilitate dureroasă accentuată – semnul lui Proust „țipătul Douglasului” sau bombarea Douglasului prin acumularea de conținut digestiv lichidian care poate fi varificat prin puncție (sânge, bilă, conținut intestinal, urinal, fecal).
Stadiul de peritonită neglijată
Unele semne și simptome sunt înșelătoare de aceea trebuie menționată faza de peritonită neglijată pentru a nu antrena confuzii diagnostice.
Semnele generale domină tabloul clinic, starea generală a bolnavului este profund alterată: el fiind adinamic, astenic, prezintă deshidratare, dispnee și polipnee, tahicardie, puls filiform, febră, prăgușirea tensiuni arteriale, oligoanurie, icter, facies hipocratic.
Semnele subiective sunt reprezentate de distensia abdominală și de durerile abdominale difuze. Tranzitul intestinal este suprimat, iar vărsăturile au acracter poraceu sau fecaloid.
Examenul obiectiv evidențiază tegumente abdominale subțiate cu peteșii echimotice, reflexele cutanate abolite și ascultatoric silențiu abdominal, la percuție zone de matiatate și zone de timpanism, iar la palpare se constată o rezistență elastică generalizată și dispariția apărării musculare.
Diagnosticul paraclinic
Explorările imagistice – ecografia identifică prezența lichidului în caviatea peritoneală și blocurile inflamatorii (conglomerări viscerale la care participă ansele intestinale și omentul mare, localizate în loje și etaje abdominale), pareza intestinală și nivelurile hidroearice. Postoperator, repetarea ecografiei permite urmărirea cloazonări lichidiene, a poziției sau a plasări tuburilor de dren și a evouției unor peritonite localizate postoperator.
Examenul radiologic pe gol evidențiază pneumoperitoneul, nivele hidroaerice sau aeroileie și aerocolie importantă, iar după administrarea de contrast hidrosolubil se poate decela chiar sediul perforației traumatice (esofag abdominal, stomac, duodeno-jejun).
Sondajul gastric și al vezici urinare evidențiază prezența sângelui.
Examinări biologice
Leucocitele sunt crescute în peritonitele posttraumatice până la 20-30000/mm³. Se mai practică explorările necesare funcțiilor vitale și reechilibrări hidroelectrolitce și metabolice.
Puncția abdominală și a Douglas-ului extrage revărsat peritoneal digestiv, urinar sau exudat net purulent, din care se efectuează examenul citologic (leucocite – peritonită, amilazele pancreatice).
Laparoscopia este efectuată dacă stare biologică, o permite la pacienți cu diagnostic incert.
Laparotomia exploratorie se efectuează de obicei în cazul suspiciuni unui proces peritonitic posttraumatic și tardiv este indicată pentru diagnosticul și tratamentul unor peritonite localizate, chiar și a celor postoperatorii cum sunt: abcesele subfrenice, abcesele interileale, abcese ale Douglas-ului.
7. DIAGNOSTICUL TRAUMATISMELOR ABDOMINALE
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv este întocmit pe baza informatiilor culese la anamneză la anamneză, examenul obiectiv și examinările paraclinice.
Obiectivele diagnosticului pozitiv sunt:
Recunoașterea stării de șoc și aprecierea răspunsului la măsurile terapeutice de urgență;
Precizarea formei clinice a abdomenului acut posttraumatic: hemoragie internă, sindrom de iritație peritoneală sau ambele;
Precizarea organului lezat în vederea stabilirii strategiei terapeutice;
Evidențierea leziunilor asociate intraabdominale și acelor extraabdominale cât și a comorbidități (afecțiuni preexistente ale orgamelor vitale).
Primul moment este cel anamnestic care va cuprinde informații cu referire la momentul traumatic, modul de acțiune agentului traumatic și la timpului scurs de la aaccident până la prezentarea în unitatea spitalicească. Deasemenea vor fi analizate de debut și evoluția lor în timp.
Prognosticul pacienților cu traumatisme abdominal depinde de precocitatea diagnosticului de sindrom de hemoragie internă, de iritație peritoneală sau de asocierea lor.
Examenul obiectiv sistematic va analiza semnele abdominale posttraumatice și va evalua leziunile traumatice extraabdominale.
Examinările paraclinice vor fi indicate țintit într-o ordine cronologică individualizată începând cu sondajul cavităților naturale (stomac, vezică urinară), apoi examenul radiologic simplu pe gol, radiografii osoase, ecografia abdominală, puncția abdominală simplă sai stimulată, explorări selective de laborator, TC, RMN, scintigrafia, examenul laparoscopic, laparotomia exploratorie.
Un diagnostic corect și precoce cuprinde obligatoriu monitorizarea clinică (semnele vitale, simptomatologia abdominală imagistică) cât și a examinărilor de laborator și complementare.
Diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferențial se face cu în primul rând cu sindromul de hemoragie internă severă manifestat prin stare de șoc. Acesta trebuie să facă diferențierea între șocul pur traumatic și șocul hemoragic care are o componentă hipovolemică importantă.
Diagnosticul precoce etiologic al șocului pune o serie de probleme privind originea stării de șoc în cazul traumatizaților, la care este evidentă afectarea abdominală. Astfel la pacienți comatoși starea de șoc și hipovolemia pot fi mascate. Șocul din leziunile abdominale poate fi agravat de tulburări ale dinamicii respiratorii, hemartrozei și circulației din traumatismele toracoabdominale. Asocierea cu hematomul retroperitoneal posttraumatic va duce la o stare de șoc concomitentă cu semnele anemiei acute, lezării renale și cu instalarea unui ileus paralitic reflex prin iritația sistemului nervos vago-simpatic retroperitoneal.
Uneori în momentele inițiale semnele generale și locale sunt nerelevante datorită instalări lente a șocului hipovolemic la un accidentat care prezintă leziuni ale organelor parenchimatoase, trunchiurilor vasculare sau mezourilor. De aceea se impune examinarea repetată pentru a stabili tipul de șoc hipovolemic.
La câteva zile de la impactul abdominal, în etapa tardivă hemoragia „în doi timpi”, poate debuta brusc prin dureri abdominale, semne de anemie acută și șoc hipovolemic. Diagnosticul diferențial în acest caz se face cu: sarcina extrauterină ruptă, infarctul enteromezenteric, pancreatita acută necrotico-hemoragică, ocluzia intestinală prin strangulare,rupturile anevrismale arteriale de aortă abdominală, arteră splenică, mezenterică.
Diagnosticul diferențial în cazul sindromului de iritație peritoneală specific organelor cavitare se face cu toate afecțiunile abdominale netraumatice care pot evolua spontan spre complicații perforative sau hemoragice, care pot apărea în afecțiuni cronice și pot fi precipitate sau declanșate de traumatism. În cazul unui traumatizat abdominal cu afecțiuni medicale preexistente se pun uneori probleme dificile de diagnostic diferențial (durere și contractură musculară atât în sindromul posttraumatic cât și în cel prin alte afecțiuni medicale sau chirurgicale) deoarece acestea pot determina pseudoabdomen peritonitic fără indicație operatorie.
Sindromul fals de iritație peritoneală poate avea mai multe cauze posibile: afecțiuni medicale abdominale (colică biliară, gastroenterocolită, ciroză hepatică decompenată vascular), afecțiuni retroperitoneale (colică renouretrală, anevrismul disecant al aortei abdominale), leziuni traumatice extraabdominale (politraumatisme, traumatisme vertebro-medulare, toracice și craniene), boli cardiopulmonare (infarct miocardic,angină pectorală, pericardită acută), boli metabolice generale (porfiria acută intermitentă, uremia, precoma diabetică, hiperparatiroidismul acut, intoxicațiile exogene cu mercur, plumb, arseniu), afecțiuni hematologice (infarct splenic în leucemii) și afecțiuni neuropsihice (psihoze, nevroze, crizele tabetice, epilepsia).
8. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR ABDOMINALE
Tratamentul traumatismelor abdominale este de urgență pe baza unui diagnostic cât mai rapid și complet, inclusiv a leziunilor asociate, care începe de la locul accidentului. El va fi continuat pe durata transportului și în serviciul de chirurgie sau de traumatologie.
La locul accidentului
Obiectivele primului ajutor de la locul accidentului sunt scoaterea victimei de sub influența agentului traumatic, resuscitarea și susținerea funcțiilor vitale, refacerea volemiei, imobilizarea fracturilor, îngrijirea leziunilor craniene, toracice și abdominale.
Scoaterea victimei de sub influența agentului traumatic trebuie efectuată cu blândețe și cu precauție deoarece există pericolul accentuării unor leziuni. Echipajele moderne de descarcerare, sosite la locul accidentului, au personal medical, paramedici și pomperi (SMUR) au dotarea tehnică necesară pentru secționarea unor componente mecanice (de exemplu a unor părți din autovehicul) și eliberarea segmentelor corpului blocate în accident. Când victima este în stop cardio-respirator se încep imediat manevrele de resuscitare cardiacă (masaj cardiac extern într-un ritm de 60-80 compresii toracice pe minut, administrând adrenalină intracardiac sau cu defibrilare dacă este cazul) și respiratorie (respirație gură la gură, gură la nas sau respirația pe mescă cu balon Ruben după verificarea permeabilități căilor respiratotii, la nevoie se practică intubația orotraheală sau traheostomia urmate de ventilația mecanică), victima fiind pusă în decubit dorsal pe targă.
Fracturile extremităților sunt imobilizate provizoriu (atele Kramer, jgheaburi sau atele din materiale de plastic) în același timp cu controlul circulației prin palparea pulsului (femural, popliteal, axilar, radial, brahial). Plăgile se dezinfectează prin lavaj cu antiseptice, după care se aplică un pansement, în cazul celor sângerânde pansamentul va fi compresiv sau se aplică un garou hemostatic. Victima se va imobiliza în decubit dorsal pe targă metalică în cazul fracturilor coloanei dorsolombare și fracturile de bazin, iar în suspiciunea de leziuni ale coloanei cervicale, se aplica un guler cervical confecționat din material plastic.
Plăgile abdominale se tratează prin toaleta mecanică, îndepărtarea eventualilor corpilor străini și dezinfecția tegumentelor din jur. Nu se folosește apă oxigenată în cazul plăgilor penetrante deoarece antrenează corpii străini și flora microbiană în profunzimea plăgii și este interzisă reducerea eventualelor eventrații intestinale sau ale omentului mare, precum și explorarea instrumentară a acestora. În aceste situații se aplică un pansament steril umectat, cu un efect ușor compresiv.
În cazul contuziilor abdominale, la care se suspicionează o leziune de organ parenchimatos cu hemoragie internă se impune montarea unei perfuzii cu ser fiziologic și/sau glucoză 10%, uneori înlocuitori de plasmă – detraxan, după determinarea grupei sanguine sau în caz de șoc hemoragic grav se impune transfuzia de sânge integral dacă dotarea o permite. Este interzisă ingerarea de lichide sau de alimente, la fel și administrarea de antialgice majore deoarece pot masca tabloul clinic al abdomenului acut. Se administrează antialgice minore (algocalmin, piafen) și sedative ușoare.
După deșocare, victima este transportată spre cea mai apropiată secție de terapie intensivă, însoțită de un bilet sau o fișă care va cuprinde data și ora producerii accidentului, gradul afectării stării de conștiență, simptomatologia pe aparate, pulsul, tensiunea arterială inițială și manevrele efectuate de urgență precum și medicația administrată.
În timpul transpotului spre unitatea spitalicească
În timpul transportului spre unitatea spitalicească se monitorizează starea victimei asigurându-se în continuare tratamentul adecvat menținerii funcțiilor vitale. Se va anunța prin mijloace radio unitatea spitalicească cea mai apropiată care este dotată cu mijloace de investigații și specialiști pentru contunuarea tratamentului de deșocare și asigurarea tratamentului chiturgical de urgență.
Tratamentul în unitatea spitalicească (secția de terapie intensivă)
Obiectivele tratamentului în secția de terapie intensivă sunt: menținerea funcțiilor vitale, combaterea stării de șoc și stabilirea cauzei șocului. Acestea sunt atinse prin conlucrarea unui medic chirurg generelist cu o echipă multidisciplinară compusă din specialistul anestezist-reaminator, neurochirurg, chirurg oromaxilofacial, ortoped traumatolog, etc.
Explorările paraclinice diagnostice se efecuează în cazul contuziilor abdominale fără stare de șoc, dacă se suspectează o leziune viscerală abdominală, după care se pregătește bolnavul pentru intervenția chirurgicală de urgență.
În cazul plăgilor abdominale în care există stare de șoc hemoragic, se practică lapatotomia exploratorie, sub tratament volemic intensiv pre- și intraoperator. Fracturile închise se reduc și se imobilizează provizoriu, iar la cele deschise este nevoie de toaletă și sutura tegumentelor. La accidentați cu plăgi se impune efectuarea serovaccinoprofilaxiei antitetanice și se începe antibioterapia.
Traumatizați abdominali au parte tratament și de măsuri specifice particulare în funcție de tipul de leziune.
Tratamentul contuziilor și plăgilor cu leziuni parietale
Hematoamele supraapenevroticeati (revărsat serohematic Morel-Lavalle) necesită puncție evacuatorie, după care se aplică un pansament compresiv, pungă cu gheață și tratament antibiotic. După puncție când există o sursa hemoragică mare se pot reface rapid hematoame mari. Acestea necesită efectuarea unei incizii, lavaj cu evacuare coagulilor, hemostază chirurgicală, drenaj și meșaj și la nevoie sutură. În cazul unui hematom supurat se practică incizia largă a colecției cu lavaj abundent cu antiseptice și drenajul larg al cavității restante.
Hematoamele subapronevrotice (dilacerare musculară în cazul traumatismelor puternice cu rupturi totale sau parțiale ale musculaturi abdominale, mai ales ale drepților abdominali și cu rupturi vasculare) pot produce eventrații posttraumatice, pe lângă hematomul masiv. Acestea necesită incizia hematomului cu evacuarea sa, refacerea continuități musculare prin miorafie, ligaturi hemostatice ale vaselor afectate, alături de tratamentul antibiotic intra- și postoperator.
Hematomul properitoneal apare datorită lezării arterei epigastrice la nivelul submusculoaponevrotic, produce un hematom cu dezvoltare spre cavitatea peritoneală care poate da compresie viscerală intraabdominală cu iritație peritoneală sau poate produce un hemoperitoneu „în doi timpi”. Frecvent se produc eviscerații posttraumatice datorită angajării omentului mare și a anselor intestinale în breșa parietală, dar poate hernia cecoascendentul cu apendice saa chiar rinichiul, când este afectată musculatura laterodorsală.
Tabloul clinic este asociat cu starea de șoc posttraumatic și/sau posthemoragic, semne de leziune renală și fenomene ocluzive. Organele herniate sunt reintegrate în abdomen, se face hemostaza și drenajul cavități peritoneale, alături de sutura seroasei, miorafia rupturilor musculare și sutura tegumentelor.
Hematomul retroperitoneal trebuie căutat la pacienți cu șoc hipovolemic la care aparent nu găsim sursa hemoragiei. El are o evoluție favorabilă cu hemostază spontană și rezorbție lentă sub tratament conservativ, iar în cazul persistenței hemoragiei și instabilității hemodinamice se indică laparotomia de urgență în scop hemostatic. În ambele situații sunt impuse măsuri adecvate de reanimare pentru combaterea șocului și tratarea leziunilor asociate în politraumatisme.
Hematoamele retroperitoneale posttraumatice prin leziuni vasculare au indicație operatorie cu ligaturi vasculare sau care se rezolvă prin tehnici de chirurgie vasculară reconstructivă: suturi, plastii. Acestea se pot datora sângerărilor din focarele de fractură, numite hematoame fără sursă din fracturile de bazin sau din leziunile vaselor mari arteriale și/sau venoase retroperitoneale (mezenterică suparioară sau inferioară, iliace comune sau externe).
În cazul leziunilor renale, hematomul retroperitoneal impune sutura renală sau nefrectomii polare superioare sau inferioare. Hematoamele retroperitoneale localizate sunt singurele care pot fi evacuate.
În hematoamele cu sângerare difuză se preferă aplicarea unui meșaj local, sursa sângerări neputând fi identificată. După sutura peritoneului parietal posterior și a hemostazei chirurgicale se aplică un drenaj aspirativ care permite aprecierea pierderilor retroperitoneale și calitatea hemostazei. Infiltrarea retroperitoneală cu xilină se face pentru atenuarea șocului dat de iritațiile terminațiile nervoase retroperitoneale sau se aplică un tub de polietilen și se face perfuzie continuă cu xilină.
Prognosticul este asigurat de reechilibrarea hidroelectrolitică și volemică, antibioterapie, tratamentul antialgic precum și o monitorizare postoperatorie continuă. Aceast este influențat de evolutia hematomului retroperitoneal, localizarea lui, intensitatea șocului. La acestea se adaugă uneori unele complicații locale date de supurația hematomului.
Tratamentul plăgilor abdominale
Plăgile abdominale nepenetrante se tratează prin toaleta locală minuțioasă, mecanică și chimică, urmată de exploarearea chirurgicală, excizia țesuturilor devitalizate și hemostaza îngrijită, drenaj și sututa per priman fără tensiune. Se aplică un pansament umed cu antiseptice și contenție prin pansament de tip ocluziv, cănd nu este posibilă sutura, apoi se efectuează operații de plastie abdominală.
Plăgile abdominale penetrante însoțite uneori de eviscerații posttraumatice sunt șocogene și dureroase din cauza tracțiunilor pe mezouri. După explorarea cavități abdominale și inventarierea leziunilor, se trece la rezolvarea acestora, astfel plăgilor tubului digestiv este indicată sutura de etanșietate sau prin rezecție. Leziunile viscerelor parenchimatoase sunt rezolvate prin sutură hemostatică sau rezecții. Cavitatea peritoneală este drenată, apoi se efectuează laparorafia inclusiv în zona de eviscerație.
În ambele situații se aplică și un tratament antialgic, antibiotic, de reechibibrare hidroelectrolitică, volemică și metabolică continuu intra- și postoperator.
Tratamentul contuziilor și a plăgilor cu leziune viscerală
Leziunile traumatice ale organelor parenchimatoase sau cavitare prin faptul că pot produce un sindrom de hemoragie internă sau de iritație peritoneală agravează evoluția accidentaților de aceea ele necesită un tratament chirurgical de urgența, încadrat de terapie intensivă adecvată.
Tratamentul leziunilor organelor parenchimatoase
Leziunile ficatului
Contuziile ficatului produc rupturi de parenchim și pot fi unice sau multiple, subscapulare sau în plin parenchim dând naștere unui hematom mai mult sau mai puțin extins. Aceata se poate detașa în marea cavitate peritoneală formând hemoperitoneul sau într-un canal biliar principal ducând la apariția hemobiliei posttraumatice. Alteori se poate forma un pseudochist prin închistarea hematomului.
Plăgile contuze afectează de obicei capsula lui Glisson linear sau stelat, fiind superficiale sau profunde și duc la necroza parenchimului. Hematomul poate evolua spre profunzime și favorizează hemobilia sau se poate infecta formând abcesul hepatic posttraumatic.
Agentul traumatic poate produce la nivelul ficatului plăgi delabrante cu detașarea unor fragmente hepatice sau rupturi hepatice, mai ales la nivelul inserție ligamentului rotund, hepatectomii atipice posttraumatice. Leziunile grave produse la impactul violent din accidentele rutiere, afectează venele suprahepatice sau pediculul hepatic producând hemoragii severe, necroze și pot duce la apariția hemobilioperitoneului. Aceste leziunui pot să apară și în cadrul altor leziuni asociate abdominale sau extraabdominale.
Tratamentul leziunilor hepatobiliare cu hemoperitoneu sau hemobilioperitoneu este chirurgical de urgență, susținut de terapia intensivă și de tratament antibiotic cu spectru larg.
Calea de acces este laparatomia mediană care oferă vizibilitate atât asupra ficatului, cât și asupra celorlalte viscere abdominale, ea poate fi banșată lateral în stânga sau în dreapta după necesități sau transformată în toracofrenolaparotomie. Hemoperitonul sau hemobilioperitoneul este aspirat și se stabilește natura, sediul și profunzimea leziunilor prin inspecție și palpare.
În cazul hemoragiei active și abundente se practică pensarea digitală a pedicului hepatic, dar nu mai mult de 15 minute datorită riscului de leziuni hepatice ischemice, sau se poate introduce o sondă cu balonaș în segmentul retrohepativc al venei cave inferioare (pe cale jugulară sau transfemurală) sau se aplică un laț hemostatic în jurul lui pentru a realiza o hemostază provizorie. Toracofrenolaparotomia este necesară pentru a realiza hemostaza venelor suprahepatice cât și pentru diagnosticul lezional și pentru efectuarea operațiilor reconstructive sau de rezecție hepatică.
Rezecția ficatului este practicată după mobilizarea lui prin secționarea ligamentelor falciform, rotund și triunghiular care constă în îndepărtare țesutului hepatic ischemiat irigat de venele suprahepatice lezate care nu pot fi rezolvate prin operații reconstructive.
În leziunile hepatice complexe cu ischemie extinsă la mai multe segmente hepatice se practică hepatectomia reglată, iar la plăgile anfractuoase și profunde este indicată debridarea – excizie cu hemostază, după îndepărtarea zonelor neviabile prin digitoclazie și ligaturare pediculilor vasculobiliari rămași. Plăgile marginale simple sunt explorate în profunzimea lor, apoi se face sutura hemostatică cu catgut gros în „U”.
În cazul plăgilor profunde suturate doar la suprafață pot să apară complicații, cum este hematomul disecant și care poate inducă o hemobilie. Acestea se rezolvă prin aplicarea de materiale hemostatice (tip Surgicel, Gelapson) și ligatura „per visu” a vaselor hepatice care sângerează. Uneori se recurge la tamponament hemostatic cu meșă a cavității hematomului când este imposibilă tehnica de hemostază chirurgicală, dar există riscul de hemoragii secundare sau a abcesului hepatic tardiv. Alteori se recurge la epiplonoplastie și sutură cu catgut.
Hematomul subscapular neexpansiv se tratează conservator sub monitoriyare imagistică prin refacere volemică, tratament hemostatic, antibiotic, se poate pune o pungă cu gheață. Hematomul poate avea și o evoluție spontană spre resorbție, formare de pseudochist, deschidere în cavitatea peritoneală sau căile bilire sau spre abces hepatic.
Laparotomia se încheie prin lavajul și drenajul larg al cavități peritoneale. În situațile în care avem leziuni hepatice se indică drenajul Kehr sistematic cu efect decompresiv.
Leziunile splinei
Leziunile splinei pot fi izolate sau asociate cu alte leziuni ale organelor abdominale, manifestându-se prin sindromul de hemoragie internă sau se poate vorbi despre o hemoragie „în doi timpi”. Leziunile traumatice ale splinei pot fi determinate de: rupturile splinei, plăgile splinei, leziuni iatrogene și „ruptura spontană” a splinei.
Rupturile splinei apar în contuziile abdominal închise prin accidente rutiere, sportive, căderi accidentale și prin agresiune. Impactul traumatic poate fi anterior sau prin lovituri cu traiectoria latero-posterioară stângă și uneori poate fi prin strivire. Rupturile parenchimului splenic pot fi subscapulare care produc un hematome intrasplenice ce se pot rupe ulterior, sau pot fi capsulare și „explozive” care produc hemoragie intraperitoneală.
Plăgile splinei sunt produse prin arme albe, arme de foc sau uneori prin fragmente osoase rezultate din fractura ultmelor coaste stângi. Acestea depind de poziția în care a fost surprins corpul în momentul impactului, pot fi uniorificiale sau au un orificiu de intrare și unul de ieșire.
Leziunile iatrogene sunt cauzate de traumatisme chirurgicale în urma operațiilor din abdomenul superior: gastrectomii subtotale sau totale, vagotomie, cura herniilor hiatale, nefrectomia stângă, pancreatomia caudală și aderențele perisplenice.
Ruptura spontană a splinei este dată de un mecanism, nesesizat de pacient, fiind aparent spontană, traumatism minor al hipocondrului drept, variații bruște ale presiunii abdominale prin eforturi fizice mari, accese de tuse, efort de defecație, naștere. De nenumărate ori rupturile se produc în cazul splinei patologice cum este în cazul splenomegaliei din leucemiile acute și cronice, ciroză hepatică, sarcoidoză, etc.
Tratamentul leziunilor splenice cu hemoperitoneu se face prin laparotomie de urgență cu incizie mediană, alături de reaminare intensivă pre-, intra- și postoperator în condiții de anestezie generală cu intubație orotraheală.
Laparotomia presupune explorarea amănunțită a eventualelor leziuni viscerale asociate, precum și identificarea leziunilor splenice și încadrearea lor în gradul lezional. Polul inferior splenic este mobilizat rapid în caz de hemoragie abundentă, splina rotindu-se spre linia mediană și se pensează digital pediculul hepatic. În caz de aderențe se secționează peritoneul parietal pentru a se putea reuși rotarea și luxarea splinei spre linia mediană.
Splenectomia presupune după deschiderea bursei omentale prin secționarea ligamentului gastrocolic la stânga liniei mediane și apoi a epiplonului gastroplenic abordarea pedicolului splenic pentru controlul hemoragiei și îndepărtarea coagulilor, după care se plasează un tub de dren în loja splenică. Pe marginea superioară și fața posterioră a pancreasului se evidențiază artera și vena splenică. Acestea sunt izolate, apoi ligaturate, după care sunt secționate. La fel se procedează și cu vasele scurte din ligamentul gastro-colic și gastro-splenic evitând lezarea marii curburi gastrice. Secționarea ligamentului spleno-frenic permite rotarea și luxarea splinei către linia mediană a corpului.
La copii și la tineri se încearcă efectuarea unui autotransplant splenic, după splenectomie, pentru a putea suplini funcția splenică. Fragmente de parenchim splenic se fixează pe omentul mare plicaturat pentru realizarea unor „cuiburi” unde va fi plasat țesutul splenic. Funcția splenică imunologică se reia parțial prin revascularizația acestor fragmente. Deasemenea este utilizat și tratamentul conservativ sau procedee de conservare parțială a splinei.
Complicațiile imediate și tardive ale splenectomiei pot fi: hemoragia prin deraparea pediculilor splenici, tromboza venei splenice, fistula pancreatică postoperatorie prin lezarea cozii pancreasului, abcesul subfrenic stâng, stările septice datorate unor colecții abdominale abcedate și scăderea apărării imunologice și unele complicații pulmonare cum sunt: pleurezia stângă, pneumopatii acute, atelectazia pulmonară bazală tip Fleisner.
Leziuni traumatice ale pancreasului
Leziunile pancreatice sunt foarte rare, reprezentând 1-2% din traumatismele abdominale datorită faptului că este situat profund în spațiul retroperitoneal, protejat de coloana vertebrală și masa musculară lombară posterior, de organele învecinate și de plastronul sternocostal anterior.
Leziunile pancretice pot fi produse de arme albe sau arme de foc,leziunile iatrogene se produc intraoperator în cursul chirurgiei ulcerelor gastro-duodenale penetrante și a căilor biliare, în cursul colangiografiei intraoperatorii sau endoscopice retrograde și de cele mai multe ori sunt lezate și viscerele din imediata sa vecinătate (splenice, colonice, gastrice, duodenale).
Indiferent de mecanismul producerii, aproape orice leziune pancreatică este urmată de apariția pancreatitei acute posttraumatice. Corpul pancreatic este lezat frecvent prin mecanism de strivire în contuziile anteroposterioare ale leziuni epigastice.
Traumatismele pancreasului, în funcție de gradul, sediul și extinderea leziunlor pot fi clasificate în patru tipuri: tipul I cuprinde contuziile pancreatice simple cu integritate capsulară și formare de hematom subscapular, fără leziuni ductale care declanșează o pancreatită acută. Acestea pot evolua spre rezorbție, fără complicații morfofuncționale deosebite, la complicații (pseudochist pancreatic) sau la remisiune cu sechele prin scleroză parenchimatoasă. Tratamentul medical vizează remisiunea pancreatitei acute prin echilibrare volemică și electrolitică, antialgice, atibioterapie, antienzimatice, antisecretori. Apoi chirurgical se face hemostază, infiltrații cu xilină și drenaj de vecinătate pentru 5-7 zile.
Tipul II cuprinde rupturile pancreatice parțiale sau complete, asociate sau nu cu leziunea ductului Wirsung. Detectarea leziunilor ductale presupune efectuarea pancreatografiei intraoperator, care presupune duodenotomia prealabilă și care în evoluție se poate complica cu fistulă duodenală postoperatorie. Asociarea semnelor de pancreatită acută, peritonită enzimatică și hemoragie internă dau un tablou clinic complex. Se tratează prin pancreatectomie distală, ligatura bontului ductal proximal și drenaj local.
Tipul III include leziunile caracterizate prin rupturi pancreatice extinse cu leziuni ductale, se pot trata prin pancreatectomie distală față de leziunea ductală, ajungându-se la o pancreatectomie subtotală sau la o duodenopancreatectomie.
Tipul IV se caracterizează prin traumatisme grave cu dilacerări pancreatico-duodenale, leziuni ampulare și ductale. Lezarea gravă a blocului duodeno-pancreatic impune duodeno-pancreatectomia, care este asociată cu drenajul leziunii pancreatice sau cu rezecția pancreatică distală. Pentru luarea unei deciziei optime este de multe ori necesară efectuarea intraoperator a colangiografiei, a pancreatografiei și evaluarea ampulei.
Leziunile pancreatice, în cazul politraumatismelor pot să fie mascate clinic de starea comatoasă dată de asocierea cu traumatismele craniocefalice sau de insuficiența respiratorie acută survenită în traumatismele toracice.
Diagnosticul preoperator este stabilit pe baza explorărilor de laborator care arată o amilazemie și amilazurie crescute semnificativ, puncției abdominale, ecografiei și tomografiei computerizate și colangiopancreatografiei retrograde endoscopică (CPRE) pentru detectarea leziunilor ductale ,doar în cazul în care starea pacientului permit efectuare sa.
Complicațiile imediate și tardive ale traumatismelor pancreatice pot fi: fistula pancreatică externă, pseudochistul pancreatic posttraumatic, sechestrul și abcesul pancreatic.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Abdomenul Acut Traumatic (ID: 155821)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.