Abdomenul acut chirurgical [308406]

Abdomenul acut chirurgical

Traumatismele abdominale

Peritonitele acute

Hemoragiile digestive

Ocluziile intestinale

după modul de acțiune al agentului vulnerant

◦ lovire directă simplă (suprafață de impact boantă)

◦ lovire direcă sprijinită (strivire)

◦ lovire indirectă (contralovitură)

◦ lovire prin efect exploziv (blast injury) ◦ leziuni prin loviri combinate.

Se limitează la perete sau interesează viscerele:

◦ contuzii cu leziuni limitate la perete ◦ contuzii cu leziuni viscerale.

44% din contuziile abdominale

Orice tratumatism abdominal trebuie considerat ca un posibil agresionant visceral

ematomul supraaponevrotic

◦ Apare de obicei la nivelul mm drepti abdominali

◦ Punctia evacuatorie cu ac gros

◦ Antibiotice

◦ Pansament local compresiv

Hematomul subaaponevrotic

◦ Ruptura musculara cu sangerare sau leziuni de a epigastrice

◦ Frecvent in teaca mm drepti abdominali

◦ Echimozele apar tardiv

◦ Punctie evacuatorie

◦ Pansament local compresiv

◦ Laparotomie exploratorie cu evacuarea hematomului

Hematomul properitoneal

◦ Hematom subaponevrotic care decoleaza peritoneul

◦ Sindrom “fals” de peritonita sau ocluzie intestinala

◦ Evolueaza frecvent spre supuratie

◦ Interventie chirurgicala

Hernii si eventratii postcontuzionale

◦ [anonimizat]

◦ Laparotomie exploratorie

◦ Refacerea peretelui abdominal in straturi anatomice

leziunile viscerelor parenchimatoase:

◦ strivirea ([anonimizat]);

◦ mecanismul direct (lezare directă a splinei și ficatului);

◦ mecanismul indirect ([anonimizat], de creșterea presiunii intra abdominale și strivirea pe diafragm);

leziunile viscerelor cavitare:

◦ strivirea ([anonimizat] – pe coloană);

◦ explozia (mai frecventă pe stomac și vezica urinară când organele sunt pline cu conținut fiziologic);

◦ [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat]:

◦ ocluzie intestinală prin strangularea anselor într-o breșă mezenterică ce nu a interesat vase mari;

◦ [anonimizat];

◦ [anonimizat].

Existența unor soluții de continuitate la nivelul tegumentelor.

Etiopatogenic plăgile abdominale se împart în:

◦ [anonimizat];

◦ [anonimizat].

Plăgile nepenetrante pot fi simple (fără leziuni viscerale), și în seton când plaga parietală are un orificiu de intrare și unul de ieșire al agentului vulnerant (de obicei leziune prin armă de foc).

Plăgile nepenetrante cu leziuni viscerale presupun interesarea viscerelor situate în întregime sau parțial intraperitoneal: agentul vulnerant acționează dinspre peretele dorsal al abdomenului.

[anonimizat];

[anonimizat], cât și cele cavitare (uni sau pluriviscerale);

cu leziuni complexe când agentul vulnerant străbate zone anatomice vecine: plăgi toracoabdominale, abdomino-pelvine sau toraco-abdomino- pelvine.

Documentarea mecanismului de producere

◦ Descrierea plagilor si a mecanismului de producere

◦ Orice trauma poate avea consecinte medico-legale

◦ Hainele vor fi indepartate astfel incat sa nu se distruga probele criminalistice

◦ Hainele nu se inapoiaza familiei

◦ Se pot fotografia si masura plagile

Evaluarea pacientului

◦ Important: auscultarea sunetelor abdominale

◦ Hipotensiunea: sangerare abdominala

◦ Abdomen “de lemn” : iritatie peritoneala

◦ Analiza urinii – hematurie

◦ Amilaza crescuta – trauma pancreatica

◦ Durerea in umarul stang – ruptura splenica ◦ Durerea in umarul drept – ruptura hepatica ◦ Examinarea CT – gold standard

Management

◦ Inceperea procedurilor de resuscitate – daca este cazul

◦ Sangerarea va fi controlata prin aplicarea presiunii

◦ Mentinerea in parametri a volumului circulant prin administrarea de perfuzii iv

◦ Imobilizarea coloanei vertebrale

◦ Plagile penetrante cu evisceratie vor fi acoperite cu pansamente umede

Management

◦ Montare de sonda nazogastrica

Profilaxie anti-tetanica si administrarea de antibiotice la indicatie

◦ Pacientul este monitorizat permanent pentru modificari ale starii generale si ale parametrilor functiilor vitale

Peritonitele acute

reacție inflamatorie a seroasei peritoneale, difuză sau localizată, de origine infecțioasă sau nu

Peritonite primare, secundare, tertiare, abcese intraabdominale

Peritonitele primare

◦ Peritonita primară a copilului

◦ Peritonita primară a adultului

◦ Peritonita la pacienții cu dializa peritoneală continuă (CADP)

◦ Peritonita tuberculoasă

Peritonitele secundare

Peritonite prin perforație (supurate, acute)

◦ Perforația tractului gastrointestinal

◦ Necroza peretelui intestinal

◦ Pelviperitonite

◦ Peritonite după translocația bacteriană

Peritonite postoperatorii

◦ Dehiscența anastomozei

◦ Dehiscența liniei de sutură

◦ Bont insuficient

◦ Alte cauze iatrogene de dehiscențe

Peritonite post-traumatice

◦ Peritonite după traumatisme abdominale închise

◦ Peritonite după traumatisme abdominale deschise

Peritonite terțiare

◦ Peritonite fără germeni patogeni

◦ Peritonite cu pungi

◦ Peritonite cu patogenitate scăzută

Abcese intraabdominale

◦ Abcese intraabdominale cu peritonita primară

◦ Abcese intraabdominale cu peritonita secundară

◦ Abcese intraabdominale cu peritonita terțiară

In peritonitele primare contaminarea se face pe cale hematogena

Deficitul imunitar al gazdei favorizeaza dezvoltarea peritonitei

Cele mai frecvente sunt peritonitele secundare unei leziuni a tractului digestiv

Poate declansa sepsisul sau insuficienta multipla de organe

Pacientul trebuie să îndeplinească timp de 24 ore una sau mai multe din următoarele condiții:

CARDIAC

Ritm cardiac < 54/min

Presiune sangvină arterială medie < 49 mmHg

Tahicardie sau/și fibrilație ventriculară

pH ser < 7,24 sau PaCO2 < 49 mmHg

RESPIRATOR

Ritm respirator < 5/min sau > 49/min

PaCO2 > 50 mmHg

Dependența ventilator > 3 zile

Pacientul trebuie să îndeplinească timp de 24 ore una sau mai multe din următoarele condiții:

RENAL

◦ Debit urinar < 479 mm/24 h sau < 159 mm/8 h ◦ Uree sangvină > 100 mg/dl ◦ Creatinină serică > 3,5 mg/dl.

HEMATOLOGIC

◦ Nr. leucocite < 1000/mm3

◦ Trombocite < 20000/mm3

◦ Hematocrit < 20%

SISTEM NERVOS CENTRAL

◦ Glasgow Coma Scale < 6 (în absența sedării)

Durerea

◦ Simptomul cel mai constant

◦ Debut in epigastru – ulcer duodenal sau gastric

◦ Durere in hipocondrul drept – colecistita acuta

◦ “ca o lovitura de pumnal” in epigastru – perforatie gastrica

◦ De intensitate crescand, cu greturi si varsaturi – perfomatie apendiculara

Varsaturile din peritonitele acute difuze, mai mult sau mai puțin abundente, sunt inconstante și apar ceva mai târziu.

La început sunt alimentare, bilioase și rar fecaloide.

Pot lipsi, ca în perforațiile stomacului și duodenului („stomacul își varsă conținutul în cavitatea peritoneală").

Vărsăturile contribuie la deshidratarea și la pierderile de clor și accentuează șocul toxic.

Oprirea tranzitului intestinal pentru materii si gaze

◦ Este inconstantă.

◦ Unele peritonite, ca cea pneumonococică sau streptococică pot debuta prin diaree, semn cu valoare diagnostică.

◦ Formele toxice de peritonită pot evolua cu sindrom diareic de natură iritativă.

Tensiune arteriala scazuta

Dispneea si respiratia superficiala

Stare generala alterata

Aparare musculara, iritatie peritoneala Leucocite (crescute) si electroliti plasmatici (concentratii modificate de L, Na, K)

Radiografia abdominala, ecografie, CT, lajav-aspirare peritoneala

Administrarede fluidesielectrolitiiv

ntialgicesiantiemetice

Se poateutilizaintubareaintestinalapentruameliorareadurerii abdominale

Functiaventilatorievafi imbunatatitaprinadministrarede oxigen

Uniipacientipot necesitaintubaresiventilatieasistata

Administrare de antibioterapie cu spectru larg (sepsisul este principala cauza de deces a pacientilor cu peritonita)

Obiectivele interventiei chirurgicale sunt reprezentate de eliminarea focarului infectios: apendicectomie, rezectie intestinala, sutura perforatiei, drenajul abcesului

Monitorizareatensiuniiarterialenon invazivsauinvaziv(in cazul pacientuluiin socseptic)

Monitorizareapresiuniivenoasecentralecat sila nivelularterei pulmonare

Monitorizareadiurezei–diurezaminutata

Evaluareaperiodicaa durerii, a functieiGI sia balantei hidroelectrolitice•

Evaluareamodificarilorstariigenerale

Administrarea medicatiei antialgice si pozitionarea confortabila a pacientului (decubit lateral cu genunchii flectati)

Monitorizarea IN/OUT

Monitorizarea sondei naso-gastrice

Observarea scaderii temperaturii, normalizarea pulsului, ameliorarea durerii abdominale, reluarea tranzitului pentru gaze – poate insemna ca suferinta peritoneala se amelioreaza

Postoperator reluarea alimentatiei orale se face lent, cu scadera concomitenta a nutritiei parenterale

Monitorizarea postoperatorie a tuburilor de dren, care trebuiesc verificate pentru obstructie

Pregatirea pacientului pentru externare: managementul tuburilor de dren, a pansamentelor

Recomandari pentru ingrijiri la domiciliu

Hemoragiile digestive

După cantitatea de sânge pierdut:

◦ mici – pierderi mici de sânge, repetat, care au expresie clinică tardiv. Se pierde, de obicei, până la 10% din cantitatea totală de sânge a organismului;

◦ mijlocii – pierderea de sânge este de până la 20%;

◦ mari – când se pierde până la 30%;

◦ cataclismice – când se pierde peste 50% din cantitatea totală de sânge, hemoragie care este de obicei mortală dacă nu se intervine terapeutic rapid și eficient.

După ritmul de pierdere:

◦ hemoragii acute în care o cantitate mare de sânge se pierde într-un timp foarte scurt;

hemoragii cronice în care se pierd cantități mici de sânge în mod repetat, ducând la anemii severe, dar pe care bolnavii le tolerează foarte bine.

După sediul sursei de sângerare:

◦ hemoragii digestive superioare – în care sursa de sângerare se situează între regiunea faringoesofagiană și unghiul duodeno-jejunal;

◦ hemoragii digestive inferioare – în care cauza hemoragiei se situează de la unghiul duodenojejunal până la anus.

Modificări de motilitate

◦ Sangele determina o accelerare a tranzitului intestinal

Modificarea echilibrului ecologic al florei microbiene intestinale

◦ Sangele – un mediu bun de cultura pentru bacterii

◦ Productie crescuta de amoniac in TD – encefalopatie la pacientii cu ciroza hepatica

Inundația traheo-bronșică

◦ Aspiratia sangelui in timpul hematemezei

◦ Insuficienta respiratorie acuta

Efectuarea unor gesturi care să ofere posibilitatea stabilirii gravității hemoragiei:

◦ Măsurarea pulsului, peste120 bătăi/min – semn de colaps; ◦ Măsurarea TA, sub 80 mmHg – colaps și a șoc hipovolemic; ◦ Dozarea hematocritului și a hemoglobinei.

Gesturi care vizează tratamentul simptomatic de urgență:

◦ Determinarea grupei sangvine și a testelor de compatibilitate;

◦ Montarea unui cateter central pentru perfuzii, transfuzii de sânge și măsurarea presiunii venoase centrale.

◦ Montarea unei sonde uretro-vezicale care permite supravegherea diurezei.

Semne de HD grava:

◦ Cantitatea de sânge exteriorizată poate fi sub sau supraestimată.

◦ Scăderea tenciunii arteriale sistolice sub 80 mm/Hg sau cu 4 unități la persoanele hipertensive, element care poate să însemne stare de colaps ◦ Hematocritul mai mic de 30% sau hemoglobina sub 10 mg%.

◦ Necesitatea unei transfuzii de sânge mai mare de 5 unități pentru restabilirea și menținerea unei tensiuni arteriale normale. ◦ Recidiva unei hemoragii în primele 4- 5 zile de la debut.

◦ Vârsta peste 60 de ani

Hematemeza

Melena

Hematochezie

dacă bolnavul suferă de o boală cunoscută cu potențial hemoragie (ulcer, ciroză etc)

dacă bolnavul a utilizat recent medicamente care pot genera o gastrită hemoragică (aspirină, antiinflamatorii, cortizonice etc)

dacă bolnavul suferă de boli cronice ce pot agrava prognosticul hemoragiei (insuficiență hepatică, insuficiență cardiacă, insuficiență pulmonară, diabet etc).

Poate fi efectuată în orice interval de timp de la începutul hemoragiei

Astăzi reprezintă metoda de elecție în diagnosticul de urgență al H.D.S.

Endoscopia poate preciza sediul hemoragiei, intensitatea, existența unei hemoragii active, sau care s-a oprit, dacă este o singură sursă de hemoragie sau sunt mai multe

Repausul la pat este obligatoriu – datorită toleranței la efort foarte scăzute a bolnavilor cu hemoragie digestivă superioară.

Asigurarea unei căi venoase, de preferință, prin montarea unui cateter pe care se recoltează inițial sânge pentru investigații, apoi se montează o perfuzie.

Determinarea grupei sangvine, a Rh și a compatibilității directe, adesea fiind necesară transfuzia de sânge izogrup.

Montarea unei sonde naso-gastrice pentru aspirație digestivă. Este preferabil o sondă cu dublu curent Charier 18 sau 20.

Sonda naso-gastrică permite:

◦ monitorizarea cantitativă și în dinamică a hemoragiei

◦ lavajul gastric cu soluții alcaline reci și administrarea unor substanțe hemostatice cu acțiune locală;

◦ permite aspirația sângelui din stomac, combătând astfel distensia gastrică și pregătește bolnavul pentru fibroscopie.

Oxigenoterapia

Combaterea agitației bolnavului – Diazepam (10 mg i.v. lent)

Administrarea de vasopresoare – efedrina, noradrenalina și adrenalina.

Repausul digestiv absolut în plină hemoragie.

Sondă uretrală pentr urmărirea diurezei.

Lavajul gastric cu lichide alcaline reci

Administrarea locală de substanțe cu acțiune hemostatică: pulbere de trombină, substanțe vasoconstrictoare

Administrarea de hemostatice – tonice capilare – etamsilat, Venostat, reptilaze, Fitomenadion, sunt folosite ca medicație adjuvantă.

Medicamente neutralizante ale secrețiilor gastrice (antiacide)

Blocanți ai receptorilor H2 histaminergici: ranitidina, famotidina

Inhibitori a pompei de protroni – omeprazol

Sondele de compresiune -sonda

Sengstaken-Blakemoore

Hemostazaendoscopica

Hemostazachirurgicala

Boli congenitale – polipoza colonica

Leziuni anale – hemoroizii, fisura anala, cancer ano-rectal

Leziuni colorectale – cancerul, diverticuloza colonica, boala Crohn

Trat. cu anticoagulante

Examen clinic

Tuseu rectal – obligatoriu

Rectoscopia/colonoscopia

Proba hemoragiilor oculte

Hemostaza

◦ Ligatura hemoroizilor

◦ Arteriografia selectiva: diverticuloza colonica, angiodisplazia

◦ Tumorile CR – sangerarea este mica

Pacientul nu va consuma lichide cu 6-12h inainte de examinare

Pregatirea pacientului presupune administrarea de spray cu anestezic local la nivel buco-faringian si midazolam iv

Pacientul va fi pozitionat in decubit lateral stang

Dupa procedura pacientul nu va consuma lichide 1-2 h

Durerea, sangerarea, dificultati la inghitire, febra – semne de perforatie esofagiana sau gastrica

Reflexul de voma poate fi testal prin plasarea unei spatule la nivelul bazei limbii

Pacientii sedati vor ramane la pat pana la trezirea completa

Pacientii nu vor conduce auto 10-12 ore dupa sedare

Pregatire minima – clisma

Sedarea nu este intotdeauna necesara

Monitorizarea semnelor vitale

Dupa procedura pacientul va fi monitorizat pentru perforatie rectala sau sangerare anorectala

Ocluziile intestinale

Intreruperea tranzitului pentru materii fecale si gaze, cu consecintele sale

Pareza sau spasmul musculaturii netede intestinale, fara prezenta unui obstacol

Traumatisme diverse: cranio-cerebrale, toracice, abdominale, fracturi osoase, intervenții operatorii

Infecții abdominale (peritonite, abcese colecistite, apendicite, pancreatite, genitale),

Afecțiuni vasculare precum: tromboza portală, infarctul entero-mezenteric, flebita venei cave inferioare, hemoragii digestive sau peritoneale, rupturi de anevrisme abdominale etc.

Afecțiuni diverse reprezentate de colici (renale, salpingiene, biliare), torsiuni de organe (ovar, testicol), porfirinemie

Intoxicații profesionale, toxicomania și droguri cu acțiune atropinică sau antirezerpinică

leziuni parietale intestinale congenitale (atrezii, aplazii, stenoze), leziuni inflamatorii nespecifice sau specifice (tbc, boala Crohn), leziuni traumatice sau postoperatorii (hematoame, cicatrici stenozante), prin tumori benigne sau maligne, sau postradioterapie

corpi străini intralumenaii reprezentați de calculi biliari, fecaloame, bariu, substanțe mucilaginoase (laxative), ghem de ascarizi, stenturi diverse.

compresiuni extrinseci ale lumenului intestinal produse de tumori abdominale (ficat, pancreas, uter, ovar, mezenter) sau retroperitoneale (rinichi, ganglioni, anevrisme), de bride (postoperatorii, posttraumatice,

inflamatorii sau congenitale ca în cazul diverticulului Meckel), peritonită încapsulată, sau de corpi străini ajunși in peritoneu (campuri, comprese)

volvulare, reprezentată de torsiunea ansei în jurul unui ax format de bride sau aderențe inflamatorii,

invaginație, ce predispune telescoparea segmentului cranial în cel caudal (infecții, intoxicații, stări alergice, iritația nervilor locali, adenopatie mezenterică, ascarizi, polipi, diverticul Meckel)

strangularea lumenului intestinal și a unei porțiuni din mezou, în diverse defecte parietale externe (hernii ale peretelui abdominal) sau strangulări interne (breșe mezenterice postoperatorii sau traumatice, rupturi de diafragm)

Durerea

◦ Semnul cel mai contant

Poate fi brusca, intensa, continua – ocluziile prin stangulare

◦ Poate fi colicativa, cu perioade de acalmie – ocluziile prin obstructie

Varsaturile

◦ Apar precoce in ocluziile inalte si tardiv in ocluziile joase

In faza de debut, în raport de tipul ocluziei, bolnavul poate prezenta:

anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterială ajungând chiar la șoc, în ocluziile prin strangulare:

febră și frisoane, în caz de infecții peritoneale și uneori în strangulări;

tahicardie, hipotensiune arterială, grețuri, stare confuză, în ocluziile spastice sau în intoxicații;

fără modificări deosebite, în afara unei scăderi ponderale asociate sau nu cu mici tulburări de tranzit, în ocluziile prin obstrucție (în special în cele neoplazice);

In evolutie bolnavul poate prezenta:

tegumentele și mucoasele sunt uscate, iar faciesul este „tras,, cu ochii înfundați și se instalează senzația de sete ca semne ale deshidratării globale;

apare oliguria care se agravează spre oligoanurie

bolnavul devine apatic, astenic, cu hipotonie musculară

febra, exponent al infecției, necrozelor, deshidratării și a șocului toxicoseptic, ajunge la 39-40° și este însoțită de frisoane

pulsul devine filiform, tensiunea arterială scade, respirația devine superficială și frecventă, iar starea generală se alterează rapid, mergând spre exitus.

Management

◦ Decompresia intestinala poate fi realizata prin montarea unei sonde naso-gastrice

◦ Cand obstructia determina strangularea intestinului – interventie chirurgicala

◦ Tratamentul depinde de cauza obstructiei – ex: tratamentul herniei

◦ Preoperator – administrare de fluide iv pentru a inlocui K, Cl, Na

Pentru pacientul non-chirurgical, monitorizarea sondei nasogastrice, monitorizarea balantei hidroelectrolitce, status nutritional (nutritie parenterala), evaluarea evolutiei (reluarea tranzitului intestinal, scaderea distensiei abdominale, diminuarea durerii)

Monitorizare IN /OUT – raportarea discrepantelor

Raportarea factorilor de agravare: agravarea durerii abdominale, cresterea aspiratului naso-gastric, cresterea distensiei abdominale

aca starea pacientului nu se imbunatateste, acesta trebuie pregatit pentru interventia chirurgicala

Postoperator– nursing postoperator

Restaurarea volumului intravascular, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice, aspirare nasogastrica sunt instituite imediat

Colonoscopia poate fi utila in decomprimarea intestinului, daca obstructia este situata proximal la nivelul colonului.

Cecostomia de urgenta poate fi utila pacientilor cu risc chirurgical inalt, si care necesita decomprimare urgenta a obstructiei

Poate fi montat un tub trans-rectal pentru decomprimarea obstructiilor foarte joase

Tratamentul uzual este reprezentat de rezectia chirurgicala

Poate fi necesara montarea unei colostome temporare sau definitive

Poate fi practicata o anatomoza ileo-anala daca e necesar rezectia totala a intestinului gros

Monitorizarea simptomelor care pot indica agravarea obstructive

Suport emotional

Administrarea de fluide iv si electroliti

Postoperator – nursing postoperator + nursingul colostomei