Abdomenul Acut

Prima pagina

A doua pagina

Cuprins

Introducere

CAPITOLUL 1:

Anatomia clinica a peretelui abdominal

Fiziopatologia durerii abdominale

Etiologie si clasificare

Semne si simptome

Diagnostic (clinic si paraclinicDIAGNOSTIC DIFERENTIAL)

Tratament NU STIU CE TRAT. POTI SA FACI IN PRESPITAL EVENTUAL DE SUSTINERE A STARII GENERALE?????????

Evolutie si complicatii

CAPITOLUL 2:

Managementul de urgenta in cadrul extraspitalicesc (domiciliu, loc de munca, natura, excursii, etc…)

Transportul pacientului cu abdomen acut

Managementul pacientului cu abdomen acut in camera de garda

Introducere

Abdomenul acut este o urgenta medicala ce se insoteste intotdeauna de dureri cu intensitate mare, mobilizand bolnavul si in acelasi timp obligandu-l sa inceteze orice activitate isi desfasoara. Desigur acest lucru nu numai ca-i scade calitatea vietii ci i-o pune in pericol atunci cand bolnavul se afla intr-un loc nepotrivit (de exemplu inotand sau explorand o pestera), la toate acestea se adauga pericolul dat de catre afectiunea de fond care a generat semnul de abdomen acut. Poate reprezenta un spectru larg de afectiuni, incepand de la o patologie benigna cu evolutie extrem de lenta pana la o urgenta chirurgicala imediata. Intr-un articol publicat de Maria Antonietta Mazzei este specificat faptul ca doar un sfert dintre pacientii care au fost diagnosticati cu abdomen acut au avut parte de interventie chirurgicala; in atentia pacientilor este necesar un diagnostic corect pentru fiecare pacient, evitandu-se astfel erorile medicale in care bolnavul sufera dupa o interventie chirurgicala inutila

Prin lucrarea de fata doresc sa aduc la cunostinta cadrelor ce lucreaza in sistemul sanitar care este Managementul pacientului cu abdomen acut, care este atitudinea noastra legata de un bolnav in exteriorul mediului spitalicesc si ce masuri s-au impus la pacientii ajunsi in camera de garda.

Un aspect foarte important il prezinta categoriile extreme de varsta si pacientii oncologici ce pot prezenta semne atipice de boala. Aceste consideratii indruma cadrele sanitare catre o abordare diferita in ceea ce priveste diagnosticul. In medicina moderna diagnosticul clinic inca isi face simtita prezenta, de cele mai multe ori acesta fiind metoda rapida; desigur intr-un mediu spitalicesc ecografia si tomografia computerizata ajuta medicul sa faca un diagnostic diferential corect, cat si o evaluare mai extinsa asupra afectiunii.

De-a lungul istoriei, desi 97% din istoria omului a ramas neconsemnata datorita aparitiei timpurii a scrisului, umanitatea s-a confruntat cu aceasta problema; dupa parerea mea din ce in ce mai rar in zilele noastre, gratie medicinii moderne.

(istorie)

Capitolul I

Anatomia clinica a peretelui abdominal

Abdomenul este regiunea anatomica cuprinsa intre torace si pelvis. Reprezinta un compartiment flexibil, dimanic, ce adaposteste majoritatea organelor sistemului digestiv si o parte a sistemului urogenital. Organele abdominale si continutul acestora sunt protejate antero-lateral de peretii musculo-aponevrotici, superior de diafragm, iar inferior de musculatura pelviana.

Peretii musculo-aponevrotici antero-laterali sunt sustinuti de doua structuri osoase circulare (marginea inferioara a rebordului costal si centura pelviana), unite la nivelul peretelui abdominal posterior prin intermediul coloanei vertebrale lombare. Interpus intre torace si pelvis, acest ansamblu structural permite delimitarea si protejarea continutului abdominal, asigurand totodata flexibilitatea necesara pentru respiratie, mentinerea posturii si locomotie.

Prin contractia voluntara sau reflexa a plafonului muscular, peretilor antero-laterali si planseului abdominal, presiunea interna creste si contribuie la expulzia din cavitatea abdominopelvina sau din cavitatea toracica: propulsarea aerului din cavitatea toracica si a fluidelor, gazelor, materiilor fecale sau a fatului din cavitatea abdominopelvini. Peretii abdominali sunt structiru nusculo-aponevrotice dinamice ce au capacitatea de a se contracta, astfel crescand presiunea intraabdominala, de a se destinde considerabil, astfel permitand cresterile de volum asociate cu ingestia de alimente si lichide, sarcina, depunerile de grasime cat si anumitor stari patologice.

Peretele abdominal antero-lateral si mai multe organe ce vin in contact cu peretele antero-posterior sunt acoperite cu o menbrana seroasa ce poarta numele de peritoneu care se reflecta nivelul organelor abdominale (stomacul, splina, intestinul, ficatul). Prin urmare intre viscerele abdominale si peretii abdominali se formeaa o cavitate virtuala care in mod normal contine lichid extracelular. Acest lichid functioneaza ca si lubrifiant pentru membrana ce acopera viscerele care ocupa cavitatea abdominala. Motilitatea viscerelor asociata cu ingestia se desfasoara liber, iar dublul strat intre peretii abdominali si viscere permite trecerea vaselor sanguine, limfatice si nervilor.

Notiuni topografice ale peretelui abdominal:

Pentru a descrie localizarea durerii, proceselor patologice, sau pur si simplu localizarea anumitor viscere abdominale, cavitatea abdominala se imparte in 9 regiuni (impartirea cavitatii abdominale in 4 cadrane, avand ca punct de reper ombilicul nu face obiectul precis al localizarii, aceasta este folosita pentru descrieri cu caracter mai general).

Peretele abdominal este delimitat de patru planuri: doua sagitale si doua transversale. Planurile sagitale utilizate de obicei sunt planurile medio-claviculare; iar planurile transversale sunt planul subcostal si planul transtubercular. Acestea au avantajele de a intersecta structuri palpabile.

Planurile sagitale sau medioclaviculare trec de fiecare parte prin mijlocul claviculei si prin punctul medioinghinal

Planurile transversale respectiv planul subcostal trece prin marginea inferioara a cartilajului costal 10 de fiecare parte; iar planul transtubercular uneste tuberculii crestei iliace.

Fascia peretelui abdominal antero-lateral

Tesutul subcutanat superior de ombilic are organizare similare cu cel din restul regiunilor organismului. In zona inferioara ombilicului structura profunda este consolidata prin prezenta a numeroase fibre elastice si de colagen, astfel incat la acest nivel apar doua fascii Camper(superficial) si Scarpa(profund), reprezentand limita dintre stratul membranos superficial si cel profund. Stratul membranos se continua inferior pana in regiunea perineala devenind astfel fascie perineala superficiala sau fascia Colles.

Intre straturile musculare ale peretelui abdominal si aponevrozele acestora se interpune fascia abdominala cu straturile ei superficial, intermediar si profund. Adeziunea lor la straturile musculare determina separarea muschilor cu dificultate; fasciile din aceasta zona sunt foarte subtiri, fiind formate predominant din epimisium. Suprafata interna a peretelui abdominal antero-lateral este acoperita de straturi membranoase si areolare de grosimi variabile care formeaza fascia endo-abdominala. Desi este continua, diferite parti ale acestei fascii sunt numite in functie de componenta musculara sau aponevrotica pe care o acopera. Portiunea care acopera profund muschiul transvers abdominal si a aponevrozei acestuia a primit denumirea de fascia transversalis. Peritoneul parietal este localizat la interior in raport cu fascia transversalis, fiind separat de aceasta printr-o cavitate variabila de tesut adipos extraperitoneal.

Muschii peretelui abdominal antero-lateral:

Peretele abdominal antero-lateral contine 5 perechi de muschi, trei muschi lati si doi muschi cu orientare verticala.

Muschii lati:

Muschiul oblic extern

Muschiul oblic intern

Muischiul transvers

Fibrele musculare ale acestor trei muschi au orientari diferite. Muschii oblici externi si interni au fibrele perpendiculare, muschiul transvers contine fibre musculare cu orientare transversala. Toti cei trei muschi se continua anterior si medial cu aponevroze puternice, aplatizate formand intre linia medioclaviculara si linia mediana o structura tendinoasa rezistenta denumita teaca muschilor drepti abdominali (ce inclide si muschiul drept abdominal). Rafeul medial denumit si linia alba se formeaza din intrepatrunderea fibrelor din structura aponevrozelor de ambele parti, stanga respectiv dreapta.

Muschii verticali:

Muschiul drept abdominal

Muschiul piramidal

Muschiul drept abdominal este principalul muschi vertical al peretelui abdominal anterior. Are forma unei benzi musculare late, alungite. Insertiile lui pleaca de la rebordul costal si ajung pana la oasele bazinului. Muschii drepti abdominali sunt separati pe linia mediana de linia alba, iar inferior se apropie mult intre ei. In cea mai mare parte ei sunt inclusi in teaca muschilor drepti abdominali, iar latimea lor fiind aproape de trei ori mai mare in partea superioara decat in partea inferioara. Transversal, muschiul este ancorat la lama anterioara a tecilor drepti abdominali prin intermediul a trei intersectii tendinoase. Aceste intersectii au corespondenti la suprafata tegumentului si apar ca niste santuri; intre ele formand arii musculare, proeminente la persoanele slabe si cu masa musculara bine dezvoltata.

Muschii abdominali participa activ la miscarile trinchiului care implica regiunea lombara si la controlul gradului de inclinare pelviana in ortostatism pentru mentinerea posturii. Cresterea fortei musculaturii abdominale amelioreaza postura in ortostatism si in pozitie sezanda. Muschiul drept abdominal este un flexor puternic al toracelui apropiind rebordul costal anterior de creasta pubisului. Muschii abdominali oblici asista miscarile trunchiului , in special flexia laterala si rotatia segmentelor lombara si toracica inferioara ale coloanei vertebrale. Actiunile muschiului transvers abdominal la nivelul coloanei vertebrale sunt probabil neglijabile.

Vascularizatia si inervatia peretelui abdominal antero-lateral

Vasele:

Sangele de la nivelul teguentului si tesutului subcutanat al peretelui abdominal este drenat atat ascendent cat si descendent (prin vena toracica interna plus vena toracica laterala respectiv descendent prin venele epigastrica superficiala si epigastrica inferioara). Venele cutanate din jurul ombilicului se anastomozeaza cu mici tributare ale venei porte hepatice. Distributia vaselor sanguine abdominale mai profunde reflecta organizarea structurilor musculare: acestea au traiect oblic circumferential (similar vaselor intercostale) in partea antero-laterala si traiect vertical in partea anterioara. Vasele circumferentiale ale peretelui antero-lateral reprezinta continuarea vaselor intercostale posterioare 7-11, a vaselor subcostale si a vaselor iliace circumflexe profunde. Vasele veerticale include o anastomoza intre vasele epigastrice superioare si inferioare realizata in teaza dreptilor abdominali. Un vas anastomotic superficial si jonctiunea mai profunda intre venele epigastrice inferioara si superioara asigura circulatia colaterala in cazul unor obstacole situate la nivelul venei cave superioare sau inferioare.

Vasele limfatice superficiale situate deasupra planului transombilical dreneaza in principal in limfoganglionii axilari; cele aflate inferior de acest plan dreneaza in limfoganglionii inghinali superficiali. Vasele limfatice profunde insotesc venele profunde ale peretelui abdominal si dreneaza in linfoganglionii iliaci si lombari drepti si stangi (cavi si aortici).

Nervii:

Muschii abdominali antero-laterali au inervatie multisegmentaraasigurata de ramurile anterioare ale nervilor spinali toracici inferiori (T7-T12) si lombari L1. Aceste ramuri sunt separate si formeaza cinci nervi toracoabdominali (T7-T11), un nervsubcostal (T12) si nervii iliohipogastric si ilioinghinal (L1), care au traiect in planul dintre al doilea si al treilea strat muscular.

Tegumentul abdominal situat lateral de linia medioclaviculara este inervat de ramuri cutanate laterale. Tegumentul situat medial de linia medioclaviculara este inervat de ramuri cutanate anterioare. Astfel, cu exceptia L1, organizarea dermatoamelor abdominale coincide cu distributia nervilor periferici.

IMAGINI !!!!!!!

Fiziopatologia durerii abdominale

La nivelul abdomenului se descriu trei categorii de durere si anume: durerea viscerala, durerea somatica si durerea reflexa.

Durerea viscerala: Acest tip de durerea isi are originea in viscerele abdomenului, care sunt inervate de fibre nervoase autonome si raspund la senzatia de distensie si contractura musculara(nu la iritatie, sectionare sau distrugere locala). Durerea viscerala este de obicei vaga, cu caracter surd si emetizanta. Ea este slab localizata si tinde sa fie perceputa de pacient in zonele corespunzatoare originii embrionare a structurilor afectate. Ficatul stomacul, duodenul si pancreasul, toate provenite din proenteron, produc dureri in abdomenul superior. Structurile provenite din mezenteron ca intestinul subtire, colon proximal si apendice cauzeaza dureri periombilicale. Structurile provenite din metenteron, colonul distal si tractul genito-urinar, cauzeaza dureri in abdomenul inferior

Durerea somatica: Isi are originea in peritoneul parietal si este inervat de nervii somatici. De obicei raspunde la iritatia produsa de infectii, substante chimice sau procese inflamatorii. Acest tip de durere este bine localizat luand forma unei dureri acute.

Durerea reflexa: Acest tip de durere este resimtit la distanta de locul afectiunii de baza si rezulta din convergenta fibrelor nervoase la nivelul maduvei spinarii. Durerea scapulara din colica biliara, durerea in regiunea inghinala din colica renala sau durerea de umar din iritatia diafragmului produsa de infectii sau sange, sunt exemple de durere reflexa.

Peritonita: peritonita este definita ca inflamatia cavitatii peritoneale. Peritonita poate aparea in orice afectiune abdominala care produce inflamatie marcata (de exemplu: apendicita, diverticulita ocluzie intestinala strangulata, pancreatita, boala inflamatorie pelvina si ischemia mezenterica). Cele mai importante cauze sunt legate de tractul gastro-intestinal si anume perforatiile; aceste perforatii produc inflamatii chimice immediate urmate rapid de infectia produsa de microorganisme intestinale. Sangele provenit din orice sursa, cat si sangele prezent intraperitoneal (anevrism rupe, traumatism, sarcina extrauterina, interventii chirurgicale) este iritant, putand provoca peritonita. Administrarea de Bariu la un pacient cu perforatie gastro-intestinala produce peritonita, Bariul fiind extrem de iritant, peritonita devenind astfel severa. Peritonita produce acumularea lichidului in cavitatea peritoneala si intestin, ducand la deshidratare severa si dezechilibre electrolitice. Se poate instala rapid sindromul de detresa respiratorie al adultului, urmat de o insuficienta renala, hepatica si coagulare vasculara diseminata. Faciesul pacientului se modifica devenind asemanator cu o masca. Daca nu se iau masuri in tratarea ei, decesul survine in cateva zile.

Etiologie si clasificare

Durerea abdominala poate avea ca etiologie diverse afectiuni abdominale, unele sunt minore, altele pun viata pacientului in pericol. Diagnosticul trebuie instituit cat mai rapid, de asemenea si tratamentul; de foarte multe ori este necesara interventia chirurgicala de urgenta: anevrism aortic abdominal rupt, perforatie viscerala, ischemia mezenterica si sarcina extrauterina rupta. Alte afectiuni: ocluzia intestinala, apendicita, pancreatita acuta severa, sunt de asemenea grave si aproape la fel de urgente.

Cauze extra-abdominale de durere abdominala

Localizarea durerii abdominale si cauze posibile

Semne si simptome