Abcese Retroperitoneale cu Punct de Plecare Vertebral
LUCRARE DE DIPLOMĂ
Abcese retroperitoneale cu punct de plecare vertebral
CUPRINS
INTRODUCERE
ISTORIC
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I – ANATOMIA SPAȚIULUI RETROPERITONEAL
Rinichii
Glandele suprarenale
Ureterele
Pancreasul
Duoden
Colon
Rețeaua vasculară și limfatică
Structurile nervoase
CAPITOLUL II – COLOANA VERTEBRALĂ –
Anatomia canalului spinal
Articulațiile coloanei vertebrale
Articulațiile
Ligamentele
Anatomia vertebrei toracice și lombare
Musculatura coloanei vertebrale
Fasciile și topografia regiunii toraco-abdominale
CAPITOLUL III ETIOPATOGENIA ABCESULUI RETROPERITONEAL –
Agenți microbieni implicați
Osteomielita
Discita(Spondilodiscita
CAPITOLUL IV CLASIFICAREA ABCESULUI RETROPERITONEAL
Forme clinice
Abces psoas
Abces renal
Alte cauze de abces retroperitoneal
CAPITOLUL V – DIAGNOSTICUL ABCESULUI RETROPERITONEAL
Dificultăți diagnostice în abcesele retroperitoneale
Evaluare clinică
Explorare paraclinică
Investigații de laborator
Examenul radiologic
Urografia
Computer-tomografia și rezonanta magnetica nucleara
Complicații??deja e complicație..prognostic vital etc
CAPITOLUL VI– TRATAMENT
Anatomia chirurgicala a spațiului retroperitoneal
Profilaxie
Management acut/intraspitalicesc(temporizare dacă e cazul, etapa terapie intensivă, terapie medicamentuoasă
Etapa intervențională
3.1 Abordul minim invaziv- puncție percutană și drenaj
3.2 Drenaj chirurgical deschis:
3.2.1 Abord anterior
3.2.2 Abord posterior
3.3 Opțiunea laparoscopică
Prognostic
PARTEA SPECIALĂ
METODOLOGIA LUCRĂRII
Obiectivele lucrării
Material și metodă
REZULTATE ȘI DISCUȚII
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
INTRODUCERE
În ultimul timp s-a observat o recrudescență a osteomielitelor vertebrale, multe fiind determinate de mycobacterii și de germeni rezistenți la antibiotice folosite inadecvat.
Tratamentul acestor afecțiuni trebuie să beneficieze de o echipa multidisciplinara care sa conțină un chirurg generalist, un neurochirurg, un anestezist, infecționist și recuperare medicală. Abordul chirurgical minim invaziv sau deschis se va decide în funcție de localizarea abcesului, prezența sau nu a colecției epidurale, fuzarea decliva a abcesului unilateral sau bilateral.
De aceea se spune că “nu există boli, ci doar bolnavi”, astfel se face referire la unicitatea cazurilor, determinate de variabilele diferite aplicate fiecărui caz în parte.(3)
ISTORIC
Hipocrat a descris pentru prima oara infecțiile coloanei vertebrale(1), pentru ca apoi Galen să facă legatura între abnormalitățile spinale și procesul infecțios(10). Trebuie menționat că dovezile osteomielitei vertebrale au fost descoperite în mumiile egiptene.
Odată cu dezvoltarea microbiologiei și introducerea antibioticelor, Lannelonge a descris în 1879 osteomielita bacteriană așa cum este caracterizată și în zilele noastre, dezvoltând ideile enunțate de Servino și Potts în patologia infecției cu tuberculoza a coloanei vertebrale.
Dezvoltarea antisepsiei a micșorat incidența acestei arii de patologie infecțioasa, pentru care se practica cu succes și înainte de introducerea antisepsiei drenajul chirurgical cu o rată de reușită destul de bună în managementul abceselor spinale.
Prima procedura chirurgicala introdusa în tratamentul chirurgical al infecțiilor spinale a fost laminectomia(2)(3)(realizata pentru prima oara de Cline, Londra, 1814), care avea însa dezavantajul de a nu permite accesul în cazul unui abces anterior și contribuia la instabilitatea spinală. Hibbs și Albee au dezolvatat abordul posterior în 1911 în tratamentul tuberculozei coloanei vertebrale, în timp ce Hodgson si Stock(2) au implementat abordul anterior in 1960, abord ce a devenit preferat in majoritatea cazurilor.
În cursul ultimului secol, abcesele abdominale au evoluat de la niște arii de patologie cu mortalitate foarte ridicata spre o condiție medicală cu o prezentare insidioasa cu mortalitate redusă, mai ales datorită folosirii antibioticelor.
Acum 70 de ani Ochsner și DeBakey(4) au stabilit 3 mari principii clasice aplicabile în drenajul chirurgical al abceselor: rapiditate, simplicitate și mai ales evitarea contaminării regiunilor neinteresate de procesul inflamator.
În 1977, Haag(5) a dezvoltat pentru prima oară drenajul percutan abdominal sub ghidaj CT. Tehnica a fost aplicată pe cei 26 de pacienți, din care 17 aveau un abces demonstrat imagistic. Pe lotul de 26 de pacienti s-au aplicate 3 metode terapeutice:prima a fost aspirația în scop diagnostic și terapeutic folosind un ac coaxial 18-22, a doua metoda a fost aspirația și drenajul limitat folosind un ac căptușit, iar cea de-a treia metoda a fost compusă din aspirație și drenaj definitiv cu cateter Foley. Rezultatele studiului au confirmat eficacitatea primelor 2 metode.
Gerzof a raportat 2 complicații majore ale acestui tip de drenaj: empiem și hemoragie, concluzionând astfel că aspirația sub ghidaj CT are anumite limitări terapeutice și diagnostice.(6)
În 1980 Haaga si Weinstein(7) au stabilit 3 noi principii ale procedurilor de drenaj a abceselor:
1.folosirea abordului transperitoneal(se consideră că va preveni contaminarea)
2.calea de drenaj să nu traverseze organe(doar parenchimul normal al lor, tot pentru a preveni contaminarea)
3.supraveghere clinico-paraclinica postintervenție
La 30 de ani de la aceste articole, drenajul percutan a devenit standardul de aur al tratamentului colecțiilor purulente abdominale și toracice, înlocuind procedurile chirurgicale ce se folosesc totuși pentru cazurile complicate.
Drenajul percutan a evoluat de la o tehnică de temporizare(8) până la o procedură curativa(9)
BIBLIOGRAFIE
1. Tali ET (2004) Spinal infections. Eur J Radiol 50: 120–133
2. Vinas FC, Rhodes JR (2003) Spinal infections. eMedicine from WebMD, eMedcine Specialities, Orthopedic Surgery, Spine
3. F E Exergian: Traumatismele Vertebromedulare, Tratat de Patologie Spinala, Bucuresti, 2004
4. Ochsner A, DeBakey M. Subphrenic abscess: a collective review and an analysis of 3,608 collected and personal cases 1938; 426 –438
5. Haaga JR, Alfidi RJ, Havrilla TR, et al. CT detection and aspiration of abdominal abscesses.1977; pag 465 –474
6. Gerzof SG, Robbins AH, Birkett DH, Johnson WC, Pugatch RD, Vincent ME. Percutaneous catheter drainage of abdominal abscesses guided by ultrasound and computed tomography. 1979; pag 1–8
7. Haaga JR, Weinstein AJ. CT-guided percutaneous aspiration and drainage of abscesses. 1980; pag 1187 –1194
8. vanSonnenberg E, Wing VW, Casola G, et al. Temporizing effect of percutaneous drainage of complicated abscesses in critically ill patients. 1984; pag 821 –826
9. vanSonnenberg E, Wittich GR, Goodacre BW, Percutaneous abscess drainage: an update. World J Surg 2001; 25:362 –372
10. Lois N. Magner A history of medicine 1992; pag 89
CAPITOLUL I – ANATOMIA SPAȚIULUI RETROPERITONEAL
Spațiul extraperitoneal reprezintă spațiul delimitat de peritoneul parietal și pereții cavității abdomino-pelvine și este alcătuit din:
a. spațiu preperitoneal
b. spațiu subperitoneal (pelvisubperitoneal)
c. spațiu retroperitoneal
Spațiul retroperitoneal este situat posterior de porțiunea posterioara a peritoneului parietal și fascia endoabdominala ce tapeteaza suprafața interna a peretelui abdominal posterior.(3)
Limita superioara a spațiului retroperitoneal este legata de locul de trecere al foiței posterioare a peritoneului parietal pe diafragm. In partea de jos limitele convenționale sunt reprezentate de promontoriu și linea terminalis a bazinului.
Din punct de vedere embriologic conținutul spațiului retroperitoneal derivă din ectoderm și mezoderm.(1)
Este un spațiu real ce conține țesut adipos, organe, o rețea complexă de vase, nervi și limfatice.
Comunica: superior, prin orificiul diafragmatic cu cavitatea toracică și inferior, cu spațiul pelvin subperitoneal
Are drept conținut: organele și formațiunile vasculare și nervoase primitiv retroperitoneale: rinichi, glande suprarenale, uretere ( parte lombară), aortă + ramuri, venă cavă inferioară + afluenți, lanț simpatic latero-vertebral, plexuri nervoase vegetative, ganglioni limfatici
Organele primitiv retroperitoneal rinichii și glandele suprarenale, ureterele, aorta și vena cavă inferioară cu ramurile lor viscerale și parietale, ganglionii limfatici, simpaticul laterovertebral și plexurile nervoase autonome iar organele secundar retroperitoneale sunt ultimele trei părți ale duodenului, capul și corpul pancreasului, colonul ascendent și colonul descendent.(5)
Anatomic este imparțit in 3 zone(4):
Zona I (centromediala): se întinde de la hiatusurile diafragmatice ale esofagului și aortei (superior) la promontoriu (inferior) și mușchiul psoas (lateral); aceasta conține aorta abdominală, vena cavă inferioară, pancreasul și parțial duodenul;
Zona II (laterală): se întinde de la diafragm (superior) la creasta iliacă (inferior) și mușchiul psoas (medial) și cuprinde rinichiul și pediculul său, partea abdominală a ureterului, colonul ascendent și descendent și flexurile hepatică și splenică;
Zona III (pelviană): se întinde de la spațiul Retzius (anterior) la sacru (posterior) și oasele pelvine (lateral) și conține colonul rectosigmoid, vasele iliace și parțial organele urogenitale.
1. RINICHIUL:
Are o greutate de 120-150 g, lungime 9-12 cm, lățime 6 cm, grosime 3 cm, axul longitudinal oblic orientat de sus în jos și dinspre medial spre lateral => extremitățile superioare ale rinichiului sunt mai apropiate. Rinichiul stâng e cu 1-1.5 cm mai sus decât cel drept.
Este un organ primitiv retroperitoneal, situat în regiunea lombară, de o parte și de alta a coloanei vertebrale, ocupă loja renală care este delimitată de fascia renală care este o formațiune fibroasă formată din foița anterioară și posterioară care trec anterior / posterior de glanda suprarenală, superior de care se reunesc și apoi se prind alipite de fascia diafragmatică inferioară
Din foița posterioară pornește o lamă fibroasă care trece între glanda suprarenală și polul superior al rinichiului , ajungând anterior în foița anterioară a fasciei renale; această lamă se numește lama venosuprarenală Delamar și datorită ei în caz de ptoză renală glanda suprarenală nu e antrenată în procesul de degradare a rinichiului. Inferior cele 2 foițe ale fasciei renale formează de-a lungul ureterului teaca (parangiul) ureterală până în pelvis => inferior loja renală este deschisă – rinichiul poate ptoza
Rinichiul are forma unui bob de fasole prezentând o fața anterioară și o fața posterioară, o extremitate (pol) superior și un pol inferior, pe marginea medială a rinichiului se află hilul renal (locul unde intră și ies din rinichi elementele pediculului renal) care are forma unei fante longitudinale cu 2 buze (anterioară și posterioară) , se continuă în interiorul rinichiului cu sinusul renal
Raporturi:
Polul superior al rinichiului drept– T12
Polul inferior al rinichiului drept – L3
Polul superior al rinichiului stâng – T11
Polul inferior al rinichiului stâng – L2
-coasta XI trece în raport cu polul superior al rinichiului stâng
-coasta XII trece în raport cu polul superior al rinichiului drept și întretaie la ½ fața posterioare a rinichiului stâng.
Fața anterioară are rapoarte mediate de capsula adipoasă și de foița anterioară a fasciei renale.
Rinichiul drept vine în raport cu fața viscerală a lobului drept al ficatului prin intermediul peritoneului parietal posterior al spațiului supramezocolic (lasă impresiunea renală pe fața viscerală a lobului drept) flexura colică dreaptă și colonul ascendent prin intermediul fasciei de coalescență retrocolică Toldt I.Astfel fața anterioară a rinichiului drept vine în raport cu mezocolonul transvers, fața viscerală a ficatului, a două porțiune a duodenului precum si cu flexura colică dreaptă.
Rinichiul stâng vine in raport la niv:
Superior și lateral cu fața viscerală a splinei, lasand o impresiune, raponale formează de-a lungul ureterului teaca (parangiul) ureterală până în pelvis => inferior loja renală este deschisă – rinichiul poate ptoza
Rinichiul are forma unui bob de fasole prezentând o fața anterioară și o fața posterioară, o extremitate (pol) superior și un pol inferior, pe marginea medială a rinichiului se află hilul renal (locul unde intră și ies din rinichi elementele pediculului renal) care are forma unei fante longitudinale cu 2 buze (anterioară și posterioară) , se continuă în interiorul rinichiului cu sinusul renal
Raporturi:
Polul superior al rinichiului drept– T12
Polul inferior al rinichiului drept – L3
Polul superior al rinichiului stâng – T11
Polul inferior al rinichiului stâng – L2
-coasta XI trece în raport cu polul superior al rinichiului stâng
-coasta XII trece în raport cu polul superior al rinichiului drept și întretaie la ½ fața posterioare a rinichiului stâng.
Fața anterioară are rapoarte mediate de capsula adipoasă și de foița anterioară a fasciei renale.
Rinichiul drept vine în raport cu fața viscerală a lobului drept al ficatului prin intermediul peritoneului parietal posterior al spațiului supramezocolic (lasă impresiunea renală pe fața viscerală a lobului drept) flexura colică dreaptă și colonul ascendent prin intermediul fasciei de coalescență retrocolică Toldt I.Astfel fața anterioară a rinichiului drept vine în raport cu mezocolonul transvers, fața viscerală a ficatului, a două porțiune a duodenului precum si cu flexura colică dreaptă.
Rinichiul stâng vine in raport la niv:
Superior și lateral cu fața viscerală a splinei, lasand o impresiune, raport facut cu ajutorul ligamentul renosplenic și peritoneul parietal posterior al spațiului supramezocolic
Superior în raport cu fața posterioară a stomacului, raport mediat de bursa omentală
Inferior și lateral – flexura colică stângă și colon descendent , raport mediat de fascia retrocolică Toldt II
Inferior cu anse jejunale prin intermediul peritoneului parietal posterior al spațiului inframezocolic
Astfel fața anterioară a rinichiului stâng are raporturi cu mezocolonul transvers, fața posterioară a stomacului, splina, corpul pancreasului, colonul transvers, flexura colică stângă, precum si cu ansele intestinului subțire.
Fața posterioară are raporturi mediate de grăsimea perirenală , de foița posterioară a fasciei renale și de grăsimea pararenală Geronta
Superior – inserția costală a diafragmei și ultimele 2 coaste, nivel la care se delimitează recesul lombocostal Bochdaleque, delimitat între inserția lombară și cea costală a diafragmei – important în chirurgia rinichiului
Restul feței posterioare a rinichiului este în raport medio-lateral cu : mușchiul psoas mare, mușchiul pătrat al lombelor, mușchiul transvers abdominal
Inferior are raport cu vasele subcostale și mușchiul subcostal
Astfel, prin intermediul feței posterioare, rinichiul vine în contact cu coasta XII, diafragmul (și prin intermediul său cu recesul costodiafragmatic pleural), mușchiul pătrat lombar; tot la acest nivel, în grăsimea pararenală, gasim nervii subcostal, iliohipogastric și ilioinghinal;
Trigonul lombar Petit și tetragonul lombar Grynfelt, regiuni in care se produc herniiile lombare și se produce “bombarea” colecțiilor purulente perinefretice.
Polul superior are raport cu glanda suprarenala, separata doar de lama reno-suprarenala Delamar, iar la rinichiul stâng glanda suprarenală acoperă parțial marginea medială a rinichiului
Polul inferior are raport cu vasele subcostale, nervul subcostal, nervul iliohipogastric precum si nervul ilioinghinal
Vascularizația rinichiului este asigurată de arterele renale accesorii( cel mai frecvent : arterele polare inferioare, se distribuie direct polului inferior al rinichiului , fără a trece prin hilul renal) si de artera renală.
Artera renală este o componentă a pediculului renal (anterior spre posterior : vena renală, artera renală, pelvis renal)
Vena centrală a suprarenalei stângi conține adrenalină și noradrenalină (hormoni medulo-suprarenalieni), acestea vor produce vasoconstricție care afectează vena testiculară stângă si astfel datorita stazei venoase în aval se poate ajunge la varicocel stâng, in dreapta in schimb varicolul nu va apărea.
2.GLANDA SUPRARENALĂ
Aceste glande endocrine pereche sunt situate la polul superior al fiecărui rinichi, la nivelul vertebrei toracice XII. Suprarenala dreaptă are formă triunghiulară și este situată într-un spațiu delimitat de polul superior al rinichiului, vena cavă inferioară și aria nudă a ficatului. Suprarenala stângă are formă semilunară fiind situată superomedial la nivelul polului superior al rinichiului stâng.
Glanda suprarenala are o fața anterioară, o fața posterioară, o fața inferioară care se numește și renala sau baza glandei suprarenale, o margine superioară și o margine medială
Raporturi:
Fața anterioară :
– acoperită de peritoneul parietal posterior și vine în raport :
– pe dreapta cu VCI și cu fața viscerală a lobului drept hepatic, unde lasă o impresiune în area nudă
– pe stânga cu fața posterioară a stomacului prin bursa omentală, cu fața viscerală a splinei , cu pediculul splenic, coada pancreasului
Fața posterioară :
– cu diafragmul, prin intermediul acestuia cu recesurile costodiafragmatice, cu arterele frenice inferioare – ramurile arterei aorte, cu lanțurile simpatice și nervii splahnici, vena lombară ascendentă
Fața inferioară (renală, baza) :
– aplicată pe polul superior al rinichiului , puțin acoperă din fața anterioară a rinichiului, acoperă și din porțiunea suprahilară a marginii mediale a rinichiului
Marginea superioară :
– cu diafragmul
Marginea medială :
– cu ganglionii celiaci, pe dreapta cu VCI, pe stânga cu aorta abdominală
Structură
– medulara : sintetizează hormonii medulo-suprarenalei (adrenalină și noradrenalină)
– corticala :
Funcție endocrina:
– zona glomerulară : hormoni mineralocorticoizi
– zona reticulară : glucocorticoizi
– zona fasciculată : hormoni androgeni
3. URETERELE
În apropierea polului inferior al rinichiului, porțiunea extrarenala a pelvisului renal se îngustează progresiv, pentru a se continua, fără nici o limită precisă, cu ureterul. Acesta are o lungime de aproximativ 26 de cm și este localizat în întregime în țesutul areolar retroperitoneal, fiind aderent de peritoneul posterior.
Are două porțiuni:
Abdominală – cu traiect aproape vertical până la bifurcația arterei iliace comune;
Pelviană – situată în spațiul pelvisubperitoneal, unde vine în raport cu ovarul la femeie și vezicula seminală la bărbat.
Ureterul coboară de-a lungul fasciei mușchiului psoas și încrucișează nervul genitofemural. Vena cavă inferioară se găsește medial de ureterul drept iar vena mezentrică inferioară medial de ureterul stâng.
Vascularizația arterială a ureterului este reprezentată de o rețea longitudinală de artere anastomozate, derivate din artera renală, situată în partea superioară, și artera vezicală inferioară, situata inferior. La acestea se mai adaugă ramuri din artera ovariană la femeie și din artera testiculară la bărbat. Venele însoțesc arterele, iar inervația este asigurată de nervi din plexurile renal, aortic și hipogastric. (2)
4.PANCREASUL
Organ lobular cu secreție mixtă.
Ce-a de-a doua glandă anexată tractului digestiv și în același timp o glandă endocrină, pancreasul are relații foarte strânse anatomice, funcționale și clinice cu duodenul, motiv pentru care sunt adesea considerate ca entitate unică – duodenopancreas.(6)
Pancreasului i se descriu patru porțiuni:
Capul – cuprins în potcoava duodenală, prezintă o alungire numită proces uncinat, peste care trec vasele mezenterice superioare. Fața anterioară este intersectată de mezocolonul transvers și vine în raport cu pilorul, colonul transvers și ansele jejunale. Posterior vine în raport cu pediculul renal drept, vena cavă inferioară și porțiunea retropancreatică a ductului coledoc;
Colul – delimitat de două incizuri: una superioară corespunzătoare primei porțiuni a duodenului și emergenței arterei gastro-duodenale din artera hepatică și una inferioară corespunzătoare vaselor mezenterice superioare;
Corpul – fața sa anterioară vine în contact prin intermediul bursei omentale cu fața posterioară a stomacului. Posterior are raporturi cu coloana vertebrală, aorta abdominală, artera mezenterică superioară, vena renală stângă, vena splenică. Superior se găsește trunchiul celiac, artera splenică și plexul celiac. Inferior se găsesc flexura duodenojejunala precum și primele anse jejunale;
Coada – direcționată spre hilul splenic. Când este mai lungă, poate ajunge până în hil împreună cu pediculul splenic, cuprins în ligamentul renolienal.
Vascularizația arterială provine din arcadele pancreaticoduodenale (pentru cap), ramuri din artera splenică, arcada pancreatică dorsală, artera pancreatică mare, arterele cozii pancreasului (pentru corp și coadă). Inervația este asigurată de plexul celiac. (7)
Inervația pancreasului se efectuează prin fibre nervoase simpatice ale nervilor splahnici mare si mic, care se întrerup în ganglionii plexului celiac, apoi pătrund în glandă. La inervația pancreasului mai participă plexurile nervoase: mezenteric superior, lineal, hepatic și renal stang. Majoritatea trunchiurilor nervoase pătrund în parenchimul glandei, proporțional pe tot perimetrul ei.(6)
5.DUODENUL
Este un organ secundar retroperitoneal cu excepția primei părți – duoden superior (bulb duodenal) care este intraperitoneal – peritoneul care o îmbracă fiind furnizat de ligamentul hepato-duodenal
Duodenul are o lungime 25cm și se întinde de la pilor la flexura duodeno-jejunală, iar împreună cu capul pancreasului formează compartimentul visceral al regiunii celiace Luska-Gregoire in timp ce compartimentul vascular este format de aorta abdominală, trunchi celiac și vase mezenterice superioare(6)
Anatomic este imparțit in 4 regiuni:
Duoden superior – porțiunea subhepatică a duodenului (în raport cu fața viscerală a ficatului)
Duoden descendent – prerenal
Duoden orizontal – preaortic
Duoden ascendent
Duoden descendent – prerenal:
Duodenul descendent este considerat secundar retroperitoneal, se întinde de la flexura duodenală superioară la flexura duodenală inferioară și se proiectează la dreapta planului median între L1 și L3
Raporturi:
Fața sa anterioară este acoperită de peritoneul parietal posterior, posterior este acoperită de fascia de coalescență retroduodenopancreatică TREITZ, fața anterioară este astfel încrucișată de colonul transvers și mezocolonul transvers;
Porțiunea superioară a lui D2 este în etajul supramezocolic, porțiunea inferioară este în etajul inframezocolic, porțiunea superioară este în raport cu fața viscerală a lobului drept al ficatului pe care lasă impresiunea duodenală situată la dreapta corpului vezicii biliare in timp ce inferior vine in raport cu anse jejunale.(7)
Foarte posterior vine în raport prin intermediul fasciei de coalescență TREITZ cu fața anterioară a rinichiului drept și cu pediculul renal drept (vena renală dreaptă – elementul cel mai anterior al pediculului)
Lateral drept vine în raport cu flexura colică dreaptă, colon ascendent
Lateral stâng vine în raport cu capul pancreasului strâns mulat pe cadrul duodenal cu coledocul care se deschide în peretele său postero-medial, nivel la care se unește cu canalul pancreatic propriu formând ampula hepato-pancreatică VATER care se deschide la nivelul mucoasei duodenale în vârful papilei duodenale mari (la 8-10 cm distal de pilor)(6)
Canalul pancreatic accesor se deschide la nivelul papilei duodenale mici situate în peretele posterior al D2, la 2 cm proximal de papila duodenală mare
Duoden orizontal – preaortic
Duodenul orizontal se întinde de la flexura duodenală inferioară până la nivelul unde D3 încrucișează anterior aorta abdominală și până la vasele mezenterice superioare ce încrucișează anterior D3
Aorta abdominală împreună cu artera mezenterică superioară desprinsă din ea formează pensa aortico-mezenterică în care este cuprins duodenul orizontal
Vasele mezenterice superioare străbat rădăcina mezenterului, care încrucișează anterior duodenul orizontal și se inseră pe flancul drept al flexurii duodeno-jejunale(7)
Porțiunea inframezocolică a D2+D3 sunt acoperite de dublu peritoneu parietal posterior rezultat pe de o parte din desfacerea foițelor rădăcinii mezocolonului transvers și pe de altă parte din desfacerea foițelor mezenterului;
Suprapunerea foiței inferioare a rădăcinii mezenterului cu foița dreaptă a rădăcinii mezenterului
Raporturi:
La nivelul feței posterioare duodenul este în raport cu fascia de coalescență Treitz, posterior găsim vena cavă inferioară și aorta abdominală
Superior se află capul pancreasului, in timp ce inferior ia contact cu anse jejunale
Anterior vine în raport rădăcina mezenterului + vase mezenterice superioare
Prin pensa aorto-mezenterică mai trece vena renală stângă care merge posterior de D3 și anterior de aorta abdominală pentru a se vărsa în vena cavă inferioară
Ultimul element al pensei este procesul uncinat al pancreasului (o prelungire inferioară a capului pancreasului cuprins între unghiul pensei aorto-mezenterice, între vasele mezenterice superioare și duodenul orizontal)
Astfel antero-posterior se găsesc: vase mezenterice superioare, procesul uncinat al pancreasului, D3, vena renală stângă și aorta abdominală.
Se proiectează în dreptul L3 (marginea inferioară a corpului)
Duoden ascendent
Duodenul ascendent este un organ secundar retroperitoneal ce se întinde de la nivelul unde D3 se încrucișează cu rădăcina mezenterului până la flexura duodeno-jejunală.
Are 2,5 cm lungime, urcând la stânga coloanei vertebrale și a aortei abdominale
Raporturi:
Superior – capul pancreasului
Anterior – prin bursa omentala cu fața anterioară a stomacului
Inferior – cu anse jejunale
Dreapta – aorta abdominală
Stânga – arcul arterial Treitz, separă flancul stâng al lui D4, vena mezenterică inferioară și ramura ascendentă a arterei colice stângi de marginea medială a rinichiului stâng
Se proiectează la stânga planului medial de la marginea inferioară L3 până la L2
Flexura duodeno-jejunală se proiectează la stânga planului medial în dreapta lui L2 și este fixată de peretele posterior al abdomenului prin mușchiul suspensor al duodenului (Treitz): fibre musculare striate provenind din diafragm și fibre musculare netede provenind din tunica musculară a duodenului; se continuă cu prima ansă jejunală.
6.Colonul ascendent și colonul descendent
Ambele structuri anatomice sunt secundar retroperitoneale prin formarea fasciilor de coalescență Toldt I și respectiv Toldt II.
7.Rețeaua vasculară și limfatică
Vasele mari ale retroperitoneului sunt reprezentate de aorta abdominală și ramurile ei, vena cavă inferioară și afluenții ei precum și trunchiurile limfatice colectoare.
8.Structurile nervoase
Sistemul nervos vegetativ este reprezentat la nivel abdominal de trunchiurile simpatice, nervii splanhnici lombari și toracici;
BIBLIOGRAFIE:
1. Skandalakis J E, Surgical Anatomy, The embriologic and Anatomic Basis of Modern Surgery, cap XI, International Student Edition 2005; pag 552-554
2 Beuran M, Manual de Chirurgie, Cap.1, pp 3 Editura Universitara “ Carol Davila” Bucuresti 2003
3.Gray's Anatomy for Students, 2nd Ed. 2010; pag. 251
4.Ryan, Stephanie; McNicholas, Michelle; Eustace, Stephen (2004).Anatomy for Diagnostic Imaging. Sydney: Saunders 2004; pag 191.
5.Kyung Won, PhD. Chung Gross Anatomy (Board Review). Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins. 2005; pag 256
6.V.Ranga, Vol. 3 “Tubul digestive abdominal si glandele anexe. Splina, Editura “Cermaprint” 2002, pag 82-97, 157-159, 167-169
7. Bell R H, Rikkers L F, Mulholland M W, Digestive Tract Surgery A Text and Atlas, part V, 1996 pp 974, pp 1105, pp 1106, pp 1107-1113
(…)
CAPITOLUL II – ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE
Coloana vertebrală reprezintă scheletul axial al trunchiului, fiind așezată posterior și median. Este formată din 33-34 de vertebre care sunt dispuse metameric și care se împart în: vertebre cervicale-7, vertebre toracale-12, vertebre lombare-5, vertebre sacrale-5 și vertebre coccigiene-4-5. Lungimea coloanei vertebrale este în medie 73cm la bărbat și 63cm la femeie.
Osificarea vertebrelor începe în luna a III-a de sarcină. În fiecare vertebră apar 3 nuclei de osificare principali: unul în corp și câte unul în fiecare jumătate de arc. În momentul nașterii nucleii sunt despărțiți prin cartilaj. La nou-născut coloana vertebrală este formată din 33 vertebre separate. Cutia toracică este alcătuită din 12 perechi de coaste articulate cu vertebrele toracale și de stern(3). În primii 3 ani de viață are loc fuziunea nucleilor posteriori iar în jurul vârstei de 6-7 ani are loc fuziunea nucleilor posteriori cu cei anteriori (corporeali) (1)
Fig. 1. Coloana vertebrală.(3)
A – aspect anterior; B – aspect posterior; C – aspect lateral. Segmentele:
I – cervical; II – toracal; III – lombar; IV –sacral; V – coccigian.
1,3 – lordozele cervicală și lombară; 2,4 – cifozele toracală și sacrală;
5 – promontorium.
Vertebrele sunt dispuse în patru regiuni topografice: cervicală, toracală, lombară și sacrococcigiană, constituite din vertebre regionale cu anumite proprietăți morfologice, corespunzătoare fiecărei regiuni (fig.1).
Caracterele generale. Vertebra (vertebra) este constituită din două părți principale:
Corpul vertebral (corpus vertebrae), reprezintă porțiunea anterioară și cea mai voluminoasă, de formă cilindrică cu două fețe:
Superioară și Inferioară, prin care vertebrele vin în contact una cu alta prin intermediul unui disc intervertebral. Cele două suprafețe prezintă central o zonă spongioasă, punctul slab al vertebrei, unde se poate produce hernierea intraspongioasă a nucleului pulpos(5).
Corpului vertebral i se mai descrie o circumferintă care prezintă o porțiune anterioară si una posterioară:
Porțiunea anterioară a circumferinței se întinde între pediculii arcului vertebral
Porțiunea posterioară a circumferinței privește spre gaura vertebrei, astfel dând naștere peretelui anterior al găurii vertebrei.
În cadrul proceselor infecțioase, densitatea osoasă este alterată, astfel apare “remodelarea osoasă” cu pierderi dramatice ale masei osoase ce duce la instabilitate spinala (10, 9)
Arcul vertebrei (arcus vertebrae), porțiunea posterioara, este format din mai multe elemente:
1.Lamele vertebrale(Lamina arcus vertebrae)-cele 2 lamele vertebrale intinse de la pediculi pâna la procesul spinos
2.Procesul spinos(Processus spinosus)- pornește din locul de unire a lamelor vertebrale.
3.Procesele transverse(Processus transversus) sunt 2 proeminențe ce pornesc din porțiunile laterale ale arcului vertebral
4.Procesele articulare(Processus articularis) reprezentate de 2 apofize articulare superioare si 2 apofize articulare inferioare(5)
Pediculii arcului vertebral(Pediculus arcus vertebrae) fac legătura dintre fiecare arc vertebral și corpul vertebral, prin suprapunerea orificiilor vertebrale se formeaza canalul vertebral cu măduva spinării, care este acoperită de meninge(3,5).
Gaura vertebrală(Foramen vertebrale) se formează din corpul vertebrei, arcul vertebral și din pediculii vertebrali.
1.Anatomia canalului spinal
Forma canalului spinal este triunghiulară în zona cervicală, devenind circulară în zona toracală și variabilă (triunghiulară, ovoidă, în formă de treflă) în cea lombară. Diametrele canalului rahidian sunt mai largi la nivel cervical și lombar pe direcție transversală , diametrul critic din punct de vedere clinic ( în procesele înlocuitoare de spațiu) este cel sagital.
Canalul radicular este definit ca fiind porțiunea laterală a canalului rahidian în care se găsește rădăcina, începând de la originea acesteia din sacul dural și sfârșind la nivelul foramenului, acolo unde nervul rahidian părăsește coloana.
Rădăcina nervului spinal este porțiunea proximală a nervului spinal care este îmbrăcată de foițe meningeale și scăldată de LCR, mergând până la ganglionul spinal. Lungimea ei depinde de poziția ganglionului spinal: în canalul rahidian, radicular și chiar dincolo de acesta. (6, 7, 8).
2.Articulațiile coloanei vertebrale
Articulațiile prezintă un spațiu eliptic format datorită prezenței de cartilaj hialin, astfel fiind ușor excavate. Unirea se face prin discurile intervertebrale și ligamentele verebrale longitudinale anterioare si posterioare.
2.1 Articulații
Discul intervertebral are forma unei lentile biconvexe, astfel depăsind circumferențial spațiul lenticular dintre suprafețele osoase. În cazul vârstinicilor se reduce înaltimea discurilor, prin deshidratare, aspect important în cazul unui proces infecțios la acest nivel la pacientul varstnic pentru că există și această degradare “fiziologică”.
Fig. 3 – Discul intervertebral (10)
Regiunea periferică a discului se numește inel fibros și este format din fibre conjunctive încrucișate.
Nucleul pulpos reprezintă porțiunea centrala și este o structură tisulară particulară, gelatinoasă și incompresibilă, închisă într-un spațiu inextensibil, delimitat de inelul fibros și platouri, dar se deplaseaza odată cu toata structura discala în direcția opusă mișcarii efectuate de coloană. (4)
Plăcile cartilaginoase conțin cartilaj hialin și aderă intim la osul platoului vertebral având atât rol de cartilaj epifizar de creștere cât și de cartilaj articular. În zona de contact intim a cartilajului cu discul – “lama ciuruită” – se realizează cea mai mare parte a schimburilor de apă și nutriente dintre disc și structurile înconjurătoare
Articulațiile proceselor articulare sunt articulații plane în regiunea cervicala și toracica, în timp ce la nivel lombar se descriu articulații trohoide. Sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin și descriu o membrană fibroasă ce aderă la periferia proceselor articulare adiacente.(4)
Apofizele transverse toracale au particularitatea de a se articula cu coastele iar cele lombare oferă una din inserțiile mușchiului psoas.
Articulațiile unco-vertebrale sunt articulații plane ce prezintă o membrană fibroasă lipită de o membrana sinovială, ele conferă forma particulară a suprafeței superioare a corpului vertebral cervical prin unirea proceselor unciforme cu șanturile situate superior, la nivelul corpului vertebral.
2.2. Ligamentele(Fig. 5)
Fig. 4- Componenta ligamentară (17)
Ligamentul longitudinal anterior începe pe fața inferioară a apofizei bazilare a occipitalului și este așezat pe fața anterioară a tuturor corpurilor vertebrale și a discurilor dintre acestea și se fixează inferior pe primul segment sacrat. Este cel mai bine individualizat în zona lombară (lat de 4 cm).
Ligamentul longitudinal posterior (LLP) este reprezentat de o bandă fibroasă mediană, întinsă de la nivelul axisului până la nivelul coccisului pe fața dorsală a corpurilor vertebrale și a discurilor.
Ligamentele galbene realizează unirea lamelor vertebrale, au forma dreptunghiulară, sunt constituite din țesut elastic și sunt situate interlaminar la toate nivelele. Închid canalul vertebral în partea posterioară.
Ligamentele supraspinoase unesc varfurile proceselor spinoase, fiind constituite din benzi de țesut fibros.
Ligamentele interspinoase se leaga de procesele spinoase corespunzătoare prin intermediul marginilor superioare și inferioare.
Ligamentele intertransverse unesc procesele traansverse și se prezintă ca o membrană fină fibroasă posterior de foramenul vertebral.
Ligamentele de stabilizare ale nervului rahidian sunt bandetele fibroase, relativ puțin individualizate.
3.Anatomia vertebrei toracice si lombare
Vertebra toracică (Fig. 3) are corpul vertebral intermediar ca mărime între vertebrele cervicale și lombare. Ea prezintă lateral o față costală superioară și una inferioară pentru articulația cu fața articulară a corpului costal. Procesul transvers prezintă față costală transversală pentru articulația cu fața articulară de pe tuberculul costal. Procesul spinos este unic, lung, foarte mult înclinat inferior. Procesele articulare au fețele articulare plane orientate în plan frontal. Gaura vertebrală este cilindrică. Se deosebesc: vertebra T₁ (are corpul alungit transversal, prezintă apofize semilunare reduse; prima coastă se articulează numai cu această vertebră), T₁₀ (prezintă numai fețe articulare costale superioare),T₁₁ (lateral prezintă o singură față costală întreaga și nu are fovea costalis transversalis), T₁₂ (are aceleași caractere ca și T₁₁, dar procesele articulare inferioare au fețe articulare ca la vertebrele lombare). (5,3)
Fig. 5(3) Vertebră toracală.
A – aspect lateral: 1 – corpus vertebrae; 2 – fovea costalis superior; 3 – incisura
vertebralis superior; 4 – processus articularis superior; 5 – processus
transversus; 6 – processus spinosus; 7 – processus articularis inferior; 8 – incisura
vertebralis inferior; 9 – fovea costalis inferior.
B – aspect superior: 1 – arcus vertebrae; 2 – processus transversus; 3 – for.
vertebrale; 4 – processus articularis superior; 5 – fovea costalis transversalis;
6 – processus spinosus
Vertebra lombară (Fig. 4) are corpul cel mai voluminos, reniform, cu concavitatea posterior. Procesul transvers, de dimensiuni reduse, se numește proces accesor, anterior de care se găsește procesul costal (fosta coastă lombară) de dimensiuni mai mari. Procesele articulare au fețe articulare cilindrice, concave la cele superioare și convexe la cele inferioare(5); posterolateral de procesul articular superior se află procesul mamilar. Gaura vertebrală este triunghiulară. Dintre vertebrele lombare se deosebește vertebra L₅ care are corpul vertebral mai înalt anterior, fața inferioară fiind mai înclinată, contribuind la formarea promontoriului. (15)
Vertebrele sunt irigate din artera vertebrală (segmentul cervical), arterele intercostale posterioare (segmentul toracic) și din arterele lombare (segmentul lombar). Din ele se desprind ramuri spinale care irigă corpul vertebrei și apoi pătrund în canalul vertebral prin găurile transverse unde se anastomozează cu ramurile din partea opusă și irigă restul vertebrei. Venele, bine reprezentate, iau naștere în partea centrală a corpurilor vertebrale și formează două sisteme venoase: unul anterior care se varsă în venele corespunzătoare arterelor și unul posterior care se vărsa într-un plex venos intervertebral. (10, 6)
Fig. 6.(3) Vertebră lombară:
1 – corpus vertebrae; 2 – processus costarius;
3 – processus articularis superior; 4 – processus
spinosus; 5 – processus mamillaris;
6 – facies articularis inferior; 7 – incisura
vertebralis superior; 8 – incisura vertebralis
inferior.
4.Musculatura coloanei vertebrale
Mușchii profunzi ai spatelui sunt grupați in 2 tracturi longitudinale delimitate de apofizele spinoase, transverse și unghiurile costale:
1.Tractul lateral cuprinde mușchiul extensor al coloanei vertebrale ce poate fi observat de la nivelul sacrului pana la baza craniului, mergând de-a lungul coloanei vertebrale.
Origine:apofizele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, creasta iliacă, precum și fata posterioară a sacrului(3,5)
Divizat in 3 parți:
-mușchiul iliocostal – inserat pe coaste, prezintă 3 porțiuni: lombară, toracală și cervicală
-mușchiul lung dorsal – inserat pe apofizele transverse, precum și pe apofiza mastoidiana, imparțit în 4 porțiuni: lombară, toracală, cefalică si cervicală
-mușchiul spinal – insert pe apofizele spinoase, este cel mai slab component al mușchiului erector, împarțit în 3 porțiuni: toracală, cervicală și cefalică
2.Tractul medial cuprinde mușchiul semispinal și mușchii rotatori, multifizi, interspinali (mușchii intertransverși-în regiunea lombară, iar în regiunea cervicală mușchii suboccipitali (oblic superior și inferior cap, mare și mic drept posterior cap)(3)
-mușchiul semispinal
5.Fasciile și topografia spatelui
Țesutul moale al peretelui abdominal posterior și al retroperitoneului este compus din fascii care împart regiunea în compartimente anatomice distincte, aspect de mare importantă in abcesul retroperitoneal pentru că fasciile reprezintă o barieră anatomică ce ar trebui să limiteze propagarea inflamației, fapt ce se intampla doar parțial în cadrul abcesului retroperitoneal cu punct de plecare vertebral.(16)
Fascia superficială este slab dezvoltată și acoperă mușchii superficiali, sub această fascie, în regiunea lombară găsim masa adipoasă lombo-fesieră ce acoperă mușchii lați ai spatelui în porțiunea inferioara.(3)
Fascia toraco-lombară(Fig 7)
Fig 7(16)
Fascia toracolombară este în regiunea lombară în cele 3 straturi.
Stratul posterior este atașat de coloana vertebrală lombară, sacrală și de ligamentul supraspinos.
Stratul mijlociu este atașat medial la procesele transverse ale vertebrelor transverse și la ligamentele intratransverse.
Foița superficială (posterioară) reprezintă originea mușchilor dorsal mare și dințat postero-inferior.Se întinde astfel de la creasta ilionului pâna în porțiunea cefii având raport:
-medial –cu apofizele spinoase
-lateral-toracic-cu unghiurile coastelor
-lombar—cu marginea laterală a mușchiului erector al spatelui(astfel se unește cu foița profundă a fasciei toracolombare
Foița profundă (anterioară) apare doar în porțiunea lombară despărțind mușchiul eretor al spatelui de mușchiul pătrat lombar. Reprezintă de asemenea și originea mușchiului transvers al abdomenului.
Sub foița profundă se leagă de creasta ilionului, superior de coasta XII, în timp ce în lateral se suprapune cu foița superficială formând o teaca osteofribroasă la acest nivel.(3)
Lombar se delimitează 2 formațiuni topografice delimitate prin intermediul raporturilor:
1.Triunghiul lombar Petit are raport:
-lateral cu mușchiul oblic extern
-medial cu marginea laterala a mușchiului dorsal mare
-inferior cu creasta ilionului
Trigonul lombar Petit poate lipsi în 10-13% din cazuri, situație fără importanța vitală chiar și în cazul infecțiilor, mai ales că reprezintă un loc de rezistentă minoră a peretului dorsal al trunchiului.(3)
2.Patrulaterul lombar, numit și spatiul Grynfelt are raport:
-superior- marginea inferioară mușchiului dințat postero-inferior și coasta XII
-anterior-foița anterioară(profundă) a fasciei toraco-lombare
-medial-mușchiul erector al spatelui
-lateral-mușchii oblic intern și extern
-posterior-mușchiul dorsal mare
BIBLIOGRAFIE:
1. Skandalakis J E, Surgical Anatomy, The embriologic and Anatomic Basis of Modern Surgery, cap 11, pp 552-554, International Student Edition 2005
2. Standads for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injuries. Revised 1992. Chicago, ASIA, 1992
3. Anatomie Stefanet Vol 1 2007 pag 81-88
4. Ifrim 2007, pag 21-22
5. Papilian, Anatomia omului Vol 1 2006, pag 17-19, 92-95
6. Rudert M, Tillmann B: Lymph and Blood Supply of the Human Intervertebral Disc. Caraver Study of Correlation to Discitis, Acta Orthop Scand, 64 (1): 37,1993
7. Palmgren T, Gronblad M, Virri J, Kaappa E, Karaharjue: An Immuno-Histochemical Study of Nerve Structures in the Annulus Fibrosus of Human Normal Lumbar Intervertebral Discs, Spine, 20:2075,1999
8. Arnold PM, Mueler WM: Manegement of Lumbar Fractures in: Menzenes AM, Sonntag VKN (ed): Principles of spinal surgery, ed. McGraw-Hill (Health Professions Division), 1996, pp. 951-964
9. Langrana N, Edwards W T, Sharma M: Biomecanical Analysis of Loadsmon the Lumbar Spine, in: Wiesel S W, Weinstein J N, Herkowitz H, Dvorak J, Bell G (ed): The Lumbar Spine, W R Saunders Co, Volume 1, pp 163-181, 1996
10. F E Exergian: Traumatismele Vertebromedulare, Tratat de Patologie Spinala, Bucuresti, 2004
11.Wait A A, Panjabi N M – Clinical Biomecanics of the Spine, Editura Lippincott 1990
12.American Spinal Injury Association/International Medical Society of Paraplegia: Standads for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injuries. Revised 1992. Chicago, ASIA, 1992
13.Beuran M, Manual de Chirurgie, Cap.1, pp 3 Editura Universitara “ Carol Davila” Bucuresti 2003
14.Angelescu N: Tratat de Patologie Chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti, Volumul 2, 2001, pp 1806-1810
15. Lorenz M, Patwardhan A G – The Three Joint Complex, in: Wiesel S W, Weinstein J N, Herkowitz H, Dvorak J, Bell G (ed): The Lumbar Spine, W R Saunders Co, Volume 1, pp 52-57 1996
16.Grey’s anatomy 39 ed 2005
17. http://patologievertebrala.ro/Anatomie.htm (…)
CAPITOLUL III – ETIOPATOGENIA ABCESULUI RETROPERITONEAL
1.Agenti microbieni implicati
Abcesele spatiului retroperitoneal sunt frecvent dificil de diagnosticat si au o rata mare de morbiditate si mortalitate. Infectiile retroperitoneale pot aparea in diverse zone posterioare de peritoneu(1,2,3,4). Astfel delimitam 4 spatii: retroperitoneu anterior(ce contine esofagul, duodenu, pancreasul, ductele biliare, vene splenice, apendicele, colonul ascendent si descendent, precum si cel rectosigmoid), retroperitoneu posterior( sau perinefritic, ce contine rinichii, ureterele, vasele gondale, aorta, vena cava inferioara si nodulii limfatici), retrofascial(sau ileopsoas, ce contine coasta XII, coloana vertebrala si muschii paraspinosi) si retroperitoneul pelvin(prevezical, retrovezical, presacral si spatiile perirectale).
Majoritatea datelor privind incidenta recuperarilor abcesului retroperitoneal cu germeni anaerobi, au fost obtinute inainte de 1969(1,2,3,4). Majoritatea rapoartelor recente vizavi de recuperarea post abces retroperitoneal cu germeni anaerobi sunt prezentari de caz(11)
In urma studiilor efectuate in Centrul Medical din Bethesda, Maryland, au fost identificare 472 de germeni din care 204 au fost aerobi si 268 anerobi, 82% din abcese au fost polimicrobiene.
Germenii aerobi identificati au fost Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus grup D si Staphylococcus aureas.Germenii anaerobi identificati au fost specii de Peptostreptococcus si Clostridium.
In 23% din cazuri, au fost identificati in sange germeni identici cu cei prelevati din abces, ceea ce indica diseminarea hematogena a infectiei.
S. aureaus a fost izolat din abcese pancreatice si retrofasciale(cum este si cazul abcesului retroperitoneal cu punct de plecare vertebral), K. Pneumoniae si Pseudomonas aeruginosa au fost izolati din abcese pancreatice, iar Neisseria gonorrhoeae si Streptococcus grup B au fost izolati doar din retroperitoneul pelvin.
Predominanta germenilor anaerobi in cadrul diseminarii hematogene se coreleaza in mod direct cu originea enterica a infectiei. Totusi S. Aureus este predominant in diseminarea hematogene in alte zone(17), diseminarea hematogena proximala tractului gastrointestinal poate fi cauzat de bacterii anerobe(18)
Importanta componentelor aerobice si anaerobice a acestor infectii a fost demonstrata in studiile experimentale efectuate pe cobai(19).B. fragilis a fost considerat germenul cu cea mai mare virulenta, datorita rezistentei(20) la antibioticele cu nucleu betalactam(carbapeneme; monobactami; cefalosporine-3 generatii), precum si a prezentei capsulei ce inhiba fagocitoza(21)
Se considera ca relatia dintre germenii aerobi si anaerobi in cadrul abceselor polimicrobiene este de „sinergism”. Numeroase ipoteze au fost enuntate pentru a explica acest sinergism, poate fi rezultatul dublei protectii in fata fagocitozei(21), a productiei de factori de crestere(22) sau a reducerii potentialelor de oxidare-reductie in cadrul tesutului gazda.(23)
1.Altemeier WA, Alexander JW. Retroperitoneal abscess. Arch Surg 1961; 83:12-24
2. Meyers MA. Acute extraperitoneal infection. Semin Roentgenol 445-64
3.Simons GW, Sty JR, Starshak RJ. Retroperitoneal and retrofascial abscesses: a review. J Bone Joint Surg 1983;65:1041–58.
4. Stevenson OS, Ozeran RS. Retroperitoneal space abscesses. Surg Gynecol Obstet 1969;128:1202–8.
11. Heseltine PNR, Appleman MD. Retroperitoneal infections. In: Finegold SM, George L. Anaerobic infections in humans. San Diego: Academic
Press, 1989:385–467.
17.Casali RE, Tucker WE, Thompson BW, Read RC. Infected vascular grafts.
Arch Surg 1980;115:577–80.
18. Brook I. The role of anaerobic bacteria in aortofemoral graft infection. Surgery 1988;104:843–5.
19. Brook I, Hunter V, Walker RI. Synergistic effect of Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium, anaerobic cocci, and aerobic bacteria on mortality
and induction of subcutaneous abscesses in mice. J Infect Dis 1984;149:924–8.
20. Brook I, Calhoun L, Yocum P. Beta-lactamase-producing isolates of Bacteroides species from children. Antimicrob Agents Chemother 1980;18: 164–6.
21. Tofte RW, Peterson PK, Schemling D, et al. Opsonization of four Bacteroides species: role of the classical complement pathway and immunoglobulin. Infect Immun 1980;27:784–92.
22. Lev M, Krudell KC, Milford AF. Succinate as a growth factor for Bacteroides melaninogenicus. J Bacteriol 1971;108:175–8.
23. Mergenhagen SE, Thonard JD, Scherp HW. Studies on synergistic infection. I. Experimental infection with anaerobic streptococci. J Infect Dis;103:33–44.
2.Osteomielita
Patofiziologie si patogeneza osteomielita
Termenul de osteomielita inglobeaza un grup de patologii infectioase caracterizate prin infectia osului si/ sau maduvei spinarii. Patogeneza acestor patologii poate avea un parcurs acut, subacut sau cronic si se declanseaza prin suprapune unui factor patogenic peste un patern de vulnerabilitate ai bolnavului. O clasificare etiologica des folosita a osteomielitei le separa in diseminare hematogena acuta si cronica, diseminare locala si osteomielta legata de insuficienta vasculara.
1.1 Osteomielita acuta hematogena:
Osteomielta acuta hematogena se refera la o infectie osoasa plecata dintr-un focar indepartat, transmisa prin diseminare hematogena. Este frecventa la copii, originea infectiei fiind reprezentata de obicei de regiunea metafizara bine vascularizata((Gutierrez, 2005).(cartilag de creste etc)
Osteomielita prin diseminare hematogena apare frecvent la copii deoarece acestia prezinta nenumarate episoade de bacteriemie, frecvent asimptomatice(Conrad, 2010). Patogenia acestui proces a fost descris in mod teoretic. Inocularea vaselor metafizare apare la punctul de tranzitie al arteriolelor din sinusul venos??, incetinind fluxul sangvin si crescand turbulenta(Jansson, et al., 2009). Aceste zone de turbulenta pot predispune la infectia bacteriana prin cresterea inocularii germenilor oportunisi??(Fig.1)
Fig. 1. Desen schematic al vascularizatiei metafizare. Sageata rosie reprezinta aria de tranzitie, aceste zone de tranzitie se caracterizeaza prin turbulenta crescuta si astfel faciliteaza aparitia invaziei locale.(4)
Cu toate ca frecventa este scazuta in tarile dezvoltate, osteomielita prin diseminare hematogena poate avea o evolutie cronica in cazul in care infectia osului nu este tratata. Evolutia cronica se refera la pierderea integritatii structurale si tulburari de crestere(Beckles et al. 2010)
Traumatismul local al osului poate de asemenea sa contribuie la aparitia bacteriemiei. Studiile pe cobai au demonstrat crestea semnificativa a ratei de osteomielita hematogena in cazul injuriei directe a osului in combinatie cu diseminarea hematogena Kabak et al., 1999;
Morrissy & Haynes, 1989
1.2 Ostemielita vertebrala
Osteomielita vertebrala este cel mai frecvent cauzata de diseminare hematogena a agentului patogenic in vertebra(Tay, et al. , 2002). Patofiziologia conditiei reflecta unicitatea structurala vasculara a coloanei vertebrale. Anatomia venoasa a coloanei, investigata initial in cadrul procesului de metastazare, ne demonstreaza paternul fiziologic „negativ” prin care fluxul retrograd din plexurile venoase pelvine, datorita lipsei structurilor valvulare, ofera oportunitatea depozitatii hematogene a bacteriilor(Batson, 1967). Structurile arteriolare fine, ce inconjoara fata discala a corpului vertebral pot de asemenea sa reprezinte o localizare in bacteriile se pot inocula(Wiley&Trueta, 1959). Infectiile sunt adesea localizate in vertebrele lombare si toracice, cu o implicare semnificativ mai putin frecventa a coloanei cervicale(Beronius et al.,2001). La copii, un proces fiziopatologic diferit poate fi identificat, vasele de sange la copii trec prin cartilajul (PHYSEAL) si se termin in discul intervetebral, permitand inocularea din osseous vasculature???(Tay, et al., 2002). Acest rezultat al extensiei directe a infectiei in discul intervertebral nu apare la adulti(Fig. 2). Din acest motiv aceasta conditie este caracterizata de unii autori ca discita pediatrica si nu ca osteomielita.
Fig. 2. Rezonanta magnetica nucleara ce arata diseminarea infectiei la nivel discal. Lipsa de semnal in regiunea indicata de sageata neagra reprezinta defapt infectia. Acest tip de infectie spinala apare in ultima perioada la copii(4)
1.3 Osteomielita secundara unei infectii contingioase(adiacente, locale, loco-regionale cum SA SPUN?)
La pacientii adulti, majoritatea cazurilor de osteomielita sunt cauzate de inocularea dintr-o infectie locala. Sursele pot include contaminarea directa a unui situs al injuriei, contaminare iatrogenica in timpul unei proceduri invazive sau o infectie invaziva a tesului moale local. Epidemiologia infectiilor loco-regionale este bifazica, copii suferind prin traumatisme si corelate cu chirurgia in timp ce pacientii varstnici sufera datorita ulcerelor de decubit??
Infectia cronica rezulta frecvent , fiind caracterizata prin cursul clinic ce este complicat de pierderea integrtatii structurale osoase si perturbarea homeostaziei tesuturilor moi, cum este si cazul progresiei catre abcesul retroperitonel??.
Progresia bolii in cazul ostemielitei localizate este caracterizat printr-un ciclu al invaziei microbiene, disfunctii vasculare, necroza si sechestrare. Raspunsul inflamator al gazdei cauzeaza obstructia vaselor mici prin coagulopatiile si edemele asociate. Drept rezultat corticala osului se necrozeaza si este detasat de structurile oasase vii, astfel formandu-se o zona de sechestrare. Acesta zona reprezinta un mediu fertil pentru invazia bacteriana ulterioara si implicit pentru progresia infectiei. Simultan perturbarea osoasa incepe de la periostul intact, formand un strat tesul osos in jurul infectiei cunoscut sub numele de „involucrum”. Acest mecanism este considerat sa fie rezultatul raspunsul inflamator al periostului.
2.Factori ce tin de gazda(paternul pe care se suprapune agentul microbian)
Patogenia osteomielitei este un proces complex caracterizat prin interactiunea dintre raspunsul gazdei si agentul infectios. Raspunsul inflamator al gazdei poate ajuta progresia infectiei prin formarea involucrumului. Factori genetici, precum si factorii dobanditi(legati de compromiterea imuna, vasculara sau de introducerea de materiale straine(proteze, ciment, etc) sunt considerati factori etiologici ce tin de gazda.
2.1 Raspunsul inflamator la infectie
In cadrul osteomielitei raspunsul inflamator local este unul foarte puternic, rasunetul sistemic in schimb variaza de la minim la sever. Raspunsul inflamator primar in osteomielita este caracterizat prin descarcarea de citokine proinflamatorii. Rolul monocitelor in acest proces imun este bine inteles. La contactul cu antigenul reprezentat de Stafilocuocus aureus sau de componente din peretele bacteriei cum ar fi peptidoglycan(PepG) sau LPZ, monocitele secreta cantitati crescute de IL-1beta, IL-6, IL8, TNF-alfa, precum si MIP-1alfa(Macrofag inflammatory protein(Fulilove et al, 200, Klosterhalfen et al, 1996, wang et al 2000)
(MMPs)Matrix metaloproteazele sunt un grup de endopeptidaze zinc dependente ce au fost propuse drept elementul cheie in cadru pierderii osoase din osteomielita. Aceste enzime sunt secretate de cel stromale mezenchimale si de catre osteoblaste si degradeaza matrixul extracelular in diferite moduri. MMPs de asemenea activeaza functiile osteoclastelor, rezultand in mod direct rezorbtia osoasa(Ortega et al, 2003).Urmatoarea treapta terapeutica in osteomielita pare a fi legata de inhibarea acestor cai inflamatorii pentru a incetini progresia bolii.
2.2 Genetica
Existenta unei mutatii genetice, creste atat riscul aparitiei osteomielitei, cat si severitatea progresiei infectiei(implicit abcesului retroperitoneal).
Spre exemplu mutatia MMP1(-1607 1G/2G) creste productia de MMP1 de catre osteoblaste, mutatia IL-1alfa(-889 CC/TT) creste nivelurile de IL-alfa, in timp ce mutatia NOS3 legata de NOS 3 sintetaza creste productia de oxid nitric in prezenta antigenului.(Victor Asensi, et al, 2007)
Factori patogeni
Evenimentul intial este reprezentat de aderarea bacteriei la matrixul extracelular. Matrixul extracelular este un format din macromoleculele: fibronectina, fibrinogenul, albumina, vitronectina si colagen. Adeziunea, migrarea, proliferarea si diferentierea sunt toate influentate de compozitia si organizarea structurala a matrixului extracelular. Interactiunea dintre celulele gardei si matrixul extracelular este mediat prin receptori specifici cum ar fi integrinele, care sunt compuse din subunitati alfa si beta.(Ruoslahti, 1991). Matrixul extracelular serveste ca un substrat atat pentru celulele tinta cat si pentru bacterii care dispun de ECM-binding proteins sau microbial surface components recognizing adhesive matrix molecules)
Polizaharidele capsulare exprimate pe peretele bacterian sunt un factori de virulenta majori pentru ca fara ei nu s-ar putea realiza adeziunea de colagenul osos
Fig. 3. Adeziunea bacteriilor la suprafata de implantare concurează cu atașamentul fata de celulele gazdă.Suprafața de incoculare va fi acoperita in scurt timp cu proteinele plasmatice, fibrinogen in special, de care atât celulele gazdă și bacteriile se pot lega, iar acestea din urma reusesc sa se lege cel mai mult . Secundar fata de adeziunea la fibrinogen, stafilococi (în special S. epidermidis) produc „noroi”(SLIME-format din polizaharide), promovand în continuare adeziunea. Intervenția timpurie prin blocarea inocularii bacteriene ar favoriza celulelor eucariote in competitia de legare. Polizaharidele previn fagocitoza si protejeaza bacteriile de antibiotice.
(Flock, J.I., Extracellular matrix-proteine de legare ca obiective pentru prevenirea infectiilor Staphylococcus aureus. mol Med Today, 1999; pag 532)
Etiologie osteomielita:
In cazul ostemielitei vertebrale germenii frecvent implicati sunt Stafilococus aureus, stafilococi coagulazo-negativi, pripionibacterium acnes (post-interventional) ( Kowalski,
Berbari, Huddleston, Steckelberg, Mandrekar et al., 2007; , Escheria coli(McHenry et al, 2002) si Pseudomonas aeruginosa(Patzakis, et al. 1991)
Au fost demonstrate asociatii etiologice in functie de varsta pacientului, astfel in cazul nou-nascutilor, este vorba de obicei de osteomielita hematogena acuta cauzata de Streptococcus agalactiae si Escheria Coli, care pot cauza si sepsis la nou nascuti. Odata cu cresterea in varsta S aureaus devine cel mai frecvent intalnit agent infectios.
Osteomielita la pacientii imunocompromisi, poate fi cauzata de o paleta larga de germeni oportunisti, inclusiv fungi datorita functiei scazute de fagocitare, de asemenea in cazul pacientilor cu siclemie, modificarile microvasculare duc la predispozitia aparitiei infectiilor osoase.
1. Gutierrez, K. (2005). Bone and Joint Infections in Children. Pediatric Clinics of North America,Vol. 52, No. 3, pp. (779-794),
2. Conrad, D. A. (2010). Acute Hematogenous Osteomyelitis. Pediatrics in Review, Vol. 31, No.11, pp. (464-471),
3. Jansson, A., Jansson, V., & von Liebe, A. (2009). [Pediatric osteomyelitis]. Der Orthopäde,Vol. 38, No. 3, pp. (283-294)
4. Mauricio S. Baptista and Joăo Paulo Tardivo, Osteomyelitis, In Tech 2012; pag 4-5
5. Beckles, V. L. L., Jones, H. W., & Harrison, W. J. (2010). Chronic haematogenous osteomyelitis in children: a retrospective review of 167 patients in Malawi. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, Vol. 92, No. 8, pp. (1138-1143)
6. Kabak, S., Tuncel, M., Halici, M., Tutuș, A., Baktir, A., & Yildirim, C. (1999). Role of trauma on acute haematogenic osteomyelitis aetiology. European Journal of Emergency
Medicine: Official Journal of the European Society for Emergency Medicine, Vol. 6, No. 3,
pp. (219-222),
7. Morrissy, R. T., & Haynes, D. W. (1989). Acute hematogenous osteomyelitis: a model with
trauma as an etiology. Journal of Pediatric Orthopedics, Vol. 9, No. 4, pp. (447-456)
8. Tay, B. K. B., Deckey, J., & Hu, S. S. (2002). Spinal Infections. J Am Acad Orthop Surg, Vol. 10,
No. 3, pp. (188-197),
9. Batson, O. V. (1967). The vertebral system of veins as a means for cancer dissemination. Progress in Clinical Cancer, Vol. 3, No., pp. (1-18)
10. Wiley, A. M., & Trueta, J. (1959). The vascular anatomy of the spine and its relationship to pyogenic vertebral osteomyelitis. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, Vol. 41-B, No., pp. (796-809)
11. Beronius, M., Bergman, B., & Andersson, R. (2001). Vertebral Osteomyelitis in Goteborg,
Sweden: A Retrospective Study of Patients During 1990-95. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, Vol. 33, No. 7, pp. (527-532)
12. Fullilove, S., Jellis, J., Hughes, S. P., Remick, D. G., & Friedland, J. S. (2000). Local and
systemic concentrations of tumour necrosis factor-alpha, interleukin-6 and interleukin-8 in bacterial osteomyelitis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, Vol. 94, No. 2, pp. (221-224),
13. Klosterhalfen, B., Peters, K. M., Tons, C., Hauptmann, S., Klein, & Kirkpatrick, C. J. (1996). Local and systemic inflammatory mediator release in patients with acute and chronic posttraumatic osteomyelitis. The Journal of Trauma, Vol. 40, No. 3, pp. (372-378),
14. Wang, Z.-M., Liu, C., & Dziarski, R. (2000). Chemokines Are the Main Proinflammatory
Mediators in Human Monocytes Activated by Staphylococcus aureus,
15. Asensi, V., Montes, A. H., Valle, E., Ocaña, M. G., Astudillo, A., Alvarez, V., et al. (2007). The NOS3 (27-bp repeat, intron 4) polymorphism is associated with susceptibility to
osteomyelitis. Nitric Oxide: Biology and Chemistry / Official Journal of the Nitric Oxide
Society, Vol. 16, No. 1, pp. (44-53)
16. Ruoslahti, E. (1991). Integrins. J Clin Invest, Vol. 87, No. 1, pp. (1-5), 0021-9738
17. Kowalski, T. J., Berbari, E. F., Huddleston, P. M., Steckelberg, J. M., Mandrekar, J. N., &
Osmon, D. R. (2007). The management and outcome of spinal implant infections: contemporary
19. Patzakis, M. J., Rao, S., Wilkins, J., Moore, T. M., & Harvey, P. J. (1991). Analysis of 61 cases of vertebral osteomyelitis. Clin Orthop Relat Res, Vol., No. 264, pag. 178-183
3. Discita(Spondilodiscita)
O infectie primara nespecifica a nucleului pulpos , cu implicarea secundara de suprafata articulara a corpului vertebral si corpului vertebral propriu zis. Poate sa apara dupa o serie de proceduri (discectomie lombara(1), punctie lombara, mielograma, laminectomie cervicala, simpatectomie lombara ) sau poate fi " spontan " ( acesta forma fiind mai frecventa ) . Frecvent este o boala benigna auto- limitata . Similar cu osteomielita vertebrala , cu exceptia faptului ca osteomielita implica in primul rand corpul vertebral si se extinde in al doilea rand la disc.
Caracteristicile radiografice ale spondiscitei si ale unei tumori ( metastatica sau primara ) sunt similare , dar tumorile rareori implica spatiul discului(2) , in timp ce cele mai cazuri infectiile incep din vertebra si in scurt timp afecteaza si discul.
CLINIC
1. Simptome :
A. durere ( simptomul principal )
1 .durere locală , moderata pana la severa , exacerbată de orice miscare a coloanei vertebrale , de obicei, bine localizata la nivelul afectarii
2 .iradiaza de abdomen(3) , sold , picior sau perineu
3 .simptome radiculare : in 50(4)-93 %(5) din cazuri
B. febra si frisoane ( doar 30-50 % sunt febrilă )
2. Semne : Sensibilitate, spasm muscular paravertebral si limitarea miscarilor
Evaluarea radiografica
O constatare caracteristica radiologica, care ajuta la diferentierea infectiei de o eventuala metastaza este că distrugerea discului este extrem de sugestiva pentru o infectie, in timp ce in general, tumora nu implica discul.
Radiografie simpla
De obicei, nu de ajutor pentru diagnosticarea precoce . Apare urmatoarea secventa de modificari radiologice:
primele modificari : ingustarea spatiului intervertebral cu demielinizarea corpului vertebral nu se vede sub 2-4 saptamani de la debutul simptomelor, si nici nu mai târziu de 8 saptamani.
scleroza marginiolor corticale adiacente captare crescuta a zonelor adiacente alei corpului vertebral reprezinta formarea de os nou, începând cu 4-12 saptamani dupa debutul simptomelor
iregularitati in suprafata articulara a vertebrelor adiacente fara afectarea pediculilor ( cu exceptia tuberculozei , care poate implica si pediculii )
in 50 % din cazuri , infectia ramane limitata la disc , in restul de 50% se raspandeste la corpul vertebral adiacent
modificare tardiva este largirea ( balonarea ) suprafetei articulare a discului cu eroziunea corpului vertebral si formarea de tesut osos circumferential
fuziune spontană a corpurilor vertebrale poate să apara
RMN
Demonstreaza implicarea discului si corpului vertebral . RMN-ul poate detecta extensia infectiei paravertebral(aspect extrem de important in diagnosticului abcesului retroperitoneal cu origine discala) sau formarea abces spinal epidural , dar este ineficient în evaluarea fuziunii osoase . Caracteristicile constante pot aparea la 3-5 zile de la debutul simptomelor si sunt reprezentate de: scaderea semnalului de la nivelul discului si portiunea adiacentă corpul vertebral in T1WI , și hipersemnal de la aceste structuri pe T2WI .
CT
Poate, de asemenea sa arate afectarea paravertebrala sau abcesul spinal epidural, si este mai exact in evaluarea fuziunii osoase.(6)
Scintigrafia
Foarte sensibila pentru discita și osteomielită vertebrală ( sensibilitate 85 % ) , dar poate evidentia un rezultat ?fals negativ? în pana la 85 % dintre pacientii cu boala lui Pott . Foloseste fie technețiu – 99 (modificarile apar din ziua 7 de la debutul simptomelor clinice ) sau galiu – 67. O scanare caracteristica arată absorbtia focala crescuta în suprafetele discale ale corpurilor vertebrale adiacente adiacente.
Investigatii de laborator
VSH : La pacienții non- imunocompromiși , VSH va fi crescuta în aproape toate cazurile , cu o medie de 60 mm /h. VSH poate fi utila si drept indicator al răspunsului la tratament .
PCR: reactant de faza acuta sintetizat de hepatocite ce este considerat un indicator mai bun inflamatiei in cazul infectiilor postoperatorii va fi constant crescut(2)
Hemoleucograma periferica: este de multe ori normala , si rareori leucocitoza peste 12.000/mm3
Culturi : Ar trebui obtinute prin prelevarea directa din discul implicat . Acestea pot fi obtinute percutanat cu CT sau intra- operator (in cazul necesitatii interventiei chirurgicale din alt motiv, si nu pentru prelevarea de tesut in vederea efectuarii unei culturi).
Culturile din sange pot fi pozitive in 50 % din cazuri , si sunt utile in alegerea agentului antimicrobian , atunci cand sunt pozitive.
AGENTI PATOGENI
Staphylococcus aureus este cel mai frecvent atunci cand se obtin culturi directe, urmat de S. albus si S. epidermidis. Organismele Gram negative pot fi , de asemenea, gasite , inclusiv speciile E. coli și Proteus . Flora enterica poate aparea in cazul afectarii ligamentului longitudinal cu perforarea intestinului .
Pseudomonas aeruginosa pot fi mai frecvente în toxicomaniei IV.
Spondilita tuberculoasă ( boala lui Pott ) poate , de asemenea, sa apara(7).
TRATAMENT
Rezultatul este în general bun , si antibioticele împreună cu imobilizare sunt adecvate în 75 % din cazuri (8). Doar ocazional, este necesară o interventie chirurgicală si acesta este unul dintre motivele pentru care se ajunge la migrarea infectiei la nivelul retroperitoneal.
Imobilizarea
Probabil nu afectează rezultat final , dar , in general, ofera ameliorarea durerii mai devreme, și poate permite revenirea la activitate mai rapid. Cei mai multi pacienti incep cu repaus la pat strict si se poate folosi o proteza de tip corset pentru limitarea miscarilor.
ANTIBIOTICE
In conceptia actuala majoritatea pacientilor trebuie sa primeasca antibiotice , ghidate de rezultatele culturilor când pozitive . In 40-50 % din cazuri agentul etiologic nu poate fi izolat si ar trebui utilizate antibiotice cu spectru larg .
Doua planuri alternative de tratament:
1 .tratament cu antibiotice IV pentru 4-6 saptamani , urmat de administrarea de antibiotice orale pentru inca 4-6 săptămâni(9)
2 .tratament cu antibiotice IV până la normalizeaza VSH, apoi trecere la terapie antibiotica orala
CHIRURGIE
Chirurgia este necesara doar in 25 % din cazuri . Debridare se poate face prin intermediul abordului prin care s-a efectuat laminectomia anterior . Cu toate acestea , în cazul în care au existat pierderi semnificative osoase și exista fragilitate a coloanei, atunci poate fi necesara o discectomie anteriora și de fuziune printr-un abord retroperitoneal.
Tratamentul chirurgical este rezervat pentru :
1. situatiile în care diagnosticul este incert, mai ales atunci când poate fi vorba de malignitate( ar trebui facuta biopsie sub ghidat CT)
2 .decompresie a structurilor neurale, mai ales printr-un abces epidural spinal asociat sau compresia exercitata de tesutul de granulatie reactiv
3 .drenaj chirurgical al abcesului paravertebral si apoi retroperitoneal asociat
Interventii:
1. Discectomie anteriora si debridarea sau chiar indepartarea corpului vertebral cu grefare osoasa din creasta iliacă
2 .Laminectomie posteriora ce poate fi adecvata pentru decompresia emergenta , dar nu permite accesul in cazul patologiei cervicale si toracice(10).
BIBLIOGRAFIE:
Carragee E. Pyogenic vertebral osteomyelitis. J Bone Joint Surg Am. 1997;pag 874
Fouquet B, Goupille P. Janiot F. el al.: Discilis after lumbar disc surgery. Features of "aseptic" and "septic" forms. Spine 17 1992; pag 356
SuUivan C R. Symmonds R E: Disk infections and abdominol pain. JAMA 188: 655-8.1964.
Malik G M. McCoonick P: Management of spine and intervertebral disc space infection. Contemp Neurosurg 10: 1-6.1998.
Kemp H 8 S. Jockson J W•Jeremiah J D. etal.: Pyogenic infections occurring primarily in intervertebral discs. J Bone Joint Surg 558: 698-714. 1993
Kopecky K K. Gilmor R L. Scon J A, el af.: Pitfalls ofCT in diagnosis of discitis. Neuroradiology 27: 57-66.1985
Lifeso R M. Weover P. Harder E H: Tuberculous spondylitis in adults. J Bone Joint Surg 67A: 140513.1985.
Rolhman R H. Simeone F A, (cds.): The spine. 3rd ed., W.E. Saunders, Philadelphia, 1992.
SkufG S, Fehlings M G, Bouclaous C H: Medical and surgical management of pyogenic and nonpyogenic spondylodiscitis: Part II. Contemp Neurosurg 26 (20): 1-5.2004.
Rmh S A, NelfU.SchneiderO, et af.: Neurosurgical management of thoracic and lumbar vertebral osteomyelitis and discitis in adults: A review of 43 consecutive surgically treated palients. Neurosurgery 38: 926-33. 1996.
CAPITOLUL IV CLASIFICAREA ABCESULUI RETROPERITONEAL
1. Forme clinice ale infectiilor retroperitoneale
1.1 Infecțiile retroperitoneale specifice
a. Abcesul rece (tuberculos) retroperitoneal
Abcesul rece ( tuberculos) retroperitoneal este o colectie purulentă constituita lent și necaracterizată prin semnele inflamatiei acute. Din punct de vedere patogenic abcesul rece are substrat bacilar tuberculos si este forma cea mai specifica a tuberculozei chirurgicale. Are localizari posibile multiple, iar in cazul retroperitoneului aceasta forma clinica de abces este consecinta evolutiva a unei tuberculoze a vertebrelor caudale toracale sau lombare. Localizarea preponderent vertebrala se explica prin aceea ca leziunea bacilară se dezvolta preferential in tesutul spongios al oaselor .
Atunci cand bacilul Koch patrunde în osul spongios determina formarea unui „tesut tuberculos de granulatie" iar acest tesut antrenează o resorbtie lacunara a trabeculelor osoase. Se ajunge astfel la stadiul de tuberculoză osoasă fungoasa. Ulterior este favorizata necroza tesutului granular sau cazeificarea. Astfel are loc debututul formarii unui abces rece care se mareste încet si progresiv si care contine un puroi necrotic amicrobian si aleucocitar ce contine mase cazeoase descompuse, fluidificate. Aceste abcese se extind de obicei gravitational. Extensia pentru SRP are loc de-a lungul santurilor psoice medial si lateral spre excavația pelvină. Există uneori si o progresie activă, distructiva a puroiului, in afara unor spatii preformate.
Este posibil ca un bolnav sa fie purtatorul unei suferinte osoase vertebrale anterioare si al unei impregnari bacilare dar sa nu prezinte simptomele unui abces rece retroperitoneal. La diagnosticul de certitudine se ajunge cel mai adesea prin diagnosticul tuberculozei ca atare, clinic si paraclinic.Un astfel de abces evolueaza in mod natural fie spre fistulizare spontana, posterior la tegumente sau intr-un viscer mai apropiat , fie spre suprainfectare. Se instaleaza astfel clinica unei colectii inflamatorii acute a SRP.
Abcesul rece are acelasi tratament ca si boala tuberculoasa. In ceea ce priveste. componenta chirurgicala a tratamentului aceasta este numai o veriga terapeutică si trebuie facuta in corelatie cu managementul antituberculos. Tratamentul chirurgical include punctia succesiv repetitiva, sub ghidat ecografic sau CT, prin puncte care să asigure traiectele cele mai scurte si fara traversări ale unor viscere.
Scopul punctiilor este acela de a evacua continutul si de a spala abundent cavitatea abcesului cu solutii 20% PAS în amestec cu antibiotice tuberculostatice.
Dacă respectivele colectii ale SRP sunt fistulizate sau osifluente se indica efectuarea acelorasi lavaje ale cavitatii abceselor. In cazul abceselor voluminoase rezistente la punctiile repetate evacuatorii se practica incizia abcesului cu evacuarea sa, urmată de chiuretarea blanda a endofetei membranei de delimitare a abcesului. La abcesele reci care manifesta tendintă la fistulizare sau au ajuns deja in acest stadiu se practica acelasi tip de interventie..
b. Limfadenitele acute tuberculoase retroperitoneale
Sunt infectii care nu au caractere clinice specifice. Afectiunea debuteaza insidios (1), cu anorexie, pierdere ponderala, subfebra-febra medie mai ales vesperala sau nocturna, precum si cu o deteriorare mediocra, dar ,continua a starii generale a bolnavului (2, 3, 4, 5). Se palpeaza , uneori, o masa tumorala abdominala, cel mai adesea în regiunea ombilicala, care este greu delimitabila, insensibilă, confundabila cu orice alta tumoră maligna abdominala (6, 7).
Aceste„tumori" tuberculoase se constituie din aglomerari variabile de foliculi tuberculosi. Acesti foliculi tuberculosi se dezvolta ca atare sau se contopesc cu alti foliculi din proximitate si realizeaza progresiv procesul de cazeificare. In alte cazuri evolueaza spre o organizare conjunctiva, fapt ce explică procesul de scleroza si cicatrizare vicioasă locală. Masele tumorale localizate inframezocolic sau în radacina mezenterului capata dimensiuni considerabile fapt ce poate determina comprimarea sau aderarea la structurile vecine si, le mărește astfel volumul aparent (8).Aceste mase tumorale pot determina in mod direct deplasarea laterala cu sau fara compresie a ureterelor proximale, bazinetelor renale si chiar a rinichilor, lucru ce se poate vizualiza urografic . Diagnosticarea acestor mase tumorale tuberculoase nu este posibila prin limfangiografie, ultrasonografie sau computer- tomografie in raport cu alte tumori cum sunt : limfomul retroperitoneal, hiperplazia benigna limfoida, tumori diverse primitive sau metastatice, infectii micotice . Un diagnostic precis se poate obtine prin studiul microscopic al prelevatelor locale bioptice sau prin aceeasi metoda aplicata pe ganglioni periferici. Tratamentul acestor mase tumorale este cel sistemic antituberculos, in timp ce tratamentul chirurgical este rezervat mai ales complicațiilor.
c. Infectiile retroperitoneale fungice
In general , micozele si , in mod particular, cele dezvoltate retroperitoneal sunt afectiuni provocate de ciuperci parazite. Cele mai întâlnite sunt actinomicoza, sporotricoza și botriomicoza. Ciupercile parazite produc leziuni hiperplazice, infiltrative, care pe masura ce evolueaza determină procese degenerative. Leziunile micotice se aseamana prin particularitatile lor cu tuberculomul, apoi cu pseudotumorile rezultate din aglomerarea tuberculoamelor. .In retroperitoneu leziunile micotice, mai ales cele actinomicotice se grefeaza, in mod particular, la bolnavii cu deficite imunologice. Organele cel mai frecvent infectate cu micelii sunt rinichii si glandele suprarenale. De aceea, originea leziunilor fungice in retroperitoneu are incidenta cea mai mare la nivelul acestor organe.
Diagnostic. In cazul existentei unor antecedente patologice fungopate cert cunoscute sau a unei fistulizări externe a leziunii degenerate si care permite evacuarea inafara a puroiului care poate fi astfel examinabil microscopic , diagnosticul clinic si paraclinic este mai usor de stabilit. Tratamentul cu iodura de potasiu, solutii cuprice, arsenobenzoli, antibiotice si radioterapie convențională este specific antifungic. De asemenea ,este necesara si redresarea imunodepresiei organismului. Daca tratamentul conservator nu este suficient sau, daca colectiile degenerativ supurative sunt voluminoase, atunci, se impune interventia chirurgicala. Interventia consta in practicarea unor incizii largi, evacuarea zonelor colectate, drenajul acestora si chiuretarea traiectelor fistuloase. Uneori , se impune excizia în bloc a zonelor afectate cu drenaj larg consecutiv (8, 9).
1.2 Infectiile retroperitoneale nespecifice
a. Supuratii retroperitoneale din ulcerul duodenal perforat
In cazul unui ulcer duodenal postbulbar cu dezvoltare posterioară, jos situat, se poate ca acesta sa perforeze. In aceasta situatie revarsatul digestiv se acumuleaza în spatiul retroperitoneal, iar aici , se inchistează si evolueaza spre abcedare. In alte situatii, continutul fluid difuzează spre loja renală dreapta, si formeaza un abces perirenal sau difuzeaza spre spatiul iliac drept si se constituie un abces ce se poate confunda cu unul intraperitoneal cu origine apendiculară. Aceste tipuri de leziuni sunt greu de recunoscut ,dar, intraoperator, pot fi sesizate de edemul micului epiploon si de emfizemul retroperitoneal (10). In cazul in care nu se descopera cauza aparitiei acestor colectii septice si se face drenajul lor fara a se fi rezolvat si cauza care le-a produs , consecinta poate fi constituirea unor fistule duodenale trenante. Intr-o publicatie din 1966 (3), Britt și Wolf si apoi Edmonston într-o alta publicatie din 1975 (11) semnaleaza astfel de cazuri cu abcese diverse retroperitoneale, secundare unor perforatii posterioare ale unor ulcere duodenale postbulbare si stabilesc dificultatile si intarzierile in diagnosticare. In 1979 Ferreira supune atentiei, cu referire la situatii similare, valoarea diagnostica a unor semne radiologice cum ar fi , de exemplu , disparitia opacitătii psoice drepte si pneumoretroperitoneul.
b. Supuratiile retroperitoneale din apendicita acuta
Aceste forme clinice sunt descrise în cazul apendicitelor acute care se produc pe apendici situați retroceco-colonici. Sunt forme clinice flegmonoase sau supurate și perforate. Conform studiului efectuat de Dimitrie Gerota (12),in aproximativ 30% din cazuri este posibila aceasta pozitie topografica ce conduce la o modificare a simptomatologia clinică și semnele clinice din fosa iliacă dreaptă lombar sau lombo-abdominal. Prin diagnostic diferential trebuie sa se excluda mai ales o colică reno-ureterala dreapta .Acest lucru este posibil numai daca se iau in considerare urmatoarele caracterisitici:
1. prezenta durerii, la palpare, deasupra crestei iliace drepte, situatie in care bolnavul este examinat în decubit lateral stang; la acest nivel putand fi prezente apararea si /sau contractura musculară;
2. existenta semnelor de colectie septica lombară concomitent cu absenta interesarii simptomatice a fosei iliace drepte (13).
Prin ultrasonografie se poate pune in evidenta imaginea colectiei septice aerolichidiene si se poate exclude prezenta opacitatii sau opacitatilor litiazice pe traiectul ureteral drept. Prezenta eventualilor calculi sau coproliți intraapendiculari poate crea dificultati in diagnosticare. Prezenta si caracterele puroiului pot fi demonstrate prin computer – tomografie , examen de finete , cuplat cu punctia exploratorie (14, 15).
c. Supuratii retroperitoneale din supurațiile grave perineale
Supurațiile grave necrotico-gangrenoase perineale și ale organelor genitale externe cu etiologii diverse sunt cuprinse în diferite forme clinice. Ele sunt forme de la flegmoanele ischio-rectale uni- sau bilaterale (în potcoavă) si pana la „celulitele" grave, extensive perineale si pelvi-subperitoneale. In situatia unei imunodepresii a organismului sau, in caz de virulentă exacerbată a germenilor microbieni determinanti, aceste infectii care,in mod frecvent sunt anaerobe au o evolutie extensivă loco-regionala.
Procesul septic se propaga dincolo de bariera muschilor ridicători anali si progreseaza spre spatiul pelvi-subperitoneal Richet iar ulterior progreseaza spre spatiul retroperitoneal (4,16). Daca drenajul terapeutic transperineal al acestor infectii este executat corect, adica se face transfixierea muschilor ridicători anali, si se creeaza accesul spre spațiile pelvi-subperitoneal Richet și retroperitoneul inferior, se descopera existenta fuzeelor extensive supurative sau necrotico-gangrenoase care evolueaza spre SRP. In aceste situatii sunt necesare cai de abord si drenaj suplimentare ale spațiului retroperitoneal.Prin incizii latero-abdominale pararectale cu decolarea sacului peritoneal, prin lombotomii largi si alte cai adaptate fenomenelor septice locale (16), este posibil controlul procesului septic.
d. Alte supuratii localizate sau secundar extensive ale SRP
– supuratii cu punct de plecare in diverticuli coloniei perforati retroperitoneal;
-supuratii prin eclatarea unor abcese perineoplazice colonice, abcese dezvoltate posterior, extraperitoneal;
-fuzee de expansiune septică de extindere variabila consecutive unei peripancreatite sau pancreatite necroticosupurative.
Bibliografie:
1.Popovici A. – Abcesele și fistulele anale și perianale – din „Patologia canalului anal și a regiunii perianale" – (I. Gherman, E. Florian, A. Popovici) – Edit. Medic, București, 1984.
2.Altemeier W.A., Alexander J.W. – Retroperitoneal abscess – Arch. Surg., 1961, 83, 512.
3.Sawyer R B., Sawyer K C, Mikolascheck K. and al. – Retroperitonitis – Arch. Surg., 1969, 128, 1202.
4.Neuhof H., Arnheim E.E. – Acute retroperitoneal abscess and phlegmon – Ann. Surg., 1944, 118, 741-744.
5.Altemeier W.A., Culberston W.R., Fullen W.D. – Intraabdominal abscesses – Am. J. Surg., 1973, 125, 70-75
6.Johnson J.C., Dunbar J.D., Kleiner A.S. – The pseudotumor of retroperitoneal tuberculosis lymphadenitis – Am. J. Radiol., 1971, 111, 554-556.
7.Quattlebaum R.B. – Tuberculosis of the mesenteric and retroperitoneal lymph nodes simulating neoplasm – South Med. J., 1960, 53, 693.
8. Prodescu V. – Infecțiile în chirurgie – în „Patologie Chirurgicală", voi. I, Edit. Medicală (București), 1975.
9. Levine L.A., Doyle C.J. – Retroperitoneal actinomycosis: a case report and review of the literaturo – J. Urol., 1988, 140, 367-369
10.Popovici A. – Ulcerul duodenal postbulbar – Edit. Medicală Amalteea, București, 1999.
11.Edmonston H.T. and al. – Retroperitoneal abscess from the posterior perforation of duodenal ulcer – J. M. A. Georgia, 1975, 11, 374-375.
12.Gerota D(imitrie) – Apendicita – Edit. Cultura Națională (București), 1929.
13.Simici P. – Patologia chirurgicală a apendicelui cecal – din „Tratat de Patologie Chirurgicală" sub redacția E. Proca (volumul VI – Patologia chirurgicală a abdomenului – coordanator I. Juvara) – Edit. Medicală (București), 1986.
14. Daviglus G.F., Rush B.F. – Retroperitoneal abscess: a clinical study – Arch. Surg., 1961, 83, 322.
15.Oliff M., Chuang V.P. – Retroperitoneal iliac fossa pyogenic abscess – Radiology, 1978, 126, 647-652.
16.Popovici A., Călin Constanța, Dolea E. – Infecții necrotizant- gangrenoase ale părților moi extra-viscerale – Chirurgia (București), 1992, 61, 2, 13-24.
2.Abces psoas
Abcesul de psoas poate fi definit drept o colectie purulenta in muschiul psoas.Aceste infectii sunt traditional clasificate separat fara de piomiozita. Abcesele de psoas sunt considerate primare daca nu exista o sursa evidenta a infectiei; acestea sunt cauzate de obicei de diseminarea hematogena.
Abcesele secundare de psoas sunt cauzate de diseminarea regionala cum este si cazul abcesului de psoas cu punct de plecare vertebral.
Cel mai frecvent infectia implica doar unul dintre psoasi, abcese bilaterale sunt asociate cu infectii avansate sau cu existent bolii Pott(1)
Epidemiologie: Abcesul de psoas a fost descries prima oara in 1881 de Mynter(2). Abcesul de psoas este considerat la nivel mondial o infectie mai putina comuna, aproximativ 400 de cazuri au fost descrise pana acum in literatura anglo-saxona(3)
In trecuta au fost asociate in cea mai mare proportie cu infectia cu Mycobacter tuberculosis, caracterizate prin diseminare locala a infectiei ce avea origine vertebrala, acum, exista studii care sugereaza ca abcesele de psoas secundare sunt cauzate in cea mai mare proportie de diseminarea dintr-o infectie genitourinara sau gastrointestinala(4)
De asemenea exista studii potrivit carora abcesele de psoas sunt mult mai frecvente in cazul pacientilor imunodeprimati, cum sunt pacientii infectati cu HIV sau cei care sunt sub tratament cu imunosupresoare.
Cresterea frecventei cazurilor de abces de psoas pare corelata cu cresterea tehnicilor imagistice
Patogenie:
Este inconjurat de foarte mult tesut limfatic datorita proximitatii organelor intraabdominale??. Muschiul are originea pe fata laterala a corpurilor vertebrale T12, L1-L4 si pe fetele anterioare ale proceselor transverse ale vertebrelor lombare.
Datorita proximatii fata de structurile intraabdominale, incluzand colonul, apendicele, ureterele, rinichii precum si pancreasul, muschiul psoas este susceptibil infectiilor apropiate.
Abcesul de psoas secundar apare ca rezultat al diseminarii unei osteomielite cu Stafilocucus aureaus. Alte cai de propagare a infectiei au sursa gastrointestinala, incluzand boala Crohn, apendicita acuta sau diverticulita. Mai putin frecvent abcesul de psoas se poate dezvolta in relatie cu infectii genitourinare, cum ar fi un abces perirenal, avortul sau un hematom retroperitoneal infectat (7)
Microbiologie:
In 80-90% din cazurile de diseminarea hematogena, Stafilococus aureus a fost identificat(8). Alti agenti patogeni descrisi au fost streptococii(S. pneumoniae, S. Milleri) sau streptococi de grup A(9) Rar au fost identificati si Escherichia coli, Pseudomonas, Haemophilus, Proteus, sau Pasteurella(10)
Abcesul secundar de psoas are cel mai frecvent origine in structurile intraabdominale si in multe cazuri sunt polimicrobiene si sunt cauzate de flora normala intestinala, acestea includ E. coli, Enterobacter, Salmonella, si specii de Klebsiella ,precum si streptococi sau chiar anaerobi precum Clostridium spp. si Bacteroides spp.(11)
Osteomielita vertebrala cauzeaza abcesul de psoas cu S aureus si M tuberculosis cel mai frecvent. Mai putin frecvent sunt implicati Salmonella, Brucella, Nocardia, Coxiella burnetii(12)
Manifestari clinice:
Suspiciunea de abces de muschi psoas apare mai ales la pacientii ce au avut o infectie regionala mai ales daca acestia prezinta la momentul prezentarii febra sau durerea care sunt de obicei prezente in cazul abcesului de psoas(13).Alte simptome includ dureri de spate(mai ales in cazul asocierii cu osteomielita vertebrala), durere in flacul respectiv, anorexie sau scadere in greutate (14). Pacientii imunodeprimati pot fi afebrili si se pot prezenta cu un numar minim de semne si simptome, totusi la examinare se poate gasi febra, putem gasi o masa palpabila in fosa iliaca sau la nivel abdominal, spinal.
Diagonosticul:
Analizele de laborator indica leucocitoza, rata de sedimentare a eritrocitelor ridicata sau anemie. Culturile sunt pozitive in 70% din cazuri si sunt utile in stabilirea agentului etiologic. In cazurile de abces de muschi psoas secundar, piuria si culturi urinare pozitive pot fi gasite la nivelul tractului genitourinar.
Diagnosticul este confirmat prin investigatii imagistice, mai ales cu ajutorul CT sau RMN, in cazul unui diagnostic negativ la ecografie diagnosticul de abces de psoas nu poate fi inlaturat
Daca o cultura de sange, precum si cultura la nivelul plagii indentifica un agent etiologic intrinsec, investigatii suplimentare ar trebui efectuate, printre acestea se numara radiografie cu substanta de contrast sau colonoscopie.
Tratament:
Drenajul chirurgical si antibioticele iv sunt recomandate. Drenajul poate fi efectuat percutan sub ghidaj ecografic sau radioscopic sau se poate interveni deschis in functie de marimea abcesului. In cazul abceselor secundare abordul chirurgica este preferat mai ales daca exista concomitent o infectie a unei structuri localizate in proximitate. Debridarea infectiilor secundaresi drenajul abcesului ar trebui sa fie suficiente pentru a preveni eventuale recurente.
Cazuri de recurenta au fost descrise, mai ales in cazurile in care colectiile reziduale raman dupa procedura de drenaj initial(15)
Tratamentul antibiotic al abcesului primar este de obicei efectuat cu un antibiotic antistafilococic cum ar fi vancomicina.
In cazurile in care nu este foarte clar daca abcesul este primar sau secundar, se prefera folosirea antibioticelor cu spectru larg de actiune pana la efectuarea antibiogramei.
Durata tratamentului antibiotic este de 6 luni dar ar trebui marit in cazul in care raspunsul la tratament se instaleaza greu(16)
Prognosticul abcesului localizat este de obicei favorabil, mai ales daca diagnosticul este diagnosticat si tratat devreme. Abcesele primare au un prognostic mai bun decat cele secundare care au o rata de mortalitate de 20%(17)
Two cases of pott disease associated with bilateral psoas abscesses: case report.
Maron R, Levine D, Dobbs TE, Geisler WM Spine (Phila Pa 1976). 2006 Jul 15; 31(16):E561-4.
Mynter, H. 1981. Acute psoitis. Buffalo Med. Surg. J. 21:202-210
Review Psoas abscess: case report and review of the literature.
Gruenwald I, Abrahamson J, Cohen O
J Urol. 1992 Jun; 147(6):1624-6.
Changing etiology of iliopsoas abscess.
Walsh TR, Reilly JR, Hanley E, Webster M, Peitzman A, Steed DL
Am J Surg. 1992 Apr; 163(4):413-6.
Psoas abscess: report of a series and review of the literature.
van den Berge M, de Marie S, Kuipers T, Jansz AR, Bravenboer B
Neth J Med. 2005 Nov; 63(10):413-6.
Primary psoas abscess due to Streptococcus milleri.
Bagul NB, Abeysekara AM, Jacob S
Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2008 Feb 26; 7():7.
Psoas abscess related to spontaneous abortion, intra-uterine contraceptive device and curettage.
Scheepers NJ, van Bommel PF, Bleker OP
Acta Obstet Gynecol Scand. 1993 Apr; 72(3):223-4.
Review Psoas abscess: case report and review of the literature.
Gruenwald I, Abrahamson J, Cohen O
J Urol. 1992 Jun; 147(6):1624-6.
Primary psoas abscess due to Streptococcus milleri.
Bagul NB, Abeysekara AM, Jacob S
Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2008 Feb 26; 7():7.
Primary psoas abscess. A review of 16 cases.
el Hassani S, Echarrab el-M, Bensabbah R, Attaibi A, Kabiri H, Bourki K, Balafrej S, Hajjaj-Hassouni N
Rev Rhum Engl Ed. 1998 Oct; 65(10):555-9.
Late recurrent Salmonella sacroiliac osteomyelitis with psoas abscess in a non-sickle cell adult: case report.
Reddix RN Jr, Montoya JP, Hurley DL
Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2007 Jan; 36(1):E5-6.
Nocardia nova as the causative agent in spondylodiscitis and psoas abscess.
Hamdad F, Vidal B, Douadi Y, Laurans G, Canarelli B, Choukroun G, Rodriguez-Nava V, Boiron P, Beaman B, Eb F
J Clin Microbiol. 2007 Jan; 45(1):262-5.
Psoas abscess: a 10 year review.
Lee YT, Lee CM, Su SC, Liu CP, Wang TE
J Microbiol Immunol Infect. 1999 Mar; 32(1):40-6
Changing etiology of iliopsoas abscess.
Walsh TR, Reilly JR, Hanley E, Webster M, Peitzman A, Steed DL
Am J Surg. 1992 Apr; 163(4):413-6.
Psoas abscess – not as rare as we think?
Garner JP, Meiring PD, Ravi K, Gupta R
Colorectal Dis. 2007 Mar; 9(3):269-74.
American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis.
Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL, Etkind SC, Friedman LN, Fujiwara P, Grzemska M, Hopewell PC, Iseman MD, Jasmer RM, Koppaka V, Menzies RI, O'Brien RJ, Reves RR, Reichman LB, Simone PM, Starke JR, Vernon AA, American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention and the Infectious Diseases Society
Am J Respir Crit Care Med. 2003 Feb 15; 167(4):603-62.
Review Psoas abscess: case report and review of the literature.
Gruenwald I, Abrahamson J, Cohen O
J Urol. 1992 Jun; 147(6):1624-6.
3.Abces perinefretic
Cunoasterea structurilor retroperitoneale este vitala in intelegerea dezvoltarii de abcese perinefretice.
Anterior si posterior fasciile renale impart retroperitoneul in 3 spatii extraperitoneale:
I. spatiu paranefretic anterior, se extinde la peritoneu posterior de fascia renală anterior (Gerota ) .
II spatiul perinefretic, se afla intre doua straturi de fascia renală .
III. spatiul paranephric posterior, se extinde de la fascia renal posterior de fascia care se afla anterior la m.psoas si m patrat lombar
Fascia renala ( Gerota ) inconjoara rinichiul si glanda suprarenala . Grasimea perinefretica este prezent intre capsula renala si aceasta fascie . Spatiul perinefretic contine, de asemenea, unele vase de sange si limfatice, care faciliteaza raspandirea infectiei. Celor doua fascii acopera mai sus glandelor suprarenale si sunt atasate la fascia diafragmatica.
Ele se alatura lateral pentru a forma fascia lateroconala care este prezenta posterior de colon. Fascia anteriora a lui Zuckerkandl se extinde anterolateral si apoi se uneste cu peritoneul parietal. Posterior, fascia Gerota se alatură fasciei muschiului patrat lombar medial , in timp ce fascia anterior se alatura radacinii mezenterului si se aseaza in spatele pancreasului si duodenului .
Spatiul perinefretic devine in forma de con, deoarece se ingusteaza inferior si medial, apoi se alatura cu fascia iliaca. Unghiul inferomedial a spațiului este punctul cel mai slab, de contabilitate pentru extinderea colectiei lichidiene pe linia mediana si in pelvis .
Abcesul perinefretic poate reprezinta o mare provocare de diagnostic. Diagnosticarea precocce este foarte importanta, o intarziere in diagnostic creste riscul de morbiditate si mortalitate. Diagnosticul trebuie luat in considerare la orice pacient cu febra si dureri abdominale sau de flanc (iar aceasta prezentare se confunda cu cea a unui abces retroperitoneal care poate avea punct de plecare vertebral=trebuie investigat imagistic). Un abces perinefretic este o colectie de material purulent in jurul rinichilor , care are o prezentare insidiosa(> 14 zile). Abcesul apare secundar obstructiei tractului urinar si / sau diseminarii hematogene din site-uri de infectie
Etiologie
Escherichia coli, specii de Proteus, si Staphylococcus aureus sunt agentii etiologici cei mai frecventi. Utilizarea antibioticelor pentru infectii cutanate si plagi, a scazut incidenta infectiilor stafilococice de la 45 % la 6 % în ultimele 6 decenii . Cu toate acestea , această rata a crescut de la 8% la 30% pentru infectiile E coli si de la 4 % până la 44 % pentru infectia cu Proteus mirabilis.(3,6)
Alte bacterii gram-negative care pot cauza aceasta infectie sunt Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, si Citrobacterspecies . Anaerobii , cum ar fi Clostridium, Bacteroides, si Actinomyces pot fi incriminati in cazul abceselor cu cultura negativa. Alte cauze includ fungilor, in special specii de Candida, si Mycobacterium tuberculosis. Infectia plurimicrobiana apare in 25% din cazuri.(6)
Abces perinephric secundară a infecțiilor cu Candida apare de obicei la pacientii cu diabet zaharat . factori predispozanți includ chirurgie (inclusiv transplant renal(2)) si terapia prelungita cu antibiotice.
Patogenie
Abcesele perinefretice sunt situate intre capsula rinichiului si fascia Gerota. Abcesele se limiteaza la aceasta localizare datorita fasciei Gerota in cazul abceselor cu punct de plecare renal(forma comuna)
In cazul ruperii fasciei Gerota, se produce o comunicare directa intre focarele microbiene adiacente din cadrul abcesului retroperitoneal ce a invadat deja spatiul paranefretic (fie ca este vorba de o etiologie de perforatie instestinala, boala Chron sau osteomielita vertebrala) si spatiul perinefretic
Pacientii cu boală renală polichistică care sufera de hemodializa poate fi deosebit de sensibile la dezvoltarea abces perinephric (62 % din cazuri).
Factori predispozanti pentru abces perinefretic includ vezica neurogena, reflux vezico-ureteral, priza vezicii urinare, obstructia, necroza papilara renala, obstrucționarea calcul, tuberculoza genito-urinar , traumatisme ( de exemplu , biopsie renală, instrumente urinare(1), chirurgie urologica ), imunosupresie, si abuzul de droguri intravenoase.
De obicei, debutul simptomelor este insidios, iar 58 % dintre pacienți au simptome mai mult de 14 zile pana la prezentare ?de aceea diagnosticarea precoce este dificila.
De obicei , pacientii prezinta cu un istoric de infectii ale pielii sau infectii ale tractului urinar. Simptomele sunt adesea nespecifice, doar ocazional , un pacient prezinta un sindrom sugestiv de pielonefrita acuta, cu febra si dureri abdominale si flanc(de obicei unilaterale).O caracteristică distinctivă este ca cei mai multi pacienti cu pielonefrite necomplicate sunt simptomatici pentru mai putin de 5 zile inainte de spitalizare, in timp ce cei mai multi pacienti cu abcese perinefretice sunt simptomatici pentru mai mult de 5 zile.
Cele mai frecvente simptome includ febra (66-90%), dureri abdominale sau in flanc(40-50 %), frisoane(40%), disurie(40%) , pierdere in greutate, letargie, si simptome gastrointestinale (25%). Durerea pleuritica pot aparea ca urmare a iritatiei diafragmatice. In cazul în care abcesul apasa pe nervii adiacenti, durerea mentionata poate fi resimtita in zona abdomenului, coapselor, sau genunchilor.
Apare sensibilitate costovertebrala sau in flanc. Cand sensibilitate abdominala este prezent (60%), se poate complica diagnosticul. Pacientii pot prezenta rigiditate si plenitudine. O masa palpabila poate fi simtita daca abcesul este mare sau este situat in polul inferior al rinichiului (9-47%). Pentru excluderea malignitatii pacientii trebuiesc investigati imagistic (CT, RMN). Scolioza poate fi prezenta, iar pacientii vor resimti dureri la îndoire spre partea contralaterala, in flexie activa a coapsei ipsilaterale impotriva rezistentei, precum si la extinderea coapsei.
Tratament
Trebuiesc tratate cu promtitudine toate abcese perinefretice. Imposibilitatea de a trata abcesele perinefretice poate duce deces. Conditii, cum ar fi abcesul corticala renală sau fistule enterice, pot necesita intervenție chirurgicală imediată.
Contraindicatii
Singura contraindicatie in tratamentul unui abces perinephric este sangerarea discrazica(4). Aceasta conditie trebuie corectata inainte de drenajul percutan.
Referințe
1.Wickre CG, Major JL, Wolfson M. Perinephric abscess: an unusual late infectious complication of renal biopsy. Ann Clin Lab Sci. Nov-Dec 1992 pag. 453
2. Edelstein HE, McCabe RE, Lieberman E. Perinephric abscess in renal transplant recipients: report of seven cases and review. Rev Infect Dis. Jul-Aug 1991; pag. 569
3. Coelho RF, Schneider-Monteiro ED, Mesquita JL, Mazzucchi E, Marmo Lucon A, Srougi M. Renal and perinephric abscesses: analysis of 65 consecutive cases. World J Surg. Feb 2007;31(2):431-6.
4. El-Nahas AR, Faisal R, Mohsen T, Al-Marhoon MS, Abol-Enein H. What is the best drainage method for a perinephric abscess?. Int Braz J Urol. Jan-Feb 2010;36(1):29-37.
5. Alifano M, Venissac N, Chevallier D, Mouroux J. Nephrobronchial fistula secondary to
xantogranulomatous pyelonephritis. Ann Thorac Surg. Nov 1999;68(5):1836-7.
6. Baradkar VP, Mathur M, Kumar S. Renal and perinephric abscess due to Staphylococcus aureus. Indian J Pathol Microbiol. Jul-Sep 2009;52(3):440-1
7. Bickel A, Waxman I, Eitan A. Laparoscopic treatment of a perinephric abscess. Surg Endosc. Apr 1999;9(4):437-8.
8. Bolkier M, Moskovitz B, Levin DR. Clinical radiological management of an uncommon perinephric abscess. Int Urol Nephrol. 1998;23(2):117-20
CAPITOLUL V – DIAGNOSTICUL ABCESULUI RETROPERITONEAL
1.Dificultati diagnostice in abcesele retroperitoneale
Abcesele retroperitoneale sunt considerate infectii foarte grave si complicate. Aceste abcese au o prezentare considerata atipica de multi autori, si de aceea duc la o morbiditate si mortalitate ridicata. O suspiciune ridicata de criterii clinice poate ajuta in vederea diagnosticarii si implicit tratarii acestei arii de patologie cu potential fatal. Investigarea imagistica, mai ales CT, e considerata investigarea de electie pentru diagnosticarea rapida a abcesului retroperitoneal.
Abcesele retroperitoneale sunt afectiuni cu o incidenta relativ rara, si sunt frecvent subdiagnosticate sau suspectate intr-un stadiu tardiv al evolutiei sale clinice. Este o infectie chirurgicala importanta asociata cu o rata de mortalitate ridicata. Diagnosticul si tratamentul precoce scade ratele de mortalitate si morbiditate foarte mult.
Incidenta abcesului retroperitoneal este maxima intre decadele III si VI de viata, cu o frecventa usor mai ridicata la sexul masculin. (1)Pacientii prezinta un debut insidios al simptomatologiei acestei infectii cum ar fi durere in flanc, durerea lombara generalizata??, slabiciune, febra, frisoane sau anorexie. Rar pacientii pot fi asimptomatici. Examinare fizica ne arata si asocierea tahicardiei(2,3) precum si palparea(atunci cand se poate palpa) a unei mase abdominale TENDER? Prezente in abdomen, in flanc si rar prezenta predominantei PMN. Analizele de laborator(hemoleucograma, sumar de urina etc) pot sa nu fie relevante in privinta diagnosticului(4)
Radiografia abdominala simpla, va evidentia o anormalitate in majoritatea cazurilor. Aceasta poate evidentia o umbra?? Anormala la nivelul psoasului, scolioza, lipsa conturului rinichilor, sau devierea ureterelor. Radiografia toracica va evidentia ascensionarea diafragmului ipsilateral, efuzie?? Pleurala sau atelectazie bazala?? Cauzata de procesul intrabdominal. Urografia arata ..tractionearea viscerala, extravazarea bariului sau ocazional o fistula??(2,3,5)
Abcesul retroperitoneal apare de obicei ca o complicatie a perforatiei din cadrul unui neoplasm, a unei diverticulite(6), abces retroperitoneal, pancreatica, colecistita, b inflamatorie intestinala, extravazare genitourinara secundara obstructiei, osteomielita unui corp vertebral sau a coastei 12. Cauze mai putin frecvente sunt reprezentate de traumatisme, diseminare limfatica sau hematogena a unei infectii la distanta, infectii postinterventionale(1) sau limfadenita iliaca(7).
Microbiologia abcesului arata predominanta monomorfica a bacteriilor coliforme si a Stafilococului aureus.
In concluzie diagnosticarea intarziata si implicit amanarea initierii terapiei abcesului retroperitoneal apar in mod curent?? In acceptiunea generala tratamentul medicamentuos singur se asociaza cu o mortalitate de 100%, drenajul chirurgical singur se asociaza cu 31% mortalitate, in timp ce combinarea drenajului chirurgical si antibioterapiei prezinta cu risc de moarte de 16%. Spectrul antimicrobian ar trebui sa includa o combinatie de aminoglicozide, metronidazol sau clindamicina.
BIBLIOGRAFIE:
Harris LF, Sparks JE. Retroperitoneal abscess. Dig Dis Sci 1980; pag 392-395.
Altemeier WA, Culbertson WR, Fullen WE, Shook CS. Intraabdominal abscesses. Am J Surg 1973; pag 70-79.
Daviglus GF, Rush BF. Retroperitoneal abscess: a clinical study. Arch Surg 1961; pag. 322-328
Altemeier WA, Alexander JW. Retroperitoneal abscess. Arch Surg 1961; pag. 512-524
Stevenson EOS, Ozeran RS. Retroperitoneal space abscesses. Surg Gynecol Obstet 1967 pag. 1202-1208.
Oluwole SF, Adekunle A, Akintan B. Retroperitoneal abscess. J Natl Med Assoc 1983; pag. 693-700.
Maull KI, Sachatello CR. Retroperitoneal iliac fossa abscess: a complication of suppurative iliac lymphadenitis. Am J Surg 1974 pag. 270-274.
2. Evaluarea clinica
In cadrul anamnezei, bolnavul nu poate oferi informatii foarte sugestive pentru prezenta unei supuratii retroperitoneale, deoarece debutul este cel mai frecvent necaracteristic, doar in cazul prezentei unor supuratii primitive retroperitoneale sau in cazul prezentei unor afectiuni septice premergatoare, diagnosticul poate fi mult simplificat prin anamneza.(1,2)
De obicei bolnavul este febril, prezinta transpiratii abundente nocturne, uneori frisoane, iar sugestiva pentru existenta unui proces septic retroperitoneal ar fi durerile abdominale, pe flancuri sau la nivelul regiunii posterioare a trunchiului, varsaturile si inapetenta. In evolutia pe o durata scurta bolnavul pierde semnificativ din greutate iar starea lui generala se altereaza, devenind si anemic. Amploarea simptomatologiei nu este influentata de dimensiunile si extensia colectiei supurative, in afara situatiilor in care prin extensie se ajunge la abcesul organelor retroperitoneale.
In cadrul examenului clinic putem evidentia tahicardia, polipneea si ascensiunea termica de peste 38-39 grade C(sugestive pentru prezenta SIRS, fiind si criterii alaturi de leucocitoza/leucopenie/neutrofile negementate>10%). Abdomenul este dureros la palpare, dar nu prezinta mase palpabile, contractura sau aparare musculara. Frecvent apare impastarea cu sau fara bombarea regiunii costo-vertebrale, spastizarea spontană sau provocată a musculaturii lombare, edemul cutanat.(2)
Semnele de gravitate, ce apar concomitent cu instalarea socului toxico-septic sunt reprezentate de distensia abdominală prin pareză reflexa enterala, cresterea aspiratului gastric, oprirea tranzitului pentru gaze si materii, icter, oligurie si dezorientarea mentala.
3.Explorarea paraclinica:
In cadrului abcesului retroperitoneal este explorarile paraclinice sunt extrem de importante avand in vedere ca exista manifestari atipice, dar mai ales pentru ca trebuie evidentiat punctul de plecare al infectiei.
3.1 Investigatii de laborator:
Leucocitoza cu polimorfonucleoza sunt comune dar nu constante(apar in 13-60% din cazuri), totusi in prezenta unui abces epidural spre exemplu, leucitoza apare in 90% din cazuri, iar VSH are o sensibilitate de 100%, dar nici leucocitoza, nici reactatii de faza acuta nu sunt specifici pentru existenta punctului de plecare vertebral, dar sunt foarte utili in evidentierea unei infectii sistemice, precum si in evaluarea raspunsului la tratament.(12,13,14)
Infectiile structurilor perirenale ce pleaca din rinichi vor cauza simptomatologia afectarii renale precum si examinarile paraclinice sugestive cum ar fi prezenta piuriei, albuminuriei si a baciluriei.
In cazul abcesului retroperitoneal cu punct de plecare vertebreal, complicat cu interesarea grasimii paranefritice ce a produs deja penetrarea fasciei Gerota pana la nivel perinefretic se poate determina un examen pozitiv al urinii in 30% din cazuri.(1)
3.2 Examenul radiologic
In cadrul examinarii radiologice fara substanta de contrast se vor observa anomalii ale umbrei si conturului muschiului psoas(ce va fi intrerupt segmentar, prezentand colectii aero-lichidiene in cadrul abcesului), precum si stergea umbrei renale sau aparitia scoliozei pasagere datorita spastizarii algice a muschilor lombari cu ileus reflex intestinal distal ultimele fiind considerate indicatoare alei unui prognostic prost.
Modificari ale examenului radiologic cum ar fi prezenta edemului paravertebral, pierderea inaltimii vertebrelor, concomintent cu afectarea discului sau chiar prezenta fuziunii vertebrale ori a modificarilor de forma ale coloanei ne pot orienta in privinta etiologiei.
Diagnosticul radiologic are o valoare ridicata in infectiile retroperitoneale cu evolutie lenta care raman in spatii inchise, astfel se reduce efectul antibioterapiei si infectiile cloazonate sunt surse de reinfectie.(15)
3.3 Urografia
Studiul cu substante de contrast este sugestiv prin deplasarea substantei de contrast in privinta sediului colectiei purulente cat si deplasarii organelor urinare ceea ce este util in cazul unei afectari renale.(4,5)
3.4 Ecografia
Studiul ultrasonografic sunt utile in vederea depistarii unor colectii purulente pelvine, cu exista posibilitatii de punctie exploratorie sub ghidat ecografic in acelasi timp, dar au dezavantajul de a avea o sensibilitate redusa in cazul colectiilor retroperitoneale superioare(6)
3.5 Computer-tomografia si Rezonanta magnetica nucleara
Atat CT cat si RMN sunt metode sigure de stabilire a diagnosticului de abces retroperitoneal, si ajuta foarte mult in privinta decelarii etiologiei, stabilind rapoarte colectiei cu viscerele, fara ca sensibilitatea sa fie influentata de distensia gazoasa enterala sau a structurilor de vecinatate.
Asocierea cu folosirea unei substante de contrast creste acuratetea concluziilor.
Punctia sub ghidat CT este o metoda diagnostica si terapeutica(de drenaj)(7,8,9,10)
Fig.1(11) – Interesarea musculaturii retroperitoneale
A B
– Asimetrie cu marirea muschiului psoas drept pe CT(sageata neagra)
– Asimetrie cu marirea muschiului psoas drept demonstrata in T1 pe RMN(sageata alba
Fig. 2(11) Modificarile de captare ce apar in abcesul retroperitoneal
Fig. 3(11) – Prezenta gazului-sugestiv pentru prezenta germenilor anaerobi
Fig. 4(11) – Interesarea tesutul gras adiacent
Fig. 5(11) – Calcificari
(B)
Fig. 6(11) – (A)-Abces psoas drept ce arata captarea (sageata) dupa administrarea iv de substanta de contrast
(B)-Imagine RMN abces psoas bilateral ce arata captarea(sageti) dupa administrarea iv de gadolinium
(B)
Fig. 7(11) –(A)-Osteomielita ce a distrus corpul vertebral(sageata) drept sursa a infectiei retroperitoneale demonstrata pe CT.
(B)-RMN in secventa T1 demonstrand distructia osoasa, precum si interesarea posterioara a sacului tecal(sageata) colectia epidurala ( epidurita)
Bibliografie:
1. Altemeier WA, Alexander JW: Retroperitoneal abscess. Arch Surg 83:512–524, 1991
2. Angelescu N: Tratat de Patologie Chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti, Volumul 2, 2001, pp 1806-1810
3. Daviglus G.F., Rush B.F. – Retroperitoneal abscess: a clinical study – Arch. Surg., 1988, 83, 322.
4.Sawyer R B., Sawyer K C, Mikolascheck K. and al. – Retroperitonitis – Arch. Surg., 1989, 128, 1202.
5.Oliff M., Chuang V.P. – Retroperitoneal iliac fossa pyogenic abscess – Radiology, 1988, 126, 647-652.
6.Laing F.C., Jacobs R.P. – Value of ultrasonography in the detection of retroperitoneal inflammatory masses – Radiology,
1987, 123, 169
7. Haaga J.R., George C, Weinstein A.J. al. – New interventional techniques in the diagnosis and management of inflammatory disease within the abdomen -Radiol. Clin. North Am. – 1989, 17, 485-493
8. Biello D.R., Levitt R.G., Melson G.L. – The roles of gallium-67 scintigraphy, ultrasonography and computed tomography
in the detection of abdominal abscesses -Semin. Nuci. Med., 1994, 9, 58.
9. Carter B.L., Wechsler R.J. – Computed tomography of the retroperitoneum and abdominal wall – Semin. Roentgenol, 1993, 13, 201.
10 Gordon D.H., Macchia R.J., Glantz S. and al. – Percutaneous management of retroperitoneal abscesses – Urology, 1987, 30, 299-306.
11. S. Negus- The British Journal of Radiology, 73 (2000), 907±912 MRI of retroperitoneal collections: a comparison with CT
12. Gerota Dimitrie – Apendicita – Edit. Cultura Națională (București), 1929.??
13. Amis E.S. – Retroperitoneal fibrosis – Am. J. Radiol., 1991, 157, 321-329.
14. Neuhof H., Arnheim E.E. – Acute retroperitoneal abscess and phlegmon – Ann. Surg., 1994, 118, 741-744.
15. Lemaitre G., L'Hermine C, Roussy M., Triboulet P.J., Verbeq P. – L'abdomen sans preparation dans Ies collections
retro-pâritoneales – Med. Chir. Dig., 1992, 11,
CAP VI – TRATAMENT
TRATAMENTUL CHIRURGICAL ;
Drenajul percutan sub ghidaj radiologic sau CT
Abord chirurgical laparoscopic retroperitoneal.
Abord chirurgical deschis prin lombotomie sau transperitoneal
Abord posterior mediospinal, cu hemilaminectomie, discectomie si artrectomie unilateral, de partea colectiei majore.
Abord posterolateral, unilateral sau bilateral, cu discectomie , evacuarea abcesului epidural, evacuarea si drenajul abcesului retroperitoneal ( al psoasului) unilateral sau bilateral prin incizii paravertebrale.
Abordul abceselor retroperitoneale depinde de forma clinica a osteomielitei, de localizarea si progresia abcesului, existenta sau nu a colectiei epidurale.
Abordul osteomielitei lombare si toraco-lombare, insotita de epidurita, necesita abordarea canalului vertebral si drenarea abcesului epidural, inclusiv colectiile paravertebrale si retroperitoneale. In acest caz, abordul posterior sau posterolateral cu hemilaminectomie , discectomie si artrectomie pentru comunicarea spatiului discal cu colectia retroperitoneala , poate fi necesara.
In aceste cazuri se practica o incizie mediospinala, cu scheletizarea musculaturii paravertebrale lateral de procesele articulare. Se abordeaza canalul medular pe partea unde colectia epidurala este mai importanta si se evacueaza, apoi se practica discectomie si ablatia sechestrelor osoase din spatiul intervertebral afectat. Artrectomia este necesara pentru evacuarea colectie retroperitoneale, cu mentuinerea comunicarii largi cu spatiul discal, unde se instaleaza lavajul abcesului, spatiul intervertebral reprezentand sursa de infectie retroperitoneala. Drenajul colectiei poate fi instalat epidural sau in cavitatea abcesului cand aceasta este larga si decliva. Caz ???
Abordul posterolateral, intertrasvers, cu discectomie si drenajul colectiei retroperitoneale, urmate de lavaj-drenaj cu antiseptice, insotit sau nu de drenajul colectiei retroperitoneale controlaterale, poate fi suficient pentru tratamentul osteomielitei fara colectie epidurala, cand nu este necesara deschiderea canalului medular. In aceste cazuri, incizia se efectueaza paravertebral, la 4-5 cm de linia mediana, se patrunde transmuscular, evidentiindu-se apofizele transverse si procesele articulare la nivelul discului afectat. Se patrunde prin ligamentul intertransvers, se evidentiaza radacina la jonctiunea transversei superioare cu pedicului si apofiza articulara inferioara a vertebrei superioare discului. Discul afectat, inferior de radacina decelata se incizeaza si se evacueaza colectia si sechestrele osoase. Colectia paravertebrala , de obicei migrata caudal prin gravitatie, se deschide larg si se evacueaza. Daca este posibil, se evacueaza transdiscal colectia controlaterala. Daca aceasta este asimetric situata fata de discul afectat, se prefera incizie si drenaj controlateral, fara abordarea spatiului discal. Se instaleaza sistemul de lavaj-drenaj, sau, daca abcesul a fost de dimensiuni crescute, cu aspect purulent , greu de drenat, se meseaza si se sutureaza plaga per secundam. Caz ???
Incidente posibile intraoperatorii
Complicatii postoperatorii
Recidiva osteomielitei
Insamntarea altor vertebre
In cazul in care abcesele retroperitoneale sunt foarte mici, necompresive, se determina germenele prin punctie discala transcutana, sub ghidaj radiologic ( C arm sau CT) Reperele necesare sunt spatiul discal afectat, transversa corpului vertebral cranial, marginea laterala a apofizelor articulare. Se patrunde oblic lateromedial in dreptul discului afectat pe imaginea antero-posterioara , tintind spatiul discal, iar pe imaginea latero-laterala se patrunde pe directia discului. Transversa vertebrei craniale protejeaza radacina corespunzatoare foramenului respectiv, iar articulara protejeaza sacul dural. Cand pe imaginea latero-laterala acul de biopsie se afla la nivelul liniei zidului posterior, pe imaginea antero-posterioara acul trebuie sa nu depaseasca linia mediopediculara. Apoi se patrunde in spatiul discal, se recolteaza material discal pentru examenul anatomo-patologic si se aspira eventuala colectie intradiscala pentru culturi si antibiograma. Dupa punctie se initiaza tratament antibiotic la indicatia medicului infectionist, care poate ajusta tratamentul dupa rezultatele culturii si antibiogramei.
Incidente- punctie in sacul dural, afectarea radacinii spinale, patrunderea in colon sau rinichi si insamantarea acestora cu germenii implicati.
Abord minim invaziv prin punctie percutana sub ghidaj radiologic C-arm sau CT scan, indicat la abcese retroperitoneale fara colectie epidurala si la persoanele cu risc crescut pentru interventii deschise.
Pacientul in decubit ventral, pe o masa de operatie radiotransparenta, se repereaza elementele osoase de vecinatate ale colectiei retroperitoneale identificata RMN si CT. Se introduce un trocar , dupa anestezie locala potentata intravenos, pe imaginea antero-posterioara, avand repere apofizele transverse, procesele articulare corespunzatoare grosimii maxime a abcesuluii. Se patrunde transmuscular , apoi se controleaza profunzimea punctiei prin imagine laterolaterala, avand repere zidul posterior al corpului vertebral si corpul vertebral. Dupa atingerea tintei se aspira continutul partial, apoi se introduce un tub de dren pe care se instituie lavaj-drenaj pentru mai multe zile. Cand scade cantitatea de colectie drenata, se repeta o examinare CT sau RMN de control, apoi se suprima drenul.
Bibliografie:
1. Altemeier WA, Alexander JW: Retroperitoneal abscess. Arch Surg 83:512–524, 1991
2. Angelescu N: Tratat de Patologie Chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti, Volumul 2, 2001, pp 1806-1810
3. Daviglus G.F., Rush B.F. – Retroperitoneal abscess: a clinical study – Arch. Surg., 1988, 83, 322.
4.Sawyer R B., Sawyer K C, Mikolascheck K. and al. – Retroperitonitis – Arch. Surg., 1989, 128, 1202.
5.Oliff M., Chuang V.P. – Retroperitoneal iliac fossa pyogenic abscess – Radiology, 1988, 126, 647-652.
6.Laing F.C., Jacobs R.P. – Value of ultrasonography in the detection of retroperitoneal inflammatory masses – Radiology,
1987, 123, 169
7. Haaga J.R., George C, Weinstein A.J. al. – New interventional techniques in the diagnosis and management of inflammatory disease within the abdomen -Radiol. Clin. North Am. – 1989, 17, 485-493
8. Biello D.R., Levitt R.G., Melson G.L. – The roles of gallium-67 scintigraphy, ultrasonography and computed tomography
in the detection of abdominal abscesses -Semin. Nuci. Med., 1994, 9, 58.
9. Carter B.L., Wechsler R.J. – Computed tomography of the retroperitoneum and abdominal wall – Semin. Roentgenol, 1993, 13, 201.
10 Gordon D.H., Macchia R.J., Glantz S. and al. – Percutaneous management of retroperitoneal abscesses – Urology, 1987, 30, 299-306.
11. S. Negus- The British Journal of Radiology, 73 (2000), 907±912 MRI of retroperitoneal collections: a comparison with CT
12. Gerota Dimitrie – Apendicita – Edit. Cultura Națională (București), 1929.??
13. Amis E.S. – Retroperitoneal fibrosis – Am. J. Radiol., 1991, 157, 321-329.
14. Neuhof H., Arnheim E.E. – Acute retroperitoneal abscess and phlegmon – Ann. Surg., 1994, 118, 741-744.
15. Lemaitre G., L'Hermine C, Roussy M., Triboulet P.J., Verbeq P. – L'abdomen sans preparation dans Ies collections
retro-pâritoneales – Med. Chir. Dig., 1992, 11,
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Abcese Retroperitoneale cu Punct de Plecare Vertebral (ID: 155820)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.