Abandonul Si Separarea Consecinte In Psihopatologia Adultului

CUPRINS

Introducere…………………………………………………….…………………..….5

Capitolul 1. Aspecte general teoretice………………………….……………..…8

Normalitatea psihica – o frumoasa utopie……………………….………8

Dezvoltarea cognitiva si psihosociala in copilarie……………….…..10

Dezvoltarea cognitiva …………………………………….………………..11

Dezvoltarea sociala si teoria atasamentului – sau cat de importanta este relatia………………………………………………………………….………..15

Atasamentul securizant ……………………………………………….…….18

Atasamentul evitant ……………………………………………….………….19

Atasamentul ambivalent …………………………………………..………….20

Atasamentul dezorganizat……………………………………………………22

tulburarile de atasament – implicatii in psihopatologie………….…..23

Schizofrenia …………………………………………………………..…….26

Capitolul 2. Aspecte concrete ale problematicii studiate………..……….…..31

2.1 Obiectivele cercetarii – obiective teoretice…………………..……..………31

2.2 Obiective practice ………………………………………………..……..……….31

2.3 Ipotezele cercetarii……………………………………………………….………31

2.4 Esantionul cercetari………………………………………………..…….………32

2.4.1 Criterii de selectie ………………………………………………..………….32

2.4.2 Descrierea grupurilor cercetarii……………………………….…………….33

2.5 Metodele si tehnicile de cercetare ………………………………………….…33

2.6 Rezultatele cercetarii ……………………………………………………….……33

2.7 Interpretarea psihologica a rezultatelor …………………………………..……42

2.7.1 Depresia in schizofrenie ……………………………………………………..42

2.7.2 Anxietatea in schizofrenie…………………………………….……..………44

Capitolul 3. Concluzii ……………………………………………………………..47

3.1 Concluzii partiale ……………………………………………………….…….47

3.2 Concluzii generale si recomandari pentru cercetarile viitoare………..49

Anexa nr . 1. Scala de evaluare a depresiei Hamilton…………………..……50

Anexa nr . 2. Scala de evaluare a anxietatii Hamilton………………….……55

Bibliografie……………………………………………………………………………..64

Introducere

Dupa cum se poate observa inca din titlul lucrarii domeniile de interes pentru aceasta lucrare de licenta sunt, din perspective noastra, doua dintre cele mai fascinante domenii pe care ni le poate oferi psihologia in momentul de fata.

In primul rand ne referim la parte ace tine de abandon si separare si care poate fi incadrata in domeniul mult mai vast al relatiilor interumane. Consideram ca relatiile sunt unul dintre lucrurile cele mai importante, daca nu chiar vitale, aspecte atunci cand ne referim la dezvoltarea umana. Umanitatea exista si se defineste doar in contact cu ceilalti oameni, iar o dezvoltare sanatoasa si armonioasa tine de contactul cel putin satisfacator care se stabileste in diada bebelus a parinte (sau mama intr-un sens mai restrains ). Chiar daca din punct de vedere al piramidei nevoilor, conceputa de Abraham Maslow, nevoile de dragoste si apartenenta vin abia pe locul trei, noi consideram ca el ear trebui sa ocupe un loc mult mai privilegiat in ceea ce priveste dezvoltarea umana, asa cum au aratat si cercetarile din domeniul atasamentului uman ( studiile lui Harry Harlow, John Bowlby, s.a. ).

In al doilea rand ne propunem sa investigam un fenomen care starneste discutii aprinse intre partizanii diferitelor curente de gandire, discipline teoretice, sau scoli de gandire psihologice si chiar la nivelul populatiei generale – tulburarea psihiatrica.

La acest nivel gandirea umana aa avut dintodeauna limite in ceea ce priveste intelegerea si abordarea fenomenului bolii psihice din mai multe motive. In primul rand ne gandim la limitele obiective pe care normalitatea le stabileste in vederea supravietuirii si adaptarii optime la realitate, iar aceste limitary care uneori sunt inculcate in cazul bolilor psihice ( ex : halucinatiile ) constituie doar o realitate virtual pentru cei care incearca sa inteleaga ce anume traieste un bolnav de schizofrenie.

In al doilea rand cunoasterea stiintifica a fost obturata o perioada lunga de timp, presupunand prin absurd ca acele obstacole sunt inlaturate definitive acum, de superstitii si de frica noastra de necunoscut. O lunga perioada de timp tulburarile psihice fiind atribuite : pedepselor divine, posedarilor din partea fortelor raului, vrajilor s.a.m.d., iar remediile propuse fiind tot din sfera gandirii magice, cum ar fi ritualurile de ispasire a pacatelor, exorcizari, etc.

Consideram acest domeniu ca fiind fascinant in present, mai degraba din perspective ebergiei investite de oamenii de stiinta moderni, care fac descoperiri din ce in ce mai interesante si profunde in ceea ce priveste mintea umana ( referindu-ne aici si la creier si arhitectura lui specifica ), decat din prisma motivelor care au facut in trecut ca boala psihica sa fie in trecut o sursa de frica si prejudecati.

Ne propunem sa studiem felul in care relatiile primare de atasament si sincopele care pot aparea in ingrijirea primara ( abandon sau separare ) structureaza personalitatea adulta, tiparele relationale la nivel general, iar in particular influenta acestor evenimente cu character negative asupra simptomelor de depresie si anxietate la persoanele cu diagnostic de schizofrenie.

In vederea realizarii cercetarii statistice ne propunem sa utilizam instrumente standardizate de evaluare a depresiei si anxietatii ( Scala Hamilton de evaluare a depresiei si chestionarul Hamilton de evaluare a anxietatii ). Vom aplica aceste instrumente pe doua loturi de subiecti :

Primul lot – lotul de control – compus din personae adulte cu diagnostic de schizofrenie fara istoric de abandon;

Lotul nr. 2 – lotul experimental – compus din personae adulte cu diagnostic de schizofrenie cu istoric de abandon.

Ipotezele cercetarii sunt :

In cazul persoanelor cu diagnostic psihiatric daca exista un istoric de abandon, atunci indicele de depresie este mai crescut decat in cazul persoanelor cu diagnostic psihiatric fara istoric de abandon.

In cazul persoanelor cu diagnostic psihiatric daca exista un istoric de abandon, atunci indicele de anxietate este mai crescut decat in cazul persoanelor cu diagnostic psihiatric fara istoric de abandon.

Obiectivul principal este ca prin intermediul studiului sa ne clarificam atat intrebarile legate de influenta tiparelor de atasament in general si de influenta abandonului asupra dinamici evolutive a schizofreniei si a tulburarilor ei associate, cat si sa contribuim la aria cunoasterii din acest domeniu.

Rezultatele pe carele vom obtine in urma studiului le vom folosi in primul rand in plan personal, deoarece demersul cercetarii constituie in sine un drum al cunoasterii, iar in al doilea rand speram ca rezultatele obtinute sa aduca un plus de cunoastere in contextul cercetarilor modern din aria psihopatologiei.

Acest drum al cunoasterii este unul care s-a desfasurat pe tot parcusrul facultatii si a fost unul in acre interesul asupra psihopatologiei s-a dezvoltat constant pe masura ce experienta in domeniu mi-a permis sa iau contact atat cu profesionisti care sa imi sporeasca bagajul de cunostinte, cat si cu pacientii pe care i-am intalnit in perioada de prectica prin intermediul carora mi-am putut imbogati experienta personala si carora doresc in mod deosebit sa le multumesc, pastrand in minte constant faptul ca lucrurile pe care le voi afla in demersul meu epistemologic se vor intoarce sub forma unor rezultate concrete de pe urma carora sa beneficieze in mod direct, contribuind in felul acesta la imbunatatirea calitatii vietii acestor persoane.

Capitolul 1. Aspecte general – teoretice

Normalitatea psihica – o frumoasa utopia

Consideram ca este necesar, pentru o lucrare care va aborda campul psihopatologiei, sa incepem cu o definire a sanatatii / normalitatii psihice asa cum este ea vazuta din punct de vedere al specialistilor care activeaza in acest domeniu, iar in opozitie cu acest concept regasim la polul conceptual de boala psihica pe care vom incerca s ail definim pe parcursul lucrarii.

Primul etalon la care ne raportam in momentul in care incepem sa discutam despre sanatatea psihica il reprezinta definitia pe care Organizatia Mondiala a Sanatatii o da sanatatii mintale : “ Sanatatea mintala nu este reprezentata doar de absenta bolii. Ea este definite ca fiind o stare de bine a individului in care acesta isi implineste potentialul si poate face fata stresului cotidian, poate munci si isi poate adduce contributia pentru comunitatea in care traieste “. (http://www.who.int/features/qa/62/en/index.html accesat la data de 23.05.2015 )

Aceasta definitie reprezinta o abordare care depaseste paradigm medicala de abordare a sanatatii, deoarece se centreaza nu doar pe prezenta sau pe absenta simptomelor caracteristicii bolii psihice, ci sip e partea de dezvoltare umana in care un individ sanatos este aceea persoana ccare urmareste sa isi implineasca propriul potential, adica sa atinga acel ultim nivel de autorealizare la care Abraham Maslow se referee ca fiind ultima treapta a dezvoltarii umane, si care este in acelsasi timp rezilienta, putand sa faca fata presiunilor exercitate de mediu asupra sa. Deasemenea, aceasta definitie urmareste si partea de integrare sociala a individului care este capabil sa indeplineasca anumite sarcini la locul de munca si care isi poarte adduce si contributia pentru societatea in care traieste.

Desi la o prima vedere lucrurile par destul de simple, in realitate exista o lunga disputa in ceea ce priveste conceptual de sanatate mintala, iar aceasta disputa dus la aparitia a diferite conflicte intre diferite scoli de gandire de-a lungul timpului si la nasterea unor curente de gandire, cum este antipsihiatria, care isi propun sa desfiinteze practica medical ace trateaza persoanele care se indeparteaza de la acea definitie a sanatatii mintale.

Se admite intodeauna ca exista o granite foarte subtire intre normalitate si pathologic, normele de incadrare in una dintre cele doua categorii fiind intodeauna supuse unor diferite grille de interpretare ce tin seama de varsta, factori culturali, epoca in care ne aflam, sistemul de valori si credinte al unei societati. De exemplu ne putem gandi ca este unanimacceptat ca un copil sa aiba prieteni imaginary, pana la o anumita varsta, dar daca acest lucru se intampla unui om adult este foarte probabil ca el sa primeasca un diagnostic psihiatric foarte invalidant.

Tinand seama de epoca in care traim sau de cultura de care apartinem putem sa acceptam sau sa respingem anumite comportamente, cum ar fi de exdmplu tinuta vestimentara.

Teoria psihologica propune cateva abordari vis-à-vis de conceptul de normalitate psihica, avand de-a face cu 4 teorii acre defines din diferite puncte de vedere acest concept ;

‘’ – normalitatea ca sanatate

Normalitatea statistica ( ca valoare medie )

Normalitatea utopica ( normalul ideal, valoric )

Normalitatea ca process .”

Tudose, F. ( 2000 ), O abordare moderna a psihologiei medicale, Ed. Infomedica, Bucuresti, pag.16

Facand referire la conceptual de normalitate ca sanatate ne referim la manifestarea sanatatii mintale ca fiind “ existent unei judecati si a unei viziuni realiste asupra lumii, dublate de existent unei discipline psihologice si sociale, pe fundalul bucuriei de a trai si al echilibrului introversie – extraversie .” ( Tudose, F. ( 2000 ), O abordare moderna a psihologiei medicale, Ed. Infomedica, Bucuresti, pag.16.

Normalitatea statistica prelucreaza realitatea prin intermediul unei medii statistice, comportamentele normale fiind acelea care sunt practicate de majoritatea populatiei, cu cat un comportament tinde sa fie mai singular, cu atat el iese din limita normalului. Normalul fiind dat de media populatiei, simplificand intr-o oarecare masura lucrurile, adica de ceea ce pica in partea de mijloc a curbei lui Gauss si este reprezentativ pentru un procent mare din populatie.

Daca primele doua definitii au o structura rigida normalitatea ca process reprezinta o viziune mai dinamica, deoarece se bazeaza pe jocul care se produce intre individ si mediu ffind mai degraba un rezultat care “ reflecta masura in care un organism, o persoana, un subiect isi indeplineste rolul functional pentru care exista in economia sistemului supraadiacent din care face parte . Luand in considerare aceasta definitie, schimbarile temporal devin esentiale pentru a complete definitia normalitatii . “ ( Tudose, F. ( 2000 ), O abordare moderna a psihologiei medicale, Ed. Infomedica, Bucuresti, pag.16.

Am lasat la final definitia normalitatii ca utopia deoarece, asa cum se vede si din titlul capitolului present, reprezinta modelul de intelegere si de catiune cu care rezonam.

Desi experienta ne demonstreaza ca este foarte importanta existent unor criteria de definire a normalitatii si a bolilor psihice, in vederea dezvoltarii unor metode eficiente de interventie pentru recuperarea persoanelor care sufera de diferite boli psihice, consideram ca aceasta definitie este cea care ne ajuta cel mai mult in intelegerea realitatii psihice, deoarece este cea mai deschisa si mai flexibila dintre toate cele de mai sus, iar acest lucru impiedica formarea unor prejudecati, bariere, diferente majore intre indivizi si persoanele asistate.

Inca de la incepu Sigmund Freud afirma ca “ un ego normal este ca si normalitatea in general, o fictiune – conceptia psihanalitica despre normalitate afirmand ca aceasta este o fictiune ideala; fiecare ego este psihotic intr-un anumit moment intr-o masura mai mica sau mai mare .”( Tudose, F. (2000 ), O aboradre moderna a psihologiei medicale, Ed. Infomedica, Bucuresti, pag.16.

Aceasta viziune ne mai poate fi utila si in sensul dezvoltarii empatiei, deoarece ne ajuta sa intelegem sis a acceptam anumite comportamente care uneori par de neinteles, deoarece din acest punct de vedere nimeni nu este 100% sanatos psihic si nimeni nu este 100% bolnav psihic.

Aceasta viziune a fost sustinuta si argumentata s de alti ganditori moderni din afara sferei psihologice, Michel Foucault spunand ca “ boala psihica nu trebuie inteleasa ca un fapt natural ci ca un construct cultural sustinut de o grila de practice administrative medico – psihiatrice .” ( Porter, R. ( 2003 ), Madnes, a brief history, Ed. Oxford University Press, New York,pag.3. Acest tip de gandire contribuind la generarea curentului antipsihiatric, care consideram ca a avut de-a lungul timpului o imortanta majora in evolutia psihiatriei, impingand-o pe aceasta sa devina din ce in ce mai performanta si sa aduca dovezi stiintifice in sprijinul tratamentelor oferite persoanelor cu diferite diagnostic psihiatrice .

Dezvoltarea cognitiva si psihosociala in copilarie

Incepem incursiunea in ceea ce priveste structurarea psihicului si efectele abandonului asupra formarii personalitatii adulte prin prezentarea etapelor de la inceputul vietii prin care trece fiecare dintre noi in calatoria sa catre varsta adulta .

Este important sa punem accent pe aceasta prima perioada de viata deoarece la aceasta varsta se cristalizeaza foarte multe tipare de comportament, gandire si actiune, ce influenteaza uneori hotarator viata adultului de mai tarziu. In aceasta perioada se produc foarte multe achizitii comportamentale ce mai traziu se vor transforma in startegii de rezolvare a problemelor sau intr-o modalitate de rezolvare a problemelor sau intr-o modalitate de raportare la viata si la societate.

Din punct de vedere psihologic ne vom referi in cele ce urmeaza la achizitii care se produc in copilarie, in intervalul dintre 0 – 3 ani, la nivel cognitiv, la nivelul interactiunilor sociale, la nivelul emotiilor – al dezvoltarii tiparelor de atasament, al comportamentului social.

Dezvoltarea cognitive

Pornind de la dezbaterea clasica in care se pune intrebarea daca inteligenta este un rezultat al geneticii sau al interactiunii cu mediul, cercetatorii moderni au conceput un model longitudinal de cercetare care isi propune sa studieze efectul pe care interactiunea dintre parinte si copil o are asupra performantei cognitive .

“ Folosind instrumentul Observare la Domiciliu pentru Evaluarea Mediului ( Home Observation for Measurment of the Enviroment – Home, R.H. Bradley 1989, Caldwell si Bradley 1984 ), observatorii instruiti intervieveaza ingrijitorul principal si coteaza pe o lista de raspuns de tip da / nu stimularea si sprijinul intellectual observate in caminul copilului. Scorurile HOME au o corelatie semnificativa cu indicia dezvoltarii cognitive ( Totsika si Sylva 2004 ).

Un factor important evaluat de HOME este reactivitatea parintilor . HOME coteaza pozitiv parintele care isi mangaie sau isi saruta sugarul sau copilul mic in timpul vizitei examinatorului. Un studiu longitudinal a evidentiat corelatii positive intre reactivitatea parintilor fata de copii lor in varsta de 6 luni si IQ-ul acestora, scorurile la testele performanta si comportamentul lor in clasa evaluat de profesor pana la varsta de 13 ani ( Bradley, Corwyn, Buchinal 2001 ) .” ( Papallia, D.E,Olds S.W., Feldman R.D. ( 2009 ), Dezvoltarea umana, Ed.Trei, Bucuresti, pag.144.

Aceasta prima parte a studiului care pune accentual pe importanta relatiei dintre parinte si copil evidentiaza idea conform careia relatia constituie piatra de temelie a dezvoltarii umane, indifferent de palierul la care ne referim sau de perioada din viata la care ne aflam. Acest lucru are un correspondent si in practica psihoterapeutica unde mult mai importanta decat paradigm scolii de terapie si metodele sau tehnicile folosite in demersul terapeutic este relatia psihoterapeutica securizanta, care poate fi vindecatoare in sine.

Un alt lucru important reliefat de aceasta cercetare pentru scopurile lucrarii de fat ail reprezinta implicatiile pe care abandonul si separarea il au asupra copilului in copilarie. Daca implicarea si stimularea au ca efect performantele cognitive superioare, pe de alta parte abandonul si separarea provoaca o trauma atat prin lipsa ingrijirii, cat si prin absenta adultilor care sa stimuleze dezvoltarea cognitive a copilului, fapt care ii poate influenta negative performantele intelectuale de mai tarziu.

Cercetarea a mai demonstrate ca exista si alte efecte notabile, dincolo de performantele intelectuale “ HOME evalueaza totodata numarul cartilor din casa, prezenta jucariilor care incurajeaza dezvoltarea conceptelor si implicarea parintilor in dezvoltarea copiilor. Intr-o analiza a evaluarilor HOME pe 29264 de copii americani, stimularea invatarii a fost asociata consecvent cu scorurile de performanta de la gradinita, precum si cu competent lingvistica si cu dezvoltarea motorize si sociala ( Bradley, Corwyn, Buchinam 2001 )”.( Papallia, D.E,Olds S.W., Feldman R.D. ( 2009 ), Dezvoltarea umana, Ed.Trei, Bucuresti, pag.144.

Dupa cum putem vedea, dincolo de corelatia pe care studiul o urmarea au fost descoperite si efecte ce depasesc sfera performantei cognitive. O interactiune de calitate avand influente in mai multe arii ale dezvoltarii copilului. Astfel incat, putem extrapola rezultatele acestei cercetari gandindu-ne ca efectele abandonului si ale separarii constituie un handicap pe care copii aflati in astfel de situatii trebuie sa le infrunte, handicap acre poate constitui mai tarziu o vulnerabilitate pentru instalarea unor forme de psihopatologie.

Achizitiile cognitive specifice pentru aceasta varsta au fost descrise de Jean Piaget in cadrul primului stadiu de dezvoltare a inteligentei : stadiul senzorio – motor “ In acest stadiu ( de la nastere pana la aproximativ 2 ani ), sugarii invata despre ei insisi si despre lume prin intermediul activitatii senzoriale si motorii aflate in dezvoltare. Sugarii se transforma din niste fiinte care reactioneaza predominant prin comportamente reflexe si aleatorii in copii mici orientate spre scop “. (Papallia, D.E,Olds S.W., Feldman R.D. ( 2009 ), Dezvoltarea umana, Ed.Trei, Bucuresti, pag.146.

Aceasta etapa are o greutate deosebita in dezvoltarea umana deoarece sugarii fac un salt calitativ urias in acest stadiu.

Este important, dupa cum am vazut in cercetarea de mai devreme sa existe in preajma copilului un adult care sa interactioneze cu acesta, sa ii ofere o stimulare specifica nevolilor lui, un adult care sa fie interest sa stimuleze aceste aspectee si acre sa ofere confort si siguranta pentru ca sugarul sa isi poata dezvolta abilitatile specifice.

Vom analiza aceasta faza detaliat pentru a putea intelege mai bine toate lucrurile care se intampla in aceasta perioada, existand in cadrul acestui studio un numar de sase substadii specific pe care le vom descrie in continuare :

“1 .Folosirea reflexelor ( de la nastere la o luna ). Nou- nascutul isi exercita reflexele innascute si capata un anumit control asupra lor. Nu coordoneaza informatiile primate de la simturi. Nu apuca obiectele pe care le primeste. Comportament – Dorii incepe sa suga cand are sfarcul mamaei in gura.

2.Reactiile circulare primare ( de la una la 4 luni ). Sugarul repeta comportamentele placate care se produc initial intamplator ( cum ar fi suptul degetului ). Activitatile se focalizeaza pe corpul propriu, si nu pe efectele asupra mediului. Sugarul face primele adaptari dobandite, anume suge in mod diferit obiecte diferite. Incepe sa coordoneze informatiile senzoriale sis a apuce obiectele. Comportament – cand I se da biberonul, Dylan, care este alaptat de obicei la san, reuseste sa-si adapteze suptul la tetina.

3. Reactiile circulare secundare ( de la 4 la 8 luni ). Pe sugar incepe sa nu il mai intereseze mediul; repeta actiunile ce aduc rezultate interesante ( cum ar fi scuturarea zornaitorii ) si prelungeste experientele interesante. Actiunile sunt intentionate, dar la inceput nu sunt orientate catre scop. Comportament – Alejandro impinge bucati de cereale uscate dincolo de marginea tavii scaunului sau special, una cate una, si priveste fiecare bucata cum cade pe podea.

4. Coordonarea schemelor secundare ( de la 8 la 12 luni ). Comportamentul este mai intentionat si cu scop; sugarul coordoneaza schemele invatate anterior ( cum ar fi privitul si apucarea unei zornaitoare ) si foloseste comportamentele invatate anterior ca sa-si atinga scopurile ( cum ar fi mersul de-a busilea pe podea ca sa ajunga la jucaria dorita ). Poate sa anticipeze evenimentele. Comportament – Anica apasa butonul cartii ei musicale cu poezioare si se aude melodia ei preferata. Apasa iar acelasi buton, preferandu-l butoanelor pentru celelalte cantece.

5. Reactiile circulare tertiare ( de la 12 la 18 luni ). Copilul mic vadeste curiozitatea si experimenteaza; isi variaza intentionat actiunile pentru a vedea rezultatele ( de exemplu scutura diferite zornaitori ca sa le auda sunetul ). Isi exploreaza active lumea ca sa vada ce e nou la un obiect, un eveniment sau o situatie. Incearca activitati noi si isi foloseste metoda incercarii si erorii in rezolvarea problemelor. Comportament – cand sora mai mare intinde cartea preferata cu poze a lui bjorn in dreptul gratiilor patutului, acesta intinde mana sa o ia.

Primele lui incercari de a adduce cartea in patut esueaza, deoarece cartea e prea lata. In scurt timp, Bjorn intoarce cartea cu muchia spre el, o trage in patut si o imbratiseaza incantat de reusita.

6. combinatiile mentale ( de la 18 la 24 de luni ). Acum, ca poate sa-si exprime mental evenimentele, copilul nu mai e limitat la metoda incercarii si erorii ca sa resolve problem.

Gandirea simbolica ii permite sa inceapa sa se gandeasca la evenimente sis a le anticipeze consecintele fara a recurge intodeauna la actiune. Copilul poate incepe acum sa vadeasca intuitive. Poate folosi simboluri, precum gesturile si cuvintele, si poate sa se joace imaginative.

Comportament – Jenny se joaca cu cutia ei cu forme, cautand cu atentie gaura potrivita pentru fiecare forma inainte sa incerce – si sa reuseasca “. ( Papallia, D.E., Olds S.W., Feldman R.D. ( 2009 ), Dezvoltarea umana, Ed. Trei, Bucuresti, pag.147 )

Am facut aceasta prezentare foarte explicitata pentru a putea observa in detaliu cat de importanta este aceasta perioada in dezvoltarea umana. Practic in nici o etapa din viata nu mai are loc o astfel de schimbare majora, achizitiile de la aceasta varsta fiind substantiale, copilul trecand intr-un timp relative scurt de la stadiul in care singura aptitudine este aceea de a reaction ape baza reflexelor innascute la stadiul in care poate rezolva problem, poate comunica, are comportamente intentionate, ceea ce inseamna ca isi urmareste un anumit set de interese personale, nu mai este un simplu organism care reactioneaza in functie de stimulul care ii ofera excitatie.

Asa cum vom putea observa si mai tarziu cand vom prezenta importanta atasamentului securizant in explorarea mediului, un rol deosebit de important in aceasta perioada il joaca parintii, care I pot oferi copilului o baza de siguranta care sa ii ofere acestuia un context in care el sa is idea voie sa exploreze sis a invete lucruri noi. Daca aceasta conditie nu este indeplinita, fie pentru ca adultul lipseste, fie pentru ca acesta nu este disponibil din punct de vedere emotional pentru copil, atunci comportamentul copilului va fi mult mai putin inclinat catre explorare si experimentare, fapt care il va priva de foarte multe achizitii pe care le poate avea in aceasta perioada.

Studii de data recenta demonstreaza efectele negative pe care trauma psihica din prima perioada de viata o poate avea asupra dezvoltarii capacitatii cognitive a copilului: “ Deficitele cognitive cum ar fi o capacitate slaba de rezolvare a problemelor ( incapacitatea de a gandi evenimentele si de a gasi un sens la ceea ce se intampla ), o stima de sine scazuta, si lipsa sperantei ( lipsa gandirii orientate catre viitor), au o legatura directa cu evenimentele negative ale vietii, cu traumele ( Stein & Kendell, 2004; Le Doux, 2002; Schore, 2001; Teicher, 2000; Yang & Clum, 2000 ). De fapt, s-a demonstrate ca trauma compromite in mod semnificativ dezvoltarea cognitive ( Levine, 2007; Perry & Szalavitr, 2006; Trickett, Mcbriide,and Chang, 1995 ). Yang and Clum ( 2000 ) utilizand o analiza statistica au aratat ca evenimentele timpurii negative au un puternic impact negativ asupra deficitelor cognitive, care acum sunt legate si cu un puternic impact asupra comportamentului suicidal. Mai mult de atat, stresul induce eliberarea de glucocorticoizi, cum este cortizolul, care poate deteriora hipocampul, crescand deficitul de atentie ( Perry & Szalavitr, 2006; Bremmer, 2001 )”.(http://www.tlcinst.org/impact.html, accesat la 30.05.2015 ).

Aceste lucruri au o foarte mare importanta in structurarea personalitatii si in aparitia diferitelor tulburari psihice de la varsta adulta, dupa cum vom vedea si in capitolul urmator legat de atasament si tulburarile strans correlate cu acesta.

Dezvoltarea sociala si Teoria atasamentului – sau cat de importanta este Relatia

Putem afirma cu mare incredere ca omul isi dezvolta umanitatea doar in relatie cu ceilalti oameni, umanitatea fiind un atribut dobandit doar prin contact direct cu ceilalti membri ai specie sale. Desi la baza piramidei nevoilor pe prima treapta se afla trebuintele biologice ( foame, ste, somn, sex etc. ), studiile au aratat ca exista ceva ce transcede biologicul, iar acest ceva este nevoia de celalalt : “ Intr-o serie de studii de pionierat realizate de Harry Harlow si colegii sai, puii de maimuta rhesus au fost despartiti de mame la 6 – 12 ore dupa nastere si crescuti in laborator. Puii au fost pusi in custi alaturi de unul sau doua tipuri de mama surogat: o forma cilindrica din sarma sau o forma acoperita cu plus. Unii pui erau hraniti de mama de plus cea calda si primitoare. Cand puii erau lasati sa petreaca timp cu oricare dintre mame, toti petreceau mai mult timp agatati de surogatele de plus, chiar daca erau doar hraniti doar de surogatele de sarma .” (Papallia, D.E., Olds S.W., Feldman R.D. ( 2009 ), Dezvoltarea umana, Ed. Trei, Bucuresti, pag.186 ).

Alegerea pe care puii de maimuta o fac, desi este contraintuitiva, defineste foarte bine nevoia fundamental pe care o resimt si bebelusii umani in primele moment de viata. Ei merg sa petreaca timp cu mama cea calda si primitoare, cea care le ofera sentimental de apartenenta, le ofera siguranta si protectie. Aceste nevoi vin si primeaza in prima faza inaintea celor biologice, deoarece modereaza la nivel psihic angoasa distrugerii ce vine din situatia de totala neajutorare pe care bebelusii o simt din cauza sentimentului de neajutorare si de totala dependent fata de persoanele de ingrijire. Se poate presupune si faptul ca experimentul lui Harlow modeleaza intr-o oarecare masura dinamica nevoilor deoarece separarea initiala fata de mama naturala poate sa genereze in puii de maimuta o schimbare la nivelul trebuintelor primare, trauma separarii putand sa intensifice nevoia de atasament si siguranta in detrimental nevoii biologice.

Cu toate acestea este important de observant efectul pe care separarea il are asupra comportamentului ulterior al puilor de maimuta : “ Intr-o incapere nefamiliara, puii crescuti de surogatele de plus au manifestat mai mult interes firesc de a explora decat puii crescuti de surogatele de sarma, chiar si in prezenta mamelor corespunzatoare.

Se pare ca maimutele isi aminteau mai bine surogatele de plus. Dupa un an de la despartire, maimutele crescute de mama din plus au alergat bucuroase sa imbratiseze formele din plus, pe cand maimutele crescute de mama din sarma nu au aratat deloc interes fata de formele din sarma ( Harlow si Zimmerman, 1959 ). Totusi, nici o maimuta din cele doua grupuri nu au crescut normal ( Harlow, 1962 ), si niciuna nu a fost capabila sa isi ingrijeasca propriile progenituri ( Suomi si Harlow, 1972 )”. (Papallia, D.E., Olds S.W., Feldman R.D. ( 2009 ), Dezvoltarea umana, Ed. Trei, Bucuresti, pag.186 ).

Rezultatele acestor studii coreleaza foarte mult cu rezultatele studiilor realizate de John Bowlby si Mary Ainsworth la care ne vom referi in partea urmatoare a lucrarii. Este relevant de urmarit efectul restrictive pe care acest experiment il are asupra puilor crescuti in prezenta mamelor din sarma, deoarece acestia isi infraneaza curiozitatea naturala, neavand formata ceea ce mai tarziu M. Ainsworth numeste o baza de siguranta, comportamentul lor fiind puternic impregnate cu o incarcatura anxiogena in ceea ce priveste mediul inconjurator.

Rezultatele studiilor au o importanta semnificativa si din perspective paradigmelor terapeutice ce pun accentual pe transmiterea tiparelor transgenerationale, deoarece trauma separarii a condus mai tarziu la incapacitatea de a a vea grija de proprii pui, ceea ce in studiile facute pe oameni a corelat cu faptul ca parintii transmit mai departe tiparele de atasament pe care le-au introiectat in relatia primara.

O prima cheie de interpretare a comportamentului uman indreptat catre atasament o reprezinta interpretarea lui J. Bowlby care vede aceasta situatie din punct de vedere evolutionist “ sistemul comportamental de atasament era proiectat de evolutie pentru a creste probabilitatea supravietuirii sia reproducerii. Ca atare, sistemul de atasament este o component a programarii genetice umane, la fel cum sunt si hranirea si reproducerea. ( Bowlby, 1969 / 1982 ) “ . ( Wailin D.J. 2010, Atasamentul in psihoterapie, Ed. Trei, Bucuresti, pag.28 ).

Aceasta interpretare din punct de vedere evolutionist priveste atasamentul ca pe un system de siguranta pe care omul il creeaza in prima faza in vederea cresterii ratei de supravietuire, deoarece fara acest system de siguranta nici un alt tip de dezvoltare nu este posibila la nivel optim ( ex : dupa cum am vazut mai devreme in cazul dezvoltarii cognitive, sau al dezvoltarii emotionale ). Bebelusul este in primele momente din viata sa total dependent de ingrijire care I se ofera din exterior, iar acest lucru duce la prioritizarea relatiei in detrimental celorlalte nevoi. Aceasta dependent de relatie face ca aceasta sa fie foarte vulnerabil din punct de vedere emotional fata de persoana de atasament, acest lucru facand ca strategiile de functionare sa fie constant modelate de raspunsul care vine din exterior. Aceasta modelare se face sub forma unei programari inconstiente care determina mai tarziu strategiile de comportament pe care viitorul copil, adult, le va adopta in vederea gestionarii relatiilor din viata sa.

Cercetarile initiale au identificat patru tipuri de atasament pe care le vom descrie in continuare si care mai tarziu pot fi o sursa de vulnerabilitati in fata diferitelor tulburari psihice. Metoda de cercetare prin care aceste tipare de atasament au fost evidentiate a fost situatia straina, conceputa de Mary Ainsworth impreuna cu Barbara Witing, “ In aceasta evaluare structural de laborator Durand in medie 20 de minute, mamele si copii lor – acum in varsta de 12 luni – erau invitati intr-o incapere placuta, plina de jucarii. Ceea ce urma in episoade de cate trei minute includea oportunitati pentru copii de a explora, in prezenta mamei, doua separari de mama, doua reuniri cu mama si expunerea copilului la o persoana straina ( intodeauna o persoana calificata in supravegherea copiilor mici )”. ( Wailin D.J. 2010, Atasamentul in psihoterapie, Ed. Trei, Bucuresti, pag.36 ).

Aceasta situatie a dus la identificarea tiparelor de atasament ale copiilor in functie de raspunsurile pe care acestia le au in diferite momente ale experimentului in functie de tipul de interactiune care se stabilea intre mama si copil.

Tiparele de atasament identificate au fost :

Atasamentul securizant

Atasamentul evitant

Atasamentul ambivalent

Atasamentul dezorganizat ( identificat mai tarziu de catre Mary Main si Judith Solomon )

Atasamentul securizant

Bebelusii siguri au acces in mod egal la impulsurile lor de explorare atunci cand se simt in siguranta si la consolare prin contact atunci cand nu se simt in siguranta. Ainsworth a concluzionat ca mai degraba raspunsul copilului la reunire, decat la separare, este cel care dezvaluie cel mai mult despre securitatea sau insecuritatea atasamentului. Copii siguri – oricat de tulburati de separare – erau aproape imediat linistiti dupa reintalnirea cu mama si reluau joaca.

Acest tip de flexibilitate si rezilienta pare a fi mostenirea interactiunilor cu o mama senzitiva, care a fost responsive la semnalele si comunicarile bebelusului sau " (( Wailin D.J. 2010, Atasamentul in psihoterapie, Ed. Trei, Bucuresti, pag.37 ).

Acest tip de atasament este cel care descrie bazele a ceea ce mai tarziu va devein tiparul de interactiune a unui adult sanatos din punct de vedere psihic, un adult curios, care isi depaseste zona de confort si se aventureaza in explorarea mediului inconjurator, are initiative, este increzator in fortele proprii avand o stima de sine buna. Acest lucru este provocat de faptul ca initial bebelusii se simt in siguranta in proximitatea mamei si au o reprezentare interna consistenta a ei, ceea ce ii face sa poata aventura in explorarea mediului inconjurator.

Un alt element important descris in comportamentul bebelusului cu atasament securizant il reprezinta capacitatea sa de a se simti in siguranta atunci cand se reia contactul cu mama. Aceasta capacitate vine dintr-un contact cu o mama care a fost aproape de el in majoritatea momentelor dificile si a stiut sa il linisteasca, astfel incat bebelusul a invatat ca se poate baza pe prezenta ei sip e abilitatile ei de a rezolva problemele pe masura ce apar, iar aceasta incredere in mediul extern se va reflecta in viata adulta printr-o incredere in fortele proprii si o viziune optimista asupra vietii.

Atasamentul evitant

Daca pentru copilul cu un atasament securizant trauma separarii nu are un impact destabilizator asupra echilibrului intern, nu acelasi lucru se intampla si in cazul copilului cu atasament evitant. In cazul acestuia separarea cu mama lasa urme mai adanci in plan emotional si comportamental : “ In mod obisnuit, copilului evitant ii lipsesc flexibilitatea si resursele celui sigur. In situatia straina, el se angajeaza in explorare, excluzand aproape comportamentele de atasament. La 12 luni el poate fi vazut evitandu-si in mod activ mama, probabil ca raspuns la respingerea consecventa a resurselor timpurii pentru contact fizic si emotional – sau la comportamentul parental intruziv, de control sau supraexcitant al acesteia”. (( Wailin D.J. 2010, Atasamentul in psihoterapie, Ed. Trei, Bucuresti, pag.122 ).

Comportamentele copilului ca atasament evitant pun in lumina un tipar pe care il recunoastem foarte usor mai tarziu la adultii cu problem de incredere, cei care nu vor sau nu pot sa se increada in ceilalti, fiind acei adulti care isi petrec o buna parte din existent singuri deoarece le este foarte dificil sa poata stabili o conexiune cu altcineva.

Acest tipar inradacinat in primele xperiente de contact cu mama se generalizeaza si devine parte integranta, uneori pentru toata viata, a personalitatii individului, si poate fi schimbat doar in momentul in care acesta constientizeaza ca acest comportament ii produce o suferinta si isi propune constient sa schimbe aceste tipare, lucru care se va dovedi o initiative dificila, avand in vedere lipsa de resurse reliefata de cercetarile asupra bebelusilor.

Comportamentul lor poate fi confundat cu cel al persoanelor cu atasament securizant, insa pentru prima oara diferenta a fost facuta in mediul experimental unde “ Desi pare neperturbat in timpul separarii si apoi ignorant fata de mama dupa reintalnire, copilul evitant reactioneaza la nivel fiziologic prin modalitati care fac distresul sau sa nu poata fi negat ( Sroufe si Waters, 1977 ). El a invatat sa isi reprime exprimarea automata a emotiilor associate cu separarea si atasamentul – dar asta nu inseamna ca nu le simte”. (( Wailin D.J. 2010, Atasamentul in psihoterapie, Ed. Trei, Bucuresti, pag.122 ). Aceasta diferentiere este foarte importanta din punct de vedere al intelegerii diferitelor tipuri de tulburari din sfera psihologica si vom face mai tarziu in lucrare legatura intre acest tip de atasament si diferitele tipuri de patologii psihice si tulburari de personalitate evitanta, schizotipala.

Dincolo de nivelul fiziologic diferentierile mai pot fi facute si printr-o observare atenta a acestor persoane in momentele dificile atunci cand se confrunta cu rezolvarea unor probleme noi. In acele momente se poate observa ca le lipsesc resursele de adaptare si flexibilitatea in a gasi solutii noi la problemele noi, ei folosind fie strategii de evitare a situatiei si nu de rezolvare a ei, fie strategii mai vechi de raspuns care nu sunt adaptate situatiei cu care se confrunta.

Atasamentul ambivalent

Dupa cum o sugereaza si numele acest tipar de atasament reprezinta o sinteza aproximativa a celor doua strategii de atasament prezentate anterior, reprezinta o oscilatie la nivelul starilor interne intre nevoia de a fi cu celalalt si nevoia de a- l evita, insa persoana neputand alege nicina dintre cele doua optiuni pana la capat.

Aceasta categorie a mai suferit o clasificare, deoarece strategiile la care apeleaza copii cu acest tip de atasament sunt diferite, ele osciland intre polul pasiv sic el furios “ Cercetarile lui Ainsworth au identificat doua tipuri de copii ambivalenti : cei care erau furiosi si cei care erau pasivi. Ambele categorii erau prea preocupate de locul in care se afla mamele lor pentru a mai explora liber si ambele au reactionat la plecarea mamelor cu distress coplesitor – asa de mult incat episoadele de separare au fost intrerupte. Dupa reintalnire, copii clasificati drept furiosi au oscilat intre o deschidere active fata de conexiunea cu mama si exprimari ale respingerii – de la indepartarea din imbratisarea mamei pana la adevarate accese de furie. Pe de alta parte, copii considerati pasivi au parut capabili doar de slabiciune sau cereri implicite de consolare, ca si cum ar fi fost prea coplesiti de neajutorarea si nefericirea lor pentru a aborda mama direct. Din nefericire, reintalnirile nu au putut nici sa amelioreze distresul copiilor ambivalenti, nici sa opreasca preocuparea acestora pentru locul in care se afla mama. Era ca si cum – chiar si in prezenta ei – acesti copii cautau o mama care nu era acolo.” (( Wailin D.J. 2010, Atasamentul in psihoterapie, Ed. Trei, Bucuresti, pag.38 ).

De remarcat in primul rand blocajul care il stapaneste pe copii cu atasament ambivalent in momentul in care pierd legatura fizica cu mama lor. Este ca sic and resursele lor se afla in posesia mamei, iar cand aceasta pleaca ei se trezesc incapabili de a reactiona independent intr-o realitate fara mama lor. Faptul ca ei nu au putut face fata separarii ne indica faptul ca, desi varsta lor era identica cu a celorlalti copii cu tipare diferite de atasament, ei nu au atins inca maturitatea emotionala care sa le permita sa se simta confortabili si siguri pe sine astfel incat sa isi permita sa exploreze mediul pe cont propriu. Ei nu ajung sa intermalizeze figura maternal, avand constant nevoie de o prezenta fizica pentru a se putea simti in siguranta, iar dupa separare acest lucru este si mai evident deoarece ei nu reactioneaza la prezenta mamei, fiind in continuare intr-o cautare a mamei – de aceasta data mai degraba la nivel intern – ei cautand sa isi umple din nou spatial lor psihic intern cu imaginea mamei.

Facand diferenta intre copii care folosesc acest tipar de atasament ambivalent si ceilalti, observam la acestia din urma faptul ca ei nu pot fi consolati la intoarcerea mamei cum se intampla la ceilalti, starile lor de suferinta fiind foarte intense si foarte dificil de atenuat. Acest lucru poate avea efecte semnificative la varsta adulta cand ei nu isi pot reveni dupa un eveniment traumatizant, avand nevoie de un support specializat pentru a face fata.

In incercarea de identificare a posibilelor surse de generare a tiparului de atasament ambivalent Ainsworth a descoperit “ ca acesti bebelusi ambivalenti aveau mame care erau in cel mai bun caz disponibile ocazional si imprevizibil. Cum aceste mame nu ii respingeau nici verbal, nici fizic ( asa cum faceau mamele copiilor evitanti ), responsivitatea lor la semnalele copiilor era la fel de insensibila. In sfarsit, mamele bebelusilor ambivalenti pareau sa le descurajeze autonomia in mod subtil sau mai putin subtil – ceea ce probabil partial explica inhibitia explorarii, caracteristica acestor copii mici.( Ainsworth, 1978 )”- (Wailin D.J. 2010, Atasamentul in psihoterapie, Ed. Trei, Bucuresti, pag.38 ).

Din aceasta perspectiva identificata de Mary Ainsworth pare ca mama detine cheia dezvoltarii tiparelor de atasament ale bebelusului prin felul in care ea raspunde nevoilor din prima perioada de viata a copilului sau.

Cercetarile initiale au pus in evidenta aceste trei tipare de atasament ce par a acoperi majoritatea comportamentelor si a startegiilor de functionare din prima perioada de viata. Insa cercetarile au avut un impact foarte mare asupra gandirii psihologice in ceea ce priveste psihologia dezvoltarii din acea perioada, astfel incat foarte multi cercetatori si-au investit eforturile in a dezvolta aceasta teorie si in a-i urmari implicatiile in diferite zone ale psihologiei : in zona clinica, in zona psihoterapiei, in neuropsihologie, etc.

Atasamentul dezorganizat

Acest tipar de atasament a fost conceptualizat mai tarziu, decat primele trei, de catre Mary Main si Judith Solomon care “ in timp ce revedeau cu meticulozitate 200 de casete video cu copii al caror comportament la situatia straina nu se potrivea in nici una dintre categoriile traditionale, au descoperit ca 90% dintre acestia manifestau raspunsuri in prezenta parintelui care erau inexplicabile, contradictorii sau bizarre. Dupa reunire, de exemplu s-au retras catre mama, au inghetat pe loc, s-au prabusit pe podea sau pareau sa cada intr-o stare de stupefactie asemanatoare unei transe. Unul dintre copii, la vederea mamei si-a acoperit gura cu mana – un gest pe care Darwin la observant la maimute si l-a interpretat ca pe un tipat inabusit ( hesse, 1999). Atasamentul dezorganizat nu a fost identificat ata de mult timp deoarece comportamentele ca acestea ( care de onicei nu dureaza mai mult de 10 pana la 30 de secunde ), doar au punctat intregul curs de comportamente al copilului din situatia straina ( Main si Solomon, 1990 ). Din acelasi motiv, fiecarui copil clasificat ca dezorganizat i s-a dat si o clasificare alternative, care descrie cel mai bine intregul comportament din situatia straina ca sigur, evitant sau ambivalent “.( Waillin, D. 2010, Atasamentul in psihoterapie, Ed.Trei, Bucuresti, pag.41)

Acest tip de comportament indica faptul ca sistemul psihomatic nu este doar coplesit de trauma perceputa de copil in timpul situatiei de separare, ci ca are momente in care se confrunta cu un colaps. Reactiile comportamentale merg dincolo de ceea ce s-a observant in cazul celorlalte tipare de atasament cand de exemplu: la copii cu tipar evitant au fost observate schimbari la nivelul secretiei hormonilor de stress – dincolo de calmul apparent pe care acestia il afisau la suprafata – sau de cazul copiilor cu atasament ambivalent care desi isi cautau mama, aveau reactii de protest in prezenta ei I nu puteau fi consolati de catre aceasta.

Tipatul, lesinul, starea de stupefactie indica faptul, impactul pe care copii cu atasament dezorganizat il resimt nu este atenuat de nici un fel de mechanism compensatoriu, avand efecte care blocheaza pur si simplu functionarea psihica.

Cauzele acestui tip de comportament au fost puse pe seama faptului ca “ figura de atasament este traita simultan atat ca altar sigur, cat si ca sursa de pericol. Asta se intampla atunci cand copilul – pre-programat sa intoarca la parinte in momentele de alarma – este prins intre impulsuri contradictorii de a se apropia si de a evita. Este o pozitie imposibil de mentinut, din care dependent copilului de parinte nu permite nici o iesire. Nu este de mirare atunci ca rezultatul acestui paradox biologic teribil este dezorganizarea si/sau dezorientarea “. (Waillin, D. 2010, Atasamentul in psihoterapie, Ed.Trei, Bucuresti, pag.41)

Apare iar in primul plan mecanismul atasamentului ca programare evolutionist ape care il amintea si Bolwby. Aceste strategii de functionare din tiparele de atasament se formeaza sub presiunea imperativului biologic la care suntem supusi fiecare dintre noi. Sub influenta impulsului de conservare, atasamentul fata de parinte se formeaza ca strategie de a-si mari sansele de a supravietui. Parintele este cea mai buna sansa a copilului, chiar daca uneori reprezinta o sursa de trauma, de a supravietui. Insa felul in care copilul internalizeaza relatia cu acesta poate da nastere unor conflicte imposibil de solutionat la acea varsta, sau chiar la varsta adulta.

1.2.3 Tulburarile de atasament – implicatii in psihopatologie

Aceasta parte teoretica este cea care ne intereseaza cel mai mult pentru scopurile lucrarii de fata deoarece implica modalitatile de structurare a psihicului in functie de trauma la care acesta este supus si in urma careia trebuie sa se reconfigureze intr-o maniera economica pentru a putea face fata realitatii. Acest lucru implica faptul ca vedem in orice ajustare psihica, chiar si atunci cand este cazul tulburarilor psihice, o strategie de functionare a psihismului care incearca sa se adapteze situatiei traumatizante in modul cel mai bun cu putinta pentru momentul respective.

In acest caz psihopatologia pacientului poate constitui o modalitate de raspuns, adaptare la situatiile traumatizante din viata sa, in acest caz reactiile la separare sau abandon.

Teoria atasamentului putand sta la baza unei astfel de formulary psihopatologice, avand in vedere ca initial au fost vazute de initiatorul acestei teorii ca fiind punctele de cercetare cele mai importante – “ Separarea si pierderea sunt la fel de central in teoria lui Bowlby ca atasamentul. De fapt, nevoia de a intelege impactul major al experientelor de separare si pierdere ale copilului asupra dezvoltarii sale a fost cea care a condus la formularea initiala a teoriei atasamentului. Considerand ca atasamentul este vital supravietuirii emotionale si fizice ale copilului, pierderea figurii de atasament – inclusiv pierderea temporara pe care o reprezinta separarea – poate fi vazuta ca trauma prototip a atasamentului.” (Waillin, D. 2010, Atasamentul in psihoterapie, Ed.Trei, Bucuresti, pag.264 )

Cercetarile ulterioare au continuat sa investigheze efectele pe termen lung ale tiparelor de atasament prin studii longitudinale, in incercarea de a identifica posibilele legaturi intre patenurile de atasament si tulburarile psihice de la varsta adulta. Vom expune in continuare acele cercetari care contecteaza tulburari de atasament cu depresia si anxietatea la varsta adulta.

Experientele traumatizante la varsta copilariei sau infruntarea situatiilor dificile fara support din partea adultilor, experiente care sunt conectate cu tiparul de atasament dezorganizat “ ii predispune pe copii in a interpreta mai tarziu provocarile ca fiind insuportabile iar sinele ca fiind incapabil de a face fata adversitatii “. ( Atkinson L., Goldberg S., 2004, Attachment issues in psychopatology and intervention, Ed. Lawrence Erlbaum and Associates, inc. pag 41 ).

Aceasta interpretare este consistenta cu tiparele cognitive si emotionale ale persoanelor cu depresie care se privesc ca fiind incapabili sa indeplineasca anumite cerinte sociale sau sa depaseasca dificultatile specific vietii de adult. Trauma separarii si lipsa ajutorului concret din partea adultului lasa copilul neputincios in fata cerintelor externe care ii depasesc capacitatile de rezolvare a problemelor, in acest fel formandu-se uneori un adevarat scenario pe care el il adopta atunci cand este confruntat cu situatii deosebite.

Desi in cazul lucrarii de fata ne-am propus sa studiem doar acele cazuri de abandon/ separare reale – in care copii fie au fost parasiti, fie au fost dati spre adoptie – este interesant de observant ca in cercetarea curenta si in literature de specialitate abandonul, care uneori poate duce spre depresie, poate fi interpretat sub foarte multe ipostaze “ Pierderea persaonei de relatie poate cuprinde o intreaga paleta de constelatii posibile : de la pierderea reala a mamei, care moare sau isi paraseste copilul, dar si separarii trecatoare de diferite durate ( de exemplu ca urmare a internarii in spital ), pana la acele cazuri in care mamele isi neglijeaza copii prin comportamentul lor fals ii traumatizeaza atat de tare incat, din dezamagire, copilul isi abandoneaza mama in interiorul sau si o pierde ca obiect al iubirii “. ( Stiemerling, D.2006, 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei, Ed. Trei, Bucuresti, pag. 171 ).

Aceasta diferentiere a depresiei este deosebit de importanta in context clinic deoarece poate adduce informatii anamnestice ce pot contura tabloul clinic al depresiei, iar acest tablou are deseori corelatii cu situatiile traumatizante timpurii legate de separare si abandon, conceptualizate deseori in literature de specialitate ca pierdere.

“ Prin pierdere de obiect se intelege o separare limitata temporal ( ore, zile ), una care dureaza mai mult ( trei luni sau mai mult ) sau separarea definitive a copilului mic de persoana care il ingrijea (mama ), care poate lasa in urma un fel de trauma. Aceasta trauma se incapsuleaza intrucatva in sufletul copilului si poate fi din nou mobilizata de pierderea unui obiect in viata adulta. Afectul depresiv este atunci reamintirea emotionala inconstienta a traumei separarii timpurii. In depresie, bolnavul, care a devenit intre timp adult reia travaliul de doliu care nu fusese realizat sufficient atunci, in copilarie, fara insa a sti unde este intr-adevar tulburarea sa .”( Stiemerling, D.2006, 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei, Ed. Trei, Bucuresti, pag. 171 ).

Depresia este in acest caz legata de abandon in mod direct si nu prin intermediul tulburarii de atasament. Ea apare ca forma reactiva pe tot parcursul vietii la persoanele la care trauma abandonului s-a incapsulat in structura psihicului, iar depresia se poate prezenta incepand de la formele ei grave, in depresia majora, pana la formele ei mai putin patologice asa cum le intalnim in melancolie, atunci cand persoanele traiesc stari depressive usoare fara sa poata verbaliza care este sursa nemultumirii sau a depresiei din viata lor.

Aceste experiente timpurii devin mai tarziu un tipar consistent de functionare, chiar daca nu este unul adaptiv pentru viata adulta. Copilul cu tipar de atasament evitant, ambivalent sau dzorganizat contine in interiorul sau un istoric de viata care fie nu ii permite sa depaseasca anumite trauma, sau care il impiedica in dezvoltarea unor relatii satisfacatoare din cauza temerilor sale inconstiente ca la nivel relational va fi din nou tratat asa cum s-a intamplat in prima relatie semnificativa din viata sa.

Acesti adulti sunt cei care au problem cu increderea in sine, deoarece traumele initiale nu au putut fi surmonate cu ajutorul strategiilor specifice varstei, iar abandonul din partea parintilor este deseori interpretat, intr-o formula narcisica, drept un deficit personal care a dus la pierderea, indepartarea parintelui.

Studiile referitoare la importanta experientelor timpurii arata ca “ experientele copilariei pot fi mult mai puternice decat evenimentele si relatiile din celelalte perioade ale vietii, deoarece aceste experiente pot influenta interpretarile ulterioare ale diferitelor evenimente. “ (Atkinson L., Goldberg S., 2004, Attachment issues in psychopatology and intervention, Ed. Lawrence Erlbaum and Associates, inc. pag 42 ).

In cazul tulburarii de anxietate mecanismele timpurii responsabile de aparitia acestei stari au legatura cu intensitatea stresorilor pe care bebelusul ii are de infruntat in conditiile abandonului sau separarii si cu strategiile pe care acesta le pune in functiune in situatiile respective. Daca mai sus am observant ca anumite alegeri pot duce la o strategie de genul depresiei, o alta modalitate de structurare psihica poate fi observata anxietatii, acolo unde “ din perspectiva teoriei atasamentului tulburarile de anxietate evolueaza din distorsiunile de la nivelul functionarii adaptive a anxietatii in dezvoltarea timpurie, Bowlby ( 1973 ), noteaza ca anxietatea bebelusului in ceea ce priveste separarea de persoana de ingrijre in primul an din viata serveste, din punct de vedere evolutionist, la protectia bebelusului. Anxietatea produce semnale de stress si de cautare a proximitatii care duce la prezenta persoanei de ingrijire, reducand riscul evenimentelor negative. “ (Atkinson L., Goldberg S., 2004, Attachment issues in psychopatology and intervention, Ed. Lawrence Erlbaum and Associates, inc. pag 38 ).

Acest mechanism selectat in vederea supravietuirii la nivel de specie este in prima faza un mechanism crucial in supravietuirea bebelusului, deoarece reprezinta principalul system de alarma in relatia bebelus – ingrijitor ( mama ) la momentul la care primul dintre ei nu are inca un system de comunicare performant, limbajul, prin care sa isi poata exprima dificultatile prin care trece. Semnalele de stress sunt cele pe care mama trebuie sa le identifice, sa le interpreteze corespunzator sis a le raspunda in vederea rstabilirii unui confort psihologic necesar dezvoltarii.

Cand acest lucru nu se intampla, iar bebelusul petrece foarte mult timp in conditii de stress poate aparea urmatorul tip de situatie “ in contextul unui raspuns inconsistent al persoanei de ingrijire la semnalele de stress ale copilului, acestea pot conduce la o stare de vigilenta cronica si anxietate din partea acestuia si se pot sedimenta intr-un raspuns ce poate fi generalizat in cazul unor surse multiple de frica ( inclusive frica in fata dificultatilor normale de dezvoltare ). Hipervigilenta cronica si anxietatea rezultata dintr-o ingrijire inconsistenta pot pregati terenul pentru tulburarile de anxietate la varsta adulta. “ (Atkinson L., Goldberg S., 2004, Attachment issues in psychopatology and intervention, Ed. Lawrence Erlbaum and Associates, inc. pag 38 ).

Schizofrenia

Am ajuns cu expunerea teoretica in punctual principal al prezentarii in care vom discuta despre una dintre cele mai grave si incapacitante boli psihice – schizofrenia. Acest subiect ne intereseaza in mod direct deoarece cercetarea pe care o vom desfasura se va realiza pe doua loturi de subiecti care au ca diagnostic schizofrenia.

Definirea schizofreniei poate fi facuta in mai multe chei de interpretare, plecand de la o interpretare profund biologica, unde este vazuta doar ca o disfunctie, anormalitate a creierului, pana la abordarile psihodinamice care o privesc ca pe rezultatul unei dezvoltari deficitare. Vom prezenta in continuare ambele variante pentru a avea o imagine de ansamblu asupra schizofreniei.

In plan medical schizofrenia “ este bine stabilita ca o tulburare a creierului, cu anormalitati structural si functionale vizibile prin neuroimagistica si cu o component genetica evidentiata in studiile la gemeni “. ( Sadock, B.J., Sadock, V.A., 2001, Manual de buzunar de psihiatrie clinica – Editia a treia, Editura Medicala, Bucuresti, pag. 139 ).

Avem din acest punct de vedere de-a face cu o incadrare strict medicala, care priveste schizofrenia doar ca pe o normalitate functionala cu diferite efecte ce sunt exprimate in ipoteze etiologice diverse : ipoteza dopaminica, ipoteza serotoninica, ipoteza noradrenalinica, etc.

Sunt evidentiate si scoase in prim plan, in cazul acestei interpretari, modificarile care apar in creier la nivelul neurotransmitatorilor si care constituie baza tratamentului farmacologic al schizofreniei. Insa dupa cum se poate observa si din practica tratamentul farmacologic este intodeauna foarte bine completat de interventia psihologica, psihoterapeutica.

La celalalt pom regasim interpretarile de natura psihodinamica care vad schizofrenia ca pe o “ regresie de raspuns la fustrare si conflictual intens cu ceilalti. Aceasta regresie de la relationare la obiect la un stadiu autoerotic de dezvoltare a fost insotita de retragerea investitiei emotionale de la reprezentarile de obiect si de la figurile externe, fapt care explica aspectul de retragere autista la pacientii schizofreni ( Freud ).”- ( Gabbard, G.O., 2007, Tratat de psihoterapie psihodinamica, Ed. Trei,Bucuresti, pag. 186 ).

Avem de-a face in acest caz cu o pradigma in care schizofrenia este privita drept un raspuns al psihicului in fata unei situatii pe care nu o poate contine si rezolva. In acest caz reactia de raspuns este regresia pe un stadiu anterior de dezvoltare in care acest conflict sa poata fi negat, proiectat in afara sinelui, atribuit unor forte magice, supranaturale, etc.

Regasim in aceasta definitie si o potential explicatie pentru unul dintre simptomele importante din schizofrenie – retragerea sociala – care este interpretata ca o retragere a investitiei affective pe care adultul o face in realitatea inconjuratoare – relatii interpersonale, loc de munca, hobbyuri. Retragerea sociala, izolarea fiind unul dintre simptomele importante in schizofrenie deoarece are efecte pe diferite planuri : de la pierderea suportului social si al degradarii relatiei cu persoanele apropiate, pana la deteriorarea functiilor psihice cum ar fi capacitatea de comunicare, relationare sau al functiilor cognitive.

Daca in interpretarea facuta de Freud avem de-a face cu o insufcicienta a capacitatii de a gestiona conflictual, cu o rezistenta mica la fustrare care duce la pierderea contactului cu realitatea, abordarile ulterioare pun foarte mult accentul pe rolul relatiei primare in structurarea psihicului ca factor de rezilienta pentru evenimentele sresante sau traumatizante de mai tarziu carora psihicul trebuie sa le faca fata. Unul dintre pionierii in lucrul cu persoanele cu diagnostic de schizofrenie din perspectiva psihodinamica il constituie Harry Stack Sullivan care considera ca “ etiologia tulburarii rezulta din dificutatile interpersonale precoce ( in special intre ralatia parinte-copil ), si a conceptualizat tratamentul ca pe un process interpersonal pe termen lung care incearca sa abordeze acele probleme precoce. Dupa Sullivan ( 1962 ), mamele deficient ii produc bebelusului un Sine incarcat cu anxietate si impiedica obtinerea satisfacerii nevoilor de catre copil .” (( Gabbard, G.O., 2007, Tratat de psihoterapie psihodinamica, Ed. Trei,Bucuresti, pag. 186 ).

Acest tip de interpretare este considerat cu teoria atasamentului, chiar daca Sullivan isi conceptualizeaza teoria doar in ceea ce priveste teologia schizofreniei. Rolul pe care relatia de atasament primara il are asupra dezvoltarii ulterioare al persoanei este evidentiat de teoria lui Sullivan care scoate in evidenta important ape care relatia parinte – copil o are in structurarea ulterioara a Sinelui. Existenta unui cadru securizant si al unor adulti care sa raspunda intr-un interval optim cererilor bebelusului ii formeaza acestuia capacitatea de rezistenta la fustrare deoarece acesta invata ca atunci cand da semnale de stress sau isi va exprima cererile intr-o maniera nonverbal un adult va fi acolo in timp util pentru a-l ajuta sa treaca prin acea situatie.

In caz contrar, atunci cand adultul fie nu decodifica correct semnalele trimise de bebelus, fie nu stie sa ii raspunda, intr-o maniera securizanta, Sinele bebelusului ramane traumatizant, deci mai vulnerabil viitoarelor situatii de stress pe care va trebui sa le infrunte.

Desi aceste doua teorii nu au avut la inceput nimic in comun, una fiind profund biologizanta, iar cealalta tinand cont doar de aspectele psihologice, cercetarile modern incearca sa integreze aceste teorii intr-o teorie sintetica ce poate sa aduca un plus de intelegere in ceea ce priveste toate tulburarile psihice, nu doar schizofrenia.

Am pastrat aceasta expunere pentru subcapitolul dedicate schizofreniei ( si nu in cea dedicate atasamentului si tiparelor de atasament ), din dorinta de a sintetiza cele doua puncta de vedere expuse mai sus. Cercetarile modern in domeniul neuropsihologiei aduc foarte multe dovezi in cee ace priveste teoria atasamentului si in plus aduc dovezi importante in ceea ce priveste rolul pe care relatia primara de atasament il joaca in structura creierului “ ( Schore 2002 ), afirma fara echivoc ca dezvoltarea atat psihica, cat si neurologica sanatoasa in copilaria timpurie se sprijina pe responsivitatea armonioasa a figurilor de ataament : creierul copilului nu este doar afectat de aceste interactiuni; dezvoltarea lui are nevoie efectiv de interactiuni creier/creier si apare in contextual unei realtii positive intre mama si copil )”.( Wailin, D.J.,2010,Atasamentul in psihoterapie, Ed.Trei, Bucuresti, pag. 99 ).

Desi expunerea asupra neurobiologiei atasamentului se doreste a fi mai detaliata facem o pauza pentru sublinierea unei idei care ni se pare foarte importanta in contextual expunerii prezente, aceea ca relatia primara nu este doar o sursa de structurare a atasamentului ci si o sursa de structurare si dezvoltare sanatoasa a structurii cerebrale. Cercetarile modern arata ca “ atunci cand copilul iese din pantecul mamei, creierul sau – compus din miliarde de cellule numite neuroni – este cel mai purin diferentiat dintre toate organelle corpului. Asigurarea dezvoltarii creierului depinde in mare parte de cum maturizarea programata genetic a sistemului nervos este modelata de experienta interpersonala ( Siegel, 1999 ). Atunci, atat din punct de vedere neurologic cat si psihologic, experienta cea mai importanta si cu cea mai mare influenta este cea care apare, spre bine sau spre rau, in contextual relatiilor de atasament “. ()”.( Wailin, D.J.,2010,Atasamentul in psihoterapie, Ed.Trei, Bucuresti, pag. 99 ).

Ne intoarcem acum pentru a integra aceste informatii din perspectiva schizofreniei si a potentialelor ei etiologii. Desi initial perspectiva medicala si cea psihodinamica pareau a se exclude un ape cealalta in campul potentialelor explicatii in ceea ce priveste cauzele schizofreniei, in present cercetarile demonstreaza rolul pe care relatiile primare il au asupra structurarii creierului, ceea ce face ca cele doua teorii sa nu mai fie puncta de vedere diferite ci sa constituie o baza unitara in explicarea schizofreniei.

Putem integra aceste explicatii intr-o viziune holistica in care relatiile de atasament joaca un rol important in structurarea diferitelor tipare neuronale responsabile de secretia neurotransmitatorilor cu o functionare defectuasa in schizofrenie.

Vom enumera mai jos simptomele principale cu care se confrunta persoanele care sufera de schizofrenie pentru a avea si o imagine a tabloului clinic.

“ Criteriile de diagnostic DSM – IV – TR pentru schizofrenie :

A . Simptome caracteristice – doua sau mai multe din urmatoarele, fiecare present pentru o portiune semnificativa din timp intr-o perioada de o luna ( sau mai scurta daca tratamentul instruit a fost efficient ):

Deliruri

Halucinatii

Vorbire dezorganizata ( de ex. Frecvent deraiere sau inconsecventa )

Comportament puternic dezorganizat sau catatonic

Simptome negative – aplatizare afectiva, alogie sau avolitie.

Nota : nu este necesar decat un singur symptom de la criteriul A, daca delirurile sunt bizarre sau daca vocile constau dintr-o voce care comenteaza comportamentul sau gandurile pacientului sau din doua sau mai multe voci care converseaza intre ele.

B . Disfunctie sociala / ocupationala : pentru o portiune semnificativa de timp dupa debutul tulburarii unul sau mai multe domenii majore de functionare, cum ar fi munca, relatiile interpersonale sau auto-ingrijirea, sunt marcate sub nivelul atins anterior debutului ( sau, daca debutul se situeaza in copilarie sau adolescent, neatingerea nivelului expectat al realizarilor interpersonale, academic sau ocupationale ).” (Sadock, B.J., Sadock, V.A., 2001, Manual de buzunar de psihiatrie clinica – Editia a treia, Editura Medicala, Bucuresti, pag. 139 ).

Aceste cristerii diagnostic se regasesc intr-o masura foarte mare si in cadrul grupului ( lotului ) cercetarii noastre.

Capitolul 2. Aspecte concrete ale problematicii studiate

Obiectivele cercetarii – Obiectivele teoretice

Aceasta lucrare isi propune sa evidentieze in ce masura trauma timpurie poate influenta simptomele depresive si simptomele anxietatii in diferite tulburari psihice. Ne propunem sa cercetam corelatiile existente intre trauma abandonului si aceste simptome la persoanele deja diagnosticate din punct de vedere psihiatric, care au dezvoltat de-a lungul vietii tulburari psihice cornice.

In prima faza vom cerceta daca exista o diferenta semnificativa din punct de vedere statistic intre scorurile chestionarelor de depresie si anxietate la persoanele cu tulburari psihice care au un istoric personal de abandon in comparative cu cei care au dzvoltat si ei la randul lor o tulburare psihica, dar fara sa aiba in precedent o trauma de genul abandonului.

Obiective practice

Din punct de vedere practice este dificil de precizat scopul cercetarii, deoarece un scop ameliorative nu este realist in conditiile de fata. Acest demers se intentioneaza a fi mai degraba unul interpretative indreptat catre imbogatirea bazei de cunostinte din present care ne ajuta sa intelegem ce anume se intampla in universul psihopatologiei.

Consideram ca este important demersal de clarificare in ceea ce priveste importanta traumelor si efortul de a surprinde efectul pe care acesta il are in modularea strarilor depresive si anxiogene in tulburarile psihice.

Aceasta clarificare poate fi utila ulterior practicienilor din domeniul clinic si al psihoterapiei in vederea unei abordari mai constiente in cee ace priveste intensitatea acestor stari si factorul initial care le declanseaza sau le intretine.

Ipotezele cercetarii

Problema generala a lucrarii este aceea ca persoanele cu diagnostic psihiatric care au suferit in copilarie un abandon vor dezvolta la maturitate simptome depresive si anxioase de o intensitate mai mare decat persoanele cu diagnostic psihiatric, dar fara istoric de abandon.

Ipoteza cercetarii nr. 1 : “ In cazul persoanelor cu diagnostic psihiatric daca exista un istoric de abandon, atunci indicele de depresie este mai crescut decat in cazul persoanelor cu diagnostic psihiatric fara istoric de abandon.”

Ipoteza de nul : “ Indicele de depresie nu va fi mai mare in cazul persoanelor care au un istoric de abandon comparativ cu persoanele care nu au istoric de abandon. ‘

Ipoteza nr. 2 : “ In cazul persoanelor cu diagnostic psihiatric daca exista un istoric de abandon, atunci indicele de anxietate este mai crescut decat in cazul persoanelor cu diagnostic psihiatric dar fara istoric de abandon. “

Ipoteza de nul : “ Indicele de anxietate nu va fi mai mare in cazul persoanelor care au un istoric de abandon comparative cu persoanele care nu au istoric de abandon .”

Esantionul cercetarii

Subiectii care au luat parte la aceasta cercetare au fost selectionati din populatia generala a unui centru de resocializare pentru adultii cu problem de sanatate mintala din Bucuresti.

Am considerat aceasta populatie potrivita pentru cercetarea noastra din mai multe puncta de vedere, deoarece satisfacea si o parte din criteriile de selectie .

2.4.1 Criterii de selectie

Existenta unui diagnostic psihiatric atestat de o iesire din spital/act de incadrare in grad de handicap.

Prezenta istoricului de abandon pentru grupul experimental, absenta acestui istoric pentru lotul de control.

Complianta la tratament, investigata cu ajutorul personalului de ingrijire ( deoarece lipsa tratamentului poate influenta in mod direct magnitudinea starilor depresive sau annxioase, periclitand rezultatele cercetarii ).

Consimtamantul informat in ceea ce priveste participarea la cercetare din partea subiectilor.

Toti participantii la studio au fost informati in ceea ce priveste scopul cercetarii si modalitatea de prezentare a datelor obtinute in urma aplicarii instrumentelor si a fost garantata confidentialitatea datelor personale obtinute prin anamneza.

Descrierea loturilor cercetarii

Lotul de control a fost compus dintr-un esantion de 10 persoane adulte cu diagnostic psihiatric. Compozitia acestui lot a fost formata din 6 femei si 4 barbati cu varste cuprinse intre 28 si 57 de ani, media varstei fiind de 43,60. Diagnosticele persoanelor au fost dupa cum urmeaza :

4 subiecti cu schizofrenie paranoida;

4 subiecti cu schizofrenie afectiva;

2 subiecti cu schizofrenie nediferentiata.

Lotul experimental de cercetare a fost compus dintr-un esantion de 10 persoane cu diagnostic psihiatric cu istoric de abandon in copilarie. Istoricul de abandon relatat consemnat in aceste cazuri a fost in 8 dintre cazuri abandon catre orfelinat, iar in 2 dintre cazuri persoanele au fost date catre adoptie catre o ruda apropiata de catre familia de origine.

Din punct de vedere al diagnosticului component lotului experimental a fost urmatoarea :

6 subiecti cu schizofrenie paranoida;

4 subiecti cu schizofrenie afectiva.

2.5 Metodele si tehnicile de cercetare

In cadrul cercetarii am ales sa folosim ca instrumente :

Scala Hamilton de evaluare a depresiei ( 17 itemi ), aceasta scala fiind “ cea mai folosita scala pentru studiile clinice asupra depresiei “ . ( Baer, L. 2010, Handbook of clinical rating scales and assement in psychiatry and mental health, Ed. Humana Press, pag.8 ) – ( Anexa 1 ).

Scala de evaluare a anxietatii Hamilton – ( Anexa 2 ) .

Rezultatele cercetarii

Pentru testarea statistica a primei ipoteze am aplicat in prima faza Cestionarul de depresie Hamilton ambelor loturi. Mai jos putem observa rezultatele la chestionar pentru fiecare dintre cele doua grupuri ale cercetarii noastre :

Din aceste rezultate putem observa ca starea anxioasa este mai pronuntata in cazul persoanelor cu diagnostic psihiatric si istoric de abandon, decat in cazul persoanelor cu diagnostic fara istoric de abandon.

2.7 Interpretarea psihologica a rezultatelor

Aceasta cercetare a pornit din dorinta de a intelege si de a ne clarifica ce anume se intampla in cazul persoanelor cu o suferinta atata de puternica si de cronica cum este schizofrenia. Am intentionat ca prin intermediul cercetarii sa aflam in ce fel istoricul personal poate sa creasca intensitatea unui symptom din cadrul schizofreniei, asa cum este depresia sau anxietatea.

2.7.1 Depresia in schizofrenie

In ceea ce priveste depresia din cadrul diagnosticului de schizofrenie exista o dezbatere in ceea ce priveste diferentierea cat mai exacta a simptomelor depresive de simptomele negative ale schizofreniei. Dupa cum stim in cazul schizofreniei sunt incluse simptome negative ca retragerea sociala, avolitia, anhedonia, aplatizarea afectiva, care uneori dau impresia unei dispozitii depresive la persoanele cu acest diagnostic. Insa dincolo de aceste simptome negative sunt si date care sustin existent simptomelor depresive in schizofrenie. Insa pentru a putea delimita simptomele schizofreniei de cele ale depresiei din schizofrenie este nevoie de un diagnostic diferential foarte atent “ simptomele negative ale schizofreniei au multe similaritati cu sindromul depresiv. Lipsa energiei, anhedonia, retragerea sociala pot cauza problem cand incercam sa diferentiem intre cele doua. Tristetea manifestata de bolnav nu este un indicator de incredere pentru diagnosticarea depresiei in schizofrenie. Un tonus emotional scazut si aplatizarea afectiva cronica sunt cele mai importante stari in diferentierea celor doua simptome ( Siris, 1994 ). Alte simptome care ne pot ajuta sa stabilim diagnosticul de depresie sunt cele care apar si in faza de debut a episodului depresiv : lipsa sperantei, lipsa de ajutorare, sentimentul intutilitatii, vina, anxietate si idei suicidare “. ( Mullholand, C. Stephen, C., 2000, The symptom of depression in schizophrenia and its management, http://apt.rcpsych.org/ content / 6/3/169.full, accesat la data de 28.05.2015 ).

“ Un alt lucru important de mentionat este frecventa cu care aceste simptome depresive apar in schizofrenie de-a lungul bolii. Cercetarile arata ca “ pe un lot de 66 de persoane diagnosticate cu tulburare schizofrenica ( fara diagnostic de tulburare schizoafectiva ) doar 18,6% dintre persoane nu aveau si un diagnostic de tulburari dispozitionale comorbide.

Analizele aratand ca 59% au de-a lungul vietii diagnostic de tulburare afectiva unipolara ( depresie ).” ( http://www.schizophrenia.com/depres/dep.schiz.htm accesat la 28.05.2015 ).

Dupa cum am putut observa sin in cazul cercetarii de fata simptomele depresive exista ca si simptom la ambele loturi ale studiului nostru, lotul de control avand scoruri c are se incadrau in diagnosticul de depresie slaba sau medie, iar lotul experimental avand scoruri ce se incadrau pe o plaja de la depresie slaba la depresie severa, ceea ce este consistent cu alte studii effectuate pe populatia persoanelor cu diagnostic de schizofrenie.

Avand in vedere ca simptomele depresive sunt statistic semnificativ mai mari la lotul experimental decat la lotul de control, acest lucru ne indreptateste sa credem ca istoricul personal de viata joaca un rol important in evolutia schizofreniei, dupa cum istoricul personal are o influenta asupra fiecaruia dintre noi. Diferenta fundamental in cazul de fata este reprezentata de faptul ca aceste simptome pot sa agraveze substantial starea persoanei si felul in care reactioneaza la tratamentul oferit, fie ca este de natura farmacologica, fie ca este de natura psihoterapeutica, iar acest lucru are efecte pe termen lung.

Concluziile unui studiu efectuat in anul 1999 pe un esantion de 60 de persoane cu diagnostic de schizofrenie cu varste intre 45 si 79 de ani au aratat ca “ simptomele depresive sunt mult mai intalnite la pacientii cu schizofrenie, decat in populatia generala. Acest lucru poate fi un element central al schizofreniei, sau poate fi un produs al simptomelor severe ale schizofreniei. “ ( http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?volume=156&page=1736&journalD=13, accesat la 28.05.2015 ).

Acest studio vine sa confirme faptul ca exista o relatie directa intre schizofrenie si depresie, iar aceasta relatie pare sa fie cauzata de intensitatea si durata simptomelor positive din timpul episoadelor de psihoza, studiul nereusind sa coreleze datele cu un alt indicator de genul varstei, sexului, simptomelor negative, efectelor extrappiramidale, dozei de neuroleptice.

In acest caz efectele abandonului nu fac decat sa se suprapuna peste simptomele schizofreniei, contribuind la fenomenul de trauma cumulative sau sa constituie un factor de risc cumulative ( impreuna cu vulnerabilitatile genetice si cu factorul declansator ).

Un alt element care poate corela cu factorul depresie in schizofrenie il reprezinta relatiile sociale pe care persoanele cu aceasta tulburare psihica il au. Plecand de la ipoteza conform careia copii cu atasament evitant, ambivalent sau dezorganizat devin mai tarziu persoane care reusesc foarte greu sa stabileasca relatii solide cu ceilalti, putem spune ca in cazul lotului nostru experimental abandonul a contribuit inca de dinaintea debutului schizofreniei la anumite tipare de relationare dezadaptative, fapt ce nu face in prezent decar sa intareasca simptomele depresive in cazul lor.

In comparative cu acestia, subiectii din lotul experimental au fost mai protejati, familia constituind un factor de protective, fapt care nu poate decat sa intareasca mecanismul rezilientei. Rolul familiei ca factor de sprijin poate actiona atat inaintea bolii, cat si dupa debutul acesteia fiind legatura bolnavului cu realitatea, cu sistemul de ingrijire, sau fiind ea in sine un sistem autonom de ingrijire.

2.7.2 Anxietatea in schizofrenie

Din punct de vedere psihopatologic anxietatea apare in schizofrenie sub forma diferitelor simptome ale acesteia : de exemplu sub forma delirului de persecutie in care pacientul isi imagineaza ca cineva vrea sa ii faca rau, sa il omoare sau ca este urmarit. In cadrul acestor episoade anxietatea sa este foarte ridicata, pacientul reactionand ca sic and viata sa ar fi in pericol, fiind astfel intr-o stare de alerta maxima. O alta zona in care anxietatea se poate manifesta in cadrul schizofreniei este reprezentata de aria relatiilor sociale fata de care persoanele cu schizofrenie manifesta reticenta, teama uneori chiar si inainte de debutul nolii, atunci constituind un factor premorbid.

Rezultatele studiului nostrum arata ca exista o diferenta statistic semnificativa intre rezultatele celor doua loturi in ceea ce priveste rezultatele la chestionarul de anxietate Hamilton. Din analiza mediilor celor doua grupuri putem observa faptul ca lotul de control are o medie a nivelului de anxietate egala cu 24,00, adica un nivel de anxietate mediu. Faptul ca anxietatea exista ca si symptom separate in schizofrenie a mai demonstrat si cu ocazia altor studii.

Cercetarile din domeniul psihopatologiei si al calitatii vietii persoanelor cu tulburari psihiatrice demonstreaza faptul ca “ unul din trei pacienti cu schizofrenie dezvolta anxietate sociala “ ( http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/content/35/2/293 full, accesat la data de 28.05.2015 ), iar de-a lungul vietii “ 65% dintre pacientii cu schizofrenie sunt diagnosticati cu cel putin o tulburare anxioasa comorbida. Simptomele obsesiv-compulsive si anxietatea sociala sunt correlate cu simptomele positive, comportamentul bizar si calitatea vietii. Mai mult de atat panica si anxietatea sociala au fost correlate cu suspiciozitatea si paranoia .” ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16142212, accesat la data de 27.05.2015 ).

Rezulta din rezultatele studiilor prezentate mai sus nu doar frecventa cu care simptomele anxietatii apar in randul persoanelor cu schizofrenie, ci si importanta anxietatii in modularea simptomelor schizofreniei. Aceste semen ale anxietatii nerecunoscute ca atare si netratate pot conduce la efecte negative foarte importante cum ar fi izolarea sociala sau agoraphobia, cum se intampla in cazul pacientilor care ajung sa petreaca ani de zile izolati de ceilalti, fara sa iasa din casa sau sa aiba contact cu alte persoane in afara de membrii propriei familii.

Incidenta mai mare a simptomelor anxietatii in cadrul lotului experimental ( m = 30,60 ) isi poate gasi mai multe explicatii in literature de specialitate. Prezenta abandonului in cazul subiectilor din acest lot face ca simptomele anxioase sa aiba un impact mai mare asupra calitatii vietii, iar acest impact isi poate pune amprenta sub mai multe modalitati : retragerea sociala poate sa apara inca din copilarie, ca raspuns la trauma emotionala produsa de abandon “ Karen Horney ( 1937,p.99 ) dezvolta conceptul de personalitate detasata, indivizii care cred ca daca ma retrag, nimic nu ma poate rani. Insa, departe de a ajunge invulnerabili, acesti indivizi ajung, in conceptia lui Horney, sa dezvolte un sentiment de ura si dispret fata de sine si in schimb ajung la concluzia ca ceilalti ii privesc la fel cum se privesc si ei insisi. Intr-un final ei ajung sa se simta instrainati de ceilalti, si cauta active sa nu se ataseze de altcineva.”( Millon, T., 2000, Personality disordes in modern life, John Willey & Sons, New Jersey, pag.201 ).

Observatiile clinice a lui Horney anticipeaza intr-o anumita masura cercetarile ulterioare ale lui Bowlby descriind cu o foarte mare acuratete tiparul de atasament evitant, chiar daca nu il conceptualizeaza ca atare.

Un alt domeniu in care anxietatea isi face simtita prezenta inca din copilarie in urma traumelor, neglijarii sau abandonului este nivelul cognitiv “ din punct de vedere cognitiv strategia utilizata in cazul existentei unei suferinte psihice este distragerea atentiei, fapt care interfereaza cu claritatea gandirii, fapt care conduce la dezorganizare, fragmentare si incoerenta la nivel cognitiv “ (Millon, T., 2000, Personality disordes in modern life, John Willey & Sons, New Jersey, pag.217 ). Faptul ca efectele abandonului isi poate face simtita prezenta si asupra nivelului cognitiv are importanta din cel putin doua puncte de vedere :

In primul rand nivelul cognitiv are implicatii in rezilienta personala la stress, influetand capacitatea de alua decizii bune, adaptative la situatiile cu care individual se confrunta;

In al doilea rand deteriorarea cognitiva din schizofrenie are un impact major asupra vietii individului, iar daca capacitatea cognitiva a fost afectata prin trauma sau abandon de dinainte de debutul bolii acest lucru va avea efecte negative si asupra bolnavului dupa aparitia simptomelor.

Aceste teorii sunt consistente cu cele pprezentate la inceputul lucrarii, in care copii care aveau parte de atentie, afectiune si stimulare din partea parintilor au scoruri mai mari de-a lungul timpului la testele de inteligenta si performante scolare mai bune.

Capitolul 3 . Concluzii

3.1 Concluzii partiale

Dupa cum am precizat si in partea de inceput a lucrarii, interesul in sfera psihopatologiei a fost unul care s-a dezvoltat constant pe durata studiilor in domeniul psihologiei. Ne-am dorit ca prin intermediul acestei lucrari sa aprofundam aceasta arie a patologiei numita schizofrenie, care reprezinta in continuare o zona de interes major pentru diferite stiinte modern de la medicina, genetica si psihologie, pana in domeniile tehnicii care incearca sa dezvolte metode innovative de abordare a acestei patologii.

Impreuna cu domeniul psihopatologiei am adus in prim plan si un alt domeniu foarte important al vietii noastre, atat din punct de vedere psihologic, cat si uman, relatiile. Teoria atasamentului ofera resurse foarte bogate pentru demersul investigative modern, dupa cum s-a putut observa si din prezentarea referitoare la domeniul neurobiologiei atasamentului, pentru demersul psihoterapeutic si in ceea ce priveste dezvoltarea umana.

Ne-am propus pe parcursul lucrarii sa aducem impreuna cele doua domenii de interes al cunoasterii psihologice sis a observam cum anume formarea relatiilor in prima perioada a vietii poate avea efecte in sfera psihopatologica.

Demersul epistemologic a fost principalul motor al lucrarii de fata, obiectivul principal fiind sporirea cunostintelor in domeniu prin aprofundarea informatiilor teoretice cu ajutorul experimentului stiintific si al contactului direct cu persoanele cu diagnostic psihiatric.

Ipoteza generala a lucrarii de fata a fost ca persoanele cu istoric de abandon in copilaria timpurie au tulburari comorbide mai accentuate decat cele cu acelasi tip de diagnostic, dar fara istoric de abandon

Ne-am propus in prima faza sa verificam daca simptomele depresive din schizofrenie sunt mai accentuate in cazul persoanelor care au experimentat in timpul copilariei trauma abandonului. Ipoteza de la care am plecat in acest demers stiintific a fost ca lipsa relatiilor securizante si separarea pe care acestia au suferit-o in copilarie duce mai tarziu la sentimente din sfera depresiva, ca urmare a unei structurari defectuase a sinelui si a relationarii acestuia cu lumea.

Am ajuns prin intermediul cercetarii la concluzia ca exista o diferenta semnificativa din punct de vedere statistic la nivelul simptomelor depresive intre persoanele cu schizofrenie cu istoric de abandon si cele cu acelasi diagnostic dar fara istoric de abandon.

A doua etapa a cercetarii s-a centrat pe simptomele din sfera anxietatii la aceeasi categorie de subiecti. Ipoteza statistica a fost ca exista o diferenta semnificativa a nivelului anxietatii la persoanele diagnosticate cu schizofrenie cu istoric de abandon in comparative cu aceeasi categorie de subiecti, dar fara istoric de abandon. Rezultatele cercetarii confirma ipoteza statistica.

Consideram ca cercetarea de fata este importanta in contextual literaturii de specialitate din cel purin doua puncta de vedere :

In primul rand in context diagnostic consideram relevanta informatia obtinuta in vederea clarificarii unor manifestari psihopatologice ce pot aparea in schizofrenie.

Este important pentru fiecare psiholog clinician, psihoterapeut sau psihiatru sa poata discerne intre simptomele proprii ale schizofreniei si manifestarile ce pot aparea ca urmare a istoricului de viata si care tin de spectrul altor tulburari psihopatologice, cum este cazul intensitatii simptomelor depresive si anxioase in contextual cercetarii de fata.

In al doilea rand, din punct de vedere al construirii planului therapeutic personalizat, chiar daca este vorba de acelasi diagnostic. Istoricul de viata, dupa cum am vazut, poate influenta atat aparitia unor simptome cat si intensitatea lor. Consideram relevant istoricul de viata in abordarea simptomelor, deoarece si complianta pacientilor la tratamentul psihiatric sau psihoterapeutic poate da roade in functie de strategiile abordate. De exemplu simptomele depresive din schizofrenie prezente pot raspunde doar la medicamentatie si la o interventie de scurta durata de tip cognitiv – comportamental daca este cazul unei tulburari ce apare pe fondul schizofreniei ca urmare a deteriorarii calitatii vietii si al reactiei la pierderile prezente, cum poate fi cazul lotului de control, sau poate fi nevoie de o interventie terapeutica de lunga durata orientate pe relatie impreuna cu sustinere farmacologica daca istoricul simptomelor depresive si anxioase este mai vechi si are la radacina o trauma importanta in perioada primara de dezvoltare a pacientului.

In ceea ce priveste dificultatile intampinate in demersul cercetarii este important de precizat ca a fost nevoie de un timp suplimentar in vederea stabilirii unei relatii bazate pe incredere cu participantii la cercetare pentru a-i putea cunoaste si pentru a le permite acestora sa se simta confortabil cu situatia cercetarii.

Ca si punct slab al cercetarii identificam volumul mic al loturilor cercetarii, insa ne dorim ca subiectul cercetarii sa fie unul care sa stimuleze curiozitatea si a altor specialisti din domeniu, caz in care baza de date poate fi imbogatita pe viitor.

Ca si directie viitoare de cercetare gasim ca este interesant de investigat daca abandonul isi pune amprenta si asupra altor manifestari psihopatologice in cadrul schizofreniei ( cum ar fi complianta la tratament, numarul internarilor, nivel de functionalitate sociala, etc ), caz in care poate fi trecut ca factor de risc sau de prognostic negative de care sa se tina cont pe viitor.

Contributia personala in cercetarea de fata a fost studierea problematicii abandonului intr-o arie foarte specifica cum este cea a schizofreniei. Desi in literature de specialitate exista foarte multe studii in ceea ce priveste abandonul, tulburarile de atasament si etiologia schizofreniei, nu se regasesc totusi date concrete care sa coreleze abandonul si diferitele simptome care apar associate acestei afectiuni si care duc la cronicizarea afectiunii de-a lungul timpului.

3.2 Concluzii generale si recomandari pentru cercetarile viitoare

Ajungand in acest punct al lucrarii consideram ca este important sa subliniem important ape care relatiile de atasament primare le au atat asupra structurarii personalitatii, cat si asupra diferitelor manifestari latent pe care acestea le au in dinamica diferitelor tulburari psihiatrice, deoarece consideram ca aceste efecte se intend pe o plaja de diagnostic mult mai intinsa decat cea studiata in lucrarea de fata.

De asemenea importanta relatiilor nu se restrange doar asupra perioadei infantile, ci consideram ca relatiile contribuie o parte vitala a vietii noastre indiferent de varsta pe care o avem. Din acest punct de vedere consideram ca relatiile hranitoare, protective, intr-un cuvant sanatoase sunt benefice la orice varsta si mai ales in cazul persoanelor care au suferit pierderi semnificative in perioada copilariei.

Si chiar daca in general motto-ul unei lucrari se regaseste la inceputul lucrarii noi consideram ca el isi gaseste mai bine locul in partea de concluzii si recomandari viitoare.

Motto :

“ Nu este niciodata tarziu sa ai o copilarie fericita. “ ( Tim Robbins ).

Anexa nr. 1. Scala de evaluare a depresiei Hamilton

Scala de depresie Hamilton

Starea depresiva ( tristate, deznadejde, lipsa de interes )

0 – lipseste;

1 – pesimism, tristate, deznadejde;

2- accese de plans ocazionale;

3- accese de plans frecvente;

4-pacientul dezvolta aceste stari numai in timpul comunicarii ( verbale si nonverbale ).

Sentimente de vinovatie

0-lipsesc;

1-autorepros, acea senzatie ca a dezamagit anumite persoane;

2-idei de vina sau meditatie asupra greselilor din trecut sau a actiunilor imorale;

3-boala actuala este pedeapsa;

4-aude voci acuzatoare sau denuntatoare sau / si are halucinatii vizuale inspaimantatoare, iluzii de viata.

Idea de “ suicid “

1-lipseste;

2-simte ca viata nu trebuie traita;

3-isi doreste sa fie mort sau orice gand despre o posibila idee de suicid;

4-tentative de suicide.

Insomnie ( seara devreme )

0-nu exista nici o dificultate de a adormi;

1-se plange de dificultati de a adormi;

2-se plange de dificultati de a adormi in timpul noptii.

Insomnie ( mijlocul noptii )

0-nu exista dificultati de a adormi;

1-pacientul se plange de neliniste si de deranj in timpul noptii;

2-plimbari in timpul noptii ( fiecare sculare din pat primeste 2 puncte, in afara de satisfacerea nevoilor organice );

Insomnie ( dimineata )

0-nu exista dificultati;

1-se trezeste dimineata devreme, dar se culcala loc;

2-nu mai poate dormi odata sculat din pat.

Munca si activitati

0-nu exista dificultati;

1-sentimente si ganduri de incapacitate asociate cu activitat ca : munca si hobby-uri;

2-pierderea interesului in activitati ( munca si hobby-uri ), declarate de pacient sau observate indirect prin : neatentie, indecizie ( pacientul simte ca trebuie sa se apuce de o activitate, munca );

3-scadere a timpului actual folosit pentru activitati sau scadere a productivitatii in munca ( in cazul spitalizarii, acest scor se acorda daca pacientul isi petrece mai putin de 3 ore / zi in activitati – munca in interiorul spitalului sau hobby-uri, fara sa desfasoare munca de garda );

4-oprirea din munca datorita bolii in curs ( in cazul spitalizarii, acest scor se acorda daca pacientul nu se angajeaza in nici o activitate in afara de munca de garda sau pacientul nu reuseste sa desfasoare munca de garda neasistat ).

Retardare ( scadere a ritmului ideativ si a ritmului vorbirii, afectarea abilitatii de concentrare, activitate motorie scazuta )

0-ritm de vorbire si ideativ normal;

1-o usoara incetinire in timpul interviului;

2-incetinire evidenta in timpul interviului;

3-interviu dificil;

4-interviu imposibil .

Agitatie

0-nu exista;

1-lipsa de nervozitate;

2-se joaca cu mainile, parul, neliniste evidenta;

3-se misca mereu, nu poate sta linistit;

4-isi frange mainile, isi mananca unghiile, se trage de par, este grabit.

Anxietate la nivel psihic ( psihic anxios )

Tensiune si iritabilitate subiectiva, pierderea concentrarii;

Manifesta ingrijorare in problem minore;

Teama;

Frica exprimata fara a fi intrebat;

Sentiment de panica;

Sentiment de nerabdare.

0-lipsesc;

1-slabe;

2-moderate;

3-severe;

4-reduc pacientul la neputinta.

Anxietate la nivel somatic

Simptome patologice ce insotesc anxietatea cum ar fi :

La nivel gastro-intestinal : gura uscata, indigestie, diaree, crampe, stare de voma;

La nivel cardio-vascular : palpitatii, dureri de cao;

La nivel respirator : hiperventilatie, oftaturi, suspine;

Frecventa urinarii;

Transpiratii;

Ameteli, vedere incetosata;

Tiuit in urechi.

0-lipsesc;

1-slabe;

2-moderate;

3-severe;

4-reduc pacientul la neputinta.

Simptome somatice : gastro-intestinale

0-nu apar;

1-pierderea apetitului dar mananca fara insistenta personalului;

2-dificultati in hranire, fara indemnurile personalului.

Simptome somatice : generale

0-nu apare;

1-senzatie de greutate in membre, spate sau cap, dureri de spate, de cap, musculare, pierderea energiei;

2-orice symptom evident primeste acset scor.

Simptome genital : pierderea libidoului, tulburari de menstruatie

0-nu apar;

1-slabe;

2-severe

Hipocondrie

0-lipseste;

1-se retrage ( fizic ) de la sine;

2-peocupare pentru starea de sanatate;

3-convingerea puternica a existentei unei boli fizice;

4-iluzii hipocondrice.

Pierderea greutatii

0-nici o pierdere de greutate;

1-pierdere probabila de greutate asociata bolii prezentate;

2-pierdere sigura de greutate ( parerea pacientului ).

Autoanaliza

0-constientizeaza starea depresiva si boala;

1-constientizeaza boala, dar o atribuie mancarurilor proaste, suprasolicitarii, nevoii de odihna, etc;

2-neaga ca ar fi bolnav.

Interpretarea rezultatelor :

0 – 7 : depresie normala;

8 – 17 : depresie slaba;

18 – 25 : depresie moderata;

Peste 26 : depresie severa.

Foaia de raspuns – HAMILTON

Anexa nr. 2 – Scala de evaluare a anxietatii Hamilton

Scala de anxietate Hamilton

Anxietatea – se refera la starile de neliniste, ingrijorare, presimtiri ale unor evenimente neplacute, la stari de insecuritate, iritabilitate, temeri anticipate:

0-pacinetul nu este mai mult sau mai putin nelinistit sau iritabil decat de obicei;

1-pacientul nu-si da seama daca este mai anxios sau mai iritabil decat de obicei;

2-pacientul exprima clar o stare de anxietate sau iritabilitate pe care o gaseste dificil de controlat, dar care nu influenteaza munca si activitatea acestuia ( ingrijorari si nelinisti datorate unor cause minore );

3-anxietatea este dificil de controlat, supararile sunt de fapt prejudicii sau nedreptati majore ce pot antrena problem viitoare, anxietatea influenteaza ocazional viata si munca pacientului ;

4-sentimentul de teama este present atat de des incat se poate spune ca face parte din viata zilnica a pacientului.

Tensiunea – se refera la incapacitatea de relaxare, nervozitate, tremur, fatigabilitate, agitatie, senzatie de tensiune corporala, plans facil, raspuns brusc, repezit. Se refera atat la tensiunea emotionala, clar si la incordarea musculara:

0-pacientul nu este mai mult sau mai putin tensionat ca de obicei;

1-pacientul indica o stare de tensiune intrucatva mai mare decat de obicei;

2-pacientul exprima clar incapacitatea de relaxare, agitatie si neliniste interioara, dificil de controlat, dar care totusi nu influenteaza viata sa zilnica;

3-tensiunea si nelinistea fac parte din viata si munca zilnica a pacientului.

Fobiile – se refera la tipul de anxietate care apare atunci cand pacientul se gaseste in situatii sau conditii special ( camera mai mari sau mici, spatii inchise sau deschise, calatorie cu autobuzul / avionul, etc ):.

Pacientul evita aceste situatii, important pentru evaluare este daca episodul present de fobie a fost mai intens decat in mod obisnuit.

0-deloc;

1-usor;

2-sever;

3-foarte frecvent;

0-fobia nu este prezenta;

1-pacientul nu prezinta o teama in mod special;

2-pacientul a avut o experienta fobica dar a reusit sa o invinga;

3-a fost dificil pentru pacient sa lupte cu aceasta fobie, care s-a extins influetandu-i viata si munca zilnica;

4-fobia face parte clar din viata si munca zilnica a pacientului.

Insomnia – itemul se refera la perturbarea somnului : dificultati de adormire, somn superficial, nesatisfacator, cu oboseala la trezire, somn interrupt, vise sau cosmaruri. Evaluarea se bazeaza pe cele 3 nopti precedente ( sau chair saptamana precedenta ):

0-somn cu durata si profunzime obisnuite;

1-durata somnului este mai scurta ( dificultati de adormire ), dar fara afectarea profunzimii somnului;

2-durata somnului este redusa, somnul este superficial, intregul somn este intrucatva perturbat;

3-durata si profunzimea somnului prezinta modificari, somnul fiind interrupt ( cateva ore pe noapte );

4-pacientul apreciaza greu durata si profunzimea somnului, nu are un somn real, ci doar perioade scurte de somn.

Dificultati de concentrare si memorie – se refera la dificultati in concentrarea atentiei, in luarea deciziilor asupra problemelor zilnice precum si la dificultatile de memorare.

0-pacientul nu are dificultati de concentrare sau de memorare mai mult sau mai putin decat de obicei;

1-pacientul nu este sigur de dificultatile de concentrare / memorare;

2-chiar cu un effort mare, pacientul nu se poate concentra asupra activitatii sale zilnice;

3-pacientul are dificultati mari in concentrare, memorare sau luarea deciziilor ( dificultati in citirea unui ziar, urmarirea unui program TV pana la sfarsit );

4-pacientul are dificultati de concentrare sau memorare prezente in momentul interviului si / sau intarzierii in luarea deciziilor.

Dispozitia depresiva – se refera la comunicarea verbal / nonverbal a tristetii, depresiei, disperarii, lipsei de ajutor, pierderii interesului, lipsei de placer pentru distractii.

0-dispozitie normala;

1-pacientul pare putin mai deprimat sau trist, vag mai depresiv ca de obicei;

2-pacientul este concentrate asupra unor experiente neplacute si se simte neajutorat;

3-pacientul arata in mod clar, verbal ( ideatie cu continut negativ ), sau nonverbal ( expresie facial, postura, voce, plans pasiv ), semnele unei depresii;

4-pacientul nu sepoate distrage de la problemele sale nici in timpul interviului ( atitudine deprimata ).

Simptome somatice ( musculare ) – se refera la simptome cum ar fi :

Senzatii de jena si dureri musculare ( localizate in special la nivelul musculaturii gatului, spatelui, maxilarului );

Rigiditate musculara;

Ticuri;

Mioclonii (contracture ale unor grupe mici de muschi );

Slabiciune musculara ( scaderea fortei musculare ).

0-pacientul nu prezinta simptome musculare mai mult sau mai putin decat de obicei;

1-pacientul indica jena musculara ( discomfort si durere );

2-pacientul acuza dureri musculare;

3-durerile musculare se intend si influenteaza activitatea cotidiana a pacientului;

4-durerile musculare sunt prezente mai tot timpul, intervenind clar in viata si munca pacientului.

Simptome somatice ( senzoriale ) – se refera la urmatoarele simptome :

Tinnitus ( tiuituri in urechi );

Incetosarea vederii;

Valuri de caldura / frig;

Intepaturi.

0-aceste simptome nu sunt prezente;

1-pacientul acuza presiune sau intepaturi ( urechi, ochi, piele ) mai mult ca de obicei;

2-pacientul prezinta tinitus , tulburari de vedere, mancarimi ale pielii, parestezii;

3-aceste senzatii influenteaza activitatea zilnica a pacientului;

4-aceste senzatii sunt prezente mai tot timpul, intervenind clar in viata si munca pacientului.

Simptome cardio – vasculare – se refera la urmatoarele simptome :

Tahicardie;

Palpitatii;

Dureri in piept;

Senzatie de lipsa de putere;

Senzatie de lesin;

Pulsatii ale vaselor.

0-simptomele n sunt prezente;

1-pacientul se indoieste de prezenta lor;

2-simptomele sunt prezente dar pacientul le poate controla;

3-pacientul are dificultati in controlul lor, acestea extinzandu-sesi influetand activitatea zilnica a acestuia;

4-aceste simptome sunt prezente mai tot timpul intervenind clar in viata s munca zilnica a pacientului.

Simptome respiratorii – se refera la urmatoarele simptome :

Constrictie / presiune toracica;

Senzatii de sufocare;

Dispmnee;

Suspine, oftat.

0-simptomele nu sunt prezente;

1-pacientul se indoieste de prezenta lor;

2-simptomele sunt prezente dar pacientul le poate controla;

3-pacientul are dificultati in a controla aceste simptome, care ii influenteaza activitatea zilnica;

4-aceste simptome sunt prezente mai tot timpul influetand viata si activitatea pacientului.

Simptome gastro – intestinale – se refera la urmatoarele simptome :

Dificultati de inghitire;

Dureri abdominale;

Senzatii de arsura;

Pierdere in greutate;

Constipatie / diaree;

Borborism ( zgomote intestinale ).

0-simptomele nu sunt prezente;

1-pacientul nu stie daca aceste sunt diferite de cele normale sau nu;

2-una sau mai multe din acestea sunt prezente dar pacientul le poate controla;

3-pacientul are dificultati in controlul simptomelor, acestea influetand activitatea zilnica a pacientului;

4-simptomele sunt prezente mai tot timpul, influetand viata si munca pacientului.

Simptome genito – urinare – itemii acopera simptomele non-organice :

Mictiuni frecvente;

Tulburari ale menstrei ( amenoree, menoralgie );

Frigiditate;

Ejaculare precoce;

Absenta libidoului si impotenta.

0-simptomele nu sunt prezente;

1-pacientul nu poate sa puna daca acestea sunt mai frecvente / intense ca de obicei;

2-unul sau mai multe simptome sunt prezente, dar pacientul le poate controla;

3-scuzele ating un nivel care influenteaza activitatea zilnica a pacientului;

4-simptomele sunt prezente mai tot timpul, intervenind in viata si munca pacientului.

Simptome vegetative – se refera la urmatoarele simptome :

Gura uscata;

Imbujorare / paloare;

Transpiratie;

Cefalee;

Piloerectie ( zbarlirea parului ).

0-simptomele nu sunt prezente;

1-simptomele nu se difera de cele normale;

2-unul sau mai multe simptome sunt prezente, dar pacientul le poate controla;

3-simptomele ating un nivel care influenteaza activitatea zilnica a pacientului;

4-simptomele sunt prezente mai tot timpul, intevenind clar in viata si munca pacientului.

Comportamentul in timpul interviului – pe durata interviului pacientul

poate fi :

Tensionat;

Nervos;

Agitat;

Oboist;

Cu tremuraturi la nivelul mainilor;

Cu respiratie rapida;

Oftat, suspine;

Paloare;

Senzatie de nod in gat;

Sentimente ipohondriace ( preocupare de starea lui de sanatate, plangeri frecvente si cereri de ajutor ).

0-pacientul nu exprima anxietate si nici preocupare deosebita pentru persoana sa;

1-nu se diferentiaza o anxietate mai mare decat de obicei;

2-pacientul este moderat anxios, ingrijorat de starea sanatatii sale;

3-pacientul este clar anxios, convins de suferinta fizica ce-i explica simptomele;

4-pacientul este coplesit de anxietate ( tremur, joc de degete, transpiratie, ticuri, clipiri, tresariri ), si este foarte preocupat de boala sa.

Scoruri :

6 – 14 – anxietate usoara;

15 – 28 – anxietate moderata;

29 – 42 – anxietate severa;

43 – 56 – anxietate foarte severa.

Bibliografie

Atkinson. L.,Goldberg, S. ( 2004 ), Attachament issues in psychopathology and intervention, Ed. Lawrence Erlbaum and Associates

Gabbard , G.O. ( 2007 ), Tratat de psihoterapie psihodinamica, Ed. Trei , Bucuresti

Millon T.,( 2000 ), Personality disorders in modern life, John Willey & Sons, New Jersey

Papallia, D.E., Olds S.W., Feldman R.D. ( 2009 ), Dezvoltarea umana, Ed. Trei, Bucuresti

Porter , R. ( 2003 ), Madness a brief history, Ed. Oxford University Press, New York

Sadock, B.J., V.A. ( 2001 ), Manual de buzunar de psihiatrie clinica-Editia a treia, Editura Medicala, Bucuresti

Stiemerling, D. ( 2006 ), 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei, Bucuresti, Ed. Trei

Tudose , F. ( 2000 ), O abordare moderna a psihologiei medicale, Ed. Infomedica, Bucuresti

Wailin D.J. ( 2010 ), Atasamentul in psihoterapie. Ed. Trei, Bucuresti

http://aptrcpsych.org/content/6/3/169.full. Mullholand, C. Stephen, C. ( 2000 ), The smptom of depression in schizophrenia and its management, accesat la data de 28.05.2015

http://ajp.psychiatryonline.org/article3aspx?Volume=156&page=1736&journalID=13., accesat la data de 28.05.2015

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16142212, accesat la data de 27.05.2015

http;//www.schizophrenia.com/depress/dep.schiz.htm, accesat la data de 28.05.2015

http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/content/35/2/293.full, accesat la data de 28.05.2015

http://www.tlcinst.org/impact.html, accesat la data de 30.05.2015

http ://www.who.int/features/qa/62/en/index.html, accesat la data de 23.05.2015