A)ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA VEZICII URINARE [304578]

[anonimizat]. Cuvântul „cancer” provine din limba greacă „karkinos” , înseamnând crustaceu. În general termenul de cancer face referire la un grup de afecțiuni caracterizate prin dezvoltarea necontrolată și anormală a unei sau a [anonimizat] (metastaza) la distanță de organul sau țesutul în care s-au format.

[anonimizat], [anonimizat].

Diagnosticul și stadializarea corespunzătoare a tumorilor este principiul de fundamental al chirurgiei oncologice moderne. Decizia referitoare la „când,cum tratăm și la soluția chirurgicală ideală ” se bazează pe conștientizarea extinderii bolii. Nicăieri acest principiu nu este mai adevărat ca în tumorile vezicii urinare.

Tratamentul neoplasmelor vezicii urinare a [anonimizat] a bolii, și corelarea cu stadiul tumoral. Există o diversitate a opțiunilor terapeutice chirurgicale pentru tumorile vezicii urinare în funcție de stadializare ; de la rezecția transuretrală până la exenterația pelvină. Substadializarea tumorilor induce un tratament suboptimal în timp ce suprastadializarea poate crește mortalitatea unui tratament prea agresiv.

Stadializarea este de egală importanță ca și alegerea strategiilor terapeutice. Stadializarea corectă permite încadrarea pacienților și oferă comparația între grupe de bolnavi cuprinși în același stadiu. [anonimizat], a crescut importanța preciziei stadializării.

Explozia dezvoltării tehnologiei imagistice din ultimele decade a oferit urologilor și oncologilor noi posibilități pentru o stadializare tumorală corespunzătoare. [anonimizat] a adus noi dileme. Din motive pragmatice și economice nu e corect să folosim toate investigațiile la toți pacienții. Chirurgul își pune întrebarea: care este metoda cea mai bună pentru pacient? El va hotarî nu doar investigația folosită dar și cum va integrea informația în decizia terapeutică finală.

A)ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA VEZICII URINARE

ORGANOGENEZA VEZICII URINARE

În a patra și a șasea săptămână a [anonimizat] a [anonimizat]-o [anonimizat]-rectal, și o [anonimizat]-genital primitiv. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat]:

– [anonimizat]: [anonimizat] o parte a uretrei.

– partea caudală are o [anonimizat]-[anonimizat].

în cursul dezvoltării ulterioare canalele Wolff sunt încorporate în peretele sinusului. Mucoasa vezicală formată ca urmare a încorporării acestor canale e de origine mezoblastică. Dar în cursul evoluției acest perete mezoblastic este înlocuit de un epiteliu de origine endoblastică. Astfel canalul vezico-uretral dă naștere vezicii și părții superioare a uretrei. La adult vezica este legată de ombilic prin cordonul fibros median. Acesta provine din obliterarea lumenuiui uracăi, canal embrionar care leagă primitiv cloaca de alantoidă. Dezvoltarea vezicii urinare se termină aici, în timp ce sinusul urogenital definitiv continuă să evolueze pentru a definitiva formarea uretrei și a organelor genitale masculine și feminine.

ANATOMIA VEZICII URINARE

Vezica urinară este un rezervor musculo-membranos în care urina, secretată în mod continuu de rinichi și adusă prin uretere, se acumulează în intervalul dintre micțiuni. Din vezică urina este expulzată catre exterior prin intermediul uretrei.

Vezica este un organ foarte important pentru economia organismului uman; totuși ea poate fi extirpată parțial sau chiar în totalitate (în caz de cancer). Patologia ei este bogată și prezintă un deosebit interes (vezica se poate inflama=cistita, poate fi afectată de tuberculoză, la nivelul ei se pot dezvolta tumori sau în vezică se pot găsi deseori calculi).

Vezica adultului este un organ pelvin. Ea este situată în loja vezicală extraperitoneal, înapoia oaselor pubiene și deasupra diafragmei pelvine având multiple mijloace de fixare.

Forma, dimensiunile, capacitatea vezicii sunt extrem de variabile de la un individ la altul. Cu toate acestea, se consideră că vezica are o formă aproximativ piramidală. I se descriu următoarele porțiuni: un vârf orientat în sus și înainte, care se continuă cu uracul; fundul, porțiunea lărgită ce privește în jos și înapoi; partea cea mai declivă a fundului – colul vezical – se continuă cu uretra; între acestea este cuprins corpul vezicii.

Descrierea vezicii diferă după cum o examinăm, goală sau plină. Dimensiunile diferă în funcție de starea de distensie a vezicii. în stare de distensie medie, vezica are următoarele dimensiuni: diametrul vertical = 11- 12cm. ; diametrul transversal = 8-9cm. ; diametrul anteroposterior = 6-7cm. . Astfel cel mai frecvent vezica îmbracă tipul longitudinal. Uneori, mai des la femei, vezica e de tip transversal. Capacitatea vezicală prezintă numeroase variații individuale, în funcție de vârstă, sex, obișnuință, stări patologice.Capacitatea de urină conținută de vezica omului viu, depinde nu numai de dimensiunile ei (capacitatea anatomică), ci și de sensibilitatea mucoasei care

indică necesitatea de a urina (capacitatea fiziologică). În mod obișnuit, această capacitate e de 200-250 cmc (la femei cu ceva mai mult!) și poartă numele de capacitate medie. Dar omul poate rezista nevoii de micțiune, până când vezica lui se umple cu o cantitate de aproximativ 700cmc de urină. Peste această cantitate sfincterul (striat) uretrei, care oprește eliminarea urinei, nu mai poate rezista și apare senzația imperioasă de micțiune însoțită de durere.

Pentru medic sunt mai importante variațiile patologice ale capacității vezicale. Capacitatea poate fi redusă în cistită, când pacientul urinează foarte des, ajungând uneori la incontinență. Sau capacitatea poate fi crescută în adenomul de prostată sau stricturi uretrale care împiedică eliminarea urmei, astfel putându-se ajunge la o vezică cu 10-20 litri de urină simulând o tumoră. De aici obligația medicului de a sonda vezica înainte de a stabili un diagnostic de tumoră abdominală subombilicală.

Cum am mai spus vezica urinară este situată în loja vezicală. între vezică și pereții lojii se găsește un abundent țesut celular lax, dependință a țesutului conjunctiv pelvisubperitoneal, care formează țesutul celular perivezical (pericist). Inflamația lui constituie pericistita. Acest țesut se condensează pe traiectul unor vase, formând niște lame fibro-vasculare: înaintea vezicii fascia ombilicoprevezicală; înapoia ei, septul rectovezicoprostatic la bărbat, septul rectovaginal la femeie.

Mijloacele de fixare sunt multiple. Cel mai important mijloc de fixare pentru toate organele pelvine, deci și pentru vezică, este perineul.

La bărbat, fundul vezicii aderă intim de prostată și prin intermediul ei se sprijină solid pe diafragma pelvină.La femeie, fundul vezicii vine în contact direct cu diafragma urogenitală. în sus, vezica este suspendată prin cele trei ligamente ombilicale. Anterior puternice formațiuni conjunctive solidarizează fundul vezicii de oasele pubiene și de simfiza pubiană. Acestea se fixează la nivelul colului vezical la femeie — ligamentele pubovezicale ; la nivelul colului vezical și la baza prostatei la bărbat – ligamentele puboprostatice . în structura ligamentelor pubovezicale intră numeroase fascicule de fibre musculare netede, este mușchiul pubovezical. Sunt și fibre musculare întinse spre rect: mușchiul rectovezical , sau spre uter mușchiul vezicouterin. Printre aceste mijloace de fixare se regăsește și peritoneul, care trece peste vezică și o leagă cu organele învecinate.

2.1. RAPORTURILE VEZICII URINARE

2.1.1. RAPORTURILE VEZICII URINARE LA BĂRBAT

Fața posterioară, prin intermediul peritoneului ce o tapetează, răspunde rectului; între cele două organe se interpune excavația rectovezicală (Douglas), în care descind colonul sigmoidian, anse ileale și uneori apendicele vermiform.

Fața anterioară, când vezica este goală, răspunde peretelui anterior al pelvisului. Aici, imediat înaintea vezicii se găsește fascia ombilicoprevezicală. Fascia se întinde și ea până la ombilic. între aceasta și oasele pubiene se află spațiul retropubian sau prevezical (Retzius). în acest spațiu este conținut țesut conjunctiv neorganizat, ligamentele pubovezicale și puboprostatice, bogatul plex venos prevezical (Santorini), mănunchiul vasculo-nervos obturator și limfonodurile prevezicale. Când vezica este plină, ea se ridică deasupra simfizei pubiene, venind în raport cu peretele abdominal anterior. Acesta prezintă aici fosele inghinale, prin care organul se poate angaja într-o hernie. Totodată, la acest nivel se formează recesul prevezical al peritoneului (care nu trebuie confundat cu spațiul prevezical Retzius), în care pot descinde anse ileale. Ridicarea peritoneului de către vârful vezicii dă posibilitatea chirurgului să intervină pe vezică sau pe prostată transvezical, fără deschiderea cavității peritoneale. De asemenea, în cazurile de retenție urinară, va putea fi executată puncția suprasimflzară pentru evacuarea vezicii. Fundul vezicii urinare răspunde în partea inferioară, prostatei de care aderă strâns; în partea superioară vine în raport cu veziculele seminale și cu ampulele deferențiale. Prin intermediul acestora și al septului rectovezicoprostatic, răspunde rectului ampular. Astfel accesul chirurgului, asupra fundului vezicii, este posibil prin rect. Marginile laterale ale vezicii goale sunt marcate de ligamentele ombilicale mediale; la vezica plină peritoneul coboară pe fețele laterale până aproximativ la jumătatea lor, după care se reflectă într-o parte și cealaltă, pe pereții laterali ai pelvisului, formând două recesuri laterovezicale. Duetul deferent se încrucișează cu ureterul în partea superioară a acestei porțiuni.

2.1.2. RAPORTURILE VEZICII URINARE LA FEMEIE

În timp ce pereții anterior, laterali și superior sunt aceiași, peretele posterior este reprezentat de septul vezicovaginal, mult mai delicat decât cel rectovezicoprostatic de la bărbat, iar peretele inferior este format de diafragma urogenitală. Mijlocul de susținere, prostata de la bărbat, lipsind, fundul vezicii vine în contact direct cu această diafragmă; când ea slăbește – de obicei după nașteri repetate sau complicate cu rupturi de perineu – vezica este lipsită de sprijin și poate prolaba în vagină (cistocel vaginal). Porțiunea superioară a fundului vezical vine în raport cu colul uterin; cele două organe sunt separate de un țesut celular lax, care permite cu ușurință separarea lor.

Dintre celelalte raporturi, cele ale feței posterioare diferă față de cele din bazinul de bărbat. La femeie peritoneul de pe această față se reflectă înapoi pe uter, delimitându-se astfel excavația vezico-uterină a cavității peritoneale. De fapt, uterul normal și negravid, fiind în anteversiune și anteflexiune, fața sa vezicală este aproape orizontală, venind în raport prin intermediul acestui fund de sac cu vezica, fără interpunere de alte organe.

2.2. CONFIGURAȚIA INTERNĂ

Suprafața interioară a vezicii prezintă aceeași conformație generală și aceleași segmente topografice ca suprafața sa exterioară.

Vârful vezicii prezintă o depresiune, rest al canalului uracului.

Fundul este segmentul cel mai important. El cuprinde două porțiuni cu mare însemnătate clinică: trigonul vezical și fosa retroureterică.

Trigonul vezical Liutaud este o regiune netedă, plană, lipsită de plici; are baza posterioară marcată de cele două orificii ureterale și vârful anterior e dat de orificiul intern al uretrei. Trigonul are laturile aproape egale (25mm la vezica goală, 45mm la vezica plină).

Orificiile ureterale se prezintă ca două despicături ce se prelungesc pe peretele vezicii prin câte un șanț puțin adânc. Fiecare orificiu e mărginit lateral de o plică mucoasă, falciformă (plica ureterică), care la vezica plină este apăsată de urină și în felul acesta împiedică întoarcerea ei în uretere.

Plica interureterică este o proeminența transversală, întinsă între cele două orificii ureterale. Plica e mai pronunțată la bărbat decât la femeie, și mai înaltă la bărbatul învârstă decât la cel tânăr.

Fosa retroureterică este o depresiune transversală, situată înapoia plicei interureterice. Și fosa e mai adâncă la bărbat decât la femeie; de asemenea e mai profundă la bărbații învârstă decât la cei tineri, din cauza dezvoltării prostatei.

Orificiul intern al uretrei este rotund la copil și la femeie; la bărbatul adult și apoi la bătrân din cauza dezvoltării progresive a prostatei, el ia aspectul unei despicături transversale – sau chiar de semilună – cu o bază anterioară și una posterioară. Orificiul intern al uretrei constituie în mod normal, la indivizii în poziție verticală, punctul cel mai decliv al vezicii.

în jurul orificiului se găsește un ușor cadru circular, determinat de prezența sub mucoasă a unui plex nervos, care joacă rolul unei perinițe compresibile în mecanismul de închidere al orificiului intern al uretrei.

Deseori, datorită hipertrofiei lobului mijlociu al prostatei, baza posterioară ia proporții apreciabile, devenind uvula sau lueta vezicală; când e foarte dezvoltată, ea constituie un real obstacol pentru evacuarea urinei și efectuarea cateterismului vezicii.

Corpul. La făt și la copil fețele vezicii sunt netede. Cu timpul însă, ele iau un aspect neregulat, areolar, datorită dezvoltării neuniforme a straturilor musculare.

Odată cu înaintarea în vârstă, aspectul reticular , areolar, se accentuează tot mai mult. La bătrâni întâlnim vezici cu coloane, vezici cu celule (recesuri), după cum suprafața interioară a organului prezintă plice simple – coloane – sau plice anastomozate, dând aspectul unor celule. Uneori aceste depresiuni pot avea adâncimi apreciabile devenind adevărate diverticule, în care este reținută urina (sau chiar calculi).

2.3. HISTOLOGIA VEZICII URINARE

Vezica urinară a omului este alcătuită după planul comun căilor urinare excretoare, peretele său incluzând o tunică mucoasă, una musculară și o a treia adventiceală.

Epiteliul mucoasei vezicale este un epiteliu de tip special – epiteliu de tranziție, epiteliu tranzițional, uroteliu – , care în organul în stare de vacuitate apare format din 5-6 rânduri de celule, alungite perpendicular față de membrana bazală. Celulele din stratul profund, generator, sunt mai mici și de formă aproape cubică; cele din straturile mijlocii sunt poliedrice înalte și atașate de membrana bazală prin prelungiri citoplasmatice foarte fine, invizibile, în general, în preparatele histologice obișnuite. Elementele cele mai caracteristice uroteliului sunt cele din stratul superficial. La femei, în regiunea trigonului pot exista , în mod normal, arii mai mult sau mai puțin întinse de epiteliu pavimentos stratificat. Membrana bazală a uroteliului este mai puțin bine dezvoltată decât la epiteliile malpighiene și cele granulare.

Corionul mucoasei (lamina propria) este alcătuită din țesut de colagen cu o fină rețea de fibre elastice și cu vase sanguine care formează un plex în straturile sale profunde și un altul în zona subepitelială; existența de capilare limfatice în corion este controversată. în paturile superficiale se pot găsi mici cuiburi de celule epiteliale asemănătoare celor uroteliale — cuiburi Von Bunn – , cu sau fără legătură vizibilă cu epiteliu de acoperire, iar în vecinătatea orificiului uretral al vezicii se pot observa chiar mici invaginări glanduliforme, care conțin uneori și celule secretoare de mucus.

Tunica musculară este foarte bine reprezentată. Ea este alcătuită din trei straturi imperfect delimitate între ele. Stratul intern este format din fascicule subțiri, longitudinale, cu anastomoze între ele (strat plexiform) , relativ rare în corpul vezicii, mai dense în regiunea trigonului și aglomerate într-o masă circulară în jurul deschiderii interne a uretrei – sfincterul intern al uretrei – ; unii consideră acest sfincter ca fiind derivat din stratul mijlociu. Stratul mijlociu este cel mai gros, cu fasciculele dispuse circular sau spiralat. Cel extern, longitudinal, este reprezentat cel mai bine în porțiunile dorsale și ventrale ale peretelui vezical. în musculară se găsește o bogată rețea de capilare limfatice, vase sanguine, nervi și grupări neuronale ale sistemului simpatic.

2.4. VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA VEZICII URINARE

Arterele vezicii provin din vasele învecinate; cele mai importante sunt artera vezicală superioară din artera ombilicală și artera vezicală inferioară din artera iliacă internă. Arterele formează, prin anastomozarea lor, un plex perivezical din care pătrund ramuscule în toate tunicile organului. Găsim și un plex submucos, din care pornesc capilare în mucoasă.

Venele se varsă în plexul vezical, care are comunicări largi cu plexurile venoase ale organelor învecinate (prostata, vagina, rectul) . Sângele este dus apoi la vena iliacă internă. Venele vezicii iau naștere din trei rețele: prima este situată în mucoasă, a doua în musculară și a treia în țesutul conjunctiv perivezical. Se formează astfel niște trunchiuri venoase care se varsă voluminosul plex vezical, situat în jurul fundului vezicii. Acesta comunică în jos cu plexul prostatic (la bărbat) cu plexurile uterine și vaginale (la femeie) ; iar înapoi cu plexul rectal. Din plexul venos vezical iau naștere câteva trunchiuri mai mari, care se varsă în vena iliacă internă.

Limfaticele pleacă în special din submucoasă și din musculară, trec apoi prin nodurile perivezicale și ajung la urmă în nodurile iliace ( externe, interne și comune).

Nervii vezicii sunt de natură organovegetativă și provin din plexul vezical. Acesta primește fibrele sale din două surse:

-din plexul aortic, prin plexurile hipogastrice superior și inferior (simpaticul toracoabdominal)

-din nervii splanhnici pelvieni sau nervii erectori (parasimpaticul sacrat).

Ambele componente conțin atât fibre motoare (eferente), cât și fibre senzitive (aferente).

3) FIZIOLOGIA VEZICII URINARE

Vezica urinară este un rezervor sferoid, musculo-cavitar, cu suprafața interioară acoperită de o mucoasă constituită dintr-un epiteliu pluristratificat. Pătura mijlocie este formată din fibre musculare netede repartizate în trei pături, mai mult sau mai puțin evidente.

Ansamblul mușchiului vezical formează detrusorul.în apropierea uretrei el formează colul vezical, care, din punct de vedere fiziologic, reprezintă cea mai importantă zonă, datorită faptului că la acest nivel se află aparatul sfincterian al cărui joc permite replierea rezervorului vezical și vidarea sa în timpul micțiunii.

Mușchiul neted al colului constituie sfincterul intern, cu rol funcțional deosebit, datorită faptului că fibrele sale se pot contracta independent de cele ale detrusorului. Această formațiune de musculatură netedă este dublată de sfincterul extern sau striat (mușchiul compresor al uretrei), care, făcând parte din mușchii vieții de relație, se contractă voluntar.

Vezica urinara nu este însă un simplu rezervor elastic a cărui umplere determină o presiune cu atât mai mare cu cât distensia este mai pronunțată. în mod obișnuit, pe măsura acumulării de urină, vezica are posibilitatea de a-și adapta pereții la conținut. Este vorba de o adaptare a tonusului fibrelor musculaturii netede, adaptare căreia rezervorul vezicii îi datorează plasticitatea sa. Vezica urinară se poate destine de aproximativ 5-6 ori fără să se producă modificări ale presiunii intracavitare.

Deci, între gradul de umplere și presiunea intracavitară a vezicii nu există o relație de directă proporționalitate. între 5-250 ml conținut intravezical, presiunea rămâne constantă în jurul a 10 cmc apă. Când cantitatea de urină din vezică depășește 250 ml, se produce o distensie din ce în ce mai mare, determinând creșterea presiunii intravezicale. Această creștere presională se produce treptat, astfel încât, în momentul în care ajunge la nivelul critic de 15- 17 cmc apă, se determină declanșarea actului micțiunii. Cu cât distensia este mai mare, cu atât impulsurile sosite de la vezică sunt mai intense și devin dureroase.

La valori presionale intravezicale de 15-17 cmc apă se declanșează actul neuro-reflex al micțiunii, vezica se contractă și sfincterul intern se relaxează – este cazul micțiunii la copil. Pe măsură ce se dezvoltă căile spinale și centrale (encefalice) ale sistemului nervos, aferențele de la vezică urcă spre centrii coordonatori ai vieții voluntare, sesizând scoarței stadiul de plenitudine al vezicii. De la nivelul cortexului pornesc influxuri eferente de comandă a golirii vezicale sau de reținere a urinei în vezică. Cu alte cuvinte, apare cea de a doua componentă a mecanismului micțiunii, și anume componenta voluntară, transformând micțiunea într-un act mixt neuro-reflex și voluntar.

în cazul când se comandă eliminarea, impulsurile eferente vor activa musculatura pereților abdominali, pentru contractarea acestora, și, concomitent, vor acționa și Ia nivelul sfineterului extern, pentru relaxarea lui. Dacă ambianța nu permite, influxurile centrale vor realiza pe aceleași căi contracția sfineterului extern și reținerea urinei. Retenția voluntară de urină este posibilă până la presiuni de 70-80 cmc apă. Peste aceste valori se produce eliminarea urinei din vezică prin prea plin, retenția voluntară fiipd imposibilă.

B) CANCERUL VEZICAL

CARACTERISTICI GENERALE. DEFINIȚIE

90% din tumorile vezicii urinare sunt de natură urotelială (epitelială) și maligne. Cele conjunctive sau benigne sunt atât de rare încât atunci când vorbim de tumori vezicale, se înțelege că ne referim la cele uroteliale.

Tumorile superficiale ale vezicii urinare reprezintă o maladie foarte heterogenă, a cărei manifestare și evoluție se datorează unui potențial biologic foarte variabil, atât de la o formă la alta cât și la același tip de tumoră, astfel încât evoluția ulterioară este imposibil de prevăzut. Tumori identice ca extensie și diferențiere histologică au o evoluție complet diferită de la un pacient la altul. Acest fapt aduce în discuție, pe lângă agresivitatea proprie tumorii și alți factori care ar putea contribui la evoluția ei ulterioară; factorii de rezistență la tumoră, reactivitatea imunologică diferită de la un pacient la altul, mutații genetice, aberații cromozomiale, modificări moleculare intracelulare, etc.

Tumorile vezicii urinare reprezintă un grup de afecțiuni, atât ca potențial biologic, cât și prin caracteristicile clinice și histologice, afecțiuni cu evoluție variabilă în timp, diferită de la caz la caz.

Altfel spus, fiecare tumoră vezicală este o afecțiune unică, căreia îi corespunde un anumit tip de tratament, cu evoluție proprie.

INCIDENȚA TUMORILOR VEZICALE

Studiile efectuate au arătat că frecvența tumorilor vezicale crește de la o decadă la alta, tinde la egalizarea repartiției pe sexe, interesează decade tot mai mici de vârstă, frecvența lor crescând mai mult după vârsta de 50 de ani.

În numeroase statistici, cancerul aparatului urinar se situează pe locul 7* 10 printre diferitele localizări ale acestei boli. Tumorile vezicii urinare sunt cele mai frecvente, situându-se pe primul loc și este al patrulea cancer masculin și al optulea feminin.

Incidența tumorilor vezicale crește în raport cu vârsta și este valabilă pentru ambele sexe dar cu observația că sexul masculin este afectat de trei ori mai mult față de cel feminin (raportul bărbați/femei fiind de 2,7/1 ).

S-a constatat o incidență mai mare a tumorilor vezicale la populația țărilor în care industria este mai dezvoltată și la populația din mediul urban, se pare datorită prezenței multiplilor factori carcinogeni.

Incidența mare s-a observat la rasa albă față de rasa neagră.

În funcție de localizarea tumorii, pereții laterali și trigonul sunt zonele înscrise în ordinea preferinței.

ETIOPATOGENIA TUMORILOR VEZICALE

Modificările neoplazice ale uroteliului reprezintă un biofenomen complex. Acestea presupun acțiunea unor inițiatori sau ai metaboJiților acestora asupra ADN-ului celular, indicându-i modificări și transformând o celulă normală într-o celulă malignă. Ulterior transferul informației genetice de la AND la ARN e modificat, ceea ce are drept rezultat perturbarea sintezei proteice. în acest proces mai intervin așa numiții promotori, care nu sunt substanțe carcinogene, ce se leagă de receptorii aflați pe suprafața celulelor și determină proliferarea acestora deja transformate neoplazic. S-a observat și o creștere a factorilor de motilitate la pacienții cu tumori superficiale. Acești factori sunt factori bioumorali (cytokine, proteaze, colagenoze).

Spre deosebire de majoritatea neoplasmelor al căror mecanism de apariție e încă incert, unele neoplasme vezicale recunosc cauze bine determinate de apariție, cum ar fi:

-Expunerile profesionale sunt responsabile de apariția a circa 15- 35% din cazurile de tumori vezicale la bărbat și 1-6% la femei. Categoriile profesionale cu risc include muncitorii din industria chimică a coloranților, a cauciucului, petrolieră, a pielăriei, tipografiei. Substanțele carcinogenetice la aceste categorii profesionale include benzidina, B-naftol amina 4-aminodifenil.

-În plus, incidența crescută a tumorilor vezicale este recunoscută și ia pacienții tratați cu: Ciclofosfamidă, Fenacetină, Opiu.

-Un rol important li se acordă modificărilor genetice și cromozomiale care s-au incriminat ca agent etiologic.

-Se apreciază, în același timp că infecțiile urinare cronice, litiaza vezicală, iradierea prealabilă a pelvisului, manipularea instrumentară a tractului urinar și traumele psihice, constituie condiții de carcinogeneză vezicală crescută.

-În carcinogeneza vezicii au mai fost incriminați unii factori alimentari, cum ar fi: hipercolesterolemia, regimul excesiv cu grăsimi, unele săruri de metale grele, apa potabilă care conține triolmetan, cafeaua decafeinizată ce conține tricloretilen, aditivi alimentari ca zaharina. Consumul excesiv de alcool, consumul de droguri și fumatul reprezintă un factor în plus pentru carcinogeneză.

MORFOPATOLOGIE

4.1. ASPECTE MACROSCOPICE

Aproximativ 75% din toate tumorile vezicale se localizează în trigon și prin urmare vor interesa în cursul evoluției orificiile endovezicale, aproape 10% sunt localizate în zona domului vezical, cu origine embriologică diferită, iar restul, de 15%, se distribuie pe mucoasa peretelui posterior și a pereților laterali ai vezicii. Macroscopic, tumorile vezicale se clasifică în trei grupe, și anume: pediculate, sesile și infiltrative.

-Tumorile pediculate – se prezintă ca excrescențe ale mucoasei vezicale, de culoare roșietică, unice sau multiple, cu franjuri fine, scurte sau lungi, flotând în mediul vezical, implantate parietal printr-un pedicul subțire și înconjurate de mucoasă cu aspect normal. Când sunt foarte multe pot ocupa toată endovezica, realizând forma clinică de maladie viloasă vezicală.

-Tumorile sesile – se aseamănă cu cele pediculate, dar cu o bază largă de implantare, sau se apropie de cele solide, mai închise la culoare, cu franjuri scurte mai puțin mobile, sau chiar înghețate, uneori ulcerate. Mucoasa peritumorală apare cu modificări congestive, edematoase sugerând agitația microscopică.

– Tumorile infiltrante – sunt tumori vegetante sau infiltrant-ulcerate, cu baza largă de implantare, cu suprafața mamelonată, neregulată, murdară, ulcerate, cu zone de hemoragie și necroză. Mucoasa din jur e aglutinată spre baza tumorii, edematoasă cu picheteu hemoragie.

Tumorile vezicale sunt practic,totdeauna maligne. Ca tumoră benignă, recunoscută de OMS, se descrie papilomul vezical, tumora papilară, cu un pedicul fibromuscular. în general cu cât tumora e mai mare și cu baza de implantare mai mare, cu atât e mai malignă, ceea ce nu exclude posibilitatea ca tumorile mici nepediculate, să fie foarte maligne.

4.2. ASPECTE MICROSCOPICE

Din punct de vedere histologic se întâlnesc următoarele varietăți;

a) Carcinomul tranzițional.

Aproximativ 90% din toate tumorile vezicale sunt carcinoame tranziționale. Acestea corespund macroscopic tumorilor exofitice, papilare și mai rar tumorilor sesile sau ulcerate. în timp ce primele sunt de regulă superficiale, tumorile sesile sau ulcerate sunt predominant infiltrative. Luând drept criterii mărimea celulelor, pleiomorfismul celular, polarizarea nucleară, hipercromatismul și numărul mitozelor prezente, OMS a propus clasificarea histologică în trei grade, în funcție de numărul de celule cu aspect neoplazic, raportate la numărul de celule cu aspect normal, în cadrul unei populații celulare generale ce compune o tumoră, Broders a descris patru grade:

-Gradul I: Tumora a cărei compoziție peste 75% din celule sunt bine diferențiate.

-Gradul II: Celulele bine diferențiate reprezintă 50-70% din toată populația celulară.

-Gradul III: Celulele bine diferențiate reprezintă 25-50%.

-Gradul IV: Celulele bine diferențiate reprezintă sub 25%.

Rezultă așadar, că în ordinea crescândă a gradului crește numărul celulelor slab diferențiate, respectiv crește malignitatea, tendința infiltrativă și metastazantă.

Carcinomul in situ (CIS) se definește ca fiind un epiteliu plat, nepapilar și anaplazic. Uroteliu este lipsit de polaritatea celulară normală, iar celulele sunt mari și au nuclei proeminenți. Carcinomul in situ poate fi găsit în imediata vecinătate sau la distanță de o leziune tumorală exofitică, sau mai rar, poate apărea ca o leziune singulară, focală sau difuză la un pacient fără nici o tumoră vezicală macroscopică. Acesta are o evoluție naturală variabilă, în cele mai multe cazuri progresând spre o tumoră infiltrativă. Totodată observațiile clinice au consemnat faptul că toate leziunile exofitice asociate cu CIS au un potențial de recesivă și infiltrație mult mai mare. Incidența infiltrațiilor, a recidivelor și a progresiei tumorale este strâns corelată cu grating-ul tumoral (G).

Astfel evoluția tumorală se întâlnește la 10-20% din tumorile cu GI, 19- 37% din GII și 33-67% în G III (Lutzmeyer 1982; și Torti 1987). în același mod a fost consemnată și supraviețuirea pacienților cu tumori vezicale, apreciată la zece ani după diagnosticul și tratamentul primei tumori; astfel, circa 98% din pacienți cu tumori vezicale G I sunt în viață, cu o evoluție foarte bună, în timp ce doar 35% din cei cu G III supraviețuiesc această perioadă de timp (Jordon 1987).

b) Carcinoamele netranziționale.

-Adenocarcinomul vezical reprezintă mai puțin de 2% din totalitatea tumorilor vezicale. Adenocarcinoamele vezicale primitive pot fi precedate de perioade de cistite și metaplazie urotelială. Din punct de vedere histologic, adenocarcinoamele sunt secretoare de mucus și pot avea o structură glandulară sau coloidă. Adenocarcinoamele vezicale primitive se dezvoltă în planșeul vezical, în timp ce cele care sunt întâlnite în calota vezicală își au originea în uracă. Foarte adesea, în momentul diagnosticului, adenocarcinoamele vezicale sunt deja invazive în tunica musculară. Supraviețuirea la 5 ani este mai mică de 40%, chiar dacă, de la început tratamentul instituit este foarte agresiv.

-Carcinomul scuamos sau epidermoid, reprezintă circa 5-10% din totalitatea tumorilor vezicale, fiind foarte adesea asociat cu litiaza vezicală, antecedente încărcate de infecții urinare cronice sau purtători de catetere vezicale pentru lungi perioade de timp. Această varietate histologică este frecvent întâlnită în infecțiile cu Bilharzia (Schistosoma haematobium), cu incidență crescută în Egipt, Orientul Mijlociu sau Africa. Carcinoamele epidermoide au evoluție clinică agresivă, histologic sunt compuse din celule slab diferențiate, cu aspect poligonal. în compoziția lor se întâlnesc zone de cheratinizare a epiteliului vezical.

-Carcinoamele nediferențiate sunt leziuni tumorale rare, reprezentând mai puțin de 2% din totalitatea tumorilor vezicale. Nu au în componența lor elemente celulare mature. Cele mai cunoscute simt carcinoamele cu celule mici, asemănătoare leziunilor canceroase pulmonare, având și o agresivitate clinică similară.

-Carcinoamele mixte reprezintă circa 4-6% din leziunile vezicale epiteliale maligne, fiind combinații de carcinoame tranziționale cu adenocarcinoame, carcinoame epidermoide și nediferențiate. Cea mai frecventă asociere este carcinomul tranzițional cu carcinomul epidermoid. Majoritatea acestora se găsesc în stadii avansate, infiltrative, în momentul diagnosticului.

-Tumorile vezicale carcinomatoase și non-carcinomatoase rare includ:

-adenoame viloase

-tumori carcinoide

-carcinosarcoame

-melanoame

Variantele histologice, neoplazice, non-carcinomatoase, recunosc limfoame, feocromocitoame, coricarcinoame și diverse tumori de origine mezenchimală (hemangioame, sarcoame osteogen ice, neosarcoame, etc.). Vezica urinară poate fi interesată neoplazic de tumori maligne ale organelor învecinate, prin extensie directă.

CLASIFICARE

După rezultatele obținute prin biopsie endoscopică s-a realizat o graduare în patru categorii, oferind indicații și sugestii terapeutice precise și corecte:

-Gradul 0 aparține papiloamelor, tumori papilare fără remarcabilă atipie celulară, cu mitoze în număr mic și tipice și cu bazală intactă;

-Gradul I include, pe lângă carcinomul intraepitelial, tumorile papilare cu celule de tranziție diferențiate, dar cu prezența și de celule atipice ca morfologie și polaritate, cu mitoze în număr mare, situate și în straturile superficiale ale epiteliului, fără depășirea membranei bazale;

-Gradul II aparține tumorilor papilare cu celule tranziționale diferențiate și caracter invaziv (efracția membranei bazale și infiltrarea anexelor conjunctive ale digitaților papilare), indiferent dacă în produsul de biopsie endoscopică proporția de celule atipice pare relativ mică sau mai mare;

-Gradul III îl atribuim tumorilor infiltrante, atât papilare, cât și solide sau mixte, în care predomină evident anaplazia, ca citomorfologie și ca dispoziție celulară, însoțită sau nu de aspecte metaplazice, precum și neoplaziilor în care caracterul epidermoid sau adenocarcinomatos este predominant sau exclusiv.

6) DIAGNOSTICUL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

6.1. EXAMENUL CLINIC

6.1.1. SIMPTOMATOLOGIE

a) Stadiul preclinic.

Perioada de latență este timpul care se scurge din momentul în care agentul carcinogen a produs primele perturbări biochimice ireversibile la nivelul uroteliului până la apariția primului simptom al bolii.

Trebuie să treacă 10-15 ani sau chiar mai mult până când apare modificarea histologică.

Ireversibilitatea procesului face ca această perioada să constituie de fapt debutul istoriei naturale a tumorilor vezicale.

Leziunile considerate stări precanceroase sunt vezica aminică și leziunile precanceroase spontane.

Vezica aminică se manifestă prin congestia generalizată a mucoasei vezicale, neînsoțită de tulburări funcționale, de polakiurie sau de leucociturie – leziunea cea mai frecvent întâlnită , pare să fie tipică. Mai semnificative trebuie considerate modificările vasculare localizate: zonele de telangiectazie sau de varice vezicale. Telangiectaziile sunt pauciloculare sau uniloculare. Ele sunt evidente la citoscopie, contrastând cu mucoasa palidă din jur și luând uneori forma “în pânză de păianjen”. Varicele vezicale, mai frecvente la muncitorii din industria de coloranți, par să aibă și ele același grad de semnificație.

Biopsia leziunilor precanceroase spontane pun în evidență hiperplazii atipice, hiperplazii papilare sau carcinoame in situ. Aspectul endoscopic al acestor leziuni socotite precanceroase nu are nimic specific. Melamed le descrie ca arii congestive limitate, cu aspect granular ori ca pete palide, de mucoasă ușor tumefiată de edem, cu aspect “de cremene” (Cobblestone).

b) Stadiul clinic.

Stadiul clinic reprezintă intervalul de timp scurs de la primul simptom până la identificarea tumorii. După Morin acest timp este de o săptămână în 12% din cazuri, o lună în 22% , 6 luni în 28%, un an în 18% și mai mult de un an în 18% din cazuri.

Simptomele tumorilor vezicale sunt suficient de supărătoare pentru a-1 aduce pe bolnav la medic.

Bolnavul poate fi astenic, adinamic, poate prezenta scădere ponderală, anemie (putând fi gravă cu stări lipotemice datorită sângerărilor repetate), tulburări micționale.

Hematuria (prezența de sânge în urină în timpul actului micțional) este cel mai frecvent prim simptom prezent la 80-90% din pacienții cu cancer vezical.

Își are sursa în ruptura vaselor fragile ale tumorii. Caracterul și intensitatea ei depind de aceea în mare măsură de gradul de vascularizație și de localizarea neoformațiunii.

Caracteristicile clinice ale hematuriei depind de mecanismul de producere și de intensitatea ei.

În general, hematuria tumorilor vezicale, este totală și spontană, mai rar poate fi terminală sau inițială. Cea terminală este cauzată de sfârșitul contracției vezicale. După ce conținutul urinar este evacuat, peretele muscular plicaturează mucoasa pe care se găsește inserată tumoreta și o comprimă, făcând-o să sângereze.

Hematuria de cele mai multe ori nedureroasă, apiretică, continuă (zi și noapte) și poate fi macroscopică sau microscopică. Este capricioasă, apare și dispare brusc fără cauză, ducând în eroare. Lipsa unei suferințe face ca hematuria să fie minimalizată ca semnificație.

Urina se clarifică progresiv sau rămâne tulbure din cauza unei infecții care a survenit spontan, apariția ei fiind favorizată de prezența cheagurilor.

Alte simptome care trădează existența tumorii, în afara hematuriei sunt, în ordinea frecvenței: polakiuria, micțiunea dureroasă, dureri pelvine, disuria, retenția de urină.

Polakiuria (se înțelege un număr mai mare de micțiuni decât normalul de 3-5 micțiuni în 24 de ore) este un semn foarte precoce. Sunt cazuri în care ea impune un examen endoscopic, dar modificările mucoasei vezicale nu sunt suficient de marcate sau de caracteristice ca să permită diagnosticul.

Piuria este definită ca urină amestecată cu puroi sau urină tulbure macroscopic. Se întâlnește rar ca semn izolat, dar prezența ei trădează tumorile infiltrative, ulcerate, sfacelate, necrozate, cu supurație asociată. Ignorând semnele și simptomele asociate, piuria poate orienta diagnosticul spre litiază, infecție urinară, etc.

Micțiunea dureroasă, durerile hipogastrice și lombare sunt și ele relativ frecvente. Durerea se instalează după ce alte semen au permis diagnosticul. Atunci când însoțește tulburările funcționale, ea se datorează infecției – cistitei – supraadăugate, și nu tumorii însăși. Durerea este o manifestare tardivă și numai a tumorilor infiltrante. Apare când extinderea la perivezică cuprinde formațiunile nervoase din această zonă. Ea este continuă în acest caz și este localizată în bazin, având iradieri abdominale și lombare sau în membrele inferioare. Tumorile infiltrante ale zonei trigonale provoacă dureri iradiate dea lungul uretrei și în gland.

Disuria (micțiunea grea, golirea vezicii cu efort) și mai târziu retenția de urină sunt cauzate de dezvoltarea unei tumori la nivelul trigonului și al colului vezical. Recunosc două mecanisme diferite: fie rigiditatea progresivă a colului infiltrat de o tumoră malignă care se dezvoltă la acest nivel, fie pătrunderea în uretră, în momentul micțiunii, a unei tumorete pediculate, de obicei benignă. Retenția completă se instalează rapid în cazul tumorilor cervicale sau trigonale, necesitând intervenția medicului.

Cistita tumorală . Este sindromul cel mai întâlnit în tumorile vezicale avansate, cu apariție tardivă, rezultat din invazia detrusorului, supurația tumorii, reducerea capacității vezicale și infiltrațiilor neoplazice parietale. în această fază, frecvența cistitei tumorale depășește 45%, deosebindu-se de cistitele de altă origine prin caracterul predominant hemoragie și tenacitatea durerilor, rebele la tratament. Sindromul e caracterizat prin durere tenace și polakiurie care tulbură somnul, astenie prin spoliere hemoragică, dau bolnavului aspect de intoxicat, palid-cenușiu, de mare suferință, care se corelează cu pierdere ponderală, astenie, adinamie, stare de rău general, tradusă prin termenul generic „maleză”. în aceste cazuri, simptomele de boală avansată includ dureri osoase, induse de metastaze, sau dureri lombare prin extensie limfoganglionară retroperitoneală sau obstrucții ureterale cu simptomatologie secundară insuficienței renale.

c) Stadiul terminal.

Metastazele. Metastazarea se face pe două căi principale: limfatică și sanguină, calea limfatică de însămânțare fiind cea mai frecventă și azi cea mai bine cunoscută.

S-a dovedit că orice manevră, masaj local sau intervenție chirurgicală determină o descărcare de celule neoplazice în circulație. Faptul devine ușor explicabil dacă se consideră frecvența invaziei intravasculare a tumorii chiar în cazurile cu infiltrare foarte limitată. S-au semnalat uneori metastaze chiar în tumorile in situ (Myron).

Incidența generală a metastazelor tumorilor epiteliale variază în limite foarte mari, după autor și modul de examen. Apare mult mai frecvent în cazurile înaintate, infiltrante.

Frecvența metastazelor variază și cu gradul tumorii de origine. Cele mai frecvente dintre metastaze au la origine o tumoră vezicală de tip anaplazic. Există o corelație între gradul, stadiul tumorii și frecvența metastazelor.

În ceea ce privește sediul metastazelor el este, în ordinea frecvenței: ganglionii limfatici, ficat, plămâni, oase, intestine, suprarenală, cord, rinichi piele, prostată, splină. Metastazele viscerale păstrează în majoritatea cazurilor tipul histologic al tumorii de origine.

6.1.2. EXAMENUL LOCAL

Examenul local constă în inspecția și palparea abdomenului, dar mai ales din examinarea vezicii urinare prin palparea hipogastrului combinată cu tușeul rectal și/sau vaginal. Bolnavul va fi examinat pe masa urologică sau ginecologică, în poziție de talie perineală, cu vezica urinară goală. Cele mai complete date le obținem dacă bolnavul este anesteziat și miorelaxat.

Tumorile papilare mici nu se palpează, cele mari se prezintă la tușeul rectal ca o masă imprecis delimitată în interiorul vezicii, mobilă, de regulă nedureroasă. Infiltrația incipientă schimbă consistența peretelui vezical, pe care-1 face ferm, elastic, în timp ce infiltrația profundă se prezintă ca un nodul sau zonă dură, neregulată cu margini imprecise. Extensia perivezicală reduce mobilitatea organului pe care-1 fixează la pereții pelvisului sau realizează o carcasă dură, lemnoasă, care șterge toate reliefurile, uneori, îngustând ampula rectală. Alteori, se poate palpa suprapubian vezica destinsă sau chiar masa tumorală. Examenul obiectiv mai poate pune în evidență nefromegalia consecutivă invadării uretale, hepatomegalia metastatică sau adenopatia supraclaviculară. în unele cazuri avansate, locoregional prezintă limfedem genital, neoplazic. Unii pacienți prezintă semne generale de anemie, paloare, semne de impregnare neoplazică etc.

Există persoane la care unele transformări locale provocate de inflamații sau de cicatrice, rezultate din operațiile anterioare pot da naștere la erori de interpretare.

Tușeul rectal și palparea abdominală sub anestezie rămân elementele de bază ale aprecierii extensiei locale a tumorii, deci a studiului clinic.

6.2. METODE DE DIAGNOSTIC PARACLINIC.

6.2.1. EXAMENE DE LABORATOR.

1. Examenul de urină.

Constituie investigația cu care trebuie să înceapă, când se suspectează o tumoră vezicală. Cea mai frecventă manifestare sugestivă de tumoare a tractului urinar este hematuria. Aceasta poate fi asociată cu piurie uneori, rezultantă a chistelor microbiene, eventualitate în care simptomatologia clinică este, de regulă, decisivă pentru diagnostic. Probele de funcție renală sunt conservate multă vreme, dar acestea pot indica valori sugestive de insuficiență renală în localizările tumorale trigonale, cu obstrucții ureterale consecutive sau, în tumorile avansate locoregional, cu adenopatie pelviană compresivă pe uretere. Hematologic, anemia este constatarea cea mai frecventă, urmare a pierderilor din hematurie sau a localizărilor tumorale metastatice medulo-osoase.

2. Citologia exfoliativă și citometria în flux.

Metoda examenului microscopic al celulelor descuamate de pe suprafața leziunilor neoplazice, pusă în practică de Papanicolau, și-a găsit o largă aplicație în diagnosticul tumorilor vezicii urinare. Prin studiul atent al caracterelor celulelor exfoliate, această metodă poate furniza informații nu numai asupra existenței unei tumori vezicale, dar și asupra naturii benigne sau maligne a acesteia. Metoda poate fi folosită și ca procedeu de screening pentru colectivitățile expuse factorilor carcinogeni sau pentru urmărirea clinică a pacienților cu rezecții vezicale pentru tumori. Examenul citologic se poate face pe urina emisă spontan, dar nu în prima mițiune matinală (urina nocturnă, stagnată, conține prea multe celule macerate), ci în a doua mițiune (așa numitul specimen de la mijlocul dimineții).

Trott și Edwards au propus tehnica de recoltare prin instilare de 50 ml. de ser fiziologic în vezică, pe sondă sau pe cistoscop, care se aspiră și se reinstilează de trei ori, după care se recoltează conținutul vezical și îl fixează imediat cu o cantitate egală de alcool etilic 50%. Colorarea se efectuează după tehnica Papanicolau sau cu albastru de metil, la maximum șase ore după recoltare. Studiul sedimentului urinar astfel obținut decelează celulele uroteliale normale, din diversele straturi ale mucoasei tractului urinar și, atunci când există, celule maligne. Tumorile cu grad mare de anaplazie și tumorile infiltrative furnizează citologie exfoliativă ce se decelează mai ușor, spre deosebire de tumorile superficiale sau cu grad mic de anaplazie, ale căror celule se deosebesc mai greu de cele ale uroteliului normal. Citologia urmară exfoliativă reprezintă un excelent mijloc de diagnostic pentru carcinomul in situ. Studiul celulelor sedimentului urinar, preparate, cu coloranți pentru ADN, cu ajutorul unui citometru, conduce la diagnosticul următoarelor populații celulare: negative, suspecte sau posibil maligne, depinzând de prezența aneuploidiei sau a gradului de hiperdiploidie. Citometria în flux este creditată cu rată de decelare de circa 80% a cancerelor vezicale. Ca și în cazul citologiei exfoliative simple, procentajele de diagnostic pozitiv sunt mai mari pe măsură ce tumorile sunt mai infiltrative și au grade mai înalte de anaplazie.

Ambele metode: citologia urinară exfoliativă și citometria în flux pot fi utilizate pentru decelerarea recidivelor la pacienți cu antecedente de tumori vezicale precum și pentru monitorizarea răspunsului la chimioterapia instilațională sau la radioterapie.

3) Antigenele celulare de suprafață.

Antigenele de grup sanguin sau cele înrudite ABH: T și Lewis sunt structuri glucidice decelate pe membrana eritrocitelor, a unor celule epiteliale și în secrețiile acestora. Aceste antigene, mai ales în grupul ABO, dispar de pe membrana celulelor canceroase, dispariție corelată cu stadiul, gradul de anaplazie și de infiltrație a tumorilor vezicale. Tumorile invazive, carcinoamele in situ ca și tumorile superficiale care au tendință infiltrativă nu au antigene de grup sanguin pe suprafața membranelor celulare. Antigenele de suprafață se determină prin testul de hemaglutinare mixtă sau, mai ușor, prin identificarea imunoperoxidazei cu anticorpi monoclonali. Utilizarea anticorpilor monoclonali pentru decelarea imunoperoxidazei este predictivă nu numai pentru stadiul tumoral, ci și pentru potențialul infiltrativ al tumorilor. Expresia diverselor antigene, descoperite chiar în stadii tumorale incipiente, poate fi predictive pentru evoluția ulterioară infiltrativă a acestora.

6.2.2. INVESTIGAȚII IMAGISTICE

Deși tumorile vezicale pot fi decelate prin diverse metode investigaționale imagistice, diagnosticul lor este stabilit prin examen uretro- cistoscopic și bioptic. Studiile imagistice au drept rol esențial în evaluarea stării morfologice și funcționale ale aparatului urinar superior, iar pentru tumorile infiltrative, profunzimea penetrației parietale a acestora precum și prezența adenopatiilor regionale sau/și a metastazelor. Vezica trebuie să fie plină cu urină, tumorile apărând ca leziuni ecogene proiectate în lumen. Invazia peretelui vezical este recunoscută ca o întrerupere, provocată de țesutul tumoral, a ecogenității intense a metastazelor la distanță.

1.Ecografia vezicii urinare.

Este un examen neinvaziv, repetabil și foarte informativ. Astfel, pot fi diagnosticate tumorile vezicale papilare, răsunetul lor asupra aparatului urinar superior și eventuale adenopatii regionale peretelui vezical normal.

Ecografia transuretrală, deși mai informativă, are totuși o utilizare mai redusă decât cea abdominală și transrectală, din cauza complicațiilor pe care le provoacă. Tumorile vezicale strict superficiale, stadializate prin rezecție endoscopică corect efectuată și examinate prin palpare sub anestezie cu miorelaxare, nu necesită evaluări suplimentare ale vezicii și ale pelvisului. în același timp, tumorile aflate în stadii mai avansate sunt de regulă, substadializate, cu consecințe nefavorabile asupra deciziei terapeutice. Pentru tumorile vezicale infiltrative, investigațiile imagistice ale pelvisului, ca CT sau RMN, se impun atât pentru aprecierea penetrației parietale, cât și pentru evaluarea ariilor ganglionare regionale.

O radiografie pe gol a aparatului urinar în întregime și o radiografie a toracelui sunt obligatorii înaintea oricărei radiografii cu substanță a aparatului urinar. Ele pot descoperi metastaze pulmonare sau osoase, calculi.

2. Urografia este metoda radiologică cea mai eficace în diagnosticul și în studiul tumorilor vezicale.

Necesitatea explorărilor radiologice a aparatului urinar se impune din momentul în care și-a făcut apariția o hematurie. Când este impusă o hematurie macroscopică, chiar de abundență medie, urografîa nu va putea avea loc înainte de 48 de ore de la încetarea acesteia.

Examenul urografic poate să descopere coexistența unei tumori primare a vezicii urinare cu tumori ale bazinetului sau ureterului (tumori primare multiple ale uroteliului de origine multifocală urogenă).

O tumoră vezicală poate comprima într-un proces infîltrativ ureterul intravezical. în măsura în care compresia obstruează complet sau incomplet acest segment ureteral, expresia urografică va fi un rinichi mut sau o dilatație ureteropielică, cu stază de partea respectivă. Imaginea patologică poate fi bilaterală. Ea traduce caracterul malign ai tumorii.

Un diverticul vezical, care poate fi sediul unei tumori sau care poate fi și el cauză de tulburări în evacuarea vezicii poate fi descoperit de asemenea prin urografie.

3. Cistografia retrogradă cu variantele ei.

O mai precisă imagine radiologică a vezicii urmare se obține prin metoda cistografiei retrograde : umplerea vezicii pe cale uretrală retrograde cu substanță de contrast, cu aer sau cu aceste două medii de contrast combinate. Această metodă scoate în evidență unele amănunte pe cistogramă. Pentru efectuarea cistografiei retrograde există mai multe procedee.

Cistografia în doi timpi prin golirea parțială a vezicii pune mai bine în evidență formațiunea tumorală și starea mucoasei vezicale din vecinătate.

Pneumocistografia (umplerea vezicii cu substanță de contrast și aer) pune în evidență suprafața tumorii, printr-o imagine cu dublu contrast, mucoasa vezicală și formațiunea tumorală. Această metodă poate indica proeminențele tumorii juxtacervicale, delimitând volumul și forma lor.

Cistopoligrafia (Metoda Temeliescu) scoate în evidență faptul că, odată ce tumora a invadat musculatura vezicală, peretele vezical din această regiune devine relativ imobil, fără mișcare de expansiune, în timp ce peretele vezical din jur suferă o expansiune normală în urma injecțiilor succesive de substanță de contrast. Interpretarea filmelor trebuie făcută cu multă atenție și rezultatele corelate cu investigațiile clinice și citoscopice.

Cistografia izotopică constă în a injecta în vezică o cantitate de 5μ Ci de I131 legat de o serumalbumină umană, amestecată în ser fiziologic, până la umplerea vezicii.

În general, la cistografie, tumora vezicală se înfățișează pe cistogramă printr-o imagine lacunară cu formă, opacitate și sediu variabile. Tumorile pereților laterali dau o imagine lacunară marginală. Tumorile fundului și dornului vezical dau o imagine lacunară centrală. Tumorile de la nivelul colului vezical dau o lacună cu concavitatea superioară sau inferioară. în poziție oblică, tumorile pereților anteriori și posteriori dau lacune marginale anterioare sau posterioare.

4.Arteriografia. în diagnosticul tumorilor vezicii urinare, angiografia se realizează prin opacifierea vaselor arteriale ale neoformețiunii cu o substanță de contrast, care ajunge la acest nivel prin arterele iliace interne, urmând tehnica preconizată și descrisă de Seldinger pentru angiografia vaselor renale.

Când tumora a fost identificată prin alte mijloace de diagnostic, arteriografia poate oferi informații asupra caracterului infiltrant al

acesteia,asupra stadiului în care se găsește, precum și asupra extensiei la organele vecine. Această metodă mai poate fi utilizată în vederea evaluării progresului sau regresului unor tumori în cursul tratamentului. De asemenea, pune în evidență unele tumori care, din cauza localizării lor, ar putea fi trecute cu vederea la cistoscopie.

5.Limfografia se realizează opacifiind vasele limfatice și ganglionii limfatici prin injectarea lor cu substanță de contrast. Cancerul vezicii urinare dă metastaze ui ganglionii limfatici. Recunoașterea lor în stadiul clinic al bolnavului este importantă pentru a se evalua gravitatea bolii în acest moment și pentru a se stabili prognosticul ei.

6.Tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară. Informațiile furnizate de aceste metode imagistice ridică procentajul acurateței diagnostice până la 85% în aprecierea infiltrației parieto-vezicale a tumorilor și la circa 90% pentru decelarea adenopatiilor pelviene. RMN oferă câteva avantaje comparativ cu tomografia computerizată; țesutul tumoral este evidențiat mai bine de peretele vezical normal; examinarea se poate efectua în mai multe planuri; ganglionii limfatici se individualizează mai bine, putând fi deosebiți de vasele sangvine, și nu este necesară administrarea intravenoasă de substanță de contrast. în același timp însă, mișcările pacientului pot induce artefacte neinterpretabile pe film, iar pacienții cu stimulatoare cardiace, clipuri vasculare metalice sau alte proteze metalice reprezintă contraindicațiile examenului prin RMN.

6.2.3. INVESTIGAȚII CHIRURGICALE

a) Cistoscopia. Examenul cistoscopic este esențial în diagnosticul tumorilor vezicii urinare. Cistoscopia este singurul mijloc de investigație care poate să confirme existența unei tumori vezicale. Este necesară când examenul clinic (hematuria, tulburările de iritație vezicală) și cel de laborator (citologice exfoliatice, examenul chimic al urinei) au sugerat diagnosticul de tumoră. Este însă formal indicată în plină hematurie pentru că în această situație poate da informații precise asupra originii sângerării (rinichi, vezică, uretra posterioară) și asupra naturii leziunii care a provocat-o, când aceasta se găsește în vezică.

Cistoscopia poate să dea și alte informații, de valoare esențială pentru evaluarea clinică a tumorilor vezicii, pentru stabilirea potențialului de malignitate, a potențialului de curabilitate și a prognosticului lor.

Apreciindu-i aportul diagnostic ca indispensabil, trebuie să adăugăm că cistoscopia are limite și erori:

-nu poate fi efectuată în unele cazuri cu infiltrație masivă a prostatei și uretrei prostatice cu tumori gigante care desființează capacitatea vezicală, ca și în unele forme retractile, care nu acceptă lichidul de irigație chiar sub anestezie.

-nu tot ce ocupă un loc în cavitatea vezicală este tumoare. Cistitele hipertrofîce localizate, unele forme pseudotumorale ploriferative de cistită bacilară sau chiar corpii pot crea confuzii celui mai experimentat endoscopist, dacă acesta face eroarea de a nu biopsia leziunea suspectă.

– cistoscopia nu poate depista leziunile intraepiteliale; acolo unde mucoasa pare normală, pot exista leziuni microscopice anaplazice și chiar unele carcinoame infiltrative plate, situate în zona „oarbă” a vezicii urinare pot scăpa depistării.

Cea mai frecventă sursă de erori revine cistoscopiei efectuate fără anestezie cu vezica incomplet destinsă, mediu endovezical tulbure și bolnav suferind ce se apără de agresivitatea instrumentului și a urologului.

Este preferabil ca, după examenul clinic să executăm urografia și alte investigații proprii bolnavului, după care printr-un singur examen endoscopic efectuat cu un instrumentar potrivit, să stabilim nu numai diagnosticul, dar să și executăm -când este cazul – gestul terapeutic adecvat (electrorezecția).

b) Biopsia endoscopică poate da informații exacte în ceea ce privește gradul de malignitate al celulelor, însă este mai puțin eficientă în ceea ce privește detectarea invaziei neoplazice și nu informează asupra profunzimii invaziei.

În concluzie biopsia ne spune dacă o tumoare e benignă sau malignă și în cazul în care este malignă, dacă e bine diferențiată sau anaplazică, lucru important pentru prognostic.

Fiind o manevră dureroasă se efectuează sub anestezie rahidiană sau

locală.

Ca instrumentar se pot utiliza:

1.Pensa de biopsie endoscopică Lowsley este foarte potrivită pentru recoltare, dar fragmentele conțin rareori fibrele musculare subtumorale.

2.Pensa mușcătoare cu tijă suplă, introdusă endovezical prin cistoscopul de cateterism are manevrare bună dar recoltează superficial și nu furnizează date despre peretele muscular.

3.în clinică se utilizează cu satisfacție pensa Storz, care apare foarte puțin în câmpul cistoscopic, schema constând pe lângă recoltarea de fragmente tumorale din zona de tranziție tumorală și din patru recoltări din mucoasa aparent normală: intertrigonală, perimeatic ureteral drept și stâng, și zona calotei vezicale.

4.Rezectoscopul permite recoltări bune din tumoare, dar trebuie manevrat cu multă atenție la baza tumorii, unde riscă cu ușurință perforarea vezicii. Aceste biopsii nu sunt făcute de fapt la întâmplare, întrucât recoltează din zonele de maximă carcinogeneză vezicală.

Se cunosc cazuri în care variate leziuni ale mucoasei vezicale aparent normale însoțesc tumora vezicală. Astfel prin biopsii randomizante în afara leziunilor tumorale vizibile cistoscopic, s-au descoperit variate leziuni microscopice, care au fost catalogate ca displazie simplă, displazie agravată și carcinom in situ. într-un procent de 51% din cazuri au fost găsite modificări semnificative ale mucoasei,din care 8% au fost cancer in situ. în concluzie au devenit posibile stabilirea mai exactă a prognosticului, dar și aplicarea unei scheme de tratament corespunzător.

Există clinicieni care consideră că biopsiile la întâmplare ce produc distrugerea uroteliului pot produce implantarea celulelor tumorale care plutesc în vezică la momentul rezecției.

Examinarea fragmentelor de biopsie impune mare prudență, iar rezultatele nu vor fi absolutizate. în nici un caz biopsia nu scutește examenul piesei operatorii, de fapt singurul capabil să dea certitudine penetrației și deci stadializarea corectă a elementelor patologice.

7) STADIALIZAREA CLINICĂ A TUMORILOR VEZICALE

În prezent, există două clasificări stadiale, ambele bazate pe aceleași srnente, anume gradul de penetrație al tumorii în profunzimea peretelui îzical, extensia ganglionară și diseminarea la distanță.

Plecând de la aceste date, OMS a adoptat clasificarea stadială TNM care a fost unanim acceptată. Denumită și clasificarea stenografică, ea comportă stabilirea extensiei tumorii primare (T), starea ganglionilor regionali (N), și prezența sau absența metastazelor (M).

Pentru stadializarea tumorii se va aplica un protocol care comportă în mod obligatoriu examenul clinic, urografia, palparea bimanuală, sub anestezie cu relaxarea muscularei, citoscopie și biopsie sau dacă este necesar rezecției transuretrală. Nu se va lua în considerare decât clasificarea tumorii verificată histologic, înaintea aplicării oricărui tratament, după care în caz de tratament conservator se va face din nou aprecierea infiltrației.

Se cunosc următoarele categorii de T:

T- tumoră primară;

m – tumori multiple;

is – prezența concomitentă a carcinomului in situ, asociat tumorii primare;

Tx – tumora primară nu a fost evaluată;

To-nu există evidența tumorii primare;

Ta – carcinom papilar tranzițional strict mucos;

Tis-carcinom in situ "flat tumor”;

TI-tumora invadează limitanta elastică internă (țesutul conjunctiv subepitelial);

T2-tumora invadează mușchiul superficial (jumătatea internă a detrusorului)

T3-tumora invadează mușchiul profund (jumătatea externă a detrusorului) sau țesutul celulo-grăsos peri-vezical;

T3a- tumora invadează mușchiul profund;

T3b-tumora invadează adventicea vezicală (țesutul celulo-grăsos peri- vezical);

T4 – tumora invadează oricare din structurile anatomice;

T4a – tumora invadează prostata, uterul, vaginul;

T4b-tumora invadează planșeul perineal, peretele pelvian sau peretele abdominal;

Pentru stadierea ganglionară protocolul cuprinde examenul clinic, urografia, limfografia, limfoscintigrama, ECO, TC și biopsia. Stadierea ganglionară e certificată de un anumit element de certitudine, notat cu simbolul C, potrivit căruia s-au descris următoarele categorii:

CI – stadierea exclusiv clinică;

C2 – stadierea prin metode speciale ECO, TC;

C3, – stadierea chirurgicală (biopsie);

C4 – stadierea pe baza piesei extirpate împreună cu ganglionii sateliți (limfadenectomie);

C5 – stadierea stabilită la autopsie;

Ca și tumorile primare, stadierea ganglionară va fi notată prin simbolul N.

Conform clasificării UICC se disting următoarele categorii N :

No – absența invadării ganglionare ;

NI – metastaza tumorală într-un singur ganglion regional, cu diametrul mai mic de 2cm;

N2 – adenopatii regionale tumorale multiple, cu diametre până la 5cm;

N3 – metastaze în ganglionii limfatici regionali cu diametre mai mari de 5cm;

Nx – nu s-au făcut investigații pentru stadierea ganglionului;

Sunt considerați ganglioni limfatici regionali numai cei localizați în pelvis (sub bifurcația arterelor iliace primitive). Alte grupe ganglionare sunt

apreciate adenopatii la distanță, extraregionale și au un rol de metastaze. Evidențierea metastazelor se notează cu litera M:

M – metastază la distanță;

Mx – prezența metastazelor la distanță nu a fost evaluată;

MO – nu există metastaze la distanță;

Ml – metastaze la distanță prezente;

Cea de a doua clasificare, foarte răspândită în literatura urologică americană, propusă inițial de Jewett și Srong, se bazează pe legătura dintre infiltrația parietală a tumorii primare și incidența adenopatiilor regionale s-au a metastazelor la distanță. în timp ce invazia submucoasei – membranei limitante interne (stadiul A) sau invazia muscularei (stadiul B), are o incidență scăzută a metastazelor 0% și respectiv, 13%; invazia țesutului celulo-grăsos perivezical (stadiul C) are o incidență de 87% de adenopatii regionale tumorale asociate.

Marshall a modificat această clasificare în 1952, deosebind tumorile strict mucoase (stadiul 0), de cele ce invadează lamina proprie (stadiul A), ambele grupe fiind incluse în categoria tumorilor superficiale și a stadiului Dl, care cuprinde orice tumoră cu adenopatie regională tumorală prezentă și stadiului D2, ce include pacienți cu metastaze tumorale la distanță.

În cele din urmă, corelația între stadierea TNM propusă de UICC(OMS) și clasificarea lui Jewett, Strong și Marshall:

Tabelul nr. 1

Deși fiecare din aceste clasificări estimează corect potențialul biologic al unei tumori vezicale și tratamentul adecvat cazului, în practica zilnică se întâlnesc diferențe semnificative între aprecierea clinică, chiar sub anestezie, a infiltrației parietale (T) și imagistică a tumorilor vezicale și cea anatomopatologică, rezultată în urma examinării vezicii urinare extirpate și a examenului microscopic al adenopatiilor regionale trimise pentru evaluarea histologică. Suprastadializarea se întâlnește mai rar, în timp ce Substadializarea clinică ajunge până la 52% din cazuri.

STADIEREA PATOLOGICĂ. Stadiul anatomic e desemnat cu litera P, diferă de stadiul clinic, care se stabilește preoperator și cu care ar trebui corelat, și stabilește patru trepte de infiltrație tumorală:

-Pis – tumoare in situ;

-Pa – tumoare papilară noninvazivă;

-PI – tumoare invadând corionul;

-P2 – tumoare invadând stratul muscular superficial;

-P3a – tumoare invadând stratul muscular profund;

-P3b – tumoare invadând adventicea;

-P4 – tumoare invadând organele vecine sau alte țesuturi;

Cea mai importantă problemă în ceea ce privește stadializarea e determinarea invaziei musculare proprii. Cea mai utilă metodă de determinare e TUR a tumorii vezicale cu examinare histologică pentru invazia muscularei. Examinarea locală bimanuală efectuată în timpul cistoscopiei e utilă pentru că tumorile palpabile sunt cel mai adesea invazive ale muscularei. Investigații imagistice ca TC, RMN și ECO pot fi folosite ca adjuvante, dar nu sunt foarte sensibile în detectarea invaziei musculare timpurii. Stadializarea clinică și patologică a tumorii vezicale rămâne cel mai important criteriu al prognosticului și al terapiei.

Tabelul nr. 2

NI-nodul limfatic regional <2cm.

N2-nodul limfatic regional 2-5cm. N3-nodul limfatic regional >5cm

8) DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL TUMORILOR VEZICALE

Este rareori necesar. Față de complexitatea metodelor de investigație care contribuie pentru a obiectiva nu numai existența tumorii vezicale, dar și natura acesteia, odată cu dezvoltarea ei, posibilitatea diagnosticului eronat de tumoră vezicală pare destul de improbabilă. De altfel, diagnosticul diferențial devine inutil din momentul în care tumora obiectivată prin uretrocistoscopie, a fost biopsiată sau electrorezecată.

Pentru etapa preendoscopică de investigație și diagnostic a tumorilor vezicale, amintim tuberculoza urinară proliferativă, litiaza vezicală, adenomul de prostată, cistitele hipertrofice, ureterocelul, cheagurile endovezicale etc., entități anatomoclinice care pot induce semiologia clinică sau imagistică superpozabilă celei date de neoformațiile vezicale, entități cu care, cel puțin pentru exercițiul clinic, putem face diagnosticul diferențial.

9) FORME ANATOMOCLINICE PARTICULARE

1. Tumorile în diverticul vezical, cuprind aproximativ 5-7% din totalitatea tumorilor vezicale și au un pronostic foarte grav, deoarece peste 80% dintre bolnavi decedează la mai puțin de un an de la apariția manifestărilor clinice. Deoarece peretele diverticular este foarte subțire, constituit doar din stratul mucos, fără strat muscular, penetrația extradiverticulară are loc precoce, favorizând diseminarea. Tumorile în diverticul vezical sunt dificil de diagnosticat, fiind greu accesibile, uneori inaccesibile cistoscopiei, iar cistografia le pune rar în evidență și numai în incidențe speciale. Fiind în momentul diagnosticului dezvoltat extravezical, cel puțin T3b, cistectomia radicală – tratamentul de elecție al tumorilor dezvoltate în diverticul – este cea mai adesea paleativă, atât din cauza elementului T, cât și a adenopatiei N regionale neoplazice.

2. Adenocarcinoamele vezicale. Sunt tumori rare, însemnând 1-2% din ansamblul tumorilor vezicale, cu dezvoltare mai adesea la nivelul domului și trigonului vezical. Adenocarcinoamele dezvoltate la baza vezicii provin din resturi embrionare de origine intestinală sau din membrana cloacală, fiind, de asemenea foarte invazive. Caracterul rapid invaziv, absența tratamentului neadjuvant sau adjuvant, evoluția cu semne clinice atipice, le imprimă diagnosticul deosebit de nefavorabil.

3. Carcinoamele malpighiene. Mai frecvent întâlnite decât formele precedente, într-un procentaj de 5% și 10% din totalitatea tumorilor vezicale, acestea se pot găsi în asociere cu carcinoamele tranziționale, ca tumori cu histologie mixtă, ceea ce înrăutățește prognosticul.

10) EVOLUȚIA NATURALĂ ȘI MODALITĂȚILE

TERAPEUTICE ÎN TUMORILE VEZICALE

Evoluția naturală a tumorilor vezicale este definită de doi factori distinctivi, aflați însă într-o strânsă interdependență: recidivă tumorală și progresiunea spre infiltrație și/sau metastaze.

Progresiunea neoplazică, incluzând metastazarea, reprezintă riscul biologic evolutiv cu gravitatea cea mai mare.

În același timp, recidiva tumorală, chiar în condițiile neevoluției spre infiltrație, cuprinde aproximativ 70-75% din pacienți cu tumori superficiale, impunând reevaluări periodice (citologie urinară exfoliativă, ecografie vezicală, cistografie, etc.), rezecții transuretrale și foarte adesea, chimio sau imunoterapie endovezicală, tratamente adjuvante care sunt costisitoare, induc complicații și disconfort.

Deciziile terapeutice se iau după o stadializare completă a tumorilor vezicale pentru toate elementele clasificării UICC (TNM), inclusiv grading-ul histologie „G”, mărimea și multiplicitatea tumorilor, ca și predispoziția pentru recidivă, stabilită pe criterii histologice.

La prima prezentare, aproximativ 50-70% din pacienți vor fi diagnosticați cu tumori vezicale superficiale, Ta sau Tis. în circa 28% din cazuri diagnosticul histologic inițial stabilește invazia laminei propria T1, iar o parte din pacienți se prezintă cu tumori invazive în stratul muscular (T2 cel puțin). Circa 15% din pacienți cu tumori vezicale au în momentul primului diagnostic interesare ganglionară regională (N pozitiv) sau metastaze la distanță (Mx).

Aproximativ 80% din pacienți cu cancer vezical invaziv sau metastatic nu au antecedente personale de tumoră, stadiul avansat al acesteia stabilindu-se concomitent cu diagnosticul pozitiv de leziune.

Alte aprecieri asupra modului de prezentare și a evoluției tumorilor vezicale, foarte importante de altfel, se vor face privitor la gradul de anaplazie „G” în momentul primului diagnostic. Astfel, circa 43% din tumori vezicale sunt G1, 25% sunt G2, iar aproximativ 32% sunt G3. Această constatare – frecvența mare a tumorilor histologice agresive – se corelează cu stadiul infiltrației neoplazice, incidența mare a recidivelor și evoluția naturală spre infiltrație parietală sau metastazare, ca și cu supraviețuirea globală. în privința supraviețuirii pacienților cu tumori vezicale, statisticile consemnează circa 81% evoluții favorabile (supraviețuiri la 5 ani) pentru pacienții cu tumori superficiale (pTa, pTl, Tis), în timp ce pentru cei cu pT2 aceasta scade la 53%, apoi 39% pentru cei cu tumori în pT4.

Supraviețuirea este condiționată evident de frecvența mare a adenopatiilor și metastazelor pentru stadiile infiltrative. Raportată la incidența adenopatiilor pozitive, infiltrația parietală a tumorilor, stabilește următoarea corelație: circa 5% în pTa, 30% în pT2, 31% în pT3 și 64% în pTb3.

Deși metastazele sunt rar întâlnite pentru tumorile vezicale superficiale, aceste tumori sunt grevate de un potențial recidivant local mare, ceea ce impune aplicarea unei scheme terapeutice adjuvante, pentru limitarea frecvenței recidivelor. Astfel, pentru tumorile aflate în Ta și T1, tratamentul local, instilațional, este benefic.

Raportată la stadiul inițial, evoluția spre infiltrație parietală ulterioară este înregistrată astfel: doar 6% din pacienții aflați în pTa, în timp ce pentru cei aflați în pTl, aceasta ajunge la 46%. Prin prisma gradului de anaplazie „G” circa 10-20% din pacienți cu G1 vor progresa spre infiltrații, 19-37% din cei G2, în timp ce pentru cei cu G3 infiltrația este consemnată la 33-64% din pacienți.

Recidivele tumorale se raportează la G, numărul tumorilor inițiale, mărimea lor și istoria naturală prealabilă a maladiei neoplazice. Circa 80% din pacienții cu tumori superficiale, indiferent de G, vor recidiva în primii 2 ani de la tratamentul tumorii primare.

Este evident că acest risc este și mai mare pentru pacienții cu tumori în pTl, multiple, mari (peste 5cm) și cu G mare. De altfel, evoluția nefavorabilă deja cunoscută a acestora, chiar sub tratament, i-a determinat pe unii autori să le includă în grupa tumorilor infiltrative și să le trateze corespunzător.

Această prezentare relativ încărcată a evoluției naturale a tumorilor vezicale cu referire atentă la cele superficiale, are drept scop obiectivarea frecvenței recidivelor locale și a potențialului infiltrativ, factori ce impun aplicarea unui protocol terapeutic adecvat stadiului și grading-ului tumoral în momentul diagnosticului.

11) METODE DE TRATAMENT

Modalitățile terapeutice ale tumorilor vezicale includ tratamentul chirurgical, tratamentul topic, instilațional, radioterapia și chimioterapia sistemică.

11.1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Constituie modalitatea terapeutică principală a tumorilor vezicale, adaptat studiului, grading-ului, numărului, mărimii tumorilor potențialului evolutiv recidivant și infiltrativ, adaptat deci unei întregi serii de parametri obiectivi. Aprecierea corectă a acestora, corelația lor și raportarea la fiecare pacient, impun deci individualizarea modalităților terapeutice.

11.1.1. TRATAMENTUL ENDOSCOPIC

A). Electrocoagularea.

Această metodă este folosită încă pe scară largă în țara noastră datorită faptului că se execută cu relativă ușurință și nu necesită decât cistoscopul operator și electrodul de coagulare. Are însă putere distructivă limitată astfel încât nu se pretează decât la distrugerea tumorilor papilare superficiale, suple și pediculate. Deoarece nu permite recoltarea tumorii pentru studiul histologic, metoda nu furnizează date pentru grading și stadializare. Aplicată în vecinătatea meatelor ureterale, electrocoagularea riscă obstruarea acestora cu staza consecutivă supraiacentă. Cu aceste dezavantaje, metoda rămâne încă utilizabilă, mai ales pentru tumorile papilare mici, multiple, diseminate cu deosebire în localizările pe domul vezical, unde se ajunge mai greu cu ansa rezectoscopului și cu condiția ca în prealabil să obținem biopsiile necesare din tumoare și din mucoasa vezicală.

B). Rezecția transuretrală (TUR).

A devenit metoda de elecție, tinzând să mențină monopolul tratamentului endoscopic al tumorilor vezicale. Se execută sub anestezie generală sau locală și poate rezeca tumori papilare pediculate și sesile, localizate practic în toată vezica urinară, chiar în vecinătatea meatelor ureterale. Mărimea tumorii care se pretează la TUR variază în funcție de îndemânarea și experiența endoscopistului.

Referitor la penetrația tumorală parietală, se afirmă că tumorile care infiltrează straturile musculare superficiale pot fi rezecate endoscopic, deci în stadiul T2, lucru posibil pentru tumorile nu prea întinse. în asemenea cazuri rezecăm întâi partea exofitică, dezgolind peretele muscular, care va fi apoi secționat în felii seriate, fiecare fiind analizată histologic separat. Metoda permite deci stadierea și gradarea materialului recoltat ca și "cortarea" mucoasei vezicale prin biopsii multiple.

Rezecția transuretrală are de obicei urmări postoperatorii foarte simple, necesită sondă uretro-vezicală pentru perioade scurte de timp (48-72 de ore), nu are complicații parietale ale operațiilor deschise, permite mobilizarea foarte precoce a bolnavului și mai ales poate fi deseori repetată. Localizările pe domul vezical și peretele anterior, în imediata vecinătate a coiului vezical, sunt mai greu accesibile ansei rezectoscopului de tip Mac Carthy, se va putea lucra doar cu mâna dreaptă, cea stângă deprimând peretele abdominal, și aducând tumora în raza de acțiune a ansei rezectoare. Asocierea la tumoarea vezicală a altor leziuni complică efectuarea executării rezecției transuretrale. Unele dintre acestea, cum sunt adenomul de prostată, scleroza de col vezical, pot fi rezolvate în același timp tot prin rezecție. Alte leziuni asociate, cum sunt litiaza vezicală voluminoasă sau multiplă, contraindică procedeul.

Diverticulii vezicali care însoțesc tumora vezicală vor fi rezolvați în mod selectiv: cei mici abandonați; cei mari operați cu vezica deschisă, iar pentru cei mijlocii se poate rezeca endoscopic. Rezecția transuretrală este imposibilă (și nerecomandabilă) pentru tumorile localizate în diverticuli vezicali.

Dintre complicațiile rezecției endoscopice menționăm hemoragiile, controlabile prin electrocoagulare, instilația vezicală continuă, formalizare: infecțiile urinare și cu deosebire perforația peretelui vezical, mai ales când acesta este distins sau cicatricial, în urma intervențiilor anterioare. Sau înregistrat perforații subperitoneale, mai curând, rezecții ale întregului perete vezical, care s-au rezolvat favorabil prin sonda uretro-vezicală.

Cea mai gravă complicație a TUR este se pare rezecția incompletă a tumorii, posibilă tocmai de teama de a nu perfora peretele vezical, cu riscuri care nu mai trebuie comentate.

Rezultatele la distanță depind de corectitudinea indicației și a execuției. Putem spune că tratamentul endoscopic actual al tumorilor vezicale este dominat de rezecția transuretrală, metoda de elecție pentru tumorile superficiale care au redus un număr mare de operații cu vezică deschisă. Singurul handicap îl constituie instrumentarul costisitor.

Alte tratamente endoscopice, dar care se află încă în stadiul experimental simt; crioterapia, tratamentul endoscopic cu lasser.

11.1.2. CALEA TRANSVEZICALĂ

Rezecția transvezicală deține încă pondere importantă în țara noastră, datorită simplității execuției, urmărilor postoperatorii imediate simple și instrumentarului chirurgical comun, accesibil oricărei săli de operație urologică.

Deschiderea vezicii urinare permite aprecierea la vedere a caracterelor tumorii (sediu, mărime, număr) și rapoartelor cu orificiile ureterale sau cu colul vezical. Rezecția tumorii se face controlat, cu posibilități bune de hemostază și cu eventuala protejare a meatelor ureterale prin sonde ureterale. Concomitent se pot rezolva și alte leziuni vezicale cum sunt; litiaza vezicală, diverticuli sau adenoame care nu se pretează la rezecția endoscopică.

-În unele centre este completată prin implantarea locală de material radioactiv. Are însă mari dezavantaje, care-i limitează drastic indicațiile.

-Nu permite aprecierea corectă a penetrației în profunzime a tumorii, astfel că rezecția rămâne deseori insuficientă și bolnavul pleacă de pe masa de operație cu tumoare restantă, care mai târziu va fi incorect etichetată drept recidivă.

-Manevrele cu vezica deschisă favorizează implantarea celulelor tumorale în tranșa vezicală sau chiar în spațiul Retzius, ceea ce explică frecvența recidivelor adevărate pe linia de incizie vezicală, prevezical sau în peretele abdominal, uneori cu formare de osteoame.

-Intervenția operatorie antrenează reactiv sclerogene locoregionale, care vor face mult mai dificilă stadierea clinică a eventualelor recidive. în asemenea situații, se greșește de obicei prin suprastadiere, ceea ce poate antrena intervenții exagerate, mutilante, dar, ceea ce este și mai grav, abandonarea cazului.

-Exereza tumorii cu vezica deschisă modifică mult anatomia locală, desființează planurile de clivaj, intervențiile chirurgicale ulterioare vor fi mult mai dificile și sângerânde.

-Rezecția transvezicală a tumorii comportă sonda uretro-vezicală pentru minimum 5-7 zile și este potențial grevată de toate complicațiile deschiderii abdomenului (supurații locale, eviscerații, eventrații).

-Handicapul cel mai important al metodei este însă dat de caracterul recidivant al tumorilor vezicale.

11.1.3. EXEREZA CHIRURGICALĂ

A).Cistectomia parțială.

Rămâne cea mai controversată dintre operațiile sângerânde ale tumorilor vezicale. Opiniile variază între extreme, de a o considera excelentă sau total contraindicată.

Este indicată pentru pacienții cu tumori vezicale unice, infiltrative (TI- T3a-T3b), dar cu N0, M0, situate pe peretele posterior, pereții laterali sau calota vezicală, încât localizarea acestora să permită excizia peretelui vezical pe o distanță de circa 3cm în jurul bazei de implantare, în țesut sănătos, probat prin biopsii marginale.

Cistectomia parțială trebuie să comporte niște reguli:

-se va opera tumora vezicală primitivă și nu se vor opera recidivele.

-se va opera tumora vezicală unică și nu tumorile multiple, ce nu permit respectarea zonei de securitate oncologică peritumorală.

-rezecția trebuie să cuprindă toată grosimea peretelui vezical, iar pe piesa de rezecție trebuie să existe țesut grăsos fără invazie neoplazică.

-biopsiile efectuate din mucoasa vezicală restantă să nu arate displazii și cu atât mai puțin carcinom in situ.

-după rezecție, capacitatea vezicală restantă trebuie să asigure confortul actului micțional. Se spune că dacă vezica restantă poate fi închisă pe un balonet Foley umplut cu 20cc de lichid, capacitatea vezicală ulterioară va fi suficientă, prin adaptare, de a asigura un ritm convenabil micțiunilor.

Indicațiile cistectomiei parțiale, pentru pacienții cu tumori vezicale, sunt

relativ rare. Implantarea celulelor tumorale pe tranșele de rezecție sau în peretele abdominal, produsă în timpul cistectomiei parțiale, poate fi redusă prin utilizarea unei cure scurte de radioterapie (1000-1600eGy) sau chimioterapie endovezicală instilațională preoperatorie. Deși procentajul supraviețuirilor pacienților cu tumori vezicale tratați prin cistectomie parțială este similar cu cel al pacienților tratați prin cistectomie radicală, posibilitatea recidivelor locoregionale pentru grup, reprezintă aproape regula.

B).Cistectomia totală.

Această metodă include ablația vezicii urinare, a prostatei și a veziculelor seminale la bărbat, a vezicii și a uretrei la femeie. Este o metodă care necesită sacrificarea funcției vezicale și derivația urinei ureterale.

Operația este grevată de mortalitatea postoperatorie mare (între 5 și 15% din cazuri) și de un procent de morbiditate (25-50%), care rezultă în special din derivația urinei. Operația în sine constă în doi timpi prostato-veziculo- cistectomia și derivația urinei. Ea poate fi efectuată într-o singură sau în două ședințe operatorii. Completarea cistectomiei totale simple cu ablația uretrei posterioare, rămasă după extirparea prostatei împreună cu un segment de uretră perineală, este adoptată din ce în ce mai mult în practica curentă. Această completare este utilă pentru că evită recidivele în bontul uretral, destul de frecvent observate, fapt care mărește eficacitatea cistectomiei totale.

Cistectomia totală este indicată în:

-Tumori vezicale în stadiul T2 care nu sunt rezecabile endoscopic și nici

prin cistectomie parțială. In aceste cazuri procedeul asigură vindecarea

stabilă a bolnavului

-Vezica viloasă (vezica urinară plină cu tumori papilare care ocupă toată

mucoasa);

-Cazurile de tumori papilare care recidivează frecvent cu intervale de recidivă care se scurtează și grading-ul care se agravează;

-În tumorile foarte voluminoase a căror distrugere locală prin metode conservatoare ar sacrifica prea mare parte din peretele vezical și practic ar suprima cavitatea vezicală;

-Tumori vezicale papilare chiar superficiale asociate cu multiple focare de carcinom in situ anaplazic;

-Toate tumorile indiferent de formă clinică și stadiu, în care procedeele chirurgicale conservatoare, endoscopice și radioterapeutice nu reușesc să distrugă tot țesutul canceros;

-În tumorile situate în zonă fixă a vezicii, în tumorile multiple cu delimitare incertă;

-În tumorile cu grad de malignitate înalt;

-În tumorile infiltrante;

La femei, cistectomia totală simplă e indicată în tumorile situate pe colul vezical, în care operația conservatoare e urmată de incontinență urinară.

Durata de supraviețuire până la 5 ani este de până la 68% pentru tumorile superficiale și până la 57% pentru cele infiltrante.

11.2. TRATAMENTUL RADIOLOGIC

Cu toată experiența acumulată până în prezent de către medici, există foarte multe controverse cu privire la tratamentul tumorilor vezicale prin iradiere și tot așa de multe scheme terapeutice, care diferă de la un centru de iradiere la altul sau între serviciile de urologie. Totuși s-au caracterizat unele principii unanim acceptate, și anume:

-Iradierea s-a dovedit o metodă terapeutică cu certă eficacitate pentru tumorile vezicale epiteliale, fiind capabilă să asigure vindecări în anumite cazuri și ameliorări remarcabile în altele.

-Cu cât tumora este mai bine diferențiată, cu atât este mai radiorezistentă, în timp ce tumorile nediferențiate infiltrante, sunt radiosensibile.

-În stadiile T3 și T4 radioterapia procură rezultate foarte asemănătoare cu cea a exerezei chirurgicale, cu riscuri mai mici.

-În cazurile în care tumora nu poate fi eradicată, iradierea diminuează durerile, oprește uneori hematuriile.

-Radioterapia are indicații limite și riscuri proprii și în același timp completează sau este completată de exereza chirurgicală și chimioterapie.

Cele mai curente metode folosite în prezent sunt; iradierea externă, iradierea interstițială și iradierea endocavitară.

11.2.1 .RADIOTERAPIA EXTERNĂ

Actualmente se folosesc radiațiile de energie înaltă, de tipul accelerator linear, de electroni (fotoni Xde 10 MeV sau mai mult), ca și radiațiile de energie mai joasă (cobalt 60 de 1,25 MeV). Doza totală variază între 6500 și 7000r, administrată în doze zilnice a 200r, pe trei câmpuri. Cu toate precauțiile balistice, cu tot ajutorul simulatorului, unele complicații consecutive iradierii vezicale rămân inevitabile.

-Complicații intestinale: iritație reetală, pierderea distensibilității intestinale, cu constipație, diverticulozâ sigmoidiană, stenoză reetală și chiar ocluzii sau sângerări recto-colice necesitând intervenția chirurgicală. în general aceste complicații apar după aproximativ 6 săptămâni de iradiere, deci după ce s-a administrat 45-50Gy.

-Complicațiile urinare: cistitele precoce, vezică mică rădică tardivă, care apare după 6-24 de luni, litiază vezicală, ulcerațiile necrotice, hematuriile recidivante sunt complicații de temut, care uneori impun sacrificarea rezervorului vezical. Unele dintre complicațiile vezicale postradice simt favorizate de infecțiile preexistente, de obstacole subvezicale, de chimioterapia citostatică, vârstă înaintată, anemie avansată, etc.

-Complicații osoase; se manifestă prin, decalcifierea colului femural și fracturarea acestuia s-a dovedit a fi o teamă nejustificată, dacă iradierea se face corect.

-Organele genitale: vagin, uter, prostată, rezistă foarte bine dozelor de iradiere, dar vulva reacționează violent dacă nu este bine protejată.

Efectul favorabil al iradierii externe se traduce prin supraviețuiri de 40- 55% în stadiile TI și T2, și de 0-20% în stadiile T3și T4.

11.2.2.RADIOTERAPIA INTERSTIȚIALĂ

Se implantează intratumoral sau în peretele vezical Radium, Aur, Tantal. Supraviețuirea de 5ani pentru TI e de 75%, T2-55%, T3-25%, se folosește tehnica de endocurieterapie care înseamnă, iradiere preferatorie în 3 ședințe lOOOr, apoi deschiderea vezicii, rezecția tumorii și implantarea a 5-8 ace de Radium în patul tumoral. Pentru TI și 72. Radiumterapia dă o supraviețuire mai mare decât rezecția transuretrală și un număr mai scăzut de recidive și metastaze. Această iradiere poate fi realizată prin implantarea pe o durată limitată a unor ace sau fire radioactive, ori prin implantații permanente de grăunțe radioactive. în general radioterapia interstițială se adresează leziunilor cu un diametru maxim de 4-5cm. Această metodă e un tratament localizat și prin aceasta trebuie rezervată stadiilor incipiente, care nu au invadat mucoasa, deci tumorilor care nu prezintă riscul invadărilor ganglionare.

Sursele radioactive naturale sau artificiale mai des întâlnite în iradierea interstițială a tumorilor vezicale sunt:

-Radiumul (226Ra) se folosește sub forma de ace cu încărcătură variind între 1 și 5 mCi

-Cobaltul radioactiv ( 60Co) poate fi folosit sub formă de ace.

-Radonul ( 222Rn). Se introduce în volumul tumoral sub formă de grăunțe de Aur de 0,3mm grosime a peretelui, cu o încărcătură optimă de 0,6-0,7 mCi. Dacă nu există infiltrație locală, grăunțele de Radon sunt implantate imediat sub mucoasă, dar dacă se constată o indurație, sursele radioactive sunt plasate la 0,5cm adâncime în stratul muscular. Implantele cu grăunțe de Radon sunt permanente și au avantajul că odată executate, vezica poate fi complet închisă.

-Aur radioactiv (198Au), poate fi utilizat sub formă de grăunțe implantate în mai multe șiruri în plin perete vezical cu ajutorul pistolului Hodt. Aurul radioactiv poate fi aplicat în tratamentul interstitial al tumorilor vezicii urinare sub formă de injecții locale de soluții coloidale pe cale endoscopică sau mai bine prin talie hipogastrică.

-Iridium radioactiv (192 I), se utilizează sub formă de fire implantate în linie continuă în volumul vezical. Doza administrată (aproximativ TOOOrads în 7-8 zile) și poate fi controlată variind timpul lăsării pe loc a implantului. Avantajul acestei tehnici constă în utilizarea tehnicilor radioactive continue. La sfârșitul aplicației, materialele radioactive pot fi extrase direct pe calea uretrală.

-Fosforul radioactiv (32P), este utilizat sub formă de soluție coloidală injectată la baza tumorilor de dimensiuni mici, după o prealabilă electrocoagulare.

1 1.2.3.RADIOTERAPIA ENDOCAVITARĂ

Constă în iradierea locală a întregii suprafețe a mucoasei vezicale. Acțiunea radiațiilor ionizate exercitându-se deci nu numai asupra formațiunii tumorale, ci asupra întregii mucoase vezicale. Se vor iradia cu precădere prin această metodă tumorile superficiale și multiple (papiloame malignizate fără invazie în musculară sau cu o invazie limitată). în iradierea endocavitară a tumorilor vezicale sunt utilizate sub formă solidă sau formă de soluție, următoarele corpuri radioactive naturale sau artificiale:

-Radiumul este folosit sub forma unei surse centrale de 25-50mg, sursa se introduce în vezică transuretral, balonul realizând o distensie egală a peretelui vezical. Metodele utilizând cateterul cu balon Foley impun un perfect drenaj al urinei.

Cobaltul radioactiv e utilizat sub formele:

a)sursă centrală, de aproximativ 20-90mCi, după aceeași tehnică și indicații ca și sursa de radium;

b)perle de 60Co, introduse în vezică pe cale transuretrală sub forma unui șirag constituit din perle active alternând cu perle inactive în vederea unei iradieri cât mai omogene. După introducerea șiragului în vezică se lasă o sondă uretrală pentru scurgerea continuă a urinei. Utilizând 26 de perle active de 2,5mCi se administrează o doză de 6000-8000rads în 24 de ore. îndepărtarea lanțului de perle după terminarea iradierii se face cu ușurință prin tracțiunea firului care rămâne în afara uretrei;

c)soluție de (60 Co) introdusă în vezică printr-o sondă balon care se ține în vezică aproximativ 6-8zile până la atingerea unei doze de 7000-8000 rads

-Aurul radioactiv este introdus în vezică printr-im balon Foley sau prin instilație directă cu o cantitate de aproximativ 300mCi în ser fiziologic.

11.2.4.TRATAMENTUL RADIOCHIRURGICAL

Iradierea preoperatorie este indicată în special în tumorile mari, infîltrante, în tumorile multiple și în adenocarcinoame. Se utilizează radioterapia externă cu supravoltaj (acceleratori, betatroane, tele-cobalto-terapie), pe câmpuri fixe sau cu tehnici în mișcare, iradiind întreg pelvisul cu doze zilnice de aproximativ 200rads până la doza totală de 5000rads în 4-5 săptămâni (tratament fracționat) operându-se după 6-8 săptămâni.

Dacă supraviețuirea la 5 ani pentru pacienții cu tumoră vezicală tratați numai cu radioterapie, pentru stadiile T2 și T3 , cuprinde circa 18-41%. Iradierea singulară, dă supraviețuiri procentual inferioare, comparativ cu combinația radioterapie-chirurgie.

Iradierea postoperatorie se poate executa în cazurile în care tratamentul s-a început printr-o intervenție chirurgicală sau în cazurile în care actul chirurgical a urmat unei iradieri preoperatorii. în cazurile în care intervenția s-a efectuat fără preiradiere, radioterapia postoperatorie poate avea un caracter profilactic, la bolnavii cărora li s-a efectuat o intervenție radicală, parțială sau totală, atunci când intervenția a fost considerată ca insuficientă. S-a observat că în momentul intervenției, poate exista o difuziune a celulelor neoplazice pe cale limfatică sau sangvină iar exereza chirurgicală nu oferă certitudinea că a cuprins toate celule tumorale, de aceea s-a dovedit a fi necesară asocierea chirurgiei cu radioterapia, aceasta din urmă putând reduce infiltrația tumorală și poate realiza o sterilizare prevezicală.

TIPURI DE ASOCIERI RADIOCHIRURGICALE.

-Cistectomia totală și radioterapia externă au indicație chiar în stadiul TI, pentru tumorile multiple, cu grad foarte înalt de malignitate sau în recidivele rapide.

-Asocierea cistectomiei segmentale și a radioterapiei externe au indicație în stadiul superficial(Ti),când tumora face recidivă de același tip și pentru tumorile de dom cervical, obișnuit de grad înalt de malignitate.

-Asocierea radioterapiei externe la exereza submucoasei e indicată în tumorile TI, de grad jos, dar nedepășind 3-5cm în diametru.

-Exereza submucoasă sau cistectomia segmentală, completate cu radioterapia interstițială e indicată pentru tumorile unice, în stadiul superficial (TI), bine delimitate, de volum până la 3cm diametru, cu grad jos de malignitate.

11.3. CHIMIOTERAPIA

Chimioterapia a fost introdusă în tratamentul tumorilor vezicale urinare îh intenția de a acționa radical asupra celulelor canceroase prin distrugerea locală, regională sau generală. Metoda a fost aplicată singură, în completarea unui tratament chirurgical sau radiochirurgical. Chimioterapia generală a utilizat calea orală, intravenoasă sau intramusculară; calea orală este cea mai comodă pentru că poate fi practicată și ambulatoriu; calea venoasă sub formă de injecții sau perfuzii lente, a fost utilizată cel mai frecvent perfuziile permițând administrarea în soluții diluate, în timp mai lung și în doze globale mai mari, sunt de preferat, preîntâmpinând apariția semnelor toxice.

Chimioterapia regională e efectuată în intenția de a vehicula citostaticul direct în țesutul tumoral pe calea arterei principale ce irigă zona respectivă. Chimioterapia locală se efectuează prin injecții în tumori, instilații sau spălături intravezicale.

11.3.1 .TRATAMENTUL TOPIC, INSTILAȚIONAL

Se aplică doar pentru tumorile vezicale superficiale (Ta, Tis, maximum Ts), după electrorezecția endoscopică a acestora pentru prevenirea recidivelor tumorale. Terapia instilațională utilizează droguri citostatice sau BCG pentru imunoterapie.

1. Chimioterapia instilațională. Drogurile citostatice sunt introduse In vezica urinară prin intermediul unui cateter sondă uretral, ceea ce are drept avantaj evitarea morbidității induse de chimioterapia sistematică.

Obiectivele chimioterapiei instilaționale sunt:

-Reducerea incidenței recidivelor tumorale la pacienții cu neoplasme vezicale superficiale, a căror tumori au fost complet rezecate.

-Eradicarea leziunilor superficiale restante,pentru pacienții cu tumori vezicale care nu au putut fi complet rezecate (tumori extinse, multiple etc).

2. Citostaticele se instalează endovezical după anumite protocoale, cele mai multe utilizând scheme săptămânale, pentru 6-8 ședințe, după care se diversifică ritmul administrărilor, în scopul menținerii chimioterapiei și a beneficiului terapeutic rezultat. Chimioterapia instilațională este relativ contraindicată la pacienții cu hematurie macroscopică.

Efectul terapeutic al instilațiilor endovezicale de citostatice este cu atât mai mare cu cât contactul acestora cu mucoasa vezicală este mai prelungit, concentrația citostaticului în fluidul instilat este mai mare, contactul acestuia cu toată suprafața vezicală etc. (schimbarea poziției pacientului în perioada celor aproximativ două ore în care se produce eliminarea citostaticelor din vezică, prin micțiune, trebuie evitată).

Cele mai frecvente utilizate citostatice pentru instilații endovezicale sunt: Adriablastina (Doxorubicina), Thio-Tepa și Mitomicina C.

Adriablastina – induce un procentaj de rezultate favorabile, de remisiuni complete, la circa 38% din pacienți. Ca agent profilactic, pentru prevenirea recidivelor tumorale, se recunoaște o proporție de circa 10-23% rezultate favorabile. Toxicitatea sistemică este rară, în schimb cistitele secundare sunt relativ frecvente,

Thio-Tepa, având drept corespondent autohton Girostanul, se utilizează în doze variabile, cea optimă fiind de 30 mg săptămână (ședință). Literatura urologică, bazată pe serii mari de pacienți, citează date de remisiuni complete foarte ridicate, până la 55%. Aceleași rezultate au fost raportate și în ceea ce privește prevenirea recidivelor tumorale. Efectele adverse locale sunt, cel mai adesea, de ordin iritativ, cistitice. în circa 9% din cazuri s-au remarcat mielosupresii, reprezentate prin leucopenii trombocitopenie, consecutiv absorbțiilor sistemice. Utilizarea acestui citostatic în terapia instilațională endovezicală impune efectuarea hemogramei starter, urmate de controale repetate ale acesteia în timpul și după terminarea curelor terapeutice.

Mitomicina C este un antibiotic antitumoral ce inhibă sinteza ADN. în practica noastră, experiența utilizării acestui drog este foarte restrânsă. Din studiile raportate, amintim remisiuni complete la 39-78% din pacienții cu tumori reziduale după TUR-V. Recidivele tumorale după rezecția completă a tumorilor și terapia instilațională cu milomicină au fost consemnate la 2-33% din pacienți. Efectele adverse, întâlnite la 10-43% din bolnavi cuprind simptomatologie vezicală, cistică (polakiurie, imperiozitate micțională etc. și disurie). Au fost citate cazuri de rash cutanat palmar și pe organele genitale la circa 6% din cazuri, prevenite prin toaleta mâinilor și a organelor genitale după micțiune, în perioada chimioterapiei instilaționale.

11.3.2 IMUNOTERAPIA

Scopul ei e de a distruge neoplazia malignă. Poate avea scop preventiv sau curativ. Metodele de tratament au fost împărțite în; imunoterapie activă nespecifică, specifică și adoptivă;

1. Imunoterapia nespecifîcâ constă în stimularea apărării imunitare generale prin diverse metode care au ca scop stimularea activității sistemului reticuloendoteiial (BCG, inoculare de germeni nenocivi).

2. Imunoterapia activă specifică se practică grefând celule canceroase care și- au păstrat puterea antigenică, dar au pierdut-o pe cea proliferativă.

3. Imunoterapia pasivă se practică aplicând seruri sau imunoglobulină provenind de la un donator imunizat.

4. Imunoterapia adoptivă constă în administrarea de celule imunocompetente.

S-a observat că utilizată singură imunoterapia dă rezultat mai puțin bune decât în asociere.

Imunoterapia activă a atras mai mult interes atât pentru potențialul de a crește apărarea imună a gazdei și posibilitatea de a recruta o varietate de mecanisme efectorii ale gazdei să lucreze împotriva tumorii. BCG

Bacillus Calmette-Guerin – e o formă atenuată a Micobacterium Bovis. Mecanismul prin care își exercită efectul antitumoral nu e cunoscut dar pare a fi mediat imunologic. BCG e folosit în 3 cazuri clinice :

1. S-a arătat că BCG e eficient pentru profilaxia recurențelor tumorale

2. BCG s-a folosit și la tratamentul tumorilor reziduale nerezecabile deși nu ar trebui considerat ca substituent pentru rezecția tumorilor rezecabile. Oricum răspunsul complet e de 58%.

3. BCG e probabil cel mai folositor tratament la pacienții cu CIS. în studii de 1-2 ani BCG a indus rata de răspuns complet la 72%. Răspunsul favorabil e asociat cu rezoluția simptomelor iritative urinare BCG+TUR a prostatei poate fi utilă în tratamentul pacienților cu CIS ce cuprinde mucoasa uretrală a prostatei.

Cerințele pentru efecte terapeutice bune sunt:

1)tumora trebuie să fie mică,

2)trebuie să aibă abilitatea de a dezvolta un răspuns imun la antigenele micobacteriene,

3)un număr adecvat de organisme viabile trebuie introduse,

4)și BCG trebuie administrat în proximitatea tumorii,

5)o parte din efectul antitumoral se datorează distrugerii celulelor tumorale de fenomenul inflamator.

După terapia cu BCG, se urmărește prin cistoscopii la 3 luni, citologie urinară și biopsii ale mucoasei.

11.3.3. CHIMIOTERAPIA GENERALĂ

Se aplică în completarea altui tratament sau în scop paleativ pentru tumorile infiltrante avansate, cu administrarea unui drog ce ar putea fi administrat oral ar fi concentrat în urină și ar avea efecte sistemice toxice puține și s-ar evita cateterizarea.

Cel mai activ agent este Cisplatin, care folosit singur dă răspuns 30%. Alți agenți eficienți includ: Metotrexat, Doxorubicină, Vinblastin, Ciclofostamidă, 5 Fluorouracil. Rata de răspuns se îmbunătățește când agenții sunt combinați: aproximativ 10-35% din cei ce primesc acest regim vor avea un răspuns complet pentru o perioadă de timp variabilă.

-Metotrexatul: antimetabolit, inhibă reductaza acidului folie, interferând sinteza și replicarea ADN-ului, eficient în tumorile superficiale. Dar multiplele efecte adverse fac ca acesta să aibă întrebuințare restrânsă.

-Cisplatinul: alchilant, nefrotoxic, ototoxic, scade leucocitele și trombocitele, hiperurieemie, neuropatie periferică. Relativa toxicitate observată a indicat că nu e bună administrarea lui în tumorile superficiale.

-Ciclofosfamida: un procent mare de bolnavi au răspuns complet, lucru indicat de normalizarea citologiei. Simptomele iritative întâlnite în CIS de asemenea s-au îmbunătățit.

Reacțiile adverse ale chimioterapiei în caz de toxicitate:

-Reduce supraviețuirea după recurentă.

-Apariția de simptome în timpul perioadei fără boală secundar toxicității.

-Dobândire de rezistență sau intoleranță la măsurile paleative următoare.

-Inducerea toxicității cronice sau de neoplasme secundar.

12) TRATAMENTUL TUMORILOR VEZICALE ADAPTAT STADIULUI ÎN MOMENTUL DIAGNOSTICULUI

STADIUL Ta

Principalul tratament pentru carcinomul urotelial non-invaziv papilar e TUR și fulgurația tumorilor vizibile. Astfel rata de supraviețuire pe 5 ani crește de la 80% la 90%. Dacă biopsiile din patul muscular și mucoasa vezicală din jurul tumorii și de la distanță, sunt normale se face doar această intervenție, apoi la 6 luni, 2 ani apoi anual toată viața. La prima recidivă se schimbă protocolul terapeutic.

STADIUL Tis

1.Leziune microscopică, singura manifestare – instilație endovezicală 2 ani sau electrocoagulare;

2.Zonele de mucoasă vezicală modificată, focare de carcinoame multiple – iradiere endocavitară. Bolnavul e urmărit prin cistoscopie, biopsii repetate la 3 luni;

3.Persistența focarelor de carcinom – prostato-veziculo-cistectomia totală simplă;

4.Dacă avem leziune de C/S + tumoare macroscopică și afectarea mai multor zone de mucoasă aparent normală – cistectomie totală indiferent de stadiul tumorii vizibile.

La cei cu CIS extensiv riscul de progrese către invazie e de 80% la 5 ani. Se vor efectua biopsii repetate neținând cont de descoperirile cistoscopiei, pentru că ariile de CIS pot să nu fie evidente.

STADIUL T1

Aceștia sunt tratați prin TUR-V cu sau fără terapie intravezicală adjuvantă. Prezența invaziei crește riscul de progresie în comparație cu stadiul Ta sau Tis și majoritatea pacienților primesc terapie adjuvantă intravezicală. Supraviețuirea pe 3-5 ani e de 80% și 70%.

-T1 >3cm – se face rezecție completă + iradiere interstițială pentru că

recidiva > 80% după endorezecție simplă. Aceeași atitudine pentru

tumorile multiple mici, recidiva lor e de 40%.

-T1 cu volum crescut sau difuz – se face rezecție endoscopică în mai multe ședințe la 1 săptămână. Foarte rară va fi necesară cistectomia totală pentru Tl.

STADIUL T2

Se face rezecție transuretrală, șanse reduse de vindecare pentru că în 50% rezultă recidive. Supraviețuirea până la 5 ani e de 47%. Completarea cu iradiere interstițială a cistectomiei parțiale e bună dacă localizarea o permite 25 % din bolnavii din această categorie prezintă invazie limfatică, TUR sau cistectomie parțială completă iradiere externă. T2 cu grad mare de anaplazie (G3) se recurge de la început la cistectomie totală.

13) CARCINOMUL UROTELIAL IN SITU

Primul care a descris epiteliul înalt atipic în mucoasa adiacentă a TV a fost Melicow, De atunci CIS a devenit foarte important în studiul histogenetic, patologic, și în tratamentul carcinomului urotelial.

Aspecte clinice.

CIS poate apărea în absenta altor tumori uroteliale, așa-zisul CIS primar. Acest lucru e rar – 1% din TV și apare mai ales la bărbații peste 50 de ani. Simptomeie includ tipic disuria, durerea (perineală, suprapubină), polakiurie, hematurie, piurie sterilă. Prezentarea clinică poate mima îndeaproape cistita interstițială. Evoluția cistitei este recidivantă, cu intervale de repaus care durează de la săptămâni ia câteva luni. Ocazional CIS poate fi asimptomatic.

Examenul paraclinic.

Urografia intravenoasă nu relevă nici o anomalie, cu excepția uneori a unei reduceri importante a capacității vezicale lucru ce are drept consecință o polakiurie extremă și o staza bilaterală la nivelul aparatului înalt (secundară acestei reduceri).

Cistoscopie – CIS se prezintă sub două forme:

-una cu expresie clinică vizibilă cistoscopie descrise sub forma unor mici placarde rugoase, neregulate, congestive, edematoase sau hemoragice;

-a doua formă nu are nici o manifestare endoscopică, mucoasa părând normală. Se descoperă numai histologic din prelevări ale mucoasei, efectuate în vecinătatea tumorii sau la distanță de ea (așa zisele biopsii randomizate). De fapt, două examene complementare sunt cele care pun diagnosticul; frotiurile urinare; biopsia vezicală.

Citologia – celulele în aceste leziuni sunt tipic discoezive și un număr mare sunt găsite în urină. Celulele au mari variații în mărime. Urina conține adesea numeroase celule singulare cu câteva ciorchine mici coezive, nucleii tind să fie hipercromatici și neregulați cu cromatina grosolană și citoplasmă insuficientă. E greu de distins carcinomul urotelial de grad înalt cu sau fără invazie de CIS în specimenele citologice. Tehnica citologiei urinare : urina strânsă, alta decât de la prima oră e trecută printr-un filtru. Celulele sunt fixate cu alcool și fixate prin tehnica Papanicolau. Specimenele obținute prin spălarea vezicii sunt de asemenea folositoare, dar pentru că implică cateterizare nu sunt ia fel de practice, ca screening. Celulele sunt mai regulate și cu mai multă citoplasmă decât în cancerul invaziv.

Biopsia vezicală e orientată după constatările cistoscopice, prelevările fiind realizate de la nivelul zonelor anormale prin ciupire, fără electrocoagulare. în același timp dacă examenul cistoscopic e normal, se realizează de regulă prelevări multiple de la nivelul fiecărei fețe a vezicii și se fac frotiuri separate prin cateterismu! ureterelor, în cazurile excepționale de CIS la nivelul aparatului urinar înalt. Biopsii randomizate la pacienții cu carcinoame superficiale (Ta/T1) ce arată anomalii epiteliale (displazie sau CIS) sunt de rutină în special la cei cu leziuni de grad înalt. Studii pe specimenele de cistectomie arată că CIS poate fi extensiv.

Microscopic e vorba de un focar de celule foarte maligne (nediferențiate), care dezorganizează arhitectura locală, realizând uneori îngroșarea uroteliului (de unde și numele de carcinom plat). Celulele aderă slab între ele exfoliindu-se ușor, astfel că diagnosticul se poate stabili și citologic. Corionul prezintă edem interstițial și congestie capilară. în alte cazuri CIS se prezintă ca focare multiple diseminate, interesând chiar mucoasa ureterală sau uretrală, însoțit de leziuni ale mucoasei de hiperplazie simplă sau hiperplazie agravată atipică. De fapt CIS se deosebește destul de greu de hiperplazia agravată, ele fiind deseori considerate ca 2 aspecte ale aceleiași leziuni. Tipul obișnuit de CIS se caracterizează prin înlocuirea întregului strat al uroteliului cu celule largi pleomorfice cu citoplasmă moderată către abundență. Studiile de ultrastructură au arătat discontinuitate focală a membranei bazale în ariile cu CIS. în unele cazuri există o inflamație cronică intensă în lamina propria superficială.

Evoluția CIS.

E foarte variabila. Peste 65% din cazuri vor progresa către carcinom invaziv sau microinvaziv, altele rămânând stagnante sau chiar regresează spontan sau prin tratament. 0 atenție specială trebuie acordată tumorilor multifocale. De obicei ele sunt similare ca aspect și de același grad histologic, iar mucoasa aparent normală dintre tumori poate prezenta focare de displazie sau CIS.

Posibilitatea recidivei e practic imprevizibilă când biopsiile randomizate arată mucoasă normală, dar devine foarte probabilă când se depistează displazii sau CIS.

în majoritatea cazurilor CIS e extensiv, implicând mai mult de o 1/3 din mucoasă, localizate mai ales la nivelul trigonului și peretelui posterior, ureterele distale sunt adesea implicate ca și colul și uretra.

Adaptarea tratamentului la datele diagnostice:

1)dacă la diagnosticul inițial leziunea e mai <3cm, bine delimitată, trigonul, gâtul vezicii și uretra prostatică sunt negative la bopsie, urina din uretere e negativă citologic, nu există dilatare ureterală, simptomele iritative ale vezicii sunt tolerabile, atunci se face TUR și chimioterapie intravezicală.

2)dacă după 6-9 luni simptomele iritative nu au dispărut, citologia urinară e pozitivă, biopsiile din vezică și prostată sunt pozitive, pacientul are risc chirurgical rezonabil, ar trebui tăcute cistectomia radicală și derivația urinară.

3)dacă la diagnosticul inițial leziunile vezicale sunt multifocale sau difuze , sau uretra prostatică e implicată, citologia ureterală e pozitivă, simptomele iritative sunt severe, iar riscul chirurgical e rezonabil, se face cistectomie radicală și diversiune urinară.

MATERIAL ȘI METODA DE LUCRU

Lucrarea prezentă este un studiu retrospectiv, materialul utilizat fiind reprezentat de registrele de internare și foile de observație aflate în Clinica de Urologie și în arhiva Spitalului Județean Constanța.

Baza studiului au constituit cazurile tumorilor vezicale superficiale internate în Clinica de Urologie în număr de 1151 bolnavi pe perioada 2001- 2005.

Materialul de lucru a constat în analiza foii de observație la pacienții diagnosticați cu tumori vezicale superficiale. Pentru analiză am întocmit o fișă în care am consemnat la fiecare pacient:

-vârsta, sexul, mediul de proveniență;

-boli urologice și sistemice asociate;

-motivele internării;

Investigații paraclinice:

-examenul histopatologic;

-sumar de urină;

-urocultură;

-citodiagnostic;

-urografie;

-cistografie;

-cistoscopie;

-echografie.

Rezultatele intervențiilor chirurgicale:

-electrorezecția vezicală transuretrală;

-electrorezecția transvezicală;

-cistectomia parțială;

-cistectomia totală.

Problemele urmărite în cadrul lucrării au fost:

-studiul statistic al tumorilor vezicale superficiale, ținând cont de factorii etiologici socio-economici, individuali (vârstă, sex, mediu de viață), particularitățile clinice.

-Studiul clinic al tumorilor vezicale superficiale prin determinarea motivelor internării, metodelor de diagnostic paraclinic, evoluția și măsurile terapeutice.

1.MORBIDITATEA

Acest studiu retrospectiv a fost efectuat în cadrul Spitalului Județean Constanța, pe o perioadă de 5 ani (2006-2010) care a totalizat un număr de 12453 de internări pe secția de Urologie dintre care 1652 cu tumoră de vezică ( 1381 tumori vezicale superficiale și 271 tumori vezicale infiltrative). Dar lotul de pacienți analizați în studiul care urmează, cuprinde un număr de 1381 pacienți diagnosticați cu tumori vezicale superficiale. Din cele 1381 de cazuri, 385 sunt cazuri noi iar restul de 13426 sunt recidive.

SITUAȚIA TUMORILOR VEZICALE ÎN PATOLOGIA APARATULUI URINAR:

Tabelul nr. 3

Figura nr. 1

Figura nr. 2

Din totalul de internări în această perioadă, 1652 sunt tumori vezicale,reprezentând un procent de 13.27%

SITUAȚIA TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE ÎN PATOLOGIA APARATULUI URINAR:

Tabelul nr. 4

Figura nr. 3

Figura nr.4

Din totalul de internări în această perioadă, 1381 sunt tumori vezicale superficiale reprezentând un procent de 11.09% iar 271 fiind tumori vezicale infiltrative, adică 2.18% din totalul de internări.

SITUAȚIA TUMORILOR MALIGNE ÎN PATOLOGIA APARATULUI URINAR:

Tabelul nr. 5

Figura nr. 5

Figura nr. 6

Din 12452 de internări pe secția de Urologie, 2262 de cazuri sunt diagnosticate cu tumori maligne adică un procent de 18.17%.

RAPORTUL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE/INFILTRATIVE.

Tabelul nr.6

Figura nr. 7

Raportul dintre TV superficiale și cele infiltrative este de 4.9:1, procentul de TV superficiale fiind de 83.14% iar cel al TV infiltrative de 16.86%.

SITUAȚIA TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE NOU DEPISTATE.

Tabelul nr. 7

Figura nr. 8

Din totalul TV superficiale pe secția de Urologie din această perioadă, și anume 1381 de cazuri, 385 de cazuri sunt noi reprezentând un procent de 27.88% iar restul de 996 de cazuri reprezintă recidivele adică un procent de 72.12%. Astfel raportul cazuri noi/recidive este de 1:2.5.

REPARTIZAREA TV SUPERFICIALE ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ.

Tabelul nr. 8

Figura nr. 9

Figura nr. 10

În concluzie, incidența TV superficiale crește cu vârsta de la o decadă la alta și înregistrează maxima în decada 61-70 ani, cu un procentaj de 43.01%. Pe lângă aceasta se mai observă incidența tot mai mare la vârste mici.

REPARTIȚIA TV PE SEXE:

Tabelul nr. 9

Figura nr. 11

Din totalul de bolnavi de 1381,1005 sunt de sex masculin adică un procent de 72.77% și 376 cazuri de sex feminin procentul fiind de 27.23%. Raportul între bărbați și femei fiind de 2,67:1 .

REPARTIȚIA TV ÎN FUNCȚIE DE MEDIUL DE VIAȚĂ:

Tabelul nr. 10

Figura nr. 12

Datorită expuri la factorii carcinogeni, incidența în mediul urban este mai crescută față de mediul rural și de anii anteriori. Astfel 72.19% din cazuri provin din mediul urban 27.81% din mediul rural, raportul dintre acestea fiind de aproximativ 2.59:1.

BOLI S1STEMICE ASOCIATE TV

Tabelul nr. 11

Figura nr. 13

Bolile sistemice asociate TV în ordinea frecvenței sunt: afecțiunile cardiovasculare cu un procent de 53.03% din 313 de cazuri fiind reprezentate de HTA și CID, anemie secundară în proporție de 23% ca urmare a hematuriei cronice, 15.34% afecțiuni respiratorii reprezentate de BPOC și TBC și 8.63% cu DZ.

Atât afecțiunile cardiovasculare cât și cele respiratorii pot influența prognosticul TV și mai ales dacizia de intervenție chirurgicală, având în vedere riscul crescut în aceste situații de eșec terapeutic.

BOLI UROLOGICE ASOCIATE TV.

Tabelul nr. 12

Figura nr. 14

Din totalul de 414 de afecțiuni urologice asociate TV cel mai mare procent îl au infecțiile urinare și anume 62.8% , apoi acestea sunt urmate de adenomul de prostată – 14.49%, litiaza vezicală – 9.9%, stricturile uretrale – 8.21%, litiaza renală – 3.62% și tumorile renale – 0.97%.

Adenomul de prostată asociat TV constituie un obstacol în aval, determinând staza urinară, favorizând infecțiile urinare, modificând Ph-ul urinar și dă un timp mai îndelungat de acțiune agenților carcinogeni.

MOTIVELE INTERNĂRII ÎN TUMORILE VEZICALE SUPERFICIALE.

Tabelul nr. 13

Figura nr. 15

Hematuria reprezintă semnul cel mai important adesea dominant al simptomatologiei care deschide și complică scena clinică. Astfel 98.04% din 1381 de cazuri depistate cu TV se prezintă la medic pentru hematurie. Pe langa acestea 17.89% prezintă polakiurie, 12.53% disurie, 10.43% usturimi micționale, 9.49% retenție acută de urină, 2.32% retenție cronică de urină, 1.3% astenie și scădere ponderală, și 19.12% dureri hipogastrice.

Tabelul nr. 14

Figura nr. 16

68.83% din hematurrii sunt simple iar 25.92% sunt hematurii însoțite de cheaguri de sânge Prezența cheagurilor de sânge în urină certifcă hematuria (în această situație sângele reprezintă minimum 50% din cantitatea de fluid eliminat prin micțiune ).

TIPUL INVESTIGAȚIILOR PARA CLINICE.

Tabelul nr. 15

Figura nr. 17

EXAMENUL HISTOPATOLOGIC

Tabelul nr. 16

Figura nr. 18

Figura nr. 19

Din 1252 de examene histopatologice, 77.32% sunt reprezentate de carcinoamele tranziționale papilare din care Gl=13.1%; G2=39.22%; G3=18.05% și G4=6.95%. Celelalte cazuri sunt reprezentate în ordine descrescătoare de: CT cu celule epidermoide 9.82%, CT cu celule clare 6.95%, CT cu celule glandulare 3.19%, CT cu celule trabeculare 2.4% și 0.32% adenocarcinoame.

SUMARUL DE URINĂ

Tabelul nr. 17

Din 1370 de sumare de urină efectuate, 26.93% au prezentat hematii frecvente, 20.07% epitelii rare și 18.03% leucocite frecvente.

Figura nr. 20

UROCULTURA

Tabelul nr. 18

Figura nr. 21

Tabelul nr. 19

Figura nr. 22

Din totalul de 1143 de uroculturi efectuate 30.97% au fost pozitive iar 69.03% sterile. Din cele 30.97% de uroculturi pozitive 55.74% au fost cu E. Coli, 11.2% cu Proteus, 9.8% cu Streptococ, 7% cu Piocianic și 16.25% cu Stafilococ.

UROGRAFIA

Tabelul nr. 20

Figura nr. 23

Figura nr. 24

Din totalul de 513 de urografii 70.37% au fost modificate iar 29.63% normale. Iar cele 70.37% de urografii modificate sunt împărțite astfel: 35.45% cu secreție modificată, 25.73% prezentând ureterohidronefroză și 9.55% cu rinichi mut urografic.

CISTOSCOPIA

Tabelul nr. 21

Figura nr. 25

Figura nr. 26

Cistoscopia reprezintă examenul fundamental pentru diagnosticul tumorilor vezicale, obligatoriu și indispensabil fiecărui caz în parte, indiferent de forma clinică și de stadiul de dezvoltare chiar dacă diagnosticul a fost stabilit.

Prin cistoscopie se apreciază extensia tumorii, aspectul ei, modul de inserție parietală, rapoartele cu meatele ureterale și colul vezical, stareamucoasei peritumorale la distanță. In același timp cistoscopia permite efectuarea biopsiilor absolut necesare pentru comfirmarea naturii neoplazice a tumorii și gradării histologice.

Localizările tumorale cele mai frecvente au fost la nivelul trigonului 30%, apoi la nivelul peretelui lateral stâng 25%, la nivelul peretelui lateral drept 22.5%, peretele posterior 11.5%, calotă 5.5%, perete anterior 4.5% și 1% pe toată suprafața.

Din totalul de cazurilor, 71.04 au avut baza largă de implantare iar 28.96% baza mică.

În ceea ce privește forma tumorii; 30.77% au avut formă exofitică, 24.11% au fost mamelonate, 18.39% pediculate, 11.3% vegetantă, 9.12% muriformă, 4.2% burjonate, 0.51% trigonată, 0.87% conopidiformă, 0.36% sesilă și 0.36% coraliformă.

Din totalul de cazuri, în ceea ce privește diametrul tumorii, 12.96% din tumori au avut 1 cm, 55.75% între 2-3 cm, 27.8% între 4-5 cm și 3.48% peste 6 cm.

Cistoscopia se efectuează cu cistoscopul rigid sau flexibil, obligatoriu sub anestezie,cu relaxarea musculaturii. Cistoscopia se impune când examenul clinic și cele de laborator au indicat tumoră vezicală. Este preferabil ca după examenul clinic să executăm examenele de laborator, echografîa și urografia, după care printr-un examen endoscopic, să se stabilească nu numai diagnosticul dar să se și execute când e cazul gestul terapeutic adecvat (electrorezecția).

CAZURI CLINICE

S.J. 68 de ani, sex masculin, mediu urban.

Prima internare.

Motivele internării au fost hematurie totală cu anemie secundară.

La sumarul de urină s-au constatat rare epitelii și leucocite, hematii frecvente.

Urocultură sterilă.

La cistoscopie s-a constatat o formațiune tumorală la nivelul peretelui lateral drept, cu baza largă de implantare, exofitică cu dimensiuni de 4/6cm. Se practică TUR-V.

Examenul histopatologic: pT2NxMxG3.

A doua internare.

Se internează pentru hematurie totală și stricturi uretrale.

Citodiagnostic cu rare epitelii și leucocite.

Urocultură sterilă.

La cistoscopie se constată o structură circulară cu diametrul de 3 cm pe unde nu se poate trece cu rezectoscopul, care se schimbă cu uretrotomul.

Se practică uretrotomie internă optică și TUR-V.

La examenul histopatologic s-a constatat un carcinom tranzițional moderat diferențiat G2.

A treia internare.

Se internează pentru control de etapă, hematurie macroscopică, dureri în hipogastru.

Examenul histopatologic: se constată un carcinom tranzițional papilar moderat diferențiat G2.

La examenul de urină se constată rare epiteliiși frecvente hematii.

La cistoscopie se constată formațiuni tumorale multiple în număr de 7-8, pe peretele lateral stâng, posterior și la nivelul calotei, vegetante cu dimensiuni de la 0,5 la 2,5cm. Se practică electrorezecție și electrocoagulare.

A patra internare.

Se internează pentru cistoscopie de control.

Examen histopatologic: carcinom tranzițional diferențiat Gl.

La cistoscopie se constată recidivă tumorală pe peretele lateral stâng și superior până la nivelul orei 12. se practică TUR-V și electrocoagulare.

A cincea internare.

Se internează pentru cistoscopie de control care este normală.

A șasea internare.

Motivele internării: control de etapă.

La examenul cistoscopie se constată recidivă tumorală pe peretele superior al vezicii, cu baza largă de implantare, de culoare roșie violacee, cu dimensiuni de 4/5cm. Se practică TUR-V și electrocoagulare. Examenul histopatologic : carcinom tranzițional moderat diferențiat G2 cu necroză și infiltrat inflamator granulomatos.

Figura nr. 27

Aspect microscopic de tumoră vezicală T1G3. Carcinom urotelial cu grad înalt de malignitate; colorație HE.

Figura nr. 28 Figura nr. 29

Aspect cistografic Aspect cistografic tumoră vezicală
de tumoră vezicală

. .

Figura nr. 30

Urografie — aspect tumoră vezicală.

B.S. 57 de ani, sex masculin, mediu urban.

Prima internare.

Motivele internării: hematurie totală cu cheaguri.

Sumar de urină: rare epitelii și leucocite, hematii frecvente.

Urocultură sterilă.

Echografie: multiple formațiuni tumorale la nivelul peretelui posterior și lateral drept, polipoase, de 2/1 cm.

Cistoscopie: placarde tumorale acoperite cu încrustații calcare multiple. Se practică electrorezecție și electrocoagulare.

A doua internare.

Motivele internării: hematurie totală și anemie secundară, rinichi mut urografic.

Citodiagnostic: frecvente epitelii și leucocite.

Cistoscopie: placarde tumorale întinse, cuprinzând aproape întreaga suprafață a vezicii ce a necesitat în final cistectomie totală cu ureterostomie la peretele abdominal.

Examen histopatologic: carcinom vezical pT2NxMxG3 muitifocalizat.

Figura nr. 31

Tumoră vezicală – aspect macroscopic.

Figura nr. 32

Tumoră vezicală – aspect macroscopic.

Figura nr. 33

Aspect microscopic de tumoră vezicală G2. Carcinom urotelial grad mediu de malignitate.

Figura nr. 34

Tumoră de vezică urinară interesând 2/3 din capacitatea vezicală, cu hidronefroză dreaptă.

L.I. 60 de ant, sex masculin, mediu urban.

Prima internare.

Motivele internării: hemuturie totală cu cheaguri, cistoscopie de control (după î10 ani de la depistarea unei formațiuni tumorale ta nivelul vezicii urinare).

Urocultură: sterilă.

Cistoscopie: se constată 5 focare tumorale între 0,5 și l cm situate la nivelul calotei și peretele lateral stâng și drept, cu baza mică de implantare. Se efectuează elcctrorezecția și eIectrocoagularca cu drenaj vezical.

A doua internare.

Motivele internării: control de etapă.

Sumar de urină: rare epitelii și leucocite.

Urocultură: Stafilococ Aureu.

Examen histopatologic: carcinom tranzițional bine diferențiat pT2NxMxG2, aspect de papilom tranzițional cu displazie epitelială severă.

Cistoscopie: se evidențiază multiple cicatrici cheloide, 2 focare tumorale unul pe peretele posterior cu dimensiuni de 1/1 cm și unul pe peretele lateral stâng în apropierea colului.

A treia internare.

Motivele internării:control de etapă.

Sumar de urină: frecvente leucocite și hematii.

Cistoscopie: se constată pe peretele anterior și superior în apropierea bulei de aer pe versantul stâng al acestuia o formațiune tumorală neinfiltrativă, întinsă pe o arie de 2-3 cm, nesângerândă care se electrorezecă și electrocoagulează cu ansa cu bilă de hemostază. Apoi se efectuează drenajul vezical.

A patra internare.

Motivele internăm: control de etapă.

Examen de urină: rare cpiieiit și teucocite.

Urocultură sterilă,

Cistoscopie: se evidențiază două mici focare mtiriforme pe peretele anterior. Se efectuează TUR-V.

A cincea internare.

Motivele internării: hematurie totală cu cheaguri.

Sumar de urină: numeroase hematii.

Urocultură sterilă.

Examen histopatologic: macroscopic multiple fragmente tisulare de 0,2- 0,3cm, cenușii rozate, friabile, moi. Macroscopic carcinom tranzițional diferențiat cu zone microinvazive, infiltrat granulomatos disecant. Cistoscopie: se introduce rezectoscopul și se constată la trecerea prin uretra prostatică multiple formațiuni tumorale uroteliale, foarte friabile făcând dificilă pătrunderea în vezică. In vezică se găsesc multiple cicatrici după rezecțiile precedente iar pe peretele lateral stâng o formațiune tumorală recidivată. Se electmrezecă formațiunea din vezică și cu dificultate formațiunile din loja prostatică care sunt foarte friabile. Apoi drenajul vezical.

A șasea internare.

Motivele internări: control de etapă.

Examen de urină: depozit hematii.

Urocultură: Stafilococ Alb.

Cistoscopie: se constată în loja prostatică multiple formațiuni tumorale, pe peretele lateral stâng întinzându-se până la nivelul colului vezical. Și în apropierea bulei de aer s-au observat mici focare tumorale.se efectuează TUR-V și electrocoagulare.

Figura nr. 35

Figura nr. 36

Aspecte echografice de tumori vezicale. Formațiuni exofitice protruzive intravezical.

Figura nr. 37

Aspect microscopic de tumoră vezicală TI 02. Carcinom urotelial grad mediu de anaplazie. Colorație HE.

Figura nr. 38

Tumoră vezicală cu interesarea orificiului uretral Stâng: dilatație ureterală

VJE. 62 de ani, sex feminin, mediu urban.

Prima Internare.

Motivele internării: cistoscopie de control.

Sumar de urină: rare epitelii și leucocite.

Urocultură sterilă.

La cistoscopie nu se constată recidive tumorale, se observă doar o zonă alb sidefie cu încrustații clare de la TUR-V anterioarî. Stare ameliorată.

A doua Internare.

Se internează pentru cistoscopie de control, la care se constată trei placarde tumorale, superficiale, pe peretele lateral stâng al vezicii între o zonăde rezecție anterioară, interesând mucoasa vezicală care este friabilă și o altă zonă de 2-3 cm cu încrustații calcare. Se practică TUR-V și electrocoagulare.

A treia internare.

Se internează pentru hematurie macroscopică.

Examenul de urină constată epitelii și leucocite rare.

Urocultură este sterilă.

La cistoscopie se constată recidive tumorale pe peretele lateral stâng și la nivelul calotei, de dimensiuni mici, infiltrative. Se efectuează TUR-V și electrocoagulare.

A patra internare.

Se internează pentru cistoscopie de control.

Citodiagnostic: frecvente epitelii plate, rare celule de tip urinar.

La cistoscopie se constată recidive tumorale cu multiple cicatrici pe peretele lateral stâng, și o formațiune de 2/1 cm, situată pe peretele posterior al vezicii. Se practică TUR-V și hemostază.

Figura nr. 39

Cistografie — aspect tumoră vezicală (imagine lacunară)

Figura nr. 40

Aspect macroscopic tumoră vezicală.

Figura nr. 41

Tumoră vezicală cu rinichi stâng mut urografic; ovar drept calcificat.

M.K. 79 de ani, sex feminin, mediu urban.

Prima internare.

Motivele internării: hematurie macroscopică.

Examen de urină: depozit de hematii.

ECHO abdominal: vezică urinară partialevacuată, asimetrică, cu prezența unei formațiuni de aproximativ 2,6/l,2cm neomogenă.

Urocultură sterilă.

Cistoscopie: prezența câtorva formațiuni tumorale, multifocale, cu aspect muriform, situate pe peretele posterior și lateral drept Pe peretele lateral stâng se observă cicatrici alb-sidefii secundare rezecției anterioare. Se electrocauterizează și se face drenaj vezical.

A doua internare.

Motivele internării: control de etapă, hematurie macroscopică,

incontinență urinară de efort.

Examen de urină: epitdii frecvente, teucocite frecvente, hematii rare.

Urocultură sterila.

Cistoscopie: se observă doua focare tumorale; unul de 5cm pc peretele posterior și unul de 2/5cm cu baza largă de implantare.

A treia internare.

Motivele internării: hematurie macroscopică.

Examen de urină: depozit hematii.

Cistoscopie:recidive pe peretele lateral drept și două focare pe peretele posterior una in apropierea bulei de aer de 2/1 cm cu aspect de zmeura, friabile, sângerânde.

A patra internare.

Motivele internării: hematurie macroscopică.

Examen de urină: depozit hematii.

Urocultură: E. Colii.

Cistoscopie: se constată țesuturi sfacelate, necrozate după rezecțiile anterioare pentru tumoră de vezică urinară situate la nivelul trigonului și pe versantul stâng al colului vezicaL Se controlează hemostaza. Drenaj vezical.

A cincea internare.

Motivele internării: cistoscopie de control

Examen de urină: epitelii plate rare, leucocite frecvente, hematii

numeroase.

Urocultură: E. Colii.

Cistoscopie: formațiuni tumorale multiple situate pe peretele posterior, lateral stâng și peretele anterior în apropierea bulei de aer. Formațiunile sunt infiltrate, par a interesa epiteliul și planul muscular superficial.

Figura nr. 42 Figura nr. 43

Aspect microscopic de tumoare Aspect microscopic de citologie

Vezicală T1G3. Carcinom urotelial urinară — celule tranziționale

papilar cu grad scăzut de malignitate; atipice, unele multinucleate

Invazie tumorală în lamina propria, – colorație HE.

colorație HE.

Figura nr. 44

Urografie — imagine lacunară stângă vezicală cu rinichi stâng mut urografic.

Figura nr. 45

Echografie — tumoră vezicală.

CONCLUZII

Prezenta lucrare reprezintă un studiu retrospectiv al pacienților Clinicii de Urologie a Spitalului Clinic Județean Constanța pe perioada anilor 2001- 2005.

Din cei 12903 de pacienți internați în aceasta perioadă pe secția de Urologie cu afecțiuni ale aparatului urinar, 3902 de cazuri au fost tumori vezicale (dintre care 3201 cu tumori vezicale superficiale reprezentând un procent de 25,76% din cazurile de pe secție și 658 cu tumori vezicale infiltrative adică 5,30%). Astfel raportul dintre tumorile vezicale superficiale și cele infiltrative este de 5:1 în favoarea celor superficiale.

Din cele 1151 de cazuri de tumori vezicale superficiale, 925 sunt cazuri nou depistate iar 2276 recidive. Raportul dintre ele fiind de 1:2,5 pentru recidive. Din observațiile realizate pe lotul studiat am ajuns la concluzia că:

1)Incidența tumorilor vezicale superficiale crește cu vârsta de la o decadă la alta, interesând decade tot mai mici, înregistrând maxima în decada 61-70 de ani cu un procentaj de 43%.

2)  În ceea ce privește incidența pe sexe; am observat că morbiditatea este crescută la persoanele de sex masculin, raportai, fiind de 2,66:1 pentru sexul masculin.

3)Datorită expunerii mai mari la factorii carcinogeni, incidența tumorii vezicale superficiale în mediul urban este mai crescută față de cea din mediul rural și de anii anteriori, raportul dintre acestea fiind de 2,6:1 în favoarea mediului urban. Unii autori consideră tumora vezicală o boală profesională datorită incidenței crescute la muncitori din industria de chimicale, vopseluri, cauciuc.

4)Bolile sistemice cel mai frecvent asociate tumorilor vezicale sunt afecțiunile cardiovasculare cu un procent de 53,25% fiind reprezentate de HTA și CID, apoi în ordine descrescătoare urmând: anemia secundară ca urmare a hematuriei cronice, afecțiunile respiratorii reprezentate de BPOC și TBC și DZ.

Atât afecțiunile cardiovasculare cât și cele respiratorii pot influența prognosticul tumorilor vezicale și mai ales decizia de intervenție chirurgicală, având în vedere riscul crescut în aceste situații de eșec terapeutic,

5)Din totalul afecțiunilor urologice asociate tumorilor vezicale cel mai mare procent îl au infecțiile urinare și anume 61,71% apoi adenomul de prostată, litiaza vezicală, stricturile uretrale, litiaza renală și tumorile renale.

6)Dintre motivele internării cel mai important este hematuria, reprezentând simptomul esențial cel mai des întâlnit, adesea dominant; prezentă în 98% din cazuri. In unele cazuri hematuria constituie singura manifestare care conduce la diagnostic de tumoare vezicală superficială, ea fiind o urgență de diagnostic și nu de tratament. De cele mai multe ori hematuria este simplă dar o treime din cazuri prezintă hematurie cu cheaguri ( în această situație sângele reprezintă minimum 50% din cantitatea de fluid eliminat prin micțiune).

7) Din investigațiile paraclinice folosite cel mai des sunt:

a) Citologia exfoliativă —; care poate li folosită ca metodă de screening pentru colectivitățile expuse la factori carcinogeni.

b) Urografia – va rămâne inegalabilă și superioară, oricărei alte metode, în ceea ce privește obiectivitatea răsunetului pe care tumorile vezicale îl au asupra aparatului urinar superior, tradus prin ureterohidronefroză. Practica a impus urografia ca unul din primele examene efectuate bolnavului care se internează cu hematurie, cu suspiciunea de tumoare vezicală înaintea cistoscopiei.

c) Cistografia – contribuie în mod direct la diagnosticul de tumoare vezicală, evidențiind imagini lacunare endovezicale.

d) Echografia – se impune tot mai mult în special pentru informațiile utile pe care le aduce, având avantajul că este rapidă, neinvazivă, ieftină, cu posibilitatea de repetare și care nu necesită o pregătire prea mare.

e) Cistoscopia – reprezintă examenul fundamental pentru diagnosticul tumorii vezicale, obligatoriu și indispensabil fiecărui caz în parte, indiferent de forma clinică și de stadiul de dezvoltare, chiar dacă diagnosticul a fost stabilit prin alte metode. în același timp, cistoscopia permite efectuarea biopsiilor absolut necesare pentru confirmarea naturii neopfazice a tumorii și gradării histologice.

f) Examenul histopatologic – reprezentând examenul de certitudine. Din lotul studiat 77,16% sunt carcinoame tranziționale papilare,

g) Computertomografla și rezonanța magnetică nucleară – sunt utile în caz de tumori invazive, pentru evaluarea extensiei acestora atât locală cât și metastatică (ficat). Aceste examene nu înlocuiesc nici cistoscopia și nici echografia.

8) Dintre metodele de tratament cele mai bune sunt:

a) TUR-V – care constituie principala metodă de tratament, fiind aplicată în 96,7% din investigațiile chirurgicale, având un procent de reușite de 67%. Metoda constă în electrorezecție și electrocoagulare. Are avantajul că permite reintervenția în caz de recidive și asocierea altor metode de tratament. Este o metodă care permite rezolvarea unui număr mare de tumori vezicale ce necesită un timp scurt de internare postoperator. Mortalitatea operatorie este incomparabil mai redusă decât în cazurile rezolvate pe cale transvezicală,

b) ERTV – este o metodă chirurgicală la vedere, care permite o hemostază mai bună, permite rezolvarea leziunilor asociate, permite implantarea de material radioactiv. De aceea își mai păstrează indicația la bolnavii care nu pot suporta intervenția radicală, iar TUR-V nu e posibilă.

c) Cistectomia totală – este o metodă de scoatere în bloc a vezicii și anexelor, urmată de un mijloc de deviere a urmii (ureterostomie bilaterală la piele).

d) Cistectomia parțială – este o metodă aproape abandonată, datorită caracterului mutilant și a ratei mari de morbiditate, este indicată doar în cazuri extreme.

e) Celelalte metode de tratament cum ar fi: radioterapia, chimioterapia întravezicală, imunoterapia BCG asociate cu metode chirurgicale duc la abținerea unor rezultate bune în ceea ce privește vindecarea.

9) în Constanța dintre tumorile urologice, în ultima perioadă, tumora de vezică este pe primul loc fiind urmată de tumora de prostată, rinichi și testicol

10) Medicul, indiferent de specialitatea lui trebuie să aibă în vedere că pacientul poate ascunde un neoplasm de căi urinare, uneori asimptomatic, care poate fi descoperit întâmplător.

BIBLIOGRAFIE

ABEL PD, HALL RR, WILLIAMS G:Should pTI transitional cell cancers of bladder still be classified as superficial.Br J Urol. 1995.

62-235.

ALTHAUSEN AF, PROUT GR, DALL JJ: Noninvasive papillary carcinoma of the bladder associated with CIS. J Urol 1976,116-575.

AMENDOLA MA ET ALL; Stafing of bladder carcinoma; MRl, CT surgical corelattion, AJR 1986; 146-1179.

BADALAMENT RA ET ALL: Monitoring intravesical BCG tratament of superficial bladder carcinoma by serial flow cytometry. Cancer 1986;

58-4178.

BARNERS RW, BERGMAN RT, HADLEY HL: Control of bladder tumors by endoscopic surgery; J Urol 97-864, 1967.

BARNERS RW, DICK AL, HARDLEY HL: Survival following TUR of bladder carcinoma; Cancer Res 37-2895.1977.

BOSTWITCH: Urologic surgical pathology. Neoplasms of the urinary bladder 5: 223-251.

BRETTON PR ET ALL: Intravesical BCG therapy for CIS involving prostatic uretra. J Urol 1989; 141-853.

CAMPBELL FM: Urology, ed a doua vol II Fhiladelphia-London 1964.

CARACAȘ TRĂIAN: Bolile vezicii urinare și a prostatei. 1987.

CARACAȘ TRĂIAN; Proteinuria ca factor biologic indicator al malignității tumorilor vezicale. 1996.4-15, 363-367.

CARACAȘ TRĂIAN; Valoarea histologiei ca factor indicator al malignității tumorolor vezicale în aprecierea prognosticului și indicațiilor de tratament.Lucrare de disertație, INF București, 1965.

13CATALONA WJ, RATLIFF TL: BCG and superficiali bladder cancer.

Surg annu, 1990 22 -363.

DALZ 41: CIS of urotelium.urol clin North Ametlea 3-87, 1976.

DAVID C, UTZ MD AND GEORGE M FARROW MD : Carcinoma in situ of urinarz tract. Urologic clin Of North America, vol 11, no 4, 1984.

DEVONEC M, BOUVIER R, SARKISSIAN J: Intravesical instilation of mitomicin C in the prophilactic treatemenf of recurring superficial transitional cell carcinoma of the bladder Br. J Urol. 55, 382-385,1983.

DROLLER MJ: Imunoteraphy in genitourinary neoplasma. Urologic Clin of North America, vof II, no 4,1984.

DROLLER MJ: The controversial role of radiation as an adjunction treatment of bladder cancer. J. Urol. 1993,129-897.

DUKES E.L. The institute of urology. Schema for urological

Classification of epitelial tumors of bladder. Tumors of bladder, EKS Livingstone ltd. Edinburg, 1995,105-109

EKSORG S, NILSSON S AND EDSMYR fF:Intravesical instilation of adriamicin. Eur. Urol. 6, 218-220,1980.

HALL RR, BLOOM HJG, FREEDMAN IE. Oral meotrexat theraphy for multiple superficial bladder cancer.Cancer treatment. Rep, 65, 175- 178,1981.

HENEY N.M, AHMED S: Superficial bladder cancer progression and recurence. J Urol 130,1083-1086,1983.

I. HĂULICĂ: Fiziologie umană;714-715. 2002,

ION ALBU și RADU GEORGIA: Anatomie topografică;17Q~171,776.

JEWETT JH: Carcinoma of the bladder. Diagnostic appraisal and choice of treatment J.Urol. 1961, 86-572.

JEWETT JH: Tumors of the bladder in Urology ed II, vol II sub red.

CAMPBELL FW, SAUNDERS WB, Philadelphia 1963,1027-1029,

JONES H, SWINNEY J: Treatment of tumors of the bladder by TUR.

Brit. J Urol 1962, 34, 215-220.

KISER S.W, RIGGINS R.S: The clinical signifiance of increased activity of urinary LDH. J Urol 1996,4,559-564.

KNUDSON AG: Heredytare cancer oncogenes and antioncogenes.

Cancer Res 1985, 45, 1437.

LAMM DL: Bacillus Calmette Guerin imunotheraphy for bladder cancer.

J Urol 1978, 121-278.

MEHEDINȚI TEOFIL: Histologie Voi II. Constanța. 1994.

MILLERS LS Șl JHONSON DE: Megavoltage irradiation for bladder cancer alone, postoperatively or preoperatively. Seventh National cancer conference proceeding, 1973, 771.

MOMMSEN S. AGAARD J: Tabaco as factor in bladder cancer. Carcinogenesis 1983, 4, 335.

MONTIE JE, STRAFFON RA, STEWART BH: Radical cistectomy withouth radiation therapy for carcinoma of the bladder. I Urol 1994, 131-447.

MORRISON AS și COLE P: Epidemyology of bladder cancer. Urol Clin. N.A. 3-13, 1976.

MOSTOFI FK, SORBIN LH: Histological typing of urinary bladder tumors, International clasification of tumors OMS, 1973.

OLĂNESCU GH și colab.: Principii de terapeutică urologică. Edit. Med. București 1968, 382.

OLĂNESCU GH, STRAJA M, I0NESCU M: Probleme de clasificare a tumorilor epiteliale ale vezicii urinare. Chirurgia, 1963,125-705.

OLĂNESCU GH: Tumorile vezicale. Edit. Med. București 1969,175- 203, 260-287, 319-335.

PROCA E: Hematuria. București 1995.

PROCA E: Tratat de patologie chirurgicală vol. VIII Edit. Med. 1987.

RAY SPENCE QBE și PG, JOHANSTON: Genitourinary carcinoma. Oncology from publishers of Oxford Handbook of clinical medicine,

2001.

RESNICK M.L Și O. CONNER U.J.: Segmental resection for bladder cancer. J Urol 1973, 109-1007.

SINESCU I.: Clinica de Urologie. Ed. Med. 1998, 227-239.

SOLOWAY MS: Intravesical and sistemic chemotherapy in management of superficial bladder cancer. Urologic. Clin. Of N.A. vol II,

4, 1984.

STEWART C.H. Și NOVICK A.C.: Current perspectives on palleative therapy in cancer of bladder. Cancer Res.37, 2781,1997.

TODE V.: Urologie clinică. Constanța, 2000,

TODE V.: Urologie. Semiologie medicală. Constanța. 1994.

UNION INTERNATIONALE CONTRE LE CANCER TNM CLASIFICATION OF MALIGNANT TUMORS: Geneva: Imprimerieg.

De Baren 1974.

VAN DER WERF MESSING B.: Bladder cancer treated by suprapubic radium implants. Eur. J. Cancer 5, 277,1969.

VICTOR PAPILIAN: Anatomia omului Vol II,241-244, 246-247, 249-250.

WALLACE MD: Carcinoma of the bladder J. Roy College Surg.

Edinburg, 1964, 8-107.

WITMORE WF. JR BATATA MA. SHONEIM MA, GRABSTALD:

Radical cistectomy with prior iradiation in the treatment of bladder

cancer. J. Urol. 1997,118-184.

WITMORE WF.: Surgical treatment of bladder neoplasma. Acta Urol. Belg., 1963, 3-31.