A gyermekkori rhinosinusitis epidemiológiája, [623629]

A gyermekkori rhinosinusitis epidemiológiája,
szövıdményei és klinikuma

Doktori értekezés

Dr. Sultész Monika

Semmelweis Egyetem
Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola

Témavezet ı: Dr. Mezei Györgyi, Ph.D.

Hivatalos bírálók: Dr. Kadocsa Edit, Ph.D.
Dr. Küstel Marianna, Ph.D.

Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Horváth Ildik ó, az orvostudományok
do ktora, az MTA tagja

Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Z. Szabó László, Ph.D.
Dr. Tóta Ju lianna, Ph.D.

Budapest
2011

2 Tartalomjegyzék
Tartalomjegyzék …………………………….. …………………………………………… ………………….. 2
1. Rövidítések jegyzéke ……………………… …………………………………………… ……………….. 3
2. Bevezetés ……………………………….. …………………………………………… ……………………….. 4
2.1. A gyermekkori rhinosinusitisek definiciója és klasszifikációja ………………………. 4
2.2. Patomechanizmus ………………………………………….. ………………………………………… 6
2.3. Etiológia ………………………………………….. …………………………………………… ……….. 9
2.4. Tünettan ………………………………………….. …………………………………………… ………. 11
2.5. Szöv ıdmények ………………………………………….. ………………………………………….. 13
3. Célkit őzések ……………………………………… …………………………………………… ………….. 14
4. Módszerek ……………………………….. …………………………………………… …………………… 17
5. Eredmények ………………………………. …………………………………………… …………………. 22
6. Megbeszélés ……………………………… …………………………………………… …………………… 33
7. Következtetések ………………………….. …………………………………………… ………………… 72
8. Összefoglalás ……………………………. …………………………………………… …………………… 75
Summary ………………………………………….. …………………………………………… ……………. 76
9. Irodalomjegyzék ………………………….. …………………………………………… ……………….. 78
10. Saját publikációk jegyzéke ……………….. …………………………………………… …………. 90
11. Köszönetnyilvánítás ……………………… …………………………………………… ……………… 94
Függelék …………………………………… …………………………………………… ………………………. 96

3 1. Rövidítések jegyzéke
ABRS = akut bakteriális rhinosinusitis
AR = allergiás rhinitis
ARBRS = akut recidíváló (intermittáló) bakteriális rhinosinusitis
ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
ARS = akut rhinosinusitis
ATB = antibiotikum
AVRS = akut virusos rhinosinusitis
c-ANCA = citoplazma neutrofil granulái ellen termel ıdı antitestek (antineutrophil
cytoplasmic antibody)
CF = cistás fibrózis
CRS = krónikus rhinosinusitis
CT = computer tomográf
FESS = endoszkópos orrmelléküreg sebészet (Functional Endo scopic Sinus Surgery )
FLVF = fels ı légúti vírusos fert ızés
GOR = gastroesophageális reflux
HI = Haemophilus influenzae
Ig = immunglobulin
IL = interleukin
INF = interferon
ITN = intratracheális narkózis
ISAAC = International Study of Asthma and Allergies in Childhood
LPS = lipopoliszacharid
MRI = mágneses rezonancia képalkotás
NP = orrpolypózis
NSAID = nem-szteroid gyulladáscsökkent ı gyógyszer
(Nonsteroidal Antiinflammatory Dru g)
PAF = vérlemezke aktiváló faktor
PG = prosztaglandin
PR = perenniális rhinitis
RS = rhinosinusitis

4 2. Bevezetés

A rhinosinusitis (RS) a leggyakoribb gyermekbet egség – etiopathogenezise sokat
vizsgált, de máig sem teljesen tisztázott. Kialakul ásában és a kórlefolyásában infekciók
(virális és bakteriális), a gyermek lokális és álta lános immunitása, valamint allergiás
tényez ık játszanak szerepet. A lefolyás általában gyors, e gyszer ő, sokszor kezelést sem
igényel, míg az esetek bizonyos részében súlyos, ak ár életveszélyes szöv ıdmények is
kialakulhatnak.
Munkám során az általam sok éve vezetett gyerme k-allergológiai rendelés beteg-
anyagára, valamint a nagy forgalmú gyermek-fül-orr- gégészeti osztály betegei ellátása
kapcsán szerzett tapasztalataimra támaszkodtam.
Két f ı területet jelöltem ki, ahol kutatásaimat végeztem. Az egyik a szöv ıdményes
esetek komplex feldolgozása, a másik a gyermekkori rhinitis allergica epidemiológiai
vizsgálata budapesti gyermek beteganyagon. Munkámma l adatokat kívántam szolgáltat-
ni a betegség jobb megértéséhez, a kezelés tervezhe t ıségéhez, epidemiológiai vizsgála-
taimmal pedig a háttér pontosabb tisztázásához.

2.1. A gyermekkori rhinosinusitisek definiciója és klasszifikációja

A Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium 2009-es á llásfoglalása szerint az orrnyálka-
hártya gyulladását többnyire az orrmelléküregek gyu lladása (sinusitis paranasalis) kísé-
ri, ezért a betegség helyes és érvényes megnevezése : rhinosinusitis.
A rhinosinusitis az orrmelléküreg(ek) gyulladás os betegsége, amelyet az üreg(ek)
nyálkahártyájának gyulladása, megvastagodása és vál adékképz ıdés jellemez.
Az orrmelléküregek egészséges állapotban sterilek. Az üreg(ek)be került kórokozó
mikróbák hatására a nyálkahártya ödémás duzzanata ( megvastagodása) és váladékkép-
zıdés jön létre, a submucosában gyulladásos sejtek sz aporodnak fel. Az ödémás duzza-
nat a melléküregek kivezet ı nyílását sz őkít(het)i és lezár(hat)ja.
A gyermekkori RS-eket az Amerikai Gyermekgyógyá szati Akadémia 2001-es irány-
elvei alapján a betegség lezajlásának id ıtartama szerint a következ ı módon osztályoz-
hatjuk.

5 2.1.1.Az akut rhinosinusitist (ARS) az els ıdleges (major) klinikai tünetek a gyakorlat-
ban jól és megfelel ıen jellemzik, amelyek hirtelen kezd ıdnek és 30 napon belül gyó-
gyulnak. Leggyakrabban az arcüregek és a rostasejte k betegszenek meg. A gyulladás
jelenléte – középs ı orrjárati gennycsorgás, ödéma, obstrukció formájáb an – tipikus
esetben endoszkóppal is megállapítható.
2.1.1.1. Akut vírusos (nem-bakteriális) rhinosinusi tis (AVRS). Közönséges vírusos
rhinitis (nátha) kapcsán alakul ki, a melléküregek nyálkahártyájának vírus okozta gyul-
ladása. A klinikai tünetek mérsékeltek, és 7-10 nap on belül regrediálnak.
2.1.1.2. Akut bakteriális (nem-vírusos) rhinosinusi tis (ABRS). A jellemz ı tünetek 5-7
nap után er ısödnek vagy 10 napon belül sem sz őnnek meg, 30 napon belül tünetmente-
sen gyógyul.
2.1.1.3. Akut recidíváló (intermittáló) bakteriális rhinosinusitis (ARBRS). Hat hónap
alatt 3, vagy 1 év alatt 4 akut epizód zajlik, egyi k sem hosszabb 30 napnál és köztük
legalább 10 napig tartó tünetmentes id ıszakok vannak.
2.1.2. Subakut bakterialis rhinosinusitis esetén a tünetek 30 napnál tovább és 90 napnál
rövidebb ideig tartanak.
2.1.3. Krónikus rhinosinusitis (CRS) gyermekkorban tünetszegény, 90 napnál tovább
tart. A bakteriális folyamatot az esetek 80%-ában v iralis rhinosinusitis, 20%-ukban al-
lergiás lob el ızi meg.
2.1.4. A fels ı légutak vírusfert ızései (FLVF) ritkán tartanak 5–7 napnál hosszabb id eig,
a betegség elején lázzal és gyakran általános tünet ekkel (f ıfájás, izomfájdalom) járnak.
Az általános tünetek virális kórképben rendszerint 48 órán belül megsz őnnek.
2.1.5. A rhinitis allergica (AR) az orrnyálkahártya IgE által közvetített allergiás gyulla-
dása. A panaszok megjelenési id ıtartama alapján a betegség lehet intermittáló (a tüne-
tek négy vagy kevesebb napig tartanak hetente, vagy négy, vagy kevesebb héten keresz-
tül) vagy perzisztáló (a tünetek id ıtartama több mint 4 hét és hetente több mint négy
nap) (Fül-orr-gégészeti Útmutató 2009 ).

6 2.2. Patomechanizmus

2.2.1. Az akut rhinosinusitis patomechanizmusa
Az orrüreg nyálkahártyája az orrmelléküregekben fol ytatódik. A mucociliaris tevékeny-
ség eredményeként az orrmelléküregekben termel ıdı váladék az üregek kivezet ı nyílá-
sán (ostiumán) át az orrüregbe ürül. Az arcüreg, az elüls ı rostasejtek és a homloküreg
nyálkahártyája felszínén található csillók a középs ı orrkagyló alatti, az iköböl és a há-
tulsó rostasejtek a fels ı orrkagyló alatti ostium irányába hajtják a felszín ükön termel ı-
dött nyákot. Az egyes orrmelléküregek ostiumai egy közös, résszer ő térségbe, az ún.
infundibulumba nyílnak, amelyet a közös orrjárattól a processus uncinatus határol el. Ez
a függ ıleges állású csontlemez és a mellette-mögötte talál ható legnagyobb rostasejt, a
bulla ethmoidalis, egy félhold alakú rést formáz, a mely a középs ı orrkagyló alatt, attól
lateralisan helyezkedik el ( Katona 2006 ). Az orrüreg és az orrmelléküregek kapcsolatát
az 1. ábra szemlélteti.

1. ábra Az orrüreg és az orrmelléküregek koronális síkú metszete
(De Muri és mtsai 2010 )

1. Sinus maxillaris 2. Bulla ethmoidalis 3. Rostase jtek 4. Sinus frontalis 5. Processus
uncinatus 6. Középs ı orrkagyló 7. Alsó orrkagyló 8. Septum nasi 9. Osti o-meatalis egy-
ség

7 Három alapvet ı feltételnek kell teljesülnie az orrmelléküregek eg észséges m őködésé-
hez:
1. a szájadékok legyenek szabadok
2. a mucociliaris rendszer m őködjön; és ennek részeként
3. a termel ıdı váladék konzisztenciája megfelel ı legyen
Az orrmelléküregekben a következ ı okok miatt alakulhat ki váladékretenció: az
ostiumok elzáródása, a csillósz ırök számának csökkenése vagy m őködésének zavara, és
a nyák túltermelése vagy viszkozitátának megváltozá sa. Az ABRS-ek többségét fels ı
légúti vírusfert ızés okozza. A vírusinfekció az orrnyálkahártyát bet egíti meg rhinitist
okozva, és egyúttal gyakran az orrmelléküregek nyál kahártyája is megbetegszik. A
gyulladásos folyamat többnyire magától elmúlik. Egy es betegekben azonban a nyálka-
hártya gyulladás a kivezet ı nyílások elzáródását, a mucociliaris rendszer m őködésének
károsodását és a nyák mennyiségének és min ıségének változását okozza. Az ostiumok
elzáródásának kétféle kiváltó oka lehet: fokozott n yáktermelést okozó rendszerbetegség
és helyi okok, valamint mechanikai tényez ık (De Muri és mtsai ).
Bár többféle kórkép vezethet a szájadékok elzáródás ához, a FLVF és az allergiás gyul-
ladás messze a leggyakoribb és a legjelent ısebb.

2.2.2. A krónikus rhinosinusitis patomechanizmusa
Baktériumok, vírusok és gombák által kiváltott, elhúzódó gyulladásos folyamat olyan
gyermekekben, akiknél valamilyen ok miatt
• nyálkahártya-duzzanat alakul ki (pl. allergia, trau ma, kémiai irritáló anyag, hor-
monális változás)
• a nyák áramlása az orrmelléküregekb ıl az orrjáratok felé zavart szenved (a csil-
lósz ırök nem m őködnek összehangoltan)
• a gázok nem tudnak kicserél ıdni az orrjáratok és az orrmelléküregek között
• az ostiumok vagy az orrüreg elzáródnak (mechanikai ok)
Egészséges emberben a nyák áramlása folyamatosan át mossa az orrmelléküregeket. Ha
ez a folyamat megszakad, a kórokozók elszaporodnak, a nyálkahártya megduzzad, a
termelt nyákfilm mennyisége és min ısége megváltozik, így jó táptalajjá válik a kóroko-
zók további szaporodásához. Ezt követ ıen a melléküreg kivezet ı nyílása elzáródik,
pangás és szuperinfekció jön létre ( Graham és mtsai 2007 ).

8 2.2.3. A rhinitis allergica patomechanizmusa
Az els ı lépés a szenzibilizáció. Ebben az id ıszakban az allergiás reakcióra hajlamos
egyén el ıször találkozik a kés ıbb tüneteket okozó allergénnel. Az antigénprezentál ó-
sejt a bekebelezett allergént prezentálja a T-sejtr endszernek. Az atópiás egyénben a Th 2
sejtek által termelt IL-4 hatására aktiválódnak a B -sejtek, és plazmasejtekké alakulnak,
majd specifikus IgE-molekulákat termelnek, amelyek szenzibilizálják a mastocytákat.
Az atópiás alkatú egyénekben a szenzibilizálódás ál talában már a korai életkorban meg-
történik, de kés ıbb is bármikor bekövetkezhet.
Ha az orrnyálkahártyára ismételten allergén jut , az a specifikus IgE-hez köt ıdik, mire
a hízósejtekben és a basophilekben degranuláció zaj lik le. Ennek hatására mediátorok
szabadulnak fel: els ısorban hisztamin és tryptase és a sejtmembránban új onnan képzett
anyagok (prosztaglandinok, leukotriének, vérlemezke aktiváló faktor = PAF stb.). F ı-
ként ez okozza az ún. korai reakciót (tüsszögés, b ı vizes orrfolyás, viszketés, enyhe
orrdugulás), ami a provokációt követ ıen perceken belül fellép, és kb. 20-30 perc alatt
zajlik le.
A kés ıi fázis – amely általában 6-12 óra múlva lép fel, é s még két nap múlva is ész-
lelhet ı – meghatározó tünete az ordugulás. Az antigén megj elenése proinflammatórikus
citokinek termelését indítja be, amelyek a struktur ális sejteket (fibroblasztok, endotel-
sejtek, epitelsejtek) is aktiválják. A Th 2 sejtek által termelt IL-5 szabályozza az
eosinophil és basophil sejtek aktivációját, érési f olyamatát, szöveti migrációját és élet-
tartamát, ezáltal az allergiás gyulladás kés ıi fázisát. Az allergén megjelenését követ ıen
néhány órán belül már kialakul a gyulladás helyén a z eozinofilia. Az eozinofil sejtekb ıl
szabadulnak fel a citotoxicus fehérjék (major basic protein, eosinophil cationic protein,
eosinophil peroxidase, eosinophil-derived neurotoxi n), leukotriének és a PAF. A direkt
sejtkárosító hatáson keresztül az epithelium desqua mációja, a légutak hyperreaktivitása
jön létre. Ugyancsak erre a fázisra jellemz ı az intersticiális ödéma és a plazma-
exsudatio. Az említett mechanizmusok hozzák létre a z ún. kés ıi fázis tüneteit: a tartós
orrdugulást, a nasalis hiperrektivitást és a nasali s telít ıdést (Bousquet és mtsai 2008 ).

2.2.4. A rhinitis allergica genetikai háttere
Az allergiás nátha az atópiás megbetegedések közé t artozik, kialakulásában a genetikai
faktorok szerepe egyértelm őnek látszik. Nem egy génszakasz eltérésér ıl van szó, hanem

9 több kromoszómán találhatók allergia kialakulására hajlamosító variációk. Jellemz ı a
halmozott családi el ıfordulás. A genetikai mellett környezeti és életmód beli tényez ık is
szerepet játszanak abban, hogy kifejl ıdik-e az allergiás megbetegedés.
A környezeti tényez ık hatásai az újabb vizsgálatok szerint genetikai kó djainkat átírhat-
ják, ily módon a környezeti hatások és a genetikai tényez ık komplex módon fejez ıd-
hetnek ki a fenotípusban.

2.3. Etiológia

2.3.1. Az akut bakteriális rhinosinusitis kialakulá sához vezet ı okok
Az akut RS hátterében általában vírusfert ızés áll, a kórokozó leggyakrabban rhinovírus.
Az ABRS kórokozóiról tervezett ún. ,,Surveillance” vizsgálatok Magyarországon nem
történtek, ezért Gwaltney és munkatársai 2000-ben v égzett sinus maxillaris területér ıl
vett mintáinak tenyésztési eredményei segítségével szemléltetem a közösségben szerzett
RS kórokozóinak megoszlását ( 1. táblázat ).
1. táblázat
A közösségben szerzett sinusitis maxillaris virális és bakteriális kórokozói
Kórokozó Az esetek % -os átlaga (tartomány)
feln ıtt gyermek
Vírusok
Rhinovírus 15 –
Influenza vírus 5 2
Parainfluenza vírus 3 2
Adenovírus – 2
Baktériumok
S. pneumoniae 31 (20-35) 36
H. influenzae (tok nélküli) 21 (6-26) 23
S. pneumoniae + H. flu 5 (1-9) –
Alpha-Streptococcus 9 (3-19) –
M. Catarrhalis 8 (2-10) 19
Anaerob baktériumok 6 (0-10) –
S. aureus 4 (0-8) –
S. pyogenes 2 (1-3) 2
Gram-negatív baktériumok 9 (0-24) 2

10 Gyermekkorban a három vezet ı pathogen a S. pneumoniae , a H. influenzae és a M.
catarrhalis . A gyermekek akut folyamataiban az anaerob baktéri umoknak nincs kóroki
szerepük. Feln ıttekben a gram-negatív baktériumok és az anaerobok jelenléte a fogá-
szati fert ızésekkel magyarázható. Humorális és/vagy celluláris immundefektus esetén,
mint pl. HIV-ben, felszaporodnak a Staphylococcus törzsek és a Pseudomonas
aeruginosa .

2.3.2. A krónikus rhinosinusitis kialakulásához vez et ı okok
1. Atópia/allergia
2. Az immunrendszer zavarai
– veleszületett és szerzett immunhiányos állapotok
– a sejtes és/vagy humorális védekezés zavarai
3. A csillósz ırök és a mucociliáris aktivitás rendellenességei
– primér ciliaris diszkinézis
– cisztás fibrózis
– Kartagener-, Young-, Churg-Strauss szindrómában
4. Anatómiai variációk (a) és rendellenességek (b)
a. – adenoid vegetatio
– septumdeviatio
– polypus nasi
– bulla ethmoidalis
b. -craniofacialis anomáliák
– craniofacialis dysostosis
– ajak- és szájpadhasadék
– Down-szindróma
– choanalis atresia
5. Gastroesophageális reflux
6. Perzisztáló nem-allergiás rhinitis
– idiopathiás, aszpirin intoleranciás
– hormonális rhinitisek
7. Mikróbák
– baktériumok

11 – gombák

2.3.3. A rhinitis allergica kialakulásához vezet ı okok
Az allergiás nátha kiváltó okai a különböz ı pollenek, a gombaspórák, a háziporatkák
nagy fehérjetartalmú ürüléke, állati sz ırök, foglalkozási allergének.
Magyarországon három f ı pollenszezon a jellemz ı: a kora tavasszal virágzó fák pol-
lenjei már márciusban is tüneteket okoznak, majd az április végét ıl július végéig tartó
főszezon okozza a legtöbb megbetegedést. A legsúlyosa bb klinikai tüneteket a júliustól
szeptember végéig tartó id ıszak mutatja, amikor a panaszokat a különböz ı gyomok
(üröm, parlagf ő stb.) pollenjei okozzák.
Július és október hónapok között a különböz ı gombaspórák koncentrációja is magas,
és ezek is gyakran okoznak fels ı légúti tüneteket.
Az egész évben fennálló allergiás orrfolyás (pe renniális rhinitis) kiváltásáért többnyi-
re a háziporban lev ı atkák ( Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides
farinae, stb.) ürülékéb ıl származnak, aminek beszáradt maradványai, a penés zgomba
spórái, az állatok (kutya, macska, nyúl) sz ıre, valamint a madarak tolla a felel ıs. A tü-
netek megegyeznek a szezonális allergiás rhinitis t üneteivel, de dominál az orrdugulás
és gyakori szöv ıdmény az orrmelléküreg-gyulladás.
Ritkábban nutritív allergének (tej, tojás, dió, hal, mogyoró, kagylók stb) is okoznak
allergiás náthát.
A szénanáthában szenved ı betegek tüneteinek súlyossága az aktuális pollensz ámtól
függ, de környezeti, nemspecifikus tényez ık (pl. légszennyezés), és a beteg fizikai és
lelkiállapota is módosítja a panaszokat.

2.4. Tünettan

2.4.1. Az akut bakteriális rhinosinusitis tünettana
Feln ıttekben és serdül ıkön akut sinusitisben megfigyelhet ı tünetek a következ ık:
Arcfájdalom, fejfájás, láz.
Kisgyermekkorban az ABRS jelei sokkal kevésbé speci fikusak, mint feln ıttben. Három
formája ismert:

12 1. Elhúzódó (perzisztáló) ABRS:
Els ıdleges tünetek: az orrfolyás (az orrváladék bármily en lehet: sőrő, híg, serosus,
mucosus vagy purulens), az orrdugulás és a köhögés. Ez utóbbi sokszor éjszaka is
jelentkezik, s ıt kifejezettebb, mint nappal. Egyaránt lehet száraz vagy nedves, hu-
rutos jelleg ő.
Másodlagos tünetek: h ıemelkedés, torok- és/vagy fülfájdalom, fáradékonysá g,
rossz szagú lehelet, változó mérték ő periorbitalis ödema és/vagy arcduzzanat; az
arc- és/vagy fogfájdalom nem jellemz ı, s ıt a nyomásérzékenység sem.
A gyermek nem kelti beteg benyomását, és a testh ımérséklet h ıemelkedésnél
nem megy feljebb. Nem a tünetek súlyossága, hanem a zok elhúzódása kelti fel a
figyelmet.
2. Súlyos ABRS:
Ritkábban fordul el ı az el ıbbiekben említettnél, tünetei súlyosabbak: 3-4 napj a
tartó purulens orrfolyás, magas láz (38,5°C vagy tö bb), beteg benyomását kelt ı,
elesett gyermek.
3. Bifázisos ABRS:
Ez a típus a szöv ıdménymentes FLVF tüneteinek megfelel ıen kezd ıdik, ame-
lyekb ıl úgy t őnik, hogy a beteg meggyógyul. A betegség 6-7. napja körül a gyer-
mek lényegesen rosszabbul lesz. Az állapot rosszabb odását a légúti tünetek foko-
zódása (az orrfolyás, orrdugulás, köhögés kiújulása ) vagy láz kialakulása vagy
visszatérése jelzi, amennyiben ez már a betegség ke zdetekor jelen volt.

2.4.2. A krónikus rhinosinusitis tünettana
A panaszok sok esetben fluktuáló jelleg őek, és naponként változhatnak. Tünetes és tü-
netmentes id ıszakok követhetik egymást. A krónikus sinusitis gye rmekkorban általában
tünetszegény: elhúzódó, recidiváló orrfolyás (lehet mucosus vagy purulens), orrdugulás,
orrgarati váladékcsorgás, mely állandó köhögést, to rokköszörülést okoz, id ınként h ı-
emelkedés, szájlégzés, rossz lehelet, rossz közérze t, fáradékonyság, fejfájás, fülpana-
szok (visszatér ı purulens vagy serosus középfülgyulladások), viselk edési problémák
jellemzik.

2.4.3. A rhinitis allergica tünettana

13 Az iskoláskor el ıtti gyermekekben a vízszer ő orrfolyás, tüsszögési rohamok, és az orr-
viszketés klasszikus tünetei mellett közepesen súly os/súlyos AR-ben kialakulhat hangos
légzés, horkolás, ismételt torokköszörülés, az ízér zés és szaglás csökkenése, szipogás,
és a hátsó garatfali váladékcsorgás miatt köhögés. Gyermekkori sajátosság az „allergiás
szalutálás”, amely az orrcsúcs tenyérrel való dörzs ölését jelenti és az e miatt az orron
kialakuló transzverz red ı is. A nehezített orrlégzés következményei tátott s záj, repede-
zett ajkak, hypertrophiás gingiva, dentalis maloccl usio, megnyúlt arc lehetnek. A beteg-
ség miatti zavart éjjeli alvás, rossz közérzethez, nappali fáradékonysághoz vezethet.

2.5. Szöv ıdmények

2.5.1. Az akut bakteriális rhinosinusitis és a krón ikus rhinosinusitis szöv ıdményei
Ha a fert ızés túlterjed a sino-nasalis egység határain, szöv ıdmények jöhetnek létre.
Ramzi és munkatársai a sinusitisek komplikációit a 2. táblázatban látha tó módon osztot-
ták fel.
2. táblázat
A sinusitisek szöv ıdményeinek felosztása
– lokalis komplikációk: orbitális szöv ıdmények
intracranialis szöv ıdmények
mucokelék
osteomyelitisek

– távoli szöv ıdmények: szepszis
toxikus sokk szindróma

2.5.2. Az rhinitis allergica szöv ıdményei
A nehezített orrlégzés és a rossz tubafunkció m iatt ezek a gyermekek hajlamosabbak
a serosus otitis media, az ARBRS, a CRS és az ashma kialakulására. A krónikusan ne-
hezített orrlégzés miatt a gyermekek szájlégz ık lesznek, ez gótikus szájpad és fogzárási
rendellenességek kialakulásához vezethet.
Az éjszakai gátolt orrlégzés következménye hork olás, alvási apnoe. A kisgyermekek
alvászavara mentális és viselkedési problémákat ere dményezhet: frusztráltság, csökkent
koncentráló képesség, ingerlékenység, csökkent telj esít ı képesség.

14 3. Célkit őzések
A vizsgált kórfolyamatok jelent ıségér ıl
A náthás esetek el ıfordulási aránya gyermekkorban 6-8 epizód évente, e zek mintegy
5-10%-ában számolhatunk ABRS kialakulásával ( De Muri és mtsai 2010 ). A gyerme-
kek korai közösségbe kerülése is hozzájárult a RS-e k incidenciájának emelkedéséhez,
mert körükben gyakoribbak és hosszabb lefolyásúak a fels ı légúti hurutok a szuperin-
fekciók miatt ( Wald és mtsai 1988, Wald és mtsai 1991 ). Az Amerikai Egyesült Álla-
mokban az ABRS az ötödik leggyakoribb diagnózis az antibiotikumokkal kezelt kórké-
pek között ( Dugar és mtsai 2010 ).
A diagnosztikai eljárások tökéletesedése, az eg yre korszer őbb m őtéti technikák és
antibiotikumok alkalmazása ellenére az akut bakteri ális rhinosinusitisek napjainkban is
súlyos, akár életveszélyes szöv ıdményeket okozhatnak.
Az ABRS-es esetek számának folyamatos növekedése mi att kiemelt jelent ıség ő az
orrmelléküreg-gyulladások miel ıbbi felismerése, kivizsgálása és az id ıben megkezdett
megfelel ı kezelés a betegség krónikussá válásának és a soksz or életet veszélyeztet ı szö-
vıdmények kialakulásának megel ızése érdekében.
A FLVF és az allergiás rhinitis (AR) a sinusiti s két leggyakoribb kiváltó oka.
Az utóbbi években az allergiás-atópiás betegségek a XXI. század népbetegségévé vál-
tak. Ezen belül a szénanátha ma már a gyermekek egy ik leggyakoribb krónikus beteg-
sége. Az AR a betegek 80%-ában 20 éves kor el ıtt fejl ıdik ki ( Dykewicz és mtsai
1998 ). Míg korábban a szénanátha az iskoláskor betegség e volt, ma már egyre fiatalabb
korcsoportban is jelentkezik, a három-négyévesek is nagy számban produkálják a jel-
legzetes tüneteket.
A szakirodalom szerint az AR az iskoláskorú gye rmekekben a leggyakrabban el ıfor-
duló atópiás betegség ( Ryan és mtsai 2005 ). Klinikai megfigyeléseink alapján az AR
idült betegség, amely a feln ıttkorban is folytatódik és nem megfelel ıen kezelve jelent ıs
életmin ıség romlást okoz. A felismert és jól kezelt AR azon ban nem gátolja a gyerme-
ket sem a tanulásban, sem a pihenésben. A betegség megjelenése után a panaszok né-
hány éven át egyre kifejezettebbé válnak, majd az e gyént ıl és a környezeti tényez ıkt ıl
függ ıen valamilyen szint körül stabilizálódnak. Az életk or el ırehaladtával enyhülnek a
tünetek, de a jelenlegi nagy allergén expozició mel lett ez nem mindig következik be
(Tóta 2003 ). Az AR lehet ıséget teremt társbetegségek és szöv ıdmények kialakulásá-

15 hoz, és magában hordozza egy súlyosabb betegség, az asthma kialakulásának lehet ısé-
gét is ( Bousquet és mtsai 2008, Dykewicz és mtsai 2010 ).
Az AR el ırehaladottabb stádiumában a kezelés jóval nehezebb, nem is beszélve arról,
hogy a ráfordított direkt és indirekt költségek jel ent ısebbek.
Az elmúlt években nemzeti és nemzetközi útmutat ókat szerkesztettek, hogy meghatá-
rozzák az AR helyes diagnosztikáját és terápiáját. Az AR prevalenciájának, megfelel ı
kivizsgálásának és kezelésének ismerete növelheti a betegellátás színvonalát.
A gyermekkori AR prevalenciájáról hazánkban igen ke vés adat áll rendelkezésre
(Bittera és mtsa 1990, Kadocsa 1993, Márk és mtsai 1997, Móra 1998, Józsa és mtsa
2000, Balogh és mtsai 2003, Gersey és mtsai 2005, Z sigmond és mtsai 2006), ezért ha-
tároztuk el, hogy felmérjük a budapesti 6-12 éves t anulók körében az AR el ıfordulási
gyakoriságát.

I. A rhinosinusitis vizsgálat célja volt:
1. A Heim Pál Gyermekkórház Fül-orr-gége Osztályának 1 997. január és 2006. de-
cember közötti betaganyagában el ıforduló csecsem ı- és gyermekkori elhúzódó,
konzervatív kezelésre nem gyógyuló és szöv ıdményes sinusitisek etiológiájá-
nak, tünettanának, kórismézésének legfontosabb adat ait feldolgozni és elemezni.
2. Az ABRS egyes típusainak osztályozása, diagnosztiká jának és kezelésének meg-
határozása. Az elhúzódó, konzervatív kezelésre nem gyógyuló ABRS-es esetek
besorolása az említett protokolba.
3. Az ABRS orbita szöv ıdményeinek stádium besorolási, kivizsgálási és keze lési
protokoljának kidolgozása.
4. Az ABRS intracranialis szöv ıdményeinek kivizsgálási és kezelési protokoljának
kidolgozása.
5. A sinusitisek szövödményeinek retrospektív elemzése során kapott eredményei-
nek összehasonlítása az osztály korábbi, 1955. és 1 978. között, 23 év alatt észlelt
hasonló típusú beteganyagának eredményeivel.
6. Eredményeink összehasonlítása az Amerikai Egyesült Államok Dallasban m ő-
köd ı, Texas-Southwestern Medical Center Fül-orr-gége Os ztályának 1995. és
2002. közötti hasonló feldolgozásával.

16 7. Annak megvitatása, hogy a diagnosztikai eljárások t ökéletesedése, az egyre kor-
szer őbb m őtéti technikák és antibiotikumok alkalmazása okozta k-e változást a
betegellátás eredményességében.

II. Rhinitis allergica felmérés célja volt:
6-12 éves budapesti általános iskolások körében
1. Az összes AR prevalenciáját meghatározni (a vizsgál atot megel ızı 12 hónapban
a tünetek alapján feltételezett AR + szakorvos álta l diagnosztizált AR). Budapes-
ten a 6-12 éves korosztályban még nem határozták me g az AR el ıfordulási gya-
koriságát, ezt a hiányt kívántuk pótolni tanulmányu nkkal.
2. A korábban Budapesten és Magyarországon végzett epi demiológiai vizsgálatok
adatainak összehasonlítása saját eredményeinkkel.
3. A vizsgálatot megel ızı 12 hónapban a tünetek alapján feltételezett AR el ıfordu-
lási gyakoriságának saját vizsgálatunk során kapott eredményét az ISAAC III.
fázisú tanulmánya során kapott hasonló adatával öss zevetni.
4. A vizsgált csoportban az összes atópiás betegség el ıfordulási gyakoriságát meg-
határozni.
5. Az atópiás betegségek egyes típusának prevalenciájá t megállapítani.
6. Az AR rizikótényez ıinek az eddigi epidemiológiai vizsgálatoknál széles ebb kö-
rő feltárása.
7. Adataink összehasonlítása egy másik európai f ıvárosban folytatott ISAAC ta-
nulmány eredményeivel.

17 4. Módszerek

4.1. Vizsgált személyek
A kutatás engedélyezése
A Heim Pál Gyermekkórház Intézet Kutatási Etikai Bi zottsága megvizsgálta és engedé-
lyezte az el ıterjesztett klinikai tanulmányt.

I. Rhinosinusitis vizsgálat
Kórházunk nagy forgalmú fül-orr-gégészeti ambul áns betegrendelésén megjelen ı
gyermekek akut panaszainak hátterében a leggyakorib b ok a FLVF.
Osztályunk nagy esetszámot felölel ı tízéves beteganyagából a konzervatív kezelésre
nem gyógyuló, és szöv ıdményes sinusitis miatt beutalt gyermekek adatait t anulmányoz-
tam. Célom, hogy e betegségek részletes elemzése so rán levont következtetésekkel kö-
zelebb jussak az említett kórképek eredményes kezel éséhez és megel ızéséhez.
A tanulmány során 339 gyermek (0-18 éves) kórla pját tekintettem át, akiket 1997.
január és 2006. december között konzervatív kezelés re nem gyógyuló, illetve szöv ıd-
ményes sinusitis miatt utaltak be osztályunkra. Kon zervatív kezelésre nem gyógyuló,
elhúzódó akut sinusitisek alatt azokat az eseteket értjük, akik 14–26 napon keresztül
antibiotikum, dekongesztáns, mukolitikum, antihiszt amin, láz- és fájdalomcsillapító
adására, depletio és orrszívás alkalmazására, sebés zeti beavatkozás nélkül nem gyó-
gyulnak.

II. Rhinitis allergica felmérés
A gyermek fül-orr-gégészeti szakrendelést látog ató gyermekek körében azt tapasztal-
tam, hogy a szénanátha tünetei nagyszámú betegben é s már igen fiatal életkorban je-
lentkeznek. Ezért merült fel bennem a gyermek fül-o rr-gégészeti allergológiai szakren-
delés létrehozásának gondolata. Elképzelésemet akko ri elöljáróm, Dr. Votisky Péter
fıorvos úr is támogatta, így 2001. ıszén a Madarász utcai Gyermekkórházban elindítot-
tam a gyermek fül-orr-gégészeti allergológiai szakr endelést. Tevékenységemet kés ıbb a
Heim Pál Gyermekkórházban folytattam. Betegeink ele inte saját fül-orr-gégészeti ren-
del ınkb ıl kerültek ki, kés ıbb kórházunk más osztályairól is utaltak hozzánk gy ermeke-
ket. Mióta rendelésünkr ıl az interneten is van tájékoztató, körzeti orvos k ollégák is irá-

18 nyítanak hozzánk betegeket, sokszor pedig a gyermek ek szülei kérnek id ıpontot telefo-
non. Az elmúlt 10 év alatt körülbelül 1260 gyermeke t vizsgáltunk ki és évente 500 alka-
lommal jelennek meg betegeink kontroll vizsgálaton, akiket 18 éves korukig gondo-
zunk. Munkámat allergológus-pulmonológus szakasszis ztens segíti. Rendelésünkön az
allergiás gyermekek kivizsgálására a következ ı lehet ıségeink vannak:
• Gondos anamnézis felvétel
• Fül-orr-gégészeti vizsgálat orrendoszkópiával kiegé szítve
• Kiegészít ı vizsgálatok: csökkentett sugárterhelés ő CT, audiológiai és laborató-
riumi vizsgálatok
• Prick-teszt
• Specifikus IgE vizsgálat
• A szül ık szóbeli és írásbeli tájékoztatása az allergén elk erülésér ıl
• Az AR terápiája
• Rendszeres kontroll vizsgálatok
• Együttm őködünk kórházunk és rendel ıintézetünk b ırgyógyászati,
gasztroenterológiai, pulmonológiai és szemészeti sz akrendeléseivel.

Az általunk szervezett epidemiológiai vizsgálat 8 budapesti kerület (II., IV., VI., X.,
XI., XIV., XVIII., XX.) – ezeket a kerületeket a Kö zponti Statisztikai Hivatal egy ko-
rábbi epidemiológiai vizsgálathoz ( Balogh és mtsai 2003 ) jelölte ki, és a várost telepü-
lésszerkezeti szempontból reprezentálják – 21 által ános iskolájában történt. 2007. szep-
temberében, a 2007/2008-as tanév els ı félévében, az els ı szül ıi értekezletén 6335 kér-
dıívet osztottunk szét 6-12 éves gyermekek szüleinek. A felmérés megkezdése el ıtt
részletes tájékoztatót tartottunk a vizsgálat céljá ról, és a kérd ıívek kitöltésének módjá-
ról az iskolák igazgatói, pedagógusai és a szül ık részére. A szül ıknek a kérd ıívvel
együtt egyoldalas tájékoztatót adtunk át a vizsgála t céljáról és az engedélyekr ıl, továbbá
mellékeltük az egyoldalas beleegyezést, amelyet a s zül ık a helyszínen aláírtak. A taná-
rok közvetlenül a szül ıi értekezlet után vagy legkés ıbb egy hét múlva összegy őjtötték a
kitöltött kérd ıíveket.
A parlagf ő szezon miatt választottuk tanulmányunk folytatásár a a szeptembert. Felté-
teleztük, hogy ebben az id ıszakban a szül ık fel tudják majd idézni gyermekeik széna-
náthás tüneteit.

19 4.2. Diagnosztikai módszerek és kezelési eljárások
I. Rhinosinusitis vizsgálat:
Retrospektív tanulmányunkban 339 gyermek kórlap ját tekintettük át, akiket 1997 és
2006 között konzervatív kezelésre nem gyógyuló, ill etve szöv ıdményes sinusitis miatt
utaltak be osztályunkra. Az el ıbbi esetekben els ısorban arcüregöblítést alkalmaztunk,
néhány gyermeknél FESS-t végeztünk, mindkét beavatk ozást els ısorban terápiás, má-
sodsorban diagnosztikus céllal. Az említett eljárás okat i.v. antibiotikus kezeléssel, dep-
letioval és szükség esetén antihisztaminokkal egész ítettük ki. 157 szöv ıdményes bete-
günk közül 150 esetben orbitális komplikáció, 2 ese tben intracranialis komplikáció, 1
esetben mucokele, 4 esetben osteomyelitis fordult e l ı.
Szöv ıdményes eseteink diagnosztikájában a vezet ı szerep a CT vizsgálaté, koponya őri
komplikációk gyanújakor MRI vizsgálatot alkalmaztun k. Orbitakomplikációknál sze-
mészeti konziliumot, neurológiai tünetek jelentkezé sekor és intracranialis szöv ıdmény
kialakulásánál ideggyógyászati, bizonyos esetekben idegsebészeti konziliumot kértünk.
Szöv ıdményes eseteink terápiáját a 3. és 4. táblázat szemlélteti.
3. táblázat
Az orbitális szöv ıdmények kezelése
kate-
gória diagnózis esetszám alkalmazott terápia
I Preseptalis cellulitis 126 55 Highmore öblítés + i.v . ATB
4 FESS + i.v . ATB
67 i.v . ATB
II Cellulitis orbitae 9 3 Highmore öblítés + i.v. ATB
6 FESS + i.v . ATB
III Subperiostealis
abscessus 4 FESS + i.v . ATB
IV Abscessus orbitae 11 5 FESS + endoscopos orbitotomia +
i.v . ATB
5 FESS + küls ı orbitotomia + i.v .
ATB
1 Moore m őtét + i.v. ATB

20 4. táblázat
Az orbitán kívüli lokális szöv ıdmények kezelése
Szöv ıdmény tí-
pusa Eset-
szám Diagnózis Alkalmazott
terápia
Intracranialis
szöv ıdmény 1 { Cellulitis orbitae
Pansinusitis
Meningitis FESS
i.v. ATB
i.v. steroid
Intracranialis
szöv ıdmény 1 { Epiduralis abscessus
Pansinusitis
Pott-tumor craniotomia
FESS
i.v. ATB
Mucokele 1 { Sinusitis maxillae
Ethmoiditis ac.
Cellulitis orbitae
Mucokele maxillae FESS
i.v. ATB

Osteomyelitis 2 { Ethmoiditis ac.
Sinusitis frontalis
Abscessus frontalis
Osteomyelitis frontalis FESS
Incisio
i.v. ATB

Osteomyelitis 2 { Ethmoiditis ac.
Sinusitis maxillae
Abscessus subperiostalis maxillae
Osteomyelitis maxillae FESS
Incisio
i.v. ATB

II. Rhinitis allergica felmérés:
Munkánkhoz az ISAAC I. fázisú protokoll ( Asher és mtsai 1995 ) magyar nyelvre
fordított kérd ıívét használtuk fel, amelyet saját tapasztalatainko n alapuló kérdésekkel
egészítettünk ki. A kérd ıív – az AR-ra vonatkozó kérdések mellett – a gyerme k nevé-
nek kezd ıbet őire, nemére és születési évére vonatkozó kérdéseket tartalmazott. Egy
másik, validált kérd ıívet is csatoltunk az el ıbbihez, amelyet egy hasonló tanulmány
során alkalmaztak Istambulban ( Tamay és mtsai 2007 ), valamint további kérdéseket
tettünk fel a rizikótényez ıkkel kapcsolatban (Allergológiai kérd ıív lásd Függelék).
,,Feltételezett allergiás náthások”-nak azokat a gy ermekeket tartottuk, akik arra a kér-
désre: „Az elmúlt 12 hónapban, amikor a gyermeke ne m volt megfázva és nem volt
influenzás, voltak-e a következ ı tünetei: tüsszögési rohamok, vízszer ő orrfolyás, gátolt
orrlégzés, orrviszketés?” – igennel válaszoltak ( Asher és mtsai 1995, Duhme és mtsai
1988, ISAAC Steering Committee 1998 ). ,,Megállapította-e szakorvos, hogy allergiás

21 náthája van a gyermeknek?”- kérdésre igennel válasz olókat ,,ismert allergiás náthások”-
nak tekintettük. Az AR-ban szenved ı összes tanuló számát a korábban említett két érték
összege adta.
Az allergiás betegségek el ıfordulási gyakoriságát a ,,Van-e ismert allergiás b etegsége
a gyermeknek?” (körzeti orvos, szakorvos, természet gyógyász állapította meg) – kérdé-
sekre adott válasz alapján állapítottuk meg. Ha a v álasz pozitív volt, egy további kérdést
tettünk fel: „Milyen allergiás betegsége van?” A vá lasz segítségével határoztuk meg az
ekzemás, táplálkozási allergiás, asthmás és allergi ás náthás gyermekek számát.
A további kérdések az összes AR-ban szenved ı iskolásra vonatkoztak: neme; allergi-
ás betegség el ıfordulása a családban; rendszeresen el ıforduló fels ılégúti hurutok és
orrmelléküreg-gyulladások; történt-e tonsillectomia ; történt-e adenotomia; szedett-e
antibiotikumot és paracetamolt az els ı életévében; dohányoznak-e otthon; tartanak-e
sz ırös állatot vagy madarat a lakásban; tartottak-e sz ırös állatot vagy madarat a gyer-
mek els ı életévében a lakásban; 5 éve, vagy annál kevesebb ideje laknak-e Budapesten
vagy több, mint 5 éve; forgalmas út van-e a lakás k özelében; zöldövezetben lakik-e;
milyen mennyiségben fogyaszt tartósítószert vagy sz inezéket tartalmazó italt; madártoll
ágynem őben alszik-e; panelházban lakik-e; van-e a lakás kö zelében leveg ıt szennyez ı
gyár; allergiája megjelenését megel ızte-e elhúzódó betegség?

4.3. Statisztikai kiértékelés
A rhinosinusitises esetek retrospektív elemzésé ben esetszámokat adtunk meg, a RA
epidemiológiai vizsgálatban az adatokat leíró stati sztikákkal jellemeztük, statisztikus
segítságével: gyakoriságokat, illetve százalékokat számoltunk az allergiás és nem aller-
giás csoportokban, a folytonos, illetve mennyiségi jelleg ő adatok esetén átlagot és szó-
rást számoltunk. A csoportok közötti szignifikáns k ülönbség megállapítására egyválto-
zós statisztikai módszereket alkalmaztunk: a katego rikus változók esetén chi-négyzet
próbát illetve Fisher-féle egzakt tesztet alkalmazt unk a gyakoriságok összehasonlítására;
mennyiségi jelleg ő adatok esetén t-próbát. A szignifikancia szint 0,0 5 volt.
A kategórikus változók esetén esélyhányadossal és 9 5% -os konfidencia intervallummal
jellemeztük, hogy hányszoros az allergiás megbetege dés egyes körülmények jelenléte
esetén azok hiányához képest.
A statisztikai feldolgozás SPSS 15 program segítség ével történt.

22 5. Eredmények

I Rhinosinusitis vizsgálat
Mint az alábbi ábrán is látható, feldolgozásunk sze rint a vizsgált betegségek miatt legy-
gyakrabban január-március hónapokban történt felvét el osztályunkra.

12,4 12,9 15,3
8,5 7,9 7,4
2,9
1,8 6,8 8,2 7,1 8,5
0246810 12 14 16 10 év alatt havonkénti felvételek száma
%-ban
Január
Február
Március
Április
Május
Június
Július
Augusztus
Szeptember
Október
November
December

2. ábra
1997. és 2006. között konzervatív kezelésre nem gyó gyuló és szöv ıdményes sinu-
sitis miatt osztályunkra felvett 339 gyermek betegs égének havonkénti megoszlása

23 11 22 21 46 44
39
26
17 18
13 18
12 11 12 12
9
5
03
0510 15 20 25 30 35 40 45 50 esetszám
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Kor (években)

3 ábra
Az osztályunkra 1997. és 2006. között konzervatív k ezelésre nem gyógyuló és szö-
vıdményes sinusitis miatt beutalt betegek kormegoszlá sa
A legveszélyeztetettebb korosztály a 3–5 éves kor. A betegek többsége fiú (54,6%).

24 5. táblázat
Konzervatív kezelésre nem gyógyuló illetve szöv ıdményes sinusitis (n: 339) meg-
oszlása a gyermekek kora és az érintett melléküreg szerint

Kor Maxilla Ethmoid Frontal Sphenoid Kétoldali
pansinusitis* Egynél több
orrmelléküreg
érintett Össz.
0-4 76 3 – – – 65 144
5-9 64 – – – 7 42 113
10-
14 19 – – – 17 29 65
15-
18 6 – 1 1 6 3 17

Össz. 165 3 1 1 30 139 339
* az összes orrmelléküreg érintett
A sinusitis maxillaris az orrmelléküreg-gyulladások közül a leggyakoribb, s az esetek
túlnyomó többségében az arcüreg önálló vagy dominál ó érintettségét jelenti. A többi
melléküreg gyulladása viszont nagyon ritkán fordul el ı izoláltan.
6. táblázat
Szöv ıdményes eseteink bakteriológiai vizsgálati eredmény ei
• Streptococcus pneumoniae 28,2%
• Staphylococcus aureus 21,5%
• Coagulase-negative Staphylococcus 19,7%
• Haemophilus influenzae 18,3%
• alfa haemolizáló D csoportú Streptococcus 15,5%
• Egyéb 37,6%
• Baktérium nem tenyészett ki 29,0%

A leggyakoribb kórokozó Streptococcus pneumoniae volt. A 19,7%-ban el ıforduló
coaguláz negatív Staphylococcusok az adott anatómiai régió hordozott baktériumai vag y
contaminált baktériumok. Az „egyéb” kategóriában sz erepelnek a Moraxella catarrhalis

25 és Streptococcus pyogenes baktériumok a többi kis mennyiségben kimutatott kó rokozó-
val együtt.
Konzervatív kezelésre nem gyógyuló 182 esetünk megg yógyult a kórházi kezelésre.
157 szöv ıdményes betegünk közül maradvány tünet nélkül gyógy ult 155 gyermek.
Mortalitás nem volt. Két betegen az infekció ráterj edése miatt neuritis nervi optici ala-
kult ki, egyikükben amaurosis maradt vissza.

II. Rhinitis allergica felmérés
6335-bıl 3933 kérd ıív (62%) érkezett vissza értékelhet ı formában, ezek számítógépes
feldolgozásra kerültek. A válaszadók nemi megoszlás a egyenletes volt: 1976 (50,2%)
fiú és 1957 (49,8%) lány.
7. tábláz at
A szül ık allergiás náthára vonatkozó válaszainak összesíté se
Az AR csoportosítása Esetszám Relatív gya-
koriság Érvényes relatív
gyakoriság Kumulált relatív
gyakoriság
Feltétele-
zett AR Nem
Igen
Összes
Hiányzó 3034
530
3564
369 77,1
13,5
90,6
9,4 85,1
14,9
100,0 85,1
100,0
Összes 3933 100,0
Ismert AR Nem
Igen
Összes
Hiányzó 3151
413
3564
369 80,1
10,5
90,6
9,4 88,4
11,6
100,0 88,4
100,0
Összes 3933 100,0
Összes AR Nem
Igen
Összes
Hiányzó 2621
943
3564
369 66,6
24.0
90,6
9,4 73,5
26,5
100,0 73,5
100,0
Összes 3933 100,0

26 Hiányzó: azoknak a tanulóknak a száma, akik nem adt ak értékelhet ı választ.
Relatív gyakoriság: A gyakoriságnak a minta elemszá mához viszonyított (százalékban
kifejezett) aránya.
Érvényes gyakoriság: A gyakoriságnak az érvényes vá laszok számához viszonyított
(százalékban kifejezett) aránya.
Kumulatív gyakoriság: A relatív gyakoriságok fokoza tos összegzésével nyert gyako-
riság

A feltételezett allergiás náthás, az ismert allergi ás náthás és az összes allergiás náthás
tanuló adatai a 7. táblázatban láthatók.

8. táblázat
Van-e ismert allergiás betegsége?

Esetszám Relatív gyako-
riság Érvényes relatív
gyakoriság Kumulált relatív
gyakoriság
Érvényes Nem 2352 59.8 66.0 66,0
Igen 1212 30,8 34,0 100,0
Összes 3564 90,6 100,0
Hiányzó 369 9,4
Összes 3933 100,0

Hiányzó: azoknak a tanulóknak a száma, akik nem adt ak értékelhet ı választ.
Érvényes: azoknak a tanulóknak a száma, akik értéke lhet ı választ adtak.

A megkérdezettek 34%-a (n = 1212) azt válaszolta, h ogy van ismert allergiás betegsége.

27 9. táblázat
Az ismert atópiás betegségek felosztása a diagnoszt izáló személy függvényében

Ki állapította meg
a betegséget? Diagnosztizált aller-
giás betegség Összesen
Nincs Van
Körzeti orvos n 19 301 320
% 51,4% 26,3% 27,0%
Szakorvos n 18 829 847
% 48,6% 72,4% 71,7%
Természetgyógyász n 0 15 15
% 0% 1,3% 1,3%
Összes n 37 1145 1182
% 100,0% 100,0% 100,0%

A már ismert allergiás betegségek túlnyomó többségé t (72,4%) szakorvosok (allergo-
lógus, fül-orr-gégész, tüd ıgyógyász) állapították meg, közel egynegyedét a kör zeti or-
vosok (26,3%). Természetgyógyászhoz csak 15-en ford ultak, aki mindegyiküknél aller-
giás betegséget állapított meg.

28 10. táblázat

A diagnosztizált atópiás betegségek el ıfordulási gyakorisága és megoszlásuk az
allergia típusa szerint

Nem Igen Összesen
Van-e ismert allergiás be-
tegsége? n 2352 1212 3564
% 66,0 34,0 100,0
Ekzema n 3201 363 3564
% 89,8 10,2 100,0
Táplálkozási allergia n 3393 171 3564
% 95,2 4,8 100,0
Asthma n 3344 220 3564
% 93,8 6,2 100,0
Allergiás nátha n 3030 534 3564
% 85,0 15,0 100,0
Allergiás köt ıhártya-
gyulladás n 3426 138 3564
% 96,1 3,9 100,0

3564 gyermek adatait vizsgáltuk, és rákérdeztünk a különféle allergiás betegségek
meglétére. A fenti táblázat a kapott válaszok ala pján, az ismert allergiás betegek
számát, és a gyermekek egyes betegségfajták szerint megoszlását (számszerint és
százalékban) szemlélteti.

29 11. táblázat

Az összes szénanáthás tanulóra vonatkoztatott rizik ótényez ık

Rizikótényez ı Az összes
allergiás
náthás
gyermek
n (%) p érték OR CI
Nem
Fiú ( n=1790) 540 (30,2) < 0,001 0,680 0,585-0,791*
Lány ( n=1757) 399 (22,7)
Allergiás beteg a családban
Van ( n=2103) 666 (31,7) < 0,001 2,247 1,883-2,681*
Nincs ( n=1193) 204 (17,1)
Rendszeresen el ıforduló fels ı légúti hurutok
Igen ( n=310) 135 (43,5) < 0,001 2,349 1,850-2,983*
Nem ( n=3107) 768 (24,7)
Rendszeresen el ıforduló orrmelléküreg-gyulladások
Igen ( n=104) 49 (47,1) < 0,001 2,547 1,720-3,773*
Nem ( n=3346) 867 (25,9)
Tonsillectomia
Történt ( n=331) 114 (34,4) < 0,010 1,496 1,176-1,902*
Nem történt ( n=3124) 812 (26,0)
Adenotomia
Történt ( n=873) 298 (34,1) < 0,001 1,625 1,377-1,919*
Nem történt ( n=2618) 633 (24,2)
Antibiotikum szedése az els ı életévben
Igen ( n=1495) 473 (31,6) < 0,001 1,600 1,370-1,867*
Nem ( n=1827) 410 (22,4)
Paracetamol szedése az els ı életévben
Igen ( n=1834) 555 (30,3) < 0,001 1,517 1,293-1,780*
Nem ( n=1421) 316 (22,2)
Dohányzás a lakásban
Igen ( n=983) 264 (26,9) < 0,813 0,977 0,811-1,177
Nem ( n=1318) 360 (27,3)

30
Rizikótényez ı Az összes
allergiás
náthás
gyermek
n (%) p érték OR CI
Sz ırös állatok, madarak a lakásban
Igen ( n=1660) 422 (25,4) < 0,452 0,867 0,606-1,241
Nem ( n=163) 46 (28,2)
Sz ırös állatok, madarak tartása a lakásban a gyermek 1 éves koráig
Igen ( n=484) 133 (27,5) < 0,514 1,080 0,858-1,360
Nem ( n=1502) 390 (26,0)
Házipor a lakásban
Igen ( n=2726) 725 (26,6) < 0,584 0,942 0,762-1,165
Nem ( n=504) 140 (27,8)
Penész a lakásban
Igen ( n=2962) 792 (26,7) < 0,340 1,142 0,884-1,475
Nem ( n=355) 86 (24,2)
Mióta lakik Budapesten?
5 vagy több éve ( n=2980) 794 (26,6) < 0,382 1,133 0,864-1,485
0-5 éve ( n=313) 76 (24,3)
Nagy forgalmú út a lakás közelében
Igen ( n=1633) 457 (28,0) < 0,062 1,161 0,993-1,357
Nem ( n=1615) 405 (25,1)
Zöldövezetben lakik-e?
Igen ( n=461) gyomos 156 (33,8) 1,584 1,170-2,145*
( n=2152) rendezett 539 (25,0) < 0,001 1,035 0,803-1,333
Nem ( n=381) 93 (24,4)
Tartósítószert vagy mesterséges színezéket tartalma zó italok fogyasztása
Igen ( n=1796) 503 (28,0) < 0,040 1,175 1,009-1,368*
Nem ( n=1624) 404 (24,9)

31
Rizikótényez ı Az összes
allergiás
náthás
gyermek
n (%) p érték OR CI
Madártoll ágynem őben alszik-e?
Igen ( n=1228) 283 (23,0) < 0,010 0,753 0,641-0,884*
Nem ( n=2309) 657 (28,5)
Panel házban lakik-e?
Igen ( n=890) 275 (30,9) < 0,001 1,350 1,141-1,597*
Nem ( n=2568) 639 (24,9)
Légszennyez ı gyár közelében lakik-e?
Igen ( n=445) 148 (33,3) < 0,001 1,455 1,175-1,801*
Nem ( n=3030) 773 (25,5)
Allergia megjelenését megel ızte-e elhúzódó betegség?
Igen ( n=172) 119 (69,2) < 0,001 3,700 2,641-5,185*
Nem ( n=1798) 679 (37,8)
Szemviszketés, könnyezés
Igen ( n=492) 400 (81,3) < 0,001 16,145 12,612-20,668*
Nem ( n=2385) 506 (21,2)
Köhögés
Igen ( n=388) 287 (74,0) < 0,001 8,98 6,963-11,580*
Nem ( n=1585) 381 (24,0)
Nehézlégzés
Igen ( n=194) 155 (79,9) < 0,001 10,737 7,438-15,499*
Nem ( n=1699) 459 (27,0)
Urticaria
Igen ( n=72) 48 (66,7) < 0,001 4,782 2,899-7,888*
Nem ( n=1770) 522 (29,5)
Ekzema
Igen ( n=153) 78 (51,0) < 0,001 2,515 1,801-3,510*
Nem ( n=1726) 505 (29,3)

32
Rizikótényez ı Az összes
allergiás
náthás
gyermek
n (%) p érték OR CI
Szájpadviszketés
Igen ( n=114) 100 (87,7) < 0,001 18,183 10,294-32,118*
Nem ( n=1748) 493 (28,2)
Halláscsökkenés
Igen ( n=80) 57 (71,3) < 0,001 5,956 3,631-9,770*
Nem ( n=1763) 518 (29,4)

OR: odds ratio; CI: confidencia intervallum; szigni fikancia szint p < 0.05; * szignif-
ikancia mutatható ki

A fenti táblázat foglalja össze az AR kialakulását el ısegít ı betegségeket, környezeti és
életmódhatásokat és ezek összefüggését az AR el ıfordulási gyakoriságával.
Az összes allergiás náthás között szignifikánsan gy akoribb a fiúk aránya.
Az allergiás betegségek el ıfordulása a családban, rendszeresen el ıforduló fels ı légúti
hurutok és orrmelléküreg-gyulladások szignifikánsan gyakrabban fordultak el ı az ösz-
szes AR gyermeknél.
AR-ben tonsillectomia az anamnézisben, adenotomia a z anamnézisben, antibiotikum
szedése az els ı életévben és paracetamol szedése az els ı életévben szignifikánsan gya-
koribb, mint a felmérésben résztvev ı nem allergiás populációban
A lakókörnyezetben lév ı gyomos zöld terület, tartósítószert vagy mesterség es színezé-
ket tartalmazó ital fogyasztása, panelházban élés, légszennyez ı gyár közelében élés és
az allergia megjelenését megel ızı, elhúzódó betegség az AR rizikótényez ıi lehetnek.

33 6. Megbeszélés

I. Rhinosinusitis vizsgálat
A fels ı légúti vírusinfekciók a leggyakoribb betegségek kö zé tartoznak gyermekkor-
ban. Gyermekenként 6–8 ilyen megbetegedés fordul el ı évente ( Gwaltner és mtsai
1981 ). A szöv ıdménymentes fels ı légúti vírusinfekciót néha nehéz az akut bakteriál is
rhinosinusitist ıl elkülöníteni. A fels ı légutak vírusfert ızései ritkán tartanak 5-7 napnál
hosszabb ideig, a betegség elején lázzal és gyakran általános tünetekkel (fejfájás, izom-
fájdalom) járnak. Az általános tünetek virális kórk épben rendszerint 48 órán belül meg-
sz őnnek. Bakteriális felülfert ızésre utal a légúti tünetek javulásának elmaradása. Szin-
tén ezt jelzik, csak változó gyakorisággal észlelhe t ık: a magas láz, az arc fájdalma és a
fejfájás (a szem fölé, illetve mögé lokalizálva).
Az ıszi, téli és tavaszi hónapokban többször fordulnak el ı az orrmelléküreg-
gyulladások ( Laurier és mtsai 1999 ).
Az orrmelléküregek infekciói szinte minden eset ben vírusfert ızéssel kezd ıdnek. A
bakteriális folyamatot az esetek 80%-ában viralis r hinosinusitis, 20%-ukban allergiás
lob el ızi meg. A fels ı légúti vírusfert ızések 5–10%-a alakul át bakteriális rhinosinu-
sitissé (Wald és mtsai 1991 ). Tapasztalataink megegyeznek a szakirodalomban le írtak-
kal, miszerint a rövid lefolyású (7-10 nap), akut s inusitisek többnyire spontán gyógyul-
nak. A tíz napnál hosszabb tünetes id ıszak viszonylag érzékenyen jelzi az ABRS-t.
Ugyancsak erre utal a tünetek kétfázisú jelentkezés e, azaz a kezdeti javulás után fellép ı
újabb állapotromlás purulens orrfolyással. A purule ns orrfolyás egyértelm ően az akut
bakteriális infekció jele ( Brook és mtsai 2000, Gonzales és mtsai 2001 ).
Akut rhinosinusitis
Akut fels ılégúti tünetekkel, így az ARS -sel is a betegek nagy többsége el ıször házi-
orvoshoz fordul. A területen szerzett, nem kompliká lt ARS/ABRS-diagnózist az els ı
orvosi vizit során meg kell és meg lehet állapítani . Az anamnézis és a tünetek pontos és
részletes értékelésével a diagnózis felállítható. K ét vagy több els ıdleges, illetve egy
els ıdleges és két vagy több másodlagos tünet egyidej ő fennállása megfelel ı módon
határozza meg az ARS-t. Ezek az esetek nem igényeln ek szakorvosi ellátást és kórházi
beutalást sem.

34
Akut bakteriális rhinosinusitis
Fül-orr-gégészeti szakvizsgálat és az esetek tö bbségében kórházi felvétel szükséges
viszont az ABRS súlyos formájában és az ABRS tanulmányomban vizsgá lt azon
perzisztáló formáiban, amelyekben 10 napon túl is v áltozatlan vagy romló állapot miatt
7-14 napos antibiotikum kúra ellenére sem mutatkozo tt javulás, vagy az ezek után adott
további, második ATB kezelésre (17-21 nap) sem gyóg yultak meg.
A fül-orr-gégészeti kivizsgálást a fizikális vi zsgálattal kezdjük. Akut sinusitis esetén
a középs ı orrjáratban (vagy akár a közös orrjáratban is) muc opurulens váladék figyelhe-
tı meg, a garat hátsó falán is váladékcsorgást látunk . Az orrkagylók duzzadtak, az orr a
leveg ı számára sem egészen átjárható. A szemhéjduzzanat v éleményezésekor figye-
lemmel kell lenni annak helyzetére: az orrgyökhöz k özeli, (alsó vagy fels ı) szemhéj
duzzanat értékelhet ı sinusitis jeleként, a laterálisan kialakult duzzan at hátterében dac-
ryoadenitis, conjunctivitis állhat. Az arc fájdalma s duzzanata sem sinusitisre utal, gyer-
mekkorban sokkal inkább fog-eredet ő. A fülvizsgálat során gyakran a betegséghez tár-
sult akut otitis media látható.
Az ABRS súlyos formájában a laboratóriumi-eltér ések jelzik a gyulladást: magas
süllyedés, emelkedett CRP, fehérvérsejt-szám, a vér képben balratoltság kimutatható.
Perzisztáló ABRS-ben kevésbé támaszkodhatunk a labo ratóriumi eredményekre.
Rhinosinusitis diagnosztika
Régebben nagy súlyt fektettünk a sinusitis hagy ományos rtg diagnosztikájára. Ennek
jelent ısége manapság háttérbe szorult. A klasszikus orrmel léküreg-röntgenfelvételek és
az UH sem a diagnózis, sem pedig a kezelés követése céljából nem elég érzékenyek. A
felvételeken sokszor tapasztalható radiológiai elté rés gyakran krónikus folyamatot jelez
(pl. ciszta, kele, arcüregpolyp, allergiás és egyéb krónikus rhinitis, krónikus rhinosinu-
sitis, posztoperatív elváltozások) vagy egyszer ően m őtermék (bevetül ı piramiscsont).
Az értékelést a felvételek nem megfelel ı min ısége és beállítása is nehezítheti. A radio-
lógiai lelet önmagában semmilyen körülmények között sem egyenl ı a klinikai diagnó-
zissal.
Egyszer ő esetben a klinikai képre, illetve a fizikális vizs gálat eredményeire támasz-
kodva eredményesen meggyógyíthatjuk a sinusitist rt g nélkül is, súlyosabb esetben vi-
szont egyértelm ően CT javasolt (csökkentett sugárterhelés ő, koronális síkú metszetek-

35 kel). Ahol mégis helye lehet a konvencionális rtg ( Waters, Caldwell, stb.) felvételeknek:
nagyobb gyermek elhúzódó, nem túl súlyos arcüreggyu lladása, amikor a punkció szük-
ségessége klinikailag felmerül, valamint a terápia hatásosságának ellen ırzése. Sokszo-
ros vizsgálatok alapján úgy véljük, hogy a negatív rtg-nek van diagnosztikai értéke, a
pozitívnak kevésbé. Ilyenkor további vizsgálatok sz ükségesek. Annyi mindenesetre ki-
mondható, hogy a gyermekkori sinusitis kezelésében a klinikai kép, és nem a rtg lelet,
az irányadó ( Katona 2006 ).
Bakteriológiai vizsgálatok
Kézenfekv ınek látszik, és a háziorvosi gyakorlatban sokszor a lkalmazott eljárás az
orrváladék bakteriológiai vizsgálata. Ez sajnos nem megbízható eredmény ő, mivel az
orr nem steril, a váladék kontaminált felszínr ıl történ ı vétele nem a valódi kórokozó
kitenyésztésére alkalmas módszer. Megfelel ı lenne a steril körülmények között végzett
sinus-aspiráció, ez azonban egyéb okok miatt (fájda lmas, szakorvosi felkészültséget
igényel stb.) nehezen keresztülvihet ı. Fentiek miatt az antibakteriális terápia legtöbb-
ször preszumptív, azaz a valószín ő kórokozó-spektrumot lefed ı. A szakirodalomban
számos vizsgálat olvasható, amely a sinusitis bakte riológiájával foglalkozik. E vizsgála-
tok eredményei megegyeznek saját tapasztalatainkkal , miszerint a gyermekkori sinusitis
és az otitis media akuta kórokozó spektruma azonos ( 1. táblázat ). Gombás fert ızéseket
fıként immunhiányos állapotokban és diabeteszes beteg ekben figyeltek meg ( Dosh és
mtsai 2000, Brook és mtsai 2000 ).
Endoscopia
Kivizsgálási protokollunk részét képezi, ezért minden gyermeknél alkalmazzuk az
orr-endoscopiát. Végezhetjük merev endoszkóppal vag y flexibilis fiberoszkóppal. Az
endoszkópiát általában érzéstelenítés nélkül is elv égezhetjük, idegesebb gyermeknél jól
alkalmazható a helyi érzéstelenítés. Narkózisra rit kán van szükség.
Az akut rhinosinusitis kezelése
Az ARS terápiája a kezdeti – tünetek megjelenés ét követ ı – napokban tüneti
(analgetikumok, nemszteroid gyulladáscsökkent ık (NSAID), depléciós szerek, helyi
meleg), és nem igényel antibiotikumot. Az ABRS keze lésének alapja a helyes diagnózis
és a szakszer ően, empirikus alapon választott antibiotikum adása.
A nemzetközi terápiás javaslatok ( American Academy of Pediatrics 2001, De Muri és
mtsa ) egyöntet ően az amoxicillint javasolják els ıként választandó szerként. Habár a

36 magas fokban penicillinrezisztens S. pneumoniae izo látumokkal és a bétalaktamáz pozi-
tív H. influenzae és M. catarrhalis törzsekkel szemben az amoxicillin nem hatékony,
rizikótényez ık hiányában a gyermekbetegek 80%-a jól reagál amoxi cillin kezelésre. Ez
a tapasztalat Pneumococcus esetében a magas fokú rezisztencia igen ritka el ıfordulásá-
val és a dózisemelés rezisztenciát ellensúlyozó hat ásával, a Gram negatív baktériumok
esetében pedig a jó spontán gyógyhajlammal magyaráz ható. Bizonyos kockázati ténye-
zık megléte esetén (kétévesnél fiatalabb életkor, gye rmekközösség, antibiotikumkeze-
lés) három hónapon belül rezisztens kórokozókkal ke ll számolnunk. Az amoxiclavu-
lánsav és a cefuroxim-axetil azon orális szerek, am elyek hatékonyak a csökkent érzé-
kenység ő légúti pathogénekkel szemben. Nem súlyos, szöv ıdménymentes esetben és
kockázati tényez ı hiányában iniciális terápiaként amoxicillint javas lunk. Napi adagja 50
mg/ttkg; két részre osztva. Rizikótényez ı(k) meglétekor és/vagy súlyosabb klinikai kép
esetén a szert emelt adagban javasoljuk alkalmazni: 80–90 mg/ttkg/die; 6,4 mg/ttkg/die
klavulánsavval kiegészítve. Ugyanezt ajánljuk azon betegnek is, aki a szokványos adag
amoxicillin mellett nem javul. Ezen terápia alterna tívája a cefuroxim-axetil 30 mg/ttkg
napi adagban; két részre osztva.
Amennyiben az orális kezelés nem megoldható, cé lszer őnek látszik az általunk köve-
tett gyakorlat alapján ceftriaxon vagy cefotaxim al kalmazása. A nem azonnali típusú re-
akciót mutató penicillinallergiás beteget orális má sodik generációs cefalosporinnal
(cefuroxim-axetil, cefprozil) kezeljük. Az úgy neve zett I-es típusú allergiás reakció ese-
tén clarithromycin ajánlunk.
Az útmutatók legtöbbjét követve akut bakteriali s sinusitisben a tünet- és panaszmen-
tességet követ ıen még 7 napig kezeljük a gyermeket ( American Academy of Pediatrics
2001, De Muri és mtsa 20 10).
Kiegészít ı kezelések
Különféle kiegészít ı terápiákat alkalmazunk, ezek célja a kóros váladék oldása és
eltávolítása, valamint a nyálkahártya-duzzanat csök kentése. Mukolitikumok és muko-
regulánsok segítségével csökkentjük a váladék menny iségét és s őrőségét, amely így szí-
vással és fújással könnyebben eltávolítható. Ugyanc sak a váladék eltávolítását segíti az
élettani vagy hipertóniás sós orröblítés, valamint a Proetz-kezelés. Ezeket az eljárásokat
a betegség enyhébb lefolyású formáiban javaslom.

37 A helyi és általános antihistaminok, dekongeszt ánsok hatása az orrnyálkahártya loká-
lis depletiojában nyilvánul meg, ami a légcsere fok ozásával és a szájadékok megnyílá-
sával el ısegíti a gyógyulást.
Hatékony kiegészít ı kezelés még a helyi meleg alkalmazása (sollux, inf ra, bioptron),
amely els ısorban a dekongeszció után javasolt, naponta 2-3-sz or 8-10 percig. Ez a mód-
szer csak lázmentes esetben alkalmazható. Fontos ke zelési mód az orr kitisztítása. Ez
nagyobb gyermeken gyakori orrfúvást, kisebbeken por szívóra szerelhet ı orrszívó al-
kalmazását jelenti. A fert ızött váladék eltávolítása sokszor önmagában megoldj a a
problémát, semmivel sem helyettesíthet ı.
A sinus punkció, öblítés során az alsó orrkagyl ó alatt szúrunk be az arcüregbe, és
farkas-fecskend ıvel mossuk át az üreget a természetes kivezet ı nyíláson keresztül. Ezt
az eljárást többször megismételhetjük, s ıt a folyadékba antibiotikumot téve, lokális ke-
zelés is megvalósítható általa ( Bluestone és mtsai 1996 ). Arcüregöblítés alkalmazunk az
ABRS súlyos eseteiben; a perzisztáló, konzervatív k ezelésre nem gyógyuló ABRS-ben;
az ABRS szöv ıdményeiben segíthet a drenázs megindításában, de a FESS-t nem helyet-
tesíti; és bakteriológiai mintavétel céljából.
Adenoid vegetatio, illetve krónikus adenoiditis gyakran társul sinusitisszel. Az
adenotomia megel ızheti a betegség kiújulását és a CRS kialakulását. Nagyobb gyerme-
kekben az orrsövény elferdülése okozhat ventilláció s zavart. Az újabb irodalmi adatok
és saját tapasztalataim szerint, ha a deviatio az o rrlégzést olyan mértékben gátolja, vagy
lezárja, hogy nagyfokú légzészavart, illet ıleg következményes sinusitiseket, otitiseket
okoz, septumplastikát végzek.
Az akut recidiváló bakteriális rhinosinusitis és a krónikus rhinosinusitis hasonló beteg-
ségek
A gyermekkori ARBRS és a CRS fı okai a visszatér ı FLVI-k, melyek f ıként a kö-
zösségbe járás vagy egy id ısebb testvér által közvetített fert ızés következményei. Le-
hetnek azonban a betegség hátterében a bevezetésben említett anatómiai okok, genetikai
betegségek, allergiás nátha, autoimmun betegség és gastro-oesephagealis reflux is. Ezért
fontos az anamnézis (familiaris is) és a pontos kiv izsgálás. Az orrpolyp gyermekkorban
ritka, kivéve a cytás fibrózist (CF). Az orrpolypos isban szenved ı gyermekek 52%-ának
pozitív a családi anamnézise ( Nishioka és mtsai 1994 ). Az antrochoanalis polypok
gyakrabban fordulnak el ı gyermekekben, mint feln ıttekben.

38 Gyermekkorban a gombás eredet ő sinusitis ritka ( Aribandi és mtsai 2007 ).
Az ARBRS és a CRS kezelését a körzeti gyermekor vos megoldhatja. A tünetek els ı
jelentkezésekor, a diagnózis bizonytalansága, teráp iás eredménytelenség, recidiváló
forma, szöv ıdmények jelentkezésekor viszont fül-orr-gégész szak orvosi ellátás szüksé-
ges. Kórházi felvétel indokolt endoszkópos bakteria lis mintavétel szükségessége vagy
mőtét esetén.
Az ARBRS éa CRS diagnosztikája
A fül-orr-gégészeti vizsgálatot a hagyományos r hinoscopia anteriort követ ıen ajánla-
tos endoszkóppal is elvégezni. Ennek során livid va gy sápadt nyálkahártya látható, mely
duzzadt, ödémás is lehet. Középs ı orrkagyló alól mucosus vagy purulens váladék cso-
roghat, és ezt láthatjuk az orrgaratban is. Az orrm elléküregek felett kisfokú nyomásér-
zékenység jelentkezhet, és a szemhéjak minimálisan ödémásak lehetnek, de ez nem spe-
cifikus tünete a betegségnek. Bakteriális fert ızésre utal a rossz szagú lehelet. A fültükri
kép akut otitis mediat vagy serosus otitis mediat m utathat. Jellegzetesek a CF-re jellem-
zı nyálkahártya-elváltozások és polypusok, vagy ha má r korábban operálták a beteget,
összenövések és pörkösödések fordulhatnak el ı.
Az ARBRS és CRS kezelése
Ha a betegség hátterében rendszerbetegség nem m utatható ki, empirikus 5-7 napos
ATB terápia javasolt (Amoxicillin klavulánsavval va gy a nélkül). A javulás elmaradása
esetén ATB váltás szükséges. Amennyiben nincs javul ás vagy akut exacerbatio lép fel,
nyilvánvalóan infekcióra utaló klinikai tünetekkel, mikrobiológiai mintavétel javasolt.
Az ATB kezelést a tenyésztési eredménynek megfelel ıen, célzottan kell folytatni 10-14
napig. Lassú javulás esetén a kezelést összességébe n 21-28 napig célszer ő folytatni.
Kiegészít ı kezelésként mukolitikumok, analgetikumok, NSAID sz erek, orrmosó,
orröblít ı kezelés, antihistaminok, dekongesztánsok és igazol t allergia esetén helyileg
szteroidok.
A terápia sikertelensége esetén, osztályunkon K atona f ıorvos úr több éves tapasztala-
tát követjük a szükséges FESS megtervezésénél és ki vitelezésénél ( Katona 2006 ). A
beavatkozást alacsony sugárterhelés ő CT vizsgálatnak kell megel ıznie, az anatómiai
viszonyok pontos feltérképezése érdekében. Szintén ezt a m őtétet végezzük az orr átjár-
hatóságát jelent ısen csökkent ı, vagy azt lezáró polypózis, antrochoanalis polypus vagy
szöv ıdmény esetén. A FESS gyermekben többnyire részleges ethmoidectomiára korlá-

39 tozódik: processus uncinatus eltávolítása, maxillar is antrostomiával vagy a nélkül és a
bulla ethmoidalis eltávolításával. A kiterjesztett sebészeti beavatkozás magába foglalja a
recessus frontalis tágítását és/vagy sphenoidotomiá t a folyamat kiterjedését ıl függ ıen.
A m őtétet követ ıen gondos utókezelés szükséges.
Amennyiben az ARBRS vagy a CRS hátterében rends zerbetegség áll, fontos az alap-
betegség kezelése és gondozása. Anatómiai okok eset én sebészeti megoldás javasolt.
A „légutak egysége” alapelv a fels ı és alsó légúti betegségek szoros összefüggését és
egymásra hatását mondja ki ( Bousquet és mtsai 2008 ). Perenniális rhinitisben (PR) há-
romszor gyakoribb az asthma, mint egészségesekben ( Fül-orr-gégészeti Útmutató
2009 ). Az asthmások kb. 2/3-a rhinitises, a rhinitisese k kb. 1/4-e, az orrpolyposok kb.
1/3-a asthmás. Aszpirin intolerancia (asthma bronch iale, aszpirin/NSAID intolerancia,
CRS/NP) 4-25%-ban fordul el ı, e betegek 36-96%-a orrpolypózisban szenved. CRS-
szes egyénekben gyakoribb a PR, az asthma és a NP e l ıfordulása. Rhinitisben és RS-
ben gyakoribb a bronchialis hiperreaktivitás, amely sokszor el ıre jelzi az asthma kiala-
kulását ( Fül-orr-gégészeti Útmutató 2009 ). A rhinosinusitis (rhinitis) gyógyszeres
és/vagy m őtéti kezelése javítja az alsó légúti tüneteket és c sökkenti a gyógyszerigényt, a
fels ı légúti gyulladás exacerbációja viszont fordított h elyzetet hozhat létre. A kapcsolat
jellege összetett, reflexes és mediátorszint ő összefüggés valószín ősíthet ı a lecsorgó
váladék szerepe mellett ( Fül-orr-gégészeti Útmutató 2009 ).
A gyermekkori sinusitisek kezelésének egyik f ı célja, hogy megel ızzük a szöv ıdmé-
nyek kialakulását.
Szöv ıdmények
Ha az orrmelléküreg-gyulladás túlterjed a sinonasalis egység határain, növekszik a
szöv ıdmények kialakulásának kockázata, amelyek felosztását a 2. táblázat szemlélteti.
Az orrmelléküregek közül csecsem ı- és kisgyermekkorban az arcüregeknek és rostasej-
teknek van klinikai jelent ısége. Az arcüregek és a rostasejtek a negyedik terh ességi
hónap folyamán kezdenek fejl ıdni, és bár kicsik, már születéskor megvannak. A ho m-
loküregek és az újszülöttben kis nyálkahártyatasakk ént meglév ı iküregek az iskoláskor-
tól kezdenek fejl ıdni ( Tary és mtsai 1979 ). A homloküreg-gyulladások nem gyakoriak,
de veszélyesek lehetnek, mert a fert ızés innen könnyen az orbitára és a központi ideg-
rendszerre terjedhet. Az iköböl izolált gyulladása ritka; többnyire a többi melléküreg
gyulladásával együtt fordul el ı. Az iköböl is forrása lehet a fert ızések központi ideg-

40 rendszerre terjedésének. Ez a magyarázata, hogy az orbitális szöv ıdmények csecsem ı-
és kisdedkorban gyakoribbak, a koponya őri szöv ıdmények pedig a nagyobb gyermeke-
ket veszélyeztetik.
Tanulmányunkban osztályoztuk az orrmelléküreg-g yulladásokat a gyermekek kora és
az adott orrmelléküreg érintettsége szerint, ez lát ható az 5. táblázatban .
Csak ritkán fordul el ı ugyanabban a betegben több, mint egy komplikáció. Az orbitális
szöv ıdmények felosztásában dönt ı szerepe van a septum orbitalenak, ami a szemüreg
diaphragmaszer ő zárja. A szemgödri szélt a szemhéjakkal köti össze , és mintegy vissza-
tartja a szemüreg zsírszövetét az el ıesést ıl. Kétoldali meger ısítését és egyben összeköt-
tetését a periorbitához a ligamentum palpebrale med iale és a raphe palpebralis lateralis
szolgálja. A septum orbitale hatékony véd ıgát, mely megakadályozza, hogy a fert ızé-
sek a szemhéjak fel ıl az orbitára terjedjenek. Chandler és munkatársai 1970-ben a kö-
vetkez ı módon osztották fel az orbitális szöv ıdményeket ( Chandler és mtsai 1970 ) ( 12.
táblázat ).
12. táblázat
Orbitális szöv ıdmények Chandler és mtsai szerint (1970)
Kategória Diagnózis Tünetek
I. Periorbitalis
(preseptalis)
cellulitis A szemhéjak és a periokuláris régió ödémája az
orbitális septum el ıtti területen. A bulbus nem
nyomódik el, a szem mozgáskészsége szabályos, és
a visus nem változik.
II. Cellulitis orbitae
(postseptalis) A periokuláris zsírszövet diffúz ödémája, a szemhé-
jak ödémás duzzanata, proptosis, chemosis, a szem
mozgáskészsége változatlan vagy korlátozott, a vi-
sus megtartott, tályog nincs.
III. Subperiostealis
abscessus A szemgolyó elnyomódik (legtöbbször caudalisan
és lateralisan), a szemmozgások korlátozottak, pro-
trusio bulbi, szemhéj phlegmone, a visus rendsze-
rint normális, de látásromlás is felléphet.
IV. Orbita abscessus Súlyos proptosis, teljes ophthalmoplegia, chemosis,
exophtalmus, látásromlás, mely teljes vaksággá ala-
kulhat, bulbus nyomásakor heves fájdalom.
V. Sinus cavernosus
thrombosis Orbitafájdalom, chemosis, szepszis, ophtalmople-
gia, phlebitis hátrafelé terjed a sinus cavernosusr a.

41 Bár a sinusitisek szöv ıdményeinek gyakorisága állandóan csökken, napjainkb an is
kihívást jelentenek. A gyermekpopulációban a perior bitalis cellulitis az akut sinusitisek
leggyakoribb szöv ıdménye. Az antibiotikumok felfedezése el ıtt az orbita cellulitisben
megbetegedettek 20%-a megvakult az érintett szemére , 17%-uk pedig meghalt a szö-
vıdményként kialakult meningitisben ( Chandler és mtsai 1970 ). Az orbitafert ızések
hátterében többnyire orrmelléküreg-gyulladás áll. 1 991-ben Patt és Manning arról szá-
moltak be, hogy az általuk orbita cellulitis miatt kezelt betegek 10,5%-a megvakult. Ez
az adat is bizonyítja, hogy az orbitális szöv ıdmények napjainkban is veszélyeztetik a
látást. Az intracraniális komplikációk 10–20%-a jel enleg is a beteg halálával végz ıdik.
Noha az orbita valamennyi melléküreggel szoros anat ómiai kapcsolatban van, csecse-
mıknél és kisdedeknél a rostasejtrendszer áll az els ı helyen az infekció tovavezetésében
(lamina papiracea, idegek és erek átlépési pontjai, természetes csontdehiscenciák révén).
A nyirokutakon és vénákon keresztüli terjedésnek ke dvez:
– a fejl ıdésben lév ı arckoponya b ı nyirok- és vérellátása
– több a billenty ő nélküli véna.
Ebben a betegségcsoportban dönt ı jelent ısége van a kétirányú (axiális és coronális)
CT-nek a diagnózis felállításában, de ha a beteg ne urológiai állapota progrediál, MRI
indokolt ( Bluestone és mtsai 1996 ).
Szemészeti konzilium is szükséges, melynek ki k ell terjednie a szemgolyó mozgás-
készségére, a visus és a szem fundusának megítélésé re. A n. opticusra való ráterjedés
maradandó látásromláshoz vezethet, ezért fontos a l átás szoros obszervációja.
Sinusitisek komplikációi miatt végzett FESS sor án a bakteriológiai mintavétel en-
doszkópos ellen ırzés mellett a középs ı orrkagyló alól, a processus uncinatus mell ıl
direkt leszívással történik. Ha Highmore- punkciót végzünk, az öblít ıfolyadékot küldjük
bakteriológiai vizsgálatra.
Mivel növekszik az antibiotikum rezisztens kóro kozók száma, a megkezdett kezelés
eredménytelensége esetén a tenyésztési lelet alapjá n folytatjuk a terápiát. Az antibioti-
kus kezelést minden esetben célszer ő kiegészíteni dekon-gesztánsok helyi alkalmazásá-
val, mukolitikumokkal és szükség szerint antihiszta minokkal.
Az orbitaszöv ıdmények kezelése a betegség Chandler -féle klasszifikáció szerinti
stádiumától függ. Az I. és II. kategória betegeinek nagy része a fent említett gyógysze-
res terápiára gyógyul. Az orbitaszöv ıdmények mihamarabbi hatékony kezelése dönt ı

42 jelent ıség ő a kés ıbbiekben kialakuló szemészeti maradvány tünetek meg el ızésében
(Siedek és mtsai 2010 ). Sebészeti beavatkozás indikációi a szakirodalom ajánlása alap-
ján ( American Academy of Pediatrics 2001 ):
– az I. és II. stádiumban lév ı betegek állapota 24-48 órán át nem javul
– látásromlás esetén azonnali beavatkozás indokolt
– fokozódó proptosis, ophtalmoplegia
– a CT-n orbitatályog ábrázolódik
Osztom Graham álláspontját, miszerint a sebészi beavatkozás minden esetben magá-
ba kell foglalja a melléküregeket kitisztító FESS-t (Graham 2007 ).
Szöv ıdményes esetekben a FESS-t nem helyettesíti, de seg íthet a drenázs megindítá-
sában az arcüregöblítés, amelyet f ıként feldolgozásunk els ı periódusában alkalmaz-
tunk. Az utóbbi 5 évben a FESS került el ıtérbe. Indikációja a fenti ajánlásnak megfelel.
Tályog esetén, annak elhelyezkedését ıl függ ıen (lateralis, inferior, superior) küls ı
feltárásból orbitotómiával egészítjük ki a FESS-t. Az orbitotómia menete ( Kersten és
mtsai 1995 ):
• Ha a tályog felül helyezkedik el, a b ırmetszést a fels ı szemhéjred ıben vezetjük,
majd a lágyrészek elpreparálása után átvágjuk az or bita septumot, bejutunk a
subperiostealis térbe és megnyitjuk a tályogot. A b eavatkozásnál vigyázni kell,
hogy ne hatoljunk át a Tenon-tokon, ne sértsük meg a fels ı ferde szemizmot, a
trochleát és a könnymirigyet.
• Az alsó és oldalsó tályog feltárásánál csak a behatolás elhelyezkedése más, a
mőtét folytatása megegyezik a fels ı orbitotomiánál leírtakkal. Alsó orbitatályog
megnyitásakor a transcután metszést az alsó szemhéj on, az alsó orbitakeret kita-
pintása után ejtjük. Laterális tályog esetén a b ırmetszést a fels ı szemhéjred ıtıl
a lateralis szemzug vonalának magasságáig vezetjük.
• Ha a CT-n medialis tályog ábrázolódik, az esetek többségében a FESS során
endonasalis behatolásból megnyitható.
Külön megbeszélést igényel a subperiostealis tályog ok m őtéti megoldása ( Pereira és
mtsai 2006 ). El ıfordulhat, hogy a CT-n a szemizom kiszélesedése, in filtrációja látható
és a csontos faltól elemelked ı periorbita és a csont közötti rés csupán vért és ö démás
izzadmányt tartalmaz, gennyet nem. Ekkor a betegség i.v. ATB kezelésre is meggyó-
gyulhat. Jól demarkált tályog esetén (CT) azonban o perálni kell.

43 Bár Chandler és munkatársai a sinus cavernosus thrombosis t az orbitaszöv ıd-
ményekhez sorolták ( 12. táblázat ), véleményem szerint ez intracranialis komplikáció .
Bármely orbitaszöv ıdmény kialakulását követ ıen terjedhet a fert ızés a vena ophtal-
mican át a sinus cavernosusra. Hidegrázás, szem kör üli fájdalom, fejfájás, tarkókötött-
ség, hányás, lázkiugrások, szeptikus állapot egészí tik ki a 12. táblázatban felsorolt tüne-
teket.
Fontos megemlíteni az apex orbitae szindrómát . Ez a kórkép akkor alakul ki, ha a
gyulladás a hátsó rostasejtekre vagy a sinus spheno idalisra lokalizált. A hátsó bulbus
régióba történ ı gennybetörés következtében kialakuló volumenszapor ulat diffúz szem-
héjduzzanat és masszív könnyezés mellett, protrusio bulbit és hirtelen látásromlást ered-
ményez. Érintett lehet az ostium opticumon és fissu ra orbitalis superioron áthaladó ösz-
szes képlet (II.–VI. agyideg). További szöv ıdményként alakulhat ki a sinus cavernosus
thrombosis és a meningitis.
Egyre ritkábban fordul el ı, de súlyossága miatt említésre érdemes a retrobulbaris
phlegmone és a retrobulbaris tályog . Ez az orbitális gyulladás legsúlyosabb stádiuma.
A kórkép leggyakrabban az orrmelléküregek, els ısorban a rostasejtek, kevésbé az arc-
és homloküreg, legritkábban az iköböl gyulladásos m egbetegedésének szöv ıdménye-
ként jelentkezik. Kezdetét heves tünetek jelzik. Na gyfokú szemhéjduzzanat, chemosis,
exophtalmus, a szemgolyó mozgáskorlátozottsága, a b ulbus nyomásakor jelentkez ı he-
ves fájdalom és rendszerint magas láz észlelhet ı. A kép szeptikus lehet. Csecsem ıknél,
fiatal kisdedeknél görcsök, dyspepsia kísérheti. A gennyes folyamat az orbitatet ın az
elüls ı koponyaárokba is áttörhet, aminek meningitis, sinu s cavernosus thrombosis lehet
a következménye ( Hirschberg J. 1960 ).
Az intracranialis komplikációk nagyobb gyermekekben akut vagy krónikus
sinusitis szöv ıdményeként alakulhatnak ki. Leggyakrabban a homlokü reg érintett, ezt
követi a rostasejtrendszer, az arcüregek, végül ped ig az iköböl. A fert ızés hematogén
vagy limfatikus úton és közvetlenül a csontokon át (csontdehiscencián vagy csonthiá-
nyon, függetlenül attól, hogy ez veleszületett vagy sérülés miatt keletkezett) terjedhet a
koponyaüregbe. Leggyakoribb szöv ıdmény a subduralis empyema, ezt követi az epidu-
ralis tályog, a meningitis, az agytályog, sinus sag ittalis superior thrombosis, sinus caver-
nosus thrombosis és az osteomyelitis ( Graham és mtsai 2007 ). A meningealis izgalom
és a növekv ı intracranialis nyomás fejfájás, láz, hányás, tarkó kötöttség, konvulziók,

44 tudatzavar, kóma formájában jelentkezik. A koponya őri szöv ıdményeket többnyire
megel ızik az orbitális komplikációk. Ha a fert ızés a melléküregek csontos falára terjed,
osteomyelitis keletkezik. Az érintett terület felet t fájdalmas, vizeny ıs tapintatú duzzanat
alakul ki. A beteg közérzete rossz, lázas. A mellék üregek falán át genny szivárog kifelé
vagy befelé. A homloküreg osteomyelitise veszélyese bb az arcüregénél, és az ún. Pott –
féle tumor kialakulásához vezethet. Ez a koponyatet ıre tovakúszó koponyacsont-
osteomyelitis. Szöv ıdményként subduralis empyema, agytályog és epidurál is tályog
alakulhat ki.
Koponya őri szöv ıdmények kivizsgálása :
1. Szükséges az ideggyógyászati konzilium.
2. Lumbalpunctio, hogy tájékozódjunk a kórokozóról és a fert ızés súlyosságáról.
3. Az MRI elengedhetetlen ( Hermann és mtsai 2004 ).
A koponya őri szöv ıdmények kezelése :
1. Els ı lépés a nagy dózisú, széles spektrumú, vér-agy gát on áthatoló intravénás
antibiotikum.
2. Az érintett orrmelléküregeket FESS alkalmazásával s zanáljuk
3. Ha osteomyelitises csontállomány alakult ki, ezt kü ls ı feltárásból távolítjuk el.
4. Az intracraniumban létrejött gyulladásos elváltozás ok m őtéti megoldása ideg-
sebész feladata.
Ezen betegek ellátása multidiszciplináris. Együtt k ell m őködnie a fül-orr-gégésznek, az
ideggyógyásznak, idegsebésznek, intenzív-terápiás s zakembernek, szemésznek, radio-
lógusnak, gyermekorvosnak és az infektológusnak.
Ha a fert ızés csontokra terjed, osteomyelitis jön létre. Az é rintett területen fokozato-
san duzzanat alakul ki az érintett csont fájdalmáva l. A gyermek lázas, közérzete rossz,
az orrmelléküregben genny van. A homlokcsont osteom yelitise kiterjedtebb és veszé-
lyesebb lehet, mint az arccsonté és nagy fájdalomma l járó Pott-tumor alakulhat ki. A
Pott-tumorhoz subdurális empyema, agytályog, cortic alis véna thrombosis és epidurális
tályog társulhat. A FESS-t craniotomiának kell köve tnie, melynek során eltávolítják a
beteg és elpusztult csontrészeket ( Marshall és mtsai 2000 ).

45 Tary és munkatársai tanulmánya

A Heim Pál Gyermekkórház Fül-orr-gége Osztályán 1955. és 1978. között Tary Er-
zsébet – Réti Csaba – Hirschberg Jen ı sinusitisek szöv ıdményeivel foglalkozó felméré-
sünkhöz hasonló feldolgozást készítettek. Eredménye iket abból a célból ismertetem,
hogy összehasonlíthassam az akkori id ıszakban vizsgált sinusitisek szöv ıdményeinek
gyakoriságát, megoszlását, az alkalmazott kezelési eljárásokat és morbiditási adatokat
tanulmányunkéval.
Retrospektív elemzésük során 23 év 145 kórlapjá t tekintették át. Az orrmelléküreg-
gyulladások komplikációit más szempontok szerint os ztályozták, mint mi, ezért az
összehasonlithatóság céljából eseteink besorolására alkalmazott Chandler-féle kritérium
rendszerbe nem minden esetben sikerült pontosan bes orolni betegeiket ( 13. és 14. táblá-
zat ).
13. táblázat
Az orbitális szöv ıdmények kezelése Tary tanulmányában 1955. és 1978. között

Kategória Diagnózis Eset-szám Alkalmazott terápia
I-II. Preseptalis
cellulitis
Cellulitis
Orbitae 96 Highmore öblítés + ATB
II. Cellulitis
Orbitae
20 { 17 Ethmoidectomia + ATB
3 Ethmoidectomia + Luc-Caldwell + ATB
III. Subperiostealis
Abscessus 20 Highmore öblítés + Orbitotomia + ATB
IV. Abscessus
orbitae 6 Orbitotomia + Ethmoidectomia + ATB

46 14. táblázat
Az orbitán kívüli lokális szöv ıdmények kezelése Tary tanulmányában
1955. és 1978. között

Szöv ıdmény
típusa Eset-
szám Diagnózis Alkalmazott terápia
Intracranialis
szöv ıdmény 1 { Cellulitis orbitae
Osteomyelitis cranii
Meningitis Ethmoidectomia
Luc-Caldwell
Riedel + ATB
Intracranialis
szöv ıdmény 1 { Cellulitis orbitae
Osteomyelitis cranii
Extraduralis abscessus Ethmoidectomia
Riedel, koponya csont eltávo-
lítás + ATB
Osteomyelitis 1 { Cellulitis orbitae

Osteomyelitis cranii Ethmoidectomia
Riedel + ATB

Összefoglalva a 23 év anyagát felölel ı közleményben 145 csecsem ı- és gyermekkori
szövödményes eset szerepel, ebb ıl 142 orbita szöv ıdmény, 2 intracranialais szöv ıd-
mény, 1 osteomyelitis. 3 betegben többféle szöv ıdmény is el ıfordul.
A tanulmány szerint a szöv ıdményes sinusitisek diagnózisát többnyire az anamné zis,
a jellemz ı klinikai kép, a röntgenfelvétel és a laboratóriumi leletek birtokában állították
fel. Problémát az osteomyelitis kórismézése okozott , mivel az akut osteomyelitis rönt-
gennel nem volt kimutatható, és a csontszéli erosio régebbi folyamatra utalt. A ritka
koponya őri szövıdmények kórismézésében neurológiai konzilium, liquo r vizsgálat nem
volt mell ızhetı.
Az antibiotikus kezelést túlnyomóan per os alka lmazták, az akkor elfogadott dózis-
ban, a tünetek teljes visszafejl ıdése után még 1-2 napig. Megfigyeléseik szerint ált alá-
ban 8-10 napos kezelésre volt szükség. Szöv ıdményes eseteik bakteriológiai eredmé-
nyeit nem ismertetik. A közlemény leírja, hogy az a kkori külföldi eredmények szerint
(Haynes és mtsai 1967 ) a tárgyalt kórképek létrejöttében staphylococcuso k, diplococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae szerepeltek. Ezé rt ex juvantibus, konzervatív ke-

47 zelés esetén, mivel a kórokozó kitenyésztése kétség es volt, a fenti baktériumokra ható
antibiotikumokat (Vibramycin, Oletetrin, Meticillin stb.) részesítették el ınyben.
Abban az esetben, ha a megkezdett ATB kezelés 1 -2 nap után eredménytelennek bi-
zonyult, vagy rosszabbodott a gyermek állapota, a f olyamatot szanálták és súlyosabb,
szeptikus, inracranialis szöv ıdmények megel ızése céljából az érintett sinusokat sebé-
szileg feltárták.
A feldolgozásban szerepl ı összes gyermek maradványtünet nélkül gyógyult, sem
morbiditás, sem mortalitás nem volt.

Oxford és McClay tanulmánya

A Heim Pál Gyermekkórház 2009-ben publikált rhi nosinusitises tanulmányához ha-
sonló feldolgozás történt 1995. januárjától 2002. j úliusáig az Amerikai Egyesült Álla-
mokban, Dallasban. Lance E. Oxford és John McClay r etrospektív analízissel értékelték
a Texas-Southwestern Medical Center Fül-orr-gége Osztályára ebben a periódusban az
ABRS szöv ıdményei miatt felvett 104 gyermek adatait a követke z ı szempontok sze-
rint: kor, nem, felvétel hónapja, szöv ıdmény típusa, tünetek, fizikális vizsgálat eredmé-
nye, képalkotó eljárások, sebészeti beavatkozások, bakteriológiai mintavétel eredménye
és a beteg utánkövetése során szerzett megfigyelése k.
Eredményeik:
Vizsgálatukba – a mi tanulmányunkkal ellentétben – nem vették bele a Chandler I. ka-
tegóriába tartozó, preseptalis cellulitisben megbet egedett eseteket. Ezeket a gyermeke-
ket a szakrendel ıben kezelik, per os vagy parenteralisan adott antib iotikumokkal és na-
zális decongestánsokkal.
104 betegben 116 komplikációt állapítottak meg ( 15. táblázat ).

48 15. táblázat
A sinusitisek szöv ıdményeinek megoszlása Oxford és McClay tanulmányába n
(1995-2002)

Szöv ıdmény Esetszám %
1. Cellulitis orbitae 51 49,0
2. Subperiostealis abscessus + Abscessus orbitae 44 42,3
3. Epiduralis abscessus 7 6,7
4. Subduralis abscessus 6 5,8
5. Intracerebralis abscessus 2 1,9
6. Meningitis 2 1,9
7. Cavernosus sinus thrombosis 1 1,0
8. Pott-tumor 3 2,9

A 2. csoportba sorolt betegek mindegyikénél orbita cellulitist is diagnosztizáltak, de a
vizsgálatba csak a subperiostealis tályogot vagy az orbita tályogot számolták be. Így 95
orbita komplikációból 51 esetben orbita cellulitis miatt, 44 esetben pedíg orbita vagy
subperiostealis tályog miatt kezelték a gyermekeket .
14 betegben 18 intracranialis szöv ıdményt fordult el ı, amelyek a következ ıkb ıl tev ıd-
tek össze: 7 epidurális tályog, 6 subdurális tályog , 2 agytályog, 2 meningitis, 1 sinus
cavernosus thrombosis. 5 gyermekben intraorbitalis és intracranialis komplikációt is
diagnosztizáltak egyszerre, közülük:
• 1 esetben sinus cavernosus thrombosis és orbita cel lulitis
• 1 esetben orbita tályog és meningitis
• 1 esetben orbita cellulitis és subduralis tályog
• 1 esetben orbita cellulitis és epiduralis tályog
• 1 esetben pedig orbitalis és epiduralis tályog
fordult el ı. 3 felvétel történt Pott-tumor miatt, 2 gyermekben epidurális tályog, 1 gyer-
mekben orbita cellulitis társult az említett betegs éghez.
A vizsgálatban szerepl ı betegek többsége (66,3%) fiú volt. A betegfelvétel szezonális
megoszlást mutatott. A gyermekek 66,9%-át november és március között utalták be. A
legtöbb eset február hónapban került ellátásra (18, 3%).

49 Az izolált orbita komplikációk miatt kezelt gye rmekek átlag életkora jóval alacso-
nyabb (6,5 év), mint a koponya őri szöv ıdmények miatt kezelt gyermekeké (12,3 év.
A 104 szöv ıdményes esetb ıl a kórházi bentfekvés alatt 94 gyermeknél készült CT
felvétel. A 10 beteg, akiknek nem történt képalkotó vizsgálat orbita cellulitis és akut si-
nusitis miatt nyert felvételt. 5 gyermeknek intracr anialis komplikáció miatt MRI vizsgá-
latot is kértek.
A 104 sinusitis komplikáció közül 39 esetben (3 7,5%) történt sebészeti beavatkozás
(a m őtéteken kívül kisebb beavatkozásokat is ide sorolta k, mint pl. incisio, trepanatio).
Közülük 25 esetben izolált orbita szöv ıdmény miatt, 13 esetben intracranialis szöv ıd-
mény miatt. Abban a gyermekben, akinek Pott-tumora nem társult intracranialis szö-
vıdménnyel, incindálták a duzzanatot. A sebészeti bea vatkozásban részesített orbita
szöv ıdményes esetek egyikét orbita cellulitis, a további 24 gyermeket tályog miatt ope-
rálták. A 44 subperiostealis és orbita tályoggal ke zelt betegb ıl 18 (40,9%) sebészeti
beavatkozás nélkül gyógyult. A 15 koponya őri szöv ıdmény miatt felvett gyermek közül
egy esetben nem volt szükség m őtétre. A sinus cavernosus thrombosis miatt gyógyíto tt
beteg állapota a 6 hetes antikoaguláns terápiára és i.v. ATB alkalmazására rendez ıdött.
Összesen 49 m őtét és 62 sebészeti beavatkozás történt. A 25 izolá lt orbita szöv ıd-
mény miatt kezelt gyermek 28 operációra, és 31 sebé szeti beavatkozásra gyógyult. A
mőtétek közül 22 alkalommal FESS-t, 9 alkalommal küls ı orbitotomiát alkalmaztak. A
13 koponya őri szöv ıdmény miatt ápolt beteget 20 operációval és 34 sebé szeti beavat-
kozással látták el, amelyek 14 idegsebészeti beavat kozásból, 9 FES m őtétb ıl, 1 küls ı
orbitotomiából, 2 Pott-tumor kapcsán kialakult fron tális subperiostealis tályog incisio-
jából, egy szemhéj tályog incisioból és 7 sinus fro ntalis trepanatioból tev ıdnek össze. A
koponya őri szöv ıdmények több beavatkozást tettek szükségessé, mint az orbita szö-
vıdmények.
A tanulmányban szerepl ı gyermekek közül a koponya őri szöv ıdményt követ ıen 2
rendszeresen epilepsziás rohamokban szenved, 1 eset ben hemiparesis jött létre, 2 gyer-
mekben pedig az orbita tályog következtében fénymer ev pupilla alakult ki. Mortalitás
nem volt.
A betegek kivizsgálása és kezelése a vizsgálat folyamán egységesen folyt: fül-orr-
gégészeti vizsgálat, axialis és coronalis síkú CT f elvétel, széles spektrumú béta-lakta-
máz-rezisztens i.v. ATB. A szerz ık véleménye szerint az orbitaszöv ıdményekhez sze-

50 mészeti, az intracranialis szöv ıdményekhez idegsebészeti és szemészeti konzilium eg y-
aránt szükséges. A folyamat intraorbitalis és kopon ya őri terjedésekor gadolinium kont-
rasztanyagos MR vizsgálatot alkalmaznak.

A három ,,sinusitisek szöv ıdményei” témájú tanulmány összehasonlítása

Retrospektív tanulmányunkban a perzisztáló, konzerv atív kezelésre nem gyógyuló
ABRS (10 napon túl is változatlan vagy romló állapo t miatt 7-14 napos antibiotikum
kúra ellenére sem mutatkozott javulás, vagy az ezek után adott további, második ATB
kezelésre /17-21 nap/ sem gyógyultak meg) miatt fel vett 182 gyermek túlnyomó több-
ségénél arcüregöblítést alkalmaztunk.
A beavatkozás gondos kivitelezést igényel, mive l könnyen okozhatunk iatrogén káro-
sodást. A nem megfelel ıen kivitelezett punkció, illetve öblítés szemhéjduz zanathoz,
szerencsétlen esetben akár orbitális phlegmonéhoz i s vezethet. A punkciót nagyobb
gyermeken helyi érzéstelenítésben, kisebbeken által ános anesztéziában végezzük. El ı-
nye, hogy általa nemcsak terápiás beavatkozást végz ünk az arcüregek kimosásával, ha-
nem az öblít ı folyadékot steril körülmények között felfogva lehe t ıség van korrekt bak-
teriológiai vizsgálatra is.
Tary és mtsai 1979-ben megjelent közleménye sze rint a Heim Pál Gyermekkórház
Fül-orr-gége Osztályán évente átlagban 400 gyermeke n mintegy 1500 punkciót végez-
tek (köztük 100 csecsem ın).
Feltehet ıleg a jó színvonalú gyermekfülészeti gondozásnak és a korszer ő, jól megvá-
lasztott antibiotikumoknak köszönhet ıen, az elmúlt években osztályunkon lényegesen
kevesebb a punkciók száma a korábbi id ıszakhoz képest. Ez az érték az általunk tanul-
mányozott id ıintervallumban tovább csökkent. Míg 2000-ben 78 alk alommal 53 gyer-
mekben (köztük 8 csecsem ın), 2007-ben már csak 14 esetben 9 gyermekben (csec sem ıt
nem öblítettünk) végeztünk arcüregöblítést.
A 182 konzervatív kezelésre nem gyógyuló eset k özül csak nagyon kevés gyermeknél
(3 esetben; 1,6%) tapasztaltuk, hogy az eddig említ ett terápiás eljárásokra sem javultak
a melléküregek lezárt szájadékai miatt. FESS-t alka lmaztunk, ha a CT olyan elváltozást
jelzett (például a rossz ventilláció miatt az ethmo id cellákban is nyálkahártya elváltozá-
sokat ábrázolt), amely a beavatkozást indokolttá te tte.

51 A három tanulmány szöv ıdmények típusa, a diagnosztikai módszerek, gyógysze res
és m őtéti kezelés és maradvány tünetek szerinti összehas onlítását szemlélteti a 16. és
17. összefoglaló táblázat.
A dallasi felméréshez hasonlóan mi is azt az er edményt kaptuk, hogy a vizsgált bete-
gek többsége fiú.
A szöv ıdményes esetek mennyiségét csak a két Heim Pál Gyer mekkórházban készült
feldolgozás vonatkozásában lehet összehasonlítani, mert azonos beteganyagon történ-
tek. Tary felmérésében 145 sinusitis komplikácó sze repelt 23 év alatt, sajátunkban 157
beteg 10 év alatt. Tehát a sinusitisek szöv ıdményeinek száma régiónkban növekedett.
A két el ıbb említett tanulmányt a komplikációk megoszlása sz empontjából vizsgálva,
azt állapíthatjuk meg, hogy saját tanulmányunkban t öbb a súlyos szöv ıdmény.
Osztályunk beteganyaga szerint a konzervatív ke zelésre nem reagáló és a szöv ıdmé-
nyes esetek közül a tanulmányozott tíz év alatt, az irodalmi adatokkal megegyez ıen
(Lauer 2000 ), a legtöbb beteget márciusban kezeltük (15,3 %), 1–2 hónappal az ıszi
hónapokban gyakoribbá váló fels ılégúti hurutok jelentkezése után ( 2. ábra ). A betegek
többségét (40,6 %) januártól márciusig terjed ı id ıszak alatt vettük fel.
A dallasi felmérésben is szezonális különbségeket m utat a betegfelvétel gyakorisága. Itt
a téli hónapokban történik a legtöbb beutalás, és f ebruárban látják el a legnagyobb
mennyiség ő szöv ıdményes esetet (18,3%).
Feldolgozásunkban a konzervatív kezelésre nem g yógyuló sinusitisek és a sinusitisek
szöv ıdményei 3–6 éves korban fordulnak el ı a leggyakrabban ( 3. ábra ). Ennek oka,
hogy ebben az életkorban kerülnek a gyermekek közös ségbe, így fokozottabban vannak
kitéve a fels ı légúti hurutokat okozó infekcióknak. Kisdedkorban még az immunrend-
szer sem elég fejlett a fert ızések kivédésére, ez magyarázza a betegségekre való foko-
zottabb „hajlamot”. A bakterialis sinusitis egyéves kor el ıtt ritka.
A sinusitisek komplikációi felosztására kutatás unkban a nemzetközi irodalomban
széles körben elterjedt precíz, logikus Chandler -féle klasszifikációt alkalmazzuk ( 3.
táblázat ).
Mindhárom vizsgált tanulmányból ugyanaz a követ keztetés vonható le a szöv ıdmé-
nyes esetek kor szerinti megoszlása tekintetében: m íg az orbitális szöv ıdmények cse-
csem ı- és kisdedkorban gyakoribbak, a koponya őri szöv ıdmények a nagyobb gyerme-
keket veszélyeztetik.

52 16. táblázat

A három tanulmány összehasonlító táblázata a szöv ıdmények fajtái, a diagnoszti-
kai módszerek, a gyógyszeres kezelés és a maradvány tünetek tekintetében

Tary és mtsai
tanulmánya
1955-1978 Saját tanulmány
1997-2006 Oxford és mtsai
tanulmánya 1995-2002
orbitális
szöv ıdmények 142 150 Chandler I. eseteket nem
vették a tanulmányba
95
intracranialis
szöv ıdmény 2 2 18
osteomyelitis 1 4 Ilyen csoport nem szerepelt a
tanulmányban
mucokele 0 1 0
diagnosztikai
módszerek RTG, laborató-
riumi vizsgála-
tok, konzili-
umok axialis és coronalis síkú
CT, MRI, laboratóriumi
vizsgálatok,bakteriológiai
minta tenyésztés, konzi-
liumok axialis és coronalis síkú
CT, MRI, laboratóriumi
vizsgálatok,bakteriológiai
minta tenyésztés, konzi-
liumok
gyógyszeres
kezelés ex juvantibus
per os ATB
általában 8-10
napig széles spektrumú béta-
laktamáz rezisztens nagy
dózisú i.v. ATB vagy III.
generációs Cefalosporin
i.v. , majd célzottan i.v.
ATB, koponya őri
szöv ıdményekben vér-
agy gáton áthatoló i.v.
ATB széles spektrumú béta-
laktamáz rezisztens nagy
dózisú i.v. ATB vagy III.
generációs Cefalosporin
i.v. , majd célzottan i.v.
ATB, koponya őri
szöv ıdményekben vér-
agy gáton áthatoló i.v.
ATB
maradvány
tünet minden beteg
teljesen
meggyógyult 2 betegben neuritis n.
optici, egyikükben
amaurosis maradt vissza 2 gyermekben
rendszeresen epilepsziás
rohamok, 1 gyermekben
hemiparesis, 2
gyermekben fénymerev
pupilla maradt vissza

* Bizonyos esetekben egy betegben többféle szöv ıdmény is el ıfordult

53 Míg mindkét Heim Pál Gyermekkórházban készült f eldolgozásban az esetek többsé-
gét kitev ı, Chandler I. stádiumba sorolt gyermekeket felvettü k osztályunkra, addig Ox-
ford és McClay tanulmányában ezt a betegcsoportot a mbulanter kezelték per os vagy
parenterálisan adott antibiotikummal. Tary vizsgála tában ezek a gyermekek konzervatív
kezelésre gyógyultak, saját felmérésünk szerint 4 e setben FESS-re volt szükség.
17. táblázat
A három tanulmányban szerepl ı sebészeti beavatkozások
felosztása típusuk szerint

Sebészeti beavat-
kozás típusa Tary és mtsai
tanulmányában
az adott beavat-
kozás száma (db) Saját tanulmá-
nyunkban az adott
beavatkozás száma
(db) Oxford és mtsai
tanulmányában az
adott beavtakozás
száma (db)
Highmore öblítés 116 58 0
Ethmoidectomia 29 0 0
Luc-Caldwell m őtét 4 0 0
FESS 0 31 31
Endoscopos
orbitotomia 0 5 0
Küls ı orbitotomia 26 5 10
Riedel m őtét 3 0 0
Koponyacsont
eltávolítás 1 0 0
Moore m őtét 0 1 0
Idegsebészeti
beavatkozás 0 1 14
Incisio 0 4 3
Sinus frontalis trep-
anatio 0 0 7

* Bizonyos esetekben egy betegben többféle beavatko zást is végeztek.

A Chandler II. kategóriába sorolt gyermekek köz ül vizsgálatunkban 3 konzervatív
kezelésre gyógyult, 6 esetben FESS-t végeztünk. Tar y tanulmányában 17 gyermeknél
ethmoidectomiát alkalmaztak, a többi konzervatív ke zelésre gyógyult. Az amerikai ta-
nulmányban egyetlen gyermeket operáltak cellulitis orbitae miatt az 51 hasonló eset
közül.

54 Tary feldolgozásában szerepl ı 20 Chandler III. csoportba tartozó gyermek mindegy i-
kénél Highmore öblítés és küls ı orbitotomia történt. A mi tanulmányunkban 4 gyerme k
volt ebbe a kategóriába sorolható, mindegyiküknék F ESS-t alkalmaztunk.
Az orbita tályogos gyermekekben Tary tanulmányá ban minden esetben ethmo-
idectomiát és küls ı orbitotomiát végeztek, saját tanulmányunkban, 1 be tegben Moore
mőtét történt, 10 alkalommal FESS-t alkalmaztunk, ame lyet a gyermekek közül 5 eset-
ben küls ı, 5 esetben bels ı orbitotomiával egészítettünk ki.
A dallasi felmérésben a 44 Chandler III. és IV. stá diumú betegb ıl 18 konzervatív keze-
lésre gyógyult, a többieknél FESS-t és küls ı orbitotomiát alkalmaztak.
Tary felmérésében a 2 koponya őri szövödményb ıl mindkét gyermeknél ethmoidec-
tomiát végeztek, ezt az egyik gyermekben Riedel m őtéttel és koponyacsont eltávolítás-
sal, a másikban Luc-Caldwell m őtéttel egészítették ki. Ez utóbbi gyermeknek mening i-
tise is volt. Tanulmányunk 2 intracranialis szöv ıdmény miatt felvett esetében a FESS
mőtétet az egyik gyermeknél Pott-tumor és epidurális tályog miatt idegsebészeti be-
avatkozás (craniotomia) egészítette ki. A másik eml ített beteg meningitisét i.v. ATB-
mal és i.v. steroiddal gyógyították. Oxford és McClay feldolgo zásában 14 koponya őri
szöv ıdményb ıl 13 gyermekben történt sebészeti bevatkozás: 20 op eráció, 34 sebészeti
beavatkozás, 14 idegsebészeti beavatkozás és 9 FESS . 1 gyermek sinus cavernosus
thrombosisa antikoaguláns és i.v. ATB terápiára ren dez ıdött.
Szöv ıdményes eseteink mindegyikének axialis és coronalis síkú, csökkentett sugár-
terheléső CT felvételt kértünk, intracranialais komplikáció gyanúja esetén pedig MRI-t.
Az amerikai tanulmányban ezzel szemben nem minden s zöv ıdményes betegnek készí-
tettek képalkotó vizsgálatot.
Szöv ıdményes eseteinkb ıl kitenyésztett kórokozók bakteriális spektruma ( 6. táblá-
zat ) megfelel a hasonló külföldi tanulmányok eredménye inek ( American Academy of
Pediatrics 2001 ) (a Moraxella catarrhalis kis mennyiség ő el ıfordulására nem találtunk
magyarázatot). Ennek megfelel ıen gyógyszeres kezelésükre széles spektrumú béta
laktamáz rezisztens nagy dózisú antibiotikumot vagy harmadik generációs cefalosporint
alkalmazunk i.v. nagy dózisban.
Tary és munkatársai közleményükben nem számolna k be a szöv ıdményes esetekb ıl
kitenyésztett kórokozókról. Az alkalmazott antibiot ikus kezelés többnyire per os zajlott,
a jelenleginél jóval korszer őtlenebb antibiotikumokkal.

55 Oxford vizsgálatában a bakteriológiai vizsgálat eredményeként legnagyobb mennyi-
ségben Streptococcus milleri (32,4%) baktériumot, a második leggyakoribb kóroko zó-
ként pedig alfa haemolizáló Streptococcus mutattak ki. Az anaerob kórokozók 30,56 %-
ban voltak jelen. Antibiotikus terápiájuk a mienkke l megegyezik.
Mindhárom tanulmány szerint a koponya őri szöv ıdményeknél ideggyógyászati
és/vagy idegsebészeti konzilium szükséges, a két ma gyar feldolgozás lumbalpunctiot is
javasolt . Az amerikai tanulmány megállapítása és v éleményünk szerint is ezt szemésze-
ti konziliumnak is ki kell egészítenie, ez utóbbi e lengedhetetlen orbita komplikációk
esetén is.
A három tanulmány morbiditási adatai:
• Tary tanulmányában szerepl ı összes gyermek maradványtünet nélkül gyógyult.
• Oxford feldolgozásában 2 gyermek a koponya őri szöv ıdményt követ ıen rend-
szeresen epilepsziás rohamokban szenved, 1 betegben hemiparesis jött létre, 2
gyermekben pedig az orbita tályog következtében fén ymerev pupilla alakult ki.
• Saját felmérésünkben két betegen az infekció ráterj edése miatt neuritis nervi op-
tici fejl ıdött ki, egyikükben amaurosis maradt vissza.
A két magyar tanulmány m őtéti technikájának összehasonlítása:
A szöv ıdményes orrmelléküreg betegségek gyógyításában az u tóbbi évtizedekben je-
lentıs el ırelépés történt. Messerklinger és Stammberger kidolgozta az orrüregen keresz-
tül történ ı funkcionális endoszkópos melléküreg-sebészetet ( Messerklinger 1987,
Stammberger 1985 ). Osztályunkon ezt az eljárást 1997-ben Dr. Katona Gábor kandidá-
tus úr, jelenlegi osztályvezt ı f ıorvosunk vezette be. Gyermeknél a m őtétet csak gyakor-
lott operat ır végezheti, a sz ők anatómiai viszonyok, az ITN-ban (intratracheális narkó-
zis) kialakuló er ısebb vérzés (local anaesthesiához képest) miatt. A m őtét során mini-
mális invazivitás javasolt, minél kisebb a gyermek, annál szigorúbb az indikáció. Fontos
elv, hogy nem a CT a beavatkozás javallata, a CT cs ak a már eldöntött m őtét megterve-
zésében nyújt segítséget. A m őtét lényege az orr és melléküregei képleteinek maxi mális
kímélete melletti drenázs biztosítása azáltal, hogy az infundibulumot kitágítjuk, a kóros
nyálkahártya-részeket óvatosan eltávolítjuk. Szöv ıdményes esetekben a FESS infundi-
bulotomiából és az elüls ı rostasejtek kitisztításából áll. A m őtét további kiterjesztése
(középs ı és hátsó rostasejtek, iköböl) a betegség kiterjedé sét ıl függ.

56 Az osztályon végzett korábbi tanulmánnyal összehaso nlítva megállapítható, a FESS
bevezetése óta kevesebb hagyományos orrmelléküreg-m őtétre és küls ı feltárásra van
szükség. Ezáltal csökkent az olyan orrmelléküreg m őtétek száma is, amelyek a gyermek
orrmelléküregeinek fiziológiás m őködését a kés ıbbiekben megzavarhatják, illet ıleg az
arckoponya fejl ıdését befolyásolhatják. Az esztétikai különbségek s em hagyhatók fi-
gyelmen kívül (a gyermekek arcán nincs maradandó he g).

II. Rhinitis allergica felmérés
Kórházunk fül-orr-gégészeti rendelésén azt tapa sztaltam, hogy az allergiás gyerme-
kek száma folyamatosan emelkedik. A tanulmány eddig i részeib ıl nyilvánvalóvá vált az
orrmelléküreg-gyulladások és az AR kapcsolata. Szám os betegségben a kiváltó tényez ı
tisztázására allergológiai kivizsgálás szükséges. E zért merült fel bennem 10 évvel eze-
lıtt a gyermek fül-orr-gégészeti allergológia szakren delés alapjainak lefektetése és napi
rutinban való alkalmazása. Napjainkban egy jól m őköd ı fül-orr-gége osztály és szak-
rendelés elképzelhetetlen allergológia szakrendelés nélkül.
Az elmúlt évtizedekben a gyermekkori AR prevale nciája világszerte jelent ısen emel-
kedett. Az 1990-es évekig több tanulmány foglalkozo tt az asthma és az atópiás betegsé-
gek el ıfordulási gyakoriságával Nagy-Britanniában, Németor szágban, Ausztráliában és
Új-Zélandon. A ,,Gyermekkori Asthma és Allergiás Be tegségek Nemzetközi Vizsgála-
ta”, az ISAAC (International Study of Asthma and Al lergies in Childhood) világméret ő
epidemiológiai kutató program 1991-ben alakult Új-Z élandon. Ez egy világszerte egy-
séges, deskriptív módszerrel végzett epidemiológiai felmérés, amely standardizált kér-
dıívek alkalmazásával elemzi az asthma és az atópiás betegségek el ıfordulását. Ezt a
széleskör ő nemzetközi vizsgálatot azért indították el az asth ma, AR és atópiás dermatitis
vagy ekcéma el ıfordulásának és súlyosságának felmérésére különböz ı területeken él ı
6-7 és 13-14 éves gyermekeknél, hogy ezen betegsége k vonatkozásában epidemiológiai
kutatások hatékonyságát nagymértékben növeljék. A c él olyan módszertan kidolgozása
volt, amely el ısegíti a nemzetközi együttm őködést és a különböz ı adatok összehason-
líthatóságát. A kutatásban résztvev ı központok eredményeinek összehasonlításával le-
het ıség nyílik annak vizsgálatára, hogy a betegség el ıfordulását mennyire befolyásolja
a környezet, az életmód és a klinikai kezelés külön böz ısége.

57 Az ISAAC I. fázis 1993-1995 között elvégzett ta nulmány ( ISAAC Steering
Committee 1998 ) 56 országra kiterjed ıen mérte fel az atópiás betegségek prevalenciáját
standardizált kérd ıívekkel. A vizsgálatba több mint 700000 gyermeket v ontak be:
• 257 800 gyermeket a 6-7 éves korosztályból 38 orszá g 91 vizsgálati központjában és
• 463 801 gyermeket a 13-14 éves korosztályban 56 ors zág 155 vizsgálati centrumban.
Az els ı korcsoportban az AR prevalenciáját 0,8-14,9% közöt ti értéknek, a második
csoportban 1,4-39,7%-nak találták. Mindkét csoportb an a legalacsonyabb értékeket Ke-
let-Európában és Dél- és Közép-Ázsiában mérték. Az ISAAC I. felmérés eredményeit
utólag etiológiai tanulmányokhoz használták fel és kimutatták, hogy a gazdasági fejlett-
ség ( Stewart és mtsai 2001 ), a táplálkozási szokások ( Ellwood és mtsai 2001 ), az éghaj-
lat ( Weiland és mtsai 2004 ), az infekciók ( Von Mutius és mtsai 2000 ) és a pollenek szá-
ma (Burr és mtsai 2003 ) összefüggésben lehetnek az AR el ıfordulási gyakoriságával.
Az ISAAC II. fázis a lehetséges etiológiai tény ez ıket vizsgálta ( Asher és mtsai
2006 ), f ıként azokat, amelyeket az els ı fázis eredményei kiemeltek (az egyes kiemelt
központokban azt vizsgálták, hogy a rizikófaktorok és a betegség kezelésében fennálló
különbségek hogyan befolyásolják az asthma és az al lergiás betegségek gyakoriságát és
súlyosságát).
A 2006-ban megjelent ISAAC III. fázisú vizsgála t szerint a földrajzi elhelyezkedés
függvényében jelent ıs eltérések vannak a mért értékek között az országo kon belül, és az
egyes országokat összehasonlítva. A vizsgálatot 5-1 0 évvel az ISAAC I. felmérés után
végezték ugyanazzal a metodikával. Az els ı felmérés szerint (ISAAC III/a) a gyermek-
kori szénanátha prevalenciája 2,2% és 45,1% között változik ( Asher és mtsai 2006 ).
Kés ıbb 64 országban 227 új vizsgálati központ csatlakoz ott (ISAAC III/b) a tanul-
mányhoz, amelyekben addig még nem történt felmérés. Igy az ISAAC III. majdnem az
összes régiót lefedte a világon, 1 059 053 gyermeke t vizsgált 2 korosztályban 98 ország
236 vizsgálati centrumában. Eredmények ( Ait-Khaled és mtsai 2008 ):
• 13-14 éves korcsoportban az AR prevalencia 14,6%
• 6-7 éves korosztályban az AR prevalenciája 8,5%
Az AR el ıfordulási gyakorisága Afrikában és Latin-Amerikában volt a legmagasabb.

58 Magyarország 2003-ban csatlakozott az ISAAC III . fázisú nemzetközi vizsgálatsoro-
zathoz két magyarországi centrummal: Komárom-Eszter gom és Csongrád megyében két
iskolás (13-14 éves és 6-7 éves) korcsoportban foly t a felmérés ( Zsigmond és mtsai
2006 ). A kapott értékek (asthma 7,75%; rhinitis allergi ca 9,93% és az atópiás dermatitis
11,92%-ban fordult el ı) meghaladták a korábbi években, különböz ı metodikával vég-
zett magyarországi epidemiológiai vizsgálatok szeri nti értékeket ( Balogh és mtsai 2003,
Bittera és mtsai 1990, Józsa és mtsai 2000, Kadocsa 1994, Márk és mtsai 1997, Móra
1988 ). Az eddig közölt legmagasabb magyar érték a Pécse tt és Veszprémben 2004-ben
az ISAAC kérd ıívek segítségével 13-14 és 17-18 évesek körében a m egel ızı 12 hónap-
ra vonatkozóan meghatározott 33,5%-os AR prevalenci a érték ( Gersey és mtsai 2005 ).
A Magyarországon, gyermekek körében végzett legfont osabb epidemiológiai vizsgála-
tok f ıbb adatait foglalja össze a 18. táblázat .
18. táblázat
Az allergiás nátha prevalenciája a magyar epidemiol ógiai felmérésekben

szerz ı év hely kor
(év) eset-
szám AR prevalencia
(%) Vizsgálat
módja
Bittera 1987 Szeged 6-14 903 8,1 kérd ıív
Kadocsa 1993 Szeged 5-18 281 5,9 kérd ıív
Józsa 2000 Hajdú-
böszörmény 11-12
15-18 764
1172 6,6
8,6 kérd ıív +
allergológiai
kivizsgálás*
Zsigmond 2003 Komárom
Szeged 13-14 7336 8,86
11,63 kérd ıív
Gersey 2004 Pécs
Veszprém 6-7
13-14
17-18 754
1123
758 Össz: 33,5
kérd ıív

* fizikális vizsgálat, PRICK teszt, légzés funkció

Az AR prevalenciájáról a budapesti gyermek popu lációban igen kevés adat áll ren-
delkezésre. Az adatgy őjtést megnehezíti, hogy az AR nem tartozik a kötele z ıen bejelen-

59 tend ı betegségek közé, és a betegséget több szakma képvi sel ıi is kezelik: fül-orr-
gégészek, töd ıgyógyászok, allergológusok, gyermekorvosok, szemész ek.
A gyermekek jöv ıjét befolyásolja, hogy a betegség id ıben történ ı felfedezésével és
kezelésével a tünetek csökkenthet ık. Ellenkez ı esetben a panaszok kedvez ıtlenül érin-
tik az iskolás gyermek szellemi és testi fejl ıdését.
A hatékony prevenció érdekében tudni kell, hogy a b udapesti iskoláskorú gyermekek
hány százaléka szenved ebben a betegségben.
Vizsgálatunk célja volt megbízható adatok nyeré se az AR el ıfordulási gyakoriságáról
6-12 éves általános iskolások körében Budapesten, t ovábbá a betegség kiváltásában
szerepet játszó kockázati tényez ık feltárása.
Azért választottuk ezt a korosztályt, mert az A R általában 6 éves kor körül jelenik
meg és a prepubertás felé közeledve a kor el ırehaladtával a betegek száma progresszí-
ven n ı.
Kérd ıíves felmérésünk alapján a 6-12 éves budapesti álta lános iskolások körében az
összes AR prevalenciája 26,5 % volt, ez a vizsgált gyermekek egynegyede (6 . táblázat ).
Az ISAAC III. fázisú tanulmánya szerint az AR preva lenciája 2,2% és 45,1% között
változik a világ egyes országaiban ( Asher és mtsai 2006 ). Eredményeink ezen interval-
lum közepén helyezkednek el. A korábbi Budapesten v égzett epidemiológiai tanulmá-
nyok más módszerrel, más id ıben és más korcsoportban történtek ( Balogh és mtsai
2003, Márk és mtsai 1997, Móra 1998 ), ezért mért prevalenciaértékeik valójában csak
bizonyos fenntartásokkal hasonlíthatók össze eredmé nyünkkel ( 19. táblázat ).
19. táblázat
Az allergiás rhinitis el ıfordulása budapesti gyermekekben
szerz ı év korcsoport(év) prevalencia(%)
Márk Zs. és mtsai 1995-1996 14 -18 21
Móra Imola 1998 0 -18 13,6
Balogh K. és mtsai 2002 5 -18 17
saját felmérés 2007 6-12 26,5

60 Megállapíthatjuk, hogy f ıvárosunkban az AR-es betegek számaránya valószínüle g
emelkedett. A vizsgált általános iskolások 34%-ának (n = 1212) van valamilyen ismert
(már diagnosztizált) atópiás betegsége ( 8. és 9. táblázat ). Felmérésünkben ezek preva-
lenciája a következ ı módon oszlik meg: 10,2% (n = 363) ekzema, 4,8% (n = 171) táplá-
lék allergia, 6,2% (n = 220) asthma, 15% (n = 534) szénanátha és 3,9% (n = 138) aller-
giás köt ıhártya-gyulladás ( 10. táblázat ).
A nemek viszonylatában az AR gyermekek között s zignifikánsan fiú dominanciát
állapítottunk meg.
Családi anamnézis
Tanulmányunk eredményei szerint az összes széna náthás tünetekkel rendelkez ı tanu-
ló körében szignifikánsan gyakoribb az atópiás bete gségre nézve pozitív családi anam-
nézis. Ezek az adatok megegyeznek a szakirodalomban található hasonló témájú közle-
ményekével ( Aperg 1993, Duhme és mtsai 1988 , Ellwood és mtsai 2001, Lau és mtsai
1998, Lee és mtsai 2004, Mohammadzadeh és mtsai 200 8, Tamay és mtsai 2007 ). Egyre
kézzelfoghatóbb tény, hogy mind a genetikai háttér, mind a környezeti hatások fontos
szerepet játszanak az AR kóroktanában. Valószín őleg több szinten is befolyásolják
egymás hatását a genetikai és a környezeti tényez ık ( Kauffmann és mtsai 1999 ).
Az allergia genetikai szempontból a multifaktor ialis betegségek közé tartozik. A be-
tegségre való hajlamot több gén kölcsönhatása eredm ényezi, ráadásul a betegség megje-
lenéséhez nem csak genetikai, hanem környezeti tény ez ık is szükségesek. Az allergia
szempontjából ez azt jelenti, hogy kölcsönhatás van a specifikus immunválasz és az
IgE-termelést befolyásoló gének között, amelyet er ısen befolyásolnak különböz ı nem
genetikai tényez ık, különösen számos környezeti allergén szintje és az ezekkel való
találkozás gyakorisága ( Szalai 2004 ).
Az atópiás hajlam örökl ıdését támasztja alá az a megfigyelés, hogy olyan cs aládok-
ban, ahol egyik szül ı sem szenved allergiás betegségben, gyermekeikben a betegség
el ıfordulási rátája 11-13%, míg ahol mindkét szül ı allergiás, ott a gyermekek 50-70%-a
beteg ( Barnes és mtsa 1998 ).
Számos alkalommal figyeltek meg a betegségre va ló hajlamban szül ıi hatást, azaz a
genetikai imprinting jelenséget. (Genetikai imprint ing azt jelenti, hogy a szül ıkt ıl ka-
pott gének nem egyformán fejez ıdnek ki az utódokban. Vannak olyan gének, amelyek
közül csak az anyai fejez ıdik ki, és vannak olyanok, amelyek közül csak az ap ai. Ez egy

61 szigorúan szabályozott folyamat, ett ıl való eltérések súlyos betegséghez vezethetnek.).
Az atópiára való hajlam kockázata azokban a gyermek ekben sokszor nagyobb, akiknek
az anyja atópiás. Ennek a jelenségnek a magyarázata jelenleg még nem ismert. A hipo-
tézisek között van olyan, amely a jelenséget az any a-magzat immunológiai egymásra
hatásával magyarázza a terhesség alatt, illetve a s zoptatáskor. Ez az álláspont genetikai
imprintinget feltételez, azaz azok közül a gének kö zül, amelyek az atópiára hajlamosíta-
nak, inkább az anyaiak fejez ıdnek ki (Szalai 2004 ).
Társbetegségek
Megfigyeléseink szerint a 6-12 éves korosztályb an a rendszeresen el ıforduló
fels ılégúti hurutok és az orrmelléküreg-gyulladások szig nifikánsan gakoribbak az aller-
giás rhinitisesekben. Ismert összefüggés, hogy az a tópiás gyermekek az egészséges
gyermekeknél hajlamosabbak a fels ı légúti infekciókra és a rhinosinusitisekre légutju k
hiperreaktivitása miatt. Megfigyeléseinket négy kül földi tanulmány is alátámasztja
(Balemans és mtsai 2006, Chen és mtsai 2001, Lau és mtsai 1998, Tamay és mtsai
2007 ).
Tonsillectomia
A tonsilla palatina és az adenoid a legjelent ısebb alkotórészei a Waldeyer-féle
lymphaticus torokgy őrőnek. Fontos szerepet töltenek be a fels ı légutakba bejutó antigé-
nekt ıl való védelemben ( Kempen és mtsai 2000 ). Felmérésünk során kimutattuk, hogy
ha a tonsillákat és/vagy az adenoidot kisgyermekekb ıl eltávolítjuk, gyakoribb az AR
kialakulásának valószín ősége. Mezei Györgyi és munkatársai 1986-os tanulmán yukban
azt találták, hogy a tonsillectomia gyakoribb volt az allergiás náthások körében, mint a
hasonló korú populációban. Számos tudományos munka mutatott ki kismértékben csök-
kent IgA, IgG és IgM szintet adenotomia és tonsille ctomia után ( Cantani és mtsai 1986,
Friday Jr. és mtsai 1992, Böck és mtsai 1994, Ameli o és mtsai 1982 ). Tonsillo-adeno-
tomia utáni változásokról számoltak be a cellularis immunrendszerben is ( Bussi és mtsai
1991, Ikinciogullari és mtsai 2002 ). Az így létrejött állapot csökkentheti a fiatal g yer-
mekek immunrendszerének stimulációját és növelheti az atópiás betegségek kialakulá-
sának kockázatát a kés ıbbiekben.
Antibiotikum szedés
Tanulmányunk szerint az els ı életévükben antibiotikumot szed ı gyermekeknek foko-
zottabb esélye van a kés ıbbiekben az AR kifejl ıdésére, összehasonlítva az antibiotiku-

62 mot nem szed ıkkel. Ezt támasztja alá a higiéné-hipotézis is, ame ly a kora gyermekkori
bakteriális fert ızések véd ı hatását feltételezi ( Strachan és mtsai 2000 ). Csecsem ıkor-
ban az antibiotikumok használata jelent ıs hatással van az immunrendszerre, a Th2 im-
munválaszt serkenti, így egyes gyermekekben fokozza az atópiás betegségek manifesz-
tálódásának kockázatát ( Johnson és mtsai 2005 ). Ugyanígy a túlzott antibiotikum hasz-
nálat megváltoztatja a bél baktériumflóráját, és ez korlátozza a Th1 immunválaszt a
mucosában ( Levy és mtsai 2000 ).
Paracetamol
Pozitív összefüggést találtunk az összes AR pre valenciája és az egyéves korig rend-
szeresen fogyasztott paracetamol és antibiotikum kö zött. Nem asthmás feln ıttekben a
paracetamol szedés és a rhinitis kialakulása között kapcsolatot mutattak ki ( Shaheen és
mtsai 2000 ). Newson és munkatársai (2000) beszámoltak a szedett paracetamol mennyi-
ség és a rhinoconjunctivitis el ıfordulási gyakorisága közötti összefüggésr ıl feln ıtt- és
gyermekkorban. A paracetamol kapcsolata az atópiás betegségekkel a gyógyszer
gluthation kiürülését okozó hatásának köszönhet ı, mert így a légutak nyálkahártyája
megfelel ı antioxidáns védelem nélkül marad ( Eneli és mtsai 2005 ). Ezzel a mechaniz-
mussal is magyarázható betegeinkben a lehetséges ös szefüggés a paracetamol fogyasz-
tás és az AR tüneteinek el ıfordulási gyakorisága között.
Dohányfüst
Vizsgálatunkban a dohányfüst nem szerepel rizik ótényez ıként, és ez az eredmény
megegyezik más hasonló felmérésekével ( Graif és mtsai 2004, Peroni és mtsai 2003 ,
Strachan és mtsai 1998, Tamay és mtsai 2007 ). Ennek oka a következ ı lehet: a passzív
dohányzás gyermekkorban gyakori légúti infekciókhoz vezethet, ez Th1 típusú domi-
nanciát okoz, és ez által csökkenti az atópiás hajl amot ( Mitchell és mtsai 2001, Strachan
és mtsai 1997 ). Szóba jöhet az is, hogy az atópiás alkatú szül ık gyermekük és a maguk
légúti betegségeinek védelmében válnak nem-dohányzó kká.
Állattartás
Bár az általunk vizsgált populációban sokan tar tottak sz ırös háziállatot és/vagy ma-
darat, mégsem észleltünk összefüggést a sz ırös háziállat- és/vagy madártartás és az AR
el ıfordulási gyakorisága között. Az atópiás betegségek manifesztálódásának megel ızé-
sére rendszeresen tanácsoljuk betegeinknek az álatt artás mell ızését. Feltételezzük, hogy
azok a szül ık, akik maguk is valamilyen atópiás betegségben sze nvednek, nem tartanak

63 gyakrabban háziállatot, mint a populáció. Azt talál tuk, hogy az allergiások közöt szigni-
fikánsan kevesebben használnak a párnában tollat.
Egyéb lakókörnyezeti tényez ık
Tanulmányunkban a lakás nyirkossága és a házipo r jelenléte nem bizonyult szignifi-
káns rizikótényez ınek az összes allergiás náthásra vonatkoztatva.
Budapest Magyarország legnagyobb városa, közel 2 millió lakossal. Az életstílus
fıvárosunkban sok tekintetben megegyezik a hasonló mé ret ő nyugat európai városoké-
val. Vizsgálatunkban a hosszabb ideje f ıvárosban élés nem jelentett szignifikáns kocká-
zati tényez ıt az AR vonatkozásában.
A nemzetközi irodalom szerint a kipufogó gázok hosszútávú belélegzése hajlamosít
az AR kialakulására ( Duhme és mtsai 1988, Tamay és mtsai 2007, Kramer és mtsai
2000 ). Néhány ezek közül a légszennyez ı anyagok közül allergiás gyulladást provokál-
hat, és elindíthatja az allergiás immunválaszt.
Felmérésünkben nem találtunk összefüggést a lak óhely közelében lév ı nagyforgalmú
úton rendszeresen vagy állandóan közleked ı tehergépkocsi- és személygépkocsi-
forgalom és az AR tüneteinek kialakulása között.
Saját megfigyeléseink szerint a gyomos zöldövez etben lakó tanulók körében szignifi-
kánsan gyakoribb a szénanátha prevalenciája. Budape st egyes részein vannak elhagyott
vagy üres területek, folyópartok és telkek. Ezeken a területeken könnyen terjed a parlag-
fő, a fekete üröm és különböz ı f őfajták, amelyek a f ı szenzitizáló pollenek Kelet-
Európában. A magyar lakosság 30%-a valamilyen atópi ás betegségben szenved, közü-
lük 65% parlagf ő allergiás ( Makra és mtsai 2004 ). A rövid (vagy közönséges) parlagf ő-
nek (Ambrosia artemisiifolia = Ambrosia elatior) va n a legagresszívebb pollenje az ösz-
szes közül. A parlagf ő szezon miatt választottuk tanulmányunk folytatásár a a szeptem-
bert. Feltételeztük, hogy ebben az id ıszakban a szül ık fel tudják majd idézni gyermeke-
ik szénanáthás tüneteit.
Táplálkozás
Sok új termék bevezetésével az üdit ıitalok és az ételek összetétele megváltozott.
Számos tartósítószert, ízfokozót, színezéket (pl. m etabiszulfátok, benzoátok, tartarazin)
tartalmaznak, amelyek allergiás reakciót válhatnak ki az arra érzékeny emberekben
(Björktén és mtsai 1994 ). A szakirodalomban közölt adatok szerint kilenc a sthmás közül
egy betegben az asthmás tünetek fokozódnak szulfur- dioxidot tartalmazó üdit ıital fo-

64 gyasztása után ( Baker és mtsai 2000 ). Vizsgálatunk során azt észleltük, hogy a tartósí tó-
szert vagy mesterséges színezéket tartalmazó üdít ık szignifikáns kockázati tényez ıi
lehetnek a szénanáthának.
Tollpárna használat
Eredményeink kimutatták, hogy a madártoll-párna használata nem idézi el ı az AR
manifesztálódását, s ıt protektív hatása is lehet. Ez összhangban van töb b keresztmetsze-
ti tanulmánnyal – amelyek szerint a madártoll ágyne m ő használata megel ızheti az
asthma és az allergiás betegségek kialakulását, míg a nem madártoll ágynem ő rizikóté-
nyez ı lehet ( Siebers és mtsai 2002 ) – ezt egy prospektív követéses vizsgálat is meger ı-
síti ( Nafstad és mtsai 2002 ). Néhány allergiás náthával foglalkozó keresztmets zeti ta-
nulmány szintén demonstrálja, hogy a nem madártoll ágynem ő rizikótényez ı lehet
(Zacharasiewicz és mtsai 2000, Frosh és mtsai 1999 ). A tollpárnák különféle háziport
raktároznak, bár kevesebbet, mint a nem madártoll p árnák ( Kemp és mtsai 1996, Mills
és mtsai 2002 ). A madártoll párna kisebb fokú poratka allergén k oncentrációjának oka
valószín őleg a párna huzatának szorosabb szövése, mely áthat olhatatlan a poratkák
számára, kevésbé jut át rajta a házipor és az aller gének is ( Siebers és mtsai 2004 ). Mia-
latt a gyermekek alszanak az atkák közel kerülnek a z arcukhoz és a légútjukhoz. Ilyen
módon a párna a háziporatka ürülék szenzitizáció fo rrása lehet. Az igazi madártoll al-
lergia igen ritka ( Kilpiö és mtsai 1998 ).
Nem vethet ı el az a lehet ıség sem, hogy az allergiás családok, az atkakerülés i ajánlá-
sokat megtartva nem használnak tollpárnát gyermekük nél.
Az életmódban bekövetkezett változások miatt a tanulók több id ıt töltenek a lakás-
ban, egyre többet nézik a televiziót, a videot vagy a számítógépet használják. Az otthoni
környezeti tényez ık, beleértve az indoor faktorokat, hozzájárulnak az atópiás betegsé-
gek gyakoribb el ıfordulásához. A panelházakban az ablakok és ajtók s zigetelése jobb,
ennek a por és a nedvesség fokozódása a következmén ye. A gáztüzelés ő h ıer ımővek
biztosítják a f őtést és a meleg vizet, gázzal pedig f ıznek. A légszennyezés lakáson belü-
li forrásai, beleértve az égéstermékeket (gázzal f ızés, dohányf őst), és a gyenge szell ızés
jelent ısen megnövelik az indoor allergének koncentrációját a leveg ıben.
Sok más tanulmány összefüggésbe hozza a lakókör nyzetet (panelházak) a gyermekek
légz ıszervi tüneteinek növekv ı prevalenciájával ( Dong és mtsai 2008, Spengler és
mtsai 2004 ). Felmérésünkben az AR tüneteinek el ıfordulása az általános iskolások kö-

65 rében szignifikánsan magasabb volt a panelházban la kók között.
Légszennyezés
Statisztikailag szignifikáns összefüggést talál tunk a lakóhely közelében található lég-
szennyez ı gyár és az allergiás nátha el ıfordulási gyakorisága között. Eredményünk
megegyezik a szakirodalomban publikáltakéval ( Stevanovic és mtsai 2006, Liao és
mtsai 2005 ).
A városi leveg ı f ı légszennyez ı anyagai az ipari létesítményekben szabadulnak fel.
A klasszikus légszennyez ık a kéndioxid és a szén-monoxid. Passali és munkatá rsai
megállapították, hogy a légszennyez ı részecskék károsítják a légutak anatómiai és
funkcionális integritását, f ıként a mucociliaris rendszert, és el ısegítik a nyálkahártya
gyulladását. Következésképpen a szennyez ı gázok triggerként a gazdaszervezet immun-
rendszerével kapcsolatba lépnek, és elkezd ıdik a túlérzékenységi reakció. Tehát szoros
összefüggés van az AR és a légszennyez ı anyagok között ( Passali és mtsai 1999 ).
Megel ızı betegségek
Vizsgálatunk során azt is kimutattuk, hogy a me gel ızı elhúzódó betegségek el ısegít-
hetik a szénanátha kialakulását, és így kockázati t ényez ık lehetnek. F ıként a fert ızı
betegségnek tartoznak ide, mint a pneumonia, bronch itis, meningitis, encephalitis, otitis
media, sinusitis, gastroenteritis és a purulens der matitis. A gyermekek gyakran kapnak
el fert ızı betegségeket, amelyek súlyosak is lehetnek. Chen é s munkatársai pozitiv kap-
csolatról számolnak be a diagnosztizált gyermekkori fert ızı betegségek és a betegek
által bejelentett atópiás betegségek között ( Chen és mtsai 2001 ).

Gersey Eszter és munkatársai tanulmánya

Epidemiológiai vizsgálatunk eredményei a magyar tanulmányok közül leginkább
Gersey és munkatársai tanulmányához hasonlíthatók, mert mindkét kutatás magját az
ISAAC I. fázisú protokoll magyarra fordított kérdés ei képezték.
Gersey-Seb ık-Harangi célja a gyermekkori AR prevalenciájának m eghatásrozása
volt két dunántúli megyeszékhelyen, Pécsett és Vesz prémben. A felmérés 2004 február-
jában zajlott. 2701 kérd ıív került kiosztásra és 2635 (97,6%) érkezett vissz a értékelhet ı
formában. 3 korcsoportot (6-7 éves, 13-14 éves, és 17-18 éves) vizsgáltak. A 2635 vá-
laszadó nemi megoszlása egyenletes volt: 1256 fiú, 1379 lány.

66 A valaha el ıfordult szénanáthás tünetek, a legutóbbi 12 hónapba n el ıfordult széna-
náthás tünetek és az orvos által megállapított szén anátha prevalenciája 42,4%, 33,5%, és
14% volt az összes gyermekre vonatkoztatva ( 20. táblázat ).
20. táblázat
Az AR-re jellemz ı tünetek prevalenciája korcsoport megoszlás szerint

Összes
(%) 6-7 év
(%) 13-14 év
(%) 17-18 év
(%) OR*
(95% CI)
Valaha észlelt AR-es
tünetek 42,4 31,8 43,9 50,9 2,22
(1,79-2,75)
Legutóbbi 12 hónapban
észlelt AR-es tünetek 33,5 26,5 31,2 42,2 2,02
(1,62-2,53)
Valaha diagnosztizált
AR 14 12,5 11,8 17,9 2,26
(1,68-3,06)

*OR: Odds-arány, CI: konfidencia-intervallum

A valaha észlelt, a legutóbbi 12 hónapban észle lt tüsszögés, orrfolyás, orrdugulás és
az orvos által megállapított AR prevalencia a korcs oportok tekintetében szignifikáns
különbségeket mutatott (p< 0,05): a 6-7 évesek köré ben volt a legalacsonyabb: 31,8%,
26,5%,12,5%; a 17-18 évesek körében a legmagasabb: 50,9%, 42,2%, 17,9%.
21. táblázat
Az AR-re jellemz ı tünetek prevalenciája nemi megoszlás szerint

Összes
(%) Fiú
(%) Lány
(%) OR*
(95% CI)
Valaha észlelt AR-es tünetek 42,4 44,6 40,5 1,18
(1,01-1,38)
Legutóbbi 12 hónapban észlelt
AR-es tünetek 33,5 34,3 33,2 1,05
(0,89-1,24)
Valaha diagnosztizált AR 14 14,7 13,3 1,12
(0,89-1,41)

*OR: Odds-arány, CI: konfidencia-intervallum

67 A nemi megoszlás tekintetében nem volt szignifi káns a különbség (p> 0,05): fiúk
körében 44,6%, 34,3%, 14,7%, illetve a lányok köréb en 40,5%,33,2%, 13,3% ( 21. táb-
lázat ).
22. táblázat
Az AR-re jellemz ı tünetek prevalenciája lakóhelyi megoszlás szerint

Összes
(%) Pécs
(%) Veszprém
(%) OR*
(95% CI)
Valaha észlelt AR-es tünetek 42,4 42,6 42,3 1,01
(0,86-1,18)
Legutóbbi 12 hónapban észlelt
AR-es tünetek 33,5 33,6 33,4 1,01
(0,85-1,19)
Valaha diagnosztizált AR 14 14,9 13,1 1,16
(0,92-1,46)

*OR: Odds-arány, CI: konfidencia-intervallum

A két város viszonylatában sem észleltek szigni fikáns különbséget (p > 0,05): Pécsett
42,6%, 33,6%, 14,9%, Veszprémben 42,3%, 33,4%, 13,1 % (22. táblázat ).
Az ISAAC kérdéseket hobbiállat tartásra, passzí v dohányzásra és a pozitív családi
anamnézisre vonatkozó kérdésekkel egészítették ki.
A hobbiállat tartás viszonylatában szignifikáns különbséget mutattak ki (p<0,05) az
allergiás náthában szenved ık (61,8%) és az egészségesek között: (57,5%) (O R:1,20;
CI 1,02-1,40).
Mindkét csoport környezetében igen magas volt a dohányzók el ıfordulása (p> 0,05):
38,5%, illetve 35,7% (OR: 1,10; 0,92-1,30).
Az atópiás betegségre nézve pozitív családi ana mnézis az AR-esek körében szignifi-
kánsan magasabb (p<0,05): 63,8%, illetve 44,6% (OR 2,08; CI 1,77-2,45), mint az
egészségesek között.

68 A Gersey-tanulmány és saját epidemiológiai felmérés ünk összevetése:

A két feldolgozás 3 különböz ı elhelyezkedés ő, nagyságú városban történt, más id ı-
pontban és más korcsoportban, ezért eredményeink cs ak fenntartásokkal hasonlíthatók
össze. Továbbá csak azokat az adatokat lehet összev etni, amelyekre mindkét tanul-
mányban kérdésfeltevés történt.
A Gersey-tanulmányban 2701 kiosztott kérd ıívb ıl 2635-öt kaptak vissza értékelhet ı
formában, saját felmérésünk során a 6335 kiosztott kérd ıívb ıl 3933 tudtunk feldolgoz-
ni. A kérd ıív mindkét esetben anonim volt, és az ISAAC I. fází sú protokoll magyar
nyelvre fordított kérdésein kívül a gyermekek nemér e és születési évére vonatkozó kér-
déseket tartalmazott. Ezt a kérd ıívet Gersey és munkatársai családi környezetre, csa ládi
anamnézisre irányuló kérdésekkel, mi a saját feldol gozásunkban addigi gyakorlatunkon
alapuló kérdésekkel, és egy a táplálkozási szokások at vizsgáló adatlappal egészítettük
ki. A válaszokat Gersey-tanulmányában a 6-7 éves gy ermekek kivételével maguk a ta-
nulók, saját vizsgálatunkban a szül ık adták.
Mindkét vizsgálat adatait számítógéppel, statis ztikus segítségével dolgozták fel.
A válaszadók nemi megoszlását mindkét tanulmányban egyenletesnek találták.
A vizsgálatot megel ızı 12 hónapban észlelt AR prevalenciája a Gersey-tanu l-
mányban 33,5%, saját tanulmányunkban 14,9% volt. Az orvos által megállapított AR
el ıfordulási gyakoriságát a Gersey-tanulmányban 14%-na k, saját tanulmányunkban
11,6%-nak állapították meg.
A nemi megoszlás tekintetében a pécsi vizsgálat nem talált szignifikanciát, saját ta-
nulmányunk eredményei szerint, a nemek viszonylatáb an az AR-es gyermekek között
szignifikánsan fiú dominanciát mutattunk ki.
A Gersey-feldolgozással egybevágóan, tanulmányu nk eredményei szerint is az összes
szénanáthás tünetekkel rendelkez ı tanuló körében szignifikánsan gyakoribb az atópiás
betegségre nézve pozitív családi anamnézis.
A pécsi felmérés populációjában a lakáson belül i hobbiállattartás meglep ıen magas
volt. Kimutatásuk alapján az állattartás szignifiká nsan növelte az AR kialakulásának
gyakoriságát. Saját tanulmányunkban nem találtunk ö sszefüggést a sz ırös háziállat-
és/vagy madártartás és az AR el ıfordulási gyakorisága között.
A dohányfüst egyik feldolgozásban sem szerepelt rizikótényez ıként.

69 Zeynep Tamay és munkatársai tanulmánya

A külföldi epidemilológiai felmérések közül Zey nep Tamay és munkatársai 2007-ben
megjelent feldolgozása összehasonlítható sajátunkka l.
A felmérést 6 isztambuli általános iskolában, 6 -12 éves tanulók körében végezték.
Céljuk a gyermekkori AR prevalenciájának és rizikóf aktorainak meghatározása volt. A
felmérés 2006-ban zajlott. 2500 kérd ıív került kiosztásra, miután ezeket a gyermekek
szülei otthon kitöltötték 2387 (95,4%) érkezett vis sza értékelhet ı formában.
A kérd ıív az ISAAC I. fázísú protokoll török nyelvre fordí tott kérdéseit tartalmazta,
amelyet egy további adatlappal egészítettek ki. Az adatlap kérdései demográfiai jellem-
zık, és az AR rizikótényez ıinek meghatározására irányultak. Egy további kérd ıív a
táplálkozási szokások, és az AR el ıfordulási gyakorisága közti összefüggést kutatta.
A 2387 válaszadó nemi megoszlása egyenletes vol t: 1185 (49,6%) fiú és 1202
(50,4%). lány.
A valaha el ıfordult szénanáthás tünetek, a legutóbbi 12 hónapba n el ıfordult széna-
náthás tünetek és az orvos által megállapított szén anátha prevalenciája 44,3%, 28,9% és
7,9% volt.
A felmérésben a nemi megoszlás tekintetében nem találtak szignifikáns különbséget.
A török tanulmányban pozitív, szignifikáns összefüg gést találtak a legutóbbi 12 hónap-
ban el ıfordult szénanáthás tünetek és az atópiás betegségr e nézve pozitív családi anam-
nézis, az orvos által megállapított táplálék allerg ia, az orvos által megállapított ekzema,
a rendszeresen el ıforduló fels ılégúti hurutok, az orrmelléküreg-gyulladások, antib ioti-
kum és paracetamol szedése az els ı életévben, macska és kutya tartás a lakásban a
gyermek egyéves koráig, por jelenléte a lakásban, d ízellel m őköd ı járm ővek rendszeres
közlekedése a lakóhely közelében és a perianalis hy peraemia között.
Felmérésük során kimutatták, hogy az allergiás rhinitisesek között gyakoribb volt az
adenotomia. A tonsillectomiáról ugyanezt nem állapí tották meg.
A dohányfüst, a f őtés típusa, az Isztambulban születés és Isztambulba n élés id ıtarta-
ma adataik szerint nem növelte az allergiás nátha e l ıfordulási gyakoriságát.

70 A Tamay-tanulmány és saját epidemiológiai felmérésü nk összevetése:

A török tanulmány az ISAAC szervezésében zajlot t, protokoljuk teljes követése mel-
lett, 2006-ban. Saját tanulmányunkat mi szerveztük, 2007-ben. Isztambul nagyobb terü-
let ő, nagyobb lélekszámú város, és más a lakosság össze tétele is, mint Budapesté. Má-
sok a vallási hagyományok és a táplálkozási szokáso k, mint Magyarországon, ezért a
két tanulmányt csak feltételesen lehet összehasonlí tani. Természetesen ebben az össze-
hasonlításban is csak azokat az adatokat szerepelte thetjük, amelyeket mindkét feldolgo-
zásban vizsgáltak.
A Tamay-tanulmányban 2500 kiosztott kérd ıívb ıl 2387 -et kaptak vissza értékelhet ı
formában, saját felmérésünk során a 6335 kiosztott kérd ıívb ıl 3933 tudtunk feldolgoz-
ni. A kérd ıív mindkét esetben anonim volt, és az ISAAC I. fází sú protokoll felmérést
végz ı ország nyelvére fordították le. Egy további kérd ıívet csatoltak mindkét felmérés-
ben a már említetthez. A törökök a demográfiai jell emz ıkre és az AR rizikótényez ıinek
meghatározására irányuló adatlapot állítottak össze . Mi az addigi gyakorlatunkon alapu-
ló kérdésekkel egészítettük ki a már meglév ı adatlapot.
A Tamay-felmérés adatait az ISAAC aucklandi köpontj a értékelte ki. Saját vizsgála-
tunk adatait számítógéppel, statisztikus segítségév el dolgoztuk fel.
A válaszadók nemi megoszlását mindkét tanulmány ban egyenletesnek találták.
A vizsgálatot megel ızı 12 hónapban észlelt AR prevalenciája a török közle ményben
28,9%, saját tanulmányunkban 14,9% volt. Az orvos á ltal megállapított AR el ıfordulási
gyakoriságát a Tamay-tanulmányban 7,9%-nak, saját t anulmányunkban 11,6%-nak ál-
lapították meg.
A nemi megoszlás tekintetében a török vizsgálat nem talált szignifikanciát, saját ta-
nulmányunk eredményei ezzel szemben a nemek viszony latában az AR gyermekek kö-
zött szignifikánsan fiú dominanciát mutatott ki.
A török feldolgozással egybevágóan, tanulmányun k eredményei szerint is az allergiás
náthás tanulók körében szignifikánsan gyakoribb az atópiás betegségre nézve pozitív
családi anamnézis, a rendszeresen el ıforduló fels ılégúti hurutok, az orrmelléküreg-
gyulladások, antibiotikum és paracetamol szedése az els ı életévben és az adenotomia.
A törökökkel ellentétben azt találtuk, hogy az AR-ben nagyobb a tonsillectomia el ı-
fordulási aránya.

71 A Tamay-tanulmányban szignifikáns összefüggést mértek a lakásban lév ı por, a dí-
zellel m őköd ı járm ővek renszeres közlekedése a lakóhely közelében és a z AR között.
Saját tanulmányunkban ezt nem tudtuk igazolni.
A dohányfüst, a f ıvárosban születés és ott élés id ıtartama egyik felmérés adatai sze-
rint sem növelték az allergiás nátha el ıfordulási gyakoriságát.
Saját tanulmányunkra vonatkozóan megállapítható el ınynek tarthatjuk azt, hogy:
1. Hazai viszonylatban is a legnagyobb számú kiküldött és visszakapott kérd ıívvel
dolgoztunk.
2. A saját gyakorlati tapasztalatokon alapuló kérdések feltevése tanulmányunk el ı-
nyére vált, mert eddig nem/ vagy kevéssé vizsgált r izikótényez ıkre derült fény.
Vizsgálatunk korlátját képezheti, hogy:
A kérd ıívek visszaküldési aránya gyenge, talán a kés ın megkezdett és nem elég alapos
szervezésnek tudható be. Az alapadatok (nemi különb ségek, családi anamnézis) ered-
ményei alapján nem valószín ő, hogy lényegi torzítást okozott volna a nem válasz olók
köre.

72 7. Következtetések

I. Rhinosinusitis vizsgálat

• Fül-orr-gégészeti szakvizsgálat és az esetek többsé gében kórházi felvétel szük-
séges az ABRS súlyos formájában és az ABRS azon per zisztáló formáiban,
amelyekben 10 napon túl is változatlan vagy romló á llapot miatt 7-14 napos an-
tibiotikum (ATB) kúra ellenére sem mutatkozott javu lás, vagy ha az ezek után
adott további, második ATB kezelésre (17-21 nap) si ncs gyógyulás.
• Az anamnézis és a klinikai kép birtokában kell felá llítani az ABRS diagnózisát,
súlyosabb esetekben viszont (szöv ıdmény gyanú) egyértelm ően CT javasolt
(csökkentett sugárterhelés ő, koronális síkú metszetekkel).
• Arcüregöblítés javasolt: az ABRS súlyos eseteiben; a perzisztáló, konzervatív
kezelésre nem gyógyuló ABRS-ben; az ABRS szöv ıdményeiben segíthet a
drenázs megindításában, de a FESS-t nem helyettesít i; és bakteriológiai minta-
vétel céljából.
• Ha az ABRS szöv ıdményére van gyanú, azonnali széles spektrumú béta-
laktamáz rezisztens nagy dózisú i.v. antibiotikum vagy i.v. harmadik generációs
cefalosporin kezelés szükséges.
• Az ABRS orbita szöv ıdményeinek stádiumbesorolása lényeges, mert a teráp iát
dönt ıen megszabja a helyesen értelmezett és alkalmazott klasszifikáció. Osztá-
lyunkon bevezettem a rhinosinusitisek orbitális szö v ıdményeire a Chandler-féle
beosztást, ezt gyermekekre hazánkban els ıként alkalmaztam. A klasszifikációra
támaszkodva diagnosztikai és terápiás protokollt do lgoztam ki, és vezettem be a
klinikumba. Tanulmányomban 157 eset feldolgozása ka pcsán mutattam be a be-
osztás felhasználását a kezelésben.
• A szöv ıdményes ABRS-ben dönt ı jelent ısége van a kétirányú (axiális és
coronális) CT-nek a diagnózis felállításában.
• Szöv ıdményes ABRS-ben, ha a beteg neurológiai állapota p rogrediál, MRI és
neurológiai konzilium indokolt.
• Az orbitaszöv ıdmények minden esetében szemészeti konzilium szüksé ges.

73 • Az orbitaszöv ıdmények miatt végzett FES m őtét során endoszkópos mintavétel
ajánlott bakteriológiai vizsgálatra.
• Tályog esetén orbitotomiával kell kiegészíteni a FE SS-t, kivéve, ha a tályog me-
diálisan helyezkedik el, és endonasalis behatolásbó l megnyitható.

II. Rhinitis allergica felmérés

Nagyszámú iskolás gyermek kérd ıíves felmérése alapján megállapítható, hogy a 6-12
éves budapesti általános iskolások körében
• Els ıként mértem fel a 6-12 éves korosztály AR prevalenc iáját, és ennek a korosz-
tálynak a vizsgálatot megel ızı 12 hónapban a tünetek alapján feltételezett AR el ı-
fordulási gyakoriságát.
• Tanulmányomban el ıször foglaltam össze hazánkban az összes atópiás be tegség
orvos által megállapított el ıfordulási gyakoriságát gyermekkorban.
• Az összes AR prevalenciája 26,5% (a vizsgálatot meg el ızı 12 hónapban a tünetek
alapján a feltételezett AR + szakorvos által diagno sztizált AR), ez a vizsgált gyer-
mekek egynegyede.
• A korábban Budapesten végzett epidemiológiai vizsgá latok adataival összehasonlít-
va a gyermekkori AR prevalenciája f ıvárosunkban emelkedni látszik.
• A vizsgálatot megel ızı 12 hónapban a tünetek alapján a feltételezett AR e l ıfordulá-
si gyakorisága 14,9%. Eredményeink az ISAAC III. fá zisú tanulmánya során mért
intervallumon belül helyezkednek el.
• A vizsgált általános iskolások 34%-ának van valamil yen ismert atópiás betegsége.
Felmérésünkben ezek prevalenciája a következ ı módon oszlik meg: 3,9% allergiás
köt ıhártya-gyulladás, 4,8% táplálék allergia, 6,2% asth ma, 10,2% ekzema, 15% al-
lergiás nátha.
• Vizsgálatunkkal kimutatott rizikófaktorok közül kie melem az elkerülhet ıket, ame-
lyek kiküszöbölése esetleg mérsékelheti az allergiá s nátha megjelenését. Ezekr ıl az
orvosokat, s ıt a szül ıket, gyermekeket is minden fórumon érdemes tájékozt atni, így
az alábbi kockázati tényez ıkr ıl: antibiotikumok és paracetamol els ı életévbeni
használata; a lakóhely közelében található légszenn yez ı gyár; gyomos zöldövezet-

74 ben élés; tartósítószereket és ételszínezéket tarta lmazó üdit ık fogyasztása valamint
panelházban lakás.
• A vizsgálatomban kimutatott, egyéb feltételezett ri zikótényez ıket érdemes a gyer-
mekorvosi, és az allergiás betegségekkel foglalkozó valamennyi szakmában tevé-
kenyked ı orvosnak ismernie, az anamnézis pontosítása, a dia gnózis felállításának
el ısegítése, prognózis mérlegelése szampontjából. A hí mnemhez tartozás; atópiás
betegség el ıfordulása a családi anamnézisben; ekzema; urticaria ; rendszeresen el ı-
forduló fels ılégúti hurutok és orrmelléküreg-gyulladások; a tons illectomia; az
adenotomia valamint az allergia megjelenését megel ızı elhúzódó betegség kockáza-
ti tényez ı lehet.
• A magyar rizikófaktorok a speciális építkezési szok ások (panel lakótelepek) és a
Kárpát-medencében mérhet ı – Európában legmagasabb – parlagf ő pollen koncent-
ráció miatt különböznek a többi európai országétól.

75 8. Összefoglalás
Az akut bakteriális rhinosinusitises (ABRS) ese tek számának folyamatos növekedése
miatt kiemelt jelent ıség ő az orrmelléküreg-gyulladások miel ıbbi felismerése, kivizsgálása
és az id ıben megkezdett megfelel ı kezelés a betegség krónikussá válásának és a soksz or
életet veszélyeztet ı szöv ıdmények kialakulásának megel ızése érdekében . A fels ı légúti
vírusos fert ızés (FLVF) és az allergiás nátha (AR) a sinusitis k ét leggyakoribb kiváltó oka.
Nagy forgalmú gyermek-fül-orr-gégészeti osztályunk és gyermek-allergológiai rendelésünk
betaganyaga és ellátásuk kapcsán szerzett tapasztal ataim alapján két f ı területen végeztem
kutatásaimat. Az egyik a szöv ıdményes rhinusinusitis esetek komplex feldolgozása, a má-
sik a gyermekkori rhinitis allergica epidemiológiai vizsgálata budapesti gyermek beteg-
anyagon.
A rhinosinusitis vizsgálat kapcsán az osztályunkra 1997. és 2006. között beuta lt 339 elhú-
zódó, konzervatív kezelésre nem gyógyuló és szöv ıdményes sinusitises eset retrospektív
elemzését végeztük el. Feldolgozásunkban 182 perzis ztáló, konzervatív kezelésre nem gyó-
gyuló ABRS és 157 szöv ıdményes beteg adatai szerepelnek. Az utóbbiak közül 150 eset-
ben orbitális komplikáció, 2 esetben intracranialis komplikáció, 1 esetben mucokele, 4 eset-
ben osteomyelitis fordult el ı.
Az ABRS orbita szöv ıdményeinek stádiumbesorolása lényeges, mert a teráp iát dönt ıen
megszabja a helyesen értelmezett és alkalmazott kla sszifikáció. Hazánkban els ıként alkal-
maztam a gyermekkori rhinosinusitisek orbitális szö v ıdményeire a nemzetközileg elismert
Chandler-féle beosztást. A klasszifikációra támaszk odva diagnosztikus és terápiás protokolt
dolgoztam ki, amelynek gyakorlati alkalmazását oszt ályunk 157 szöv ıdményes esetén be-
mutattam. A módszer a gyermek fül-orr-gégészek szám ára gyakorlati útmutatás lehet.
A rhinitis allergica felmérés során els ıként mértem fel a 6-12 éves korosztály AR
prevalenciáját, és ennek a korosztálynak a vizsgála tot megel ızı 12 hónapban a tünetek
alapján feltételezett AR el ıfordulási gyakoriságát.
Els ınek közlöm hazánkban gyermekekben az összes atópiás betegség orvos által megállapí-
tott el ıfordulási gyakoriságát, amely 34%-nak bizonyult.
Hazai gyermek epidemilológiai vizsgálat kapcsán ra jtam kívül még nem mutatták ki, hogy
a rendszeresen el ıforduló fels ı légúti hurutok és orrmelléküreg-gyulladások, az an tibioti-
kumok és a paracetamol használata az els ı életévben, a tartósítószereket és ételszínezéket
tartalmazó üdit ık fogyasztása és az allergia megjelenését megel ızı elhúzódó betegség fon-
tos kockázati tényez ıi lehetnek az AR kialakulásának.

76 Summary

The number of acute bacterial rhinosinusitis (ABRS) cases has been increasing
continuously. Therefore early diagnosis, examinatio n and appropriate treatment are of
paramount importance in the prevention of the illne ss from becoming chronic. In
addition, it helps to prevent the development of li fe-threatening complications. The ma-
jor events predisposing to the development of ABRS are viral upper respiratory tract
infections (URI) and allergic inflammation.
The experience, which I gained from treating the pa tients of our busy ORL department
and allergology outpatient consultation, served as a basis, when I assigned two main
fields to study. One of them is the epidemiological study of allergic rhinitis (AR) among
primary schoolchildren living in Budapest, the othe r is the complex procession of the
complications of sinusitis.
During the rhinosinusitis study the case charts of 339 children admitted to our de part-
ment between 1997 and 2006 with persistent acute ba cterial rhinosinusitis who haven’t
recovered following conservative therapy or who had complications of acute sinusitis
were subjected to a retrospective review. In our su rvey we examined the data of 182
children suffering from persistent acute bacterial rhinosinusitis that did not respond to
conservative therapy and 157 children who were diag nosed with secondary complica-
tions of acute sinusitis.
Of the 157 children with sinusitis complications th ere were 150 orbital complications, 2
intracranial complications, 1 mucocele and 4 cases of osteomyelitis.
The classification of the ABRS orbital complication s is essential, because correctly
interpreted and applied classification determines t he therapy. I introduced Chandler’s
stages to classify the orbital complications of rhi nosinusitis, which has not been applied
to children in Hungary before. I mapped out diagnos tic and therapeutic protocol based
on the classification and I introduced it into the clinical practice. In my study I indicated
the use of the classification in the procession of 157 cases. This method can be a
practical guideline for the pediatric otorhinolaryn gologists.
While surveying allergic rhinitis I was the first to determine the prevalence of AR
among 6-12-year-olds and the prevalence of assumed AR based on the symptoms in the
12 months preceeding the survey.
I am the first to publish the prevalence of all phy sician diagnosed atopic diseases, which

77 proved to be 34%. It has not earlier been detected in connection with children’s
epidemiological examinations that positive family h istory of atopy; frequent upper
respiratory tract infections; sinusitis; antibiotic s and paracetamol given in the first year
of life, consumption of drinks containing preservatives or colourants; the presence of
long-lasting disease before the appearance of AR sy mptoms proved to be an increased
risk of the development of AR.

78 9. Irodalomjegyzék

Ait-Khaled N, Pearce N, Anderson HR, Ellwood P, Mon tefort S, Shah J, and the ISA-
AC Phase Three Study Group. (2008) Global map of th e prevalence of symptoms of
rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC) Phase Three. Allergy, 64: 123-148 .

American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Man agement of Sinusitis and
Committee on Quality Improvement. (2001) Clinical P ractice Guideline: Management
of Sinusitis. Pediatrics, 108 (3): 798-808. Septemb er.

Amelio RD, Palmisano L, Le Moli S, Seminara R, Aiut i F. (1982) Serum and Salivary
IgA Levels in Normal Subjects: Comparison between T onsillectomized and Non-
Tonsillectomized Subjects. Int Archs Allergy appl I mmun, 68: 256-259.

Aperg N.(1993) Familial occurrence of atopic diseas e: genetic versus environmental
factors. Clin Exp Allergy, 23: 829–834.

Aribandi M, McCoy VA, Bazan C, 3rd. (2007) Imaging features of invasive and
noninvasive fungal sinusitis: a review. Radiographi cs, 27(5):1283-1296.

Asher MI, Montefort S, Björksten B, Lai CKW, Strach an DP, Weiland SK, Williams H.
(2006) The ISAAC Phase Three Study Group, Worldwide time trends in the prevalence
of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis , and eczema in childhood: ISAAC
phases one and three repeat multicountry cross-sect ional surveys. Lancet, 368: 733–743.

Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F et al.(1995) Internati-
onal study protocol. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISA-
AC): rationale and methods. Eur Respir J, 8: 483–49 1.

Baker JC, Ayres JG. (2000) Diet and asthma. Respir Med, 94: 925–934.

79 Balemans WAF, Rovers MM, Schilder AGM, Sanders EAM, Kimpen JLL, Zielhuis GA
et al. (2006) Recurrent childhood upper respiratory tract infections do not reduce the
risk of adult atopic disease. Clin Exp Allergy, 36: 198–203.

Balogh K., Augusztinovicz M., Koppány J., Pintér J. (2003) Allergiás rhinitis gyermek-
korban Budapesten és Pest megyében 2002-ben. Allerg ológia és Klinikai Immunológia,
6: 135-138.

Barnes KC, Marsh DG. (1998) The genetics and comple xity of allergy and asthma.
Immunol Today, 19 (7):325-332.

Bittera I., Gyurkovits K. (1990) A gyermekkori rhin itis allergica epidemiológiai és kór-
történeti adatainak elemzése. Gyermekgyógyászat, 41 : 401-407.

Björktén B. (1994) Risk factors in early childhood for the development of atopic
diseases. Allergy, 49: 400–407.

Bluestone C D, Stool SE, Kenna MA. (1996) Pediatric Otolaryngology. Third edition,
WB. Saunders, Philadelphia-New York-Tokyo, 43: 866- 873.

Bousquet J et al. (2008) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Allergy, 63
(Suppl. 86): 8-160.

Böck A, Popp W, Herkner K.R. (1994) Tonsillectomy a nd the immune system: a long-
term follow up comparison between tonsillectomized and non-tonsillectomized chil-
dren. Eur Arch Otorhinolaryngol, 251: 423-427.

Brook J et al. (2000) Medical management of acute b acterial sinusitis.
Recommendations of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis. Ann
Otol Rhinol Laryngol, 109: 2-20.

80 Burr ML, Emberlin JC, Treu R, Cheng S, Pearce NE, a nd the ISAAC Phase One Study
Group. (2003) Pollen counts in relation to the prev alence of allergic rhinoconjunctivitis,
asthma and atopic eczema in the International Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC). Clin Exp Allergy, 33: 1675–1680.

Bussi M, Carlevato MT, Galeazzi E, Morra B. (1991) Immunological Investigations on
Tonsillar and Peripheral Blood Lymphocytes after Ad eno-tonsillectomy. Possible Sug-
gestions for Phenotypical and Functional Difference s. Acta Otolaryngol, 111: 379-383.

Cantani A, Bellioni P, Salvinelli F, Businco L. (19 86) Serum immunoglobulins and
secretory IgA deficiency in tonsillectomized childr en. Ann Allergy, 57: 413-416.

Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. (1970) T he pathogens of orbital
complications in acute sinusitis. Laryngoscope, 80: 1414-28.

Chen CF, Wu KG, Hsu MC, Tang RB. (2001) Prevalence and relationship between
allergic diseases and infectious diseases. J Microb iol Immunol Infect, 34: 57–62.

De Muri GP, Wald ER. (2010) Acute sinusitis: clinic al manifestations and treatment
approaches. Pediatr Ann, 39 (1): 34-40.

Dong GH, Ma YN, Ding HL, Jin J, Cao Y, Zhao YD et a l. (2008) Effects of housing
characteristics and home environmental factors on r espiratory symptoms of 10784
elementary school children from northeast China. Re spiration, 76: 82–91.

Dosh SA, Hickner JM, Mainous AG. 3rd.(2000) Predict ors of antibiotic prescribing for
nonspecific upper respiratory infections, acute bro nchitis, and acute sinusitis. A
UPRNet study. Upper Peninsula Network. N Fam Pract, 49: 407-414.

Dugar DR, Lander L, Mahalingham-Dhingra A, Shah RK. (2010) Pediatric Acute
Sinusitis: Predictors of Increased Resource Utiliza tion. Laryngoscope, 120: 2313-2321.

81 Duhme H, Weiland SK, Rudolph P, Wienke A, Kramer A, Keil U. (1988) Asthma and
allergies among children inWest and EastGermany: a comparison between Münster and
Greifswald using the ISAAC phase I. protocol. Eur R espir J, 11: 840–847.

Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP et al. (1998) Dia gnosis and management of
rhinitis: complete guidelines of the Joint Task For ce on Practice Parameters in Allergy,
Asthma and Immunology. American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology.
Ann Allergy Asthma Immunol, 81: 478-518.

Dykewicz MS, Hamilos DL. (2010) Rhinitis and sinusi tis. J Allergy Clin Immunol, 125
(2): 103-115.

Ellwood P, Asher MI, Björkstén B, Burr M, Pearce N, Robertson CF and the ISAAC
Phase One Study Group (2001) Diet and asthma, aller gic rhinoconjunctivitis and atopic
eczema symptom prevalence: an ecological analysis o f the International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) data. Eur Respir J, 17: 436–443.

Eneli I, Sadri K, Camargo C Jr, Barr RG. (2005) Ace taminophen and the risk of asthma:
the epidemiologic and pathophysiologic evidence. Ch est, 127: 604–612.

Friday Jr GA, Paradise JL, Rabin BS, Colborn DK, Ta ylor FH. (1992) Serum
immunoglobulin changes in relation to tonsil and ad enoid surgery. Ann Allergy, 69:
225-230.

Frosh AC , Sandhu G, Joyce R, Strachan DP. (1999) P revalence of rhinitis, pillow type
and past and present ownership of furred pets. Clin Exp Allergy, 29 (4): 457-460.

Fül-orr-gégészeti Útmutató (Fül-orr-gégészeti Szakm ai Kollégium ajánlása) In.:
Hirschberg A. (2009) Akut rhinosinusitis. Krónikus rhinosinusitis orrpolippal vagy orr-
polip nélkül. Mediton Kiadó, Budapest, 8-44.

Gersey E., Seb ık B., Harangi F.(2005) A gyermekkori allergiás rhin itis prevalenciája

82 Pécsett és Veszprémben. Allergológia és Klinikai Im munológia, 8: 144-149.

Gonzales R et al. (2001) Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute
respiratory tract infections in adults: background, specific aims, and methods. Ann In-
tern Med, 134: 479-486.

Graham JM, Scadding GK, Bull PD.(2007) Pediatric EN T. Springer-Verlag, 307-325.

Graif Y, Garty BZ, Livne I, Green MS, Shohat T. (20 04) Prevalence and risk factors for
allergic rhinitis and atopic eczema among schoolchi ldren in Israel: results from a
national study. Ann Allergy Asthma Immunol, 92: 245 –249.

Gwaltner JM, Sydnor AJ, Sandl MA (1981) Etiology an d antimicrobial treatment of
acute sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol, Suppl. 9 0: 68-71.

Gwaltney JM Jr. (2000) Sinusitis. In: Mandell GL, B ennett JE, Dolin R, eds. Mandell,
Douglas, and Bennett’s principles and practice of i nfectious diseases. 5th ed. Vol 1,
Philadelphia: Churchill Livingston, 676-686.

Haynes RE, Cramblett HG. (1967) Acute ethmoiditis. Its relationship to orbital
cellulitis. Am J Dis Child 114 (3) 261-267.

Hermann BW, Forsen Jr JW. (2004) Simultaneous intra cranial and orbital
complications of acute rhinosinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 68:
619-625.

Hirschberg J.(1960) A csecsem ı- és gyermekkori retrobulbaris phlegmonekról. Gyer-
mekgyógyászat, 11: 250-253.

Ikinciogullari A, Dogu F, Ikinciogullari A, Egin Y, Babacan E. (2002) Is immune sys-
tem influenced by adenotonsillectomy in children? I nt J Pediatr Otorhinolaryngol, 66:
251-257.

83 ISAAC Steering Committee (1998): Worldwide variatio n in prevalence of symptoms of
asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic ec zema: ISAAC. Lancet, 351: 1225-
1232.

Johnson CC, Ownby DR, Alford SH, Havstad SL, Willia ms LK, Zoratti EM et al.
(2005) Antibiotic exposure in early infancy and ris k for childhood atopy. J Allergy Clin
Immunol, 115: 1218–1224.

Józsa L., Papp E. (2000) A légúti allergiás megbete gedések gyakorisága a prepubertás
és pubertás korú fiataloknál régiónkban. Allergológ ia és Klinikai Immunológia, 3: 59-
62.

Kadocsa E. (1994) Az allergiás eredet ő nátha prevalenciájának meghatározása Szegeden
(1993). Fül-Orr-Gégegyógy., 39: 182-188.

Katona G. (2006) Rhinosinusitis gyermek- és feln ıttkorban. Háziorvos Továbbképz ı
Szemle, 11: E 5-8.

Kauffmann F, Dizier MH, Annesi-Maesano I, Bousquet J, Charpin D, Demenais F et
al.(1999) EGEA (epidemiological study on the geneti cs and environment of asthma,
bronchial hyperresponsiveness and atopy) – descript ive characteristics. Clin Exp
Allergy, 29 (4): 17-21.

Kemp TJ, Siebers RW, O’Grady GB, Fishwick D, Fitzha rris P, Crane J. (1996)
House dust mite allergen in pillows. Br Med J, 313: 916.

Kempen MJP, Rijkers GT, Cauwenberge PB. (2000) The immune response in adenoids
and tonsils. Int Arch Allergy Immunol, 122: 8–19.

Kersten RC, Nerad JR. (1995) Orbital surgery. In: D uanne TD, Jaeger EA et al. Clinical
Ophtalmology. Philadelphia, Lippincott-Raven, 5: 1- 36.

84 Kilpiö K, Makinen-Kiljunen S, Haahtela T, Hannuksel a M. (1998) Allergy to feathers.
Allergy, 53: 159–164.

Kramer U, Koch T, Ranft U, Ring J, Behrendt H. (200 0) Traffic-related air pollution is
associated with atopy in children living urban area s. Epidemiology, 11: 64-70.

Lau YL, Karlberg J.(1998) Prevalence and risk facto rs of childhood asthma, rhinitis and
eczema in Hong Kong. J Paediatr Child Health, 34: 4 7–52.

Lauer J. (2000) Communicable Diseases Update. Acute Community – Acq uired
Sinusitis. Jacksonville Medicine, 51 (6), May.

Laurier C, Lachaine J, Ducharme M. (1999) Economic evaluation of antibacterials in
the treatment of acute sinusitis. Pharmacoeconomics , 15: 97-113.

Lee JT, Lam ZCM, Lee WT, Kuo LCT, Jayant V, Singh G , Lee J.(2004) Familial risk
of allergic rhinitis and atopic dermatitis among Ch inese families in Singapore. Ann
Acad Med Singapore, 33: 71–74.

Levy J. (2000) The effects of antibiotic use on gas trointestinal function. Am J
Gastroenterol, 95 (Suppl.): 8–10.

Liao MF, Huang JL, Chiang LC, Wang FY, Chen CY. (20 05) Prevalence of Asthma,
Rhinitis, and Eczema from ISAAC Survey of Schoolchi ldren in Central Taiwan. Journal
of Asthma, 42: 833-837.

Makra L, Juhász M, Borsos E, Béczi R. (2004) Meteor ological variables connected with
airborne ragweed pollen in Southern Hungary. Int J Biometeorol, 49: 37–47.

Marshall AH, Jones NS. (2000) Osteomyelitis of the frontal bone secondary to frontal
sinusitis. J Laryngol Otol, 114: 944-946.

85 Márk Zs., Gálffy G., Zolnai E., Hutás I. (1997) Ast hma bronchiale és hinoconjunctivitis
allergica el ıfordulási gyakorisága serdül ıkben. Medicina Thoracalis, 50: 61-64.

Messerklinger W. (1987) Die Rolle der lateralen Nas enwand in der Pathogenese,
Diagnose ond Therapie der rezidivierenden und chron ischen Rhinosinusitis. Laryngol
Rhinol Otol, 66: 293-299.

Mezei Gy., Cserháti E., Kelemen J., Lendvay M., Pód er Gy.(1986) A gyermekkori szé-
nanátha. Gyermekgyógyászat, 37: 443-449.

Mills S, Siebers R, Wickens K, Crane J, Purdie G, F itzharris P. (2002) House dustmite
allergen in individual bedding components in New Ze aland. N Z Med J,115: 151-153.

Mitchell EA, Stewart AW. (2001) ISAAC Phase One Stu dy Group, International Study
of Asthma and Allergy in Childhood, The ecological relationship of tobacco smoking to
the prevalence of symptoms of asthma and other atop ic diseases in children: The Inter-
national Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur J Epidemiol, 17:
667–673.

Mohammadzadeh J, Ghafari RB, Savadkoohi A, Tamaddon i MRE, Dooki RA, Navaei
RA.(2008) The prevalence of asthma, allergic rhinit is and eczema in north of Iran: the
International Study of Asthma and Allergies in Chil dhood (ISAAC). Iran J Pediatr,18:
117–122.

Móra I.(1998) Légúti allergiás megbetegedések el ıfordulási gyakorisága egy budapesti
gyermekorvosi praxisban. Gyermekgyógyászat, 49: 495 -499.

Nafstad P, Nystad W, Jaakkola JJ. (2002) The use of a feather quilt, childhood asthma
and allergic rhinitis: a prospective cohort study. Clin Exp Allergy, 32: 1150-1154.

Newson RB, Shaheen SO, Chinn S, Burney PG. (2000) P aracetamol sales and atopic
disease in children and adults: an ecological analy sis. Eur Respir J, 16: 817–823.

86 Nishioka GJ, Cook PR, Davis WE, Mc Kinsey JP. (1994 ) Functional endoscopic sinus
surgery in patients with chronic sinusitis and asth ma. Otolaryngol Head Neck Surg,
110: 494-500.

Oxford LE, McClay J. (2005) Complications of Acute Sinusitis in Children.
Otolaryngol Head Neck Surg, 133: 32-37.

Passali D, Lauriello M, Mezzedimi C, Bellussi L. (1 999) Nasal allergy and atmospheric
Pollution. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 49: Supp l. 257-260.

Patt BS, Manning SC. (1990) Blindness resulting fro m orbital complications of
sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 104: 789-795 .

Pereira FJ, Cruz AAV, Anselmo-Lima WT, Junior JE. ( 2006) Computed tomographic
patterns of orbital cellulitis due to sinusitis. Ar g Bras Oftalmol, 69 (4): 513-518.

Peroni DG, Piacentini GL, Alfonsi L, Zerman L, Di B lasi P, Visona G et al. (2003)
Rhinitis in pre-school children: prevalence, associ ation with allergic diseases and risk
factors. Clin Exp Allergy, 33: 1349–1354.

Ramzi TY, Rande HL, Vinod KA. (2002) Intracranial c omplications of sinusitis: A 15-
year review of 39 cases. ENT-Ear, Nose and Throat J ournal, 81 (9): 636-644.

Ryan D, Grant-Casey J, Scadding G, Pereira S, Pinno ck H, Sheikh A. (2005) Manage-
ment of allergic rhinitis in UK primary care: basel ine audit. Prim Care Respir J, 14:
204-209.

Shaheen SO, Sterne JA, Songhurst CE, Burney PG. (20 00) Frequent paracetamol use
and asthma in adults. Thorax, 55: 266–270.

Siebers R, Fitzharris P, Crane J. (2002) Feather be dding and allergic disease in children:
a cover story? Exp Clin Allergy, 32: 1119-1123.

87 Siebers R, Nam HS, Crane J. (2004) Permeability of synthetic and feather pillows to
live house dust mites and house dust. Clin Exp Alle rgy, 34: 888-890.

Siedek V, Kremer A, Betz CS, Tschiesner U, Berghaus A, Leunig A. (2010) Manage-
ment of orbital complications due to rhinosinusitis . Eur Arch Otorhinolaryngol, 267:
1881-1886.

Spengler JD, Jaakkola JJK, Parise H, Katsnelson BA, Privalova LI, Kosheleva A.
(2004) Housing characreristics and children’s respi ratory health in the Russian
Federation. Am J Public Health, 94: 657-662.

Stammberger H. (1985) Endoscopic endonasal surgery – new concepts in treatment of
reccuring sinusitis. II. Surgical technique. Otolar yngol head Neck Surg, 94: 147-156.

Stevanovic S, Nikic D. (2006) Exposure to air pollu tion and development of allergic
rhinitis and athma. Medicine and Biology, 13: 114-1 18.

Stewart AW, Mitchell EA, Pearce N, Strachan DP, Wei land SK, on behalf of the
ISAAC Steering Committee. (2001) The relationship o f per capita gross national
product to the prevalence of symptoms of asthma and other atopic diseases in children
(ISAAC). Int J Epidemiol, 30: 173–179.

Strachan D. (2000) Family size, infection and atopy : the first decade of the ’’hygiene
hypothesis’’. Thorax, 55 (1): 2–10.

Strachan DP, Cook DG. (1998) Health effects of pass ive smoking. 5. Parental smoking
and allergic sensitisation in children. Thorax, 53: 117–123.

Strachan D, Sibbald B, Weiland S, Ait-Khaled N, Ana bwani G, Anderson HR et al.
(1997) Worldwide variations in prevalence of sympto ms of allergic rhinoconjunctivitis
in children: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC).
Pediatr Allergy Immunol, 8: 61–176.

88
Szalai Cs. (2004) Az allergia genomikai háttere. LA M, 14 (3): 199-205.

Tamay Z, Akcay A, Ones U, Guler N, Kilic G, Zencir M. (2007) Prevalence and risk
factors for allergic rhinitis in primary school chi ldren. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,
71: 463–471.

Tary E., Réti Cs., Hirschberg J.(1979) Csecsem ı- és gyermekkori sinusitisek szöv ıd-
ményei. Fül-orr-gégegyógy, 25: 14-21.

The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering
Committee (1998): Worldwide variations in the preva lence of asthma symptoms: the
International Study of Asthma and Allergies in Chil dhood (ISAAC). Eur Respir J, 12:
315–335.

Tóta J. (2003) Rhinitis allergica. Hippocrates, 5 ( 3): 158-161.

Von Mutius E, Pearce N, Beasley R, Cheng S, von Ehr enstein O, Björkstén B et al.
(2000) International patterns of tuberculosis and t he prevalence of symptoms of asthma,
rhinitis and eczema. Thorax, 55: 449–453.

Wald ER, Dashefsky B, Guerra N, Byers C. (1988) Fre quency and severity of infections
in day care. J Pediatr, 112: 540-546.

Wald ER, Guerra N, Byers C. (1991) Upper Respirator y Tract Infections in Young
Children: Duration of and Frequency of Complication s. Pediatrics, 87 (2): 129-133.

Weiland SK, Hüsing A, Strachan DP, Rzehak P, Pearce N, and the ISAAC Phase One
Study Group. (2004) Climate and the prevalence of s ymptoms of asthma, allergic
rhinitis, and atopic eczema in children. Occup Envi ron Med, 61: 609–615.

89 Zacharasiewicz A, Zidek T, Haidinger G, Waldhör T, Vutucm C et al. (2000)
Symptoms suggestive of atopic rhinitis in children aged 6-9 years and the indoor
environment. Allergy, 55: 945-950.

Zsigmond Gy., Novák Z., Berényi K., Kováts I., Ková cs J., Kádár K., Kósa L. (2006)
Gyermekkori allergiás betegségek nemzetközi epidemi ológiai felmérése – Az ISAAC-
vizsgálat Magyarországon. Gyermekorvos továbbképzés , 5 (2): Különlenyomat 67-72.

90 10. Saját publikációk jegyzéke
10.1. Az értekezés témájában megjelent közlemények
1. Tímár A., Katona G., Farkas Zs., Bognár L., Sultész M. 2003) A Pott-
féle homlokduzzanat diagnosztikai jelent ısége gyermekkorban. Fül-orr-
gégegyógy. 49: (4), 196-200.
2. Sultész M., Csákányi Zs., Majoros T., Farkas Zs., K atona G. (2008) Az
orrmelléküreg-gyulladások és szöv ıdményeik el ıfordulása osztályunk
tízéves beteganyagában (1997-2006). Fül-orr-gégegyó gy, 54 (4): 175-
181.
3. Sultész M., Csákányi Zs., Majoros T., Farkas Zs., K atona G. (2009)
Acute bacterial rhinosinusitis and its complication s in our pediatric
otolaryngological department between 1997 and 2006. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol, 73: 1507–1512. IF: 1,148
4. Sultész M., Katona G., Hirschberg A., Gálffy G. (20 10) Prevalence and
risk factors for allergic rhinitis in primary shool children in Budapest. Int
J Pediatr Otorhinolaryngol, 74: 503-509. IF: 1,148
5. Sultész M., Katona G., Hirschberg A., Gálffy G. (20 10) Reply to the
Comment by Robert Siebers on "Prevalence and risk f actors for allergic
rhinitis in primary school children in Budapest" by Monika Sultész et al.
[Int. J. Pediat. Otorhinolaryngol. 74 (2010) 503-50 9]. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol, 74: 1341.

10.2. Az értekezés témájában elhangzott el ıadások
1. Magyar Fül-, Orr-, Gégeorvosok Egyesülete Gyermek-F ül-Orr-
Gégészeti Szekciójának XVII. Kongresszusa, Siófok, 2007. március 29-
31. Sultész Monika, Csákányi Zsuzsanna, Majoros Tat jána, Farkas
Zsolt, Katona Gábor: A heveny orrmelléküreg-gyullad ások és szöv ıd-
ményeik el ıfordulása osztályunk tízéves beteganyagában (1997-2 006)

91
2. Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete 40.
Jubileumi Kongresszusa, nemzetközi részvétellel, Si ófok, 2008. október
15-18. Sultész Monika-Katona Gábor: Az acut sinusit isek szöv ıdményei
gyermekkorban – 20 perces referátum
3. Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete
Gyermek Fül-Orr- Gége Szekciójának XVIII. Vándorgy őlése, Balato-
nalmádi, 2009. március 26-28. Sultész Monika, Bojsz kó Ágnes, Stéger
Gabriella, Katona Gábor, Gálffy Gabriella: Az aller giás nátha el ıfordu-
lási gyakorisága és rizikó tényez ıi 6-12 éves budapesti általános iskolá-
sok körében
4. A Magyar Allergológiai és Klinikai Immunológiai Tár saság XXXVII.
Kongresszusa, Balatonalmádi, 2009. május 14-16. Sul tész Monika,
Bojszkó Ágnes, Stéger Gabriella, Katona Gábor, Gálf fy Gabriella: Az
allergiás nátha prevalenciája és rizikó tényez ıi 6-12 éves budapesti álta-
lános iskolások körében
5. 10th International Congress of the European Society of Paediatric
Otorhinolaryngology, Pamplona, Spain, 5-8 June 2010 . Monika Sultész,
Gábor Katona, Andor Hirschberg, Gabriella Gálffy: Prevalence and risk
factors for allergic rhinitis in primary shoolchild ren in Budapest
6. Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete 41.
Kongresszusa, nemzetközi részvétellel, Budapest, 20 10. október 13-16.
Sultész Monika, Katona Gábor, Hirschberg Andor, Gál ffy Gabriella: Az
allergiás nátha el ıfordulási gyakorisága és rizikó tényez ıi 6-12 éves
budapesti általános iskolások körében

10.3. Nem az értekezés témájában megjelent közlemén yek
1. Hirschberg J., Trenovszki Zs., Sultész M., Hirschbe rg K . ( 2008) A
xylometazolin orrcsepp orrlégzésre kifejtett hatásá nak mérése
nazométerrel. Fül-orr-gégegyógy. 54 (2): 49-57.

92
2. Hirschberg J., Lábas Z., Lellei I., Farkas Zs., Sul tész M., Katona G.
(2009) A gyermek-fül-orr-gégészet kialakulása és fe jl ıdése Magyaror-
szágon. Fül-orr-gégegyógy. 55 (3): 140-148.
3. Hirschberg J., Lábas Z., Lellei I., Farkas Zs., Sul tész M., Katona G.
(2009) History and development of pediatric otorhinolaryng ology in
Hungary Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 73: 1228–1233. IF: 1,148
4. Katona G., Csákányi Zs., L ırincz A., Sultész M., Gerlinger I. (2010) A
kóros nyálcsorgás radiofrekvenciás sebészeti kezelé se. Fül-orr-
gégegyógy. 56 (1): 34-40.
5. Sultész M., Kardos M., Szalai Zs., Reusz Gy., Czinn er A., Katona G.
(2011) Poststreptococcal glomerulonephritis and nas al symptoms:
Wegener's granulomatosis Int J Pediatr Otorhinolary ngol Extra, 6: 65-
68. IF: 1,148

10.4. Nem az értekezés témájában elhangzott el ıadások
1. A Magyar Fül-Orr-Gégeorvosok Egyesületének Jubileum i, 36. Nemzeti
Kongresszusa, Hévíz, 2000. október 24-28. Sultész M onika, Votisky
Péter, Nagy Andrea, Horváth Zsuzsanna: Egyoldali iz olált
lágyszájpadbénulás iskoláskorú gyermekekben
2. Gyermek Fül-, Orr-, Gégészeti Kongresszus, Balatonf üred, 2001. május
17-19. Sultész Monika, Kállay Krisztián, Székely Em ıke:
Parapharyngealis tályog egyéves gyermekben
3. Magyar Fül-, Orr-, Gégeorvosok Egyesülete Gyermek F ül-, Orr-, Gégé-
szeti Szekciójának XV. Vándorgy őlése, Balatonaliga, 2003. május 22-
24. Sultész Monika, Polgár Marianne, Votisky Péter: Van-e szerepe a
táplálkozási allergiának a gyermek fül-orr-gégészet i megbetegedések-
ben?
4. A budapesti gyermekkórházak közösen megrendezett Tu dományos
Programsorozata, 2004. október 13. Sultész Monika, Sült Tamás: A
gyermek fül-orr-gégész szerepe a basis fracturák di agnosztikájában

93
5. A Magyar Allergológiai és Klinikai Immunológiai Tár saság XXXVI.
Kongresszusa, Siófok, 2008. május 15-17. Sultész Mo nika, Csetneki
Judit, Kardos Magdolna, Szalai Zsuzsanna, Katona Gá bor, Reusz
György, Czinner Antal: Féloldali krónikus pansinusi tis hátterében álló
Wegener-granulomatosis
6. 8th International Congress of the European Society of Paediatric
Otorhinolaryngology, Budapest, Hungary, 8-11 June 2 008. Monika
Sultész, Judit Csetneki, Magdolna Kardos, Gábor Kat ona, György
Reusz, Antal Czinner: Unilateral Chronic Pansinusit is Caused by
Wegener’s Granulomatosis
7. Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete Tu-
dományos Ülése, SE ÁOK Fül-orr-gégészeti és Fej-, N yaksebészeti Kli-
nika tanterme, Budapest, 2009. május 29. Sultész Mo nika, Csetneki Ju-
dit, Kardos Magdolna, Szalai Zsuzsanna, Katona Gábo r, Reusz György,
Czinner Antal: Féloldali krónikus pansinusitis hátt erében álló Wegener-
granulomatosis
8. Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete 41.
Kongresszusa, nemzetközi részvétellel, Budapest, 20 10. október 13-16.
Sultész Monika, Balázs György, K ıbányai Rita, Markia Balázs, Katona
Gábor: A dermoid cysta egy ritka megjelenési formáj a

94 11. Köszönetnyilvánítás

Köszönöm Dr. Tulassay Tivadar professzor úrnak, hog y programvezet ıként lehet ıvé
tette tudományos tevékenységemet a Semmelweis Egyet em Klinikai Orvostudományok
Doktori Iskolában.
Köszönetemet fejezem ki Dr. Mezei Györgyi kandidátu s asszonynak, témavezet ımnek,
hogy a munkacsoportjában dolgozhattam, köszönöm sza kmai irányítását és disszertáci-
óm aprólékos átnézését és javítását.
Szeretném megköszönni Dr. Katona Gábor kandidátus ú rnak, osztályvezet ı f ıorvo-
sunknak, akit ıl a szemléletet és ismereteim nagy részét tanultam, hogy megteremtette a
kutatás feltételeit. Továbbá, hogy odafigyel ı támogatásával, értékes szakmai tanácsaival
segített és folyamatos kitartásra bíztatott végig a munka során.
Köszönöm a Heim Pál Gyermekkórház vezet ıségének (Dr. Harmat György professzor
úrnak, f ıigazgatónknak; Dr. Czinner Antal professzor úrnak, tudományos igazgatónk-
nak és Dr. Nagy Anikó orvos igazgatónak), hogy lehe t ıvé tették tudományos tevékeny-
ségemet.
Hálásan köszönöm Dr. Hirschberg Jen ı professzor úrnak, hogy tudományos pályámon
elindított. Köszönet a szakmailag is értékes baráti beszélgetésekért, illetve a disszertáció
aprólékos javításáért. Személyében egy emberi nagys ágot, egy példamutató jellemet
ismerhettem meg.
Köszönöm Dr. Gálffy Gabrilella PhD egyetemi adjunkt usnak, hogy önzetlenül és mesz-
szemen ıen segítette kutató munkámat. Bármikor tudott rám i d ıt szánni, és akinek tudá-
sa, rutinja, lelkesedése valóban irigylésre méltó.
Hálás vagyok Dr. Hirschberg Andor med. habil, PhD e gyetemi tanárnak, osztályvezet ı
fıorvosnak a témában nyújtott szakmai tanácsaiért, am elyekre mindig számíthattam.
Ezen kívül köszönöm a Heim Pál Gyermekkórház Fül-, orr-, gége- és Bronchológiai
Osztály orvosainak, szakdolgozóinak és a két allerg ológus szakasszisztensn ınek Lu-
kácsné Margitnak és Majer Ágnesnek, hogy segítették munkámat.
Külön köszönetemet fejezem ki Mézes Istvánnak a sta tisztikai feldolgozás magas szín-
vonaláért.
Köszönöm a Heim Pál Gyermekkórház könyvtárosainak, Deme Gyulánénak és Kör-
mendiné Pók Zsófiának, odaadó segítségüket.

95 Hálásan köszönöm szüleimnek, hogy éveken át bíztak bennem, megteremtették a képzé-
semhez és tudományos tevékenységemhez szükséges hát teret, támogattak és segítettek
minden felmerült akadály esetében.

96 Függelék
Allergológiai kérd ıív

1. Neme: férfi n ı
2. Születési id ı: év hónap
3. Nevének kezd ıbet ői:
4. Hány testvére van?
5. Édesanyjának hányadik gyermeke?
6. Allergiás betegség a családban el ıfordult-e?
(szénanátha, asthma, ekzema ételallergia – bárm ely életkorban)
édesanya igen nem m ilyen?
édesapa igen nem milyen?
testvérek igen nem milyen?
nagyszül ık igen nem milyen?
7. Milyen épületben lakik? panel tégla ke rtes ház vályog fa egyéb:
8. Lakásában található-e? sz ınyegpadló linóleum parketta hajópadló
tapét a nyitott könyvespolc falisz ınyeg
pince vízkultúra penészed ı felület szobanövény
9. A gyermek tollpárnán alszik-e? igen n em
10. F őtés? szén vagy fatüzelés ő kályha
olajkályha
központi f őtés
gázf őtés
padlóf őtés
11. Légkondicionáló van-e? igen nem
12. Lakás környezetében van-e: nagy forgalmú útvona l (benzing ız) igen nem
zöldövezet: rendezett vagy gyomos nincs
13. Leveg ıt szennyez ı gyár, bánya vagy üzem a lakás környezetében van-e?
igen nem
14. Állatokat tartanak-e? igen nem
15. Hol? kertben lakásban
16. Milyet? kutya macska rágcsáló madár

97 17. A fent felsorolt állatok valamelyikét tartották -e a gyermek 1 éves koráig a lakásban,
és ha igen, melyiket? ………………………. …………………………………………… ……………………..
18. Dohányoznak-e a lakásban (erkély, konyha is) és hányan? …………………………………..
19. Hol született a gyerek? ………………….. …………………………………………… …………………..
20. 6 éves koráig hol élt? …………………… …………………………………………… ……………………
21. Hány éve él Budapesten? ………………….. …………………………………………… ………………..
22. Hány hónapos koráig kapott anyatejet? ……… …………………………………………… …………
23. Mikor kapott el ıször tehéntejet, tejterméket? ………………………………………..
24. Sportol-e rendszeresen és ha igen hetente hánys zor? ………………………………………. …..
25. Van-e ismert allergiás betegsége?
26. Ha igen, akkor milyen?
ekzema ételallergia asthma a llergiás nátha és/vagy köt ıhártya
gyulladás
27. Ki állapította meg: háziorvos
szakorvos
természetgyógy ász
28. Van-e rendszeres lázzal járó fels ılégúti hurutja? igen nem
29. Van-e rendszeres arcüreggyulladása? igen nem
30. Volt-e orrmandula m őtéte? igen nem
31. Volt-e torokmandula m őtéte? igen nem
32. Egy éves koráig kapott-e antibiotikumot? igen n em
33. Egy éves koráig kapta-e a felsorolt gyógyszerek valamelyikét?
Mexalen, Paracetamol, Efferalgan, Panadol igen n em
34. Hány éves korától jár közösségbe? ………………………………… ……………….
35. Az elmúlt 12 hónapban, amikor a gyermeke nem vo lt megfázva és nem volt
influenzás, voltak-e a következ ı tünetei?
tüsszögési rohamok, vízszer ő orrfolyás, gátolt orrlégzés, orrviszketés
36. Kísérte-e ezeket a tüneteket könnyezés és szemv iszketés? igen nem
37. Ilyen id ıszakokban észlelt-e: köhögést nehézlégzé st csalánkiütést
ekzemát szájpadviszketést hallásc sökkenést
38. A panaszok mely hónapokban jelentkeznek?
január február március április május június július augusztus

98 szeptember október november decemb er
39. Ha a panaszok nem szezonálisan jelentkeznek, fe nnállnak-e egész évben?
igen nem
40. Ha a fenti tünetek fennállnak, mennyire befolyá solják gyermekének napi
tevékenységét?
egyáltalán nem
kicsit
közepesen
nagyon
41. A gyermek allergiájának megjelenését megel ızte-e elhúzódó betegség?
igen nem
42. Mennyi kólát vagy szénsavas üdít ıt fogyaszt naponta?
43. Tartósítószerekkel vagy színezékkel készült üdí t ıt, vagy gyümölcslevet fogyaszt-e?
igen nem