UNIVERSITATEA NAȚIONALĂ DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA NAȚIONALĂ DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT
FACULTATEA DE KINETOTERAPIE
LUCRARE DE LICENȚĂ
Coordonator științific
Lector univ. dr. Liviu Scurtu
Absolvent
Nicolae D. Andrei
BUCUREȘTI
2018
MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA NAȚIONALĂ DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT
FACULTATEA DE KINETOTERAPIE
KINETOTERAPIA ÎN COXARTROZĂ
Coordonator științific
Lector univ. dr. Liviu Scurtu
Absolvent
Nicolae D. Andrei
BUCUREȘTI
2018
CAPITOLUL I
GENERALITĂȚI
Definirea noțiunii de reumatism
Termenul provine din cuvântul grecesc „rheuma”, echivalent cu noțiunea de curgere, scurgere a umorilor, reumatismul fiind denumirea cea mai des întâlnită în cazul afecțiunilor aparatului locomotor ( mai ales în cazul articulațiilor ).
Doctorul Ștefan Șuțeanu afirmă că nu există termenul de reumatism, ci boli reumatice, fiecare venind cu cauzele proprii și beneficiind de tratamente specifice și diferențiate.
Boala este cunoscută din antichitate, în secolul V I.H. Hipocrat o numea artrită. Numele de reumatism a fost dat de Gallenus ( 130-210 D.H. ). Abia în secolul XVI Baillou descrie mai bine această afecțiune printre care se numărau tubercoluza articulară, dar și guta.
În concluzie, sub termenul de reuamtism pot fi denumite numeroase boli, având trăsături comune, dar și numeroase deosebiri.
Clasificarea bolilor reumatice
Clasificarea bolilor rematice a fost un subiect dificil pentru specialiști, deoarece nu există niciun criteriu foarte clar după care se poate face această clasificare.
Cea mai bună și acceptată clasificare din România este elaborată de Academia de Științe Medicale și Ministerul Sănătății în anul 1963, clasificarea împărțind boala reumatismală în două categorii, și anume: reumatism articular, care se referă strict la articulații și reumatism abarticular sau nearticular, specific țesutului conjunctiv.
Reumatismul articular este împărțit la rândul lui în două categorii:
reumatismul inflamator și infecțios
reumatismul degenerativ.
Clasificarea bolilor reumatismale este următoarea:
A. Reumatism articular
1. Artite ( de tip imflamator ):
reumatism Bouillaud-Sokolski
reumatism secundar infecțios
P.C.E. ( poliartrită cronică evolutivă )
spondilită anchilozantă
2. Artroze ( de tip degenartiv )
spondiloze
artroze
poliartroze
B. Reumatism abarticular inflamator/degenerativ
periartrite
nevralgii – nevrite
mialgii – miozite
neuromialgii
tendinite
bursite
tenosinovite
Artrozele sunt cunoscute ca fiind cea mai întâlnită boală localizată la nivelul articulațiilor din lumea întreagă. Dintre acestea, una dintre cel mai des întâlnite este coxartroza. Artroza la nivelul articulației coxo-femurale este caracterizată cel mai bine printr-un dezechilibru morfologic ce apare alături de un dezechilibru funcțional.
De-a lungul anilor, termenul de coxartroză a fost întâlnit sub diferite denumiri, cum ar fi, coxartrie sau artrită cronică a șoldului,osteoartritis, malum coxae senile sau artrosis deformans. Unele dintre aceste denumiri sunt încă folosite în literatură de specialitate. Artrozele sunt mai des întâlnite la articulațiile membrelor inferioare și ale coloanei vertebrale, gradul de uzură fiind mai mare față de restul articulațiilor, datorită funcției lor.
Artrozele au caracter neinflamator și se instalează la nivelul articulațiilor mobile. Acestea au drept caracteristici deteriorarea, până la distrugerea cartilajului articular, dar și unele leziuni la nivelul extremităților osoase. Artrozele pot fi monoarticulate, dar și bilaterale, iar ele se manifestă o dată cu creșterea în vârstă. Nu sunt însoțite de semne generale sau extraarticulare, radiologic observându-se îngustarea spațiului articular sau osteofitoză subcondrala. În ultimii ani s-a constatat o creștere a mediei de vârstă spre vârsta a treia, deci ponderea subiecților cu coxartroză va crește.
Incidență: cel mai frecvent apare la persoanele vârstnice, trecute de 50-60 de ani, în general la femei, la care este întâlnită mai des displazia congenitală de șold, dar se poate instala și la tineri și copii, în urma unor malformații ale articulației șoldului, datorate administrării de corticoizi.Formele secundare sunt mai des întâlnite, între 40 și 60 de ani, în comparație cu formele primare, după vârsta de 60 de ani.
CAPITOLUL II
ANATOMIA ARTICULȚIEI COXO – FEMURALE
Sistemul osos alături de sistemul muscular sunt cele care alcătuiesc aparatul locomotor, acestea asigurând deplasarea corpului.
Articulația coxo-femurală este una dintre cele mai importante articulații.Aceasta este o diartroză, o articulație mobilă, formată din două suprafețe articulare:capul femural,de tip sferoid și acetabulul osului coxal, aceasta fiind o cavitate articulară.
Fig. 2.1. Articulația coxo-femurală
ACETABULUM ( cavitatea cotiloidă )
Descriere: Cavitatea cotiloidă este orientată anterior și privește în afară și în jos. Este limitată de sprânceana cotiloidă, formată din trei scobituri. Aceste scobituri reprezintă punctele de unire sau de joncțiune ale celor trei oase specifice osului coxal: ilion, ischion și pubis.
Cavitatea cotiloida este formată din două componente: fundul cavității cotiloide, situat central, de formă patrulateră, nearticulara, care se continuă inferior cu scobitură ischio-pubiană, un orificiu de formă triunghiulară la femei, ovalară la bărbați.
Osul coxal este inclus în categoria oaselor plate, format din cele două lame de țesut compact ce acoperă stratul de țesut spongios, ce are o grosime variabilă.
Fig. 2.2. Cavitatea acetabulară
EXTREMITATEA PROXIMALA A FEMURULUI
Extremitatea superioară a femurului este alcătuită din capul femural, un gât si două tuberozități sau trohantere, una mare și una mica.
Capul femural privește în sus și îninte și este o suprafață netedă .El este delimitat de o linie din care se disting mai multe curbe, cel mai bine observându-se cea superioară și cea inferioară.
Orientat dedesubt și înapoi față de centrul capului întâlnim foseta ligamentului rotund, punct de inserție al ligamentului rotund.
Colul femural este locul unde se unesc cele două tuberozități cu capul femurului. Axa diafizei femurului și axa gâtului formează un unghi ce poartă numele de unghi de înclinație și are valoarea de 125 ° – 135 °.
Marele trohanter este aplatizat dinspre înapoi spre înăuntru și se găsește în continuarea diafizei femurului. Fața externă a acestuia este convexă și aici se găsește o fosetă, locul de inserție al mușchiului obturator extern.
Fig. 2.3. Femurul
Micul trohanter este localizat la punctul de unire al colului cu fața internă a corpului femural. Acesta poate fi numit și o apofiză de formă conică, loc unde se inseră mușchiul psoas iliac.
SUPRAFEȚELE ARTICULARE
Suprafetele articulare sunt reprezentate de capul femural si cavitatea cotiloida,in a carei prelungire de afla bureletul cotiloidian, o formatiune fibrocartilaginoasa.
Capul femural este învelit de un fibrocartilaj mai gros în porțiunea superioară în comparație cu cea inferioară și mai mult în partea centrală decât la periferie. La nivelul fosetei ligmentului rotund nu întâlnim cartilaj de acoprire.
La nivelul cavității cotiloide se găsește componenta articulară în formă de semilună. Extremitățile acesteia, anterioară și posterioară delimitează scobitura ischio-pubiană.
Bureletul cotiloidian este o formațiune de tip fibrocartilaginos ce mărginește cavitatea cotiloidă. El are formă triunghiulară și se inseră de marginea acetabului printr-o suprafață aderentă. Este alcătuită din două fețe, una concavă, internă și una convexă, externă.
.
2.4. MIJLOACE DE UNIRE
Contacul dintre suprafețe articulare este menținut cu ajutorul capsulei articulare solidificată de ligamente și mușchi periarticulari.
Sinoviala:
Învelește fața profundă a capsulei și înconjoară suprafețele articulare. Se inseră pe fața externă a bureletului și pe partea intraarticulară a colului femural între suprafața cartilaginoasă a capului și inserția capsulei.
Capsula articulară:
Inserția iliacă se face pe sprânceana cotiloidă și fața externă a bureletului, în timp ce la nivelul scobiturii ischio – pubiene pe partea externă a ligamentului transvers acetabular.
Capsula este formată din două tipuri de fibre:
– longitudinale, dinspre coxal spre femur, mai bine conturate anterior;
– circulare și anulare, în special în partea postero – inferioară și în partea profundă a capsulei articulare.
Ligamentele:
Capsula articulară este solidificată înainte, înapoi și înăuntru prin cele trei ligamente ce poartă numele de ligamentul pubo – femural, ilio – femural și cel ischio – femural.
Ligamentul pubo-femural aflat pe fața inferioară a capsulei se insera pe eminența liio – pectinee, dar și pe partea anterioară a șanțului subpubian, fibrele sale mergând în jos, în afară și posterior prinzându-se anterior pe depresiunea pretrohanteriană.
Ligamentul ilio-femural, cunoscut și sub numele de ligamentul Bertin se inseră la nivelul osului coxal, puțin sub spina iliacă antero-inferioară și la nivelul femurului pe linia intertrohanteriana, prin două locuri distincte: fascicului inferior ilio-trohanterian și cel superior ilio-trohanterian.
Ligamentul ischio-femural se află pe fața posterioară a capsulei și pleacă de la nivel subcotiloidian spre partea posterioară a colului și se inseră înaintea fosetei marelui trohanter.
Ligamentul rotund prezintă o lamă lungă, fibroasă care se află între foseta capului femural și scobitura ischio-pubiană coxalului.
Muschii articulatiei soldului:
Fața anterioară:
La nivelul feței anterioare întâlnim mușchiul iliopsoas sau psoas iliac, separat prin una sau două burse, ce comnica cu sinoviala.
În partea superioară, psoasul, este alcătuit din două porțiuni, inserția acestuia este pe fața laterală a ultimei vertebre dorsale(toracale) și a vertebrelor lombare L1, L2, L3 și L4, iar mușchiul iliac se inseră în fosa iliacă, căptușind-o.
Ambele porțiuni formează prin unirea lor un corp comun, ce trece prin regiunea lombară, pelvină și ajunge până la coapsă unde se inseră pe micul trohanter printr-un tendon comun.
Acțiune: Deși este un mușchi periarticular, principala acțiune o are la nivelul articulației coxo – femurale, realizând flexia coapsei pe bazin. O alta acțiune, pe lângă flexia coapsei, o reprezintă rotația externă a coapsei, acțiune secundară realizată de iliopsoas.
Inervație: Inervația este realizată de ramuri din plexul lombar și ramuri ale nervului femural L2, L3, L4.
Muschiul drept anterior:
Mușchiul drept anterior ( rectus femoris ) în partea superioară are inserția printr-un tendon direct pe spina iliacă antero – inferioară, iar prin alt tendon, în partea supero – internă, pe sprânceana cotiloidă. Împreuna cu vastul intern, extern și intermediar formează distal tendonul cvadricepsului.
Acțiune: Flexia coapsei pe bazin.
Inervație: Ramura cvadricepsului din nervul crural.
Muschiul croitor ( Sartorius ):
Superior, inserția se află la nivelul spinei iliace antero – superioare, de unde continuă oblic în jos unde se inseră pe extremitatea superioară a tibiei, pe fața internă.
Acțiune: Flexia gambei pe coapsă, abbducția și rotația externă a coapsei pe bazin.
Inervație: Ramuri ale nervului femural
Fața superioară:
Muschiul fesier mic ( Gluteus minimus ):
Se inseră sub fosa iliacă externă, iar de acolo fibrele sale se continuă spre un tendon ce se inseră pe marele trohanter, mai exact pe marginea anterioară.
Acțiune: Este un important abductor al coapsei. Contracția fasciculului anterior are ca efect rotația internă, în timp ce contracția fasciculului posterior, rotația externă.
Inervație: Ramura fesierului superior
Mușchiul fesier mijlociu ( Gluteus medius ):
Se inseră la nivelul fosei iliace externe, de unde fibrele sale converg spre marele trohanter unde se inseră printr-un tendon pe creasta oblică în porțiunea externă a acestuia. Fesierul mijlociu este separat de marele trohanter printr-o bursă seroasă.
Acțiune: Abductor și rotator intern, cunoscut ca fiind un mușchi stabilizator lateral al articulației șoldului. Atunci când ia punct fix pe femur, este ridicător al bazinului, având o foarte mare importanță în mers.
Inervație: Nervul fesier superior
Fața posterioară:
Pe fața posterioară a articulației coxo – femurale întâlnim mușchii rotatori externi, aceștia fiind:
Muschiul piramidal ( Piriformis ):
Este un mușchi de forma triunghiulară, alungit, cu vârful la marele trohanter și baza spre bazin. Se inseră pe sacru, fața anterioară a acestuia, în apropierea găurilor sacrate 2, 3, și 4, apoi fasciculele sale merg în afară , ies prin scobitura sciatică și se opresc pe marele trohanter, pe marginea superioară a acestuia.
Acțiune: Rotator extern al coapsei, ca și restul mușchilor pelvi – trohanterieni. Atunci când coapsa este flectată, realizează abducția acesteia, fiind și un stabilizator pentru articulația coxo – femurală.
Inervație: Nervul piramidal ( plexul sacrat )
Fig. 2.5. Mușchii regiunii posterioare
Mușchii gemeni pelvini ( Gemellus spinalis si tuberalis ):
Acești mușchi au forma patrulateră, sunt subțiri și însoțesc zona extra – pelvină a mușchiului obturator intern.
Datorită poziției lor, un mușchi este situat superior, iar altul inferior. Gemenul superior sau spinal, poartă acest nume deoarece se inseră pe spina sciatică, în timp ce gemenul inferior sau tuberal, se inseră pe tuberozitatea ischionului.
Acțiune: Rotatori externi ai șoldului.
Inervație: Ramuri ale plexului sacrat.
Mușchiul obturator intern:
Acest mușchi se inseră pe membrana obturatoare, pe față internă a acesteia și pe gaura obturatoare, pe marginea osoasă.
Acțiune: Rotator extern al coapsei.
Inervație: Nervul obturator intern, ramură a plexului sacrat.
Mușchiul obturator extern:
Acesta se prinde pe partea osoasă a găurii obturatoare, pe fața externă, continuă pe sub colul femural și se inseră pe cavitatea digitală a fosei marelui trohanter.
Acțiune: Este un important rotator extern și este considerat principalul mușchi stabilizator inferior al articulației coxo – femurale, datorită poziționării sale sub colul femurului.
Muschiul patrat crural ( Quadratus femoris ):
Pătratul crural pleacă de la tuberozitatea ischiatică, continuă pe zona posterioară a articulației șoldului și se inseră pe creasta intertrohanterică, în exteriorul acesteia.
Acțiune: Rotator extern al coapsei.
Inervație: Ramură a plexului sacrat
Mușchii de pe fața posterioară a șoldului sunt acoperiți de marele fesier:
Fața inferioară:
Mușchiul pectineu ( Pectineus ):
Acest mușchi pleacă de la nivelul crestei pectineale, dar și de la ligamentul lui Cooper, de unde se continuă în jos și se inseră pe femur, pe creasta pectineală a acestuia.
Acțiune: Adducția, flexia și rotația externă a coapsei.
Inervație: Ramuri ale nervului crural.
Inferior de mușchiul pectineu, întâlnim cei trei mușchi adductori: mic, mijlociu si mare.
Aceștia se inseră superior pe ramura ischio pubiană și se îndreaptă până la diafiza femurului, fața internă a acesteia.
Acțiune: Adductori ai coapsei și într-o mică măsură roatori externi.
Inervație: Ramuri ai nevrului obturator ( plexul lombar ).
Fața externă:
Pe fața externă a articulației coxo – femurale întâlnim bandeleta lui Maissiat, sau fascia lat. Aceasta pornește de la creasta iliacă, trece de fesierul mijlociu și de marele trohanter, apoi coboară spre coapsă, pe fața externă a acesteia, către gambă. În partea anterioară a bandeletei se afla mușchiul tensor al fasciei lata, care o căptușește. Acesta se inseră pe spina iliacă antero – superioară, iar inferior fibrele sale converg cu cele ale fasciei lata.
Acțiune: Abducția și flexia coapsei. Prin legatura cu fesierul mare, are rol și în menținerea verticalității corpului, dar este și un puternic stabilizator extern pentru șold, deoarece preia presiunea de pe trohanter, împingând capul femural înapoi în articulație.
Inervație: Ramuri ale gluteului superior.
CAPITOLUL III
3.1 BIOMECANICA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI
În comparație cu articulația scapulo-humerală, articulația coxo-femurală are o mobilitate mai scăzută, în schimb este o articulație cu o stabilitate mai bună. Prin centrul capului femural, geometric, trec 3 axe de mișcare, având un rol foarte important în locomoție:
• axul frontal, în jurul căruia se realizează mișcările de flexie și extensie;
• axul sagital, în care se realizează abducția și adducția;
• axul transversal, ce permite rotația externă și cea internă
Situat oblic în sus, înainte și înăuntru, axul colului femural formează un unghi de înclinație de 125° cu axul diafizei și un unghi de declinație cu valoare aproximativă de 10°-30°.
Cavitatea acetabulară are o formă semisferică și este acoperită de cartilaj numai în partea periferică, fundul cavității nefiind în contact cu capul femurului.
Aceasta privește în afară, în jos și spre înainte și formează cu orizontala un unghi de 30° – 40°. Astfel, partea superioară a acetabulului acoperă parțial fața externă a capului femural. La nivelul părții superioare a cavității, capul femural exercită presiunea cea mai mare.
Diafiza, colul și capul femural, luate în ansamblu, au drept caracteristică faptul că greutatea corpului, ce este repartizată la nivelul capului femural, nu se transmite direct către axa diafizară, ci prin intermediul colului, cu rol de braț de pârghie. De accea, porțiunea cea mai des supusă la fracturi este baza colului femural.
Caspula articulară, asemănătoare unui manșon cilindric este formată din țesut fibros și întărită de ligamentele ilio-femural, ischio-femural, pubo-femural și ligamentul rotund. În flexie, ligamentele sunt scurtate, în timp ce în extensie, acestea sunt întinse, articulația coxo-femurală fiind fermă.
Datorită tonusului musculaturii periarticulare, articulația coxo-femurală este supusă la presiune permanent. În timpul locomoției, presiunea asupra articulației este intermitentă, astfel, atunci când greutatea se sprijină pe un picior, articulația suportă o presiune de aproximativ patru ori mai mare decât greutatea corpului. În coxa – valga, presiunea suportată de capul femural este de 6 – 7 ori mai mare la fiecare pas, marele trohanter și centrul capului femural fiind prea apropiate. La articulațiile sănătoase, presiunea este exercitată la nivelul întregului cap femural, fiind suportată de cartilaj. De fiecare dată când apare o hiperpresiune la nivelul capului femural, cartilajul se degradează.
3.2 EXAMENUL CLINIC ȘI FUNCȚIONAL AL ȘOLDULUI
Examenul clinic al șoldului trebuie realizat cu mare atenție, pentru a descoperi orice eventuală disfuncție. În prima parte, examenul clinic se realizează în ortostatism, de unde se pot observa axele membrului inferior și poziția reperelor osoase:
– spinele iliace antero-superioare trebuie să fie pe aceeași linie orizontală;
– prezența unei eventuale basculări ale bazinului;
– inegalitatea lungimii membrelor inferioare;
– atitudini vicioase la nivelul articulațiilor șoldului, genunchiului și gleznei.
Examenul bazinului se realizează în primă fază cu pacientul pe un taburet, apoi în sprijin unipodal. În acest caz, poate apărea semnul Trendelenburg, vizibil atunci când trunchiul se înclină spre partea piciorului problematic, unde mușchiul fesier mijlociu este afectat.
EXAMENUL CLINIC DIN DECUBIT:
Prin palpare, se poate descoperi sediul durerii (inghinale, trohanteriene sau ischio-trohanteriene).
Durerea în coxopatii poate iradia posterior, anterior, pe genunchi, la nivelul fesierilor sau pe partea internă a coapsei.
Ulterior, se va aprecia tipul durerii, cea de tip inflamator este caracterizată prin durere continuă, accentuată în timpul nopții și durere matinală prelungită. Durerea de tip mecanic, dispare în repaus și se accentuează în ortostatism și în timpul mersului.
Măsurarea membrelor inferioare se realizează comparativ și este în raport cu maleola internă, apoi se va măsură perimetrul coapselor, la 10 cm. desupra rotulei.
Palparea țesutului subcutanat și a maselor musculare oferă informații asupra grupelor musculare hipertone, hipotone sau prezența unor tulburări trofice venoase.
Apoi, se va realiza bilanțul articular, prin măsurarea goniometrica a fiecărei mișcări :
⦁ flexia genunchiului permite o flexie mai mare a șoldului, datorită relaxării ischio-gambierilor;
⦁ în timpul flexiei, bazinul trebuie imobilizat pe toată amplitudinea;
⦁ când genunchiul este flectat, extensia este mai mică, ischio-gambierii fiind mai eficienți ca și flexori, realizând flexia genunchiului;
⦁ abducția este limitată de mușchii adductori, de ligamente și de contactul dintre sprânceana cotiloida și colul femural. Abducția poate ajunge la valori de 120°-130° prin exercițiu;
⦁ pentru evaluarea rotației este de preferat poziția decubit ventral sau așezat la marginea mesei cu genunchiul la 90°.
Urmează calcularea coeficientului funcțional de mobilitate, prin măsurarea amplitudinii fiecărei mișcări, apoi înmulțind-o cu următorii coeficienți:
Flexia: 0 – 45° = coeficient 0,6
45° – 90° = coeficient 0,4
peste 90° = coeficient 0,1
Abducția: 0 – 15° = coeficient 0,6
15° – 30° = coeficient 0,4
peste 30° = coeficient 0,1
Rotația externă: 0 – 30° = coeficient 0,3
peste 30° = coeficient 0,1
Rotația internă, adducția și extensia ( pentru orice sector de miscare ) = coeficient 0,2
Totalul este raportat la 100 și constituie coeficientul funcțional al articulației și se măsoară atât înainte, cât și după recuperarea medicală.
În continuare, urmează realizarea bilanțului muscular.
Pentru flexie, în care sunt implicați mușchii psoasiliac, drept anterior și croitor, se va aplica contrarezistența pe coapsă, pe fața anterioară a acesteia, deasupra genunchiului.
Pentru extensie, mușchii fiind fesierii și ischio-gambierii, contrarezistența se va aplica pe fața posterioară a gambei, iar mâna cealaltă va imobiliza bazinul.
Abducția este realizată de fesierul mijlociu și fesierul mic, alături de mușchii accesori, unde rezistența se va aplica la nivelul genunchiului, pe fața externă.
În adducție, rolul principal îl au mușchii adductori, marele fesier și ischio-gambierii, rezistența va fi aplicată la nivelul feței interne a genunchiului.
Pentru rotația internă, unde mușchii principali sunt ischio-gambierii și tensorul fasciei lata, dar și pentru rotația externă, având ca mușchi rotatori fesierii, croitorul și dreptul intern, contrarezistența se va aplica deasupra articulației gleznei.
Pentru testarea forței, trebuie să se determine care este greutatea maximă, ce fiind atașată membrului inferior, va putea fi ridicată de 10 ori. Acest test se va realiza la instalația de scripeți, prin tatonări progresive.
Se va testa săptămânal forța flexorilor, extensorilor, adductorilor și abductorilor, pentru monitorizarea eficacității tratamentului aplicat.
Examenul clinic se încheie cu examenul radiografic sau coxometric. Parametrii ce trebuie măsurați pe radiografie sunt:
– unghiul de înclinație dintre axa colului femural și axa diafizei ( valoare normală de 130° );
– unghiul oblic al acoperișului cotilului acetabular. Pe radiografie se vor repera:
⦁ punctul de unire al acoperișului acetabular cu fundul cotilului ( T );
⦁ punctul cel mai extern al părții condensate a cotilului.
– unghiul de acoperire a capului femural de către cotil, în partea externă;
– prelungirea axului cotilului trebuie să atingă cotilul în zona internă și să fie sub punctul T;
– în cazul displaziei de șold, impactul va cădea în afară și deasupra punctului T.
– unghiul de declinație dintre axa colului și axa cotilului, valoarea normala este de 10°-15° , mărit în luxații și subluxatii și micșorat în protruzii.
În majoritatea cazurilor, se realizează o radiografie în plan frontal și una din profil.
CAPITOLUL IV
4.1. ETIOPATOGENIE
În rândul adulților trecuți de 50 de ani, conform statisticilor, coxartroza constituie cauză a 90% din suferințele acestora.
Instalarea artrozei poate fi consecință a numeroși factori de ordin general și de ordin local, astfel fiecare artroză trebuie observată din perspectivă multifactoriala.
Vârsta la care debutează artroza, sediul durerii, difuziunea și evoluția bolii depind de numeroși factori ce favorizează apariția artrozei, prin diminuarea eficienței cartilajului articular sau printr-o suprasolicitare a articulației.
Astfel, se pot deosebi factori sistemici ce au efect asupra majorității articulațiilor corpului și factori locali, care au efect doar asupra unei articulații sau doar a câtorva.
FACTORI SISTEMATICI:
Vârsta. Șansele manifestării artrozei cresc odată cu vârsta, datorită perturbarilor biochimice posibile produse de-a lungul timpului, dar și a leziunilor mecanice, ce au efect favorabil asupra instalării și evoluției bolilor artrozice (proprietățile și constituenții biochimici ai cartilajului articular nu prezintă modificări majore de-a lungul înaintării vârstei ).
Factori genetici. În unele cazuri, artrozele au fost influențate de factori genetici într-o măsura mai mult sau mai puțin evidentă.
Anumite condiții morbide, cum ar fi luxția congenitală a șoldului sau ocronoza, sunt dependente genetic și favorizează apariția ulterioară a artrozei secundare.
Sexul. Este destul de dificil de stabilit influența sexului asupra apariției artrozei, deși au fost descoperite diferențe clare ale gravității și incidenței anumitor forme de artroză pentru cele două sexe. În acest caz au fost scoase în evidență diferențele cromozomilor sexuali, diferențele hormonale, tipurile de solicitări fizice sau chiar de încălțăminte și în cazul sexului feminin, climacteriul, perioada de vulnerabilitate și schimbări fiziologice caracterizată prin scăderea pragului durerii.
Factori vasculari. În această categorie intră modificările de la nivelul circulației venoase sau arteriale. Tulburările circulatorii pot fi cauza importantă a apariției artrozei, dar și de agravare a acestora, cum ar fi:
– boala Kashin-Beck, manifestată printr-o artropatie degenerativă a pumnului și a articulațiilor interfalangiene, datorită tulburărilor circulatorii, în special în zona Orientului, cauzată de Fusaria sporotrichiella, germen ce se găsește în făina contaminată.
– alterările circuitului venos influențează artroza de la nivelul genunchiului, prin tulburări trofice care afectează țesuturile membrului inferior.
Obezitatea. Legătura dintre artroză și obezitate este frecvent întâlnită, obezitatea având efect negativ asupra articulațiilor corpului, datorită supraîncărcării acestora ( în special asupra articulațiilor portante ). Obezitatea este asociată de multe ori și cu alte boli, cum ar fi diabetul zaharat sau dislipidemiile, care la rândul lor influențează evoluția proceselor degenerative la nivel articular.
Factori endocrini. Osteopatia este frecventă la persoanele ce suferă de acromegalie și este o formă cu aspect asemănător artrozei. De asemenea, în hipertiroidism primitiv și secundar, întâlnim des manifestări artrozice, caracterizate prin tulburări la nivelul metabolismului cartilajului. Diabetul zaharat produce modificări ale metabolismului glucidic prin producerea de glicozaminoglicani, dar are efect și prin producerea artropatiei cu caracter neurogen.
Factori metabolici. În condrocalcinoză, microcristalele de pirofosfat de calciu ce se depun la nivelul cartilajului au efect favorizant pentru instalarea proceselor degenerative. În gută sau hiperuricemie, întâlnim depuneri de urat monosodic, în timp ce ocronoza, caracterizată prin trasmiterea enzimei oxidative din acidul homogentinic, urmat de acumularea produșilor de metabolism rezultați în cartilaj, este cauza a proceselor regresive și a acumulării sărurilor de calciu. Hipercolesterolemia sau hiperlipoproteinemia sunt dismetabolisme de tip lipidic ce favorizează, de asemenea, apariția artrozelor.
Factori climatici. În general, factorii climatici nu influențează modificările de la nivel artrozic, însă pot favoriza exprimarea unor simptome artrozice ( umiditatea și frigul ). Clima uscată și caldă are efecte benefice asupra artrozelor.
FACTORII LOCALI:
O activitate fizică moderată și cât se poate de continuă este esențială pentru a menține troficitatea și lubrefierea articulară. În cazul articulațiilor imobilizate, este știut faptul că artofierea cartilajului se realizează mult mai repede. Factorii locali prezenți în procesul artrozic sunt:
– suprasolicitarea, evidentă în cazul celor care practică activități sportive sau profesionale. În această categorie întâlnim artroză la nivelul articulației gleznei la fotbaliști, artroză la nivelul mâinilor la culegătorii de bumbac sau artroza de tip ponderal, în cazul obezității, datorate încărcării articulare.
– modificări ale arhitecturii articulare, cauzate de distribuția sarcinii inegal pe suprafețele articulare ce duc la supraîncărcare funcțională prin uzură.
Modificările arhitecturii la nivel articular pot fi de două tipuri: congenitale sau dobândite. Displazia congenitală a șoldului este una dintre alterările congenitale, ce duce ulterior la apariția coxartrozei. Alterările dobândite sunt în strânsă legatură cu diverse procese patologice la nivel osos, cartilaginos sau sinovial, ce au ca și consecință deformarea articulației prin pierdera congruenței suprafețelor articulare.
Aceste alterari pot fi:
– de natură traumatică:
• fracturi;
• luxații;
• leziuni ale meniscurilor;
• hemartroze;
– de natură infecțioasă:
• artrite infecțioase;
• osteomielită;
– de natură distrofică:
• osteocondroze;
• anomalii de dezvoltare;
– de natură reumatică:
• spondilită anchilopoetică;
• poliartrită reumatoidă;
• artropatia psoriazică;
– de natură vasculară:
• osteonecroză aseptică
– modificări ale dinamicii articulare. În unele cazuri, deși anatomic articulația este normală, există unele condiții responsabile pentru alterările dinamicii specifice articulației. Subluxația recidivantă de la nivelul rotulei sau instabilitatea articulației datorată laxității ligamentare sunt unele exemple destul de des întâlnite.
Aceste condiții duc la suprasolicitări în ariile limitate ale cartilajului și favorizează modificările de tip artrozic.
4.2. ANATOMIA PATOLOGICĂ
Cauzele amintite pâna acum duc la alterări ale capului femural și ale cotilului, care nu mai prezintă o coaptare articulară, urmând distrugerea cartilajului, apoi deteriorarea articulației. Cele două funcții principale ale șoldului, stabilitatea și mobilitatea sunt afectate imediat.
CLASIFICAREA ARTROZELOR:
Clasificarea artrozelor este facută în urma Clasificării Clinice pe baza Etiologiei Predominante Determinabile, după Harrison și este cea mai frecvent utilizată forma de clasificare a artrozelor. Astfel, se disting două tipuri principale de artroze:
ARTROZELE PRIMARE
În cazul acestora nu este identificat un mecanism specific etiopatogenic. Ele ar apărea în urma unor defecte constituționale ale cartilajului articular, posibil de natură metabolică. În categoria aceasta sunt incluse artrozele cu cauza nedeterminată. Dupa localizare, întâlnim:
FORME LOCALIZATE:
Din punct de vedere topografic, articulatiile predominant afectate sunt:
• artroza mâinilor:
– artroza carpo – metacarpiană a degetului I (police);
– artroza interfalangiană;
• artroza piciorului:
– artroza metatarso – falangiană a degetului I (haluce);
– artroza talo – calcaneană;
– artroza medio – tarsiană;
• artroza genunchiului (gonartroza):
– artroza femuro – tibială;
– artroza femuro – patelară;
– artroza ce implică cele doua sectoare;
• artroza șoldului (coxartroză):
– excentrică (superioară);
– concentrică (axială, medială);
– difuză;
• artroze ale coloanei vertebrale (cervicale, toracale și lombare);
• alte artroze:
– artroza temporo – mandibulară;
– artroza acromio – claviculară;
– artroza sterno – claviculară;
– artroza scapulo – humerală;
– artroza cotului;
– artroza radiocarpiană;
– artroza costo – vertebrală;
– artroza sacro – iliacă;
– artroza gleznei.
FORME GENERALIZATE – ce sunt alcătuite din trei sau mai multe forme localizate.
ARTROZELE SECUNDARE
În cadrul artrozelor secundare este evidențiat raportul cu stările sau condițiile morbide ce favorizeaza instalarea procesului degenerativ. În această categorie includem:
1. artroze apărute în urma traumatismelor acute sau cronice:
• artroze secundare traumatismelor de tip acut:
– fracturi;
– luxații de tip habitual;
– leziuni ale meniscului;
– hemartroză;
– sinovite posttraumatice.
• artroze secundare apărute în urma suprasolicitării articulare:
– displazii articulare;
– subluxații articulare;
– instabilitate articulară;
– hiperactivitate sportivă sau profesională;
– încărcare articulară de tip ponderal;
– deformări în var sau valg;
– inegalitate la nivelul membrelor inferioare.
2. artroze secundare deformărilor capetelor osoase (congenitale sau dobândite):
• subluxația congenitală de șold;
• osteocondroză;
• osteonecroză;
• osteocondrite disecante.
3. artroze metabolice:
În aceste cazuri degradarea cartilajului articular apare în urma unor dezechilibre metabolice. Exemple de artroze metabolice:
• artroza ocronotică;
• artroze microcristaline – artroza urică (depuneri de urat monosodic la nivelul cartilajului) sau artroza condrocalcinozică (depuneri de pirofosfat de calciu), în cazul celor două fiind vorba de depuneri sub forma de cristale.
• boala Wilson.
4. artroze endocrine:
• în acromegalie, artropatia ce are aspect asemănător artrozei se datorează producerii în mod excesiv a hormonului de creștere;
• în diabetul zaharat, sinteză de glicoaminoglicani duce la instalarea artropatiei de tip neurogen;
• hipotiroidism;
• hiperparatiroidism;
• obezitate.
5. artroze secundare artritelor:
• artrite de tip reumatismal – poliartrită reumatoidă, spondilită anchilopoetică sau artropatia psoriazică;
• artrite bacteriene.
6. artroze secundare unor alte afectiuni:
• tulburări nervoase sau boli neurologice (tulburări ale sensibilității profunde, hipoesetzie, anestezie);
• tulburări ale circulației (arteriopatii sau insuficiență veno – limfatică);
• boli endemice (boala Kashin – Beck);
• hemoglobinopatie;
• degerături.
4.3. SIMPTOMATOLOGIE
Semnele clinice sunt asemănătoare cu ale celorlalte artorze:
– durerea, ce poate fi localizată la nivelul feselor, a creștei iliace sau chiar la nivelul genunchiului. Durerea apare în timpul mersului, dar și la urcatul și coborâtul scărilor;
– limitarea mișcărilor active, bolnavul fiind incapabil să își încrucișeze picioarele, să se lege la pantofi sau să stea picior peste picior;
– limitarea mișcărilor pasive, cea mai limitată fiind abducția, urmată de adducție și de rotația coapsei;
– membrul inferior de partea afectată este scurtat, mersul fiind dificil;
– cracmentele osoase.
SEMNE RADIOLOGICE:
Examenul radiologic este foarte important în cazul coxartrozei. Se pot oberva următoarele modificări:
• îngroșarea sprâncenei cotiloide sau osteoscleroza marginală;
• spațiu articular îngustat;
• hipertrofie osoasă.
Diagnosticul va fi stabilit în urma anamnezei, examenului clinic și a celui radiologic. Diagnosticul diferențiat se face în cazul burșiței trohanteriene, în care durerea apare tot la nivelul marelui fesier, dar nu este prezentă limitarea mișcărilor articulației coxo – femurale.
EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC:
Cu ajutorul unor măsuri terapeutice utile și adecvate, evoluția coxartrozei poate fi lentă. Această evoluție se poate întinde pe o perioadă de 10-15 ani la mulți bolnavi, însă la alții evoluția poate produce în doar 1-2 ani invaliditate.
Intensificarea durerilor, a impotenței funcționale, dar și agravarea deformărilor ( membru inferior scurtat sau deformare la nivelul bazinului ) sunt semne prin care se exprimă evoluția coxartrozelor. Comparativ cu restul artrozelor, coxartroză este cea mai invalidantă și ireversibilă, de aceea prognosticul este de cele mai multe ori rezervat.
TRATAMENT:
Pentru a stabili atitudinea therapeutică corectă se vor lua în considerare 3 etape importante, fiecare având caracteristici anatomoclinice diferite:
1. modificări congenitale sau dobândite, fără prezența leziunilor la nivelul articulației;
2. prezența unor leziuni minime, încadrate în stadiul preartrozic, unde leziunile pot fi reversibile;
3. modificări anatomice cu efect asupra funcției articulației, întâlnite în stadiul de artoză coxo – femurală, ce se pot observa evident pe examenul radiologic.
În momentul crizei dureroase este recomandat repausul la pat, medicamentația decontracturantă și analgezică, masaj decontracturant și curenții diadinamici.
Dupa combaterea parțială a durerii și a contracturilor musculare, se pot asocia dușurile subacvale si băile kinetoterapeutice. Kinetoterapia la pat va fi aplicată cu prudență (gimnastică posturală, exerciții de tip izometric urmate de mobilizări active asistate), iar exercițiile în plan orizontal de flexie – extensie și abducție – adducție pot fi utilizate, ulterior pe un plan ușor înclinat.
Această perioadă pregătitoare durează 1-3 săptamani, apoi pacientul își va continua recuperarea la sala de kinetoterapie. Deplasarea se va face cu ajutorul bastonului, a cadrului sau a cârjelor, ortostatismul prelungit fiind evitat. Premergător fiecărei ședințe va fi aplicată termotarapie ușoară și masaj. Exercițiile cu încărcare trebuiesc evitate, greutatea corpului în ortostatism fiind un element agravant, astfel se vor efectua exerciții din decubit.
În primă fază, se va aplica un program de exerciții de tip izometric, apoi izotonic, iar cu ajutorul instalației de scripeți se va reduce greutatea membrului inferior afectat și va fi evitată mobilizarea în sectoarele extreme ale amplitudinii articulare. Se vor efectua mobilizări active în funcție de posibilitatea pacientului, mobilizările pasive fiind inoportune.
Eliminarea contracturilor unor grupe de mușchi, dar și evitarea atrofiei și hipotoniei altor grupe musculare trebuie să fie în planul terapeutic de recuperare, pentru a nu se agrava dezechilibrul dintre mușchii agoniști și cei antagoniști. Recuperarea cvadricepsului și a fesierilor (în special fesierul mijlociu) este foarte importantă în evoluția recuperării coxartrozei.
Atunci când durerile s-au redus, se va acționa pentru dezvoltarea forței musculare și creșterea amplitudinii de mișcare, introducând exercițiile contra unei rezistente ce va crește progresiv (la masă sau la cușca de scripetoterapie) și se vor continua exercițiile la bicicleta ergometrică.
Pentru a se evita agravarea coxartrozei, se recomandă:
– evitarea ortostatismului prelungit, a mersului pe teren accidentat și pe distanțe mari;
– evitarea ridicării greutăților;
– evitarea creșterii greutății corporale, prin menținerea tratamentelor de obezitate și astfel, evitarea tulburărilor circulatorii a membrelor inferioare și a tulburărilor endocrino – metabolice;
– în cazul coxopațiilor acute, evitarea șederii pe scaun timp îndelungat, poziție ce favorizează redoarea articulară în flexie;
– folosirea bastonului pentru mărirea bazei de susținere, acesta preluând din greutatea corpului ce va fi exercitată pe șoldul afectat în timpul mersului.
– se indică folosirea bastonului și în coxartrozele ce duc la însușirea unor poziții vicioase.
Programul de kinetoterapie va include următoarele exerciții active, clasificat pe grupe musculare:
A. Exerciții pentru mușchii flexori ai șoldului:
1. din decubit dorsal, membrele inferioare pe un plan deasupra orizontalei, flexie din articulația șoldului și a genunchiului, în primă fază alternativ, apoi se poate lucra cu ambele membre inferioare;
2. din decubit dorsal, se execută ridicări ale trunchiului ținând genunchii flectați până în poziția șezând;
3. din patrupedie, flexie din articulațiile șoldului și genunchiului, până când genunchiul va atinge fruntea;
4. din ortostatism, flexia șoldului și a genunchiului, trecând pe sub coapse o minge;
5. din poziția atârnat cu spatele la spalier se realizează flexie din șold și din genunchi, cât mai sus;
6. din așezat, ridicarea membrelor inferioare având genunchii extinși, se trece o minge pe sub genunchi.
Se pot efectua exerciții cu contrarezistența manuală aplicată din partea kinetoterapeutului, făcând presiuni la nivelul feței dorsale a piciorului sau la nivelul cvadricepsului sau se poate aplica o greutate (sac cu nisip) la nivelul piciorului.
Contrarezistența pentru flexorii șoldului se poate aplica și din poziția ortostatică cu genunchiul extins, datorită gravitației.
B. Exercitii pentru muschii extensori ai soldului:
1. din decubit ventral, extensia membrului inferior cu genunchiul extins ;
2 . din poziția decubit ventral, flexie din genunchi, se realizează extensia șoldului;
3. din decubit dorsal având genunchii flectați, se efectuează ridicări ale bazinului;
4. din ortostatism, extensia șoldului fără a mișca partea superioară a trunchiului;
5. atârnat, cu fața la scara fixă, extensii ale șoldului, în prima faza cu genunchiul flectat, apoi extins;
6. din patrupedie, extensie din articulația genunchiului și a șoldului cu ridicarea mâinii opuse.
Contrarezistența se va aplica pe fața plantară a piciorului, la nivelul genunchiului sau cu ajutorul unor greutăți atașate de scripeți (scripetoterapie).
C. Exercitii pentru muschii abductori:
1. din decubit dorsal, abducție din articulația șoldului, cu membrul inferior puțin deasupra nivelului saltelei;
2. decubit ventral, abducție din șold cu membrul inferior extins;
3. decubit lateral cu membrul inferior de dedesubt îndoit, se realizează abducția șoldului;
4. atârnat cu fața la spalier, prins ferm de bara acestuia, se efectuează abducția ambelor membre inferioare.
Contrarezistența se poate aplica manual de către kinetoterapeut sau cu ajutorul greutăților la masa de scripetoterapie.
D. Exercitii pentru muschii adductori:
1. decubit dorsal, încrucișarea membrelor inferioare având genunchii extinși și șoldul flectat;
2. din decubit lateral, membrul inferior de deasupra se așează în fața celuilalt, se menține această poziție 10 secunde apoi se revine la poziția inițială;
3. din așezat cu o minge între genunchi, se strânge ferm mingea timp de câteva secunde, apoi se relaxează;
4. atârnat la scară fixă, flexia șoldului ținând între picioare sau între genunchi o minge.
Contrarezistența se poate efectua cu ajutorul unor greutăți sau a scripeților pentru exercițiile din decubit.
E. Exerciții pentru mușchii rotatori interni:
1. din decubit dorsal, membrul inferior extins, puțin ridicat de pe saltea, se executa rotația internă a șoldului;
2. din așezat, rotația internă a șoldului, ținând genunchii bine fixați;
3. din ortostatism, sprijin pe un picior, iar cu celălalt se realizează rotația internă a șoldului.
Contrarezistență manuală se va pune de către kinetoterapeut pe partea internă a piciorului, atunci când pacientul este în decubit, iar când este în așezat se va aplica la nivelul părții externe a piciorului sau a genunchiului.
F. Exercitii pentru muschii rotatori externi:
1. din decubit dorsal cu membrele inferioare extinse, piciorele sunt în flexie dorsală, se realizează rotația externă pănâ când partea externă a piciorului este pe sol;
2. din așezat, se efectuează rotația externă a șoldului, având genunchii bine fixați ;
3. din ortostatism, sprijin pe un picior, celălalt realizează rotația externă a șoldului.
Contrarezistența se va aplica pe partea externă a piciorului, iar pentru poziția așezat se poate opune rezistență și la nivelul genunchiului, pe partea internă.
De asemenea, o serie de jocuri sportive sau alte activități sunt benefice pentru mușchii articulației coxo – femurale:
– mersul sau alergatul în pantă, săriturile și înotul sunt benefice pentru mușchii extensori;
– pentru flexori, alergarea cu flexia mai accentuată a genunchilor, săritul coardei sau urcările pe munte;
– pentru adductori este benefic călăritul, patinajul sau schiul;
– stilul bras de înot este foarte benefic pentru mușchii abductori.
Hidrokinetoterapia este o metodă indispensabilă pentru recuperarea funcției articulației coxo – femurale. Ca și exerciții, putem folosi:
1. pacientul în decubit dorsal în colțul bazinului, se ține cu mâinile de bară, efectuează mișcări de pedalare cu un picior, apoi cu ambele (10 repetări spre înainte, 10 în sens invers);
2. mișcări de abducție – adducție, coordonând inspirul și expirul pe fiecare mișcare (10 repetări);
3. membrele inferioare extinse, se ridică alternativ câte un picior deasupra apei (5 repetări pentru fiecare membru);
4. membrele inferioare deasupra apei, efectuarea unor mișcări de circumducție în ambele sensuri (5 repetări pentru fiecare membru);
5. cu fața la marginea bazinului, pacientul se ține de bară și efectuează mișcări de pedalare în apă cu ambele picioare (10 repetări pentru fiecare sens);
6. din decubit ventral cu mâinile pe bară, pacientul execută mișcarea membrelor inferioare specifică stilului bras (abducție cu genunchii îndoiți, piciorele lipite), apoi extinde brusc membrele inferioare (10 repetări);
7. din decubit dorsal, prins de bară se execută mișcări rapide de flexie a membrelor inferioare (10 repetări).
Ulterior, în finalul recuperării se vor face exerciții de reeducare a mersului:
1. din ortostatism, sprijin unipodal, se execută mișcări de circumducție cu membrul inferior liber;
2. exerciții de coborâre și urcare a unei trepte efectuate cu sprijin lateral sau bilateral, ulterior se execute independent;
3. așezat pe scaun, exerciții active pentru cvadriceps, cu contrarezitență;
4. din decubit dorsal, se execută mișcări active de abducție cu contrarezistență.
În tratamentul coxartrozei, principalele obiective sunt următoarele:
• eliminarea durerii;
• reducerea redorii articulare și a impotenței funcției articulare;
• păstrarea funcției articulareși redobândirea mișcării;
• eliminarea handicapului.
Pentru tratamentul coxartrozei, ca și în cazul celorlalte artroze, se folosesc o serie de mijloace:
1. Mijloace igienice și educative:
– scăderea solicitării articulare prin evitarea ortostatismului timp îndelungat, a mersului pe teren accidentat sau urcarea scărilor;
– menținerea unei diete echilibrate (în cazul obezității, dieta hipocalorică)
2. Tratamentul medicamentos, în care este inclus folosirea unei medicații antiinflamatorii și antialgice (tratamentul de tip simptomatic), dar și medicația care are ca și scop influențarea evoluției bolii (medicamentele numite de către americani DMOAD, Direase Modifying Osteo Arthritis Drugs). Grupele principale de medicamente folosite în tratamentul coxartrozei sunt următoarele:
A. Tratamentul simptomatic
• acțiune de scurtă durată:
– analgetice (paracetamol)
– antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac, Movalis, Ibuprofen, Ketoprofen)
– geluri și unguente (Diclofenac, Fastum Gel)
• acțiune de lungă durată:
– acid hialuronic
– corticosteroizi (triamcilonom)
B. Tratament de tip DMOAD:
– glucozaminosulfat
– pentosansulfat
– orgoteină
– condroitinsulfat
– tetracicline
– terapii experimentale.
3. Tratamentul balneo – fizioterapeic are unele dintre cele mai eficiente rezultate, de accea și numeroasele recomandări. Se pot folosi toate metodele de tratament: electroterapie, termoterapie, hidroterapie și kinetoterapia.
4. Tratamentul ortopedico – chirurgical se poate aplica precoce sau tardiv. Cel precoce este folosit pentru pacienții cu coxartroze secundare apărute în urmă unor anomalii congenitale, cum ar fi displazia subluxanta a șoldului, unde se realizează osteotomii de tip corectiv. Tratamentul tardiv este aplicat bolnavilor cu artroze în stadiu avansat, unde tratamentul medicamentos este ineficient. Acestor pacienți li se va aplica proteză totală de șold.
CAPITOLUL V
5. TRATAMENTUL FIZICAL – KINETIC
Principalele obiective ale tratamentului kinetic în recuperarea coxartozei sunt următoarele:
• combaterea durerii;
• îmbunătățirea stabilității șoldului;
• îmbunătățirea mobilității șoldului;
• prevenirea instalării eventualelor atitudini vicioase.
În vederea combaterii durerii, există o varietate de proceduri ce trebuie individualizate de la un caz la altul în funcție de mecanismele ce stau la baza producerii durerii, răspunsul bolnavului la respectivul tratament și pragul de sensibilitate al acestuia.
Căldura este la fel de eficientă ca și recele (crioterapie), aplicate local în funcție de caracterisiticile morfo-patologice ale pacientului.
În criză dureroasă este recomandat repausul la pat, medicamentația decontracturantă și analgetică, masaje decontracturante și curenți de tip diadinamic. După ce durerea și contractura sunt ameliorate, se pot asocia dușul subacval și băile kinetoterapeutice. Se va aplica kinetoterapia la pat, incluzând gimnastica posturală, exerciții de tip izometric, mobilizări active asistate și exerciții de flexie-extensie și abducție-adductie în plan orizontal și apoi în plan ușor înclinat.
În cazul suferințelor cronice cu o durere de intensitate mai mică, căldură locală poate avea un efect benefic, inducând o stare de relaxare locală.
Posturarea antalgică este esențială pentru reducerea semnificativă a durerii, aplicările de rece sau cald făcându-se în poziția de decubit cu șoldul în ușoară flexie (descărcare articulară), poziție în care musculatura periarticulară este relaxată.
În cazul în care se poate realiza tratamentul în apă, baia cu nămol, dușul subacval sau baia caldă generală, în poziții de descărcare articulară și relaxare musculară, durerea este calmată într-un mod mult mai plăcut.
Pentru încălzirea țesuturilor profunde este nevoie de aparatură medicală de specialitate, cum ar fi ultrasunetul sau undele scurte, în timp ce pentru structurile superficiale este suficientă aplicarea unei pungi cu sare bine încălzite, fără ca pacientul să se deplaseze la cabinetul de fizioterapie.
Curentul galvanic, fie el sub formă de galvanizare simplă sau de ionogalvanizare, necesită respectarea unor reguli clare pentru a nu apărea complicații de tipul arsurilor, care pot fi o piedica în desfășurarea recuperării. Acest tip de precauții trebuiesc luate în considerare în cazul curenților de frecvență joasă. Curenții interferențiali și cei de frecvență medie sunt mai indicați în cazul în care există aparatura necesară. Ultrasunetul este folosit cu scop antalgic și este eficient în cazul manifestărilor algice sau inflamatorii asociate coxartrozei.
Masajul poate avea atât rol antalgic, cât și miorelaxant, iar atunci când este nevoie, poate fi tonifiant. Poziționarea pacientului este foarte importantă indiferent de manevrele de masaj folosite, pentru a aborda țesuturile vizate cât mai eficient. Manevrele de masaj sunt utilizate pentru structurile de la nivelul pielii, țesutului subcutanat, fasciilor, tendoanelor sau mușchiilor.
Decubitul dorsal este o poziție foarte bine suportată de către pacienți, în care este permisă abordarea musculaturii coapsei și a regiunii trohanteriene. Decubitul ventral este indicat pentru abordarea regiunii lombo-sacrate, însă este o poziție greu de menținut pentru persoanele ce suferă de obezitate sau la cei cu flexum de șold. O poziție instabilă este decubitul lateral, folosită pentru timp mai scurt și destul de rar.
Manevrele de drenaj veno-limfatic se efectuează din poziția antideclivă a membrelor inferioare și sunt indicate pentru persoanele ce suferă de stază venoasă pe baza apariției varicelor hidrostatice. Manevrele sunt folosite alături de exerciții de respirație, care la rândul lor favorizează întoarcerea venoasă.
La finalul ședințelor de masaj se execută tracțiuni manuale în ax la nivelul membrului inferior. Forța de aplicare a tracțiunilor este moderată și se pot intercala și exerciții de respirație ce favorizează troficitatea locală.
Împotriva redorii articulare, kinetoterapia stă la bază recăpătării amplitudinilor funcționale. Ca și regulă, sensul de mișcare va fi în sens opus față de sensul natural impus de instalarea bolii artrozice.
Mobilizarea pasivă se va realiza pe mișcările de extensie, abducție și rotație internă și va însoți masajul, după manevrele de tracțiune și comprimare. Mobilitatea va fi mai greu de redobândit la persoanele la care redoarea articulară este deja instalată. Decubitul dorsal este cea mai indicată poziție de lucru, deoarece toată mișcările sunt posibile, cu excepția extensiei.
Posturile sunt incluse în programul de mobilizare pasivă pentru reducerea redorii articulare. Se va porni din poziția maximă de amplitudine permisă de redoare, iar cu intervenția externă a kinetoterapeutului se va încerca să se depășească aceste unghiuri. De asemenea, aceste posturi pot fi efectuate și cu ajutorul montajului de scripeți.
Dacă se lucrează manual, se pot lua în considerare tehnicile de facilitare neuro-musculară proprioceptivă, cum ar fi hold-relax, stabilizarea ritmică sau alternantă contracției izometrică-izotonică.
Bicicleta ergonomică va fi utilizată ținând cont de particularitățile pacienților. Încărcarea progresivă a solicitării, durata ședinței, ritmul de pedalare sunt elemente importante ce trebuie luate în seamă.
Recăpătarea forței musculare și a echilibrului agoniști – antagoniști, în mod special a mușchilor stabilizatori ai șoldului trebuie începută din timp, iar programul de întreținere al tonusului va fi menținut timp îndelungat, chiar dacă forța de contracție a ajuns în parametrii normali. Se va insista asupra tonifierii următorilor mușchi:
– fesierul mijlociu – stabilizator al șoldului în plan frontal;
– ischiogambierii alături de fesierul mare – stabilizatori în plan sagital, contracarează flexumul de șold;
– cvadriceps – pentru a menține extensia genunchiului.
Programul de kinetoterapie prezentat este mai mult un model analitic și este specific refacerii unghiurilor fiziologice de mișcare și recăpătării forței musculare pentru îmbunătățirea stabilității articulației coxo – femurale.
În momentul în care obiectivele au fost atinse, programul va deveni global, funcțional, pentru a reda articulației coxo – femurale funcția normală. Un aspect foarte important este învățarea bolnavului, care, în timpul mișcărilor active trebuie să integreze în mod conștient, apoi automat, următoarele mișcări:
• flexia șoldului se va face cu menținerea lordozei fiziologice;
• adducția șoldului fără implicarea pătratului lombar sau fără ascensionarea hemibazinului;
• rotația va fi izolată, doar din articulația coxo – femurală.
Kinetoterapeutul este obligat să învețe pacientul anumite reguli privind igiena șoldului:
– folosirea în timpul mersului a unui baston ce va fi purtat în mâna opusă șoldului afectat, astfel se va realiza și o descărcare la nivelul șoldului;
– evitarea ridicării de greutăți;
– evitarea încălțămintei cu toc înalt;
– efectuarea în fiecare zi a unui program de întreținere articulară și musculară;
– evitarea menținerii unei poziții antalgice, cum ar fi flexia șoldului, sau statul timp îndelungat în scaune joase sau fotoliu;
– este de preferat menținerea unei poziții de decubit dorsal cu gambele puțin ridicate, pentru odihna pacientului.
În cazul coxartrozelor primitive, evoluția fiind lentă, pot apărea unele pusee de exacerbare a durerii sau redorii. Astfel, tratamentul fizical-kinetic se va face de două ori pe an, moment în care se vor reface bilanțurile articulare, musculare și funcționale și se va putea constata evoluția bolii și eficaciatea programului de întreținere.
În coxartrozele secundare ce au o origine mecanică (subluxația șoldului, displazii), tratamentul are ca scop în primă fază menținerea șoldului compensat, iar apoi, când acest lucru nu va mai fi posibil, scopul este de a asigura un teren prielnic pentru intervenția chirurgicală corectivă.
În coxartrozele evoluate, în care durerea este continuă, tratamentul este antalgic și are ca scop menținerea unui tonus muscular crescut pentru artroplastia totală ulterioară.
Aceste modele de abordare sunt valabile și pentru formele cu evoluție degenerativă rapidă a bolii artrozice de la nivelul articulației coxo-femurale.
În cazul coxartrozei anchilozante, de obicei nedureroase, se va aplica un program de kinetoterapie continuu pentru a se evita instalarea unor poziții vicioase.
În cazurile de coxartroză secundară unor afecțiuni medicale, cum ar fi infecțiile specifice sau nespecifice, tratamentul kinetic este doar o parte a unui tratament complex specific afecțiunii de fond și va urma evoluția bolii.