Vladbudu@yahoo.com 407 Tehnici Avansate In Chirurgia Endoscopica Rinusoidala Text

Răzvan HAINĂROȘIE Viorel ZAINEA Rogan ENE TEHNICI AVANSATE ÎN Ă CHIRURGIA ENDOSCOPICĂ RINOSINUSALĂ Editura POLITEHNICA PRESS București, 2014 Copyright ©, 2014, Editura POLITEHNICA PRESS “Toate drepturile asupra acestei ediții sunt rezervate editurii. Adresa: Calea Grivite, nr. 132 10737, Sector 1, Bucuresti “Telefon: 021.402.90.74 [Descrierea CIP a Bibliotecli Naționale a României HAINAROSIE, RĂZVAN “Tehnic avansat în chirurgia endoscopic rinosinusală/ Razvan Haiăroșe, Viorel Zanes, Bogdan Ene. – Bucuresti: [Poitehnica Press, 2014 Biblio. | 1SBNN978-606-515-5893 ÎL Zainea, Viorel |IL Ene, Bogdan (616.21-072-1-089 Coperta: Nicolae TIGARET Bin de tipar: 18.12.2014 : 978-606-515-589-3 PREFATA Chirurgia funcțională endoscopic’ sinusală (FESS) s-a adresat inital patologiei inflamatorii $i tumorale benigne de la acest nivel. Tehnicile chirurgicale endoscopice rinosinusale au cunoscut o dezvoltare fără precedent, lar patologia abordată a fost din ce în ce ‘mal complexă. Patologia rinosinusală care implică rinobaza reprezintă o preocupare mai veche @ autorilor, de circa 12 ani. Am început colaborări cu renumite servicii de neurochirurgie din țară și străinătate. Din dorința de a conferi un suport didactic in stagile necesare dobândirii și completării competențelor respective, am demarat seria unor caiete de practică chirurgicală în otorinolaringologie, în sprijinul medicilor rezidenți. Aceste caiete se inscriu în grupa monografilor concise, cu caracter pragmatic ce includ tehnici avansate bine codificate! din Chirurgia rinosinusală care implică rinobaza și/sau orbita. Din acest punct de vedere, se justiică incadrarea lor sub termenul de “How to do books”. Dorim să mulțumim domnului doctor Bogdan Ene, Médecin Principal, Service Neurochirurgie, H.LA. Val-de-Grace Paris pentru colaborare și aportul adus in realizarea acestei monografii. ‘Am dori să adresâm mulțumire noastre colectivului de medici rezidenți care au contribuit în mod direct (documentare, traduceri desene, fotografi) la intocmirea acestei serii de manuale, cu convingerea că efortul nostru și al dumnealor e va fide folos. Mulțumim. companiei Stryker Corporation pentru suportul logistic tehnologic pus la dispoziție în decursul procesului didactic. Am avut astfel posibiltatea să iustrăm în mod direct progresele tehnologice care au făcut posibilă dezvoltarea specialități otorinolaringologie și chirurgie cervicofecială. companiei Medtronic pentru suportul logistic tehnologic oferi, care a permis desfășurarea cursuriior de chirurgie endoscopică pentru medicii rezidenți. Autorii CUPRINS Capitolul 1. Introducere Capitolul 2. Tehnologii chirurgicale utlizate în abordul patologiei ce implică rinobaza șisau orbita. Capitolul 3. Elemente esențiale de imagistică Capitolul 4. Maxilectomia medială Capitolul 5. Dacriocistorinostomia asistată videoendoscopic Capitolul 6. Decompresia orbitară gi a nervului optic asistată videoendoscopic Capitolul 7. Abordul endoscopic transnazal al fosei pterigopalatine și infratemporale Capitolul 8. Reducerea și fixarea endoscopic’ a fracturilor peretelui anterior sinusal frontal Capitolul 9. Abordul endoscopic hipofizar Capitolul 10. Rezectia tumorilor fosei craniene anterioare asistată videoendoscopic Capitolul 11. Rezectia tumorilor clivale și ale fosei craniene posterioare asistat videoendoscopic Capitolul 12. Managementul asistat videoendoscopic al fistulelor de LCR Capitolul 13, Tehnici chirurgicale complementare abordului endoscopic Capitolul 14. Managementul complicatilorintra- și postoperatorii m patologia care implica rinobaza Capitolul 15. Lucrari practice Capitolul 16. Teste grila de evaluare Bibliografie 17 33 3 s2 67 74 101 11 120 429 132 151 CAPITOLUL 1 INTRODUCERE Principiul de bază în chirurgia endoscopică a patologiei rinosinusale care implica rinobaza și/sau orbita este reprezentat de abordarea prin coridoare anatomice naturale a patologiei dezvoltate la acest nivel. Patologia rinosinusală care implică rinobaza șy/sau orbita era abordată în maniera clasică prin intervenții chirurgicale complexe, care necesitau incizii faciale inestetice și retracții cerebrale” care presupuneau timpi de vindecare îndelungați, spitalizare pentru o perioadă prelungită și o calitate a vieții pacientului mai scăzută. În utimii ani, datorită perfecționării tehnicilor chirurgicale endoscopice, pacienți cu patologie rinosinusală care implică rinobaza și/sau orbita pot beneficia de această tehnică chirurgicală care presupune abordul transnazal al regiunii sinusurilor posterioare, rinobazei, regiunii endocraniane și orbitei. Durata spitalizării pacienților este scăzută, lipsesc incizile faciale, iar calitatea vieții Tehnicile chirurgicale avansate de abord endoscopic transnazal par să modifice limitele abordului endoscopic transnazal clasic în ceea ce privește patologia rinosinusală care implică rinobaza și/sau orbita. Deși noile tehnici endoscopice transnazale avansate par să reprezinte abordul preferat in vitor chiar al malignitățior rinosinusale: care implică rinobaza și/sau orbia, nu trebuie neglijate abordurile chirurgicale externe, clasice. Un centru chirurgical care dorește să abordeze aceasta patologie la granița otorinolaringologiei gi neurochirurgiei trebuie să dispuna de personal calificat, care să stăpânească la fel de bine atât abordurile chirurgicale endoscopice avansate cât si cele externe clasice, cât și cele combinate. Prezentul manual reprezintă suport didactic pentru cursul de perfecționare postuniversitară „Tehnici de bază în chirurgia tumorilor tinobazel” al UMF *Carol Davila’ București CAPITOLUL 2. TEHNOLOGII CHIRURGICALE UTILIZATE ÎN ABORDUL PATOLOGIEI CE IMPLICĂ RINOBAZA ȘI/SAU ORBITA 24, Intrumente reci. Instrumentele reci utiizate Ia nivelul rinobazei sunt instrumente chirurgicale derivate din instrumentarul endoscopic rinosinusal (pense, bisturie, foarfece, chiurete) și instrumente mecanice rotative (powered instruments). Pensele chirurgicale sunt derivate din chirurgia endoscopic’ rinosinusală și în general sunt mai lungi, având dimensiunea de aproximativ 20 – 24 de cm. instrumentele de vizualizare. Reprezintă tjele endoscopice rigide tip Hopkins, prin care chirurgul vizualizează câmpul chirurgical. în” prezent” sunt utllzate endescoapele. ride HD (high definition) care ofera o imagine de calitate superioare cu aberați optice neglijabile. Endoscoapele utilizate au diametrul de 4mm iar lungimile diferă fiind de 18 cm si 24 cm. Angulatia endoscoapelor rigide variază între 0°, 30°, 450, 70°. inovații recente ale tehnologiei optice au dus la producerea endoscoape cu angulate Sabia de la 10° la 145°. Endoscopul este atașat unei camere endoscopice SCCD sau CMOS care capteaza și transmite imagini high definition. Instrumentele mecanice rotative. (Powered Instruments). Aceste instrumente sunt akatute dintro consolă chirurgicală multifuncțională de comandă și diverse piese de mână cum sunt ‘microdebriderul (Shaverul) freza chirurgicală cu diverse angulații și piesa de mână osciantă Consola chirurgicală multfunctionala are rolul să controleze funcfile pieselor de mâna. În funcțe de piesa de mâna cuplată la consola chirurgicala, aceasta din urmă va recunoaște automat tipul piesei de mână. În general, o consolă chirurgicală poate controla Simultan doua sau trei piese de mână. Pentru fiecare piesa de mână se pot seta toți parametri chirurgicali în parte. Consola chirurgicala are integrata o pompa chirurgicală care va realiza racirea varfulul piesei de mână, fie ca e shaver sau este freza chirurgicala. Consola “Tehnologii chirurgicale utiizate în patologia rinosinusală care implică rinobaza și/sau orbita Chirurgicală este comandată de către chirurg prin intermediul unei pedale multifuncționale. Prin intermediul acestei pedale, chirurgul poate porni, opri și modifica viteza de oscilaie sau rotație a piesei de mână și poate selecta piesa de mână pe care dorește să o utiizeze. Fig.2.4 – Consolă chirurgicală multuncjonală (Stryker) Consola. chirurgicală poate fi conectată cu sistemul de neuronavigație chirurgicală și în momentul în care vâriul instrumentului ajunge la un element anatomic de risc. chirurgical, piesa de mână va fi oprită automat pentru a evita lezarea acelui element anatomic de risc chirurgical ridicat. Microdebriderul (shaverul) este un instrument care a revoluționat chirurgia endoscopic endonazală. Este alcătuit dintrun micromotor ce oscilează și lame concentrice cu diverse dimensiuni și angulați care taie și aspiră materialul patologic mucos sau osos, Be Fig. 22 – Mcrodebrider (shaver) Fig.23- Lame shaver Lamele de shaver avea și in formă de freză. Viteza de oscilație a microdebriderului este de maxim 6000 de rotații pe minut Viteza de rotație cu lama freză este de 15000 de rotații pe minut Tehnologii chirurgicale utiizate în patologia rinosinusală care implică inobaza șisau orbita. 4 Tehnologii chirurgicale ulizate în patologia rinosinusal care implică rinobaza și/sau orbta s în funcție de compania producătoare, corpul shaverului diferă a formă de la tipul “stilou” la modelul în “T”. Experiența proprie a arătat că modelele tip “stilou” par a fi mai comode pentru chirurg și ‘mai fiabile în timp. Această forma permite o răcire mai bună a micromotorului datorită faptului că materialul patologic gi serul aspirat permanent duc la răcirea acestui Freza _chirurgicală este instrumentul prin care chirurgul îndepărtează material 0808, Aceasta este alcătuită din trei elemente: micromotor chirurgical, atașament freză (drept sau angulat) și capetele de freză. Fig. 24- Freza chiugeala Fig. 28 Capete pentru freză Micromotorul chirurgical al frezei produce o mișcare rotatorie de până la 120000 rotații pe minut. Greutatea micromotorului a fost imitată pentru a crește confortul chirurgului și a scădea efortul efectuat de acesta. Frezele moderne au micromotoare cu greutăți de până la 300 9, Capetele de freză sunt cele care indepărtează osul propriu zis, Capetele de freză sunt de doua tipuri: tăietoare și diamantate. Formele capetelor de freza sunt diverse: sferice, conice gi clinice. Dimensiunile capetelor de freza diferă. Este important ca acestea sa fie racite de catre pompa consolei chirurgicale. Debitul de ser fiziologic poate fi reglat prin intermediul consolei chirurgicala. Exista chirurgi care prefera. controlul frezei chirurgicale printr-un buton existent a nivelul frezei și nu prin pedala 22 Chirurgia cu radiofrecvență. Chirurgia cu radiofrecventa utiizată m tehnicile ablative ale rinobazei este bazata pe generatorul de radiofrecventa al companiei Ellman International din SUA. Modul de actiune al radiofrecventei la nivelul țesutului se face prin contactul dintre țesut și electrodul de radiofrecvență.. Prin electrod trece un curent electric cu frecvența de 4.0 MHz în modul de lucru monopolar și de 1,7 MHz în modul bipolar, care imprimă o vibrație de această frecvență apei de la nivelul celulei, fapt care duce la explozia celulei Este o tehnologie al cărei efect de tăiere nu se bazează pe distructia termică a țesutului, Este una din tehnologiile ablative utiizate la nivelul rinobazei datorită efectului termic scăzut din proximitatea aplicării Ri I> Fig. 26 – nsirumenlar radiofrecvență – generator gi accesorii Generatorul utiizat este un Ellman Dual Surgitron cu o putere de 120W. Unda de curent de 4.0 MHz (proprietară firmei Ellman) poate fi modulată în cinci modalități de funcționare: 1 — Filtrata total (Fully Filtered) – Cut; tehnica tip contact care asigura o taiere de calitate cu margini bine definite. Caldura disipata m proximitatea marginilor de tăiere este negijabilé. Frecvența curentului utiizat – 4 MHz. 2 – Rectificata total (Fully rectified) — Cut/Coag; tehnica tip contact care asigură tăiere cu hemostaza si este recomandata ariilor cu vascularizatie bogata. Căldura disipată în proximitatea marginilor de taiere este negijabilă. Frecvența curentului utlizat ~ 4 MHz. 3 – Rectificată Partial (Partially Rectified) — Hemo; tehnică tip contact care asigură hemostază și reductie volumetrică tumorală cu “Tehnologii chirurgicale utlizate în patologia rinosinusală care implică rinobaza și/sau orbita Tehnologii chirurgicale utlizate în patologia rinosinusală care implică rinobaza gifsau orbita A 7 ‘un control al penetrarii în țesut. Căldura disipată în proximitatea marginilor de tăiere este negijabita. Frecvența curentului utiizat ~ 4 MHz 4 — Fulguratia — este o tehnică tip non-contact ce oferă hemostază și distructie tisulară pe ari largi. O preferam pentru scanarea patului tumoral restant după ablatia tumorii pentru hemostază și distrucța eventualelor, celule tumorale restante. Căldura disipată în proximitatea marginilor de tăiere este negiiabilă Frecvența curentului uiizat — 4 MHz. 5 — Bipolar — aderenta scăzută a țesutului de pensa bipolară. De remarcat pensele bipolare cu aspirate integrată care oferă o evacuare a fumul chirurgical din câmpul endoscopului. Frecvența undei utiizate este de 1,7 MHz Pentru patologia rinobazei utiizăm modurile de lucru 2, 3 și 4 adica Fully rectified, Partial Rectified pentru timpul abiativ și hemostază concomitentă și Fulgurație pentru, scanarea patului ‘tumoral restant. 23. Coblatia. Coblaja este o tehnologie chirurgicală inventată și palentată de câtre compania Arthrocare din SUA. Este o tehnologie ce a fost imaginată pentru a utiliza curentul electric pentru ablatia tisulară, reductia volumetrică tisulară și hemostaza. Generatorul de coblațe utiizat 1n timpul ablativ al patologiei ce implica rinobaza este Arthrocare Coblator II și sonda de coblatie utlizatainijial pentru ablata poipozei nazale. Sonda de coblație posedă 2 sau 3 électrozi la nivelul varfului Frecvența radiofrecvenei de la nivelul electrozilor este de la 100 la 500 MHz. Câmpul electric generat între electrodul activ și electrodul pasiv localizat proximal are un voltaj de 150-350V. Câmpul electric interacționează cu lchidul salin (ser fiziologic) pompat în vârful sondei de coblatie și excita electronii liberi, ioni și radicali beri (Na, OH, H) generând un gaz ionic cu energie crescută cu o grosime de 100 micrometri care se numește plasma. În contact cu țesutul, distrucfia tisulară se realizează ta temperaturi între 40-70 grade Celsius. Precizia acestei tehnologii este crescută raportat la alte tipuri de radiofrecvență pentru că grosimea stratului de plasmă este de 100-200 micrometri in jurul electrodului activ. Coblatia păstreaza calitatea țesutului din jur pentru că țesutul este dizolvat și vaporizat la nivel molecular Și nu ars sau îndepărtat prin abraziune. 24. Argon plasma. Chirurgia cu Argon plasma reprezinta o tehnologie chirurgicală ablativa și de hemostaza utilizată în patologia ce implică rinobaza. Se bazează pe utilizarea unui curent electric monopolar de voltaj ridicat (5000-6000V) și o putere maxima de 155 W, arcul electric find închis într-o atmosferă de Argon cu un debit variabil ntre 0,6 Vmin si 7 min. “Tehnologii chirurgicale utlizate în patologia rinosinusală care implică rinobaza și/sau orbita 8 Tehnologii chirurgicale ubizate în patologia inosinusală care implică riobaza și/sau orbta Accesorii de argon plasma Ansamblul chirurgical este alcătuit din electrocauter și unitatea de Argon. Acestă tehnologie chirurgicală se adresează tumorilor vasculare și scanării patului restant postablativ pentru asigurarea hemostazei și distrucția eventualelor restanțe tumorale microscopice. Este o tehnică chirurgicală noncontact, iar parametrii ce trebuie avuti în vedere sunt: puterea de cauterizare, debitul de argon, distanța vârfului față de țesutul vizat. 25. LASER chirurgia. LASERul chirurgical a fost utiizat în rinologie începând cu anul 1977. LASERul are urmatoarele caracteristici – face posibilă ablatia de țesut moale și os. – precizie ridicată, < 1 mm penetrare - hemostaz de calitate concomitent cu ablatia tisulară: poate coagula vase de până la 0,5 mm diametru - distrucție tisulară de vecinătate relativ scăzută - aplicație cu sonde flexibile. Tip] Lunges] —Penetrare | întrece ca Poni aplicato LASER | “deunds ‘isu tesutul co2 Orin absorb esua ce Tennieanoncontact 108 ym ‘conn spa: | Ablopenaiee | "fed laer cu coagulare mată apicaoarefextle aoastanm | remogicsina si | Coegulare | Tetnicd noncontact mae ara Dad mm Dasguare Nenconaai HeYAG | 2,1 4m ‘mam, absorb | Coaguare; ere | Noncontact bund n apa. mima NaC Ta 1.06 um eciterme de | Coaguarenaiew Dade | 85 880am | 15-45 | Coaguireiore coagulare contact "tere Tabel. 2-1 - Tipu d LASER chirurgical utlzte in rinologie Alegerea unui laser chirurgical în patologia ce implică rinobaza este un compromis între caracteristicile tehnice ale acestuia și modalitatea în care interacționează cu țesutul. 2.6. Bisturiul ultrasonic. Bisturiul ultrasonic este o tehnologie chirurgicala ablativa utiizată în patologia ce intereseaza rinobaza bazată pe ultrasunetele produse de vibrația vârfului sondei chirurgicale. Prin vibrație, varful sondei ultrasonice distruge țesutul m același timp iriga câmpul chirurgical și aspiră materialul tisular distrus. Efectele termice sunt negiiabile datoritairigatiel permanente a câmpului chirurgical. Varfurile chirurgicale se fixează pe piesa de mână cu ajutorul unei chei dinamometrice, ele sunt de diverse lungimi și diametre și sunt destinate materialului patologic osos sau țesutului moale. Au diverse forme: drepte, în stea, cu dinți lateral. Avantajul acestei tehnologii chirurgicale este posibiltatea setarii programelor Tehnologii chirurgicale utiizate în patologia rinosinusală care implică rinobaza și/sau orbita 10 Tehnologi chirurgicale tiizate în patologia rinosinusală care implică rinobaza și/sau orbita 11 Chirurgicale diferite de os sau material moale. Bisturiul ultrasonic, Indiferent de programul chirurgical setat, nu distruge fetele nervoase, și vasele. Bisturiul ultrasonic utiizat în patologia rinobazei este ‘Sonopet produs de compania Stryker Corporation din SUA. Am utlizat această tehnologie chirurgicală în tumorile osteogene sinusale ce implicau rinobaza și/sau orbita 27. Neuronavigatia. Neuronavigața este o tehnologie de ghidaj chirurgical care orientează chirurgul in ceea ce privește pozitia. vârfului instrumentelor chirurgicale în report cu diverse structuri anatomice endonazale, sinusale și de la nivelul rinobazei și orbitei. Sistemul de neuronavgațe este de două tpuri din punct de vedere al temnoloiei utlizate pentru poziționare: optic și electromagnetic. Sisternul de neuronavigatie optic are ca dezavantaj necesitatea Vizualizări directe între cameră și trackerul de pe intrumentul chirurgical. Sistemul de neuronavigație electromagnetic nu necesită vizualizare directă între cameră și tracker, dar poate fi sensibila campuri electromagnetice din vecinătate. În principiu sistemul de neuronavigațe are urmatoarele componente: - cameră de navigație care înregistrează pozița triangulata a trackerulu chirurgical și o transmite în timp real sistemului informatic - trackerul chirurgical, care poate fi de sine stătător sau atașat instrumentelor chirurgicale Și care masoară pozița instrumentului chirurgical -trackerul de referință care va determina lungimea instrumentului chirurgical utlizat si poztia vârfului - sistemul informatic în care sunt importate imaginile CT, RMN sau angio RMN, care analizează în timp real pozija intrumentului chirurgical si poziționează văriul instrumentului în timp real în cele 3 tipuri de secțiuni axiale, coronale și sagitale. Are posiblitatea să mixeze imaginile CT, RMN gi angioRMN pentru a oferi informați mai bune legate de patologia ce implica rinobaza și /sau orbita. nm 1] să ‘R Indicatile utiizării sistemului de neuronavigatie ale Academiei Americane de Otorinolaringologie și Chirurgie de Cap și Gat (AAO- HNS) sunt - chirurgia de revizie rinosinusală - anatomie, sinusală distrusă postoperator sau cu origine traumatică - polipoză nazală extensivă - patologie ce implică sinusul frontal, etmoidul posterior gi sinusul sfenoid = patologie ce implica rinobaza, orbita, nervul optic sau artera carotida intema - fistula de lichid cefalorahidian sau defectele osoase de la nivelul rinobazei - tumori benigne sau maligne cu origine sinusală ce implica rinobaza și/sau orbita. Fig. 2.10 - Sisteme de neuronavigatie Ecranul sistemului de navigație este împart m patru cadrane. Trei cadrane afigeaza informatile de anatomie imagistica și varful instrumentului chirurgical pozijonat in timp real fafa de anatomia imagistică a pacientului gi cadranul al patrulea care afigeaza imaginea de endoscopie. Tehnologi chirurgicale tlizate in patologia rinosinusală care implică rinobaza sifsau orbita 12 Tehnologii chirurgicale utiizate în patologia rinosinusală care implică rinobaza și/sau orbit 13 Fig. 241 - Imagini neuronavigatie Controlul _ instrumentelor chirurgicale prin navigație. Termenul de :Navigated Control” al instrumentelor chirurgicale acționate mecanic (microdebrider sau freză chirurgicală) a fost promovat de catre Luth în 2002. Datorita faptului că atât microdebriderul cât și freza chirurgicală îndepărtează volume mari de țesut într-un timp scurt, ele sunt considerate periculoase în mâinile Chirurgilor începători, Pentru a evita posibilele leziuni iatrogene a fost imaginat în cadrul software-ului sistemului de navigație posibiitatea înregistrării unui volum chirurgical "de lucru”. Ori de câte ori varful instrumentului iese din volumul de lucru, microdebriderul sau freza cchirurgicala sunt oprite automat de către sistemul de neuronavigațe. Datele culese postoperator au arătat că rezultatele chirurgicale postoperatorii nu au fost alterate de limitările impuse de controlul instrumentelor chirurgicale prin navigație, cel putin pentru procedurile chirurgicale din grupa FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) 28. Chirurgia robotică. Roboții sau ansamblurile mecanice controlate de computer au o istorie relativ lungă în industrie și una mai recentă în medicină. În industrie roboții au fost introduși în producție pentru a repeta anumite operați de multe ori fără a face greșeii. În 1985 robotul PUMA 200 a fost utilizat pentru realizarea unei biopsii fintite intracranian. În 1988 MROBOT, dezvoltat la Imperial College of London, a fost utiizat pentru a efectua interventi chirurgicale la nivelul prostatei. Cei mai răspândi robot de pe piață în acest moment este robotul Da Vinci, dezvoltat de către compania americană Intuitive Surgical. Initial a fost imaginat pentru a intra în utlizarea armatei americane și a efectua operații de la distanță în teatrele de operațiuni, Chirurgul aflându-se in centre chirurgicale îndepărtate. Ulterior, robotul Da Vinci a fost oferit și spitalelor civile pentru a efectua chirurgie minim invazivă în diverse zone anatomice. Costul unui astfel de robot chirurgical (Da Vinci HD SI 10) este de aproximativ 1,75 miloane USD, Este utlizat in peste 800 de spitale din întreaga lume și efectuează peste 80.000 de intervenții hirurgicale pe an. Sistemul robotic Da Vinci este alcătuit din trei componente: consola chirurgului, consola pacientului si sistemul de vizualizare. 4 Fig. 212 -Robot DA VINCI = consola. Fig. 13 - Robot DA VINCI - consola chirurgul pacientului Consola chirurgului. Este unitatea de comandă a robotului chirurgical. Chirurgul are la dispozitie doua joystickuri de comandă și ecranul cu proiecte 3D. Consola pacientului. Are în componența patru brațe articulate, din care unul dintre ele este pentru manipularea camerei Tehnologi chirurgicale tlizate in patologia rinosinusalé care implică rinobaza sifsau orbita 1 “Tehnologii chirurgicale utlizate în patologia inosinusală care implică endoscopice. Diametrul brațelor muliariculate este de 10 și de 5 mm. Sistemul de vizualizare. Sistemul de vizualizare este unul echipat cu endoscoape 3D de înaltă definite, flexibile, ce oferă o imagine de înaltă calitate. imaginile sunt trasmise atât consolei chirurgicale, cât și monitorului HD pentru a putea fi vizualizat sau trasmis și utlizat pentru telemedicina și teleconferinte. 2.9, Alte tehnologii chirurgicale auxiliare. Augmented Reality. Este o tehnologie nouă utiizată de sistemul de neuronavigatie Xion Matrix Polar, care presupune stabilirea preoperator de către chirurg a unor repere anatomice sau elemente de risc chirurgical de cele mai multe ori ascunse în spatele tor elemente de anatomie, ca parte a planului preoperator. Sistemul de neuronavigatie va afișa în timp real pe imaginea de endoscopie acele repere prestabiite. Acestă tehnologie este extrem de nouă gi doar timpul va valida utiitatea acesteia. Există chirurgi care o consideră revoluonară, dar există și un alt grup care consideră că imaginea, endoscopic’ a câmpului chirurgical este excesiv de aglomerată cu date inutile, Realitatea Virtuală (Virtual Reality) și Simularea (Simulation). Progresul tehnologiei de procesare a imagini și a randărior 30 a dus la apariția unei noi tehnologii: Realitatea Virtuala, și Simularea. Procesând imagistica pacientului, calculatorul poate simula volumetric anatomia acestuia. Chirurgul poate simula întrega intervenție chirurgicala utlizand cele doua tehnologii Virtual Reality și Simulation Instrumente chirurgicale cu monitorizare a forței aplicate. La nivelul rinobazei patologia implică structuri anatomice delicate: Forțele care sunt aplicate la nivelul acestor structuri pot fi cuantificate prin apariția cu titlu experiemental a instrumentelor chirurgicale care monitorizează forța aplicată pe structura anatomică. Acestea sunt pense Blakesley modificate care pot înregistra forța aplicată la vârful pensel. rinobaza și/sau orbita. 15 [ Regiune anatomica Fora) —| Regiune anaiomica Forta Prooes wal s Canal rep 18 Bua ainodala i Canal ACI 3 ‘Sp revobuar a Tavan steal 38 ‘Sp suprsbuar 5 Planfeul tar 3 18 osul tec poster Ground tame 3 P ral 3 amet 7 eure Emedul Li 'Panpeui ora le 7 posterior veld edi entre Parca 5 Pere intra meat 10 ameroară amina tenor papraceea Parca 7 Fortarzia 3 posteroer amna ponercară papraceza dean re: 3 Foss canina. CI Pere 7 Tames mesa 2 posterior temo lamel cute parte Doster snteteara Persie 3 ame mezat 3 anterior sinus Jamel cute pare sfenoidal și ct posters Tabel 23 Fon necesară pentr penetrare osoasă în diverse zone anatomice Combinarea acestei tehnologii cu cea a neuronavigatiei ar putea să ofere o siguranță sporită, Chirurgul find atenționat că forța aplicată poate distruge elemente anatomice importante. Totuși considerăm valoarea clinică a acestei tehnologii ca find limitată, datorită modificarilor de densitate și implicit rezistență ce apar la nivelul structurilor anatomice implicate în diverse patologi. Sisteme de curățare a lentilei endoscopului. In timpul interventilor chirurgicale de la nivelul rinobazei și/sau oritei lentila encoscopului este obstruată parțial sau total de secrefi nazale și sânge. Pentru a păstra 0 vizualizare corectă a întregului câmp cchirurgical s-au imaginat sisteme de spalare a lentilei distale a endoscopului rigid. Sistemul funcijonează prin introducerea între o teacă de metal si endoscop a serului fiziologic de catre o pompă. Sistemul irigă și aspiră serul fiziologic de la nivelul lentiei distale a ‘endoscopuiui. Tecile de metal sunt de 18 și 24 cm lungime și sunt construite pentru je endoscopice rigide de 0, 30, 45 și 70 de grade. Considerăm uti folosirea acestui sistem pentru chirurgia rinobazei Ș/sau a orbitei pentru că permite o curățare imediată a lentiei distale Tehnologii chirurgicale utizate în patologia rinosinusală care implică rinobaza și/sau ortita 16 a endoscopului de lucru fără a fi necesară extragerea acestuia din cavitatea nazală. CAPITOLUL 3. _ ELEMENTE ESENȚIALE DE IMAGISTICĂ Imagistica are un rol cheie în alegerea abordului chirurgical al rinobazei șifau orbitel în condiți de siguranță cu obținerea unui rezultat de! succes, Evidențierea detaliată a reperelor anatomice și rapoartelor între leziuni și structurile vasculare și osoase este crucială pentru chirurg In ultimii ani au fost efectuate numeroase progrese tehnologice în ceea ce privește imagistica medicală. Pentru patologia cap-gât au apărut CT-uri portabile care pot fi deplasate în sala de operație. Achiziția imagistică se poate face direct pe masa de operație fară a trezi pacientul din anestezie. Examenul de tomografie compulerizată (CT) mulislice (msct) și cel volumetric (vct) redau o imagine anatomică de calitate. Ach trebuie efectuată cu secțiuni subtin, sub 1 mm. Un examen cu specificitate crescută este angio-CT cu injectare de substanță de contrast și procesare cu reconstrucție volumetrică (v7), cu proiectie cu intensitate maxima (mip) și cu reconstrucție muliplan (mpr) Angio CT cu reconstrucție 30 poate evidența regiunea fosei pierigopalatine si artera maxlară dreaptă, care ajunge la nivelul găurii plerigopalatine. Această investigație permite și vizualizarea substanței osoase, de aceea putem identifica procesul pterigoidian, fisurile orbitare superioară și inferioară gi sinusul sfenoid. Această metodă este de elecțe pentru evidențierea vascularizaței tumorale, a relației dintre structurile vasculare și cele osoase și a integrității osoase. Imagisica cu rezonanță magnetică (RMN) cu câmpuri magnetice de 1.5 sau 3 Tesia crește calitatea imagini și capacitatea de a distinge tipuri de țesut și diverse structuri anatomice, mai ales la nivel cerebral. Există și aparate care folosesc câmpuri între 4 și 9 Tesla, dar acestea nu sunt folosite standard. Angio-RMN este o metodă ullizată pe scară largă, cu sau fără substanță de contrast, preferabil folosind același tip de procesare a imaginilor ca la angio-CT. Cu această metodă nu se vizualizează structurile osoase, dar permite o excelentă vizualizare a structurior vasculare, inclusiv cele de la nivelul canalelor cerebrale și spinale. Cistemografia CT este considerată „gold standard” în investigarea fistulelor de lichid cefalorahidian. imagistică 18 imagistică 19 Evaluarea sinusurlor paranazale și a bazei de craniu Această evaluare se face standard cu ajutorul examenului CT. care oferă următoarele informal: - gradul de aerare al sinusurilor și integritatea peretelui medial orbitar și a lamei crbriforme localizarea septurilor intersinusale: - pozija vaselor de la nivelul rinobazei (acestea sunt evidențiate mai bine prin examen angio-CT) = raportul dintre fovea etmoidală și lama cribrilormă. - prezența variantelor anatomice, cum ar fi celula Onodi, extensia baziară a sinusului sfenoid, pneumatizarea proceselor clinoide anterioare, celule etmoidale supraoritare, dehiscența peretelui medial al orbitei cu protruzia grăsimii orbitare spre labirintul etmoidal și dehiscența peretelui lateral al sinusului sfenoid. În cazul leziunilor de bază de craniu se recomandă examen RMN care va oferi informați despre: - tumori localizate la nivelul bazei craniului - originea tumorii ntra- sau extranevraxiala ipul de țesut adiacent osului dehiscent sau distrus, invazia sau compresia externă asupra structurilor cerebrale. = rapoartele cu arterele, cardtide interne, sinusurile caver- noase, sistemul vertebrobazilar, sinusurile durale. - zonele anatomice de risc major, cum ar fi sinusurile cavemoase, diverticulul Meckel, nervii oplici, arterele carotide interne, sistemul vertebrobazilar, gaura jugulară = rapoartele dintre leziune și nervii cranieni adiacenți = prezența sau absența țesutului cicatricial gi a lambourilor de reconstrucție. Structurile vasculare intra- și extracraniene pot fi evaluate cu ajutorul angio-RMN, investigație utiă pentru pacienți care au coniraindicați pentru administrarea de substanța de contrast lodată (alergii insuficiență renal). La pacienții cu insuficiență renală trebuie evitate și substanțele cu încărcătură paramagnetic’ datorită riscului de fibroză renală sistemică, Angiografia cu prelucrare digitală nu este utiizată de rutină, dar în cazuri cu risc crescut de sangerare poate evidenția vase subții și importante sau integritatea poligonului Wilis. De asemenea poate pune indicatia de embolizare în cazul malformatilor vasculare sau al tumorilor vasculare. Variantele anatomice de la nivelul sinusurilor paranazale. Variantele anatomice de la nivelul sinsului etmoid posterior sau al sinusului sfenoid (celule Onodi, pneumatizarea procesului clinoid anterior și a procesului pterigoid) cresc riscul de lezare intraoperatorie a nervilor oplici, arterei carotide interne, nervilor Vidian sau maxilar sau a structurilor situate anterior Ia nivelul fosei cerebrale posterioare, acoperite de clivus subțire sau dehiscent (extensie bazilară a sinusului sfenoid) Prezența de variante anatomice ale foveei etmoidale cresc riscul de lezare a fosei cerebrale anterioare în timpul interventilor endoscopice, conform clasificării Keros. De asemenea este necesară identificarea unor structuri cum sunt celulele orbitare supraetmoidale, celulele Ager Nasi, bula frontală sau punciele de insertie anterior și superior ale procesului uncinat. Prezența celulei Onodi semnalează raportul dintre sinusul etmoid posterior și artera carotida intemă, raport care în mod normal se stabilește doar între arteră și sinusul sfenoid. De aceea, pentru evitarea unor riscuri crescute în cursul interventiel chirurgicale, este necesar să cunoaștem această variantă anatomică, Expansiunea sinusului sfenoid la nivel baziar duce la o extensie posterioară a șeii turcești, în unghi de 90 grade cu planum sfenoidal, asociat cu un ciivus subțire. Extensia bazilară a sinusului sfenoid este extrem de importantă în cursul planificării. intervenției endonazale, datorita riscurior crescute asociate cu extensia sinusului sfenoid la nivel bazilar, asociată cu un clivus sub 2 mm în 45% din cazuri, Au fost raportate, Cazuri de fracturi, verti, cefalee posterioară, vărsături gi empiem la acești pacienți. De asemenea, prezența unui clivus subțire asociat extensiei sfenoidului la nivel bazilar este factor de risc pentru tromboză a arterei baziiare cu ischemie la nivelul punți, secundar unei sinuzite sfenoidale, de fistula LCR spontană sau de expunere a arterei carotide interne. Un clivus subțire constituie un factor de risc și pentru o fractura de bază de craniu sau o fistula de lichid cefalorahidian post- traumatic. Aspecte imagistice patologice caracteristice Polipi solitari și chisturi. Examenul CT evidențiază o masa bine definită, cu densitate scăzută sau intermediară, cu rare îngroșări de mucoasă periferic și fără accentuări ale densității central. Imagistică 20 magica 2 Examenul RMN arată semnal intermediar în T1, hipersemnal în T2 și ingrogare ușoară de mucoasă fără intensificarea semnalul în T1 cu contrast. Polipoză nazosinusală. Examenul CT evidențază mase polipoide bine conturate, cu densitate scăzută sau intermediară, intensificare neregulată a semnalului periferic, fără accentuări central. În stadiile avansate se poate vizualiza remodelarea osoasă. Examenul RMN evidențiază semnal intermediar sau mixt în 71, hipersemnal sau semnal mi în T2, cu o zonă de semnal scăzut central în cazul prezenței de secrefi cronice, cu 0 amplificare neregulată a semnalului in T1 cu contrast. Mucocelul. Examenul CT evidențiază sinusuri pline, cu pereți subjii care au suferi procese de remodelare, conținut hiperdens prin. prezența proteinelor în cantitate crescută, fără amplificarea contrastului. Examenul RMN evidențiază semnal scăzut în T1, de obicei cu accentuări ale mucoasei periferic, hiposemnal în T2, prezența sau absența modificărilor în T1 cu contrast. În stadiile incipiente când există un conținut bogat în apă, se evidențiază hipersemnal difuz în 72. Papilomul inversat. Examenul CT evidențază o masă de țesut moale la nivelul cavități nazale, de obicei cu origine la nivelul peretelui lateral, extinsă la nivelul sinusului maxilar, sau cu punct de plecare la nivelul sinusului maxilar extinsă în cavitatea nazală, asociata cu eroziune și remodelare osoasă. Există o variabiltate a intensității semnalului, de obicei heterogenă. Examenul RMN evidențiază semnal intermediar sau ușor! crescut în T1, hipersemnal heterogen în T2, masă neregulată în T1 cu contrast. Se poate identifica eroziune osoasă, aspect mai bine Identifica! pe examen CT. Carcinomul scuamos. Carcinomul scuamos are drept punct de plecare mucoasa faringian& de la nivelul nazofaringelul și formeaza o masă la nivelul perețior posterior și lateral. Când devine simptomatica, tumora este de obicei mare și a invadat deja baza de craniu. Se mai poate extinde la nivelul spaților prevertebral și parafaringian, al orofaringelui sau Ia nivelul porțiunii posterioare a cavități nazale. Metastazează ganglionar frecvent. Examenul CT evidențază o masă de țesut moale care provoacă distrugere osoasă, cu semnal neregulat după injectarea substanței de contrast, care frecvent infitrează clivusul, procesul pterigoid și spațiul prevertebral. Reconstrucția multiplan este importantă pentru diagnostic. Examenul RMN evidențiază semnal zointens în T1, ușor hiperintens în T2 și difuz crescut în T1 cu contrast, Este necesară obținerea de imagini amplificate cu saturarea grăsimi, pentru a evalua cât mai bine extensia perineurală și perivasculară. Invazia sinusului cavernos se vede pe secțiunile coronale. Adenocarcinomul. Adenocarcinomul este o tumoră malignă agresivă cu originea la nivelul glandelor seromucoase sau a epiteliului de suprafață. Poate avea punct de plecare la nivelul sinusurilor paranazale, palatului dur, al glandei parotide sau submandibulare. Extensia perineurală este frecventă și periculoasă la acest tip de tumoră, mai ales la nivelul fosei pterigopalatine, fisurilor orbitare inferioară și superioară și sinusului cavernos. Examenul CT evidențiază o masă infitrativă cu contur neregulat, care infitreză si remodelează osul, cu amplificări heterogene de semnal după injectarea substanjei de contrast. Examenul RMN evidențiază semnal de internsitate mixtă, ocazional cu zone hemoragice de hipersemnal în T1, hipersemnal neregulat in T2, neregulat in T1 cu contrast. Esthesioneuroblastomul. Această tumora are originea la nivelul membranei olfactive din portiunea superioară a cavitați nazale, la nivelul lamei cribriforme. Examenul CT evidențaza o masa care distruge sau remodeleaza lama cribriforma, de obicei de consistență neomogenă dupa administrarea substanței de contrast, cu zone de degenerare chistica sau necroză, Examenul RMN evidențiază semnal de intensitate scazuta sau intermediară în T1, hipersemnal sau semnal mixt în T2, amplificare neomogenă a semnalului după administrarea de gadolinium. Limfomul non-Hodgkin. Examenul CT evidentiaza o masa polilobulata de țesut moale Ia nivelul cavitaji nazale sau al sinusurior paranazale, care remodeleaza sau distruge osul, cu potetial de invazie intracraniana. Dupa administrarea substanței de contrast pe beza de iod se constata o amplificare de semnal moderata și cituza. Imagistica 22 Imagistică 23 Examenul RMN evidențiază semnal de intensitate intermediară în T1 și T2, cu ampliicare difuză în T1 cu contrast. Meningiomul. Aproximativ 5-10% din meningioame au originea la nivelul ganjulul olfactiv și 10-20% Ia nivelul planum sfenoidal, în cadrul fosei cerebrale anterioare. Putem, întâni meningioame atipice sau maligne, care prezintă zone de necroză, distrugere osoasă între masele tumorale intra- gi extracraniene și edem peritoca. Examenul CT evidențiază o masă extraaxialé bine circumscrisă, de obicei hiperdensă (75%), alteori izodensă (25%), cu aspect omogen. intens Și difuz după injectarea de substanță. de contrast; aproximativ 25% prezintă calcifcări și mai putem întâlni leziuni de hiperostoza sau neregularități la nivelul cortexului osos, Examenul RMN evidențiază semnal intermediar în 1, variabil în T2 ocazional cu un aspect specific de „sunburst”, cu amplificare omogenă și intensă a semnalului după administrarea de gadolinium. Craniofaringiomul. Examenul CT evidențiază o masa mixta solidă și chistică, cu semnal crescut la nivelul păriior solide și al peroțior chistic, cu frecvente caliicări Examenul RMN evidenază variablitate crescută a semnaluiui în T1, în functje de componenta chistic&, amplificarea semnalului la nivelul componentelor solide gi al pereților chisti, în T2 și tehnica fair se evidențiază semnal heterogen la nivelul componentelor solide și hiperintensitate la nivelul Chisic, iar caleiicârie prezintă hiposemnal în T2. Meningoencefalocelul — frontoetmoidal. Examenul CT evidențiază deformare osoasă, cu modificarea poziței osului frontal superior și a oaselor nazale inferior, crista galii bifidă sau absentă, lamina cribrosa și osul fontal absente sau incomplete. O masă heterogenă este prezentă, tn contiguitate cu masa cerebrala. Examenul RMN evidențiază o masă de țesut moale, de intensitate asemănătoare cu substanța cenușie în T1 și T2, care herniază Ia nivelul defectului osos, fără modificarea semnalului la administrarea de gadolinium în absența inflamatiei sau a infectii Meningocelul. Examenul CT evidentiaza modificari osoase similare meningoencefalocelulul, dar având conținut cu hiposemnal Examenul RMN evidențiază conținut cu hiposemnal în T1 și hipersemnal in T2, fără parenchim cerebral Metastaze. Este important ca atunci când medicul realizează diagnosticul diferența! al leziunilor solide agresive să ia în calcul posibiltatea unei metastaze. Examenul CT ewdențază distrugere osoasă sau tendința osului la permeatie, asemănătoare țesuturilor moi, cu amplificarea semnalului după administrarea substanfei de contrast. Examenul RMN evidențază semnal intermediar, cu amplificare heterogenă după adminisrarea de gadolinium, frecvent hipersemnal în T2. Anevrismul. Cea mai frecventă localizare a unui anevrism este la nivelul poligonului lui Wilis, în peste 90% din cazuri. Majoritatea au ca origine artera comunicantă anterioară. Angio-CT sau angio-RMN reprezinta mijloace excelente de diagnostic, dar în cazul angio-RMN nu se poate vizualiza materialul osos. Pe examenul angio-CT lumenul vaselor si anevrismul prezintă hipersemnal, iar ulterior se pot realiza reconstructii volumetrice și multplan. Examenul CT evidențiază o leziune extraaxială rotundă sau ovală, bine delimitată, cu densitate discret crescută, dar cu amplificarea marcată a semnalului la nivelul lumenului după administrarea substanței de contrast. Calciicările periferice pot fi prezente sau absente. Examenul RMN evidențază semnal scăzut tip „low void" sau eterogen în T1 și hiposemnal în T2. Ocazional semnalul poate fi ‘mit sau laminat. Schwannomul. Dacă un schwannom se localizeaza la nivelul ramurii mandibulare a trigemenului, o masă solidă dilată gaura ovală, extinzându-se inferior Ia nivelul spațiului masticator și superior la nivelul fosei cerebrale. mijlocii, asociindu-se frecvent cu atrofia mușchiului masticator. Examenul CT evidențiază un nodul sau o masă musculară izodensă, cu amplificare difuză și moderată a semnalului după administrare de substanța de contrast. Mai pot fi prezente leziuni de remodelare osoasă, mai frecvent la nivelul găurii ovale, și componente chistice și hemoragice. Examenul RMN evidențiază semnal scăzut sau intermediar în 71, de intensitate variabilă în T2, cu amplificare variabila a imagistică 24 Imagistica 25 semnalului după administrarea de substanță de contrast, de la „omogen Ia heterogen, în funcție de prezența leziunilor chistice și hemoragice. Chordomul. Chordomul este localizată tipic pe linie mediană la nivelul clivusului și este o tumoră invazivă local, asociind distrugere osoasă în 95% din cazuri, de aceea putem întâini fragmente osoase la nivelul matricei sale. Pe examenul CT se evidențază o masă de densitate mită, cu posibile zone de hiposemna ia nivelul materialului mixoi, Acest tip de tumori sunt localizate frecvent în apropierea sau în contact cu artera carotidă internă. Este recomandat un examen angiografic preoperator. Examenul CT evidențază eroziune osoasă și amplificare difuză a semnalului, cu posibila extensie a tumorii la nivelul fosei mijlocii, Examenul RMN evidențiază hiposemnal în 71, hipersemnal în 72 și amplificare difuză a semnalului după administrare de substanță de contrast. Condrosarcomul. Condrosarcomul este o tumoră malignă de tip condroid. Aproximativ doua treimi sunt localizate la nivelul fisurii petrooccipitale, urmatoarea zonă ca frecvență fiind regiunea anterioară a bazei sfenoidului. Frecvent prezintă calificări de tip condroid. Pe examenul CT se evidențiază contrast difuz sau neregulat și distrugere osoasa. Dacă pacientul efectuează examen angio-CT, este indicată și achiziția timpului venos a nivelul bazei de craniu, deoarece amplificarea semnalului este relativ lenta. Dacă se efectuează angio-RMN, ca și la angio-CT, este indicată achizița de imagini a fazei venoase cin aceleași considerente, Acest tip de tumori sunt localizate frecvent în apropierea sau in contact cu artera carolidă interna. Este recomandat un examen angiografic preoperator. Examenul CT evidentiaza eroziune osoasă, formă neregulată și ampificare a semnalului difuză sau neregulată. Examenul RMN evidențiază hiposemnal în T1, hipersemnal 1n T2 și amplificare a semnalului difuză sau neregulată după administrarea de substanță de contrast. Angiofibromul juvenil. Diagnosticul acestei afecțiuni este, 1n majoritatea cazurilor, formulat pe baza examenului clinic și ulterior este confirmat imagistic. Afecteaz cel mai frecvent sexul masculin, în perioada pubentăți și pacienții se prezintă cu obstrucție nazală și epistaxis. Rolul investigatilor imagistice este de evalua extensia leziunii inițale, și ulterior a leziunii restante sau recidivate. Se utlizeaza atât examenul CT, cât gi RMN. Examenul CT evidențiază distrugerea sau remodelarea osoasă, cel mai frecvent ia nivelul fosei pterigopalatine, dar și la nivelul bazei de creniu și al sinusurilor sfenoid sau maxilar: Aproape întotdeauna leziunea este localizată în raport cu gaura sfenopalatind și artera maxilard Examenul RMN evidențază semnal hiperintens în T2 prin comparație cu substanța albă cerebrală, datorită puternicei vasculrizări a tumori, Aspectul poartă numele de „sare și piper’ Imaginea T1 după administrarea substanței de contrast evidențiază întreaga leziune și structurile anatomice implicate. Examenul angi-CT evidențază structurie vasculare de la nivelul leziunii, dar și pe cele întâinite în cursul abordului chirurgical În cazul tumorilor de dimensiuni mari se recomandă achiziția de imagini în două faze, una arterială și una vencasă, cu evidențierea limitelor reale ale tumori. De asemenea este important să se stie dacă sinsul cavernos este invadat sau nu, aspect care se evaluează Cu ajutorul examenului RMN. Craniofaringiomul. Craniofaringioamele derivă din vestigile ductului. craniofaringian și se pot localiza oriunde între baza ventriculul trei și glanda hipofiza. Cele doua varuri de incidența sunt 10- 14aniși60-70ani. Pot fi de doua tipuri: adamanti- nomatoase (pediatrice) și papilare, (adulți. Rezultatele imagistice depind de conținutul chisic. internsitatea semnalului în T1 variază în funcție de conținutul chistic, find, crescuta, datorita proteinelor, elementelor sangvine sau colesterolului la tipul clasic adamantinomatos. La tipul papilar zonele solide apar izointense în Ti Ampificarea semnalului periferic la nivelul peretilor chistului este tplcă, ca și amplificarea neomogenă difuza a zonelor solide. Caleificarile periferice sunt frecvente, apărând la 90% din copii și 70% din adult. Semnalul în T2 este de intensitate crescuta la nivelul zonelor solide și chistice, dar variază m funcție de conținutul lichid. Calcifcărie prezinta hiposemnal în T2. Imagistica 26 Imagistcă ar Macroadenomul hipofizar. Macroadenomul hipofizar se formează la nivelul adenchipofizei gi cel mai frecvent apare ca o formafiune tumorală intra- si supraselară, solidă, cu aspect tipic asemănător cu un om de zăpadă sau cu cifra 8. Dimensiunea sa este peste 1 cm, iar când depășește 4 cm este considerat un adenom gigant. Examenul CT se evidențiază o leziune izodensă în raport cu substanța cenușie, cu amplificarea difuză a semnalului după administrarea de subetanță de contrast. Frecvent se, asociază cu modificarea pozitiei segmentului intracavernos al arterei carotide interne, Examenul RMN evidențiază o leziune cu semnal de aceeași intensitate ca și materia cenușie in Tt și T2, cu amplificarea difuză a semnalului în T1 postcontrast Adenomul chistic hemoragic. La nivelul glandei hipofizare putem Mmtdini adenoame chistice cu conținut hemoragic, care trebuiesc diferențiate de macroadenoamele hipofizare solide. Examenul RMN în T1 se evidențază hipersemnal la nivelul tumorii chistice, iar în T2, datorită conținutului lichid, întâlnim tot hipersemnal. În T1, după administrarea substanței de contrast, se amplifică semnalul doar periferic. Fistula de lichid cefalorahidian (LCR). Fistula de lichid cefalorahidian poate fi spontană sau secundar unei traume, tumori, frecvent de glandă hipofiză, unei malformații congenitale sau poate apărea ca și complicatie postoperatorie. Cele mai frecvente localizări sunt la nivelul lamina cribrosa sau al foveei etmoidale. Au mai fost enumerate fistule LCR și la nivelul sinusului sfenoid, la nivelul ciivusului sau la nivelul tavanului unui proces plerigoid care este pneumatizat, caz în care se pot evidenția și subtierea sau dehiscenja osoasă. Investigația imagistica de elecțe este CT-cisternografia, prin următoarea tehnică: - Injectie subarahnoidiana a substanței de contrast nonionică jodata - pacientul este așezat în pozitia Trendelenburg pentru mai puțin de 1 minut - se aplică meșe de vata la nivelul ambelor cavități nazale, care se vor uda cu lichid cefalorahidian și substanță de contrast în cazul unei fistule - pacientul este așezat tn poziție de pronatie - achiziția imaginior tip volumetric la nivelul întregii fete, inclusiv meșele de vata = dacă este necesar se poate efectua o a doua achiziție de imagini cu pacientul în supinație - Reconstruct în plan axial, coronal și sagital CAPITOLUL 4. MAXILECTOMIA MEDIALĂ Definiție. Maxiectomia mediată reprezintă desființarea peretelui medial al sinusului maxilar, impreună cu cometul nazal inferior. Efectuarea maxilectomiei mediale oferă un coridor de abord către Sinusul maxilar, fosa plerigopalatină și infratemporală, Noțiuni de anatomie. Sinusul maxilar are formă de piramidă cu baza situată medial și vârful situat lateral. In grosimea perețior se găsesc canale osoase străbătute de mânunchiul vasculo-nervos Infraorbital si de ramurie alveolare ale elementelor sale. Peretele anterior ai sinusului maxilar se tinde în plan vertical de la rebordul orbital la rebordul alveolar la nivelul caninului și premolarilor, în plan transversal de la unghiul intem ocular la joncțiunea zigomatico-maxlară. Acest perete prezintă următoarele repere: gaura infraorbitară, fosa caning si eminenta canină. Peretele posterior (infratemporal) separă sinusul maxiar de fosa pterigo-maxilară în care se găsesc urmatoarele elemente: artera maxiară internă, nervul maxilar superior, venele anastomotice cu plexul. pterigoidian. Marginea superioară a peretelui posterior participă la delimitarea fisuri orbitare interioare. Peretele superior (podeaua orbitei) al sinusului maxilar prezintă din posterior spre anterior gantul si canalul infraorbital prin Care trece manunchiul vasculo-nervos infraobital (Canalul infraorbital se exeriorizează pe fala anterioară a maxilarului prin gaura intraorbitară), iar în parea antero-medială a peretelui superior întâlnim partea inferioară a fosei sacului lacrimal Peretele medial al sinusului maxlar este considerat sinusului maxlar gi corespunde peretelui lateral al foselor nazale. La nivelul acestui perete se af hiatusul maxilar care este delimitat: anterior de osul lacrimal, posterior de lama perpendiculară a osului palatin, superior de procesul uncinat si bula etmoidală, inferior de Cornetil nazal inferior. Ostiumul natural al sinusului maxilar se ala In partea superioară a bazei sinusului maxilar. sub podeaua orbitei Peretele inferior al sinusului maxiiar are raporturi cu dinți sinusali (PM2 și M1 superiori) Vârtul se află la nivelul recesuluizigomatic al maxilarului. Maxiectomia medială 29 ? Figura 4.1 - Sechune anatomică a nivelul complexului inosinusal.1- peretele posterior al sinusului frontal. 2 ~ orbit; 3. peretele posterior al sinusului maxlar, 4 * peretele medial al sinusului maxdar. 5 -recesul alveolar dela nivelul podelei sinusului maxar, 6 celule etmoidale; 7 - septul nazal 8- cavtatea nazala. Repere anatomice endoscopice la nivelul peretelui lateral nazal: Procesul uncinat are aspect de cârig și se poate insera pe peretele lateral nazal sau la nivelul agger nasi și formează sulcus terminalis, se poate insera pe rinobază si limitează accesul câtre recesul frontalului sau se poate insera pe cornetul nazal mijlociu, ce indică pozița recesului frontalului Procesul uncinat se atașează de lama perpendiculară a osului palatin si de procesul etmoidal al cornetului nazal inferior, iar marginea lui anterioară vine în contact superior cu osul lacrimal, și uneori cu rinobaza sau lamina papiracee, rămânând în contact cu peretele osos lateral nazal. Procesul uncinat este format dintr-o lamă osoasă foarte subțire care se atașează anterior ductului nazolacrimal; se extinde superior și în 70% din cazuri se inseră pe peretele nazal lateral, iar în 30% din cazuri se inseră pe rinobază sau fa nivelul cornetului nazal mijociu. În funcțe de insertia procesului uncinat, sinusul frontal drenează direct în meatul mijociu (tip a) sau în infundibulul etmoidal, lateral de procesul uncinat (tip b) În 1% din cazuri procesul uncinat este paradoxal, poate conține o celulă pneumatizată, este foarte subtire, iar manevrele chirurgicale trebuie efectuate cu blandete Maxilectomia medială 30 Maxiectomia medială 1 Tipa Tipbi Tip b2 Fig. 4.2 Tpurie de inserțe a procesului uncinat Tip a - sinusul ronal drenează rect în meatu mijciu tp bt ~ procesul uncinat se inser pe rinobaza ip 82 — procesul uncina se aaseaza de cometulnazal milociu; att in bt câ i b2 sinusul frontal drenează In intundibuul etmoida. Hiatusul semilunar inferior este un plan anatomic care se afl între marginea posterioară a procesului uncinat și fața anterioară a bulei etmoidale, Infundibulul etmoidal este mărginit medial de procesul uncinat, iar lateral de lamina papiracee; contactul cu marginea anterioară a procesului uncinat oferă o conexiune cu cornetul nazal inferior. Ostiumul sinusului maxilar, de obicei, poate fi găsit inferior și lateral de infundibulul etmoidal, între 1/3 medie și cea posterioară. Indicație operatorie. Maxiectomia medială este efectuata pentru a obține un coridor chirurgical către fosa pterigomaxilara și intratemporală Pregătirea preoperatorie. La nivelul meatului inferior și la nivelul meatului mediu se pozitioneaza câte o mega îmbibată în substanță anemizantă. După 5 minute se indepareaza mesele anemizante. Instrumentar necesar. Instrumentarul necesar pentru efectuarea unei maxilectomii mediale este compus din. - unit de endoscopie alcătuit din: - cameră endoscopică - preferabil 3CCD și HD - sursă de lumină - preferabil Xenon 300W - microdebrider sau shaver - freză chirurgicală cu cap tăietor și diamantat de 3/5 mm - instrumentar specific de endoscopie ilustrat in imaginile de mai jos: o = a. Bisturiu coasă Pensa retrogradă = — >. Trocar peniru puncte in fosa canina d. Asprator curb, butonat 3 sau 4 mm Tehnica chirurgicală Pasul 1. Uncinectomia. Se inspecteaza fosa nazala cu ajutorul tei endoscopice rigide de 0°. Se practica infitraia hidroanestezica la nivelul inseriei cornetului nazal mijlociu. ‘Se va diseca sub control endoscopic porțiunea inferioara a procesului uncinat. Se va identifica orificiul meatal al sinusului maxilar și se cateterizeaza cu ajutorului unui aspirator butonat (tehnica Johnes). Se realizeaza in acest fel meatotomia medie. Maxilectomia medială 32 Pasul 2. Lărgirea meatotomiei medii. Cu ajutorul pensei tip Back-biter, Întodusă în orificiul de meatomie medie, se îndepărtează pe o direcție dinspre posterior spre anterior portiunea superioară a peretelui medial al sinusului maxlar. Peretele medial maxiar se va îndepărta de la nivelul peretelui posterior al sinusului maxilar până ia nivelul crestei lacrimale în totalitate. Pasul 3. Rezectia cometului nazal inferior. Sub control endoscopic cu ajutorul foarfecii Heymann se rezecă cometul nazal inferior păstrând o portiune de 0,5 – 1 cm din partea anterioara a acestuia. Pasul 4. Se îndepărtează partea inferioară a peretelui medial al sinusului maxilar până la nivelulul peretelui posterior al sinusului maxilar. CAPITOLUL 5. DACRIOCISTOSTORINOTOMIA ASISTATĂ VIDEOENDOSCOPIC Definiție. Sistemul nazolacrimal servește, drenajului lacrimilor de la nivelul ochiului în cavitatea nazală. Acest sistem este compus. din punctele lacrimale, canaliculi, sacul lacrimal și ductul lacrimonazal care se deschide Ia nivelul meatului inferior prin valva lui Hasner. Termenul de dacriocistité provine din: dâkryon (gr.) = lacrimă, oysta (gr.) = sac și ia (gr.) = inflamație. Cea mai frecventă cauză a dacriocistitei este obstructia ductului nazolacrimal. Dacriorinocistostomia (DCRS) reprezintă crearea unei fistule din sacul lacrimal în fosa nazală. Indicatia operatorie. Indicatia operatorie pentru efectuarea decrocistorinostomia este = epitora și infecile sacului lacrimal asociate cu obstructile primare de duct (ibroză sau inlamatje) – obstrucia secundară unei boli inflamatorii (granulomateză ‘Wegener, sarcoidoză) – traumatismele ductului asociate chirurgiei sinusale = fracturi cu lezarea și formarea de calus la nivelul ductului lacrimal Imagistică și planul preoperator. Diagnosticul corect preoperator este esențial pentru stablirea conduitei terapeutice. Evaluarea _ sistemului lacrimonazal se realizează prin următoarele teste: Schirmer, cu Fluoresceină, irigatia Iacrimală, ateterizarea sistemului nazolacrimal, Tomografia computerizată permite identificarea cauzei obstruct ductului nazolacrimal si eventual a patologiei rinosinusale. Dactioscintigrafia deceleazé problemele funcționale de la nivelulsistemului lacrimonazal Dacriocistografie permite vizualizarea detalilor antomice ale sistemuluilacrimonazal și locul exact al obstructiei ductului nazolacrimal ATENTIE! Stenoza presacală trebuie exclusă, m acest caz DCRS nu e indicată. n cazul în care există un blocaj proximal se recomandă inserția unui stent, în cazul în care există un blocaj distal, se recomandă DCRS, iar în cazul în care sunt prezente ambele obstructii se recomandă DCRS si stentare. Instrumentar necesar. instrumentarul necesar efectuării DCRS este alcătuit din: = unit de endoscopie alcătuit din: – cameră endoscopică – preferabil 3CCD si HD – sursă de lumină – preferabil Xenon 300W – microdebrider sau shaver – freză chirurgicală cu cap tăietor gi diamantat de 3/5 mm, – instrumentar specific de endoscopie ilustrat în imaginile de mai jos a. Specul nazal Kilian de 45, 55, 75 mm c. Decolator Freer – 4,5 mm l— 7 1. Dată dreaptă Dacriorinocistostomia asistată videoendoscopic 35 a e 9. Pensa baionetă h. Dată în baionetă N ( ) 8) î.Foartecă Heymann | Portas |. Pensa Lusk 1m, Pensa Blakesley la 0 și a 30 grade – instrumentar specific DCRS – dilatator al punctului lacrimal – chiuretă House – ghid metalic bont Dacriorinocistostomia asistată videoendoscopic 36 Dacriorinocistostomia asistată videoendoscopic 37 Tehnica chirurgicalé. Dacriocistorinostomia cu instrumente convenționale Intervenția se poate efectua fie în anestezie locală, fle în anestezie, generală; preoperator în fosa nazală se instiează un vasoconstrictor, iar ulterior se puiverizează un anestezic local. Se poate picura anestezic și în sacul lacrimal. Sub controlul tei de 0* se efectuează inspecția fosei nazale. Se efectuează infitratii submucoase cu Xiină 1% și adrenalină 1°/e000 la nivelul cornetului mijeciu și în zona situată anterior inseriei cornetului mijlociu ‘Se efectuează incizia în e a mucoperiostului cu bisturiul curb în zona situată la nivelul agger nasi, anterior gi ușor superior de cometul mijociu si decolarea cu grid a acestuia Descoperiea sacului lacrimal prin îndepărtarea crestei lacrimale se efeciuează aste! = incizia și îndepărtarea marginii anterioare a procesului uncinat și a câtorva celule etmoidale anterioare (dacă este nevoie) – îndepărtarea crestei lacrimale anterioare – aceasta find un os dur se îndepărtează cu pensa mușcătoare Kerison sau cu freza diamantata – chiuretai evine vizibiă) Deschiderea sacului lacrimal se efectuează cu un bisturiu curb (un ghid metalic bont poate fi introdus prin punctul lacrimal inferior Care ajută la medializarea și disectia sacului). Lărgirea breșei se realizează prin îndepăriarea unui fragment din peretele medial al sacului cu eversiunea lambourilor mucoasei nazale în sacul lacrimo-nazal. Trebule obținută o stoma de minim 5 ‘mm diametru. Se introduce și se menține pentru o săptămână un fragment corespunzator de burete expandabil tip Merocel pentru fixarea lamboutul osului lacrimal (porțiunea medială a sacului lacrimal DCRS efectuată cu ajutorul LASER – ului îibră cu diodă sau a radiofrecventel. LASERul sau radiofrecventa este folosită pentru ablatia mucoasei nazale în jurul zonei agger nasi. Osul este apoi îndepărtat pe o zona de 0,5 – 0,8 cm? (deoarece LASERul nu are o direcție perpendiculară pe os, vor rămâne depozite de cărbune care se îndepărtează cu ajutorul unei chiurete). Odată cu evidențierea peretelui medial al sacului, tija luminoasă poate fi retrasă. Se introduce un ghid metalic bont pentru medializarea sacului și incizia cu LASERul (rinostomie). Se introduc stenturi de silastic în canaliculul inferior si superior care se trec apoi prin cateterul Watskie și se innoada, Repere anatomo-endoscopice – Inseria anterioară a cornetului nazal inferior = Inserța anterioară a cornetului nazal mijociu = Procesul uncinat = Unia maxilară – Osul lacrimal si procesul frontal al maxilei (fosa lacrimal) = Peretele medial al sacului lacrimal = Lamina papyracea — dacă se anterioare iepărtează celule etmoidale Linia maxilară este reprezentată de sutura dintre osul lacrimal și procesul frontal al maxilarului, sutură care parcurge în sens vertical fosa lacrimala și corespunde proiecției ductului nazolacrimal pe peretele lateral nazal (de la insertia anterioară a cometului mijociu la cea a cometulul inferior). Incidente $i accidente. Accidente intraoperatorii se pot întâmpla datorită nerecunoașterii reperelor anatomice și se referă la leziuni iatrogene ale laminei papyracea cu: hemoragii retrobulbare, leziuni ale grăsimii orbitare, emfizem orbitar sau diplopie prin lezarea dreptului medial. Tehnici chirurgicale alternative. DCRS pe cale externă este efectuata constant de medicii oftalmologi cu o rată de succes de ~ 20%. 1. Se efectuează o incizie joasă Howarth. 2. Se evidențiază sacul lacrimal 3. Se efectueaza rinostomia, 4, Se prepară 2 lambouri din mucoasa sacului care se sutureaza la mucoasa nazală. Tehnicile endonazale de drenaj lacrimal, comparativ cu tehnica externă, prezintă multiple avantaje, printre care se numără: + lipsa cicatricei Dacriorinocistostomia asistată videoendoscopic E] – posibilitatea efectuării intervenției chirurgicale chiar și în timpul fazei ‘acute a infecției sistemului de drenaj lacrimal -rezoarea pe cale endoscopică a patologiei rinosinusale asociate – păstrarea integrității mucoasei sacului lacrimal – – absența posiblititi de lezare a ligamentului palpebral medial si păstrarea funcției de pompă a mușchiului orbicular al ochiului CAPITOLUL 6. _ DECOMPRESIA ORBITARĂ ȘI A NERVULUI OPTIC ASISTATĂ VIDEOENDOSCOPIC Definiție. Decompresia orbitară pe cale transnazală reprezintă abordul orbitei pe cale transetmoidală cu îndepărtarea peretelui medial orbitar și la nevoie deschiderea periorbite. Decompresia nervului optic pe cale transnazală se efectuează printro_sfeno-etmoidectomie asistată endoscopic și îndepărtarea poriunii osoase mediale din canalul nervului optic. Noțiuni de anatomie Anatomia orbitei. Orbita este un grup complex organizat de structuri nervoase, vasculare. musculare, ligamentare și osoase care se deschide la nivelul feei și adună informați oferite de vederea binoculară, care sunt apoi transmise către creier. Aproape toate oasele care formează fosele cerebrale anterioară și mijlocie participa la delimitarea orbitei. Aceast comunică posterior cu fosele cerebrale anterioară și mijiocie inferior cu fosele pterigoplalatina și infratemporală. Nervi gi vasele care ajung la nivelul orbitei trec prin canalul optic sau fisura orbitară superioară, care este partial înconjurată de un tendon anular, pe care se inseră mugchiul rect ‘Abordul endoscopic este rezervat pentru structurile orbitelaflate în raport cu sinusurile paranazale, inclusiv canalul optic și pereții orbitari medial și inferior. Oasele sfenoid și etmoid separă cele două tavane orbitare. La nivelul osului etmoid întâlnim lama crbriformă și crista gali pe care se inseră falx cerebri. Anterior, osul frontal se divide în două lame care închid sinusul frontal. Inferior de porțiunea anterolaterală a tavanului orbitar se află o depresiune, fosa lacrimală, in care se află glanda lacrimală. Decompresia orbitară și a nervului optic asistată videoendoscopic_____40 Decompresia orbitară si a nervului optic asistată videoendoscopie___ 41 Fig. 6. – Orbita: 1- Cana optic; 2 – Canalul arterei etmoidale posterioare 3 Canalul artereietmoidale anterioare, 4,5 -Fisura orbiară superioara, 6,7 – Fisura orbiară inferoară, 8 – Foramen infaorbtar, 9- Foramen supraorbtar Fig. 62 – Taranul orbitar: 1 – Newul Fig. 6.3 – Nervul opte: 1 – Nenvul frontal 2 – Nervul canian IV, 3 – Teaca infatonear, 2 – Nervul etmozal optică, 4 – Puntea optic: 5 – Nervul anteror, 3 – Nervul mazociar 4 = Cranian i; 6 – Artera caroida; 7 – Nervul tera” ofaimicd. 8 Ramura lacamal 8 – Penorbta, supenoară a nervului ranian Il 6 = Nerval cranian IV. 7 – Nerv eranan II 8 Vena ofaimicé supercars: 9 = Mupchiul crept lateral. 10 ~ Glanda ‘acrmala Gaura lacrimal, cu ramura recurentă meningeală a arterei oftalmice, se află anterior de fisura orbitară superioară, pe marginea superioară a peretelui lateral. La nivelul găurii zigomatico-orbitare, care se afd în porțiunea anterolaterală a feței intraorbitare a peretelui lateral, trec nervii zigomaticofacial și zigomaticotemporal, care părăsesc fața externa a osului zigomatc la nivelul găurilor omonime: Și ajung la nivelul tegumentului obrazulul și tâmplei. Peretele medial este format, dinspre anterior spre posterior, de procesul frontal al osului maxdiar, osul lacrimal, lama orbitară a etmoidului și corpul osului sfenoid. Peretele medial este foarte subțire, mai ales în zona lamei orbitare a osului etmoid, care separă orbita de celulele etmoidale aerate. Sacul lacrimal, care se află la nivelul depresiunii format de procesul frontal al maxilarului anterior și osul lacrimal posterior, se deschide la nivelul cavități nazale prin canalul nazolacrimal. Gaurile etmoidale anterioară și posterioară, cu ramurile etmoidale anterioară și superioară din artera oftalmică și nervi nazociiari, se ald Ia joncțiunea dintre tavanul orbitei și perete medial Și au tralect la nivelul suturi frontoetmoidale sau al părți adiacente a osului frontal și ajung la nivelul fosei craniene anterioare, lângă marginea laterală a lamei cribriforme. Canalul optic, care conține nervul optic și artera ofalmică, se deschide la nivelul colțului superomedial al apexului orbitei, la jonctiunea dintre tavan și peretele medial. Canalul optic se află la joncțiunea dintre aripa mică și corpul osului sfenoid. Este separat de fisura orbitară superioară prin puntea optică, 0 punte osoasă cunoscută și ca rădăcina posterioară a aripii mici, care se afă între marginea inferioard a bazei procesului clinoid anterior și corpul osului sfenoid. Tendonul anular este un inel tendinos pe care se inseră mușchii drepți superior, inferior, medial și lateral. EI se inseră la nivelul marginilor superioară, inferioară gi medială ale canalului optic. Procesul anterior clinoid are o poziție spre posterior, de la nivelul aripii mici sfenoidale până la nivelul spatiului în care nervul optic pătrunde în canalul optic și nervul oculomotor pătrunde în fisura orbitară superioară. Capătul intracranian al canalul optic este de formă ovoidă, cu diametrul mediolateral ușor mai mare decât cel superoinferior. Se afiă medial de procesul clinoid anterior și puntea opică Marginea mediala este formata de corpul osului sfenoid. Marginea superioara este formata de rădacina anterioara a aripii mici sfenoidale. Marginea laterala este formata de puntea oplica. Marginea inferioara a gaurii este formata de puntea optica și de porțiunea adiacentă a corpului osului sfenoid. Puntea optica se unește superolateral cu baza procesului clinoid anterior și inferior și Decompresia orbitară gia nervului optic asistată videoendoscopie____ 42 medial cu corpul osului sfenoid. Curbura anterioară a segmentului inracavernos al arterei carolide interne se sprijnă pe fața posterioară a punții optice și urcă pe fața medială a procesului clinoid anterior. Corpul osului sfenoid conține sinusul sfenoid. Sulcusul Chiasmatic este o depresiune superficială situată pe fața intracraniană a sfenoidului formată de fața laterala a punti optice, iar partea inferioară este formată de corpul sfenoidului. Pariea anterioară a sulcusului carotidian, depresiunea superficială care indică traiectul segmentului intracavernos al arterei carotide, se afl posterior gi spre interior față de marginea medială a fisurii și continuă superior de-a lungul marginii posterioare a punții optice și pe fata medială a procesului clinoid anterior. Marginea inferioară a fisurii este formată de joncțiunea dintre aripa mare a sfenoidului și corpul sfenoidului și se află la același nivel cu marginea inferioară a sinusului cavemos și podeaua fosei mijlocii. Marginea inferioară a fisurii este separată de gaura rotundă printr-o lamă îngustă de os, puntea maxilara. Peretele anterior este format de fața orbitară a maxilarului, cu excepția unui segment scurt format de procesul orbitar al palatinului. Marginea laterală este „formată de osul zigomaic, iar cea medială de osul sfenoid. Partea posteromedială a fisurii comunică inferior cu fosa pterigopalatina, iar cea anterolateral cu fosa infratemporală, care se afl inferior de aripa mare a sfenoidului. La nivelul fisuri trec nervii zigomatic, infraorbitar, ramurile zigomatice ale nervului maxilar, ramuri din artera maxllară internă și ramuri din vena oftalmică inferioară, care comunică cu plexul pterigoidian. Mugchii netezi ai orbitei inchid partea superioară a orbitei. Fisura plerigomaxilară este formată de fața posterioară a maxilarului și fața anterioară a procesului pterigoid al osului sfenoid. Ostiumul canalului vidian, cu nervul omonim, se afla inferior de gaura rotunda. Peretele medial al fosei pterigopalatine este format de lama perpendiculară a osului palatin. Periorbita, dura și tendonul anular. La nivelul isurii orbitare, superioare dura care acoperă fosa cerebrala mijlocie și sinusul cavernos se unește cu partea periorbitara a apexului orbitar Și cu tendonul anular pe care se inseră mușchii drepți. Decompresia orbitară sia nervului optic asistată videoendoscopic 43 Fig. 6.4 – Sectiune pol posterior orbtar. 1 ofaimica; 2 – Nervul cranian I; 3- Planum: 4 – Cometul nazal superior, 5 – Sinusul etmoid; 6 – Sinusul maxlar, 7 -Cometul nazal mijocu. 8 – Cornetu nazal infer. Tendonul anular înconjoară capătul orbitar al găurii optice și poriunea adiacentă a fsurii orbitare superioare. Componenetele fibroase, care se unesc pentru a forma tendonul anular, sunt reprezentate de țesutul periorbitar care acoperă apexul orbitar, dura de la nivelul fisurii orbitare superioare și al canalului optic și teaca optică Sectorul lateral conține nervii trohlear, frontal gi lacrimal care trec prin porțiunea fisurii care nu este mărginită de tendonul anular. Nervul lacrimal ocupă cea mai mare parte din sectorul lateral al fisuri în timp ce nervul frontal se afă spre medial. Nervultrohlear se ata ia polul superomedial al nervului frontal. Vena oftalmica superioară are traiect la nivelul acestui sector, de-a lungul margin inferioare a nendlor lacrimal și frontal, pentru a ajunge la nivelul sinusului cavernos. Sectorul central al fisurii orbitare, superioare, cunoscut gi drept gaura oculomotorului, pentru ca la acest nivel trece, nervul oculomotor, este mărginit superior de tendonul anular gi de poqiunea adiacenia a aripii mici a osului sfenoid, medial de puntea opică și corpul sfenoidului, lateral de tendonul anular și de proeminenta osoasă de la nivelul margini laterale a fisuri pe care se inseră tendonul anular și inferior de segmentul din tendonul anular Decompresia orbitară și a nervului optic asistată videoendoscopic 44 Decompresia orbitară și a nervului optic asistată videoendoscopic 45 care se află între corpul osului senoid și proeminenta osoasă de pe marginea laterală a fisurii. Mușchiul drept inferior se inseră la nivelul tendonului anular în marginea inferioară a acestui sector. Nervii oculomotor, nazociliar și abducens și rădăcinile senzoriale și simpatice ale gangionului Ciiar au traiect la nivelul acestui sector. Nervul optic și artera oftalmica tree medial de gaura oculomotorului, pin, porțiunea tendonuiui anular inserată la nivelul marginilor superioară, inferioară și medială ale găurii optice. Țesutul conjunctiv membranos care se află posterior de tendonul anular separă nervii care trec prin sectoarele lateral și central ale fisuri. Tesutul Conjunctv se întinde posterior de la annulus, între ramura rontală a nervului oftalmic, care trece prin sectorul lateral în afara tendonului anular, și nervul nazocilar, care rece prin sectorul central și tendonul lar Sectoru inferior al fisuri orbtare superioare este stuat inferior de tendonul anula. Este margin inferior de jonciiunea intre corpul și aripa mare a osului sfenoid, superior de tendonul anula, lateral de porțiunea din aripa mare care se află inferior de insertia tendonului anular și medial de corpul sfenoidului. Mușchiul.srept inferior se inseră Ia nivelul tendonului anuar în partea superioară a acestui sector. Grasimea orbitară se extinde inferior de marginea mușchiului drept inferior, până a nivelul acestei pări a fsuri. Partea inferioară a acestui sector conține o extensie posterioară a mugchiului neted orbitar, care închide marginea superioară a fisurii orbitare inferioare. Grăsimea orbitară se extinde posterior între mușchiul drept inferior și muschiul neted orbita si medial spre nervi abducens și nazocilar Dacă această grăsime este îndepărtată rămân expuse ramurile fine ale plexulu simpatic carotidian care pătrund la nivelul orbitei, o parte din ele formând rădăcina simpatică a gangionului car intraoculară, Nervul optic. Nervul optic prezintă patru păr intraorbitara, intracanaliculară gi intracraniana, Fig. 65 – Sectune pol posterior orbitar- Fig. 6.6- Sectiune pol posterior orbtar Seciune coronalé. la nivelul orbiei – Secjune la nivelul apexilui orbiter Grepte, posterior de globul ocular și anterior de fisura orotară superioară 1 Inferior de mugchiul oblc: 1 – Nerwi – Arlera meningeala recurentă, 2 – {tontal2 – Vena oftamicé superioară, 3- Anera ofarmca. 3 – Nerval canian VI. Nervui eranian VI. 4 ~ Mugchiul drept 4- Vena ofațmică interioara, 8 – Nervi lateral § – Vena cftalmica infericara; 6 -. lacrmai, 6 – Nervul font 7 – Ramura ‘Mugchiul levator, 7 – Mugchiul drept superioară a nervul cranian Il 8 > ‘superior, @ – Mugchiuloblic superior, 9 – Mușchiul drept superior. 9. Nera Arara ctaimeă; 10 – Nervul nazociiar, nazoclar. 10 – Mușehiul levator, 11 ~ 11 – Nervi cranian il, 12- Teaca optică, Nenvul cranian IV; 12 – Nervul cranian i, 13 – Ramura interioară a nervului tenia 1; 14 – Mușehiul rept inferior Artera oftalmica. Artera ofalmică se desprinde din jumătatea medială a părți superioare a curburii antericare pe care o face artera arotida internă, superior de sinusulcavernos Originea sa este inferior de partea medială a nervului optic, posterior de canalul optic. La nivelul canalului optic, artera ohalmică are traiect în interiorul tecii optice, inferior de nervul optic, prin tendonul anular. Părăsește canalul optic și perforeaza teaca optica pentru a pătrunde la nivelul apexului orbitar, inferolateral de nervul optic. La nivelul canalului pic, uneori, din artera oftalmica se poate desprinde o ramura recurenta. pentru segmentul intracranian al nervului optic. În aproximativ 8% din cazuri artera ofialmică tgi are originea în sinusul cavernos și nu în spațiul subarahnoidian. în cazul Decompresia orbitară gia nervului optic asistată videoendoscopic ___ 46 Decompresia orbitară și a nervului optic asistată videoendoscopic 47 acestei variante anatomice, artera oftalmica trece prin fisura orbitară superioară fh loc de canalul optic pentru a ajunge la orbită. în unele cazuri în care o arteră oftalmica mare trece pe la nivelul fisurii orbitare superioare, o a doua arteră oftaimică, mai mică sau hipoplazică, se poate desprinde la nivelul zonei supraclinoidiene, având curs normal pe la nivelul găurii optice până în orbita. În alte cazuri, în care avem o arleră oftalmic de dimensiuni normale cu traiect la nivelul găurii optice, o arteră mai mică care se desprinde din carotida intracavemoasă poate trece pe la nivelul fisuri, vascularizând teritoriul care în mod normal aparine arterei lacrimale, Artera ofiaimică se mai poate desprinde ca artere duplicate, de calibru aproape egal. Raporturi ale musculaturii și tendoanelor. Mușchiul orbicular al ochiului înconjoară circumferential orbita și fibrele sale sunt răsfirate la nivelul tâmplei și obrazului Fig. 6.7 1 – Mugchiul orbicular al Fig. 68 1 – Mugchiul levator, 2 – Pleoapa ochiului – porjunea palpebrala, 2 – superioară. 3 – Pleoapa infenoară: 4 – Mugeiiul orbiculr al ochiului – Ligament canthal lateral, 5 – Ligament poriunea orbitară: 9 – Mugehiul canthal medial 6 – Mugchisl levator: 7 – levator, 4 – Mușchiu drept superior. 5- Mugchul drept superiors 8 Troheai 8. Mugehiui drept teal; 6 – Mugchiul Tendonul bic superior, 10 – Magchiul (bic inferior: 7 – Troblea: 8 – Mugchiul oblie superior, 11 – Mugchiu obic inferior, ‘ble. superior, 9 – Mugchisl drept 12 – Mugchil oble superior: 13> ‘medial; 10 – Muschi drept inferior; Mugchil drept medial, 11 = Mugchiul drept lateral 12 Mugchiui ob inferior; 13 – Trohlea: 14“ Mugehiul drop inferior. Indicatia operatorie. Indicatia operatorie pentru efectuarea decompresie orbitare este: – hematom orbitar -abces orbitar = traumatim ce implică orbita sitsau nervul optic – exoftalmie in boala Basedow Instrumentar. necesar. instrumentarul necesar efectuării decompresiei orbitare este alcatuit din: – unit de endoscopie alcătuit in: – cameră endoscopică – preferabil CCD si HD – sursă de lumină – preferabil Xenon 300W – microdebrider sau shaver – freză chirurgicală cu cap tăietor și diamantat de 3/5 mm – instrumentar specific de endoscopie iustrat în imaginile de ma js: c. Decolator Freer- 4,5 mm d. Aspratorchirurgical Decompresia orbitară și a nervului optic asistată videoendoscopic____ 48 Decompresia orbitară și a nervului optic asistată videoendoscopic 49 t{#= Dată dreaptă h. Dată în baionetă | Foartecă Heymann |. Portac k. Maner bisturiu | Pensa Lusk ‘m. Pensa Blakesley la 0 sila 30 grade Instrumentar specific decompresiei orbitare: <4 ps ssn Tehnica. chirurgicală. Decompresia orbitară începe cu ‘dentiicarea ostumului natural al sinusului maxiar, lărgirea acestuia în direcția fontanelelor anterioară și posterioară, antrostomia putând merge până la nivelul peretulul posterior al sinusului maxiar, iar anterior până la nivelul ductului nazolacrimal. Urmează etmoidotomia antero-posterioară și sfenoidotomia, incluzând îndepărtarea în tolaltale a peretelui sinusului sfenoid dacă acest lucru este necesar. Cometul mijociu trebuie să rămână intact cu excepția cazului în care indepărtarea lui este necesară pentru a realiza accesul optim la nivelul orbiei. Lamina papiracee este fragmentată pentru a putea fi îndepărată fără a provoca leziuni la nivelul periorbiti corespunzătoare. Rezectia continua superior până 4a nivelul tavanului ctmoidal, iar posterior dincolo de apexul orbite și se oprește la aproximativ 2 mm anterior de peretele sinusului sfenoid (Gisectia marginii anterioare). Marginea anterioară este definită de joncțiunea dintre lamina papiracee și osul lacrimal. Fascia sacului lacrimal poate fi expusă, dar nu deschisă. În continuare, are loc rezecța porțiuni mediale a bazei orbitei (este important să nu se depășească marginea laterală demarcată de nervul infraorbitar), Periorbita poate fi Incizată, se practică inciza laterală a bazei orbitei urmată de o incizie medială la nivelul pereielui medial al orbitei, Se practică o serie de incizi, prima având orientare postero-anterioara pentru a impiedica prolapsul grăsimii periorbitare, apoi o incizie superioară la nivelul tavanului etmoidal Și una inferioară la nivelul Decompresia orbitară și a nervului optic asistată videoendoscopic 50 Decompresia orbitară și a nervului optic asistată videoendoscopie___51 bazei orbitel. Inciziie transverse se efectuează pentru a bess fragmenta După ce accesul la nivelul orbitei este realizat. se poate observa prolapsul grăsimii orbitare în interiorul sinusului elmoid si maxlar. Este recomandat ca o parte din lamina papiracee să fie Pastraté intactă, pentru a impiedica protruzia grăsimi orbtare la nivelul acestor sinusuri, Tehnici chirurgicale alternative decompresiei orbitare pe cale endoscopică. Cantotomia laterală Indicatie operatorie. Indicatille cantotomiei laterale sunt: hematom orbitar, compresie la nivelul arterei și venei oftalmice care determină creșterea presiunii intraoculare, tracțiunea nervului optic datorită exoftalmiei, glaucom cu unghi închis. Instrumentar și materiale necesare: - idocaină 1 - 2% cu epinefrină - seringă cu ac curbat în unghi de 25° - pense de hemostază - foarfeca si ace de sutură pentru iris Tehnica chirurgicală. Se realizează incizia orizontală a cantusulul lateral până la marginea orbitară lateral, apoi se Incizează ligamentele palpebrale lateral și inferior. Globul ocular se poate deplasa anterior cu 4-5MM în urma acestei proceduri. Presiunea intraorbitară și intraoculară scade în urma acestei interventii, dar crește tensiunea exercitată pe nervi Și pe vase. Decompresia nervului optic pe cale endoscopică Indicatie operatorie Tehnică chirurgicală. Decompresia nervului optic începe cu Identificarea ostiumului natural al sinusului maxllr, lărgirea acestuia în direcția fontanelelor anterioara și posterioară, antrostomia putând merge până la nivelul peretului posterior al sinusului maxilar, iar anterior pană la nivelul ductului nazolacrimal. Urmează etmoidotomia antero-posterioară și sfenoidotomia, cu îndepărtarea în totalitate a peretelui sinusului sfenoid dacă acest lucru este necesar. Cometul mijociu trebuie să rămână intact cu excepția cazului în care îndepărtarea lui este necesară pentru a realiza accesul optim la nivelul orbitei. Lamina papiracee este fragmentată pentru a putea fi îndepărtată fără a provoca leziuni la nivelul periorbitei corespunzătoare. Rezectia continuă superior până la nivelul tavanului etmoidal, iar posterior dincolo de apexul orbitei și se oprește la aproximativ 2 mm anterior de peretele sinusului sfenoid (Gisectia marginii anterioare). Marginea anterioară este definită de joncțiunea dintre lamina papyracea și osul lacrimal, La nivelul peretelui lateral sfenoidal se identiică canalul nervului optic. Cu ajutorul unei freze diamantate se subțiază peretele ‘medial al canalului nervului optic. Se indeparteaza eschiele osoase aie canalului nervului optic și se decomprimă nervul optic apexul orbitar spre chiasma, CAPITOLUL 7. ABORDUL ENDOSCOPIC TRANSNAZAL AL FOSEI PTERIGOPALATINE ȘI INFRATEMPORALE Definiție. Abordul endoscopic trensnazal al fosei plerigopalatine și infratemporale reprezintă abordul chirurgical tendoscopic, minim invaziv, al patologiei localizate la acest nivel sau care invadează fosa pierigopalatină și/sau fosa. infratemporală, utiizând coridorul chirurgical transnazal, transmaxiar, prin peretele posterior al sinusului maxilar. Noțiuni de anatomie. Fosa pterigopalatina este delimitată de peretele posterior al Sinusului maxilar înspre anterior, procesul pterigoidian posterior, osul palatin medial gi corpul sfenoidului superior. Prin intermediul fisurii pterigomaxilare comunică cu fosa infratemporala spre lateral, iar prin intermediul găurii sfenopalatine cu cavitatea nazală medial. Gaura rotundă cu nervul maxilar și canalul pterigoidian cu nervul vidian se deschid la nivelul peretelui posterior al fosei, format de procesul pterigoidian al sfenoidului. Canalul palatovaginal, cu nervul și artera faringiană și canalele palatine mare ‘si mic cu arterele omonime se deschid de asemenea la nivelul fosei plerigopalaline. Anterior de fosa pterigopalatina se afiă fisura orbitară. inferioară cu mușchiul orbitar. Porțiunea laterală a fosei craniene mijlocii care corespunde endocranian fosei temporale, include fosa infratemporală, fosa mandibulară și spațiul parafaringian. bordul endoscopic transnaza al fosei pteigopalatine și inratemporale 53 Fig. 7.1. Fosa cerebrală mijocie In incidență exocraniana: 1 - Zigoma. 2 - Lama perigoisiand lateral 3 - Creasta Iiratemporală 4 - Fosa mandibulară 5 Canalul caro; 6 - Gaura stiomasioliară, 7 Fisura orbtară inferioară. 8 - Cometul nazal mijeciu. 9 Sinus maxiar, 10- Foajugulra: 11 - Conu ‘occipital 12 Arera carota, 13- Vena jugular interna, 14 - Fosa temporală! 15- 'Fosa plengopeltină. 16 - Mandbula; 17 - Glanda parotid, Suprafața prezintă mai multe compartimente evidențiate în fig. 7.1 în partea dreaplă, în timp ce limitele osoase sunt indicate in partea stângă. Porțiunea laterală a fosei craniene mijeocii, care corespunde — endocranian fosei temporale, include fosa infratemporală, fosa mandibulară gi spațiul parafaringian Spațiul parafaringian este delimitat de diafragma stioidiană (formată. din porțiunea anterioară a tecii carotice) în porțiunea prestilodiana și cea retrostiloidiana. Porțiunea prestiloida, ingusta, care conține” grăsime, separă fosa infratemporală de spații parafaringian medial cu tuba lui Eustache, Fosa infratemporală este delimitată anterior de fața posterolaterală a maxilarului și de creasta infratemporală, care o separă de fosa temporală localizată superolateral. Limita anteromedială a fosei infratemporale este reprezentata de lama pterigoidiana laterala, lateral de ramul mandibular și posterior de porțiunea timpanică a osului temporal și procesul stiloidian. Abordul endoscopic transnazal al fosei pterigopalatine și infratemporale_ 54 Abordul endoscoric transnazal al foseiplerigopalatine ¢iinfratemporale 55 La _nivelul fosei infratemporale se deschid fisura pterigomaxiară, fisura orbitară inferioară, canalele alveolare, gaura s inoasă, gaura ovală și gaura emisară sfenoida, Fosa mandibulară contine condilul mandibular. Tavanul fosei este impărit în anterior și posterior de fisura scuamolimpanică, de-a lungul căreia trece nervul coarda timpanului. Spațiul parafaringian este delimitat de faringe medial, mușchiul pterigoidian medial si fascia parotid& spre lateral și fascia stloidă cu mușchii stiloglos, stilofaringian gi stilohioidian spre posterior. Spațiu parafaringian este impart de diafragma stioidiană in porfunile pre- și retrostioidiană. Porțiunea retrostioidiană se mai numește si spațiul infrapietros, se află posterior de fascia stibidiană, inferior de osul pietros și medial de mastoidă. Spatile intracranian și extracranian comunică prin intermediul găurii jugulare, care conține bulbul jugular, porțiunea inferioară a sinusului pietros inferior, ramuri ale arterei faringiene ascendente și nervii vag, glosofaringian și accesoriu. O ată cale de comunicare o reprezintă canalul carotie, prin care trec ramura carotidiană a arterei faringiene, ascender nenii ai sistemului simpatic și artera carotdă. Se afla anterior de gaura jugulară și medial de conductul audiiv extern. operatorie. Indicatia operatorie pentru efectuarea abordului endoscopic transnazal, transmaxilar, minim _invaziv, reprezintă patologia localizată sau care invadează fosa pterigopalatnă și/sau infratemporală. Instrumentar necesar. Instrumentarul necesar efectuarii abordului endoscopic al fosei pterigomaxilare si infratempoale este alcatuit din unit de endoscopie alcatuit din: - camera endoscopica - 3CCD si HD - sursă de lumina - Xenon 300W - microdebrider sau shaver - freza chirurgicală cu cap taietor și diamantat de 3/5 mm - instrumentar specific de endoscopie ilustrat în imaginile de mai jos: e. Decolator Freer- 45 mm e. Ciocan 1. Dată dreaptă h. Dată în baioneta 8) i. Foarfeca Heymann |. Portac Abordul endoscopic transnazal a fose pterigepaatne și ntatemporale_56 Abordul endoscopic transnazal al fosei plerigopalatine și intratemporale. 57 pia: =p k. Maner bisturiu 1. Pensa Lusk m. Pensa Blakesley a O și la 30 grade Instrumentar. specific pentru abordul fosei pterigomaxilare și/sau infratemporale. a wn pp fosei pterigopalatine se efectuează printr-un coridor chirurgical a ee E ie cetei Slats an St pt ot Er Saha e ura curea Se a e pi Bă i ee oe Se peretele medial al sinusului maxilar astfel încât se realizează o ps Cu ajutorul unei microdaiti sau a frezei diamantate se subțiază roo Sack aaa teas haa es peretelui posterior al sinusului maxlar sunt îndepărate și se pătrunde în regiunea fosei plerigopalatine. Se identifică a nivelul fosei nazale artera sfenopaltină și prin urmărirea traiectului acesteia retrograri se identică pozitia arterei maxilare interne - element de risc chirurgical important la nivelul fosei pleriogmaxiare. Chirurgul se va adresa patologiei localizate la nivelul fosei plerigopalatine în funcție de natura acesteia Abordul videoendoscopic al fosei intratemporae. Aborsul fosei intralemporale” se “efeiuează prnrun corer” chrurgeal Vansmaxlar, prin peretele poslenor al Snusulu macar. La nevole abordul fosei nralemporale se poale efectua pe cale combinata, encoscopiă vansnazal, ransmasdar Și oara rensvestbuanval cu desființarea peretelui anterior si lateral al sinusului maxilar. ‘Abordulchiurgical debulcază cu efectuarea unel mestotomi medii pe partea pe care urmează sa fie abordată fosa infratemporală. Utilizăm orificiu de meatotomie ca reper anatomo-chirurgical. Se autorizează cometul nazal inferor cu autor Unui eloctocauter bipolar la radacina acesula, incepând de la capu cornetu pana a nivel! cozi de ornat inferior. Se rezeca cornet nazal Inferior cu torul foarfeci Heymann. Cu. ajuonl pense’ endoscopice mmugeatoare revograd ao largest care anterior Inferior onic se meatotomie medie. Se indeparteaza în totalitate peretele medial al Sinusull maxlar ase! cat se realizeaza o maxlectome medal Se indeparteaza. mucoasa, sinusala de la nivelul pereti posterior lateral al sinusului max. Cu ajteru ne microdal sau a trezei damantate se subțază peretele posterior al sinusului maxilar. Fragmentele osoase ale perotoul posterior ai sinusului maxlar suit îndepanate Și 20 pătrunde în regiunea fosei pterigopalatine. Se identifica la nivelu fose nazale artera tenopalatina și rin urmarirea traiectului acesteia retrograd se identifică poziția arterei maxlare inlerme - element de isc Ghturical important al fos plorogpaltine Pentru obținerea unul coridor chirurgical generos, se efectueaza se cale etemă un abord transvestbueantal” Sub Control jet endoscopice de OF se trezeaza gi se îndepareaza perlele era al sinusului malar. Abordul endoscopic transnazal al fosei plerigopalatine și intratemporale_ 58 Desfințând peretele posterior și lateral al sinusului maxilar se creează un acces pe un coridon chirurgical generos la nivelul fosei infratemporale. Gesturile chirurgicale care se adresează patologiel cantonate la nivelul fosei infratemporale sunt efectuate sub controlul tijei engoscopice de 0°. La nevoie se poate utiiza și tja endoscopic’ de 30 Hemostaza este asigurată cu ajutorul electrocauterului ‘monopolar cu aspiratie sau bipolar. CAPITOLUL 8. _ REDUCEREA ȘI FIXAREA ENDOSCOPICĂ A FRACTURILOR PERETELUI ANTERIOR SINUSAL FRONTAL Definiție. Reducerea și fixarea endosopică a fracturilor de perete anterior sinusal frontal reprezintă o tehnică chirurgicală. minim invaziva prin care, pe cale endoscopică, se pot reduce și fixa cu ajutorul placutetor de osteosinteză din titan medical fracturile de la acest nivel. Nu exclude abordul chirurgical trans-sprâncenos, sau lamboul bicoronal Noțiuni de anatomie Anatomia sinusului frontal. Sinusul frontal se formează prin creșterea recesului frontal sau extensia celulelor sale la nivelul osului frontal, de aceea se consideră că derivă din infundibulul etmoidal. Dezvottarea sinusului începe în copilărie, înregistrând vârtul în adolescență, iar sinusul este de obicei mai bine dezvoltat la bărbați Fig. 8.1 Rinobaza. Secțune mediana. 1 - Sinus fonta. 2 - Canal nazotrontal 3 - Lama curută.& - Perete anteror sinus stenoigal.§ - Sinus sfenoidal 8. Tuberculum sear 7- Tavan sfenoida, 8 - Tavan orbtar Fisura orbtară superioară, 10 - Por acustic intern: 12 - Foramen jugvlara. 11 - Perete pesterosuperoar rinofangian. 13 - Odontol 4 - Foramen magnum Cavitatea sinusului frontalului drenează prin intermediul unui ‘ostium sau al unui infundibul la nivelul porțiunii anterioare a hiatusului Reducerea și fixarea endoscopică a fracturior peretebii anterior sinusal frontal 60 Reducerea și fixarea enrioscopică a fracturlor peretelui anterior ‘semilunar în majoritatea cazurior. În o treime din cazuri, când drenajul are locîn afara hiatusului orificiul de drenaj se află de obicei anterior de acesta. Pneumatizarea sinusului frontal este variabilă, variind de la aplazie bilaterală la un sinus care ocupă aproape în totalitate porțiunea scuamoasă și orbitară a osului frontal. Dacă poriunea orbitară a frontalului este puternic pneumatizată putem întâlni dedublarea podelei orbitei. Ocazional, marginea anterioară a fosei offactorii poate protruziona la nivelul sinusului, ceea ce poate duce la abordul bazei de craniu în cursul interventilor asupra sinusului frontal. Vascularizatia este asigurată de arterele falciforma, supraorbitară și supratrohieară. Instrumentar necesar. Instrumentarul necesar. efectuării abordului sinusului frontal este alcătuit in - unit de endoscopie alcătuit dn: - cameră endoscopică - preferabil 3CCD si HD - tijă endoscopică rigida de 0°, 30°, 70° - sursă de lumină - preferabil Xenon 300W - microdebrider sau shaver - freză chirurgicală cu cap tăietor și diamantat de 3/5 mm - instrumentar specific de endoscope iusratin imaginile de mai jos: e) a. Specul nazal Kilian de 45, 56, 75 mm b. Pensa Bruening e. Decolator Freer -4.5 mm d. Aspirator chirurgical sinusal frontal si — e. Ciocan 1. Dată dreapta o-Paa ota pba in bint ă N +) (2) O Lore Hemar Pata k. Maner bisturiu Reducerea și fixarea endoscopică a facturilor peretelui anterior sinusal frontal Reducerea si fixarea endoscopică a fractuilr peretelui anterior sinusal frontal 63 1 Pensă Lusk 'm. Pens Blakesley O și la 30 grade n. Pense Siruyken- sinus frontal o. Proba pentru ostiumul frontal Fig. 8.2 Instrumentar specii pentru abordul endoscopic al peretelui anterior al sinusului frontal = Instrumentarutlizat pentru obținerea unui condor subperosta. 1 - Teacă ndoscopie cu jă endoscopică de 20°; 2 - Disectoare; 3 - Manere, Tehnica chirurgicală. Acesta tehnică chirurgicală consta Intro incizie de circa 1,5 cm la nivelul liniei păroase a scalpului. Se practica o tunelizare endoscopică subperiostala, mergand caudal pana când se identifica traiectul de fractură și fragmentele cominutive. Reperele chirurgicale care trebuie identificate sunt: mânunchiul vasculo-nervos supraorbitar și marginea superioara a cadrului superior orbitar. Se mobiizeaza fragmentele osoase și se extrag eschilele osoase care nu mai sunt aderente de periost pentru a evita riscul de necroza și suprainfectie, sub control endoscopic. Cu ajutorul unui trocar cu diametrul de 3 mm se punctioneaza tegumentul deasupra focarului de fractură. Pe trocarul de lucru se introduce burghiul frezei chirurgicale și se efectuează un prim orificiu în care se va Inguruba un instrument metalic care va ajuta la reducerea focarului de fractură. Odata fractura redusa, dupa stabilrea poziției placutei de titan care va asigura fixarea focarului de fractură, se frezează, prin trocarul de lucru introdus prin unicul orificiu tegumentar, gaurile vitoarelor șuruburi de fixare. Reducerea și fixarea endoscopică a fracturilor peretelui anterior sinusal frontal 64 Reducerea și fixarea endoscopică a fracturlor peretelui anterior sinusal frontal 65 Se retrage trocarul și, transcutanat, prin orificiul de penetrare a trocarului se ingurubeaza toate guruburile care vor fixa plăcuța de titan, Tehnica chirurgicală imaginată pare a fi valoroasă în abordul minim invaziv, endoscopic, al fracturilor peretelui anterior al sinusului frontal Fig. 8.4 Poltraumatsm - ractura de perete antenor al Snuulu frontal drept zioomă dreapta, perete anterior al sinusului maxlar,rctură piramidă nazal, fractur humerus - redusă în alt servicu 55 Fig. 8.6 Fractura de pramica nazală cu depasare Fig. 8.7 incizie de 1-5 ca nivelul Fig. 88 - Tunelzare endoscopică minim Biel proase a scalpului invazivă subperoștlă a regiunii frontale, re Fig.8.9- Decolare endoscopea Fig. 8.10 -Identicarea encoscopca 8 subperostal cu identificarea ralectuui arterei supraorbaare e fracture Reducerea și fixarea endoscopică a fracturilor peretelui anterior sinusal frontal 66 Fig. 8.12 - Frezarea Găurlo pentru ‘Suruburile de foare pin tocar, Fig. 813- ngurubares transtegumentard a gurubutlor de Fig. 8.14 -Nontarea guruburior pe placuja de fixare din than După reducerea și fixarea focarului de fractură se verifică pe cale endoscopică transnazala patena ductului nazofrontal. Această tehnică chirurgicala de identificare, reducere și fixare a fracturilor peretelui anterior al sinusului frontal se poate utiliza la pacienți cu traumatism local la nivelul sinusului frontal sau politraumatizați imunodeprimati sau la cei care necesita un abord minim invaziv. CAPITOLUL 9. ABORDUL ENDOSCOPIC HIPOFIZAR Definiție. Abordul transsfenoidal pentru patologia hipofizară a constituit de la începutul neurochirurgiei moderne o cale naturală, minim invazivă asupra parenchimului. Complicațile inițiale legate de Vizualizarea insuficientă sau metodele de asepsie precare au fost progresiv rezolvate. introducerea microscopului operator a certificat abordul transsfenoidal, transnazal sau transbucal drept standard pentru acest tip de patologie. Aparija endoscopiei a rezolvat ultimele probleme, Luminozitatea excelentă și vizualizarea perfectă a detalilor anatomice a ameliorat rata de rezecție și a diminuat riscul de complicații peroperatorii. Indicatia operatorie: * Tumori simptomatice prin efect de masă (hemianopsie bitemporală, panhipopituitarism) * Tumori ce deplasează chiasma în absența unui deficit endocrin sau de câmp vizual; datorită riscului de lezare a căilor vizuale + Deteriorare rapidă a acuități vizuale sau a statusului neurologic, consecutivă unei ischemil sau hemoragii tumorale + Pentru a obtine material histopatologic î cazurile în care se suspicionează O neoplazie +. Sindrom Nelson (hiperplazie corticotropă post-adrenelectomie bilaterală) ce necesita hipofizectomie totală ‘+ Tumori simptomatice endocrinian (secretante de GH, ACTH, TSH sau PRL) Instrumentar. necesar. Insirumentarul necesar efectuării aborduli hipofizartransnazal,transsfenoidal este alcatuit din: = unit de endoscopie alcatuit in - cameră endoscopica 3CCD si HD - sursa de lumină Xenon 300W -microdebrider sau shaver = tle de endoscopie rigide de 18 cm la oP - tije de endoscopie rigide de 24 cm la 0°, 30° i 45° -treză chirurgicală cu cap tBietor gi diamantat de 3/5 mm Abordul endoscopic hipofizar sa Abordul endoscopic hipofizar - instrumentar specific de endoscopieilustrat in imaginile de mai jos: e. Decolator Freer = 4,5 mm m. Pensă Blakesley la 0 și a 30 grade 1 Pensa Lusk Instrumentar specific. neurochirurgical Medtronic Wormald destinat chirurgiei endoscopice a rinobazei și hipofizei: - chiurete dreple și în baionetă cu aspirate integrată - pensă mușcătoare de os - microaspiratoare chirurgicale - spatulă disectoare Fig. 9.1 - Set chirurgie Wormald pentru abordul endoscopic al rinobaze’ gi hipofizei Pregătirea preoperatorie. Se realizează examenele imagistice de referință pentru neuronavigatie cu secțiuni mai mici de 1 mm. CT-ul permite o buna evaluare a anatomiei nazale si sfenoidale: aspectul cometelor, prezența deviației de sept, concha bulosa, pneumatizarea sinusului sfenoid. Abordul enoscopic hipofizar 70 Abordul endoscopic hipofizar zi Examinarea RMN precizează raporturile tumorii cu sinusurile cavernoase și structurile supraselare. Tehnica chirurgicală. Abordul tvansnazal _transfenoidal presupune 3 etape distince: nazală, sfenoidală și selară. Primele 2 Sunt prin excelență apanajul chirurgiei otorinolaringologiece; ultima este componentă esential neurochirurgicală. Abordul transnazal transfenoidal se efectuează în echipă mată ‘ORL - neurochirurgie. Pacientul este instalat în poziție de decubit dorsal, aproape de marginea mesei de operatie, cu capul flectat și Inciinat lateral opus, operatorului pentru a faciita accesul la narine. In cazul utizării unui sistem de neuronavigatie, capul este fixat întrun dispoziiv rigid pentru a evita modificarea poziței în timpul intervenției; noile sisteme de neuronavigație permit mișcările capului în timpul intrvenței hirurgicale (atat cele cu tehnologie optică cât și cele cu tehnologie electromagnetică). După realizarea înregistrării pacientului -în sistemul de rinoneuronavigatie, zona nazală se steriizează cu soluție de betadină, iar în narine se introduc tampoane cu soluție vasoconstricioare timp de 5 minute pentru a diminua hemoragia perioperatorie. Introducerea tampoanelor înainte de efectuarea reperării pentru navigație poate altera reperajul (narine umfate) și trebuie evitată, Preventiv se poate steriiza regiunea periombiicala în eventuitatea unei prelevări de țesut adipos pentru tratamentul unei breșe arahnoidiene. Etapa nazală: Se abordează de obicei narina drepta cu ajutorul endoscopului scurt (18 cm) de 0°; în cazul unei anatomii dificile se poate utiliza narina stânga Se reperează cometul inferior și apoi cel mijlociu; acesta se luxează lateral prin compresie progresivă cu o spatula sau decolator Freyer; o luxare bruscă poate precipita o fractură de bază de craniu cu fistula de LCR. Principalul reper în această etapă este choana nazală. La aproximativ 1 cm superior de choană se reperează ostiumul sfenoidal (paraseptal la nivelul cozii cornetului nazal superior), protejat de cornetul superior și cel suprem. In cazul unei iperirofi de mucoasă nazală se poate utliza reperajul_ prin neuronavigațe. în cazurie cu hipertrofie de comet mijlociu se practică rezectia porțiunii inferioare a acestuia cu ajutorul unei foarfece drepte; rădăcina se lasă intactă pentru a permite reperajul în cazul unei eventuale reintervenți. Preventiv se coagulează mucoasa inferior de ostium pentru a evita o hemoragie la nivelul ramurii septale a arterei sfeno-palatine. De notat că aceste hemoragii pot apărea precoce în postoperator, de intensitate importanté, punând în pericol viața pacientului și necesitând compresie mecanică, electrocauterizare sau chiar ‘embolizare intravasculară în unele cazuri. Tot in această etapă se poate reliza un lambou de mucoasă sepială în cazurile cu risc major de fistulă de LCR (bordurile extinse - lambou septal mucopericondral vascularizat tip Hadad). Etapa sfenoidalé: Cu ajutorul unei spatule se luxează controlateral septul nazal la nivelul jonctiunii sfeno-etmoidale, expunând rostrul sfenoidal și peretele anterior al sinusului până la nivelul ostiumului controlateral. Ulterior se rezecă peretele antero- inferior al sinusului cu ajutorul unei pense de os, frezelor și shaver- ului având ca limite laterale celulele Onodi. Deschiderea sinusului sfenoid e bine să permită drenajul unor eventuale secreți restante la nivelul cavității nazale. Unii autori preferă să rezece portiuni variabile din posterior pentru a faciita manipularea instrumentelor. Numeroase septuri osoase pot fi prezente la nivelul cavitații sinusului. Acestea se rezecă cu ajutorul unei pense sau unei freze, împreună cu mucoasa sinusală. Scopul acestei etape este expunerea peretelui posterior al sinusului sfenoidal între cele 2 recesuri optico-carotidiene laterale și între tuberculum selae $i recesul clival supero-inferior. Ca repere anatomice avem gaua turceasca median, proeminenjele carolidei interne lateral și canalele, optice supero-tateral Traiectul arterelor carotide se identifică cu ajutorul sistemului de neuronavigaie și a unei sonde Doppler, ele constituind limitele laterale ale acestui abord. ptul In această fază este recomandată înlocuirea endoscopului; se introduce endoscopul lung (24 de cm) de 0”, fixat întrun braț articulat sau ținut de ajutorul operator. Peretele osos al șeii turcești este înlăturat fie mtro bucata (minivolet) dupa delimitarea cu ajutorului unei micro-dalte, fie prin frezare. Limita superioara este constituita de tuberculum selae, iar Abordul endoscopic hipofizar m ‘Abordul endoscopic hipofizar 73 cea inferioară de recesul clval. In cazul macroadenoamelor, peretele osos poate erodat complet, dua mater poiectandu-se în cavitatea sinusal Dura se incizeaz& cu ajutorul unui bisturiu retracti, în funcție de preferința. chirurgului: în Y inversat, în X, în U, etc. Sinusurile venoase intercavernoase superior și inferior se coagulează și se cipează înainte de incizie. Etapa selară. După incizia durei mater, țesutul tumoral sub presiune se exteriorizează în sinus. Se realizeaza prelevări multiple pentru examenul histopatologic și ulterior se decomprimă masa ‘tumoral In cazul în care disectia extracapsular’ este posibilă, ea debutează la nivelul cadranului inferior, inițial posterior către dorsum selae. Ulterior se disecă tumora lateral de peretele medial al sinusului cavernos. Cadranul superior se disecă ultimul pentru a preveni o evenuală coborâre a diafragmei selare In câmpul operator ce poate jena vederea sau poate favoriza o breșă de LCR. In cazul disectiei intracapsulare se recomandă aceeași rutina: cadran inferior, cadrane laterale, cadran superior. Ea se realizează fie cu ajutorul chiuretelor de hipofiză, fie cu ajutorul aspiratiel cu presiune adaptată, Tracțonarea fragmentelor tumorale cu ajutorul unor micropense nu este recomandată, find asociată cu un risc crescut de breșă arahnoidian’. Scopul final este observarea diafragmei selare la nivelul cavități, concentrică, convexa si pulsatia, fără reziduu tumoral. Dacă nu se observa acest lucru, un reziduu tumoral supraselar poate fi bănuit. Dacă este necesar, se poate rezeca tuberculum selae. Pentru evaluarea unor eventuale reziduuri ascunse de marginile durale se poate introduce un endoscop rigid de 30°, ce permite explorarea cadranelor laterale și superior și aspirarea tumorii restante. Hipofiza normală se prezintă sub forma unei formațiuni galben- portocali elata posterior, a nivelul diafragmei selare. Inchidere. După finalizarea rezecției tumorale și verificarea unei eventuale fistule de LCR printro manevra Valsalva, se recomanda închiderea cavitaji selare. Scopul aceste 1nchideri este garantarea etanșeiății pentru eviarea unei meningie, reducerea spațiului vid intraselar Și impiedicarea coborârii chiasmmei în cavitatea selara. Dura mater se închide cu ajutorul unor proteze (sintetice sau dură steriizată) sau cu material hemostatic. E preferabil ca peretele; posterior al sinusului sfenoid să fie refăcut (minivoletul sau osul recoltat în timpul abordului). Inchiderea se securizează cu adeziv biologic pe bază de fiorină (Tissucol) sau Duraseal. Fistula de LCR. în cazul unei fiule de LCR modul de Iehisere e esizează fun e rad d several (clsfearea i) In cazul unor breșe de mică importanță, cavitatea selară se umple cu adeziv biologic pe bază de frina, cu material hemostatic și apoi se reaizează o închidere standard mulistrat. In cazul unor breșe importante este recomandata prelevarea de (sut actos de a nivel pertomolical pentru umplerea cava elre ra mater i osul se închid, apoi se sigilează cu adeziv biologic. Un nou strat de țesut adipos se poate pune la nivelul cavități sinusului sfenoid, securizat de adeziv biologic. In cazul unor reinterventi ‘multiple poate fi necesară folosirea unui lambou vascularizat mucopericondral ip Haddad, prelevat la nivel septal pentru a asigura o cicatrizare corecla. In faza postoperatorie se drenează LCR fie printro derivație lombo-peritoneală, fie prin punctii lombare repetate pentru a favoriza cicatrizarea. CAPITOLUL 10. REZECTIA TUMORILOR FOSEI CRANIENE ANTERIOARE ASISTATĂ VIDEOENDOSCOPIC Definiție. Pornind de la chirurgia endoscopică a regiunii selare, dezvotarea permanentă a endoscopiel a permis abordul regiunilor adiacente. Avantajele peroperatori (vizualizare excelentă, retractia minimă a parenchimului și arterelor cerebrale) a transformat abordurile endoscopice în prima intenție în cazul patologiei de bază de craniu, în special a nivelul liniei mediane. în cazul chirurgiei tumorale principile de rezectie sunt identice tehnicilor. microscopice transcraniene: exereză completă, în bloc dacă este posibil, obiectivat de examenul RMN postoperator și margini de rezecie fără invazie tumorală la examenul histopatologic. Recentele progrese tehnologice permit aceste criterii oncologice. Ramane problema riscului de fistula de LCR în cazul unor rezecii osoase importante la nivelul bazei craniului Anatomia regiuni Stucturie anatomice implicate sunt reprezentate. de elementele fosei craniene anterioare: șanțurie olfactive, separate pe linie mediană de crista gall, planumu sfenoidal și tuberculum selae, limita între fosa cerebrală anterioară și cea mijocie. Planum sfenoidal este situat anterior de tuberculum selae, find ușor observabilă angulața între el si regiunea selară. Lateral este limitat de protuberantele nervilor opici, ce merg divergent către apexul orbitar bilateral. Suprafața rinobazei este alcătuită din oasele frontale, etmoidale și sfenoidale. Fețele orbitare ale osului frontal formează mare parte din lateralul rinobazei și tavanul și cavitatea orbitară și oferă suport pentru dura și girul orbitar al lobulu frontal Rezecța tumorior fosei craniene anterioare asistată videoendoscopic_75 Fig. 10.1 - La nivelul exocraniulu, fosele anterioară și mediană sunt Impărite de o line mediană de la nivelul fur plengomaniiare și d fose! Btergopalatine superior și dela nivelul margini posterioare a procesului aveolar masiar inferior, "Medial corespunde inserjel vomeruui pe osul stenevă. Pasa miocie este separată de cea posterioară de o inie vansversala ce ace la nivelul limite! posteroare a jrcunii vomertenoa, procentul etloid și a vari mastoiei 1 - Fisura piergomazlară. 2 - Gaura oval. 3 - Procesul mastodian; 4 Osul pala; 5 - Vomier, 6 - Procesul alveoar al osului maar. 7 - Fisura orbitară interioară. B - Gaura stiomastadiana, 8 - Foramen lacerum, 10 - Canalul carotei 11 - Stibida; 12 - Creasta intratemporală, 13 - Procesul ptorigoidion lateral, 14 - Gaura spinoasă. 15 - Fosa mandibulră. Spațiul medial dintre tavanul orbitar este alcătuit de tavanul etmoidal format din lama cribriforma și crista gali. Lama cribriforma oferă suportul pentru bulb ofactvi,oriicile osoase find traversate de câtre fiamentele nervoase ale nervilor oifactivi. Posterior fosa craniana anterioară este delimitată de aripa mică a osului sfenod lateral și corpul sinusului sfenoidal medial. În acest fel porțiunea medială a fosei cerebrale anterioare este formata din trel oase, poriunea laterala care imbraca canalul nervului optic este formată din doua oase și planul orbiter al osului frontal Și aripa mica sfenoidala pe fiecare parte Pe fata exocraniana porjunea laterala a rinobazei este situata deasupra orbitei și sinusului maxilar. Medial corespunde sinusului sfenoidal, corpului sfenoidal și sinusurior etmoidale situate tn tavanul Cavtațior nazale. Rezecța tumorilor fosei craniene anterioare asistată videoendoscopic__77 Rezectia tumorior fosei craniene anterioare asistată videoendoscopic 76 0 pa i. so mom enon sea th as it i ee me i a re eee ZE e ia eee mica a Sou el ea e ee ee De ere rara E i cae ui a ee eer) Pe spies es ent tore Say cas ac een eae iai e ae a a eras Ec a ce crea e e EET foe Sees arc ae ot sav grt ey aera feet aa seers e er i ato? Sines cette ice ierta rea cs Porjunea posterioară a suprafetei mediale a exocraniului prezintă raporturi cu osul sfenoid, iar treimile anterioară gi mijocie cu osul etmoid Septul nazal osos, format de vomer și lama perpendiculară a etmoidului, care se unește cu creasta sfenoidală Și rostrumul, împarte cavitatea nazală în două jumătăți pe linie mediană, în timp ce lamele iaterale etmoidale separă fiecare fosă nazală de orbită. Suprafața endocraniuiui și cea a exocraniului comunică prin găuri prin care trec structuri vasculare și nervoase. Prin foramen cecum trece o venă emisară; lama cribriformă este traversată de filamente ale nenvului olfactiv, găurile supraorbitare, la limita superioară a orbitei, reprezintă locul de trecere al ramurii frontale a nervului trigemen, canalele etmoidale anterior și posterior, de-a lungul liniei de sutură dintre oasele frontal și etmoidal, găzdulesc neni și arterele etmoidale anterioare și posterioare, fisura orbitară superioară. dintre aripile sfenoidale, conțne vena ofalmică superioară, prima ramură a nervului tigemenului, nervii oculomotor, trohlear și abducens, iar canalul optic, dintre porțiunea anterioară gi posterioară a procesului clinoid anterior, confine nervul optic și artera ofaimică. Anatomia bazei de craniu mijlocii. Poriunea endocraniană a fosei cerebrale mijocii este formată de oasele sfenoid și temporal Demarcatia între aceste două oase este dificil de văzut Este necesară localizarea spinei sfenoidale, proeminenței posterioare a osului sfenoid, posterolateral de foramen spinosum. De aici se pot urmări suturile stenopietroasă și sfenoscuamoasă Baza de craniu mijocie prezintă parti laterale și mediale. Partea medială este formată de corpul sfenoidului, iar cea laterală se formează prin unirea aripilor sfenoidale mare și mică cu partea scuamoasă și pietroasă a osului temporal. Partea mediană este reprezentată de șaua turcească, iar cea laterală de fosele temporale. Între aceste două regiuni, bilateral, se afă regiunile parasolare, care reprezintă cea mai mică zonă cu cea mai mare densitate de structuri nervoase și vasculare importante, deoarece contin sinusurile cavernoase. Sfenoidul delimiteaza fosa cerebrala mijlocie prin corpul gi aripile sale. Lateral, aripile mici sfenoidale formeaza punție sfenoidale, iar medial sunt unite cu corpul sfenoidal prin rădăcina anterioară și formează tavanul canalului optic, apoi se continuă cu planum sfenoidal. În centrul acestuia găsim o zonă a centrilor de Rezectia tumorilor fosei craniene anterioare asistată videcendoscopic__78 Rezecța tumorior fosei craniene anterioare asistată videcendoscopic__79 cosiicare. Radacina posterioară a procesului cinoid anterior separă Canalul optic de gaura orbitară localizată inferior de acesta. Sulcusul chiasmatic este localizat posterior de planum. între oriicile de deschidere la nivel endocranian a canalelor optice. Posterior este separată de cavitatea selară prin tuberculul selar. Limita posterioară a șeii turceșii este reprezentată de dorsum și procesele cinoide posterioare, care delimiiează medial fosa craniană mijjocie de cea posterioară Aripile sfenoidale mari contribuie la formarea fosei temporale și reprezintă în plan anterior limita laterală a fisurii orbitare. Gaura rotundă, străbătută de ramura maxlară a nervului trigemen, este separată de fisura orbitară printro punte osoasă. Cea mai largă comunicare, de la. nivelul ari mari sfenoidale este gaura ovald, srăbătută de a treia ramură din nervul tigemen și în majoritatea cazurlor de artera meningee accesorie. Lateral de aceasta se af foramen spinosum cu artera meningee mijlocie. În unele cazuri, medial de gaura ovala, putem intâlni gaura sfenoidală emisara — foramen Vesalius, ce conține o venă care conecteză plexul venos pterigoidian cu sinusul cavernos, si mai poate conține artera meningee accesorie. Lingula este o protruzie a sfenoidului la limita dintre corp și aripa mare. Rolul acesieia este de a menține traiectul arterei carotide de-a lungul suicus-ului carotic de o parte și de alta a șoii turcești, dupa ce artera părăsește canalul propriu de Ia nivelul porțiunii pietroase a osului temporal. La nivelul lingulei se inseră ligamentul petroingual, ce separă carotida petrolinguală de segmentul cavemos vertical. Fig. 10.3- Vedere lateral a regunii paraselare. Se evden carole ve patos carnea iscir Sms cavern 8 Porunea sterala a corpului tenoal Sulcus carte este unbra discret Ge a ‘voll porn laterale a corpului tenta yest de-ahngul valet cavernas îi cerotdei Acesta este separa de porunea cavernoass a carol! de dure ereteui medial snsal Sueusulcarotc se tă ial feo lateral de gous turcească la nelu capătul wracranan ai canalul robe. pen ca utes bă un vea câte corpu sfenoidului sub porșunea lateral podelei dela nivel șei turcești iar uter ajunge no poze mediana fala d procesu cnldian anieror. 1" Dorsum, 2- Suleus caro, 3. Precesu clnodian nteror 4. Puntea optică. 5 Fisura orbră superioară. 6. Fosa vigemnal. 7. Apex poza 8 Ungula 9 Gaura rotunda La formarea fosei cerebrale mijlocii participa și porțiunile scuamoasă și petrolinguală ale osului temporal. În această zonă nervul pietros mare ajunge la nivelul hiatusului facial, medial de Rezecia tumorilor fosei craniene anterioare asistată videoendoscopic _80 Rezectia tumerior fosei craniene anterioare asistată videoendoscopic 81 mușchiul tensor tympani și lateral de canalul carotic. Impresiunea “rigeminală, cu ganglionul trigeminal, se afl lateral de apexul pietros și posterosuperior de orificiul superior al canalului carotic. Fata superioară a osului pietros urmărește treiectul nervilor pietros mare și mic. Nervul pietros mic de la nivelul plexuluitimpanic trece prin canaliculul impanic, localizat anterior de hiatusul faialului și are un traiect anteromedial paralel cu nervul pietros mare, de-a lungul hiatusului facial. Canalul carotiian are traiect superior și medial și adăpostește artera carotdă internă și carotidieni simpatci în traiectul lor spre sinusul cavernos. Rădăcina posterioară a trigemenulu, ganglionul semilunar si depresiunea Meckel ocupă fosa milocie la nivelul feței superioare a osului pietros, la nivelul impresiunii igeminale. Eminența arcuata indică pozitia canalelor semicirculare. Canalul audit intern poate fi identificat inferior de podeaua fosei cerebrale mijlocii prin frezarea de-a lungul unei lini are se afl in unghi de 60 grade medial de eminența arcuată, în apropiere de porțiunea medială a unghiului dintre nervul pietros mare Și eminena arcuată. Apexul pietros, situat medial de meatul acustic intern, nu prezintă structuri vitale. O lama subtire de os, tegmen tympani, pornește spre lateral de la nivelul eminenfei arcuate, formează tavanul antrului mastoidian, al casei timpanului și canalul mușchiului tensor tympani. Deschiderea tegmenului dinspre posterior expune capul ciocanului și corpul nicovalei, segmentul timpanic al nervului facial gi canalele semicirculare superior și lateral Suprafața exocraniană a fose cerebralei mijocii prezintă o parte medială gi două laterale. Porțunea medială Cuprinde corpul sfenoidului și partea superioară a porțiunii bazale a osului occipital și corespunde sinusului sfenoid și nazofaringelui. Porunea laterală este formată din aripa mare a sfenoidului, lama pterigoidian8 laterală, parle pietroasă, timpanică, scuamoasă și stioidiană din osul temporal, oasele zigomatice, palatine și maxilare. Între ele se gasește o porjune intermediară care. corespunde zonei dintre lamele Plerigoidiene. Această zonă se află inferior de sinusurile cavernoase, afându-se între fosa plerigopalatină anterior si fosa. pterigoidă posterior. Indicafia operatorie. Tumorile cele mai frecvent întâlnite ta nivel supraselar și la nivelul fosei craniene anterioare sunt reprezentate de: craniofaringioame, macroadenoame hipofizare, meningioame de etaj anterior, chisturi de pungă Rathke, angiofibroame, carcinoame etmoidale și esthesioneuroblastoame. Instrumentar necesar. Instrumentarul necesar efectu abordull hpofiar transnazal, ranssfenoidal este actu ding - unit de endoscopie alcătuit din: - cameră endoscopică 3CCD si HD - sursă de lumină Xenon 300W - microdebrider sau shaver - tijă de endoscopie rigidă de 18 cm la P - tijă de endoscopie rigidă de 24 cm la CP, 30° si 45° -freză chirurgicală cu cap tăietor și diamantat de 3/5 mm - instrumentar specific de endoscopie ilustrat in imaginile de mai jos: a. Specul nazal Kilian de 45,56, 75 mm e. Decolator Freer-4.5 mm d. Aspirator chirurgical Rezectia tumori fosei craniene anterioare asistată videoendoscopic 83 Rezecța tumorir fosei craniene anterioare asistată videoendoscopic 82 9. Pensă baionetă n. Dată în baionetă Ne (9) |. Porte k. Maner bisturiu De i be = 1 Pensă Lusk 'm. Pensă Blakesey a 0 și la 30 grade Instrumentar specific. neurochirurgical Medtronic Wormald destinat chirurgiei endoscopice a rinobazei și hipofizei: ohiurete drepte și în baioneta cu aspirațe integrată “pens muscatoare de os - microaspiratoare chirurgicale = spatula disectoare A, Fig. 10.4 - Set chrurgle Wormald pentru abordul endoscopic a rinobazel și hipoize! Pregătirea preoperatorie. Se realizează examenele imagistice de referința pentru neuronavigație cu secțiuni mai mici de 1 mm. CT-ul permite o bună evaluare a anatomiei nazale și sfenoidale: aspectul cometelor, prezența deviatiei de sept, concha bulosa, pneumatizarea sinusului sfenoid. Examinarea RMN precizează raporturile tumorii cu sinusurile cavernoase și struciurie supraselare. Tehnica _chirurgicală. Dupa realizarea reperajului pentru navigație, zona nazală se steriizează cu soluție dezinfectanta, lar în narine se introduc tampoane cu soluție vasconstrictoare timp de 5 minute pentru a diminua hemoragia peroperatorie. Introducerea ‘tampoanelor înainte de realizarea reperajului pentru neuronavigatie poate altera precizia (narine umflate). Preventiv se poate steriiza regiunea periombiicala în eventuitatea unei prelevări de țesut adipos pentru colmatarea unei brege arahnoidiene, In funcție de localizarea procesului tumoral, se poate utliza fie abordul transplanar, transselar, fie abordultranscribirtorm. Abordul transplanar: Se abordează de obicei narinele cu ajutorul endoscopului scurt de 0*. Se realizeaza o sfenoidotomie larga și seplectomie posterioară pentru a faciita manipularea instrumentelor. De reținut ca este preferabil ca sfenotomia sa permita drenajul unor eventuale secreți restante în cavitatea nazala. Se realizeaza un lambou de mucoasă septala ținând cont de riscul major de fistulă de LCR pentru abordurile extinse, Se îndepărteaza septurile osoase și mucoasa Sinusală și se reperează protuberantele hipofizara, carotidiene și optice. Rezectia tumorilor fosei craniene anterioare asistată videoendoscopie__ 84 Rezecța tumorior fosei craniene anterioare asistată videoendoscopic__ 85 Pe linie mediană, deasupra protuberanjei hipofizare se afl tuberculum selae, limita între etajele anterior și mijociu. Intre acesta și nenii optici se descriu recesurie optico-carotidiene mediale, mai puțin evidente decât cele laterale; îndepărtarea osului la acest nivel permite accesul simultan în canalul optic și în cel carotdian. “Sistemul de neuronavigatie permite reperajul facil al structurior importante. PExpunerea rostralé se realzează prinro _otmodectomie posterioară bilaterală: toate septațile etmoidiene sunt rase la nivelul bazei anterioare, între cele două lame papiracee. In cazul abordului transplanar expunerea anterioară este limitată la planul arterelor etmoidale posterioare pentru a evita lezarea neuroepiteluiui offactiv. După expunerea planumului, osul este frezat dinspre rostral către caudal, pe toata suprafata până la grosimea unei coji de cu. Uterior este fracturat către inferior cu o spatula sau excizat Cu o pensă de os (Kerison). Poriunea superioară a geil turcești este Genudată de os, expunând sinusul intercavernos _ superior. Mobilizarea acestuia permite accesul la regiunea supraselară. In caz de hemoragie la nivelul sinusului, hemostaza se realizează prin coagulare sau prin crearea unui sandwich de material hemostatic. Canalele optice și clinoidele mijocii sunt frezate sub irigație continu pentru a impiedica transmiterea căldurii la nervi optici. Canalele osoase carotidiene sunt îndepărtate cu ajutorul unui Kerisson de 1 mm. La nivelul recesului optico-carotidian medial putem întâlni vase nutritive din segmentul clinoidian al carotdei interne,. Aceste ramuri se coagulează și de secționează; se procedează la fel cu arterele etmoidale posterioare, sursă obișnuită de vascularizatie pentru tumorie acestei regiuni. In acest stadiu dura mater, expusa antero-posterior între lama ciuruită și recesul clival și lateral între cele doua lame papiracee, este coagulată pentru a completa devascularizarea extradurala. Dura mater se deschide în .x’, având grijă să nu se deschidă cistemele arahnoidiene prechiasmatice. De asemenea deschiderea trebuie sa fie limitata anterior la marginea leziunii; depășirea acestui nivel poate determina hernierea țesutului cerebral normal, ce jeneaza vizualizarea. Tumora este evidată (debulking) și apoi disecată extracapsular de structurie anatomice adiacente (arterele carotide și ramurile lor perforante, nervii optic, tia pitutara). Se evită coagularea polului posterior tumoral până când tija piuitară nu este vizualizată. Ramurie infrachiasmatice care vascularizează tumora sunt coagulate și sectionate individual. Abordul transcribriform: Acest abord presupune o extensie rostrală a expunerii față de abordul transplanar, până la nivelul crista gali sau a sinusurilor frontale. Tinând cont că procesele tumorale din această regiune sunt reprezentate de meningiome sau esthesio- neurbiastoame de gant olfacti, olfactia este deja compromisă. Poziționarea Capului este de asemenea în extensie, pentru a feciita vizualizarea. etajului anterior. In cazul acestui tip de abord utiizarea endoscoapelor angulate (30°, 70%) este esențială, permițând accesul la nivelul regiunii anterioare. Față de abordul standard, se realizează o turbinectomie mijocie biaterală și apoi o etmoidectomie exhaustivă între cei doi pereți orbitari mediali. Rădăcinile cornetelor mijocii se lasă intacte pentru a permite reperajul in cazul unei eventuale reintervenții In plus se expune anterior recesul naso-frontal. Sinusurile frontale sunt reunite prin frezarea portiunii superioara a septului, ele constituind limita anterioara a expunerii Arterele etmoidale anterioare și posterioare sunt coagulate și sectionate, ele reprezentând sursa vasculară tumorală. Uneori este nevoie expunerea lor intraorbitară prin frezarea lamelor papiracee, și Ciparea înainte de sectionare pentru a evita constituirea unui hematom retrobulber prin retract intraconala. Septurie osoase și mucoasa sunt îndepărtate. Osul este subfiat prin frezare și apoi indepartat. evitandu-se o breșă durala. De reținut ca planul lamelor ciuruite este inferior restului bazei craniului. Crista galli este frezata interior și apoi fracturata cu o pensa de os. Dura mater este coagulata pentru a completa devascularizarea extradurala. Dura mater este deschisa separat de fiecare parte a coasei creierului; de-a lungul acesteia tumora poate fined vascularizata. Se realizează decompresie progresivă —intratumorală, expunând marginea libera a coasei. Ramurile tumorale ce provin din artera Rezecfia tumorir fosei craniene anterioare asistată videoendoscopic__ 86 anterioară a coasei sunt coagulate și sectionate. Coasa este secțonată pe linie mediană pentru a realiza un singur spațiu de tucru, Disectia extracapsulară începe la nivelul fisuri interemisferice, evitând arterele cerebrale antericare și cele fronto-polare situate la nivelul polului superior al tumori După decompresie progresivă intratumorală, disecța extracapsuiară progresează caudal câtre regiunea supraselară, unde se reperează nervi optici și artera comunicanta anterioară. In cazul tumorilor foarte voluminoase, rezectia se poate realiza în 2 timpi. În primul timp se decomprimă tumora strict intracapsular, urmând ca transmiterea pulsatilor cerebrale asupra pereților capsulei tumorale să determine coborârea progresivă a reziduului tumoral Rezectia completă se poate realiza după căteva zile. Abordurile transcraniene: Versatiitate permisă de endoscop a facilitat dezvotarea de tehnici minim invazive de rezectie transcranienă, ce evită riscul fistulelor de LCR, cea mai redutabilă compicație a acestor abordur. Este vorba de abordurile transpalpebral sau transcilar, In care accesul la spațiul intradural se ieaizează după îndepărtarea peretelui supero-lateral al orbiel Aceste aborduri sunt recomandate pentru leziuni situate pe linie mediană cu diametrul maxim de 2 cm, fără invazie vasculară sau nervoasă importantă. Tinând cont că ele sunt epanajul neurochirurgiei nu le vom dezvolta în aceasta carte. Inchidere: Accesul inradural pentru excizia_tumorala presupune automat o fistula de LCR mare. Reconstrucția trebuie sa asigure o închidere, provizorie până la Cicatrizarea țesuturlor adiacente. Ea trebuie sa reziste forei gravitaționale, pulsaților cerebrale și presiunii LCR pentru ca grefonul sa adere. Persisitenta unei fistule de LCR chiar de mici formarea unei cicatrici permanente. Intradural se plaseaza o matrice de colagen, supla, ce evita lezarea testului cerebral. In extradural se pune un alt grefon organic, fie derm acelular, fie țesut adipos prelevat de la pacient. Grefonul este fixat cu adeziv biologic (Duraseal). Adaugarea unui lambou Rezecția tumorior fosei craniene anterioare asistată videoendoscopie 87 vascularizat diminuează semnificativ riscul de fistulé postoperatorie. De notat că un lambou vascularizat nazo-septal tip Haddad poate acoperi baza anterioară fhe sinusurile frontale $i șaua turcească, sau un defeci cival între aceasta Și corpul C2. Montajul este ținut pe loc prin introducerea sub vizualizare directă a unei sonde urinare tip Foley fr 12, cu balonagul umflat cu 5- 10_mi de ser fiziologie. Aceasta este indepărată la 4-7 zile postoperator. Plasarea de meșe nazale tip Merocel poate antrena o deplasare a grefe biologice la indep&rtarea lor. In faza postoperatorie se poate drena LCR fie printro derivație lombo-peritoneală, fie prin puncții lombare repetate pentru a diminua presiunea intracraniană și a favoriza cicatrizarea, CAPITOLUL 11. REZECTIA TUMORILOR CLIVALE ȘI ALE FOSEI CRANIENE POSTERIOARE ASISTATĂ VIDEOENDOSCOPIC Definiție. Pornind de la abordul endoscopic al regiunii selare, dezvottarea permanentă a tehnicilor a permis abordul regiunilor adiacente. Avantajele peroperatori (vizualizare excelentă, retractia minimă a parenchimului și arterelor cerebrale) a transformat bordurile endoscopice în prima intenție în cazul patologiei de bază de craniu, în special la nivelul liniei mediane Și regiunilor paramediane. In cazul chirurgiei tumorale principile de rezectie sunt identice! tehnicilor microscopice transcraniene: exereza completă, în bloc dacă este posibil, obiectivata de examenul RMN postoperator și margini de rezectie fără invazie tumorală la examenul histopatologic. Recentele progrese tehnologice permit aceste Criterii oncologice. Ramâne problema riscului de fistulă de LCR în cazul unor rezectii osoase importante la nivelul bazei craniului. Anatomia regiunii: Structurile anatomice implicate sunt reprezentate de elementele mediane ale fosei craniene posterioare și ale joncțiunii cranio-cervicale: ciivusul (dorsum selae + partea bazilară a osului occipital) ce delimitează anterior foramen magnum, arcul anterior al C1 și C2 și apofiza odontoida Baza de craniu posterioară este formată din cele trei oase, sfenoid, temporal și occipital Rezecția tumorilor clivale si ale fosei craniene posterioare ă videoendoscopic i esse Fig. 11.1 - Baza de craniu posterioară este formată din cele tri oase. 'stenoia, temporal occptal. Fosa posterioară se Imparte medial și ateral. In porțunea medială a nivel sincondrozeisfenocivale, se unesc sfenoidul cu porțunea baza, deciva, a occipiui. Porpunea lterală este compusă din ‘mastoid, suprafața posterioară s porțunii pietroase din temporal și parte condiară și bazalé din occiptal. Fosa craniană posterioară este alcătută în Principal de osul occipital. Acesta prezinta ri păr bazal sau civala, condieră gi 'scuamoasă, cu trei imite pietroasă, mastoda și arieată și trei unghiuri unghiuri pereche anterioare și lterale și un unghi nepereche superior. La nivelul unghiului anterior se intainesc păr din osul temporal cu pp din occiptal, Medial de acesta ta pietroasă a ocoptaljui se continuă cu porțiunea pietroasă a temporalul n nivelul fisuri pietrocivale. în timp ce fosa jugular a temporal se unește cu incizura jugulară din occipital pentru a forma gaura juguară. Lateral de unghiul “anterior emita mastoidă a occiptalull impreună cu pornea mastoid a, temporal formează suture occipitomastoida. imita parietală a occipital, 'ocalzată Inte unghiul superior gi cel lateral, și oul parietal formează sutura Jambdoida 1 - Aripa mare sfenoidal. 2 - Aripa mică stenoidai, 3 ~ Dorsum; 4 - Ciivus 5 - Unghi anterior; - Foramen magnum, 7 - Unghi lateral 8 - Unghi ‘superior, 9 - Limita pietroasă. 10 - Limita pietroasă, 11 — Zigoma 12 - Limita sfenoidal 13 - Scuamos; 14 - Limia sfenopietroasă; 15,16, 17 - Limta ‘mastoidiend. Rezectia tumorior civale si ale fosei craniene posterioare asistată videoendoscopie. 90 Rezectia tumorlor clvale si ale fosei craniene posterioare asistată videoendoscopic 9 Fosa posterioară craniană este formată în principal de osul occipital, care prezintă următoarele prj: bazală sau clivala, condilară și scuamoasă. Osul occipital este cel care formează cea mai mare parte din fosa posterioară. Prezintă trei părți: scuamoasă, condilară și bazală. Partea bazală se unește cu sfenoidul pentru a forma clivusul. Lateral se articulează cu osul temporal la nivelul fisurii petrocivale. Partea scuamosă reprezintă porțiunea posterioară a fosei si are trei unghiuri. Unghiul superior umple spațiul dintre oasele parietale la nivelul suturii lambdoide. Unghiurile laterale pereche reprezintă cel mai lateral punct al suturi lambdoide și limita sinusului transvers, Se unește cu suturile occipitomastoidă și parietomastoidă la nivelul asterionului. Partea condiară formează o punte între pape scuamoasă și bazală. Fața endocraniană a fosei posterioare, prezintă o pare medială și două laterale. Partea medială este formată prin unirea sfenoidului cu porunea bazală din occipital, Fata endocraniană a părți bazale este concavă și prezintă sulcusul sinusului pietros inferior. Partea condilară a osului occipital constă din o lamă osoasă de forma unui cadiater - procesul jugular. Marginea anterioară a procesului jugular prezintă gantul jugular, lar superior de deschiderea intracraniană a canalului hipoglosului sunt tuberculi jugular, niște protuberanfe rotunjte pe fata endocraniană. Nervi cranieni infrion, în traseul lor spre gaura jugulară, sunt in contact cu tuberculi jugular a nivelul cărora pot lisa șanțuri discrete. artea laterală a feței endocraniene este formată prin apozița mastoidei sia feței posterioare a parti pietroase a osului temporal cu părțile bazală și condiară ale osului occipital. Fața posterioară a osului temporal se întinde înire apexul pietros medial și sulcusul sinusului sigmoid lateral Fig. 11.2- Fala posterioară a osului temporal Fata posterioară a osului temporal formează limita antero- laterală a fosei craniene posterioare. Se întinde între apexul pietros ‘medial gi sulcusul sinusului sigmoid lateral, și între sulcusul sinusului pietros superior și lama pietroasă superior până a nivelul sulcusului sinusului pietros inferior și al găuri jugulare inferior. Se pot evidența nervi care trec pe la nivelul meatului acustic intern: nervul facial se aha anterosuperior, nervul cohlear este anteroinferior și nervii vestibulari se află posterolateral. Partea pietroasă a carotidei se găsește la nivelul canalului carotidian. În aceasta zona meatul acustic intern, fosa subarcuată și apeductul vestibular sunt separate de sinusul sigmoid printro lama subțire osoasă. Meatul se află superior de fosa jugulară și bulbul jugular. Marginea sa posterioară se află în raport intim cu crura canalelor semicirculare, aspect important în cursul intervenților în care se excizează marginea posterioara a meatului. La nivelul meatului trec nervii cranieni VII gi VIII și ramurie labiintice ale arterei cerebrale anterioare inferioare. Partie bazilara și condilara ale osului occipital prezinta raporturi cu mai mute parti ale osului temporal. Partea bazilară a osului occipital se unește cu apexul pietros, ganful jugular prezintă raport cu fosa jugulară, iar partea mastoida a osului temporal se unește cu osul occipital lateral de ganful jugular. La craniu în asistată Rezectia tumarilr civale si le fosei craniene posterioare asistat videoendoscopic 92 Rezectia tumorior civale si ale fosei craniene posterioare asistată videoendoscopic 93 ‘ansamblu, unirea fosei jugulare cu șanțul jugular formează gaura jugulară, ar clivusul Și apexul pietros formează fisura pietrocivala o gu hg ap nr cc și occiputul scuamos la nivelul suturii occipito-mastoide. În porțiunea superior de unghiul lateral și cu mastoida se formează suturile lambdoid’ respectiv parietomastoidă. Punctul de întâlnire al celor trei suturi, occipitomastoidă, lambdoidă și parietomastoidă, formează ws swe Se ond occipitali se afla pe fata exocraniană a părții condilare a osului occipital, de o parte și de alta a găurii mari. Fig. 11.3 - Osul ocoptal ce delimitează gaura mare, Osul occipital este format din o parte scuamoasă, care se afla superior și posterior de gaura mare, o parte bazala, clivala localizată anterior și două părți pereche condilare lateral de gaura mare. Basion este punctul situat cel mai anterior la nivelul arcului anterior al găuri mari, iar opisthion este punctul situat cel mai posterior la nivelul marginii posterioare a găuri mari. Linia nucală supremă se află superior și pe ea se inseră aponevroza occipitală, Linia nucală superioară se află inferior de precedenta și este frecvent mai vizibilă. Dinspre medial spre lateral, la nivelul lor se inseră mușchi trapez, splenius, capitis și stemocieidomastoidian. Liniie superioare nucale au o porțiune transversală în apropierea protuberaniei occiptale externe, Lateral, în apropierea mastoidei, au un traiect arcuat în raport cu gaura emisară mastoidiană. Partea transversală a inei nucale superioare este un reper extern al poziței sinusului transvers gi al tranziției de la compartimentul supratentorial la cel infratentorial. Creasta occipitală externa are un taiect vertical radiar de Ia nivelul protuberanjel occipiale exteme spre linia mediană. La nivelul său se inseră ligamentul nucal. Din mijocul crestei occipitale o punte arcuată, linia nucală inferioară, trece superior de marginea posterioară a găuri mari și este prezentă bilateral. La nivelul său se inseră mușchii obic superior rectus capitis posterior mic și mare. Marginea anterioară, formată de civus, fața posterioară a osului temporal și partea condilară a osului occipital de fiecare parte și felele sale endocraniană și exocraniană fac parte din baza de craniu ventrală, care poate fi abordată endoscopic prin sinusul sfenoid, nazofaringe și compartimentele adiacente. Fala exocraniană a părți scuamoase a osului occipital corespunde bazei de craniu dorsală, la care se ajunge prin abord suboccipital; aceasta prezintă patru pun transversale pereche și o creastă vericală, care radiază de la nivelul protuberantei occipitale externe. Linia nucală supremă se află superior și pe ea se inseră aponevroza occipitală. Linia nucală superioară se afă inferior de Procedenta și este frecvent mai vizibilă. Dinspre medial spre lateral. la nivelul lor se inseră mușchii trapez, splenius, capitis și sternocleidomastoidian. Liniile superioare nucale au' o porjune transversală î apropierea protuberantei occipitale externe. Lateral, în apropierea mastoidel, au un traiect arcuat in raport Cu gaura emisară matoidiană. Partea transversală a liniei nucale superioare este un reper extern al poziiei sinusului transvers și al tranziței de la compartimentul supratentorial la cel intratentorial Creasia occipitalé externă are un traiect vertical radiar de la nivelul protuberantei occipitale externe spre linia mediană. La nivelul său se inseră ligamentul nucal. Din mijocul crestei occipitale o punte arcuată, Inia nucală inferioară, trece superior de” marginea Rezecța tumoribor iivale si ale fosei craniene posterioare asistată videoendoscopic. Rezectia tumorior ivale si ale fosei craniene posterioare asistată videoendoscopic posterioară a găurii mari gi este prezentă bilateral, La nivelul său se inseră mușchii oblic superior rectus capitis posterior mic și mare. Oasele occipitale se ariculează cu atlasul prin condiii occipital, respectiv concavitatea maselor laterale ale atasului, superior de măduva spinării Indicația operatorie. Patologia frecvent întâlnită la nivelu fosei craniene posterioare este reprezentată de: craniotaringioame: retroselare, meningioame, petrocivale sau de foramen magnum anterior, chordoame clivale, chondrosarcoame, dar și tratamentul compresilor odontoidiene (panus în artrita reumatoidă, invaginație bazilară). Unii autori au descris cliparea de anevrisme ale circulației vertebro-bazilare utiizând acest abord. Instrumentar necesar. Instrumentarul necesar efectuării fosei craniene posterioare este alcătuit din: = unit de endoscopie alcătuit din: - cameră endoscopic’ 3CCD si HD - sursă de lumină Xenon 300W - microdebrider sau shaver - tijă de endoscopie rigidă de 18 cm la 0? - vă de endoscopie rigidă de 24 cm la 0°, 30°si 45° - freză chirurgicală cu cap tăietor și diamantat de 3/5 mm - instrumentar specific de endoscopie ilustrat în imaginile de mai jos: c. Decoltor Freer - 4,5 mm d. Aspiralor chirurgical d 1. Dată dreaptă h. Dată în baionetă m. Pensa Blakesley a 0 și a 30 grade Rezectia tumorilor clvale si ale fosei craniene posterioare asistată videoendoscopie 96 Rezectia tumorilor ivale si ale fosei craniene posterioare asistată videoendoscopic 97 Instrumentar specific neurochirurgical Medtronic Wormald destinat chirurgiei endoscopice a rinobazei i hipofizei: - chiurete drepte gi Tn baioneta cu aspirație integrată - pensă mușcătoare de os - microaspiratoare chirurgicale - spatula disectoare SZ Fig. 11.4 Set chirurgie Wormald pentru abordul endoscopic al rinobazei și hipofize: Pregătirea preoperatorie. Se realizează examenele imagistice de referința pentru neuronavigatie. CT-ul permite o bună evaluare a anatomiei osoase nazale și a bazei craniului: aspectul cometelor, prezența deviatiei de sept, concha bulosa, pneumatizarea sinusului și Pacientul este instalat în pozitie de decubit dorsal, aproape de marginea mesei de operație. Față de poziția pentru aborul regiuni selare, capul este în flexie pentru a faciita accesul direct la nivelul joncțiunii cranio-cervicale. Pentru aceste tip de abord este recomandata utlizarea sistematica a unui sistem de neuronavigatiel; capul este fixat întrun dispozitiv rigid pentru a evita modificarea pozei n timpul intervenției și evitarea unei compresii medulare în cazul unei patologii odontoidiene. Din acest motiv este recomandat ca întreaga intervenție chirurgicală, începând cu instalarea capului să se realizeze cu înregistrarea continua a potentialelor somestezice. Tehnica chirurgicală. După realizarea repersjului. pentru navigațe zona nazala se sienlizeaza cu solute dezinfectanta, lar în narine se introduc tampoane cu soluție vasconstritoare timp de 5 minute peniru a diminua hemoragia. peroperalorie. Introducerea. tampoanelor înainte de realizarea reperajului pentru neuronavigatie poate altera precizia (narine umfate). Se steriizează regiunea periombiicală pentru prelevarea de țesut adipos pentru repararea defectului durei mater. Se administrează profilactic o cefalosporină de generatia a I-a i.v. In funcție de localizarea procesului patologic, se poate realiza fie un abord transciival, fie un abord de joncțiune cranio-cervicală. Abodul transclival: Se abordează de obicei narina dreaptă cu ajutorul endoscopului scurt de O° și se realizează o turbinectomie mijlocie. La nivelul narinei stângi este sucientă luxarea laterală a cometului mijociu. Se realizează 0 sfenoidotomie largă și seplectomie posterioară (1 cm) pentru a faciita manipularea instrumentelor. De rețnut că este preferabil ca sfenotomia să permită drenajul unor eventuale secrei restante in cavitatea nazală. Se realizeaza un lambou de mucoasă septală ținând cont de riscul major de fistula de LCR pentru abordurile extinse. Se îndepărtează septurle osoase și mucoasa sinusala și se reperează protuberantele hipofizard, carotidiene și optice. Pe linie mediană, sub protuberanta hipofizară se află recesul cival. De-o parte și de alta se află canalele carotidei interne, la baza cărora se găsesc lamele pterigoide mediale. La acest nivel se reperează canalele vidiene, ce marchează genunchiul proximal al carotidei interne. Infero-iateral de lamele pterigoidiene mediale se identifică trompele lui Eustache. Inferior de recesul clival se expune mucoasa nazofaringelui până la nivelul palatului moale, Sistemul de neuronavigatie permite reperajul structurilor osoase și vasculare. Aponevroza faringiana este înlăturată de Ia nivelul recesului cival. Pentru indepartarea osului se folosește o freză taietoare de 3- 4 mm. Frezajul începe cu podeaua sinusului sfenoidal până la nivelul recesului cival și se continua inferior cu peretele anterior al Civusului până la nivelul corticalei interne. Hemostaza se realizeaza cu ceara cchirurgical Corticala interna se mdeparteaza cu ajutorul unei pense de os tip Kerrison. Excizia laterală osoasă presupune frezarea osului pietros sub ‘raiectoria segmentului orizontal al carotidei interne. Pentru a evita Rezectiatumotlor civale si ale fosei craniene posterioare asistată videoendoscopic 98 Rezectia tumorilor civale si ale fosei craniene posterioare asistată videoendoscopic L lezarea acesteia se ullizează drept reper planul canalului vidal frezarea are loc dinspre caudal spre rostral fără a depasi acest plan. Dura mater se coagulează și se incizează pe linie mediană. Hemoragia de la nivelul sinusului venos bazilar se oprește cu material hemostatic (Surgicel, colagen). Se incizează dura lateral sub planul nervului vidian, până la nivelul fosetelor Rosenmiller Deschiderea durală se face sub vizualizare directă pentru a evita lezarea nervului VI cranian care se află medial, posterior și superior de genunchiul carotidei. La nivel intradural se reperează arterele vertebrale și joncfiunea vertebro-bazilară, fata antero-aterală a punți și originile aparente ale nervilor cranieni V-VIII. In cazul patologiei tumorale, se realizează initial decompresia intem& (debulking) și ulterior se disecă sub vizualizare directă capsula tumorală de elementele vasculo-nervoas Inchidere: Accesul intradural pentru excizia “tumorală presupune automat o fistula de LCR mare. Reconstrucția trebuie să sigure 0 închidere, provizorie până la cicatizarea jesuturlor adiacente. Ea trebuie să reziste forei graviaționale, puisaților cerebrale și presiunii LCR pentru ca grefonul să adere. Persisitenta unei fistule de LCR chiar de mici dimensiuni poate Impiedica formarea unei cicatrici permanente. Intradural se plaseaza o matrice de colagen. suplă, ce evita lezarea țestului cerebral. In extradural se pune un alt grefon organic, fie derm acelular, fie țesut adipos prelevat de la pacient. Grefonul este fixat cu adeziv biologic (Duraseal). Adăugarea unui lambou vascularizat diminuează sermnificativ riscul de fistula postoperatorie. De notat ca un lambou vascularizat nazo-sepial tip Haddad poate acoperi baza anterioară între sinusurile frontale și șaua turcească, sau un defect cival intre aceasta și corpul C2. Montajul este ținut pe loc prin introducere sub vizualizare directa a unei sonde urinare tip Foley fr 12, cu belonașul umflat cu 5-10 ml de ser fiziologic. Aceasta este indepartata 4-7 zile postoperator. Plasarea de mese nazale tip Merocel poate antrena o deplasare a grefei biologice la îndepărtarea lor. In faza postoperatorie se poate drena LOR fie printro derivate ombo-pertoneala, fe prin puncti lombare repetate pentru a diminua presiunea intracraniană gia favoriza cicatizarea Abordul joncțiunii cranio-cervicale: Abordul endoscopic transnazal poate consitui o altemativă pentru calea clasică vansorală pentru patologia compresivă a jonctiunii cranio-cervicale (panus în artrita reumatoidă, invaginatie bazilara) sau pentru excizia unui proces tumoral median în această regiune. Practic este o continuare caudală a aborduluitranscival Abordul necesită o expunere suplimentară a țesuturilor moi Astfel mucoase nazofaringiand este disecată inferior până la nivelul palatului moale. Gestul se poale reliza fie printro incizie pe linie mediană și expunere, bilaterală, fie prin realizarea unui lambou ‘mucos cu pedicul inferior. Mușchii. paravertebrali (longus capitis și longus coli) sunt deflectat! lateral pentru a expune arcul anterior al lui C1 Neuronavigația permite un abord în conditi de siguranță în această fază. Pentru a evita expunerea și lezarea arterei carotide perafaringian se recomandă o expunere între planurile trompelor lui Eustache. In cazul expunerii limitate a foramen magnum se frezează marginea superioară a arcului anterior C1 și fețele mediale ale condilior occipital, fără a leza capsula articulară. In cazul unei patologii la nivelul odontoidei se rezeca complet arcul anterior C1 și partea inferioară a clivusului (basion). Se rezecă membrana atlanto-axială și apoi se frezeaza osul spongios al odontoidei. Corticala internă se detașează de dură cu ajutorul unui disector. In cazul unei compresii prin panus, detașarea acestula începe dispre lateral. spre median. Excizia acestuia continuă câtre inferior până la apariia unor pulsații puternice intradurale, indicând o bună decompresie. De reținut ca frezarea arcului anterior si al odontoidei este asociata cu o instabilitate craniocervicala. Aceasta necesita un timp chirurgical complementar. de fixare occipito-cervicala posterioară definitivă. Rezecța tumorilor civale si ale fosei craniene posterioare asistată videoendoscopic 100 Inchidere: In cazul deschideri. durei mater, închiderea. se realizează similar celoialte aborduri extinse, In cazul decompresilor extradurale, țesuturile moi nazo- fringiene se apropie și se acoperă cu adeziv pe baza de fbrină. ‘Se spală abundent căle nazale și se aspiră cheagurie formate. După retragerea endoscopului la nivelul narinelor se pot introduce atele de tip Silastic pentru a evita formarea de sinechii posteoperalori Între septul nazal Și pereți laterali. CAPITOLUL 12. MANAGEMENTUL ASISTAT VIDEOENDOSCOPIC AL FISTULELOR DE LCR Fistula de lichid cefalorahidian (LCR). Dacă o fistulé de LCR devine evidentă în timpul intervenției chirurgicale, este necesară închiderea planșeului selar pe lângă tamponamentul cavități selare. Multiple tehnici sunt utlizate (inchidere intra/extradurală a seii turcești, tamponamentul cavități cu sau fără tamponamentul sinusului sfenoid) depinzând de dimensiuniie defectului osteodural gi de spațiul mort din interiorul lojei hipofizare Ciasificarea Kelly a fistulelor de LCR descoperite intraoperator este: Gradul 0 - nu există fistula Gradul 1- mică scurgere LCR, confirmată de manevra Valsalva, fără un defect diafragmatic viz Gradul 2 fistulă LCR moderată, cu defect diafragmatic definit Gradul 3 - defect diafragmatic sau dural mare Inchidereafistlelor de LCR tn funcție de clasificarea Kelly Gradul 0 - nimic in loja hipofizei / o bucată mică de colagen doar pentru reducerea unui spațiu mort” de dimensiuni mari Gradul 1 - burete de colagen pozițonat peste cisterna supraselară expusă, urmat de umplerea cavități cu glue de fibrină i închiderea intra-Jextradurală a planșeului lojei hipofizare cu Substituent de os (lactosorb, lorenzsurgical, jacksonville, florida, usa); Gradul 2,3 - în acest caz, reconstrucția începe de la repararea defectului arahnoidian: o mică cantitate de lipici medical este injectat prin defectul arahnoidian și, dacă este posibil arahnoida redundantă este utlizata la acoperirea defectului. Diferite straturi de burete de colagen sunt apoi aplicate peste suprafața cisternei Și Iipiciul de fibrina este folosit pentru umplerea lojei hipofizare. Managementul asistat videoendoscopi al fistulelor de LCR 102 Managementul asisat videoendoscopi a fistulelor de LCR 103 Apoi plangeul lojei hipofizare este închis intra- sau, mai bine, exradural cu substituent de os, alte straturi de colagen sunt fate pentru acoperirea peretelui posterior al sinusului sfenoid, sinus Care este apoi umplut cu lipici cu fibrin (tissucol, baxter ag, Vienna, austria) Cercetarea continuă pentru descoperirea unor i noi și mai bune, dezvoltarea constantă și continuă Chirurgicale este necesară. Principalele avantaje ale procedurior endoscopice sunt reprezentate de lipsa speculului nazal si utlizarea endoscopului în locul microscopului. În lipsa depărtătorului transsfenoidal, endoscopul Își dezvăluie cele mai bune caracteristici, oferind o vedere mai amplă a câmpului operator, cu 0 vedere detaliu a anatomiei loco-egionale. Întreaga procedură e mai putin traumatica. Nu este necesar tamponament nazal postoperator ceea ce îmbunătățește semnificativ. complianta pacientului. Procentul complicaților este redus, în comparație cu abordul microscopic traditional, Tratamentul recurentelor este mai faci! deoarece etapa submucoasă este evitată și orientarea anatomicd este mult mai bună. Tehnicile chirurgicale reconstructive își au originea în reconstrucția micilor fistule de LCR spontane sau traumatice. Scopul tehnicilor reconstructive este de a obține o separație netă si solidă între etajul sinusal și cel endocranian. Rata de succes a reconstructilor defectelor rinobazei este în medie de 94%. Aceste tehnici reconstructive pot fi efectuate si după tehnici de reconstrucție clasice, în abord deschis, atunci când céle endoscopiice, minim invazive au eșuat. Evaluarea defectelor rinobazei. Factorii criici de prognostic in evaluarea unui defect al rinobazei sunt: - . Localizarea defectului - . Dimensiunea defectului - _ Implicarea arahnoidei Comorbidtăție, presiunea intracraniană crescută, tratamentul radioterapic care va urma sau perisistenta pneumoencefalocelului trebuie luate 1n considerare in evaluarea preoperatorie a unui defect al rinobazei. Sediul defectului. Relația dintre originea defectului si vasele ce alimentează lambourile mucopericondrale sunt capitale pentru reconstrucția defectelor rinobazei. Cel mai utilizat lambou mucopericondral în reconstrucția defectelor bazei craniului este lamboul mucopericondral vascularizat nazoseptal tip Haddad (poate oferi un material de reconstructie de până la 25 cm). Acesta, datorită dimensiunilor și originii vascularizatiei poate acoperi defecte mai mari și se poate adresa aproape oricărei localizări a unui defect de la nivelul bazei craniului. În cazul în care acesta nu este suficient, există altemative de lambouri vascularizate în regiunea fronto- etmoidală. Gradul de rotație al lamboului și retractia de aproape 20% trebule avute în vedere . Dimensiunea defectului. Defectole mici, sub 10 mm, în general nu necesită reparare utlizând lambouri vascularizate. Cu ajutorul lambourilor vacularizate și în principal cu ajutorul lamboului ‘nazoseptal tip Haddad se poate reconstrui aproape orice defect de la nivelul bazei craniului indiferent de dimensiune. Fără a implica în recoltarea lamboului podeaua fosei nazale, lamboul nazoseptal tip, Haddad este suficient pentru a reconstrui defecte complete de tavan ‘etmoidal care se extind între cei doi pereți etmoidall. Presiune intracraniană crescută. Presiunea, intracraniană crescută este un factor important în aparatia fistulelor spontane de LCR. Hipertensiunea intracraniană benignă, “empty sella syndrom" sunt cauze rare Je hipertensiune intracraniană. Hidrocefaia secundară hemoragiei subarahnoidiene gi edemul cerebral pot duce la desprinderea lamboului. Utiizarea acetazolaminei trebuie avută în vedere pentru scăderea producției de LCR. Tehnici de închidere a fistulelor de LCR. Tehnica butonului în dublu strat (bilayer button). 12 autori americani de la Universitatea din Philadelphia au descris o tehnică nouă je închidere a fistulelor de LCR cu debit crescut. Prin această tehnică este efectuat un buton alcătuit din două bucăți separate de fascia lata. Cele două bucăți de fascia lata sunt suturate cu fir de sutură 4.0 și vor lua forma unui buton cu două flange, Dimensiunea flangelor de fascia lata vor fi calculate m asa fel încât dimensiunea lor să fie cu 30% mai mare decât defectul, pentru flanga așezată în Managementul asistat videoendoscopi al fstuelor de LCR 104 tehnica inlay și 10% mai mare pentru flanga așezată în tehnica overiay. Tehnica garniturii care sigilează (gasket seal technique). Tehnica gamiturii este realizată utiizând fascia lata sau alloderm care este centrat peste defectul bazei craniului si peste breșa dural Dimensiunea grefei trebuie să fie mai mare cu 30% decât dimensiunea defectului osos de la nivelul rinobazei. După aceea, o grefă de cartlaj sau os cu dimensiune cu aproximativ 10% mai mare decât defectul osos este plasată în tehnică underlay, astfel încât să realizeze cu grefa de fascia lata o gamitură ce va etangeiza scurgerea de LCR. Dacă dimensiunea defectului este mare se poate adăuga un lambou nazoseptal vascularizat tip Haddad montat în tehnică overiay pentru a definitiva și stabiliza sigiarea fistulei de LCR. Tehnica dopului de baie (bath-plug closure technique). A fost descrisă de Worlmald în 2003 și se efectuează astfel: se măsoară dimensiunile fistulei de LCR și a defectului osos de la nivelul rinobazei. Se recoltează grăsime cu un volum acceptabil, care ar putea să umple defectul de rinobază. Prin transa de grăsime se ‘rece un fir. Se așează grăsimea la nivelul rinobazei prin umplerea defectului. Pe firul de ghidaj se așează un sandwitch alcatuit dintr-o grefă de fascia lata sau grefă liberă de mucoasă cu adeziv biologic și colagen. Drenajul lombar. Utiizarea drenajului lombar este limitată în postoperator, excepție făcând hipertensiunea intracraniană benignă. Protocolul de utiizare a drenajului lombac este următorul: punctia lombară este efectuată și cateterul este montat imediat înaintea plasării grefei de reconstrucție; volumul de drenaj este ajustat la cca 15-10 ml pe oră. Drenajul lombar este îndepărtat în general în a doua zi postoperator, după măsurarea tensiunii intracraniene. Măsurarea presluni intracraniene se face oprind drenajul de LCR, așteaptând 3- 4 ore pentru a permite pacientului încărcarea cu LCR; la nivelul portului de dren se montează un traductor care va măsura presiunea lichidului. Se efectuează și testul Queckenstedt pentru a ne asigura că presiunea de la nivelul cateterului lombar este egală cu cea de la nivel intracranian. Acest test se efectuează comprimând ambele vene jugulare interne ceea ce duce la o creștere de presiune a LCR- Managementul asisat videoendoscop ai fistulelor de LCR 105 ului cu până la 15 - 20 mm HzO. Dacă presiunea LCR este crescută se poate administra pacientului acetazolamidă postoperator. Stratul intracranian. Au existat încercări de plasare a unui strat intracranian extradural. Această modalitate de reconstrucție nu este nici practică nici necesară pentru că cea mai bună metodă este plasarea subdurală a stratului intracranian. Stratul subdural. Materialele de reconstrucție a defectelor rinobazei au cunoscut o dezvoltare importantă în ultimii 10 ani. Orice grefă subdurală trebuie să fie cu minim 10 mm mai mare decât defectul ce trebuie reconstruit. Materialele utiizate pot fi duragen, grăsime, allogrefe cum ar fi derm acelular, dură liofiizată, ethisorb, lactosorb, tutoplast. Se pot utiiza la nevoie mai multe straturi succesive, Aspiratorul angulat cu varf butonat sau chiureta sunt instrumentele ideale pentru manipularea grefei. După poziționare aceasta nu trebuie să aibă faiduri. Nu trebuie să se vizualizeze LCR care să curgă pe lângă grefă; dacă se observă acest lucru însemnă că reconstrucția efectuată nu este corect realizată. Suturarea grefei subdurale nu este necesară deși a fost descrisă de unli autori. Stratul extracranian Lambouri libere de mucoasă. Pot fi utiizate pentru a reconstrui defecte mici de bază de craniu (< 10 mm) ce asociază și fistule de LCR. Cometul nazal inferior poate oferi o zonă de lambou de dimensiuni suficiente cu comorbiditati minore. Mucoasa septală posterioară poate fi luată în calcul în cazul lambourior libere de mucoasă. Lambouri vasculare Lamboul mucopericondral tip Haddad. Lamboul nazoseptal mucopericondral vascularizat tip Haddad este cel mai utiizat lambou vascularizat. Procentul de succes în reconstrucție bazei craniului utiizand acest lambou vascularizat este de peste 92-05%. Aceste procente de succes sunt păstrate chiar in cazul în care în cursul Feinterventilor lamboul este îndepărtat păstrând pedicului vascular și apoi este reutiizat. Sunt puține cazuri în care a fost raportata necroza lamboului după radioterapie. Managementul asistat videoendoscopi al fistulelor de LCR 106 Managementul asistat videoendoscopi a fistulelor de LCR 107 Lamboul mucopericondral septal vascularizat de artera nazoser tala posterioară, ramură a arterei septale posterioare derivând din artera sfenopalaină a fost descris în anul 2006 (Haddad-Bassagasteguy). În literatura de specialtate rinologică Șisau neurochirurgicală există relativ puține date privind rezultatele uiizări acestuia (Ivan H. EI Sayed și alți - 2008) Fortes și alti (2007) au raportat o scădere a procentului de fistule de lichid cefalorahidian (LCR) după ablatia unor tumori ale rinobazei de la 20% la 5% utlizând lamboul nazoseptal vascularizat de artera nazoseptală posterioară S-a semnalat de asemenea utiitatea lamboului nazoseptal după defecte (lps de substanță) la nivelul rinobazei după rezectii de tumori non maligne sau după fistule de LCR nelegate de tumori ale rinobazei, inclusiv fistule posttraumatice sau postoperatorii neurochirurgicale. Lamboul ‘septal mucopericondral de tip Haddad are următoarea tehnică de preparare + Incizie la 5 mm pe marginea anterioară a septului nazal: incizia este continuată pe o directie superioară aproximativ 1,5 m și posterior la nivelul părți caudale a septului nazal. + Lungimea lamboului se adaptează la dimensiunea defectului rinobazei. + Incizia superioară este prelungită posterior până la nivelul peretelui anterior sfenoidal aproximativ 1-1,5 cm sub baza craniului. Ostiumul natural al sfenoidului este localizat și mucoasa este decolată de pe peretele anterior sfenoidal. În acest fel este obținut un lambou mucopericondral pediculat a nivel supracoanal, pedicul vascularizat de artera nazoseptală posterioară. - + Lamboul obținut este pozitionat în rinofaringe pe durata etapei ablative Lamboul pericranial. Acest lambou oferă posibiltatea de reconstrucție a unor defecte de mari dimensiuni și este suficient de lung pentru a ajunge în fosa craniană posterioară. Vascularizatia este oferită de vasele supraorbitare și supratrohleare, ramuri ale arterei oftalmice, ramură a arterei carotide interne. Indicatia utilizării lamboului pericranial este atunci când lamboul nazoseptal nu este disponibil sau nu este recomandat pentru defectul care exista sau efectuăm un abord chirurgical mixt cu abord deschis asistat endoscopic. Tehnica de recoltare. Recoltarea lamboului pericranial se efectuează cu ajutorul unei inci standard bicoronale. Vasele sunt identificate a nivelul ramei orbitare și trebuie păstrat un pedicul de minim 3 cm lățime. Dacă defectul este situat foarte posterior, oxirrmitatea lambouiu pericranian poate f situată oricât de posterior este nevoie. Lamboul este ridicat în plan subperiostal. Se efectuează o nasionotomie de 5x15 mm pentru a putea fi pozionat lamboul din poziție extracraniană la nivel intranazal. Nu au fost raportate necroze ale lamboulul după radioterapie, Lamboul de cornet nazal inferior. Vascularizafia acestui tip de lambou se bazează pe artera cometului nazal inferior care deriva din artera posterioară laterală nazală, ram din artera sfenopalatină, Studii efectuate la cadavru au arătat câ lamboul de comet nazal inferior poate acoperi până la 67% din suprafața bazei de craniu anterioare. Trebuie anticipat preoperator dacă lamboul de comet nazal inferior disponibil va acoperi cu succes defectul de rinobază, mai ales dacă defectul se prelungește la tabiia frontalulul inexistența septului nazal si deci imposibilitatea utiizării lemboului nazosepal este indeae d utizare a lamboulu de comet erior. Lamboul septal bipediculat anterior. Limitele lamboului nazoseptal cu vasculatizatie posterioară în acoperirea defectelor ce implică inclusiv sinusul frontal au dus la imaginarea lamboului nazal bipediculat anterior. Vascularizatia este asigurată de ramul septal al arterei labiale superioare si artera nasopalatină. Estimăm că acest lambou poate acoperi în totalitate defectele de la nivelul sinusului frontal si aproximativ 50% din peretele posterior al sinusului frontal Combinând acest lambou cu unul nazoseptal cu vascularizatio posterioară se poate acoperi in totalitate baza craniului. Lambou de comet nazal mijlociu. Lamboul de comet nazal mijociu necesită o disectle anatomică precisă pentru a fi vabil Există autori care raportează utiizarea acestuia cu succes în reconstrucția defectelor selare cu fistula de LCR de debit mic sau mare. Trebuie luat în considerare ca alternativă în cazul in care tambou tip Haddad nu este disponibil. Managementul asistat videoendoscopi al fstulelor de LCR 108 Managementul asistat videoendoscopi al fstulelor de LCR 109 Tehnica chirurgicală. Este similară cu cea descrisă de Simal si Prevedello si constă în infitrața cometului nazal mijociu cu soluțe hidroanestezică. Se practică o incizie venicală si mucoasa cometului este disecată în plan postero-inferior crujand pedicului vascular situat în posterior. Este important să nu se fractureze in prealabil cometul jilociu, mobiltatea acestuia ducând la o disectie dificilé. Osul cometului nazal mijociu este îndepărtat si lamboul vascularizat obținut poate fi utlizat pentru reconstrucția defectulul. Lambou fascial temporoparietal. Lamboul fascial tomporoparietal reprezintă o, alernativă de reconstruct. viabilă pentru defecte de la nivelul regiuni seare, paraselare, clvale Pediculul vascular este dat de artera temporală superficială, ram terminal al arterei carotide externe. Recoltarea lamboului se face dupa disectia endoscopică a acestuia. Dimensiunile maxime ale acestui lambou sunt 17x14 cm. Din acest moliv lamboul fascial iemporoperetal poate reconstrui defecte de dimensiuni mari si este avaniajoasé. utlizarea acestuia la pacienti care au avu în antocedenie tratament radioterapie cu câmp ce cuprinde regiunea finosinusalé. Rotația pediculului vascular poate îi efectuată doar până la 90 de grade, lamboul trece prin fosa plerigopaltină și nu poate reconstrui defecte de'a nivelul bazei de craniu anterioare. Este Pevole de o incizie externă și există riscul de alopecie. Alone. este mecesar ca in momentul inciziei hemicoronale să nu fie lezat pediculul vascular situat imediat sub piele și nerv facial. Lambou occipital galeopericranial. O ată altemativa de reconstrucție descrisă de Rivera-Serrano si colaboratorii este reprezeniată de lamboul occipital galeopercranian. Este o alternat excelentă pentru defecte mari de rinobaza, lamboul poate ajunge la 0 Suprafatd de 44 em. (4x11 em, Pediculul vascular este artera oceipală, Transpozia se face prinrun tunel de-a lungul suprateei inferomediale e mușchiului plengoidian. Trebuie. efectuată o maxieciorie postenoară și 0 meatotomie medială pentu a aduce lamboul în fosa nazală. Recoltarea lamboului necesită detașarea unor mușchi de la nivelul gâtului cum ar 1 sternocleidomastoidanul și Vapezul. dar Dogieti și Bennum au raponat rezutate favorable după reatasarea mușchilor. Exista un potential fisc de lezare a artorel caroide exteme in timpul cisece, dr fară a fi necesară o disectie excesivă a pediculului putem avea un lambou de lungime și suprafață suncient de mare Tehnici. avangardis ort \gardiste de reconstrucție a defectelor LASER welding tissue. Chirurgia endoscopicd a leziunilor ce implică rinobaza și/sau orita a evoluat semnificativ în ultimii ani împreuna cu tehnologile chirurgicale și imagistice. Indicațile acestui tip de chirurgie tind să se extindă. ia defectelor postabiative trebuie efectuată pentru a restabili anatomia rinobazei și a avea o reconstrucție care să reziste la presiunea hi Ichidului cefalorahidian. presiunea Neosateă a LASER-ul emite lumina la o lungime de undă fixă care poate fi tecusată astelIncât energia să fe transferat la Jocul dort. În anul 1962, Siegel si Acevado au fost primii care au utiizat energia electrică pentru a efectua un sunt porto-cav la câine. Modelul este adaplat de Yahr si Struly care descriu tehnica de "LASER welding tissue" (WM) la anastomozele vasculare. Jain a utiizat M pentru a crea bypass-uri ntre artera temporală superfciald și artera cerebrală mijocie cu ajutorul unui LASER yag:nd. Timpul necesar intervenției s-a scunat de la 15 minunte pentru anastomozele cu sutură chirurgicală la numa 5 minute prin tehnica Iw. S-a încercat utlizarea LASER-ului COz, dar aplicarea acestuia a dus la anevrisme vasculare. Lambouri libere pediculate cu anastomoză vasculară. Lambourile libere musculare pediculate reprezintă o alternativă viabilă în reconstrucția defectelor de la nivelul rinobazei. Există multiple variante de lambouri pediculate utiizate în reconstrucția defectelor rinobazei după cum putem vedea în tabelul de mai jos. ‘Tabel 12.1 - Tipuri de lambouri libere utiizate în chirurgia rinobazei Autori An Nr [Da ȚRaLă ȚAR pac Tzquierdo și colab 1992 [19 [16 |- [1 |- Clayman și colab 1995 __|a1 [19 [1 [15 |- Neligan și colab 1996 [20/17 [3 |- | ‘Aspoas și colab 1997 [23 fe ft fe |= Dias și colab 1999 as [ar |- |- |= ‘Chang si colab 2001 __|s2 [39/3 |7_|- Dialiian și colab 2002 [4 ja 2 |- |: Managementul asistat videoendoscopi al stulelor de LCR. Califrano și colab. 2003 [29 [22 [1 [8 |- Reza Nourael si colab 2006 __|sa [a [30 [12 |- ‘Malata și colab 2006 [12 |- |- |- [8 Chiu și colab! 2008 {7068 Î1 - ‘Da — lambou pediculat mușchi drept abdominal Ra — lambou pediculat radial Ld - lambou pediculat latissimus dorsi Alt lambou pediculat anterolateral de șold CAPITOLUL 13. TEHNICI CHIRURGICALE COMPLEMENTARE ABORDULUI ENDOSCOPIC Tehnici chirurgicale prin abord extern. în utimii 10 ani tehnicie chirurgicale minim invazie pe cale endoscopică transnazală au cunoscut o dezvoltare fâră precedent. Trendul este de a ulliza chirurgia endoscopică și abordul transnazal,transoral și transoritar chiar în cazul patologiei neoplazice de la nivel sinusal, orbitar și a bazei craniului, iar abordul endoscopic și-a dovedit eficiența inclusi In abordul neopiazilor în cazuri bine selecționate. Totuși trebuie să avem în vedere că nu orice pacient este un candidat ideal pentru un abord endoscopic al patologiei rinobazei Primul abord transfacial a fost efectuat în anul 1907 de către Schoefter pentru a aborda glanda hipofiză. Chirurgul trebuie să stăpânească atât tehnicile chirurgicale minim invazive cât și tehnicile de abord extern pentru a putea convert oricând un abord endoscopic n unul deschis sau a le combina. Evaluarea — preoperatorie — endoscopic, imagistică și histopatologica, patologia asociată, vârsta pacientului vor decide tipul de abord care va fi utizat Tehnicile de abord extern își păstrează indicația și sunt preferate în marea majoritate a cazurior de neoplazii în ciuda faptului ca abordul endoscopic transnazal tinde să le inlocuiasca. De cele mai multe ori se asociază și abordul endoscopic pentru a asigura caltatea detalilui chirurgical Calea transvestibuloantrală. Calea _transvestibuloantrală cunoscuta și ca abordul Caldwell-Luc sau antrostomia sublabiala a fost descrisă în literatură în jurul anilor 1800 de catre George Caldwell (chirurg american) si Henry Luc (otorinolaringolog francez) șia fost imaginata pentru abordul patologiei sinusului maxilar Indicatile actuale ale acestui tip de abord se referă la sinuzitele maxilare la care tratamentul endoscopic a eșuat, la cazurile de traumatologie și fistule oroantrale și la utilizarea acestui abord drept coridor chirurgical de acces al fosei infratemporale și pterigopalatine. Unul din avantajele acestui tip de abord față de alte tipuri de aborduri clasice este lipsa inciziei externe la nivelul fetei. Abordul Tehnici chirurgicale complementare abordului videoendoscopic. 112 Tehnici chirurgicale complementare abordului videoendoscopic. 113 Cladwel-Luc a fost utlizat în combinație cu abordul endoscopic, iar Har-£l discută si demonsrează utitatea acestui tip de abord pentru a accesa regiunea laterală a sinusului sfenoidal, regiunea Pterigoidiana, orbita retrobubară prin abord mit - extern si endoscopie. Preferăm acest tip de abord pentru leziuni care sunt situate lateral de nervul infraorbitar si pentru leziuni ce implică fosa intratemporală Fig. 13.1 - Cale transvestibuloantrală Tehnica chirurgicală. Se practică infitrațe hidroanestezică cu xiina adrenalinată 1:100.000 la nivelul suicusului gingivobucal de la nivelul limitei posterioare a caninului câte; posterior si reaizarea inciziei la acest nivel (vezi Fig 13.1). Pentru a obține un acces mai larg, această incizie poate fi prelungită lateral până la nivelul molarului de doisprezece ani. Se practica o disectie subperiostală în plan cefalic până la identificarea și expunerea nervului infraorbitar după care disectia continuă în același sens. Trebuie să avem în vedere partea posterioară a disecței si eventuala identificare a canalului parotidian. Se efeciuează osteotomii la nivelul peretelui anterior al sinusului maxilar fără a leza nenul ifraorbitar și rădăcina molarior. După accesul în sinusul maxlar trebuie avut în vedere traiectul nervului infraorbitar prin podeaua orbitei, După prelevarea bioplică sau rezecția tumori trebuie efectuată o antrostomie. Trebuie avut în vedere protejarea peretelui posterior, subțire, al sinusului maxilar pentru a nu leza artera maxlară internă. Desi nu are contraindicati, atentie sportă trebuie avută în cazul populaței pediatice unde se poate fractura dentiia defniivă Și unde poate apărea hipoplazia sinusală după această interventie. La adult următoarele complicații sunt citate: edem postoperator (61%), durere facială (46%), durere la nivelul dinților si gingillor (30,9%). Hiperestezile par să dispară la cca 3 luni postoperator. Fistulele oroantrale și epifora apar in mai putin de 0,5% din cazuri Rinotomia laterală. Rinotormia laterală este una dintre cele mai vechi tehnici de abord deschis a complexului sinonazal. A fost descrisă pentru prima dată în anul 1853 de către Michaux, perecțonată de Moure si popularizată de Doyle în 1968. Acest tip de expunere este util pentru abordul leziunilor de la nivelul părți anterioare a foselor nazale, etmoidului si treimea medie a maxilarului, Acest tip de abord expune limita superioară a foselor nazale si a sinusunlor paranazale și permite ablața tumorală ca parte a abordului craniofacial. Este uti și poate înlocui abordul prin craniotomie în cazul malignitailorrinosinusale extinse la orbită și/sau baza craniului. Fig. 13.2- Rinotomie laterală și variantele cu prelungire itraorbiară șisau labală Se descriu variante ale acestui tip de abord prin extinderea inciziei subcilar sau transconjunctival (vezi Fig. 13.2); acest tip de bord este util pentru a avea o expunere generoasă a podelei orbitare. Rinotomia laterală poate fi continuată cu 0 incizie supraciiară care expune mai bine regiunea etmoidală si frontală Incizia rinotomiei laterale începe în regiunea cantală medială cu o plastie în “W" sau "Z" cu marginea superioară la nivelul cantului “Tehnici chirurgicale complementare abordului videoendoscopie 114 Tehnici chirurgicale complementare aborduiui videoendoscopie 115 medial. Incizia se continuă la jumătatea distanței dintre cantus si nasion de-a lungul peretelui obrazului până la nivelul margin interioare a pari laterale a cartilajului alar În continuare se identifică si se păstrează ligamentul cantal medial. Uterior se practic’ osteotomia laterală cu rabatarea în tehnică ‘open door” a piramidei nazale pentru a câștiga spațiu de acces. Se poate efectua si o osteotomie la nivelul peretelui anterior ai sinusului maxiar și trebuie pastata o lamă subjre de os la nivelul montantei pentru a asigura sprijinul osos al lambourilor si a oferi un rezultat estetic bun postablativ, Se identifică canalul lacrimal după ‘steotomia laterală i acesta se ancorează cu doua fre 4.0 la nivelul fosei nazale pentru a asigura drenajul lacrimal la acest nivel Reconirucia în planuri si sutura plăgii trebuie efectuate cu gia pentru obținerea unui rezultat estetic postoperator cât maibun. Abordul Weber-Ferguson. Abordul Weber - Ferguson a fost descris în anul 1845 și este încă utlizat si în zilele noastre. Acest ‘bord presupune continuarea rnotomiel laterale cu 9 incizie inferioară la nivelul buzei superioare până la nivelul cavtăii orale, continuate apoi spre lateral prin santul gingivobucal până la nivelul rădăcini celui de-al dolea molar. în cazul efectuării unei rezecți subtotale sau totale de maxiiar trebuie avută în vedere reconstrucția defectului osos și muscular prin lambouri pediculate musculare sau musculo-osoase si utlizarea unui obturator maxilar. Abordul “Midfacial Degloving'. O serie de controverse au apărut privind paternitatea acestui abord, dar ceea ce stim este că a evoluat de la o descriere făcută de către Converse în 1950 care raporta expunerea scheletului facial printr-o incizie intraorala cu disectie subperiostală (vezi Fig. 13.3). Ulterior această tehnică a fost extinsă controlateral de Casson care a inclus incizia sublabială bilateral cu ridicarea elementelor nazale prin incizie inter. cartlaginoasa transfiiantă, mobilizand în întregime țesuturile moi ale regiunii faciale. Acest tip de abord a fost imaginat pentru a oferi același grad de expunere ca deja consacratele aborduri prin rinotomie laterala si Weber-Ferguson fără a exista incizii la nivelul feței. Acest tip de abord nu oferă acces adecvat la nivelul regiunii frontale si a fosei craniene anterioare și trebuie completat cu abord coronal pentru a putea efectua rezectia craniofacială. Fig. 13.3 -Midfacial degioving Eze a demonstrat intrun studiu efectuat pe 9 pacienti pediatrici siguranța tipului de abord și faptul că acesta nu stopează dezvoltarea scheletului facial Cele mai comune complicații ale acestui tip de abord sunt crustele nazale și hiperestezia nervului infreorbitar. Cea mai de temut complicatie este stenoza vestibulului nazal care pare a avea totuși o incidență scăzută (Lenartz si colab raportează o rată a stenozei vestubulului nazal de 2,5%). Fistula oroantrală poate apărea în 3,5% din cazuri. Abordul prin translocatie facială (Facial Translocation approach). Această tehnică de abord a fost descrisă în anul 1990 de catre Janecka pentru a aborda tumorile de rinofaringe, regiunea civală și sinusul cavernos. Este abordul preferat pentru tumori mari de rinofaringe care se extind în fosa infratemporală. (Fo Al ene pin cura inca ca în um de ral pm ig Tehnici chirurgicale complementare abordului ideoendoscopic 116 Tehnici chirurgicale complementare aboriului videendoscopic. 117 Fig. 13.4 - Transpozie facală Nervul infraorbitar va fi sectionat pentru a putea cobori obrazul, iar reconstrucția nervoasă se va efectua în timpul reconstructiv. Se practică osteotomii si se îndepărtează complexul maxilozigomatic în bloc, ceea ce ne oferă acces la nivelul fose infratemporale. Accesul la partea laterală a fosei infratemporale se poate îmbunătăți prin ‘ndepartarea procesului coronoid mandibular. Accesul la nivelul rinofaringelui este obținut prin îndepărtarea procesului perigoidian lateral si medial. Dacă este nevoie, complexul podelei orbitare va fi inclus în biocul de rezectie. De asemenea septul nazal poate fi indepartat dacă avem nevoie să accesăm fosa controlaterala. O craniotomie temporală poate fi efectuată dacă avem nevoie de acces intracranian. Plombarea defectului se efectuează cu ajutorul mușchiului temporal si din acest motiv trebuie să nu lezăm în timpul disectiei artera profundă temporală, ramură a arterei maxilare interne pentru a nu compromite lamboul muscular. Dacă acest lucru se întâmplă, trebuie să efectuam o reconstrucție utiizand lambouri musculocutanate sau musculare pediculate de la distanță. După terminarea timpului ablativ, mușchiul temporal este așezat la nivelul fosei infratemporale și complexul osos maxilozigomatic este adus înapoi, montat gi stabiizat cu ajutorul placutelor din titan. Se reanastomozează nervii senzitivi sectionali; se practică. stentarea sistemului lacrimal. ‘Suarez și colaboratorii raportează reconstructi ale defectelor cu lambouri musculare pediculate și cu păstrarea complexului osos ‘maxilozigomatic atașat de țesuturile moi ale obrazului. Pacienții care au suferit acest tip de abord nu au suferit necroză osoasă la nivelul complexului osos maxlozigomatie chiar după efectuarea radio- terapiei. Hao și colaboratorii au concluzionat că la 61% din cei 42 de pacienți la care segmentul osos a fost detașat s-a obsenat devitalizarea segmentului după administrarea radioterapie. Trebuie cântărită cu griă alegerea acestui tip de abord pentru pacienții pediatrici deoarece osteotomile la nivelul masivului facial vor duce la modificări de dezvotare a acestuia. Utiizarea muschiului temporal pentru reconstrucție produce o fortate vientă la iu ou de recoltare și ext autor care izează, cimentul din hidroxiapatită pentru a unizoazs meniu patită pentru a umple defectul ca Rezectia craniofacială anterioară. A fost introdusă în anul 1963 de către Ketcham ca și tehnică de abord a malignitatilor cu origine paranazală extinse la nivelul rinobazei. A fost considerată ca find tehnica de abord “golden standard”, etalon, la care trebuie să raportăm alte tipuri de abord ce se adresează tumorilor care implică rinobaza. Indicatile rezectiei craniofaciale anterioare sunt: tumori cu originea în cavitatile nazale, sinusul etmoidal, frontal, nazofaringe si lama cribriforma. Acest tip de abord trebuie efectuat in echipă mixta, otorinolaringolog i neurochirurg. “Tehnici chirurgicale complementare abordului videoendoscopic 118 Tehnici chirurgicale complementare aborduiui videoendoscopic. 119 steer - Rezectie cranifacila anterioară Tipul de incizie efectuat este bicoronal în linia păroasă la suficienta distanța de vasele supratrohieare pentru a putea prepara tun lambou pericranian, Incizia se efectuează prin toate straturie scalpului si lamboul se ridică în manieră subperiostala. Se păstrează ambele artere temporale superficiale pentru că acestea asigură vascularizatia fasciei temporoparietale. Aceasta poate îi utiizata pentru reconstrucția defectelor de la nivelul fosei infratemporale. Disecția subperiostal este continuată până la nivelul marginii supraorbitare și nasion fară a leza vasele supratrohleare și supraorbitare care asigură vascularizația lamboului pericranial. Se efectuează o craniotomie larga pentru a limita etracța lobilor frontal După disectia durei mater de la nivel fontal putem obtine o expunere a bazei craniului pană la planum sfenoidale si chiasma ‘optic (vezi Fig 13.5). Sunt efectuate osteotomii cea mai posterioară este efectuată la nivelul planum sfenoidale fără a leza chiasma optica. Dupa rezectia completa se recoltează și se trimit fragmento pentru examenul histopatologic extemporaneu. Timpul reconstructiv incepe când marginile de rezectie sunt confirmate de examenul histopatologic. Reconstrucția este efectuată cu lamboul pericranian, acesta oferind o delimitare clara și netă între endocraniu și cavitație nazale și paranazale. Se înc i nazale și depărtează în totaltale mucoasa Complicatile majore ale acestui tip de abord sunt: fistula 4e LCR (20%). preumoencefalul, hermoraț 7 ‘oR 20 gia intracraniană, meningita U te Uh, 2xamen CT fră substanță de contrast la 24h postoperator După state ai ota oo rea ar iei orbitare Moe a concluzionat că dacă orbit osia Vavoraté cu alone fra a za amonte anatomic importante oe la acest nivel, premite o expunere bună a conținutului orbitar, a regi porți anterioare a baza de canti ia unei pt dn fsa craniană miloce. Un a avantaj a aborduts tensorial endoscopic sala ese acel că nene cpt și conul ro sun tot mau în câmpul de viualzare.Intal acest tip de bord 8 Tost uteat Portes fact ope ta (9) or Moe a descr exinderea acestei tere la abordu întregului conținut orbitar și al nervului optic, rinobazei, e mici ea ra i, fosei craniane este nevoie de un studiu pe un număr mai mare de pecienț, lenica de abors transoriarasislta endoscopic pare 88 fie o tehnică sigură care oferă în unele cazuri o vizualizare mai bună a bazal rani ecăt thrice endemice Vanshazale 19) CAPITOLUL 14. MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR INTRA- ȘI POSTOPERATORII ÎN PATOLOGIA CARE IMPLICĂ RINOBAZA Deși tehnicile și tehnologiile chirurgicale adresate patologiei bazei craniului au avansat, totuși chirurgia bazei craniului continuă să fie o provocare datorită zonelor anatomice și elementelor de risc chirurgical abordate, cât și potentialelor complicații intraoperatorii sau tardive. Complicatile pot apare în procent de 16-64%, cu toate că experiența în abordul bazei craniului crește constant. Ciasificarea complicatilor chirurgiei bazei craniului se face în directe și indirecte sau perioperatoni (precoce) și postoperatorii (tardive). Factorii de risc ai potentialelor complicații pornesc de la vârsta pacientului, afecțiuni preexistente cardiace sau pulmonare, chimio sau radioterapie preoperatorie. Factori de rise chirurgical în reparația defectului de bază de craniu sunt: dimensiunea defectului, localizarea, presiunea intracraniana a LCR. In afara acestora, tiizarea materialelor de sinteză implantabile ca Medpor și hidroxiapatită au potențial de complicați infecțioase. 14.1 Complicatii la nivelul scalpului. Reparatia defectelor de la nivelul rinobazei prin craniotomie anterioară vor fi reconstruite în general cu un lambou pericranial. Recoltarea endoscopică a acestui lambou printro incizie transsprancenoasă a fost descrisă recent. ‘Complicatile Ia nivelul scalpului pot apare datorită incizilor și includ alopecia, rezultate consmetice slabe, durere și infecție. Alopecia apare mai frecvent după recoltarea lamboului pericranian la pacientii iradiati în antecedente. 14.2 Complicatii Ia nivel nazal. Complicatile de la nivelul nasului nu sunt amenințătoare de viata, dar implica o scadere a calități vieți. Fenomenele de formare de cruste pot apare, iar crustele trebuie îndepartate periodic. Mai poate apărea rinita atrofica datorita rezectiei mucoasei de la nivelul cornetului nazal inferior. Managementul complicatilor postoperatorii 121 Aceasta duce la rinoree persistentă, miros și gust alterat și senzația paradoxală de nas infundat Utlizarea pe scară largă a lamboului nazoseptal va duce la apariția crustelor până la 2-3 luni postoperator, perturbarea fiziologiei ‘septului nazal, creșterea riscului de sângerare. 14.3 Complicații la nivel sinusal. Sinuzitele secundare pot apare după chirurgia bazei craniului dacă în timpul reconstruciv este blocat unul din ostiumurile sinusale. In acest caz o a doua intervenție este necesară pentru a drena colecția și asigura patența orfcilor sinusale și a orificiului faringian al trompe! lu Eustache. Sinusul maxilar deși nu este în contact direct cu baza craniului va i deschis pentru a câștiga repere endoscopice. Compicațile care pot apare la acest nivel sunt lezarea nervului infraorbtar sau a uctului lacrimal. Rezultatul poate îi lipsa sensibiități cutanate de la nivelul tegumentului obrazului sau incompetenta valvei Hasner. La nivelul. sinusului etmoidal pot fi interceptate arterele etmoidale anterioare și posterioare situate în tavanul etmoidal Hemoragia este gestionată prin identiicarea sursei de sângerare și electrocoagularea bipolară. Artera etmoidala anterioaré nu are înveliș osos la 66% din oameni. Dacă sângerarea nu este controlată, artera se poate retracta în orbită cu formarea unui hematom orbita. Epiteiul olfactiv poate fi lezat în timpul rezectiel tumorale, dar principle oncologice vor prima în detrimentul păstrării mirosul Blocarea sinusului sfenoidal este o problemă des întâlnită după chirurgia hipofizei sau după utlizarea lamboului nazoseptal. Au fost descrise sinuzite sfenoidale fungice si bacteriene după reconstrucția cu lambou nazoseplal. O arteră caroidă intemă dehiscentă sau un nerv optic dehiscent pot fi lezate în cursul diseciei tumorale sau în timpul reconstruciv. La nivelul sinusului frontal începând cu interventile tip Draf 1B și III care sunt necesare pentru reconstrucția defectelor bazei craniului, au fost utlizate freze, chirurgicale angulate. Utlizarea acestora are potențalul de a pătrunde în otita. Defectele de la nivelul peretelui posterior al sinusului frontal de dimensiuni de până a3 om pot fi reconstruite prin tehnica endoscopică. 14.4 Complicatil Ia nivelul orbitei. Leziunile de la nivelul orbitei au potential devastator pentru caltatea vieți pacientului. Complicațile precoce pot fi vasculare, nervoase sau musculare. Managementul compicațilr postoperator 122 Managementul complicaților postoperatorii 123 Lezarea grăsimii orbitare poate duce la sângerări difuze venoase, dar în general sângerarea arterială etmoidala este sursa Frincipală a complicaților vasculare de la nivelul orbitei. Această sângerare duce la formarea hematomului orbitar care duce la creșterea tensiunii intraoculare, fapt ce poate compromite nervul optic sau retina. In aceste cazuri trebuie efectuate decompresie. orbitară endoscopică vansnazală sau cantotomie laterală pentru a scădea presiunea intraoculară, Insofita de administrarea de manitol și steroizi intravenos, Lezarea nervului optic poate apare indirect. prin compresie daotrată unui hematom orbitar, sau direct prin lezarea acestuia de instrumentele Chirurgicale. Diplopia și enoftalmia sunt consecințe, directe ale lezării mușchilor drepti medial si inferiori. Enoftalmusul poate apare abia după resorbtia hematomului orbitar sau a edemului periorbitar. Lezarea mușchiului drept medial poate apare în procent de până la 0,5% în cursul interventilor FESS. In acest caz există proceduri de aproximare, lambouri de transpozitie sau alte tehnici avansate care pot fi efectuate. 14.5 Complicații la nivelul fosei pterigopalatine. Un număr important de structuri nervoase traversează fosa pterigopalatină, care trebuie, considerată ca find o poartă către patologia fosei craniene mijocii. Lezarea la acest nivel a nervului maxilar (V2), a ramurilor sale (infraorbitar, palatin mare gi alveolarul superior) și a nervului vidian și gangiionului sfenopalalin pot cauza hipoestezia etajului mijlociu al feței, a palatului și sindrom de ochi uscat. Accesul în fosa pterigopalatina se face prin maxilectomie posterioară lateral de marele nerv palatin si ganglionul sfenopalatin și inferior de nervul infratemporal pentru a cruta aceste structuri. La nivelul fosei pterigopalatine întâlnim și artera maxilară interna care trebuie translocata pentru a avea acces la regiunea retropterigoida. Controlul endoscopic al unei hemoragii de la acest nivel este dificil și hemoragia se, datoreaza cel mai probabil unei identifcari și Iigaturi incorecte sau incomplete. Disectia meticuloasă a arterei din grăsimea plerigomaxiară va oferi o vizualizare bună si posibiltate montarii de cipuri hemostatice la nivelul arterei. 14.6 Complicatii la nivel selar, paraselar și al regiunii clivale. Cea mai temuta complicatie de la nivelul sellei și a regiunii paraselare este lezarea arterei carotid interne. Artera carotida interna este localizată la multiple etaje și în diverse planuri și traversează la acest nivel peretele posterior al sinusului sfenoidal și sinusul cavernos. Lezarea vasului poate apare în timpul abordului trans- sfenoidal al sellei, când îndepărtăm septul intersinusal. aro a nivel conmcal newochiugie am ‘Cu moditcan EEG {— erbotzare Bypass caror Fig. 141 - Protocol Sofferman -aplcat în cazul lezări artereicarotide interne Lezarea arterei carotide interne este una dintre cele mai grave complicații in chirurgia endoscopică rinosinusală, dar este extrem de rar raportată în teraturd. Sângerarea din artera carotida internă este Managementul complicatilor postoperatorii 124 Managementul complicatilor postoperatorii 125 o urgență medicală amenințătoare de viață îi trebuie gestionată conform cu protocolul Sofferman (Fig. 14.1). Orice sângerare de la nivelul sinusului cavernos trebuie gestionată fhainte de a merge mai departe. Sunt descrise neuropatii craniene după abordul sinusului cavernos, cea mai comună problema find oftalmoplegia. Cu o incidență de 1 la 400 nervul abducens traversează sinusul cavernos foarte medial. ‘Afectiunile endocrine sunt frecvente după chirurgia hipofizei. Diabetul insipid poate fi tranzitoriu sau permanent intro incidență de 04-17% Encefalocelul la nivelul sinusului sfenoidal poate fi asociat cu o hipofiză bifid situată pe pereții laterali ai unui sinus sfenoidal incomplet dezvottat și panhipopitutarismul este un risc în acest caz. 14.7 Alte complicații. Hematomul intraselar poate produce scăderea vederi datorită compresiel pe chiasma oplică sau nervi optici PY%l ezarea drect a hpotlamusuu ese una sn cauzele majore de deces în chirurgia endoscopic a baze! craniului și poate apare la rezecți largi tumorale cu sângerări importante, decesul aparând la cca 1-3 zile postoperator. Lezarea arterei bazilare poate apare când se frezează pentru a îndepărta un chrodom cival, un chondrosarcom sau se tentează o decompresie endoscopica C1-C2. ‘Complcatile intracraniene pot fi fistulele de LCR apărute dupa timpul reconstructiv al rinobazei, pneumoencefalul, encefaiita, meningita și/sau abcesur cerebral sau leziuni vasculare cu hemoragie intracraniana, In cazul unor rezectii mari putem sa ne așteptăm la pneumoencefal, iar pentru a impiedica formarea acestuia vom înlocui aerul cu solutie salină înainte de reconstrucție. Putem avea o serie de complicații indirecte cum ar fi cele sistemice (tromboza venoasa profunda, complicații cardiovasculare), legate de drenul lombar (pneumoencefal, meningita, arahnoidita, hematom epidural, infarct la nivelul arterei posterioare cerebrale prin hemniere transtentoriala. Complațile minore sunt descrise în literatura în procent de 59% (cefalee, greata) gi în procent de 12,5% complicații majore: (pneumoencefal, meningită, paralizie de coarda vocala) 148 Preventia și managementul complicaților dupa radioterapia tumorilor ce implică baza craniului și/sau orbita. Tratamentul radioterapie este o parte imporatantă a tratamentului pacienților cu neoplazii rinosinusale ce implică rinobaza și/sau orbita. Uneori doza de radiații necesară pentru a controla o neo aa depășește toleranța țesuturilor. Chirurgia și chimioterapia scad gi ele toleranța țesutului la iradiere, iar efectele adverse sunt uneori inevitabile. Cele mai întâlnite complicati ale tratamentului radioterapie sunt osteonecroza și fistulele sino-nazo-cutanate. Osteonecroza. Osteonecroza fosei craniene anterioare, mijocii $1 posterioare poate apare după orice tratament radioterapic. Oasele Care pot fi afectate sunt: clivusul, osul temporal sau cel sfenoidal Complicate datorate osteonecrozei pot avea gravitate medio severă; acestea sunt: fistula de LCR, herniere cerebrală, meningită, deces, Factori legați de pacient. Factorii clinici care pot afecta vascularizatia oaselor bazei craniului sunt: diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, fumatul, bolle vasculare periferice! ateroscleroza, vascultele. Factori legați de tumoră. Tumorile de dimensiuni mari sunt asociate în mai mare masură cu fenomene de osteonecroză. Factori legați de tratamentul chirurgical. Timpul ablativ chirurgical are ca scop îndepărtarea tumorii in imite oncologice de siguranță. Oasele bazei craniului sunt rezecate larg și vascularizatia de la nivelul acestora poate fi afectată. In aceste cazuri pacientul este expus la ceea ce se numește osteoradionecroza, mai ales când pacientul a fost tratat radioterapic anterior interventiei chirurgicale Factori legați de tratamentul chimioterapic. Este cunoscut că tratamentul chimioterapic sensibilizeaza țesutul neoplazic la radiere, Efectul chimiolerapiei în sensibilizarea radioterapică a țesutului normal este subapreciată. Tratamentul chimioterapie crește riscul de osieoradionecroză atunci când pacientul a fost iradiat în antecedente. In timpul chimioterapie! de induce volumul tumoral poate regresa foarte rapid (față de regresia din timpul radioterapiei) Și nu permite tesutului osos restant să se remodeleze și să Temineralizeze. Ca urmare pot apare defecte majore la nivelul bazei craniului cu hernierea substanței nervoase cerebral. Managementul complicațiior postoperatorii 126 Menagementul compicaților postoperatorii 127 Factori legați de radioterapie. In general tumorile ce implică baza ce craniu vor primi o doză de 70-76 Gy în doze fractionate de 1,8-2Gy care pentru un pacient fără factori de risc nu pot cauza osteoradionecroza. Provenție și tratament. Pentru a scădea riscul de osteoradionecroză, după timpul ablaiv zona rezecată va f întărită cu lambouri vascularizate care imbunătățesc vascularizatia la nivelul bazei craniului. Utlizarea lambourilor vasculare duce la o vindecare mai rapidă a plăgi, iar tratamentul radioterapic poate îi început Monitorizarea pacientului cu risc de osteonecroză a bezei craniului se poate face endoscopic. In cazul radieri preoperatori pot apare modificariradioinduse n țesuturie moi. In acest caz materialele utiizate în timpul reconstructiv vor fi grefe osoase și/sau lambouri vascularizate de vecinătate sau lambouri pediculate cu originea la distanță de câmpul iradiat Considerații radioterapeutice. Datorită faptului ca oasele bazei craniului sunt sensibile la radioterapie, neoplazille ce implica rinobaza trebuie iradiate cu intensitate modulată IMRT sau V-MAT, față de tipurile de iradiere convențională. Aceste tehnologii dau posibitatea radioterapeutului să concentreze energii mari de iradiere pe patul tumoral restant și să protejeze structurile osoase ala bazei craniului. Ingrijiri postoperatorii. Pacienții trebuie învățați să mențină o igiena serioasă a fosei nazale și a cavitatilor sinusale utiizând soluții ‘saline și uneori soluții uleioase cu antibiotic topic în ele (Rhinoil + ‘Sinerdol). Tratamentul cu oxigenul hiperbaric sau ozon a fost utiizat pentru tratamentul osteoradionecroze. Fistulele nazo-sinuso-cutanate. Fistulele nazo-sinuso- cutanate sunt cele mai frecvente fistule ce apar după chirurgia bazei Creniului cu sau fără tratement radioterapic. Factorii sistemici care favorizeaza apariția fistulelor nazo-sinuso-cutanate sunt: diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, fumatul, bolile vasculare, boala ateroscrlerotica, vasculite sau traumatisme. Factor legat de tumora. Tumorile de dimensiuni mari care sunt situate în apropierea țesuturilor cutanate au șanse mai mari de dezvoltarea fistulelor nazo-sinuso-cutanate. După intervența Chirurgicală sau radioterapie tegumentul poate fi devascularizat; infecție pot produce de asemenea fistule dislocând țesutul. Factori legați de tratament. După iradiere procentul de fistule nazo-sinuso-culanate este de 1.2-10%. Acestea apar mai ales la pacienți care au suferi! incizi faciale pentru abor4 extern sau mixt ‘tumoral. Fistula apare la nivelul inciziei, iar traumatismele și ifecțiie pot exacerba apariția fistulei. Preventie gi management. Ca si măsuri de preventie în apariția fistulelor trebuie păstrat suportul osos al tegumentului și țesutului subcutan. Utiizarea abordului endoscopic pentru pacienții ce au predispozițe la apariția fistulelor poate fio alternativă de luat în considerare. Dacă există semne ce indică apariția unei fstule, defectul va fi reconstruit imediat, înainte de începerea tratamentului radioterapic; dacă nu se procedează așa ratioterapia va accentua posibilitatea de aparite a fistulei. Ingrijiri postoperatorii. Pacienti trebuie învățați să mențină o igienă serioasă a fosei nazale și a cavitățior sinusale utilzand soluți saline și uneori soluții uleioase cu antibiotic topic în ele (Rhinoil + ‘Sinerdol). Tratamentul cu oxigenul hiperbaric sau ozon a fost utlizat pentru tratamentul osteoradionecrozel. Chirurgia reconstructvă practicată inainte de tratamentul radioterapic trebuie să utiizeze grefe și lambouri din afara câmpului chirurgical, preferabil lambouri vasculare cu un pedicul vascular important care le conferă un risc mai mic de necroză în timpul radioterapiei Prevenirea și tratamentul osteoradionecrozei și fistulelor nazo- sinuso-cutanate implică un tratament mulidisciplinar. Factori implicați sunt cei care tin de pacient, de abordul chirurgical și de ‘ratamentul radioterapic. Stăpânirea tehnicilor reconstructive cu lambouri de vecinătate sau de la distanța libere sau vascularizate va ajuta la rezolvarea acestor complicații Riscul acestor complicații va scădea printro comunicare bună între chirurg, medicul oncolog și radioterapeut. Pacientul trebuie sa fie informat asupra riscurior și beneficiilor unei intervenții. chirurgicale. Existența unor posibile complicații trebuiesc comunicate pacientului precum si modalitatea de rezolvare a acestora. Managementul complicatitor postoperatorii 128 Antibioterapia cu spectru larg se va utiliza la cel mai mic semn de infectio a plăgii chirurgicale. CAPITOLUL 15. LUCRĂRI PRACTICE Nr.___| Titlul lucrării practice Durata 1 | Utlizarea sistemului de rino neuro navigație | 240 min chirurgicala 2 | Utlizarea aspiratorulul ulrasonic. 360 min 3 | Efectuarea dacriorinocistostimiei transnazale | 240 min 2 | Efectuarea etmoidectomiel antero - 240 min posterioare și sfenoidotomiei 5 ȚIdentiicarea și cateterizarea sinusului frontal | 240 min © ȚEfectuarea decompresiei orbitare și a| 240 min nervului optic. Lucrarea practică 1. Durata: 240 min Nr cursanți: 8 Utilizarea sistemului de rino neuro navigație chirurgicală utlizarea sistemului de rino neuro navigație ‘Se vor discuta noțiuni practice legate de tehnologia Chirurgicală utiizată în patologia rinobaze tip: Lucrarea practică 1 are ca scop familiarizarea cursanților cu Cursanții vor exersa fiecare în parte înregistrarea pacientului în sistem, precum și utlizarea acestuia la mulajul siliconic de test și la pacient. neuronavigație optice și cele electromagnetice. Cursanti vor efectua mici interventi cu ajutorul Se vor discuta diferențele tehnologice dintre sistemele de instrumentarului chirurgical dedicat sistemului de neuronavigație- Lucrări practice 130 Lucrări practice 131 Lucrarea practică 2. Durata: 360 min Nr cursanți 8 Utilizarea aspiratorului ultrasonic în laboratorul de disectie, fiecare cursant va învata indicatile wutiizării. aspiratorului ultrasonic, modaiitatea de utiizare, tipul sondelor si indicațiile chirurgicale ale fiecareia. Gesturile. chirurgicale efectuate cu ajutorul aspiratorului Ultrasonic sunt efectuate pe tesut animal, pe tesut muscular, mucoase și os. Fiecare tip de sondă se va utliza de catre fiecare cursant. Se vor discuta posibilele compicații si modul de rezolvare a tor atunci când este utlizat aspiratorul ultrasonic. Lucrarea practică 3. Durata: 240 min Nr cursanți 8 Efectuarea dacriorinocistostomiei transnazale asistate video ‘endoscopic. Cursanții vor fi introdusi în sala de operație și se vor efectua aplicați directe operatori, asistate. Fiecare din acestia va efectua o dacriorinocistostomie. (Lucrarea practică 4. Durata: 240 min Nr cursanți 8 Efectuarea etmoidectomiei antero - posterioare și sfenoidotomiei Cursanții vor fi introduși în sala de operație și se vor efectua aplicații directe operatori, asistate. Fiecare din acestia va efectua un număr de două etmoidectomii antero - posterioare și sfenoidectomii la pacienți diferiți Lucrarea practică 5. Durata: 240 min Nr cursanți 8 Identificarea și cateterizarea sinusului frontal Cursanii vor fi introcuși în sala de operație si se vor efectua aplicați directe operatori, asistate. Fiecare din aceștia va efectua un număr de două Kenic i caalarizăi de sinus fronia n pacienii rii Lucrarea practică 6. Durata: 240 min Nr cursanți 8 Efectuarea decompresiei orbitare și a nervului optic. Cursanii vor fi introduși în sala de operație și se vor efectua aplicați directe operatorii asistate. Fiecare din aceștia va efectua o decompresie orbitara asiatata endoscopic pe cale transnazala. Se va simula sau efectua (în funcție de cazul cinic) decompresia de nenv optic. 1 » moom> moo p> = moop> e op > Capitolul 16 TESTE GRILE DE EVALUARE Ce forță trebuie utiizată pentru pentrare osoasă în funcție de zona anatomică cu ajutorul penselor Blakesley? Ground Lamella – 8 Canalul nv optic – 19 Tavanul sfenoidal – 19 Etmoidul posterior – 6 Proces uncinat – 8 Indicatile folosii neuronavigatiei date de către Academia Americană de Otorinolaringologie și Chirurgie de Cap și Gat (AAO-HNS) sunt Patologie ce implică sinusul maxilar, frontal, etmoidal, sfenoidal Tumori benigne sau maligne cu origine sinusală ce implică rinobaza și/sau orbita. Chirurgia de revizie rinosinusală Polipoză nazală extensivă Fistula de lichid cefalorahidian sau defectele osoase de la nivelul rinobazei Caracteristicile chirurgiei LASER sunt urmatoarele, cu excepția: Precizie ridicată < 2mm de penetrare Aplicatie cu sonde flexible Distructi tisulară învecinată masivă Poate coaguia vase cu până la 0.5 mm diametru Poate face ablațe de tesut 080s Despre investigațiile imagistice, folosite în Chirurgia bazei de craniu se poate afirma ca: Raportul dintre fovea etmoidala si lama cribriforma se poate vedea pe examinarea RMN Cistemografia CT este considerata „gold standard” în investigarea fistulelor de lichid cefalorahidian Zonele anatomice de risc major, cum ar fi sinusurile cavernoase, diverticulul Meckel, nervii optici, arterele carotide interne, Teste gril de evaluare 133 sistemul vertebrobazilar, gaura jugulară se pot vizualiza cel mai bine pe RMN D. Structurile vasculare intra- și extracranione pot fi evaluate cu ajutorul angio-RMN, chiar și la pacienții alergic la iod sau ce suferă de insuficiență renală E. Agngiografia cu prelucare digitală este folosită pentru ewidențerea poligonului Willis 5. Numițiafirmațile false privind importanta investigatilor imagistice necesare în chirurgia rinobazei: ‘A. Prezența celulei Onodi semnalează raportul intre sinusul etmoid posterior și artera carotidă internă, raport care în mod normal se stabilește doar intre arteră și sinusul sfenoid. B. Expansiunea sinusului sfenoid la nivel bazilar duce la o extensie posterioară a șeii turcest, în unghi de 45 grade cu planum sfenoidal, asociat cu un clivus subțire G. Un clivus subțire constituie un factor de risc pentru o fractură de bază de craniu sau o fistuld de LCR post-traumatic D. Expansiunea sinusului sfenoid la nivel bazilar duce la o extensie posterioară a șeii turcești, în unghi de 90 grade cu planum sfenoidal E. Angiografia cu prelucrare digitală nu poate pune indicatia de embolizare in cazul mafformatilor vasculare sau al tumorilor vasculare. ‘Afirmatile adevărate privind patologia și evidențierea acesteia pe CT sau RMN sunt: ‘A. Polipoză nazosinusală pe examenul CT se prezinta ca mase polipoide bine conturate, cu densitate scăzută sau intermediară, intensificare neregulată a semnalului periferic, fără accentuari centrale. În stadiile avansate se poate vizualiza remodelarea osoasă. B. Papilomul inversat apare la examenul RMN ca semnal scăzut în TA, de obicei cu accentuări ale mucoasei periferic, hiposemnal în 72, prezența sau absența modificărilor în T1 cu contrast C. Carcinomul scuamos apare la examenul RMN ca semnal izointens în T1, ușor hiperintens în T2 și difuz crescut In T1 cu contrast D. Adenocarcinomul la examenul CT se prezinta ca o masa Infitrativa Cu contur neregulat, care infitreză gi remodeleaza Teste grile de evaluare 134 Teste grile de evaluare 135 9 9 BPN >> m vo m 9 9m >e osul, cu ampliicări heterogene de semnal după injectarea substanței de contrast Esthesioneuroblastomul, formațiune tumorală cu origine la nivelul membranei olfactive, din porțiunea superioară a cavității nazale, la nivelul lamei cribriforme se prezintă pe RMN ca semnal de intensitate scazută sau intermediară în T1 Despre condrosarcom se poate afirma că: Două treimi sunt localizate la nivelul fisuri petrooccipitale O zonă cu frecvență mai redusă în ceea ce privește localizarea este regiunea anterioară a bazei sfenoidului La examenul CT se prezintă ca eroziune osoasă, cu formă neregulată si amplificare a semnalului difuză sau neregulată Examenul RMN evidențiază hiposemnal in TA, hipersemnal în T2 și ampliicare a semnalului difuză sau neregulată după administrarea de substanță de contrast Acest tip de tumori sunt localizate foarte rar în apropierea sau în contact cu artera carotidă internă Despre macroadenomul hipofizar se poate afirma că: Ce mal frecvent este o formațiune tumorală intra- și suprasellară, solid, cu aspect tipic asemănător cu un om de zăpadă sau cu cifra „8”. Dimensiunea sa este peste 1 cm Când depășește 6 cm este considerat un adenom gigant Examenul CT se evidențiază o leziune hipodensă în raport cu substanța cenușie Examenul RMN evidențaza o leziune cu semnal de aceeași intensitate ca Și materia cenușie în T1 și T2, cu ampificarea difuza a semnalului în T1 posicontrast Tehnica pentru efectuarea cisternografei este următoarea: Pacientul este așezat în pozița Trendelenburg pentru mai mult de 1 minut Pacientul este agezatin pozitie de pronatie Se aplica tamponament nazal anterior care va fi extras la 48 hin cazul scurgerii de LCR Se practică o injectie subarahnoidiana cu substanța de contrast ionica iodata Daca este necesar se poate efectua 0 a doua achizitie de imagini cu pacientul în supinație 10. Nu simațile adevărate: Hiatusul semilunar inferior este un plan anatomic care se affé între marginea posterioară a procesului uncinat si fata anterioară a bulei etmoidale. Infundibulul etmoidal este mărginit medial de procesul uncinat Contactul. infundibului, etmoidal cu marghea anterioară a procesului uncinat oferă o conexiune cu cometul nazal Peretele inferior al sinusului maxilar are raporturi cu dinții sinusali (PMI si PM2 superiori) Vârtul sinusului zigomatic se află la nivelul recesului zigomatic al maxilarului mo op 11. Indicatile operatorii ale dacriocistostomiei sunt: A Epifora B. Obstructie secundară unei boli inflamatorii C. Granulomatoză Wegener D. Leptospiroză E. Sarcoidoză 12. Dacriocistostomia este indicată în, cu excepția: A. infecțile sacului lacrimal neasociate cu obstrucile primare de duci (îbroză sau inflamatie) B, Traumatismele ductului asociate chirurgiei sinusale C. Lagoftaimie D. Fracturi cu lezarea și formarea de calus a nivelul ductului lacrimal E: Granulomatoza Wegener 13. Evaluarea sistemului lacrimonazal se realizează prin următoarele teste: A. Schirmer B. Test cu Fluoresceină . Irigația lacrimală D. Cauteterizarea sistemului nazolacrimal E. Dezobstrucția canalului nazolacrimal 14. Despre dacriocistostomie se poate afirma ca: A În cazu in care exista un blocaj proximal al canalului nazolacrimal, se recomandă inserța unui stent 8. n cazul unei stenoze presacale, aceasta nu e indicată Teste orie de evaluare 136 Teste grile de evaluare 137 C. Se poate efectua și cu ajutorul chi D.Nu poate folosi radiofrecventa pentru efectuarea acesteia E. Intervenția chirurgicală se poate efectua numai cu anestezie general 15. Avantajele tehnicii endonazale de drenaj lacrimal, comparativ cu tehnica externă sunt: A. Posibtatea efectuării și în puseu acut de infecție a sistemului de drenaj lacrimal B. Posibiltatea efectuării cu anestezie locală C. Este exciusă posibiltatea lezării ligamentului palpebral medial D. Păstrarea functiei de pompă a mușchiului orbicular al ochiului E.Nu este nevoie de efectuarea celor 3 lambouri din mucoasa sacului lacriminal, metodă folosită în tehnica externa 16. Repere anatomo-endoscopice în dacriocistostomie: A Inserția anterioară a cometului nazal inferior B. Insertia anterioară a cometului nazal mijlociu C.Linia maxilară- care parcurge în sens orizontal fosa lacrimală D. Peretele medial al sacului lacrimal E. Lamina papyracea 17. Despre anatoria orbitei se poate afirma că: A.Nervul optic prezintă trei părți: intraocular’, intraorbitara și intracraniană. B. Există cazuri când poate exista o arteră oftaimică mai mic’ C.Nerwul optic și artera oftalmic& trec lateral de gaura oculomotorulul 1D. Tendonul anular înconjoară capătul orbitar al găurii optice E. Sectorul lateral conține nervi trohlear, frorital și lacrimal 18. Numiți afirmațile adevarate privin! tehnica decompresiei orbitare: A. Prima etapa consta în identificarea ostiumului natural al sinusului maxiar B. Antrostomia trebuie efectuata cu mare prudenta, niciodata nu se poate merge până la nivelul peretului posterior al sinusului maxilar. C. Întotdeauna se recomanda reducerea dimensiunilor cometului nazal mijlociu D. Sunt necesare etmoidotmia și sfenoidotomia E. Uneori, rezectia poate continua superior până la nivelul tavanului etmoidai 19. Despre chirugia decompresiei orbitare sunt adevărate afirmatile, cu excepția: A. Fascia sacului lacrimal poate fi deschisă B.Rezecția portiunii mediale a bazei orbitei nu trebuie să depășească marginea laterală demarcată de nervulinfraorbitar C. Prima incizie periorbitară are o orientare antero-posterioră pentru ‘a impiedica prolapsul grăsimii periorbitare D.A doua incizie periorbitard este la nivelul tavanului etmoidal E. A patra incizie periorbitară este ia lvelul bazei orbitei 20. Indicatile decompresiei orbitare: A. Bxoftalmi B. Abces orbitar C. Traumatism al orbitei D. Lagoftalmie E. Glaucom cu unghi închis 21. Instrumentarul și materialul necesar pentru cantotomia laterală ine: ‘A. Lidocaină 1-2% cu epinetrină BB. Seringa cu ac curbat în unghi de 90° C. Pense de hemostază D. Foarfecă și ace de sutură pentru iris E. Electrocauter 22. Fosa pterigopalatina din punct de vedere anatomic: Este delimiată de peretele posterior al sinusului maxilar înspre anterior Procesul plerigoidian se afla posterior Osul palatin este situat medial Corpul sfenoidului este situat superior Prin eura plengomariară comunică cu fsa inatemporalé spre medial moop > 23, Despre chirurgia endoscopica a fosei pterigopalatine, numiț afirmațile false: A. Începe cu meatomia medie B. Este necesară cauterizarea cometului mijlociu Teste grile de evaluare 138 Teste grile de evaluare 139 c. o. E. mo om> moopm>y > 8B Este necesară îndepărtarea mucoasei nazale de la nivelul peretele posterior al sinusului maxilar Artera maxilara internă este ramură a arterei sfenopalatine Artera maxiară inte este un element de risc chirurgical important la nivelul fosei pteriogpalatine . Afirmațiile adevărate referitoare la anatomia. sinusului frontal sunt: Este mai dezvoltat la femei Este mai dezvoltat la barbat! Cavitatea sinusului frontaiului drenează prin intermediul unui ostium sau al unul infundibul la nivelul portunii anterioare a hiatusului semilunar in majoritatea cazurilor Dacă porțiunea orbitară a frontalului este puternic pneumatizată putem întâi dedublarea podelei Vascularizatia este asigurată de arterele falitormă, supraorbitară Și intratohieară Instrumentarul specific de endoscopie conține: Specul nazal Killian Aspirator chirurgical Decolator Freer Pensa Luke Foarfeca Heymann Afrmați adevarate privind tehnica chirurgicala endoscopica a {racturior de perete anterior al sinusului frontal: Prima etapa reprezintă o incizie de circa 2.5 om la nivelul liniei păroase a scalpului Reperele chirurgicale care trebuie identificate sunt: manunchiul vasculo-nervos infraorbitar și marginea superioară a cadrului superior orbitar Odata fractura redusă, după stabiirea poziției plăcuței de ttan care va asigura fixarea focarului de fractură se frezează, prin trocarul de lucru introdus prin unicul orificiu tegumentar, poziția vitoarelor șuruburi de fxare Este necesară veriicarea pe cale endoscopică transnazală a patenjei ductului nazofrontal Tehnica este indicată pecienior imunodeprimați 27. Instrumentarul endoscopic pentru abordul sinusului frontal conține: Pensă Lusk Pensă Luke Pensă Blakesley la 30 și la 45 grade Pense Struyken Pensa Bruening 28. Unitatea de endoscopie este alcătuită din: A. Cameră endoscopica – preferabil 3CCD si HD B. Tij& endoscopică rigidă de O° și 70° C. Sursă de lumină – preferabil Xenon 300W D. Microdebrider sau shaver E. Freză chirurgicală cu cap tăietor și diamantat de 3/5 mm moom> 29. Despre anatomia sinusului frontal se poate afirma că: A În o treime din cazuri, când drenajul are loc în afara hiatusului, orificiul de drenaj se afia de obicei posterior de acesta, B. Ocazional marginea anlerioară a fosei olfactoril poate protruziona la nivelul sinusului C.Uneori este necesar abordul bazei de craniu în cursul interventilor asupra sinusului frontal D. Vascularizatia este asigurată de arterele falciforma, supraorbitară și supratrohleară E. Dezvoltarea sinusului începe în adolescență 30. Etape ale tehnicii endoscopice chirurgicale pentru reducerea și fixarea de perete anterior al sinusului frontal sunt: A. Trocarul cu diametrul de 7 mm puncționează tegumentul deasupra focarului de fractură B. Mănunchiul vasculo-nervos supraorbitar reprezintă un reper chirurgical important C. Incizia inițala se face la circa 1,5 cm de nivelul liniei păroase a scalpului D.Pe trocarul de lucru se introduce burghiul frezei chirurgicale și se efectuează un prim orficiu în care se va tnguruba un instrument metalic care ne va ajuta să reducem focarul de fractură. E. Principale indicație este reprezentată de traumatisme locale la nivelul sinusului frontal Teste gre de evaluare 140 Teste grile de evaluare 181 31. Numij indicațile operatorii ale abordului endoscopic transnazal, transsfenoidal: A Obținerea de material histopatologic în cazurile tn care se suspicionează o neoplazie B. Tumori simptomatice endocrine (secretante de GH, ACTH, TSH, sau PRL) C.Deteriorare lentă a acuitatii vizuale sau a statusului neurologic, consecutiv unei ischemii sau hemoragii tumorale D. Sindrom Nelson E. Hiperplazie corticotropa post-adrenelectomie bilaterală 32. Instrumentarul necesar pentru abordul endoscopic transnazal, transsfenoidal este alcătui din: Pensa Bruening Pensa Blakesley la 0 și la 30 grade Pens Lusk Decolator Freer – 5,5 mm Specul nazal Killian de 55, 65, 75 mm moop> 33. Despre tehnica chirurgicală a abordului endoscopic transnazal, ‘ranssfenoidal, afirmăm: ‘A.Contine 4 etape B. Pacientul este instalat In poze de decubit dorsal, aproape de marginea mesei de operație, cu capul flectat și înclinat lateral spre ‘operator pentru a facita accesul la narine C.Etapa selară este componentă esențial neurochinurgicală Dn cazul utiizării unui sistem de neuronavigație, capul este fixat într-un dispozitiv rigid pentru a evita modificarea poziței în timpul intervenței E. Zona nazală se steriizeaza cu solute de betadina 34. Numiti afirmațile adevărate despre etapa nazala a chirurgiei hipofizare: A. Se abordează de obicei narina drepta B. Se abordeaza de obicei narina stanga €. Se folosește endoscopul scurt (18 cm) de 0% D.Se repereaza cornetul inferior și apoi cel mijociu: acesta se iuxează lateral brusc prin compresie progresiva cu o spatula sau decolator Freyer .1n aceasta etapa există riscul aparițeifistulei LCR 35. Numiți afirmatile false despre etapa nazală a chirurgiei hipofizare: A. Principalul reper in aceasta etapa este choana nazală B.La aproximativ 2 cm superior de choană se reperează ostiumul sfenoidal C. În cazurie cu hipertrofie de comet mijociu se practică rezectia completă a acestuia D. Se poate realiza un lambou de mucoasă septal® în cazurile cu risc major de fistulă de LCR E. Preventiv se coagulează mucoasa inferior de ostium pentru a evita o hemoragie la nivelul ramurii septale a arterei sfeno-palatine 36. Afimmatile adevărate privind etapa sfenoidală a chirurgiei hipofizare sunt: A.Cu ajutorul unei spatule se luxează controlateral septul nazal la nivelul joncțunii sfeno-etmoidale B. Se rezecă peretele superior al sinusului cu ajutorul unei pense de 95, frezelor și shaver-ului având ca limite laterale celulele Onodi ©. Scopul acestei etape este expunerea sinusului sfenoidal între cele două recesuri optico-carotidiene lateral și între tuberculum selae și recesul cival supero-inferior D. Singurul reper anatomic este reprezentat de șaua turcească E. Traiectul arterelor carotide se identifică cu ajutorul sistemului de neuronavigatie 37. Sunt adevărate urmatoarele afirmati, cu excepția: A Limita superioară a șei turcegt este consultă de tuberculum lae B.In etapa nazală a chirurgiei hipofizei, rădăcina cometului nazal mijlociu se lasă intacta pentru a permite reperajul în cazul unei eventuale reintervenții C. În etapa sfenoidala a chirurgiei hipofizei se folosește endoscopul scun (18 cm) de 0° D.În etapa nazală a chirurgiei hipofizei se folosește de obicei endoscopul lung (24 cm) de 0° E. Peretele osos al șeii turcesti este înlăturat în etapa nazală fe întro bucată (minivolet) după delimitarea cu ajutorului unei micro-daite, fie prin frezare, 38. Despre etapa sfenoidala a chirurgiei hipofizei sunt false următoarele afirmații: Teste ge de evaluare, 142 Teste gile de evaluare 143 A. Limita inferioară este recesul cival B. Dura se incizează cu ajutorul unui bisturiu retract C. Se expune rostrul sfenoidal gi peretele anterior al sinusului până la nivelul ostiumului controlateral D.Ca repere anatomice avem șaua turcească lateral, proeminentele carotidei interne median si canalele optice supero-iateral E. Reprezintă una din cele 4 etape chirurgicale ale hipofizei 39. Despre chirurgia hipofizei – etapa selară, afirmăm că: A.În cazul în care disectia extracapsulară este posibilă, ea debutează la nivelul cadranul inferior B.În cazul disecței intracapsulare, ea debutează la nivelul cadranului inferior C. Tractionarea fragmentelor tumorale cu ajutorul unor micropense nu este recomandată D.Hipofiza normală se prezintă sub forma unei formațiuni galben- verzui etalată posterior, la nivelul diafragmei selare. E. Pentru evaluarea unor eventuale reziduuri ascunse de marginile durale se poate introduce un endoscop rigid de 0° 40. Închiderea fistulelor LCR se caracterizează prin urmatoarele afirmai, cu excep: A. Se realizează în funcție de gradul de severitate (clasificarea Keros) B.In cazul unor breșe de mică importanta cavitatea selara se umple: cu adeziv biologi pe bază de elastin C În cazul unor breșe importante este recomandată prelevarea de sut adipos la nivel periombilcal pentru umplerea cavități selare Din cazul unor reinterventi multiple poate f.necesară foosirea unui lambou vascularizat mucopericondral tip Haddad E. În faza postoperatorie se drenează LCR fie printro derivatie lombo-pertoneală, fie prin puncți lombare repetate pentru a favoriza cicatizarea 41.Afirmați adevărate prinvind anatomia fosei craniene sunt: A. Planum sfenoidal este situat anterior de tuberculum selae B. Lateral este limitata de protuberantele nervilor optici C. Suprafața rinobazei este alcatuită din oasele frontale, etmoidale și sfenoidale .Fosa cerebrală mijlocie este separată de cea posterioară de o linie orizontală ce trece Ia nivelul limitei superioare a joncțunii vomer- sfenoid, procesului stiloid și a vârfului mastoidei E. Spațiul medial dintre tavanul orbitar este alcătuit de tavanul etmoidal reprezentat în totalitate de lama cribritormă 42. Afirmatile false despre anatomia fosei craniene sunt: A. Sfenoidul delimitează fosa mijlocie prin corpul și aripile sale B. Rădăcina posterioară a procesului clinoid separă posterior canalul optic de gaura orbitară C. Limita posterioară a geil turcești este reprezentată de dorsum și procesele clinoide posterioare: D.Lingula este o protruzie a sfenoidului E.La formarea fosei cerebrale mijlocii participă și porțiunile scuamoasă și petrolinguală ale osului frontal 43. Indicatia operatorie, privind rezectia tumorilor fosei craniene anterioare este reprezentată de: A. Craniofaringioame B. Macroadenoame hipofizare C. Meningioame de etaj superior D. Chisturi de punga Rathke E. Neurinom de acustic 44. Unatea de endoscop folosia rezecței tumorale de la nivelul fosei craniane anterioare asistata videoendoscopic este alcătuită din: A camera endoscopica 3CCD si HD E, microdebrider sau shaver ©. Wa do endoscope da de 16 cm ia 0°, CPi 45 D. tija de endoscopie rigida de 24 cm la 0° E. freza chirugicala cu Cap tetor și diamantat de 3/6 mm 45. Tehnica chirurgicala folosita în cazul rezectiei tumorale de la nivelul fosei craniane anterioare asistala videoendoscopic este caracterizata prin: A.Preventv se poate steriiza regiunea periomblicala în eventuitatea unei prelevari de țesut adipos pentru colmatarea unei breșe arahnoidiene B. în funcție de localizarea procesului tumoral, se poate utiliza fie abordul transetmoidal, transselar, fie abordul transcribirform Teste grile de evaluare 144 Teste grile de evaluare 145 C.Pentu etapa transcribiforma, abordul constă în utiizarea endoscoapelor angulate (30°, 70%) D. În prima etapă se realzează un lambou de mucoasă septală E. Dura mater se deschide în „Y” 46. Despre etapa transplantară a chirurgiei fosei craniene anterioare: asistate videoendoscopic se poate afirma: A. Se abordează de obicei narinele cu ajutorul endoscopul os B. Se realizează o sfenoidotomie largă si septectomie posterioară pentru a faciita manipularea instrumentelor. C.Se îndepărtează septurile osoase și mucoasa sinusală și se reperează protuberanjele hipofizară, carotidiene și optice D. În cazul abordului transplanar expunerea anterioară este limitată la planul arterei sfeno-palatine E.La nivelul recesului optico-carotidian medial putem întâlni vase nutrtive din segmentul clinoidian al carotidei inteme- aceste ramuri se secjioneazi curt de 47. Despre chinrgia fosei craniene anterioare asistate videoendoscopic se poate afirma, cu excepția: A. Se coagulează polul posterior tumoral B. Arterele etmoidale anterioare și posterioare sunt coagulate și secțonate C. Dura mater nu se poate coagula D.Pozitionarea capului este in flexie pentru a faciita vizualizarea etajului anterior E.Se realizeaza o turbinectomie mijlocie bilaterala și o etmoidectomie între cei doi pereți orbitari 48. Abordul transcranian al tumorilor de fosa craniană anterioara: A. Se refera la abordurie transpalpebral sau transcilar B. Spațiul intradural se evidențiază dupa îndepartarea. peretelui ‘supero-ateral al orbitei C.Nu sunt recomandate pentru leziuni situate pe linie mediana cu diametrul maxim de 2 cm D. Se folosesc la tumorile cu invazie vasculara E. Se folosesc în cazul tumorilor cu invazie nervoasă importanta 49. Despre pregătirea preoperatorie în rezectia endoscopică civală a tumorior fosei craniene posterioare asistaté videoendoscopie, afirmăm A. Pacientul este instalat în pozitie de decubit dorsal, cu capul în extensie B.Peniru aceste tip de abord este recomandată ullizarea sistematică a unui sistem de neuronevigatie C.Începână cu instalarea capului, este indicat să se realizeze înregistrarea continuă a potentjalelor somestezice D.Este indicată efectuarea CT-ului și angioCT-ului E Capul este fiat întrun dispozitiv flexibil 50. Sunt adevărate următoarele afirmatii privind rezecța endoscopică civală a tumorilor fosei craniene posterioare asistată videoendoscopic: A. Se poate realiza un abord transclival, fie abord de joncțiune cranio-cervicală B. Aponevroza faringiană este înlăturată de la nivelul recesului lival C.Hemostaza se realizează cu cauterul monopolar D. Dura mater se coagulează și se incizează pe linie mediană E. Deschiderea durei se face sub vizualizare directă pentru a evita lezarea nervului V cranian care se află, medial, posterior și superior de genunchiul carotidei (51. Despre abordul transclival privind rezectia endoscopică clivala a tumorilor fosei craniene posterioare asistată videoendoscopic, afirmăm: A.La nivelul narinei stângi este suficientă luxarea laterala a cometului mijlociu B.De-o parte și de alta se află canalele carotidei interne, la baza cărora se află lamele plerigoide mediale C.Frezajul începe cu podeaua sinusului sfenoidal până la nivelul recesului clival și se continua superior D.Corticala internă se îndepărtează cu ajutorul unei pense de os tip Keros E. Dura se incizează deasupra planul nervului vidian 52. Despre managementul fistulelor LCR m chirurgia asistata videoendoscopic afirmam ca: A. Tehnica butonului în dublu strat constă în utlizarea de fascia lata sau alloderm care este centrat peste defectul bazei craniului și Teste grile de evaluare 146 Teste grile de evaluare 147 peste breșa durală; după aceea o grefă de carla] sau os cu dimensiune cu aproximativ 10% mai mare decât defectul osos este plasată în tehnică underlay B. Tehnica butonului in dublu strat constă în aplicarea a două bucăți de fascia lata care sunt suturate cu fir de sutură 4.0 și vor lua {forma unui buton cu două flange C.Tehnica dopului de baie se caracterizează prin umplerea defectului de rinobază cu ajutorul grăsimii, prin această tranșă. trecându-se un fir pe care se așează un sandwich alcătuit dintro grefă de fascia lata sau grefă liberă de mucoasă cu adeziv biologic si colagen ‘D. Tehnica garnituri poate folosi un lambou naso-septal vascularizat tip Haddad E.În tehnica gamiturii se poate folosi un lambou nazoseptal vascularizat tip Haddad montat în tehnica underlay pentru a definitiva și stabiiza sigllarea fistulei de LCR. 53, Clasificarea lui Kelly a fistulelor de LCR descoperite intraoperator se caracterizează prin: A. Gradul 1 – mică scurgere LCR, confirmată de manevra Valsalva, fără un defect diafragmatic vizibil B. Gradul 0 nu există fistula G. Gradul 2 – mică scurgere de LCR, confirmată de manevra Valsalva, fără un defect ciafragmatic vizibil D. Gradul 3 – defect diafragmatic sau dural mare E. Gradul 2 – fistula de LCR moderată, cu defect diafragmatic nedefinit 54. Tehnica lamboului Haddad se carcaterizează prin: A Incizie la 10 mm pe marginea anterioară a septului nazal, incizia e continuată pe o direcție superioară aproximativ 2 cm și posterior a nivelul părți caudale a septului nazal (8. Lungimea lamboului se adaptează la dimensiunea defectului rinobazei C.ncizia superioară este prelungită posterior până la nivelul peretelui anterior sfenoidal aproximativ 1-1,5 cm sub baza craniului D. Este un lambou mucopericondral pediculat la nivel subcoanal, pedicul vascularizat de artera nazoseptala posterioară si este pozitionat în rinofaringe E.Se folosește pentru închiderea fistulelor LCR prin tehnica garnituri, find plasat prin tehnica overlay 55. Despre calea transvestibuloantrală complementară abordului endoscopic sunt adevărate următoarele afirmații cu excepție: A. Se mai numește tehnica Caldwell-Luc B. Se folosește In cazurile de traumatologie și fistule oroantral precum și la efectuarea unui coridor chirurgical de acces al fosei infratemporale și pterigopalatine C.Se preferă pentru leziunile situate medial de nervul infraorbitar D.Expune limita superioară a foselor nazale și a sinusurilor paranazale si permite ablatia tumorală ca parte a abordulu craniofacial E. Necesită o atenție sporită la populația pediatrică 56. Numiți afirmatile adevărate: A. Calea transvestibuloantrală complementară abordului endoscopic se caracterizează prin infitrațe hidroanestezică la nivelul sulcusului gingivobucal de la nivelul limitei posterioare a caninului câtre posterior și realizarea inciziei la acest nivel care poate fi prelungită lateral până la nivelul molarului de doisprezece ani B. Rinotomia laterală expune limita superioară a foselor nazale si a sinusurilor paranazale si permite ablajia tumorală ca parte a abordului craniofacial C. Incizia rinotomiei laterale începe în regiunea cantală medială cu 0 plastie în “Y” cu marginea superioară la nivelul cantului medial D.Abordul Weber-Ferguson presupune continuarea. rinolomiei !aterale cu o incizie superioară la nivelul buzei superioare până la nivelul cavtăți nazale E.O posibila compiicațe a abordului “Midfacial Degloving” este hiperestezia de nerv intraorbitar 57. Afimați false sunt A incizia folosită m rezecta cranio-facialé anterioara este bicoronala în linia păroasă la suficientă distanță de vasele supratrohieare pentru a putea prepara un lambou pericranian gi implică toate straturile scalpului B.În rezectia cranio-feciala anterioară se poate expune baza craniului dupa disectia durei marer C.Abordul prin translocate facială este caracterizat de păstrarea integrity nervului infraorbitar Teste grile de evaluare 148 D.Cea mai de temut complicatie a abordului “Midfacial Degloving” este stenoza vestibului nazal E. În cazul abordului prin translocatje facială, se lacrimal după osteotomia laterală entincă canalului 58. Se poate afirma: A. La nivelul sinusului frontal începând cu intervențiile tip Draf 18 și Ill care. sunt necesare pentru reconstructia defectelor bazei craniului, au fost utlizate freze chirurgicale angulate ce au potențialul de a pătrunde în orbits B Complicațile survenite la nivelul fosei pterigopatatine implica lezarea nervului optic C.Cea mai de temut complicatie a chirurgiei selare este lezarea arterei carotide interme D.Decompresia endoscopica C1-C2 se poate complica cu lezarea arterei bazilare E. Radioterapia poate produce osteonecroza la nivelul fosei craniene 50. Afirmatii false privind compicațile intra și postoperatorii în patologia care implică rinobaza sau orbita sunt: A” Diplopia și enoftalmusul sunt consecințe directe ale lezării mușchilor drepți mediali și interiori B. Complicatile chirugiei sinusului maxilar sunt reprezentate de tezarea nervului infraorbtar și ale ductului lacrimal C. Eptelul offactiv nu poate i lezat în chirugia endoscopic’ nazală D. Anera etmoidală anterioră poate fi lezată rareori, datorită învelișului séu osos E. Decompresia orbitară endoscopică transnazală sau cantotomia laterald trebuie efectuate pentru a scădea presiunea intraoculară, însoțită de administrarea de manitol gi steroizi intravenos în cazul unui hematom intraorbitar 60. Despre prevenia și managementul complicaților după radioterapia tumorilor ce’ implică baza craniului și/sau orbita, afirmam: A. Tumorile ce implică baza de craniu vor primi o doza de 70-76 Gy 1n doze fractionate de 1,8-2Gy B. Fistulele nazo-sinuso- cutanate apar doar la cei care au urmat tratament radioterapic C. Tratamentul chimioterapic creste riscul de osteoradionecroză Când pacientul a fost iradiat în antecedente Teste grile de evaluare 149 D. Tromboza venoasă profundă este o complicatie directă a chirugiei bazei de craniu E. Lezarea directă a hipotalamusului este una din cauzele majore de deces în chirurgia endoscopică a bazei craniului, iar decesul apare la circa 1-3 zile postoperator RĂSPUNSURI E >np>pa om ooxoaaov= >>>>>> momm m >>>>p>>>>>>> vom ooommm»ooo om moo m 9o po> e m Pmm mmm pooooonoopopopononpopomaeomoooo >»a>>0> evovm Teste grile de evaluare 150 32 A.B,C a 33. CDE Bibliografie 34. ACE 35. B,C 36. A.C, E 4. Batra, P. S., Kanowtz, S.J, & Ca, M. J. (2008). Clic uty of 37. C.D.E Inteoperatvo volume ‘compited tomography scanner fo. endoscope 2 DE repaa na hu bose posers. Arena orale Firea. ABC 2. Bolzoni Villaret, A., Battaglia, P.. Tschabitscher, M., Mattavelli, D., Tumi- 40.A.B Zanoni, M., Castelnuovo, P., & Nicolai, P. (2014) A 3-dimensional 41. A,B,C transnasal endoscopic journey through the paranasal sinuses and adjacent 42. BE ‘hut base: A practical and surgery-orentes perspective. Newosurgory. 10 43 A’B.D ‘Supa 1, 1620. do101227INEU.0000000000000172, 24 ABE 3. Enatsu, K, Takasaki, K, Kase, KL, Jinnouchi, S., Kumagami, H. AB, ‘Nakamura, T., & Takahashi, H. (2008). Surgical anatomy of the sphenoid 45. A.C.D sinus on the CT using multiplanar reconstruction technique. 46. A.B,C ad and Neck Surgery, 198(2) 182-186. 47. A.C.D 4. Gibson | (2006). Advanced manufacturing technology for medical 28 AB Rovers sofware conversion and. rapid tebe prototyping. John Wiey & Sons. . B,C, 5. oan, AS, (2007). Sul base: Anatomy. 50. A,B, D 6. Lemke, B. N., & Lucarelli, M. J. (2012). Anatomy of the ocular anexa, orbit, SLAB {and related facalsructres n Smeh and nes’s opthoin pestis and 52 B.C.D reconstructive surgery (pp. 338) Springer. 53. ABD 7. Leong, J.-L, Bata, P.S. & Clara, M. J. (2006). CT-MR image fusion for 7 7 the management of skull base lesions. Otolaryngology-Head and Neck 54.B,C,E Surgery, 134(5), 868-876. §5.C,D 8. Lund, V. J., Stammberger, M., Nicolai, P., Castelnuovo, P., Beal, T., 56. A.B, E Beham, A – European Rhinologe Secely Advisory Board on Endoscapie BE “Techniques inthe Managenani of Noso,Paransal Sinus and Sul Base 88. A’C.D.E ‘Tumour. (2010) European postion pape on encoscapc management of co tuncus of the nota, paranacal erises and sku base. Rhinol Bee. Supplement, (2), 9. Marquez. 5., Tessema, 8. Clement, P. A, & Schaefer, S. D. (2008). Development of the ethmold sinus and exramural_ mation: The ‘anatomical basis ofthis paranasal sinus. The Anatomical Record, 291(11), 1635-1663. 10. Stamm, A. (2011), Transnasal endoscopic skull base and bran surgery: Tips and pears. Thieme. 11. Stucker,F J,De Souza, C., Kenyon, G. S., Lian, S. Daf, W., & Schick, B, (2008), Rhinology and fecia plastic surgery. Springer. 12 Uni, B., Bademci, G., Bigll, Y. K, Balay, F., & Ava, E. (2006). Risky anatomic variations of sphenoi sinus for surgery. Surpcal and Radiologic Anatomy, 26(2). 195-201