Teodorescu.laviniu.marian@gmail.com 83 Kinetologie Sbenghe Tudor Text

****«aiwiUUM—>w II»* – TUDOR SBENGHE KINETOLOQIE profilactica, terapeutică și de recuperare IMf I EDITURA MEDICALĂ, București, 19B7 2| Testarea clinică musculoarticulară Cyunoașterea gradului de mișcare a unei articulații sau a va­ lorii forței unui mușchi de a executa mișcarea unui segment este ab­ solut necesară pentru a putea stabili un diagnostic funcțional în cadrul bolilor care afectează aparatul locomotor. Uneori, deficitul funcțional al acestui aparat este ușor vizibil și fără a examina bolnavul, altă data el poate fi pus în evidență doar printr-un examen atent, fiind mascat de gestici compensatorii. Pe de altă parte, sînt necesare o standardizare și o cuantificare a modalității de apreciere a gradului de disfuncționalitate și a forței de mișcare a unui segment, pentru a putea fi urmărite secven­ țial, în evoluție, de același examinator sau de examinatori diferiți. Dar nu numai pentru diagnostic este necesară o astfel de apreciere, ci și pentru kinetoterapeut, care își alcătuiește programul de lucru pornind de la cu­ noașterea foarte precisă a gradului de disfuncționalitate mioartrokineticâ. Cunoașterea exactă a amplitudinilor de mișcare articulară este necesară și In medicina omului sănătos, pentru diversele studii de ergo­ nomie. Mărimea sau cursa unei manete, forța de rezistență a unui pe­ dalier, înălțimea scaunelor sau a treptelor unei scări, locul de plasare și dimensiunea unor pîrghii sau roți etc. -— toate acestea se bazează pe analiza amplitudinii de mișcare a articulațiilor corpului, ca și pe forța care se poate dezvolta în cadrul unei mișcări. Testarea clinică musculoarticulară va reprezenta, așadar, modali­ tatea prin care se va aprecia, calitativ și cantitativ, capacitatea de „miș­ care” a sistemului mioarticular. Pentru ca această apreciere să fie re- productibilă, s-a ajuns la o standardizare a examenului articular și muscular, absolut obligatorie pentru a se putea interpreta de diferiți examinatori, în consens și în orice moment, starea funcțională mioar- ticularâ a unui bolnav. Desigur că această testare clinică, deși se ex­ primă cifric, cuantificat, are un oarecare grad de aproximație, deoarece intervine atît subiectivismul testatorului, cît și capacitatea de înțelegere și colaborare a pacientului. Tehnica prin care este analizat gradul de mobilitate articulară poartă numele de „bilanț articular” sau „testing articular”, iar anali­ zarea forței diverselor grupe musculare este denumită „bilanț muscu­ lar” sau „testing muscular”. Aceste bilanțuri clinice sînt analitice, deoarece ele cercetează fie­ care articulație, mușchi și mișcare în parte. Clinica pune însă la dispo­ ziție și posibilitatea unor aprecieri globale bazate pe gestica și activitatea vieții obișnuite sau, eventual, pe gestica din timpul desfășurării anu­ mitor munci. Aceste „bilanțuri globale” sau „bilanțuri sintetice” sînt tot mai apreciate în ultima vreme, fiind de mare utilitate în special la pa­ cienții cu incapacități funcționale importante, pentru alcătuirea obiec­ tivelor de etapă ale programelor de recuperare funcțională. 28 2.1. Bilanțul articular în sens strict, bilanțul articular reprezintă măsurarea amplitudi­ nilor de mișcare în aritculații, pe toate direcțiile de mișcare. In sens- mai larg, odată cu executarea acestor măsurători se fac și alte aprecieri asupra respectivei articulații (mișcări anormale, temperatură crescută, creșterea de volum etc), observații la care se va adăuga examenul ra­ diologie, în acest capitol ne vom ocupa doaT de măsurarea mișcărilor articulare, și nu de examenul articular complet. 2.1.1. Generalități Fără a necesita o îndemînare deosebită, totuși executarea corectă a măsurătorilor cere o oarecare experiență, care se capătă după testări Tepetate și se referă la aprecierea limitei maxime reale a unei mișcări — mai ales la persoanele necooperante sau care prezintă dureri la mo­ bilizare —, la aproximarea unghiului articular cînd măsurarea se face fără goniometru sau la corecta așezare a goniometrului, cînd se recurge la el. Acuratețea măsurătorilor este în funcție și de obiectivul lor. Pen­ tru orientarea unui examen clinic general se pot admite variații de 8— 10°, iar pentru unele mișcări, chiar mai mult. în cazul testărilor pentru alcătuirea unui program de kinetoterapie în vederea recuperării unui deficit funcțional este nevoie de mai multă precizie, erorile nedepășind 5—6°. Dacă este vorba de măsurători utilizate în cadrul unor studii și cercetări, nu se admit erori peste 3° (M. Moore). 2.1.1.1. Modalități de măsurare a amplitudinii de mișcare Există cîteva posibilități de apreciere a unghiului maxim al unei mișcări : • Prin evaluare directă, subiectivă, „din ochi”. Se trasează un imaginar unghi drept (90°) și bisectoarea lui (45°) ; se apreciază unghiul făcut de această bisectoare cu una din laturi (135°) și se evaluează, față de aceste linii virtuale, poziția segmentului care se mișcă. • Prin măsurarea unghiului de mișcare cu un goniometru — unul din multele tipuri existente (fig. 2—1). în general, nu este impor­ tant cu care dintre ele se lucrează, dar se recomandă ca în cadrul unui colectiv toți membrii lui să utilizeze același tip de goniometru, pentru a evita unele diferențe de citire. întreg capitolul despre bilanțul articular va trata măsurătorile fă­ cute cu goniometrul. • Prin măsurarea distanței dintre două puncte notate pe cele două segmente care alcătuiesc unghiul de mișcare. Compararea în timp a 29 acestei distanțe dă valoarea modificării amplitudinii de mișcare. Se poate calcula și valoarea unghiului prin cosinusul său (fig. 2—2). • Prin măsurători cu ajutorul pendulului (firului cu plumb). Po­ ziția pendulului fixează verticalitatea, iar unghiul măsurat semnifică deplasarea maximă a segmentului de la verticalitate. Subiectul testat Fig. 2-2 Fig. 2-1 Fig. 2-3 sc află în ortostatism, iar măsurătorile cu acest sistem nu pot fi desi­ gur posibile pentru toate articulațiile și toate tipurile de mișcări. Există și goniometre încorporate în circuite electronice, cu care se pot măsura unghiuri în mișcare în cazul studiilor telemetrice. • Executarea a două radiografii la nivelul excursiilor maxime ale unei mișcări permite, de asemenea, măsurarea amplitudinii acestei mișcări. 2.1.1.2. Sisteme de înregistrare a amplitudinii de mișcare Exprimarea cifrică a unghiului măsurat a creat mult timp unele ne­ înțelegeri. Ce unghi măsurăm ? Care este poziția de 0° și la ce valori ale cercului considerăm limita unei mișcări ? De la ce valoare a arcului de cerc considerăm că începe mișcarea ? Așa, spre exemplu, arcul flexiei cotului după unii progresează spre 0° (pleacă de la 180°), iar pentru alții invers, în acest ultim ‘caz extensia fiind considerată limita de 180°. Dar pozițiile de plecare (pozițiile de 0°) sînt considerate ‘diferit. Spre exem­ plu, pentru mișcarea genunchiului există trei sisteme de exprimare nu­ merică a unghiului, deoarece există trei poziții de pornire, așa cum se vede în fig. 2—3. S-a utilizat și exprimarea numerică de peste 180°, considerîndu-se măsurătoarea pe Palorile unui cerc complet (360°). Astfel, extensia mem­ brului superior va avea în acest caz valoarea ide 225—230° (0° fiind po­ ziția cu ‘brațul ridicat la zenit). Aceste exprimări diferite creau mari confuzii cînd era vorba să se înregistreze restricțiile de mobilitate. Cifrele înscrise în fișele de testare nu mai puteau fi comparate. Deși nu există vreo standardizare hotărîtă de vreun forum inter­ național sau național, prin consens liber acceptat se utilizează de către marea majoritate a autorilor sistemul de exprimare numerică a mișcării bazat pe principiul „0—180°”. Poziția de 0° este cea a corpului în orto- statism, cu brațele pe Ungă corp, palmele înainte, piciorul făcînd un unghi de 90° cu gamba. Orice mișcare pornește de la 0° spre 180°, valoare ce nu poate fi depășită de tipul respectiv de mișcare. 2.1.1.3. înregistrarea valorilor goniometrice Pentru necesitățile clinice curente este suficientă înregistrarea cifrică a unghiurilor articulare măsurate. Această înregistrare se face în diverse sisteme de tablouri sau tabele, de obicei grupînd două cîte două valorile mișcărilor opuse (flexie — extensie ; abducție — addue- ție etc), eventual alături de valorile standard (normale). în aceste .tabele se poate înregistra, tot cifric, evoluția ulterioară a unghiurilor de mișcare. Orice testator poate imagina diferite sisteme de astfel de ‘tablouri sau tabele. Jff, Fig. 2-4 — înregistrarea mobilității articulației coxofemu- rale. o — flexie cu genunchiul extins ; b — flexie cu genunchiul flectat ; c — extensie ; d — abducție. Au fost propuse și sisteme grafice de înregistrare, care urmăresc fie vizualizarea mai imaginativă a capacității de mișcare a unei articulații, fie sinteza grafică a acestei capacități, fie ușurința de urmărire în timp a evoluției unei mișcări. Redăm, spre exemplu, în fig. 2—4, schemele utili­ zate în Institutul de Medicină ‘Fizică si Recuperare din New York. 31 acestei distanțe dă valoarea modificării amplitudinii de mișcare. Se poate calcula și valoarea unghiului prin cosinusul său (fig. 2—2). • Prin măsurători cu ajutorul pendulului (firului cu plumb). Po­ ziția pendulului fixează verticalitatea, iar unghiul măsurat semnifica deplasarea maximă a segmentului de la verticalitate. Subiectul testat Fig. 2-1 Fig. 2-3 se află în ortostatism, iar măsurătorile cu acest sistem nu pot fi desi­ gur posibile pentru toate articulațiile și toate tipurile de mișcări. Există și goniometre încorporate în circuite electronice, cu care se pot măsura unghiuri în mișcare în cazul studiilor telemetrice. • Executarea a două radiografii la nivelul excursiilor maxime ale unei mișcări permite, de asemenea, măsurarea amplitudinii acestei mișcări. 21.1.2. Sisteme de înregistrare a amplitudinii de mișcare Exprimarea cifrică a unghiului măsurat a creat mult timp unele ne­ înțelegeri. Ce unghi măsurăm ? Care este poziția de 0° și la ce valori ale cercului considerăm limita unei mișcări ? De la ce valoare a arcului de cerc considerăm că începe mișcarea ? Așa, spre exemplu, arcul flexiei cotului după unii progresează spre 0° (pleacă de Ha 180°), iar pentru alții invers, în acest ultim ‘caz extensia fiind considerată limita de 180°. Dar pozițiile de plecare (pozițiile de 0°) sînt considerate diferit. Spre exem­ plu, pentru mișcarea genunchiului există trei sisteme de exprimare nu­ merică a unghiului, deoarece există trei poziții de pornire, așa cum se vede în fig. 2—3. 30 S-a utilizat și exprimarea numerică de peste 180°, considerîndu-se- măsurătoarea pe (valorile unui cerc complet (360°). Astfel, extensia mem­ brului superior va avea în acest caz valoarea ide 225—230° (0° fiind po­ ziția cu brațul ridicat la zenit). Aceste exprimări diferite creau mari confuzii cînd era vorba să se înregistreze restricțiile de mobilitate. Cifrele înscrise în fișele de testare nu mai puteau fi comparate. Deși nu există vreo standardizare hotărită de vreun forum inter­ național sau național, prin consens liber acceptat se utilizează de către marea majoritate a autorilor sistemul de exprimare numerică a mișcării bazat pe principiul „0—180°”. Poziția de 0° este cea a corpului în orto- statism, cu brațele pe lîngă corp, palmele înainte, piciorul făcînd un unghi de 90° cu gamba. Orice mișcare pornește de la 0° spre 180°, valoare ce nu poate fi depășită de tipul respectiv de mișcare. 2.1.1.3. Înregistrarea valorilor goniometrice Pentru necesitățile clinice curente este suficientă înregistrarea cifrică a unghiurilor articulare măsurate. Această înregistrare se face în diverse sisteme de tablouri sau tabele, de obicei grupînd două cîte două valorile mișcărilor opuse (flexie — extensie ; abducție — adduc- ție etc.)j eventual alături de valorile standard (normale). în aceste .tabele se poate înregistra, tot cifric, evoluția ulterioară a unghiurilor de mișcare. Orice testator poate imagina diferite sisteme de astfel de ‘tablouri sau tabele. . va &’ Fig. 2-4 — înregistrarea mobilității articulației coxofemu- rale. a — flexie cu genunchiul extins ; b — flexie cu genunchiul flectat ; c — extensie ; d — abducție. Au fost propuse și sisteme grafice de înregistrare, care urmăresc fie vizualizarea mai imaginativă a capacității de mișcare a unei articulații, fie sinteza grafică a acestei capacități, fie ușurința de urmărire în timp a evoluției unei mișcări. Redăm, spre exemplu, în fig. 2—4, schemele utili­ zate în Institutul de Medicină ‘Fizică și Recuperare din New York. 31 Ch. Rocher propune o interesantă diagramă, care integrează tota­ litatea mișcărilor normale sau patologice ale unei articulații ffig. 2—5). Cercurile concentrice indică amplitudini de mișcare de la 6, 10, 20, 30, 50, 70, 90, 110, 130, 1150 la ‘180°. Acestea sînt tăiate de raze care reali­ zează^ in 10 în 10° segmente de cerc simetrice spre dreapta și spre stînga Fig. 2-5 verticalei. Pe această diagrama sînt reprezentate toate mișcările : flexia în sus, extensia în jos (aceasta, nedepășind vreodată 90°, are cercuri doar pînă la această valoare), abducția pe linia orizontală spre dreapta, adduc- ția pe aceeași linie, dar spre stînga. Pentru rotații sau pronosupinații se utilizează razele care delimitează unghiuri de 10° (înscrise pe cercul exterior), rotația externă și supinația fiind notate spre dretpta, iar ro­ tația internă și pronația spre stînga. în tfig. 2—6 este reprezentată dia­ grama mișcării articulației pumnului în care : flexia (F) — 80° ; exten­ sia (E) — 80° ; adducția (Ai) «=• 40° ; abducția (A2) — 15° ; pronația 100° 0- 30° 30- 90° 0— 30° 30- 60° 60- 90° Coeficientul 0,4 0,2 0.1 0,3 0,2 0,1 0,1 0,4 0,6 0,9 0,4 0,4 0,2 0,4 0,2 0,1 3 — Klnctologle profilactică, terapeutică și de recuperare — cd. 239 33 TABELUL 2-1 (continuare) Articulația Pumn S Șold Genunchi Gleznă Mișcarea Flexie Extensie Abducțic Adducție Flexie Abducțic Rotație externă Adducție Extensie Rotație internă Flexie Flexie dorsală Flexie plantară Sectorul de mițearc 0- 30° 30- 75° >73° 0- 30° 30- 80° >80° Indiferent de sector 0- 15° 45- 90° 90-150° 0— 15°’ 15- 30° 30- 60° 0- 30° 30- 80° Indiferent de sector 0— -Io” 45— 90° 90-160° 0- 20″ 20— 40° 0- 20° 20- 70° Coeficientul 0,7 0,4 0,2 0,9 0,5 0.1 0,2 0,6 0,4 0.1 0,6 0,1 0,1 . ii °.3 0,1 0,2 0,9 0,7 0,4 2 0,5 2 0,2 Pentru a afla coeficientul funcțional de mobilitate, se înmulțește cifra găsită la goniometrie cu coeficientul respectiv al sectorului de miș­ care articulară. Exemplu: flexia unui șold este de 50° (pornind de la poziția 0°) — coeficientul funcțional va fi : 50X0,6 = 30 ; un alt șold, cu jlexum de 35°, are o flexie (de la acest nivel în sus) tot de 50° — coeficientul funcțional va fi : 50X0,4 = 20, ceea ce înseamnă că acest șold, comparativ cu primul, are un deficit funcțional de 33%. 2.1.1.5. Probleme de nomenclatură Deoarece” bilanțul articular utilizează o serie de termeni de anato­ mie, este normal să apară și in acest domeniu sinonimii, acești termeni fiind preluați fie din nomenclatura franceză, fie din cea anglo-saxonă. Există ‘și diferențe de conținut, care nu au fost încă rezolvate unitar. Majoritatea autorilor preferă denumirile clasice de „flexie-extensie” și „abducție-adducție”. Utilizarea altor denumiri sinonime pentru unele 34 situații particulare ar trebui să dispară, pentru a nu face loc confuziilor. Astfel, „anteducția (antepulsia)” și „retroducția (retropulsia)” membru­ lui superior trebuie să fie înlocuite definitiv cu „flexia” și, respectiv, „extensia” brațului. Cei doi termeni rămîn valabili doar cînd ne referim la proiecțiile anterioară și posterioară ale umărului. Pentru a desemna înclinarea radială și înclinarea ulnară, trebuie să rămînă de asemenea în uz termenii „abducția” și, respectiv, „adducția” mîinii. Flexia plantară devine „extensia” piciorului, iar flexia dorsală rămîne „flexia” piciorului. Mișcările de rotație în raport de direcție, față de axa de rotație, pot fi „interne (mediale)” și „externe (laterale)”. Deoarece la noi în țară termenii „rotație internă” și „rotație externă” sînt de mult intrați in uz, vom rămîne la ei. Poziția corpului sau a segmentelor pentru executarea măsurători­ lor ridică de asemenea unele probleme de nomenclatură, dar și de con­ ținut. Ceva mai înainte s-a arătat care este poziția anatomică a corpului, considerată de unii ca „poziție zero”, sau „poziție de start”, iar de alții ca „poziție neutră”. Acești termeni de fapt nu sînt absolut sinonimi, puțind crea și unele confuzii. Calculul unghiurilor unei mișcări pleacă de la 0 spre 180°, corpul și segmentele corpului trebuind să fie poziționate ca în poziția anatomică (în ortostatism — tălpile pe sol, membrele supe­ rioare pe lingă corp, cu palmele în supinație), cu excepția măsurătorii pro- nosupinației, cînd nu se pleacă de la poziția anatomică a mîinii, ci de la poziția de „indiferență” a mîinii (intermediară între pronație și supinație). Totuși, cînd facem măsurătorile propriu-zise nu putem poziționa întot­ deauna pacientul în poziția anatomică, fiind foarte incomod sau chiar imposibil de determinat unele mișcări. Astfel, este ușor de înțeles că din ortostatism nu o să putem în nici un fel măsura flexia piciorului, iar pentru aprecierea valorii mișcărilor șoldului vom întâmpina mari difi­ cultăți. Respectînd principiul poziției de bază, vom așeza pacientul și seg­ mentele în diverse poziții, care să înlesnească o mișcare sau alta, ca și măsurarea lor. Pentru a măsura flexia piciorului, trebuie să-1 poziționăm la 90°, în această situație pacientul Btînd fie culcat, fie pe scaun, cu piciorul ridicat de la sol. Aceste poziții, care respectă pentru segmentul respectiv poziția anatomică, adică „poziția zero” în raport cu corpul, dar care sînt în așa fel alese, încît să permită o manipulare mai ușoară a goniome- trului, poartă denumirea de „poziții de start preferențiale” sau, pe scurt, „poziții preferențiate”. Dintr-un punct de vedere, sînt deci sinonime cu noțiunile de „poziție zero”, „poziție neutră” sau „poziție de start”. în cadrul bilanțului vor mai apărea probleme de nomenclatură, cînd va fi vorba de denumirea planurilor de mișcare și, bineînțeles, cînd ne vom referi la denumirea structurilor anatomice (mușchi, oase etc). Pe cit posibil se vor indica, în paranteze, și denumirile echivalente din di­ versele nomenclaturi. 35 2.1.1.6. Reguli generale ale tehnicii bilanțului articular • Subiectul de testat trebuie să fie relaxat, așezat confortabil, să fie instruit asupra manevrelor care vor urma. Starea de contractură, teama etc. limitează amplitudinile de mișcare pasivă, iar necooperarea, pe cele* de mișcare activă. • Segmentul de testat trebuie corect așezat pentru obținerea pos­ turii 0°, dar și într-o poziție preferențiată pentru desfășurarea mișcării și aplicarea goniometrului. Aceste poziții vor fi specificate pentru fiecare mișcare în parte. • Goniometrul va fi aplicat întotdeauna pe partea laterală a arti­ culației, cu cîteva excepții (de exemplu, măsurarea supinației). • Brațele goniometrului trebuie poziționate în paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care formează articulația și a căror proiec­ ție corespunde cel mai bine axelor de mișcare articulară. • Goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat ușor, pentru a nu împiedica mișcarea. • Amplitudinile mișcărilor articulare în direcții opuse (de exemplu, flexie-extensie) se vor măsura fiecare în parte, apoi se va nota și suma lor, care reprezintă gradul de mișcare a unei articulații într-un anumit plan. • Gradul de mișcare (mobilitate) a unei articulații este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat al acelei mișcări, dar numai dacă s-a plecat de la poziția zero. în cazuri patologice, scăzînd din valoarea acestui unghi valoarea unghiului de la care pornește mișcarea, obținem gradul de mobilitate a acelei articulații. • Genunchiul și cotul nu au mișcare de extensie, deoarece poziția de extensie maximă a lor este considerată poziție zero. Se măsoară însă deficitul de extensie, care, scăzut din unghiul maxim de flexie realizat, ne dă gradul de mobilitate (deci de flexie) a cotului sau genunchiului. • Mobilitatea coloanei nu poate fi măsurată decît cu goniometre de construcție specială. Mobilitatea degetelor necesită goniometre mai mici și cu unele adaptări. 2.1.2. Testarea articulației umărului Umărul este o regiune anatomică structurată pentru a realiza o mare mobilitate, în toate direcțiile, orientînd în acest fel mîna în cea mai convenabilă poziție de lucru. Umărul își datorește această mobilitate celor 5 articulații (3 adevărate și 2 false), care permit 3 grade de liber­ tate — mișcare în 3 planuri sau pe 3 axe —, la care se adaugă și combi­ narea lor în cadrul circumducției. Articulațiile adevărate sînt : scapulohumerala, acromioclaviculara și sternocostoclaviculara, iar articulațiile false : scapulotoracica și planul de alunecare subdeltoidian (bursa seroasă subacromiodeltoidiană). a) Articulația scapulohumerala — o enartroză — este formată de capul humeral și cavitatea glenoidă, înconjurată de bureletul glenoidian care-i mărește capacitatea. Membrul superior lucrând din poziția „atîr- 36 nat”, articulația are rol de susținere antigravitațională, motiv pentru care capsula articulară este întărită de ligamentele : — coracohumeral (ligamentul suspensor al capului numeral), în partea superioară, întărit la rindul lui de tendonul lungii porțiuni a bicepsului — este un ligament foarte puternic ; — glenohumeral — de fapt 3 fascicule ligamentare, anterioare, mai laxe (cu excepția celui inferior), care au rolul de a menține capul humeral în glenă. De asemenea, in exterior capsula este întărită prin fuzionarea cu tendoanele subscapularului, supraspinosului și micului rotund. Toate mișcările sint posibile în articulația scapulohumerală. b) Articulația aeromioclaviculară — o artrodie întărită de ligamen­ tul trapezoid și cel conoid, care blochează mișcările claviculei în timpul mobilizării umărului — contribuie la mișcările de abducție, flexie si extensie, neavind rol în cele de rotație. c) Articulația stemoccstoclaviculară — articulație de tip diartroză, avînd 4 ligamente intrinsece do întărire și unul extrinsec (ligament costo- clavicular), puternic, care reprezintă axul mișcării articulației — contri­ buie la mișcările de abducție și flexie. De fapt, ultimele două articulații sint funcțional strîns legate de articulația scapulotoracică, care își va reduce mult contribuția la mobili­ zarea brațului în leziunile (cu anchiloză) ale celor două articulații. d) Articulația scapulotoracică este o falsă articulație — o sissartroză (articulație fără elemente articulare) —, formată din fața anterioară a scapulei, cu mușchiul subscapular, și fața externă a coastelor, cu mușchii intercostali. între cele două fețe „articulare” se întinde marele dințat (serratus lateralis), delimitînd două spații de alunecare : interseratosub- scapular și interseratotoracic. Mișcarea de basculă a scapulei (maximum 45°) asigură amplitudi­ nile mari de mișcare ale brațului, mai ales în abducția peste 72°, ca și în mișcările de flexie peste 60° sau de extensie. e) Articulația subdeltoidiană este de fapt un plan de alunecare în­ tre fața profundă a deltoidului și manșonul rotatorilor. Bursa de la acest nivel permite alunecarea țesuturilor moi, care în acest fel nu blochează amploarea mișcărilor umărului. Articulațiile sternoclaviculară, aeromioclaviculară și scapulotoracică formează centura scapulară, care contribuie în mod decisiv la marea mo­ bilitate a brațului. Centura scapulară are ea însăși o mișcare în raport cu toracele, rea- lizînd mișcările proprii ale umărului, care sînt : o Mișcări de proiecție anterioară (antepulsic) și posterioară (rotro- pulsie), care realizează deplasări de 10—12 cm (aceste mișcări nu se pot măsura în grade). în această mișcare scapula se translează, îndepărtindu-se sau apropiindu-se de coloana vertebrală, și in același timp basculează cu 40—453. Aceste mișcări ale umărului vor însoți mișcările de flexic-extpnsie ale brațului. • Mișcări de ridicare și coborîre a centurii pe o distanță de 12— 13 cm (3 cm pentru ridicare și 9—10 cm pentru coborîre). Scapula joacă și aici rolul principal, prin deplasare verticală și rotare. 37 Principalele mișcări ale articulației umăru­ lui se realizează de membrul brahial în raport cu toracele, ceea ce în – seamnă că unghiurile făcute de aceste mișcări se vor măsura prin poziția brațului față de trunchi. Șpziția zero, poziția de start, va fi cu membrul superior de-a lungul trunchiului, mina în supinație — palma „privește” înainte. 1. Abducția este mișcarea de ridicare laterală a brațului, pînă ce acesta atinge urechea. Amplitudinea mișcării este de 180°, din care pri­ mele 90° se realizează din articulația scapulohumerală, așa cum se poate demonstra prin manevra Desault de blocare cu mina, de către testator, a virfului omoplatului, împiedieîndu-i astfel bascularea. Abducția se va opri la aproximativ 90° prin izbirea trohiterului de acromion. Următoarele 90° sînt realizate prin : a) bascularea de 60° a seapulei (din articulația scapulotoracică), permisă do rotația axială în articulațiile stcrnocostoclaviculară (30°) și acromioclaviculară (30°) ; b) înclinarea laterală a coloanei dorsolombare (cînd abducția este făcută de un membru) sau prin hiperlordoză lombară (cind se abduc ambele brațe pentru compensarea ușoarei flexii a umărului). Desigur că mișcarea, încă de la începutul ci, este performată de ambele componente. Poziția preferențială de start pentru măsurarea abducției cu gonio- metrul este din ortostatism sau din șezînd pe un taburet, pacientul fiind plasat cu spatele la testator. Se poate utiliza și poziția de decubit ventral sau cea de decubit dorsal. Brațul fix al goniometrului se aliniază pe trunchi pe linia axilară posterioară, iar cel mobil se fixează pe linia me­ diană a feței posterioare a brațului, spre olecran (fig. 2—7). Atenție : • Să se evite înclinarea laterală a trunchiului ! • Să se evite flexia sau extensia umărului ! Să se evite ridicarea centurii scapulare ! 2. Adducția este mișcarea de apropiere a brațului la trunchi, respec­ tiv revenirea spre poziția zero a bra­ țului abdus. Adducția pură din poziția zero este imposibilă, datorită trunchiu­ lui. Se poate măsura o adducție adevă­ rată (apropierea spre linia mediană a unui segment, pornind de la poziția anatomică 0C) numai dacă se combină Fig. 2-1 cu flexia sau extensia brațului. în pri­ mul caz, cu cit flexia va fi mai mare (spre 90-), cu atît se va putea crește adducția. Adducția cu extensie este însă foarte limitată, pentru că însăși extensia este o mișcare de mică amplitudine. Abducția și adducția sînt mișcări care se execută în jurul unei axe antero-posterioare, deci în plan frontal. 3. Flexia — numită și „anteducție”, „antepulsic” sau „proiecție an­ terioară” — se execută de la 0 la 180°, pînă ce brațul ridicat ajunge la 38 Fig. 2-8 verticală, pe lingă ureche. Din aceste 180°, seapulohumerala aduce brațul la orizontală (90°), fiind blocat aici de ligamentele coraco- și glenohume- rale. Următoarele 60° le realizează scapulotoracica, prin bascularea scapu- lei (înlesnită de rotațiile în acromioclaviculară și sternocostoclaviculară) și antepulsia centurii scapulare, iar ultimele 30° sînt date de hiparlordo- zarea lombară. în mișcare, aceste componente se intrică, bineînțeles dacă nu este blocată vreuna dintre ele. Poziția preferabilă de start în goniometrie o constituie decubitul dorsal sau posturile de ortosta- tism și șezînd. Brațul fix al goniometrului se fixează pe trunchi, po linia medioaxilară, spre marele trohan- ter, iar cel mobil, pe linia mediană a feței laterale a brațului, spre condilul lateral, pina spre 150—165°, după care se orientează spre olecran, deoarece hu- merusul se rotează in ax pentru a se flecta în con­ tinuare (fig. 2-»). Atenție : • Să se evite extensia trunchiului ! • Să se evite abducția umărului ! • Să se evite ridicarea umărului ! • Să nu-și schimbe poziția brațul goniometrului fixat la trunchi ! 4. Extensia — denumită și „retroducție”, „retropulsie” sau „proiecție posterioară” — are o amplitudine limitată de ligamentele coraco- și glenohumerale. Mișcarea activă măsoară 50—60’°, iar cea pasivă, cu oare­ care forțare, poate atinge 90° prin accentuarea basculării scapulei spre coloană și a reiropulsiei centurii scapulare. Asocierea unei rotații in­ terne mărește extensia brațului (relaxează ligamentul glenohumeral). De elecție, poziția de start pentru măsurătoare este reprezentată de decubitul ventral, de ortostatism sau de postura șezînd. Plasarea gonio­ metrului este aceeași ca la măsurarea flexiei. Atenție : • Să se evite flexia anterioară a trunchiului (din pozițiile de ortostatism sau șezînd) ! • Să se evite abducția umărului ! • Să nu se schimbe poziția palmei, care trebuie să „privească” mereu înainte ! • Măsurătoarea putîndu-se face cu cotul flectat sau nu, remă- surătorile trebuie făcute în același fel ! Mișcările de flexie și extensie se fac pe axa transversală, în plan sagital. 5. Rotația internă sau rotația medială realizează 90—95° de ampli­ tudine maximă. Antepulsia centurii scapulare contribuie mult la miș­ carea de rotație internă. Poziția preferabilă de start este decubitul dorsal, la marginea mesei, cu brațul abdus la 90° (se sprijină po masă) și cotul (în afara mesei) flectat la 90°. Palma „privește” corpul (se abate de la poziția clasică). Brațul fix al goniometrului se plasează orizontal (paralel cu podeaua), fixat de olecran ; brațul mobil, pe linia mediană a feței posterioare a an- 39 tebrațului, între procesele stiloide. Mișcarea de rotație se realizează prin orientarea antebrațului spre planul mesei si sub acest plan, dacă este posibil (fig. 2—9). Atenție : • Se vor evita schimbările de poziție ale umărului, mai ales căderea lui pe planul mesei (retropulsie), motiv pentru care se asază sub umăr o pernă mică ! • Abducția brațului trebuie să fie bine fixată la 90° ! Fig. 2-9 6. Rotația externă sau rotația laterală realizează 80—90° de ampli­ tudine maximă, din care 60—65° din scapulohumerală, iar 29—25° prin retropulsia scapulotoracică. Măsurarea se face din aceeași poziție și prin aceeași plasare a goniometrului ca la rotația intrenă, dar antebrațul este orientat cranial, și nu caudal (vezi fig. 2—9). Unii autori (Kapandji, Caii- liet) nu utilizează aceste poziții pen­ tru aprecierea rotațiilor, făcînd mă­ surarea din ortostatism sau șezînd, cu cotul la trunchi și flectat la 90°, cu mina în poziție intermediară : se rotează antebrațul în spatele corpu­ lui, cît mai sus posibil (rotație in­ ternă), sau în afară (rotație externă). Goniometria propriu-zisă pentru evaluarea rotației interne în acest sistem este mai dificilă. Uneori, apreciem valoarea acestei mișcări prccizînd pînă unde poate ajunge policele (la coccis — lombara a 5-a… dorsala a 12-a etc). Rotația externă se poate măsura mai ușor plasînd brațul fix al goniometrului paralel cu dușumeaua, iar pe cel mobil, pe antebraț, și anume pe fața posteri- oară (goniometrul se mișcă în plan orizontal). Mișcările de rotație se pot apre­ cia și din alte poziții ale brațului detft în abducția de 90° sau la 0°. Din flexia de 90 sau 180° rotația internă va fi de 135°, iar cea externă de 0°. în general, aceste poziții de start nu se utilizează. Mișcările” de rotație se execută în jurul axului vertical, fiind rotații longitudinale ale brațului. Această precizare este necesară, deoarece pe axul vertical membrul superior poate executa din umăr și mișcări in plan orizontal, denumite (discutabil) jlexie și extensie orizontală (fig. 2—10). Alți autori (A. Mosey, C. A. Trombly,’ A. D. Scott) denumesc (mai corect) aceste mișcări adducție și abducție orizontală. Fig. 2~10 — Abducția și adducția ori­ zontală a brațului. i — poziție de referință (de preferat): l> — Qexle orizontală (adducție) ; c — extensie orizontala (abducție). 40 Poziția de start este din ortostatism, în șezînd sau în decubit dor­ sal, cu membrul superior abdus la 90° și palma „privind” înainte. Flexia orizontală aduce membrul pină la 135—140° prin fața toracelui, iar ex­ tensia orizontală îl orientează spre îndărăt la un unghi de 30°, la aceste mișcări contribuind și centura scapulară prin antepulsia sau, respectiv, retropulsia ei. 7. Circumducția este mișcarea complexă pe care articulația umăru­ lui o realizează datorită tuturor celor 3 grade de libertate pe care le aro. Ea descrie un con deformat. Toate mișcările umărului le putem reprezenta pe diagrama Rocher. așa cum s-a arătat mai sus. Poziția corectă de funcțiune în care trebuie să se imobilizeze articu­ lația umărului este în : flexie 45°, abducție 60°, rotație 0°. 2.1.3. Testarea articulației cotului Cotul are un dublu rol : de alungire sau scurtare a „tijei” care poartă organul de prehensiune, pentru punerea acestuia în poziție, precum și de stabilitate în transmiterea presiunilor. Este format din trei articulații : humerocubitală — o trohleartrozâ, cu rol de flexie-extensie a antebrațului ; humeroradială — o condilar- troză ; radiocubitală superioară — care participă la pronosupinație. Considerînd articulația cotului (humerocubitoradială) ca o unitate morfologică, ea este formată de trohleea și condilul numeral, de marea cavitate sigmoidă a cubitusului și cupușoara radială — toate aceste com­ ponente fiind menținute de capsula articulară, care le îmbracă ca un manșon. Pentru asigurarea rolului de stabilitate, capsula este întărită de ligamente : a) ligamentul lateral intern (colateral ulnar), foarte rezistent, com­ pus din 3 fascicule : unul anterior, altul mijlociu (ligamentul entorsei sau ligamentul Poirier) și un altul posterior {ligamentul Bardinet) ; b) ligamentul lateral extern (colateral radial), care are de asemenea 3 fascicule (anterior, mijlociu și posterior). Oricare ar fi poziția articulației, 2 fascicule din 3 vor fi în tensiune. Cotul este o articulație cu un singur grad de libertate (flexie-ex­ tensie), pe o axă ce trece transversal prin cot. Mișcarea este dirijată de geometria capetelor osoase, ceea ce determină devieri ale axului de miș­ care ‘pe parcursul întregii curse a antebrațului. Urmînd trohleea hume- rală, cubitusul execută în timpul flexiei și o rotație axială de 5° înăuntru. Poziția de zero, de start, este cea cu cotul în extensie totală, mem­ brul brahial fiind pe lingă corp și palma „privind” înainte. Axele me­ diane longitudinale ale brațului și antebrațului fac un unghi de 170°, deschis spre lateral (spre marginea radială) •— cubitus valgus „fiziolo­ gic”, mai accentuat la femei și copii. Dacă pronăm mîna din poziția ana­ tomică, acest unghi dispare. 1. Flexia pornește de la 0°, atingând 145—160° (prima cifră pentru flexia activă, cea de-a doua pentru flexia pasivă). Poziția de preferat pentru măsurătoare este din decubit dorsal sau din ortostatism. Brațul fix al goniometrului se plasează pe linia mediană 41 a feței externe a brațului, orientat spre acromion, iar cel mobil, pe linia mediană a feței radiale a antebrațului, spre stiloidă. 2. Extensia reprezintă reîntoarcerea antebrațului la poziția 0. Din poziție anatomică, cotul nu are extensie decît în cazuri speciale de hiper- laxitate, cind se poate realiza o hiperextensie de ă—10°, mai ales la femei si copt*. Extensia este blocată de ciocul olecranului în foseta olecraniană și de fasciculele anterioare ale ligamentelor. Poziția corectă de funcțiune în care se imobilizează cotul este în flexie de 90—100°, cu mina în semipronație i(ca atunci cind scriem). 2.1.4. Testarea articulațiilor radiocubitale Această testare, denumită și „testarea antebrațului”, se referă la aprecierea mișcării de pronosupinație, mișcare de rotație a antebrațului în jurul axei sale longitudinale. Mișcarea este realizată, de fapt, de radius în jurul cubitusului prin articulațiile radiocubitale superioară și inferioară, care sînt articulații trohoide, cu un singur ax de mișcare. în supinație, cele două oase Sînt în același plan — radiusul lateral de cubitus. în pronație, radiusul încru­ cișează anterior cubitusul, în așa fel, Încît epifiza distală radială ajunge median față de cea cubitală. Această mișcare este posibilă și datorită membranei interosoase, ale cărei fibre încrucișate se întind în supinație și se relaxează în pronație. Mișcarea de pronosupinație are un mare rol în funcția mîinii, în orientarea acesteia ; de asemenea, are rol în funcția cotului, deoarece, așa cum arată Kapandji, supinația „economisește” flexia cotului .— spre exemplu cînd trebuie să ducem mîna la gură. 1. Pronația — mișcarea de orientare a palmei în jos — progresează de la 0 la 90°. Poziția de elecție este din ortostatism sau din șezlnd, cu cotul la 90° fixat la trunchi și mîna cu policele în sus. Brațul fix al goniometrului se așază pe fața dorsală a pumnului, paralel cu humerusul. Brațul mobil se plasează, după executarea mișcării de pronație, de-a lungul stiloidelor. Există și o altă metodă, alternativă, preferată de unii (C. A. Trombly, A. D. Scott) ca fiind mai simplă : din poziție intermediară se ține strins în mînă un creion, care depășește mult, în sus, pumnul. Brațul fix al goniometrului se orientează perpendicular pe podea (goniometrul spri­ jinit de al treilea metacarpian). Rotarea pumnului în pronație va duce creionul în poziția orizontală, măsurîndu-se cu brațul mobil al goniome­ trului unghiul realizat. Atenție : • Să nu se permită vreo abdueție sau rotație a umărului ! • Să nu se îndepărteze cotul de trunchi ! • Goniometrul să rămînă imediat proxrmal față de oasele carpu­ lui ! *c ^ se ^i*0 flexia laterală a trunchiului spre partea opusă ! 3 • LlgaiilcnLu] cervical posterior • Apofizclc spinoase ale vertebrelor D4-D10 • Ugamenlul supra- spinos dorsal • Apofizelc spinoase ale vertebrelor c,-n4 • Ligamentul cervical posterior • F?ța externă a pri­ melor 8 — 9 coaste • Aponevroza m. in- tercostali • Apofizcle transversc ale vertebrelor d-c4 • Treimea externă a claviculei • Acromionul (virf și marginea externă) • Spina scapnlei (mar­ ginea poslero-infe- rioară) • Cele 2/3 interne ale fosei supraspinale • Acromionul (margi­ nea internă) • Spina omoplatului • Treimea internă a spiiiei scapulei • Marginea internă a scapnlei (de la spină la vlrf) • Fat,a anterioară a întregii margini spi­ nale a omoplatului • UnghlDl supero-in- tern scapnlar (mar- 1 ginea posterioară) • .,V”-nl delloidian pe fata supcro-cxlcină a humerusului • Trohilerul (fațeta su­ perioară) • Idem • Idem • N. romboizilor (N. mic scapulodorsal) (rrui. din C,, Cs) • N. marelui dințat (din C„ C„ C,) • N. angularului și rom- bolzllOf (râd. Cj, Ct) • N. circumflex (râd. C8I C.) • N. suprascapular (răd. Cs) • Adductor al omoplat ului • Rect cază brațul • Abducția brațului • Hidicălor al umărului • llcctcază brațul • Abductor al brațului • Coboară umărul • Adductor al omoplatului • Bascularea axilară a scapu­ lci • Adductori ai omoplatului • Coboară umărul • Rotator In sus și abductor al omoplatului • Ridicător al omoplatului • Abductor al brațului (In special fasciculul mijlociu) • l’lexor al brațului (In spe­ cial fasciculul anterior) • IvxUnsor ui brațului (In special fasciculul posterior) • Abductor al brațului (pe tot parcursul* nu doar inițial) TABELUL 2-IX (continuurt) 1 îs, Latiaunws dorsi (\hink- dorsal) 16. Teres maior (Marele rotund) 17. Pectoralul mare (fasciculul superior sau cluvicular ; fasci­ culul inferior sau sternal) li. Subscapularul 19. Coracubrahialul 20. Teres minor (Micul rotund) 21. Infraspinosul (Subspinosul) H. Bicepsul brahial 2 • Apofizele spinoase ale vertebrelor D,_DM, i-j-i-s și sacri’Ic • Ultimele 1 coaste • Creasta lllacă • Unghiul inferior scapular (fața pos- t cri oară) • Treimea internă a claviculei • Fața anterioară a sternului • Cartilajul Primelor 6—7 coaste • Fosa subscapulară • Apofi/a coracoidă • Cele 2/3 superioare ale fetei Posterioare a marginii axllare seapulare • Fosfl subspinoasă • Coracoidă (porțiunea scurtă) • Tuberculul subglc- DoldlPD (porțiunea lungă) i • Culisa bicipilală P humcrusulul • Culisa bicipilală a £ buinerusului • Culisa bicipilală a buinerusului • Trohinul • Fața antero-internă a humcrusulul • Truhiterul (fosela poslerioură) • Trohiterul (fosvta mijlocie) • TubcrozitatcU bici­ pilală a radiusului • N. marelui dorsal (răd.C,, (‘,„ („.„) • N. marelui rotund (răd. C». (‘.,) • N. marelui pectoral și ansa pcctorulilor (ram. C4, CB, C-, l),) • N. subscapular (ram. c8, C6) • N. musculocutan (ram. C„ C,) • N. circumflex (ram. C5) • N. subscapular (ram. Cit C,) • N. musculocutan (ram. Cs, (*.,) • – r – – • • l’.xtensor al brațului • Abduclor al lirațului • Rotație internă (discutabil) • Ridicător al bazinului dud acționează Uomoipterni (punct fix pe braț) • Extensor al \ brațului 1 numai in • Adductor al } mișcarea brațului (cu rezis- • Rotație Interna/tentă • Adductor al brațului (fasci­ culul sternal) « Flexor ui brațului (fascicu­ lul clavicular) • ltolație internă • Inspirație forțată • Rotație internă • Adductor • I’lexor al brațvilul • Adductor al brațului • Rotația externă a brațulu • Rotația externă a brațului • I’Uxor al antebrațului (su- plltft și semipronat) • Supinator (cu cotul întins doar iu mișcarea cu rezis tentă) 23. Brahialul (anterior) 24. Brahioradialul (Lungul supinator) (Humerostilora dialul) 2 5. Tricepsul brahial (lunga porțiune, vastul extern și vastul intern) 26. Scurtul supinator 2 7. Pronalor Icre* (Potundul proiiatoi) 2S. i’ătratui pronalor • Jumătatea inferi­ oară a feței anteri­ oare a hunicrusului • Treimea inferioară a hunierusului • Tuberozitalca sub- glenoidiană a scapu- lei (pentru lunga porțiune) • Fața postcrioară a hunierusului (pentru vastul extern și cel intern) • Epicondilul • Cubilusul — sub ca­ vitatea sigmoidiană mică • Ftlța antero-superi- oară a cpilrohlccl • Fața mitcrloarfi a apofizei coronoldc • Pătrimea feței ante­ rioare a cubitușului • Fața anterioară Q apofizei coionoidc • Stiloida radială • Olecranul • Radius — fața pos- tero-externi a dia- fi/ci • Creasta rugoasă a radiusului • Treimea medic a fe­ ței externe • Pătrimea feței ante­ rioare a radiusului • N. musculosului) (ram. C#1 <"•«) • N- radial (ram. C„ C») • N. radial (ram. G„ C.) • N. radial (ram. G„ C,) • N. median (ram. C„ C7) • N. median cu ra­ mura n. inlerosos anterior (ram. Cg, l)j) • Flesor al brațului (cu colul întins doar In mișcarea cu rezistență) • FlcXOr al antebrațului (din toate pozițiile, In mișcările cu și fără rezistență) • I-lexor al antebrațului (In semipronațic și pronație, tn mișcarea cu rezistență) • Pronosupinalor doar plnă la poziția de semisupinație și In mișcarea cu rezistență • Extcnsor al antebrațului (mai ales vastul intern ; celelalte două fascicule mai ales In mișcarea cu rezis­ tenta) • Supinator al antebrațului • Pronalor (mai ales In miș­ carea cu rezistenta sau vi­ teză ) • Pronalor (principal) TABELUL 2-IX (continuări) 29. Flexor carpi rudialis (Murele palmar) 30. Flexor carpi ulnoris (Cubitalul anterior) 31. Extensor carpi ulnaris (Cubitalul posterior) 52. Extensor carpi radialis longus (Primul ratlial) 3 3. E*tcnsor carpi radiulis brevis (Al doilea radial) 34. lnlcrosoșll: • dorsali (4 mușchi) • palmari (!J mușchi) • Epitrohleea • Epitrohleea (Capul humorul) • Cele 2/3 superioare £. ale olccranului { (Capul eubilnl) • Epicowlilul • Marginea postero- superioară a eubitu- sului • Treimea inferioară a crestei supraepicon- diliene humerale • Epieondilul • Marginile adiacente a 2 metacarpiene vecine (dorsalii) • Fața anterioară a metacarpienelor 11, IV, V (palmarii) • Baza metacarpianu- lui III — fața ante­ rioară • Plsiformul • Osul cu clrlig și boza mctacorplnnulul V • Baza metacarpianu- lul V — tuberculul intern • Fata posterioară a bazei mdacarpianu- lui 11 • Fața posterioară a bazti metacaipianu- lui III • Baza falangelor pro- ximale dg. II, III (marginea radială) și dg. III, IV (margi­ nea cubitală) (dorsalii) • Baza falangelor pro- xiniale dg. 11, IV, V (palmarii) • N. median (rum. G„ C,) • N. cubilal (ram. C6, Dj) • N. radial (ram. Cc, C») • N. radial (r.-m. C„ C7) • N. radial (ram. C„ C7) • \'. cubilal (rom. Cb, • Flexor al pumnului • Laleralitate radială (ușoa­ ră) • Flexor al pumnului • Laterolltate cubitală (ușoa­ ră) • Extensor al pumnului • I.ateralitate Cubitală (ușoară) • Extensor al pumnului • I.ateralitate radială (ușoa­ ră) • Idem • Flexori ai falangei I • Extensor! ai falangei II ciad falanga I se flectează sau esteflectată • Abduetori ai degetelor (dorsalii) • Adduclori ai degetelor (palmarii) • Translare anterioară 35. Lumbricalii (1 mușchi) 36. Flexorul profund al degetelor (Flexorul comun profund) 37. Flexorul superficial al dege­ telor (Flexorul comun super­ ficial) 3S. Extensorul comun al degetelor 39. Exlensorul lung al pollcelul 40. Extensorul scurt al policelui • Pe tendoanele flexo- rului comun : lum­ bricalii I și II pe tendoanele indexului și mediusului ; III pe medius și inelar ; IV pe auricular și inelar • Cele 2/3 superioare ale feței antero-in- terne a cubitusului • Membrana intero- soasă • Apofiza coronoidă • Epitrohleea (capul humeral) • Apofiza coronoidă cubitală (capul cubi- tal) • Radius—linia oblică • Epicondilul • Treimea medie a fe­ ței postero-externe a cubitusului • Membrana intero- soasă • Fața postciioară a radiusului și cubitu­ sului • Membrana intero- soasă • Pe tendoanele exten- sorului comun • Baza ultimelor fa­ lange (dg. II-V) • Fața Iatero-mijlocie a falangelor II • Baza falangelor II șl III • Ligamentele laterale ale MCF • Baza falangei distale a policelui • Fațr dorsală a primei falange a policelui • N. cubital (C„) pen­ tru lumbricalii III—IV • N. median (Ct, C7) pentru lumbricalii I — II • N. median (pentru dg. II și III) • N. cubital (pentru dg. IV și V) • N. median (ram. C„ C,, Dj) • N. radial (ram. C„ C7, C.) • N. radial (C„ C„ C6) • N. radial (ram. C„ C„ C6) • Flexori ai falangei I (numai clnd falanga II sau IU slut extinse) • Adductori-obductori ai pri­ mei falange • Flexor al falangei III • Flexor al falangei II (tlo- cind IFD) • Flexir al pumnului (In aso­ ciere cu flexorul superficial) • Flexorul falangei II • Flexorul falangei 1 • Flexorul pumnului • Extensor al falangei I • Extensor al IF (clnd MCF și P slut flectate) • Extensor al întregii raze I (falange, metacarpieiie) • Extensor al falangei I și al nictacarpianului I TABELUL 2-IX (continuare) 1 41. Plexorul lung al pollcolul 42. Flexorul scurt al policclui (fasciculul extern superficial) (fasciculul intern profund) 4 3. Abductorul lung al policclui 41. Abductorul scurt al policclui 4 5. Adductorul policclui (fascicu­ lul transvers) (fasciculul oblic) 2 • Fața anterioara a ra­ diusului o Membrana Inter- osoasă • Ligamentul inelar anterior al carpului • Tuberculul trapezu­ lui (fasciculul cx- Icrn) • Primul metacarpian • Osul trapezoid și osul mare (fasciculul intern) • Fața postero-externă a cubitusului • Fala posterioară a radiusului • Membrana inter- osoasă • Tuberculul scafoid • Ligamentul inelar anterior ni carpului • Fața palmară a nit- tacarpianului III (fasciculul transvers) • Osul trapezoid • Ligamentul Intcr- osos al carpului (fas­ ciculul oblic) 3 • Fața palmară a ba­ zei falangei 11 a poli­ cclui • Baza falangei 1, pe fețele laterale • Baza metacarpianu- lui I — marginea ru dinlă • Baza falangei I B policclui — fața ex­ ternă • Expansiunea exten- sorilor policclui • Baza falangei 1 a po- licelui — fața pal­ mară ' • N. median (ram. ('.„. !>,) • N. median (pentru fasciculul extern) • N. cubilal (pentru fasciculul intern) • N. radial (ram. C„ G») • X. median (C„ Cs) o N. cubilal (ram. C8, 1),) 5* • PIcXor al falangelor I și 11 • FlcXor al falangei I și al luelacarpiauului I • Adduclor al policelui • Opoziția policelui • Abductor al nietacarpianu- lui I • Flcxor al nutacarpianului I • Abductor al melocarpla- nului 1 • Flexor al nietacarpiamdui I • Kxteiisor al falangei distale a policelui • Adductor al policelui • l-‘Uxor al policelui i 16. Opozantul policclui 47. Abductorul degetului mic 48. Flexorul scurt al degetului mic 49. Opozantul degetului mic 60. Marele psoas 61. Iliacul 62 Gluleus maxinuis (Marele fesier} • Tuberculul scafoid • Ligamentul inelar anterior • Pisiformul • Tendonul ciibitusului anterior • Osul cu clrlig • Expansiunea flexo- rilor comuni • Osul cu clrlig • Expansiunea flexo- rilor comuni • Apofizcle transversc ale vertebrelor lom­ bare • Fața laterală a cor­ purilor vertebrale D„_L, • Fosa iliacă internă • Marginea internă a crestei iliace • Baza sacrului • Fosa iliacă externă • Creasta iliacă poslc- rioară • Fați xntero-infe- riaară e sacrului și coccisului • Primul metacarpian — marginea radială • Baza falangei Ia dg. V — fața cubilală • Expansiunea exten- sorului propriu al dg. V • Pe tendonul abcluc- 1 torului dg. V • Metacarpianul V pe fața cubitală • Trohanterul mic • Tendonul psoas • Femurul, deasupra micului Irohanter • Femural — margi- îii-i» externă a liniei aspre • N. median (ram. C6, C,) • N. cubilal (ram. Ce) • N. cubilal (ram. C8) • N. cubital (ram. C6) • N. crural (ram. I.a, L3) sau direct din plexul lombar • N\ crural (ram. i.s> I.3) • N. fesier Inferior (Micul sciatic) (ram. L„ S1( S2) • Opoziția policclui = adduc ție și flexie + adducție și rotația primului metacar­ pian • Abductor al dg. V O l’lexor al dg. V • FIcxor al dg. V c Abductor al dg. V • Opoziția degetului V • Flexor al co:ipsei • Kxtensor al coloanei lom­ bare • Flexor al coapsei (fără pri­ mele 30°) e Flexcr al bazinului • Rotația lateral a coapsei • Exlcnsor al coapsei • Rotație externă • Abductor (contra unei re­ zistențe clnd coapsa c la 90°) • Adductor (contra unei re­ zistențe clnd coapsr e In adducție) TABELUL 2-IX feo nlinuare) « 53. Gluleiis metlius (Fesierul ml]l0Clu) S4. Gluteus minimus (Fesierul mic) S5. Tensorul fasciei Iuta 56. Pelvitrohantertenil: a) piriformul (piramidalul) b) obturatorul Intern c) obturatorul exteru d) gemenul superior e) gemenul inferior 0 pătratul crural 67. Cvadricepsul crural : a) redus femoris (dreptul ante­ rior) b) vastus lateralii (vastul ex­ tern) c) vastus medialii (vastul In­ tern) d) vastus intermedius (cruralul) * • Fosa iliacă externă • Creasta iliacă (cele 3/1 anterioare) • Fosa iliacă externă • Creasta iliacă exter­ nă • Spina iliacă antero- superioară • Sacrul — fața ante­ rioară (a) • în jurul găurii ischio- publene (b, c, i, e. 1) a) Spina iliacă antero- superioară (tendon direct) • Șanțul intercoti- loidian (tendon re­ flect.” t) b) Marele trohsnter : • Linia intertrohan- teriană • Linia aspră femu­ rală c) Linia intertrohante- riană • Linia aspră femu­ rală d) Cele 2/3 superioare ale femurului 3 • Marele trohanlcr — fața externă • Marele trohanlcr — fața anterioară • Prin intermediul unei bandelele pe tuberculul extern ti- bial (Gerdy) • Murele trohanlcr și extremitatea supe­ rioară a femurului • Tendonul cvadrici- pital (rotulian), liga­ mentul rotulian și tuberozitatea ante­ rioară tibială 1 • N. fesier superior (ram. l.„ I.5) • N. fesier superior (rnm. L4, L5, S,) • N. fesier superior (ram. L4, 1.5, Sj) • N. obturator (ram. 1-3. U) (*) • Colaterale din plexul sacrat • N. crural (ram. L2, I-3. U) V • Abductor al coapsei • Rotație internă • înclină bazinul homolale rpl • Flectează coapsa (din orto- statism Iu Începutul miș­ cării) • Mutația internă a coapsei • Abductor al coapsei • Mutația internă a coapsei • Abductor al coapsei • I’lexor al coapsei • Motația externă a coapse i • I’lexor al coapsei \ • Fxtensor al gambei \ , . • lUtație externă / (a’ • Abductor al coapsei ) • Fxtensor al gambei [b, c. «0 58. Sarloriiu (Croitorul) 59. Adductorii coapsei : — magnus (mare) (al III-lca) — Icngns (mijlociu) (primul) — brevis (mic) (al II-lea) 60. Gracilis (Dreptul intern) 61. Semlmembranosul 62. Semilendinosul 63. Bicepsul femural (Cruntai) 84. PopliteUl 65. Gambicrul (tibialul) anterior • Spina ii ia că antero- superioară • Pubis • Pubis • Ischion • Ischion • Ischion (lunga por­ țiune) • Linia aspră femurală (scurta porțiune) • Fpicindilul lateral femural • Condilul extern și cele 2/3 superioare ale feței antero-cx- terne a tibiei • Membrana Inter­ oi oatfi • Fața internă a tibiei (tendonul „laba de giscă”, cu graetlis și semitendinos) e Femur — linia aspră • Fața internă a tibiei (tendonul „laba de giscă”) • Tubcrozitatca inter­ nă a tibiei • Fața internă a tibiei (cu tendonul „laba de a Iscă”) • Cipul peroneului • Tubcrozitatca exter­ nă a tibiei • Treimea superioară a feței posterioare a tibiei • Fața infero-internă a cuneiformului I • Baza n.etatarsului I • N. crural (ram. Lv l* i-3) • N. obturator (ram. L», l-3, I.4) • N. obturator (ram. I.3, L,) • N. sciatic (ram. L4, 1-5, S„ S„ S3) • N. sciatic (ram. L4, •-i, S„ S2, S.) • N. sciatic (ram. I.{, S„ S„ S3) • N. sciatic popliteu intern (ram. St, Sa) • N. sciatic popliteu extern • N. tibial anterior (ram. L4l I.„ Sj) • Flexor al coapsei • Rotația externă a coapsei • Flexor al gambei • Rotația internă a gambei (clnd genunchiul e flectat) • Adducția coapsei • Rotația externă a coapsei • Flexia coapsei (0—40°) (longus și brevis) • Adductor al coapsei • Flexor al coapsei (piuă la 40°) • Rotația internă a gambei (clnd genunchiul e flectat) • Flexor al gambei • Rotația internă a gambei • Fxtensor al coapsei • Flexor ol gambei • Rotația internă a gambei • Fxtensor al coapsei • Flexor al gambei • Rotația externă a gambei (clnd genunchiul e flectat) • Fxtensor al coapsei • Rotația internă a gambei • Flexor al gambei (pe pri­ mele 20°) • Fxtensor al gambei (90-130°) • Flexor dorsal ni piciorului • Inversia piciorului (clnd piciorul este In flexie) TABELUL a-IX 1 1 68. Extcnsor.il comunal degetelor * 67. F.xtensorul propriu al halucelui Oi. Tibialul (Gamblerul posterior) 69. Trlcepsul sural : a) gemen extern) gostro- b) gemen intem J ciieniinn c) sol car 10, Peronlerii laterali : a) lungul peronler b) scurtul peronler ^ • Cele 2/3 superioare interne ale peroneu­ lui • Tuberozitatca ex­ ternă a tibiei • Treimea medic a feței anterioare a pero­ neului • Cele 2/3 supero-in- terne ale peroneului • Pnțo postero-externa a tibiei • Membrana intcr­ os oa să • Fața posterioară a condilului extern fe­ mural (a) • Fața postero-supe- rloară a condilului intern femural (6) • Treimea pos­ ter o-superioară a peroneului • Linia oblică și marginea inter­ nă a tibiei (0 • Peroneul (cap și trei­ mea superioară) • Tuberozitatca exter­ nă a tibiei .3 • Fața dorsală a falan­ gelor II și III ale dg. II-V • Baza ultimei falange a halucelui • Tuberculul scafoid • Cuneiforme • Cuboid • Metatarsienele II, III, IV • Tcndouul ahllian • Baza metatarsului I — fața externă (lun­ gul peronier) • Tuberculul metatai- sulul V — fața ex­ ternă (scurtul pero­ nier) 4 • N. tibial anterior (ram. Lă, L6, Sj) • N. tibial anterior (ram. L«, L„ S,) • N. tibial posterior (ram. I.B, S^ • N. sciatic popliteu (ram. S1( S2) • N. museulocutan (ram. L4l L„ St) 5 • • Extensia degetelor • Flexia dorsală a piciorului • Eversia • Extensia (flexia dorsală) a halucelui • Flexi? dorsală a piciorului • Inversia piciorului • Flexor plantar • Flexor plantar • Flexor al genunchiului (cu membrul pelvian netn- cărcat) (gemen) • Eversia piciorului • Flexor plantar 11. Lungul fiexor comun al dege­ telor 72. FleXDrul scurt pionier 73. Lungul fie s or propriu al halu- cclui 71. Pcdiosul 7 5. Lumbricalii: a) primul lumbrical b) al 11-k-ii, al IIMea și al IV-lea lumbrical * Fața posterioare a tibiei • Calcanou — lubero- zitfltca internă • Cele2/3 infero-poste- rioarc ale peroneului • Membrana inter- osoasă • Fața infero-externă a cnlcaneulul • Pe tendoanele lun­ gului fiexor comun • Baza ultimelor fa­ lange ale dg. JI-V • Marginile falangelor 11 de la dg. II-V • Baza ultimei falange a halueelui • Pe tendoanele dg. 11, III, IV ale exlcusu­ rului comun • Pe tendoanele exten- somlui comun și fața dorsală a primelor falange • N. tibial posterior (ram. I.5, Sv S,) • N. pltllUar intern (ram. 1.,, I,) • N. tibial posterior (ram. 1.5, Sj, S.) • N. tibial anterior (ram. i.5, S,) u) N. plantar intern (ram. l.„ L») b) S. plantar extern (ram. Sj, S2) • Fiexor plantar și al dg. II-V • Fiexor plantar • I’lexor al falangei II de Ia dg. 11 V • FleXOr ni primei falange • Fiexor al ultimei falrnge a halueelui • Fiexor plantar • Kxtensla primelor falange ale dg. II-V • l’lexia primelor falange In timpul mișcării este posibil să apară substituții musculare, care parazitează corectitudinea testing-ului. Pentru simplificarea prezentării tehnicii propriu-zise a testării manuale a forței musculare, vom respecta următoarea schemă de expu­ nere : \) Mișcarea b) Principalii mușchi care o execută (pentru musculatura accesorie, se va studia tabelul mușchilor) c) Pozițiile fără gravitație (FG) și antigravitație (AG) d) Stabilizarea mișcării e) Palparea mușchilor pentru testul de forță 1 (S) și pentru eviden­ țierea lor i) Rezistența (locul de aplicare) g) Substituția posibilă Alte amănunte asupra mușchilor (iaserție, inervare, acțiune) au fost deja prezentate. Notă: deoarece în țara noastră s-a statornicit notarea gradelor de forță cu cifre, și nu cu litere, vom folosi și noi în expunere cifrele. Pentru a nu crea eventuale confuziii, vom nota forța 2 cu f2, forța 4 cu f4 etc. 2.2.4.1. Umărul A. Mobilizarea si fixarea omoplatului 1. Ridicarea Mușchii : trapezul superior, levator scapulae (angularul) Poziția VFG : cfecubrt ventral, cu brațele pe lîngă corp Poziția (AG,: șezînd, cu mâinile in_sprijin pe scaun_ De stabilizat: trunchiul Din ^poziția FG : — ^Ij)* palparea trapezului pejumăr, la nivelul curbei gîtului • palparea angularului, laterocervical, îndărătul steTnocleidomastoidi anului —(î2) șe„susține cu mSna, de către testator, umărul, ri- dicându-1 ușor de la planul patului, pacientul împingînd umărul spre ureche Din__poziția AG : —\$Șs- ridicarea umărului spre ureche —țfi4 șijf5^: rezistența opusă de testator se aplică pe acro- mion ; pentru f5 „testul de rupere” nu se realizează Substituție prin : împingerea mâinilor pe genunchi din po­ ziția AG 2. Coborirea Mușchii : trapezul inferior, mirul pertoprt Poziția(FG : decubiț^ ventral, cu brațul pe lingă corp !n UsniirA rntat.îp in tprnA 80 Poziția (AG: imposibilii De stabilizat : trunchiul Din poziția FG : ) • palparea_Jrapezului în spațiul interscapulover­ tebral, la nivelul ultimelor vertebre toracale • palparea micului pectoral dificilă și neconclu­ dentă — (fJT: mișcarea scapulei caudal —(Ti. f4, i’5 : se apreciază subiectiv, aplicînd o rezistență gradată pe unghiul inferior scapular, cu di­ recționare cranială ; imposibilitatea poziției AG face imprecisă această evaluare Substituție prin : flexorii degetelor, care trag în jos de braț 3. Adducția Mușchii i_trj^P7iil mijloriUt-romboizii Poziția (FGJc șezind Poziția ÂG ; decubit ventral De stabilizat: trunchiul — f 1 : • pentru trapez : brațul în abducție de 90°, susți­ nut de testator ; se palpează în spațiul intersca- pulovertebral, la nivelul spinei scapulare • pentru romboizi : brațul în rotație internă, cu mîna la spate ; se palpează de-a lungul marginii vertebrale a scapulei, în apropierea unghiului in­ ferior al acesteia — f2 : tracționarea scapulei spre coloana vertebrală Din poziția AG : — f 3 : se ridică umărul de la planul patului, brațul se ro­ tează spre spate și se adduce omoplatul — f4 și f5 : • pentru trapez : brațul abdus 90° la margi­ nea patului, cu antebrațul orientat spre cap (braț în rotație externă); pacientul ri­ dică umărul și brațul de pe pat și face ad­ ducția omoplatului; rezistența se aplică cu policele pe marginea vertebrală a scapulei, palma fiind aplicată pe fața dorsală a , acesteia • pentru romboizi : ca în cazul trapezului, dar antebrațul este orientat spre spate (braț în rotație internă) Substituție : nu există 4. Abducția Mușchii : serratus anterior (marele dințat) Poziția FG : șezind, cu brațul antedus la 90° și cotul ex­ tins sau flectat Poziția AG : decubit dorsal, cu brațul ridicat la 90° și cotul extins sau flectat De stabilizat : trunchiul Din poziția FG : — fi : palpare pe grilajul costal, lateral de unghiul in­ ferior al scapulei 6 — KlnetQlogte profilactica, terapeutici șl de recuperare — ed. 239 81i — Î2 : pacientul împinge brațul înainte, abducind omo­ platul Din poziția AG : — >f3 : pacientul împinge în sus brațul, abducind omo­ platul _ — f4 și f5 : in timpul mișcării de mai sus, testatorul aplică * rezistența prin împingerea brațului in jos : dacă umărul este instabil, nu se poate realiza Substituție : dacă brațul este întins pe masă (poziția FG), prin „pășirea” cu degetele B. Mișcarea în articulația scapulohumerală 1. Flexia (antepulsia) Mușchii : deltoidul anterior, coracobrahialul Poziția FG : decubit heterolateral Poziția AG : șezînd sau în ortostatism De stabilizat : scapula — fi : • deltoidul anterior se palpează anterior de arti­ culația glenohumerală • coracobrahialul se palpează medial pe biceps — f2 : brațul, sprijinit pe o planșetă sau susținut de tes­ tator, se flectează pînă la 90° (cotul extins) Din poziția AG : — f3 : anteducția brațului pînă la 90° (cot extins) — f4 și f5 : rezistența se aplică în treimea distală a bra­ țului Notă : mișcarea peste 90° se realizează prin rotația în sus a omoplatului Substituție prin : • contracția abductorilor omoplatului • extensia trunchiului 2. Extensia (retroducția) Mușchii : latissimus dorsi, teres major, deltoidul posterior Poziția FG : decubit heterolateral, cu humerusul rotat intern, cotul extins, brațul susținut de tes­ tator (sau pe placă) Poziția AG : șezînd sau în decubit ventral, cu brațul rotat intern și cotul extins De stabilizat : scapula Din poziția FG : — fi : • marele dorsal și rotundul mare se palpează pe marginea posterioară a axilei (marele dorsal caudal față de rotundul mare) • deltoidul posterior se palpează îndărătul articu­ lației glenohumerale — f2 : brațul este împins posterior pe placa talcată ‘ Din poziția AG : — f3 : brațul împins posterior (din șezînd) sau ridicat în sus (din decubit ventral) — f4 și fo : rezistența se aplică pe treimea inferioară a brațului, împingîndu-1 înainte 82 ••- . Substituție prin : • abductorii umărului • înclinarea înainte a umărului Notă : testarea separată a deltoidului posterior din decubit ventral, cu brațul abdus la 90° și rotat intern și cotul flectat 90° ; se executa extensia brațului 3. Abducția Mușchii : deltoidul mijlociu, supraspinosul Poziția FG : decubit dorsal, cu brațul în poziție de rotație in­ termediară și cotul extins Poziția AG : șezînd, în rest idem ca la FG Dfc stabilizat : scapula Din poziția FG : — f 1 : • deltoidul se palpează lateral de articulația glenohume- ral’ă • supraspinosul nu se poate palpa — f2 : abducția se execută alunecind pe pat sau prin susținerea de către testator a membrului superior Din poziția AG : — f’3 : abducție pînă La 90° (peste 90° este implicată rotația în sus a scapulei) — f4 și f5 : rezistența se aplică la nivelul treimii distale a brațului Substituție prin : o lunga porțiune a bicepsului, dacă brațul este rotat extern • flexia laterală a trunchiului 4. Abducția orizontală Mușchiul : deltoidul posterior Poziția FG : șezînd, cu brațul flectat la 90°, susținut de testator Poziția AG : decubit ventral, cu brațul atîrnînd la marginea patului, în rotație internă De stabilizat : scapula, iar în poziția șezînd, și trunchiul, fixîn- du-1 la spătarul scaunului Din poziția FG : — fi : deltoidul posterior palpat îndărătul articulației gleno- humerale — f2 : mișcare de abducție pe orizontală a brațului flectat Din poziția AG : — f 3 : se ridică la orizontală brațul (mișcare de abducție) ; cotul se poate flecta — f4 și f5 : rezistența se aplică pe fața posterioară a brațului Substituție prin : rotația trunchiului în poziția șezînd 5. Adducția Mușchii : pectoralul mare, teres major, latissimus dorsi Poziția FG : decubit dorsal, cu brațul abdus la 90° și în poziția intermediară de rotație .Poziția AG : nu există De stabilizat : trunchiul 83 Din poziția FG : — fi • pectoralul mare se palpează pe marginea anterioară a axilei • latissimus dorsi și teres major (vezi extensia brațului) — f2 : se duce brațul lingă trunchi — f3, f4 și f5 : aplicând rezistența pe fața medială a treimii infe­ rioare a brațului .și aproximînd cele 3 grade de forță, gravitația fiind totuși eliminată Substituție prin : • „pășirea” cu degetele (flexia degetelor) • gravitație, care, în poziția șezînd, înlocuiește mișcarea Aclducția orizontală Mușchii : pectoralul mare, deltoidul anterior Poziția FG : șezînd, cu brațul abdus la 90° pe o masă sau susți­ nut de testator Poziția AG : decubit dorsal, cu brațul abdus la 90° De stabilizat : scapula, iar în poziția șezînd — și trunchiul, lipindu-1 de spătarul scaunului Din poziția FG : — fi : palparea pectoralului mare și a deltoidului (vezi mai sus) — f2 : se adduce brațul, alunecînd pe masă Din poziția AG : — f3 : brațul se adduce, ajungînd în poziția verticală — f4 și f5 : rezistența se aplică pe fața anterioară a treimii dis- tale a brațului, mișcarea fiind ca la f3 Substituție prin • rotația trunchiului în poziția șezînd • „pășirea” cu degetele (flexorii) pe suprafața mesei Rotația externă Mușchii : supraspinosul, subspinosul, teres minor Poziția FG : • decubit ventral, cu membrul superior atîrnînd complet la marginea patului • variantă : șezînd, cu cotul flectat 90° la trunchi Poziția AG : decubit ventral, cu brațul abdus la 90° și spri­ jinit pe pat, cotul flectat 90°; antebrațul atîrnă la marginea patului De stabilizat : humerusul deasupra cotului, pentru a permite doar rotația Din poziția FG : — f 1 : • supraspinosul greu de palpat • subspinosul se palpează sub spina scapulei • teres minor se palpează între deltoidul posterior și marginea axilară a scapulei (caudal de marele rotund) — f2 ‘: se rotează extern brațul (fără supinație) Din poziția AG : — f3 : se ridică antebrațul la orizontală — f4 și f5 : rezistența se aplică distal pe antebraț, pe fața dorsală 34 Substituție prin : • adducția scapulei combinată cu rotația în jos a acesteia • triceps în poziția AG sau în varianta pozi­ ției FG y • supinație in poziția FG Rotația internă Mușchii : infrascapularul, teres major, pectoralul mare, latissi- mus dor si Poziția FG : ca la rotația externă Poziția AG : ca la rotația externă Stabilizarea : ca la rotația externă Testarea, cu aceleași indicații ca la rotația externă, dar mișca­ rea va fi in sens invers ; subscapularul, dificil de palpat; ceilalți mușchi au fost discutați Substituție prin : • abducția scapulei asociată cu rotarea ei în sus • triceps • pronația antebrațului în poziția FG 2.2.4.2. Cotul 1. Flexia Mușchii : bicepsul brahial, brahialul anterior, brahioradialul Poziția FG : șezînd, cu brațul la 90° pe masă sau susținut de către testator Poziția AG : șezînd, cu brațul la trunchi De stabilizat : humerusul Din poziția FG : — 11 • bicepsul se palpează pe fața anterioară a brațului • brahialul se palpează medial de tendonul distal al bicepsului (antebraț în pronație) • brahioradialul se palpează pe antebraț în treimea pro- ximală (antebraț în poziție de pronosupinație) — f2 : iflexia cotului, antebrațul alunecând pe masă, mina re­ laxată Din poziția AG : — f3 : flexia cotului — antebrațul în supinație se ridică la ver­ ticală — f4 și f5 : rezistența se aplică pe fața volară a treimii infe­ rioare a antebrațului Substituție : în poziția FG prin flexorii pumnului, cînd pumnul e fixat 2. Extensia Mușchiul : tricepsul Poziția FG : șezfînd, cu brațul la 90°, antebrațul flectat în spri­ jin pe masă sau susținut Poziția AG : • decubit ventral, cu antebrațul flectat la mar­ ginea patului „în atfrnat” • variantă : șezînd, cu brațul ridicat la zenit și antebrațul flectat complet !De stabilizat : humerusul 85 Din poziția FG : — fi : tricepsul se palpează pe fața posterioară a brațului — f2 : extensia antebrațului care alunecă pe masă Din poziția AG : — f3 : în ambele variante se extinde cotul, pînă când ante­ brațul intră în linie cu brațul — f4 și f5 • rezistența se aplică pe fața dorsală a antebrațului • pentru „testul de rupere” nu se pornește de la extensia completă a cotului, ci de la o flexie de 10—15° Substituție prin : • gravitație, în poziția șezînd sau în ortosta- tism • în poziția FG nu este permisă rotația externă a umărului, pentru a nu intra gravitația în joc • cu antebrațul pe masă, prin „pășirea” cu degetele, flexorii acestora mișcă antebrațul 2.2.4.3. Antebrațul 1. Pronația Mușchii : pronator teres (rotundul pronator), pronator quadra’ tus (pătratul pronator) Poziția FG : șezînd, cu brațul flectat la 90°, antebrațul flectat la 90° și supinat, cu pumnul și degetele relaxate Poziția AG : șezînd, cu brațul la trunchi, cotul flectat la 90°, antebrațul supinat, pumnul și degetele relaxate De stabilizat: humerusul Din poziția FG : — f 1 : • rotundul pronator se palpează medial de inserția distală a tendonului bicepsului (fața volară a capă­ tului proximal al antebrațului) • pătratul pronator nu se poate palpa — f2 : se pronează antebrațul, întoreînd dosul palmei spre figură Din poziția AG : — f 3 : se pronează întoreînd palma în jos (Atenție : dincolo de poziția de pronosupinație, pronația e ajutată de gravitație !) — f4 și f5 : rezistența este aplicată pe extremitatea distală a antrebațului și pe pumn, prin prindere circulară Substituție prin : flexorii pumnului și degetelor 2. Supinația Mușchii : scurtul supinator, bicepsul brahial Pozițiile, ca la pronație ; mișcările, în sens invers — f 1 : • supinatorul se palpează pe fața dorsală la extremi­ tatea proximală a antebrațului, distal de capul radiu­ sului 86 • bicepsul — vezi mai sus. Testarea suplnatorului, separată de acțiunea supinatoare a bicepsului, se face cu cotul extins complet Substituție prin : extensia pumnului și a degetelor 2.2.4.4. Pumnul Atenție : mulți mușchi ai pumnului și mîinii trec peste mai multe articulații, ceea ce face dificilă testarea, astfel incit pentru a apre­ cia forța mușchiului care ne interesează trebuie să poziționăm corect segmentele, pentru a minimaliza acțiunea altor mușchi. 1. Extensia Mușchii : extensor carpi radialis longus (ECRL) (primul radial), extensor carpi radialis brevls (FCRB) (al doilea radial), extensor carpi ulnaris (ECU) (cubitalul poste­ rior) a) ECRL Poziția FG : antebrațul în poziție intermediară, cu pumnul flec- tat și degetele relaxate, policele la zenit — fi : • palparea tendonului pe fața dorsală a pumnului, la baza metacarpianulul II • palparea corpului muscular pe treimea proximală a antebrațului, alături de brahioradial! — f2 : extensia pumnului, cu alunecarea mărginii ulnare pe masă Poziția AG : antebrațul în pronație de 45°, cu pumnul flectat și deviat ulnar și degetele relaxate — f3 : extensia pumnului spre marginea radială a lui — f4 și f5 : rezistența se aplică pe fața dorsală a mîinii, pe latura radială, împingînd în sens de flexie și de­ viere ulnară De stabilizat : antebrațul Substituție prin : extensorul lung al policelui și extensorul dege­ telor b) ECRB Poziția FG : ca la ECRL — fi : tendonul este adiacent celui al ECRL, la baza meta- carpianului III; corpul muscular este distal de al ECRL — f2 : idem ca la ECRL Poziția AG : antebrațul complet pronat, cu pumnul flectat și nedeviat și degetele relaxate — f3 : ca la ECRL, dar fără deviere radială — f4 și fo : rezistență pe fața dorsală, împingînd spre flexip fără deviere Stabilizare și substituție : ca la ECRL c) ECU Poziția FG : antebraț pronat la 45°, cu pumnul flectat și deviat radial, degetele relaxate — fi : palparea tendonului pe fața dorsală a pumnului, între epifiza ulnară si baza metacarpianului 87 — f2 : extensia pumnului cu direcție spre marginea ulnarâ Poziția AG : umărul rotat intern, antebrațul pronat complet, pumnul flectat și deviat radial și degetele rela­ xate — f 3 : extensie, cu orientare spre marginea ulnară S — f4 și f5 : rezistența se aplică pe fața dorsală și marginea cubitală a mâinii, împingând în sens de flexie și deviație radială De stabilizat : antebrațul Substituție prin : extensorul degetelor 2. Flexia Mușchii : flexor carpi radialis (FCR) {marele palmar), jlexor carpi idnaris (FCU) (cubitalul anterior), palmaris lon- gus (PL) (micul palmar) a) FCR Poziția FG : antebrațul în poziție indiferentă, cu pumnul extins și degetele relaxate — fi : palpare pe fața volară a pumnului, în continuarea celui de-al doilea metacarpian (lateroradial de tendonul pal­ marului mic) — f2 : flexia pumnului (alunecând pe masă) Poziția AG : antebrațul supinat, pumnul extins, degetele rela­ xate — f3 : flexia pumnului — f4 și f5 : rezistența în palmă, împingând spre extensie De stabilizat : antebrațul Substituție prin : • lungul abductor al policelui • flexorul lung al policelui • flexorul superficial al degetelor • flexorul profund al degetelor b) FCU Poziția FG : antebrațul supinat la 45°, cu pumnul extins și degetele relaxate — fi : palpare pe fața volară a pumnului, proximal de pisi- form — f2 : flexia pumnului, cu înclinare ulnară Poziția AG : braț addus și rotat extern, antebraț complet supi­ nat, pumn extins, degete relaxate — f 3 : flexia pumnului în înclinare ulnară — f4 și f5 : rezistența în palmă, împingând spre extensie, cu deviere radială De stabilizat : antebrațul Substituție prin : flexorii superficiali și profunzi ai degetelor c) PL t Nu se testează pentru forță ! Are un foarte mic corp muscular, cu un tendon lung ; uneori, nici nu este prezent. Palparea tendonului se face în mijlocul feței volare a pumnu­ lui, care apare sub forma unei coarde ușor vizibile cînd mina se flectează (oĂitra unei rezistențe) 88 2.2.4.5. Degetele (II, III. IV, V) 1. Flexia falangelor distale (în IFD) Mușchiul: flexor digitorum profundus (flexorul comun profund) Poziția FG : antebrațul în poziție intermediară, mîna rezemată pe masă cu marginea ulnară, pumnul și degetele relaxate — f 1 : • palparea mușchiului în treimea proximală a antebra­ țului, pe fața volară, deasupra cubitusului • tendonul se palpează pe falanga a H-a, pe fața volară — f2 : flexia falangei distale Poziția AG : antebrațul supinat complet și sprijinit de masă, cu pumnul și degetele relaxate — f3 : flexia falangei distale — f4 și f5 : rezistența se aplică pe pulpa degetelor De stabilizat : obligatoriu, falanga a doua de la fiecare deget trebuie fixată pentru a împiedica mișcarea con­ comitentă de flexie din interfalangiana proxi­ mală Substituție prin : extensia pumnului, care determină o acțiune tenodezică 2. Flexia falangelor mijlocii (in IFP) Mușchii : flexor digitorum superficiali* (FDS) (flexorul comun superficial), flexor digitorum profundus De fapt, testăm doar FDS Poziția FG : antebrațul în poziție intermediară, cu pumnul și articulațiile MCF relaxate în poziție neutră ; toate articulațiile netestate trebuie să fie în extensie — fi : palparea FDS pe fața volară a antebrațului, deasupra cubitalului; tendonul se palpează la pumn, între pal­ marul lung și flexor carpi ulnaris — f2 : flexia articulațiilor interfalangiene proximale Poziția AG : antebrațul supinat și așezat pe masă, cu pumnul și articulațiile MCF relaxate ; datorită flexorului profund, care este un mușchi cu patru tendoane, toate degetele care nu se testează trebuie menți­ nute extinse — f3 : flexia celor două falange distale — f4 și f5 : rezistența se aplică pe falanga mijlocie De stabilizat : • prima falangă a degetelui testat, restul arti­ culațiilor degetelor netestate fixîndu-se în ex­ tensie • pumnul, în poziție neutră Substituție prin : • flexorul profund al degetelor • extensia pumnului, care provoacă o acți­ une tenodezică 89 \ 3. Flexia falangelor proximele (în MCF) Mușchii : flexor digitorum profundvs, flexor digitorum super- ficialis, interosoșii dorsali, interosoșii palmari, flexor digiti minimi (scurtul flexor al degetului mic) Testarea pentru primii doi mușchi s-a discutat mai sus ; testarea următorilor doi se va discuta bl cadrul acțiunii lor de adducție sau abduc- ție a degetelor. în continuare se va expune doar testarea flexorului dege­ tului mic, care are ca acțiune numai flectarea din MCF a ultimului deget. Po/.iția FG : antebrațul în poziție intermediara — fi : palpare pe ominența hipotenară — f2 : flectarea dg. V, cu menținerea articulațiilor interfalan- giene extinse Poziția AG : antebrațul în supinație, sprijinit pe masă — f3 : flexia din MCF, restul articulațiilor degetului V extinse — f4 și fă : rezistența cu un deget pe falanga proximalâ, pe fața volară Substituție prin : • flexorii profund și superficial ai degetelor • al treilea interosos palmar \ 4. Adducția degetelor Mușchii : interosoșii palmari Poziția FG : antebrațul supinat, așezat pe masă — fi : nu se pot palpa — f2 : mișcarea de adducție (degetele II, IV și V îndepărtate se apropie de degetul III) Poziția AG : • pentru interosoșii II și III, antebrațul în spri­ jin pe masa cu marginea ulnară, degetele ex­ tinsa și abduse (răsfirate) • pentru interososul I, brațul rotat intern, ante­ brațul pronat complet, mina sprijinindu-se cu marginea radială, degetele extinse și abduse — f3 : se execută apropierea degetelor cu degetul mijlociu — f4 și f5 : rezistența se aplică succesiv, pentru fiecare deget de testat, pe capul falangei proximale, împingînd în sens de abducere. Atenție : rezistența nu se aplică pe falanga distală ! De stabilizat : mina, printr-o ușoară susținere Substituție prin : • flexorii extrinseci ai degetelor • gravitație, în special pentru primul inter­ osos palmar 5. Abducția degetelor Mușchii : interosoșii dorsali și abductorul degetului mic Poziția FG : antebrațul pronat și în sprijin pe masă, mina li­ beră, iar articulațiile MCF adduse și ușor flectate — fi : • palparea primului interosos dorsal se face între de­ getele I și II, pe latura radială a celui de-al doilea metacarpian • palparea celorlalți trei interosoși, între metacarpie- nele respective • palparea abductorului degetului mic, pe marginea cubitală a acestuia 90 — f 2 : • se abduc degetele (se răsfiră) Poziția AG : • pentru interosoșii I și II antebrațul stă pe mar­ ginea cubitală, cu mina liberă; articulațiile MCF adduse și ușor flectate • pentru interosoșii III și IV și abductorul dege­ tului mic, brațul este rotat intern, cu antebra­ țul complet pronat, ca mina să se sprijine pe marginea radială ; MCF, adduse și ușor flectate — f3 : se abduc rind pe rînd degetele (considerând că axul anatomic trece prin degetul din mijloc, acesta se ab- duce deci și spre index, și spre inelar) — f4 și fă : rezistența se aplică pe capul distal al falangoi proximale, cu împingere spre adducție Do stabilizat ‘• mina, printr-o ușoară susținere Substituție prin : • extensorul degetelor • gravitație, pentru interosoșii III și IV și abductorul degetului mic 6. Extensia dsgetelor in MCF Mușchii : extensorul comun al degetelor (ECD), extensorul propriu al indexului (EPI), extensorul propriu al de­ getului mic (EPDM) Poziția FG : antebrațul în poziție indiferentă, cu degetele flectate — fi : • palparea corpului muscular ECD pe fața dorsoulnară a antebrațului proximal; tendonul se palpează pe fața dorsală a mâinii o palparea EPI pe fața dorsală a mijlocului antebra­ țului, distal, între radius și cubitus • palparea tendonului EPDM se face lateroulnar față de tendonul ECD — f2 : extensie în MCF, menținînd IFP și IFD flectate Poziția AG : antebraț pronat și sprijinit de masă, cu degetele flectate — f3 : extensie din MCF, restul articulațiilor degetelor rămi- nînd flectate — f4 și f5 : rezistență cu un deget pe capul distal al falangei proximale (pentru fiecare deget în parte) De stabilizat : pumnul și metacarpienele Substituție prin : • aparentă extensie, ca efect rebound prin relaxarea după o flexie a degetelor • flexia pumnului, care poate da extensia degetelor printr-o acțiune tenodezică 7. Extensia interjalangiană a degetelor Mușchii : lumbricalii, interosoșii, extensorul degetelor, exten­ sorul propriu al indexului, extensorul propriu al de­ getului mic Lumbricalii sînt principalii extensori ; interosoșii extind falan­ gele numai rînd MCF sînt flectate ; extansorii acționează indi­ ferent de poziția MCF 91 Poziția FG : antebraț în poziție indiferentă, sprijinit, cu pum­ nul în poziție neutră, MCF extinse, IFP și IFD flectate — fi : lumbricalii nu se pot palpa — f2 : concomitent, MCF se flectează, iar IFP șî IFD se extind Poziția AG : ca la FG, dar antebrațul este supinat — f3 : ca la f2 — f4 și f5 : rezistență cu pulpa degetului pe degcitul testat, care este împins în flexie De stabilizat : metacarpienele Substituție : • nu există substituție a lumbricalilor pentru extensia IFD, cînd MCF sint extinse • dacă MCF sint flectate, ceilalți eXtensori reali­ zează extensia 2.2.4.6. Policelc 1. Flexia în MCF Mușchii : flexor pollicis brevis (FPB), flexor pollicis longus (FPL) a) FPB Poziția FG : antebrațul supinat la 90°, policele putîndu-se flecta sprijinindu-se pe palmă — fi : palpare pe eminența tenară lingă MCF, medial de ab- ductor pollicis brevis — f2 : flectare din MCF, cu IF extinsă (pentru a minimaliza acțiunea FPL) Poziția AG : cot flectat, antebraț supinat în așa fel, încît fața volară a policelui să „privească” spre tavan, MCF și IF extinse — f3 : flexie din MCF, menținînd IF extinsă — f4 și fo : rezistență pe falanga proximală, împingind spre extensie De stabilizat : primul metacarpian Substituție prin : flexor pollicis longus 2. Flexia în IF Mușchiul : flexor pollicis longus Poziția FG : ca mai sus — fi : palparea tendonului pe suprafața volară a falangei proxim ale — f2 : flectarea primei falange Poziția AG : ca mai sus — f3 : flectare din IF — f4 și f5 : rezistență pe falanga distală De stabilizat : falanga proximală, menținînd MCF extinse Substituție prin : relaxarea extensorului lung al policelui, care determină efect rebound in flexie 3. Extensia in MCF In extensie, policele rămine în același plan cu celelalte degete Mușchii : extensor pollicis brevis (EPB) și extensor pollicîs longus (EPL) a) EPB Poziția FG : antebraț pronat, MCF și IF flectate — fi : palparea tendonului EPB pe marginea radială a taba­ cherei anatomice, medial de tendonul abductorului lung al policelui — f2 : extensia MCF, menținând IF flectată pentru diminua­ rea efectului EPL Poziția AG : antebrațul în poziție indiferentă sprijinit pe masă MCF și IF flectate — f3 : extensia falangei proximale, cu menținerea flexiei în IF — f4 .și fă : rezistență aplicată cu degetul pe falanga proximală De stabilizat : primul metacarpian în abducție Substituție prin : extensorul lung al policelui 4. Extensia în IF Mușchiul : extensor pollicis longus Poziții : aceleași ca mai sus — fi : palparea tendonului pe marginea ulnară a tabacherei anatomice, ca și pe fața dorsală a falangei proximale — f2 : extensia falangei distale Rezistența se aplică pe spatele falangei distale De stabilizat : falanga proximală Substituție prin : efect rebound după relaxarea flexorului lung al policelui 5. Abducția în abducție policele se plasează pe un plan anterior față de celelalte degete (vezi și extensia policelui) Mușchii : abductor pollicis longus (APL) si abductor pollicis brevis (APB) a) APL Poziția FG : antebraț pronat la 45°, pumn în poziție neutră, police addus — fi : palparea tendonului la nivelul articulațiilor pumnului, imediat distal de stiloida radială și lateral de extenso­ rul scurt al policelui —• £2 : abducerea policelui alunecînd pe masă (mișcarea se face pe o poziție intermediară între extensie și abduce­ rea propriu-zisă, mai ales din articulația carpometa- carpiană) Poziția AG : antebraț supinat la 45°, cu policele addus — f3 : abducere spre direcția radială pe un plan diagonal între planul de extensie și cel de abducție propriu-zisă — f4 și f5 : rezistență pe primul metacarpian De stabilizat : articulațiile pumnului în poziție neutră Substituție prin : • abductor pollicis brevis și • extensor pollicis brevis b) APB 93 Poziția FG : antebraț în pronosupinație (intermediară), cu po- licele addus — fi : în centrul eminenței tenare — f 2 : abducția policelui) Poziția AG : antebraț în supinație, cu policele addus — f3 : abducerea policelui prin ridicarea lui spre zenit — f4 și f5 : rezistență pe primul metacarpian De stabilizat : pumnul în poziție neutră Substituție prin : abductor pollicis longus . Adducția Mușchiul : adductor pollicis Poziția FG : antebraț in poziție intermediara, cu pumnul și degetele în poziție neutră, policele abdus, MCF și IF extinse — fi : palpare pe fețele volare ale spațiilor intcrdigitale I—II — f2 : se adduce policele spre palmă, fără să se mobilizeze articulațiile MCF și IF (mișcarea se face din articula­ ția carpometacarpiană) Poziția AG : antebraț pronat; în rest, ca la FG — f3 : adducția policelui cu articulațiile nemișcate — f4 și f5 : rezistență pe primul metacarpian De stabilizat : metacarpienele, păstrînd MCF II, III, IV, V in poziție neutră Substituție prin : • extensor pollicis longus • jlexor pollicis longus • jlexor pollicis brevis . Opozabilitatea policelui și degetului mic Mușchii : opponens pollicis (opozantul policelui) și opponens digiti minimi (opozantul degetului mic) Poziția FG : cot rezemat pe masă, cu antebrațul perpendicu­ lar pe aceasta, pumnul în poziție neutră și poli­ cele addus și extins — fi : • palparea opozantului policelui pe marginea laterală a primului metacarpian • palparea opozantului degetului mic pe fața volară a metacarpianului V — f2 : se aduc la întîlnire pulpele policelui și degetului mic Poziția AG : antebraț supinat și sprijinit, pumn în poziție neu­ tră, police addus și extins — f3 : se face opozabilitatea ca la f2 — f4 și fo : rezistență cu ambele mîini pe metacarpienele I și V, încereînd o „derotareu a policeului și dege­ tului V De stabilizat : articulația pumnului în poziție neutră Substituție prin : • abductorul scurt al policelui • flexorii scurt și lung ai policelui *4 2.2A.7. Șoldul 1. Flexia Mușchiul : iliopsoas (iliacus și psoas major) De stabilizat: pelvisul Poziția FG : decubit hctcrolateral, cu coapsa de testat pe o placă sau susținută, cu genunchiul extins — fi : palpare practic imposibilă, fiind un mușchi profund — f2 : flexia coapsei, genunchiul fiind menținut întins Poziția AG : a) decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul extinse b) din șezînd, cu gamba atârnată — i’3, din poziția AG (a) : se ridică membrul inferior, cu ge­ nunchiul extins — f4 și fă, din pozițiile (a) sau (b) : rezistență pe fața anteri­ oară a coapsei în treimea inferioară Substituție : în poziția FG, abdominalii ; basculînd posterior pelvisul, mimează flexia șoldului Notă : • sartorius, ca mușchi accesor flexor, supleează deficitul iliopsoa- sului ; din poziția AG (b), coapsa se flectează, cu rotare externa și abducția • tensorul fasciei lata, și el accesor pentru flexia coapsei, va rota intern și va abduce coapsa 2. Hiperextensia Mușchiul : gluteus maximus De stabilizat : pelvisul și coloana lombară Poziția FG : decubit heterolateral, cu susținerea coapsei de testat și genunchiul flectat la 90° — fi : palpare simplă in centrul fesei — i2 : hiperextensia coapsei Poziția AG : decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90° (pentru scoaterea ischiogambierilor din acțiu- ; nea de hiperextensori ai coapsei) — f3 : hiperextensia coapsei — f4 și fă : rezistență pe fața posterioară a coapsei în trei­ mea inferioară Substituție prin : extensia coloanei lombare 3. Abducția Mușchii : gluteus medius, gluteus minimus și tensor fascia? latae De stabilizat : pelvisul Poziția FG : decubit dorsal, cu genunchiul extins — fi : • palpare (pentru fesierii mijlociu și mic) lateral de articulația CF, sub creasta iliacă • palparea tensorului, caudal de spina iliacă supero- an teri oară — f2 : abducția coapsei (cu genunchiul extins) prin alune­ care pe planul patului (sau prin susținere de către testator) 95 Poziția AG : decubit heterolateral : șoldul și genunchiul de sprijin, flectate; șoldul și genunchiul membru­ lui de testat, extinse — f3 : se ridică membrul inferior complet întins — f4 și f5 : rezistență pe fața laterală a treimii inferioare a coapsei Substituție prin”: • flexia laterală a trunchiului • rotația externă cu flexie a șoldului 4. Adducția Mușchii : adductor niagnus, adductor longus si adductor bre- vis De stabilizat : pelvisul Poziția FG : decubit dorsal, cu ambele membre inferioare în abducție, cu șoldurile și genunchii extinși — fi : palpare pe fața medială a coapsei — f2 : se adduce membrul inferior prin alunecare pe pat (sau prin susținere de către testator) Poziția AG : decubit homolateral : membrul de deasupra este susținut în abducție de către testator ; Șol­ durile și genunchii, în extensie — f3 : se adduce membrul inferior, depășind linia de sime­ trie — f4 și f5 : rezistența se aplică pe fața medială a coaspei Substituție : • în decubit dorsal, prin rotația internă a șoldului • in decubit lateral, prin rotație internă și flexie Rotația internă Mușchii : glutcus minimus, gluteus medius și tensor jasciae latae De stabilizat : femurul, deasupra genunchiului Poziția FG : decubit dorsal, cu șoldul flectat la 90°, genunchiul la 90° și membrul netestat extins •— f 1 : palparea (vezi abducția) — f2 : se rotează intern coapsa, mișcînd ca pe un levier, în afară, gamba și piciorul Poziția AG : șezînd, cu gamba atîrnată la marginea patului — f 3 : se mișcă spre lateral gamba — f4 și f5 : rezistență pe fața laterală în treimea distală a gambei Substituție prin : adducție cu flexia șoldului . Rotația externă Mușchii : obturator internus și obturator extemus, gemellus superior și inferior, piriformis (piramidalul), quadra- tus femoris, gluteus maximus De stabilizat : femurul, deasupra genunchiului Pozițiile : ca la rotația interna, mișcările în sens opus Palparea primilor șase rotatori se face în grup, posterior de marele trohanter . Substituție prin : abducție cu flexia șoldului 96 2.2.4.8. Genunchiul 1. Flexia Mușchii: ischiogambierii (hamstrings): semimembranosus, se- mitendinosus, biceps femoris De stabilizat : coapsa Poziția FG : decubit heterolateral, cu membrul de testat sus­ ținut de către testator sau pe o placă — fi : • palparea tendonului bicepsului femural pe marginea iaterală a spațiului popliteu • palparea semitendinosului pe partea medială a spa­ țiului popliteu — f2 : flectarea gambei Poziția AG : decubit ventral, cu șoldurile și genunchii extinși — f!5 : se ridică gamba — f4 și fă : rezistență pe fața posterioară, în treimea distală a gambei Notă: • pentru întărirea forței bicepsului femural, se rotează lateral piciorul • pentru întărirea forței celorlalți doi mușchi, se rotează medial glezna Substituție : • in decubit ventral, prin gravitație, care ajută mișcarea cu peste 90° flexie • in șezind, prin gravitație, care flectează genun­ chiul 2. Extensia Mușchii : quadriceps : rectus femoris (dreptul anterior), vastus , medialis (intern), vastus intermedius (crural), vastus lateralis (extern) De stabilizat : coapsa Poziția FG : decubit heterolateral, cu membrul de testat susți­ nut și gamba flectată la 90° — fi : palparea mușchilor pe fața anterioară (cu excepția lui vastus intermedius, care este sub rectus femoris); drep­ tul anterior este central, fiind flancat de vastul intern și cel extern — f2 : se extinde complet gamba Poziția AG : șezînd, cu gamba atîrnată la marginea patului ; sub coapsă, o pernă mică — f3 : gamba se extinde pînă la orizontală — f4 și fo : rezistență pe fața anterioară în treimea inferioară a gambei Atenție : testul „de rupere” este imposibil la ur» cvadriceps cu forță normală ! Substituție : nu există 2.2.4.9. Piciorul 1. Dorsiflexia (flexia) Mușchii : tibialis anterior (gambierul), extensor digitorum lon- gus, extensor haliucis longus 7 — Kinetoloșie profilactică, terapeutică șl de recuperare — cd. 239 Q7 De stabilizat : gamba Poziția FG : decubit heterolateral, cu susținerea gambei, care» este flectată, și piciorul în poziție neutră — fi : palparea tibialului anterior imediat lateral de creasta tibială și a tendonului său pe fața anterioară, medial de tendonul extensorului halucelui; tendonul exten- sorului degetelor este spre marginea laterală a gleznei — f2 : se oxecută dorsiflexia (flexia) piciorului Poziția AG : șezind, cu gamba atîrnînd, piciorul este în po/.ițio neutră — f3 : piciorul este dorsiflectat, fără să devieze in inversie sau eversie — f4 și fă : rezistență pe fețele anterioară și distală ale pi­ ciorului Substituție : nu există 2. Flexia plantară (extensia) Mușchii : triceps surae : gastrocnemius (gemenii) și soleus (solcarul) De stabilizat : gamba Poziția FG : în decubit heterolateral, cu gamba și piciorul de testat susținute ; glezna, în poziție neutră — fi : • palparea solearului în porțiunea distală posterioară a gambei (genunchi flectat pentru a scoate din acți­ une gemenii) • gemenii se palpează la inserția pe femur a celor două capete — f2 : flexie plantară Poziția AG : decubit ventral, genunchi flectat la 90°, talpa „privește” tavanul f3 flexie plantată, degetele ridieîndu-se spre zenit — f4 : rezistență pe plantă — f5 : în ortostatism, se ridică pe vîrful piciorului Substituție prin : • flexorii extrinseci ai degetelor (foarte slabă) • gravitație (în decubit) Inversia Mușchiul : tibialis posterior (gambierul posterior) De stabilizat : gamba distală Poziția FG : decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul flectate la 90° și piciorul în poziție neutră — fi : palpare pe/și deasupra maleolei interne — f2 : se face inversia, planta „privind” medial Poziția AG : șezînd, gamba „în atîrnat”, picior în poziție neutră —» f3 : se face inversia — f4 și f5 : rezistența se aplică pe marginea medială a ante- piciorului, prinzând primul metatarsian Substituție prin : • flexorii extrinseci ai degetelor • rotația externă a șoldului din decubit, cînd șoldul și genunchiul sînt extinse 98 4. Eversia Mușchii : peroneus longus și brevis Pozițiile : ca la invcrsie ; mișcările în sens invers Palparea mușchilor peronieri se face îndărătul maleolei externe Substituție prin : • rotație internă a șoldului în decubit, cu șoldul și genunchiul extinse • lungul extensor al degetelor 5. Flexia degetelor din MTF Mușchii : lumbricaiii, scurtul flexor al halucelui De stabilizat : piciorul anterior Se testează fiecare deget 6. Flexia degetelor din interfalangiene Mușchii : lungul flexor al degetelor, scurtul flexor plantar, lungul flexor al halucelui De stabilizat : piciorul anterior și prima falangă Se testează fiecare deget 7. Extensia degetelor in MTF și IF Mușchii : extcnsorul comun al degetelor, pediosul, extensorul propriu al halucelui De stabilizat : antepiciorul Se testează fiecare deget 2.2.4.10. Gîtul 1. Flexia Mușchiul : sternoeleidomastoideus (bilateral) De stabilizat : trunchiul Pozițiile FG și AG, aceleași : în decubit dorsal, capul sprijinit de pat — f 1 : palpare pe părțile laterale ale gîtului — f2 : ridicarea parțială a capului — f3 : ridicarea completă, cu bărbia în piept — f4 și fo : rezistență pe frunte Notă : testare unilaterală, prin rotația heterolaterală, cu flexie, a capului 2. Extensia Mușchii : trapezul superior, marele complex, splenius al capului și gîtului De stabilizat : toracele Pozițiile FG și AG : decubit ventral, cu capul și gîtul în afara patului, brațele pe lîngă corp — fi : palparea se face în bloc, paravertebral cervical — f2 : extensia se face incomplet — tf3 : extensia se realizează complet — f4 și f5 : rezistență pe occiput Substituție prin : extensia toracelui 2.2.4.11. Trunchiul I. Flexia. Mușchii : rectus abdominis De stabilizat : membrele inferioare și bazinul 99 Poziție : docubit dorsal, cu brațele pe lingă corp, membrele inferioare întinse Atenție : mișcarea propriu-zisă de flexie a trunchiului se reali­ zează pînă la ridicarea scapulelor de pe planul patu­ lui, vîrfurile fiind încă în contact cu acesta ; de aici înainte, pînă la poziția șezînd („în echer”), mișcarea este realizată de flexorii coapsei, mușchii abdominali acționînd ca fixatori. — fi : palparea drepților abdominali pe linia paraombilicală — f2 : mișcare pînă la decolarea spinelor omoplatului — f3 : mișcare realizată pină la unghiul inferior al scapulei, coloana lombară rămînind în contact cu patul — f4 : se ridică complet trunchiul, cu brațele întinse înainte și genunchii flectați ; în acest fel testăm f4 a abdomi­ nalilor, dar mișcarea depășește propriu-zisa „flexie a trunchiului” — f5 : ca la f4, dar cu mîinile pe ceafă Substituție prin : flexorii coapsei 2. Extensia Mușchii : iliocostalul, erector spinac, longissimus thoracis (lungul dorsal), multifidus, interspinalii etc. De stabilizat : bazinul și membrele inferioare Poziția : decubit ventral, cu brațele pe lingă corp — fi : palparea masei comune musculare paravertebrale — f2 : extensie de coloană dorsală și lombară limitată — f3 : extensie completă, decolînd pînă la ombilic fața ante­ rioară a trunchiului de suprafața patului ; coloana cer­ vicală în rectitudine — f4 și fă : rezistență aplicată pe toracele superior (pentru testarea extensiei coloanei toracale) și pe toracele inferior (pentru testarea extensiei coloanei lom­ bare) 3. Rotația Mușchii : obliquus externus abdominis (marele oblic) și obli- quus internus abdominis (micul oblic) De stabilizat : bazinul și membrele inferioare Poziția FG : în șezut, cu brațele atîrnînd pe lîngă corp Poziția AG : în decubit dorsal, cu membrele inferioare în extensie — fi : palparc pe marginile laterale ale abdominalului — f2 : se rotează trunchiul, în timp ce testatorul fixează bazi­ nul — f3 : se rotează trunchiul, pînă cînd omoplatul se desprinde de pat; antebrațele sînt încrucișată pe piept, mîinile stau pe umeri — f4 : se rotează trunchiul, cu flexia lui ; membrele superi­ oare, întinse înainte — f5 : ca la f4, dar mi ini le sînt la ceafă 100 2.2.4.12. Bazinul 1. Ridicarea Mușchiul : quadratus lumborum Poziția : în decubit dorsal, coloana dreaptă ; mîinilo apuca marginile mesei (patului), în sprijin ferm — fi : palpare în zona lombară, profund, sub marginea externă a masei comune musculara a cxtensorilor rahisului — f2 : ridică hemibazinul către coastele flotante (ea în ati­ tudinea ,.șoldieu) — f3 : ca la f2, cu ușoară opoziție, sau clin poziția ortosta- ticâ — aceasta, cu sprijin unipodal, ridică hemiba/i- nul opus — f4 și f5 : rezistența se aplică prin prinderea gleznei, tră- gînd în jos membrul inferior de partea căruia se ridică hemibazinul 2.3. Evaluarea globală Țestele globale (clinice) ale funcției aparatului neuromioartrokinetic (NMAK) reprezintă aprecieri sintetice, gestuale, ale stării aparatului NMAK. Testele articulara și musculare trebuie considerate analitice, exprimînd cu precizie, pînă la cuantificare, un aspect sau altul al defici­ tului motor, dar fără să dea și imaginea răsunetului acestui deficit asupra activității individului. Au fost descrise tot felul de teste globale, pornindu-se de la un criteriu sau altul. în special mîna a beneficiat de astfel de teste, avînd la bază mai ales tipurile de pense. Nu considerăm că este necesar să le mai trecem în revistă. în ultimul deceniu a fost definitiv acreditată ideea „activităților vieții zilnice” ca metodă de evaluare, cunoscută în literatură ca „eva­ luarea ADL” („activities of daily living”). Ea a intrat în uzul tuturor con­ trelor de recuperare și completează, obligatoriu, fișa de bilanț funcțional al oricărui pacient cu incapacitate funcțională. Au fost create evaluări ADL pentru cele mai importante grupe de boli generatoare de incapacitate sau chiar direct pe tipuri de incapacitate. Terapia ocupațională, care s-a dezvoltat în multe țâri ca o adevă­ rată specialitate, este cea mai interesată în acest gen de evaluare, căci aceasta reprezintă primul pas al însăși alegerii și aplicării diverselor metode ale terapiei ocupaționalc. în continuare se va prezenta, sub o formă prescurtată, tabelul pentru evaluarea ADL imaginat si adoptat de Universitatea din Illinois (S.U.A.) (tabelul 2-X). 101 TABELUL 2-X a) Mobilitatea in pat 1 Manipulează semnalul luminos * Ține o carte și întoarce pagina ~3. Manevrează obiectele de pe noptieră ifc Stă în șezut 5. Si- întoarce b) Alimentare 6. Mănincă servindu-se de degete 7. .. „ .. furculiță 5. „ ,. .. lingură 9. Taie cu cuțitul 10. Bea din pahar (cană) c) Igienă 11. Se spală pe miini 12. Se spală pe față 13. Se spală pe dinți 14. Se piaptănă 15. Manipulează îmbrăcămintea la W.C. 16. Utilizează hirtia igienică 17. își spală părul 18. Intră și iese din cada de baie 19. Face baie și (sau) duș 20. Se bărbierește d) Imbrăcarc 21. Imbracă-dezbracă hain-; 22. „ „ lenjeria de corp 23. Incheie-descheie un nasture 24. Incalță și descalță pantofii 25. Face nodul la șireturi e) Utilități 26. Răsucește butonul întrerupătorului de lumină 27. Deschide-închide robinete 28. Incuie-descuie o ușă cu o mină 29. Inchide-desehide sertare 30. „ „ așa, fereastra 31. Utilizează foarfecele f) Comunicare 32. Scrie numele 33. Manevrează bani 34. Formează numărul de telefon g) Locomoție 35. Intră și iese din pat 36. Se duce la baie 37. Se așază și se ridică de pe scaun 38. Merge cu scaunul cu rotile :i0′ (etc.) 39. Urcă o pantă cu scaunul cu rotile 40. Merge 30′ (etc.) 41. Merge îndărăt 10′ 42. Merge in lateral 43. Merge călind obiecte 44. Urcă trepte cu sprijin de bară 45. Urcă trepte fără sprijin de bară 46. Urcă in autobuz 47. Culege obiecte de pe dușumea 48. Se așază și se ridică de pe dușumea 49. Traversează străzi la semafor 102 în forma completă, tabelul are 77 de poziții. Pentru fiecare poziție se notează posibilitățile de execuție (normală, posibilă cu ajutor parțial sau cu aparate speciale, imposibilă otc). Există alte liste pentru evaluarea ADL mult mai detaliate. Pe baza răspunsurilor date la fiecare poziție, se pot calcula coeficienții generali de activitate sau pe tipuri de activități. 2.4. Evaluarea alinierii și posturii corecte a corpului Există, incontestabil, o relație reciprocă între alinierea segmentelor corpului, a corpului — ca întreg — și eficiența funcției locomotorii (și nu numai a ei). Cînd devine ideală această relație, probabil numai un calculator pro­ gramat în acest sens ne-ar putea preciza. în lipsa unui astfel de răspuns, s-a considerat că perfecțiunea posturală a corpului și a raportului între segmentele sale este sinonimă cu „frumusețea fizică”, cu respectarea con­ dițiilor estetice, de echilibru dimensional al corpului. Vechii greci au ridicat la nivelul de concept filozofic această perfecțiune corporală, pe care au încercat să o eternizeze în operele lor de artă. Modelul „frumu­ seții fizice” imaginat de vechii greci stă și azi la baza concepției noastre asupra alinierii și posturii corecte a corpului uman. Știința medicală de azi a încercat doar să fundamenteze științific realitatea și importanța funcțională a acestui model. Desigur, pentru noi toți a devenit azi axiomatic că o alcătuire fizică defectuoasă a corpului este și disfuncțională pentru una sau alta dintre funcțiile de bază ale organismului. Această realitate trebuie depistată, evaluată ca dimensiune și importanță și, evident, corectată. Postura organismului este influențată de trei factori : a) Ereditatea b) Stările patologice c) Obișnuința Acești trei factori vor fi bine analizați, deoarece posibilitățile de influențare a lor sint diferite. Aspectul general al corpului sau configurația fizică a lui este rezul­ tanta a trei elemente : • Atitudinea corpului, determinată de raporturile părților compo­ nente ale aparatului locomotor — este obiectivul principal al evaluării. • Creșterea corpului, reprezentând acumulările cantitative în înăl­ țime, mărime și greutate, în raport cu vîrsta și sexul. • Dezvoltarea globală în raport cu virsta. Aceste trei elemente determină diferențe tipologice umane, care, încă din vechime, s-a încercat să fie încadrate în tipuri constituționale cata­ logate. Se încearcă și în prezent astfel de clasificări tipologice, dar tot fără succes, căci nu există indivizi cu tipuri corporale pure. 103 2.4.1. Evaluarea aliniamentului poziției ortostatice A. Linia gravitației întregului corp se apreciază prin utilizarea firului cu plumb. \J. Pentru înclinări laterale : protuberanta occipitală — apofiza spi­ noasă a vertebrei C; — pliul interfesier — spațiul dintre condilii interni ai genunchilor — spațiul dintre călcîie. 2. Pentru înclinări antero-posterioare : lobul urechii — mijlocul umărului — marele trohanter — posterior de patela — lateral de maleola tibială. Pentru devierile întregului corp de la aceste linii trebuie, înainte de a le consemna, să fim siguri că nu este vorba de poziții de balans al corpului în ortostatism. B. Evaluarea alinierii segmentelor trebuie făcută din față, din late­ ral și din posterior. 1. Din față : a) Umerii : se observă alinierea claviculelor ; denivelarea lor este dovadă de asimetrie scapulară (se coroborează cu evaluarea din spate). b) Torace : se observă malformațiile („în carenă”, ,,în pîlnie”, in- fundibuliform, „în butoi”, cu șanț Harrison, evazat la bază etc). c) Pelvis : se apreciază cu rigla nivelul spinelor antero-superioare po aceeași linie sau prin fixarea cu policele testatorului a celor două puncte, urmată de observarea nivelului celor două police. d) Membrele pelviene : se notează prezența unui eventual genu val- gum, dimensiunea lui (distanța intermaleolară în centimetri), simetria deviației; de asemenea, prezența unui genu varuni, dimensiunea lui în centimetri (măsurată între marginile mediale ale genunchilor, maleolele interne atingindu-sc) — atenție la falsul genu varinn ! (Asocierea unei hiperextensii a genunchiului cu o rotație a femurului poate crea un fals genu varum.) Prezența torsiunii tibiale se apreciază după poziția rotulei cînd picioarele stau paralele și ușor îndepărtate : dacă rotulcle „privesc” me­ dial, tibia este rotată extern față de femur ; același lucru dacă pozițio­ năm rotulele să „privească” drept înainte — atunci picioarele nu vor mai fi paralele, ci vîrfurilc vor devia spre exterior. e) Degetele picioarelor : se pot observa un hallux valgus sau/și degetele „în ciocan”. 2. Din lateral : a) Capul : devierea anterioară este apreciată in raport cu linia gra­ vitației marcată de firul cu plumb — atenție, deoarece mijlocul virfului umărului poate să fie el însuși deviat (vezi mai jos) și să nu mai fie pe aceeași linie cu lobul urechii ! b) Scapula : se poate observa proeminarea posterioară a unghiului scapuloi și a marginii oi vertebrala în cazurile de rotație sau de înclinare înainte a acesteia. c) Coloana : se apreciază prezența cifozei, a spatelui rotund, a lor- dozei, a cifolordozei. d) Abdomenul : relaxarea suu slăbirea musculaturii abdominale face ca abdomenul să protruzeze ; uneori, cute de grăsime situate subombilical 104 pot da același aspect sau să-1 exagereze, dar în acest caz nu aste vorba de o protruzie. e) Membrele inferioare : se observa genii, recurvatum. }) Piciorul : privit dinspre fața internă, se apreciază bolta antero- posterioară ; se notează maleola internă, tuberculul osului navicular și locul unde articulația metatarsofalangiană a halucelui atinge podeaua — toate aceste puncte trebuie să fie pe o linie (linia Feiss) ; dacă tuberculul navicularu- lui este sub linie la 2/3 de podea, pe perpendiculara li­ nia Feiss — podea, prăbuși­ rea bolții este de gr. I (ușoa­ ră) ; dacă este la o treime de _ __^__ podea, este de gr. II (me- —— * — — die) ; dacă este chiar pe fig_ 2-17 — Linia Feiss: podea este srVCră (gr. 111) o — arc normal ; b — arc prăbușit. (fig. 2-17). 3. Din posterior. Deplasarea întregului corp de la firul cu plumb care cade între călcîie, reperele superioare fiind însă lateralizate, semni­ fică membre inferioare inegale (dacă și cele 2 spine postero-superioare nu sint pe aceeași linie orizontală) sau un simplu balans. a) Capul : aprecierea poziției drepte în cazul în care linia bilobu- lară (între lobii urechilor) este perpendiculară pe firul cu plumb. b) Scapula : se apreciază linia spinelor și a unghiurilor scapulare, care trebuie sa fie pe orizontală ; se apreciază de asemenea gradul de abductie a scaldelor prin distanța dintre marginea vertebrală a scapulei si coloană. (Abdueția este ușoară la 5 cm, moderată la 7,5—8 și extremă c) Talia : se apreciază unghiul lateral al taliei, care poate fi asime­ tric prin scolioz-area coloanei. .,_.., d) Coloana : se notează deviațiile laterale ale coloanei, funcționale sau structurale, prin manevrele de diferențiere cunoscute (nu este cazul să fie expuse aici); se apreciază spatele plat. e) Picioarele : linia tendoanelor ahiliene „fuge” în afară în căzu’ picioarelor plat*’, în eversia calcaneelor. 2.5. Evaluarea mersului Mersul, ea mecanism motor, prezintă un obiectiv de analiză deosebit de important In patologie și kinetologie. Prof. Gh. Marinescu a fost pri­ mul care a înțeles valoarea studierii mersului bolnav pentru diagnosti­ carea bolii. Kinetoter.ipeutul trebuie de asemenea să analizeze mersul pacien­ ților, în primul rind pentru a înregistra deficitele funcționale articulare, musculare sau do coordonare ale jumătății inferioare a corpului (si nu numai ale pce’»U’ia), în al doilea rind pentru a încerca totul în normaliza­ rea acestei deprinderi motrice de primă importanță pentru ființa umană, 105 iar în al treilea rind, pentru a utiliza mersul ca metodă kinetologicâ. Cea mai scurtă definiție a mersului’o dă Steindler, numindu-1 „bipe- dalism alternativ, căci, într-adevăr, mersul este format dintr-o alternanță de mișcări și poziții de sprijin ale cite unui membru pelvian, pe care le repetă identic celălalt membru. — germenul indisolubil legat de cel de „mers” este „pasul”. Definirea lui este importantă încă de la început, căci in această direcție au existat păreri diverse. Să considerăm, împreună cu Marey, că pasul dublu corespunde seriei de mișcări care se succedă intre cele două”pozîȚÎÎTdentice ale unui singur picior. Grossiord consideră că pasul se desfășoară în 4 timpi : 1. începutul sprijinului dublu (pe ambele picioare) 2. Sprijinul dublu 3. Sprijinul unilateral cu: a) scmipasul posterior; b) momentul verticalei ; c) semipusul anterior 4. începutul dublului sprijin ulterior Relativ recent, cercetările Serviciului de proteze al Universității din California, plecînd de la studiul dinamic al intensității și duratei efor­ tului muscular, precum și de la înregistrări filmate ale mișcării conco­ mitente cu înregistrările presionale ale piciorului, au analizat în detaliu acest „bipedalism alternativ” (L. Daniels, C. Worthingham). ^Ciclul complet al unui pas este format din două faze fundamentale : sprijinul și balansul. O analiză amănunțită însă descoperă o serie de subdiviziuni ale acestor faze. A fost reținută, ca suficientă, analiza a patru secvențe ale unui pas : a) atacul cu talonul b) poziția medie c) desprinderea d) balansarea Schemele normale ale acestor faze sînt următoarele : Faza I: atacul cu talonul (fig. 2—18) • Capul și trunchiul, verticale; brațul opus este proiectat înainte • Bazinul face o ușoară rotație anterioară • Genunchiul membrului de atac este extins • Piciorul respectiv este în unghi drept cu gamba Perturbări ale fazei I: — Capul și trunchiul se apleacă înainte Se controlează : extensorii genunchiului — Trunchiul alunecă spre dreapta și șoldul se rotează extern — pasul se scurtează Se controlează : rotatorii interni ai șoldului, extensorii genun~ chiului și eversorii piciorului — Bazinul se rotează posterior Se controlează : extensorii șoldului și flexorii coapsei (evaluarea amplorii pasului) — Șoldul în abducțic Se controlează : adductorii Genunchiul în extensie blocată sau în hiperextensie 106 Se controlează : extensorii și flexorii genunchiului — Piciorul este pe plat, pe sol (căderea antepiciorului) Se controlează : flexorii dorsali ui piciorului /’ Fig. 2-18 — Fazele mersului. a — faza I : atacul cu talonul ; b — faza a Ii-a : poziția medie ; C — faza a IU-a : desprinderea de sol ; d — faza a lV-a : balansui. Faza a Il-a : poziția medie (veci fig. 2—18) • Capul și trunchiul verticale • Brațele apropiate de axa corpului • Bazinul foarte ușor rotat anterior și ușor înclinat spre stingă (vezi fig. 2—18) • Coapsa dreaptă moderat rotată extern • Genunchiul drept extins, iar cel stîng ușor flectat Perturbări ale fazei a H-a : — Capul și trunchiul se apleacă înainte, cu o rotație anterioară crescută a bazinului 107 Mi^ /rSr W&WJJ- K&s^Jf1 \ Se controlează : extensorii genunchiului rW^*- — Capul și trunchiul se apleacă îndărăt, cu o rotație posterioară a bazinului Se controlează : extensorii șoldului — Capul și trunchiul se apleacă spre dreapta, bazinul se ridică pe parteaSstîngă, în timp ce brațul drept se îndepărtează de corp („mersul fesierului mijlociu”) Se controlează : abductorii coapsei drepte — Bazinul este in rotație anterioară exagerată Se controlează : abdominalii și extensorii coapsei ; de verificat amplitudinea extensiei coapsei — Bazinul este înclinat spre partea stingă („mersul tip Trendelen- burg”) Se controlează : abductorii coapsei drepte — Șoldul în rotație externă exagerată Se controlează : adductorii și rotatorii interni ai coapsei, exten­ sorii genunchiului și eversorii gleznei — Genunchiul în extensie sau in hiperextensie Se controlează : flexorii și extensorii genunchiului, flexorii dor­ sali ai gleznei (evaluarea amplitudinii flexiei dorsale a gleznei) — Genunchiul are o flexie exagerată Se controlează : flexorii plantari ai gleznei Faza a IU-a : desprinderea de sol a piciorului (vezi fig. 2—18) Capul și trunchiul, verticale Brațul drept înaintea axului corpului, cu cotul ușor flectat, brațul stîng ușor îndărătul axului corpului, cu cotul extins Bazinul în rotație anterioară Coapsa dreaptă în ușoară rotație externă Genunchiul drept ușor flectat Glezna dreaptă în flexie plantară Piciorul se sprijină pe partea anterioară Degetele în extensie din MTF Perturbări ale fazei a IH-a : — Brațele sînt la distante diferite de axa corpului ; coatele sînt flec- tate Se controlează : flexorii plantari și extensorii coapsei și genun­ chiului — Bazinul cu rotație anterioară exagerată Se controlează : abdominalii și extensorii coapsei; de verificat amplitudinea extensiei coapsei — Șoldul în rotație externă exagerată Se controlează : flexorii plantari și extensorii coapsei și genun­ chiului — Genunchiul este parțial flectat și/sau flexia plantară este limi­ tata, glezna putînd fi în dorsiflexie Se controlează : flexorii plantari Faza a IV-a : balansarea (vezi fig. 2—18) • Capul și trunchiul, verticale • Brațele în apropierea axei corpului 108 • Bazinul cu foarte ușoară rotație anterioară • Șoldul în ușoară rotație internă • Coapsa și genunchiul drept flectate • Membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin • Piciorul în unghi drept pe gambă și ușor eversat Perturbări ale fazei a IV-a : — Trunchiul alunecă spre stînga, în timp ce bazinul se ridică pe dreapta Se controlează : flexorii coapsei și genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei — Bazinul rotat posterior Se controlează: extensorii și flexorii coapsei ; de verificat amplitudinea flexiei — Coapsa în abducție Se controlează : flexorii coapsei și genunchiului, ca și flexorii dorsali ai piciorului ; de verificat amplitudinea adducției și flexiei coapsei, ca și flexia genunchiului — Șoldul în rotație externă Se controlează : rotatorii interni ai coapsei și eversorii picio­ rului — Flexia coapsei și a gambei este exagerată, iar antepiciorul cade (stepa j) Se controlează : flexorii dorsali ai piciorului —• Degetele se tîrăsc pe sol Se controlează : flexorii coapsei, gambei și cei dorsali ai picio­ rului Bibliografie selectivă BACIU CL. — Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Edit. Sport-Turism, București, 1977. BASMAJIAN J. V. — Muscles Alive. The Williams and Wilkins Comp., Baltimore, 1979. BRATU I. — Gimnastica pentru prevenirea și corectarea deficiențelor fizice, Edit. Educație Fizică și Sport, București, 1967. CAILLIET R. — Le pied, Masson et Cie, Paris, 1978. CAILLIET R. — L’epaule, Masson et Cie, Paris. 1976. CAILLIET R. — La main. Masson et Cie, Paris, 1973. CAILLIET R. — Le genou, Masson et Cie, Paris. 1976. DANIELS L., WILLIAM M., WORTHINGHAM C. — Evaluation de la fonction musculaire, Librairie Maloine S.A.. Paris, 1967. DANIELS L., WORTHINGHAM C. — Therapeutic Exercise for Body Alignment and Function, W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1977. GODEBOUT J., STER J. — Bilans musculaires, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26U10 A1″—C”— D1″— E1″—Lw—Mw— P”\ Paris. HINES T. F. — Manual Muscle Examination, in „Therapeutic Exercise” (sub red. Licht S.), E. Licht Publ.. New Haven. 1961. HOLLINSHEAD H. — Funcțional Anatomy of the Limbs and Back, W. B. Saunders 109 Comp., Philadelphia. 1969. KAPANDJI I. A. — Bilans articulaires, Encyclopedie Medicu-Chirurgicale, fasc. 2tiOU8 ,V”~C'”~EU’— G>;|, Paris. LESUR J. — Manuel de gymnastique medicale, Masson et Cie, Paris, 195(3. MQORE M. — Clinical Assessment of Joint Motion, în „Therapeutic Exorcise” (sub * red. Basmajian J. V.), Tho Williams and Wilkins Comp., Baltimore, 1984. ROCHER CH. — Exploration clinique de la fonction musculaire et bilan musculaire, Masson et Cie, Paris. 1056. ROCHER CH. — La fonction et bilan articulaire, Masson et Cie, Paris, 195(5. SIMON L. — Coude et medccine de reeducation, Masson et Cie, Paris, 1979. SIMON” L. — Genou et medccine de reeducation, Masson et Cie, Paris, 1978. STOLOV W., COLE T.. TOBIS J. — Evaluation of the Patient : Goniometry, Muscle Testing, in „Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation” (sub red. Kruscn F., Kottkc F.), ed. a Ii-a. W. B. SaUnders Comp.. Philadelphia, 1971. ȘUIU-TEODORU A. — Gimnastica de întreținere, Edit. Medicala, București, 1985. TRAISIER O. — Semiologie et traitement des algies discalcs et ligamentaires du rachis, Masson et Cie, Paris, 1973. TROMBLY C. A., SCOTT A. D. — Occupational Therapy for Physical Dysfunction, The Williams and Wilkins Comp., Baltimore, 1977. 3| Bazele teoretice ale kinetologiei /\șa cum se arăta într-un capitol anterior kinetologia a devenit o știință cu legi proprii, cu metode proprii de studiu și de exprimare. Ea este beneficiara multor alte științe, din care și-a extras și adaptat pro­ priile baze teoretice. în aceste baze își dau întîlnirc fizica, anatomia, fizio­ logia, biochimia, psihologia, pedagogia. Cititorul, parcurgind această carte, va găsi la fiecare pagină dovezile acestei realități, kinetologia rămînînd desigur o știință cu caracter practic, aplicativ, prin înseși obiectivele ei. în acest capitol, despre bazele teoretice ale kinetologiei, va fi impo­ sibil să parcurgem toată fundamentarea teoretică a acpstei științe. Vom încerca să selectăm numai cîteva noțiuni mai importante, care se leagă strîns de înțelegerea principalelor metode și metodologii utilizate în kine- tologie. Multe alte noțiuni teoretice sînt răspindite in diverse capitole și subcapitole, socotind mai potrivit locul lor acolo unde sînt prezentate respectivele probleme de practică kinetologică. 3.1. Bazele fizice Kinetologia înseamnă prin definiție mișcare și în concret „mișcare mecanică”, adică schimbări succesive de poziții ale corpului față de alte corpuri de referință sau ale unor segmente ale corpului față de corpul însuși. Așa cum se va vedea cînd vom aborda tehnicile kinetologiei, această știință are ca tehnică de lucru și akinezia, repausul sau imobilizarea. Nu este o contrazicere a definiției, căci repausul este considerat în fizică un caz particular al mișcării, în care un corp rămâne în aceleași raporturi cu corpurile din jur. 3.1.1. Despre forță și mișcare Pentru ca un corp să fie scos din starea de repaus este necesară in­ tervenția unei forțe. în funcție de unele caracteristici ale acestei forțe, se vor înregistra mișcări diferite. Astfel : — O singură forță, dacă acționează asupra unui corp, va imprima acelui corp o mișcare în aceeași direcție cu direcția sa. — Dacă acționează două forțe concomitent în direcții diferite, mișca­ rea este o rezultantă a acestor forțe, a mărimii,, directei și sensului lor (considerate ca vectori). Se știe că suma a doi vectori este dată de diago­ nala paralelogramului construit cu cei doi vectori, ca laturi cu origine 111 comună. Diagonala (forța rezultantă) este tot un vector, și acesta va de­ cide direcția mișcării (fig. 3-1). — Dacă două forțe acționează în aceeași direcție și în același sens, ele se adună, mărind valoarea forței rezultante (direcția și sensul fiind aceleași). — Dacă cele două forțe acționează în sensuri opuse, ele se scad, rezultanta având sensul celei ‘mai mari. Asupra segmentelor corpului în mișcare acționează întotdeauna două forțe : forța musculară și forța gravita­ ției. Aceste două forțe se comportă, în di­ verse situații, după modelele de mai sus. în cadrul forței musculare există de ase- Fig. 3-1 – Paralelogramul for- menoa vect0ri de forță cu direcții) sen. R – rezultanta torțelor F, și r* suri și mărimi (module) diferite. Segmen­ tul de corp se va mișca în articulație pe vectorul-rezultantă al forței. Qnd acționează concomitent mai multe forțe diferite, rezultanta este determinată de poligonul forțelor (linia de închi­ dere a conturului poligonal construit de vectorii componenți). Rezultanta mai multor forțe determină mișcare doar dacă direcția acesteia este una din mișcările articulare posibile, pentru care structurile anatomice articulare sînt construite. în caz contrar, forța va determina presiuni mai mici sau mai mari asupra acestor structuri, asupra capsulei și ligamentelor. Uneori, cind forța depășește rezistența acestora, apare luxația. Reamintim că o forță care acționează asupra unui corp deter­ mină fie mișcarea acestuia, fie deformarea lui. Mișcarea diferitelor segmente ale corpului descrie „traiectorii” rec­ tilinii sau curbilinii, acestea din urmă puțind fi realizate în același plan (mișcare plană) —• cum este cazul circumducției — sau în spațiu, ca în cazul mișcării de „șurub”. Pe baza celor doi parametri ai mișcării — „viteza” (u) și „accelerația” (a) —, mișcarea poate fi uniformă (v =* con­ stantă ; a == zero) sau variată (a ^ zero), care, la rândul ei, poate fi uni­ form variată (a = crește sau scade constant) și neuniformă (a == variabilă). Toate aceste tipuri de mișcare se pot regăsi în diversele modalități ale exercițiului fizic și cer eforturi biologice diferite. La scoaterea din repaus a unui segment sau la oprirea mișcării aces­ tuia sînt necesare forțe suplimentare, care vor învinge „inerția” segmen­ tului. După ce un corp a fost scos din repaus, sînt necesare forțe mai mici pentru a-1 menține în mișcare — un segment de membru paretic înre­ gistrează cel mai bine acest principiu al inerției (principiul I al dina- m.cii). Un corp în mișcare este influențat de prezența altor corpuri cu care vine în contact (planul mesei, al patului, apa, aerul etc.). Aceste corpuri tind să frîn«?ze mișcarea primului corp datorita frecării între corpuri. Dacă am elimina, teoretic, toate corpurile înconjurătoare, corpul care se mișcă ar continua să se deplaseze cu o mișcare rectilinie uniformă. In condiții obișnuite, frecarea determină o mișcare uniform încetinită, pînâ la oprirea mobilului. Pentru a menține mobilul în mișcare, trebuie să in­ tervină continuu o forță exterioară mai mare deoît forța de frecare. Fre- 112 carea este un fenomen deosebit de important în kinetologie, motiv pen­ tru care tehnicile kinetice încearcă prin diverse mijloace să o diminue cit mai mult (suspendarea segmentelor, utilizarea planurilor lustruite sau talcate etc). Dacă forța musculară care încearcă să mențină în mișcare corpul devine o „forță motorie”, considerăm că frecarea ce se opune mișcării re­ prezintă o „forță rezistentă”. Ele sînt forțe cu sensuri inverse. Raportul antagonic între aceste două tipuri de forțe — motorii și rezistente (sau rezistive) — reprezintă o noțiune de bază atât în fiziologia mișcării corpului uman, cit și în kinetologie. Așa cum se preciza mai sus, forța este reprezentată de un vector, care este definit de mărime, direcție și sens. Forța are deci o mărime care se poate măsura și exprima fizic. Mărimea vectorului forță este propor­ țională cu produsul dintre masă și accelerație (principiul al 11-lea — fun­ damental — al dinamicii). Unitatea de forță va fi deci egală cu : F = m-a = l kg- ~= 1 N s- Această unitate se numește newton (X), după numele descoperitorului celor trei principii ale dinamicii. Un newton este deci egal cu forța care, aplicată unui corp cu masa de 1 kg, îi imprimă acestuia o accelerație de 1 m/s’-‘. O forță care acționează asupra unui corp pe care îl deplasează rea­ lizează un hicru mecanic, care se exprimă în jouli și este egal cu produsul dintre unitatea de forță și distanța pe care s-a deplasat corpul (principiul al III-lea) : 1 joule = INXI rn Energia (biologică) consumată de om în timpul kintoterapiei (ca și în activitățile obișnuite) este în funcție de lucrul mecanic realizat. Deci. se mai poate spune că energia „este o mărime fizică ce caracterizează capa­ citatea unui corp de a produce lucrul mecanic. Lucrul mecanic nu este însă suficient pentru a caracteriza complet activitatea omului sau a unei mașini. La parametrii forță și distanță tre­ buie adăugat parametrul timp, care arată în cit timp se execută un anu­ mit lucru mecanic. Această mărime poartă numele de putere și caracte­ rizează viteza cu care se efectuează un lucru mecanic sau timpul în care o forță efectuează un anumit lucru mecanic. Unitatea pentru putere este wattul (W) ; 1 s adică wattul este puterea unui agent care produce un lucru mecanic egal cu 1 joule în fiecare secundă. 8 — Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare — cd. 239 113 . Efortul în klnetologie este calculat în wați (sau în kgm/s) și repre­ zintă un element decisiv de apreciere a capacității funcționale a organis­ mului, în general, și a cordului, în special. 3.1.2. Despre gravitație, sprijin, echilibru N Mișcarea oricărui corp este influențată de greutatea sa. Greutatea unui corp este forța cu care acel corp apasă pe un plan orizontal sau, altfel spus, este forța cu care corpul este atras spre pămînt. Greutatea va fi deci definită de masa corpului (în kg) și de accele­ rația gravitațională (considerată 9,8 m/s2) : Ci = ma = F gravitațională Deoarece accelerația gravitațională este aceeași pentru toate corpu­ rile, în limbajul curent masa unui corp (kg) este considerată greutatea corpului, deși sub raport strict științific această considerație este greșită. Forța gravitațională (G) are o mare importanță în Icinctologie. ea ne- cesitînd sau nu forțe musculare suplimentare, reaeționale, pentru a fi în­ vinsă în funcție de direcția mișcării. Așa cum s-a văzut încă de la testa­ rea valorii forței musculare, forța gravitațională este elementul ‘principal de departajare și apreciere a acesteia. Forța gravitațională în kinetologie poate fi anihilată sau utilizată în scop de facilitare sau de încărcare în exercițiile fizice. Orice corp are un centru de greutate, care reprezintă punctul în care acționează totalitatea forțelor gravitaționale paralele ale totalității punctelor materiale ale respectivului corp. în general, el se găsește în centrul sau pe axa de simetrie a corpului. Pentru corpul omenesc, centrul de greutate se găsește undeva în apropierea corpului celei de-a doua ver­ tebre sacrate. Prin centrul de greutate trece, virtual, o linie verticală — linia cen­ trului de greutate. Pentru om, aceasta trece prin : creștet — corpul ver­ tebrei a doua sacrate — un punct în .poligonul de susținere pe axa arti­ culației tarsiene. Stabilitatea sau echilibrul unui corp așezat pe un plan este dată de baza lui de susținere, care este reprezentată de suprafața poligonului for­ mat de toate~~ptrncteIe exterioare ale acelui corp ce se sprijină pe plan. Un corp este într-un echilibru cu atit mai stabil, cu cît centrul lui de greutate este mai coborât, iar linia centrului de greutate cade mai aproape de centrul poligonului de susținere. Echilibrul devine instabil eind centrul de greutate urcă pe linia centrului de greutate, care se depla­ sează spre marginea suprafeței de susținere. Echilibrul poate fi indiferent cind centrul de greutate rămîne mereu la aceeași înălțime și poziție față de suprafața de sprijin, deși corpul se mișcă. 3.1.3. Despre „mașini simple” In fizică, prin „mașini simple” înțelegem orice dispozitiv utilizat de om pentru a amplifica efectul unei forțe sau pentru a o face mai comod de aplicat. Metodele kinetologicc utilizează foarte frecvent astfel de ma­ șini simple. 114 Aceste mașini se grupează în două categorii : • pîrghiile (pirghiile propriu-zise, scripeții, roata, balanța) ; • planul înclinat. a} Pîrghiile. O bară dreaptă sau curbă, pe care forța F (activă) si forța R (reactivă) tind să o rotească in jurul unui punct de sprijin S, re­ prezintă o pirghie. w în funcție de poziția punctului de sprijin față de forțele F si R, se descriu trei tipuri (sau specii) i ( _'” i de pîrghii (fig. 3.-2) : I ‘ Ț * ,1 *.’ — special (pîrghia de gr. I) : punctul de spri- F. jin intre cele două forțe, ordinea pe bară fiind .0 F—S—R ; în corp avem multe astfel de pîrghii [de exemplu bazinul, deasupra capului femural (balanța Pauwels), occiputul — coloana cervicală — masivul facial etc.]; — .specia a lUa (pîrghia de gr. II) : punctul âv rezistență” se află la mijloc, ordinea pe bară fiind •f S—R—F ; cînd ne ridicăm pe vîrfuri, piciorul devine o astfel de pirghie ; tot așa flexia antebrațului pe braț, prin contracția brahioradiaiului ; „. , _. .. — specia a îll-a (pîrghia de gr. III) : punctul %Z pun”ct de Jm?- forței este la mijloc, ordinea pe bară fiind S—F—R ; R — torță reactiva •, sînt cele mai numeroase pîrghii din corp, fiind pir- braTuifor\orțeiUvăacnveT ghii de viteză, asa cum pot fi descrise în mișcările br — brațul forței rc-° r, . ‘ r • ocara, de flexie. In cadrul pîrghiilor, distanțele dintre punctul de sprijin S si punc­ tele celor două forțe F și R poartă numele de „brațele” acestor forțe. Pentru ca o pirghie să fie în echilibru trebuie Ca : Fxbraț F = Rxbraț R Pirghia este utilizată pentru amplificarea forței, amplificare dată de raportul R/F. b) Scripeții. In sălile de kinetoterapie scripeții sînt nelipsiți în ca­ drul diverselor instalații mecanice. Cei mai utilizați sînt scripeții ficși, care, deși nu determină nici un fel de amplificare a forței active, ne permit o serie de aranjamente pen­ tru aplicarea acestei forțe în direcții diferite, convenabile exercițiului fizic dorit. La scripetele fix. condiția de echilibru este F = R, deoarece brațul forței sau rezistenței este egal cu raza roții scripetelui. Scripetele mobil, cu toate variantele lui, reduce forța reactivă la jumătate pentru fiecare roată nou-aplicată. Formula va fi : F * O’» în care n este numărul de scripeți. în kinetologie utilizăm rar scripetele mobil. c) Planul înclinat. în diverse situații pacienții sînt așezați pe un plan înclinat și din această poziție fac o serie de exerciții fizice. Alteori, sînt 115 așezați in scop de posturare pe planul înclinat. Din punct de vedere fizic, utilizarea planului înclinat ridică problema determinării forței F necesare menținerii corpului pe acest plan. Această forță este în funcție de mări­ mea unghiului (a) făcut de planul înclinat cu orizontala și va fi calculată astfel : F = G sin a în care G este greutatea corpului. 3.2. Bazele anatomice „Mișcarea a specializat un aparat diferențiat — aparatul locomotor —, care are ca unitate componentă de bază unitatea kinetică, alcătuită din artieulație-mușchi-nerv. Fiecare din aceste trei structuri își arc un rol bine precizat, dar care nu se motivează decît în relația de interdepen­ dență a întregii unități kinetice. Această unitate va mai purta denumirea, în cursul acestei cărți, de NMAK (aparat neuromusculoartrokinetic). 3.2.1. Articulația După cum o definește Testut, articulația reprezintă „ansamblul păr­ ților moi prin care se unesc două sau mai multe oase vecine”. Există mai multe clasificări ale articulațiilor, fiecare avînd la bază anumite criterii. Pe baza modalității de unire între oasele componente, articulațiile r-y , > ,r .se clasifică în : a) Articulații fibroase : unirea se face strîns prin țesutul conjunc­ tiv ; sînt foarte puțin~mobile, datorită și formei suprafeței osoase articu- c ra.’i;’-«. lare, care congruează perfect cu cea opusă. De exemplu : articulațiile cra­ niului. Tot articulații fibroase, dar cu capacitate de mobilizare datorită legăturii de țesut elastic (ligamente), sînt articulațiile interapofizare ver­ tebrale. QO-Y •••. ‘u b) Articulații cartilaginoase : unirea se face prin fLbrocartilaj, și nu ^ prin cartilaj hialin. „Articulația p’ermite o anumită mișcare. De exemplu : cv.*r, simfizele (simfiza pubiană), dar și articulația intervertebrală (fibrocarti- lajul discal). c) Articulații jsinoyiale : unirea se face prin capsulă, existând o ca­ vitate între suprafețele articulare, care permite mișcări ample. Aceste articulații mai sînt cunoscute și sub numele de diartroze. Forma capetelor osoase articulare determină tipul de mișcare posi­ bilă în respectiva articulație. Din acest punct de vedere, diartrozele se clasifică in : ‘ — articulații .plane (artrodii), în care mișcarea este mai mult de alunecare (de exemplu, articulațiile oaselor carpului sau tarsului) ; — articulații sferojde (enartroze), formate dintr-o față articulară sfe- roidă și alta concavă, ca o cupă (de exemplu, coxofemurala, scapulohume- 116 raia), forme care permit o foarte mare mobilitate în mai multe planu I Astfel de articulații sînt denumite și „articulații total libere” ; — articulații pilindroide sau balamale, cu cele două variante : tro- hleară, ca la articulația- cotului, și trohoidă, ca la articulația radiocubitală superioară sau între atlas și axis ; — articulații eUgșoide,. cu cap articular condiloidian, ca la articu­ lația genunchiului i”** — articulații selare,. cu una din suprafețe concavă și cu cealaltă convexă, ca în cazul articulației trapezometacarpiene a policelui. Articulațiile se pot clasifica și pe baza gradelor de libertate, a nu­ mărului de direcții de mișcare : cu I grad de libertate (cele plane, cilin- •droide și elipsoide) ; cu II grade de libertate (selare) ; cu III grade de libertate (sferoide). Diartrozele, indiferent de forma lor, au o structură constantă : Cartilajul hialin acoperă capetele osoase care formează suprafețele articufare. Grosimea lui este mai mare in zonele de presiune, ca și în cen­ trul capetelor articulare sferice. Fiind lipsit de vase, nu se poate regenera sau cicatriza, dar în schimb rezistă mai bine la agresiuni. Hrana îi vine prin vasele osului subcondral, ca și prin lichidul sinovial. Cartilajul este lipsit și de inervație, motiv pentru care el ,,nu doare”. Structura lui în •straturi, cu fibre colagene arcuate, îi conferă proprietățile de compresi- bilitate, elasticitate și porozitate care stau la însăși baza rolului său fizio­ logic. •? Bureletul fibrocartilaginos îl găsim în special la enartroze, unde su­ prafețele articulare nu sînt egale, ca în cazul articulațiilor CF și SH. Cavi­ tățile cotiloide și, respectiv, glenoide își măresc suprafețele prin acest bu- relet circular, pentru a congrua cit mai perfect cu capetele femurale și numerale, care au suprafețe mai mari. . • . Capsula articulară are o structură conjuctivă formată din două stra­ turi :’ cel extern, fibros — continuare a periostului — și cel intern, sino­ vial. Capsula se prinde ca un manșon de epifize, de periost, de bureletul fibrocartilaginos, pînă la nivelul cartilajului. La articulațiile cu mișcări mai ample, capsula învelește și cițiva centimetri din metafiză. Pentru întărirea ei apar, în anumite locuri, niște fascicule fibroase, denumite ligamente capsulare, care contribuie la frînarea mișcărilor. în alte locuri, capsula are un strat fibros extrem de subțire (uneori, chiar lipsește complet) ; sinoviala în aceste locuri herniază în jurul ten- doanelor și chiar sub musculatura periarticulară, formând funduri de sac -sau pungi sinoviale — formațiuni ce facilitează alunecarea tendomuscularâ în timpul mișcării articulației. Capsula delimitează o cavitate virtuală articulară, denumită și cavi­ tate sinoviala. în această cavitate (deci intraarticular) există în unele ar­ ticulații ligamente puternice, interosoase, care ajută sau frânează mișca­ rea. Astfel de ligamente sînt : ligamentul rotund, ligamentele încruci­ șate etc. Capsula are numeroase terminații nervoase senzitive, aparținînd și fibrelor dureroase. Ambele straturi sînt inervate cu astfel de terminațiL Există și proprioreceptori specializați (baro- și mecanoreceptori). în capsulă există și fibre simpatice postganglionare, cu rol vasomotor. . ‘• Sinoviala este stratul conjunctivohistiocitar care tapetează intern capsula, formînd, în afară de fundurile de sac spre exterior, o serie de 117 pliuri interne, intraaiticulare, bine vascularizate (vilozități sinoviale). Imo­ bilizarea articulară determină proliferarea acestui țesut conjunctivohistio- citar, care umple cavitatea articulară. Fiind un țesut tînăr, acesta poate orieind retroceda, resorbindu-se. îmbătrînirea lui (imobilizare foarte înde­ lungată) îl organizează, blocind articulația. V Lichidul sinovial scaldă cavitatea articulară, fiind generat de sinovie, de transsudatul plasmatic si de produsele de descuamație sinoviale și carti- laginoase ce apar în timpul mișcării. Acesta are rolul de a hrăni (îmbibă porozitatea cartilajului), de a curăța cavitatea articulară de detritusuri, precum și de a o lubrifia. fiind considerat lubrifiantul cu cele mai per­ fecte caracteristici reologice. . , Ligwnentele -paraarticulcire, deși exterioare articulațiilor, sînt într-o . strînsă interdependență cu acestea, reaHzind rezistența si stabilitatea arti- * culară, participă la ghidarea mișcării, blochează excesul de mișcare, regu- larizînd forța musculară. Ligamentele sînt sediul unei bogate rețele de terminații nervoase. 3.2.2. Mușchiul Elementul motor al mișcării, mușchiul reprezintă obiectivul cel mai important al kinetologiei (chiar înaintea articulației), care se lasă și cel mai bine lucrat. Este componenta finală a complexului neuromuscular sau a „unității motorii-‘, cum se mai numește acest complex. Desigur că în acest subcapitol va fi vorba numai de mușchiul striat, nu șî de musculatura netedă. Există în corpul omenesc mai bine de 430 de mușchi striați, care reprezintă peste 40—45″/o din greutatea lui. Forma și dimensiunile mușchilor sînt foarte variate, fiind adaptate regiunii și funcției. Există astfel mușchi scurți și lungi, mușchi lați și mușchi inelari, mușchi subțiri și mușchi groși. Componentele macroscopice ale mușchiului sînt : corpul muscular, tendonul, joncțiunea tendomusculară, tecile sinoviale, bursele seroase anexe. 3.2.2.1. Corpul muscular Mușchii unui segment sînt înveliți de o fascie comună, care, în ca­ zul unor rupturi, permite hernierea mușchiului. Fiecare corp muscular, la rîndul lui, este învelit de un manșon con­ junctiv (perimysium-u\ extern), cu rol protector în efort, limitînd întin­ derea mușchiului. între perimysium-ul extern și fascia comună există un țesut lax conjunctiv, care permite alunecarea planurilor în timpul con­ tracției. O serie de septuri conjunctive pornesc din pcrimysium-u\ extern în interiorul corpului muscular, pe care îl separă în fascicule musculare mai groase sau mai subțiri, în funcție de grosimea mușchiului. Aceste septuri formează în totalitatea lor perimysium-ul intern sau endomi- syum-ul. Fiecare fascicul cuprinde 10—30 de fibre musculare. Fibra musculară reprezintă celula musculară organizată pe structura generală a unei celule din organism, cu membrană (sarcolemă), protoplasma (sarcoplasmă), nuclei (nucleii sarcoiemali) și, în plus, niște structuri citoplasmatice diferențiate, specifice — miofibrilele. 118 IUI Lungimea unei fibre musculare variază de la câțiva centimetri la 25—35 cm (de exemplu, ca la sartorius), iar grosimea ei de la 10 la 150 țx. a) Sarcolema, membrana celulei musculare, de 20—100 A grosime, este bordată pe fața internă de nucleii sarcolemali, care sînt alungiți pa­ ralel cu axul lung al fibrei. Pe fața externă a sarcolemei se află un strat de țesut conjunctiv, cu nuclei rotunzi fibroblastici. Acest strat separă celulele musculare și nu trebuie confundat cu sarcolema, care este mai subțire. In sarcolema sînt plasate două elemente anatomofuncționale impor­ tante : partea postsinaptică a plăcii motorii (unică la fibrele albe și mul­ tiplă la cele roșii) și începutul invaginărilor tubularj ale sistemului tubu- lar „T”, prin care sînt dirijate impulsurile nervoase spre elementele con- tractile (a se vedea mai departe). b; Sarcoplasma reprezintă o protoplasma nediferențiată, în care se încastrează miofibrilele. Cantitatea de sarcoplasma variază în funcție de activitatea musculară. Mușchii oculari, respiratori etc, adică cei în acti­ vitate permanentă, sînt bogați în sarco­ plasma (mușchii roșii). -Mușchii care se con­ tractă rapid și obosesc repede sînt săraci în sarcoplasma (mușchii albi). în sarcoplasma există o serie de gra­ nule formate din mitocondrii (sarcozomi), grăsimi, picături de lipoproteine. c) Miofibrilele sînt singurele elemente contractile ale mușchiului. Dispuse în fasci­ cule, sînt de ordinul sutelor de mii, ocupînd 2/3 din spațiul intracelular. Miofibrilele sînt orientate în lungul celulei musculare, para­ lele între ele, apărînd cu o structură tigrată prin alternanța de zone (discuri, benzi) întu­ necate cu zone clare (fig. 3-3). Porțiunea de miofibrilă cuprinsă între două linii „Z”, denumită sarcomer sau că­ suța Krause, reprezintă unitatea contractilă propriu-zisă a fibrei musculare. Linia „Z” (stria Amici) se inserează pe fața internă a sarcolemei, trecînd la același nivel prin toate miofibrilele și legîndu-le. Miofibrilele sînt compuse din miofila- mente de miozină și actină aranjate longitu­ dinal, care determină discul clar izotrop I format din actină și discul întunecat anizo- trop A format din miozină. în discul A pe­ netrează și filamentele de actină, dar numai pînă la zona „Hu. Linia ,,M”, mai întunecată, rezultă din cumularea la același nivel a unor mici umflă­ turi de la capetele miofilamentelor de miozină. Aranjamentul miofilamentelor pe o secțiune transversală se poate vedea tot în fig. 3-3. Se poate observa că fiecare moleculă (fibrilă) de miozină este înconjurată de 6 molecule de actină. Fig. 3-3 ~ Miofibrila. S — sarcomer ; A — discul Întu­ necat ; l — discul clar ; H — zona „H” ; Z — linia „Z” ; M — linia „M” : 1 — dispoziția miofilamen­ telor de miozină : 2 — dispoziția miofilamentelor de actină : 3 — dispoziția miofilamentelor de mio­ zină și actină ; m.m. — miofila- mentul de miozină ; m.a. — miofi- iamentul de actină. 119 ,< . * d) Mitocondriile sarcoplasmice au fost denumite de Retzius, cu aproape 100 de ani în urmă, sarcozomi, dar studierea lor completă este relativ recentă și se datorează lui Palade. Se grupează în jurul nucleilor, al plăcii motorii și între elementele contraetile. Sarcozomii sînt purtătorii echipa­ mentului enzimatic celular, care metabolizează acidul piruvic pînă la H2O + CO2. Ei sînt totodată și rezervoare de energie, stocînd ATP. \e) Reticulul sarcoplasmic reprezintă un sistem canalicular longi­ tudinal (sistemul tubular „L"), care, la nivelul joncțiunii dintre discul clar și cel întunecat, se termină cu o dilatație cu aspect de cisternă. între- două cisterne sosește câte un canalicul din sistemul tubular „T" pornit din sarcolemă. Complexul celor două cisterne formează cu canaliculul ,,T" „triada" descrisă de Palade. Fiecare sarcomer are cîte două triade (fig. 3-4). f) Proteinele musculare sînt foarte numeroase, clasificindu-se; în pa­ tru categorii : proteine sarcoplasmice (mioglobina, enzimele), proteine miofibrilare (miozina, actina, tropomiozina, troponina etc.), proteinele for­ mațiunilor subcelulare și proteinele stromei (din sarcomer, formînd mai ales linia „Z"). Cel mai bine cunoscute, depășind 50o/0 din structura întregii fibre musculare, sînt proteinele miofibrilare, despre care vom schița cîteva no­ țiuni. • Miozina este dispusă, în filamente groase, în discurile întunecate. Molecula de miozina, lungă de 1 600  și groasă de 20 Â, este formată din Fig. 3-4 — Miofibrila cu triadele (după Palade și Porter). M — linia „M" ; Z — linia „Z". două fragmente : meromiozina ușoară (LMM = light meromyozin) și mc- romiozina grea' (HMM = heavy meromyozin). LMM este orientată longi­ tudinal, în timp ce HMM apare suib forma unor punți transversale. Există 216 astfel de punți la un filament de miozina. HMM are activitate- ATP-azică (hidrolizează ATP) și se poate combina cu actina. realizîncT actomiozina. 120 • Adina se găsește în filamentele discurilor clare între zona H" și linia „Z", pe care se inserează. Actină se prezintă sub formă globulară (AG), care, prin polimerizare, devine actină fibrilară (AF) și, suib această formă, interacționează cu miozinai. AF este compusă din molecule sferice aranjate în două lanțuri ce se autoinfășoară helicoidal. rropo,v/rj fropom/bz/'n,/ FU), 3-3 — Lanțul nctinei (dupâ Uan»on si Lcwy). • Tropomiozina face parte din structura filamentelor de actină, sta- bilizînd-o și polimerizînd-o. Ea se prezintă ca un filament alungit, în jurul căruia se înfășoară spirala helicoidală a lanțurilor monomerice de actină (Hg. 3-5). Tropomiozina menține starea de contracție a mușchiului — sta­ rea de tetanos muscular. • Troponina este dispusă în grămezi biloculare la fiecare jumătate de spiră a lanțului de actină și favorizează interacțiunea actină- tropomiozină. Toate aceste structuri ale fibrei musculare își vor găsi justificarea în funcționalitatea ei, în complicatul proces de recepție a incitației ner­ voase și de răspuns motor muscular, proces ce va fi discutat mai departe, •eînd vom aborda bazele fiziologice ale kinetologiei. Fibrele musculare se prind în mai multe feluri de tendon. Astfel, la mușchii plați (fesier, sternocleidomastoidian, croitor etc.) fibrele mus­ culare sint paralele și așa se iprind pe tendon sau aponevroză. Mușchii fusiformi au același aranjament paralel (de exemplu, bicepsul brahial). O seric de mușchi au fibrele convergente spre o latură a tendonului (mușchi penați sau peniformi). Există mușchi unipenați (extensorul lung al degetelor), bipenați (lungul peronier), multipenați, cu fascicule ce •converg spre mai multe tendoane (deltoidul), circumpenați (tibialul anterior). Unii mușchi, ca lungul adductor, au fascicule care diverg de la punctul de origine pe o suprafață largă (mușchi radiali sau triunghiulari). Problema modalității prinderii fibrelor musculare de tendon a fost mult timp controversată. Cu ajutorul microscopiei electronice s-a con­ statat că sarcolema face niște cute adinei, de care, pe fața internă, se prind miofibrilele, iar de fața externă se prind fibrele de colagen ale ten­ donului. Deci, fasiculele musculare nu se continuă cu fibrele tendinoase. 3.2.2.2. Tendonul Este un organ rezistent, inexten&ibil, format din fascicule conjunc­ tive (fibre de colagen), legate între ele printr-o substanță fundamentală, •ca un ciment. Printre fibrele de colagen se află celulele tendinoase (teno- 121 \ citele). Ca .și la mușchi, există o serie de septuri conjunctive care separă fasciculele tendinoase. Despărțiturile acestea formează peritendonul intern și ele se desprind din peritendonul extern. Tendonul se inserează fie direct pe os, fie prin intermediul perios- tului. în primul caz se continuă cu fibrele de colagen ale osului. La aceste niveluri se produc smulgerile osoase cind, în timpul unui traumatism, nu cedează tendonul. De obicei, insă, fibrele tendinoase fuzionează cu cola­ genul periostului și, prin acesta, suprafața de prindere pe OS devine mult mai mare. Unele tendoane, care străbat canale osteofibroase, se învelesc cu teci sinovialc formate dintr-o foiță viscerală, pe tendon, și o alta parietală» pe canalul osteofibros. .Aceste teci sinoviaie permit o mai bună alune­ care a tendonului (fig. 3-6). în porțiunile fără teacă sinovială, există în jurul tendonului un țesut grăsos areolar denumit paratendon. Intre tendon și patul de alunecare a lui legătura o face mezotendonul — o suită de straturi conjunctive ce conțin vase sanguine „în arcade" pentru nutriția tendonului (care este întotdeauna deficitară). Mezotendonul permite o bună mobilizare a tendonului in timpul contracției. Asemănător tecii sinoviaie a tendonului, avind același rol, bursa seroasă se dezvoltă în zonele în care tendonul sau mușchiul sînt ame­ nințate să se lezeze prin frecare sau presiune intermitentă. Ca și teaca sinovială, bursa conține un lichid lubrifiant de tipul lichidului sinovial articular (fig. 3-7). Fig. 3-6 — Tecile tendonului (după //. Hollinxhead). Fig. 3-7 — Bursa seroasă (a) și teaca sinovială (b) a tendonului. ra'porturilc structural și funcțional, mușchii au fost catalogați mușchi tonici, de tip I — în general mușchi extensori — si mușchi "'ci, de tip II _ mușchi flexori. Mușchii tonici sînt mușchi proximali, antigravitaționali, sar o articulație, au tendoane late, travaiiul lor este puțin intens, se contractă Jent și obosesc greu. 122 Mușchii j a z ic i sint mușchi superficiali, sar două articulații, au tendoane lungi, realizează contracții rapide și obosesc ușor. Această clasificare a mușchilor este relativă, deoarece nu există mușchi exclusiv fazici sau tonici. Mai corect ar fi să se vorbească de răspunsuri (contracții) fazice sau tonice. Există însă în componența muș­ chilor fibre musculare fazice (fibre albe) și fibre musculare tonice (fibre rașii). într-un mușchi predomină un tip sau altul de fibre musculare. Astfel, în flexori, in vastul extern, gemeni, semimembranos, mușchii pos­ turii, predomină fibrele roșii, in timp ce in extensori, vastul intern, soiear, semitendinos etc. predomniă fibrele albe. Fibrele albe sint sărace în mioglebină, mitocondrii și cnzime oxida- tive. Rezervele de ATP sint reduse. Vascularizația este mai săracă. Sti­ mulul nervos parvine de la motoneuronul alfa (mare), determinînd con­ tracții rapide, fazice, căci aceste fibre au o singură sinapsă neuromusculară care generează potențiale de acțiune ce se propagă in toată fibra muscu­ lară. O astfel de contracție cere o mare cheltuială energetică, motiv pen­ tru care fibra obosește repede. Fibrele roșii sînt bogate in mioglobină, mitocondrii și ATP. Au o rețea amplă de capilare sanguine. Activitatea lor tonică se datorează mo- toneuronului alfa (mic) din coarnele anterioare. Aceste fibre au mai multe sinapse neuronvusculare, care nu determină insă potențiale de acțiune propagate. Răspunsul tonic este de intensitate redusă, dar de lungă durată, cere un consum energetic mic, motiv pentru care fibrele roșii obosesc greu. 3.2.3. Nervul în limbajul clasic, tripticul mișcării este reprezentat do articulație- mușchi-nerv. Expresia de „nerv" este desigur simplistă, căci procesul de inervare musculară implică o serie de structuri bine diferențiate. Doar pentru a păstra schema prezentării bazelor anatomice ale mișcării inti­ tulăm astfel acest subcapitol. Nervii musculaturii striate conțin, în marea lor majoritate, fibre mielinizatc de diametre diferite (2—20 ^.). Aproximativ 40°/o clin fibrele nervoase ale mușchiului sint fibre aferente senzitive din grupul fibrelor nervoase cu diametru mare (9—20 a) ; restul de 60o/0 din fibrele ner­ voase sint eferente, motorii, 1/3 fiind din grupul fibrelor cu diametru mic (2—6 [j.) — fibre gama —-, iar 2/3 din grupul celor cu diametru mare (8—14 p.) — fibre alfa. Nervii motori conțin și fibre simpatice care se termină în pereții vaselor de singe intramusculare, neparticipind la inervarca fibrei mus­ culare. 3.2.3.1. Joncțiunea mioneuronală Un mușchi primește cel puțin o ramură nervoasă, de multe ori două sau mai multe, care derivă de la mai mulți nervi spinali, in așa fel, încît un mușchi are o inervațio pluriscgmentară. înainte de a pătrunde în 123 mușchi, dar și după penetrație, nervul (cilindraxul) se ramifică, fiecare fibră musculară primind o ramură nervoasă (fig. 3-8). La suprafața fibrei musculare, axonul formează o arborizație ter­ minală (fig. 3-9). Axoplasma nervului nu intră în contact cu sarcolema fibrei musculare. Terminațiile nervului fiind prinse în niște șanțuri pe suprafața membranei sarcoplasmei, care este plicaturată „în palisadă", apar ca niște spini. Couteaux a numit aceste neregulai'ități ale membranei Fig. 3-8 — Inervația motorie terminală Fig. 3-9 — Arborizația ter- (după Basmajian). minală axoaală pe o fibră musculară (după Basma­ jian). Fig. 3-10 — Aparatul subneu- Fig. 3-11 — Placa motorie (după Couteaux). ronal (după Basmajian) „aparat sirbneuronal" (fig. 3-10), reprezentând o barieră anatomică între axoplasma și sarcoplasmă. Aparatul subneuronal trebuie considerat ca parte postsinaptică a joncțiunii mioneuronale, avînd o intensă activitate acetilcolinesterazică. Joncțiunea mioneuronală, sau sinapsa neuromusculară, sau placa mo­ torie are trei părți (fig. 3-11) : 124 ...: n-:- f' c — partea presinaptică, reprezentată de terminația axonului demie- linizată ; această terminație conține neurofibrilele, mitocondriilc, vezicu­ lele sau dilatațiile sinaptLce ce conțin acetilcolină (într-un buton terminal axonal există 15—20 de milioane de astfel de vezicule) ; — fanta sinaptică, adică spatul dintre axoplasmă și sarcoplasmă (între membrana presinaptică și cea postsinaptică) ; — aparatul subneuronal (vezi mai sus). Fibrele musculare albe au o singură joncțiune mioneuronală de acest fel, în timp ce fibrele roșii au mai multe. 3.2.3.2. Căile motorii voluntare La sinapsa neuromusculară — așa cum s-a văzut — sosesc termi­ națiile cilindraxului motoneuronului alfa, cu sediul în coarnele anterioare ale măduvei spinării. Există două tipuri de motoneuroni alfa în cornul anterior medular : Xeuronul motor aZ/aj (motoneuron alfa fazic) — celulă mare, cu axon gros, cu conducere rapidă (60—100 m/s), care determină contracția fazică. Terminațiile lui se duc la fasciculele musculare fazice (albe). Neuronul motor alfa2 (motoneuron alfa to­ nic) — celulă mai mică, cu axon subțire, cu con­ ducere lentă, care își trimite terminațiile spre fasciculele musculare tonice {roșii). Neuronul motor medular este denumit, de către Sherrington, „calea finală comună", deoarece la el ajung fibrele terminale ale căilor descendente pornite din cortex, diencefal, trunchiul cerebral și cerebel (calea piramidală, calea extrapiramidală, căile cerebeloase descendente). Calea extrapirami­ dală cuprinde o serie de tracturi descendente (tectospinal, rubrospinal, olivospinal, vestibulospi- nal etc.) (fig. 3-12). Intre neuronul motor din cornul anterior și sinapsa neuromusculară, cilindraxul motoneuronu­ lui alfa contribuie la formarea nervului rahidian (spinal). Se știe că nervul rahidian are următoarele componente : rădăcini — trunchi — ramuri ter­ minale. Axonii celulelor cornului anterior formează rădăcina anterioară, cu fibre eferente de următoa­ rele tipuri : — fibre mielinice groase (8—14 u) (axonii motoneuronilor alfa) și mijlocii (3—8 u), care sint axonii motoneuronilor gama ce asigură inervația fusului neuromuscular (vezi mai departe) ; — fibre mielinice subțiri (sub 3 a) — fibre vegetative preganglionare. Rădăcina posterioară este senzitivă, avînd fibre aferente. Pe tra­ iectul ei se află ganglionul spinal ce conține protoneuronul senzitiv. Ră­ dăcina posterioară conține fibre mielinice și amielinice : Fig. 3-12 — Calea co­ mună — motoneuronul alfa. 1 — tract corticosplnal (pi­ ramidal) ; 2 — tract rubro­ spinal : 3 — tract talamo- tectoreticulospinal ; i — tract vestibuiospinal : 5 — tract olivospinal. 125 \ a) Fibre mieliniee groase (tip I) de 12—20 a, cu conducere rapidă, care transmit sensibilitatea proprioceptivă. b) Fibre mieliniee mijlocii (tip II) de 5—12 a, cu conducere mai puțin rapidă, care transmit sensibilitatea proprioceptivă și pe cea tactilă. c) Fibre mieliniee subțiri (tip III) de 2—5 UL, cu conducere lentă, care transmit sensibilitatea somatică dureroasă și pe cea termică. ty Fibre amielinice (tip IV) de 0,3—1,3 u., care transmit sensibili­ tatea dureroasă viscerală. Clasificarea de mai sus aparține lui Erianger și Gasser, dar mai există o clasificare a fibrelor nervoase, utilizată tot mai mult in ultimul timp și care are la bază relația viteză de conducere/diametru. Conform acestei clasificări există trei grupe mari de fibre : fibre A : cu axoni mielinizați și avind diametrul cel mai mare. în această grupă intră patru subgrupe de fibre : — alfa (v = 60—120 m/s) — fibre motorii și proprioceptive ; — beta (v = 30—70 m/s) — fibre ale sensibilității tactile și ale musculaturii lente ; — gama (v = 15—40 m/s) — fibre ale fusurilor musculare ; — delta (v = 5—20 m/s) — fibre rapide ale sensibilității dureroase. Fibre B (v = 3—15 m/s) : eu axoni mielinizați și cu un diametru sub 3 ix — fibre vegetative preganglionare și vegetative aferente. Fibre C (v = 0,5—2 m/s) : amielinice, cu diametrul de 0,5—1 țx — fibre cu conducere lentă a durerii, care se găsesc și în fibrele vegetative postganglionarc. Rădăcina anterioară unită cu cea posterioarâ formează trunchiul nervului, nivel de la care nervul spinal reprezintă un nerv mixt. Din acest nerv mixt, imediat după ieșirea lui din gaura de conjugare, se des­ prinde o ramură recurentă (ramura spinovertebrală Luschka), care repă- trunde in canal. Trunchiul nervului spinal se desface apoi in două ramuri — ambele răminînd tot mixte: — ramura anterioară va inerva regiunile anterioare și later.Uc ale trunchiului și abdomenului, precum și membrele ; — ramura dorsală este destinată musculaturii și pielii spatelui. Motoneuronul alfa din cornul anterior apare deci ca unica legătură între musculatura voluntară și toate posibilitățile de comandă sau de­ clanșare a mișcării, fie prin arcul spinal simplu reflex, fie prin releele superioare. Desigur, arcul reflex spinal nu este voluntar, el nu poate fi puș în evidență decit la animalele spinalizate, dar îl inserăm aici pentru că utilizează căile și neuronii mișcării voluntare. 3.2.3.3. Căile motorii involuntare ale activității tonice Distincția între activitatea voluntară musculară și cea tonică este dificil de făcut din punctul de vedere al funcției de mișcare, dar ea apare mult mai evidentă sub raportul structurilor anatomice implicate. 1- Celulele nervoase din corpul anterior. în afara motoneuronilor «-ufa de care s-a vorbit, există in cornul anterior si alți neuroni, care participă direct la actul motor : 126 Ruffin^ mai ^ recePtof (™^:or secundar), ca un buchet (eflorescenta intr ^ ! T CJ mai Slab miellni*a*. este plasat spre periferia fibrei intrafuzale, mai ales pe fibrele cu lanț nuclear. zentatadP fiS*6^1^° CUr° ple3Că de la acești ^Ptori sînt repre- fOriv./fiune Fiț). 3-14 F/ârjgj A/ trudii ?;,.aJTg,la -*^.*****r- -e se găsesc în zo^a poîarâ (ptn oent fh^Ja.neuron» ..««mă dinamici) și in zona juxtaecuatorial? (pentiu librete de la neuronii gama statici). Se descriu de asemenea eferențe de la neuronii beta sau scheletofu /imotori, ai căror axoni probabil inervează fibrele extrafuzale ca s ^TiloT mUSCUlar (CU tcrmina^ii în P^CB motorie din zona’polară1 i a ic r-x-. sm* f’9. J-J5 — Eferențele motorii către fusul muscular (după P. SuUivan). 128 • musculare sint conectate la același organ Golgi, iar starea de tensiune a acestui mănunchi de fibre îl stimulează. De la organul tendinos Golgi — un proprioceptor — pornesc afe­ rente, din fibre mielinice_groa_se_țipjby spre motoneuronii alfa (fig. 3-16). 4. Căile nervoase de legătură pot fi aferente și eferente. a) Căile nervoase aferente. De la receptorul muscuiotendinas . (fu­ sul muscular și organul Golgi) -por­ nesc aferente spre celulele nervoase ale cornului anterior, prin interme­ diul protoneuronului senzitiv spinal. Fibra Ia sau fibra aferentă primară (Ai) pornește de la recep­ torul ecuatorial al fibrei intrafuzale de tip sac sau lanț nuclear (forma­ țiunea anulospirală). Ajunsă în cor­ nul anterior, face sinapsă cu : mo- toneuronul alfa (agonist) ; neuronul intercalar facilitator, care apoi se va lega și el de motoneuronul alfa (sinergist) ; neuronul intercalar inhibitor (Renshow), prin care se va lega de motoneuronul alfa (antagonist) (fig. 3-17). Fibra II — fibră aferentă secundară (An) (Ila) — pornește de la formațiunile Ruffini, care sint juxtaecuatoriale, în special pe fibra intra- fuzală tip lanț nuclear. In cornul anterior face sinapsă cu neuronii inter­ calări și, prin ei, cu motoneuronii alfa, ca și fibra Ia. Diferențierile țin f/Mfi rt.idon 3-16 —• Organul tendinos (după P. Sullivan). Golgi dao/t/’s/ S//7*,y/jA Jofjgon/sf Fig. 3-17 — Sinapsele fibrei Ia (după P. Sullivan). de acțiunile conduse de aceste fibre (a se vedea subcapitolul 3.3 — „Ba­ zele fiziologice”). Fibra Ib pleacă de la organul tendinos Golgi, făcind sinapse cu neu­ ronii intercalări inhibitori (Renshow) sau facilitatori și, prin ei, cu moto­ neuronii alfa ai agoniștilor (homonimi), sinergiștilor și antagoniștilor. 9 — Kinetotogie profilactică, terapeutică și de recuperare — cd. 239 129 . V b) Căile nervoase eferente. De la motoneuronii cornului anterior, axonii lor ajung la mușchi prin : — fibra A alfa — cilindraxul motoneuronului alfa, care ajunge la placa motorie a fibrei musculare extrafuzale ; . •**- fibra A guma dinamic — cilindraxul motoneuronului gama dina­ mic’1*- ajunge pe zona polară a fibrei intrafuzale ; foi nuiCull’ f/Un f/frs/uu/* ‘.’•.••’• ;» TF.J toi <.••:.<••-.- J vfr .Vewon att/rcifr HtCtffW C: •••-••-• :- w •••"•' % # fTifjJâ F>»il* Fig. 3-18 — Unitatea miotatică (bucla gama Și circuitul Golgi) (după Isch). — fibra A guma static — cilindraxul motoneuronului gama static — ajunge în zona juxtaecuatorială a fibrei intrafuzale, chiar în vecinătatea formațiunilor Ruffini (receptori secundari) ; — fibre beta, pornite de la motoneuronii cornului anterior (tip 3 ?), car$ ajung, prezumtiv, atît la fibrele extrafuzale, cit și la cele interfuzale. După unele păreri, ar ajunge și la organul Golgi (deși majoritatea auto­ rilor afirmă că acesta nu are eferente). Conexiunile corn anterior medular — mușchi formează un sistem funcțional foarte bine autoreglat (fig. 3-18). în cadrul acestui sistem, „bucla gamau este cea mai bine cunoscută. Ea este formata din : moto­ neuronul gama => lihra A gama => fibra intrafuzale => terminația anu- lospirală => fibra(Ja^=> protoneuronul senzitiv spinal —> motoneuronul aha tonic. Despre funcționarea buclei gama se va discuta în subcapitolul care tratează bazele fiziologice ale kinetologiei. 3.2.3.4. Conexiunile cu centrii superiori Așa cum s-a mai arătat, centrii superiori (cortex, diencefal, trunchi cerebral, cerebel) determină și modulează nu numai activitatea motoneu­ ronului alfa, ci și pe a celui gama, ceea ce înseamnă că influențează per­ manent bucla gama. Centrii superiori au deci un rol activ atît în mișcarea voluntară, cît și în ajustarea tonică posturală a mișcării. In subcapitolul care urmează, vom expune mai pe larg aceste in­fluențe, ie 130 3.2.4. Unitatea motorie (UM) Unitatea motorie — considerată ca cea mai mică unitate funcțională neuromuseulară — a fost descrisă în 1925 de către Liddel și Sherrington. Este un complex neuromuscular. .format din neuron, axoniil său și tota­ litatea fibrelor musculare Ia care ajung terminațiile acestui axon (fig. 3-19»). Neuronul poate fi cel din cornul anterior medular (unitate motorie periferică) sau cel al ner­ vilor cranieni motori. Raportul dintre neuron și numărul de fibre musculare pe care le inervează poartă numele do „coeficient dejnervatie al UM”. Acest coeficient este foarte variabil de la un mușchi la altul. Sînt mușchi cu raporturi mari (1/4—1/10), după cum există alții cu raporturi foarte mici (1/100 sau chiar 1/300). Cu cit roper-tul este mai mare, adică un axon inervează maiCouțino fibre musculare dintr-un mușchi, acel mușcrTr-are o activitate mai diferențiată, mai fină. Există deci mușchi care sînt inervați de cîteva zeci de neuroni, iar alții de mii de neuroni. Așa, spre exemplu, bicepsul brahial (care are cea 20 000 de fibre musculare) este inervat de 50—60 de* neuroni, în timp ce dreptul extern ocular (tot cu 20 000 de fibre) are peste 4 000 de neuroni. Într-o unitate motorie intră, întotdeauna, ace­ lași tip de fibre musculare (albe sau roșii). Se înțelege ușor că toate fibrele musculare ale Fig- 3~lf? ~ Vni-a” __ , ‘ . . tea motorie (după UM se contractă in același timp. B. Asgian) 33. Bazele fiziologice Așa cum s-a arătat, cea mai mică unitate funcțională neuromuscu­ lară este unitatea motorie, adică complexul neuron -f- axon -(-totalitatea fibrelor musculare la care ajung terminațiile axonului respectiv. Deși „unitatea motorie” este o entitate morfologică, ea reprezintă de fapt un concept fiziologic. Punerea in acțiune a UM se derulează pe baza unei suite de procese complexe la nivelul celor trei componente (pericarion- cilindrax-tibrc musculare), avînd ca rezultantă contracția musculară. Să urmărim secvențial activarea unei unități motorii. 3.3.1. Activarea unității motorii la nivelul pericarionului In stare de „repaus”, neuronul motor periferic (N.MP) se prezintă cu o polaritate negativă intracelular și și cu una pozitivă extracelular. Această polarizare se datorește faptului că repartizarea ionilor intracelu- 13 i lari (K+ și C03H-) și a celor extracelulari (Na+ și CI-) este inegală da­ torită permeabilității selective a membranei celulare neuronale. Inegali­ tatea ionică determină o diferență de potențial la nivelul membranei, cu valoare de cea — 90 mV (— 85 mV). . NMP, prin cele aproape 10 000 de sinapse, primește informații de la oVmltitudine de alți neuroni răspîndiți în măduvă și encefal. Neuronul primește această informație ca pe un stimul biochimic (acetilcolina) ce depolarizează membrana celulară, ionii de Na+ penetrează în celulă, de­ terminând un brusc potențial de acțiune de 120 mV (deci se ajunge la o diferență de potențial de +30 mV) cu durată de 1 ms. Panta descendentă a acestui potențial este creată de ieșirea K~ celular. OrLcît de intens ar fi stimulul, dacă el depășește un anumit prag, răspunsul va determina intrarea în activitate a neuronului (depolarizarea) cu descărcare maximă, deoarece se supune legii „totul sau nimic”. De fapt, neuronul primește încontinuu stimuli sub prag, care, deși nu reușesc să determine descărcări neuronale (adică depolarizări de membrană ca­ pabile să se propage sub forma curentului de acțiune), totuși depolari­ zează parțial motoneuronul, creînd o anumită stare de excitabilitate a acestuia. Deci așa-zisa stare de ..repaus” celular este relativă, motiv pen­ tru care și punem în ghilimele termenul. Stimulul peste prag determină așadar un fenomen bioelectric — cu­ rentul de acțiune —, care se răspîndește de la nivelul sinapsei (care a primit acest stimul si unde s-a produs depolarizarea membranei) pe toată suprafața celulei, ajungind la cilindrax. Progresia fenomenului de de- polarizare se face din aproape în aproape, ca o undă (curenții locali Hermann). Celula nervoasă nu este doar un pasaj pentru influxul nervos, ci acesta declanșează un complex de procese metabolice intracelulare. Pe toată durata depolarizării membranei (potențialului de acțiune) celula nu mai răspunde la un nou stimul, aflîndu-se în „perioada refrac­ tară” (cea 2 ms). Aceasta explică de ce descărcările neuronale spre efector ru pot fi continue, ci sub forma acestor potențiale de acțiune care se succedă repetitiv. Intensitatea stimulului sosit la NMP se traduce într-o anumită frecvență de potențiale de acțiune. Cu cît intensitatea stimulului este mai mare, cu atît frecvența acestor potențiale de acțiune va fi mai mare 3.3.2. Activarea unității motorii la nivelul cilindraxului De la nivelul celulei NMP, potențialele de acțiune — procese pur bioelectrice — se transmit în rafale de-a lungul axonului, realizind „in­ fluxul nervos motor”. Ca și la pericarion, membrana axonală are în repaus o polarizare pozitivă la exterior și una negativă la interior. Sosirea curentului de ac­ țiune de la celulă depolarizează membrana axonală (Na+ traversează rapid membrana spre interior, inversindu-se încărcarea electrică). Axonul are acum la exterior o încărcare negativă, care se va propaga ca o „undă de negativitate” spre sinapsa nouromuscularâ. Această undă reprezintă ‘infîuxurUbrvos.- …… ^ 1- j &(j . * • i/ ‘ •’-;’ ‘ ‘ 132 ,\ ,r / -s; • r , 4> •^ •- * * V’ ?A *> / – „•*-‘ Deplasarea influxului este diferită în funcție de tipul axonului cu sau fără teacă de mielină. Fibrele fără teacă de mielină (de exemplu fibrele simpatice postganglionare) avînd o permeabilitate egală peste tot. unda de negativitate se deplasează din aproape în aproape sub forma curenților locali Hermann ; viteza de deplasare este de 0,5—2 m/s. în fibrele cu teacă de mielină, membrana axonală nu este permeabilă pentru ioni ia porțiunile în care este acoperită de mielină. Doar în zona strangu­ lărilor Ranvier membrana este denudată de mielină, deci permeabilă, ceea ce înseamnă că procesul de depolarizare nu se poate realiza decît aici, unde apar așa-numiții „curenți internodali Tasaki”. Unda de negativitate va sări așadar dintr-o strangulare Ranvier în alta, progresînd în acest fel de-a lungul nervului. Viteza de deplasare este mai mare și este in raport cu grosimea fibrei mielinizate. Această viteză (în m/s) este cam de 6 ori diametrul fibrei (în microni) ; spre exemplu, fibrele A cie 10—2’J a au un influx nervos de 60—120 m/s. 3.3.3. Activarea unității motorii la nivelul sinapsei neuromusculare Influxul nervos (unda de negativitate) ajunge la butonul terminal al axonului (partea presinaptică), unde se produce depolarizarea mem­ branei butonului, cu penetrarea Na+ și Ca2+ în interior. Influxul de Ca2- / determină eliberarea de aceUlcolină clin vezicule, care va trece în spațiul sinaptic, unde va excita membrana postsinaptică. La nivelul butonului terminal fenomenele sint deci (biochimice.’., Sint necesare cantități relativ / mari — milioane de molecule — de acetilcolină pentru a excita membrana postsinaptică. Zestrea de acetilcolină este suficientă pentru cea 10 000 de T stimuli. Se înțelege ușor de ce pentru mușchii fazici (albi), care primesc stimuli frecvenți (50—60 c/s), acetilcolină se epuizează repede, în 3—4 minute, și va apărea oboseala. Pentru mușchii tonici care primesc im­ pulsuri rare, rezerva de acetilcolină este suficientă și oboseala apare greu. Această „oboseală” a sinapsei neuromusculare prin epuizare de acetilco­ lină este similară cu oboseala sinaptică din SNC. Practic ea nu apare însă, căci numeroase studii au arătat că doar frecvențe de 150 de impulsuri/s ajunse la sinapsa neuromusculară ar determina oboseala. Depolarizarea butonului axonal durează cîteva milisecunde, după care acesta se repolarize’ază, Na+ și Ca2+ traversînd în sens invers mem­ brana. Acum butonul poate primi un nou influx nervos. Acetilcolină eli­ berată se fixează pe celulele receptoare specifice ale membranei post- sinaptice, permeabilitatea acesteia pentru ionii de Na+ și K+ se modifică, apare depolarizarea, cu inversarea încărcării electrice (de la — 90 mV la -T-30 mV) și instalarea unui potențial de excitație postsinaptică denu­ mit „potențiaLde .placă .motorie”.. Dacă acest potențial depășește o anu­ mită valoare (20 mV), el se va propaga spre fibra musculară, devenind „potențial de acțiune al fibrei musculare”, care este din nou un fenomen bioelectric. Doar pentru fibra musculară albă, fazică (cu o singură sinapsă neuromusculară), un potențial de acțiune va depolariza membrana^ post­ sinaptică, răspîndindu-se in sareolemă. în fibra roșie, tonică (fibră care are mai multe sinapse), depolarizarea nu dă potențial de acțiune care să 133 • — se răspîndească imediat. Se formează potențiale electrotonice locale, care, prin sumare, de-abia ajung să depolarizeze membrana postsinaptică și să formeze potențialul de acțiune al fibrei musculare. Acetilcolina eliberată din vezicule se atașează la membrana postsi­ naptică și la celulele receptoare acetilcolinesterazice, unde acetilcolines- teraza va hidroliza acetilcolina în colină și acid acetic, produse care sînt absorbite în butonul terminal, unde vor reface acetilcolina prin acțiunea colinacetiltransferazei. Acetilcolina astfel resintetizată reumple veziculele presinaptice. Toate procesele de la nivelul sinapsei — de la sosirea stimulului și pînă la apariția în mușchi (sarcolemă) a curentului de acțiune muscu­ lară — durează 0,5—1 ms, timp considerat ca „mtîrziere sinaptică”. 3.3.4. Activarea unității motorii la nivelul fibrei musculare Potențialele de acțiune de la pericarion au ajuns deci să invadeze fibra musculară sub forma potențialului de acțiune al fibrei musculare. Potențialele ajung la fibră sub formă de impulsuri repetitive, cu pauze între ele de 20—100 ms. Potențialul de acțiune (fenomenul de depolarizare) se răspindește ca undă de negativitate pe sarcolemă, apoi intră în interiorul fibrei de-a lungul canaliculelor transversale ale sistemului ,,T”, pînă la „triade”^ cu o viteză de 5 m/s (de 10 ori mai încet decit in nerv). -~” La nivelul „triadelor”, potențialul de acțiune va elibera ionii de Ca2r din reticulul sarcoplasmatic din sacii „triadelor”. Astfel, din bioelectric, procesul devine din nou biochimic. Ca2+ eliberat reprezintă semnalul de­ clanșării unei suite de fenomene chimice energetice, care au ca finalitate transformarea în energie mecanică — contracția. Ionii Ca2+ determină simultan trei efecte : a) Activează miozin-adenozintrifosfataza (M-ATPaza), care desface adenozintrifosfatul : ‘••£, I ‘ ATP-* ADP -f P~- (legătură macroergică) M-ATPaza Legătura macroergică se leagă de miozină, formînd complexul mio- zină ~ P și declanșînd astfel mecanismul contracției. Dar ATP dintr-o fibră musculară se epuizează în cîteva contracții, motiv pentru care el trebuie refăcut. b) Activează procesul de reformare a ATP din fosforilcreatină (CP), compus guanidinic fosforilat conținut de fibra musculară : – •’ ‘• CP + ADP~>ATP + C I *T • fosfocrcatinkinază Deoarece rezervele de CP intracelulară nu sînt prea mari, tot sub influența Ca2+, ATP este sintetizat prin metabolizarea glicogenului mus­ cular. 134 In fibrele’ albe, fazice, metabolismul glicogenului are loc pe cale anaerabă, (calea Embden-Mayerhof), mecanism rapid, cu cheltuială mare și rapidă de substrat energetic, dar cu formarea unor cantități mici de ATP. Procesul ajunge la lactați, care, scăzînd pH-ul, face să se instaleze rapid oboseala musculară. In fibrele roșii, tonice, metabolismul glicogenului este aerob, ajun- gînd la C02 și H2O (ciclul Krebs), cu producerea unor mari cantități de ATP. Procesul este lent, dar poate dura fără să apară cataboliți acizi, respectiv oboseala musculară. c) In același timp, Ca2f stimulează acțiunea glicogensintetazei, care reformează .glieogenuL muscular. Așadar, unda de negativitate eliberînd Ca2+, acesta se răspîndește asupra rr.iofilamcntelor, detcrminînd acțiunile de mai sus. Tot Ca2″‘” activează troponina, care, la rindul ei, activează tropomio- zina, care va polimeriza actina, transformînd-o din forma globulară (AG) in forma fibri-ta-ră (AF). în această polimerizare un rol important ii joacă și ionii de Mg2i\ Miozina nu se leagă decât de AF, realizînd complexul actomiozinîc (AM). Legarea nu se face pe toată lungimea fibrei, ci din loc în loc (la distanță de 400 Â), acolo unde se găseau grămezile de tro­ ponina. Aceste punți transversale de legătură, care reprezintă meromio- zina grea (HMM = heavy meromyosin), nu sînt fixe, ci flexibile. Cînd HMM se cuplează cu AF, puntea se îndepărtează de axul filamentului de miozină, ceea ce face ca filamentul de actină să fie tracționat spre centrul sarcomerului, în direcția liniei „Mu (fig. 3-20). Meromioziai fi/a’mente (fex/tnj Fi/a.meni rie m/Qj/nj Fig. 3-20 — Sistemul de glisare a actinei pe punțile de miozină (după A. Guyton). Unda de negativitate (potențialul de acțiune) trecînd, apare un in­ terval de liniște (între 10 și 100 ms), in care timp Ca2+ se eliberează de pe troponina, respectiv din punți, reintrind în cisternele reticulului sarcoplasmatic. Punțile se desfac și se apropie de axul filamentului de miozină ; filamentul de actină rămîne însă deplasat. 135 Un impuls nervos este format, după cum s-a văzut, din mai multe impulsuri electrice (unde de negativitate) care vin repetitiv. Fiecare din aceste impulsuri reface tot mecanismul de mai sus, deplasînd de fiecare dată filamentul de actină cu încă 50—100 A spre linia ,,MU. ^Această cuplare și decuplare actomiozinică stă la baza teoriei „me­ canismului glisant” (Huxley și Hanson, 1954) care explică contracția, intensitatea acestei contracții fiind corelată cu distanța alunecării fila­ mentelor de actină care va scurta mușchiul, alunecare dependentă și ea de frecvența impulsurilor electrice sosite la sinapsă, acestea fiind la rîndul lor dependente de intensitatea comenzii motorii. Toate aceste fenomene se petrec simultan în toate fibrele musculare inervate de aceeași unitate motorie, forța de contracție musculară fiind reprezentată de suma tuturor U;M din mușchi activate în același moment. Așadar contracția musculară are la bază alunecarea filamentelor de actină printre cele de miozină, cu apropiere de linia centrală „Mu a sar- comeruiui. Intensitatea contracției este dată de suprapunerea mai mare sau mai mică, pe lungime, între cele două tipuri de filamente. Deci, între lungimea sarcomerului și tensiunea de contracție muscu­ lară există o relație precisă, in fig. 3-21 diagrama trasează această relație. In pct. D unde filamentele de actină sînt îndepărtate, sarcomerul fiind la lungimea lui maximă (de repaus), nu există tensiune de contracție. Odată cu apropierea filamentelor de actină de linia „M” a miozinei, ten­ siunea crește treptat, ajungînd în pct. C la un maxim (lungimea sarco­ merului aici este de 2,2 u,). Cînd filamentele de actină ajung cap la cap (pct. B), lungimea sarcomerului este de 2 a, tensiunea fiind încă maximă. De aici, scurtarea în continuare prin suprapunerea filamentelor de actină scade brusc tensiunea musculară. Deci, tensiunea este maximă cînd ma­ ximă este și suprafața de contact între filamentele de actină și cele de miozină. Contracția musculară persistă atfit t’.mp cit persistă influxul nervos sau cît timp există resurse energetice să sus­ țină lucrul mecanic al miofiiamentelor. Odată influxul nervos oprit, apare de­ contracția, relaxarea musculară. Toate membranele se polarizează ionic, Ca2″*”, în cadrul „pompei de Ca2+W, pă-m si 0 ‘ 2 3 V răseste miofilamentele, funcția ATP- tuvyim*numere/* azică a miozinei este opritâ, actină Fig. 3-21 — Diagrama relației dintre fibrilară se transformă în actină glo- lungimea sarcomerului și tensiunea bulară, iar filamentele de actină alu- de contracUe^us^ulară (după ^ pHntn ^ de miozinăi ,în pozitia inițială refăcînd discul clar al sarco­ merului. Odată cu decontracția, se opresc și procesele onergizante de fonmare a ATP. Decontracția este și ea un proces activ, deoarece se consumă o anu­ mită cantitate de energie realizată prin hidroliză de ATP. După cum s-a arătat, motoneuronul intră în relație prin mii de s’.naPse cu a^’ neuroni. în fig. 3-22 este reprezentat un motoneuron, cu părțile componente (soma sau corpul celular, dendritele, axonul) și cu 136 butoanele sinaptice plasate atit pe corpul celular, dar mai ales pe den- drite (80—90o/0 din sinapse). Aceste butoane sint capetele terminale ale unor fibre nervoase originare în alți neuroni, doar cițiva astfel de butoni și fibre venind de la un același neuron. O parte din acești butoni sinaptici sint excitatori, secretînd o substanță care excită neuronul, iar alții sînt inhibitori, secretînd o substanță care inhibă neuronul. Fig. 3-22 — Motoneuron cu butoane Fig. 3-23 — Sinapsă neuronală (după A. Guy- sinaptice (după A. Guyton). ton). Fig. 3-23 schițează o sinapsă neuronală cu butonul presinaptic caro conține vezicule pline cu substanța excitatoare sau inhibitoare transmiță- toare, spațiul sau fanta sinaptică, soma neuronală cu membrana și re­ ceptorii postsinaptici. Cînd potențialul de acțiune venit de la un neuron vecin ajunge la butonul presinaptic, depolarizează membrana presinaptică, ceea ce va de­ termina golirea veziculelor de transmițător (mediator). Cantitatea de ve­ zicule golite, respectiv de substanță transmițăteare care va trece în spațiul sinaptic, este cu atit mai mare, cu cît : — cantitatea de Ca21″ cxtracelular este mai mare ; — „ „ Na+ „ „ „ mare ; — „ ., Mg2″*- „ „ „ mică ; — membrana presinaptică nu era depolarizată parțial la sosirea po­ tențialului de acțiune. Substanța transmițătoare este resintetizată în protoplasma butonului prin energia furnizată de mitocondrii, apoi resorbită de vezicule (se pare că și peretele veziculelor are un rol in această sinteză). Fără această cin­ teză continuă, în cîteva minute sinapsa și-ar înceta activitatea. S-a dovedit că in sistemul nervos există mai multe tipuri de sub­ stanțe transmițătoare excitatorii. Principala este acetilcolina, dar și nor- 137 \ -r A v ( epinefrina, dopamina, serotonina, apoi, probabil, L-glutamatul și L-as- partatul. Ca substanțe transmițătoare inhibitorii se descriu acidul gamaami- nobutiric, glicina, ca și, probabil, taurina și alanina. Exista unele substanțe care pot acționa ca excitatori sau inhibi­ tori, ha funcție de anumite circumstanțe : histamina, prostaglandinele, sub­ stanțele P (polipeptide). ‘— ” s& -Un anumit neuron va secreta, întotdeauna, același tip de substanță (cxcitatorie sau inhibitorie) la toate butoanele sinaptice terminale ale sale și, deci, va transmite excitația sau inhibiția tuturor neuronilor cu care el este in legătură. în acest fel se creează o linie de neuroni inhibitori. .Membrana postsinaptică, a somei neuronale, are un potențial de — 70 mV cînd neuronul este în repaus. S-a arătat că potențialul ele repaus al nervului și fibrei musculare oste de — 85 mV. Substanța transmiță­ toare care a fost aruncată din veziculele butonului în spațiul sinuptic se fixează pe receptorii specifici ai membranei postsinaptlce, mărindu-le per­ meabilitatea pentru ioni. Dacă substanța este excitatorie, receptorul specific al membranei determină o rapidă intrare a Na+ în celulă, cu ieșirea Kr și CI-, ceea ce va duce la creșterea potențialului de membrană de la — 70 la — 5f) r.iV, •care devine „potențial postsinaptic exeitator” Desigur că aceasta creștere este data de descărcarea a zeci sau sute~cle- butoane sinaptice în același timp — reprezintă deci un proces de sumație. Dacă substanța este inhibitorie, receptorul specific modifică per­ meabilitatea membranei numai pentru K+ și CI- (nu și pentru Na+). Se produce o ieșire din celulă a K+, ceea ce face ca negativitatea poten­ țialului de membrană să scadă la —75 mV. Această stare este denumită „stare de hiperpolarizare”, iar acest poten­ țial de membrană este denumit „poten­ țial postsinaptic inhibitor”, care face ca neuronul să fie mai puțin excitabil decît normal, căci i-ar trebui 16 mV (și nu 11 mV) pentru a ideveni potențial exci- tator (care am văzut că este egal cu — 59 mV). Permeabilitatea membranei postsi­ naptice — și în cazul excitației, și în ca­ zul inhibiției — rămîne modificată timp de 1 ms, croind potențialele postsinaptice ex- citatorii sau inhibitorii care vor dura 15 ms. Ca potențialele postsinaptice să de­ vină „potențiale de acțiune”, este necesară o .sumație spațială a mai multor butoane sinaptice, care să se descarce simultan. Acest „potențial de acțiune” care a depășit un anumit prag devine operant și se va propaga ca impuls spre axonul neuronal. Schema din • ‘g. 3-24 exemplifică aceste noțiuni. Numărul de butoane sinaptice este dat doar demonstrativ. Există și posibilitatea unei sumații temporale. Astfel, în cazul in care un număr de butoane sinaptice se descarcă repetitiv foarte repede Flg, 3-24 — Potențialele excitato- rii postsinaptice (după A. Guy- ton). 1 — potențial de membrana de re­ paus ; 2 — impuls de la n sinapse ; 3 — impuls de la 2n sinapse • i — im­ puls de la in. sinapsa. 138 (într-Un interval de 15 ms de la prima descărcare), potențialele postsinap- tice se pot suma în acest timp, pină se ajunge la potențialul de acțiune care se propagă spre axon. Formarea concomitentă de potențiale postsinaptice excitatorii și inhi­ bitorii de către un neuron duce la anularea reciprocă, completă sau par­ țială, in raport cu mărimea potențialelor. Este deci~pbsibilă și sumația simultană a celor două tipuri de potențiale. După această sumație neu­ ronul poate rămîne cu „stare excitatorie centrală” sau cu „stare inhibi- torie centrală”, in funcțe de rezultanta sumației. Această „stare” poate fi sub prag și deci să nu poată porni influxul nervos (potențialul de ac­ țiune). Dacă este peste prag, neuronul se va descărca repetitiv (ca un condensator) atît timp cit „starea centrală” se situează peste prag. Dacă o sumare temporală sau spațială a creat un potențial de exci­ tație (sau inhibiție), clar acesta este încă sub pragul necesar pentru a de­ veni activ, se spune că neuronul este „facilitat”. Dacă sosesc la acest neuron, prin alte surse de incitații, semnale noi, acestea vor determina imediat, cu multă ușurință, răspunsul neuronal (potențial de acțiune). Imediat după descărcarea unui potențial de acțiune (potențial exci- tator postsinaptic mult peste pragul de — 59 mV) se instalează un post- potențial pozitiv cauzat de „starea de hiperpolarizare”, în care potențialul de repaus al membranei neuronale scade sub cei — 70 mV, stare care durează mai multe secunde. Cauza este persistența permeabilității mem­ branei pentru K”1″, care permite ieșirea in continuare a acestuia din celulă când influxul de Na+ deja a fost stopat. în această perioadă de hiperpolarizare celula este în stare de inhi­ biție. Pentru a reexcita neuronul, trebuie să se realizeze o mai intensă stare excitatorie centrală decît în mod normal (fig. 3-25). Curba stării excitatorii centrale de reexcitație arată în timp valoarea în mV necesară stării centrale excitatorii pentru a produce un nou potențial de acțiune. Astfel, în primele miliseeunde, va fi necesară o suunație de descărcare a mai multor butoni sinaptici ca să se atingă valoarea potențialului postsinap­ tic necesar formării potențialului de ac­ țiune. După cum s-a arătat, „calea finală comună” — respectiv drumul parcurs de un stimul de la NMP la fibra muscu­ lară — primește comanda motorie de la nenumărate niveluri de integrare ale nevraxului. Cea mai simplă mișcare voluntară a unui segment comportă intra­ rea în acțiune a unui număr enorm de sinapse neuronale. în principiu, această mișcare presupune : — o elaborare centrală (decizia și comanda) ; — o cale de conducere ; — o ajustare a tonusului postural al segmentului mobilizat (acțiune ce precedă mișcarea propriu-zisă) ; Fig. 3-25 — Potențial do acțiune neu­ ronal (după A. Guyton). 1 — potențial de acțiune ; 2 — starea de excitație centrala necesară rcexcitației. 139 — contracția musculară electoare a mișcării comandate ; — modularea permanentă în timpul mișcării a tonusului muscula­ turii sinergiste, antagoniste, ca și al musculaturii care asigură postura. Se observă că distincția care se face între activitatea voluntară și cea tonică posturală este doar didactică, ambele împletindu-se și intercondi- ționîWu-se continuu. 3,3.5. Controlul motricitatii Controlul motricitatii, al mișcărilor voluntare pe care le executăm cu atita ușurință și uneori chiar complet automat, reprezintă o adevărată performanță de computer. Organismul și-a organizat acest control pe nive­ luri succesive, adâugînd mereu pe scara filogenetică, odată cu evoluția speciilor, noi niveluri neuronale de integrare, control și comandă. 3.3.5.1. Controlul medular Substanța cenușie medulară este zona de integrare avreflexelor me­ dulare motorii, care reprezintă principalele forme ale activită-țU-măduvei. Desigur că măduva este continuu controlată de centrii superiori și activi­ tatea ei nu poate fi izolată de aceștia, decît pe animalul de experiență decerebrat. Semnalele senzitive de la periferie intră în măduvă prin rădăcinile posterioare. Aici pot avea două destinații : a) la același nivel medular sau la unul învecinat, produc un răspuns local : excitator, facilitator, reflex etc ; b) trec prin măduvă spre centrii superiori nervoși sau chiar spre unele niveluri medulare mai înalte. Circuitele aferente și eferente intre mușchii și neuronii medulari sînt descrise și schematizate în subcapitolul referitor la bazele anatomice. Măduva este sediul unor reflexe prin care se realizează întreaga acti­ vitate motorie la nivel medular. T ”X. Reflexul miotatic („stretch-reflex”, reflexul de întindere) a fost descris de către Sherrington și este singura cale monosinaptica a unui sistem senzitivo-motor de jeed-back. EsteTref^xu^^usului rmjscular,) căci întinderea unui mușchi excită fusul muscular”, ceea ce, reflex, va cTe~- clanșa contracția acelui mușchi, a fibrelor extrafuzale. Calea este schițată in fig. 3-18. Influxul de origine fuzală pleacă de la mușchi prin fibrele la, ajunge direct la motoneuronul alfa din măduvă, de unde, prin nervul motor al rădăcinii anterioare, se reîntoarce la același mușchi, pe care-1 contractă. Reflexul miotatic are doua componente : una dinamică și alta statică. S-a precizat la subcapitolul despre bazele anatomice că fibrele afe-^ rente tip Ia pleacă de la „terminațiile primareu sau terminația anulospiralăT’ care se află în zona centrală atît a fibrei fuzale cu sac nuclear, cît și a fibrei fuzale cu lanț nuclear. Aferenta Ila^lcacă de pe „terminațiile secun­ dare” sau eflorescenta Ruffini, care „se* găsește aproape numai pe fibra fuzală cu lanț nuclear, ceva mai periferic decît terminația primară. Aceste două tipuri de terminații (care sînt niște receptori), cînd sînt excitate, determină două tipuri de răspunsuri: întinderea mușchiului, res- 140 pectiv a fusului muscular, creează excitația specifică pentru cei doi recep­ tori. Terminația secundară excitată transmite un număr de impulsuri în proporție directă cu gradul întinderii fusului, transmitere care se continuă mai multe minute. Acest efect este denumit „răspuns static”, căci sem­ nalul este transmis pe o perioadă mai lungă de timp. Terminația primară excitată are și ea un răspuns static, dar are și un „răspuns dinamic”, adică un răspuns activ și prompt la orice schimbare de lungime a fusului muscular. O creștere doar de o fracțiune de micron în lungime a fusului face ca receptorul primar să transmită un număr enorm de impulsuri pe fibra Ia, dar numai atît timp cit lungimea se modifică, impulsurile scăzind rapid cînd variația de lungime. Sr-a oprit; rămine însă un răspuns static, ca la receptorii secundari. Scurtarea fusului face să diminue impulsurile din re­ ceptorul primar, dar, odată ce scurtarea încetează, imediat reapar impul­ suri în fibra Ia. _.. I.oc ~ „£>, LO>JJJ Se poate spune deci că fibra fuzalâ cu sac nuclear este responsabilă de răspunsul dinamic, iar cea cu lanț nuclear,’de răspunsul static. Cele două tipuri de răspunsuri explică existența celor două compo­ nente ale „stretc/i-re/Ier-ului”…. ^ x a) Reflexul miotatic dinamic1 este declanșat de semnalul dinamic emis de receptorul primar, cind fusuTeste întins cu intensitate. Semnalul ajunge direct la motoneuronul alfa, fără să treacă prin neuronii intercalări. De aici este imediat comandată contracția reflexă a mușchiului întins, care îl va aduce la lungimea lui de repaus^ ^« b) Reflexul miotatic [static este generat de semnalele continue ale receptorului static secundar transmise din fibra fuzală cu lanț nuclear. El poate determina contracția musculară ati’t timp cît mușchiul este men­ ținut într-o excesivă alungire (pentru citeva ore). Contracția mușchiului _ caută să se opună forței care.intinde mușchiul. fibre Ia —*• motoneuron alfa -+ fibra A alfa -* placa motorie a fibrei musculare extra- 142 fuzale. Intervenția fibrelor efcrente gama s și gama d venite la fusul mus­ cular de la motoncuronii gama din măduvă complică în fapt acest reflex. în 1953, Granit și Kaada, identificind bucla gama, au arătat rolul ci decisiv asupra activității motoneuronului alfa. Bucla gama are următorul traseu : motoneuronul (gamj) din cornul anterior —>- axon —> fibrele musculare intrafuzale -»• terminația anulospirală din fus —*• fibrele Ia -*• protoneuronul senzitiv spinal —*• neuroni interca­ lări -»• motoneuronul alfa. Moto neuron ii gama primesc în permanență influxuri din centrii su­ periori, care le modulează starea de excitabilitate, stare pe care o retrans- mit motoneuronului alfa. Orice semnal trimis de la centrii supraspinali către motoneuronul aifa excită simultan și motoneuronul gama, ceea ce face să se contracte „fibrele musculare extrafuzale și intrafuzale. De altfel, datorită faptului că au un prag de excitabilitate coborit, motoneuronii gama sint in perma­ nență susceptibili să primeasacă influxuri de la toți centrii. Rolul principal al buclei gama este de a menține tonusul muscular, deoarece influxul pornit de la motoneuronul gama menține o stare de contracție a fibrelor musculare intrafuzale care întind zona centrală a fusului — acolo unde se află receptorul primar (anulospiral) — și astfel, prin fibrele senzitive Ia, motoneuronul alfa excitat va comanda contracția fibrelor extrafuzale, a mușchiului propriu-zis, deci creșterea tonusului acestuia. Acest circuit este asemănat cu un „servomecanism”. Bucla gama este deci un circuit facijj_tator__penjru_co_n_tracția mus- _culară. Există însă și un mecanism inhibitor de autofrinare. Acesta â fost „descris de Renshow, care a arătat că, imediat ce cilindraxul motoneuro­ nului alfa a părăsit cornul anterior, se desprinde din el o colaterală recu­ rentă, care se întoarce în cornul anterior, făcînd sinapsă cu interneu- ronul Renshow, al cărui axon se termină pe motoneuronul alfa din axonul căruia s-a desprins colaterala. Circuitul Renshow reglează nivelul de des-, cărcare_a neuronului motor alfa, scăzîndu-1 cînd devine prea crescut, evi- tîndu-se astfel difuziunea anormală a activității tonice la toți motoneu­ ronii alfa. Circuitul Renshow nu este influențat de centrii supraspinali si nici de bucla gama. |;’.ir.’i ‘ .-„‘ \'” •’.’ Bucla gama pregătește și ajustează mereu starea de tonus muscular necesară mișcărilor active. Sherrington a dovedit că orice mișcare activă (fazică) este precedată de o pregătire tonică. De la eflorescenta Ruffini, care se află juxtaecuatorial pe fibrele intrafuzale (mai ales pe cele cu lanț nuclear), pleacă fibrele tip II (Ha) care ajung în cornul anterior, făcînd sinapse cu neuronii intercalări și, prin ei, cu motoneuronul alfa (circuit polisinaptic). Pe acest circuit este condus influxul facilitator pentru contracția mușchiului respectiv (ago- nist), dar prin intermediul altor neuroni intercalări influxul ajunge la motoneuronul alfa al antagonistului, pe care îl inhibă (inerpațle reciprocă). Practica a arătat că acest circuit aferent secundar Hetermină inhibiția „‘*” mușchilor tonici, care nu se mai contractă în cazul în care întinderea muș­ chiului este menținută mai mult timp. ^.Reflexul de ten don. S-a amintit, în subcapitolul referi­ tor la bazele anatomice, că la nivelul joncțiunii musculotendinoase se află un receptor proprioceptiv — „organul Golgi” —, de la care pleacă fibre 143 senzitive, de tip Ib, mai groase, rnielinizate. Acest receptor detectează orice schimbare în starea de „tensiune” a mușchiului, după cum recepto­ rul proprioceptiv din fusul muscular depistează orice schimbare în „lun­ gimea” mușchiului. Modificarea de tensiune musculară determină o puternică excitație în îrganul Golgi, care va transmite repede informația, pentru ca în urmă­ toarea fracțiune de secundă starea lui de excitație să scadă și să se sta- bilezcze la un nivel proporțional cu tensiunea existentă în mușchi. Semnalele de^ia^țganuHjolgi. ajung în măduvă, excitînd un șjngur_^ neuron inț.ercalarQnhibitor^ care”, in conexiune-i cu motoneuronul alfa, ji „Transmite acvstuTă” inTormația de inhibiție motorie. De subliniat că această inhibiție se va referi strict la mușchiul de la al cărui tendon a plecat sti­ mulul inhibitor, și nu se va extinde și la mușchii învecinați. Neuronul intercalar cu rol inhibitor a fost denumit de către Hufschmidt „moto- neuron delta”. Semnalul de la organul Golgi, în afară de efectul local medular, ia și calea tractului spinocerbelos, ajungând la cerebel (vezi mai departe). întinderea unui mușchi va declanșa deci, prin excitația fuzală, o con­ tracție (creștere de tensiune) în acel mușchi, dar concomitent această în­ tindere, mărind excitația în organul Goigi, va crea inhibiția motoneuro- nului alfa. Uneori, cînd tensiunea de contracție a unui mușchi devine extremă, impulsul inhibitor tendinos poate fi atit de intens și brutal, încît să determine brusca relaxare a mușchiului — efect numit ,,reacțe de alun- gire” și considerat ca un mecanism protectiv împotriva smulgerii tendo- nului sau deșirării lui. Sistemul facilitator venit la motoneuronul alfa prin fibrele Ia îm­ preună cu sistemul inhibitor venit prin fibrele Ib formează ceea ce Lloyd a denumit „unitatea miotatică” și ar reprezenta substratul „feno­ menului inervației reciproce” descris de Sherrington. în fig. 3-18 este redată schema Unității miotatice (bucla gama și circuitul Golgi). Reflexul de tendon poate fi considerat ca un servomecanism de con­ trol al tensiunii mușchiului, după cum „streich-refZe.r-ul” este un meca­ nism de feed-back pentru controlul lungimii mușchiului. Pe măsură ce tensiunea în tendon crește, vor crește și impulsurile inhibitorii de la organul Golgi. Invers, pe măsură ce tensiunea scade, impulsurile inhibitorii de la tendon vor fi tot mai mici, pînă la stin­ gerea lor totală. Dispariția impulsurilor inhibitorii spre motoneuronul alfa face ca acesta să redevină activ și să reinițieze creșterea tensiunii în mușchi. Se apreciază, teoretic, că acest circuit inhibitor este modulat de impulsuri sosite de la creier. Aceste semnale cresc sau scad starea de sen- zitivitate a buclei inhibitorii. O creștere a nivelului de senzitivitate face ca răspunsul inhibitor să fie intens la cele mai mici semnale de la ten­ don ; și invers, eînd modularea centrală este spre scăderea senzitivității re­ flexului de tendon. Servomecanismul de control al tensiunii musculare prin reflexul de tendon face ca în orice activitate mușchiul să dezvolte numai acea ten­ siune necesară execuției respectivei activități. Reamintim că și celulele Renshow dezvoltă un proces de inhibiție care previne dezvoltarea unei contracții, respectiv a unei tensiuni muscu­ lare exagerate. 144 @t Reflexul fiexor (reflexul nociceptiv) este cel de-al trei­ lea reflex medular al activității motorii. Un stimul senzitiv (în special dureros) la un membru determină retracția în flexie a membrului respec­ tiv. Reflexul se produce la animalul spinalizat sau decerebrat, ceea ce de­ notă originea lui medulară. Reflexul are la bază excitația exteroceptivă, a pielii, și este considerat un reflex polisinaptic, căci această excitație e’ste- condusă la măduvă prin numeroase fibre senzitive, la cel puțin 3—4 neu­ roni intercalări, iar de aici este concentrată spre un motoneuron alfa. De- aceea motoneuronul primește impulsuri în serie, starea de excitație cen­ trală persistînd mai mult timp, astfel încît contracția poate deveni tetanicâ și să se continue chiar un timp scurt după oprirea stimulului nociceptiv. De fapt, excitația apare nu numai în mușchii flexori, ci și în alți mușchi (de exemplu în abductori, adică în acei mușchi care îndepărtează membrul de stimulul nociceptiv). La 0,2—0,5 secunde după ce reflexul de flexie a fost declanșat în­ tr-un membru, apare în membrul opus o extensie — este reflexul extensor încrucișat. Semnalul venit prin nervii senzitivi dă, pe aceeași parte mo­ dulară, reflexul de flexie, dar se ramifică spre jumătatea medulară opusăv unde excită motoneuronii mușchilor extensori ai segmentului opus. întir- zierea de 0,2—0,5 secunde de la aplicarea excitantului exteroceptiv du­ reros se datorează mulțimii sinapselor (neuronilor intercalări) ce tre­ buie străbătute pînă ce stimulul ajunge în jumătatea opusă. Acest reflex durează ceva mai mult decît reflexul de flexie după oprirea stimulului, datorită reverberației circuitelor inter neuronale. Stimulul exteroceptiv ajuns în măduvă, în afară de reflexul flexor homolateral și reflexul extensor heterolateral, determină și un efect in­ hibitor (inhibiție reciprocă) asupra extensorilor homolaterali și flexorilor heterolaterali (fig. 3-27). Aceste acțiuni se produc prin circuitele neuro­ nilor intercalări. Fig. 3-27 — Reflexele exterocep- toare (după CI. Baciu). 1 — exteroceptor : 2 — aferentă sen­ zitivă ; 3 — nuclei intercalări ; 4 — motoneuroni alfa ; 5 — circuit exci- tator ; 6 — circuit inhibitor. Așadar, o excitație exteroceptivă determină un reflex de apărare care se realizează prin contracția unui grup muscular, simultan cu relaxarea grupului muscular antagonist, de aceeași parte, și cu fenomene musculare inverse, în partea opusă. Inhibiția reciprocă contralaterală este determinată de mecanismul neuronal cunoscut sub numele de inervație reciprocă — proces de mare 10 — Kinetologie profilactică, terapeutică ți de recuperare — cd. 239 145 v importanță in cadrul reflexelor motorii medulare. Ceva mai sus s-a arătat că acest mecanism apare și în cadrul reflexului miotatic, cind întinderea unui mușchi determină contracția acestuia și inhibiția antagonistului. Efectele complexe medulare pe care le determină circuitele polisi- naptice ale stimulului exteroceptiv au fost demonstrate pentru prima dată de c^tre Pfliiger pe broasca spinalizată. ^Yceste efecte, denumite legile reflexelor exteroceptive, sînt urmă­ toarele : — legea unilateralității (flexie homolaterală reflexă) ; — legea iradierii contralaterale (extensie heterolaterală și flexie ho­ molaterală) ; — legea iradierii longitudinale (reacția „în oglindă” a membrelor superioare la răspunsul celor posterioare prin extensie încrucișată) ; — legea generalizării (contracția tuturor mușchilor). Este de menționat că aceste efecte sînt în funcție de intensitatea excitantului exteroceptiv. Reflexul exteroceptiv flexor începe să „obosească” după cîteva se­ cunde de la apariția lui. De altfel, „oboseala” este un efect general al reflexelor medulare, ca și al celor din întreg SNC, probabil datorită epui­ zării transmițătorului sinapHc. Aceasta înseamnă că, imediat după un re­ flex motor, un altul este greu de evidențiat un anumit timp. . _ Pfttnrits acestei „oboseli” apare un alt efect important — fenomenul [de rebound,)prin care, în perioada de „oboseală” a reflexului agonistului, urTaȚHoîîea reflex va determina un răspuns Crescut pe antagonist. Spre exemplu, dacă un reflex flexor determină flexia membrului stîng, un al doilea excitant exteroceptiv imediat determină o slabă flexie, dar o intensă contracție a extensorilor aceluiași membru. Rebound-ul este un important mecanism pentru o serie de funcții, printre care și cea locomotorie. In afara celor trei reflexe medulare de bază care controlează snoti- litatea (miotatic, de tendon și flexor), la nivelul măduvei se mai închid o serie de reflexe motorii, care au fost perfect demonstrate pe animalul decerebrat, dar din care numai unele au fost considerate ca fiind prezente Și la om. Aceste reflexe sînt complexe, intervenind mai multe circuite, inclusiv reflexele supramedulare. în continuare, vom selecționa dintre ele cîteva care pot reprezenta o bază teoretică în kinetologie. 4. Din grupa reflexelor p o s turale și de l o c o m o- ț ie, amintim: – ‘”” ** ~~ • – ” ‘ . a) jteggțfa pozitivă de sprijin reprezintă extensia membrului inferior and se execută o „presiune pe Talpă. Reflexul este puternic, puțind sus­ ține chiar și greutatea animalului spinalizat. Creșterea tonusului exten­ sorilor apare în ortostatism. Reflexul pozitiv de sprijin determină și direcția în care membrul interior se extinde, și anume în direcția unde a fost localizată presiunea in p.anta. (De reținut acest reflex pentru pacienții care merg în cârje. *ara sprijin pe unul din membre.) b) Reflexele de redresare apar in poziția de decubit (de obicei la­ teral), avînd ca țel posturarea in poziție dreaptă verticală. Sînt, de fapt, 146 un complex de mișcări sincronizate ale membrelor, trunchiului!, capului de a menține ochii orizontal, capul si corpul verticale, pentru a se pregăti pentru actul motor. Stimulul reflexelor sau „reacțiilor” de redresare poate fi optic, labi­ rintic sau tactil — de fapt sînt reflexe supraspinale. c) Reflexele de echilibrare sau „reacțiile de balans” sînt mișcări re­ flexe care încearcă sa mențină centrul de greutate al corpului în inte­ riorul _bazei de susținere. (Vom da mai multe amănunte cind vom aborda reflexele supraspinale.) 5. Din grupa reflexelor medulare care determină spasm muscular, amintim : a) JSQosrnul muscular post-frgetură) apare în zona fracturată datorită durerii cauzate de”leziunea trăumâ’tTclTși cedează la anestezie generală si \’j– locală. Contrația puternică musculară poate îngreuia reducerea fracturii. – b\Crampele musculdrhsînt determinate de orice fel de factor iritant local — frig, iscRe^e’fnusculară, superexercițiu muscular etc. — care de­ termină durere : impulsul senzitiv va induce contracția musculară locali­ zată, care va deveni ea însăși stimul pentru receptorii senzitivi locali si, deci, se va intensifica (mecanism de feed-back pozitiv). Dacă se execută o contracție izometrică pe antagoniștii mușchilor cu crampă, aceasta poate înceta brusc (inhibiție reciprocă). 6. Reflexele supraspinale. S-a arătat că activitatea mo­ torie controlată la nivel spinal este un proces reflex și au fost descrise cele trei reflexe medulare sau segmentare (calea aferentă, calea eferentă și centrul reflex sînt în măduvă). Activitatea motorie este influențată de asemenea de reflexele supra­ spinale sau suprasegmentare, în care căile aferente și eferente sînt medu­ lare, dar centrul reflex este situat undeva în etajele superioare. De fapt, reflexele supraspinale acționează tot prin reflexele spinale, pe care le in­ fluențează direct — mai exact ar fi mecanisme de facilitare a reflexelor medulare. Există patru principale reflexe supraspinale : reflexele tonice ale gîtului, reflexele labirintice, reflexele de redresare și reflexele de echili­ brare. -^ a) Reflexele jonice ale gitului^e declanșează prin mișcarea și poziția capului și gîtului, care determină stimularea terminațiilor senzitive pro- prioceptoare din extremitatea superioară cervicală (articulațiile occipito- atlantoidă și atlantoaxis). La nivelul articulațiilor gîtului există receptori proprioceptivi care t conduc informația asupra orientării capului in raport cu corpul. Subli­ niem această idee, pentru a se putea face comparația cu semnalele ple­ cate din aparatul vestibular și care sînt influențate numai de mișcările și orientarea capului (independent de corp). Din această cauză, o mișcare a capului într-o direcție sau alta declanșează propriocepția cervicală, care va bloca semnalele de dezechilibru ce ar pleca de la aparatul vestibular, căci semnalele transmise de receptorii gîtului sînt exact jnverse, opuse semnalelor trimise devestibnTspre cenîrn nervoși.T5ăcâ se” rrușcă’și” corpul întreg, adoptînd o nouă poziție, semnalele aparatului vestibular nu mai sînt opuse celor venite de la proprioceptorii cervicali, iar persoana percepe dezechilibrul corpului. Impulsul de la proprioceptorii gîtului, trecînd prin 147 cerebel și nucleii cenușii, va ajunge, prin intermediul substanței reticu- late, la moțoneuronii gama și, de aici, va activa fusul muscular. Există două tipuri de răspuns al reflexului tonic al gâtului : — Reflexul tonic (^metric) rotația (cu înclinare) a capului face să crească tonusul ex_tenso?îTor de partea bărbiei și al flexorilor, de partea occiputului. Efectele de modificare a tonusului muscular sînt mai evidente la membrele superioare. „ „—-^ — Reflexul tonic(simetric/ flectarea capului determină creșterea to­ nusului flexor al mușchiloTTnembrelor superioare și al flexorilor lombari, concomitent cu creșterea tonusului extensor la membrele inferioare. i r< _• -_ Extensia capului determină creșteri de Jonus muscular inverse. ^ b) Reflexele labirintice sau vestibulare sînt și ele de două feluri : — Reflexul tonic labirintic simetric declanșează în cazul poziției r > c de extensie a capului (cind corpul este în decubit dorsal) o creștere a tonu- -î -\r sului extensorilor în extremități. Din decubit ventral, dacă menținem capul in flexie, induce o creștere a tonusului flexorilor în ‘membre. Creșterile de tonus al agoniștilor se însoțesc, bineînțeles, de scăderi în tonusul antagoniștilor. _ — Reflexul tonic labirintic asimetric apare în decubit lateral, cu r <-'- creșterea tonusului flexorilor la membrele heterolaterale (de deasupra) și i—." -cu creșterea tonusului extensorilor la membrele hornolaterale (în contact cu suprafața de sprijin). Nu amintim de reflexele labirintice kinetice (fa- zice) determinate de mișcările de rotație ale capului, deoarece ele sînt in­ verse cu reflexele tonice ale gîtului și sînt anihilate de acestea. c) Reflexele de redresare sau reacțiile de redresare au fost amintite mai înainte, în cadrul reflexelor posturale și de locomoție. d) Reflexele de echilibrare (reacțiile de balans) sînt reflexe foarte importante în realizarea posturii și locomoției și au fost amintite ceva mai înainte. Ele sînt controlate de reacții proprioceptive sau labirintice și sînt de două feluri : ——*: -N. — JRejacțUdeorigine musculară__cu mecanism vproprioceptiv, care se produc cînd7~datorîtă~unuPBaTans puternic, centrul a5~gT:eutăte iese din baza de sprijin, corpul începind căderea. Apărarea reflexă se manifestă prin deplasarea laterală rapidă a unui membru inferior pentru lărgirea poligonului de susținere (reacția de salt sau extensia protectivă) sau prin adoptarea poziției de ghemuit, pentru a coborî centrul de greutate (reacția ghemuit). ., _._ — Reacții dGorigine labirintică, care apar la accelerații liniat sau angulare, pentru menținerea echilibrului. Musculatura'Tntrenului corp în­ registrează modificări do tonus. Reflexele de echilibrare pot fi antrenate, ajungîndu-se la perfor­ manțe deosebite, ca la acrobați. 3.3.5.2. Controlul supramedular Activitatea motoneuronilor periferici este controlată de etajele su­ perioare ale nevraxului. Numim control direct influențele supraspinale asu­ pra motoneuronului alfa și control indirect influențele asupra motoneuro- nului gama. Datorită pragului do excitație mai coborît al motoneuronilor 148 gama, se poate considera că nu există formațiune nervoasă superioară care să nu acționeze asupra sistemului gama, influențînd deci indirect, prin el, și activitatea neuronilor alfa, căci sistemul gama contractă fibrele fu- zale, de unde, pe calea aferentelor primare, se produce bombardarea neu­ ronilor alfa. Orice activitate motorie declanșată supraspinal este inițiată în for­ mațiunile piramidale și extrapiramidale. Aceste formațiuni emit impulsu­ rile cu acțiune depolarizantă asupra motoneuronilor medulari, de unde, •așa cum am văzut, descărcarea lor va induce contracția musculară. For­ mațiunile piramidale se găsesc doar în cortexul cerebral și căile pornesc de aici direct spre motoneuronul din cornul anterior medular, unde fac sinapsa. Formațiunile extrapiramidale pornesc din cortex, fac sinapse în sub- cortex și apoi ajung la motoneuronul periferic. Alte formațiuni extrapira­ midale se află în subcortex (nuclei cenușii, trunchi cerebral, talamus, hi- potalamus), de unde pornesc căile spre neuronii medulari. 1. C o r t e x u l m.oțjiZ. e5te format din mai multe arii motorii (formațiunile piramidare^șTextrapiramidale), doar parțial studiate : — Aria 4 (motorie prerclandicâ) este aria primară motorie care de­ termină răspunsuri contralaterale. Proiecția zonelor motorii ale corpului este reprezentată de homun- culusul inversat. — Aria 6 (premotorie), de unde pornesc comenzi ce determină răs­ punsuri musculare tonice precoce și scurte (ca și aria 4) și răspunsuri mai tardive, durabile, cu interesarea unor mari grupuri musculare, asociate de obicei și cu răspunsuri vegetative (respiratorii, digestive, vezicale etc). — Aria 4 s (supresoare), care determină hipotonie contralaterală și inhibarea oricărei mișcări în curs de efectuare. — Aria motorie secundară, care ar fi o zonă de comandă doar pen­ tru musculatura feței. — Aria motorie suplimentară, cu rol în comanda mișcărilor bilate­ rale durabile și în menținerea unei posturi. — Etc. Fibrele care pleacă de la aceste arii și trec prin piramidele bulbare reprezintă căile piramidale, în timp ce fibrele care ocolesc piramidele sint căi extrapiramidale. a) Sistemul piramidal asigură ..telekinezia" sau motricitatea volun­ tară, de control și declanșare intențională a activității aparatului motor muscular. în mod special se consideră că musculatura distală a membrelor este sub controlul complet al căii piramidale. Sistemul piramidal este nu numai un activator direct, ci și un sistem facilitator pentru motoneuronii medulari. Sint necesare stimulări repetitive pentru ca să obținem un răs­ puns motor. Se consideră de asemenea că sistemul piramidal venit de la aria 4 creează un fond de excitație permanentă a motoneuronilor și pe acest fond diverse influxurTve'nite'din alte părți ale scoarței ar comanda si rea­ liza mișcările. Acest fond de excitație este determinat de activitatea con­ tinuă ritmică a sistemului piramidal (10 impulsuri/s), care nu creează miș­ care, dar participă la menținerea tonusului muscular prin excitarea moto- neuronului alfa tonic. în acest fel se poate vorbi și de influența formațiu­ nilor piramidale asupra tonusului muscular. 119 b) Sistemul extrapiramidal este mult mai complex decit cel pira­ midal, făcind numeroase sinapse în nevrax și realizînd circuite de c dente spre cornul anterior medular sau circuite recurente (scoarță — str ic- turi subcorticale --*• scoarță). Rolul sistemului extrapiramidal este de a regla tonusul muscular al posturii, ca și mișcările complexe reflex-auto- "maflr Dar el intervine și in mișcarea voluntară declanșata de sistemul pi­ ramidal, controlindu-i dimensiunea, amplitudinea, stabilitatea prin acele circuite recurente (de exemplu, cortico-strio-palido-talamo-cortical). Releele subcorticale pe care le contactează căile cxtrapiramidale fac aproape imposibilă o perfectă cunoaștere a rolului structurilor extrapi- ramidale în motricitate. Principalele relee motorii subcorticale cxtrapi­ ramidale sînt : — nucleii striați (caudat și lenticular — acesta din urmă fiind f >r- mat din putamen și globus pallidus); — nucleii cenușii din mezencofal și subtalamus (nucleul roșu, locus niger, corpul Luys, zona incertă). Sistemul extrapiramidal exercită asupra motoneuronilor medulari efecte atît facilitatorii, cit și inhibitorii. Sistemul extrapiramidal mai vechi din punct de vedere filogenetic ar juca rolul principal în comanda miș­ cărilor ample, grosolane, lipsite de precizie, efectuate de musculatura cen­ turilor. Rolul principal al acestei musculaturi este însă de direcți și fixare a membrului, pentru a se putea realiza mișcarea fină, Voluntară,. cu comandă piramidală. Sistemul piramidal și cel extrapiramidal formează așadar j^omandci și conducerea influxului nervos, care stau la baza contracției musculare. Acțiunea acestor două sisteme este permanent modulată de numeroși fac­ tori senzitivi și senzoriali informaționali, care vor definitiva „calitatea și cantitatea” mișcării. Mișcarea voluntară cere o ajustare tonică posturală, care precedă însăși mișcarea, dar o urmează, ca o urmbă, și in timpul acțiunii. Este rolul buclei gama să realizeze această ajustare permanentă pe baza co­ menzii extrapiramidale .și modulării, in special cerebeloase, a formațiu­ nilor reticulate și a aparatului vestibular. Modularea este dată de schim­ bările permanente ale tonusului agoniștilor și antagoniștilor. Direcționarea generală a mișcării, arondarea și continuitatea ei sînt date de cortex. Intrarea în acțiune, succesiv, a tuturor categoriilor de mușchi este sub dependența in special a sistemului piramidal, a comenzii corticale voluntare. O activitate minimă pune în contracție agoniștii ; creșterea inten­ sității acestei activități solicită și sinorgiștii, ca în cele din urmă, sub comanda pentru o activitate intensă, să fie stimulați și antagoniștii. 2. Cerebelul este o stație de modulare a mișcării de primă im­ portanță, căci prin el trec stimulij țprbpriocept”ivT| musculari, articula’;, extereceptivi cutanați, ca și stimu 1 iirveș_tikurăTTȘ’i sen’zorlâlT’iEl”nu are efe- iențe directe” spre coarnele anterioare medulare, ci spre nucleii substanței reticulate, nucleii vestibulari, cortex. Cerebelul ar determina, prin tractul cerebelocortical, o scădere a pra­ gului de excitabilitate a regiunii motorii corticale. Rolul lui în funcția mo­ toneuronilor medulari este de cea mai mare importanță. 150 Cerebelul „protejează”, ca un filtru, motoneuronii și mai ales neu­ ronul gama contra stimulărilor~brutale, a descărcărilor aferente prea frec­ vente. Această protecție se realizează pe cale indirectă, prin inhibarea activării substanței rcticulate, blccindu-i acesteia aferentele primite de la căile senzitivo-scnzoriale, precum și pe cale directă, prin influențarea intevneuronilor substanței reticulate. Cerebelul intervine în activitatea sistemului extrapiramidal și la ni­ velul nucleilor cenușii și vestibulari, facilitînd sau inhibînd influxul mo­ tor, care se îndreaptă direct spre alfa-motoneuron. Cerebelul intervine sigur in reglarea tonusului muscular, nu direct, ci prin influențarea sistemului extrapiramidaT.’ ‘ îrT*generai, cerebelul are „acțiune mai ales facilitatorie la om (la ani­ mal predominînd acțiunea de inhibiție), dar echilibrul faeilitare-inhibiție depinde de ritmul și frecvența descărcărilor aferente, de informațiile pri­ mi;-.. Așadar, cerebelul funcționează ca un centru motor cu retroacțiune, care modifică în med permanent comenzile motorii cerebrale în raport cu mesajele primite de la receptorii periferici. 3. Formațiunea reticulată, plasată în trunchiul cerebral, are un rol determinant în reglarea tonusului muscular. Această forma­ țiune realizează două sisteme : unul activator sau facilitator, iar celălalt inhibitor. . : a) Sistemul activator cerebromcdular reticular are două căi descen­ dente facilitatorii : — calea reticulospinală rapidă, care ajunge direct pe motoneuronii alfa și gama, controlîndu-le activitatea, și — calea reticulospinală lentă, polisinaptieă, ce intră în activitate numai la strmuli repetitivi, avînd o acțiune mai difuză asupra moto- neuronilor. . Sistemul activator reticular determină creșterea tonusuku muscular, facilitarea reflexului mioțatic si inhibarea reflexului de flexiune. „” 1- or’mați’uhea” reticulată are descărcări ritmice (proprietate a celu­ lelor acestei formațiuni) care sînt conduse prin fasciculul reticulospinal, menținînd un bombardament continuu al motoneuronilor alfa și gama (mai ales), ceea ce realizează tonusul muscular. ; i ; b) Sistemul inhibitor reticular este așezat ventral și eaudal față de sistemul facilitator reticular. Prin el Se realizează scăderea tonusului mus­ cular și inhibiția reflexelor medulare, prin blocarea neuronilor motori medulari. Sistemul inhibitor reticular este activat da stimuli veniți din cortex (aria 4.5 — supresoare), din corpii striați, cerebel și receptorii sino- tidienî. Formațiunea reticulată trebuie considerată, de fapt. ca o l4eale finală comună” pentru toate sistemele și structurile controlului motoT sugra- cr^o<|ular care influențează activitatea motorie. în special prin modularea exi itabîlitații neuronului gama. 4. II ipotalaynusul și rinencefalul intervin în mod sigur in reglarea tonusului muscular, atit ca factor facilitator, cit și ca factor inhibitor. Stările afective apărute prin stimularea hipotalamusulul de­ termină modificări în tonusul muscular. ! 131 ».• Jf-ruu-C . •' Ș ' r€- Relația hipoțalamus— fus muscular este evidentă în cazul meca­ nismului de (fennoregTăr^\^Răcirea hipotalamusului determină, imediat, creșterea descurcărilor în fusul muscular. Rinencefalul are rol de protejare a tonusului muscular, inhibîndu-I în condițiile în care structurile centrale primesc stimuli intenși și repetitivi. t Sintetizînd cele discutate pînă acum, reiese că activitatea muscula­ turii striate se exprimă în tonusul de repaus, postură și mișcarea activă voluntară. Aceste aspecte sînt separate doar din raționamente didactice, deoarece ele se condiționează reciproc, iar distincția între activitatea vo­ luntară și cea tonică este doar aparentă. Astfel, spre exemplu, o mișcare voluntară presupune : — o elaborare centrală ; — o ajustare tonică posturală, care precedă executarea propriu-zisă a mișcării ; — o modulare permanentă a tonusului în cursul 'mișcării, care de­ termină fuziunea contracțiilor elementare. Telekinezia (mișcarea voluntară) este determinată de sistemele supe­ rioare corticale de recepție, comandă și control care declanșează acțiunea intențională a aceluiași aparat motor periferic utilizat și pentru realizarea tonusului. Pe de altă- parte, activitatea tonică musculară se diferențiază, după H. Alamo, în : • tonusul de repaus (contracția musculară ușoară a mușchiului în repaus), determinat și întreținut în special de activitatea reflexă medulară ; • tonusul de postură (contracția musculară pentru asigurarea po­ ziției corpului în raport cu polul cefalic), realizat prin control superior : cerebel, nucleii cenușii, neocortex, formațiunea reticulată ; • tonusul de atitudine (contracția musculară pentru menținerea unei poziții a corpului și membrelor în raport cu poziția capului), aflat sub controlul cerebelos și al nucleului roșu ; • tonusul de comportament, în care complexul hipotalamus-rinen- cefal-eortex cerebral asigură controlul. 3.3.6. Coordonarea mișcărilor voluntare Mișcarea voluntara este rezultatul unei continue combinații siner- gice între factorii senzitivi si motori. Coordonarea acestei mișcări implică aproape totalitatea funcțiilor sistemului nervos. Iată cum s-ar desfășura, în etape, de la concepere la execuție, o mișcare voluntară : • luarea deciziei de mișcare — act cortical, conștient, dar în ge­ neral determinat de realitatea și cerințele ambientale ajunse în conștiința noastră prin aferentele senzitivo-senzoriale ; • elaborarea actului motor în cortex (funcție praxică corticală) pe baza informației senzitivo-senzoriale ; • punerea în acțiune a sistemelor piramidal și extrapiramdial ca sisteme motorii executive de transport al comenzii și planului de mișcare către motoneuronii alfa și gama și, de aici, spre aparatul efector ; 152 • activitatea continuă a sistemului monitor (sistemul senzorial- senzitiv), care transmite informații asupra modului de desfășurare a miș­ cării (pe baza excitațiilor primite de proprioceptori, receptori vizuali, receptori vestibulari etc.) ; aceste informații sint recepționate de sistemui reglator (mai ales de cerebel) ; • sistemul reglator va asigura organizarea și ajustarea etapelor tonice și fazice ale sistemului efector ; • aparatul efector (mușchi — articulație) realizează mișcarea vo­ luntară în conformitate cu planul elaborat și transmis de cortex și prelu­ crat continuu de subcortex, pe baza aferentelor senzitivo-senzoriale. Există deci trei mari sisteme care concură la producerea mișcării voluntare. 1. Sistemul informațional 2. Sistemul reglator . 3. Sistemul efector 1. Sistemul informațional este alcătuit din aferente senzitivo-senzoriale, care participă atît la elaborarea deciziei și planului de mișcare, cit și continuu, pe tot parcursul mișcării. Din acest sistem fac parte : ___-__^_________ a) Afercnța'.proprioceptivă consUentăr generată de receptorii din ten­ doane, articulații, ligamente, mușchi etc. De la acești receptori, fibrele senzitive ajunse prin rădăcina posterioară în măduvă vor forma, fără ' f- sinapsă, căile senzitive lungi ascendente Goli și Burdach, spre bulb, iar ""£ «* de aici, spre talamus și apoi în cortexul parietal. Alte fibre din rădăcina posterioară fac sinapsă în măduvă, formează colaterale spre motoneuronii cornului anterior (reflexe senzitivo-motorii), altele spre calea spinocere- beloasă directă, iar altele, prin intermediul substanței reticulate ascen­ dente, la cerebel. b) Aferenta proprwceptîva inconștientă,\ de care s-a vorbit pe larg, este reprezentată efe fibrele seTfzoriale de Ia fusul muscular și organul ^ Golgi, care vor transmite prin calea spinocerebeloasă informațiile spre cerebel și nucleii de la bază. Se pare însă că aferentele de la fus și de la organul Golgi ar transmite și direct, spre cortexul motor, această in­ formație. Căile spinocerebeloase nu transmit numai aferente proprioceptive, ci și exteroceptive — tactile. De remarcat că tractul spinocerebelos ventral conduce impulsuri in- tegrative asupra activității și poziției unui membru întreg, și nu infor­ mații defalcate ale unui grup muscular. Tractul spinocerebelos dorsal este mai analitic in transmiterea informațiilor {de la un mușchi sau de la un grup de si nergiști)_______ c) Aferența~\vcstibulară, icare este o aferentă senzorială de mare im­ portanță, așa cum s-a arătat lâ^reflexele vestibulare. Prin această aferentă, SNC este informat continuu despre natura mișcării, poziția corpului ân spațiu, schimbarea de direcție etc, pentru a se evita pierderile de echilibru. Receptorii senzoriali ai aferentei vestibulare se găsesc în ampulele canalelor semicirculare (receptori dinamici care răspund la mișcări și ac­ celerațiile de mișcare), în utriculă și saculâ (receptori statici pentru miș­ carea lentă, forța gravitațională și accelerațiile liniare). 153 Aferenta vestibulară ajunge în nucleii vestibulari din planșeul ven­ triculului al IV-lea, de unde pornesc o serie de conexiuni importante pentru asigurarea echilibrului static și dinamic. Astfel sînt căile vesti- bulocerebeloase, vestibulospinale, vestibulotalamice, vestibulo-cerebelo- rubco-talamo-corticale, care fac legături directe cu aria corticală a analizo- rulur*vestibular ctr — „ d) Aferentele \senzorialeJ de la organele văzului, auzului, olfacției, pipăitului, care se integrează in cortex, reglind mișcarea și echilibrul. Văzul are un rol deosebit în supravegherea calității mișcării voluntare. 2. Sistemul reglator — deja discutat ceva mai înainte — este organizat pa etaje: a) Sistemul reglator spinal, reprezentat de^ bucla gama-, care adap­ tează mereu lungimea mușchiului la cea a fusului;-Este cel mai autentic mecanism de autoreglare. b) Sistemul reglator supraspinal, format din cerebel, substanța reti- culată și cortex, dar și din celelalte formațiuni, așa cum s-a mai arătat. Sistemul reglator supraspinal își exercită rolul prin influența asupra motoneuronilor alfa și gama, îndreptînd stimulii veniți prin sistemul informațional fie pe ,,calea alfa", fie pe „calea gama", în sens excitator sau inhibitor. 3. S i s t e mul e f e ct o r (m o t or) propriu-zis este reprezentat de mușchi sau, mai exact, de unitatea funcțională mușchi-articulație. Uneori se consideră în cadrul sistemului efector și căile motorii de legă­ tură între sistemul reglator și cel efector, cu alte cuvinte căile piramidale și extrapiramidale prin care se transmit comanda și reglarea 'mișcării vo­ luntare, a tonusului și echilibrului. In tabloul de mai sus al coordonării mișcării voluntare se pornește de la ideea clasică a elaborării oorticale directe, voliționale, a activității motorii. Este greu de înțeles cum mișcări complicate, care angrenează o multitudine de mușchi și care se derulează cu mare viteză și abilitate, ar putea fi elaborate în cortex prin participare volițională directă. S-a cal­ culat că pentru o singură mișcare simplă „gindită" sînt necesare apro­ ximativ 300 ms. Un individ nu poate monitoriza în același timp mai mult de 2—3 mișcări, și numai dacă acestea sînt lente și fără efort. Modalitatea exactă prin care conștiința volițională este capabilă să se concretizeze în activitate motorie nu este încă satisfăcător explicată. Penfield a considerat existența unui sistem „centrencefalic" în par­ tea superioară a trunchiului cerebral, cuprinzînd porțiuni mezencefalice, diencefalice și talamice. Acest sistem centrencefalic ar fi sursa impulsu­ rilor voliționale pe care le conduce spre cortex și de aici, prin centrii subcorticali, spre sistemul efector sau direct, fără implicarea cortexului. Această ultimă posibilitate este justificată de mișcările sugarului mic. Mișcările unui adult, oricît ar fi de complicate, ar putea fi totuși descompuse in grupaje sau scheme de mișcare. Aceste scheme sau tipare motorii sînt, desigur, repetate de milioane de ori de la formarea lor' din p rie, devenind din ce in ce mai precise și automatizate — mersul este un exemplu elocvent în această privință. Aceste scheme se formează pe baza sistemului „încercări și erori", adică pe baza învățării din greșeli. S-a dovedit că rezultatul acestor „în­ vățăminte" se memorizează in aria senzitivo-senzorială, sub forma „en- 154 «ramelor senzitivo-senzoriale ale mișcărilor motorii". Cînd dorim să exe­ cutăm un act motor (volițional), se face apel direct sau prin intermediul cortexului la engrama respectivă. Se știe, de altfel, că aria corticală sen­ zitivă somatică și ariile corticale motorii sînt într-o relație anatomică strînsă — practic se întrepătrund. Engrama senzitivă se formează și se perfectează în special printr-un feed-back proprioceptiv, care realizează servomecanismul de care s-a mai amintit. Un exemplu practic: utilizînd cuțitul cînd tăiem ceva în far­ furie, primim continuu semnale proprioceptive de la degete — mină — antebraț — braț, care sînt comparate cu engrama memorizată deja, miș- carea noastră fiind continuu corectată prin jocul diverselor grupe musculare. Așadar, activitatea sistemului muscular „urmează" pas cu pas schema localizată în aria senzitivă, ceea ce înseamnă că lucrează ca un servomecanism. Cel mai rapid control (adică recunoașterea greșelilor și corectarea lor) îl realizează engrama proprioceptivă. Există engrame controlate sen­ zorial de văz sau auz, dar mișcarea realizată este mult mai lentă, căci feed-back-ul senzorial este mult mai lent decît feed-back~ul senzitiv pro- prioceptiv. Există o dovadă experimentală incontestabilă a existenței „engra- meîor senzitivo-senzoriale ale mișcărilor motorii" : ablația unor mici zone din cortexul motor la maimuțe nu împiedică performarea unei anumite activități, căci eventual alți mușchi o suplinesc ; în schimb, ablația zonei senzitive corespunzătoare face respectiva activitate imposibilă. Utilizarea engramelor senzitivo-senzoriale pentru actul motor nu poare explica însă activitățile foarte rapide, abilitățile deosebite, cum ar fi bătutul la mașina de scris, cîntatul la pian sau vioară etc. Timpul este mult prea scurt pentru a considera întreg circuitul. De aceea se consideră că in cazul abilităților controlul mișcărilor musculare foarte rapide se face chiar în sistemul motor, în aria corticală premotorLe, în ganglionii bazali sau chiar în cerebel. Lezarea oricăreia dintre aceste zone distruge abilitatea actului motor. Se poate vorbi deci de „engrame motorii" care au fost denumite „scheme ale funcției motorii de abilitate", care controlează mișcările pe aceleași principii ca și engramele senzitivo-senzoriale. Informația de la periferie este condusă direct în sistemul motor. Erorile înregistrate sînt comparate cu engrama motorie și corectate. Engramele — atit cele senzitivo-senzoriale, cit și cele motorii — se formează în oopilărie prin control volițional și se perfecționează continuu prin repetiție. Cu cit engramele sînt mai bine fixate, cu atit activitățile nv.sculare capătă viteză de execuție, intensitate și complexitate. în fond. eng-amcle nu numai că vor realiza mișcările dorite, dar vor inhiba și sinapsele care nu este necesar să intre în schema mișcărilor dorite. Acest proces de inhibiție a tot ce ar putea parazita mișcarea precisă împiedică iradierea impulsului în afara căii activate, Karel Bobath spunea, pe bună dreptate : „Fiecare engramă motorie este o cale de excitație înconjurată •de an zid de inhibiție". 155 Mișcarea voluntară se desfășoară deci pe baza unui program pre­ existent, contribuția voliționala avînd rol de inițiere, susținere și oprire a activității. Kinetoterapia are de ..învățat" din ideea engramelor principiul re­ petiției, ca principiu de bază al obținerii unei bune coordonări. ș.De aceste probleme ale coordonării mișcărilor se va mai ocupa și capitolul referitor la obiectivele kinetologiei. 3.4. Bazele fiziopatologice Dacă kinetologia profilactică are Ia bază ideea menținerii cit mai nealterate a condițiilor fiziologice ale aparatului neuromioartrokinetic (N'MAK), este evident că perturbările acestor condiții vor reprezenta ba­ zele kinetologiei terapeutice și de recuperare funcțională. Deci, fiziopato- logia aparatului N.MAK justifică, direcționează și determină tehnicile, metodele, metodologia și obiectivele kinetologiei. Prescrierea unui exercițiu fizic terapeutic nu se poate face decît după o analiză a mecanismelor fiziopatologice care stau la baza suferințelor bolnavului. Așa, spre exemplu, dificultatea unui pacient de a-și utiliza un segment de membru poate să fie urmarea unor variate perturbări ale sistemului neuromotor, începind cu imposibilitatea de comandă centrală și terminind cu o banală durere periferică articulară sau periarticulară. De asemenea, nu vom putea ajuta un bolnav dispncic prin kinetoterapie respiratorie, decît după ce vom ști exact mecanismul fiziopatologic al acelei dispnei și vom prescrie exercițiile fizice în consecință. Principalele mecanisme fiziopatologice care pot fi influențate de kinetoterapie vor fi trecute în revistă, pe scurt, în cele ce urmează. 3.4.1. Articulația Ca element mecanic efector al mișcării, articulația poate sta la baza deficitului aparatului NMAK prin pierderea stabilității și/sau a gradului de mobilitate a celor două segmente"TildUiL'i'iiu,'. Tu/0 (1,3—5,5Vo) din volum și forță pe zi. Mușchiul atrofie pierde 50 60% din greutatea sa nu datorită reducerii numărului de fibre mus­ culare, ci a diametrului lor. Structura fibrei musculare este aproape per­ fect conservată, striațiile sînt păstrate, ca și fusul muscular, placa motorie etc. Apar modificări biochimice in fibra musculară (scăderea sintezei de ADN și ARN nuclear, reducerea consumului de 02) după săptămîni de zile. Cauzele atrofiei de imobilizare ar fi apariția reflexelor inhibitorii de la articulația suferindă (durerea articulară) și, mai ales, dispariția re­ flexului miotatic (prin imposibilitatea de producere). Sub acest punct de \edere, profilaxia atrofiei musculare de imobilizare apare evidentă ca metodologie. 158 Deoarece nu există, după cum se poate vedea, perturbări structurale musculare importante, se înțelege de ce refacerea prin kinetoterapie a forței și volumului muscular este destul de prompta, reprezentînd cazu­ rile care demonstrează cel mai evident efectele kinetologiei. 2. Retractura musculară. Exită o statornică nedumerire in interpretarea a trei termeni care au un substrat relativ similar : retrac­ tară, contractară, spasticitate. Tuturor acestor termeni li se poate aplica definiția de „creștere a rezistenței musculare normale la mișcarea pasivă”. S-a arătat în subcapitolul „Bazele fiziologice” că tonusul muscular fiziologic se definește asemănător („rezistența mușchiului la mișcarea pa­ sivă” sau starea de ușoară tensiune contraotilă a oricărui mușchi striat in repaus). Deci, ar părea că retractura — contractura — spasticitatea repre­ zintă starea (sau stările) de creștere a tonusului muscular. Ideea este sigur valabilă pentru spasticitate și pentru aproape totalitatea contracturilor. Există însă divergențe în ceea ce privește retractura și unele stări de contractară. Despre spasticitate se va vorbi mai pe larg în subcapitolul următor. Contractura — definită de Serratrice ca „scurtarea mușchiului sau menținerea unei tensiuni musculare, dureroasă sau nu, reversibilă sau i fixă, paroxistică sau permanentă” — este evidentă că nu poate avea întot- L deauna același substrat fiziopatologic. Definiția însăși descrie, de fapt, cel puțin două stări musculare — una funcțională și alta organicizată. Mai aproape de realitatea clinică ni se pare clasificarea contracturii în trei tipuri : a) Contractura antalqgică, de apărare, în scopul de a bloca o articu­ lație dureroasă. Este deci’un rejlej£_jiQcicepii.v care merge pe căile poli- sinaptice exteroceptoare, crescând răspunsul motoneuronului alfa. Această contractura poate fi considerată ca secundară unei cauze patologic? de vecinătate și deci trebuie respectată pînă se va îndepărta cauza. b) Contractura algică este tot efectul unui reflex nociceptiv, dar o considerăm primară, căci este autoîntreținută printr-un feed-back pozitiv, punctul de plecare al durerii fiind chiar mușchiul. Este cunoscut așa- numitul „fenomen Vulpian”, în care stimularea senzitivă intensă a unui mușchi izolat poate fi originea unei contracturi lente și dureroase. Con­ tractura algică a mușchiului cu eferentația intactă este mult mai puter­ nică, căci se adaugă un factor central care menține hiperexcitabilitatea buclei gama. De obicei, stimulul nociceptiv muscular este ischemia, dar poate fi și un hematom, sau o leziune directă, sau o ruptură de fibră, un depozit calcar etc. Deși această contractura, ca și cea antalgică, esite condiționată de reflexe polisinaptice, rămîne totuși un fenomen miogen. c) Contractura analgică este termenul generic care desemnează trei tipuri diferite de contractura : miqstatică (Moli), miotatică (suportul spas- ticității) și congenitală (ca în artrogripoză). ** Contractura miostatică apare cînd un segment de membru este imo­ bilizat intr-o poziție de scurtare musculară. Reversibilă inițial, ea va de­ veni ireversibilă după mai multe săptămîni. Contractura congenitală disontogenctică are de fapt la bază meca­ nisme centrale, dar și periferice. 159 < O bună parte din aceste contracturi sînt de fapt retracturi, așa cum este contractura jnjostatică,,,. unele forme ale contracturii algice, o parte din cele__congenitale etc, Kețraețu.r_a musculară trebuie considerată ca o 'contractura pe cale de organizare sau chiar ireversibilă)prin diminuarea ""considerabila a sarcomerelor șrdezv&târea 'ț"esutuhu conjunctiv cu elas­ ticitate scăzută (J. C. Tabary și C. Tardieu). Retracturile musculare reale, vechi, nu mai beneficiază de kineto- terapie, existînd pericolul ruperii mușchiului. în aceste cazuri chirurgia mai poate aduce realinieri articulare. Există însă foarte multe cazuri-limită, între contractura funcțională și retractură, asupra cărora trebuie lucrat cu insistență prin metodologiile kinetologice, pentru a reda suplețea mișcării articulare și capacitatea de contracție musculară. 3. Distrofici musculară — mai corect, „distrofiile muscu­ lare progresive (DMP)" — este denumirea generică dată unor boli dege­ nerative ale mușchiului striat, condiționate genetic, cu evoluție leflf-pro- ^i^^rv^^î~^ir^"etropâtbgenie incomplet cunoscută. Există o multitudine de forme clinice și nosologice, dar toate se grupează morfologic în aspectul atrofie difuz musculos sau, din contră, în cel hipertrofie, și nu pseudohi- pertrofic cum s-a considerat, deoarece este vorba de o hipertrofie reală (H. Radu). Exista la bază o tulburare musculară care creează, în grade diferite, o insuficiență musculară, uneori atit de gravă, încît orice activitate mus­ culară devine aproape imposibilă. Aceasta explică de ce exercițiul fizic trebuie început precoce, căci odată instalată atrofia, nu mai există re­ versibilitate. Noua atitudine în fața distrofiei musculare este formulată astfel : „singura metodă pentru limitarea scăderii forței musculare este exercițiul activ cu rezistență". Astfel, efortul trebuie dozat pînă la limita capacității metabolice musculare. Nu se urmăresc creșteri ale forței sau rezistenței, ci menținerea acestora la valoarea existentă. 4. Oboseala musculară. Contracția intensă sau prelungită determină „oboseală musculară" — sindrom fiziopatologic muscular con- stînd din i^ap^eitațc^mușehjulujjde a se mai contracta, de a mai exe­ cuta acelașitravăliu." I^TcFVu'i continuâ^sa'tiirriița' impulsuri, dar mușchiul devine tot mai slab prin scăderea rezervelor de ATP. Un mușchi cu circu­ lație deficitară va obosi mai repede. Teoretic vorbind, oboseala muscu­ lară este inversul rezistenței musculare. Creșterea acesteia din urmă va întirzia instalarea oboselii musculare. Modalitățile de creștere a rezistenței musculare vor fi discutate în partea a doua a acestei lucrări. 3.4.3. Complexul nerv-mușchi Interdependența fiziologică nerv-mușchi determină și mecanisme fiziopatologice comune in cadrul bolilor aparatului NiMAK. 1. S pasticitat e a (piramidală). Deși se poartă încă dis­ cuții asupra definirii exacte a acestei stări musculare, se consideră că „re­ zistența excesivă a unui mușchi Ia întinderea pasivă^ este o condiție" de "baza a spasticftății. ENrCT'arată'Ta mușchiul "spastic" o hiperactivitate a 160 reflexului tonic de întindere, cu excesive descărcări ale motonouronilor '.-a răspuns la o întindere impusă. Spasticitatea apare la întinderea rapidă. Termenul de spasticitate rămine să fie utilizat numai în cazul acelor mușchi la care rezistența la întinderea pasivă are o cauză neurologică centrală. .Toate celelalte situații, mai mtiltsau mai puțin similare,'le vom numi contractură, retractură musculară, după cum s-a arătat mai sus. Spasticitatea, după opinia neurologilor, este sinonimă sindromului de neuron motor central. Cele cinci fenomene care caracterizează acest sindrom sînt următoarele : ',— scăderea dexterității •3V— pierderea forței ;• — creșterea reflexelor tendinoase * \— creșterea rezistenței la întinderea pasivă a mușchiului C,— hiperactivitatea reflexelor "de flexie— Spasticitatea perturbează calitatea mișcării voluntare, încetinește ini­ țierea, scăzînd performanța mișcărilor, ca și forța de contracție. iSpasticitafea piramidală tpredomină pe flexori la membrele superi­ oare și pe extensori la" cele inferioare. .Mușchii cei mai afectați sînt cei care intervin cel mai mult în mișcarea voluntară, de aceea musculatura posturală a trunchiului este mult mai puțin atinsă. Mecanismul intim de producere a sp;iștirjțgfii este încă discutat. S-a arătat că sistemul piramidal are acțiune .gnhibitori^asupra reflexelor me­ dulare miotatice, prin intermediul buclei gamă. Scăparea de sub control -i buclei gama. hiperactivitatea ei, determină o creștere a excitabilității n nmeuronilor alfa tonici (căci impulsurile piramidale acționează pe mo- toneuronii alfa fazici). Exagerarea reflexului miotatic va duce la apariția spasticității. Lupta contra spasticității este un obiectiv de prim-ordin al recu­ perării. Kinetoterapia — și în primul rînd tehnicile speciale de facilitare neuroproprioeeptivă — are un mare rol în această luptă. 2. Rigiditatea (e x tr ap ir a mi dai ă) este tot o hipertonie musculară, ca și spasticitatea, definindu-se de fapt prin același fenomen ca și aceasta. Diferențierea este doar clinică. De fapt, mulți autori o con­ sideră tot spasticitate. Există unele diferențe între spasticitatea piramidală ( și cea extrapirarrrk-lală. Aceasta-din urmă arc o distribuție mai^ uniformă, prinzînd șl flexorii ^i extensorii,'mai ales musculatura prbxifnală, ca si musculatura'*poSfuralatonică a trunchiului. Spasticitatea extrapiramidală este mai plastică („ceroasă") — poate îi pusă in evidență și la mișcarea lentă, nu numai la cea rapidă, ca spas­ ticitatea piramidală. La baza rigidității extrapiramidale stă tot exagerarea reflexului miotatic, cu exagerarea activității buclei gama. Predomină influxul prin formațiunea activatoare rețiculată, facHitind activitatea motoneuronilor alfa tonici. "^/^ Procedeele recuperatorii sînt asemănătoare cu cele din spasticitatea piramidală. 3. H ip o t o niil e musculare. La acest capitol luăm în con­ siderare doar hipotoniile cu mecanism neuromuscular, respectiv acele cazuri in care este deprimat arcul reflex miotatic. Aceasta se realizează 11 — Kinetoio^ie profilactici, terapeutica și de recuperare — cd. 239 161 nu numai local, ci și prin interesarea centrilor superiori care generează influxuri inhibitorii spre sistemul gama sau blocări ale căilor facilitatorii spre motoneuronii alfa tonici. Foarte multe boli neurologice determină hipotonu musculare. Co­ rectarea lor prin kinetoterapie este în multe cazuri posibilă, dar necesită cunoștințe complete de fizioputologie și kinotologic 4. Atrofiile de d enervare — situație extremă a hipoto- niilor, în care mușchiul, lipsit de influxul nervos trofic, se va degrada structural, începind chiar cu septenarul 2—3 de la momentul lezional. Această leziune implică neuronul motor periferic, undeva pe traiectul lui. Mușchiul isi reduce volumul și își pierde treptat clementele con-tractile. aparind fibroza și infiltrația grasă. Obiectivul kinetoterapiei — instaurată cit mai precoce — este să mențină cit mai mult funcția și structura mușchiului, pină se va produce reinervareu. -» ,, 3.4.4. Nervul In afară de aspectele de mai sus, în care nervul a fost constant implicat, trebuie luate în considerare sindroamele fiziopatologlee hipo- kinetiee sau akinetice, ca și cele hiperkinetice. 1. în cadrul sindroamelor hipokinetice determinate de- leziuni ale neuronului motor central sau ale celui periferic, paraliziile de toate tipurile (monoplegii, hemiplegii, paraplegii) reprezintă unul din­ tre cele mai importante obiective ale kinetoterapiei recuperatorii. Nu insistăm acum asupra acestor aspecte, deoarece ele vor reveni de mai multe ori în cursul celei de-a doua părți a acestei lucrări. 2. Sindroamele hiperkinetice sînt, în schimb, mult mai puțin, accesibile kinetologiei. Ele se datoresc abolirii funcției normale a structurilor extrapiramidale, cu pierderea inhibiției motorii comandate de aceste structuri Ș^^e£j;i_c^i_apariția mișcărilor involuntare (hipcrkinozii). Clinic, aceste Hjp^FETnezlîi sînt cunoscute sub forma convulsiilor,. trejriurăiturilor. fascicuTațiilor "musculare, mișcărilor coreice șf atetozico„ miocîoniilor, crampelor" și ticurilor etc. Numărul bolilor care pot deter­ mina sindroamc hiperkinetice este foarte mare. Multe dintre acestea pot beneficia de kinetoterapie pentru un obiectiv sau altul, astfel încît uneori este posibil să se înregistreze o influență favorabilă și asupra acestor sin­ droamc, așa cum se întimplă spre exemplu în cazul parkinsonismuhii. _ 3. Se vorbește și despre aindroarne &i akinetice, tot ca per­ turbări ale motilității voluntare, care apar ca rezultat al alterării meca­ nismelor de reglare a acestei_jnotihtăți._La bază ar fi o"contracție tonică trecatoaro~â uhuî anumit grup muscular implicat într-un anumit act motor (de obicei profesional). Clinic, pentru a defini aceste stări Întrebuințăm termenul de „crampă" („a scriitorului", „a pianistului", „a înotătorului". „a dansatorului" etc). Aceste sintlroame ar avea la bază reflexe condiționate patologice, deci ar depinde de activitatea nervoasă superioară, care poate fi influ­ ențată prin metodologie kinetologicâ. 4- Tulburările în coordonarea mișcărilor volun­ tare sînt reprezentate de apraxic, ataxie și discoordonare. 162 $1 - 'pptf •'' a) Apra.viu reprezintă o tulburare la nivelul de organizare a schemelor •motorii. Există apraxii globale, apraxii localizate (a mimicii, bucT^Tiiguâlă) " și apraxii specifice unei funcții (a mersului, îmbrăcații etc). în apraxie, pacientul „știeu și „ar puteaa face o mișcare, dar nu o „poate1' face cind i se solicită s-o facă, deși spontan o realizează. Apraxicul nu este un paralizat, și nici un psihopat. Apraxia beneficiază de reeducare prin kinetotcrapie. b) Atavici este o tulburare motorie de controlare a direcției, inten- j i -•ității, preciziei, vitezei, limitelor unei mișcări voluntare. Mișcarea este deci inadecvată scopului propus. Există o ataxie kincticâ și o ataxie statică (incoordonurea posturii). Ataxia este intilnită in multe tipuri lezionale ale SNC. In unele dintre acestea se poate recurge la kinetoterapie. c) Discoordonarea este un sindrom polimorf sub raport patogenetic, generat de leziuni ale sistemului senzitiv"său""motor sau de reglare, ceea .(• ii conferă și un polimorfism clinic. Astfel, în cadrul acestui sindrom întîlnim tulburări de echilibru dintre cele mai variate, incoordonare în mișcări, dissinergii intre agoniști — sinergiști — antagonist!, tremurături >; care se execută mișcarea arc o mare importanță, căci dacă ea este pe verticală, de jos în sus, se pierde o mare parte din această rezistență,. datorită forței ascendente a apei (fig. 4-6). Fitj. 4-6 — Hidrokinetoterapie. a — pentru flcxorii coapsei : b — pentru extensorii genunchiului. Pentru mărirea suprafeței se aplică pe membrul respectiv diverse palete, flotoare, scuturi. In acest fel, pentru a se mișca, acest membru va deplasa un volum mai mare de apă, ceea ce va crește rezistența opusă de fluid. Mărind viteza de mișcare în apă a membrului, crește de asemenea rezistența, deoarece se produce turbulența mișcării fluidului (apa), cu apariția unei presiuni pozitive pe direcția mișcării și a uneia negative îndărătul membrului care se mișcă. Dacă am crește vîseozitatea apei prin adaosul unor substanțe, am crește și rezistența opusă de acest fluid. Astfel, mișcărilor executate într-un bazin cu nămol semifluid li s-a- opune o rezistență mult mai mare decît intr-un bazin cu apă. Rezistența realizată de kinetoterapeut este cea mai valoroasă teh­ nică, deoarece se poate grada în funcție de forța mușchiului în sine și de forța acestuia la diverse niveluri pe sectorul de mișcare. Cînd forța mușchiului este foarte slabă, această tehnică este singura care poate da rezultate. Mina kinetoterapeutului va înregistra, în fiecare moment, va­ loarea forței dezvoltate de pacient. De preferat ca asistentul să se așeze pe direcția mișcării. La valori mai mari de forță musculară, această tehnică nu mai este indicată, devenind prea obositoare pentru asistent. Rezistența executată de pacient (autorezistența). Cu membrul să­ nătos sau utilizînd propria greutate a corpului, pacientul însuși opune <; rezistență dozată. Cînd recurge la cea dc-a doua alternativă, mușchiul lu­ crează cu origine și inserție inverse. încercând să miște trunchiul contra extremității. Tehnica este, de fapt. limitată doar îa cîteva mișcări din articulații (umăr, cot, pumn. genunchi și gleznă). în plus. pentru a ne asigura de o execuție cit mai corectă, este necesar un instructaj foarte amănunțit ;d pacientului. 184 Așadar, mobilizarea activă cu rezistență are standardizate 7 posi­ bilități tehnice de realizare. Pot fi folosite separat, în diferite momente ale programului kinetologic, sau asociate 2—3 din ele în aceeași perioadă. Alegerea lor este în funcție de o serie de considerente : starea forței mus­ culare, starea generală a pacientului, capacitatea lui de înțelegere și coope­ rare, dotările existente, locul unde se execută exercițiile, obiectivele urmărite etc. 4.1.2.2. Tehnici kinctice statice Contracția musculară, fără să determine mișcarea segmentului, re­ prezintă o „kinezie statică", spre deosebire de „kinezia dinamică", ee se însoțește de deplasare si care a fost discutată mai sus. Teoretic, există două posibilități tehnice de executare a kineziei statice : contracția izometrică (creșterea tonusului muscular) și relaxarea musculară (scăderea tonusului muscular). /. Contracția izometrică. Forța pe care o dezvoltă un mușchi care caută să deplaseze un obiect imobil este denumită ,,forță izometrică''. în timpul acestui travaliu, mușchiul nu și-a schimbat lungimea (sau foarte puțin), fibra musculară și-a crescut tensiunea, fără să se scurteze. Con­ tracția izometrică apare deci în cazul in care mușchiul lucrează contra unei rezistențe care depășește forța actuală a sa. Se știe că, pe măsură ce rezistența opusă unui mușchi crește, un număr tot mai mare de unități motorii sînt recrutate în efortul de a Învinge această rezistență. Cum în contracția izometrică rezistența este maximă, vor fi puse în tensiune toate fibrele musculare. Tensiunea mus­ culară este maximă, ceea ce va conduce la creșterea forței musculare. Spre deosebire de contracția izotonică, în care mușchiul își modifică lun­ gimea fibrei, fără importante schimbări în tensiunea de contracție, în cea izometrică, clin contră, crește tensiunea de contracție la aceeași lun­ gime a mușchiului. Introducerea contracției statice (izometrice) în tehnologia kineto- logică se datorește lui Hettinger si Miiller (1953), care dovedesc valoa­ rea deosebită a acestei tehnici în creșterea forței și rezistenței musculare. Tot ei au demonstrat că prin izometrie se obține o rapidă hipertrofiere a masei musculare. Contracția izometrică nu poate fi menținută mult timp, este obositoare, ea suspendînd circulația sîngelui din mușchi. în acest subcapitol nu vom mai insista asupra contracției izometrice, deoarece despre această tehnică se va vorbi pe larg cu ocazia discutării unuia dintre cele mai importante obiective ale kinetologiei, și anume creșterea forței musculare. 2. Relaxarea musculară. Un mușchi în care tensiunea de contracție scade se decontractează, cu alte cuvinte se „relaxează". De fapt, un mușchi păstrează întotdeauna o tensiune de contracție, chiar cînd se află într-o stare de maximă relaxare. Această tensiune este denumită „tonus muscular* și este menținută de activitatea permanentă a fibrelor intra- fuzale, în timp ce fibrele extrafuzalc sint relaxate. Tonusul muscular este variabil in funcție de grupele musculare con­ siderate ca avînd o mare importanță la musculatura antigravitațională 'o >sturală), uncie se realizează „tonusulpostura!*; ••’••• •”‘ 185 O serie de cauze, printre care starea psihică, au o mare importanță, făcînd ea grupe importante musculare să nu se relaxeze complet odată cu încetarea unei activități motorii și nici chiar în așa-zisa „stare de re­ paus”, cinci corpul, teoivtic, ar trebui să păstreze doar tonusul muscular de repaus. t în afară de aceste stări de tonus muscular crescut, nedatorat vreunei bofî a aparatului locomotor, există și situații patologice. în care apar creș­ teri importante de tonus muscular ce determină contracturi musculare localizate, pînă la spastieități, chiar generale. Relaxarea musculară constituie un obiectiv kinetologic de mare importanță, despre care se va discuta pe larg la capitolul respectiv (ca­ pitolul 5). Ea este executată după o serie de metode complexe, care de asemenea vor t’i expuse in sus-numitul capitol. Totuși, credem că rela­ xarea musculară, ca proces invers contracției, trebuie încadrată în termi­ nologia de bază, în „abecedarul*’ kinetologiei, ca o tehnică de ..kinetică statică”. In general vorbim de o relaxare generală, a întregului corp — pro­ ces în strînsă legătură cu relaxarea psihică — și de o relaxare locală, care se referă la un grup muscular, un segment sau un membru. Despre relaxarea generală se va vorbi într-un alt capitol, ea avind metode de realizare mai deosebite. Aici, pentru o mai bună înțelegere a relaxării ca tehnică de kinetică statică, vom discuta numai relaxarea locală.’, Există mai multe metode de a o realiza, cele mai utilizate fiind prin : — conștientizarea stării de relaxare musculară, ca stare inversă contracției musculare ; se execută alternativ contracții statice, urmate ime­ diat de relaxări statice ; — posturarea segmentului, în sprijin absolut pe un plan orizontal sau în chingi, eăutînd prin inhibiție centrală suspendarea oricărei activi­ tăți musculare în respectivul segment ; — scuturarea ritmică a membrului respectiv, executată de un asis­ tent, în timp ce pacientul caută să-și relaxeze musculatura ; — masaj blînd deasupra mușchiului contractat sau prin vibrarea segmentului, în timp ce pacientul își relaxează mușchii din teritoriul respectiv. De fapt, oricare ar fi metoda, la bază este mereu inducerea con­ știentă a decontractării mușchiului, cu realizarea senzației kinestezice a unei astfel de stări, în contrast cu cea de contracție. După cum se va vedea în capitolele care ui”mează, acest tip de rela­ xare intră in ‘metodologia multor exerciții și programe kinetice ; s-a arătat deja necesitatea relaxării musculare locale în timpul executării mobili zărilor pasive. 4.2. Exercițiul fizic (terapeutic) •Tehnicile de bază descrise pînă acum reprezintă elementele construc­ tive ale unui exercițiu fizic, după cum literele ordonate într-un anumit mod formează un cuvînt care are un sens. 186 Tehnicile kinctologice prin ele insele fiind lipsite de finalitate, exer­ cițiul fizic este primul element kinetologic care are o structură completă ca descriere și execuție procedurală, precum și un sens terapeutic. Exer­ cițiul fizic stă la baza oricărei metode kinctologice, care este constituită airîtr-o suită, legată sau nu, de diferite exerciții fizice. Prin similitudine cu procedurile de fizioterapie, în unele centre se utilizează pentru exercițiul fizic terapeutic și termenul de „procedură14 de kinctoterapie. Nu trebuie confundată în acest caz noțiunea de „proce­ dură” cu aceea de „procedeu”, care în kinetologie, respectiv în sport, are o semnificație bine precizata. Un exercițiu fizic terapeutic este structural format din trei părțij !_. Poziția de start și mișcările efectuate in cadrul acestei posturi 2^ Tipul de contracție musculară (concentrică, excentrică, izomctrică) necesară în cadrul exercițiului ^Elementele declanșatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau inhibare a răspunsului. Aceste trei părți ale exercițiului fizic nu au încă o terminologie pre­ cizată. Școala de kinetoterapie de la Boston (P. Sullivan, P. Markos, M. Minor etc.) denumește prima parte ,,activitate”, pe cea de-a doua „tehnică” si pe ultima „elemente”, considerîndu-le într-un sistem uni­ tar — ATE. în acest fel. orice exercițiu fizic terapeutic poate fi descris prin sistemul ATE. Iată cîteva exemple : • A : șezînd, extensia genunchiului T : contracție concentrică (eventual și excentrică) E : rezistența gravitației -f- presiunea miinii kinetoterapeutului (pentru tonifierea cvadricepsului) • A : șezînd în ortostatism. abducția umărului T : contracție concentrică E : rotație externă a brațului (pentru mobilizarea umărului) • A : decubit lateral, flexia șoldului homolateral T : contracție concentrică E : placă talcată, gravitația exclusă (pentru tonifierea psoasilia- cului la forța 2) Etc. Exercițiul fizic urmărește fie creșterea forței musculare, fie mobili­ zarea articulară, fie coordonarea neuromotorie sau abilitatea- Există cîteva p ri n c i_QJd-^dj>~JxcLZ ă—_q Le.,-_gjc e. >ig i ț_ju l u i fizic, de care trebuie să se țină seama : •V- Exercițiile se execută lent, fără bruscări, ritmic X- Exercițiile trebuie să se bazeze pe poziții de start stabile, solide, menite să faciliteze travaliul mușchilor si să permită apoi o recuperare cit mai bună a acestui travaliu -^- Progresivitatea exereițiilor va fi lentă,) de la stadiile cele mai joase de forță musculară, redoare sau încoordonare treeîndu-se treptat spre exercițiile care cer forță, amplitudine sau coordonare aproape nor­ male. Nu se vor sări aceste etape ! •¥- Se va urmări ca exercițiile de tonifiere musculară să se execute întotdeauna pe toată amplitudinea 3c mișcare articulară posibilă 187 — Cu cit un exercițiu a cerut o contracție musculară mai intensă, cu atît pauza de relaxare care urmează va fi mai lungă, pentru refacerea circulației. Din alternanța cxereițiu-rclaxare se creează,ritmul exercițiului — Orice exercițiu trebuie să se execute în limitele maxime posibile ale unghiului de mișcare a segmentului. Numai în acest fel vor intra în aițjiune toate fibrele musculare, iar amplitudinea mișcării se va menține sau va redeveni normală Dintre aceste principii, două sînt de primă importanță : poziția de_ start și principiul progresivitCiții. 1. Observațiile clinice au arătat că o mare parte din insuccesele sau întirzierile apariției efectelor pozitive ale exercițiilor fizice terapeutice se datoresc posturilor inadecvate de pornire ale acestora. Crearea unei per­ fecte stabilități a corpului și (sau) segmentului în timpul exercițiului este o condiție de bază. Poziția de „stînd cu picioarele îndepărtate” este mult mai stabilă față de poziția „stînd cu picioarele apropiate”, pentru orice exercițiu de trunchi sau membre. Dar dacă acest exercițiu reclamă miș­ carea înainte a brațelor, stabilitatea se obține mai ales dacă se duce un picior mai ir. față. Mcnținînd poziția de ..stînd cu picioarele in linie” în cadrul exercițiului cu brațele înainte, echilibrul va fi menținut de mici mișcări ale gleznelor, de mișcări in plan sagital ale coloanei lombire și bazinului, care nu întotdeauna sînt dorite. Astfel de exemple se pot multiplica. __ , —^ Există însă Ovcxcepție de la acest principiu, si anume în cadrul exercițiilor de coordonare neuromusculară, clnd poziția de start este aleasă tocmai ca să creeze dificultăți în menținerea echilibrului, căci prin dezechilibrări și reechilibrări succesive se va obține în final coordonarea. 2. Al doilea principiu de bază, cel al progresivității, reprezintă ne­ cesitatea și modalitatea exercițiilor fizice de a ii continuu în corelație cu capacitatea funcțională a structurilor implicate în exercițiu, capacitate funcțională ce crește treptat, odată cu aplicarea repetată a exercițiului fizic terapeutic. Principiul progresivității se aplică in exercițiile pentru tonifiere musculară, pentru creșterea amplitudinii mișcării, ca și pentru coordo­ nare. a) Pr±>gresivitatea pentru tonifierca musculară se realizează prin mai multe metode : • Creșterea progresivă a lungimii sau greutății brațului pîrghiei (rezistenței) – Exercițiu — Tonifierca extensorilor toracolombari : din decubit ventral, cu brațele pe lîngă corp, cu brațele după ceafă, cu bra­ țele întinse pe lîngă cap — sînt 3 trepte de progresivitatc. Exercițiu — Tonifierca rotatorilor trunchiului : din decubit dorsal, cu bascularea stinga-dreapta a unui membru inferior ridicat la verticală, bascularea ambelor membre inferioare — sînt 2 trepte de < progresivitatc Aceeași metodă se utilizează și în exercițiile simple cu rezis­ tență, în care aceasta este aplicată treptat tot mai distal de arti­ culația în mișcare. De exemplu. în flexia cotului rezistența apli­ cată la mijlocul antebrațului este mai mică decit cea aplicată !? extremitatea distală. ...... 188 Așadar, o rezistență este cu atît mai mare, cu cit punctul de- aplicare este mai distal do centrul de mișcare, căci mărimea re­ zistenței = greutatea aplicată X distanța de la centrul de mișcare la punctul de aplicare a greutății. • Scoaterea treptată a ajutorului dat unei mișcări de musculatura . accesorie Exercițiu — Tonifierea abdominalilor : decubit dorsal, membrele inferioare răsturnate peste cap, vîrfurile degetelor picioarelor ating dușumeaua ; membrele superioare se sprijină cu palmele pe dușumea, membrele superioare părăsesc dușumeaua, mem­ brele superioare ajung la verticală. Cînd palmele se sprijineau pe sol, marele dorsal, rotundui mare și pectoralul mare ajutau menținerea flexiei coloanei tora- colombare; membrele superioare ajunse la verticală lasă pe seama musculaturii abdominale tot efortul flexiei coloanei. • Creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravita­ ției sau cu o greutate adăugată Exercițiu — Tonifierea musculaturii abdominale : decubit dorsal,, forfecare pe verticală a membrelor inferioare ; se crește ampli­ tudinea de forfecare. • Asocierea unor mișcări în subsidiar la un exercițiu care antre­ nează grupul muscular principal Exercițiu — Tonifierea musculaturii dorsolombare : decubit ventral, ridicarea trunchiului; se asociază și ridicarea unui membru in­ ferior, apoi ridicarea ambelor membre inferioare — etape de so­ licitare tot mai mare pentru musculatura paravcrtebrală. • Modificarea ritmului unei mișcări O mișcare lentă solicită mai mult musculatura decît aceeași mișcare executată rapid — aceasta cînd avem de-a face cu o contracție excentrică ; în cazul unei contracții concentrice, orice schimbare de ritm (lent sau rapid) care se abate de la ritmul optim, natural, al mișcării res­ pective crește solicitarea musculară. • Succesiunea contracție statică -»- contracție dinamică Exercițiu — Tonifierea cvadricepsului : poziție semiculcat, izome- tria cvadricepsului ; apoi, cu un sul sub genunchi (care flectează genunchiul la cea 30°) se extinde gamba. • Succesiunea mișcare în poziție fără efectul gravitației — miș­ care cu implicarea gravitației (Această mișcare se aplică în cazul mușchi­ lor cu forță între 2 si 3.) • Creșterea greutății (sarcinii) care reprezintă rezistența aplicată (Creșterea se face în general cu 150—250 g — vezi exercițiile „tip De Lormeu.) • Prelungirea duratei în timp a exercițiului după ce se trece de perioada de adaptare, cînd apare impresia că efortul este din ce în ce. mai ușor Problema creșterii forței musculare va mai fi abordată pe larg cînd vor fi discutate obiectivele kinctologiei (capitolul 5). ,. b) Progresivitalca pentru amplitudine, are cîteva principale sisteme de aplicare, dintre care enumerăm trei : \S9 • Modificarea ritmului mișcărilor care se execută pe toată am­ plitudinea posibilă ~~ • Adăugarea unei serii de mici și ritmice mișcări la limitele sec­ torului de mobilitate articulară • Introducerea unor tensiuni prelungite pe direcția mișcării ce trebuit recuperată (Această forțare susținută nu trebuie să producă du­ rere importantă.) Desigur că modalitățile practice de realizare a acestor trei sis­ teme sint numeroase, putîndu-se face apel la o serie de tehnici kinetice deja discutate, dar și la altele, care vor fi expuse mai departe. (:•) Progrfsivitatea pentru coordonare cuprinde o serie de metode general valabile, dar și metode cu specificitate pentru trunchi și mem­ brele inferioare : • Se trece progresiv de la mișcări ale articulațiilor mari spre mișcări ale celor mai mici (Se știe că acestea din urmă necesită un con­ trol coordonator mai mare decît mișcările în articulațiile mari.) • Creșterea preciziei în executarea unei mișcări Exercițiu — La un hemiplegie : de la o flexie necoordonată a mem­ brului superior, se ajunge la ducerea mîinii la gură, apoi a mâinii cu o lingură etc. • Combinarea mișcărilor diverselor articulații și segmente Exercițiu — Genuflexiune, cu ridicarea brațului homolateral ; o va­ riantă de tehnică este și executarea unor mișcări asimetrice. Exercițiu — Genuflexiune cu balansarea brațului heterolateral. Aceste trei modalități sînt aplicabile la orice grup de articulații și segmente. Următoarele sint utilizabile în coordonarea doar a membrelor infe­ rioare și a trunchiului : • Diminuarea treptată a poligonului de susținere : picioare înde­ părtate — picioartTlipite — ridicare pe vîrfuri — intr-un picior — într-un picior pe vîrf ; sau mers pe banchetă — pe o stinghie etc. • Creșterea dificultății de a menține în echilibru o poziție prin ; ridicarea centrului de greutate al corpului (brațele deasupra capului) ; mișcarea liberă a diverselor articulații ale membrelor superioare, pertur­ bând echilibrul ; ridicarea înălțimii băncii sau a bîrnei pe care se merge (efect psihologic care perturbează echilibrul) • Utilizarea de sărituri ușoare pe un picior, alternativ, cu opriri bruște în anumite poziții ; sau pași înainte, lateral, in spate — ca de dans —, cu Hectiwea și întinderea oițe unui genunchi etc. Există o metodă de progresivitate valabilă pentru orice tip de exer­ cițiu și pentru orice obiectiv : progresivitatea in timp, prin creșterea treptată a duratei acelui exercițiu. Durata trebuie apreciată la nivelul unei zile, deoarece se referă atît la durata unei ședințe, cit și la durata tuturor ședințelor dintr-o zi. Exercițiul fizic poate antrena un segment, o parte a corpului, avînd drept scop refacerea funcției motorii a acelui segment (exercițiu local specific), sau poate antrena corpul întreg, avînd de obicei ca obiectiv an­ trenarea unor funcții generale ale organismului, ca antrenarea cardio­ vasculară, creșterea metabolismului, reechilibrarea endocrină și psihică. 190 dezvoltarea armonioasă generală etc. Apare deci evident că exercițiul fizic- va urmări întotdeauna un scop, că este construit în vederea unei finalități funcționale sau (șiJ"anâTărhiee. In același timp, un exercițiu fizic poate reprezenta o metodă kine- tică, singur, dar mai ales în asociere cu alte exerciții, lată de ce nu putem fi de acord cu acei autori ai unor cărți de kinetoterapie care înșiră o serie interminabilă de exerciții fizice, exerciții pe care le preiau unul de la altul și cărora cu ușurință le poți descoperi originea în gimnastica suedeză Ling sau neosuedeză Balk, Falk, Bukh etc. Deși exercițiul fizic prin el însuși are un sens, nu putem alcătui un program kinetologic prin exer­ ciții fizice date la întîmplare, după cum nu putem să ne facem înțeleși de un interlocutor pronunțînd cuvinte nelegate între ele, ci doar dacă alcătuim cu ajutorul lor o propoziție cu sens. La fel vom lega exercițiile fizice, pentru a le face eficace, sub formă de metode kinetologice, care vor reprezenta cărămizile din care specialistul va crea metodologia adec­ vată unui program, cu obiectiv terapeutic bine precizat, pentru un anumit pacient. Dar kinetoterapeutul, care este elementul fundamental al reușitei oricărui program kinetologic, trebuie să cunoască la perfecție toate aspec­ tele teoretice și practice ale exercițiului fizic, pentru a le aplica creator,, cu toată competența. Din acest motiv vom expune în continuare bazele- procedurale ale exercițiului fizic, considerate prin sistemul ATE descris mai sus. 4.2.1. Bazele procedurale ale exercițiului fizic Bazele sau unitățile procedurale ale exercițiului fizic, indiferent de finalitatea lui, am văzut că se structurează în trei părți, cărora ne vom permite să le modificăm puțin denumirile [în ordirea în care le tratăm mai jos : „activilies" (4.2.1.1), „tec/inique.s" (4.2.1.2), „elemente" (4.2.1.3)] date de școala din Boston. 4.2.1.1. Poziția si mișcarea Orice exercițiu începe prin poziționarea corpului și a segmentelor sale. Din această „poziție de start" se va derula mișcarea, care se va ter­ mina tot în poziția inițială, deși teoretic scopul exercițiului poate fi atins cînd mișcarea a deplasat corpul sau segmentele și într-o altă poziție decât cea inițială. între postură și mișcare există deci în permanență o relație indivizibilă. După cum spunea Sherrington, ,,postura urmează mișcarea ca o umbră", dar și reciproca acestei aserțiuni este la fel de valabilă. în aplicarea corectă a acestei „probleme" procedurale (poziție si mișcare pozițională), kinetoterapeutul, cunoscând obiectivul terapeutic urmărit, ca și capacitatea anatomofuncțională a pacientului, va trebui să țină seama și să rezolve în cadrul exercițiului următoarele aspecte : U, Suprafața bazei de susținere a corpului in timpul exercițiului : cu rit aceasta va fi mai mare, cu atît poziția va fi mai stabilă și nu va implica reacții de menținere a echilibrului. 191 _'. Distanța dintre centrul de greutate al corpului și suprafața de susținere : cu cit distanța este mai mică, stabilitatea va fi mai mare ; în pius, cu cit perpendiculara din centrul de greutate cade mai în centrul suprafeței de sprijin, cu atit stabilitatea posturii este mai mare. \3J Numărul de articulații care vor intra în schema de mișcare, dar și sumarul de articulații care suportă greutatea corpului influențează echilibrul și stabilitatea. (?) Lungimi-a brațului pîrghiei în mișcarea comandată (vezi subca- pitolul 3.1. — „Bazele fizice-). •'•. Modificările de tonus muscular — în anumite grupe musculare — pe care le induc reflex postura și mișcarea respectivă. în funcție de necesități se va urmări promovarea sau, din contră, inhibarea acestor reflexe. Astfel : a) Reflexele medulare (vezi subcapitolul 3.3. — „Bazele fiziologice"). b) Reflexele tonice (idem) devin importante atunci cînd muscula­ tura este "foarte slabă sau există pacienți cu disfuncții ale SNC (de exem­ plu, utilizarea reflexelor tonice ale extremităților la poziția capului). c) Reacțiile proprioceptive și de echilibru, ca răspuns la schim­ bările de poziție ale corpului, pentru menținerea proiecției centrului de greutate în interiorul suprafeței de sprijin. 6. Rezistența care se va opune mișcării, respectiv contracției mus­ culare : fărăgravitație, cu gravitație, cu gravitație asistată (cu alte cu­ vinte, cu o rezistență suplimentară gravitației). Reamintim că rezistența opusă mușchiului în contracție crește /eed-bacJc-ul proprioceptiv al fusu- lunruolăcularș^ al buclei gamă. (Tj Nivelul de lungime în care mușchiul este pus în acțiune (în zona scurtată — medie — lungită). Pentru mușchii tonici (posturali) este pre- ^ ferată poziționarea în zona de lungime medie spre scurtată. Pentru un mușchi cu fibre în majoritate tonice, cu forță slabă, rezistența (în izo- metrie) se face cel mai bine în poziție scurtată, căci reflexul de întin­ dere este facilitat la acest nivel. Rezistența aplicată la un astfel de mușchi, cînd este în zona alungită, va declanșa influențele inhibitorii ale aferen­ telor secundare (fibrele Ila) venite de la receptorii Ruffini (vezi „Bazele fiziologice"), iar capacitatea mușchiului tonic de a se contracta scade foarte mult. Mușchii fazici vor fi lucrați în zona alungită spre zona medie. In­ fluența reflexului' miotatie la acești mușchi prin menținerea întinderii fusului este facilitatorie pentru contracție, și nu inhibitorie.. (£) Poziția și mișcarea pozițională vor ține seama de tipul contrac­ ției musculare solicitate (izometrică — concentrică — excentrică), despre care se va vorbi mai departe. Există diferențe de posturnre în vederea unei contracții izometrice sau izotrinice. (PcTițru_ contracțiile izometrice\ se jpreferă poziții care în­ carcă articulația (prin greutatea corpului) sau permit kinetoterapeutului compresiunea in ăx a segmentelor. [Pentru contr'acțiitc mrtrrț'olffcQ se vor lua, poziții care lasă articulațiile libere și permit chiar'tracțiuni ușoare în ax ale segmentelor. Asupra acestor aspecte se va mai reveni în- cadrul metodelor de facilitare. " - •••>•>• • •”•.- 192 0. Mișcarea membrelor va ține seama de cele trei modalități de perfonmace : — cu articulația mijlocie imobilă — cu articulația mijlocie flectîndu-se — cu articulația mijlocie extinzindu-se 1 Se realizează astfel scheme de mișcare de complexitate diferită. (ffî). Prezența durerilor sau a altui disconfort obligă la alegerea unei poziții și mișcări care să nu evidențieze disconfortul. 1. Pozițiile de pornire. Există două tipuri de poziții de start : A. Poziții fundamentale B. .Poziții derivate A./PjLZi ții UULdjun e n taj^ Exista cinci peziții fundamen­ tal- : ortostatică, „în șezînd”. ,,in genunchi”, culcat și „în atîrnat”. a) Ortostatică (stîncl în picioare): poziția este verticală, bărbia ori­ zontală, privirea înainte, umorii coboriți, brațele atârnă pe lîngă corp, cu palmele „privind” coapsele, degetele flectate ; genunchii întinși, picioa­ rele „privesc” drept înainte, ușor îndepărtate. Ca variantă, călcâiele se ating, iar picioarele se îndepărtează la un unghi sub 45°. Tot corpul este relaxat. b) ,Jn șezînd” : subiectul este așezat pe un scaun, a cărui dimen­ siune trebuie să asigure flexia șoldului și genunchiului la 90° ; genunchii ușor îndepărtați, picioarele, pe podea, „privesc” înainte ; capul, trunchiul și brațele, ca la poziția ortostatică. c) „In genunchi* : totul ca la poziția ortostatică pînă la genunchi, pe care corpul se sprijină, fiind ușor îndepărtați ; picioarele sînt în flexie plantară maximă ; dacă poziția este luată la marginea patului sau sal­ telei, picioarele sînt în afară, în poziție intermediară. ci) Culcat (decubit) : cînd este dorsal, picioarele sînt apropiate, avînd vîrfurile in sus ; membrele superioare de-a lungul corpului, cu palmele ..privind” coapsele, sau pe suprafața de sprijin cînd încep exercițiile ; în general, capul se sprijină pe o pernă mică. £ e) „în atimat” : picioarele, în flexie plantară, nu ating solul ; corpul stă drept „în aUrnăt , brațele susțin corpul și sînt întinse ; mâinile care prind bara pot avea poziții pronate sau supinatc, în funcție de caz. B.\P o z iții d e r iv atet Din cele cinci poziții fundamentale re­ zultă o foarte largă gamă de posturi derivate, prin modificări ale poziției brațelor, membrelor inferioare sau trunchiului. Sînt codificate deja aproape 100 astfel de poziții deriva-te, din care vom prezenta doar câteva mai utilizaite, 1. [Poziții derivate din postura ortostatică, dintre care menționăm : a) Sch’nnbind poziția brațelor, se pot obține diferite variante pos- turale : — mjinile pe șolduri (pe crestele iliace, cu degetele înainte și policele pos­ terior ; cotul flectat este abdus) — mîiru4e^lajj.măr (degetele pe uimăr, coatele pe lîngă trunchi) — brațele „în cruce”, mîinilc la piept (brațele abduse la 90°, coatele complet flectate, palmele „privesc” în jos, fiind la nivelul pieptului) — membrele superioare ,,în cruce” (membrele întinse sînt ridicate la ni­ velul umărului „în cruce”) 13 – K’.netcklagls profl’.arctlcâ. terapeutică și de recuperare — cel. IM 193 — manile la ceafă (brațele abduse la 90° sau flectate la 90°, coatele com­ plet” fîectdte) — mîirii.le pe cap (palmele pe creștet, brațele abduse la 90°) — mîinile la spate (fața dorsală a miinilor în contact cu lomba) — -antebrațele încrucișate pe piept (miinile se prind de treimea superi­ oara a brațelor încrucișate) — membrele superioare flectate (membrele întinse înainte la nivelul ume­ rilor^ palmele ,,se privesc” sau ..privesc” în jos) — membrele superioare ridicate (brațele pe lîngă ureche, palmele „se privesc”) ; — ete. b) Schimbînd_poziția trunchiului, pot rezulta felurite posturi de­ rivate : — trunchiul înclinat înainte (coloană dreaptă, flexie din șold cît permit ischiogambierii) — aplecare în față (flexie și de coloană, și din șolduri, cu membrele „în atârnat”) — înclinare laterală (combinată de obicei cu mina ipsilateralâ în șold) — ete. c) Schimhînd poziția picioarelor, se pot obține alte cîteva posturi : —’ stînd în unipodal (piciorul liber în aer sau pus pe un suport, fără a fi încărcat) — stjnd cu picioarele îndepărtate — stînd cu picioarele ,,în linie”, unul înaintea celuilalt — stînd pe vîrfuri —- stînd „în fandat” (în față sau în lateral) — stînd „în ghemuit” — ete. d) Schimbînd poziția trunchiului și a picioarelor : — fandînd, dar cu înclinarea trunchiului în aceeași direcție — unele poziții de la pct. c, trunchiul nemaifiind însă menținut erect 2. Poziții derivate clin postura șezindJ, din care menționăm : a) Schimbînd poziția brațelor — vezi variantele posturii brtosta- tice b) Scliimbind poziția trunchiului, se pot obține felurite variante : — ‘trunchiul aplecat pe coapse (coapsele apropiate, brațele atîrnâ prin lateral de coapse) — trunchiul aplecat, intre coapse (coapsele îndepărtate, brațele atîrnă prin lateral de coapse) — șezînd _p_e podea, trunchiul aplecat în spate și sprijinit de brațe, mem- bielevinferioare întinse c) Schimbînd poziția picioarelor, pot rezulta alte posturi : — cu genunchii depărtați (picioarele „privesc” înainte) — călare pescaun (bancă) șozînd pe podea, cu genunchii întinși (picioarele flectate olantar sau cu degetele la zenit) ȘOziniLpe podea, eu genunchii flectați (picioarele pe sol) șezînd pe podea, cu gambele încrucișate — ete 194 .”?. Iată citwafpoziții derivate din postura „in genunchi” : a) Schimbind poziția brațelor”— vezi variantele posturii ortostatice b) Sckimbind poziția trunchiului: — „patiupedia” (poziția pronată pe genunchi), cu variantele ei c) Sclumbind poziția picioarelor, se obțin o serie de alte variante P’oturale”: — genune hii îndepărtați — șezutul p’? eălciie (picioarele in t’lexie plantară sau, dară sint la.mar- ginca mesei sau saltelei, cu glezna la 90″) — pe un genunchi ; poziția celuilalt membru inferior creează altă suită cie variante — etc. , •> •l. Poziții derivate din postura culcat)Există deja trei variante funda- ::•iciit ilir: decubit dorsal, ventral (poziție pronă) și lateral a) Sckimbind poziția brațelor — a se vedea variantele posturii orto- st ttic • }>) Schimbind poziția picioarelor, se pot obține felurite posturi : — ^viuuKhii l le; lați (diverse grade), cu picioarele în sprijin pe sol (po­ ziția „în cirlig”) — picioarele îndepărtate (genunchii întinși, degetele la zenit) — cu genunchii îndoiți șj bazinul ridicat — cu membrele inferioare drepte, ridicate la zenit — poziția pronă în spjijin pe coate sau mîini și pe vîrful picioarelor sau pe întreg membrul interior — poziția laterală, cu genunchii flectați 5. Iată și citcvajy)zi£ji derivate din postura „în alirnat” : a) Schimbind poziția picioarelor, se pot obține o serie de posturi : — cu genm^hiUJ’leciați (picioarele pe sol sau în aer) , ,…. — cu .irjtiicg corpulJntins^ în poziție oblică (picioarele în sprijin pe,șol> — eu picioarele’ în sprijin pe o bară inferioară și corpul arcuit înainte — ci picioarele îndepărtate și genunchii întinși ••’ — etc. b) Schimbind priza viiinilor, se realizează eîteva variante posturale : — jpucind cu mîinile în pronație — r.puqind cu mjinile în supinație , — apucind cu o mină supinată și alta pronată — apufind cu palmele față în față Tuturor acestor poziții li s-a acordat o mare importanță in gimnas­ tic i clasică, ele avindu-și originea în gimnastica suedeză. în kinetotorapia modernă, orientată de legile neurofiziologiei rniș- <"ă,-ii — care utilizează aceste legi in scop facilitator sau inhibitor, mai . ••- în deficiențele motorii determinate de boli ale SNC (dar nu numai în aceste cazuri) —, posturile au un rol decisiv. Din acest motiv, în cadrul m -.odelor de facilitare, ele sint descrise în amănunt și sînt justificate teoretic pe baze neurofiziologice. musculare (tonice) si biomecanice. Aceste posturi sint : 195 a)\ Decubitul lateral și rostogolirea, care constituie o postură im­ portantă .pentru marii handicapați motori, pregătindu-i pentru activități uzuale (îmbrăcat, mișcări libere în pat), ca și pentru posturi mai avan­ sate (șezînd etc.). Baza de susținere este mare, iar centrul de greutate fiind foarte jos situat, postura este foarte stabilă. Articulațiile nu sînt încărcate. •Postura aceasta permite rotații de trunchi, ca și mobilizări de mem­ bre în diverse scheme de facilitare. De asemenea, permite punerea în valoare a unor reflexe tonice favorabile recuperării acestor pacienți. b)/Poziția șezînd 1— o postură mai avansată, care se utilizează pen­ tru antrenarea funcțiilor vitale (respirație, circulație), ca și pentru ame­ liorarea activităților uzuale zilnice ale bolnavilor. Din această poziție se pot desifășura o serie de mișcări ale capului, gîtului, trunchiului și mem­ brelor, într-o mare gamă de combinații. în schimb, această postură nu influențează mult reflexele tonice musculare. Stabilitatea poziției poate fi crescută prin sprijinul plantelor pe sol sau (și) al palmelor pe scaun. Mișcările, ca și balansul cer un grad destul de înalt de echilibru. c)fDecubitul ventral cu sprijin pe coaie) care prezintă, ca și decu­ bitul lateral, o mare suprafață de sprijin și un centru de greutate jos- situat. Gravitația acționează asupra capului, gîtului, umerilor, fiind soli­ citate o serie de reflexe de postură. Musculatura scapulară și a umărului se află în zona scurtată, crescînd capacitatea de tonificre a musculaturii tonice. Poziția mai permite, pentru membrele inferioare, dezvoltarea unui control al forței genunchilor. Această postură este mai des utilizată la copii decît la adulți, deoa­ rece necesită o mare hiperextensie a coloanei lombare. d) '„Patrupedia":— frecvent utilizată în multe tipuri de exerciții. Prezintă" o suprafață de sprijin destul de întinsă, dar având centrul de greutate 'mai ridicat, stabilitatea este relativă. Toate articulațiile mem­ brelor, ca și trunchiul sînt angrenate în această postură. Mișcarea articu­ lară din „patruipedie" schimbă lanțul kinetic obișnuit in care se face con- t tracția musculară. Reflexele de echilibru sint solicitate. Eliberarea ce- * Ioanei permite mobilizarea ei cu ușurință. e) Poziția „în genunchiu< care cere un bun control de echilibru. deoarece baza de susținere este mică și centrul de greutate ridicat. ToațjL. greuțalea corpului este în sprijin pe tendonul patelar, cvadricepsul fiind întins. Trunchiul inferior și pelvisul pofc fi manipulate cu ușurință. f) _Ortostatismul\ care are cea mai mică bază de susținere, iar cen­ trul de greutate este în poziția cea mai înaltă, motiv pentru care este cea mai instabilă poziție. Acest fapt cere un joc permanent al muscula­ turii posturale și al reflexelor respective, deci un înalt control central muscular. Eliberarea membrelor superioare permite amplitudinile ma­ xime de mișcare, promovează mișcările izotonice, în timp ce membrele inferioare promovează contracția izometrică. g) Se mai descriu ca posturi de lucru : herțmr^enWKcKefea} dacu^ [biUțljioxscil cu rotația pelvisutuț, Lpodul"](poziția planțigradâ modificată' și hnersuC] Asupra posturilor se va mai reveni cînd vor fi descrise exercițiile. 196 - II. Promovarea mișcărilor sau controlul motor. Alegerea posturilor de lumi este determinată de starea funcțională a pacientului, ca și de mișcările care uiTnează să fie realizate. Cînd vorbim de promovarea mișcărilor sau reeducarea funcțională a lor trebuie să avem întotdeauna prezente în minte etapele controlului motor. Aceste etape reprezintă înseși momentele decisive ale dezvoltări! neuromotorii a copilului după naștere, ca și progrcsivitatea logică a refa­ cerii funcției motorii Dierdute de un bolnav cu leziuni ale SNC. Evident că și alte cauze pot afecta capacitatea motorie intr-un grad mai mare sau mai redus și în funcție de gravitatea acestei afectări ne vom plasa exer­ cițiile de promovare a mișcărilor într-o etapă sau alta. Aici vom prezenta suita completă a ^tapelor de control motor. 1. ^Mobilitatea) Prin acest termen înțelegem" abilitatea, de a iniția o mișcare, ca și de a executa mișcarea pe toată amplitudinea ei fiziologică. Deficitul de mobilitate poate avea drept cauze : hipertonia (spasticitatea), hipotonia, dezechilibrul tonic, redoarea articulară sau periarticulară. Reeducarea mobilității va implica deci fie recîștigarea amplitudinii articulare, fie a forței musculare (cel puțin pînă la o anumită valoare), fie refacerea ambelor. 2.\Sfăbilitâiea]este capacitatea de a menține posturile gravitațio­ nale și anfigravitaționale, ca și pozițiile mediane ale corpului. Poate fi definită ca posibilitatea realizării unei contracții normale simultane a mușchilor din jurul articulației (eocontracție). De fapt, stabilitatea este realizată prin două procese : — integritatea reflexelor tonice posturale de a menține o contracție în zona de scurtare a mușchiului contra gravitației sau contra unei rezis­ tențe manuale aplicate de către kinetoterapeut; — cocontracția, adică contracția simultană a mușchilor din jurul unei articulații, ceea ce creează stabilitatea în posturile de încărcare și face posibilă menținerea corpului în poziție dreaptă. 3. [Mobilitatea controlată) reprezintă abilitatea de a executa mișcări în timpul oricărei posturi de încărcare prin greutatea corpului cu seg­ mentele distale fixate sau de a rota capul și trunchiul în jurul axului longitudinal în timpul acestor posturi. Un stadiu intermediar este așa-zisa „activitate static-dinamică*', în care porțiunea proximală a unui segment se rotează, în timp ce porțiunea lui distală este fixată prin greutatea corpului. Spre exemplu, în poziție uniipodală rota rea trunchiului reclamă un deosebit control al stabilității și echilibrului. Mobilitatea controlată necesită : -«- obținerea unei forțe musculare în limita disponibilă de mișcare ; •*- promovarea unor reacții de echilibru în balans ; •Ț- dezvoltarea unei abilități de utilizare a amplitudinii funcționale de .mișcare atît în articulațiile proximale, cit și în cele distale. 4. /Abilitate^ este ultimul nivel al controlului motor — cel mai înalt —, putînd fi definită ca „manipularea și explorarea mediului încon­ jurător", în timp ce rădăcinile membrelor prezintă o stabilitate dinamică care ghidează membrul, partea distală (mina, piciorul) arc o mare liber­ tate de mișcare și acțiune. 197 Abilitate? este deci capacitatea de a mișca segmentele în afara pos- sau locomoției. Membrul superior, în special, este segmentul cu cele mai mari ne­ cesități de abilitate, dar despre abilitate, se vorbește și în cazul celorlalte segmenre. 4.2.1.2. Tipurile de contracții musculare După ce s-a fixat postura în care se va desfășura exercițiul fizic, precum și necesitatea și etapa de promovare a mișcării, se descriu tipul de contracție musculară — izotonică (concentrică — excentrică) sau izo- meti ică — si zona de lungime musculară (scurtă — medio — lungă) în care se lucrează. Despre contracția musculară și tipurile ei s-a mai discutat în cadrul tehnicilor de bază și se va mai discuta pe larg cînd vom aborda obiec- Le kinetologiei. Pentru promovarea unuia sau altuia dintre tipurile cie contracție : :- ulâra au fost imaginate o serie de „tehnici** de facilitare neuramus- cuTură propriociȚpfivă (FX1'). pe care le vom expune rezumativ în con- lăre. Aceste tehnici au fost descrise în ultimii 20 de ani, in special de M. Knott și D. Vo&s, și au intrat în practica obișnuită kinetologică. în cadrul acestor tehnici FNP, unele sint considerate ca tehnici^ fiindamvnlale sau de bază, căci sint inerente tratamentului fiecărui pa­ cient, ele fiind utilizate cu sau fără cooperarea acestuia. în afara tehnicilor de bază există o suită de tehnici specialei care depind de cooperarea pacientului și de eforturile sale voluntare. A. Tehnicile FNP fundamentale (de bază) se execută cu sau fără cooperarea pacientului. a) fPyiîi'l7~mTinilq3^ Presiunea contactului manual al kinetoterapeu- tului cu masole musculare, tendoanele, articulațiile care intră în schema de rr.'.soare se^consjderă un mecanism de facilitare. Sprc^exemplu^într-un deficit de flexie a cotului, o presiune a miinii asistentului pe biceps crește imediat capacitatea subiectului de a îlectâ antebrațul. Dacă s-a solicitat bicepsului brahial un efort de rezistență, de menținere a unei greutăți pe antebraț, presiunea manuală aplicată pe biceps crește capacitatea de rezistență. în schimb, dacă se aplică pre­ siunea pe triceps, se observă că bicepsul susține din ce în ce mai dificil greutatea pe antebrațul îndoit. 'Priza mîinilor kinetoterapeutului trebuie să fie fermă, dar să nu producă durere. Ea se face asupra elementelor museulotendoartieulare ra;"° 0xccută mișcarea, dar nu trebuie să jeneze amplitudinea completă dev mișcare. bjțComenzile ai comunicarea Jreorezintă relația senzorială dintre Kinetotprapcut "și paaenT Vocea, tonul, cuvintele pronunțate de către kinetoterapeut au un mare rol în calitatea răspunsului. Teoretic, comenzile ferme, puternice, simstimulente pentru o acțiune intensă, iar comenzile blînde sint favo- i îDile situațiilor în care mișcarea produce durere. Imjrortantă este. însă 198 înțelegerea cit mai completă a psihologiei pacientului, pentru a utiliza și alterna comenzile cele mai adecvate momentului. Textul comenzilor trebuie să fie scurt și clar : „ține !a, „trage !", „împinge !", „relaxează !" etc. Văzul este la fel de important. Pacientul să-și urmărească cu pri­ virea dirijarea mișcării, căci aceasta va fi facilitată. Controlul vizual poate înlocui însuși controlul proprioceptiv. c)lîniir[r{e>yffri TTn mușchi va răspunde cu mai multă forță după ce a foșj întins, motiv pentru care această manevră simplă poate fi utili­ zată ca stimul facilitator. în metodologia Kabait se va vedea că pozițio­ narea în schemele de facilitare se face la nivel de întindere maximă a mușchilor. Componenta de rotație a segmentelor antrenează o și mai accentuată întfnclere a tuturor mușchilor din schemă. Evident că întinderea poate fi realizată și manual nu numai prin utilizarea schemelor Kabat. Despre reflexul de întindere („stretch-reflex*) s-a discutat mult și în subcapitolul referitor la bazele fiziologice ale kine- tologiei. Ca tehnică, kinototerapeutul execută tracțiunea (alungirea muș­ chiului) caro provoacă reflexul de contracție și, exact în același moment, pacientul îșj începe mișcarea. d) [fracțiunea și compre.shmcflj Prima favorizează mișcarea, în timp ce a doua favorizează stabilitatea. în general, tracțiunea este utilizată cînd mișcarea se face la comanda „împinge !”, iar compresiunea cînd mișcarea se execută la comanda „trage !”. eflRezistențp magtoala^Mișcarea executată contra unei rezistențe maximale, dar care permite totuși executarea ei, determină o creștere importantă a forței musculare. Mișcarea se va desfășura lent, fără sacade. NoțTunea de „maximala^ se raportează la forța actuală a pacientului. Rezistența maximală determină o iradiere a influxului de la gru­ pele musculare puterr.ke din cadrul sehomei de mișcare spre grupele slabe. J)[SecvențiaUt(iTea normală a acțiunii musculare] nu este altceva decîilealizaroa ‘deprinderilor motrice obTșnu7te”‘m~act’ivitatea umană, in cadrul dezvoltai îi „motorii, controlul motor proximal apare înaintea celui distal. Dar, odată dezvoltat acest control, secvențialitatea mișcărilor nor­ male se face de la distal spre proximal. începutul oricărei acțiuni de mișcare îl face însă rotația în cadrul schemei respective, după care intră în mișcare segmentul dista1~apoi cel proximal. Dacă dintr-o cauză sau alta. rotația nu se poate executa, nici celelalte componente ale mișcării nu pot intra în acțiune. Antrenarea controlului motor se începe cu componenta proximală, care odatăjgzolyață. se va putea trece la cea distală. gj//?7tfirîrp^ Există o serie de mijloace de a crește forța musculară, înseși grupele musculare principale ale unei scheme Kabat își facilitează mutual forța pentru executarea mișcării. Astfel, creșterea forței muscu­ lare se poate obține prin : — „iradierea”‘ (overflow) influxului de la musculatura puternică spre cea slabă — de obicei componenta proximală este mai puternică decît cea distală ; 199 (Pe o schemă Kabat se aplică o contrarezistență mișcărilor compo­ nentelor puternice, permițînd mișcarea doar în acel segment cu muscu­ latura slabă, de antrenat; această contrarezistență se aplică treptat, pentru a permite o iradiere progresiva.) ^— iradierea de la un membru sănătos către membrul bolnav — re­ zistenta se aplică de la segmentele mai puternice spre cele mai slabe ; (Schemele de extensie — sau flexie — a .membrului sănătos pot induce iradierea pe membrul slab, atît pe ertenssori, cit și pe flexori, indi­ ferent de tipul schemei.) — reflexele de bază tonice ale gitului și cele labirintice, reflexele primitive de flexie și extensie, reflexele de postură și echilibru etc. ; — vizualizarea directă a mișcării ; — reciprocitatea între două scheme ; astfel, schemele pentru gît întăresc trunchiul sau membrele superioare, după cum schemele trun­ chiului sau membrelor superioare pot întări gîtul etc. în fig. 4-7 sînt trecute influențele reciproce între diversele segmente : 1 Membrul superior î Git Trunchi Membrul superior T i Membrul inferior 1 Membrul inferior Fig. 4-7 Orice schemă de mișcare a unui segment va facilita orice altă schemă a unui alt segment. h)[Miș£ăril£_de dpresîWfipn^f^ au de fapt rolul de_a reduce, sau a evitaJoBoscala’determinată de repetițiile unei mișcări contra rezistenței”. Aceasta se realizează prin—trecerea de la o tehnică FNP la o aLta, apoi l.i o a treia sau prin reîntoarcere la prima. Aceste schimbări in combina­ țiile diferitelor mișcări vor permite pacientului să execute antrenamentul pe o perioadă mai lunga de itimp, crescînd mai repede forța musculară. Trecerile de la o tehnică la alta reprezintă „mișcările de decompensare”. •”” Așâ cum se va putea observa, o serie de aspecte din aceste „tehnici de facilitare de bază” vor fi reînbîlnite în cadrul „tehnicilor speciale”, care se vor prezenta pentru fiecare etapă a controlului motor în parte : pentru promovarea mobilității, stabilității, a controlului mobilității și abi­ lității. Există însă oîteva tehnici FNP speciale cu caracter general ^posibil d^jJUHzațJm toate cele patru etape. B. Tehnici FNP specîale~cu caracter general, a) Inversarea lentă (IL) și inversarea lentă cu opunere (ILO). Inversarea lenta reprezîhltâ con­ tracții c-olîcenfrlcTrTlmice” ale tuturor agoniștUor și antagoniștilor dintr-o jțchemâ de mișcare, fără pauz_4Jjnjr^inyersăr^, Treptat se introduce și se ~ crește lezistența apficlrta^nTș^ăTîIor, dar avîrid grijă ca mișcarea să se poată executa pe toată amplitudinea și în același timp să fie suficient de intensă ca să recruteze un maxim de motoneuroni. Dacă în jurul unei articulații există un dezechilibru muscular, rezistența se va aplica la în- 200 ceput pentru mușchii mai puternici, căci în acest fel se determină un efect facilitator pe antagoniștii slabi. Inversarea lentă_cu opunere este o variantă a tehnicii IL, în care se introduce gradat contracția izometrică la sfîrșitul amplitudinii miș­ cării. <->• Rațiunea tehnicii(TL >se bazează pe legea „inducției succesive” a lui Sherrington : „o mișcare este facilitată de contracția imediat precedentă a antagonistului ei14. Explicația acestei afiiTnații este neclară. Posibil ca „odată cu contracția concentrică (deci scurtarea mușchiului) „streteh-re- flex-ul” să diminue treptat și, deci, aferenta spre centrii de la fusul muscular să scadă. Rezistența la mișcare ce se aplică determină o influ­ ență inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului agonistuhii (mușchiul care se contractă), dar facilitează prin acțiune reciprocă anta­ gonistul. La aceasta se adaugă și acțiunea inhibitorie^cejujelor Renshow pentru motoneuronul alfa agonist. Pe de altă parte.’acesta fiind întins în timpul contracției agonistului, se va facilita antagonic (prin reflexul mio- tatic). In acest fel inversarea mișcării găsește mușchii (antagoniștii de mai sus) pregătiți, facilitați pentru a promova o contracție puternică — și așa măi jiepa/te… vILCM datorată izometriei. de la sfîrșitul mișcării declanșează recru­ tarea de motoneuroni gama în mai marc măsură decît in contracția îzo- tonică și, deci, fusul muscular va fi mai puțin inactiv ca în cazul IL (deși mușchiul este in zona scurtată, căci mișcarea a ajuns la limita ampli­ tudinii). Aferenta fusului va continua să trimită influxuri nervoase cu caracter facilitator predominant, deși apare reflexul Golgi, ca și activi­ zarea celulelor Renshow, încereînd să blocheze efectul facilitator. în concluzie, se poate constata că IL (cu contracție izotonică) inhibă contracția agonistului spre sfîrșitul mișcării, dar pregătește antagonistul, în twnp ce 1LO (cu contracție izometrică) mărește forța de contracție ago- njșjă. Repetarea IL și a ILO va duce în final la facilitarea musculaturiL în ambele direcțif de mișcare. ‘ b) Contracțiile repetate (CR) se execută numai pe musculatura unei direcții de mișcare, care este slaBa.1 Se poate însă ca, înainte de a începe CR, sa acționăm prin contracții izotonice pe musculatura antagonistă nor­ mală (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonistă, slabă, prin inducție succesivă. Tehnica CR se aplică în trei situații diferite : — Cînd mușchii schemei de mișcare sînt de forța 0 sau 1 și nu se poate sconta pe inițierea voluntară a mișcării. La nivelul zonei de lungime ‘maximă a mușchiului se fac pasiv, re­ petat, întinderi rapide pentru a declanșa reflexul miotatic extern. Aceste întinderi sint însoțite de comenzi verbale ferme de mișcare a segmen­ tului. Amplitudinea întinderilor trebuie să fie destul de mare. Dacă mușchii au început să răspundă, se aplică o rezistență, con- servînd însă contracția izatonică. La sfîrșitul amiplitudinii se aplică izo- metria, pentru excitarea circuitului gama și a fusului muscular. — Cînd mușchii sînt de forța 2 sau 3, slăbiciunea lor fiind pe toată schema de mișcare. în timpul ‘mișcării izoTohiee se aplică întinderi rapide în diversa puncte ale arcului de mișcare. Aceste întinderi întăresc răs­ punsul muscular. 201 — Cind -mușchii sint activi pe toată schema de mișcare, dar fără să aibă o forță egală peste tot. Tehnica CR se aplică în punctele cu forță scăzută, și anume : în acel loc se realizează întii o contracție izometrică, urmată imediat de o suită de întinderi manuale, precum și de o mișcare izotonică cu rezistență, pînă la capătul amplitudinii de mișcare. Substratul neurofiziologic al tehnicii CR sfî bazează pe efectul „stretch-rejlex-ului” extern, dar rezistența care se aplică, chiar foarte slabă, este absolut necesară pentru facilitarea sistemului gama, care men­ ține” întinse fusurile musculare. Izometria la sfîrșitul scurtării mușchiului aduce un plus de activare a motoneuronilor statici gama, iar comenzile verbale ferme măresc răspunsul prin intermediul sistemului reticular activator. Cu cit este menținută mai mult contracția izometrică, cu atît activitatea gama* va ii mai crescută, iar fusul muscular va fi mai influ­ ențat. Aferentele primare ale fusului vor conduce la recrutări de moto- neuroni alfa suplimentari. Recomandarea să începem tehnica CR cu aplicarea rezistenței pe mișcarea făcută de antagoniști se datorește efectului de inducție suc­ cesivă, prin care se reduce oboseala mușchilor slabi agoniști, crescind capacitatea de contracție a acestora. ctfSc’cnențiciiițgtea pentru întărim parte din tehnicile fun- •ntale FNP descrise mai sus. Tehnica este utilizată cînd doar un com- pnnent dintr-o schemă de mișcare este slab. Astfel, în schema de mișcare a membrului superior mușchii slăbiți pot fi la pumn, la cot sau la umăr. Se accentuează contracția (prin izometrie) a componentei celei mai pu­ ternice, produeîndu-se astfel un efect de superimpuls în mușchii slabi. Se execută schema de mișcare cu contracție izotonică, pînă la punctul undo există componentele musculare puternice. Ajci_se_£xecută izometria pentru cîteva secunde. Desigur că acest punct optim pentru crearea superimpulsului variază în cadrul schemei de mișcare. Există însă o regulă generală : pentru flexori, „punctul optim este în zona mij- • a arcului de mișcare, iar pentru extensori, în zona scurtată. în prac­ tică, kînetoterapeutul va executa oprirea mișcării pentru izometrie în locul unde îi vine mai ușor să execute „blocarea. în timpul executării izo- metriei pe musculatura puternică, musculatura slabă continuă mișcarea izotonică, perfbrmînd din cînd” in cind scurte întinderi rapide. Contracția izometrică se ține atît timp cît se performează o contracție izotonică repetată a ‘mușchilor slabi. Concomitent, comanda verbală fermă de „îm- pjnge !” sau_„trage !” este obligatorie pentru izometrie. SI se poate aplica și pe schemele de mișcare simetrice bilaterale, croind superimpulsul pe membrul puternic pentru a-1 influența pe celă­ lalt care, în acest moment, execută contracția repetată izotonică. Izome- ftria se face pe punctul optimal. Tehnica SI se bazează, teoretic, pe principiul facilitării muscula­ turii slabe de, către șupermipulsul creat de izometrie. Se poate constata o creștere a recrutării motoneuronilor alfa și gama. Concomitent, întin­ derile externe repetate determină o creștere a impulsurilor pe aferentele primare ale fusurilor musculare, ceea ce conduce la o contracție mărită. _d)(Jnver.<;areu agonistieă (IA?este o tehnică care utilizează atît COHT , tracția concentrică, cît și pe cea excentrică pe o anumiîlschemă de miș- 202 care— flexic sau extensie, spre exemplu. Se execută una din aceste mișcări (izotonice) .pe toată amplitudinea, contra unei rezistențe tolerate. L'a amplitudinea maximă se face o mișcare de revenire pe o distanță mică, tot cu rezistență, apoi din nou mișcarea inițială, pînă la capăt, și se re­ peta".- Deci, vom avea o secvență ritmică de contracție excentrică, apoi conceatrică^poi excentrică ete, a aceluiași grup de mușchi. E.iemplu . să ne referim la flexorii coapsei. Din decubit dorsal se ridică coapsa, kinetotorapcutul execută rezistența, împingînd ușor in jos (contracție concentrică) ; apoi, cina1 coapsa este flectată, se solicită pa­ cientului să o țir.ă in această poziție, în timp ce kinetoterapeutul o îm­ pinge în jos (contracție excentrică). Se repetă. Pentru o mai mare eficiență, inversarea agonistică va mări treptat amplitudinea pe care se execută contracțiile excentrice-concentrice. Bazele neuroî'Lziologice ale tehnicii IA se referă la efe-ctul contrac­ ției excentrice, care promovează și Întinderea extrafuzală, șl pe cea intra- fuzală, ceea ce mărește influxul aferentelor fuzale. Aceasta este valabil pentru mușchii cu predominanță fazică. La mușchii extensori posturali (tonici), contracția excentrică este dificil de realizat în altă zonă decît cea alungită, ceea ce va declanșa impulsuri în aferentele secundare ale fusului și, deci. influențe inhibitorii musculare. Toațo_ceie cinciJehniei desense (IL, ILO, CR, SI, IA) pot fi utili­ zate înȚorice stadiu al controlului motor. C. Tehnicile FNP specifice necesită cooperarea bolnavului și efor­ turile sale voluntare. 1. T_e hnici pentru promovarea mobilității. S-a văzut că imposibilitatea promovării mobilității (de cauză musculară) este determinată ori de hipertonia ori de hipotonia mușchiului. aj[inițierea ritmica~JlR)i se aplică în hipertonia^care limitează miș­ carea sau cînd mișcarea nu poate fi inifintă. Scopul este obținerea iv- laxărîî, pentru ca în acest fel mișcarea să W facă pasiv, apoi treptat pasîvo-a: tiv și activ. Comenzile verEale sînt foarte importante : „relaxea- ză-te și lasă-mă pe mine să-ți mitonificrea musculară pe parcursul mișcării disponibile,-obiș- nuirea pacientului cu amplitudinea funcțională de mișcare,* antrenarea pacientului de a-și lua singur variate posturi etc. Poziția cea mai bună de lucru este „patrupedia”, dar se mai utilizează și decubitul ventral cu sprijin pe coatcT^poclui”, pozițiile în genunchi și în ortostatism. Aproape toate tehnicile discutate la celelalte etape pot fi aplicate și în acest caz. Exemple de exerciții.- din „patrupedie” se fac deplasări spre spate- stinga, apoi față-dreapta și invers, deplasind deci greutatea corpului pe 207 diagonale ; apoi răsuciri spre stînga-clreapta, alunecări înainte-înapoi, spre dreapta-stînga etc. — toate cu rezistența kinetoterapeutului și cu contracții izometrice la capătul excursiei. Acestea toate conduc la o creștere a stabilității proximale a corpului. • 4,’T ehnici pentru promovarea abilității} în această etapă se urmărește cîștigarea abilității în cadrul mișcărilor in afara posturii, în locomoție și în cadrul manipulărilor din mediul încon­ jurător. Rolul principal îl vor avea extremitățile, în timp ce trunchiul este în poziție ortostatică. Pozițiile de lucru sînt cele cu eliberarea extre­ mităților: șezînd, in genunchi, ortostatism, dar și în decubit dorsal etc. — poziții care permit unor mișcări să iasă din cadrul_loji___ Tehnica cea mai utilizată estefinvejsarea agonistică (IA)] care pro­ movează, controlul excentric. Ca tehnici specifice, există : a) Progresia cu rezistență (PRji care reprezintă opoziția făcută de kinetoterapeut locomoției pacientului din ortostatism (contrînd cu mii- nile pe bazin încercarea de avansare etc.) sau contrarea mișcării umă­ rului^ a unui membru. Această opoziție creste recrutarea de motoneuroni alfa. b)[Secvențiulitatea normală (SN))— tchnică_£rin care se urmărește coordonarea componentelor unei scheme de mișcare care are forță adec­ vată „pentru executare, dar secvențialitatea nu este corectă. în cadrul schemei de mișcare se lucrează de la segmentul distal spre cel proximal. Numai după ce segmentele distalc pot executa o mișcare completă se trece spre cele proximale. Tehnicile de contracții repetate (CR) și secvențialitatea pentru în­ tărire pot fi utilizate pentru segmentele cu dificultăți de mișcare. Trep­ tat, întreaga schemă de mișcare va ajunge la parametrii normali și teh­ nica secvcnțialității normale este repetată pentru creșterea coordonării. Această repetiție explică creșterea abilității, pentru că repetiția este un important principiu de reeducare motorie ; impulsurile se vor transmite mai ușor și vor deveni cu timpul automate, subcorticalizate. 4.2.1.3. „Elementele” facilitatorii sau inhibitorii „Elementele” reprezintă o serie de manevre care declanșează stimuli senzitivi meniți să mărească sau să reducă răspunsul motor. Răspunsul la acești stimuli poate fi diferit în funcție de pacient. Uneori, stimulii sînt ineficienți, alteori pot >provaca un răspuns (nedorit. Din acest motiv, alegerea manevrei se va face după observarea răspunsu­ lui obținut la pacient. Răspunsul este în funcție și de parametrii aplicării stimulului — frecvență, durată, ritm —, ca și de vîrsta bolnavului și starea SNC. Elementele se clasifică în funcție de receptorii puși în acțiune, de unde pornesc semnalele senzitive. 1. „Elemente” proprioceptive. a) întinderea (,,stretch”! este o n-anevră care se poate executa in două modalități, în funcție de efectele dorite : — întinderea rapidă este manevra cunoscută pentru reflexele mi;>- tatice sau osteotertd moașe. 208 TABELUL i-I Tabel rezumativ al tehnicilor utilizate în diversele etape ale controlului motor 1. Pentru mobilitate 2. Pentru stabilitate Inițierea mișcării ‘Creșterea amplitudinii ‘întărirea musculaturii i posturale descărcate ‘ • întărirea musculaturii posturale și cocontracția din descărcare • Cocontracția din încăr­ care •Inițiere ritmică (IR) •Mișcare activă de relaxare- opunere (MARO) •Contracții repetate (CR) •Inițiere ritmică (IR) • Relaxare-opunere (RO) •Relaxare-contracție (RC) •Stabilizare ritmică (SR) •Rotație ritmică (RR) •Inversare lentă cu opunere (ILO) •Izometrie alternată (IzA) •Inversare lentă cu opunere (ILO) •Contracție izometrică în zona scurtată (CIS) •Izometrie alternată (IzA) •Stabilizare ritmică (SR) • Inversare lentă cu opunere descreseîndă (ILO J ) •Izometrie alternată (IzA) • Stabilizare ritmică (SR) 3. Pentru mobilitatea controlată (segmentele distale fixate) 4. Pentru abilitate (segmentele distale libere) • Inversare lentă (IL) • Inversare lentă cu opunere (ILO) • Contracții repetate (CR) •Secvențialitate pentru întărire (SI) • Inversare agonistică (IA) •Inversare lentă (IL) • Inversare lentă cu opunere (ILO) • Contracții repetate (CR) • Secvențkilitate pentru întărire (SI) •Inversare agonistică (IA) • Progresie cu rezistență (PR) • Secvențialitate normală (SN) Lovirea ușoară în masa mușchiului sau pe tendon cle’termină o con­ tracție bruscă. în practica kineticâ se utilizează mai ales întinderea muș­ chiului poziționat în zona alungită (vezi și „Bazele fiziologice”). întinderea rapidă facilitează sau amplifică mișcarea. Dacă kineto- terapeutul în timpul aplicării acestei manevre simte că mușchiul ..răs­ punde”, va aplica o ușoară rezistență mișcării de răspuns, crescînd în acest fel mai mult contracția. Circuitele neurofiziologice sînit următoarele : • excitarea fusului -*• aferentele primare -> motoneuronul alfa alie­ nist și sinergist = facilitare ; • excitarea fusului —*- aferentele primare —> neuronul intercalai” —»• motoneuronul alfa antagonist = inhibare. — întinderea prelungită arc un efect inhibitor pentru agoniști. Fe­ nomenul este explicat prin intrarea in joc a receptorilor periferici din 14 — Kinetologio profilactici, terapeutica șl de recuperare — cd. 230 200 organul tendinos Golgi, ca și din fusul muscular prin aferentele secundare. Posibil să se adauge și stimularea mecanoreceptorilor articulari la mișca­ rea pasivă (care întinde agonistul), care determină influxuri inhibitorii spre agonist. fibrele Ib de la organul Golgi determină, prin întinderea tendonu- lui, uri răspuns autogen inhibitor (pentru agoniști și sinergiști) și unul fa­ cilitator (pentru antagoniști) — facilitare reciprocă. Acțiunea inhibitorie este mai accentuată pe mușchii tonici decât pe cei fazici. Este deci ușor de explicat de ce întinderea prelungită a unui mușchi tonic determină un fenomen inhibitor. Pornindu-sc tot de la cele două mecanisme, mai dificil de înțeles ar fi inhibiția musculaturii predominant fazice. De fapt, aplicînd aceeași întindere pe mușchii fazici producem mai curînd o facilitare decît o inhibiție, cu excitarea ambelor aferente —• și primare, și secundare — ale fusului. Pentru a obține inhibiția la acest gen de mușchi, trebuie să menținem întinderea po o perioadă foarte Lungă — de zile —, pentru a se face adaptarea aferentelor fusului. Cît de lungă este această perioadă este greu de precizat, ea variind de la un individ la altul. Această adaptare pe o lungă perioadă justifică menținerea ortczelor sau gipsurilor cîteva zile — întind grupe musculare, inhibîndu-lc. întinderea prelungită este o bună metodă pentru inhibarea muscula­ turii tonice, dar — atenție ! — să nu fie folosită la mușchii posturali ex- tensori slabi. b) Rezistența aplicată unei mișcări crește recrutarea de motonouroni alfa și gama. Rezistența se realizează prin gravitație, greutatea corporală, manual, mecanic. Mărimea rezistenței aplicate și durata acestei aplicații sînt în funcție de tipul mușchiului și de calitatea tonusului existent. La mușchii posturali hipotoni, utilizarea unei rezistențe mai mari duce la scăderea tonusului. Asocierea a două impulsuri — cum ar fi în­ tinderea și rezistența — la mușchii hipotoni prăbușește brusc tonusul (colaps muscular). Coborîrea scărilor realizează de exemplu ambele tipuri de stimulări : „întinderea rapidă” (a cvadricepsului, cînd am flectat ge­ nunchiul) și ,,rezistența” (cînd am sprijinit toată greutatea coreului pe res­ pectivul membru pelvian) : evadricepsui cedează, nu poate face „înzâvo- rîrea” genunchiului și pacientul cade ; cedarea tonusului cvadricepsului se datorește predominanței impulsurilor inhibitorii spre motoneuroni prin excitarea aferentelor secundare ale fusului. Pentru a preveni această predominanță inhibitorie musculară tre­ buie să refacem sensibilitatea fibrelor fuzale laxe în așa fel, încît influen­ țele facilitatorii ale aferentelor primare să predomine față do influențele inhibitorii ale aferentelor secundare. Metoda cea mai eficace în restabili­ rea sensibilității la întindere a fusurilor musculaturii tonice constă în aplicarea unei contracții izometrice de forță redusă în zona de scurtare musculară (ClS). Contracția izometrică facilitează neuronul gama static, care va întinde fibrele musculare intrafuzale. Cu cît contracția este men­ ținută mai mult timp, cu atit sensibilitatea la întindere a fusului va fi mai mare. Cînd mușchiul tonic — după ce și-a refăcut sensibilitatea la întin­ dere — este solicitat printr-o rezistență crescută sau printr-o întindere 210 prelungită, va iputea răspunde cu excitarea ambelor aferente (‘primară și secundară). Nici un impuls inhibitor apărut în celulele motorii medulare (de la terminațiile secundare sau receptorii periferici) nu va putea contra­ balansa acțiunea impulsurilor facilitatorii venite prin aferentele primare la motoneuroni. Rezistența maximă se poate aplica pentru hipertrofierea fibrelor ex- trafuzale la mușchii slabi. Dacă aplicăm rezistența la mușchii cu forță bună, se produce o iradiere a impulsurilor spre mușchii de aceeași parte a articulației, iar apoi și de partea opusă. O rezistență maximă aplicată deci pe un mușchi puternic va crea un flux crescut pentru grupul muscular slab al sinergiștilor. Tehnica se uti­ lizează pentru a hipertrofia și întări mușchii hipotoni. Dacă mușchii sinor- giști sînt hipertoni, rezistența aplicată pe agonist poate mări schema de mișcare a sinergiștilor. Aplicarea rezistenței trebuie tatonată și, dacă nu se obține un rezul­ tat pozitiv, trebuie să se treacă la o rezistență minimă (vezi mai sus). Cu deosebire la mușchii costurali cxtcnsori. slabi de obicei, trebuie să acțio­ năm cu prudență, cu rezistențe ușoare. Mușchii fazici par să fie mai puțin „pretențioși”, datorită efectelor facilitatorii ale receptorilor secund:i!’i fuzali. ..c) Vibrația. S-a demonstrat că există în toată musculatura schele- tală (cu excepția feței și limbii) un reflex de vibrație tonic, care are ca efect facilitarea mușchiului vibrat și inhibiția mușchiului antagonist. Efec­ tul deci nu se deosebește de efectul reflexului de întindere („stretch-re~ flexthfiind și mediat tot de aferentele primare, dar căile lui sînt mai com­ plexe, nu monosinaptiec. Reflexul de vibrație este produs de căile poli- sinaptiiee de reverberație și este controlat de centrii supraspinali. Dacă se aplică concomitent o întindere a mușchiului și o vibrație a lui, reflexul de vibrație inhibă ori diminua ,,.stretc/i-re/Zex-ul”. Vibrația excită receptorii cutanați, dar nu se știe dacă ei au vreun rol direct sau doar creează conștienta asupra existenței stimulului vibra­ til. Se știe însă că receptorii cutanați pot influența motoneuronii gama, deci se poate considera că vibrația deasupra corpului muscular influen­ țează recrutarea neuronilor gama și contracția fibrelor intrafuzale. Se observă că cea mai favorabilă frecvență a vibrației ar fi de 100— 200 Hz pentru un răspuns facilitator. Sub această valoare, cu cit scădem frecvența vibrației, cu atît răspunsul facilitator este mai slab. Se pare că frecvențele joase au chiar efecte inhibitorii, pentru că ar intra în joc afe­ rentele secundare ale fusului, ca și cele ale organului Golgi. Afctfrl, in cazul hipotoniei .musculaturii extensoare posturale aplicarea unei vibrații cu frecvență joasă mărește hipotonia. •! Vibrația se aplică fie pe corpul muscular, fie oe tcndonul lui. La n persoană și pe un anumit mușchi, răspunsul cel mai bun este o zonă sau alta, locul cel mai favorabil variind de la individ la individ. • -Reflexul vibrator poate fi mărit dacă aplicăm vibratorul pe mir hinl alungit (se asociază reflexul miotatic) și poziționăm capul (reflexul tonic al gîtului). Pentru mușchii foarte slabi, reflexul vibrator tonic nu dă. re­ zultate decît dacă este potențat cu alte surse de facilitare (alte „elemente*). Dacă-mușchiul a început să răspundă, se va asocia rezistența-la mișc; •2 3-1 Reflexul vibrator poate fi folosit și pentru efectele kri inhibitorii asupra mușchiului antagonist, cînd acesta este spastic sau contractat (dar nu datorită leziunilor de neuron motor central). Sub raport tehnic, vibrația de 100 Hz nu trebuie să depășească 60 secunde (după 30 se ajunge la răspunsul maxim). Peste această durată răspunsul începe să scadă. Nu trebuie repetat de multe ori pe zi. Trebuie evitate reliefurile osoase, căci osul va transmite vibrația și antagonistului și, în plus, pot apărea senzații neplăcute. Crioterapia aplicată înainte de vibrație scade efectul reflexului vi­ brator. Utilizarea vibrațiilor nu se recomandă în prezența unor scheme pa­ tologice de mișcare (ataxie, atetoză) ; se va evita de asemenea La copii mai mici. d) Telescoparea (compresiunea) reprezintă „elementul” prin oare se realizează o presiune fermă pe suprafețele articulare prin compresiunea în lungul membrului. în tratatele anglo-saxone de kinetologie este denumită „approximation”. Se realizează prin postuirare (spre exemplu, în ortosta- tism — pentru membrele pelviene — sau în „patrupedic” — pentru cele superioare); de asemenea, prin presarea exercitată de mina kinebotera- peutului în lungul membrului dinspre distal spre proximal, în poziția cea mai convenabilă pentru mușchiul pe care vrem să-1 tonifiem. Să presu­ punem, de exemplu, că se urmărește tonifierea fesierului mijlociu : subiec­ tul în decubit dorsal, cu membrul inferior în extensie ; asistentul con­ trează mișcarea de abducție cu o mînă și concomitent, cu cealaltă, pre­ sează în talpa piciorului. Articulația este bogată în mecanoreceptori, în capsulă, ligamente, care au cu siguranță un rol important, dar puțin clarificat, în activitatea de sustenție. O serie de studii au arătat astfel că fesierul mijlociu — mușchi important al posturii verticale — este sub impuls facilitator atît timp cît se stă în sprijin pe respectivul membru inferior, deci când arti­ culațiile membrului sînt în compresiune menținută. Ar exista un reflex facilitator care pleacă în special din ligamentul femoris capitis. In acest timp musculatura £azică a șoldului este inhibată. Efectul telescopării articulației șoldului asupra fesierului mijlociu este dovedit, dar probabil că fenomenul este mai general, petrecindu-se și la nivelul altor articulații. Telescoparea are ca scop creșterea stabilității. Un proces inflamator dureros articular contraindică telescoparea. e) Tracțiunea este un „element” invers telescopării, realizîndu-^se de către kinetoterapeut, care tracționează membrul în ax. Scopul este mărirea amplitudinii de mișcare, deoarece durerea arti­ culară scade în momentul mobilizării. Se execută lent, dar cu insistență, și se asociază cu tehnici de mobilizare articulara. Efectul de promovare a mișcării este cert, dar greu de explicat. Ar putea intra în discuție tot mecanoreceptorii articulari sau, poate, întinde­ rea mușchilor periarticulari (reflexul de întindere). j) Accelerația (liniară și angulară) are la bază funcția sistemului vestibular, cu receptorii (canale semicirculare și otoliții saculei), căile afe­ rente (nerv vestibular), nucleu vestibulari și căile descendente (vestibu­ lospinalul lateral și vestibulospinalul medial) care conduc informațiile la măduvă. Tractul vestibulospinial lateral aduce de la otoliți informația 212 •excita tor ie pentru motonouronii musculaturii extensoare, mai ales a mem­ brelor. Tractul vcstibulospinal medial aduce de la canalele semicirculare și labirint impulsuri excitatorii și inhibitorii musculaturii axiale. Răspunsul motor de la stimularea aparatului vestibular poate fi de promovare sau inhibiție pentru membre și trunchi, în funcție de modul în care s-a produs stimularea labirintică. Primele afectate sînt canalele semicirculare, în cazul unei accelerații angulare a capului determinând răspunsuri musculare fazice. Otoliții sînt „impresionați” nu numai de mo­ bilizarea liniară a capului, ci și de poziția lui, determinând un răspuns tonic. Stimularea vestibulară prin accelerarea liniară sau (și) angulară este uz: mult utilizată pentru creșterea tonusului muscular, ca și pentru creș­ terea abilității la hemiplegiei, copii cu IMC etc. g) Rostogolirea ritmică, repetată, la copii spastici efectuată la în­ ceputul ședinței are un efect de relaxare, pregătind posturile și mișcările. Aplicarea sistematică a rostogolirii diminuează impulsurile venite prin sistemul reticular activator. Balansarea ritmică și lentă în plan orizontal sau vertical poate avea aceleași efecte de calmare, de relaxare generală. Și rostogolirea, și balansarea își exercită efectele prin intermediul sistemului vestibular. 2. „Elemente” e xter o c e ptiv e. Ca regulă generală, se por­ nește de la constatarea că receptorii pielii sînt facilitatori pentru mușchii subiacenți. Este posibil ca facilitarea să apară prin reflex segmentar, dar este dovedit că ea se produce, mai ales, prin stimularea formațiunilor s’upramedulare. a) Atingerea ușoară se realizează manual sau cu un calup de gheață deasupra corpului muscular, prin cîteva mișcări doar, pentru a nu per­ mite receptorilor să se adapteze. De la receptorii pielii informația este con­ dusă prin fibra A groase, care transmit rapid excitația. Probabil impulsul urcă spre centrii subcorticali și apoi, pe căile descendente spinale, ajunge li motonouronii segmentări, activînd mușchiul respectiv. Activarea muș­ chiului trebuie întreținută prin aplicarea imediată a unei rezistențe, alt­ minteri activarea dispare repede, ba chiar sîmt induse inhibiția mușchiului stimulat și facilitarea reciprocă pe antagonist prin acțiunea circuitului Golgi. Deci, de reținut rolul determinant al contrarezistenței, chiar slabe, în menținerea activării declanșate de stimulul exteroceptiv ! Atingerea ușoară este un „element” care se folosește curent, mai ales la adulți și pentru musculatura distală. Joacă un rol deosebit .pentru musculatura facială, așa cum au demonstrat lucrările recente ale lui R. Shahani. Atingerea ușoara se utilizează deci pentru a mări un răspuns fuwriiC din partea musculaturii feței și, distal, a membrelor. La restul seg­ mentelor nu are valoare. b) Periajul — tehnică introdusă de M. Rood — utilizează o perie electrică la ibaterie. Aplicarea se face pe „suprafața tegumentară func­ țională” (STF), adică pe dermatoamele și miotoamele corespondente. Cînd nu există STF, se aplică pe pielea de deasuDra mușchiului care trebuie facilitat. Periajul se face din proximal spre distal, adică în direcția creș­ terii pârului, în sens invers apărind senzații foarte neplăcute. Periajul crește rapid cantitatea de impulsuri în SNC, cu generalizarea excitațiilor. 213 I Din a/cest motiv trebuie aplicat cu prudența la copii mici (sau chiar evi­ tat) sau la adulții cu disfuncții importante neurologice. De asemenea tre­ buie evitat penajul musculaturii paravertebrale, deoarece poate influența lanțul ganglionar simpatic. Este contraindicată și aplicarea pe musculatura spastică (sau doar cu observarea foarte atentă a bolnavului), căci incită cfijpuitele motorii, care și asa sunt deficitare în răspuns inhibitor. Perlajul este utilizat în trei srx>puri : — Pentru scăderea intensității durerii, situație în care penajul șc aplică deasupra zonei dureroase timp de 3—5 minute. Mecanismul acestui fenomen nu este încă perfect explicat. Există cîtcva teorii. Astfel, mr.- ționăm teoria lui Roud-Stockmeyer-Bisliop, a depolarizării aferentei pri­ mare (DAP) ce apare în cornul posterior medular. DAP cs-to o scădere a eliberării de transmițător la sinapsă, ceea ce duce la o scădere d? poten­ țial postsinaptic. Deci, s-ar reali/a o inhibiție presinaptfcă. Studiile lui B. Rexed asupra citoarhitectonicii măduvei au dovedit existența în cornul posterior a unor gruoaje do celule (lamine) ce servesc funcții variat” ca relee spre centrii superiori. Zona-cheie din cornul posterior este lamina ITI. parte din substanța gelatinoasă. Cînd lamina III este excitată prin periaj. inhibiția presinaptică sau DAP se exercită pe lamina IV, de unde impulsu­ rile sînt trimise pe alte căi ale nevraxului. Dacă lamina III nu este ex:i- tată sau este inhibată, impulsurile dureroase au drum liber spre centrii superiori. Inhibiția nedorită a îaminei III s-ar produce astfel : durerea est.’1 condusă prin fibrele C care fac sinapsă la lamina II. Neuronii do aici. ex­ citați, inhibă presinaptic neuronii Îaminei III, ceea ce face ca aceștia <•£ permită trecerea impulsurilor dureroase spre alte zone sau, altfel sptt=. „se deschide poarta" (după expresia teoriei lui Melzak și Wall). Penajul DAP •\terapîa și crioterapia se întrebuințează de mult în diverse suferințe ale sistemului museuio-scheletal, și nu numai ale lui. De curînd au fost intro­ duse ca ,.elementeki exteroceptive de influențare a contracției musculare. — Excitantul cald sau rece se aplică, așa cum se știe, în diverse mo­ dalități care realizează variate condiții : de durată, suprafață de aplicare, profunzime de penetrare, temperatură, zonă de aplicare. S-a constatat că ambele tipuri de excitație produc o întîrziere a răs­ punsului de întărire musculară. îndepărtarea durerii, a tumefierii, ca și a spasmului muscular și spasticității este o acțiune deja cunoscută. — Căldura neutră (neutrală) a fost de curînd utilizată de M. Rood pentru scăderea durerii și creșterea relaxării. La pacienți cu o puternică simpaticatonie (cum sînt și bolnavii cu poliartrită reumatoidă sau în criză acută de lombosciatică), aplicarea excitantului rece sau cald poate avea un efect de rebound caro intensifică simptomatologia. Temperatura neutră fixează organismul în starea de homeostazie. Căldura neutră poate fi aplicată local (un șal de lină, o blană, o pernă de puf, un solux slab pe o durată de 20—30 min.) sau general (băi la temperatura de indiferență — 34—35° —, împachetare într-o pătură timp de 20 min.). ‘ Această căldură neutrală furnizată de retenția căldurii în corp (scă­ derea pierderilor de căldură generale sau locale) determină scăderea du­ rerii, induce relaxarea musculară, fără teama de rebound. Metoda precedă aplicarea altor „clemente” (de exemplu rostogolirea ritmică etc.) carp cresc răspunsul parașimpatic. d) Tapotarea ușoară paravertebrală este un ..element” mai greu de explicat ca mecanism. Se realizează prin lovirea ușoară cu ipodul palmei, kiterovertebral, de la ceafă la fese, pacientul fiind în decubit ventral sau in decubit lateral. Se începe cu c mînă pe o laterală a coloanei și cînd se ajunge spre saoru-coccis se începe cu cealaltă mînă, pe laterala cealaltă, deci fără nici o pauză. Se continuă timp de 3—4’ min. Efectul este de scă­ dere a tonusului muscular și de calmare in general. Lovirea ritmică a acestor laterale deasupra lanțurilor ganglionare simpatice este posibil să influențeze sistemul autonom. 215 3. „E l e m e n t e” combinate, proprio- și exterocep- tiv e. a) Contactele manuale. S-a arătat că exteroccptorii proprioceptiv. Este posibil ca atingeri r: ușoară sau intermitentă a pielii să conducă incitația prin fibrele A sau prin fibrele C, cînd este prelungită. Așadar, parametrii contactelor manuale sînt : durata, locul și pre­ siunea exercitată. b) Presiunea pe tendoanele lungi. Dacă menținem ferm o presiu-.o cu mina (de obicei cu policele de la ambele mîini) pe tendonul lung al unui mușchi, realizăm o scădere a tensiunii musculare la pacienții eu hipertonii. Presiunea poate fi realizată și printr-o poziție specială (de exemplu : sprijin cu palma a gitului spre dreapta (bărbia va depăși linia mediană a corpului, 219 venind dinspre stînga spre dreapta, privirea se îndreaptă spre dreapta și în jos), a/poi trunchiul superior (umerii) începe să se flecteze și să se ro­ teze spre dreapta într-o mișcare cu tendința de a aduce umărul sting spre șold. Schema inversă, pe extensie (pe aceeași diagonală), pleacă de la pc- zițV finală în care s-a ajuns după mișcarea de flexie de mai sus (cap rotat spre dreapta și fleatat privind spre șoldul drept, trunchi rotat spre dreapta și fleotat, umărul sting „în drum” spre șoldul drept) și ajunge, prin derr,- tație și extensie, în poziția finală (cap rotat spre stînga, hiperextins, ca și cum am privi peste umărul sting), adică în poziția de plecare a schemei pe flexie. Mai există încă două scheme (pe flexie și extensie) pe diagonala cea­ laltă (dreapta-stînga pe flexie și stînga-dreapta pe extensie). Schemele trunchiului inferior și membrelor inferioare bilateral asi­ metrice. „Cheia” acestor scheme o constituie membrele inferioare. Diagonala comportă de asemenea flexia cu rotație de la stînga spre dreapta și extensia de la dreapta spre stingă. Diagonala opusă are sensurile inversate. Membrele inferioare încrucișează linia mediană, apoi bazinul se ro­ tează, ridieîndu-se de pe planul patului (în schema de flexie) sau cobori:::! (în schema de extensie). Schemele membrelor superioare și inferioare sînt analizate după arti­ culația luată în considerare, denumită „pivot de acțiune”. Pivoții proximcili (SH, CF). Schema pentru pivoții proximali pre­ zintă toate cele trei componente : flexie-extensie, abducție-adducție, rota­ ție internă-rotație externă. întotdeauna, atît la membrul superior, cit și la cel inferior, flexia și extensia se combină cu adducția și abducția. La membrul superior flexia este asociată rotației externe, în timp ce rotația internă se asociază exten­ siei. La membrul inferior flexia și extensia se asociază fie rotației interne, fie celei externe, dar adducția coapsei va fi asociată mimai rotației ex­ terne, în timp ce abducția este legată de rotația internă. Pivoții intermediari (C, G). Cotul și genunchiul pot rămîne fixate. … Ext.-abd.~rot. int.+fi. gen. Fl.-abd.-rot. int.(ext. gen. Semitendinosul \ , . t Seminiembranosul J Tibialul anterior . . . Lungul peron ier lateral Gemenul extern Solearul (fasc. extern) (Ext.-abd.-rot. int.+ext. gen. \ Fl.-abd.-rot. int.+ext. gen. (Ext.-add.-rot. e\t. + fl. gen. (Fl.-add.-rot. ext. 1 fi. gen. Fl.-add.-rot. ext. >… Ext.-abd.-rot. int. Scurtul peron ier lateral FI. abd.-rot. int. Gemenul intern Solearul (fasc. intern) Tibialul posterior . . Ext.-add. rot. ext. Desigur că un mușchi nu este unicul responsabil pentru o anumită componentă, la ea participînd .mai mulți mușchi, după cum și el participă amplificând alte componente de mișcare. Această organizare dâ suplețe și fluiditate mișcării. Orice deficiență, în iindifcrent ce mușchi Care participă la o .componentă a mișcării (schemei), scade forța și coordonarea acesteia. Așacnr, mușchii principali ai schemei formează un „lanț” care acționează sub cele mai favorabile auspicii numai în cadrul acelei scheme, de la po­ ziția de lungime completă la poziția de scurtare completă. Invers, se pot descrie pentru fiecare mușchi schemele în care este facilitat maximal. în tabelul 4-III prezentăm, după M. Knott, principalii mușchi cu schema de facilitare a fiecăruia ; sînt trecute schemele pivoților proxi- mali pentru membre. Schema de mișcare debutează cu ,,poziția inițială”, caro este și „po­ ziția de întindere” sau „poziția de lungime maximă a mușchiului”, și se termină cu „poziția finală”, care este „poziția de scurtare maximă’* a muș­ chiului, între cele două poziții extreme existînd „poziția mijlocie”. între poziția inițială și cea finală segmentul a parcurs toată amplitudinea do mișcare. Practic, executarea schemei se realizează astfel • Poziția inițială de întindere se referă la toate segmentele prinse în schemă și se ajustează de la pivotii proximali la cei distali. poziționarea începe cu componentele de flexic sau extensie. Dacă schema are compo­ nenta flexie, segmentul se va așeza în extensie maximă ; apoi se consideră componenta abducție-adducțio. Dacă schema are componenta abducțio, segmentul este pus in addueție. Pentru poziționare, rotația este luată în considerație ultima. Dacă schema are componenta rotație externă, segmen­ tul va fi pus în rotație internă. în cadrul schemei de mișcare acțiunea se începe de la pivotul dista] ^\r:e cel proxima!. Deplasarea segmentului în cadrul schemei este un vector care are direcție si sens. Direcția deplasării în diagonală este direcția optimă a mișcării pro­ duse de contracția optimă a mușchilor principali. Această direcțiio este denumită „brazda” schemei. Cînd o schemă este începută, prima care intră în joc este rotația, care asigură caracteristica spiralată a schemei : apoi se asociază celelalte doua componente ale mișcării (flexia sau exten­ sia, abdiuicția sau adducția). pentru a determina diagonala ei. Deplasarea are și un sens, existînd așa cum s-a arătat cîte două scheme pentru fiecare diagonală. Se vorbește de „schema agonistâ” atunci cînd mișcarea se execută spre poziția de contractare, de scurtare, a mușchilor. Numim „schemă antagonistă” sensul de mișcare invers. în care mușchii care s-au scurtat în schema agonistă acum se alungesc, capotele lor de inserție îndepărtîn- du-se. Daică, spre exemplu, s-a considerat ca schemă agonistă flcxia-adduc- ția-rotația exjternă pentru un anumit grup de mușchi, schema antago­ nistă va deveni extemia-abducția-rotația interna. Schemele de facilitare Kabat sînt utilizate : — pasiv, de către kinetoterapeut, dctorminîndu-se astfel limitele amplitudinilor de mișcare : — activ —prin mișcare liberă, fără rezistență și fără ghidaj ; 224 — activo-pasiv — mișcaire liberă, dar cu ghidaj din partea kineto- ‘ terapeutului ; — activ, cu rezistență — pentru creșterea forței, cu sau fără intro­ ducerea unor momente do contracție izometricâ pe parcursul arcului de mișcare. In general, mișcările se fac pe toată amplitudinea posibilă ; în si­ tuații speciale se pot executa și amplitudini mici. Tehnica de facilitare Kabat a fost in prezent codificată pe diagonale , „Textul” diagonalei reprezintă poziția finală a mișcării. ‘ • Diagonala 1 flexie, extremitatea superioară {J^\Y, ES) i Scapulă : ridicure-r-acjducție + rotație in sus Braț : flexie 4-abducție 4- rotație externă Cot : flexie, sau extensie, sau imobilizare Pumn + degete : flexie 4- deviație radială Police : adducție • Diagonala 1 extensie, extremitatea superioară (DiE, ES) Scapulă : coborire-f-adducțic + rotație în jos Braț : extensie 4-abducție 4-rotație internă Cot’ : idem DiF-, ES Pumn și degete : extensie 4-deviavie cubitală Police : abducție • Diagonala 2 flexie, extremitatea superioară (DjF, ES) Scapulă : ridicare+adducție 4-rotație în sus Braț : flex ie+abducție 4- rotație externă Cot : idem D^, ES Pumn și degete : extensie+deviație radială Police : extensie • Diagonala 2 extensie, extremitatea superioară (D2E, ES) Scapulă : coborîre 4-abducție 4-rotație în jos ” Braț : extensie 4-adducție 4-rotație internă Cot : idem DjF, ES Pumn și degete : flexie+deviație cubitală Police : opozabil degetelor • Diagonala 1 flexie, extremitatea inferioară (D{F, EI) I •. Pelvis : basculat înainte Coapsă : flexie 4-adducție 4- rotație externă Genunchi : flexie, sau extensie, sau imobilizat Picior și degete : flexie dorsală 4- inversie • Diagonala 1 extensie, extremitatea inferioară (DiE, EI) Pelvis : basculat îndărăt Coapsă : extensie 4-abducție4- rotație internă Genunchi : idem DjF, EI Picior și degete : flexie plantară4-eversie • Diagonala 2 flexie, extremitatea inferioară (DoF, EI) Pelvis : ridicare Coapsă : flex ie 4- abducție 4- rotație internă Genunchi : idem DțF, EI Picior și degete : flexie dorsală4-evorsie • Diagonala 2 ext msie, extremitatea inferioară (D2E, EI) Pelvis : coborît 15 — Kmctologle profilactica, terapeutică șl de recuperare — cd. 239 223 Coapsă : extensie 4-adducție +rotație externă Genunchi : idern Dd7, EI Picior și degete : flexie plantară+ inversie • Schema bilaterală simetrică (BS) Executarea bilaterală a unei diagonale 1 sau 2 la membrele superioare sau 1% membrele inferioare Ambele membre execută aceeași diagonală, în același sens (flexie sau extensie) • Schema bilaterală simetrică reciprocă (BSR) Ca la BS, dar in timp ce un membru execută diagonala de flexie. Celă­ lalt execută pe cea de extensie, dair diagonala este aceeași (Dt sau !>)• • Schema bilaterală asimetrică (BA) Un membru execută Di, celălalt 1>>. dar ambele pe flexie sau extensie — pe membrele superioare sau pe cele inferioare • Schema bilaterală asimetrică reciprocă (BAR) Ca la BA, dar un membru face o diagonală pe flexie, iar celălalt mem­ bru face cealaltă diagonală pe extensie • „Despicatul” (de la cuvântul englezesc „chop”) este o schemă de faci­ litare care amintește, ea mișcare, do spartul lemnelor cu securea. Deci mișcarea este o combinare între flexia trunchiului superior și a mem­ brelor superioare, solidarizate prin prinderea cu o mînă a pumnului celuilalt .membru. Se pleacă din : extensie trunchi + (spre exemplu pentru „despicat” spre dreapta) DiE membrul superior drept și Dj£ membrul superior sting. „Despicatul” este mai ușor de executat decît BA • Ridicarea („îz/ting-ul”) este o schemă cu direcția inversă ,.despicatu­ lui”. Se pleacă deci de la flexia trunchiului superior, combinată cu D-_>F a membrului superior drept și cu DiP a membrului superior stîng (pen­ tru ridicarea spre dreapta). Această schemă este mai ușor de executat decît BA • Flexia trunchiului inferior (FTI) este o schemă de flexie a trunchiului inferior care combină scheme flexoare bilaterale asimetrice ale membrelor pelviene (de exemplu, pentru flexia spre dreapta a trunchiului se com­ bină D2F a membrului pelvian drept cu DiF a celui stîng) • Extensia trunchiului inferior (ETI) este realizată prin combinarea sche­ mei extensoare asimetrice bilaterale (de exemplu, pentru extensia spre dreapta se combină DiE a membrului pelvian drept cu D2E a celui stîng) Pe aceste scheme Kabat, de facilitare proprioceptivă. este cel mai indicat să se lucreze tehnicile de facilitare ale exercițiului fizic discutate deja. Se va obține astfel un rezultat optim în ceea ce privește ameliorarea forței musculare. 4.3.2. Metoda Bobath Pornind, de la studiul dezvoltării neuromotorii a copilului normal, in paralel cu observarea perturbărilor motorii determinate de paraliziile spastice infantile, soții Berta și Karel Bobath elaborează, cu peste 30 de ani ln umă, metoda care le poartă numele. Extind apoi aplicarea ei și la adult, in sindroamele spastice, descriind pe larg, într-o mică monografie, un complex program kinetologic de recuperare a hcmiplegicului adult. 226 Pentru soții Bobath există patru factori care interferează perfor­ manțele motorii normale la pacienții cu leziuni cerebrale, de neuron motor contrai : 1. Perturbările senzitive, respectiv limitarea sau blocarea completă a aferentelor sensibilității profunde și superficiale, ceea ce afectează con­ trolul posturii corpului, echilibrului, tonusului șL mișcării voluntare — se pierd deci engramele senzitive (vezi „Razele fiziologice”). 2. Spasticitatea, ca efect al scăpării reflexelor medulare de sub con­ trolul inhibitor al centrilor superiori. 3. Perturbarea mecanismului post ural reflex, care se formează în primit 5 ani de viață și care asigură poziția corectă a capului în spațiu și, in raport cu corpul, reacțiile do echilibru, ca și schimbările continue ale i.musului muscular, ca mijloc de protecție continuă contra forțelor gravi­ taționale. 4. Pierderea mișcărilor selective sau discriminative, ceea ce se tra­ duce prin pierderea abilității, a engramelor motorii (vezi „Bazele fizio­ logice”). Tratamentul acestor bolnavi se va baza pe realitatea celor patru fac­ tori de mai s-us și. deci, va avea ca principii următoarele : — Nu .se urmărește tonifierea vreunei musculaturi, caro de fapt mu oste paralizată, ci schimbarea schemelor, modalităților de mișcare anor­ male alo pacientului. — Va trebui inhibată sau suprimată hiperreactivitatca tonică re­ flexă generatoare de spasm. — Utilizarea posturilor statice reflex-inhibitorii ale tonusului mus­ cular trebuie evitată. — Sînt indicate numai mișcările roflex-inhibitorii, care nu numai că inhibă reacțiile posturale anormale, dar în același timp facilitează miș­ cările active automate și voluntare. — Există în cadrul posturilor anormale ale bolnavilor spastici niște adevărate „puncto-cheie alo controlului” (Bobath), asupra cărora dacă se acționează se realizează reducerea spasticitățiii cu facilitarea mișcărilor active. Principalele ,,puncte~cheieu sînt nroximale : gîtul și coloana, umărul și șoldul. Sînt cazuri cînd se poate obține relaxarea spasticității utilizînd „puncte-cheie” distalo ea : pumnul, glezna și degetele mîinilor și pi­ cioarelor. încă de la începutul tratamentului pentru reducerea spasticității, pacientul va trebui să-și folosească musculatura în colo mai diferite mo­ duri, în cele mai variate scheme de mișcare. Pe teza acestor principii, autorii iși realizează metoda do lucru. In general, pozițiile roflex-inhibitorii sînt total sau doar parțial (mai ales) opuse posturii inițiale anormale a pacientului. Dar trebuie înțeles că metoda Bobath nu înseamnă „așezarea” bolnavului în aceste posturi roflex-inhibitorii — respectiv realizarea unor posturi pasive —, ci miș­ care în posturi roflex-inhibitorii. Un rol important în metoda Bobath îl dețin reflexele asimetrice to­ nice ale girului și rotația sau rostogolirea trunchiului din decubit ventral în dorsal sau invers. 227 Cîteva exemplificări de aplicare a metodei Bobath : • Combaterea spasticității flexorilor la trunchi și braț se realizează prin extensia gitului și coloanei, rotație externă a brațului din umăr, cu extensia cotului. Continuarea reducerii spasticutății pe flexort se obține adăugind extensia pumnului cu supinație și abducția policelui. ^ O spasticitate pe flexorii si extensorii membruLui inferior este combătută prin abducția cu rotație externă și extensie în șold și genunchi. • Spasticitatea oxtensorilor membrului inferior distal este combă­ tută prin asocierea la schema de mai sus a dorsiflexiei degetelor și glez­ nei, ou abducția halucelui. • O importantă schemă reflex-inhibitorie este rotația centurii scapu- lare contrară pelvisului si invers. • Etc. Aceste poziții trebuie combinate cu mișcări active sau pasiv-active. pentru ca pacientul să ajungă să „simtă” mișcarea normală, executată cu un efort normal. Despre metoda Bobath va mai fi vorba in ultima parte a acestei cărți. 4.3.3. Metode „speciale” Așa cum arătam, sub această denumire sînt cuprinse toate metodelc cu tehnologii mai deosebite, în general care utilizează diverse instalații sau complexe de exerciții fizice speciale. în această categorie intră meca- noterapia, scripetoterapia, hidrokinetoterapia, ergoterapia, sportul tera­ peutic etc. 4.3.3.1. Mecanoterapia Acest termen are în kinetologie un dublu înțeles.: stricto sensu, me­ canoterapia reprezintă un tip deosebit de gimnastică medicală prin inter­ mediul unor aparate mecanice bazate pe sistemul pârghiilor, care diminua sau cresc travaliul muscular, aparate acționate de forța musculară a pa­ cientului sau de o forță externă (motorașe, contragreutăți, forța unui asis­ tent etc). Această metodă a fost introdusă de medicul suedez Jonas Wil- helm Zander (1835—1920), care, în 1857, fondează la Stockholm un institut de gimnastică medico-mecanică. De faipt, în cele ce urmează noi vom utiliza termenul de „mecanoterapie” în acest sens, gîndindu-ne la „tehnica Zander”. în sens mai larg, școala franceză înglobează în noțiunea de mecano­ terapie toate metodele care utilizează diverse instalații, aparate simple sau complexe etc. Astfel, în afară de tehnica Zander propriu-zisă, în mecano­ terapie este inclusă și utilizarea scripeților, a arcurilor, cuștilor Rocher, meselor speciale de kinetoterapie. a bicicletelor ergometrice, patinelor, pernelor și planșetelor etc. Mecanoterapia „tip Zander” a fost introdusă și la noi în țară în di­ verse săli de gimnastică, ca și în unele stațiuni balneare, chiar înaintea primului război mondial. Metoda în sine este abandonată de multe centre și servicii de kinetoterapie de mai bine de un sfert de veac. Totuși, părți din tehnologia acestei metode mecanice sînt regăsite în aparatura mo­ derna de azi pentru kinetoterapia de recuperare. 228 J. W. Zander crease patru tipuri principale de aparate : a) aparate pentru mișcări active (pentru membrul superior, mem­ brul inferior, trunchi și pentru (mișcări de balans) ; b) aparate pentru mișcări pasive ; c) aparate pentru masaj mecanic de toate tipurile (vibrații, tapota- ment, petrisaj, netezire) ; d) aparate ortopedice (de redresare pasivă și de redresare activă, precum și cîteva aparate pentru măsurătorile în scolioze). In total existau peste 50 de tipuri de astfel de aparate. Metodologia utilizată-de Zander mai are azi doar o valoare istorică. Metoda a suscitat numeroase critici pertinente, care de altfel au jus­ tificat și scoaterea din uz a aparatelor Zander. Iată cîteva din aceste critici.: —• aparatură costisitoare, aceleași rezultate putînd fi obținute și fără ajutorul ei ; — nu antrenează efortul voluntar ; ” — sistam de lucru monoton, caTC-1 face pe pacient «ă-și piardă des­ tul de repede interesul ; — manevrarea unor aparate’ este chiar periculoasă, putînd deter­ mina accidente ; — nu se pot obține rezultate la fel de bune ca prin programele de gimnastică ; — nu se poate realiza mișcarea generală, a întregului corp, ci doar pe segmente. 4.3.3.2. Scripetoterapia Există două sisteme de realizare, a scripetoterapiei : sistemul „scri- pete-greutateu și sistemul „scripcte reciproc11, utilizat în tehnica kinctică autopasivă. a) Sistemul „scripete-greutale”. Utilizarea acestui sistem este cunos­ cută de secole pentru facilitarea manipulării unor greutăți în timpul di­ verselor activități umane. Preluarea acestui sistem de kinetoterapie a urmărit, inițial, să realizeze rezis­ tența unei mișcări printr-o greutate legată la capătul unei corzi reflec­ tate peste un scripete și prinsă la celălalt capăt de segmentul în miș­ care (fig. 4-9). Sistemul permite de asemenea, prin același montaj, dar cu mișcarea în sens invers, facilita­ rea acestei mișcări pînă la realizarea mișcării pasive. Scripetoterapia în general are marele avantaj de a modifica direc­ ția unei forțe, fără vreo schimbare a mărimii acestei forțe. Teoretic, circuitul „scripete-greutate” se poate aplica oricărui seg­ ment al corpului, inclusiv capului și’trunchiului, dar în practică el este folosit mai ales în exercițiile kinetice ale membrelor. Fig. 4-0 229 ^ Rezistența pe care o opune mușchiului greutatea din sistemul ,rscri- t:>ete-grcutate” e>te desigur cu auit mai mare, cu cit greutatea este mai mare, dar este în funcție și de unghiul făcut de vectorul forței cu axa lungă a segmentului mobilizat : cu cit acest unșțhi este mai aproape de 90°, rezistența va fi mai mare ; ou cit vectorul forței va fi mai în prelungirea axei segmentului, cu atît rezistența va fi mai mică. Aceasta se mai poate exprima și în relație cu mărimea distanței dintre vectorul forței și arti­ culația care mișcă segmentul (i’ig. 4-10). Pentru a limita variația aceasta de forță musculară de-a lungul cursei de mișcare a segmentului, Ch. Ro­ cher propune să se lucreze cu membrul respectiv suspendat, mișcarea executîndu-se pe orizontală, unghiul vectorului forță rămânând același. Autorul numește acest sistem „brațul scripetelui”, care cere însă un mon­ taj mai complicat, cu o bobină mare turnantă. Ideea în sine rămîne însă valabilă, dar realizată nu după sistemul Rocher, ci prin suspendare obiș­ nuită. Totuși, ceea ce caracterizează sistemul „scripete-groutate” este fap­ tul că el permite să se mențină o accesași forță, pentru o greutate (rezis­ tență) dată, pe tot parcursul mișcării, spre deosebire de ceea ce se întîmplă în sis­ temul montajelor cu arcuri sau elastice. Forța la scripete nu va varia în funcție de lungimea corzii sau de fluctuațiile de lungime ale acesteia în timpul excursiei mișcării. Montajele scripetoterapiei sint ex­ trem de diferite și se realizează după ne­ cesități pentru fiecare bolnav in parte. Se utilizează 1—-2 sau 3 scripeți, pentru a se adapta coarda la mișcarea dorită din po­ ziția dorită. Primul scripete — cel în le­ gătură cu segmentul de corp — poartă numele de „scripete de recepție”, ceilalți fiind „scripeți de transmisie”. Iată cîteva exemple de astfel de montaje : • Montaj cu un scripete (vezi 4-9) • Montaj cu doi scripeți (vezi fig. 4-10) • Montaj cu trei scripeți (fig. 4-11) • Montaje cu scripeți în cușca Rocher (fig. 4-12) Din tehnică sînt cunoscuți și scri­ peții mobili, cu rol de a înlesni ridicarea greutăților. în fig. 4-13 se poate vedea că forța necesară ridicării unei greutăți este ju­ mătate din aceasta. Introducerea unui nou scripete reduce din nou forța. In kinetologie scripeții mobili au o utilizare limitată doar la sfctua- e in care este necesar să suspendăm corpul jiaciontului, ci reducind efortul de ridicare. foi’ 4~’° ~ Mărimca rezistenței Ui) opuse mușchiului cvndnceps m mT^’n de pozi*ia «anSri (Ra > RC și Fa > Fc) (după •>• ColSon). 230 Fig. 4-11 Fir,. 4-12 Fig. 4-13 — creșterea amplitudinii do mișcare articulară prin tehnica cxerci- țiilo-r dinamice cu tracțiune la sf îrșitul cursei ; — realizarea suspendării întregului corp, dar mai ales a unor seg­ mente, pentru a le scoate de sub influența gravitației (a se vedea „Sus- pensoterapia”) ; : — realizarea tracțiunilor conti­ nue sau discontinue ale membrelor sau rahisului. Exemple: tracțiunile cu broșe transosoase în ortopedie, tracțiu­ nile cervicale cu căpăstrul Glisson ctr. Ca tehnică de lucru, metoda „scripete-greutate” cere să fie cunos­ cute și respectate cîteva principii: • Lotul de aplicare a corzii pe segmentul de membru care va fi mobi­ lizat este important : cu cit va fi mai distal de articulația în mișcare, cu atit va solicita o forță musculară mai mare- • Un corect montaj se realizează doar în cușca Rocher sau în alt sistem care să permită acroșaje în cel puțin trei planuri, cu atit mai mult. cu cit ideal este să suspendăm membrul care execută mișcarea. Prin poziționarea pacientului, în majoritatea ca­ zurilor reușim antrenamentul pe orizontală (fig. 4-14). 231 • Pentru creșterea forței musculare se tastează rezistența maximă (RM) (în kg) a grupului muscular ce xirmează a fi antrenat în montajul fixat. Apoi, în funcție de schema aleasă, se va începe cu 1/3 din RM, apoi se trece la 3/4′ din RM, pentru ca la sfîrșitul ședinței să se ajungă la 1 RM. RM se retestează săptâmînal. Desigur pot fi utilizate pentru ședința de sctfypetoterapie și alte scheme, cu alte fracțiuni de lucru din RM. • (Mișcarea se execută într-un ritm imprimat cie metronom sau de comanda asistentului, după muzică ai ritmuri variabile, după ritmul res­ pirator etc. Această mișcare la scripete poate fi descompusă în patru timpi : Ti — contracția dinamică concentrică a agoniștilor (mișcarea de iîază pmpriu-zisă, pentru care s-a făcut montajul) ; T2 — oprire la punc­ tul maxim al excursiei în contracție statică, mușchiul fiind cu fibra scur­ tată ; T3 — mișcarea de revenire spre poziția inițială, cu alungirea muș­ chilor agoniști sau contracția concentrică a antagon iști lor (dacă greutatea nu este destul de mare pentru a realiza pasiv returul) ; TI — oprire în poziția de repaus sau moment de „ținere” în contracție statică a agoniști­ lor, care sînt cu fibra alungită. Variația celor 4 timpi va determina ritmul : o schemă Ti—T2—T3— Ti determină un ritm lent ; dispariția lui T”2 și (sau) a lui T4 va duce la un ritm rapid. Variația celor 4 timpi va accentua și efectele urmărite ; astfel, prelungirea lui T2 și T4 crește mai rapid forța musculară a ago­ niștilor. • Ședințele de scripototerapie se execută de 1—3 ori pe zi, motiv pentru care instalațiile la patul bolnavului sint deosebit do utile. b) Sistemul „scripete reciproc” permite efectuarea unor mișcări au- topasivo. Pacientul, cu ajutorul unui membru sănătos care .reprezintă brațul forței, tracționează coarda •scripetelui, care este prinsă la celălalt capăt de segmentul ce urmează să fie mobilizat pasiv (brațul rezistenței). Această mobilizare poate fi de două feluri : —• autopasivă simetrică, cînd montajul realizează mișcarea ambelor membre (sănătos și bolnav) în același sens — metodă care urmărește punerea în valoare pentru facilitare a reflexelor colaterale ; — autopasivă asimetrică, cînd montajul realizează mișcările celor două membre în sensuri inverse. Sistemul „scripete reciproc” este folosit mai ales în mobilizările au- topasive ale membrului superior. 4.3.3.3. Sistemul Guthrie Smith Reprezintă utilizarea arcurilor, resorturilor, benzilor si cordoanolor elastice ca rezistență sau ca forță de tracțiune în cadrul programelor kine- tice de recuperare musculoarticulară. Autoarea acestui sistem (cunoscut si sub numele de „spring-therapy”) a creat o serie de arcuri în spirală de diverse grosimi si lungimi, cu montaje în scrie sau în paralel, dezvoltînd o întreagă metodologic kinetoterapeutică prin utilizarea acestor instalații. După cum se știe, un corp elastic (arc, cordon elastic etc), sub in­ fluența unei forțe externe (^solicitare”), își modifică forma — spre exem­ plu se lungește —, pentru a reveni la aspectul inițial odată cu încetarea solicitării. Gradul de deformare (de aiungire) este proporțional cu „con­ sumul d ‘ energic” care a determinat deformarea. Dacă consumul de ener- 232 gie este prea mare, depășind limita extensibilității arcului, se instalează o deformare ireversibilă. Arcurile utilizate în sistemul Guthrie Srmtih sânt etalonato să rea­ lizeze întinderi pînă la o anumită.lungime, sub forțe de 25, 20, 10 kg etc. Peste această lungime, arcul are un stop core-1 blochează, ev ițind defor­ marea Lui ireversibilă. Capacitatea de solicitare a unui arc depinde de materialul din caro este confecționat, grosimea sîrmei, diametrul spirei și lungimea lui (nu­ mărul de spire). Asocierea în paralel a două arcuri do 10 kg, de exemplu, realizează un arc care răspunde unei solicitări pînă la 20 kg. Aceleași două arcuri puse în serie înjumătățesc efortul de întindere. Sistemul kinetic cu arcuri este utilizat pentru trei obiective prin­ cipale : a) Creșterea forței musculare, prin exercițiile de întindere a arcu­ lui sau de opunere; treptată la revenirea lui, realizînd contracții concen­ trice sau excentrice, în funcție de montaj. Oprire-a din cursa de revenire a arcului necesită o contracție izometrică, ce se poate face la cele mai di­ verse lungimi ale mușchiului. Există două dezavantaje în realizarea acestui obiectiv prin arcuri. In primul rînd, este vorba de faptul că rezistența oricărui resort crește pe măsură ce tracționăm de el — este deci mai mică la începutul cursei, decît la sfîrșitul ei. în același timp, dacă considerăm grupul muscular ago- nist care execută travaliul de întindere a resortului, se știe că forța lui scade pe măsură ce mușchiul se scurtează. Așadar, rezistența resortului crește, în timp ce forța mușchiului scade. în acest fel, dacă resortul este mai puțin elastic sau forța musculară mai slabă, nu se va putea atinge Fig. 4-15 amplitudinea maximă de mișcare. Cel de-al doilea dezavantaj constă în dificultatea de a avea la dispoziție un număr marc de arcuri de diferite rezistențe, pentru a le putea adapta diverșilor mușchi cu forțe atît de felurite. în fig. 4-15 sînt schițate citeva montaje pentru tonificre musculara cu ajutorul resorturilor. 233 Fig. 4-10 b) Suspendarea unui membru în sistem elastic pe verticală s-a de­ monstrat că solicită excitabilitatea musculară in cursul oscilațiilor deter­ minate de resorturi. Aceste oscilații provoacă întinderi ale mușchilor, de- clanșînd repetat „stretch-reflex-cle*. Pentru acest obiectiv rezistența arcu­ rilor Vebuie calculată în raport cu greutatea membrului in așa fel, încît întinderea spirelor să fie medic (nu completă), în care caz orice mișcare activă, cit de slabă, este posi­ bilă și, în plus, va fi amplifi­ cată la fiecare oscilație. Suspendarea în sistem elastic, denumită și „suspen­ dare pendulară^*, trebuie deo­ sebită de cea rigidă, în care membrul este doar sustras gra­ vitației. Sub această suspen­ dare pendulară pe verticală se pot executa mobilizări active sau pasive (tot pe verticală), întreținute și chiar amplificate de resorturi. Aceasta reprezintă o metodă specială de reeducare a muscu­ laturii foarte slabe, preconizată de Guthrie Smith. împingînd în jos pasiv membrul, se realizează reflexul de întindere, iar la revenirea cu oscilații participă și musculatura proprie (fig. 4—16). Suspendarea pendulară este deseori folosită și în scopul relaxării stărilor de spasticitatc musculară, de contracturi musculare. c) Creșterea amplitudinii unei mișcări este un alt obiectiv al siste­ mului kinetic cu arcuri sau elastice. Se realizează alegînd un montaj în care să fie utilizată forța de revenire a arcului, pentru a facilita o anu­ mită direcție de mișcare și chiar a tracționa la capătul excursiei articu­ lare din acel moment. Desigur că în același mod sistemul poate promova mișcarea pasivă în cadrul reculului arcului. Dificultatea constă în menți­ nerea unei corecte direcții de mișcare, ca și în alegerea unui arc de va­ loare potrivită exercițiului de executat. O variantă de utilizare a tracțiunii arcului pentru decoaptări arti­ culare este aceea care recurge la montarea în axul membrului a uniui arc întins care, prin forța de recul, va determina o scădere a presiunii intra- articulare, cu ameliorarea durerilor de ia acest nivel. Arcul permite o trac­ țiune discontinuă (prin schimbarea alternativă a poziției membrului, care intm.de sau relaxează complot arcul), care va acționa după modelul Kabat de contracție-relaxare (vezi „Metoda Rabat”). Utilizarea corpurilor elastice în kinetologie nu se oprește aici. Diver­ sele mici orteze cu arcuri pentru mină, diverșii bureți sau feluritele inele de cauciuc, tot pentru exercițiile mîinti ©te., sînt de asemenea larg uti­ lizate, dar nu fac parte din sistemul Guthrie Smith expus în acest sub­ capitol. 4.3.3.4. Suspensoterapia Suspendarea întregului corp sau doar a membrelor poate fi conside­ rată ca metodă kinetologicâ din momentul in care Guthrie Smith (1943 Și 19o~) i-a stabilit reguli si principii mecanice și fiziologice, ca și apli- 234 cații terapeutice. Principala realizare a acestei metode este de a scoate corpul sau membrul de sub influența gravitației. Există mai multe tipuri de suspendare : a) Suspendarea pendulară sau verticală, in care cordonul de siispcn- dare „merge” vertical in sus, prinzîndu-se chiar deasupra chingii care susține segmentul. O astfel de suspendare permite ca membrul suspen- Fi,j. 4-11 Fig. 4-18 dat să oscileze ca un pendul de o parte și de alta a poziției de repaus. descriind un arc de cerc într-un plan vertical (fig. 4-17). b) Suspendarea axială, în care chinga se fixează la extremitatea dis- tală a membrului, iar cordonul se acrosează deasupra articulației de mo­ bilizat. In acest fel .cordonul va avea direcția oblică, iar membrul se va mișca descriind un arc de cerc în plan orizontal (fig. 4-18). c) Suspendarea excentrică, cînd punctul de acroșaj se găsește ori­ unde în afara proiecției membrului suspendat. în acest caz extremitatea membrului tinde să se deplaseze spre verticala din punctul de acroșaj. Capacitatea de mișcare a membrului este net redusă (fig. 4-19). Din punct de vedere mecanic, plasarea punctului de acroșaj al cor­ donului de suspendare în raport cu pivotul articular are o mare impor­ tanță pentru forțele care se stabilesc. Iată principalele trei situații meca­ nice, cu valoare de principii : — Cu cit direcția de tracțiune a corzii va face un unghi mai obtuz cu vectorul gravitației, cu atît tracțiunea va fi mai mică. Deci, cu cît punctul de acroșaj se îndepărtează de pivotul articular, apropiindu-se de chinga de susți- H^. nere, forța de tracțiune scade. Cînd cei doi \\, vectori sînt în prelungire, se vor anihila : \ ^^ membrul suspendat va fi în echilibru, decon- ^v^-—Jw- 7—* tracturat (fig. 4-20 b, c). ‘Ș^i^L. — Dacă punctul de acroșaj se depla- d-~Z~’ — -„”””‘” sează spre pivotul articular, forța rezultantă fig 4.1$ (între forța de tracțiune a corzii și forța gra­ vitației) va determina o presiune crescută de-a lungul membrului spre articulație, mărind presiunea de „coaptare” articulară (fig. 4-20 a). — Dacă avem un tip de suspendare excentrică, rezultanta forțelor va fi centrifugă și va contribui la dcccaptarca articulară (fig. 4-20 d). 235 Aceste principii mecanice aiu răsunet kinetoterapeutic, motiv -pen­ tru care metoda suspendării este deosebit de agreată de mulți kinetoiogi, după cum urmăresc un obiectiv saoi altul : a) Suspendarea unui memhru face posibilă scoaterea din activitate a” musculaturii, centurii respective (cu scop de fixare), -permițând acțmni o o Fig. 4-20 Fig. 4-21 exclusiv de mobilizare activă analitică pe articulația dorită, cu consum energetic redus. Acest fapt este deosebit de important pentru pacienți slăbiți, cardiopulmonari sau cu forțe musculare ale membrului respectiv minime. b) Alegerea tipului de suspendare (pendulară, axială sau excentrică) se va face ținînd seama de acțiunea celor trei forțe : de tracțiune a corzii de suspendare, de gravitație și de rezultanta combinării primelor două în cadrul paralelogramului forțelor. ^-T^N Cea mai utilizată rămâne suspendarea(axialaj) care dă posibilitatea efectuării celei mai mari amplitudini de mișcarerăvînd suficientă acțiune de decoaptare, ceea ce o indică în redorile articulare dureroase. In aceste leziuni articulare dureroase, de obicei, recuperarea se începe.cu exerciții în suspendare axială, pentru a se continua, când durerea a diminuat, cu exerciții în sistem „scripete-greutate”. Suspendarea axială in unele montaje lucrează și asupra ligamente­ lor, capsulei, țesuturilor moi periarticulare, în general, reaiizînd unele corecții ale dezaxărilor (de exemplu, valgus, varus, jlexum) (fig. 4-21). c) Din suspendare se poate face un testing muscular mult mai real decît cel cu cotație 5-0. Acest test, denumit „test RM” — al rezistenței maxime —, a fost preconizat de Ch. Rocher și se execută cu un aparat foarte asemănător cu cîntarele de mînă cu arc. Tehnica este următoarea : într-un montaj de suspendare (pendulară sau axială) se fixează tester-ul în funcție de mușchiul de testat; se execută la’ rînd trei mișcări de in- 236 teiisiitate maximă ; valorile (în kg) sînt adiționate și suma împăirțită la trei pentru a obține valoarea BM, care va fi apoi urmărită în timp în cadrul programului de recuperare. Valoarea RM testată este importantă pentru a se putea aprecia corect greutățile utilizate in sistemul „scripete- greutate”. d) Suspendarea membrelor superioare este o metodă auxiliară deo­ sebit de importantă in terapia ocupațională. Suspendarea ‘pendulară a an­ tebrațelor deasupra mesei de lucru eliberează mîinile care execută acti­ vități ergoterapice în cazurile severe de deficite funcționale musculare. 4.3.3.5. Terapia ocupațională în primul război mondial, americanul F. C. Reid introduce termenul de „ergoterapie”, pentru a denumi o metodă de kinetoterapie pentru di­ verse tulburări fizice sau mintale. — metodă care utilizează exerciții și procedee fizice din diverse activități umane obișnuite (de muncă, de viață, de divertisment etc). Termenul de ergoterapie a fost preluat de școala franceză, deși în S.U.A. el .fusese deja înlocuit, de către G. E. Barton, cu acela de „terapie ocupațională”, considerindu-se „ergoterapia” ca fiind un termen prea li­ mitativ (exerciții doar din sfera muncii). Menținerea în paralel a terme­ nului de ergoterapie în unele țări este justificată prin faptul că în limba greacă cuvântul „ergon” nu înseamnă neapărat muncă, ci activitate fizică, în Germania metoda este denumită „Beschăftigungstherapie”. Termenii de „terapie artizanală” sau „praxiterapie” nu s-au generalizat. Deși considerată o „metodă specială”, terapia ocupațională repre­ zintă* de fapt un complex de metode de o mare variabilitate, dar care își mențin .totuși individualitatea prin scopul urmărit și prin particularitatea procedeelor utilizate. Principalul scop urmărit este refacerea mobilității, sub toate aspec­ tele și componentele ei : amplitudine articulară, forță și rezistență mus­ culară, coordonare și abilitate. O indicație de mare valoare a ergoterapiei rămîne patologia psihică — de altfel cea mai veche utilizare a acestei me­ tode în ideea recuperării. în multe țări terapia ocupațională a devenit o ‘adevărată specialitate, căreia îi sînt destinate cadre pregătite anume, numai în această direcție. Astăzi mulți recuperat ion iști consideră că, într-un serviciu de recu­ perare pentru mari deficienți motori și handicapați, sectorul de terapie ocupațională trebuie să ocupe cea mai mare parte, datorită eficienței deo­ sebite a acestei metode. De altfel, în prezent acest sector a înglobat prin­ cipalele activități ale recuperării medicale și socio-profesionale, cum ar fi evaluarea funcțională complexă și kinetologia. Există două aspecte distincte ale ergoterapiei : a) Ergoterapia zisă „specifică” urmărește selectarea acelor activi­ tăți care au un maximum de adresabilitate și solicitare asupra deficitului funcțional al pacientului. Desigur, aceste activități sînt alese pe tot parcursul procesului de recuperare în așa fel, încît să corespundă mereu capacității funcționale restante, să se adapteze gradului și formei defi­ citului. 237 b) Ergoterapia zisă „globală”, „ocupațională” sau „nespecifică” nu se adresează propriu-zis deficitului funcțional cauzat de boală sau accident» ci rostului organismului sau unor tulburări complementare. Spre exemplu, un pacient cu o paralizie de plex brahial al membrului superior drept va urma un intens program de terapie ocupațională pentru formarea afoili- tății\minii stingi, ca si pentru formarea unei noi coordonări a întregului corp, în absența practic a unui membru. Desigur, în același timp terapia ocupațională specifică se va ocupa intens de recuperarea funcțională a membrului brahial drept. Prescrierea ergoterapiei nu este deloc simplă, ea neces ițind : 1. O analiză precisă a deficitului sau handicapului pacientului pe baza unui examen clinic și a unui bilanț complet : anatomic, kinetologic, psihologic, social și profesional. Examinarea clinică și paraclinicâ a întregului organism, pentru un diagnostic complet (inclusiv eoafectările), aparține desigur modicului. Bi­ lanțul complet ar reveni cadrului specializat, ergotorapeutului sau, în lipsa acestuia, kinetoterapeutului. 2. O analiză a color mai indicate activități ergotorapeutico pentru respectivul pacient, sub raporturile kinetologic (mișcări, gesturi), fiziolo­ gic (consum energetic), ca și sub raport psihologic (motivație și recreație). Studiindu-se 1 300 de meserii, s-a constatat că există doar 43 de gesturi de bază (din care 24 aparțin mîinii), gesturi care se combină în cele mai variate moduri (Delaet și Lobet). Opțiunea pentru alegerea unei sau unor ocupații, adecvate pacien­ tului, va mai ține seama și de următoarele reguli : — ocupația să fie obișnuită, cunoscută bine de majoritatea popula­ ției, în general dintre meseriile de bază, clasice (împletit de nuiele, olărit, tîmjplărie, țesut etc.) sau, dacă este posibil, chiar profesia pacientului ; —. ocupația să fie simplă, ușor de înțeles, de învățat și executat ; — ocupația să fie utilă, pentru a se putea crea chiar bunuri folo­ sitoare, ce se pot utiliza’; — ocupația să fie variată, pentru a evita monotonia ; — ocupația să solicite un efort progresiv ; — ocupația să fie liber acceptată de pacient și de preferat să fio chiar agreată ; — ooupația, pe cît posibil, va fi executată în comun cu alți pacienți, pentru a se crea emulația de grup ; — ocupația va fi permanent executată sub supravegherea ergotera­ peutului. Multitudinea activităților practice utilizate în terapia ocupațională este catalogată în următoarele clase : a) Tehnica de bază, în care sînt incluse : olăritul, prelucrarea lem­ nului (timplăria), țesutul. împletitul nuielclor, papurei, rafiei și prelucra­ rea fierului (feroneria). Aceste tehnici sînt esențiale, trebuind să fie pre­ zente în orice serviciu de ergoterapie. După cum se observă, este vorba de activități practicate încă de la începuturile societății umane, cînd mîi- nile omului prelucrau materia primă de bază : lut, lemn. fibre naturale. fier. S-a constatat că și la omul modern există o aptitudine, o înclinație aproape naturală. înnăscută, spre aceste activități, oricît ar fi de neobiș­ nuit cu munca fizică sau oricît ar fi de neindeminatic. 238 Fiecare din activitățile de mai sus cuprinde de fapt o suită de sub- activități, care necesită gestici diferite. Spre exemplu, olăritul înseamnă : prepararea lutului (fărimițarea lui, cernerea, amestecarea, frămîntarea, în­ tinderea cu ruloul, baterea etc), apoi montajul pe discul rotator, mode­ larea în timpul rotarii discului, gravarea sau, după ardere, decorarea — în practică existând încă și mai multe operațiuni. Aceeași complexitate gestică, și la celelalte tehnici de bază ale ergo- terapiei. în funcție de necesitățile recuperatorii funcționale, se prescriu pa­ cientului cîteva din aceste subactivități sau, eventual, întreaga activitate pină la produsul finit. b) Tehnici complementare, care reprezintă de fapt totalitatea restu­ lui de activități lucrative umane, mai mult sau mai puțin .moderne. Dintre acestea amintim : cartonajul, ma rochi ne ria, tipografia, strungăria, dactilo- grafia etc. Toate aceste activități pot deveni chiar scopuri în sine în re- profesionalizarea handicapaților. c) Tehnici de „readaptare”, formate din multitudinea și diversitatea activităților zilnice casnice, familiare, recreative, unele profesionale și so­ ciale, modalități de deplasare etc. Aceste tehnici au o rriairc importanță, căci adaptează mediul ambiant al handicapaților la propriile lor capacități funcționale. Incepînd cu adaptarea cozii lingurii de supă sau modificarea robinetului de la chiuvetă și terminînd cu adaptarea conducerii automo­ bilului sau adaptarea scărilor autobuzelor și tramvaielor, pentru a per­ mite urcarea scaunelor rulante ale paraplegicilor, există o infinitate de tehnici și metode pentru autoajutor cotidian, care promovează în același timp însăși mișcarea. în acest context sînt cuprinse și oirtezele sau apă­ rata jele mai .mult sau mai puțin complicate create pentru ajutorarea han­ dicapaților, în unele țări toate aceste ustensile .poartă denumirea de „aju­ toare tehnice”. d) Tehnici de exprimare, categorie în care sînt cuprinse ocupații spe­ cifice cu caracter ‘artistic : desen, pictură, gravură, mînuit marionete, scris, sculptură etc. e) Tehnici sportive, în care sînt incluse diverse jocuri sportive sau părți componente ale acestora : aruncat cu mingea la coș, tenis de miasă, badminton, golf, tras cu arcul, patinaj, hochei etc. /) Tehnici recreative, reprezentate prin diverse jocuri distractive adaptate handicapaților, cum ar fi : șah cu piese grele, fotbal de masă cu minge de ping-pong mobilizată cu pompițe de mînă, popice, țintar cu piese care se înfig în găuri preformate, jocuri cu figurine de plumb etc. Atît tehnicile sportive, cît și cele recreative au căpătat o mare dez­ voltare în ultimul timp, fiind acceptate cu plăcere de pacienți în cursul programului lor de recuperare. Ele nu înlocuiesc tehnicile de bază sau pe cele complementare — care se adresează în primul rînd profesionali­ zării sau reprofesionalizării pacientului — și nici tehnicile de ajutor coti­ dian, care au în primul rînd scopul de a permite handicapatului o viață mai ușoară. Din enumerarea acestor tehnici se desprinde faptul că ergoterapia („metodă specială”) are cea mai largă adresabilitate, preocupîndu-se de in­ tegrarea familială, socială și profesională a handicapatului, ceea ce o face absolut de n’inlocuit în procesul complet de recuperare a unui pacient. 239 S-a discutat și s-9. BASMA.TIAN .1. — Therapeutic Exercise, The Williams and W’ilkins Comp., Balti- more. 1984. BOBATH B. — Adult Hemiplegia, Heinemann Med. Books Ltd., Londra, 1970. COLSON J., COLLISON F. — Progressive Exercise Therapy, John Wright and Sons Ltd.. Bristol, 1983. COTTA II.. EHREN’BF.RG B., ROMPE G. — Grundlaeen der Krankcngymnastic, voi. I—II. Georg Thieme. Stuttgant, 1984. DANIELS L., WORTHINCHAM C. — Therapeutic Exercise. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1977. GARDINER D. — Grundlagen der Ubungstherapie, Georg Thieme. Stuttyart. 19,4. GEN”GT C. NEIGER H.. LEROY A.. DUFOUR M. — Kinesitherapie — Principes, voi. I, Flammarion (Med.-Sciences), Paris. 1983. 249 lONESCU A. — Gimnastica articulară. Edit. Cultură Fizică și Sport, București, 1054. [ONEȘTI A. — Gimnastica medicală, Edit. Didactică și Pedagogică, București,. 1964. K.N’OTT M., VOSS D. — Facilitation neuro-musculaire proprioccptive Kabat, Librai- rie Maloine S.A., Paris. 1977. LESUR J. — Manuel de gymnastique medicale, Masson et Cie, Paris, 1956. \I AlGN’E R. — Manipulations, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fas::. 26 080 A1″, *26 082 A10 și 26 084 A10. Paris. MAIGNE R. — Los tractions vertebrale, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26 090 A”1, Paris. MELVIN J. — Rheumatic Disease Occupationai Therapy and Rehabilitation, F. A. Davis Comp.. Philadelphia, 1977. NICHOLS P. J. — Rehabilitation Medicine. Butterworth & Comp. Publ., Londra, 1980. PIERQUIN L., ROCHE A. — Ergotherapie, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26 150 A'” si fasc. 26 151 A1″. Paris. PIF.RQUIN L., ANDRE J. M. — L’ergotherapie des handicaps moteurs. în „Mcdec ine de reeducation et readaptation”. Documenta Geigy, 1982. PLAS F.. HAGRON E. — Kinesitherapie active, voi. I—II, Masson et Cie, Paris, 1979. t ROBĂNESCU .\r. — Readaptarea copilului handicapat fizic, Edit. Medicală, Biicu- rești, 1976. ROBĂNESCU N. — Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile, Edit. Medicală. București, 1983. ROCHER C, COLAS-ROCHER M. — Les methodes passives de reeducation, En~ cvclooedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26 070 A”1, Paris. ROCHER C, COLAS-ROCHER M. — Classification des methodes passives de reedu­ cation, Encyclopedie Medico-Chirurgicale. fasc. 26 072 A1″. Paris. ROCHER C, COLAS-ROCHER M. — Protocole de la mobilisation passive, Ency- clopedie Medico-Chirurgicale. fasc. 26 074 A1″. Paris. ROCHER C. — La poulie-therapie, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26 045 A10, Paris. RODRIGUEZ L. P., CABALLE-LAN’CRY C. — Kinesitherapie, în „Medecine de reeducation et readaptation”, Documenta Geigy, 1982. ROY-CAMILLE R.. SICHERE R.. GARNIER PH. — Reeducation de l’appareil loco- moteur, Masson et Cie, Paris, 1972. SAMUEL J. — Techniques de musculation abdominale et spinale, Encyclopedie Medico-Chirurgicale. fasc. 26 062 4″‘. Paris. SBENGHE T. — Recuperarea medicală a sechelelor posttraumaiee ale membrelor, Edit. Medicală, București, 1981. SULLIVAN P., MARKOS P., MINOR M. A. — Therapeutic Exercise, Reston & Comp. Publ., Boston, 1982. ȘDIC L. — Kinetoterapia în recuperarea algiilor și a tulburărilor de statică ver­ tebrală. Edit. Medicală. București, 1982. TROISIER O. — Semiologie et traitement des algies discales et ligamentaires du rachis, Masson et Cie, Paris. 1973. TROMBLY C. SCOTT A. D. — Occupationai Therapy for Physieal Dysfunction, The Williams and Wilkins Comp., Baltimore, 1977. VOGLF.R P. — Kinesitherapie fonctionnelle, Gaston Doin, Paris, 1975. WAGHEMACKER R. — Les methodes de gymnastique generale, Encyclopedie Me­ dico-Chirurgicale, fasc. 25 035 A”‘. Paris. WAGHEMACKER R. — Mecanotherapie, Encyclopedie Medico-Chirurgicale. fasc. 26 040 A10, Paris. WAGHEMACKER R. — Gymnastique therapeutique des affections orthopcdique, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fase. 26 050 A1″, Paris. WAGHEMACKER R. — Methode de Klapp, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc 26 05,0 B”\ Paris. WAGHEMACKER R. — Les gvmnastiques culturistes, Encyclopedie Mcdieo-Chirur- gieale, fasc. 26 055 A'”. Paris. WAGHEMACKER R. — Kinesitherapie active. Enciclopedie Medico-Chirurgicale, v fasc. 26 030 A”‘, Paris. AHARDEZ IVES — Vademecum de kinesitherapie, Librairie Maloine S.A., Paris,. 5| Obiective de bază în kinetologie VJn număr impresionant de boli și bolnavi beneficiază de kinetoterapio. Rezultatele obținute reprezintă însuși argumentul de bază al perenității acestui tip de asistență medicală de-a lungul secolelor. Există, desigur, o multitudine de scheme de tratament kinetic. de metodologii aplicate în numeroasele boli care beneficiază de terapie kine- tică. în corelație cu aceste boli, există și o multitudine de scopuri terapeu­ tice pe care și le propune asistența kinetologică în «fața fiecărui bolnav în parte : să amelioreze mobilitatea unui umăr, să regleze tranzitul intestinal, să crească amplitudinea respirației, să refacă echilibrul corpului în timpul mersului, să augmenteze capacitatea de muncă, să corecteze devierile co­ loanei, să compenseze circulația arterială compromisă într-un membru, să amelioreze durerile determinate de un torticolis cervical, să refacă abili­ tatea unei mîini paralizate, să îndepărteze un edem posttraumatic, să re­ facă ortostatismul unui pacient imobilizat la pat, să reeduce mersul unui amputat, să amelioreze o lombalgie cronică sau să prevină acutizările ei. să scadă greutatea corporală în obezitate, să calmeze tensiunea sistemului nervos central, să crească performanța cardiacă etc. De fapt, s-ar putea continua cu zeci și poate chiar cu sute de scopuri terapeutice care trebuie să stea în atenția asistenței kinetologice Ar fi o imposibilitate să le pre­ zentăm pe toate, ar însemna să întocmim un adevărat vademecum de kine- toterapie. O analiză mai atentă însă a asistenței kinetologice in cele mai va­ riate cazuri de patologie ne relevă un fapt surprinzător în aparență : obiectivele propriu-zise, cu individualitate totală, pe care le poate rezolva asistența kinetologică sînt de fapt puține. Complexitatea aparentă a acestei asistențe raportată la marea va­ rietate a patologiei se datorează amestecului, în cele mai diferite proporții, al unui număr redus de obiective de bază. Noi considerăm că aceste obiec­ tive de bază în kinetologie sînt în număr de nouă : 1. Relaxarea 2. Corectarea posturii și aliniamentului corpului 3. Creșterea mobilității articulare 4. Creșterea forței musculare 5. Creșterea rezistenței musculare 6. Coordonarea, controlul și echilibrul 7. Antrenarea la efort 8. Reeducarea respiratorie 9. Reeducarea sensibilității Individualitatea acestor obiective este conferită și de specificul teh­ nicilor și metodologiilor pe care le necesită fiecare în parte. 251 Vom prezenta, în continuare, aceste obiective de bază. Recomandăm cititorului ca, înainte de a studie capitolele care ur­ mează, să aprofundeze capitolul 4 — „Tehnici, exerciții și metode în ki­ netologie”. 5.1. Relaxarea Expresia de „relaxare” este astăzi foarte frecvent utilizată, atît de personalul medico-sanitar, cit și de marele public, dar mai puțin aplicată. în kinetologie relaxarea trebuie să devină un obiectiv de primă im­ portanță, ubieuitar, cu aplicare în toate cele trei capitole ale ei — profi­ laxie, terapeutică, recuperare. Relaxarea are un dublu înțeles : pe de o parte, în fiziologia muscu­ lară ea reprezintă inversul stării de activitate a unui mușchi, deci starea de repaus a lui; pe de altă parte, în fiziologia sistemului nervos repre­ zintă inversul stării de tensiune nervoasă. Relaxarea s-ar putea defini ca procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de echilibru, re­ vine la echilibrul inițial sau la o altă stare de echilibru. Relaxarea în contextul metodologic al kinetologiei capătă valențe mai complexe, devenind un proces psihosomatic cu valoare terapeutică deosebită, pentru că ea se adresează concomitent atît stării de tensiune musculară crescută, cît și stării psihice tensionate. Este incompatibilă o relaxare musculară perfectă cu starea de anxietate, după cum nici nu se poate obține o relaxare psihică în prezența unui tonus muscular crescut. Relaxarea trebuie deci considerată ca un proces autonom, vizînd o reglare tonico-emoțională optimală. Dar în kinetologie ne interesează nu numai relaxarea generală, ca mai sus, ci și relaxările parțiale — a unui segment, a unui grup muscular sau chiar a unui mușchi. Kinetoterapeuții sînt mai obișnuiți cu acest fel de relaxare, introducîndu-1 după un grup de exerciții mai solicitante. Această așa-zisă relaxare se obține de obicei prin încercări de de- contractare a unui segment, prin mișcări de scuturare sau balansare a acestuia, poziționîndu-1 ca un pendul. De asemenea, se utilizează o serie de mișcări ample, lente, ritmate do respirație. O relaxare mai generală se poate obține cu ajutorul unor aparate relaxatoare (ciclorax, fotoliu sau masă vibratorie etc.) — metodă mult ex­ tinsă în ultimele două decenii, avînd un bun impact și asupra stării de tensiune nervoasă. lAIasajul are și el calități miorelaxante și este utilizat atît în medi­ cina sportivă, cît și în kinetologia terapeutică sau de recuperare. Amintim doar în trecere și alte metode de relaxare, cum ar fi medi- cația (timoleptice, sedative, miorelaxante, neuroleptice), aplicațiile de căl­ dură, electroterapia. Toate aceste metode caută să inducă din exterior relaxarea, subiectul avind o poziție pasivă, motiv pentru care vorbim de o „relaxare extrin­ seca1*, în care pacientul devine, desigur, dependent de ele. 252 în opoziție cu acest fel de relaxare este „relaxarea intrinsecă” biectul inducindu-și el însuși, în mod activ, relaxarea. Astăzi se consideră că este singura capabilă să asigure inhibiția reciprocă psihic ^ mușchi realizînd adevărata stare de „liniște” musculară și psihică. Există trei mari curente metodologice care realizează relaxarea in­ trinsecă : Curentul oriental, din care fac parte tehnicile promovate de medicina tradițională indiană, japoneză, iraniană •— toate avînd de fapt o origine comună, veche se pare de milenii. Se consideră că aceste tehnici stau la baza celui mai perfect și complet sistem de autorelaxare, dar se deprind în timp, în luni și chiar ani de zile, motiv pentru care ele constituie mai puțin un mijloc terapeutic și mai mult unul profilactic. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson și care are la bază relaxarea progresivă pe baza principiului de identificare ki- nestezică a stării de tensiune (contracție) musculară, prin antiteză cu lipsa de contracție (relaxare). Este metoda cea mai utilizată în serviciile de kinetoterapie, fiind ușor de aplicat, ușor de înțeles de pacienți, cu re­ zultate bune, încurajatoare, ce se instalează după cîteva ședințe. Tehnica de lucru este următoarea : pacientul în decubit dorsal, cu capul pe o pernă mică, genunchii ușor flectați, se sprijină pe un sul, mem­ brele superioare în ușoară abducție de cea 30° și palmele pe pat; se re­ comandă să se lucreze într-un mediu confortabil (fără zgomot sau lumină intensă, temperatură plăcută etc.). a) Prologul respirator: timp de 2—4 minute se respiră amplu, li­ niștit, subiectul concentrindu-se pe dirijarea aerului (inspirație pe nas, expirație pe gură). Acest prolog determină alcaloză, generatoare de o stare euforică (dar se.evită la persoanele cu tetanie latentă), fiind el însuși re­ laxant, în timpul acestui prolog respirator pacientul trebuie să-și ima­ gineze că în inspirație devine ușor „ca un balon de săpun care se ridică*’, iar in expirație redevine greu, ca de plumb, „corpul înfundîndu*se in pat-‘ și „simțind cum patul împinge în sus corpul”. b) Antrenamentul propriu-zis începe cu membrul superior drept, urmat de cel sting, continuînd apoi cu ambele. în timpul inspirației ample membrul superior se ridică de pe pat, lent (mina este „căzută”, cu flexia pumnului), pînă cînd degetele nu mai ating patul. Se realizează de fapt o contracție musculară la nivelul forței 3 (F3). Se menține această poziție în apnee timp de 15—30 s, subiectul concentrindu-se pe ideea efortului „deosebit” pe care-1 face membrul superior. Brusc, cu un „uuf” pe ex­ pirație, se abandonează membrul superior, care „cade” pe pat. Se urmă­ rește timp de 1 minut, respirind liniștit, să se intuiască noua stare de „li­ niște totală” kinetică din întreg membrul, comparativ cu starea de con­ tracție anterioară. Se repetă de 2—3 ori cu fiecare membru superior, apoi cu ambele concomitent. Se trece la membrele inferioare. Fără a ridica talonul de pe pat. se desprinde spațiul popliteu do pe suport (cîțiva cm) în inspirație, se men­ ține 15—30 s, apoi brusc, în expirație, cu același „uuf”, se revine. De asemenea, se execută de 2—3 ori cu membrul pelvian drept, apoi sting, apoi cu ambele. 253 [Al treilea segment este trunchiul. în inspirație se desprinde spatele de pe pat, subiectul lordozîndu-se (mai mult imaginativ, decît real), apoi, în expirație, se urmărește crearea senzației de „prăbușire” a corpului pe pat, cu aplatizarea lombei. . Jn tehnica clasică Jacobson se lucrează pe cele trei segmente, dar se poVite asocia și ridicarea capului după aceeași schemă. In situații speciale {dureri articulare, segmente imobilizate etc.) se execută așa-numita tehnică Jacobson inversată, in care faza de contracție este realizată prin contracție izometrică, „îmipingindu-se” segmentul pe pat (5 s), oprind apoi brusc acest efort și comparînd mental cele două senzații. Postura de lucru, alternanțele etc. sînt aceleași. .O altă variantă a relaxării fiziologice doar pentru membre este re­ laxarea pendulară. Din șczînd, cu spătarul scaunului sub axilă, se ridică brațul la 90°, se menține câteva secunde, apoi se lasă să „cadă” și să os­ cileze ca un pendul. La fel pentru membrul inferior. Există chiar o metodă separată de relaxare, care se bazează pe mișcări pendulare ale segmentelor sau corpu­ lui întreg suspendat. Această metodă poartă numele inițiatorilor ei : Jar- reau și Klotz. c) Revenirea este al treilea timp al programului de relaxare Ja­ cobson și constă în reîntoarcerea la tonusul muscular normal, mai ales a musculaturii antigravitaționale necesare ortostatismului. Pacientul începe prin a stringe puternic orbieularii, executînd o grimasă, apoi stringe pumnii, după care se întinde în timpul unei inspi­ rații. După ce repetă de 2—3 ori acest timp al programului, pacientul se poate scula din pat. întregul program durează, în funcție de obiectivul urmărit, între 15 și 40 de minute. In acest timp este inclusă și perioada de relaxare și li­ niște obținută (pînă la revenire). (Metoda Jacobson este simplă și poate fi încadrată într-un program complex kinctologic, dar ea se adresează numai paratoniei musculaturii striate voluntare, nu și celei viscerale. Fiind o metodă mai mult „perife­ rică”, impactul între mușchi și psihic este redus. în sălile de kinetoterapie se mai utilizează și alte tehnici de re­ laxare generală. Astfel, E. Gindler și N. Stolze recomandă o gimnastică colectivă re­ laxantă prin executarea unor mișcări absolut libere, neimpuse, din di­ verse poziții — un fel de „dezordine” de mișcări mai mult sau mai puțin bruște, care ar crea o conștientizare a echilibrului muscular și posturii corpului. I. Parow recomandă ca pacientul să stea în pat absolut nemișcat timp de 20 de minute, în care interval să nu-și urmărească decît respira­ ția, care trebuie să fie liberă, neforțată, dar cu o expirație șuierată. Trep­ tat, s-ar instala relaxarea generală. O altă metodă, mai rapidă, o propune A. Maccagno. Pacientul, în decubit dorsal, se „intinde” la maximum posibil, cu miinile in sus pe lingă cap și cu membrele inferioare de asemenea intinse. Se relaxează și din nou se intinde. Pentru copii, se recomandă metoda Wintrebert — metodă de rela­ xare prin executarea de mișcări pasive, deoarece nu se poate sconta pe 254 capacitatea do concentrare a copilului. Mișcările pasive se execută pe cîte un segment, rapid, apoi din ce în ce mai lent. Se trece succesiv de la un segment la altul. Metoda este eficientă și la adulți, la marii traumatizați cranieni. Un loc aparte in tehnicile de relaxare îl ocupă în ultimul timp bio~ feed-back-ul — tehnică prin care se obține relaxarea cu expunere de con­ comitente funcționale fiziologice. Ideea de bază este ca pacientul însuși să-și observe, să-și verifice și să-și impună starea de relaxare musculară. Astfel, aplicarea de electrozi ai unui electromiograf pe cîteva grupuri musculare dă posibilitatea, vizual sau acustic, pacientului să-și aprecieze starea de tensiune musculară și să încerce treptat relaxarea. De aseme­ nea, autocontrolul pe ecranul unui clectroencefalograf dă posibilitatea de a aprecia, comparativ, starea de încordare sau relaxare psihică, tradusă pe traseele EEG, și de a induce relaxarea generală. în 1960, A. Marinacci și M. Horande au publicat primele lucrări asu­ pra bio-fced-baek-ului, pe care îl numeau însă „reeducarea audio-ncuro- musculară”, recomandind metoda pentru exercițiile de tonificare a mus­ culaturii slăbite, sub control volițional direeționat de informațiile date de EMG. După mai puțin de un deceniu, H. Booker și colab. utilizau metoda și in scop invers — de relaxare musculară pentru reducerea spastici taților. Desigur că aplicarea bio-/eed-bacJc-ului necesită o aparatură adec­ vată, dar valoarea acestei tehnici în reeducarea funcțională analitică a mușchilor, in ambele sensuri (tonifiere sau relaxare), a făcut ca ea să ia o tot mai mare amploare. •Metoda de relaxare prin tehnica bio-feed-back-ului trebuie consi­ derată tot printre metodele fiziologice. Curentul psihologic preconizează în vederea obținerii re­ laxării tehnici de tip „central”, care induc prin autocontrol mental imagi­ nativ relaxarea periferică, influențînd însă și paratonia viscerală. Există mai multe metode de relaxare care se încadrează în acest curent, dar în general ele sînt aplicate de psihoterapeuți, și nu în sălile de kinetoterapie. Cele mai cunoscute sint, fără îndoială, autotruining-u\ Schultz, terapia comportamentală, sofronizarea și altele, dar nu este cazul să fie descrise într-o carte do kinetologie. 5.2. Corectarea posturii și aliniamentului corpului Acest obiectiv al kinetologiei pleacă de la următoarele trei realități : 1. Multe defecte posturale din copilărie și adolescență se consoli­ dează la vîrsta adultă, devenind puncte de plecare pentru o degradare ul­ terioară degenerativă a aparatului locomotor. Se constată o înmulțire alar­ mantă a acesitor defecte posturale în rîndul tinerilor din țările dezvoltate industrial. 2. Multe afecțiuni ale aparatului locomotor, ca și ale altor aparate determină deposturări și dezalinieri ale corpului, care, dacă durează mai multă vreme, rămîn fixate funcțional sau chiar organic. 255 3. Recuperarea unui deficit funcțional nu poate fi concepută decit in cadrul restabilirii raporturilor fiziologice ale corpului, căci lanțurile kinetice corporale au, în primul rînd, la bază raporturi normale între segmente. Deposturarea și dezalinierea atrag întotdeauna dezechilibre mus­ culare care vor vicia derularea mișcărilor, ajungîndu-se la încărcări ina­ decvate la nivelul structurilor articulare, la o scădere a randamentului lor și, deci, la apariția precoce a oboselii. Cel mai important element al deposturării este, de fapt, răspunsul elementului dinamic-efector al mișcării — mușchiul. Dezechilibrul muscular se instalează pe baza mai multor meca­ nisme : • Prin substituție, adică printr-o înlocuire funcțională. Slăbirea unui ogonist (de exemplu prin apropierea capetelor de inserție) va determina intrarea în acțiune a sinergiștilor, ceea ee va crea noi stereotipii motrice defavorabile. • Prin „înstrăinare”, adică printr-o „pareză funcțională”. în con- tractura puternică prelungită sau în spasticitatea antagonistului este im­ posibil de utilizat agonistul, deși este apt de funcționare. Impactul asupra mișcării în astfel de situații este ușor de imaginat. • Prin compensare, fenomen deosebit de substituție, care apare în momentul cind un grup întreg de mușchi este slab, fiind necesară intra­ rea în contracție a altor grupe musculare pentru a se putea realiza măcar o caricatură a mișcării respective. • Prin incoordonare, adică prin tulburări de reglare motrice în ca­ drul lanțului kinetic normal al mișcării respective. Această dereglare poate fi în forța musculară sau în derularea cronologică a activității mușchilor, în acest fel stereotipiile normale dinamice sînt grav perturbate, ele dis- părînd într-un timp relativ scurt. Implicarea atlt de importantă a musculaturii in postură și aliniere explică de ce exercițiile recomandate se adresează, în primul rînd, acestui element al aparatului musculoneuroartrokinetic (MNAK) — adevăr va- iabil mai ales în profilaxia deposturarilor, pe care o prezentăm în acest subcapitol. (Probleme specifice de deposturare apar în afectarea diverselor seg­ mente în diverse afecțiuni. Ele trebuie rezolvate concomitent sau chiar înaintea celorlalte obiective. Aceste probleme de corectare posturală lo­ cală vor fi prezentate în cadrul kinetologiei pe segmente. Corectarea posturii și aliniamentului corpului utilizează ca tehnici : — postura corectată sau hipercorectată, menținută prin diverse me­ tode de fixare (vezi capitolul „Tehnici, exerciții și metode în kineto- logie”) ; — mișcările pasive, active asistate și active ; — contracțiile i/.ometrice ; — diverse tehnici de facilitare proprioceptivă. Deosebit de importantă în metodologia acestui obiectiv este realiza­ rea relaxării înainte de a se trece la exercițiile propriu-zise. Profilaxia deposturărilor începe în perioada școlară, continuînd și după adolescență. Desigur că cea mai propice perioadă pentru apariția și fixarea unor posturi defectuoase este perioada de creștere și dezvoltare a 256 5.2.1. Alinierea coloanei cervicale Cele mai frecvente dezaiinieri aie capului sint : poziția avansată. în ă ; aspectul de git scurt prin lăsarea capului spre spate si in jos ; rotația cu hlperextensic. E cercițiul 1 — Culcat pe sol, cu genunchii flec tați ; gitul este întins în ax, bărbia în unghi drept cu gitul ; se caută aplatizarea curburii cervicale : umerii mereu in contact cu solul ; se menține accas.tă postură. Exercițiul 2 — Din postura de la exercițiul 1 se rotează la maximum po­ sibil capul spre unul din umeri : se menține această postură, apoi se ro­ tează în sens invers ; tot timpul se caută întinderea gitului în ax, cu șter­ gerea lordozei cervicale. Exercițiul 3 — Decubit ventral, cu brațele pe lingă corp, fața ,,privind” in jos : se ridică apoi capul cu cițiva centimetri de la sol și se execută în­ tinderea axială a gitului ; se rotează capul din această poziție spre unul din umeri, continuindu-se întinderea axială ; se lasă capul în jos, să atingă Fin. 5-1 Fig. 5-2 solul cu bărbia ; se revine ia poziția inițială (cu fața în jos) cu relaxare ; NO repetă, rotarea fiind spre partea opusă (fig. 5-1). Exercițiul 4 — Din șezînd, cu genunchii flectați, miinile prind genunchii : se relaxează trunchiul și gitul, care iau forma literei ,,CU ; capul flectat în piept, cu fruntea spre genunchi ; apoi se redresează întreaga coloană ; se execută întinderea axială .a gitului (bărbia orizontală) (fig. 5-2). l iti •’ i ,.e proî :•:>. ternpcir.lcă șl c!o recuperare — «J. 233 257 Exercițiul 5 — Șezînd cu picioarele încrucișate (poziția ..mahomedană”)» cu mlinile între coapse, coloana dorsală și lombară se mențin drepte : • Se flectează capul (bărbia în piept), apoi se revine la poziția verticală cu întindere axială • I etern, dar din flexie se trece direct în extensie, apoi în vertical • Flectarea capului înainte, apoi flexie-extensie pe planul de 45° bti.ng, apoi drept; după fiecare mișcare se trece prin poziția verticală, cu în­ tindere în ax • Cireumducție a capului — mișcare lentă Exercițiul 6 — Poziția „mahomedană”, cu miinile la ceafă : se apleacă pu­ ternic capul; apoi în poziția de verticalitate, cu întindere în ax (coatele trase mult în spate) ; în poziția de verticalitate capul se împinge și poste­ rior, dar miinile contrează. Exercițiul 7 — în ortostatism, cu miinile împreunate pe creștetul capului, toracele și lomba drepte : se realizează întinderea in ax contra ușoarei pre­ siuni date de mîini; se merge prin cameră în această poziție ; coatele sint trase îndărăt, dar fără să determine creșterea lordozei. 5.2.2. Alinierea coloanei toracice și a centurii scapulare .4. Exerciții pentru musculatura de tonifiat (trapezul superior și mijlociu, romboizii, infraspinosul, micul rotund) : Exercițiul 1 — Decubit dorsal, cu genunchii flectați, brațele pe lîngă corp în rotație medială (pronație) : se aplatizează lordoza cervicală și lombară, se rotează lateral {supinație) membrele superioare, se adduc scapulele ; se menține această poziție, apoi se revine cu relaxare ; se strîng apoi pumnii, se flectează coatele, care se lipesc strîns de trunchi, se adduc scapulele ; se menține această poziție. Exercițiul 2 — Decubit ventral, cu brațele pe lîngă corp : adducție puter­ nică a scapulelor, cu tracționarea lor caudal ; se menține poziția, apoi -e revine cu relaxare. Exercițiul 3 — Idem, dai- miinile se prind la nivelul felelor : adducție puternică a scapulelor ; menținerea poziției, apoi revenire cu relaxare. Exercițiul 4 — Idem, dar cu fruntea pe sol, miinile cu palmele în jc^. în dreptul urechilor : se adduc scapulele, ridieîndu-se palmele de pe sol (coa­ tele și pumnii rămîn paralele cu solul) ; se menține poziția, apoi se revine cu relaxare. Exercițiul 5 — Idem, dar cu membrele superioare întinse pe lîngă cap și fruntea pe sol : se ridică brațele cit mai sus posibil, dar fruntea ?i pieptul rămin la sol ; dacă există tendința la hiperextensie lombară, se va pune o pernă sub s-pinele iliace antero-superioare. Exercițiul 6 — Idem, ca la exercițiul 4 : se ridică palmele și antebrațele, apoi se întind pe lîngă cap in sus ; fruntea și pieptul rămin la sol. Exercițiul 7 — Șezînd în poziție „mahomedană”, cu brațele la nivelul ume­ rilor, cotul flectat la 90° și antebrațul orizontal, palmele față in fată : se rotează extern brațele, pînâ ce antebrațele ajung la verticală. 258 /”/<;. 5-3 Concomitent' se adduc puternic scapulele și in acest timp se lasă brațele incet in jos (fig. 5-3). Exercițiul 8 — Șczînd în poziție ,,mahomedană", brațele atîrnă liber pe lingă corp : se fac rotații ale umărului dinainte-înapoi și invers; se ac­ centuează tracțiunile in jos și spre spate : trunchiul rămîne mereu drept. B. Exerciții pentru musculatura de întins (marele dorsal, marele rotund, sub- scapularul, marele și micul pectoral) : Exercițiul 9 — Decubit dorsal, cu genun­ chi; flectați și mîinile sub ceafă ; sub zona medie toracică se pune un prosop îndoit sau un puișor de pernă : se adduc .scapulele, coatele presind pe sol. Exercițiul 10 — Idem, dar cu brațele „în cruce" : se apasă cu coatele și antebrațele in podea ; coloana rămîne în contact cu solul. Exercițiul 11 — Idem, cu brațele toi ,,in cruce": se aduc genunchii la piept prin flexia maximă a șoldurilor. Exercițiul 12 — Șczînd în poziție ,,mahomedană", cu miinilc prinzîndu-se un baston care se ridică deasupra capului : a) se aduce apoi bastonul în spate pe scapule — capul și trunchiul rămîn întinse axial (fig. 5-4) ; b) se Iasă bastonul in josul trunchiului (posterior), apoi se ridică din nou deasupra capului. Exercițiul 13 — în ortostatism, cu fața în colțul camerei, brațele ridicate, coatele ușor flectate, antebrațele sprijinite pe cîte un perete : corpul este aplecat din glezne ; coloana, șoldurile, genunchii rămîn întinse ; călcîiele pe sol (fig. 5-5). Exercițiul 14 — Din atîrnat la spalier (cu fața, apoi cu spatele la acest :•;; . at) se flcctează lent genunchii. Fig. 5-4 Fiq. 5-5 5.2.3. Alinierea coloanei lombare și a pelvisului .4. Exerciții pentru musculatura de tonifiat (flexorii trunchiului — musculatura abdominală și oxtensorii șoldului — fesierul mare cu ischio- g i rrbierii). 259 Atenție l Exercițiile cu flexia trunchiului sau membrului inferior din decubit dorsal antrenează puternic psoasiliacul. care va trage de co­ loana lombară și joncțiunea lombosacrată. Se va evita acțiunea prea intensă 3 pșoasiliacului prin scurtarea brațului pirghiei (se flectează genunchiul), iar'Hexia trunchiului se va face cu stabilizarea peivisului. în sfîrșit, o altă precauție pentru exercițiile ce vor urma : se va evita producerea efectului Valsalva expirind zgomotos, șuierător. In orice exerciții care antrenează abdomenul există tendința la efectul "Valsalva. Exercițiul 1 — în decubit dorsal, cu genunchii flectați : se contractă puter­ nic musculatura abdominală, fără vreo mișcare ; se menține, apoi se re­ laxează ; se contractă fesierii, fără vreo mișcare ; se menține și apoi se relaxează. \' Exercițiul 2 — Idem, cu brațele pe lingă corp : se contractă puternic mus­ culatura abdominală (se ,,suge burta") și fesierii mari, coloana lombară se aplatizează spre sol, cu pelvisul ușor basculat în sus ; se menține poziția și apoi se relaxează ; se repetă cu brațele în abducție de 45°, apoi in abducție de 90° și cu brațele întinse pe lîngă cap. \ Exercițiul 3 — Idem, cu brațele pe lîngă corp : se flectează capul în timp ce se aplatizează lomba, se contractă abdomenul și pelvisul se basculează posterior (se ridică sacrul) ; se repetă cu genunchii intinsi și capul flectat ; se repetă cu brațele ridicate pe lingă cap — totul se execută cu flexia per­ manentă a capului. Exercițiul 4 — în decubit ventral, cu brațele pe lîngă corp : se contractă fesierii mari; se menține poziția și apoi se relaxează ; se contractă abdo­ minalii, apoi se relaxează ; se combină apoi concomitent contracția fesie­ rilor cu cea a abdominalilor și bascularea posterioară a peivisului (se șterge lordoza lombară) — totul se repetă schimbînd poziția brațelor, care se ridică pe lîngă cap, cu palmele pe podea și coatele ușor flectate. Atenție ! Se va evita contracția flexorilor șoldului. ' Exercițiul 5 — în decubit dorsal, cu genunchii flectați și brațele pe lingă corp, u?or abduse : se trag genunchii la piept (bazinul basculează poste­ rior) ; se menține poziția, urmată de relaxare ; idem, dar svhimbîncl poziția brațelor — pe lîngă cap, cu coatele ușor flectate. Exercițiul 6 — Idem : se basculează posterior bazinul, în timp ce genunchii se extind, călcîiele alunecind pe sol; se revine apoi în același fel, cu ge­ nunchii flectați ; se reia tot exercițiul, dar cu brațele ridicate pe lingă cap. ' Exercițiul 7 — în decubit dorsal : se flectează la 90° coapsele, iar genunchii vor fi complet flectați ; brațele abduse la 45° sau ridicate peste cap, prin- zînd picioarele unui scaun sau ale unei mese, pentru stabilitate (dacă se 'ucrează pe masă, se prinde marginea acesteia) : lomba aplatizată, pelvisul basculat posterior ; se face un mic cerc cu genunchii în ambele direcții — treptat cercul se va mări (fig. 5-6). Exercițiul S, — în decubit dorsal, cu genunchii flectați. brațele la 45: sau ridicate, mîinile prinzind marginea mesei : se trag genunchii spre piept : de aici se extind — tălpile spre zenit; se readuc genunchii la piept, apoi se reașază în poziția inițială ; lomba va rămîr.e tot timpul ir. contact cu masa (fig- 5-7). Exercițiul 9 — Idem : se execută „bicicleta", cu genunchii cit mai sus și 'u mișcări cit mai ample. 260 Exercițiul 10 — Poziția „în 4 labe", cu spatele drept: se sueo h « capul se flectează, coloana se cifozează (fig. 5-8). " 8 ourta , Exercițiul 11 — In decubit ventral, cu brațele întinse pe lingă caD • basculează posterior pelvisul, cu aplatizare lombară ; concomitent e ^ dică brațele de la sol ; se menține poziția, apoi se relaxează. O^J^— Fig. 5-6 Fig. 5-7 Fig. 5-8 Fig. 5-9 Exercițiul 12 — în decubit dorsal, cu genunchii flectați și brațele pe, lingă corp : se ridică apoi capul, trunchiul, pină cînd mîinile ajung la genunchi ; lomba rămîne în contact cu solul; se repetă cu antebrațele încrucișate pe piept. Exercițiul 13 — în ortostatism, lingă un zid, cu călciiele la 12—15 cm de acel zid : se apleacă corpul îndărăt, pină cînd ceafa și spatele se sprijină de zid ; lomba aplatizată ; se flectează genunchii, aiunecind in jos cu corpul pe zid, apoi se extind și trunchiul urcă mereu, în contact cu zidul ; se înclină corpul înainte „pe glezne", pînă se ajunge la verticală și, mcn- ținînd poziția dreaptă de pe zid, se merge prin cameră — exercițiul se re­ petă la fel, cu mîinile la ceafă și coatele trase înapoi (fig. 5-9). B. Exerciții simetrice pentru mușchii de întins (extensorii lombari : erectorii coloanei și .pătratul lombar) și pentru mușchii de întărit (abdo­ minalii) : Exercițiul 14 — în decubit dorsal, cu gitul extins în ax : genunchii la piept trași de mîini. pelvisul rotat posterior, lomba atinge podeaua ; se menține poziția, apoi se dă drumul mîinilor, încercînd să se mențină pos­ tura cu genunchii la piept prin contracție musculară. 261 Exercițiul 15 — Șezind in poziție „mahomedană", cu mîinile după ceafă : se apleacă puternic trunchiul între coapse, cu contracția abdomi­ nalilor ; se menține poziția, apoi se relaxează. Exercițiul 16 — Poziția în genunchi, cu șezutul pe taloane : se apleacă trunchiul, cu brațele întinse inainte, pină ce fruntea atinge podeaua și pieptul genunchii ; se contractă puternic abdominalii ; se menține poziția, apoi se relaxează (fig. 5—10). Exercițiul 17 — Șezind pe scaun, cu coap­ sele abcluse : se apleacă trunchiul intre Flg. 5-10 coapse, contractînd puternic abdominalii. C. Exerciții asimetrice pentru mușchii de întins (oxtensorii lombari) și pentru mușchii de întărit (abdominalii) : Exercițiul IX — în decubit dorsal, cu genunchii extinși, brațele pe lingă irp, pelvisul basculat posterior : se duce o mînă spre genunchiul opus, bazinul râmînind pe sol ; se repetă pe partea opusă. Exercițiul 19 — Idem, dar cu brațele întinse pe lingă cap : • Se începe rostogolirea eu brațul și umărul, apoi cu toracele, menținind pel visul pe loc un moment ; de-abia apoi rostogolirea este terminată și de pelvis cu membrele inferioare • Se începe rostogolirea cu pelvisul, întârziind rularea umărului și mem­ brelor superior și inferior heterolaterale • Se începe rularea cu membrul inferior, umerii răminind pe sol cit mai mult Exercițiul 20 — în decubit dorsal, cu genunchii flectați și pelvisul bas­ culat posterior, cu brațele abduse, coatele flectate și antebrațele orien­ tate deasupra umerilor : se ridică coapsele la verticală, se lasă genunchii (ambii) pe o parte spre sol — umerii tot timpul pe podea ; se readuc la verticală genunchii, apoi se apleacă spre partea opusă. Exercițiul 21 — In decubit dorsal, cu pelvisul basculat posterior, bra­ țele abduse și antebrațele pe lingă cap : se ridică la verticală un mem- •Fig. 5-li Fi(j. 5-12 bru inferior, apoi se atinge cu piciorul solul de partea opusă corpului, ia nivelul genunchiului opus — umerii mereu pe sol, iar lomba tot timpul în contact cu podeaua (fig. 5-11). Exercițiul 22 — în decubit dorsal, cu genunchii flectați și mîinile după ceafă : se flectează un șold concomitent cu trunchiul, care se rotează în 262 Fig. 5.13 așa fel, încît genunchiul să vină in intîmpinarca cotului opus (fig. 5-12). Exercițiul 23 — în decubit dorsal, cu picioarele sub o mobilă și pelvisul basculat posterior : se flectează capul — trunchiul, cu rotarea lor pe o parte ; brațele încrucișate pe piept; se revine, apoi se face la fel pe partea opusă — se lucrează si cu mîinilc la ceafă. D. Exerciții pentru întinderea flexorilor soldu­ lui (psoasiliacul) : Exercițiul 24 — în decubit dorsal, cu genunchii flec- tați : se prinde cu mîinile un genunchi și se trage pu­ ternic spre piept, în timp ce membrul opus este în­ tins — coloana rămîne perfect dreaptă pe podea. Exercițiul 25 — într-un genunchi, cu șoldul și genun­ chiul la 90° : se apleacă trunchiul, crescînd flexia șoldului și genunchiului și întinzînd în același timp flexorii șoldului opus (fig. 5—13 a, b). 5.2.4. Alinierea extremităților inferioare A. Exerciții pentru întărirea rotatorilor laterali ai șoldului: Exercițiul 1 — în decubit ventral, cu picioarele lipite prin marginile halucelor și călciiele îndepărtate : se lipesc călciiele și se presează puternic, în continuare, între ele ; relaxare, apoi repetare. Exercițiul 2 — în ortostatism, eu picioarele ușor îndepărtate și para­ lele : fără să se miște tălpile de pe sol, se flectează ușor genunchii, executînd și o puternică rotație laterală a coapsei ; apoi se extind ge­ nunchii, continuînd rotația ; relaxare, după care se reia. Acest exercițiu ajută și la corectarea tibiei torsionate, și la creș­ terea arcului longitudinal al piciorului. B. Exerciții pentru întărirea abduetorilor șoldului: Exercițiul 3 — Culcat pe o parte, cu genunchiul homolateral fleetat : se abduce membrul heterolateral (fără rotația lui) ; se menține la 45°, apoi se coboară lent. Exercițiul 4 — în ortostatism, cu mîinile sprijinite pe un spătar cie scaun : se ridică un picior de pe sol și se lasă să cadă pelvisul pe aceeași parte, ridicindu-1 apoi printr-o contracție puternică a abductoril'or de pe partea cu piciorul în sprijin. C. Exerciții pentru întărirea extensorilor șoldului: Exercițiul 5 — Din decubit ventral, se ridică cîțiva centimetri un membrii prin contracția puternică a fesierului mare. apoi se lasă încet in jos — nu trebuie să fie ridicat prea mult, căci se produce hiperextensie lom­ bară ; o ușoară flexie din genunchi scoate din acțiune ischiogambierii, Iăsînd doar fesierul, dar- în același timp pune în tensiune dreptul femu­ ral, care va limita mișcarea de extensie din șold. Exercițiul 6 — In genunchi, cu corpul aplecat pină ce fruntea ajunge pe sol : se întinde unul clin membrele inferioare, pină ce face o lini*4 m- 263 Corpul aplecat ; revenire, urmată de aceeași mișcare cu celălalt mem­ bru — de evitat hiperextensia lombară și rotația trunchiului (fig. 5-14). Exercițiul 7 — în decubit ventral, cu brațele abduse și antebrațele pe Ungă cap — o pernă mică sub bazin ; miinilc apucă marginile mesei, V iar membrele inferioare atirnă la mar­ ginea acesteia, degetele atingind .solul : se extinde cîte un membru pelvian piuă la orizontală, apoi se lasă lent în jos, pînă ce piciorul atinge solul. D. Exerciții pentru întărirea ex- tensoriior genunchiului : Exercițiul 6' — Din ortostutism, se ridică pe un scăunel, alternativ, cîte un pi­ cior ; pe măsură ce creste torța cvadri- cepsului, se crește înălțimea scaunului. Fig. 5-14 Exercițiul 0 — Genul lexmni. pos- E. Exerciții pentru întărirea inversorului piciorului (tibialul terior) : Exercițiul 10 — Din poziția șezînd : glezna unui picior se așază pe ge­ nunchiul opus ; se execută flexia plantară cu inversie, mina făcînd opo­ ziție pe antepicior. Exercițiul 11 — Din șezînd, cu picioarele pe sol, paralele, ușor înde­ părtate : se ridică bolta longitudinală, tară să se piardă contactul cape­ telor metatarsienelor cu solul. Exercițiul 12 — în ortostatism, cu picioarele paralele : se ridică bolțile longitudinale (vezi exercițiul 11) — genunchii să fie relaxați, nu în hlper- extensie ! Notă : exercițiile pentru corectarea bolții plantare sînt prezentate ia kinetologia piciorului (subcapitolul 6.3) și nu le mai expunem aici. F. Exerciții pentru întinderea musculaturii șoldului, individualizate pe grupe de mușchi : Exercițiul 13 — o Pentru adductori (și ischiogambieri) în decubit dorsal, cu coapsele flectate, genunchii în­ tinși și brațele deasupra capului : se execută abducția maximum posi­ bilă a coapselor (fără rotație externă) ; se menține poziția, apoi se flec- tează genunchii spre piept și se revine în decubit întins. Exercițiul 14 — • Pentru rotatorii interni (și adductori) Șezînd pe sol, cu tălpile lipite între ele, trunchiul drept și miinile pe genunchi : se abduc genunchii — întinderea rotato- rilor va fi cu atît mai mare, cu cit se apropie picioarele de bazin (fig. 5-15). Exercițiul 15 — Idem : miinile prind antepicioarele sau gleznele ; trun­ chiul drept; se flectează la maximum posibil șoldul (fig. 5—16). Exercițiul 16 — • Pentru rotatorii externi în decubit dorsal : se rotează intern membrele infe­ rioare, cu piciorul dorsiflectat; se menține poziția, după care urmează relaxarea. 264 Fig. 5-15 Fig. 5-2(5 Fig. 5-17 Exercițiul iS — Idem : se flectează t unchiul, ajungîndu-se in șezut cu membrele inferioare întins- ; se face abciucția membrelor inferioare și se rotează trunchiul într-o parte și în cealaltă — picioarele în flexie plan­ tară. Exercițiul 19 — în decubit dorsal lingă un perete, cu membrele ridicate spre 'zenit, călcîiele rezemate de acel perete și cu mîinile sub ceafă : se fac exerciții de flexie maximă a șoldurilor, succesiv — picioarele în flexie plantară. Exercițiul 20 — Stînd cu un membru inferior pe o masă (celălalt în sprijin pe sol), se presează cu mîinile genunchiul pentru a întinde com­ plet ischiogambierii (fig. 5-17). H. Exerciții pentru întinderea flexorilor plantari : Exercițiul 21 — Șezînd, cu membrele inferioare întinse : se execută o dorsiflexie puternică. Exercițiul 22 — In ortostatism, lingă un zid, la o distanță de acel zici echivaiînd cu o lungime de membru superior : se flectează coatele, pieptul se apropie de zid. corpul rămîne perfect drept (aliniat), călcîiele pe soî. 5.3. Creșterea mobilității articulare Dintotdeauna, întreaga atenție a gimnasticii clasice s-a concentrat pe mișcare, pe amplitudinea maximă a mișcării articulare. în recuperare, adică in asistența deficitului funcțional, acest obiectiv este, alături de creșterea forței museu'are, principala prrocupare a kinetote-apeutului. Se urmăresc. în primul rînd, obținerea unghiurilor funcționale și, desi­ gur, în al doilea rînd, în măsura în care este posibil, redobtndirca în­ tregii amplitudini a unei mișcări. 265 In subcapitolul „Bilanțul articular" (2.1) au fost descriși „coeficienții funcționali de mobilitate" (CFM) pentru fiecare articulație în parte. Acești coeficienți ne dau măsura importanței fiecărei porțiuni din segmentul de mișcare al unei articulații (Ch. Rocher). Aprecierea valorii funcționale a unc\ articulații ne este dată în acest fel prin valoarea totală a CFM. Această valoare se obține înmulțind valoarea unghiului unei mișcări cu coeficientul respectiv. Se calculează în același fel pentru toate tipurile de mișcare a unei articulații. Suma ne dă coeficientul total exprimat ca procent, căci valoarea 100 este luată ca normală pentru mobilitatea fie­ cărei articulații. \Exemplu : un șold prezintă 30° flexie, 20° abducție, 10° rotație in­ ternă, 5° extensie, 0° adducțic, 15° rotație externă. Indicii vor fi: — flexie 30°XO,6 = 18 — abducție (15°X0,6) + (5DXO,4) = 11 — rotație internă 10°X0,2 = 2 — extensie 5°X0,2= 1 — adducție 0°X0,2 = 0 — rotație externă 15°X0,3 = 4,5 Total = 36,50/,, Orice ameliorare obținută prin kinetoterapie, chiar a unui singur unghi de mișcare, va determina o îmbunătățire a tuturor CFM articulară. Deficitul de mobilitate articulară reprezintă un criteriu medical pentru evaluarea capacității de muncă. în tabelul 5-1 sînt consemnate valorile mobilităților articulare care se încadrează in categoria „deficit mediu" la expertiza capacității de muncă în țara noastră. Cauzele care generează deficitul de mobilitate au fost expuse în subcapitolul „Bazele fiziopatologice" (3.4). Ele trebuie analizate cu aten­ ție cînd se hotărăște aplicarea exercițiilor de mobilizare. Excluzînd cau­ zele care determină limitări de mișcare indelebile (do exemplu afecțiuni osoase, procese fibrotice extensive etc), toate redorile articulare gene­ rate de leziuni ale țesuturilor moi pot fi grupate după metoda de lucru in trei categorii : 1. Redori care necesită „întinderea" țesuturilor retracturate 2. Redori care necesită scăderea hipertoniei musculare 3. Redori care necesită realizarea ambelor obiective JNu trecem aici în mod intenționat și cea de-a 4-a cauză a limitării mișcării articulare — hipotonia sau atonia musculară, discutate pe larg cind ne vom referi la alt obiectiv major, și anume creșterea forței muscu­ lare. Totuși, se impune să precizăm că o redoare articulară determinată chiar exclusiv de sinechii ale țesuturilor moi, care necesită „întinderi" ale acestora, ridică probleme deosebite și din punct de vedere muscular, probleme care trebuie cunoscute de către kinetoterapeut și, desigur, con­ siderate în programul de lucru. O articulație care prezintă o redoare strînsă post-imobilizare — spre exemplu un' cot cu redoare în jur de 90° — pune două probleme majore : scurtarea adaptativă a flexorilor si alungirea adaptativă a extensorilor la această angulație a cotului. .Noiuonnd o perioadă mai lungă în zona scurtată a lor, extensorii devin slabi în această zonă. Reflexul miotatic al extensorilor nu se va mai declanșa la nivelul poziției de repaus a cotului (cot întins), ci de 266 TABELUL 5-1 Denumim arliculuțici Coloana cervicală Coloana dorsolombară Scapulohunierală Cot Puma Police Metacarpofalangiană Intcrfalanj'iană I Index, mediaș, inelar, auricular Intcrfalanițiană I Interfalangianâ II Coxofemurală Genunchi Gleznă Mișcarea Flexie Extensie Laterali ta te Rotație Flexie Extensie I.ateralitate Rotație Antcducțic Rctroduețic Abducțic Adducțic Rotație internă Rotație externă Flexie Pronațle Supi nație Flexie Extensie Lateralitale ulnară Lat craii ta te radială Flexie Abducțic Opoziție Flexie Flexie Flexie Flexie Extensie Abducțic Adducție Rotație internă Rotație externă Flexie Flexie Extensie Abducție Adducție Amplitudinea Fiziologica 0_G()° 0-50" 0-40° 0-G0° 0-95° 0-35° 0-40° 0—60° 0-170° 0-35° 0-85° 0-45° 0-90° 0-90° 0-140° 0-90° 0-90° 0-85° 0-85° 0-10° 0-20° 0-90" 0-60° 0 cm 0-90° 0-90° 0-90° 0-130° 0-25° 0 — 45° 0-30° 0-40° 0-60° 0-145° 0-50° 0-20° 0-25° 0-15" Deficiența medic «le mobilitate 30° 25° 15° 20° 15° 15° 15° 20° 70° 0° 40° 30° 0° 0° 45° 45° 60° 40° 30° 40° 10° 2 cm 30° 30° 30° 45° 45° 15° 10 15" 10° 267 la flexia de 90°, de unde bucla gama este acum activată — deci, impul­ surile facilitatorii pentru extensorii cotului se pierd. Se impune recîști- garea răspunsului la „întindere" al extensorilor aflați la nivelul muscular scurtat, adică la poziția zero a cotului. .Este știut că rezistența opusă acțiunii mușchiului (mai ales rezis- tcnțaVizometrică) facilitează motoneuronii gama statici și declanșează aferenta fusului muscular. Cu cit rezistența va fi mai lungă în timp, cu atît vor fi activați mai mulți motoneuroni gama. Nu intensitatea rezisten­ ței va conta, ci durata ei. Exercițiul se va executa la cel mai scurt nivel posibil al mușchilor. Astfel, treptat, se reface sensibilitatea buclei gama. în momentul în care sensibilitatea s-a refăcut, se va scurta timpul rezistenței opuse, dar va crește intensitatea ei, pentru a începe creșterea forței prin hipertrofia fibrei musculare. Se înțelege deci de ce mobilizarea articulară trebuie să cîștige cit mai repede nivelurile de scurtare musculară : pentru a se putea asigura creșterea necesară a forței. S-a discutat des-pre extensori, deoarece se știe că în general aceștia au punctul optim de tonifiere în zona scurtată, in timp ce flexorii îl au in zona mijlocie. în cadrul obiectivului de creștere a mobilității articulare, indife­ rent că avem de-a face cu rodori, nu putem ignora deci hipotonia mus­ culară. încadrarea metodologiei de recuperare utilizate într-una din cele trei categorii arătate mai sus, în funcție de cauza reală a redorii articulare, reprezintă prima condiție a realizării obiectivului de creștere a mobili­ tății articulare. A doua condiție este alegerea tehnicilor de lucru adec­ vate fiecărui obiectiv. 5.3.1. Redori care necesită „întinderea" țesuturilor Marea majoritate a redorilor determinate de leziuni ale țesutu­ rilor moi se corectează prin tehnici de „întindere" tisulară. Fiecare țesut își are propriul grad de elasticitate sau, invers, de rezistență la întindere. Complianța este ușurința cu care se lasă destins un țesut. Structurile articulare și poliarticulare sînt structuri de colagen, și colagenul poate fi elongat (Rigby, Hirai, Gross). Mușchiul are o com­ plianța mult mai mare decit tendonul său, dar în stare de retractură aceasta scade mult. Pielea este mai ușor extensibilă decit capsula, dar aceasta are o complianța mai mare decît ligamentul. Aplicarea prelungită de căldură are o mare influență asupra ame­ liorării gradului de alungiro a țesuturilor colagene, ușurînd efectul în­ tinderii mecanice. Este de preferat ca întinderea să se execute concomitent cu aplicarea de căldură pe un timp mai lung, dar să fie menținută încă vr. anumit timp după oprirea căldurii, pentru a nu permite țesuturilor să rovină la lungimea inițială. Tehnicile prin care se poate realiza întinderea au fost deja descrise pe larg. 268 1. întinderea prin pozițiile (posturile) corective (libere, liber-aju- tate, fixate) are avantajul că poate fi prelungită în timp, permițînd pa­ cientului să desfășoare și alte activități (uneori chiar profesionale). Cele mai indicate sint pozițiile seriate fixate in orteze amovibile, care se schimbă pe măsură ce se ciștigă, prin exerciții, noi unghiuri de mișcare articulară. Aceste poziții corective fixate sint indicate, mai ales, pentu noapte sau dacă nu se poate asigura o frecvență suficientă a exer- cițiilor de întindere. Obiectivul care stă la baza acestei tehnici este de a nu permite țesuturilor să retrocedeze la dimensiunile scurtate. De altfel, se știe că intinderea continuă este mult mai eficace decît cea intermitentă. De o mare valoare sint aceste posturi fixate în profilaxia retracturilor în cazul traumatismelor articulare sau după intervenții ortopedo-chirurgicale. Se realizează două aparate gipsate bivalve în poziții maxime de flexic și extensie articulară, aparate care se schimbă la 6 ore (metoda Județ). 2. întinderea prin mobilizare pasivă reprezintă, împreună cu diver­ sele ei tehnici de realizare, un important mijloc kinetic de limitare a redorilor (vezi capitolul 4). Desigur, dintre toate aceste tehnici, cea asis­ tată — executată de mina kinetoterapeutului — este cea mai valoroasă Dacă este posibilă participarea activă a pacientului, este de preferat să se lucreze în tehnica pasivo-activă, căci prin contracția voluntară a ago- niștilor se obține o relaxare reflexă a încordării antagoniștilor care par­ ticipă la realizarea redorii. iMîna kinetoterapeutului trebuie să imprime și să controleze forța, viteza, direcția, gradul mișcării și întinderii. Apariția durerii la mobilizarea pasivă ghidează „dozajul" exerci­ țiului. După ce la un anumit unghi a apărut durerea, kinetoterapeutul va continua, pentru cîteva grade, mișcarea. Acest nivel, peste punctul dureros de mișcare, poartă numele de „punctul de maximă întindere" și segmentul trebuie menținut aici cîteva secunde sau chiar minute, dacă pacientul poate suporta. Imediat după slăbirea întinderii durerea trebuie să dispară sau, oricum, să se amelioreze mult. Dacă rămîne vie, supără­ toare, mai mult de o oră este semn că întinderea a fost prea mare, putîn- du-se ivi pericolul lezării țesutului moale sau chiar a vaseldr. Durerea este un factor de limitare a întinderii. Eventual, poate fi recomandată administrarea medicației antalgice. Nu se recomandă însă infiltrațiile locale înainte de exerciții. în schimb, o serie de „artificii" de tehnică au o mare valoare pentru scăderea durerii în timpul întinderii. Astfel, pentru umăr se recomandă telescoparea (compresiunea) capului numeral în glenă, cu întinderea concomitentă ; pentru pumn, degete și articulațiile membrului inferior, din contră, tracțiunea în ax ameliorează durerea din timpul întinderii. De asemenea, de real folos pentru amelio­ rarea durerii (dar nu numai pentru aceasta) este aplicarea căldurii con­ comitent cu întinderea sau măcar înainte de începerea exercițiilor. în general, într-o ședință de lucru se fac cîteva mișcări de întin­ dere, dintre care cel puțin o mobilizare trebuie să atingă „punctul de maximă întindere". Este mult mai indicată întinderea blîndă a țesuturilor decît cea bruscă, rapidă, care pe de o parte declanșează reacția de apărare a țesuturilor, prin creșterea rezistenței acestora la întindere, iar pe de altă parte poate duce la rupturi tisulare. 269 Ședințele de lucru trebuie repetate zilnic, de preferat de mai multe ori pe zi. S-a constatat că depășirea unui interval de 24 de ore Intre aceste ședințe declanșează refacerea retracției si contracturi!. Nu există suficiente studii convingătoare care să precizeze para­ metrii reali de durata a întinderii, ca și de frecvență în repetiție. Kineto- terapeutul trebuie să-și adapteze acești parametri în funcție de răspunsul mobilității articulare. Desigur că se utilizează și alte tehnici ale mobilizării pasive : scri- petoterapie, întinderea prin autoincărcare sau prin greutăți atașate etc. despre care s-a vorbit în capitolul 4. 3. întinderea prin mobilizare activei și activă asistată se realizează prin contracția musculaturii antagoniste direcției de retractură. Pacientul controlează voluntar forța, viteza, direcția și intensitatea întinderii în cadrul toleranței la durere. Avantajul utilizării mobilizării active este dat de posibilitatea pacientului de a repeta exercițiul de cîteva ori pe zi. Tehnicile de mobilizare sînt cele discutate în captolul 4, dintre acestea hidrokinetoterapia și seripetoterapia fiind cele mai importante ; terapia ocupațională ocupă și ea un loc principal. Motivația mișcărilor pentru a îndeplini o anumită activitate permite un bun exercițiu contra redorilor. Important este să fie alese acele activități recreative sau de muncă ce solicită mișcarea pe o amplitudine corespunzătoare redorii articulare. 'Mișcarea activă stă și la baza întreținerii unei mobilități in limite normale în cadrul programelor profilactice primare, dar și de prevenire a redorilor în procesele articulare, reumatice sau în cele care se insta­ lează odată cu vîrsta. Tehnica propriu-zisă nu are nimic special, trebuind doar să asigure mobilizarea pe toată amplitudinea posibilă a unui segment. „întinderea" țesuturilor ca metodă de bază a recuperării redorilor trebuie să țină seama de următoarele considerente : — Țesuturile inflamate nu se întind decît după ce procesul infla­ mator începe să diminue sub tratamentul medicamentos și fizical res­ pectiv. O deosebită prudență se recomandă mai ales în inflamația arti­ culară. Mobilizarea țesuturilor inflamate crește procesul inflamator, deter­ mină dureri mari care, reflex, măresc contracturile, deci, în fond, limi­ tează și mai mult mobilitatea articulară. Pe de altă parte, inflamația țesutului colagen slăbește mult rezis­ tența acestui țesut, de unde pericolul de a rupe fibre, vase, cu sînge- rarea consecutivă. Această singerare creează premisele accentuării redo­ rilor prin organizarea fibroasă a edemului, prin formarea de cicatrice tisulare și ulterioare depuneri calcare. — După lungi perioade de imobilizare în aparate âe contenție și la pat, care sînt urmate de redori articulare, exercițiile de întindere tre­ buie să se facă cu multă prudență, pentru că datorită osteoporozelor instalate pot apărea fracturi parcelare. Modificările biochimice ale țesu­ tului moale conjunctiv slăbesc rezistența acestuia. Fibrele musculare ca- e in contracție trebuie să alunece unele pe altele sint coalescente datorită 270 edemnului de imobilizare care a creat aderențe. încercările de întindere lezează de multe ori aceste țesuturi, le rup, apărind singerări, cu con­ secințele arătate. 5.3.2. Redori care necesită scăderea hipertoniei musculare S-a arătat deja că mișcarea articulară poate fi limitată de procesul de contracturâ musculară. Spasticitatea clin sindroamele neurologice centrale piramidale (de exemplu din hemiplegie) sau extrapiramidale (de exemplu din parkinsonism) reprezintă un element de mare severitate cli­ nică, tradusă prin redori articulare. în aceste situații nu vom realiza nimic prin tehnicile de întindere tisulară. Trebuie scăzută hipertonia musculară, deziderat pentru care ne stau la dispoziție : — Metoda Bobath pentru inhibarea activității neuronale responsa­ bile de producerea spasticității — Tehnicile kinetice neuroproprioceptive cu rol inhibitor asupra tonusului muscular și de creștere a amplitudinii de mișcare, cum ar fi : • inițierea ritmică • relaxarea-opunere • relaxarea-contracțic • stabilizarea ritmică • rotația ritmică — Stimulările senzitive cu efect de scădere a tonusului muscular general : • balansarea sau rostogolirea ritmică • stimulul termal • tapotarea ușoară paravertebrală • poziția capului sub nivelul trunchiului • semnalul vizual • comanda verbală — Stimulările senzitive cu efect de scădere a tonusului muscular iocal : • vibrația antagonistului • întinderea prelungită • presiunea pe tendoane • stimulul termal • atingerea ușoară • semnalul vizual • comanda verbală Despre toate aceste tehnici s-a discutat în capitolul 4 și nu mai re­ venim asupra lor. 5.3.3. Redori care necesită „întinderea" țesuturilor si scăderea hipertoniei musculare Există redori care beneficiază de asocierea celor două metode, în cele mai variate modalități. Redoarea are drept componente cauzale, ală­ turi de elementul mușchi (contractat-retracturat), și scurtări sau aderențe 271 ale altor structuri moi (capsulâ-ligament, tegument ete.). în majoritatea cazurilor, pierderea completă a mobilității unei articulații intră în această a treia categorie. Atragem atenția că alcătuirea oxorcițiilor fizice de recuperare a mișcărilor nu se va baza pe întinderile pasive tradiționale, ci pe teh­ nicile de relaxare, de~inhibiție a tonusului muscular, enumerate mai sus. Oricum, cu ele trebuie să se înceapă, întinderile pasive completind re­ zultatele obținute. 5.4. Creșterea forței musculare Pentru ,a scoate un corp din starea de repaus este necesară interven­ ția unei „forțe". Orice act motor implică, deci, existența unei forțe. Din punct de vedere strict mecanic, forța este un parametru (și <> condiție) al mișcării. Sub raport biologic, forța este o calitate fizică a individului, cu ajutorul căreia se poate mișca in spațiu, poate mobiliza un segment în raport cu altul, poate învinge o rezistență externă și pi stabiliza pirghiile corpului. Există unele neînțelegeri asupra celei mai adecvate terminologii, în ceea ce privește forța musculară. Iată un mic glosar : • Forță = capacitatea (proprietatea.) sistemului nouromuscular de a învinge o rezistență prin contracție musculară. Cu alte cuvinte, „forța”‘ exprimă „tensiunea” pe care o dezvoltă un mușchi cînd se contractă. • Forța maximă relativă (strength) = tensiunea maximă de con­ tracție pe care un mușchi o poate dezvolta la un anumit moment. • Forță maximă absolută (limiting strength) — forța maximală (de obicei teoretică) sau forța-limită pe care ar putea, în condiții biologice optime, să o dezvolte un. mușchi. Practic, FMA nu poate fi atinsă, un sportiv de înaltă performanță puțind să se apropie mult d? ea. o Forja de rotație (torsiune) (torque)=> forța necesară de a pro­ duce o rotație în jurul unu: ax. Această forță se măsoară, fiind egală cu produsul între forța (maximă) și distanța perpendiculară dintre locul de aplicare a forței și axul în jurul căruia se execută mișcarea. De fapt, parametrul măsurabil este acest „torque” (care nu are un corespondent în limba română), căci forța maximă (strength) nu este în fond măsu­ rabilă dire .. e Forță explozivă = capac itatea de a manifesta valori mari do forță :n cea mai mică unitate de timp (D. M. Ioselini). • Forță dinamiza — forța musculară dezvoltată în timpul contrac­ ției izotonice. o Forță maximă dinamică — forța de rotație maximă (torque ma­ xim) care poate fi dezvoltată în fiecare punct al unei mișcări. • Forță statică (izometrică) = forța musculară dezvoltată în timpul contracției izometrice. • Forță maximă statică — forța maximă pe car-e o poate dezvolta un mușchi acționînd contra unui obiect imposibil de mișcat. 27° • Forță izokinetică = este tot o forță dinamică, dar viteza mișcării este reglată în așa fel, încît rezistența este în raport cu forța aplicată în fiecare moment al amplitudinii mișcării. Așa cum se discuta în subcapitolul ,,Bazele fizice”, forța ne apare ca un vector care are o mărime, o direcție și o origine (punct de apli­ care). 5.4.1, Mărimea vectorului forță ‘Mărimea forței musculare este o caracteristică morfofuncțională a mușchiului într-un anume moment al testării. Ea depinde de mai mulți parametri, dintre care cei mai importanți s’înt următorii : 1. Diametrul de secțiune al mușchiului. Cu cît acest diametru este mai mare, cu atît forța (tensiunea) pe care poate să o dezvolte acel mușchi este mai mare. De aici, importanța de a obține o hipertrofie musculară prin exerciții adecvate. O serie de calcule au demonstrat că tensiunea maximă a unui mușchi este de 3,6—4 kg/cm2 suprafață de secțiune — aceasta fiind considerată forța musculară absolută. Hipertrofia mușchiului nu înseamnă creșterea numărului de fibre musculare, ci sporirea elementelor sarcoplasmatice, a proteinelor contrac- tile și creșterea sintezei de ARN și ADN musculari. Creșterea forței musculare nu înseamnă in orice condiții și hipertrofie musculară, deși reciproca este rer.lă, respectiv orice hipertrofie musculară se însoțește de creșterea forței musculare. Pentru a ajunge la hipertrofie este nece­ sară o activitate musculară de mare intensitate, desfășurată în cadrul unui anumit tip de antrenament și susținută printr-o alimentație hiper- proteică. jSxcitantul biologic adecvat hipertrofiei este_ efortul aproape maxim ea intensitate^ și cu frecvente repetițiîTPoar în acest fel solicitarea bio­ logică Vsle” suficient de importantă pentru a determina modificări în starea coloidală a proteinelor musculare, care vor accelera apoi sinteza proteică în așa-numita perioadă de „supracompensare” pest-efort. în această perioadă se înregistrează o masivă retenție de azot proteic. Odată cu creșterea sintezei proteinelor musculare, se produce și hipertrofia musculară — forța mușchiului va crește. în metodologia antrenamentului sportiv de creștere a masei mus­ culare, se utilizează exerciții cu încărcare, care pot fi repetate în cu ‘sul unei ședințe doar de 7—3 cri. în acest fel se realizează „excitantul bio­ logic* necesar creșterii forței musculare. Acest „excitant biologic” tre­ buie să ajungă să determine oboseala musculară, un. stres metabolic care va asigura creșterea forței și hipertrofia musculară. Cea mai cunoscută metodă este culturismul, care are ca scop dezvoltarea intensivă și armo­ nioasă a sistemului muscular și creșterea forței. , 2. Numărul unităților motorii (UM) în acțiune. S-a calculat că in repaus, în cadrul tonusului muscular de repaus, 2—5% din UM ale muș­ chiului se află in activitate. într-o contracție ușoară se ajunge ca 10—30° ‘n din UM să fie activate, pentru ca îr.tr-o contracție cu forță maximă să 18 — (Oncologie profil ari ;?•”(. tempeuticS șl • :<• recuperare — cd. m 273 fie activate aproximativ 75°/o din totalul U.M. In condiții obișnuite nu se depășește acest procent, dar în condiții speciale (de pericol, de apărare a vieții etc.) organismul poate mobiliza un procent mai mare de UM. Activarea unui număr mai mic sau mai mare de UM este o con­ secință a posibilităților SNC de a trimite impulsuri nervoase mai frec­ vente și mai bine concentrate spre mușchii în cauză. Prin exercițiu repe­ tat crește capacitatea centrilor corticali de a angrena tot mai multe U.M ale mușchiului activat. Aceasta explică de ce la un subiect antrenat crește forța musculară pusă la dispoziție în cadrul unei mișcări, spre deose­ bire de ce se petrece cu un subiect neantrenat care, chiar dacă poten­ țial ar avea aceeași forță a efectorului, nu o poate utiliza la aceeași va­ loare ca subiectul antrenat. Exercițiul repetat (antrenamentul) crește numărul de UM recrutate, ceea ce atrage creșterea forței musculare. Fenomenul este cunoscut ca „sumație spațială a UM", pe care se bazează, printre altele, o serie de metode de facilitare neuroproprioceptivă. 3. Frecvența impulsurilor nervoase. Paralel cu creșterea recrutării de UM, centrii nervoși superiori influențează forța musculară și prin frecvența impulsurilor nervoase trimise, care se traduce prințr-o creștere a descărcărilor UM active. O frecvență crescută a impulsurilor centrale denotă o stare de excitabilitate crescută a centrilor. Studiile neurofiziologilor E. Adrian și D. Bronk au demonstrat că în timpul contracției musculare neuronii aferenți se descarcă cu frec­ vențe între 5 și 50 impulsuri/s, în funcție de forța contracției — fenomen cunoscut ca „sumație temporală". La 40—50 de impulsuri/s, mușchiul este aproape în contracție tetanrcă completă. Mușchii posturali în con­ tracție tonică posturală primesc între 5 și 25 de impulsuri/s. iPentru a mări forța pe seama creșterii numărului de impulsuri pe secundă este necesară o intensificare a focarului de excitație corticală, o „concentrare nervoasă" înaintea executării efortului. Metodele de faci­ litare acționează și prin acest mecanism. 4. Sincronizarea activității UM active. într-o contracție slabă sau la începutul contracției musculare s-a constatat eă activitatea unităților motorii este asincronă, adică cu recrutări difazate și la frecvențe dife­ rite. Activitatea asincronă determină o contracție lină, lent creseîndă, a întregului mușchi, dar cu forță redusă. Sincronizarea, adică fuzionarea activității tuturor UM, determină o contracție tetanică puternică. Fuzio­ narea se produce progresiv, odată cu creșterea frecventei de descărcare (la cea 40—45 c/s). Impulsurile emise de centrii superiori se sincronizează într-un pro­ cent tot mai mare, pe măsură ce antrenamentul înaintează. După V. M. Zațiorski, la un subiect neantrenat, doar 20V0 din impulsuri sîrit sincronizate ; la antrenați, această proporție urcă și peste 80%. Ultimii trei factori responsabili de cuantumul de forță musculară (recrutarea de UM, frecvența descărcărilor neuronale și sincronizarea acestor descărcări) fac parte din complexul de „factori neuronali" anali­ zați de T. Moritani și de Vries, complex considerat ca fiind elementul cauzal al creșterii forței în primele două săptămîni de la începerea exer- cițulor, cînd nu se poate pune problema dezvoltării unei hipertrofii mus­ culare. 274 Con/rgc/ze ijome/r/c* Afu/y/>e -K>-vf v *V/ ‘Vt SOtrttre Fig. 5-18 ~ Curba forță/vplocitato a mușchiului (după 5. Brunnstrom). 5. M&rimea unității motorii. Sub acest termen generic sînt cuprinse o scrie de caracteristici alo UM : dimensiunea somei neuronale, diame­ trul axonului. raportul de inervație neuron/număr de fibre musculare inervate, amplitudinea potențialului de acțiune al UM și forța generată. Se știe că cele mai mici UM au cele mai scăzute praguri de excitație și deci sînt primele recrutate de influxul nervos, declanșind tensiuni mus­ culare slabe. Treptat sînt recrutate UM tot mai mari (dacă stimulul crește), iar răspunsul în forță musculară va fi tot mai mare. Acesta este „principiul mă­ rimii”, al determinismului forței mus­ culare, care a fost enunțat cu un dece­ niu în urmă de Henneman. 6. Raportul forță/velocitate. Vi­ teza de scurtare sau alungire a unui mușchi are implicații importante asu­ pra forței sale, astfel încît : — scurtarea rapidă a mușchiului scade tensiunea (forța) dezvoltată ; — alungi rea rapidă a lui crește forța dezvoltată. «Există deci un raport de proporționalitate într-un sens sau altul, în funcție de direcția de mișcare a segmentului ; contracția izometrică ocupă un loc intermediar (fig. 5-18). Din acest raport forță/velocitate musculară se deduc velocitâtilo negative (contracții cu alungire), potrivit formulei : (P+a)v = b(P0 — P) în care : PQ = forța maximă izometrică P ~ greutatea (încărcarea) a și b = constante o—viteza de scurtare a mușchiului Rapiditatea de contracție a unui mușchi (fără rezistență) este de aproximativ 1/20 s. Aplicînd o încărcare, această velocitate scade trep­ tat paralel cu valoarea greutății, pînă eînd aceasta va ega’la forța maximă de contracție a mușchiului, în care caz mișcarea și deci velocitatea sînt suspendate (contrație izometrică). 7. Raportul forță/lungime. Un mușchi scheletic în repaus (nesti- mulat), dacă este secționat, se scurtează cu cea 20%, ajungînd la așa-zisa „lungime de echilibru1′, cînd tensiunea în mușchi este zero. Mușchiul in situ, în repaus și nestimulat, are o „lungime de repaus*’, existînd o „tensiune de repaus” în fibrele lui. Activarea unui mușchi care se află la nivelul lungimii normale de repaus determină o forță de contracție. Dacă mușchiul este tracționat de cele două capete în așa fel, încît să fie alungit peste valorile de repaus, în el apare o „tensiune de alungire”, nivel de la care activarea va deter­ mina o forță de contracție care o va depăși pe cea declanșată la nivelul de lungime de repaus normal. Dacă vom încerca să alungim mai mult mușchiul (peste lungimea normală tisulară a lui), tensiunea activă (forța) J fi < â si 1 Mjrmj/j f -" MB, i on*Aaqfa> m/j / is 4/1 iw 2* Mffr/rti’j va scădea. Un mușchi se rupe dacă această întindere depășește de circa trei ori lungimea sa de echilibru. Dacă mușchiul în repaus este scurtat, contracția pornită de la acest nivel va avea o forță scăzută. în cazul în care scurtarea a fost de apro­ ximativ 60—70Vo din lungimea maximă de repaus a lui, nu se va mai pute* obține vreo tensiune de contracție, aceasta devenind zero (fig. 5-19). Este de reținut deci că forța musculară crește aproximativ liniar cu creșterea lungimii inițiale a muș­ chiului. 5.4.2. Contracția musculară Contracția musculară este mo­ dalitatea de exprimare a forței mus- , culare și este, singurul mijloc prin care aceasta se menține sau poate crește. Deci, orice contracție în­ fig. 5-19—Curba forță/lungime a mas- seamnă tensiune musculară. chiulul (după A. Guyton). Există două tipuri de contrac­ ție : 1. Contracția izometrică, în care tensiunea internă crește fără mo­ dificarea lungimii fibrei musculare. Studiind substratul fiziologic al izometriei, E. A. Muller și T. Het- tinger au constatat că în timpul contracției izometrice circulația musculară este suspendată, mușchiul „intră în datorie” de O2, cataboliții se acu­ mulează. Aceste fenomene sînt proporționale cu tensiunea dezvoltați de mușchi, mărimea lor (deci și a tensiunii) fiind în directă relație cu efectul de creștere a forței și de hipertrofie a mușchiului. — Pentru a obține efectele scontate, contracția izometrică trebuie să realizeze un minimum de 35% din tensiunea maximă musculară, dar de-abia la 2/3 de forță realizată putem înregistra hipertrofia musculară, îzometria cu o forță care reprezintă între 20 și 35o/0 din forța maximă reușește să mențină forța musculară existentă. Dacă în timpul zilei gru­ pele musculare nu realizează aceste valori tensionale {peste 20% din tensiunea maximă), asistăm la pierderi treptate de forță și volum mus­ cular. Contracția izometrică, cu tensiune de aproximativ 2/3 din forța maximă, provocînd deficitul de O2 și acumularea de cataboliți, declan­ șează la oprirea ei fenomenul de rebound, cu creștere circulatorie (peste 40% din cea de repaus), stimulare metabolică a celulei musculare, cu creșterea sintezei proteice (H. McCloy), a sintezei intranucleare de ARN și ADN, ceea ce va determina hipertrofia musculară (Goldberg, Jablecki, Etlingen). Decr, părerile mai vechi că izometria nu hipertrofiază mușchiul sînt inexacte (Hellebrand, Knapp). Există, deci, un „factor intrinsec”, determinat de un lanț de reacții metabolice care conduc la creșterea forței și la hipertrofie musculară. Dar ca acest lanț să se declanșeze, este necesară depășirea unui „prag”, 276 ;a:-î depinde de intensitatea contracției. Se pare că 60—70o/„ din forța maximă ar fi valoarea acestui prag (W. T. Liberson). — Alături de valoarea tensiunii care trebuie dezvoltată prin con­ tracție, izometria ridică și o a doua problemă de importanță decisivă : durata unei contracți izometrice. Unii autori o numesc „timpul de utili­ zare a mușchiului”, reprezentînd-durata menținerii unei tensiuni maxime (posibile) a fibrelor musculare (W. T. Liberson, M. Dandey). Acest „timp” este egal cu durata contracției, sau aproape, și se apreciază în secunde. Durata unei contracții izometrice nu poate depăși 12 secunde nici la sportivul antrenat, căci apar o serie de perturbări (a se vedea mai de­ parte). De obicei, pentru bolnavi se utilizează durate de 3—5—6 secunde pentru o contracție. Ritmul de execuție a acestor contracții in vederea creșterii forței și hipertrofiei musculare este încă discutat. S-au făcut o serie de studii care au dovedit eficacitatea unei sin­ gure contracții izometrice pe o durata de 6 s/zi, contracție executată ui tensiune mare (Hettinger, îMuller, Rose). Acest exercițiu unic scurt izometric zilnic (EUSIZ) trebuie să de­ pășească acel „prag” necesar apariției „factorului intrinsec”, care stă la oaza creșterii performanței. Deci, în timpul EUSIZ mușchiul trebuie să atingă 60—70°/o din forța maximă a lui, lucru nu întotdeauna ușor de realizat de pacienți. Durate mai lungi de 6 secunde nu sint necesare, deoarece nu aduc creșteri în plus ale forței musculare, putînd induce în schimb perturbări cardiocirculatorii generale. Pentru comparație cu tehnica EUSIZ, s-a utilizat tehnica exerci- țiilor repetitive scurte izometrice zilnice (ERSIZ), constînd din repetarea de 20 de ori a unor scurte contracții izometrice în cadrul aceleiași șe­ dințe. Intre aceste contracții se face o pauză de 20 s. Rezultatele obți­ nute prin ERSIZ sint net superioare EUSIZ, probabil datorită faptului că repetiția ar fi un factor care sigur va face să se atingă „pragul” declan­ șator al lanțului de reacții metabolice necesare hipertrofiei și creșterii forței musculare (\V. T. Liberson). — Lungimea mușchiului la care se execută izometria are o deosebită importanță. Se știe că la lungime maximă mușchiul poate dezvolta ten­ siuni maxime. Se mai știe că în timpul unei contracții „maxime” la o anumită poziție a segmentelor (sau lungime musculară) nu toate fibrele musculare sînt activate sau se contractă la aceeași tensiune. ijcUn exemplu practic : dacă antrenăm izometric forța mușchiului cva- driceps la un unghi de 25° flexie și realizăm prin exercițiu izometric o valoare de 80°/o din •forța-limită a lui, retestînd forța la un unghi de 60° (la care nu am antrenat forța musculară prin izometrie) vom găsi o forță mai mică (să zicem de 35—45% din forța-limită). Ceva mai mult : dacă într-un lot se antrenează izometric un mușchi în 3 poziții, la 3 niveluri de lungime a fibrei musculare (scurtă — medie — lungă) și se păstrează mereu aceeași ordine la antrenament, se va constata că forța în poziția primă (scurtă) este mai mare cu de 3—4 ori față de forța in celelalte poziții (Rohmert și Muller). Dacă la alt lot inversăm schema (lungă — medie — scurtă), tot prima poziție (lungă) va fi mai puternică. Explicația rezidă în modalitatea în care se realizează „facto­ rul neuronal” de coordonare pentru primul tip de exercițiu. 277 Dacă s-ar compara insă această valoare la cele două loturi, se con­ stată ca în poziția „lungă” a mușchiului izometria dă rezultatele cele mai bune. Rolul lungimii fibrei in atingerea performanței este încă discutat si neclarificat. Se pare câ eficiența mai mare a mușchiului alungit nu se datorește unui factor intrinsec metabolic, ci unuia extrinsec unui avantaj pur mecanic de realizare a contracției la un astfel de unghi al segmentului dat. Contracția izometricâ necesită un înalt grad de concentrare volițio- nală, o comandă coordonată, pentru a se realiza o recrutare și sincro­ nizare maxime de unități motorii. S-a demonstrat pe această linie că motivația pozitivă in efectuarea exercițiului crește mult capacitatea de realizare a unei tensiuni musculare cit mai muri. Au fost înregistrau* creșteri chiar cu 30—40% ale forței după exerciții cu motivație pu­ ternică. Practica a dovedit că utilizarea exclusivă a contracției izometrice pentru creșterea forței musculare are unele avantaje, dar și unele deza­ vantaje. Ca avantaje, notăm : • Eficiență bună în obținerea creșterii forței și a hipertrofiei mus­ culare • Creșterea rezistenței musculare, după cum se va vedea în capi­ tolul ce urmează • Tehnică simplă, care nu necesită aparatură specială, putîndu-s-1 efectua oriunde • Necesita durate scurte de antrenament • Nu solicită articulația • Este mai puțin obositoare • Ar avea efecte superioare altor tehnici ele creștere a forței Dezavantajele mai importate ar fi :• • Mărește munca ventriculului sting, crește frecvența cardiacă *î tensiunea arterială (mai ales cea diastolică), crește perioada de prcejec- tie, ca și timpul contracției izovolemice finale -(la bătrîni mai ales) (Kino, Nasaya, Lance) ‘In cazul executării exercițiului cu respirația blocată (fenomen Val- salva) și pe o perioadă mai lungă (8—12 s), cu pauze prea scurte între exerciții, apar semnele cunoscute din fenomenul Valsalva (datorită creș­ terii presiunii intratoracice și a presiunii intracraniene). Efecte drama­ tice cardiovasculare pot fi declanșate de exercițiile izometrice la pacienți în recuperare după infarct miocardic. Toate aceste neajunsuri apar în cazul exercițiilor izometrice pre­ lungite, în tehnica EUSIZ și nici chiar în ERSIZ nu au fost înregistrate creșteri semnificative tensionale, chiar cînd s-a lucrat pe grupe muscu­ lare mari (W. Liberson). • Nu ameliorează suplețea articulară și a țesuturilor periarticula:••_• • Tonifică în special fibrele musculare activate la unghiul arti­ cular la care s-a executat contracția izometricâ • Antrenează mușchii la o contracție mai lentă, cu răspuns întîr— ziat la solicitări .*. ^u ameliorează deci coordonarea inervației musculare pentru activități motorii complexe 278 • Dezvoltă un feed-back kinestezic redus • Este dificil de urmărit cantitativ forța musculară dezvoltată în timpul exercițiului, ca și curba de creștere în timp a acesteia. Contracția izometrică executată cu o forță de aproximativ 50<>/o -din forța maximă asigură o creștere de 3—5o/0 săptămînal a forței de con­ tracție. Există variații în funcție și de grupa musculară antrenată. Ast­ fel, se progresează de cîteva ori mai repede în cîștigul de forță pentru xricepsul sural decit pentru mușchii antebrațului sau pentru bicepsul brahial. în metodologia creșterii forței musculare, contracția izometrică nu trebuie utilizată izolat, ci in asociere cu contracția dinamică, care asigură o mai bună coordonare nervoasă. S-a putut remarca deja în unele tehnici de facilitare combinarea mișcării cu rezistența stopată pe parcurs pentru execuția izometriei (vezi capitolul 4 — „Tehnici, exerciții și metode în kinetologie”). Oricum, este de recomandat ca exercițiul izometric să fie precedat de un efort dinamic sau doar de o încălzire musculoarticulară prin miș­ cări libere. 2. Contracția izotonică se produce cu modificarea lungimii muș­ chiului, determinînd mișcarea articulară (contracție dinamică). Pe tot parcursul mișcării, deci al contracției musculare izotonice, tensiunea de contracție ramine aceeași. Contracția izotonică simplă, fără încărcare, nu reușește să realizeze creșterea forței musculare. Această afirmație, deși foarte cunoscută, tre­ buie interpretată corect, deoarece există situații în care această contracție este generatoare de forță musculară. Astfel, spre exemplu, un grup mus­ cular de forță 2 își poate crește forța prin contracții izotonice in timpul mișcărilor, fără influența gravitației sau cu o astfel de influență în cazul forței 2—*-3. Această contracție izotonică se realizează insă la nivelul de forță respectivă ca o contracție cu contrarezistență (segmentul de membru și. respectiv, gravitația). Prin aceeași contracție izotonică în cadrul ace­ leiași mișcări pentru un grup muscular de forță 4 sau 5 nu se va reuși să se obțină nici creșterea forței, nici hipertrofia musculară. De asemenea, trebuie corect interpretată și afirmația clasică, cu­ noscută din fiziologie, că în contracția izotonică, pe tot parcursul mișcării, tensiunea musculară rămîne neschimbată. în practică se înregistrează mo­ dificări de tensiune în funcție de lungimea mușchiului : pe măsura scur­ tării lui, forța scade. Contracția izotonică realizată contra unei rezistențe care nu blo­ chează excursia mișcării poate determina creșterea forței musculare. iModificarea lungimii mușchiului se poate face în două sensuri : prin apropierea capetelor sale, deci prin scurtare (contracție dinamică concen­ trică), și prin îndepărtarea capetelor de inserție, deci prin alungire, dato­ rită unei forțe exterioare care învinge rezistența musculară (contracție musculară excentrică). Contracțiile dinamice concentrice și excentrice cu rezistență (gravi­ tația, greutatea corporală, mîna kinetoterapeutului, greutăți, arcuri, elas­ tice etc.) determină creșterea forței musculare dacă raportul dintre capaci­ tatea mușchiului și valoarea rezistenței este adecvat. 279 Mișcarea dinamică (izotonieă) cu rezistență este cel mai utilizat tip de efort muscular pentru creșterea forței și obținerea hipertrofiei muscu­ lare, deși se recunoaște valoarea superioară în sine a exercițiului izo- metric. Există deci trei tipuri de efort muscular generator de forță muscu­ lara** izometric, izotonic concentric și izotonic excentric cu rezistență. ‘în 1965, aceste trei tipuri de contracție au fost studiate comparativ de trei grupe de cercetători : Asmussen, Hansen și Lammar din Copen­ haga, Miiller. Kogi și Rohmert din Dortmund și Singh cu Karpovich clin Springfield. Concluziile au fost următoarele : • Capacitatea de a genera forța se realizează în ordine prin : con­ tracție excentrieă>eontracție izometrică>contracție concentrică • Raportînd efectul la consumul energetic, deci apreciind cele trei tipuri de contracție după randament, există : randament izometric>ran- dament excentric>randament concentric • Sub raportul presiunilor mari determinate in articulație, exist contracție excentrică>contracțic concentrică>contracțic izometrică Există și alte diferențe între contracțiile statice (izometrice) și cele dinamice cu rezistență. Ultimele determină o mai bună coordonare ner­ voasă, cu rapiditate de acțiune, cu antrenarea egală a tuturor fibrelor mus­ culare la toate unghiurile de mișcare ale segmentului. Imaginea motorie este păstrată sau recîștigată numai prin contracția dinamică. în plus. in funcție de rezistența aplicată se poate realiza o participare mai bogată a grupelor musculare, a fixatorilor și sinergiștilor, alături de agoniști. Miș­ carea trebuie realizată pe toată amplitudinea ei. Deși metodele dinamice cu rezistență necesită durate mult mai lungi ale exereițiilor, se asigură în acest fel nu numai o bună creștere a forței. ci și o creștere a rezistenței musculare (vezi capitolul următor), a foiței utilizabile în viteza de mișcare, motiv pentru care marea majoritate a kinetoterapeuților preferă aceste metode mai ales pentru obținerea unor niveluri înalte de forță, utilizabile în muncile grele sau spo-t. Trebuie remarcat că durata prelungită a acestor exerciții nu în­ seamnă o durată similară a tensiunii dezvoltate în mușchi. Antrenarea mușchiului nu se realizează pe toată durata contracției, ci doar pe un scurt moment la nivelul mușchiului alungit. Pe măsură ce în mișcare mușchiul se scurtează, tensiunea „cade” sub „pragul” de excitant biologic. Din acest motiv, trebuie să se lucreze multe minute cu repetate contracții dinamice rezistive pentru a se obține creșterea forței, rezistenței și hipertrofia mus­ culară. în metoda dinamică de creștere a forței, un rol important îl joacă valoarea rezistenței. Există două variante : — Rezistența maximă, in care greutatea care trebuie ridicată se apropie de limita maximă a excitantului biologic. Un astfel de efort r.u se poate repeta decît de 2—3 ori, subiectul fiind intr-o stare emoțională favorabilă. în condiții emoționale mai slabe sau într-o oarecare stare de oboseală, nu se poate realiza decît o ridicare. Efortul trebuie făcut pe toată amplitudinea mișcării. Această metodă, considerată optimă pentru creșterea forței, este fo­ losită mai alos de către sportivii de performanță. 280 — Rezistența moderată (35—40o/0 din cea maximă, erescînd treptat i.t 60—70%). dar cu repetări ale efortului, pîr.ă la oboseala musculară. S-a mai discutat că, pentru a crește forța, trebuie să se realizeze participarea unui număr cit mai mare de unități motorii, o frecvență a c: încărcărilor și o sincronizare ridicată. O rezistență moderată nu va solicita o recrutare prea însemnată de UM. Repetările efortului vor antrena treptat oboseala și, odată cu asta, vor intra în acțiune tot mai multe UM pentru a-i face față. Obo- – da transformă treptat rezistența moderată de la început intr-o rezistență aproape maximă pentru noua capacitate funcțională a mușchiului. Se în­ țelege că adevăratul excitant biologic pentru creșterea forței și apariția hi­ pertrofie! este obținut in ultimele citeva repetări ale efortului, care se execută in stare de oboseală musculară. Această stare de oboseală repre­ zintă un stres metabolic muscular, care declanșează procesele anabolico musculare ce vor determina creșterea forței și hipertrofia musculară. Metoda dinamică cu rezistențe moderate asigură sincronizarea trep- t, tâ a L’M și o perfectă coordonare musculară. Nu determină efectul Val- i, ca consecințele lui, și nici încărcări mari ale aparatului cardio­ vascular sau respirator. ,Deși durata de lucru este mai mare, metoda aceasta este cea mai utilizată, atit in profilaxie, cit și in terapie sau în recuperarea medicală. Pe acest tip de exercițiu, dinamic cu rezistență moderată, se bazează va­ riantele metodologice ale așa-numitelor „exerciții cu rezistență progre­ sivă” pe care le vom expune ceva mai departe. — O alternativă a variantei cu rezistență moderată pentru crește­ rea forței este tehnica prin care se menține aceeași greutate, dar se crește treptat viteza de execuție. Cu aproape 30 de ani în urmă, Hellebrandt și Houtz dovediseră o creștere a capacității de muncă a mușchilor antrenați în această manieră. Exercițiile se fac în ritmul imprimat de metronom : pe o bătaie se execută mișcarea cu rezistență, pe cealaltă se revine la poziția inițială ; treptat, se accelerează ritmul metronomului, rezistența aplicată răminind ac eași. Și în cazul acestor exerciții de forță-viteză amplitudinea mișcării trebuie să fie completă. Această tehnică de creștere a forței prin accelerarea vitezei de miș­ care este puțin utilizată (? !), deși poate da rezultate foarte bune. In me­ todologia culturistă este mai des folosită, iar mai de curind programele gimnasticii aerobiotiee țin seama de această tehnică. Oricum, credem că cel puțin pentru kinetologia profilactică tehnica creșterii forței prin creș­ terea vitezei de execuție a exercițiilor merită toată atenția. 3. Contracția izokinetică este, în fond, tot o contracție dinamică, dar \ iteza mișcării este reglată în așa fel, încît rezistența să fie in raport cu forța aplicată in fiecare moment al amplitudinii unei mișcări. Pentru ca să existe o corectă izokinezie, rezistența trebuie să varieze ușor în funcție de lungimea mușchiului, pentru a se menține aceeași forță. Exercițiile izokinetice pot fi realizate cu niște aparate speciale — dinamometrele („Cybex”, „Nautilus*) —, care asigură variația de rezistență pentru men- 281 tinerea constantă a vitezei de mișcare pe tot traiectul mișcării si o forță egală în fiecare moment al acelei mișcări. Valoarea contracției izokinetice in antrenarea forței este deosebită, dar evident nu este o tehnică uzuală. 5.&3. Tehnici și exerciții de creștere a forței Așa cum s-a arătat, pentru a crește forța musculară este obligat-, iu să se execute un tip de contracție musculară. Totuși, vor fi reamintite și o serie de alte tehnici, cum ar fi cele de facilitare proprioceptivă nouro- musculară, utilizate nu pentru a crește direct forța musculară, ci pentru a induce o stare excitatorie musculară favorabilă, pe fondul căreia exer­ cițiile cu contracție musculară să aducă cîștigul de forță scontat. 5.4.3.1. Exerciții izometrice Clasic, se practică cele două tipuri de exerciții despre care dejo : m discutat : 7. Exercițiile unice scurți’ izometrice zilnice (EUSIZ): o contracție de 6 secunde pe zi. 2. Exercițiile repetitive scurte izometrice zilnice (ERSIZ): 20 de contracții a 6 secunde, cu o pauză de 20 de secunde între elo — o ședință pe zi. Condiție de bază : realizarea unei tensiuni de contracție egală cu 60—70«/o din cea maximă. Există și alte formule de exerciții, dintre care noi ne-am obișnuit să utilizăm : 3. Gmpajul de .? contracții a 6 secunde, cu o pauză de 30—60 ;!e secunde intre contracții — se poate repeta de 2—-3 ori pe zi. Opoziția față de mișcare pentru realizarea izometriei se realizează în diferite modalități, în general rezistența o opune kinototerapeutul i-au pacientul însuși — cu celălalt membru — sau se recurge la un obiect imo­ bil (zid, birou, tocul ușii etc). La descrierea exercițiilor, vor li expuse și aceste modalități. 5.4.3.2. Exerciții dinamice cu rezistență 1. Exercițiul maximal scurt (EMS). D. L. Rose și colab., pierind de la_contracția izomotrică scurtă, inițiază EMS, care este un exercițiu dina­ mic cu încărcare maximă. Se testează progresiv greutatea maximă care poate fi ridicată .și menținută 5 secunde. Această greutate este notați MM, adică greutatea maximă care poate fi ridicată o dată (1 repetiție maximă). Metodologia este aceeași ca pentru contracția izomotrică, rc-.’pectiv 1 ridi­ care pe zi sau 3 ridicări cu pauze de 1—2 minute intre ele. 2. Exercițiul maximul cu repetiție (EMR). Se urmărejte prin creș­ terea progresivă a greutăților să se testeze acea greutate care poate fi ri­ scată de 10 ori (10 repetiții maxime = 70 RM). După ce testarea a : -t lacută si s-a găsit greutatea (rezistența) care poate permite 10 RM. se vor executa zilnic astfel de exerciții. La 5—7 zile se retesteazâ noua re/is- 282 r tciiță pentru 10 R1M. O variantă a tehnicii este propusă de McQueen, și ar.ume 4 seturi de 10 RM pe zi, de 3 ori pe săptămină. 3. Tehnica „fracționată” De Lorme-Watkins. De Lorme și-a denumit tehnica „exercițiu cu rezistență progresivă”, care reprezintă nu numai o metodă, ci și un „principiu metodologic” pentru creșterea forței și rezis- tenței musculare. Tehnica De Lorme este compusă din trei seturi • Setul 1 : 10 ridicări cu 1/2 10 RM Setul al II-lea : .. „ „ 3/4 10 RM Setul al 111-lea : „ „ „ „ 10 RM între seturi se intercalează o pauză de 2—4 minute. Cele 3 seturi se execută o dată pe zi, de 4 ori pe săptămină. In ziua 5-a se re testează 10 RM, ca și 1 RM, apoi în zilele următoare se reîncep cele 3 serii la noile valori ale rezistenței. Există multe variante ale acestei scheme. Autori ca MaMorris, Elkins Rudd, McGovern, Luscombe ctc. au propus unele modificări ale schemei originale, fie în ce privește procentul din 10 RM cu care se lucrează pe diferite serii, fie in ce privește numărul de serii pe zi. Ne permitem și r. •’: sâ considerăm că rigiditatea schemei De Lorme-Watkins nu-și are ros­ tul in kinetologie. Trebuie acceptat principiul progresiei rezistenței, iar modalitatea de realizare trebuie adaptată fiecărui pacient, în funcție de particularitățile lui. în ultimul timp, în clinicile de recuperare se utilizează pentru eco- imia de timp o nouă variantă : se realizează zilnic cele 10 RM ; dacă peste 1—3 zile pacientul poate să ridice de 15 ori la rind greutatea 10 RM, aceasta se va crește pînă la alte 8—10 RM și așa mai departe. 4. Exercițiile rezistive regresive (tehnica Oxford) au fost recoman­ date inițial de Zinovieff și susținute apoi de McGovern și Luscombe. Schema tehnicii Oxford este compusă din patru seturi : Setul I : 10 ridicări cu 10 RM Setul al II-lea : .. .. ,, 90% 10 RM Setul al III-lea : ., .. „ 80% 10 RM Setul al IV-lea ! „ „ „ 70% 10 RM Etc. (pină la 10 seturi) Logica unei astfel de tehnici este că mușchiul obosește treptat și că, ia fond, fiecare set reprezintă o performanță aproape maximă pentru sta- fiziologică a mușchiului din momentul respectiv. Schimbarea mereu a greutăților face ca această tehnică să nu fie prea agreată, nici de pacient, nici de kinetoterapeut. Tehnica Oxford este regresivă în cadrul seriilor zilnice, dar evident și in acest caz progresia este asigurată prin rctestarea 10 RLM la 5— 7 zile. 5. Exercițiile cu 10 rm (repetiții minime). In cazul în care mușchiul este prea slab pentru a ridica de 10 ori chiar propria greutate a segmen­ tului, principiul exercițiului dinamic cu rezistență progresivă se poate to- tuși aplica. Se testează care este ajutorul (asistarea minimă necesară) pen­ tru a sc realiza cele 10 ridicări. De obicei aceste exerciții se fac cu ajutorul SAT. petei ui cu contragreutate. Odată fixate 10 rm, se procedează la alcă­ tuirea diverselor scheme de antrenament, ca și la tehnicile cu 10 RM. 283 Clasic, schema este : Seria I : de 10 ridicări cu 2X10 rm Seria a Ii-a : „ „ „ „1,5X10 rm Seria a IlI-a : „ ,. „ ,, 10 rm ; 6. Exercițiile culturiste. Aceste exerciții mai poartă denumirea de „tehnica formării corpului” („body-building”) sau a „ridicării greută­ ților”. Tehnica se bazează pe exerciții analitice executate cu încărcare pro­ gresivă, cu un număr de repetări care crește treptat și cu viteze de execu­ ție în raport cu ceilalți parametri. Metoda culturistă utilizează și exercițiile izometriee, și exercițiile combinate (dinamice cu rezistență, asociate izo- metriei). Baza însă o reprezintă exercițiile dinamice cu rezistență (haltere, cordoane de cauciuc, arcuri etc). Aceste greutăți se clasifică în : — greutăți mici (30—50% din greutatea maximă pe care o por.te mobiliza o singură dată, pe toată amplitudinea, grupul muscular antre­ nat — respectiv 1 RM) — greutăți mijlocii (50—70% 1 RM) — greutăți mari (70—100% 1 RlM) ‘Numărul de repetări într-o repriză depinde de greutate : • pentru greutăți mici — peste 15 repetări • pentru greutăți mijlocii — 6—9 repetări • pentru greutăți mari — 1—3 repetări Se execută treptat tot mai multe reprize pentru același gvup rr.us- cular, cu pauze de 1—3 minute între ele. Deci „formula” lucrului pentru un grup muscular va fi ‘ a — X c b în care : a = greutatea (kg) b = numărul de repetări c = numărul reprizelor Se execută 3—7 antrenamente pe săptămînă, cu o-durată zilnică de 50—120 de minute, pentru toate grupele musculare. Acești parametri sint. bineînțeles, pentru persoanele sănătoase. Pentru bolnavi, totul so reduce la nivelul capacității funcționale musculare. înainte de a se trece la exercițiile propriu-zise de efort, se face o scurtă încălzire generală, cu alergare ușoară, mobilizări libere articulare. Intre exerciții se fac respirații ample, iar în timpul efortului se va da toată atenția evitării apneei inspiratorii (efectul Valsalva). Exercițiul în sine este compus din mișcarea completă a segmentului încărcat cu o greutate. Pe parcursul mișcării se far- 1—2 opriri clc 3— 4 secunde, și.la „ducerea”, și la „întoarcerea” mișcării. Viteza de execuție a mișcării este lentă — parametru important în culturism. Ordinea de lucru a grupelor musculare este de sus în jos (gît, urr. ?ri, spate, piept, brațe, antebrațe, coapsă, gambă, picior). Metoda culturistă, în totalitate sau chiar componente ale ni, asigură treptat o dezvoltare a forței, cu hipertrofie musculară. 284 Exercițiile dinamice cu rezistență sînt considerate încă de mulți cer­ cetători ca fiind cele mai indicate pentru hipertrofia musculară, ameliora­ rea mobilității articulare și creșterea rezistenței musculare. Izometria este exercițiul care asigură creșterea cea mai rapidă a forței, realizînd desigur și o hipertrofie musculară, dar mai redusă, căci se atinge prea repede pla­ toul de forță. Exercițiile dinamice cu rezistență, așa cum s-a mai arătat, cer insta­ larea oboselii musculare prin efort muscular peste posibilitățile curente din acel moment. Există însă pericolul depășirii unei limite de suprasoli­ citare musculară, in care caz se va înregistra, din contră, o scădere a for­ ței (Bennett, Knowlton). Aceasta se observă mai ales în cazul mușchilor slabi, cînd încercăm să grăbim tonifierea lor. Din acest motiv, kinetotera- peutul trebuie să urmărească atent, zilnic, semnele oboselii musculare în raport cu curba performanței musculare. Este recomandabil ca la înce­ putul oxercițiilor de creștere a forței să se testeze și forța grupului mus­ cular simetric, notindu-se astfel : drept/sting = 7 kg/2,5 kg. Această no­ tație reprezintă, de fapt, 1 RM sau 10 KM, după dorință. Viteza mișcărilor făcute în cadrul tehnicilor dinamice rezistive are mare importanță, căci în acest fel se introduce un nou parametru de în­ cărcare musculară, deci de progresie pentru forța musculară. Durata exercițiilor este un alt parametru de dozare (a se vedea ca­ pitolul 4). 5.4.3.3. Alte tipuri de exerciții în situațiile deficitelor mari de forță musculară — de obicei de cauză neurologică —, c’ind se începe recuperarea unor grupe musculare de forță 0, 1, 2 și chiar 3,-este necesar să se recurgă la alte tipuri de exerciții în mod exclusiv sau asociind și izometria sau rezistențele progresive : a) Posturile declanșatoare de reflexe tonice (reflexele tonice cervi­ cale, reflexele tonice labirinticei) b) Tehnicile de facilitare pentru întărirea musculaturii (inversarea lentă cu opunere, inițierea ritmică, contracțiile repetate, izometria alter­ nată, stabilizarea ritmică etc.) c) Elementele facilitatorii de creștere a răspunsului motor (întinde­ rea rapidă, tracțiunea, telescoparea, vibrația, periajul etc.) Toate aceste aspecte s-au discutat în capitolul 4. Sub raportul tehnicilor kinetologicc de tază, în aceste cazuri cu forță musculară sub 3 se utilizează toate tipurile de mișcare activă, dar și mișcarea pasivă. Aceasta din urmă în cazul unor grupe musculare de forță 0 și 1, nu numai pentru prezervarea amplitudinii de mișcare, ci chiar in scopul reeducării musculare datorită reflexelor tonice cu punct de ple­ care articular și, mai ales, prin efectul reflexului de întindere. Mișcarea activă asistată este utilizată în cazurile cu forță —2 și —.’>, pentru realizarea întregii excursii de mișcare a segmentului. Iată citeva metode de realizare a mișcării active cu rezistență : manual, de către ki- netoterapeut, prin echipament special (placă talcată, suport cu bile etc), suspendare cu contragreutate, orteză dinamică etc. 285 Mișcarea activă o aplicăm in antrenarea mușchilor de forță 2 și 3, iar cea activă cu rezistență, pentru antrenarea celor de forță 2 + , 3 + , —4, 4 și 4+. Există o problemă de opțiune tehnică, dar care încă nu a fost re­ zolvată definitiv de studiile făcute. Iată un exemplu : \ Să presupunem un biceps brahial cu forța sub 3 sau chiar 3. Am putea să-1 antrenăm prin mișcarea de flexie-extensie a cotului, deci contra gravitației ; sau eliminînd gravitația, prin mișcarea de flexie cu o rezis­ tență, în primul caz, bicepsul este antrenat prin contracții concentrice și excentrice, în cel de-al doilea, numai prin contracții concentrice. Problema care se pune este dacă efectul pe care îl urmărim — creșterea forței — îl obținem mai pregnant prin contracția excentrică antigravitațională (mai valoroasă decît cea concentrică) sau prin cea concentrică, cu rezistență (fără gravitație). 5.5. Creșterea rezistenței musculare Rezistența este capacitatea de a susține un efort. In cadrul acestei definiții se înțelege, pe de o parte, capacitatea mușchiului de a executa un exercițiu sau o activitate pe o perioadă prelungită de timp, iar pe de altă parte, capacitatea mușchiului de a susține o contracție. Rezistența musculară este în funcție de :- — forța musculară — valoarea circulației musculare — integritatea metabolismului muscular — un complex de factori, greu de definit, care țin de sistemul ner­ vos central (motivație, starea de excitație sau inhibiție corticalâ), ca și de starea generală — de boală sau sănătate, echilibrul neurovegetativ și en­ docrin etc. Rezistența la efort este proprietatea musculară de bază utilizată in timpul procesului muncii, mult mai importantă decît forța (bineînțeles, de la o anumită valoare în sus). ‘Sînt rare azi muncile — chiar manuale — care necesită valori mari ale forței musculare. De aceea este necesar — mai ales în kinetologia de recuperare — să se testeze nu numai forța, ci si rezistența mușchiului. Se testează, în primul rind, capacitatea de menținere a unei con­ tracții. Dacă, spre exemplu, se utilizează o greutate sub 15% din forța maximă, aceasta poate fi menținută aproape nelimitat. La 50% din forța maximă, rezistența grupului muscular respectiv este de 1 minut, iar la ni­ velul forței maxime (1 RM) de-abia atinge 6 secunde (Rohmert). • De obicei testarea se face cu greutăți intre 15 și 40% din forța maximă, cronometrindu-se timpul menținerii contracției sau executîndu-se o activitate simplă — mișcarea segmentului respectiv —, calculînd nu­ mărul de repetări posibile la încărcarea respectivă și la un ritm de me­ tronom precizat. Urmărind subiectul testat, se observă la un moment dat ca e4 continuă exercițiul solicitat, dar cu prețul unui mare efort, exterio- 28G rizat prin transpirație, schimbarea mimicii etc. Ne găsim „in faza oboselii compensate”, după care imediat subiectul intră în „faza oboselii decom­ pensate”, adică nu mai este în stare — cu tot efortul volițional făcut — să mențină ritmul sau amplitudinea mișcării solicitate. Rezultă deci că rezistența musculară este starea contrară oboselii musculare. Termenul de ..rezistență musculară”, prin el însuși, este destul de confuz, deoarece are variate accepțiuni. Astfel, există „o rezistență ge­ nerală”, a întregului organism, de a realiza un anumit lucru mecanic (cu peste 2/3 din masa musculară in acțiune), în care caz funcția cardiorespi- ratorie are primul rol, după cum există și „o rezistență specială” — ter­ men din sport (rezistența semifondiștilor, a fondiștilor. săritorilor etc.) —, „o rezistență locală” — executată de un segment (cu 1/3 din masa muscu­ lară a corpului) —. „o rezistență neuropsihică”, o „rezistență emoțio­ nală” etc. In capitolul acesta ne interesează rezistența musculară, a unor grupe musculare determinate, care au suferit scăderi patologice de forță și re­ zistență la efort. Problema rezistenței generale va intra în discuție în­ tr-un alt subcapitol, și anume „Antrenamentul la efort dozat”. Tehnicile și metodele care conduc la creșterea rezistenței sint cele discutate în sub­ capitolul „Creșterea forței musculare”. De altfel, așa cum deja s-a amin­ tit, între forță și rezistență există o relație directă. Pentru obținerea rezistenței, principiul metodologic este creșterea duratei exercițiului. De aceea se lucrează la intensități mai joase de efort, dar prelungite în timp. în general se utilizează exercițiile dinamice cu re­ zistență, în care aceasta reprezintă 15—40o/0 din valoarea 10 RlM sau 1 R’M. Se urmărește atingerea oboselii prin creșterea duratei exercițiului. Pot fi utilizate toate tehnicile exercițiilor active cu rezistență care au fost tre­ cute în revistă în cadrul capitolului „Tehnici, exerciții și metode in ki- netologie”. Terapia ocupațională și sportul terapeutic sînt de asemenea două metode cu largă aplicabilitate pentru realizarea obiectivului urmă­ rit : creșterea rezistenței musculare. 5.6. Creșterea coordonării, controlului și echilibrului Așa cum s-a arătat, realizarea reeducării aparatului neuromioartro- kinetic sau, altfel spus, realizarea controlului motor are 4 etape de bază : reeducarea mobilității, a stabilității, mobilității controlate și abilității. Ultimele două etape se încadrează în acest obiectiv al kinetologiei, pe care l-am denumit mai cuprinzător prin noțiuni relativ echivalente . „coordonare” — „control” — „echilibru”. înțelegem prin coordonare „combinarea activit’ții unui număr c\v mușchi în cadrul unei scheme de mișcare continuă, lină, executată in con­ diții normale”. O mișcare „coordonată” presupune, ipso fado, și control, și echilibru. O activitate coordonată este automată, nepercepută conștient, deși ea poate fi îndeplinită și conștient. Controlul activității coordonate 287 este monitorizat prin mecanismul de Jeed-back al propriocepției și centri­ lor subcorticali. Dacă propriocepția senzitivă sau centrii subcorticali sint afectați, controlul vizual al mișcării, cu intervenția centrilor corticali, poate substitui coordonarea mișcării, dar niciodată aceasta nu va fi la fel de fină ca atunci cind jeed-back-ul proprioceptiv este intact. i Coordonarea mișcărilor este un proces care se obține după foarte multe repetări, ea dezvoltindu-se pe măsură ce copilul crește. Coordona­ rea se poate „antrena”, putîndu-sc ajunge la performanțe extraordinare. Să privim miinile unui pianist sau ale unui violonist în timpul unui con­ cert și vom realiza amploarea acestor performanțe. Dezvoltarea coordonării înseamnă o creștere a preciziei mișcării, o economie maximă de efort muscular prin ieșirea din activitate a oricărui mușchi inutil de activat pentru respectiva schemă. Aceasta înseamnă in­ hibiția oricărei iradieri (inutile) a excitației în cortex. Dezvoltarea co­ ordonării determină apariția deprinderilor motrice care au la bază en- gramele motorii (vezi „Bazele fiziologice”), mișcarea volițională rjefiind altceva decit selectarea, modificarea și combinarea cngrarr.elor fixate în centrii subcorticali. Pierderea prin boală sau ștergerea prin nerepetare, conform teoriei lui Pavlov, a deprinderilor obligă, pentru tlobindirea unei funcții motorii normale, ca in cadrul controlului motor să se acorde o atenție deosebită re- facerii deprinderilor motorii, adică controlului coordonării. Nu este deci suficient să refacem amplitudinea maximă de mișcare a unei articulații și nici forța completă a mușchilor pentru a considera că am recuperat un deficit neuromioartrokinetic. Există cîteva legi generale ale antrenamentului pentru coordonare (F. Kottke) : — Exercițiile de coordonare trebuie să se execute de cîteva ori pe zi, fă;ă întrerupere, pînă ce coordonarea este obținută — Orice contracție a musculaturii care nu este necesară unei acti­ vități date trebuie evitată. A repeta contracții pentru o astfel de muscu­ latură înseamnă a o introduce în engrama activității respective — inhi­ biția iradierii nu se mai produce, coordonarea va fi compromisă — Pentru a întări percepția senzorială corectă a unei engramc co­ recte se vor utiliza toate mijloacele posibile : explicații verbale, înregis­ trări cinematice, desene etc. —• Exercițiile de coordonare cer concentrare din partea pacientului. Orice semn de oboseală sau chiar plictiseală este un indiciu de oprire a antrenamentului — Precizia unei mișcări nu necesită forță mare, aceasta chiar pre- judiciind coordonarea Cu cît rezistența opusă mișcării va fi mai slabă, cu atit iradierea excitației în SNC va fi mai redusă, deci coordonarea niai bună. Coordonarea prin ea însăși este obositoare. Dacă lucrăm în cadrul exercițiilor de coordonare cu o forță chiar sub lOo/o din’ forța maximă a mușchilor, oboseala apare relativ repede. Așa cum se arăta chiar la începutul acestui subcapitol, coordonarea, controlul și echilibrul sint realizate prin ultimele două etape ale „con­ trolului motor”, și anume prin „mobilitatea controlată” și „abilitate” (acești termeni aparțin școlii americane). 288 Mobilitatea controlată reprezintă capacitatea de a executa mișcă rile coordonat dintr-o postură cu încărcare corporală, cu alte cuvinte cu extremitatea distală a segmentului fixată. Deci mișcarea se execută înăun­ trul unei posturi date. Spre exemplu, mobilizări ale genunchiului sau ale șoldului, piciorul fiind fixat la sol ; postura de „patrupedie” sau cea de ,,stînd în miini” sînt considerate de asemenea ca modalități de fixare a extremității. Mobilitatea controlată în concepția școlii americane cuprinde și exer­ cițiile de rotație a capului și trunchiului — mișcări în jurul axului longi­ tudinal al corpului. Etapa mobilității controlate este obligatoriu de parcurs prin exer­ ciții adecvate în cadrul programului de recuperare funcțională. Această etapă pregătește și trecerea spre cea de-a 4-a etapă, și ultima, a controlu­ lui motor. Abilitatea, dibăcia (skill), este cea de-a 4-a etapă și se realizează cu extremitatea distală liberă, nefixată. De fapt, caracteristice acestei etape sînt efectuarea mișcărilor (inclusiv locomoția) în afara unei posturi și manipularea în mediul înconjurător cu extremitățile, în timp ce trunchiul este menținut în postură dreaptă. Școala franceză de kinetologie, plecînd de la concepția că o miș­ care coordonată se desfășoară sub forma unui „lanț articulat”, care este deservit de un „lanț kinetic muscular”, din care fac parte numai acei mușchi care execută mișcarea dată, consideră că există două principale lanțuri kinetice : — „lanțul kinetic închis”, în care extremitatea distală este fixată, mișcarea executîndu-se cu articulațiile proximale — acest lanț ar cores­ punde „mobilității controlate” din terminologia americană ; — „lanțul kinetic deschis”, în care mișcarea se execută cu extremi­ tatea distală liberă și care corespunde „abilității” din terminologia ame­ ricana. Deși cele două nomenclaturi au plecat de la alte puncte de vedere, conceptual diferite, concluzia a fost de fapt aceeași, și anume : necesi­ tatea de a executa exerciții pentru perfecționarea coordonări mișcărilor atît in interiorul unei. posturi fixate (lanț kinetic închis), cit și în afara posturii (lanț kinetic deschis). Exersarea lanțurilor kinetice musculare în ambele situații este deo­ sebit de importantă, deoarece grupele musculare intră în scheme de mișcare diferite. Iată un exemplu : Zungul peronier lateral este un pro- nator al articulației mediotarsiene cînd lucrează în lanț deschis și devine un supinator al antepiciorului, prin ridicarea blocului calcaneanocubo- idal care determină valgizarea piciorului posterior, cînd lucrează în lanț închis (picior pe sol). Diferențele sînt mai marcate cînd este vorba de un lanț cu mai multe unități kinetice (articulații/). Astfel, ridicarea spre verticală din poziția ghemuit face ca ischiogambierii și gemenii — mușchi flexori ai genunchiului în lanț deschis — să devină agoniști cu cvadricepsul în !anț închis, căci în ridicare ischiogambierii trag înapoi de platourile ti- biale, iar gemenii trag tot îndărăt de condili, ceea ce determină, extensia genunchiului. ‘l9 — Klnetctogie prnfl’scfîca, terapeutica fi de recuperare — cd. 2.19 289 Desăvîrșirea controlului motor prin antrenarea schemelor de miș­ care în lanț kinetic închis și deschis, respectiv pentru realizarea mobi­ lității controlate și a abilității, este posibilă numai în cadrul unor tehnici de lucru globale. Deși cele două obiective se ating prin exerciții deosebite, aici le vom considera împreună, prezentînd in continuare tehnicile globale din care sînt alcătuite. a) Mobilizările poliarticulare sînt derivate din tehnicile analitice, dar antrenează mai multe articulații și grupe musculare care fac parte din scheme de mișcare obișnuite, cum ar fi triplele flexii sau triplele extensii. Mobilizările poliarticulare caută să cuprindă în schemă muscu­ latura care declanșează activitatea sau întărește alte grupe musculare. Prima grupă musculară este denumită „mușehi-trăgaci”, iar cea de-a doua „mușchi-țintă”. In funcție de necesități, se introduce rezistența manuală sau prin scripete cu greutăți, pe segmentul și mișcarea dorite. în cadrul acestei mobilizări poliarticulare intră binecunoscutele „exerciții Frenkel”, care urmăresc coordonarea mișcărilor membrelor in­ ferioare din decubit, șezind și din oi’tostatism. Ele cresc controlul pro- prioceptiv al membrelor inferioare în diverse tulburări neurologice (a se vedea subcapitolele respective). b) Tehnicile neuroproprioceptive de facilitare. Pe primul loc se situează tehnicile Kabat, construite tocmai pe principiul gesticii umane uzuale. Schema Kabat permite în mod ideal antrenarea „mușchiului-tră- gaci” și a „mușchiului-țintă”. In afara tehnicilor- Kabat, am arătat deja în subcapitolul „Exerci­ țiul fizic” care sînt tehnicile de facilitare utilizate pentru mobilitatea con­ trolată și obținerea abilității. Nu mai revenim aici asupra lor. c) Reflexele de echilibrare și stabilizare declanșează un lanț de contracții musculare identice, în condiții identice. Există două situații : — fie că se îndepărtează un segment pentru a conserva linia gra­ vitațională a corpului in poligonul de susținere (reflex de echilibru) ; — fie se caută un punct fix exterior pentru a mări forța motorie (reflex de stabilizare). Să ne imaginăm o persoană care ia într-o mînă un geamantan. Pentru păstrarea echilibrului, brațul opus se duce în abducție, iar trun­ chiul se apleacă în lateral (reflex de echilibru). Dacă geamantanul este foarte greu, mîna liberă caută să apuce un punct fix (baia scării et:\). stabilizind trunchiul prin adductorii brațului liber (reflex de stabili­ zare). Utilizarea pentru coordonare a dezechilibrării corpului, din anu­ mite posturi care vor declanșa reacții cunoscute de reechilibrare și resta- biUzare, reprezintă o tehnică de mare valoare. Dezechilibrarea nu tre­ buie făcutș rapid, ci treptat, pentru a permite apariția reacțiilor dorite. Iată cîteva exemple : * Din poziția stînd pe o masă, dezechilibrăm trunchiul trăg»:ndu-I spre spate și în lateral : reacția de reechilibrare este de flexie-abducție- rotație internă a coapsei, extensie a genunchiului, flexie dorsal) și pro- nație a piciorului ; reacția de restabilizaie este de a fixa miinile pe masă 290 • Reacții de dezechilibrare pe planșete cu suport semicilir.dric, po­ zițiile pe aceste planșete fiind variate : decubit, în genunchi, într-un ge­ nunchi etc. • Reacții de echilibrare din stînd pe o planșetă cu rotile cu două picioare, cu un picior, pe vîrful unui picior • Etc. d) Gestuaiitatea coordonată. Un gest coordonat este rezultatul unei activități musculare optimale, armonioase. (Exercițiile pentru „gestuaiitatea coordonată” se elaborează do la un bolnav la altul, în funcție de necesități, și se repetă cu multă atenție, pentru a exclude orice mișcare parazitară, orice activitate a antagoniștilor. Spre exemplu, elaborarea gesticii : cumpăna pe un membru inferior, pentru a culege un obiect de pe podea (vezi 9.1 — „Lombosacralgia’S programul Williams). Pe același principiu se bazează și antrenamentul unui sportiv de performanță, care repetă mereu aceeași suită de gesturi : aruncarea greu­ tății, fandarea în scrimă, loviturile la box etc. e) Coordonările paliative. De multe ori sintem forțați să exersăm coordonări nefiziologice, dar necesare într-un anumit moment. Astfel este adaptarea la mersul cu cîrje sau baston sau la un mers șchiopătat, sin­ gurul posibil pentru o perioadă dată. Alteori trebuie dezvoltată coordo­ narea unor mișcări ce reprezintă compensări ale unei disfuncții ireversibile sau foarte greu reversibile. Așa se întâmplă în diverse pareze (mișcările trucate), în anchilozele unor articulații, în procesele patologice care de­ termină dureri etc. In general, pacientul însuși își găsește coordonarea paliativă. Dar aprecierea noastră trebuie să fie foarte exactă, pentru a nu permite astfel de coordonări decît atunci cind este imposibil să se realizeze o coordo­ nare fiziologică. f) Terapia ocupațională. Desigur că exercițiile din cadrul terapiei ocupaționale necesită cea mai complexă coordonare, așa cum s-a discutat în subcapitolul referitor la metodele „speciale” aplicate în kinetologie. Avantajul acestei metode este dublu : — orientează coordonarea pe o suită de gesturi binecunoscute și fixate înainte de boală ; — antrenează direct, fără scheme intermediare teoretice, gestica cotidiană a pacientului, eventual chiar pe aceea a profesiei lui. Terapia ocupațională, prin tipologia exercițiiior, este metoda de dezvoltare a abilității, a schemelor in lanț deschis, în special pentru membrele superioare. Se urmărește cu deosebire realizarea tuturor tipu­ rilor de prehensiune. Refacerea coordonării, controlului și echilibrului corpului și mișcă­ rilor rămîne un obiectiv cu atît mai necesar, cu cit perioada de imobili­ zare a fost mai lungă sau afectarea controlului motor mai severă. Introducerea în programul de recuperare a exercițiiior speciale pentru acest obiectiv nu este posibilă decît după ce s-au obținut sufi­ ciente progrese în ceea ce privește stabilitatea, forța musculară și mobi­ litatea segmentelor afectate pe baza exercițiiior analitice. 291 Tipologia exercițiilor de refacere a controlului și coordonării a fost arătată mai sus. Aceste exerciții au ca trăsătură tehnică comună faptul că se execută din ce în ee mai repede, viteza de execuție fiind o dovadă de precizie. \ 5.7. Corectarea deficitului respirator Influențarea funcției respiratorii prin diversele tehnici ale kineto- logiei reprezintă nu numai un obiectiv al acesteia, ci poate li considerată ca un capitol aparte, cu principii, tehnici și metode particulare. Există două aspecte diferite atunci cind so dezvoltă acest subiect. Pe de o parte, este vorba de preocuparea pentru reglarea unei bune res­ pirații, în cadrul unui program de kinetoterapie. indiferent de obiectivele urmărite de acel program. Majoritatea exercițiilor fizice sint executate pe timpii respirației (inspirație-expirație) nu numai în ideea ritmării și duratei unei mișcări, ci și pentru a realiza o ventilație suficientă con­ sumului de O2 muscular crescut. în plus, respirația ritmată și conștien­ tizată devine un element relaxator în pauze sau la st’îrșitul programului de lucru fizic. Pe de altă parte, kinetologia respiratorie este un mijloc principal terapeutic și de recuperare pentru deficitul funcțional respi­ rator din cadrul bolilor bronhopulrnonare sau extrapulmonare cu răsunet respirator. :în bolile cardiovasculare de asemenea trebuie să se acorde o atenție deosebită respirației în cadrul programului de kinetoterapie sau kineto- profilaxie, atît pentru îmbunătățirea schimburilor gazoase, cit și pentru influența directă asupra circulației pe care o are respirația in sine. în sfîrșit, antrenarea respirației face parte, obligatoriu, din programul ki- netic de recuperare a oricărui bolnav imobilizat, indiferent de cauză. Noțiunea de „kinetologie (kinetoterapie) respiratorie” are o sferă largă de obiective, metode și metodologii, adaptate în vederea corectării diverselor mecanisme perturbate ale funcției respiratorii. Din această noțiune generală fac parte : relaxarea, posturarea, gimnastica corectoare, reeducarea respiratorie, antrenamentul la efort dozat, educarea tusei, edu­ carea vorbitului și terapia ocupațională*. Nu vom descrie aici decît trei dintre aceste componente ; posturarea, reeducarea respiratorie și gim­ nastica corectoare. 5.7.1. Posturarea în kinetologia respiratorie ‘Există două mari categorii de posturi : a) posturi relaxante și faci­ litatorii ale respirației și b) posturi de drenaj bronșic Toate aspectele kinetoternpiei respiratorii sint dezvoltate in monografia „Re­ cuperarea medicală a bolnavilor respiratori”, de același autor, apărută in F.dit. Medicală, București, 198U (M. rcd.). 292 2. Posturi relaxante și facilitatorii ale respirației. Așa cum a de­ monstrat H. Heckscher, o respirație corectă nu se poate concepe decît dintr-o poziție relaxată, care nu provoacă dissinergii musculare. Postura corectă pentru o respirație fiziologică cuprinde de fapt în­ treg corpul, deci și capul, bazinul și membrele inferioare. Poziția aces­ tora influențează coloana, musculatura intersegmentară, alinierea și echi­ librul toracelui (J. Parow). Nu trebuie uitat că mulți mușchi accesori ai respirației sînt în același timp mușchii posturii, alterarea posturii trun­ chiului puțind duce la tulburarea ventilației, după cum o ventilație defi­ citară se va răsfrînge asupra posturii. Există insă o deosebire între postura corectă pentru o respirație normală a unui subiect sănătos și postura facilitatorie a unui bolnav dispneic. Iată, spre exemplu, descrisă postura corectă in ortostatism a unei persoane sănătoase : capul drept (privirea orizontală) ; brațele atîrnă simetric pe lîngă corp ; trunchiul și coloana drepte — în ax —, cit mai întinse ; abdomenul retras la planul trunchiului și bazinului ; membrele inferioare întinse*— totul cit mai deeontractat. (Despre posturile corecte a mai fost vorba și la capitolul referitor la alinierea și echilibrul corpului și se va mai discuta în cadrul gimnasticii corectoare.) Pentru bolnavul dispneic cardiopulmonar, mai ales în criză, postu­ rile facilitatorii ale respirației sînt cu totul altele. In ortostatism, bolnavul dispneic adoptă următoarea poziție : spate rezemat de perete, coloana ușor cifozată, trunchiul ușor aplecat în față, umerii „căzuți”, cu membrele su­ perioare atîrnînd ‘înaintea corpului, membrele inferioare ușor flectate din genunchi. In fig. 5-20 sînt redate alte două poziții facilitatorii în ortosta­ tism. în decubit dorsal : partea rabatabilă de la capul patului ridicată la 45° ; capul pe o pernă mică (umerii nu sînt pe pernă) ; brațele în abducție de 30—40° ; antebrațele stau în sprijin pe două perne ; sub coapse și ge- Fig. 5-20 F*0- 5-21 nunchi, o pernă care ilectează ușor șoldurile și genunchii — este postura cea mai favorabilă respirației, utilizată la cei grav bolnavi. Dacă nu se poate rabata capul patului, se utilizează sistemul celor „5 perne in scară , așezate una peste alta, ca treptele unei scări. Din poziția șezînd, fig. 5-21 înfățișează două posturi facilitatorii. De remarcat că trunchiul nu se reazemă de spătarul scaunului, fiind ușor 293 aplecat înainte. De altfel, acest amănunt a fost prezent și la posturile orto- statice, reprezentând „postura” aplecat înainte (leaning forward po.s- ture = LFP), prin care se scade tensiunea în mușchii abdominali, presiu­ nea viscerelor pe diafragm diminua, mobilitatea diafragmului crește — mărind ventilația bazelor plămînilor —, costul ventilator scade, spațiul Fig, 5-22 ~ Drenajul broaște (după W. Iiic). A — lobii inferiori (segmentele posterioare) : B — lobul inferior drept (segmentul lateral) : C — lobul mijlociu drept ; D — lobii inferiori (segmentele anterioare) ; £ — lobii superiori (segmen­ tele anterioare) ; F — lobii Inferiori (segmentele superioare) și lobii mijlocii : G — lobul superior drept (segmentul posterior) ; li — lobii superiori (segmentul aptcal). mort scade, ventilația se mută spre zona volumului expirator de rezervă. Concomitent, senzația de dispnee diminua prin dispariția hipertoniei mus­ culaturii inspiratorii din zona gîtului, umerilor, toracelui superior, de la acești mușchi nemaitransmițîndu-se impulsuri de „tensiune inadecvată^. 2. Posturi de drenaj bronșic. Drenajul de postură al secrețiilor bron- șree reprezintă cea mai eficace și în același timp cea mai simplă metodă de facilitare a evacuării secrețiilor bronșice. Principiul este poziționarea toracelui cu declivitate spre trahee în așa fel, încît gravitația să ajute progresia secrețiilor din zonele distale spre cele proximale ale arborelui bronșic. Această poziționare este în funcție ae segmentul care trebuie drenat’ (in fig. 5-22 sint ilustrate aceste po­ ziții). Exista și poziții de drenaj al întregului plămîn, cum este poziția Trendelenburg la un unghi de înclinare de 60—70° (corpul este fixat cu 0 cnlnfiă) sau aplecarea înainte a trunchiului, abdomenul fiind sprijinit .””. ^° -.capră”, ca o balustradă. Pentru cei grav bolnavi aceste po­ ziții sînt greu de suportat. 294 Drenajul bron.șic se poate face și sub forma unui program de exer­ ciții, program recomandat de A. Haas pentru a fi făcut la domiciliu. Exercițiul 1 — Din șezînd, se adoptă 5 poziții, fiecare menținîndu-se timp de 10—15 secunde : 1. Se stă drept 2. Se apleacă trunchiul lateral stg. la 45° 3. „ „ „ ,, dr. „ ,. 4 ., pe spate „ 30° 5. „ „ ,, înainte „ 45° Exercițiul 2 — în decubit, se adoptă două poziții, care se mențin fiecare ci te 10—15 secunde : 7. Decubit dorsal (fără pernă) 2. Decubit ventral Exercițiul 3 — în decubit lateral, se adoptă 4 poziții, menținîndu-se cîte 10—15 secunde fiecare : 1. Decubit lateral stg., cu pernă mică sub cap 2. Se pivotează pe umărul stg., rotindu-se cît mai mult posibil în față umărul dr. și trunchiul 3. și 4. Se repetă din decubit lateral dr. Exercițiul 4 — în decubit ventral, cu o pernă sub abdomenul inferior, capul sprijinindu-se pe antebrațele încrucișate înainte — poziție ce se men­ ține 10—15 secunde Exercițiul 5 — în decubit dorsal, cu o pernă mică sub fese și genunchii flectați la 90° ; patul înclinat la un unghi de 15° în poziție Trendelenburg — poziția se menține 20 de secunde Exercițiul 6 — în decubit, se adoptă două poziții, menținute cîte 10— 15 secunde fiecare (patul înclinat ca la exercițiul 5) : 1. Decubit lateral, cu o pernă sub șold și baza toracelui 2. Decubit lateral dr. Exercițiul 7 — Patru poziții, fiecare menținîndu-se cîte 10—15 secunde (patul înclinat în Trendelenburg cu 20°) : 1. Decubit dorsal 2. Se rotează trunchiul spre stg., pivotînd pe umărul stg. ; umărul dr. ajunge la 45° ; membrele inferioare întinse, cu degetele în sus 3. Din nou poziția 1 4. Ca la poziția 2, dar de pe dreapta Exercițiul 8 — In decubit ventral în latul patului, astfel încît tininchiul să fie aplecat spre podea, cu bazinul și membrele inferioare pe pat ; fruntea se sprijină pe mîini, care sînt puse pe podea — trunchiul face un unghi de aproximativ 45° ; un pahar pentru recoltarea secrețiilor va fi pus la in- demînă — durata de la 3 pină la 20 de minute, în funcție de suportabili- tate (exercițiul este recomandat pentru drenarea bronhiilor mari) Posturile de drenaj se execută înainte de masă, de obicei dimineața și seara. Drenajul durează 30—40 de minute pentru întreg plămînul. Seg­ mentele cele mai încărcate se drenează primele. La sflrșitul fiecărei pozi- 295 Fig. 5-23 ționări, kinetoterapeutul va percuta (tapota) sau vibra toracele de deasupra, ajutind astfel desprinderea secrețiilor. Se pot utiliza și aparate electrice de vibromasaj. O dată senzația de tuse apărută, pacientul va adopta pozițiile eare favorizează o tuse eficientă (fig. 5-23). 5.7.2. Reeducarea respiratorie Reeducarea respiratorie se face prin- tr-un ansamblu de tehnici kinetice „spe­ cifice” și „analitice”, care se adresează unor bolnavi cu afectare clinic evidentă a funcției respiratorii, aceste tehnici ur­ mărind, specific, redresarea unuia sau altuia dintre mecanismele fiziopatologice care stau la baza degradării funcției respi­ ratorii datorită bolii. Deci, reeducarea res­ piratorie urmărește să realizeze la un bol­ nav dat un nou „model” respirator, adaptat nevoilor acestuia și capabil să asigure volume de aer mobilizabile suficiente, cu un travaliu venti­ lator cit mai redus, In cadrul unei respirații bine controlate și coordo­ nate. Reeducarea respiratorie are citeva componente, fiecare cu justifi­ carea sa fiziopatologică : 1. Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare (CRS) este o problemă de obicei neglijată, deși în fond aici începe si se sfîrșește coloana de aer care ventilează plămînii. Nu vom vorbi aici de rolul CRS (al nasului în special) în pregătirea calitativă a aerului inspirat (încălzire, umidificare, purificare) — rol de altfel extrem de important. Vom discuta doar despre rolul CRS în mecanica ventilației, căci acestea reglează viteza de deplasare și presiunea coloanei de aer, formînd de fapt însăși geometria acestei coloane. Inspirația pe nas este forma cea mai fiziologică a respirației. Nasul poate fi considerat ca o rezistență reglabila în calea coloanei de aer, re­ zistență care va influența forța musculaturii inspiratorii, iar la copil, chiar forma toracelui. Sînt binecunoscute sechelele toracale ale copilului acle- noidian care a inspirat în perioada de creștere numai pe gură. Se înțelege ele ce trebuie să se acționeze în sensul fortificării muscu­ laturii inspiratorii, prin unele exerciții la nivelul narinolor : • Inspirație pe o nară, cealaltă fiind presată cu degetul — se alter­ nează • Inspirații întrerupte, ca atunci cînd se miroase o floare sau întoc­ mai cum face cîinele cînd adulmecă • Inspirații cu presiuni intermitente, cu două degete, pe ambele nări (fără să fie presate complet) Din contră, facilităm inspirația la bolnavii în criză dispneică, învă- țîndu-i să execute tracțiuni laterale ușoare — cu policele și indexul — în 296 șanțul nazogenian, împiedicînd astfel aspirația foselor nazale in inspirație cu creșterea consecutivă a rezistenței. Expirația va fi executată de bolnavi pe gură, seăzînd astfel rezis­ tența la flux a coloanei de aer expirat. Pacienții cu obstrucție bronșică vor fi învățați să expire cu buzele strinse sau pronunțind una din consoanele : h-ș-f-s-pf. Această „respirație cu buzele strînse” (purscd lips breathing) determină o presiune reglabilă ia ieșirea coloanei de aer pe gură, împiedicînd colapsul bronșic expirator, așa-zisa obstrucție bronșică dinamică ce apare numai la expirație — com­ ponenta cea mai redutabilă din cadrul sindromului obstructiv bronșic. La baza acestei obstrucții stă conceptul „punctului de egalizare presionulă”, despre care nu este cazul să vorbim mai mult aici. O altă metodă de reeducare respiratorie prin dirijarea aerului la ni­ velul CRS este cîntatul, care necesită un sumum de condiții optime pentru a asigura o respirație cit mai bună : o anumită postură a capului, trun­ chiului și întregului corp. forță bună a musculaturii respiratorii, dirijarea corectă a coloanei de aer, volume mari de aer mobilizabile, coordonare perfectă respiratorie. în timpul cîntatului laringele reprezintă o duză (rezistență) variabilă. ntalizează coastele, dînd doar impresia că mărește inspirația. Dc> fapt această poziție scade inspirația, căci blochează mișcarea diafrag- mului. înclinarea laterală a coloanei închide hemitoracele homolateral, fa­ cilitînd expirația pe această parte, dar deschide hemitoracele heterolateral, unde se facilitează inspirația (fig. 5-25). O statornică eroare se face prin asocierea mișcărilor de brațe pen­ tru creșterea respirației toracice. Mișcarea scapulei în timpul acestor exer­ ciții face dificilă acțiunea musculaturii mobilizatoare toracice cu punct de fixare pe scapulă (marele dințat, micul pectoral etc). Contribuția respirației toracice este de aproximativ 35% din volu­ mele pulmonare mobilizabile. Boli pulmonare, pleurale sau toracice pot determina limitarea, pînă la dispariție, a mișcărilor toracelui. Chiar și per­ soane sănătoase nu știu să-și mobilizeze corect toracele, și mai ales să-1 mobilizeze diferențiat pe cele trei mari regiuni topografice : superioară, medie, inferioară. Reeducarea mișcărilor toracice are la bază principiul conștientizării comenzii și execuției mobilizării diferențiate a acestor re­ giuni toracice. Tehnica de lucru constă în contrarea, de către mîinile kinetoterapeu- tului, a mișcării inspiratorii : se solicită expirația, kinetoterapeutul presîrid puternic pe măsură ce expirația se apropie de final ; începerea inspirației va găsi în zonă o contrarezistență care va crește tensiunea în musculatura inspiratorie a regiunii. Pe măsură ce inspirația progresează, presiunea mâi­ nilor asistentului scade, pentru ca la sfîrșitul ei să nu mai existe. Această tehnică are drept rezultate : conștientizarea mișcării costale respective ; – mărirea ventilației zonei pulmonare subiacente ; creșterea forței musculaturii inspiratorii regionale. Poziția pacientului este în decubit dorsal, miinile kinetoterapeutului sint orientate cu degetele răsfirate spre lateral. Regiunea inferioară sau 298 medio-bazală este cel mai important de reeducat. Pentru această zonă poate fi utilizată .și o chingă (fig. 5-26), pe care și-o manipulează însăși pacientul. Pentru regiunea bazală posterioară pacientul va fi poziționat în decu- bit ventral ; mîinile asistentului presează bazele posterioare toracice. Uh!&. Fig. 5-26 Fig. 5-21 Reeducarea unui hemitorace se realizează din două posturi de bază : — Din decubit lateral : hemitoracelc de antrenat este deasupra ; sub lombo se așază o pernă, capul se lasă ‘mai jos — poziție ce ar „deschide” hemitoracele ; alții, din contră, preferă decubitul lateral pe perne supra­ puse „în trepte” •— poziție ce ar bloca mișcarea coloanei, permițind o mai bună mobilizare costală. 8 Fig. 5-28 lExercițiile se execută în doi timpi (fig. 5-27) : în inspirație, brațul întins se rotează odată cu trunchiul spre spate, privirea urmărind mîna (a); în expirație, brațul revine, depășind în jos marginea patului, iar trunchiul se rotește înspre pat (b). i— Din șezînd, existînd două tipuri de exerciții care sînt schemati­ zate în fig. 5-28 A și B. 299 3. Reeducarea respirației diafragmatice. Diafragmul reprezintă prin­ cipalul element motor al ventilației, care printr-o deplasare de cea 3 cm determină 65% din această ventilație. Valoarea respirației diafragmatice nu constă doar în acest procent crescut de participare la ventilație. Dia- fragmul lucrează în regim de economie energetică, avind cel mai mic cost pentru o unitate de volum de aer ventilat, ceea ce pentru un insuficient respirator este deosebit de important. Respirația diairagmatică asigură ventilația bazelor plămînului și cea mai bună distribuție intrapulmonară a aerului. Diafragmul asigură, prin amplitudinea de mișcare a sa, capaci­ tatea respiratorie maximă cu o expirație completă. Asupra circulației de Întoarcere venoasă are o influență directă, datorită modificărilor presio- nale torace-ai.’dominule pe care le determină- Tehnica reeducării respirației diafragmatice se reduce la antrena­ rea i/șa-zisei respirații abdominale. Deoarece diafragmul nu poate fi con­ trolat voluntar, mișcările lui vor fi ajutate prin jocul presiunii intraabdo- minale, care poate fi voluntar dirijată prin contractarea și relaxarea pere­ telui abdominal. Relaxarea cu bombare a peretelui abdominal va deter­ mina o scădere a -.presiunii intraabdominale, care va facilita coborjrea dia- fragmului, deci inspirația- Invers, contractarea cu sucțiunea peretelui va crește presiunea, astfel încît diafragmul va fi împins în sus, facilitînd ex­ pirația. Aceste mișcări ale peretelui abdominal se învață utilizind metoda- contrapj£sium4o^ (sac de nisip, mîinile pacientului sau ale kinetoterapeu- tului). După însușirea tehnicii de mobilizare a peretelui abdominal, se cu­ plează această mișcare cu inspirația respectivă, în expirație urmărindu-se ca toracele să rămlînă imobil. Se plasează o mină pe torace și cealaltă pe abdomen, se execută respirații ample, fără ca mîna de pe torace să se ri­ dice, în timp ce mîna de pe abdomen se ridică și se coboară în ritmul inspi- rație-expirație. In al treilea timp pacientul va învăța respirația abdomino-toracică’ inferioară, adică va cupla respirația abdominală cu cea toracică inferioară. Respirația abdomino-toracicâ inferioară este cea mai eficientă, asigurînd ‘ cea mai bună ventilație pulmonară. Reeducarea respirației abdominale se face din decubit dorsal, apoi din șezînd, din ortostatism, în mers, în efortul de urcat și coborît o scara, creîndu-se treptat un nou stereotip dinamic respirator. Mișcările diafragmului pot fi influențate direct prin presiunea exer­ citată de viscere. Astfel, poziția Trendelenburg va facilita expirația, căci viscerele vor presa pe diafragm, în timp ce poziția inversă favorizează inspirația prin coborirea viscerelor spre abdomenul inferior. lin mișcările de ante- și retropulsie ale peretelui abdominal, un rol de bază îl joacă mușchiul transversal abdominal, de obicei cu tonus scă­ zut la persoanele neantrenate. Tonifierea lui este necesară și se realizează prin fracționarea puternică a peretelui abdominal din poziția „patrupe’dă”, cu menținerea timp de 3—4 secunde a transversului în stare contractată. Tra: ționarea transversului se poate executa și din ortostatism. Au existat o serie de păreri asupra posibilităților și necesității toni- fierii diafragmului însuși. Se pare că antrenarea »n care : 3 60 Gr = greutatea (în kg) a subiectului 9,81 — cifră de conversie a kilogrammetrilor în wați (1 kg«*=> 215 — virsta (în ani)X0,66 Controlul pulsului ne indică rezerva cronotropă a cordului și alte­ rarea ei treptată cu vîrsta. 314 Tabelul 5-11 Categoria efortului l. Foarte uțor • 3 KM • 10 ml Oj/kilocorp/inin • 4 kcal/mln 2. UfOf : • :i-5 EM • 11 —18 ml 0,/klloeOrp/min • 4—6 kcal/min 3. Moderat : • 5-7 EM • 18-25 ml 02/kilo- corp/min • G~ 8 kcal/min i. Gr tu : • 7-9 KM • 23-32 ml Oj/kllo- corp/mln • 8-10 kcel/mln 5. Foarte greu : • peste 9 KM • 32 ml Og/kiloeorp/ mln • 10 kcal/min TIPUL ACTIVITĂȚII Autolngrijlre, activități t;i>s]nnli’ii-t-țt i. casnice spălat, îmbrăcat, bărbie­ rit, lucru la birou, scris, cusut, gătit, conclus mași­ na*, tricotai etc. spălat ferestre, cernit ușor pardoseala, plivit, gre­ blat frunze, cărat obiecte ușoare și moderat de grele (6-12 kg) săpat ușor in grădină, ur­ carea lentă o scărilor, cărat greutăți de 15-30 kg, tăiat lemne idem, dar la intensități și durate moi mari cărat greutăți pe scară**, cărat greutăți peste 40 kg**, lopătat zăpada**, lopătat in ritm de 10 ori/ mlll, aproximativ clte 7 kg Aci ivit:’, li profesionale ședere la birou, stat In picioare (portrr, vlnză- tor, liftier etc), condus un autoturism*, operator mașini de calculat aranjare In rafturi de o- blecte ușoare**, liniplă- rle ușoară**, sudură, re­ parații auto, asamblări piese tlmplăric, săpat In gră­ dină, lopătat gunoiul, lu­ cru cu unelte pneumatice săpat șanțuri** săpat și aruncat cu lopata**, mun­ că la un cuptor muncă forestieră**, muncă fizică grea** Activități recreative golf, biliard, tras cu ar­ cul, pescuit (static) dans, golf (in mers), că­ lărit, volei, mers pe bi­ cicletă, tenis (dublu), bud- minlon tenis (simplu), badminton (de competiție), schi (co- borlre pe pantă), baschet, fotbal (amator), patinaj, călărie canotaj**, urcat pe mun­ te, scrimă, handbal (inten­ sitatea practicării lor con­ ferind caracterul de mode­ rat sau greu al efortului) baschet de concurs, schi de fond etc. Antrenament fizic mers (3 km/ură) pe teren plat, pedalat pe bicicletă ergometrică — cu încăr­ care ușoară —, gimnas- lică ritmică ușoară mers (4—0 km/oră) pe teren plat, ciclism (10 — 12 km/oră), gimnastică ritmică ușoară mers (7,5 — 8 km/oră) pe teren plan, ciclism (15 — 16 km/oră), înot (bras) alergare (8 km/oră), înot (craul), gimnastică grea, ciclism (18 — 19 km/oră), lucru la aparate statice de vlslit alergare (10 km/oră și peste), ciclism (20 km/oră și peste sau pe pante), să­ rituri cu coarda * Activități care pot produce stres psihologic, cPre supraîncarcă efortul. *• Activități ce necesită utilizarea intensă a brațelor, ceea ce reprezintă mi efort suplimentar pentru cord. Iată cum se poate calcula (în procente) „deficitul cronotropic” de­ terminat de o boală cardiacă 3 Dejicit cronotropic {%)=* „‘ ‘~ „‘ ” XI00, \ Pmz I în care : Pmx t = frecvența cardiacă maximă teoretică pentru vîrsta bolnavului Pnxâf= frecvența cardiacă maximă înregistrată la bolnav în momentul de vîrf al efortului Din practica reantrer.amentului la efort se știe că pacienții se pot grupa în două mari categorii : a) pacienți care suportă „bine” efortul fizic de antrenament, bene­ ficiind do el ; b) pacienți care tolerează „rău” acest efort și, cu toată corectitu­ dinea de aplicare, trebuie să renunțe la reantrenarea lor la efort — aceștia nu suportă eforturi cu nivel energetic de 2 EAI. Lu pacienții din cea de-a doua categorie, în timpul exercițiilor do roantrenare apar repede semne alarmante cardiovasculare, care desigur obligă la întreruperea efortului. Există mai multe cauze ale acestei situații. Ceea ce trebuie însă să rețină medicul recuperaționist și kinototerapeutul este că nerenunțarea la programul de reantrenare la efort a acestor pa­ cienți este periculoasă. Pentru a se putea sconta pe o adevărată creștere a capacității de performare a efortului, pentru realizarea unui progres continuu în această direcție, există unele condiții legate de cantitatea efortului. In acest sens, Colegiul American de Medicină Spoi-tivă precizează următoa­ rele : „Caracteristicile de care depinde eficiența efortului fizic de antre­ nament sînt intensitatea, durata și frecvența. Cu cit acești parametri sînt mai reduși, cu atsit eficiența antrenamentului este mai mică, și cu cît sînt mai ridicați, cu atît antrenamentul fizic este mai eficient”. în acest sens, același Colegiu afirmă că eforturi cu intensitatea sub 50% din consumul maxim de 0% cu durate mai scurte de 10 minute și practicate în mai puțin de 2 ședințe pe săptămînă nu pot determina creșterea condiției fizice. Această observație este valabilă pentru sănătoși și pentru se­ dentari. Intensitatea efortului la cardiaci și pulmonari se recomandă să fie cie 60—80% din capacitatea funcțională testată a pacientului, dar ca să se înregistreze un efect favorabil se va începe cu 25—50% din aceasta. Treptat se va ajunge la 60—80% din consumul maxim de 02 : un efort mai mare este periculos și, în plus, nici nu mai aduce o îmbunătățire a performanței cardiace. Instalarea steady-state-u\ui pulsului are în ge­ neral loc la aceste valori ale efortului. Durata efortului la intensitatea arătată va fi de 10—20 de minute, dar la începutul antrenamentelor pacientul obosește înainte de a atinge această durată, datorită decondiționării fizice la efort. în această situație se vor aplica eforturi die scurtă durată, intermitente și repetate (de exemplu 3 minute de efort, urmate de o pauză de 30—180 de secunde, ciclu care se repetă 30—60 de minute). 316 Frecvența ședințelor de efort este considerată ca fiind optimă atunci cînd acestea sînt în număr de 2,2—3 pe săptămână, dacă este vorba de pacienți cardiopulmonari care performează eforturi de intensități si’ du­ rate mai mari. Pentru pacienți care nu pot executa decît eforturi de inten­ sități mai mici și pe durate mai scurte se recomandă ședințe zilnice uneori repetate chiar in cursul aceleiași zile (cînd efortul este la nivel de mo­ bilizări din pat, mers prin cameră etc). Metodica unei ședințe de antrenament la efort, cînd s-a ajuns să so lucreze la intensități si durate eficiente, împarte această ședință în trei părți (W. Haskell) : — Prima parte (6—15 minute) este perioada de încălzire sau adap­ tare, cu exerciții de gimnasticii generală lente, fără un efort deosebit, din decubit sau șezind, urmate de mers prin sală într-un ritm în creștere continuă — de asemenea se pune accentul pe exercițiile de respirație ample. — Partea a doua a programului este alcătuită din exercițiul propriu- zis de efort (la bicicletă, alergare, covor rulant, scăriț’i etc), care se desfășoară conform celor discutate mai sus, controlând reacția pacien­ tului la efort. — Partea a treia marchează trecerea la starea de repaus, durează 5—10 minute și are rolul de a permite organismului o revenire lentă. Se execută mișcări ușoare de membre, mersul relaxat, mișcări respiratorii. Această parte a programului este necesară pentru a evita instalarea hipotensiunii brutale post-efort. Vasodil-atația mare produsă de efort nu dispare brusc după încetarea acestuia, iar prin oprirea contracției mus­ culare din timpul exercițiilor — care pînă în acel moment a jucat rolul unei pompe periferice a sîngelui — se va instala hipotensiunea, uneori lipotimia și chiar tulburările de ritm. Cele 5—10 minute ale perioadei de revenire sînt în general suficiente ca accelerația pulsului să scadă, presiunea arterială să se stabilizeze, căldura acumulată in efort să se disipeze, metaboliții acizi din mușchi să fie spălați etc. Există în prezent aproape o unanimitate de păreri în privința efectelor antrenamentului la efort, pe care le sintetizăm în cele ce urmează : • Ameliorarea condiției psihice prin scăderea senzației de depen­ dență, prin creșterea încrederii în sine, prin dispariția senzației de teamă in fața efortului • Scăderea indicelui tensiune-timp, a produsului dintre frecvența cardiacă și presiunea sistolică, ameliorarea contractilității ventriculului, creșterea fracțiunii de ejecție • Creșterea suprafeței alveolocapilare de schimb, cu ameliorarea raportului V/Q — ameliorarea dilfuziunii Oo • Scăderea rezistenței vasculare periferice • Creșterea extracției de 02 la nivelul țesuturilor, cu îmbunătăți­ rea utilizării lui în respirația tisulară • Scăderea amplitudinii denivelării segmentului ST în efort • Scăderea nivelului catecolaiminelor serice și lipidelor serice (mai ales in hiperlipoproteinemia IV), cu creșterea raportului dintre cole­ sterolul inclus in lipoproteinele cu densitate mare și colesterolul total 317 • Reducerea țesutului adipos și sporirea masei musculare • Creșterea capacității sexuale • Apariția unor modificări favorabile în coagulare și fibrinoliză O problemă rămine controversată, fiind insă de o mare impor­ tanță: antrenamentul la efort determină sau nu o creștere a circulației coronariene ? și dacă are un astfel de efect, această creștere a circulației coronariene are capacitatea de supleere efectivă ? Studiile sint încă neconcludente, deși se înclină spre un răspuns afirmativ (mai ales la prima întrebare). Ca obiectiv al kinetologiei, reantrenarea la efort trebuie să fie mai mult uimărită de medicii recuperaționiști și mai intens aplicată de kineto- terapeuți. In prezent, rar găsim in programele de recuperare acest obiectiv. Dacă există o reținere mai mult sau mai puțin justificată eînd este vorba de cardiaci — mai ales de sechelarul post-infarct —, pentru •celelalte situații nu există justificări. Reantrenarea la efort a cardiacilor trebuie dirijată de cardiolog, cel puțin în primele faze de lucru. 5.9. Reeducarea sensibilității în afecțiunile sistemului nervos central sau periferic, însoțind sau nu deficitul motor, se instalează frecvent tulburări senzitive, fie prin imposibilitatea de recepționare a stimulului senzitiv, fie prin întreru­ perea transmiterii acestui stimul. Această întrerupere poate fi localizată oriunde de la receptor la cortex : o leziune a pielii distruge receptorii pe zona respectivă ; leziuni ale nervului periferic produc deficit sen­ zitiv pe teritoriul inervat de acest nerv ; lezarea măduvei dă tulburări senzitive cu distribuție dermatomală, iar afectarea ariilor senzitive corticale este urmată de pierderea discriminării senzitive și/sau pier­ derea analizei conștiente senzitive. Este incontestabil că tulburările senzitive pot aduce prejudicii func­ ționale de multe ori im uit mai severe decît cele motorii sau le pot agrava pe acestea din urmă. Foarte puțini kinetoterapeuți se preocupă, în programul de reedu­ care funcțională a unor bolnavi neurologici, de reeducarea sindromului senzitiv. Trebuie precizat, o dată pentru totdeauna, că recuperarea defici­ tului senzitiv este strins legată de recuperarea motorie, ,face \parte inte­ grantă din aceasta „și deci i’ade 5n sarcina kinetoterapeutului, care va organiza, efectua și tînnări .programul reeducării deficitului senzitiv. Evaluarea funcțională a oricărui pacient neurologic conține, obli­ gatoriu, și evaluarea sindromului senzitiv. Principalele secvențe ale acestei evaluări sint următoarele : Atingerea ușoară a pielii, în diverse puncte, cu puțină vată sau chiar cu pulpa degetului : bolnavul, cu ochii închiși, este chestionat dacă simte, dacă simte obișnuit, urude simte. 318 — Presiunea, prin presarea pe piele cu un obiect bont (deget, cre­ ion etc), pentru receptorii profunzi : pacientul răspunde la aceleași în­ trebări ca mai sus — unii preferă testarea cu diapazonul (perceperea unei vibrații de 256 Hz). — Temperatura, testind senzația de cald și rece. — Durerea, prin înțeparea cu un obiect ascuțit: bolnavul este- întrebat dacă simte, unde simte, cum simte. Durerea nu mai este preferată ca test, fiind înlocuită prin testarea cu diapazonul — perceperea de către pacient a unei vibrații de 30 Hz. — Simțul poziției (propriocepția), prin modificări succesive ale poziției segmentelor diverselor articulații, căutînd să se afle de la pa­ cient dacă le sesizează. — Simțul mișcării (kinestezia) : se mișcă un segment într-un sens și în celălalt și subiectul este întrebat care este direcția mișcărilor. — Stereognozia (identificarea prin palpa re a unui obiect), care comportă o serie de aprecieri în legătură cu : forma tridimensională a obiectului (cubic, sferic, cilindric etc), dimensiunile (mic, mare etc),. greutatea (ușor, greu), consistența (dur, moale), textura (neted, rugos etc),. materialul („ca de lemn”, „ca de fier”, „ca de plastic” etc). — Discriminarea tactilă a doua puncte : cu un calipăr sau un in­ strument similar se ating, se presează sau se înțeapă două puncte simul­ tan. Treptat, distanța dintre ele este redusă, pînâ eînd pacientul simte doar un punct. Se compară cu zona simetrică sănătoasă. Discriminarea tactilă este foarte variată în funcție de regiune (2—3 mm la pulpa dege­ tului ; 68 mim pe coapsă). In general evaluarea sensibilității este relativ dificilă, căci com­ portă o totală participare din partea bolnavului, un înalt grad de subiec­ tivism, dar și un efort de concentrare care-1 obosește repede. Este de pre­ ferat să testăm sensibilitatea în 2—3 ședințe de scurtă durată. Trebuie create condiții ambientale favorabile, care să nu perturbeze examinarea. Se consideră că pacientul nu poate încape reeducarea senzorială decît în momentul în care va simți vibrația de 30 Hz sau de 256 Hz a diapazoanelor, fără să privească (J. Maynard). Există câteva reguli în reeducarea sensibilității : 1. Indiferent de stimularea executată pentru reeducare, ea va fi făcută întii sub privirea pacientului, pentru ca apoi, la stimulări simi­ lare, acestuia să i se acopere ochii1 2. Ședința de reeducare nu durează mai mult de 5—10 minute, dar se repetă în timpul zilei. Un obiect trebuie recunoscut în maximum 60 de secunde, apoi obiectul este schimbat 3. Progresia în ceea ce privește stimulul aplicat constă in aceea că se pleacă de la un stimul intens, grxjsolan, greu, aspru etc. spre unul fin, mic, ușor, moale etc. De asemenea, pentru reeducarea propriocepției și kinesteziei se pornește de la articulațiile mari spre cele mici 4. In cazul unui deficit senzitiv unilateral, stimularea simultană (același tip de stiimul, în aceeași zonă), simetr-ică, asigură o mai rapida reeducarea senzitivă — mai ales în exercițiile pentru refacerea stereo- gnoziei, stimularea bilaterală simetrică (cu ochii acoperiți) este deosebit de utilă 319 5. In ordine, reeducarea sensibilității se începe cu antrenarea sen­ sibilități la presiune-durere a propriocepției și kinesteziei ; se continuă cu sensibilitatea termică (întîi la rece, ajpoi la cald) Cînd există semne ale unui început de refacere pentru recepția elementară, se introduc în paralel exercițiile stereognozice. Vor fi oferite pentr* recunoaștere obiecte uzuale binecunoscute, apoi, treptat, obiecte mai deosebite sau confecționate special pentru reeducarea sensibilității. Cea mai mare parte a programului de reeducare senzitivă este ocu­ pată cu exercițiile stereognozice ; obținerea unui progres în această di­ recție va determina trecerea la un sistem de reeducare mai complex, și anume încorporarea funcției motorii în contextul antrenamentului sen­ zitiv (V. B. Mountcastle). Acest gen de exerciții sînt copiate după activi­ tatea zilnică obișnuită (apucarea unui obiect de pe masă, scoaterea obiec­ telor dintr-o cutie sau dintr-un sertar, învârtirea unor robinete, bu­ toane etc, răsfoirea unei cărți etc). Reinei~varea senzitivă — ca și cea motorie de altfel — se poate face aberant, astfel încît pacientul va simți stimulul senzitiv într-o altă zonă decit cea excitată. Această deficiență de reir.ervare poate fi reeducată cu răbdare atît din partea kinetoterapeutului, cît și a pacientului. Se procedează astfel : asistentul excită un punct pe piele, iar pacientul, cu ochii închiși, precizează unde a simțit excitația și natura acesteia (atingere sau înțepare). Deschide apoi ochii și privește locul unde asisten­ tul excită din nou. După aceea închide din nou ochii, iar asistentul excită același loc — se repetă de 3—4 ori excitația pe același loc ; cu aceeași tehnică sînt excitate apoi și alte puncte. Treptat, pacientul își va reface „harta sensibilități” teritoriului afectat, realizînd un nou co­ respondent între locul excitației și recepția corticală.. Reeducarea sensibilității trebuie să-și găsească același loc impor­ tant în recuperarea funcțională, ca și reeducarea mobilității. Bibliografie selectivă BAROCA L. — Culturism. Edit. Cultură Fizică și Sport, București, 1969. BRATU I. — Gimnastică pentru pix’venirea și corectarea deficiențelor fizice. Edit. Educație Fizică și Sport. București, 19H7. COLSONJ., COLLISONF — Progressive Exercise Therapy, John Wright & Sons Ltd.. The Stonebridse Press. Bristol, 1983. COTTA H., EHRENBERG B.. ROMPE G. — Grundlacen der KrankenKymnastic, voi. I—II. Georg Thieme. Stuttgart, 1984. DANIELS L., WORTHIXGHAM C. — Thenipeutic Exercise for Body Alignment and Function, W. B. Saundens Comp., Philadelphia, 1977. DE LATEUR B. — Exercise for Strength and Endurance, in „Therapentic Exercise” (sub red. Basmajian J.). The Williams and W’ilkins Comp.. Baltimore, 1984. DEMETER A. — Bazele fiziologice și biochimice ale calităților fizice, Edit. Sport- Turism, București. 1981. DUMITRU D. — Ghid de reeducare funcțională. Edit. Sport-Turism, București, 1981. FLASH M. — Le Yoga. Gerard et Cie. Paris. 19K2. GfiNOT C. N’EIGER H. și colab. — Kinesitherapie — Principes. Flammarion et Cie (Mcdccine Sciences). Paris. 198.’!. GOLDBERG A.. GOLDSINK D.. ETLINGER J. — Mechanism of Work-inducod Hypertrophy of Skeletal Muscle. Med. Sd. Sports, 1975, 7, 4. 320 GOSLI.V B., CIJARTERIS J. — Isokinetic Dynamometry, Scand J Rchah \r,>ri 197», 11. 105—li,!). • •ILa> CUTIN B. — Exercise — Induccd Activation aad Human Porformance. Res Quart 1973, 44. A. ‘ * *•’ KLVO M., LANCE V.. SHAHAMATPOUR A. — Effccts of Aye un Responses to [somctric Exorcist’, Amer. Heart J., 1075, 90, 5. KRUSEN F.. KOTTKE F., ELWOOD P. — Handbook of Physkal Mcdicine and Rehabilitation, W. B. Saunders Comp.. Philadelphia. 1971. LIBERSON W. T. — Brief Isometric Exercises, în „Therapeutic Exercise” (sub red. Basmajian J.). The Williams and Wilkins Comp.. Baltimorc». l!U!4. MELVIN J. — Rheumatic Disease — Occupational Therapy and Rehabilitation. F. A. Davis Comp., Philadelphia, 1977. MULLER E. A. — Influence of Trainins and of Inactivii’ on Muscle Strength, Arcli. P/’i/.v. Med. Rchabll., 1970. 51, 449. OBRAȘCU C. — Recuperarea bolnavilor cardiovasculari prin exerciții fizice, Fdit. Medicala. București. 1986. ROCHER CIL — La fonction et bilan articulai re, Masson et CU»., Paris. I95fi. SBEN’GHE T. — Recuperarea medicală a sechelelor posttraumaice ale membrelor, Edit. Medicală, București, 1981. SBEN’GHE T. — Recuperarea medicală a bolnavilor respiratori, Edit. Medicală, București. 19U.S. TROMBLV C. A.. SCOTT A. — Occupational Therapy for Physical Dysfunction, The Williams and Wilkins Comp., Baltimorc. 1077. VIANU I. — Introducere în psihiatrie, F.dit. Dacia. Cluj-Napoca, 1975. VLAICU R.. OL1NTC .V. — Reabilitarea precoce a bolnavilor de infarct miocardic, F.dit. Dacia. Cluj-Xapoca, 198.1. W VGHERNACKER R. — Les gymnastiques culturistes, Encyclopedie Medieo-Chl- rurgicale, fasc. 2U055 A10, Paris. •• * * Criterii medicale de diagnostic clinic, funcțional si de evaluare a capaci­ tății de munca, lucrare editată de Ministerul Sănătății si Ministerul Munci”. • * * Deficitul postural. Folia rheumatoloitica. Documenta Geigy, 1982. 21 — Kinotoloșic profilactică, terapeutică și de recuperare — cd. 233 V Partea a treia \ Exerciții kinetice. Capitolele expuse pînă acum au urmărit să ofere cit mai multe noțiuni teoretice de bază, care să reprezinte elemen­ tele și principiile pe care să se sprijine gindirea kinetoterapeutului atunci cînd alcătuiește un program de lucru pentru un pacient. în capitolele ce urmează vor fi expuse o serie de aspecte de prac­ tică kinetologică topografică, pe segmente. Desigur că prezenta lucrări1 nu poate li un vademecum al exercițiilor de kinetoterapie. De altfel. considerăm că nici nu ar fi necesară o astfel de carte. Sprijinindu-se pe principiile și tehnicile de bază, programul de exerciții va avea întotdeauna o individualitate, fiind aplicabil unui anumit bolnav, și nu unei anumite boli. în aceasta va consta creativitatea kinetoterapeutului, ca si a medi­ cului recuperaționist de altfel. Indiferent de variația patologiei generatoare de deficit funcțional local, din punctul do vedere al kineticii segmentului se pune mereu una și aceeași problemă : refacerea controlului motor al zonei afectate — scopul insuși al kinetologiei. După cum s-a mai discutat, controlul motor implică refacerea mo­ bilității, a stabilității, a mobilității controlate și abilității. Starea clinică a segmentului afectat este foarte variată sul) raportul acestor patru componente ale controlului motor. Desigur că tehnicile ce vor fi alese pentru corectarea deficitului acestor componente vor trebui sâ cores­ pundă restantului funcțional. în general, evaluăm starea funcțională a acestui restant, în raport cu programul kinetologic, in trei stadii : — stadiul I (inițial, precoce), în care se înregistrează maximul de­ ficit funcțional determinat de boală (mobilitate mult sub unghiul util. forță musculară sub 3 etc), neccsitînd tehnici individuale de kinctologie și, desigur, obiective de recuperare proprii ; — stadiul II (mediu), cu un grad mai bun de restant funcțional .:1 mobilității, forței, ambulației etc. ; — stadiul III (avansat), in care se pun probleme mai ales de abili­ tate și control al mobilității. Fiecărui segment afectat de boală i se poate aprecia de la bolnav la bolnav stadiul funcțional, criteriile de apreciere nefiind codificate încă La fiecare segment în parte se vor da orientările necesare pentru apre­ cierea stadiului și a obiectivelor de recuperare a acestuia. Prezențind in cele ce urmează o suită de exerciții pentru fiecare nivel al controlului motor, nu avem pretenția că vom epuiza gama va­ riată a acestora, dai- cele menționate sint suficiente pentru a putea se­ lecta un program de kinetoterapie pentru orice bolnav. Aceste exerciții au fost alese dintre cele recomandate1 de scoală franceză de kineziteraDÎe (A. Leroy. M. Dufour, G. Piorron, C. Ge’not etc), de școala din Miami (Florida) (Sidney Licht), școala engleză (.1. Colson și F. Collis< n). ca și din propria practică de medic recuperaționist. 325 Desigur că in această importantă parte a lucrării rezervată exerci- tiiior nu mai pot fi regăsite multe din noțiunile teoretice si practice ex­ puși- în capitolele precedente. De aceea, recomandăm cititorului să re­ vadă capitolele referitoare la tehnici și metode, ca și pe cele referitoare la bilanțurile articular și muscular pentru fiecare segment în parte. Este necesar să se înțeleagă că toate ideile și principiile enunțate în partea ;; doua a acestei cărți trebuie să-si găsească aplicarea în această a treia •jarte — practică — a ei, destinată excrcițiilor. Spre exemplu, vorbind despre exerciții de tonil'iere musculară la nivelul unui segment, nu vom mai aminti tehnologia izometriei sau a exercițiilor rezistive progresive, fiind de la sine înțeles că această tehnologie reprezintă fundalul pe care se desfășoară exercițiile pe care le vom descrie. Pe cit posibil se va încerca, pentru toate segmentele, să se păs- treze in expunere o anumită schemă bazată pe elementele controlului motor, astfel încît : — se vor discuta exercițiile pentru refacerea mobilității fiecărei direcții de mișcare a articulației respective ; aceste exerciții se vor referi la principalele tehnici de mobilizare cunoscute (posturi, mișcări pasive, autopasive, active) ; — se va trece apoi la porblema refacerii forței musculare, pe gru­ pele de mușchi care efectuează o anumită mișcare de bază, menționîn- du-se totodală și modalitățile de antrenare a unui mușchi izolat din ca­ drul unui anumit grup ; se vor face de asemenea o serie de referiri la funcția musculară a segmentului respectiv, unele dintre ele adoptînd un punct de vedere cu totul nou ; — într-un singur subcapitol va fi prezentată atît refacerea stabi­ lității, cit și a controlului motor și abilității mișcării — asociere dictată de tipul exercițiilor. Acestea sînt exerciții de inducere contralaterală a contracției musculare, exerciții care trebuie reținute și pentru prima etapă a creșterii forței musculare ; este expus totodată și un set de exerciții în lanț kinetic închis, ca și unul de exerciții de integrare a trunchiului în controlul motor al membrelor și invers (lanțuri kinetice axio-perifcrice Și periferice-axio-periferice). Aceste exerciții acționează în mod deo­ sebit asupra stabilității, controlului și abilității mișcărilor. 6| Membrul inferior 6.1. Șoldul ol'dul (articulația coxofemurală — CF) — a doua marc a culație a corpului (16 cm2) — este structurat pentru sprijin în ortostn- tism și mers (faza de propulsie) și pentru oscilație (faza de pendulare). In anumite situații se poate sacrifica mobilitatea șoldului, dar niciodată stabilitatea lui. Această stabilitate este asigurată de : — factori osoși, care asigură stabilitatea verticală : coaptarea aproape perfectă a suprafețelor articulare și, de asemenea, oblicitatea axului colului femural, care are rol de pirghie ; — factori ligamentari, care asigură stabilitatea anterioară prin li­ gamentul iliofemural (Bertin-Bigelow), nepermițind căderea posterioară a trunchiului ; — factori musculari, în special pentru stabilitatea posterioară (că­ derea in față) și cea laterală. Pelvitrohanterienii, cu direcție orizontală, fixează capul femural in cotii, în timp ce musculatura longitudinală (de exemplu adductorii) are tendința de a luxa capul femural. în stațiunea unipodală echilibrul bazinului este menținut de abdue- tori (fesierul mijlociu) in cadrul balanței Pauwels (fig. 6-1), iar în bipe- dism, de activitatea antagonistă a abductorilor și adductorilor șoldului (fig. 6-2). Modificarea raportului dintre brațul forței și brațul rezisten­ ței (normal 1/3), prin scăderea primului (ca în co.ra volga), va necesita Fig. 6-1 — Balanța Pau­ wels. X — linia de gravitație a corpului ; FM — fesierul mij­lociu ; B — punctul de apli­care a forței ; C — punctul de aplicare a rezistent ci : AB — brațul forței (=1/4 BC) ; AC — brațul rezistenței (=3/4 BC). creșteri importante ale forței abductorilor pentru a menține echilibrul bazinului (în cadrul balanței Pauwels) în noile condiții. In același timp va crește și presiunea pe capul femural (pe punctul A de sprijin) : în mod normal ea reprezintă de 4 ori greutatea corpului, iar odată cu scă-Ș 327 =>:-; 1 Krt.nitftl •At/guc/ir: dorea brațului AB, al forței, poate ajunge să reprezinte de 5—7 ori greutatea corpului, cinci balanța Pauwels are brațele într-uh raport de 1 / \ sau 1 /ti. La această presiune intermitentă articulară se mai adaugă presiu­ nea permanentă a tonusului muscular periarticular, mai ales determi- * „”-*”* natâ de adductori, abductori și ^’y'”;’ flexori. Contractura unora dintre aceștia va mări deci presiunea ar­ ticulară, puțind favoriza si atitu­ dini vicioase. Cea mai fiziologică poziție a șoldului, in care presiunile intra- articulare vor fi cele mai mici, este poziția de extensie ușoară, abducție și rotație internă — po­ ziția în care coaptarea suprafețe­ lor articulare este cea mai per­ fectă și deci presiunea pe cm2 cea mai mică. Poziția vicioasă cea mai frecventă în caic se fixează șoldul este toumai cea inversă — de flexie, adducție și rotație ex­ ternă —, de unde se deduce cu ușurință că accentul la posturare si mobilizare se va pune pe ex­ tensie — abducție — rotație in­ ternă. Mobilitatea șoldului este realizată, ca și în cazul -seapulohumeralei, în toate direcțiile, dar desigur va fi de amplitudine mai mică ; această amplitudine, însă, este mărită de mișcarea coloanei lombare. Șoldul este articulația cu masele musculare cele mai mari, capabile să asigure stabi­ litatea și deplasarea în mers, chiar pe teren accidentat și în pantă, conco­ mitent eu o încărcătură suplimentară. Există în prezent numeroase studii asupra modului exact de funcționare a musculaturii șoldului. Psousilhtcul este flexor al coapsei, dar și un „lordo/.ant” al coloanei lombare, ca și un slab participant — indiferent de poziția coapsei — la rotația internă, dar mai ales la cea externă. — Iliacul participă foarte puțin (sau deloc) la flexia șoldului intre 0 și 30″. dacă flexia se execută liber, fără încărcare. Dacă flexia trunchiu­ lui se execută clin decubit dorsal (in fond este flexia CP), iliacul intră in­ tens in activitate pe toată amplitudinea mișcării datorită rezistenței date de trunchi. — Psoasul are un rol important in menținerea posturii ortostatice (Nachemson), fiind desigur, în primul rind, flexor al coapsei, indiferent in ce circumstanțe se execută această flexie. Se înregistrează in mușchi u slabă activitate si in timpul alxlucției. ca și in rotația externă. FUj. 6-2 328 Fesierul mare este extonsor și rotator extern al coapsei, dar si afo- ductor cind coapsa este ftectată la !)0° și se opune o contrarezistență, pre­ cum și adductor cind coapsa este in abducție si se execută o contrarczis- tență la mișcare. Ca abductor, doar fibrele superioare ale lui au acest rol, fesierul mare fiind considerat ca „o rezervă” pentru abdueția de forță, dar nu și pentru postura unipodală. Fesierul mare nu este un mușchi important pentru postură, o mo­ derată activitate a lui aparind doar atunci cind trunehiul se apleacă in față din ortostatism. în mers el este excitat in mai multe reprize, deșt. așa cum observase Duchenne, paralizia totală a fesierului mare nu îm­ piedică mersul relaxat. Nu este activat în pedalajul pe bicicletă. Fesierul mijlociu și cel mic sînt abductori, prevenind apariția sem­ nului Trendelenburg, și rotatori interni. Sint activați în mers, dar au o contribuție minimă la pedalajul pe bicicletă. Fesierul mijloeiu (fasci­ culul anterior) participă și ea flexor al coapsei din poziție ortostatică in primele grade de flexie. Dacă se opune o rezistență, activitatea lui crește. Tensorul fasciei lata este activ in rotația internă, abdueția si riexiu coapsei. Holul de rotator este slab, deși este implicat în executarea rota­ ției, indiferent de poziția membrului inferior. Spre deosebire de fesieri, tensorul fasciei lata are un important rol in pedalajul pe bicicletă, do­ vedind că devine mai activ cîncl șoldul este flectat. Adducterii au reprezentat un grup de mușehi puțin studiați ca activitate, motiv pentru care părerile erau contradictorii. In adducția liberă a coapsei — teoretic, mișcarea principală a lor —, ‘de fapt doar adductorul lung este activ, adductorul mare este mut, activîndu-se doar dacă mișcarea este cu rezistență. în schimb, rotația internă solicită eon tracția tuturor adductorilor. în același timp, sînt flexori puternici ai coapsei, eind aceasta este in extensie. în postura unipodală nu intră în joc, clar în mers sint activați de mai multe ori în diverse faze. De aceea, unii autori (Janda. Stară) cred că activitatea acestor mușchi este facilitată de cngrama de mers și mai puțin de o mișcare simplă, primară. Există un grup de mușchi care ..sar” articulațiile șoldului și genun­ chiului, cum sînt : croitorul, dreptul intern, ischiogambierii, dreptul an­ terior. Pe unii îi vom discuta aici, iar pe ceilalți, cînd vom descrie kineto- terapia genunchiului. Dreptul intern (gracilis) acționează ca flexor al șoldului doar cind genunchiul este extins. Flectarea șoldului cu genunchiul flectat nu dez­ voltă activitate electrică in m. gracilis. Ca flexor al șoldului, are acțiune mai ales în prima parte a mișcării ; este si un adductor. și un rotator in­ tern, în mers este activ, dar la pedalaj contribuie foarte puțin. Pentn; genunchi este flexor și rotator intern. Croitorul, datorită variațiilor individuale de inserție, piuite înre­ gistra o activitate contractilă în diverse situații. Este un flexor al șol­ dului și al genunchiului. Contracția cea mai intensă o dezvoltă doar cind una dintre aceste articulații execută mișcarea. Dacă flexia este con­ comitentă la ambele articulații, activitatea este mai redusă, dar crește 329 mult cînd flexia șoldului se face cu flexie maximă în genunchi, dar și riad se extinde genunchiul după ce șoldul a fost flcctat. Din șezînd, flexia genunchiului (cu rezistență) activează maxim mușchiul In mers, urcat și coborît, ca și în pedalaj m. sartorius este întotdeauna activat. Dreptul anterior (rectus femoris) este mușchiul a cărui acțiune este implicată în concomitenta flexiei șoldului cu extensia genunchiului, dar care este activ și în mișcările respective izolate (Basmajian). Există insă și alte păreri : ar acționa ca extensor al genunchiului numai dacă șoldui este stabilizat (Okamoto) ; mișcarea liberă de extensie a genun­ chiului nu ar activa dreptul anterior (Fohlin și Carlsoo). Activitatea ischiogambieiilor (hamstrings) va fi discutată cînd ne vom referi la un alt segment — genunchiul. Patologia șoldului este alcătuită din leziuni osoase, articulare și periarticulare, ceea ce a dus la clasificarea suferințelor acestei articulații pe baza structurii sale : a) Șoldul osos : displazii congenitale, tumori, fracturi, tulburări metabolice, tulburări ischemice, stări postoperatorii etc. b) Șoldul articular : procese inflamatorii specifice sau nespecifice, acute sau cronice, leziuni degenerative, luxații etc. c) Șoldul periarticular : bursite, tendomiozite, hematoame muscu- lare, paralizii ncuromusculare etc. Toate aceste afecțiuni pot determina pierderi de diferite grade ale controlului motor al șoldului, pe unul sau pe toate cele patru aspecte ale acestui control. 6.1.1. Refacerea mobilității Se vor aborda în acest context doar aspectele legate de recuperarea amplitudinii mișcărilor, deși, așa cum s-a discutat în alte capitole, în ca­ drul „controlului motor” refacerea mobilității înseamnă și recîștigarea de forță musculară necesară mișcărilor fiziologice. Forței musculare îi vom acorda un subcapitol separat. Principalii coeficienți funcționali de mișcare a șoldului apar în flexie, abducție și rotație. Tehnicile și metodele utilizate pentru creșterea amplitudinii articu­ lare au fost descrise în capitolul 4. Selecționăm, în continuare, o suită de exerciții mai reprezentative. 6.1.1.1. Reeducarea flexiei Reeducarea flexiei se poate face : A. Prin adoptarea anumitor posturi : ;: vercițiul 1 — Corpul, pe o planșetă înclinată ; piciorul homolateral se – prijină pe un scăunel (sau amîndouă picioarele, dacă este cazul) : înăl­ țimea scăunelului este în funcție de caoacit’atea de flexie a articulației CF, înclinarea planșetei (pe care corpul alunecă) fiind un mijloc de gradare (Hg. 6-3). 330 Exercițiul 2 — Sprijin pe membrul inferior (MI) sănătos, cu piciorul homolateral ridicat pe un scaun : înălțimea scaunului și aplecarea trun­ chiului în față măresc gradul de flexie a articulației (fig. 6-4). Exercițiul 3 — Dintre posturii;,’ instrumentate realizate prin suspendare și montaje de scripeți, prezentăm pe cea din fig. 6-5. Fig. 6-3 Fig. 6-4 Fig. 6-5 Pot fi imaginate încă multe alte variante posiurale prin care se poate promova flexia CF. Posturile se mențin de la 10 minute la 1 oră, pacientul trebuind să fie cit mai relaxat. B. Prin mobilizări pasive. Aceste mobilizări se realizează prin flexie. femurului pe bazin sau a bazinului pe femur. întotdeauna genunchiul trebuie să fie flectat pentru a destinde ischiogambierii. Exercițiul 4 — Pacientul în decubit dorsal, cu MI sănătos extins-: asistentul aplică priza pe treimea inferioară a coapsei, executînd flexia CF (genunchiul este flectat). Variantă: priză pe gambă cu o mină, dar cu ajutorul antebrațului, care apasă pe genun­ chi, se accentuează flexia ; cealaltă mînă fi­ xează MI contralateral (fig. 6-6). Exercițiul 5 — Pacientul în decubit contrala­ teral : asistentul, mobilizînd coapsa spre flexie, are grijă să mențină coloana lombară dreaptă (în fig. 6-7 prezentăm două variante — a și b — ale acestei tehnici). Exercițiul 6 — Pacientul în șczînd la marginea Fig. 6-6 mesei : asistentul, cu corpul său, fixează coapsa suferindă printr-o presiune asupra genunchiului în axul coapsei ; pacien­ tul apleacă trunchiul înainte ; asistentul prinde cu ambele miini regiunea lombară, mărind bascularea anterioară a bazinului. C. Prin mobilizări autopasive : Exercițiul 7 — Pacientul în decubit dorsal (eventual cu trunchiul spriji­ nit pe un suport sau pe niște perne ,.în scară”) : se prinde cu miinile 331 I coapsa și se tracționează ; dacă unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajunge la coapsă, se poate tracționa prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat etc. (fig. 6-8). Exercițiul 8 — Automobilizarea in flexie din decubit lateral (homola- teral), cu I\I1 contralateral în rectitudine — se utilizează priza manuală sau oVhingă trecută pe sub genunchi. Fig. 6-9 Fig. 6-10 Exercițiul 9 — Din postura „patrupedă” se forțează flexia CF prin greu­ tatea trunchiului — oblicitatea coapsei determină variațiile unghiului de flexie (fig. 6-0).’ Exercițiul 10 — Poziția este aceeași ca la exercițiul 2, dar trunchiul se i’Uctează și deflectează post? coapsă. Exercițiul u — Automobilizarea se poate realiza prin scripeți și suspen­ dare în diverse montaje (fi«j. 6-101 332 D. Prin mișcări active : Exercițiul 12 — Pacientul in decubit lateral pe o placă lucioasă (pentru soldul homolateral) sau cu placa intre membrele inferioare (pentru șol­ dul contralateral) : se execută t’lexia CF cu genunchiul flectat sau (si)’ cu genunchiul extins — Bazinul fixat cu o chingă. Exercițiul 13 — Pacientul in decubit dorsal : flcctează coapsa cu genun­ chiul flectat sau (și) extins ; eventual piciorul alunecă pe o placă lu­ cioasă (cu sau fără patină cu rotile) — bazinul fixat cu chingă la planul patului. Exercițiul 14 — Din ojjrotaiism, cu spatele la perete, pacientul flee- tează CF cu genunchiul flectat, trăgind coapsa la piept ; toi din ortosta- tism, va executa genuflexiuni, cu trunchiul ușor aplecat înainte. Exercițiul 15 — Suita de exerciții pentru flexia trunchiului realizează si liexia CF (a se vedea la paragraful respectiv). Exercițiul 16 — Din șezind pe podea, se fleetează coapsa ; aplecarea trun­ chiului spre coapsă mărește amplitudinea flexiei CF. Exercițiul 17 — Din postura „patrupedă” (vezi exercițiul 9). E. Prin metode de facilitare. Facilitarea flexiei șoldului este dată de schema : flexie — adducție — rotație externă, asociată cu inversia și extensia piciorului si degetelor, indiferent de poziția genunchiului (de preferat flectat). O limitare a flexiei dată de hi per ton ia extensorilor bene­ ficiază de următoarele tehnici : 1. Inversarea lentă (IL) : decubit dorsal la marginea patului ; se realizează schema diagonalei DjF a membrului inferior, urmată imediat de cea a diagonalei DtE (vezi capitolul 4) : mișcarea activă a pacientului oste contrată de asistent, fără a o bloca insă. Nu se fac pauze, treeîndu-se imediat de la o schemă la alta. Mișcarea e amplă pe toată amplitudinea posibilă. 2. Inversarea lentă cu opunere (1LO) : la tehnica de mai sus se in­ troduce o scurtă izometrie la sfîrșitul cursei diagonalei. 3. Inițierea ritmică (IR) este de fapt o mobilizare pasivă, apoi pasivo- activă, dar executată pe diagonale. •1. Relaxarea-opunere (RO) este tehnica cea mai valoroasă pentru creșterea mobilității. a) în schema antagonistică : decubit dorsal la marginea patului pe partea MI afectat. Se mobilizează șoldul in extensie-abducție-rotație in­ ternă, cu genunchiul întins (sau flectat) și piciorul în flexie plantară și cversic. Asistentul încearcă să inițieze din această poziții» o mișcare pe diagonala DțF, dar pacientul „ține”, realizîndu-se izometria. După .3—fi secunde se relaxează lent, iar in momentul cînd extensorul este complet relaxat pacientul duce coapsa activ in flexie, pînă la limita maximă — se repetă de citeva ori. b) in schema agonisticâ : se poartă MI în diagonala DiF, cit per­ mite rotractura extensorilor ; la acest punct maxim, pacientul încearcă activ să continue flexia, dar asistentul se opune (izometrie) ; apoi rela­ xare, urmată imediat de mișcarea activă de continuare a flexiei. 333 5. Rotația ritmică (Rl) : decubit dorsal, priză pe condilii femu­ rali ; se execută rotații interne — externe (pacientul cît mai relaxat), apoi- se mobilizează pasiv șoldul pe DiF, forțînd flexia. 6.1.12. Reeducarea extensiei Reeducarea extensiei CF se poate face : A. Prin adoptarea anumitor posturi. In acest set de exerciții ge­ nunchiul va fi întotdeauna extins, pentru a pune in tensiune dreptul anterior. Exercițiul 1 — Pacientul in decubit ventral, eu bazinul fixat într-o chingă ; sul) coapse și genunchi se introduce o pernă. Exercițiul 2 — Pacientul in decubit dorsal, cu o pernă sub fese ; MI afec­ tat intins, cel contralateral mult flectat (pentru a asigura retrovcrsia bazinului). Exercițiul 3 — Postură instrumentată : pacientul în decubit dorsal, ciî1 bazinul la marginea mesei ; piciorul suspendat de un arc sau cordon de- cauciuc ; de coapsă (suprarotulian) atirnă o greutate ; MI opus flectat (fig. 6-11). Există si o postură instrumentată clin decubit lateral, dar este mai complicată. B. Prin mobilizări pasive. In cursul acestora se respectă aceeași re­ gulă generală : in timpul forțării extensiei CF,. genunchiul rămine extins. Exercițiul -l — Pacientul in decubit dorsal, cu MI, opus flectat la maxi­ mum din CF și genunchiul cu coapsa pe piept ; bascularea puternică a bazinului extinde ea însăși CF afectată — eventual, asistentul accen­ tuează extensia (fig. 6-12). Ca variantă, bazinul plasat la marginea mesei, cu MI opus mult. flectat (vezi exercițiul 3). Fiu. 6-u Fig. 6-12 Exercițiul 5 — Pacientul în decubit ventral : asistentul, cu o mină, fixează; Pe masă bazinul, iar eu antebrațul și mina cealaltă, trecute pe sub gambă, genunchi și coapsă, realizează extensia. O primă variantă : bazinul la marginea mesei, MI opus atirnă ini jos asistentul executa aceeași mișcare. 334 Există și o a doua variantă, din decubit ventral, care so realizează cu multă forță, variantă ilustrată în fig. 6-13. Exercițiul 6 — Pacientul în decubit lateral, cu MI opus (care se află pe planul mesei) mult flcctat și fixat de către asistent cu o mină ; cu axila aceluiași membru superior, asistentul fixează bazinul, iar cu mina opusă realizează extensia coapsei de deasupra (fig. 6-14) Fig. 6-13 Fig. 6-14 C. Prin mișcări autopasive : Evrrcițiul 7 — Pacientul se””afla în decubit dorsal, monținînd cu mîinile genunchiul membrului opus la piept ; membrul afectat întins pe un plan ioclinat (fig. 6-15). Variantă : din poziția de fandare, ca în fig. 6-16, so întinde puternic psoasiliacul — de fapt, exercițiul poartă chiar denumirea de „întinderea inghinală” ; in același timp este forțată flexia CF opuse. Exercițiul 8 — Prin’montaje cu scripeți și suspendări — în general sînt •destui de complicate și puțin lucrative, motiv pentru care nu le mai pre- .zentăm. D. Prin mișcări active : Exercițiul 9 — Pacientul în decubit ventral, cu bazinul fixat : se execută •extensii CF, cu și fără flectarea genunchiului Fig. 6-15 Fig. 6-16 Variantă : trunchiul la marginea mesei (MI întinse pe masă), postură din care se execută extensii de ‘trunchi, forțând 5n bazin, care este fixat în chingă. Exercițiul 10 — Pacientul în decubit lateral (pe partea sănătoasă) : se face jxtensia coapsei, în timp ce asistentul împinge înainte bazinul. 335 Exercițiul 11 — Pacientul în <3c£ui)it dorsal : prinde o bară cu mîinile, ridică bazinul, taloanele răminind in sprijin pe sol. Exercițiul 12 — Din ghemuit, cu trunchiul aplecat, pacientul se ridică în ortostatism cit mai drept (fără lordozare). E. Prin metode de facilitare. Imposibilitatea de extensie, determi­ nată ele hipertrofia, contractară sau retractura psoasiliacului, se corec­ tează prin tehnicile pe care le-am menționat la reeducarea flexici, dar cil schemele inversate. 6.1.1.3. Reeducarea abducției Pentru o abducție pură trebuie să se evite cu grijă rotația externă, mai ales la amplitudini mai mari de abducție a coapsei. Se realizează : A. Prin adoptarea anumitor posturi: Exercițiul l — Pacientul fn decubit dorsal, cu un suport triunghiular între coapse sau o pernă intre genunchi — pentru abducția bilaterală ; pentru abducția unilaterală, se adoptă o postura ca in fig. 6-17. Exercițiul 2 — In poziția „sezind călare" pe o banchetă. Exercițiul '.i — Posturi instrumentate, realizate prin suspendare si mon­ taje de scripeți, care sint simplu de imaginat din decubit dorsal sau lateral (pe partea sănătoasă). B. Prin mobilizări pasive : Exercițiul -l — Pacientul in decubit dorsal : asistentul fixează bazinul cu o mină, iar CU cealaltă execută abducția cu priză la nivelul condilului intern al femurului (fig. 6-18). Fifj. 6-27 Fiu. 6-18 Exercițiul 5 — Pacientul, in decubit dorsal, utilizează MI sănătos ca sta­ bilizator, acesta fiind in abducție, cu gamba „căzută" la marginea mesei (fig- 6-19). Exercițiul 6 —Pacientul în decubit dorsal : asistentul se plasează în unghiul format de coapsa abdusă a acestuia și masă ; cu o mină fixează iliacu] -să nu se ridice, cu antebrațul si mina cealaltă susține coapsa, iar cu corpul "împinge, accentuînd abducția ; MI opus. overttual ca la exerci­ țiul 5 (fig. 6-20). 336 Exercițiul 7 — Pacientul în decubit lateral pe partea sănătoasă, cu ge­ nunchiul flectat : asistentul, cu fața la el. prinde pe antebraț coapsa mina cealaltă fi xează cu cotul bazinul, reali/inel concomitent o tracțiune în ax și o abducție (fig. 5-21). Fig. 6-19 Fig. 6-20 Exercițiul S — Pacientul în ortostatism, cu ipricioarcle îndepărtate : asistentul, la spatele lui. îi prinde cu mîinile din late­ ral bazinul, impingîndu-1 spre partea să­ nătoasă. C. Prin mișcări autopasive : Exercițiul 9 — Pacientul în decubit late- ral pe partea sănătoasă, cu MI bolnav sus- * '^-^ -' pendat printr-un scripete și tractionat în sus prin priză manuală — este cel mai fig. 6-21 simplu montaj. Evident, se pot face mon­ taje de scripeți și din decubit dorsal, cu priză de fracționare manuală sau cu celălalt membru inferior. Exercițiul 10 — Pacientul, stînd pe un scaun cu spătar, cu MI .sănătos fixat la sol, cel afectat suspendat la nivelul coapsei si genunchiul flectat, își împinge singur cu mîinile coapsa In abducție. Exercițiul este eficient, căci poziția șezînd destinde ligamentele articulației CF. pe rm ițind ampli­ tudini mai mari de abducție și. în plus. variația unghiului de flexie a coapsei, ceea ce corectează la nevoie înclinarea bazinului. Exercițiul 11 — Pacientul in ortostatism, cu MI lezat întins si in ușoară abducție. cu piciorul sprijinit pe un mic suport : execută o genuflexie pe MI sănătos (mîinile in sprijin de echilibru pe o bară. spătarul unui scaun etc). D. Prin mișcări active : Exercițiul 12 — Pacientul în decubit dorsal, cu MI așezate pe o placă- lueioasă (sau cu sketting-ur\ prinse la glezne) : execută abducții — MI sănătos fixat (sau nu) cu o curca ; tot clin decubit dorsal, flectează genunchiul la 90° și execută abducții. Exercițiul 13 — Pacientul în decubit lateral pe partea sănătoasă : se ridică (genunchiul extins) MI lezat. Exercițiul 14 — Din ortostatism se fac fandări laterale. 22 — Kinc.oioi'.'i' profilactică, icrapotiiicâ ți ;.c recuperare — cd. 239 337 Exercițiul 15 — Din atârnat la spalier, pacientul face abducții cu am­ bele MI ; apoi fixează MI sănătos pe treapta spalierului si face abducții cu MI lezat, nesprijinit. E. Prin metode de facilitare. Schema de facilitare a nbducției șol- dului\este DiE : extensie — abducție — rotație internă, cu eversia și flexia plantară a piciorului (genunchiul întins). Incapacitatea de abducție prin retractura opozanților (adductorilor) are, mai ales, expresie clinică in cazul abducției concomitente bilaterale a coapsei ; de aceea, este de preferat abordarea schemei bilaterale simetrice (BS) pe DiE, care nece­ sită insă doi asistenți. în tehnica de inversare lentă '(ÎL) Se va lucra pe diagonalele DtE și DiF. Dat fiind particularitățile de acțiune ale adductorilor, tehnicile de facilitare cu izometrie de tip relaxare-opunere sau inversare lentă cu opunere pentru promovarea mișcării de abducție se execută într-un mod mai deosebit. Reamintim că. de fapt, mișcarea de bază a tuturor adduc­ torilor este rotația internă, ca și adducția cu rezistență. Deci, se va avea grijă ca rezistența si izometria să se execute pe aceste mișcări. Astfel, în schema antagonistică a tehnicii relaxareopunere se duce coapsa în rotație internă maximă și adducție, iar asistentul încearcă să execute rotația externă cu abducție, pacientul „ținînd" însă în contracție izometrică. De asemenea, în schema agonistică coapsa este dusă in rotație ex­ ternă, abducție, extensie sau flexie pînă la punctul maxim. Asistentul se opune aici continuării acestei mișcări. De mare valoare este tehnica rotației ritmice. 6.1,1.4. Reeducarea adducției Nu se poate realiza decît ori asociind flexia (mai rar extensia), ori degajind membrul contralateral. Sînt mult mai rare cazurile în care reeducarea adducției constituie un obiectiv important. Vom descrie de aceea numai cîteva exerciții mai mult utilizate. A. Prin adoptarea anumitor posturi : Exercițiul 1 — Din (decubit dorsal pacientul încrucișează MI, cu genun­ chii întinși — MI lezat este dedesubt ; și din poziția șezînd se poate încrucișa coapsa (poziția „picior peste picior"). Exercițiul 2 — Pacientul în decubit homolateral, cu o pernă sub ge­ nunchi — MI opus este iflectat din CF și G. B. Prin mobilizări pasive : Exercițiul 3 — Pacientul în decubit dorsal : se flectează CF și asistentul execută tracțiunea de adducție, avînd grijă să fixeze bazinul (fig. 6-22). Exercițiul 4 — Pacientul in decubit homolateral, cu MI opus flectat și sprijinit pe o pernă ; asistentul acționează ca în fig. 6-23. Exercițiul 5 — Pacientul lîn decubit contralateral, cu (Ml flectat din CF si genunchi, degajind posibilitatea de adducție pentru LM1 de deasupra ; dacă bazinul este la marginea mesei, adducția poate fi mult amplificată. "338 Exercițiul 6 — Din ortostatism, ca la exercițiul 8 clin setul celor pentru mobilizări pasive, numai că împingerea laterală a bazinului este in sens invers. C. Prin mișcări autopasive : Exercițiul 7 — Poziția ca la exercițiul 4. cu MI lezat prins în chingi de un scripete și tracționat in adducție cu mina. Fig. 6-22 Fig. 6-23 D. Prin mișcări active : Exercițiul 8 — în decubit dorsal : încrucișări ale 'MI (genunchiul întins). Idem, cu membrele lipite : se fac mișcări de laterali tatc cu amîn- două. concomitent. E Prin metode d? facilitare, dar in general acestea nu sînt necesare în reeducarea adducției. 6.1.1.5. Reeducarea rotației Reeducarea rotației CF se face : A. Prin adoptarea anumitor posturi: Exercițiul 1 — Pacientul in decubit dorsal, cu MI lezat cu genunchiul flectat pe masă. gamba într-o direcție sau alta, în funcție de tipul rota­ ției, cor oul răsucit de 3/4 într-o parte sau alta și cu MI sănătos întins {fig. 6-24 ilustrează postura pentru rotația externă). Exercițiul 2 — Bolnavul, șezind pe sol. cu genunchii flectați și picioarele în afara axului coapsei (rotație internă) sau înăuntrul acestui ax (rotație externă). Exercițiul 3 — Posturile instrumentate sînt mult utilizate. în fig. 6-25 este arătată o astfel de postură, pentru rotația internă, din șezind. Corpul poate fi și in decubit dorsal, tracțiunea executată invers realizând o rotație externă. B. Prin mișcări pasive : Exercițiul 4 — Pacientul in decubit dorsal : asistentul prinde treimea inferioară a coapsei, rulînd-o înăuntru sau în afară (genunchiul întins). Exercițiul 5 — Pacientul. în șezind, cu genunchiul flectat : asistentul 339 V •- <• • Fi i \__j [1. 6-24 Fia. 6-25 Fig. 6-26 Fig. 6-27 V-Vw H/ or1 „r^ Fig. rt-25 Fif7. 6-29 utilizează gamba ca pe un levier ; face priza pe cortdilii femurali, iar cu antebrațul mobilizează gamba (fig. 6-26). Exercițiul 6 — Pacientul în decubit ventral : asistentul fixează eu o mină bazinul, iar cu cealaltă face priză pe gambă (genunchiul flectat). utili- ziiid-o ca pe un levier (fig. 6-27). Aceeași tehnică și clin decubit dorsal, CF și G fiind în flexie de 00°. Exercițiul 7 — Din decubit homolateral. cu CP' și G flectate și eu MI • pus întins: se Fixează bazinul cu o mină, iar cu cealaltă se execută rotațiile (pentru rotația internă gamba să fie la marginea mesei, ca să poată fi lăsată in jos sub nivelul acesteia) (fig. 6-28). Exercițiul S — Din decubit contralateral, manevra se realizează ca în fig. 6-2!). C. Prin mișcări autopasive : se pot executa mai multe montaje, Exercițiul 9 — Cel mai simplu îl reproducem in fig. 6-30. D. Prin mișcări active : Exercițiul 10 — Pacientul în decubit dorsal, cu bazinul fixat de o chingă și cu CF și G flectate la 90° : se fac mișcări ale gambei .spre în afară sau spre înăuntru ; sau. cu membrele întinse, se rotesc picioarele din afară- înăuntru. Exercițiul 11 — Pacientul în decubit ventral, cu genunchiul flectat : de­ plasarea gambei într-o parte și în alta. Exercițiul 12 — Pacientul stă pe un scaun, cu coapsele, genunchii și gam­ bele lipite unele de altele : se fac deplasări ale gambelor spre stingă .și spre dreapta. Exercițiul 13 — Șezînd turcește pe sol : se apasă cu mîinile genunchii în jos (rotație externă). Exercițiul 14 — Din ortostatism (și mers), se aduc virfurile picioarelor înăuntru (rotație internă) și în afară (rotație externă). E. Prin metode de facilitare. Trebuie reținut că, indiferent ce teh­ nici de facilitare vor fi utilizate, rotația externă trebuie cuplată cu ad- ducția, iar rotația internă cu abducția. Pentru completarea schemei „pivotului proximal (periferic)", se asociază flexia sau extensia, la alegere. Pe acest principiu se vor selecta diagonalele dorite. Mai amintim că în „pivotul periferic" inversia piciorului se va asocia rotației externe, iar •eversia, rotației interne. 6.1.1.6. Mobilizări pasive combinate Mobilizării.•• analitice, pentru fiecare tip de mișcare descris mai sus. de multe ori nu sînt suficiente pentru a mări mobilitatea articulară. Ligamentele, mușrhii, capsula articulară au fibre orientate și oblic, și în spirală, astfel ;n"it, pentru a fi întinse, este necesar să se execute mobi­ lizări multidirccționate — combinate. Descriem, în continuare, cele mai importante mobilizări de acest fel: A. Prin extensie-adducție-rotație externă : Exercițiul • — Pacifntul în decubit dorsal : asistentul menține cu corpul o flexie CF maximă contralaterală, care, prin retroversia bazinului, asi- 341 gură extensia CF lezate, fixînd-o cu O mină ; cu cealaltă, execută adduc­ ția și rotația externă a coapsei (fig. 6-31). Această metodă întinde fesie­ rul mic și tensorul fasciei lata. Exercițiul 2 — In fig. 6-32 se arată aceeași mobilizare, dar clin decubit lateral. Fig. 6-31 F'W- 6-32 B. Prin flexie-adducție-rotație internă : Exercițiul 3 — Pacientul în decubit dorsal, cu CF și G în flexie de 90° : asistentul fixează bazinul pe masă, iar cu cealaltă mînă și antebrațul realizează adducția și rotația (fig. 6-33). Prin această manevră se întind mușchii pelvitrohanterieni. Exercițiul 4 — Pacientul în decubit contralateral (mebrul opus flectar moderat) : asistentul face o priză combinată pe membrul lezat (ca în fig. 6-34), care permite după dorință accentuarea uneia sau alteia din cele trei direcții de mișcare. Fig. 6-33 Fig. 6-34 C. Prin extensie-abducție-rotație internă : Exercițiul 5 — în decubit dorsal, pacientul își ține cu miinile coapsa opusă flectată la piept : asistentul face o priză la nivelul condililor femu­ rali și execută rotația internă și abclucția. Se realizează astfel o întin­ dere a adductorilor. 6.1.1.7. Tracțiuni specifice De o mare eficiență în redorile CF. atât de cauză articulară, cit și în special periarticulară, s-au dovedit a fi tracțiunile la acest nivel, care cer însă o bună tehnicitate din partea kinetoterapeutului, ca si o forță suficientă. 342 Există două tipuri de tracțiuni ale șoldului : — externe, pe direcția colului femural ; — caudale, pe axul longitudinal al femurului. A. Tracțiuni externe : Fig. 6-35 Fig. 6-36 Fig. 6-37 Exercițiul 1 — Pacientul in decubit dorsal, cu membrele inferioare în­ tinse : kinetotcrapeutul face o priză „în cravată" în treimea superioară a coapsei ; apoi tracționează în afară, cu corpul eontrind ușor la nivelul genunchiului (fig. 6-35). Tot din decubit dorsal, o variantă a tracțiunii externe este ilustrată In fig. 6-36. B. Tracțiuni caudale : Exercițiul 2 — Pacientul în decubit dorsal, cu membrele întinse : asis­ tentul face o dublă priză deasupra genunchiului și tracționează în jos axul •femurului. Mai puternică este tracțiunea din poziția ilustrată în fig. 6-37. Recîștigarea mobilității articulației coxofemurale prin exercițiile de mai sus ar fi mult ajutată de aplicarea de căldură în prealabil, de masajul relaxant, ca și de executarea multora dintre ele în apă caldă. Durerea poate fi un obstacol în realizarea unor amplitudini ma­ xime de mișcare. Se va încerca, desigur, sedarea ei prin toate mijloacele. Șoldul, în general, permite realizarea exercițiilor peste pragul durerii. 6.1.2. Refacerea forței musculare Acest subcapitol trebuie considerat ca făcind parte atît din recu­ perarea mobilității, cit și a stabilității în cadrul controlului motor. în general se știe că ortostatismul solicită, în principal, activitatea musculaturii antigravitaționale a corpului : marele dorsal, fesierul mare, fesierul mijlociu, tensorul fasciei lata, cvadricepsul, ischiogambierii și iricepsui si 343 La nivelul șoldului ne vom referi deci la : fesierii mare, mijlociu și tensorul fasciei lata — ca mușchi ai ortostatismului —, dar si la pel- vitrohanterieni (rotatori externi), cu rol in stabilitatea posterioară (că­ derea in față), ca și în fixarea capului femural în cotii, pentru a permite acțiunea mușchilor dinamici ai coapsei. Evident, va intra in discuție și musculatura flexoare (psoasiliaeul), ca si cea rotatoare internă, mai puțin importantă în statică, dar cu prim rol in mobilizarea șoldului la mers. Exercițiile pentru refacerea forței depind de gradul deficitului. Pentru forțele 0—1—2, tehnicile de facilitare reprezintă singurele modalități logice de lucru. a) Reflexele tonice ale gitului, descrise într-un alt capitol, vor induce creșterea tonusului în musculatura flexoare sau extensoare a Ml în cazurile severe de deficit muscular, motiv pentru care vor fi asociate altor tehnici FNP b) Dintre tehnicile FNP fundamentale, se vor aplica : — întinderea (în cadrul ,^itretch-reflex-u\uV simplu sau printr-o diagonală adecvată) — întărirea prin iradierea influxului de la musculatura puternică la cea slabă, fie lucrînd pe membrul contralateral sănătos, fie in cadrul schemei de facilitare a mișcării slabe, insistîntl cu contrarozrstență pe componentele musculare puternice, fie utilizind schemele bilaterale — Compresiunea, care am văzut că are efecte particulare pozitive pentru stabilitatea șoldului c) Tehnicile FNP descrise la capitolul respectiv pot fi utilizate în ordinea gradului de forță restantă astfel : — Contracții repetate (CR) la început pe antagonist, apoi pe ago- nist, la nivelul lungimii lui maxime, pentru realizarea întinderii, apoi celelalte manevre ale tehnicii CR — Inversarea lentă (ÎL) — Inversarea lentă cu opunere (ILO) — Inițierea ritmică (IR) — Mișcarea activă de relaxare-opunere (MARO) — Relaxarea-contrație (RC) — Inversarea agonistică (IA) — Contracția izomerică în zona scurtată (OS) — Izometria alternantă (lzA) După cum se știe, aceste tehnici le realizăm fie pe schemele in dia­ gonală corespunzătoare, fie in mișcarea simplă agnostică-antagonistică. d) Elementele facilitatorii ale răspunsului motor vor fi asociate întotdeauna în cazul musculaturii slabe, de forță sub gradul 3. Ele au mai fost expuse în capitolul 4. Dintre ele. recomandăm : — Vibrația — Atingerea cu mina sau calupul de gheață — Periajul — Contactul manual (priza) — Elementele senzoriale — văzul și auzul în special Reeducarea forței musculare de la forța 3 în sus se realizează prin tehnicile obișnuite de i/.ometrie și mișcări active cu rezistență progresivă. 344 pe baza metodologiei discutate la „Obiective de bază in kinetologie" (sub­ capitolul „Creșterea forței musculare'"). tn continuare, vom selecta un grupaj de exerciții pentru tontfierea musculaturii șoldului, mai simplu de executat. 6.1.2.1. Tonifierea musculaturii flexoare Reamintim că psoasiliacul. ca mușchi monourticulur, este principalul flexor, iar dreptul anterior, croitorul și tensorul fmciei lata sint și ei Flexori ai coapsei, fiind mușchi poliarticulari. Flexori aceesori sint ad- ductorii (mic și mijlociu), dacă șoldul este in extensie. A. Exerciții globale : Exercițiul 1 — Grupăm aici diversele variante ale mișcărilor active li­ bere pe flexie (cu genunchiul întins) : — din decubit lateral, pe placă talcată — din decubit lateral, cu Ml suspendat in două chingi — din decubit dorsal Exercițiul 2 — Pacientul in decubit dorsal la marginea mesei, pentru a se putea extinde coapsa, cu genunchiul in flexie, piciorul in flexie plan­ tară ; celălalt MI, cu genunchiul flectat și cu piciorul stind pe masă : asistentul face priză pe fața dorsală a piciorului și pe fața anterioară a coapsei, opunîndu-se flexiei dorsale a piciorului, extensiei genunchiu­ lui, flexiei CF ; pacientul face o mișcare ca și cind ar lovi o minge cu pi­ ciorul — mușchiul croitor nu este antrenat. Exercițiul 3 — Pacientul in decubit dorsal, cu CF și G flcctate moderat, piciorul în flexie dorsală (deci poziția de triplă flexie) : asistentul face priză pe fața anterioară a condililor femurali și pe fața dorsală a picio­ rului, încercând să blocheze flexia dorsală a piciorului, flexia G și a CF — mișcarea este similară celei executate in momentul unui stimul nocicep- tiv. Adductorii participă foarte puțin, iar de la o flexie a CF de 70°, devin chiar antagoniști. Activitatea dreiptului anterior este nesigură, în schimb croitorul intră intens in contracție. Exercițiul 4 — Pacientul în decubit dorsal, cu G extins : ridică 'MI spre verticală ; pe gambă. în treimea distală, se atașează greutăți progresive în tehnica tip DeLorme. Exercițiul 5 — Instalație de scripeți cu contragreutate la flexia coapsei. D. Exerciții selective pentru psoasiliac : Exercițiul 6 — Pacientul în decubit dorsal, cu CF și G flectate și piciorul pe pat, celălalt MI întins : asistentul aplică rezistență pe fața anterioară a treimii distale a coapsei ; contrapriza, pe spina iliacă antero-superioară ; pacientul execută flexia coapsei. De la o flexie de 60—70° a coapsei, ad­ ductorii sint scoși din acțiune ; flexia G anihilează mușchii poliarticulari (dreptul anterior si croitorul, ca adjuvanți. și ischiogambierii, ca frenatori). Kezistența opusă de asistent se poate înlocui prin instalarea unei chingi peste coapsă, legată la o coardă inextensi'bilă fixă sau la un scri- pete cu greutăți. Exercițiul 7 — Pacientul șezind pe scaun : flectea/ă coapsa ; rezistență 00 fata anterioară a acesteia. 315 C. Exerciții selective pentru dreptul anterior : Exercițiul 8 — Din decubit dorsal lateral sau ventral (în care caz plata­ nul respectiv al mesei trebuie coborit sau Ml este abdus ușor. pentru a fi scos din planul mesei), cu G fleetat și CF ușor flectată : rezistența asistentului la nivelul gleznei nu permite extensia G și nici flexia CF. Exercițiul 9 — Pacientul stă la marginea mesei, cu MI opus hiperflectat, cu G la piept, piciorul pe marginea mesei, mîinile înconjurind genun­ chiul ; Ml afectat cu G moderat fleetat : se aplică o rezistență-fixare la nivelul gambei, care să nu permită extensia G ; asistentul împinge trun­ chiul pacientului cu intensități progresive, încereînd să-1 răstoarne spre spate ; pacientul „luptă" să rămînâ cu trunchiul la verticală. Alte exerciții pentru dreptul anterior sint menționate la extensia genunchiului. D. Exerciții selective pentru croitor : Exercițiul 10 — Pacientul în decubit dorsal, cu MI întinse : asistentul, plasat la picioarele pacientului, face priză pe fața antero-laterală a G, împingînd înăuntru si în jos ; contrapriză pe fața internă a piciorului,, împingînd in afară ; pacientul va executa din coapsă mișcări de flexie- abducție și rotație externă, cu virful piciorului orientat spre membrul opus. Dacă se urmărește doar acțiunea croitorului asupra genunchiului, CF va fi poziționată in extensie-adducție-rotațio internă ; pacientul, in decubit ventral, execută o flexie-rotație internă a G, dar asistentul se opune (priză pe fața antero-internă a piciorului). Exercițiul 11 — Pacientul, în ortostatism, cu o greutate prinsă de pi­ cior ; mîinile prind o bară pentru echilibru : ridica piciorul, oxecutincV abducția-flexia-rotația externă a coapsei și flexia cu rotație internă a genunchiului. E. Exerciții selective pentru fascia lata : vezi exercițiile pentru ab- ducție și rotația internă. 6.1.2.2. Tonifierea musculaturii extensoare Principalii extensori sînt mușchi monoarticulari (fesierul mare și fibrele posterioare ale fesierului mijlociu) și poliarticulari (ischiogambie- rii). Ca mușchi accesori, sînt considerați adductorii (cei 3 adductori, pec- tineul și dreptul intern) cînd coapsa e flectată. A. Exerciții globale : Exercițiul 1 — Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei, cu CF flectată, G extins, piciorul fleetat : asistentul face priză pe fața dorsală a treimii distale a coapsei și pe fața plantară ; MI opus este fleetat, cu piciorul pe masă, sau gamba atirnă la marginea mesei : pacientul execută flexia degetelor, extensia piciorului, apoi flexia G și. in sfîrșit, exten­ sia CF ; kinetotcrapeutul opune rezistență acestor mișcări — mișcarea de extensie contrată se continuă sub planul orizontalei. 346 Exercițiul 2 — Pacientul in decubit contralateral, cu gamba și coapsa suspendate in chingi (cu sau fără un montaj de scripeți cu contragreu­ tăți), cu CF flectată și G extins : se- execută extensii (în tot acest timp G râmine întins). Fig. 6-3S Fig. 6-39 Exercițiul 3 — Subiectul în decubit ventral, la marginea mesei — pen­ tru a face posibilă flexia CF de plecare —, cu G extins și greutăți prinse de gleznă : se extinde CF, apoi în continuare se fleetcază G. Exercițiul 1 — Realizarea „triplei extensii : pacientul in decubit dorsal, cu flexia CF, G și Gl ; asistentul se opune mișcării „triplei extensii" a pacientului, ca in fig. 6-38. Sublinem că intră in acțiune și ischiogambierii (deși G este fiectat), pentru că sînt întinși de poziița CF flec ta te inițial, apoi de extensia progresivă a G. O variantă a „triplei extensii" poate fi realizată printr-un montaj de scripeți-greutăți, ca în fig. 6-3!). B. Exerciții selective pentru marele fesier: Exercițiul 5 — Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei — MI opus se sprijină cu talpa pe masă, MI afectat are coapsa flectată la 60°, G este fiectat, gamba relaxată : se execută extensia CF, asistentul contrind pe fața posterioară a coapsei. Ischiogambierii (prin flexia G, cu relaxarea gambei) și adductorii (prin flexia la 60° a CF) sînt scoși din activitate. Exercițiul 6 — Pacientul în decubit ventral, cu G fiectat la 90° : extensia coapsei cu contrarezistență. C. Exerciții selective pentru ischiogambicri : Exercițiul 7 — Pacientul în decubit dorsal, cu CF flectată, G aproape extins : se face extensia coapsei, asistentul contrind la nivelul talonului. Poziția G este importantă : nu trebuie extins complet, ci atît cit intră în tensiune ischiogmabierii cind coapsa este aproape la verticală. Exercițiul 8 — Idem ca la exercițiul 7, dar rezistența este dată de un montaj de scripeți cu contragreutate. Vezi și exercițiile pentru flexori din subcapitolul 6.2 — Genunchiul. 6.1.2.3. Tonifierea musculaturii abductoare Musculatura abductoare principală este monoarticulară : fesierii mijlociu și mic ; ca mușchi poliarticular — tensorul fasciei lata, care in unipodal stabiUzează concomitent CF și G. Acești mușchi realizează 347 „abtlueția în plan frontal" ; dacă se flectează CF (aproximativ 00°),. abducția se face „în plan orizontal" si este executată în principal de pelvitrohanterieni (piramidal, gemeni, obturatori), ca și de marele fe­ sier — in această situație fesierul mijlociu este mai mult rotator intern. v A. Exerciții globale : Exercițiul 1 — Pacientul se află în decubit eontralateral, cu MI opus flectat, bazinul fixat cu chingă și cu membrul afectat întins și addus : se execută abducția contra rezistenței opuse de asistent (priză pe gleznă și condilul femural) sau de greutățile așezate pe gleznă. Exercițiul 2 — Montaje de scripeți cu contragreutăți, subiectul aflindu-se în poziție contralaterală (ca in exercițiul 1) sau in decubit dorsal, in car-. caz membrul afectat este suspendat în două chingi. Exercițiul 3 — Pacientul în decubit dorsal : pe placa talcată se execut;" abducția ; sau eu MI afectat suspendat — ambele exerciții pentru o forță musculară de gradul 2 sau 3. Exercițiul 4 — Subiectului, in șezînd. i se aplică o contrare/.isțență pe fața laterală a pieiorului și a G, după care va executa abducția. Variantă : din aceeași poziție se poate instala si un scripete cu con­ tragreutate. Exercițiul 5 — Poziția subiectului ca în fig. 6-40 : asistentul contreazr fața laterală a piciorului, gambei și G (în această ordine), punind in ten­ siune fesierul mijlociu (în postură de rotator intern), apoi pelvitrohante- rienii (abducție orizontală). B. Exerciții selective pentru fesierul mijlociu : Exercițiul 6 — Subiectul in decubit eontralateral, cu MI opus flectat si membrul afectat cu G flectat : rezistență pe fața laterală a genunchiului. Exercițiul 7 — Aceeași poziție, dar membrul afectat este întins : rezistența se aplică pe condilul extern ; deși G este cx'tins, nu va intra in acțiune și tensorul fasciei lata, căci presiunea aplicată nu implică și G. C. Exerciții selective pentru tenso- r.ul fasciei lata. Reamintim că tensorul formează fasciculele anterioare ale aș;;- numitului „deltoid fesier Farabeuf", în tiinup ce fasciculele posterioare sînt alcă­ tuite din fibrele superficiale ale fesierului mare ; deltoidul fesier este un puternic abductor. Exercițiul 8 — Subiectul în decubit con- Fig. 6-40 tralateral, cu Ml flectat dedesubt, mem­ brul afectat în extensie-addueție-rotație externă, G întins și piciorul sprijinit pe masă : rezistență doar pe lața laterală a talionului, contrînd tendința la abducție-rotațic intornă-t'lexie — exercițiul solicită fibrele anterioare ale deltoidului fesier si micul fesier. Exercițiul 9 — Din aceeași poziție — numai că CP este pusă in floxie- iiddueție-rotație internă, iar G este întins —. pacientul execută o exten- .sie-abducție-rotațje internă, asistentul aplieind o rezistență unică pe picior — exercițiul solicită fibrele posterioare alo deltoidului fesier. 348 Exercițiul 10 — Aceeași poziție, cu IVII afectat întins : asistentul face priză pe fața externă a talonului cu o mină și pe fața externă a ante'pi- ciorului cu cealaltă ; se abduce cu rezistență MI ; la sfîrșitul cursei de abducție se execută o rotație externă cu extensie contrată de mina de pe antepicior, apoi o mișcare de rotație internă cu flexie contrată de mina de pe talon. Se ordonă deci pacientului : „Rotează în afară !-' si- ,.Rotează inâuntru !" — exercițiul antrenează selectiv deltoidul fesier (tensorul și fibrele abductoare ale fesierului mare). D. Exerciții selective pentru pelvitrohanterieni: Exercițiul 11 — Subiectul in decubit dorsal, cu CF flectată si in adducție maximă, G flectat și MI opus întins : asistentul fixează la masă iliacul conlralatoral, iar cu cealaltă mină, pe condilul extern, opune rezistență la mișcarea de abducție orizontală. E. Exerciții selective pentru fesierul mic : a se vedea „Tonifierea musculaturii rotatorii interne" (6.1.2.(5). 6.1.2.4. Tonifierea musculaturii adductoare Cei trei adductori, pectincul și dreptul intern (acesta fiind singu­ rul biarticular), la care se adaugă pătratul crural (din grupul pelvitro- hanterienilor), reprezintă musculatura adductoare care mai are și acțiune rotatorie externă sau internă, ca și flexoaro sau extensoare, în funcție de poziția coapsei. Se consideră ca adductori și rotatori interni : dreptul intern și fi­ brele de jos ale marelui adductor, restul mușchilor, plus marele fesier fiind adductori și rotatori externi. A. Exerciții globale : Exercițiul 1 — Pacientul în decubit dorsal, cu membrele inferioare în­ tinse și abduse : rezistența se aplică pe fața internă a piciorului și G ; mișcarea se începe cu o inversie a piciorului și apoi se execută adducția completă. Exercițiul 2 — Subiectul în decubit lateral, cu MI opus flectat; MI afec­ tat este abdus pasiv de către asistent, care execută o priză pe marginea in­ ternă a piciorului și pe fața internă a coapsei : se face adducția contra rezis­ tenței opuse de asistent. (In locul a- Flg. 6-41 cestei rezistențe se poate construi o in­ stalație cu scripeți.) Exercițiul 3 — Poziția pacientului ca în fig. 6-41 ; greutatea atîrnă pe marginea internă a sandalei de reeducare, ceea ce pronează piciorul : execută intii o supinație a piciorului si continuă cu adducția întregului membru. Exercițiul -l — Subiectul în sezînd, cu genunchiul flectat : adducția este precedată de rotația internă a G. (Cind s-a lucrat eu G extins, adducția era precedată de supi nația piciorului.) 349- B. Exerciții selective pentru adductori-rotatori externi : Exercițiul 5 — Subiectul în decubit dorsal, cu MI afectat in extensie- abducție-rotație internă și genunchiul întins : execută o flexie-adducție- rotație externă contrată de asistent, care face prize pe picior și treimea inferioară a coapsei (flexia nu va depăși 60°, limită în care adductorii participă la flexic) — lucrează în special adductorii mijlociu și mic, pectineul și fibrele înalte ale marelui adductor. Exercițiul 6 — Subiectul în decubit heterolateral. cu MI respectiv flec- tai, MI afectat (de deasupra) în flexie-abducție-rotație internă și genun­ chii".! întins : execută mișcarea de extensie-addueție-rotație externă con­ tra rezistenței opuse de asistent — lucrează intens mai ales pătratul crural. C. Exerciții selective pentru adductori-rotatori interni : Exercițiul 7 — Pacientul în decubit dorsal, cu AII afectat in flexie-ab­ ducție-rotație externă : execută mișcarea de extensie-addueție-rotație internă, asistentul făcind priză de rezistență doar asupra piciorului. 6.1.2.5. Tonifierea musculaturii rotatorii externe în funcție de poziția CF, rotația externă este realizată : a) cu coapsa in rectitudine, de pelvitrohanterieni, fesierul mare și adductori (fără fibrele inferioare ale marelui adductor și drept intern), iar accesoriu, de psoasiliac și croitor ; b) cu coapsa flectată la peste 70°, de către psoasiliac și croitor. A. Exerciții globale : Exercițiul 1 — Subiectul în decubit dorsal, cu MI întinse : piciorul MI afectat execută o flexie dorsală cu pronație și o abducție ; de aici se continuă cu o mișcare de rotație externă, contrată de asistent prin prize la nivelul piciorului (marginea externă a antepiciorului și fața internă a calcaneului). Exercițiul 2 — Pacientul in semisezînd pe o masă — doar pe fesa MI sănătos —, ATI afectat atîrnînd la marginea mesei : execută aceeași miș­ care a piciorului, cu sau fără rezistență, ca în exercițiul 1. Exercițiul .? — Subiectul în decubit homolateral, cu CF și G moderat ilectate, AII opus sprijinindu-se cu piciorul pe o pernă : ridică piciorul și gamba homolaterală de pe planul mesei, contra opoziției mîinii asis­ tentului (care face o priză pe condilul femural intern, pentru a-1 stabiliza la masă, și o alta, de rezistență, pe gleznă). \ ariantă : o chingă fixează genunchiul la masă, iar un sac cu nisip se așază pe gleznă. Exercițiul 4 — Subiectul în decubit dorsal la marginea mesei, cu gamba atîrnînd in jos și cu AII opus flectat în sprijin cu piciorul pe masă : exe­ cută o .supinație-adducție a piciorului, gamba fiind dusă spre linia me­ diană, în timp ce asistentul opune rezistență cu o mină pe fața internă a piciorului, iar cu cealaltă fixează G la marginea mesei. De remarcat: cînd genunchiul este întins, piciorul execută mișca­ rea de pronațic-abducție (eversie), iar cînd este flectat, de supinație-ad­ ducție (inversie), pentru promovarea rotației externe. 350 Exercițiul 5 — Subiectul in decubit ventral : va duce gamba, flectată la 90°, spre linia mediană — mișcare contrată de asistent ; sau o va duce spre în afară, și aici rotatorii externi se ,,luptă" ca să susțină gamba, să nu cadă sub acțiunea gravitației (sau a unei greutăți adăugate) — în prima situație, contracția va fi concentrică, în cea de-a doua, excentrică. B. Exerciții selective pentru ma­ rele fesier (ca rotator extern) : Exercițiul 6 — Poziția ilustrată în fig. 6-42 : după cum se vede, pacientul ri­ dică aripa iliacă și împinge în afară G, realizîrtdu-se astfel o extensie-nbducție- rotație externă a CF, mișcare specifică marelui fesier. C. Exerciții selective pentru pel- vitrohanterieni (piramidal, gemeni, ob­ turatorul intern) : Exercițiul 7 — Subiectul in decubit homolateral. cu MT opus flectat și sprijinit pe o pernă ; MI afectat (de dedesubt) este cu CF întinsă si cu G flectat, gamba situîndu-sc în afara mesei ; de picior se atîrnă o greutate : musculatura rotatorie externă se opune la căderea gambei (rotație in­ ternă a CF). D. Exerciții selective pentru adductori și pătratul crural (ca rota­ tor extern) : Exercițiul 8 — Pacientul în decubit dorsal, la marginea mesei, cu gam­ bele atîrnato. piciorul opus sprijinindu-se pe un scaun : execută o rotație externă asociată cu o adducție, în timp ce asistentul contrează la nivelul condilului intern și al piciorului posterior. Fio. 6-42 6.1.2.6. Tonifierea musculaturii rotatorii interne Rotația internă este realizată de mușchi monoarticulari rotatori interni — ca micul fesier, fasciculul anterior al fesierului mijlociu și al treilea fascicul al marelui adductor — și de mușchi poliarticulari — ca tensorul fasciei lata (prin tracțiunea pe bandcleta Messiat) și dreptul intern. A. Exerciții globale : Exercițiul 1 — Subiectul în decubit dorsal, cu MI întinse ; MI afectat este în rotație externă, cu piciorul in cversie : cu o mînă, asistentul face priză pe fața internă a antcpiciorului, iar pacientul execută o inversie cu l'lexie plantară, continuînd apoi cu rotația internă a CF ; cu a doua mînă, asistentul poate ajuta rotația al nivelul treimii inferioare a coapsei. Exercițiul 2 — Pacientul în ortostatism, cu sprijin pe MI opus ; MI afec­ tat face o flexie dorsală a piciorului, călcâiul rămîne în contact cu solul, execuțindu-se in continuare o adducție a piciorului, cu rotație internă a CF. 351 Exercițiul 3 — Poziția ilustrată de fig. 6-43 : sandaua de reeducare este fixată la virf printr-o coardă, iar la talon i se adaugă o greutate care atirnă, forțind rotația externă ; pacientul se opune, căutând să ridice ta­ lonul (rotație internă). Exercițiul 4 — De fapt, este aidoma exercițiului 5 din setul exercițiilor globale pentru rotatorii externi, clar executat în sens invers. Fig. 6-43 Exercițiul 5 — Subiectul în decubit dorsal la marginea mesei, cu gam­ bele atîrnînd ; piciorul MI afectat se așază pe coapsa sănătoasă, astfel încît CF este în flexie-abclucție-rotație externă : asistentul ia priză pe fața internă a genunchiului, iar pacientul „luptă" contra încercării aces­ tuia de a deplasa G în afară. B. Exerciții selective pentru fesierul mic : Exercițiul 6 — Pacientul în decubit hetcrolateral. cu MI opus flectat : MI afectat, cu CF în adducție și extensie, G flectat sprijinit de masă și gamba do asemenea pe masă ; bazinul, stabilizat cu o chingă : ridică genunchiul și piciorul de pe masă (abducție și rotație internă) și avan­ sează ventral coapsa (flexie) — toate aceste trei mișcări sînt componente ale activității fesierului mic ; kinetoterapeutul opune rezistentă, ca în fig. 6-44 Exercițiul 7 — Subiectul in decubit dorsal la marginea mesei, cu MI opus sprijinit cu piciorul pe masă ; MI afectat cu genunchiul flectat, iar gamba atârnă la marginea mesei : execută o deplasare laterală a piciorului con­ comitent cu o flexie a CF ; contrarezistență pe picior și ușoară rezistența pe coapsă pentru flexie — eventual fără asistent, aplicindu-se o greutate de gleznă sau o instalație cu seripete. C. Exerciții selective pentru fesierul mijlociu : Exercițiul s — Pacientul în șezind, cu gambele atîrnînd ; șoldul drept flectat și susținut cu o mină de către asistent, care, cu cealaltă, opune rezistența pe fața externă a gleznei contra mișcării în lateral a piciorului (rotație internă) — rotația internă a CF cu coapsa flectatâ se află în spe­ cial sub acțiunea fesierului mijlociu. 352 Fin. 6-44 O variantă a exercițiului este ridicarea piciorului contralateral pe masă, pentru a permite piciorului MI afectat să-și pornească cursa de la o poziție mult mai medială. Exercițiul 9 — în fig. 6-45 este ilustrat un exercițiu cu încărcare : pa­ cientul ridică piciorul de pe planul mesei ; eventual, pentru a mări cursa, se scoate gamba în afara mesei, coborind-o sub nivelul acesteia (deci CP în rotație externă), și de aici se execută rotația internă. D. Exerciții selective pentru tensorul fasciei lata: s-au arătat la abducția CF. E. Exerciții selective pentru marele adductor: s-au arătat la ad- ducția CF. 6.1.3. Refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității Prezentăm într-un singur subcapitol aceste obiective ale controlului motor, deoarece în cazul membrului inferior multe din efectele acestor exerciții se interferează ca scop. Pe de altă parte, exercițiile descrise deja cînd ani tratat forța musculară au efecte și asupra stabilității. 6.1.3.1. Exerciții pentru refacerea stabilității contralaterale Sinergiile cele mai eficace pentru stabilizare și echilibrare sînt cele care utilizează musculatura similară sau antagonistă a membrului opus pentru inducerea „încrucișată" a activității în musculatura membrului afectat. Vom selecționa câteva exerciții mai ușor ide executat, prezentîndu-le în cuplurile încrucișate similare (de exemplu abductori stg., abductori dr.) sau antagoniste (de exemplu flexori stg. — extensori dr.). Exercițiul 1 — Subiectul în decubit dorsal cu CF și G flectate : execută concomitent o flexie a șoldului drept și o etxensie a celui sting, cu opoziție din partea asistentului. Se începe cu tentativa de exten­ sie a coapsei stingi, contrată; apoi, treptat, se începe flexia coapsei drepte, Fig. 6-46 je asemenea contrată — exercițiul ac­ tivează flexorii șoldului drept. Dacă se începe cu flexia șoldului drept și apoi se trece la extensia celui stîng, exercițiul va realiza activarea extensorilor șoldului drept. Cele două exerciții pot alterna, apoi direcțiile se inversează pentru realizarea cocontracției. In fig. 6-46 este înfățișată o instalație fixă, care face inutilă prezența asistentului. Fig. 6-45 23 - Kinetologie profflKttcA, terapeutica ți de recuperară — od. 23» 353 Exercițiul 2 — Subiectul călare pe o banchetă sau pe un scaun-șa ; pi­ cioarele efleurează solul ; cu MI stg. execută o extensie caro dezechili­ brează trunchiul, ceea ce atrage imediat o flexie a MI dr. — se promo­ vează în acest fel flexia MI dr. (invers pentru promovarea extensiei iy MI dr.). Exercițiul poate fi făcut cu contrarezistență. Exercițiul 3 — Stînd în bipodal, cu MI dr. în spate, Ml stg. înainte : se face tentativa de a se duce în ex­ tensie Ml stg. (cu piciorul fixat la sol, deci fâră mișcare) ; se induce contracția în flexorii MI dr. Se alternează tentativele, apoi Fig. 6-47 se schimbă poziția membrelor in­ ferioare. Exercițiul 4 — Poziția ilustrată in fig. 6-47 : contracția abductorilor Ml stg., contrată complet de către asistent, va determina luarea de punct fix distal a acestor mușchi, ceea ce conduce la bascularea laterala a bazi­ nului, care ar avea tendința să inducă adducția MI stg. ; ca să evite aceasta, pacientul va contracta brusc abductorii de pe dreapta ; asisten­ tul va forța apropierea piciorului stg. de masă, ceea ce va determina creș­ terea forței abductorilor dr. Variantă : se menține aceeași poziție din fig. 6-47, dar asistentul aplică rezistența contra mișcării de adducție a Ml stg. (piciorul — glezna se sprijină pe umărul asistentului) : contracția adductorilor va determina o situație inversă celei descrise mai sus, ducînd la contracția adductorilor contralaterali. Cele două tipuri de exerciții se alternează. Exercițiul 5 — Subiectul în ortostatism, cu MI ușor îndepărtate : se tentează o abducție (dar piciorul rămîne la sol) cu efort; abductorii opuși se contractă și ei. Se alternează pe adducție în același mod. Exercițiul 6 — Pacientul în decubit dorsal, cu bazinul fixat printr-o chingă la masă ; 'MI stg. întins, iar cel dr. tot întins, cu gamba și glezna trecute peste gamba stg. : opune rezistență (contracția adductorilor) la presiunea asistentului, care caută să-i deplaseze piciorul stg. în afară (abducția CF) ; cu piciorul dr. așezat peste cel stg., pacientul încearcă să „ajute" adducția acestuia, realizînd deci o contracție statică a abductorilor pe dreapta. Exercițiul 7 — Tot în decubit dorsal, cu MI întinse și lipite unul de altul : asistentul, așezat pe partea stg. a pacientului, împinge cu o mînă fața externă a gleznei stg., iar cu cealaltă trage de aripa ilîacă dreaptă ; pacientul se opune acestor forțe, deci realizează contracția abductorilor stg. și a adductorilor dr. Apoi asistentul îsi schimbă locul, pentru a alterna grupele muscu­ lare. Exercițiul 8 — Pacientul în decubit dorsal, cu MI întinse : asistentul, așezat Iu picioarele lui, face prize cu mîinile încrucișate pe marginea externă a picioarelor, pentru aplicarea rezistenței la contracția rotatori- lor externi, și priză directă, pe marginea internă a piciorului, pentru a opune rezistență rotatorilor interni — rezistența cea mai mare se aplică pe MI sănătos. 354 Exercițiul 9 — în ortostatism, cu Ml ușor îndepărtate : se tentează rota­ țiile, fără ca piciorul să alunece pe sol; în funcție de poziția piciorului pe sol (mai mult sau mai puțin rotat), sînt activați la diverse lungimi mușchii rotatori. Fig. 6-48 Fig. 6-49 Exercițiul 10 — în fig. 6-48 este ilustrat felul în care este indusă ac' vitatea în rotatorii externi ai MI dr., după cum urmează : abducția coa sei stg., contra căreia se opune mîna dr. a asistentului, determină ava. sarea aripii iliace stg., ceea ce ar declanșa rotația internă dr., blocată îr de musculatura rotatorie externă dr. ; pentru a-i da o activitate sup^ mentară, mîna stg. a asistentului se opune încercării de rotație exter*, a MI dr. Exercițiul 11 — în fig. 6-49 se arată cum se facilitează musculatura : tatorie internă a MI dr. prin activarea rotatorilor interni stg. Exercițiul 12 — Pacientul în ortostatism, cu MI ușor îndepărtate : < spate, asistentul prinde cu mîna dreaptă, prin față, aripa iliacă dr., cu cea stîngă contactează posterior aripa iliacă stg. ; se solicită pivotar trunchiului pe cele două șolduri spre stg., activîndu^se astfel rotate externi dr. și rotatorii interni stg. Inversarea prizelor și pivotării inversează și activarea mușchii ă- or a- ul 6.1.3.2. Exerciții pentru refacerea controlului muscular și abilității re ie e-în general, aceste exerciții urmăresc refacerea automatismolor echilibru sau de stabilizare prin antrenarea unor lanțuri kinetice încruj sau deschise, dar cu raporturi între trunchi și articulațiile periferL, într-un sens sau altul {lanțuri kinetice axio-periferice și periferice-ax^e periferice). A. Pentru f îexie-extensie : pe Exercițiul 1 — Pacientul în poziția șezînd la marginea mosei, cu gM ; bele atîrnînd, mîinile așezate pe șolduri : asistentul împinge în sac din ce în ce mai intense, cu ambele mîini, umerii pacientului, în se când să-1 răstoarne spre spate sau înainte ; pacientul ise opune, menți cit J57 du-și echilibrul, ceea ce înseamnă contracția lanțului flexor anterior (cap-trunchi-șold) și, respectiv, a celui extensor posterior (cap-trunchi- șold). Dacă se urmărește activitatea unilaterală, MI opus se flectează, eu pici^ul în spjrijin pe masă, iar mîinile se așază pe genunchi. Fig. 6-50 Fi9- 6"5' £.. M- O variantă a exercițiului 1 este alegerea poziției șezînd, cu sprijin "*Î taloane („rugăciune mahomedană"). nxlvercițiul 2 — Poziția pacientului ca în fig. 6-50 : menținerea bazinului ac(i nu cadă spre masă antrenează flexorii; eventual, asistentul va crește tul>rța acestora, împingînd bazinul în jos. tervercițiul 3 — Replica pe lanțul exterior este poziția în decublt dorsal, i MI întinse : asistentul exercită o presiune în jos pe spinele anțero- ap perioare ; pacientul se opune, luînd ca puncte de sprijin umerii și ta- se anele si încercând să desprindă bazinul de pe masă ; dacă se pune sub 0 Sezne a pătură făcută sul (șoldurile vor fi ușor flectate), forța exten- rilor este mai solicitată. O variantă este aceea ilustrată în fig. 6-51. Exercițiul 4 — Poziția „patrupedă” : asistentul, așezat la capul pacientului, trage în față de umeri; pacientul se opune, ceea ce înseamnă punerea în tensiune a flexorilor șoldului. Dirijarea forței asistentului în sens invers va pune în tensiune exten- sorii. Dacă se urmărește antrenarea uni­ laterală, se execută exercițiul din fig. 6-52, împingînd cranial (pentru flexori) sau trăgând caudal (pentru extensori). s?g-ercițiul 5 — Utilizarea unei plăci cu rotile (skate-board), pe care se . rijină MI afectat; celălalt membru în sprijin pe 1—2 cărți, la același i wel — pacientul în ortostatism : se duce MI înainte, alunecind cu placa £rerotile ; se face o opoziție — eventual un elastic legat la gambă, a cărui așeiistență trebuie învinsă (pentru flexori) ; invers pentru extensori : se extce MI îndărăt, tot cu opoziție. lor rrcițiul 6 — Pedalaj pe bicicletă. °PuVrițiu2 7 — In bazin : bătăi ritmice cu MI întinse, ca la crauL pe ÎN 354 B. Pentru abducție-adducție : « Exercițiul 8 — Din poziția „cavalerului servant” (fig. 6-53), asistentul aplică la nivelul șoldului o forță dirijată dorso-caudal, apoi medial na cientul opunîndu-se prin contracția extensorilor CF stg., apoi a abducto­ rilor CF dr. ; acest exercițiu devine complex prin aplicarea unei forțe Fig. 6-53 Fig. 6-54 de împingere medială la nivelul feței externe a G stg. — abductorii ori­ zontali ai CF stg. vor fi și ei solicitați. In fig. 6-54, tot din postura de „cavaler servant”, asistentul trage îndărăt aripa iliacă stg., cu mina dreaptă trage în afară G dr. ; pacientul se opune, contractînd extensorii și adductorii CF dr. Exercițiul 9 — Pacientul în ortostatism : cu o mină, asistentul împinge bazinul de la stânga orizontal spre dreapta, iar cu cealaltă împinge umă­ rul drept spre stânga ; pacientul se opune prin contracția abductorilor șoldului drept și musculatura trunchiului de pe dreapta — participă și adductorii șoldului stîng. Ca variantă.- asistentul, cu o chingă, trage spre dreapta bazinul pa­ cientului, care se opune ; pacientul sprijină antebrațul sting de umărul asistentului, împingând în jos. Exercițiul 10 — Din unipodal : pe șoldul de sprijin se execută, de către asistent, împingeri orizontale într-un sens sau altul; pacientul se opune prin contracția abductorilor sau adductorilor, ca și a musculaturii late­ rale a trunchiului. Exercițiul 11 — Pacientul în ortostatism, lîngă un perete, cu umărul stîng sprijinit de acel perete : ridică piciorul stîng de pe sol, iar bazinul este translat spre perete — este antrenată stabilitatea (abductorii) de pe dreapta. Exercițiul 12 — Subiectul în ortostatism cu un picior pe skate-board, pe care îl mișcă într-un plan frontal stg.-dr., executând abducții-adducții ; alunecarea planșetei poate fi îngreuiată. Exercițiul 13 — In bazin, pe spate, cu sprijinul mîinilor pe bară ; se fixează palete la gambe în plan sagital : se fac abducții și reveniri cît mai rapide. 357 Tot în aceeași postură se așază între membrele inferioare o placă (de la coapse la glezne) mai lată sau mai îngustă, după caz ; MI țin strins placa și se mișcă solidar într-o parte și alta. C. Pentru rotatori: Exercițiul 14 — Subiectul în poziție șezînd, cu mîinile în șolduri : asis­ tentul îl dezechilibrează, împingîndu-1 spre dreapta ; pacientul opune rezistență, ceea ce antrenează mișcarea spre Stânga a MI, cu rotație externă pe dreapta și rotație internă pe stingă ; dacă MI sting esto ținut la piept, solicitarea rotatorilor externi dr. este mai mare ; dacă se împinge corpul spre stînga (genunchi la piept), sînt solicitați rotalorii interni dreapta. Exercițiul 15 — Poziția do „cavaler servant”, pe o placă prevăzută cu rotile (fig. 6-53) : alunecarea pe planșetă, prin intermediul MI stg., în jurul pivotului realizat de Ml dr., duce la rotația externă, cu adducție a șoldului drept. în fig. 0-56 este ilustrată tot o poziție de „cavaler servant”, dar cu sprijin pe sol și MI drept pe placa prevăzută cu rotile, reuli/.indu-se astfel o rotație internă cu abducție orizontală, dar și o rotație externă. Exercițiul 16 — Subiectul în ortostatism, cu un picior pe un suport ro­ tativ (giroplan), celălalt pe un suport fix (fig. 6-57) : se execută rotații în încărcare. O primă variantă — exercițiul pe giroplan poate fi realizat în uni- podal : pacientul în sprijin de echilibru, cu mîinile pe o bară ; asistentul rotează într-o parte sau alta giroplanul, pacientul căurînd să opună rezistență. Fig. 6-55 Fig. 6-56 Fig. 6-57 Fig. 6-58 O a doua variantă — pacientul se sprijină cu un genunchi pe giro­ plan (fig. 6-58) : se face rotația MI de pe giroplan, cu sau fără rezistența asistentului (la nivelul gleznei). Pentru toate cele patru mișcări ale șoldului în vederea promovăFii forței, stabilității, abilității, ca și a controlului muscular — deci pentru toate stadiile deficitului funcțional motor al șoldului — se recomandă 358 un tip de exerciții periferice-axio-periferice, care pornesc de la membrele superioare către trunchi și de aici spre șolduri. Exercițiul 17 — Poziția corpului in raport cu membrele inferioare întinse ține de gradul de retracție a ischiogambierilor (fig. 6-59) : asistentul îm­ pinge ventral mâinile pacientului, care, opunîndu-sc, pune în contracție flexorii brațelor, extensorii trunchiului și ai șoldurilor. Fig. 6-59 Fig. 6-60 Tracționarca spre spate a membrelor superioare va determina in­ trarea in contracție a lanțului flexor al trunchiului și șoldurilor. Exercițiul ÎS — în fig. 6—60 pacientul face un efort de adducție a bra­ țului, pentru a se opune tracțiunii asistentului ; musculatura hemicorpu- lui drept determină ridicarea bazinului, care, pentru a fi menținută, necesită contracția abductorilor șoldului drept ; pentru intensificarea acesteia se fixează MI drept sau se încarcă cu greutate la nivelul gleznei. Pentru lanțul muscular antagonist, vezi fig. 6-61 : adducția con­ trată a MS stîng determină ridicarea bazinului, care este menținută de adducția șoldului drept. Exercițiul 19 — Subiectul în decubit lateral dr., cu MI stg. întins, iar MI dr. cu gamba flectată la 90° din G ; MS stg. flcctat înainte la 90°, de unde încearcă o abducție orizontală — asistentul, cu priză pe pumn, opunîndu-se ; prin intermediul musculaturii trunchiului, hemibazinul stg. este dus înainte, ceea ce rotează intern șoldul dr., solicitînd deci rota- torii externi pentru a menține echilibrul bazinului. Fig. 6-62 ilustrează o poziție similară, dar asistentul aplică pe pumn o împingere spre spate, la care asociaaă o împingere pe bazin în aceeași Fig. 6-61 Fig. 6-62 359 direcție : pacientul contrează cu MS stg., ceea ce face ca bazinul să se roteze spre stg., inducîrDd rotația externă a șoldului drept; pentru stabili­ tate, vor intra în acțiune rotatorii interni. 6.2. Genunchiul Ca suprafață de alunecare, genunchiul (G) este cea mai mare arti­ culație a corpului, fiind în același timp și cea mai complicată din punctul de vedere al structurilor intraarticulare. Ca articulație intermediară a membrului inferior, participă la funcția acestuia atît în asigurarea staticii, a momentului de sprijin in mers, eît și la asigurarea dinamicii mersului prin ridicarea piciorului și orientarea acestuia în funcție de denivelările terenului în momentul de balans. Genunchiul participă la o serie de acti­ vități uzuale (sUit pe scaun, încălțat, ridicarea unui obiect etc), ca și la unele activități profesionale, ceea ce explică rolul lui în menținerea unui indice funcțional bun. Mișcarea genunchiului nu este doar de flexie-extensie, automat aso- ciindu-se și o mișcare de rotație : din momentul începerii flexiei se aso­ ciază o rotație internă, care ajunge la cea 15° la o flexie de 90° ; în ex­ tensie se derotează, iar pe ultimele grade de extensie se produce și o rotație externă. Există o stabilitate pasivă și una activă a genunchiului, asigurate diferit. 2. Stabilitatea pasivă este realizată de : a) Forma suprafețelor articulare, cu corectările aduse de cartilaj și meniscuri b) Formațiunile capsuloligamentarc : • Intern : ligamentul colateral intern (tibial), ligamentul capsular intern . . • Extern : fascia lata — bandelcta iliotibialâ —, ligamentul colate­ ral extern (peronier), tendonul popliteului’ • Posterior : ligamentul posterior (Winslow) • Anterior : tendonul rotulian și fascia genunchiului • Central : ligamentele încrucișate Aceste formațiuni definitivează și axele de mișcare. c) Axele anatomice fcmurotibiale asigură extensiei G o stabilitate perfectă, fără să intre ligamentele în joc. Mișcarea G (flexie-extensie) modifică axele de stabilitate, făcînd să intre în joc aparatul capsuloliga- mentar. în mișcarea de flexie axele se dereglează și apare varus-ul, care este blocat de rotația internă. La apariția uaZgus-ului se produce rotația axtornă — deci, varus-ul și rotația internă se controlează reciproc, întoc­ mai ca valgus-ul și rotația externă ; invers, rotația internă facilitează valgus-u\, iar rotația externă, varus-ul. 360 Dacă în extensia G controlul stabilității unipodale este bine asigurat prin elementele de structură, plus contracția musculară, nu același lucru se întimplă în flexie. Iată, schematic, realizarea acestui control la diverse grade de flexie : • La 0° flexie, capacitatea rotatorie (de 10°) este stăpfinită de liga­ mentele încrucișate (pentru rotația internă) și de cele colaterale (pentru rotația externă) • La 30° flexie, capacitatea rotatorie (de 15°) este stăpînită de cva- driceps și gemeni, plus aparatul ligamentar • La 60° flexie, capacitatea rotatorie este maximă (de 30°), deci și instabilitatea este maximă, căci aparatul capsuleiigamentar este aproape complet scos din uz ; controlul activ rămîne singur (croitorul, ischiogam- bierii, mușchii ,.labei de gâscă”) • La 90° flexie, capacitatea rotatorie (de 20°) este controlată de cvadriceps 2. Stabilitatea activii este realizată de mușchi. La șold au fost deja discutați o serie de mușchi care acționează și asupra genunchiu­ lui, fiind mușchi poliarticulari. S-a discutat astfel despre dreptul anterior, croitor, dreptul intern. Vaștii sînt extensori puternici ai genunchiului, împreună cu dreptul anterior (reetns femoris). Toate cele patru capete ale cvadricepsului acțio­ nează în extensia gambei, cu sau fără încărcare, în lanț kinetic deschis sau în lanț kinetic închis (cu piciorul pe sol). Ar exista oarecare prepon­ derență a vastului medial pe ultimele grade de extensie cînd gamba e în­ cărcată. Mai important este însă rolul acestuia de prevenire a dislocării laterale a rotulei la finalul extensiei. Ideea că deficitul de extensie pe ultimele 15°, datorat vastului medial, ar determina genunchi instabil este nefondată (Basmajian, Hallen, Lindahl). Pierderea ultimelor 15° de ex­ tensie este rezultatul slăbirii întregului cvadriceps, căci pentru aceste 15° este necesară o creștere cu 60% a forței cvadricepsului, comparativ cu forța dezvoltată în extensie pînă la acel nivel. Unele studii au arătat că însuși vastus intermedius (cruralul) are aceeași comportare ca și ceilalți mușchi din cvadriceps. O serie de cerce­ tări mai vechi, de prin anii ’50, raportaseră unele diferențe, contradictorii însă unele față de altele. Basmajian arată că, de fapt, la bază stă variația individuală. Com­ portamentul celor patru mușchi variază în anumite limite, uneori chiar semnificative, de la un subiect la altul. Chiar facilitarea contracției cvadricepsului prin flexia (uneori extensia) degetelor și piciorului este extrem de variabilă de la un individ la altul. Nici rotația șoldului și nici flexia lui nu au adus constante și reproductibile influențe asupra forței de contracție a cvadricepsului. în schimb, s-a demonstrat la toți subiecții că extensia contra unei rezistențe dă o activitate mai intensă decît con­ tracția statică. Cea mai mare activitate se înregistrează cînd mișcarea de extensie parcurge ultima jumătate a amplitudinii ei (de la 90°). Contrac­ ția statică dă maximum de ce poate da doar cînd extensia este completă. S-a dovedit de asemenea că este mai eficientă contracția concentrică decît 361 cea excentrică (deci po scurtarea, și nu pe alungirea mușchiului). în sfîrșit, hiperextensia („împinge in jos genunchiul!”) nu aduce o creș­ tere deosebită a activității. . – • Popllteul este un rotator medial al tibiei, rămînînd continuu în activitate în poziții de genuflexiune, ajutînd ligamentul încrucișat pos­ terior să prevină dislocarea înainte a genunchiului. Am văzut că ischiogambierii (hcnnstrings) — bicepsul femural, se­ mimembranosul și semitendinosul — au acțiune și asupra șoldului, și asupra genunchiului. Primul lor rol este de.extrnsori simpli ai CF (fesie­ rul mare este un extensor doar în mișcarea contra rezistenței), ca și de flexori și rotatori ai tibiei. Bicepsul femural este un rotator extern sigur al CF în extensie și adducție și doar în mai puțin de jumătate din cazuri oxocu’.ă și rotația externă (laterală) a genunchiului. In poziție de repaus — stînd sau în unipcdal —, bicepsul femural nu este în activitate (de altfel ca întreg hamst ring .s-ul). Semimembranosul și semitendinosul sînt extensori și adductori ai șoldului abdus eind mișcarea se face cu rezistență ; pentru genunchi, sînt flexori și rotatori interni. în mers, ischiogambierii intră în activitate in diferite faze ale acestuia. Astfel, deși acționează sincron, semltendinosui, ca și capătul lung al bicepsului famural, are o activitate trifazică în mers, în timp ce semimembranosul și capătul scurt al bicepsului au activitate bifazică. De reținut că ischiogambierii care acționează asupra ambelor arti­ culații nu pot determina o acțiune singulară. Sub contracția integrală a lor se va mișca acea articulație care nu este imobilizată (prin comandă sau de către alți factori). S’.abilitatea activă a genunchiului în mers se realizează prin „zăvo- rîrea” sau „înlăcătarea” pe ultimele grade de extensie a lui, care înseamnă și rotație externă ,a tibiei (cu 2—5°), permițînd condilului medial să se blocheze prin întinderea ligamentului colateral lateral și a ligamentului ‘încrucișat antero-extern. în „zăvorirea” genunchiului („lo- cked pesition”) această rotație externă are un rol decisiv, mecanismul fiind denumit „screw-home” {„înșurubarea lăcașului”). Extensia și ro­ tația externă Sînt rezultatul contracției cvadriecpsului și ischiogambieri- lor, căci aceștia din urmă trag înapoi genunchiul, determinînd și rotația externă. în această „zăvorire”, cînd piciorul este pe sol, un rol îl joacă Și tricepsul sural, care, luînd punct fix pe calcancu, trage iîndărăt condilii femurali (gemenii) și tibia (solcarul). Patologia genunchiului care ajunge in sala de kinetoterapie ar putea fi clasificată astfel : a) Afecțiuni articulare : reumatismale (degenerative, Inflamatorii) si posttraumatice b) Afecțiuni abarticulare (ligamon’tare, musculare, tendinoase) : reumatismale, posttraumatice, postoperatorii etc. c) Afecțiuni osoase : posttraumatice și postoperatorii, distrofice etc. d) Afecțiuni neurologice (genunchiul in cadrul unor boli neurologice generale sau locale) 362 6.2.1. Refacerea mobilității 6.2.1.1. Reeducarea flexiei Reeducarea flexiei acestei articulații se poate face : A. Prin adoptarea uncr posturi : Exercițiul 1 — Așezat ghemuit (genuflexiune), cît permite mobilitatea genunchiului, cu manile în sprijin pe bară. Exercițiul 2 — Subiectul în decubit ventral : prinde glezna cu mîna și ține gamba in flexie. Exercițiul 3 — Pacientul în decubit dorsal (sau în șezut), cu gamba la marginea mesei : pe treimea superioară a gambei și la nivelul gleznei se atîrnă greutăți — la gleznă una care să reprezinte doar jumătate din va­ loarea celei atîrnate de gambă, pentru a evita un impact articular prea mare. Exercițiul 4 — în fig. 6—63 se asigură o îilunerarc ventrală a tibiei, în rapert cu condilii femurali și forțarea flexiei. Exercițiul 5 — în decubit ventral : se fixează pe gambă o coardă care trece pe un scripete peste capul pacientului ; la capătul corzii se pune o greutate. B. Prin mobilizări pasive: Exercițiul 6 — Subiectul 5n șezînd : asistentul face priză pe treimea dis- tală a coapsei și a gambei, executând flexia. Exercițiul 7 — Pacientul în decubit ventral : asistentul fixează coapsa la ‘masă, face priză pe gambă și distal se execută flexia. în exercițiile 6 și 7, genunchiul fiind extins, mișcarea de flexie a lui este limitată de dreptul anterior. Exercițiul 8 — Pacientul în decubit dorsal, cu șoldul flectat: asistentul execută flexia genunchiului (dreptul anterior este relaxat). Fig. 6-63 Fig. 6-64 Exercițiul 9 (complex) — Descriem aici o suită de exerciții care realizează, concomitent cu flexia, și alunecarea dorsală, și (sau) rotația internă — exerciții cu caracter de manipulare : a) în fig. 6-64, mîna dr. a kinetoterapeutului determină aluneca­ rea dorsală a tibiei, în timp ce cu mîna stg. execută flexia, dar și o trac­ țiune de decoaptare în ax ; 363 b) în fig. 6—65, odată cu forțarea flexiei G tflde la un unghi de 45° la unul de 50), mâinile asistentului execută o împingere posterioară, cu rotație internă, a gambei ; c) în fig. 6-66 este ilustrată mobilizarea pasivă pentru cîștigarea ultimelor grade de flexie. Fig. 6-65 F*9- 6-66 Fig. 6-67 FiQ. 6-68 Exercițiul 10 — Un alt grupaj de exerciții realizează mobilizarea în flexie cu alunecare anterioară : a) în fig. 6-67 asistentul face o tracționare anterioară (cu mîna dr.), concomitent cu o forțare spre flectare (cu mâna stg.) — exercițiul este eficace în redoarea strict articulară ; b) în fig. 6-68 este ilustrată o varianta a precedentului exercițiu, dar care realizează o forță cu mult mai mare. C. Prin mișcări autopasive : Exerrițiul lt — Subiectul în șezînd, cu GF și G flectate : prinde gamba cu ambele mîini și tracționează ; dacă priza este proximalâ (treimea su­ perioară a gambei), se realizează si o alunecare dorsală ; dacă este tiistală (treimea inferioară a gambei), se realizează o alunecare ventrală a tibiei. Dacă miinile nu pot cuprinde gamba (deficit mare de flexie a genunchiu­ lui), se montează o chingă de tracțiune. 364 Exercițiul 12 — Cea mai simplă automobilizare este presarea pe fata an ierioară a gambei cu gamba opusă — pacientul în șezînd sau 5n decubit ventral. Exercițiul 13 — Se realizează prin cele mai variate montaje cu scripeți în fig. 6—69 fiind arătat unul dintre cele mai simple : genunchiul flecteâză Fig. 6-69 Fig. 6-70 prin greutatea gambei ; efectul se accentuează încărcând distal gamba cu o greutate. Exercițiul 14 — Din poziția în genunchi sau „patrupedă” se lasă șezutul spre taloane, forțînd flexia G. Exercițiul se poate executa de la o flexie de minimum 60° (pentru poziția „patrupedă”) sau de 90° (ipentru poziția în genunchi). Variantă: în fig. 6-70 a mișcarea trunchiului spre spate, pînă la poziția de sprijin pe coate, determină o întindere completă a cvadricepsului și o flexie maximă — exercițiul poartă numele de „întindere Hurtler” și se completează cu promovarea extensiei genunchiului prin întinderea ischiogambierilor la MI contralateral (vezi fig. 6-70 b). Exercițiul 15 — Din ortostatism, cu mîinile în sprijin pe o bară, se lasă corpul în jos în genuflexiune. D. Prin mișcări active: Exercițiul 16 — Din decubit dorsal, cu sau fără o patină cu rotile la pi­ cior, pacientul alunecă pe o placă în flexie-extensie sau pedalează în aer. Variantă: din șezînd, se flecteâză și se extinde gamba ; idem din decubit ventral. Exercițiul 17 — Din decubit homolateral, pe io placă talcată, se mobi­ lizează genunchiul în flexii repetaite. Exercițiul 18 — Din ortostatism, se execută genuflexiuni pe ambele membre inferioare sau doar pe MI afectat. E. Prin metode de facilitare. Genunchiul, fiind pivot intermediar, se înca­ drează în schema de mișcare a pivotului proxim al (CF). De aceea, pentru flexia genunchiului există mai multe variante de scheme ale șoldului, în funcție de musculatura interesată. Indiferent ‘însă de aceste variante, pozi­ ția G va fi întotdeauna cea de extensie (vezi capitolul 4). Tehnicile ‘de facilitare pentru creșterea mobilității sînt cele descrise pentru șold, bineînțeles adaptate genunchiului. 365 6.2.1-2. Reeducarea extensiei Reeducarea extensiei genunchiului se face : A. Prin adoptarea unor posturi: Exercițiul 1 — Subiectul în decubit dorsal, cu un sul la nivelul gleznei. Variantă: din șezînd, cu talonul sprijinit de un scaun, cu sau fără o greutate pe genunchi — exercițiul este utilizat pentru reducerea fterum-ului. Exercițiul 2 — Subiectul în decubit ventral, cu gamba în afara mesei și coapsa fixată printr-o chingă ; de gambă se atîrnă o greutate sau se re­ curge la un scripete. Exercițiul 3 — Subiectul în decubit dorsal, cu gheata de tracțiune pe pi­ cior : se tracționează continuu în ax. B. Prin mobilizări pasive : Exercițiul 4 — Pacientul în șezînd, ou trunchiul aplecat în față : kineto- terapeutul execută extensia, făcînd două prize —- una ‘pe fața anterioară a coapsei, fixînd-o la scaun, și alta pe gambă, distal; exercițiul urmărește întinderea ischiogambierilor. Exercițiul 5 — Pacientul în decubit ventral, cu coapsa fixată la masă prin priza asistentului ; cealaltă priză, pe gambă distal, execută exten­ sia — pentru extensia completă se așază o pernă sub coapsa. Exercițiul 6 •— Poziția pacientului și a asistentului ca în fig. 6—71, startul fiind cu CF și G maxim flectate (sensul săgeților arată direcția forțelor aplicate de către kinetoterapeut). O variantă este ilustrată în fig. 6-72 : poziția conferă asistentului o forță mai mare. Fig. 6-71 Fig. 6-72 O altă variantă este arătat în fig. ‘6-73, dar aici, în Ioc de asocierea rotației externe, se realizează alunecarea anterioară. Presiunea pe coapsă, tracționarea gambei în ax și, bineînțeles, extensia sînt aceleași. Exercițiul 7 — Subiectul în decubit ventral : priză pe gambă proximal (pentru realizarea extensiei fii alunecării) și distal (pentru realizarea ex­ tensiei și rotației externe) — coapsa este fixată prin chingă la masă. 366 Exercițiul 8 — Extensia forțată (fără asigurare de-alunecare sau rotație externă) este realizată ca în fig. 6-74. C Prin mobilizări autopasive : Exercițiul 9 — Subiectul in decubit ventral, cu coapsa fixată : gamba și piciorul contralateral împing spre extensie MI afectat. Fig. 6-73 Fig. 6-71 Fig. 6-75 Exercițiul 10 — Pacientul în poziție „patrupedă” : gamba interesată este fixată prin chingă la masă ; corpul se deplasează înainte prin tracțiunea manilor pe marginea mesei. Exercițiul 11 — Este reprezentat de fapt printr-o suită de montaje auto­ pasive cu scripeți — folosind -MS sau MI contralateral —, care sînt în general greoaie și cu relativă eficiență {exemplificăm prin fig. 6-75 a, b, c). D. Prin mișcări active: a se vedea exercițiile pentru flexie, căci ele reprezintă de fapt exerciții și pentru extensia G. E. Prin metode de facilitare : considerentele de la flexia G sînt va­ labile și aici. •6.2.1.3. Reeducarea mișcării de rotație în redorile de cauză strict articulară, mobilizările de rotație dega­ jează această importantă componentă ce participă la flexie-extensie. Exercițiile sînt pasive și iau caracter de manipulare. 367 Exercițiul 1 — Asistentul cu priză „la piept” a MI, ca în fig. 6-76, exe­ cută rotația internă sau externă a gambei. Exercițiul 2 — O altă priză este arătată în fig. 6-77 tot pentru rotații» realizînd și o decompresiune articulară. \ Fig. 6-76 Fig. 6-77 O variantă în același scop — decubit dorsal, cu gamba atirnînd la marginea mesei; asistentul face priză bimanuală pe porțiunea proxi- mală a gambei. Exercițiul 3 — Subiectul în decubit dorsal, cu CF și G la 90° : asistentul, așezat la nivelul gambei, o prinde sub axila sa și cu mîinile face priză pe capătul proximal al ei ; deplasare în abducție orizontală a coap­ sei și întregului MI, în timp ce asistentul menține orientarea tibiei (tu- berozitatea tibială la zenit) prin priza mîinilor — se produce astfel o rotație internă ; invers, ducînd în adducție MI, se obține rotația externă a gambei — aceste mișcări se realizează prin translarea corpului asis­ tentului. Exercițiul 4 — Se pot executa automobilizări prin abducții și adducții de șold, realizîndu-se rotații interne și, respectiv, externe ale genunchiu­ lui (vezi fig. 6-78), piciorul fiind fixat. Exercițiul 5 — O automobilizare pentru rotații se- realizează și din ortostatism : MI paralele, dar cu vîrfurile picioarelor depărtate unu de altul; se execută o ghemuire (tripla flexie CF — G — Gl), menținând însă coapsele paralele și genunchii „privind” drept înainte — se realizează rotația ex­ ternă a tibiilor ; dacă se pleacă de la poziția in­ versă a picioarelor (vîrfurile se ating), se reali- Fig. 6-78 zează rotația internă. 6.2.1.4. Reeducarea alunecării tibiei pe femur Aceleași considerente ca și la reeducarea mișcării de rotație. Refacerea posibilităților de alunecare ajută deblocarea genunchiu> lui prin întinderea ligamentelor. 368 Exercițiul 1 — Alunecarea anterioară a platoului tibial pe condilil fe­ murali se poate realiza prin exercițiile arătate în fig. 6-79 a, b. Exercițiul 2 — Alunecarea dorsală a tibiei pe femur se realizează ca în­ fig. 6-80 a, b. Fig. 6-79 Fig. 6-80 Fig. 6-81 Fig. 6-82 6.2.1.5. Refacerea mobilității rotulei Pentru asigurarea unei libere mișcări a genunchiului trebuie re­ făcută mobilitatea rotulei. Exercițiul 1 — Manipularea rotulei se face : a) ca udai, ca în fig. 6-81, și cranial — invers ; b) extern, ca în fig. 6-82, și intern — invers. 24 — Kirtetologle profilactica, terapeutici șl de recuperare — cd. 23» 369 6.2.2. Refacerea forței musculare Este un obiectiv deosebit de important pentru genunchi, căci atit extensorii, cit și flexorii acestuia fac parte din musculatura antigravi- țaționalâ și, in plus, sint indispensabili stabilității lui active. v Ca și în cazul musculaturii șoldului (fiind un principiu general), tehnicile, exercițiile și metodele utilizate pentru tonifierea musculaturii care comandă genunchiul se vor alege, în primul rînd, în funcție de gra­ dul de forță restantă. Pentru forțe de la 0 la 3 tehnicile de facilitare sint cele mai importante. Nu mai revenim asupra lor, fiind inserate, in ordine, la subcapitolul referilor la șold. 6.2.2.1 Tonifierea musculaturii extensoare Noțiunea de extensie a G este relativă, de fapt musculatura rcadu- cînd segmentul gambier la poziția zero, după ce fusese dus in flexic. Acest fapt explică de ce extensorii au zona scurtată, chiar la poziția de repaus (zero). Cvadricepsul, cu toate cele patru componente, este extensorul genunchiului. Tensorul fasciei lata, ca accesor, ajută ,,înzăvorîrea”. O ex­ tensie în încărcare (cu piciorul pe sol) •— spre exemplu ridicarea din ghemuit — necesită cocontracția tricepsului sural și a ischiogambicrilor, adică a extensorilor piciorului și șoldului. A. Exerciții globale: Exercițiul 1 — Varianta I — Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa în­ tinsă, gamba în afara mesei ; MI opus, flcctat, se sprijină cu piciorul pe masă : asistentul face priză pe fața dorsală a piciorului și pe fața ante­ rioară, distal pe gambă ; pacientul execută întîi flexia dorsală a picioru­ lui, apoi în continuare extensia gambei; mișcările sînt contrate de asis­ tent în așa fel, încît flexia dorsală a piciorului să fie complet blocată, dar extensia gambei să-și urmeze amplitudinea în totalitate. Varianta II antrenează tripla exten­ sie : MI afectat pleacă de la poziția de tri­ plă flexie (CF — G — Gl); asistentul se opune la extensia piciorului (flexie plan­ tară), apoi în continuare la extensia gam­ bei, care se execută concomitent și cu în­ tinderea coapsei (fig. 6-83). Cele două variante ale exercițiului 1 realizează o solicitare musculară de la pe­ riferie spre centru (disto-proximală) a lan- Fig. 6-83 țului muscular. . Exercițiul 2 — Aceeași poziție ca la va­ rianta I a exercițiului 1, dar asistentul face priză pe fața anterioară a cat?!?’ dlSta1, Șl pe S^bă, tot distal : pacientul încearcă flexia CF (blo- ca ae asistent) și execută în continuare extensia gambei contra rezis­ tenței opuse de asistent. Varianta II, de triplă extensie, ca la exercițiul 1 : MI în triplă flexie țivu opus întins) ; asistentul face priză pe fața dorsală a coapsei și pe ^70 fața ventrală a gambei ; se contrează încercarea de extensie a coapsei, apoi în lanț se rezistă la extensia gambei; se realizează cocontracția cvadricepsului cu ischiogambierii — mișcarea de extensie a genunchiului se poate continua ou extensia piciorului. Prin exercițiul 2 se realizează o angrenare a lanțului kinetic de tip proximo-distal. Exercițiul 3 — Este do fapt o sinteză a celor două exerciții de mai sus, realizînd dubla solicitare — respectiv disto-proximală și proximo-distală. Prizele asistentului se fac pe coapsă și picior, pe tipul variantelor I, apoi cu triplă flexic, ca în variantele II. Exercițiul 4 — Din decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei, sau din sezînd se execută extensii, încărcând progresiv gamba distal. Exercițiul 5 — Din ortostatism se trece în ghemuit și din nou în ortosta- tism ; taloanele se ridică de pe sol în timpul exercițiului, pentru a se putea ține trunchiul vertical ; dacă tălpile rămîn pe sol, trunchiul se va apleca în față, solicitînd prea mult extensorii șoldului (ischiogambierii). Efortul extensorilor poate fi mărit dacă se iau gantere în mîini sau hal­ tere pe umeri. ‘• Pentru o încărcare mai mare a MI afectat, exercițiul se execută cu translarea pe el a unei părți mai importante din greutatea corpului. Se controlează această translare atîrnînd la brîul pacientului un fir cu plumb care se va deplasa de la linia mediană. Exercițiul 6 — Subiectul în poziția „așezat fără scaun”, adică cu CF și G flectate la 90°, cu spatele sprijinit de zid ; dacă linia de gravitație trece și îndărătul articulației CF, travaliul muscular se realizează doar în extensorii genunchiului. Ca o variantă menționăm fixarea picioarelor sub bara spalierului, executînd „așezarea fără scaun”. O instalație specială — „cvadristandul” (fig. 6-84) —, fixînd gambele, permite o înclinare pos- terioară cit mai mare a trunchiului, ceea ce va crește proporțional forța tensorilor. Exercițiul 7 — Instalațiile de scripeți cu greutăți se realizează din cele mai variate poziții. Nu le mai descriem. B. Exerciții selective: Exercițiul 8 — De fapt, un set de exerciții care ur­ măresc antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale cvadricepsului (fără dreptul anterior, care este poli­ articular). Principiul care stă la baza lor este de a menține articulația GF flectată la 90°, din această poziție executându-se extensia genunchiului. Soco­ tim că nu este necesar să le descriem, ele putând fi fig. e-84 ușor intuite. Exercițiul 9 — Urmărește antrenarea vastului medial (cu rol în tracțio- narea internă și în sus a rotulei) : subiectul în decubit dorsal, cu MI in­ teresat în ușoară flexie a genunchiului (10°) ; asistentul apucă rotula,. trăgind-o în jos și în afară ; se comandă extensia completă, cu fracționa­ rea rotulei în sus și înăuntru. Există și variante : 3711 In fig. 6-85 asistentul încearcă .fleetarea genunchiului, la care pacientul se opune, șoldul fiind în rotație externă. Asistentul opune re­ zistență pe fața antero-internă a capătului distal al tibiei. Dat fiind această poziție și forțele dezvoltate, ar exista tendința unei desfaceri a părții interne articulare care, automat, este prevenită de o contracție mai intensă a vastului intern. — Pentru aceeași indicație : subiec­ tul în decubit dorsal, cu MI întinse, picio­ rul în supinație —• poziție menținută de asistent contra încercării de flexie dor­ sală ; de asemenea, rezistă și contra în­ cercării de adducție concomitentă a CF, trăgînd MI în afară. Mișcarea are ten­ dința de deschidere articulară internă a G — vastul intern se opune. Exercițiul 10 — Aceeași poziție ca în Fig. 6-85 fig. 6-85, dar șoldul este în rotație internă, iar asistentul opune rezistență pe fața antero-externă a tibiei, distal — contracția se dirijează în special pe vastul extern și tensorul fasciei lata. Se mai procedează și ca în ultima variantă de la exercițiul 9, cu deosebirea că piciorul este în pronație, iar șoldul încearcă abducția — și în acest caz vastul extern este cel mai solicitat. 6.2.2.2. Tonifierea musculaturii flexoare Reprezintă o organizare complexă, fiind în majoritate o muscula­ tură biarticulară — fie cu șoldul, fie cu piciorul, asupra cărora are și alte acțiuni. în plus, acești mușchi au și rolul de rotatori ai genunchiu­ lui, asigurînd și stabilitatea laterală și medială a acestuia. Ischiogambierii sînt extensori ai CF și flexori ai G. Dintre cei care îndeplinesc această acțiune, cei mai puternici sînt semimembranosul și partea scurtă (care este monoarticulară) a bicepsului femural. Mușchii „labei de gîscă” (semLtendinosul, croitorul și dreptul in­ tern), în afară de alte acțiuni asupra CF — căci toți sînt biarticularî —, sînt flexori și rotatori interni ai G. Interferența cu articulația CF a flexorilor G face ca să existe o re­ lație de forță între aceștia și poziția CF. . Flexorii au eficacitate maximă asupra G la un unghi de 60°, cînd șoldul este flectat, și de 30°, cînd coapsa este întinsă. Mușchii posteriori ai gambei (gemenii) sînt de asemenea flexori auxiliari și extensori ai piciorului. Popliteul este singurul mușchi monoartieular. A. Exerciții globale : Exercițiul 1 — Subiectul în decubit dorsal, cu coapsa la marginea mesei : asistentul face priză pe fața dorsală a coansei si pe talpă ; pacientul exe­ cută o extensie de roapsă contrată de asistent, anoi o extensie de picior — de asemenea contrată —, în continuare flectmd G. 372 Exercițiul are deci sinergii proximo-distale (extensia coapsei) și disto-proximale (extensia piciorului). Contrarea extensiei coapsei pune în tensiune ischiogambierii, iar pentru picior — gemenii. Variantă : din decubit ventral, cu bazinul pe o pernă, pemtru a se putea realiza o ușoară flexie a coapsei : prizele și rezistențele sânt ace­ leași. Exercițiul 2 — Urmărește antrenarea lanțului triplei flexii CF—G—Gi. Pacientul în decubit dorsal, cu CF și G ușor flectate, Gl în poziție indi­ ferentă : prizele sînt aplicate pe fețele anterioară a coapsei și dorsală a piciorului, asistentul opunîndu-se flexiei coapsei și flexiei dorsale a picio­ rului. Activitatea flexorilor coapsei plasează ischiogambierii în zona cea mai favorabilă de contracție (cursa medie), iar împingerea in jos a picio­ rului declanșează contracția flexorilor genunchiului. Ca și în exercițiul 1 se realizează o stimulare proxrmo-distală și disto-proximală a flexorilor G. Exercițiul 3 — Utilizarea diverselor circuite cu scripeți și greutăți, mai mult sau mai puțin complicate, care pot fi intuite cu ușurință. Exercițiul 4 — Din unipodal pe MI opus, Ml afectat purtând o sanda cu greutăți : se execută flexii cît mai complete ; echilibrul este susținut de mîini pe o bară ; ridicarea greutății determină contracția concentrică ; revenirea lentă a gambei asigură contracția excentrică. Este bine ca să se intercaleze reveniri bruște, pentru a antrena rolul frenator al ischio- gambierilor la sfîrșitul excursiei de extensie. B. Exerciții selective : nu este necesar să fie descrise aici, deoarece se­ lectivitatea va fi analizată pornind de la rolul de rotator al musculaturii flexoare. 6.2.2.3. Tonifierea musculaturii rotatorii interne Rotația internă și stabilitatea internă a genunchiului sînt asigurate de aceiași mușchi. Principalii rotatori sînt mușchii „labei de gîscă”, la care se adaugă popliteul (monoarticular), care ar avea primul rol în rotația internă pe primele 30° de flexie a genunchiului. S-a mai discutat că în extensia completă (po­ ziția zero) nu există rotație, aceasta înce- pînd să se manifeste odată cu flexia gambei. De subliniat că, indiferent care este poziția șoldului, există întotdeauna un mușchi într-o poziție bună pentru a asi­ gura rotația. A. Exerciții globale : Exercițiul 1 — Poziția din fig. 6-86, cu coapsa abdusă și piciorul „privind14 în afară (G rotat extern) : pacientul execută adducția coapsei și rotația in­ ternă a piciorului și G, asistentul opunîndu-se. Prin recrutare proxiimo-distală, dreptul intern, semitendinosul și semimembranosul intră în acțiune, încercând adducția ; prin recrutare Fig. 6-86 373 disto-proximală (rotație internă a piciorului) se realizează de asemenea» adducția. Nu se execută toată amplitudinea mișcării, căci mușchii își. schimbă acțiunea — croitorul este eficace de-abia la sfîrșitul cursei. Variantă: subiectul șezînd la marginea mesei, cu gambele atîrnînd ; coapsele în flexie de 90°, abduse și rotate intern ; G și piciorul rotate ex- terns asistentul face priză cu două mîini pe picior (Gl și antepicior), pe fața internă, opunîndu-se adducției orizontale și rotației externe a coap­ sei și, concomitent, acțiunii rotatorilor interni ai piciorului — croitorul intră în acțiune la sfîrșitul mișcării. O altă variantă: pacientul poate sta și în deeubit dorsal, cu CF și G la 90° (gamba orizontală), dar bazinul trebuie fixat la masă cu o chingă. Exercițiul 2 — Poziția din fig. 6-87, în care CF și G sînt flectate Ia -153, iar suportul pe care stă piciorul drept are aproximativ aceeași înclinare : asistentul aplică o forță dirijată spre adducția și rotația internă a CF, spre rotația internă și a piciorului (prin deplasarea tibiei), G fiind rotat ex­ tern (prin deplasarea femurului și a tibiei simultan) ; pacientul se opune, încercând să ducă G în afară. Luînd puncte fixe în bazin și picior, se organizează un lanț kinetic mai particular, care antrenează : abductorii orizontali și rotatorii externi ai CF (fesierul mijlociu, fesierul mare), mușchii „labei de gîscă” — care vor imprima genunchiului rotația internă — și rotatorii externi ai picio­ rului. Se formează o sinergie între abductorii-rotatori externi ai CF, rota­ torii interni ai G și rotatorii externi ai piciorului. Aceasta numai pentru că piciorul este fixat pe suport, pentru că dacă ar fi liber sinergia se face — după cum s-a mai văzut •— între rotatorii interni ai genunchiului și rotatorii externi ai piciorului. Lanțul acesta kinetic este foarte puternic și are mare rol în pro­ tejarea ligamentelor genunchiului. Exercițiul 3 — Subiectul în deeubit dorsal, cu CF și G mediu flectate, pi­ ciorul prins sub axila omoloagă a asistentului, care stă la picioarele pacientului (piciorul drept sub axila dreaptă) : cu mîna opusă (stingă), asistentul aplică o forță pe fața externă a G înspre interior și concomitent deplasează ușor trunchiul spre stingă — forțând deci piciorul pacientu- Fig. 6-87 Fig. 6-88 lui spre exterior. S-ar realiza astfel, de către asistent, o adducție-rotație- internă a CF, o rotație externă cu valgus a G și o rotație internă a Gl. Prin opunerea pacientului intră în contracție musculatura antagonistă a tendințelor de mai sus — exact ca la exercițiul 2. O variantă este ilustrată de fig. 6-88, în care punctul fix distal se ia prin blocarea piciorului pe pieptul kinetoterapeutului. Față de consi- 374 Fig. 6-S9 •derentele deja discutate la exercițiile 2 și 5, in acest exercițiu presiunea piciorului po piept mimează sprijinul unipodal cu tendință la un lanț kinetic de triplă extensie contrat de asistent, ceea ce crește forța stabi­ lizatoare a rotatorilor interni ai genunchiului. Exercițiul 4 — Bolnavul în sprijin uni­ podal, cu G ușor flectat; MI opus, ri­ dicat de la sol, este ținut de pacient cu mîna ia nivelul gleznei : cu o mină pe bazin, posterior, pe partea MI suspen­ dat, asistentul trage înainte ; cu cea­ laltă mină, pe fața externă a G de sprijin, împinge înăuntru, pacientul „luptînd” împotriva acestor forțe. Ultimele trei exerciții pot fi considerate că fac parte și din grupul de exerciții pentru stabilitatea genunchiului. B. Exerciții selective : exercițiile destinate m. croitor au fost discutate în subcapitolul referitor la șold. a) Exerciții pentru dreptul intern : Exercițiul 5 — în fig. 6-89, poziția de plecare este cu ușoară abducție-rota- ție externă a CF drepte și cu piciorul in abducție : asistentul se opune la adducția cu rotație internă a CF și la flexia cu rotație internă a G. Plinind CF in abducție, se întinde atît dreptul intern, cît și semi- tendinosul și semimcmbranosul, dar prin absența flexiei CF se limitează mult tensiunea în ultimii doi mușchi. Mișcarea inițiată simultan în CF și G este exact activitatea dreptului intern. în fig. 6-90 este ilustrată o variantă a acestui exercițiu, tot pentru dreptul intern : pacientul în decubit ventral, cu coapsa dreaptă în ab­ ducție, face o flexie de G cu rotație internă (figura arată sfîrșitul exerci­ țiului). ••;;•.’.•,• p~^ Fig. 6-90 Fig. 6-01 b) Exerciții pentru semitendinos și semimembranos : Exercițiul 6 — Din poziția arătată în fig. 6-91 pacientul execută simul­ tan o extensie de CF, o flexie cu rotație internă de G și adducție-rotație internă de picior — asistentul contrează prin prizele ilustrate în figură. Variantă : pacientul în șezînd, cu trunchiul mult aplecat înainte (se •realizează o flexie minimă in CF), gamba întinsă, piciorul în abducție : 375 asistentul, așezat la picioarele pacientului, prinde cu mina calcaneul, antebrațul flancffnd marginea internă a antepicioruiui — prin această priză asistentul rezistă la flexia G cu rotație internă. O altă variantă este cea din fig. 6-92 (de remarcat că sandaua de reeducare este încărcată pe marginea internă) : pacientul execută o flexie- rotațțe internă a G. 6.2.2.4. Tonifierea musculaturii rotatorii externe Bicepsul crural și deltoidul fesier Farabeuf sînt rotatorii externi ai genunchiului (dnd acesta este flectat). Bicepsul crural, prin capătul monoarticular, este un flexor și rotator extern al G, în timp ce prin capătul biarticular (care face parte din ischio- gambieri) are în plus și o acțiune de adducție a CF. Deltoidul fesier are în componența sa, anterior, tensorul fasciei lata (flexor și rotator intern) și, posterior, fesierul mare (extensor și rotator extern), care, acționînd împreună, determină abducția șoldului. Termina­ ția comună a celor doi mușchi pe bandeleta Messiat, care se inserează pe tJbie, face ca ei să fie rotatori externi ai G ; în același timp, sînt și stabili­ zatori laterali. A. Exerciții globale: Exercițiul 1 — Pacientul în deeubit dorsal, cu gamba atîrnînd la margi­ nea mesei ; MI opus, îndoit, cu piciorul sprijinit pe masă ; CF este în adducție ușoară, G în rotație internă, iar piciorul în adducție : asistentul face priză pe condilul extern și pe marginea externă a antepicioruiui ; pacientul execută o abducție a CF și duce vîrful piciorului lateral în ab- ducție — se realizează deci un lanț proxîmo-distal (abducția CF facili­ tează rotația externă a G) și un altul disto-proximal (abducția piciorului necesită rotația externă a G). Fig. 6-92 Fig. 6-93 Variantă ; din șezînd (deci cu articulația CF flectată), cu aceleași prize și forțe : abducția orizontală a coapsei facilitează rotația externă. Exercițiul 2 — Poziția din fig. 6-93 : pacientul ridică G drept prin abduc­ ția și rotația externă a CF, apoi ridică antepiciorul prin rotația externă a G și abducția piciorului — de remarcat că punctul de prindere a greu­ tății este vîrful sandalei de reeducare. 376 Exercițiul 3 — Pacientul în decubit dorsal, cu CF și G flectate la 45° și •eu piciorul în sprijin pe masă sau pe un suport (vezi exercițiul 2 din setul celor destinate rotatorilor interni) : asistentul aplică pe condilul intern o forță de împingere în afară, ceea ce ar realiza, pasiv, abducția cu rotație externă a CF, cu Gl în rotație externă și G în rotație internă ; pacientul se opune acestor tendințe printr-o mișcare activă — adducție cu rotație internă a CF, contracția rotatorilor interni ai piciorului fixat, care determină tracționarea gambei înăuntru, realizindu-se astfel rotația externă. Variantă : fixarea piciorului și a gleznei pacientului sub axila asis­ tentului ; totul se petrece invers față de exercițiul 3 din setul celor desti­ nate rotatorilor interni, dar la fel ca in exercițiul menționat anterior. Exercițiul -l — în unipodal, ca in fig. 6—94, pacientul se opune presiuni­ lor prizelor asistentului (vezi și exercițiul 4 din setul celor destinate ro­ tatorilor interni, care este inversul acestuia). Exercițiul se face cu atenție, forțele desfășurindu-se progresiv, pentru a nu dezechilibra bolnavul. Pentru exercițiile 3 și 4, aceleași considerații ca la exercițiile 2, 3 și 4 din cadrul celor globale pentru rotatori interni. B. Exerciții selective : a) Pentru antrenarea capătului lung al bicepsului: Exercițiul ~> — Poziția și prizele, ca în fig. 6-95 : se pornește de la flexia cu abducție a CF, extensia G și adducția piciorului ; contra prizelor asis­ tentului, pacientul execută extensia și ușoara adducție a CF, cu flexie- rotație externă a G și abducție a piciorului. Deltoidul fesier este relaxat prin extensia șoldului (partea anteri­ oară a mușchiului), ca și prin abducția lui (partea posterioară a deltoi­ dului). _ Variantă : pacientul în decubit ventral la marginea mesei, cu șol­ durile flectate și genunchii întinși; se atașează o sanda de reeducare, de Fig. 6-94 Fig. 6-95 care este prinsă o greutate pe partea antero-internă a ei : pacientul •execută o flexie cu rotație externă a G. b) Pentru antrenarea capătului scurt al bicepsului: Exercițiul 6 — Pacientul, în decubit ventral ; cu o chingă se fixează ba- •zinul și G scmrflectat : asistentul trece mina pe fața dorsală a picioru- 577 lui apucând marginea externă a acestuia ; pacientul execută o flexie cu rotație externă a G, asistentul opunîndu-se — poziția în extensie a coapsei anihilează acțiunea capătului lung al bicepsului. c) Pentru antrenarea tensorului fasciei lata : Exercițiul 7 — Poziția ca în fig. 6-96, cu coapsa în ușoară adducție : su­ biecții! execută o flexie cu rotație internă a CF, concomitent cu abduc- ția CF, continuînd cu flexia-rotația externă a G și cu eversia piciorului — prizele din figură arată forțele aplicate de către kinetoterapeut. Variantă : în unipodal pe piciorul” sănătos ; MI afectat poartă o sanda de reeducare, pe care este fixată o greu­ tate la partea antero-internă : pacientul duce vîrful piciorului în sus și lateral. Fig. 6-96 d) Pentru fasciculele posterioare ale deltoidului fesier (marele fesier): Exercițiul 8 — Subiectul în decubit dorsal, eu CF în flexie, adducție și rotație internă, G în extensie și piciorul in adducție : asistentul face priză pe fața postero-externă a coapsei și pe marginea externă a antepicioru- lui; subiectul \-a executa o extensie-abducție-rotație externă a CF, o flexie- rotație externă a G și o abducție de picior — toate contrate de asistent. Variantă : în unipodal pe piciorul opus ; MI afectat poartă o sanda de reeducare încărcată cu o greutate pe marginea antero-internă : subiec­ tul duce piciorul cu vîrful orientat eranial și lateral. 6.2.3. Refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității Ca și în cazul șoldului, expunem cele trei obiective la un loc, dato­ rită interferării efectelor multor exerciții destinate realizării lor. 6.2.3.1. Exerciții pentru refacerea stabilității contralaterale Sinergiile musculare induse pornite de la grupele musculare ale Ml opus (teoretic sănătos) pot fi utilizate fie ca prime exerciții în progra­ mul creșterii forței — cînd mușchii au forțe sub gradul 2 —, fie pentru dezvoltarea stabilității uni- și bipodale. în cazul în care ambele membre inferioare sînt afectate, exercițiile în lanțuri contralaterale capătă o și mai mare importanță. Ca și la șold, vom descrie aceste exerciții pe cupluri : A. Pentru flexie-extensie : Exercițiul 1 — Subiectul în decubit dorsal, cu gambele atîrnînd la mar­ ginea mesei ; de gamba stingă se atașează anterior o coardă care trece peste un sistem de scripeți, pentru a ajunge să se fixeze pe gamba dreaptă, posterior : flexia gambei stingi va antrena flexia gambei drepte, dar subiectul se opune, deci contractă exteriorii. Sistemul de scripeți poate fi inversat sau schimbat pentru antre­ narea flexorilor dr. pornind de la extensorii stg. etc. 378 Exercițiul 2 — Asistentul se opune triplei flexii executate de MI stg., ca in fig. 6-97 ; acest efort dezechilibrează trunchiul, care are tendința să se ridice : extensia MI dr., cu punct fix prin piciorul pacientului, pe bazinul asistentului restabilește echilibrul. Exercițiul 3 — Poziția de „cavaler servant”, ca în fig. 6-98 ; piciorul dr. fixat la sol, să nu poată aluneca : pacientul va face să alunece îndărăt Fig. 6-97 Fig. 6-9.? •C, stg. (pe o bucată de stofă) — eventual, asistentul contrează această alunecare ; pentru a nu se dezechilibra, pacientul trebuie să ia punct fix pe piciorul dr., solicitînd extensorii G ; invers, pacientul va aluneca cu G stg. înainte, ceea ce va solicita pentru echilibrare ischiogambierii G dr. B. Pentru rotație : Exercițiul l — Poziția și prizele kinetoterapeutului, ca în fig. 6-99 : cu piciorul sting, pacientul execută o puternică rotație internă, contrată de insistent; acest efort solicită adductorii șoldului stîng ; pentru stabilitate intră în acțiune lanțul simetric contralateral, care antrenează rotatorii interni ai G dr., pornind de la picior (cu mina, asistentul creează un punct de sprijin pe marginea internă a piciorului) și de la șold (disto- proxlmal și proximo-distal) ; pentru an­ trenarea rotatorilor externi contralaterali, presiunea se aplică pe marginea externă a picioarelor. Exercițiul 5 — Subiectul în șezînd, cu gambele atîrnînd, picioarele lipite unul de altul : asistentul execută o presiune pe fața externă a călcîiului drept și o pre­ siune pe fața externă a antepiciorului stîng ; pacientul contrează aceste presiuni, ceea ce înseamnă punerea în funcțiune, simultan, a rotatorilor externi pe stg. și a rotatorilor interni pe dr. Exercițiul 6 — Subiectul în unipodal pe piciorul dr. — care se sprijină pe o bucată de scindură sau o carte —, cu mâinile pe șolduri și G ușor flectat ; CF și celălalt G rotate extern ; bazinul stg. pe un plan posterior față de cel dr. ; CF și G stg., semiflectate : asistentul aplică o presiune pe fața anterioară a gambei, pacientul încereînd extensia gambei stg. (ca Fig. 6-09 379 la lovitura de fotbal), concomitent ou deplasarea G dr. lateral, — se rea­ lizează contracția pentru reechilibrarea unui lanț muscular rota tor drept de la șold la picior {incluzând musculatura „labei de gîscă”). Dacă se execută mișcarea IVII stâng spre spate, cu rezistență poste- rioară, se asigură punerea in tensiune a rotatorilor externi ai MI drept. \în loc de oontrapresiunea mîinii asistentului, se poate instala o gheată pe piciorul stg., cu coardă fixată la perete sau după un scripete cu greutate (vezi fig. 6-100). Exercițiul 7 — Sprijin bipodal, cu picioarele îndepărtate 20 cm, paralele, G semiflectați : asistentul, în fața pacientului, tracționează înainte bazi­ nul drept, împingând posterior bazinul stîng (deci rotează bazinul) ; pa­ cientul se apune printr-o mișcare de împingere a bazinului sting spre înainte — se induce astfel o rotație externă a CF și G, cu alxlucția picio­ rului pe dr. și mișcări inverse pe stg., care necesită implicarea lanțului rotatorilor interni pe dr. și externi pe stg. ; fenomenele se petrec invers odată cu schimbarea direcțiilor în care acționează presiunile. Exercițiul 8 — Subiectul în bipodal, cu picioarele paralele și îndepărtate 20 cm, G semiflectați : asistentul aplică presiuni cu direcție medială pe fețele externe ale G, subiectul contrând — se solicită astfel, simetric, rotatorii interni ; aplicarea de către asistent a presiunilor pe fața internă a G, cu apropierea G de către pacient, determină solicitarea rotatorilor externi. Exercițiul 9 — în fig. 6-101 este ilustrat un exercițiu asimetric : se ob­ servă presiunile aplicate de asistent; pacientul duce ambii G spre dreapta, contrând mișcarea spre stânga imprimată de asistent, ceea ce va Fig. 6-100 Fig. 6-101 declanșa activitatea rotatorilor externi pe dr. și a celor interni pe stg. ;. invers, prin schimbarea presiunilor. Aceste exerciții sânt importante pentru schiori. 6.2.3.2. Exerciții pentru refacerea controlului muscular și abilității Sînt exerciții integrative, care lărgesc lanțurile kinetice prin in­ cluderea corpului, refac automatismeie de echilibru, stabilitate și mișcare: 389 A. Pentru f lexie-extensie : Exercițiul 1 — Subiectul în șezînd (pe o masă), cu gambele attrnînd (spa­ țiul popliteu depășind marginea mesei) : asistentul, așezat în spatele pa­ cientului, trage îndărăt trunchiul (priză la nivelul umerilor, eventual si pe frunte) — tracțiunea să nu fie bruscă, să crească treptat în intensitate, pentru a forța creșterea contrarii din partea pacientului ; pentru echili­ brare, subiectul întinde gambele (mîinile sînt fixate pe șolduri). Dacă tracțiunea este unilaterală (de exemplu în direcție postero-ia- terală dreaptă), G drept, în afara extinderii pentru echilibrarea trunchiu­ lui, va menține stabilitatea proprie prin solicitarea vastului intern. Executînd același exercițiu, dar gambele să fie în contact cu mar­ ginea mesei, tendința la răsturnare posterioară poate fi contrabalansată prin flectarea gambelor, care au punct fix pe marginea mesei. Varianta I: din bipodal, cu brațele încrucișate pe piept, se creează la fel ca mai sus dezechilibrul posterior ; extensorii G sînt solicitați, iar stabilitatea CF și G este antrenată. Varianta II: din poziția „în genunchi” (șoldurile extinse), cu bra­ țele încrucișate pe piept și gleznele fixate la masă printr-o chingă : la nivelul sacrului și interscapular se aplică o presiune de împingere înainte a trunchiului, subiectul rezistând — se realizează o activare a întregului lanț extensor posterior (trunchi-șolduri), isehiogambierii iau punct fix pe gambă, pentru a contracara tendința de extensie a G, blocînd astfel bazinul ; invers : la împingerea trunchiului spre spate — șoldurile rămî- nînd extinse —, G se vor flecta ; pacientul se opune, mărind forța exten- sorilor G. Inițial, mișcările de aplecare înainte sau înapoi ale trunchiului pot fi efectuate și activ de pacient, nu numai prin presiunea asistentului. Exercițiul 2 — Pe un plan înclinat, ca în fig. 6-102, cu gleznele fixate la masă, subiectul ridică capul și trunchiul : se pune în acțiune lanțul anterior al flexorilor (cap-trunchi-șold), care necesită însă stabilizarea femurului (doar cotilul trebuie să se miște pe capul femural, nu și acesta). Pentru fixarea femurului se contractă isehiogambierii : cu cit înclin-a rea planului este mai mare, cu arit efortul ischiogambierilor va crește — efortul mai poate fi dozat și prin poziționarea membrelor superioare. Dacă dorim o solicitare unilaterală (de exemplu MI dr.), nu vom mai fixa Gl stg. Exercițiul 3 — Poziția din fig. 6-103, cu picioarele fixate printr-o coardă rigidă : asistentul aplică o forță de ridicare verticală, la care pacientul 381 opune rezistență, oontractînd tot lanțul exterior posterior de la gît — trunchi — șold — ischiogambieri, pînă la punctul fix distal al picioarelor (contracția statică). Se poate realiza și contracția dinamică, subiectul ridicînd de pe plan tot trunchiul prin contracția ischiogamibierilor (flectarea G). Exațcițiul 4 — Subiectul in decubit ventral, cu sprijin pe coate și ante­ brațe și pe toată lungimea MI : se ridică bazinul (sprijin pe antebrațe și G), apoi se întinde puternic G (sprijin pe antebrațe și vîrfurile picioa­ relor) ; aplicarea unei presiuni pe bazin mărește efortul solicitat muscu­ laturii extensoare a G și celei flexoare a CF (pentru stabilizare). In sala de kinetoterapie pot fi utilizate felurite aparate — auxiliare importante pentru diferite exerciții : • Exerciții cu ajutorul cvadristanclului, ca în fig. 6-84 sau cu fixa­ rea chingilor invers (cea inferioară peste tendoanele ahiliene) : presiunile exercitate de către asistent vor fi spre spate, în prima situație, și spre înainte, în cea de-a doua. • Exercițiile pe bicicleta ergometrică, prin pedalaj normal, ou axul pedalier înaintea șeii, antrenează musculatura extensoare a CF și G ; în retropedalaj, cu axul pedalier înapoia șeii, activitatea extcnsorilor CF este mult diminuată, solicitîndu-se mai mult extensorii G, ca si flexorii CF ?i G. Înălțimea șeii are importanță : dacă este lăsată foarte jos, antre­ nează mai ales flexorii G, în această poziție cursa extensorilor fiind in­ completă ; dacă este ridicată foarte mult, antrenează doar extensia, și numai în cursa ei de sfârșit. Poziția ghidonului față de șa — respectiv gradul de aplecare a trun­ chiului — este de asemenea importantă : trunchiul trebuie să fie drept în șa, pentru a pune in tensiune spre partea scurtată extensorii CF ; trun­ chiul prea aplecat înseamnă flexia CF, pedalajul în această situație fă- cîndu-se mai ales prin extensia CF și mai puțin prin aceea a G. • Exercițiile pe placa prevăzută cu rotile (fig. 6-104) sînt mult uti­ lizate pentru simplitatea și valoarea lor. împingerea in picioare, cu de­ plasarea înapoi a plăcii cu rotile, determină o dublă (CF și G) sau triplă (4- Gl) extensie : planul de alunecare este înclinat cu ascensiune poste- rioară ; fixarea picioarelor și schimbarea înclinării pianului de alunecare (cu ascensiune anterioară) permit realizarea unei duble sau triple flexii a MI. Planul înclinat poate fi înlocuit cu rezistența manuală a asistentu­ lui sau cu un cordon elastic, arc etc. Exercițiile se pot executa și din unipodal. • Exerciții pe planșeta basculantă, ca în fig. 6-105 : aplecarea anterioară a planșetei cere pentru menținerea la verticală a trunchiului o creștere a unghiului de flexie a G, ceea ce pune în contracție extenso­ rii lui ; invers, prin balansarea posterioară. Variantă: subiectul stă în picioare pe planșetă, cu un picior înainte și lateral față de celălalt : aplecarea în față a planșetei pentru a menține echilibrul corpului solicită extensia MI situat înainte și flexia MI din spate ; în ambele situații extensorii G sînt activați — la MI avansat, prin contracție concentrică, apoi.statică (pentru realizarea rectitudinii G), iar ia MI din spate, prin contracție, excentrică pentru controlul flexei G. ÂJ82 înclinarea planșetei înapoi inversează datele de mai sus. • In piscină se realizează o suită de exerciții de promovare a flexiev sau extensiei din pozițiile în picioare sau șezînd, utilizînd flotoare sau palete prinse la gleznă, ridicând sau coborind segmentul gambier și rea­ lizând astfel facilitări sau rezistențe pentru mișcările respective. Fig. 6-104 Fig. 6-105 Nu este necesar să descriem aceste exerciții, ele neprezentînd cevai particular în afara precizărilor de mai sus. B. Pentru rotațiile internă sau externă : Exercițiul 5 — Din bipodal, cu G ușor flectați și îndepărtați, cu cîte o ganteră în fiecare mînâ : se duce alternativ o mină înainte și cealaltă înapoi, cu rotarea trunchiului, apoi se schimbă cu avînt poziția mîini- lor — sînt solicitați rotatorii interni ai G de aceeași parte cu brațul avansat si rotatorii externi la MI opus. Exccutîndu-se cu viteză trecerile de la o poziție la alta, exercițiul devine mai complex, pentru că este necesar să intre în joc mușchii de frenaj la sfîrșitul cursei maxime — frenajul se face cu musculatura rota- torie inversă celei care execută mișcare. Variantă : se pune pe umeri, ținînd-o cu mîinile, o halteră ; corpul se rotește spre o direcție, apoi spre cealaltă. Exercițiul, în cele două variante ale lui, se poate executa și din uni­ podal, ceea ce va solicita și mai intens rotatorii MI de sprijin, căci nu mai sînt ajutați de rotatorii MI opus. Exercițiul 6 — Utilizarea giroplanului dă posibilitatea efectuării unor variante de exerciții prin posturări diferite (axul de rotație al genunchiu­ lui trebuie să se suprapună pe axul giroplanului) : — din șezînd, cu un picior pe giroplan ; — din unipodal, cu piciorul liber pe giroplan ; — din unipodal, cu piciorul de sprijin pe giroplan și mîinile prinse de o bară ; 383 -— din bipodal, pe giroplam, cu sau fără susținerea mîinilor (fig. 6-106). Asistentul aplică o forță de rotație pe minerul giroplanului ; mus­ culatura rotatorie caută să se opună în cazul în care corpul are undeva un punct fix (prin MI opus sau mîini) ; fără punct fix, se face rotarea- ^ blocarea giroplanului de către asistent, împrejurare în care activitatea frenatorie musculară a rotatorilor G apare la sfârșitul rotarii cu ajutorul sprijinului pe picior. Exercițiul 7 — Fixarea gambelor în cvadristand, cu ro- tarea bazinului și a bustului de către asistent, cu con­ trare din partea pacientului (sau invers), realizează so­ licitarea musculaturii rotatorii interne a G opus sensului rotației bazinului și a rotatorilor externi ai iMI homolateral rotației trunchiului — această musculatură se opune, deci, tendinței de rotație (in sens invers) a genunchilor odată cu rotația trunchiului. Pentru accentuarea solicitării rotatorilor se poate lua poziția unipodală în cvadristand, asistentul rotind bazinul cu miinile. Există, ca și pentru musculatura fle- xoare și extensoare, un grupaj de exerciții pentru ro- tatori, care se realizează cu ajutorul unui skatc-board. Pozițiile sînt variate : din șezînd, cu un picior pe placă ; Fig. 6-W6 din unipodal, cu piciorul liber pe placă ; din unipodal, cu sprijin pe placă ; din bipodal pe placă. Ideea de bază este realizarea unei mișcări a skate-ooard-ului de către terapeut, mișcare ce necesită o contracție de opoziție a rotatorilor in­ terni sau externi ai G. Deoarece aceste exerciții pot fi ușor imaginate pe baza tehnicilor pentru rotatori deja expuse, nu mai este cazul să fie descrise. 6.3. Piciorul Includem în acest subcapitol și glezna (Gl), considerind-o că for­ mează împreună cu piciorul un complex anatomOfuncțional menit să su­ porte întreaga greutate a corpului și, în același timp, să asigure mersul pe orice teren. Piciorul (P) are deci un rol static și unul dinamic, de o importanță aproape egală, fiind pîrghia terminală a locomoției. Hohmann denumea piciorul „o operă de artă arhitecturală a naturii”. într-adevăr, structura­ rea piciorului uman în timpul îndelungatei evoluții filogenetice s-a per­ fecționat în „mod admirabil in vederea asigurării concomitente a stabili­ tății și mobilității, a echilibrului și oscilării, a accelerării și decelerării. Piciorul este un resort compus dintr-un sistem de arcuri realizate de oasele tarsiene și metatarsiene, menținute de ligamente și aponevroză și tensionate de tonusul muscular. 384 • Arcul longitudinal intern, cu virful bolții la seafoid, este men­ ținut de ligamentele plantare dintre oasele tarsului și de aponevroza plan­ tară, iar tensionarea o realizează în principal mușchiul tibial posterior și lungul peronier lateral (acesta doar cînd piciorul este fixat la sol). Un rol adjuvant ii au flexorii degetelor. • Arcul longitudinal extern este scurt, cu virful la cuboid, menți­ nut de ligamentul plantar și aponevroza plantară și tensionat de mușchii •scurtul și lungul peronier lateral. • Arcul anterior (transversal), cu virful bolții la al doilea cunei­ form, este menținut de ligamentele interioare ale tarsului și de ligamen­ tul transvers al metatarsului, fiind tensionat de musculatura intrinsecă a piciorului și de expansiunile fibroase tarsometatarsiene ale tibialului posterior. Mișcările piciorului se fac in articulații diverse, așa că noțiunea generală de „gleznă” nu este prea corectă pentru a exprima articulația funcțională a piciorului. Astfel, flcxia-extensia sînt asigurate de articu­ lația tibiotarsiană, plus o mică participare din partea articulației sub- astragaliene ; inversia-eversia se fac în articulațiile subastragaliană și mediotarsiană ; abducția-adducția sînt asigurate de articulația subastra­ galiană, cu participarea celei tibiotarsicne și, într-o mică măsură, și a celei mediotarsiene. Deși mișcarea cu amplitudine se execută in articulațiile tibiotar­ siană și subastragaliană, un rol important în mers îl au și celelalte arti­ culații ale piciorului, și în primul rind metatarsofalangiencle. Articula­ țiile med io ta rs iarnă și tarsometatarsiană, deși foarte „strînse”, au un mare rol în elasticitatea mersului. Desigur că blocarea teoretică a tuturor articulațiilor piciorului ar determina un deficit funcțional motor, dar care creează un handicap redus. Mișcările piciorului sînt asigurate de o serie de mușchi lungi, ale căror tendoane, datorită traiectului lor tangențial la oasele și articula­ țiile acestui segment, capătă și funcții de ligamente. Așa cum a demon­ strat Bohler, din acest motiv forța musculară la acest nivel este con­ sumată în proporție de 80y0 pentru fixarea suprafețelor articulare (funcție ligamentară) și doar 20% din forța de contracție musculară sînt utilizate pentru mișcarea propriu-zisă. Musculatura piciorului este formată din mușchii extrinseci — muș­ chii gambei — și mușchii intrinseci — mușchii propriu-ziși ai piciorului. Activitatea importantă — atît în dinamica, cit și in statica piciorului — o are musculatura extinseeă, din care fac parte : tibialul anterior și cel posterior, lungul și scurtul peronier, tricepsul sural, flexorii și extensorii comuni și proprii ai degetelor. Activitatea musculaturii piciorului este în strînsă dependență de fazele mersului, respectiv de momentul de sprijin sau de momentul de balansare. • Tricepsul sural este, clasic, flexorul plantar al piciorului, cînd piciorul este liber în mișcarea lui din gleznă. Acțiunea asupra genunchiu­ lui a fost discutată. Cind piciorul este pe sol, tricepsul sural este stabi- 2.’) — Kinctologlc profilactici, terapeutica șl de recuperare — cd. 239 385 lizator, acționind in special spre sfîrșitui fazei de sprijin — und piciorul se ridică pe vîrf. Solearul are o mai mare sensibilitate la reflexul de întindere decit gemenii și contribuția lui la mobilizarea gleznei este mai mare. Partea medială a solearului este și un puternic mobilizator al piciorului pe gambă, și un stabilizator al gambei pe picior. Partea laterală_ a solea- ruMi este mai ales un stabilizator și mai puțin un mobilizator. în același timp, solearul medial devine activ în inversie, iar cel lateral, in eversie. Germenii nu intră în acțiune decît la mișcarea piciorului, ca flexori plantari, și în mijlocul fazei de balans al piciorului în mers. • Tibialul anterior este principalul flexor dorsal al piciorului, aju­ tat de extensorii degetelor și halucelui. El nu este un inversor al picioru­ lui decît atunci cînd se execută simultan și dorsiflexia. în faza de balans al piciorului în mers, tibialul anterior este singurul mușchi care este puternic contractat. Rolul atribuit tibialului anterior în- menținerea bolții plantare este astăzi complet infirmat, ca și al lungului peronier de altfel (Basmajian, Smith) ; în schimb, în timpul pedalajului pe bicicletă este în plină acti­ vitate. • Peronierii sînt inactivi în dorsiflexie, dar se activează în flexia plantară. Se pare câ forța peronierilor se transmite articulației tarsale transversale, și nu gleznei. Peronierii acționează în faza de sprijin a mersului, după unele pă­ reri avînd și rolul de mușchi posturali. în statica pe tocuri înalte, pero­ nierii înregistrează o activitate continuă și net marcată. • Tibialul posterior este un clasic flexor plantar și un inversor puternic numai cînd glezna este in flexie plantară. • Musculatura intrinsecă, studiată mai atent în ultima vreme, ac­ ționează ca un grup muscular în multe mișcări ale piciorului, ca și în mers, dar nu pare să aibă vreo activitate în timpul ortostatismului, deși încercarea de a mări bolta plantară face ca, brusc, să crească activitatea acestei musculaturi. Un rol important îl joacă în stabilizarea piciorului în momentul propulsiei, acționînd în principal asupra articulațiilor sub- talară și tarsală transversală. 6.3.1. Refacerea mobilității A. Prin adoptarea unor posturi, care diferă după cum este vorba de flexie, extensie, suipinație sau pronație : a) Pentru flexie : Exercițiul i — Pacientul în unipodal (pe MI afectat), cu o carte sub an- tepicior, sprijin cu mîiniie pe o bară : se lasă treptat greutatea corpului pe tibie și piciorul posterior. Exercițiul 2 — Din ortostatism se trece în ghemuit (călciiele pe sol), cu aplecarea tibiei spre anterior. Exercițiul 3 — Subiectul în decubit dorsal, cu piciorul prins pe un suport care forțează flexia din articulația tibiotarsiană. 386 Variantă : pacientul în decubit dorsal, încălțat cu sandaua de recu­ perare ; de marginile ei se leagă două corzi rigide, care se prind sau sint trecute’după doi scripeți cu greutăți (fig. 6-107). b) Pentru extensie : Exercițiul 4 — Idem ca la exercițiul 3, dar tracțiunea se face spre extensie (flexie plantară). Fie). 6-107 Fig. 6-108 Exercițiul 5 — Posturarea piciorului ca în fig. 6-108. Exercițiu/ 6 — Poziția în genunchi, cu picioarele în extensie pe sol sau in sprijin pe degetele flectate : accentuarea flexiei G și CF forțează extensia tibiotarsienelor. c) Pentru supinație : Exercițiul 7 — O sanda cu înclinarea tăplii inegală prin încărcare în /.una internă a piciorului (fig. 6-109 a). Exercițiul 8 — Din poziția de „cavaler servant” (genunchiul MI de tra­ tat pe sol), subiectul execută o rotație internă, cu flexia G, așezând fesa pe fața internă a gambei, ceea ce va forța inversia piciorului (supinație -+• addueție). Exercițiul 9 — Subiectul în decubit contralateral, cu piciorul de tratat pe > carte sub maleola internă : pe sandaua de reeducare se aplică, pe marginea internă, o greutate. d) Pentru pronație : Ecxcrițiul 10 — Idem ca la exercițiul 7, dar înclinarea este inversă (fig. 6-109 b). Exercițiul 11 — Idem ca la exercițiul 8, dar se execută o rotație externă, cu flexia G pină cînd marginea internă a piciorului se sprijină pe sol. Exercițiul 12 — Idem ca la exercițiul 9, dar din decubit homolateral : cartea sub maleola externă ; greutățile se aplică pe marginea externă a san­ dalei. B. Prin mobilizări pasive. De precizat că, neputindu-se face o priză directă pe astragal, j ^ mobilizarea articulației tibiotarsiene se realizează prin intermediul calcaneului, deci cu interpunerea Fic>- 6-W3 articulației subastragaliene. Considerând, de ase­ menea, că majoritatea prizelor se realizează la nivelul antepiciorului, înseamnă că se interpune și articulația mediotarsiană, uneori chiar tarso- metatarsiană — se face deci, în mod deliberat, o abatere de la principiile de bază ale mobilizării pasive. U*i &s 387 Exercițiul 13 — Din decubit dorsal, cu G flectat la 90° si piciorul pe masă. se execută mobilizări de alunecare anterioară (fig. 6-110) și posterioură (fig. 6-111) a extremității distale a tibiei. O variantă pentru alunecarea anterioară este ilustrată în fig. 6-112, iar pentru alunecarea posterioară în fig. 6-113. Fig. 6-110 Fig. 6-111 Fi’.h 6-U2 De remarcat că în pozițiile din figurile de mai sus inversarea direc­ țiilor de tracțiune a prizelor va determina alunecări tibiotarsiene în sens invers. Exercițiul 14 — Realizarea decompresiunii articulației tibiotarsiene se face prin mai multe variante de prize, dar care toate urmăresc o „sepa­ rare” a piciorului de pilonul tibial, prin împingerea de sus în jos a astragalului și calcaneului, fie pe fața internă, fie pe cea externă a lor. Fig. 6-114 ilustrează o astfel de decompresiune : asistentul decompresează zona internă a tiibiotarsienei și subastragalienei posterioare. Exercițiul 15 — Subiectul in decubit dorsal : asistentul, cu priză pe cal- caneu și pe antepicior, trăgtnd ușor în jos pentru decompresiune, execută simultan flexii și/sau extensii ale piciorului. Variantă : asistentul face priză pe zona mediană a piciorului și pe treimea inferioară a tibiei, executînd flexii-extensii. Exercițiul 16 — Pacientul în decubit dorsal, cu G flectat, piciorul pe to­ racele asistentului, care fixează la torace, cu o mină, fața dorsală a ante- Fiq. 6-113 Kn. G-U’l piciorului, iar cu cealaltă călcîiul, în zona tendonului ahilian ; flectarca trunchiului asistentului provoacă flexia forțată a piciorului. Pentru extensie, se procedează similar, dar din decubit contralate- ral ; prizele și direcțiile de presiune exercitate de asistent sînt ilustrate în fig. 6-115. 388 I Exercițiul 17 — Mobilizarea prin alunecare — separat pentru articulația subastragaliană — se execută in diverse variante, dintre care două sînt arătate in fig. 6-116 a, b. Exercițiul 18 — Mobilizare in abducție-adducție : priză pe calcaneu și pe gambă distal ; se rotește gamba inăuntru, în timp ce caleaneul este rotat Fig. 6-115 Fig. 6-116 în afară — mobilizare în alxlucție ; invers pentru adducție. Poziția pa­ cientului este indiferentă. Exercițiul 19 — Mobilizare în inversie-eversie : subiectul în decubit ven­ tral, cu gamba flectată la 90° ; asistentul blochează cu o mină gamba distal, iar cu cealaltă prinde caleaneul ; pentru inversie se combină atl- ducția + supinația -f- extensia, iar pentru exersie alxlucția + pronația + flexia. Pentru mobilizarea celeilalte articulații ale piciorului (Chopart, Lisfranc, metatarsofalangiene, interfalangiene), ca și a unor compartimente ale acestor articulații (de exemplu ealcancocuboidian, sca’focunean, inter- cuneifonm, cuneometatarsian, euboidometatarsian etc), se execută mobili­ zări pasive, care reprezintă de fapt manipulări tip Maigne ce necesită o practică specială și pe care nu le vom descrie. C. Prin mobilizări autopasive: Exercițiul 20 — Pacientul abordează piciorul cu propriile miini, pentru a executa mobilizările necesare. Fig. 6-117 Fig. 6-1 Uf Exercițiul 21 — Printr-un sistem simplu de scripeți se fac mobilizări cu ajutorul piciorului opus (fig. 6-117). Variantă : exerciții de pcdalaj pe un ergociclu, cu picioarele prinse în cleme. Exercițiul 22 — Piciorul prins pe un skate-board, care este plimbată îna­ inte și îndărăt (fig. 6-118 u, b). 389 Exercițiul 23 — Din ortostatism, cu un picior înaintea celuilalt, se balan­ sează corpul înainte sau înapoi, cu flectarea CF și G prin fandarea MI spre înainte sau spre înapoi. Exercițiul 24 — Mers sau stind pe un plan înclinat în plan sagital sau frontal (pentru inversie-eversie). \Variantu : utilizarea la mers a unor sandale de reeducare, cu încăr­ cări diferite, care asigură tălpi cu planuri înclinate în direcțiile dorite. Exercițiul 25 — Din ortostatism, in sprijin pe MI sănătos, cel afectat in equinus, cu degetele pe sol apăsind pentru mărirea extensiei sau flexiei in metatarsofalangiene. D. Prin mobilizări active. O parte din exercițiile prin mobilizări autopasive au de fapt o componentă activă. Exercițiul 26 — Mișcări active analitice în toate axele de mișcare ale piciorului, ca și în articulațiile degetelor. Exercițiul 27 — Mișcări active combinate astfel : flexie plantară + exten­ sie degete ; flexic dorsală 4- flexie degete ; eversie 4- extensie degete ; inversie + flexie degete ; flexie plantară + inversie; flexie plantară + eversie ; flexie dorsală + inversie ; flexie dorsală -f- eversie ; circumduc- ție 4- flexie-extensie degete. Exercițiul 28 — Utilizarea unor instalații care facilitează mișcările picio­ rului : pedala de cireumducțio, pedala cu arc sau seripete, pedalele bici­ cletei ctc. Exercițiul 29 — Mersul pe teren variabil rămîne cel mai fiziologic exer­ cițiu activ. 6.3.2. Refacerea forței musculare Desigur că refacerea forței musculare este mai puțin importantă aici decit în cazul celorlalte două articulații ale MI. cu excepția flexorilor dorsali, care ppt determina un.deficit funcțional important pentru.mers. 6.3.2.1. Tonifierea musculaturii flexoare (dorsale) Se poate considera eă o flexie dorsală a piciorului este corect reali­ zată prin intervenția a două grupe musculare : • Flexorii dorsali-adductorii-rotatorii interni, adică tibialul anterior Și extensorul propriu al halucelUi . • Flexorii dorsali-aixluctbrii-rotatorii externi, adică extensorul co­ mun al degetelor Dissinergia celor două grupe face ca flexia piciorului să devină asimetrică. Mișcarea de flexie dorsală este limitată ea amplitudine cînd G este «tins (prin întinderea gemenilor). E-i’crcițiui ,| ,_ Subiectul in poziție de decubit dorsal, cu CF întinsă și G ușor flectat ; asistentul opune rezistență pe fața dorsală a piciorului : pacientul execută flexia dorsală, continuă cu extensia G, apoi cu flexia CF sau procedează în sens invers ; mîna asistentului nu blochează și dege­ tele (antrenarea tibialului anterior) sau le blochează (antrenînd si exten- SOru degetelor). 3SH) Exercițiul 2 — Realizarea triplei flexii : deeubit dorsal, cu CF și G în­ tinse; priză pe coapsă.deasupra G și;pe fața dorsală a piciorului (inclu­ siv degetele) : se execută de către pacient o triplă flexie (CF-G-G1), asis­ tentul opunind rezistență in zona prizelor. Variantă : cînd musculatura e: foarte slabă, se execută o puternică flexie a CF și G, blocată de mina asistentului deasupra tendonului ahi­ lian,..cealaltă mină opunîndu-se l’lexiei dorsale. a piciorului. … _•. (^CJ^K Exercițiul 3 — în fig. 6-119 asistentul execută ^.__J^//\ o presiune în axul gambei : calcaneul va rula /’w- \— Vx>) și pacientul execută flexia dorsală ; asistentul / /V St^s^/Jl se opune flexiei gambei, care se produce odată . i [\J .\ f<^_ cu flexia Gl — este așa-zisa „dublă solicitare". - — -_-• >–—- Exercițiul 4 — Subiectul în deeubit dorsal, cu gamba flectată la marginea mesei și piciorul ‘ Fi0- 6-iw extins ; asistentul face priză pe fața anterioară a gambei și pe fața plantară a calcaneului : pacientul execută extensia G, flexia Gl ;. presiunea pe caleaneu îi blochează deplasiirea în jos în cadrul flexiei dorsale a piciorului ; asistentul se opune și la extensia gambei — exercițiul se execută deci cu ceea ce se numește „solicitare talonieră”. • • Exercițiul 5 — De fapt, un grupaj de exerciții instrumentate : sanda do recuperare eu încărcare, montaje de scripeți, elastice de tracționat, pe­ dale de ridicat etc. . Exercițiile selective pentru ridicătorii externi sau interni ai picio­ rului nu vor fi descrise aici, deoarece nu pot fi diferențiate de exercițiile pentru abducție-pronație și adducție-supinație. 6.3.2.2. Tonifierea musculaturii extensoare Se consideră că pentru o flexie plantară simetrică trebuie să intre în activitate trei grupe musculare : • Tricepsul sural (gemenii nu lucrează decit dacă G este extins) • Extensorii interni : tibialul posterior, flexorul propriu al halu- celui, flexorul comun al degetelor – •• • • Extensorii externi : peronierii laterali Â. Exerciții globale : Exercițiul 1 — Subiectul în deeubit dorsal, cu CF flectată (45^), G întins și Gl în flexie dorsală ; asistentul face priză sub tendonul ahilian și pe talpă: pacientul execută o extensie a CF, flexie a G și extensie a Gl, cu flexia degetelor ; asistentul contrează și extensia CF, și extensia Gl. Exercițiul 2 — Subiectul cu CF la 90°,’ G la 90°, Gl in’flexie dorsala ; cu o mină, asistentul face priză pe tendonul ahilian și călcii, iar pe cealaltă o plasează sub degete ; pacientul încearcă să-și ducă talonul spre fese, realizind și extensia Gl cu flexia degetelor ; asistentul contrează — CF rămine in aceeași poziție. Variantă : subiectul in deeubit ventral, cu G flectat 00°, Gl in flexie dorsală; asistentul, cu cotul, presează coapsa, cu o mină prinzind cal­ caneul, iar cu cealaltă pulpa degetelor : pacientul încearcă să aducă talo­ nul spre fese, extind.: Gl și flectează degetele ; asistentul contrează. 391 Exercițiul 3 — Triplă extensie din decubit dorsal, eu CF, G și Gl flec- tate : pacientul extinde tot MI, asistentul opunînd rezistență pe talpă și treimea inferioară a feței posterioare a coapsei. Se poate recurge și la exerciții instrumentate cu : sanda de reedu­ care cu încărcare, pedală ou arc sau contragreutate, montaje de scri­ peți etc. Exercițiul 4 — Din ghemuit, pacientul se ridică pe vîrful picioarelor sau, clin ortosta’tism, se ridica pe vîrful piciorului, stînd cu spartele lingă un aht, în timp ce MI opus are G flectat și talpa în sprijin pe perete — pen­ tru a se executa această mișcare, trebuie deplasată în față linia de gravitație. Variantă : pacientul așezat pe un plan înclinat, cu suport sub pi­ cioare : se ridică pe vârfurile picioarelor (sau doar unipodal) ; înclinarea planului modulează efortul prin mărirea sau diminuarea efectului gravitațional. B. Exerciții selective : Exercițiul 5 — Subiectul în decubit dorsal, cu MI întins, Gl în fdexie dorsală ; asistentul prinde în mină eăleîiul pe fața lui posterioară : pa­ cientul încearcă să extindă piciorul ; eăleîiul se va ridica, dar priza asis­ tentului se opune. Deoarece nu există vreo rezistență pe degete sau arttc- picior, nu va intra în activitate scurtul flexor plantar, ci doar triceps-ul surul. Exercițiul 6 — Pacientul in decubit dorsal, cu CF și G ale MI de tratat în flexie de 90° și cu Gl în flexie ; priză calcaneanâ din partea asisten­ tului ca la exercițiul precedent : se execută extensia Gl, asistentul ne- permițind ascensiunea calcaneului — este activat solearul, gemenii fiind scoși din tensiune prin flexia G, iar scurtul flexor prin lipsa contrarii antepiciorului și degetelor. Exercițiul 7 — Subiectul șezînd, cu picioarele pe sol : se execută de către asistent o presiune în jos pe fața anterioară a coapsei, în treimea infe­ rioară ; pacientul încearcă să-și ridice talonul de pe sol (degetele și cape­ tele motatarsienelor rămiîn pe sol) — antrenarea solearului. Exercițiul 8 — Pacientul șezînd (CF la 90°) la marginea mesei, cu G ex­ tins și piciorul în flexie-adducție-rotație internă ; pacientul face o priză pe gambă posterior și o priză pe fața internă a tălpii piciorului : pacientul execută o extensie-abducție-rotație ex­ ternă a piciorului și o flexie de G con­ tra rezistențelor — antrenarea geme­ nului extern. Inversînd poziția inițială a picio­ rului (flexie dorsală-alxlucțic-rotație externă), priza distalâ (pe fața externă a tălpii) și direcția de mișcare (exten- Fig. 6-120 sie-adducție-rotație internă), realizăm antrenarea gemenului intern. Ecercițiul 9 — Pacientul în șezînd, cu gamba atirnînd și Gl în extensie : asistentul aplică prizele ca în fig. 6-120, pentru a se opune flexiei dege­ telor ; poziționind Gl în extensie, scădem activitatea flexorului comun al degetelor, favorizînd doar acțiunea flexorului scurt plantar. 392 ELvercițiul 10 — Subiectul in șezând, cu piciorul pe un taburet : i se soli­ cită ridicarea capetelor metatarsienelor, menținând însă pulpele degetelor în contact cu solul ; cu mina se opune o ușoară rezistență pe fața dor­ sală a capetelor metatarsienelor — exercițiul pune in acțiune interoxoxii și lumbricalii. 6.32.3. Tonifierea musculaturii abductoare și pronatoare Această musculatură realizează o mascare complexă — de fapt, ceea ce se numește eversie. La această mișcare contribuie : • Musculatura extrinsecă, prin cele două grupaje musculare : — abductorii pronatori și extensori ai piciorului, respectiv lungul și scurtul peronier lateral — abductorii pronatori și flexori.ai piciorului — grupaj slab, com­ pus din peronierul anterior (a cărui existență nu este constantă) și exten- sorul comun al degetelor • Musculatura intrinsecă, respectiv abductorii oblic și transvers ai halucelui, scurtul flexor al halucelui, ca și abductorul degetului (dg.) V, scurtul llexor și opozantul dg. V A. Exerciții globale : Exercițiul 1 — Subiectul în decubit dorsal, cu MI întinse, articulația CF a MI de tratat este în ușoară adducție și piciorul în supi nație : execută o mișcare de abducție a CF, cu deplasarea in afară a piciorului ; asistentul contrează cu propria coapsă tendința de abducție ; cu o mână face priză pe calcaneu, iar cu cealaltă pe antepicior, imprimînd cu ambele o forță direcționată medial — exercițiul realizează o recrutare proximo-distală. Exercițiul 2 — In decubit contraiateral, cu o greutate fixată la gambă și la sandaua de reeducare (ca în fig. 6-121), pacientul contrează efectul greutății (adducția CF și supinația piciorului) prin contracția abductorilor CF și a pronatorilor piciorului. Exercițiul 3 — Postura și montajul ca în fig. 6-122 : pacientul execută abducția MI, ceea ce va tracționa cordonul de pe gambă, determinând adducția-supinația piciorului (efectul montajului de scripeți); pentru a rămfine cu piciorul în axul gambei, este intens solicitată musculatura pronatoare. Punctul de ancorare a scripetelui este important : dacă este fixat mai cranial, cordonul dinspre sandaua de reeducare tracționează de picior, aducându-1 în flexie dorsală — deci în timpul mișcării vor fi puși în ac­ țiune, pentru contracarare, abductorii CF, pronatorii și extensorii picio­ rului ; dacă, din contră, punctul de fixare este mai caudal, se va realiza 393 o extensie a piciorului —: deci vor fi solicitați să se opună mișcării abduc­ torii CF, pronatorii și flexorii dorsali ai piciorului. ” Exercițiul 4 — Subiectul în decubit dorsal : asistentul, cu priză pe coridili, execută o rotație internă a CF ;• cealaltă priză, pe antepieior, tentează o deplasare medială a acestuia ; pacientul se opune, solicitînd rotatorii externi ai CF și pronatorii piciorului — este tot un exercițiu proximo- distal, dar care nu utilizează abducția, ci rotația CF. Variantă, utilizind rotația G : din șezinxl, asistentul rotind intern G și addu- cînd piciorul ; pacientul contractă muscu­ latura opozantă. Exercițiul 5 —înfig. 6-123 tracțiunea cu greutate tinde să determine addu’Cțiă-^su- pinația piciorului (prin coarda legată la vîrful sandalei de reeducare) și rotația.in- Fiy. 6-123 • – ternă. a. G; pacientul se•” opune, realizînd – • mișcările inverse. -s • Exercițiul 6 — Subiectul în decubit homolatcral, cu CF și G întinse,’ piciorul sprijinindu-se cu maleola și marginea externă pe o mică pernă : asistentul aplică o forță de sus în jos pe, fața internă a calcaneului ; pa­ cientul se opune, ridicind’ talonul spre zenit și sprijinindu-se pe perniță cu marginea externă a anitepiciorului — sînt antrenați atît abductorii piciorului, cit și rotatorii externi ai șoldului. Exercițiul 7 — Pacientul în poziție de „cavaler servant”, cu sprijin pe G contralateral – CF și G pe partea afectată ușor” flectate, piciorul pe sol; asistentul aplică o forță pe condilul extern spre medial și o forță pe. ma­ leola internă spre lateral ; pacientul se opune, ceea ce solicită abductorii orizontali ai CF, rotatorii interni ai G și pronatorii piciorului. . B. Exerciții selective: Exercițiul .8-•— Subiectul în decubit.dorsal, cu șoldul contralateral în ăb- ducție, șoldul Ml afectat în adducție și cu piciorul (P) în eXitensie-addue- ție-supinație : asistentul aplică o rezistență pe fața anterioară a treimii inferioare a coapsei (iforță’dirijată medio-dorsal) și cu cealaltă mină’-„© rezistență pe fața ventro-laterală a talonului, dirijată medio-dorso-cranial; pacientul se opune, executînd flexia-abducția CF, asociată cu flexia- alxlucția-pronația piciorului ; G rămîne întins — exercițiul antrenează flexorii dorsali externi ai piciorului (extensorul comun al degetelor și peronierul anterior — cînd există), tensorul fasciei lata și vastul extern. Exercițiul 9 — Subiectul în decubit dorsal, cu MI opus întins ; CF ho- molateraiă este în flexie-adducție orizontală și rotație internă ; G flectat la 90° și piciorul în extensie-adducție-supinație : asistentul aplică o forță pe fața postero-laterală a treimii inferioare a coapsei, dirijată medio-cra- nial, care, pe parcursul exercițiului, devine medio-ventrală ; a doua forță, pe partea ventro-laterală a talonului, medio-cranial ; pacientul va deplasa talonul caudal și lateral — se realizează o triplă extensie, interesînd ex- tensorii și abductorii CF, extensorii G, flexorii externi ai piciorului (ex- tensorul comun al degetelor și peronierul anterior — cînd există). Exercițiul 10 — Pacientul în decubit dorsal, cu CF și G flectate și piciorul pe sol : asistentul aplică o forță pe G în axul tibiei în jos și o a doua forță 394 pe fața postero-internă a treimii inferioare a gambei, direcționată ven- tro-lateral ; pacientul impinge talonul pe sol pentru a ridica vîrful picio­ rului și, în același timp, se opune celei de-a doua forțe — sînt activați extensorul comun al degetelor și peronierul anterior. Exercițiul 11 — Pacientul în ortostatism unipodal ccntralateral, purtând o sanda de reeducare cu greutatea fixată anrtcro-extern : se duce vîrful Fig. 6-124 Fit). 6-125 piciorului în afară și în sus („spre marele trohanter”). făeîndu-se și o flexie-adducție-rotație internă a CF, o rotație’ externă a G și o flexie-pro- nație a piciorului — tot extensorul comun al degetelor și peronierul an­ terior sînt mușchii solicitați. Exercițiul 12 — Subiectul în decubit dorsal, cu MI opus întins ; la celă­ lalt MI, CF în flexie și adducție; G în extensie,’piciorul în flexie-adduc- ție-supinație : asistentul aplică o primă rezistență pe fața posterioară a treimii distale a coapsei, dirijată ventrb-medial, și o a doua rezistență sub capul primului metatarsian, dirijată crani.o-medial; pacientul se opune în sens invers și ducînd halucele în afară și îndărăt — este activat în spe­ cial lungul peronier lateral. Exercițiul 13 — în decubit dorsal, cu șoldul homolateral în flexie-ad- ducție, G flectat, piciorul flectat-addus-supinat : asistentul aplică o forță pe fața postero-externă a treimii inferioare a coapsei, dirijată cranio-me- dial — care în timpul mișcării devine ventro-medială — și o a doua forță sub capul primului metatarsian, .dirijată.înspre cranio-medial; pacientul se opune și duce halucele caudal și lateral.— sînt solicitați extensorii și abductorii CF, extensorii G, peronierul lung lateral. Exercițiul 14 — în fig. 6-124 este solicitat peronierul scurt lateral, prin acțiunea de ducere îndărăt și în afară a antepiciorului, ca și extensorii, abductorii și rotatorii externi ai CF. Exercițiul 15 — în fig. 6-125, tot peronierul scurt lateral este solicitat, ca și extensorii-abductorii-rotatorii externi ai șoldului — ia nivelul picio­ rului se execută abducția-extensia contra opoziției asistentului. 6.3.2.4. Tonifierea musculaturii adductoare și supinatoare Ca și pentru mișcarea contrară de abducție-pronație, musculatura adducto-supinatoare este reprezentată atit de mușchi extrinseci, cît și de mușchi intrinseci. 393 • Mușchii extrinseci alcătuiesc : — grupul adductor-supinator-flexor (tibialul anterior, extensorul propriu al halucelui) — grupul adductor-supinaitor-extensor (tibialul posterior, lungul fle- xor al halucelui) • Mușchii intrinseci sânt reprezentați de abductorul și adductorul halucelui, ca și de opozantul, abductorul și scurtul flexor al dg. V A. Exerciții globale. Consideram că nu este necesar să le mai ex­ punem, deoarece ele nu sînt decât „imaginea în oglindă” a exercițiilor des­ crise pentru musculatura abducto-pronatoare, astfel încît kinetoterapeu- tul va putea construi cu ușurință exercițiile necesare antrenării muscu­ laturii adducto-supinatoare (inversoare) a piciorului. Așa cum s-a putut observa, majoritatea acestor exerciții reprezen­ tau scheme ale diagonalelor de facilitare tip Kabat—Voss—Knott, știut fiind rolul reciproc al pivoților distali și proximali în facilitarea mus- cuiară. B. Exerciții selective : Exercițiul 1 — Subiectul în decubit dorsal, MI interesat cu șoldul în ab- ducție, G întins, piciorul in extensie-abducție-pronație : asistentul aplică o forță pe fața antero-externă a treimii inferioare a coapsei, direcțio- nată dorso-lateral, și o a doua forță pe fața ventro-medială a talonului, dirijată lutero-dorso-cranial ; pacientul duce talonul în sus și spre inte­ rior — sînt solicitați adduictoriiHflexorii și rotatorii externi ai CF (cvadri- cepsul ține întins G) și flexorii adductori-supinatori ai piciorului (tibialul anterior și extensorul propriu al halucelui). Exercițiul 2 — Pacientul în decuibit dorsal, MI interesat cu șoldul în fle- xie-abducție orizontală-rotație externă, G flectat și piciorul în extensie-ab- ducție-0 .4’°, 2i> 23n AH si 2<> 240 A1″. Paris. COLSON J.. COLLISON F. — Progressive Exercise Therapy, John VV’rifiht A Sons Ltd., The Stone Bridge Press, Bristol—Londra, 1983. GARD1NER D. — Grundlayen der Lfbunjjstherapie, Geory Tliieme, Stuttj>art, 1974. LICHT S. — Therapeutic Exercise, Lrcht Elisabeth, New I laven. 1965. P1ERRO.V G. LI-‘.ROV si colab. — Kinesitherapie — Membre inferieur. Flammarion et Cie (Medecine Science), Paris, l!)84. SBENGHE T. — Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor Edit. Medicală. București. 1981. SULLIVAN P., MARKOS P., MINOR M. — An Intoyratod Approach to Therapeu tic Exercte», Reston Publ. Co., Virginia, 1982. 20 — Kinotologic profUacUcâ, terapeutica ți de rec-uperarc — cd. 23» 7| Membrul superior 7.1. Umărul LJmărul este cea mai mobilă articulație a corpului, avind poate cea mai imperfectă coaptare a suprafețelor articulare. Acest neajuns morfologic este suplinit printr-un sistem de structuri capsulotendinoase de mare eficiență morfofuncțională, care în majoritatea cazurilor stau la baza disfuncționalității umărului. Clasic, umărului i se descriu 5 articulații, dintre care 3 reale (sca- pulohumerala, acromioclaviculara și sternoclaviculara) și 2 false, numite și „suprafețe de alunecare” (scapulotoracica și bursa seroasă subacromio- deltoidiană). Conceptul de „centură scapularău înglobează articulațiile sternoclaviculara, acromioclaviculara și scapulotoracica. a) Articulația sternoclaviculara (o diartroză) permite următoarele mișcări : ridicarea-coborirea claviculei (trapez, sternocleidomastoidian, capul clavicular și, respectiv, marele pectoral, deltoid, subclavicular), pro­ iecția înainte și înapoi a claviculei (marele pectoral, deltoid, subclavicular, respectiv trapez și sternocleidomastoidian) și circumdueția. b) Articulația acromioclaviculara (o artrodie) permite mișcări de alu­ necare de mică amplitudine. c) Articulația scapulotoracica (o sissartroză) face joncțiunea între fața anterioară a scapulei și mușchiul subscapular și între fața externă a coastelor și mușchii intercostali. între cele două fețe se întinde marele dințat, care delimitează spațiul interseratosubscapular și spațiul intersc- ratotoraclc. Mișcarea pe care o permite această articulație este’o basculare de 45° a scapulei : ridicarea scapulei (îndepărtarea de coloana vertebrală) — ntat in fig. 7-31 : subiectul execută o adducție orizontală cit mai completă. Exercițiul 29 — Din șezind, cu brațul fleciat la 90° si cotul tot la 90° : asistentul, din spatele pacientului, fixează scapula cu pieptul, miinile prin- zind. ca o chingă, cotul și exercitind o forță dirijată posterior ; pacientul ia punct fix pe pieptul kinetoterapeutului și realizează antepulsia umă­ rului, ceea ce antrenează abductorii scapulei. /vy.ry, r-i Fij. 7 3> Fin. 7-3i Exercițiul 30 — Pacientul in decubit dorsal, cu MS ridicat la verticală, in mină cu o ganteră, pe care încearcă să o ridice spre zenit, ceea ce • ntreneazâ abducția scapulei. Exercițiul 31 — Exercițiu selectiv pentru marele dințat : subiectul în decubit dorsal, cu MS (cu cotul întins) în abducție și ușoară flexie (cea 30°) ; asistentul, cu priză pe braț si antebraț, aplică o forță dirijată ial și dorsal, pacientul executind o mișcare inversă (latero-ventrală). ‘.19 7.1.2.2. Tonifierea musculaturii glenohumerale A. Flexia brațului (ridicarea anterioară sau anteducția) este realizată de deltoidul anterior, marele pectoral — prin fasciculul superior (ciavicu- lar)\-, bicepsul brahial, coracobrahial. Glenohumerala permite o flexie de 90°, în continuare intrind in acțiune bascularea scapulotoracică. în prima parte a mișcării mușchii se contractă dinamic, apoi râmin in con­ tracție statică (izometrică) pe parcursul mișcării scapulei. Exercițiul 32 — Pacientul în decubit dorsal, cu MS pe lingă corp, cotul extins, mina in supinație : asistentul face o priză pe fața anterioară a treimii distale a antebrațului și o a doua pe palma pacientului ; pacientul execută flexia degetelor-flexia pumnului (P)-flexia cotului (C)-flexia scapulohumeralei (SH), pînă ce brațul trece pe lingă cap — tot timpul se opune o rezistență ; dacă mina este pronată, lanțul de mișcare va fi : extensia degetelor-extensia P- etc. (priza asistentului, pe fața dorsală a mîinii) ; dacă antebrațul este in poziție intermediară de pronosupinație, lanțul de mișcare va fi : înclinare radială-flexie C etc. Exercițiul 33 — Subiectul în decubit contralateral, cu MS suspendat sau pe o placă lucioasă : se execută aceleași mișcări ca la exercițiul 32, cu contrarezistența posibilă. Exercițiul 34 — Din șezînd, MS pe Ungă corp, antebrațul în supinație. mâna ținînd o ganteră : aceeași suită de mișcări. Variantă : din decubit dorsal. Exercițiul 35 — Se apelează la un montaj cu scripeți pentru realizarea aceleiași încărcări și mișcări de la exercițiul 34. Exercițiul 36 — Din șezînd, cu brațul la corp, cotul flectat la 90°. mina închisă : kinetoterapeutul face priză pe fața anterioară a brațului și prinde în pumn mina închisă a pacientului ; acesta execută o extensie de cot, asociată cu pronația antebrațului, concomitent cu flexia SH — asistentul opune rezistență (solicitare disto-proximală). Exercițiul 37 — Șezînd lingă o masă, ca in fig. 7-32, pacientul, menți- nîndu-șî antebrațul pe acea masă, își împinge posterior umărul și an­ terior brațul, mișcări contrate de asistent (solicitare proximo-distală). FiO. 7-32 Fin. 7-: Exercițiul 38 (pentru deltoidul anterior — a se vedea si abducția) — Poziția pacientului și prizele asistentului ca in fig. 7-33 : subiectul exe­ cută o flexie SH, asociată cu abducția și rotația externă, la care se opune mina proximală a asistentului ; cea distală ghidează mișcarea sau face opoziție flexiei degetelor, P și C. 420 Exercițiul 39 (pentru marele pectoral, fasciculul superior a se vedea cînd brațul spre contactul cu fața. B. Extensia brațului. Retroducția sau ridicarea posterioară se realizează prin marele dorsal (care mai contribuie și la adducția cu rotație internă), deltoidul posterior, marele și micul rotund (primul fiind și rotator intern și al doilea rotator extern), tricepsul brahial și marele pectoral, prin fas­ ciculul inferior (costal). 0^.. .• Exercițiul 40 — Subiectul în decubit contralateral, cu MS în moderată. 3&sUilo flexie SH, C extins, antebrațul în supinație, P și degetele flectate : asis­ tentul opune(JezFstențâ^pe fața posterioară a treimii inferioare a brațului și pe fața dorsală a pumnului și mîinii ; subiectul execută extensia dege­ telor, a P și a SH. • Exercițiul 41 — Pacientul in decubit lateral, cu placă între MS și trunchi : se execută extensia cu contrarezistența posibilă. • Exercițiul 42 — în decubit ventral, cu MS atîrnînd la marginea mesei, in mină cu o ganteră : se execută extensia (o pernuță sub umăr blochează eventuala basculare anterioară). In loc de greutate în mînă, se poate instala un montaj cu scripete . și contragreutate. + Exercițiul 43 — Poziția subiectului și a kinetoterapeutului ca în fig. 7-34 : pacientul execută o flexie a degetelor, flexia cotului și extensia SH — mișcări la care se opune asistentul. Exercițiul 44 (pentru marele dorsal) — Pacientul în decubit dorsal, cu MS în’ adductie, flexie și rotație externă de SH, extensie a C, antebraț în supinație, P flectat -.’asistentul aplică o forță pe fața postero-externă a treimii distale a brațului și o forță pe fața dorsală a mîinii ; pacientul execută extenso-abdueția cu rotație internă a SH contra rezistenței. /C.aH Exercițiul 45 (pentru deltoidul posterior) — Dirtșezind^, cu MS-în adductie orizontală, C flectat, antebrațul în poziție indiferentă : cu o mină, asis­ tentul susține MS pe sub cot și antebraț, iar cu cealaltă aplică o rezistență pe fața posterioară a brațului ; pacientul execută o abducție orizontală, ducînd cotul cit mai in spate (antebrațul rămîne mereu flectat). 421 O variantă pentru deltoidul posterior este arătată în fig. 7-35 : pa­ cientul încearcă o abducție orizontală contrată. C. Abductia orizontală a brațului este realizată de deltoid — fasciculul posterior — și, in plus, de toți mușchii extensori ai brațului, in cazul in care componenta lor adductoare este anulată. ‘Exercițiul 46 — Subiectul in dejjubit dorsali cu MS în adductic orizontală, mina la umărul opus, antebrațul supinat. cotul flectat, degețele flectațp ; prizele asistentului sînt pe fața dorsală a brațuiui și pe fața dorsală a mi’;nii și pumnului : se exoiută, cu opoziție, extensia degetelor, P și C, apoi abductia orizontală. • Exercițiul -17 — Șezind, cu brațul suspendat în chingă la 90°, addus : se execută abductia orizontală cu contrarezistenta posibilă. •» Exercițiul 48 — Pacientul in gecubit ventral, cu MS atîmtnd in jos și în mină ținînd o ganteră : îndepărtează (aixluee) brațul pe lingă masă, du- cîndu-1 spre orizontală ; concomitent, C și P sint extinse. Variantă ; se aduce gantera spre umăr, i ealizind abductia orizontală. Exercițiul 40 — Pentru abductia orizontală, se pot crea montaje cu scri­ peți și contragreutăți. D. Abductia „anatomică” a brațului mai poartă si denumirea de „ridicare laterală”, fiind realizată de supraspinos și deltoidul mijlociu. Abductia „anatomică” este diferită de cea ,.fiziologică” (asociată cu o ușoară flexie de 30°). $ Exercițiul 50 — Pacientul în poziție șezînd, cu brațul la corp, antebrațul în poziție neutră : se execută o extensie a degetelor, pumnului, apoi se continuă cu abductia (fie în planul „anatomic”, fie în cel „fiziologic”) ; kinetoterapeutul opune o rezistență ca in fig. 7-36 — este un exercițiu clisto-proximal. Variantă ; din decubit dorsal, brațul alunecînd pe masă : aceleași prize și rezistențe. FU;. 7-36 Fig. 7-37 Exercițiul 51 — în șezind, cu brațul la corp, in mină cu o ganteră, care se ridică prin lateral în plan „anatomic” sau „fiziologic”, cu cotul întins sau cu cotul flectat (fig. 7-37). Aceeași mișcare cu încărcare se poate realiza printr-o instalație de scnpete cu contragreutate. M Exercițiul 52 — In șezînd, cu brațul la corp, C flec ta t, antebrațul supinat (sau in poziție neutră) : se execută o flexie a degetelor și pronația ante­ brațului contra rezistenței asistentului si, concomitent, se face abductia (fig. 7-38). Fig. 7-.7H Fiq. 7-39 Exercițiul 53 — în șezind, cu brațul în abducție ,,fiziologică”, cotul t’lectat : asistentul face priză în mîna pacientului și pe fața externă a treimii inferioare a brațului ; concomitent se execută o rotație internă și o abducție cu opoziția asistentului. Exercițiul 54 — Șezînd lîngă o masă, cu cotul și antebrațul pe masă, brațul în abducție „fiziologică” : cu o mină, asistentul opune o rezistență pe fața externă a cotului și cu cealaltă, o altă rezistență in axilă ; pacientul încearcă să coboare umărul contra rezistenței și să îndepărteze de corp cotul contra prizei kinetoterapeutului (fig. 7-39). Exercițiul 55 (pentru deltoid — partea antero-internă) — în șezînd, cu brațul la corp, antebrațul supinat ; o rezistență se aplică pe fața palmară a mâinii și o alta pe fața antero-cxternă a brațului : pacientul începe prin flexia degetelor, apoi a pumnului, cotului (conservînd supinația), conti- nuind cu abductia „fiziologică” asociată unei rotații externe a umărului. Exercițiul 56 (pentru deltoid — partea antero-externă) — Pacientul în șezînd, cu brațul la corp, antebrațul in poziție intermediară ; o rezistență pe fața dorsală a mîinii și o alta pe fața externă a brațului : subiectul face o extensie a degetelor, pumnului si abductia „fiziologică” a brațului, dar fără rotație (rotație neutră). Exercițiul 57 (pentru deltoid — partea mijlocie) — în șezind, cu brațul la corp, antebrațul pronat, umărul în rotație internă ; o rezistență pe marginea cubitală a mîinii și o alta pe fața posterioară a brațului : pa­ cientul execută abductia „fiziologică” cu înclinare cubitală, brațul fiind tot timpul in rotație internă, iar antebrațul pronat. Pentru deltoid (posterior), vezi ..Extensia brațului”. E. Adducția și rotația internă a brațului. Există o adducție „adevărată”, care apare in momentul ridicării umărului, și o adducție „relativă”, res­ pectiv revenirea din abducție a brațului. De obicei, această adducție este însoțită în mișcarea „fiziologică” de un grad de rotație internă, cind 423 punctul fix este trunchiul spre care se adduce brațul. în mișcarea ele „cățărare”, punctul fix este clistal și trunchiul este cel mobilizat. Mușchii care intră în acțiune în adducția cu rotație internă sînt marele pectoral, dorsalul mare, rotundul mare și subscapularul. Adducția pură (fără rotație internă) este posibilă numai clacă intră în joc rotatorii externi ca stabilizatori, anihilînd astfel componenta rota- torie internă. Invers, acționând numai pe această compunentă, trebuie anihilată adducția, aplieind cotul la trunchi. Exercițiul 58 — Poziția din fig. 7-40, cu brațul în abducție-flexie-rotație externă : subiectul execută revenirea MS (adducție-rotație internă-ex- tensie) contra rezistenței opuse de asistent. Exercițiul 59 — Pacientul in decubit dorsal, cu MS ca în exercițiul 58 și în mînă cu o ganterâ ; se duce MS în poziție verticală, de unde, pentru a lupta contra gravitației, mușchii adductori și rotatori interni intră in contracție excentrică. Exercițiul 00 — Se recurge la montaje cu scripeți, cu pacientul în șozind : se pornește de la abducție-flexie-rotație externă a MS spre poziția neutră, trâgînd un miner prins de o coardă, care la celălalt capăt are o greutate. Exercițiul 61 — în poziția din fig. 7-41 subiectul încearcă că pivoteze cotul, astfel încît olecranul să „privească” înainte — exercițiu în lanț închis, care realizează rotația internă a brațului, eu supinația antebra­ țului, contra rezistenței opuse de asistent. Exercițiul 62 (pentru marele pectoral — fasciculul superior) — Pacientul în decubit dorsal, cu brațul în abducție-extensie și rotație externă, cotul flectat, antebrațul supinat : asistentul face priză pe fața palmară și antero- internă a brațului, în treimea distală ; subiectul execută pronația ante­ brațului, extensia cotului, adducția-flexia și rotația internă a brațului contra rezistenței. Fig. 7-40 Fig. 7-il Exercițiul 63 (pentru marele pectoral — fasciculul mijlociu) — Subiectul in decubit dorsal, cu brațul în abducție orizontală și rotație externă, cotul la 90° și antebrațul supinat : asistentul face priză ca la exercițiul 61 ; su­ biectul realizează o abducție orizontală asociată cu rotație internă (duce mina spre umărul opus) contra rezistenței opuse de kinetoterapeut. 424 Exercițiul 64 (pentru marele pectoral — fasciculul inferior) — în decubit dorsal, cu MS in abducție-flexie-rotație externă, cotul flectat, antebrațul supinat : prizele asistentului ca mai sus ; subiectul realizează adducția- extensia și rotația internă a brațului, asociate cu extensia-pronația cotului. Exercițiul 65 (pentru marele dorsal) — In decubit lateral : din flexie- abducție și rotație externă, MS se duce în extensie-adducție-rotațic internă (mina orientată spre fesa opusă) contra rezis­ tenței opuse de asistent ca în fig. 7-42. Exercițiul 66 (pentru marele rotund și sub- scapular) — în șezînd lingă masă, cu brațul in abducție „fiziologică”, antebrațul și cotul pe masă : asistentul, prin prize (pe unghiul infe­ rior și pe unghiul supero-extern scapular), duce omoplatul în basculare internă, duipă care, con­ tra rezistenței menținute, .pacientul execută o basculare externă, menținînd antebrațul și co­ tul pe masă. F. Adducția orizontală a brațului este rea­ lizată de marele pectoral ,prin fasciculul mijlo­ ciu (cu inserție sternală), mi.șcare Lnsoțită de o ubdutție a scapulei. Exercițiul 67 — Subiectul în decubit dorsal, cu brațul abdus la 90° si cotul extins : in timp ce asistentul opune rezistență pe fața palmară și pe cea internă a brațului, pacientul execută, în suită, flexia degetelor, a pumnului, a cotului și adducția orizontală a brațului. Exercițiul 68 — Aceeași mișcare din suspendarea brațului și antebrațului oind musculatura este slabă. Exercițiul 69 — Subiectul în decubit dorsal, cu MS în abducție orizontală și cu o ganteră în mînă, execută flexia mîinii și a cotului, apoi adducția orizontală. Se poate apela și la montaje cu scripeți și contragreutăți, exe- cutîndu-se aceeași mișcare. G. Rotația externă a brațului. Musculatura antrenată în această mișcare este în general mai slabă decît cea cu rol în rotația internă. Subspinosul, micul rotund și supraspinosul realizează această mișcare în cele mai va­ riate poziții ale MS. Exercițiul 70 — Pacientul, în decubit dorsal, cu brațul ușor flectat, cotul întins, antebrațul pronat — asistentul opunînd rezistențe pe fața dorsală a mîinii și degetelor și pe fața externă a cotului —, execută supinația antebrațului concomitent cu rotația externă a umărului ; între rotația externă a brațului și supinația antebrațului există un sinergism (mișcarea fiind disto-proximală, trebuie începută cu supinația). Exercițiul 71 — Pentru o musculatură slabă se exersează din șezînd, cu MS întins pe masă în față și antebrațul pronat : se execută rotația externă cu supinație contra unei rezistențe posibile (la nivelul palmei și cotului). Variantă : din ortostatism, cu MS atîrnat, se execută rotația ex­ ternă — aceleași rezistențe opuse de asistent. Exercițiul 72 — Subiectul în decubit ventral, cu brațul abdus 90° și rotat intern, cotul flectat și antebrațul în afara mesei, în mînă cu o ganteră : se execută supinația antebrațului și rotația externă, aducîncl antebrațul la orizontală. 425 Variantă : brațul rotat intern și alxlus la 90°, cotul flectat și ante­ brațul supinat se găsesc pe masă ; ganteră în mînă : ‘se duce antebrațul la verticală (mîna la zenit), executîndu-se rotația externă. Exercițiul 73 — în decubit dorsal, cu brațul flectat, addus și rotat intern, cotul întins și antebrațul pronat, subiectul execută extensia brațului cu Fig. 7-43 Fiq. 7-lt Fig. 7-45 rotație externă și abducție, supinînd antebrațul contra rezistențelor opuse de asistent, ca în fig. 7-43. Variantă : din aceeași poziție de pornire, se execută un lanț disto- proximal : extensia degetelor și pumnului-flexia cotului-supinație, iar din umăr extensia-abducția și rotația externă. Exercițiul 74 — Subiectul în decubit dorsal, cu brațul la trunchi : asis­ tentul plasează o mînă în axilă, iar cu cealaltă face priză pe braț, trăgând în ax și decoaptînd capul numeral; pacientul se opune, menținând con­ tactul articular, acțiune ce se realizează prin contracția simultană a „manșonului rotatorilor”. Exercițiul 75 — Din șezînd, cu brațul în abducție „fiziologică”, antebrațul pronat și cotul flectat, subiectul execută o adducție a brațului și o rotație externă, contrată de asistent (fig. 7-44). Exercițiul 76 — Din șezînd, cu brațul în abducție „fiziologică” și cotul flectat — prizele asistentului ca în fig. 7-45 —, subiectul, cu antebrațul pe toracele asistentului, duce umărul înainte, ceea ce va rota extern brațul (solicitare proximo-distală). 7.1.3. Refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității 7.1.3.1. Exerciții pentru musculatura scapulară A. Bascularea anterioară a umărului: Exercițiul 1 — Pacientul, în decubit ventral, cu MS pe lingă corp, ține mimi capetele unei corzi care trece paste un scripete mobil, prins de > aita coardă trecută peste un scripete fix și terminată cu o contragreu- 426 tate : se execută extensia simultană simetrică a MS bilateral, mobilizând greutatea (fig. 7-46) — umerii vor fi împinși anterior. Exercițiul 2 — Subiectul în dccubit dorsal, cu brațele în abducție, coatele flectate, antebrațele paralele, in mîini cu un baston care stă pe abdomen : executind o rotație internă, presează bastonul pe abdomen — umerii bas­ culează anterior. Notă : exercițiile 1 și 2 se execută cu forță egală de ambele MS, care trebuie să fie perfect simetrice ; în acest fel se creează un lanț facilitator de la MS sănătos spre ce! afectat. Exercițiul 3 — Pacientul, in semișezînd pe o masă cu spătar oblic, cu brațele abdusc la orizontală, coatele flectate și antebrațele verticale în jos, ține în miini un baston (la spate), care se sprijină de spătarul mesei : în timp ce asistentul execută o rezistență pe stern și alta pe frunte, su­ biectul încearcă să-și desprindă trunchiul de spătar, împingind in boston — este un exercițiu axio-periferic, făcînd să intre în contracție flexorii trunchiului și ai gîtului și producînd astfel bascularea anterioară a umerilor. B. Bascularea posterioară a umărului : Exercițiul -l — Poziția și prizele asistentului ca în fig. 7-47 : contracția cu rezistență a extensorilor brațului stg. facilitează contralatcral flexorii brațului dr., ca și fasciculul inferior al trapezului, basculînd posterior umărul drept. Exercițiul 5 — Același montaj de scripeți ca în exercițiul 1, dar instalat anterior, pacientul fiind în dccubit dorsal. Exercițiul 6 — Pacientul în șeziînd, cu MS ridicate la zenit : asistentul face prizele pe pumni, trăgînd îndărăt și dezechilibrînd corpul posterior ; su­ biectul „se luptă” pentru menținerea echilibrului, contractînd flexorii coap­ selor, abdominalii, flexorii SH și trapezul inferior. Fig. 7-4’3 Fig. 7-47 Exercițiul 7 — în decubit ventral, cu brațele pe lîngă corp, subiectul prinde cu mîinile marginile mesei : execută extensia CF bilateral (eventual, asis­ tentul opune rezistență), mișcarea fiind stabilizată de extensorii rahisului, trapezul inferior și flexorii SH. Notă : exercițiile 6 și 7 sînt exerciții pcriferico-axlo-periferice (dis- to-axio-distale). 427 C. Bascularea internă a scapulei: Exercițiul 8 — Din șezînd, cu mâinile împreunate la spate (lombosacrat) : mina MS sănătos presează în mina MS afectat, care caută să opună rezis­ tență — forța mîinii sănătoase trebuie să se adapteze posibilităților celei bolnave. Exercițiul 9 — Idem ca în exercițiul 8, dar asistentul aplică asupra mîinilor împreunate o presiune direcționată in jos, contra căreia pacientul se opune, încercînd să le ducă în sus de-a lungul coloanei. Notă : ambele exerciții determină rotația internă a SH, ca și o bas­ culare internă scapulară. D. Bascularea externă a scapulei: Exercițiul 10 — Pacientul în șezînd sau in ortostatism, cu MS ridicate la verticală, in mîini cu o bară cu greutăți (halteră) : deși abducția SH și extensia C sint complete, se tentează o ridicare spre zenit in continuare a barei, care se realizează doar prin exagerarea rotației externe a scapulei. Exercițiul 11 — Aceeași poziție din exercițiul 10, dar mîinile sint împreu­ nate deasupra capului și mina sănătoasă presează în cea bolnavă, aceasta opunîndu-se ; se va menține simetria MS — rotatorii externi ai scapulei afectate intră în contracție izometrică. Exercițiul 12 — Aceeași poziție, dar mîinile țin un baston deasupra capu­ lui (brațele ușor abduse) : asistentul ia priză pe baston, presîndu-1 cauidal în capătul dinspre MS bolnav și cranial în celălalt capăt ; subiectului îi revine doar sarcina de a coborî capătul bastonului din mîna sănătoasă printr-o mișcare de abducție SH și coborîre a umărului ; în acest fel MS bolnav devine un pivot care împinge cranial, cu participarea rotatorilor externi ai scapulei, participare proporțională cu forța MS sănătos care trage în jos. Exercițiul 13 — Pacientul în decubit dorsal, cu brațele la trunchi, ține în mîini capetele unei corzi care trece pe după tălpi — genunchii ușor flec- tați : se extind genunchii, ceea ce duce la tracționarea în jos a MS — intră in contracție rotatorii externi scapulari. Variantă : MS deasupra capului, cu un baston în mîini ; coarda este fixată la capetele bastonului. E. Adducția scapulei: Exercițiul 14 — Pacientul in decubit ventral, cu MS afectat de^a lungul corpului și cu MS opus in abducție de 90° : asistentul face priză pe mar­ ginea spinală a scapulei afectate și pe marginea posterioară a brațului opus, prin care încearcă să realizeze adducția orizontală (să coboare MS sănătos) ; subiectul se opune, contractînd abductorii orizontali ai SH și adductorii scapulei de la MS sănătos, ceea ce reclamă o stabilizare a coloa­ nei și trunchiului — această stabilizare nu se poate realiza decît prin contractarea omologilor de pe partea afectată. Exercițiul 15 — în șezînd, cu ambele MS abduse, „în cruce” : asistentul, din spate, îșf trece brațele pe sub axilele pacientului, împreunînd mîinile pe toarecele anterior și exercitînd o presiune de jos în sus asupra bra­ țelor pacientului și, în același timp, o presiune spre posterior asupra tora­ celui ; subiectul va propulsa toracele înainte, executînd o abducție sime­ trică în SH, cuplată cu adducția scapulelor. 428 Exercițiul 16 — Subiectul in decubit ventral, cu brațele la trunchi, coatele flectate, antebrațele pe masă, cu mîinile supinate, gleznele fixate la masă • asistentul aplică rezistențele pe occiput și interscapular ; subiectul face extensia capului și a trunchiului, ceea ce determină contractarea între­ gului lanț al extensorilor posteriori (cervicali-dorsali-lombari-coxofemu- rali) și a flexoriilor genunchiului ; scapulele intră in adducție — este un exercițiu axio-periferic. Exercițiul 17 — în genunchi, cu brațele pe lingă corp, coatele flectate, an- brațele orizontale in fața corpului (SH rotate extern) : se înclină bustul din CF înainte — intră in joc același lanț muscular ca in exercițiul 16. F. Abducția scapulei : Exercițiul 18 — Pacientul în decubit dorsal, cu MS la trunchi : asistentul, la capul pacientului, face prize pe fețele anterioare ale umerilor, presînd in jos : pacientul încearcă să ridice ambii umeri de pe masă, contractînd alxluctorii ambelor seapulc — la acest efort participă și marele pectoral, pentru antepulsie. Exercițiul 19 — în șozînd, cu SH flectate 90°, C flectate, antebrațele para­ lele înaintea toracelui, mîinile așezate fiecare pe antebrațul opus : din spate, asistentul acroșează coatele pacientului, iar cu pieptul sprijină spatele acestuia, executind o mișcare inversă (spre spate a umerilor și spre înainte a toracelui) ; pacientul, luînd punct de sprijin coatele, își împinge toracele spre posterior (invers dceît asistentul), rcalizînd contracția bilaterală a abductorilor scapulari. Exercițiul 20 — Subiectul în decubit dorsal, cu MS întinse la verticală, în mîini cu o halteră pe care o împinge spre zenit prin abducție scapulară. Exercițiul 21 — Din poziția „patrupedă”, se încearcă împingerea coloanei dorsale dintre omoplați spre zenit ; deoarece brațele sînt fixate, se reali­ zează contracția disto-axială a abductorilor scapulari — o presiune dorsală mărește forța de contracție. Exercițiul 22 — Poziția pacientului și rezistențele asistentului, ca în fig. 7-48 : subiectul ridică bazinul, rămînind în sprijin doar pe antebrațe și gambe — este antrenat lanțul muscular an­ terior a’l trunchiului și șoldurilor, care asigură rigiditatea corpului ; abductorii scapulelor sînt in contracție concentrică dinamică. 7.1.3.2 Exerciții pentru musculatura glenohumeralâ A. Flexia brațului: Exercițiul 1 — Pacientul în șez’ind, cu MS de-a lungul corpului : asistentul aplică o rezistență pe fața anterioară a brațului afectat și pe fața Fig. ~~4S posterioară a celui sănătos ; subiectul execută o extensie a brațului sănătos, luînd punct fix rezistența de pe brațul afectat — este o contracție contralaterală care pune indirect în activitate flexorii brațului afectat pentru a stabiliza trunchiul, care are tendința să se roteze prin mișcarea de extensie a brațului sănătos. 429 Exercițiul 2 — Tot în șezind, în mîini ținîndu-se două minere caro, prin intermediul corzilor, se unesc (in spatele bolnavului) pe un scripcte mo­ bil — prin forța sinergică a flexorilor brațelor se menține echilibru! scri- petelui. Exercițiul 3 — în șezind, cu brațele la trunchi și coatele flectate : asis­ tentul aplică prizele ca în fig. 7-49 ; cu mina dr. a lui se opune la. tripla Fig. ? 40 Fig. 7-î>0 extensie a MS stg. al pacientului, luând ca punct fix rezistenta de pe ante­ brațul drept afectat, unde se produce contracția flexorilor brațului Exercițiul 4 — Poziția și rezistențele asistentului ca în fig. 7-50 : subiec­ tul execută concomitent flexia SH si extensia CF opuse — este un exer­ cițiu disto-axio-distal. Exercițiul o — în „patrup’edie”, cu miinile îndărăt însore gcnunelr • provocindu-se un dezechilibru, subiectul luptă să se redreseze prin c – tracțsa bilaterală a flexorilor brațului. Exercițiul 6 — Subiectul în ortostatism, cu miinile în sprijin pe două b<-re paralele (pe două mese) : caută să împingă îndărăt trunchiul, dar asisten­ tul, cu prize pe zona sacrată, se opune ; pacientul trebuie să-si ia pune* iix pe brațe, activînd flexorii acestora. B. Extensia brațului: Exercițiul 7 — în șezind, cu brațele la orizontală, coatele flectate mîini>. împreunate la nivelul feței : se trage in lateral, încercind îndepărtarea coa- exor — torța extensorilor trebuie să fie simetrică (egală) (extensorii să­ nătoși „controlează” forța celor afectați opuși). ^ciciț^ul S~ Adoptînd poziția din fig.’7-51. se nun în activitate exter.- Frl 5S”, P1 bratului drept și abductorii-roiatori externi ai SH stingi. Exerriri J’n~” AHlstonlul inversează prizele de la exercițiul 1. tiin f. „” Pacicntul in decuhit dorsal, cu brațele ia trunchi, coa- SP VAEZS ‘ ant00raț2le la zenit : prize cu rezistență pe cele două taloane : asisWuf p:,\c.ientului sâ Preseze in jos pe taloane, iar în acest moment tn -,’•,• , a COrpul P^entului ca in fig. 7-52 — este un exercițiu dis- 430 Varianta inversă : MS de-a lungul corpului, mîinile prind două bare paralele, săltind corpul între ele, taloanele pe sol : se pune în acțiune lanțul triplei extensii a MS. Exercițiul 11 — în ortostatism. cu spatele la perete, picioarele îndepărtate de zid : se desprinde spatele de perete, împingînd în mîini (MS întinse, palmele pe zid). Fir,. 7-51 Fig. 7-52 C. Abducția brațului: Exercițiul 12 — Subiectul in șezînd, cu brațul afectat în abducție de 30—45°, cotul și antebrațul pe o masă, iar brațul opus în abducție cu ante­ brațul supinat : asistentul aplică o forță în jos pe palma MS sănătos și o a doua pe braț, încercând să-1 ducă în adducție ; pentru a rezista la această presiune, pacientul își contractă abductorii brațului sănătos, ceea ce dezechilibrează scapula și toracele, fiind necesara contracția aibducto- rilor contralaterali (ai MS alectat). Variantă ; MS afectat poate să atîrne po lingă corp, și nu să stea pe masă, dar in acest caz, în tendința de echilibrare, mai curind se înclină trun­ chiul spre partea bolnavă. Exercițiul 13 — în șezind, cu ambele ‘MS în abducție ; asistentul se opune Ia adducția MS sănătos și la abducția MS afectat : contracția abductorilor se realizează pentru a crea un punct fix trunchiului, pentru a permite travaliul adductorilor opuși. Exercițiul 14 — în șezînd, cu MI atîrnind, MS sănătos cu cotul flectat și mina pe abdomen, MS afectat liber : asistentul trage trunchiul pacientului spre partea sănătoasă, dezechilibrindu-1; reacția reflexă de echilibrare este ca în fig. 7-53. Exercițiul 15 — în ortostatism, lîngă un zid, în lateral la 30—40 cm dis­ tanță, cu fața dorsală a miinii lipită de acel zid : asistentul împinge trun­ chiul spre zid (priză pe umărul sănătos), în timp ce piciorul lui blochează din lateral piciorul sănătos al pacientului, pentru a nu face abducție CF ; menținerea echilibrului se face prin acțiunea abductorilor MS afectat (în contracție statică). Variantă ; din aceeași poziție, pacientul se lasă cu trunchiul spre zid, apoi, prin forța abductorilor’MS, este îndepărtat ansamblul trunchiului 431 (spre verticală) — dificultatea este cu atit mai mare, cu cit înclinarea laterală a fost mai mare. Exercițiul 16 — Pacientul în decubit homolateral, cu sprijin pe antebraț : se ridică de pe masă bazinul (fig. 7-54) ; prin deschiderea unghiului scapu- Fig. 7-53 Fig. 7-54 lohumeral se realizează o abducție — pacientul nu trebuie să-și ridice umărul. D. Adducția cu rotație internă a brațului: Exercițiul 17 — Subiectul în ortostatism, cu partea bolnavă spre spalier, cu mina prinzind o bară ; in mina opusă, o ganteră pe care o îndepărtează de corp (abducție) : echilibrul se păstrează prin contracția adductorilor bra­ țului dinspre spalier. Variantă; în decubit dorsal, cu brațul afectat ușor abdus, mina prinzind marginea mesei ; brațul sănătos abdus ușor, asistentul aplicînd o rezistență contra acestei abducții : stabilizarea se face prin contracția adductorilor MS afectat ; MS sînt încrucișate pentru a nu oferi punct de sprijin. Exercițiul 18 — în ortostatism, cu MS afectat sprijinindu-se de spătarul unui scaun ; MI homolateral se ridică de pe sol, ,,scurtîndu-l” cît mai mult, G rămînînd însă extins (dacă piciorul respectiv este încălțat cu o sanda de recuperare cu greutăți, exercițiul este mai dificil) : ridicarea MI se realizează prin sprijinul MS de spătarul scaunului, respectiv prin con­ tracția adductorilor rotatori interni. Exercițiul 19 — Pacientul in decubit dorsal, cu MS afectat ridicat la zenit : pe fața antero-internă a gambei opuse asistentul aplică o rezis­ tență, iar o a doua, pe fața internă, distal, a brațului (sau antebrațului) ; subiectul execută o flexie-adducție a CF și își ia punct fix în rezistența de pe MS afectat, activind adductorii rotatori interni. Exercițiul 20 — Poziția și prizele, ca în fig. 7-55 : subiectul ia punct fix pe MS afectat, exccutînd o dublă rotație a coxofomuralelor (internă pe dreapta și externă pe stingă), cu ridicarea picioarelor de pe masă. Exercițiul 21 — Din șezînd, gambele ,,în atirnat”, mîinile în sprijin pe masă, de o parte și de alta a șezutului : cu sprijin pe mîini, se ridică fesele de pe masă — eventual, sub mîini se pun două cărți. Varianta I: dacă se basculează fesele îndărăt (trunchiul se apleacă înainte), intră puternic in acțiune pectoralii mari. 432 Varianta II: bascularea inversă pune in acțiune marele dorsal. Varianta III: aplecarea într-o parte pune în acțiune, mai ales, res­ pectiva parte ; asociind o contrarezistență a asistentului, ca în fig. 7-56, se realizează o mai intensă activare musculară dreaptă. Fig. 7-S5 Fig. 7-56 Exercițiul 22 — Din „patrupedie”, dar mina sănătoasă se pune pe zona sacrolombară (rămînînd „in trei •membre”) : asistentul face priză pe aripa iliacă și pe umărul de pe partea afectată, trăgind lent corpul spre partea opusă și ușor îndărăt; subiectul se opune (fig. 5-57) — intră în acțiune adductorii-rotatori interni și marele pectoral. E. Rotația externă a brațului: Exercițiul 23 — in șezind pe un taburet turnant, fără ca picioarele să atingă solul, cu brațele la trunchi, coatele flectate, antebrațele în poziție neutră : Fig. 7-57 Fig. 7-58 asistentul face prize pe fețele dorsale ale antebrațelor ; subiectul execută rotația externă a MS, fără a se învîrti scaunul, ceea ce înseamnă o con­ tracție egală contralaterală a rotatorilor externi ai MS afectat. Variantă ; idem, dar cu un extensor în mîini : trebuie menținută si­ metria. Exercițiul 24 — Poziția și rezistențele, ca în fig. 7-58 : subiectul duce MI spre stînga, declanșînd o rotație a bazinului, mișcarea luînd punct fix la nivelul MS dt\, prin contracția rotatorilor externi. 28 — Klnetologio profilactică, terapeutică șl do recuperare — cd. 239 IT> Fre-citiul 25 — Pacientul în decubit homolateral, cu MI întinse și lipite, MS afectat cu brațul în flexie, cotul flectat, antebrațul în contact cu masa prin fața dorsală, MS opus de-a lungul corpului : asistentul dezechilibrează pacientul împingîndu-1 înainte ; singurul sprijn este realizat de MS afec­ tat, prin antebraț, cu activarea mușchilor abductori orizontali și rotatori exteKii. Exercițiul 26 — în ortostatism, in lateral spre spalier, cu mâna (MS afec­ tat) apucind o bară la nivelul cotului : asistentul, clin față, aplică o rezis­ tență pe fața anterioară a aripii iliace homolaterale și o a doua rezistență, pe fața posterioară a umărului opus ; subiectul realizează o rotație a corpu­ lui in sens invers MS afectat, la care prizele asistentului se opun — rota- torii externi ai MS afectat facilitează rotația inversă a trunchiului pa­ cientului. Exercițiul 27 — Cu spatele la un zid, picioarele îndepărtate de acel zid și brațele la zenit, sprijin pe zid cu umerii, occiputul și mîinile (coatele ușor flectate) : se îndepărtează umerii și occiputul de zid, palmele rămîmnd pe loc — cu cît picioarele sînt mai depărtate de zid, cu atît înclinarea trunc- chiului va fi mai mare, iar forța rotatorilor externi mai solicitată. Exercițiul 28 — MS afectat se sprijină cu mîna pe giroplan : asis­ tentul imprimă o mișcare de rotație giroplanului, în sensul rotației in­ terne a MS — rotatorii externi caută să se opună. 7.2. Cotul în lanțul kinetic al MS, cotul este subordonat funcțional umărului, iar din punctul de vedere al finalitățiii, mâinii. Această realitate Kapandji o exprimă astfel : „cotul este articulația MS care permite antebrațului, orientat în cele trei planuri de către umăr, să poarte mai mult sau mai puțin departe extremitatea sa activă — mînau. Dar în procesul muncii și al gestualității vieții obișnuite cele două mîini lucrează împreună, or ra­ porturile spațiale dintre ele sînt asigurate în mare parte de activitatea coatelor (T. Gucker). Cotul este campus, de fapt, din trei suprafețe articulare (humero- cubitală, humeroradială și radiocubitală), existînd insă o singură capsulă, căptușită de o singură sinovială. Cotul este o trohleartroză extrem de strinsă, fapt ce se va repercuta în dificultățile întîmpinate în recîștlgarea mooilității articulare după orice afectare a acestei articulații. La nivelul cotului se execută doar mișcările de flexie-extensie și pronosupinație. Di­ recționarea mișcării este dată de configurația capetelor articulare. Astfel, în flexie, mîna este orientată spre torace (nu spre umăr), căci axa ante­ brațului nu se suprapune pe axa brațului (datorită orientării trohleei). Lxtensia este’stopată de ciocul olecranului și de ligamentul anterior. în mișcarea de flexie-extensie rolul principal îl joacă huimerocubitala, care blocnează orice lateralitate. Contribuția humeroradialei este minoră la mișcarea de flexie-extensie. Articulaiția radiocubitală participă la mișcarea de pronosupinație în sincronism cu radiocubitală inferioară — ambele lucrmd ca o singură articulație. 434 . Mișcarea de pronosupinație este de fapt asigurată in principal de antebraț. Radiusul, os bicudat, mai lung distai decit cubitusul, execută în jurul acestuia o mișcare de învăluire. O serie de studii arată că prono- supinația nu este realizată doar de rotația radiusului, la ea participând și cubitusul printr-o deplasare laterală de 10°. Membrana interosoasă are o țesătură specială, fiind în tensiune maximă în poziție intermediară, de pro­ nosupinație, și relaxindu-se în pronație sau supinație. Axa mișcării de pronosupinație trece prin cupușoara radiusului-stiloida cubitală-degotul V. -Există o participare și a humerusului la pronosupinație (cind cotul este la 90°) printr-o rotație internă (în supinație) si externă (in pronație). realizind 9—12°. Musculatura mobilizatoare a cotului a fost reconsiderată sub rap r- tul acțiunilor diferențiate. 1. Fle.vorii cotului sînt bicepsul brahial, brahialul și brahioradialul (lungul supinator). Există însă o mare varietate între subiecți în ceea ce privește aspectele particulare ale activității acestor mușchi (momentul în­ ceperii și terminării activității, intrarea in contracție în funcție de viteza mișcării sau de rezistența opusă etc). Bicepsul este activ în flexia antebrațului supinat și în flexia antebrațului semipronat cînd se ridică o greutate (cea 1 kg). Dacă antebrațul este pronat, activitatea bicepsului este infimă sau nulă în timpul flexiei sau în extensia cu o greutate — ca mușchi an­ tagonist (contracție excentrică). în general, atît contracția statică, cit și cea dinamică a flexo- rilor este slabă cind brațul este pronat (Bankov și Jorgensen, 1969). •Bicepsul este și un supinator al antebrațului extins, dar numai cînd se aplică o rezistență antisupinatorie. In general, activitatea cea mai importantă în toate situațiile o are capătul lung al bicepsului (în comparație cu cel scurt). Brahialul este un flexor al antebrațului supinat, semipronat sau pronat atit în flexia rapidă, cit și în cea lentă, cu sau fără încăr­ care. Deci, vechile considerente că ar acționa doar în flexia rapidă, dar -fără rezistență, au căzut. El este principalul antagonist al ex­ tensiei antebrațului anti-gravitație (contracție excentrică), indiferent de poziția acestuia. Tot el intră în contracție izometrică în orice po­ ziție a antebrațului. Pentru activitatea lui ubicuitară, brahialul a și fost numit „calul de bătaie” al flexiei cotului. Brahioradialul este un flexor al antebrațului în poziție inter­ mediară și nu are rol în susținerea cotului flectat, în flexia lentă și în extensia (ca antagonist) fără contrarezistență. Dacă se ridică o greutate, devine moderat activ in flexia cu antebrațul semipronat și pronat și doar ușor activ in cea cu antebrațul supinat. Este a( tiv însă în toate cele trei poziții ale antebrațului cînd mișcarea de fiexie sau extensie este rapidă. Vechea concepție, introdusă de Duchenne, potrivit căreia bra­ hioradialul este supinator pentru antebrațul pronat și pronator pen­ tru antebrațul semipronat este inexactă. Brahioradialul acționează doar ca accesor sau sinergist, supinator sau pronator, cind mișcările se fac contra unei opoziții și este necesară o forță mai mare de execuție. 135 în general, cei trei flexori ai cotului acționează cel mai bine cind antebrațul este în poziție neutră (intermediară) — poziție care poate declanșa forțele maxime. Rotundul pronator este și el un flexor al cotului, dar numai cind există o rezistență. \ 2. Extensorii cotului sînt următorii : Tricepsul brahial este principalul e;xtensor, dar in extensia fără rezistență activitatea apare în special în fasciculul medial, slabă în cel lateral și deloc în fasciculul lung. Capetele lateral și lung. sînt activate doar contra unei rezistențe. Anconeul este unanim acceptat ca extensor, indiferent de situa­ ție. Studiile lui Sousa, Da Hora, Ray etc. dovedesc acțiuni surprin­ zătoare ale acestui mic mușchi, și în pronație, și în supinație, și chiar în flexie. 3. Pronatori, în afara celor discutați la celelalte grupe musculare, mai sînt și flexorii radiali ai carpului, ca și extensorii ulnari ai acestuia : Pătratul pronator este principalul pronator, el intrînd în ac­ țiune în orice fel de pronație (lenta, rapidă, cu sau fără rezistență). Rotundul pronator este un ,,întăritora al pronației, cind se exe­ cută rapid sau contra unei rezistențe. 4. Supinutorii au fost discutați deja în cadrul musculaturii flexoare. Patologia cotului care determină deficitele funcționale este reuma­ tismală, posttraumatică și neurologică. Cotul este considerat ca cea mai dificilă articulație pentru recuperarea mobilității, nu numai datorită structurii propriu-zise, ci și ușurinței de a dezvolta, periarticular, depu­ neri calcare sau retracții musculare care limitează și mai mult mobilitatea. 7.2.1. Refacerea mobilității în recuperarea funcțională a mobilității cotului afectată de boli reu­ matismale și sechele posttraumatice, mulți kinstoterapeuți sînt rezervați față do posturări, ca și față de mobilizările pasive. Aplicarea totuși a aces­ tor tehnici reclamă o deosebită atenție, existînd două motive de reti­ cență : — Mișcările pasive, întinderile cotului pot determina inflamație articulară, ca și mici rupturi ale țesutului periarticular, cu formarea con­ secutivă a unor mici hematoame — proces extrem de frecvent întâlnit la cot. Sir Watson Jones a atras, primul, atenția asupra efectelor negative ale tracțiunii pasive pe articulația cotului. Se pure, spre exemplu, că bra­ hialul formează cu multă ușurința miozite calcare, limitînd extensia cotului (Boehler). — Musculatura cotului este supusă unor efecte mai accentuate ale inducției reciproce, întinderea pasivă dezvoltind contracții simultane ale antagoniștilor, care se vor opune și mai mult mobilizării. în bolile neu­ rologice considerațiunile de mai sus nu mai au aceeași valabilitate, postu- rările și mobilizările pasive fiind la fel de indicate ca pentru oricare alt segment. 436 7.2.1.1. Prin adoptarea unor posturi Exercițiul 1 — în procubit, cu sprijin pe antebrațele pronate, brațele în ușoară abducție, coatele în afară (postură pentru flexie). Variantă ; poziție ca în fig. 7-59, presînd în jos umărul pentru a ?rește flexia. Fig. 7-r>9 Fig. 7-60 Exercițiul 2 — Poziție „mahomedană”, cu MS înainte, palmele pe sol (postură pentru extensie). Exercițiul 3 — Din șezînd sau ortostatism, mîna prinde o bară cit mai de sus a spalierului — se exersează extensia cotului. Exercițiul 4 — Montaj de scripeți eu greutate pentru flexie (fig. 7-60). Se poate recurge și la montaje pentru extensie, plasînd brațul în flexie și abducție. Exercițiul 5 — Subiectul in șezind, cu antebrațul în poziție de maximă pronație sau supinație : se așază mîna sub fesa homoloagă, cu palma sau fața dorsală pe scaun ; pumnul este flectat sau extins (postură pentru pro­ nație sau supinație). Exercițiul 6 — în șezînd, cu brațul menținut la torace cu o chingă, C ia 90°, antebrațul in poziție de maximă pronație sau supinație : la nivelul pumnului se trece o chingă mică de suspendare ; in mină, un baston de gimnastică — un capăt forțînd pronația sau supinația, după caz. 7.2.1.2. Prin mobilizări pasive Exercițiul 1 — în șezînd, cu fața posterioară a brațului pe o masă, sub cot cu o pernuță : prizele ca in fig. 7-61, iar forțarea flexiei se face, de fapt, de către asistent, cu antebrațul. Variantă pentru forțarea flexiei : decubit dorsal, brațul pe masă, dublă priză pe antebraț (în treimile distală și proximală) (fig. 7-62). O altă variantă : în șezînd, cu brațul in abducție și rotație internă, antebrațul vertical spre sol : priză bimanuală pe treimea proximală a an­ tebrațului, forțînd flexia concomitent cu abducerea brațului (asistentul stă în fața pacientului). 437 Exercițiul 2 — în șezînd, eu brațul în sprijin pe masă : prize pe braț ‘i antebraț, cît mai aproape de cot ; se execută extensii. Variantă : idem, cu dublă priză pe antebraț. Fig. 7-61 Fig. 7-62 Exercițiul 3 — în fig. 7-63 sint prezentate trei modele (a, b, c) de exer­ ciții pentru decompresiunea articulației cotului (exercițiile de decomcre- siune sînt mai eficiente). Exercițiul 4 ‘— Mobilizarea pasivă în articulațiile radiocubitale superioare Și inferioare, pentru promovarea pronosupinației prin tracțiuni longitu­ dinale ale radiusului, se realizează prin cîteva variante, din care două sint ilustrate în fig. 7-64 : se observă că mîna este în pronație (a), dar poziția sa va alterna și cu supinația (b). 438 cițiul 5 — In șezind, cu brațul la trunchi, cotul flectat HO3 : o priză ;;j braț, pentru a-1 fixa la trunchi, și o priză pe extremitatea distală a antebrațului (la nivelul stiloidelor), în așa fel, încît loja tenară să fie Fig. 7-5-1 mereu pe radius, motiv pentru care priza se modifică după cum se exe­ cută mai întii pronația și apoi supinația. Variantă : în șezind, cu brațul în sprijin pe masă, cotul flectat, an­ tebrațul vertical : se face priză bknanuală in treimea inferioară a ante­ brațului, executîndu-se pronosupinații. 7.2.1.3. Prin mobilizări autopasive Acestea sînt mult mai recomandabile decit cele pasive. Exercițiul 1 — Subiectul în șezînd, cu coatele pe o masă, mîinile cu de­ getele întrepătrunse : se execută flexii-extensii de cot, MS sănătos antre- raîndu-1 pe cel afectat. Exercițiul 2 — în șezînd. cu ambele coate flectate spriijnite pe torace, antebrațele înainte, mîinile cu dege­ tele întrepătrunse.: se execută pro- nosupinația. Exercițiul 3 — Pacientul cu degetele întrepătrunse în fața trunchiului, coatele îndepărtate în lateral : duce­ rea mîinilor spre umărul homolog cotului lezat realizează flexia și su- fiuația acestuia ; extensia spre he- mibazinul contralatcral asociază și ir mația. Exercițiul 4 — Poziția din fig. 7-65, in care mina homolaterală MS afec­ tat este cu palma pe perete, iar mina opusă deasupra o stabilizează : deplasarea antero-posterioară a trunchiului va forța flcxia-extensia. Exercițiul 5 — Poziția din fig. 7-66, în acest caz fiind afectat MS dr. ; oastonul, în contact cu spatele : MS stg. mobilizează în sus și în jos bastonul. Fig. 7-65 439 Exercițiul 6 — Poziția din fig. 7-67, cel afectat fiind MS drept : se re­ marcă brațul drept in contact ferm cu masa ; mina stg., deplasând bas­ tonul, determină pronația sau supinația. Exercițiul 7 — Mobilizări autopasive prin scripetoterapic, utilizînd tracțiunea cu mîna sănătoasă sau chiar cu un MI. 7.2.1.4. Prin mișcări active Mișcările active reprezintă baza exerci- țiilor pentru creșterea mobilității articulare Fig. 7-67 în afecțiunile reumatismale și posttraumatice ale cotului. Exercițiul l. — Pe o masă talcată se fac extensii-flexii de antebraț. Variantă .- cu o patină cu rotile în mină, se executa aceleași mișcări. Exercițiul 2 — Mișcări libere de flexie-extensie din cot in toate planu­ rile : braț la trunchi, braț la orizontală (flectat sau abdus), braț la zenit. Exercițiul 3 — Mișcări gestuale : „de lansare”, ca la aruncarea unei pietre ; „de lovire”, ca în box ; sau de sus în jos ; „de piston” — mișcări înainte-inapoi. Exercițiul 4 — Cotul la trunchi (90°) : se execută pronosupinația. Exercițiul 5 — Palmele lipite, degetele „privesc” in jos, apoi se rotează ca să „privesacă” în sus —• se repetă. Exercițiul 6 — Răsucirea prin pronosupinație a unui baston, miner etc. Exercițiul 7 — Mișcări libere în apă (hidrokinetoterapie), cu avantajele cunoscute datorită temperaturii apei și posibilităților de facilitare. 7.2.1.5. Prin metode de facilitare Sînt cele indicate și pentru alte segmente și au fost descrise în capitolul 4. Mult folosit la cot este exercițiul cu comandă „ține-rela- xează !” („hold-relax !”) — atît pe agonist, cit și pe antagonist. 7.2.2. Refacerea forței musculare 7.2.2.1. Tonifierea musculaturii flexoare ‘Musculatura flexoare este așezată înaintea planului frontal al .miș­ cării de flexfe-extensie. Flexorii sînt monoarticulari (brahialul și brahio- radialul) și biarticulari (bicepsul, care are și rolul de stabilizator al umă­ rului). Ca mușchi accesori sînt considerați epitrohlecnii (rotundul pro- nator, cei doi palmari, flexorul comun superficial al degetelor și cubi- talul anterior). 440 Exercițiul l — Pacientul in decubit dorsal, cu SH și C extinse, antebrațul supinat, mina extinsă : prize pe braț și pe palmă, prin care asistentul se opune triplei flexii. Variantă : idem din poziția de laterocubit sau din șezind. ExercițivA 2 — în șezind, cu antebrațul supinat și sprijinit pe masă : prize pe fața anterioară a brațului și pe cea a antebrațului ; subiectul începe exercițiul prin flexia SH, apoi continuă cu cea a cotului contra rezis­ tențelor opuse de asistent (exercițiu proximo-distal). Exercițiul 3 — Idem, dar prizele sint pe palmă și pe antebraț : se execută intîi flexia degetelor și pumnului cu contrarezistență, apoi a cotului cu rezistență (exercițiu disto-proxLmal). Exercițiul -l — în decubit dorsal, cu brațul în abducție orizontală, cotul extins, antebrațul supinat : prizele, pe braț și pe palmă, se opun flexiei manii și adducției orizontale a brațului ; concomitent se flectează cotul (exercițiu disto-proximal și proximo-distal). Exercițiul 5 — Pacientul în șezind sau în ortostatism, cu brațul la trunchi, cotul extins, în mina supinată cu o ganteră : se execută flexia cotului și a umărului — revenire lentă (contracție excentrică). Exercițiul 6 — în șezind, cu brațul fixat în semLflcxie : se fac tracțiuni alt- unei greutăți trecute pe un scripete și reveniri lente, ca în fig. 7-68. Exercițiul 7 (pentru biceps) — Din decubit dorsal, cu cotul întins în supinație, cu brațul in afara mesei în extensie : cu o mînă, ca în fig. 7-69, asistentul încearcă să mențină cotul extins și să proneze antebrațul, iar cu cealaltă, făcînd priză pe braț, să-1 mențină extins ; subiectul va executa flexia cotului cu efort de supinație, iar la nivelul SH o flexie a brațului, blocată însă de asistent (izometrie) — deci brațul rămine i’ixat în extensie, pentru a nu se produce scurtarea bicepsului la acest nivel. Exercițiul 8 (pentru brahialul anterior) — Din șezînd cu fața la masă, cu brațul flectat, cotul pe masă și ușor flectat, antebrațul supinat (înăl- Fig. 7-68 FiQ- „-69 țimea mesei determină unghiul de flexie a brațului) : priza unică pe pumn încearcă să mențină cotul extins și supinat; subiectul execută o flexie cu pronațic a antebrațului — brațul rămine fix, flectat, ceea ce elimină par­ țial forța bicepsului, pronarea scoțînd de asemenea din acțiune bicepsul ; se consideră că trecerea din supinație spre poziția neutră (pronosupinațic) elimină si brahioradialul. 441 Exercițiul 9 (pentru brahialul anterior) — Pacientul în decubit dorsal, ca în fig. 7″70′ cu °°tul întins ; prin prizele arătate in figură, asistentul se opune flexiei cotului făcute concomitent cu promoția antebrațului — brațul nu trebuie extins. Exe%fițiul 10 (pentru brahiorudied) — Șezînd în fața mesei, cu cotul Uf? r flectat’ pe masă, SH flectată, antebrațul în poziție neutra, cu policclc spre zenit ‘. asistentul aplică priză pe antebraț, rezis- tind la încercarea de flexie a acestuia. Exercițiul 11 (pentru brahioradial) — Decubit ventral, cu MS atîrnat spre podea, antebrațul în poziție neutră. în mină cu o ganterâ : se execută flexia cotului. 7.2.2.2. Tonifierea musculaturii extensoare Extensia antebrațului este realizată doar de tricepsul brahial (lunga porțiune este biar- ticulară. iar vastul intern și cel extern sînt monoarticulari} și anconeu. « Exercițiul 1 — în decubit donai, cu SH. C si P flectate, antebrațul in supinație : priză posterioară pe braț și pe dosul mîinii ; subiectul exe • extensia degetelor, pumnului, cotului și umărului ; flexia inițială a SH solicită lunga porțiune a tricepsului (facilitare proximo-distală), iar soli­ citarea extensorilor manii este o facilitare disto-proximală. 0 Exercițiul 2 — în șezind, cu MS pe lingi trunchi, antebrațul supinat : priză unică pe fața posterioară a brațului ; subiectul face extensia de­ getelor și pumnului (facilitare disto-preximall), apoi extensia SH cu : – ziție — extensorii C intră în contracție izometrică. & Exercițiul 3 — Pacientul în decubit ventral, cu brațul in abdueție ori­ zontală și rotație externă, antebrațul în supinație, cotul flectat : se < v - cută extensia anti-gravitație. • Exercițiul 4 — In decubit contralateral ; MS afectat are toate articulai flectate. iar antebrațul supinat și în sprijin pe o placă sau suspendai : se execută extensia SH (facilitare proximo-distală), a cotului și a miinii (facilitare disto-proximală) — mișcarea poate fi contrată. Exercițiile 2, 3 și 4 se utilizează pentru antrenarea musculaturii sla". '. Exercițiul 5 — Subiectul în decubit dorsal, cu brațul addus orizontal toraee, cotul flectat, antebrațul supinat : asistentul aplică o priză pe Și o alta pe marginea cubitală a mâinii ; pacientul execută simultan ab- ducția orizontală a brațului, cu extensia cotului și înclinarea cubii ' a mîinii. Variantă ; idem, dar brațul este oblic addus peste față, mișcarea Ce extensie fiind pe diagonală, nu pe orizontală. Exercițiul 6 — Utilizarea unui scripete cu contragreutate ca in fig. 7-71 •sau 7-72. Exercițiul 7 — Pacientul în decubit dorsal, cu SH abdusâ și roată intern, cotul flectat, antebrațul pronat : priză pe braț și pe mină : subiectul . :.. - cuta o adducție a brațului cu extensia cotului — mișcări la care se on • • asistentul. 442 ercițiul S — Subiectul în decublt dorsal, cu brațul la trunchi, cotul ilexie completă, antebrațul in pronație, în mină cu o halteră, care ti dusă spre zenit prin t'lexia SH și extensia cotului. Variantă : în șezînd, cu brațul în abducție de 90°, cotul în flexie .-.pietâ, antebrațul în supinație, în mînă cu o halteră : se duce mina :e zenit, cu brațul pe lingă cap, extinzîndu-se cotul. 1 . Q Fir;. 7-71 Vin. 7-72 Exercițiul 9 (pentru lunga porțiune a tricepsului) — în decubit dorsal, cu brațul în flexie maximă, cotul flectat, antebrațul pronat, în mină cu r, ganteră : se extinde cotul, mina îndreptindu-se spre zenit — poziția inițială de flexie maximă a SH (braț pe lingă cap) plasează lunga porțiune in poziție alungită, ceea ce înseamnă o solicitare maximă în continuare (desigur, se contractă și vaștii). Exercițiul 10 (pentru vaști — extensori monoarticulari) — în decubit ven­ tral, cu brațul în extensie, menținut așa de o pernă dură ; antebrațul supinat sau în poziție neutră, în mînă cu o ganteră : greutatea trebuie deplasată dorsal prin extensia cotului ; brațul, deja in extensie maximă, anihilează lunga porțiune a tricepsului. 7.2.2.3. Tonifierea musculaturii supinatoare Mușchii principali; scurtul supinator (monoarticular) și tricepsul brahial (poliarticular). Mușchii accesări: brahioradialul și epicondilienii (radialii, extensorii cugetelor, cubitalul posterior). Exercițiul 1 — Pacientul în șezind, cu brațul la orizontală (flectat sau a'odus) in rotație internă maximă, C extins, antebrațul maxim pronat : priza „în brățară" aplicată pe braț îl menține rotat intern, priza pe pumni- mină menținînd pronația ; subiectul execută rotația externă a SH, urmată da supinația antebrațului. Xotu : tind C este extins, axul de rotație al umărului coincide cu axul pronosupinator al antebrațului, de unde sinergiile între rotatorii bra- țuiui și pronosupinatori. 443 Exercițiul 2 — Subiectul in ortostatism, cu MS stârnind pe lingă corp„ cu brațul în rotație internă, antebrațul în poziție neutră : priza dublă „în brățară", aplicată de către asistent pe braț, în treimea distală, men­ ține rotația ; pacientul face rotația externă de braț, continuind cu supi- nați^ (exercițiul este recomandat pentru tonifierea musculaturii slabe). Exercițiul 3 — în decubit dorsal, cu MS afectat în afara mesei, cu SH în extensie-adducțic-rotație internă, C extins, antebrațul pronat : asis­ tentul aplică priza pe braț și pe mină ; subiectul execută din MS o miș­ care complexă de flexie-abducție-rotație externă (din SH) — supinație (palma este dusă spre zenit) contra rezistenței opuse de către asistent. Exercițiul 4 — Din șezind, eu prize ca în fig. 7-73, subiectul execută > adducție de braț cu o supinație a antebrațului, asistentul opunîndu-se. Notă : cotul flectat decuplează axele de rotație ale brațului și de pronosupinație ale antebrațului — în această situație adductorii brațului facilitează supinația. Exercițiul 5 — în decubit dorsal, cu brațul în abclucție orizontală și rotație internă, C extins, antebrațul pronat : prize pe fața inferioară a brațului și pe palmă-pumn ; subiectul execută o addueție-flexie-rotație externă din SH și o flexie-supinație a cotului. Notă : flexia cotului antrenează bicepsul și ca supinator. Exercițiul 6 — în șezind, cu C flectat pe masă : asistentul aplică prize pe fața dorsală a mîinii și pe antebraț ; subiectul execută o extensie a degetelor, a pumnului (asistentul se opune ușor), apoi a cotului, conco­ mitent cu supinația (acest exercițiu reprezintă o kinezie periferică de finețe, în care umărul nu mai are rol). Exercițiul 7 (pentru bicepsul brahial) — vezi „Tonifierea musculaturii flexoare”. Exercițiul 8 (pentru scurtul supinator) — în decubit dorsal, cu MS ridicat la verticală prin flexia SH, antebrațul pronat : priză „în brățară” pe trei­ mea distală a antebrațului și pumn ; subiectul execută supinația asociată rotației externe SH — bicepsul intră foarte puțin in joc. Fig. 7-73 Fig. 7-74 Exercițiul 9 (pentru scurtul supinator) — Poziția pacientului ca in fig. 7-74 : prima secvență a exercițiului este cu măciuca în jos — se an­ trenează cursa externă a scurtului supinator ; pentru cursa internă — măciuca iese prin marginea cubitală a mîinii și atîrnă vertical în jos (an­ tebrațul in poziț’u> neutră) : se execută restul de supinație. 444 7.2.2.4. Tonifierea musculaturii pronatoare Mușchii principali: pătratul pronator (monoarticular) și rotundul pronator (poliarticular). Mușchii accesori; marele palmar, flexorii comuni (superficiali) ai degetelor și, poate, și extensorii cotului. Exercițiul 1 — Pacientul în decubit dorsal, cu brațul pe lingă corp si în rotație externă, C extins, antebrațul supinat : execută o rotație internă din SH concomitent cu pronația ; asistentul, cu prize pe braț și mină. se opune. Exercițiul 2 — Subiectul in decubit dorsal, cu brațul în flexie-abdm.ție- rotație externă, C întins, antebrațul supinat : execută o mișcare ce con­ duce mina spre șoldul opus, realizindu-se o adducție-extensie-rotațio internă din SH și supinația antebrațului ; prin prizele de pe braț și mină, asistentul opune rezistență. Exercițiul 3 — în decubit dorsal, cu brațul în adducție-rotație externă, cotul extins, antebrațul supinat, mina la nivelul hemibazinului opus : asistentul opune rezistență prin prizele aplicate pe fața dorsală a brațului și palmă ; subiectul încearcă să execute contra opoziției o mișcare de abducție-extensie din SH, flexia C, cu pronația antebrațului (mina se duce spre pectoralul homolateral). Exercițiul 4 — Subiectul în șezînd, cu brațul la trunchi, C flectat, an­ tebrațul în poziție neutră, în mină cu o măciucă ce iese prin marginea cubitală și este îndreptată in jos : execută o abducție a brațului, măciuca ajungi nd la orizontală (izometria pronatorilor). Exercițiul 5 — Idem, dar în mînă pacientul ține un baston legat la o con­ tragreutate (fig. 7-75) : abduce și rotează extern SH — pronatorii sint in contracție izometrică. Exercițiul 6 — în șezînd, cu antebrațul supi­ nat, în sprijin pe o masă, pumnul și degetele întinse : asistentul face prize pe antebraț și în palmă (cu indexul și mediusul) ; subiectul execută o flexie a degetelor, pumnului și co­ tului, concomitent cu pronația (este un exer­ cițiu de finețe pentru raportul dintre mînă și pronațic, fără intervenția umărului). Exercițiul 7 (pentru rotundul pronator) — în decubit dorsal, cu brațul pe lingă trunchi. C întins, antebrațul supinat : ipriză unică la nivelul pumn-mînă, opunîndu-se flexiei C și pronației antebrațului — atît în pronație, cît și în flexia C, rotundul pronator este activat. Exercițiul 8 — Pentru pătratul pronator, care participă in orice poziție a cotului la pronație ; pentru a indepărta acțiunea rotundului pronator, se vor face exerciții de pronație cu cotul întins. 445 7.2.3. Refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității 7.2.3.1. Exerciții pentru flexori Ex&cițiul 1 — Pacientul în șezînd (sau in ortostatism), cu MS întinse orizontal înainte, C întinse, manile cu degetele întrepătrunse : apropie miinile de torace, îndepărtând coatele — mișcare contrată de asistent. Q ~& FUj. 7-76 Fia. 7-77 Exercițiul 2 — în șezînd, cu MS întinse, cu antebrațele supinate, coatele întinse, în mîiai cu un baston prins printr-un cordon peste un scripete cu contragreutate : se traeționează, executind extensia SH și l’lexia C, ca in t’ig. 7-76 (cordonul cu contragreutatea este prins asimetric pe baston, spre partea sănătoasă). Variantă : ca în fig. 7-77, unde de asemenea se observă că rezistența cea mai mare este pe partea stg., sănătoasă. Exercițiul 3 — Pacientul în ortostatism, cu fața la spalier, apucă bara cu miinile : cu MS sănătos execută o împingere puternică în bara spalie­ rului ; automat, se produce și o contracție a flexorilor cotului opus (afectat). Exercițiile 1, 2 și 3 sînt exerciții în lanț facilitator contralateral. Exercițiul 4 — Poziția este aceea din exercițiul 3 : asistentul, din spatele •ntului, trage îndărăt bazinul acestuia ; pacientul se opune (contrac­ ție Uomctrică). Exercițiul o — în decubit dorsal, ca în fig. 7-78 : pacientul se opune deplasării genunchilor spre stg., luînd punct fix cu mina dreaptă în palma asistentului, rea- lizîncj deci contracția izometrică a flexo­ rilor cotului — este un exercițiu disto- proxlmal (genunchi-rotatorii trunchiului) și, concomitent, proximo-distal (trunchi- flexorii cotului). Exercițiul 6 — Din decubit dorsal, cu CF și G flectați, brațele ușor flec- tate. antebrațele pronate sau supinate : miinile apucă o bară fixă sau doua minere fixate prin corzi rigide ; asistentul aplică pe frunte o pre­ siune in jos ; subiectul încearcă sâ-și ridice capul și umerii de pe masă, luindu-si puncte fixe in mîini (fleXOrii coapsei și trunchiului sînt în p<>-Fi„. 7-7* ziție nefavorabilă) coapsei este un exercițiu axio- (sau proximo-) distal. 446 Exercițiu 7 — Pacientul în șezind pe un skate-board, cu fața la spalier, picioarele pe bara spalielului, MI în triplă flexie, în mâini cu două cor­ doane elastice prinse de spalier : execută tripla extensie a MI, ceea ce deplasează dorsal planșeta cu rotile, iar flexorii C intră în contracție prin tracționarea cordoanelor elastice — contracția poate fi izometrică, menți- nind semiflexia de pornire, sau concentrică, mărind flexia coatelor. Exercițiul 8 — în „patrupedie”, perpendicular pe o planșetă basculantă, ca în fig. 7-79 : basculind posterior planșeta, subiectul trebuie să-și con­ tracte flexorii cotului, aeroșind solid marginea planșetei. Variantă ; pe aceeași planșetă, în „patrupedie”, dar in lungul oi. cu MS sănătos cu palma pe planșetă, în dreptul umărului, și cu cel afectat îndepărtat, cu mina prinzând marginea planșetei : o basculare spre partea sănătoasă obligă la contracția flexorilor cotului pe partea afectată, pentru menținerea echilibrului. 7.2.3.2. Exerciții pentru extensori Exercițiul 1 — Poziția ca la exercițiul 3 indicat pentru tonifierea mus- culaturii pronatoare, cu C semiflectate : subiectul întinde coatele, asis­ tentul opunînd rezistență. Exercițiul 2 — Pacientul cu spatele la 30 cm de perete, cu MS afectat sprijinindu-se cu palma de perete (C moderat flectate), cu cel opus flectat, C flectat, antebrațul pronat, mina deschisă, pumnul extins : asistentul exercită pe această mină, ca pe un tampon, o presiune spre posterior ; pentru echilibrare, intră în acțiune extensorii cotului membrului superior care se sprijină pe perete. Exercițiul 3 — în decubit dorsal, cu SH și C flectate, în mîini cu o hal­ teră, care trebuie împinsă spre zenit. Exercițiul 4 — Utilizarea unui scripete cu contragreutate, ca în fig. 7-30. V<). 7-"9 Hf/. 7-80 Exercițiul 5 — Subiectul în ortostatism, intre două bare paralele, la o înălțime convenabilă, încit apucîndu-le cu mîinile coatele să fie flectate : se ridică apoi capul prin extensia coatelor. Toate aceste cinci exerciții realizează lanțuri kinetice contralateralc. Exercițiul 6 — Pacientul in „patrupedie". cu șezutul spre taloane, brațele flectate și abduse, coatele semiflectate, mîinile pe sol : își translează greu- 447 tateu corpului de pe taloane înainte pe MS, bustul râmînind cit mai aproape de sol — activitatea marilor pectorali și a extensorilor coatelor crește intens. Exercițiul 7 — Din șezînd, cu G întinși, corpul pe spate sprijinit pe MS, car© sint extinse, cu C ușor flectate, subiectul ridică bazinul prin ex­ tensia CF, ceea ce activează musculatura exten- soare a coatelor. Exercițiul 8 — Subiectul în decubit dorsal, cu brațele ridicate pe lingă cap, în mîini cu un bas­ ton : execută întinderea coatelor, cu sau fără opoziția asistentului. Exercițiul 9 — în „patrupedie" pe planșeta bas­ culantă, ca la exercițiul 8 pentru flexori, dar bas­ cularea se face anterior. Variantă : idem, dar bascularea se face spre Fio. 7-s i membrul superior afectat. 7.2.3.3. Exerciții pentru supinatori Exercițiul 1 — Poziția ca în fig. 7-81, subiectul executind supinația (se observă asimetria celor două bastoane) : MS dr. fiind cel afectat, forța solicitată este mai mică și este facilitată de supinatorii din stg., care sint puternic activați. Exercițiul 2 — Pacientul, cu brațele în abducție orizontală, ține în mîini un inel de cauciuc ; cu mina sănătoasă execută o pronație, realizînd din Fig. 7-82 Fig. 7-S3 Fig. 7-8i inelul de cauciuc un „8" (fig. 7-82), ceea ce solicită supinatorii mii nil opuse. Exercițiul 3 — Se prinde cu mîinile un baston, ca în fig. 7-83, mina dr. exectuind o supinație, iar cea stg. o pronație (la capetele bastonului sînt prinse două corzi, care, trecind peste doi scripeți, au la capete greutăți). 448 7.2.3.4. Exerciții pentru pronatori Exercițiul 1 — Pacientul, cu coatele flectate la trunchi, cu antebrațele supinate, ține în miini capetele unui resort de oțel : execută simultan pronația celor două miini. Exercițiul 2 — Utilizind o greutate pe un scripete prins de două minere, ca in fig. 7-84, se realizează pronații ca in exercițiul 1. Exercițiile 3 și 4 sint la fel cu exercițiile 2 și 3 pentru supinatori. 7.3. Pumnul Termenul de „pumn" este relativ ambiguu, deoarece sub această denumire înțelegem atit regiunea articulațiilor radiocarpiene și inter- carpicne, cit și poziția închisă a mîinii (defetele in palmă și policelc dea­ supra lor). Desigur că aici vorbim de prima accepțiune a termenului de pumn (P), numită și „gîtul mîinii". Principala articulație a pumnului este articulația radiocarpiană (o diartroză), formată din cavitatea glenoidâ antebrahială (constituită din epifiza distală radială și ligamentul triunghiular) și primul rînd al oaselor carpiene (scafoid, semilunar, piramidal), care alcătuiesc un adevărat con- dil. Patru ligamente (anterior, posterior, medial și lateral) întăresc capsula fibroasă ce acoperă și solidarizează articulația. Articulația mediocarpiană unește primul rind carpian cu cel distal (trapezul, trapezoidul, osul mare, osul cu cirlig), formând in partea externă o artrodie, iar în interior o articulație de tip condilian. Articulația carpometacarpiană între trapezoid-osul mare-osul cu cirlig și cele 4 metacarpiene (II—V) realizează 4 artrodii, iar între trapez și primul metacarpian, o articulație selară. Interlinia carpometacarpiană este considerată hotarul dintre gîtul mîinii (pumn) și mînă. Mișcările pumnului- sînt de flexie-extensie, înclinare cubitală-radială și, prin asociere, de circumducție. Mișcările au loc în radiocarpiană și în mediocarpiană, existînd participări diferite. Spre exemplu, în flexia radio­ carpiană participă cu 50° și mediocarpiană cu 35°, iar în extensie valorile sint inverse. Flexia pumnului este maximă cînd mîna este înclinată cubital și degetele extinse, iar extensia este maximă cînd mîna este înclinată radial și degetele flectato: înclinația radială este performată din mediocarpiană cu 10° și doar cu 5° din radiocarpiană ; cea cubitală se realizează 25° din mediocarpiană și 15° din radiocarpiană. Deoarece musculatura care acționează asupra gîtului mîinii (cu excepția flexorului ulnar al carpului) trece peste ambele articulații ale pumnului, mișcarea va fi concomitentă atit în radiocarpiană, cit și în mediocarpiană. Studiile lui Băckdahl și Carlsoo au dovedit că în flexia pumnului acționează sincron flexorul radial și cel ulnar al carpului, ca și flexorul 29 — Kinetologie profilactică, terapeutica și de recuperare — cd. 239 ,44» superficial al degetelor. Despre nici unul nu se poate spune că este un starter. Mușchiul flexor profund al degetelor nu are rol in flexia pum­ nului. La fel, în extensia pumnului există o acțiune sincronă a mușchilor exfensori radial și ulnar ai carpului și a extensorului degetelor. Toți acești mușchi intră în activitate simultan, neexistind un starter. Există o inervație reciprocă între flexorii și extensorii pumnului. în flexia forțată apare o contracție în extensorul ulnar al carpului, pentru a stabiliza articulația pumnului. Acest mușchi ar ti singurul antagonist activ al flexorilor. înclinarea radială (abducția radială, abducția) este dată de extensorii și flexorii radiali, ca și de extensorii policedui și lungul abductor al poli- celui. înclinarea cubitală (abducția ulnară sau adducția mîinii) apare prin combinarea activității flexorului și extensorului ulnar al carpului. Trebuie înțeles că mișcările gîtului mîinii se execută fiziologic în­ tr-o deplină armonie cu mișcările mîinii. Ruperea acestei armonii funcțio­ nale, descriind separat pumnul, o facem din două motive : unul didactic, pentru o mai bună înțelegere și o mai clară expunere, și altul practic, dat fiind faptul că pumnul singur poate suferi o serie de agresiuni traumatice sau reumatice, care necesită o recuperare individualizată. 7.3.1. Refacerea mobilității Pumnul beneficiază de o suită de manipulări, manevre de decom- presiune și alunecări articulare (radiocarpiene și intercapiene). care cer o anumită experiență practică. Nu se va insista asupra lor. 7.3.1.1. Reeducarea flexiei A. Prin adoptarea unor posturi: Exercițiul 1 — Poziția mîinii ca în fig. 7-85 este menținută de înclinarea antebrațului și prin fixarea cu mina contralaterală. Variantă : se aplică dosul mîinii pe un perete, exercitîndu-se o presiune în axul MS. Exercițiul 2 — Pacientul în șczînd : mina se intro­ duce sub coapsă, cu palma în contact cu aceasta ; extensia cotului apropie antebrațul de corp, accen- tuînd flexia P. B. Prin mobilizări pasive: Fiq. 7i»5 Exercițiul .1 — Antebrațul supinat, în sprijin pe masă : cu o mină. asistentul face priză pe antebraț (police pe radius), menținînd poziția de supinație, și cu cealaltă pe palma pacientului (police pe fața dorsală a mîinii) ; se execută flexia P, cu o ușoară înclinare cubitală — degetele pacientului trebuie să fie libere. Varianta I: inversarea poziției, ținind antebrațul în pronație ; pri­ zele își inversează și ele poziția policelor. 450 Varianta // : din poziție neutră a antebrațului, ca în fig. 7-86, se va executa flexia P, eu extensia cotului. Exercițiul 4 — Mobilizarea prin priză bimanuală lingă P, ca în fig. 7-87 : de observat cele trei puncte de presiune indicate prin săgeți în figură. Fiți. 7-86 Fig. 7-87 Fig. 7-88 Exercițiul 5 — Există posibilitatea de a mobiliza în flexie, diferențiat, articulația radiocarpiană (fig. 7-88), fixarea făcîndu-se pe primul rînd de carpicne ; printr-o fixare puțin mai distală, pe cel de-al doilea rînd carpian, cu cealaltă priză fixînd unitar primul rînd carpian și antebra­ țul, se obține mobilizarea în articulația mediocarpiană. C. Prin mobilizări autopasîve : Exercițiul 6 — in șezind, cu cotul pe masă, antebrațul vertical în supi- nație : cu cealaltă mînă, care face priză pe mina afectată (police în palmă), se execută flexia P. Varianta : antebrațul pronat, priza dinspre partea radială a mii- nii — deci policcle — plasată tot în palmă. Exercițhd 7 — Cotul flectat mult, brațul dus în adducție, mîna atinge umărul : mîna opusă face priză pe mîna afectată, forțînd flexia. D. Prin mișcări active : Exercițiul S — Mobilizarea spre flexie a pumnului din poziții variate (supinație, pronație sau neutră) ale antebrațului, cu degetele fleCtate. somiflectate sau întinse. E. Prin metode de facilitare : Exercițiul 9 — Flexia pumnului intră in executarea schemei diagona­ lelor Kabat DtF și D2E ale MS. Exercițiul 10 — Dintre tehnicile de facilitare a mobilității (vezi capi­ tolul 4), tehnica „rclaxează-opune !" („hold-relax '.") este mult utilizată. 7.3.1.2. Reeducarea extensiei A. Prin adoptarea unor posturi: Exercițiul l — Din ortostatism, cu palma in sprijin pe masă, degetele acroșează marginea rrwisei — cotul extins : se realizează verticalitatea MS în contrast cu orizontalitatea mîinii ; antebrațul, ca un levier, for- 451 țează extensia P — eventual, mîna opusă presează pe' fața dorsală a mîinii în sprijin. Exercițiul 2 — Din șezînd, cu mîna sub coapsă și palma pe scaun, se forțează extensia. B. Vrin mobilizări pasive : Exercițiul 3 — Pacientul cu antebrațul pronat : asistentul aplică o priză pe treimea distală a antrebrațului și o alta pe mînă (cu policele in palmă) : se execută extensia P ; degetele so flexcază concomitent. Variantă : idem, dar cu antebrațul supi- nat. Exercițiul 4 — Mișcarea poate fi executată asupra antebrațului (priză în treimea proxi- mală a lui), mîna fiind fixată la masă prin apu­ carea marginii acesteia și prin priza asisten­ tului. Exercițiul 5 — Ca și la exercițiul 4 pentru mo­ bilizare pasivă prin priză bimanuală, dar in- Fig. 7-89 versă. se realizează trei puncte de presiune, executînd do data aceasta extensia. Exercițiul 6 — Prin aceleași tehnici descrise la flexia P se pot obține extensii diferențiate în articulațiile radiocarpiană și mediocarpiană. C. Prin* mobilizări autopasive : Exercițiul 7 — în fig. 7-89 se arată automobilizarea clasică. Există cî- teva variante în funcție de poziția antebrațului, ca și de priza mîinii sănătoase, care face abord pe marginea cubitală sau pe cea radială. D. Prin mobilizări active : Exercițiul 8 — Extensia' activă se realizează din toate cele trei poziții de bază ale antebrațului, degetele fiind flectate pentru a relaxa ten­ doanele flexorilor și a permite astfel o amplitudine mai mare extensiei pumnului. • E. Prin metode de facilitare : Exercițiul 9 — Extensia pumnului intră în schema de executare a'dia­ gonalelor Kabat DxE și D2F ale MS. Exercițiul 10 — Extensia P poate utiliza tehnicile de facilitare a mobi­ lității descrise în capitolul 4. 7.3.1.3. Reeducarea înclinării radiale și cubitale în vederea acestui obiectiv se utilizează de obicei mobilizările pa­ sive și cele active, care nu prezintă nimic deosebit. Mobilizările pasive se fac prin prize alăturate lîngă P, pe antebraț și mînă. Mișcările ac­ tive se execută din pozițiile de supinație, pronațio sau neutră ale ante­ brațului, cu degetele flectate sau întinse. • ' 452 7.3.2.. Refacerea forței musculare 7.3.2.1. Tonifierea musculaturii flexoare Musculatura principală flexoare a pumnului este reprezentată de marele palmar, micul palmar, cubitaiul anterior și flexorul comun al degetelor (micul palmar este un mușchi inconstant), iar cea accesorie, de lungul flexor al policelui. Flexorul comun și flexorul policelut nu devin flexori ai pumnului decît după ce au asigurat flexia maximă a respectivelor degete sau acestea sînt fixate. Extensia cotului și supinația antebrațului pun flexorii pumnului în poziție alungită. Cînd cotul este întins și antebrațul pronat, doar cu­ bitaiul anterior este întins. Exercițiul 1 — Pacientul în șezind, cu brațul de-a lungul corpului, an­ tebrațul supinat, SH în rotație externă, C întins, P în extensie : asis­ tentul aplică rezistențe pe palmă și pe treimea distală a feței anterioare a brațului; subiectul execută o flexie clin SH, o flcxie a C și o flexie a P (in această ordine), degetele răminînd libere. Exercițiul 2 — Cu cotul sprijinit pe masă, extins, antebrațul supinat : prize pe palmă și antebraț (fața anterioară); subiectul realizează o fle­ xie a cotului și o flexie a P contra rezistențelor. Exercițiul 3 — Pacientul, cu cotul pe masă, antebrațul vertical în po­ ziție neutră, pumnul în extensie (fig. 7-90), încearcă, contra rezistențe­ lor opuse de asistent, să pună antebrațul pe masă prin rotația internă a umărului; flectînd concomitent pumnul. Exercițiul 4 — Cotul pe masă și antebrațul, supinat, așezat tot pe masă : prizele se aplică pe fața palmară a degetelor și pe palmă, asistentul opunîndu-se prin ele flexiei degetelor și apoi a pumnului (solicitare disto- proximală). Varianta I •' același gen de solicitare, dar în mînă se ține un miner legat de o coardă trecută peste un scripete cu contragreutate. Fig. 7-90 : '•'•"' Fuj. 7-91' Varianta 11: idem, cu o ganteră în mină, executînd flexia. Exercițiul 5 — în fig. 7-91 este arătat un exercițiu cu dublă solicitare : pacientul încearcă să apropie mîna de propriul braț, comprimînd în ax antebrațul asistentului —• deci intră în tensiune flexorii degetelor, ai pumnului, apoi ai cotului ; ••concomitent, trebuie să stabilizeze umărul, solicitarea pornind și de aici spre MS: •' 453 Exercițiul 6 — în șezînd, cu cotul flectat pe masă, P în extensie, ante- jrațul pronat; prize pe fața anterioară a brațului și pe palmă ; pacien­ tul execută o extensie a cotului, asociată cu flexia pumnului și dege- ;elor (solicitare proximo-distală). Exercițiul 7 — Pacientul in decubit dorsal, cu antebrațul la verticală ji pronat, P în extensie, în mină cu o ganteră : ridică la zenit întreg MS. Exercițiul 8 (pentru marele palmar) — In șezînd, cu cotul pe masă, antebrațul la verticală, P extins și înclinat cuintal : priză de stabilizare pe antebraț, priză în palmă (cu cele 4 degete) pe metacarpienele II și III ; subiectul execută flexia P, cu o înclinare radială contra rezisten­ țelor opuse de asistent. Activitatea marelui palmar va mai apărea și la înclinarea radială. Exercițiul 9 (pentru cubitalul anterior) — in șezînd, cu cotul pe masă, antebrațul la vetricală, P extins și înclinat radial : priză de stabilizare pe antebraț, rezistență în palmă pe metacarpienele IV și V ; pacientul execută flexia P, asociată cu înclinarea cubitală contrată de asistent. 7.3.2.2. Tonifierea musculaturii extensoare Principalii extensori ai pumnului sînt cubitalul posterior, primul și al doilea radial, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului V și extensorul propriu al degetului 11. Ultimii trei devin ex­ tensori ai pumnului numai după ce au realizat extensia degetelor sau acestea sînt blocate. Lungul extensor al policelui este considerat mușchi accesor după ce extensia policelui a fost terminată. Exercițiul 1 — în șezînd, cu brațul în albducție, C extins, antebrațul supinat, P și degete flectate : prizele asistentului, pe fața dorsală a bra­ țului și pe fața dorsală a pumnului ; subiectul duce brațul îndărăt, ex- tinzînd P și degetele — activează deltoidul posterior, care solicită pro- ximo-distal extensorii pumnului. Exercițiul 2 — în șezînd, cu brațul la trunchi, antebrațul în po­ ziție neutră : se execută abducția brațului cu extensia P contra rezis­ tențelor opuse de asistent — exercițiul activează deltoidul mijlociu și, prin el, extensorii P. Exercițiul 3 — Dacă antebrațul esto pronat, este stimulat deltoidul an­ terior, care va declanșa solicitarea extensorilor pumnului — în rest. exercițiul se derulează ca cel anterior. f Exercițiul 4 — în șezînd, cu cotul pe masă, antebrațul la verticală și supinat, P și degetele flectate : rezistențe pe antebraț, posterior, și pe fața dorsală a miinii ; subiectul extinde cotul și, concomitent, P și de­ getele — în acest caz a fost ales tricepsul pentru a activa extensorii P. Exercițiul 5 — Pacientul în decubit ventral, cu brațul abdus 90°, C flectat, antebrațul atîrnînd la marginea mesei, în mînă cu o ganteră : se realizează o extensie a C, care necesită fixarea în extensie a P. Exercițiul 6 — Antebrațul in poziție neutră pe masă, P și degetele flec­ tate : prize pe treimea distală a antebrațului și pe fața dorsală a dege­ telor ; se execută o extensie a degetelor contrată, care va antrena și extensia P (solicitare disto-proxiimală). 454 Exercițiul 7 — în șezînd, cu brațul flectat, C extins, antebrațul în po­ ziție neutră, P flectat : prize pe braț, posterior, și pe fața dorsală a mîi- nii; pacientul execută extensia brațului, flexia C și extensia P (soli­ citare proximo-distală). Exercițiul 8 (pentru cubitalul posterior) — Poziția — ca în fig. 7-92, pornirea fiind cu mina în flexie și în înclinare radială : se execută ex- Fig. 7-92 Fig. 7-93 tensia P cu înclinare cubitală, contrarezistența fiind la nivelul meta- carpienelor IV și V — exercițiul devine complex dacă, concomitent, se încearcă realizarea unei pronații a antebrațului contra prizei asisten­ tului pe acest segment. Exercițiul 9 (pentru radiali) — Pacientul, cu cotul pe masă, P flectat și înclinat cubital, execută o extensie cu înclinare radială : în fig. 7-93 se observă aplicarea rezistenței pe fața dorsală a metacarpianului II și, cu policele, pe marginea cubitală — exercițiul devine complex prin su- pinarea antebrațului blocată prin priza de pe treimea distală a acestuia. Exercițiul 10 (pentru extensorul comun al degetelor) — în șezînd, cu cotul pe masă, antebrațul vertical, P flectat : prize pe antebrațul men­ ținut vertical și pe fața dorsală a degetelor ; subiectul extinde simultan pumnul și degetele. 7.3.2.3. Tonifierea musculaturii înclinării cubitale Mișcarea de înclinare cubitală este realizată de acțiunea echiva­ lentă a cubitalului anterior și a celui posterior, care sînt agoniști în această mișcare și antagoniști în mișcarea de flexie-extensie a pumnului. Exercițiul 1 — în șezînd, cu brațul flectat la 90° și în rotație internă, C flectat, antebrațul orizontal în poziție neutră, P în înclinație radială : asistentul aplică o priză de rezistență pe fața externă a brațului și o alta pe marginea cubitală a mîinii ; subiectul execută o abducție ori­ zontală a SH, o extensie a C și înclinarea cubitală a P (solicitare pro­ ximo-distală). Exercițiul 2 — In șezînd, cu MS întins pe lingă cap spre zenit, antebra­ țul în poziție neutră : se execută coborirea MS (extensia brațului) si înclinarea cubitală a P contra rezistenței opuse de asistent pe braț și marginea cubitală (tot o solicitare proximo-distală). 455 Exercițiul 3 — Din șezînd, cu cotul pe rnasă — ca în fig. 7-94 —, paci­ entul execută extensia C cu înclinare cubitală (solicitarea pornește de la extensorii C, deci este tot proximo-distală). Exercițiul 4 — Comparînd cu exercițiul 3, in acest caz solicitarea disto- proxisială (fig. 7-95) pornește de la efortul de îndepărtare a degetului V. .VJTJB Fig. 7-9-1 Fig. 7-95 Ffcjf. 7-96 Exercițiul 5 — Utilizarea unei măciuci, ca în fig. 7-96, forțează acti­ varea mușchilor cubitali.pentru a menține orizontalitatea acestui obiect : cu cît policele va fi mai apropiat de degete, iar în final în poziție de opozant, cu atît efortul muscular al cubitalilor va fi mai mare. Un alt mijloc de progresivitate este flectarea MS la orizontală, în care caz forța solicitată este cea mai mică, ea crescînd pe măsură ce se coboară MS pe lîngă corp. Exercițiul 6 (pentru cubitalul anterior — vezi și exercițiile destinate flexiei pumnului) — în șezînd, cu cotul pe masă, antebrațul pronat, P extins și în înclinare radială : priză pe antebraț, rezistînd la mișcarea de supinație, priză pe marginea cubitală și în palmă la nivelul meta- carpienelor IV și V, rezistînd la înclinarea cubitală și la flexia P. Exercițiul 7 (pentru cubitalul posterior — vezi și exercițiile pentru ex­ tensia pumnului) — în șezînd, cu cotul flectat pe masă, antebrațul su- pinat, P în flexie și în înclinare radială : priză pe antebraț, rezistînd la pronație ; priză pe marginea cubitală și pe fața dorsală a metacar- pienelor IV și V, rezistînd la extensia și înclinarea cubitală a P. 7.3.2.4. Toniiierea musculaturii înclinării radialc Mișcarea este realizată de primul radial, marele palmar, lungul și scurtul extensor al policelui, lungul abductor al policelui. Deși ultimii trei au poziția cea mai bună pentru a realiza înclinarea radială; ei nu o fac decît după ce acțiunea lor asupra policelui este terminată'. Exercițiul 1 »— în șezînd, cu brațul în abducție 90°, C extins, antebra­ țul pronat, P în înclinare cubitală : asistentul face priză de opoziție pe fața anterioară a brațului și pe marginea radială a metacarpianului II; pacientul realizează o adducție orizontală, flexia C și înclinarea radială a P, ceea ce creează o solicitare proximo-distală; policele, lăsat-liber, pune în acțiune doar palmarul mare și primul radial ; pentru a. intra-în 456 acțiune și mușchii policelui, trebuie ca priza distală să se facă pe mar­ ginea policelui, lipindu-1 de celelalte degete. Exercițiul 2 — Din șezînd, cu MS de-a lungul corpului, C extins, ante­ brațul în poziție neutră, subiectul face o flexie de braț, o flexie de C și o înclinare radială a P, prizele aplicate de către asistent pe braț și pe Fig. 7-07 Fig. 7-98 Fig. 7-90 marginea radială a metacarpianului I (sau pe policele lipit la mină) opu- nîndu-se acestor mișcări. Exercițiul 3 — Poziția și prizele — ca în fig. 7-97 : subiectul execută ficxia C și o înclinare radială, încercînd să-și apropie mîna de față (so­ licitarea este tot proximo-distală). Exercițiul 4 — în fig. 7-98 este ilustrată solicitarea disto-proximală : se începe cu îndepărtarea policelui de axul mîinii, apoi se continuă cu în­ clinarea radială a P, asociată cu flexia moderată a C ; rezistența finală prin priza policelui face ca mușchii acestuia să participe din plin la în­ clinarea radială. Exercițiul 5 — Utilizarea măciucii, ca în fig. 7-99, activează izometric mușchii înclinării radiale — efortul devine maxim cind brațul este de-a lungul corpului. Exercițiul 6 (pentru -marele palmar — vezi și exer­ cițiile pentru flexia pumnului) — în șezînd, cu cotul în sprijin pe masă, antebrațul supinat, P în extensie și înclinare cubitală, policele lipit la mînă : prizele de rezistență ale asistentului — pe fața anterioară a brațului și pe marginea laterală a policelui ; su­ biectul execută o flexie-abducție a policelui, asociată cu flexia-înclinarea radială a P. Exercițiul 7 (pentru primul radial — vezi și exerci­ țiile pentru extensia P) — Pacientul în șezînd, cu C pe masă, antebrațul pronat, P în flexie și înclinare Fig. 7-200 cubitală : prizele — ca în fig. 7-100, pacientul încer­ cînd supinatia, extensia și înclinarea radială a P ; asocierea unei exten­ sii a policelui crește activitatea musculară. Exercițiile selective pentru mușchii policelui vor fi expuse la ki- netoterapia care se adresează acestui deget. 457 7.3.3. Refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității (Exerciții în lanț facilitator contralateral) 7 3.3.1. Exerciții pentru flexia-extensia pumnului Exercițiul 1 — în șezind, cu miinile la nivelul feței, lipite prin pulpele digitale, podurile palmelor îndepărtate : asistentul aplică rezistența pe fața laterală a antebrațelor ; subiectul încearcă să îndepărteze coatele, Fig. 7-101 luînd sprijin pe pulpele degetelor prin activarea izometrică a flexori- lor P și ai degetelor. Exercițiul 2 — în șezînd, cu coatele ușor îndepărtate, sprijinite pe masă, antebrațele verticale, mîinile lipite cu degetele întrepătrunse : subiec­ tul încearcă să desfacă mîinile, menținînd degetele întrepătrunse ; miș­ carea de îndepărtare o realizează rotatorii externi ai umărului, contra cărora trebuie să se opună extensorii P, punctul fix fiind luat prin în­ trepătrunderea degetelor. Exercițiul 3 — Utilizînd o rezistență elastică, sînt antrenați flexorii P, ca în fig. 7-101 a, sau extensorii P, ca în fig. 7-101 b. Exercițiul 4 — Se utilizează de asemenea banda elastică trecută peste metacarpiene, degetele fiind lipite prin pulpe : se îndepărtează articu- Fig. 7-102 Fig. 7-103 lațiile metacarpofalangiene ca în fig. 7-102, ceea ce determină un tra­ valiu simultan al extensorilor P și flexorilor degetelor. Exercițiul 5 — Din poziția din fig. 7-103, asistentul, prin prizele luate, °îfta să.destabuize2c pumnul în sensul flexiei (ca în figură), solicitînd extensorii sau, în sens invers, flexorii (prizele asistentului vor fi in­ versate). 458 7.4. Mîna Mina este cel mai complicat segment de membru din organism. Atît structura, cit și funcția sa sînt adaptate complexei activități umane. Suprafața de proiecție, proporțional enormă, din cortexul cerebral care controlează această activitate este o dovadă a complexității acestui ade­ vărat „organ". Mîna nu este doar „organul" prehensiunii (pentru prizele globale sau pentru cele de mare finețe) și al celei mai importante sensibilități discriminative, dar, în același timp, este și „organul" personalității umane, al expresivității (ca si mimica feței), al profesionalității celei mai elaborate. în fond, tot restul membrului superior — umăr, braț, cot, antebraț, pumn — nu are decît rolul de a pune mîna în poziția cea mai favorabilă îndeplinirii unei acțiuni determinate. Anatomic, mîna este considerată că începe cu cel de-al doilea rînd (distal) de oase carpiene, care fac articulație cu capotele metacarpieno- lor (articulația carpometacarpiană), realizând patru artrodii pentru me- tacarpicnele II—V și o articulație selară între trapez și primul meta- carpian. Ultimele patru metacarpiene se articulează între ele prin bazele lor (articulația intermetacarpiană), formînd trei artrodii. La capătul distal al metacarpienelor se articulează cavitățile gle- noide ale primelor falange (articulațiile metacarpofalangicne). Distal, urmează articulațiile interfalangiene proximale — între prima și a doua falangă —, apoi articulațiile interfalangiene distale — între a doua și a treia falangă. Articulația interfalangiană este o troh- leartroză. Policelo. are o singură articulație interfalangiană. Toate articulațiile mîinii sînt întărite de cîte un manșon capsu- lar și ligamente dispuse lateral. Structura mîinii este complexă, fiind rezultatul unei lungi peri­ oade de evoluție filogenetică. Desigur, nu este locul să insistăm prea mult asupra acestei structuri. Arhitectural, in timpul activității ei, mîna formează o boltă cu trei arcuri : — un arc transversal fix la nivelul oaselor distale ale carpului, iar în continuarea lui (pe lățime), un arc metacarpian mobil datorită mișcării metacarpienelor ; — un arc longitudinal carpometacarpofalangian, mai mobil în porțiunea sa distală ; — arcuri oblice, realizate de police prin opoziția lui față de ce­ lelalte degete. Refacerea acestor arcuri, mai ales a celui longitudinal și a obli­ celor, este esențială în recuperare. Este cunoscut faptul că ceea ce determină funcția mîinii este „co­ loana policelui", și anume capacitatea de opozabilitate a acesteia. O mînă fără police reprezintă o gravă invaliditate. Coloana policelui este for- 459 mată din trapez, primul metacarpian și cele doua falange, avînd o mo­ bilitate deosebită in articulația selară carpometacarpiană. în plus, po- licele dispune de o musculatură diferențiată pentru toate sensurile, și nu doar de flexori-extensori ca celelalte patru degete. Deși în articulațiile metacarpofalangiene (MCF) se pot executa mișcări în toate planurile, acestea sint limitate. Flexia unul deget din MCF este mult mai limitată decît flexia concomitentă a tuturor celor patru articulații. Acest fapt se datorează ligamenului transvers inter- metacarpian, ca și fibrocartilajului glenoidian. înclinările laterale sînt limitate de ligamentele colaterale. Funcțiile de bază ale mîinii sînt prehensiunea (de fapt există mai multe tipuri de prehensiune, care vor fi expuse în continuare) și apă­ sarea. La prehensiune participă, obligatoriu, policele, pe cînd la apă­ sare — mișcare simplă — acesta nu participă. In funcție de segmentele care iau parte la prehensiune, distingem mai multe tipuri ale acesteia : bidigitală (police + un opozant), tridi- gitală (police + doi opozanți), polidigitală (police 4- celelalte degete), polidigitopalmară (o combinare între prehensiunea polidigitală și palmă) — considerată ca prehensiune de forță. Se descriu următoarele tipuri do prize : — Tipul I : priză de finețe, terminală, între pulpele policelui și indexului (mai rar alt deget) — Tipul II : priză tridigitală (police + index-medius), termino-sub- terminală (ca la prinderea creionului de scris) — Tipul III : priză bidigitală subtermino-laterală, între pulpa po­ licelui și fața externă a indexului (apucarea unei farfurii) — Tipul IV : priză polidigitopalmară, ca în apucarea unui cio­ can, a unei lopeți etc. — priză de mare forță — Tipul V : priză digitopalmară (de multe ori fără police), ca în apucarea unei pîrghii, a volanului etc. — Tipul VI : priză interdigitală latero-laterală, în special între index și medius — cum se ține o țigară. Mișcările degetelor și în special ale policelui pretează deseori la confuzii în denumirea tipurilor de mișcare. Pentru cele patru degete se consideră ca plan median linia care trece între degetele III—IV, ceea ce flexic F/u,e-ât/t/oetie înseamnă că îndepărtarea de acest i* ' plan realizează „abducția" degete- yr lor, iar apropierea de el, „adducția". m sdâtefie M Flexia-extensia celor patru de- /fi\ gete nu ridică probleme de interpre- Meme-' \ .^® tare. itâotte Extensii Pentru police tipurile de miș­ care sînt mai complicate. în fig. 7- Fig. irioi 104 prezentăm o schemă a acestor mișcări. Flexia : duce policele înaintea metacarpienelor, apropiindu-1 de metucarpianul II. Extensia : duce policele îndărătul metacarpienelor, îndepărtând metacarpian ui I de II. 460 Adducția : închiderea primei comisuri (între police și index), apro­ piind metacarpianul I de II. Abducția : deschiderea primei comisuri, îndepărtînd metacarpianul I de II. Axele mișcărilor de flexie-extensie și de adducție-abducție sînt perpendiculare unele pe altele. Aceste mișcări sînt realizate de meta- carpian în articulația trapezometacarpiană ; falangele rămin în același •ax, în prelungirea metacarpianului I. Mișcările menționate se pot asocia cu flexia metacarpofalangiană și intcrfaiangiană sau cu flexia MCF și extensia IF etc. — toate aceste combinații dovedesc marile posibilități de mobilizare de care dispune policele. Mișcarea de opoziție a policelui, care după cum s-a văzut caracterizează mina omului, nu este decît o combinare a mișcărilor acestui deget. Astfel, pentru a face contactul intre pulpa policelui și cea a degetului IV, de exemplu, se realizează o flexie trapezometacarpiană, o flexie metacarpofalangiană și o extensie interfalangiană (sau o flexie, dacă priza este termino-terminală și reali­ zează litera O). Musculatura degetelor și a policelui a făcut obiectul unor serii în­ tregi de studii electromiografice. „Raportul antagonic" al extensorilor și flexorilor degetelor este doar o noțiune teoretică generală, care se verifică în practică doar în mișcările ritmice de flexie-extensie globale, ale tuturor celor patru de­ gete, pe baza principiului inhibiției reciproce. Dar dacă se mișcă doar un deget, într-un sens, antagonistul va rămîne în activitate pentru a imobiliza celelalte degete. în schimb, dacă doar un deget rămîne ne­ mișcat, nu mai apare activitate în antagonist în timp ce celelalte de­ gete se mișcă într-o direcție. • Extensorul degetelor este singurul extensor al MCF și, în func­ ție de poziția acesteia (în extensie sau hiperextensie), se activează și își intensifică contracția de la începutul și pe parcursul extensiei IF. • Flexorul superficial acționează asupra IFP, dar și asupra MCF, cînd IFP este fixată. Surprinzător, el devine activ în mișcarea rapidă de extensie a IF, în funcție de poziția MCF (extinsă). • Flexorul profund rămîne cel mai activ flexor al degetelor, ac- ționînd ca flexor și pentru pumn. • Lumbricalii (sau lombricalii) au roi doar în extensia IF, întă­ rind acțiunea extensorului și interosoșilor. în același timp, sînt singurii flexori ai MCF, cînd IF rămîn extinse ; dacă IF se păstrează flectate, mișcările MCF lasă total inactivi lumbricalii. Acești munșchi nu par să aibă vreo acțiune în mișcarea de rota­ ție sau deviere radială a vreunui deget în momentul opoziției cu po­ licele. • Interosoșii sînt flexori ai MCF, indiferent de poziția IF, dar și extensori ai IFP și IFD. Pentru a extinde IFP, este obligatoriu ca IFD să fie extinsă simultan — poziția MCF nu are importanță. Ei acționează cel mai bine și mai puternic în mișcarea combinată de flexie MCF și •extensie IF. Sint principalii extensori IF, cînd MCF rămîne flectată. Aceste acțiuni sînt înregistrate în mișcările analitice ale degetelor. 461 S-au făcut studii și asupra modului cum intră în acțiune muscu­ latura extrinsecă și intrinsecă a degetelor în principalele prize, consta- tîndu-se următoarele : — în priza de forță musculatura extrinsecă are primul rol, din­ tre* mușchii intrinseci participind doar interosoșii, ca flexori ai MCF și rotatori falangieni ; dintre lumbricali, doar cel de-al IV-lea are un rol in priza de forță, ceilalți nefiind activați. Sâ adăugăm că în acest gen Ue priză intră în acțiune și mușchii tenari, excepție făcind priza de forță „în cirlig" (doar cu cele patru degete). — In priza de ciupire (bipulpară sau tripulpară), tot extrinsecii dețin primul rol; interosoșii ajustează rotația falangelor degetelor și participă la forța de compresiune prin forța flexiei MCF ; din partea policelui participă flexorul scurt și adductorul, iar opozantul „asistă" poziția policelui prin ratarea primului metacarpian. în abilitate, in precizia mișcărilor mîinii, musculatura extrinsecă are rol in mișcările mari, grosiere, și de forță compresivă. Mișcările de rotație Sint sub dependența interosoșilor (mișcarea de rotație a primei falange ara la bază, de fapt, mișcările de abducție-adducție din MCF) ; mișcările de translare spre palmă sînt posibile tot prin acțiunea inter­ osoșilor. în actul de precizie musculatura tenară acționează prin „trium­ viratul" scurt flexor-opozant-abductor al policelui. Adductorul police­ lui intră în joc în situații în care se cere forță pentru a adducc primul metacarpian în fața celui de-ai doilea. Despre activitatea musculaturii mîinii se va vorbi și mai departe, înaintea prezentării exercițiilor de refacere a forței musculare pentru fie­ care grup muscular în parte de la degete și poliee. 7.4.1. Refacerea mobilității 7.4.1.1. Prin adoptarea unor posturi Exercițiul 1 — Șezînd pe un scaun tapițat : mîna se introduce sub tu- berozitatea ischiatică ; înclinarea trunchiului determină intensitatea presiunii. Fi& 7-105 Fig. 7-106 ir exercițiul 2 —- Antebrațul pe masă, cotul opus flectat și așezat peste mina afectată ; între ect și articulația de postură se interpune o gumă etc. _xercițiul 3 — Utilizarea unor benzi elastice adezive ca în fig. 7-105. exercițiul 4 — Posturare pe placa numită „canadiană" (un exemplu este arătat în fig. 7-106). 462 Exercițiul 5 — Marea majoritate a posturilor pentru mînă s"mt realizate prin orteze dinamice de toate tipurile și confecționate din cele mai di­ verse materiale ; de asemenea, sînt larg folosite atelele fixe seriate. Exercițiul 6 — Utilizarea unor „pene" interpuse între degete, în spațiile interdigitale, menținînd distanțate degetele. 7.4.1.2. Prin mobilizări pasive Reprezintă de fapt adevărate manipulări ale articulațiilor mîinii. Se execută pentru fiecare articulație în parte, respectind regulile mo­ bilizării pasive și ale manipulării discutate la capitolul 4. Ca tipuri de exerciții se recurge la : — exerciții de tracțiune în ax sau de decompresiune articulară ; — exerciții de alunecare latero-latcrală sau de abducție-adducție ; — exerciții de alunecare antero-posterioară sau de flexie-extensie ; —• exerciții de rotație axială sau torsiune (exercițiile de alunecare se realizează făcînd prize pe segmentele juxtaarticulare și tracționînd un segment într-o direcție, în timp ce segmentul celălalt este tracționat în direcție opusă) ; — exerciții de flexie-extensie, abducție-adducție, de circumducție (aceste exerciții urmăresc direcțiile mișcărilor fiziologice ale respecti­ vei articulații, realizîndu-se prin priză fixă de stabilizare a segmentului proximal, cu mobilizare prin priză pe segmentul distal); — exerciții combinate (in special se asociază tracțiunile la cele­ lalte tipuri de mișcări). 7.4.1.3. Prin mișcări autopasive Exercițiul 1 — Degetele de la cele două mîini întrepătrunse ca în fig. 7-107 ; degetele mîinii stingi presează fața dorsală a mîinii drepte, în timp ce mîna stingă basculează pentru realizarea extensiei MCF mîinii drepte. Fig. 7-107 Fig 7-JOS Exercițiul 2 — Mobilizări cu mîna sănătoasă în diverse prize, din care exemplificăm prin exercițiul de automobilizare în flexie a MCF din fig. 7-108 și prin cel de automobilizare în flexie a IF din fig. 7-109. Exercițiul 3 — Automobilizarea în abducție-extensie a policelui este ilustrată în fig. 7-110. 463 Exercițiul 4 — Automobilizarea în flexie-extensie a degetelor prin „sindactilieu : degetul care trebuie mobilizat este solidarizat la degetul alăturat, care-1 va mobiliza în direcția de extensie-flexie (solidarizarea se face prin benzi adezive, printr-un deget mai larg de mănușă etc). Fig. 1-109 Fig. 7-110 7.4.1.4. Prin mișcări active Există o anumită tipologie a mișcărilor active care se recomandă pentru a respecta schema biomecanica a mîinii. Astfel, se execută : — Flexia MCF 4- 1FP + IFP — Flexia MCF -f IFP 4- extensia IFD — Flexia MCF + extensia IFP + IFD — Flexia IFP — Flexia IFD — Extensia MCF + IFP + IFD — Extensia MCF + flexia IFP 4- IFD — Extensia IFP 4- IFD din MCF extinsă — Idem, din MCF flectată — Abducția degetelor — Adducția degetelor Pentru police se vor executa : — Abducțiile palmară și radială — Extensia și flexia — Adducția — Opozabilitatea față de fiecare deget în parte 7.4.1.5. Prin metode facilitatorii Mina, degetele și policele intră în schemele Kabat — diagonalele de facilitare a lanțuiui kinetic al membrului superior : — în DiF, degetele sint în flexie și deviate radial, iar policele addus — în DiE, degetele sînt extinse și deviate ulnar, iar policele abdus —- în DoF, degetele sînt extinse și deviate radial, iar policele' extins — în DoE, degetele sînt flectate și deviate ulnar, iar policele în opozabilitate 464 7.4.2. Refacerea forței musculare Datorită activității independente a policelui, exercițiile pentru re­ facerea forței lui vor fi prezentate separat de cele destinate celorlalte patru degete. 7.4.2.1. Refacerea forței musculare a policelui A. Exerciții pentru musculatura flexoare. Deși coloana policelui are trei niveluri articulare, noțiunea de „flexie" a policelui este definită de miș­ carea din articulația trapezometacarpiană. Musculatura flexoare, după cum o desemnează și numele, este aceea care realizează flexia în toate cele trei niveluri. Combinarea flexiei tuturor segmentelor coloanei po­ licelui determină, de fapt, o mișcare complexă („de opoziție"), in care, alături de flexie, se produc o adducție și rotație internă a policelui. Musculatura flexoare a policelui este reprezentată de două grupe : — mușchii extrinseci : lungul abductor al policelui (duce primul metacarpian înainte și în afara planului palmei), lungul flexor al poli­ celui (face flexia IF și' MCF) ; — mușchii intrinseci : scurtul abductor al policelui (duce primul metacarpian înăuntrul planului palmei, flectează MCF, executînd și o rotație axială spre înăuntru), scurtul flexor al policelui (duce primul metacarpian în adducție și flexie, rotează înăuntru și flectează MCF) și opozantul policelui (determină flexia, adducția și rotația internă a pri­ mului metacarpian). Exercițiul 1 — Pacientul cu cotul pe masă, antebrațul supinat, P în rectitudine, policele alipit metacarpianului II : prize pe fața antero-dis- tală a antebrațului și pe fața latero-externă a policelui (degetele asis­ tentului pe metacarpianul I, pe prima falangă și pe falanga a doua); subiectul execută flexia policelui, apoi în continuare flexia P și a C,. contra opoziției asistentului. Fig. 7-111 Fig. 7-112 Variantă: ca în fig. 7-111, avînd ca element deosebitor faptul că asistentul își plasează palma în palma pacientului, opunîndu-se astfel flexiei. degetelor și realizînd totodată o mai bună rezistență față de fle­ xia P: •***?W. Exercițiul 2 — Un exercițiu cu solicitare disto-proximală este ilustrat în fig.'7-112, în care subiectul execută deschiderea mîinii prin extensia degetelor și flexia policelui contra rezistenței opuse de kinetoterapeut. 30 — Kinetologle profilactică, terapeutică și de recuperare — cd. 239 465 Fvercitiul 3 —• Antebrațul pronat, mîna „privește" masa, policele, pla­ sat înaintea metacarpianului II, se sprijină pe masă, pulpele degetelor ating masa ; cu cealaltă mină se aplică o rezistență ,pe fața dorsală a degetelor : subiectul încearcă să-și ridice degetele de pe masă, men- tinînd însă contactul policelui cu masa, ceea ce va reprezenta punctul fix pentru contracția extensorilor degetului — realizarea punctului fix înscafrină contracție puternică a flexorilor policelui. Exercițiul 4 — Poziția și prizele, ca în fig. 7-113 (se remarcă policele in extensie și abducție) : subiectul execută pronația antebrațului și miș­ carea de opozabilitate a policelui (cară conține flexia lui); asistentul opune rezistență. Exercițiul 5 — Subiectul aplică pulpa policelui pe fața anterioară a coapsei și apasă, ca și cum ar evalua consistența mușchiului ; celelalte patru degete se plasează pe fața latero-posterioară a coapsei — este un exercițiu de autorezistență. Exercițiul 6 (pentru lungul abductor) — Mina se sprijină cu marginea cubitală pe masă, antebrațul în poziție neutră, policele in extensie : pri­ zele asistentului, ca în fig. 7-114, pacientul încereînd să ducă înainte primul metacarpian (pumnul trebuie bine stabilizat, să nu se flecteze ; de asemenea, asistentul trebuie să aplice priza numai pe metacarpian). Exercițiul 7 (pentru lungul flexor) — Mîna, cu marginea cubitală pe masă : asistentul fixează prin priză primul metacarpian ; rezistența o aplică pe pulpa policelui, blocînd realizarea flexiei în interfalangiană. Variantă (aceeași poziție) : priză doar pe pumn, coloana policelui rămînînd liberă ; rezistența, tot pe pulpa policelui ; se execută flexia în toate trei articulațiile policelui — este activat în special lungul flexor, dar în acest exercițiu mai intră în joc și scurtul abductor, și scurtul flexor. Exercițiul 8 (pentru scurtul abductor) — Mîna, cu marginea cubitală pe masă, policele în poziție neutră : asistentul fixează pumnul, iar re- Fig. 7-113 Fig. 7.1M zis tenta o aplică pe fața anterioară a primului metacarpian și a falan­ gei I ; subiectul execută o flexie din trapezometacarpiană și MCF, păs- tnnd tot timpul IF în rectitudine ; policele trebuie dirijat ca într-o opo­ ziție spre degetele II și III, mișcare ce activează în mod deosebit scurtul abductor (dar cu o contribuție a opozantului). 466 Exercițiul 9 (pentru scurtul jlexor) — Mina, cu marginea cubitală pe masă, policele în poziție neutră : rezistența asistentului, pe fața an- tero-internă a primului metacarpian și a primei falange ; subiectul exe­ cută o mișcare de opozabilitate spre degetele IV și V contra rezistenței. Scurtul flexor al policelui avînd si o puternică acțiune adductoarc. în mișcarea de mai sus această compu­ nem ă este mult activată — intră în ac­ țiune și opozantul. Exercițiul W (pentru opozant) — Acti­ vitatea lui este imposibil de a ii despăr­ țită de cea a scurtului flexor și a scur­ tului abductor al policelui. în fig. 7-1 15 sj remarcă priza de rezistență ap:' .-ată doar p.- rr.otacarpianul I, falan­ gele fiind libero : subiectul duce poli- Fig. i-n:> cele s’ore pulpa celorlalte degete. Faptul că falangele sînt necontrate face ca scurtul abductor și scur­ tul flexor să fie mai puțin solicitați ; suu mai bine se solicită, ca să se mențină in timpul mișcării de opozabilitate o permanentă extensie in articulația MCF și 1F. Exercițiul 11 (pentru jun-Aia de opoziție) — Aceeași poziție ca mai sus : asistentul face o priză pe fața pulpară a policelui și o a doua priză pe fețele pulpare ale degetelor II, III și IV ; subiectul, luînd punct fix pe cele trei degete, execută o triplă flexie din trapezometacarpiană, MCF și IF, ducind policele, contra rezistenței asistentului, spre cele trei degete ; în acest fel intră în acțiune scurtul abductor (opoziția se poartă spre degetele II și III) și scurtul flexor (opoziția se poartă spre degetul IV). Variantă: autorezistență prin formarea unei bucle închise între police și pulpa cite unui deget, presînd pulpele unele pe altele. Exercițiul 12 — Idem, dar asistentul face priză pe pulpa policelui și pe degetul V (pe toate cele trei falange). Exercițiul permite nu numai opo­ zabilitatea policelui, ci și antrenarea grupului muscular hipotenar (opo­ zantul, scurtul flexor și scurtul abductor al degetului V). B. Exerciții pentru musculatura extensoare. Extensia policelui este com­ binată cu abducția lui, realizând plasarea primului metacarpian îndărăt și în afara planului mîinii (de fapt, aduce metacarpianul I în planul celor­ lalte metacarpienc). De obicei, extensia policelui este însoțită de extensia în MCF și IF, dar este posibilă și flexia acestora. Extensia policelui esto realizată de lungul și scurtul extensor al policelui. Exercițiul 13 — Cotul pe masă, antebrațul supinat și flectat, P flectat, policele în opozabilitate : asistentul fixează fața posterioară a treimii dis- tale a antebrațului și aplică o rezistență pe fața unghială a policelui ; subiectul execută concomitent o extensie a C și a policelui, contrată de prizele asistentului. Variantă : ca mai sus, dar antebrațul este pronat : aceleași prize ; subiectul execută flexia C, cu extensia policelui. Exercițiul 14 — Cotul pe masă, semiflectat, antebrațul pronat, P în recti­ tudine, policele în opozabilitate : priză pe antebraț și pe fața dorsală a 467 policelui, la nivelul falangei distale; se execută o supinație cu extensia policelui, contrate. Exercițiul 15 — Cotul, flectat, așezat pe masă, antebrațul pronat, P în flexie, policele în opozabilitate : prize pe fața dorsală a antebrațului și pe falanga distală, fața dorsală ; subiectul execută, în ordine, extensia police­ lui —^extensia P — supinația antebrațului — extensia C. Exercițiul 16 — în șezînd, cu antebrațul pe masă în poziție neutră, ca în fig. 7-116 : subiectul realizează o extensie din police și P, asociată cu o rotație externă din umăr (se duce antebrațul spre exterior). Exercițiul 17 — Cotul, semifloctat, în sprijin pe masă, P în rectitudine, degetele întinse și răsfirate, policele extins și abdus : priză pe fața pal­ mară a degetului V, priză pe fața unghiulară a policelui ; subiectul execută o supinație contra dublei rezistențe realizate de prizele asistentului. Exercițiul 18 — Se așază mîna, cu degetele întinse, cu palma pe masă : pe fața dorsală a policelui se aplică o rezistență ; subiectul execută o presiune contra mesei cu degetul V (izometrie), ceea ce va activa mus­ culatura supinatoare, care va lua punct fix pe tendința de extensie a policelui. Exercițiul 19 (pentru lungul extensor al policelui) — Mîna se sprijină cu marginea cubitală pe masă ; primul metacarpian în extensie, MCF tot în extensie, iar IF în flexie : rezistență pe fața internă a policelui ; se exe­ cută o extensie a falangei distale ; extensia ultimei falange este realizată și de scurtul flexor, și de scurtul abductor (prin expansiunile aponevrotice de pe tendonul lungului extensor), dar numai odată cu flexia trapezome- tacarpiană. Variantă: se așază mîna cu palma pe masă și se cere pacientului să ridice policele de pe planul mesei, fără a ridica și celelalte degete — doar lungul extensor este capabil de această acțiune. Exercițiul 20 (pentru scurtul extensor al policelui) — Mîna în sprijin cu marginea cubitală pe masă, MCF și IF ale policelui în flexie, trapezo- metacarpiana în poziție neutră : asistentul aplică o rezistență pe fața dor­ sală a primei falange, fixînd metacarpianul I cu cealaltă mînă ; subiectul execută o extensie MCF, menținînd IF în flexie. Variantă : antebrațul și mîna, cu fața palmară, pe masă, policele lipit de al doilea metacarpian : subiectul îndepărtează policele, deschi- Fig. 7-116 Fia. 7-117 zind cit mai mult comisura dintre primul și al doilea deget — se realizează de fapt o abducție de police, cu ușoară extensie (acțiune a extensorului scurt). Exercițiul 21 — în fig. 7-117 se utilizează o bandă elastică : plasind banda pe fața unghială, va intra în acțiune lungul extensor ; plasînd-o pe prima falangă, va fi tonifiat scurtul extensor. 468 C. Exerciții pentru musculatura adductoare. Adducția policelui închide complet comisura dintre degetele I și II, alipind primul metacarpian de cel de-al doilea. Mișcarea este realizată de adductorul policelui și primul interosos palmar. Exercițiul 22 — Se aplică o rezistență pe marginea cubitală a mîinii și o alta pe fața internă a policelui, care se opun înclinării cubitalc a P si Fir;. 7-/W Fir;. 7-/29 adducției policelui : cu cît înclinarea cubitală este mai amplă, cu atît închiderea primei comisuri este mai accentuată și de aceea exercițiul poate fi executat și fără rezistență pe marginea cubitală a mâinii. Exercițiul 23 — Prima comisură deschisă : asistentul (sau chiar pacientul, cu mina sănătoasă) aplică o rezistență ca în fig. 7-118, în timp ce subi­ ectul caută să închidă comisura. Exercițiul 24 — Se poate antrena musculatura adductoare prin autorezis- tentă, ca în fig. 7-119. Exercițiul 25 (pentru primul interosos palmar) — Mîna se sprijină pe masă cu marginea cubitală, prima comisură fiind deschisă : asistentul fixează cu o mină metacarpienele și pumnul, iar cu cealaltă aplică o rezistență pe marginea internă a primului metacarpian ; subiectul face apropierea aces­ tuia de metacarpianul II (adducție). Exercițiul 26 (pentru adductorul policelui) — Poziția de mai sus, dar asistentul aplică rezistența pe fața latero-internă a primului metacarpian, pe care îl menține pe un plan anterior celorlalte metacarpiene, în timp ce subiectul încearcă să închidă prima comisură. D. Exerciții pentru musculatura abductoare. Mișcarea de abducție des­ chide prima comisură, fără să poarte policele înainte (flexie), ci îndărătul planului mîinii. în principal, mișcarea este executată de scurtul extensor și, în secundar, de lungul extensor și lungul abductor al policelui, în acți­ une cuplată. Exercițiul 21 — Subiectul execută o înclinare radială a P, asociată cu deschiderea primei comisuri ; asistentul aplică o rezistență pe fața latero- externă a degetului II (pentru înclinarea radială) și pe fața latcro-externă a primului metacarpian (pentru abducția policelui). Exercițiul 28 — Executarea concomitentă a abducției policelui, cu înde­ părtarea degetului V, ca în fig. 7—120. Exercițiul 29 — Utilizarea unui elastic întins, realizînd contra rezistenței lui o abducție a policelui, dar în același plan cu celelalte metacarpiene (fig. 7-121). 469 Exercițiul 3° (pentr^ scurtul extensor al policelui) — Mîna așezată pe masă cu palma în jos, prima comisură închisă : asistentul fixează P și metacarpienele și aplică o rezistență pe marginea latero-externă a poli­ celui ; subiectul deschide comisura, menținind policele pe masă (ridicarea lui va antrena imediat implicarea și a lungului extensor). ^^e Fig. 7-120 Fig. 7-121 7.4.2.2. Refacerea forței musculare a celorlalte degete A. Exerciții pentru musculatura flexoare. In flexie, pulpele degetelor se apropie de podul palmei și această mișcare interesează toate cele trei articulații (MCF, IFP și IFD). Mișcarea este realizată grație unui aparat muscular complex compus din : 1. Mușchii extrinseci, poliarticulari, care vin de la antebraț, încrucișînd pumnul, fața palmară a metacarpienelor și falangelor prin langhete ten- dinoase dispuse în teci osteof ibroase : — Flexorul comun profund al degetelor, ale cărui tendoane perfo­ rează tendoanele flexorului superficial, realizînd flexia IFD, dar care mai întîi flcctează IFP, avînd o acțiune de flexie și pe MCF (Delattcr, 1982) — este un flexor accesoriu și un stabilizator al pumnului. — Flexorul comun superficial acționează asupra IFP și MCF, dar nu și asupra IFD. 2. Mușchii intrinseci sînt clasificați in trei grupe : a) Mușchii interosoși : — interosoșii palmari (2—3—4) participă la flexia MCF. la mișca­ rea de lateralitate a degetelor II, IV și V, precum și la extensia IFP ; primul interosos aparține coloanei policelui; — interosoșii dorsali (1—2—3—4) participă la flexia MCF și exten­ sia IF, ea și la lateralitatea degetelor. b) Mușchii lumbricaii — patru mușchi mici, care, ca și interosoșii, sînt flexorii MCF și extensorii IF. c) Mușchii hipotenarieni sînt mușchii motori ai degetului V : abducto- rul, scurtul flexor și opozantul. Exercițiul 1 — Asistentul aplică prizele ca în fig. 7-122, opunându-se astfel flexiei P, cu înclinarea cubitală a mîinii, și flexiei degetelor. Exercițiul 2 — în decubit dorsal (sau șezînd), SH în flexie-abducție și rotație externă, C întins, antebrațul în supinație, P în extensie, mâna des- 470 chisă, cu degetele răsfirate : asistentul aplică o priză pe fața antero-externă a brațului și o priză pe fața .palmară a degetelor ; subiectul execută din SH o adducție-rotație internă, o iflexie a C, o pronație de antebraț, o flexie cu înclinare cubitală a P și flexia degetelor contra rezistenței opuse de către kinetoterapeut. Fig. 7-122 Fig. 7-123 Exercițiul 3 — Mina și antebrațul (în pronație) se sprijină pe masă, ca în fig. 7-123 : subiectul, contra rezistenței opuse de asistent, caută să ridice fața ventrală a P de pe masă, luînd sprijin în C și vîrful degetelor ; se pune sub pulpa degetelor o bucată de stofă etc. și asistentul va trage de ea, antrenând degetele în extensie, în timp ce ele sînt în sprijin (pe flexie) pentru a asigura ridicarea pumnului. Variantă : aceeași poziție, dar se caută să se ridice de pe masă cape­ tele metacarpienelor contra rezistenței aplicate pe fața dorsală a miinii. Exercițiul 4 — Cotul flectat, antebrațul pronat, falangele distale se spri­ jină pe marginea unei mese, P extins, iar degetele ușor flectate : se aplică o greutate pe extremitatea distală a antebrațului, care va fi menținută doar de contracția flexorilor degetelor. Exercițiul 5 — Utilizarea unor elastice prinse pe fețele palmare ale ultimelor falange și fixate un­ deva deasupra degetelor. Exercițiul 6 — Antrenarea flexorilor degetelor în sinergie cu extensorii P, ca în fiig. 7-124, ceea ce pune flexorii în poziție alungită și scade din opo­ zabilitatea lungilor extensori. Exercițiul 7 ,— Pacientul cu mîna deschisă : asis­ tentul aplică o rezistență asupra policelui și una asupra pulpelor celorlalte patru degete ; se execută o opozabilitate poliee-degete contrată. Se poate executa aceeași opozabilitate între police și fiecare deget în parte, dar în special între police și degetul V. Exercițiul 8 — Mîinile alipite prin palme și degete, un elastic înconju- rîndu-le la nivelul capetelor metacarpienelor : se îndepărtează una de alta la nivelul articulațiilor MCF, degetele răminînd extinse și alipite doar prin pulpe — mișcarea se face contra rezistenței elasticului și activează mai ales interososii si lumbricalii. Fig. 7-124 471 Așezarea elasticului la nivelul IFP și îndepărtarea mîinilor la acest nivel solicită flexorii extrinseci. Varianta I: degetele de la cele două mîini se întrepătrund, pulpele digitale sprijinindu-se de metacarpienele de la mîna opusă ; între cele două palme se introduce o minge de tenis, care este puternic presată prin solicitarea flexorilor degetelor. Varianta II: între pulpele degetelor de la ambele mîini se prinde o placă de lemn, de care atirnă o greutate (degetele orientate spre sol) ; pentru a împiedica alunecarea acestei plăci trebuie ca flexorii degetelor să se contracte puternic. Exercițiul 8 este un exercițiu de solicitare contralaterală a muscu­ laturii simetrice flexoare a degetelor. Exercițiul 9 (pentru flexorii extrinseci — superficiali și profunzi) — Antebraț pronat, P în rectitudine, MCF extinsa, IFP și IFD flectate : asistentul, cu cele patru degete de la mînă, acroșează pulpele degetelor pacientului, încereînd să le extindă ; a doua priză, circulară, o face pe treimea distală a antebrațului, prin care tracționează în sens invers (spre proximal); pacientul se opune celor două tracționări de sens opus prin contracția flexorilor lungi ai degetelor, care acționează în asociere cu extensorii MCF. Variantă : subiectul, prin contracția simultană a flexorilor lungi ai degetelor și a extensoriior MCF, se opune (ca în fig. 7-125) presiunii în jos exercitate de către asistent. Exercițiul 10 — Antebrațul supinat, C flectat, P și MCF în rectitudine, degetele flectate din IFP și IFD ; degetele apucă un mîner de la care pleacă un cordon care trece peste un scripete, avind la capăt o greutate : subiectul execută o extensie a brațului, ceea ce necesită o contracție izo- metrică a flexorilor degetelor pentru a menține minerul. Exercițiul 11 (pentru flexorul comun superficial) — Antebrațul în pozi­ ție neutră, P și MCF în rectitudine, IFP în flexie, IFD în extensie : prizele ca în fig. 7-126, asistentul realizînd 2 forțe opuse prin care încearcă să extindă IFD ; subiectul menține poziția prin contracția selectivă a flexo- rului comun superficial. Fig. 7-125 Fig. 7-126 Exercițiul 12 (pentru interosoși și lumbricali) — Mîna în sprijin cu mar­ ginea cubitală pe masă, P, MCF și IF în rectitudine : asistentul aplică cele patru degete ale sale întinse, lipite perpendicular da fața palmară a dege­ telor pacientului, încereînd să le împingă spre dorsal; acesta se opune, executînd o flexie din MCF, în timp ce IFP și IFD rămîn extinse și deci fără participarea flexorilor extrinseci. ; 472 Variantă : asistentul exercită ca în fig. 7-127 o tracționare pe cele patru degete extinse din IF, dar flectate din MCF. B. Exerciții pentru musculatura extensoare. Extensia degetelor este făcută ele mușchii extrinseci poliarticulari extensori și de mușchii intrinseci interosoși șl lumbricali, menționați și la mișcarea de flexie. Fig. 7-12? FiQ- „-128 Musculatura extrinsecă este alcătuită din : — Extensorul comun al degetelor : extensor al MCF, al IFP și al 1FD, cînd MCF sînt în flexie. — Extensorul propriu al degetului II. — Extensorul propriu al degetului V. Exercițiul 13 — în fig. 7-128 sînt vizibile poziția și prizele : de remar­ cat priza pe fața dorsală a mîinii, respectiv pe capetele distale ale meta- carpieneior și pe prima falangă ; subiectul execută simultan o extensie de C, de P și degete — acest exercițiu activează în special extensorii extrinseci ; dacă rezistența se va aplica și pe falangele II și III, aceasta solicită și contracția musculaturii intrinsece. Variantă: antebrațul pronat și C flectat în sprijin pe masă, P flectat : cu o mînă. asistentul aplică rezistența pe fața dorsală a mîinii (pulpele degetelor sale presează fața dorsală a metacarpienclor, iar podul palmei — peste cele patru de­ gete), opunîndu-se simultan flexiei C, ex­ tensiei P și a degetelor. Exercițiul 1-1 — Antebrațul în supinație, asistentul exercitând o presiune în jos pe Fig. 7-129 treimea distală a acestuia : extensorii de­ getelor mențin punctul fix al mîinii prin contracție izometricâ, întocmai ca în fig. 7-129. Exercițiul 15 — în șezînd, cu brațul în ușoară abducțic cu rotație internă, C flectat, antebrațul in poziție neutră, fața dorsală a mîinii „privește” regiunea lombară ; pumnul ușor flectat, degetele semiflectate : asistentul aplică o priză pe fața antero-externă a brațului, iar cealaltă pe fața dorsală M n P si degetelor ; subiectul proiectează mîna și degetele în sus și în afară (ca și cum s-ar pregăti să arunce ceva), adică execută o flexie prin lateral a brațului, asociată cu extensia C, P și degetelor — mișcări contrate de kinetoterapeut; este un exercițiu facilitator proximo-distal. Exercițiul 16 — în fig. 7-130 este arătat un exercițiu cu încărcare directă. Fig. 7-131 Fig. 7-131 Variantă : mîna deschisă, cu palma pe masă : se așază un sac cu bile pe degete sau degetele se introduc sub un elastic prins de masă. Exercițiul 17 — Sinergie între flexorii P și extensorii degetelor : se por­ nește de la poziția de P în extensie si de flexie a degetelor ; se execută, contra rezistenței opuse de asistent, o flexie a P cu extensia degetelor ; cu> o mînâ, asistentul fixează treimea distală a antebrațului, iar palma celei­ lalte o aplică pe fața dorsală a degetelor. Exercițiul 18 — Sinergie cu mușchii policelui, ca înfig. 7—131 : subiectul execută o flexie de police contra rezistenței, fiind necesar pentru aceasta să se ia punct fix pe contracția extensorilor degetelor. Variantă : un elastic trecut peste degete, ca în fig. 7-132, realizează aproximativ același afort muscular. Fin. 7-132 Fig. 7-1.13 Exercițiul 19 (pentru extensorul comun) — Rezistența se aplică pe fața dorsală a ultimelor falange, asistentul menținînd o flexie a P ca în * V , ‘ în acest fel extensorii extrinseci (inclusiv ai degetelor II și V) sint alungiți, acționînd cu intensitate maximă. 474 Exercițiul 20 — Antebrațul pe masa, P și mina în afara mesei, în flexie, iar degetele în ușoară extensie ; de falangele II și III se prind căpestre de care atirnă o greutate (sau de fiecare în parte cite o greutate) : se exe­ cută extensia P și MCE, în timp ce IFP și IFD râmîn prinse în căpestre, neputînd participa la extensie, motiv pentru care sînt solicitați cxtensorii lungi. Exercițiul 21 (pentru extensorul propriu al degetului V) — Antebrațul in supinație, cu C flectat sprijinit de masă, P flectat, mina înclinată cubi- tal, cu degetul V flectat : priză pe gîtul mîinii care menține supinația și priză cu degetele pe fața dorsală a degetului mic ; subiectul încearcă .simultan o pronație cu extensie a P și o extensie-abducție a degetului V. Exercițiul 22 (pentru extensorul propriu al degetului II) — Antebrațul pronat, C pe masă, P flectat, indexul flectat, policele in flexie-adducție : priză pe gîtul mîinii, menținînd pronația ; priza peste fața dorsală a meta- carpienelor și peste degetele I—II, menținîndu-le în poziție ; subiectul încearcă supinarea, cu deschiderea primelor două degete. Exercițiul 23 (pentru cxtensorii degetelor II și V) — Antebrațul in pro­ nație, P și degetele în rectitudine ; o riglă mică se trece peste fața dorsală a degetelor II și V și peste fața palmară a degetelor III și IV : se încearcă tracționarca ei de la un capăt, pacientul opunîndu-sc prin contractarea extensorilor proprii ai degetelor II și V și a flexorilor degetelor III și IV. Exercițiul 24 (pentru mușchii intrinseci) — Antebrațul supinat, P în rec­ titudine (sau mai bine în extensie), MCF, IFP și IFD flectate : prizele, ca în fig. 7-134, fixează prima falangă (cu policele) în flexie și celelalte două falange tot în flexie (cu podul palmei celeilalte) ; subiectul încearcă extensia ultimelor două falange. C. Exerciții pentru musculatura de îndepărtare și apropiere. Luînd ca ax degetul mijlociu, îndepărtarea degetelor se realizează prin contracția interoso.șilor dorsali, iar apropierea de ax prin interosoșii palmari. Dege­ tul V beneficiază de un mușchi propriu — scurtul abductor. înclinarea eubitală și cea radială din MCF sînt date de contracția simultană a mterasoșrlor dorsali și palmari. Exercițiul 25 — Se întrepătrund degetele și SC înecarea desfacerea prin alunecarea lor : mina afectată se opune prin sltringerca de­ getelor, prin fețele lor laterale. Flrervițiui 26 — Antebrațul în poziție neu­ tră : pentru antrenarea in deviere radială se aplică o cmtrarezistențâ pe marginea late­ rală a degetului II, celelalte delgetc fiind lipite ; pentru devierea cubiitală a degetelor, priza va fi pe marginea latî-rn-cxternă a degetului V. Exercițiul 27 — Mîna în pronație, degetele ușor flectate, cu pulpele așe­ zate pe o riglă : asistentul trage sau împinge un capăt al riglei, antrenînd o deviație’eubitală sau radială a degetelor, în timp ce subiectul încearcă să se opună acestei deplasări (fig. 7-135). 475 Exercițiul 28 — Se introduc între două degete o fîșie de postav gros (saa ceva similar) și se încearcă tracționarea ei, subiectul opunîndu-se prin strîngerea degetelor. Exercițiul 29 — Pe placa numită „canadiană” se pot face diverse montaje pentru tonifierea interosoșilor, așa cum se poate vedea și în fig. 7-136. Fig. 7-135 Fig. 7-136 Exercițiul 30 — Două degete alăturate sînt menținute dt mai îndepărtate (comisura dintre ele, larg deschisă) : asistentul încearcă apropierea lor,, în timp ce subiectul se opune. 7.4.3. Refacerea abilității Reeducarea analitică a mîinii, mai mult decît a oricărui alt seg­ ment al corpului, nu este suficientă pentru a asigura o funcționalitate- normală. Necesitatea recîștigării abilității mîinii rămîne scopul principal al recuperării, și ea nu se poate obține decît în cadrul antrenamentului spe­ cific activității umane a mîinii. Metoda utilizată este „terapia ocupațio- nală”. Pentru recuperarea abilităților mîinii, terapia ocupațională are trei mari grupe de exerciții, în funcție de scopurile urmărite : a) Recuperarea activităților zilnice (ADL=activities of daily living)r de la posibilitatea deschiderii unei uși sau a unei ferestre, pînă la. capa­ citatea de a utiliza furculița și cuțitul sau de a serie. b) Refacerea gesticii necesitate de munca și profesiunea pacientului sau cîștigarca unei noi abilități pentru îndrumarea către o altă activitate- profesională. . . … c) învățarea unei abilități incomplete sau „trucate”, dar care sâ« permită utilizarea obiectelor sau sculelor de mancă, adaptată restantului funcțional al mîinii libere sau al mîinii ortezate’.:: ‘• 476 Desigur că nu se pot descrie exerciții în cadrul acestei terapii ocu- paționale. Totul depinde de starea concretă a deficitului funcțional al miinii, de fantezia kinetoterapeutului, de mijloacele tehnice și adaptările care ne stau la dispoziție. Există, bineînțeles, o oarecare metodologie care se bazează pe cîteva principii : ‘ — se pornește de la gesturi simple, elementare, spre o gestică ela­ borată, de finețe ; — se antrenează, separat, toate tipurile de prize ale miinii, apoi prizele combinate ; — toate exercițiile se fac sub controlul privirii pacientului; — posturarea corpului, a. întregului MS și, desigur, a mîinii va fi comodă, firească, astfel încit să permită cea mai corectă priză (pentru principiul progresivității, se vor putea introduce pe parcurs posturări de „îngreunare” a gesticii) ; — ședințele de lucru nu trebuie să devină obositoare — se vor repeta în cursul zilei ; — se va urmări o cît mai mare variație de lucru, de exerciții, pentru a menține mereu treaz interesul pacientului și pentru a crea situații noi în reeducarea abilității ; — cînd scopul este profesionalizarea sau reprofesionalizarea, exer­ cițiile specifice gestualității muncii se vor alterna cu cele destinate acti­ vității distractive, recreative ; — instalațiile și aparatajul utilizat nu trebuie să pună în pericol integritatea mîinii printr-o manipulare deficitară ; — exercițiile, în progresiunea lor, trebuie să se axeze nu numai pe abilitatea strictă a mîinii, ci și pe integrarea mâinii în întreg lanțul kine- tic al membrului superior, ca și în activitatea bimanuală. Printre ocupațiile cele mai utilizate în recuperarea funcțională a mîinii, se înscriu : — țesutul la război (confecționarea unui metru de pînză cere 1 300 de mișcări), cu varietățile orizontală sau verticală, ca și pe gherghef r incluzînd și activitățile conexe : tors, răsucit, dărăcit, periat etc. ; — împachetatul-ambalatul ; — lucrul de mînă : tricotat, brodat, cusut; — olăritul, cu toate activitățile conexe ; — grădinăritul; — tîmplăria-dulgheria ; — scrisul, dactilografierea, desenul, pirogravarea etc. Dintre jocurile sportive și distractive, amintim : tenisul de masăr biliardul, marocco, șahul, aruncarea săgeților la țintă, oină, crichetul, țin­ tarul etc. Evident, se pot inventa sau adapta încă multe alte ocupații distractive care să solicite mîna și MS în lanț kinetic deschis. 477 Bibliografie selectivă BVSM-VJIAN’ J. — Muscles Alive, The Williams & Wilkins Company, Baltimore, ” 197». COLSCS J., COLLISON F. — Progressive Exercise Therapy, John Wright&Sons fitd.. The Stonehi-idKc Press, Bristol—Londra, 1983. G VRDINER D. — Grundlagen der Ubungstherapie. GeorK Thieme, Stuttgart, 1974. LEROY A., PIERRON G.. PENINOU G. si colab. — Kinesitherapie — Membre Supcrieur, voi. HI, FUtmmarion et Cte (Medecine Sciences). Paris, 19R(>. LEVAME J. — Reeducation de la maia, Eneyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26 220 A1″ și 26 220 /{„‘. Paris. LEVAME J. — Reeducation de poignet. avant-bras, coude. bras, Eneyclopedie Mc- dico-Chirurgicale. fasc. 2b 220 C”. Paris. LICHT S. — Therapeutic Exercise. Licht Elisabeth, New rlaven, 1065. SBE\TGHE T. — Recuperarea medicala a sechelelor posttraumattce ale membrelor, Edit. Medicală, București, 1081. SOHIER R. — La kinesitherapie de 1’cpaule. Louvicroise. Bruxelles, 1966. SULLIVAN P., MARKOS P.. MIN’OR M. — An Integrated Approach to Thera- peutic Exercise. Reston Publ, Co., Virginia. 1982. 8| Trunchiul M obilitatea trunchiului este asigurată de coloana vertebrală, prin care se realizează mișcările de flexie-extensie, lateralitate stinga- dreapta și rotație. Sub raportul kineticii întregului corp, trunchiul joacă un rol mult mai important decît al propriei capacități de mișcare. Mobili­ tatea controlată a membrelor ar fi imposibilă fără participarea trunchiului superior la mișcările membrului brahial și a trunchiului inferior la miș­ cările membrului pelvian. Deja s-a putut observa in cele două capitole an­ terioare importanța exercițiilor axio-periferice și periferico-axio-perife- rice în care se implică atit trunchiul, cit și membrele. Desigur că principalul rol al trunchiului este de a determina postu­ rile de bază ale întregului corp : decubit, șezînd și ortostatică. Trunchiul asigură, așadar, atît statica, stabilitatea corpului, cît și dinamica, flexibilitatea lui. Aceste funcții sînt de fapt îndeplinite de coloană și masele musculare ale trunchiului. Stabilitatea intrinsecă a coloanei (fără mușchi) este realizată de vertebre, discuri, ligamente, iar cea extrinsecă este dată de musculatură. La stabilitatea totală a trun­ chiului, cea intrinsecă contribuie într-un procent foarte redus. Mobilitatea este asigurată prin sumarea mișcărilor în fiecare seg­ ment mobil al coloanei. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea func­ țională (complexul a două vertebre cidiacente, discul intervertebral, arti­ culațiile interapofizare și structurile moi conexe) realizează mișcarea la fiecare nivel, în funcție de raportul dintre suprafața discului și grosimea lui. Cu cit acast raport va fi mai mic, cu atit mobilitatea în segmentul respectiv va fi mai mare. Astfel, coloana cervicală are un raport de 6, coloana lombară de 13, iar cea dorsală de 22. Așadar, mobilitatea cea mai bună este în coloana cervicală, în cea dorsală fiind de 4 ori mai limitată. Discurile intervertebrale suportă presiuni foarte mari, în funcție de poziția trunchiului și încărcarea cu greutăți. Ca exemplu, redăm valorile acestor presiuni asupra ultimelor două discuri (L4—L5 și Lg—Sj) în funcție de poziția corpului : — decubit dorsal, 20 kg — decubit lateral, 70 kg — ortostatism, 100 kg — șezînd, 135 kg — ortostatism aplecat, 150 kg — șezând aplecat, 185 kg Menționăm că o serie de studii au dovedit că discul suportă la tineri presiuni maxime de t>35 kg, iar la vîrstnici, de 159. In flexie, trunchiul realizează o pîrghie cu brațe inegale (10/1), considerând punctul de sprijin la nivelul ultimelor două vertebre lam- 47» bare. Aceasta înseamnă că ridicarea unei greutăți de pe podea (cu genun­ chii întinși) va exercita pe disc o presiune de 10 ori mai mare decît acea greutate. Teoretic, se pot atinge astfel presiuni de cîteva sute de kilo­ grame peste rezistența discului. Din fericire, o parte din aceste presiuni sint preluate de articulațiile posterioare (cea 20%), ca și de presiunea abdominală (cea 30%). Stabilitatea și mișcarea coloanei și, implicit, ale trunchiului sînt, după cum am văzut, dependente in primul rînd de musculatură — o musculatură complicată atît sub raportul schemei de organizare și am­ plasare, cît și al activității diferențiate. 8.1. Musculatura spatelui Foarte schematic, putem considera două sisteme musculare poste­ rioare ale trunchiului : a) Musculatura intrinsecă profundă sau musculatura transver- sospinală (în unghiul diedru dintre apofiza transversă și cea spinoasă), formată (de la suprafață spre profunzime) din mușchii semispinali, multi- fizi și rotatori, alcătuiți din 11 perechi de mici mușchi mai bine reprezen­ tați toracic. b) Mușchii erectori — în partea inferioară a trunchiului —,- care se continuă in sus cu trei sisteme musculare : sistemul iliocostal (cel mai lateral), sistemul musculaturii lungi (longissimus) și sistemul mușchilor spinali (spinalis) — cei mai mediali. a) Musculatura transversospinală are o activitate controversată ; în general, se consideră că nu ia parte la ridicarea trunchiului. Rolul ei important este de a stabiliza, acționînd ca un „ligament dinamic”, ajus- tînd micile mișcări între vertebre, ca și stabilizarea lor (MacConaill și Basmajian). Studii făcute în ultimul timp au evidențiat aspecte para­ doxale în acțiunea de rotatori ai trunchiului pe care o îndeplinesc acești mușchi. Teoretic, în zona toracică, spre exemplu, rotația spre stingă activează intens transversospinalii din dreapta, lăsînd inactivați pe cei din stingă. Surprinzător, studii EMG au dovedit însă activități egale pe ambele părți ale coloanei. în ceea ce privește transversospinalii lombari, .care au o acțiune mult mai redusă în rotație, nu au apărut discrepanțe între activitatea teoretică si cea găsită practic. Fig. 8—1 arată, schematic, activitatea teoreică (a) și pracică (b) a rotatârilor. în timpul flectărîi trunchiului, dacă acesta’ este și rotat, apare activitate în transversospinali, care însă dispare cînd flexia este completă (vezi mai depărta). b) Musculatura erectoare asigură extensia trunchiului. în poziția ortostatică dreaptă apare o slabă activitate în musculatura spatelui. Pe 480 măsură ce flectăm trunchiul, activitatea musculaturii erectoare creste pentru ca în momentul în care flexia este completă să nu so mai înre­ gistreze contracția (fig. 8—2). Toată rezistența menținerii trunchiului este preluată de ligamentele coloanei, discuri și articulațiile posterioare. De aici se deduc ușor solicitarea vertebrală din poziția de flexie maximă și pericolul pentru discuri. Fig. 8-1 Fig. 8-2 lînceperea extensiei nu activează întreaga masă musculară. Influ­ xul masiv apare la mijlocul cursei extensiei (mai ales pentru regiunea lombară). în momentul ridicării unei greutăți, musculatura erectoare – rămîne relaxată, tot efortul fiind preluat de structurile coloanei. Pe parcursul extensiei trunchiului, erectorii se activează. Hiperextcnsia trunchiului de la poziția ortostatică dreaptă se face cu activarea musculaturii erectoare. Plasind o greutate în partea supe­ rioară a toracelui, acesta se apleacă înainte și erectorii intră în activi­ tate. Plasînd aceeași greutate în partea inferioară, se va înregistra o slabă activitate musculară. Din poziția ortostatică, înclinarea laterală a trunchiului se face și cu activarea erectorilor de pe partea opusă — ar fi un model de coope­ rare în activitate, și nu un antagonism simultan. Dar erectorii nu intră în acțiune în înclinarea laterală decît în cazul în care corpul este conco­ mitent aplecat înainte sau îndărăt. în timpul tusei și efortului erectorii sînt în intensă contractură, chiar dacă trunchiul este în flexie completă sau in alte poziții de relaxare, în exercițiile care implică o activitate intensă din poziție ortostatică, primii solicitați sînt spinalii, apoi ?n. longissimus și, în final, iliocostalii. Din decubit ventral, extensia trunchiului pune în activitate intensă toți acești mușchi, ca și masa erectoare principală inferioară. Poziția în șezînd, cu sprijin, relaxează musculatura spatelui, dar aplecarea înainte determină contracția. S-a dovedit că intensitatea con­ tracției morge paralel cu presiunea intradiscală (scad sau cresc împre­ ună). 31 — Kinetologic profilactici, terapeutică și do recuperare — cd. 239 481 Orice situație in care centrul de greutate — linia de gravitație — al corpului este translat înainte va determina creșterea activității erec- torilor trunchiului. Deoarece în poziția ortostatică linia de gravitație este anterioară zonei toracice, musculatura posterioară a acestei zene este peirqianent în activitate (nu și cea lombară). Observațiile de mai sus asupra activității erectorilor se consideră •fiziologice”. Studii practice arată însă că la femeile sau bărbații puțin antrenați se înregistrează activități musculare erectoarc care nu sînt necesare într-o poziție sau situație date. 8.2. Musculatura abdominală Cel de-al doilea sistem muscular al trunchiului este musculatura abdominala, cu rol in postura și mișcarea lui, ca și în respirație. în subcapitolul de față nu ne vom referi la rolul pe care îl are respirația în această musculatură, rol despre care s-a vorbit în subcapitolul „Corec­ tarea deficitului respirator*4. Musculatura abdominală este alcătuită din drepții abdominali, m. oblici si transvers. Studiile au fost concentrate, mai ales, pe activitatea drepților și oblicilor. în decubit dorsal musculatura este relaxată, doar la persoanele ne­ vrotice se înregistrează o slabă activitate. Ridicarea capului (considerată ca o mișcare de tonifiere a musculaturii abdominale) determină acti­ vitate numai în drepții abdominali, oblicii sînt relaxați sau cei mult înre­ gistrează o slabă activitate. în schimb, ridicarea ambelor membre infe­ rioare activează puternic și drepții, și oblicii, pe cînd ridicarea cîte unui membru activează predominant respectiva parte a peretelui abdominal. în ortostatism musculatura abdominală este relaxată, cu excepția părții inferioare a oblicului intern, care rămîne „un paznic” permanent al zonei inghinale. In timpul efortului, în poziție dreaptă sau aplecată, cu respirația oprita, în timpul tusei sau al expirației forțate, se contractă doar oblicii» nu și drepții. După unii autori, doar în tuse ar intra totuși în contracția si drepții (Sousa, Fuiiani). Mișcarea trunchiului (fără rezistență), din șezind sau ortostatism, nu determină contracții în drepți sau oblici, cu excepția lateralității (acti­ vitate in fibrele postero-laterale ale oblicului extern) și extensiei, cînd apare activitate prin întinderea drepților. în flexie nu există activitate, cu excepția momentului de flexie maximă, cînd apare activitate în drepți. Orice .mișcare cu rezistență, inclusiv contra gravitației, determină activitate musculară abdominală. Mușchii abdominali sînt flexori ai trunchiului doar împotriva unei rezistente. 482 Musculatura abdominală are un rol important în determinarea pre­ siunii pozitive intraabdominalc —• important element ajutător al coloa­ nei în stabilizarea trunchiului. Roiul principal in determinarea presiunii intraabdominale îl au oblicii și transversul. In descrierea exercițiilor pentru trunchi este dificil să respectăm modalitatea de expunere folosită pentru membre. Vom prezenta exer­ cițiile selecționate în funcție de adresabilitate, pe grupe de mușchi care execută, fiecare, mișcarea ce-i este specifică. 8.5. Musculatura flexoare — Flexia A. Tipuri de exerciții statice : Exercițiul 1 — De fapt, o suită de exerciții care poartă denumirea „mem­ bre inferioare pe trunchi” și care se execută din decubit dorsal, din ortostatism, din atîrnat, cu ambele membre concomitent sau cu cite unul alternativ : se face flexia șoldului cu G fiectat (sau întins); dacă flexia CF nu este completă, se realizează contracția statică a musculaturii abdo­ minale ; dacă este completă, se produce o basculare posterioară a pel- visuîui, drepții abdominali scurtîndu-se. Exercițiul 2 — Suită de exerciții „trunchi pe membre inferioare”, coloana răirunînd dreaptă, rigidă : din poziția culcat sau în șezînd, cu membrele inferioare întinse (sau flectato), se ridică sau se coboară lent trunchiul menținut drept — în fig. 8—3 sînt ilustrate două astfel de exerciții, dar există încă multe alte variante. Fig. 8-3 Exercițiul 3 — Suită de exerciții ,,cap pe trunchi” din decubit dorsal, cu sau fără genunchi flectați : se ridică în așa fel capul, încît să „pri­ vească” picioarele ; musculatura abdominală se contractă static pentru a fixa toracele, pentru ca acosta, la rîndul lui, să reprezinte punct fix pentru scaleni și sternoclcidomastoidieni — flexia capului se poate com­ bina cu flexia unui șold, pentru creșterea acțiunii statice a abdomina­ lilor. 483 1 Exercițiile de mai sus se combină, realizînd o serie de variante. Exercițiul 4 — Din poziția ventrală, în sprijin pe mîini și vîrful picioa­ relor, se execută flcxia brațelor (flotare) : musculatura abdominală este Fig. 8-4 obligată să se contracte static anti-gravitație, pentru a preveni bascu­ larea anterioară a bazinului — în fig. 8—4 arătăm trei variante ale acestui gen de exercițiu. Exercițiul 5 — Contracții puternice abdominale din diverse poziții : de­ cubit dorsal cu G flcctați, din decubit ventral, din șezind sau din orto- statism. B. Tipuri de exerciții dinamice : Exercițiul 6 — De fapt, suită de exerciții tip „coloană pe pelvis” — res­ pectiv flexia coloanei fără mișcarea pelvisului sau a membrelor inferi­ oare (MI) —, care se execută din decubit dorsal, ca în fig. 8—5, gradul de flectare fiind variabil : să se observe că ridicarea nu se face cu coloana dreaptă, rigidă, și că nu este vorba doar de flectarea coloanei cervicale. Exercițiul 7 — Grup de exerciții „pelvis și coloană lombară pe trunchiul superior și MI” : din decubit dorsal cu G flectați se basculează puternic bazinul spre spate, delordozînd ; musculatura abdominală lucrează sin­ cron cu extensorii șoldului (fig. 8—6). Exercițiul 8 — Suită de exerciții „MI pe pelvis, pelvis și coloană lombară pe trunchiul superior” : din decubit dorsal sau din atîrnat (mai dificil) se Fig. 8-5 Fig. 8-6 Fig. 8-7 execută flexia CF, cu sau fără flexia G, combinată cu flexia coloanei toracolombare — în fig. 8—7 sînt ilustrate două variante (a și b), repre- zontînd si două stadii de progresie. Exercițiul 9 — Suită de exerciții „coloană pe pelvis, pelvis pe MI” : se execută din decubit dorsal, cu G flectați și cu picioarele fixate ca în fig. 8—8 a, b. 484 Exercițiul 10 — Combinarea mișcărilor de trunchi cu ale ambelor MI sau doar ale unuia dintre ele : din decubit dorsal se combină flexia coloa­ nei cu flectarea MI, aducînd G la piept cu ajutorul brațelor (fig. 8—9). Ftg. 8-9 8.4. Musculatura extensoare — Extensia A- Tipuri de exerciții statice : Exercițiul 1 — Suită de exerciții tip „MI pe trunchi” : din decubit ven­ tral se extinde cîte un membru inferior aproximativ la 15°; extensorii toracolombari și flcxorii șoldului opus acționează static pentru a bloca tendința de balansare posterioară a pelvisului prin extensorii MI ridicat; dacă extensia depășește 15~, pelvisul se înclină anterior datorită tensi­ unii exercitate de ligamentul iliofemural, iar extensorii toracolombari acționează dinamic, scurtindu-se. Exercițiul 2 — Grup de exerciții tip „trunchi rigid pe MI” : din pozițiile în șezind, ortostaticâ sau ventrală cu sprijin pe bazin se execută coborîri- ridicări de trunchi cu coloana dreaptă, rigidă ; mișcarea se face din șol­ duri (flexie-extensie), extensorii toracolombari în contracție statică lup-

* K Fio. 8-10 ,S\ Fig. S-U tind contra gravitației, care tinde să flccteze coloana — în fig. 8—10 arătăm acest exercițiu din două poziții (în șezind și ventrală) ; a treia posibilitate, din ortostatism, se realizează prin aplecarca-ridicarea trun­ chiului din CF, isehiogambierii limitînd aplecarea. Exercițiul 3 — Suită de exerciții tip „atîrnat la bară cu îndoirea brațe­ lor”, ca in cele două variante din fig. 8—11 — în timpul acestor exer- 485 citii cxtensorii acționează static pentru a menține poziția dreaptă a coloanei, luptind împotriva gravitației. Exercițiul 4 — De fapt, grup de exerciții de „cădere în față”, respectiv din poziție ortostatică se duce piciorul drept înainte, corpul „căzind*4 în i’ațv- se repetă apoi același exercițiu cu piciorul stîng (fig. 8—12) — & V { Fig. 8-12 Fig. 8-13 Fig. 8-14 musculatura erectoare se contractă pentru a lupta contra gravitației, menținind spatele perfect drept. B. Tipuri de exerciții dinamice : Exercițiul 5 — Tip „pelvis și coloană lombară pe trunchi superior și Ml;t : din decubit dorsal, cu G flectați, pelvisul este basculat înainte, cu lordo- zare lombară accentuată — musculatura extensoare toracolombară acționează sinergie cu flexeril CF (fig. 8—13). Exercițiul 6 — Grup de exerciții ,,membru inferior pe pelvis, pelvis și coloană lombară pe trunchi superior” : în decubit ventral se ridică (ex­ tinde) alternativ cite un MI peste 15° (același exercițiu se poate executa și din atîrnat); ligamentul iliofemural blochează extensia CF peste 15°, așa că pelvisul va bascula anterior cit permit cxtensorii coloanei tora- colombare și flexorii articulației coxofemurale a MI care stă pe sol. Exercițiul 7 — Suită de exerciții tip „trunchi (coloană arcuită) pe MI” : se execută din decubit dorsal, cu sau fără G flectați, ridicînd de pe sol f~l I -=^ Fig. 8-15 toracele cu,sprijin in umeri; sau, din sprijinit cu mîinile pe baxă, se arcuiește spatele (fig. 8—14) — dacă se flectează G și CF se reduce posi­ bilitatea săltării pelvisului și lombei, extensia produeîndu-se mai ales in zona toracală. erațiul 8 — Suită de exerciții „coloană pe pelvis, pelvis pe MI”, în ce re evectorii toracolombari sînt activați concomitent cu extensorii șol- Ul . in fig. y—15 s-mt arătate trei poziții (a, b și c) din care se execută 486 extensia, „vertebră după vertebră”, adică lent, antrenînd toate segmen­ tele mobile ale coloanei — de remarcat că erectorii sînt antrenați și în contracțiile concentrică și excentrică, luptînd împotriva gravitației. Exercițiul 9 — Tip de exerciții „coloană pe pelvis” : din decubit ventral, se execută extensia coloanei (activitate dinamică a eroetorilor, in timp ce * % \ =5= ^ – Fi’j. 8-16 Fig. 8-17 FLg. 8-18 extensorii șoldului lucrează izomctric, fixînd pelvisul) cu brațele spre spate, ca în fig. 8—16. Exercițiul 10 — Suită de exerciții prin combinarea mișcării „MI pe pel­ vis” cu „extensia coloanei” — și aici erectorii toracolombari acționează sinergie cu extensorii șoldului ; în fig. 8—17 sînt demonstrate patru astfel de exerciții (a, b, c și d), dar pot fi utilizate și alte variante. Un exercițiu mult practicat este cel din „patrupedie”, cu ridicarea simultană a unui membru superior și a membrului inferior opus, cu ex­ tensia puternică a spatelui — apoi se inversează (fig. 8—18). 8.5. Flexia și extensia De obicei cele două tipuri de mișcări se combină in cadrul ace­ luiași exercițiu. A. Tip de exercițiu static: coloana rămîne rigidă, realizînd tipul „trunchi pe Ml” ; mișcarea se execută din CF (flexie-extensie) — este o combinare a exercițiului 2 de la exerciții statice pentru flexie cu exercițiul 2 de la exerciții statice pentru extensie. B. Tipuri de exerciții dinamice. Au marc importanță în programele de asuplizare a coloanei. Se combină tipurile de exerciții arătate separat la flexia și extensia coloanei — aici vom completa doar cu cîteva mișcări combinate ale trunchiului și membrelor, caro solicită suplețea coloanei. jfj*Vr 487 Exercițiul 1 — Din „patru pedic” (ca în fig. 8—19) se ridică un genunchi spre abdomen, în timp ce coloana se cifozează puternic (a), apoi respec­ tivul MI se extinde, lordozînd concomitent coloana (b). Fig. 8-!0 3 i C Fig. 8-20 Fig. 8-21 Fig. 8-22 Exercițiul 2 — Tot din „patrupedie” (fig. 8—20), bascularea polvisului înainte cu extensia capului (a) realizează o extensie a trunchiului, apoi bascularea înapoi a pelvisului cu flexia capului (b) fiice posibilă cifozarea (floxia) toracolombară (c). Exercițiul 3 —-O altă variantă de mobilizare prin flexic-extensie a coloa­ nei este arătata în cele trei kinograme (a, b, c) din fig. 8—21. Exercițiul 4 — Deseori retracturarea ischiogambierilor limitează floxia trunchiului : in aceste cazuri so indică exerciții speciale de întindere a ischiogambierilor, care se realizează prin mișcări succesive de flexie- extensie de trunchi, din poziții speciale, asa cum exemplificăm în fig. 8—22. 8.6. Flexorii laterali ai coloanei — Mișcarea de lateroflexie A. Tipuri de exerciții statice : Exercițiul 1 — Suită de exerciții tip „trunchi rigid pe MI* prin aplecarea laterală a trunchiului menținut drept (din poziție ortostatică sau în 488 sezînd), cu abducția sau adducția șoldului de sprijin, celălalt membru inferior mobilizîndu-se odată cu trunchiul (fig. 8—23). în timpul acestei lateroflexii, musculatura opusă (lateroflexoare) de pe partea superioară Fig. S-23 Fig. S-24 Fig. 8-25 acționează prin contracție statică contra gravitației, pentru ca să mențină coloana dreaptă, să nu se curbeze pe partea care se apleacă. Exercițiul 2 — Grup de exerciții tip „mișcări laterale ale brațului și mem­ brului pelvian, cu căderea laterală a trunchiului”, ca in fig. 8—24, în care musculatura lateroflexoare de pe partea inferioară se contractă pentru a menține trunchiul drept, să nu cedeze sub propria-i greutate. Alte două variante (a, b) sînt ilustrate în fig. 8—25. Exercițiul 3 — Prin fandări laterale, cu „căderea” corpului pe partea respectivă (mîinile în șolduri), se realizează contracția puternică a muscu­ laturii lateroflexoare pe partea opusă. B. Tipuri de exerciții dinamice : Exercițiul 4 — Suită de exerciții tip „coloană pe pelvis”, care necesită poziții în care pelvisul să fie fixat; astfel, din poziția călare pe o ban­ chetă, se apleacă într-o parte și într-alta trunchiul sau, din ortostatism, cu un picior pe o bancă joasă, se apleacă trunchiul spre o parte sau alta— brațul opus mișcării este în abducție. Exercițiul 5 — Grupaj de exerciții tip „coloană pe pelvis, pelvis pe IVII”, în care lateroflexorii acționează concomitent cu abductorii sau adductorii șoldului — aceste exerciții se execută din ortostatism, din decubit dor­ sal sau din decubit lateral. Exercițiul 6 — Grupaj de exerciții tip „MI pe pelvis, pelvis și coloană lombară pe trunchi superior”, respectiv mișcarea laterală în bice a MI și bazinului ; poate fi făcută pasiv sau activ, din poziție de decubit sau din atârnat (mîinile prind o bară a spalierului) — și în acest tip de exer­ ciții musculatura lateroflexoare acționeaeză sincron cu adductorii și ab­ ductorii șoldului. ) Exercițiul 7 — Suita de exerciții tip „pelvis și coloană lombară po trunchi superior” combină acțiunea lateroflexoare a ridicătorilor șoldului afec­ tat cu aceea a abductorilor șoldului opus, realizîndu-se din ortostatism, cu mîinile sprijinite pe o bară la înălțimea umerilor — se ridică un șold (piciorul respectiv părăsește solul) și se lateroflectează lomba —, sau din poziția în șezînd (aceeași mișcare). Exercițiul 8 — „Mișcarea simultană a trunchiului și a unui MI” se exe­ cută din decubit dorsal. 489 Exercițiul 9 — Suită de exerciții din poziția de „cădere pe o parte”, în care se coboară sau se ridică pelvisul ca în fig. 8—26 — se asociază activitatea adductorilor șoldului de deasupra și a abductorilor șoldului de dedesubt. Fig. 8-26 Fi-j 8-27 8.7. Rotatorii coloanei — Mișcarea de rotație Tipuri de exerciții dinamice : Exercițiul 1 — Suită de exerciții „coloană pe pelvis” care se realizează rotind trunchiul din posturi care blochează pelvisul : călare pe o bancă, „în patrupedie” etc. ; pentru accentuarea rotarii, se mobilizează mem­ brele superioare, ca niște aripi ; de asemenea, din decubit dorsal, ducînd un braț peste corp, cu ridicarea umărului respectiv — pelvisul pe sol. Exercițiul 2 — „MI, pelvis și coloană lombară pe trunchi superior” : din decubit dorsal, cu brațele „în cruce” și genunchii flectați, se execută mișcări dintr-o parte într-alta, antrenând și pelvisul (fig. 8—27). Exercițiul 3 — „Coloană pe pelvis, pelvis pe MI” : din ortostatism și decubit dorsal (picioarele îndepărtate) se execută rotații într-o parte și într-alta. Exercițiul 4 — „Pelvis și coloană lombară pe trunchi superior și pe MI” : din poziția „în atîrnat” (pentru a bloca trunchiul superior), cu picioa­ rele în sprijin pe sol sau pe bară, se execută rotările din pelvis și coloana lombară. 8.8. Exerciții combinate pentru rotatori, flexori și extensori Toate aceste exerciții se bazează pe secvența „coloană pe pelvis, pelvis pe MI”. hxercițiul 1 — Activarea flexorilor și rotatorilor coloanei cu rotatorii șol­ dului din decubit dorsal, cu picioarele desfăcute : se ridică trunchiul cu rotarea într-o parte, brațul încrucișînd corpul spre partea de rotație. xercițiul 2 — Activarea flexorilor și rotatorilor coloanei și șoldurilor cun culcat, cu genunchii flectați și picioarele sub o bară, mâinile la ceafă : e ridica^ trunchiul (fără flectarea coloanei cervicale) si se rotează 490 Exercițiul 3 — Activarea extensorilor și rotatorilor coloanei, ca și a extcnsorilor șoldului din poziția „mahomedană”, care previne rotația pekinului : se face extensia „vertebră după vertebră”, cu rotația trun­ chiului (fig. 8—29). r». ti Fig. S-2S Fig. S-29 Fin. 3-30 Exercițiul 4 — Activarea extensorilor și rotatorilor coloanei și șoldu­ rilor din decubit ventral, cu mîinile pe ceafă : extensie cu rotarea trun­ chiului. Variantă: din crtostatism, cu picioarele îndepărtate, se execută aplecări în lateral, cu extensii si rotații de revenire la poziția inițială (fig. 8-30). 8.9. Exerciții de circumductie a coloanei Aceste exerciții se realizează pe secvența „coloană pe pelvis, pelvis pe MI”. Exercițiu exemplificator — Activarea circum- ductorilor coloanei cu flexorii și extensorii șol­ dului din poziția „șezîrud călare pe o bancă”, cu rnîini’le în șolduri, gambele fixând bine banca : se fac rotații de trunchi. Variante : aceeași mișcare din ortostatisrn, cu mîinile pe șolduri, sau : din atîrnat cu mîinile de două inele și picioarele pe sol se execută rotații ale întregului corp (fig. 8-31). Fig. 8-31 8.10. Exerciții de facilitare Activarea musculaturii trunchiului se poate realiza în cadrul unor scheme de facilitare, pornindu-se de la membrele superioare sau infe­ rioare. 491 8.10.1. Scheme pentru trunchiul superior Se combină mișcările capului, gitului, trunchiului superior cu scheme Kabat asimetrice ale extremităților superioare : „Despicatul” („choping”): o mînă apucă antebrațul opus, executîn- du-^e o diagonală. Spre exemplu, „despicarea spre dreapta” combină DtE Fig. S-32 a MS dr. cu D?E a MS stg. Exercițiul este un lanț kinetic închis. Kine- toterapeutul face priză pe frunte și pe palma dreaptă. Odată cu „despi­ catul”, pacientul rotează și flectează capul și umerii, mișcările fiind con­ trate de către kinetoterapeut. Există două poziții (a, b) ale „despicatului”, după cum se poate vedea în fig. 8—32. Exercițiul activează oblicii abdo­ minali, ameliorează mobilitatea trunchiului și, desigur, crește forța în membrele superioare și gît. „Ridicarea” (lifting”) — inversul „despicatului” — realizează exten­ sia trunchiului cu rotație. Membrele superioarei se prind ca în „despicat”, dar urmează diagonalele Kabat pe flexie (DjF și D2F) ale membrelor superioare. Concomitent, asistentul va contra mișcarea MS și extensia capului (priză pe occiput). Ca și pentru „despicat”, există și pentru „ridi­ care” două poziții (a, b), ilustrate în fig. 8—33. Exercițiul pune în ten­ siune musculatura postero-superioară a trunchiului (extensorii și rota- torii). „Despicatul”, ca și „ridicarea” se execută atît din decubit dorsal, cît și din șezînd. Schemele „bilaterale” sînt execute cu membrele superioare. Spre deosebire de „despicat” și „ridicare”, membrele nu sînt prinse între ele. Există patru .tipuri de astfel de scheme : — Simetrice, care combină aceeași diagonală în aceeași direcție pentru ambele membre superioare (fig. 8—34 a, b). Această schemă facilitează flexia trunchiului (SB D2E) sau extensia trun­ chiului (SB D2F). 492 Fig. 8-33 Fig. S-34 . …… . .:••*?.: ….•:. b Fig. 8-35 493 Asimetrice, care combină diagonalele în același sens, spre exemplu: DXF pentru MS dr.+D2F pentru MS stg. sau DiE cu D2E ({Lg 8 35 a, b). Schemele asimetrice promovează flexia și extensia trun- chiului, dar și rotația. Fig. 8-36 Fig. H-3 7 — Reciproce, în care un membru superior execută o diagonală — spre exemplu D^F—, iar celălalt, o alta — diagonala D?E (fig. 8—36). Sînt activați în mod deosebit rotatorii trunchiului. — încrucișate, în care se execută aceleași diagonale, dar în direcții opuse — de exemplu D2F cu D2E (fig. 8—37). Acestea măresc stabilitatea trunchiului, dat fiind că antrenează mișcările opuse ale membrelor supe­ rioare (flexie-extensie și abducție-adducție). 8.10.2. Scheme pentru trunchiul inferior Schemele „bilaterale” sînt executate pe membrele inferioare după aceleași tipare ca si pentru membrele superioare. Diferența constă în faptul că, dacă pentru MS diagonalele pe flexie întăreau extensorii trun­ chiului, iar diagonalele pe extensie to­ nificau flexorii trunchiului, în cazul schemelor pe membrele inferioare dia­ gonala pe flexie a șoldului tonifică fle­ xorii trunchiului, iar diagonala pe ex­ tensie tonifică extensorii trunchiului. „Flexia trunchiului inferior” (FTI) combină schemele flexoare asimetrice bilateral. Spre exemplu, flexia trun­ chiului inferior spre dreapta combină D2F MI dr. cu DXF MI stg. „Extensia trunchiului inferior’* (ETI) combină, spre exemplu, extensia trunchiului inferior spre dreapta cu DxE MI dr. și D2E MI stg. , *n *”^’ *l ‘n ^TI membrele inferioare sînt în contact unele cu aiteic genunchii putînd fi extinși (fig. 8—38) sau flectați (fig. 8—39). ii *orrTUllă mai avansată este combinarea genunchiului extins cu Șoiaul flectat si a genunchiului flectat cu soldul extins. Fig. 8-3$ Rezistențele opuse de către kinetoterapeut trebuie să se facă prin prize, care să creeze un braț de pîrghie lung. „Rotația trunchiului inferior” combină scheme bilaterale asime­ trica flexoare si extensoare .(fig. 8—40). De fapt, rotația intră ca o com- Fig. 8-39 Fig. 8-40 ponentă în toate schemele, căci arc un rc/1 important, scăzind tonusul în hipertonia musculaturii posterioare. Schemele trunchiului inferior toni­ fică musculatura abdominală inferioară, ereeterii și rotatorii trunchiului inferior, ca și musculatura MI. Exercițiile de facilitare prin schemele trunchiului superior sau inferior urmăresc mai multe scopuri : — Creșterea forței musculaturii trunchiului : mobilizările mem­ brelor superioare și inferioare cu rezistență cresc fluxul de ‘activare a musculaturii slabe a trunchiului. — Creșterea forței musculaturii extremităților : fluxul de activare se face de la trunchi și membrul sănătos spre cel cu musculatura slabă. — Promovarea mobilității, limitată de durere : membrul afectat este mobilizat concomitent cu cel sănătos în cadrul schemelor bilaterale. — Creșterea activităților funcționale : antrenarea schemelor trun­ chiului superior sau (și) inferior ajută la mobilizarea trunchiului (rosto­ golire) la hemiplegiei etc. — Promovarea unui echilibru în tonusul muscular al trunchiului : se poate întări tonusul antagonistului în cazul unui dezechilibru între el și agonist. Studierea celor mai eficiente exerciții pentru tonifierea muscula­ turii trunchiului a preocupat mereu atît pe cercetătorii fiziologi, cît și pe practicienii kinetologi. încă de la începutul secolului, Klapp crease suita lui de exerciții cu acest scop, bineînțeles bazîndu-se pe observații, și nu pe studiul știin­ țific. 495 Posibilitățile pe care le oferă azi polimiografia au făcut să avem un instrument de studiu precis, care să analizeze participarea fiecărui mușchi la un anumit tip de exercițiu. In cele ce urmează prezentăm rezultatele unor astfel de studii făcute în Clinica de Recuperare și Reumatologie și Școala de Fizioterapie din Spitalul „Trimeli” (Ziirich). I. Tonifierea musculaturii spatelui. Au fost înregistrate activitățile mușchilor : erectorul toracic, erectorul lombar, fesierul mare, pătratul lombar, trapez (porțiunea ascendentă), romboizi. S-au creat apoi patru grupe de exerciții din patru posturi deose­ bite : G rupă A — Din decubit ventral : Exercițiul Al — Brațele ridicate pe lingă corp (nu ating masa), executînd mișcări ca la înotul în stil „bras”. Exercițiul A2 — Trunchiul înclinat spre dr., MS dr. pe lîngă corp ; MS stg. întins pe lîngă ureche în sus și rotat extern : se execută o mișcare de lateralitate a trunchiului spre stingă, inversînd poziția MS (cel drept se ridică pe lîngă corp, cel stîng coboară pe lîngă corp). Exercițiul A3 — MS stg. rotat extern și ridicat în sus pe lîngă cap, MS dr. cu cotul flectat, umărul în abducție și rotație externă (respectiv palma se sprijină pe masă, dedesubtul umărului) : se inversează pozițiile membrelor superioare. Exercițiul A4 — Brațele întinse în lateral („în cruce”) : cu ele se execută mișcări circulare în sens invers acelor de ceasornic. Exercițiul A5 — Mîinile la ceafă : se ridică (extinde) trunchiul și se revine. Grupa B — în decubit ventral la marginea mesei, în așa fel,, încît aceasta ajunge la nivelul xifoidului, restul trunchiului fiind în afara mesei. Exercițiile Bl, B2, B3, B4, B5 sînt aceleași cu cele descrise la grupa A, dar se execută din poziția B. Grupa C — Poziția în „patrupedie” : Exercițiul Ci — Brațul drept ridicat la orizontală pe lîngă cap ; pe MS stg. : se flectează cotul, umărul se adduce, se rotează extern și se ridică. Exercițiul C2 — Ml extins orizontal în prelungirea corpului, piciorul dorsi- flectat : se revine „în patrupedie”, apoi se reia poziția de orizontalitate a MI. Exercițiul C3 — MS dr. și MI stg. ridi­ cate le orizontală concomitent : se re- Fig. 8-41 Exercițiul C4 — Ca la C3, dar revenirea se face în așa fel, încît cotul dr să se atingă de genunchiul stg. (aceste membre nu se așază pe masă), apoi din nou în poziția de orizontalitate a MS dr. și a MI stg. (fig. 8—41). Grupa D — Poziția în genunchi, trunchiul aplecat în față într-o. înclinare de 30—40°. 496 Exercițiile Dl, D2, D3, D4 sînt aceleași ca la grupele A și B. Exercițiul D5 — Cu mîinile după ceafă, se apleacă trunchiul pină jos, apoi se ridică. Concluziile studiilor electromiografiee arată pentru fiecare mușchi în parte următoarea eficiență a diverselor exerciții (în ordine descres- cîndă) : — Erectorul toracic : A5—A3—A2—B3—B2—B5 — Erectorul lombar : B2—A5—B3—Bl—Al—D5 — Marele fesier : A2—A5—B5—B2—D5—Dl — Pătratul lombar : A5—B2—B5—A2—C5—D5 — Trapez : A5—D5—A3—A2—B2—B5 — Romboizi : A5—D2—A3—B2—B3—A2 Considerînd global toți acești mușchi, găsim o ordine de prefe­ rință pentru exerciții care să antreneze această musculatură, si anume : A 5—B2—A2. II. Tonifierea musculaturii abdominale. Exercițiile se execută din decubit dorsal, alcătuind grupa E. Exercițiul El — Genunchii flectați, brațele rotate extern, la 30° de corp : se presează lomba pe sol (fesele nu se ridică). Exercițiul E2 — G flectați, brațele înainte, în mîini se ține un tub de cauciuc : se presează lomba pe sol, se contractă fesele, se ridică capul și umerii de pe sol, se trage puternic în lături de tubul (cordonul) de cau­ ciuc ; se menține cîteva secunde așa, apoi se relaxează ușor (fig. 8—42). Exercițiul E3 — G flectați, brațele rotate extern, întinse pe lingă coapse : se presează lomba pe sol, se contractă fesierii, capul și umerii se ridică, mîinile cu palmele în sus, pe lingă genunchi : se menține cîteva secunde, apoi se revine lent. Exercițiul E4 — Ca la E2, apoi brațele cu cordonul de cauciuc se duc Fig. 8-42 Fig. 8-43 lateral lingă o coapsă, trăgindu-se în lături ; trunchiul este ușor rotat pe partea respectivă (fig. 8—43). Exercițiul E5 — Un G ridicat spre abdomen, celălalt întins : mîna opusă apasă pe G flectat, brațul opus este ridicat pe lîngă cap ; se presează :i2 — Klnetologie profilactică, terapeutica ți de recuperare — cd. 239 497 lomba pe sol, se contractă fesele, se presează cu mina G flectat (care opune rezistență), se extind puternic celălalt MI și MS ; se menține un timo scurt, apoi se relaxează lent (fig. 8—44). Fig. 8-44 Fig. 8-45 Exercițiul E6 — Ambii G flectați, abduși și rotați extern, picioarele lipite prin tălpi unul do altul, brațele adduse deasupra pieptului și rotate extern, coatele flcctate : se apasă lomba pe scl, se contractă fesele, se apropie coatele și genunchii unele de altele, ridicind capul și umerii (fig. 8—45). Exercițiul El — G flectați spre piept, brațele rotate extern și întinse pe lingă corp : se presează lomba pe sol, se contractă fesele, se trag coap­ sele spre abdomen, se presează brațele pe sol; se menține cîteva secunde, apoi se relaxează ușor. Iată, în ordine, care este eficiența acestor exerciții pentru tonifi- erea musculară : — Musculatura abdominală superioară — Musculatura abdominală inferioară — Oblicii abdominali — Psoasul iliac — Pentru toți mușchii Exercițiul El ss situează pe ultimul loc. E5—E6—E7—E4—E2 E5—E7—E6—E4—E2 E5—E4—E7—E2 E6—E7—E3—E4 E5—E6 Bibliografie selectivă BASMAJIAN J. — Muscles Alivo. The Williams & Wilkins Company. Baltimore, 1079. BASMAJIAN J. — Thepapeutic Exercise, The Williams & Wilkins Company, Balti­ more, 1984. COLSON J., COLLISON F. — Progressive Exercise Therapie, John Wright & Sons Ltd., The Stonebridge Press, Bristol—Londra, 1983. GROSS D., KOBSA K. — Renforcement do la musculature du ventre et du dos. Folia rheumatologica, Ciba-Geigy. Basol, 1982. – GROSS D., KOBSA K. — Deficit postural. Folia rheumatologica, Cibu-Geigy, Basci, 1982. ‘ ȘDIC L. — Kinetoterapia în recuperarea algiilor și a tulburărilor de statică ver- cT,»,tebrală’ Edit Medieală, București, 1982. biAJNLEY V. P. — Mobilization of the Spine, J. Amer. Phxjsic. Ther. Ass., 1979, 59, 8. STROESCU I. — Recuperarea funcțională în practica reumatologică, Edit. Medi­ cala, București, 1979. Partea a patra \ 9| Indicații ale kinetologiei recuperatorii Vom prezenta în acest capitol unele afecțiuni și stări patologice disfuncționale, beneficiare aproape în exclusivitate ale metodelor kine- tologice recuperatorii. Deci, nu ne propunem o prezentare exhaustivă a lor, ci doar o selectare a cîtorva dintre cele mai importante pentru noi, pentru că prezența lor este mai frecventă in sălile de kinetoterapie. Deși sint întîlnite in practica kinetologiei, o serie de stări patologice vor fi omise intenționat, deoarece metodologia și exercițiile de recuperare care li se adresează se suprapun celor destinate altor afecțiuni pe care le vom expune. Spre exemplu, nu vum prezenta sechelele posttraumatice ale umărului (luxații, fracturi), deoarece exercițiile și metodele utilizate sint aceleași ca într-o periartrită scapulohumerală (PSH), în diverse faze. Diferențele privesc doar stabilirea momentului începerii exercițiilor, selectarea acestora pe diverse etape și intensitatea de lucru. Toate acestea sint în strinsă corelare cu starea patomorfică a structurilor afectate, care va fi apreciată de către medic. în cadrul expunerii kinetologiei pe afecțiuni nu ne vom mai referi la noțiunile care deja au făcut obiectul capitolelor anterioare, ci doar la aspectele metodologice particulare pentru boala respectivă. Nu vom expune nici metodele complementare, care alcătuiesc, împreună cu me­ todele kinetice, programul de recuperare (ne referim la masaj, aplicarea de căldură sau gheață, electroterapia antalgică, medicația antiinflama- torie, antalgică, sedativă etc). 9.1. Periartrita scapulohumerală Dintre afecțiunile umărului vom prezenta doar periartrita sca­ pulohumerală (PSH), nu numai pentru că este cea mai frecvent întîl- nită în sălile de kinetoterapie, dar și pentru că, de fapt, starea disfuncțio- nală a umărului posttraumatic, după imobilizare, reumatic degenerativ sau inflamator, ca și a celui algoneurodistrofic se prezintă clinic, în cea mai mare parte, tot ca o periartrită in diferite stadii. Aceasta se datorează particularităților morfofuncționale ale articulației umărului, precum și faptului că periartrita scapulohuimerală nu este o boală, ci un sindrom dureros însoțit de limitarea mișcărilor, datorită afectării structurilor periarticulare (ligamente, capsulă, tendoane, bursă, mușchi). Afectarea articulară propriu-zisă se limitează mai ales la articulațiile acromioclavi- culară și sternoclaviculară, deoarece articulația scapulohumerală are cea mai imperfectă coaptare și deci nu ajunge de obicei, prin ea însăși, să determine disfuncționalități. 501 PSH are cinci forme clinico-anatomo-funcționale, relativ bine con­ turate : 1. Umărul dureros simplu 2. Umărul acut hiperalgic 3. Umărul mixt V 4. Umărul blocat 5. Umărul pseudoparalitic Kinetoterapia are particularități în funcție de forma clinico-ana- tomo-funcțională, motiv pentru care aceasta trebuie temeinic cunoscută. 9.1.1. Umărul dureros simplu Are la bază tendinita, bursita sau tenosinovita, puțind prezenta, clinic, un stadiu acut care evoluează spre subacut, urmat de un stadiu terminal, apoi de vindecare. 1. Stadiul acut necesită imobilizarea în poziție de repaus (pentru detensionarea tendonului afectat), cu brațul la 35—45° în abducțio, cu o pernă mică sub axilă și susținut de o eșarfă. în timpul nopții abducția este menținută cu o pernă ; brațul se sprijină și el pe o pernă (pentru a crea o ușcară flexie). De cele mai multe ori, asocierea rotației externe aduce un plus de ameliorare a durerilor. în acest stadiu nu se execută mișcări in umărul afectat. Unii autori recomandă să se facă mișcări ample în umărul sănătos, care ar avea efecte favorabile asupra menți­ nerii tonusului muscular și asupra stării vasculotrofice a umărului bolnav. Pentru același scop se pot încerca contracții izemetrice în MS afec­ tat, cu rezistență opusă de mîinile asistentului, care (foarte important) face priză distală pe antebraț sau chiar pe mînă. Menținînd MS nemișcat prin această priză distală, se cere contracția (izometrică) a diverșilor mușchi ai umărului. Deoarece datorită durerilor există tendința de a menține umărul ridicat (poziție antalgică), se recomandă aplicarea tehnicilor de relaxare bazate po izometrie, și anume : tehnica „relaxare-opuner:-” (,.hold- relax”) și tehnica de „stabilizare ritmică”. De preferință se, lucrează din decubit dorsal, mișcările contrate fiind de ante- și retropulsie, ca și de ridicare a umărului. 2. Stadiul subacut permite începerea mobilizării scapulohumcrale, dar prin mișcări pasive, apoi pasivo-active și active asistate. Exercițiile au fost discutate în partea a treia a acestei cărți, aici făcînd doar citeva; precizări : _ — Nu se vor neglija exercițiile pentru umărul propriu-zis, pentru facilitarea mișcărilor în articulațiile scapulotoracică și acromioclaviculară. — Primele mișcări pasive pentru scapulohumerală sînt cele de tracțiune cu decoaptare. Mișcările pasive analitice vor fi selecționate îr* funcție da necesități. Baza programului de kinetoterapie o vor forma în continuare exercițiile autopasive, care vor începe cu cele de tip Codman (automisca- rea pendulară). Mișcările active vor debuta prin realizarea schemei Kabat DjF, pentru a pregăti de fapt activitatea pe schema D2F. 502 Se știe câ în PSH mișcările afectate în special sînt flexia, abducția și rotația externă, adică exact acele mișcări care intră în schema D-_>F. Începem însă cu DjF, pentru a nu solicita din start toate aceste trei mișcări, ci doar flexia și rotația externă, plus adducția, care de obicei este nedureroasă (schema DiF : flexie-adducție-rotație externă din SH). Rezistența opusă de asistent pe parcursul executării diagonalei Kabat este dozată în funcție de durerea pacientului. De mare valoare în acest stadiu sînt exercițiile de relaxare a mem­ brelor superioare și spatelui, în general, și a umărului afectat, în special, executate după metoda Jacobson (vezi capitolul 5— „Obiective de bază in kinetologie”). 3. Stadiul terminal este dominat de următoarele obiective»: refa­ cerea forței muscuiare, a stabilității și mișcării controlate a umărului. Sînt permise toate mișcările, accentul punîndu-se pe cele active cu rezistență (realizate prin cele mai variate mijloace), pentru creșterea for­ ței musculare. Este permis și exercițiul izometric, dar acesta aduce prea puțin beneficiu kinetic pentru umărul dureros simplu. Exercițiile pentru refacerea stabilității și controlului mișcării sînt foarte importante. Reamintim că stabilitatea umărului este dată de scapulă si musculatura manșonului rotatorilor. Se știe că afectarea acestui manșon se află de multe ori la baza periartritei scapulohumcrale. Exercițiile pentru atingerea acestor obiective vor fi alese dintre cele expuse în partea a treia a cărții. Hidrokinetoterapia și înotul terapeutic sînt metode larg utilizate în acest stadiu. 9.1.2. Umărul acut hiperalgic De obicei are ca substrat o tendinită calcifiantă în puseu inflamator sau o migrare de elemente calcifiate în bursa subacromiodcltoidiană. Nu există în acest caz decît o singură atitudine kinctologică : imobilizarea absolută a brațului în abducție de 70° și ușoară flexie. După amendarea fenomenelor algice, se va tatona suportabilitatea începerii mobilizărilor (deci dacă procesul inflamator este pe cale de dispariție) și se va iniția un program de kinetoterapie ca pentru umărul dureros simplu (stadiile acut și subacut). 9.1.3. Umărul mixt Este asocierea dintre un umăr dureros de origine tendinoasă, ten- dosinovitică sau bursitică și o limitare a mișcării prin contractură mus­ culară antalgică în rotatori, flexori sau (și) abductorii umărului. Limitarea mișcării în umărul mixt nu se datorează numai durerii, ca în formele precedente, ci este și o redoare reală, structurală, care nu dispare sub anestezie locală. Este entitatea care apare cel mai des în ser­ viciile de kinetoterapie, alături de umărul blocat. Atenție, umărul mixt nu trebuie confundat cu umărul blocat, încă dureros ! Alegerea atitudinii kinetoterapeutice este dificilă, deoarece se va oscila între atitudinea față de un umăr dureros și cea adaptată în fața unui umăr cu mobilitatea limitată. Conduita va fi dictată de situația con- 503 cretă clinică. în general, se va începe cu programul indicat in cazul Umă­ rului dureros simplu, faza subacută. Abordarea deficitului de mobilitate se va face separat pentru struc­ turile necontractile și pentru cele contractile. a) Recuperarea mobilității umărului prin abordarea structurilor necontractile (capsule articulare, ligamente, tendoane) se realizea/.â prin posturări, mobilizări pasive și autopasive, expuse pe larg în partea a treia • a lucrării. Do o mare valoare sînt tehnicile de alunecare în articulația glenohumerală (alunecarea caudală, cranială, dorsală, ventrală și ciraim- ferențială), ca și cele de tracțiune, cu care se va începe, pentru a se con­ tinua apoi cu mobilizările pasive analitice. b) Recuperarea mobilității umărului prin abordarea structurilor contractile (mușchii), care sînt în contractură-retractură, se realizează în această fază prin : — mobilizare prin schema DjF, cu contrarezistență progresivă ; — mobilizări prin schema inversată a „despicatului”, cu aplicarea tehnicii „hold-relaxu la nivelul-limită al mișcărilor (amintim că „despica­ tul” se execută pe ruta Dh inversarea făcîndu-se pe aceeași rută, dar pornind de jos în sus) ; — promovarea mișcărilor prin aplicarea tehnicilor „hold-relaXu și „stabilizare ritmică” pe MS afectat (tensiunea izometrică solicitată prin aceste tehnici va crește treptat, instalîndu-se relaxarea musculară) ; — mobilizări în schema D2F, după ce DxF poate fi executată pe tot parcursul; — mobilizări prin schema „Zifiino-ului”, care pot precede schema DoF unilaterală (amintim că „lifting-ul” se execută pe ruta D2) ; — promovarea mișcărilor prin aplicarea tehnicii „relaxare-contrac- ție” se face în momentul în care durerile aproape au dispărut. Să menționăm că tehnicile „hold-relaxu, „stabilizare ritmică” și „relaxare-contracție” se pot combina cu mișcările conform schemei DiF, apoi D2F. într-o etapă ulterioară se va trece la exercițiile de creștere a forței musculare pe grupele de mușchi care se dovedesc deficitare. Aceste exerciții au fost de asemenea discutate în partea a treia a cărții. •Hidrokinetoterapia este larg indicată în umărul mixt și poate fi aplicată chiar în fazele inițiale dureroase. Apa caldă are un bun efect calmant, antalgic, permițînd desfășurarea mobilizărilor umărului. O pnrfectă recuperare funcțională a umărului include și efectuarea exercițiilcr de stabilizare a mobilității controlate, expuse tot în partea. a treia a acestei lucrări. 9.1.4. Umărul blocat Blocarea.aceasta are ca substrat capsulita retractilă și se caracteri­ zează, în primul rînd, prin limitarea marcată a mobilității umărului,. fapt care a și sugerat pentru această entitate numele de „umăr înghețat”.. Durerea in general este prezentă la instalarea umărului blocat, puțind să persiste, cu o intensitate scăzută, sau să reapară intermitent pe- parcursul bolii. 504 Kirietoterapia umărului blocat începe de fapt prin kinetoprofilaxia lui : — posturarea corectă a umărului inflamat (umărul dureros acut, umărul acut kiperalgic) în abducție-rotație externă-flexie de braț ; — mobilizarea precoce și regulată a MS la coi predispuși să facă o periartrită (care au suferit un traumatism, hemiplegiei, coronarieni, operați pe membrul superior sau pe toracc etc.); — kinetoterapia corectă a umărului dureros simplu și a umărului mixt. în ceea ce privește recuperarea mobilității, kinetoterapia umă­ rului blocat se suprapune celei indicate pentru umărul mixt, cu urmă­ toarele particularități : — deoarece umărul blocat are o evoluție lungă (uneori peste 8 luni), programul de kinetoterapic va trebui în așa fel alcătuit, incit pacientul să-și poată executa exercițiile la domiciliu, controlul kineto- tarapeutului făcindu-se la intervale de 2—3 săptămîni ; — imobilizarea prelungită atrage scăderi importante ale forței musculare, motiv pentru care se va pune un accent deosebit pe exercițiile de creștere a forței (prin izometrie și mișcări cu rezistență progesivă) ; — aplicarea prelungită de căldură (pernă electrică, parafină etc.) pe umăr (inclusiv în axilă) înaintea începerii exercitiilor contribuie la obținerea unor rezultate și mai bune ale kinetoterapiei; — un loc important trebuie acordat terapiei ocupaționale sub diversele ei forme, prin aceasta premngindu-se activitatea kinetică a umărului — jocurile sportive sînt recomandate și ele în cadrul tera­ piei ocupaționale ; — de un real folos sînt exercițiile care utilizează diversele insta­ lații „kineto” pentru umăr : roata, elicea, bacul de vîslit, diversele insta­ lații cu scripeți ; — la fel de importante sînt și exercițiile care utilizează greutatea propriului corp pentru a forța întinderea structurilor periarticulare (de exemplu la spalier, „în patrupedie” etc.) ; — comparativ cu umărul blocat ca urmare a altor cauze, intensi­ tatea exercitiilor, frecvența și durata ședințelor în general sînt mai mari în cazul umărului blocat datorită evoluției reumatismului abarticular (PSH). Problema trebuie diferențiată în cazul umărului blocat posttra- umatic (după o fractură sau luxație de umăr) sau algoneurodistroiic, ca și în cazul umărului blocat al hemiplegicului. în aceste situații trebuie să se țină seama de calusarea focarului de fractură, de fragilitatea țesu­ turilor moi, intensitatea exercitiilor urmînd să fie adaptată acestor realități. 9.1.5. Umărul pseudoparalitic Are la bază perforarea, ruptura de diverse grade a manșonului rotatorului, apărută de obicei pe un fond degenerativ (tendinoze), dar puțind fi semnalată și la tineri, după un traumatism. Clinic, umărul se prezintă cu o dificultate la mișcările active (rup- •tură parțială) sau chiar cu abolirea lor (ruptură totală) ; această difi- 505 uitate contrastează cu conservarea oricărei mișcări pasive (excepție făcind cazurile în care se instalează o contractură musculară reflexă, datorită durerii). Cu excepția cazurilor de rupturi posttraumatice la tineri care după. 2 3 luni de recuperare fără succes sînt supuși intervenției chirurgicale, restorV cazurilor de umăr pseudoparalitic se tratează conservator, și în primul rînd prin kinetoterapie, avind în vedere următoarele obiectivv : — prevenirea trecerii spre o capsulită retractilă care să compro­ mită orice mobilizare, inclusiv mobilizarea pasivă ; — recuperarea unei forțe musculare cît mai bune ; • — învățarea unor mișcări compensatoare. în funcție de gradul de ruptură tendinoasă, ca și de prezența durerii, există două tipuri de recuperare funcțională : 1. Recuperarea fără atelă, în poziție joasă a brațului, se utilizează, cînd durerile sînt puțin intense, se conservă o oarecare mobilitate activă, ceea ce înseamnă că ruptura este parțială. a) în primele 10—15 zile se vor face următoarele exerciții, care nu trebuie să fie însă solicitante : — exerciții pentru mobilizarea întregului umăr (ridicări, ante- și retropulsii, circumdueții, abducții-adducții) ; — exerciții dinamice pe coloana cervicală pentru mobilizare și izo- metrice pentru tonifiere musculară — se va insista pe alungirea în axa gîtului, cu coborîrea umerilor ; — toate exercițiile pentru cot și mină ; — exerciții de relaxare a MS respectiv, cefei, umărului (Jacob- son) ; — exerciții pasive de mobilizare a brațului ; — exerciții izometrice pentru deltoid. b) în următoarele două săptâmîni se crește ușor solicitarea, adă- ugîndu-se la cele de mai sus : — exerciții de alunecare caudală, cu brațul în ușoară abducție ; — exerciții de alunecare ventrală ; — exerciții de alunecare circuanferențială ; (Aceste exerciții — descrise de R. Sohier — se fac pasiv, fără bas­ culare.) — exerciții pendulare tip Codman, dar fără greutate în mînă ; — mișcări activo-pasive și autopasive cu ajutorul unui scripete și’ al ccktilalt membru superior ; . — mișcări active asistate — mai ales de flexic (cu asocierea rota­ ției interne) —, circumdueții cu MS atîrnat, abducții (cu asocierea rota­ ției externe); — pentru posibilitățile ei de facilitare a mișcărilor, hidroterapia este mult folosită în această etapă. c) După cea 4 săptâmîni exercițiile devin mai solicitante, astfel încît : se intensifică exercițiile active asistate, punîndu-se accent j>e mișcarea activă ; mișcarea liberă activă se face pînă la punctul de insuficiență musculară numit „punctul de trecere” — se execută flexii, abducții, Ilexu-adducții, flexii-abducții ; 506 — de asemenea, de U punctul de trecere se face coborirea cit mai lentă a brațului (contracție excentrică), cu asistare moderată de către kinetotcrapeut sau cu ajutorul unui scripete, apoi cu asistare cit mai redusă. Iată și exercițiile indicate după acest interval de 4 săptămîni : — exerciții din zona înaltă, de deasupra „punctului de trecere” : se duce brațul la zenit și se coboară pină la „punctul de trecere”, fiind menținut de mîna kinetoterapeutului (mișcarea se face prin flexia sau abducția brațului) ; brațul este purtat pasiv prin zona „punctului de trecere” ; — exerciții de retropulsie, ducind mîna la spate, cît mai sus pe coloana vertebrală ; — exerciții active pe toată amplitudinea de mișcare, intervenind însă ajutorul kinetoterapeutului la „punctul de trecere” (se vor executa flexii, abduclii, adducții) ; — si în această etapă, hidrokinetoterapia are indicații prioritare. d) în perioada de refacere funcțională, cînd toate mișcările active au devenit posibile, accentul se va pune pe : — exerciții de tonifiere musculară, statice și dinamice cu rezis­ tență, cvitfnd „punctul de trecere” ; — ex Tciții pentru stabilitate și mobilitatea controlată — poate fi utilizată terapia ocupațională. 2. Recuperarea pe atelă în poziție înaltă a brațului (la 70° abduc- Lic — 40—50° antepulsie) se utilizează în cazuri mai severe, cu rupturi mari, care determină dureri și impotență funcțională marcată. a) în primele 10—14 zile nu se solicită scapulchumeraia, indieîn- du-se : — exerciții ale cotului și miinii de pe atelă ; — exerciții pentru coloana cervicală ; — exerciții de mobilizare activă a întregului umăr cu brațul pp atcîă : — exerciții statice (izometrice) ale umărului ; — exerciții respiratorii ; — contracții statice ale deltoidului. b) în următoarele 4 săptămîni începe o perioadă de întreținere funcțională a umărului, fără să se solicite zona lezionată : — exerciții de mobilizare pasivă de la nivelul atclei spre zenit (abducție, flexie) ; — exerciții fără atelă, dar cu brațul menținut la nivelul respectiv de către kinetoterapeut, care va realiza mișcări pasive de la acest nivel spre zenit și spre poziția joasă, cu brațul pe lingă corp ; — exerciții pendulare fără greutate și mici circumduc’âi din po­ ziția joasă ; — exerciții active asistate, apoi active de la nivelul atelei spre zenit : se vor executa mișcările uzuale : ducerea mîinii la gură, pe cap, la ceafă etc. Atela se va scoate în momentul în care se poate ridica 1 kg de la nivelul atelei pină la zenit. Din acest moment se intră în perioada 507 de solicitare a zonei lezionale (c), perioadă care durează 6 sâptămîni. si care este guvernată de aceeași metodologie ca și perioada a treia- (punctul c) din cadrul recuperării fără atelă. Progresivitatea va fi insă mai lentă. în sfîrșit, perioada a patra (d) va fi sinonimă cu cea menționată la punctul d de la recuperarea fără atelă. 9.2. Cotul posttraumatic Traumatismele cotului in sine, dar și imobilizarea cotului impusă de aceste traumatisme determină de cele mai multe ori redori strinso. greu reductibile. Limitarea severă a mobilității cotului posttraumatic are la bază : organizarea colagenică consecutivă edemului între planu­ rile de alunecare, retracții musculotendocapsulare, artrita posttrauma- tică, călușul vicios, osteomul periarticular (uneori, depunerea de calciu se face chiar în grosimea capsulei), cicatricea retractilă, fragmentul osos intraarticular. Recuperarea funcțională a cotului trebuie să înceapă cu profila­ xia redorii sau cel puțin cu profilaxia unei redori disfuncționale severe. Acasta înseamnă : — imobilizare de scurtă durată (cea 2—4 sâptămîni) în aparat gipsat, urmată de imobilizare în ațele bivalve, cu schimbarea alterna­ tivă a poziției — imobilizare de la început în ațele care se alternează de cîteva ori pe zi în pozițiile maxime de flexie-extensie — mobilizări active ale umărului, pumnului, mîinii, precum și exerciții decontracturante ale umărului și coloanei cervicodorsale supe­ rioare (Jacobson) în toată perioada de imobilizare 1. în perioada imediat următoare imobilizării (primele 2—3 sâp­ tămîni) există următoarele indicații : — Dacă persistă un proces inflamator, se vor utiliza ațele pos­ turile în poziții de flexie și extensie maximă, care se vor schimba la 3—6 ore (după caz) — Mișcări active ajutate (flexie-extensie) și pronosupinație ; la în­ ceput de mică amplitudine, aceste mișcări devin treptat tot mai am­ ple, pe tot arcul de mișcare posibil — Exerciții de reiaxare-decontracturarc a umărului și MS (mai ales acelea care acționează pe flexori) — Hidrokinetoterapie caldă, cu mișcări facilitate de apă — Mișcări active ghidate de asistent pe diagonalele MS, cu cotul flectat și cu cotul extins Treptat, ghidajul se transformă într-o ușoară, apoi moderată re­ zistență opusă de către kinetoterapeut 508 2. După circa 3 săptămîni de la degipsare (pe o perioadă de 3 6 săptămîni): — Se încep mobilizările analitice (vezi partea a treia a lucrării), punindu-se accentul pe cele autopasive și active — Se încep exercițiile de creștere a forței musculare (vezi de asemenea partea a treia) — Pentru creșterea mobilității, de mare ajutor sînt tehnicile facilitatorii („relaxare-opunere”, „relaxare-contracție”, „stabilizare rit­ mică”, „inițiere ritmică” etc), care, în această etapă, necesită o tehni­ citate deosebită din partea kinetoterapeutului — Se instituie terapia ocupațională zilnică, fără a solicita însă rezistența cotului, punindu-se accentul mai ales pe pronosupinație și, după caz, pe flexie sau extensie 3. După circa 6 săptămîni se recomandă : — Utilizarea intensivă a tehnicilor facilitatorii de creștere a mo­ bilității (mai ales tehnica „hold-relax”) în cazul retracturilor — Exerciții de creștere a forței musculare, de obicei pentru : tri- ceps, adductorii omoplatului, abductorii și rotatorii externi ai umăru­ lui, pronosupinatorii și extensorii pumnului și degetelor ; mai rar se pune problema corectării hipotoniilor flexorilor (doar în cazul cotului neurologic) (După o prealabilă selecție, se vor practica exercițiile discutate deja în partea a treia a acestei cărți.) — Exerciții de refacere a stabilității și mișcărilor controlate (men­ ționate tot în partea a treia) — Terapia ocupațională deține un loc important în această pe­ rioadă, introducînd elemente de muncă și/sau sport (tăiatul cu feră­ străul, lustruitul, manevrarea ruloului pentru tapet, țesutul la război, utilizarea șurubelniței, burghiului etc, precum și aruncarea unei mingi la coș, tenisul de masă, badminton, tenisul de cîmp, jocul cu popice etc.) în finalul acestui subcapitol menționăm cîteva considerente generale de care trebuie să se țină seama in recuperarea co­ tului: — Cotul inflamat nu trebuie mobilizat pînă nu dispar edemul și inflamația — Mobilizările pasive nu sînt bine suportate de cot, mai ales dacă sînt intempestive (pericol de formare a miozitelor calcare) — încărcarea cu greutăți în mînă, pentru a forța extensia, este total contraindicată (crește hipertonia flexorilor) — Cotul se recuperează greu, uneori fiind necesare luni de ac­ tivitate recuperatorie pentru a obține un rezultat complet — O stagnare de peste 15 zile în evoluția favorabilă a recuperă­ rii funcționale obligă la abandonarea temporară a acesteia (cea 2 săp­ tămîni). după care se reia, de data aceasta observîndu-se din nou o progresie — Lipsa oricărei ameliorări obligă la încercarea mobilizării sub anestezie, cu reluarea celor două tipuri de ațele (de extensie și de fle­ xie maximă), sau la indicarea intervenției chirurgicale (artroliză) 509″ 9.3. Mîna rigidă Prin acest termen se înțelege redoarea majorității articulațiilor mîinfc, care nu permite nici mișcările simple, de închidere și deschidere a mîinii. Mîna rigidă {„the stiff hand”) poate avea la bază o serie de afecțiuni foarte diferite : sechele posttraumatice (luxații, fracturi, inter­ venții operatorii pe tendoane cu imobilizări prelungite, arsuri, retrac- tura Volkmann, ulgoneurodistrofia etc), poliartrita reumatoidă, sclero- dermia, boala Raynaud, hemiplegia etc. Mîna rigidă creează un handicap sever, greu de recuperat. Din acest motiv trebuie evitate imobilizările prelungite, care determină ra­ pid redori articulare. De asemenea, în timpul imobilizării trebuie evi­ tată formarea edemului, caro crește mult pericolul apariției mîinii ri­ gide prin coalescența planurilor de alunecare. Pentru aceasta se va menține antideclivitatea, se vor executa mobilizări active ale degetelor (de obicei lăsate în afara aparatului de contenție), ale cotului, umărului — toate acestea reprezentind măsuri profilactice în cazul mîinii post­ traumatice. Dacă este vorba de mîna inflamatorie (reumatoidă), profilaxia mîi­ nii rigide înseamnă un tratament antiinflamator corect condus, adop­ tarea unor posturi de repaus, a unor posturi corective, alternînd cu mo­ bilizări ale articulațiilor acestui segment. In sfîrșit, tot în metodologia profilaxiei mîinii rigide intră men­ ținerea supleței țesuturilor moi ale mîinii prin masaj cu unguente și mobilizări libere ale întregii mîini. Odată instalată mîna rigidă, metodologia recuperării cuprinde ur­ mătoarele obiective și măsuri : A. Gimnastica regională și chiar generală cu care se începe pro­ gramul. După o suită de exerciții pentru întregul corp, se continuă cu exerciții gimnasticale pentru coloană, umeri, coate, urmărindu-se mo­ bilizări ample și cît mai variate. B. Kinetoterapia specifică pentru mina cuprinde : 2. Confecționarea și utilizarea aparatului de atclare. Există trei tipuri de orteze pentru mînă : a) ațele de repaus, utilizate noaptea sau în plin puseu inflama­ tor, care se poziționează cu pumnul în poziție neutră ; MCF și IF ușor flcctate, degetele răsfirate (abduse), inclusiv policele ; b) ațele de corecție sau postură, ațele seriate care au rolul să mențină ceea ce s-a ciștigat prin kinetoterapie, ca și de a corecta even­ tualele deviații și deformări ; c) orteze dinamice, care, poziționînd mîna în anumite atitudini, permit executarea unor mișcări sau a unor exerciții kinetice recupe­ ratorii (despre aceste ațele dinamice se va mai vorbi cînd ne vom re­ feri la paraliziile mîinii). ^ 2. Posturile antideclive de luptă contra edemului. Se recomandă ixarea unei eșarfe („praștia de braț Chesington’*) care se trece pe upa umeri, pe sub cot (care este flectat in unghi ascuțit), cu antebra- •ul in fața toracelui și mina „privind” spre umărul opus. 510 De asemenea, se mai recurge la „postura de drenaj Mobcrg”, care se execută astfel : timp de 10 minute mina se ține pe umărul opus, cu cotul la trunchi ; din 2 în 2 minute membrul superior se ridică com­ plet la zenit și timp de 5 secunde se execută o contracție izometrică intensă a Întregului membru. 3. Posturile pentru creșterea mobilității. Unele dintre acestea sint descrise în partea a treia a acestei lucrări. 4. Mobilizările pasive și autopasive — discutate de asemenea în partea a treia a cărții — reprezintă o componentă principală a pro­ gramului kinetclogic. Vor fi precedate întotdeauna de aplicarea de căl­ dură (dacă nu există contraindicații) și de masajul cu ulei sau unguent cu substanțe troficizante. Legile generale ale mobilizărilor pasive vor fi strict respectate. O ședință de lucru durează 10—12 minute și se repetă de 4—3 ori pe zi. Executarea acestor mobilizări în apă caldă (hidrokinetoterapie) este de recomandat. 5. Mobilizările active analitice urmate de mișcări cuplate, întocmai cum am arătat în partea a treia a acestei cărți. Mișcările active se fac și în apă caldă, cu binecunoscutele efecte. Au fost recomandate de ase­ menea mișcări active in „băi de mercur” — în care mobilizarea este mult facilitată —, mai ales în cazul edemelor. ‘)’. Mișcările active cu rezistență în cadrul schemelor Kabat, ca și în cadrul mișcărilor analitice pentru police și degete — deja descrise — și-au demonstrat eficiența atît in mina rigidă posttraumatică, cît și în cea inflamatorie. Tehnicile „hold-relax”, „stabilizare ritmică” și ,,rc- laxarc-contracție” pot fi de un real folos în remobilizarea pumnului si degtelor. 7. Mobilizările degetelor sub forma reantrenării fiecărui tip ele pensă, utilizind obiecte dimensionate după stadiul de mobilitate a dege­ telor. Se începe cu prizele de forță — de mai mică finețe —, treeîndu-se treptat spre prizele de finețe, cu folosirea unor obiecte tot mai mici. 8. Terapia ocupațională este o metodă obligatorie în programul de recuperare a mîinii rigide. Sub o formă sau alta, ea trebuie să fie pre­ zentă în acest program chiar de la începutul recuperării. Activitățile vor fi alese în așa fel, încît să corespundă restantului funcțional și să nu reprezinte vreun pericol de lezare a mîinii. 9.4. Coxartroza Intră în discuție coxoza secundară, indiferent de cauză, caro de­ termină disfuncționalități de sustenție, mișcare și coordonare (la mers). Pentru kinetoterapeut, orientarea programului se face în funcție de stadiul clinico-anatomo-funcțional al bolii. Stadiul inițial (SI): dureri în ortostatism și la mers prelungit, „oboseală” musculoarticulară locală, reducerea amplitudinilor „de lux” ale șoldului. 511 Stadiul evoluat (SE): dureri și în repaus, redoare articulară în zona amplitudinilor de utilizare curentă, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ. Stadiul final (SF): dureri intense, limitare marcată a mobilității pină la anchiloză, atitudini vicioase ireductibile. Aprecierea funcției,șoldului se face, desigur, pe baza testelor mus­ culare și articulare, ca și a celor globale. Un sistem de cotare pentru evaluarea funcțională a CF a fost de­ scris, în 1970, de Mcrle D’Aubigne și repede acceptat de multe centre de recuperare- în tabelul 9-1 redăm acest sistem. Tabelul ‘J-l Uicc 6 5 4 3 2 1 0 Durere Fân: Rară și ușoară •- a p â 30— 00 ruin. tO-20 min. Sub 10 min. Imediat Permanentă, chiar iu ropcus Mobilitate l’ăr.’i atitudini vicio ise Amplitudinea l’li-xifi 90° 80-70= 70-50* 50-30° Sub 30* Aproape anchiloză Anchiloza Cu atitti(ii:ii vicioase In: Flexie Rotație externă Nu Nu Dacă există, scade cota­ ți? indi­ celui cu 0 treaptă Abducție Rotație internă Nu Nu Dacă cSistă. scade cota- ția indi­ celui cu două trepte Mers Stabilitate Normal Ușoară șchiopă- tare (tocă mersul so prelungește Stabilitate bună Baston .sau șchio- păl.’ire netă L’soarâ instabili­ tate Baston in perma­ nenta Instabilitate Numai in două bastoane Numai in cirje Imposibil Pe baza evaluării funcționale se stabilesc obiectivele programului de kinetologie recuperatorie în coxartroze. în general, în cadrul aces­ tui program se urmăresc patru obiective principale : —• scăderea durerilor — creșterea stabilității — creșterea mobilității — creșterea gradului de coordonare și echilibru la mers Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde : A. Posturările: preventive pentru SI ; corectoare pentru SE ; deja inutile pentru SF. Se evită in special flexum-\\\ și rotația externă, ca cele mai frec­ vente devieri, adducția fiind mai rară. 512 în SI, uneori și în SE, un rol important ii pot juca tracțiunile inter­ mitente in ax, care au efect antalgic decontracturant și, în consecința, crose mobilitatea și refac alinierea. B. Tonifierea musculaturii: vizează mușchii abductori, rotatori (mai ales intern), extensori ai CF, extensori ai G, apoi flexorii și rotatorii ex- U’rni ai CF — tonifiere în special în SI și SE. C. Relaxarea-decontracturarea pentru adductorii CF în SE si SF, ca și pentru flexori, mai ales în SF (efecte antalgice și mobilizatoare). D. Mobilizările articulare, pentru a menține amplitudinile (în SI) -au a le ameliora (în SE și SF). Se va pune accentul pe flexic-extensie, rotația internă și abducție, utilizîndu-se toate tehnicile (posturare, mo­ bilizări pasive, active, scripetoterapie). E. Refacerea stabilității atît prin exerciții analitice de tonifiere musculară, cît și prin exerciții în lanț kinetic închis — obiectiv mai ales pentru SE, dar si pentru SF. Aceste exerciții se vor adresa cu deosebire :tbductorilor și pelvitrnhanterienilor. F. Recistigarea controlului muscular dinamic pentru mers (coordo­ narea și echilibrul) fie la nivel fiziologic (în SI și SE), fie la nivel pato­ logic, dar cu compensare cît mai bună (în SE), în așa fel, încît să fie evitat mersul șchiopătat. G. Corectarea poziției bazinului, menținerea unei funcționalități cît mai perfecte a coloanei lombare (suplețe, forță musculară abdominală și paravertebrală), a genunchiului homolateral (mobilitate, stabilitate ac­ tivă) și a întregului membru inferior heterolateral (mobilitatea CF și G, stabilități1). H. Respectarea regidilor de profilaxie secundară : — Reducerea sau menținerea greutății corporale sub greutatea ideală — Evitarea ortostatismului și a mersului prelungit pe jos („mersul •este cel mai prost exercițiu pentru un coxopat”) — Mersul cu sprijin în baston (în mîna opusă pentru SI și SE, ca și pentru SF în majoritatea cazurilor ; în mîna homolaterală — în ca­ zurile severe din SF, cu dureri și disfuncționalitate accentuată) — Evitarea mersului pe teren accidentat — Evitarea șchiopătării printr-un control volițional al mersului (și prin antrenamentul kinetic al controlului muscular dinamic) ‘— De cel puțin două ori pe zi se va păstra un repaus postural la pat, cu CF întinse — Se vor prefera deplasările pe bicicletă — Se vor purta pantofi cu tocuri moi (crep, microporos) — Se va corecta orice inegalitate a membrului inferior de la 2 cm în sus — Se va executa, de cel puțin două ori pe zi, programul de kineto- profilaxic pentru șold Toate aceste indicații formează ceea ce s-a numit „igiena ortopedică” a șoldului. /. Terapia ocupațională în coxartroză va utiliza doar acele forme care se execută din șezînd și eventual decubit, bazate pe pedalaj, giro- plane, alunecări pe planșeta cu rotile. Dintre sporturi : natație, ciclism, schif, călărie. 33 — Kinetologi? profilactică, terapeutica și de recuperare — cd. 233 513 în funcție de situația concretă a pacientului cu coxartroză, kine- toterapeutul își va alcătui programul de lucru bazindu-se pe datele de mai sus si i’ăcînd apel la tehnicile si metodele discutate, ca și la exerci­ țiile terapeutice pentru șold descrise in partea a treia a cărții. Recoman­ dăm de asemenea să se consulte și capitolele 5 („Obiective de bază în- kin^tologie”‘) și 10 („Kinctoprofilaxia”). 9.5. Șoldul posttraumatic 9.5.1. Luxațiile Recuperarea începe după două săptămîni de la producerea luxației. Se preferă remobilizările în apă sau din suspendare. Pentru refacerea forței musculare se utilizează metodologia descrisă. 9.5.2. Fracturile 9.5.2.1. Fracturile de cotii în cazul fracturilor de cotii, atitudinea va fi diferită, după cum este vorba de : 1. Fracturi fără infundare, /ară deplasare, fără osteosinteză, în care se procedează astfel : — în prima săptămînă : imobilizare la pat; gimnastică respirato­ rie ; exerciții active iară și cu rezistență pentru membrele superioare ; exerciții active fără și cu rezistență pentru membrul pelvian sănătos, dar cu fixarea bazinului ; contracții izometrice pe musculatura membrului pelvian afectat (fesieri, cvadriceps) ; mobilizări pasive de flexie-extensie (pînă la 45°) ale CF și G pe partea afectată ; exerciții izometrice pentru musculatura abdominală. — In săptăminile a 2-a — a 3-a : se poate sta în șezut și decubit ventral ; totul ca în primul septenar, dar cu exerciții izometrice mai intense ; mobilizări autopasive cu ajutorul scripeților ; mobilizări active din suspendare. — După săptămînă a 3-a : exerciții active asistate cu rezistență ; mers iară încărcare (cu cîrje) ; mers în bazin cu apă cel puțin pînă la talie. — în funcție de importanța leziunilor se începe apoi mersul cu încărcare treptată, ca și exercițiile în lanț kinetic închis pentru stabili­ tate și coordonare. -. I-racturi cu infundare, deplasare, osteosinteză, în care se acțio­ nează astfel : In perioada de tracțiune-suspensie (cea 45 de zile) : gimnastică respiratorie; exerciții active ale membrelor superioare și membrului pe vian sănătos (cu fixare de bazin) ; contracții izometrice (pe m. abdo- na i, fesieri, cvadriceps) ; întreruperea pentru o jumătate de oră a trac- 514 tiunii pentru a aplica mobilizări pasivo-active ale CF și G (la 40—45°); nai tirziu (după 2—3 săptămîni), verticalizarea progresivă a corpului (fără sprijin pe membrul afectat) și mișcări active din suspendare. — După întreruperea definitivă a tracțiunii : trecerea treptată spre verticalitate^ (postura șezînd-ortostatică, fără sprijin); utilizarea hidro- kinetoterapiei — mersul în bazin ; exerciții de scripetoterapie ; exerciții active cu rezistență în lanț deschis etc. — După cel puțin 3 luni se încep mersul cu sprijin progresiv, apoi . xercițiile în lanț kinetic închis pentru stabilitate si coordonare, mersul pe bicicletă, mersul cu baston etc. Coxartroza se va instala treptat și, deci, se va trece la programul CÎG kinetoterapie destinat acesteia. 9.5.2.2. Fracturile epifizei superioare a femurului Acest tip de fracturi (cervicale sau trohanteriene, în toate combi­ națiile) pot fi : 1. Tratate ortopedic conservator (vezi kinetoterapia de la fractu­ rile cotilului cu deplasare sau înfundare). 2. Tratate chirurgical : a) Cu cui Smith-Petcrsen, placă-cui, broșc, șuruburi și alte tehnici asemănătoare. Kinetoterapia va fi mai mult sau mai puțin solicitantă și precoce, in funcție de tipul de fractură, tipul de osteosinteză, vîrsta pa­ cientului, experiența kinetoterapeutului : — în prima săptămînă : decubit dorsal, exerciții ale membrelor să­ nătoase ; gimnastică respiratorie ; exerciții izometrice pe marele fesier, cvadriceps : pedalaj activ al piciorului. — în săptămînile a 2-a — a 3-a : decubit ventral, postură în șezut progresivă, idem ca în prima săptămînă ; mobilizări din suspendare ale CF în toate sensurile, cu excepția rotațiilor și fără flexie activă, cu G întins ; mobilizări active ale G ; începerea exercițiilor izometrice pe fe­ sierul mijlociu ; exerciții active cu rezistență pentru cvadriceps și ma­ rele fesier ; trecerea treptată la verticalitate (postura șezînd-ortostatică la ;narginea_ patului, fără sprijin). — în intervalul cuprins între 3 săptămîni și 3 luni : hidrokineto- lerapie ; exerciții active cu rezistență în lanț deschis pentru toată mus­ culatura membrului afectat; mers în cîrje cu piciorul pe sol, fără încăr­ care, apoi cu încărcare treptată. — După 3 luni : mers în baston ; exerciții de stabilitate și coordo­ nare. b) Cu tije Ender. Toate etapele de mai sus se scurtează, sprijinul total reluîndu-se după 2—4 săptămîni (după unii ortopezi, chiar mai devreme). 9.5.3. Coxartroza operată Deoarece in general momentul operator pentru coxartroza este ales de chirurg și pacient împreună, se recomandă ca acest moment să fie precedat de un program intensiv de pregătire preoperatorie, care are ca 515 obiective : creșterea forței musculare (fesieri, cvadriceps) a membrului- inferior care va fi operat ; ameliorarea mobilității coloanei lombare și a articulațiilor membrelor inferioare ; creșterea stabilității și coordonării membrului contralateral ; creșterea forței membrelor superioare și învă­ țarea modului de a utiliza cîrjele și bastonul ; ameliorarea respirației (în­ vățarea respirației abdominale) ; ameliorarea circulației venoase la mem­ brul ce va fi operat. Executarea preoperatorie a unui astfel de program va scurta con­ siderabil perioada de recuperare postoperatorie. 9.5.3.1. Butee-ul osteoplastic .în funcție de intervalul scurs de la intervenția chirurgicală, se indică : — în perioada de imobilizare totală (extensie continuă) care du­ rează cea 15—20 de zile : gimnastică generală pentru membrele supe­ rioare și membrul pelvian sănătos ; exerciții respiratorii. — După 3—4 săptămîni : idem; mobilizări pasive, dar pînă la (50— 70° flexie a CF și maximum 15—20° abducție, fără rotații, fără poziție șezîndă ; exerciții izometrice pentru cvadriceps și fesieri. — După 6 săptămîni : se încep mișcările active, inițial din suspen­ dare sau în ,,bazin-treflă” fără rezistență ; se trece treptat la verticali- zare (poziția șezînd, apoi în ortostatism fără sprijin). — După 8 săptămîni : exerciții active cu rezistență ; mers in cirje fără sprijin, dar cu piciorul pe sol ; exerciții izometrice. — între 3 și 4 luni : exerciții în lanț kinetic închis ; mers cu în­ cărcare treptată, pină la sprijin total. 9.5.3.2. Osteotomia intertrohanteriană (Pauwels sau MacMurray) Programul kinetologic al acesteia se desfășoară de asemenea dife­ rențiat : — în perioada de imobilizare (decubit), la 3—4 săptămîni : gim­ nastică generală a membrelor sănătoase ; posturări pentru evitarea ati­ tudinilor vicioase (țle.vum, adducțio, rotație externă) ; exerciții izome­ trice pentru fesieri (marc, mijlociu) și cvadriceps ; „pompaj” al picioru­ lui ; schimbări de poziție în pat. — In jur de a 4-a — a 5-a săptămină : poziții în șezînd ; mobili­ zări de genunchi cu tonifierca extensorilor și flexorilor (cocontracții) ; inițierea verticalizării fără sprijin. — între a 6-a și a 12-a săptămină : mers in cîrje, fără sprijin ; mobilizări ale CF si G pasive, pasivo-active, din supendare și în „bazin- treflă”, dar fără rotații și fără amplitudini maxime ; exerciții pendulare ; exerciții active cu rezistență moderată pentru flexori-extensori. mai ales pentru fesierul mijlociu (Atenție, nu flexie CF cu G întins !) ; exerciții izometrice pentru fesieri și cvadriceps ; continuarea posturărilor de com­ batere a atitudinilor vicioase. — Intre 4 și 6 luni : mers cu încărcare progresivă pînă la mers în baston (sprijin total fără baston la aproximativ 8—10 luni, dacă no 51G sînt dureri) ; aplicarea unui talonet pentru o eventuală scurtime a .MI ; exerciții de mobilizare (în apă și la sală), dar iară circumducții și rota­ ții ; exerciții de tonii icre musculară ; exerciții de coordonare in lanț ki- netic închis. — Toată viața, programul kinetic pentru coxartroze. 9.5.3.3. Osteotomia de bazin (Chiari) Aceasta implică : — Imobilizare pînă la 6—8 săptămîni (gips, tracțiune continuă). — Trecerea la verticalizare fără sprijin, apoi cu sprijin treptat. — Sprijin posibil după 4 luni. Programul acestor trei perioade se aseamănă cu cel aplicat in osteo­ tomia intertrohanteriană. 9.5.3.4. Operația Voss (tenotomia) Kinetoterapia celor care au suferit aceasta operație este foarte va­ riată, căci tenotomia se poate aplica unui tendon sau tuturor tcndoanelor musculaturii șoldului. Pentru orientare generală, în cazul unei tenotomii mai largi se pro­ cedează astfel : — Imobilizare 2—3 săptămîni în decubit, cu sau iară tracțiune, în care caz se adoptă posturi succesive de abducție-flexie-extensie ; exer­ ciții pentru membrele sănătoase ; mobilizări pasive ale CF in toate di­ recțiile. — în perioada de mobilizare fără sprijin (4 săptămîni) : mers în cîrje ; hidrokinetoterapie ; adoptarea unor posturi pentru evitarea fle- xum-ului, rotației externe și adducției ; exerciții de mobilizare pasive, autopasive în scripetoterapie, active-ajutate din suspendare. — între 8 și 12 săptămîni : mers în cîrje cu sprijin treptat ; exer­ ciții cu montaje de scripeți sau active-ajutate cu rezistență ușoară cros- cînd progresiv, cu asocierea tracțiunilor în ax. — La aproximativ 5—6 luni : sprijin total posibil, dar se reco­ mandă în continuare mersul cu baston ; aceleași exerciții ca pentru coxartroză. 9.5.3.5. Artroplastia cu cupulă în cazul artroplastiei cu cupulă, în funcție de intervalul scurs de la operație, se recomandă : — In perioada de imobilizare în decubit (pînă la 4 săptămîni) : mo­ bilizări pasive sau autopasive în suspendare, cu tracțiune în ax, evitînd rotațiile și adducția ; exerciții izometrice pentru fesieri și cvadriceps ; gimnastică generală pentru membrele sănătoase ; pompaj al piciorului. — La 4—12 săptămîni de la intervenție : trecerea spre verticali­ tate, mers în cîrje fără sprijin ; mișcări active, dar fără rezistență ; se intensifică izometria ; hidrokinetoterapie în „bazin-treflă” sau bazin mare 517 După 4—5 luni : mers cu încărcare progresivă (se continuă mer- -u] cu baston) ; exerciții active cu rezistență progresivă, mai ales pe fe­ sierul mijlociu etc Uneori, recuperarea se prelungește pînă la 2 ani, pentru dobîndirea stabilității Și coordonării. 9 5.3.6. Proteza cervicocefalică (parțială, tip Moore) Și in acest caz indicațiile kinetoiogice sînt în funcție de perioadă : — Perioada de imobilizare în decubit este scurtă, dictată fiind de evoluția plăgii operatorii — cea 1 săptămină. — Recuperarea este precoce (între 1 și 6 săptămîni) : mobilizare la marginea patului, apoi in ortostatism, cu mers în cîrje sau în cadru, cu sprijin parțial care crește progresiv; exerciții de mobilizare pasivă, auto- pasivă, în sus|)endare cu scripeți, pasiv-activă, apoi activă : (Atenție, tre- juie evitate rotațiile și adducția !) ; exerciții izometrice pentru fesieri și evadriceps : hidrokinetoterapie în bazine mari. — După 2 luni : exerciții active cu rezistență (fără rotații si adduc- ție) ; exerciții în lanț kinotic închis de stabilitate și coordonare ; se poate merge și Iară baston, dar este de preferat să fie păstrat. Ui continuare, recomandările valabile pentru coxartroză. 9.5.3.7. Proteza totală Deși însuși „părintele” protezelor totale de șold — englezul Char- neiy — considera, ca și alți autori de altfel, că nu este nevoie de recu­ perare funcțională pentru artroplastia totală, totuși cele mai multe și amănunțite programe de recuperare descrise în diverse tratate de spe­ cialități’ sînt tocmai acelea ce se adresează protezelor totale. — Perioada de imobilizare în decubit este foarte variabilă — de la 3 zile la 3—4 săptămîni, în funcție de pericolul infecției, de tehnica operatorie, de experiența chirurgului etc. •^ In primele 3 zile ale acestei perioade se recomandă : posturare corectă în poziție neutră ; exerciții respiratorii ; exerciții izometrice pen­ tru fesieri și evadriceps (eventual, se începe cu exerciții contralaterale) ; basculări antero-posterioare de bazin și mișcări de lateralitate (prin con­ tracția pătratului lombar) ; pompaj al piciorului ; exerciții pentru mem- brele sănătoase. • După 4—o zile ; se încep mobilizările de șold — pasive și în sus­ pendare — axate pe flexie-extensie și abducție ușoară ; flexii de G ; exer­ ciții cu rezistență pentru evadriceps — întocmai ca mai sus. . .. Intervalul de 7—21 de zile de la intervenție : verticalizare (mai ‘”nu în șezînd la marginea patului, apoi ridicarea în ortostatism fără :ps ; spre stirșitui peri |irciț|i active si active cu ușoară rezistență; gimnastică respiratorie; pompaj al piciorului. 518 Atenție ! Se evită în primele 3 săptămini, în funcție de calea de abord chirurgical : • calea anterioară — nu rotație externă, extensie și adducție ! • caiea posterioară — nu rotație internă, flexie-abducție ! • calea laterală — nu adducție și rotație externă ! • indiferent de abord — nu combinația kinetică flexie -+- adducție + rotație externă + decubit contralateral fără pernă intre genunchi ! — După 3—4 săptămini (reeducarea funcțională se face într-im centru de recuperare sau la domiciliu) : ortostatism și mers cu încărcare progresivă ; exerciții active cu rezistență progresivă ; hidrokinetoterapio exerciții kinetice în lanț închis pentru stabilizare și coordonare. Atenție ! Trebuie evitată mobilizarea articulară la unghiuri maxime (abducție pînă la 30—40°), iar rotația externă și adducția trebuie evi­ tate mai ales în decubit și șezind. Nu trebuie să se stea pe scăunele joase (flexia CF prea mare). Favorabil decubitul ventral. în general, programul de recuperare trebuie urmat 2—4 luni po>t- operator. La 3 luni se poate merge și fără baston. Pentru restul vieții, se continuă programul de menținere a forței musculare, cu respectarea regulilor de ,,igienă ortopedică” a șoldului. 9.6. Gonartroza Intră în discuție mai ales gonartroza secundară (indiferent de etio- logie) care determină deficit funcțional. în general vorbind, genunchiul poate prezenta ca deficite funcționale : a) Instabilitatea, determinată fie de insuficiența structurilor care asigură stabilitatea pa-sivă (congruența articulară, ligamentele), fie a ce­ lor care guvernează stabilitatea activă (musculatura). în primul caz kine- toterapia nu are nici un rol, în cel de-al doilea insă numai ca poate reface funcția genunchiului prin exerciții de tonifiere musculară. b) Limitarea mobilității articulare pe flexie, extensie sau pe am­ bele — fenomen ce are la bază cauze diverse. Kinctotcrapia nu poate aborda decît redorile generate de țesuturile moi (capsulă si țesuturi peri- articulare). c) Mobilitatea patologică (hiperextensie antero-posterioară sau de lateralitate), care poate fi doar „protezată” prin kinctotcrapia de toni­ fiere musculară. Gonartroza se poate prezenta clinic sub cele trei stadii consid-nate în recuperare : 1. Stadiul inițial (SI) : dureri în ortostatism prelungit și mers pe teren accidentat (mai ales la coborîrea unei pante) ; intermitent, inca­ pacitate de „mzăvorire” a genunchiului la mers ; ușoară hipotrofie -a hipotonie a cvadricepsului ; crepitații moderate. 2. Stadiul evoluat (SE) : dureri intense care apar repede în ortosta­ tism și mers ; limitarea mobilității pînă la maximum !)0° ; creșterea di* vwlum a genunchiului; crepitații intense; ușor flexum ; hipotrofie «i 5fl> hipotonie importantă a cvadricepsului ; instabilitate activă ; de obicei există și deviații laterale, radiografia arătînd reducerea spațiului articu­ lar în zona devierii. 3. Stadiul final (SF) ; dureri și în repaus ; frecvente „reîncălziri” inflamatorii ; mobilitatea sub 90° ; deformarea articulației ; severă insu­ ficientă musculară ; deficit motor important ; flexum ; mersul cu baston ; deviațfb în plan sagital sau frontal, examenul radiologie evidențiind spațiul articular mult îngustat. Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde : .•>.. Post urările .- evitarea fle.ium-ului ‘, pentru deviațiile posibile în plan frontal (varus, v(dgus) posturările directe sînt inoperante (ca și pen­ tru recurvatwn de altfel), doar posturarea corectoare pentru mers a pi­ ciorului prin ..pene” taloniere la pantof are valoare. I>. Tonifierca musculaturii care „înzăvorăște” genunchiul în mers — cvadriceptsul în principal, dar și ischiogambierii ; o atenție deosebită se va cla și i’otatorilor, care vor fi antrenați selectiv ; se va urmări refa­ cerea forței extensoarc pentru ultimele 20°. C. Mobilizarea articulară — in primul rînd pentru recîștigarea ex­ tensiei complete, apoi pentru mărirea flexiei —, utilizîndu-se toate teh­ nicile cunoscute (posturări, mobilizări pasive, active, scripetoterapie etc). O. Refacerea stabilității genunchiului atît prin exerciții de tonifiere musculară analitice, cît și prin exerciții în lanț kinetic închis ; se va ur­ mări, de asemenea, refacerea rezistenței la efort a aparatului extensor. E. Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) prin exerciții axio-distale și disto-axiale. F. Menținerea unei bune funcționalități mioartrokinetice la nivelul articulațiilor adiacente, cît și la membrul opus. G. Respectarea regulilor de profilaxie secundară care alcătuiesc ,,igiena ortopedică” a genunchiului : — greutate corporală normală — evitarea ortostatismului și mersului prelungit — evitarea mersului pe teren accidentat — mersul cu sprijin în baston — evitarea pozițiilor de flexie maximă — evitarea menținerii prelungite a unei anumite poziții a genun­ chiului — mișcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit și înainte de trecerea în ortostatism — corectarea cu susținătoare plantare (talonete) a piciorului plat — evitarea tocurilor înalte — evitarea traumatismelor directe (lovituri, stat în genunchi). H. Terapia ocupațională în gonartroză va ține seama, desigur, de evitarea ortostatismului. Ca sporturi indicate menționăm înotul, ciclis­ mul, canotajul. In funcție de obiectivele de mai sus, kinetoterapeutul va alcătui programul de exerciții, selecționind pe cele mai necesare dintre cele ex­ puse în partea a treia a acestei cârti. Bineînțeles, trebuie cunoscute și tehnicile de lucru descrise în partea a doua. 520 9.7. Genunchiul posttraumatic și postoperator Indiferent de tipul traumatismului, sechela acestuia se poate mani­ festa prin unul sau mai multe dintre următoarele semne : redoare arti­ culară, limitarea mobilității, instabilitate, scăderea forței musculare, in- coordonare. Aceste semne reprezintă și justificarea asistenței de recupe­ rare prin kinetoterapie, de refacere a controlului motor al genunchiului. Mai adăugăm la semnele de mai sus : durerea, tumefierea articulară și starea osului, care, deși nu reprezintă obiective kinetice, este important să le luăm în seamă la alcătuirea programului kinetologic de recuperare. căci îl poate limita mult. In continuare, vom prezenta cîteva dintre cele mai frecvente situații posttraumatice pe care le poate prezenta genunchiul, inserind numai as­ pectele particulare de asistență kinetologică. 9.7.1. Ruptura aparatului extensor Se produce la nivelul mușchiului sau la joncțiunea musculotendi- noasă, la nivelul tendonului cvadricipital sau ai inserției lui, la nivelul tendonului subrotulian sau la inserția pe marea tuberozitate. De obicei se rup dreptul anterior și cruralul, vaștii fiind respectați. imobilizarea în aparat gipsat necesită o perioadă prelungită (3—4 luni), cu urmări neplăcute pentru mobilitatea genunchiului. De aceea, se preferă intervenția chirurgicală cu doar 3—4 sâptămini de imobilizare pe atelă. în această perioadă atenția se îndreaptă spre articulațiile adia­ cente, ca și spre membrul inferior indernn. Orice contracție izometrică în acest interval este contraindicată. Se execută exerciții care se adre­ sează musculaturii simetrice contralaterale, pentru activarea muscula­ turii coapsei afectate. Imediat după suprimarea imobilizării încep mobilizările pasive (în apă la început) tot mai ample, apoi pasivo-active și active. Exercițiile de tonifiere a musculaturii debutează cu cele de facili­ tare a tonusului, apoi se trece la metodica de tonifiere prin exerciții izo- metrice sau exerciții cu rezistență progresivă. Mersul după degipsare se face cu sprijin în baston, pînă se reali­ zează o forță suficientă de „înzăvorire” a genunchiului. 9.7.2. Meniscectomia Ruptura de menise are indicație operatorie majoră, căci pe de o parte nu se poate sconta pe o vindecare spontană, iar pe de altă partr ruptura de menise grăbește instalarea procesului degenerativ al ge­ nunchiului. Postoperator, timp de cea 10—12 zile pacientul nu se sprijină pe membrul inferior, purtind o atelă sau un bandaj compresiv care limi­ tează mobilitatea genunchiului. încă dintr-a 2-a zi se încep exercițiile 521 dn tonifiere a musculaturii prin exerciții izometrice ale cvadricepsului ei ischiogambierilor, mișcări libere active de pompaj cu piciorul, flexii pasivo-active din sold (cu G întins). După scoaterea firelor se trece la remobilizarea genunchiului. Unele opiniVconsideră că G nu trebuie flectat decît după vindecarea perfecta !,,calâ, cel mai mic semn de iritație articulară cu hidartroză amînînd în­ ceperea exercițiilor de flexie. O atenție deosebită se va da exercițiilor pentru reciștigarea stabilității și coordonării genunchiului în lanțul kinetic al membrului inferior. Treptat se trece la întreg programul de exerciții descrise pentru genunchi. Se merge în. baston, cu sprijin parțial pe membrul afectat ; la 3—4 săptămîni de la operație bastonul este abandonat. Urcatul și coborîtul scărilor sînt permise după săptămîna a 4-a de la operație. 9.7.3. Entorsa Această afecțiune posttraumatică se traduce prin întinderea și ru­ perea unor fibre ligamentare. în funcție de severitatea lezională (număr ele fibre rupte), entorsa este mai mult sau mai puțin gravă, putîndu-se solda cu un genunchi stabil sau instabil. Imobilizarea genunchiului du- ivază de la cîteva zile pînă la 8—10 săptămîni, în raport cu gravitatea leziunii. Pentru entorsele grave, de foarte multe ori este necesară inter­ venția chirurgicală. în perioada de imobilizare se vor executa mișcări în articulațiile adiacente, ca și exerciții izometrice pentru menținerea forței musculaturii coapsei și gambei. După îndepărtarea contenției, se va trece la refacerea stabilității și mobilității controlate prin exercițiile discutate. Se va apela și la exerciții selective pentru tonifierea anumitor mușchi, în funcție de tipul entorsei. Astfel, în cazul entorselor ligamentelor laterale vor fi antrenați bicepsul crural și tensorul fasciei lata ; în cazul entorsei ligamentelor mediale — semimembranosul, semitendinosul, croitorul, dreptul intern, ca și vastul intern ; pentru entorsa ligamentului încrucișat anterior se vor antrena, în special, ischiogambierii, iar pentru a celui posterior, tricepsul suraL Desigur că în toate cazurile cvadricepsul va fi prioritar antrenat, pentru creșterea stabilități active a genunchiului. 9.7.4. Fracturile Includem aici fracturile extremității inferioare a femurului, ale extremităților superioare ale tibiei și peroneului, ca și fractura rotulei — toate interesînd articulația. Deși aceste fracturi pot îmbrăca diverse forme clinice și se pot sr> ca cu felurite sechele, totuși se poate contura o schemă kinetologică generală, care cuprinde două etape : a) Etapa de imobilizare, în care va trebui să se facă : 7~ „osturări antideclive pentru ameliorarea circulației de întoar­ cere ș, evitarea edemului. 522 — Mobilizări active, activo-pasive ale piciorului, în același scop, ca și pentru menținerea mobilității tibiotarsiene. — Mobilizarea șoldului (dacă imobilizarea o permite). — Menținerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciții izometrice. — Antrenarea forței musculare a membrului inferior opus și a membrelor superioare, în vederea pregătirii pentru o ambulație în cirje și ulterior în baston. Perioada de imobilizare variază de la 3—4 săptămîni la 2—3 luni. în funcție de sediul și tipul fracturii. b) Etapa care urmează imobilizării, cu următoarele obiective : — Refacerea mobilității articulare ; uneori, mobilitatea trebuie asi­ gurată prin posturări pe ațele gipsate în pozițiile de extensie și flexie ah* genunchiului. — Refacerea forței musculare, a stabilității și controlului motor (vezi exercițiile din partea a treia a cărții). — Reluarea mersului — la început, după degipsare, în cirje, ap<^ în baston ; momentul inceperii încărcării este variabil ; cel mai indica pentru început ar fi mersul în bazine cu apă — nivelul apei scăzindu-s- treptat —, în final reluîndu-se mersul pe uscat. Considerînd că în ge - neral consolidarea fracturii se produce după 4—5 luni, mersul cu sprijin total se va începe după trecerea acestui interval. Evident că pot exista și întîrzieri in consolidare, în aprecierea acesteia ghidîndu-ne atît după aspectul radiografie, cît și după cel clinic. în continuare, pacientul va respecta regulile „igienei ortopedice" a genunchiului, pentru a preveni sau întîrzia apariția gonartrozei. 9.7.5. Sinovectomia Kinetoterapia trebuie să înceapă între a 3-a și a 5-a zi după inter­ venția chirurgicală prin : — Posturări care să evite flexum-ul ; uneori, cînd se prevede in­ stalarea unei limitări importante a mișcării, se vor aplica posturări în poziții maxime (de flexie și extensie), fixate cu ațele gipsate alternate la 6—12 ore. — Mobilizări pasive și activo-pasive (în apă sau po uscat), a căror intensitate este în funcție de reacția inflamatorie articulară. — Contracții izometrice. — La 7 zile după operație se începe mersul în cirje, la 10—12 zile se merge în baston, pentru ca la 3 săptămîni să se poată face un sprijin total. — Refacerea controlului motor, care va fi continuată 2—6 luni. 9.7.6. Emondajul Emondajul sau operația intraarticulară este o „curățire" a genun­ chiului de osteofite, cartilaj degenerat, corpi intraarticulari, meniscuri rupte, eventual cu ablația ligamentelor încrucișate, dacă acestea sînt rupte, asociind uneori și sinovectomia. 523 Chiar din perioada de tracțiune postoperatorie se începe recupe­ rarea prin contracții izometrice de cvadriceps, pompaj intens cu piciorul, exerciții contralaterale de activare a musculaturii coapsei și gambei. După suspendarea tracțiunii se practică intens cunoscutele exerci­ ții de mobilizare articulară, de refacere a stabilității și de ameliorare a mobilității controlate și abilității. Mersul se reia la 3 săptămîni cu sprijin în baston, dar nu înainte de a fi asigurate o extensie completă a genunchiului și capacitatea pa­ cientului de a executa flexia șoldului cu genunchiul întins. Pacientul va fi învățat să respecte în continuare toate regulile „igie- noi ortopedice" a genunchiului. Sîntem de părerea ca un bolnav care a suferit un emondaj pentru o gonartroză severă să nu mai părăsească niciodată bastonul, cu atit mai mult, cu cit rezultatele pozitive ale acestei operații nu se mențin în timp. 9.7.7. Patelectomia Intervenție chirurgicală de multe ori necesară, nu numai în cazu­ rile de fractură a rotulei, patelectomia aduce desigur un prejudiciu func­ țional aparatului extensor al genunchiului, scăzînd forța de extensie a cvadricepsului — uneori rămînind și un deficit de extensie activă de 5—IT —, diminuînd rezistența la efort și fiind urmată chiar de o ușoară instabilitate a G. De la sine înțeles, toate aceste aspecte trebuie co­ rectate. Forța cvadricepsului trebuie menținută în perioada de imobilizare postoperatorie (3 săptămîni cu aparat gipsat sau atelă) prin metodologia obișnuită. Imediat după suspendarea imobilizării se vor începe exercițiile activo-pasive și active de flexie-extensie. Obiectivul principal este recîș- iigarca stabilității, a mobilității controlate și abilității genunchiului (vezi exercițiile din partea a treia a acestei cărți). Mersul se va face cu sprijin în baston, pînă cînd aparatul extensor va putea asigura securitatea deplasării, respectiv „înzăvorîrea" genun­ chiului. 9.8. Procese inflamatorii articulare Abordăm sub acest titlu general suferințele articulațiilor periferice nu prin prisma entităților nosologice care le-au dat naștere, ci prin aceea a rezultantei clinice a procesului inflamator articular. Kinetoterapia este dictată de această realitate clinică. Dacă o arti­ culație este tumefiată, caldă, dureroasă, cu mobilitatea limitată etc, im­ portantă nu este denumirea bolii — „poliartrită reumatoidă". „gută**, ..spondilită", „artrită postoperatorie sau traumatică", „sinovită viloasă" etc. —, ci gradul în care sint prezente semnele clinice de mai sus. între 521 doi genunchi — unul cu poliartrită reumatiodă în stadiul I și altul cu aceeași afecțiune în stadiul III — există o deosebire mai mare decît între an genunchi reumatoid în stadiul I și unul cu artrită recentă de altă -iiologie. Indiferent de cauză, procesul inflamator articular este cantonat în Tiombrana sinovială, capsula articulară, tecile și bursa tendonului ; lichi- -;;il sinovial este în exces. îngroșarea membranei sinoviale și excesul de iichid sinovial determină o presiune crescută intraarticular, ceea ce ten- -ionează structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice încer­ care de întindere (mișcare articulară), detcrminînd durerea. în același timp, spasmul muscular reflex determină redoare pe grupele flexoare-ad- uctoare, în scop protectiv („atelare musculară"). Cronicizarea procesului inflamator articular generează treptat de­ formare articulară, distrugere cartilaginoasă, erodare capsulară și liga- mentară. Procesul inflamator articular poate evolua în cele trei stadii — acut- -ubacut-cronic —, eticheta stadială punîndu-se pe simptomatologia cli­ nică (durere, sensibilitate la presiune, tumel'iere, căldură locală, limita­ rea mișcării) și pe durata procesului inflamator. Diferențierea histologică, lesigur, nu intră în discuție. Se descrie de asemenea faza „cronic-activă", in care procesul inflamator evoluează într-un grad scăzut, dar pe o pe- i ioadă lungă, ca în poliartrită reumatoidă. Obiectivele asistenței kinetologice în procesele inflamatorii articu- .'.are, în funcție de fazele lor, sint următoarele : a) în faza acută se urmăresc : — Reducerea durerii și inflamației: imobilizare articulară (atelă, .;andaj gipsat, repaus simplu în postură antalgica) ; tracțiune ușoară în ax ; periaj sau masaj cu gheață. — Menținerea mobilității articulare : mobilizări pasive, sau auto- pasive, ori pasivo-active, fără a întinde țesuturile ; posturări în poziții «xtreme (eventual cu ațele) alternante sau posturări simple în poziții func­ ționale ; exerciții de mobilizare activă amplă contralaterală și axio-peri- ferică. — Menținerea forței și rezistenței musculare ; exerciții izometrice (indicație controversată încă). b) în faza subacută se au în vedere : — Reducerea durerii și inflamației; idem ca la faza acută (în spe­ cial repausul articular), dar — atenție ! — trebuie să se țină seama de faptul că bolnavul, simțindu-se relativ mai bine, are tendința de a nu mai respecta repausul articular. — Menținerea mobilității articulare : idem ca la faza acută, dar la limita mișcării se poate tenta o forțare, pentru cîștigarea amplitudinii maximo ; hidrokinetoterapie, mobilizare din suspendare și scripetotera- pie ; posturări chiar forțate, pînă la limita de toleranță a durerii. — Menținerea forței musculare și rezistenței: exerciții izometrice cu intensitate ; mișcări active cu rezistență (manuală a kinetoterapeu- Lului sau scripetoterapie) ; activități ocupaționale fără încărcare intensă. c) Faza cronic-activă are următoarele obiective : — Combaterea inflamației și tendinței distructive, cu consecințele "i: posturări în poziții fiziologice, funcționale ; utilizarea unor echipa- 525