Oana.oprea95@yahoo.com 675 232993493 N Robanescu Text

N. ROBĂNESCU în colaborare cu: V. MARCU, MĂRIA MERTOIU, LIGIA ROBĂNESCU, MĂRIA MONICA STANCIU REEDUCAREA NEURO-MOTORIE Recuperare funcțională și readaptare EDIȚIA A III-A REVIZUITĂ ȘI ADĂUGITĂ EDITURA MEDICALĂ BUCUREȘTI, 2001 Abrevieri în text ASCHFR = Asociația de Sprijin a Copiilor Handicapați Fizic România ADL = Activity Day Living ADP = Acid adenozindifosforic ATP = Acid adenozintrifosforic EEG = Electroencefalogramă EMG = Electromiogramă G = Greutate Hz = Hertzi IMC = Infirmitate Motorie Cerebrală MIS = Membrul Inferior Stâng MID = Membrul Inferior Drept NDT = Neurological Developmental Treatment (Bobath) OMS = Organizația Mondială a Sănătății ONU = Organizația Națiunilor Unite Pa = Perimetru abdominal Pt = Perimetru toracic PSC = Paralizie Spastică Cerebrală QI = Coeficient (quotient) intelectual Rr = Reacție reflexă RTC = Reflex Tonic Cervical RTCA = Reflex Tonic Cervical Asimetric RTCS = Reflex Tonic Cervical Simetric Sm = Spasm muscular SNC = Sistem Nervos Central T = Talie UV = Ultraviolete. Sumar Partea I FIZIOLOGIA MIȘCĂRII Cap. I – FUNCȚIA NERVOASĂ 13 ACTUL REFLEX 13 REFLEXELE MEDULARE 17 CONTROLUL CENTRILOR NERVOȘI SUPERIORI 20 ROLUL CENTRILOR RETICULARI. REFLEXELE TRUNCHIULUI CEREBRAL 21 Reacții de postură 26 FUNCȚIA MOTORIE A CEREBELULUI 27 FUNCȚIA MOTORIE A SCOARȚEI CEREBRALE 28 RELAȚIILE DINTRE SCOARȚA ȘI FORMAȚIUNILE RET1CULARE 30 IMPORTANȚA CUNOȘTINȚELOR FIZIOLOGIEI SISTEMULUI NERVOS ASUPRA REEDUCĂRII NEURO-MOTORII 31 Cap 2 FUNCȚIA MUSCULARĂ ‘ 33 MODIFICĂRILE BIOCHIMICE 33 Ultrastructura 34 TRANSMITEREA NEURO-MUSCULARĂ. Unitatea motorie 35 MECANICA MUSCULARĂ 37 Cap. 3 – FUNCȚIA OSTEO-ARTICULARĂ 39 Articulațiile 40 STRUCTURA ARTICULAȚIEI 40 MIȘCAREA ARTICULARĂ 43 Cap. 4 – DEZVOLTAREA MIȘCĂRII 45 STADIUL MIȘCĂRILOR NEORGANIZATE 0-3 LUNI (DENHOFF) 47 STADIUL MIȘCĂRILOR NECOORDONATE 4-6 LUNI (DENHOFF) 52 STADIUL DE DEBUT AL COORDONĂRII 7-10 LUNI (DENHOFF) 53 STADIUL COORDONĂRII PARȚIALE 10-24 LUNI (DENHOFF) 57 STADIUL CONTROLULUI TOTAL AL CORPULUI (DENHOFF) 58 MIȘCAREA AUTOMATĂ 62 MERSUL 64 PREHENS1UNEA 66 Partea a 11-a EVALUAREA Cap. I – EXAMINAREA NEUROLOGICĂ 71 Cap. 2 – EXAMINAREA ORTOPEDICĂ \ 76 Cap. 3 – EXAMINAREA ANTROPOMETRICĂ ȘI FUNCȚIONALĂ 81 Cap. 4 EVALUAREA HANDICAPULUI MOTOR PERIFERIC 85 EXAMENUL ELECTRIC 87 Cap 5 EVALUAREA HANDICAPULUI ÎN INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALĂ 94 Cap. 6 – ALTE CRITERII DE EVALUARE A INFIRMITĂȚII MOTORII 1 Cap. 7 – EXAMENUL NEURO-MOTOR IN PRIMUL AN DE VIAȚĂ – LIGI A ROBĂNESCU .. 1 ANALIZA REZULTATELOR EXAMENULUI NEUROLOGIC i| INVESTIGAȚII PRENATALE , 1 Partea a IlI-a HANDICAPUL Cap. 1 – DESPRE HANDICAP CLASIFICARE ETIOLOGICĂ Cap. 2 – READAPTAREA HANDICAPATULUI CADRU ORGANIZATORIC Cap. 3 – MIJLOACE FIZIOTERAPICE HIDROTERAPIA BALNEOTERAPIA TALASOTERAPIA FANGOTERAPIA HELIOTERAPIA CL1MATOTERAP1A ACTINOTERAPIA TERMOTERAPIA CRIOTERAPIA ELECTROTERAPIA Cap. 4 – ERGOTERAPIA, de LIGIA ROBĂNESCU Cap. 5 – PRO TEZA REA – OR TEZA REA, LIGIA ROBĂNESCU Cap. 6 – CHIRURGIA ORTOPEDICĂ Cap. 7 – READAPTAREA EDUCAȚIONALĂ Șl SOCIALĂ ROLUL FAMILIEI EDUCAȚIA ÎN ȘCOALĂ PROFESIONALIZAREA ROLUL SOCIETĂȚII ROLUL ORGANIZAȚIILOR NONGUVERNAMENTALE – MARIA-MONICA STANCIU Cap. 8 – ASPECTE PSIHOLOGICE ALE RECUPERĂRII FUNCȚIONALE ȘI ALE INTEGRĂRII SOCIALE A HANDICAPATULUI – V. MARCU Cap. 9 – CÂTEVA GÂNDURI DESPRE LEGISLAȚIA DE PROTECȚIE A HANDICAPAȚILOR IN ROMÂNIA – MARIA-MONICA STANCIU I Partea a IV-a METODE KINE TO TERA PE U TI CE ÎN REEDUCAREA NEUR O-MO TORIE ȘI ÎN RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ Cap. I – GIMNASTICA MEDICALĂ Cap. 2 – KINETOTERAPIA PASIVĂ Generalități TRATAMENTUL POSTURAL MASAJUL MOBILIZĂRILE ARTICULARE TRACȚIUNILE ARTICULARE SUSPENSIA POSTURILE OSTEO-ARTICULARE STIMULAREA ELECTRICĂ .-. Cap. 3 – KINE TO TERA PI A ASISTATĂ Șl KINETOTERAPIA ACTIVĂ 188 POSTURILE KINETOTERAPEUTICE ACTIVE 188 MECANOTERAPIA 191 KINETOTERAPEUTUL 191 Cap. 4 – APUCAȚII TERAPEUTICE ALE GIMNASTICII MEDICALE 193 GIMNASTICA PROFILACTICA 193 REFACEREA FORȚEI MUSCULARE 193 GIMNASTICA DE RELAXARE 194 Masajul reflex și alte metode de terapie reflexă 195 GIMNASTICA RESPIRATORIE 195 GIMNASTICA CORECTOARE 195 ‘ Cap. 5 – GIMNASTICA MEDICALĂ DE CORECTARE A DEVIAȚIILOR VERTEBRALE 197 SCOLIOZA : 197 TEHNICA NIEDERHOFFER 201 METODA R. K.LAPP 201 METODA FRANCOISE MEZ1ERES 203 METODA KABAT 203 CIFOZELE : 204 Cap. 6 REEDUCAREA NEURO-MOTOR1E – Metode analitice 209 METODA K.ENNY 209 Fundamentare teoretică 209 Caracterele sindromului clinic 210 Mijloace terapeutice 212 CLASIFICAREA Șl TIPURILE MUȘCHILOR 214 REEDUCAREA NEURO-MOTORIE PROPRIU ZISA 215 Indicații metodice ‘ 216 Exerciții pentru mușchii brațului, antebrațului și mâinii 219 Exerciții pentru mușchii trunchiului 219 Exerciții pentru mușchii membrelor inferioare 219 Aspecte critice 221 METODA PHELPS 222 Cap. 7 – REEDUCAREA NEURO-MOTORIE. Metode globale 224 METODA MARGARET ROOD 224 METODA KABAT (METODA DE FACILITARE PROPRIOCEPTIVĂ NEURO- MUSCULARÂ) 227 Alternarea antagoniștilor 237 METODA BOBATH 239 METODA TEMPLE FAY 247 METODA VOJTA ‘. 250 METODA BRUNNSTROM 255 Tratamentul kinctic al hemiplegiei 257 Tehnica Bcrta Bobath , 257 Tehnica Le Mctaycr 259 METODA FRANKEL 261 Cap. 8 – REEDUCAREA NEURO-MOTORIE – Metode funcționale 266 METODA TARDIEU 266 METODA PETO 268 METODA CARR și SHEPHERD 269 Cap. 9 – DECONTRACTURAREA 271 ANEXE Anexa I – MUȘCHII MAI IMPORTANȚI Al CORPULUI OMENESC 277 Anexa II – TABEL SINOPTIC AL TRATAMENTULUI DE RECUPERARE ÎN BOLILE ARTI­ CULARE LA COPII T. 281 Anexa III – TABEL SINOPTIC AL SIMPTOMELOR IMPORTANTE ȘI PRINCIPIILOR DE TRATAMENT ÎN BOLILE SISTEMULUI NERVOS Anexa IV – SUGESTII TERAPEUTICE ÎN CONTRACTURILE MAI DES ÎNTÂLNITE ÎN I.M.C. – MĂRIA MERTOIU BIBLIOGRAFIE Partea I FIZ|OLOGIAMI§CĂR|| CAPITOLUL 1 FUNCȚIA NERVOASĂ 1 ACTUL REFLEX Forma cea mai simplă de mișcare este mișcarea reflexă. Ea este totodată actul reflex cel mai bine cunoscut. Din punct de vedere general, orice reacție a organismului – fie ea motorie, secretorie sau vaso-motorie -, care constituie răspunsul la o excitație, se numește act reflex. Această transformare, sau mai bine zis, transmitere de energie are loc într-un centru nervos, numit centru reflex. Cel mai simplu centru reflex al mișcării este măduva spinării. O mișcare reflexă, în expresia sa cea mai simplă, se compune din trei faze succesive: 1. Excitarea nervului senzitiv; 2. Excitarea centrului reflex intermediar; 3. Excitarea nervului motor și mișcarea reflexă care o însoțește. Excitația senzitivă este înregistrată de organism prin receptorii săi. După funcția lor sau, mai bine zis, după felul senzațiilor pe care le înregistrează, Sherrington a clasificat receptorii în: a) exteroceptori, care înregistrează senzațiile lumii exterioare: auz, văz, miros, gust, palpare (elemente sensibile la presiune, dar și la durere, sau la diferențe de temperatură) și b) interoceptori, care înregistrează senzațiile din interiorul organismului și care se împart în: visceroceptori, care culeg informațiile de la diverse organe, fiind regulatori ai vieții vegetative mai ales și proprioceptori care culeg informații direct de la mușchi, tendoane și articulații. Cu 25 de ani înainte de Sherrington, 1. M. Secenov vorbea despre acest simț muscular obscur, care „împreună cu senzațiile cutanate și optice constituie, cum s-ar spune, îndrumătorul principal al conștiinței în procesul de coordonare a mișcării… Prin urmare, atâta timp cât se produce o contracție musculară, de la nivelul pielii și al mușchilor segmentului în mișcare sosesc continuu în centrii nervoși excitații senzoriale, care își schimbă caracterul corespunzător modificărilor mișcării și determină, prin aceasta, orientarea actelor motorii consecutive. Senzațiile cutanate și musculare care însoțesc începutul, sfârșitul și toate fazele fiecărei contracții musculare determină durata ei și succesiunea în care se contractă diferiții mușchi”*. Secenov M. I. – Fiziologhia nervnonoi sistemî – p. 22-1886. 14 Reeducarea neuro-motorie Prezența acestei inervații senzitive a mușchiului a fost demonstrată de Sherrington. Secționând rădăcinile anterioare-motorii – el a observat că nu toate fibrele din nervii mușchiului degenerează, deci o parte din ele, circa o treime, sunt senzitive. Secționarea ulterioară a rădăcinilor posterioare-senzitive duce la degenerarea și a fibrelor rămase indemne după prima experiență. Proprioceptorii acestui „simț muscular obscur” sunt reprezentați de: fusurile musculare, corpusculii Golgi din tendoane, corpusculii Vater-Pacini și terminațiile nervoase libere din capsula articulară și sinovială. Corpusculii Golgi sunt alcătuiți din mici capsule fibroase, de formă cilindrică sau fusiformă, în interiorul cărora se găsește o bogată arborizație de fibre demielinizate, provenind dintr-una sau două fibre nervoase. Reprezentând cam o treime din fusurile musculare, ei sunt situați imediat sub joncțiunea musculo-tendinoasă și au funcția de a detecta tensiunea fibrelor tendonului în timpul contracției musculare. Fusurile musculare sunt reprezentate din 2-10 fibre musculare subțiri, specializate, bogat inervate, care au rolul să informeze centrul nervos asupra gradului de relaxare a mușchiului. Corpusculii Golgi sunt așezați „în serie” cu mușchiul, – contracția muș­ chiului respectiv amplifică stimulul lor -. în timp ce fusurile musculare sunt așezate „în paralel” – contracția fibrei musculare diminuând stimulul pe care-1 transmite. Matthews deosebește receptori de tip A. cu prag de excitație scăzut – fusurile musculare – și unități de tip B, cu prag de excitație relativ ridicat – corpusculii Golgi (Fig. 1 și 2). Fig. 1 – Diagrama unui aci reflex simplu, a) proprio- și cxtcrorcccptori; b) ganglion senzitiv; c) neuron senzitiv; e) neuron motor; J) calc eferentă; g) placă motorie. Fig. 2 – Relația dintre luxurile musculare și corpusculii Golgi față de fibrele musculare – Bucla y: I fus muscular (dispus în paralel cu fibra musculară, astfel încât contracția musculară slăbește tensiunea asupra fusului; 2 – fibră musculară; 3 – corpuscul Golgi (dispus „în scrie” cu fibra musculară); 4 – motoncuron; 5 neuron gamma; 6 – neuron intermediar. Funcția nervoasă 15 Căile de transmisie . Senzațiile culese de proprioceptori sunt transmise spre măduva spinării pe calea rădăcinilor posterioare, prin fibre aferente mielinizate. Grupa I este alcătuită din: -Fibre mielinice primare (1 A) ale fibrelor intrafusale (terminații anulospirale), cu o viteză de conducere ridicată 80-120 m/s și -Fibre mielinice (I B) provenind din corpusculii Golgi, cu o viteză de conducere asemănătoare și care, ajunse în măduvă, au o acțiune inhibitoare asupra motoneuronilor mușchiului din care provin și o acțiune excitatoare asupra mușchilor antagoniști. Grupa a 11 – a este alcătuită din fibre mielinice secundare (II), cu o viteză de conducere mai mică (30-70 m/s), responsabile numai de reglarea tonusului muscular. Grupa a 111 – a provine de la receptorii durerii, iar Grupa a IV-a este alcătuită din fibre vegetative simpatice. Atât pentru reflectivitate, dar mai ales pentru mecanismul de reglare a tonusului muscular, nu sunt de neglijat receptorii cutanați, articulari și ligamentari. Transmiterea nervoasă poate avea loc datorită particularității pe care o au ce­ lulele musculare, celulele glandulare și în special celulele nervoase de a fi excitabile. Modificarea mediului extern sau intern, fie ea mecanică, termică, chimică etc, denumită stimul, produce o modificare a potențialului de membrană, care se extinde rapid pe toată suprafața celulei, datorită proprietății de conductivitate sau autopropagare. Această modificare propagată a potențialului de membrană se numește impuls. Impulsul este forma de transmitere a energiei nervoase. Transmiterea nervoasă este, deci, o manifestare electrică sau, mai corect spus, electrochimică, denumită potențial ele acțiune. Un impuls nervos ia naștere prin scăderea potențialului de membrană până la o valoare critică numită prag. Odată acest prag atins, potențialul de acțiune se declanșează în axon și celulă, indiferent de calitatea, valoarea sau intensitatea stimulului. Această calitate determină cunoscuta lege „tot sau nimic”, care traduce faptul că celula nervoasă răspunde cu un maxim de intensitate la un stimul dat, potențialul de acțiune neavând amplitudini variate. Desigur, acest lucru trebuie înțeles numai ca model experimental. Intensitatea stimulului este transmisă neuronului motor nu prin calitatea sa intrinsecă, ci prin frecvența descărcării. Se numește perioadă de latență timpul scurs din momentul excitării nervului senzitiv până în momentul apariției răspunsului motor, deci timpul necesar depolarizării totale a membranei. Sinapsa. Impulsul nervos ajunge la neuronii motori din coarnele anterioare ale măduvei spinării, de unde trece prin fibrele motorii spre mușchi, închizând astfel arcul reflex somatic spinal. Există arcuri reflexe monosinaptice, în calea cărora se află o singură celulă nervoasă și arcuri multisinaptice, în care caz se interpun două sau mai multe celule. Sinapsa este o modalitate de transmitere a excitației particulară sistemului nervos. Așa cum a demonstrat Ramon y Cajal, sinapsa reprezintă o regiune de contiguitate și nu una de continuitate, de unde rezultă o serie de funcții. Transmiterea la nivelul sinapsei este un proces biochimic. Butonii presinaptici (circa o mie în jurul neuronului următor) fabrică și depozitează o substanță transmițătoare – un hormon, care poate fi facilitator sau inhibitor. Se cunosc peste 30 de tipuri de astfel de substanțe și desigur multe altele vor mai fi descoperite. în general se crede că fiecare buton presinaptic secretă un singur fel de hormon. Dintre acești hormoni excitatori să cităm: acetilcolina, norepinefrina, dopamina, acidul glutamic, enkefalina, endorfina. 16 Reeducarea neuro-motorie Excitabilitatea neuronului depinde de trei factori: a) Natura de bază a acestui neuron. b) Numărul sinapselor excitatoare care acționează într-un anumit timp. Unii neuroni nu au mai mult de 5 sinapse (contacte), în timp ce alții au 100 și chiar 1000 de sinapse. c) Numărul sinapselor inhibitoare. Se consideră că la nivelul encefalului mai mult de o treime dintre sinapse sunt inhibitoare, ele având un rol deosebit în reglarea funcțiilor nervoase. Sinapsa asigură transmiterea într-un singur sens, constituind o adevărată valvă cu sens unic. Ea asigură posibilitatea amplificării excitabilității nervoase, prin faptul că permite descărcări rapide repetate (500-1000 de impulsuri de secundă), permite dezvoltarea fenomenelor de facilitare, deosebit de interesante pentru posibilitățile de reeducare. Facilitarea este starea care ușurează excitabilitatea neuronului motor. Cunoscând deci debitele aferente excitatoare care converg către un grup de neuroni motori, ce efectuează contracția unui anumit mușchi, folosind și sursele stimulatoare de vecinătate, putem să întărim răspunsul acestora, mărind astfel timpul potențialului de membrană de la 0,5-1 ms la 10-15 ms. Este ceea ce se întâmplă în metodele de facilitare proprioceptivă (Kabat de ex.), despre care vom vorbi mai departe. Inhibiția este o altă funcție sinaptică, datorită căreia neuronul postsinaptic nu răspunde, răspunde mai încet sau incomplet. Există numeroase forme de inhibiție mai ales la nivelul sistemului nervos central. La nivelul medular, cea mai evidentă inhibiție este cea produsă prin sinapsele care trimit impulsuri aferente din mușchii antagoniști. Această formă de inhibiție se manifestă conform principiului inervației reciproce, după care fiecare neuron motor primește, pe lângă impulsurile aferente excitatoare, impulsuri aferente inhibitoare din mușchii antagoniști celui pe care-1 inervează (Fig. 3). IMPULSURI OMOLATERALt ARCURI MONOSINAPTICE REFLEXE OE ÎNTINDERE. TONUS S’ POSTURA INELARE SPIRALE (FUSI IA OMONIM -IA HE T. SIN -„_ IA HEI. AN TAS ARCURI MUL! 1 El EXIE – J PĂȘIRE EFLORESCENT 1FUSI II IN MUSC! 1 El EXIE – J PĂȘIRE TAC VIL – PRESOP. II IN.CLI T! j „El ‘ ‘ 1 NOC’C:-PT(v r; flMINAȚII ti, LI8E3-11!. IV ! RR.CEAG ; SAU i iNVERS j MIOTATIC j ÎMPOTRIVA 1 SUPRAÎNC CO:P:.:’CL_L.:. GOLG. IB OMONIM ! RR.CEAG ; SAU i iNVERS j MIOTATIC j ÎMPOTRIVA 1 SUPRAÎNC —.„_ ; a HE T S!l>’ ! RR.CEAG ; SAU i iNVERS j MIOTATIC j ÎMPOTRIVA 1 SUPRAÎNC 1B HET ANTAG t t î . fJEFLEX RECEPTOR TIPUL FIBREI IMPULSURI C0NTR0LATERALE E E NEURON MOTOR AL UNUI MUȘCHI EXTENS 11 NERV MUSCULAR EFLORESCENT (FUS) EXTENSIE ÎNCRUCIȘATĂ PÂȘIRE’ 11 NERV CUTANAT TACTIL – PRESOR EXTENSIE ÎNCRUCIȘATĂ PÂȘIRE’ III,IV TERMINAȚII NERV. LI3ERE EXTENSIE ÎNCRUCIȘATĂ IA ANULLWIRAL IFUSi – • Q C0RR USCULUL GOLGI REFLEXUL »tf.UPSON ARC ^R ‘IPU. FI9RL’ RECEPTOR NSHAW Fig. 3 Diagrama debilelor aferente segmentate care converg într-un neuron motor al unui mușchi extensor. Influența fiecărui debit este indicată ca excitatoare (E) sau inhibitoare (I) (după Ruch și lulton 148). în sfârșit un ultim fenomen pe care-1 vom menționa este acela al ficluzm,<*re fc descărcare. Dacă într-un neuron sosește un impuls excitator, un alt tmpuls excitator refractară, care face ca el să nu poată răspunde la cel de al doilea impuls. Are loc asiM o stare de odune. Toate fenomenele descrise mat sus sunt expresia principiului convergentei, prin care m\e\egem îap\u\ că un neuron motor sau un grup de neuroni motoii pot o sursă periferică sau centrală poate primi simultan impulsuri facilitatoare de la neuronii mușchilor stabilizatori, proximali, de la mușchi auxiliari ai mișcării respective, ca și de la neuronii mușchiului antagonist heterolateral; iar pe de altă parte, să primească impulsuri inhibitorii de la mușchii antagoniști, sau de la mușchiul omonim heterolateral, conform legilor inervației reciproce Sherrington. Pe de altă parte, însă, sinapsa nu posedă capacitatea de a transmite în mod corect frecvența impusurilor primite în terminațiile presinaptice. Datorită acestui fapt, descărcarea se poate modifica pe măsură ce străbate un lanț de sinapse. Sinapsa reprezintă și un punct fragil, putându-se bloca ușor prin: ischemie, asfixie, medicamente deconectante. Ea asigură o securitate redusă mecanismelor reflexe. REFLEXELE MEDULARE Reflexul nociceptiv de flexie. Dacă se aplică o picătură de acid sau o înțepătură pe piciorul unei broaște decapitate întreg membrul inferior se flectează. Acest reflex de apărare apare și la pacienții cu secțiune de măduvă, la care orice activitate voluntară în membrele inferioare este imposibilă. Acest reflex utilizează arcuri multisinaptice având ca ramuri aferente fibre din subgrupurile beta și delta, nervi senzitivi care pleacă din terminațiile libere subcutanate. Acest reflex se pare că modulează în mare parte și pășirea, deși Sherrington a arătat că alternanța ritmică a pășirii trebuie să fie un automatism medular capabil să se producă, într-o oarecare măsură, și fără coordonarea adecvată și în absența receptorilor cutanați și profunzi. Reflexul de întindere, denumit și reflex miotatic, este cel datorită căruia se poate menține postura ortostatică. Acesta este reflexul prin care se menține tonusul musculaturii. Poziția verticală se menține (împotriva gravitației) printr-o contracție regulată și susținută a mușchiului întins, contracție reglată printr-un bombardament intens și asincron al neuronilor motori de către impulsuri aferente. Reflexul miotatic folosește impulsurile venite pe căile I A din fusurile musculare. Bineînțeles, așa cum vom vedea, reflexul este controlat de formațiunile nervoase superioare. Tot Sherrington este acela care a dovedit sursa aferentă proprioceptivă musculară în fiziologia acestui reflex. Animalul decerebrat prin secțiune medio-coliculară este un animal rigid (rigiditate de decerebrare). Secționând rădăcinile posterioare - calea aferentă - această rigiditate dispare. La animalul normal, secționarea rădăcinilor posterioare duce la pierderea controlului mișcărilor, deși forța musculară rămâne intactă. Hipertonia obținută prin decerebrare este o hipertonie a musculaturii care se opune gravitației. Așa cum vom vedea, decerebrarea anulează factorii importanți de inhibiție și reglare a reflexului miotatic, care apare astfel exagerat. Menținerea normală a tonusului muscular este rezultatul impulsurilor excitatoare și inhibitoare ce se transmit neuronilor motori. Fusurile musculare, datorită gradului lor de întindere sau scurtare, în funcție de poziția segmentului respectiv față de 18 Reeducarea neuro-motorie ortostatism, transmit continuu neuronilor motori. impulsuri excitatorii. Aceste impulsii excitatorii sunt modulate, pe de o parte, prin mecanismele sinapsei însăși, în cai acționează proprietățile de inhibiție și ocluzie de care vorbeam mai sus, iar. pe de ah parte, de activitatea nervoasă superioară. Am văzut că această activitate inhibite centrală dispare prin decerebrare, ducând la hipertonie (Fig. 4). Elementele centrale își sta bilesc influențele lor inhibitorii . supra sinapsei medulare prin dou căi mai importante: una prin inta mediul celulelor Renshaw*, mici u terneuroni situați în regiunea as tero-internă a cornului anterior, car stabilesc conexiuni de inhibiție . neuronii motori și, a doua, printr-u mecanism propriu de reglare a sului. Barker a arătat că fibrele 11 terfusale primesc o inervație înoton proprie, care servește ca mijloc d influențare a sensibilității recef torilor; aceste fibre motorii mor" fusul în mai mică sau mai mare ta siune, atît cât este necesar ca sa sibilitatea lui să fie maximă; acest* sunt fibrele gamma (Fig. 5). în afara rolului direct asupi tensiunii fusurilor musculare, sn temui gamma are un important n informațional în ceea ce priveg corectitudinea răspunsului mott Fig. 4 - Diagrama buclei periferice a mecanismului reflexului de întindere (miotatic) (după Ruch și Fulton-/4#). neuronului. Această activitate reglatoare se exercită atât la nivel medular, cât și pra control superior, mai ales din substanța reticulară (Fig. 6). De fapt nu este vorba de un circuit, ci de o buclă, pentru că de la neuron gamma pleacă aferente spre fusurile musculare, dar aferenta se termină pe neuron alfa. Dacă circuitul s-ar închide tot pe neuronul gamma mușchiul s-ar găsi într- contracție continuă. Tot din buclă fac parte și elementele aferente care merg la neuro* intercalări, prin care se stabilește contactul cu centrii superiori. Activitatea reglatoare a sistemului gamma face posibilă transmiterea mesajek despre întinderea mușchiului respectiv în orice condiții, chiar când mușchiul Ol contractat sau când corpul are o postură neobișnuită. în 1960, Eizaguire obține, în urma stimulării fibrelor gamma contracții dil unele rapide și totale și altele lente, care nu ascultă de legea „tot sau nimic". Aiv't controlul central al contracției musculare se pare că se face prin două feluri de fia gamma-1 și gamma-2. Hiperactivitatea de tip gamma-] a fusurilor cu sac nucla duce la spasticitate (hipersensibilitate fusorială dinamică), iar hiperactivitatea de 3 gamma-2 a fusurilor cu lanț nuclear duce la rigiditate parkinsoniană (hipersensibilii Circuitul Renshaw este constituit dintr-o ansă recurentă (feedback) dc inhibiție. în mome* descărcării motoncuronului o colaterală merge la interneuronul Renshaw și printr-o farmacodinamic speai moderează activitatea motoncuronului, menținând o frecvență dc descărcare a impulsurilor scia (5-33/ sec). Sc crede că influența sa este mai puternică asupra motoncuronilor tonici. Funcția nervoasă 19 articulații Fig. 5 - Diagramei simplificată a posibilităților de modificare a inervației tonice la nivel medular. FM - fusuri musculare; IP-inhibițic presinaptică; N1A - interneuron activator; Nil - interneuron inhibitor; TRS - tract rcticulospinal; CP - calc piramidală; CR - celulă Rcnshaw (după A. Stupplcr-/f52). CEREBEL _„.._., ITRACTUL Si IVESTIBULO- ariNU i I SPINAL CEREBELOS I TRACTUL CORTICO-SPINAL PIRAMIDAL FORMAȚIUNI RETICULARE TRACTUL RETICULO- SPINAL NEURONUL v - MOTOR FUS 1 MUS­ CULAR NEURONUL rx - MOTOR w Fig. 6 - Influentele sistemelor alpha și gamma asupra fusului muscular (după Grccn, citat din Ruch și Fulton-W). 20 Reeducarea neuro-motorie fusorială statică). Determinarea acestor sisteme este, bineînțeles, dificilă și nu atât de clar precizată. Decerebrarea, efectuată între tuberculii cvadrigemeni, produce o acti­ vitate fusi-motorie exagerată a extensorilor, atât în plan static, cât și dinamic. Decerebrarea spinală nu produce spasticitate decât în plan dinamic, activând flexorii. Rezultă de aci că activitatea dinamică este dependentă în mare parte de activitatea medulară, în timp ce activitatea statică necesită mai ales un control central. Dincolo de exagerările importanței buclei gamma în cercetările de neurofi- ziologie, aceasta trebuie privită ca un modulator al tonusului muscular și al mișcării, în mișcarea conștientizată, în care intervine controlul structurilor superioare, sistemul nervos central se poate lipsi de funcția acestui reglator. Reflexul tendinos sau reflexul de secusă este binecunoscut din clinică, fiind o manifestare parțială a reflexului de întindere. Lovirea tendonului produce întinderea tendonului și răspunsul imediat al mușchiului (contracție). Reflexul „briceag", denumit și reflex miotatic invers, se produce prin intermediul fibrelor IB plecate din corpusculii Golgi, fiind un arc bisinaptic cu un neuron intermediar. Am amintit mai sus că fibrele I B au un rol inhibitor asupra neuronilor motori sinergici cu mușchiul din care provine descărcarea; concomitent, ei trimit butoni facilitatori la neuronii motori ai mușchilor antagoniști și au rolul de a produce un efect reflex de inhibiție autogenă, ferind astfel mușchiul de supraîncordare. Acțiunea aceasta este foarte bine dovedită pe animalul decerebrat: dacă se încearcă forțarea rigidității unui membru se va întâmpina o rezistență, care cedează însă la un moment dat, constatându-se chiar contracția mușchilor antagoniști mușchilor hipertonici. Are loc o flexie bruscă, așa cum scapă lama unui briceag atunci când se închide. Reflexul se întâlnește și în patologia umană în leziunile grave ale substanței reticulare. Reflexul Phillipson este datorat acțiunii facilitatoare a fibrelor 1 B din mușchiul întins asupra extensorului contralateral. Este vorba de efectul inervației încrucișate Sherrington. în cazurile clinice, odată cu contracția antagoniștilor din cadrul reflexului briceag se poate observa și creșterea rigidității în extensorii controlaterali. Alte reflexe medulare patologice, indicând întreruperea acțiunii inhibitoare a centrilor superiori sunt: a) Reflexul Babinski: extensia degetului mare al piciorului și abducția degetelor ca răspuns la o excitație cutanată plantară. Acest reflex este patognomonic pentru lezarea căilor piramidale. b) Reflexul Hoffmann, care se produce la percuția feței palmare a ultimei falange a mediusului, răspunsul constând într-o flexie bruscă, ca o secusă, a celorlalte degete, adducția și flexia degetului mare. c) Clonusul este rezultatul dispariției sincronismului descărcării neuronului motor. Se pune de obicei în evidență la nivelul tricepsului sural și constă dintr-o serie de contracții - secuse - ce se produc la întinderea bruscă a tendonului ahilian, respectiv flexia dorsală a piciorului. în cazurile mai grave este suficientă percuția tendonului ca reflexul miotatic să apară sub această formă exagerată. CONTROLUL CENTRILOR NERVOȘI SUPERIORI Secționarea medulară, experimentală sau traumatică, face să dispară activitatea reflexă periferică. Dacă bolnavul este însă bine îngrijit, aceste reflexe revin după 2- 3 săptămâni. Mai întâi se restabilește reflexul Babinski, apoi apar reflexele anale și Funcția nervoasă 21 genitale, apoi reflexul de flexie. Retlexul de întindere nu revine decât rareori și atunci nu rezistă de obicei la întinderea pasivă, deci nu poate asigura funcțiile posturale. După câteva luni, reflexele tind să devină exagerate și apar reacții generalizate, care iau numele de reflexe de masă. Astfel, dacă se zgârâie fața plantară, se produce flexia forțată a membrelor (un reflex nociceptiv de flexie exagerată), transpirație profuză, contracția vezicii urinare și a rectului, uneori cu evacuarea acestora. Alteori, reflexele de masă se dezvoltă spontan, chiar în somn. Reflexele automate, vegetative, sunt suprimate. La început, din primele luni, pielea este uscată și caldă, datorită separării elementelor autonome de impulsurile descendente vasoconstrictoare. Apoi, în fazele mai târzii, pielea este udă în permanență. Aceste tulburări de adaptare duc la formarea de escare greu de îngrijit și care se vindecă greu. Care este explicația acestor fenomene? Dispariția reflexelor imediat după secționarea măduvei este datorată unui șoc, denumit de Marshall Hali „șoc spinal" (1850). Sherrington a demonstrat acest fapt într-o experiență rămasă celebră: dacă se secționează măduva reflexele dispar; dacă, după revenirea reflexelor medulare se practică o nouă secțiune, sub nivelul celei precedente reflexele nu mai sunt abolite. Șocul are loc numai la întreruperea căilor centrale; secționarea aceasta întrerupe acțiunea facilitatoare a prosencefalului asupra mecanismului excitării neuronului motor. McCouch și Fulton au demonstrat acțiunea facilitatoare a cortexului asupra reflexelor spinale în felul următor: prin emisferectomie au obținut diminuarea reflexelor în membrele controlaterale; dacă la aceste animate se face o secțiune medulară, șocul spinal se produce în acest caz numai în membrul inferior de partea emisferectomiei, care mai are controlul corticalității. ROLUL CENTRILOR RETICULARI. REFLEXELE TRUNCHIULUI CEREBRAL Funcțiile formațiunilor reticulare au fost deduse, în mare parte, din studierea lor pe animalele decerebrate. Sistemul reticular acționează mai ales prin intermediul fibrelor gamma. Pe aceeași cale și prin intermediul sistemului reticular își manifestă acțiunea și formațiunile cerebeloase și, parțial, cele cerebrale. Funcția posturală, cu rol deosebit în motilitatea animalelor evoluate, este localizată în trunchiul cerebral, cerebel și ganglionii bazali. Răspunsurile motorii datorate unui grup de reflexe normale de postură, coordonate la niveluri subcorticale, poartă denumirea — după Schaltenbrand - mobilitate principală, iar aceste reflexe, eliberate de controlul superior - reflexe primitive. Menținerea posturii rezultă din intricarea complexă a unor reflexe, al căror sediu central, dar nu ultim, se află în nucleii bazali. Orientarea capului, poziția lui, menținerea pe membre sunt rezultatul activității reflexe a unui mare număr de mușchi. Aceste reflexe, reflexe posturale. au fost studiate și descrise de Rudolf Magnus*, în urma unor elegante experiențe, care au fost încununate cu premiul Nobel. ' Magnus R. Animal Posturc. C'roonian Lccturc, Proc.Roy.Soc.Med, 1952, 98 B, 339. citat de Voiculcscu V., Stcriade M., în: Din istoria cunoașterii creierului, Edit. Științifică. București, 1963. 22 Reeducarea neuro-motorie Mecanismele de postură sunt rezultatul informațiilor primite de la următorii receptori, luați în considerație de către Magnus: a) labirintul, asupra poziției capului în spațiu; b) proprioceptorii musculaturii cefei, asupra poziției capului în raport cu trunchiul; c) proprioceptorii din mușchii trunchiului și ai membrelor asupra poziției trunchiului și a membrelor în spațiu. Un rol deosebit în această funcție o au pro­ prioceptorii articulari, care informează asupra poziției diferitelor segmente, a gradului de flexie al articulațiilor. d) exteroceptorii cutanați înregistrează presiunea exercitată pe anumite suprafețe ale corpului și deci poziția corpului în raport cu suprafața de sprijin; e) receptorii vizuali. Reflexele acestea sunt reflexe de tip evoluat, necesitând acțiuni musculare complexe, gradate, coordonate, de mare finețe. Pe animalul întreg, reflectivitatea posturală este controlată și de celelalte etaje ale sistemului nervos: cerebelul, nucleii cenușii de la baza encefalului și, în special, cortexul. După natura receptorilor senzitivi, Magnus a sistematizat reflexele posturale în: 1. reacții statice locale, provocate de stimuli gravitaționali; 2. reacții statice segmentare, care își au originea în efectele unei mișcări asupra extremității opuse; 3. reacții statice generale, care determină poziția capului în spațiu, prin stimuli porniți din labirintul membranos și receptorii musculatorii gâtului. Reacția statică locală este un reflex de menținere a ortostaticului, răspunsul miotatic, de întindere, la forțele gravitaționale. Modul de producere a acestui reflex a fost descris de Magnus la un câine decerebrat. La acest animal, atingerea pernițelor labei unui membru produce declanșarea unei rigidități accentuate. Extremitatea urmează degetul examinatorului ca un magnet, fapt cunoscut astăzi sub numele de reacție pozitivă de sprijin sau reacție magnet. Reacția este caracteristică și animalelor normale, dar numai în poziție de sprijin, și ea dispare după secționarea sau anestezierea nervilor cutanați; ea este foarte slabă la animalul talamic. La animalele decerebrate, spre deosebire de cele intacte, reacția este mult mai accentuată în decubit dorsal. Reflexul este provocat inițial de un stimul exteroceptor, dar acest stimul nu este receptorul adevărat al reflexului de întindere. Stimulul cutanat din pernițele labei produce un reflex de desfacere (abducție) a degetelor piciorului, de aci, prin întinderea mușchilor interosoși pleacă un stimul proprioceptiv, care declanșează reacția statică de întindere. Când pielea este anesteziată, reflexul nu mai are loc, dar apare de îndată ce se depărtează între ele degetele piciorului, deci se declanșează calea proprioceptivă. Reacția este prezentă și la om, dar se pune mai greu în evidență. La bolnavul spastic, această reacție este fundamentală, formând baza expresiei rigidității în extensie a membrului inferior de sprijin și este caracteristică modului în care acești bolnavi se ridică și se așează pe scaun sau cum coboară o scară. Bobath descrie și o reacție negativă de sprijin, pe care o folosește și ca metodă terapeutică. Dacă unui bolnav spastic (cu leziune cerebrală), cu o mare rigiditate, i se face flexia dorsală puternică a degetelor de la picior și se menține astfel câteva secunde, împotriva rezistenței, se observă flexia genunchiului și a șoldului. Este ca și cum membrele inferioare „ar obosi" și bolnavul trebuie să se așeze {34). Funcția nervoasă 23 Reacțiile statice segmentare se traduc prin: A. Reflexul de extensie încrucișată, care constă într-o creștere a reacției de susținere de o parte, atunci când membrul heterolateral este obligat să se flecteze ca răspuns la un stimul nervos. La bolnavul spastic, intervenția acestui reflex este vizibilă numai atunci când un membru inferior este indemn (hemiplegie) sau când spasticitatea este redusă. Când membrul indemn se flectează, membrul inferior spastic intră în contractură în extensie, atât datorită reflexului de extensie, cât și a reacției statice locale. Le hemiplegie, această reacție este manifestată atât prin faptul că flexia membrului inferior bolnav poate fi educată în momentul sprijinului pe membrul inferior sănătos, cât și prin faptul că sprijinul se face în extensia puternică a membrului inferior bolnav, dezechilibrând mersul și obligând pacientul să se încline de partea bolnavă. - Reflexul de deplasare (Schunkelreaktion) este descris astfel de Magnus: „Poate fi ușor pus în evidență la nivelul membrelor anterioare sau posterioare ale animalelor normale, chiar după extirparea cerebelului sau a cortexului anterior. Să presupunem că animalul stă în picioare pe o masă și una din labe, dreapta anterioară de exemplu, este ridicată prin reacția negativă de sprijin. Tonusul extensorilor acestui membru este evaluat constant prin ușoare flexii pasive ale articulației cotului. Mâna examinatorului împinge ușor toracele animalului spre dreapta: se simte atunci o creștere a tonusului extensorilor cotului și, în sfârșit, membrul se întinde complet și împiedică partea anterioară a corpului să cadă de acea parte"*. La bolnavul spastic, reacția poate avea loc, dar, când ea se produce, se realizează cu o forță de extensie atât de puternică (exacerbată de reacția statică de sprijin), încât nu are funcție protectoare. B. Acțiunea întinderii unui membru asupra tonusului membrului opus. Dacă unui animal în picioare i se provoacă reflexul „de deplasare" (vezi mai sus), membrul controlateral va avea tendința să se flecteze. Aceasta este o reacție independentă de reflexele labirintice și cervicale. Reacțiile statice generale au la bază stimulii plecați din musculatura cefei și din labirintul membranos. Magnus le-a numit reflexe de ,,atitudine". A. Reflexele tonice ale cefei (RTC) au fost studiate prin distrugerea experimentală a labirintelor și eliminarea surselor de excitație pentru reflexele de postură. Reacțiile sunt intense la pisicile decerebrate și au fost de asemenea clar puse în evidență la maimuțele labirinctomizate, după excluderea bilaterală a zonelor motorii și premotorii din scoarța cerebrală. a) RTC rotatoare asimetrice. Rotarea capului într-o parte face să crească reflexele miotatice de întindere în membrele de acea parte și relaxează musculatura în membrele de partea opusă rotației (se produce flexie) (vezi fig. 8, 9 și 10). b) RTC de extensie. La animalele decerebrate extensia capului provoacă extensia membrelor anterioare și relaxarea în flexie a membrelor posterioare. Animalul ia poziția pisicii care privește în sus la oala cu lapte de pe o etajeră (Fig. 7 a). c) RTC de flexie. Flexia anterioară a capului produce flexia membrelor anterioare și extensia membrelor posterioare. Animalul ia poziția pisicii care se uită sub o canapea (Fig. 7 b). Semnificația deosebită a reflexelor tonice ale cefei a fost lămurită de Magnus. Iată o descriere făcută de acesta: „Să presupunem că în timp ce pisica stă în picioare în mijlocul camerei, un șoarece aleargă de-a lungul peretelui, la dreapta pisicii. Magnus R. - Kdrpersiellung, Edit. Springcr - Berlin. 1924. ^ 24 Reeducarea neuro-motorie \ Fig. 7 - Reprezentarea schematică a acțiunii reflexului tonic cervical simetric, a) R.T.C. dc extensie; b) R.T.C. de flexie. Fig. 8 - Reflex tonic cervical asimetric. Rotarea capului facilitează extensia membrului superior dc partea feței și flexia celui dc partea cefei. Membrele inferioare se posturcază în funcție dc flexia sau extensia capului. Excitanții optici și acustici acționează asupra telereceptorilor pisicii: ca urmare capul pisicii se întoarce spre dreapta. Astfel sunt declanșate reflexele tonice ale cefei prin care laba anterioară dreaptă se extinde cu putere, astfel încât suportă singură cea mai mare parte a greutății corpului, împiedicându-1 să se prăbușească. Laba anterioară stângă nu are de suportat nici o greutate. Ea se relaxează sub influența reflexului tonic cervical asimetric. în același timp, distribuția excitabilității în centrii motori ai măduvei este reajustată, astfel încât, dacă pentru un motiv oarecare încep mișcări de alergare, primul pas va fi făcut de acele membre care nu participă la susținerea corpului".' R. Magnus - Ibid, Op. citat. Funcția nervoasă 25 Fig. 9 - Atitudine determinată de reflexul tonic cervical asimetric (copil normal). Acest reflex primitiv poate fi prezent până la 3 luni. Prezența reflexelor tonice cerebrale la copil este patognomonică pentru leziunile cerebrale (Fig. 9). RTC au fost descrise la făt și la nou-născut. Magnus nu le-a întâlnit la copilul normal, iar Schaltenbrand, rareori. Insistăm asupra acestor reflexe posturale deoarece ele sunt un semn foarte prețios în diagnosticul paraliziei spastice cerebrale, fiind cu atât mai vii și persistând cu atât mai mult, cu cât cazul este mai grav. Walsh (184) a constatat că reacția este mai pronunțată dacă copilul spastic întoarce singur capul și mai marcată dacă mișcarea se face împotriva rezistenței. După Bobath, reacția este mai puternică în decubit dorsal sau în poziție șezând, cu capul în hiperextensie (Fig. 10, 11). Consecințele persistenței acestor reflexe la copilul cu paralizie spastică cerebrală sunt deosebit de importante. Poziția membrelor determinată de poziția capului îl împiedică să-și mențină echilibrul; copilul mic este împiedicat să se rostogolească. în cazurile grave el nu poate folosi membrul superior de partea feței (care se află în extensie puternică) pentru a se alimenta. în cazurile persistenței RTCA există riscul dezvoltării unei scolioze. RTCS influențează profund postura „în patru labe". Copiii spastici cu aceste reflexe nu se pot sprijini pe membrele su­ perioare decât dacă se face pasiv extensia capului. De îndată ce capul este lăsat liber, el cade în față și membrele superioare se flectează, pierzându-și posibilitățile de sprijin. In același mod - extensia puternică a capului - va realiza flexia membrelor inferioare, dacă există o spasticitate în extensie a acestora. RTC reprezintă o cauză importantă în imposibilitatea copiilor cu PSC de a depăși stadii primare de evoluție, dar totodată, - binecunoscute —, ele sunt un suport - patologic desigur - pentru un tratament kinetic folositor. Unii copii mai mari, cu intelect bun, - cazul atetozicilor mai ales -, reușesc singuri să învețe să-și folosească poziția capului pentru realizarea unor Fig 10 - Atitudinea membrelor la un copil cu I.M.C., determinată de R.T.C.A. Membrul superior de partea cefei sc flectează, ia atitudinea „purtătorului de secure". 26 Reeducarea neuro-motone mișcări mai libere, mai puțin spastice. Aceste cazuri, de men­ ținere a echilibrului și diminuarea spasmului tricipital. prin flexia capului și ușoara lui rotare sunt destul de frecvente la copii cu sindroame piramido-extrapirami- dale. Unii folosesc flexia capului pentru a fi capabili să se ridice de pe scaun. în acest context, trebuie să apreciem că torticolisul spas­ modic este adesea efectul acestui mod de echilibrare a tonusului muscular general, prin intervenția RTC (vezi fig. 11). B. Reflexele tonice labi­ rintice se deosebesc de reacțiile to­ nice ale cefei prin secționarea, în experiment, a primelor patru ră­ dăcini posterioare ale măduvei cervicale. Eliminând astfel căile aferente ale receptorilor muscula­ turii gâtului, avem certitudinea că modificările posturii de repaus provocate de schimbările de poziție ale animalului sunt produse de reflexe de origine labirintică. Aceste reflexe dispar, de altfel, după ce se Fig. 11 - Torticolis spasmodic la un copil marc cu sindrom face și labirintectomia piramido-cxtrapiramidal. REACȚII DE POSTURĂ A. Reflexe de redresare. Centrul acestor reflexe se găsește în talamus și ele se studiază pe animalul decorticat, la care secțiunea are loc deasupra mezencefalului, respectiv deasupra nucleului roșu. Un astfel de animal este capabil să se redreseze, să ia poziție ortostatică și să meargă imediat după decorticare. La primate - la care influența corticală asupra ariei motorii este mai mare - acest lucru nu mai este posibil. Reflexele de redresare sunt determinate de rolul utriculei din canalele semi­ circulare în menținerea ortostatismului. Reflexele de redresare constituie o particularitate a organismelor animale: aceea de a păstra o anumită orientare a capului și a corpului în spațiu. Animalul se ridică în același fel: întâi capul, apoi trunchiul, apoi se ridică pe picioare. a) Reflexele de redresare labirintică. Dacă luăm un iepure în mâini și—1 aplecăm într-o parte, el va căuta să mențină capul ridicat. Această reacție are loc și atunci când animalul este legat la ochi, dar dispare de îndată ce se distrug otolitele. Reflexul de ridicare a capului este esențial și este primul timp al redresării întregului corp. Funcția nervoasă 27 b) Reflexe de ridicare a corpului cu acțiune asupra capului. Sunt reflexe ale primatelor, câinilor și pisicilor talamice și sunt datorate exteroceptorilor de pe suprafața corpului stimulați în mod asimetric. Dacă un animal decorticat, labirintectomizat și legat la ochi este așezat pe o masă în decubit lateral, el va ridica totuși capul în poziție normală. Dacă pe deasupra lui, pe cealaltă suprafață laterală a corpului lui se așază o scândură grea, aproape egală cu greutatea corpului animalului, reflexul de redresare a capului nu se mai produce. Exteroceptorii cutanați sunt stimulați în mod simetric și nu mai pot diferenția poziția corpului în spațiu. Redresarea se poate deci produce și în absența stimulilor vizuali și labirintici, prin stimularea asimetrică a exteroceptorilor de o singură parte a corpului. Astfel animalul știe că este culcat și pe ce parte. c) Reflexul de redresare a cefei îi urmează, în experiența de mai sus, ridicarea capului în poziție normală. La primate, reflexul de redresare a cefei se însoțește de reflexul de prehensiune. Membrele de deasupra, de partea opusă celei pe care stă culcat animalul, se flectează, în timp ce cele de dedesubt se extind. întoarcerea animalului pe cealaltă parte inversează reflexele. d) Reflexe de redresare a corpului cu acțiune asupra corpului. Aceste reflexe se datorează tot exteroceptorilor. Dacă corpul și umerii animalului sunt menținuți în poziție laterală, membrele posterioare au o poziție orizontală, reacție care nu mai are loc prin aplicarea unei greutăți pe suprafața superioară a animalului. e) Reflexe de redresare optică. Animalul se poate orienta foarte bine în spațiu și numai cu ajutorul vederii. în general, aceste reflexe se produc numai la animalul întreg, dovedind că centrul lor reflex este cortexul. La primate însă, reflexul de redresare optică se poate pune în evidență și după ce zonele corticale și precorticale motorii au fost eliminate complet, bilateral. B. Reacții de așezare, reacții de sărire, reacții de accelerare. Aceste reacții depind de scoarță și cerebel, pentru producerea lor fiind necesară integritatea acestor zone. Reacțiile de accelerare sunt vestibulare (se produc și la animalele legate la ochi) și se deosebesc în reacții lineare și reacții unghiulare. - Iată tipul de reacție de accelerare lineară, care este, în același timp, și o reacție vestibulară de așezare: o pisică, legată la ochi, este brusc aruncată în aer cu capul în jos; membrele sale anterioare se extind, degetele se depărtează și pisica va cădea pe pământ în picioare. - In accelerarea unghiulară, în care aruncarea se face cu rotație, apar reacții corespunzătoare în mușchii cefei, ai membrelor și trunchiului în vederea aceluiași scop, și anume de menținere a echilibrului. Ele se însoțesc și de reacții în musculatura ochilor, traduse prin nistagmus. Din această categorie face parte și reflexul de „pregătire pentru săritură", despre care vom vorbi mai jos. FUNCȚIA MOTORIE A CEREBELULUI Rolul creierului mic în fiziologia mișcării nu este încă pe deplin cunoscut. Se consideră că, de sine stătător, cerebelul nu are o activitate motorie proprie. Excitarea suprafeței sale cu microeiectrozi nu este capabilă să determine mișcarea în vreun segment al corpului omenesc. în absența lui, însă, mișcările executate sunt dezordonate, fără scop. 28 Reeducarea neuro-motorie Este dovedit că, chiar dacă nu are o activitate motorie proprie, cerebelul este un centru de mare importanță în fiziologia mișcării. S-au demonstrat atât activități inhibitoare, cât și stimulatoare. Dacă la animalul decerebrat sau decorticat se aplică pe locul anferior al cerebelului o excitație faradică, rigiditatea membrelor dispare, animalul nemaifiind în stare să se mențină în picioare. G. Rossi a demonstrat și acțiunea stimulatoare a cerebelului: excitarea electrică a zonei lui motorii este capabilă să întărească mișcarea produsă prin excitarea zonei motorii a cortexului, în așa fel încât mișcarea să se producă la o intensitate subliminală de excitare a scoarței, intensitate la care mișcarea nu are loc fără excitarea concomitentă a cerebelului. Cerebelul are conexiuni anatomo-fiziologice atât cu cortexul, cât și cu celelalte formațiuni nervoase: sistemul extrapiramidal, ganglionii bazali, elementele pro- prioceptive, labirintul membranos, datorită cărora intervine în executarea mișcării și în menținerea posturii ca un coordonator. „Rolul cerebelului este de a coordona colaborarea armonioasă a agoniștilor cu antagoniștii, cu sinergiștii și fixatorii. Pentru aceasta, cerebelul, folosind informațiile proprioceptive asupra situației mușchilor la un moment dat, determină timpul exact de intrare sau de ieșire din contracție a unui mușchi. Din controlul exact al acestor două elemente primare (timp și intensitate) rezultă controlul precis al celorlalte elemente secundare: forța, viteza, amplitudinea, direcția, continuitatea, pornirea la timp."* în rezumat, cerebelul îndeplinește două funcții fundamentale - prima,predictivă: din informațiile proprioceptive poate „prezice" când o anumită parte a corpului va ajunge la poziția dorită (comandată); a doua funcție este inhibitoare (dumpingfunction), prin care mișcarea este oprită când a ajuns la punctul dorit. Se elimină astfel dismetria. Leziunea cerebelului produce tremor fin, dismetrie, discronometrie, mers ataxic, disartrie. S-a constatat însă că o persoană fără cerebel poate totuși să îndeplinească cele mai multe mișcări, chiar cu precizie, dacă le execută foarte încet. Cerebelul reprezintă deci un sistem de control al mișcărilor rapide. FUNCȚIA MOTORIE A SCOARȚEI CEREBRALE . i * încă din secolul al XVII-lea s-a stabilit faptul incontestabil că encefalul este sediul mișcărilor voluntare, tot de atunci considerându-se ipotetic cerebelul ca centru al mișcării involuntare. Rolul scoarței cerebrale în funcția motorie și localizarea acestei funcții pe suprafața ei au fost studiate prin cercetarea arhitectonicii și a căilor de conducere, prin experiment fiziologic și prin cercetare clinică și experimentală în timpul intervențiilor neuro-chirurgicale. Dacă în urmă cu un secol problema localizării funcțiilor creierului, inclusiv a celei motorii, dădea încă naștere la discuții între echipotențialiști (care susțineau că funcțiile nu au o localizare precisă, întreaga suprafață a creierului fiind sediul unor funcții generalizate) și psihomorfologi (care susțineau localizaționismul extrem), nici astăzi aceste controverse nu au încetat. Istoria modernă a localizării centrilor motori începe în 1870 cu fiziologii germani Fritsch și Hitzig, care au demonstrat posibilitatea de a excita cu curent electric scoarța cerebrală a câinelui, explorând-o și înregistrând răspunsurile corespunzătoare fiecărei zone (cu mijloace destul de grosolane față de microexcitatorii folosiți astăzi). Krcindlcr A., Voiculescu V. - Anatomo-fiziologia clinica a sistemului nervos central, Edit. Academici R.P.R.'; p. 276, București, 1957. — Funcția nervoasă 29 Experiențele lui C. și O. Vogt pe Macacus au dus la concluzia că circumvo- luțiunea centrală anterioară este câmpul principal al analizatorului motor, câmpul 4 fiind câmpul motor primar, câmpul 6a - câmpul secundar, iar câmpul 6b - câmpul motor terțiar. Pe baza obținerii unor mișcări izolate, prin excitații de mică intensitate, pragale, care nu antrenează o grupă musculară mare, Marion Hines credea că în cortex pot fi reprezentați chiar mușchii separați, iar alții au ajuns la concluzia că în scoarță sunt reprezentați nu numai mușchii, ci și fibrele musculare. Studiile recente ne-au arătat însă că funcțiile motorii au o distribuție difuză în cortex. La om, prima observație a rolului motor al scoarței cerebrale aparține lui Boyle, care, în 1667, a descris un caz de fractură a craniului cu înfundare, însoțită de paralizii și tulburări de sensibilitate la nivelul brațului și al piciorului controlaterale. Aceste semne clinice au dispărut în urma operației prin care compresiunea a fost înlăturată. Zona motorie a scoarței cerebrale umane corespunde, în linii generale, cu aceea de la animalele superioare. Aria motorie principală a fost delimitată, prin excitarea punctelor situate de-a lungul marginii anterioare a circumvoluțiunii centrale, adică a câmpurilor 4 și 6. Celulele Betz din stratul V al acestor câmpuri constituie originea căii piramidale, sistemul descendent principal care conduce impulsurile motorii. Delimitarea anterioară a acestei arii nu este bine precizată. Această arie constituie în cea mai mare măsură și originea sistemului extrapiramidal. Acest sistem se deosebește anatomo-funcțional prin aceea că, așa cum îi arată numele, el nu trece prin piramidele bulbare și lanțurile sale neuronale sunt întrerupte sinaptic în ganglionii bazali sau alți nuclei subcorticali. Această origine comună poate explica multe fapte observate consecutiv secționării căii piramidale. Astfel la pisici și maimuțe în acest caz nu dispare întreaga activitate motorie. Este adevărat că mișcare pierde din finețe, precizie și gradație, dar animalul este încă apt să se cațere și să prindă. Ceva mai mult, excitarea girusului precentral după piramidotomie dă naștere la mișcări de felul celor citate mai sus, dar nu la mișcări izolate ale unor mușchi sau segmente. Aria motorie secundară este reprezentată de mica suprafață din prelungirea laterală a girusului precentral până la marginea scizurii Sylvius, descoperită de Sugar, Chusid și French. în această regiune imaginea corporală kinestezică este reprezentată în ordine inversă față de aria motorie primară. Aria motorie suplimentară este constituită de partea mediană a câmpului 6. în această arie arhitectura topografică este mai puțin organizată. Răspunsurile motorii au loc la praguri de excitație mai înalte și ele sunt mult mai ușor afectate de anestezie. Aici răspunsurile au mai de grabă un caracter postural, sunt bilaterale și au o excitație ce tinde să faciliteze excitația următoare. Această suprafață nu contribuie la calea piramidală, dar are conexiuni întinse cu structurile trunchiului cerebral, efectele sale motorii fiind produse prin intermediul sistemului extrapiramidal. Alte arii suplimentare. Există arii motorii suplimentare pe aproape întreaga suprafață a encefalului. Penfield și Welch au descris o zonă sezorio-motorie accesorie pe suprafața internă a emisferelor cerebrale, anterior de lobul paracentral și de zona motorie a scoarței. Aceste observații au fost controlate și de alții. Aceste date ne relevă că organizarea anatomo-funcțională a sistemului nervos central este mult mai complexă decât se crede în general. 30 Reeducarea neuro-motorie RELAȚIILE DINTRE SCOARȚĂ Șl FORMAȚIUNILE RETICULARE ța cerebrală este legată prin intermediul unui mare număr de fibre descendente și ascendente cu formațiunile cenușii subcorticale și, în primul rând, cu corpul striat și cu talamusul. fel, cortexul premotor primește stimuli și transmite aceste informații corpului caudat și putamenului. Aceste două formațiuni reticulare, cunoscute și sub numele de neostriatum primesc stimuli și de la substantia nigra. Alți axoni sunt trimiși de aci la globus pallidum și au, probabil, un rol inhibitor. Globus pallidum trimite eferențe atât la scoarța motorie, cât și la cea premotorie prin calea ventralo-anterioară și nucleii latero-ventrali ai talamusului, cât și la neuronii motori medulari (Fig. 12). AIcat abd°>nen Prii Dezvoltarea mișcării 51 obiecte mai mari, în mod grosolan, cu priză totală. La trei luni poate să-și întindă mâinile complet. Către sfârșitul perioadei își examinează mâinile cu interes, ca și picioarele, combinând observația cu mișcarea lor. La început folosește amândouă mâinile, de obicei le întinde pe amândouă, dar de la a 10-a săptămână începe să observe o preferință pentru una din ele, anticipând dominanta. Experimentatorii ne asigură că în luna a treia, copiii pot face deosebirea între obiectele apropiate și cele depărtate, motiv pentru care și performanțele sale de atingere a obiectelor sunt mai bune. Se obișnuiește cu anumite imagini, ceea ce înseamnă că începe să aibă memorie. Recunoaște curând persoana care-1 îngrijește, asociază prezența mamei cu aceea a mâncării. Către vârsta de trei luni recunoaște persoanele din familie, le deosebește și – eventual – își arată preferințele, ca și pentru anumite obiecte. în mod sigur, preferă imaginile tridimensionale celor bidimensionale, obiectele și persoanele, fotografiilor sau desenelor. începe să gângurească. Pe măsură ce se dezvoltă tonusul de extensie, influența reflexelor tonice cervicale scade, ceea ce face posibilă rostogolirea. Stă în decubit ventral, cu bazinul pe planul de sprijin, se susține pe antebrațe și coate, cu palmele deschise, în pronație. Aceasta este postura păpușii. Copiii însă sunt foarte diferiți, încă de la această vârstă fragedă. Unii dorm mult, alții plâng imens, aparent fără motiv, iar elementele de evoluție pe care noi le-am prezentat cu aprecieri mai mult statistice, pot apărea precoce sau mai târziu decât scrie la carte, fără ca acest lucru să se încadreze neapărat în patologic. La această vârstă, copiii dorm majoritatea timpului, între 12 și 14 ore pe zi, iar din timpul de veghe o mare parte este dedicată meselor. Chiar treaz fiind, el nu se Fig. 21 Postura „păpușii”. găsește în stare de veghe, de atenție, nici trei sferturi din acest scurt timp. în rest, mănâncă, elimină și plânge. în acest timp, copilul începe să-și organizeze viața, ritmurile vegetative. El așteaptă să fie obișnuit cu un program fix de alimentație și somn. Acum i se formează acele reflexe condiționate, care, bine dirijate, vor face ca la trei luni copilul să devină 52 Reeducarea neuro-motorie liniștit, cu o singură masă noaptea și gata să primească alimente mai groase: piureuri, creme, paste. Copilul știe încă din primele săptămâni să reacționeze, mișcări cu întreg corpul, vocalizări mai târziu, la senzația de bine, de plăcere, de confort, după cum știe să reacționeze negativ prin țipete, la durere, sau la disconfort. , Copilul nu plânge numai la frig sau la durere, el plânge și de foame, fiindcă a fost trezit din somn – deși doarme mult, nici 30% din somnul lui nu este profund – sau fiindcă este ud (și îi este frig), sau fiindcă este murdar. încă din luna a doua, copilului îi place să fie în centrul atenției familiale. Ce mijloc mai bun de a-și face simțită prezența decât plânsul, strident, susținut, care știe că se va termina cu legănatul în brațe… Și dacă a apucat să învețe slăbiciunea părintească, ajunge să adoarmă și să se scoale numai într-un țipăt. Specialiștii ne spun că micii copii sunt foarte sensibili la mediul familial. Necazurile tatălui, oboseala mamei și neînțelegerile, mai ales când sunt zgomotoase, sunt motiv de plâns și nevroză a copilului. Din surse asemănătoare aflăm că acei copii care sunt ținuți în brațe pe partea stângă, de partea inimei mamei, plâng mai puțin, ca și cum bătăile inimii ar constitui un calmant. Frank Kaplan ne face să remarcăm că în multe picturi și sculpturi, de la italienii renașterii la Moore și Picasso, mamele își țin copilul la sân cu capul pe partea stângă. Ceva mai mult, aceiași cercetători americani ne spun că, pentru acei copii care se liniștesc la muzică, în majoritatea cazurilor este preferat ritmul bătăilor inimii. Și totuși, după ce am îndepărtat toate motivele pentru care copilul poate să plângă, după ce este hrănit, schimbat și legănat, el poate să plângă cu o energie de necrezut. De ce? Greu de spus. STADIUL AL ll-LEA (4-6 LUNI) STADIUL MIȘCĂRILOR NECOORDONATE (DENHOFF). STADIUL I DE EXTENSIE (VOJTA) La patru luni deschide complet mâna pentru a se sprijini în postura păpușii. Reține cu mâna obiecte, se agață de părul și hainele persoanelor care se apleacă asupra sa. Râde. Distinge două sunete care se deosebesc ca înălțime cu 5,5-4 tonuri. Deosebește soluția de clorură de Na 0,4% de soluția 2%, soluția de zahăr 2% de cea 1% și soluția care conține 20 de picături de lămâie în 100 ml apă de cea care conține numai 16 picături. La 5 luni, culcat pe spate, face mișcări dirijate pentru a se debarasa de un prosop pus pe față. Pedalează. își prinde coapsa, eventual piciorul. începe să poată fi sprijinit în șezând. Controlul capului este foarte bun. Creșterea tonusului extensor determină apariția reflexului Landau. Inhibarea RTCA duce la dezvoltarea mișcărilor simetrice controlaterale. Reflexul Moro descrește în intensitate și dispare. La sfârșitul acestei perioade apar primele reacții de echilibru în pozițiile culcat pe burtă și pe spate. Reflexul Landau este o combinație de reflexe de redresare și de reflexe tonice cervicale. Dacă copilul este ridicat din poziția în pronație (pe burtă), cu o mână sub torace sau abdomen, el își va extinde coloana și va ridica capul. Concomitent se Dezvoltarea mișcării 53 a b Fig. 22 – Reflexul Landau: a) primul timp – dezvoltarea tonusului dc extensie; b) – timpul al doilea. produce extensia membrelor inferioare. Dacă din această poziție se apasă pe cap în jos (în flexie), tonusul de extensie dispare imediat și copilul se înmoaie ca o păpușă de cârpă. (Vezi fig. 22 a și b). Reflexul Landau apare în luna a 4-a și dispare în luna a 15-a. Noi l-am mai găsit, inconstant, după luna a 12-a, în timp ce pentru Bobath poate persista până la vârsta de 2 ani, fără să aibă semnificații patologice. La 6 luni copilul se rostogolește complet, de mai multe ori. Aduce un genunchi flectat lângă trunchi. Copilul se târăște în toate sensurile și în toate modurile. Poate fi poziționat în șezând, își ține capul ridicat și îl rotează. Extinde cotul (abia acum!) și, în decubit ventral se poate sprijini pe brațele extinse. Prinde obiectele în mod precar, cu grifă palmară cubitală și opoziție parțială a policelui. La sfârșitul acestui stadiu, copilul se găsește în plină perioadă de explorare a mediului înconjurător. Examinează îndelungat orice lucru și realizează diferența între acesta și mâna care-1 manipulează. își duce obiectele dintr-o mână în cealaltă. Este avid; scotocește prin cutii; prinde un obiect, se repede după un altul, caută cu privirea un al treilea. încearcă să imite expresii faciale. își recunoaște numele când este strigat. Are gusturi particulare la mâncare. începe să manipuleze singur biberonul. Se străduie să ridice de jos obiectele care-i cad. Doarme cam jumătate din 24 de ore (Fig. 23). STADIUL AL lll-LEA (7-10 LUNI). STADIUL DE DEBUT AL COORDONĂRII (DENHOFF). STADIUL AL ll-LEA DE FLEXIE (VOJTA 6-9 LUNI) La 6 luni copilul se ridică în șezând din decubitus dorsal. Șade fără sprijin, sau cu ușor sprijin lombar și își folosește mâinile pentru a se juca sau pentru menținerea echilibrului, indiferent de poziția capului. Achiziția posturii șezând este un al doilea punct de importanță în dezvoltarea neuro-motorie a copilului (Fig. 24). 54 Reeducarea neuro-motorie Fig. 23 – Stadii de dezvoltare din postură pronată (pe burtă) a) Stadiu dc flexie (0-3 luni); b) Ridică capul, sc sprijină pe antebrațe (0-3 luni); c) Sc sprijină pe antebrațe și pe genunchi (3-6 luni); d) Sc rostogolește pe spate (3-6 luni); e) Sc sprijină pc mâini și pc genunchi (6-9 luni); /) Sc poate sprijini pc o singură mână, cu cealaltă prinde (7 luni); g) Merge „în patru labe” (9 luni); h) Sc sprijină pc un singur genunchi (11 luni); i) Stă în genunchi (11 luni); j) Mersul elefantului (12 luni). (După Sophie Levilt, 200). Fig. 24 – Stagii de dezvoltare din postură supinală: a) Postură în flexie, capul întors dc o parte (0-3 luni); b) Postură asimetrică (0 3 luni); e) Capul și mâinile pc lima dc mijloc (4 luni); d) Sc întoarce „pc burtă” (6 luni); e) își prinde picioarele (7 luni); f) își extinde simetric membrele (8 luni); g) își ridică capul când este tras în șezând (3-6 luni); h) Preferă poziția șezând; sc ridică singur (9-12 luni) (după Sophie Levilt. 200). Dezvoltarea mișcării 55 Ține câte un cub în fiecare mână, poate prinde o pastilă (cu pensă totală), ridică de toartă o ceașcă răsturnată. Zguduie patul și masa, zgârie, se joacă cu picioarele. Exa­ minează cu interes o jucărie. Vocalizează câteva silabe. La 8 luni se rostogolește cu alternarea coordonată a flexiei și extensiei brațelor și gambelor. Se ridică eventual în picioare, dar, uneori, încercând să-1 punem în picioare, își flectează membrele inferioare: faza de astazie, de care vorbeam mai sus. Această fază este de obicei mai marcată către 6 luni, ea ștergându-se în luna a 8-a. Aceasta nu este o fază obligatorie. La copii cu paralizie spastică cerebrală, forma ataxică, această fază se menține și după un an. Prehensiunea se face cu grifă palmară și radială, cu opoziția policelui. Către sfârșitul acestei luni apare reflexul de „pregătire pentru săritură „. Reflexul de „pregătire pentru săritură ” (ready to jump), reacția parașută a lui Paine și Oppe, sau „extensiaprotectoare a brațelor” a lui Brock și Wechsler) reprezintă al treilea punct de afeririță în dezvoltarea neuro-motorie Fig. 25 – Reflexul ele „pregătire pentru săritură „. Apare după vârsta dc 8 luni. în cazul dc față, extensia membrului superior stâng nu este completă, ceea ce ne face să credem că este vorba despre o hemiplegie (semn descris dc către autor). a copilului. Acest reflex este unul de apărare, constînd din extensia brațelor, a mâinilor și a degetelor, cu desfacerea lor în momentul în care corpul este pe punctul de a cădea înainte. Pentru punerea lui în evidență se apleacă brusc copilul ținut în picioare, sau, luat în brațe, în decubit ventral, acesta este legănat înainte, ca „un avion în planare” spre planul mesei sau al patului (Fig. 25). Această reacție persistă toată viața, fiind un reflex de apărare, ea răspunzând de unele leziuni tipice care se produc în cădere: fractura extremității inferioare a radiusului, fractura de cap radial etc. Reacția se produce nu numai în căderea înainte, ci și la proiectarea laterală sau pe spate (în șezând). La 9 luni, datorită dezvoltării reflexului „pregătirea pentru săritură”, copilul se poate ridica „în patru labe”. Ridicarea în picioare (între 9 și 10 luni) se poate face în două moduri: – din „patru labe” își îndreaptă trunchiul și se agață de un suport; apoi aduce un picior înainte – în fandat – („postura cavalerului”) și se ridică prin sprijin pe acest membru inferior; – se ridică sprijinindu-se, cățărându-se cu mâinile pe propriile sale membre inferioare. Mâinile îl ajută în acest caz să extindă genunchii, până când – în picioare poate prinde cu mâinile un suport. De fapt, modalitățile de a trece din culcat sau din șezând în ortostatism sunt mult mai diverse. Schița Sophiei Levitt (Fig. 26) ne arată sugestiv aceste moduri. La această vârstă prehensiunea se face mai întâi între police și fața externă a indexului flectat, apoi cu vârful celor două degete: pensă fină. La 10 luni șade fără ajutor, cu bună coordonare, prinde și se poate roti fără să piardă echilibru. Trece în poziție ventrală, se târăște și se ridică din nou în șezând. 56 Reeducarea neuro-motorie Fig. 26 – Modalități de ridicare in orloslatism (după Sophie Levitt. 200). Echilibrul lateral în șezând este independent de poziția membrelor inferioare. Merge „în patru labe”, cu încrucișare homolaterală, de obicei. Deși poate să se ridice în picioare și să fie susținut chiar de o singură mână, nu are reacții de echilibru în ortostatism. Primele trei degete ale mâinii capătă o importanță tot mai mare. Este vârsta la care apare dominanta, dreapta în majoritatea cazurilor; de asemenea preferința pentru a folosi o anumită parte-jumătate a corpului. Se joacă, aruncă bile într-un pahar, culege sâmburi, sună clopoțelul. La sfârșitul acestui stadiu, copilul recunoaște bine obiectele, știe să asocieze două sau trei, are preferințe, le ridică de jos, știe să le caute, dacă sunt ascunse. Imită acte simple, cum ar fi spălatul cu săpun sau hrănirea altora. îi place să fie băgat în seamă, să se joace. Este capricios, după toane, motiv pentru care uneori ni se pare că plânge fără justificare. își identifică părți ale corpului. Unii autori cred că începe să-și identifice sexul. Este uneori „drăguț” față de animale sau față de păpușă, dar se manifestă zgomotos când vede că se acordă atenție altui copil sau unui substitut (jucărie, sau animal). Poate uneori să se hrănească singur, chiar din ceașcă, ajută să fie îmbrăcat. Este vârsta la care apare sentimentul de teamă. Poate din acest motiv are uneori tulburări ale somnului. în afară de mama și tata poate pronunța 2-3 cuvinte, pe cftre le repetă cu sau fără sens. Spune nu, pa, flutură mâna în semn de rămas bun. Este foarte atent când i se vorbește. Dezvoltarea mișcării 57 STADIUL AL IV-LEA (10-24 LUNI). STADIUL COORDONĂRII PARȚIALE (DENHOFF). STADIUL AL ll-LEA DE EXTENSIE (VOJTA – 8 LUNI) La 11 luni copilul merge „în patru labe”. în picioare pășește, cu sprijin ușor. Stă singur câteva secunde. La 12 luni nu are încă reacții de echilibru’ în mers. Merge lateral ținându-se de mobilă sau ținut de o singură mână, cu bază largă de sprijin. Prehensiunea este la această vârstă mai apropiată de cea a adultului, deși mai întâmpină dificultăți la prinderea obiectelor mici. Prezintă pensă digitală cu opoziție față de degetele II, III și uneori IV. Poate arunca mingea după cum i se arată. Cooperează la îmbrăcare, trage piciorul din încălțăminte, scoate brațele din vestă, își pune pieptenele în păr, duce batiste la nas. între 12 și 18 luni dispare reacția Landau. Copilul capătă o mai mare mobilitate în mers; se întoarce într-o parte sau înapoi, cu tot corpul („dintr-o bucată”, „ca lupul”). La 13 luni merge în sprijin pe mâini și cu membrele inferioare extinse („mersul elefantului”). La 15 luni merge singur, pornind și oprindu-se fără să cadă. – Construiește un turn, așezând 2-3 cuburi unul peste celălalt. – Introduce mărgele într-o sticlă de lapte. Ajută la întorsul paginilor unei cărți. La 18 luni merge lateral inde­ pendent (la 16 1/2 luni în medie), trage jucării după el mergând cu spatele. Urcă scările ținându-se de balustradă. Poate merge cu păpușa în brațe. Când aleargă are tendința să țină genunchii țepeni și uneori aleargă pe vârfuri. Se alimen­ tează singur, dar nu fără să se murdă­ rească. La 20 de luni stă pe un singur picior cu asistență. La 21 de luni mototolește hârtia, după demonstrație. Construiește turnuri suprapunând 5-6 cuburi. La 24 de luni copilul aleargă bine fără să cadă, de fapt aleargă mai degrabă decât merge. Urcă și coboară singur scările, dar, dacă sunt ceva mai înalte, duce Fig. 27 – Turnul ele cuburi. La 2 ani, copilul poate construi turnuri de 6-7 cuburi. Reacțiile de echilibru. Unii autori consideră aceste reacții ca reflexe dc redresare și reacții dc apărare integrate într-un complex dc stereotipic dinamică superioară. Există un raport foarte strâns între capacitatea copilului dc a îndeplini anumite acte motorii, între achiziția fermă a unor posturi și reacțiile dc echilibrare corespunzătoare acestor posturi. Este dc observat faptul că reacțiile dc echilibrare sunt ulterioare achiziției unei posturi dc grad superior. Este dc la sine înțeles că aceste reacții apar mai greu în condițiile unui fond dc hipertonic musculară și ale prezenței reflexelor primitive. Din punct dc vedere terapeutic, aceasta înseamnă – ceea ce soții Bobath au spus dc mult că nu trebuie să insistăm să perfecționăm o activitate înainte dc a ti apărut reacțiile dc echilibrare din activitatea anterioară în evoluție. 58 Reeducarea neuro-motorie amândouă picioarele pe aceeași treaptă, suind sau coborând cu același picior. Ridică obiectele de pe podea fără să cadă. Merge rulând piciorul „călcâi-degete”. incepe să-și întoarcă lingurița în gură pentru a o curăța de dulceață. Ține creionul cu degetele (nu în palmă, ca până acuma). Poate desena un unghi sau un cerc, imitând desenul făcut de un altul (nu tocmai regulat). Construiește turnuri cu 6-7 cuburi. (Fig. 27). La 30 de luni merge pe vârful degetelor pe o linie trasată, după demonstrație. Sare de la o înălțime de 20-30 cm cu picioarele lipite. Aruncă mingea (fără direcție), mențmându-și echilibrul. Construiește turnuri cu 8 cuburi*. STADIUL AL V-LEA. STADIUL CONTROLULUI TOTAL AL CORPULUI (DENHOFF) în josul paginii vom reda unele criterii de apreciere ale dezvoltării motorii după Gessel, Sherridan și Cratty**, literatură de referință în materie. La 36 de luni copilul normal urcă scările sprijinindu-se de balustradă și alternând picioarele, dar coboară cu amândouă picioarele pe o treaptă și urcă la fel, dacă nu se ține. Merge, urmărind cu aproximație o linie dreaptă, făcând 1-3 greșeli în 30 m. Sare de pe ultima treaptă a scării cu amândouă picioarele lipite. își pune singur ghetele, dar de obicei pe dos (cea dreaptă pe piciorul stâng). Construiește turnuri cu 9 cuburi. Aruncă 10 mărgele într-o sticlă în 30 sec. Desenează un pătrat cu două greșeli, un romb cu patru greșeli. Copiază o cruce*”. în afara criteriului construirii turnului dc cuburi (Tardicu) și acela al introducerii perlelor într-o sticlă de lapte, folosit dc autorii americani, Skonscn P. M. (The Neurodevelopment and Pediatric Findings associated with Signi/icant Disabiiities of l.anguage Development – Thcsis – 1978 – The Wolfson Centre Library – Univcrsity of London) folosește testul mingii: prindere, aruncare, lovire cu piciorul (șut), din care. pentru exemplificare, vom cita criteriile șutului: Stadiul I: Băieți 1 a.-2 a. 6 1. Fete: 1-3 a. Copilul merge sau aleargă spre minge și mai degrabă deplasează mingea, decât o lovește. Copiii își pierd echilibrul în momentul lovirii și adesea cad. Stadiul II: Băieți 1 a. 6 1.-7 a. Fete 2 a 6 1.-7 a. Din ortostatism copilul lovește mingea flcctând gamba și coapsa și menținându-și echilibrul pc celălalt picior. Dacă aleargă spre minge, se va opri în fața ei, sc va pregăti sau va potrivi mingea și va lovi apoi cu piciorul. Stadiul III: Băieți 1 a. 6 1.-7 a. Fete 2 a. 6 1.-7 a. Copilul poate acuma să alerge către minge, să o lovească în timp ce aleargă, propulsând-o cu oarecare forță și în direcție bună. Anticipează poziția de șut și își ajustează piciorul dc sprijin de o parte a mingii, înainte dc a-și arunca înainte piciorul dc lovire. Membrul inferior dc sprijin nu este complet extins, ci ușor flcctat în timpul șutului, extinzându-se după aceea. Stadiul IV: Băieți 4-7 ani Fete 5 a. 6 1. 7 ani Copilul arc o mai bună orientare și, alergând, poate să lovească o minge care vine spre ci, în direcția necesară și cu forță. Poate să anticipeze poziția mingii care vine spre el și să o lovească în așa fel încât să sc întoarcă la examinator. Cratty B. J. – Developmerttal Sequence of Perceptuo-motor Tasks and Movement Activities of Neurogically Handicaped and Retardei Children, New York, Educ. Archiv, 1967. „” în plus, autorii mai sus citați: Aleargă și sc întoarce. Trage jucării mari alergând. își ghidoncază triciclul, dacă merge pc lângă cl. Pedalează triciclul sau într-o mașină. Imită mișcări chiar asimetrice, dacă nu sunt prea complicate. Dezvoltarea mișcării 59 La 48 de luni copilul coboară scara alternând picioarele. Stă singur pe un picior de la 4 la 8 sec și poate sări parcurgând 2 m. Sare în lungime cu ambele picioare lipite între 60 și 85 cm. Aruncă 10 mărgele într-o sticlă de lapte în mai puțin de 25 sec. Se spală singur pe mâini și pe față, deși nu prea bine. Desenează un romb cu trei greșeli*. La 5 ani copilul poate sta pe un singur membru inferior minimum 8 sec. Merge pe vârfuri distanțe lungi. Aruncă cele 10 mărgele într-o sticlă de lapte în numai 20 sec. Desenează o cruce fără greșeală, un cerc (nu prea regulat), un pătrat cu 1-2 greșeli”. La 5 ani copilul este gata să-și folosească și să-și dezvolte aptitudinile motorii pentru acțiuni mai complicate: să scrie, să deseneze, să coasă, să cânte la un instrument, să danseze. La această vârstă, dezvoltarea motorie a copilului a ajuns la un nivel înalt. Să amintim de performanțele lui Mozart, Enescu, Roberto Benzi, Shirley Temple ș.a. Dezvoltarea căilor motorii nu se oprește bineînțeles aici*”, automatizarea actelor obișnuite, creșterea vitezei de reacție și a preciziei mai necesită timp. între actele simple: mers, hrănire, îmbrăcare etc. și dezvoltarea mișcărilor necesare în muncă, artă, sport etc. este o cale lungă și grea, în care fiecare act se perfecționează până la desăvârșire cu prețul unui efort, al unei munci dirijate și susținute. în continuare vom prezenta tabelele Reacțiilor Reflexe Primitive și al Reflexelor Posturale cu data apariției și durata manifestării lor. Tabelele reprezintă selecția Sophiei Levitt (200), bazată pe lucrările lui Illingworth (76), Bobath (34), Vojta (181), Prechtl. Idem – Aruncă și prinde mingea cu un control mai bun, un efort mai mic și o mai bună direcție. Bate mingea și o culege dc jos, aplccându-și trunchiul. Stă singur într-un singur picior 3-5 secunde. Sare pe piciorul drept sau stâng distanțe mai mari. Imită jocul degetelor, chiar acțiuni dc prindere fină. în mers, mișcă membrele superioare altern, ca adultul: sc oprește brusc. Sc întoarce la comandă. Idem, după aceiași autori, la 5 ani: Se cațără în copaci, pc scară, pc aparate. Este expert în datul pc gheață. Sc dă în leagăn. Dansează, sare, țopăie în ritm. Aruncă și prinde mingii mai mari în diferite direcții. Lovește mingea cu piciorul din alergare. Numără degetele atingându-lc. Id., după aceiași autori: La 6 ani: Sc luptă cu altul, sc dă peste cap. Merge cu patine cu rotile (sau cu skale-board). Suie pc frânghie, începe să sară coarda. Stă pc un singur picior cu ochii închiși. Sc apleacă să prindă mingea. La 7 ani: Merge pc o bârnă îngustă și înaltă. Aruncă mingea la aproape 10 m. începe să joace jocuri dc echipă. 60 Reeducarea neuro-motorie Milani Comparetti, Andre-Thomas (2). Acolo unde există mari diferențe de interpretare (părerile diferite ale unor autori: Schaltenbrand (151), Vassella (179) și uneori Bobath, sau o altă opinie a noastră) acest lucru va fi specificat. Am notat cu x prezența netă a reacției reflexe și cu o când reacția reflexă se produce slab sau inconstant. Datele din aceste tabele trebuie totuși privite în mod relativ. De la un caz la altul există multe diferențe și deosebirile de o lună două nu sunt motive de alarmare. Unii copii se ridică în picioare la 8 luni, alții la 18 luni, unii copii nu merg niciodată în patru labe etc. (Tabelele II, III și IV). TABELUL II Reacții reflexe primitive Luni / 2 i 4 5 6 7 8 9 10 12 R.r. dc sugerc X X X o R.r. dc împungerc (rooling) X X X 0 R.r. a punctelor cardinale X X R.r. dc prehensiunc X X X 0 0 R.r. dc deschidere a mâinii X X R.r. dc flexie a plantei X X X X X X X X 0 R.r. dc ortostatism X X Vassella X X X Robăncscu X 0 Mersul automatic X 0 R.r. dc pășire peste obstacol X X Bobath X X X X X X Robăncscu X X X o R.r. dc înclinare a trunchiului-Galant” X X R.r. Moro X X X X X X Schaltenbrand X X X 0 – – Bobath X X X X 0 0 Vassella X X X X Reflexul Landau 0 0 X X X X X X X Schaltenbrand Prezent la 12 din 13 copii pană la 15 luni și inconstant până la 1 8 luni Bobath X X X X prezent până la 2 ani Vassella X X X X prezent până la 15 luni Luni * R.r. Galant Copilul așezat pc burtă; sc face o zgârierc paravertebrală: dc acea parte sc produce o înclinare laterală a trunchiului, eventual cu flexia șoldului. In leziunile piramidale, R.r. persistă și după 6 luni, uneori. Dezvoltarea mișcării 61 TABELUL 111 Reflexe posturale Luni / 2 3 4 5 6 7 i 9 10 11 12 Reacții statice Flexia labei piciorului Vezi în Tabelul 11 Tripla flexie X X Extensia spontană X X Asimilabil „reacției magnet” R.r. dc extensie încrucișată X X R.T.C.A. Vassclla X X X X Schaltcnbrand X X X X X X Bobath 0 X X 0 Robăncscu X X 0 Sophie Lcvitt X X X X o 0 R.T.S.C. Numai în condiții patologice R.r. cervicală dc redresare’ X X X X X Vassclla X X X X Bobath X X X X X X 0 0 0 0 0 Schaltcnbrand X X 0 0 îndoielnic – prezent la 11 din 50 copii R.r. dc îndreptare a corpului Bobath X X X X X 0 0 Schaltcnbrand 0 0 0 0 0 X X Vassclla X X 0 în bloc, dc fapt reflex cervical dc redresare * Sc pune în evidență prin așezarea copilului în decubit lateral și întoarcerea pasivă a capului dc partea cealaltă. Este urmată dc rotarea întregii coloane vertebrale dc partea unde sc întoarce capul. Dacă sc fixează pclvisul, trunchiul urmează capul; dacă sc fixează toracele pclvisul sc rotează dc partea opusă. După Schaltcnbrand, între 2 și 3 ani 50% dintre copii sc ridică prin forma tranzitorie. între 4 și 5 ani, 5 din 7 copii sc ridică simetric ca adulții. La 5 ani, toți copiii sc ridică simetric. TABELUL IV Dezvoltarea neuro-motorie Luni / 2 3 4 5 6 7 8 9 10 // 12 75 18 24 Sc întoarce pc burtă Bobath X X X X X X X X X X X Robăncscu 0 X X X X X X X X X X X X Șadc fără sprijin Bobath, Vassclla X X X X X X X X Lc Mctaycr 0 X X X X X X X X X Robăncscu X X X X X X X X X Faza dc astazic Vassclla X X X X 0 62 Reeducarea neuro-motorie continuare Tabelul IV Luni / 2 i 4 5 6 7 8 9 10 // 12 15 18 24 Se ridică în picioare cu sprijin X X X X X X X Merge cu ajutor X X Sc ridică în picioare fără ajutor X X X X X Merge tară ajutor X X X X Arc echilibru in ortostatism (Bobath) 0 X X X Să mai adăugăm că desăvârșirea dezvoltării motorii se întâmplă rareori la 5 ani. Copilul normal prezintă încă la 6-7 ani în aproape 60% din cazuri deficiențe de coordonare, sinkinezii, lipsa consecutivă de control a posturii (19). MIȘCAREA AUTOMATĂ Mișcarea este o reacție reflexă, care se execută cu un anumit scop. Mișcarea nu trebuie înțeleasă ca un singur act rezultat din contracția unui mușchi sau al unui grup de fibre musculare; ea este un act mult mai complex, care se execută „cu inteligență”, în vederea executării unei anumite lucrări sau performanțe. • ^ Cităm din Teodorescu Exarcu (după Gacin): „Executarea unei mișcări voluntare mplică, imediat după eliberarea conștientă, următoarele etape: – conceperea corticală a actului și a planului mișcării; – culegerea de informații prin receptori asupra distanței, naturii efortului ce trebuie depus, ca și asupra secvențelor mișcării; – intrarea în funcțiune a sistemului motor executiv (tractul piramidal și căile extrapiramidale) pentru a transmite impulsurile motorii spre motoneuronii alfa din coarnele anterioare; -culegerea informațiilor senzitive-senzoriale asupra poziției receptorilor articulari (sensibilitatea proprioceptivă) – ca și a lungimii fusurilor musculare, ani adăuga noi – și transmiterea lor spre cerebel; – intrarea în acțiune a sistemului de control (constituit în principal de cerebel) care acționează asupra impulsurilor eferente, atât asupra motoneuronului alfa, cât și în conjugare cu alte structuri, cum ar fi formațiunea reticularJL asupra motoneuronulu gama” (172). — Mișcările se desprind prin experiență și prin repetare și formează scheme dt mișcare, pe baza cărora omul execută variatele acte motorii ale vieții de toate zilek și ale profesiunii sale. Aceste scheme de mișcare reprezintă fondul de automatism a mișcărilor. Mișcarea automată este deci o mișcare involuntară, care se produce, prii obișnuință, fără participarea conștiinței. Ea poate să fie o mișcare destul de complicată cu participarea unor grupe diferite de mușchi, dar trebuie deosebită de mișcării* actului reflex simplu – cum ar fi reflexul de întindere, sau de mișcările pe care lt facem în somn, care sunt tot mișcări involuntare. în executarea acestor mișcări obișnuite, ale vieții de fiecare zi – Activity Da; Living, cum o denumesc autorii anglo-saxoni – cum ar fî: mersul, mâncatul, ridicare; de pe s mușchi a ei. îns Limita c automat dar ea p conștiinl mesei p< film la t se fac a întâmplă imediat mare ca care-1 pa neschim' noastre, vizual, s cântecul dirijează accidenti A performa foarte de maximul în automate este greș primare : mișcărilo funcție a Pr deprindei " <.a). Răspunst Pentru e: experienț diverselo: grupe ma mișcare, JL h\ mișcarea, efort și f conexiuni unei anun structureâ a exteroct forță, gra< Dezvoltarea mișcării 63 de pe scaun, tricotatul ș.a.m.d., noi nu suntem conștienți de funcționarea fiecărui mușchi implicat și nici nu urmărim în mod direct, voluntar, fiecare mișcare sau parte a ei. însăși ajustarea posturii la necesitățile efortului este în acest caz un act automat. Limita dintre mișcarea voluntară și cea automată este uneori greu de stabilițy Mișcarea automată este o mișcare perfecționată, atât ca execuție, cât și ca economie funcțională; dar ea poate deveni oricând, în anumite condiții, o mișcare coordonată direct de către conștiință, modificată, în întregul ei sau în unele aspecte particulare. Să luăm exemplul mesei pe care o luăm singuri, cu gândul aiurea, uneori citind ziarul, sau urmărind un film la televizor: ducerea lingurii la gură, masticația, chiar ruperea bucăților de pâine se fac automat, fără să urmărim cu conștiința noastră aceste gesturi. Dacă însă se întâmplă ceva deosebit, nimerim peste un os, sau mâncarea este foarte fierbinte, imediat devenim conștienți: dăm afară din gură, mestecăm cu grijă, deschidem gura mare ca să răcim ciorba etc. Sau: mergem la serviciu, sau la piață, pe un drum pe care-1 parcurgem în fiecare zi; mersul nostru este automat; chiar ritmul este de obicei neschimbat; ne oprim și luăm țigări sau ziarul și nici atunci nu conștientizăm actele noastre, decât în mică măsură. Dacă însă, întâlnim un obstacol, pe care-1 receptăm vizual, sau, nici atât, ne lovim de el, dacă auzim un zgomot deosebit, cum ar fi cântecul unei păsări, sau fluierul unui polițist, imediat conștiința preia controlul și dirijează mișcările, în așa fel, încât să receptăm corect informațiile și să fim feriți de accidente. Aceste mișcări automate au o deosebită importanță în muncă, în artă, în performanța sportivă. Bineînțeles însă că și aici contribuția conștiinței este necesară foarte des, fie pentru a pune un plus de expresivitate, fie pentru concentrarea necesară maximului de efort. în mod corect se poate vorbi astfel numai de mișcări mai mult sau mai puțin automate. Chiar ideea vulgară a mișcării automate complet eliberată de corticalitate este greșită. Corticalitatea intervine măcar ca element de inhibiție a reflecțivității primare și, sigur, și în procesul mai complicat al ajustării posturilor. Automatizarea mișcărilor este până la urmă un act de memorie; or aceasta este prin excelență o funcție a corticalității. Procesul formării deprinderii motorii trece prin trei stadii până la gradul de ^ deprindere automată: • ' £_a) Etapa de învățare (determinarea mișcării) constă în generalizarea reacțiilor. Răspunsul reflex la diverși stimuli are loc pe baza actelor motorii deprinse anterior. Pentru executarea unor acte deosebite rezultă deci necesitatea unor numeroase experiențe atât în ceea ce privește efortul fiecărei componente a mișcării, cât și a diverselor posturi necesare. Mișcarea este la început greoaie, cu participarea unor grupe mari de mușchi, cu efort deosebit. Treptat, prin analiza rezultatelor obținute de mișcare, se dezvoltă procesul de inhibiție diferențiată, excitația se concentrează. C|f^ h)Jitapa analizei și sintezei. Scoarța analizează din ce în ce mai amănunțit mișcarea, deosebește elementele, particularitățile ei, află căile cele mai economice de efort și face totodată o sinteză. Apare și se conturează tot mai mult sistemul de conexiuni temporare, care corespund excitanților externi respectivi, legați de executarea unei anumite deprinderi. c) Etapa structurării corespunde organizării acestor conexiuni. Mișcarea se structurează. CîTalte cuvinte, se formează un stereotip dinamic. Prin participarea atât a exteroceptorilor, cât și a proprioceptorilor mișcarea își capătă calitățile sale: finețe, forță, gradare, ritm. viteză, calități caracteristice oamenilor cu antrenament superior. 64 Reeducarea neuro-motorie Din punct de vedere biomecanic, mișcarea se clasifică în: a) rectilinie, sau tranzitorie; b) angulară sau rotatorie; c) curbi liniară. Acestea sunt mult prea bine cunoscute ca să mai dăm exemple. Participarea musculară într-o mișcare include minimum următoarele elemente: a) Motorul primar îl constituie mușchiul sau grupul muscular care efectuează- mișcarea respectivă. în această acțiune intervine legea „forță totală minimă", după care în fiecare articulație acționează un număr minim de mușchi necesar sarcinii de îndeplinit. Așa, de exemplu, pentru pronația antebrațului ea se efectuează în mod normal de către lungul supinator și pătratul pronator. în cazul în care, însă, este cerută o forță mai mare intervin și pronatorul rotund și bicepsul. b) Antagonistul. Contracția mușchiului sau grupului de mușchi antagonist permite executarea mișcării cu precizie, fără bruschețe. Contracția antagonistului se face sub legile inervației reciproce și a celei încrucișate ale lui Sherrington și comportă o mare parte de contracție eccentrică. c) Mușchii de fixare sunt aceia care susțin segmentele de membru în poziția funcțională optimă și ajută ca mișcarea să se execute cu putere. Astfel, dacă pronația se face cu cotul întins, stabilizarea trebuie fixată în umăr de rotatorii brațului; dacă mișcarea se face cu cotul flectat, bicepsul și brahialul anterior vor fixa poziția brațului și a cotului. d) Mușchii neutralizatori sunt antagoniștii care suprimă mișcarea secundară a motorului principal. Astfel, în exemplul de mai sus, funcția de flexor a mușchiului rotundul pronator va fi anihilată de tripcesul brahial. Participarea mușchilor asociați motorului principal este deosebită în funcție de forța, poziția, amplitudinea etc, cu care se execută mișcare. După gradul acestei participări W. P. Bower clasifică mișcările în: a) mișcări de tensiune slabă (scrisul, mișcări de îndemânare); b) mișcări de tensiune rapidă; c) mișcări balistice (mânuirea barosului, aruncarea unei mingi) și d) mișcări de oscilație (pendularea unui felinar). Din punct de vedere sportiv, după acțiunea motorului principal se deosebesc mișcări de: a) viteză; b) detentă; c) adresă; d) rezistență; f) forță. Pentru analiza biomecanica a unei mișcări trebuie de asemenea luate în considerație: a) Echilibrul corpului. Cunoscând modul de sprijin și greutatea corpului, echilibrul se calculează pe baza paralelogramului forțelor. Forța necesară rezultată se repartizează musculaturii care menține postura, conform cu importanța, direcția și funcția acestor mușchi. b) Lucrul mecanic efectuat de motorul principal se calculează pe baza legii pârghiilor, cunoscând lungimea brațelor acestor pârghii și rezistența. c) Acțiunile motrice aferente. d) Viteza de execuție a mișcării. La această analiză mecanică trebuie luați în considerație și factorii psihologici. Mișcarea va trebui apreciată și în funcție de scop (motivație), de antrenamentul volițional, de reușită, de precizie, de consumul de energie și adaptarea funcțională a celorlalte organe și aparate (de antrenament). MERSUL Mersul este o mișcare complexă automatizată prin deprindere. în afară de respirație, nici o altă mișcare animală nu este coordonată într-o atât de mare măsură ca mersul. Dezvoltarea mișcării 65 Am văzut mai înainte felul în care această mișcare se dezvoltă la copii; curând ea devine o mișcare automată. Ca orice mișcare de acest fel și poate mai mult decât oricare alta, mersul este un act nesupus conștiinței. Am arătat însă relativitatea cu care trebuie înțeleasă această afirmație. O mișcare lipsită complet de controlul corticalității este de neconceput; elemente de mică importanță, imprevizibile, fac necesar foarte des acest control. Automatismul încetează complet în condiții deosebite: mersul pe polei, sau atunci când ne ferim să facem vreun zgomot, ori pe un teren accidentat necunoscut este un mers puternic controlat de funcțiile corticale. Fiecare contracție musculară este gradată, cântărită, corectată. Mersul este o mișcare rectilinie, cu mari variații individuale, în funcție de ereditate, deprindere, greutatea de suportat, felul încălțămintei și particularitățile morfologice (un membru inferior mai scurt, o durere în șold, bătături etc). în deplasarea sa, corpul omenesc trebuie să învingă forța gravitației, rezultată din greutatea corpului său, plus presiunea atmosferică pe care o suportă și rezistența aerului care i se opune în față. în plus, trebuie adăugată viteza de deplasare, dată de forța de propulsie, care va trebui să fie cu atât mai mare, cu cât viteza vrea să fie mai mare. Se mai notează aderența solului, știindu-se că este nevoie de o forță mai mică pentru deplasarea în teren neted, decât într-un teren alunecos (gheață, noroi) sau accidentat. Vântul din spate, ca și inerția se înscriu ca factori favorabili. Mișcarea începe cu proiectarea înainte a corpului (creșterea tonusului extensor de postură). Unul din membrele inferioare este dus înainte, prin flexia coapsei și a genunchiului. Aceasta este perioada de sprijin unilateral (o cincime din timpul unui pas), în care membrul inferior de sprijin se blochează în extensie (prin contracția cvadricepsului). Călcâiul piciorului proiectat anterior atinge solul (contracția gam- bierului anterior și a extensorului propriu al degetului mare), urmând perioada dublului sprijin. în timp ce planta piciorului anterior ia contact cu solul, de obicei pe marginea sa externă, piciorul din spate se ridică pe vârf (contracția tricepsului sural), se accentuează extensia coapsei pe bazin (contracția fesierilor) și cu ajutorul flexorilor A ML ) f L 11 ii r~^> c iv f) III I i u 1 1 ° Fig. 28 Mersul. A) Sprijin dublu, cu clanul membrului din urmă; B) Perioada oscilantă; C) Sprijin dublu de recepție anterioară; D) Sprijin unilateral portant (după Picra J. B., Grossiord A., în: Encvel. Med. Chir – Kinesilhercipie, voi. 1, 122). 66 Reeducarea neuro-motorie halucelui – în special – urmează propulsia membrului inferior posterior, care devine astfel pendulant. Membrul inferior anterior își mută greutatea corpului de pe marginea externă a plantei pe bolta internă și iată-1 în situația de a prelua singur greutatea corpului – al doilea sprijin unilateral -. Extinzând șoldul (fesieri) și genunchiul (cvadriceps), acest membru inferior devine treptat posterior, celălalt membru inferior depășindu-1 în faza sa pendulantă (Fig. 28, A, B, C, D; Fig. 29). Fig. 29 – Mersul. Rotația în sens opus a centurilor pclvinc și scapularc (după Picra J. B., Grossiord A., 122). Bineînțeles, o asemenea mișcare complexă se face cu participarea unor grupe mult mai largi de mușchi. Musculatura trunchiului asigură balansul necesar și menține echilibrul. Musculatura membrelor superioare contribuie, de asemenea, la menținerea echilibrului (pendularea reciprocă) și ajută ritmul de înaintare. Unii merg cu capul înainte, alții își leagănă umerii sau rotează șoldurile. Rotarea transversală a pelvisului și a toracelui devine mai mică, pe măsură ce individul înaintează în vârstă. Și aceste acțiuni secundare, dobândite prin obișnuință, se încadrează în actul automat al mersului, fiind în aceeași măsură, și poate mai mult, eliberate de controlul conștiinței. PREHENSIUNEA Prehensiunea este un act de o mai mare finețe și complexitate decât mersul, un act motor achiziționat mai recent în ontogenie și, bineînțeles, mai legat de dezvoltarea ariei motorii și a encefalului în general. Legătura strânsă anatomo-funcțională a centrilor motorii ai mâinii cu centrii evoluați ai scoarței, ai cuvântului, ai vorbirii – centrii superiori ai activității nervoase superioare – este demonstrată de participarea pe care o are mâna în actul vorbirii, al expresiei, al mimicii. Prehensiunea nu este însă o mișcare exclusivă a primatelor. Există numeroase animale – rozătoare mai ales -, dar și plantigrade (ursul), care își apucă hrana cu Dezvoltarea mișcării 67 membrele anterioare, sprijinindu-se numai pe membrele posterioare; acesta este un act de prehensiune, deosebit de mișcările de împingere, agățare, strivire, pe care le pot executa și alte animale. La primate, prehensiunea capătă o varietate și o forță mai mari. La om, opoziția policelui face din mână o unealtă de lucru de mare abilitate, p Biomecanica prehensiunii estefoarte greu de scFematizat, pentru simplul motiv că există numeroase și variate forme de prehensiune (Fig. 30). Prehensiunea necesită în primul rând forța stabilizatoare, neutralizatoare și aiutătoare a mujeujatjJxijLrrigr1101″11!11′ superior. Pentrf^m^Te^rrianipuIafr mai grele, necesitând forțăTintervine chiar și musculatura trunchiului. Fiecărui mod de prehensiune, în vederea îndeplinirii unui anume act motor, îi corespunde o poziție anumită a întregului membru superior, ba chiar a întregului corp. fixate de grupe întinse și variate de mușchi. Să luăm exemplul răsucirii unei chei în broască:^p_r[nderea cheii între police și fața laterală a indexulu^ îndoit este un simplu moment; pumnul trebuie stabilizat de mușchii cubitali și palmari; supinatorii vor executa răsucirea cheii, în timp ce flexorii cotului fixează cotul îndoit. (1 Fig. 30 – Diferite moduri de prehensiune. A) prehensiunea cubitală (către 6 luni); h) grifă palmară (fără participarea policelui); c) prehensiunea între police și fața laterală a indexului (7 luni); d) opoziția policelui (8 luni); e) pensă police -index-medius-; j) pensă fină policc-indcx (minimum 14 luni). adductorii umărului apropie brațul de trunchi pentru a facilita supinația, trunchiul se înclină ușor la dreapta ș.a.m.d. Și în cazul prehensiunii, o mare parte dintre activități, cel puțin cele de rutină, sunt mișcări automate; muncitorul întoarce automat manetele mașinii la care lucrează de multă vreme; descheiem automat nasturii cămășii; ducem automat lingura la gură; scriem automat (actul motor, nu cel ideo-motor) etc. Aici însă, controlul superior al scoarței intervine mai des și mai variabil. înșurubarea este un act automat pentru un tâmplar, dar nu pentru un individ cu o altă profesiune; la fel este scrisul. Și aici, controlul superior depinde de deprinderea motorie a actului respectiv. Din analiza acestor acte importante și cu o bază de cunoștințe morfo-funcționale corespunzătoare este posibil să se analizeze biomecanic și alte mișcări obișnuite omului, cum ar fi: alergarea, aruncarea unor greutăți, săritura, ridicarea de pe scaun, masticația etc. —* Partea a ll-a EVALUAREA CAPITOLUL 1 EXAMINAREA NEUROLOGICĂ în contextul acestei părți, examinarea neurologică va fi privită ca un simplu mijloc de evaluare și nu ca reflectarea semiologică necesară diagnosticului. Această examinare trebuie făcută în vederea lămuririlor, în plus, pe care le putem căpăta pentru a preciza calitatea mișcării, eventual posibilitățile ei de ameliorare. Reflectivitatea ne va lămuri în primul rând asupra tonusului muscular; ea este și un mijloc de localizare a posibilelor leziuni. Reflexele osteo-tendinoase sunt reprezentate de răspunsul muscular la percuția tendonului mușchiului explorat. Se explorează mai frecvent: maseterul, tricepsul brahial, brahio-radialul, tendonul rotulian pentru cvadriceps și tendonul achilian pentru tricepsul sural. Răspunsul poate fi: exagerat (caracteristic pentru leziunea căilor piramidale), dimiuat sau abolit (leziuni ale rădăcinilor neuronului motor periferic, sau ale căilor piramidale în formele flasce). Răspunsul exagerat al reflexului osteo-tendinos (în special rotulian și achilian) se poate manifesta polikinetic prin clonus. Acesta este răspunsul printr-o serie de mișcări trepidante, cu caracter epileptoid, la întinderea bruscă a tendonului. Reflexele cutanate sunt reprezentate de contracția musculară ca efect al exercitării tegumentelor cu un obiect ascuțit. Cităm: – Reflexele cutanate abdominale (superioare, pentru D6-D7, mijlocii pentru D8-D9 și inferioare pentru D10-D12), reflexele cremasteriene (pentru L1-L2) și Reflexul cutanat plantar (Babinski). Reflexele de postură reprezintă răspunsurile musculare la schimbări de poziție, generale sau segmentare, conform celor descrise de Rudolf Magnus. Reflexele de postură segmentare se produc prin contracția persistentă a unui mușchi, atunci când se apropie cele două inserții ale tendonului în mod pasiv și susținut. Se caută reflexele de postură ale bicepsului branhial, ale gambierului anterior, ale semitendinosului etc. La copil se vor cerceta și reflexele de postură statice generale – reflexele tonice ale cefei -, reflexele de redresare și reacțiile primare (mersul automat, Moro, Landau etc), despre care am vorbit la locul cuvenit. Aceste reacții și reflexe sunt deosebit de importante pentru a stabili diagnosticul și chiar gravitatea unei leziuni cerebrale. Cu ajutorul lor punem în evidență întârzierea în Dezvoltarea Neuro-Motorie (IDN) cu mult înainte de a apărea celelalte semne clinice evidente. Cu cât aceste 72 Reeducarea neuro-motorie reacții persistă mai mult decât termenul la care ele ar trebui în mod normal să dispară, cu atât leziunea este mai gravă. Invers, pentru acele reflexe care nu sunt primitive, ci apar în cursul dezvoltării (Reflexul Landau, Reflexul „pregătirea pentru săritură”), leziunea este mai gravă cu cât acestea apar mai târziu. Pentru leziunea piramidală, care nc apare tradusă de obicei prin spasticitatc, mai cităm în afara reflexului cutanat plantar Babinski, manifestat prin extensia degetului marc și abducția degetelor la zgârierca marginii externe a plantei duce prin pensarca ultimei falange a degetului median al mânii și constă în flexia palmară și adducția cu opoziție a policelui. – Reflexul ..briceag”, denumit și reflex miotatic invers, sc produce prin intermediul fibrelor 1 B plecate din corpusculii Golgi. Dacă sc încearcă flcctarca unui membru cu oarecare rigiditate – fie ca datorată unei leziuni piramidale, fie cxtrapiramidalc, așa cum o întâlnim la animalul decerebrat – sc va constata mai întâi o rezistență; aceasta cedează la un moment dat brusc, producându-sc chiar contracția antagoniștilor. Reflexul sc întâlnește în leziunile grave ale substanței reticularc. – Reflexul Phillipson este datorat acțiunii facilitatoare a fibrelor I B din mușchiul întins asupra cxtcnsorului controlatcral. Odată cu contracția antagoniștilor din cadrul reflexului „briceag”, sc poate observa și creșterea rigidității în extensorii controlatcrali. Sinkineziile reprezintă și ele un aspect obligatoriu de examinat, pentru a aprecia just calitatea mișcărilor. Sinkineziile sunt mișcări automate, involuntare care apar – parazitar – cu ocazia unor mișcări voluntare. Ele apar în segmentele afectate de o leziune neurologică, iar la copii sunt prezente ca elemente de nematurație. între sinkineziile de imitație sunt considerate mișcările suplimentare în executarea ,,probei marionetelor”. Pentru executarea acestei probe pacientul, fie el copil, stă în picioare sau șezând, cu ambele membre superioare ușor depărtate de corp și cu antebrațele paralele cu axa verticală a corpului, cu degetele mâinilor relaxate și ușor depărtate între ele. Se cere executarea rapidă și ritmică a 10-20 de mișcări de pronație – supinație. Mișcarea se consideră necoordonată când se face cu participarea mișcării de rotație a brațului, lent, nesimetric fadiadocokinezie) sau când nu se poate executa, antrenând mișcările întregului trunchi (sinkinezie). La copilul mic această mișcare este greu de reprodus, adesea nereușită. Se poate cere atunci rotarea pe axul vertical a ciocanului de reflexe (după demonstrație). de la călcâi spre partea anterioară (vezi fig. 31): – Semnul Oppenheim: a- cclași răspuns la excitarea pc fața anterioară a tibiei. – Semnul Rossolimo: per­ cutarea feței plantare a degetelor produce flexia lor. -Semnul triplei flexii: exci­ tarea nociceptivă a unei zone cu­ tanate sublczionalc produce flexia totală’ a membrului inferior excitat, la nivelul șoldului, genunchiului și piciorului. – Reflexul de extensie În­ crucișată: la o excitație asemănătoare celei dc mai sus, alături dc tripla flexie a membrului inferior excitat sc produce și extensia celuilalt membru inferior. – Reflexul Hoffmunn sc pro-Traiectul Normal Patologic excitației Flexiunea Extensiunea degetelor degetului mare Fig, 31 – Semnul Babinski (citat dc E. Câmpcanu și colab.) Examinarea neurologică 73 Această mișcare este tonicokinetică până la 5 ani, tonică la 7 ani și normală la 8-10 ani. Pianotajul interdigital Ozeretzki. Membrele superioare se țin ușor depărtate de corp și se cere pacientului, după demonstrație, să atingă vârful policelui, în mod succesiv de vârful celorlalte degete. Pentru examinarea sinkineziilor axiale se cere pacientului să deschidă gura foarte mare. Sinkineziile se traduc prin extensia mâinilor și a degetelor. La o deschidere mai mică a gurii fenomenul este mai nuanțat, debutând unilateral, de partea dominantă. La copil, sinkinezia axială dispare către vârsta de 5 ani în 40% din cazuri, iar la 6 ani în 80% din cazuri. „Persistența sinkineziei la copil – spune J. Berges (19) – nu are valoare lezională, ci de maturare; ea poate fi considerată ca un martor al persistenței exagerării fondului tonic” (Fig. 32). Fig. 32 – Sinkinezie axială. Copilul deschide mâinile concomitent cu deschiderea gurii la comandă. Sinkineziile de coordonare se caută în decubit dorsal, provocând sinkineziile de imitație și observând: flexia sau rotația membrului inferior homolateral sau heterolateral. Ele sunt rare și au mai ales o valoare cantitativă. Probele de echilibrare și coordonare. Aici sunt incluse: a) Proba deget – nas (vezi fig. 33). In ceea ce privește copiii (normali), proba este executată imprecis și tremurat în 60% din cazuri până la 3 ani și jumătate. La 4 ani este numai imprecisă și tremurată în 46% din cazuri de partea dominantă, iar la 4 ani și jumătate este numai imprecisă de partea minoră în 50% din cazuri (Berges – 19). Imprecizia poate fi dismetrică sau hipermetrică. b) Proba reversării mâinii este reușită, la copii, pentru ambele părți, în 70% din cazuri abia la 6 ani și jumătate. 74 Reeducarea neuro-motorie Fig, 33 — Proba index-nas. Pentru examinarea coordonării mișcărilor membrelor inferioare, copilul trebuie să se mențină (la 6 ani) 10 secunde pe vârful picioarelor, cu ochii deschiși, brațele lipite de corp, gambele și picioarele apropiate, și să sară într-un picior, pe rând, cu ambele picioare. EXAMENUL INIȚIATIVEI observă: a) conservarea atitudinilor; b) per­ severarea mișcării; c) anticiparea mișcării. Există o perturbare a inițiativei dacă două din aceste probe sunt pozitive. In acest caz se presupune că maturarea funcției motorii nu este suficientă pentru a permite depășirea stadiilor primitive de achiziție a mișcării sau a posturii, prin imitație, și a pasivității, în general. Aceste examinări sunt practic evaluate în cadrul calcului nivelului funcțional, prin câteva probe devenite azi note de referință: înșirarea mărgelelor pe o sârmă, aruncarea a 10 sau 20 de pastile într-un anumit interval de timp într-o sticlă de lapte sau construirea unui turn de cuburi. Pentru turnul de cuburi se folosesc cuburi cu latura de 30-40 mm. Proba poate să fie defectuoasă și prin spațializare insuficientă (deficit intelectual), dar se vor urmări în special nerealizările datorate factorilor motori. La nivelul funcțional motor se folosesc datele experimentelor lui Gessel și Armatruda (65). Un copil normal trebuie să facă un turn din două cuburi la 15 luni, de 3-4 cuburi la 18 luni, de 5-6 cuburi la 21 de luni, de 6-7 cuburi la 24 de luni, de 8 cuburi la 30 de luni, de 9-10 cuburi la 3 ani. Proba poate deci să definească o anumită vârstă motorie. Se poate remarca, după Tardieu (167), deficiența de prindere, diskinezia, hipermetria, mișcările sacadate, tremorul sau cocontracția. Dacă turnul se construiește la marginea mesei, fără posibilitate de sprijin a cotului, se poate observa imposibilitatea de menținere a anumitor posturi. Pentru copii mai mari, Tardieu recomandă să se Examinarea neurologică 75 construiască un turn de 4-6 cuburi și să se ceară superpozarea unui cub. Se pot observa atunci mai net deficiențele. Dacă tulburările motorii sunt ușoare în probele precedente este indicată proba lui Rey. Copilul își așează mâna pe masă, cu pumnul ușor flectat. Se cere ridicarea izolată a fiecărui deget. Indexul poate fi ridicat izolat la 4 ani. Inelarul nu se ridică decât la 12 ani și nici atunci întotdeauna. Proba este mult ameliorată prin exerciții. Copiii care învață să cânte la pian nu au probleme la această probă. Examenul senzorial. Examenul clinic, testele pentru vedere și auz sunt obligatorii. Examenul sensibilității tactile va începe prin delimitarea zonelor eventual fără sensibilitate, se va cerceta existența sensibilității profunde, modalitatea de discriminare a două puncte (depărtarea dintre ele) și a două intensități deosebite, diferența dintre rece și cald, discriminarea gnoziei faciale etc. Din punct de vedere al gnoziilor, se va cere recunoașterea și deosebirea câtorva modalități: neted, rugos, ascuțit, moale etc, ca și recunoașterea, fără ajutorul vederii a câtorva forme simple: mosor, bilă, creion. După Tardieu (167), la 6 ani, copilul trebuie să recunoască 8-9 forme. O altă variantă, specifică explorării senzoriale cere ca pacientul să :ecunoască cu ochii legați, sau într-un sac aceste obiecte cu ajutorul policelui și numai al degetelor 2 și 3. Se cere ca fiecare obiect să fie recunoscut în mai puțin de 30 sec. Un alt test celebru este acela de culegere al lui Moberg (106). în fața pacientului sunt așezate câteva obiecte mici – de obicei 12 – : cheie, șurub, ac de siguranță, monede mărunte, o foaie de hârtie, sâmbure de alună, nucă etc. Pacientului i se cere să prindă aceste obiecte și să le introducă într-o cutie mică (laturi de 15 cm), cât de repede poate. Se fac două încercări și se cotează a doua. CAPITOLUL 2 EXAMINAREA ORTOPEDICĂ Examenul ortopedic începe cu examinarea posturii. Nu este cazul să inventariem aici toate metodele de examinare și măsurare a diferitelor devieri de la normal: fondul cadrilat, măsurarea curburilor vertebrale, a înălțimii triunghiului dintre braț și trunchi, a înclinării umerilor și așa rnai departe. Există o aparatură sofisticată pentru determinarea a tot felul de diferențe morfologice: riglă de nivel, aparat pentru măsurarea gibozității scoliozei, pentru înscrierea plantogramei, fotografie moarată, termometru cutanat, miometru, și multe, multe altele. în practică însă știm că nu se folosesc. O bandă metalică, un goniometru, un fir cu plumb, o fotografie și radiografiile necesare (pe care se pot măsura toate datele de care avem nevoie) sunt în general suficiente. Fig. 34 – Examinarea pe fondul cadrilat Fig. 35 – Examinarea cu firul cu (după Dufour M., Pcninou G., Kine- plumb (după aceeași sursă). sitherapie, voi. 4, Ed. Flammarion, 1987). Examinarea ortopedică 77 La examinarea standard, în picioare, din față, din spate și din profil, diferitele abateri de la postura normală sunt ușor de remarcat pentru un ochi cu oarecare experiență. Se va nota: poziția capului față de trunchi, diferite deviații ale coloanei vertebrale – accentuarea curburilor fiziologice la nivelul coloanei dorsale și lombare, sau apariția unor curburi nenormale în planul frontal -, precum și orice modificări în axele normale ale segmentelor membrelor. Important este să deosebim deficiența fizică ce poate să fie corectată activ de către pacient și care reprezintă o simplă atitudine vicioasă, de acele modificări definitive – diformități – pe care nu le mai putem corecta uneori nici pasiv. Se va consemna gradul la care o diformitate poate fi corectată pasiv, deci gradul la care este constituită diformitatea. Va fi examinată și notată diferența de lungime sau grosime a membrelor, ca și gradele de deviere a axelor segmentelor unul față de altul, fie piciorul valg, fie genu valgum, fie torticolisul. Amănunte asupra acestor măsurători vor fi date în capitolul despre măsurătoarea antropometrică. Aceste diferențe vor fi consemnate pentru ortostatism, dar și în poziție șezândă, sau culcat, pentru a putea deosebi în ce măsură intervine gravitația în producerea diformității. Sunt deviații de coloană vertebrală datorate unor scurtări minore ale unui membru inferior, care în poziție șezândă dispar: scolioza s/atică. Alte diformități dispar în poziția culcat, deci nu putem vorbi de o diformitate. Se va examina orizontalitatea umerilor și a bazinului, măsurându-se eventual înclinarea în grade cu ajutorul riglei de nivel. Important este examenul posturii unipede, atât pentru aprecierea menținerii acestei posturi – un copil la 4-5 ani trebuie să stea într-un picior cel puțin 8 secunde -, cât și pentru corectitudinea ei. în mod normal, bazinul trebuie să se mențină orizontal; înclinarea sa de partea membrului inferior pendulam arată o insuficiență a mușchiului fesier mijlociu – semnul Trendelenburg (Fig. 36). Fig. 36 Semnul Trendelenburg. Fesierul mijlociu normal menține bazinul la orizontală (A). Fesierul mijlociu deficitar lasă bazinul să cadă dc partea opusă (B si C) (după CI. Baciu, 13). 7S Reeducarea neuro-motorie Bilanțul articular se stabilește cu ajutorul goniometrului, atunci când există limitări ale mișcărilor în articulație. în articulațiile interesate se execută activ și apoi pasiv toate mișcările articulației respective, rotațiile internă sau externă inclusiv, cerându-se executarea mișcării în amplitudinea maximă. Uneori, mișcarea are grade diferite, care trebuie înscrise ca atare. Astfel, de exemplu, un picior echin spastic poate prezenta inițial o limitare a flexiei dorsale de 50° (Mx după Tardieu). Dacă se va insista ușor, echinul va ceda ușor și flexia dorsală se va opri la 35° (Ml după Tardieu). Dacă apoi vom flecta genunchiul la 90° se poate ca piciorul echin să rămână la numai 10° de unghiul drept care reprezintă poziția fiziologică a articulației gleznei, în acest caz, vom conchide că piciorul echin este datorat în cea mai mare parte retracției gastrocnemienilor; scurtarea lungimii lor, prin flexia genunchiului, lasă piciorul echin doar la 10°, acestea fiind datorate retracției solearului (165). Fig. 37 – Examinarea goniometriaă a) Obiectivarea adducțici coapsei în ortostatism; b) Rotația internă a coapsei (după Dufour M., Pcninou G., Kinesitherapie, voi. 2, Ed. Flammarion, 1987). Iată un alt caz de retracție a extensorilor genunchiului. Flexia genunchiului este posibilă pasiv la 5°. Dacă însă vom flecta șoldul, flexia genunchiului poate să depășească 90°. Este evident că, în acest caz, redoarea în extensie a genunchiului este datorată numai tendonului direct al dreptului anterior al coapsei. Gradele de limitare a mișcării se socotesc în relație cu poziția anatomică corectă a corpului și a segmentelor de membru (vezi Metoda Kenny-Tratamentul postural). După ce am stabilit bilanțul articular, vom proceda la palparea formațiilor periarticulare și în special a musculaturii socotită incriminată. Palparea ne va da informații asupra calităților trofice ale musculaturii, eventual asupra stării sale hipertonice, asupra retracțiilor fibroase, a elementelor fibroase musculare sau periarticulare. Vom avea de asemenea informații asupra calității tegumentelor, a unor corpuri străine sau anormale pe care le putem decela superficial sau profund. Examenul ortopedic va fi completat de examenele radiografice necesare, ele constituind documente medico-legale. Examinarea ortopedică 7″ Tot în cadrul examinării ortopedice va fi analizat mersul. El poate fi mult mai bine examinat cu ajutorul unui trotuar rulant. Mersul, după cum spuneam, comportă mari varietăți individuale. Chiar la același individ, între mersul titubant, uneori cu genunchii țepeni, ai primei copilării și mersul nesigur, rigid, cu genunchii ușor îndoiți, al bătrânului este o mare deosebire. Sau între mersul în pantofi plați și mersul cu o încălțăminte cu toc înalt al aceleiași femei este o diferență ca de la o persoană la cu totul alta. în patologie, aceste diferențe sunt și mai mari, mai numeroase, și – se poate spune – că există forme de mers care sunt patognomomce pentru o anumită leziune, dacă nu pentru o anumită boală. Vom trece în revistă câteva din cele mai importante: – Șchiopătarea este datorată de obicei unui membru inferior mai scurt, fie această scurtare esențială sau ca urmare a unei maladii: fractură vicios consolidată, artrită, poliomielită sau luxație congenitală. Alteori această șchiopâtare poate fi datorată unei dureri, așa cum se întâmplă în sciatică sau în artrozele reumatice. în acest caz, durerea nu permite un sprijin mai îndelungat pe membrul inferior respectiv. – Mersul salutând – când corpul se înclină înainte la fiecare pas făcut pe membrul inferior afectat – este de obicei datorat unei anchiloze în flexie a șoldului (coxalgie); dar el poate fi datorat și durerii mari într-un șold coxartrozic. Vom lua în vedere și necesitatea de aplecare pentru a susține extensia genunchiului cu ajutorul mâinii, așa cum se întâmplă în paralizia infantilă a cvadricepsului. Tot în poliomielită, în cazul unui picior echin moderat, pacientul poate merge în acest fel, cu scopul de a proiecta mult anterior centrul de greutate și a nu cădea altfel pe spate (Fig. 38). – Mersul sfidător – în care, dimpotrivă, la fiecare sprijin pe membrul inferior respectiv, trunchiul este în­ dreptat și dat pe spate – într-un „gest trufaș”. Acest mers este caracteristic miopatiilor, în special al celor de tip proximal. Acest mers se întâlnește însă și în unele paralizii, cum ar fi: paralizia totală a fesierilor, în care extensia bazinului se face numai cu ischiogambierii, alteori în piciorul talus (Fig. 39). Mersul balansat însoțește adesea șchiopătarea; el este caracteristic luxației congenitale bilaterale, dar se întâlnește în toate insuficiențele musculaturii fesiere (semn Trendelenburg pozitiv), fie ea uni- sau bilaterală. – Mersul titubant. nesigur, cu pași mici și repezi, este o formă comun întâlnită în senilitate. El este caracteristic leziunilor de tip ataxic, dar și în unele leziuni reticulare, în Fig. 38 – Mers Putti – Pa­ ralizia infantilă a cvadri­ cepsului (val. = 0). Fig. 39 – Mers sfi­ dător – Picior talus prin paralizia tri- ccpsului sural (după Al. Rădulcscu și CI. Baciu, 131). 80 Reeducarea neuro-motorie Parkinson. Adesea acest mers se însoțește și de oarecare rigiditate. Acest mers titubant reprezintă o formă primitivă de dezvoltare a mersului, pe care o întâlnim uneori la copilul mic, dar și în primele faze de reeducare a mersului. – Mersul cu bază largă de sprijin, adică mersul cu membrele inferioare ușor depărtate, pentru a mări astfel baza de sprijin și a înlesni menținerea echilibrului. Acest mers îl întâlnim în miopatii, în tabes, dar și în unele ataxii cerebreloase. El reprezintă și forma de debut a mersului sau a reluării lui, după o leziune care a necesitat întreruperea îndelungată a posibilităților de mers. – Mersul forfecat este caracteristic bolii lui Little – paraliziilor spastice – și este datorat contracturii exagerate a musculaturii adductoare a coapselor. El se însoțește de obicei – în acest caz – cu flexia genunchilor și picioare echine. întâlnim însă mers forfecat și în coxartrozele bilaterale, ca un efect al contracturii antalgice a adductorilor (lucru care favorizează subluxația șoldurilor). – Mersul pe vârfuri (mersul balerin) este datorat spasmului sau retracției mușchilor tricipitali din paraliziile spastice, dar îl întâlnim uneori și în miopatii. – Mersul pe călcâi, cu vârful piciorului ridicat de la sol îl întâlnim în paralizia tricepsului sural, dar poate fi datorat și unei leziuni acute, dureroase a antepiciorului (fractură Deutschlănder, osteomielită a metatarsienelor etc). – Mersul cosit, în care un picior este dus înainte printr-o rotație și abducție a întregului membru inferior, este caracteristic hemiplegiei spastice și este executat astfel, pentru a împiedica piciorul echin să se împiedice sau să se agate de sol (obstacole eventuale). Alteori, pacientul recurge la alt artificiu: de fiecare dată când atacă solul cu piciorul său echin se înalță pe vârful piciorului opus – mers înălțat –, evitând astfel împiedicarea. Mersul dezordonat – ultimul pe care-1 cităm în această listă, desigur incompletă – este un mers, care, așa cum îi arată numele, se face cu foarte mare efort: membrele inferioare par aruncate la întâmplare, adesea cu rotații inutile, membrele superioare se mișcă anarhic, cu amplitudini mari – hemibalism -, contorsionări ale trunchiului și fixarea – „chinuită” – a capului într-un torticolis spasmodic (reglarea reflexelor tonice cervicale). Mersul acesta este caracteristic sindroamelor atetozice și coreiforme. Aceste aspecte patologice ale mersului se pot însoți și de rotații interne sau externe ale membrului inferior sau numai la nivelul unui segment. Pentru al doilea caz, să cităm rotația internă și în adducție a piciorului: un element spastic desigur. Pentru primul caz, sunt tipice suplinirile care apar în cazul paraliziei cvadricepsului în poliomielită. în cazul în care blocarea extensiei genunchiului se face cu tensorul fasciei lata, rotația va fi internă. în cazul în care există oarecare valoare musculară a adductorilor coapsei, pacientul va prefera blocarea acestei extensii cu ajutorul croitorului, care de obicei nu este interesat, și atunci această blocare se va face în rotație externă. CAPITOLUL 3 EXAMINAREA ANTROPOMETRICĂ Șl FUNCȚIONALĂ (GENERALĂ) Există dale somatometrice a căror consemnare într-o Foaie de Observație Clinică este obligatorie: Greutatea se măsoară cu cântarul medicinal sau cu balanța romană și privește individul dezbrăcat (cu slip eventual). La sugar, cântărirea se face cu cântare speciale, care cuprind bine sugarul și apreciază la nivel de zeci de grame. Talia se măsoară cu taliometrul (de adulți sau sugar) și apreciază distanța de la talpă la vertex – călcâiul pe sol și coloana vertebrală în extensie – pacientul în ortostatism. Se mai măsoară: înălțimea bustului. Perimetru! cranian constituie un indice important pentru dezvoltarea normală a copilului. Din păcate, noi știm că aceste date sunt rareori consemnate în foile de observație; pentru recuperarea Funcțională; lucrul este grav. Evident, nu toate datele antropometrice descrise în tratate sunt necesare observației clinice și evaluării (în ceea ce ne privește). Ce să facem cu unele din ele, cum ar fi: alonja, diametrul biacromial, diametrul antero-posterior toracic, diametrul bicretal iliac, diametrul bitrohanterial (aceste două din urmă obligatorii pentru serviciul de obstetrică)? Perimetrul toracic, inclusiv cele în inspirație și în expirație profundă, ca și perimetrul abdominal constituie în schimb date foarte importante, atât ca indici de dezvoltare, cât și ca elemente de observație clinică. Elasticitatea toracică maximă, adică diferența dintre inspirația profundă și expirația profundă, este – de exemplu – un element important în diagnosticul și evalurea bolilor pulmonare. Cum — am putea aprecia evoluția unei ascite sau a rahitismului, la copil, fără datele perimetrului abdominal? Pentru măsurătorile membrelor sunt foarte importante: a) Măsurarea lungimii lor: – Pentru membrul superior, Fig. 40 – Măsurarea lungimii membrului inferior sc face aceasta se face măsurând CU banda dc la S.I.A.S. la vârful maleolei interne Kinesilherapie. metrică (centimetrul de croitorie) vo1 Hd- Flammariorr, 1987). 82 Reeducarea neuro-motorie distanța dintre marginea externă a acromionului și vârful apofiziei stiloide, cotul fiind în extensie maximă, iar antebrațul în su- pinație (Fig. 40). – Pentru membrul in­ ferior se iau ca repere spina iliacă antero-superioară și vârful maleolei interne, membrul in­ ferior fiind în extensie și cu rotula la zenit. Pentru măsurarea segmentelor, reperul mijlociu este spațiul interarticular al genunchiului din partea internă; coapsa este extinsă pentru mă­ surarea coapsei și genunchiul este semiflectat pentru mă­ surarea gambei (Fig. 40). b) Măsurarea grosimii segmentelor, practicată în cazul atrofiilor, se face tot cu banda metrică, la nivelul treimilor superioare, medii și inferioare. La copilul mic această mă­ surătoare se poate limita la 1/3 superioară și 1/3 inferioară. Măsurători mai exacte ale acestor date se pot face pe plăcile radiografice sau cu mij­ loace electronice. INDICII DE DEZVOL­ TARE. Din aceste date simple antropometrice se pot deduce prețioși coeficienți sau indici, care reprezintă „un grad de relație armonică dintre diferite date ori dimensiuni” (I. Lascăr și A. Ionescu”). Vom cita câțiva dintre acești indici, care și astăzi, după multe zeci de ani, reprezintă criterii de dezvoltare fizică în școli, armată, organizații sportive etc. Indicele Broca apreciază greutatea ideală, care ar trebui să fie egală cu numărul de centimetri care depășesc un metru din talie. Valorile în plus sunt negative pentru acest indice. în ceea ce privește valorile în minus: – până la 4 cm indicele este f. bun; până la 8 cm este bun; – până la 12 cm este mediocru; – până la 16 cm este slab. Indicele numeric sau coeficientul de robusticitate Pignet este rezultatul diferenței dintre Talie și Greutate plus Perimetrul Toracic: T – (G + PT) Fig. 41 – Măsurarea grosimii – circumferinței – membrului inferior: a) în treimea superioară a coapsei; b) la nivelul molctului gambei -1/3 superioară (după Dufour M., Pcninou G., Kinesitherapie, voi. 2, Ed. Flammarion, 1987). * I. Lascăr și A. Ionescu – Criterii dc apreciere a valorii fizice individuale – Educația fizică la individul normal și patologic. Ed.O.N.E.F., 1933, pag. 78-92. Examinarea antropometrică și funcțională (generală) 83 Indicele este foarte bun între 10 și -10 este bun între 11 și -20 este mediocru între 21 și -25 este slab între 26 și -30 este f. slab între 31 și -35 Indicele Pignet nu este de folosit decât pentru indivizi între 18 și 30 de ani. Indicele cel mai folosit astăzi, fiindcă nu are limite de vârstă și corespunde cel mai fidel realității în ceea ce privește dezvoltarea este acela al lui Vervaeck: G + PT T Indicele Ruffier tinde să elimine alterarea indicilor în cazuri de obezitate. Deci, scade din media perimetrului toracic perimetrul abdominal și din talie greutatea (a loua cifră se scade din prima): (T – G) – (Pt. – Pa) Până la 5 = slab, între 5 și 10 = mediocru, între 10 și 20 = bun, dc la 20 la 30 = foarte bun. Criteriul fiziologic de evaluare explorează marile funcții ale organismului: respirație, circulație, metabolism, în stare de repaus și după un efort standard. Prin teva probe simple se pot obține date prețioase asupra capacităților funcționale ale r.dividului respectiv și asupra posibilităților sale de adaptare la efort. Pentru sportivi, muncitori, elevi, studenți se poate înregistra gradul de antrenament. între aceste date cităm: Pentru aparatul respirator: numărarea respirațiilor pe minut și mai ales datele rometrice (respectiv spirografice). Cu ajutorul spirografului se cercetează capacitatea . monară totală, în repaus și după un efort standard. Volumele pulmonare statice sunt reprezentate dc: – Capacitatea pulmonară totală (CPT), adică volumul dc aer conținut în plămâni la sfârșitul unei -spirații maxime. – Capacitatea vitală (CV) este volumul dc aer ce poate fi golit prin expirație forțată din capacitatea – /monară totală. Capacitatea vitală sc împarte în: volumul curent (VC), mobilizat în cursul unei ventilații; volumul rator de rezervă (VIR), care sc completează printr-o inspirație maximă și volumul expirator de : -vă (VKR), care sc exprimă printr-o expirație forțată, după respirația normală. Sc mai iau în considerație: Volumul rezidual reprezentat dc diferența dintre Capacitatea Pulmonară Totală și Capacitatea <~:tală. Capacitatea reziduală funcțională, adică volumul dc aer rămas în plămâni după o respirație •rișnuită. Capacitatea inspiratorii (CI), adică volumul dc aer curent plus volumul inspirator dc rezervă. Pentru aparatul circulator între metodele simple folosite în orice sală de ;:ninastică se iau în considerație ritmul cardiac (pulsul) și tensiunea arterială. Acestea se măsoară în repaus și în ortostatism și după o probă de efort standard (de exemplu 1 Je genuflexiuni) (Martinet). Pentru aprecierea adaptării la efort se stabilesc din datele de mai sus coeficienți funcționali: Coeficientul cardio-respirator apreciază raportul dintre ritmul cardiac și cel espirator (normal 3,5-4,5) care trebuie să rămână constant și în timpul efortului. Coeficientul pulmonar raportează capacitatea vitală în litri la greutate în lograme. Ele se situează între 0,060 (f. bun) și sub 0,050 (slab). S4 Reeducarea neuro-motorie Coeficientul Spehl este reprezentat de capacitatea vitală în cl înmulțită cu greutatea în kg și împărțită la talie în cm. Valoarea 1300 (între 2000 și 1000) este considerată medie. Bineînțeles că pentru examinarea sportivilor de performanță, în laboratoarele de igienă a muncii, ca și în serviciile de recuperare funcțională a bolnavilor cardio-respiratori se folosesc astăzi mijloace mult mai riguroase. Aproape obligatoriu se vor lua în vedere: - modificările în concentrația de oxigen din artere și din vene; - timpul de circulație, volumul sanguin, debitul atrial; - variația numărului de eritrocite și a cantității de potasiu; - electrocardiograma; - metabolismul bazai, măcar prin măsurarea cantității de CO, din aerul expirat. Efortul îndeplinit este strict programat, fie pe o bicicletă ergometrică, fie pe trotuar rulant. Cu ajutorul unor senzori electronici unele date pot fi înregistrate și de la o distanță relativă, în alergare pe teren variat, de exemplu. Evaluarea handicapului fizic trebuie judecată în contextul general al așa-zisului normal biologic, conform vârstei respective, a sexului, a gradului de antrenament etc. Prin probe de laborator se vor decela eventuale anemii, tulburări ale homeostaziei sanguine (calcemie, fosforemie, glicemie, proteinemie) sau creșterile anormale ale potasiului, ca urmare a efortului. în cazurile de oboseală nervoasă, astenie, sau când există pericolul unor echivalențe comițiale este necesară electroencefalograma. Tulburările vegetative vor fi investigate prin oscilografe, probe de sudorație, termometrie cutanată, dermografie palmară. în pediatrie, datele antropometrice - talie, greutate, perimetru toracic și abdominal, dar și perimetru cranian - se iau cu aparatură adaptată copilului în funcție de vârstă, iar aceste rezultate țin seamă în afară de vârstă, de sex și de variațiile acestor date, conform tabelelor folosite în mod curent. La copilul mic va trebui de asemenea să avem o informație precisă asupra vârstei de dezvoltare, pe care o putem căpăta cu ajutorul radiografiilor care să ne arate apariția și eventual sudarea anumitor nuclei osoși. La copilul mai mare, pentru aprecierea gradului de maturare sexuală se apelează la planșele lui Tanner, în care dezvoltarea sexuală este apreciată în 5 grade, după apariția semnelor secundare, respectiv: dezvoltarea sânilor, pigmentarea areolei mamelonare și dezvoltarea pilozității pubiene. Periodicitatea examinării antropometrice și funcționale este cerută de diagnostic, de evoluția handicapului respectiv, de gradul de specializare al instituției respective, dar și de vârstă. CAPITOLUL 4 EVALUAREA HANDICAPULUI MOTOR PERIFERIC Evaluarea mișcării în acest caz se face prin stabilirea valorii musculare. Ea se face astăzi după metoda Fundației naționale Americane pentru Paralizia Infantilă, așa cum a fost ea popularizată de către Luciile Daniels, W. Marian și Catherine Worthingham în cartea lor asupra acestui subiect, ajunsă astăzi, în traducerea franceză, la ediția a 5-a (50). Idcca folosirii forței gravitaționale ca etalon în testul dc evaluare a mușchilor a aparținut ortopedistului american Robert W. Lovctt în 1912. în 1992. Charles L. Lowman adaugă acestei metode un sistem de cotațic numerică dc la 0 la 5. In 1936, O. Henry și Florcncc P. Kendall, kinctoterapcuți la Spitalul dc Copii din Baltimorc (John Hopkins Hospital), adaugă un sistem dc cotațic în procentaje, 100% reprezentând normalul. în 1940. Hlconor Kcnny ține să noteze prezența spasmului dureros ( în paralizia infantilă) și să-1 noteze cu S sau SS, după importanța sa; dc asemenea, pentru incoordonarca mișcării, cu i sau ii. Prin anii '60, Tardieu încearcă să aplice această cotațic pentru valoarea musculară din paralizia spastică cerebrală (vezi capitolul următor). în 1961, Smith, Iddings, Spcnccr și Harrington adaugă cotațici numerice semnele + și -. Și acum iată: TABELUL V Evaluarea funcțională a mușchiului Metoda echivalentei formulată de Lovett (1912), publicată de Wright Examenul musculuturii după Fundația Națională Americană pentru Paralizie Infantilă (revizuită în martie 1946) Normal: Mușchiul poate învinge gravitația și forța externă Bine: Mușchiul poate învinge numai gravitația Mediocru: Mușchiul poate învinge condițiile dc mai sus, numai când este ajutat Rău: Mușchiul nu se poate contracta 100%-5-N-normal: amplitudine completă a mișcării contra gravitației, cu rezistență totală 75%-4-B-bine: amplitudine completă a mișcării contra gravitației, cu rezistență parțială 50%-3-P-pasubil: amplitudine completă a mișcării contra gravitației 25%-2-M-mediocru: amplitudine completă a mișcării, gravitația fiind exclusă 10%-1-T-trace (urme): evidența contracturii. Nu sc produce mișcare în articulație 0%-0-zero: nici o evidență dc contractură S sau SS: spasm sau spasm important 86 Reeducarea neuro-motorie Fig. 42 - Determinarea valorii musculare a cvadricepsului (după Al. Rădulcscu și CI. Baciu): a) Sc simte contracția fibrilară și alunecarea rotulci: valoare = 1; b) Sc execută mișcarea împotriva gravitației: valoare = 3; c) Mișcarea sc poate executa împotriva unei ușoare rezistențe: valoare = 4; d) Mișcarea - dc amplitudine normală - sc execută sub o rezistență marc: valoare = 5. După cum se vede în cele câteva exemple ilustrate, metoda ține să găsească pozițiile juste pentru eliminarea gravitației și, de asemenea, pentru eliminarea intervenției altor mușchi, suplinitori. Această metodă a fost cercetată pe loturi mari de bolnavi și de un număr mare de kinetoterapeuți, iar variațiile nu au depășit + sau - 3%, ceea ce dovedește precizia acestei metode. Aplicarea metodei, însă, presupune: - Cunoașterea perfectă a anatomiei și biomecanicii; - O anumită experiență, în special în ceea ce privește rezistența aplicată. Această rezistență trebuie să țină cont de vârstă, stare biologică, antrenament etc; - Cunoașterea pozițiilor în care mișcarea se poate executa fără intervenția forțelor gravitaționale și a mușchilor care pot interveni în suplinirea mișcării. Dinamometria măsoară forța musculară a mușchiului sănătos, cu valoare 5. Dinamometrul a fost imaginat pentru forța flexorilor degetelor mâinii, lombricalii inclusiv. Dar, cu puțină imaginație, dinamometrul, sau o serie de dinamometre, poate fi adaptat pentru orice grupă musculară. Cu unele mici excepții, este mai greu de cercetat astfel forța unui singur mușchi. Măsurătoarea este folosită ca indice de dezvoltare, dar - fiind relativă, atât în ceea ce privește menținerea calității arcului de oțel, cât și în ceea ce privește forța pe care o opune subiectul Evaluarea handicapului motor periferic 87 Fig. 43 - Determinarea valorii musculare a ischio-gambierilor (după Al. Rădulcscu și CI. Baciu); a) Sc simte contracția fibrilară: valoare = 1; b) Sc execută mișcare activă împotriva gravitației: valoare = 3; c) Mișcarea sc poate executa sub o rezistență ușoară: valoare = 4; d) Bolnavul poate să sc mențină cu bazinul ridicat dc la planul mesei: valoare = 5. (greu de realizat la copilul sub 7-8 ani) - măsurătoarea nu se prea folosește în clinica medicală, rămânând o metodă pentru sportivul antrenat și pentru urmărirea creșterii forței sale musculare. EXAMENUL ELECTRIC Examenul electric este indispensabil diagnosticului corect în leziunile sistemului nervos periferic. Examinarea cuprinde electromiografia, cronaximetria și viteza de conducere. Examenul electric cu pantostatul, folosind curent galvanic și faradic este astăzi o metodă depășită. 88 Reeducarea neuro-motorie Fig. 44 - Determinarea valorii musculare a extensorilor coapsei (după Daniels și Worthingham - 50); a) la val. 1 sc accentuează pliul fesier; b) val. 2 - decubit lateral, genunchiul în extensie; membrul inferior dc deasupra este menținut dc kinetoterapcut. Se execută extensia coapsei; c) val. 3. Extensia coapsei sc face pc toată amplitudinea. Ca și la valoarea 2 sc menține bazinul; genunchiul poate fi flcctat, pentru a elimina acțiunea ischio-gambicrilor; d) și e) val. 4 și 5. Extensia coapsei pc toată amplitudinea (sc va ține cont dc posibila rctracțic a dreptului anterior). Flexia genunchiului nu va depăși 90°, pentru a nu favoriza crampe. Electromiografia este un examen obligatoriu și de referință, atât pentru precizarea diagnosticului, cât și pentru urmărirea evoluției și a beneficiilor tratamentului fizical. Pentru datele foarte vaste ale electromiografiei, spațiul ne obligă să rugăm cititorul să recurgă la literatura de specialitate (128, 159, 172). Am fost și noi influențați de ideea preconcepută că electromiografia la copilul mic este greu de făcut și de interpretat, dar mai adevărat este faptul că am învățat să Evaluarea handicapului motor periferic 89 *0 LlJH!1- * *0 LlJH!1- * — Fig. 45 - Determinarea valorii musculare a adductorilor coapsei (după Daniels și colab., 50): a) Val. 0 și 1; b) Val. 2. In decubit dorsal, membrul inferior este dus în adducție dc la o abducție dc 25°; c) Val. 3. Decubit lateral. Membrul inferior care sc examinează este pe masă, celălalt este susținut dc kinctoterapcut la 25° abducție. Membrul dc pe masă este ridicat până se lipește de cel supraiacent; d) Val. 4 și 5 - sc aplică rezistența deasupra genunchiului. ne folosim de electromiograf și să-1 socotim un mijloc indispensabil în diagnosticul și reeducarea neuro-motorie, indiferent de vârstă. a) El este în primul rând un mijloc de diagnostic. Diagnosticul distrofiei musculare progresive poate fi pus înaintea manifestărilor clinice manifeste, după cum el este acela care fixează diagnosticul atrofiei neuropatice. b) Ne pune deci în evidență leziunea neuronului motor din coarnele anterioare ale măduvei, fie: -prin traseul caracteristic miopatiilor neurogene (boala Werdnig-Hoffman), fie: - prin prezența oscilațiilor gigante, care ne arată o leziune de pencarion (Fig. 48). Cu timpul și cu oarecare experiență se poate ajunge să deosebim leziunea neuronului motor de o leziune radiculară, de exemplu. Datele electromiografice trebuie judecate în contextul aspectului clinic. H. Radu spune: „în opinia curentă, fasciculația reprezintă expresia leziunii pericarionale și rareori apare în leziunile radiculare" (136). Leziunea plăcii motorii din miastenie se traduce, de asemenea, printr-un traseu caracteristic. c) electromiografia ne poate evidenția componenta spastică a unei anumite contracturi printr-un examen integrat, comparativ, prin examinare polifazică con- 90 Reeducarea neuro-motorie Fig. 46 - Determinarea valorii musculare a gam- bierului anterior (după Daniels și colab., 50): a) val. 1 - Tcndonul gambicrului anterior sc palpează; b) val. 3 - Pacientul execută flexia dorsală și inversia piciorului pc toată amplitudinea; c) vai. 4 și 5 - sc stabilizează gamba deasupra gleznei: rezistența sc opune pc fața dorsală și marginea interioară a piciorului. Fig. 47 - Aprecierea vârstei osoase prin apariția nucleilor de osițicare. Evaluarea handicapului motor periferic Fig. 48 - Diferite trasee E.M.G. a) fibrilațic; b) traseu intcrfcrcnțial tip distrofic musculară progresivă; c) traseu în boala Wcrdnig Hoffmann: oscilații unice, gigante, relativ ritmice. comitentă. Putem astfel deosebi la un șold spastic flectat în ce măsură psoasul iliac participă la această flexie sau, la un picior echin, contribuția gambierului posterior. d) Cu ajutorul electromiografiei reperăm înaintea examenului clinic și cu mai multă obiectivitate apariția unui traseu de reinervare, normalizarea aspectului po­ tențialelor electrice, dispariția oscilațiilor unice gigante. în paraliziile periferice acesta este un mijloc riguros de urmărire a efectelor unei anumite terapeutici. e) Electromiografia cazurilor de paralizie spastică cerebrală, la adolescenți și la adulți ar trebui să cuprindă și examenul reflexului H. Acesta reprezintă potențialul muscular survenit imediat după stimularea nervului respectiv printr-un curent de intensitate subliminală. Unda este culeasă în fibrele musculare dependente de nervul respectiv. Descris de Hoffman în 1918, el a căpătat astăzi în paralizia spastică cerebrală valoare diagnostică, de control și de prognostic în cadrul unui anume tratament (Fig. 49). Este adevărat însă că această examinare necesită multă răbdare, timp, experiență, elemente tot mai greu de găsit în puținele noastre resurse. f) Electromiografia ne pune la îndemână în mod mai precis și mai elegant decât tehnicile clasice și: viteza de conducere nervoasă, timpul de latență și cronaxia. 3 r •V- Fig. 49 - Reflexul li. Creșterea intensității curentului dc stimulare determină curenți dc acțiune în sens descendent, centrifug, motor, care determină unda M și un sens ascendent, centripet, senzitivo-motor, generând apariția undei H. Pc măsură ce intensitatea curentului dc stimulare crește, sc mărește amplitudinea undei M și scade amplitudinea undei H (după B. Așgian). 71 J ti H -v- Reeducarea neuro-motorie g) Nu în ultimul rând, vom revela rolul electromiografiei în stabilirea diagnosticului de tetanie paratireoprivă, destul de frecvent la adolescente și tinere. In acest caz, un traseu polifazic, cu potențiale ample, în bufeuri, se pune în evidență după garotarea brațului minimum 5 minute și o serie de ventilații profunde ale plămânului (menite să crească CO, sanguin, deci acidoza). Investigarea are loc în mușchii interosoși ai spațiului II intermetacarpian (Fig. 50). lliliiii ii imil iii 'ii mii ii iii 50 msec 100 uV 200uV 50 msec 200pV 500 uV 10 msec u 5 msec Fig. 50 - Trasee eleclromiografice: u) Leziunea plăcii motorii - Miastcnic; h) Bufeuri polifazice în tetania paratireoprivă (interosoșii spațiului II, după garotarc); c) Traseu dc reinervarc în poliomielită. Examenul electric cu Fantastului este - așa cum spuneam la început o metodă depășită. Să amintim totuși câteva noțiuni necesare: a) mușchii și nervii normali răspund cu aceeași intensitate la stimulii faradic și galvanic, deși stimulul galvanic, care se produce la închiderea și deschiderea curentului produs dc o baterie anodică este mai lung (1/10 s), față dc cel faradic (0,001 s); b) nervul degenerat nu răspunde la nici-un stimul; c) mușchiul ai cărui nervi sunt degenerați este sensibil la stimuli mai lungi; d) legea polară: contracția catodică dc închidere este mai marc decât contracția anodică dc închidere, care este mai marc decât contracția anodică dc deschidere, care, la rândul ei, este mai marc decât contracția catodică dc deschidere. Reacția de degenerescentă parțială sc traduce prin: - mărirea pragurilor dc excitație pe nerv; hipocxcitabilitatc faradieă și hipcrcxcitabilitatc galvanică pc mușchi. Uneori legea polară suferă derogări, în sensul că pragul este mai mic pentru contracțiile la anod, decât cele dc închidere la catod. Evaluarea handicapului motor periferic 93 Reacția de degenerescentă totală se traduce prin: - excitabilitate nulă pe nerv; - incxcitabilitatc faradică și hipocxcitabilitatc galvanică, cu marc întârziere a contracției, pentru mușchi. Viteza de conducere nervoasă se cercetează astăzi cu aparate special construite pentru acest scop. Se cercetează pe nervi miești, mai ușor abordabili, cum ar fi sciaticul popliteu extern sau cubitalul, dacă nu este vorba de un anume nerv lezat. Aparatele acestea de care vorbim pot regla intensitatea, panta de intrare sau de ieșire, deci caracterul stimulului, și au și referințe de biofeedback, deci pot stimula efortul personal al individului pentru producerea unei anumite contracții. Cronaximetria măsoară excitația în funcție de viteza curentului electric. Cronaxia este timpul de trecere al curentului necesar pentru a obține pragul contracției, cu o intensitate a curentului egală cu dublul reobazei (reobaza fiind intensitatea necesară pentru a obține pragul de contracție la o închidere prelungită a curentului galvanic). Datele normale pentru cronaxia mușchilor mai importanți se găsesc în ANEXA I. Tot pentru certificarea unui diagnostic în această categorie de afecțiuni ne slujim și de datele laboratorului (între care creatinemia și creatinfosfokinaza pentru distrofia musculară progresivă) și uneori de biopsia musculară. CAPITOLUL 5 EVALUAREA HANDICAPULUI ÎN INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALĂ Metodele de evaluare a capacității funcționale expuse până aici - metode analitice - capătă un caracter cu totul relativ atunci când infirmitatea motorie este globală sau are o origine centrală. Aceste metode nu iau și nu pot lua în considerație coordonarea musculară, după cum nu țin seama de faptul că, în cazul leziunilor centrale, contracția musculară este variabilă în funcție de: emoție, starea de oboseală, frică, poziția capului, situații neobișnuite ș.a. In asemenea condiții, evaluarea handicapului motor trebuie să țină seama de cu totul alți factori, decât forța de executare a unei mișcări. Un test corect ar trebui să țină cont și de tulburările senzoriale, gradul și calitatea mișcării, utilitatea ei funcțională, comportamentul intelectual și social. Bobath stabilește posibilitățile funcționale și calitatea lor pe baza cunoștințelor despre dezvoltarea normală a copilului. El stabilește astfel un număr de posturi, care se capătă treptat în evoluția filogenetică și pe care copilul trebuie să poată să le adopte, pe măsură ce dezvoltarea sa motorie se desăvârșește. Amplitudinea și calitatea mișcării sunt notate cu valori de la 0 la - 5, după cum urmează: 0 = postura respectivă nu poate fi obținută nici pasiv, nici activ, spasticitatca fiind prea puternică, chiar pentru a așeza copilul în poziția dorită; / = copilul poate fi așezat pasiv în poziția dorită, dar nu poate să-și mențină singur această poziție; 2 = copilul poate să-și mențină tară suport postura-test, după cc a fost așezat în mod pasiv în ca. Spasticitatca sau spasmele incrcurcntc sunt mai puțin puternice și pot fi controlate într-o oarecare măsură dc către copil, deși nu este suficient pentru a putea învinge rezistența spasmului inițial activ; .? = copilul poate să sc miște fără ajutor în poziția test. dar o face într-un mod anormal (sc notează ceea cc este vicios în mișcare); 4 - copilul poate să-și ia singur postura test, ca în mod normal, dar mișcarea este imperfectă într-un detaliu minor (care va fi notat); 5 = mișcare activă normală. Posturile test sunt: I. Decubit dorsal. II. Decubit ventral. III. întoarcerea din decubit dorsal pe o parte. IV: întoarcerea din decubit dorsal în decubit ventral. V. Șezând, șoldurile flectate, coloana extinsă. VI. In genunchi, capul sus, coloana în extensie. VII. în genuflexiune (pe vine), sprijinit din spate. VIII. în picioare, călcâiele pe sol, șoldurile în extensie. Evaluarea handicapului în infirmitatea motorie cerebrală 95 TABELUL VI Controlul motricitatii de bază în paralizia spastică (după Bobath) Data nașterii Diagnostic Examinator Nume Nume Nume Testul posturilor și mișcărilor Data Ohs. Data Obs. Data Obs Poziție supinatu 1. Șoldurile și genunchii flcctați în mod total. Brațele încrucișate, palmele pc umeri. 2. Aceeași. întinde M1S. Întinde M1D. 2. Aceeași. întinde M1S. Întinde M1D. 3. Ridică extremitatea ccfalică. Poziție pronată 4. Brațele întinse pc lângă cap. Capul sc ridică în poziție mijlocie. 5. Brațele întinse pc lângă corp. Palmele privesc în jos. 6. Flectează genunchiul stâng, cu șoldul extins. Flectează genunchiul drept, cu șoldul extins. 6. Flectează genunchiul stâng, cu șoldul extins. Flectează genunchiul drept, cu șoldul extins. 7. Trunchiul extins, sprijinit pc antebrațe. Fața verticală. 8. Trunchiul este sprijinit numai pc palme, cu coatele și șoldurile extinse. Șezând drept 9. Plantele împreunate. Șoldurile flcctatc și rotate în afară la min. 45°. 10. Genunchii extinși și membrele inferioare abdusc 90 100°. 11. Gambele flcctatc peste marginea mesei. Hxtindc genunchiul stâng. Hxtindc genunchiul drept. 11. Gambele flcctatc peste marginea mesei. Hxtindc genunchiul stâng. Hxtindc genunchiul drept. In genunchi 12. în „patru labe". Spatele și gâtul drepte (fără hipcrcxtcnsic). a) Greutatea pe cenunchi. b) Greutatea pc mâini. In genunchi 12. în „patru labe". Spatele și gâtul drepte (fără hipcrcxtcnsic). a) Greutatea pe cenunchi. b) Greutatea pc mâini. 13. Șezând pc unul din membrele inferioare flcctatc. Trunchiul drept, brațele relaxate. a) Pc genunchiul drept; b) Pc genunchiul stâng. 13. Șezând pc unul din membrele inferioare flcctatc. Trunchiul drept, brațele relaxate. a) Pc genunchiul drept; b) Pc genunchiul stâng. 14. în genunchi, trunchiul drept, capul în mijloc, șoldurile extinse, brațele pc laturi. 15. Postură cavaler. Greutatea pc genunchiul drept. Aceeași. Greutatea pc genunchiul stâng. Klitllll llli'.l liclllu mol . ilhltHIHIfi laiului I / Testul posturilor fi mișcărilor Data t)hs. Data Ohs Data Ohs Pe vine 16. Călcâiele pc sol, degetele ncflcctatc. Genunchii orientați în aceeași direcție ca și degetele, șoldurile flcctatc, capul în linie cu trunchiul. Ortostalismul fi elemente de mers 17. Stând. Aliniere corectă. 18. Pclvisul și trunchiul aliniate după piciorul dinainte. Ambii genunchi extinși. a) MID înainte; b) M1S înainte. 18. Pclvisul și trunchiul aliniate după piciorul dinainte. Ambii genunchi extinși. a) MID înainte; b) M1S înainte. 19. Stațiune unipedă a) Sprijină greutatea pc Ml drept. b) Sprijină greutatea pc MI stâng. 19. Stațiune unipedă a) Sprijină greutatea pc Ml drept. b) Sprijină greutatea pc MI stâng. 20. Sprijin pe călcâi. MI. Extins și rotat ușor în afară. Ambii genunchi extinși. a) Sc sprijină pc călcâiul drept. b) Sc sprijină pc călcâiul stâng. 20. Sprijin pe călcâi. MI. Extins și rotat ușor în afară. Ambii genunchi extinși. a) Sc sprijină pc călcâiul drept. b) Sc sprijină pc călcâiul stâng. Autorii atrag atenția că harta aceasta trebuie judecată în funcție de vârsta pat icntului. Valorile 0 pentru unele posturi pot corespunde unui copil normal la o anumită vârstă. Nu se poate cere unui copil de 7 luni, de exemplu, să îndeplinească posturile lest de ortostatism. Autorii consideră mișcările în cadrul acestor posturi ca absolut necesare pentru îndeplinirea ulterioară a actelor mai complexe: ședere, stațiune, mei s etc. Uneori harta ia un caracter particular, unele posturi fiind imposibile, în timp ce aliclc sunt perfect normale. Pentru Tardieu și școala sa, evaluarea deficitului motor în paralizia spastică i erebrală se face - de la 12 săptămâni la 9 ani - pe trei planuri: Stațiune - locomoție, locuri, îmbrăcare - Hrănire. Astfel, la 2 ani, copilul trebuie să: 1. Alerge. Să suie și să coboare singur scările. Să știe să cadă pi spate. 2. Construiește un turn cu 6-7 cuburi. înșiră perle mari. întoarce paginile câte una. Umple u i ipicnjtc, frământă o pastă. 3. își scoate pantofii, mâna din mâneca hainei. încearcă să se spele pe mâini i ,.i le usuce. Ține o crăticioară cu două mâini. 1 a cinci ani - un alt exemplu -: 1. Traversează o stradă puțin frecventată. Sare într-un picior. 2. Desenează un triunghi. 3. încheie nasturi mijlocii pc el. Taie jambou sau brânză Și la 7 ani: 1. Coboară singur din autobuz. 2. Taie cu ferăstrăul în linie dreaptă (traforaj) Desenează un romb. 3. Face un nod cu buclă dublă. Nivelul funcțional de evoluție trebuie corelat cu testele de abilitate și de activități zilnice, despre care vom vorbi în capitolul următor. Cotarea este mult mai nuanțată decil în alte metode și se face de la 0 la IV, după Hansen: l) Nu există nici-o tulburare decelabilă. / Tulbutaic ușiiaiâ, pc caic o poale decela numai un specialist. // I iilluiiaien pn.ile '..i In- observată l.tia sa fie icnanlă pcnliu puiialm /// I ll 11 MI l in fu icnea/a | > 1111 .i 1 < i r 111 in Imn Imtialilalea sa /I I iillniiiiieii inie aiul ile (!i,i\,i. nu al linpicilu.l spei,in|a unii I lllllilli i liilllllll .i|»i! i iiiliniillale. mie i eielu.il 'II Testarea mișcai n \ uimit.ne .,• i.ne după normele fundației Ama ie.ine pont i ti Paralizii Infantilă, în ceea CC PțjVCfte foița, notându-se de la 0 la 5. Testarea Ircbun însă să aprecieze și viteza și precizia mișcării. Viteza mișcării ține seama de accelerația ei față de valoarea musculară la cău­ șe produce. Este cunoscut faptul că, atunci când un spastic are de făcui o mișcare (are cerc mai multă forță, mișcarea se face mai încet, cu mai multă dificultate. Sc poatt chiar stabili un raport, care este invers proporțional. în evaluarea Tardieu sc notea :l cu 1 mișcarea care este ușor încetinită și cu L mișcarea foarte încetinită. Regularitatea mișcării (precizia) este cel de-al treilea element în acești cazuri. După cum mișcarea se face cu sacade mari sau mici, mișcarea este notați cu S sau s. Spasmul antagoniștilor care se opune mișcării cercetate și face uneori sa apari chiar mișcarea contrarie se notează cu op (spasm opozițional). în sfârșit, mișcarea executată de grupul muscular respectiv se măsoară m IM adi (amplitudinea articulară a mișcării respective). Testarea se face prin mișcări simple, obișnuite copilului, repetate de MAI mulți ori înainte. Se cere astfel copilului să apuce un obiect mai ușor sau mai greu, sa I dlli - la gură, să se aplece, să se așeze pe un scăunel etc. Iată un exemplu de notare: 4 1 S 90, ceea ce înseamnă că mișcarea respei îl > se face cu o forță de valoare 4, este ușor încetinită, prezintă sacade mari și an 0 amplitudine de 90°. Evaluarea dezvoltării motorii după Margaret Rood și după școala din Philadelphia (Doman) vor fi specificate în cadrul descrierilor metodelor respet tivi Pentru copilul foarte mic, în afara cotației APGAR, care se face la nil vom mai cita testul M.S. Dubowitz și V. Dubowitz, ca și pe acela al lui Knobloi h Pasamanick și Sherard (85). La copilul mai mare este necesară o examinare mai complexă, care sa • tipiiiul și probe de,Terapie Ocupațională, de coordonare, de abilitate manuală și dc acti zilnice mai variate (vezi capitolul următor). în secția de Recuperare Funcțională Neuro-Motorie Copii, încă de la în 11 ii în Spitalul de Copii din str. Călărași, am alcătuit o fișă de testare funcțională, combinAml fișa soților Bobath, cea a Serviciului de Reabilitare copii de la Bellevue (‘enk’i din New York (Deaver 51) și fișele unor autori francezi (Tardieu – 171, Cahuzac șt ( olitri -45). Activitățile importante, atât pentru dezvoltarea neuro-motorie (achiziția UTIOI posturi), cât și pentru activitatea zilnică (privind hrănirea, îmbrăcarea, |oa deplasarea), probe de dezvoltare motorie (cum ar fi stațiunea unipedă, „tumul dl cuburi”) sunt consemnate în fișa noastră. Fiecare activitate, de la rostogolirea pe burți la urcarea treptelor alternativ, de la prinderea unei jucării la decuparea cu foai tei B H unei imagini, este notată cu 1-6 puncte, astfel încât la vârsta de 7 ani valoarea u-siiilui să fie de 100, atât pentru membrul inferior, cât și pentru membrul supei mi la > opilul normal. Se poate astfel înscrie pe un grafic evoluția motorie pentru locomoții ll prehensiune, de la naștere la 7 12 ani, comparativ cu o curbă de evoluție quasi imunii | ( rabelul VII). Pentru Stabilirea Uliui bilnn| liuu|iomil globul sc adatigă coeficienți penliii vorbire, auz, vedere, micli|’eu|,i ((.»h ,i etimportamenl psihic. Și accsi bilanț globul eslc socotii iioiin.il l.i Hm il’ | t’ I a • .n .1 a ile ‘ mu ( labelul \’ll și I .iln-lul VIII l Tulburările (le VIII lllll Hi I li „li IM le de mmpli’le înl.ii / iei t in ilrtVOlUfl I limbajului Iullnii.u11< pinpnu n i pul ll iltilnntli alei i.itn psiho mlclci luale. in . 'iu eslc alei Iul însuși i cui nil wnlilill 111 l'IIIIWl in(e Imn le jjrnvc 98 Reeducarea neuro-motorie Nivelul global de dezvoltare. Copilul nor foaia de observație a Secției de Kecur Date Nivel funcț. x 200 •• cotate și tratate prec-: funcție de QJ (20% d n oâscrea: ac n face deosebirea Intre hp& _ - v/r decât w căzu/ in care măcar . -. - .siițul negativ al inteligenței cec.: •:1 sc face astfel: linie curbă sau i cu.. : închis) la 3 ani; pătratul la 4 1/2 • ^rma generală să nu sc apropie dc JI cu ede două unghiuri ascuțite toac indicarea corecta a noțiur, • mic", .3a spate", ..alături eu i la care cl trebuie să deosebea 98 Reeducarea neuro-motorie TABELUL VW Nivelul global de dezvoltare. Copilul normal la 7 ani trebuie să înregistreze 100 de puncte (dii foaia de observație a Secției de Recuperare funcțională neuro-motorie din Spitalul Clinic Titan' Date Normal (%) M.I. =-Nivel funct. x 200 100 20 M.S. =-Nivel funcț. x 30 100 Vorbire Auz Vedere QȚ. Psihic Total 30 10 20 10 100 - Deficiența informației auditive poate fi un al doilea motiv. în cazul în care auzul este deficitar, vorbirea se va forma cu dificultate, individul va vorbi incorect. cu mari diferențe de tonalitate. - Deficiențe de percepție sau de motricitate a limbii (tulburări gnozice, deficiențe praxice, sau paralizii ale musculaturii limbii), ca și cele ale musculaturii laringelui. Tardieu cotează această funcție după cum urmează: 0 = normal, 1 = tulburări decelate dc un specialist; II = limbaj înțeles dc către oricine, deși cu tulburări; III = copilul nu este înțeles decât dc cât:; cei foarte apropiați lui; N = absența limbajului sau imposibilitatea dc a fi înțeles. în fișa despre care vorbim, limbajul (10% din nivelul global) este cotat: 0 = nu vorbește; 2 = vorbește nccontrolat; 4 = este greu dc înțeles; 6 = este înțeles de cei din jur; 8 = tulburări ușoare. Auzul și vederea (câte 5% din nivelul global) sunt uneori interesate și contribuie la handicapul respectiv. Trebuie examinate, cotate și tratate precoce. Evaluarea inteligenței se face în funcție de QJ (20% din nivelul globali Bineînțeles că este corect ca această examinare să fie făcută de către un specialist, care va folosi teste apropiate vârstei și gradului de cultură al individului (Porshe. Binet-Simon). Nu credem că greșim, însă, dacă vom enumera câteva date sumare, care pot constitui pentr. kinctoterapcuți criterii dc interpretare. Un examen sumar va observa: - Gnosiile corporale și faciale. în acest sens, sc va face deosebirea între lipsa dc informație - dcfcctivitatca integrării ei. - Gnosiile spațiale. Sc poate cerc reproducerea unor desene simple - o casă, soarele, un drapel o scară - sau colorarea unor imagini. Examenul nu arc valoare decât în cazul în care măcar unul din membrele superioare este indemn. Nu trebuie să punem în bilanțul negativ al inteligenței ceea ce este ; imposibilitate fizică. După Gcsscl (60) evoluția posibilităților dc desen la copil sc face astfel: linie curbă sau verticală la 2 ani; linie orizontală la 2 1/2 ani; cercul (neregulat, dar bine închis) la 3 ani; pătratul la 4 1/2 an. cerându-sc ca cel puțin trei unghiuri să fie nerotunjite, iar forma generală să nu sc apropie dc un dreptunghi: triunghiul trebuie să fie reușit la 5 ani, iar rombul - cu cele două unghiuri ascuțite - la 7 ani. Aceste date sc găsesc în fișa noastră. Sc testează dc asemenea organizarea spațială; sc cerc indicarea corectă a noțiunilor „sus", „jos", „înainte", „înapoi", „lat", „îngust", „mai marc", „mai mic", „la spate", „alături" etc. Ir. testele psihologice aceste deosebiri privesc copilul dc 5 ani, vârstă la care cl trebuie să deosebească și partea dreaptă dc cea stângă. TABELUL I /// Profilul dezvoltării (după Doman-Delcato) Stadiul dez­ voltării cere­ brale Vârsta (Scriere) expresie sau mișcare (Citire) recepție sau senzorii» Stadiul dez­ voltării cere­ brale Vârsta Mișcarea Vorbirea Funcția mâinii Simțul vederii Simțul auzului Simțul pipăitului 1 2 3 4 5 6 7 8 VII Scoarța D = 3 a M = 6 a I = 8 a Sc poate folosi dc un singur pi­ cior într-un exer­ cițiu dc îndemâ­ nare cu partea dominantă Vocabular complet și structură a fra­ zei Iară greșeală Folosirea mâinii dc partea dominantă pentru a scrie Citirea cuvintelor (cu preferința ochiului dominant) înțelege întregul voca­ bular și fraze dc sine stătătoare Cunoașterea tactilă a obiectelor (preferă mâna dominantă) VI D = 2 a M = 4 a 1 = 5 a Merge și aleargă cu alternanță completă 2 000 dc cuvinte; propoziții scurte Funcție bimanuală, dar cu o mână do­ minantă Recunoașterea sim­ bolurilor optice și literare în limita ex­ perienței înțelege peste 2000 dc cuvinte și fraze simple Descrierea unui o- biect după recunoaș­ terea tactilă V D = 13 1 M = 28 1 I = 54 1 Merge tară să-și țină echilibrul cu brațele 10-25 dc cuvinte și legături dc două cuvinte Mobilizarea simul­ tană a mâinilor Deosebirea simbo­ lurilor optice simple, ușor diferite Pricepe 10-15 cuvinte și legătura dintre ele Deosebirea obiec­ telor simple, dar nc- asemănătoarc IV D = 8 1 M = 16 1 I = 26 1 Merge cu brațele ridicate pentru a-și menține c- chilibrul 2 cuvinte spon­ tane, cu înțelesul just Convergența rapidă, cu achiziția obser­ vării dc la simplu la profund înțelege minimum 2 cuvinte înțelegerea tactilă a dimensiunii a treia a obiectelor netede o o (continuare tabelul VIII) 1 2 3 4 5 6 7 8 III Creierul mijlociu D = 4 1 M = 8 1 1 = 13 1 Sc târăște pc mâini și ge­ nunchi - model hctcrolatcral Prehensiune cu grifă Recunoașterea unui detaliu într-un an­ samblu înțelege semnificația deplină a zgomotului Gnozia presiunii profunde II Puntea D = 1 1 M = 2 1 1=41 Sc târăște - mo­ del homolatcral Țipete cu reacții ale necesităților vi­ tale Eliberări vitale Cunoașterea contu­ rurilor (siluetei) Reacție vitală la zgo­ motul amenințător Sentimentul excita­ ției vitale I Bulbul Nou-născut Mișcări ale bra­ țelor și picioa­ relor, fără miș­ cări ale coloanei vertebrale Țipăt la naștere. Plânge Reflex dc prindere Reflex la lumină Tresărire la zgomot Reflex Babinski Evaluarea handicapului în infirmitatea motorie cerebrală 101 Pentru adulți există probe mai pretențioase, cum ar fi aceea a lui Goodglass p Kaplan*. Sc cere desenarea a: Ceas - cu cifrele orelor și cele două limbi arătătoare. O margaretă - cu petalele desenate simetric. Elefant. - Crucea roșie (fără să ridice creionul dc pc hârtie). - Un cub, dc la care să sc vadă -rrafața superioară și două laterale. - O casă văzută în perspectivă, la care să sc vadă acoperișul și două După aceiași autori* evaluarea apraxiilor sc face cerând bolnavului: 1. Să tușească, să strănute, i ^prindă un chibrit; e. Să fluture mâna, să cheme pe cineva cu mâna, să ceară tăcere cu degetul la buze, n salute; 3. Să se spele pc dinți, să se bărbierească, să mânuiască ciocanul, fierăstrăul etc; 4. Să ia • unui boxer, a unui jucător dc golf, a soldatului care mărșăluiește pc loc, să stea, să sc întoarcă itiâ ori, să sc așeze. Apoi: să ia o marcă și să o lipească pc o scrisoare, să așeze lumânarea în sfeșnic i o aprindă etc. Pentru cercetarea gândirii noționale sc cerc definirea unor noțiuni sau obiecte uzuale. La copii - la 4 ani - definirea sc face prin clemente, atribute nccscnțialc; - „păpușa este ™_moasă", „mărul este dulce", „găina este albă". La 5 ani copilul scoate în evidență activitatea la care folosește obiectul: „păpușa este de jucat", irul este dc mâncat", „găina face ouă". La această vârstă copilul poate numi 6 culori. La 6 ani noțiunile sunt definite prin elemente mai bogate: „păpușa arc ochi, păr, rochiță, pantofi", este rotund, roșu, crește în pom", „găina arc două picioare și pene". Copilul arc după această tă posibilități dc abstractizare (organizare logică, clasificare) și dc a efectua operații aritmetice. Pentru cercetarea maturizării social-afcctivc, pacientul trebuie urmărit în mediul în . ire trăiește, în familie, la locul dc muncă, la școală. Sc va observa: - în ce măsură sc adaptează la o situație sau într-un loc nou. - Dacă este anxios, începe să plângă în fața unor persoane străine. - Dacă arc crize dc furie, cu repercusiuni asupra celor din jur. - Este sociabil, sau arc un comportament autic. - Dacă este apatic, lipsit dc orice curiozitate. La copil, este bine ca familia să țină un caiet de note cu observații zilnice sau reriodice. Să subliniem că aceste câteva noțiuni sunt valabile pentru nespecialiști. Psihologii or lucra cu criterii mai fine. Goodglass H., Kaplan R. - The Assessmant ofAphasia and related Disorders - Philadelphia, Lea & Fcbigcr, 1972. CAPITOLUL 6 ALTE CRITERII DE EVALUARE A INFIRMITĂȚII MOTORII » Există numeroase criterii de a aprecia infirmitatea: incapacitatea de muncă, de acomodare etc. Unele criterii iau în considerație locomoția, altele posibilitățile de autonomie, răspunsul la terapia ocupațională, calitatea prehensiunii etc. Am ales în cele ce urmează câteva exemple. Astfel, Invaliditatea - incapacitatea de muncă - este apreciată în țara noastră în trei grade după cum handicapatul poate să muncească (gradul III), poate numai să se autoservească (gradul II), sau are nevoie de o altă persoană pentru îngrijire (gradul I). Asupra acestei clasificări vom reveni în Partea a IlI-a, dedicată „Handicapatului". Evaluările care se limitează la consemnarea autonomiei de locomoție sunt fără aplicație pentru infirmitățile care afectează și/sau numai membrele superioare. Astfel, pentru expertiza medico-socială, un comitet american a propus următoarea scară de locomoție: 0 = nu poate să șadă fără sprijin; / = poate să șadă ncajutat pe scaunul cu rotile, dar nu sc poate mobiliza singur; 2 = sc poate mișca independent (fără ajutorul unei alte persoane) în scaunul cu rotile; 3 = poale merge, asistat dc cineva; 4 = poate merge cu ajutorul asistenței mecanice; 5 = poate merge cu baston sau cârje; 6 = poate merge singur, fâră nici-un ajutor; 7 = poate merge singur, fără ajutor, parcurgând 50 dc picioare (15,24 m) în 45 s. După cum sc vede, această scară dc locomoție este aplicabilă și altor afecțiuni, ortopedice sau reumatismale. Ca și în cazul criteriului autoservirii sc permite și sc consemnează folosirea unor mijloace auxiliare (cârje, orteze, fotoliu rulant etc.). Dintre bilanțurile de autonomie, am ales pe acela al lui Nicole Ferrieu*, ergo- terapeută: Pentru aprecierea gradului dc autonomie individuală, metoda selecționează 5 funcții fundamentale pentru activitatea zilnică: - funcție corporală - funcție locomotoric - funcție dc comunicare - funcție domestică și familială - funcție socială. * Nicole Ferrieu - Encycl. Med.-Chir., Kinesitherapie, 26030 A 10. Alte criterii de evaluare a infirmității motorii 103 Diferitele activități zilnice sunt apreciate după cum ele: a) sc pot executa dc către infirm singur, i. cu anumite dispozitive ajutătoare; b) arc nevoie dc un ajutor ocazional; c) necesită o intervenție inentă pentru anumite acte, sau d) este dependent dc ajutorul unei alte persoane. Metoda notează . tâțtle prin incapacitate, pierdere funcțională iau jenă specifică. Sc analizează autonomia; sfincteriană, pentru igienă, pentru îmbrăcarc, pentru dezbrăcare, pentru -;ntarc, pentru întoarceri, pentru locomoție, pentru folosirea mijloacelor dc transport, pentru comunicare, •«--:ra funcțiile domestice și familiale, pentru funcțiile sociale. Iată și câteva exemple detailate: Funcție corporală: sfincteriană și sexuală Activitate Ajutor tehnic Dificultate de execuție Utilizează W.C.-ul Autonomie anală nocturnă Autonomie anală diurnă -jtonomic urinară nocturnă Autonomie urinară diurnă .Arc relații sexuale Relații sexuale imposibile funcțiile dc igienă sc consemnează dacă: sc poate spăla pc partea superioară a corpului, sc poate spăla -: rănea inferioară a corpului, își face toaleta intimă, poate intra în baie, sc poate spăla în baie, poate ii duș, își taie unghiile, sc spală pc dinți, sc machiază (sc rade), își spală părul, sc coafează, își _-.,mă îngrijirea personală. Pentru autonomia domestică și familială trebuie să: aprindă și să stingă, să deschidă, să închidă, lizeze o cheie, să pregătească un dejun, să facă cumpărături, să întrețină curățenia casei, să întrețină •ayeria. Notarea va consemna utilizarea unor mijloace speciale: un cuțit cu mânerul gros, un creion ușor . erbat, cârje, orteze. dispozitive speciale pentru baie etc., precum și dacă respectiva activitate sc îndeplinește c condiții sau numai la domiciliul respectiv. Testul este valoros mai ales pentru luarea în evidență sxială, în.căminc, aziluri, dar și la domiciliu. Evaluarea motorie funcțională globală (The Gross Motor Function Measure) . o metodă bazată pe dezvoltarea motorie normală a copilului, dezvoltată de către tnadienii D. Rusell și P. Rosenbaum cu începere din 1989 și reluată în Franța la Serviciul de Medicină Fizică și Readaptare Pediatrică „Escale" din Lyon*. EMFG cuprinde 88 de itemuri, grupate în 5 rubrici, corespunzătoare nivelurilor nuite de achiziție motorie ale unui copil normal: Rubrica A: Poziția culcat și rostogolirile Rubrica B: Poziția șezând Rubrica C: Poziția în patru labe și șezând Rubrica D: Poziția ortostatică Rubrica E: Mersul, alergarea și săritura. Fiecărui item îi sunt descrise o poziție de debut și un consemn privind modul de execuție corectă. Cotarea fiecărui item se face în 4 puncte: 0 = nu schițează încercarea; 1 = schițează încercarea (mai puțin de 10%); Rosenbaum P., Russcll D., Cadman D., Gowland C, Jarvis S., Hardy S. (1990) - Issucs in mcasuring change in motor function in childrcn with cerebral palsy, Physical Therapy, 70, 2, 125-131. Russcll D , Rosenbaum P., Lanc M., Gowland C, Goldsmith C, Boycc W. - Training in thc usc )f thc Gross Motor Function Measure: clinical and mcthodological considcrations, Develop. Med. Child. leurol., 1992, 34 (9), 20. Russcll D., Rosenbaum R, Cadman D., Gowland C, Hardy S., Jarvis S. (1989) - Thc gross motor function measure: A mcans to evaluate thc cffccts of physical therapy, Develop. Med. Child. Neural, 31, 341-352. Mctton G., Hodgkinson I., Bcrard Carolc - EMFG. Prcscntation dc l'cchclle ct application a 'enfant diplcgiquc spastiquc, 1998, Motricite cerebrale, 19, 1. 104 Reeducarea neuro-motorie 2 = îndeplinește în parte încercarea (între 10 și mai puțin de 100%); 3 = îndeplinește complet încercarea. Rubricile nu conțin același număr de itemuri: rubrica A are 17, rubrica B - 20, rubrica C - 14, rubrica D - 13, rubrica E - 24. Ca atare, scorul fiecărei rubrici se calculează în procentaje. Rubrica A - Totalul puncte * 100 = % fl Rubrica B - Totalul puncte x 100 = % 60 Rubrica C - Totalul puncte x 100 = % 42 Rubrica C - Totalul puncte x 100 = % 39 > Rubrica E – Totalul puncte x 100 = % Pentru realizarea unor probe se poate să fie necesare folosirea unor auxiliare tehnice sau orteze. Acestea vor fi specificate, pentru fiecare rubrică. Rulouri, bastoane cvadripode, canadiene sau simple sau aparate pelvipedioase, cruro-pedioase, gambiere sau încălțăminte ortopedică. însemnătatea rubricilor va varia în funcție de vârsta pacientului și gravitatea cazului. Scorul total este calculat pentru un copil normal de 5 ani. Pentru cazurile grave se au în vedere rubricile A și B (poziția culcat și șezând). Pentru copii care au achiziționat mersul interesează rubricile D și E (ortostatismul, mersul și alergarea). Parcurgerea întregului test durează între 45 și 60 de minute pentru un kinetoterapeut antrenat. Studii de fezabilitate, făcute în Canada și în Franța (vezi bibliografia) au arătat validitatea acestui test, comparabil cu alte metode de evaluare. Studiile au arătat de asemenea sensibilitatea acestei metode la diferite schimbări, în special la efectele terapeutice, ca și reproductibilitatea lui (de către același sau alți kinetoterapeuți). Autorii dau câteva detalii privind examinarea; – Copilul trebuie să fie îmbrăcat lejer: șort și maiou, fără încălțăminte. – Sala de examinare trebuie să fie spațioasă, luminoasă, bine încălzită. Se va permite părinților sau însoțitorilor să asiste. – Examinarea trebuie să se facă în calm, copilul fiind încurajat să depună efortul necesar. Dacă probele de la începutul unei rubrici par ușor de executat, se poate trece peste ele la probele următoare socotindu-se realizate. – Rubricile 1, 2 și 3 se pot executa pe un covor, rubricile 4 și 5 (stațiune și mers) se vor executa pe un sol neted (cu excepția itemurilor 52, 60, 61, 62, care pot fi de asemenea executate pe covor. – Vor fi pregătite din timp materialele necesare: însemnarea pe sol a două linii de câte 6 m, despărțite de 20 cm, a unui cerc cu diametrul de 60 cm, câteva jucării, o bancă, o mână curentă sau bare paralele, un cronometru, o minge de mărimea unei mingi de fotbal, cinci trepte cu rampă, un taburet pe rotile. Se vor permite copilului cel mult trei încercări pentru fiecare probă. Cooperarea copilului este indispensabilă. Pentru cei rău voitori se pot folosi jucării, încurajări, observarea reușitelor în decursul examinării, repetarea unor probe la sfârșitul examinării. Dacă evaluarea este neconcludentă se va programa examenul în altă zi. Alte criterii de evaluare a infirmității motorii 105 Vom cita numai două din cele cinci rubrici: Item A. Culcat și rostogoliri Cotații 0 1. Dccubit Dorsal – Capul po linia mediană. întoarce capul păstrând simetria membrelor. 2. Idem – Duce mâinile pc linia mediană; degetele sc ating. 0 3. Idem – Ridică capul la 45° 0 4. Idem – Flectează coapsa și genunchiul drept în toată 0 amplitudinea. 5. Idem – Flectează coapsa și genunchiul stâng în toată amplitudinea. 6. Idem – întinde membrul superior drept. Mâna trece dc linia 0 mediană, în direcția unei jucării. 7. Idem – Pentru membrul superior stâng. 8. Idem – Sc rostogolește în dccubit ventral, trecând pc partea 0 dreaptă. 9. Idem – Pc partea stângă. 0 10. Dccubit ventral – ține capul drept. 0 11. Idem cu sprijin pc antebrațe – Ține capul drept, coatele extinse. 0 Pieptul ridicat dc la sol. 12. Idem – sc sprijină numai pc antebrațul drept, celălalt membru 0 superior întins înainte. 13. Idem – sc sprijină pc antebrațul stâng. 0 14. Idem – sc rostogolește în dccubit dorsal prin dreapta. 0 15. Idem – sc rostogolește prin stânga. 0 16. Din dccubit ventral sc întoarce 90° la dreapta, servindu-sc dc 0 extremități. 17. Idem – spre stânga. 0 0 0 Fiecare item este explicat în ceea ce privește cotația, poziția de plecare, consemne. Iată câteva exemple: Itemul 1. 0 = nu menține capul pe linia mediană; / = menține capul pe linia mediană 1 la 3 sec; 2 = menține capul pe linia mediană, întoarce capul, extremitățile fiind asimetrice; 3 = întoarce capul, extremitățile fiind simetrice. Poziția de plecare: Capul pe linia mediană și, dacă este posibil, membrele superioare în repaus și simetrice (nu neapărat în lungul corpului). Consemne: Cereți copilului să întoarcă capul într-o parte și în cealaltă sau să urmărească un obiect. Se poate cere copilului să nu miște membrele superioare sau, în cazul unui copil mic, care ar încerca să atingă obiectul, se va observa dacă mișcările membrelor superioare sunt simetrice sau asimetrice. Pentru o cotație 2 trebuie să existe o asimetrie evidentă, în funcție de poziția capului. [temui 14. 0 = nu schițează rostogolirea; 1 = schițează rostogolirea; 2 = se rostogolește parțial; 3 = se rostogolește în decubit dorsal trecând prin partea dreaptă. Poziția de plecare – Instalați copilul în decubit ventral, cu membrele în poziție confortabilă și capul așezat de preferință pe sol. 106 Reeducarea neuro-motorie Consemne – încurajați copilul să se rostogolească în decubit dorsal, trecând prin partea dreaptă, făcând chiar o demonstrație. La copilul mic se pot folosi jucării. Nu se acceptă poziționarea membrelor superioare în așa fel încât copilul să cadă pe spate, fără să ridice capul. Orice încercare de întoarcere spre dreapta trebuie contabilizată. Se va atribui cotația 3 chiar dacă după rostogolire membrele inferioare rămân încrucișate. Item D. Ortostatismul Cotatie 52. De la sol: sc ridică ținându-sc dc o bancă. 0 1 2 3 53. în picioare, menține poziția fără sprijin cu membrul superior 3 sec. 0 1 2 3 54. în picioare, sprijinindu-sc cu o mână ridică piciorul drept 3 sec. 0 1 2 3 55. Idem – piciorul stâng. 0 1 2 3 56. în picioare, menține poziția fără sprijinul membrului superior 20 sec. 0 1 2 3 57. Idem – ridică piciorul stâng, fără sprijin cu membrul superior, 10 sec. 0 1 2 3 58. Idem – piciorul drept. 0 1 2 3 59. Așezat pc banca suedeză: sc ridică în picioare fără să sc ajute dc membrul superior. 0 1 T 3 60. Din în genunchi: sc ridică în picioare trecând prin postura „cavaler”, folosindu-sc dc membrul inferior drept, fără să sc ajute dc membrul superior. 0 1 2 3 61. Idem – foiosindu-sc dc membrul superior slâng 0 1 2 3 62. Din în picioare sc apleacă până la așezat pc sol, fără ajutorul membrului superior 0 1 2 3 63. în picioare, atinge poziția ghemuit fără ajutorul membrului superior 0 1 2 3 64. în picioare, ridică un obiect dc jos, fără sprijin cu membrul superior, revenind la poziția inițială. 0 1 2 3 TOTAL RUBRICA D Și în acest caz, există explicații pentru fiecare item. De exemplu: hemul 56 – 0 = nu menține ortostatismul fără sprijinul membrelor superioare; 1 = menține poziția, fără sprijin mai puțin de 3 sec; 2 = menține poziția, fără sprijin, între 3 și 19 sec; 3 = menține poziția, fără ajutorul membrelor superioare, peste 20 sec. Poziția de plecare: Instalați copilul confortabil în picioare, mai degrabă pe sol, decât pe un covor. Copilul poate începe prin a se ajuta de membrele superioare, pentru ca apoi să-și dea drumul și să se mențină fără ajutor. Consemne – Ceea ce deosebește acest item de iteinul 53 nu este tipul de susținere, ci timpul cât poziția este menținută. Copilul poate schimba poziția, dar fără să facă vreun pas în oricare direcție. Copiii mai mari vor fi încurajați să numere secundele. Alte criterii de evaluare a infirmității motorii 107 hemul 57- 0 = nu ridică piciorul stâng, fără sprijin cu membrul superior; / = ridică piciorul stâng, fără sprijin, mai puțin de 3 sec; 2 = ridică piciorul stâng, fără sprijin, de la 3 la 9 sec; 3 = ridică piciorul stâng, tară sprijin, mai mult de 10 sec. Poziția de plecare – Instalați copilul confortabil în picioare, fară să se sprijine cu membrele superioare. Consemne – Copiii mai mari pot fi încurajați să mențină poziția mai mult timp, informându-i asupra cronometrajului. Pentru copiii mai mici poate fi necesar o demonstrație, pentru a fi siguri că au înțeles acest item. hemul 64 – 0 = nu schițează mișcarea; 1 = schițează încercarea de a ridica un obiect de pe sol; 2 = ridică un obiect de pe sol, ajutându-se de membrele superioare; 3 = ridică un obiect de pe sol, fără ajutor și revine la poziția în picioare. Poziția de plecare – Instalați copilul în mod confortabil în picioare, pe sol sau pe covor. Copilul trebuie să poată să se mențină în picioare fără sprijin pentru a aborda acest item. Pentru cotația 1 și 2 se admite să se sprijine cu o mână. Așezați pe sol o jucărie ușor de ridicat. Consemne – Cereți copilului să ridice jucăria și să revină în picioare. Unul sau două teste sunt necesare pentru a vedea dacă copilul are nevoie de sprijin. Pentru cotația 3 ridicarea obiectului și revenirea trebuie să se facă fără ajutor. Pentru cotația 2 trebuie ridicată jucăria și revenit la poziția inițială. Sprijinul cu un membru superior se poate face pe corpul său sau pe sol pentru echilibrare. Testul, în întregimea lui, tradus, va fi în curând publicat. In sfârșit, vom mai cita câteva teste folosite pentru aprecierea dexterității manuale, atât pentru scopuri terapeutice, cât și în vederea evaluării capacității de muncă. Testul „Blocurilor” și al „Cutiei”. într-o cutie cu două despărțituri, separate printr-un plan înalt de 20 cm, se găsesc 150 de cuburi cu laturile de 2,5 cm. Testul constă în numărul de cuburi pe care pacientul reușește să le treacă dintr-o despărțitură într-alta în timp de un minut. Testul poate fi precedat de o probă practică de 15 sec. Se poate face și o probă de rezistență, cronometrând timpul în care pacientul face această transferare în mod rapid, înainte de a obosi (Fig. 51). Fig. 51 – Testul blocurilor și al cutiei (din: Occuputional Therapy, 176). Reeducarea neuro-motorie Testul Crawford este un test de finețe a dexterității. Pe două suprafețe se găsesc 42 de găuri, de o parte realizate, pe alta insuficient realizate. Un număr de de șuruburi, ace, sau butoane sunt folosite pentru a fi implantate în aceste găuri. Se tac cinci încercări, dintre care prima este considerată de probă. Timpul necesar -entru îndeplinirea celorlalte patru probe (fiecare a 36 de obiecte) reprezintă scorul. Testul cadrului de scoabe a fost imaginat pentru aprecierea manualității fine. în vederea selecționării tinerilor pentru activități manuale. Se folosește un cadru cu două rânduri de câte 25 de găuri, centrate și scoabe, butoni și șaibe. în prima probă, trebuie introduse în găuri scoabele de metal, cât mai adânc posibil. Testul numără câte scoabe sunt introduse în 30 sec. în altă probă, se introduce intr-o gaură o șaibă, apoi un buton, o a doua șaibă și o scoabă. Scorul este realizat de numărul de asemenea construcții realizat într-un minut. O serie de alte modalități de apreciere a funcției motorii globale vor fi expuse în cadrul metodelor autorilor respectivi (vezi metodele Bobath, Phelps, Margaret Rood, Temple Fay). Uneori sunt folositoare documente fotografice și, mai ales, cinematografice. CAPITOLUL 7 EXAMENUL NEURO-MOTOR ÎN PRIMUL AN DE VIATĂ ! LIGIA ROBĂNESCU Examenul acesta trebuie să fie simplu și să se facă rapid, în cadrul consultului general pediatric. Anamneză trebuie să ne informeze asupra nașterii, a eventualelor dificultăți, nota APGAR. Ne vom interesa asupra: – ritmului veghe/somn și a calității somnului; – calității suptului și deglutiției; – calității plânsului (ascuțit, discontinuu, geamăt, cu cianoză); – eventualității unor convulsii (generalizate sau localizate). Examenul craniului privește perimetrul cranian, mărimea și caracterul tensionat sau deprimat al fontanelei anterioare. Lățimea de 4-5 mm a suturilor sagitală și parieto-occipitală nu au semnificație patologică în primele săptămâni. Din contra, o dimensiune de 2-3 mm a suturii parieto-temporale poate fi semnul unei hipertonii intracraniene. închiderea precoce a fontanelei anterioare și a suturii parieto-temrrorale pot sugera pericolul unei atrofii cerebrale. Examenul ocular poate consemna: – hipertonia ridicătorilor pleoapei superioare; – privirea în „apus de soare”, în care irisul este parțial acoperit de pleoapa inferioară; – strabismul convergent sau divergent (devierea constantă peste 5° necesită examen de specialitate) și/sau nistagmusul, care permanent fiind semnifică o patologie de origine cerebrală. Din punctul de vedere al dezvoltării senzoriale se va nota modul în care sugarul urmărește o sursă de lumină și producerea reflexului cohleo-palpebral (închiderea bruscă a pleoapelor la zgomotul lovirii palmelor, la o distanță de 30 cm de urechea copilului). Examenul posturilor și al activității motorii spontane. Se va ține cont de caracterul permanent, ocazional sau preferențial al unor posturi. Vom observa: a) RTCA spontan, sau postural; b) Hipertonia anormală a extensorilor gâtului, eventual opistotonus, antrenând întreaga musculatură extensoare a rahisului; c) Pumnii permanent închiși se întâlnesc la nou-născuți în stare de veghe, dar în somn se deschid. După 2 luni, mâinile sunt cel mai adesea deschise. Menținerea pumnilor închiși permanent, cu policele în palmă are prognostic nefavorabil; 110 Reeducarea neuro-motorie d) Asimetria posturii membrelor poate sugera o asimetrie a tonusului pasiv; e) Paralizia facială, evidentă mai ales în timpul plânsului; f) Motilitatea spontană, viteza, intensitatea și cantitatea mișcărilor copilului. în mod patologic, aceasta poate fi: săracă, excesivă sau asimetrică. Se va nota existența •unor stereotipii (mișcări ale membrelor care se repetă într-un mod identic). De asemenea, se pot constata mișcări anormale: tremor continuu, salve de mișcări clonice. tresăriri frecvente, mișcări permanente de masticație sau supt; g) Rigiditatea labilă se poate observa mai ales prin hiperextensia gambei și piciorului și/sau pronația antebrațului. Examinarea tonusului pasiv al musculaturii membrelor va fi redat după Claudine Amiel-Tison și Albert Grenier (69). Se cercetează extensibilitatea diverselor segmente, în stare de veghe, apreciind-o ca reflex al funcțiilor motorii și nu ca analiză articulară. a) Unghiul adductorilor. în decubit dorsal se face extensia și abducția membrelor inferioare, notându-se unghiul realizat, eventual asimetria. b) Proba călcâi-ureche. în decubit dorsal, prin flectarea șoldurilor se încearcă ducerea călcâielor la ureche (vezi Fig. 52). Bazinul nu trebuie să se ridice de pe planul mesei. La două luni unghiul de flexie este de 100°, la 9 luni este de 150°. Se va nota tensiunea ischiogambierilor. Flexia fixată a șoldurilor este un semn anormal din primele săptămâni. c) Unghiul popliteu. în aceeași poziție se face flexia coapselor de o parte și alta a abdomenului și extinzându-se genunchii se va evalua bilateral unghiul dintre coapsă și gambă. La două luni unghiul este de circa 100°, la 9 luni de 160°. O asimetrie de 10-20° este semnificativă. d) Unghiul de dorsiflexie al piciorului. Se execută flexia dorsală a piciorului prin presiune cu policele pe planta copilului. Manevra se execută cu genunchiul extins. Se măsoară unghiul dintre fața dorsală a piciorului și gambă. Dacă mișcarea 28săpf JOsJp/- JSsjp/ 3t&p/ Jâsăp/ 38 sM tff &?p/. M/’/ad/ne f/f/rte mj/ c/j/j Ăf//c/0//re 6tt/rjc/j// f/ari rtM/te ///per/ari A//J/7WJ CJ//,’/’/ – i/rec/’/e od //t/p/?/ pop///eu 150″ oh r/00 o ex/et/s/e fc///,P./~ Fig. 52 – Examenul neurologic al nou-născutului – evoluția tonusului pasiv (după M. Stocncscu – Ghid de dale pediatrice, Edit. Medicală. București. 1985). Alte criterii de evaluare a infirmității motorii 111 rapidă generează un unghi mai mare cu peste 10°, există indicația unui reflex miotatic exagerat. (Fig. 52). e) Manevra fularului. în decubit dorsal, se susține copilul într-o poziție semiînclinată, cotul examinatorului sprijinindu-se pe masă. Cu cealaltă mână se prinde mâna sugarului, trăgând-o spre umărul opus. Există trei posibilități: – cotul copilului nu atinge linia mediană (=1), – cotul depășește linia mediană (=2), – mișcarea este amplă, nu întâmpină rezistență, brațul înconjoară gâtul (=3). f) Balansarea picioarelor. Se scutură simultan ambele picioare, priza fiind la :: \ elul gleznelor. Se observă dacă amplitudinea mișcărilor nu este identică de ambele părți. g) Flexia mâinii pe antebraț. Se măsoară unghiul format de palmă cu fața anterioară a antebrațului. Se notează numai eventuala asimetrie. h) Balansarea mâinilor. Se procedează ca la balansarea picioarelor. i) Rotația capului. Se întoarce capul spre fiecare umăr. Se notează numai existența unei asimetrii. Examinarea tonusului pasiv al axului corpului a) Flexia repetată a capului. în cazuri patologice se relevă o hipertonie a extensorilor gâtului, până la blocarea mișcării. b) Flexia ventrală a trunchiului. Copilul are genunchii flectați. este prins de coapse, astfel încât trunchiul să se curbeze, genunchii având tendința de a se apropia de bărbie. Dacă genunchii ating bărbia, această flexie pasivă este exagerată, iar dacă flexia nu se poate realiza, trunchiul se ridică drept, ca o planșă. c) Extensia trunchiului. în decubit lateral, se menține coloana lombară cu o mână, iar cu cealaltă se execută o tracțiune pe membrele inferioare. în mod normal, curbura coloanei vertebrale nu se modifică. – O flexie și o extensie exagerată sugerează o hipotonie globală. – Flexia limitată și exagerarea extensiei semnifică o relativă hipertonie a mușchilor extensori ai rahisului. d) Flexia laterală a trunchiului se face din decubit dorsal, o mână a examinatorului fixând flancul, iar cealaltă, prinzând gambele, face o tracțiune blândă de o parte, apoi în partea cealaltă. Se va nota dacă flexia laterală a corpului – controlateral – este exagerată sau se produce în mod asimetric. Evaluarea tonusului activ. Ocupă un rol preponderent în evaluare, aceasta iacându-se prin poziționări pasive, la care sugarul trebuie să răspundă într-un anumit mod. a) Manevra „ridicarea în șezând” apreciază flexorii capului. Din decubit dorsal, copilul este ridicat cu blândețe în poziție șezând. La început, capul cade pe spate, apoi flexorii capului aduc capul înainte, chiar anterior poziției verticale. Deplasarea capului este anormală când (după 3 luni): – capul cade balant pe spate, apoi – după trecerea liniei verticale – cade anterior; – există un dezechilibru permanent între extensori și flexori, de obicei în favoarea extensorilor. în acest caz, nici când copilul este aplecat în față capul nu cade anterior. b) Manevra inversă se face din șezând, aplecat înainte. Examinatorul face proiecția pe spate, ținând copilul de la nivelul umerilor. Și aici capul poate fi balant (în funcție de gravitație), sau poate avea o predominantă a extensorilor, în cazurile anormale. La copilul normal controlul capului apare între două și patru luni, menținerea capului fiind pozitivă, dacă capul este ținut în axul corpului minimum 15 sec. 1 12 Reeducarea neuro-motorie c) Achiziția poziției șezând cu ajutor trebuie să se facă până la vârsta de 5 luni. Sugarul exercită o tracțiune asupra policelor examinatorului, pe care acesta le așează în palmele copilului. Această mișcare voluntară a copilului este complet diferită de „reflexul de prindere”, în care se produce o contracție tonică în toți mușchii flexori ai membrului superior. Copilul este așezat pe masă cu membrele inferioare extinse și abduse la 90°. Să notăm că uneori această poziție nu poate fi luată din cauza spasmului adductorilor și ischiogambierilor. Acești copii – cu leziune piramidală – șed de obicei cu membrele inferioare în triplă flexie (turcește). Copilul normal trebuie să se mențină câteva secunde cu sprijin pe mâini. în caz de nereușită, copilul cade în față sau pe spate. Peste vârsta de 5 luni, copilul trebuie să se mențină singur peste 30 sec. Reacțiile primitive (arhaice), veflectivitatea osteo-tendinoasă și reflexele posturale fac parte din examinarea nou-născutului. Ele au fost descrise în prima parte și – așa cum spuneam – constituie elemente prețioase de diagnostic, cu ajutorul lor stabilind și vârsta de dezvoltare motorie a copilului. Pentru Le Metayer (90, 91, 92), în afară de motricitatea primară, descrisă de Andre Thomas și colab. (2) și pe care o consideră ontogenetică, consideră că există aptitudini motrice înnăscute, definitiv programate, care se pot observa din primele luni de viață și în întreaga evoluție motrice a individului. între acestea din urmă se notează mișcările globale ale membrelor superioare – copilul fiind în decubit dorsal -, cu timpul din ce în ce mai variate și de amplitudini mai mari. Autorul descrie la nou-născut – în decubit ventral – mișcări de pseudoreptație (programare definitivă), chiar cu posibilități de deplasare. în jurul vârstei de 3 luni se constată flexii ample ale genunchilor. în poziție șezând, copilul este ridicat prin modul descris mai sus. Autorul notează ca fapt patologic prehensiunea cu toate degetele, policele fiind addus, mâna în flexie, antebrațul în pronație și înclinare cubitală. Dacă, în această poziție, mâinile copilului vor fi dirijate în jos și în pronație, până când umerii vor coborî, se va observa un răspuns de menținere a capului, către vârsta de trei luni. Pentru poziția șezând – sprijinit chiar – Le Metayer notează următoarele aspecte patologice: – predominență a extensiei axei corpului (căderea pe spate a capului), retroversie a bazinului cu atitudine lombară cifotică; – sprijin inegal la nivelul feselor, în care caz și strângerea policelui examinatorului nu se face în mod egal; – hiperlaxitate articulară, cu postura „de batracian”; – unul sau ambele membre inferioare au picioarele în inversie, poziție care se accentuează în momentul înclinării copilului spre spate (Fig. 53). Răspunsul „in balansoar” pleacă din postura șezând, sugarul fiind menținut dc la nivelul antebrațelor. Sc imprimă o înclinare laterală, însoțită dc o pivotare pc fesa dc sprijin. Membrul inferior opus înclinării sc va ridica dc pc planul mesei, cu atât mai repede și cu o amplitudine cu atât mai marc, cu cât viteza cu care înclinăm copilul este mai marc. Genunchiul sc extinde progresiv, cu vârsta. La 8 12 luni extensia genunchiului este completă. Răspunsuri patologice: – membrul inferior nu sc ridică activ, sau este în adducție, sau în triplă flexie; – piciorul sc află în inversie exagerată (Fig. 54). Desigur am reținut din observațiile pertinente ale lui M. Le Metayer fostul kinetoterapcut șef al iui Tardieu – ceea cc ni s-a părut deosebit și original. Contribuția sa este însă mai importantă în examinarea reacțiilor sugarului la suspensia copilului pe mâinile examinatorului: Alte criterii de evaluare a infirmității motorii 113 Fig. 54 – Răspunsul in balansoar Invcrsia exagerată a piciorului (după Lc Metayer, 92). 114 Reeducarea neuro-motorie In suspensie ventrală (pc mâinile examinatorului): – în primele șase săptămâni, capul sc află sub planul orizontal, trunchiul și membrele încep să sc extindă. – Dc la 2 la 4 luni capul sc află în axa trunchiului. – Dc la 4 la 8 luni, capul sc ridică peste nivelul orizontalei, cele patru membre încep să aibă mișcări individualizate. – După 12 luni extensia este completă. în acest timp, copilul poate apuca diverse obiecte cc i se oferă cu mâinile. Intervine reflexul Landau spunem noi (vezi Fig. 55). \ a Fîg. 55 – în suspensie ven­ trală copilul din figură nu arc încă extensia capului (după Lc Metayer, 92). Răspunsuri anormale: discordanță între hipotonia axială și spasticitatca membrelor inferioare; asimetria răspunsului global; rigiditatea membrelor inferioare; sugarul mai marc dc 10 luni nu apucă obiectele cc i sc oferă sau ține pumnii închiși. in suspensie dorsală, pc palmele examinatorului, cu bazinul orizontal, membrele inferioare sc flcctcază și sc ridică simetric. Răspunsuri anormale: asimetria reacției membrelor inferioare, reacții dc extensie, cu sau fără încrucișarea lor. in suspensia laterală sc va observa abducția coapsei aflată în planul superior. Reacția sc interpretează numai după 4-8 săptămâni, când există un control suficient al capului. – După două luni, capul este bine menținut, coapsa sc abducc net. După 6 luni. trunchiul sc verticalizează, membrele inferioare sc extind, mâinile prind obiectele ce i sc oferă (Fig. 56). m Ov Fig. 56 – în suspensie laterală sc produce abducția și flexia membrului inferior aflat în plan superior (după Le Metayer, 92). Alte criterii de evaluare a infirmității motorii 115 Fig. 57 – în suspensie verticală răspuns anormal dc încrucișare a membrelor in­ ferioare (după Le Metayer, 92). • La 10—12 luni, abducția este atât dc marc. . ^flMfeh. •’• incat membrul din planul inferior sc vcrticalizcază și ‘ . J/g? .^’-m • . *~ poate lua contact cu masa. Răspunsuri anormale: Capul poate cădea sub ț w. nivelul axei corpului; asimetric a răspunsului membrului •^•P^’ * „ inferior; extensie bruscă a membrelor superioare; lipsa „IljNHMf ”””‘^ISîSSv’-” ibducțici coapsei din planul superior; adducția coapselor . 1 *«Hht l£3SMÎfr ji chiar încrucișarea lor; tripla flexie a membrului inferior – ‘„*-, «Wl<*Bk SnHHME cin plan superior. //? suspensie verticală (subaxilar) copilul trebuie 2] V* si sc susțină singur și simetric dm prima săptămână, ™ %• p; nimum 5 10 sec. Este efectul reacției primitive de •& ortostatism. Răspunsuri anormale membrele superioare sc "V*^ ' J'Ț ( ' mențin lipite dc toracc; asimetric la nivelul centurilor ~-^jț*fM8 •> f tcapularc; extensia și încrucișarea membrelor inferioare [Fig. 57). In ortostatism, cu priză la nivelul trunchiului, sprijinit cu spatele dc abdomenul examinatorului, copilul ra reacționa la înclinările făcute înainte, în spate sau lateral prin redresarea corpului către verticală și opunerea la aceste mișcări cu membrele inferioare. Aceste reacții ipar la 6-8 săptămâni. Răspunsurile anormale constau în lipsa acestor reacții dc redresare. In postura ghemuit, susținut dc torace, copilul te menține ferm în poziție simetrică, reacționând la înclinările diferite în mod sincron. în înclinările laterale sunt vizibile orientările picioarelor în eversic sau inversie. Degetele picioarelor sc flcclcază la deplasarea spre înainte și sc extind la cea spre înapoi (programare _.::•.itivă), ca și la menținerea în ortostatism. Răspunsuri anormale: membrele inferioare nu răspund simetric, nici proporțional cu înclinările efectuate. Reacția degetelor de la picioare este absentă sau asimetrică. Torsiunea axei corpului. în poziție șezândă, sc întoarce încet capul copilului cu circa 90 parte, trunchiul sc va rota printr-o mișcare hclicoidală, membrele inferioare urmând mișcarea, cu genunchii Iertați, piciorul dc partea feței în supinație (inversie), cel dc partea cefei în pronație (eversic). Răspunsuri anormale: trunchiul și membrele inferioare nu urmează mișcarea; dimpotrivă, membrele inferioare sc extind la rotația activă sau pasivă a capului. Rostogolirea din decubit dorsal prin stimulare la nivelul membrelor inferioare. Copilul fiind în decubit dorsal, examinatorul flcctcază un membru inferior și îl extinde pc . imprimând o mișcare dc rotație a trunchiului dc partea membrului inferior extins. – Capul se va întoarce și sc va desprinde dc pc planul mesei printr-o redresare a umărului. – Redresarea va continua la nivelul cotului, iar celălalt membru superior va lua sprijin pc mână p antebraț. – Odată copilul ajuns în decubit ventral, răspunsul global sc termină cu extensia trunchiului și i patului (la minimum 3 luni). Răspunsuri anormale: răspuns insuficient sau lipsa rotarii corpului; membrul inferior sc întinde In loc să rămână flcctat, având tendință la adducție și chiar la forfecare; redresare insuficientă a capului. Rostogolirea din decubit dorsal, stimulată de la nivelul capului. Din decubit dorsal, examinatorul întoarce încet capul cam cu 90°, exercitând simultan o presiune pc spatele umărului dc – irtca cefei. Trunchiul și membrele inferioare sc vor rota; membrul inferior dc deasupra sc va flccta și ua contact cu masa. Apoi. copilul sc sprijină pc cotul membrului superior din planul superior. în timp membrul inferior sc extinde (programare definitivă). Ultimul moment al rostogolirii, în decubit ventral, constă din extensia trunchiului și a capului, :. atât mai completă, cu cât vârsta copilului este mai mare (vezi Metoda Bobath). Pentru răspunsuri anormale vezi mai sus. Schema asimetrică de târâre. în decubit ventral, examinatorul întoarce ușor capul, astfel încât să-1 aducă cu bărbia deasupra cotului dc sprijin. Sc dezvoltă o schemă asimetrică, o curbare a trunchiului și o rotație a membrului inferior, urmată dc o triplă flexie a membrului inferior dc partea feței (programare definitivă). Spre vârsta ie 3-4 luni, genunchiul membrului inferior rămas extins se flcctcază izolat, fară flexia coapsei. Luând sprijin pc fesa dc aceeași 116 Reeducarea neuro-motorie Răspunsuri anormale: dificultăți în obținerea sprijinului pc cot simultan cu menținerea capului: cele două membre inferioare rămân în extensie; orientarea posturală a membrului inferior este inversată. Redresare laterală cu sprijin pe cot. Din dccubit dorsal, examinatorul va flecta ușor coapsa stângă și îi va imprima o ușoară rotație; policclc mâinii drepte îl va introduce în palma stângă a copilului, care îl va strânge automat (reflex dc prehensiune). La imprimarea mișcării dc rotație copilul va rota capul și trunchiul, își va ridica umărul stând și sc va sprijini pc cot. în timpul redresării pc cotul drept, coapsa stângă sc va abduce activ, piciorul sc va orienta în eversic (Fig. 58). Fig. 58 Rostogolirea – Momentul sprijinului pc cot (după Lc Mctaycr, 92) Cu mâna sa dreaptă, prinsă dc către copil, examinatorul însoțește rostogolirea, fără să exercite o tracțiune asupra membrului superior. O astfel dc tracțiune ar provoca flexia activă a membrului superior, întrerupând reacția dc redresare. începând cu vârsta dc 8 săptămâni, mișcarea sc termină cu sprijinul pc mână cu extensia completă a degetelor. Acest răspuns nu poate fi obținut în lipsa unui control minim al capului. Răspunsuri anormale: răspuns absent sau insuficient; exagerarea extensiei trunchiului; pronația antebrațului dc sprijin; absența extensiei degetelor mâinii dc sprijin; insuficiența sau absența abducțici coapsei și eversici piciorului membrului inferior care evoluează în plan superior. ANALIZA REZULTATELOR EXAMENULUI NEUROLOGIC După cum am văzut există criterii suficiente pentru a pune în evidență prezența unei leziuni cerebrale și totuși, interpretarea rezultatelor nu este totdeauna ușoară, dificultatea rezidând și în variațiile individule apreciabile în dezvoltarea și exprimarea tonusului muscular. In primul trimestru de viață, anomaliile moderate – cele mai frecvente – se pot grupa în două aspecte: – hiperexcitabilitatea și – hipotonia jumătății superioare a corpului, cu flexori insuficienți ai capului și relaxare excesivă a membrelor superioare. Alte criterii de evaluare a infirmității motorii 117 în acest stadiu, lipsa de relaxare a membrelor inferioare este neconcludentă, pentru că la această vârstă limitarea extensiei lor este firească. Numai probe dinamice complementare pot decela înainte de 3 luni o asimetrie în reacții, care ar ridica suspiciunea unei hemiplegii spastice. în cazul unei leziuni cerebrale mai grave semnele clinice sunt de la început alarmante: posibilități reduse de contact cu copilul, tulburări de deglutiție, eventual convulsii, mobilitate redusă, hipertonie. în cursul trimestrului II și III de viață, în cazul leziunilor SNC vom întâlni: persistența reflexelor primare (lucru deosebit de important, pe care l-am mai subliniat), lipsa de relaxare a tonusului pasiv al membrelor inferioare, dezechilibrul tonusului axial cu hipotonia extensorilor trunchiului. Copilul își menține capul târziu, nu șade și nu are reacții de echilibru în șezând. Spasmul adductorilor coapselor, cu forfecare (semnul Vojta), reflexul tricipital exagerat, cu clonus eventual, ne poate conduce la diagnosticul unei diplegii spastice (vezi Fig. 57). Invers, un unghi deschis al adductorilor și oarecare hipotonie pot sugera elemente tranzitorii. în luna a 7-8-a va apărea astazia, și numai după 8-11 luni se va instala oarecare hipertonie, definind diagnosticul unei diplegii ataxice. Hemiplegia spastică, pe care am suspicionat-o la 3 luni, devine manifestă către 5-6 luni, iar la 8 luni o putem certifica cu toate manifestările asimetrice din manevrele lui Le Metayer). Examinarea neurologică a nou-născutului, ca și a sugarului în primele luni de v iată, este o problemă dificilă, care ține de cunoștințele neuro-fiziologice, dar și de o anumită experiență în aprecierea reacțiilor normale ale copilului, a tonusului muscular, a unor aspecte particulare, unele tranzitorii, dar altele încărcate de o gravă semnificație patologică. Vom încheia prin enumerarea câtorva examene paraclinice, devenite astăzi prețioase informații asupra viitorului copilului. INVESTIGAȚII PRENATALE • ULTRASONOGRAFIA (ECHO) – metodă inofensivă -, utilizată astăzi curent. Un fascicul de ultrasunete este dirijat spre zona de studiat în impulsuri succesive, iar undele reflectate de diversele structuri sunt captate și proiectate pe un osciloscop catodic. Are valoare în diagnosticarea microcefaliei, hidrocefaliei sau anencefaliei, după a 14-a săptămână putându-se determina și diametrul biparietal. AMNIOCENTEZA constă în prelevarea prin puncție a lichidului amniotic și examinarea celulelor din el. Vom depista astfel: izo-imunizarea feto-maternă, existența unor anomalii cromozomiale sau enzimatice, posibilitatea unor malformații, maturitatea fetală. AMNIOSCOPIA examinează lichidul amniotic cu ajutorul endoscopului, prin transluminarea membranelor la polul inferior al oului. Ea este destinată depistării precoce a semnelor de suferință fetală. Investigațiile biochimice au dovedit creșterea semnificativă a alfa-feto-pro- teinelor amniotice în toate cazurile în care fătul a prezentat spina bifida. Această alfa-feto-proteină poate fi dozată și în serul matern. Investigații paraclinice în cazul copilului născut cu suferință fetală: Radiografia craniană sau vertebrală, în cazul malformațiilor osoase la acest nivel. 118 Reeducarea neuro-motorie Transluminarea, metodă ce constă în a lumina prin transparență unele părți ale corpului (craniu, de ex.), subiectul aflându-se într-o cameră obscură. Tomografia computerizată. Procedeu radiologie complex permițând examinarea pe secțiuni a diverselor structuri anatomice. Se trimite un fascicul de raze X care explorează organul în studiu și se observă absorbția razelor X în funcție de densitatea țesuturilor întâlnite. Coeficientul de absorbție este calculat de un ordinator, ce va transforma variația densității în imagini, pe un ecran catodic. Este un examen perfect – la nivelul tehnicii de azi – pentru traducerea anatomopatologică a leziunilor cerebrale decelate clinic. Rezonanța magnetică nucleară (RMN). Aceasta este o metodă fizică de studiere a unor structuri moleculare, constând în cercetarea frecvenței care face să intre în rezonanță nuclei atomici identici, prezenți în molecule și prezentând un moment magnetic. In aplicațiile medicale se asociază Rezonanța Magnetică a protonilor din apa tisulară cu tomografia computerizată și imagistica pe calculator. Imaginile obținute astfel sunt mai precise decât cele obținute numai prin tomografia computerizată. Angioencefalografia este imaginea vaselor cerebrale după injectarea în sistemul circulator a unei substanțe opace la razele X. Ventriculografia este explorarea radiografică a ventriculilor cerebrali după injectarea de aer. Este o imagine prețioasă pentru verificarea întinderii leziunilor, astăzi, însă, este în desuetudine, față de metodele mai sus citate. într-o etapă ulterioară – în jur de 8-10 săptămâni se poate apela la EMG, EEG, puncție lombară și examenele biochimice, necesare pentru decelarea unei deficiențe enzimatice (fenilcetona) sau metabolice (diabet, creatinemia și creatinuria etc). Examenele oftalmologice și auditive la această vârstă necesită aparatură specială și medici specialiști care să le interpreteze. Mai târziu, după adunarea unor date clinice și paraclinice suficiente nu se va ezita pentru recurgerea la examen biopsie, în cazul maladiilor musculo-neurologice. Partea a lll-a HANDICAPUL CAPITOLUL 1 DESPRE HANDICAP Clasificarea internațională a handicapurilor Handicapul este dezavantajul social ce rezultă pentru un individ, ca urmare a unei deficiențe sau a unei incapacități, și care împiedică sau limitează îndeplinirea unui rol normal (în raport cu vârsta, sexul, factorii sociali și culturali) (104). Noțiunea își are originea în limba engleză, în care ea semnifică îngreunarea pe care o suportă un cal de curse, pentru ca și ceilalți cai concurenți să aibă șanse egale. Astfel, la cursele de trap, calul mai bun dă avans celorlalți cai 20, 40, chiar 120 m, iar în cursele de galop se adaugă sub șaua jocheului folii de plumb până la câteva zeci de kilograme. Noțiunea este legată de particularitatea mediului și ea trebuie să indice prin ce limitează sau împiedică îndeplinirea rolului normal al individului. Această vedere particulară se deosebește în engleză de ,, disability ” sau disablement, termen global, care de altfel inițial privea numai handicapul psihic. Deficiența corespunde în plan medical, deci al sănătății, oricărei pierderi de substanță sau alterării unei structuri, sau a unei funcții fiziologice, psihologice inclusiv \104). Deficiența, fie că este de ordin psihologic – debilitatea mintală de exemplu – sau anatomică – redoarea de genunchi – poate fi de cauze foarte diverse. Există și deficiențe care nu sunt legate direct de o maladie: deficiențe vizuale, auditive, după cum există deficiențe care nu creează în mod obligatoriu un handicap: deficiența vizuală corectată, o amputație de gambă bine protezată. în aceste cazuri „limitarea rolului normal” al individului în societate este minim. Deficiența, ca și handicapul de altfel, se clasifică după natura sa în: – Fizică; – Senzorială; – Psihică: intelectuală și caracterială; – Educațională (socială, profesională). Preferăm termenul de deficiență fizică, aceluia de deficiență motorie, fiindcă este mult mai vast. Există deficiențe care nu sunt implicate în „limitarea funcțiilor motorii”. Așa de exemplu scolioza, genu varum chiar la 8 cm etc. Deficiența educațională este astăzi o categorie general acceptată, atât prin numărul destul de mare – mai ales la adolescenți și la tineri -, dar și prin măsurile pe care societatea le ia pentru combaterea lor. Experiența a arătat că un tânăr dependent de drog, inadaptat social, este un handicapat mai mare – în sensul definiției citate – decât un amputat de coapsă sau un infirm care se deplasează cu cârje. 122 Reeducarea neuro-motorie Deficiența educațională poate fi împărțită în: a) cele care necesită intervenția medicală (toxicomaniile: droguri, alcoolism), șib) cele care nu sunt cazuri medicale: analfabetismul, inadaptarea la muncă, refuzul social etc. Această clasificare a deficiențelor are un caracter didactic. In practică deficiența nu aparține de obicei unui singur organ. Cea mai pură deficiență fizică – pierderea unui segment de membru – poate produce un șoc psihic, generând complexe de inferioritate. Sechelarul encefalopatie este un deficient motor, dar adesea și psihic. El poate să fie și unul senzorial, atât în ceea ce privește văzul și auzul, dar și propriocepția. Tabeticul, ataxicul în general par deficienți motori, dar ei sunt de fapt deficienți senzoriali. Mulți handicapați fizic sunt și deficienți educaționali. Clasificarea de acest tip își are însă importanța ei, când ne referim la specialitatea medicală care se va ocupa preponderent de recuperarea funcțională a acestor deficiențe. DIFORMITATEA este forma sau atitudinea anormală, permanentă și necorectabilă voluntar a unei părți a organismului. Diformitatea este, de obicei, rezultatul unei deficiențe fizice a aparatului locomotor. De exemplu: paralizia gambierului anterior produce picior echin, scurtarea unui membru inferior produce scolioză etc. Este însă adevărat că și diformitatea poate fi la rândul ei cauza unor deficiențe, când nu este congenitală. INCAPACITATEA este, după deficiență și handicap, a treia dimensiune a actualei clasificări internaționale. Incapacitatea corespunde „oricărei reduceri (rezultând dintr-o deficiență), parțială sau totală, a capacității de a îndeplini o activitate în felul sau în limitele considerate ca normale pentru o ființă umană ” (105, 188). Vom remarca relația pe care o capătă incapacitatea cu activitățile zilnice, cu aspectele medicale, sociale și psihologice. Măsurătorile și evaluările deficiențelor: forță musculară, amplitudine articulară, bilanț vizual și auditiv, probe urodinamice, electromiografie etc. trebuie – în cazul incapacității – traduse în efectele lor asupra activității persoanei respective. In ce măsură deficiența vizuală afectează orientarea, în ce măsură deficiența motilității afectează posibilitățile de alimentare, de a se îmbrăca, de a merge singur la W.C., de a se comporta normal în societate etc. Aceste date sunt reflectate în examenele funcționale pe care le-am prezentat. Pe de altă parte, aceste date, pe care le-am numi cu un termen general: funcționale, nu se referă și la factorii sociali și culturali, care – așa cum am văzut – fac astăzi parte din definiția handicapului. Nu orice deficiență devine o incapacitate. Unele pot fi prevenite: prescrierea de ochelari pentru deficiența vizuală, apareiere eficace etc. Incapacitatea este noțiunea de bază în recuperarea funcțională și a unei părți din readaptarea psiho-socială. Succesul recuperării funcționale trebuie judecat pe baza indicilor funcționali privind activitatea zilnică. Incapacitatea poate fi asimilată INFIRMITĂȚII care, în definiția Comitetului de Experți OMS, este „deficiența fizică diagnosticată medical; ea reduce aptitudinea individului de a face față nevoilor curente „. In noua clasificare a handicapurilor propusă de OMS în 1988 (104, 188) vom înregistra deci următoarea succesiune: Boală (Accident sau Anomalie) —> Deficiență (Defect, Anomalie, Deficit funcțional, Sechelă) —> Incapacitate (restricție a activității sau a funcționalității) —> Handicap (Dezavantaj social). Minaire P. și colab. (104) ne oferă un exemplu concludent în tabelul următor (tabelul IX). Despre handicap 123 TABELUL IX Deficiență Incapacitate Handicap Limbaj Dc vorbire \ Audiție Dc auz > Orientare Vedere Dc văz J Locomoție Să sc îmbrace ) Să sc hrănească > Independență Mers Mobilitate Psihologică Comportament Integrare socială Aceiași autori (104) ne oferă și exemple mai precise (tabelul X). TABELUL X Deficiență Incapacitate Handicap Hemiplegie Dificultate dc comunicare Dificultate dc îngrijire personală Dificultate la mers Dificultate în folosirea corpului Mobilitate redusă Independență fizică redusă Integrare socială perturbată Dificultăți economice Sfinctcr urctral insuficient Pierderi dc urină Mobilitate redusă Defect dc integrare socială Amputațic dc gambă Dificultate la mers Mobilitate redusă Defect dc integrare socială Dificultăți economice Această nouă clasificare a handicapurilor ține mai puțin seama de incapacitate și se axează pe activitățile care contribuie la integrarea socială a handicapatului. Se iau în seamă: orientarea, mobilitatea, independența fizică, independența economică, posibilitatea de a folosi mijloace de transport în comun, de a-și avea de grijă, a-și face menajul și cumpărăturile; într-un cuvânt de „calitatea vieții”. Se atrage atenția că această apreciere poate fi foarte diferită, în funcție de grad de cultură și educație, de societatea respectivă, în care handicapatul este integrat, de facilitățile pe care i le oferă mediul înconjurător. Clasificarea este în curs de implementare în țările nordice și occidentale și se speră că ea va duce la o mai bună luare în evidență și sprijin a handicapaților. CLASIFICARE ETIOLOGICĂ Din punct de vedere etiologic bolile se împart în: congenitale și câștigate. Bolile congenitale se clasifică în: a) Boli congenitale primare. Acestea au o etiologie genetică și sunt consecința unei mutații sau aberații cromozomiale transmise ereditar (moștenite), sau sunt induse prin hazard. Pentru ansamblul sindroamelor cu etiologie genetică viabile, cunoscute până acum, se apreciază că riscul este de 1 la 150 de nașteri. b) Bolile congenitale secundare provin prin acțiunea unor factori neereditari, în timpul vieții intrauterine. Acestea sunt de fapt embrio- sau fetopatii. Se cunosc agenții agresivi și sunt descrise consecințele pentru multe boli. Astfel: 124 Reeducarea neuro-motorie – Viroze (rubeola, gripa), infecții bacteriene, parazitoze (luesul, toxoplasmoza); – Factori mecanici (compresiuni, oligoamniosul, traumatisme); – Boli ale mamei (hipertensiune arterială, cardiopatii, anemii); boli endocrine: diabetul, hipertiroidismul, insuficiența ovariană, insuficiența suprarenală, nevroza astenică); – Factori alimentari (avitaminoze, carențe proteinice); – Factori toxici și medicamentoși. între aceștia din urmă pe primele locuri se situează nicotină și alcoolul, dar și mediul toxic în care ar lucra mama și din care femeia gravidă ar trebui să fie scoasă înainte de 4 luni: zețării (plumb), secții de lăcuit mobile (acetonă), industrii chimice în care se lucrează cu derivați benzoici, sulfura de carbon, mercur etc. Dintre medicamentele incriminate, în afara thalidomidei, vor fi proscrise: sulfamidele hipoglicemiante, hormonii steroizi, chinina, ricina, medicația psihotropă. Există o grupă destul de însemnată de boli și malformații congenitale la care pot să intervină atât cauze primare, cât și unele secundare. c) Boli cu etiologie intrapartum. Aceste boli sau diformități apar în cazul unui travaliu prelungit, dificil, cu eventuală aplicare a unor manevre obstetricale nefericite sau obligat incriminate: forceps, extracție cu vid etc, care vor produce: asfixie, hemoragii cerebrale cu anoxie, paralizii obstetricale, fracturi sau dezlipiri epifizare, hematom sterno-cleido-mastoidian cu torticolis. Există apoi boli post-partum, ce apar imediat după naștere, în primele zile – datorate icterului prelungit cu bilirubinemie liberă (icterul nuclear) – sau în primele luni. Pentru „paralizia spastică cerebrală”, Denhoff și Robinault (45) clasifică această etiologie în: – encefalite prin factori infecțioși (gripă, varicelă, rubeolă); – encefalite prin factori toxici; – tromboze sau hemoragii cerebrale (în special în malformațiile car­ dio-vasculare). Bolile câștigate reprezintă acea patologie, care se însoțește de deficiențe, care creează un defect și care lasă sechele organice sau funcționale. Pentru recuperarea funcțională a acestor boli este bine să fie clasificate după organele sau sistemele pe care le afectează. Noi am propus o astfel de clasificare: a) Boli ale creșterii sunt acele boli care apar în perioada de creștere, fiind legate de apariția și sudarea nucleilor osoși: apofizite și epifizite, sau de creștere și de apariția pubertății (scolioza idiopatică). Tot în această categorie trebuie clasificate: dezvoltarea somatică insuficientă, sindroamele adipozo-genitale sau obezitățile de altă origine, sechelele de rahitism, picioarele plate ș.a. Un loc deosebit ca frecvență îl ocupă Paramorfismele: „stări morfologice paranormale căpătate, reprezentând un grad minim de dismorfism, la frontiera normalității” (G. Sorrentino, 756). Că este vorba de dismorfisme, ușoare manifestări inflamatorii, ca în cazul celor mai multor epifizite și apofizite, sau simple paramorfisme, acestea „constituie un capitol de biologie paranormală; ele sunt anticamerele infirmităților” (756). * Pentru posibilitățile lor infirmizante, ca și pentru frecvența cu care se întâlnesc merită să cităm: epifizita capului femural (boala Calve-Legg-Perthes), epifizita vertebrală (Scheuermann), respectiv cifoza rezultată, scolioza idiopatică (esențială) și piciorul plat. b) Sechelele posttraumatice reprezintă o categorie mare, numeroasă, de in­ firmități și handicapuri. Noi le-am împărțit în patru grupuri: Despre handicap 125 1. Deficiențe cauzate de traumatism în mod direct: – întreruperea continuității osului cu consecințele posibile: calus vicios (unghiulare, scurtare), calus hipertrofie, pseudartroză; – lezarea prin compresiune, elongație, sau întreruperea unui nerv sau a unui vas; – lezarea musculară (zdrobire, întindere, ruptură); – lezarea articulară. 2. Deficiențe indirecte cauzate de fenomenele secundare ale traumatismului: revărsatul sanguin, transsudarea plasmei, edemul, care ulterior, ca urmare a proliferării țesutului conjunctiv și a organizării acestuia va produce aderențe fibroase la nivelul maselor musculare și a tendoanelor, cu retracțiile respective. La nivelul articulațiilor, aceste procese stau la baza redorilor articulare. Tor prin mecanisme de acest ordin se produce sinovita cronică posttraumatică: \ iloasă (exsudativă) sau fibroasă, ca și atrofia osoasă (osteoporoza algică – Siideck- Leriche). în cadrul deficiențelor indirecte să notăm răsunetul general al traumatismului asupra organismului (ficat, rinichi) și mai ales componenta sa psihică, în cazul traumatismelor grave, infinnizante. 3. Deficiențe datorate imobilizării impuse de tratament. Intre acestea, vom cita redoarea articulară, care uneori, la oameni mai în vârstă, sunt foarte greu de învins și atrofia musculară și osoasă (decalcifieri). în unele cazuri, mai ales în ceea ce privește osteoporoza, pot fi mari dificultăți de recuperare funcțională. 4. Deficiențe datorate tratamentului (iatrogene). Acestea pot fi datorate unor reduceri insuficiente a fracturilor, unor manevre brutale (care adaugă alte microtraumatisme), sau intempestive. De asemenea pot fi datorate unor imobilizări sumare sau insuficiente (osteoporoze în special), sau unor imobilizări prelungite, ca și lipsei de supraveghere și tratament a evoluției din timpul și după imobilizare. Deficiențele posttraumatice sunt frecvente la oamenii în vârstă; la tineri și adulți, ele sunt întâmplătoare și depind de gravitatea traumatismului, de întârzierea în acordarea unui prim ajutor calificat și de corectitudinea tratamentului aplicat. La copii, aceste sechele sunt din fericire rare și mai ușor recuperabile. Aceste deficiențe sunt de o mare diversitate, de la sechelele unei entorse, la paraplegiile medulare posttraumatice, de la o fractură de extremitate inferioară de radius, atât de frecventă și de banală, la marile politraumatisme ale bazinului etc. c) Deficiențe preponderent osteo-articulare. Ele pot fi datorate diferitelor artrite (osteoartrite de obicei), fie ele tuberculoase, gonococice, brucelozice etc. – astăzi, în epoca antibioticelor, din ce în ce mai rare —, fie artrozelor reumatice (coxartroza, gonartroza, spondiloza). Tot aici trebuie să enumerăm o serie de malformații congenitale: anomaliile de formă sau număr ale vertebrelor, coastele supranumerare, spondilolistezisul, sternul înfundat și multe altele; acestea nu constituie obiectul recuperării decât în momentul când produc diformități (cifoze, scolioze, lordoză) sau deficiențe funcționale. Am trecut aici aceste malformații, spre deosebire de altele evidente de la naștere, cum ar fi luxația congenitală, piciorul strâmb, amputații etc, fiindcă ele sunt diagnosticate mult mai târziu, uneori la o vârstă adultă. Această trecere în revistă nu poate fi exhaustivă, lucru pentru care ar trebui parcurs un manual de ortopedie. d) Deficiențe preponderent musculare. Și acestea sunt diverse, de la teno-sinovite la fibrozele progresive și alte miozite. 126 Reeducarea neuro-motorie Mare parte din această patologie este congenitală: artrogripoza, torticolisul. Miopatiile, ca și afecțiunile neurogene congenitale trebuie – din punctul de vedere al recuperării funcționale – să constituie o categorie aparte. e) Deficiențele preponderent neurologice. Acestea se împart în: – Deficiențe prin boli ale sistemului nervos central (hemiplegia, paraliziile spastice infantile, boala Parkinson, boli degenerative, ca și afecțiunile care privesc intelectul, psihismul, senzoriul central), și, – deficiențe prin boli ale sistemului nervos periferic (poliomielita, tabesul. polinevrite, compresiuni prin hernie de disc etc). Această grupă de deficiențe face obiectul deosebit al metodelor de reeducare neuro-motorie. f) Deficiențe organice. înțelegem prin acestea deficiențe datorate unor boli ale organelor interne. Acestea pot avea un caracter acut, în care caz recuperarea funcțională privește de obicei numai convalescența sau un caracter cronic. După organele afectate, ele pot fi: – Deficiențe cardio-vasculare (după insuficiența cardio-vasculară, infarct miocardic sau afecțiuni ale vaselor periferice). – Deficiențe respiratorii (după pneumonii, dar mai ales în silicoze, astm bronșic tuberculoză pulmonară). – Deficiențe endocrine (obezitatea mai ales, dar și diabetul etc). – Deficiențe postchirurgicale. – Deficiențe caracteristice bătrâneții. Această succintă trecere în revistă se referă la handicapul fizic și, în acest cadru, preponderent aceluia cauzat de leziunile aparatului locomotor. Aceasta nu înseamnă însă că celelalte deficiențe, despre care am pomenit mai sus, mai puțin importante, nu trebuie să stea mai puțin în atenția recuperării funcționale. Dimpotrivă, se apreciază că, la copil, deficitul psiho-intelectual este de 12 ori mai numeros, față de cel motor. Handicapul social-educativ (alcoolismul, dependența de droguri, analfabetismul, inadaptarea la muncă, delincventa juvenilă etc), constituie și el adevărate infirmități. El trebuie luat în vedere nu numai pentru că trebuie să facă obiectul unor programe vaste de recuperare și readaptare, dar și pentru că adeseori îmbracă și aspecte medicale. Noi ne vom limita însă în cele ce urmează numai la deficiența fizică. Să încheiem acest capitol reamintind clasificarea invalidității după legislația noastră: Gradul III – poate să muncească, fie cu program redus, sau în regim protejat. Handicapatul se poate autoservi. Gradul II – nu poate să muncească, dar se poate autoservi. Gradul I – necesită o altă persoană pentru a se îngriji. Această clasificare constituie baza unor drepturi prevăzute de lege, după cum vom vedea. Din punct de vedere al integrității sociale, al readaptării, această clasificare lasă însă mult de dorit. Astăzi, cu ajutorul dat de electronică, în special în domeniul comunicării, al deplasării, al diferitelor obiecte adaptate, handicapatul trebuie privit nu numai ca un producător potențial, ci să-1 vedem într-o privire mai largă, mai umană, ca membru al societății, din punctul de vedere al satisfacțiilor pe care viața i le produce. Acesta trebuie să fie sensul „Readaptării”. CAPITOLUL 2 READAPTAREA HANDICAPATULUI Readaptarea este un complex de măsuri medicale, educaționale și sociale, cu ajutorul cărora handicaparea este redusă la minimum din punct de vedere fizic, psihic și social, în așa fel încât handicapatul să fie redat unei vieți potrivite posibilităților sale. Făcând trimiterea la primul capitol, accentuăm scopul calității vieții handicapatului. Pentru noi, „readaptarea” este corespondentul termenului anglo-saxon Reha- bilitation. în limbile latine, reabilitarea este legată de o noțiune penală. După Franța, deosebit de grijulie cu limba sa, am adoptat și noi noțiunea de „readaptare”, cu același înțeles. Readaptarea cuprinde atât „recuperarea funcțională”, cât și „recuperarea so­ cială”. Recuperare înseamnă în limba noastră: „A redobândi, a recâștiga”. Recuperarea funcțională cuprinde aspectele medicale, în special ale medicinei fizice: fizioterapia (hidroterapie, electroterapie, termo- și crioterapie, masaj, kineto- terapie etc), dar și reeducarea (fie că ea este motorie – kinetoterapie. protezare, ergoterapie -, fie că este educațională – psihopedagogie, învățământ -, fie a vorbirii – logopedie). Recuperarea socială se face prin învățământ, profesionalizare, plasament în muncă și ocrotire socială. Recuperarea funcțională este deci o sferă în cadrul noțiunii mai mari de „readaptare”; în această reprezentare logică, reeducarea reprezintă un domeniu și mai limitat. în procesul dc readaptare, având în vedere obiectivele urmărite, vom lua în considerație următoarele: a) Tipul dc leziune. Există handicapuri tranzitorii, determinate dc leziuni ce permit o r c s t i tu t i o ad integru m, după cum altele sunt definitive – cele neurologice mai ales sau – mai grav – cu un prognostic rău evolutiv (miopatia dc exemplu). Recuperarea funcțională, redapatarca, trebuie să țină scama dc acest aspect major și să urmărească în consecință scopuri realiste. b) Interesarea sau nu a sistemului nervos centrul ne va informa asupra capacității pacientului de a participa în mod activ la procesul dc recuperare. Motivația handicapatului arc un rol major în reușita recuperării funcționale. c) Tipul constituțional ne relevă atât dezvoltarea fizică a handicapatului, deci posibilitatea sa dc adaptare și rezistență la efort, cât și calitățile sale psihice, voință, perseverență. Recuperarea funcțională depinde nemijlocit dc participarea subiectului, dc dorința sa dc a sc depăși. d) Precocitatea tratamentului Este dc la sine înțeles că recuperarea funcțională va fi cu atât mai ușoară și mai favorabilă, cu cât tratamentul este început mai devreme, după instalarea deficienței sau diagnosticarea ci. Pc dc o parte, acest lucru va preveni atrofiile musculare, redorilc articulare, deficiențele metabolice și tulburările psihice inerente infirmității, pc dc altă parte, procesul dc refacere, dc corectare sau dc recuperare funcțională este mai ușor în primele faze. La copilul mic în special, la care nu există încă o experiență motorie – fie normală. întreruptă dc un accident sau o boală -, fie patologică, care să fi creat reflexe anormale, un stereotip dinamic viciat, precocitatea unui tratament corect este dc o deosebită importanță. 128 Reeducarea neuro-motorie Din punctul de vedere al recuperării funcționale, aceștia pot fi împărțiți după cum urmează: a) Bolnavi diminuați fizic sau cu deficiențe majore survenite în urma unor accidente sau boli și care după un tratament chirurgical, ortopedic sau medical au nevoie dc mijloace fizioterapice și kinetoterapice pentru a-și recăpăta sau îmbunătăți starea funcțională. b) Bolnavi care – congenital sau din timpul vieții extrauterinc – prezintă o deficiență stabilizată. Aceștia sunt beneficiarii reeducării ncuro-motorii, precum și ai serviciilor speciale dc învățământ, psihologice și dc profesionalizare, până la readaptarea socială. c) Bolnavi cu deficiențe evolutive, care vor trebui să apeleze la recuperarea funcțională în mod regulat sau intermitent. Ne gândim la miopatic, de exemplu, dar’ și la sechelele poliomielitei etc. Urmărind scopuri realizabile, va trebui să admitem la un moment dat și limitele recuperării funcționale. – Unii dintre subiecți vor fi capabili să îndeplinească o muncă normală, sau mai degrabă o activitate redusă în condiții speciale dc muncă sau în ateliere protejate. – Pentru cazuri mai grave vom năzui doar către autonomie, situație în care handicapatul să-și poată desfășura viața de zi cu zi fâră ajutorul unei alte persoane (invalizii dc gradul II). – Alții, în sfârșit – cei mai puțini -, vor avea nevoie toată viața dc ajutorul cuiva, chiar pentru actele cele mai elementare (invalizi gradul I). CADRU ORGANIZATORIC Există astăzi numeroase modalități de a acorda asistența de recuperare funcțională. La începutul celui dc al 8-lea deceniu, când „Partidul” a descoperit că în lumea capitalistă sc fac lucruri minunate în materie, toată lumea s-a dat dc ceasul morții să facă recuperare. A avut loc atunci o sesiune a „Academici Române”, în care s-au remarcat lucrări ca: „Recuperarea Funcțională a ulcerului duodenal operat prin rezecție dc stomac”, sau: „Recuperarea funcțională a lăuzici”, sau: „Probleme ale recuperării colitelor cronice” (!). Nimeni nu putea concepe că nu face recuperare, dacă așa a decis Partidul. Ori, recuperarea nu înseamnă vindecarea unor boli, ceea cc este țelul oricărui domeniu de medicină. Recuperarea înseamnă folosirea unor mijloace specifice – fizice în cazul deficienților motori: sau ale aparatului locomotor – în vederea readaptării. Ea sc adresează deci unor deficienți, unor handicapuri, ceea cc este cu totul altceva. Recuperarea funcțională trebuie să înceapă în Clinica sau Secția de specialitate care a pus diagnosticul și a tratat pacientul. Cum este posibil ca o secție de boli contagioase să nu aibă un serviciu de „Recuperare funcțională”? în perspectiva celor ce le știm astăzi despre boală și despre precocitatea tratamentului, te întrebi: ce se întâmplă cu poliomieliticti, dar cu diverse encefalite? Așteptăm săptămâni până să-i putem transfera într-un Serviciu de Recuperare. Și dacă nu sunt locuri? Dar o Clinică de Ortopedie, de Neurologie sau de Reumatologie pot fi concepute fără servicii de Recuperare Funcțională? în unele spitale mari există soluția unei Secții de Recuperare Funcțională – Divizia IX-a MEDICINĂ FIZICĂ, cum se numea în Spitalul Brâncovenesc al anului 1945 -, care deservește toate secțiile (clinicile) spitalului (Spitalul Municipal, Spitalul de copii etc. Mă gândesc la splendida și inutila secție de mecanoterapie a Spitalului Floreasca de pe vremuri!). In ideca dc a „recupera” timpul pierdut, s-au construit și la noi două Spitale dc Recuperare – la Iași și la Cluj spitale care au devenit curând o nouă formă dc servicii dc ortopedic, neurologic și reumatologie, cu singura deosebire că posedă servicii dc Recuperare Funcțională mai mari și mai bine dotate. Secțiile de Recuperare spitalicești ar trebui constituite pe specialități. Așa cum este Secția de Recuperare a Clinicii de Neurochirurgie de la Spitalul „Gh. Marinescu”, sau Secțiile de Recuperare Funcțională pentru copii, cum este Secția din cadrul Spitalului Mărie Curie Sklodowska din București, sau Spitalul din Sibiu, Spitalul de Recuperare Neuropsihică de la Pâclișa sau Spitalul Vâlcele (pentru miopatii). Se Readaptarea handicapatului 129 merge chiar mai departe, constituindu-se Secții de Recuperare Funcțională pentru hemiplegiei sau pentru traumatismele genunchiului, ca să nu mai vorbim de spitalele afectate paraplegiei posttraumatice sau scoliozelor. Există și Servicii ambulatorii, fie în cadrul policlinicilor, fie în cel al Secțiilor de Recuperare. Unele dintre acestea, cum era în fostul Spital Brâncovenesc sau cum este în Policlinica Iancului din București oferă servicii diverse de Recuperare, etalând toată gama mijloacelor fizice. Sanatoriile balneare reprezintă în țara noastră – ca în toată Europa Centrală – o tradiție. Aici, în afara serviciilor Medicinei fizice, handicapații beneficiază de condiții climaterice și de terapeutica factorilor naturali: ape termale sau acatoterme, mofete, nămoluri, talasoterapie etc. In paralel cu aceste servicii de Recuperare funcțională medicală, handicapatul, mai ales cel tânăr, trebuie să beneficieze de: – învățământ specializat pentru deficitele intelectuale (Școlile ajutătoare). – Profesionalizare precoce în Școli speciale. – Eventual Servicii vocaționale. Aceasta în ceea ce privește învățământul, deși scopul readaptării trebuie să fie acela al integrării handicapatului – pe cât posibil – în școli, normale. Segregația nu este o soluție în nici un domeniu. în planul protecției sociale, există servicii de asistență socială, cămine și azile pentru infirmi, copii și adulți. O altă formă de protecție o constituie atelierele protejate, care funcționează la noi sub forma cooperativelor de invalizi. Bineînțeles că – nu numai la noi, ci și în alte țări mai dezvoltate sc pun cu acuitate câteva întrebări: – Cât dc mari trebuie să fie secțiile dc recuperare funcțională? în țările dc cultură anglo-saxonă aceste secții sunt mici. lată câteva exemple: Secția dc recuperare funcțională pentru copii a Spitalului Columbia din New York avea 18 paturi. în general, secțiile dc recuperare funcțională ale Statelor Unite nu depășesc 30 dc paturi, în afara Institutului Kcnny, construit dc fundația Roosvclt (al cărei pacient a fost președintele), care arc 80 dc paturi. – Nici în Anglia, Suedia sau Danemarca aceste servicii nu sunt mai mari. Am văzut în Florida un Centru dc Recuperare pentru Copii, dotat cu tot ce sc poate imagina, dc la bazin cu apă caldă la camere dc studiul limbii engleze, a biologici, a fizicii și chimici, cu recepție, club și un sistem de servire a mesei tip „autoservice”, care avea numai 25 dc locuri. Trăia datorită unei plantații dc portocali legatată dc o pereche dc oameni bogați, care își pierduseră copilul, un marc handicapat. în Suedia am văzut un Centru ambulator, dc fapt – un centru cu program pentru o zi întreagă, cu substanțial sprijin municipal -, care primea câte 6 copii cu handicap psiho-motor grav, pentru câte 4-6 luni. Sc preferă în general Secții cu o capacitate mică de primire. Recuperarea funcțională este o muncă dc migală, care nu îngăduie aglomerări inutile, așa cum sunt Spitalele noastre dc recuperare. Am vizitat în SUA un praxis – deci unitate privată – dc recuperare, care, cu o sală marc dc tratament kinctic, folosea 12 kinctoterapcuți, dar deservea în același timp trei azile dc bătrâni, un spital și parțial Centrul dc Recuperare pentru copii dc care vorbeam mai sus, în Florida. Dacă este vorba dc unități dc învățământ, dc profesionalizare, sau unități vocaționale, bineînțeles că este vorba despre altceva. Este cazul unităților balneare pentru copii, care au integrat un sistem dc învățământ, sau a unor unități vocaționale (cunosc în Germania unul dc 400 dc paturi și în Statele Unite unul dc 500 dc paturi). – Cât dc îndelungată trebuie să fie internarea? Tratamentul dc recuperare funcțională este variabil, în funcție de caz, dc răspunsul la tratament, dc intensitatea tratamentului aplicat (dc câte ori pc zi?), dc modul dc acomodare al handicapatului la efort, dc eventualele lui afecțiuni intercurente. în cursul unei internări trebuie să sc obțină dc la pacient maximum posibil, exploatând toate posibilitățile sale funcționale. Sc consideră că o perioadă dc două-șasc săptămâni este necesară acestui scop pentru cazurile obișnuite. Ne referim, bineînțeles, la durata unei internări și nu la tratamentul în sine, care în calc mai multe cazuri – cu intermitențe – este necesar toată viața. – Sunt necesare unități specializate pe afecțiuni? Mijloacele de recuperare funcțională fiind aceleași, în general nu sunt necesare unități speciale. Există și excepții. Astfel sunt: 130 Reeducarea neuro-motorie Centrele de tratament pentru paraplegia posttraumatică. în aceste cazuri trebuie să se adauge un serviciu calificat de urologie, posibilități de protezare (corsete, cârje, orteze, fotolii rulante), ca și servicii de ergoterapie, cu posibilități de reprofesionalizare. Miopatiile. A. Grossiord considera că aceste afecțiuni necesită unități speciale, datorită faptului că ele se agravează în mod inexorabil. Pacienții, în special copii, fac complexe de inferioritate comparându-se cu ceilalți pacienți, cu alte afecțiuni, care beneficiază de tratament. Scolioza idiopatică. în Franța, Germania există unități specializate pentru această afecțiune, cu evoluție îndelungată. în afara posibilităților de a completa tratamentul de recuperare cu mijloaee ortopedice și chirurgicale, aceste unități permit învățământul sau menținerea poziției culcate sau în cvadrupedie. Am mai adăuga: Servicii de recuperare funcțională a mâinii. Servicii de ortoptică, Servicii de recuperare a bolilor cardio-vasculare etc, ca să nu mai vorbim de serviciile pentru deficiențele psihice sau educaționale. – Este necesară o triere a cazurilor internate în aceste servicii? Nu. Fiecare handicapat trebuie să aibă posibilitatea de a folosi serviciile de recuperare funcțională. Să nu uităm că recuperarea funcțională nu are și nu trebuie să aibă un scop lucrativ, încadrarea infirmului în viața socială are un înțeles foarte larg. Orice aspect care îmbunătățește cât de cât viața unui handicapat este un câștig pentru el și pentru familia lui. Secțiile sau spitalele de recuperare funcțională trebuie să dispună de un arsenal terapeutic vast, incluzînd obligatoriu, alături de kinetoterapeuți: fizioterapeuți, psiholog, psiho-pedagog și logoped, ergoterapeut, protezist, psihomotrician și – în cazuri speciale – recuperator urolog, ortoptician, inginer electronist etc. Recuperarea funcțională se execută în echipă și cu ajutorul efectiv al familiei. în sfârșit, trebuie să ne gândim că nu toți handicapații parvin de la o situație de totală autonomie, nu toți handicapații au o familie care să se ocupe de ei. Ce se întâmplă cu acești „oameni”, pentru care s-au investit importante fonduri, care au dreptul la o viață demnă. Căminele-spital, azilele reprezintă situația cea mai tristă, cea mai inacceptabilă. Să începem prin a cita câteva prevederi legale: în Franța, legea din 30 iunie 1975 spune: ,,Art. 1. – Prevenirea fi depistarea handicapurilor. îngrijirile, educația, formarea și orientarea profesională, angajarea, garantarea unui minimum de resurse, integrarea socială și accesul la sporturi la distracțiile minorului și adultului handicapați fizic, senzorial sau mintal constituie o ohligațn națională”. Apoi: „Familiile, statul, colectivitățile locale, instituțiile publice, organismele dc protecție socială, asociațiile, grupurile, organismele și întreprinderile publice și private își unesc intervențiile lor pentru a pune în aplicare această obligație în vederea asigurării persoanelor handicapate a întregii autonomii dc care ele sunt capabile”. „Art. 4. – Copiii și adolescenții sunt supuși educației obligatorii. Ei vor satisface această obligat:, primind fie o educație obișnuită, sau o educație specială, determinată în funcție dc necesitățile particulare ale fiecăruia dintre ci”. într-o circulară din 1982, Ministerul Sănătății și Ministerul Educației Naționale din Franța precizează: „Integrarea vizează să favorizeze inserția socială a copilului handicapat, plasându-1 cât dc curând posibil într-un mediu obișnuit, unde să poată să-și dezvolte personalitatea și să-și facă acceptați diferența” (115). în Spania, dc asemenea Legea Generală a Educației din 14 august 1970 prevede în articolul – obiectivul Educației Specializate: „Săpregătească, prin tratament educativ, toți handicapații și inadapta) pentru o incorporare in viața socială, pe cât posibil de satisfăcătoare pentru fiecare caz și un sisti de muncă care să le permită să fie autonomi și să se simtă utili societății”. Tendința generală este aceea de a integra handicapatul în societate în mediu! obișnuit. CAPITOLUL 3 MIJLOACE FIZIOTERAPICE HIDROTERAPIA Se folosesc băi totale, parțiale sau segmentare. Baia poate fi: – rece (sub 30°), călduță (între 30° și 35°), fierbinte (între 37° și 40°) și foarte fierbinte (peste 40°). Acțiunea hidroterapici, cunoscută dc multă vreme, nu sc referă numai la modificările produse asupra temperaturii tegumentelor și a circulației periferice, ci și asupra metabolismului, sistemului nervos, tensiunii arteriale, secreției endocrine și chiar asupra psihicului. Hidrotcrapia este în general folosită pentru: – modificarea unor procese cronice inflamatorii; – efectele sale tonice generale; – decontracturarc, prin acțiunea sa sedativă; – favorizarea contracției musculare prin hiperemic; – ușurarea mișcării prin efect mecanic. în afara băilor generale, băile segmentare pot fi: împachetări cu apă caldă sau rece (verzi termo- și crioterapia) Duș subacval Băi segmentare cu temperaturi schimbătoare. Acestea sc folosesc pentru gimnastica vasculară, în edemele cronice sau tulburările trofice determinate dc o circulație leneșă. Pentru efectuarea acestor băi sc cer două vase umplute cu apă, unul la temperatura dc aproximativ 39°, celălalt la aprox. 15°. Pacientul își introduce segmentul dc membru respectiv mai întâi în apa fierbinte, circa trei minute, apoi în apa rece pentru circa 30 sec. Manevra sc repetă dc 5-8 ori. Dușul scoțian – alternarea dușului cald cu rece – sc face cu aceleași indicații. Hidrokinetoterapia. Mișcarea în apă, deși controversată, este larg aplicată în reeducarea neuro-motorie. Se folosește mai ales în leziunile nervoase periferice. Pacienții sunt scufundați în băi (32-35°), fiind așezați pe paturi special amenajate – hamace, colaci, saltele de cauciuc -, astfel încât capul să rămână afară, iar trunchiul și membrele să fie scăldate mai mult de jumătate. Se face mobilizarea pasivă, apoi activă dacă este cu putință. Se folosesc băile „în treflă ” care permit kinetoterapeutului să se apropie, să mobilizeze și să supravegheze fiecare segment. Se poate face în apă și un program general de gimnastică: înot, precum și reeducarea mersului – bolnavul fiind suspendat parțial cu ajutorul unui căpăstru Glisson de un troliu rulant, sau sprijinindu-se cu mâinile de barele laterale ale bazinului, reglate la înălțimea corespunzătoare pacientului. Avantajul hidrokinetoterapiei este dat de ușurarea greutății segmentelor de membru, care introduse în apă își pierd o greutate egală cu aceea a volumului de apă înlocuit, conform principiului lui Arhimede. Gimnastica în apă face posibilă reeducarea 132 Reeducarea neuro-motorie activă a unor grupe musculare care în aer liber nu sunt în stare nici să schițeze mișcarea. Pe de altă parte, pentru mușchii cu oarecare forță, intensitatea mișcărilor executate în apă este reglată de rezistența pe care o opune acesta, conform principiului fizic după care: „un corp care se deplasează într-un fluid întâlnește o rezistență proporțională cu pătratul vitezei sale”. în recuperarea funcțională a afecțiunilor neurologice sunt însă și autori – cum ar fi Kenny – care contraindică hidro-kinetoterapia, socotind-o un element de incoordonare a mișcării și un factor de descurajare pentru bolnav, care în mediu atmosferic nu este capabil să execute progresele realizate în bazinul cu apă. Contraindicațiile hidroterapiei sunt: bolile de inimă decompensate, astmul bronșic, bolile infecțioase în stadiul acut, epilepsia, atetoza, eczemele și plăgile deschise, tulburările sfincteriene. BALNEOTERAPIA Balneoterapia este tot o formă dc hidroterapic, care folosește ape dc o anumită calitate, din izvoare naturale, cu concentrații particulare dc săruri minerale. Efectul acestui tratament este mult mai marc atunci când sc face în stațiunea balneoclimaterică respectivă, în condițiile în care apa folosită este cât mai aproape dc sursă. în recuperarea funcțională sunt folosite apele sărate dc la Amara, Tcchirghiol, Lacul Sărat, Gura Ocnițci, Sovata. Sunt recomandate în afecțiunile cronice ostco-articulare, în sechelele posttraumatice, cât și în afecțiunile ncuro-muscularc. Apele sărate și iodurate dc la Govora, Bazna ș.a. sunt folosite în afecțiunile cronice articulare, ca și apele sulfurate dc la Căciulata, dc cx., apele termale și ușor radioactive dc la 1 Mai și Băile Fclix au dc asemenea o largă aplicare. TALASOTERAPIA Talasotcrapia este o formă specială dc balncotcrapic. Ea acționează asupra organismului atât prin răceală și prin bogăția în sare a apei de marc – ceea cc constituie un factor dc stimulare -, cât și prin acțiunea mecanică a valurilor, ceea cc reprezintă o adevărată formă dc masaj și gimnastică. Sc folosesc și băi calde cu apă dc marc. FANGOTERAPIA Fangotcrapia este o altă formă a balncotcrapici. Nămolurile, fie provenite din descompunerea faunei și florei din anumite lacuri – cum este nămolul dc la Tcchirghiol -, fie dc origine vulcanică, cum este cel dc la 1 Mai, sunt folosite în aplicații calde sau reci. Cele calde sc pot folosi, fie sub formă dc băi dc nămol, fie sub formă dc împachetări sau cataplasmc. Nămolul rece sc folosește prin ungeri ale corpului sau ale segmentului interesat, în aer liber. Sc lasă nămolul să sc usuce sub acțiunea razelor solare și apoi se spală fie sub duș, fie în apa lacului dc origine. Nămolurile au o acțiune hiperemiantă, trofică musculară, activatoare a metabolismului și analgezică. De aici utilizarea cu succes a nămolurilor în recuperarea funcțională. HELIOTERAPIA Helioterapia folosește razele ultraviolete, ca și cele infraroșii din lumina solară. După lungimea lor de undă se împart în: Mijloace fizioterapice 133 UV-A (400-315 mmicr.) care au putere dc penetrație în adâncime; UV-B (315-280 mmicr.) responsabile de critcmul și colorarea pielii (raze Dorno); UV-C (280-100 mmicr.) cu putere germicidă. Razele ultraviolete au o importantă acțiune biologică. Prima reacție la expunere este eritemul, care apare cu atât mai intens, cu cât expunerea a fost mai îndelungată. Intensitatea eritemului este dependentă și de factori individuali; calitatea pigmentului, obișnuința expunerii la soare, reactivitatea vasculară etc. O primă concluzie va fi aceea a unei expuneri raționale la soare: expunerea se va face gradat, începând cu câteva minute și expunând pe rând întreaga suprafață a corpului, mărind doza de expunere de la o zi la alta, astfel încât să dăm timp organismului să se obișnuiască. în cazul în care se produce un eritem, uneori o arsură de gradul II, expunerea trebuie întreruptă până la vindecare. Ungerea corpului înainte de expunere cu anumite substanțe grase, cum ar fi linimentul oleu calcar sau a uleiului de cocos, pot împiedica apariția eritemului, grăbind apariția fazei de pigmentare a pielii. în a doua fază, tegumentele se pigmentează în brun. în afara acestui efect de suprafață, vasodilatator, cu acțiune asupra circulației sanguine, se mai notează modificări activatoare asupra glandelor endocrine și de stimulare a cartilajelor de creștere, fapt deosebit de’important pentru copii. Dar acțiunea cea mai netă și mai benefică este aceea de transformare a ergosterinei din tegumente în vitamină D,, adică acțiunea preventivă și curativă a rahitismului. Helioterapia se practică în climate bogate în ozon cum este litoralul marin sau altitudinea, la primele ore ale dimineții, când razele solare nu au încă o bogăție prea mare de raze infraroșii. CLIMATOTERAPIA Toate aceste mijloace fizice, despre care am vorbit mai sus, sc practică în condiții climatologicc specifice. Climatologia recurge deci la factori naturali, în scop terapeutic sau al creșterii potențialului biologic. Există un climat de cruțare, cu diferențe mici dc temperatură, cum sunt la noi în țară regiunile dc dealuri, preferabil la margine dc pădure. Alte climate sunt excitante, cum este climatul de altitudine. Presiunea atmosferică și temperatura scăzute, umiditatea redusă sau abundentă, bogăția radiației ultraviolete sunt câteva din clementele care pot influența starea fizică și psihică, ecrându-i un efort dc adaptare, solicitând reacția sa. Climatul de litoral marin arc în țara noastră o largă utilizare, date fiind condițiile geografice favorabile dc care beneficiem. Presiunea atmosferică destul dc crescută, variațiile dc temperatură, iradierea ultravioletă, briza marină bogată în aerosoli dc sodiu și iod constituie clemente în care organismul, în special cel tânăr, poate să dezvolte capacități nebănuite. ACTINOTERAPIA Sub acest nume sc înțelege mijlocul terapeutic care folosește diverse radiații produse artificial. Pentru razele ultraviolete se folosește lampa dc cuarț. Tratamentul sc face după aceleași norme ca și helioterapia, inclusiv protecția ochilor cu ochelari fumurii. Tratamentul poate fi local (plăgi atone, nevralgii, boli dc piele) sau general, în scrii dc 15-20 dc ședințe; la copii sc poate face în grup. în timp cc copiii sc joacă. Contraindicațiile helio- și actinoterapici sunt: tuberculoza pulmonară, nefrita cronică, epilepsia, stările dc nervozitate excesivă. Pentru „Razele infraroșii” vezi „Tcrmotcrapia”. TERMOTERAPIA Căldura are o acțiune vasodilatatoare, produce o hiperemie superficială și adesea o deschidere a shunt-urilor capilare profunde, fiind astfel o puternică activatoare a 134 Reeducarea neuro-motorie circulației. în acest fel hiperemia profundă de stază este înlăturată, se produce un efect antiinflamator, antialgic, sedativ. Este un adjuvant prețios al fibrolizei (țesuturile cicatnceale, retractile, devin mai suple). Este spasmolitică, deci decontracturantă. Favorizează resorbția exsudatelor și transsudatelor. în procesele inflamatorii acute delimitează focarul și contribuie la exprimarea lui. Contraindicații. în afara celor menționate la hidroterapie, subliniem interdicția de a aplica această formă de tratament în sângerări, în hematoame recente. Menținând deschise vasele, există pericolul măririi extravazatului sanguin. De la sine înțeles că în tulburările de coagulare, în hemofilie, reprezintă un adevărat agent patologic. în procesele inflamatorii profunde, greu de supravegheat, se poate produce o activare a infecției, fără posibilitatea concomitentă a delimitării, ceea ce poate avea rezultate foarte grave. în afecțiunile cronice, articulare sau paraarticulare, este posibil ca rezultatul să fie invers, să se exacerbeze durerea și contractura; în osteoporoza algică să se mărească decalcifierea. Este evident că nu se va continua tratamentul în acest caz. Termoterapia folosește următoarele metode: – prin conducție, cu ajutorul: apei, aerului sau substanțelor rău conducătoare de căldură; – prin convecție, cu ajutorul: razelor calde, mijloacele hiperemiante, prin curenți de înaltă tensiune. a) Asupra băilor calde am expus câteva date în cadrul hidroterapici. Există și modalități dc aplicare locală, sub forma prișnițului sau a cataplasmci calde. Forma cea mai complexă și cea mai răspândită este aceea recomandată dc sora Kcnny, pentru care facem trimitere la metoda respectivă. b) Aerul încălzii este produs dc o rețea de sârmă înroșită electric, sau dc o scrie dc becuri electrice așezate într-un spațiu închis și izolat (cutii de lemn dc forme și mărimi diferite, adaptate pentru diferite segmente ale corpului). Sauna finlandeză este tot o formă de terapie generală cu aer cald. c) Dintre substanțele rău conducătoare dc căldură sc folosesc nămolurile, turba, ozochenta, parafina. Parafina este cea mai la îndemână și mai ușor dc aplicat. Sc aplică în pensulări și împachetări. Ultimele sc fac în straturi groase, care sc înmoaie în termostate speciale, mulându-sc apoi pc regiunea respectivă. Pentru pcnsularc, parafina sc topește în Bain-Manc, întinzându-sc apoi pc tegumente cu ajutorul unei pensule dc vopsitorie. Parafina sc topește la 37°, deci trebuie aplicată dc îndată cc sc topește, această temperatură fiind maximum dc suportabilitate pentru tegumente, în special la copii. Sc pensulează până la obținerea unui strat dc 3-^1 mm și sc menține sub o pătură 15-30′, după care sc înlătură ușor, urmând procedeele kinctice, dacă este cazul. d) Razele infraroșii sunt calorice. Ele au puterea dc penetrație cea mai marc între 0,76 și 1,2 gamma, limita vizibilității roșului. în practică sc folosesc surse artificiale: lămpi cu fir dc tungsram sau radiatoare electrice cu reflector – Solux, Vitalux Infraphil -. Au o acțiune sedativă și hiperemiantâ. Ședințele dc infraroșii sc fac gradat, modificând fie sursa dc căldură, fie distanța. Această terapie trebuie să-și manifeste acțiunea benefică în decursul a 6-8 ședințe. c) Alte forme dc a produce căldură superficială: substanțele revulsive, fricțiile alcoolizate, vata termogenă au dc asemenea efecte hiperemizante, terapeutice sau ca mijloc dc pregătire regională pentru proceduri kinctoterapcuticc. CRIOTERAPIA Frigul scade metabolismul tisular și necesitatea în oxigen, micșorează resorbția și prin același mecanism inhibă dezvoltarea microbiană. în recuperarea funcțională frigul este folosit pentru efectele sale decontracturante. Se pare că încetinește conducerea nervoasă și sensibilitatea aparatului Golgi. Mijloace fizioterapice 135 Pentru detalii vezi capitolul „Decontracturarea”. Incidente. Tulburările trofice, prezente de obicei, pot fi uneori exacerbate. Bolnavii care suferă de tulburări circulatorii periferice nu pot beneficia de acest tratament. Nu se recomandă folosirea temperaturilor scăzute în regiuni în care vasele mari sunt situate superficial, cum ar fi regiunea poplitee sau cotul. Deficiența mare a metodei constă însă în aceea că efectul ei se pierde destul de repede și că nu poate fi deci decât o metodă ajutătoare a celorlalte mijloace terapeutice. ELECTROTERAPIA Electroterapia constituie o metodă foarte veche, dacă ne gândim că medicul Scribonius, contemporanul împăratului Claudius, folosea ca sursă… tiparul electric. Deși controversată, mai ales în lumea anglo-saxonă, electroterapia face servicii de necontestat. Electroterapia folosește curenți de joasă frecvență (până la câțiva kHz) și curenți de înaltă frecvență (de la 100 000 Hz la 3 000 MHz). Galvanizarea folosește curentul continuu de joasă frecvență. Galvanizarea produce o hiperemie importantă, de durată. Acțiunea este profundă, ridicând temperatura locală, la nivelul electrozilor, cu 2-3°. Ca urmare, sunt descrise efecte trofice constând din îmbunătățirea metabolismului și regenerării țesuturilor subiacente. La nivelul sistemului nervos, în special, se notează o întărire a reacțiilor și a conductibilității nervilor motori. Efecte antalgicc notabile au fost înregistrate la polul pozitiv, atunci când sc produce o ușoară vasoconstricție. Efectele deosebite la cei doi poli sunt bine cunoscute. Holzcr și Schcminsky au demonstrat o diminuare a reflexului patclar în cazul în care anodul este așezat la ceafa și catodul în regiunea sacrată (galvanizare ascendentă); efectul este contrar – exagerarea reflexului rotulian – când electrozii sunt așezați invers. Aplicația curentului poate să fie bipolară, cu electrozi mari de suprafață, între care se produc profund efectele galvanizării, sau unipolară, când folosim un electrod mare, așezat într-o regiune indiferentă și un electrod mic, activ, eventual butonat, în regiunea care ne interesează. Galvanizarea poate avea loc longitudinal, în sensul axului longitudinal al corpului sau segmentelor și transversal în sensul grosimii, când se folosesc electrozi mai mari. Dozajul curentului ține de: vârstă, sensibilitate, dezvoltare fizică. La copii se pot folosi 1,3, 10 chiar 25 mA, în ședințe de 5, 10, chiar 20 de minute. Deschiderea și închiderea curentului trebuie să se facă încet. în general, intensitatea curentului nu trebuie să depășească 0,3-0,5 mA/cm2 din suprafața electrodului. Galvanizarea este folosită în special pentru rolul său în menținerea troficității musculare. Autori francezi au arătat că, dacă se taie nervii sciatici ai unui animal de experiență și se galvanizează zilnic numai unul din cele două membre paralizate, tulburările trofice evoluează mai încet în membrul tratat. Efecte favorabile au fost obținute în sechelele recente ale paraliziei infantile. Galvanizarea decontracturantă a fost dezvoltată de școala românească de balneo-fizioterapie. Decontracturarea prin curent galvanic are la bază faptul că neuronii motori din coarnele anterioare ale măduvei spinării primesc sinapse inhibitorii din zone cutanate 136 Reeducarea neuro-motorie controlaterale omoloage sau din zonele omolaterale supraiacente, corespunzătoare musculaturii stabilizatoare. Excitarea acestor zone cu stimuli slabi, cum sunt cei ai curentului galvanic, induc inhibiția neuronilor motori, producând scăderea tonusului în fibrele musculare inervate de neuronii respectivi. Astfel, de exemplu, musculatura umărului trebuie să stabilizeze membrul superior pentru a facilita acțiunea mușchilor mâinii. Conform relațiilor reflexe cunoscute din fiziologie, excitarea slabă a zonei umărului poate decontractura flexorii degetelor. Relații de acest fel sunt încă multiple în organism, justificând astfel și unele tehnici ale acupuncturii. Hufschmidt (75, 76) din Miinchen a prezentat la Simpozionul Internațional de la Praga (1967) rezultate excelente prin această metodă, demonstrând cinematografic și electromiografic decontracturarea ischio-gambierilor prin aplicarea galvanizării pe masa musculară controlaterală. Autorul remarca faptul că rezultatele se mențin și 7 până la 10 zile. Ionoterapia (ionoforeza) reprezintă o modalitate de a introduce în organism medicamente prin piele sau mucoase cu ajutorul curentului galvanic. Printr-un proces de disociere electrolitică, hidrogenul, metalele și unii radicali încărcați pozitiv sunt atrași spre polul opus (cationi), în timp ce metaloidele și unele particule (S04 de exemplu), încărcați negativ, se depun la polul pozitiv (anioni). In ceea ce privește penetrarea acestor substanțe în organism există astăzi un curent de opinie care neagă net această posibilitate. Penetrarea se face la nivelul pielii, de unde larga folosire a metodei în dermatologie. Soluțiile, indiferent de concentrație reprezintă numai mediul umed necesar transmiterii curentului. In Serviciile de Balneofîzioterapie se folosesc și ionoforeze sub formă de băi totale sau patrucelulare. Faradizarea este reprezentată de folosirea curentului alternativ în scopuri terapeutice. între curentul alternativ produs de bobina de inducție și variatele forme folosite în terapie: curent exponențial, curent cu impulsuri dreptunghiulare, curent diadinamic este o deosebire, ceea ce a făcut ca el să fie desemnat printr-un termen mai general: terapie cu impulsuri excitatorii. Contracția musculară, care se produce la această formă de excitație este dependentă de intensitatea, durata, timpul de deschidere și de închidere, deci de forma curentului alternativ (triunghiular, dreptunghiular, trapezoidal). în terapia modernă, grație unei aparaturi care poate regla aceste date (adesea automat) se folosesc toate aceste forme, alegându-se aceea la care mușchiul răspunde cel mai bine. Se folosește un curent cu o frecvență de cea 50 Hz. Forma triunghiulară are de obicei un impuls de 1 ms și o pauză de 20 ms. La fel de bine însă se poate să răspundă și la impulsuri scurte de 0,4 ms, cu pauze mai lungi, de 40 ms, sau la un impuls numit thyrătron, cu o durată de 5 ms și pauze scurte de 15 ms. Alteori este necesară o pantă de intrare mai lungă. Impulsurile excitatorii sunt indicate pentru musculatura care mai păstrează măcar parțial o inervație: în atrofia de inactivitate postoperatorie sau consecutivă unei imobilizări prelungite, în așa-zisa „paralizie de înstrăinare” (vezi Metoda Kenny), ca și în parezele ușoare. Aplicat asupra mușchilor antagoniști; în paraliziile spastice, are uneori un efect decontracturant. Tratamentul prin curent faradic trebuie început printr-un examen electric, care va stabili și forma, durata și frecvența la care mușchiul răspunde cel mai bine. Se aplică metoda bipolară, cu electrozi așezați pe originea și inserția mușchiului. Pentru un tratament analitic se preferă metoda unipolară, cu anodul indiferent și catodul punctiform aplicat în dreptul plăcii motorii. Tratamentul – cu 16-20 impulsuri pe Mijloace fizioterapice 137 Galvanizare Impuls dreptunghiular Impuls trapezoidal i tan ‘tab tw Impuls triunghiular Fig. 59 – Schema diferitelor forme de curent. minut, la copil mai puțin – durează maximum 5-6 minute; după aceea, mușchiul obosește (tinde să intre în contracții tetaniforme), dar tratamentul poate fi repetat de 2-3 ori pe zi. Musculatura total paralizată nu răspunde la această formă de curent. în schimb, un curent triunghiular sau trapezoidal de lungă durată (200-400 microsec) cu o amplitudine mare crescândă în deschidere – curent exponențial – poate să provoace contractura acestor mușchi, constituind un mijloc prețios de gimnastică electrică și de împiedicare a instalării atrofiei musculare. Curentul diadinamic constă din impulsuri de joasă frecvență modulate; este vorba deci de un curent sinusoidal de 50-100 Hz de 10 microsec cu pauză egală sau modulat în perioade lungi sau scurte. Numele i-a fost dat de stomatologul Bernard, care i-a descoperit prioritățile analgezice. Fiind vorba de fapt de o combinație de curent faradic și galvanic, trebuie să-i punem în seamă și calitățile hiperemiante. Este indicat în tratamentul contuziilor, entorselor, nevralgiilor posttraumatice sau reumatice, ca și în tulburările circulatorii periferice. TERAPIA DE ÎNALTĂ FRECVENȚĂ folosește curenți alternativi (10 000 Hz, adică 1-300 milioane de oscilații pe secundă). Curentul este produs de către generatori cu tuburi electronice: Aparatele de unde Ultra Scurte, curentul ieșind din aparat prin doi electrozi, rigizi sau mulabili, între care se introduce segmentul sau regiunea corpului care va fi supusă tratamentului. Cum nervii senzitivi și motori nu sunt excitabili decât la frecvențe până la 3 000 Hz, în organism acest curent nu are decât un efect caloric local. Acest tratament este cunoscut și sub numele de diatermie. Undele scurte și ultrascurte au o putere de încălzire profundă, temperatura segmentului respectiv putând să fie ridicată astfel la 40°. 138 Reeducarea neuro-motorie Undele scurte și ultrascurte sunt folosite în: procese infecțioase, reumatism cronic, inflamații posttraumatice, nevrite, procese fibrogenetice, precum și ca mijloc de încălzire a musculaturii înaintea programului de kinetoterapie. Afecțiunile acute se tratează în general cu un dozaj slab 2-5 minute zilnic, în timp ce afecțiunile cronice utilizează un dozaj mai mare (raze reci), 10-15 minute la intervale mai mari. Ultrasonoterapia este folosită pentru efectele sale mecanice, termice și de difuziune (crește permeabilitatea membranelor). In plan fiziologic efectele sunt analgezice, microrelaxante și hiperemiante. Aparatele de ultrasonoterapie furnizează ultrasunete cu frecvențe cuprinse între 800 și 1 000 kHz. Indicațiile acestei terapii se referă la afecțiunile reumatice, traumatismele minore periferice, angiopatii. Folosirea lor în afecțiunile neurologice este discutabilă. Contraindicațiile privesc organele importante: creierul, măduva spinării, ficatul, splina, uterul gravid, glandele sexuale, plămânii, cordul, marile vase. Nu se vor face ultrasunete la copii și adolescenți pe zonele cartilagiilor de creștere, deci periarticular. Magneiuiliajluxul folosește câmpuri magnetice dc joasă frecvență, produse dc un curent electric sau dc un câmp electric variabil. în ultimul timp, sc atribuie o importanță deosebită efectelor biologice ale acestor câmpuri. Sunt puține domenii în care să nu sc fi încercat să sc dovedească efectele sale benefice. Este recomandat îr. reumatismul inflamator, degenerativ și abarticular, în sechelele posttraumatice, inclusiv în algodistrofii. în afecțiuni neuro-psihice (nevroze, distonii ncuro-vcgctativc), în afecțiuni cardio-vasculare, respiratorii, cndocrinologicc și ginecologice. Noi l-am folosit în formele atetozice ale paraliziilor spastice cerebrale, cu bune rezultate. Contraindicațiile sunt numeroase: purtătorii dc pcacc-makcr, anemii, lcucozc, bolile infecțioase. tumorile maligne, insuficiența hepatică sau renală, sindroamc endocrine majore (Bascdow, Cushing, Addisor. etc), tuberculoza pulmonară și cxtrapulmonară, psihoze decompensate, epilepsia, sarcina. Roentgenterapia, în doze mici (50-75 r), la 3—4 zile interval 4—5 ședințe, constituie un important factor antiinflamator și fibrolitic, care poate avea rezultate foarte bune în recuperarea funcțională. Executată după control prealabil al sângelui și sub controlul unui bun specialist, nu este – așa cum sc crede – un mijloc periculos. Este indicată în special în reumatismul abarticular: PSU, exostoze calcanccnc, spondiloze și discopatii, dar și în atrofii osoase, sinovite viloasc, cicatrice chcloide retractile. CAPITOLUL 4 ERGOTERAPIA LIGIA ROBĂNESCU în țara noastră se folosește termenul de ergoterapie, pe de o parte din cauza influenței terminologiei franceze în limbajul medical, pe de altă parte din lipsa de (re)cunoaștere a scopului acestei specialități. în lumea anglo-saxonă se folosește termenul de „terapie ocupațională”, mult mai adecvat conținutului acestei noțiuni. Ergoterapia nu înseamnă, așa cum ar vrea să-i arate înțelesul, numai terapie funcțională prin muncă și nici, neapărat, pregătirea pacientului în vederea unei activități lucrative. In acest conținut se găsește și terapia distractivă – prin joc, „play therapy”, culturală, figurativă etc. Ea este, deci, o metodă de tratament a unor deficiențe fizice sau mentale, prescrisă de medici și pusă în aplicare de cadre special calificate (învățământ încă inexistent în țara noastră), cu scopul ameliorării tulburărilor funcționale, a performanțelor pacienților respectivi. Ergoterapeutul face legătura între persoana cu handicap și mediul înconjurător, punând bolnavul în situații apropiate aspectelor vieții cotidiene (vezi metoda Carr și Sepherd), a pregătirilor pentru școlarizare (vezi metoda Tardieu), sau a locului său de muncă. Bolnavul este reeducat prin ergoterapie în vederea ameliorării funcțiilor deficitare și a favorizării restructurării globale a personalității sale. Se urmărește dezvoltarea capacităților restante, propunându-se soluții practice pentru favorizarea integrării sociale a persoanei. Atelierul de ergoterapie trebuie să aibă un loc deosebit în serviciul de recuperare funcțională, fie el pentru adulți sau copii, secție geriatrică, de cardiologie, arși, neurologie, traumatologie etc. în domeniul reeducării funcționale și al readaptării, ergoterapia își va asuma următoarele roluri principale: a) Evaluarea dificultăților pacientului din punct de vedere al nivelului funcțional global: subiectul se poate îmbrăca, spăla, hrăni?… etc. b) Instruirea gestuală în situații tehnice concrete, cu ajutorul gesturilor din anumite practici artizanale: tâmplărie, olărit, împletit etc. c) Participarea la ameliorarea autonomiei pacientului. Spunem participare, deoarece și kinetoterapia propriu-zisă își asumă astăzi acest rol. d) Analizarea soluțiilor privind primirea pacientului la domiciliu în condițiile de autonomie dobândită. Este rolul ergoterapiei să găsească amenajările necesare: plan înclinat, bare în camera de baie, modificări ale mobilierului, sau ale ustensilelor necesare. 140 Reeducarea neuro-motorie e) Pregătirea pacientului pentru reluarea unei profesiuni, fie prin schimbarea vechii profesiuni pentru a se alinia la noile posibilități funcționale, fie prin ajustări ergonomice. Ergoterapeutul, având un bilanț funcțional al pacientului și o bună cunoaștere a cerințelor funcționale a diferitelor activități profesionale, trebuie să țină cont și de opiniile și gusturile pacientului. Uneori va fi necesar să se schimbe mai multe activități, până la găsirea soluției optime. Este rolul a ceea ce se cheamă azi: ergoterapia vocațională. în practică, principalele tehnici de ergoterapie – sau terapie ocupațională, cum am prefera să se numească – se rezumă la 4 grupe: 1. Tehnicile de bază cuprind activități umane simple, înnăscute, cum ar fi: olărit, ceramică, țesut, feronerie, tâmplărie. Sunt în general activități atractive, de unde și valoarea lor. Jocul face parte din aceeași grupă și ocupă un loc din ce în ce mai important, nu numai în recuperarea funcțională a copiilor. 2. Tehnicile complementare sunt activități mai recente, legate de dezvoltarea științifică și culturală, cum ar fi: electrotehnica, electronica, calculatorul, tipărirea (fie pe imprimante, fie pe Xerox, sau pe Gestetner), aeromodelajul etc. 3. Tehnicile de adaptare și de autonomie sunt activitățile vieții cotidiene. Acestea sunt destinate să reducă dependența pacientului. 4. Tehnici de expresie, utilizate mai ales în bolile mintale, au ca scop încurajarea comunicării, prin evidențierea personalității (desen, pictură, teatru, dans, marionete etc). Se descriu și tehnici auxiliare. Acestea folosesc aparate sau dispozitive, necesare executării unor gesturi sau activități zilnice: – Ortezele pentru menținerea în poziție corectă a membrelor sau a coloanei vertebrale. – Protezele care înlocuiesc un membru sau un segment de membru. – Instalații, aparate diverse, de fabricație relativ simplă, permițând bolnavilor apropierea de alte persoane sau de obiectele din jur. Aceste mijloace tehnice sc pot încadra în mai multe categorii, în funcție dc destinația lor: – mijloace necesare vieții cotidiene (urcarea și coborârea din pat, îmbrăcatul, toaleta, alimentația, mijloace dc comunicație, dc distracție, sport); – mijloace pentru deplasare (cârje, bastoane, dcambulatoarc. fotolii rulante, automobile etc, precum și dispozitive pentru facilitarea accesului); – înlesniri tehnice pentru facilitarea menajului la domiciliu (întreținere, bucătărie); – dispozitive speciale pentru amenajarea formei, greutății și modului dc acțiune a uneltelor din diverse profesiuni (obiectiv ergonomie); – mijloace de ajutor tehnic pentru locuințe individuale și clădiri publice. La copil, ergoterapia începe chiar înainte de vârsta de 4 ani, urmărind achiziționarea independenței precoce: independența alimentară, cea vestimentară, controlul sfincterian. Jocul și jucăriile ocupă un loc deosebit în tratamentul copilului cu handicap neuro-psihomotor. Ergoterapeutul, oricâte jucării ar avea la dispoziție, va adapta și inventa mereu altele, fiecare caz avâncLalte cerințe. De altfel, și în cazul activităților cotidiene, adaptarea hainelor, a tacâmurilor, a obiectelor de scris (vezi fig. 135), revine tot ergoterapeutului. Mobilierul copilului poate, de asemenea, să aibă nevoie de adaptare, începând cu scaunul de sugar, până la masa de scris sau de joc, fotoliul rulant etc. Se va începe cu stimularea activă prin jocuri muzicale, jocuri de ritm (cu ajutorul instrumentelor muzicale), jocuri cu obiecte de formă, consistență și culori Ergoterapia 141 diferite. Desfășurarea programului ergoterapie este condiționat de rezultatele bilanțului. Schematic, etapele sunt marcate de urmărirea obiectivelor următoare: achiziția de noi automatisme gestuale, creșterea rapidității și eficacității gestului, ameliorarea tulburărilor funcțiiloi cerebrale superioare, alegerea unei dominante laterale, achiziționarea, pe cât posibil, a unui grad de independență. Un alt obiectiv însemnat este confecționarea ortezelor, ce previn diformitățile și mențin articulațiile în poziții funcționale. Ergoterapeutul va mai folosi și celelalte tehnici ajutătoare, în perspectiva favorizării independenței bolnavului. Ergoterapia va ține seama în permanență de natura leziunii handicapante (dacă este definitivă, dacă există șanse de ameliorare sau de vindecare, dacă este inexorabilă cu evoluție rea, cu degradarea funcțiilor), și de bilanțul pe care trebuie să-1 facă periodic. In cazurile severe, fără posibilități de ameliorare, ca și în cele grave stabile, ergoterapia își păstrează rolul său important, atât în educația gestuală, cât și în implicarea unor activități cotidiene cu caracter distractiv, cultural. Ca mijloace, în aceste cazuri, ergoterapia oferă: A. Activități manuale. Bolnavilor li se vor oferi obiecte cât mai variate, pentru a le vedea, pipăi, manipula, realizând forma, culoarea, rugozitatea, destinația. Aceste obiecte vor fi asamblate, se vor coase două materiale textile sau se vor alătura două hârtii cu un ac de canava. Pirogravura poate fi folosită, chiar dacă necesită o foarte atentă supraveghere a subiecților. Acestea în afara activităților despre care am pomenit, în măsura în care sunt posibile. B. Jocul oferă un câmp de experiență de neînlocuit, contribuie la dezvoltarea organelor de simț, a sensibilității, a inteligenței, afectivității, schimburilor sociale. Jocul trebuie bine ales, în funcție de gravitatea cazului. El nu trebuie să fie prea dificil pentru posibilitățile pacientului, dar nici prea ușor, ceea ce l-ar plictisi. Jocul trebuie să placă pacientului, să-1 preocupe, să-1 antreneze, mobilizând posibilități nebănuite. C. Ieșirile în exteriorul locuinței. O ieșire în afara mediului restrâns și arhicunoscut al locuinței sau al căminului handicapatului sever constituie un eveniment, prilej de a descoperi o altfel de lume decât cea imaginată sau văzută la televizor. Va veni în contact cu oameni cu care va comunica, va observa o lume cu bariere de tot felul pentru el, pe care le va cunoaște, va observa diverse dificultăți, dar și o lume agitată, în mișcare. Va fi un excelent mijloc de orientare temporo-spațială. Ieșirea în natură, contactul cu solul – iarba, florile – posibilitatea de a observa insecte, mici animale, de a planta o floare într-un ghiveci și de a o vedea cum crește, toate constituie surse de îmbogățire psiho-afectivă. Prezența în casă – sau în atelierul de ergoterapie – a unor mici animale – hamster, câine, un acvariu – permite observarea lor și – mai ales – participarea la îngrijirea lor, prilejuind o varietate gestuală (bine motivată) și o experiență afectivă. In toate cazurile, ergoterapeutul va căuta să se comporte și să vorbească natural, conform înțelegerii (vârstei) subiectului respectiv. Pregătirea pentru școală (vezi metoda Tardieu, Peto), ca și pentru viața socială, eventual o îndrumare profesională, revine tot ergoterapiei. După evaluarea posibilităților funcționale și gestuale, se va încerca obținerea maximului de independență socială. Handicapatul, adolescentul, familia vor fi conștientizați în privința valorilor și limitelor capacităților restante. Viitorul acestor handicapați grav poate fi încadrat în două categorii: a) O existență „socio-culturală” cu activități și relații în mijlocul familiei, sau al unui centru specializat. Este modul de viață al unei persoane cu handicap complex, sever, dependentă în mod permanent de ajutorul unui însoțitor. în acest caz. 142 Reeducarea neuro-motorie ergoterapeutul va ajuta familia pentru modificările tehnice necesare în locuință. în același timp, se va preocupa de întreținerea posibilităților gestuale, dar și de activitățile culturale, de distracție ale handicapatului. b) O existență „socio-profesională”, ce ar permite exercitarea unei activități, chiar remunerate, la domiciliu, în cadrul unui atelier protejat sau al unui loc de muncă dotat cu unele amenajări. Este situația celor ce au un grad de independență ce îi dispensează de serviciile unui însoțitor. Aceste cazuri trebuie să beneficieze de o pregătire pentru activitățile viitoare, un studiu vocațional realizat în centre specializate, care să ofere, pe lângă motivația necesară viitoarei activități profesionale și studiul calității gestuale. în serviciul de ergoterapie se vor prezenta diverse posibilități de profesionalizare, concretizându-se și adaptarea la munca în grup. cooperarea, inițiativa, responsabilitatea, deci elemente de disciplină și regulament ale muncii. Sentimentul că este util cât de puțin va fi în schimb extrem de tonic pentru handicapat, ajutându-1 să accepte situația și să se încadreze familiei și societății, care trebuie – la rândul lor – să-1 considere un membru al lor, cu drepturi depline. CAPITOLUL 5 PROTEZAREA – ORTEZAREA LIGIA ROBĂNESCU Protezarea aparține ortopediei, dar – în ultimii 20 de ani – ea a căpătat o importanță tot mai mare în recuperarea funcțională. Acest fapt se datorește funcțiilor tot mai mari pe care aceste aparate le iau, progreselor tehnice în confecționarea lor și faptul că s-a reușit adaptarea unor materiale tot mai rezistente și în același timp mai ușoare. Sub termenul de protezare înțelegem astăzi „înlocuirea unui organ, a unui membru sau a unui segment de membru cu o piesă artificială”, capabilă sau nu să înlocuiască și funcția. PROTEZELE nu se limitează deci, așa cum s-ar crede, la acea aparatură care înlocuiește un segment de membru; tot o proteză este și ochiul artificial, sânul sau placa dentară, valva cardiacă. Protezele pot fi clasificate după mai multe criterii. Din punct de vedere morfologic, ele respectă sau nu respectă aspectul anatomic normal. Mâna, de exemplu, poate să reproducă amănunte anatomice până la culoarea ei, sau poate să fie înlocuită cu o unealtă: cârlig, pensă, menghină etc. Din punct de vedere funcțional, protezele sunt estetice (ochiul, sânul, „mâna de paradă”) sau funcționale (placa dentară, proteza membrului inferior, dar și a membrului superior, când comanda se face cu cablu: cinematică, sau cu ajutorul senzorilor electronici). Protezele funcționale în special necesită o atentă reeducare în vederea folosirii lor cu judiciozitate. Din punct de vedere al momentului apareierii recunoaștem: A. Apareierea provizorie, executată în general din gips sau din materiale simple, cu scopul de a permite mersul cât mai precoce. Există astfel: a) apareierea imediată, după sutura bontului de amputație; b) apareierea precoce, după cicatrizarea bontului, dar fără stabilirea formei definitive a acestuia și c) apareierea de antrenament, realizată pe bontul stabilizat. B. Apareierea definitivă. In acest stadiu, un rol important îl deține starea bontului, sau porțiunea restantă a segmentului după amputație (umăr, șold, în cazul marilor dezarticulări proximale). 144 Reeducarea neuro-motorie Bontul condiționează fixarea, sprijinul și mobilizarea protezei. Se preferă – când este posibil – un bont de mărime mijlocie. Bontul scurt sau prea lung prezintă multiple inconveniente. La copil, se va păstra zona diafizo-epifizară a cartilajului de creștere. Reeducarea bontului revine kinetoterapeuților, începând cu bandajele elastice necesare reducerii edemului postoperator (masaj inclusiv) și continuând cu exercițiile de reeducare propriu-zise. Se vor face exerciții de tonifiere: la nivelul bontului, a musculaturii care mobilizează bontul și a corpului în general (dacă pacientul va trebui să folosească aparatură auxiliară: cârje axilare, fotoliu rulant, el are nevoie de o musculatură bună la nivelul centurilor scapulare). în general, este de dorit ca după amputație pacientul să beneficieze cât mai curând de serviciile unui centru specializat de recuperare, pentru a obține un nivel de readaptare cât mai bun posibil, un nivel de performanță ridicat în utilizarea protezei. Reeducarea amputatului de membru superior se face mai greu. Dacă prehensiunea realizată cu ajutorul mișcărilor de pronație și supinație nu pune probleme foarte mari, în schimb, protezele cinematice, sau cele acționate cu senzori electronici necesită programe de recuperare funcțională amănunțite și îndelungate. Acestea din urmă nu vor fi prescrise decât la indivizi cu intelect integru și nu înainte de vârsta de 14 ani. La amputați, readaptarea socio-profesională constituie un capitol deosebit. Orientarea profesională și reluarea activității depind de: – calitatea apareierii și a recuperării funcționale, profesionale și sociale; – acceptarea de către pacient pe plan psihologic a amputației și motivația readaptării; – capacitățile relevate în cursul readaptării (aptitudini intelectuale, gestuale, tehnice, psihologice). Asistența pe plan psihologic sau psihiatric nu intervine decât în cazurile cu dificultăți deosebite. Pentru reinserția profesională idealul constă în găsirea unui loc de muncă adecvat pentru fiecare pacient în parte, aceasta după efectuarea unei serii de bilanțuri, exerciții, observații în situația unor munci concrete. Adeseori se poate relua profesiunea exercitată anterior amputației. Această muncă revine ergoterapeutului. ORTEZELE sunt aparate ortopedice destinate prevenirii sau corectării diformităților corpului. Tot aici se poate încadra aparatura ajutătoare a mersului, ca și diverse modificări ale ustensilelor pentru o mai bună folosire a lor. Aparatele acestea ortopedice sunt deosebit de numeroase și felurite în ceea ce privește forma, materialele din care sunt construite (gips, metal, piele, materiale plastice, carton, pânză, materiale termoformabile), dispozitivele mecanice pe care le valorifică și în ceea ce privește scopul funcțional și terapeutic pe care îl urmăresc. Avem astfel: a) Oi teze de imobilizare, care impun repausul articular, de obicei în poziție funcțională. Astfel sunt aparatele ortopedice pentru menținerea abducției șoldului, fie în luxația congenitală a șoldurilor, fie în osteocondrita capului femural, sau – pentru a da un alt exemplu – corsetele ortopedice recomandate postoperator sau în unele afecțiuni inflamatorii. Pentru regiunea cervicală „gulerul ofițeresc” și „MINERVA”. b) Orteze care se opun unei contracturi. Acestea au rolul de a învinge această contractură și de a împiedica astfel apariția unei diformități. Aceste aparate se pot Protezarea – Ortezarea 145 purta permanent sau numai o parte din zi sau noapte. Astfel sunt atelele sau aparatele ortopedice folosite în reumatismul cronic deformant, ortezele brațului și antebrațului in paralizia plexului brahial, ortezele paraliziilor periferice, precum și ortezele folosite in formele spastice ale Infirmității Motorii Cerebrale (Fig. 60 și 61). în IMC ortezele sunt folosite și în scopul facilitării diverselor activități, în special a mersului. Iată, după Tardieu (167), și contraindicațiile ortczclor în paralizia spastică cerebrală: a) Când există tulburări locomotorii ale trunchiului și gâtului, așa cum întâlnim în formele atetozice; b) idioția; c) în cazul în care copilul locuiește foarte departe dc un centru și nu poate fi controlat suficient de des; d) la adolescenții și copiii mari, care și-au adaptat deja o formă oarecare dc mișcare; c) corsetele de tipul Phclps, dc control total: aparatul corectează, dar copilul nu sc poate mișca în cl. Acestor inconveniente le-am adăuga faptul grav al întinderii permanente al unor mușchi spastici, ceea cc nu poate duce ca simplu răspuns fiziopatologic, decât la creșterea spasmului. Este efectul buclei gamma. c) Orteze de corectare a unei diformități. Ele realizează: – compresiune (corsetul Stagnară în cifoze, atela Saint Germaine în piciorul strâmb congenital, atelele pentru genu valgum etc); – elongație (corsetul Milwaukee în scolioze); (Fig. 62); – dispozitive cu arcuri sau benzi elastice (aparat pentru corectarea contracturii flexorilor degetelor în boala Volkmann, corsetul cu tourniquet, blocarea extensiei piciorului într-o paralizie de gambier anterior etc.) (Fig. 63). Tot aici va trebui catalogat susținătorul plantar pentru corectarea piciorului plat. 146 Reeducarea neuro-motorie d) Orteze de înlocuire a unei funcții pierdute. Se folosesc de obicei aparatele Hessing, alcătuite din bare laterale de dur- aluminiu, cu sau fără posibilități de mișcare în axul normal al articulațiilor anatomice, fixate cu manșoane de piele. e) încălțămintea ortopedică îndeplinește cam aceleași roluri mai sus enumerate. Pentru a și le îndeplini, încălțămintea ortopedică trebuie confecționată din materiale de foarte bună calitate. Ea se confecționează după mulaj de gips, strict pe forma corectată a piciorului, urmând ca prin diverse întărituri, supliniri sau adâncituri, piciorul să fie menținut în poziție funcțională optimă. La încălțămintea ortopedică se adaugă, după necesități, aparate ortopedice, susținătoare plantare sau arcuri, care să mențină piciorul în poziție bună (vezi fig. 63). Aparate auxiliare de mers. Acestea fac parte din ajutoarele tehnice ale recuperării funcționale, mijloacele de deplasare fiind cele mai importante, în măsura în care condițio­ nează independența handicapatului. Ele cu­ prind: a) Bare paralele, mâini curente, troliuri de sprijinire în căpăstru Glisson sau în hamuri subaxilare. b) Deambulatoare sau cadre de mers (vezi fig. 64 și 65). c) Cârje axilare și cârje canadiene. Acestea se fac din lemn sau – mai bine – din tuburi de duraluminiu (rezistente și ușoare). Cârjele canadiene pot avea sprijinul în pumn, sau antebrahial (Fig. 66). d) Bastoane, care pot fi simple sau tripode (vezi fig. 67). Ele pot fi folosite într-o singură mână sau în amândouă. Fig. 62 – Corset Mihvaukee – cu sprijin pc crestele iliace, pe occipital și mentonier execută extensia coloanei vertebrale în scolioză. Fig. 63 – Orteze adaptate la „încălțăminte pentru a împiedica piciorul să cadă în echin în paralizia dc gambicr anterior (după Crispils Ch. și colab. Les Chaussures Orthopediques, în Encyl. Med. Chir. – Kincsithcrap., voi. 2, 26161 10\ p. 4). Protezarea – Ortezarea 147 Fig. 64 – Bare paralele (după Thcvcnin-Lemoinc E. și Scgut E., 173). în sfârșit, să cităm trotuarul rulant, ca mijloc de reeducare a mersului și fotoliul rulant. Aceste mijloace auxiliare de mers pot avea un caracter temporar sau definitiv. Fotoliul rulant pentru invalizi este astăzi un mijloc comun pentru handicapații majori, de unde obligativitatea posibilităților de acces în instituții și pe stradă. Copiii care nu pot merge și care nu vor merge niciodată nici cu cârje trebuie deprinși de mici să mânuiască acest fotoliu: să se deplaseze, să-1 blocheze, să treacă din el în pat sau la toaletă și invers. Dacă nici mâinile nu sunt valide el trebuie propulsat de o altă persoană sau prin mijloace electrice. Să atragem atenția asupra câtorva reguli deosebit dc importante pentru handicapații care poartă proteze sau folosesc orteze: 1. Aparatura trebuie să fie purtată în mod continuu, conform prescripției medicale. Proteza, orteza trebuie să ajungă să facă parte organică din cl, să o folosească cu maximum dc posibilități. Fig. 65 – Diferite deambulatoare (173). 148 Reeducarea neuro-motorie a b c Fig. 67 – Bastoane: a) simple; b) tripod; c) crab (173). Nu există nici un motiv ca această aparatură să nu fie purtată și la școală, dacă este cazul. 2. Portul protezei sau al unei orteze trebuie supravegheat medical. Sc va urmări modul în care aparatul este folosit, dacă știe să-1 monteze corect. Dacă evită să-1 poarte sau dacă apare un mod particular dc a se mobiliza, defectuos, medicul care 1-a prescris va lua măsurile dc cuviință. 3. In cazul copiilor, părinții vor supraveghea zilnic tegumentele pentru a sesiza rosături, zgârieturi, bătături datorate aparatului. 4. Aparatele cu rol corector vor fi supravegheate frecvent, pentru a urmări modul în care își îndeplinesc rolul. La copii, care cresc uneori foarte repede, sc va observa momentul în care este necesară o nouă proteză sau orteză. Protezarea – Ortezarea 5. Tehnicianul trebuie să dea lămuriri amănunțite asupra modului dc întreținere * jpakhia rărți pot fi spălate și cu cc? Părțile care trebuie lustruite, piesele care trebuie unse și cu cc Dc îndată cc vârsta o permite, copilul trebuie învățat să aibă singur grijă dc proteza sau anMMt său, așa cum își perie hainele sau își lustruiește ghetele. 6. Dacă apar defecțiuni tehnice, dacă sc rup cabluri, benzi elastice sau curele, dacă se pierd șuruburi, trebuie apelat la tehnicianul respectiv. Nu trebuie improvizate reparații, încercate soluții oarecare. Să subliniem că, oricât ar fi de corectă protezarea sau ortezarea, rezultatul poate fi compromis fără un susținut tratament de recuperare funcțională. Ceva mai mult, dacă sunt făcute din gips sau material termoformabil, este rolul kinetoterapeutului să le confecționeze, să le aplice, să le modifice dacă este cazul. Să arătăm, de asemenea, că în țara noastră protezarea și ortezarea sunt gratuite pentru copii și beneficiază de largi avantaje materiale pentru adulți. CAPITOLUL 6 CHIRURGIA ORTOPEDICĂ Chirurgia ortopedică este prin însăși definiția sa „reparatoare și creatoare”, deci recuperatorie. Există o grupă destul de mare de malformații congenitale care au nevoie de ortopedie și de chirurgie ortopedică chiar de la început (luxația congenitală de șold. piciorul strâmb congenital etc), dar în majoritatea cazurilor, această chirurgie nu va interveni decât după epuizarea mijloacelor de recuperare funcțională. Deci, chirurgia ortopedică este: a) Reparatorie, atunci când reface morfologia defectă congenital sau în mod câștigat (de ex.: plastia pseudartrozei congenitale, osteosinteza fracturilor, grefele de piele, exereza degetelor supranumerare etc). b) Corectoare, atunci când se străduiește să îndrepte o diformitate (de ex.: piciorul strâmb congenital, scolioza, genu flexum spastic, piciorul echin, toracele „în pâlnie” etc). c) Funcțională, atunci când – uneori prin artificii – se caută îmbunătățirea unei funcții pierdute sau diminuate. Pentru acest scop se pot face transplantări de tendoane (tenoplastii), blocări articulare totale (artrodeze), limitări ale mișcărilor articulare într-un singur sens (artrorize), devieri ale axului osos prin osteotomie pentru modificarea axului de gravitate, deci al sprijinului etc. d) Creatoare, atunci când reconstruiește organe sau segmente absente morfologic sau funcțional. Astfel ar fi refacerea unei articulații, din țesuturile existente (artroplastie) sau cu ajutorul unor proteze (acrilice sau metalice); sau, refacerea unui police cu ajutorul unui haluce, crearea unei pense din oasele antebrațului cu funcție de prehensiune, în cazul amputației mâinii etc. Medicul care se ocupă de recuperarea funcțională trebuie să cunoască temeinic aceste soluții – adesea de mare ingeniozitate – ale chirurgiei ortopedice, pentru a îmbunătăți situația handicapatului, atunci când mijloacele fizioterapice și ortopedice au ajuns la un impas, la o limită. Momentul, ca și tipul de intervenție chirurgicală indicată, constituie, în special la copil, o problemă delicată. La copil, unele intervenții nu se vor putea face înaintea unei anumite vârste biologice (osificarea unor nuclei), iar pe de altă parte, datorită creșterii, aceste corectări chirurgicale pot fi supuse permanent unor degradări. Chirurgia ortopedică poate avea la copil și o acțiune trecătoare: se îndeplinește acest act în mod deliberat pentru un ajutor funcțional trecător, până la vârsta la care putem desăvârși rezultatul printr-o intervenție definitivă. Chirurgia ortopedică 151 Experiența chirurgului ortopedist este hotărâtoare în alegerea atât a momentului, cât și a intervenției celei mai potrivite. Aprecierea justă a potențialului funcțional, a vârstei osoase reale a copilului, a dezvoltării sale intelectuale ideosebit de importantă pentru colaborarea copilului în procesul de recuperare) sunt factori deosebiți pentru un bun rezultat. Chirurgia ortopedică are și ea însă limitele ei și este o greșeală la fel de mare aceea de a apela la posibilitățile ei în cazurile limită, în care indicațiile nu sunt ferme, înainte de vârsta la care știm că putem avea rezultate bune. Actul chirurgical are responsabilitățile sale, care obligă la o opțiune minuțioasă. Să nu încercăm experimente!! Ce rost are să refacem alinierea membrelor inferioare (genu flexum, picioare echine) la un copil care nu se poate servi de membrele superioare (nu are reflex „pregătirea pentru săritură”), este deficient global și despre care știm că nu este recuperabil nici măcar la nivel familial? Mulți copii grav handicapați au o stare generală precară. Să nu uităm că acești copii, chiar cu probe biologice normale, se dezechilibrează foarte ușor electrolitic și implicit creează probleme deosebite postoperatorii. Este de mirare că mai întâlnim și astăzi astfel de copii operați în mod inutil, cu indicații greșite, și fără nici un beneficiu. Oare nimeni nu se gândește – chiar pentru acești copii grav handicapați – la suferința lor, la riscul operator? Adeseori copilul trebuie să suporte mai multe operații, care, efectuate succesiv sau la intervale apreciabile, vor aduce rezultatul dorit. Actul chirurgical nu este limita și supremul oficiu. Recuperarea funcțională intensă trebuie să-i urmeze, punând în valoare câștigul realizat. Astfel el își capătă rolul său important, dar nu definitiv, în complexul proces al readaptării. Pentru a da un simplu exemplu: o transplantare musculară necesită reactivarea ei prin mijloace kinetoterapeutice și eventual electroterapeutice la fiecare 6-10 luni, pentru a continua să funcționeze în mod satisfăcător; sau: o scolioză operată va fi compensată, ca să nu spunem corectată, atâta timp cât pacienta va avea un bun tonus biologic, iar musculatura șanțurilor vertebrale își va păstra o bună tonicitate. Aceasta înseamnă un program de gimnastică zilnic (Fig. 68 și 69). Fig. 68 Alungirca tcndonului ahilian prin clasica dedublare în „Z”. Fig. 69 – Artrodeza a articulației subastraguliene: a) cxtraarticulară (Gricc); b) intraarticulară (Lambrinudi-Boppc). CAPITOLUL 7 READAPTAREA EDUCAȚIONALĂ Șl SOCIALĂ Scopul ultim al recuperării funcționale este integrarea socială, deci readaptarea, ceea ce presupune măsuri de educație, inclusiv de învățământ, de profesionalizare și măsuri sociale. Acestea sunt valabile atât pentru copii, cât și pentru adulți. ROLUL FAMILIEI In readaptare, rolul familiei pentru copil, al „celor apropiați” pentru adult, joacă un rol hotărâtor, am spune indispensabil. Un infirm nu-și poate depăși deficiența fără motivație, pentru care, familia, anturajul, reprezintă sprijinul cel mai important Fiindcă, pentru a-1 cita pe Sfântul Pavel: „Dacă nu este dragoste, nimica nu este”. Vom începe prin a acorda un spațiu mai mare copilului. Suntem de părere că părinții copilului handicapat trebuie informați exact despre .afecțiunea copilului și despre perspective în condițiile unui tratament corect condus. ^Nu este loc pentru a da speranțe dincolo de posibilități, dar nici descrieri sumbre ale „unui viitor, pe care nu-1 putem prevedea totdeauna cu certitudine. Puși în fața realității, părinții ^vor ști să accepte o existență normală pentru ei și să solicite asistența posibilă pentru copil. Evoluția unui copil infirm, parțial sau integral readaptabil, este în funcție de cadrul familial în care va crește. Armonia soților, modul lor de a se înțelege și de a-1 ajuta pe micul handicapat este deosebi: de important. Acest copil are nevoie de preocupări speciale (nu de fiecare moment cum greșit cred unii părinți) și acestea nu pot fi îndeplinite dacă nu există un ajutor reciproc conștient. Adesea, întreaga atmosferă familială se schimbă odată cu apariția unui alt copil normal. Acest eveniment face în primul rând să se șteargă sentimentul de vinovăție care planează asupra amândurora. Atenția acordată acestui al doilea sau al treilea copil face ca grija cu care micul copil infirm era sufocat să fie mai mică și din această cauză el să nu aibă de obicei decât de câștigat. Existența unor copii normali în familie este deosebit de favorabilă evoluției micului handicapat. în primul rând fiindcă, așa cum spuneam, echilibrează starea psihică a părinților și îi face să nu-și concentreze – în mod nefolositor – întreaga atenție asupra copilului infirm. în al doilea rând fiindcă acesta găsește în fratele, frații sau surorile lui, la început un model pe care se străduie să-1 imite și apoi să-1 ajungă (în ceea ce privește dezvoltarea motorie), iar apoi un ajutor moral și fizic. El va beneficia de anturajul de prieteni ai acestor copii. Readaptarea educațională și socială 153 anturaj pe care el nu și-1 poate crea. Va fi poate ajutat de aceștia la învățătură, iar pentru cazurile grave, va putea să supraviețuiască datorită lor. Important este ca treptat, pe măsură ce conștiința lor se dezvoltă, frații și surorile unui astfel de copil să învețe să înțeleagă natura infirmității fratelui sau sorei lor, să o accepte și să nu aibă față de ea curiozitatea pe care o au în general oamenii care trăiesc în afara acestor probleme. într-un cuvânt: să învețe să se comporte normal față de acesta. Cum poate fi ajutat copilul handicapat fizic, handicapatul în general? Greșeala cea mai mare este aceea de a acorda o protecție excesivă. Este adevărat că unii, cu mari dificultăți fiziologice au nevoie de o grijă permanentă, dar este greu de apreciat unde această grijă este o necesitate și unde se transformă în obișnuință: o debordantă afecțiune, materializând parcă sentimentul de vinovăție. Pentru procesul recuperării funcționale această protecție excesivă este dezastruoasă. Cum să facem gimnastică cu un copil, când de îndată ce îl întoarcem pe burtă – chiar pentru a-1 examina – mama sare să-1 mângâie și se sperie mai rău decât copilul? Copilul înregistrează imediat această spaimă și începe să se zbată, refuzând orice atingere străină. Pentru o ființă, cu atât mai mult pentru acești copii handicapați fizic, nimic nu este mai comod decât acea stare în care nu este obligat să facă nici-un efort, totul fiind înfăptuit de către alții. Și ce bine învață mamele dorințele sau necesitățile acestor copii. De aici se creează o infirmitate mai gravă, aceea care chiar în situația în care se poate autoservi, devine un infirm complexat, nesigur în posibilitățile lui, care așteaptă totul de la alții. Handicapatul devine astfel un singuratic, se va considera un nedreptățit și va cere ferm ca societatea să aibă grijă de el, neconcepând că poate să vadă singur de el. Recuperând funcțional târziu și greu, primind o educație lacunară și o învățătură la care a fost de asemenea ocrotit, ajunge un adolescent/individ leneș, adeseori rău, vindicativ, pe care ușor se grefează vicii de tot felul. Prima necesitate și cea mai importantă rămâne aceea a tratamentului și dintre toate cel mai prețios rămâne tratamentul kinetic. Acesta însă nu poate fi făcut în mod permanent în instituții specializate, internat sau ambulator. Este necesar ca individul, familia (mama în special) să învețe ce are de făcut și să continue la domiciliu acest tratament. Apariția unor elemente noi va necesita schimbarea sau îmbogățirea lui. Oricât de obositor ar fi, trebuie găsit timpul ca 15-30’ să se execute – conștiincios – programul de gimnastică de două-trei ori pe zi. în ceea ce privește reeducarea neuro-motorie, este important ca subiecții (sau mama) să știe de ce se face o anumită mișcare și ce se așteaptă de la ea. Programul de gimnastică nu trebuie să fie singura preocupare. Părinții trebuie să se joace cu copilul. Jocul este pentru el o necesitate, o manifestare afectivă, dar și un excelent mijloc de educație. Jocul trebuie să cuprindă neapărat modalitatea exprimării unor situații noi și diferite, a unor poziții speciale, pe care el nu le poate lua singur, a învingerii sentimentului de frică, pe care neputința sa i-1 creează. în același timp, el trebuie să perceapă obiecte și să încerce senzații, pe care altfel, cu neputința sa de mișcare, le-ar deprinde mai greu. Cu obrazul, cu mâna (eventual ajutat) el trebuie să simtă diferențele dintre moale și tare, neted și aspru, rece și cald (să simtă barba aspră a tatălui, căldura caloriferului, vârful ascuțit al furculiței). Mai târziu, când va începe să se miște prin casă, când va putea să se servească singur, el trebuie ajutat, pe de o parte protejându-1 de eventualele căzături sau accidente, pe de altă parte facilitându-i diferite activități. Va trebui să aibă un loc unde să poată face gimnastică, vor trebui înlăturate din drumul lui colțurile mobilei, lampadare, sau grilaje de fier forjat în care se poate lovi, surse de căldură, vase pe care le poate 154 Reeducarea neuro-motorie sparge. Poate scaunul lui trebuie adaptat cu un sprijin special, poate W.C.-ul are nevoie de un alt dispozitiv pentru ca el să-1 poată folosi, poate treptele trebuie înlocuite parțial cu un plan înclinat pe care el să poată circula în fotoliu rulant, poate mijlocul de închidere al ușii nu este cel mai potrivit, poate are nevoie la masă de tacâmuri speciale. Jocurile fac parte integrantă din educație. Prin ele copilul ia cunoștință cel mai bine de lumea înconjurătoare: învață diferite senzații, își dezvoltă aptitudinile fizice și intelectuale, descoperă prieteni și reguli de comportare în colectivitate. Ele sunt forma cea mai directă de integrare socială. Jocul poate fi folosit și ca stimulent, cunoscând faptul că, în timpul jocului, se pot executa activități, care în afara lui par imposibile. Tot între jocuri trebuie așezate și sporturile, care vor fi alese precoce, chiar dacă ele vor trebui practicate în condiții speciale. Există astăzi mari competiții internaționale pentru handicapați, desfășurate în multe discipline (curse în scaune cu rotile, înot, tir cu arcul, tenis de masă și chiar sporturi pe echipe: baschet, handbal), între ele o adevărată Olimpiadă, ce are loc în paralel cu Jocurile Olimpice. Să nu uităm că Ling, părintele gimnasticii medicale, a fost un handicapat fizic: el a devenit un excelent spadasin. Donald Scholander a fost în copilărie un sechelar poliomielitic; perseverența 1-a transformat în 1964 în câștigătorul a patru medalii olimpice de aur în probele de natație. Exemplele sunt mult mai multe. Educația artistică este de mare utilitate. Un handicapat poate nu va dansa, nu se va putea bucura de plimbări sau ascensiuni, nu va putea munci, dar – educat – se va putea bucura de satisfacțiile muzicii, ale poeziei, ale picturii. Afectivitatea generoasă a handicapaților trebuie canalizată pe făgașuri valoroase. Educația artistică poate fi în același timp și un auxiliar al kinetoterapiei. Se știe că muzica este un bun relaxant al mișcărilor necontrolate (atetozice), desenul sau modelajul sunt excelente mijloace de exercițiu pentru mâini. Educația artistică poate constitui cu timpul un adevărat hobby, un mijloc de umplere a timpului, atât de îndelungat pentru cei care nu pot avea activități diverse, nu merg la lucru. De altfel, orice preocupare de acest fel (colecție de timbre sau de alte obiecte, radiofonie, aeromodelism, enigmistică etc.) trebuie încurajată. Dobândirea unor succese în domeniul dat va adăuga un sentiment de încredere și de mândrie de care infirmul are mare nevoie. Chiar dacă vor fi necesare oarecare eforturi materiale, ele vor fi din plin răsplătite, nu de profitul obținut, ci de echilibrul psihic pe care această ocupație îl conferă. Trebuie cultivată dragostea de natură, contemplarea și bucuria de a trăi în mijlocul ei. Dacă nu se poate vorbi de turism, să apelăm măcar la plimbări în parcul apropiat, fie chiar în fotoliu rulant. Viața socială este o necesitate pentru infirmi, chiar dacă apropierea de cei care „sunt diferiți” se face cu greutate, datorită unui sentiment de jenă și inferioritate, de teamă de a nu fi acceptat. La copii aceste contacte trebuie stabilite precoce, chiar dacă alegerea adevăraților prieteni se va face abia după vârsta de 9 ani. Câteva relații de acest fel sunt de neînlocuit pentru viața și evoluția psihică și morală a unui handicapat fizic. Familia trebuie să intervină activ în această privință. în primul rând, prin educarea celorlalți membri ai familiei, a cunoscuților apropiați. Acest mediu apropiat – frați, surori în special – trebuie să înțeleagă natura handicapului, iar ajutorarea acestuia să survină spontan. – Nu obligați copiii – mai mari sau mai mici – să aibă grijă de fratele infirm. Nu le creați obligații în ceea ce privește hrănirea, supravegherea. întreținerea curățeniei Readaptarea educațională și socială 155 lui. Iar, pe de altă parte, nu cereți copilului infirm să îndeplinească performanțele copilului sănătos, într-un spirit de competiție. Trebuie încurajate contactele cu alți copii, eventual prietenii sau colegii celorlalți copii. Trebuie creată în casă o ambianță plăcută, care să atragă pe ceilalți copii. Aceștia să găsească un mediu pe gustul lor: jocuri, muzică, discuții adecvate vârstei lor. Familiei îi revine să facă o corectă și prietenească informare asupra vieții sexuale. Această educație trebuie făcută precoce, la vârsta la care, răspunzând simplu și corect la întrebări, se satisface curiozitatea, fără nici-o emoție. La 4-5 ani se poate informa asupra deosebirii dintre sexe; la 8-10 ani se poate vorbi despre sarcină, despre naștere, despre fiziologie sexuală în general; după 12 ani această discuție este mai grea, mai ales dacă nu a fost abordată în anii anteriori. Există infirmități grave care fac imposibilă viața sexuală; în aceste cazuri, handicapatul trebuie pregătit din timp pentru o viață solitară, dar care să nu altereze nici sănătatea fizică, nici pe cea psihică, să nu adauge noi traume și complexe la deficiențele existente. EDUCAȚIA ÎN ȘCOALĂ Majoritatea copiilor handicapați fizic pot fi școlarizați la vârsta reglementară fără nici-un inconvenient. Acest lucru nu este însă obligatoriu, nu se întâmplă nimic dacă școlarizarea se va face 1-2 ani mai târziu. Este de dorit, ori de câte ori este cu putință, ca acești copii să învețe în școlile obișnuite, alături de colegii lor de generație. Ei trebuie să crească alături de ceilalți copii, să se învețe cu infirmitatea – dificultățile – lor și să-i obișnuiască pe cei din jur cu acestea. Oricât de grea ar fi deplasarea la școală, oricât de grave ar fi ofensele pe care le primesc, aceasta este forma cea mai bună de abordare a relațiilor sociale. Pentru copii cu handicap fizic, dar cu intelect normal, o educație solidă, o vastă cultură, trebuie să-i învețe să-și găsească în ei înșiși resurse de voință și mijloace de satisfacție, pe care infirmitatea lor îi va împiedica să le afle în mișcare, în relații sociale, în munca fizică. O astfel de educație nu se poate face decât alături de ceilalți copii, în competiție cu ei. Totuși, unii dintre ei, afectați și intelectual (IMC), vor trebui să urmeze școli speciale — ajutătoare – sau: „pentru copii cu nevoi speciale”, cum se numesc astăzi. La fel cum este o greșeală în a ne grăbi să trimitem un astfel de copil prea devreme la școală, tot astfel este un mare rău de a-1 obliga cu orice chip să urmeze o școală normală. Există astfel de copii care se comportă lamentabil într-o școală generală și care. transferați într-o școală ajutătoare reușesc foarte bine, fiind capabili să treacă apoi din nou în învățământul pentru copii normali. După cum, se cunosc copii care păreau foarte buni la învățătură și care, transferați dintr-o școală ajutătoare într-una normală, au făcut adevărate psihoze. Alegerea celei mai bune forme de învățământ nu este ușoară. Consultarea specialistului neuropsihiatru este necesară. Pentru alți copii, în unele părți, se subvenționează un cadru în plus pentru 4- 5 astfel de copii încadrați în învățământul normal, sau, în centre mai mari, se creează o clasă specială de 6-8 astfel de copii în școala generală. Există însă copii, care din cauza marii lor infirmități, nu pot frecventa școala, mai ales în mediul rural. Primele clase de învățământ pot fi parcurse în aceste cazuri la domiciliu, dacă părinții au o pregătire suficientă pentru a-i putea ajuta, ceva mai 156 Reeducarea neuro-motorie mult decât prin vizitele pe care învățătorul „ar fi obligat prin lege să le facă”. Mai târziu, dacă nu pot fi duși la școală de către părinți, vor trebui încadrați în internate speciale. Afară de cele de la Craiova și lași – pentru fete – aceste internate nu sunt la noi de calitatea la care ar trebui să se ridice. Dacă intelectul copilului este normal și copilul manifestă aptitudini pentru învățătură, orice efort pentru a-și putea continua studiile este bine venit. Există exemple multiple de copii cu handicap fizic, care au devenit oameni celebri (Toulouse Lautrec), literați, oameni de știință, politicieni (Roosvelt). PROFESIONALIZAREA Profesionalizarea este modalitatea cea mai importantă de integrare sau re­ integrare socială, de readaptare. De îndată ce recuperarea funcțională a atins o limită previzibilă, se pune problema pentru recuperator de a aprecia măsura în care handicapatul va putea să-și reia vechea ocupație sau va trebui reprofesionalizat, conform cu noile sale posibilități funcționale. Pentru mulți copii handicapați fizic, o profesionalizare precoce este indicată, în cazul 1MC, cele 3, 5, 6 clase pe care au reușit să le absolve trebuie continuate cu o meserie pe măsura posibilităților lor fizice și intelectuale. Tisseyre (175) arată că, dintr-un Centru de recuperare pentru IMC, numai 59% dintre copii au fost în stare să urmeze o școlarizare normală. Alegerea profesiunii constituie o problemă importantă chiar pentru copii normali. Psihologi, pedagogi, economiști, ergonomi încearcă să găsească cele mai bune metode de informare, de examinare, de testare. în alte părți există Centre vocaționale, de orientare și pregătire profesională. S-au imaginat examene minuțioase, teste, probe de îndemânare. Dar, cât de grea este această problemă pentru un deficient fizic. Primul rol revine desigur familiei, dar, această opțiune – a copilului, a familiei – trebuie să fie realistă, conformă cu posibilitățile fizice și mintale ale tânărului. „Secretariatul pentru Handicapați” are organizate numeroase școli profesionale – speciale – pentru handicapați, repartizate în diverse orașe ale țării. Din păcate, diversificarea profesiunilor nu cuprinde încă arii ale unor necesități moderne: electronică, informatică, birotică, manageriat. Ce rost are astăzi să înveți să legi cărți?! Profesionalizarea, reprofesionalizarea trebuie ajutată de măsuri ergonomice, pe care legislația noastră le favorizează teoretic. Aceste probleme nu sunt însă rezolvate nici în țări mai dezvoltate decât a noastră. ROLUL SOCIETĂȚII Inserarea socială a handicapaților întâmpină mari dificultăți și din modul în care membrii societății îi privesc și îi primesc pe aceștia în mijlocul lor. S-a ajuns astăzi la un grad de civilizație nebănuit nici măcar cu un secol în urmă, dar se mai gândește despre infirmitate cu reminiscențe ale trecutului. Un mod inteligent de educație cetățenească trebuie să ne învețe că în acest domeniu avem de plătit datorii, materiale și morale, să ne învețe să tratăm acești oameni ca semeni ai noștri care, conform normelor democratice au dreptul la șanse egale. Mila, compasiunea, tendința de a Readaptarea educațională și socială îndepărta sau de a izola acești handicapați trebuie înlocuite cu un sentiment de cooperare, de înțelegere, de ajutor. Studii ale O.M.S. și ale U.N.E.S.C.O. prevăd pentru anul 2000 o creștere importantă a necesității asistenței de readaptare, care, pentru țările slab dezvoltate, poate să meargă până la 57% din populația tânără (inclusiv pentru deficiențe educa­ ționale). Se cunosc pe de altă parte avantajele economice ale recuperării funcționale, avantajul de a plăti un producător, în locul unei pensii. Cu toate acestea, cu toată solicitudinea legilor de favorizare a angajării handicapaților – cunoscuți de altfel ca muncitori conștiincioși și_stabili în criza forței de muncă de astăzi, când rata șomajului depășește 10%~1rTmulte țări europene acest deziderat rămâne tot mai iluzoriu. Piața de muncă – ne spune A. Grenier (70) – este tot mai pretențioasă și fără o susținere substanțială din partea statului, sau a municipalităților, integrarea în muncă a handicapaților rămâne o vorbă goală. Atelierele speciale de muncă protejată, fie ele cooperative pentru invalizi, trebuie să ofere într-adevăr sprijin. Normarea muncii în asemenea unități nu are ce căuta, după cum nu au ce căuta persoanele cu handicap ușor sau minim, care ar putea lucra oriunde altundeva și care, în acest fel, comit un abuz. în unele părți (la Arnhem în Olanda, în landele Aquitaniei) s-au organizat colonii: sate organizate special pentru infirmii motori cerebrali. Aceste comunități se administrează singure, asigurându-și toate serviciile de care au nevoie și executând o producție de bunuri din care să se poată întreține. Recent, 24-26 octombrie 1996 -, la Biarritz, în cadrul zilelor franco-spaniole. A. Grenier (70) și Jcannc Solomiac (155) pre­ zintă experiența coloniei dc IMC-ișli dintr-un sat în Lande, dar, mai ales, rezultatul implantării a 21 dc celibatari și 6 cupluri dc infirmi motori cerebrali în 27 dc apartamente construite în centrul orașului Bordeaux, cu sprijinul autorităților municipale. A urmat o perfectă integrare socială a acestor han­ dicapați. Mulți comercianți și-au ameliorat condițiile dc accesibilitate; acești handicapați au fost integrați în problemele comunale, s-a acceptat integrarea în restaurante, la rc- vclioanc, la sărbătorile locale (sărbătoarea lalelei, carnavalul, sărbătorile lunii august etc.) și ceva mai mult, au găsit dc lucru în activități lucrative: bibliotecă, informatică, desen publicitar, sporturi nautice. Soluția a fost găsită optimă – după exemplul suedez și englezesc – chiar mai satisfăcător din punct dc vedere al încadrării. S-a demonstrat astfel că există o șansă a integrării sociale a acestor infirmi majori, cu condiția unei bune in­ formări a concetățenilor și dorința sinceră dc a-i primi ca membri cu statut egal. Evident, intre soluția veche a căminelor-spital și segregația în co­ lonii, integrarea socială deplină – cu , i . . Fie. 70 — Acces pentru handicapați. Semn internațional participarea lor la viata comunității , , , ,: nvi„ , . , , ., . r r ‘ . , • aprobat dc organismele O.N.U. pentru indicarea locurilor in — este O mare deosebire. Oricât de carc infirmii în fotolii rulante au acces (ascensoare, toalete, mult ar cheltui Statul Sau muni- hoteluri, locuri dc cultură și agrement, instituții etc). 158 Reeducarea neuro-motorie cipalitatea pentru căile de acces, pentru educarea, pentru transportul lor. chiar cu taxiurile, acestea sunt încă de puțină importanță, dacă în comunitatea respectivă nu se creează un spirit de acceptare a lor, de a-i privi fără curiozitate, de a accepta prezența lor – nu lipsită de experiențe interesante – tară discriminări (Fig. 70). ROLUL ORGANIZAȚIILOR NONGUVERNAMENTALE I MARIA-MONICA STANCIU La cumpăna dintre 1989 și 1990 renăștea, odată cu mulțimea de speranțe, conștiința civică. începea din acel moment un amplu proces de schimbare a raporturilor dintre cetățean și instituție, dintre instituție și stat. Prin Decretul-Lege nr. 8 din 31 decembrie 1989 era adoptată hotărârea referitoare la cadrul juridic pentru înregistrarea și funcționarea partidelor politice și organizațiilor obștești; apoi a fost repusă în aplicare și Legea nr. 21 din 6 februarie 1924 privind persoanele juridice, „asociațiuni sau fondațiuni”. Printre primele organizații înființate s-au numărat cele ale persoanelor cu handicap sau de sprijin al acestora. Procesul de conștientizare de către persoanele cu handicap a locului pe care-1 ocupă sau ar trebui să-1 ocupe în comunitate, a drepturilor civile, a modului în care pot înființa voința politică începea astfelsă se facă simțit El corespundea unei nevoi profunde, îndelung resimțite, una dintre cele neacoperite de celelalte sectoare ale comunității. Acesta este de fapt rolul general acceptat pentru geneza organizațiilor nonguvernamentale. Faptul că ONG-urile joacă un rol semnificativ în procesul democratizării este recunoscut atât de Declarația Universală a Drepturilor Omului în articolele 19 și 20. cât și în Constituția României din 1991, în art. 37. începând din 1989 s-au înființat multe ONG-uri. acoperind o mare varietate, atât de forme organizatorice, cât și de domenii de activitate. ONG-urile au câteva caracteristici comune: 1. Ele nu aparțin aparatului de stat; pot influența procesul de constituire a politicii, pot fi finanțate de Stat, dar, legal și organizatoric sunt independente. Prin statut ele și-au asumat conștient sarcina de a acționa în deplin respect față de legile statului. în 6 octombrie 1997 o Hotărâre a Guvernului stabilește criteriile și procedurile de autorizare a organismelor private care desfășoară activități în domeniul protecției copilului. Pentru a desfășura astfel de activități respectivele ONG-uri trebuie să îndeplinească câteva condiții, iar autorizarea se face de către Departamentul pentru Protecția Copilului sau de către Secretariatul de Stat pentru Persoanele cu Handicap. 2. Ele trebuie să fie diferențiate de societățile comerciale sau de alte organizații care urmăresc profitul. ONG-urile s-au dezvoltat fie dintr-o mare motivație a membrilor, fie dintr-un mare devotament pentru o cauză. în România ONG-urTuF3esîașoă~ră în principiu activități tară scop lucrativ și ele beneficiază de facilități fiscale (TVA cota zero sau scutire). în cazul în care o organizație desfășoară o activitate economică, prin statut veniturile obținute sunt orientate spre proiectele proprii, dar nu beneficiază de facilități fiscale. 3. Ele trebuie privite ca grupuri de indivizi, care urmăresc interese comune. în general, membrii sunt implicați în procesul decizional, ceea ce duce la activarea cetățeanului pasiv și la transformarea lui într-un „homo politicus” Readaptarea educațională și socială 159 4. Ele se caracterizează definitoriu prin activitatea lor, activitate desfășurată de membrii sau simpatizanți la interfața dintre stat și piață, spre deosebire de autoritatea legitimă a puterii statului. ONG-urile exprimă cerințe ale cetățenilor (care participă activ în exprimarea lor) și conduc spre ridicarea nivelului de conștiință. Aceste cerințe pot deveni imperative politice. Procesul se petrece într-un dublu sens: crește nivelul general de conștiință, iar comunitatea conștientizează acele cerințe prioritare ale unui grup minoritar sau aflat în dificultate. 5. Diversitatea ONG-urilor încurajează în același timp diversitatea opțiunilor cetățenilor. în același spirit, o organizație încurajează și dezvoltă exprimarea diverselor opinii ale membrilor ei. A se alătura unei ONG deși există și altele, a-ți exprima o opinie deși există și o alta, poate mai coerentă și mai bine exprimată, face parte din exercițiul democratic, pe care fiecare cetățean ar trebui să-1 facă. Una din problemele permanente ale ONG-urilor este acela de a găsi și de a forma noi membri. Aceștia pot constițujjuiclee de facilitatori ai integrării sociale și politice, pentru că au o mare experiență în promovarea și reglarea dialogului între cetățeni, au acele abilități necesare participării la viața comunității. Ei sunt în marea lor majoritate voluntari și asupra voluntariatului ca o caracteristică esențială a ONG-urilor și în același timp ca o exprimare a rolului acestora ne vom opri mai jos. ONG-urile sunt fondate de obicei în baza unor nevoi conștientizate de un grup mai rjjșțrânș sau mai larg de oameni cu interese identice. Motivația fiecărei persoane de a opta pentru un grup sau altul este individuală, persoana optând în același timp să activeze voluntar, de bunăvoie și fără nici-o plată. Cele mai multe astfel de Organizații se bazează pe acțiunile desfășurate cu sprijinul acestor voluntari, care JJT rândul lor trebuie să se mobilizeze pentru a atrage și alte persoane în rândul ONG-ului respectiv. Pentru dezvoltarelTresponsaTiuTă a activităților, recrutarea de noi membri voluntari trebuie să fie o ocupație permanentă. Membrii activi al ONG-urilor, care doresc să fie voluntari au nevoie să fie instruiți, să dobândească cunoștințele necesare despre Organizația respectivă, despre scopurile propuse și statutul ei. despre munca în echipă, despre strategia și prioritățile acesteia. Trebuie să cunoască legăturile funcționale cu domeniile relaționale ale administrației, să învețe cum se poate obține fondurile necesare, cum se organizează o întâlnire etc. Este foarte important ca fiecare Organizație să-și creeze diferite canale de informație și de educare a membrilor săi. Prin activitatea fiecărui membru, Organizațiile acestea Non-Guvernamentale pot ajuta la democratizarea societății, acest lucru fiind propus chiar în propriajîtrategie. în primul rând, ONG-urile sunt, așa cum spuneam, legătura firească dintre/ grupurile de persoane cu nevoi speciale și Stat. Ele sunt mai aproape de oamenii respectivi, le cunosc mai bine aceste nevoi și astfel pot transmite statului cerințele necesare precum și soluțiile pentru diferitele probleme. ONG-urile nu-și pot asuma responsabilitatea Statului de a-și servi cetățenii prin programe naționale, dar îl pot impulsiona să aplice corect și coerent programele propuse. în acest punct ONG-ul poate deveni element de presiune asupra administrației. Alături de informarea corectă și totală a membrilor săi asupra drepturilor pe care le au legal, a modului cum pot sa le revendice și unde, concret, ONG-urile trebuie să informeze și întreaga populație asupra scornirilor lor, asupra strategiei urmate în scopul obținerii unor îmbunătățiri a situației speciale a membrilor lor. Pentru ‘ca handicapatul sTTTe integrat social – de exemplu – nu sunt suficiente legi, este necesar ca întreaga comunitate să înțeleagă acest lucru și să învețe cum să se poarte. 160 Reeducarea neuro-motorie Domeniul informației va fi completat cu Conferințe, Congrese, Publicații, Afișe. Postere, tot ce poate să atragă atenția asupra problemei respective. în sfârșit, ONG-urile se preocupă de accesul la educație și profesionalizare a membrilor săi. Integrarea socială nu este posibilă fără „participare”. Nu totdeauna este posibil ca membrii unei astfel de organizații – mă gândesc la marii handicapați, în special – să fie și elemente productive ale comunității, dar, participarea se poate manifesta și altfel decât în domeniul producției de bunuri. Pentru handicapați și nu numai, aceste ONG-uri trebuie să acționeze pentru un mod de viață mai bun. Să ușureze accesul, dar și să umple timpul liber, organizând diverse manifestări cultural-distractive, cluburi, activități practice, ateliere, dar și excursii, călătorii, tabere de vară sau iarnă. Oricum, necesar, indispensabil rămâne contactul permanent cu membrii săi. cunoașterea necesităților lor, dar și organizarea mijloacelor pentru ca aceștia să poată apela oricând la ajutor. CAPITOLUL 8 ASPECTE PSIHOLOGICE ALE RECUPERĂRII FUNCȚIONALE Șl ALE INTEGRĂRII SOCIALE A HANDICAPATULUI VASILE MARCU Recuperarea și integrarea socio-profesională a persoanelor cu nevoi speciale nu este o problemă nouă. Ea a preocupat știința din totdeauna. Cugetarea teoretică privind formarea personalității umane a orientat o seamă de preocupări și în direcția creșterii, educării și integrării acelor categorii de cetățeni care aveau nevoie de o preocupare specială. Așa a apărut psiho-pedagogia specială, pe care unii au denumit-o „defectologie”. Cert este faptul că „abaterile” de la normal, în sensul lipsei, a excesului, sau a dizarmoniei ne apar ca deficiențe. Persoanele care au astfel de abateri apar ca deficienți, pe care astăzi le numim și handicapate. Preferăm – pentru a nu jigni – noțiunile de persoane cu nevoi speciale și, implicit, de psihopedagogie specială. Există o gamă largă de deficiențe: senzoriale, motorii, intelectuale, de com­ portament (vagabondaj, delicventă, prostituție etc), deficiențe asociate și alte categorii (psihopați, epilepsie, Landon Down). Astăzi s-au dezvoltat ramuri științifice pentru studierea fiecărei categorii de deficiențe, dar esența rămâne aceeași: compensarea, adică „restabilirea componentelor afectate ale personalității deficientului”*, ceea ce impune restructurarea tuturor proceselor psihice, biologice, fizice, morale etc, pe baza unor principii clare cum sunt cel al integrității, al activismului, al continuității temeiniciei etc. (Fig. i). Atât în știință, cât și în documentele politice naționale și internaționale se pune tot mai mult problema găsirii unor metode și mijloace prin care să se realizeze o integrare deplină socio-profesională a persoanelor cu nevoi speciale, conform Declarației Universale a Dreptului Omului, conform Declarației Universale a Drepturilor Persoanelor Handicapate. în același context, ONU a stabilit și regulile standard privind educația persoanelor cu nevoi speciale. Pe plan intern, strategia privind protecția acestor categorii de cetățeni pornește de la art. 46 al Constituției României: „Persoanele handicapate se bucură de protecție specială. Statul asigură realizarea unei politici naționale de prevenire, de tratament, de readaptare, de învățământ, de instruire și de Dorin Damaschin – Defectologia, Edit. Didactică și Pedagogică, București, 1973. 162 Reeducarea neuro-motorie Fig. i – relația societate-fumilie-boalu. 1- Influențe ale bolii/handicapului asupra familii și societ 2 – Influențe ale bolii/handicapului personalității; 2a – Legătura reacțiilor somato-psihice asupra fam: 3 – Influențe ale personalității asupra bolii’tiandicapului; 3a – Relațiile și reacțiile mediului mai rest (familia) sau mai larg (societatea) asupra bolii și asupra personalității (afectarea generală); 2 – Trl din trecut și reprezentările despre boală/handicap (dacă ele există); S – Influențele acestor trăiri (4) bolii/handicapului. A și B – Influențe ale familiei și ale societății asupra bolii și asupra personali bolnavului/handicapatului. (După Hărdi Istvan – Pszichologia a bctcgâgynâl – Budapesta, 1981 integrare socială a handicapaților, respectând drepturile și îndatoririle ce re părinților și tutorilor”. Această categorie are la bază o seamă de principii: • Principiul prevenirii deficiențelor, incapacităților și handicapurilor are vedere necesitatea unei mari diversități de acțiuni specializate în acest scop, în dome- sănătății, al educației, muncii și în alte domenii. • Principiul intervenției educaționale precoce presupune ca evaluarea intervenția psihopedagogică să fie cât mai timpurie, în raport cu identificarea cer: educative speciale. • Principiul abordării globale și individualizate a copilului cu cerințe edu speciale presupune identificarea, valorificarea și stimularea tuturor capacităl disponibilităților cognitive, psihomotorii, afectiv-relaționale și social-adap existente sau potențiale la un anumit copil. • Principiul drepturilor și șanselor egale presupune ca acțiunea în fa copiilor cu handicap să vizeze atât satisfacerea necesităților individuale. eliminarea obstacolelor sociale. • Asigurarea drepturilor egale implică faptul că necesitățile fiecărui ind deficiențe/handicap, precum și cele ale tuturor indivizilor, sunt de importanță ș: egale. • Dreptul la educație pentru persoanele cu deficiențe/handicap este un uman fundamental, indiferent de forma, tipul sau severitatea deficienfei/handica| Aspecte psihologice ale recuperării funcționale și ale integrării sociale a handicapatului 163 • Dreptul la participare și integrare școlar-socială egală, a copiilor cu deficiențe, se realizează prin includerea lor într-un mediu educațional cât mai puțin restrictiv și cât mai puțin separat de ceilalți copii, de aceeași vârstă. • Principiul asigurării unei educații școlare de o calitate similară cu cea oferită copiilor de aceeași vârstă, în condiții de organizare cât mai apropiate de cele din instituțiile școlare obișnuite. De altfel, aceste principii se regăsesc și în strategia organizării învățământului special în țara noastră (tabelul A). TABELUL A Ministerul Educației Naționale Direcția Generală învățământ Preunivcrsitar Comisia națională consultativă pentru educația copiilor cu probleme speciale Categorii principale dc probleme (speciale) educative Subcomisii principale Direcții principale de dezvoltare și reformă Categorii principale dc probleme (speciale) educative după criteriul —» Direcții principale de dezvoltare și reformă 1. Educația și ocrotirea în casele de copii 2. Copii cu tulburări dc învățare și limbaj 3. Copii cu tulburări socio-afcctivc și dc com­ portament 4. Educația și școlarizarea copiilor spitalizați 5. Copii cu deficiență mintală 6. Copii cu deficiențe auditive 7. Copii cu deficiențe vizuale 8. Copii cu deficiențe motorii 9. Copii cu deficiențe asociate, severe și profunde Notă: După Măria Badea – „Mapă didactică pentru învățământul special”, Casa Corpului Didactic, Oradea, 1997. Având în vedere marea diversitate a persoanelor cu nevoi speciale, a afectării individuale, a personalității fiecăruia este normal ca aceste principii să se aplice diferențiat. în exemplul care urmează, ne referim la unul dintre principii la propunerea Măriei Badea (tabelul B). De aici, în funcție de particularitățile psihologice ale fiecărui individ, reies consecințe medico-pedagogice distincte. Continuăm în Tabelul C exemplul Dnei Măria Badea de la Casa Corpului Didactic din Oradea. Analizând exemplul dat, o situație asemănătoare se creează nu numai pentru orice categorie de handicapați, dar și pentru orice individ în parte. a. Evaluarea complexă a copiilor și cerințelor dc cducațic-școlarizarc b. Educația și intervenția timpurie c. Valorizarea, integrarea și egalizarea șanselor d. Organizarea și adaptarea curriculumului c. Managementul educației speciale 164 Reeducarea neuro-motorie TABELUL B Adaptarea principiului însușirii conștiente și active a cunoștințelor în raport de particularitățile copilului debil mintal Cerințe implicate Dificultăți întâmpinate în utilizarea principiului Măsuri de prevenire și depășire a situației. Consecințe metodologice ÎNȚELEGEREA CLARĂ, APROFUNDATĂ A MATERIALULUI ÎNVĂȚAT IMPLICATĂ ÎN: 1. actul perceperii (identifi­ carea; diferențierea) – caracter greoi, nediferențiat al percepției; (datorită scăderii pragului diferențial și absolut) – înțelegerea și prelucrarea activă a noilor cunoștințe (pentru că se­ sizează cu dificultate relații fc- nomen-cauză) 2. analiza materialului dc în­ vățat (delimitarea părților componente) – incapacitate analitico-sin- telică (pentru că, comparația implică analiza) – combaterea tendinței de me­ morare și înțelegere exclusiv me­ canică (nu exclude algoritmizarca) 3. comp. Diferitelor clemente cognitive – idem – idem 4. sinteza părților delimitate prin analiză (integrare) – caracter nesistematic, in­ complet al sintezei, al recom­ punerii – evitarea verbalismului și pornirea întotdeauna de la concretul ne­ mijlocit (dc la obiect) 5. abstracție și generalizare – concretismul gândirii (incapa­ citatea dc a sc desprinde dc o- biectul concret; cx.: ierarhizarea întâmplătoare a elem. învățat) – recurgerea la comparare dirijată (după diferențe și asemănare) 6. concretizare – idem – idem 7. descoperirea legăturilor: – cauză-efect – scns-scmnificațic – nedezvoltarea funcției se­ miotice – scoaterea în evidență a legă­ turilor prin; – calitatea materialului didactic – sublinierile cu cretă colorată sublinierile verbale 8. aplicarea creatoare a cunoș­ tințelor însușite 9. asigurarea caracterului uni­ tar și dc ansamblu a cu­ noștințelor – includerea actului restructurării, acomodării în procesul învăță­ mântului dirijat 10. verbalizarea rezultatelor în­ vățării și a drumului urmat în rezolvarea „situațiilor problemă” – utilizarea unui număr suficient de situații-problemă – desfășurarea procesului de învă­ țământ Ia nivelul a 3 clemente: concret abstract practică 10. verbalizarea rezultatelor în­ vățării și a drumului urmat în rezolvarea „situațiilor problemă” intuiție * cuvânt * acțiune MOTIVAȚIA INTRINSECĂ Motivele D.M. sunt externe, imediate, legate dc moment și nu dc perspectivă Dezvoltarea interesului cognitiv i motivației interne Aspecte psihologice ale recuperării funcționale și ale integrării sociale a handicapatului 165 TABELUL C Particularitățile dezvoltării psihice ale debilului mintal Debilul mintal arc același traseu dc dezvoltare cu copilul normal Etapa dezvoltării (J. Piaget) Particularități ale debilului mintal Consecințe 0-2 ani etapa senzorio-motorie activitatea dc cunoaștere este „prizonieră” datelor oferite de percepție 2-7 ani etapa preoperatorie atenția copilului sc concentrează pc o singură trăsătură frapantă a realității. Viața afectivă și cog­ nitivă sunt încă instabile, dis­ continue, momentane. Caractactcristică: ireversibili­ tatea actului mintal Debilul mintal se oprește uicil Gândirea lui nu devine reversibilă. Gândirea sa este – sinceră – global-ncdifcrcnțiată Nu-i este accesibilă metoda ana- litico-sintctică (a învățării scris-cititului) 7-10 ani etapa operațiilor con­ crete – analiza – generalizarea – sinteza reversibilitatea gândirii concrete Ex.: conservarea – cantității – greutății La debilul mintal toate operațiile gândirii sunt accesibile dar numai pe bază de material concret: obiect-imugine mintală 12-16, 18 ani etapa operațiilor formule operează cu concepte Debilul mintal nu ajunge niciodată la această etapă! Consecințe metodologice: – atitudine diferită față de diferite tipuri dc handicap – sarcini compensatorii, obiective, programe diferențiate Debilul mintal nu este inapt dc logică. Gândirea lui este – concretă – elementară Nu este bolnav mintal. El este handicapat. Handicapul mintul înseamnă, dc fapt, polihandicup – manifestat prin:- văscozitate genetică (ex.: nu­ mără pc degete) = face pași mici, alunecă ușor înapoi – caructerul restrâns al proximei dezvoltări = zonă mai îngustă, pași mai mici Problema este să facem distincție între psihologia tratamentului, psihologia vindecării și psihoterapie, deoarece metodele kinetice de recuperare funcțională fac parte – după mulți autori – din metodologia specifică psihoterapiei (Figura ii). Aceste delimitări sunt absolut necesare mai ales prin prisma aplicațiilor mijloacelor kinetice, ale kinetoterapiei. De asemenea, un kinetoterapeut trebuie să constate particularitățile întregii vieți psihice a individului cu nevoi speciale, precum și a evoluției acestora în direcția recuperării și a integrării. Oare cum se manifestă particularitățile proceselor psihice (cognitive, afective, volitive)? Cunoașterea directă 166 Reeducarea neuro-motorie și abstractă este uneori grav afectată. Uneori sentimentele, emoțiile, dispozițiile apar contradictorii; omul vrea să participe la propria-i formare? La propria-: recuperare?! Recuperare, adaptare, integrare Reacții la unele comportamente familiare Conflictul cu subconștientul Urme psihice ale traumei Depresii mari Psihoterapie Influențe familiale ~ sau sociale Reacții trecătoare apărute în timpul tratamentului 4- 4- Reacții generale de durere și stare acută Psihologia vindecării Psihologia tratamentului Fig. ii — Psihologia tratamentului — psihologia vindecării și psihoterapia. Conducerea bolnavului /handicapatului Procese organice (fîziopatologice) Diagnoză Rezolvarea (tratarea) medicală. Rezolvarea (tratarea) din partea personalului medical Apariția conceptului despre boală în psihicul individului Documentarea despre boală, informare din partea medicului și a asistentei medicale și sociale Reacții emoționale (îngrijorare, frică, de­ presie) Legarea unor relații cu bolnavul mai ales în scopul ajutorării și îngrijirii lui Apariția sentimentelor din trecut, a unor iluzii Mecanismul de apărare a bolnavului: neac- ceptarea bolii, apariția unui pozitivism (va trece repede) etc. Necesită o ocupare mai serioasă, explicații clare și eventual cu dovezi științifice clare, pe înțelesul persoanei respective Complicații psihologice mai grave Consiliere psihologică și eventuală psiho­ terapie Fig. iii – Problemele personalității bolnavului/handicapatului și rezolvarea acestora. Aspecte psihologice ale recuperării funcționale și ale integrării sociale a handicapatului 167 Aceleași fenomene se petrec în privința activităților psihice: limbajul apare oarecum deteriorat și cu o redundanță sporită, cu reîntoarcere mereu asupra problemelor proprii; jocul, învățarea, munca au caracteristici specifice; creativitatea este contradictorie etc. în coordonarea regimului de viață al handicapatului sau al bolnavului trebuie avute în vedere „problemele persoanei respective”*. Apelând la însușirile psihice ale personalității, de obicei, afectarea acestora este mai profundă, de lungă durată. Dr. Hârdi I.” consideră că efectele bolii/handicapului asupra personalității sunt deosebite, ele trebuie luate în seamă dacă dorim să cunoaștem și să coordonăm comportamentul persoanei respective (figura iiii) Influențe socio-culturale Sfera conștientului „EU” Notă : Reacții de apărare, de exemplu neacceptarea realității „nu poate”, „nu există” Deficiență, boală organică, handicap Reacții primitive, eventual toxice Trăiri, emoții, sentimente / Durerea / • Teamă, îngrijorare, depresie, crispare / iștientului „‘A Coordonarea proastă a / activităților psihice / ra subcoi Imaginații Conflicte Contradicții (A) 3 , W «31 •- St O l«s e 3 – o. £ 3 2 o. U •3 3 JS o JS V „O >gb_ JS E a 3 N Ol E -o o. E o U 1995. Fig. iiii – Efectele bolii/handicapului asupra personalității. V. Marcu și colab., Introducere in deontologia profesiunii didactice, Edit. Intertonic, Cluj, Hârdi Istvan, Pszicho/ogia a betagăgynul. Budapesta, 1987. 168 Reeducarea neuro-motorie în aceeași măsură, sunt afectate și condițiile facilitatoare și stimulatoare ale proceselor, activităților și însușirilor psihice: interesul, motivația, trebuințele, atenția etc. Dar,… întrucât în orice persoană „zace” un posibil infirm/bolnav/handicapat… este necesar a întări ideea că „nu există infirmi decât semeni ai noștri, care se consideră astfel datorită greșelilor noastre educative”*. Mar V. și colab., op. cit. CAPITOLUL 9 CÂTEVA GÂNDURI DESPRE LEGISLAȚIA DE PROTECȚIE A HANDICAPAȚILOR ÎN ROMÂNIA MARIA-MONICA STANCIU în societățile primitive – fie ele democrația ateniană sau strălucita republică romană – există o atitudine clară de respingere față de persoana cu handicap. Să ne amintim că în orașe ca Sparta, Atena, Roma persoanele handicapate erau, într-o anumită perioadă suprimate. Ce să mai vorbim de societățile tribale sau comunitățile primitive, dintre care multe subzistă și acum? Atitudinea negativă a societății față de aceste persoane s-a transformat puțin câte puțin, mai ales sub influențe religioase, într-un sentiment de milă, de unde promovarea carității, a filantropiei. încet, încet, societatea, pe măsură ce s-a organizat și s-a structurat, a devenit conștientă de obligațiile sale inițiind diverse forme de ocrotire și asistență pentru persoanele cu handicap. Dacă acest sistem a marcat un progres în raport cu trecutul, eficacitatea lui s-a limitat adesea la asigurarea subzistenței. Societățile avansate, democratice în adevăratul sens – nu demagogic – consideră însă că asigurarea egalității șanselor tuturor membrilor societății înseamnă mai ales preocuparea pentru minoritățile dezavantajate. Acesta este sensul preocupărilor deosebite pe care aceste colectivități le au pentru membrii săi cu nevoi speciale, pentru integrarea lor socială. La 1 noiembrie 1990 a fost emisă Hotărârea cu privire la atribuțiile, organizarea și funcționarea Secretariatului de Stat pentru Handicapați. în 1998, printr-o altă Hotărâre Guvernamentală, Secretariatul s-a reorganizat și și-a schimbat denumirea în Secretariat de Stat pentru Persoanele cu Handicap. Acesta este organul de specialitate al administrației publice, aflat în subordinea Guvernului, care realizează coordonarea, îndrumarea și controlul activității de protecție a persoanelor cu handicap, precum și asigurarea integrării sociale a acestora. Imediat după crearea sa și în colaborarea cu ONG-urile persoanelor handicapate, Secretariatul s-a preocupat de elaborarea de acte normative care să realizeze această protecție specială. Legea nr. 53/1992 privind Protecția Specială a Persoanelor Handicapate a fost promulgată de Președintele României la 1 iunie 1992 și a intrat în vigoare la 3 septembrie 1992. Ea a constituit o noutate pentru țara noastră și a 170 Reeducarea neuro-motorie necesitat un timp de acomodare, atât din partea personalului de specialitate, cât și a beneficiarilor. între atribuțiile Secretariatului de Stat pentru persoanele cu Handicap, Hotărârea Guvernului prevede: • întreprinde împreună cu organele centrale și locale interesate acțiuni comune sociale, de educație specială și profesională în vederea atenuării,’ limitării sau eliminării consecințelor handicapului, precum și pentru reinserția în activitatea socio-profesională a persoanelor care și-au dobândit capacitatea de muncă. • Acționează pentru dezvoltarea și diversificarea sistemului de protecție specială la domiciliu pentru persoanele handicapate, a căror ocrotire se poate realiza fără cuprinderea lor în sistemul instituționalizat. • Analizează factorii de risc, de mediu, carențiali generatori de categorii de persoane handicapate în vederea stabilirii măsurilor adecvate de prevenire. • Acționează pentru dezvoltarea formelor neinstituționalizate de ocrotire socială a persoanelor handicapate. Numai din aceste puține prevederi selectate se poate vedea ce datorie a acumulat respectivul Secretariat. Intrarea în vigoare a Legii nr. 53 a necesitat o activitate complexă din partea Instituțiilor învestite cu responsabilități în aplicarea ei. • Ministerul învățământului – stabilirea normelor pentru pregătirea școlară la domiciliu a persoanelor handicapate nedeplasabile (Art. 6, lit. b). Nici astăzi acest articol nu poate fi aplicat, dată fiind aglomerarea cadrelor didactice, pe de o parte, și lipsa unei pregătiri speciale necesare, pe de altă parte. • Secretariatul de Stat pentru Handicapați și Ministerul Finanțelor – avizarea normelor pentru pregătirea la domiciliu a persoanelor handicapate nedeplasabile. stabilite de Ministerul învățământului (Art. 6, lit. b). • Ministerul Sănătății – elaborarea criteriilor de încadrare a copiilor într-o categorie de persoane handicapate care necesită protecție specială (Art. 16). • Secretariatul de Stat pentru Handicapați – încheierea de convenții cu alte ministere pentru decontarea serviciilor acordate persoanelor handicapate în baza acestei legi (Ministerul Sănătății, Ministerul Transporturilor, Ministerul Culturii, Ministerul Muncii și Protecției Sociale, Ministerul Finanțelor). Este vorba aici de: – Gratuitatea asistenței medicale în unități sanitare și stațiuni balneare, gratuitatea medicamentelor, gratuitatea protezelor, ortezelor și a dispozitivelor de mers pentru copii și unele persoane handicapate (venit lunar mediu mai mic decât salariul minim brut pe țară, indexat). – Gratuitatea transportului urban (pentru gradul I și II) și 12 călătorii pe an interurbane pentru handicapații gradul I. – Scutirea de taxe vamale pentru proteze, orteze și mijloace de deplasare. Prioritate la instalarea postului telefonic și gratuitatea costului de instalare; 50-100 de impulsuri gratuite (400 de impulsuri pentru nevăzători). – Scutire de plata taxelor de abonament Radio și Tv pentru invalizii gradul I. – Indemnizație, echivalarea vechimii în muncă pentru persoanele ce au în grijă un handicapat gradul I etc, etc într-un sondaj social făcut de ASCFH-R în 1994 reieșea că 36,9% din persoanele chestionate nu cunoșteau prevederile legii 53. Au existat desigur și multe abuzuri, generate de necunoașterea instrucțiunilor privitoare la aplicarea legii, dar și din rea credință. Câteva gânduri despre legislația de protecție a handicapaților în România 171 Dificultăți au mai continuat să fie și în legătură cu constituirea Fondului de risc și de Accident, care constituie baza materială pentru plata drepturilor prevăzute. Multe întreprinderi, și așa datoare către Stat, se eschivează de la plata acestei obligații. Dincolo de nemulțumirile existente, de dificultățile întâmpinate, acest act normativ există și trebuie aplicat în litera și spiritul legii. Ceea ce nu se poate afirma despre cealaltă lege, Legea nr. 57/1992 privind încadrarea în muncă a persoanelor handicapate, care s-a blocat prin însuși sistemul ei de aplicare. Ambele legi au fost și sunt în continuare contestate. Ele au corespuns unui moment și sunt în continuă modificare. Au apărut pe parcurs Ordonanțe, care au modificat aspecte nereglementate suficient. Astfel, la 15 august 1997 a apărut Ordonanța nr. 16 privind acordarea de ajutoare pentru procurarea de dispozitive medicale necesare corectării și recuperării deficiențelor organice sau funcționale, ori corectării unor deficiențe fizice. Prevederile actelor normative ar trebui să reglementeze serviciile de sănătate, de educație și cele sociale, ca acestea să vină în întâmpinarea nevoilor copiilor, tinerilor și a familiilor ocrotitoare. La o eventuală amendare a legilor 53 și 57 va trebui să se accentueze colaborarea dintre ministerele responsabile și să se fixeze principii clare dintre conlucrarea Secretariatului de Stat pentru Persoanele cu Handicap și Organizațiile Non-guvernamentale de profil. în acest sens, anul 1998 a fost declarat de Secretariatul de Stat pentru Persoanele Handicapate un „an de solidaritate” între Secretariat și Organizațiile Neguvernamentale. Secretariatul a și încheiat o Convenție cu ASCHF-R de informare reciprocă de colaborare în vederea îmbunătățirii serviciilor pentru persoana cu handicap, de colaborare în vederea schimbării atitudinii și mentalității privind potențialul acestor persoane. Este o dovadă că există interes pentru îmbunătățirea calității vieții a persoanelor cu handicap. Acest interes trebuie să se bazeze pe efortul concertat atât al instituțiilor guvernamentale, cât și al ONG-urilor, care împreună pot realiza, pe de o parte cunoașterea îndeaproape a nevoilor persoanelor cu handicap, iar pe de altă parte elaborarea de soluții pertinente. Partea a IV-a METODE KINETOTERAPEUTICE ÎN REEDUCAREA NEURO-MOTORIE Șl ÎN RECUPERAREA FUNCȚIONALA CAPITOLUL 1 GIMNASTICA MEDICALĂ Acest capitol, ca și cele următoare, este închinat unei priviri de ansamblu asupra metodelor de tratament prin mișcare (kinesis + therapeia), pe care astăzi le numim clasice. Metodele sunt derivate din principiile generale de gimnastică ale lui Ling, motiv pentru care acest fel de gimnastică s-a numit multă vreme și „gimnastică suedeză”. Pehr Hering Ling (1776-1839), socotit părintele gimnasticii medicale moderne, a fost ofițer suedez. Rănit la un braț, și-a recăpătat starea anterioară prin gimnastică medicală susținută. Entuziasmat de această experiență personală, și-a dedicat întreaga viață răspândirii metodei sale în țara sa, socotind că în acest fel va contribui și la reducerea „relelor sociale” – alcoolul, mizeria – de care suferea atunci Suedia, înființează un Institut Regal în Stockholm și în ultimul an al vieții publică la Upsala cartea sa despre principiile generale ale gimnasticii. Gimnastica medicală a fost desăvârșită ca metodă de către fiul său, Hjalmar Ling și colaboratorii săi. De la Galieni și Francisco Fuller (Medicina Gymnastica – 1705) la diferitele școli moderne, gimnastica medicală a avut și are promotori renumiți. Ca o curiozitate să cităm azi pe Don Amoros, marchiz de Sotelo, autorul unei metode cu vădite tendințe militare, care în clasificarea sa făcea loc și gimnasticii medicale, alături de cele: a) civilă și industrială, b) militară și c) scenică sau funambulică. în concepția acestui înaintaș (1817) gimnastica medicală, întemeiată pe o bază anatomo-fiziologică, are componente igienice, terapeutice, analeptice sau de convalescență și orto-somatice (corectoare). încă de la sfârșitul secolului trecut, gimnastica medicală reprezintă un mijloc curent în terapeutică, în special în țările industrializate: Germania, Franța, Anglia, Austria, Italia. Pentru o privire de ansamblu merită de consultat cele 4 volume din Lehrbuch der Krankengymnastik publicate la Heidelberg (1959), sub prestigioasa redacție a fostului profesor de ortopedie K. Lindemann (97), Kinesitherapie, tot în 4 volume, a unor cadre de kinetoterapie, publicată la Flammarion în 1983 (94), ca și recentul tratat american redactat de Catherine Trombly (176) și – bineînțeles și nu la urmă – tratatul doctorului Tudor Sbenghe (203). La noi în țară s-a folosit foarte multă vreme și se mai folosește un barbarism, termenul de „Cultură Fizică Medicală”. Termenul aparține epocii proletcultiste și trebuie să remarcăm că astăzi chiar și în Rusia se renunță la el. Birocrația noastră se mișcă mai greu. 176 Reeducarea neuro-motorie Pe de altă parte, nu vedem cum metodelor moderne de reeducare neuro-motor.î li se poate pune eticheta de gimnastică medicală. Metodele moderne nu prea respecți principiile vechii gimnastici medicale și sunt tot mai departe de complexele de exercit care stau la baza acestora. Iată de ce ni se pare corect să adoptăm terminologii internațională și anume: Kinetoterapie, Kinetoterapeut, mijloace kinetice. Nu putem încheia această scurtă trecere în revistă fără numele celor care as introdus gimnastica medicală în țara noastră: Adrian Ionescu și Ana Strugurescu-Ki>- Lor li s-au adăugat alți mulți (Robovici, Ludu, Baciu, Panu și dr. T. Sbenghe). echipe de gimnastică sportivă situate în vârful ierarhiei mondiale, cu o școală ce înaltă clasă, era păcat ca aceste valori să nu fie puse și în slujba sănătății omul., recuperării. Adrian Ionescu definea astfel metodele de gimnastică medicală: „complexe dc exerciții și procedee, practicate după anumite reguli și principii comune, în vede unui scop final, bine precizat” (80). Principiile gimnasticii medicale 1. Obținerea unei adaptări maxime la o schemă dată. Această adaptare max:– urmărește recăpătarea cât mai urgentă a funcțiilor indispensabile – prehensiu: locomoția în special – cu prețul eludării aspectelor particulare ale executăr: Suplinirea mușchilor afectați prin funcțiile asemănătoare ale altor mușchi este încur. și chiar educată. Se pune tot mai mult accentul pe reluarea activităților zilnice preferă deci o metodă de tratament globală. 2. Preponderența mișcării active. 3. Gradarea tratamentului se face urmând curba clasică a efortului, în cai unei ședințe și în timp. Pentru a respecta datele clasice fiziologice, lecția de gimnari medicală trebuie să fie împărțită în: o parte introductivă, o parte pregătitoare, o pi fundamentală și o parte de încheiere. Jaques Lesur (96) ne propune urm.”:” I desfășurare: a) Luarea de contact (prise en main), care se împarte în exerciții de statice (mise en place) și luarea de contact psihic (mise en condition psyci b) Exerciții de încălzire (mise en train). c) Studierea pozițiilor fundamentale și conștientizarea (în fața oc atitudinilor corecte. d) Exerciții fundamentale (conform planului terapeutic urmărit). e) Exerciții de relaxare. f) Exerciții de ordine (mise en place). Bineînțeles, acest plan este dedicat mai ales lucrului în grupuri mici, organe: pe vârste, sex, afecțiuni și localizare (dacă se poate). în ceea ce privește gradarea efortului în timp, se respectă în genera! la antrenamentului sportiv, ținând seama de modul în care organismul respecf adaptează la efort și de felul și viteza cu care mișcarea, exercițiul se automa:: Iată, după Nikitin și Pribîlov (109) cele șapte principii ale acestui „antrenar a) de la ușor la greu; b) de la simplu la complex; c) de la cunoscut la necur d) de la un lucru deprins la un altul nedeprins; e) de la ceea ce este obișa neobișnuit; f) de la sporadic la sistematic și g) respectarea strictă și în ordine a arătate mai sus. Respectarea gradării efortului în timp se face nu numai pentru ar,”: judicioasă a aparatelor circulator, respirator și a musculaturii însăși, dar ți faptul că sistemului nervos îi trebuie răgaz pentru învățarea, deprindersx automatizarea mișcărilor într-un mod cât mai corect. Gimnastica medicală 177 în mod practic, mișcarea poate fi ușurată sau îngreunată în funcție de: a) poziția din care se cere executat exercițiul; b) frecvența (viteza de execuție); c) durata și numărul lor (ca și numărul repetițiilor); d) caracterul și precizia cerută în executare; e) rezistența opusă. Astfel, la început, exercițiile se vor face din poziții naturale, odihnitoare pentru bolnav; exercițiile se vor executa într-un ritm lent și vor fi puține la număr, repetându-se numai de 4-6 ori; pentru corectitudine, unele dintre aceste exerciții simple vor fi asistate (ajutate) de către kinetoterapeut. Pentru îngreunarea exercițiilor se vor alege poziții mai dificile, se va cere ca acestea să fie menținute un timp mai îndelungat, se va introduce un număr mai mare de mișcări, repetate de mai multe ori și într-un ritm mai accelerat; se va recurge la exercițiile de amplitudine mai mare a mișcării, în care sunt antrenate mai multe segmente. Din punctul de vedere al poziției de plecare, mișcarea poate fi îngreunată prin: a) lungirea brațului de rezistență al pârghiei; b) descreșterea bazei de susținere, sau făcând ca axa de gravitate a corpului să cadă în afara suprafeței de sprijin; c) scurtarea lungimii inițiale a mușchilor efectori; d) alegerea unei poziții de plecare mai complicate, care aduce în lucru mai mulți mușchi. Efectul terapeutic este și mai vădit în alegerea acelor exerciții, care sunt cele mai apropiate cerințelor de adaptare și de antrenare a organismului lezat, în vederea îndeplinirii funcțiilor motorii indispensabile vieții. 4. Evitarea oboselii. Aceasta înseamnă inclusiv controlul frecvent al funcțiilor vitale (puls, tensiune arterială, ritm respirator, capacitate vitală etc), pentru a verifica adaptarea bolnavului la efortul cerut, dar și pentru a preveni oboseala și eventuala decompensare. 5. Evitarea durerii. Actul kinetoterapeutic, pasiv sau activ, nu trebuie să provoace durere. Vom evita manevrele sau amplitudinea articulară care provoacă durerea și nu vom persevera. Dacă totuși, în învingerea unor obstacole, trebuie să producem durere, vom fi foarte atenți și vom cere și colaborare psihică din partea pacientului. Durerea, în general, dă naștere la reflexe antalgice, care pot perturba total scopul terapeutic urmărit. Aceste principii asupra gimnasticii medicale sunt desprinse din observații fiziologice asupra omului sănătos în antrenamentul sportiv. Reeducarea neuro-motorie aduce, însă, numeroase critici: kinetoterapia modernă nu se mulțumește cu o adaptare funcțională; ea caută să obțină restituția mișcării normale, sau cât mai aproape de normal. Se încurajează formarea unor noi lanțuri catenare, dezvoltarea unor noi căi reflexe, specularea unor stimuli de ordin variat și care, eventual, nu au fost influențați de leziunea respectivă. în aceste condiții, nici mișcarea activă nu este preponderentă, uneori – cum vom vedea – fiind complet interzisă. Reeducarea se începe în mod pasiv, prin mișcare asistată, iar mișcarea liberă, activă, nu este permisă decât atunci când s-au refăcut modalitățile motorii întrevăzute de metoda respectivă. O altă serie de critici se aduc principiului gradării efortului. Să precizăm că este vorba de gradarea efortului într-o singură ședință și nu în cel în timp, asupra căruia legile fiziologice guvernează suveran. Cercetările actuale tind să arate că: curba efortului convine adaptării organismului, dar nu constituie cel mai bun antrenament neuro-muscular. Se cunosc efectele generale ale efortului asupra diferitelor aparate și sisteme, se cunosc parțial aceste efecte în stările de antrenament, de oboseală și de supraantrenament. Se știe că prin antrenament, pe care l-am defini ca repetarea 178 Reeducarea neuro-motorie sistematică a unor aceleași mișcări (în muncă sau în sport), se dezvoltă nu numai capacitatea cardio-vasculară și respiratorie, dar au loc și schimbări la nivelul celulelor nervoase: se produce o activare a sinapselor, schimbări metabolice, în special ale acizilor nucleici (importanți prin funcția lor de a codifica și reține experiențele repetate). în ceea ce privește mușchiul, există în literatură o mai veche controversă: autorii mai vechi susțineau că prin antrenament se produce numai o dezvoltare a fibrilelor existente. Morpurgo arată, pe secțiuni microscopice, că circa 77% din creșterea în volum a mușchilor este datorată hipertrofiei fibrelor acestora. Pentru alți autori, creșterea în volum a mușchiului s-ar datora creșterii arborizației capilare. Van Linge și Denny-Brown arată că creșterea valorii funcționale a mușchiului prin antrenament este efectul formării unor noi fibrile musculare. Măririi de volum a mușchiului îi corespund și măririle depozitelor de material energetic necesar contracției: azot (Helander), mioglobină (Verbolovici), glicogen (Jakovlev și Jampolskaia) etc. Creșterea arborizației capilare este legată și ea de posibilitățile sporite de aport al acestui material din alte depozite. Este un fapt de observație curentă acela că musculatura se dezvoltă mult mai repede și mai bine prin lucru intens (vezi contracțiile izometrice din culturism). Siebert arăta, încă în deceniul al treilea, că antrenamentul duce la hipertrofie musculară nu prin creșterea cantității absolute de lucru efectuat, ci prin cantitatea relativă efectuată într-un timp limitat. S-a adăugat acestui lucru creșterea ritmului mișcărilor și încărcarea efortului. Antrenamentele sportivilor americani au demonstrat acest lucru, metodele lor fiind preluate de sportivii din întreaga lume. Sprinterii se antrenează astăzi cu papuci încărcați cu plumb, săritorii în înălțime ridică haltere, bicicliștii pedalează pe biciclete ergometrice cu roțile blocate de greutăți apreciabile, contracțiile izometrice susținute sunt la ordinea zilei etc. Prin antrenament, mușchiul își poate dubla greutatea și tripla forța, dar nici un antrenament, oricât de intens, nu va provoca vătămări definitive, epuizarea de efort fiind o stare reversibilă. Acestea sunt câteva dintre datele care pledează pentru a cere organismului mai mult, ca să obțină mai mult. Sunt deci metode care nu respectă gradarea efortului, după cum nu evită nici oboseala (Kabat). Bineînțeles că trebuie avute anumite rezerve, care țin de starea biologică a individului, de rezistența organismului său în general și de boala respectivă. în mod special, la copii, lucrul intensiv este contraindicat: a) când, la spastici, oboseala produce o creștere deosebită a spasticității; b) în scolioze, în perioada de stare a bolii. Exercițiile de gimnastică medicală au răsunet important asupra tuturor funcțiilor: au fost descrise efectele efortului asupra dezvoltării musculare, asupra sistemului nervos. Ele acționează asupra articulațiilor prin mărirea gradului de stabilitate și prin creșterea amplitudinii de mișcare, în cazul în care aceasta este limitată ca urmare a bolii. Asupra osului, contracția musculară puternică și sistematică menține troficitatea și previne decalcifierea (osteoporoza). Asupra funcțiilor cardio-vasculară și respiratorie, exercițiul, antrenamentul le măresc capacitatea și eficacitatea. Acesta este un efect normal pentru a compensa nevoile crescute de material energetic și mai ales de oxigen, precum și de eliminare a metaboliților rezultați. Pentru a face față acestor nevoi inima trebuie să-și mărească volumul sistolic și să-și accelereze ritmul contracției. Aceasta duce la o creștere a volumului inimii. în același mod și mușchii respiratori sunt supuși unui efort din care va rezulta întărirea lor. Gimnastica medicală 179 Nu în ultimul rând, vom sublinia aspectul psihologic. Este vorba de un efect dinamizant, de o întărire a motivației atunci când pacientul reușește să îndeplinească un exercițiu mai greu. Psihiatria și psihomotricitatea folosesc exercițiul fizic nu în scopul tonifierii musculaturii, ci pentru motivație individuală, pentru conștientizarea schemei corporale, sau pentru rolul său stimulativ și social, atunci când se execută în grup. Exercițiile de gimnastică se mai împart în: exerciții globale, care antrenează musculatura întregului organism și exerciții segmentare, care pot fi limitate până la antrenarea contracției unui singur mușchi (gimnastică analitică). Mișcările pot să fie executate pasiv, cu ajutorul kinetoterapeutului, sau activ. Mișcările libere, la rândul lor, pot folosi aparate de gimnastică, fixe, mobile ori portative sau pot fi făcute sub rezistență; manuală, cu diverse dispozitive sau sub autorezistență. Gimnastica medicală se poate face în grup și individual. Reeducarea neuro-motorie recurge rareori la gimnastica în grup. CAPITOLUL 2 KINETOTERAPIA PASIVĂ Se înțelege prin kinetoterapie pasivă acele poziționări și mișcări care se fac fără participarea activă a pacientului, fără solicitarea contracțiilor musculare. Ea se adresează în special sistemului osteoarticular, cuprinzând toate tehnicile în care pacientul este un agent pasiv: masajul, mobilizările articulare, posturările articulare, tracțiunile, suspendările, și chiar agenții fizici. Posturarea pacientului. Pacientul trebuie așezat în mod confortabil, sprijinii cu perne și suluri dacă este nevoie, în condiții optime de temperatură. De obice: partea sau segmentele supuse acestor tehnici trebuie să fie dezgolite: pacientul să simtă mâinile calde ale kinetoterapeutului. Aceasta îi dă un plus de încredere. Dintre posturile cunoscute, pentru kinetoterapia pasivă se folosesc: – decubitusul dorsal – decubitusul ventral – decubitusul lateral (Fig. 71), 3/4 ventrală sau 3/4 dorsală (Fig. 72). – așezat și semi-așezat. Există și poziții derivate, în care, în funcție de necesități, unul dintre membre sau două pot fi flectate (vezi figurile de mai sus). Poziția kinetoterapeutului trebuie să fie comodă și eficace. El va fi aproape de pacient, de partea segmentului cu care lucrează, acesta fiind așezat pe o masă de kinetoterapie, în așa fel încât kinetoterapeutul să nu trebuiască să stea aplecat. în același timp el trebuie să urmărească pe fața pacientului eventualele reacții la durere Viteza de execuție a mișcărilor pasive – ca și a celor active de altfel – respecți câteva modalități. Astfel, dacă T este timpul de ducere, T, timpul de menținere I GENERALITĂȚI i Fig. 71 – Decubitus lateral. Sta­ bilitatea pacientului este asigurată di membrul inferior dc deasupra care este flcctat (după Ncigcr și Gcnot, Kine- sitherapie, voi. 1, Ed. Flammarion. 1983). Kinetoterapia pasivă 181 Fig. 72 – Deeubitus 3/4 lateral. Sc adaugă flexia membrului su­ perior sprijinul făcându-sc în cotul acestuia (aceeași sursă). poziției câștigate, T, timpul de întoarcere și T4 timpul de repaus, atunci cel mai adesea T, = T, = T,, iar T. = suma T,, T,, T,; sau, dacă se accentuează pe menținerea I 2 3′ 4 1′ 2′ 3′ ‘ • unei posturi T, este mai mare decât T , care este mai mare decât T , iar T4 este variabil. TRATAMENTUL POSTURAL Se înțelege prin acesta pozițiile de decubit sau reclinație pe care pacientul este obligat să le mențină un timp cât mai îndelungat, în scopul combaterii apariției contracturilor musculare. Aceste poziții pot fi ajutate de diferite dispozitive: saci cu Fig. 73 – Tratament postural. Menținerea poziției funcționale a picioarelor. nisip, perne, scânduri de lemn. Pasivitatea acestui tratament este relativă: aplicarea unui plan dur la nivelul plantelor menține unghiul fiziologic, dar stimulează în același timp contracțiile necesare ortostatismului (Fig. 73). MASAJUL Masajul este unul din mijloacele terapeutice cele mai vechi. Adrian Ionescu îl definea ca: „Ansamblul de acțiuni sistematice, manuale sau mecanice, exercitate asupra părților moi ale corpului, capabile să producă efecte fiziologice și terapeutice utile organismului” (79). Această tehnică pasivă are o acțiune trofică deosebită îndeosebi asupra maselor musculare: 182 Reeducarea neuro-motorie – pe de o parte îmbunătățește circulația sanguină și limfatică, ajutând la eliminarea hiperemiei pasive și implicit a cataboliților; – pe de altă parte, stimulează contracția fibrelor musculare, mărindu-le exci­ tabilitatea. Acțiunii resorbtive i se adaugă acțiunea de asuplizare, în care elementele fibro- genetice pot fi modelate, elastifiate. In același sens poate fi un factor de mobilizare a depozitelor grăsoase. Masajul este un mijloc simplu și eficace pentru încălzirea mușchiului înainte de efort, dar și pentru îndepărtarea oboselii. în recuperarea funcțională masajul este indicat în special ca un mijloc de stimulare și tonifiere în atrofiile musculare cauzate de: imobilizarea îndelungată, suferința articulară cronică, paralizii periferice, posttraumatice sau virotice, boli debilitante generale, în convalescență. Pentru efectele sale asuplizatoare este indicat în afecțiunile care produc indurații, fibrozări, cicatrice retractile, cu condiția ca tehnica să fie suficient de avizată în a nu produce noi traumatisme generatoare de modificări asemănătoare. In insuficiența musculară, definită ca oboseală musculară, întâlnită în special la vârsta pubertății și care se asociază insuficienței vertebrale (cifoza adolescenților), piciorului plat și altor diformități, masajul are un foarte bun efect. Uneori poate avea efecte preventive asupra instalării unor diformități (atitudini vicioase, contracturi antalgice, tulburări de statică). Masajul este contraindicat în: boli infecțioase, procese inflamatorii acute, tumori, afecțiuni ale pielii (eczeme, infecții). Masajul se practică sub formă de: mângâiere (efleuraj), vibrații, frământare etc. Asupra acestor tehnici facem trimitere la literatura de specialitate (7, 79, 9′ 176, 202). MOBILIZĂRILE ARTICULARE Mobilizarea articulară pasivă trebuie să respecte șase principii generale: a) Mobilizarea trebuie să se facă în axul și planurile fiziologice ale articulație: respective. Aceasta presupune cunoașterea perfectă de către kinetoterapeut a anatomie: și biomecanicii articulațiilor. b) Mobilizarea articulației pe întreaga amplitudine a mișcării. Dacă această mișcare este blocată sau limitată la un anumit număr de grade, recâștigarea întreg mișcări, depășirea obstacolului (fibroză capsulo-ligamentară, cicatrice retractilă) se • face treptat, cu blândețe, până la limita suportabilă a durerii. în nici un caz nu se ambiționa împotriva unui obstacol osos. c) Să nu se provoace durere. d) Mobilizarea se face folii o priză mobilă și o contrapriză fixi Aceste prize au rolul de a mobiliza op^rV^i articulația respectivă cu maximum . 1 eficacitate. Contrapriză va fixa ia „. ,. , . punct supra- sau subiacent cu scopul tig. 74 – Dispozitiv pentru obținerea extensiei genun- T. „ * r_ chiuiții. Contra sprijinul este deasupra rotulci (după Ncigcr de a înlătura eventualele COmpen- și Gcnot, Kinesitherapie, voi. 1, Ed. Flammarion, 1983). prin mișcări în altă articulație. Kinetoterapia pasivă 183 e) Să nu se mobilizeze o articulație prin intermediul unei alteia (vezi mai sus). f) Mobilizarea va fi dozată: ca ritm, după schema expusă în generalități, ca forță și durată în funcție de rezistența pacientului și de rezultatele obținute. Mobilizarea articulară mai recunoaște: – Mobilizarea prin atârnare, în care articulația își mărește amplitudinea datorată greutății segmentului distal. Se poate obține un rezultat mai bun prin îngreunarea segmentului care atârnă cu o greutate (dacă pacientul o suportă). (Fig. 74). – Mișcarea articulară maximă, în care articulația este forțată în amplitudinea maximă posibilă (limitată anatomic, dar mai adesea de elementul durere). – Mișcarea de stimulare (vezi metoda Kenny). Fig. 75 – Mobilizare articulară auto-pasivă cu ajutorul unui scripctc. Mișcarea este în cea mai marc parte pasivă prin forța dc cădere a unuia dintre membrele superioare (după Al. Rădulcscu și CI. Baciu, 131). Mobilizarea articulară pasivă folosește: a) Gravitația (vezi mobilizarea prin atârnare); b) Mobilizarea articulară auto-pasivă este executată de către pacientul însuși fie: – prin mobilizarea activă a articulațiilor învecinate; – prin mobilizarea manuală; – prin folosirea unui sistem instrumental, cum ar fi acela al unor scripeți. c) Mobilizarea articulară de către kinetoterapeut; d) Mobilizarea articulară pasivă instrumentală (Fig. 75, 76). Fig. 76 – Mobilizare auto-pasivă la scripete. Când mișcarea arc loc în sensul săgeții este vorba dc o mișcare activă sub rezistență; în sensul opus este o mișcare pasivă, sub tracțiune (după Al. Rădulcscu și CI. Baciu, 131). 184 Reeducarea neuro-motorie Această formă se mai numește și MECANOTERAPIE și ea folosește aparate fixe. Ea este folosită atât pentru gimnastica pasivă, cât și pentru cea activă. în primul caz, mecanoterapia ușu­ rează mișcarea, în al doilea caz se opune efortului, încarcă lucrul muscular, până la anularea mișcării. Dintre aparatele fixe, cel mai mult folosite sunt dispozitivele cu scripeți. Folosind greutăți din metal, cu valori fixe. cunoscute, sau saci umpluți cu nisip aceasta este forma cea mai simplă dc kinetoterapie pasivă. Când greutatea antrenează mișcarea segmentului respectiv se efectuează mișcarea pasivă, iar cât segmentul de membru respectiv mobi­ lizează greutatea se efectuează mișcarea activă (Fig. 76). Scnpetoterapia pasivă poate măr. amplitudinea unor mișcări și prin mișcare activă a altui membru (vezi Fig. 75, 7″ Aparatele de mecanoterapie sunt de mare diversitate. Vom reveni asupra lor în descrierea gimnasticii active. Să spunem numai că astăzi există aparate electro-me- canice, care imprimă mișcarea pasivă cu forța și ritmul programat. Ele sunt apar..”, cu deplasare lineară sau multidirecțională. Mecanoterapia, fie ea și programată, este totuși o metodă de nerecomanda: Greoaiele aparate (Zander) fac mai mult rău decât bine. Experiența ne arată că acesM aparate (nu ne referim la scripete) sunt incapabile de a doza în mod rațional și u: efortul. în terapia articulară acționează cu brutalitate, constituind un pericol pentru funcția respectivă. Nici un mijloc mecanic nu poate înlocui mișcarea gradată inteligentă și pricepută pe care o face kinetoterapeutul. Numai acesta este capabil â dirijeze mișcarea, sensul, direcția, coordonarea. în bolile de origine nervoasă, mai ales, mecanoterapia este o metodă care trebuie proscrisă. Fig. 77 – Extensie pasivă a genunchiului, executată prin tracțiune cu membrul superior (după Nciger și Gcnot, Kinesitherapie, voi. 1, Ed. Flammarion, 1983). TRACȚIUNILE ARTICULARE • Prin extensie asupra unei articulații sau a unor segmente pluriarticulare cum • fi coloana vertebrală se urmărește: – decomprimarea suprafețelor articulare, ceea ce ajută troficitatea cartilajuit- articular, asuplizează structurile periarticulare. diminuează durerea (fenomen îndeobș* cunoscut prin elongațiile vertebrale), favorizează mișcarea pasivă; – întinderea unor elemente fibro-tendinoase retractate. Prin aceasta, tracțit::: . articulare devin și factor de – corectare a diformităților. Tracțiunile articulare au loc în axul longitudinal al segmentelor, cu excep::_ articulației scapulo-humerale și a celei coxo-femurale, unde tracțiunea este prefe să aibă loc în axul colului. Kinetoterapia pasivă 185 Tracțiunile se practică discontinuu, în cursul ședințelor de tratament kinetic, sau continuu, cu ajutorul unui căpăstru Glisson, a unor dispozitive speciale, a scripeților, așa cum se practică în traumatologie pe cadru Bohler. Extensia continuă se aplică direct, cu ajutorul unei broșe trecute prin os (calcaneu, extremitatea inferioară a femurului, calota craniană, în scolioze), sau indirect, aplicată asupra tegumentelor cu ajutorul benzilor adezive (Fig. 78). P Fig. 78 Extensie continuă indicrectu (cu ajutorul unor benzi adezive). Tracțiunea articulară, directă sau indirectă, își găsește o largă aplicare. Să dăm de exemplu genunchiul flectat din poliartrita cronică evolutivă, sau șoldul îîectat din poliomielită, cotul flectat posttraumatic (Fig. 79). Tot o formă de extensie este și corsetul Milwaukee sau Lyonez (vezi Fig. 62). Fig. 79 -Tracțiune asupra articulațiilor membrului superior. Greutatea va fi aleasă în funcție dc efortul maxim pc care poate să-1 suporte articulația cea mai slabă (după Neigcr și Gcnot, Kinesithirapie, voi. 1, Ed. Flammarion, 1983). SUSPENSIA Suspensia este altă formă pasivă de ușurare a mișcării. Fie în căpăstru Glisson, în hamace sau în dispozitive cu scripeți, suspensia are rolul de a ușura mișcarea, eliminând gravitația sau forțele de frecare, pe care un grup muscular slăbit, sub 186 Reeducarea neuro-motorie valoarea 3, nu le poate învinge în mod obișnuit. Suspensia se poate aplica la pat, în sala de tratament sau în apă (Fig. 80). Suspensia poate fi înlocuită – în ceea ce privește frecarea – prin tălcuirea suprafeței de sprijin sau folosirea unui prosop care să favorizeze alunecarea. Fig. 80 – Suspensia genunchiului având drept scop ușurarea mișcării dc extensie a coapsei (după Al. Rădulcsc. și CI. Baciu, 131). POSTURILE OSTEO-ARTICULARE Aceste tehnici se adresează limitărilor de mișcare articulară, datorită altera: structurilor periarticulare: capsulă, ligamente, mușchi, sinovială. Se face de obicei l deosebire între aceste posturi osteo-articulare și tehnicile de întindere musculo-ten- dinoasă. Posturile osteo-articulare respectă toate principiile mobilizării pasi\e I articulațiilor, inclusiv evitarea durerii. Ele se clasifică astfel: – manuale, executate de către kinetoterapeut; – auto-pasive manuale; – auto-pasive instrumentale, folosind în special o serie de scripeți. Aceste din urmă tehnici folosesc și sarcini adiționale: tracțiuni prin saci oe nisip, prin arcuri sau benzi elastice, sau contragreutăți, atașate la pârghii cu brac variabil (Fig. 80). In sfârșit, există posturări cu ajutorul unor ațele sau aparate gipsate, sau dn materiale termoformabile, mulate pe segmentele și articulația respectivă. AcesK aparate au rolul de a menține gradul de amplitudine a mișcării obținut, pânu l viitoarele ședințe, când, prin obținerea unor noi succese, se va confecționa o a’.rl orteză. In aceeași grupă poate fi clasificat și corsetul cu turnichet Riesser, penrm corectarea scoliozelor. Există și posturări necesare marilor funcțiuni. Astfel este poziționarea semi-așezată a marilor bolnavi cardiaci, sau postin declivă laterală necesară drenării unui lob pulmonar, sau a unei bronhii, sau posturara. declivă pentru ușurarea circulației venoase etc. Kinetoterapia pasivă 187 STIMULAREA ELECTRICĂ Stimularea contracției musculare cu ajutorul curentului faradic, simplu sau exponențial – așa cum a fost descrisă într-un capitol anterior – reprezintă tot o formă de gimnastică pasivă (aceasta, atunci când mușchiul are o valoare 0 sau 1, când în mod natural nu este apt de contracție spontană). Aceste stimulări au rolul de a menține troficitatea mușchiului și a-1 pregăti pentru momentul în care va fi reinervat și-și va putea relua activitatea. CAPITOLUL 3 KINETOTERAPIA ASISTATĂ Șl KINETOTERAPIA ACTIVĂ Acest capitol se ocupă de acea parte a kinetoterapiei care folosește mișcarea voluntară, deci tratamentul prin mișcare voluntară, ca să parafrazăm definiția lui Auguste Georgii (1847). Sunt, totuși, și aici de făcut câteva corecturi: – Tratamentul stabilizării corpului în diferite posturi, al echilibrului, nu determină nici o mobilizare, se produce numai o contracție a mușchilor statici. – Cât de voluntară poate să fie considerată mișcarea produsă în mod reflex sau prin stimulare electrică?, ca și mobilizarea unor segmente cu ajutorul reflexelor primitive la copilul foarte mic. Deci, această gimnastică medicală activă trebuie definită ca: „punerea în activitate a fibrelor musculare prin contracții musculare, analitic sau global, voluntar, automatic sau reflex, cu scop terapeutic, local sau general”. POSTURILE KINETOTERAPEUTICE ACTIVE Gimnastica activă se poate face din toată gama de posturi ale corpului omenesc în afara celor pe care le-am menționat la gimnastica pasivă să mai enumerăm: șezând în genunchi, stând, stând pe un singur picior, stând pe mâini, atârnat, sprijinit. Din aceste posturi principale se pot alege numeroase variante, dintre care si cităm: Șezând pe călcâie, Șezând pe o parte (adică pe o singură fesă, fie pe banei fie pe sol – Fig. 82), Jumătate în genunchi (postura cavaler), In patru labe, Stând . picioarele încrucișate, sau eu ele depărtate, Fandat, Cu mâinile pe cap, Pe vărfu. picioarelor, Atârnat ridicat (Fig. 82), Atârnat în cruce și multe, multe altele. în aceste diverse posturi, membrele superioare și inferioare realizează lanfur. cinematice deschise sau închise, după cum extremitatea este liberă (în aruncare, scris, în lovirea mingiei cu piciorul), sau ambele extremități sunt fixe (membre . inferioare în poziție stând, membrele superioare în poziția atârnat). De aici, câte – principii logice: – In lanțurile cinematice deschise, mușchii care intră în acțiune iau punct fix central și acționează asupra capătului periferic, în timp ce în lanțurile cinemat:.; Kinetoterapia asistată și kinetoterapia activă 189 d:::;:q 0:::::;d D:::z-_a a b c Fig. 81 – Diverse posturi: a) Sprijin în mâini (la bare paralele); b) Atârnat; e) Sprijin în mâini (pc sol). In toate aceste posturi membrele superioare acționează în lanțuri cinematice închise (după CI. Baciu, 13). CM Fig. 82 – Diverse posturi: a) Șezând pe o singură fesă; b) Atârnat, cu coatele flcctatc (după Margarct Ho\Us-Pracrical Exercise Therapy. Blackwcll Scicntific Publ., 1981). 190 Reeducarea neuro-motorie închise, mușchii care intră în acțiune iau punct fix prin capătul periferic și acționează asupra celui central. – In lanțurile cinematice des­ chise, musculatura agonistă se con­ tractă izotonic, în timp ce în lanțurile cinematice închise se pot contracta izotonic sau izometric, succesiv sau în ambele forme. – în lanțurile cinematice în-Fiv. 83 – Postura în patru labe (după aceeași autoare). , . » . … ‘ . , chise, pârghiile osteo-articulare acțio­ nează în general ca pârghii de sprijin (gradul I). în lanțurile cinematice deschise, pârghiile osteo-articulare acționează, în general, ca pârghii de viteză (gradul III). în ceea ce privește gradarea efortului cele menționate în capitolul 1 al acestei părți sunt valabile și aici, sau mai ales în acest caz. în mod clasic, mișcarea activă poate fi: a) Mișcarea asistată, în care kinetoterapeutul ajută mișcarea, de obicei de forță slabă, și o conduce să se producă corect. Ea este o formă de trecere între mișcarea pasivă și mișcarea activă. b) Mișcarea liberă. c) Mișcarea liberă cu rezistență ușoară (mușchi valoare 3-4). d) Mișcare liberă cu rezistență puternică (valoare = 5). Această clasificare reprezenta altădată și un mod obligatoriu de dezvoltare a mișcării active, inclusiv masajul și gimnastica pasivă, cu care se începea. Astăzi nu mai ține nimeni seama de aceste rigori. Chiar în leziunile nervoase, dacă mișcarea activă este posibilă, se trece direct la efortul maxim pe care-1 poate depune pacientul. In ceea ce privește rezistența, aceasta poate fi: a) Autorezistența. Cu ajutorul mâinilor, dar și al picioarelor, se poate opune rezistență la orice mișcare. Rezistența poate fi impusă și de un plan fix: perete, o mobilă grea etc. Autorezistența folosește în special contracția izometrică și este o formă curentă de antrenament în culturism. b) Rezistența manuală este realizată de către kinetoterapeut. Termenul manual este generic, deoarece rezistența la unele mișcări se poate face și cu brațul sau antebrațul, sau cu pieptul (genunchiul flectat, pieptul kinetoterapeutului se opune la extensia piciorului). Acest mod de rezistență este cel mai profitabil: – Kinetoterapeutul gradează această rezistență, știe când să anuleze mișcarea în contracția izometrică și să alterneze contracția izotonică, contracția izometrică și repausul. – Kinetoterapeutul ghidează corectitudinea mișcării și observă contracțiile parazitare. – Kinetoterapeutul apreciază locul unde se aplică rezistența, în funcție de mușchiul care trebuie reeducat, acest „amănunt” fiind foarte important. – Kinetoterapeutul observă eventuala durere și știe când mușchiul a devenit epuizat prin oboseală. c) Rezistența mecanică folosește: – încărcătura directă legată direct de segmentul care se mobilizează. Această încărcătură se adaugă forței gravitaționale și este atașată de obicei cât mai distal – la pumn sau la gleznă – pentru ca lungimea brațului pârghiei să îngreuneze mișcarea. Kinetoterapia asistată și kinetoterapia activă 191 Această încărcătură poate fi: saci cu nisip, haltere, un braț de compas a cărei parte mobilă este îngreunată cu discuri de fontă, sau: cască – pentru cap -, centură căptușită cu plăci de plumb – pentru trunchi. – încărcătura indirectă se face cu ajutorul unor dispozitive – aparate sau scripeți, mai ales. Scripetoterapia poate fi: pendulară, axilară, laterală, proximală sau indiferentă. MECANOTERAPIA Mecanoterapia folosește o aparatură, care are uneori prestabilită amplitudinea mișcării, îngreunarea ei și chiar viteza. In general, aparatul este adaptat pentru o anume articulație. Dacă este un aparat cu pârghie basculantă, când gravitatea acționează se produce mișcarea pasivă; înfrângerea acestei forțe se face prin mișcare activă. Se recunosc: – Aparate simple. Acestea sunt constituite din benzi elastice, extensoare metalice sau diferite resorturi. – Aparate complexe. Acestea sunt aparate de mecanoterapie. îngreu­ narea mișcării se face prin: frânare me­ canică (contragreutate apreciabilă sau un sistem de discuri sau de șuruburi Care Fig. 84 – Platou canadian pentru antrenamentul flexici se pot strânge după dorință); frânare degetelor (după Neigcr și Gcnot, op. citat), electromagnetică; frânare hidraulică. Reprezentative sunt: bicicleta ergometrică (Fig. 85), bacul de antrenament pentru canotaj, volanul de inerție frânat și – de ce nu – trotuarul rulant. Contracția izometrică. Când rezistența opusă unei mișcări este egală cu forța contracției musculare, mișcarea este anulată, contracția este izometrică. Aceasta este o metodă curentă de gimnastică intensivă pentru musculatura omului sănătos și bolnav. Efectele ei sunt cunoscute bine din antrenamentul sportiv, metoda folosindu-se și în reeducarea neuro-motorie. Unii susțin că forța de contracție izometrică este maximă la unghiul de mișcare, la care ea se aplică de obicei în mod normal. Rash și Pierson (133) arată, prin studii electromiografice, că această forță este egală peste tot. Din punctul de vedere al reeducării mișcării globale, precum și al stimulării reflexe a antagoniștilor nu este indiferent locul (din amplitudinea mișcării) la nivelul căruia se aplică rezistența. KINETOTERAPEUTUL Kinetoterapeutul este cel care organizează activitatea de gimnastică medicală activă. în funcție de datele foarte bine cunoscute asupra bolnavului, inclusiv a bilanțului muscular, articular, funcțional, el stabilește programul, progresele propuse, pe etape, și face verificarea periodică. Kinetoterapeutul trebuie să știe să-și apropie pacientul, care – la rândul său – trebuie să aibă o deplină încredere, să accepte disciplina impusă și să colaboreze cu maximum de efort, de care este capabil. Această comunitate de interese se obține cel 192 Reeducarea neuro-motorie Fig. 85 – Bicicletă ergometrică. mai bine dacă kinetoterapeutul știe să explice clar și pe înțelesul pacientului ce urmărește și de ce face un lucru sau altul. Gimnastica medicală (kineziterapia) activă se poate efectua: la patul bolnavului (în primele stadii postoperatorii sau de convalescență), în săli de tratament individuale (pe mese de kinetoterapie, sau la diverse instalații de scripeți sau aparate de mecanoterapie), în săli de gimnastică (mai ales când tratamentul are loc în grup, 4- 8-10 pacienți), în bazine cu apă caldă sau termală (vezi Hidrokinetoterapia), pe terenuri de sport. Sala de gimnastică medicală trebuie să fie prevăzută cu un număr de spaliere egal cu capacitatea maximă a sălii, câteva bănci suedeze și obligatoriu o oglindă mare, pentru controlul posturii corecte. De asemenea, materialele necesare felului de gimnastică care se face acolo: mingi medicinale, haltere mici, mingi mari (pentru reacțiile de echilibru), dar și mingi mici ușor dezumflate sau pastă modelabilă pentru gimnastica mâinii ș.a.m.d. Terenurile de sport fac astăzi parte integrantă din recuperarea funcțională a handicapaților, ceva mai mult, s-a ajuns la performanțe deosebite, care justifică olimpiadele și concursurile internaționale. Aceste terenuri vor fi însă adaptate la posibilitățile și necesitățile handicapaților: tenisul se practică pe terenuri mai mici. înconjurate cu plasa metalică înaltă, cu fotolii rulante special adaptate, coșurile de baschet pentru practicarea acestui sport în fotolii rulante sunt așezate mai jos etc. Gimnastica medicală se practică în grupuri mici sau în mod individual Reeducarea neuro-motorie, ca și handicapurile motorii grave se pretează numai la lucru individual. Ea poate să fie analitică sau globală. Exercițiile impuse vor căpăta un model selectiv, în funcție de scopul urmărit: facilitare, relaxare, reeducarea echilibrului, a coordonării etc. CAPITOLUL 4 APLICAȚII TERAPEUTICE ALE GIMNASTICII MEDICALE GIMNASTICA PROFILACTICĂ O numim gimnastică profilactică pentru a sublinia rolul ei deosebit în întreținerea stării de sănătate. De fapt, însă, ea este o înșiruire simplă de exerciții alese și conduse conform gradării efortului. Se asimilează deci gimnasticii profilactice: gimnastica de înviorare (exercițiile pe care fiecare le face la deșteptare), gimnastica din pauzele de lucru („în producție”, cum se numea), gimnastica școlară etc. REFACEREA FORȚEI MUSCULARE i Prin acest tip de gimnastică se urmărește redarea forței musculare unui mușchi sau unui grup muscular. Metodele dinamice folosesc exerciții cu încărcătură foarte mare și un număr mic de repetiții, spre deosebire de metodele care folosesc un număr mare de repetări cu sarcini mai mici. Această din urmă metodă creează mai degrabă o ameliorare a îndurării, a rezistenței la efort susținut. Se folosește mai ales o serie de câte 10 contracții repetată de 10 ori. Contracția cuprinde 4 timpi: contracția concentrică (1 sec), menținerea sarcinii (1/2 sec), revenirea la poziția așa-zisă de repaus (1 1/2 sec) și repaus (3 sec). între seriile de 10 contracții se acordă câte un minut repaus. Exercițiile se pot face cu sarcini crescătoare, sau cu sarcini descrescătoare, plecând de la maximum posibil (Tehnica Oxford a lui Zinovieff). Metodele statice folosesc contracția izometrică, rezistența opusă contracției musculare fiind de cel puțin 50% din forța maximă. Contracția durează 6 sec, urmată de un repaus de 6 sec, exercițiul repetându-se de 50-100 ori, de 3 ori pe zi. Indiferent de metodă se va folosi forța maximă a pacientului, lăsând pentru mai târziu induranța, viteza, coordonarea. Se va ține cont de eventuale contraindicații care privesc: patologia pacientului, specificitatea mușchiului (fazic sau tonic), modul în care pacientul folosește acest mușchi în mod obișnuit. Pentru completare a se vedea și tehnica de facilitare neuro-proprioceptivă (Kabat). 194 Reeducarea neuro-motorie Tehnica de retroacțiune mioelectrică („biofeedback”), folosește un captator al semnului electric muscular, care permite transformarea lui în semnal sonor sau vizual. Biofeedback-ul este deci: „tehnica folosind instrumente electrice în scopul de a releva individului unele evenimente interne (normale sau anormale) sub formă de semnale vizuale sau auditive și de determinare a individului să modifice aceste semnale, prin manipularea semnalului perceput (Basmajian 75) (Fig. 86). Fig. 86 – Biofeedback și formele sale de ieșire. Forma animată (tren electric, moară dc vânt, robot etc.) este folosită pentru copii (după Basmajian, 15). Culturismul este o formă de gimnastică (un sport), care urmărește mărirea volumului muscular și al forței, implicit prin contracții statice – izometrice. El poate fi folosit în reeducare funcțională pentru creșterea forței musculare, dar – ca orice metodă de creștere a forței musculare – nu poate fi util pentru alte scopuri terapeutice. GIMNASTICA DE RELAXARE Există numeroase moduri de realizare a relaxării prin exerciții. Vom cita antrenamentul autogen al lui Schultz (1908-1912) și metoda Jacobson, elaborată cam în același timp în Statele Unite ale Americii. Prima este o tehnică de autosugestie, acționând pe ansamblul sistemului neuro-vegetativ, cu efecte asupra: musculaturi vaselor sanguine, inimii, respirației, organelor abdominale și a capului. Din această metodă derivă tehnicile de operații fără anestezie, a nașterilor fără dureri. Metoda Aplicații terapeutice ale gimnasticii medicale 195 Jacobson folosește exerciții minuțioase condiționate progresiv cinestezic și tonic, în vederea relaxării musculare în principal. Mai recent, vom cita relaxarea dinamică a lui Caycedo, metoda Orlic (775),eutonia lui Gerda Alexander (7), biofeedback-ul, dar și diverse filosofii orientale (Vedismul, Hinduismul, Budismul, Zen), bazate în special pe contemplație și autosugestie. Mai cunoscute sunt exercițiile Yoga. Acestea au fost preluate la noi ca simple exerciții, lucru total neinteresant, mai ales la copii, dacă sunt lipsite de suportul lor metafizic. MASAJUL REFLEX Șl ALTE METODE DE TERAPIE REFLEXĂ Fiind vorba de tehnici de supraspecializare ne vom mulțumi să cităm câteva: masajul țesutului conjunctiv (Dicke sau Teirich-Leube), masajul zonelor reflexe (Von Puttkamer, Kohlrausch), masajul chinezesc, masajul punctelor nervoase (Cornelius, Meterwald), masajul plantar. Pentru sistematizare și bibliografie trimitem la J. Bossy (57). în aceeași categorie trebuie incluse: presopunctura, osteopatia, acupunctura și electropunctura. GIMNASTICA RESPIRATORIE Tehnicile de reeducare respiratorie sunt importante nu numai pentru recuperarea pacienților cu boli pulmonare, în special postoperator, dar și în afecțiunile cardiace, în stările de diminuare fizică și am zice că orice program de gimnastică începe și se sfârșește prin exerciții respiratorii. Am putea să schematizăm această gimnastică în: exerciții posturale (uneori aceste posturi sunt impuse de medic pentru necesități de drenaj), exerciții locale sub control voluntar (pacientul experimentează toate formele de respirație, la toate nivelele – în special cel deficitar -, cu ritm variabil), reînforțarea musculaturii respiratorii (folosindu-se și opoziția kinetoterapeutului, gradată, în funcție de posibilitățile pacientului), reeducarea coordonării respiratorii, adaptarea treptată la efort, masaj. în cazurile grave se recurge la asistență ventilatorie, de la masca de oxigen sub presiune, la plămânul mecanic. Această gimnastică presupune un control și o supraveghere continuă. în afara examenelor clinice și radiologice se vor controla perimetrele toracice, spirografia și eventual: dozarea oxigenului și a bioxidului de carbon în sânge, pH-ul sanguin, probele de efort. Aceste date, coroborate cu starea clinică a pacientului ne dau date obiective asupra valorii reeducării kinetice respiratorii. GIMNASTICA CORECTOARE Se adresează atitudinilor vicioase și diformităților, tinzând să le îndrepte cu ajutorul mișcării și a poziționărilor active, sau cu ajutorul a diverse orteze. Bineînțeles că această gimnastică are șanse de succes dacă se adresează părților moi (piele, mușchi, structuri periarticulare) și este lipsită de sens atunci când avem de-a face cu structuri osoase. 196 Reeducarea neuro-motorie în mare, această gimnastică urmărește: asuplizarea țesuturilor, întărirea mușchilor care se opun diformității (în cazul scoliozelor: musculatura șanțurilor vertebrale, dar și musculatura abdominală și musculatura fazică a spatelui: marele dorsal, marele dințat, romboidul), reeducarea posturilor corecte și întinderea treptată a elementelor retractate, de obicei cu mijloace ortetice de extensie. Dată fiind importanța și răspândirea acestei forme de gimnastică, îi închinăm capitolul următor. Alte forme de gimnastică medicală se adresează aparatului cardio-vascular, dezvoltării motorii a copiilor mici, vârstei a treia, excesului ponderal (obezității) – sau unor anume specialități: obstetrică, urologie, chirurgie abdominală, oncologie, sau anumitor bolnavi: arși, hemofilici, diabetici etc, ca să nu mai vorbim de reeducarea neuro-motorie, în diverse afecțiuni neurologice – care va face obiectul capitolelor următoare. CAPITOLUL 5 GIMNASTICA MEDICALĂ DE CORECTARE A DEVIAȚIILOR VERTEBRALE SCOLIOZA Pentru P. Stagnară și colab. „Scolioza idiopatică apare ca o boală multi- factorială, al cărei suport ar fi o maturație anormală a sistemului nervos central, genetic determinat, asociată unui dezechilibru al scheletului axial prin diferențe de creștere ale diverselor elemente vertebrale, și asupra cărora ar acționa alți factori, ca factorii chimici și neuro-musculari, despre care este greu d& spus dacă sunt cauza sau consecințele” (158). Și pentru Al. Rădulescu, scolioza idiopatică este o boală, ce se instalează pe un anumit tip constituțional, care are o predispoziție particulară (genetică?) pentru forma gravă de scolioză. Acest tip este astenic, cu faciesul alungit, cu tulburări țiroidiene, cu membrele fine; psihic, sunt firi închise, nesociabile, studioase, cu o pudoare exagerată. La unele tinere s-a constatat displazia irisului, leziuni ale corpului ciliar, sinechii anterioare, leziuni care amintesc de boala Marfan și pe care Ponsetti le considera prologul obiectiv al unei scolioze în evoluție. Mă asociez observației lui Stagnară în ceea ce privește multitudinea formelor de scolioză, complet diferite de scolioza idiopatică întâlnită în serviciile de ortopedie. Cele mai multe scolioze,’fie ele statice, posturale, antalgice, congenitale etc. nu sunt evolutive. Ele pot fi menținute în limite rezonabile – 10-20° – cu simple mijloace kinetoterapeutice. însă, atunci când evoluează au o rapiditate dezarmantă și eu – cel puțin – nu cred că pot fi totdeauna oprite nici de tijele Harrington! Bogdanov, într-o foarte veche lucrare arăta că 15% dintre copii de vârstă școlară prezintă o atitudine scoliotică, dar sub 3% fac o scolioză adevărată. S-a demonstrat experimental, pe om și pe animale că poziția vicioasă imobilizată – chiar 6 luni – nu provoacă scolioza. Ceea ce nu înseamnă că nu există scolioza gondolierilor, de exemplu. Pe 50 000 de radiografii executate în statul Delaware, Eisberg (1955) întâlnește scolioze în 1,9%, dar numai 0,5% peste 20°. Autori polonezi întâlnesc la 5000 de copii școlari 2,56% scolioze, dar numai 0,08% cu curburi peste 30°. Mai nou, să cităm după G. Mollon (107) teza lui Ph. Clarisse, care, studiind prognosticul evolutiv al scoliozelor găsește că 65% dintre scoliozele ușoare (10-29°) nu sunt evolutive la primul lor examen. Th. Fustier găsește chiar că, în cursul evoluției 198 Reeducarea neuro-motorie de la 10° la 45°, în 57% din cazuri există o perioadă de remisie spontană prepubertară („vârsta fericită” a scoliozelor, după Stagnară). Tot după același autor (107), P. Klisic studiază două grupe de copii, cu vârstă medie de 11 ani, prezentând scolioze sub 25°. Una din grupe a făcut tratament kinetic corector, alta nu. In prima grupă sunt 58% ameliorați și 37% agravați, față de 28% și 64% în a doua grupă. Momentul în care scolioza idiopatică se agravează și începe să evolueze este hotărâtor pentru mijloacele noastre terapeutice. Mărturisesc că am încercat adesea să descopăr o etiologie mulțumitoare: posibila contractură a psoasului iliac, dezechilibre în forța musculară, chiar eversiunea unui picior, cu rotația consecutivă la nivelul șoldului, au făcut obiectul unor studii publicate, dar… nu sunt toate acestea consecințe Această necunoaștere a noastră determină și eșecurile noastre terapeutice. Se știe încă din secolul trecut că scolioza evoluează negativ numai atât timp cât durează creșterea osoasă. Riscul mare de agravare se găsește între momentul apariției semnelor sexuale secundare și terminarea creșterii, pe care o apreciem prir. sudarea nucleului osos al crestei iliace (semnul Risser pozitiv). Acest risc este și mai mare până la instalarea unui ciclu menstrual regulat. în această perioadă, în care supravegherea medicală trebuie să fie deosebit de atentă, deformarea coloanei vertebrale se poate produce rapid. Riscul trebuie raporta: și la înălțimea pe care copila o mai are de câștigat până la definitivarea creșterii. Vt trebui deci să facem o apreciere cât mai justă a vârstei osoase (radiografia carpulu: după tehnica Greulich și Pyle) și o raportare a acesteia la caracterele sexuale secundare, după cotația Tanner. în cazul unor scolioze grave, evolutive, avem dreptul să intervenim și endocrii Micșorarea perioadei pubertare, regularizarea ciclului menstrual sunt elemente foarte importante. Acest lucru se poate face însă numai cu două condiții: – Să existe maturația gonadică (prezența sesamoidului intern la police, cota::; Tanner minimum 3). – Să existe o creștere apropiată de cea previzibil finală. Un alt semn de malignitate, asupra căruia a insistat Steindler, este translați: obicei spre stânga) a toracelui, adică decompensarea celor două curburi. Cu cât inegalitatea lor este mai mare, cu atât mai gravă va fi evoluția scoliozei. Bineînțeles, nu am urmărit aici o prezentare clinică a scoliozei. Am socotit îi indispensabile aceste noțiuni asupra evoluției scoliozei. Kinetoterapia în scolioze a fost multă vreme cel mai important mijloc ce luptă și corectare a acestor diformități. Astăzi – fără să știm mult mai mult d< scolioza idiopatică - avem la îndemână metodele de corectare ortopedică (Riesse: Coterel etc), corsetele de extensie (Milwaukee, Lyonez), tehnica chirurgicală a lui Harrington și Luque. Mai are rost să vorbim despre tratamentul kinetic al scolio/. Răspunsul este afirmativ. Tratamentul prin gimnastică medicală este indicat în situațiile următoare, c limitele sale: a) Poate stabiliza un fond cu potențial evolutiv și să împiedice apariția formelor idiopatice în: atitudinea scoliotică, scolioza posturală, statică sau congenitală. b) Poate bloca o scolioză idiopatică. Aceasta înseamnă că poate să compenseze, să diminue curbura principală și să transforme astfel o formă evolu; într-una stabilizată, cu rezultat funcțional și estetic mulțumitor. Dar, ... nu totdeaur.: c) Ajută unei bolnave supuse unui tratament ortopedic să-și mențină o bur.i tonicitate musculară, în special a musculaturii vertebrale și a trunchiului. Gimnastica medicală de corectare a deviațiilor vertebrale 199 d) Pregătește o scolioză idiopatică pentru tratamentul chirurgical. Ridică tonusul general al bolnavului și crește capacitatea și amplitudinea sa respiratorie. Asuplizează coloana vertebrală. e) Face posibilă recuperarea funcțională a bolnavei care a suferit o intervenție chirurgicală, o ajută să-și reia un ritm normal de viață. Din punct de vede tehnic sunt de urmărit trei obiective importante: 1. Asuplizarea coloanei vertebrale. Această asuplizare trebuie urmărită atât în plan frontal și sagital, cât și în derotarea corpurilor vertebrale. Vom enumera aici: masajul, kineziterapia analitică, elongația vertebrală, mobilizarea elementelor gibozității. Asuplizarea are loc prin exerciții clasice, dar și prin manevre pasive cu ajutorul manual al kinetoterapeutului. Gimnastica respiratorie poate fi de folos. 2. întărirea musculaturii. Aceste exerciții privesc musculatura șanțurilor vertebrale, musculatura trunchiului, dar și musculatura abdominală. Ca în toate exercițiile folosite în tratamentul scoliozelor, acestea sunt simetrice și mai ales asimetrice, în care se lucrează mai ales pentru tonifierea musculaturii deficitare. în mod ajutător se folosesc și stimulări electrice ale musculaturii paravertebrale a convexității curburii scoliotice. Alții preferă ca această stimulare să aibă loc la distanță de coloană, pentru efecte mai globale. Stimularea electrică se face - după P. Sibilla - timp de 15 ședințe (una pe zi) a câte 20 de minute, cu o frecvență de 10 stimulări pe minut. Se folosește un curent slab (1-2 mA) faradic. întărirea musculaturii este strict necesară în cazul în care pacienta poartă un corset ortopedic, în pregătirea pentru operație, cât și în tratamentul postoperator. 3. Reeducarea posturală se face conștientizând efectele cu ajutorul oglinzilor. Ea se face în poziție șezând și în ortostatism și cuprinde: - Stimulări manuale, facilitând percepția reducerii curburilor și gibozității. - Menținerea posturilor împotriva unei rezistențe. - Dezvoltarea reacțiilor de echilibru. - Menținerea atitudinii corijate în cursul deplasărilor. - Transferul acestei reeducări în viața de toate zilele. Kinetoterapia poate pretinde să influențeze consecințe, dar nu să elimine cauza. Important este de asemenea să obținem o hiperextensie a coloanei vertebrale. Pe o coloană cifotică nu se va putea niciodată stăpâni proasta evoluție a coloanei dorsale. Numai pe acele coloane la care s-a reușit să se formeze un spate plan se poate obține compensarea și stabilizarea. Și acuma, iată, pentru exemplificare, un program de gimnastică clasică: în partea introductivă: 1. Mers pc vârfuri cu extensia coloanei vertebrale, ridicarea brațelor deasupra capului, tensiuni la fiecare al doilea pas. 2. Mers în echilibru pc bârna băncii suedeze, cu portul unui sac dc nisip dc câteva kilograme (în funcție de gradul dezvoltării și dc antrenament) pc creștetul capului. 3. Mișcări dc flexie laterală a trunchiului, cu tensiuni. Această mișcare sc va face dc partea convexității. Ca și pentru alte mișcări asimetrice, din partea fundamentală, membrul inferior dc aceeași parte, sau opus poate fi: flectat, abdus, sau extins - înainte, lateral sau înapoi după cum vrem să obținem o compensare lombară, o întindere a psoasului iliac, o stabilizare sau o corectare a coloanei vertebrale lombare. în partea fundamentală: 4. Mâna dreaptă așezată pc partea laterală a toracelui (dc partea gibozității). Mâna stângă ridicată deasupra capului. Tensiuni laterale la dreapta (Fig. 87, a). 202 Reeducarea neuro-motorie Corectarea unei scolioze lombare, deci, se poate face prin 2 poziții, în care mișcările de lateralitate la acest nivel își au un maximum de amplitudine: - fie în poziție pe genunchi redresat, când coloana este lordozată; - fie în poziție cvadrupedă joasă (sprijin pe palme, brațele întinse, spate lung), când coloana este cifozată. Cum coloana lombară este aproape totdeauna lordozată, se va adopta desigur primul fel de lucru. lată și un program dc exerciții pentru o scolioză lombară lordozată: 1. Pc genunchi redresat, mâinile pc șolduri, îndoirea trunchiului lateral, în sensul corectării scoliozei. 2. Aceeași poziție, cu genunchiul stâng avansat (scolioză dreaptă). 3. Aceeași poziție cu mers pc genunchi, înclinare la stânga, dc fiecare dată când avansează membrul inferior stâng. 4. Aceeași poziție cu extensia membrului inferior drept. 5. Mers pc genunchi, trunchi redresat, cu înclinări laterale spre stânga la fiecare doi pași, atunci când genunchiul stâng sc găsește înainte. In cazul în care coloana lombară este sau poate să devină cifotică, se folosește poziția cvadrupedă joasă. Dăm, spre exemplu, următoarele exerciții: 6. Pc genunchi mâinile mult întinse înainte. Ridicarea membrului inferior drept (întinderea psoasului-iliac). 7. Aceeași. înaintare prin alunecarea brațelor pc podea și deplasarea foarte mică a genunchilor 8. Aceeași. îndoirea trunchiului lateral stânga. 9. Mers pc genunchi în patru labe 1-2; la 3-4 întinderea brațelor mult spre stânga; două arcuiri 10. Brațul stâng întins, sprijinit pc cot, brațul drept sprijinit lângă corp. Membrul inferior drept extins, rotat în afară. 11. Aceeași, cu mâinile sprijinite pc ultima bară a spalierului (fig. 88, 89). Fig. S8 - Mers cvadrupedic pe genunchi a) - redresat; b) - foarte joasă. Extensia membrului inferior arc rolul dc a întinde psoasul iliac. Această extensie nu trebuie să accentueze curbura lombară, decât la început. Metoda are maximum de eficacitate în scolioza de debut, cu o curburi predominant lombară, cu o curbură dorsală mai mică și nesimetrică, eventual . I translație laterală a trunchiului. Pentru cei care au văzut rezultatele în Institutele specializate, acestea au coriștii o surpriză. Se pot obține mari corecții, ceea ce nu înseamnă că aceste rezultate -. păstrează. Gimnastica medicală de corectare a deviațiilor vertebrale 203 Fig. 89 - Pozițiile cvadrupediei: a) - foarte joasă, pc palme; b) - joasă, pc coate; c) - în patru labe; cl) - semi-redresat; e) - în genunchi. METODA FRANCOISE MEZIERES Metoda Francoise Mezieres, pleacă de la convingerea că trebuie corectate lordoza lombară și cervicală, respectiv; retracția psoasului iliac și a diafragmului pentru prima și a trapezului și a lungului gâtului pentru cea de a doua. Baza terapeutică stă în întinderea musculaturii posterioare și a rotatorilor, prin lucru global, în mare măsură izometric. METODA KABAT Metoda Kabat comportă mai ales rotații ale trunchiului executate pe diagonale și sub rezistență. Exercițiile se fac în poziție de decubit lateral sau în poziție șezând. Dă rezultate foarte bune în scoliozele incipiente, constituind totodată un mijloc excelent de tonificare a musculaturii spatelui. Metoda este însă greu de recomandat, pe de o parte fiindcă cere un efort deosebit din partea kinetoterapeutului (este vorba de copile de 11-15 ani și de puternica musculatură a trunchiului), iar pe de altă parte fiindcă cere cunoștințe deosebite din partea celui care o practică. Corsetul ortopedic. Astăzi, în fața unei scolioze care se degradează, nu mai avem voie să ne limităm la kinetoterapie. Vom prescrise un corset de elongație vertebrală, pe care tânăra să-1 poarte tot timpul, și noaptea, în afara cerințelor de igienă și a ședințelor de tratament fizical. Se prescriu corset Milwaukee, corset Lyonez, sau Boston, Maguelone, Berck etc. 204 Reeducarea neuro-motorie Să mai cităm Corsetul adeziv Stanislas Majoch, care presupune și 30/40 de minute pe zi de reeducare posturalâ, și Orteza elastică cu 3 valve Ch. Picault și G. Diana (1976) care se adresează scoliozei lombare de debut (sub 20°). Este evident că tratamentul kinetic nu poate să realizeze în scolioza idiopatică ceea ce poate să facă tratamentul ortopedic și cu atât mai mult cel chirurgical, dar nici unul dintre acestea nu se poate dispensa de ajutorul gimnasticii. Pentru cei care conduc tratamentul kinetic al scoliozelor, important este: - Să cunoască limitele acestui tratament. - Să cunoască momentul în care trebuie să înceteze „a spera" și să apeleze la mijloace mai puternice. - Să cunoască tipul psiho-somatic al copilei cu care are de-a face și să-și propună scopuri în funcție de posibilități. Reușim să stabilizăm scolioza atunci când există un organism sănătos, când există o predispoziție pentru mișcare și plăcerea de a o face, când există disciplina de a executa conștiincios programul și de a repeta zilnic acasă partea fundamentală, când organismul este ajutat de repaus, viață ordonată, eventual de medicație tonifiantă, când pubertatea se instalează normal și este ajutată să evolueze normal. Nu reușim, când avem de a face cu un copil dificil, nerezistent, răsfățat, leneș - caracterial sau organic -, indiferent, sau atunci când, pentru motive necunoscute în prezent, nici cel mai bun corset, nici cea mai puternică tijă Harrington nu reușesc să oprească inexorabilul drum spre prăbușire. Iată câteva principii pe care le-am recomandat în tratamentul kinetic al scoliozelor: 1. Orice scolioză care urmează un tratament kinetic trebuie văzută de către medicul specialist cel puțin o dată pe lună. 2. Părinții unei astfel de copile trebuie avizați asupra gravelor consecințe ale afecțiunii. 3. La primul semn al decompensării să apelăm la mijloace majore (corset, chirurgie). 4. Dacă există cifoză și nu are tendințe la reducere, dacă sunt prezente tulburări hormonale, care nu par să se normalizeze, se recomandă intervenția chirurgicală. 5. în formarea și decompensarea unei scolioze, un psoas - iliac contractat sau retractat poate juca un rol important. Tratamentul kinetic al scoliozelor rămâne un mijloc important, dar el nu poate fi acceptat decât ca o resursă a întregului arsenal terapeutic. Imobilismul conceptual în atotputernicia sa este tot atât de dăunător, ca și tendința de a opera orice fel de scolioză, în ideea că valoarea tijei este cu atât mai mare, cu cât intervenim mai precoce. Valoarea sa este dependentă de aprecierea exactă a momentului în care acest mod de tratament nu numai că nu mai este folositor, dar începe să devină dăunător. Acest moment poate să fie la prima vizită sau niciodată. CIFOZELE Cifozele sunt deficiențe fizice deosebit de frecvente, mai ales la adolescenți: prin fixarea lor, depășesc neajunsul estetic și capătă un prognostic serios în ceea ce privește patologia viitoare a coloanei. Cele mai multe cifoze sunt atitudini vicioase datorate hipotoniei musculaturii de susținere a coloanei vertebrale, dar și a musculaturii Gimnastica medicală de corectare a deviațiilor vertebrale 205 abdominale. Acestea se întâlnesc adesea însoțind picioarele plate ale pubertății, fie în cadrul hipotoniei musculare generale, fie ca o compensație statică. Pe acest fond sau independent, la pubertate, se poate instala o epifizita vertebrală (boala Scheuermann), cu sau fără hernieri ale discurilor intervertebrale, pe sub bureletul marginal, sau chiar în spongioasa corpurilor vertebrale (noduli Schmorl). La atitudinea vicioasă se adaugă acum: dureri, senzație de oboseală care obligă tânărul să se culce frecvent, modificările radiologice caracteristice. Dintre multiplele forme de cifoze existente, fie ele organice (gibozitatea Morbului Pott, spondilita anchilopoietică etc), fie funcționale (cifoza miopilor, cifoza profesională, insuficiența vertebrală - Duchenne - a tinerelor fete, apărută din pudoarea disimulării apariției sânilor etc); trebuie să amintim și cifoza persoanelor în vârstă - ca să nu spunem senilă. Cifoza celei de a treia vârste este de obicei funcțională. Ea începe prin slăbirea aparatului musculo-ligamentar de susținere, dar curând apar fibrozări și retracții. Mai târziu, în formele grave, radiografia va decela elemente osteoporotice (osteoporoza senilă) și chiar osteomalacice, ceea ce presupune tulburări ale homeostaziei (calciu și fosfor) și ale metabolismului (carențial). Kinoterapia are în cifoze o largă aplicare. Ea urmărește, în mare: • Corectarea atitudinii, sau diminuarea diformității (dacă este posibil). Aceasta cuprinde, la rândul său: conștientizarea defectului, deprinderea unei atitudini corecte, plecând de la poziționări simple (decubit ventral, șezând, pentru a ajunge la ortostatism). Tot aici va trebui să situăm reeducarea posturală, ceea ce presupune și ameliorarea reacțiilor posturale, reeducarea reacțiilor de echilibru. întărirea reacțiilor de redresare. • Asuplizarea coloanei vertebrale dorsale - mărirea amplitudinii articulațiilor, ca și • Creșterea forței musculare a musculaturii șanțurilor vertebrale și a spatelui, este bine să înceapă numai după ce a fost pornit primul deziderat, al corecției (măcar în intenție posturală). • Gimnastica respiratorie face parte din program, chiar dacă nu există deficit respirator. Creșterea capacității pulmonare de ventilație presupune extensia coloanei. Iată câteva exerciții specifice, mai frecvent prescrise și care vor fi alese conform legilor dc gradare și progresiunc a efortului: 1. Mers pc vârfuri, cu ridicarea în sus a brațelor, sau cu un baston între spate și brațe (Fig. 90, a). 2. Ridicări ale brațelor în sus sau în abducție, cu tensiuni (combinate cu „arc mic"). 3. Mers pc bara băncii suedeze, cu o greutate pc cap și controlul rectitudinii spatelui. 4. Flotări. 5. Din culcat pc spate, ridicări ale membrelor inferioare și ale trunchiului (spatele drept) - (Fig. 90, /)). Acest exercițiu arc rolul tonificrii musculaturii abdominale. 6. Folosirea cxtcnsorului cu arcuri, ținut în față - brațele întinse -, sau în spate. 7. Culcat pe burtă în fața spalierului sau în patru labe ghemuit, prinderea barelor dc jos ale spalierului, din cc în cc mai sus și tensiuni (Fig. 90, c). 8. Exerciții dc extensie a coloanei din: culcat pc burtă, în genunchi, sau în picioare, cu: bastoane, haltere, minge medicinală. Pentru ca acțiunea corectoare a cifozei dorsale să fie mai eficace și să nu sc însoțească dc o accentuare compensatorie a lordozei sunt dc recomandat exercițiile care sc fac cu șoldurile flcctatc. în această poziție bazinul este rcclinat posterior, psoașii-iliaci sunt relaxați și lordoza este redusă, chiar când sc face extensia forțată a coloanei dorsale. 9. Exerciții dc extensie a coloanei în poziție șezândă. 10. în genunchi, pc patru labe. sprijinul pc membrele superioare sc face pc coate, în poziție joasă. Mers cu tensiuni la fiecare 2-3 pași. 11. Atârnat la spalier, brațele depărtate, șoldurile flcctatc (Fig. 90, ci). 206 Reeducarea neuro-motorie Fig. 90 - Kinetoterapie în cifoze. Aceste exerciții se execută în cadrul unei „lecții de gimnastică", cu exerciții de încălzire și relaxare, de trei ori pe săptămână, dar este necesar ca programul fundamental - 5-6 exerciții, în conformitate cu gradul de dezvoltare și de antrenament al individului - să fie repetat zilnic, de 1-2 ori. Există și numeroase metode, concepții, particulare. Bineînțeles că pentru Francoise Mezieres tot lordoza lombară și cervicală este cauza primară și tot în această direcție trebuie acționat. în aceste sens, întinderea ischio-gambierilor, astfel încât să nu se accentueze lordoza și să nu se producă un picior echin, este un lucru esențial (Fig. 91). Metoda Kabat își are și ea programul său pentru cifoză. Nu am putea spune ce măsură intervine aici facilitarea proprioceptivă, dar sigur, lucru sub rezis maximă produce o fortificare a musculaturii spatelui. Exercițiile se fac mai alo poziție șezândă și în genunchi. Ele cuprind: - Stimulări, cu aplicarea dc rezistență la mișcarea contrarie comandată: pc frunte, pc | posterioară a craniului sau pc părțile laterale. - Presiune manuală dc sus în jos pc creștetul capului. Pacientul trebuie să-și mențină spate . drept (Fig. 92, a). - Stimularea centurilor scapularc pc diagonale, apoi a cuplului scapulo-pclvin. Opoziție pc fața posterioară a craniului, până cc pacientul se ridică dc pc bancă. E (Fig. 92, b). Epifizita vertebrală. Dacă această boală a adolescenței este confirmată rad logic, se impune un regim de cruțare, mărirea numărului orelor de odihnă (pe un rr tare, înlocuind somiera sau arcurile cu un plan tare de lemn, peste care se aș. saltea nu prea groasă). Se va recomanda de asemenea un tratament tonifiant: vitamirs săruri minerale și o alimentație bogată în proteine; viață în aer liber, cură heliomar.-J. Gimnastica medicală de corectare a deviațiilor vertebrale 207 Fig. 91 - Tehnica Mezieres - întinderea ischio-gambierilor. Cu ajutorul pi­ ciorului kinctoterapcuta anulează lor- doza, iar cu mâna întinde tricepsul sural și anulează flexia genunchiului (după Efther și Prau, 58). sport (înot-crawl, volei, baschet, gimnastică, scrimă). Prin educare perseverentă, se va impune menținerea unei posturi corecte. Se vor corecta tulburările de statică, în special susținerea corectă a picioarelor plate. a b Fig. 92 Metoda Kahat în cifoze (după Efther și Prau, 58). 208 Reeducarea neuro-motorie Se va prescrie - din punct de vedere medical - masaj al musculaturii spatelui, raze infraroșii, gimnastică medicală. Aceasta din urmă va avea un caracter ușor în faza acută, dureroasă, ca mai apoi să urmeze caracteristicile de mai sus. Cu scopul calmării durerilor, prevenirii accentuării cifozei, dar și a încercării de corectare a acesteia se va prescrie un corset ortopedic. Cifozele senile trebuie să suporte aceleași prescripții, inclusiv corsetul ortopedic, atunci când cifoza se accentuează. Poate în plus, va fi necesar un tratament medicamentos al osteoporozei sau al osteomalaciei. Mai important însă este un examen clinic și de laborator riguros, care să pună în evidență eventualele tare organice (tulburări de absorbție, de excreție, dezechilibre hormonale, fenomene de scleroză etc). Despre posibilitățile de corectare pe care unele aparate ortopedice - tip Gradehalter -, cu tracțiune pe umeri, cu apăsare pe stern, le-ar avea ne exprimăm îndoieli. Oricât ar fi crezut în ele promotorii ortopediei, oricât de corect ar fi executate, este greu de crezut că ele pot să aibă acest rol și în același timp să lase o libertate suficientă pentru activitatea de toate zilele. Un efect mai bun îl au corsetele care execută o elongație (Milwaukee, Lyonez etc), deși, tinerii din zilele noastre, fie ele fete, acceptă greu aceste mijloace, oricât de conștienți ar fi de urmări. In ceea ce privește pe cei bătrâni, corsetul trebuie foarte bine adaptat și să-și îndeplinească într-adevăr rolul, măcar în ceea ce privește ușurarea durerilor. Imobilizarea gipsată este uneori necesară: atunci când există leziuni organice - epifizită, cuneiformizare a vertebrelor prin osteomalacie. Recomandăm procedeul Stagnară pentru confecționarea acestor corsete, prin acest procedeu urmărindu-se și o corecție a cifozei (158). Imobilizarea gipsată ar trebui să fie purtată până la vindecarea leziunilor, apreciate radiologie Cum această vindecare se produce cam în 8-12 luni. ne vom mulțumi și cu jumătatea acestui interval, schimbând gipsul o dată - de două ori și urmărind mai ales dispariția elementului durere. In sfârșit, să nu uităm că tratamentul unei cifoze (funcționale) comportă în mod obligatoriu un examen oftalmologie și corectarea eventualelor deficiențe de vedere. CAPITOLUL 6 REEDUCAREA NEURO-MOTORIE Metode analitice METODA KENNY Sora Eleonor Kenny, kinetoterapeut de origine australiană, și-a desăvârșit metoda sa în al cincilea deceniu în S.U.A., unde prin grija președintelui Roosvelt i s-a construit un Institut în Minnesota, reprodus apoi în multe țări europene. Ea introduce în tratamentul paraliziei infantile - poliomielitei - o metodă revoluționară, bazată pe o concepție cu totul originală asupra acestei boli. în 1949, dr. John F. Pohl contribuie la fundamentarea teoretică a metodei, publicând împreună cu sora Kenny „ The Kenny s Concept of Infantile Paralysis". Citatele noastre din acest capitol sunt culese în întregime din această lucrare (124). FUNDAMENTARE TEORETICĂ Concepția „clasică" asupra paraliziei infantile, bazată pe considerații mai ales anatomopatologice, poate fi rezumată după cum urmează: 1. Mușchii afectați (paralizați) sunt hipotoni și flasci (atârnă ca un hamac între punctele lor de inserție). 2. Lipsa posibilității de contracție a mușchiului (paralizia) este datorată distrugerii celulelor motorii respective din coarnele anterioare ale măduvei spinării, fapt dovedit de prezența electronomicroscopică a virusului poliomielitic în alpha- neuron. 3. Pacientul păstrează posibilitatea normală de contracție a tuturor mușchilor neinteresați. 4. Orice reluare a contractilității mușchilor paralizați este cu totul spontană și ea implică vindecarea celulelor lezate din măduva spinării'. 5. Mușchii antagoniști, neafectați, posedă un tonus crescut, din care rezultă scurtarea lor. * Aici autorii exagerează. Concepția clasică nu susține vindecarea celulelor motorii, ci retragerea fenomenelor supraadăugatc: edem. stază sanguină etc. 210 Reeducarea neuro-motorie 6. Diformitățile reprezintă dezechilibrul acestui tonus muscular, tonusul mușchilor normali depășind tonusul slăbit al antagoniștilor paralizați. 7. încordarea nu este o caracteristică a bolii. 8. Spasmul muscular nu este explicat. In opoziție cu această concepție, Pohl și Kenny enunță: 1. Mușchii afectați de boală sunt dureroși, hipenritabili și în spasm*. 2. Mușchii flasci, care par paralizați, sunt deseori normali. Lipsa posibilități: lor de contracție este datorată disocierii controlului pe care sistemul nervos îl exercită asupra funcției lor. 3. Contracția voluntară a mușchilor absenți funcțional poate să revină numa: după cedarea spasmului antagoniștilor, când, cu încetul, se restabilește continuitatea fiziologică a conducerii nervoase înapoi către mușchi. 4. Paralizia datorată morții celulei nervoase din coarnele anterioare este posibilă, dar nu este o condiție obișnuită. Această presupusă slăbiciune este datorată spasmulu: și nefuncționării mușchilor antagoniști celor în spasm, disociați. 5. în cazurile netratate se adaugă cu timpul incoordonarea musculară. 6. Diformitățile nu trebuie să apară. Acestea rezultă din folosirea vechilor metode de tratament, care neglijează spasmul muscular. Pe scurt - spune Pohl - descoperirea d-rei Kenny constă în aceea că în paraliz:_ infantilă tulburarea funcției sistemului nervos este mult mai importantă decât leziunea arhitecturală. CARACTERELE SINDROMULUI CLINIC în această concepție, sindromul clinic al paraliziei infantile se caracteri/ prin: 1. Spasmul muscular. Acesta este cel mai precoce semn al bolii. Mușchiu interesat (antagonistul celui considerat lezat în concepția clasică) este dure: hipertonie, hiperiritabil, spasmul fiind o condiție involuntară a mușchiului de a -. contracta și scurta. Spasmul poate să intereseze orice mușchi striat al corpului. De> apare în mod predominant în mușchii posteriori ai corpului – ceafă, șanțuri vertebr.. . ischiogambieri, gastrocnemieni – el poate să intereseze și mușchi anteriori: pecto bicepsul, abdominalii. Spasmul poate să apară într-un singur mușchi, dar de cele mai multe ori afectează un grup de mușchi,, caracteristic unei mișcări articulare sau une: activități a corpului. Pentru a ușura durerea și tensiunea musculară, pacientul își ia diferite atitudii care permit scurtarea mușchiului aflat în spasm. Aceasta este originea diformității.:’* care se instalează în paralizia infantilă. Autorii atrag atenția că, în cazul în cai paralizia se instalează fulgerător, spasmul poate trece nebăgat în seamă. Spre doesebire de spasmul muscular întâlnit în alte tulburări ale sistemuii: neuro-muscular, spasmul din paralizia infantilă nu cedează sub anestezie generali Dacă nu este tratat, el poate să distrugă țesutul muscular, ducând la scleroza mușchi ui- De aici: – „deși pare logic să afirmăm că spasmul poate fi inițiat în sistemul nen : deoarece anticipează paraliziile -, concluzia că un proces concomitent se dezvoltă :r mușchii înșiși pare de neînlăturat. Acesta poate să fie un atac direct al mușchiului dc către virus sau de către produsele sale la nivelul joncțiunii mioneurale, sau circuitul sanguin, dar, oricare ar fi modul de producere, dacă spasmul esle netra:aa. * Miotropismul virusului poliomiclitic a fost demonstrat ulterior. Reeducarea neuro-motorie – Metode analitice 211 rezultatul final este foarte adesea o modificare serioasă a substanței musculare” (124). în această idee, autorii au anticipat cercetări ulterioare: virusul poliomielitic a fost găsit în mușchi și în miocard, cercetări histologice au arătat că plăcile motorii pot fi interesate și primitiv. Contractura fazei de convalescență nu reprezintă altceva decât rezultatul final al spasmului muscular netratat și indică faptul că mușchiul este scurtat permanent, fibrozat. Pe de altă parte, mușchiul opus este atrofiat, pierzând, în funcție de gravitate, un număr variabil din elementele sale contractile. Scurtarea mușchiului diminuează posibilitățile sale funcționale prin aceea că el nu se mai poate contracta din poziția lui de lungime maximă, sau măcar din poziția funcțională. în sfârșit, adesea, un astfel de mușchi pierde din calitatea sa de a se contracta lent, gradat, funcționând ca o singură unitate. 2. Disocierea neuro-musculară. Aceasta este tulburarea funcțională care apare în antagonistul mușchiului în spasm, care este considerat paralizat. Prin nefuncționare, acest mușchi „se șterge din conștiința pacientului”, devine „înstrăinat sau divorțat de centrul său cortical motor”. Este ceea ce autorii numesc „mental alienation”. Să repetăm că sora Kenny nu considera paralizia propriu-zisă – prin lezarea celulelor nervoase din coarnele anterioare ale măduvei spinării – ca imposibilă, dar arăta că în aceste cazuri paralizia este generalizată, se întinde și la antagoniști, este ireversibilă și este mai rar întâlnită. Pentru explicarea fiziologică a disocierii, autorii ne oferă patru mecanisme posibile: a) Inhibarea funcției musculare prin reflex dureros: percepția durerii se află în mușchiul scurtat, care este în spasm. b) întinderea mușchiului disociat: „Mușchii normali se contractă dintr-un minimum de lungime stabilit. Elongația permanentă a mușchiului dincolo de lungimea sa normală, datorită scurtării antagonistului, se interferează cu abilitatea mușchiului de a răspunde stimulilor și astfel de mușchi pot fi eventual abandonați de către centrii motori” (124). c) Efectul mecanic de împiedicare de către mușchiul în spasm. d) Intervenția reciprocă a mușchilor. Conform acestei legi a lui Sherrington, antagonistul mușchiului în spasm nu numai că nu va primi impulsuri pentru contracție, dar va primi impulsuri contrarii, de relaxare. în concluzie, disocierea neuro-musculară este un proces funcțional, constând în întreruperea căii motorii între centrul său cortical și mușchi. Dacă tratamentul este instituit la timp, calea motorie poate fi restabilită și paralizia vindecată. 3. Incoordonarea. Această a treia caracteristică a paraliziei infantile este și al treilea motiv al dezorganizării sistemului neuro-muscular. Incoordonarea este un efect al acțiunii bolii la nivelul centrilor nervoși și al căilor nervoase și se manifestă printr-o schimbare a direcției impulsurilor nervoase. Mușchii se contractă fară utilitate și fără ca acest lucru să fie dorit de către bolnavi. Exemplul cel mai obișnuit este oferit de contracția ischio-gambierilor, atunci când bolnavul vrea să întindă genunchiul, ceea ce reprezintă o piedică în plus pentru realizarea mișcării. „Fără îndoială că prezența durerii și a spasmului în unii mușchi tinde să încurajeze stabilirea incoordonării, condiție care, netratată, persistă și după dispariția spasmului și trebuie considerată ca o tulburare a sistemului nervos, probabil a arcului reflex senzitivo-motor de partea lezată” (124). Incoordonarea nu trebuie în nici un caz confundată cu substituția musculară. Aceasta din urmă reprezintă o acțiune voluntară a pacientului, prin care încearcă să 212 Reeducarea neuro-motorie înlocuiască funcția unui mușchi paralizat prin funcția altui mușchi, cu acțiune asemănătoare sau apropiată. De exemplu, cvadricepsul paralizat poate fi parțial înlocuit prin tensorul fasciei lata; în acest caz, pacientul merge cu membrul inferior mult rotat înăuntru, contracția tensorului fasciei lata blocând extensia genunchiului în mers, în pasul de sprijin. Alteori, mai frecvent, blocarea se face în rotație externă, prin mușchiul croitor. Pentru deltoidul paralizat, contracția trapezului sau a supraspinosului constituie o funcție de suplinire, în timp ce contracția pectoralului mare, pentru a fixa capul humeral în cavitatea glenoidă, constituie o incoordonare. în legătură cu incoordonarea, așa cum o explică Pohl și Kenny, J. Simon atrage atenția că termenul este impropriu aplicat. Incoordonarea, în accepția neurofiziologică, reprezintă o modificare a analizatorului motor, determinată de leziuni ale elementelor proprioceptive, ceea ce duce la dezordonarea sau abolirea stereotipului dinamic: așa se întâmplă în tabes. Leziunea medulară generatoare de contracții dezordonate sau chiar de contracții ale antagonistului (cocontracții le numește Bobath în paraliziile cerebrale) trebuie denumită diskinezie sau contracție defectivă. în acest caz proiecția medulară este lezată parțial; asocierea leziunilor ganglionare generează conductibilitate asincronă. Termenii aceștia au corespondențe clinice bine delimitate. Incoordonarea poate fi prevenită – spune sora Kenny – dacă pacientul este tratat din stadiul precoce al bolii. 4. Paralizia musculară. Lezarea celulelor cornului anterior al măduvei constituie un fapt evident, cu consecințele sale cunoscute. Această evidență, reprezentând fundamentul teoriilor anatomopatologice clasice, nu poate fi tăgăduit. Sora Kenny atrage atenția că procesul de vindecare spotană, oricare ar fi el, depinde totuși de starea mușchilor, de vindecarea spasmului, de felul în care mușchii sunt capabili să reprimească fluxul nervos odată restabilit. Dacă mușchii vor fi menținuți în stare de disociere funcțională, impulsul nervos nu va găsi terenul prielnic pentru ca să aibă loc contracția musculară. In stadiul acut, mușchii paralizați nu se pot detecta, pentru că nu putem face încă o deosebire între adevărata paralizie și disocierea neuro-musculară. De unde corolarul: toți mușchii de acest fel trebuie tratați ca și cum ar fi disociați. în concluzie, noutatea teoriei sorei Kenny constă în importanța acordată antagonistului în spasm, posibil lezat în mod direct de către virus și în explicația dată disocierii neuromusculare. MIJLOACE TERAPEUTICE Se pune un accent deosebit pe confortul bolnavilor (posturare, imobilizare, temperatură, ambianță, lumină, zgomot), socotind că cele mai mici abateri de la aceste prescripții sunt condiții care agravează spasmul muscular. Tratamentul postural. De îndată ce spasmul cedează parțial, după 48-72 de ore, pacientul va păstra pe toată durata convalescenței o poziție corectă. „Prin aceasta se înțelege că extremitățile și capul trebuie să ia cea mai naturală poziție față de corp. ca atunci când individul stă drept în picioare” (124). Poziția este perfect simetrică, mâinile se odihnesc cu palmele pe cearșaf, membrele inferioare sunt întinse, apropiate, dar nu lipite. Picioarele trebuie menținute în poziția lor fiziologică, la 90° față de gambe. Pentru menținerea acestei poziții, se așează sub plante un plan tare, suficient de înalt ca să depășească vârful degetelor de la picioare și paralel cu marginea inferioară a patului. Acest lucru este necesar și stimulării și restabilirii reflexului normal de stațiune, a tonusului extensor de postură; contactul solului cu plantele provoacă Reeducarea neuro-motorie – Metode analitice 213 contracții ale tuturor mușchilor care contribuie la stațiune și ajută în acest fel restaurarea funcției. Pacientul este instruit să apese din când în când cu plantele pe acest plan tare (vezi Fig. 73). Schimbarea acestei poziții nu este permisă decât pentru câteva ore în timpul zilei sau al nopții. Dacă pacientul stă în decubit ventral, el va fi instalat cu picioarele peste marginea saltelei, astfel încât ele să fie menținute în poziție funcțională chiar și în această situație. Spre deosebire de concepțiile clasice, autoarea respinge folosirea ortezelor pentru menținerea poziției corecte a membrelor. Aceste ațele – spune Kenny – produc tulburări circulatorii, comprimă inutil mușchii și favorizează spasmul. Dimpotrivă, ea cere ca nici un obiect să nu fie în contact cu pielea bolnavului, cu excepția plantelor, învelirea se va face cu cearșafuri așezate pe cadre de suspensie (coviltire). In mod excepțional, un sul din cearșaf sau o pernă se vor opune tendinței de rotație externă a membrelor inferioare. O grijă deosebită este acordată pacienților cu tulburări respiratorii datorate lezării centrilor nervoși (paralizie bulbară) sau paraliziei mușchilor respiratori. Acești pacienți constituie o problemă aparte, de multe ori o problemă de viață. Considerând că și aici este vorba despre un spasm muscular, autoarea se înscrie împotriva folosirii pulmotorului. Tratamentul spasmului se face prin aplicarea împachetărilor calde. Iată modul de a proceda: peste regiunea respectivă (a mușchiului în spasm) se aplică împachetarea umedă constituită din următoarele straturi: 1. o învelitoare internă umedă, făcută dintr-o flanelă dublă; 2. un strat impermeabil din gutapercă sau nylon; 3. un singur strat de flanelă; 4. un singur strat din bumbac sau pânză. învelitoarea umedă este fiartă (eventual într-un fierbător de instrumente) și la scoaterea ei din apă este stoarsă foarte bine, astfel încât să nu rămână pe ea picături fierbinți ce pot produce arsuri. Sunt preferabile învelitoarele vechi, pentru că nu au tendința de a se strâmta prin fierberi repetate; sunt preferabile materiale din lână pură, dar sunt satisfăcătoare și acelea cu un conținut de 70% lână. Materialul de bumbac nu este recomandabil, deoarece irită pielea și produce arsuri. Lâna menține bine căldura și se mulează foarte bine pe orice regiune. Nu este necesară ungerea pielii pentru prevenirea arsurilor. în cazul poliomielitei compresele umede se schimbă la fiecare ceas în timpul zilei, în perioada acută; apoi, schimbările se pot face la două ore și mai rar. Aceste împachetări sunt continuate zilnic pe tot timpul convalescenței. Vindecarea este indicată de recăpătarea amplitudinilor normale ale articulațiilor. Spasmul dureros cedează de obicei la 2 săptămâni, iar la 6-8 săptămâni majoritatea pacienților recapătă lungimea normală și relaxarea mușchilor afectați. împachetările fierbinți (38-39°) ajung la temperatura corpului după 15 minute de la aplicarea lor. Căldura este păstrată totuși și peste două ore. Sora Kenny nu recomandă întreținerea acestei călduri cu alte mijloace: sticle cu apă caldă, pernă electrică, aer cald. încălzirea regiunii sau a întregului corp nu reprezintă unicul scop al împachetării. Căldura, alternând cu răceala are un efect mult mai bun în restabilirea circulației și revitalizarea țesuturilor regiunii afectate. După autoare, căldura uscată nu a arătat aceeași eficacitate, indiferent de forma sub care a fost aplicată. Reeducarea neuro-motorie – stimularea musculară. Reeducarea neuro- motorie începe prin înlăturarea situației de disociere (mental alienation) a mușchiului 214 Reeducarea neuro-motorie așa-zis paralizat. Această reeducare începe de îndată ce condițiile generale ale pacientului o permit și spasmul muscular a cedat mult din intensitate. Acest lucru se întâmplă de obicei către a 4-a – a 5-a zi de boală pentru pacienții tratați corect de la început. „Calea aferentă senzorială rămâne intactă în paralizia infantilă și ea este aceea care ne furnizează posibilitatea de a ne apropia de subconștient și eventual de conștient, pentru restabilirea asocierii voliționale normale între centru și mușchi” (124). Această formulare este confuză și nu tocmai conformă cunoștințelor generale, dar ea exprimă ideile autorilor. Procedeul de reeducare este stimularea, prin care se excită mecanismul proprioceptor al mușchiului și tendonului disociat. Stimularea este deci procedura de excitare a reflectivității proprioceptive. Ea se execută cel mai bine în timpul schimbărilor compreselor umede, deci de 6-8 ori pe zi. Exercițiul constă în mișcarea pasivă a articulației în sensul exact pe care l-ar determina contracția mușchiului paralizat. Mișcarea se face sacadat în 3^4 secunde, urmată de pauză, după care mișcarea se repetă. Numărul și frecvența secuselor mișcărilor de stimulare, ca și amplitudinea lor sunt variabile și vor fi crescute, pe măsură ce se înregistrează progrese și spasmul cedează. Se cere să se țină cont de următoarele precauții: a) Antagonismul în spasm nu trebuie excitat prin producerea de tensiuni în acest mușchi. b) Stimularea, ca și mișcările pasive mai ample trebuie să ia în considerație lungimea normală de funcțiune a mușchiului respectiv (vezi paragrafele următoare). c) Menținerea corectă a poziției întregului corp. d) Se va mobiliza numai articulația asociată cu tendonul mușchiului stimulat. e) Pacientul trebuie să fie relaxat și nu trebuie să depună nici un efort mintal sau fizic în timpul stimulării. El nu trebuie să se gândească la nimic, pentru a-și conserva energia nervoasă. Participarea volițională a pacientului ar putea produce substituția unui mușchi adiacent, defavorizând procesul de vindecare. în unele cazuri, stimularea poate să fie făcută și altfel decât prin mișcări pasive articulare. Astfel, pentru stimularea extensorilor degetelor de la mâini și de la picioare, excitația poate fi provocată prin presiuni repetate, în ritm rapid, asupra tendonului extensor la nivelul articulației metacarpo-falangiene sau ale celei metatarso-falangiene. în aceste regiuni tendoanele au o poziție superficială și pot fi palpate. Kinetoterapeutul va pune policele pe tendon, iar cu indexul va prinde fața palmară sau plantară a articulației respective. Un alt mod de stimulare se aplică pentru ischio-gambieri. Originea lungului extensor al degetelor este situată în regiunea inserției acestor mușchi, astfel încât, prin stimularea acestui mușchi se excită ischio-gambierii. Bicepsul femural se reeducă prin stimularea extensorului degetelor IV și V, de câteva ori, în succesiune rapidă (genunchiul pacientului ușor flectat); iar pentru semitendinos se folosește în același mod degetui mijlociu. CLASIFICAREA Șl TIPURILE MUȘCHILOR Importanța acordată clasificării și tipurilor mușchilor în procesul stimulării și al reeducării constituie altă latură originală a metodei Kenny. După criteriul lungimi: de funcționare sub care mușchiul se contractă normal, mușchii scheletului pot fi împărțiți în două grupuri mari: Grupul 1: mușchi care sc contractă optim sub lungimea lor dc repaus: trapezul, romboi intcrcostali, abdominalii, iliocostalii. pătratul lombclor, deltoidul, subscapularul, subspinosul, micul ri Reeducarea neuro-motorie – Metode analitice 215 coraco-brahialul, bicepsul, brahialul anterior, radialii, pronatorul rotund, marele palmar, cubitatul anterior, tlcxorul comun al degetelor, lombricalii, fesierul mic și mijlociu, psoasul-iliac, rotatorii interni ai coapsei, tcnsorul fasciei lata, ischio-gambicrii, gambicrul anterior, lungul peronier, gastroencmicnii și solcarul, flexorii degetelor; marele fesier în acțiunea sa principală dc stabilizator al femurului față dc bazin. Grupul al II-lea: mușchi care trebuie aduși la lungimea lor dc repaus, pentru a produce o contracție optimă în acțiunea lor principală. Acești mușchi sc contractă eficient și peste (dincolo) dc lungimea lor dc repaus: piclosul, pectoralul mare, marele dorsal, mușchii șanțurilor vertebrale, tricepsul brahial, supinatorii antebrațului, extensorii pumnului și ai degetelor, adductorii coapsei, rotatorii extemi ai coapsei, cvadriccpsul, gambicrul posterior, scurtul peronier, extensorii degetelor. Regulile de comportare în stimulare și reeducarea acestor mușchi reies chiar din caracterele lor. Tipul A include mușchi cu o singură origine, o singură inserție și una sau două acțiuni. Reeducarea acestor mușchi nu pune probleme deosebite, decât cel mult în cunoașterea precisă a acțiunii lor secundare, care nu trebuie să fie confundată cu o mișcare dc substituție. Așa dc exemplu, gambicrul anterior execută dorsiflexia piciorului, dar poate în același timp să facă și supinația lui. Tipul B reprezintă un grup dc mușchi cu origini separate, inserție comună și acțiuni multiple: stcrno-clcido-mastoidianul, deltoidul, tricepsul sural etc. Tipul C este reprezentat prin mușchi cu origini separate, inserții duble și acțiuni multiple, ca dc exemplu; cvadriccpsul. în cazurile tipurilor B și C, grija rccducatorului trebuie să fie aceea dc a observa contracția egală a originilor și inserțiilor, astfel ca mușchiul să sc contracte în totalitate. Sc va observa, de asemenea, reeducarea tuturor acțiunilor mușchilor respectivi, înlăturând astfel procesele nedorite de sustituțic și incoordonarc. Tipul D include mușchi sau grupuri musculare care stabilizează o poziție obținută prin activitatea altor grupuri musculare. Acești mușchi sc contractă sub lungimea lor normală dc repaus. Exemple: marele dorsal în acțiunea sa dc stabilizator al unghiului inferior al omoplatului în momentul abducțici umărului, marele fesier, pătratul lombclor, tcnsorul fasciei lata. REEDUCAREA NEURO-MOTORIE PROPRIU-ZISĂ După înlăturarea spasmului muscular prin comprese fierbinți și după stimulări, abia la 3^1 săptămâni de la debutul bolii pacientul va fi transportat la masa de kinetoterapie pentru reeducare. Se apreciază la 32-35 de zile perioada de contagiozitate, perioadă în care copilul trebuie să fie izolat, preferabil într-o secție de boli infecto­ contagioase, în acest timp orice efort poate genera spasm și autorii sunt atât de riguroși în această privință, încât socotesc inutilă și periculoasă chiar testarea valorii musculare. După trecerea acestui interval, chiar dacă mai există contractură, nu mai este vorba de un spasm dureros. 1. Restabilirea ,, conștiinței mintale ” a mușchilor începe prin a învăța pe bolnav anatomia – în special proiectarea inserțiilor – și funcția mușchiului respectiv. „Pacientul trebuie să capete abilitatea de a întrevedea acest punct de inserție și efectul asupra membrului când mușchiul trage de acest punct, astfel ca el să poată urmări în minte mișcarea efectuată pasiv” (124). Pacientului nu i se permite nici un efort activ, atâta timp cât imaginea kinestezică nu este perfect restabilită și nu se remarcă o acțiune coordonată a tuturor fibrelor musculare. Pacientul trebuie să fie complet relaxat, cu atenția vie și nedistribuită. Dacă atenția bolnavului începe să obosească, este mai bine să întrerupem ședința. în mod practic, pacientul se concentrează asupra mișcării, în timp ce kineto­ terapeutul execută strict mișcarea respectivă, de câteva ori. Este bine uneori ca 216 Reeducarea neuro-motorie kinetoterapeutul să fixeze cu un deget pe tegument locul inserției, pentru a ajuta cu această excitație exteroceptivă restabilirea conștientă. 2. Restabilirea coordonării sau, mai bine zis, combaterea mcoordonării, are loc concomitent. Kinetoterapeutul va controla permanent: a) dacă mușchiul respectiv începe să se contracte de la inserție și contracția progresează spre origine; b) dacă nici un alt mușchi nu încearcă să efectueze voluntar mișcarea respectivă; c) dacă mușchii antagoniști nu se contractă simultan. 3. Restabilirea funcției musculare. în cazul în care tratamentul, bine condus, dă rezultate, după câteva zile sau săptămâni vom începe să observăm contracții involuntare în timpul stimulărilor sau al mișcărilor pasive. Aceste contracții sunt considerate de autori ca un semn al reluării controlului central asupra mușchiului. în acest moment, este permis să se înceapă și efortul activ: după două mișcări pasive se va permite bolnavului să efectueze o mișcare activă, mai apoi, el va efectua activ și cea de a doua mișcare, iar, la urmă, toate mișcările active. în tot timpul acestui proces de reeducare se va urmări îndeaproape apariția oricărui fenomen de incoordonare, ca și executarea corectă a fiecărei mișcări. De îndată ce apare unul din semnele expuse mai sus, mișcarea activă se suprimă și se reîncep mișcările pasive. „Punctul culminant al reeducării este desăvârșit în mișcarea voluntară, conștientă. în sfârșit, prin antrenament aceasta devine susținută, ritmică și efectivă” (124). în tot timpul tratamentului se dă o atenție deosebită eventualei apariții a incoordonării. Din aceste motive, metoda proscrie cu energie următoarele mijloace ale arsenalului „clasic”: a) ațele gipsate sau orteze; b) masajul (acesta nu este îngăduit sub nici o formă, pe nici o parte a corpului); c) înotul și reeducarea în apă, în general; d) într-o fază mai târzie, folosirea cârjelor axilare, skeeting-ul, mersul pe bicicletă. 4. Stațiunea bipedă și mersul. Reeducarea acestor importante funcții începe numai în momentul în care nu mai există spasm muscular și incoordonarea mișcării. Pacientul va fi ridicat și învățat să meargă chiar înainte ca toți mușchii membrelor inferioare să-și fi revenit, cu condiția ca alinierea segmentelor corpului să fie bine menținută. Reeducarea aceasta se face gradat începând cu o jumătate de oră pe zi și crescând treptat până la două ore. Mersul poate fi ajutat de cârje de tip canadian. Reeducarea continuă apoi ambulator, fie în fiecare zi, fie de trei ori pe săptămână. INDICAȚII METODICE Pentru a nu ne repeta în mod inutil, ne vom mulțumi cu o prezentare sumară, care să scoată în relief toate indicațiile importante ale metodei. Vom reda, spre exemplificare, detaliile reeducării grupului muscular anterior al gâtului, oprindu-ne apoi numai asupra elementelor deosebite în ceea ce privește ceilalți mușchi. Exerciții pentru mușchii gâtului. Grupul anterior. Acesta este alcătuit din mușchii sterno-cleido-mastoidieni, mușchi ce aparțin grupului I și tipului B (mușchi cu o singură origine, inserție dublă și acțiuni multiple). Aceste acțiuni sunt flexia capului și rotarea lui, când se contractă mușchiul de o singură parte. Grupul muscular trebuie să se contracte egal de fiecare parte, începând cu punctele de inserție pe apofizele mastoidiene, pentru a produce o mișcare ritmică. Reeducarea neuro-motorie – Metode analitice 217 Pentru reeducarea acestor mușchi, pacientul va fi culcat pe masă în decubit dorsal. Umerii pacientului ating colțurile mesei de tratament. Capul este susținut de mâinile kinetoterapeutului, policele acestora fiind așezate pe mastoidele bolnavului (punct de dirijare al contracției musculare) (Fig. 93). i i, Fig. 93 – Reeducarea slerno-cleido-mastoidianului. Poziția pacientului și priza kinetoterapeutului. a) „ Conștiința mintală „. Se cere pacientului să se relaxeze și să lase întreaga greutate a capului în mâinile kinetoterapeutului. Pacientului i se explică apoi ce urmează să i se facă, explicându-i-se funcția sterno-cleido-mastoidianului și punctele sale de inserție. Kinetoterapeutul atinge ușor fruntea pacientului pentru a indica începutul mișcării de flexie, asigurându-se că pacientul nu va mișca toracele, când va începe să se producă contracția mușchiului. Se va urmări ca mișcarea să înceapă prin contracția la nivelul originii. La început, i se cere pacientului să urmărească mintal mișcarea, fără însă să facă vreun efort fizic. Mișcarea pasivă se face în serii de câte trei ori. Când reapare contracția, mișcarea activă este la început permisă numai după două mișcări pasive. b) Coordonarea. Mișcarea activă va fi atent supravegheată chiar de la început, pentru a urmări coordonarea (contracție egală de fiecare parte, cu debut la origini, fără suprapunerea altui grup muscular). Kinetoterapeutul va observa următoarele detalii: – Contracția egală a ambilor sterno-cleido-mastoidieni produce o senzație egală asupra ambelor mâini ale kinetoterapeutului. Dacă contracția este inegală, pacientul va fi încurajat să-și concentreze atenția asupra apofizei mastoidiene de partea mușchiului care reacționează mai slab. Spasmul mușchilor posteriori ai gâtului poate fi și el cauza unei contracții inegale. în acest caz, trebuie tratat corect spasmul. – Se vor observa comisurile buzelor, care nu trebuie să fie trase în jos, ceea ce ar trăda intrarea în joc, prin substituție, a pielosului gâtului. Dacă, la un moment dat, se observă acțiuni de incoordonare, i se cere pacientului să întrerupă orice efort activ și se continuă numai cu mișcări pasive. c) Funcția musculară. După restabilirea conștiinței și a coordonării, i se cere pacientului să îndeplinească mișcarea de flexie a capului. Acțiunea secundară a mușchiului (rotarea capului) se reeducă în același fel. Dacă contracția este nesatisfacătoare, se va verifica spasmul în grupul posterior sau într-un trapez. 218 Reeducarea neuro-motorie Grupul posterior al gâtului se reeducă în decubit ventral. – Capul va depăși marginea mesei de tratament, fiind ținut în mâinile kinetoterapeutului, ca și în cazul grupului anterior. – Dacă există o interesare a romboizilor, se vor așeza sub umeri pernițe sau saci cu nisip, pentru a apropia omoplații de linia mediană. – Picioarele, pentru a se afla în poziție fiziologică, vor trebui să depășească masa de tratament și să fie ridicate prin așezarea sub gambe a unui sul gros (Fig. 94). Fig. 94 – Reeducarea mușchilor posteriori ai gâtului. Poziția pacientului și priza kinetoterapeutului (după Al. Rădulcscu și CI. Baciu, 131). Reeducarea musculaturii gâtului reprezintă, în concepția acestei metode, un punct foarte important. Mișcarea de flexie a capului reprezintă primul gest în actul de ridicare din decubit sau din șezând în ortostatism. Autoarea chiar susține că aceste acțiuni sunt adesea imposibile din cauza lipsei flexiei capului, deși musculatura membrelor inferioare este integră sau reeducată. Corolarul acestei afirmații este necesitatea de a trata foarte corect spasmul musculaturii grupului posterior. Sterno- cleido-mastoidianul aparține grupului I și, atâta timp cât el se află elongat, nu poate să se contracte efectiv. Autoarea crede că, în ceea ce privește sterno-cleido-mastoidianul. aproape întotdeauna este vorba de o disociere neuro-musculară și foarte rareori de o paralizie adevărată. Exerciții pentru mușchii umărului. Trapezul se reeducă în decubit dorsal. Asocierea la acțiunea sa a mușchiului ridicător al omoplatului nu este socotită o mișcare dăunătoare. N.B. Se va avea grijă să se împiedice scurtarea acestui mușchi, care este de mare folos chirurgiei ortopedice pentru restaurarea funcției umărului, când deltoidul rămâne paralizat. Abductorii și adductorii. O grijă deosebită se va acorda scurtării unuia din mușchi, ținând seamă de faptul că scurtarea unuia va împiedica funcția antagonistului său. Pentru reeducarea deltoidului se va ține seama de spasmul posibil al bicepsului brahial și al coraco-brahialului. în aceste cazuri, reeducarea se va face cu ușoara flexie anterioară a umărului și a cotului, pentru a relaxa acești mușchi. Rotatorii umărului. Pentru restabilirea controlului conștient asupra acestor mușchi, atenția pacientului nu va fi dirijată asupra inserțiilor lor profunde, ci asupra extero- și proprioceptorilor din regiunea cotului. Rotarea umărului nu se poate face fără stabilizarea cotului. Pacientul asociază de obicei reflex aceste acțiuni. Deci, se impune concentrarea asupra regiunii interne a cotului pentru mișcarea de rotație internă și pe fața externă a cotului, pentru rotația externă a brațului. Reeducarea neuro-motorie – Metode analitice 219 N.B. Subscapularul, principalul rotator intern este un mușchi care nu se contractă dincolo de lungimea sa de repaus; deci, din rotația externă până în poziția intermediară, rotația se face de către mușchiul marele pectoral, asupra căruia trebuie să se concentreze atenția bolnavului pe această perioadă a mișcării. Marele și micul romboid sunt greu de reeducat, din cauza apariției incoordonării prin contracția concomitentă fie a pectoralului, fie a trapezului. N.B. Reeducarea făcându-se în decubit ventral, trebuie urmărit și explicat pacientului că presiunea asupra mesei de tratament trebuie exercitată cu pieptul și nu cu umerii. Metoda condamnă imobilizarea umărului în abducție, atât de frecvent folosită în metodele clasice. In această poziție, deltoidul și trapezul se scurtează, dezorganizând funcția adductorilor și disociind romboidul. Cu asemenea premise de incoordonare, reeducarea devine imposibilă și tulburările se permanentizează. EXERCIȚII PENTRU MUȘCHII BRAȚULUI, ANTEBRAȚULUI Șl MÂINII Bicepsul și tricepsul brahial, mușchi antagoniști, cu mișcări sincronizate, se reeducă concomitent. Reeducarea se face în decubit dorsal. Flexia nu se va executa dincolo de unghiul drept al cotului, ținând seama de faptul că peste această limită bicepsul nu se mai contractă efectiv și poate apărea incoordonarea. în acest timp, antebrațul se va găsi în supinație. Pentru pronatori și supinatori, când reeducarea pronației se face cu cotul în flexie, se cere pacientului să se concentreze asupra inserțiilor rotundului pronator și bicepsului brahial. Reeducarea cu cotul în extensie cere concentrarea asupra pătratului pronator și a lungului supinator. Flexorii și extensorii degetelor. Se face reeducarea separată pentru fiecare deget. Se începe totdeauna cu mișcarea de extensie, după care se face flexia, cerând pacientului să-și transfere atenția asupra inserțiilor flexorilor de pe fața volară a degetelor. Toți ceilalți mușchi ai pumnului și ai mâinii se reeducă separat, conform principiilor arătate. EXERCIȚII PENTRU MUȘCHII TRUNCHIULUI Ilio-costalii se reeducă în poziție ventrală. Deoarece acești mușchi, când se contractă singuri, se contractă sub lungimea lor de repaus, trunchiul va fi menținut în extensie. Dacă este vorba despre un adult, este necesară prezența a doi kinetoterapeuți; unul care să mențină pieptul și un altul care să ridice membrele inferioare. Și în reeducarea grupului sacro-spinal, atenția va fi acordată tot grupului ilio-costal, chiar când întregul grup se află sub tratament. Pătratul lombelor este considerat de autori ca adevăratul stabilizator al bazinului (nu fesierul mijlociu). Astfel, semnul Trendelenburg (vezi Fig. 36) s-ar datora insuficienței pătratului lombelor (?). în procesul de reeducare se va urmări să nu apară incoordonarea prin coborârea umărului de către marele dorsal. EXERCIȚII PENTRU MUȘCHII MEMBRELOR INFERIOARE Psoasul iliac: reeducarea se face în decubit dorsal. Dacă mușchiul este complet disociat sau efortul pacientului de concentrație este minim, mușchiul poate fi stimulat prin procedeul următor: se sprijină membrul inferior flectat la 90° și se imprimă o 220 Reeducarea neuro-motorie flexie accentuată, în timp ce pacientul flectează capul, dirijând astfel impulsul spre originea fibrelor musculare ale psoasului. în timpul reeducării, kinetoterapeutul abduce ușor piciorul și apasă pe partea internă a genunchiului. Se va urmări să nu se producă o contracție inutilă a croitorului sau a adductorilor. Când se restabilește „conștiința mintală” asupra psoas-iliacului, se va explica pacientului acțiunea coordonată a acestui mușchi cu marele oblic. Când se contractă psoas-iliacul, contracția marelui oblic va stabiliza bazinul și trunchiul. în timpul unui pas psoasul ridică coapsa, în timp ce oblicul fixează bazinul. Contracția simultană a acestor mușchi este necesară. Extensorii coapsei. Reeducarea acestei funcții trebuie să înceapă în mod nemijlocit cu reeducarea bicepsului femural (Fig. 95). Fig. 95 – Reeducarea extensiei coapsei. Reeducarea sc face cu genunchiul scmi-flcctat (după Al. Rădulcscu și CI. Baciu, 131). Reeducarea cuprinde o primă parte care se execută în decubit dorsal și în care mișcarea se face alternativ cu mișcarea de flexie a coapsei. O a doua parte se execută în decubit ventral. Membrul inferior se află atârnat la marginea mesei (dar nu în abducție). cu șoldul flectat la 45°, genunchiul pacientului sprijinindu-se pe genunchiul kinetoterapeutului. Se execută extensia coapsei, cerând pacientului să-și concentreze atenția asupra inserției bicepsului femural. Odată mișcarea ajunsă la nivelul poziție, fiziologice, se cere transferarea atenției asupra marelui fesier. în acest caz, pacientul rotează coapsa în afară și folosește fesierii mic și mijlociu și nu marele fesier. Dacă se permite această mișcare – spune autoarea – pacientul va învăța să meargă cu membrul inferior rotat în afară (?!). Cvadricepsul. Reeducarea acestui mușchi va ține seama de faptul că el este un mușchi din grupul al II-lea, care se contractă în mod satisfăcător dincolo de lungime sa de repaus. Contracția cvadricepsului cu genunchiul în extensie – așa cum se face în tratamentul postoperator al rezecției de menise – trebuie combătută în tratamentul paraliziei infantile. Acest fel de contracție – spun autorii – produce genu recurvaturr. și, mai grav, duce la disociere musculară. Conștiința pacientului este astfel gre> dirijată asupra punctului de inserție rotulian, în timp ce inserția mușchiului se termini pe apofiza tibială anterioară. „Pacienții astfel tratați sunt capabili să miște rotula. d nu pot extinde complet genunchiul flectat” (124) (Fig. 96). Dacă există scurtare; grupului muscular posterior al coapsei contracția cvadricepsului nu se poate produc. Dacă există scurtarea tensorului fasciei lata se va observa să nu se producă disocier. porțiunii mediale a cvadricepsului. Reeducarea neuro-motorie – Metode analitice 221 Fig. 96 – Reeducarea cvadricepsului. Concentrarea atenției pacientului trebuie să aibă loc asupra apofizei tibiale și nu asupra rotulci. Rotatorii coapsei. Pentru concentrarea bolnavului se pot fixa ca puncte de reper următoarele inserții: trohanterul mare și respectiv spina pubelui (pentru adductori), sau – mai bine – ca la umăr, fețele interne și externe ale genunchiului. N.B. Spasmul fesierilor poate împiedica rotarea internă. Mușchii gambei. Pentru tricepsul sural pacientul este așezat în decubit dorsal. Membrul inferior al pacientului este susținut de către kinetoterapeut, genunchiul este semiflectat. Palma kinetoterapeutului sprijină planta pacientului, cu indexul și mediusul de o parte și de alta a călcâiului, pentru a preveni supinația sau pronația. Atenția pacientului este îndreptată asupra inserției solearului. Reeducarea se face apoi cu genunchiul extins, atenția dirijându-se asupra apofizei posterioare a calcaneului, locului de inserție a tendonului ahilian. Pacientul trebuie să înțeleagă că extensia piciorului se face din toate cele trei corpuri ale mușchiului și ea trebuie să aibă loc în sens strict median (Fig. 97). Fig. 97 – Reeducarea Iricep.sului surul. Poziția pacientului și priza kinetoterapeutului în prima fază a tratamentului. ASPECTE CRITICE Metoda Kenny este într-adevăr originală, chiar dacă nu este tocmai conformă datelor anatomo-patologice. Autoarea nu neagă existența leziunilor celulare în coarnele anterioare ale măduvei, corespunzătoare mușchilor paralizați, dar se cunosc și fenomene supraadăugate (reversibile), după cum este cunoscută astăzi și localizarea miotropă a virusului poliomielitic. Este posibil ca spasmul să producă fenomenele descrise de către Pohl și Kenny, iar proba lor terapeutică este convingătoare. Vom reține trei principii pe care se sprijină metoda: a) Participarea corticalității în efectuarea mișcării. b) Necesitatea de a supraveghea și împiedica continuu apariția incoordonării și a substituției. 222 Reeducarea neuro-motorie c) Lungimea de contracție utilă a mușchilor. Este adevărat că metoda are și exagerările ei. Ideea contracției singulare a mușchilor pare astăzi o formă de înțelegere depășită. Pentru producția contracției unui singur mușchi, a unui grup de fibre – cum spun autorii – este nevoie de un act selectiv de concentrare, un efort, care nu știm în ce măsură este indispensabil reeducării. Se tinde tot mai mult ca reeducarea să fie gândită în gesturi, în acte. Substituția musculară apare cel mai frecvent ca o nevoie de adaptare a organismului și nu credem că ea impietează în așa mare măsură asupra unei corecte reeducări. Cel puțin după trecerea unei anumite perioade de timp, această substituție trebuie încurajată. Altminteri, ce rost ar mai avea întreaga chirurgie ortopedică de transplantare musculară? în această categorie discutabilă intră și toate contraindicațiile riguroase privind balneoterapia, înotul, cârjele axilare. Critica privind limitarea metodei prin descreșterea în proporție impresionantă a frecvenței poliomielitei este relativă. Metoda are aceleași indicații și rezultate și în alte leziuni ale neuronului motor periferic. Este cert că metoda a îmbogățit cunoștințele noastre fiziologice cu câteva noțiuni de mare importanță. Metoda s-a bucurat și se bucură de unanime aprecieri, rezultatele sale practice fiind dintre cele mai valoroase. METODA PHELPS Numele lui W. M. Phelps este legat de reeducarea și de tratamentul în general al paraliziilor spastice cerebrale. Strălucit reprezentant al chirurgiei ortopedice americane, el și-a dedicat aproape întreaga activitate micilor infirmi motori de origine cerebrală. Bogata sa experiență a fost înglobată în metoda care îi poartă numele, ei fiind printre cei dintâi din lume care s-au ocupat în mod precumpănitor de această problemă. Metoda Phelps nu este însă o tehnică originală și exclusivistă, ci mai degrabă un mod de a privi boala și de a încerca să o amelioreze. Am introdus-o printre metodele analitice, deoarece baza tratamentului lui Phelps este reeducarea fiecărui mușchi în parte, cu urmărirea progresului realizat. Metoda este o îmbinare de tehnici sau modalități, pe care autorul le recomanda eclectic, în funcție de forma clinică a cazului, de gravitatea lui și de stadiul de dezvoltare psiho-motorie. Autori diverși, încercând să sistematizeze aceste indicați:, au găsit până la 15 tehnici recomandate de autor. Dintre acestea vom cita: masajul mișcarea pasivă, mișcarea activă, mișcarea sub rezistență, mișcarea condiționa:.” mișcarea automată, relaxarea, repausul etc. Să nu uităm că Phelps a fost chin;:, ortopedist și că printre mijloacele sale principale se situează cele ale specialității sale în linii generale, metoda respectă progresia efortului: de la simplu la mișcăn mai complicate, mai ample, de durată mai lungă și cu un efort mai mare. Se trece dl la mișcări pasive la cele asistate și active, de la mișcarea unei singure articulații, la mobilizarea simultană a două sau trei articulații. Pacientul este învățat să se relaxeze, iar pentru pacientul atetozic, Phelps înaintea soților Bobath, remarcă pozițiile reflexinhibitorii, din care mișcările se pot face cu mai multă ușurință. Reeducarea neuro-motorie – Metode analitice 223 Și acum, câteva cuvinte despre mijloacele originale ale lui Phelps, mijloace pe care le-a îmbogățit cu semnificații fiziopatologice noi, deși cunoscute în bună parte și înaintea lui. Mișcarea condiționată este poate cea mai interesantă contribuție a lui Phelps la reeducarea neuro-motorie în IMC. Autorul socotește că, în lipsa unor stimuli normali proprioceptivi, trebuie căutate alte căi de conducere a impulsului aferent, care să determine o mișcare neinfluențată de tonusul crescut din mușchi. Cu alte cuvinte, trebuie să reeduce alte căi senzoriale. Condiționarea este învățată după principiile lui Pavlov, în scopul de a stabili căile fundamentale de mișcare automată, câștigate de copilul normal. Se folosesc două căi: a) Mișcarea reciprocă voluntară poate fi învățată prin repetate mișcări pasive, în mod reciproc. Această tehnică este folosită în hemiplagiile spastice, în care propriocepția normală a membrului sănătos va trebui să influențeze favorabil și să imprime o mișcare normală membrului lezat. Mișcările se fac lent, ritmic, cu caracter stimulativ și perfect simetric. Mișcările trebuie alese din grupul mișcărilor comune, de directă utilitate, legate de necesitățile fiziologice cele mai simple. b) Phelps a fost printre primii care au înțeles observațiile de mare însemnătate ale lui Egel cu privire la influența muzicii asupra mișcărilor. Egel a arătat că muzica, la un anumit ritm, variabil de la individ la individ, este capabilă să elimine mișcările involuntare ale copilului atetozic. Phelps reia această metodă și adaugă muzica ritmică mișcării active reciproce, ca un condiționant auditiv. Chiar dacă răspunsul nu este condiționat, așa cum îl înțelegea Phelps, stimulul auditiv interferează căile proprioceptive. Și alți autori au publicat rezultate favorabile prin folosirea muzicii în reeducarea IMC, în special în formele atetozice (11, 17). Mișcarea automată (confusion technique) reprezintă un alt aport original al lui Phelps. Aceasta constă din reeducarea unei mișcări pierdute total sau parțial, prin mișcarea sub rezistență la un alt nivel. Astfel, pentru reeducarea mișcării de flexie a piciorului se execută flexia sub rezistență a genunchiului sau a șoldului. (A se vedea metoda Kabat.) Protezarea, apareierea ortopedică (ortezarea) – mai bine zis – a reprezentat o altă preocupare a autorului, constituind un domeniu în care a adus numeroase contribuții. El a imaginat numeroase aparate care să permită mersul și stațiunea acestor pacienți, sau ceva mai mult, să asigure menținerea unor posturi reflex-inhibitorii. Din vasta sa experiență chirurgicală, Phelps ne-a transmis observațiile sale asupra unor rezultate revăzute după timp îndelungat. Concluzia autorului era că, dintre toate operațiile practicate în paraliziile spastice, rezultatele cele mai constant bune și durabile sunt furnizate de artrodeze. în sfârșit, spre deosebire de alți autori (116), care indică în aceste cazuri un tratament intensiv, executat de câteva ori pe zi, Phelps consideră că rezultatele cele mai bune se obțin cu un tratament kinetic executat o dată la două zile. CAPITOLUL 7 REEDUCAREA NEURO-MOTORIE Metode globale METODA MARGARET ROOD Margaret Rood, kinetoterapeută, și-a dezvoltat metoda sa de tratament la Universitatea din Indianopolis (SUA) în anul 1940. Metoda se adresează paralizie: spastice cerebrale. Deși metoda se adresează selectiv prin inhibare și activare a unu; singur mușchi, ea nu este una analitică, stimulii fiind gândiți în modele de posturi globală și mișcări complexe. Paralel cu dezvoltarea funcției motorii se pune un accent deosebit pe dezvoltarea funcțiilor vitale și senzoriale. Funcției motorii i se recunoaște o componentă mobilizatorie (fazică) și una stabilizatorie (tonică). Reeducarea trebuie făcută în secvența dezvoltării filogene: : senzo-motorii: Treapta I Mobilitatea – este reprezentată prin primele trei modele: a) Modelul flexiei dorsale (modelul posturii dc supt), prin stabilirea căruia sc integrează sc? control central reflexele tonice cervicale, permițând eliberarea mișcărilor bilaterale ale extremităților b) Rostogolirea. c) Extensia totală („postura păpușii”). Această treaptă corespunde dezvoltării copilului normal dc la 0 la 3 luni. Treapta a ll-a – Stabilitatea – este reprezentată de: a) Poziția „în patru labe”. b) Ortostatismul. Treapta a lll-a – Mobilitatea dezvoltată pe stabilitate. Aici sc integrează: mersul, alerg.:, prehensiunea și orice alte activități complexe presupunând o bună coordonare între postură și mișcare dezvoltarea simțurilor dc orientare în spațiu. Treapta a IV-u – Îndemânarea. Mijloace terapeutice Multe din tehnicile de tratament ale lui Margaret Rood au fost astăzi preluate alte metode (vezi metodele Bobath, Vojta). Astfel sunt: posturile relaxante sau fat litatoare, stimularea reacțiilor de echilibru, trecerea activă dintr-o postură în alta etc. Originală ni se pare „stimularea proprioceptivă în tratamentul disjuncțiili Astfel avem: Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 225 1. Stimulări la nivelul tegumentelor: a) Pensularea. Se folosesc pensule moi cu mângâiere rapidă în zonele cutanate corespunzătoare mușchiului în care vrem să facilităm contracția. Concomitent se produce inhibarea spasmului în mușchiul antagonist. Stimularea se face 5-15 sec, efectul putând avea o latență de până la 30′. Tehnica necesită o bună cunoaștere a mervației și a dermatoamelor corespunzătoare. Exemplul cel mai bun este constituit de pensularea maleolară externă, care facilitează contracția gambierului anterior și relaxează tricepsul sural. După autoare, se contraindică pensulările în următoarele cazuri: genu flexum spastic, la copilul sub 6 ani, pe coaste (contracția mușchilor respiratori), în regiunea perianală (poate produce tulburări micționale). b) Stimulările cu gheață. Aceleași efecte se pot produce prin frecări dure (de 3-5 sec) cu o bucată de gheață. Autoarea spune că după aceste stimulări pacientul poate deveni capabil să execute contracții izometrice. Stimularea pe abdomen întărește funcția tonică a cvadricepsului; aplicate pe partea dreaptă a toracelui (superior) favorizează respirația profundă; pe buze și pe vârful limbii activează înghițirea și vorbirea. c) Mângâierea ușoară (3 min) pe ceafă în zona C2 – C5 produce relaxarea. d) Apăsarea articulară are scopul de a întări stabilitatea prin stimularea proprioceptorilor articulari. Apăsarea se face în axul lung al corpului sau al unei extremități, cu o greutate mai mare decât a segmentelor sau corpului respectiv. Această tehnică, pe care noi am numit-o stabilizare M. Rood este partea cea mai valoroasă și mai fundamentată științific. Această presiune stimulează proprioceptorii articulari și facilitează contracțiile mușchilor cu funcții posturale. Astfel, prin apăsare pe cap, sau purtarea unor greutăți, se facilitează extensia (musculatura coloanei vertebrale). Com­ presia pe șoldul flectat în axul femurului sta­ bilizează poziția „în patru labe”. Compresia pe călcâi favorizează flexia dorsală a piciorului etc. (Fig. 98). 2. Alte stimulări: a) Ciocănirea călcâiului și a altor repere. Prin ciocănirea marginii mediale plantare a calcaneului se acționează flexorii dorsali laterali: scurtul peronier și extensorul comun al degetelor. Prin ciocănirea călcâiului – plantar – se activează toți flexorii dorsali ai piciorului. Ciocănirea maleolei peroniere produce contracția peronierilor; ciocănirea maleolei tibiale activează supinatorii și adductorri piciorului. Efecte asemănătoare se obțin la nivelul mâinii prin percutarea apofizei stiloide sau cubitale. b) îndoirea rapidă duce la inhibarea mușchilor flexori. îndoirea lentă, susținută, inhibă mușchii extensori și crește tonusul flexorilor. Efectul inhibitor al flexiei lente este produs prin efecte secundare ale fusurilor musculare și are acțiune numai asupra mușchilor cu funcție pos- Fjg 98 _ StimuIarea ostostatismutui prin turală: solearul, vaștii, tensorul fasciei lata. Au- apăsarea pc umeri în metoda Margarct toarea recomandă ca această tehnică să se execute Rood. 226 Reeducarea neuro-motorie cu băgare de seamă în spasmele în flexie, dat fiind că mușchii care trec de două articulații, flexori și adductori, reacționează prin creș­ terea tonusului muscular. c) Mișcările lente, ritmice, ale extre­ mităților, ca și legănarea sunt elemente relaxante (leagănul, balansoarul) (Fig. 99). 3. Mijloace ajutătoare a) Se recomandă exercițiile cu inele de cauciuc, folosite ca extensoare. Astfel, la hemiplegiei, se cere întinderea inelului cu ajutorul fețelor dorsale ale mâinilor (se reali­ zează și creșterea rolului stabilizator al abduc- torilor umărului); pe spate culcat, cu genunchii flectați, inelul trecut la jumătatea coapselor și gambelor se cere depărtarea genunchilor pentru creșterea forței abductorilor; inelul poate fi întins cu dinții, în decubit ventral, antrenând astfel extensorii cefei, dar și masticatorii. Grosimea și lungimea inelelor de cauciuc sunt adaptate scopului, vârstei copilului, forței sale etc. b) Vibrația stimulează fibrele / și mărește tonusul muscular. Se aplică pe muscu­ latura abdominală sau pe tendoane 10-20 sec, folosindu-se vibratoarele aparatelor de masaj, sau diapazonul. c) Prehensiunea este reeducată cu ajutorul unor mingi mici, a pompelor de cauciuc, a pistoalelor cu apă, ruloului de aluat, uneori simple bucăți de frânghie. Aceste obiecte sunt folosite în poziții diferite, pentru facilitarea stabilizării în timpul exercițiilor. în ceea ce privește hipertonia musculară, așa cum o întâlnim în paralizia spastică cerebrală, Margaret Rood recomandă pentru relaxare: flexia totală (postura fetală). rostogolirea, legănarea. Mușchii importanți pentru postură, adesea deficitari în aceste cazuri, sunt stimulați prin pensulare. O concepție cu totul originală susține Margaret Rood în ceea ce privește dezvoltarea funcțiilor „vitale”, căreia îi descrie 7 etape: Fig. 99 – Legănarea copilului cu capul în jos. Mijloc dc relaxare. Prima etapă este cea respiratorie (inspirația și expirația). A doua este consolidată la început dc țipăt, strănut, tuse, care duc la consolidarea ritmului respirator. Aceste reacții dc apărare sunt prezente înainte dc dezvoltarea simțurilor gustului și mirosului (funcții discriminative). A treia fi a patra etapă sunt cele ale suptului fi înghițitului, funcții corelate dc respirație Acestea sunt legate dc modelul dc flexie și este necesar să supraveghem contracția flexorilor gâtulu: pentru o corectă integrare a acestor funcții. A cincea etapă este a fonației, legată și ca strâns dc respirație. Ea devine posibilă când apare modelul dc extensie și poate fi indusă terapeutic’. Nu sc poate cerc trecerea la acest stadiu dacă nu s-au consolidat etapele anterioare, în special suptul. A fuseu etapă este aceea a masticației. Este prima mișcare antigravitațională – spune Margaret Rood fiind strâns legată dc mișcările limbii. Pentru copiii care nu au ajuns la această etapă, sc propun exerciții speciale: suptul prin pai, prinderea cu gura a anumitor obiecte, întinderea cu gura (cu dinții) a inelului dc cauciuc. * Dc fapt ridicarea capului este mult anterioară (N.A.). Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 227 Ultima etapă este aceea a vorbirii articulate. Pentru aceasta autoarea recomandă multiple forme dc stimulare, dc la frecarea peribucală cu gheață, la exerciții dc respirație (stinsul lumânării, spiromctrul, gimnastica limbii etc). Aceste exerciții, când Q.l.-ul le permite, sunt deosebit dc importante. Aspecte critice Astăzi, metoda ne apare ca o construcție artificială, care ne face uneori să zâmbim. Dar, recunoaștem în ea multe elemente valoroase, observații prețioase făcute cu bun simț, soluții ingenioase. Să remarcăm faptul că multe din recomandările sale au fost preluate de alte metode: relaxarea în poziție fetală (Bobath), evoluția în model de flexie și de extensie (Vojta), stimulările, stabilizarea prin presiune articulară etc. Stimularea senzorială este de asemenea un fapt important, care a fost amplificat în alte metode. Meritul autoarei este acela de a fi fost prima care să atragă atenția asupra acestui fapt. Pentru noi, deosebit de utile ni se par exercițiile pentru stabilizare și construirea mișcării pe stabilizare. Aceste exerciții sunt în majoritate alcătuite pe presiuni în axul longitudinal asupra articulațiilor de sprijin. De la sine înțeles că aceste exerciții se adresează în special formelor ataxice și diskinetice. METODA KABAT (METODA DE FACILITARE PROPRIOCEPTIVĂ NEURO-MUSCULARĂ) Metoda doctorului Herman Kabat din San Francisco (SUA) a apărut ca o reacție la concepțiile limitative, localiciste, ale metodei Kenny. Ea s-a dezvoltat prin apropierea ulterioară a unor noi noțiuni de fiziopatologie legate de automatismul mișcărilor și de rolul subcorticalității în fiziologia sa, precum și de interacțiile facilitatoare și inhibitoare dintre neuronii motori medulari, fie ei homolaterali, pe același dermatom sau supraiacenți, fie ei heterolaterali (Sherrington). Fundamentare teoretică Contracția musculară comandată direct de un centru cortical pare astăzi o idee simplistă. Este adevărat că, printr-un efort de conștientizare și de voință, cortexul poate să comande contracția unui anumit mușchi, dar acesta este un act de selecție, care nu se produce în activitatea obișnuită. După cum știm, în mișcarea voluntară descărcarea primară vine de la cortexul motor prin calea cortico-spinală și neuronii intermediari la celulele cornului anterior al măduvei. Răspunsul este însă influențat într-o măsură considerabilă de gradul de excitație de la nivelul sinapselor (rezultată din reflexele proprioceptive și posturale) și din descărcările eferente de la cerebel, nucleii bazali și trunchiul cerebral. Nu numai intensitatea mișcării este modulată de aceste excitații, dar sunt influențate plasticitatea, tonicitatea și coordonarea mișcării. Interdependența funcțională a diverșilor centri motori superiori face însă ca mai în toate cazurile tulburările să fie asociate și în foarte puține cazuri unul să fie complet abolit. Așa se face că în toate cazurile, cu excepția paraliziilor totale, există tulburări nu numai ale forței, ci și ale coordonării, ale plasticității sau ale automatismului însuși. Pe aceste date de fiziologie nervoasă, doctorul Kabat și-a fundamentat metoda sa de facilitare proprioceptivă newo-musculară, ale cărei idei principale sunt: 228 Reeducarea neuro-motorie a) Constatarea că excitația subliminală necesară executării unei mișcări poate fi întărită, facilitată, cu stimuli din alte surse. Un stimul exercitat asupra celulelor cornului anterior al măduvei excită unii neuroni motori astfel încât ei să depășească pragul lor și să descarce impulsuri aferente spre mușchi, în timp ce multe alte celule din același metamer rămân la un prag subliminal de excitație. însumarea excitației subliminale a acestor celule cu alte surse de excitație poate aduce nivelul acestor celule până la prag, intensificând răspunsul motor, prin recrutarea adițională a unor noi grupuri de neuroni motori. Este ceea ce descriam în capitolul de fiziologie nervoasă sub numele de facilitare. Autorul spune: „Folosirea unor stimuli proprioceptivi variați, care se adaugă la eforturile voluntare ale bolnavului, are ca urmare facilitarea funcției și o contracție musculară mai puternică decât aceea care poate fi provocată numa: prin efort voluntar” (82). b) Facilitarea maximă se obține prin exercițiu intens, cu maximum de efort sub rezistență. La vremea sa, sub influența teoriilor lui Kenny, în reeducarea neuro-musculară se punea un accent deosebit pe evitarea unei activități excesive, acordându-se mult timp exercițiilor pasive și cu asistență, dându-se o mare atenție evitării oboselii. După Kabat, această tehnică nu reușește să activeze grupurile motorii funcțional valoroase ale mușchiului. Fără să nege importanța mișcării pasive ca măsură terapeutică, autorul subliniază că mișcarea pasivă nu realizează nimic în mod direct în ceea ce privește ameliorarea funcției mușchilor paralizați, întrucât nici un fel de activitate voluntară nu este provocată în grupurile motorii. întrucât activitatea grupurilor motorii este responsabilă de efectul terapeutic al exercițiului, autorul își pune întrebarea: ce avantaj ar fi în menținerea majorității mușchilor în inactivitate, în cadrul unui asemenea program terapeutic? Răspunsul maxim va fi obținut printr-un efort maxim. Mijloace terapeutice Trebuie să arătăm la început că extinderea acestei metode la întreaga patoloL: . neuro-musculară obligă la eclectism în ceea ce privește cel mai potrivit mijloc UL aplicat fiecărui caz în parte. De o importanță esențială este, așa cum spune autor, aprecierea exactă a capacității funcționale a pacientului, deoarece funcțiile musculare existente vor fi folosite pentru facilitarea celor slabe sau absente. Trebuie avut ii vedere faptul că nu toate procedeele se vor dovedi eficace pentru orice pacient. întâi trebuie încercate cele simple, apoi, succesiv, procedeele mai complexe, până se obții rezultatul urmărit. La începutul perioadei de reeducare nu trebuie să se piardă timp inutil; dacă răspunsul unui anumit grup de mușchi este prea slab, trebuie căuta:., alternativă. Procedeele de facilitare folosite în procesul de reeducare neuro-motorie sur 1. Rezistența maximă; 2. întinderea mușchiului; 3. Schemele globale de mișcări: – Reflexoterapia și 5. Alternarea antagoniștilor. 1. Rezistența maximă se opune mișcării active a pacientului, până la anular, ei, obligând mușchii respectivi să se contracte izometric. Metoda Kabat se înscrie d acest punct de vedere pe linia concepției actuale a majorității fiziologilor | fizioterapeuților, potrivit căreia contracția izometrică este cea mai valoroasă pentru creșterea capacității funcționale a unui mușchi. Această rezistență este ușor de înțeles când se adresează unei mișcări globale, în cadrul căreia mușchiul paralizat sau paretic urmează să fie facilitat. Sursa – Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 229 proprioceptivă – provine din grupurile musculare indemne, în special a mușchilor stabilizatori. De asemenea, poate fi luată în considerație și sursa musculaturii membrului controlateral (inervația reciprocă – Sherrington), cu condiția ca excitația să fie de asemenea sub rezistență maximă. Se vorbește astfel de „revărsarea energiei” (overflow), adică de propagarea contracției musculare din aproape în aproape. Kinetoterapeutul va ști să aleagă, în cadrul lanțului cinetic, mușchiul puternic asupra căruia să exercite rezistența pentru a favoriza contracția mușchiului slab. Această rezistență nu se va exercita egal pe toată amplitudinea mișcării, ci în special acolo unde mușchiul facilitator își manifestă maxima sa posibilitate de contracție. Rezistența se face cu mâinile kinetoterapeutului, singurul mod de a dirija corect mișcările și de aplica această rezistență în punctul dorit, de a alterna rezistența maximă cu repausui^,_de a schimba sensul mișcării. Poziția mâinii pe tegumentul pacientului este hotărâtoare, ea învață cu timpul pe pacient cu sensul mișcării, el trebuind să acționeze împotriva rezistenței ce i se opune. 2. întinderea (elongarea mușchiului). Pentru un mușchi cu valoare funcțională nulă aplicarea rezistenței ar părea lipsită de sens. Autorul arată însă că un mușchi paralizat poate deveni activ prin întinderea lui, dacă i se aplică o rezistență. Pentru unii intervine aici reflexul de întindere (strechrejlex), pentru Gelhorn creșterea tensiunii în mușchi și structurile corelate (tendoane, fascii) duce la creșterea stimulilor aferenți. Această excitație mărită ar facilita răspunsul motor prin coborârea prajgului de excitație a celulelor din cornul anterior al măduvei. Astfel, în cazul paraliziilor spastice, autorul se ferește să reducă contracția antagonistului. întinderea antagonistului, când acest mușchi este net spastic, poate inhiba atât mișcarea, cât și facilitarea contracției active a mușchiului agonisit. în sprijinul acestei afirmații autorul citează un exemplu (neconvingâtor): „Contracția gambierului anterior este minimă când pacientul se găsește în decubit dorsal, cu genunchii extinși; dar el se poate contracta puternic dacă șoldul și genunchiul sunt flectate” (82). (N.A. Aici este vorba tocmai de relaxarea antagonistului prin flexia genunchiului). Autorul constată ulterior că acest principiu nu este valabil în atetoză. Aici răspunsul agonistului este cel mai bun când antagonistul său este întins (!). Să mai spunem că răspunsul mușchiului paralizat la întindere nu corespunde momentului de debut al mișcării, ci se produce ceva mai târziu, când trebuie aplicată rezistența maximă. , Asupra acestui mijloc au survenit clarificări, pe care le vom reda în paragraful dedicat alternării antagoniștilor. 3. Schemele globale de mișcări. Un principiu teoretic al metodei susține că funcția neuro-musculară activă normală este bazată pe grupuri musculare lucrând combinat. Contracția gradată – plastică – a acestor mușchi se realizează printr-un torent de impulsuri plecate din aria motorie respectivă a scoarței spre grupurile musculare corelate funcțional, lucru cunoscut sub denumirea de radiere. Principiul de facilitare care stă la baza metodei constă în faptul că radiereaîti gFupunle musculare crește, dacă în grupul muscular care constituie sursa radierii crește rezistența. Cu cât este mai greu de contractat mușchiul care este sursa facilitării, cu atât este mai mare iradierea în grupele musculare corelate. „Acest fenomen de radiere poate fi folosit pentru a activiza contracția mușchilor slabi sau nuli, prin executarea unor mișcări globale, care cuprind mai multe articulații” (82). Astfel flexorii și rotatorii puternici ai gâtului pot fi folosiți pentru facilitarea contracției mușchilor oblici abdominali, lungul peronier poate fi folosit pentru flexorul degetelor piciorului, flexorii coapsei pentru gambierul anterior etc. 230 Reeducarea neuro-motorie Autorul observă, pe de altă parte, că schemele mișcărilor activității curente normale a omului, care cer un efort mare în muncă și în sport, se execută pe linii de traiect diagonale în raport cu axul vertical al corpului. Analiza unor activități curente dă dreptate autorului: spartul lemnelor, cositul, folosirea lopeții, a uneltelor de muncă în general (fie ferăstrău sau pilă), înotul, aruncarea unei mingi, a suliței, discului sau ciocanului, balansarea crosei de golf sau a bastonului de base-ball. Marea majoritate a mișcărilor de mare efort din activitatea sportivă se execută pe scheme de mișcări globale pe diagonală sau spirală. Astfel executate mișcările sunt mai eficace, corespund posibilităților de aplicare a forței maxime sunt de obicei mai eficace și în ceea ce privește facilitarea. Aceste scheme de exerciții globale prezintă avantajul că implică în mișcare un număr mare de grupuri musculare, tratamentul adresându-se dintr-o dată mai multor mușchi interesați, obținându-se astfel rezultate mai rapide. Pentru membrele superioare, mișcările globale se împart în două grupe: – Mișcări care apropie membrele superioare de axa corpului – mișcări de închidere. – Mișcări care depărtează membrele superioare de axa corpului – mișcări de deschidere. Se poate spune că aceste mișcări corespund la două funcții: „a lua” și „a oferi”. Pentru membrele inferioare mișcările globale se împart în: – Mișcări care duc membrele inferioare înainte – mișcări de propulsie; – Mișcări care duc membrele inferioare înapoi – mișcări de recepție. Pentru a facilita contracția unui mușchi nu este nevoie totdeauna să folosim întreaga amplitudine a unei anumite scheme de mișcare. Exercițiile se pot executa și cu o rezistență opusă de scripeți cu greutăți, haltere sau ghete cu greutăți. Se pot aplica de asemenea scheme mai simple opunându-se rezistența unor anumite activități, ca de pildă târâtul, înainte, înapoi sau lateral, rostogolirea, ridicarea, activități care se execută pe saltea. Aceste exerciții respectă ordinea apariției lor în dezvoltarea neuromotorie și au rostul de a pregăti pacientul pentru ridicarea „în picioare” și pentru mers. Se folosesc, ca și în alte metode, reacțiile statice de echilibru. 4. Reflexoterapia. In afară de folosirea reflexului de întindere, cum am văzut mai sus, a zonelor reflexogene cutanate (tripla flexie sau reflexul de prindere, prezent la copilul mic, dar și la hemiplegie) și a propriocepției musculare, un rol important îl joacă văzul și auzul. Văzul. In cadrul mișcărilor globale se cere ca pacientul să urmărească cu privirea toată activitatea. Pe de o parte, astfel, mișcarea va fi mai bine percepută și integrată de către pacient, pe de altă parte, percepția vizuală facilitează realizarea mișcării. Auzul. Mișcarea este dependentă și de felul cum pacientul înțelege ce are de făcut. Ordinele trebuie să fie simple, scurte, precise (trage, împinge, ține, „cu mine”, „rezistă”, împotriva mea, stai, destul). Ordinul determină începutul mișcării și eventual momentul intervenției reflexului de întindere, oprirea, ritmul, gradarea. în acest fel. auzul devine un mijloc de colaborare și de facilitare a mișcării. 5. Alternarea antagoniștilor reprezintă o tehnică de îmbogățire a metodei Kabat. aparținând asistentei sale Brisker: „Tehnica alternării antagoniștilor constituie o sursă puternică de facilitare. Ea se bazează pe legea inducției succesive a lui Sherrington. Prin această lege, el a constatat că, la vertebrate, imediat după provocarea reflexulu: de flexie, excitabilitatea reflexului de extensie este mult mărită. Aceleași fenomene se observă și în mișcarea voluntară (82). Această tehnică constă, deci, în a excita contracția unui mușchi și a facilita contracția lui prin contractarea în efort a antagonistului său. Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 231 Prin procedee asemănătoare se poate obține și relaxarea (lucru deosebit de prețios pentru diminuarea spasticității), după cum vom vedea. Indicații metodice f Din studiul mișcărilor din activitatea obișnuită, pentru membre, Kabat a schematizat opt asemenea mișcări pe diagonală, care stau la baza întregii sale metode, în Europa, metoda a fost răspândită și dezvoltată de către Knott și Voss (86). Exerciții pentru membrul superior 1. Diagonala I – Mișcarea de jos in sus (închidere) Pacientul este culcat pc spate pc masa dc tratament. Membrul superior respectiv sc află întins pc lângă corp, în ușoară abducție (sub 45°), mâna în extensie și în pronație privește cu podul palmei spre masă, degetele fiind îndepărtate, în extensie. Capul este rotat dc partea membrului respectiv. Kinetoterapeutul stă dc partea membrului superior care lucrează. Mâna sa stângă – pentru membrul superior stâng -, sau dreaptă – pentru membrul superior drept – prinde mâna bolnavului. Degetele III, IV și V ale pacientului sunt prinse între degetul marc și arătătorul mâinii omonime a kinetoterapeutului; mcdiusul și inelarul kinetoterapeutului sc găsesc între indexul și degetul marc al pacientului, în timp cc degetul mic cuprinde primul metacarpian (Fig. 95). Cealaltă mână a kinetoterapeutului cuprinde brațul pacientului, imediat sub articulația umărului (Fig. 100). Fig. 100 – Metoda Kabat. „Priza mâinii”. Mișcarea. Brațul pacientului descrie o mișcare diagonală, ca și cum ar arunca ceva peste umărul opus. Brațul lc anteduce (flcctcază), sc rotează în afară și sc adducc; cotul sc flcctcază ușor, antebrațul sc supincază. mâna și degetele sc flcctcază. Capul sc rotează dc partea cealaltă, urmărind mișcarea mâinii. în tot cursul mișcării, kinetoterapeutul opune rezistență tuturor componentelor ci, gradând rezistența și insistând asupra clementelor esențiale pentru cazul respectiv (Fig. 101). Fig. 101 – Metoda Kabat. Diagonala 1 a membrului superior. 232 Reeducarea neuro-motorie Mișcarea de sus in jos. Din poziția finală a primei diagonale membrul superior este dus în poziția inițială, urmărind în sens invers aceeași mișcare: rotația internă, extensia și abducția umărului, pronațit antebrațului, extensia mâinii, extensia îndepărtarea degetelor. Rezistența este aplicată la nivelul prize: palmare, iar cu mâna cealaltă pe fața posterioară și externă a brațului. Pentru mușchii articulației colului. înainte dc sfârșitul mișcării dc jos în sus sc opune rezistenți flexici cotului. Mișcarea sc execută după aceeași schemă, astfel încât, la sfârșitul mișcării, mâna cu degetele flcctatc sc găsește în dreptul urechii opuse. La mișcarea dc sus în jos sc opune rezistență extensiei cotului. Varianta primei diagonale. Poziția pacientului este ca și la prima diagonală, cu corectivul că umărul este ușor flcctat, brațul rotat înăuntru, pronația maximă, astfel încât palma privește în afară. Rezistența sc opune flcctării degetelor, suspinațici, flexici cotului, extensiei și abducțici umărului, astfel încât, la sfârșitul mișcării, pumnul flcctat atinge umărul dc aceeași parte. 2. Diagonala a Il-a. Mișcarea de sus în jos. Pacientul este culcat pc spate pc masa dc tratament, cu membrul superior ridicat deasupra capului, în abducțic dc 30°, antebrațul în pronațic maximă, brațu! rotat în afară, degetele în extensie și abducțic, mâna în extensie. Kinetoterapeutul stă dc partea membrului superior respectiv. Priza mâinii este aceeași ca și în diagonala I. Cu cealaltă mână sc aplică rezistența pc braț. Mișcarea. Pacientul flectează degetele, apoi mâna, supineazâ antebrațul; se adduce brațul, sc rotează intern și se flectează. Cotul este relaxat în tot timpul mișcării. La sfârșitul mișcării sc execută flexia și opoziția policelui. în totalitate membrul superior descrie o mișcare diagonală amplă, până la șoldul opus, ca și cum ar lua un obiect dc deasupra capului pentru a-1 băga în buzunarul opus al pantalonului (Fig. 102). Fig. 102 – Metoda Kabul. Diagonala a Il-a a membrului superior. Mișcarea de jos în sus. Din poziția finală dc mai sus, membrul superior este dus în poziț inițială, executând extensia degetelor și a mâinii, pronația antebrațului, abducția, extensia și rota] externă a brațului. Pentru mușchii articulației cotului. Pc a doua jumătate a mișcării dc jos în sus sc opune rezistenți flexici cotului, astfel încât brațul ajunge în extensie, în timp cc mâinile • ale kinetoterapeutului și pacientului – ajung în dreptul urechii dc aceeași parte. Dc aici sc reia extensia cotului, până la poz. i inițială. La mișcarea inversă sc opune rezistență extensiei cotului. Varianta celei de a Il-a diagonale pentru cot. Sc pornește din poziția inițială a celei dc a ll-e diagonale. Brațul sc rotează în afară și se extinde, cotul sc flectează, antebrațul se proncază, mâna ș: degetele sc flectează, astfel încât în final mâna ajunge în dreptul peretelui lateral al toracelui. Mișcart se execută la marginea mesei (Fig. 103, a și b). Mișcarea contrară sc execută în sens invers, antrenând în special extensorii cotului. A doua variantă. Din poziția inițială a celei de a ll-a diagonale sc duce mâna spre umărul răsucindu-sc antebrațul în pronațic. Pentru flexorii și extensorii pumnului exercițiile au loc pc toată întinderea schemelor, opunând rezistență mișcărilor corespunzătoare din cadrul acestor scheme. O poziție deosebită este momentul mediu al primei diagonale, cu articulațiile ușor flcctatc. con pacientului sprijinit pc abdomenul kinetoterapeutului. Cealaltă mână a kinetoterapeutului cuprinde antebran. pacientului. Pentru degete, în afara schemelor globale, reeducarea mișcărilor degetelor sc face separat, obligare toți mușchii, mai ales cei interesați, să lucreze conform acțiunii lor specifice, sub rezistență maximi posibilă. Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 233 b Fig. 103 – Metoda Kabat. Variantă pentru cot: a) Poziția inițială – pronație; b) Poziția finală – supinație. Exerciții pentru membrul inferior: 1. Diagonala I. Mișcarea de jos in sus. Pacientul este culcat pc spate, cu membrul inferior extins, în abducție, cu ușoară rotație internă a coapsei; piciorul sc află extins, în pronație. Kinetoterapeutul sc află dc partea membrului inferior respectiv. Mâna omologă cuprinde piciorul peste fața sa dorsală astfel încât cele patru, degete sc așează peste fața internă a piciorului. Cealaltă mână sc așează pc fața internă a coapsei. Mișcarea sc execută cu genunchiul în extensie și arc loc gradat: extensia degetelor piciorului, flexia dorsală a piciorului și supmația sa, adducția, tlexia și rotarea internă a coapsei. întreg ansamblul dc mișcări sc execută sub rezistență. Mișcarea de sus in jos. Dc la sfârșitul mișcării dc mai sus sc fac: flexia degetelor, extensia piciorului, extensia, abducția și rotarea internă a coapsei. 2. Diagonala a II-a. Pacientul este culcat pc spate, cu membrul inferior în adducție, dincolo dc linia mediană, ușor rotat in afară; piciorul în extensie și supinație, degetele flcctatc (Fig. 104 și 105). Kinetoterapeutul face priza la fel ca în cazul diagonalei I, numai că mâna prinde coapsa pe fața sa externă. 234 Reeducarea neuro-motorie Fig. 104 – Metoda Kabul. Diagonala a Il-a Fig. 105 – Metoda Kabat. Modul cum sc opun; pentru membrul inferior. rezistența la mișcarea de sus în jos. Mișcarea. Sc efectuează extensia degetelor, flexia dorsală și pronația piciorului, flexia coapse abducțic și rotarca sa externă. Ca și în cazul diagonalei 1, mișcarea arc loc în amplitudinea sa maximi posibilă. La mișcarea dc sus în jos – mișcarea inversă – kinetoterapeutul opune rezistență pc regn. . plantară a piciorului și pc fața internă a coapsei (vezi figura 105). Variante pentru mișcările genunchiului sc pot realiza din ambele diagonale. 1. La sfârșitul mișcării dc sus în jos a diagonalei I sc continuă extensia șoldului cu flcxu genunchiului (în afara mesei dc tratament). în mișcarea inversă sc execută mai întâi extensia genunchiul- apoi flexia coapsei cu rotarca ci internă (vezi figura 106). Fig. 106 – Metoda Kabat. Variantă pentru musculatura genunchiului. Flexia genunchiului la marginea mesei. Piciorul execută flexia dorsală a gleznei. 2. Sc execută flexia genunchiului din partea finală a celei dc a doua diagonale. 3. Din prima diagonală, flexia coapsei este asociată cu flexia genunchiului, astfel încât sc ar cu călcâiul (piciorul în flexie) rotula genunchiului opus (vezi Fig. 107). In mișcarea contrarie sc în* cu extensia genunchiului și sc continuă cu extensia coapsei, rcluându-sc mișcarea diagonalelor. Exerciții pentru cap. Pacientul este culcat pc spate cu capul în afara mesei dc tratament. Kinetoterapeutul este așezat pc scaun, la capul pacientului; cu palma mâinii drepte susține c pacientului, mâna stângă sc aplică sub bărbia acestuia. Mișcarea. Sc efectuează flexia și extensia capului sub rezistență. Preferabil, aceste mișeii execută asociat cu rotarca capului: în extensie cu rotarca la dreapta, în flexie cu rotarca la stânga. : când bărbia atinge clavicula și din nou extensie. Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 235 Fig. 107 – Metoda Kabat. Variantă pentru muscu­ latura genunchiului; călcâiul atinge rotula dc partea opusă, cu flexic dorsală a piciorului. Exerciții pentru trunchi. Exercițiile pentru trunchi respectă aceleași principii specifice metodei. Ele sc fac: – sub rezistență maximă; – pc diagonale și asociate cu mișcări dc rotație. Iată câteva exemple: 1. Culcat pc spate, cu mâinile deasupra capului, împreunate la cea 30° în stânga axei mediane a corpului. Brațele și trunchiul execută o mișcare dc flexic spre partea opusă, ca în activitatea dc spart lemne (Fig. 108). Fig. 108 – Metoda Kabat. Exercițiu sub rezistență pentru musculatura trunchiului. 2. Culcat pc o parte. Kinetoterapeutul este așezat la spatele pacientului, cu o mână pc frunte și o alta pc genunchi sc opune flexici totale a trunchiului (ghemuirii). In mișcarea contrarie, cu o mână pc ceafa și alta pc coapse, deasupra spațiilor poplitcc, opune rezistență extensiei trunchiului, capului și membrelor inferioare. 3. Pacientul șezând. Kinetoterapeutul, în fața sa, sc opune cu ambele mâini, așezate pc umeri, aplecării înainte a trunchiului. în mișcarea contrarie, cu mâinile pc fața posterioară a umerilor, sc opune lăsării pc spate. Mișcarea aceasta sc execută și cu rotarea trunchiului. Mâna dreaptă a kinetoterapeutului sc opune proiecției anterioare a umărului stâng, în timp cc mâna stângă oprește umărul drept să fie dus spre spate și invers (vezi Fig. 109). Mișcările pentru trunchi sc execută din poziție culcat pe o parte sau pc spate -, din poziție șezând, sau din poziție „în genunchi”. Mișcări combinate ale membrelor. Acestea aparțin unei faze avansate a tratamentului. Mișcări asimetrice (exemplu pentru membrele inferioare). Bolnavul este culcat pc spate, cu membrele inferioare lipite unul dc altul și deviate cu 30 -40° în afara axului median, în rotație, cu genunchii extinși, picioarele în extensie, cu degetele flcctatc. în această poziție unul din membrele inferioare se găsește în abducție și rotație internă Fig. 109 – Metoda Kabat. Exerciții dc rotarc a trunchiului, din șezând (pentru scolioze). 236 Reeducarea neuro-motorie (în poziția inițială a diagonalei 1), iar celălalt în adducțic și rotație externă (în poziția inițială a diagonalei a doua). Kinetoterapeutul sc află dc partea membrului inferior în adducțic. Dacă acesta este membrul inferior stâng, cu mâna stângă prinde labele picioarelor, iar cu fața posterioară, a antebrațului încrucișează gambele. Mâna dreaptă sc aplică pc coapse, deasupra genunchilor, ajutându-sc dc antebraț, care încrucișează treimea superioară a coapselor. Mișcarea. Membrele inferioare urmează mișcarea diagonalelor, conform poziției lor inițiale. Astfel, pentru exemplul pc care l-am ales, membrul inferior stâng, flectându-sc din șold, sc rotează intern și trece în abducțic, în timp cc membrul inferior drept, flcctând șoldul, sc rotează în afară și trece în adducțic. Mișcarea sc efectuează până la flexia dc 90° a coapselor. După acest exemplu, se pot executa mișcări asimetrice după toate diagonalele, cu sau fără flexia genunchilor sau a coatclor, cu sau fără participarea musculaturii trunchiului. Mișcarea de bază asimetrică pentru membrele superioare sc face cu unul dintre membre pc diagonala I, iar cu celălalt în mișcarea contrară a diagonalei a doua. Astfel, în poziția inițială, dacă membrul superior stâng este în abducțic, cu extensia degetelor și a pumnului, membrul superior drept sc află în poziția finală a diagonalei a doua (la buzunarul opus cu degetele și pumnul flcctatc). Fig. 110 – Metoda Kabat. Mișcări simetrice pentru membrele superioare, dar pc diagonale diferite. Mișcări simetrice. Acestea sc execută cu membrele superioare sau inferioare așezate simetric, în una din cele două diagonale. în această mișcare, kinetoterapeutul execută „priza” și deci rezistența numai pc extremități (mâini sau picioare). Rezistența este implicit mai mică. Aceste exerciții sc execută către sfârșitul ședinței dc tratament, când pacientul a folosit deja capacitatea sa dc efort în exercițiile simple sub maxima dc rezistență (Fig. 110 și 111). Pentru membrele inferioare mișcarea sub rezistență sc execută mai ales în sensul adducțici și ai rotarii interne sau al abducțici și al rotarii externe a membrelor inferioare și mai puțin asupra flexici coapselor, pc care rezistența kinetoterapeutului nu o poate controla. Fig. 111 – Metoda Kabat. Mișcări simetrice pentru membrele inferioare. Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 237 Mișcările asimetrice, ca și cele simetrice, îmbracă o marc varietate dc exerciții, ele putându-sc executa atât din culcat, cât și din șezând. Dc exemplu, în decubit dorsal, cu picioarele alăturate, se execută flexia genunchilor cu călcâiele lipite. Această mișcare implică flexia picioarelor, flexia șoldurilor, abducția și rotarea în afară a coapselor, iar în extensie: adducția și rotarea internă a coapselor. Asupra tuturor acestor mișcări sc aplică rezistența dc la nivelul picioarelor, călcâiele rămânând tot timpul lipite. Mișcări reciproce. în aceste mișcări, membrele execută cele două diagonale în sens invers. Astfel, în timp ce membrul superior drept, dc ex., execută mișcarea diagonalei 1 dc jos în sus, membrul superior stâng execută diagonala a Il-a dc sus în jos. La mijlocul mișcării cele două membre sc încrucișează. în același mod sc fac exerciții reciproce cu membrele inferioare. Mișcări reciproce sc execută și prin combinarea mișcării dc sus în jos a unui membru superior cu mișcarea dc jos în sus a membrului inferior controlatcral. Varietatea exercițiilor asimetrice, simetrice și reciproce este foarte marc. în general, aceste mișcări sunt dc mai mică rezistență, ele sunt mișcări dc coordonare. Respirația. Pentru reeducarea mișcărilor respiratorii, autorii recomandă ca între exerciții să sc execute mișcări dc respirație sub rezistență. în inspirație, rezistența este opusă dc kinctoterapcut prin aplicarea mâinilor pc fața anterioară sau fețele laterale ale toracelui. Mâinile sc opun măririi dc volum a cutiei toracice. în expirație, kinetoterapeutul schimbă poziția mâinilor, în așa fel încât degetul marc al mâinii drepte și marginea cubitală a mâinii stângi opun rezistență rebordurilor costale, iar cu vârfurile celor trei degete ale mâinii stângi, sub apendicele xifoid, sc opune rezistență mușchiului diafragm. Respirația cu rezistență sc folosește și pentru diminuarea activă a oboselii între exerciții. ALTERNAREA ANTAGONIȘTILOR 1. Alternarea lentă a contracțiilor izotonice ale antagoniștilor, în cadrul schemelor globale de tratament. Mișcarea: contracția maximă a agonistului, sub rezistență, după care urmează contracția, tot sub rezistență a antagonistului. Cu cât este mai puternică contracția agonistului, cu atât mai mare va fi facilitarea antagonistului. Este important să se ajungă de la început la rezistența maximă în contracția antagonistului, înainte de a se opune rezistență agonistului mai slab. Contracțiile trebuie să se facă lent, pentru a da posibilitatea să se obțină o excitație optimă. Tehnica se folosește nu numai la amplitudinea maximă a mișcării, ci pe amplitudini mai mici. 2. Alternarea lentă cu efort static constă într-o contracție izotomeă, urmată fie de o contracție izometrică, fie de una excentrică în volumul redus al aceluiași grup muscular. Un procedeu similar se execută imediat după aceasta folosind grupul muscular antagonist. Astfel, în mișcarea de flexie a cotului, de exemplu, oprim flectarea la 25° și cerem pacientului să continue să contracte flexorii cu toată forța, izometric, anulând mișcarea prin creșterea corespunzătoare a rezistenței. Cerem apoi să se facă extensia și o blocăm în contracție izometrică la mijlocul sau aproape de sfârșitul ei. 3. Stabilizarea ritmică reprezintă blocarea mișcării la o anumită amplitudine a ei, urmată imediat de blocarea mișcării în sens invers. Astfel, blocăm într-una din diagonale flexia și rotarea coapsei prin creșterea rezistenței, obligând mușchii să se contracte izometric, apoi cerem imediat pacientului să execute extensia coapsei și rotarea în sens invers, pe care le blocăm, de asemenea. Aceste alternări de contracții izometrice se pot repeta de câteva ori. Experiența autoarei arată că această metodă, asociată cu altele, este eficace în leziunile tractului cortico-spinal (piramidal) și ale ganglionilor bazali și mult mai puțin în cazul leziunilor cerebeloase. Este deci o tehnică de folosit pentru relaxarea spasmului și nu pentru coordonarea mișcării. 238 Reeducarea neuro-motorie 4. Alternarea lentă-relaxarea se realizează prin combinarea procedeului de la punctul 7 cu o relaxare completă, cerută după fiecare contracție, înainte de a trece la o nouă contracție izotonică. 5. Alternarea lentă cu efort static și relaxare constă în aplicarea procedurii de la punctul 2, urmată de o relaxare completă. 6. Combinarea procedurilor 4 și 5, în sensul că se face alternarea lentă cu relaxare (după contracția izotonică) pentru antagonist și alternarea lentă, cu efort static, cu relaxare (după contracția izometrică) pentru agonistul slab. Ultimele trei proceduri sunt folosite pentru relaxarea spasticității. în aceste proceduri este foarte important momentul relaxării. Timpul de relaxare trebuie să fie suficient de lung pentru ca bolnavul să resimtă acest lucru și kinetoterapeutul să x convingă că relaxarea este cât mai completă. Toate aceste tehnici folosesc de fap: mecanismele fiziologice ale legii inducției reciproce a lui Sherrington. Indicații în afara afecțiunilor neurologice periferice, metoda Kabat este utilizabilă și îl afecțiunile neurologice centrale. Tehnicile de alternare a antagoniștilor, așa cum arr văzut, pot diminua spasmul muscular, dar unele exerciții combinate pot îmbuna’ coordonarea mișcării (în atetoză, de exemplu). în afecțiunile neurologice cent: metoda Kabat poate fi folosită și pentru creșterea forței musculare: în hemipleg fruste, în parapareze, în boala Parkinson, în scleroza în plăci (în afara stadiilor acute cu condiția ca spasticitatea să nu fie prea mare. în traumatologie facilitarea proprioceptivă oferă o tehnică globalistă prop . recuperării forței musculare în amiotrofia post imobilizare îndelungată. Unele procede; ale metodei se pot aplica imediat post-operator. în ortopedie am vrea să subliniem rolul deosebit pe care metoda Kabat poa:- să-1 aibă în corectarea devierilor coloanei vertebrale, în special în scolioze, unce activează și împotriva factorului rotație. în reumatologie metoda se aplică numai în afara puseelor inflamatorii. Se folosesc în special tehnicile izometrice. Se lucrează cu această metodă pentru creșten forței musculare și numai indirect pentru mărirea amplitudinii mișcărilor. Vom mai nota utilizarea metodei în patologia cardio-respiratorie și în geriatrm Aspecte critice Folosirea schemelor globale de mișcări în paraliziile parțiale (valori m de la 2 la 4) duce, în mod inevitabil, la apariția unor contracții și mișcări de subs: :-~c care împiedică într-o largă măsură reeducarea mușchiului interesat. Deși autorul rr contrazice această critică, analiza obiectivă și experiența fiecăruia arată că subs::” este prezentă. Aceasta nu înseamnă însă că mușchiul nu mai beneficiază de trat așa cum spune Kenny. în ceea ce privește folosirea antrenamentului maxim, neglijând concepțiile ; despre regimul de cruțare, datele moderne par să dea dreptate autorului. Tehnica are o anumită dificultate în executarea ei corectă. Alte antagoniștilor necesită o bună cunoaștere a neuro-fiziologiei și o experiență ir. . pentru a putea lucra cu real folos. Lucrul sub rezistență comportă un efort deosebit din partea kinetotera La adult, metoda nu poate fi folosită decât de către kinetoterapeuți deosebit de Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 239 în cazul copiilor acest fapt nu constituie un impediment, dar copilul trebuie să fie la vârsta și dezvoltarea la care să poată să colaboreze activ. Metoda are rezultate foarte bune în scolioza de debut, prin lucrul asupra musculaturii coloanei vertebrale și a trunchiului. Dar și aici, la o fată de 14-16 ani, lucrul nu este ușor pentru kinetoterapeut. Metoda – pe care am folosit-o în mod curent – îndreptățește încrederea noastră, rezultatele fiind foarte bune. Ceea ce o situează între metodele de kinetoterapie de mare utilitate, este faptul că rezultatele se obțin rapid. Folosită conștiincios, se pot urmări de la o ședință la alta progresele făcute de pacient. în reeducarea transplantărilor musculare, ca și a altor operații de corectare și adaptare, metoda găsește o largă aplicare. Este greu de apreciat în ce măsură bunele rezultate constituie efectul facilitării proprioceptive sau a lucrului intens în contracții izometrice pe grupuri musculare largi. A doua posibilitate pare să fie cea reală, cu atât mai mult cu cât, în cazul mușchilor diminuați în forță, valoarea musculară câștigată prin tratament se pierde parțial în timp. Experiența noastră ne-a arătat acest fapt în numeroase cazuri. Corectivul este repetarea tratamentului după o perioadă de câteva luni. METODA BOBATH Această metodă se adresează tratamentului sechelelor encefalopatiilor infantile (paraliziilor spastice cerebrale). Este vorba de ceva mai mult decât o metodă de tratament, este ceea ce unii autori numesc un concept (110). Fundamentare teoretică Metoda a devenit curioscută prin seria de articole apărute între 1950-1953, apoi, în numeroase reviste medicale până după 1980. Autorii – soții Karel și Bertha Bobath – și-au fundamentat teoria metodei lor pe baza unor observații atente asupra reflexelor primitive și posturale și a unei experiențe bogate. Doctorul Karel Bobath este un reputat specialist în neuro-psihiatrie infantilă, care și-a făcut studiile la Universitatea Carolingiană din Praga, iar soția sa, Berta Bobath, este kinetoterapeută din Germania. Amândoi au emigrat în Anglia ca urmare a persecuțiilor naziste. între lunile martie 1945 și noiembrie 1953 au examinat 305 bolnavi, dintre care 160 au urmat un tratament prelungit, fiind revăzuți după perioade de 6 luni. Analizând cauzele infirmității motorii cerebrale a acestor pacienți, autorii au ajuns la concluzia – general admisă astăzi – că variați factori contribuie la complexitatea aspectelor observate, factori care pot fi clasificați după cum urmează: 1. tulburări senzoriale de grade diferite; 2. spasticitatea; 3. dezordinea mecanismului postural reflex; 4. lipsa modalităților de mișcare selectivă. 1. Tulburările senzoriale pot fi prezente prin însăși complexitatea lezională, dar în majoritatea cazurilor ele constituie rezultatul tonusului crescut în mușchi. Acest tonus crescut, ca și mișcările necoordonate pe care le produce determină în proprioceptori imagini senzoriale monstruoase, care măresc la rândul lor dezordinea motorie. „Tulburări ale discriminării tactile, sensului poziției, aprecierii mișcării, stereognoziei. percepției spațiale și corporale au fost găsite într-un număr mare de cazuri. Efectele acestor tulburări senzoriale asupra mișcării sunt considerabile. Controlul 240 Reeducarea neuro-motorie posturii normale și al echilibrului depinde de un sistem proprioceptiv integru și nimeni cu un simț postural lezat și fără punct de orientare în spațiu nu va fi capabil să dirijeze corect o mișcare” (24, 33). Pentru copilul spastic, aceste tulburări senzoriale sunt cu atât mai grave, cu cât copilul nu a avut niciodată o percepție corectă și deci nu și-a putut forma încă o imagine corectă kinestezică. 2. Spasticitatea pacienților este rezultatul eliberării activității tonice reflexe și. dacă ea este severă, poate să sugereze cu aproximație rigiditatea animalelor decerebrate. „Cauza disabilității motorii a pacienților este în mare măsură datorată eliberării căilor primitive reflexe de postură și mișcare de sub inhibiția pe care, în mod normal, o exercită asupra lor centrul superior al sistemului nervos central” (24). Lipsa inhibiție: corticale eliberează reflexele statice și reflexele tonice. Aspectele fiziologice ale acestei activități au fost expuse în capitolul de fiziologie nervoasă. Cunoașterea lor este de mare importanță pentru înțelegerea acestei metode. Inhibiția centrală nu este un fenomen dezvoltat în întregime la naștere; pentru multe acte motorii ea se instalează odată cu evoluția individului. Cu alte cuvinte: „dezvoltarea și schimbările care au loc în trecerea de la modalitățile primitive dc mișcare spre altele evoluate și mai individualizate se câștigă nu numai prin adăugarea de activități noi, dar și prin suprimarea activităților nedorite, adică prin inhibiție” (24 33). 3. Dezordinea mecanismului postural reflex împiedică achiziționarea mișcăr: normale active, care stă la baza automatismului. Acest automatism se câștigă în prin., ani de viață și coordonarea normală a acestor mișcări fundamentale este esenția 1 pentru învățarea corectă a activităților de toate zilele. Executarea incorectă a primelor stadii de mișcări la copii cu paralizie spastică face ca mai târziu întreaga lor dezvolta: I motorie să fie perturbată. Din punct de vedere terapeutic, autorii subliniază trei grupuri de reacții posturak automate: a) reacții de ridicare; b) reacții de echilibru; c) schimbări adaptative a tonusului muscular, ca o protecție împotriva forțelor gravitației. „Pentru înțelegerea tulburărilor mișcărilor pacienților cu leziuni ale sistemul» nervos central, este esențial să precizăm că aceste leziuni se traduc printr-o coordor:..-. anormală a acțiunii musculare și nu prin paralizia mușchilor. Modalitățile postura eliberate sunt tipice și stereotipice și privesc întreaga musculatură a părții afectate sa a întregului corp. Ele sunt în mare parte responsabile de aspectul tipic al posturilor și mișcărilor acestor pacienți” (Berta Bobath, 23). 4. Lipsa modalităților de mișcare selectivă este prezentă în toate cazurile. .. excepția celor foarte ușoare. Mișcările selective sunt posibile la omul normal numai datorită inhibă variatelor activități motorii, parazitare. Aceasta este o funcție corticală câștigată p: dezvoltare și care lipsește în IMC. în rezumat, dificultățile motorii ale copilului spastic sunt datorate: a) Absenței dezvoltării normale a motilității. Puținele modalități primitive c; mișcare, din stadiile precoce ale copilăriei, rămân intacte. Dezvoltarea motorie a copilului se oprește la acest stadiu primitiv, dar normal. b) Eliberării reflexelor tonice. Datorită leziunii centrilor nervoși, reflexele tor _ i posturale, care sunt integrate la un nivel inferior al sistemului nervos, devin elibera:; și supraactive. Acest lucru produce un tonus muscular anormal și coordonarea anormali în postură și mișcare. Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 241 Mijloace terapeutice Cu această bine documentată și logică concepție teoretică, autorii își bazează tratamentul pe două modalități de influențare: 1. „Inhibarea sau suprimarea activității tonice reflexe, cu rezultatul reducerii și reglării tonusului muscular. 2. Facilitarea integrării reacțiilor superioare de ridicare și echilibru în secvența lor de dezvoltare adecvată, urmată de un progres în activitățile elementare” (28, 29, 30). Autorii subliniază că scopul tratamentului nu trebuie să fie întărirea unei musculaturi care nu este paralizată, printr-un efort care nu va face decât să crească tonusul muscular, deci spasticitatea. Este esențial ca în timpul tratamentului să dăm pacientului cât mai multe senzații posibile asupra tonusului, posturii și mișcării normale. Este de asemenea esențial ca, printr-un diagnostic precoce, tratamentul să înceapă cât mai curând, înainte ca micul pacient să-și fi dezvoltat căi motorii și posturi vicioase, înainte să fi experimentat un mod anormal de motilitate. Tratamentul se bazează deci nu pe un „antrenament muscular”, ci pe o reeducare a „modalităților de mișcare”. Ori de câte ori este cu putință, se va lua în considerație consecuția dezvoltării normale a mișcărilor la copil. Metoda nu elimină ajutorul ortopedic și chirurgical și pune mare preț pe rolul familiei în educația kinetică și intelectuală a copilului. Inhibarea activității tonice reflexe se face prin găsirea pentru pacient a unor poziții reflex-inhibitoare. In aceste poziții, fluxul impulsurilor nervoase în canalele stabilite vicios de bolnav este blocat, în timp ce se deschid noi căi pentru o activitate diferită și mai normală. Aceste poziții reflex-inhibitoare lucrează – după părerea autorilor – conform legii închiderii (Schaltung) a lui Magnus, care se enunță astfel: „în fiecare moment, sistemul nervos central oglindește starea musculaturii corpului. Starea de contracție și întindere a mușchilor determină distribuția proceselor excitatoare și inhibitoare în sistemul nervos și deci fluxul excitației spre periferie”. Legea este formulată pe baza alteia, care stabilește că: „Fluxul aferent favorizează contracția mușchilor întinși, în timp ce mușchii scurtați sunt în stare de inhibiție” (von Uexkuel). Găsirea celei mai favorabile poziții reflex-inhibitoare pentru facilitarea mișcării active fără spasticitate nu este un lucru ușor. Este necesară o bună cunoaștere a modalităților de mișcare existente la pacientul respectiv și a legilor generale de acțiune a reflexelor posturale. Pozițiile reflex-inhibitoare sunt total sau, mai adesea, parțial opuse posturii inițiale anormale a pacientului. Poziționarea, fixarea punctelor-cheie, întâmpină la început o rezistență, care trebuie învinsă. La copilul mai mare aceste poziții pot fi menținute activ pentru un anumit timp cu ajutorul kinetoterapeutului. Adultul poate fi menținut timp îndelungat într-o asemenea poziție sau poate să învețe să o adopte singur. Inhibiția spasticității poate să: – plece de la punctele-cheie; – să se producă prin întindere lentă și menținută a lanțului muscular spastic; – să se instaleze prin poziționare, sau prin – autoinhibiție. Punctele-cheie de poziționare în vederea reducerii spasticității pot fi împărțite în: Punctul-cheie central este reprezentat de poziționarea capului, deci de propriocepția musculaturii cefei. 242 Reeducarea neuro-motorie Punctul-cheie al mobilității este reprezentat de centura scapularâ, iar Punctul-cheie al stabilității este reprezentat de centura pelvină. Kinetoterapeutul poziționează deci mai întâi capul și gâtul, apoi trunchiul, umerii și șoldurile, pentru a obține o redistribuire a tonusului mai apropiată de normal în segmentele inferioare. Ajustarea pacientului la noua sa poziție este cea care dă rezultatul dorit. Odată cu descreșterea spasticității prin menținerea poziției re- flex-inhibitoare, rezistența cedează, kinetoterapeutul putând să reducă în acest moment asistența sa pasivă. La sfârșit, va fi posibil să ia mâinile de pe pacient, lăsându-1 să-și controleze singur noua poziție. In acest mod pacientul câștigă treptat controlul asupra posturii sale spastice și învață să iasă din această postură. Este greu să se descrie aici pozițiile reflex-inhibitoare în totalitatea lor, cu atâ: mai mult cu cât ele sunt variabile în funcție de pacient, de forma spasticității lui, de vârsta sa. La fiecare pacient în parte trebuie căutată calea adecvată de inhibare, poziția cea mai avantajoasă pentru libertatea mișcărilor. Vom da totuși câteva exemple. 1. Copilul mic cu sindrom Littlc prezintă o tendință dc ghemuirc, cu imposibilitatea extensie membrelor inferioare. Această categoric dc copii prezintă însă până târziu un reflex Moro. Deci dacă vom lua copilu în dccubit dorsal, pc palmele noastre și-1 vom ridica în sus, vom obține extensia capului și a membrelor, poziție inhibitoarc-reflexă, din care membrele pot fi apoi mișcate mai ușor. O asemenea poziție reflex-inhibitoarc în extensie poate fi obținută și prin stimularea reflexulu: Landau, ridicând copilul în poziția dc decubit ventral cu o mână aplicată sub burtă. 2. Mult mai frecvent, poziții reflex-inhibitoarc sc pol obține la copil prin așezarea într-o anumiți poziție a capului. în acest caz, intră în acțiune reflexele tonice ale gâtului, favorizând în acest fc! : extensia, fie flexia membrelor. Astfel, hcmiplcgicul prezintă o dificultate în extensia segmentelor membri:, superior lezat. Așezând capul rotat dc partea membrului interesat și în ușoară extensie, sc obține relaxarea tonusului flexor, reeducarea făcându-sc mai ușor. Uneori, efectul sc obține mai pregnant prin rotarca capului dc partea inversă – sănătoasă – dar cu capul în flexie. După cum sc remarcă, acțiunea este dictau dc reflexele primitive tonice ale gâtului, așa cum lc-a descris Magnus (Fig. 112). Fig. 112 – Metoda Bobath. Ridicarea din genunchi folosind acțiunea facilitatoare a reflexului tonic lateral al cefei (după B. Bobath). 3. în dccubit dorsal, reflexul tonic labirintic produce la unii bolnavi spasticitatca în extensie, manifestată prin rctracția capului și a centurii scapularc, cu extensia, adducția și rotația internă a membrelor inferioare și extensia accentuată a picioarelor. Dacă este prezent și reflexul tonic asimetric al gâtului, aspectul sc modifică: capul este întors într-o parte, membrele dc partea unde este întors capul prezintă o accentuare a tonusului extensor, în timp cc membrele dc partea opusă înregistrează o descreștere a acestui tonus și pot fi flcctatc. Pentru a produce o poziție reflex-inhibitoarc în acest caz, capul este adus în poziția simetrii puternic flcctat, brațele sunt încrucișate pc piept, astfel încât mâinile să apuce umerii opuși, pentru • contracara tendința lor la rctracțic, și amândouă membrele inferioare sunt flcctatc la șolduri și genunchi Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 243 în această poziție, mișcarea membrelor inferioare devine liberă, fără contracție spastică. Efectul inhibitor poate fi mărit legănând copilul în această poziție (Fig. 113). 4. Pentru a ușura dezvoltarea tonusului dc extensie în musculatura cefei și a șanțurilor vertebrale, sc poziționează pacientul în decubit ventral, cu membrele inferioare în extensie, în abducție și în rotație externă, picioarele fiind în extensie (Fig. 114). Fig. 113 – Metoda Bobath. Eliminarea spasti­ cității în extensie prin flexic totală, în poziție fetală. Fig. 114 – Metoda Bobath. Extensie pc minge, prin abducție și rotație externă a membrelor inferioare (după Ndel-Ducrct F., 110). Posturile reflex-inhibitoare pleacă de la marile articulații care sunt folosite pentru șunturi, ca „puncte-cheie”. în acest fel, tonusul muscular este redus în membre și momentul spastic nedorit din poziționarea copilului este înlăturat. Adesea, mai ales în stadiile târzii ale tratamentului este suficient să poziționăm numai „punctele-cheie”, tară să mai imprimăm poziția tuturor segmentelor (Fig. 115). Rezultatul poziționării copilului are un dublu aspect: a) în pozițiile reflex-inhibitoare, care sunt mai mult sau mai puțin complet inversul poziției anormale a copilului, toți mușchii care se găseau în contracții spastice se găsesc elongați. Copilul va vrea deci să se miște în poziția sa anormală, anterioară, dar acest lucru nu trebuie să i se permită. Chiar în afara tratamentului se va prefera ca acesta să fie menținut în posturi flectate, ghemuite, la pieptul mamei sau în hamac. Fig. 115 – Metoda Bobath. Kinetote­ rapeutul ajută la menținerea ,.po- zițiilor-chcic” (după B. Bobath). Pentru o mai autentică înțelegere, ne vom lua libertatea să oferim un lung citat din Bcrta Bobath (24): ,,Secretul tratamentului stă în alegerea cu grijă și gradarea pozițiilor reflex-inhibitoare, având în vedere faptul că, ulterior, copilul va trebui să le adopte singur, fără dificultate. Perioada inițială dc rezistență este urmată dc o perioadă dc liniștire și ajustare”. „Copilul încetează să mai reziste și sc poziționează singur. Tonusul muscular devine mai normal și cl începe să sc miște mai bine, deși într-un mod primitiv. Mișcările involuntare și grimasele încetează și expresia facială devine mai vie”. „La început, această perioadă dc poziționare este dc scurtă durată. Ea este urmată dc o fază dc creștere gradată a tensiunii, care, dacă nu este imediat oprită, poate deveni foarte puternică. Copilul este ajutat din nou să sc așeze singur și starea dc inhibiție este restabilită. Inhibând în acest fel, în mod repetat, activitatea tonică reflexă, starea dc comparabilă normalitatc este gradat prelungită, copilul este încurajat să ia singur această postură reflex-inhibitoare și să și-o controleze singur”. 244 Reeducarea neuro-motorie b) în tratamentul progresiv, posturile reflex-inhibitoare sunt modificate de îndată ce acest lucru este posibil printr-o nouă rupere a posturii originare. „în locul unei posturi complet inverse introduc combinații mai mari și mai variate de poziții flexoare și extensoare. Prin introducerea unui mare număr și a unor variate astfel de poziții combinate, noi întrerupem în mod constant, în mai multe puncte, șunturile stabilite ale căilor reflexe tonice. Slăbim astfel în mod gradat reflexele tonice și deschidem o mare varietate de șunturi noi. Influxul excitator este astfel redirijat în canale de activități motorii potențiale, blocate până acum de activitatea tonică reflexă dominantă. Pe măsură ce activitatea tonică reflexă scade, copilul învață treptat să o controleze, ma: întâi prin menținerea activă a noii poziții și, mai târziu, mișcându-se astfel, fără interferența activității tonice reflexe” (Berta Bobath, 24). Așezarea pacientului în poziție reflex-inhibitoare reprezintă numai primul pas al tratamentului. Aceste poziții – spune autoarea – nu trebuie privite în mod static, ele sunt poziții de plecare pentru mișcări specifice. Kinetoterapeutul trebuie să vegheze cu strășnicie asupra menținerii poziției reflex-inhibitoare. Pacientului nu i se va cere să execute nici o mișcare înainte de a ne fi asigurat că mișcarea respectivă nu va întâmpina o rezistență spastică, căci, în acest caz, ea nu se va putea executa cu un efort normal. Kinetoterapeutul își dă seama de aceasta efectuând mai întâi aceeas mișcare în mod pasiv. Ulterior, pacientul este învățat să-și miște segmentele în mod selectiv, împiedicând prin poziții reflex-inhibitoare mișcările din articulațiile vecine. Pacientul trebuie să învețe să se mobilizeze în cadrul și în afara pozițiilor reflex-inhibitoare: sa* se ridice și să-și dezvolte reacțiile de echilibru. Așa cum se exprimă autoarea „Spasticitatea va descrește și tonusul muscular va fi menținut destul de scăzut atâta timp cât mișcarea este în progres… Dar singura garanție a reducerii permanente a tonusului muscular constă în reactivarea reacțiilor posturale integrate la nivel superior în reacțiile de redresare și echilibru și în stabilirea fermă a conexiunilor lor sinaptice’ (Bertha Bobath, 24). Facilitarea constă în obținerea unor mișcări de răspuns spontan din partea copilului controlat într-o postură reflex-inhibitoare. Aceste mișcări de răspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetiție. Astfel, se folosesc: a) Reacțiile de redresare. Acestea sunt cele descrise de Magnus: reac::.. labirintică de redresare a capului, a gâtului, a corpului asupra capului, a corpului asupra corpului, reacția de redresare optică. Aceste reacții fac posibilă ajustarea normală a capului și a trunchiului în diferite poziții și permit orientarea spațială. b) Reacțiile de echilibru sunt stimulate prin deplasarea centrului de greutate, la care pacientul răspunde prin mișcări active pentru a se reechilibra. Reacțiile de echilibru vor fi provocate și întărite prin repetare în pozițiile: în șezând, în „patru labe”, în genunchi și în picioare. Stimularea se face prin împingeri ușoare ale corpulu. Astfel, în poziția șezând, se vor aplica mici și scurte presiuni pe un umăr al pacierr împingându-1 când într-o parte, când în cealaltă sau în față și înapoi. Pacientul învățat să reacționeze și prin ridicarea brațului de partea înspre care este urmii (reflex normal de apărare), în afara brațului de partea din care este împins (reacție tic echilibrare). Acest reflex lipsește în cazul în care membrele respective sunt lezate pr.r. paralizie spastică. Aceste stimulări nu numai că întăresc reacțiile de echilibru ale corpului, dar învață pacientul să execute micile mișcări ajutătoare unui gest sau unei activități (Fig. 116 și 117). Este important ca în poziția în picioare la aceste stimulări ale echilibrului bolnavul să învețe să reacționeze și cu membrele inferioare. Astfel, împins ușor dir. Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 245 spate, să învețe să ducă înainte un membru inferior pentru sprijin. Este o reacție de echilibru normală, indispensabilă mersului normal (Fig. 118). Fig. 116 Metoda Bobath. Stimularea reacțiilor dc echi­ libru în șezând pc podea (după Bcrtha Bobath). Fig. 117 – Metoda Bobath. Stimularea reacțiilor dc echi­ libru în șezând pc bancă (după Bcrtha Bobath). Reacțiile de echilibru se stimulează pe sol, pe masa de tratament sau pe aparate mobile, cum ar fi planșe basculante sau mingi mari de cauciuc (vezi Fig. 114). c) Reacțiile automatice de protecție apar la copil într-o ordine precisă, după achiziția unei posturi și înaintea dezvoltării posturii superioare. Am vorbit mai sus de reacția protectivă în șezând. Urmează extensia membrelor superioare în cadrul „reflexului pregătire pentru săritură” (normal la 8-8V, luni). Când apar posibilitățile de mers vor fi facilitate și reacțiile automatice protective ale membrelor inferioare. d) Stimulările tactile și proprioceptive se adresează musculaturii hipotone din cadrul sindroamelor atetozice sau ataxice. Respectarea stadiilor de dezvoltare normală neuro-mo­ torie este un alt principiu elementar al metodei. Metoda urmărește îndeaproape trecerea prin diversele stadii de dezvoltare în secvența lor normală, de la rostogolire, târâre, ridicare în șezând, poziția în genunchi, mers în „patru labe”, mers în genunchi, până la ortostatism și mers independent. Bilanțul și evaluarea se fac chiar pe aceste stadii de dezvoltare, așa cum am văzut. Metoda are marele merit de a nu fi o dogmă închistată. Autorii ei recunosc că au preluat lucrurile care li s-au părut valoroase de la mulți alți autori. Berta Bobath recunoaște că a fost influențată de importanța acordată de Kabat construirii tonusului muscular prin stimulare proprioceptivă, de stimularea tactilă a lui Margaret Rood și mai ales, acum în urmă, de metoda Peto: „Am învățat mult din opera lui Peto, care, ca și noi, privește problema din punct de vedere al coordonării și al modalităților de funcționare și nu ca pe o problemă musculară. Ne-a influențat activitatea sa în tratamentul atetozelor, ataxiilor și al unor hemiplegii, nu și al spasticităților. Grija lui Peto pentru simetrie, folosirea mâinilor, centurilor scapulare și stabilității trunchiului, ca și pregătirea pentru activități funcționale a fost interesantă și folositoare pentru noi” (56″). Fig. 118 – Metoda Bo­ bath. Stimularea reacțiilor dc echilibru în ortostatism (după Bcrtha Bobath). 246 Reeducarea neuro-motorie Din aceeași sursă (Bohman Isabela), ne vom permite să mai facem un lung citat al dnei Berta Bobath, care dovedește eclectismul autorilor, evoluția acestei filosofii a tratamentului de neuro-dezvoltare (NDT). „In 1943 am descoperit posturile reflex-inhibitoare… Tratamentul nu mergea, cu excepția copiilor foarte mici… Tratamentul era prea static”… „Acestea ne-au condus la includerea dezvoltării mișcărilor în tratament. Am învățat că fondul creșterii abilității copilului normal de a se mișca împotriva gravitației constă în dezvoltarea reacțiilor de redresare și echilibru” „Facilitarea reacțiilor de ridicare era destul de bună – la copii foarte mici, dar când se ajungea la poziția șezând și la folosirea mâinilor trebuia ceva mai mult”. „Am învățat că trebuia să luăm mâinile în mod gradat, pentru a da copilului controlul propriu asupra mișcării și echilibrului, alternând cu inhibiția când spasticitatea devenea prea mare”. „Progresiv, am văzut necesitatea unei tranziții mai directe a tratamentului în activități funcționale. In acest stadiu am ajuns acum (1988) și încă mai avem de învățat… Am învățat mult de la Peto și metoda sa, a modalităților funcționale de mișcare”. „Nu ne mai restrângem la «exerciții» îndepărtate de necesitatea funcțională”. „Simțim tonusul și schimbările de tonus când mișcăm copilul. Testăm reacțiile posturale. Știm apoi ce să inhibăm, ce să facilităm, ce să încurajăm și ce să interzicem” (36). Dr. K. Bobath, la rândul său, se exprimă astfel: „Aceasta nu este o metodă, ci un concept de viață”… „Dați ajutor pentru o viață mai bună, nu exerciții”. Aspecte critice Metoda Bobath este astăzi o metodă de prestigiu. Ea speculează cunoștințe vaste de neurofiziologie și, trebuie să recunoaștem, aduce contribuții importante în tratamentul infirmității motorii cerebrale. Pentru noi, elementele de mare preț sunt: tehnicile de provocare reflexă a anumitor mișcări, reeducarea reacțiilor de echilibru și urmărirea secvențelor dezvoltării neuro-motorii. Pozițiile reflex inhibitoare constituie un punct vulnerabil și discutabil al metodei, deși el este poate cel mai original. Aceste posturi nu reacționează totdeauna așa cum prevăd autorii. Ele sunt cele mai active la copilul foarte mic, la copilul mai mare fiind din ce în ce mai slabe. Or, tocmai la copilul foarte mic aceste poziții sunt foarte greu de impus, chiar pasiv, și în foarte rare cazuri ele se pot menține activ mai mult de câteva secunde. Ceea ce nici alți autori nu reușesc să înțeleagă foarte bine este modul în care eventualele câștiguri realizate în pozițiile reflex-inhibitoare pot fi transferate în pozițiile funcționale. Judecarea metodei în sine trebuie să țină seama mai ales de experiența practică a autorilor. Este foarte greu să obținem rezultate comparabile fără îndemânarea câștigată în timp și prin muncă. Tardieu mărturisea la un moment dat că a fost impresionat de felul în care dna Bobath mânuia acești copii și de ce reușea să obțină de la ei. O asemenea tehnică nu se învață ușor, iar metoda nu poate să fie judecată fără câștigarea desăvârșirii acestei tehnici. Procesul de reeducare în general, bazat pe buna cunoaștere a dezvoltării neuro-motorii normale impune un tratament judicios condus, un program care trebuie să stea la baza oricărei metode de tratament a acestor deficienți. Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 247 Cu aceste limite și puncte de întrebare metoda soților Bobath rămâne prețioasă și de folosit în reeducarea infirmilor motori cerebrali, în special a celor foarte mici. METODA TEMPLE FAY (ȘCOALA DIN PHILADELPHIA) Metoda doctorului Temple Fay se adresează copiilor cu IMC cu leziuni grave, de la care nu se așteaptă curând o cooperare activă. Fundamentare teoretică Temple Fay, neurochirurgul american, ucis în războiul din Pacific pe un portavion, își bazează metoda sa pe ipoteza că dezvoltarea mișcărilor la copil se face în mod ontogenetic. Concluzia practică ar fi aceea că reeducarea trebuie să învețe copilul deficient căile de dezvoltare a mișcărilor normale. Metoda se referă la mișcarea socotită de cea mai imediată necesitate și anume mersul, a cărui dezvoltare trece, după autor, prin stadiile ontogenetice. Astfel, autorul observă că primele mișcări de deplasare ale copilului au un caracter amfibian. De îndată ce copilul poate să se întoarcă pe burtă, el încearcă să se târască, mobilizând membrul superior și membrul inferior de aceeași parte și întorcând capul pe partea opusă. Apoi, deplasarea capătă un caracter reptilian (târâre heterolaterală). De-abia în momentul în care se poate ridica în „patru labe”, mersul capătă caracterul mamalian. cu alternarea membrelor superioare și inferioare. Reeducarea are loc conform acestei dezvoltări, copilul trebuind să învețe un număr de activități motorii, prin repetarea pasivă a acestor mișcări. Se pleacă de la convingerea că o serie de activități primitive sunt condiționate automat și că unele din acestea, care țin de centrii mai jos situați și de măduva spinării, nu au fost distruse de boală. Aceste „automatisme” ar trebui reeducate deci conform dezvoltării lor normale, pe etape ontogenice. Profilul dezvoltării (după Doman-Delcato) Mijloace terapeutice Exercițiile specifice metodei Temple Fay sunt acelea care repetă cu exactitate și perseverență mișcările de deplasare caracteristice unui anumit stadiu de dezvoltare. Exercițiile încep în mod pasiv, apoi cu asistență și în cele din urmă activ, până la deprinderea lor, după care se trece la mișcările stadiului superior de dezvoltare. Autorul recomandă ca exercițiul să fie executat de 50-100 de ori, în ritm de 40 de mișcări pe minut. Exercițiul face parte ca mijloc fundamental dintr-un program de kinetoterapie nespecific metodei, cu o durată de o oră. Programul de reeducare se execută de două ori pe zi, dar exercițiul specific metodei se poate repeta de 3-4 ori pe zi. După autor, rezultatele acestei metode sunt de observat după 6 săptămâni până la 3 luni de tratament. Indicații metodice Pentru executarea exercițiilor metodei Temple Fay sunt necesare trei persoane. Copilul fiind culcat în decubit ventral pe masa de tratament, doi kinetoterapeuți se vor 248 Reeducarea neuro-motorie așeza unul de-o parte și altul de cealaltă, iar unul la capul copilului (vezi Fig. 119). Vom da mai jos două din cele mai utilizate exerciții: în timpul acestor mișcări alternative, capul este întors întotdeauna dc partea brațului care sc flcctcază. precedând cu puțin flexia acestuia. SCHEMA HOMOLATERALĂ. Dc o parte, kinetoterapeutul flcctcază membrul superior și pc cel inferior. Membrul superior sc duce prin lateral deasupra capului, până la o abducție dc cea 160°, cu cotul flectat și degetele în flexic liberă. Membrul inferior sc flcctcază și sc abduce în șold la 45° și din genunchi la 90°. Dc partea opusă, kinetoterapeutul respectiv extinde membrele în poziția lor fiziologică. Al treilea kinctoterapcut întoarce capul copilului cu fața spre membrul superior care sc flcctcază, dându-i și o ușoară înclinare laterală dc această parte. Mișcarea capului trebuie să preceadă cu puțin flexia membrului superior, inducând astfel mișcarea membrelor. Mișcarea dc partea controlatcrală începe cu mobilizarea capului, care precedă flexia membrelor extinse, în timp cc membrele flcctatc sunt extinse. OPOZIȚIA ALTERNĂ (schema încrucișată). în această schemă, flexia brațului drept este însoțită dc flexia membrului inferior stâng. în acest timp, membrul superior stâng și membrul inferior drept sunt extinse. Mișcările alternează în acest mod așa cum recomandă autorul: dc 100 de ori, cu ritmul dc 40 dc mișcări pc minut. Opera lui Temple Fay din Philadelphia este continuată astăzi de dr. I. J. Doman, elevul său, în aceeași instituție, intitulată pretențios: „Institutul pentru dezvoltarea potențialului uman „. în acest Institut, amândoi părinții, sau dacă se poate împreună cu copilul, sunt programați cu luni înainte pentru o săptămână. Locuind la hotel, timp de 5 zile, părinților li se țin prelegeri amănunțite asupra leziunilor copilului și asupra programului pe care-1 vor avea de executat acasă. în acest timp, copilul este examinat pluridisciplinar, inclusiv oftalmologie și audiometric, și se începe programul kinetic. Vin oameni din toată lumea și prelegerile sunt traduse la cască în 4-5 limbi de mare circulație (japoneza pare obligatorie). După 6-8 luni, părinții sunt programați din nou, pentru o altă perioadă de o săptămână. Doman, împreună cu colaboratorii săi Delcato și Doman (54), au o concepție proprie asupra dezvoltării nervoase, fiecare stadiu de dezvoltare corespunzând maturării unei structuri. Doman crede de asemenea că celula nervoasă superioară poate fi adusă din nou la viață, cu alte cuvinte: leziunea cerebrală poate să se vindece parțial. Metoda lui Temple Fay este complicată cu o serie de stimulări senzoriale și de manevre, care au ca scop să mărească irigația creierului, activități care, așa cum remarcă Nicolle Laitier (88) – o elevă a prof. Tardieu, care a făcut un stagiu în acest Institut -, ar ocupa o familie întreagă mai mult de o zi. Pentru stimularea senzorială se pretinde repetarea de minimum trei ori pe zi a următoarelor manevre: – Stimulări tactile, între care frecatul în baie cu o perie aspră timp de câte 5 minute. – Educația gnozică prin obiecte de forme și materiale diferite. – Stimularea vizuală prin aplicarea unui fascicul puternic de lumină pe fiecare ochi, de câteva ori. – Stimularea auditivă (fluier, clopoțel, sonerie etc). – Pentru o mai bună irigare a creierului, în afara suspensiei cu capul în jos. autorii mai recomandă zguduirea copilului din decubit dorsal, pacientul fiind ținut de mâini și de picioare, timp de un minut. De 16-18 ori pe zi se face mascarea: asfixierea copilului cu ajutorul unei măști de anestezie, câteva secunde, până la 40-60 s. 250 Reeducarea neuro-motorie Aspecte critice Trebuie să subliniem faptul că exercițiile propuse de autor nu au pretenția să înlocuiască alte forme de tratament kinetic, pe care acesta le recomandă și le practică chiar în cadrul programului de reeducare. Aceste exerciții au deci un caracter adițional, dar fundamental, după autor. Baza teoretică a metodei suferă câteva critici întemeiate. Ideea „automatismelor” necondiționate de deplasare nu poate fi acceptată, la om cel puțin. între reflexul necondiționat de orientare, despre care vorbesc unii, și „automatism” este o mare diferență, acesta din urmă presupunând deprinderea celui dintâi, repetarea, deci condiționarea lui. Cu privire la dezvoltarea ontogenetică există păreri contradictorii. La fel de vulnerabilă este și ideea – total nefondată – că celula nervoasă s-ar putea regenera. în plan practic, metoda pare foarte greu de realizat. în centrele de recuperare funcțională este greu de găsit câte trei kinetoterapeuți, care să lucreze cu un copil de câteva ori pe zi. Acasă ar trebui mobilizați vecinii, bunicii, iar pentru îndeplinirea programului de stimulări, manevre de irigare cerebrală, hrănire și igienă a copilului două persoane nu pot face față o zi întreagă. METODA VOJTA K. Vojta, neuropsihiatru pediatric, de origine cehă (din 1968 a lucrat la Munchen), este astăzi un nume cunoscut în tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile. Am pomenit deja numele său în legătură cu originala concepție asupra dezvoltării neuro-motorii a copilului mic. Autorul consideră deosebit de important diagnosticul precoce (are descris un semn de leziune piramidală), care ar permite începerea unui tratament precoce. în cadrul acestui tratament, un rol deosebit îl joacă rostogolirea și târârea, care sunt cheia obținerii succeselor ulterioare. în kinetoterapia acestor copii mici, autorul descrie patru puncte de referință principale și patru puncte auxiliare. La membrul superior – pentru rostogolire și târâre – se folosesc: condilul humeral intern (epitrohleea) și apofiza stiloidă a radiusului, ca puncte principale, și: marginea anterioară a acromionului și latura medială a omoplatului, ca puncte auxiliare. La membrul inferior, cele două puncte principale sunt: condilul femural intern și calcaneul (prin imprimarea unei devieri în valg), iar cele auxiliare: capul femural în plică inghinală și marginea posterioară a marelui trohanter. Cu copilul în decubit ventral, acționând asupra acestor puncte, putem impulsiona mișcările de târâre sau de rostogolire. în primul stadiu, ca și în metoda lui Temple Fay, se pretinde o mișcare homolaterală, amfibiană. Punctele principale ale membrului superior vor fi folosite pentru a duce înainte brațul semiflectat. Capul trebuie să se întoarcă de partea membrului superior mobilizat. Este de așteptat ca, în același timp, să se producă flexia membrului inferior de aceeași parte. Dacă acest lucru nu se produce, vom folosi punctul condilului femural intern și vom flecta cu ajutorul lui șoldul și genunchiul (vezi figura 120). Vom prinde apoi brațul opus cu două degete de sub apofiza stiloidă a radiusului și vom executa o mișcare amplă de rotație prin înapoi în afară a întregului membru superior, până în poziția deasupra capului. Prin tracțiune pe scalen și sterno-cle- Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 251 Fig. 120 – Metoda Vojta. înaintarea membrului inferior este făcută prin propulsarea acestuia de pc punctul condilului femural intern. ido-mastoidian – nu reflex – fața se va întoarce de această parte. Concomitent membrul inferior de aceeași parte se va flecta. Dacă nu, va fi ajutat prin ridicarea și înaintarea condilului femural intern. Este de presupus că în această mișcare de înaintare membrul inferior opus se va extinde. Dacă acest lucru nu se produce, se folosește punctul calcanean: o presiune în valg a calcaneului va provoca extensia acestui membru. Mișcarea de înaintare în târâre se reia cu celălalt membru superior. Dacă el este apropiat de torace se va folosi punctul epitrohlean; dacă este depărtat, se folosește punctul apofizei stiloide. într-o fază superioară de evoluție se pretinde o târâre heterolaterală. Pentru aceasta este necesară folosirea punctelor auxiliare. Dacă extremitatea cefalică nu Fig Metoda Vojta. Târârea – flexia șoldului este ajutată dc apăsarea de jos în sus asupra capului femural (punct secundar). 252 Reeducarea neuro-motorie urmărește înaintarea brațului se apelează la punctul acromial. Ridicarea umărului va face oricum să balanseze capul de această parte. în cazul în care brațul nu se abduce suficient, apăsarea pe marginea medială a omoplatului va sili brațul să se depărteze de trunchi. Dacă membrul inferior nu se flectează la impulsul nostru de înaintare, o apăsare de jos în sus pe capul femural va realiza – biomecanic – această flexie a șoldului (Fig. 121). Dacă punctul calcaneu nu acționează pentru extensia membrului inferior, o presiune exercitată pe marginea posterioară a marelui trohanter va realiza această extensie. Fig. 122 – Rostogolirea (după Vojta). în rostogolirea din dccubit ventral provocarea sc face la nivelul membrului superior pc punctul acromial. iar la membrul inferior – flcctat – pc condilul femural intern. Fig. 123 – Rostogolirea (după Vojta) cu punct dc sprijin pc stern. Aceleași puncte sunt folosite pentru rostogolirea copilului. Presiunea pe gonion este utilizată pentru a imprima rotarea capului, iar presiunea pe una dintre marginile sternului pentru a imprima rotirea trunchiului (Fig. 122 și 123). Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 253 La copilul mai mare, inhibarea spasticității se face prin fixarea copilului într-o postură ghemuită, pe burtă: așa-numitele poziții „țigănești”. Pentru contractura adductorilor coapsei, Vojta imaginează un exercițiu activ. Copilul este așezat pe burtă la marginea mesei. Brațul de la marginea mesei atârnă pe lângă masă, celălalt braț întins deasupra capului – capul întors de această parte – are plică cotului în dreptul gurii. Mâna kinetoterapeutului trece pe sub coapsa semiflectată de partea marginii mesei și dincolo de genunchi prinde gamba în treimea medie. Se cere apoi copilului să flecteze membrul inferior de partea opusă, ceea ce presupune flexia și abducția șoldului. în cursul acestei mișcări, bazinul trebuie să rămână fixat pe masă. Dacă membrul inferior care se mobilizează activ are dificultăți, se poate așeza sub genunchiul respectiv un prosop plușat, pe care genunchiul să alunece mai ușor (Fig. 124). Fig. 124 – Mișcare activă de abducție a coapsei (Vojta). Bazinul trebuie menținut dc către kinctoterapcut cât mai aproape dc planul mesei. Pentru gemi flexum, o altă componentă frecventă a sindroamelor piramidale, Vojta recomandă: copilul culcat pe masă, pe o parte, cu un sul între picioare. Membrul inferior de pe masă este extins, membrul superior de partea mesei este deasupra capului, semiflectat, capul cu gura în plică cotului. Celălalt membru inferior este flectat, iar membrul superior de deasupra este în adducție și dus la spate. Kinetoterapeutul prinde mâna acestuia la gâtul ei și face o tracțiune în sens distal, în timp ce cu cealaltă mână apasă pe gonion în sens proximal. Capul este rotat cu fața spre masă. Se recomandă copilului să întindă și să flecteze membrul inferior de deasupra cât mai complet, urmărindu-se mai ales extensia foarte bună a genunchiului (vezi figura 125). Pentru piciorul echin, la vârsta la care copilul poate colabora activ, Vojta are de asemenea un procedeu interesant. Copilul este culcat pe burtă, călare pe un sul sau o pătură rulată, cu șoldurile și genunchii flectați, picioarele depășind marginea mesei de tratament. Un membru superior este dus înainte, deasupra capului, semiflectat; 254 Reeducarea neuro-motorie capul este rotat de această parte, cu gura în dreptul plicii cotului. Celălalt membru superior este dus la spate și kinetoterapeutul trage distal de mână, în timp ce cu cealaltă mână exercită o ușoară presiune pe gonion în sens proximal. Se observă că piciorul de partea mâinii de care se trage distal execută o mișcare activă de flexie dorsală. Prin poziționarea capului de cealaltă parte și schimbarea poziției membrelor superioare se lucrează asupra celuilalt picior (vezi Fig. 126). Fig. 125 – Exercițiu pentru corectarea genu-flexum-\x\m (Vojta). Fig. 126 – Exercițiu pentru corectarea activă a piciorului echin (Vojta). Aspecte critice Metoda Vojta nu este o metodă chiar atât de originală cum se pretinde. în fond. ea respectă principiile metodei Bobath. Modul de mânuire a copilului în exercițiile de rostogolire și târâre este interesant, dar nu se poate pretinde că punctele de sprijin sunt puncte de stimulare reflexă. Provocarea mișcării se face prin efecte biomecanice. în schimb, întinderile pe regiunea cefei – ca în ultimele procedee – ar putea avea un rol relaxant asupra musculaturii membrelor inferioare. Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 255 METODA BRUNNSTROM Signe Brunnstrom, kinetoterapeută suedeză, s-a ocupat de adulții hemiplegiei. Metoda ei pleacă de la constatarea că reflexele medulare și cerebrale primitive reprezintă un stadiu al dezvoltării neurologice normale. Apariția acestor reflexe după accidentul cerebral este efectul regresiunii neurologice, dar tocmai aceste reflexe trebuie să fie folosite în tratamentul kinetic, ca o secvență în dezvoltarea neurologică normală. Modul de posturare și mișcare a membrelor lezate ale hemiplegicului sunt sinergiile membrului respectiv. Acestea sunt mișcări de flexie sau extensie, ca răspuns la un stimul sau la efortul voluntar. Caracteristic hemiplegiei este această sinergie, adică mișcarea globală la încercarea de mobilizare activă a membrului respectiv. Deci, la obținerea mișcării fine, precise, se ajunge prin antrenarea sinergiei, mișcării globale, dismetrice. Reflexele primitive care reapar de obicei în hemiplegie sunt: – reflexele tonice cervicale, simetrice și asimetrice; – reflexele tonice labirintice; – reflexele tonice lombare (rotarea trunchiului la stânga provoacă flexia mem­ brului superior stâng și tonus de extensie în membrul inferior stâng). Reacțiile asociate sunt mișcările sinergice ce apar în alte părți ale corpului, ca de exemplu: – Rezistența opusă ridicării umărului sau flexiei cotului membrului superior neinteresat poate determina o sinergie în flexie a membrului superior lezat; – Rezistența la abducția sau la pronația membrului superior neinteresat provoacă o sinergie în extensie în membrul superior lezat; – Rezistența opusă flexiei membrului inferior neinteresat provoacă extensia membrului inferior lezat, iar rezistența la extensie determină flexia membrului inferior bolnav. Interdependența mișcărilor membrelor inferior și superior de aceeași parte se numește sinkinezie homolaterală: un tip de mișcare realizată cu efort într-unui din membre facilitează același tip de mișcare (flexie, abducție etc.) în celălalt. Rezistența la abducție sau la adducția șoldului provoacă aceeași mișcare în membrul bolnav (fenomenul Raimiste). Sinergiile membrelor pot fi provocate ca reacții asociate sau ca mișcări voluntare, în primele faze ale vindecării. Când pacientul inițiază o mișcare, toți mușchii sinergiei se contractă, determinând o mișcare stereotipă. Aceste reacții sunt tipice. De exemplu, sinergia membrului inferior în extensie se exprimă prin extensia, adducția și rotarea internă a coapsei, extensia genunchiului, inversia gleznei cu flexie plantară și a degetelor. Senzația pacientului despre poziția unui membru sau a gradului de contracție a musculaturii este importantă. Evaluarea acestei percepții ajută kinetoterapeutul să aleagă modul de facilitare și să ceară, dacă este necesar, ca pacientul să se ajute de vedere. Ca în toate metodele, testarea se face periodic, senzorial și motor, în condiții de liniște, notându-se orice progres. Iată, de exemplu stadiile de recuperare la nivelul membrului inferior: 1. Flaciditatc; 2. Mișcări voluntare minime; 3. Flexia șoldului, a genunchiului și dorsiflexia gleznei (în șezând și în ortostatism); 256 Reeducarea neuro-motorie 4. Flexia genunchiului peste 90° și dorsiflexia gleznei cu călcâiul pc sol (în șezând); 5. Flexia genunchiului cu șoldul extins, dorsiflexia gleznei cu genunchiul în extensie, în ortostatism; 6. Abducția șoldului (în ortostatism). Rotarca genunchiului cu inversia și eversia gleznei (în șezând). Stadiile de recuperare la nivelul mâinii sunt: 1. Flaciditate; 2. Mici mișcări sau inactivitate în flexia degetelor; 3. Prehensiune globală (dc masă). Nu există extensie voluntară a degetelor; 4. Prehensiunea laterală, cu relaxare la mișcările policelui. Extensia degetelor scmi-voluntară; 5. Prehensiune palmară. Prinde volume cilindrice sau sferice. Extensie voluntară a degetelor (amplitudine variabilă); 6. Toate tipurile dc prehensiune sunt posibile. Extensie voluntară a degetelor, mișcări individuale ale degetelor. Indicații metodice Baza tratamentului este recapitularea mișcării normale, în secvențele dezvoltării neurologice, de la baza sa reflexivă la controlul voluntar și mișcările individualizate care vor putea fi folosite în mod funcțional. Stimulii proprioceptivi și exteroceptivi vor fi folosiți pentru întărirea sinergiilor. Rezistența va fi folosită pentru a trimite impulsuri și la ceilalți mușchi, în timp ce stimulările facilitează numai mușchii corelați de aria cutanată respectivă. Când se produce mișcarea voluntară i se cere pacientului „să țină” contractura în mod izometric, apoi excentric (alungire controlată) și apoi concentric (scurtarea mușchiului sub rezistență). Când se produce controlul mișcării voluntare, nu se mai folosesc facilitările (tapotamente, zgârieri ale pielii, vibrații articulare). Reflexele primitive nu se mai folosesc după stadiul al treilea de recuperare. De la acest nivel la mișcarea activă corectă se vor adăuga diferite activități funcționale. Tratamentul începe cu stabilizarea trunchiului în diverse poziții. Exerciții pentru membrul superior Dc la stadiul 1 la al 3-lea tratamentul arc rolul dc a promova controlul voluntar al sinergiilor și folosirea lor în activități zilnice. Tratamentul începe în poziție șezând, prin mișcări dc ridicare și anteducție ale umărului, care pot fi asociate cu flexia laterală a capului. Pentru facilitare sc va folosi tapotamcntul regiunii mușchiului trapez. Sc trece la întărirea sinergici în flexie, opunându-sc rezistență abducțici. în cadrul acestei sinergii, cel mai greu va fi dc obținut extensia activă a cotului. Kinetoterapeutul stă tot așezat sau „pc genunchi – pc călcâie” în fața pacientului și prinde cu mâna sa dreaptă mâna dreaptă a pacientului și cu mâna stângă mâna stângă a pacientului, deci „în cruciș”. Mișcările sunt astfel ghidate, în special cele dc flexie. La mișcările dc extensie, antebrațele fiind în pronațic, kinetoterapeutul opune rezistență. Mișcările au loc pc diagonală, cu brațele în ușoară abducțic. I sc comandă bolnavului: „Ține poziția!”, apoi, la întindere: „Rezistă!”. Când sinergia extensorilor poate fi controlată activ, sc folosește sprijinul bilateral pc mâini. în această poziție, bolnavul sc va sprijini pc brațele întinse din cc în cc mai mult. Tapotamcntelc, stimulările cutanate sunt folosite în acest caz pentru activarea contracției tricepșilor. Sc adaugă uncie activități practice: folosirea ciocanului, vopsitul, pictatul, curățirea podelei etc. Pentru a încuraja activ mișcarea dc extensie, triccpsul odată activat și capabil să suporte greutatea corpului, sc aplică rezistența, facilitându-sc o extensie mai bună. Sc folosesc întoarcerile capului și rotațiile lui pentru a rupe reflexele tonice cervicale. Sinergia devenind controlabilă, ca este folosită în activități funcționale: introducerea membrului superior pe mâneca hainei sau a cămășii, ducerea unui bagaj, fluturarea mânii, baterea unui cui, vopsitul sunt activități care folosesc alternativ flexia și extensia Când pacientul începe să combine componentele sinergici, dc pildă când începe să întindă brațul, kinetoterapeutul dirijează mișcarea spre abducția umărului concomitent cu extensia cotului pentru a rupe sinergia. Când în urma acestui exercițiu sc disociază contractura pectoralului marc dc aceea a triccpsului brahial sinergia dispare. Studiul al 4-lea al recuperării. Primul exercițiu care sc face în afara sinergici este ducerea mâini: la spatele corpului, ceea cc combină abducția umărului cu extensia cotului și pronația. Pentru a îndeplin: Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 257 această mișcare va fi folosită rotarea membrului superior, ca și un grad oarecare dc rotarc a trunchiului. Dacă pacientul este incapabil să facă mișcarea activ, kinetoterapeutul face mișcarea pasiv, lovind dosul mâinii dc sacru. A doua mișcare, în afara sinergiei, este anteducția brațului la orizontală cu cotul întins. A treia mișcare a stadiului al 4-lea este reprezentată dc pronație și supinație cu cotul flectat la 90°. Când rezistența nu mai este necesară și pacientul poate să supineze și să proneze antebrațul cu cotul lângă trunchi, mișcarea astfel îndeplinită nc arată că pacientul este gata să intre în stadiul al 5-lea. Stadiul al 5-lea al recuperării. în acest stadiu, mișcările sc fac din cc în cc mai mult în afara sinergiilor. Totuși efortul maxim nu este recomandabil, ca nu cumva să sc revină la mișcările stercotipc. Prima mișcare: brațul dus orizontal în abducție, cu cotul întins. A doua mișcare: brațele deasupra capului. Pentru a îndeplini această mișcare, omoplatul trebuie să sc roteze, ceea cc înseamnă eliberarea dc mușchii spastici. La început, s-ar putea ca scapula să necesite a fi mobilizată pasiv. A treia mișcare: supinație și pronație cu coatele întinse. Pentru a putea executa supinația, cotul este la început ținut strâns lângă trunchi și apoi extins treptat. Exercițiile stadiilor al 4-lea și al 5-lea vor trebui întărite prin folosirea unor activități: băgarea cămășii în pantalon la spate, spălatul pc spate; înșurubarea unui șurub. Rareori, pacienții se vindecă complet, adică ating stadiul al 6-lea. Pentru aceasta se cere ca pacientul să parcurgă stadiile al 3-lea și al 4-lea în decurs de 10 zile. Cu cât durata stadiului flacid este mai lungă, cu atât este mai puțin probabilă vindecarea. O atenție specială este acordată reeducării mâinii și a degetelor, în sensul obținerii relaxării flexiei degetelor. Ținând policele, antebrațul este mișcat încet și ritmic în supinație și pronație. Se aplică stimulări cutanate și se comandă cu voce tare pentru a obține rapid prehensiunea și relaxarea. De obicei, este necesară manipularea pentru a facilita flexia și a inhiba extensia. A doua mișcare în stadiul al 4-lea este prehensiunea laterală, în care policele trebuie să facă abducție și adducție activă. Odată ce pacientul este capabil să extindă degetele, vor fi încurajate diferite activități; folosirea unor instrumente muzicale (tamburină, talgere, tobă), apoi menținerea creionului sau a pensulei, chiar cu prehensiune palmară. Se folosesc în special obiecte cilindrice sau sferice. Exerciții pentru membrele inferioare. Acestea sunt tratate în baza acelorași principii, începând cu accentuarea sinergiilor, integrarea lor în mișcare, apoi disocierea, în vederea trecerii la stadii superioare, a obținerii mersului corect. TRATAMENTUL KINETIC AL HEMIPLEGIEI Și fiindcă ne găsim la capitolul,, Tratamentul kinetic al hemiplegiei” să amintim aici și alte tehnici de reeducare neuro-motorie. TEHNICA BERTHA BOBATH Planul de exerciții de mai jos propus de autoare se adresează hemiplegicului adult, prin accident vascular. In primul rând, poziția pacientului în pat are o mare importanță. Decubitul dorsal este o poziție care produce spasticitatea extensorilor; bolnavul trebuie încurajat și învățat să stea cea mai mare parte de timp pe partea sănătoasă, cu brațul bolnav întins deasupra capului, cu cotul întins, cu membrul inferior homolateral într-o poziție naturală de semiflexie. Curând va putea sta și pe partea lezată, având grijă ca umărul respectiv să fie ante proiectat și cotul extins. Exercițiul 1. Mobilizarea pasivă a umărului, în special rotația externă și extensia lui (Fig. 127, b). Exercițiul 2. Brațul întins în anteducție, extensia pasivă a pumnului și a degetelor, apoi exerciții active sub rezistență, ale acelorași segmente (Fig. 127, a). 258 Reeducarea neuro-motorie Fig. 127 – Exerciții pentru hemiplegie (după Bcrtha Bobath) a) cx. nr. 2 și h) cx. nr. 1. Exercițiul 3. Ridicarea activă a brațului în rotație internă. Bolnavul duce mâna pc marginea de la capă! a patului. Exercițiul 4. Flexia genunchiului cu flexia dorsală a piciorului și extensia degetelor. Șoldul este în extensie. Exercițiul 5. întoarcerea în dccubit dorsal. Mișcarea începe din trunchi, umărul urmând mișcarea. Brațul și mâna sunt menținute în extensie. Exercițiul 6. Pacientul stă în dccubit dorsal, cu genunchiul dc partea afectată ușor flcctat și brațu! extins pc lângă corp. Supinația și pronația antebrațului. Exercițiul 7. Din aceeași poziție, ridicarea brațului pc lângă corp în rotație externă. Coborârea membrului superior în sacade. Exercițiul 8. Același exercițiu, cu controlul kinetoterapeutului și cu rezistent ap\\caVă \a T\\MC\U\ \mvâm\\i\ (V\J. Exercițiul 9. Același exercițiu, supinația și pronația antebrațului la ridicarea maximă a membrului superior, mâna spri­ jinită pe marginea dc la cap a patului. Exercițiul 10. Din poziție șezânc. pacientul își sprijină greutatea corpului pc membrul superior afectat. Mâna respectiv sc sprijină pc planul mesei sau al banchete pc care stă bolnavul. în extensie – pc podu palmei -, degetele fiind în abducțic, policci: la fel. Exercițiul 11. Aceeași poziție. [ i transferul greutății dc pc un membru superior pc celălalt (Fig. 129, u). Exercițiul 12. în poziție șezând. pacientul prinde cu mâinile umerii kinetoterapeutului, care stă în picioare în fața sa, prinzând la nivclui umerilor pacientului scapulclc acestuia și insistând pc extensia coloanei (Fig. 129. h). Exercițiul 13. în dccubit dorsal, ridică membrul superior în sus și flectează cotul, ducând palma la frunte. Exercițiul 14. Aceeași poziție, atingând apoi cu palma gura, umărul opus. trunchiul și rcaducănc mâna în poziția inițială. Exercițiul 15. Aceeași poziție, dar din dccubit lateral. Brațul este dus în abducțic și din 90° cotui sc flectează pentru a duce mâna la gură. Exercițiul 16. In dccubit ventral, sprijinit pc antebrațe și pc podul palmelor, se face flexia – extensia genunchiului cu opriri intermitente. Exercițiul 17. în aceeași poziție, transferă greutatea corpului când pc o mână, când pc cealaltă. Exercițiul 18. In genunchi, în „patru labe”, sc face transferul greutății corpului dc o parte și dc cealaltă. Exercițiul 19. In genunchi, înclinare dc o parte și alta, kinetoterapeutul asistând echilibrul și menținând în extensie brațul, mâna și degetele dc partea afectată (Fig. 130). Fig. 12 i Exerciții pentru hemiplegie (după Bcrtha Bobath). Ex. nr. 8. Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 259 Fig. 129 – Exerciții pentru hemiplegie (după Bcrtha Bobath). a) Ex. nr. 11; b) Ex. nr. 12. Exercițiul 20. In șezând. sprijinit cu mâinile pc masă, brațele în rotație externă, astfel încât vârfurile degetelor sunt îndreptate înapoi, sc face transferul greutății înapoi și înainte (Fig. 131). Exercițiul 21. In șezând, sc ridică brațul în sus prin înainte, cu palma în sus. Exercițiul 22. Ridicarea din șezând, iară ajutorul mâinilor, dc pc scaune dc înălțimi variabile. Exercițiul 23 în picioare, kinetoterapeutul asistând extensia brațelor, a mâinilor și a degetelor; transferul greutății corpului dc pc o parte pc alta, înainte și înapoi. Exercițiul 24. în picioare, sc face flexia genunchiului cu extensia șoldului, mai întâi pasiv, apoi activ, cu menținerea extensiei șoldului la diferite grade dc amplitudine. Exercițiul 25. Exerciții dc pășire. Se vor nota: flexia moderată la nivelul șoldului și al genunchiului și flexia dorsală a piciorului. Fig. 130 – Exerciții pentru hemiplegie Fig. 131 Exerciții pentru hemiplegie (după Bcrtha Bobath). Ex. nr. 19. (după Bcrtha Bobath). Ex. nr. 20. TEHNICA LE METAYER Le Metayer (89) propune o tehnică de relaxare a membrului superior afectat, fără intervenția căilor „globale” propuse de Bobath. Pacientul șcz.ând, kinetoterapeutul la spatele său duce brațul în adducție și rotație internă, cu extensia cotului. în acest moment, sc face pronația și flexia pumnului, situație în care extensia degetelor 260 Reeducarea neuro-motorie sc realizează relativ ușor. Apoi urmează extensia pumnului, cu extensia degetelor și a policelui, supinația (Fig. 132, a, b. e, d). Brațul este apoi dus în abducție, menținând extensia mâinii. In această poziție, se fac mișcări dc rotație și scuturări ale brațului (Fig. 132, e, J). Dacă mușchii nu sunt complet relaxați, exercițiul sc continuă. Brațul este dus în rctroducțic, cu mâna total extinsă. Apoi, în poziție culcat, cu umărul în adducție și rotație și rotație externă, sc face extensia maximă a pumnului și a degetelor. Urmează extensia cu supinație și rotație externă; flexia cu abducția umărului, apoi relaxare, cu umărul în rotație internă, adducție și flexia pumnului (Fig. 133, a. b, c. d. e, f, g). Reeducarea neuro-motorie trebuie să cuprindă învățarea rapidă a gesturilor și activităților cotidiene (vezi Metoda Carr și Shepherd). Bolnavul trebuie să învețe să Fig. 132 – Metoda Le Metayer a, b, c, d. Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 261 c f Fig. 132 – Metoda Le Metuyer c, f. mănânce, să se îmbrace, să se radă, să se spele singur. Hemiplegicii de partea dreaptă vor fi învățați să scrie cu mâna stângă. Ergoterapia este de mare importanță în tratamentul acestor pacienți. Cei tineri vor trebui, uneori, să învețe o nouă meserie, pe care să o poată îndeplini cu infirmitatea lor actuală. Prof. Ganea (Oradea) (199) constată efectele foarte bune ale tratamentului precoce și recomandă începerea acestuia din primele zile, la patul bolnavului, chiar înainte ca acesta să se poată ridica. METODA FRANKEL Fundamentare teoretică Metoda se adresează tratamentului ataxiilor locomotorii. Ea tinde să folosească la maximum resturile de propriocepție rămase indemne după boală și să înlocuiască „simțul muscular” pierdut – cum numește autorul, după Secenov, propriocepția – prin stimuli de altă origine, respectiv orientarea vizuală. Metoda a fost creată pentru tratamentul ataxiei tabetice, boală deosebit de frecventă la sfârșitul secolului trecut, înlocuind propriocepția musculară cu văzul, bolnavul are dezavantajul că nu va putea merge fără să se uite cum pășește, el nu va putea merge noaptea și nici cu ochii închiși. în ataxiile de origine centrală, unde tractul cerebelos este de obicei afectat rezultatele nu vor fi tot atât de bune; metoda oferă totuși o posibilitate terapeutică, care nu trebuie neglijată. Reeducarea neuro-motorie e Fig. 133 – Metoda Le Metayer a, b, c, d, c. Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 263 Fig. 133 – Metoda Le Metaver f, g. Mijloace terapeutice Metoda cuprinde o serie de exerciții care se execută cu controlul vederii. Fiind vorba de reeducarea unei mișcări pierdute, aceasta se reia de la formele sale cele mai simple, trecându-se treptat prin stadii mai complicate, până la învățarea mersului. Pentru o bună reeducare, se cere ca mișcarea să atingă performanța preciziei, netrecându-se la un exercițiu mai greu, până când mișcarea nu se execută „curat” și ușor. Pentru a evita oboseala și plictiseala se va introduce o oarecare varietate. In aceste cazuri, progresia efortului nu cere creșterea intensității efortului – mișcările, în general, nu trebuie să implice un lucru muscular intens -, ci creșterea complexității lor. Legea progresiei mai suferă în această metodă două derogări: se începe cu mișcări mai ample și mai rapide, care sunt mai ușor de executat de către bolnav și se trece apoi la mișcări de amplitudine mai mică, mai precise și efectuate într-un ritm mai lent. In faza când bolnavul ajunge să fie ridicat din pat, trebuie avută o deosebită grijă ca pacientul să nu cadă, ceea ce ar duce la pierderea încrederii în sine. Exercițiile se execută individual, în mod ideal de două ori pe zi, câte o jumătate de oră, sau o dată pe zi trei sferturi de oră până la o oră, fiind urinate de o ședință de masaj. Indicații metodice Exerciții în poziția culcat. Bolnavul stă pe pat, sau pe masa de tratament, cu capul ridicat pe perne sau pe un spătar, astfel încât să-și poată vedea bine membrele inferioare. Exercițiile se execută alternativ, – când cu un membru, când cu celălalt membru inferior. Fiecare exercițiu se repetă de 3-4 ori într-o ședință, numărându-se cu voce uniformă, monotonă. Crupa 1 include: 1. Flexia șoldului și a genunchiului, piciorul rămânând pc planul mesei dc tratament. Extensie. 2. Flexia membrului inferior ca mai sus, abducția și adducția coapsei. Extensie. 3. Exercițiul 1, dar numai jumătate dc drum. 264 Reeducarea neuro-motorie 4. Exercițiul 3 combinat cu exercițiul 2. 5. Exercițiul 1 cu oprirea mișcării la voința bolnavului (comandă), în timpul flexiei și al extensiei. 6. Exercițiile dc mai sus cu oprire precisă la comanda kinetoterapeutului. Grupa a 11-a cuprinde următoarele exerciții: 1. Flexia șoldului și a genunchiului, călcâiul este ridicat câteva laturi dc deget dc la planul mesei. Extensie. 2. Călcâiul unui picior este dus pc rotula genunchiului opus. Sc revine în poziția inițială. 3. Ca în exercițiul 2, cu oprire voluntară. 4. Ca în exercițiul 2, cu oprire la comanda kinetoterapeutului. 5. Călcâiul unui picior este ridicat și așezat pc mijlocul tibiei opuse, apoi este așezat alături dc gamba opusă. Extensie. 6. Călcâiul unui picior este așezat pc rotula opusă, ca în exercițiul 2, apoi alături dc genunchi. Se așază apoi călcâiul la mijlocul tibiei opuse și alături de ca, ca în exercițiul 5; urmează așezarea pc maleola internă a gambei opuse și alături dc ca. Extensie. 7. Călcâiul alunecă dc-a lungul gambei opuse dc sus în jos, oprindu-sc pc rotulă, la mijlocul gambei și pc maleola internă. 8. Exercițiul 7 executat dc jos în sus. 9. Flexia membrului inferior stâng, cu abducția sa; simultan sc face flexia membrului inferior drept. Membrul inferior stâng este apoi adus, în timp cc membrul inferior drept este extins. Extensia membrului inferior stâng. Sc repetă, schimbând membrele inferioare. 10. Membrul inferior stâng flectat, dreptul în abducție, apoi în flexic. Sc aduce membrul inferior drept, apoi sc extind ambele, fără să fie atinsă masa cu călcâiele, până la sfârșitul exercițiului. 11. Kinetoterapeutul așază degetul pc membrul inferior al pacientului, care trebuie să ducă în acel punct călcâiul membrului inferior opus. 12. Ca în exercițiul 11, dar când pacientul atinge degetul, acesta își schimbă locul și călcâiul trebuie să-1 urmeze. 13. Călcâiul drept sc așază pc rotula stângă; membrul inferior stâng sc flcctcază în această situație. Sc remarcă făptui că exercițiile asimetrice sunt deosebit dc dificile pentru tabetici. Pornind dc la schemele dc exerciții prezentate, sc pot imagina încă numeroase altele, cu aceeași utilitate rccupcratoric. Autorul arc un set dc 100 de astfel dc exerciții. Exerciții în poziția șezând. Poziția șezând nu prezintă o progresie față dc poziția culcat; exercițiile sc pot face concomitent, ca și cele în poziția în picioare. 1. Repetarea exercițiilor din poziția culcat. 2. Ridicarea dmtr-un scaun și așezarea la loc. – la comanda 1 sc flcctcază ușor gambele sub marginea scaunului; – la comanda 2 sc apleacă ușor capul și trunchiul înainte; – la comanda 3, sc ridică, cu extensia genunchilor și a șoldurilor. Așezarea urmează o calc inversă. Acest exercițiu sc face mai întâi prin sprijinirea pc mâini dc marginile scaunului, apoi fără sprijin și, în sfârșit, cu ochii legați. 3. Sc ating cu piciorul (vârful sau călcâiul) diferite puncte marcate pc podea sau indicate dc kinctoterapcut. 4. Sc așază scaunul în spatele altui scaun, sau în fața unui spalier. Pacientul trebuie să-și ducă piciorul și să-1 sprijine pc bara scaunului din față sau pc una din barele spalierului. Mișcarea trebuie să cuprindă în ordine: flexia șoldului, extensia genunchiului și lăsarea plantei piciorului pc bara respectivă. Exerciții în poziția în picioare. în această poziție sc face reeducarea mersului. Aceasta sc face pe diagrame desenate pc podea sau pc o planșă dc lemn. Diagrama arc o înălțime dc 21,59 cm (8 1/2 inches) și este împărțită longitudinal în pași dc câte 68,58 cm (27 inches). Fiecare pas este împărțit în mod vizibil în jumătăți și sferturi. Reeducarea începe cu mersul lateral, care este considerat mai ușor, fiindcă poate fi ajutat dc balansul corpului. Dacă este cazul, bolnavul va fi sprijinit dc către kinctoterapcut dc sub axilc. Sc începe cu o jumătate dc pas, mișcând piciorul, apoi aducându-1 pc celălalt lângă primul și așa mai departe și numai după aceea sc face pasul întreg. Apoi sc combină: un sfert dc pas la dreapta, un sfert la stânga, o jumătate dc pas la dreapta, un pas întreg la stânga ș.a.m.d. Sc comandă: 1, 2, 3, la fiecare pas executat: la 1 sc mută un picior, la 2 se transferă greutatea pc piciorul dc atac, la 3 sc mută celălalt picior lângă primul. Sc face în același fel reeducarea mersului înainte și înapoi. întoarcerile sc învață tot după o diagramă în formă dc cerc, desenată pc podea. Bolnavul învață să sc întoarcă mutând picior lângă picior, câte un sfert din rotația întreagă, astfel încât să poată executa o întoarcere dc 180° în două mutări (doi pași). Reeducarea neuro-motorie – Metode globale 265 într-un stadiu mai avansat bolnavul este învățat să urce și să coboare scări, să meargă cu greutăți în mâini, să treacă obstacole. Exerciții pentru membrele supe­ rioare. Reeducarea membrelor superioare urmează aceleași principii: bolnavul este învățat să-și controleze cu vederea precizia mișcărilor. – Bagă degetele în găurile neregulat forate într-o masă sau într-un panou. – Așazâ bețișoarc sau chibrituri în orifteii asemănătoare. – Culege obiecte mici (pietricele, perle, piese dc șah) și le așază sau lc clădește în grămezi. – învață să deseneze și să scrie pc diagrame tipărite. Aspecte critice Metoda, așa cum am mai spus, are o indicație precisă. în tabes poate da rezultate excelente, fiind ajutată și de faptul că pacientul tabetic este, de obicei, un bolnav capabil să lucreze mult și cu perseverență, să coopereze activ. Utilizarea metodei în infirmitățile motorii cerebrale este de o folosință relativă. Copilul mic nu poate fi îndemnat să urmeze un astfel de program arid, plictisitor și care cere, totuși, o mare concentrare a atenției. Pentru copii mai mari, cu forme de ataxie, metoda poate fi asociată altor tehnici, în special pentru reeducarea mersului. Fig. 134 – Diagramă pentru executarea Întoarcerilor (după Frănkcl). CAPITOLUL 8 REEDUCAREA NEURO-MOTORIE Metode funcționale METODA TARDIEU Tardieu a fost maestrul necontestat al recuperării funcționale și al readaptării copiilor cu I.M.C, El este profesorul majorității conducătorilor de astfel de unități din Franța. Metoda Tardieu – dacă putem vorbi de o astfel de metodă – pleacă de la critica metodelor analitice și globale de reorganizare a motricitatii, pe care le consideră prea rigide și urmărind scopuri prea mari față de rezultatele posibil de obținut. Așa cum spune Tardieu „în cele mai multe cazuri, relaxarea obținută cu atâta trudă în sala de gimnastică se oprește la ușa acesteia”. Rareori se obține integrarea mișcării pe acest context facilitator. în opoziție cu acestea, Tardieu propune un tratament care să ajute micul pacient să învețe să câștige deprinderile motorii indispensabile unei vieți cvasinormale, care să-1 elibereze de necesitatea de a fi asistat și ajutat, care să-1 educe în același timp și să-i permită să urmeze o școală. Scopul ultim este acela de a face dintr-un infirm un individ independent, care să nu fie o povară familiei și societății. Am spune că, în mare parte, metoda este mai de grabă un mijloc de educație, decât de tratament. Metoda presupune o bună selecționare a cazurilor, abandonând pe cei cu deficit intelectual grav sau pe cei socotiți irecuperabili. De altfel, termenul de Infirm Motor Cerebral, creat de Tardieu, se aplică numai sechelarilor cu intelect relativ bun. Mijloace terapeutice în atingerea acestui scop de reeducare funcțională, de adaptare maximă a leziunilor existente la condiții de viață acceptabile, autorul folosește un întreg arsenal terapeutic. Copilul trebuie ajutat să se mențină în picioare, să meargă și să se folosească de mâinile sale cât mai repede. Pentru aceasta se apelează, la timpul potrivit, atât la exercițiile kinetoterapeutice, alese după caz, cât și la mijloacele ortopedice sau chirurgicale. Reeducarea neuro-motorie – Metode funcționale 267 Procesul de reeducare urmează linia clasică a trecerii de la mișcări pasive la mișcări active, condiționându-le eventual reflex prin adăugarea muzicii, ca stimul auditiv. Relaxarea. Pentru Tardieu, relaxarea este în primul rând o problemă a eliberării de frică. Pacientul trebuie să capete încredere, să-și dezvolte reacțiile de echilibru. Relaxarea este și o problemă de poziționare. La fel ca și Phelps și Bobath, autorul vede în însăși postura vicioasă a pacientului originea spasticității sale crescute. Astfel de posturi trebuie înlăturate, fiind menținută cu orice chip o postură cât mai apropiată de normal. Pentru aceasta se folosesc mijloace mecanice: saci cu nisip, chingi, ațele ortopedice. Aceste mijloace au și rolul de a împiedica contractura musculară și, apoi, retracția fibroasă. Dacă contractura s-a instalat și este atât de puternică încât împiedică poziționarea corectă și deci reeducarea, autorul recurge la decontracturare cu alcool diluat. Tehnica va fi expusă în capitolul următor. Apareierea ortopedică. La copilul mai mare, la care se pune problema stațiunii și a mersului, menținerea posturii necesită folosirea unor diverse dispozitive ortopedice. Susținătorii metodelor de reeducare, fie analitice, fie globale, sunt în general împotriva apareierii. După aceștia, aparatele nu pot înlocui mâna reeducatorului, care ghidează reorganizarea mișcării, reeducând aici spasmul, încurajând dincolo contracția. Tardieu, după Phelps, consideră aparatul ortopedic strict necesar, căci cu ajutorul acestuia se împiedică retracțiile fibroase, se reduce progresiv contractura și se obține cedarea, în parte, a spasmului. Phelps crede că aparatele ortopedice reprezintă cel mai bun mijloc de reeducare, prin el obținându-se o relaxare generală și o imagine kinestezică normală a mersului (vezi Fig. 61). Tardieu replica lui Bobath că aceste aparate nu fac în fond altceva decât să mențină permanent punctele-cheie (key points) în poziții reflex-inhibitoare. Reeducarea funcțională. In această formă de kinetoterapie autorul a înglobat o serie de mijloace care au și un înalt caracter educativ. Reeducarea activităților din viața de toate zilele. Prin aceste mijloace se subînțelege reeducarea activităților comune: alimentarea, spălatul, îmbrăcarea, toaleta etc. Pentru a ajuta pe micii pacienți să poată îndeplini aceste activități, autorul a imaginat o mulțime de dispozitive, corespunzătoare activității respective și cazului în parte. Astfel au fost modificate tacâmurile, cuierele, scaunele și mesele, articolele de toaletă ale acestor copii (Fig. 135). Fig. 135 – Diverse utilaje, cu adaptările necesare folosiții lor dc către copii cu ! MC. 268 Reeducarea neuro-motorie De exemplu, pentru hemiplegiei, peria de mâini are o bandă lată elastică, cu ajutorul căreia se va prinde de mână. Peria face funcția de atelă și menține palma și degetele în ușoară extensie; în timpul spălatului, prin frecare de mâna cealaltă, membrul superior respectiv face un exercițiu funcțional; în același timp, peria din palmă stimulează prehensiunea. Ergoterapia recreativă este specifică copiilor la o vârstă relativ mică. Se folosesc jucării, jocuri, chiar activități de lucru la scară redusă: traforaj, cusut, montaj electronic, montări de construcții sau mecanică. Jucăriile și uneltele de lucru trebuie să corespundă nu numai posibilităților micului pacient, dar să aibă și un caracter educativ. Modelajul în plastilină este un bun mijloc de creștere a forței și dexterității degetelor; mozaicurile, cuburile, cusutul contribuie la precizia și finețea mișcărilor; traforajul va fi recomandat pentru coordonare, dar și pentru creșterea forței. Pregătirea pentru activitatea școlară. In acest grup intră mijloace din cele două grupuri precedente adaptate nevoilor educației preșcolare. în acest stadiu, copilul trebuie să fie capabil să umble, să se ridice și să se așeze, să-și ducă singur ghiozdanul, să-și poată face necesitățile fără ajutor, să țină în mână tocul și să poată desena sumar, chiar dacă pentru aceste activități mai are nevoie de dispozitive speciale. Ergoterapia profesională intră în discuție mai târziu. Ea nu are de obicei loc în centrele de kinetoterapie, necesitând spații și utilaje speciale (terapie vocațională). Acestea sunt, pe scurt, principalele puncte ale metodei de reeducare funcțională a lui Tardieu. Trebuie să te fi dedicat mult timp tratamentului acestor mici infirmi pentru a înțelege importanța adaptării unui scaun sau a unei clanțe de ușă în scopul reeducării motorii. Astfel copilul învață mai ușor aceste deprinderi, se obișnuiește cu gesturi și mișcări pe care altfel nu le-ar putea face. Copilul încetează să se mai socotească un handicapat, capătă o încredere în sine care-i permite o evoluție favorabilă. Critica ce se poate aduce – și anume că trecerea de la aceste dispozitive la obiectele și uneltele folosite de toată lumea îl dezavantajează pe copil – nu este decât parțial valabilă. Aceste dispozitive constituie mijloace de reeducare și ele trebuie privite mai ales sub acest aspect. De altfel, după cum am văzut, și soții Bobath tindeau în ultimul timp spre o mai mare atenție acordată reeducării activităților de fiecare zi, spre o mai mare atenție acordată actului util, mișcării care va servi unui scop bine determinat. METODA PETO Metodă de prestigiu, apreciată astăzi de toți specialiștii, ea a fost elaborată de dr. Peto în Institutul de pedagogie conductivă a mișcării, înființat în 1947 la Budapesta. Opera lui Peto este continuată astăzi de dr. Măria Hari (75). în acest Institut, copiii cu paralizii spastice cerebrale sunt primiți de la vârsta de trei ani (până la această vârstă kinetoterapia – tip Bobath – este executată de către mamă la domiciliu) pentru o perioadă de 3-4 ani, în grupuri de câte 12-22 de copii, selecționați după felul și gradul deficitelor motor și psihic, vârstă și capacități. în încăperi spațioase, luminoase și aerisite, acești copii duc o viață foarte aspră (spartană). îmbrăcați simplu, ei dorm pe un pat de lemn (cu o saltea subțire), care este în același timp și masă și bancă de școală și loc de gimnastică; folosesc un scaun cu Reeducarea neuro-motorie – Metode funcționale 269 spătar înalt, care este totodată și spalier și mijloc de susținere în mers; viețuiesc după un program foarte strict, în care fiecare minut este ocupat. Programul este dirijat de către institutoare (conductoare), care stau tot timpul în mijlocul copiilor, lucrând în ture și având mai ales rolul „intenționării ritmice a gesturilor”. Ele sunt absolventele unui Institut special cu durată de 4 ani. Intenționarea ritmică se face prin repetarea până la sațietate a comenzilor (al doilea sistem de semnalizare), pe care copiii sunt obligați să le repete în timp ce execută activ mișcarea respectivă. De exemplu, conducătoarea comandă: „mă înclin în partea stângă. 1…2…3…4…5…” Conducătoarea și copiii repetă în timp ce execută mișcarea: „mă înclin în partea stângă 1 …2…3…4…5…”. „Prind creionul, 1…2…3…4…5…”. Tempoul mișcărilor este imprimat prin tonalitate și ritmul numărătorii, după posibilitățile copiilor. Se numără până când toți copiii execută cel puțin o dată exercițiul comandat. Planul de exerciții, urmând schema dezvoltării copilului normal, cuprinde controlul capului și al corpului, coordonarea simetrică și asimetrică. Mișcările sunt totdeauna active, însoțite de comanda vorbită, corectate de către conductoare. Se începe cu mișcări globale (coordonare de masă), ca, apoi, după un timp îndelungat, să se ajungă la mișcări analitice, diferențiate (coordonare de finețe). Așa, de exemplu, pregătirea pentru scris începe în poziție culcat, cu mișcări simetrice ale brațelor: aplauze, apucări, apoi se fac mișcări asimetrice, la început fără și apoi cu prehensiune. Se trece la același program în poziție șezând și, mai târziu la exerciții analitice ale degetelor. Se învață schema corporală, lateralitatea, orientarea spațială. Activitățile pregătitoare pentru viața școlară (îmbrăcare, hrănire, spălat etc.) sunt urmărite în principal. Pentru aceste activități se acordă un timp mai mare, pentru ca să poată fi executate chiar de către copii cu un handicap mai sever. Dacă este nevoie de un ajutor, acesta este acordat de către colegii lui. Sunt proscrise fotoliile rulante, bastoanele, cârjele, aparatele ortopedice, copiii trebuind să învețe să se deplaseze sprijinindu-se de scaunul lor. Pentru programul școlar, la vârstele respective, se acordă două ore pe zi, urmând programa claselor I-IV. Copilul nu este inactiv sau izolat nici un moment în timpul zilei. Copiii care părăsesc Institutul spun că un timp îndelungat după aceea, pentru executarea corectă a unor mișcări mai grele, recurg la intenționările ritmice, vorbindu-și în gând: „îmi ridic piciorul 1 …2…3…4…5…” . METODA CARR Șl SHEPHERD (REEDUCARE MOTORIE) Acest program de reînvățare motorie a fost dezvoltat în Australia de către kinetoterapeutele Janet Carr și Roberta Shepherd, căutând să obțină rezultate rapide în reeducare. Ele consideră că metodele de poziționare și echilibru (vezi Bobath) nu corespund reeducării adultului, tratamentul trebuind să nu se bazeze pe stimulii-răspuns și nici pe exerciții care au drept scop creșterea forței. Tratamentul trebuie să ajute pacientul să-și controleze activitățile pentru anumite funcții. Se vor avea în vedere în special mișcările și activitățile pe care pacientul le cunoștea înaintea accidentului. Autoarele consideră că activitatea zilnică trebuie să înceapă de îndată ce condiția medicală a pacientului o permite. Conform acestei teorii, trebuie să luăm în considerare 270 Reeducarea neuro-motorie și motivația acestor mișcări, care este determinată la adultul cu leziuni ale SNC. In felul acesta, întreaga problemă trece de la provocarea mișcării subcorticale la implementarea ei conștientă. Tratamentul nu se adresează direct spasticității, considerând că pacientul va învăța singur să stăpânească contractura excesivă. Programul cere ca pacientul să se concentreze asupra mișcărilor dorite. Rolul terapeutului, deci, este acela de a corecta erorile care apar în executarea anumitor mișcări. Metoda consideră că encefalul are capacitatea de reorganizare și de adaptare. De fapt, învățarea mișcării este un proces cognitiv, cu două componente majore: identificarea a ceea ce este de făcut și organizarea informației în secvențe corecte pentru îndeplinirea sarcinii. Mișcările se repetă până devm corecte, rolul kinetoterapeutului fiind de a corecta și de a oferi sugestii de executare, de exemplu: „De data asta încearcă să ții cotul drept”. Se folosesc activități de bază din viață, nu exerciții. Pacientul poate să suporte la început experiența mișcării pasive ghidate de kinetoterapeut. Există patru etape în această metodă, ce urmează să fie parcurse. 1. Analiza funcției. Pacientul este așezat în poziția optimă pentru încurajarea activității. Din această poziție sc cer activități simple, pc care pacientul cu siguranță că lc-a făcut înainte. Dc exemplu: prinderea furculiței, spălarea pc mâini. Kinetoterapeutul trebuie să cunoască la perfecție componentele musculo-articularc ale acestor activități, să Ic descompună în diferite faze și să observe cc nu sc petrece corect. 2. și 3. Antrenamentul componentelor lipsă și practica activității. Principiile care stau la baza acestor stadii sunt: – precocitatea; – alegerea poziției celei mai avantajoase; – dc îndată ce activitatea musculară izolată sc produce, aceasta trebuie să fie încorporată în activități cu sens, care îi permit pacientului să câștige controlul mușchilor; – recuperarea nu trebuie să aibă loc obligatoriu dc la proximal la distal. Dacă nu există forță suficientă, stabilitatea este asigurată dc către kinetoterapeut; – mișcarea pasivă este permisă numai pentru a ajuta pacientul să înțeleagă mișcarea; – pacientului nu i sc dă voie să contracte mușchii în mod incorect; – mișcările mari ale extremității superioare nu vor fi permise, deoarece ele maschează mișcarea analitică; – kinetoterapeutul nu va gândi în termenii creșterii forței musculare, ci în aceia ai controlului activității în vederea funcției cerute; – mișcările bilaterale nu vor fi permise până cc pacientul nu va câștiga controlul asupra membrului lezat. Tehnicile cuprind următoarele: – explicarea și demonstrarea componentelor mișcărilor cerute. Mișcarea pasivă de învățare nu va depăși una-douâ demonstrații; – controlul vizual al mișcării (eventual în oglindă); – întărirea verbală este concisă și continuă, în timpul mișcării și după, pentru a furniza cunoștințe asupra mișcării și asupra rezultatelor ci; – corectarea pc tot parcursul ci; – pacientul nu trebuie să piardă timpul executând ceea cc cl poate deja să facă. în mod progresiv el va face activități din cc în cc mai grele. 4. Transferul învățăturii. Aceste exerciții executate în condiții variabile permit transferul lor dc la terapie la activitate zilnică. Experiența clinică a autoarelor arată că această metodă este foarte bună, deși nu există încă studii cuprinzătoare cu privire la rezultate. Metoda face parte din tendința actuală a reeducării ncuromotorii, în sensul criteriilor pragmatice și dc urgență. CAPITOLUL 9 DECONTRACTURAREA Contractura este tulburarea funcțională a unui mușchi sau a unui grup muscular, caracterizată printr-un tonus muscular crescut continuu, care nu poate fi învinsă activ, iar în mod pasiv mușchiul poate fi elongat în mică măsură. Permanentizarea acestei stări anormale duce la scurtarea mușchilor, la organizarea leziunii (fibrozarea țesutului muscular, elastic), pe care o numim refracție musculară. Deosebirea dintre aceste două stări se poate face adesea numai sub anestezie: contractura musculară cedează sub anestezie, în timp ce retracția musculo-tendinoasă nu este influențată. Contractura musculară este un semn comun al patologiei aparatului locomotor. O întâlnim în afecțiunile traumatice (fracturi, luxații, entorse), inflamatoare (artrite, miozite, torticolisul sindromului Grisel etc), degenerative (discopatie vertebrală, coxartroză, spondiloză etc), în tulburările de statică (piciorul plat), ca și în leziunile nervoase. Cel mai adesea, contractura este răspunsul reflex la o excitație dureroasă, dar ea apare și ca o tulburare dinamică sau ca o dereglare a însuși mecanismului de contracție. Steindler (160) clasifică astfel contractura: 1. Prin tulburarea dinamică a balanței musculare. 2. De natură nervoasă spastică: a) Prin leziuni cerebro-spinale; b) Reflexă (ca în fracturi); c) Antalgică (ca în artrite). 3. Prin schimbări intrinsece în mușchi (miozite, retracție ischemică, ruptură musculo-tendinoasă). 4. Contractura de la punctul 2 organizată în forma de la punctul 3 (fibrozare musculară). Cum în această clasificare se întrepătrunde contractura musculară din fracturi cu cea din paralizia spastică, ne permitem să sugerăm o altă clasificare: 1. Contractura antalgică: a) Din cauze de vecinătate; b) Din cauze intrinseci. 2. Contractura prin tulburarea dinamicii. 3. Contractura prin tulburarea mecanismului de contracție: a) Temporară (de origine inflamatorie, medicamentoasă sau funcțională). b) Permanentă (organică). 272 Reeducarea neuro-motorie Retracția musculară aparține altei categorii anatomo-platologice. Contractura antalgică de vecinătate este datorată, cum arătam, unui factor traumatic, inflamator sau degenerativ. Ea este răspunsul reflex la durere, uneori corespunzând unui fenomen de apărare. Contractura intrinsecă este datorată unei leziuni a mușchiului însuși (ruptură fibrilară sau tendinoasă, hematom intramuscular, miozită etc). Contractura prin tulburare statică, așa cum o întâlnim în piciorul plat este în mare măsură tot o contractura antalgică; alteori ea capătă un caracter dinamic. Tulburarea dinamică clasică este aceea din poliomielită: paralizia unui mușchi rupe echilibrul dintre agonist și antagonist, desființează intervenția reciprocă inhibitoare și face ca antagonistul mușchiului paralizat să se contracteze și să se scurteze. Acest mecanism nu trebuie confundat cu ceea ce sora Kenny denumește spasm și care este o contractura antalgică. Contractura tipică de origine inflamatoare care tulbură mecanismul de contracție este contractura tetanică. Contractura prin intoxicație cu stricnina ni se pare tipică pentru cea de o origine medicamentoasă. Isteria poate produce contracturi funcționale. In sfârșit, contractura din leziunile căilor nervoase produce spasmul organic. Acesta, la rândul său, poate fi împărțit în spasm și rigiditate, precum și în contracție de tip alpha și de tip gamma. Acestea din urmă se pot deosebi prin infiltrația cu alcool diluat a punctului motor (Tardieu), contractura prin grupa gamma fiind aceea care cedează în acest caz. Bineînțeles că fenomenele se intrică. Este de neconceput ca într-o contractura antalgică de lungă durată să nu apară și tulburări ale mecanismului nervos de contracție. In același mod, trebuie concepută și participarea tulburărilor dinamice. într-o coxartroză veche, abductorii se atrofiază prin nefuncționare și adductorii capătă ascendentul unui grup mai puternic, funcționând în exces, dezechilibrând echilibrul agonist-antagonist: categoriei antalgice i se adaugă deci, în acest caz, un factor dinamic. Contractura este o stare patologică a organismului și ca atare este vătămătoare: – împiedică funcția normală a segmentului respectiv; – întreține un cerc vicios de fenomene care întârzie vindecarea sau ameliorarea în bune condiții a afecțiunii etiologic responsabile; – generează diformități; – împiedică procesul normal de reeducare. înlăturarea contracturii se face prin vindecarea bolii care stă la baza ei, dar și inversul acestei axiome are aceeași valoare, vindecarea bolii depinde de înlăturarea contracturii, în mare măsură. Contractura antalgică poate fi înlăturată: a) medicamentos (direct asupra leziunii, flogistic, sau prin analgezice); b) prin imobilizare; c) chirurgical (artrotomie de drenare. osteotomie de varizare, neurotomii senzitive etc). în ceea ce privește contractura de etiologie nervoasă: a) Putem diminua informația aferențială, deci excitația proprio-, și exteroceptivă. b) Putem scădea eferențierea gamma asupra plăcilor motorii prin infiltrație cu alcool (Tardieu). c) Putem activa rolul inhibitor al cortexului prin neurotrofice. d) Putem inhiba aferentele intramedulare excitante prin inhibarea neuronilor intercalări, fie a mecanismelor sinaptice. e) Putem inhiba mecanismele reflexe prin kinetoterapie. Mijloace chimice. în anul 1957 Matthews și Rushworth (101) demonstrau posibilitatea de a suprima reflexul tonic de întindere prin infiltrații cu procaină. Decontracturarea 273 într-o serie de articole publicate după 1964, Tardieu și colaboratorii (165, 169, 170) au arătat, mai întâi experimental, apoi în paraliziile spastice la copii că infiltrația cu alcool 45-50° realizează o suprimare selectivă a spasmului gamma, cu efecte durabile de săptămâni și uneori de ani. Alcoolul pur (foarte pur!) îndoit cu ser fiziologic se injectează. în cantitate de 2 ml, epidural (asemănător tehnicii cu fenol a autorilor americani, 101) sau în punctele motorii ale mușchiului respectiv. Această infiltrație are rolul de a produce o paralizie pasageră a fibrelor fuso-motnce, ducând la ameliorări de câteva zile până la peste un an, cu o medie de 2-3 luni. în ultimul timp – în același scop, dar cu un efect mult mai prelungit – se folosește toxina botulinică. în ceea ce privește medicația inhibitoare (în special de la punctul d – neuroleptice), aceasta nu are aplicație în patologia infantilă. Paralizia spastică cerebrală nu reacționează nici la Mydocalm, nici la Lioresal. Dantrolanul sodic a creat la un moment dat speranțe, care s-au dovedit nejustificate. Diazepamul, ca neuroleptic central, folosit cu parcimonie, astfel încât să nu moleșim pacientul din cale afară, poate avea rezultate bune. Mijloace fizioterapice Electricitatea. Decontracturarea prin curent galvanic are la baza sa cunoașterea faptului fiziologic că neuronii motori din coarnele anterioare ale măduvei spinării primesc sinapse inhibitoare din mușchii antagoniști și din zonele cutanate (tactile) controlaterale omologe. Excitarea acestor zone cu stimuli slabi, cum sunt cei ai curentului galvanic, ar induce inhibarea neuronilor motori, ducând la scăderea tonusului muscular în fibrele inervate de neuronii respectivi. Ceva mai mult, este de reținut și existența zonelor corelate motor la niveluri mai înalte. Astfel, de exemplu, musculatura umărului trebuie să stabilizeze membrul superior, pentru a permite acțiunea mușchilor mâinii. Conform reacțiilor reflexe cunoscute din fiziologia nervoasă, se poate, deci presupune că excitația slabă a zonei cutanate a umărului poate decontractura flexorii degetelor mâinii. Relații de acest fel sunt încă multiple în organism. Tehnica decontracturării prin curent galvanic a fost experimentată și se așteaptă de la ea noi contribuții la fiziologia reflexelor. Hufschmidt (75, 76) a obținut rezultate excelente prin această metodă, demonstrând cinematografic și electromiografic decontracturarea ischio-gambierilor prin aplicarea galvanizării pe masa musculară omologă controlaterală. Autorul remarcă menținerea decon­ tracturării timp de 7-10 zile. Ulterior, Hufschmidt (76) introduce tehnica alternării rapide a curentului de mică intensitate pe agoniști și pe antagoniști cu scopul decontracturării. Curentul dreptunghiular, cu o durată de până la 1 ms, succedându-se la distanțe de asemenea scurte (100-300 ms), timp în care este excitat antagonistul, devine de fapt un curent neofaradic. Aceste impulsuri de joasă frecvență, tetanizante, se obțin cu ajutorul a două circuite de excitație separate, produse de două aparate cuplate printr-un cablu special sau integrate în același aparat. Efectele de relaxare pot fi prelungite la 3-4 săptămâni prin repetarea aplicațiilor, Hufschmidt notând și efecte antalgice. Este greu de spus în ce măsură celelalte tehnici de decontracturare care folosesc electricitatea acționează asupra mecanismului contracției sau sunt simple mijloace antalgice sau antiflogistice. Căldura. Este cunoscut de multă vreme faptul că la cald contractura musculară cedează. Se foloseau altădată, pentru ușurarea spasmelor musculare, băi călduțe, „relaxante”, din care nu lipseau felurite ierburi și flori, între care banala Chamomilla 274 Reeducarea neuro-motorie are și azi reputație. Spasmele fibrilare ale unui mușchi contuzionat se potolesc prin aplicarea de comprese umede sau băi de aer cald. Unul din cele mai obișnuite mijloace de decontracturare prin căldură este împachetarea cu parafină. Aceasta se face fie sub forma aplicării unei mase de parafină groasă de 2-3 mm, fie sub forma pensulării. Parafina topită (37° este punctul de topire) este întinsă pe piele cu ajutorul unei pensule de vopsitor, până se formează un strat gros de 0,4-1 cm. Suprafața pensulată trebuie să îmbrace complet regiunea mușchiului și mai ales a tendonului respectiv. Procedura se folosește și în retracțiile musculare incipiente, după aplicarea parafinei executându-se întinderi ale mușchiului respectiv. Pentru compresele calde folosite de Kenny în spasmul antagonistului facem trimitere la metoda respectivă. Frigul. Decontracturarea prin răcire locală este și ea cunoscută de multă vreme în mod empiric. Demonstrația fiziologică a fost făcută de către Douglas și Malcolm, care au arătat că frigul, sub forma unei aplicări locale, este capabil să încetinească conducerea nervoasă. Fiziopatologia acestui efect aparent paradoxal constituie obiectul unor ample discuții. Părerile se împart între teoria reducerii conductibilității nervoase și aceea a unor corelații simpatice. Efectul pe cale simpatică poate fi pus pe seama acțiunii directe a acestuia asupra contractilității musculare sau pe seama vasoconstricției. Vasoconstricția este urmată imediat de vasodilatație. Această vasodilatație după răcire acută a fost descrisă de către Lewis sub numele de Lewis’ hunting reaction, definită astfel pentru inconstanța cu care apare. Efectul nu este în mod sigur de origine sau mediație histaminică, deoarece s-a demonstrat, experimental, că antihistaminicele nu modifică reacția. In sfârșit, trebuie luată în considerare și posibilitatea ca frigul să acționeze asupra gradului de polimerizare a moleculei de miozină. Procedura. Regiunea mușchiului respectiv este înfășurată într-un prosop dc pânză deasă și aspră (in). înmuiat în apă rece cu gheață la 5-8°. Partea uscată a acestui prosop sc răsfrânge peste prosopul umed pentru a menține temperatura scăzută. După 2-3 minute, prosopul este schimbat cu un altul, pregătit în același fel. Sc schimbă astfel prosoapele de 3-4 ori, până cc sc obține o răcire satistăcătoarc a regiunii, după care kinetoterapeutul prinde în mâini cele două segmente (gamba și piciorul, dc exemplu, pentru tcndonul ahilian). peste prosopul ud. și le mobilizează din articulație, astfel încât mușchiul contractat să sc întindă. întinderea trebuie să sc facă lent, cu efort susținut, ca în toate manevrele dc acest fel. Sc pot obține uneori, fără a provoca nici-o durere, lungiri spectaculoase. Alungirca trebuie menținută cât mai mult cu putință (10-15 min), schimbând încă unul sau două prosoape, pentru ca efectul frigului să nu înceteze. Manevra este repetată 5-6 zile consecutiv, uneori mai mult, fiind urmată dc programul dc reeducare. în legătură cu acest program ulterior dc reeducare sunt dc citat două observații: Nukada (III) arată că prin răcire rezistența la oboseală a mușchiului crește în mod considerabil. în același sens, Clarkc și Hcllon menționează că exercițiile ritmice globale sc fac cu mult mai multă forță, în timp cc exercițiile rare, ca și cele dc detaliu sau dc precizie sc fac mai greu. Pierderea dexterității ca urmare a frigului este atribuită, în general, modificărilor suferite dc țesuturile periarticulare și nu dc către mușchi. Experiența noastră pozitivă privește însă nu numai contracturile postencefalitice, ci și contractura tricepsului sural din cadrul piciorului plat sau contractura reziduală a gambierului posterior din piciorul strâmb congenital. Efectele cele mai bune se obțin însă în paraliziile spastice. Dacă ar fi să credem pe Kabat, efectele în aceste cazuri s-ar produce și la distanță. Astfel ar fi suficientă scufundarea piciorului și a gleznei în apă rece timp de un minut, pentru ca să se constate o relaxare a spasticității și la nivelul genunchiului și al șoldului. Decontracturarea 275 Don Tigny (57) se alătură și el celor ce recunosc acțiunea favorabilă a frigului asupra mușchiului contractat. După acest autor, aplicația de frig scade excitabilitatea fusurilor musculare, prin scăderea excitabilității fibrelor gamma, acțiune care este mai prelungită și nu este influențată nici de mișcare, nici de masajul superficial. Autorul constată însă că, dacă răcirea se continuă până la apariția tremurăturilor (frisonului), crește și spasmul existent. Pentru a împiedica apariția acestor fenomene nedorite se recomandă aplicarea de căldură în altă regiune a corpului. Incidente. Tulburările trofice, de obicei prezente în unele cazuri, sunt uneori accentuate, mai ales după un număr mai mare de aplicații locale reci. Bolnavii care suferă de tulburări vasculare periferice nu pot beneficia de acest tratament. De asemenea, el nu este indicat bolnavilor hipertensivi. Nu se recomandă folosirea temperaturilor scăzute în regiuni în care vasele sunt situate superficial și sunt în mod deosebit sensibile la spasm, cum ar fi cotul, sau regiunea poplitee. Deficiența mare a metodei constă în faptul că efectul ei se pierde destul de repede și că ea nu poate fi decât o metodă ajutătoare a celorlalte mijloace terapeutice. Mijloace kinetoterapeutice. Decontracturarea prin mișcare se bazează pe specularea unor mecanisme neurofiziologice de inhibare a neuronilor motori respectivi. Astfel, o primă formă poate fi furnizată în cadrul metodei Bobath prin pozițiile reflex-inhibitoare, despre care am vorbit la locul cuvenit. în același fel, ar acționa mișcarea reciprocă a lui Phelps. Metoda Kabat folosește pentru decontracturare, așa cum am văzut, principiile legii lui Sherrington de inervație reciprocă și inducție succesivă. Această lege de inducție succesivă se aplică mișcării active și cu cât este mai puternică contracția agonistului, cu atât mai mare va fi relaxarea și apoi contracția „succesivă” a antagonistului. Aceste legi sunt folosite în trei manevre: a) Contracția activă a grupului spastic împotriva rezistenței, deci o contracție izotonică în volum maxim de mișcare. Urmează relaxarea grupului muscular respectiv. Apoi kinetoterapeutul execută o mișcare de extensie maximă, pentru a întinde mușchiul contracturat. Iată, dc exemplu, cum sc procedează pentru masa ischio-gambicrilor: – Sc întinde mușchiul în poziție de extensie maximă posibilă a genunchiului și sc cerc pacientului să execute o flexic a genunchiului sub rezistență. Aproape dc închiderea unghiului dc flexic, kinetoterapeutul mărește rezistența, blocând mișcarea. Menține un timp această contracție izometrică. – Sc cerc apoi pacientului să sc relaxeze. – Sc execută întinderea maximă a genunchiului. După un asemenea exercițiu, masa ischio-gambicrilor sc lasă întinsă mai ușor și mai mult. b) Contracția sub rezistență a grupului spastic, repetată de 3-4 ori, până forța de contracție a acestuia scade. Se cere apoi executarea mișcării antagoniste sub rezistență, deci o contracție izometrică, urmată de o contracție izotonică pe volum maxim posibil de mișcare. Iată exemplificarea pentru același grup: – Sc execută flexia genunchiului, sub rezistență, dc 3^4 ori, până când forța ischio-gambicrilor scade în intensitate. – Sc cerc pacientului să execute extensia genunchiului, opunându-i rezistență. – Se comandă apoi o extensie activă, liberă, maximă a genunchiului. c) Grupul spastic este contractat puternic, învingând maximum de rezistență, astfel ca mișcarea să se desfășoare totuși. După o scurtă relaxare a mușchiului spastic, urmează o contracție activă maximă a antagonistului slab. Grupul spastic este în felul 276 Reeducarea neuro-motorie acesta alungit. Cu cât este mai mare forța contracției inițiale a agonistului spastic, cu atât mai mare va fi – datorită inducției succesive – contracția antagonistului slab. In timpul contracției mușchiului slab are loc, într-o anumită măsură, o relaxare reciprocă în grupul spastic. Iată exemplu pentru același grup: – Sc execută contracția ischio-gambierilor sub rezistență până la maximum dc flexie a genunchiului. – Sc cerc apoi pacientului să relaxeze grupul respectiv. Relaxarea va fi înconjurată verbal și va fi controlată prin palparc. – Sc indică apoi o contracție activă a cvadriccpsului, urmărindu-sc obținerea maximului dc extensie a genunchiului. Aceste proceduri nu reprezintă altceva, de fapt, decât tehnica de alternare a antagoniștilor, pe care am descris-o pe larg în cadrul metodei Kabat. Legănarea constituie o veche metodă de relaxare. Programul Bobath începe prin legănarea copilului în poziție fetală. Relaxăm paraliziile spastice prin legănarea copilului cu capul în jos. Se mai folosesc: planșe basculante, balansoare, mingi mari, hamace etc. Balansarea copilului are o acțiune dublă asupra contracturilor musculare: pe de o parte balansarea are un efect relaxant general, printr-un mecanism central, pe de altă parte, schimbarea frecventă a poziției corpului dezvoltă reacțiile de echilibru, stimulează tonusul extensor, face să intre în joc în fiecare moment, alternativ, grupuri mari de mușchi, care contribuie la menținerea posturii normale. Cu alte cuvinte, este vorba de o gimnastică indirectă a posturii. Aceste efecte pot fi întărite prin folosirea unei muzici ritmate lente, relativ monotonă. Nu trebuie neglijată nici acțiunea secundară de întindere pasivă a mușchilor pe care legănarea o exercită. Astfel, în înclinarea înainte – pe planșa basculantă, de ex. – atât timp cât călcâiul este menținut pe sol, se produce și flexia dorsală a piciorului, deci întinderea tricepsului sural. In sfârșit, există în gimnastica medicală clasică o diversitate mare de mișcări, care-și propun să decontractureze mușchiul scurtat. Aceste mișcări lucrează însă printr-o simplă întindere a elementelor retractate. Ele nu au o acțiune directă asupra fiziologiei fibrei musculare, nici asupra conducerii nervoase. Ca atare, socotim că ele nu se încadrează în procedeele de decontracturare. In lipsa unei experiențe personale am trecut cu vederea și alte procedee, cum ar fi: acupunctura, presopunctura, împachetările cu nămol etc. ANEXA 1 Mușchii mai importanți ai corpului omenesc Sterno-cleido-mastoidianul Origine: apofiza mastoidiană. Inserții: manubriul stcrnal și clavicula (în vecinătate). Clasificare Kenny: grupul I, tipul B. Acțiuni: 1. flexor al capului; 2. flexor lateral al capului (când sc contractă dc o singură parte; 3. rotator al capului – (contracția dc o singură parte, în afara flexiei laterale dc aceeași parte, produce rotația capului dc partea opusă). Mușchi suhslilutor: piclosul gâtului. Trapezul Origine: occipitalul și coloana cervicală. Inserție (spre care converge „în evantai”); 1/3 externă a claviculei, acromionul și buza superioară a spinci omoplatului. Clasificare Kenny: grupul I, tipul C. Acțiuni: ridicător al umărului; apropie omoplatul dc coloana vertebrală. Antagonist: marele dorsal. Mușchi suhstitutor: marele pectoral. Marele dorsal Origine: apofizclc spinoase ale ultimelor 6-7 vertebre dorsale și ale celor 5 lombare, 1/3 posterioară a buzei externe a crestei iliacc și fața extemă a ultimelor 3-4 coaste. Inserție: marginea posterioară a culisei bicipitalc a humcrusului. Clasificare Kenny: grupul al 11-lea, tipul D. Acțiuni: adductor, rotator extern și retroductor al humcrusului. Când își ia punct fix pc humerus extinde coloana vertebrală. Fixează unghiul inferior al scapulci, fiind un important stabilizator pentru musculatura capului humeral. Antagonist: deltoidul pentru adducție și marele pectoral pentru rotație. Mușchi substitutor: marele pectoral (dar și incoordonator). Marele pectoral Origine: marginea anterioară a claviculei (2/3 interne), fața anterioară a sternului, aponevroza marelui oblic și primele 6-7 coaste. Inserție: marginea anterioară a culisei bicipitalc a humcrusului. Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul B. Acțiuni: adductor. rotator intern și anteductor al humcrusului; mușchi inspirator (când ia punct fix pc humerus). Antagoniști: deltoidul pentru adducție și marele dorsal pentru rotație și anteducțic. Mușchi substitutor: marele dorsal. Deltoidul Origine: clavicula (1/2 inferioară), acromionul și buza inferioară a spinci omoplatului. Inserție: „V”-ul dcltoidian dc pc fața externă a humcrusului. Clasificare Kenny: grupul I, tipul B. Acțiune: abductor al brațului. Mușchi substitutor: supraspinosul. Incoordonator: trapezul. Cronaxie: 0.08-0,16 ms. Supraspinosul Origine: fosa supraspinoasă a scapulci. Inserție: fața superioară a marii tuberozități a capului humeral. Clasificare Kenny: grupa I. tipul A. Acțiuni: abductor al umărului. Acest mușchi este inițiatorul mișcării, deltoidul intervenind abia după abducția dc 10-15°. Antagoniști: marele pectoral și marele dorsal. 278 Reeducarea neuro-motorie Substituție: este substitutorul deltoidului. Subspinosul Origine: fosa subspinoasă a scapulci. Inserție: fațeta mijlocie a marii tuberozități a capului humcral. Clasificare Kenny: grupul I, tipul A. Acțiuni: rotator extern al extremității superioare a humcrusului. Când ia punct fix pc humerus, apropie capul humcral dc cavitatea glenoidă. Antagonist: subscapularul. Mușchi substitutor: micul rotund. Subscapularul Origine: fosa subscapulară. Inserție: mica tuberozitate a capului humcral. Clasificare Kenny: grupul 1, tipul A. Acțiuni: rotator intern și adductor al brațului. Antagoniști: supraspinosul și subspinosul. Acest mușchi sc retracta precoce în paraliziile plexului brahial, fixând brațul în adducțic și rotație internă. Supraspinosul este afectat dc procese degenerative reumatoide, sc poate rupe spontan, constituind mai mult dc jumătate din patogenia periartritei scapulo-humcralc. Mușchii abdominali (marele și micul oblic, transversul abdominal) Acțiuni 1. Coborâtori ai coastelor (mușchi expiratori). 2. Flcxori ai toracelui pc bazin. Când sc contractă de o singură parte execută flexia laterală a trunchiului. 3. Comprimă viscerele abdominale. Antagoniști: extensorii coloanei vertebrale. Mușchi suplinitor: psoasul-iliac. Paralizia dc o parte a acestor mușchi produce scolioză paralitică. Pentru Fr. Mcziercs transversul abdominal arc un rol primordial în determinarea scoliozei idiopatiec. Psoasul-iliac Origini: dc la penultima vertebră dorsală și pc primele patru lombare; pc fosa iliacă internă (iliacul). Inserție: micul trohanter. Clasificare Kenny: grupul I, tipul B. Acțiuni: 1. Flcxor, adductor și rotator extern al coapsei. 2. Flcxor al trunchiului. 3. Când sc, contractă dc o singură parte, înclină trunchiul lateral și îl rotează, astfel încât fața privește dc partea opusă mușchiului care sc contractă. 4. Uneori, în ortostatism, când există o contractura în flexie și adducțic a șoldului, mușchiul poate fi rotator intern al coapsei (în 25% din aceste cazuri). Antagoniști: mușchii fesieri. Mușchi substitutori: dreptul anterior. N.B. – Contracția dc o singură parte, patologică (inflamații apcndicularc, ovarienc), este considerată factor important în ctiopatogenia scoliozei idiopatiec. Bicepsul brahial Origine: scurta porțiune pc apofiza coracoidâ; lunga porțiune pc unghiul extern al omoplatului, deasupra cavității glenoide. Inserție: tuberozitatca bicipitală a radiusului. Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul B. Acțiuni: flcxor al antebrațului pc braț și supinator al antebrațului. Antagoniști: triccpsul brahial, rotundul pronator. Mușchi substitutor: lungul supinator (brahio-radialul). Cronaxie: 0,08-0,16 ms. Tricepsul brahial Origine: lunga porțiune pc unghiul extern al omoplatului, sub cavitatea glenoidă; vastul extern pe fața postero-externă și vastul intern pc fața postero-internă a humcrusului. Inserție: pc apofiza oleeraniană. Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul B. Antagonist: bicepsul brahial. Mușchi substitutor: extensorii degetelor. Cronaxie: 0,08-0,16 ms. N.B. – Sc reeducă concomitent cu bicepsul brahial. Anexe 279 Rotundul pronator Origine: cpitrohlca și apofiza coronoidă (buza externă). Inserție: 1/3 medic a feței externe a radiusului. Clasificare Kenny: grupul I, tipul B. Acțiuni: pronator; pc ultima fază dc contracție este flexor al antebrațului pc braț. Antagonist: lungul supinator, bicepsul brahial. Mușchi substitutor: pătratul pronator. Cronaxie: 0,24-0,36 ms. N.B. – Funcția sa este mai puternică la începutul pronațici, în timp cc pătratul pronator acționează mai ales în ultima parte. Flexorii degetelor Origine: cpitrohlca, fața antero-internă a cubitusului (1/3 sup.), fața anterioară a radiusului, ligamentul interosos. , Inserție: cel superficial pc falanga a Il-a a degetelor II—V prin două langhctc, printre care trece tendonul flcxorului profund, care sc insera pc ultima falangă.. Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul A. Acțiune: flcxori ai degetelor și ai mâinii, flcxorul superficial este și flexor al cotului. Antagoniști: extensorii degetelor. Mușchi substitutori: palmarii, lombricalii. Cronaxie: 0,24-0,36 ms. N.B. – Sc reeducă concomitent cu extensorii. Lungul supinator (brahio-radialul) Origine: marginea externă a humcrusului, sub șanțul dc torsiune. Inserție: baza apofizei stiloide a radiusului. Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul A. Acțiuni: flexor al antebrațului; este supinator când antebrațul sc găsește în pronațiic maximă și pronator, când antebrațul este în supinație maximă; în semi-pronație acțiunea lui rotatoric este nulă. Antagoniști: pronatorii și extensorii mâinii. Mușchi substitutor: bicepsul brahial. Cronaxie: 0,08-0,16 ms. Fesierii Origine: fața postero-externă a osului iliac. Inserție: marele trohanter. Clasificare Kenny: grupul I, tipurile D (marele fesier) și B (micul și mijlocul fesier). Acțiuni: marele fesier este stabilizator al coapsei extinse pc bazin și rotator extern, mijlocul fesier este abductor și rotator intern al coapsei – menține orizontalitatea bazinului în sprijinul uniped; micul fesier este abductor și rotator intern al coapsei. Antagoniști: flexorii coapsei pc bazin, iar acțiunile secundare adductorii și rotatorii coapsei. Mușchi substitutori: ischio-gambicrii, tcnsorul fasciei lata. Cronaxie: 0,10-0,18 ms. (marele fesier). N.B. – Micul fesier poate fi cauza rotației interne persistente a coapsei în cadrul paraliziilor spastice cerebrale. Cvadricepsul Origine: dreptul anterior pc spina iliacă antero-superioară și prin tendonul său reflectat deasupra sprâncenei cotiloidicne vastul intern, cel extern și cvadriccpsul medial pc fața anterioară și cele laterale ale femurului. Inserția: pc apofiza anterioară a tibiei prin tendonul rotulian, care include în el rotula. Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul C. Acțiune: extensor al genunchiului. Antagoniști: ischio-gambicrii. Mușchi substitutori: croitorul (cu rotație externă a coapsei) și tcnsorul fasciei lata (cu rotație internă a coapsei). Cronaxie: 0,10-0.18 ms. N.B. – Cvadricepsul medial este considerat responsabil pentru extensia ultimelor grade, acțiune care se reeducă cel mai greu, în special după intervențiile chirurgicale asupra genunchiului (mcnisccctomii). 280 Reeducarea neuro-motorie – Fibrozarca mușchiului la copil duce la fixarea genunchiului în extensie. Când fîbroza interesează numai dreptul anterior, genunchiul sc poate flecta dacă șoldul este menținut în flexie. (Scurtarea distanței între origine – spina iliacă antero-posterioară – și inserție). Ischio-gambierii Origine: ischionul. Inserții: bicepsul pc capul peroneului: scmitcndinosul și scmimcmbranosul pc partea postero-internă a extremității superioare a tibiei (pc „laba dc gâscă”). Clasificare Kenny: grupul 1, tipurile A (scmitcndinosul și scmimcmbranosul) și B (bicepsul). Acțiune: flexori ai gambei și extensori ai coapsei. Antagoniști: cvadriccpsul și flexorii coapsei pc bazin. Mușchi suhstitutori: fesierul marc și fesierul mijlociu. Cronaxie: 0,44-0,72 ms. N.B. – Forța musculaturii ischio-gambierc în flexia genunchiului intervine numai după cc sc obține o flexie dc 10-15°, prin contracția gastroencmicnilor. Extensia coapsei pc bazin sc face numai cu genunchiul în extensie. Adductorii coapsei Origine: unghiul pubisului pentru adductorul mic și mijlociu și dreptul intern, ramura ischio-pubiană și ischionul pentru adductorul marc. Inserții: creasta internă a femurului pentru adductorul mic și mijlociu, tuberculul supero-intern al condilului intern al femurului pentru adductorul marc și „laba dc gâscă” pentru dreptul intern. Clasificare Kenny: grupul I, tipul A. Acțiune: adductori ai coapsei; cu genunchiul scmiflcctat, ca în paralizia spastică, dreptul intern este și rotator intern al coapsei. Antagoniști: tcnsorul fasciei lata, marele fesier. Mușchi substitutor: micul fesier. Gambierul anterior (tibialul anterior) Origine: tuberozitatca externă a tibiei, tuberculul lui Gcrdy și fața antero-externă a acestui os în cele 2/3 superioare. Inserție: pc regiunea antero-internă a primului cuneiform și a bazei primului metatarsian. Clasificare Kenny: grupul 1, tipul A. Acțiuni: flcxor dorsal al gleznei, adductor și supinator al piciorului (in varus). Antagoniști: triccpsul sural pentru funcția flexoarc și peronicrii pentru funcția supinatoric. Mușchi substitutor: cxtcnsorul propriu al halucclui (suplinirea sc face cu prețul deformării „în ciocan” a degetului marc). Cronaxie: 0,44-0,72 ms. Lungul peronier lateral Origine: partea antero-externă a capului peroneului și 1/3 superioară a feței externe; formațiunile aponevrotice din vecinătate. Inserție: tuberculul extern al bazei primului metatarsian, scafoidul, fața plantară (după traversarea plantei). Clasificare Kenny: grupul I, tipul A. Acțiuni: abductor și promotor al piciorului (in valgum); susținător al bolții plantare. Antagonist: gambierul posterior; gambierul anterior pentru funcția supinatoric a acestuia. Mușchi substitutor: flcxorul propriu al degetului marc. Cronaxie: 0,28-0,36 ms. Trieepsul sural Origine: gemenii (gastrocnemicnii) pc fețele mediale ale condililor femurali: solearul pc fețele posterioare ale tibiei și peroneului. Inserție: tuberozitatca posterioară a calcancului, prin tendonul ahilian. Clasificare Kenny: grupul 1, tipul B. Acțiune: extensor al piciorului; în secundar gemenii sunt flexori ai genunchiului, pentru primele 10-15°, după care funcția este preluată dc ischio-gambieri. Antagonist: gambierul anterior. Mușchi suhstitutori: flcxorul comun al degetelor, plantarul subțire. Această acțiune alătură piciorului talus determinat dc paralizia triccpsului sural, piciorul scobit. Cronaxie: 0,44-0,72 ms. Anexe 281 ANEXA II TABEL SINOPTIC AL TRATAMENTULUI DE RECUPERARE ÎN BOLILE ARTICULARE LA COPII Scopul La câte zile Boala urmărit de ,. ‘ oace ^g mijiouce Imobilizare începe …. . kinetoterapeutice . . kmetoterapie r tratamentul Traumatisme j Rctonificarc Metoda Raze 3-10 zile 5-8 ale a) Contuzia (musculară Kabat ultrascurte reci b) Entorsa Idem Gimnastică Idem Imobilizare 8-15 zile Rccâștigarca articulară activă Diatcrmic gipsată sau amplitudinii Hidrotcrapic bandaj elastic articulare 3-14 zile c) Fractura Idem Gimnastică Hidrotcrapic 15-21 zile 15-21 zile (intraartic) După imobilizare pasivă apoi, activă, sub rezistență’ Masaj Aer cald Elcctrotcrapic’ Leziuni posttraumalicc a) Edemul b) Sinovita cronică c) Redoarca articulară” /Rctonificarc I musculară < înlăturarea | tulburării circulatorii V Rctonificarc musculară Rctonificarc musculară Rccâștigarca amplitudinii articulare Masaj. Gimnastică activă intensă Masaj. Gimnastică ac­ tivă sub rezis­ tență Idem Gimnastică articulară Scripctotcrapic Tcrmotcrapic Hidrotcrapic (duș scoțian) Elcctrotcrapic (înaltă frecvență) Idem Infiltrații hidrocortizon Hidrotcrapic Tcrmotcrapic (parafină, aer cald). Elcctrotcrapic Numai în cazurile dc acutizări 7-15 zile Idem După vindecarea traumatismului După vindecarea leziunii traumatice. Precoce Sechele ,, ,, .. Procedeele calde DuPd Idem Idem Idem stabilizarea post infectioase sunt proscrise suiuiu^ca infecției în măsura în care mijloacele chirurgicale dc fixare o permit. Anchiloza osoasă sau fibroasă este dc domeniul tratamentului ortopcdico-chirurgical. Tratamentul kinctic va fi întrerupt dc îndată cc apar semne dc acutizarc. ANEXA III TABEL SINOPTIC AL SIMPTOMELOR IMPORTANTE Șl PRINCIPIILOR DE TRATAMENT ÎN BOLILE SISTEMULUI NERVOS (după Tidy's Massage aiul remediul exercises) (tabel prelucrat și actualizat dc autor) Neuron motor inferior Neuron motor cerebral Neuron senzitiv Paralizii agitante Leziunea Celulele din coarnele anterioare ale măduvei. Rădăcinile anterioare ale măduvei Celulele din scoarța cerebrală. Ganglionii rcticulari. Căile pira­ midale. Căile vcstibulo-rcticu- lare. Rareori, numai celulele ccrcbcloasc Fasciculele gracilis și cu- neali Ganglionii bazali Deficitul intelectual Nu Adeseori (cea 35%) Nu Nu Vorbirea Normală întârziere în dezvoltarea limba­ jului. Uneori, dislalic, disartric Normală Monotonă Tonusul muscular Flaciditatc Atonic Atrofie Hipertonie. Spasm tonic sau clo- nic. Diskinczie. Persistența refle­ xelor primitive (postulare) Hipotonic Atonic Rigiditate difuză Funcția musculară Pierderea forței Paralizie Pierderea controlului mișcării. Falsă paralizie Ataxic Diminuarea forței și a preci­ ziei. Fără paralizie Rcflcctivitatea tendi- noasă Pierdută (în regiunea afectată) Exagerată. Reflexe patologice Pierdută Normală sau exagerată Mișcări involuntare Nu Atctoză în leziunile extrapira- midalc. Trcmor în leziunile ccrc­ bcloasc Nu Trcmor. Pierderea unor mișcări automate Intcrcsarca clinică (to­ pografic) Dc la o fibră la aproape toți mușchii Diplcgic (tctraplcgic). Paraplc- gic. Hemiplegie Dc obicei, în membrele infe­ rioare Toți mușchii schclctali. Nu cei netezi Mersul Dc obicei, posibil șchiopătat, uneori cu aparat ortopedic sau/și cu cârje. Rareori, fotoliu rulant Mers spastic. Segmentul afectat în flexie și rotație internă. Gemi /lexum. Foarte des picior echin spastic Mers ataxic Mers festinant Modificări senzoriale Nu Nu Dureri profunde. Simț mus­ cular și articular lezat. Parcs- tezii sau anestezii Creșterea temperaturii locale Crampe și dureri Modificări trofice 1. Piele și unghii. 2. Atrofie musculară. 3. încetinirea creșterii osoase. Nu. Artroze la bătrâni Marcate, mai ales la oase și articulații. Tendință la ulcer perforant plantar Nu Principiile tratamentului kinctic 1. Menținerea trofici tații țesuturilor. 2. Prevenirea diformităților. 3. Reeducarea musculaturii afectate. 4. Reeducarea mersului. 1. Relaxarea musculară. 2. Prevenirea diformităților. 3. Controlul posturilor. 4. Reeducarea controlului miș­ cărilor. 5. Reeducarea funcției. 6. Reeducarea mișcărilor fine. 1. Menținerea troficității țe­ suturilor. 2. Prevenirea injuriilor și suprasolicitărilor arti­ culare. 3. Reeducarea coordonării mișcărilor cu ajutorul vederii. 4. Reeducarea mersului. 1. Atingerea unui anumit grad dc relaxare generală. 2. îmbunătățirea circulației generale. 3. Reeducarea posturii, miș­ cării și mersului. 4. Menținerea bunei stări fi­ zice și psihice. Mijloacele kinctotera- pcutice St. I. Metoda Kenny Metoda Bobath Mijloacele kinctotera- pcutice St. 11. Metoda Kabat. Masaj. Balnco- terapic Metoda Phelps. Metoda Kabat. Metoda Tardieu. Metoda Vojta etc. Metoda Frcnkcl. Masaj Masaj. Metoda Kabat, Mișcări ritmice (Frcnkcl, Phelps) Alte mijloace Ergoterapie. Balncotcrapic. Elcctrotcrapic. Protczarc Neurochirurgia Ncurorafie (în secțiuni traumatice) Rareori, stercotaxic în diskinezii Nu Da Chirurgia ortopedică Da Da Da Nu 284 Reeducarea neuro-motorie ANEXA IV SUGESTII TERAPEUTICE ÎN CONTRACTURILE MAI DES ÎNTÂLNITE ÎN IMC MĂRIA MERTOIU Șoldul licitat, addus și rotat intern Mușchii implicați în această diformitate sunt: Flexorii șoldului: Dreptul anterior, psoasul-iliac. Adductorii coapselor și Rotatorii interm. Dacă flexia și adducția coapselor a fost rezolvată și persistă totuși rotația internă, trebuie să ne interesăm dc: - Gambierul posterior, adductor al piciorului, a cărui hipertonie însoțește uneori contractura triccpsului sural. - Dreptul intern (gracillis subtilis), care în cazul unui genu flexum, pc lângă funcția adductoarc o arc și pc aceea dc rotație internă a coapsei. - Micul fesier. - Psoasul-iliac, care în condițiile șoldului flcctat și addus este rotator intem al coapsei (în 25% din cazuri). Poziționare - Dccubit dorsal cu membrele inferioare depărtate și rotate extern. Poziția sc menține cu perne, saci dc nisip, rulouri etc. Unii folosesc orteze dc abducțic. Asupra acestora din urmă avem uncie rețineri. - Poziția șezând, cu membrele inferioare depărtate, în scaune sau scoici dc plastic special construite. - Șezând călare pe o bancă suedeză, sau pc rulouri, cu membrele inferioare depărtate. - Poziționare în ortostatism pc diverse dispozitive dc abducțic. Kinetoterapie - La copilul mic, extensia și abducția pasivă a șoldurilor, în dccubit dorsal, la marginea mesei, pc mingea dc plastic, pc rulouri. - în timpul cxcrcițiilor dc rostogolire și târâre sc va controla abducția, extensia și rotația externă a membrelor inferioare. Ridicarea din poziția în genunchi în ortostatism prin „postura cavaler". - La copilul marc, cooperant, sc fac exerciții dc abducțic și rotație externă a membrelor inferioare, din dccubit dorsal, lateral și din ortostatism (sprijinit la spalier). - în cadrul unui program Kabat, alternarea antagoniștilor sub rezistență maximă (abducțic-adducțic, rotație internă-rotație - externă). - Exercițiul special al lui Vojta (Vojta III) (vezi pag. 230). Indicații chirurgicale: Ncurotomia obturatoric. Alungirca tcndoanclor retractate: gambicr posterior, psoas-iliac; miotomia dreptului intern. Nu sc recomandă tenotomia mușchilor adductori. în cazurile grave este preferată osteotomia dc derotarc (când există și subluxație a șoldului) sau secționarea capului femural. Genu flexum Sc datorează hipertonici musculaturii ischio-gambierc și insuficienței contracției cvadriccpsului. La copilul mai marc, în afara hipertonici ischio-gambierc, recunoaștem un genu flexum static, datorită scurtării mușchiului cvadriceps și alungirii tendonului rotulian, caz în care cvadriccpsul nu se mai poate contracta suficient pentru a extinde genunchiul, și un genu flexum dinamic, datorat flexici fixate a șoldului și piciorului echin. Poziționare Dccubit dorsal cu genunchii întinși, cu încărcătură pc genunchi (săculcți cu nisip). Sc pot folosi dc asemenea și orteze (în ortostatism), din feși gipsatc, materiale tcrmoformabilc sau aparate cu arcuri dc oțel. Kinetoterapie Exerciții pasive dc întindere a genunchilor. Sc va supraveghea extensia completă a genunchiului în cadrul cxcrcițiilor dc târâre. La copilul mai marc, cooperant, sc vor executa genuflexii, urmate dc extensii, sub rezistență. Anexe 285 Urcare și coborâre la spalier, cu extensie cât mai completă a genunchilor. Lucru la bicicleta ergometrică, cu încărcare, supraveghind extensia totală a genunchilor, în cadrul programului Kabat - variantă pentru genunchi - alternarea antagoniștilor. Un exercițiu bun, prin care sc realizează o bună extensie a genunchiului este cel descris dc Vojta (vezi pag. 250). Indicații chirurgicale Tratat bine și stăruitor genu flexum nu trebuie să ajungă la indicație chirurgicală. Se practică mai ales transplantarea ischiogambicrilor mediani pc condilul femural intern (Eggcrs), cu sau fără secționarea dreptului intern. în genu flexum static, autori francezi preconizează plicaturarca tendonului rotulian. Genu recurvatum Sc întâlnește rareori în IMC. Mușchi implicați. Spasmul tricipital, în special solcarul, creează un picior echin. Alteori, genu recurvatum este efectul unei alungiri excesive sau transplantării ischio-gambicrilor pc rotulă, fără o fundamentare fiziologică. Terapeutic sc vor folosi toate mijloacele dc corectare ale piciorului echin (vezi mai jos). Apoi copilul va fi reeducat să mențină un ușor genu flexum, dat fiind că mersul sc face - pentru acești copii - mai ușor cu genu flexum. Piciorul echin Spasmul tricipital trebuie examinat factorial (Tardieu). El poate să fie datorat: - Contracțiilor triccpsului sural nestăpânite, în repaus, datorate factorilor bazali (B) sau emoționali (E). - Exagerării excesive a spasmului la contact sau presiune la nivelul plantei (propnocepțici). O reprezentare monstruoasă a reacției statice segmentare. - Exagerarea reflexului miotatic. Aceasta poate fi la rândul său împărțită în spasm dc tip alpha și ganuna. Poziționarea - Culcat pc spate cu dorsiflexia piciorului sprijinită dc o suprafață dură. - Șezând sau stând cu toată planta pc sol și piciorul în abducție. - Ghete ortopedice corectoare. Aparatele cu arc, ca și ortczelc dc corectare au valoare discutabilă. Uneori exacerbează spasmul. Kinetotcrapie Pentru relaxarea triccpsului sural sc folosește fie parafină pc mușchi, fie aplicarea dc gheață pc tendon, urmate dc întinderi pasive. Sc ține genunchiul flectat și cu o mână sc prinde gamba deasupra gleznei, iar cu cealaltă piciorul. Cu blândețe sc face dorsiflexia piciorului, în timp cc genunchiul sc extinde pasiv. întinderea trebuie să fie înceată și menținută. Alte sugestii: - Târârea stimulează dorsiflexia, ca și flexia genunchiului. Pcnsularca pc maleola internă (Margaret Rood) stimulează contracția gambicrului anterior, ca și compresia calcancului, sau ciocănirca mijlocului plantar al acestui os. - Ciocănirca marginii mediale plantare a calcancului activează extensorii degetelor. Planșa basculantă (cu călcâiul pc sol) sau urcarea unui plan înclinat, cu toată planta pc sol. - Urcări și coborâri la spalier (eventual cu tensiuni la fiecare treaptă). Exercițiul recomandat dc Vojta (vezi pag. 254). Alternarea antagoniștilor, sau dorsiflexia corectă în cadrul diagonalelor Kabat. Indicații chirurgicale Alungirca tendonului ahilian. La o vârstă mai marc - dacă există și deviere laterală sc face artrodeză subastragaliană. La copilul mai mic se poate face artrodeza cxtraarticulară Gricc. Diformitățile membrului superior în mod obișnuit, paralizia spastică cerebrală determină un umăr flectat, addus și rotat intern, fiind implicați marele pectoral, dorsalul mare, rotundul mic, subscapularul; cot flectat, cu implicarea flexorilor cotului, dar mai ales rotundul pronator și flcxorul comun al degetelor; pronația antebrațului, mâna flectată și deviată cubital, degetele flcctatc sc datorează contracturii și apoi rctracțici flexorilor mâinii și ai degetelor, cubitalului anterior pentru devierea cubitală; în sfârșit, adducția policelui - uneori prins în pumn este datorată contracției și rctracțici adductorului policelui. 286 Reeducarea neuro-motorie Poziționare Ridicarea brațelor pc o masă, o minge, sau un rulou, mcnținăndu-lc rotate în afară. Pentru mâini, ele se așază pc o suprafață plană, cu extensia articulației pumnului și a degetelor. Menținerea poziției corectoare la nivelul cotului și - mai ales al mâinii - cu ajutorul ortczclor. Tot cu ajutorul unei atclc palmare sc fixează și abducția policelui. Kinetoterapie Întinderi pasive ale musculaturii contractate, eventual retractate. Mișcarea activă privește întreg membrul superior. - Târârea este un bun exercițiu pentru mobilizarea membrelor superioare. - Mers în 4 labe cu sprijin pc palma deschisă și trecerea greutății dc pc o mână pc cealaltă. - Din poziție de cvadrupedic sau din șezând, ridicarea membrului superior întins pentru a prinde un obiect, cu cotul extins, rotație externă a umărului, supinațic și desfacerea degetelor. - Educarea prehensiunii cuprinde toate pozițiile corective ale membrului superior, în diferite poziții ale corpului. Așezat cu mâna pc un plan drept, sc apasă articulația pumnului în jos, ecrându-sc copilului să apuce un obiect plasat deasupra nivelului articulației pumnului, ridicând mâna spre obiect. Sc poate folosi o atelă care să asigure extensia mâinii și astfel copilul să învețe să prindă obiectele cu mâna extinsă. La mulți copii spastici extensia pumnului este posibilă numai în poziție medic; la o extensie excesivă a articulației pumnului degetele se flectează și menținerea unui obiect devine imposibilă. Pentru educarea prehensiunii sc folosesc bastoane, mingi, obiecte tubularc atrăgător colorate; pentru priza policc-indcx sc folosesc monezi, cartonașe, mărgele etc. Un rol important în stimularea prehensiunii îi revine ergotcrapeutului. - Sunt copii a căror spasticitate la nivelul mâinii este atât dc mare, încât nu pot elibera obiectul pc care l-au apucat. în această situație, desfacerea degetelor sc face numai dacă pumnul este flcctat. - Supinația antebrațului dc către kinetoterapeut facilitează extensia și abducția policelui. - Deviația cubitală a mâinii poate fi îmbunătățită dacă obiectele sunt desprinse dintr-o cutie așezată de partea radială a mâinii. - Apucarea marginilor cărților este un mod dc a învăța copilul să prindă cu degetele întinse. - Extensia degetelor poate fi obținută și prin perieri ușoare pc fața externă a degetelor (Margarct Rood). Tehnici de facilitare a) Kinetoterapeutul poate să roteze centura scapulară, să tragă umerii în față sau înapoi pentru a iniția automatic poziția brațelor, ca în tehnica rostogolirii sau a târârii. b) Prin rctroducția umărului și practicarea unui masaj dc jos în sus medial față dc marginea internă a scapulci sc obține desfacerea activă a mâinii și a degetelor. c) Copilul poate fi stimulat să caute jucării sau să ia parte la un anume joc pentru a provoca folosirea unor poziții specifice ale brațului. d) Activitățile zilnice ca mâncatul, spălatul pot folosi multe poziții dorite ale membrului superior, dacă activitățile sunt dirijate cu grijă, c) Pentru copilul mai marc, cooperant, sc indică diagonalele Kabat, cu variantele lor. Obținerea unei relaxări a contracturilor întregului membru inferior sc face cu ajutorul tehnicii Le Metayer (vezi pag. 259). Indicații chirurgicale Mult mai restrânse decât la membrele inferioare și cu rezultate mai inegale, acestea sc referă la refracția musculaturii pronatoare (desprindere, secționare sau transplantare) și a adductorului mic al policelui. Bibliografie 1. ALEXANDER G. - Le corp retrouve par l'eutonie, Ed. Tchou, 1977. 2. ANDRE TH., CHESNY Y„ SAINT-ANNE DARGASSIES S. - Etude neralogique sur le nouveau ne et le jeune nourrisson, Masson, Paris, 1952. 3. ANDRE J. M., BARMON H„ CLAUDOT G. - L'acccsibilitc pour lcs pcrsonncs â mobilitc rcduitc des locaux ouvcrts au public a Nancz, Rev. Readapt. fonc, profess., soc, 1989, 12, VII, 26. 4. ANDRE J. M., PAQUIN J. M., XENARD J. - Appareillage des handicapees moteurs, Ed. VII. Inst. Regional dc Readapt., Nancz, 1991. 5. ANDRE J. M, PAQUIN J. M., MARTINET N. - Appareillage ct reeducation des amputes du membre sup., Encycl. Med. Chir. - Kinesilherapie, 26269 A'". 6. ALLEIGRE SOPHIE - Jcu ct education thcrapeutique, Motricite cerebrale - 1989, 10, 61-70. 7. ANGE R„ CHEVARIN P., LEDUC A., MARGULIES D. - Massagc, Encycl Med. Chir, Kinesilherapie, voi. I, 26050 A'", 1991. 8. APERCE J. M., GRELLET J., BRAULT J. I-., RIDEAU Y. - Apparcillagcs des amputes des membres tnf., Encycl. Med. Chir. - Kinesilherapie, 26270 A"1 - 1991. 9. ARSENI C, CONSTANTINESCU AL. I., MARETSIS M. - Semiologia neuro-chirurgicalâ, Edit. Didactică și Pedagogică, București, 1977. 10. ARSENI C, HORVATH LENK.E, C1UREA V, GONȚEA A. - Patologia neuro-chirurgicalâ infantilă. Edit. Medicală, București, 1977. 11. AUDEOUD J. - Sauvegard de l'enfant, 1954, 1, 2, 38. 12. AYRES A. J. - Ontogenie principlcs in thc dcvclopmcnt of arm and hand function, în: The Development of Sensory Integrative Theoiy and Practice, Kcndall, Hunt Publ. Co. - 1974. 13. BACIU CL. - Anatomia Funcțională a Aparatului Locomotor, cd. a 111-a. Edit. Stadion. București, 1975. 14. BACIU CL. -Aparatul locomotor, Edit. Medicală, București, 1981. 15. BASMAGIAN J. V. - Biofccdback in Rchabilitation, a revicw of principlcs and practices, Arch. Phys. Med.. 1981, 62, 10, 469-475. 16. BAUER J. H. - Spasticit}', its causes and clinicul significances, în: Birkmaycr (red), Ed. Hans Huber. Viena, 1971. 17. BENACHOWSKY F.. GWOZDZIEWICZ J. - Neural Pol, 1961, 2, 187. 18. BERGE A. - Copilul dificil (traducere), Edit. Didactică și Pedagogică, București, 1972. 19. BERGES J. - Pediatrie, 1963, 18, 3, 301. 20. BERTHOLES PH., BRAULT ' F., LEGRAND C, BURLOT P. M„ VERHAEGHE M.. CHARPENTIER P. - Appareillage temporairc, Encyclop. Med. Chir-Kinesitherupie, voi. 2. 26150 A1". 1991. 21. BINGLER A. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol Dev, 1982, 3, 3, 97. 22. BLASIG W., SCHOMBURG E. - Das Zerebralparetische Kind, Ed. G. Thicmc, Stuttgart, 1968. 23. BOBATH BERTA - Physioterapy, 1954, 8, 9, 10 și 11; 1959, 1; 1960, 1 și 3; 1963, 4, 15; 1971, 11. 24. BOBATH BERTA - Dev. Med. Child. Neural, 1967, 9, 4. 373. 25. BOBATH BERTA - Anomaliei des reflexei de postare dans Ies lesions cerebrules, cd. Il-a, Ed. Maloinc, Paris, 1974. 26. BOBATH BERTA, NANCIE FINNIE - Occup Therap.. 1958. 21, 6, 23. 27. BOBATH K., BOBATH BERTA - Occup. Therap.. 1958, 21, 5, 9. 28. BOBATH K. - Folia Psvhiati; Neerl. 1959. 62. 5, 448. 29. BOBATH K. - Cerebr Palsy. Bull, 1959. 1. 8. 13. 288 Reeducarea neuro-motorie 30. BOBATH K. - The nature of the paresis in cerebral palsy. The second National Spasticity's Socicty Study Group, Oxford, 1960. 31. BOBATH K.. BOBATH BERTA - Physiolherapy, 1962, 6, 12. 32. BOBATH K. - Acta Paedopsyhiatr, 1965, 4, 141. 33. BOBATH K., BOBATH BERTA - Physiolherapy, 1964, 8, 1. 34. BOBATH K. - Clin. Dev. Med., 1971, 23, 7. 35. BOBATH K. - C.D.I., 1974, 4 (cd. engleză), 9. 36. BOHMANN ISABELA-Ncwslcttcr (Chicago), 1985, 8. 37. BOSSY J. - Lc massagc reflexe ct autres methodes de therapic manucllc reflexe, Encycl. Med. Chir, Kinesilherapie, voi. 2, 26130 A1". 38. BROOK S., WECHSLER J.S. - Arch. Ncurol. Psychiatr. (Chicago), 1927, 17, 14. 39. BRUNNET J., LEZINE J. - Le Developpement de Ia Premiere Enfance, Ed. Prcssc Univ., 1965. 40. BRUNNSTROM S. - Movement Therapy in Hemiplegia, Ed. Harpcr & Row, Ncw-York, 1970. 41. BRUNNSTROM S. - Associated reactions of thc uper extremity in adults patients with hemiplegia, Phys. Ther. Rev, 1956, 36, 255. 42. BURGER-WAGNER A. - Reeducation en Orthopedie pediatrique, Ed. Masson, Paris, 1990. 43. BUSS1ENNE J. E., RENAULD J. M., CREȘTIN AM. - Lc devoirc scolaire ct profcssionncl des IMC scolariscs ct rccduquccs dans lc cadre dc l'ENP dc Flavigny, Rev. Readapt. Fonc. Prof. el soc, 1983, 11, 25. 44. CARR J. H., SHEPHERD R. B. - A motor relearning programme for a stroke, Aspcn. Syst. Corp., Rockvillc, 1986. 45. CAHUZAC M., NICHIL J., OUSSET A. - Rev. Chir. Orthop, 1966, 52, 4, 375. 46. CASAȚI J., AUZIAS M„ AJURIAGUERRA (dc) J. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev., 1983, 4, 2, 51. 47. CASSAGNE R, MAZAS Y., BORNCHOW1TSCH O, GREC O J. - Fabrication, survcillancc ct entretien des prothescs des membres, Encycl. Med. Chir, Kinesilherapie, voi. 2-26162 A'" - 1991. 49. CRAWFORD J. E., CRAWFORD D. M. - Manual Crawford-Small Parts Dexterity Test, Thc Psychological Corp, Ncw-York, 1950. 50. DANIELS LUCILLE, WORTHINGHAM CATHERINE - Evolution de la fonction musculaire (trad.), Ed. Maloinc, Paris, cd. a V-a, 1990. 51. DEAVER G. C. - The Cerebral Palsy. Bcllvuc Med. Ccntr., Ncw-York, 1955. 52. DENHOFF E., ROB1NAULT I. P. - Cerebral palsy related disorders, Mc. Graw Hill Book Comp., Ncw-York, 1960. 53. DIMEGLIO A. - Orthopedie pediatrique quotidienne, Souramps Med. 1991. 54. DOMAN J. R., SPITZ B. E„ ZUCMAN ELISABETH, DELCATO H. C, DOMAN G. - / Am. Med. Assoc, 1960, 174, 3, 257. 55. DOMAN J. R. - A life for a cause, W. B. Saundcrs Comp., Philadelphia. 56. DONSKOI D. - Biomechanic der Korperubungen (trad.), Sportvcrlag-Bcrlin, 1961. 57. DON TIGNY R. K., SHELDON R. W. - Arch. Phys. Med., 1962, 41, 5, 235. 58. EFTHER O, PRAU I P. - Mcthodc gymniquc dc reeducation vertebrale, Encycl. Med. Chir, Kinesilherapie, voi. 1, 26050 A1", 1991. 59. FAY TEMPLE - Am. J. PHYS. THERAP, 1954, 33, 347. 60. FAY TEMPLE - Am. J. Psychiatr, 1955, 111, 644. 61. FELDKAMP MARGRET, DANIELCIK INGE - Krankengymnastiche Behandlung der cerebralei! Bewegungsstbrung, Ed. Pflaum, Munchcn, 1978. 62. FELLER-DUPONTRENE, VAUR PH., SONDY L., SEVESTRE D., LEGOIC C, BLANC S., DESPLANDRE CL., HENNEQUIN CL., BUSNEL M. - Ergothcrapic, Encycl. Med. Chir, Kinesitherap., voi. 2, 26150 A1". 1991. 63. FRENKEL K. - Tabeiic Ataxia (trad.), Williams Hcincmann Med. Books Ltd., Londra, 1896. 64. GABLE C, JOUBERT E., XKNARD J - Lc bilan 400 points, Rev Readap. fonc, prof, el soc. 1989, 19, 55. 65. GESSEL A., ARMATRUDA C. S. - Developmenlal Diagnosis, Harpcr, Londra, 1947. 66. GRANIT R. - Proc. Roy Soc. Med.. 1968, 61, 69. 67. GRENIER A. - C.D.L, 1973, 2 (cd. engleză), 21. Bibliografie 289 68. GRENIER A., BALAIS-SOLOMIAC J. - Motr. Cerebr. Readapt. Neural. Dev., 1980, 1, 1, 19. 69. GRENIER A., AM1EL-TISSON C. - La surveillance neurologique au caurs de la premiere annee de la vie, Ed. Masson, Paris, 1985. 70. GRENIER A. - Motr. Cerebr. Readapt. Neural. Dev., 1997, 18, 3, 81-83. 71. GROSSIORD A., HELD P. J. și colab. - «ev. Neural.. 1959, 98, 4, 263. 72. HELD J. R, DIZ1EU O. - Reeducation dc l'hcmiplcgiquc, Encycl. Med. Chir.-Kinesitherap., voi. 4, 26455 A1", 1991. 73. HARI MĂRIA - Motr. Cerebr. Readapt. Neural. Dev, 1980, 1, 2, 115. 74. HOLT K. S. - Motr. Cerebr Readapt. Neural. Dev. 1980, 1, 1,5. 75. HUFSCHMIDT H. J. - Electrotherapy of spastic children, Symp. Praga. 1967. 76. HUFSCHMIDT H. J. - Rev. Neural.. 1967, 117, 1, 169. 77. HYON-JOMIER M., LACHENDAL B., BONT B. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev, 1982, 3, 3, 103. 78. ILLINGWORTH R. S. - The development ofthe infant and voung child, cd. a IlI-a, Ed. Livingstonc, Edinburgh. 1966. 79. IONESCU A. - Masajul, cd. UCFS, 1955. 80. IONESCU A., MOTET D. - Corectarea deficiențelor fizice la copiii de vârstă școlară, Edit. Didactică și Pedagogică. București. 1964. 81. JEAN P1ERRE C, DALER S. - Corset Toile dc Saint Eticnnc. Rev. Readap. fonc, prof, el soc, 1985. 13, 39-41. 82. KABAT H., McLEOD MARGARET - Physwtherapy. 1959, 45, 4, 87 - 1960, 46. 5, 125. 83. KASATKIN N. I. - Dezvoltarea activității nervoase superioare la sugar (trad.). Editura Științifică și Tehnică, București, 1953. 84. KAYSER PH. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev., 1983, 4, 1, 20. 85. KNOBLOCH H., PASAMANICK B., SHERARD S. - Pediatrici, 1966, 38, 6, 1095. 86. KNOTT M., VOSS D. - Facilitation neura-musculaire proprioceptive. Ed. Maloinc-Prodim, Paris - Bruxelles, 1977. 87. KREINDLER A., VOICULESCU V. - Anatomofiziologia clinică a sistemului nervos central, Edit. Academici, R.P.R., București, 1957. 88. LAITIER NICOLLE - C.D.L, 1974, 3 (cd. engleză), 16. 89. LE METAYER M. - C.D.L, 1973, 1 (ed. engleză), 31. 90. LE METAYER M. - Motr. Cerebr. Read. Neurol. Dev, 1981, 2, 2, 115-11,8. 91. LE METAYER M. - Bilan ncuromotcur du jeune cnfant. Encycl. Med. Chir. Kinesitherap., voi. 1, 26028 B:", 1989. 92. LE METAYER M. - Reeducation cerebro-motrice du jeune enfant, Ed. Masson, Paris, 1993. 93. LEROY A. - Mcthodc de Kabat, Encycl. Med. Chir. Kinesitherap., 1991, voi. 1, 26060 B"', 1991. 94. LEROY A.. P1ERRON G. - Kinesilherapie active, în Kinesilherapie. voi. 1, Ed. Flammarion, Paris, 1983. 95. LEROY D. - Readaptatian. 1960, 68. 3. 10. 96. LESUR J. - Manuel de gymnastique medicale, Masson, Paris, 1956. 97. L1NDEMANN K. - Lehrhuch der Krankengvmnastik. cd. G. Thicmc-Stuttgart. 1959. 98. MARINESCU G. - Le tonus musculaire. Ed. Masson, Paris, 1937. 99. MATHIOWETZ V. și colab. - Am. J. Occup Therap., 1985. 39, 388-391 și 1986, 40, 174-199. 100. MARTIN B. - Le retour ă domicilc des pcrsonncs handicapees, Rev Readapt. fonc, prof. el soc, 1989. 12, 26. 101. MATTHEWS P. B. C. RUSHWORTH G. - Physiology (Londra), 1957, 135, 2, 245. 102. MAUPAS J. C. - Mcthodcs dc relaxation cn reeducation, Encycl. Med. Chir. Kinesitherap., voi. 2, 26137 A1", 1991. 103. MIGLIETTA O. - Am. .1. Phys. Med.. 1962, 41, 4. 148. 104. MINAIRE R, CHERPIN J., FLORES J. L., WEBER D. - La classification des handicaps, Encvci Med. Chir. Kinesitherap., voi. 1, 26006 A1", 1991. 105. MINAIRE R, CHERPIN J. - Lcs Handicapees dans la Vie, în: Medicine et Reeducation (A. Grossiord, J. P. Hcld), Ed. Flammarion, Paris, 1981. 106. MOBERG E. - Thc role of cutancous affcrcnts in position sensc. kincsthcsia and motor function of thc hand, Brain. 1983, 106, 1-19. 290 Reeducarea neuro-motorie 107. MOLLON G. - Kincsithcrapic des scolioscs, Encycl. Med. Chir.-Ktnesitherap., voi. 3, 26300 A 10 și 26305 A"1. 108. MOLNAR GABRIELA - Pediatr. Ann., 1979, 8, 10. 109. NIKITIN T. R., PR1BÎLOV N. K. - Controlul medical al educației fizice (trad.), Ed. Medicală, București, 1955. 110. NOEL-DUCRET F. - Lc Concept Bobath, Encycl. Med. Chir, Kinestiherap, voi. 1, 26060 B1", 1991. 111. NUK.ADA W. - Arbeitsphysiol, 1955. 16, 74. 112. OGG H. L. - Am. J. Phys. Ther, 1963, 43, 10. 717. 113. O'REILLY D. E. - Dev. Med. Child. Neurol, 1971, 5, 635. 114. OUSTLANT P. - Fabrication d'un apparcil dc verticalisation precoce pour l'cnfant I.M.C., Motr. Cerebr. Readupt. Neurol. Dev., 1983. 4, 1-9. 115. ORLIC M. L. - L'education gestuelle, Ed. Soc. Franc, Paris, 1970. 116. PARDO B. - CD./., 1979, 80, 5. 117. PETAJAN J. H., WATTS NANCY - Am. J. Phys. Ther, 1962, 41, 6, 240. 118. PHELPS W. M. - Am. J. Phys. Ther, 1938, 1, 111. 119. PHELPS W. M. - A syllabus of cerebral palsy treatment techniques, Columbia Univ. Press, New York, 1953. 120. PHELPS W. M. - Cerebral Palsy, în: Nelson 's Textbook bf Pediatria, cd. a Vl-a, cd. W. B. Saundcrs Co., Philadelphia. 121. PILLARD D., TAUSSIG E. - Apparcillagc chez lcs cnfants IOMC, Cahiers d'enseignement de la SOFCOT 1989. 36, 103-109. 122. P1ERA J. B.. GROSSIORD A. - La marche, Encycl. Med Chir Kinestiherap., voi. 1, 26013 A"', 1991. 123. PIERQUIN L.. ANDRE J. M., FARCY P. - Ergolherapie, Ed. Masson, Paris, 1990. 124. POHL J. F„ KENNY ELEONOR - The Kenny concept of infantile paralysis, Brucc Publ. Co., Saint- Paul (Minn.), 1949. 125. POL LE COEUR M. - Readaptation. 1963, 104, 27. 126. POPESCU V. - Pediatria, 1977, 3, 193. 127. PORRAS M. - Cadre legal dc l'education spccialiscc cn Espagnc, Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev., 1997, 18, 2, 60-68. 128. PR1ȘCU R., POPESCU V. - Encefalografia pediatrică, Edit. Medicală, București, 1973. 129. RADU H. și colab. - Dtsch. Z. Nervenheilk., 1968, 193, 118. 130. RADU H. - Patologia unității motorii, Edit. Medicală, București. 1978. 131. RĂDULESCU AL., BACIU CL., RÂDULESCU ALICE - Orlopedia chirurgicală, Edit. Medicală, București, 1956. 132. RĂDULESCU AL., ROBĂNESCU N. - Artroplastia, Edit. Academici R.P.R., București, 1957. 133. RASH PH., PIERSON W. R. - Am. J. Phys. Therap., 1964, 1, 10. 134. RATHK.E F. W., KNUPFER H. - Das spastische gelăhmle Kind, Ed. G. Thicmc, Stuttgart, 1966. 135. ROBĂNESCU N., BRAUN EVA - Viața Med., 1964, 11, 14, 995. 136. ROBĂNESCU N. - Reeducarea neuro-motorie, cd. 1 și II, Edit. Medicală, București, 1968, 1992. 137. ROBĂNESCU N., BARDOS H. - Pediatria, 1972, 3. 243. 138. ROBĂNESCU N. - Le diagnostique precoce dans ihemipurese spastique, al Vl-lca Congres, Int. Med. Fizică, Barcelona, 1972. 139. ROBĂNESCU N. - Viața Med., 1975, 22, 3, 14. 140. ROBĂNESCU N. - Readaptarea copilului handicapat fizic. Edil. Medicală, București, 1976. 141. ROBĂNESCU N., PRIBOIANU LIGIA, BARDOS H. - Ann. Med. Phys., 1975, 18, 1. 30. 142. ROBĂNESCU N„ ROBĂNESCU LIGIA - Viața Med., 1979, 6. 245. 143. ROBĂNESCU N. - Pediatria, 1979, 28, 2, 171. 144. ROBĂNESCU N. - Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile. Edit. Medicală, București, 1983. 145. ROBĂNESCU N., ROBĂNESCU LIGIA - Pediatria, 1983, 2, 171. 146. ROBĂNESCU N. - Pediatria, 1983, 3, 231. 147 ROY F. - C.D.l. 1973, 2 (cd. engleză), 39. Bibliografie 291 148. RUCH TH., FULTON J. - Medical physiology and biophysics, Ed. W. B. Saundcrs, Philadelphia, 1960. 149. RUSU O., IORGULESCU MARIANA, DECIU LILIANA. TĂNASE M., LUCA M. - Pediatria, 1973, 3, 207. 150. SCHALTENBRAND G. - Dlsch, Z. Nervenhailk., 1925, 87, 23. 151. SCHALTENBRAND G. - Arch. Neurol. Psychiatr., 1927, 720 (Chicago). 152. SCHARLL MARTHA - Orthopudische Krankengymnastik, Ed. G. Thicmc, Stuttgart, 1961. 153. SHERRINGTON C. S. -- The inlegrutive uction ofthe nervous systcm, Cambridgc Univ. Press, 1947. 154. SOLDANO A., CHERON V. - J. d'ergotherapie. 1990, 12, 2, 14-56. 155. SOLOMIAC J. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev., 1997, 18, 12, 67-69. 156. SORRENTINO G. - Le Deformitu Infantili, Torino, 1932. 157. SPOCK B., LERR1GO O. MARION - Caring for your disabled child, Collicr Books, New York, 1965. 158. STAGNARĂ P. - Les deformations du rachis. Ed. Masson, Paris, 1985. 159. STAMATOIU I., ASGIAN B., VAS1LESCU C. - Electromiografie clinică, Edit. Medicală, București, 1981. 160. STEINDLER A. Kinesiology ofthe human hody. Ed. Ch. Thomas, Springficld (111), 1955. 161. STRASSER H. - Lehrbuch der MVSKEI und Gelenhnechanik. Ed. Springcr, Berlin, 1971. 162. STUPPLER A. - Physiological andpathophysiological axpects of skeletal inuscle stone, în Spasticity, W. Birkmayer (red.), Ed. Hans Hubcr, Vicna, 1971. 163. SZENT-GYORGYI A. - Chemistry of muscular contraction, Press Inc. Publ. New York, 1951. 164. SWINYARD A. CH., MAGORA A. - Arch. Phys. Med., 1962, 43, 1, 36. 165. TARDIEU G. - C.D.L, 1973, 1 (cd. engleză), 5. 166. TARDIEU G. - C.D.L, 1973, 2 (cd. engleză), 7. 167. TARDIEU G. - Lc dossicr cliniquc de 1T.M.C, C.D.L, 1979, 39, cd. I, II. 168. TARDIEU G. și colab. - Arch. Fr. Pediatr., 1964, 1, 5. 169. TARDIEU G„ TARDIEU C, HARIGA J„ CAGNARD L. - Dev. Child. Neurol.. 1968, 10, 5, 555. 170. TARDIEU C, TARDIEU G., CAGNARD L., TABARY C. - Rev. Prad., 1969, 19, 10, 1, 35. 171. TARDIEU G., TARDIEU C, HARIGA J. - Rev. Neurol, 1971, 125, 1, 63. 172. TEODORESCU EXARCU I. - Fiziologia și fiziopatologia sistemului nervos, Edit. Medicală, București, 1978. 173. THEVENIN-LEMOINE E., SEGUY E. - Aidcs ă la marche, Encycl. Med. Chir.-Kinesitherap.. voi. 2, 26170 B1", 1991. 174. THYEFFRY S„ ZUCMAN ELISABETA - Rev. Pract., 1969. 19. 10, 1, 507. 175. TISSEYRE D. - Ann. Med. Phys., 1969, 12, 2, 101. 176. TROMBY CATHERINE - Occupalional Therapy for Physical Dysfunclion. Ed. Williams & Wilkins, Baltimorc, Ed. a III-a, 1989. 177. TRUSCELLI D. - C.D.L. 1979, 78, 21. 178. VAILLANCOURT M. - L'crgonomic au service des pcrsonncs handicapees, Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev., 1992, 13, 133-138. 179. VASSELA F. - Die Neurologische Untersuchung des Săuglings und Kleinkindes, Ed. Kargcr, Basci, 1968. 180. VOICULESCU V. - Bazele fiziologice ale recuperării după leziuni ale sistemului nervos central, Simpozion, București. 1980. 181. VOJTA V. - Kmderheilk., 1968, 104, 319. 182. VOJTA V. - Ortopădie, 1969, 107, 1. 183. VIDAI J„ PERDRIOLLF R., MARNAY TH., BOITARD J.. BOUSQUET P. Traitement orthopedique des scolioses ideopathiqites par Ia methode Maguelone, Ed. Masson, Paris, 1989. 184. WALSH F. M. R. On ihe contribution ofclinica! study lo the physiology ofthe cerebral cortex, Ed. Livingstonc, Edinburgh, 1946. 185. ZATEPIN T. - Ortopedia infantilă (trad), Edit. Medicală, București, 1952. 186. ZUCMAN ELISABETA, ZUCMAN I. - Readaptation, 1963. 104. 11, 43. 187. ZUCMAN ELISABETA - Motr. Cerebr. Readapt., Neurol. Dev, 1982, 3, 1, 38. 188. *** - Ctassification internaționale des Handicaps, GTNERHI-INSERM-OMS, 1988. 189. *** - Dicționar medicul, Edit. Medicală. București. 1970. 292 Reeducarea neuro-motorie 190. *** - LEGEA nr. 53 - Protecția specială a persoanelor handicapate. Monitorul Oficial, 119, 4.06.1992. 191. *** - LEGEA nr. 57, Monitorul Oficial, 119, 4.06.1992. 192. *** - Evaluare asupra aplicării Legii 53/1992 - ASCHF-R 193. *** - Ghid informativ privind Protecția Copilului in România, ASCHF-R, cu sprijin UN1CEF, 1996. 194. *** - Situația copilului cu handicap în cadrul familiilor membre ASCHF - A.S.C.H.F.-R. 195. *** - Comite d'experts de la Readaptation - I-erc Rapport - O.M.S.. 1958. 196. *** - Journe d'etude sur la methode Peto - Motr Cerebr. Readapt. Neurol. Dev., 1981, 2, 2, 92. 197. *** - Tidy's massage and remediul exercises, cd. J. Wright, Bristol, 1961. ADDENDA 198. CAPLAN FR. - The First Twelve Months of Life, Bantam Books Inc.. 1978. New York. 199. GAGNAIRE P„ BURBEAU R, DAUSSANGE J., MONGOUR P„ MENSIRE A.. LAGUENY A. - Utilisation dc la toxine botuliniquc dans lc traitement du pied spastiquc chez l'cnfant I.M.C., Motr. Cerebr. Readapt., Neurol. Dev.. 1997, 18, 4. 125. 200. GANEA V. - Tratamentul precoce al hemiplegiei la adult. 201. LEVITT SOPHIE - Treatment of Cerebral Palsy and Motor Delay, Blackwell Scientific Publ, Sec. Ed., 1988. 202. NORDIN MARGARETA, FRANK.EL V. H. - Basic Biomechanics of the Musculosketetal System. cd. a Il-a, Lea & Fcbigcr, Philadelphia, Londra, 1989. 203. SBENGHE T. - Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Edit. Medicală, București, 1981. 204. SBENGHE T. - Kinetologie profilactică, terapeutică si de recuperare, Edit. Medicală, București, 1987. 205. SBENGHE T. - Prevenirea suferințelor musculoarticulare, Edit. Medicală, București, 1991. 206 SBENGHE T. - Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Edit. Medicală, București, 1996. CÂTEVA DIN REVISTELE MEDICALE ABREVIATE Am. J. Occup. Therap. - Thc American Journal of Occupational Thcrapy Am. J. Phys. Therap. - Thc American Journal of Physical Thcrapy Ann. Med. Phys. - Lcs Annales dc Mcdicinc Physiquc (Paris) Arch. Phys. Med. - Thc Archivcs of Physical Mcdicinc Clin. Dev. Med. - Clinical Dcvclopmcntal Mcdicinc C.D.L - Cahicr du Ccrclc dc Documentation ct d'Information pour la reeducation des infirmes motcurs ecrebraux (Paris) Dev. Med. Chil. Neurol. - Dcvclopmcntal Mcdicinc and Child Neurologic Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev. - Motricitc Cerebrale. Readaptation. Neurologic du dcvcloppcment (Masson) Proc. Roy. Soc. Med. - Thc Procccdings of thc Royal Socicty of Mcdicinc.