Mindru.lara@yahoo.com 24 146732615 Oftalmologie Curs Interactiv Pentru Studenti Marieta Dumitrache Umf Carol Davila 2008 Text

ISBN : 978 – 973 – 708 – 318 – 0 Prof. Dr, Marieta Dumitrache Dr, Alina Ciocâlteu Dr. Vasile Potop OFTALMOLOGIE Curs interactiv pentru studenti @ NDIPURA UNIVERSITARĂ “CAROL DAVILA” BUCURESTI 2008 PROF. DR. MARIETA DUMITRACHE DR. ALINA CIOCÂLTEU DR. V. POTOP OFTALMOLOGIE CURS INTERACTIV PENTRU STUDENȚI EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA” BUCUREȘTI, 2008 ISBN: 978 —973 —708- 318-0 Editura Universitară „Carol Davila” București a U.M.F. „Carol Davila” Bucuresti este acreditată de Con: il National al Cercetării tiințifice din Învățământul superior (CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004 EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA” BUCUREȘTI a U.MF. „CAROL DAVILA” BUCURESTI PREFATA Lucrarea „Oftalmologie intercativă pentru studenți” prezintă sintetic principalele probleme de patologie oculară. Controlul acumulărilor oftalmologice prin parcurgerea cărții a fost completat cu un set de teste, pentru ca studenții să- si completeze noțiunile acumulate și să-și verifice utilizarea lor în contextul unor Situații clinice ipotetice. Cartea, rămâne, credem noi, un mijloc prin care încercăm a-l face pe tânărul student să învețe oftalmologie. Pentru desăvârșirea procesului de învățare, considerăm că este necesar, efortul, responsabilitatea, pasiunea și respectul de sine al studentului. În speranța că veți găsi în această carte un suport al pregătirii dumneavoastră, vă învit să îi încercați utilitatea și eficiența. Prof. Dr. Marieta Dumitrache CUPRINS Anatomia globului ocular — Marieta Dumitrach Fiziologia vederii — Alina Mihaela Ciocâlteu… Refractia oculară — Marieta Dumitrache. Hipermetropie Miopie Astigmatism Lentile de contact. Chirurgia refractiva laser excimer. Orbita ~ Marieta Dumitrache… Modificări de poziție ale globului ocular Afectiuni infecțios Tumori. Pleoape — Marieta Dumitrache. Afectiuni infecțios inflamatorii ale pleoapelor Modificări de poziție ale pleoapelor Tumori. i Aparatul Dacrioadenita . Dacriocistita 2 Conjunetiva — Marieta Dumitrache «.. Conjunctivite bacteriene Conjunctivite cu clamidii Conjunetivite virale: Conjunctivite alergice . : __ Motilitatea oculară ~ Marieta Dumitrache. Strabism latent… Strabism manifest concomitent.. Strabism paralitic.. Corneea ~ Marieta Dumitrache. Keratite superficiale… Keratite profunde .. Uveite posterioare …. x Melanom malign coroidian Cristalin — Marieta Dumitrache …. Cataracta congenitală Cataracta senilă. Modificări de poziție ale cristalinului Glaucom — V. Potop .. Glaucom congenital. Glaucom primitiv cu unghi deschis Glaucom cu unghi inchis.. Glaucoame secundare Retina – Marieta Dumitrache. Modificări de FO in HTA … Modificări de FO în diabet zaharat . Boli vasculare ale retinei. OACR TVCR.. Boli degenerative ale retinei Retinopatia pigmentară Degenerescența maculari legată de vârstă. Decolarea de retină. Retinoblastomul .. Nery optic – Marieta Dumitrache… Staza papilară Papilita ‘Traumatisme oculare — Marieta Dumitrache, Alina Mihaela Ciocâlteu .. Plăgi …. Corpi străini, Contuzii Arsuri “Tratamente în oftalmologie ~ Alina CHOCÂNteu rn Urgențe oculare — Marieta Dumitrache….. Manifestări oculare in boli generale ~ Marieta Dumitrache, Alina Mihaela Ciocâlteu….. Teste recapitulative. ANATOMIA GLOBULUI OCULAR Analizorul vizual este un sistem multifuncțional complex, format din trei teme: Subsistemul periferie- de recepție format din globul ocular si anexele acestuia Subsistemul de transmitere a imaginii vizuale: nervul optic, incrucișat parțial la nivelul chiasmei optice radiațiile optice ale lui Graziolet Subsistemul de integrare a imaginii vizuale- aria corticală, câmpurile 17,18,19 Brodman. Anatomia globului ocular și a anexelor (subsistemul de recepție) Anexele globului ocular sunt : pleoape conjunctiva aparatul lacrimal sistemul muscular extrinsec orbita Pleoapele au rol de protecție a globului ocular și sunt terminate printr-o margine ciliara unde se inseră ilii la baza cărora se găsesc glandele sebacee Zeiss si Meibomius și glandele sudoripare Moll; inflamatia acuta a glandelor sebacee produce orjeletul extern sau intern, iar inflamatia cronică, salazionul. ‘Conjunetiva are doua portiut – palpebrală — care cliptuseste fața internă a pleoapelor – bulbară — care căptușește 1/3 anterioară a globului ocular fiind situată între fundurile de sac conjunetivale și limbul sclero-cornean. La nivelul conjunctivei se poate intilni hiperemia conjunctival care poate ave dou localiza În periferie, în fundurile de sac conjunctivale — este de culoare roșu deschis și este semnul obictiv major al unei conjunetivite = În vecinătatea limbului selero-comean – hiperemia ‘conjunctival perilimbica, perikeratică de culoare roșu violaceu și este semnul obiectiv major al unei iridociclite sau al atacului de glaucom. Aparatul lacrimal – aparatul de cere. glandele lacrimale principale gi 30-40 de glande accesorii. Glandele accesorii produc lacrimi, glandele principale produc 0 secreție intermitentă( la stres, la emoții – apara “ crimilor punctele lacrimale- superior gi inferior canaliculele lacrimale sacul lacrimal canalul lacrimo-nazal care dren A lacrimile in nas Sistemul muscular extrinsee este format din nferior, intern, extem perior), mic (inferior) Au rolul de a menține globii oculari în pozitie paralelă (ortoforie) pentru ca imaginea vizuala să se formeze în cele doua macule (macula prin concentrarea maximă de conuri oferă valoarea maximă a vederii diurne colorate). Orbita- este cavitatea osoasi care adăpostește plobul ‘ocular și anexele sale. Globul ocular – din punct de vedere anatomic este format din ‘rei straturi: Stratul extern de invelis este format din: 2 Corneea – membrană transparentă, avasculară, foarte bine inervată, cu rol de protecție și de mediu refringent, asigurând din refringența totală de 60 de dioptrii, 45 de dioptrii. Sclera — alb cenușie este formată din țesut conjunctiv dens, ocupă 2/3 posterioare ale globului ocular și este perforată în polul posterior de filetele de ieșire ale nervului optic și locul de intrare si ieșire a arterei si venei centrale a retinei. Trecerea între cornee și sclera se face la nivelul unei zone de condensare conjunctivala = limb selero-cornean, zonă extrem de importantă din punct de vedere anatomic, pentru că aici dreneaza umorul apos din ochi si este locul de abordare chirurgicală în intervențiile pe globul ocular deschis. Procesele infectios-inflamatorii ale comeei sunt keratite, ale sclerei sunt sclerite. ‘Tunica vasculara ~ uveea este formata din trei elemente: Irisul anterior, are în partea centrală un spațiu liber – orificiul pupilar prin care camera posterioară comunică cu camera anterioară si prin care circulă umorul apos. Corpul ciliar, situat pe fata internă a limbului sclero- corean, este format din: = procesele ciliare, cu rol in secreția umorului apos = muschiul ciliar care se leagă prin zonula lui Zinn de cristalin și asigură acomodatia cristaliniană Coroida este tunica vasculară a polului posterior și prin bogăția de pigment are rol de cameră obscură pentru imaginea vizuală. Reprezintă 2/3 posterioare din uvee. Procesele infecțioase ale uveei sunt uveite (iridociclo- coroidite).Cele mai frecvente inflamații ale uveei sunt: – Uveita anterioară – Iridocilita – Uveita posterioară – Coroidita Exista o continuitate între vascularizatia coroidei și a retinei, de aceea inflamațiile se transmit de la retină la coroida și invers. Prin contactul retinei cu vitrosul se pot produce inflamatii ale corpului vitros. ‘Tunica nervoasa – Retina Se inseră la nivelul Orei Serrata pe corpul ciliar ( la acest nivel, în miopia forte si fortissimă se produc leziuni degenerative retiniene prodispozante dezlipirii de retină- complicatia cea mai gravă a miopiei) Retina are 10 straturi din care stratul celulelor fotoreceptoare cu conuri si bastonașe reprezintă suportul anatomic major al funcției vizuale. Există o reprezentare asimetrică a conurilor si bastonașelor pe suprafața retinei, conurile fiind maximum concentrate la nivelul maculei lutea (pata galbena), iar bastonașele în periferie. Prin existența celor trei tipuri de conuri – adaptate pentru cele trei culori fundamentale (roșu, verde, albastru). după teoria tricromată a lui Young- macula asigură vederea diurnă, colorată. Pe masură ce ne îndepărtăm de maculă, spre periferie, numărul de celule cu conuri scade și crește numărul celulelor cu bastonase, astfel încât la periferia retiniană există numai celule cu bastonase, acestea oferind vederea noctumă care apreciaza diferențele de alb, negru, cenușiu . La nivelul retinei, în partea centrală este papila nervului optie- care corespunde locului de ieșire al nervului optic, locului de intrare și de ieșire a arterei si venei centrale a retinei din ochi. Trunchiurile vasculare centrale, la emergența în papila se divid in 4 ramuri: 2 temporale (superior si inferior) si 2 nazale (superior și inferior), pentru a asigura vascularizatia retinei în totalitatea ei, Temporal de papilă se află macula lutea, care oferă valoare maximă funcției vizuale: Cristalinul este o lentilă biconvexă care prin turtire și bombare aduce imaginea vizuală pe suprafața retiniană, indiferent de poziția obiectului în spațiu. În structura anatomică a globului ocular există trei spații libere: Camera anterioară este un spațiu situat între fata posterioară a corneei și fata anterioară a irisului, unghiul iridocornean, iar în mijloc – orificiul pupilar Camera posterioara este un spațiu extrem de mic si practic inexistent, în partea centrală când cristalinul este bombat și orificiul pupilar este în mioză. În _iridociclită, când pupila este în mioză și există exudat pe cristaloida anterioară se formează sinechii iriene posterioare (aderență între marginea pupilară a irisului și fața anterioară a cristalinului). Umorul apos secretat în camera posterioară de procesele ciliare nu se mai poate elimina în camera anterioară și acumulându-se în camera posterioară duce la formarea de glaucom secundar. Corpul vitros, are o structură constantă toată viata. Funcția principală a analizorului vizual este percepția vizuală Materializarea funcției vizuale este acuitatea vizuală care este maximă la nivelul maculei și este modificată practic în toata patologia oftalmologică, scăderea de vedere fiind semnul subiectiv major pentru care pacientul se adreseaza medicului oftalmolog. FIZIOLOGIA VEDERII Vederea reprezintă funcția esențială a analizatorului vizual și se produce prin transformarea unui excitant specific lumina, în senzație vizuală. Pentru ca imaginea vizuală să fie calitativă, lumina trebuie să cadă pe retină la nivelul maculei (care are numai conuri). Cantitatea de lumină reglată prin mioză-midriază de către pupilă, traversează suprafețele refringente ale dioptrului ocular (cornee, cristalin) asfel că imaginea vizuală a obiectelor din spațiu se fixează pe retină prin intermediul procesului de acomodatie al cristalinului Mecanismul vederii cuprinde: -. formarea imaginii pe retină prin pro: > fotochimic > electric – formarea imaginii la nivel cortical în scopul formării percepției vizuale Procesul fotochi Se declanșează prin absorbția luminii la nivelul piumenților vizual situați la nivelul celulelor fotoreceptoare retiniene CON si BASTONAS. Pigmentul vizual al celulelor cu con este iodopsina (formată din retinen! și fotopsină), al celulelor cu bastonas este rodopsina (formată din retinenl si scotopsină). Sub acțiunea luminii, pigmentul vizual se descompune pentru rodopsină în retinent si scotopsină. Retinenul este aldehida vitaminei A; vitA pentru bastonașe se găsește la nivelul epiteliului pigmentar al retinei, iar pentru conuri este adusă din circulație. Descompunerea pigmentului vizual la lumină se face de 25 de ori mai repede in bastonas decât în conuri, iar recompunerea in obscur se face mult mai repede in con decât 6 în bastonas. La nivelul retinei sunt aproximativ 7 milioane de conuri si 130 milioane de bastonase. Intervenția majoră a luminii în procesul fotochimic se face prin descompunere pigmentilor vizuali si izomerizarea formei 1 Icisretinen in 1 transretinen, cu eliberare de energie ce declanșează procesul electric. rocesul electri In mod normal, celulele fotoreceptoare au potential de repaus produs de încărcarea cu K intracelular și Na extracelular. Prin procesul fotochimic potențialul de repaus al celulelor se modifică și apare potențialul de acțiune cu ieșirea K extracelular si intrarea Na intracelular Ta naștere o undă electrică ce se transmite sub forma potențialelor de acțiune de la celulele fotoreceptoare la celulele bipolare, apoi la nivelul celulelor ganglionare, și prin intermediul filetelor nervului optic pe căile de transmitere ale căii optice până la cortex în câmpul occipital, ariile 17, 18, 19 unde este declanșată percepția vizuală. Percepția vizuală este dată de informațiile oferite de unda transmisă în corelație cu experiența anterioară a individului si în funcție de legăturile stabilite de cortexul cerebral cu alte vecinătăți SENZATIA VIZUALĂ cuprinde: senzația de lumină — corespunde aprecierii cantitative a stimulului – senzația de culoare — corespunde aprecierii calitative a stimulului senzația de formă — se disting contururile și cuprinde: vederea centrală (acuitatea vizuală = AV) și vederea periferică (câmpul vizual = CV) Senzatia de lumină Retina este receptor selectiv pentru | radiațiile electromagnetice ale spectrului vizibil, fiind sensibilă la lungimi de undă între375-760nm. Simțul luminos(SL) reprezintă forma elementară a funcției vizuale și reprezintă capacitatea ochiului de a se adapta la variații luminoase din mediul înconjurător. Examinarea SL se face prin adaptometrie. HESPERANOPIE= adaptare dificilă a ochiului în obscur, generată de un deficit la nivelul bastonașelor. Tulburăriale SL apar în: – boli generale: diabet zaharat, boli hepatice, anemie, leucemie – boli oculare congenitale: retinita pigmentari, miopia fortisima – boli oculare dobândite: afecțiuni degenerative maculare, glaucom, DR Senzatia_de_culoare (Simțul cromatic) — este proprietatea retinei de a percepe diferite radiații din spectrul vizibil. Senzatia de culoare este influențată de: – tor wuanta – luminozitate – cantitatea de lumină albă conținută in culoare ~ . saturație – puritatea culorii, cantitatea de radiații la aceeași lungime de undă Conform Teoriei tricromate Young-Helmholtz la nivelul retinei există 3 tipuri de conuri adaptate pentru cele 3 culori fundamentale: Roșu, Verde, Albastru, din combinația cărora apar multiple nuanțe colorate Conurile sunt concentrate în număr maxim în maculă și numărul lor scade spre periferie, deci vederea colorată diurnă maximă este vederea maculară, vederea periferică prin bastonase fiind vederea nocturnă. Tulburările simțului cromatic – Diseromatopsii – sunt reprezentate de deficiență de percepere a unei culori până la absența totală a culorii respective Discromatopsii congenitale = mai frecvent la bărbați 4-8%, rară la femei0-4% -. transmitere recesiva legat de sex În funcție de gradul de afectare al sensibilității cromatice și de axa cromatică pot exista: ANOMALII TRICROMAZII)- susul percepe tate cuore, AV ete normal, dar în av afet prespe culoarea numai atunci când aceast est săturat (intens). * Protanomalie ~ percepe roșu saturat e Deuteranomalie — percepe verde saturat © Tritanomalie — percepe albastru saturat ANOPII (DICROMAZII) – subiectul nu percepe una din culorile principale * Protanopia – anomalia Dalton — nu percepe roșu * Deuteranopie — anomalie Nagel ~ nu percepe verde * Tritanopie — nu percepe albastru ACROMATOPSIA — afecțiune congenitală, foarte rară, caracterizată prin faptul că purtătorul ei nu percepe nici un fel de cromatică. Se poate însoți de: scăderea AV, fotofobie, nistagmus Discromatopsii dobândite se însoțesc de scăderea vederii și e întâlnesc in boli oculare – AX ROSU-VERDE în afecțiuni ale nervului evrita optică retrobulbară, papilita – AX GALBEN-ALBASTRU în afecțiuni iene: retinopatie diabetică, DR, miopie forte Cromatopsii — perceperea colorată a unor stimuli pe care normalii ai văd alb = în afachie — cianopsia — vedere în albastru – hemoragii vitreene —eritropsia – roșu -. intoxicații cu digitală xantopsia – galben Simțul cromatic se examinează cu ajutorul tabelelor pseudoizocromatice (folosesc seturi de planșe cu diferite semne așezate pe un fond de tonalitate diferită) Senzatia de formă Vederea centrală = vederea maculară = AV (acuitatea vizuală) = capacitatea ochiului de a distinge forma obiectelor din spațiu. AV se poate măsura prin unghiul vizual — unghiul sub cere sunt văzute diferite detalii spațiale. – minim vizibil — pentru ca un punct din spațiu să fie perceput, el trebuie să aibe dimensiunea minimă a unui con 1,5-2microni – minim separabil — pentru ca 2 puncte din spațiu să fie percepute separat, ele trebuie să impresioneze două conuri separate printr-un con neimpresionat și fluxul de lumină să cadă sub o deschidere angulară de 20” arc de cere – puterea de aliniere — reprezintă capacitatea retinei de a fi impresionată de stimuli luminosi dispuși pe o suprafață rectilinie Examinarea AV in clinică se face cu ajutorul optotipului. Examinarea se face de la distanța de Sm considerată infinitul oftalmologic, pentru fiecare ochi în parte, începându- se cu ochiul drept. AV. este raportul dintre distanța la care este așezat pacientul (5m) și distanța de la care este citit de emetrop rândul văzut de bolnav. Optotipul are rânduri de litere, semne, desene văzute de emetrop (ochi cu vedere normală) de la o anume distanță 50, 40, 30, 20, 15, 7,5, Sm. Deci AV poate fi: 5/50………5/40. „5/5 (10… 1/8. ie 1) Dacă examninatul mu poate citi la distanta de Sm primul rând, trebuie aprtopiat cu câte Im până ce reușește să citească 10 optotipul, AV putând fi 4/50…….1/50. Sub 1/50 i se arată degetele AV putând fi ND (numără degetele). la 25em, pmm (vede umbra), sau pl (percepe lumina) “Tulburări ale acuității vizuale apar în boli care afectează transparența mediilor oculare, în boli ale retinei, maculei, nervului optic, dar și în tulburări de refracție Vederea periferică – câmpul vizual = totalitea suprafeței retiniene fotosensibile, a unui ochi imobil care privește la infinit, care poate percepe obiecte din spațiu. Prezența proeminentelor osoase ale feței limitează CV monocular astfel: superior 50-60grd, inferior 60-70grd, nazal 45-SOgrd, temporal 80-90grd. Pentru culori limitele CV sunt mai reduse cu aproximativ 10grd pentru albastru, 20grd pentru roșu, si 30grd pentru verde. CV. binocular este rezultat prin suprapunerea climpurilor monoculare , dar există o insulă de câmp de 1Sgrd, în extremitatea temporală unde vederea este strict monoculară. minarea CV se face prin folosirea perimetrelor.(ex. aparatul cu cupola Goldmann) În condiții fiziologice, temporal de punctul de fixatie între 12-18grd pe diamterul orizontal se găsește o zonă lipsită de percepție — pata oarbă – proiecția papilei la înregistrarea prafică a CV, singurul scotom fiziologic. Deficitele de CV pot fi: – STRAMTORARI PERIFERICE (retinita pigmentara) sau ÎN SECTOR (DR; corioretinită) – SCOTOAME = zone lipsite de perceptis interiorul CV =, care pot fi pozitive (percepute de bolnav), sau negative (nu sunt percepute de bv, apar doar la perimetrie), ex in tumori, afecțiuni maculare, tulburări la nivelul mediilor transparente – HEMIANOPSII = deficite sistematizate de CV – datorate leziunilor căilor optice intracerebrale, ca itt 12 urmare a încrucișării parțiale a fibrelor optice nazale la nivelul chiasmei. Pot fi HOMONIME — interesează Ys din aceeași parte (dreaptă sau stângă) în afecțiunile nervului optic după ieșirea din chiasma, sau HETERONIME — interesează Y4; nazală (deficit pe porțiunea centrală a chiasmei), sau Y temporală (afectată periferia chiasmei). REFRACȚIA OCULARA Globul ocular este un mediu refrigent total de 60 de dioptrii Mediile refrigente sunt: © Comeea 45 dioptrii * Umorul apos © Cristalinul 15 dioptrii * Corpul vitros Ochiul EMETROP este ochiul cu refrigență normală în care imaginea razelor venite de la infinit se formează pe suprafața retinei. Viciile de refracție – AMETROPII — sunt acelea în care imaginea razelor venite de la infinit se formează în afara retinei. AMETROPII * Sferice — Hipermetropia – Miopia © Asferice ~ Astigmatismul Ametropii sferice — imaginea unui punct din spațiu este un punct pe retină, pentru că există aceeași refiingență în toate meridianele comeei. Se corectează cu lentile sferice convergente sau divergente. Ametropii asferice — imaginea unui punct din spațiu este o clipsă pe suprafața. retinei, datorită refringenței diferite. in diverse meridiane ale comeri. Se corectează cu lentile cilindrice. Hipermetropia este un viciu de refractie simplu din cauza unui ochi mic în care imaginea razelor venite de la infinit se formează în spatele retinei. 13 Clasificare © Hipermetropi = mick: +1/+3 dioptrii — medie: +3/+7 dioptrii — mare: > +8 diopt © Hipermetropia este: — de ax in care globul ocular este de dimensiuni mici — de refrigență- in afakie (lipsa cristalinului) = de curbură- in comee plana Hipermetropul nu vede bine nici aproape nici_la Pentru a vedea folosește acomoda Tabelul Donders — amplitudinea acomodatiei la diferite vârste: Ani Zuenzie 45:70 Dioptrii 20 12 35 0 + in funcție de acomodatie, hipermetropia poate fi — latent, aceasta este prezentă la copilul mic și este compensată de acomodatie. Este recunoscută prin existența strabismului convergent si ambliopici. — manifestă apare la adult din cauza scăderii amplitudinei acomodatiei și este evidentă clinic. — totala (latentă + manifestă) Există un paralelism între acomodatie și convergență, hipermetropul folosind în exces acomodatia, folosește în exces convergena si se produce strabism convergent cu sau fără ambliopie functională (pierderea funcției vizuale fără a fi leziuni organice). Strabismul și ambliopia trebuie tratate la vârsta de 3 – 7 ani Copilul hipermetrop este depistat când are strabism convergent; în această situație imaginea vizuală se formează în afara maculei unde numărul de conuri este mai mic. Imaginea vizuală va avea deci claritate mai scazută în funcție de numărul 14 de conuri care există acolo unde se formează imaginea vizuală, producându-se ambliopie funcțională. Ochiul. hipermetrop fiind mic, nu predispune la complicații, dar în evoluție hipermetropul va face prezbiopie mai devreme și valoarea prezbiopiei se sumează cu cea a hipermetropiei. Unghiul iridocomean fiind îngust (prin glob ocular mic) la persoanele cu determinare genetică, mai ales femei spre 40 ani mari hipermetroape se poate produce glaucom cu unghi închis. “Tratamentul hipermetropiei este în esență optic: – Lentile sferice convergente cu cea mai mare valoare dioptrică pentru a relaxa acomodați – Corectia optică se face în funcție de vârstă, copilul mic și foarte mic nu primește ochelari, dar cei cu strabism și ambliopie vor primi corecție cât mai aproape de valorile viciului de refracție (aproximativ jumătate din valoarea viciului de refracție) Prezbiopia (tulburare fiziologica a acomodatiei) se instalează mai devreme si se sumeazi cu valoarea hipermetropiei. Miopia este un viciu de refractie simplu datorat unui ochi mare în care imaginea razelor venite de la infinit se formează în fata retinei Clasificare «în funcție de cauză- miopie de – ax -glob ocular mare – curbură în keratocon – refringența în debutul cataractei nucleare «în funcție de valoarea dioptrică – mică = 1-3 dioptri – medie = 3/- 7dioptrii – mare (forte) 1Odioptrii – fortissima >= LOdioptrii «în funcție de evoluție – malignă (evolutivă) – benignă (școlară ) maligne asociate cu complicații grave sunt boli cu determinare genetică. Ochiul miop nu vede la distanță, el vede_la apropiere, Miopul are insuficiență de convergență cu exces de divergență și predispune la strabism divergent. Complicatiile miopiei sunt localizate Ia nivelul polului posterior la punctele de fixare ale retinei de coroidă și sclera: discul papilar, macula, periferia retinei — ora serrata. Complicațiile miopiei sunt: e. Coroidoza miopică Conus miopie Leziuni degenerative ale periferiei retinei Dezlipirea de retină Rupturi-hemoragii ale vaselor corio-retiniene Hemoftalmus (hemoragie în vitros) Cataracta miopică Pata lui Fuchs (impregnarea pigmentară a maculei Complicatiile miopiei sunt legate de alungirea polului posterior al globului ocular cu subierea retinei si a coroidei 16 – ora leziuni predispozante pentru dezlipire și ruptură retiniană care necesită profilactic fotocoagularea cu laser pentru a preîntâmpina dezlipirea de retina, Nu există totdeauna o concordanță între valoarea dioptric’ a viciului de refracție și gravitatea leziunilor degenerative periferice. coroidoza miopică peripapilară – i și coroidei în vecinatatea papilei 60 de ani, bilateral se produce o impregnare pigmentară a maculei — pata Fuchs, care este cauza principală de scădere a vederii la miopii în vârstă. Tratamentul: Medical – este ineficient dar este util în complicațiile miopiei Corectia optică — se face cu lentile sferice divergente, date în cea mai mica valoare dioptrică pentru a nu transforma ochiul din miop în hipermetrop. Această corecție optică se poate face cu : Lentile aeriene Lentile de contact (indicație majoră în caz de miopie unilaterală) Pentru miopiile mici și medii este aceiași corecție pentru aproape și departe Pentru miopiile mari și foarte mari — se scad 4 ioptrii pentru vederea de aproape. Chirurgical keratotomia laser — în miopiile până la 7-8 dioptrii de refracție compuse — Astigmatismul Astigmatismul este datorat diferenței de refringență pe două meridiane principale ale comeeiExistă un astigmatism fiziologic de până la 1 dioptrie, determinat de compresia pe care o realizeaza pleoapele pe comee si care este compensat de procesul de acomodare. 7 Astigmatismul se corectează cu lentile cilindrice convergente sau divergente cu un singur meridian activ care în corecția optică se așează perpendicular pe meridianul astigmat.Astigmatismul este de trei feluri: Simplu – întotdeauna un ax este emetrop, al doilea ax poate fi hipermetrop — astigmatism simplu hipermetropic sau al doilea ax este miop — astigmatism simplu miopie E +2 “1D cil ax 90° 42 Dcitax0® A IS astigmatism simplu miopic astigmatism simplu hipermetropic Compus – ambele axe sunt + / Astigmatism compus hipermetropic, sau – / Astigmatism compus miopie +4 “Ai +4 Deilax 0’ +2 Deilax 90 42Dsf 42 Deilax0? -L Dcil ax 0° -3 D ci ax 90° Dsf -2Deilax 90° +2 3 astigmatism compus astigmatism compus hipermetropic miopie Mixt — un ax este hipermetrop, un ax este miop 18 +1 +1 Deilax 0° -2 Deil ax 90″ +1Dsf -3Deilax 90” 2 astigmatism mixt Presbiopia Presbiopia este tulburarea fiziologică a acomodatiei din cauza scăderii puterii de acomodare a cristalinului cu vârsta. Citim si scriem la 25 cm., avem nevoie de 4 dioptrii pentru vederea de aproape. La vârsta de 45 de ani, la emetrop, puterea de acomodare a cristalinului este de 3,5 dioptrii Deficitul acomodativ de +0,5 dioptrii se corectează cu + 0,5 dioptrii sferice pentru vederea de aproape, iar pentru vederea la distanță, la emetropul de 45 ani NU este necesară corectia optică. La vârsta de 70 de ani când acomodatia cristalinului este 0, pentru vederea de aproape un emetrop are nevoie de + 4 dioptrii si pentru vederea Ia distanță sunt necesare + 2 dioptrii. La hipermetrop presbiopia se instalează mai devreme și se sumează valoarea dioptrică, la miop presbiopia se. instalează mai târziu și scade valoarea dioptrică. burări patologice ale acomodatiei Astenopatia acomodativă — oboseala ochilor se manifestă prin inrosirea ochilor și dureri oculare. Se produce prin exces comodativ la hipermetrop. Se tratează prin corecție optică după paralizia acomodatiei, Spasmul acomodativ — este exagerarea astenopiei acomodative în care pacientul hipermetrop se comporta ca un miop. 19 Pai ia acomodatiei — prin tratament cu Atropină. Lentile de contact Lentilele de contact sunt prescrise în scop: – optic — dacă nu se obține AV satisfăcătoare cu lentile aeriene în miopie mare, hipermetropie, astigmatism, keratoconus, afakie unilaterală – . terapeutic — în eroziuni coreene, după chirurgie refractiva – estetic, cosmetic — pentru schimbarea culoi irisului, aniridie, policorie, colobom irian Contraindicații – . lipsa motivatiei – activitate poluantă – manualitate deficitară (Parkinson, AVC) = inflamații acute, cronice ale comeei, anexelor Avantaje: – calitatea imaginei vizuale este mai bună – elimina aberatiile optice = aspect estetic, confort Dezavantaje: = influent mecanică și metabolică pe cornee – igienă riguroasă “Tipuri de lentile de contact > Rigide — în corectia astigmatismelor regulate mai mari de 2,5D, neregulate, afakie > Suple ~ sunt deformabile, fragile, hidrofile (absorb apa), cresc permeabilitatea pentru oxigen și influențează mai putin metabolismul comeean = pentru corecția miopiei, hipermetropiei, astigmatism regulat până la 2,5D 20 = sunt fabricate din silicon hidrogel, pot fi sferice sau torice Complicațiile lentilelor de contact: = conjunctivita bacteriană, virală, alergică – coreean: eroziuni comeene, keratită microbiană sau infilrativă asimptomatica (pentru lentilele purtate noaptea), ulcer cornean, edem difuz sindrom de ochi uscat, neovascularizatie corneeană Corectia chirurgicală a viciilor de refracție Chirurgia refractiva este indicată în: – scop cosmetic — pacientul scoate ochelarul sau lentila de contact = intoleranfa la lentile de contact – profesional (sportivi) – după operație pe glob cu erori refractive * Incizii de relaxare = Keratotomie radiară (miopie 1-4D) – keratotomie antiastigmică (astigmatism miopic, mixt) +. Implante intracorneene cu aplatizarea comeci centrale și a meridianului mai astigmat (miopi și astigmatism miopic mixt, keratocon, presbiopie). Se face prin inele intracomeene periferice sau lentile intracomeene (keratofakie pentru presbiopie) © Chirurgia refraetivă cu laserul Excimer (cel mai folosit este cel cu laser Argon-Fluorid ce emite în ultraviolet la A = 193 nm). La nivelul comeei, fascicolul laser produce fotoablatie, iar A = 193nm evită efectele termice si coagulante ale laserului, conservând fotoablatia. 2 Indicații: = miopie până la 10-12D – hipermetropie până la SD = astigmatism până la 3D = anizometropie Contraindicații – miopie progresivă – boli oculare coreene (keratocon, cornee subțire, neovascularizație, iematism neregulat), cataractă, uveită, retinopatie ~ boli sistemice — diabet, boli de colagen “Tehnicile de chirurgie refractiva cu laser Excimer sunt: Fotokeratectomia refractivă — PRK — constă in fotokeratoablația cu laserul după îndepărtarea. epiteliului. Comeean. Este indicată in: = miopie până la 6-7D – . bipermetropie până la 4D – „ochi operați (unde sucțiunea nu poate fi obținută) Keratomileusis “in situ” — LASIK ~ constă în crearea unui volet comean regulat, suspendat în „balama” și ablatia în patul stromal cu laserul Excimer. Este indicată în: – miopie până la 10-12D = hipermetropie până la SD = astigmatism până la 3D. Keratomileuzis epitelial (chimic) — LASEK — consti in detașarea epiteliului după folosirea unei soluții de alcool, cu înmuierea lui prin alcaină si „rularea? înapoi pe cornee după efectuarea ablatiei laser. Este indicat în: = miopie până la 10-12D – . hipermetropie până la SD = astigmatism până la 3D 2 Keratomileuzis epitelial (mecanic automat) — EPILASIK ~ constă in detașarea epiteliului cu ajutorul unui microkeratom după fixarea globului prin sucțiune (vid). Este indicat în: – miopie până la 10-12D – hipermetropie până la SD – astigmatism până la 3D Implante fakice — când procedurile cu laser Excimer sunt contraindicate. Sunt indicate în: – – miopie peste 10D – . bipermeropie peste SD – cut sau fără astigmatisme mari 23 ORBITA Orbita este o cavitate osoasă, de formă piramidală cu baza situată anterior și vârful posterior. Este limitată de pereții ososi ai oaselor feței si ai endocraniului. În interiorul orbitei există: – globul ocular = țesut celulo-adipos = capsula Tenon ~ musculatura extrinsecă a globului ocular – . periostul Prin intermediul orbitei, globul ocular este în contact direct cu sinusurile feței și cu etajul mediu al endocraniului, de aceea un proces infectios-inflamator apărut in una din pă transmite și celorlalte. Afectiuni orbitare care predomină la copii: – celulita orbitară (cea mai frecventă cauză de exoftalmie la copi – rabdomiosarcom (cea mai frecventă tumoră malignă primitivă la copii) = gliom de nerv optic -. leucemia – retinoblastom Afectiuni orbitare ce predomină la adulți ~ orbitopatia tiroidiană (cea mai frecventă cauză de exoftalmie uni, bilaterală) – . sindrom orbital inflamator – – meningiom – tumori de glandă lacrimală = chist dermoid 24 ic ale globului ocular în orbită ia – este protruzia anterioară a globului ocular. Trebuie diferențiată de megalocornee si glob ocular de dimensiuni mari in miopie forte. Caracterele exoftalmiei ne orientează cauzal tipul de exoftalmie: – uni/bilateral – reductibili/nereductibila =. dureroasă/nedureroasă – axială/laterală Cea mai frecventă este exoftalmia bilaterală în boala Basedow. Exoftalmia din boala Basedow este : – freevent bilaterală = axială – reductibila – nedureroasi Exoftalmia din Basedow este însotiță de e. retractia pleoapei superioare © insuficiență de convergență © asinergii oculo-palpebrale + fixitatea privirii Exoftalmia este însoțită de deschiderea fantei palpebrale care expune comeca mediului înconjurator, corneca se usucă si se dezepitelizează, eroziunea corneeană putându-se suprainfecta dând naștere ulcerului serpiginos. Tratamentul exoftalmiei Basedow este * tratament endocrinologie al afectiunei de bază +. oftalmologic al ulcerului serpiginos Pentru limitarea efectelor lagoftalmici și dacă exoftalmia progresează se va face blefarorafie, care poate fi: totală sau parțială definitivă sau tranzitorie (dacă se reduce exoftalmia). 25 Exoftalmia unilaterala este : © tumoral, axială sau laterală, nereductibilă, nedureroasă + infectios-inflamatorie: axial, dureroasă, reductibilă în celulita orbitară, nereductibilă bees si flegmon * traumatică, cu fracturi de pereți ososi Enoftalmia – reprezintă protruzia înapoi a globului ocular ( diagnostic diferențial cu atrofia de glob ocular). Enoftalmia : * Bilaterală – în afecțiuni cașectizante în neoplasm, TBC – în afecțiuni deshidratante – disenterie * Unilaterală – în rezectii tumorale întinse – post-traumatic în fracturi cu infundare de pereți orbitari – sindromul Claude-Bernard- Homer (mioză, ptoză palpebrală, enoftalmie). Afectiuni infectios-inflamatorii ale orbitei Sunt afecțiuni infectios-inflamatorii ale: – Peretilor orbitari-Osteoperiostita – Confinutului orbitar -Celulita – inflamatia fesutului grăsos orbitar cu posibila evoluție nefavorabilă spre abces și flegmon orbitar – Capsulei lui Tenon- Tenonita Toate inflamatiile orbitei produc în condiții nefavorabile sau de exarcebare a germenilor virulenți tromboflebita de sinus cavernos. 26 Osteoperiostii Este afecțiunea infecțios inflamatorie a pereților orbitari. Forma acută : apare la copii mici in boli eruptive sau stări febrile – Exoftalmia este axială sau laterală cu edem palpebral și chemosis conjunctival ( edem al conjunctive). Tratament: – Antiinflamatorii-local si general – Local : prignit rece decongestiv Forma cronic = Are etiopatogenie specifică fiind produsă de TBC, sifilis – Evoluția este lungă cu sechestru osos Tratamentul: este chirurgical cu rezectie osoasă Celulita orbitară Este o urgență ofialmologică pentru că poate conduce la scăderea, pierderea vederii sau chiar exitusul pacientului. Are 2 forme clinice: preseptală și orbitară Celulita preseptală este un proces infecțios inflamator la nivelul pleoapelor și structurilor periorbitare (mai frecvent decât celulita orbitară). Celulita orbitară reprezintă inflamatia acută, difuză, supurativă a țesutului celulo-grasos din orbită. Poate fi produsă la copilul mic ( până la 3 ani) de inflamații ale sinusurilor posterioare (etmoidal și sfenoidal) pentru că peretele sinusal este subțire și în contact cu orbita. La adult este produsă de : = Sinuzite cronice – Rinite cronice 2 – Inflamatii ale pereților posteriori ocular – Metastaze septice de la diverse infecții de focar din organism Semne clinice: Există aceleași semne clinice în cele 2 diferența se face pe: EXOFTALMIE care lipsește în celulita preseptală, este prezentă în celulita orbitară unde este însoțită de alterarea motilității oculare, durere la mobilizarea globului și scăderea vederii. Subiectiv. – dureri oculare și perioculare – Iăerimare – fotofobie Obiectiv: – exoftalmie: axial’, reductibilă unilaterală – edem palpebral superior si inferior – chemozis conjunetival Modificările caracterelor exoftalmiei suspectează evoluția nefavorabilă și compl cu un abces sau flegmon orbitar, în acest caz exoftalmia este : – laterală – nereductibilă – dureroasă – fenomene inflamatorii mai importante decât în celulita orbitară. Tratamentul General, cu: antibiotice cu spectru lare și antiinflamatoare: steroidiene sau nesteroidiene = Amoxicilină / acid clavulanic 20-40mg/kg/zi in 3 prize la copii, 250-500mg la 8 ore la adulți globului uri de cel dureroasă, 28 ~ Cefaclor 20-40mg/kg/zi in 3 prize la copii, 250- 500mg la 8 ore la adulți – Metronidazol la 8 ore, 1 săptămână, dacă evoluția este nefavorabilă se instituie tratament iv 10-14 zile – Ceftazidime 30-50mg/kg/zi in 3 prize la copii, 1-2g la 8 ore la adulți, asociat cu Oxacilină sau Nafcilină – Vancomicină 40mg/kg/zi in 2-3 prize, asociat cu Ceftazidim Local – coliruri eu antibiotice Când celulita devine abces sau flegmon- incizia Tratament Chirurgical ORL — cura sinusală Urmărirea profilactică a trombozei de sinus cavernos Tenonita este inflamatia capsulei Tenon Poate fi acută sau cronică Este produsă de infecții de focar de vecinătate sau la distanță: TBC, reumatism Subiectiv: senzație de corp si Obieetiv: hiperemie conjun fundurile de sac Diagnosticul diferențial: cu conjunctivita se face prin durere la mobilizarea globului ocular in tenonita, durerea care este absentă în cazul conjunctivitei Tratament: – . Cortizon soluții oftalmice, per os sau injectabil = Antibiotice cu spectru larg lă roșie deschisă în „Tromboflebita de sinus cavernos “Toate afecțiunile infecțios inflamatorii ale orbitei se pot complica cu tromboflebită de sinus cavernos. 2 Obiectiv : + Alterarea rapidă a stării generale – Febra 40 de grade + Frison + Sindromul orbitar inflamator pe un ochi – Apariția rapidă a unei exoftalmii cu chemozis conjunctival alb-gelatinos pe celălalt ochi Tratamentul de urgență – Antibiotice – Antiinflamatoare – Anticoagulante – angiom orbitar, – chist dermoid, = chist hidatic. -. singurul chirurgical * maligne, malignitate extremă si metastaze rapide: – . sarcomul orbitar tratament este cel Tratament: Chirurgical: exenterație Citostatice Rontgen-terapie © benigne: = mucocelul – meningocelul * maligne: metastaze de la neoplasme de vecinătate sau de la distanță sân, ovar suprarenală) Tratamentul este chirurgical 30 PLEOAPE Pleoapele sunt două formațiuni. cutanco-musculo- mucoase, mobile, care limitează anterior fanta palpebrală și sigur’ protecție anterioară globului ocular. Pe marginea liberă 4 pleoapelor se inseră cilii, iar la rădăcina foliculului pilos se pisesc glandele sebacee Zeiss si Meibomius și sudoripare Moll Anomalii congenitale ale pleoapelor: Colobomul palpebral – lipsește o porțiune de pleoapă Ptoza palpebral congenitală, mai frecvent bilaterală Fpicantus – cu caracter rasial (plica mongoloidă) sau în sindroame malformative când este asociat cu ptoză palpebrală i strabism, Afectiuni inflamatorii si virotice ale pleoapelor * Edem palpebral Eritem palpebral Erizipel Exema Impetigo Herpes * Zona zoster Afectiuni infecțios inflamatorii ale marginei libere a pleoapelor determinată de cauze multiple: – vicii de refracție – . dismetabolisme (hepatita crot 31 – alergii fata de condiții de mediu – – imuno-auto-alergii Forme clinice: © Blefarita eritematoas – Subiectiv: pruu pleoapelor – Obiectiv: hiperemie și hipertrofie a marginilor libere ale pleoapelor * Blefarita scuamoasă: – pe marginea liberă a pleoapelor hipertrofiate și eritematoase apar scuame albicioase care se pot detasa spontan sau care la detașare lasă o zonă mai subțire expusă procesului de suprainfectare © Blefarita ulcero-necrotică – la nivelul marginii libere a pleoapelor apar ulcerații și necroze generate de suprainfectia marginei ciliare. Tratamentul blefaritelor este ~ igienico-dietetic ~ corecfia viciului de refractie – tratament medicamentos al posibililor factori cauzali «in forma eritematoasă și scuamoasă: tratament local antiseptic, dezinfectant i sol.cortizon * in forma scuamoasă masaj cu soluție de nitrat al marginii libere pentru îndepărtarea scuamelor urmată de unguente antibiotice pentru a evita suprainfectia. © In forma ulcero-necrotica tratament cu antibiotice local si la nevoie general. Tratament local — antibiotice — unguent cu cloramfenicol, gentamicin, tobramicină, netilmicină — în puseele acute “Tratament general — antibiotic oral din grupul Tetraciclinelor (nu la copii sub 12 ani) al marginilor libere ale 32 – Oxitetraciclină 250mg la 6 ore 1 săptămână , 250mg de 2 ori pe zi 6-12 săptămână = Doxiciclină 100mg de 2 ori pe zi 1 săptămină, 100 mg pe zi, 6-12 săptămâni – Dacd sunt contraindicate – Eritromicina Inflamatia glandelor din pleoapă ‘© Inflamatia acută a glandelor Zeiss — orjeletul extern (ulciorul) * Inflamația acută a glandelor sebacee Meibomius — orjeletul intern ‘© Inflamația cronică a glandelor sebacee Meibomius ~ salazionul Orjeletul Orjeletul intern/extern se manifestă prin durere oculară într-o porțiune a pleoapelor cu fenomene inflamatorii locale cu cdem, hiperemie și hipertrofia unei porțiuni din pleoapă. Tratament: 2. chirurgical este contraindicat pentru pericolul de tromboflebite de sinus cavernos = prignit rece decongestiv în faza de început – prignit cald în faza de colectare pentru favorizarea abcedarii spontane – eventual smulgerea firului de păr la rădăcina căruia s-a produs inflamatia glandelor Zeiss sau Meibomius – – dacă evoluția este trenantă — incizie cu laser cu con Salazionul – reprezinta inflamatia cronică a glandelor sebacee Meibomius 33 Subiectiv: Nu există semne Obiectiv: formațiune tumorală într-o porțiune a pleoapei “Tratamentul: – extirpare chirurgicală a șalazionului. Profilaxia șalazioanelor recidivante: – igienă – masajul marginei libere a pleoapelor pentru drenajul glandelor Meibomius – comprese calde pentru dizolvarea lipidelor vâscoase – tratament sistemic cu tetraciclină (în acnee rozacee, dermatita seboreică) Modifică! ale pleoapelor Entropionul Răsfrângerea marginei libere a pleoapei spre înauntru, spre comee. Se însoțește de trichiazis (cilii erodează comeca producând ulceratie corneană) Entropionul este: – Senil – Spastie(la copil mic) – Cicatricial “Tratamentul: este chirurgical, la nevoie plastii palpebrale de vecinătate. – soluții și unguente cu lubrifiangi – . lentilă de contact terapeutică Ectropionul Este rularea marginei ciliare a pleoapei în afară. Se asociază cu lagoftalmie și consecințele acesteia — eroziune coreeană si prin suprainfectie ulcer serpiginos. Eetropionul este: 34 = Senil – Cicatricial = Paralitic Tratamentul este chirurgical, Ja nevoie plastie palpebrală de vecinătate. – injectare de toxin’ botulinică în pleoapa superioară Tumorile pleoapelor Congenitale – angiom – chist dermoid = nevrom plexiform Dobândite benigne – chist sebaceu = veruci plane = papiloame – nev pigmentar maligne > epiteliale (carcinom), iteliom bazocelular — 80% dintre lioame – localizat la pleoapa inferioară, malignitate locală, foarte rar metastazează – mai frecevnt persoane în vârstă, expuse la soare * . carcinom spinocelular ~ rar 2-5% – dupa 50 ani – dupa expuneri la soare – afectează mai mult pleopa superioară 35 Tratament: 36 – mare capacitate de metastazare > tumori melanice ~ melanom malign rar sub 1% – vărsta înaintată – – expunere la soare – . invazie în suprafață si în profunzime ~ _excizie chirurgicală largă (exereză și biopsie) = . radioterapie preoperator + crioterapie (în bazocelular) și laser terapie cu coz ~ chimioterapie în cazurile depășite APARATUL LACRIMAL Aparatul lacrimal este format din. – sistemul de secreție al lacrimilor si a filmului lacrimal format din glanda lacrimala principală și glandele lacrimale, accesorii: inflamatia glandelor lacrimale: DACRIOADENITA. – sistemul de drenaj al lacrimilor format din 2 puncte lacrimale, 2 canalicule, 1 sac lacrimal, canal lacrimonazal care drenează lacrimile în meatul nazal inferior; inflamația sacului lacrimal = DACRIOCISTITA Filmul lacrimal prezintă 3 straturi: intern mucos, intermediar apos, superficial lipidic și are rolul de a menține umiditate comeoconjunetivală asigurând protecție împotriva uscăciunii, ceea ce permite funcția optică a comeei transparente, Dacrioadenita este inflamatia acută sau cronică a glandei lacrimale de cauză virală sau bacteriană Subiectiv. Iăcrimare abundentă Obiectiv: hipertrofia glandelor lacrimale care dă aspectul de “S” culcat al pleoapei superioare. Forma virală se asociază cu parotidita epidemică, mononucleoza infecțioasă, zona zoster Tratament: Forma virală – alafecțiunei cauzale = _cortizon local si general Forma bacteriană — antibiotice Gentamicină 4mg/ke/zi prize, Cefalosporine 37 Dacrioadenita cronică: – unilaterală sau bilaterală, apare în afecțiuni: sarcoidoză, tbe, oftalmopatie tiroidiană, sindrom Miculicz Tratamentul afecțiunii cauzale Dacriocistita cronică Pentru a se produce trebuie să existe o obstructie a canalului lacrimo-nazal, obstructie care se produce prin rinită cronică sau conjunctivită cronică. Subiectiv – lăcrimare abundentă = secreție mucoasă muco-purulentă și purulentăi Obiectiv: = formațiune pseudo-tumorală pe peretele intem al nasului în regiunea sacului lacrimal, produsă de inflamarea sacului lacrimal prin stagnarea lacrimilor care nu mai pot fi eliminate, – la compresiunea formațiunii pseudo-tumorale se scurge prin punctele lacrimale 0. secreție mucoasă, muco-purulentă sau purulentă. “Tratamentul dacriocistitei cronice – în faza de debut: dezobstruarea instrumentară prin cateter metalic care forțează și rupe deschiderea canalului lacrimo-nazal în meat. forma veche, la pacienții tineri: dacriocistorinostomia — poate fi făcută extem sau endonazal. Se poate încerca dezobstruarea și lasarea pe loc a unei sonde de plastic, timp de 6 Juni, pe traiectul cailor naturale lacrimale. – la pacienți în vârstă, tarati — extirpare de sac lacrimal 38 Dacriocistita acută: În anumite condiții (conjunctivită acută, rinită acută) forma cronică se poate transforma în forma acută însoțită de pcridacriocistită (abces al sacului lacrimal). În aceste situații- la mivelul – formațiunii pseudo-tumorale apar — fenomene inflamatorii ale pielii cu căldură, durere si roșeață locală. Tratamentul dacriocistitei acute este tratamentul abcesului sacului lacrimal- incizia Chirurgicală +/- drenaj și antibio- terapie generală. Dacriocistita noului născut Este determinată de neperforarea canalului lacrimo-nazal în meat si este mai frecventă la copii născuți prin cezariană. În mod natural, în momentul nașterii se crează 0 presiune negativă care rupe deschiderea canalului lacrimo-nazal în meatul nazal. Dacă această membrană nu se rupe se produce obstructia canalului lacrimo-nazal cu dacriocistită cronică, dacriocistită acută cu sau fără peridacriocistită. Subiectiv: – uni sau bilateral – lăcrimare abundentă încă de la naștere la început cu lacrimi curate apoi secreție mucoasă, muco-purulentă, purulentă. Obiectiv: = formațiune pseudo-tumorală pe peretele intem al nasului. = in forma acută: roșeață și edem în zona sacului lacrimal, “Tratament: – in primele 6 luni se face masajul sacului lacrimal. – După 6 luni. dezobstruarea lacrimo-nazala cu o sondă metalică – Incizia sacului în forma cu peridacriocistită. 39 Sindromul de ochi uscat. (keratoconjunctivita. sicca) modificări de suprafață ocular’, apărută în cursul un exocrinopatii autoimune — sindrom Sjogren si secundar unor disfuncții în producerea și eliminarea filmului lacrimal cu scăderea cantitativă (si calitativă în timp) a lacrimilor. Cauzele. producerii ochiului uscat sunt multiple: hormonale (contraceptive orale estrogene, climax, — tratamente antiandrogene) farmacologice (atropina, timolol, fenotiazine, anestezice locale, soluții conservare), imunologice (autoimune = Sjogren, avitaminoza A) inflamatorii (dacrioadenita, blefarite, conjunctivite cicatriciale), ablatie tumorală, iradiere. Clinic: – prurit – senzație de arsură – . disconfort ocular ~ vedere incefosati care se ameliorează prin clipit ~ lăcrimare excesivă = ochi rosu Tratament – lacrimi artificiale – produse de substituire, pentru a înlocui secreția deficitară de lacrimi (în formula acestora există unele substanțe cu rol tensioactiv metil-celuloza, silicon, polivini pirolidon, acid hialuronic) ~ implantele solubile – metodă foarte modernă de tratament, prin aplicarea la nivelul punctului lacrimal al unor dispozitive din colagen sau silicon (insert), care îmbibându-se în lacrimile de la nivelul fundului de sac inferior, începe a se dizolva treptat, substituind secretia lacrimala deficitară – supleere cu estradiol și tiroxină în doze mici pentru tratamentul. disfuncțiilor ovariene și tiroidiene. Se asociază tratament antiinflamator a CONJUNCTIVA Conjunctiva este o anexă a globului ocular transparentă, Vascularizată, care căptușește fata anterioară a globului ocular. și fata posterioară a pleoapelor. Prezintă două porțiuni: bulbară și palpebrală, trecerea între ele facându-se la nivelul fundurilor de sac conjunctivale superior și inferior. În fundurile de sac este localizată hiperemia conjunetivală periferică -roșie deschis — semn major al conjunetivitei Conjunetivita este procesul infecțios inflamator al conjunetivei. Conjunetivitele reprezintă * 40 % din patologia infecțios inflamatorie a polului anterior al globului ocular * potavea caracter endemo-epidemic * sunt recidivante, cronice * „pot fi generate de factori microbieni stagnanti in fundurile de sac- exacerbati in condiții de căldură, umezeală, igienă defectuoasă sau de floră microbiană de suprainfectie Semne subiective =. senzația de corp străin = prurit, usturimi -. Iăcrimare, fotofobie dacă este afectată comea > acuitatea vizuală este normală (vederea scade numai dacă conjunctivita se complică cu Keratită). Semne obiective: – Modificări de culoare cu hiperemia conjunetivală periferică în fundurile de sac conjunctivale de culoare rosie deschisă — semnul obiectiv major al unei conjunctivite a – Modificări de secreție: seroasă, mucoasă, muco- purulentă – Modificări de relief: foliculi, noduli, flictene în funcție de tipul de conjunctivită Etiopatogenia conjunetivitelor poate fi: * infecțioasă — bacterii (cel mai frecvent sunt factori microbieni prin flora saprofită și flora de suprainfectare), virusuri, chlamidii, fungi, paraziți alergică toxică factori intricati contact cu obiecte contaminate antecedente de atopie Diagnostic diferențial al ochiului roșu: Conjunetivită Și – hiperemie conjunctivala superficială în fundurile de sac rosu-deschis = secretie – glob ocular de aspect normal – AV normală Iridociclita ~ hiperemie — conjunctivală | perikeratică roșu violacee de stază – CA normală – pupila in mioză – scădere mare AV Glaucom acut: – hiperemie —conjunctivală —perikeratică roșu violacee de stază – CA micșorată pupila în semimidriază – scădere mare AV 43 Diagnostic diferențial al formelor clinice de conjunetivită: Conjunetivite bacteriene = ochiroșu – . secreție purulentă = debut acut n – contact sau nu cu mediu contaminat Conjunctivite cu Chlamidii ~ debut acut cu hiperemie periferică și secreție mucopurulentă = debut subacut – debut cronic: foliculi, invazie coreeană, neovascularizatie – hiperemie periferică + prurit intens + debut acut, subacut, recurent – secreție mucoasă = prezență de flictene, pa Conjunetivite virale: – _hiperemie periferică =. secreție apoasă = debut acut – Hicrimare, fotofobie cu prindere coreeană il de certitudine se stabilește prin examen de Diagno: secreție conjunetivală, bacteriologic, virusologic. Tratamentul profilactic: olarea suspectilor /contactilor frecvente cu soluții antiseptice pentru îndepărtarea secretiilor conjunctivale = măsuri de igienă locală = în conjunetivite microbiene tratament local cu sol. antibiotică 1 % de 3-5 ori/zi sau pe 20,000 U.1/1 ml.ser timp de 7 ~ 10 zile repetat după o pauză de 3 – 4 zile si continuat până la negativarea secreției – in componenta alergi 110 – in conjunctivite nu sunt indicate unguentele pentru că devin medii de cultură pentru flora saprofită – este contraindicat pansamentul ocular pentru că se accentuează exacerbarea germenilor. : Cortizon sol.nativa sau Conjunetivite bacteriene onjunetivita catarală Conjunctivita catarală este cel mai fiecvent tip de conjunetivită. Ea este produsă de germeni microbieni saprofiti sau de suprainfeefie și are caracter acut,subacut sau cronic Subiectiv: = senzație de corp străin – prurit = usturimi Obiectiv – modificări de culoare cu hiperemie conjunctivală periferică, roșu deschis in fundurile de sac conjunetivale = modificări de secreție — secreție apoasă, mucoasă, purulentă, = absența modificărilor de relief Tratamentul: – soluție antibiotică 1 % (trebuie administrată până Ia negativarea secreției ~ Tobrex, Nettacin, Genticol, Ciloxan, Floxal, Okacin, Colbiocin, Sificetină) 45 terapia antibiotica locala: intermitent trebuie efectuată cu atenție pentru a nu declanșa o conjunctivită cu ciuperci > soluție de cortizon Evoluția este în general favorabilă Conjunetivita gonococică a noului născut + este produsă de gonogocul neisseria * se înstalează în primele 24-48 de ore dupa naștere și este bilaterală * necesită diagnosticul diferențial cu conjunctivita cu Chlamidi-care se instalează la vârsta de 5-7 zile infectarea copilului se poate face în momentul expulziei la 0 mamă infectată sau in postpartum prin mâini murdare, obiecte infectate Boala are o evoluție stadială Faza 1: de infiltratie (în primele 24 de ore) = Hiperemie conjunctivală * Edem palpebral = Edem conjunctival(chemozis) Faza 2: pioree se instalează 0 secreție. vâscoasă, aderentă, galben-verzuie care stagneaza pe suprafata comect Seoreia stagnantă favorizează mici ulceraii coreene care devin ulcere comeene serpiginoase a căror evoluție nefavorabilă este spre perforare cu endo, panoftalmie Faza 3: regresie. Complicafiile: sunt complicațiile ulcerului coracan Serpiginos perforat sau nu cu ~ leucom comean simplu aderent, vascularizat – iridociclita ~ endo panoftalmia – cataracta complicată =. glaucom secundar i profilacti A icre (tratamentul gonocociei genitale) – Metoda CREDE: prin aplicarea de soluție de nitrat de argint 1 % în fundurile de sac (proaspătă, altfel produce arsuri) imediat după naștere i : Tratament curativ antibiotice local, la nevoie general di local se pot folosi: Ciloxan, Floxal, Genticol de Gori pe zi Tales – spălături cu ser fiziologic sau soluție Penicilină 10.000 U/Iml la 30-60 minute pentru îndepărtarea secretiilor. ita cu Chlamidii con CIE ene a parazit intracelular care poate produce: =. conjunetivita acută – cu incluzii la nou născut – de piseină la adult * conjunctivitacronică-trahom Forma acută este produsă de Chlamidia oculogenitalis. Această cont spr 1 Se E ip ie, ca versio purulentă care nu este galben verzuie și nici. foarte aderentă și trebuie diferențiată de conjunctivita purulentă gonococică a noului născut. La adult Chlamidia oculogenitalis produce conjunetivita de piscină care la debut are caracter acut, dar are = este produs de Chlamidia trahomatis și reprezintă o cauză principală de orbire 47 48 – este o Kerato-conjunetivită endemo-epidemică cu evoluție și complicații grave care duce în final la orbire – este o boală a mizeriei si ignoranței evoluând in condiții de igienă defectuoasă Boala evoluează stadial Stadiul 1: trahom incipient Sta = se manifestă ca o conjunctivită catarală bacteriană cu evoluție cronică la persoane care trăiesc în mediu endemic diul 2: trahom florid =. după câțiva ani de evoluție în stadiul „1 apar noduli, foliculi cu aspect de icre de știucă pe conjunctiva palpebrală superioară. Nodulii sunt albi, gelatinosi și contin Chlamidia trahomatis, Mișcările continue ale pleoapelor sparg spontan noduli, iar chlamidia diseminează în vecinătate. se extind către fundul de sac, apoi coboară spre conjunctiva bulbară, oprindu-se o perioadă de timp variabil (săptămâni) la nivelul limbului sclero-comean Stadiul 3: trahom precicatricial > nod depășesc limbul sclero-comean si se extind pe suprafața comeei. Către nodulii comeeni de la limb pornesc pachete de neovase comeene cu dispoziție în perdea, formându-se panusul trahomatos. După un timp de evoluție neovasele se obstruează rămânând cordoane alb- sidefale bogat arborizate care tulbură transparența corneană și pun diagnosticul retrospectiv de trahom. Stadiul 4: trahom cicatricial eucom comean cu panus trahomatos Complicații “Tratamentul Profilactie epidemică Curativ enti între conjunctiva bulbară si palpebrală ii li noduli care se rup. rezultând simblefaron 7 gen dh retractia pleoapelor cu entropion cicatricial și trichiazis (rularea pleoapei către comee) care produce ulceratie comeeană și accentuează leucomul comean în faza de cicatrizare dacriocistita trahomatoasă i ini ua trichiazis, ploză palpebrală sindrom de uscăciune corneo-conjunctivală degenerescență corneană dacriocistită al contactilor și suspectilor în zona endemo- antiseptice + dezinfectante igienă oculară și generală perfectă i azitromicină 1g/zi per os pentru eradicare în zonele endemice 4 antibiotice topice – unguent tetraciclină, eritromicină 5 zile/lună, 6 luni consecutiv = igiena oculară si generală = antiseptice gi dezinfectante = general: Tetraciclină, Eritromicină 3- 4 săptămâni = local: coliruri cu —tetraciclină, eritromicină, lacrimi artificiale – tratament mecanic cu periajul nodulilor conjunetivali urmat de 49 tamponarea cu soluție alcoolică a zonei periate ~ . chirurgical: raclarea și cauterizarea foliculilor – tratamentul complicatiilor tiv: _ Keratoplastie, tratamentul chirurgical al entropionului, extirparea sacului lacrimal in dacriocistiti. Conjunctivi le Conjunetivitele virale sunt afecțiuni relativ frecvente uncori cu caracter endemo-epidemic manifestate pri – debut brusc unilateral, cu bilateralizare ray – ochi roșu cu hiperemie conjunctival periferică = prurit – . secreție seroasă – . edem palpebral – licrimare abundentă – . adenopatie preauriculară – fotofobia și afectarea vederii sunt semne de afectare comeeană Etiologie: adenovirusuri, herpes simplex, varicelozosterian, picomixovirus, virus Epstein Bar, Newcastle Tratament: = lacrimi artificiale, antihistaminice: – combaterea suprainfecției bacteriene cu antibiotice topice (tobramicina) – aeielovir unguent x5 pe zi – . ochelari colorați – . folosire cu multă grijă a preparatelor antibiotice + cortizonice (Tobradex, Maxitrol, Spersadex) ~ corticoizii sunt contrandicati in herpes 50 ice e alergice acute pot fi declanșate prin reacție de hipersensibilitate imediată față de un antigen din mediu — praf, polen, acarieni, sau poate fi declanșată prin aplicarea locală de soluții cosmetice, lentile de contact. Conjunctivitele alergice acute se caracterizează prin: -. prurit, senzație de arsură – . secreție seroasă – hiperemie conjunctivală periferică – uneori chemozis – edem palpebral, pseudoptoză, reacție p instalate în timp si Sunt reprezentate prin două entități clinice: conjunctivita primăvăratecă si fictenulară. Conjunetivita primavaratecă – este frecventă la băieți 10-14 ani – . dispare sau se reduce in adolescență – . evoluție cronică recidivantă = boala este o alergie la UV Subiectiv: – senzație de corp străin Obiectiv – Modificări de relief la nivelul conjunctivei tarsale cu hipertrofie conjunctivală cu aspect de “piatra de pavaj” – Poate lăsa 0 pseudo-ploză palpebrală (prin hipertrofie conjunctivală) Kerato-conjunetivita Bietenulară – apare clinic la 10-12 ani, la persoane care trăiesc. în mediu TBC- alergie la TBC si se produc modificări de relief (flictene pe conjunctiva bulbară si au tendința de extindere spre limb, spre suprafața comeei ‘Tratament: =. identificarea și înlăturarea factorilor alergici topic: – . lacrimi artificiale, -. antihistaminice (Opatanol, Spersalerg) – . corticosteroizi general antialergic, putin eficace profilactic stabilizatori ai membranei mastocitare Opatanol, Opticrom — in conjunctivita primăvăratecă s2 MOTILITATE OCULARĂ Motiltatea oculară este asigurată de 4 mușchi drepți superior, inferior, extern, inter și 2 mușchi oblici mare — superior si mic — inferior.Toți mușchii au insertie în vârful orbitei si anterior: în vecinătatea limbului la 5,5 — 7,7 mm de limb. Inervatia mușchilor: = nervul III inervează dreptul superior, dreptul inferior, dreptul intern..oblicul mic, ridicătorul pleoapei superioare, muschiul ciliar, muschiul sfineter irian – nervul IV: oblicul mare nervul VI: dreptul extern Mușehii globului ocular execută mișcări primare si secundare mono și binoculare pentru a asigura poziția paralelă a celor doi ochi. Muschiul drept intern și extern sunt așezați în direcția axei vizuale și execută mișcări primare de adductie și abducte. Muschiul drept superior și inferior fac cu axul vizual un unghi de 23 de grade și au acțiune primară de ridicare și coborâre. și secundară de rotație externă sau internă si adductie Muschiul oblic mare și mic fac cu axul vizual un unghi de 51 de grade și au acțiune primară de rotație internă si externă și secundară de coborâre, ridicare si abductie. Cei doi ochi sunt menținuți în poziție paralelă prin contracția și relaxarea mușchilor extrinseci oculari, astfel că imaginea vizuală se formează în cele două macule care sunt puncte retiniene corespondente ideale. Imaginea vizuală percepută în fiecare ochi are aceleași caractere, iar imaginea vizuală finală este o singură imagine(suma celor două imagini) în vedere binoculară. 5 Vederea binoculară recunoaște 3 etape vedere simultană, fzionată, stereoscopică. Dacă ochii își pierd poziția paralelă în deviația strabică imaginea se formează în primul ochi în maculă și în celălalt ochi într-o zonă paramaculară unde din punct de vedere anatomic există un număr mai mic de conuri, deci rezultă o imagine vizuală mai slabă calitativ determinând ambliopie funcțională- pierderea sau scăderea funcției unui ochi, fără să existe o leziune organică. Ambliopia poate fi – Cu fixație centrală — maculară extrafoveolară – Cu fixație excentrică paramaculară Poziția paralelă a celor doi ochi este ORTOFORIA. Pierderea paralelismului celor doi ochi produce DEVIATIA STRABICĂ Strabismul poate fi: ‘© Latent (heteroforie) ‘* Manifest (heterotropie) = concomitent = paralitie Strabismul latent =. Este deviația strabică latentă, intermitentă – Apare în viciile de refracție necorectate sau prost corectate – Deviația strabică poate fi în convergență în hipermetropie (ESOFORIA) sau în divergență în miopie (EXOFORIA) = Tratamentul constă în corectia viciului de refracție, la adult corecție cu prisme Strabism manifest concomitent: – Deviația primară este ceală cu deviatia secundară existând aceeași deviatie strabică în toate direcțiile privirii s4 = Este unilateral sau bilateral – Diagnosticul pozitiv se pune pe testul de acoperire / descoperire – Pentru a fi eficient,tratamentul trebuie făcut între vârsta de 3 ani – 7 ani. “Tratamentul în strabismul manifest concomitent are 4 etape: Tratamentul optic: corectia optică a viciului de refracție după determinarea obiectivă a refracției cu cicloplegie “Tratamentul pleioptic (dezambliopizare): Dacă fixatia este centrală maculară, dar nu este în fovee, se face astuparea (ocluzia) ochiului sănătos cu un pansament sau ocluzor (la copilul mic cu Atropină). La copil mic se recomandă ocluzia altemanti, Ocluzia unilaterală poate determina ambliopia ochiului sănătos. Dacă fixatia este excentrică se va face tratament pleioptic și când fixatia ajunge centrală – ocluzia ochiului sănătos. i “Tratamentul ortoptic – necesită reeducarea vederii binoculare în cele 3 etape – – simultană = fuzionată = stereoscopică “Tratamentul chirurgical – Eficient atunci când primele 3 etape sunt rezolvate, altfel este paleativ – Este un tratament estetic dacă tratamentul etapelor anterioare nu este finalizat – Scurtiri / alungiri de mușchi, frecvent pe mușchii orizontali Strabismul paralitie Se produce prin paralizia nervilor care inervează musculatura oculară extrinsecă. 53 Subicetiv: = greață + vărsături = falsă imagine = falsi localizare iplopie – pozitia vicioasă a capului si gâtului – . torticolis ocular – . limitarea excursiilor globului ocular în direcția e a mușchiului paralizat ochiului de partea opusă mușchiului Paralizia completă a nervului UL — OFTALMOPLEGIE TOTALĂ Strabism divergent Poza palpebrală superioară Cicloplegie Diplopie heteronimă Midri Oftalmoplegia poate fi disociată i – Oftalmoplegia internă cu: midriază, cicloplegie = Oftalmoplegia extemă cu ptoză palpebrală — superioară, diplopie heteronima, strabism divergent Paralizia de nerv IV = Diplopie homonimă – Deviația rotatorie și venicală a globului ocular Paralizia nervului VI – Diplopie homonimă – . Strabism convergent 56 PR Cauzele strabismului paralitic – Meningite – “Tumori cerebrale = Traumatisme cerebrale Accidente vasculare cerebrale “Tratament al afecțiunilor cauzale. În primele luni de la paralizie se face ocluzia ochiului paralizat pentru a îndepărta diplopia. Între 6 luni și 2 ani acțiunea mușchiului paralizat poate fi compensată parțial de acțiunea secundară a muschilor sinergici și antagonici homo și contralateral Este contraindicată intervenția chirurgicală pentru strabism în primii 2 ani. După 2 ani de la accident, intervenție. chirurgicală cu: scurtarea si alungirea de mușchi în scop estetic. 57 CORNEEA ___ Comeca este o membrană transparentă, avasculară si bine inenvată find un mediu refringent de 45D. Este alcatuită din cinci straturi: Epiteliul anterior Membrana Bowman Parenchimul corean Descemetul Epiteliul posterior (endoteliu) Procesul infecțios inflamator al corneei este keratita. Keratitele pot fi – superficiale – profunde Keratite superficiale În Keratita superficială leziunea inițială este dezepitelizarea comeeana. Aceasta se suprainfecteazi cu germeni saprofiti din fundurile de sac conjunctivale exacerbati sau floră de suprainfectie și se transformă într-o ulecrație comeană care se extinde în suprafață dar si în profunzime, oprindu-se 24-48 de ore la nivelul descemetului( care este 0 membrană rezistentă) care bombează în fundul ulcerației, în etapa numită descemetocel. După 24-48 de ore descemetul se rupe și comeea perforează, scurgându-se umorul apos. Irisul se poate lipi de fundul ulcerații, formând aderente între iris și comee, numite sinechii iriene anterioare, iar ulceratia lasă 0 opacitate leucomatoasă în care irisul aderă de comee, formând în perioada de cicatrizare leucomul aderent. Ulcerul comean se evidențiază cu ajutorul soluție Nuoresceină, care colorează ulceratia în verde. 58 unguent cu Atropină, scara. Dacă midriaza nu se obține nici prin aceasta soluție, se fac injectii subconjunctivale cu Adrenalină, cu grijă la batrânii cu probleme cardiace si la copii. © Antibiotice = topice — Tobrex, Nettacin, Genticol, Floxal, Ciloxan = subconjunctival; antibiotice specifice dacă cunoaștem germenele și sensibilitatea sa este identificată, sau antibiotice active în special pe germenii Gram negativ ~ gentamicină 20- 40mg, Cefazolin 100mg ‘© Pansament ocular obligatoriu Tratament general: antibiotic cu spectru larg (in iminență de perforatie Cefalosporine)până la obținerea antibiogramei apoi {intit după antibiograma și antiinflamatorii nesteroidiene. Keratita Iagoftalmică – este produsă prin paralizia nervului VII și în boala Basedow cu exoftalmie foarte mare, care produc agoftalmie cu deschiderea fantei palpebrale. Prin lagoftalmie, ochiul ramâne deschis, comeca se usucă și se produce uscăciunea cu eroziunea comeci, care se poate suprainfecta și se poate transforma în ulcer serpiginos. ‘Se manifestă subiectiv si obiectiv ca un ulcer serpiginos de gravitate medi Evoluția și complicațiile sunt aceleași ca în cazul ulcerului serpiginos. “Tratamentul este local și general al ulcerului serpiginos la care se asociază blefarorafia (coaserea celor doua pleoape, superioară și inferioară, totală (de la unghiul intern al ochiului până la nivelul celui extern), sau parțială (fie in partea centrală, fie exact acolo unde se situează ulcerul) definitivă sau temporară. = 61 Keratita neuroparalitică – este dată de paralizia de nerv V. Se întâlnește caracterizată prin gravitatea semnelor obiective care sunt alcoolizări de ganglion Gasser, aceleași ca ale unui ulcer comean și absența semnelor subiective, din cauza paraliziei de nerv V. Din cauza paraliziei de nerv V, comea nu mai este înervată, lipsa sensibilității coreene favorizând. eroziunea corneei, care se suprainfectează si boala evoluează la fel ca un ulcer serpiginos. T tamentul: este asemănator cu tratamentul ulcerului serpiginos, la care profilactic sau curativ se pune pe suprafața corneei, după alcoolizări sau paralizii de nerv V, o lentilă de contact, pentru a feri comea de micro-traumatisme. Keratita virală epitelială herpetică( superficială) Este o boala gravă, pentru că are tendința imprevizibilă dea recidiva Fiecare recidivă este insoțita de erupție herpetică, cu ulceratie secundară si leziuni cicatriciale, de tip leucomatos. Boala este frecvent unilaterală. Subiectiv: Cu 24-48 de ore înainte de instalarea durerii, pacientul prezintă o senzație de arsură. Această senzație corespunde erupției mieroveziculelor coreene. După 24-48 de ore aceste vezicule se sparg și se instalează ulcerul herpetic. s2 e Durere de inter ruperea veziculelor herpetice © Lăcrimare * Fotofobie Scăderea in grade variate a acuității Vizuale, în funcție de localizarea ulcerației Obiectiv: o Ochi roșu, cu hiperemie conjunctivală, perilimbică, perikeraticd rosie-violacee. © Aspectul ulceratiei este de tip dendritic, arborescent, în hartă geografică ; aspectul ulceratiei este pus in evidență prin coloratie cu Fluorescein. ‘© Semnele iridociclitei de însoțire cu caracter exudativ, de intensitate mică sau medie, Evoluția: În cazurile favorabile evoluția durează 7-14 zile, cu opacitatea comeei de tip leucomatos care pune diagnosticul retrospectiv. În cazurile nefavorabile se poate produce epitelizarea suprafeței comeene (nu mai colorează cu Fluoresceina), dar în parenchimul cornean, herpesul continuă să se multiplice, realizând un inflitrat corean care constituie Keratita metaherpetică, foarte greu de tratat pentru că necesită tratament cortizonic care poate produce dezepitelizarea corneei. Keratita metaherpetică are o importantă componentă imuno- alergică, = Iridocictita = Glaucom secundar (rar) ~ Cataract complicată (in formele recidivante) ~ Leucom comean simplu — care poate beneficia de Keratoplastie la nevoie. 6 Tratament: Tratament local : boala este mult ameliorată prin folosirea de ‘Acyclovir care favorizează epitelizarea comeei in 4-5 zile, dar nu există medicamente care să împiedice recidiva. = Tratament midriatic ~ Acyclovir (Zovirax) – unguent oftalmic de 2 ori pe zi ~ Ganciclovir gel de 5 ori pe zi – Pansament ocular obligatoriu până la epitelizarea comeci. Tratament general: în formele grave Acyclovir pe cale sistemică. – profilaxia recurentelor se face cu Aciclovir 400 A mg oral de 2 ori pe zi În leucomul simplu – keratoplaste. Ker: din herpes zoster Clinic pacientul acuză hiperestezie comeană și nevralgie în teritoriul nervului trigemen cu erupție cutanată veziculo-pustuloasă și/sau keratită epitelială, keratită stromală. Tratament General aciclovir 800mg pe zi 7 zile “Topic = aciclovir unguent cutanat și unguent oftalmic =. lacrimi artificiale = cortizon in keratita stromal – lentilă de contact terapeutică “Tratament local si general al hipertoniei oculare Keratite profunde (interstitiale) In Keraitele profunde evoluția procesului inflamator se face în parenchimul corean 64 Au o componentă imuno-alergică, necesitând tratament local și general cortizonic. Sunt de etiologie specifică: lues, be, herpes, lepr Keratitele profunde sunt însoțite de neovascularizatie comeeană. Keratita herpetică profundă Procesul inflamator infecțios apare si evolueaz parenchimul cornean. Această boală este foarte gravă, pentru că evoluția ei este lungă. Subiectiv: scăderea bruscă si importantă a acuității vizuale. Obiectiv: ochi alb, cu infiltrat comean central, unic și de dimensiuni mari cu cute descemetice radiare. Boala este imuno-alergică, deci pe lângă tratamentul local și general cu Acyclovir, se face si tratament local (la nevoie general) cu Cortizon (acesta este total contraindicat în Kerarita superficială). Keratita Iuetică ‘Se întâlnește în forma de lues congenital leziunea este frecvent bilaterală, forma dobândită leziunea este unilaterală) În forma congenitală keratita parenchimatoasă este însoțită de stigmate de lues congenital: nas în șa, tibie în iatagan, frunte olimpiana, dinți Hutchinson, otoseleroză. Boala oculară evoluează stadial cu o perioada de evoluție de aproximativ 7-21 de zile “Tratament: e. antibiotic specific antiluetie e local și general Cortizon, boala având un caracter imuno-alergic. forma de Jues congenital si dobândit (in 65 © local: midriatic Keratita tuberculoasă Este mai frecvent unilaterală “Tratament: local midriat tratament tuberculostatic, și conizon, general cortizon și Degenerescențe corneene Arcul senil ~ gerontoxon — este o degenerescenta periferică comeană ce apare la persoane după 50 de ani datorită depunerii progresive de lipide in stroma periferică; nu afectează vederea Distrofii_corneene_ectatice ~ keratocon ~ este 0 ectazie coreeană progresivă, neinflamatorie caracterizată | prin protruzie centrală sau paracentrală a corneei, cu astigmatism neregulat, subjiere stromal si miopie progresivă cu transmitere autosomal dominantă Tratament – corectie optică cu lentile de contact dure ~ Keratoplastie (transplant de come) Cicatricile corneene Cicatrici comeene neectatice. – in funcție de dimensiuni, sunt: + Punctiforme – Nefetiom © Macula * Leucomul corean, care poate fi: – Simplu (beneficiază de tratament chirurgical prin keratoplastie) – Vascularizat = Aderent Cicatricile comeene ectatice – stafilomul limbic prezent la nivelul limbului sclero-cornean (după o arsură cu metal topit). Keratoplastia corneeana sau transplantul comeean cu greffi cornecană presupune o intervenție chirurgicală prin care țesutul comeean afectat este înlocuit de țesut comeean sănătos recoltat de la un donator. Grefa poate fi. Totală, penetrantă sau parțială — lamelară 67 SCLERA Sclera si comeea formează stratul extern al globului ocular cu rol de protecție. Sclera, inextensibilă este formată din {esut fibros, alb-porțelanos, este constituită din țesut conjunctiv dens și este avasculară La nivelul sclerei se inseră cei 6 mușchi extrinseci oculari si prezintă in polul posterior multiple orificii prin care ies din ochi filetele nervului optic și vasele retinei (artere, vene) Modificări de culoare ‘© inrosirea sclerei în injectia conjunctivală și/sau ciliară ‘sclera subțire albastră datorită coroidei subiacente ~ la nou născuți, în osteogenesis imperefecta = maladia Lobstein (scleră albastră, oase fragile cu fracturi spontane, scăderea presenilă a auzului), după inflamaj * galbend – în icter * maronie ~ în Ocronoză (alkaptonurie), aspect ce trebuie diferențiat de pigmentarile conjunctivei * stafilomul -prolabare (herniere) a sclerei în care țesutul uveal subiacent este subjire si degenerat in: miopia severă, secundar unei sclerite © ectazia — subtiere și herniere sclerală fără afectarea uveii subiacente secundar unei inflamații * nu există tratament ‘Traumatisme * traumatismele perforante pot afecta sclera, uneori coroida și retina * „Tratamentul este chirurgical, în cazul leziunilor extinse cu leziuni retiniene (criopexie sau tamponament). Inflamatiile sclerei Clasificare > După localizare – anterioare – posterioare > După profunzimea țesutului afectat – superficiale – episclerite – profunde – sclerite > După aspectul clinic – circumscrise sau segmentare (episclerite) – nodulare cu formare de mici noduli i (sclerite și episclerite) + difuze (selerite) – necrotizante (sclerite) – nonnecrotizante (sclerite) mobi Episelerita este o inflamatie benign a țesutului episcleral, frecvent unilaterală, uneori recurentă, prezentă la femei (75%), adult tânăr, rar co Este cea mai frecventă formă de inflamație sclerală Episclerita este: – simplă > limitată la un sector > —hiperemie conjunctivală și a vaselor episclerale în dreptul fantei palpebrale > durează 1-3 săptămâni – modular (20%-25%cazuri) 6 >. noduli mici, mobili, ridicați, edematiati, roșii > debut insidios, discomfort ocular moderat, lăcrimare > hiperemie conjunctivală și episclerală radiară > infitrare uneori a capsulei Tenon >. evoluează variabil, până la 2 luni Cauze > afecțiuni sistemice: – artrită reumatoidă = vasculite – LES – spondi – gură >. inflamație bacteriană sau virală = zona zoster oftalmică = sifilis = tuberculoză ankilozantă Diagnostic diferențial conjunetivita — la instilarea unei picături de Adrenalin scade, dispare hiperemia conjunctivală, persistă cea episclerală sclerita — la lumina zilei prezintă biperemie conjunctivali în tonuri de roșu purpuriu, episclerita prezintă hiperemie rosu-stralucitor, somon Tratament și prognostic 70 episclerita simplă cu evoluție 1-3 săptămâni nu necesită tratament, la nevoie se pot administra dezinfectante oculare, lacrimi artificiale forma nodulară cu evoluție mai lungă necesită: AINS topic – Diclofenac steroizi topic — de electie (pot produce rebound la întrerupere) – AINS oral – Indometacin, Voltaren Selerita – este o inflamatie a sclerei, cronică, dureroasă rară care poate produce distructie tisulară și vizuală permanentă, mai frecventă la bărbați, între 40-60 ani (forma necrotizantă afectează mai mult femeile) Boala este bilaterală si recurentă dacă este generată de o afecțiune sistemică. Cauze: > 60% afecțiuni sistemi – spondiliti ankilozanta = boala Behcet – LES = sarcoidoză > Infect ~ Bacterii: Chlamydii, the, stafilococ – Virusuri: HSV, SIDA – Fungi > Traumatisme: arsuri chimice, corpi străini, plăgi perforante | > Postehirurgical: cataracta, glucom, chirurgia DR Clasificare * Anterioară > Difuză > Nodulară > Necrotizantă – Fără inflamație perforans) – Cu inflamație + Posterioară (scleromalacia Sclerita anterioară – debut lent, câteva zile – Hicrimare și fotofobie m – posibil scădere AV = GO sensibil la palpare – . durere (nu este prezentă in scleromalacia perforans) = cu iradiere spre tâmplă, uneori de intensitate foarte mare (disproporționată față de semne in formele posterioare) Sclerita posterioară ~ se manifestă spre vârsta de 50 ani, cu potențial spre orbire prin complicații: uveită, DR, decolare de coroidă, edem macular, papilar, _exoftalmie, oftalmoplegie – Diagnostic diferențial – – melanomul coroidi – . carcinom metastatic Tratament Local = midriatice, cicloplegice = dezinfectante oculare – cortizon topic, subconjunctival “Tratament sistemic – AINS oral: Indometacin, Ibuprofen, Piroxicam – Corticosteroizi: dacă AINS sunt ineficiente sau coniraindicate; se administrează im, iv în cazuri severe, necrotizante = Agenti imunosupresori: Ciclosporina, Metotrexat, Ciclofosfamida, Azatioprină n UVEEA Uveea — tunica medie a globului ocular, intens vascularizată, foarte inervati si pigmentata este alcătuită din: iris, corp ciliar (format din muschiul ciliar si procesele ciliare) și coroida. Uveitele sunt procese infecțios inflamatorii ale irisulu, corpului ciliar și coroidei. Existența continuității de vascularizatie între iris, corpul ciliar și coroida, face ca procesele inflamatorii apărute într-o porțiune anatomică a uveei să se transmită celorlalte două componente ale acesteia Clasificarea uveitelor >. în funcție de natura etiologică -. inflamatorie -. infecțioasă – imună = asociată cu inflamații sistemice: the, sarcoidoză > în funcție de punctul de plecare al inflamatiei – exogene Odupă plagă perforantă (traumatica), chirurgicală o patologic: ulcer perforant cu pătrunderea germenilor — microbieni . (pneumococ, stafilococ, streptococ, piocianic), substanțe chimice, toxine animale, vegetale, – endogene: pot fi declanșate printr-un mecanism toxic, alergic > anatomică B 74 – anterioare — interesează irisul și partea anterioară a corpului ciliar (pars. plicata) IRIDOCICLITA este forma cea mai frecventă – intermediară -— în porțiunea posterioară a corpului ciliar (pars plana) si periferia coroidei; pot fi secundare afectării retinei si vitrosului; forma cea mai frecventă este PARS PLANITA = posterioare — interesează coroida, retina și vitrosul si sunt: COROIDITE, CORIORETINITE, RETINOCOROIDITE – PANUVEITE în care toată structura uveei este inflamată; sunt rare și se întâlnesc în boli severe autoimune: Vogt-Koyanagi Harada, toxocara infantilă > după evoluție – acută = subacută – . cronică = recidivantă Din punct de vedere etiopatogenic, uveitele sunt declanșate de : Factori exogeni: plăgi perforante,corpi . străini intraoculari sau ulcere perforate, când flora microbiană saprofită exacerbată sau flora de suprainfectie pătrunde direct în globul ocular. Factori endogeni: – mecanism septic – mecanism alergie = mecanism toxic În etiopatogenia inflamațiilor uveei, un rol important îl au focarele de infecție din organism, din sfera O.R.L., stomatologic, genitală, TBC, sifilis, care pot declanșa, întreține sau croniciza o uveită Uveita anterioară frecventă de uveită 90%, IRIDOCICLITA – este forma cea mai subiectiv: – . Durere oculară – Lăerimare – Fotofobie = Scăderea in grade variate a funcți Obiectiv: – Ochi roșu cu hiperemie conjunctivală perilimbică, perikeratică, de culoare rosie violacee. (necesită diagnosticul. diferențial al ochiului roșu făcându-se diferența cu conjunetivita și glaucomul acut), – Procesul inflamator al irisului realizează congestia vasculară a vaselor irisului și ale corpului ciliar, care favorizează mioza spastic’, – Sindromul _exudativ- datorită — congestiei vasculare iriene în cadrul procesului inflamator se realizează o exudatie care se localizează: > pe fata anterioară a cristalinului > în umorul apos constituind efectul Tyndal pozitiv și hipopionul (puroi steril în camera anterioară) > pe fata posterioară a corneei sub formă de precipitate corneene – Din cauza miozei și exudatului de pe cristaloida anterioară, marginile pupilare ale irisului aderă de fața anterioară a cristalinului, constituind sinechiile_iriene posterioare, generatoare. de glaucom secundar. – Din cauza sindromului exudativ și a posibilei hipertonii oculare, comeca reactioneaza prin edem corneean și îngroșări ale descemetului vizuale 75 Evoluția: se face ctre resitutio ad integrum sau poate fi o evolutie cronică cu recidive și complicați “Complicații : = Glaucomul secundar este produs în faza inițială, Prin hipersecreție de umor apos, datorită Procesului inflamator irian si de corp ciliar, iar tardiv prin sinechiile iriene posterioare, ~ Cataracta complicată, în formele cronice și “Tratament local antiinflamator cortizonic – în soluție de picături sau injecții parabulbare. mio Neal a dale a fone [pe pres tt Pi ais recidivante, ¢ Ei E Diagnosticul diferențial al iridociclitei este diagnosticul z: i FE diferențial al ochiului roșu și se face cu conjunctvita acuta și i r E ii cu glaucomul acut. ui a În conjunctivita AV este normală și. hiperemia FE = conjunctivală este superficială roșie deschis. i 1 ef gis F În iridocictita acută si glaucomul acut AV este afectată, é le a pa A hiperemia este profundă roșie violacee. Diagnosticul diferențial —, al iridociclitei acute cu glaucomul acut se face pe: dimensiunea 3 t . orificiului pupilar – care este în mioză spastică în iridociclita ă acută și în midriază paraliică în glaucomul acut și pe profunzimea camerei anterioare – care este normală în iridociclită si micșorată in glaucomul acut. Tratamentul : “Tratament local: “Tratament midriatic, care are drept scop reducerea Congestiei, (reducerea miozei spastice, reducerea exudației, împiedicarea formării sinechiilor iriene oro meaceo) Hperenie conjervala easy PEO PEP ‘Gore Di) DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL OCHIULUI ROSU g i — posterioare, sau dacă acestea s-au format deja, Ei i Mila ruperea lor) si calmarea durerilor. pacientului: midriaza se face cu [i HH gal + + > Atropina 1%. a > Formula midriatică (atropina, EI a [i midrium, ncosinefin) ll at i > Adrenalin 1 °%5 in injecțiile i Ei ‘subconjunctivale ad n 76 “Tratament general * Antiinflamatorii steriodiene sau nesteroidiene * La nevoie se poate folosi Cortizon în doza imuno-supresoare (în oftalmia simpatică) o Antibiotice cu spectru larg. Tratamentul chirurgical: Se adresează. complicatilor și trebuie efectuat dupa stingerea puseului acut. – extracția de cristalin =. tratamentul chirurgical al glaucomului Oftalmia simpatică Este o maladie autoimună și se manifestă ca o iidocielită care apare pe ochiul sănătos, la un interval de timp Care poate varia de la 7 — 14 zile până la următorii 40 de ant, după ce primul ochi a suferit un traumatism în regiunea corpului ciliar. Dacă, postoperator, imediat, evoluția globului ocular traumatizat este o iridocicliti gravă, este preferabil a se face scoaterea acestui ochi pentru a preîntâmpina apariția oftalmiei simpatice. Dar daca ofalmia simpatică s-a instalat este Contraindicata scoaterea ochiului pentru că evoluția ochiului cu oftalmie simpatică este foarte gravă putând fi însoțită de pierderea vederii. Se poate încerca un tratament cortizonic in doză imuno- supresoare, citostatic Uveita intermediară — este inflamatia cronică a coroidei din zona pars plana cu afectarea vitrosului anterior, asociată cu semne minime de uveită anterioară, Uveite posterioare – Sunt coroidite, corio-retinite însoțite sau nu de afectarea vitrosului de vecinătate cu opacifieri vitreene, 78 – . scăderea in grade diferite a funcției vizuale – amputări de câmp de vedere. – miodezopsii ~ metamorfopsii – rar durere =. tulburări vitreene – . focare corioretiniene cu aspect de placard alb gălbui ușor proeminenet care în evoluție lasă leziuni de atrofie corioretiniană albe, pigmentate: Si – hemoragii prin perivascularite retiniene Tratament: : ‘local i general Cortizon * antibiotice * antiinflamatorii. Uveitele septice ~ Endoftalmia si Panoftalmia sunt foarte ‘grave. Subiectiv: = dureri oculare intense – . Ierimare, fotofobie -. scăderea acuității vizuale Obieetiv – ochi roșu cu edem palpebral și chemozis val A vitros Tratament Local: cortizon parabulbar, retrobulbar 9 General – antiinflamatorii nesteroidiene: — aspirină, indometacin, ibuprofen, voltaren, fenilbutazon = antiinflamatorii steroidiene prednison Img/kgcorp ~ antibiotice indicate de electie în endoftalmitele infecțioase acute, dar și în tratamentul uveitelor endogene + Penicilina =. Cefalosporine generația 1,11, IL – aminoglicozide: – Tetraciclină, Doxi Uveite asociate cu boli ger Spondilita ankilozantă = HLA B27 prezent în 90% ~ Simpomatologie aniculară și/sau osoasă (sacroiliacă, schelet axial) ~ _Tridociclité recidivantă acută “Tratament: corticoterapie Sindrom Reiter – . uretrită nespecifică oliarrită = irită acută, recurentă, bilaterală =. eonjunctivită papilară (cel mai frecvent) Tratament: cortizon, imunosupresie în colaborare cu reumatologul Sarcoidoza — limfogranulomatoză benignă multisistemică (eronică, recurentă) 80 ie viscerală – noduli cutanati, subeutanati cu inv: și osoasă. – . iridocielită bilaterală cronică nodulară Tratament: cortizon, la nevoie Metotrexat, Ciclosporină Boala Behcet — are evoluție cronică, recidivantă care poate da în final orbire, chiar exit = aftoza bucală – ulceratii genitale = weiti cu hipopion (semnele oculare au prognostic rezervat) Tratament – corticoterapie – imunosupresoare: Cielofosfamidă, Clorambucil, în atac Colcl „TBC — prezintă ocular – weit anterioară granulomatoasă = coroidită difuză – . granulom coroidian Tratament: Izonoazidă, Rifampicină, Streptomicină, Etambutol Sifilisul = congenital: Keratită interstitial, iridociclită (rar) = dobândit secundar: iite, corioretinite cu afectarea vitrosului = dobândit terțiar: uveite anterioare, posterioare, totale Tratament: Penicilina G 2-4 milioane/zi— 10 zile Toxoplasmoza = forma congenitală (cel mai frecvent) – ieter neonatal ~ hepatosplenomegalic – retard mental 81 semne neurologice bilateral ocular sechelele unei. infecții corioretiniene difuze cu pigmentare, uveită generalizată, nistagmus, strabism forma dobândită reactivată rar retinocoroidită cu inflamatia vitrosului pe cicatrici atrofice și pigmentare Tratament: Pirimetamină, Sulfadiazină, Clindamicină, Acid folinic Melanomul Este ocular cu evoluție intraoculară lungă, n co tumora malignă cea mai freventă a globului Diagnosticul se pune de cele mai multe ori tardiv, prin complicațiile care apar. Complicațiile sunt in 95 % formele de manifestare a bolii (în ordinea frecvenței) Boala poa Decolarea de retina tumorală cu retina dezlipită alb-cenușie, fixă cu dublu plan vascular, fără ruptură retiniană. Glaucom secundar, când tumora este localizată în vecinătatea corpului ciliar. Cataracta complicată Iridociclita toxică te fi produsă și prin degenerarea malignă a urci tumori benigne (nev coroidian) sau poate fi o tumoră primară. Singura atitudine terapeutică este enucleerea, indiferent de Valoarea funcției vizuale. 82 CRISTALIN Cristalinul este o lentilă biconvexă, transparentă de 15D situat în spatele irisului și în fata vitrosului, de care este separat prin hialoida anterioară, Cataracta reprezintă | modificarea | transparenței cristalinului prin opacifierea sa. Cataracta poate fi: – Congenitală – Dobandită: © senilă patologică complicată traumatică secundară Reprezintă opacifierea cristalinului la naștere, uni sau bilaterală, idiopatică, (AD, AR, X linkat), genetică, metabolică (galactozemia, hipocalcemia) Rubeola congenitală (infecția rubeolică a mamei in primul trimestru de sarcină), toxoplasmoza, CMY, sifilis, varicelă pot fi asociate cu cataracta congenitală. Opacititile cristaliniene în cataracta congenitală sunt evolutive sau neevolutive și pot fi localizate: ‘© subcortical: ~ anterior – posterior * nuclear © zonular * totală 83 Tratament Singurul tratament eficace este cel chirurgical, ridicându-se probleme privind: = momentul chirurgical Ia nou născut după 4-6 luni pentru că nu este dezvoltat simpaticul până la 3 ani când se definitivează dezvoltarea vederii binoculare – . particularitățile intraoperatorii =. nevoia de dezamblipizare (dacă operația se face târziu) = modalitățile de corecție a afakiei = prognosticul vizual Corecția afakiei (in toate tipurile), =. lentile aeriene (la copii cu afakie bilaterală după 2 ani) = lentile de contact (silicon, hidrogel cu raza de curbură 8,3; 8,6; 8,9) =. implante de cristalin artificial (discutbil sub 1 an, legat de stabilirea puterii dioptrice) Cataracte dobândite Cataracta legată de vârstă (senilă, presenilă) – Bat cauza cea mai frecventă de scădere a vederii = este cel mai frecvent tip de cataractă 96% =. frecvența cataractei crește după 70 de ani ~ gate bilaterală cu stadt diferite de evoluție pe cei doi ochi Există 3 tipuri de cataractă senilă Cataracta corticală — constă in opacități de culoare albă care evoluează în 4 stadii: – _ incipient cu ușoară scădere de vedere ~ întumescent — scădere mai mare de AV; umoarea apoasă îmbibă cristalinul care crește în volum și se produce — fisurarea capsulei. Proteinele din cristalin Pătrund în umoarea apoasă și are loc 0 reacție 84 facoanafilactică. Glaucomul secundar se produce fie prin creșterea de volum a cristalinului fie prin reacție facoanafilactică. – maturd- scădere mare de AV (până la PMM); opacitate alb sidefată în pupilă ry ~ hipermatură (morgagniana)- cu lichefierea capsulei cristaliniene Cataracta nucleară cu densificarea nucleului caré capătă tentă brună și care produce modificări de refracție de tip miopie Cataracta subcapsulară posterioară ~ = scăderea rapidă a acuititii vizuale in special ta lumină puternică, datorită prezenței de opacititi gri în fata capsulei posterioare “Tratament. – medical ~ cu preparate cu ioduri care nu rezolvă opacitățile cristaliniene dar poate prelungi perioada pâna la maturizarea cataractei. – . chirurgical de extracție a cristalinului cataractat – indicatia chirurgicală este în momentul disconfortului vizual sau când este afectată acuitatea vizuală. Tratamentul chirurgical constă în. extracția cristalinului extracapsular sau prin facoemulsificare cu corectia optică a afakului. Corectia optică a afakului se face cu: – lentile aeriene -. lentile de contact – implant de cristalin de cameră posterioară Cataracta patologică ~ apare în boli generale (diabet zaharat, tetanie, galactozemie), = este bilaterală – tratamentul este chirurgical cu extracția cristalinului cataractat cu corecția optică a 85 afacului cu implant de cristalin de cameră posterioară după un bilanț clinic general pentru aprecierea oportunității intervenției chirurgicale. eta complicată – apare după boli oculare : iridociclita cronică, miopie forte, dezlipire de retină. = este mai frecvent unilaterală -. tratamentul este chirurgical dupa un examen linie oftalmologic atent pentru aprecierea oportunității intervenției chirurgicale. Cataracta traumatică — poate apare imediat dupa traumatism în plăgi perforante- tardiv in contuzii. – tratamentul este chirurgical și constă în extracția extracapsulară a cristalinului cataractat cu corectia optică a afacului prin implant de cristalin. Cataracta secundară – opacitate cristaliniană ce se produce pe resturi de mase cristaliniene după o extracție extracapsulară. – tratamentul – laser Yag. eviațiile di Pot fi: * congenitale = ectopii * dobândite = luxatie – subluxație Ectopiile apar în sindromul Marfan și sindromul Marchesani (cristalinul este mie și sferic= microsferofakie, își modifică poziția in camera anterioară, camera posterioară sau vitro) Cristalinul subluxat poate fi transparent sau opac gi se poate complica cu glaucom secundar. Tratament — extracția cristalinului. 86 Luxațiile pot fi: = parfiale (subluxații) = totale (luxatii) = postraumatice, cu cristalin transparent sau opac. Cristalinul se luxeaza în CA, CP, sau vitros. Tratamentul — extracția cristalinului dacă produce glaucom secundar. 87 GLAUCOMUL Glaucomul include mai multe forme clinice de boala avand in comun moartea celulelor ganglionare retiniene cu modificari sugestive ale papilei si deteriorarea progresiva a campului vizual. Forma cea mai frecventa este Glaucomul Primitiv cu Unghi Deschis (GPUD) Presiunea intraoculara este echilibrul între producerea UA (la nivelul proceselor ciliare) in camera posterioara si eliminare continua a umoarei apoase(UA) la nivelul unghiului iridocomeean. UA circulă liber din camera posterioară in camera anterioară prin orificiul pupilar. Indiferent de forma de glaucom, acesta se prezintă printr-o triadă simptomatologică în funcție de care se stabilește evoluția bolii și indicația de tratament, triadă în care scăderea acuității vizuale nu este factor de apreciere a evoluției bolii Triada simptomatologică in glaucom: * creșterea constantă a tensiunii intraoculare de val mici și medii (22-30) în glaucomul cronic, de valori enorme (60-100) in glaucomul acut © modificarea câmpului de vedere- începe in aria centroparacentrala Bjerum prin scotoame (absente de câmp) centrale si amputări ale câmpului periferic în sectorul nazal. Aceste absențe de câmp se sumează, lasând o insulă de câmp vizual în sectorul temporal când acuitatea vizuală este complet pierdută. * modificarea fundului de ochi constă în excavația glaucomatoasă însoțită de atrofia nervului optic- Se instalează in fazele terminale ale bolii și prin atrofia nervului optic se instalează pierderea de vedere. 88 ‘TIO. – Valoarea normala a TIO este 10-21mmHg. cu variatii diurne normale intre 3-5 mmHg. si creșterea TIOcu 1 mmHg la fiecare decada in populatia de peste 40 de ani. Valoarea presiunii intraoculare joaca un rol important în diagnosticul formei de glaucom, in stabilirea terapiei si eficientei hipotonizante a acesteia, TIO se măsoară prin tonometrie Schotz și aplanotonometrie În glaucom TIO>21mmHg Gonioscopia reprezinta examinarea unghiului camerular cu ajutorul unor lentile (lentila Goldmann, Zeiss). Unghiul camerular( irido-comean) este delimitat anterior de endoteliul cornean , iar posterior de radacina irisului si corpul ciliar. Unghiul este – deschis cand planurile comeoscleral si irian fac un unghi de 40-45 de grade și se văd toate clementele unghiului = total închis când irisul este în contact cu corneca sau partial închis cu deschidere de 10 grade Examenul fundului de ochi reprezinta o metoda obiectiva de diagnostic si monitorizare a glaucomului evidentiind modificarile structurale induse de boala Papila reprezinta locul de emergenta al vaselor retiniene, locul unde converg si traverseaza sclera toate fibrele ganglionare retinien : : Exeavatia fiziologica reprezinta o mica depresiune, mai palida, în centrul papilei determinata de absenta fibrelor ganglionare la acest nivel.Raportul cupa/dise (c/d) normal este < 0,3, Modificarea fundului de ochi cu excavatie glaucomatoasi evoluează spre atrofie optică. 89 Modificari ale campului vizual prin amputări ale CV cu - treapta nazala = scotom arcuat - scotom altitudinal - insula residuala temporala/ centrala Clasificarea glaucoamelor din punct de vedere clinic: Glaucom congenital Glaucom primitiv după aspectul unghiului irido-comean poate fi: - cu unghi deschis = glaucom cronic simplu = cu unghi închis = glaucom acut Glaucom secundar Glaucomul Î ste prezent la naștere, mai frecvent la băieți, cu transmitere AR sau sporadic - singurul tip de glaucom ce se însoțește de creștere de volum a globului ocular = buftalmie(ochi de bufnița) - creșterea de volum a globului ocular se produce deoarece creșterea. tensiunii intraoculare survine. în perioada de creștere a globului ocular - . boala este unilaterală sau bilaterală - este singurul tip de glaucom în care prima atitudine terapeutică este cea chirurgicală; dacă este nevoie, trebuie operat chiar de la naștere pentru că acest tip de glaucom este o malformatie reprezentată de prezența de țesut. mezenchimatos în unghiul iridocomean, in totalitatea unghiului sau într-o porțiune a acestuia;Operația este goniotomie cu excizii sectoriale de țesut mezenchimatos, - la multi pacienți este nevoie de intervenții chirurgicale repetate, fiecare intervenție asociindu-se cu sechele din 90 care cauză mulți din acești copii ajung la vârsta de 15- 18 ani orbi - daca operația este prima atitudine terapeutică, controlul medical al pacientului va necesita de multe ori medicație locală antiglaucomatoasă. Etiologie - “este produs prin disgenezia unghiului camerular (membrana Barkan) = 80% din pacienti sunt diagnosticati în primul an de viata ->70% din cazuri , glaucomul congenital primitiv este bilateral Subiectiv – fotofobia – hiperlacrimare – blefarospasm Obiectiv = ochi rosu – diametrul cornean >1 1mm (buftalmie) – TIO crescuta. Un examen oftalmologic sub anestezie generala este indicat pentru confirmarea diagnosticului Tratament Tratamentul de electie al glaucomului congental primitiv este chirurgical * Goniotomia + Trabeculotomia( dupa esecul goniotomiei, comee opaca, la copii peste 2 ani) ‘© Trabeculectomia are efect de scurta durata. la aceasta varsta datorita cicatrizarii rapide ‘© Sisteme artificiale de drenaj -valve Ahmed Tratamentul medicamentos este ineficient in controlul tensiunii intraoculare , dar util in temporizarea interventiei o chirurgicale „folosit ca adjuvant pentru a scadea TIO preoperator. Evolutia, tratamentului si prognosticul bolii depind semnificativ de precocitatea diagnosticului glaucomului congeni Glaucomul v cu unghi Glaucomul pi schis (1%) – neuropatie opticacronica , bilaterala si progresiva, caracterizata. prin creșteri ale presiunei intraoculare cu modificari structurale la nivelul papilei si modificari de camp vizual, in absenta altor afectiuni oculare sau anomalii congenitale. Presiunea oculara crescuta este factorul cel mai important in dezvoltarea glaucomului. Alt factori de rise sunt varsta > 65de ani, rasa ( riscul este de dori mai crescut rasa negra) , istoricul familial de glaucom la rudele de gradul 1 , cornea subtire și miopia >4D. Simptome si semne clinice * debut : >35 de ani boala este asimptomatica , cu AV in limite normale o lungă perioadă * în stadii avansate, pacientii se pot plange de scaderea AV periferice sau centrale. GPUD este fiecvent bilateral „asimetric. TIO > 21 mmHg fara tratament examenul gonioscopic : unghi camerular deschis examenul oftalmoscopic: excavatie glaucomatoasă modificari ale campului vizual : – treapta nazală = scotoame arcuate = scotoame paracentrale – _ insula de câmp în zona temporală GPUD evoluează cu ochi alb în stadiile incipiente, dar roșu cu congestie perikeratică în faza de decompensare 92 Evoluția GPUD este stadială – suspiciune de glaucom în care diagnosticul pozitiv se pune pe proba de provocare – . glaucom tonometric — creștere constantă a TIO – glaucom campimetric — apariția modificărilor campimetrice – glaucom avansat decompensat — ochi roșu, dureros cu triada simptomatică evidentă clinic, care necesită tratament chirurgical – . glaucom absolut — ochii glaucomatos fără funcție vizuală Glaucomul cu unghi deschis necesită control periodic = tunar al TIO – Ia3 luni al CV – |a6 luni al FO ‘Tratament : Tratamentul glaucomului urmareste scaderea TIO, singurul factor de rise curabil prin : – . scaderea producerii deUA = cresterea eliminarii de UA Acestea se realizeaza prin, urmatoarele mijloace terapeutice : * Medicamentos ( monoterapie sau combinata) Trabeculoplastie Laser Chirurgie filtranta, penetranta — Trabeculectomie Antimetabolitii – 5-FU, Mitomycin-C Alte optiuni chirurgicale: – tuburi (Molteno, Schocket, Ahmed) -proceduri ciclodistructive (ciclocrioterapie, ciclofotocoagularea transsclerala Laser sau endofotocoagularea proceselor ciliare) Tratamentul medicamentos : * Analogi de prostaglandine (analogi de PG), topic cate | picatura /zi. (IXalatan, Travatan, Lumigan) ) actioneaza 93 prin cresterea eliminarii de UA pe calea uveosclerala , ind medicamentele de prima linie in tratamentul GPUD * Betablocante , topic cate o picatura x2/zi(f-1 selectivi : betaxolol „f-blocanti. nonselectivi: Timolol maleat 0.5% ) scad producerea UA * Inhibitori de anhidraza carbonica ( inhibitori AC), topic (Dorzolamida 2.0% 3x/zi,Brinzolamida 1.0% 3x/zi ) scad producerea UA . * Miotice: Pilocarpina, topic nu se mai utilizeaza din cauza miozei si efectelor proimflamatorii , creste eliminarea UA . * Alfa agonisti, topic ( Apraclonidina , Brimonidine) scad TIO prin scaderea producerii de UA dar poat avea efecte sistemice . Glaucomul prin inchiderea unghiului Glaucomul primitiv prin inchiderea unghiului reprezinta 0 crestere paroxistica a presiunii intraoculare ca rezultat al obstructici partiale/totale a unghiului camerular in care predispozitia anatomica joaca un rol determinant. Incidenta :~0.1% din populația >40 ani Clinic, glaucomul prin inchiderea unghiului poate fi: * Glaucom acut: unghiul camerular se inchide din cauza apozitiei iridocomeene ; situatie reversibila * Glaucomul cronic : inchidere ireversibila a unghi datorata sinechiilor anterioare periferice. Este mai frecvent la femei și la pacienții cu segment anterior ingustat – hipermetropi, diabetici. Atacul de glaucom Atacul de glaucom reprezinta 0 urgenta oftalmologica care poate avea repercusiuni asupra vederii, 94 debutează mai frecvent la femei în plină stare de sănătate, mari hipermetroape, după : – . ingestia unor cantități mari de lichide =. stări conflictuale – . staționare în întuneric ce determină midriază – . debutul este brusc + micșorarea CA > pupila semimidriaza | + alouri în jurul fixa, fe =. Vedere incetosata » Gonioseopie: unghi Vedei închis pe 360 grade,| * Lăerimare, fotofobie ochiul controlateral!| © După 24 de ore unghi ingustat scădere totală a [] uncției vizuale Din triada Simptomatică pe baza căreia apreciem glaucomul, tensiunea intraoculara are valori foarte mari (60-80- 100 mmHg) Câmpul vizual e normal (daca se poate efectua, de cele mai multe ori nu se poate efectua datorită edemului comean) Fundul de ochi este normal, dar dacă presiunea intraoculară foarte mare se prelungește mai mult de 48-72 ore, se instalează 95 brusc atrofia optică fără excavatie glaucomatoasă (dacă ni instituim în timp util terapia adecvată, pacientul orbește). Din această cauză, tratamentul glaucomului acut care nu cedeaza prin tratament medical in primele 72 ore devine tratament chirurgical cu toate riscurile Tratamentul atacului de galucom : Tratamentul de baza al glaucomului acut este medical Se începe cu tratament general cu perfuzie de Manitol , Ederen, Furosemid, Glicerol © Imhibitori ai anhidrazei carbonice -Acetazolamida (Ederen) p.o * Hipotonizante osmotice = Manito! sol.20 % p.e.v. lent in 45 de min. (Ig/Kg corp).Atentie Ia cei cu insuficienta cardiaca = Glicerol sol 50 % p.o. (Ig/ Kg corp ) Atentie la diabet zaharat Dupa o ora de la administrarea medicatiei hipotonizante,se pot administra medicamente topice : + Pilocarpina 2%,3% Ipic.x4/zi * Betablocante -Timolol maleat sol 0,5% 1 pic x 2 © Antiinflamatorii nesteroidiene – Indocolir , Ocufen cate I pie x 4/21 Dacă dupa 72 ore pacientul nu iese din atacul acut de glaucom se face tratament chirurgical minim, dar eficient, și intervenție chirurgicală profilactică pe al doilea ochi. “Tratamentul cu laser Y AG, produce o iridotomie bazală (una sau mai multe) si se folosește pentru a limita indicațiile intervenției chirurgicale, Nu totdeauna e eficientă si necesită în final terapie chirurgicală Glaucoame secundare Glaucom secundar in boli generale: – diabet = HTA cu tromboză de venă centrală a retinei pe fond de ateroscleroza. nare acm scindar novatular cu vole api pre lancom absolut Glaucom secundar de cauză oculai În iridociclita- cel mai frecvent – glaucomul secundar precoce este produs prin hipersecretie de umor apos în cadrul procesului congestiv irian si de corp ciliar = glaucomul secundar tardiv este produs prin sinechii posterioare ce determină blocaj pupilar sau goniosinechii ce determină | blocaj trabecular. Tratament: – în forme precoce ~ Ederen, Manitol la nevoie – în forma tardivă — substanțe midriatice (pentru ruperea sinechiilor) iană ~ prin intumescența cristalinului – prin reacție facolitică sau facotoxică- prin fisurarea capsulei | cristaliniene, | proteinele cristaliniene trec în umorul apos și produc iridociclita facoanafilactica cu glaucom secundar d – modificări de poziție ale cristalinului- ecto tuxații/subluxații ‘ Glaucomul secundar al afakului (lipsa de cristalin) în intervenții chirurgicale cu ieșire de vitros Glaucomul secundar post traumatic — în corpi străini, contuzii, plăgi Glaucomul secundar în tumori Glaucomul secundar iatrogen- prin cortizonic, 98 RETINA Retina este tunica internă, nervoasă a globului ocular alcătuită din 10 straturi de la exterior spre interior: * membrana Bruch epiteliul pigmentar anterior celule fotoreceptoare ~ con, bastonas membrana limitantă externă stratul nuclear extern stratul plexiform extern stratul nuclear intern stratul plexiform intern stratul celulelor ganglionare * stratul fibrelor nervoase Fundul de ochi prezintă elemente distincte foarte importante din punet de vedere anatomic și functional ‘© papila nervului optic ‘© macula luteea (pata galbena) cu foveea (conține numai conuri si este zona de AV maxima, diurna, colorată) e. corioretina * vasele retiniene — artere și vene — trunchiul central care se divide în papilă în 4 ramuri. temporal superior și inferior, nazal superior și inferior tratament prelungit Modificările fundului de ochi în HTA Există un paralelism între modificările vasculare generale și modificările vasculare locale. Stadializare: -. Stadiul I – angiopatie hipertensivă: arterele au un reflex crescut și se evidențiază prezența pe mijlocul lor a unei dungi de culoare roșiatică 99 care dă aspectul de sârma de cupru. Venele sunt turgescente, sinuoase și în periferia câmpului vizual apar incrucisirile arterio-venoase semnul Sallus Gun. – Stadiul I- angioseleroza corioretiniana: arterele sunt foarte subțiri, au pe mijloc o dungă albicioasă- sârmă de argint, venele sunt turgescente si sinuoase cu dilatări în amonte și aval de încrucișările arterio-venoase, iar semnul Sallus Gun se apropie de centrul retinei către papilă si macula, – Stadiul III – retinopatie hipertensiva: există modificările întâlnite in stadiul II la care se adaugă edem perimacular care are o dispoziție stelată, constituind complet sau incomplet steaua macular’. Edemul și exudatul se localizează si la nivelul papilei- situație în care edemul este putin proeminent și poate fi însoțit de hemoragie pe marginea zonei de edem. Modificările F.O. în HTA nu beneficiază de tratament oftalmologic, ci de tratamentul bolii de fond. lodificările fundu i in diabetul zaharat opatia este predominent hemoragică. Modificările: apar inițial la nivelul vaselor terminale perimacular sub formă de dilatatii microanevrismale. Angiografia este pecesară pentru depistarea melor și instituirea unui tratament. profilactic În evoluție anevrismele se mp – se produc microhemoragii pe tot fundul de ochi, mierohemoragiile se unesc si formează lacuri hemoragice pe toată retina. Când sunt în cantitate mare hemoragia se extinde către vitros. Rezorbtia hemoragiilor este foarte lentă si se face cu bride de retinită 100 proliferantă, care sunt bride de fibrină care tracționează retina spre vitros producând dezlipire de retină tracțională, le și ncovasele se pot extinde către periferia retinei la nivelul corpului ciliar si produce un glaucom secundar neovascular care are evoluție rapidă către glaucom absolut. Hemoragia produce zone de ischemie retiniană care favorizează dezvoltarea neovasculatizatiei retiniene; neovasele sunt friabile, se rup ușor și accentuează hemoragia retinovitreană cu complicațiile acesteia. În retinopatia diabetică este necesar tratament laser profilactic și curativ, eficace in microanevrisme și în neovascularizatie, În diabet este necesară reglarea glicemiei, factorul cel mai nefavorabil pentru retinopatia diabetică fiind alternanța între hipo- și hiperglicemie. “Tratamentul diabetului de fond influențează puțin retinopatia diabetic’. În faza proliferativă, pentru protejarea maculei, trebuie făcută fotocoagularea cu laser. Bolile vasculare ale retinei Bolile vasculare ale retinei interesează arterele sau venele. Se produc prin: tromboză (obstructie de venă), embolie, spasm (obstructie arterială). ‘Obstructia se poate instala pe trunchiul vascular central sau pe unul din cele patru ramuri Obstruetia arterei centrale a retinei Produce infarct retinian si este o urgență medicală oftalmologică. “Tratamentul trebuie instituit in primele. 4-6 ore când se administrează antispastice; dacă eficiența terapeutică nu este evidentă după 12-24 ore se instaleaza atrofia optică. Subiectiv: la bolnavii cu HTA, ateroseleroză, maladii emboligene _(stenoza mitrală), se instalează scăderea bruscă 101 a acuității vizuale până la percepția luminoasă însoțită de midriază amaurotică. Obiectiv: edem papiloretinian difuz cu obstructia vasculară completă și macula rosie ca o cireașă. Tratament: = . primele 4-6 ore — antispastic, vasodilatator local și general repetat la 6 ore cu Atropină, Xilină, Papaverină, Dacă la 12 ore traseul vascular nu se repermeabilizează — se instalează atrofia de nerv optic. „=. tratamentul bolii de fond: HTA, ateroscleroză În obstructia de ram arterial – simptomele subiective: sunt mai reduse, iar cele obiective sunt localizate în teritoriul vascular obstruat. Tratamentul este antispastic, vasodilatator local și general Obstructia venoasi retiniană struc eae, Sbstuctia arterială este urgență la debut, ‘obstructia venoasă retiniană este urgență prin complicații care le produce. E plaga fi Pe Obstrucția venoasi retiniand este predominent trombotică si este o retinopatie hemoragică. Diagnosticul pozitiv de OVR se pune tardiv prin complicațiile care apar: dezlipirea de retină și glaucomul secundar neovascular, Subiectiv: la debut simptomatologia este minimă — scăderea ușoară a acuititii vizuale cu amputarea câmpului vizual. Obiectiv: retinopatie hemoragică, cu hemoragii cu dispoziție în Macără, de la papilă către retina periferică. Complicații: – Dezlipirea de retină tracțională – Glaucom secundar hemoragic 102 “Tratamentul general se face cu antitrombotice: Heparină, Trombostop asociat cu tratamentul bolii cauzale Oftalmologic se va face tratament fotocoagulator laser pentru limitarea evoluției nefavorabile a. retinopatiei hemoragice. Boli degenerative ale retin Retinopatia pigmentara este genetic’, cu transmitere recesivă si manifestări clinice la 35-40 de ani. Fiecare descendent face boala din ce in ce mai devreme, cu o cantitate mai scăzută de pigment, Subiectiv: – Hemeralopie (pierderea vederii pe perioada nopții), dar cu păstrarea timp de 10-20 de ani a acuității vizuale centrale normale si ERG. absent Diagnosticul pozitiv: se pune pe examinarea câmpului vizual care evidențiază strâmtorarea progresivă a câmpului vizual periferic până la un câmp vizual tubular și ERG absent. Obiective: prezența de pigment cu aspect osteoblastic la nivelul celulelor cu bastonase in periferia retinei, care se apropie de centrul retinei și care după ani de evoluție invadează papila și macula producând atrofie optică. Degenerescenta maculară legată de vârstă (DMLY) este un ansamblu de leziuni ale regiunei maculare, degenerative, progresive, neinflamatorii, dobândite care antrenează o alterare a vederii centrale, maculare la vars DMLV are 2 forme +. atrofică — uscată cu atrofie lent progresivă, cu scăderea vederii lent (luni, ani) moderat; nu există tratament penrtru această forma, + exudativă — umedă neovasculară in care vederea este profund si irecuperabil afectată. 103 Tratamentul DMLV exudative paleativ, orientat după AFG suplimente pe bază de antioxidanți fotocoagulare laser – eficientă pentru diminuarea riscului de pierdere a vederii prin distrugerea neovaselor subretiniene pentru a limita evoluția și recidivele e. terapia fotodinamică (FDT) © inhibitori de VEGF — Macugen, Lucentis, Avastin © tratament chirurgical discutabil pro/contra ~ chirurgie submaculară – transplant celule ale EPR = translocatie maculară a de retină este desfacerea retinei de pe patul coroidian și împingerea ei către vitros printr-o, cantitate de lichid care se acumulează în spațiul subretinian. Lichidul comprimă celulele cu conuri și bastonașe si după un timp le distruge, În dezlipirea veche de retină este posibil ca post- operator să se facă reaplicarea anatomică a retinei fără recuperarea funcției vizuale. Există 3 tipuri de decolare de retină: * DECOLAREA DE RETINĂ REGMATOGENĂ (DRR)- cu ruptură retiniană * DECOLAREA DE RETINĂ EXUDATIVA (DRE)- deosebită de DRR prin: = mu se extinde la ora serrata – . se modifică în funcție de poziția capului – _ nu se asociază cu rupturi retiniene * DECOLAREA DE RETINA PRIN TRACȚIUNE – prin contactia de benzi fibroase organizate în vitros in retinopatia diabetică 104 Decolare de retină regmatogenă – mai frecventă la: bărbați peste 45 de ani, miopi, unilateral rar este bilaterală. ibiectiv: – fosfene (puncte strălucitoare) – . deformări ale obiectelor – puncte negre mobile în fata ochiului – amputiri ale câmpului vizual în sectorul încrucișat retinei dezlipite scăderea AV Obieetiv: retina dezipită de pe patul coroidian este mobilă, alb-rozată, proeminentă în vitros, vizibilă cu 0 valoare de +2 +4D însoțită de ruptură retiniană. Evidențierea rupturii retiniene este foarte importantă pentru că ea trebuie tratată chirurgical. Reducerea retinei dezlipite si blocarea rupturii retiniene se face prin laser transpupilar si criocoagulare transscleral prin care în faza de cicatrizare se formează un bloc aderenfial care fixează dezlipirea de retină si permite coaserea porțiunii dezlipite. Evoluția DRR fără tratament este întotdeauna defavorabilă cu extensia decolării spre DR totală cu prindere maculară și pierderea vederii Forme clinice ale DRR: «DR la miopi legată de prezența leziunilor degenerative ale periferiei retinei DR pe ochi afak ~ dupa extracția cristalinului DR la persoane în vârstă – după 60 de ani DPV este prezentă constant e DR postiraumatică cu cel mai bun prognostic postoperator DR postinflamator – uveite, oftalmie simpatică DR secundară tumorală 105 DR tumorală: după melanom malign de uvee prezintă: – DReste fixă =. fără ruptură retiniană = cu dublu plan vascular se ce mai_frecvent în prezența leziunilor degenerative retiniene: la miopi, cu vârsta, boli degenerative ereditare care necesită uneori profilaxie pentru a nu produce R = prin fotocoagulare laser, Tratamentul DRR se face prin * retinopexie pneumatică — injectarea în cavitatea vitreană a unei bule de gaz pentru a împinge retina și a bloca ruptura ‘+ îndentație selerală — după acumularea chidului acumulat subretinian, sclera ce acoperă ruptura retiniană este pliată și după aplicare de criocoagulare sau fotocoagulare se formează adeziuni cicatriciale corioretiniene care reduc DR + vitrectomie DR exudativă — este prezentă in: inflamații ale retinei și coroidei, selerite, tumori. coroidiene primare, metastatice, toxemia gravidică, recidiva după DR. operată, complicații ale otocoagulării retiniene DR tracțională – prin bride de retinopatie diabetică proliferantă produce dezorganizarea vitreană și necesită vitrectomie pentru sectionarea bridelor. În DR este necesar tratament preventiv prin: ‘+ examen sistematic (0 dată pe an) al periferiei retinei la subiecții cu risc de DR: miop, afac, antecedente DR, traumatism ocular * . fotocoagulare laser a leziunilor degenerative retiniene periferice predispozante pentru DR. « . fotocoagulare preventivă pe al doilea ochi, dacă primul a avut DR. Tratament chirurgie e Metodele de iritatie internă — fotocoagulare laser (pentru degenerescente periferice retiniene din miopie) e Metodele de iritare externă — criocoagularea. Prin criocoagulare se produce 0 arsură pe suprafața sclerei ce se transmite. coroidei și retinei, care în faza de cicatrizare produce un loc aderential retino-coroidoscleral prin care retina se fixează de coroida și scleră, blocând astfel ruptura retiniană. e Metodele de compresie interna ~ injectarea de ‘gaz în vitros e Metodele de compresie externă ~ scurtiri de glob ocular, cerclaj stomul i Este o tumoră a capului nervului optic, ce apare la copii până la 3 ani, uni/bilateral Semne subiective: nu pot fi definite deoarece copilul este foarte mic. Diagnosticul pozitiv: se pune tardiv in 90 % dintre cazuri, în momentul aspectului de * ochii de pisică” amaurotic în care orificiul pupilar se prezintă ca o masă albicioasă care la întuneric reflectă raza de lumină ce cade accidental pe ochiul copilului. Obiectiv : dezlipire de retina tumorală totală “Tratamentul : enucleerea globului ocular cu sectionarea cât mai mult a nervului optic. Metastaza de nerv optic poate afecta ochiul opus sau masa cerebrală. Retinol 107 Retinoblastomul bilateral : copilul este supravegheat, se depiistează afectarea celuilalt ochi în stadii precoce și se face tratament Ia Betatron, aplicarea de plăcuțe cu Cobalt radio 108 NERV OPTIC Nervul optic este format din axonii celulelor ganglionare retiniene si se întinde de la polul posterior al globului ocular până la chiasma optică, unde are loc încrucișarea fibrelor nazale, cele temporale având traiect direct. ‘Afectiuni dobândite ale discului optic ‘© Edem al discului optic fără afectare axonală primară – edemul papilar de hipertensiune intracraniană = STAZA PAPILARI e Edemal discului optic cu afectare axonală directă Inflamatorie = PAPILITA – inflamatie a papilei nervului optic = nevrită optică retrobulbară (NORB) ~ inflamatie a nervului optic de la papilă până la încrucișarea în chiasmă 4 Ischemică – neuropatie optică ischemică anterioară (NOIA) care poate fi > ateroselerotică > arteritică — in arterita temporală Horton (vasculiti cu artera temporală proeminentă, dureroasă) = Atrofia optică Staza papilară este bilaterală, este edemul mecanic al capului nervului optie și este datorată tumorilor de fosă cerebrală posterioară. 109 Se suspicionează stază papilară în prezența semnelor de hipertensiune intracraniana: cefalee, greață, vărsături. Subiectiv: acuitatea vizuală este putin diminuată sau normală, dar scade brusc total după 3-4 săptămâni de evoluție prin instalarea. atrofie optice amputare câmpului vizual de tip hemianoptic Obiecti edem papilar proeminent, vizibil cu + 8, + 10 dioptrii – microhemoragii pe marginea zonei de edem care dau papilei aspectul-floare de crizantemă in perioada de stare Diagnosticul diferențial: cu papilita. Necesită diagnosticarea în primele 21 de zile de la instalarea edemului mecanic, altfel se instalează atrofia de nerv optic. Tratamentul este neurochirurgical cu extirparea tumorii. Papilita Subiectiv: =. scăderea importantă a acuititii vizuale – amputarea periferică sau centrală a câmpului vizual, în funcție de extinderea si localizarea inflamatiei Obiectiv: edem papilar puțin proeminent, vizibil cu +2 D + 4 D cu sau fără hemoragii pe marginea zonei de edem. Evoluție: – . favorabilă, restitutio ad integrum 110 = nefavorabilă, atrofia optică Diagnosticul diferențial: între papilită și staza papilară se face prin corespondența dintre valorile funcției vizuale și valorile. proeminenței edemului papilar. În cazul papiltei vederea este mult diminuată, iar edemul papilar este putin proeminent. În staza papilară vederea este diminuată putin, iar edemul papilar este proeminent (vizibil cu + 10 D). Tratamentul : trebuie instituit cât mai rapid pentru a eli producerea atrofiei optice – . antibiotice cu spectru larg = antiinflamatorii nesteroidiene și steroi = vitamina B ~ vasodilatatoare Nevrita optică retrobulbară Subiectiv – . scăderea importantă a acuita = diseromatopsie pe axa roșu verde – durere retrooculară sau orbitară exacerbată la scările ochiului vizuale Obiectiv = fundul de ochi este normal – scotom central la CV Ia culoarea royu/verde Diagnosticul pozitiv: se face prin examinarea câmpului vizual care arată un câmp vizual periferic normal dar scotom central (absența de câmp vizual) la lumina galbenă, roșie și verde. Forme clinice – – Acută: în intoxicații acute cu alcool metilic se însoțește de atrofia optică irecuperabilă = Subacută: în afecțiuni demielinizante ale sistemului nervos de tip scleroza în plăci = Cronică + intoxicația cronică alcoolo-tabagi cauze infecțios inflamatorii ale nervului optic ui Evoluția: NRB poate avea o evoluție favorabilă cu restitutio ad integrum. În cazul formei subacute, în scleroza în plăci, NRB poate fi primul semn de boală neurologică. Nevrita optică retrobulbară recidiveazi și fiecare recidivă are. consecința, astfel încât după 20-30 de ani se instalează atrofia nervului optic, uni-sau bilateral, Tratamentul : =. antibiotice cu spectru larg = antiinflamatorii steroidiene (Prednison în scleroza în plăci se va in doze imunosupresoare 12-18 cp/zi pentru a limita recidivele) – . vasodilatatoare -. Vitamine de grupa B Neuropatia optică ischemică anterioară- NOIA este însoțită de scădere relativ bruscă a AV monocular, fără durere, permanentă, însoțită de modificări de CV NOIA arteriosclerotică NOIA arteritică Temei după 50 de ani cu | bărbați 0-60 ani MTA, diabet, infarct în | – bilateral antecedente “45-65 ani – VS ereseut tratamente, cu| = Edem papilar cu papilă amiodaronă targită = debut, unilateral – Biopsia de arteră = VSII normal temporală confirmă! = edem papilar cu iagnosticul hemoragii pe o papilă mică Tratament =. diagnosticul și tratamentul afecțiunii cauzale – . perfuzii vasodilatatoare n2 – în NOIA arteritică administrare sistemică de steroizi Atrofia optică Cauze: © Primitiva în tabes * Secundară unor afecțiuni ale retinei si coroidei: = Inflamatorit – Vasculare = Toxice = Degenerative – Traumatice = Secundar dezlipirii de retină = Glaucom Subiectiv: scăderea parțială sau totală a funcției vizuale: Obiectiv: papila alb palidă total sau parțial “Tratamentul ; nu există tratament în atrofia de nerv optic totală. În formele parțiale se recomandă tratament cu: vasodilatatoare, vitamina B pentru limitarea extinderii atrofici de nerv optic 113 PUPILA Pupila este un orificiu circular situat în mijlocul diafragmului irian. Prin modificarea dimensiunilor sale este reglată cantitatea de lumină care pătrunde în ochi. „Diametrul pupilar este sub control parasimpatic si ortosimpatic. Calea parasimpaticd intervine in: = reflexul fotomotor direct și indirect (consensual): luminarea unui ochi produce mioză pe cei doi ochi -. reflexul pupilar legat de acomodatie și convergență: mioză bilaterală când ambii ochi fixează un obiect apropiat. Tulburări de statică pupilară ‘+ modificări de număr – policorie – mai multe pupile (este, de fapt, pseudopolicorie cu găuri in iris) * modificări de culoare — alb cenușiu în cataractă, verde cenușiu în glaucom, roșcat în hemoragii oculare, gălbui în abcese vitreene, gliom * . modificări de formă =. absența unei porțiuni de iris – colobom =. ovalară cu axul mare vertical în atac acut de glaucom — neregulată în sinechii iriene * modificări de poziție : pupilă descentrată — corectopie – in traumatism, iridociclită * . modificări de mărime : = mioză sub 2 mm (uni sau bilateral) = midriază peste 4 mm (uni sau bilaterala) ~ anisocorie — inegalitate dintre cele doua pupile 114 Modificări de mărime Midriaza unilaterală poate fi de cauză * _oculară = instilare de atropină – ocluzie ACR, neuropatie optică ischemică anterioară, atrofie | optică © paralitică în pareza de nerv II în traumatisme craniocerebrale, tumori cerebrale, afectări vasculare cerebrale © spastică în: compresiuni ale măduvei cervicale sau ale simpaticului: tumori, traumatisme, afecțiuni toracice, tumori mediastinale, adenopatii laterocervicale Midriaza bilaterală este de cauză centrală, în comă, intoxicații Mioza unilaterală ‘* oculară — instilații cu pilocarpină, keratite, iridociclite, litică – SINDROM HORNER (SH), cu : – miozi ipsilaterală moderată = enoftalmie usoară ptoză (sub 2mm) Etiologia SH este multiplă: hemoragie, tumoră cerebrală, meningită, leziuni de coloană cervicală, tumori cap, gât, cancer pulmonar, adenopatie cervicală, leziuni sinus cavernos, traumatism la nivelul orbitei, gât Mioza bilaterală de cauză centrală în meningite, hemoragii meningee, traumatisme cranio-cerebrale, comă uremica, intoxicații cu opiu, nicotină. Tulburările dinamicii pupilare Perturbarea reflexului fotomotor se produce prin leziuni pe traectul căii aferente, nucleul Edinger — Westfal și a căii eferente. mnul ARGYL- ROBERTSON produce: us 116 > abolirea reflexului pupilar la lumină- ‘consensual – . păstrarea reflexului de acomodatie / convergență – pupile miotice, rigide, se dilată slab la atropină, dar midriaza apare la excitatii dureroase, Este un semn de sifilis nervos t și ‘TRAUMATISMELE OCULARE Traumatismele oculare pot fi: = Plagi ~ Corpi străini – Contuzii = Arsuri Plăgile Pligile pleoapelor Pot fi: unice sau multiple, simple sau anfractuoase, recente sau vechi, cu sau fără pierdere de substanță, superficiale sau profunde. Singura atitudine terapeutică este: tratamentul chirurgical prin sutura, margine la margine a părților afectate, cu îndepărtarea țesutului necrozat, cu fire separate: – Pentru plăgile paralele cu marginea ciliară — sutura într-un singur plan – Pentru plăgile perpendiculare pe marginea ciliară sutura in trei planuri: cutanat, tarsal, muscular altfel contracția mușchiului orbicular îndepărtează buzele plăgii. După sutura cl pentru plăgile vechi se pot produce leziuni cicatriciale palpebrale: ~ _Entropion – _Betropion -. Poză palpebrală – Colobom ( lipsa unei porțiuni din pleoapă ) 117 18 Toate aceste leziuni cicatriciale se vor trata chirurgical după 6 luni de la traumatism. Echimoza „în ochelari”” suspicionează o fractură de bază de craniu, iar apariția de emfizem și crepitatii la nivelul pleoapelor este legată de fracturi ale sinusurilor. feței. Plăgile palpebrale pot fi însoțite de exoftalmie, enoftalmie, paralizii musculare, Plăgile comjunctivei Determină o leziune benign’, dar este necesară explorarea chirurgicală a globului ocular pentru că — plăgile conjunctivale pot fi însoțite de plăgi sclerale la distanță de pligile conjunctivale. 3 Plagile care intereseaza caile lacrimale În plăgile pleoapelor localizate unghiul intern se poate produce sectionarea canaliculelor lacrimale care în faza de cicatrizare complică evoluția cu o dacriocistită Se face sutura chirurgicală a plăgii după ce canalul lacrimal a fost cateterizat cu o sondă (rămâne 7 zile pentru a recrea canalul lacrimal). Există șanse de cicatrizare vicioasă care duc la obstruarea canalului lacrimal. Plăgile globului ocular pot fi: plăgi coreene, sclerale, corneo-sclerale. Plăgile corneene – pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase, recente sau vechi, simple sau cu herniere de membrane, Membranele herniate sunt: = Trisul = Cristalinul = Vitrosul – Corpul ciliar – Retina = Coroida (in traumatismele limbice) Plaga comeeană neperforantă, poate fi localizată in cele 2/3 anterioare ale corneei, la nivelul: – epiteliului – _ membranei Bowman = parenchimului corean Respectă endoteliul si descemetul. I, dar este necesară Nu necesită tratament. chirurgi supraveghere medicală. Plaga comecană perforantă intereseaz toată grosimea corneei Poate fi simplă sau cu herniere de membrane. Plaga perforantă simplă poate fi coaptati sau necoaptată. i forantă Diagnosticul diferențial între plaga comecană nepe și cen perforanti coaplată se face prin testul Seidel cu soluție de Fluorescein Sodică 2 % prin care UA care iese din ochi prin plaga coaptată decolorează fluoresceina edical, iar Plaga perforantă coaptati se supraveghează medical, al 8°12 ore plaga se poate desface și se comportă ca o plază perforantă cu pierdere de umor apos si inclavare de membrane in buzele plăgi Tratamentul: – Supravegherea plăgilor coaptate – Interventie chirurgicală în cazul plăgii perforante simple sau cu herniere de membrane cu sutură chirurgicală a buzelor plăgii comeene 9 120 cu fire separate 10.0 Atitudinea terapeutică este diferențiată față de momentul traumatismului si calitatea membranelor herniate dacă pacientul vine după 4-6 ore de la traumatism și membranele herniate sunt degradate se face rezecția membranelor herniate; in primele 4-6 ore de Ia traumatism si dacă membranele sunt îndemne se face reducerea membranelor hemiate și sutura chirurgicală a pligii cu fire separate, (Rezecția membranelor | herniate determină multiple leziuni —cicatriciale — coloboame.) ~ Pliigile corneene perforante sunt urgență majoră. Primul ajutor: constă în dezintecție oculară, pansament steril, profilaxia tetanosului $i îndrumarea pacientului într-un serviciu de oftalmologie unde se va face sutura chirurgicala a plăgii comeene cu sau fără rezectia de ‘membrane herniate, cu fire separate 10.0. Plagile sclerale pot fi simple sau cu hemiere de membrane: retină, coroidă, vitros, corp ciliar. Tratamentul chirurgical constă în Sutura cu fire separate cu sau fără rezectia membranelor herniate: Obligatoriu: crioterapie în vecinătatea buzelor plăgii sclerale pentru a preintimpina dezvoltarea unei dezlipiri de retină post: traumatice. Plăgile corneo-selerale sunt localizate în vecinătatea limbului sclero-cornean. Sunt cele mai grave plăgi oculare pentru că pot declanșa după 14 zile-40 de ani oftalmia simpatică. Se face tratamentul chirurgical al plăgii cu fire separate cu crioterapie a buzelor plăgii. Dacă există o evoluție nefavorabilă a pligii limbice în primele 7-14 zile de la traumatism, este bine să se facă scoaterea ochiului traumatizat pentru a combate oftalmia simpatică. Corpii străini pot fi localizati: = Corneo-conjunetival – Intraocular ~ Intraorbital trăini corneo-conjunetivali – sunt benigni, dar elaine pi este foarte violentă ca manifestare: – jen’ oculară cu senzație de corp străin -. Tăcrimare – fotofobie Dacă corpul străin este metalic înfipt in comee poate da reacție exudativă- oxidativă cu localizare comeană sau reacție iriană, N face extracția corpului străin după anestezia ca tint 12%, cu una saat nu e de ering intr razant cu corneea. După extracția corpului străin se va produce pe comee o dezepitelizare care necesită tratament cu: – Midriatic cu acțiune de scurtă durată (Midryum) – Unguent cu antibiotice și pansament ocular 121 122 Copii străini intraoculari Corpii străini metalici (Fe, Cu) trebuie extrasi, pentru că rămași in ochi declanșează o reacție exudativ-oxidativa cu declanșarea unei uveite toxice: sideroza (Fe), calcoza (Cu)- leziuni care compromit anatomic și funcțional globul ocular. Se face extracția corpului străin după o prealabila localizare radiologică prin metoda Comberg, cu electromagnet (Fe), sau prin vitrectomie (Cu), Corpii străini intraorbitari- pot pătrunde direct in orbită, razant pe lângă globul ocular sau prin plaga biperforantă. Este important de făcut diagnosticul diferențial între cele două forme, precum și evaluarea clinică și chirurgicală completă care să ne ofere oportunitatea | intervenției chirurgicale pentru extracția corpului străin. Extractia corpilor străini intraorbitari poate fi însoțită de He structurilor anatomice ale conținutului orbitei, care ne fac să ne orientăm către lăsarea pe loc (în orbită) a corpului strain, dacă nu este suprainfecție. Complicații ale plăgilor oculare și ale corpilor st oculari =. Infectarea conținutului orbitar endo/panoftalmie – Cicatrice vicioasă coreeană care produce astigmatism comean ~ Keratopatia edematoasă comeană anterioară sau posterioară – Cataracta traumatică = Glaucom secundar post-traumatic =. Iridociclita imediata/tardiva itreene – Hemoragii retino- -. Dezlipire de retină – Oftalmie simpatică = Atrofie de glob ocular Contuzia oculară Contuzia oculară produce o modificare anatomică a structurilor globului ocular. în traumatismul ocular brutal cu deplasarea Calimani ocular etre posterior. și revenirea spontană la poziția anatomică inițială cu modificări oculare în funcție de violența si direcția de acțiune a contuziei. Contuzia de pol anterior- sindromul Fraenkel Modificările structurale ale conținutului globului ocular sunt: Pleoapa are echimoză palpebrali Conjunctiva are hemoragii subconjunctivale Comeea prezintă : ă +P i meratie edematoană ponerioară cu punct de plecare endoteliul cu edemul comean cronic = Keratopatie edematoasă anterioară cu punct de plecare epiteliul cu eroziune comeană care se poate complica cu ulcer serpiginos. elul camerei anterioare sunt A = modificări de profunzime în luxații/subluxații de cristalin, ‘ – modificări de conținut cu prezența de singe ~ hifemă (semnul rupturii de iris și/sau corp ciliar) iciul pupilar este în midriaza fixă Ori Cristalinul prezinta: 123 = modificări de transparență cu opacități _cristaliniene sau cataractă ~ modificări de poziție cu luxații/subluxații al pass cristalinului * Irisul are rupturi iriene stromale sau iridodializa ( i n liza (ruperea irisului la rădăcina lui, la nivelul insertici de corpul ciliar) * La nivelul corpului ciliar este ciclodializa (ruptura corpului a la insertiairiand)Ciclodializa este semnul major al sindromului Frenkel si este obiectivată prin alternau hipo/hipertonie oculară să zică Tratament: > Supraveghere oftalmologica ~ Tratamentul medicamentos Ederen, Manitol si chirurgical al glaucomului secundar. post. traumatic. Contuzia de pol posterior se însoțește de : Decolarea posterioară a corpului vitros ‘+ Rupturi vasculare coroidiene și retiniene — hy retino-coroidiene si vitreene ros ee traumatică a retinei cu ruptură la ora serrata cu cel mai bun prognostic post-operator pentru că și retină anterior sănătoasă PS i * Edemul post-traumatic Berlin localizat la nivelul maculei care realizează o degenerescență maculară exudativă și Pigmentară cu pierderea funcțională a globului ocular * Gaura maculară — dacă accidentul traumatic a fost direcția axei vizuale * Angiopatia post-traumatica Purcher 124 Arsurile oculare Se pot produce cu agenți fizici, chimic electrici, Realizează întotdeauna o. dezepitelizare corneană de dimensiuni variabile cu 0 necroză conjunctivală si comecană de dimensiuni variabile în funcție de agentul traumatic cauzator. Dezepitelizarea comeană este însoțită de iridociclită de gravitate variabilă termici sau Cele mai grave sunt arsurile chimice, iar dintre acestea ‘bazele produc cele mai grave arsuri pentru că realizează 0 necroză de colicvatie — lichefiere. Agentul traumatic pătrunde profund prin comee si produce iridociclite toxice cu afectare inflamatorie prelungită a ochiului până la 6 luni Arsurile produse de acizi sunt grave în momentul debutului producând o necrozi de coagulare cu dezepitelizare comeană si iidociclită maximă în momentul arsurii, Tratamentul arsurilor oculare este de urgență la locul accidentului cu îndepărtarea resturilor de substanțe solide cu spălături abundente cu apă, neutralizarea cu soluție slab bazică pentru acizi și soluție slab acidă pentru baze. Pacientul trebuie să se prezinte la cel mai apropiat serviciu oftalmologic pentru : Îndepărtarea resturilor de substanțe solide Spătături abundente cu apă si neutralizant “Tratament midriatic: Atropină Epitelizante: Riboflavina (vit. B/2) Sânge hemolizat pentru combaterea necrozei conjunctivale 125 bene * Heparin’ subconjunctival pentru combaterea necrozei conjunctivale Antibiotice local și general (la nevoie ) Debridări ale fundului de sac conjunctival de câteva ori pe zi pentru combaterea formării simblefaronului (aderența între conjunctiva bulbară și cea palpebrală), * Pansament ocular. Opacitatea leucomatoasă de ti i ip leucom simplu poate beneficia de Keratoplasti a 6 uni după „ definitivarea leziunilor cicatriciale Arsurile bilaterale cu leucoame corneene întinse pot de keratofaco proteză (proteză oculara de 60 dioptrii) în care pacientul va folosi doar vederea centrală cu cca. 5 grade. 126 „TRATAMENTE ÎN OFTALMOLOGIE “Tratamentele in oftalmologie pot fi: locale și generale. TRATAMENT LOCAL — are acțiune eficientă fiind aplicat în funcție de boala oculară. Formele de administrare sunt: colirurile (cel mai frecvent folosite) = se aplică în fundul de saC conjunctival inferior, după eciropionarea pleoapei inferioare, fir a atinge cilii, aplicându-se 1-2pic = soluția trebuie să fie izotonică, să aibe ph-ul lacrimilor aprox 7,4 = pentru a prelungi efectul se pot adăuga divese substanțe = flacomul deschis e considerat steril 30 zile = ritmul de administrare al colirului este dependent de durata de acțiune – 1-5-8 ori- pt spătături se folosesc dezinfectantele ‘unguentele = mai frecvent se folosesc pe perioada de noapte = au durata de acțiune mai lungă = sunt contraindicate în conjunctivite injecții oculare + pot fi făcute subconjunctival, parabulbar sau retrobulbar Principalele tipuri de coliruri: MIDRIATICE © Parasimpatolitice care produc midriază prin paralizia sfincterului pupilar (paralizia acomodatiei) = substanțe cu acțiune de lungă durată — Atropina 0,5- 1% in sol. și ung,, efectul durează 8-10 zile și este folosită în scop terapeutic: tratamentul ocular al itidociclitelor și keratitelor, uveită, dar și în scop diagnostic: pentru examenul FO și. examenul refracției 127 la copii și tineri (efectul midriatic se sumeaz cu cel cicloplegic) substanțe cu acțiune de scurtă durată — Midrium și Homatropina aceste substanțe sunt contraindicate în glaucomul cu unghi închis pt că pot declanșa un atac de glaucom Simpatomimetice — efectul lor midriatic se exercită prin contracția — dilatatorului pupilar, cu acțiune vasoconstrictoare și nu produc cicloplegie Adrenalin 1%q Neosinefrin 5-10%, extrem de utile în tratamentul iridociclitelor pt ruperea sinekiilor MIOTICE Parasimpatomimetice, cu acțiune directi P cu a ectă, colinergice Sol. Pilocarpină 1-4%, Ung, Pilocarpină 2% sunt utile în glaucom efecte secundare: iritatie — conj i a onjunctivală, spasm acomodativ, efect cataractogen, tracțiunea. periferie retinei cu posibile decolări de retină la miopi Anticolinesterazice — sunt miotice forte Fizostigmina, Mintacol Simpatolitice — acționează indirect inhibi acțiunea simpaticului si produc scăderea TIO, deci sunt utile în glaucom Guanetidina, Ismelin SUSTANTE HIPOTONIZANTE OCULARE Substanțe care favorizează eliminarea umorului apos Parasimatomimetice — Pilocarpina Esteri de prostaglandine ~ Xalatan (Latanoprost), a ereu tavatan (Favoprost), Lumigan w efect hipotonizant semnificativ, scăzând TIO cu 25- 30% din valoarea inițială = Siza de primă alegere în tratamentul GPUD = Ipic pezi Substanțe care sead secreția de ua la nivelul corpului ci * Agenți adrenergici antagonisti: Betablocante = betablocante neselective (betal +2) — Timolol sol. 0,25- 050% – betablocante selective (beta) ~ Betaxolol © Inhibitori ai anhidrazei carbonice – local Trusopt (Dorzolamidă), Azopt (Brinzolamidă) Ipic de 2 ori pe zi, indicate in: glaucom cu unghi deschis, alte glaucoame secundare cu unghi deschis, scad producerea UA – pe cale generală Ederen, Diamox tb si inj iv ANTISEPTICE – Mertiolat de Na, Nitrat de Argint, Sulfat de zine 1-2%, Argirol 5-10% ANTIBIOTICE – tratamentul trebuie efectuat după examenul bacteriologic din conjunctiva, UA, vitros și după antibiogramă și în funcție de spectrul sensibil = administrate local ocular în coliruri cone 1% și Penicilină 10.000U1/ ml ser în formele grave antibioticele se folosesc in inj subconjunetivale, parabulbare, sau chiar in tratamente sistemice Principalele microorganisme patogene și sensibilitatea lor la antibiotice _ Bacili G + aerobi și anaerobi (difterie, cărbunos, listerii, clostridii) – sensibile la peniciline G și alte antibiotice cu spectru „gen peniciline G”. — Bacili G — aerobi (coli, proteus, enterobacter, piocianic, Klebsiella, salmonele) – sensibili la aminoglicozide (generatia 1: streptomicină, kanamicină, neomicină, generația IL gentamicină, tobramicină, generația III amikacin’, netilmicină), betalactamine . (cefalosporine 11 și 1V) si fluorchinolone. 129 ~ Bacili G – anaerobi (B. fragilis) – sensibili la Metronidazol – Coci G + aerobi Pneumococi) – sensibili tetracicline, cloramfenicol erobi (tafilococ, streptococ, Peniciline, aminoglicozide, ~ Coci G ~ (neisserii) – sensibil aoe ) i la aceleași medicamente ca ANTIVIRALE (colir și unguent) generația I~ IDU (idoxiuridină) — Dendrid generația II — Aciclovir, Zovirax, Virolex — ung oftalmic în herpesul comeean generația III – Gancielovir — administrat CMV și SIDA te sistemic in ANTIMICOTICE – infecții oculare fungice apar la pacienți imunodeprimati și rin folosirea exagerată a antibioticelor = se administrează local c cu Diflucan, Ketoconazol ung cu Ketoconazol si Clotrimazol și. sisten cin mic. Ammo Diflucan, Ketoconazol straine ANTICATARACTOGENE ș eficacitate discutabilă, da se folosese pentru limitarea ca timp a evoluției cataractei Vitreolent, Quinax preparate pe bază de iod: Rubjovit, ANESTEZICE se folosesc pt extragerea de cor ‘ pi străini comeeni, măsurarea TIO, intervenții chirurgicale x efect 10-30min Xilina(1-2%) , Tetracaina 1-3 %, Novesin SUBSTANȚE CE UMECTEAZA CORNI ARTIFICIALE) ae eee 130 n Sindrom de ochi uscat (keratoconjunetivita sicca), lagoftalmie i = substituenfii lacrimilor au la bază unele substanțe:metilceluloza și — hidroximetilceluloza — — Lacrisifi, produse ce contin polimeri cu proprietăți adsorbante: Tears Naturale, Hypotears = se instilează de 1-6 ori pe Zi, seara la culcare se aplică unguente — Lacrivise, Refresh SUBSTANȚE CARE FAVORIZEAZĂ CICATRIZAREA CORNEEI – subst pe bază de Nandrolon: Keratyl, Actovegin, Corneregel TRATAMENT GENERAL ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE — au scop reducerea mediatorilor procesului inflamator ’ – Aspirina, Fenilbutazonă, Ibuprofen, Indometacin – AINS în aplicații locale in: conjunctivite, keratite, postoperator — sol Indocollyre, Vurdon STEROIDIENE – pe cale generală Prednison — 1,5mg/kgcorp oral im, iv =” sub forma de colir (hidrocortizon, prednisolon, dexametazonă, | betametazonă), în injecții subconjunctivale, parabulbare, retrobulbare, intracameral, intravitrean VASCULOPROTECTOARE VASODILATATATOARE – neurotrope: Tolazolin, Sermion, vasculotrope: Ac nicotinic (vit PP), Tanakan = indicate in; OACR, TVCR, degenerescenta maculară senilă ee CAPILAROTROFICE – cresc rezistența peretelui capilar și scad permeabilitatea capilară 2 sunt: flavonoizi – Tarosin, anticianozide: Difebion, Difrarel, dobesilat de calciu: Doxium 131 ~ indicate în: retinopatia diabetică, afecțiuni degenerative corioretioniene, obstructii vasculare retiniene ANTICOAGULANTE – blochează acțiunea unor factori ai coagulării = Actiune direcxtă: Heparina | fiolă — 5000ui, adm 4fizi timp de 7 zile sub controlul TQ – Actiune indirectă preparate dicumarinice (Trombostop) — indicate în a 6a zi de tratament cu heparină, se continuă 30 zile, funcție de boală, sub control TQ – Pentru a fi eficient trat IP trebuie să fie aproximativ 30% =, indicate în: TVCR, retinopatia diabetică, mai rar OACR ANTIAGREGANTE PLACHETARE – Aspirina, Ticlid – indicate în TVCR FIBRINOLITICE — Urokinază, Streptokinază, Activator de plasminogen ~ indicate în TVCR, rar OACR =, folosite mai putin datorită efectelor secundare HEMOSTATICE – scop oprirea sângerării > Acid epsilon aminocaproic — iv/pev glucoză, – Tampoane de fibrină/gelaspon local > Eramsilat de caleiu, vitK, vit C ~ sistemic, inj parabulbare ANTIPARAZITARE = folosite în infecția cu Toxoplasma gondii > Sulfamide — Sulfadiazina 0,5-4/zi, 10 zile, repetat după 6 săptămâni ~ Pirimetamina SOmp/zi, 3 sipt., asociat sau nu cu sulfamida ~ Clindamicina (ATB) — inj oculare și sistemic 132 URGENTE OCULARE Urgențele oculare sunt: > ochi roșu > durere >. scăderea bruscă a vederii (mai rar progresivă) * Ochiul rosu Ochiul roșu necesită diagnosticul diferențial al junctivale care poate fi: piei ai a a NR estes a sees de sac conjunctivale superior și inferior, care este semnul obiectiv al unei conjunctivite; într-o conjunetivită AV este normală ~ _ pericheratică — perilimbica prin dilatarea vaselor ciliare. Este roșie violacee localizată vecinătatea corneei însoțită de scăderea AV și se meet IRIDOCICLITĂ pupila în mioza, CA normală * GLAUCOM ACUT cu pupila în midriază, CA miicșorată Ochiul roșu poate fi: Dureros (fără traumă ) Conjunetivită – hiperemie periferică – AV nemodificată = prognostic favorabil sub tratament adecvat Glaucomul acut z – unilateral, ochi roșu, cu durere oculară i însoți vârsătură importantă însoțită de greață, = scădere importantă de AV 133 – CA mieșorată – PIO peste 50-60 mmHg ~ . pupila în semimidriază fără REM – reprezintă 0 mare urgență oftalmologică medicală datorită posibilității de pierdere a vederii – tratament medical urgență cu agenți hiperosmotici iv Manitol, Acetazolamidă medical local, la nevoie tratament laser sau chirurgical cu discernământ. ‘clita acută -hiperemie conjunctivală pericheratică — roșu violacee – CA de profunzime nomală cu inflamație prezentă cu Tyndal +, hipopion, pupila neregulată în mioză – tratament general etiopatogenic (dacă este posibil) și simptomatic cu: antibiotice, AINS, corticoterapie (la nevoie) și local midriatice, cicloplegice, dezinfectante, preparate cortizonice Forme particulare grave — ENDOFTALMITA microbiană, fungică, când după un traumatism ocular accidental sau chirurgical (operație, cataractă, glaucom) se instalează relativ brusc: =. durere severă, scăderea AV – ochi roșu cu hiperemie pericheratică intensă – . tratament urgent general și local (topic, în CA, în vitros) cu antibiotic ‘Complicafii induse de portul lentilelor de contact Ochi roșu fără durere Conjunctivita cronică > poate apare de la început sau poate fi evoluția spre _cronicizare a unei conjunctivite acute insuficient tratate 134 = conjunctivitaalergică Vicii de refracție – cu exces de acomodatie și convergență pot produce ochi roșu i – tratament: corecție optică după paralizia acomodației Hemoragie subconjunctivala -. asimptomatie 4 = este datorată unei viroze, HTA severe, discrazii sanguine – rezorbiie spontană Epi = hiperemie localizta episcleral si conjunctival Ochi alb si dureros – anomalii de refracție i – durerea perioculară de origine dentară, sinuzală Pierderea vederii bruse instalată, tranzitor Amauroza fugace Migrenă Pierderea vederii permanent, brusc instalati Obstructia de arteră centrală a retine – scăderea bruscă a acuității vizuale, uneori absolută – midriază = FO: edem papiloretinian,cu macula roșie, și constrictie arteriolară = prognostic vizual rezervat A – tratament medical urgent (primele 6 ore) antispastic si vasodilatator 135 Obstructia de venă centrală a retinei – ro arată ial „în Macără”, venodilatatii -. pacienții au: HTA, diabet ee zaharat, policitemia = prognosticul vizual “ nefavorabil, 30% vor dezvolta glaucom secundar neovascular și DR tracțională. Hemoragia vitreană D.R.(decolarea de retină) gradul de scădere a acuității vizuale este legat de ; interesarea maculei . Nevrita optică retrobulbară -— scăderea bruscă a vederii ore/z vu ae RER rile de intensitate durere la mișcările globului ocular scăderea vederii colorate, alterări CV – FONORMAL =. cauze: demielinizare SNC -. tratament: corticosteroizi Pierderea vizuală instalată lent ~ ( le, luni, ani) Scăderea acuității vizuale nu se asociază cu durere. Cataracta – . pacienți vârstă acuitatea vizuală scade progresiv, variabil. – tratamentul este chirurgical, ia opti aa gical, cu corectia optică a Retinita pigmentară – scăderea AV centrale lent -. scăderea AV noaptea + defecte de CV, cu reducerea periferică a CV și păstrarea mult timp a unui CV concentric în jurul punctului de fixatie 136 Diagnostic diferent semne oculare Senzatie de arsură: blefarite, conjunctivite, sindrom de ochi uscat, episclerite Scaderea vederii cu revenire la normal: edem papilar, amauroză fugace în HTA (unilateral), insuficiența arterei bazilare (bilateral), rar OVR, NOIA, glaucoame Scăderea vederii permanent – bruse, nedureros: OACR, TVCR, NOIA, hemoragie vitreană, DR, nevrită optică – progresivă, nedureroasă: cataractă, refracție anormală, glaucoame, DMLV, | retinopatie diabetică, atrofie de nerv optic dureroasă: glaucom cu unghi închis, uveită Vedere dublă – monocular: cataractă = binocular: paralizie nerv III, IV, VI Cercuri colorate la lumină: glaucom cu unghi închis, medicamente (digitală, clorochină) Senzatie de corp străin: blefarite, conjunctivi trichiazis, eroziuni comeene, corpi «străini comeoconjunctivali, lentile de contact Prurit: conjunctivite alergice, virale, ochi uscat, alergii, lentile de contact Fotofobie: eroziuni coreene, uveite anterioare Senzatie de lumină: DR, decolare posterioară de vitros Licrimare: Copil: obstructie căi lacrimale; Adult: Keratite, uveite anterioare, trichiazis, _obstructie lacrimonazală, conjunctivite Ochi roșu – Minim: hemoragie subconjunctivală – – Moderat: conjunetivite, blefarite, dacriocistite 137 138 = Important: Keratite, uveite anterioare, glaucom cu unghi închis Ptoză palpebrală = Congenital = Dobândit paralizie de nerv Il Edem corncean = Congenital: glaucom congenital = Dobândit: glaucom cu unghi închis Panus — invazie vasculară superficială a comeci: trahom Hipopion — ulcer comean Neovascularizație iriană: retinopatie diabetică, OVCR FO normal cu scăderea vederii: nevrită retrobulbară ambliopie i Edem papilar: papilită, HTA, diabet, ateroscleroză, tumori cerebrale (stază) Hemoragii retiniene: papilită, obstrucții venoase retiniene, diabet, HTA Neovascularizatie retiniană: diabet, post TVCR Leziuni maculare: DMLY, diabet, HTA MANIFESTĂRI OCULARE ÎN BOLI GENERALE Diabet zaharat — este o boală metabolică caracterizată prin hiperglicemie susținută secundară lipsei sau eficacității diminuate a insulinei endogene. Se manifestă la orice vârstă cu: scădere în greutate, poliurie, polidipsie și nicturie Se complică cu:nefropatie, ateroscleroză accelerată coronară și membre inferioare, polineuropatie senzorială Manifestările oculare ale diabetului sunt multiple cu evoluție deseori nefavorabilă, care pot compromite în final functional globul ocular prin pierderea vedei e. retinopatie diabetică cu evoluție spre DR si glaucom secundar pareze ale nervilor motori oculari e. cataractă cu debut precoce și accelerarea cataractei senile «incidență crescută a GPUD © papilopatie © iridopatie “Tratamentul afecțiunii cauzale se corelează cu tratamentul profilactic fotocoagulator când acesta are indicație. HTA_ este esențială sau secundară unei tulburări renale sau metabolice cu valori ale presiunii arteriale peste 140/90mmHg Sistemic se manifestă prin hipertrofie ventriculară stângă și insuficiență ventriculară stângă cu afectare renală gi risc crescut de ATS cu afectare coronară și accidente vasculare cerebrale Ocular: se produc modificări vasculare arteriale și venoase cu ocluzie vasculară, NOIA, edem papilar, DR exudativa Tratamentul este al afectiunii cauzale. 139 Tuberculoza – infecție cronică granulomatoasă, indusă de bacilul Koch produce sistemic cădere în greutate, transpirații nocturne, tuse, hemoptizie, oboseală, cu boală pulmonară fibrocazeoasă (mai rar alte localizări) vuveită anterioară granulomatoasă coroidită multifocală prin diseminare infecțioasă miliară sau granulom coroidian solitar cu sau fără __ periflebită retiniană Este necesar stabilirea diagnosticului etiologic TBC și instituirea tratamentului adecvat antitbe gi la nevoie local, ‘general steroizi pentru că leziunile oculare sunt mai Aaa leziuni imunoalergice decât diseminări metastatice Sifilis_ este produs de Treponema pallidum determină manifestări oculare diferite în forma congenitală și dobândi > CONGENITAL sunt stigmate luetice: nas in șa, tibie în iatagan, boltă ogivală, di bare inti malformati și manifestări Keratita parenchimatoasi, uveita ta pi, . pigmentar – primar~ saneru =. secundar ~ erupție maculopapuloas pe trunchi palme, plante i = _terjiar-tabes, gom in diferite organe Leziunile oculare în această formă pot fi localizate © anterior beratită «O interstițială (Parenchimatoasa), uveită anterioară * poterior – corioretinită disemintă și semne neuroofalmologice: — neuroretinită, nevrită optică, pareze de nervi motori 140 Toxoplasmoza este produsă prin infestarea cu protozoarul intracelular Toxoplasma gondi © CONGENITAL (forma cea mai frecventă și gravă) se manifestă sistemic prin convulsii generalizate, pareze, hidrocefalie, afectare viscerală, iar ocular: microftalmic, retinită diseminată * DOBÂNDITĂ la pacienții imunocompetenti este frecvent subelinică, ocazional cu febră | și limfadenopatie, iar ocular cu retinită diseminată SIDA (infectia HIV) — prezintă la nivel ocular prin disfunctiile imunitare multiple leziuni la nivelul globului ocular: ‘© anterior: keratite, irite, iridociclite e posterior: wveite posterioare totale, retinocoroidite, periflebite grave Unele boli generale: infecția herpetic’, zoosteriană, CMV dau determinărilor oculare o evoluție extrem de gravă (până la necroză retiniană) și general neuroeneceflită cu paralizii nervoase. Seleroza multiplă — afecțiune demielinizantă a sistemului nervos central are o evoluție lungă și gravă. Se manifestă ocular prin nevrită optică retrobulbară cu evoluție spre vindecare (uneori chiar fără tratament) spontană recurentă, ca prima manifestare de debut a sclerozei multiple Necesită tratament susținut steroidian, chiar imunosupresor. Sarcoidoza este o afecțiune multisistemică idiopatică cu debut acut cu: febră, eritem nodos (noduli cutanafi), pareză nVII, adenopatii, artralgii, mai rar cu debut insidios. Se manifestă general prin: adenopatie hilară, noduli cutanați, granuloame intracraniene, ficat, rinichi, Oase. 141 Ocular sunt determinări * anterioare cu granuloame | conjunctivale, Keratoconjunctivită sicea, uveită anterioară + „reliniene cu periflebite, granuloame retiniene, coroidiene * . nerv optic edem papilar, granulom Boala Behcet este o afecțiune cronică, recurentă care poate conduce la orbire. Semne clinice * irită acută cu hipopion stomatită cu afte bucale dureroase ulcerații genital determinări inflamatorii ale articulațiilor mari flebite, tromboze leziuni neurologice, psihice © colităulceroasă Semnele oculare au prognostic functional rezervat in 70%. Tratamentul se face local, simptomatic și general cu corticoizi și imunomodulatoare alkilante sau antimitotice Spondilita ankilozanti este 0 artropatie inflamatorie, idiopatică, freeventi, care afectează primar aniculțile sacro- iliace și scheletul axial; afectează tipic bărbații purt ii ia pi ați purtători de Apare în jurul vârstei de 40 de ani cu debut insidios cu durere și rigiditate la nivelul sacrului sau în regiunea fesieră Se manifestă sistemic prin limitarea progresivă a mișcărilor spinale și poliarrită periferică asimetrică Ocular apar: uveită anterioară acută recurentă, conjunctivită. 4 142 Artrita reumatoidă este 0 maladie sistemică, cronică, autoimună, caracterizată prin artropatie inflamatorie; afectează mai frecvent femeile Sistemic apar: * la nivelul articulațiilor: artrită simetrică, distală la nivelul articulațiilor mici ale mâinii, gleznei, sgenunchilor și coloanei cervicale, deviatie ulnară * Ia nivel cutanat: fenomen Raynaud, vasculite, noduli * complicații: _fibroză pulmonară, _ neuropatie multifocal, afectare cardiacă Ocular: Keratoconjunctivita sicca scleriti anterioară Kerattă ulceroasă subțierea corneei Lupusul_eritematos_sistemie este o afecțiune a țesutului conjunctiv, autoimună caracterizată prin vasculite extinse, mai frecvent la femei Sistemic apar: * Mucocutanat: eritem facial în fluture, vasculite, telangiectazii, alopecie fotosensibilitate, ulceratii orale și nazofaringiene,fenomen Raynaud * Musculoscheletic:artriti, miozită, tenonită Renal: glomerulonefiită ‘© Cardiovascular: pericardită endocardită, miocardită, ocluzii arteriale gi venoase Pulmonar: pleurezie, atelectazii pulmonare Hematopoietic: anemie, trombocitopenie, limfopenie, leucopenie splenomegalie, limfadenopatie 143 * Neurologie: polinevrite, pareze de nervi cranieni, epilepsie La nivel ocular * keratoconjunetivita sicea + Keratită ulcerativă marginală ‘+ exudate retiniene asociate cu hemoragii * periarterită retiniană europatie optică ischemică PATOLOGIE OCULARĂ DE ORIGINE MEDICAMENTOASĂ Clorochina și hidroxiclorochina – folosite în tratamentul polianritei — reumatoide, malarie, LES” produce — retinopatia Clorochinică și depozite superficiale cenușii pe comee în administrare prelungită, Este necesar control profilactic ocular la 4 luni și la nevoie întreruperea tratamentului. Fenotiazine ~ Clorpromazina provoacă mici depozite alb-cenusii pe capsula anterioară a cristalinului la doze mari ~ Tioridazin este mai toxie Produc leziuni oculare posterioare cu pseudoretinopatie pigmentară prin remanieri pigmentare pe fundul de ochi si scăderea AV. Etambutolul – poate antrena diminuarea vederii prin nevrită optică cu strâmtorarea concentrică a CV care necesită întreruperea tratamentului. Amiodarona produce depozite comeene superficiale brune în linii turbionare care tulbură partial vederea. Corticoizii produc determinări oculare multiple 144 me fi a după – creșterea presiunii intraoculare – este mai rar ideali ea catooillor p cale genecald decât locală (coliruri, pomezi) si se produce la indivizii genetic predispusi (8%). Creșterea tonusului ocular se observă Ja 2-3 săptămâni după debutul tratamentului. Ea este reversibilă la debut, cu oprirea tratamentului cortizonic. – cataracta se manifestă prin opacifieri ale straturilor subcapsulare posterioare ale. cristalinului.Cataracta progresează, înteresând toate straturile. cristalinului (tratamentul cu cortizon de 10-20 me/zi timp de un an dezvoltă opacități cristaliniene). Această cataractă se tâlnește la pacienții cu astm, artrită, grefă renală, cardiacă. ee = creșterea riscului de Keratoconjunctivită bacteriană, virală, micotică; u – edem papilar bilateral cu hipertensiune intracraniană (pseudotumoră cerebrală). Aceste complicații iatrogene pot fi evitate partial prin supravegherea oftalmologica si detectarea primelor semne de intoxica z ‘i Paki iatrogenă cea mai frecventă este aceea din tratamentul cortizonic 14s