Mary Mary182000@yahoo.com 116 Papilian Vol I Text

VICTOR ANATOMIA OMULUIAPARATUL LOCOMOTOREDIȚIE REVIZUITĂ INTEGRAL DE PROR UNIU DR. ION ALBII ediția a Xl-a ANATOMIA OMULUI Volumul I APARATUL LOCOMOTOR ANATOMIA OMULUI Victor Papilian Copyright© 1993,1998,2001, 2003 Editura BIC ALL ANATOMIA OMULUI Volumul I: Aparatul locomotor Volumul II: Splanhnologia Ediție revizuită integral de: prof. univ. dr. Ion Albu prof. univ. dr. Radu Georgia |prof. univ. dr. Alexandru Vaida Toate drepturile rezervate Editurii BIC ALL. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată fără permisiunea scrisă a Editurii BIC ALL. Drepturile de distribuție în străinătate aparțin în exclusivitate editurii. AII rights reserved. The distribution of this book outside România, without the written permission of BIC ALL, is strietly prohibited. Copyright© 1993, 1998,2001, 2003 by BIC ALL. ISBN 973-571-467-1 Voi. 1: Aparatul locomotor – 2003; 280 p. ISBN 973-571-468-X Editura BIC ALL: Departamentul difuzare:Bd Timișoara nr. 58, sector 6, cod 061317 – București Tel: 402 26 00 Fax: 402 26 10 Tel.: 402 26 30,402 26 34 Comenzi la: URL:comenzi@all.ro http://www.all.ro Redactor: Coperta:dr. Bianca Vasilescu Stelian Stanciu Tipărit la Olimp Printing Services srl VICTOR PAPILIAN ANATOMIA OMULUI Volumul I APARATUL LOCOMOTOR Ediția a Xl-a revizuită integral de prof. univ. dr. ION ALBU Membru emerit al Academiei de Științe Medicale în colaborare cu: prof. univ. dr. Radu Georgia, prof. univ. dr. Alexandru Vaida VICTOR PAPILIAN (1888-1956) Victor Papilian s-a născut la Galați, în anul 1888, ca fiu al viitorului medic-general Constantin Papilian; a mu Cluj în anul 1956. A urmat cursurile Facultății de Medicină din București între anii 1907 și 1914. S-a dovedit un student excepții fiind apreciat de marile personalități ale lumii medicale românești din acel timp. Face campania din 1916-191 medic militar. în 1919, odată cu înființarea Universității românești a Daciei Superioare, este chemat să con Institutul de Anatomie al Facultății de Medicină al noii Universități. în această calitate va depune o entuziastă, int și susținută activitate didactică, științifică și organizatorică. Este creatorul Școlii de Anatomie și Antropologi Capitala Ardealului, căreia i-a dat o deosebită și unanim recunoscută strălucire. Pleacă de la Catedră în 1947. Papilian a fost un distins medic și profesor, ale cărui prelegeri au rămas neșterse în amintirea a zeci de general studenți. Ediția I a primului volum al „Tratat elementar de Anatomia Omului”, cuprinzând Osteologia, Artrologia și MioL a apărut în 1923. Până în 1946, Papilian a scos încă trei ediții succesive. împreună cu celelalte două volum< Tratatului său, au constituit o sursă valoroasă de studiu pentru multe generații de studenți din țara noastră, chi după moartea Maestrului. Papilian a fost, în afară de omul de știință și profesorul creator de școală, un om de vastă cultură, un muz distins și un literat talentat. Nu se poate vorbi de viața culturală a Clujului - și chiar a Ardealului interbelic, fără a referiri și la Papilian. V Prefață la ediția a V-a De la apariția primei ediții a manualului de anatomie al profesorului Papilian au trecut 50 de ani. Edițiile succesive, cât și interesul cu care este căutat și astăzi de studenți, sunt o dovadă evidentă a valorii sale, atât din punct de vedere didactic cât și al conținutului științific. Cu toți cei 50 de ani care s-au scurs de atunci, Anatomia profesorului Papilian își păstrează și azi tinerețea spirituală a autorului său. Textul scris de profesorul Papilian este precis, simplu, clar și curgător, fără înflorituri inutile, totuși bogat și complet. Aceste calități îngăduie cititorului să înțeleagă cu ușurință noțiunile, uneori dificile, ale științei noastre. Sarcina unei revizii a acestui manual nu a fost deloc ușoară. Am pășit la realizarea ei conștient de greutatea răspunderilor, dar pătruns de sentimente de adânc devotament, de pioasă recunoștință pentru maestrul meu și de dragoste pentru studenții ce așteaptă cu mult interes și nerăbdare această carte. Actuala ediție caută să păstreze cât mai mult caracterul lucrării originale, ediția a IV-a. Textul a fost revăzut în întregime și cu multă atenție. Datorită dezvoltării actuale a științelor medicale, am considerat necesar să aducem unele modificări față de ediția precedentă. Am renunțat astfel la capitolele de histologie, urmând ca acestea să se parcurgă pe larg la disciplina respectivă. Am păstrat doar unele date esențiale, necesare înțelegerii problemelor de anatomie macroscopică. Am renunțat, de asemenea, la capitolele de aplicații medico-chirurgicale. Chiar dacă aceste noțiuni au constituit o atracție pentru student, credem că astăzi ele își găsesc mai bine locul în cadrul disciplinelor clinice. Am căutat, de asemenea, să reducem - pe cât ni s-a părut posibil - din amănuntele lipsite de valoarea practică, aplicativă. O contribuție importantă constă în introducerea nomenclaturii anatomice (P.N.A.). Medicii, chirurgii, diferiții noștri specialiști consultă din ce în ce mai mult literatura medicală internațională, care a adoptat cu hotărâre limbajul P.N.A.-ului. Credem că, prin aceasta, cartea va fi utilă nu numai studenților, ci și medicilor. Vom fi receptivi la sugestiile cititorilor și așteptăm cu mult interes părerile domniilor lor. Ținem să mulțumim conducerii Institutului de medicină și farmacie din Cluj-Napoca pentru ajutorul pe care ni 1-a acordat la realizarea prezentei ediții a manualului. Am speranța că această ediție a vechiului, dar mereu tânărului „Papilian", va fi primită cu interes și bunăvoință. Cluj, 1974 PROF. ION ALBU Prefață la ediția a X-a Ediția a X-a a Volumului I al Anatomiei lui Papilian apare după 78 de ani de la tipărirea primei ediții. Interesul constant pe care această carte 1-a trezit în rândurile publicului medical din țara noastră dovedește în mod necontestat valoarea ei. Ediția precedentă a acestui Manual s-a epuizat în mai puțin de doi ani. Ediția actuală caută să răspundă solicitărilor studenților și medicilor pentru cartea medicală românească, atât de necesară pregătirii examenelor și concursurilor. Comparată cu edițiile noastre precedent, actuala ediție a suferit prelucrări importante atât din punct de vedere stilistic, cât și din punct de vedere al conținutului științific. Aproape întreg textul a fost rescris, pentru ca prin aceasta el să devină mai accesibil și în același timp mai complet. Prelucrarea cea mai importantă privește capitolele de Osteologie și cel de Miologie. Terminologia a fost actualizată în acord cu Ediția a Vi-a a Nomenclaturii Anatomice și cu Ediția a IlI-a a Nomenclaturii Histologice (1989). Aplicarea lor ne-a creat și nouă, ca și altor autori, o serie de dificultăți. Independent de voința noastră, împrejurările ne-au împiedicat să aducem toate îmbunătățirile pe care le-am dorit, dar pe care nădăjduim să le putem realiza într-o ediție viitoare. Am speranța că această ediție a vechiului, dar mereu tânărului „Papilian" va fi primită cu interes și bunăvoință. Dorim să exprimăm alesele noastre mulțumiri Editurii ALL, Domnului Președinte Mihail Penescu, care în actualele ondiții au înțeles necesitatea tipăririi acestei lucrări și nu au precupețit nici un efort pentru realizarea ei. Cluj, septembrie 2001 PROF. ION ALBU VI PRESCURTĂRI ant. A. Aa. comm. dist. dors. ext. inf. int. lat. Lig. Ligg. med. M. Mm. N. Nn. Proc. prof. R. Rr. sup. superfic. trans. V. Vv. ventr. Ggl. N. Lymph. Nn. 11. N.A.anterior, antenus Arteria Arteriae communis, -e distalis, -e dorsalis, -e externum, -a, -um inferior, inferius internus, -a, -um lateralis, -e Ligamentum Ligamenta medialis, -e Musculus Musculi Nervus Nervi Processus profundus, -a, -um Ramus Râmi superior, superius superficialis, -e transversalis, -e Vena Venae ventralis, -e Ganglion Nodus lymphaticus Nodi lymphatici Nomina Anatomicaanterior arteră artere comun, -ă distal, -ă dorsal, -ă extern, -ă inferior, -ă intern, -ă lateral, -ă ligament ligamente medial, -ă mușchi pi. mușchi sg. nerv nervi proces profund, -ă ram, ramură ramuri superior, -oară superficial, -ă transversal, -ă venă vene ventral, -ă ganglion nod limfatic noduri limfatice Nomenclatura Anatomică (lista termenilor anatomici stabilită de Comisia Internațională a Federațiilor Societăților de Anatomie VII CUPRINS GENERALITĂȚI 1 APARATUL LOCOMOTOR 5 OSTEOLOGIA 7 Generalități 7 Conformația exterioară a oaselor 7 Conformația interioară a oaselor 9 Structura funcțională a oaselor 11 Partea cartilaginoasă a scheletului 12 Periostul 12 Pericondrul 13 Măduva oaselor 13 Vascularizația și inervația oaselor 13 Structura microscopică a osului 13 Dezvoltarea oaselor. Osteogeneza 14 Proprietățile fizice ale oaselor 16 Compoziția chimică a oaselor 16 STUDIUL OASELOR 17 1. COLOANA VERTEBRALĂ 17 Vertebrele adevărate 17 Caracterele generale ale vertebrelor adevărate 18 Caracterele regionale ale vertebrelor 19 Caracterele speciale ale unor vertebre 20 Vertebrele false 21 Coloana vertebrală în întregime 23 Importanța funcțională a coloanei vertebrale 23 2. OASELE TORACELUI 25 Sternul 25 Coastele 26 Toracele în întregime 27 3. OASELE CAPULUI 28 Neurocraniul 29 Frontalul 29 Etmoidul 30 Sfenoidul 32 Occipitalul 35 Parietalul 37 Temporalul 38 Viscerocraniul 42 Cornetul inferior 42 Lacrimalul 43 Nazalul 43 Vomerul 43 Maxila 43 Palatinul 46 Zigomaticul 47 Mandibula 47 Hioidul 49Scheletul capului în întregime 50 Neurocraniul 50 Suprafața exterioară a neurocraniului 50 Suprafața interioară a neurocraniului 51 Viscerocraniul 52 Caracterele scheletului capului la diferite vârste 53 Cavitățile neuro- și viscerocraniului 54 Orbitele 54 Cavitățile nazale 55 Fosa infratemporală 55 Fosa pterigopalatină 55 Arhitectura scheletului capului 56 4. OASELE MEMBRELOR 57 Oasele membrului superior 57 Centura membrului superior 57 Clavicula 57 Scapula 58 Scheletul membrului superior liber 60 Scheletul brațului 60 Humerusul 60 Oasele antebrațului 62 Ulna 62 Radiusul 63 Oasele mâinii 65 Oasele carpului 65 Metacarpul 66 Oasele degetelor 67 Oasele membrului inferior 68 Centura membrului inferior sau centura pelviană 68 Coxalul 68 Pelvisul osos 71 Scheletul membrului inferior liber 74 Oasele coapsei 74 Femurul 74 Patela 76 Oasele gambei 76 Tibia 76 Fibula 78 Oasele piciorului 79 Tarsul 79 Metatarsul 83 Oasele degetelor 84 Oasele sesamoide 84 Scheletul piciorului în totalitate 84 ARTROLOGIA (SYNDESMOLOGIA) 86 Generalități 86 ARTROGENEZĂ 86 Clasificarea articulațiilor 86 Articulațiile fibroase 86 Articulațiile cartilaginoase 86 Articulațiile sinoviale 87 VIII 1. ARTICULAȚIILE COLOANEI VERTEBRALE 92 Articulațiile vertebrelor adevărate 92 Articulațiile vertebrelor false 95 2. ARTICULAȚIA CAPULUI CU COLOANA VERTEBRALĂ 96 Articulația superioară sau atlanto-occipitală 97 Articulația inferioară sau atlanto-axoidiană 98 3. ARTICULAȚIILE CAPULUI 99 Articulația temporomandibulară 100 4. ARTICULAȚIILE TORACELUI 102 5. ARTICULAȚIILE MEMBRULUI SUPERIOR 107 Articulațiile centurii pectorale 107 Articulațiile membrului superior liber 110 Articulația umărului sau scapulohumerală 110 Articulația cotului 112 Articulațiile radio-ulnare 115 Articulațiile mâinii 117 6. ARTICULAȚIILE MEMBRULUI INFERIOR 123 Articulațiile centurii pelviene 123 Articulațiile membrului inferior liber 127 Articulația șoldului sau coxofemurală 127 Articulația genunchiului 131 Articulațiile tibiofibulare 140 Articulațiile piciorului 142 MIOLOGIA 151 Generalități 151 Mușchiul și tendonul 151 Anexele mușchilor 153 Mușchiul și tendonul ca organe (Organizarea internă funcțională) 154 Mecanica musculară 158 1. MUȘCHII CAPULUI 159 Mușchii faciali 159 Mușchii masticatori 168 2. MUȘCHII GÂTULUI 173 Mușchii regiunii laterale a gâtului 174Mușchii regiunii mediane a gâtului 177 Mușchii prevertebrali 179 Fascia cervicală 179 3. MUȘCHII TRUNCHIULUI 181 Mușchii regiunii posterioare a trunchiului (spatelui) și ai cefei 181 Mușchii planului I 181 Mușchii planului II 183 Mușchii planului III 186 Mușchii planului IV 187 Mușchii planului V 188 Mușchii toracelui 190 Mușchii abdomenului 196 Mușchii regiunii anterolaterale 196 Aponevrozele abdomenului 198 Mușchii regiunii posterioare a abdomenului sau ai regiunii lombo-iliace 203 Mușchiul regiunii superioare a abdomenului 204 4. MUȘCHII MEMBRULUI SUPERIOR 206 Mușchii umărului 206 Mușchii brațului 208 Mușchii regiunii anterioare 208 Mușchii regiunii posterioare 211 Mușchii antebrațului 212 Regiunea anterioară 212 Mușchii regiunii posterioare a antebrațului 215 Mușchii regiunii laterale a antebrațului 218 Mușchii mâinii 219 Anexele mușchilor membrului superior 223 5. MUȘCHII MEMBRULUI INFERIOR 226 Mușchii bazinului 226 Mușchii coapsei 234 Mușchii regiunii anterioare 234 Mușchii regiunii mediale (adductorii) 237 Mușchii regiunii posterioare 241 Mușchii gambei 242 Mușchii regiunii anterioare (grupul extensorilor) 244 Mușchii regiunii laterale 24C Mușchii regiunii posterioare 24Î Mușchii piciorului 251 Anexele mușchilor membrului inferior 251 GENERALITĂȚI DEFINIȚIE - DIVIZIUNI Termenul „Anatomie" vine de la grecescul anatemnein, care înseamnă a tăia, a diseca. Anatomia omului este știința care studiază forma și structura organismului uman - al organelor și al sistemelor sale - și cercetează legile care reglează dezvoltarea acestuia, în strânsă corelația cu funcțiunile sale și cu mediul ambiant. în acest sens, organismul uman se consideră nu ca o alăturare mecanică de organe și sisteme, ci ca un tot unitar și armonios, în strânsă relație cu mediul său biologico-social. Anatomia este o disciplină importantă în cadrul învățământului medical, al științelor fundamentale. Este cea mai veche dintre științele medicale; a început cu observarea structurii corpului animalelor și a omului din cele mai vechi timpuri. Conținutul ei a evoluat în decursul vremii, din timpurile străvechi până în zilele noastre. Vechea Anatomie se limita la „descrierea" organelor, făcea inventarul, cerceta, observa forma, structura, fără relația sa cu funcțiunile, fără să descifreze legile evoluției. Anatomia modernă, după acumularea faptelor, a datelor trece la generalizări, la sistematizări, la descrierea legilor care le guvernează organizarea și funcționarea. La prima, scopul fiind descrierea, la ultima aceasta este doar o metodă, un aspect; ea tinde nu numai să prezinte structurile, dar să lămurească la ce servesc acele structuri, să le dea o interpretare funcțională (Anatomia Funcțională). Organismul uman nu este o simplă sumă mecanică de organe. El este un complex unitar, omogen, atât îninteriorul său, cât și în relațiile cu mediul ambiant (principiul integrațiv, principiul ecologic). în natură totul se schimbă, se dezvoltă, totul se află într-o continuă evoluție (principiul evolutiv). Ontogeneza are ca scop studiul dezvoltării individului din momentul fecundației (fertilizației) până la moartea naturală la vârsta seneseenței. Filogeneza are ca scop studiul evoluției speciei, căreia îi aparține individul. Anatomia este o știință biologică. Ea studiază aspectele morfologice ale ființelor vii, pe când Fiziologia și mai departe Biochimia se ocupă cu studierea desfășurării diferitelor fenomene, al mecanismelor acestor fenomene, care caracterizează procesele vitale, în gândirea studentului, a medicului, aceste două aspecte - formele și funcțiunile - trebuie să îi fie legate în mod permanent în minte! Anatomia omului trebuie înțeleasă ca un studiu al omului viu. Toate structurile, organele, elementele anatomice studiate în sălile de lucrări, trebuie integrate în organismul uman viu. în acest scop „anatomia pe viu" - inspecția, palparea, proiecțiile diferitelor organe - ocupă un loc important în instruirea viitorilor medici, în acest sens Anatomia este o știință vie, pentru omul viu, sau cum spunea prof. Rainer „Anatomia este știința formei vii". Anatomia omului include mai multe diviziuni. Anatomia sistematic, denumită și descriptivă, are ca principiu studiului analitic, pe sisteme, al corpului omenesc. Anatomia topografică are ca principiu de de studiu criteriul sintetic, pe regiuni stratigrafie, al organis- mului. De aceea este denumită și anatomie regională sau pentru că este strâns legată de practica chirurgicală i se mai spune anatomie chirurgicală sau aplicativă, în studiul Anatomiei umane pentru studenții Facultăților de Medicină trebuie să fie luate în consi- derațiune în mod permanent ambele aspecte. Anatomia trebuie să fie în același timp sistematică, cât și topografică. Anatomia radiologică are ca obiect studiul corpului omenesc cu ajutorul razelor X. Este una dintre metodele curente de explorare în practica medicală, în ultimii ani s-a dezvoltat tomografia computerizată, tomografia prin rezonanță magnetică nucleară și ecografia (sono grafia). Anatomia vârstelor studiază particularitățile de vârstă survenite în decursul vieții omului. Ca etalon se ia anatomia copilului și anatomia vârstnicilor (gerontologia). Anatomia comparativă cuprinde studiul comparativ al structurii și organizării organismelor umane și a celor animale, scoțând în evidență asemănările și deosebirile lor. Anatomia artistică sau Anatomia plastică studiază configurația exterioară a corpului omenesc, relieful exterior al acestuia, jocul mușchilor, studiul dimensiunilor și al proporțiilor omului, diferitele atitudini și mișcări. în studiul Anatomiei omului se iau în considerațiune încă: problema ritmurilor biologice,GENERALITĂȚI principiile ciberneticii (mai ales pentru sistemul nervos), datele medicinii cosmice. O disciplină legată organic de Anatomie este Histologia. Anatomia macroscopică studiază structura organelor până la limita vizibilității cu ochiul liber (sau eventual cu lupa). Histologia - ca noțiune în sens larg - cuprinde studiul celulei (citologia), al țesuturilor (histologia în sens restrâns) și studiul organelor (anatomia microscopică), totul efectuat cu ajutorul microscopului optic și a celui electronic. Anatomia patologică studiază marile procese patologice și modificările macro - și microscopice care survin în decursul diferitelor boli. In final - putem spune că scopul învățământului anatomic este să ofere studentului cunoștințe asupra formei și structurii corpului omenesc și a părților sale componente, a modificărilor și a adaptării sale în decursul evoluției pre - și postnatale. Prezentarea în lumina interpretării funcționale, integrative și aplicative a acestor date constituie o temelie trainică pentru înțelegerea fenomenelor normale și a celor patologice care se petrec în organismul uman. Nomenclatura Anatomică folosită de noi este o românizare, o adaptare la particularitățile limbii române, a Nominei Anatomice ediția Vi-a, 1989. Termenii corespunzători (în latină), sunt puși în paranteză. PRINCIPII GENERALE DE ORGANIZARE A CORPULUI OMENESC Omul este un vertebrat - căci posedă o coloană vertebrală. El este un mamifer - căci are glande mamare. Este un primat - posedă mâini, la care policele este opozabil. Face parte din familia hominide - are stațiune verticală (de aici bipedia și ortoskelia), iar picioarele nu sunt prehensibile. Alcătuirea corpului omenesc este determinată prin planul de organizare a vertebratelor, ca și prin caracterele specifice ale mamiferelor. în decursul filogenezei, s-au cristalizat câteva principii generale de organizare, comune omului și vertebratelor. Acestea sunt următoarele:Legea polarizării - constă în apariția unei extremități cefalice și a alteia caudale. La nivelul extremității cefalice s-au dezvoltat succesiv encefalul, organele de simț, partea ințială a aparatului gastro- pulmonar. Legea simetriei bilaterale - este bine ilustrată în perioadele inițiale ale dezvoltării. Secțiunea medio- sagitală a corpului embrionar îl împarte în două jumătăți identice, numite antimere. Ulterior, această simetrie este modificată în interiorul visceral într-un mod evident. Chiar și părțile somatice nu mai sunt perfect simetrice. GENERALITĂȚI Legea metameriei, organizarea segmentară, se manifestă la nivelul trunchiului și este evidentă la om în perioada embrionară. Elementele esențiale ale metameriei sunt la om somitele. Consecințe ale metameriei sunt vertebrele, coastele, mușchii intercostali, vasele și nervii intercostali. La unele vertebrate (ex. peștii) metameria persistă în tot cursul vieții. Dimensiunile corpului omenesc și ale diferitelor sale segmente, ca și greutatea corporală constituie probleme care privesc atât medicina practică, cât mai ales antropologia. Datele necesare sunt cuprinse în tabele și pot fi consultate la nevoie. Menționăm că în această privință există importante deosebiri după indivizi, vârstă, sex, rase, regiuni geografice. încă de la jumătatea secolului al XlX-lea s-a observat o activare progresivă a fenomenelor de creștere - denumită accelerație. Aceasta privește o greutate și talie mai mari la naștere, o creștere a ritmului dezvoltării, instalarea mai timpurie a pubertății și dimensiuni crescute la adulți. Se admite că fenomenul se datorează unei alimentații calitativ superioare, mai bogate în proteine; apoi intervine urbanizarea cu întreg cortegiu de influențe pe care-1 atrage, precum și factorii genetici. Proporțiile și modificările lor în decursul vieții individului. Dimensiunile și proporțiile corpului omenesc se modifică în decursul evoluției (ontogenezei) postnatale; este dezvoltarea individuală postnatală, care se desfășoară într-un tempo diferite pentru diferitele perioade (creștere heterocronă). Modificările proporțiilor și diferențelor proporțiilor rezultate din aceasta sunt denumite alometrii. Creșterea capului se face mai repede - fiind corelată cu cea a encefalului - față de cea a trunchiului. Creșterea extremităților (a membrelor) se face ceva mai târziu și durează mai îndelung. De ex: înălțimea capului la nou- născut reprezintă aproximativ 1/4 din înălțimea totală a corpului, la copilul de 6 ani 1/6, iar la adult 1/8. Mijlocul corpului se găsește la nou-născut la nivelul ombilicului, la copilul de 6 ani la mijlocul distanței dintre ombilic și simfiza pubiană, iar la adult la nivelul simfizei pubiene. Dismorfismul sexual Caracteristicile (caracterele) primare sunt date de către organele de reproducere, în primul rând de către glandele sexuale (testiculul, respectiv ovarul), care sunt determinante pentru definirea sexului. Caracterele secundare sunt mai numeroase și se referă la talie, proporțiile diferitelor părți ale corpului, scheletul, musculatura, paniculul adipos subcutanat, glandele mamare ș.a.3 Constituția în privința definiției acestei noțiuni, cât și a conținutului său, au existat numeroase - și adeseori diferite- opinii! Se înțelege prin „constituție" complexul de particularități individuale morfologice și fiziologice, cărora li se adaugă și anumite trăsături de caracter, de personalitate, de comportament, care caracterizează individul respectiv. Substratul morfologic, particularitățile anatomice, sunt în primul rând cele care încadrează pe un individ într-un anumit „tip constituțional". Menționăm printre acestea: dezvoltarea sistemului osteo-articular și muscular, distribuția țesutului grăsos subcutanat, dimensiunile și proporțiile individului; acestora li se adaugă participarea sistemului nervos și a celui endocrin. Constituția în trăsăturile ei esențiale este ereditară, hotărâtă din momentul fecundației - fiecare individ este o unitate biologică și biochimică. Ea este influențată de factorii de mediu, paratipici, care intervin după aceea. în privința tipurilor constituționale trebuie spus că există o foarte mare variabilitate de la un individ la altul. Nu se poate vorbi de tipuri pure; în realitate este vorba de un amestec de particularități în care predomină unele sau altele dintre ele, ceea ce duce la încadrarea persoanei respective într-un anumit grup - tip constituțional. Pentru medic este important să cunoască problema „constituției", deoarece ea explică printre altele și predispoziția la anumite boli. Cea mai folosită clasificare este cea a lui Kretschemer. El distinge: Tipul leptosom (leptos ~ grecește - delicat, subțire) - individ înalt, subțire, cu membre lungi, față îngustă, gâtul lung, corpul subțire, îngust transversal, fără tendință la îngrășare, greutate relativ redusă. Structura este achizotimă. O formă mai accentuată a acestui tip este astenicul. Tipul atletic - este de talie mijlocie. Aparatul locomotor e bine dezvoltat, gâtul puternic, capul înalt, torace larg, puternic, piele groasă, țesutul grăsos puțin dezvoltat. Tipul picnic (pyknos - grecește - solid, puternic) are trunchiul bine dezvoltat, înclinat spre depuneri de grăsime. Capul este lat, așezat pe un gât scurt, puternic. Membrele sunt scurte, mediu dezvoltate. Structura psihică e ciclotimă. 4 GENERALITĂȚI NORMAL - VARIABILITATE - MALFORMAȚIE Normal. Considerăm ca obiect al Anatomiei normale prezentarea corpului omenesc sănătos. Ca normă se consideră conformația tipică și structura tipică - adică particularitățile morfologice întâlnite mai frecvent - norma statistică, în peste 50% din cazuri. Se referă la organism sau la organele acestuia.Variantele (variații) sunt abateri (îndepărtări) de la „normă" sau „normal" - care nu împiedică, nu deranjează activitatea, funcționalitatea organismului sau adaptarea lui la mediu. în natură viabilitatea este întâlnită curent. Anomalia - o abatere de la normă, manifestată în grade diferite; este o abatere evidentă, permanentă, de la forma și structura organelor. APARATUL LOCOMOTOR La vertebratele superioare, inclusiv la om, s-au diferențiat în decursul evoluției, grupuri de organe puse în slujba îndeplinirii unor mari funcțiuni ale întregului organism. Un astfel de „complex funcțional" este și aparatul locomotor. Aparatul locomotor este alcătuit din oase cu legăturile lor - articulațiile - și din mușchi. Totalitatea structurilor osoase formează scheletul. Acesta constituie un fel de „schelă" care dă forma generală și proporțiile corpului omenesc. Elementele scheletului contribuie la menținerea posturii organismului, opunându-se împovărării date de greutatea corpului, care se află sub acțiunea gravitației terestre. Oasele sunt legate între ele prin structuri conjunctive de diferite feluri, care le asigură mobilitatea, adică posibilitatea deplasării unele în raport cu altele. Aceste structuri sunt articulațiile. Oasele și articulațiile formează partea pasivă a aparatului locomotor. Pe oase se fixează mușchii striați scheletici. Aceștia acționează asupra oaselor și articulațiilor ca asupra unor pârghii, constituind partea activă a aparatului locomotor, adică elementele lui dinamice. în afară de imprimarea unor mișcări segmentelor osoase, mușchii mai intervin și în imobilizarea acestor segmente în anumite atitudini. în acest fel, organele aparatului locomotor formează o arhitectură de bază, care învelită de țesutul celulo-adi- pos și de tegumente, definește morfologia exterioară a corpului și delimitează cavitățile interioare, precum și spațiile conjunctivale ale acestuia, care adăpostesc apa- ratele vieții vegetative, aparatul neuro-senzorial și ma- gistralele neuro-vasculare.Aparatul locomotor are ca funcție principală loco- moția, adică deplasarea individului în spațiu, precum și mobilizarea diverselor segmente ale organismului, unele în raport cu altele. Se asigură astfel desfășurarea variatelor activități ale omului, active sau pasive, în cadrul mediului înconjurător. Activitatea organelor locomotorii nu este autonomă, independentă. Componentele sale formează un tot, ale cărui părți se dezvoltă și funcționează în strânsă legătură unele cu altele, precum și cu celelalte componente ale corpului omenesc. Această coordonare este realizată de sistemul nervos. Orice atitudine sau postură este menți- nută și orice mișcare este efectuată grație activității con- tinue și atente a aparatului neuro-senzorial, fără a cărui prezență aparatul locomotor ar fi o masă inertă sau un ansamblu care ar funcționa neomogen și anarhic. Trebuie, în fine, menționat că activitatea organelor locomotorii în cadrul economiei generale a organismului, include o activitate metabolică dintre cele mai intense. Organele aparatului locomotor constituie o mare parte din masa totală a corpului. Acestor organe le corespund aproximativ 52% din greutatea totală a unui adult, din care circa 38% revin musculaturii, iar 14% scheletului. Studiul aparatului locomotor cuprinde trei subdiviziuni: - Osteologia (grecește osteon = os și logos = știință), este partea Anatomiei care are ca obiect studiul oaselor; - Artrologia (grecește arthron = încheietură, legătură), constituie partea care are ca obiect studiul legăturilor dintre oase, al articulațiilor; r- Miologia (grecește myos = mușchi, carne) cuprinde studiul mușchilor scheletici. Mușchii netezi din structura pereților vaselor sangvine și a organelor interne, precum și mușchiul cardiac, vor fi studiați odată cu aceste organe, în afară de aceștia, o serie de mușchi striați din structura unor viscere vor fi studiați cu acestea (v. pag. 151).APARATUL LOCOMOTOR Studiul succesiv al fiecăreia dintre aceste subdiviziuni este dictat de necesități didactice, metodologice, care ne obligă să procedăm analitic în studiul corpului uman. Nu trebuie însă să pierdem din vedere, așa cum am arătat mai sus, că aceste trei componente ale aparatului loco- motor formează un ansamblu inseparabil. OSTEOLOGIA Generalități Osteologia este partea anatomiei care are ca obiect studiul oaselor. Oasele sunt organe dure, rezistente, de culoare albă- gălbuie. Ansamblul lor constituie scheletul {Systema skeletale). La om, oasele sunt situate în interiorul părților moi, cărora le servesc de sprijin; uneori ele formează cavități pentru adăpostirea unor organe delicate; ele servesc la inserții musculare, devin astfel pârghii acționate de diverse grupe musculare. Scheletul uman este constituit cu precădere din oase (Pars osseă) dar unele componente sunt constituite din cartilaje (Pars cariilaginosă) ca de ex: cartilajele costale, cartilajele nazale, procesul xifoidian al sternului ș.a. Unele dintre acestea se osifică la vârste înaintate. Nu toate animalele au schelet. Apariția unei schele osoase în structura organismelor este un moment impor- tant în biologie. Amintim că pe acest fapt se bazează îm- părțirea lumii animale în două mari grupe: vertebrate și nevertebrate. Există ființe lipsite de schelet, corpul celor mai multe însă este prevăzut cu formațiuni rezistente, care servesc la susținerea părților moi. Originea lor embriologică, raportul lor față de părțile moi, ca și materialul din care sunt constituite elementele scheletului, sunt foarte diferite. Totalitatea oaselor constituie deci scheletul unui animal. Distingem schelete naturale, în care diferitele oase sunt legate prin legăturile lor naturale (articulații, ligamente) și schelete artificiale, în care unirea se face prin elemente de înlocuire (sârmă, tablă, piele etc). Componentele scheletului sunt conținute într-o înveli- toare fibroasă continuă, care la nivelul oaselor poartă numele deperiost, iar la nivelul cartilajelor depericondru. Funcțiunile oaselor. Am văzut că oasele formează schela generală a corpului omenesc. Ele îndeplinesc următoarele funcțiuni: - determină forma, dimensiunile și proporțiile cor- pului și ale diferitelor sale segmente; - servesc ca sprijin pentru întregul corp și pentru părțile moi; - alcătuiesc cavități ce protejează anumite organe delicate (creier);- servesc ca element de inserție pentru mușchi, deve- nind astfel pârghii pentru funcțiunea de locomoție; - constituie rezerva calcică a organismului. CONFORMAȚIA EXTERIOARĂ A OASELOR Oaselor li se atribuie, în general, forma unor corpuri geometrice, și li se descriu trei dimensiuni: lungimea, lățimea și grosimea. Tot ca și corpurilor geometrice, oaselor li se descriu fețe, margini, unghiuri. Astfel, oasele se clasifică, după raporturile și dimensiunile lor, în: lungi, plane și scurte. Forma unor oase este însă foarte nere- gulată. De aceea se utilizează și alte criterii de clasificare, adăugându-se celor trei categorii de oase amintite alte patru tipuri: oase pneumatice, oase sesamoide, oase sutu- rale și oase neregulate. La aceste tipuri de oase nu se ține seama de forma lor, ci de caractere arhitecturale (oasele pneumatice), respectiv de situația lor în organism (oasele sesamoide și suturale). 1. Oasele lungi (Os longum). La aceste oase, lungimea depășește lățimea și grosimea. Un os lung este format dintr-un corp sau diafîză (Diaphysis) și două extremități sau epifize (Epiphysis). între diafiză și cele două epifize se delimitează o zonă numită metafiză (Metaphysis). Oasele lungi se găsesc mai ales la nivelul membrelor; ele îndeplinesc rolul de pârghii de viteză în diferitele mișcări. 2. Oasele plane (Os planurri). La aceste oase, lungimea și lățimea sunt aproape egale între ele, dar depășesc grosimea; sunt turtite și prezintă de studiat două fețe și un număr variabil de margini și unghiuri; ele îndeplinesc două funcțiuni: a) servesc la edificarea cavităților de protecție (de exemplu craniul); b) dau inserție unui mare număr de mușchi (de exemplu scapula). 3. Oasele scurte (Os breve). Sunt acele oase care au cele trei dimensiuni aproape egale; forma lor se apropie de cea cubică. Oasele scurte se găsesc în acele regiuni unde este necesară o mare soliditate și unde există mișcări foarte variate însă cu amplitudine mică (coloana vertebrală, carp, tars). 4. Oasele pneumatice (Os pneumaticum). Sunt oase neregulate, care conțin în interiorul lor cavități pline cu aer (de exemplu, maxila). Fig. 1. Scheletul uman văzut anterior. 5. Oasele sesamoid e (Ossa sesamoidea). Sunt oase, de obicei lentiforme, mici, ce se dezvoltă în vecinătatea unor articulații (sesamoide periarticulare) sau chiar în tendoanele unor mușchi (sesamoide intratendinoase). 6. Oasele suturale (Ossa suturalia). Se numesc și oase wormiene. Sunt oase mici, plane și incon- stante. Se dezvoltă din puncte de osificare speciale inde- pendente de ale oaselor învecinate, fie la nivelul suturilor craniului, în special în sutura lambdoidă, fie la nivelulAPARATUL LOCOMOTOR fontanelelor. S-a mai descris un grup de oase wormiene, numite insulare, care se dezvoltă în centrul oaselor bolții craniene (în special în parietal și frontal). 7. Oasele neregulate (Os irregulare) care datorită formei și arhitecturii lor complicate nu pot fi încadrate în nici unul din grupurile precedente (ex: palatinul, sfenoidul). Elementele descriptive ale oaselor. Oasele, deși atât de rezistente, suferă influența organelor învecinate: tracțiunea mușchilor, presiunea unor organe, pulsațiile arterelor și acțiunea forței de gravitație. De aceea, suprafața lor exterioară poate fi descompusă într-un număr de elemente morfologice care se numesc: fețe, margini și unghiuri, care cuprind, la rândul lor, detalii importante din punct de vedere morfologic și aplicativ. Detaliile morfologice de pe oase se grupează în: proemi- nențe, cavități, găuri și canale. PROEMINENȚELE sunt de două feluri: articulare și nearticulare: 1. Proeminențele articulare sunt modelate în raport cu suprafețele articulare opuse lor care de obicei sunt cavități de recepție. 2. Proeminențele nearticulare sunt determinate în majoritatea cazurilor de tracțiunea exercitată de mușchi. Dezvoltarea acestor proeminențe este în raport cu forța mușchilor ce se insera pe os, fiind astfel mai pronunțate la bărbați și la indivizii robuști. Numirile proeminențelor sunt foarte variate; unele, bine conturate și puternice, detașate de pe suprafața osului, se numesc procese sau apofize (Processus). Alte proeminențe, voluminoase și neregulate dar nedetașate de suprafața osului se numesc tuberozități (Tuberositas). Dacă suprafața acestor proeminențe nedetașate este mai netedă, ele se numesc eminențe (Eminentiae), iar dacă sunt neregulate, dar mai mici, se numesc tuberculi (Tuberculum). Spina (Spina) este un alt tip de proeminență, mai ascuțită, iar creasta (Crista), o proeminență liniară, de obicei tăioasă. Fig. 2. Bolta craniană văzută posterior 1., 2., 3. Oase suturale. OSTEOLOGIA CAVITĂȚILE sunt determinate de forțe de presiune; se divid, ca și proeminențele, în: articulare și nearticulare: 1. Cavitățile articulare iau parte la formarea articulațiilor și răspund unor proeminențe invers conformate ca, de exemplu, acetabulul coxalului în care pătrunde capul proeminent al femurului. Suprafețele articulare se pot prezenta în unele cazuri ca suprafețe plane ca, de exemplu, fețele auriculare ale sacrului și ale osului iliac, care formează împreună articulația sacro-iliacă. Proeminențele și cavitățile articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin, care le permite alunecarea în timpul mișcărilor. Porțiunea acoperită de cartilaj poartă numele de față articulară {Facies articularis) a osului. 2. Cavitățile nearticulare sunt variate ca formă, dimensiuni și rol; pot servi fie pentru inserții tendinoase sau ligamentare, fie pentru adăpostirea și protejarea unor elemente anatomice. Alteori se prezintă sub forma unor șanțuri pe unde alunecă tendoane, nervi sau vase sangvine. GĂURILE ȘI CANALELE sunt de două feluri: de trecere și de nutriție. Găurile și canalele de trecere sunt străbătute de diferite elemente anatomice (vase sangvine, nervi etc); din cauza formei lor au diferite denumiri menținute prin tradiție: hiat = orificiu neregulat, în care se deschid mai multe canale; foramen = gaură, orificiu; s u 1 c u s = șanț;c anali s = canal; f o s s a = groapă; fossula H gropiță; i n c i s u r a = scobitură, știrbitură a unei margini; apertura = deschizătură etc. Găurile (Foramen nutriens) și canalele nutritive (Canalis nutriens) servesc în marea lor majoritate pentru trecerea vaselor sangvine. După dimensiunile lor, se împart în patru grupe sau ordine: a) Găurile de ordinul Isau găurile nutritive, sunt cele mai mari și mai importante; sunt situate pe diafiza oaselor lungi și pe fețele unor oase late; de la ele pornesc canalele nutritive; prin ele intră arterele nutritive ale oaselor. b) Găurile de ordinul II, mai mici, dar mult mai numeroase decât precedentele, au o situație variabilă: pe epifizele oaselor lungi, circumferințele oaselor late, fețele nearticulare ale oaselor scurte; de la ele pornesc canalele de ordinul doi, prin care ies venele oaselor. c) Găurile de ordinul III (40-50/mm2) se găsesc pe toate suprafețele oaselor acoperite de periost; de la ele pleacă un sistem de canale (canalele Havers) prin care trec capilarele sangvine. Ele aparțin domeniului histologiei, ca și d) Găurile de ordinul IV, care reprezintă orificiile de deschidere a canaliculelor osteoplastelor; se găsesc în număr de câteva sute pe mm2. CONFORMAȚIA INTERIOARĂ A OASELOR Secționând diferite oase și examinându-le pe secțiune, observăm că substanța osoasă propriu-zisă (albicioasă, de consistență dură-lemnoasă) se prezintă sub două aspecte: compactă și spongioasă.a) Substanța c ompactă (Substantia compacta) numită incorect și țesut osos compact, este omogenă, dură, formată din lame osoase alăturate, alipite, fără a delimita cavități intermediare. b) Substanța spongioasă [Substantia spongiosa (trabecularis)] incorect denumită țesut osos spongios, are aspectul unui burete. Este formată tot din lame sau trabecule osoase, însă acestea sunt orientate în sensuri diferite, întretăindu-se în anumite puncte și delimitând prin aceasta o serie de cavități, unde se află măduvă osoasă. Aceste cavități pot avea dimensiuni variabile: de la un bob de fasole la o gămălie de ac. Când acestea sunt de mărimea unui bob, substanța osoasă se mai numește areolară. Formatul cavității poate fi tubular- cilindric, ovalar, sferic. Diametrele areolelor variază, de asemenea: cele apropiate de suprafața osului sunt mai mici, iar cele profunde devin din ce în ce mai mari, pe măsura apropierii lor de cavitatea medulară a osului. Atât în cazul substanței osoase compacte, cât și a celei spongioase, structura lor histologică este aceeași. Ele se deosebesc doar prin dispoziția felurită a lamelor osoase ce le compun. Cavitățile interioare ale oaselor - cavitatea medulară și arcadele substanței spongioase - sunt tapetate de o pătură subțire de celule conjunctive denumită endost (Endosteum). Acesta se prelungește și în interiorul cana- lelor Havers și Volkmann. în structura celor trei categorii principale de oase, cunoscute deja de noi (lungi, late și scurte), repartiția celor două feluri de substanță osoasă se face într-un mod caracteristic pentru fiecare categorie. Conformația interioară a unui os lung ne apare clar pe o secțiune longitudinală. 1. Corpul osului este format dintr-un cilindru de os compact, străbătut însă în tot lungul său de un canal central, larg, numit cavitate medulară (Cavitas medullaris). Tubul osos este mai gros în partea mijlocie a diafizei. Cavitatea medulară pătrunde în epifize, unde se îngustează, datorită unor sisteme lamelare ogivale ale spongioasei. în cavitatea medulară se află măduva osoasă. 2. Extremitățile sau epifizele osului lung sunt formate dintr-o pătură subțire de substanță compactă la periferie, care îmbracă o masă de substanță spongioasă. Cavitățile acesteia comunică printr-un grup de areole cu cavitatea medulară. La bătrâni, substanța spongioasă a extremită- ților se resoarbe parțial, iar cavitatea medulară a diafizei se extinde până la acest nivel. Conformația interioară a oaselor plane. Ele sunt formate din două lame de substanță osoasă compactă, care cuprind între ele un strat mai gros sau mai subțire de substanță osoasă spongioasă. La nivelul marginilor osului, lamele de substanță osoasă compactă fuzionează astfel încât învelesc din toate părțile substanța spongioasă. în cazul oaselor plane ale bolții craniene, lamele de țesut compact se numesc table: una externă sau exocraniană (Lamina externa), cealaltă internă sau endocraniană 10 APARATUL LOCOMOTOR 2 3 Fig. 3. Arhitectura unui os lung (schematic). 1. Lamelele superficiale ale diafizei. - 2. Periostul. 3. Vas haversian. - 4.Lamelele haversiene telescopate. - 5. Secțiune printr-un sistem haversian. - 6. Vase periostale. - 7. Secțiune longi- tudinală prin osul haversian. - 8. Trabecule ale spongioasei, delimitând areolele dintre ele. în medalion un sistem haversian mărit; se observă lamelele concentrice și telescopate, traiectul fibrelor colagene și osteoplastele cu prelungirile lor.Fig. 4. Secțiune longitudinală printr-un os lung. 1. Epifiză. 2. - Interlinie diafizoepifizară. - 3. Spongioasă.- 4. Periost. - 5. Compactă diafizară. - 6. Cavitate medulară. - 7. Suprafață articulară. (Lamina interna), iar substanța osoasă spongioasă dintre ele se numește diploe. în diploe sunt săpate numeroase canale (Canales diploicî) care conțin venele diploice. Acestea asigură comunicarea dintre sinusurile durei mater și venele exocraniene.Conformația interioară a oaselor scurte se aseamănă cu cea a epifizelor oaselor lungi: la exterior se află o lamă, o coajă de substanță compactă, care învelește la interior o masă de substanță spongioasă. în cavitățile acesteia se află măduvă osoasă. Fig. 6. Secțiune printr-un os plan al bolții craniene. 1. Tablă compactă. - 2. Diploe. Fig. 5. Secțiune parțială printr-o epifiză (femurul). 1. Spongioasă. - 2. Compactă diafizară. - 3. Cavitate medulară.Fig. 7. Secțiune printr-un os scurt (talusul). 1. Cartilajul articular, acoperind compacta subțire. - 2. Periostul, acoperind compacta subțire. - 3. Spongioasa cu trabecule și areole. OSTEOLOGIA STRUCTURA FUNCȚIONALĂ A OASELOR Dispoziția substanței osoase - atât a celei compacte, cât și a celei spongioase - nu este întâmplătoare. între modul de așezare a țesutului osos și între funcțiunile pe care osul le îndeplinește există o strânsă interdependență. Să examinăm mai întâi diafîza oaselor lungi. Prezența cavității medulare le face mai ușoare și mai rezistente. Un tub gol, cu pereți rigizi, este mai rezistent decât o vergea plină, confecționată din aceeași cantitate de material. Cu alte cuvinte, dacă din aceeași cantitate de material construim coloane de lungime egală, una goală, dar cu diametrul mai mare, alta plină, deci cu diametrul mai mic, prima va fî mai rezistentă (și mai elastică) decât a doua. în felul acesta, diafîza rezistă ușor forțelor ce acționează asupra ei (tracțiune, presiune). în cazul substanței osoase spongioase, faptele sunt la fel de concludente. Astfel de substanță osoasă găsim în locurile unde, pe lângă rezistență la presiune, elementele osoase trebuie să aibă și un volum mai mare: oasele scurte și mai ales epifîzele oaselor lungi, care prin aceasta do- bândesc suprafețe articulare mai întinse. Despărțiturile osoase - lame și travee din substanța spongioasă sunt dispuse, în general, în planul forțelor de presiune sau de tracțiune ce se exercită asupra osului; ele urmează, în general, aceeași direcție ca și forțele pe care le suportă (fig. 8). în felul acesta, ele oferă cu un minimum de material un maximum de rezistență. Trabeculele și lamelele osoase ale spongioasei se ma- terializează, se identifică cu liniile izostatice după care se transmit forțele în interiorul oaselor. Pentru a înțelege Fig. 8. Reprezentarea schematică a fasciculelor trabeculare din epifiza superioară a femurului. 1. Fasciculele trabeculare ale capului și colului (travee de presiune). 2. Fasciculele trabeculare epifizare (travee de tracțiune).ii importanța orientării lamelelor osoase în raport cu forțele ce acționează asupra lor, reproducem exemplul folosit de Braus. Presupunem că avem o scândură de o anumită grosime, tăiată dintr-un copac și având o lățime egală cu diametrul trunchiului acestuia. Dacă o forță va acționa perpendicular pe suprafața scândurii, ea va opune o rezistență proporțională cu grosimea sa. Dacă însă forța va acționa asupra unei margini, deci în planul scândurii, atunci rezistența pe care o opune aceasta va fi cu mult mai mare: este egală cu cea a trunchiului copacului din care a fost confecționată. în oase, cele mai importante lame osoase sunt dispuse în așa mod încât suprafața lor să se găsească în planul forțelor și nu perpendicular pe ele, astfel ca fiecare dintre ele să opună un maximum de rezistență cu un minimum de material. Această dispoziție se aseamănă cu cea din construcția macaralelor, a podurilor sau a turnurilor de fier, care sunt construite din bare metalice întretăiate în rețea; ele sunt mai rezistente și mai elastice decât construcțiile similare din material plin. Grupele de travee osoase dintr-un os pot să se continue cu cele ale unor oase învecinate, formând astfel sisteme comune. Lamelele osoase din arhitectura osului nu sunt for- mațiuni neschimbate. Ele se remaniază mereu, în raport cu condițiile mereu noi în care se găsește osul. Dispoziția lamelor osoase este independentă de orice finalitate. Elementele osoase suferă stimulări mai puter- nice, orientate în direcțiile în care se manifestă forțele de tracțiune și de presiune lor, iar aceste stimulări au ca rezultat orientarea lamelor osoase în mod corespunzător. Această dispoziție este deci rezultatul adaptării materiei vii la acțiunile biomecanice ce se desfășoară în organism. Arhitectura funcțională a oaselor nu este numai rezul- tatul evoluției unui singur individ. Dispoziția lamelor osoa- se nu se dezvoltă în decursul unei existențe individuale, ci ele s-au organizat în decursul evoluției întregii specii. Nou- născutul prezintă, în linii generale, o orânduire analogă a principalelor traiectorii arhitectonice ca la adult. Modelarea biologică a osului. Privit biologic, osul este un organ plastic, care se află într-o continuă mișcare interioară, rezultat al continuei sale adaptări la condițiile diferite în care se găsește. Piesele scheletului au, în general, o anumită formă dobândită prin ereditate. Aceasta este însă supusă unor modificări, atât ale reliefului exterior, cât și ale arhitecturii interioare, în raport cu condițiile generale de activitate ale organismului din care fac parte. Ele sunt elemente plastice, influențate de formațiunile înconjurătoare, în special de mușchi. Acțiunile musculare determină diferite proeminențe la suprafața oaselor, care ating dezvoltări variate, în raport cu intensitatea acțiunilor musculare. Un mușchi mai puternic se va insera pe o eminență mai masivă decât unul mai slab. Fapte experimentale - extirpări de mușchi, mutarea inserțiilor lor- au confirmat aceste lucruri. Dar trebuie să reținem că și caracteristicile segmentelor osoase exercită o influență modelatoare 12 APARATUL LOCOMOTOR asupra mușchilor ce se insera pe ele (Marey a rezecat calcaneul iepurelui; prin aceasta, amplitudinea mișcării executate de mușchiul triceps sural scade, și o parte din corpul lui muscular se transformă în tendon). O altă proprietate importantă de adaptare a osului este capacitatea de vindecare a fracturilor. La locul fracturii apare o formațiune osoasă nouă, numită calus (Os desmal), prin intermediul căreia se face sudarea segmen- telor osoase. La acest proces contribuie și periostul, care poate în anumite condiții, mai ales la tineri să regenereze osul (Heine extirpă scapula unui câine tânăr, păstrând periostul; după un timp oarecare, acesta a generat o scapulă nouă, asemănătoare celei obișnuite). Dispoziția traveelor osoase se modifică în mod cores- punzător, în raport cu modificările formei și reliefului exterior - ambele fiind în strânsă legătură cu întreaga activitate a organismului. Aspectul radiologie al oaselor - imagine a structurii lor - se modifică în raport cu con- dițiile de lucru ale acestora: solicitări funcționale mărite produc o densifîcare a osului, invers (în cazuri de imobi- lizări pentru fracturi, paralizii musculare) se produce o rarefiere cu ștergerea treptată a arhitecturii interne a oaselor respective. De asemenea, la dreptaci se produce o îngroșare a compactei metacarpienelor mâinii drepte, raportată la mâna stângă; la stângaci lucrurile sunt inverse. Un rol hotărâtor îl au și condițiile de mediu, mai ales în perioada de creștere. Deoarece osul posedă o plasticitate atât de remarcabilă, au o importanță excepțională realizările igienei școlare, profesionale, precum și cele din domeniul culturii fizice. Datorită acestor măsuri, scheletul se dezvoltă armonios în toate segmentele sale și în acest fel influențează în mod favorabil unele organe importante (inimă, plămâni). PARTEA CARTILAGINOASĂ A SCHELETULUI [Pars cartilaginosa) Histologic, cartilajele sunt formate din celule dispuse ordonat într-o masă de substanță intercelulară. Aceasta la rândul său este formată din două componente: substanța fundamentală și sistemul fibrilar, alcătuit predominant din structuri colagene. După natura substanței fundamentale și a sistemului fibrilar, se deosebesc cartilaje hialine, fibroase și elastice. La nivelul aparatului locomotor întâlnim doar primele două. 1. în sistemul scheletic uman întâlnim aproape exclusiv cartilaj hialin. Macroscopic acesta este alb-strălucitor, transparent în secțiuni subțiri, elastic la presiune. Este bogat în apă (aproximativ 60-70%). Este format din celule și din substanță intercelulară, alcătuită la rândul ei din substanță fundamentală și fibre. Celulele cartilaginoase (Chondrocytae) sunt mari, rotunde, situate în lacune ale substanței fundamentale, numite condroplaste. Celulele cartilaginoase sunt răspân- dite în masa de substanță fundamentală, sau grupate încolonii sau grupe izogene. Substanța fundamentală este amorfa și hialină (sticloasă). Sistemul fibrilar este format predominant din fibre colagene „mascate" dispuse neregulat sau în fascicule subțiri orientate în raport cu forțele mecanice. Cartilajul hialin este lipsit de vase sangvine și nu posedă nici vase limfatice, nici nervi. Nutriția îi este asigurată prin difuziune de către pericondru, iar în cazul cartilajelor de către sinovie. 2. Țesutul cartilaginos fibros sau fibrocartilajul. Este format din celule rare, ovale sau rotunde, dispersate - foarte rar grupate - într-o masă de substanță fundamentală, în care predomină fibre colagene dispuse în fascicule groase, orientate în direcția forțelor mecanice de întindere. Acest tip de țesut este puțin răspândit în organism. Se găsește în discurile intervertebrale, în discul simfizei pubiene, acoperă suprafețele articulare ale articulației temporo-mandibulare. 3. Țesutul cartilaginos elastic - se găsește în pavilionul urechii, epiglotă, tuba auditivă, ș.a. PERIOSTUL (Periosteum) Periostul este o membrană fibroasă care învelește oasele pe toată suprafața lor exterioară, cu excepția suprafețelor acoperite de cartilaj articular și a unor inserții musculare. La nivelul articulațiilor, periostul se continuă cu capsula articulară, astfel încât întregul schelet este învelit într-o teacă fibroasă conjunctivă. Grosimea lui variază după natura oaselor. Pe cele mici el este subțire, pe cele lungi atinge grosimi considerabile (până la 3 mm). Prin fața sa profundă periostul aderă de os. Acest fapt se datorează vaselor care trec din el în osul subiacent prin canalele Volkmann, dar mai ales unor fibre conjunctive, numite fibrele Sharpey, care pleacă din periost și pătrund în substanța osoasă compactă. Această aderență - de importanță practică deosebită - este mai mare la suprafața oaselor scurte și la epifizele oaselor lungi. Ea este mai redusă la nivelul diafizelor oaselor lungi și la fețele oaselor late. Aderența periostului variază și cu vârsta: ea este, în general, mai mare la bătrâni. Periostul este foarte bogat în vase sangvine și nervi. Importanța periostului este foarte mare, prin rolul pe care îl joacă în viața osului. în perioada osteogenezei el participă la formarea de țesut osos; la adult are rol în nutriția osului. De asemenea, are rol important în formarea călușului în caz de fracturi, precum și la repararea unor pierderi limitate de substanță osoasă. Ca structură microscopică, periostul este format din două straturi. Stratul superficial, periostul fibros, este format din fibre conjunctive și elastice, bogat în fibrocite și vase ce pătrund în os. Din pătura profundă a acestui strat pleacă fibrele Sharpey. Stratul profund, periostul osteogen, este format din 2-3 pături de celule mezenchi- OSTEOLOGIA 13 male cu potențiale funcționale osteogene și care vor da naștere la osteoblaști, în anumite cazuri. La copil, stratul osteogen are un mare rol în elaborarea de țesut osos nou; el este fertil. PERICONDRUL (Perichondrium) Pericondrul se continuă fără o limită netă cu țesutul car- tilaginos subiacent. Este constituit din țesut conjunctiv fibros; conține și rețele elastice și conduce vase sangvine și nervi. MĂDUVA OASELOR (Medulla ossium) Cavitățile substanței osoase spongioase, ca și cavitatea medulară a oaselor lungi, sunt umplute cu o substanță moale, semifluidă, buretoasă, bogată în elemente sangvine, numită măduvă osoasă. Se deosebesc trei varietăți de măduvă osoasă: roșie, galbenă și gelatinoasă. Măduva roșie (Medulla ossium rubrd) se găsește în toate cavitățile oaselor fătului și ale copilului până la aproxi- mativ 7 ani. La adult se află numai în oasele mici și în oasele plane, precum și în epifizele oaselor lungi. Conține numeroase capilare sangvine și elemente figurate ale sângelui. Are un important rol hematopoietic. Măduva galbenă {Medulla ossium flava) se găsește în cea mai mare parte a oaselor adultului; are culoare galbenă datorită rezervelor de grăsime pe care le conține. Măduva gelatinoasă (Medulla ossium gelatinosa) se găsește la bătrâni; ea conține multe elemente conjunctive. Vascularizația sangvină a măduvei osoase se face prin vasele nutritive (Vasa nutricia). Capilarele se deschid în sinusuri largi, ale căror celule endoteliale au capacitate fagocitară. Dintre funcțiunile măduvei osoase amintim: 1) par- ticipă la edificarea țesutului osos în perioada osteogene- zei; 2) participă la procesele de reparare osoasă la adult; 3) are rol hematopoietic; 4) reprezintă una din rezervele de grăsime ale organismului. VASCULARIZAȚIA Șl INERVAȚIA OASELOR Pentru a putea răspunde numeroaselor funcțiuni, osul dispune de o bogată vascularizație și inervație. Arterele. Oasele lungi primesc artere nutritive (diafizare) și artere periostale. Primele pătrund prin găurile de ordinul I și apoi prin canalele nutritive, și ajung în cavitatea medulară. Ele dau unele ramuri pentru măduvă, altele pătrund în canalele Havers, iar terminațiile lor ajung la nivelul epifîzelor. Arterele periostale provin din arterele care irigă organele învecinate. Ele pătrund în periost unde se ramifică, iar din această rețea pornesc numeroase ramuri care pătrund în osul subiacent, în canalele Havers....-- - Fig. 9. Arterele unui os lung (schematic). 1. Periostul străbătut de numeroase artere periostale (epifizare și diafizare). - 2. Artera nutritivă a osului; ea se bifurcă în cavitatea medulară, iar ramificațiile ei se anastomozează cu arterele periostale sosite de la suprafața osului. în interiorul osului, vasele celor două sisteme - nutritiv și periostal - se anastomozează. Oasele plane au, de asemenea, două sisteme arteriale: nutritiv și periostal. Oasele scurte posedă numai artere periostale. Venele urmează, în general, un traiect independent de cel al arterelor. La oasele lungi arterele nutritive sunt însoțite de două venule. Limfaticele reprezintă o problemă incomplet eluci- dată. S-au descris spații limfatice perivasculare, care ar avea valoarea unor căi limfatice. Nervii. în toate oasele s-au găsit elemente nervoase. Nervii pătrund în găurile nutritive împreună cu arterele respective, sau provin din periost. Nervii care merg cu arterele nutritive ajung în cavitatea medulară; aici formează un plex nervos. Din acest plex se desprind fibre care însoțesc vasele din canalele Havers. Nervii periostali formează un plex bogat ce conține numeroși receptori (proprioreceptori). STRUCTURA MICROSCOPICĂ A OSULUI Țesutul osos este un țesut de natură conjunctivă. El se compune dintr-o substanță interstițială protidică impregnată cu săruri minerale, și din celule osoase. OSTEOLOGIA 13 male cu potențiale funcționale osteogene și care vor da naștere la osteoblaști, în anumite cazuri. La copil, stratul osteogen are un mare rol în elaborarea de țesut osos nou; el este fertil. PERICONDRUL (Perichondrium) Pericondrul se continuă fără o limită netă cu țesutul car- tilaginos subiacent. Este constituit din țesut conjunctiv fibros; conține și rețele elastice și conduce vase sangvine și nervi. MĂDUVA OASELOR (Medulla ossium) Cavitățile substanței osoase spongioase, ca și cavitatea medulară a oaselor lungi, sunt umplute cu o substanță moale, semifluidă, buretoasă, bogată în elemente sangvine, numită măduvă osoasă. Se deosebesc trei varietăți de măduvă osoasă: roșie, galbenă și gelatinoasă. Măduva roșie (Medulla ossium rubrd) se găsește în toate cavitățile oaselor fătului și ale copilului până la aproxi- mativ 7 ani. La adult se află numai în oasele mici și în oasele plane, precum și în epifîzele oaselor lungi. Conține numeroase capilare sangvine și elemente figurate ale sângelui. Are un important rol hematopoietic. Măduva galbenă (Medulla ossium flava) se găsește în cea mai mare parte a oaselor adultului; are culoare galbenă datorită rezervelor de grăsime pe care le conține. Măduva gelatinoasă (Medulla ossium gelatinosa) se găsește la bătrâni; ea conține multe elemente conjunctive. Vascularizația sangvină a măduvei osoase se face prin vasele nutritive (Vasa nutricia). Capilarele se deschid în sinusuri largi, ale căror celule endoteliale au capacitate fagocitară. Dintre funcțiunile măduvei osoase amintim: 1) par- ticipă la edificarea țesutului osos în perioada osteogene- zei; 2) participă la procesele de reparare osoasă la adult; 3) are rol hematopoietic; 4) reprezintă una din rezervele de grăsime ale organismului. VASCULARIZAȚIA Șl INERVAȚI A OASELOR Pentru a putea răspunde numeroaselor funcțiuni, osul dispune de o bogată vascularizație și inervație. Arterele. Oasele lungi primesc artere nutritive (diafizare) și artere periostale. Primele pătrund prin găurile de ordinul I și apoi prin canalele nutritive, și ajung în cavitatea medulară. Ele dau unele ramuri pentru măduvă, altele pătrund în canalele Havers, iar terminațiile lor ajung la nivelul epifizelor. Arterele periostale provin din arterele care irigă organele învecinate. Ele pătrund în periost unde se ramifică, iar din această rețea pornesc numeroase ramuri care pătrund în osul subiacent, în canalele Havers.• Fig. 9. Arterele unui os lung (schematic). 1. Periostul străbătut de numeroase artere periostale (epifizare și diafizare). - 2. Artera nutritivă a osului; ea se bifurcă în cavitatea medulară, iar ramificațiile ei se anastomozează cu arterele periostale sosite de la suprafața osului. în interiorul osului, vasele celor două sisteme - nutritiv și periostal - se anastomozează. Oasele plane au, de asemenea, două sisteme arteriale: nutritiv și periostal. Oasele scurte posedă numai artere periostale. Venele urmează, în general, un traiect independent de cel al arterelor. La oasele lungi arterele nutritive sunt însoțite de două venule. Limfaticele reprezintă o problemă incomplet eluci- dată. S-au descris spații limfatice perivasculare, care ar avea valoarea unor căi limfatice. Nervii. în toate oasele s-au găsit elemente nervoase. Nervii pătrund în găurile nutritive împreună cu arterele respective, sau provin din periost. Nervii care merg cu arterele nutritive ajung în cavitatea medulară; aici formează un plex nervos. Din acest plex se desprind fibre care însoțesc vasele din canalele Havers. Nervii periostali formează un plex bogat ce conține numeroși receptori (proprioreceptori). STRUCTURA MICROSCOPICĂ A OSULUI Țesutul osos este un țesut de natură conjunctivă. El se compune dintr-o substanță interstițială protidică impregnată cu săruri minerale, și din celule osoase. 14 APARATUL LOCOMOTOR Dispoziția microscopică a celulelor, a fibrelor și a substanței fundamentale în interiorul osului ne permite să descriem două feluri de țesut osos: 1. Osul fibros-plexiform. Celulele și fibrele sunt așezate fără nici o ordine, îndreptându-se în diferite direcții. Întreg scheletul fătului și al copilului până la un an sunt formate din acest gen de os. 2. Osul lamelar - în care substanța fundamentală este dispusă în lamele, iar fibrele au o direcție anumită în interiorul acestora. Scheletul adultului este format din oase din această categorie. Să examinăm pe rând dispoziția elementelor osului lamelar. Substanța interstițială cuprinde: substanța fundamentală impregnată cu săruri minerale, și o substanța colagenă, formată din sisteme fibrilare. în osul compact substanța fundamentală calcifîcată formează sisteme de tuburi concentrice, telescopate, axate pe un canal central, numit canalul Havers (fig. 3). Lamelele au grosimea de 5-10 micrometri, iar canalele Havers, un diametru de 10-300 micrometri. în interiorul canalului Havers se găsesc vase, nervi și, uneori, și o cantitate mică de măduvă osoasă. Sistemul acestor canale se anastomozează între ele, formând o rețea ce se deschide, pe de o parte în cavitățile spongioasei și în cavitatea medulară, iar pe de altă parte la suprafața osului, sub periost, prin orificiile de ordinul III (fig. 10). în interiorul lamelelor osoase, concentrice, fibrele colagene urmează un traiect spiroid. Orientarea, direcția lor, este inversă în două lamele vecine, încrucișându-se în unghi drept. Prin această structură în rețea, osul dobândește o foarte mare rezistență. în interiorul lamelelor osoase sau în spațiile dintre ele se găsesc săpate o mulțime de cavități, de forma unor păianjeni. Ele au o formă lenticulară (20-30 micrometri lungime, 10 micrometri lărgime și 7 micrometri grosime) și se numesc osteoplaste. De la ele pleacă o serie de canalicule ce se ramifică bogat în substanța fundamentală anastomozându-se între ele. în interiorul osteoplastelor sunt adăpostite celulele osoase, osteocitele. Acestea emit o serie de prelungiri care pătrund în canaliculele osoase și se pun în contact între ele. Sistemul de lamele osoase centrate în jurul unui canal Havers, împreună cu celulele osoase ce se hrănesc din vasul respectiv, constituie o unitate numită sistem haversian, coloană haversiană sau osteon. Fig. 10. Secțiune longitdinală prin compacta unui os lung. 1. Canal Havers. - 2. Canal anastomotic.în diafiza oaselor lungi întâlnim următoarea dispoziție: la periferie, sub periost, se găsesc un număr de lamele concentrice, înconjurând toată grosimea osului. Ele sunt perforate de fibrele Sharpey {Fibrae perforantes). Se constituie substanța corticală {Substantia corticalis) sistemul fundamental extern sau lamele fundamentale externe. în jurul canalului medular găsim o altă serie similară de lame osoase, numite sistem fundamental intern sau lamele fundamentale interne. între aceste două sisteme fundamentale sunt dispuse sistemele Havers, precum și sistemele intermediare. în cazul oaselor spongioase, cavitățile medulare sunt largi și neregulate, limitate fiind de travee osoase subțiri, constituite numai din câteva lamele osoase, lamele fundamentale. Incluse în ele se află osteocitele. DEZVOLTAREA OASELOR. OSTEOGENEZA Osificarea și osteogeneza sunt procese biologice diferite. Osificarea este procesul prin care organismul uman construiește țesut osos. Osteogeneza este procesul prin care se nasc și se formează oasele pornind de la un model membranos sau cartilaginos -până dobândesc în mod progresiv forma și dimensiunile ce le caracterizează. Osteogeneza implică însă cu necesitate procese de osificare. în perioada intrauterină, unele piese scheletice sunt formate din membrane conjunctive. Marea majoritate însă a acestor piese este alcătuită din cartilaj hialin. Primele procese osteogenetice apar în săptămânile 6—7, în claviculă. în decursul vieții intrauterine și apoi după naștere, dezvoltarea scheletului se continuă până în jurul vârstei de 23 25 ani. Țesutul osos provine ca origine embrionară, din mezenchim. Oasele nu iau naștere însă direct dintr-o formațiune mezenchimatoasă indiferentă, ci aceasta ia în prealabil înfățișarea unui model membranos sau cartilaginos. Vom avea deci două modalități de osificare: conjunctivă și cartilaginoasă. Zonele unde începe și de unde se întinde osificarea, atât în membranele conjunctive, cât și în piesele cartilaginoase, se numesc centri sau puncte de osificare (Centrum ossificationis). Apariția lor în decursul dezvoltării intrauterine, cât și în decursul procesului de creștere, a fost bine studiată și precizată. Cunoașterea lor prezintă un mare interes pentru medic (radiolog, pediatru, legist). Pentru aceasta s-au elaborat tabele care cuprind toate aceste date. Există puncte de osificare primare (Centrum ossificationis primarium), ce apar primele în ordine cronologică și din care se edifică, de obicei, cea mai mare parte a osului, și puncte de osificare secundare sau complementare (Centrum ossificationis secundarium) cu apariție mai tardivă, care completează piesa osoasă. în producerea țesutului osos intervin două feluri de elemente: 1. Trabecule susținătoare și conducătoare ale procesului de osificare; ele provin fie din țesutul conjunctiv, fie din cel cartilaginos. De-a lungul lor se așează osteoblastele. 2. Elementele celulare: osteoblastele și osteoclastele. Primele sunt agenții procesului de construcție osoasă, iar secundele, al celui de resorbție. Osteogeneza este un proces de distrugere și totodată de refacere. în însuși procesul de distrugere este cuprins procesul de ! creștere și de formare de os nou. Faza în care predomină procesele de transformare a membranelor conjunctive și a pieselor cartilaginoase în țesut osos, faza care dă naștere unui os brut, incomplet diferențiat, se numește osteogeneza primară. Faza în care predomină fenomenele de distrugere și remaniere, faza în' care osul este modelat până dobândește forma și arhitectura de la adult, se numește osteogeneza secundară. Paralel cu aceste fenomene, oasele cresc în grosime și în lungime. OSTEOLOGIA 15 a. Osificareafibroasă (endoconjunctivă sau desmală). în acest mod se dezvoltă oasele calvariei și majoritatea oaselor feței. Ea constă, în esență, în metaplazia, în transformarea țesutului membranos în țesut osos. Aceste piese scheletice sunt formate din membrane conjunctive. Fibrele conjunctive din constituția lor devin arciforme și se impregnează cu săruri de calciu, devenind astfel rigide. Pe aceste travee de osificare, fibroblastele devin osteo- blaste, se dispun la suprafața traveelor și încep să secrete o materie proteică moale, numită substanță preosoasă sau oseină. Osteoblastele devin osteocite, iar substanța preosoasă, impregnându-se cu săruri de calciu, dă naștere unei lamele osoase. Acesta este punctul de osificare primar. Se formează apoi noi lamele osoase, care vor constitui o rețea cu spații cavitare largi: spații medulare. Din punctul de osificare, procesul înaintează radiar spre periferie, sub formă de ace, care se angrenează cu cele similare ale oaselor învecinate. Totuși, între ele rămân încă multă vreme porțiuni membranoase datorită cărora osul crește în suprafață (de exemplu, fontanelele). în grosime, oasele plane cresc prin apoziție, prin adăugarea succesivă de noi lame osoase pe fața exterioară a lor. Paralel cu aceste fenomene au loc procese de resorbție a osului primar și înlocuirea lui treptată cu osul secundar, definitiv, de la adult. b) Osificarea din model cartilaginos (endocondrală). După acest tip se edifică oasele lungi, cele scurte și unele oase plane. Esența procesului constă în înlocuirea cartilajului hialin al pieselor respective - care este resorbit - prin țesut osos. Oasele din această categorie sunt precedate de un tipar cartilaginos, care reproduce la o scară foarte redusă forma lor generală. Acest tipar cartilaginos este învelit într-o membrană conjunctivă, numită pericondru. Osul se va forma din schița cartilaginoasă pe două căi: 1) pe calea formării la suprafața schiței cartilaginoase a unei carapace (cruste) osoase, cale numită ostogenezăpericondrală sau periostală (piesa osoasă ia naștere prin mijlocirea periostului); 2) pe calea formării de substanță osoasă în interiorul schiței cartilaginoase (proveniență endocondrală). Să urmărim procesul de osteogeneză la oasele lungi, la care el apare mai complex. 1. Formarea diafizei. Se face atât pe cale periostală, cât și pe cale endocondrală. în osteogeneză periostală, rolul principal revine pericondrului. Celulele stratului intern al acestuia devin osteogene: osteoblaste. Ele elaborează un manșon osos periferic subpericondral. Din acest moment, pericondrul devine periost și își continuă activitatea osteoformatoare, generând necontenit - prin pătura sa profundă - materie osoasă nouă, ce se dispune la suprafața celei existente. în același timp sau la scurt interval după apariția cilindrului osos periostic, în centrul diafizei, în plin țesut cartilaginos, apare un punct alb: punctul de osificare primar; osteoblastele ce formează acest țesut osos sunt aduse de vasele sangvine ale periostului. Punctul de osificare crește mereu paralel cu distrugerea cartilajului prexistent, dând naștere piesei osoase endocondrale. Aceasta crește progresiv, se apropie de cea periostală și cele două piese sfârșesc prin a se pune în contact. Ele progresează apoi spre epifiză. în tot decursul evoluției, osul periostal învelește ca un manșon osul endocondral. 2. Formarea epifizelor. în general, epifizele oaselor lungi sunt cartilaginoase la nou născut. La intervale foarte diferite, dar totdeauna aceleași pentru aceeași epifiză, în interiorul lor apare un punct de osificare secundar, epifizar. El evoluează după aceeași modalitate generală ca și cel diafizar, și crește atât spre periferia epifizei, cât și spre diafiză. în felul acesta, în decursul procesului de osteogeneză, tot cartilajul este treptat înlocuit cu os. Nu mai rămâne decât o pătură subțire de cartilaj pe surprafețele articulare (cartilajul articular), precum și câte un disc cartilaginos la limita dintre diafiză și epifize. Se numește cartilaj epifizar (Cartilago? 6 "fi liFig. 11. Secțiune longitudinală printr-un os lung, în curs de dezvoltare. 1. Cartilajul hialin, - 2. Cartilajul hipertrofiat. - 3. Cartilajul calcifiat (în negru) și os endocondral (în alb). - 4. Canale vasculare. - Canal nutritiv. - 6. Limita dintre osul endocondral și cel periostal. - 7. Cavi- tate medulară primară. epiphysialis), cartilaj de creștere sau cartilaj de conjugare. Marginea sa la suprafața osului formează linia epifazară (Linea epiphysialis). La osul adult marchează linia de unire dintre epifiză și metafiză. La examenul radiologie și pe secțiuni osoase apare sub forma unei linii de condensare. 3. Creșterea în lungime a oaselor are loc datorită cartilajului epifizar numit și cartilaj de conjugare. Discul de cartilaj proliferează mereu în partea sa centrală, în timp ce fețele sale - atât cea dinspre epifiză, cât și cea dinspre diafiză - suferă un proces de osificare. Prin acest proces, osul crește în lungime, până atinge dimensiunile sale obișnuite. în acest moment, cartilajul încetează să mai prolifereze, se osifică și se produce sudarea diafizei cu epifizele, constituindu-se în acest fel metafiză osului. Creșterea oaselor încetează în jurul vârstei de 23-25 ani la bărbat și 20-21 ani - la femeie. Tulburări în evoluția acestui cartilaj, care duc la dispariția lui prematură, determină o sudare precoce a epifizelor respective și deci oprirea din creștere a osului (condrodistrofia- acondroplazia). Creșterea în grosime se face datorită periostului. Acesta elaborează pături succesive de țesut osos, care se depun la periferia manșonului osos periostal existent. 4. Osificarea secundară. în urma proceselor enumerate anterior, oasele sunt formate dintr-un țesut spongios. Ele sunt lipsite de cavitate medulară, după cum nu prezintă nici substanță osoasă compactă. Piesa osoasă definitivă se formează prin fenomene succesive de resorbție și de reconstrucție osoasă. Osteoclastele distrug substanța osoasă primitivă, creând lacune mari. în aceste spații osteoblastele elaborează noi lamele osoase și dau naștere sistemelor haversiene. în decursul vieții, și aceste sisteme haversiene sunt supuse unor remanieri perpetue, în raport cu mereu noile cerințe de ordin funcțional. în axul diafizei, procesul de resorbție nu mai este urmat de cel de reconstrucție osoasă și astfel se formează cavitatea medulară. La oasele scurte dezvoltarea se aseamănă cu cea a epifizelor oaselor lungi. în modelul cartilaginos apare un punct de osificare primar, de la care osteogeneză se întinde spre periferie. Pe măsură ce partea centrală se osifică, porțiunea cartilaginoasă periferică proliferează. Când osul și-a atins dimensiunile normale, cartilajul se oprește din creștere, iar periostul elaborează un strat subțire de substanță osoasă compactă; este substanța corticală menționată anterior. 16 APARATUL LOCOMOTOR 3 r? Fig. 12. Dezvoltarea osului lung. 1. Primordiul cartilaginos. 2. Os periostal. - 3. Os endocondral. - 4. Puncte de osificare epifizare. - 5. Cartilajul de creștere. - 6. Cavitatea medulară. 5. Factorii ce influențează osteogeneza și creșterea. Atât în creșterea lor normală, cât și în diferitele stări patologice, oasele stau sub influența a numeroși factori (vitaminele, hormonii etc). Cel mai de seamă este rolul trofic general exercitat fie în mod direct de sistemul nervos, fie pe cale umorală. Vitaminele. Vitamina A limitează activitatea osteoblastelor și a osteoclaștilor. Vitamina C favorizează edificarea osului. Vitamina D favorizează calcificarea. Hormonii. Au rol foarte important. Hormonul somatotrop hipofizar determină proliferarea cartilajului de conjugare (produs în exces dă gigantismul, produs deficitar dă nanismul). Hormonii tiroidieni triiodtironina și tetraiodtironina stimulează creșterea; hipotiroidia determină nanismul; calcitonina tiroidiană favorizează depunerea sărurilor de calciu la nivelul oaselor. Hormonul paratiroidian (parathormonul) influențează resorbția osoasă. Hormonul testicular: castrarea prelungește timpul de funcționare a cartilajului de conjugare (eunucii), iar estrogenii (experimental la animale) duc la calcificarea prematură a oaselor lungi. Enzimele. Fosfatazele intervin, de asemenea, în procesul de creștere. PROPRIETĂȚILE FIZICE ALE OASELOR Principalele proprietăți fizice ale oaselor sunt: rezistența și elasticitatea. Datorită acestor proprietăți, oasele nu se rup atunci când asupra lor acționează diferite forțe de presiune sau de tracțiune. Aceste forțe pot acționa paralel cu axul longitudinal al osului, perpendicular pe suprafața lui și prin torsiune (helicoidal). Astfel, craniul uman poate rezista la presiuni mari în direcție boltă- bază fără a se rupe, micșorându-și cel mult înălțimea (diametrul bazilo-bregmatic) cu 7-8%. Un craniu poate cădea de la o înălțimede 1-2 m pe ciment, fără a se sfărâma; el sare ca o minge datorită elasticității sale. Rezistența la presiune este foarte mare. Ea este de 30 de ori mai mare pe mm2 decât a cărămizii 2,5 ori mai mare decât a granitului și se apropie de cea a fierului. Dintre toate materialele tehnice, numai betonul armat poate fi comparat cu osul, atât în privința rezistenței, cât și a elasticității. Aceste proprietăți sunt datorate compoziției chimice a osului, precum și structurii sale macro-microscopice, arhitecturii sale interne. COMPOZIȚIA CHIMICĂ A OASELOR în compoziția osului intră substanțe organice și substanțe minerale (fosfați, carbonați și cantități foarte mici de fluorură și clorură de calciu). Proporția lor este de aproximativ 35% substanțe organice și 65% substanțe minerale. In general, se poate spune că substanțele organice dau elasticitatea osului, iar sărurile minerale, rezistența. Prin menținerea osului în soluție de 5%, HC1, sărurile minerale se dizolvă, osul se demineralizează, se „decalcifică". El se înmoaie, devine elastic, asemănător cu cauciucul. în structura lui a rămas numai materia organică. Dacă se distruge materia organică prin calcinare, osul devine friabil. Proporția celor două materiale principale din structura oaselor variază de la un os la altul. Unele oase care suportă presiuni mai mari sunt mai bogate în săruri minerale. De asemenea, proporția variază și în raport cu vârsta. în copilărie, oasele sunt foarte elastice, deoarece au relativ puține săruri minerale. Procentul acestora crește mult la bătrânețe, când oasele devin mult mai casabile decât în copilărie. STUDIUL OASELOR Scheletul uman (Systema skeletale) este format din 208 oase, dintre care 34 alcătuiesc coloana vertebrală, iar restul de 174 se grupează în jurul acesteia. Oasele situate pe linia mediană a corpului, ca sternul, sacrul și altele, sunt neperechi. Ele se consideră a fi oase simetrice, fiind formate din două jumătăți - una dreaptă, alta stângă la fel conformate. Dimpotrivă, oasele membrelor sunt perechi - însă asimetrice, pentru că cele două jumătăți ale lor nu sunt identic conformate. Pentru ca un os să poată fi studiat și descris izolat, în afara organismului, el trebuie orientat în așa fel încât poziția lui să fie aceeași cu cea pe care o are în organism. Orientarea se face prin ajutorul celor mai caracteristice elemente anatomice pe care le prezintă osul respectiv. Pentru orientarea unui os nepereche sunt necesare două elemente anatomice, pe care le punem în raport cu două planuri ale corpului, planuri care nu sunt însă opuse unul altuia. Pentru orientarea oaselor pereche sunt necesare trei elemente anatomice, pe care trebuie să le așezăm în trei planuri ce nu se opun, al treilea plan fiind necesar pentru determinarea osului din dreapta sau din stânga. Scheletul se împarte în patru părți: 1. Coloana vertebrală. 2. Toracele osos. 3. Oasele capului sau craniul. 4. Oasele membrelor. Coloana vertebrală, toracele osos și craniul sunt situate în axul corpului, formând scheletul axial {Skeleton axiale) în timp ce oasele membrelor alcătuiesc scheletul apendicular {Skeleton appendiculare). 1. COLOANA VERTEBRALĂ (Columna vertebralis) Coloana vertebrală este o lungă coloană mediană și posterioară, numită și rachis, formată prin suprapunerea celor 33-34 de piese osoase, vertebrele (Vertebrae). Urmărite de sus în jos, vertebrele răspund: gâtului, toracelui, regiunii lombare și pelvisului. Vertebrele poartă diferite denumiri împrumutate de la regiunile respective: 1. Vertebrele cervicale răspund gâtului. Ele sunt în număr de 7 și se notează de la Cț la C7; împreună formează coloana cervicală.2. Vertebrele toracice răspund toracelui; ele sunt în număr de 12 (se notează de la Tj la T12) formând împreună coloana toracică. 3. Vertebrele lombare răspund regiunii lombare (peretele posterior al abdomenului); ele sunt în număr de 5 (se notează de la Lj la L5) și împreună formează coloana lombară. Vertebrele coloanei cervicale, toracice și lombare sunt oase mobile și independente; ele se mai numesc din această cauză vertebre adevărate. 4. Vertebrele sacrate în număr de 5 (se notează de la S\ la S5) - și vertebrele coccigiene - în număr de 4-5 (se notează de la Coj la C05) răspund pelvisului. Ele se sudează dând naștere la două oase: sacrul, respectiv coccigele. Fiind oase sudate între ele se mai numesc vertebre false. Fig. 13. Vertebra, reprezentată schematic. 1. Procesul spinos. - 2. Lamă vertebrală. - 3. Procesul transvers. - 4. Pediculul. - 5.Corpul. - 6. Gaura verterbrală. - 7. Procesul articular. VERTEBRELE ADEVĂRATE Sub această denumire se grupează - cum s-a mai menționat - vertebrele cervicale, toracice și lombare, vertebre ce și-au păstrat independența și mobilitatea. La aceste vertebre se studiază: 1 - caracterele generale; 2 - caracterele regionale; 3 - caracterele speciale ale unora dintre ele. Vertebrele adevărate sunt constituite după un tip comun; toate au, prin urmare, anumite caractere generale. Vertebrele prezintă însă și modificări regionale, din cauza 18 APARATUL LOCOMOTOR raporturilor anatomice diferite, cât și a diferențelor func- ționale. Aceste modificări formeaă caracterele regionale ale vertebrelor. Unele vertebre prezintă particularități anatomice care le deosebesc, chiar și în cadrul regiunii din care fac parte. Aceste particularități formează carac- terele speciale ale vertebrelor. Fig. 14. Vertebra C4 văzută de sus. 1. Procesul spinos. - 2. Arcul vertebral. - 3. Procesul articular supe- rior. - 4. Tuberculul posterior al procesului transvers. - 5. Șanțul nervului spinal. - 6. Tuberculul anterior al procesului transvers. - 7. Gaura transversară. - 8. Uncusul corpului. - 9. Corpul. -10. Gaura vertebrală. 7 6 Fig. 15. Vertera T, văzută lateral. 1. Procesul articular superior. - 2. Procesul transvers. - 3. Fețișoara costală a procesului transvers.- 4. Procesul articular inferior. - 5. Pro- cesul spinos. - 6. Incizura vertebrală inferioară. - 7. Pediculul. - 8. Fo- seta costală inferioară. - 9. Corpul. - 10. Foseta costală superioară. -11. Incizura vertebrală superioară. 5 7 ...- —... capul radial, iar pe ulnă, pe ambele margini ale incizurii trohleare, pe incizura radială, pe olecran și pe procesul coronoidian. Vârfurile olecranului și procesului coronoid se găsesc în interioml capsulei. Inserția capsulei ne ajută să înțelegem de ce fracturile sau smulgerile epifizelor respective vor interesa și capsula, pe când fracturile izolate ale epicondililor o vor evita. 1)Ligamentul colateral ulnar {Lig. collaterale ulnare) se desprinde de pe epicondilul medial și radiază spre fața medială a epifizei proximale a ulnei (marginea incizurii trohleare). Este un ligament pu- ternic, de formă triunghiulară căruia i se pot descrie două fascicule: humero-coronoidian și humcro-olecranian. 2)Ligamentul colateral radial (Lig. collaterale radiale) pornește de pe fața antero- inferioară a epicondilului lateral și se împarte în două fascicule divergente. Acestea trec unul înaintea, celălalt înapoia capului radial și se fixează fiecare la extremitatea respectivă a incizurii radiale a ulnei. Ele sunt strâns legate cu fibrele ligamentului inelar al radiusului. Ligamentele colaterale ulnar și radial sunt foarte rezistente. Astfel se explică de ce prin intermediul lor se pot produce smulgeri ale epicondililor. Sinoviala. Stratul sinovial al capsulei tapetează fața profundă a capsulei. Stratul fibros se termină la oarecare distanță de cartilajul articular. Stratul sinovial se reflectă la nivelul inserției stratului fibros, acoperind întreaga su- prafață osoasă dintre inserția acestuia și cartilaj. Datorită acestei dispoziții, stratul sinovial tapetează fața anterioară a fosei coronoidiene și a celei radiale, formând un fund de sac bilobat anterior. Pe fața posterioară, ea tapetează fosa olecraniană, formând fundul de sac posterior (subtri- cipital). Pe acest fund de sac posterior se insera câteva fibre musculare din triceps. Aceste fibre îl trag în sus în15 Fig. 143. Secțiune transversală prin articulația cotului (segmentul inferior al secțiunii). 1. Ar. brahială. – 2. Venă comitantă. – 3. Vena mediană cefalică. – 4. N. musculocutanat. – 5. Tendonul m. biceps. – 6. N. radial și vasele recurente radiale anterioare. – 7. M. brahioradial. – 8. Vena cefalică. – 9. M. brahial. – 10. M. lung extensor radial al carpului. -11. Fascia. – 12. M. scurt extensor radial al carpului. – 13. Ramuri din n. radial. -14. M. anconeu. – 15. Tendonul m. triceps. – 16. Bursa seroasă retro-olecraniană. – 17. N. ulnar. – 18. M. flexor radial al carpului. – 19. M. flexor comun superfi- cial al degetelor. – 20. M. rotund pronator. – 21. N. median.- 22. V bazilică.- 23. N. cutanat medial al antebrațului.- 24. V. mediană bazilică. timpul extensiunii brațului. De aceea, ele sunt considerate ca fascicule tensoare ale stratului sinovial, similare cu cele ce se întâlnesc la articulația genunchiului. Cunoaș- terea dispoziției fundului de sac posterior prezintă impor- tanță clinică. Prelungirile lui se găsesc între triceps și cei doi epicondili. Când ci este plin cu lichid, ca în unele leziuni inflamatorii, prelungirile sale pot fi observate pe laturile olecranului. Datorită situației sale superficiale, el poate fi deschis pentru drenarea colecțiilor din cavitatea articulară. Stratul sinovial al capsulei formează, de ase- menea, un fund de sac împrejurul colului radial, numit fund de sac periradial. RAPORTURI. Fața anterioară a articulației constituie planul profund al regiunii plicei cotului. Fața posterioară face parte din regiunea oleocraniană. Cartilajele de conju- gare ale extremității inferioare a humerusului și cele supe- rioare ale radiusului și ulnei se găsesc în raporturi ime- j diate cu sinoviala. Așa se explică de ce în cazurile de osteomielită (inflamație purulentă a osului) infecția, după ce a perforat cartilajul de conjugare, poate invada epifiza și de aici articulația. MIȘCĂRILE. în articulația cotului, partea ei humero- antebrahială, articulație uniaxială, sunt posibile două mișcări: de flexiune (apropierea antebrațului de braț) și de extensiune (în sens invers). Axul articular este transversal ARTROLOGIA (SYNDESMOLOGIA) și el trece prin mijlocul trohleei și al capitulului humeral. Deoarece acest ax nu este perfect transversal, ci orientat din afară-înăuntru, dinainte-înapoi și de sus-în jos, în ambele mișcări brațul și antebrațul nu se vor comporta unul față de altul ca ramurile unui compas. Astfel, în miș- carea de flexiune, antebrațul ajunge puțin medial față de braț, iar când acesta este dus în extensiune, cele două segmente formează un unghi deschis în afară. La aceasta contribuie și traiectul spiroid al șanțului trohleei. între flexiunea maximă și extensiunea maximă mișcarea atinge o valoare de 140°. Limitarea flexiunii este făcută de întin- derea părții posterioare a capsulei și de mușchiul triceps. La aceasta mai contribuie interpunerea părților moi între braț și antebraț, precum și pătrunderea procesului coro- noid în fosa coronoidă. în extensiune, olecranul ajunge în fundul fosei olecraniene, iar porțiunea anterioară a capsulei și mușchii anteriori vor fi întinși la maximum. Ulna este osul care participă obligatoriu la mișcările de flexiune-extensiune ale antebrațului, iar radiusul urmează ulna. în articulația cotului se mai produc și foarte reduse mișcări de înclinație marginală. Articulația humeroradială participă și la mișcările de pronație și supinație. în practica medicală este important să cunoaștem raporturile în care se pot afla în poziția de flexiune și extensiune, epicondilul medial, epicondilul lateral și olecranul. Când antebrațul este flexat, olecranul părăsește fosa olecraniană, pe când cei doi epicondili rămân pe loc. în acest fel, linia dreaptă pe care se află cele trei formațiuni osoase în extensie se va transforma într-un triunghi cu vârful în jos. Aceste date sunt necesare, spre a deosebi o fractură a extremității distale a humerusului de o luxație posterioară. în luxația cotului, olecranul va fi deplasat în sus, și în acest caz vom avea un triunghi cu vârful în sus. ARTICULAȚIILE RADIO-ULNARE Oasele antebrațului, radiusul și ulna, sunt unite între ele la nivelul epifîzelor proximale și a celor distale prin două articulații trohoide, iar la nivelul diafizelor, printr- osindesmoză. Articulațiile sunt numite radio-ulnare. Ele alcătuiesc o unitate funcțională legată de mișcarea de pronație și supinație. Vom studia așadar articulațiile radio- ulnară proximală, radio-ulnară distală și sindesmoza formată de membrana interosoasă ce ocupă spațiul dintre cele două oase. ARTICULAȚIA RADIO-ULNARĂ PROXIMALĂ {Articulatio radio-ulnaris proximalis) Face parte din grupul trohoidelor. Suprafețele articulare. Ulna prezintă pentru articu- I incizura radială care este un segment de cilindru )1, iar radiusul prezintă jumătatea medială a circum- erinței capului, care este un segment de cilindru plin. Ambele suprafețe sunt acoperite de cartilaj hialin. între aceste suprafețe articulare există o mare disproporție;115 Fig. 144. Articulația radioulnară proximală. 1. Lig. inelar secționat. – 2. Lig. pătrat. suprafața ulnară reprezintă un sfert din circumferința radială. De aceea, ea este completată de ligamentul inelar. Mijloacele de unire. Deoarece această articulație este integrată anatomic în articulația cotului, capsula articulară va fi formată în partea laterală de capsula articu- lației cotului, întărită de ligamentul colateral radial. Ligamentul inelar (Lig. anulare radii) constituie principalul mijloc de unire a oaselor. El pleacă de la extremitatea anterioară a incizurii radiale, înconjoară capul radial și se fixează la extremitatea posterioară a acesteia. De fapt, ligamentul inelar este foarte puțin vizibil prin suprafața lui exterioară. El este acoperit în cea mai mare parte de ligamentul colateral radial al cotului. Adevăratul ligament inelar este constituit numai din fibrele circulare profunde ale ligamentului colateral radial, care înconjoară capul radial. în afara ligamentului inelar, radiusul este unit cu ulna și prin ligamen- tul pătrat {Lig. quadratum) care este o lamă fibroasă de formă patrulateră, întinsă orizontal de la marginea inferioară a incizurii radiale, la fața medială a colului radial. Acest ligament este relaxat atunci când antebrațul se află în poziție intermediară; dimpotrivă, întins, când antebrațul este dus în pronație sau în supinație. Sinovîala este o dependință a sinovialei cotului. ARTICULAȚIA RADIO-ULNARĂ DISTALĂ (Articulatio radio-ulnaris distalis) Face parte, de asemenea, din grupul trohoidelor. Suprafețele articulare. Ulna prezintă două fețișoare articulare situate pe cap: una laterală, alta inferioară. Fețișoara laterală, numită circumferința articulară, are forma unei jumătăți de cilindru plin și ocupă o parte din periferia capului. Fețișoara inferioară este situată pe partea inferioară a capului. Ele sunt acoperite de cartilaj hialin. Fețișoarele articulare ulnare se articulează cu o 116 APARATUL LOCOMOTOR 5 — Fig. 145. Articulațiile radioulnare. 1. Lig. Inelar al radiusului. – 2. Ulna. – 3. Procesul stiloid al ulnei. – 4. Discul articular. – 5. Procesul stiloid radial. – 6. Membrana interoasoasă. – 7. Radius. – 8. Coarda oblică. – 9. Tendonul m. biceps (secționat). cavitate formată din incizura ulnara a radiusului și un fibrocartilaj de formă triunghiulară numit discul articular (Discus articularis). Acesta se fixează prin vârful său pe scobitura ce separă procesul stiloid de capul ulnei. Prin baza sa, se prinde pe marginea inferioară a incizurii ulnare a radiusului. Prin fața lui superioară vine în raport cu ulna, iar prin cea inferioară, cu piramidalul. Marginile anterioară și posterioară aderă de capsula articulară. Mijloacele de unire. 1.Capsula articulară {Capsula articularis). Aceasta se insera în sus pe marginilesuperioare ale fețișoarelor articulare radiale și ulnare, iar în jos pe discul articular, unde se confundă cu capsula articulației radiocarpiene. Capsula este întărită de o serie de fibre ce formează ligamentele radio-ulnare anterior și posterior. 2. Discul articulara fost descris anterior. Acesta îndeplinește un triplu rol: a) completează suprafețele articulare, b) le menține în contact; c) limi- tează mișcările de pronație și supinație. Sinoviala. Stratul sinovial al capsulei depășește supra- fețele articulare. El trimite o prelungire în sus către spațiul interosos numită recesul saciform (Recessus sacciformis). Uneori comunică cu sinoviala articulației radiocarpiene printr-un orificiu situat în discul articular. Membrana interosoasă a antebrațului (Membrana interossea antebrachii). Este o formațiune fibroasă ce ocupă spațiul delimitat de cele două diafize ale oaselor antebrațului. Ea se insera pe marginile interosoase ale acestor oase. In jos coboară până la articulația radio-ulnară distală, iar în sus se termină la câțiva centimetri sub tuberozitatea radială. Spațiul rămas liber este ocupat de o altă formațiune fibroasă numită coarda oblică. Membrana interosoasă prezintă un număr de orificii pentru ramurile vasculare care trec din regiunea anterioară în cea posterioară. Rolul acestei membrane este acela de a transmite forțele de la extremitatea voluminoasă proximală a ulnei către extremitatea voluminoasă distală a radiusului. Coarda oblică (Chorda obliqua). Este un fascicul fibros cu direcția oblică. El se insera în sus pe baza procesului coronoid al ulnei, iar în jos, pe fața ante- rioară a radiusului, imediat sub tuberozitatea radială. Corpul celor două oase anterobrahiale – radiasul și ulna – legate prin membrana interosoasă și coarda oblică, formează sindesmoza radio-ulnară (Syndesmosis radio- ulnaris). MIȘCĂRILE ÎN ARTICULAȚIILE RADIO- ULNARE. Pentru înțelegerea acestor mișcări este necesar să ne referim la conformația suprafețelor articulare care participă la formarea unei articulații care face parte din grupul trohoidelor. In principiu, într-o asemenea articu- lație este posibilă o singură mișcare: rotația. Această miș- care la nivelul antebrațului devine pronație, respectiv supinație. Tratarea biomecanicii articulațiilor radio-ulnare implică definirea corectă a celor două sensuri ale rotației: pronație-supinație, atât în poziție de repaus cât și în poziția orizontală a antebrațului. în acest capitol se vor trata următoarele probleme: 1) dinamica raporturilor dintre extremitățile proximale și distale ale celor două oase în cursul mișcărilor de pronație și supinație; 2) mișcările de pronație și supinație pure; 3) participarea articula- ției scapulohumerale la executarea mișcărilor de pro- nație-supinație; 4) factori frenatori ai mișcărilor de pro- nație-supinație. 1) Mișcările de pronație-supinație sunt absolut necesare în vederea efectuării prehensiunii. Când antebrațul se află ARTROLOGIA (SYNDESMOLOGIA) în poziție de „repaus”, adică lăsat liber pe lângă corp cu policele orientat înainte și cu fața palmară privind medial spre corp, se consideră că pronația este mișcarea prin care fața palmară devine posterioară, iar policele medial. Supinația este mișcarea inversă, prin care fața palmară privește înainte și policele lateral. Când însă antebrațul este întins orizontal, în poziția de pronație, fața palmară privește în jos (de exemplu, cântatul la pian). în supinație, palma privește în sus (de exemplu, bătaia la palmă). Există și o poziție intermediară, când policele este îndreptat în sus. Dinpoziția de repaus a antebrațului, în cursul mișcării de pronație, extremitatea proximală a radiusului se rotește pe loc (învârtire), în timp ce extremitatea distală execută o mișcare de rotație combinată cu deplasare (translație). In acest caz, raporturile dintre cele două oase se schimbă, în sensul că extremitatea distală a radiusului trece pe partea medială, deplasându-se în jurul extremității distale aulnei și, astfel, cele două oase se încrucișează prin dia- fizele lor. Supinația se execută prin același mecanism, numai că rotația și translația se produc în sens invers. 2) Mișcările de pronație și supinație pure se produc în mod excepțional în activitatea obișnuită. în acest fel de mișcări ulna este imobilă și singurul os ce se mișcă este radiusul. Mișcările se petrec împrejurul axului diagonal al antebrațului, care trece prin capul radiusului și al ulnei. 3) Mișcările obișnuite de pronație și supinație nu se produc numai la nivelul celor două articulații radioulnare, ci sunt însoțite de mișcări ale membrului în articulația scapulohumerală. Acest fapt se constată ușor prin urmă- rirea pozițiilor epicondililor medial și lateral, care în aceste mișcări se deplasează de asemenea. Aici este vorba despre un lanț articular. Când membrul superior este dus în flexiune, se poate stabili cu mult mai ușor contribuția antebrațului (pronație și supinație pură) și cea brațului (pronație și supinație obișnuită sau combinată). în cazul acestor mișcări de pronație-supinație combinate, axul mișcării trece între cele două oase ale antebrațului și mijlociul mâinii. Mâna este legată de radius și deci îi va urma mișcările; mișcările dine articulațiile radio-ulnare se repercuta asupra mâinii. De menționat că în decursul schimbărilor de poziție a celor două oase ale antebrațului în cadrul mișcărilor de pronație-supinație, spațiul inter- osos nu dispare. în poziția intermediară, când cele două oase sunt mai îndepărtate, membrana interosoasă este întinsă la maximum. De aceea se și recomandă să se im- prime antebrațului această poziție în cazul imobilizărilor ce se impun în fracturi. 4) Limitarea mișcărilor de pronație-supinație se face de către formațiunile ligamentare și mușchii periarticulari. Astfel, supinația va fi limitată prin: a) întinderea ligamentului pătrat; b) întinderea coardei oblice; c) inter- punerea mușchilor extensori între cele două oase; d) în- tâlnirea procesului stiloid al ulnei cu partea posterioară a incizurii ulnare a radiusului. Pronația este limitată prin: a)întinderea ligamentului pătrat; b) întinderea mușchilor117 periradiali peste o anumită limită; c) interpunerea mușchilor flexori profunzi între oase. Rolul membranei interosoase în limitarea acestor mișcări nu este bine cunoscut. ARTICULAȚIILE MÂINII (Articulationes manus) în acest capitol se grupează articulația radio-carpiană și articulațiile oaselor care formează mâna propriu-zisă, adică articulațiile oaselor carpului și ale metacarpului. Articulațiile degetelor, având o independență anatomică și funcțională, se studiază într-un capitol aparte. Articulațiile mâinii sunt următoarele: 1) articulația radio-carpiană; 2) articulațiile carpului; 3) articulațiile carpo-metacarpiene, 4) articulațiile intermetacarpiene. Unii autori deosebesc la acest nivel o articulație proxi- mală (radio-carpiană) și alta distală (medio-carpiană). ARTICULAȚIA RADIO-CARPIANĂ (Articulatio radio-carpalis) Este o articulație elipsoidală. Unește radiusul cu rândul proximal al carpului. I se spune articulația radio-carpiană, deoarece ulna nu ia parte la formarea ei. Aceasta este separată de oasele carpului prin discul articular al articu- lației radio-ulnare distale. Suprafețele articulare. De partea antebrațului găsim o cavitate de recepție, ovalară, având axul mare orientat transversal. La formarea acesteia iau parte: fața inferioară a epifizei distale radiale, numită fața articulară carpiană, și fața inferioară a discului articular. De partea carpului se află: o proeminență elipsoidală formată din oasele scafoid, semilunar și piramidal, solidarizate prin ligamente interosoase. Fig. 146. Articulația radiocarpiană dreaptă (deschisă anterior) 1. 2. Suprafața carpiană a radiusului. – 3. Discul articular. – 4. Pirami- dalul. – 5. Semilunarul. – 6. Capsula (porțiunea posterioară).- 7. Sca- foidul. – 8. Plică sinovială. APARATUL LOCOMOTOR Fig. 147. Articulația radiocarpiană (văzută anterior, sinoviala injectată). 1. Lig. anterior al artic. radio-ulnare distale. – 2. Fasciculele radiocarpian și ulnocarpian.- 3. Lig. colateral ulnar. – 4. Lig. colateral radial. – 5. Ciucuri sinoviali. Fig. 148. Articulația radiocarpiană (văzută posterior, sinoviala injectată). 1. Lig. posterior al artic. radio-ulnare. – 2. Lig. colateral radial. – 3. Lig. dorsal al artic. mediocarpiene. – 4. Lig. colateral ulnar. – 5. Lig. poste- rior al articulației radio-ulnare distale. Reamintim că fața articulară carpiană a radiusului este împărțită printr-o creastă antero-posterioară în două fețișoare. Scafoidul răspunde fețișoarei laterale; semilu- narul fețișoarei mediale și discului articular; iar pirami- dalul, numai acestui disc. Suprafețele articulare sunt în- crustate cu cartilaj hialin. Mijloacele de unire. Sunt reprezentate de o capsulă întărită de ligamente. 1) Capsula articulară (Capsula articularis). Stratul fibros al acesteia are forma unui manșon care se insera în sus la periferia suprafeței articulare radiale și a disculuiarticular, iar în jos, pe periferia elipsoidului carpian la limita cartilajului articular al oaselor carpiene. 2) Ligamentele palmare. Au forma literei „V” fiind consti- tuite din două fascicule, denumite: a) 1 i g a m e n t u 1 radio-carpian palmar (Lig. radiocarpale palmare). Acesta se insera în partea superioară pe marginea anterioară a suprafeței articulare radiale și a procesului stiloid radial, pe când în partea inferioară fibrele sale se îndreaptă unele spre semilunar și piramidal, iar altele spre osul capitat (osul mare); ^ligamen- tul ulno-carpian palmar (Lig. ulnocarpale palmare). Se insera pe marginea anterioară a discului articular și a fosetei ce separă capul de procesul stiloid ulnar. De acolo, fibrele acestui ligament descind către oasele carpului, inserându-se pe semilunar, piramidal și osul capitat. 3) Ligamentul radio-carpian dorsal (Lig. radiocarpale dorsale). Este mai slab dezvoltat decât ligamentele palmare. El se insera în partea superioară pe marginea posterioară a feței articulare radiale, iar în partea inferioară se termină pe fața posterioară a osului piramidal. 4)Ligamentul colateral radial al carpului (Lig. collaterale carpi radiale). Se insera pe vârful procesului stiloid al radiusului și pe scafoid. 5)Ligamentul c olateral ulnar al carpului (Lig. collaterale carpi ulnare). Se insera pe procesul stiloid al ulnei, pe de o parte, iar pe de alta pe piramidal și pisiform. Stratul sinovial al capsulei articulare tapetează stratul fibros și se termină la nivelul cartilajului articular, care acoperă suprafețele articulare. El trimite o prelungire înaintea procesului stiloid al radiusului și comunică uneori cu sinoviala articulației radio-ulnare distale printr- un orificiu situat în discul articular. ARTICULAȚIILE CARPULUI [Articulationes carpi) Oasele carpului sunt așezate pe două rânduri. în fiecare rând se găsesc câte patru oase unite între ele prin liga- mente; în plus, cele două rânduri sunt unite și între ele. De aceea, la acest nivel vom descrie următoarele articulații: – articulațiile intercarpiene, formate între oasele indi- viduale ale fiecărui rând; – articulația mediocarpiană, formată între cele două rânduri de oase. ARTICULAȚIILE INTERCARPIENE (Articulationes intercarpales) ARTICULAȚIILE RÂNDULUI ÎNTÂI (PROXIMAL). Sunt articulații plane. Suprafețele articulare se află între scafoid – semilunar și între semilunar-piramidal. Ele sunt acoperite de cartilaj hialin. Ca mijloace de unire există două ligamente interosoase (Ligg. intercarpalia interossea), ARTROLOGIA (SYNDESMOLOGIA) 119 AL), între sunt două sea),Fig. 149. Secțiune prin articulațiile mâinii (dreapta). 1. Sinoviala articulației radio-ulnare distale. – 2. Sinoviala articulației mediocarpiene. – 3. Sinoviala articulației trapezometacarpiene. două ligamente palmare (Ligg. intercarpalia palmaria) și două ligamente dorsale (Ligg. intercarpalia dorsalia). Sinovialele sunt prelungiri provenite din stratul sinovial al capsulei articulare mediocarpiene. Articulația piso-piramidală sau articulația osului pisiform {Articulatio ossispisiformis) este tot o articulație plană, care diferă de precedentele printr-un număr mai mare de ligamente ce întăresc capsula. Dintre acestea, două sunt mai dezvoltate: ligamentul pisometacarpian (Lig. piso- melacarpale) care se întinde între pisiform și baza mc- tacarpianului V, și ligamentul pisohamat (Lig. pisoha- mtum) care se află între pisiform și cârligul osului hamat. ARTICULAȚIILE RÂNDULUI AL DOILEA (DISTAL). Trapezul, trapezoidul, osul capitat și osul cu cârlig se articulează între ele formând trei articulații plane. Suprafețele articulare sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin. Mijloacele de unire sunt reprezentate prin trei liga- mente interosoase, trei ligamente palmare și trei ligamente dorsale similare celor ale rândului întâi. Sinovialele arti- culațiilor intercarpiene sunt prelungiri ale sinovialei arti- culației mediocarpiene. ARTICULAȚIA MEDIOCARPIANĂ (Articulatio Mdiocarpalis) unește rândul proximal, exceptând pisiformul, cu rândul distal al carpului. Suprafețele articulare. Considerând articulația în totalitate, remarcăm următoarele caractere: 1) existența adouâ cavități glenoide și a doi condili; 2) rândul proxi- mal prezintă medial o cavitate glenoidă formată de pira- al, semilunar și fața medială a scafoidului, iar lateral imic condil format de scafoid; 3) rândul distal prezintăFig. 150. Articulațiile intercarpiene, carpometacarpiene și inter- metacarpiene (văzute dorsal). A. Primul rând al carpului. – B. Al doilea rând al carpului. Fig. 151. Articulațiile intercarpiene, carpometacarpiene și inter- metacarpiene (văzute palmar). 1. Scafoidul. – 2. Scmilunarul. – 3. Piramidalul. – 4. Pisiformul. – 5. Osul cu cârlig. – 6. Osul mare. – 7. Trapezoidul. – 8. Trapezul. medial un condil voluminos format de osul capitat și de osul cu cârlig. Acesta pătrunde în cavitatea glenoidală a rândului precedent. In partea laterală există o cavitate glenoidală formată de trapez și trapezoid; 4) suprafața articulară distală se articulează cu cea proximală. Linia articulară are forma unui S orizontal (~). Mijloacele de unire. Cele două rânduri ale carpului sunt unite printr-o capsulă laxă, întărită de câteva ligamente. Ligamentul radiat al carpului (Lig. carpi radiatum) este un ligament puternic, de forma literei V, situat pe fața palmară. Cele două ramuri componente ale ligamentului pornesc de pe colul osului capitat și de acolo diverg, ramura laterală inserându-se pe scafoid, iar cea medială pe piramidal. Ligamentul dor sal este slab dezvoltat și inconstant. Fibrele lui își au punctul principal de inserție pe fața posterioară a piramidalului. De acolo, ele se desprind sub forma a două fascicule; unul superior care se îndreaptă spre scafoid, și altul inferior, care se termină 120 APARATUL LOCOMOTOR pe trapez și pe trapezoid. (Nu este omologat de Nomencla- tura anatomică). Stratul sinovial al capsulei emite prelungiri ascendente între oasele rândului proximal, și descendente între oasele rândului distal. BIOMECANICA ARTICULAȚIILOR MÂINII Complexul osteo-articular carpian este astfel alcătuit încât să permită efectuarea mișcărilor de flexiune-exten- siune, adducție-abducție și circumducție. Cum aceste arti- culații sunt, în general, articulații plane, fiecare în parte permite mișcări de alunecare de mică amplitudine. Mișcările articulațiilor mâinii se produc simultan; atât în articulația radiocarpiană cât și în cea mediocarpiană. Toate aceste mișcări se realizează printr-o deplasare „în etaj” a segmentelor regiunii; al doilea rând carpian (distal) se deplasează pe primul rând (proximal) iar acesta alunecă pe antebraț. Deoarece primul rând carpian se găsește între cele două suprafețe articulare, reprezentate de-al doilea rând carpian în partea inferioară și de antebraț, în partea superioară, el a fost comparat, ca rol mecanic, cu un adevărat menise. Flexiunea-extensiunea. Flexiunea este mișcarea prin care palma se apropie de fața anterioară a antebrațului. Extensiunea este mișcarea prin care dosul mâinii se apropie de fața posterioară a antebrațului. In flexiune, primul rând carpian se înclină pe oasele antebrațului. Axul mișcării trece prin osul semilunar. Al doilea rând carpian se mișcă pe primul. Mișcarea se execută împrejurul unui ax transversal care trece prin osul capitat. Flexiunea se petrece mai cu seamă în articulația radiocarpiană, pe când extensiunea în cea mediocarpiană. în mișcarea de exten- siune se produc fenomene analoge, dar de sens contrar, și anume: primul rând carpian se mișcă pe oasele antebra- țului, iar cel de-al doilea rând pe primul. Limitarea mișcări- lor este făcută de ligamentele palmare și dorsale și, în special, de tendoanele mușchilor flexori și extensori ai degetelor. Adducția-abducția. Adducția sau înclinarea ulnară este mișcarea prin care marginea ulnară a mâinii se înclină către marginea respectivă (ulnară) a antebrațului. Abduc- ția sau înclinarea radială este mișcarea prin care marginea radială a mâinii se înclină către marginea radială a antebrațului. Mecanismul acestor mișcări este de o mare complexitate și încă nu pe deplin elucidat. Majoritatea autorilor au în vedere totuși următoarele elemente: 1) miș- cările de înclinare ulnară și radială au loc în ambele articu- lații, adică atât în cea radiocarpiană, cât și în cea medio- carpiană. Aceste mișcări se execută împrejurul unui ax antero-posterior care trece prin centrul osului capitat. Celelalte oase carpiene basculează în jurul acestui centru. Astfel, în mișcarea de abducție, rândul proximal al car- pului se deplasează medial (ulnar) în așa fel încât scafoi- dul ajunge la mijlocul suprafeței radiale, iar semilunarul trece sub ulnă. Limitarea abducției se face de cătreligamentele laterale. în mișcarea de adducție, semilunarul se înclină în afară, iar scafoidul depășește cu 1 cm poziția sa inițială. 2) Mișcările de adducție-abducție sunt însoțite de mișcări accesorii de flexiune-extensiune, care se produc în jurul unui ax transversal ce trece prin centrul osului capitat. în abducție, rândul proximal al carpului se deplasează înainte (flexiune), pe când în adducție, miș- carea este inversă; rândul proximal se deplasează înapoi (extensiune). 3) Mișcările de adducție-abducție sunt Înso- țite de mișcări foarte reduse de rotație în jurul unui ax longitudinal, astfel că înclinarea radială atrage cu sine o ușoară pronație, iar cea ulnară o ușoară supinație. Mișcarea de circumducție. Rezultă în urma executării succesive a mișcărilor de flexiune, abducție, extensiune, adducție sau invers. Această mișcare nu reproduce un cerc perfect, ci o elipsă, deoarece flexiunea și extensiunea sunt mai ample decât înclinarea laterală. Rotația mâinii este imposibilă în articulațiile mâinii; ea se face prin pronație-supinație, în articulațiile radio-ulnare. ARTICULAȚIILE CARPOMETACARPIENE (Articulationes carpometacarpales) Datorită unei dispoziții anatomice diferite a articulației carpometacarpiene a policelui în comparație cu cele ale degetelor II, III, IV și V, în acest capitol vom trata separat: – articulația carpometacarpiană a policelui; – articulațiile carpometacarpiene ale celorlalte degete. A. ARTICULAȚIA CARPOMETACARPIANĂ A POLICELUI {Articulatio carpometacarpalis policis) Este o articulație în șa. Ea mai poate fi denumită și articulația trapezometacarpiană. Suprafețele articulare. De partea trapezului există o fețișoară articulară de formă patrulateră situată pe fața lui inferioară. Ea este concavă în sens transversal și convexă dinainte-înapoi. De partea primului metacarpian se găsește o fețișoară invers conformată, adică convexă în sens transversal și concavă dinainte-înapoi. Suprafețele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Mijloacele de unire. Ca mijloc unic de solidarizare a suprafețelor articulare există o capsulă de forma unui manșon. Ea se insera pe periferia suprafețelor articulare ale celor două oase. Stratul fîbros al capsulei, mai dens în partea posterioară și laterală, este foarte lax, permițând mișcările ample ale policelui. El este tapetat de stratul sinovial. Biomecanica policelui. Spre deosebire de ultimele patru degete, care au posibilități mai reduse de mișcare, policele poate executa mișcări mai ample și mai variate. Acestea se realizează cu participarea întregii raze laterale a mâinii, reprezentată de falangele policelui, primul metacarpian, trapez și scafoid (coloana policelui). Mișcările policelui astfel înțelese se produc împrejurul a două axe: unul antero-posterior care trece prin baza metacarpianului și altul radio-ulnar ce trece prin trapez. ARTROLOGIA (SYNDESMOLOGIA) 121 împrejurul axului antero-posterior se execută mișcarea de adducție-abducție. Adducția este mișcarea prin care policele se apropie de degetul al doilea. Ea este efectuată de mușchiul adductor al policelui. Amplitudinea acestei mișcări este de 35°-40°. Mișcarea de abducție este aceea prin care policele se îndepărtează de degetul al doilea. Pentru executarea ei intervine mușchiul lung abductor al policelui. împrejurul axului radioulnar se execută mișcarea de opoziție-repoziție. Ea are drept rezultat apro- pierea și îndepărtarea întregii coloane osoase a policelui de celelalte patru degete. în acest fel, mâna omului este transformată într-o adevărată pensă de prins obiecte. Opoziția rezultă din combinarea a trei mișcări: 1) o mișcare unghiulară, prin care vârful policelui descrie un arc de 120°, între punctul cel mai îndepărtat de axul lon- gitudinal al mâinii și un punct care depășește în direcție medială această axă; 2) o mișcare concomitentă de rotație de 90° a policelui în jurul axei lui longitudinale; 3) o mișcare de flexiune a ultimei falange pe prima și a acesteia pe metacarpian. Mișcarea de opoziție este caracteristică mâinii omului. Ea se realizează prin contracția unui mare număr de mușchi. Dintre aceștia, lungul și scurtul abduc- tor îndepărtează policele la maximum, iar flexorul lung și în mai mică măsură adductorul policelui îl apropie de oricare din cele patru degete. B. ARTICULAȚIILE CARPOMETACARPIENE ALE CELORLALTE DEGETE {Articulationes carpo- metacarpales) Cele patru oase metacarpiene (II, III, IV, și V) se articulează cu cele ale rândului distal carpian. Ele for- mează articulații plane. Suprafețele articulare. Metacarpianul al II-lea se articulează cu trapezul, trapezoidul și osul capitat. Aceste trei oase formează împreună o scoabă, în care pătrunde baza metacarpianului al II-lea. Metacarpianul al III-lea se articulează cu osul capitat; al IV-lea, cu osul capitat și cu osul cu cârlig; al V-lea, cu osul cu cârlig. Mijloacele de unire. Capsula și cavitatea articulară sunt unice pentru toate patru articulațiile, de aceea ele au denumite „articulația carpometacarpiană comună”. Capsulă este întărită de un ligament interosos și mai multe ligamente palmare și dorsale. Stratul fibros al capsulei se insera la limita cartilajului articular atât de partea carpului, cât și de cea a suprafețelor articulare metacarpiene. Ligamentul interosos are forma erei V. Este format din două fascicule ce se insera în sus pe fețele adacente ale osului capitat și ale osului cu cârlig, și apoi converg spre a se insera în jos pe extremitatea proximală a metacarpianului al III-lea. Ligamentele carpometacar- iene palmare (Ligg. carpometacarpales țalmaria). Sunt în număr de patru sau cinci: unul cu direcție orizontală, iar celelalte cu direcție verticală. Ligamentele cârpo metacar- piene dorsale (Ligg. carpometacarpalesFig. 152. Articulațiile metacarpofalangiene ale ultimelor patru degete (sinoviale injectate). 1. Sinoviale metacarpofalangiene. – 2. Lig. transvers profund. – 3. Teaca tendoanelor fiexorilor degetelor. Fig. 153. Articulația metacar- pofalangiană deschisă prin fața dorsală. 1.1.’ Lig. colateral radial. – 2.2′ Lig. colateral ulnar. – 3. Partea anterioară a capsulei. – A. Capul metacarpia- nului. – B. Prima falangă corespun- zătoare capului metacarpianului.Fig. 154. Articulația meta- carpofalangiană a policelui drept (Articulația deschisă dorsal). 1. Capul metacarpianului. – 2. Sesamoidul lateral. – 3. Su- prafața articulară a falangei. – 4. Sesamoidul medial. dorsalia). Acestea sunt mai numeroase și mai neregulate în dispoziția lor. Stratul intern al capsulei, sinoviala, este o dependință a sinovialei articulației mediocarpiene. Mișcările posibile în aceste articulații sunt numai de alunecare. ARTICULAȚIILE 1NTERMETACARPIENE (Articulationes intermetacarpales) Cu excepția primului metacarpian, care este independent, toate celelalte metacarpiene sunt unite între ele la extremitățile lor proximale prin articulații, iar la extremitățile lor distale, printr-un ligament. 122 APARATUL LOCOMOTOR Unirea extremităților proximale. Ca suprafețe articulare există acele fețișoare mici prin care metacar- pienele vin în contact pe laturi; aceste articulații sunt plane. Mijloacele de unire sunt reprezentate prin trei ligamente palmare (Ligg. metacarpales palmaria), trei ligamente dorsale {Ligg. melacarpalia dorsalia) și trei ligamente interosoase (Ligg. metacarpalia interosseă). Fiecare din aceste ligamente se găsește între două oase alăturate. Unirea extremităților distale. Aceste extremități nu sunt unite prin aiticulații propriu-zise, ci printr-o panglică fibroasă, întinsă transversal de la metacarpianul al Il-lea la al V-lea. Această panglică poartă numele de ligamentul trans- vers profund al metacarpului și va fi descris la articulațiile metacarpofaîangiene. între cele cinci oase mctacarpiene se delimitează patru spații interosoase (Spatia interosseă metacarpi). ARTICULAȚIILE DEGETELOR (Articulaiiones digitorum manus) Falangele sunt unite între ele prin articulații interfalan- giene. Primele falange sunt unite și cu metacarpienii for- mând articulațiile metacarpo-falangiene. în capitolul de față vom descrie: A. Articulațiile metacarpofaîangiene și B. Articulațiile interfalangiene. A. ARTICULAȚIILE METACARPOFALANGIENE (Articulationes metacarpophalangeales) sunt de tip elipsoid. Suprafețele articulare au fost studiate la Osteologie. Ele sunt reprezentate de capetele rotunde ale metacarpienelor, care pătrund în cavitățile ovalare puțin adânci de pe baza falangelor proximale. Mijloacele de unire. Capsula articulară este de forma unui manșon, care unește extremitățile oaselor. Stratul ei extern – fîbros – se insera la oarecare distanță de cartilajul articular. Stratul intern sinovial tapetează stratul fibros. Fiecare articulație posedă o capsulă sinovială. Ligamentele palmare (Ligg. palmaria) sunt formațiuni fîbrocartilaginoase, dense șiputernice, dezvoltate în partea palmară a articulațiilor. Ele se fixează strâns pe marginea palmară a capsulei articu- lare a falangei proximale și asigură concordanța între cele două suprafețe articulare. în timpul mișcărilor, ligamentul este solidar cu falanga. Fețele lor palmare sunt unite cu ligamentul metacarpian transvers profund și sunt moderat excavate pentru a primi tendoanele flexorilor. Francezii numesc aceste ligamente palmare „fibrocartilaje de mărire” sau „fibrocartilaje glenoidiene”. Ligamentul pal- mar la primei falange a policelui conține în grosimea lui cele două oase sesamoide. Li gamentele colaterale (Ligg. collateralia) au formă de evantai. Sunt în număr de două pentru fiecare articulație, așezate radial și respectiv ulnar pe laturile acesteia. Ele se insera proximal pe depresiunea și pe tuberozitatea de pe laturile capului metacarpi anului respectiv. De acolo se răsfiră spre a se fixa pe tubero- zitățile marginale ale falangelor. Aceste ligamente sunt formațiuni puternice, având rol important în conducerea mișcărilor de flexiune și extensiune. La articulația meta- carpofalangiană a policelui, fibrele anterioare ale liga- mentelor colaterale se insera pe oasele sesamoide. Ligamentul metacarpian transvers profund (Lig. metacarpale transversum profundum). Are aspectul unei panglici care se întinde pe fața palmară, de la metacarpianul al Il-lea la cel de-al V-lea, trecând înaintea articulațiilor metacarpofaîangiene și a spațiilor interosoase. La nivelul articulațiilor el fuzionează cu tecile tendoanelor flexorilor, cu capsula și cu ligamentele palmare, pe când în spațiile interarticulare el este liber. în același timp, ligamentul transvers este în legătură atât cu aponevroza palmară cât și cu fascia dorsală a mâinii. El împiedică îndepărtarea metacarpienelor vecine. Mișcările. Articulațiile metacarpofaîangiene prezintă următoarele mișcări: 1) Mișcări de flexiune și extensiune a degetelor. Ele se execută împrejurul unui ax radio-ulnar care trece prin; capul metacarpienelor. în flexiune, prima falangă se înclină pe palma mâinii ca în închiderea pumnului, iar în j Fig. 155. Articulația interfalangiană. 1 V. Lig. colateral uinar. – 2.2′. Lig. colateral radial. – 3. Fantă în care se msinuiază sinovială. – A. Prima falangă. – B. Falanga Ii-a.Fig. 156. Articulațiile metacarpofaîangiene și interfalangiene. (vedert laterală; cavitățile articulare injectate). 1.1′. 1″. Sinovială injectată. – 2.2′.2″. Lig. colaterale. – 3. Tendon perforai – 4. Tendon perforant. ARTROLOGIA (SYNDESMOLOGIA) extensiune ea se îndepărtează de aceasta. Aceste mișcări se produc fie izolat, fie simultan în cele trei articulații ale degetelor (metacarpofalangiene, interfalangiene proximale și interfalangiene distale). Flexiunea primei falange pe metacarpianul corespun- zător se execută prin contracția mușchilor lombricali și interosoși. Flexiunea falangei a II-a pe prima, prin acțiu- nea mușchilor flexori superficiali și flexiunea celei de-a IlI-a falange prin contracția flexomlui profund. Extensiunea degetelor este produsă prin acțiunea ( mușchiului extensor al degetelor. La aceasta se mai adau- | gă și contracția extensorului degetului mic ca și aceea a j extensorului degetului index, când este vorba de exten- sia acestor degete. 2) înclinarea marginală. Prin această mișcare, falanga Date fi dusă în sens ulnar (adducție) sau radial (abducție) îjurul unui ax dorsopalmar ce trece prin capul metacar- pienelor. Această mișcare de înclinare marginală este po- sibilă numai cu degetele în extensie. în cazul acestor miș- [câri se produce o alunecare transversală a bazei primelor I falange pe capetele metacarpienelor. Apropierea și înde- părtarea de axul mâinii sunt produse de mușchii interosoși. 3) Circumducția. Rezultă din executarea succesivă a [mișcărilor descrise anterior: flexiune, înclinare ulnară, . extensiune, înclinare radială sau invers. B. ARTICULAȚIILE INTERFALANGIENE {Articu- Xktiones interphalangeales manus) sunt articulațiile proprii ale degetelor. Degetele mâinii prezintă câte două articulații: una proximală și alta distală. De la această regula face excepție policele, care prezintă o singură arti- culație. Toate sunt constituite după același tip; sunt articu- :ii trohleene, ginglime. Suprafețele articulare 1) Suprafața proximală, reprezentată prin extremitățile istale ale primei și a celei de a II-a falange, este o trohlee, ce prezintă pe laturile ei două depresiuni care servesc lentru inserții ligamentare. 2) Suprafața distală, reprezentată de extremitățile proximale ale celei de-a II-a și a IlI-a falange, prezintă o creastă antero-posterioară ce răspunde șanțului trohleei și două mici cavități care răspund povârnișurilor trohleei. Și aici găsim pe laturi două mici tuberozități pentru inserții ligamentare. Mijloacele de unire. Sunt reprezentate de o capsulă întărită de un ligament palmar (Lig. palmare) și două ligamente colaterale (Ligg. collateralia) care au aceeași Idispoziție ca și la articulațiile metacarpofalangiene. IFiecare din articulațiile interfalangiene este prevăzută cu •te o sinovială. Mișcările. în aceste articulații se pot executa: mișcări «flexiune, prin care degetele se apropie de palmă, și •iscări de extensiune, prin care se îndepărtează. Aceste •iscări se produc în jurul unui ax transversal ce trece prin trohleea extremității distale a falangelor I și II.123 Mușchii motori ai articulațiilor interfalangiene: a) mușchii flexori–mușchiul tlexor profund al degetelor, mușchiul flexor superficial al degetelor și mușchiul lung flexor al policelui; b) mușchii exîensoh – mușchii lom- bricali, interosoși palmari, interosoși dorsali, extensorul lung al policelui, extensorul indexului, extensorul dege- tului mic, extensorul degetelor. Privire de ansamblu asupra mișcărilor degetelor. Mișcările executate de degetele noastre sunt nu numai de o mare finețe, dar și de o apreciabilă eficacitate. Policele, executând mișcarea de opoziție, realizează tim- pul principal al prehensiunii. în această mișcare se flec- tează toate falangele degetelor II, III, IV și V, iar degetul mare se aplică pe acestea. Prehensiunea se realizează prin flectarea falangelor I de către mușchii lombricali și inter- osoși, a falangelor II de către mușchiul flexor superficial al degetelor și al falangelor III de către flexorul profund al degetelor. Flectarea policelui în scopul aducerii înspre celelalte degete se face prin contracția mușchilor lungul și scurtul flexor și a opozantului acestui deget. Fârăpolice, mâna nu poate executa decât mișcări de împingere, de susținere sau mișcări de prehensiune între celelalte degete, precum și între acestea și podul palmei, însă cu o forță redusă. în această situație, persoana respsectivă prezintă o scădere a capacității funcționale a mâinii cu 60%. Indexul intervine ca unul din stabilizatorii principali ai mișcării de prehensiune și în același timp este și un deget de sesizare a formelor obiectelor. Degetul mediu este degetul de forță. Inelarul secundează pe precedentul în acțiunile de efort. Degetul mic conferă o mai deplină sigu- ranță a actului de prehensiune. în actul scrisului se flectea- ză primele falange și se extind falangele II și III. în această acțiune intervin: mușchiul extensor comun al degetelor care extinde primele falange, în timp ce flexorul comun superficial și cel profund flecteazâ falangele II și III. Lom- bricalii și interosoșii dorsali realizează o abducție a aces- tora, prin întinderea aponevrozei dorsale a degetelor. 6. ARTICULAȚIILE MEMBRULUI INFERIOR (Articulationes membri inferioris) Articulațiile membrului inferior pot fi împărțite, ca și cele ale membrului superior, în două grupe: articulațiile centurii membrului inferior și articulațiile membrului inferior liber. ARTICULAȚIILE CENTURII PELVIENE (Articulationes cinguli pelvici) După cum știm din osteologie, la formarea centurii pelviene sau a membrului inferior, participă cele două oase coxale împreună cu sacrul. în partea anterioară și ARTROLOGIA (SYNDESMOLOGIA) extensiune ea se îndepărtează de aceasta. Aceste mișcări se produc fie izolat, fie simultan în cele trei articulații ale degetelor (metacarpofalangiene, interfalangiene proximale și interfalangiene distale). Flexiunea primei falange pe metacarpianul corespun- zător se execută prin contracția mușchilor lombricali și interosoși. Flexiunea falangei a Ii-a pe prima, prin acțiu- nea mușchilor flexori superficiali și flexiunea celei de-a IlI-a falange prin contracția flexorului profund. Extensiunea degetelor este produsă prin acțiunea mușchiului extensor al degetelor. La aceasta se mai adau- gă și contracția extensorului degetului mic ca și aceea a extensorului degetului index, când este vorba de exten- sia acestor degete. 2) înclinarea marginală. Prin această mișcare, falanga poate fi dusă în sens ulnar (adducție) sau radi al (abducție) în jurul unui ax dorsopalmar ce trece prin capul metacar- pienelor. Această mișcare de înclinare marginală este po- sibilă numai cu degetele în extensie. în cazul acestor miș- cări se produce o alunecare transversală a bazei primelor falange pe capetele metacarpienelor. Apropierea și înde- părtarea de axul mâinii sunt produse de mușchii interosoși. 3) Circumducția. Rezultă din executarea succesivă a mișcărilor descrise anterior: flexiune, înclinare ulnară, extensiune, înclinare radială sau invers. B. ARTICULAȚIILE INTERFALANGIENE {Articu- lationes interphalangeales manus) sunt articulațiile proprii ale degetelor. Degetele mâinii prezintă câte două articulații: una proximală și alta distală. De la această regulă face excepție policele, care prezintă o singură arti- j culație. Toate sunt constituite după același tip; sunt articu- lații trohleene, ginglime. Suprafețele articulare 1) Suprafața proximală, reprezentată prin extremitățile distale ale primei și a celei de a Ii-a falange, este o trohlee, ce prezintă pe laturile ei două depresiuni care servesc pentru inserții ligamentare. 2) Suprafața distală, reprezentată de extremitățile proximale ale celei de-a Ii-a și a IlI-a falange, prezintă o creastă antero-posterioară ce răspunde șanțului trohleei și două mici cavități care răspund povârnișurilor trohleei. Și aici găsim pe laturi două mici tuberozități pentru inserții ligamentare. Mijloacele de unire. Sunt reprezentate de o capsulă întărită de un ligament palmar (Lig. palmare) și două gamente colaterale (Ligg. collateralid) care au aceeași dispoziție ca și la articulațiile metacarpofalangiene. Fiecare din articulațiile interfalangiene este prevăzută cu câte o sinovială. Mișcările. în aceste articulații se pot executa: mișcări de flexiune, prin care degetele se apropie de palmă, și mișcări de extensiune, prin care se îndepărtează. Aceste pcări se produc în jurul unui ax transversal ce trece prin trohleea extremității distale a falangelor I și II.123 Mușchii motori ai articulațiilor interfalangiene: a) mușchii flexori ~ mușchiul ii cxor profund al degetelor, mușchiul flexor superficial al degetelor și mușchiul lung flexor al policelui; b) mușchii extensori – mușchii lom- bricali, interosoși palmari, interosoși dorsali, extensoral lung al policelui, extensorul indexului, extcnsoruî dege- tului mic, extensorul degetelor. Privire de ansamblu asupra mișcărilor degetelor. Mișcările executate de degetele noastre sunt nu numai de o mare finețe, dar și de o apreciabilă eficacitate. Policele, executând mișcarea de opoziție, realizează tim- pul principal al prehensiunii. în această mișcare se flec- teazâ toate falangele degetelor II, III, IV și V, iar degetul mare se aplică pe acestea. Prehensiunea se realizează prin flectarea falangelor I de către mușchii lombricali și inter- osoși, a falangelor II de către mușchiul flexor superficial al degetelor și al falangelor III de către flexorul profund al degetelor. Flectarea policelui în scopul aducerii înspre celelalte degete se face prin contracția mușchilor lungul și scurtul flexor și a opozantului acestui deget. Fără police, mâna nu poate executa decât mișcări de împingere, de susținere sau mișcări de prehensîune între celelalte degete, precum și între acestea și podul palmei, însă cu o forță redusă. în această situație, persoana respsectivă prezintă o scădere a capacității funcționale a mâinii cu 60%. Indexul intervine ca unul din stabilizatorii principali ai mișcării de prehensiune și în același timp este și un deget de sesizare a formelor obiectelor. Degetul mediu este degetul de forță. Inelarul secundează pe precedentul în acțiunile de efort. Degetul mic conferă o mai deplină sigu- ranță a actului de prehensiune, în actul scrisului se flectea- ză primele falange și se extind falangele II și III. în această acțiune intervin: mușchiul extensor comun al degetelor care extinde primele falange, în timp ce flexorul comun superficial și cel profund flecteaza falangele II și III. Lom- bricalii și interosoșii dorsali realizează o abducție a aces- tora, prin întinderea aponevrozei dorsale a degetelor. 6. ARTICULAȚIILE MEMBRULUI INFERIOR (Articulationes membri inferioris) Articulațiile membrului inferior pot fi împărțite, ca și cele ale membrului superior, în două grupe: articulațiile centurii membrului inferior și articulațiile membrului inferior liber. ARTICULAȚIILE CENTURII PELVIENE (Articulationes cinguli pelvici) După cum știm din osteologie, la formarea centurii pelviene sau a membrului inferior, participă cele două oase coxale împreună cu sacrul. în partea anterioară și 124 APARATUL LOCOMOTOR mediană, prin articularea celor dintâi se formează simfiza pubiană. în partea posterioară și mediană, între ele se interpune osul sacru formându-se astfel articulațiile sacro- iliace. Ligamentele iliolombare fixează oasele coxale de coloana lombară, în timp ce ligamentele sacro-sciatice le solidarizează cu părțile laterale ale sacrului și coccigelui. In acest fel, se constituie o unitate osteofibroasă, la care trebuie adăugată și membrana obturatoare care închide gaura obturată a coxalului. Articulațiile de mai sus au o mare rezistența, necesară echilibrării bazinului și în același timp o suficientă elasticitate pentru atenuarea șocurilor produse în mers, fugă, salt. ARTICULAȚIA SACRO-ILIACĂ {Articulatio sacro-iliaca) Face parte din grupul articulațiilor sinoviale. Unii autori o consideră o simfiză. Suprafețele articulare sunt reprezentate de fețele auriculare ale osului coxal și cele ale osului sacrat. Aproape plane la fat și copil, ele devin neregulate la adult. Faptul acesta contribuie la mai buna solidarizare a oaselor bazinului și reduce la minimum mișcările lor, asigurând stabilitatea pelvisului. Suprafețele articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin, tapetat la rândul său de o lamă fibrocartilaginoasă mai groasă pe sacru (1-4 mm) decât pe coxal (0,3-0,6 mm). De fiecare parte, cele două suprafețe articulare se angrenează între ele datorită formei de „pană” a sacrului. Acesta are baza mai voluminoasă, ceea ce împiedică căderea lui în jos. în același timp, partea lui dorsală este mai lată decât cea ventrală, pelvină, și aceasta nu permite pătrunderea lui dinapoi-înainte în bazin. Prin aceasta sacrul transmite în mod elastic greu- tatea părții superioare a corpului asupra bazinului și apoi a membrelor inferioare. Mijloacele de unire constau dintr-o capsulă întărită de ligamente. Capsula articulară. Se prezintă ca un manșon ce se insera la periferia suprafețelor articulare ale coxalelor și a sacrului. Este foarte scurtă și în partea dorsală este înlocuită prin ligamentele sacro-iliace interosoase. Cavitatea articulară este îngustă, de forma unei fisuri. Ligamentele sacroiliace ante- rioare (Ligg. sacro-iliaca anterioră). Sunt formate din fibre subțiri care se insera în afară, pe aripioara sacrului și pe fața pelviană a osului sacru, lateral de primele două găuri sacrate; de acolo, se îndreaptă lateral către osul coxal, fixându-se pe partea învecinată a liniei arcuate. Ligamentele sacroiliace poș- te r i o a r e(Ligg. sacro-iliacaposteriora). Au o direcție oblică. Ele unesc spina iliacă posterosuperioară cu creasta sacrată laterală. Fibrele cele mai inferioare sunt lungi și intricate, în parte, cu cele din partea superioară a ligamentului sacrotuberal (lig. sacro-iliac posterior lung). Fibrele superioare sunt scurte și aproape orizontale (lig. sacro-iliac posterior scurt).Fig. 157. Articulațiile bazinului, (văzute posterior). 1. Lig. intertransversar. – 2. Lig. iliolombar. – 3. Lig. sacro-iliac pos- terior. – 4. Lig. sacrospinos. – 5. Lig. sacrotuberal. – 6. Inserția superioară a bicepsului femural. – 7. Ligg. sacrococcigene posterioare. – 8. Lig. supraspinos. Fig. 158. Articulațiile bazinului (văzute anterior). 1. Lig. iliolombar. – 2. Fascie, descendent al lig. iliolombar. – 3.li intertransversar. – 4. Lig. vertebral longitudinal anterior. – 5. Ligi sacroiliace anterioare. – 6. Lig. sacrococcigan anterior. – 7. ii sacrotuberal. – 8. Lig. sacrospinos. ARTROLOGIA (SYNDESMOLOGIA) Ligamentele sacroiliace interosoase (Ligg. sacro-iliaca interosseă). Formează principalul mijloc de unire între cele două oase. Sunt foarte puternice. Ele umplu spațiul neregulat format imediat deasupra și înapoia cavității articulare. Sunt acoperite de ligamentele sacro-iliace dorsale. Aceste ligamente sunt formate din fascicule de fibre scurte, care unesc tuberozitatea iliacă cu tuberozitatea sacrată. Ligamentul iliolombar (Lig. iliolumbale). Este un ligament puternic, situat în spațiul unghiular ce separă coloana lombară de creasta iliacă. El se insera pe procesele costale (transverse) ale vertebrelor a IV-a și a V-a lombară și de acolo, răsfirându-se, se insera pe creasta iliacă și în fosa iliacă, deasupra feței auriculare. Acest ligament este format din fibre transversale și oblice. Raporturi. Anterior, articulația răspunde vaselor iliace externe și interne, mușchiului iliopsoas, mușchiului yinfoxm; posterior, mușchiului extensor al coloanei verte- brale; superior, mușchiului pătrat al lombelor; inferior. marii incizuri sciatice, străbătută de mănunchiul vasculo- nervos gluteal superior. Mișcările articulației sacro-iliace. în mod normal, la nivelul acestei articulații se produc mișcări foarte re- duse. Ele sunt în număr de două: mișcarea de nutație și mișcarea de contranutație. în nutație, baza sacrului se apleacă înainte și în jos; în contranutație, dimpotrivă, ea se îndreaptă înapoi și în sus. în ambele mișcări, axul trans- versal nu trece prin articulația propriu-zisă, ci prin liga- mentele sacro-iliace posterioare sau prin cel interosos. Aceste mișcări se pot produce nu numai prin participarea sacrului, ci și prin deplasarea celor două oase coxale pe osul sacrat imobilizat. Cunoașterea articulațiilor sacro- iliace prezintă importanță deosebită pentru obstetrică, deoarece la naștere ele permit modificarea diametrelor bazinului. Astfel, nutația reduce diametrul antero-poste- rior al strâmtorii superioare, dar mărește pe cel omonim al strâmtorii inferioare. Un fenomen invers se produce în contranutație. Mișcarea de nutație este limitată de liga- mentele sacrosciatice. Aceste mișcări se pot efectua în afara actului nașterii. Un exemplu de nutație ni-1 oferă susținerea unei greutăți pe umeri. în acest caz, greutatea se transmite prin intermediul coloanei vertebrale spre baza sacrului și aceasta este împinsă înainte (într-o mică măsură). Repausul unei persoane pe regiunea lombară, sprijinit pe o bancă transversală constituie un exemplu pentru mișcarea de contranutație. în această situație, baza sacrului este dusă înapoi, deoarece greutatea trunchiului apasă asupra bazei sacrului prin intermediul coloanei vertebrale. în același timp, membrele inferioare deplasează oasele coxale înainte. SIMFIZA PUBIANĂ {Symphysis pubica) Este o articulație rezultată în urma unirii celor două oase coxale în partea anterioară, pe linia mediană. Este o simfiza.125 Suprafețele articulare. De partea fiecărui os pubian există câte o fețișoară articulară ovalară – fețișoara simfizară. Acestea sunt mult mai apropiate prin marginea lor posterioară decât prin cea anterioară. în acest fel, între ele se delimitează un spațiu cuneiform cu baza anterioară. Cele două fețișoare articulare sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin. Mijloacele de unire. Există un disc fibrocartilaginos interpubian și trei ligamente periferice. Discul interpubian {Discus interpubicus). Este un fibrocartilaj ce umple spațiul dintre cele două suprafețe articulare. în structura lui deosebim două porțiuni: una periferică, mai densă și mai rezistentă, și alta centrală, moale, prevăzută adesea cu o cavitate mediană, situată în jumătatea superioară. Când aceasta Fig. 159. Simfiza pubiană văzută anterior 1. Linia albă abdominală. – 2. M. drept abdominal. – 3. M. piramidal. – 4. Lig. anterior. – 5. Lig. arcuat pubian. Fig. 160. Simfiza pubiană la femeie, văzută pe secțiune frontală. 1. Lig. superior. – 2. Discul interpubian. – 3. Porțiunea fîbrocartiola- ginoasă a discului interpubian. – 4. Cavitatea articulară. – 5. Lig. arcuat pubian. 126 APARATUL LOCOMOTOR atinge dimensiuni mai mari, articulația devine plană (articulație sinovială). Ligamentele periferice aderă strâns la pericondru. Se descriu trei ligamente: 1. Ligamentul pubian superior (Lig. pubicum superius). Este format dintr-un fascicul fibros, orientat transversal. Se întinde de la un tubercul pubian la celălalt; se continuă în sus cu linia albă abdominală. 2. Ligamentul pubian arcuat {Lig. arcuatumpubis). Are aspectul unei lame semilunare, foarte rezistentă, cu concavitatea orientată în jos și înapoi. Este situat imediat sub simfiza pubiană și măsoară aproximativ 10-12 mm pe linia mediană, diminuând progresiv în grosime spre ramurile ischiopubiene. Prin marginea sa superioară aderă intim la discul interpubian, iar de o parte și de cealaltă la ramurile descendente pu- biene. Marginea inferioară, concavă și tăioasă, formează o curbă orientată spre tuberozitățile ischidiace. Ea ate- nuează deschiderea dintre cele două ramuri pubiene {unghiulpubian). Obstetricienii numesc „arcadă subpu- biană” această margine a ligamentului și îi acordă o mare importanță practică (pentru măsurarea diametrelor antero- posterioare ale bazinului, la nașteri). în practica medicală întâlnim uneori rupturi ale uretrei, provocate prin compri- marea acesteia între ligamentul arcuat și un corp contondent. 3. Ligamentul anterior (neomologat de N.A) este situat pe partea anterioară a articulației. El este gros (are aproape un centimetru) și este format prin încrucișarea a diferite fibre, verticale, transversale și oblice, venite de la mușchii învecinați (piramidal, drept abdominal, oblic extern, gracilis și adductori). în afară de aceste fibre împrumutate, care reprezintă porțiunea superficială, există mai profund niște fibre proprii ale articulației, care merg transversal de la un pube la celălalt. Raporturile simfizei pubiene. înainte cu: unghiul format de corpii cavernoși ai penisului sau ai clitorisului, cu corpul adipos al muntelui pubian; înapoi, cu vezica, de care este separată prin spațiul prevezical; în sus, cu mușchii abdominali; în jos, ligamentul arcuat se continuă cu fascia perineală mijlocie; aceasta este străbătută de uretră. Adaptările articulațiilor bazinului în timpul sar- cinii și a nașterii. Sub influența infiltrației seroase se produce o ramolire a fibrocartilajelor articulare, a capsule- lor și a ligamentelor articulațiilor bazinului. Rezultă o relaxa- re a tuturor articulațiilor, mai ales a simfizei, care se traduce prin mărirea mobilității lor. Grație acestui fapt, diametrele excavațiunii se măresc și fătul poate descinde mai ușor. LIGAMENTELE SACRO-SCIATICE A. LIGAMENTUL SACROTUBERAL {Lig. sacrotu- berale) sau sacrosciatic mare. Are forma unei lame triun- ghiulare, cu baza pe sacru și vârful pe tuberozitatea ischia- dică. Inserțiile superioare ale acestui ligament se fac astfel: pe cele două spine iliace posterioare și pe parteacea mai posterioară a suprafeței gluteale a coxalului; pe marginile laterale ale sacrului și coccigelui până la nivelul celei de-a IlI-a vertebre coccigiene. De pe aceste puncte de inserție, fibrele converg în jos, fixându-se pe partea postero-medială a tuberozității ischiadice. O mică parte din acestea merg de-a lungul ramurii ischionului formând o plică cu concavitatea superioară, denumită plică f a 1 c i f o r mă {Processus falciformis) pe care se insera fascia mușchiului obturator intern. B, LIGAMENTUL SACROSPINOS {Lig. sacrospinale) sau sacrosciatic mic. Este situat anterior față de ligamentul precedent. Are fonna unei lame triunghiulare care se insera prin bază pe marginile laterale ale sacrului și coccigelui, pe o lungime de 3-4 cm, iar prin vârf, pe spina ischiadică. Raporturile ligamentelor sacro-sciatice. Orificiile sciatice sau ischiadice. Aceste ligamente completează peretele lateral al pelvisului osos. între marginea poste- rioară a osului coxal și cea laterală a sacrului există o scobitură mare {incizura sacrosciatică). Scobitura este închisă prin marele ligament sacrotuberal și transformată într-un orificiu. Acest orificiu este subdivizat, la rândul lui, de către ligamentul sacrospinos în alte două orificii secundare. Există așadar la acest nivel două orificii dintre care unul superior, în raport cu marea scobitură sciatică, și altul inferior, cu mica scobitură sciatică. Prin aceste ori- ficii se pot propaga, datorită conținutului de țesut grăsos, colecțiile patologice din bazin la fesă. Prin aceste orificii este posibila și producerea de hernii. Orificiul sciatic sau ischia dic mare [Foramen sciaticum (ischiadicum) majus], cel superior, este delimitat astfel: medial, de ligamentul sacrotuberal; superolateral: de marea incizura ischiadică; inferior: de ligamentul sacrospinos. Prin acest orificiu trec: mușchiul piriform, mănunchiul vasculonervos gluteal superior, nervul ischiadic, nervul femural cutanat posterior, vasele ischiadice și mănunchiul vasculonervos rușinos intern. Orificiul sciatic sau i s c h a i d i c m i c [Foramen sciaticum (ischiadicum) minus], cel inferior, este delimitat astfel: infero-medial, de ligamentul sacrotuberal; superior, de ligamentul sacrospinos, iar lateral, de mica incizura sciatică. Prin acest orificiu trec: mușchiul obturator intern, mănunchiul vasculo-nervos rușinos intern. Acesta din urmă iese prin orificiul sciatic mare, ocolește spina sciatică și intră apoi în fosa ischio- anală a perineului. MEMBRANA OBTURATOARE {Membrana obturatoria) Este o formațiune fibroasă care închide complet gaura obturată. Ea lipsește în partea superioară, în dreptul cana- lului obturator, de pe osul coxal. Se insera pe circumferința găurii obturate. Este formată din fibre predominant transversale. Pe fața laterală (externă) a membranei obtu- ratoare, în partea superioară, se găsește o panglică fibroasă, ARTROLOGIA (SYNDESMOLOGIA) numită ligamentul subpubian. Acesta se insera, pe de o parte pe ligamentul transvers al acetabulului, iar pe de altă parte pe ramura superioară a pubelui și pe membrana obturatoare. Canalul obturator (Canalis obturatorius). Este un canal osteofibros, la formarea căruia participă șanțul obturator, membrana obturatoare și ligamentul subpubian. Acestui canal i se descriu doi pereți și două orificii. Peretele superior este format din șanțul obturator, peretele inferior, de ligamentul sub- pubian. Cele două orificii sunt unul pelvian și altul femural. Acest canal conține trei organe care sunt dispuse de sus în jos astfel: nervul, artera și vena obturatoare. Prin el se produc herniile obturatoare. Pe lângă elementele mănunchiului vasculo-nervos, în acest canal se mai află și o oarecare cantitate de grăsime. Aceasta se continuă, pe de o parte, cu cea subperitoneală a bazinului, iar pe de alta, cu aceea a coapsei. în acest fel ne explicăm cum o colecție din bazin poate migra la coapsă. ARTICULAȚIILE MEMBRULUI INFERIOR LIBER (Articulationes membri inferioris liberi) ARTICULAȚIA ȘOLDULUI SAUCOXOFEMURALĂ (Articulație* coxae) Este o articulație sferoidală tipică cu trei axe de mișcare, având o mare importanță în statică și locomoție. în această articulație sunt unite capul femural și acetabulul coxalului. Suprafețele articulare. Ca suprafețe articulare avem: deoparte capul femural, care prezintă foseta capului; de cealaltă parte, acetabulul la care se descrie suprafața articulară semilunară și fosa acetabulului de formă patru- lateră. Suprafețele articulare sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin. Acest cartilaj lipsește în partea ante- rioară a fosetei capului femural, cât și în fosa acetabulului. Fundul acesteia din urmă este umplut de o masă grăsoasă. Labrul sau cadrul acetabular (Labrum acetabulare). iste un fibrocartilaj dispus ca un inel la periferia acetabulului și are rolul de a-i mări adâncimea. Astfel mărit, acetabulul cuprinde două treimi ale capului fe- mural. Labrul, asemenea aceluia de la articulația umărului, are pe secțiune o formă prismatică triunghiu- lară, cu trei fețe: baza se insera pe sprânceana acetabulară: fața externă este în raport cu capsula articulației; fața internă privește spre interiorul articulației venind în contact cu capul femural. Datorită faptului că circumferin- țalui liberă este mai strânsă decât cea aderentă (a bazei) mai contribuie și la menținerea capului femural în ca- vitatea de recepție. în dreptul incizurii acetabulului, labrul trece ca o punte peste ea transformând-o într-un orificiu. Această porțiune a lui poartă numele de 1 i g a m e n t ransvers al acetabulului (Lig. mversum acetabuli).127 Fig. 161. Extremitatea superioară a femurului și capsula articula- ției coxofemurale. 1. Lig. capului femural. – 2. Capul femural. – 3. Capsula articulară. – 4. Trohanterul mic. – 5. Frâurile capsulei (Frenula capsulae). Fig. 162. Articulația coxofemurală (capsula rezecată). 1. Lig. transvers al acetabulului. 2. Lig. subpubian. – 3. Lig. capului femural. 128 APARAT UL LOCOMOTOR Fig. 163. Cavitatea acetabulară. 1. Lig. iliofemural secționat. – 2. Tendonul m. drept anterior. – 3. Fundul cavității acetabulare. – 4. Lig. capului femural. – 5. Lig. transvers al acetabulului. – 6. Labrul acetabular.Fig. 164. Articulația coxofemurală (văzută anterior). 1. M. gluteu mic. – 2. Lig. iliofemural (fasc. iliopretrohanterian). – 3. Tendonul reflectat al m. drept anterior. – 4. Lig. pubofemural. – 5. Lig. iliofemural (fasc. iliopretrohantinian). – 6. Tendonul m. iliopsoas. Mijloace de unire. Sunt reprezentate de o capsulă întărită de un număr de ligamente, dintre care unul se află chiar în interiorul articulației, ligamentul capului femural. La acțiunea de unire mai participă labrul aceta- bular, mușchii periarticulari și presiunea atmosferică. Capsula articulară (Capsula articularis). Are forma unui manșon conoid, cu baza mare inserată pe coxal și cu baza mică prinsă pe femur. Inserția pe osul coxal se face astfel: pe fața externă a labrului acetabular și pe periferia sprâncenei acetabulare. La nivelul incizurii acetabulare, ea se prinde pe fața laterală a ligamentului transvers al acetabulului, lăsând liber orificiul subiacent. Inserția pe colul femural este mai complexă, dar în același timp mai importantă din punctul de vedere al studiului fracturilor. Ea nu se face ca la humerus în vecinătatea capului, ci la mare distanță, în felul următor; 1) înainte, la limita laterală a colului, pe linia intertrohanteriană; 2) înapoi, pe fața posterioară a colului, la unirea treimii laterale cu cele două treimi mediale ale colului adică aproximativ la un deget medial de creasta intertrohan- teriană; 3) în sus și în jos, inserția capsulei urmează traiectul unor linii care unesc inserția anterioară cu cea posterioară. Inserția capsulei se face deci la o mare dis- tanță de suprafața articulară a femurului. O parte din fi- brele sale profunde se reflectă pe col și pe alocuri urcă până la nivelul suprafeței articulare a capului. Aceste fibrerecurente ridică sinoviala, formând plice denumite Frenula capsulae. Capsula articulației șoldului este foarte rezistentă și e formată din două feluri de fibre: unele longitudinale, superficiale și altele circulare, profunde. Cele superficiale se grupează pe alocuri formând fascicule de întărire ale capsulei; cele profunde se condensează constituind un fascicul circular numit zona orbiculară. 0 privire de ansamblu asupra dispoziției capsulei articulației șoldului ne conduce la următoarele concluzii: 1) capsula acoperă în întregime fața anterioară a colului femural, pe când din fața posterioară a acestuia ea acoperă numai două treimi mediale. O consecință directă a acestei dispo- ziții este faptul ca o fractură în treimea laterală a colului femural va fi intracapsulară în partea anterioară, și extracapsulară în partea posterioară; 2) trohanterul mare, fosa trohanterică și trohanterul mic rămân în afara inser- ției capsulei; 3) inserția capsulei la mare distanță de colul femural permite efectuarea unor mișcări ample și variate Ligamentele articulare sau fasciculele de întărire longitudinale. Sunt în număr de trei și reprezintă porțiuni mai condensate ale capsulei. Ele au o mare importanță îi asigurarea solidității articulației, atât în stațiune cât și în mers l)Ligamentul iliofemural {Lij> iliofemorale) este cel mai puternic ligament al articulației El suportă greutăți cuprinse între 350-500 kg. Are forma unui evantai situat pe fața anterioară a articulației. Se ARTROLOGIA (SYNDESMOLOGIA) insera prin vârf pe spina iliacă antero-inferioară, iar prin bază pe linia intertrohanteriană. în grosimea acestui ligament se disting două fascicule: a) unul lateral, orientat oblic, numit din cauza inserțiilor sale iliopretrohanterian și b) altul medial, cu direcție verticală, numit iliopretro- hantinian. între cele două fascicule, capsula este relativ subțire. Ligamentul iliofemural limitează extensiunea, rotația în afară și adducția. în stațiune verticală, coapsa este extinsă și cele două fascicule ale ligamentului apasă asupra colului femural, contribuind la menținerea capului acetabul. 2) Ligamentul pubofemural (Lig. pubofemorale). Este situat, de asemenea, pe fața nterioară a articulației. El se insera pe eminența iliopubiană, creasta pectineală și ramura superioară a pubelui pe de o parte; iar pe de alta, fibrele lui se termină fixându-se înaintea trohanterului mic (o parte din ele se pierd în grosimea capsulei). Acest ligament limitează abducția și rotația externă. 3) Ligamentul ischiofemural [Lig. ischiofemorale). Se găsește pe fața postero-inferioară a articulației. El se insera pe ischion, înapoia și dedesubtul acetabulului. De aici se îndreaptă în sus și în afară spre femur. O parte a fibrelor sale se continuă cu cele ale zonei orbiculare (fasciculul ischiozonular), altele se fixează la baza trohanterului mare (fasciculul ischiosupracervical). Ligamentul ischiofemural limitează rotația internă și adducția. Zona orbiculară {Zona orbicularis). Ocupă fața profundă a capsulei, în imediata vecinătate a membranei sinoviale. Este formată din două feluri de fibre: unele cu inserție osoasă, altele proprii. Cele cu inserție osoasă pornesc de sub spina iliacă antero-inferioară și formează un inel ce înconjoară colul femural. Cele proprii formează inele complete sau aproape complete în capsulă. Fibrele zonei orbiculare sunt intim întrețesute cu fibrele profunde ale celorlalte ligamente și ale capsulei. Această zonă orbiculară prezintă o reală importanță în susținerea i. Deoarece diametrul ei este mai mic decât cel al capului, este de înțeles că acesta nu poate părăsi ace- tabulul decât dacă ea este secționată ca în dezarticulație, ruptă sau desprinsă de pe os, ca în traumatisme. Grosimea capsulei articulației șoldului este variabilă; ea atinge un maximum la nivelul fasciculului iliopretro- hanterian (10-13 mm) și devine minimă (2-3 mm) în porțiunea dintre fasciculul iliopretrohantinian și cel pubo- al. De notat că la acest nivel, între capsula articulară itendonul mușchiului iliopsoas, se găsește o bursă inovială ce comunică uneori (în 15% din cazuri) cu sinoviala articulară (bursa iliopectinee). Ligamentul capului femural sau ligamentul rotund {Lig. capitis ris). Este o lamă fibroasă, intraarticulară, de formă triunghiulară. Prin baza sa se insera pe ligamentul transvers al acetabulului și pe porțiunile învecinate ale129 Fig. 165. Articulația coxofemurală (văzută posterior). 1. Tendonul m. drept anterior. – 2. Lig. iliofemural. – 3. Trohanterul mare. – 4. Trohanterul mic. – 5. Lig. sacrotuberal. – 6. Zona orbiculară. – 7. Lig. ischiofemural. sprâncenei osoase acetabulare. Unele fibre coboară spre fosa acetabulului. Vârful ligamentului se fixează în foseta capului femural. Ligamentului capului femural i se atri- buie o triplă importanță: 1) conține vase nutritive pentru capul femural, cu rol important în special în perioada de osteogeneză; 2) fiind înconjurat de sinoviala, ci mărește suprafața de secreție a acestei membrane; 3) prin mișcările lui contribuie la răspândirea sinoviei pe suprafețele articulare. Unii autori îi atribuie, de asemenea și un rol în susținerea capului femural în interiorul acetabulului în perioada embrionară. Stratul sinovial tapetează fața profundă a stratului fibros al capsulei. La nivelul inserțiilor acesteia, sinoviala se reflectă pentru a se termina la periferia cartilajului articular. Porțiunea reflectată se aplică pe porțiunea intra- articulară a colului și pe fața laterală a labrului acetabular. La nivelul unde sinoviala se reflectă, ea este ridicată fie de vase, fie de fascicule fibroase recurente provenite din capsulă {Frenula capsulae). în felul acesta se formează niște plice între care se găsesc mici depresiuni. In general, capsula este foarte rezistentă; prin ea nu ies prelungiri ale stratului sinovial. Este mai subțire doar pe o mică porțiune, pe fața posterioară, sub ligamentul ischiofe- mural. Aici se formează un fund de sac al sinovialei. 130 APARATUL LOCOMOTOR Rolul presiunii atmosferice în menținerea suprafe- țelor articulare. Această problemă a fost expusă la capi- tolul Generalități. Deoarece suprafața articulației șoldului măsoară 16 cm2 și ea reprezintă un spațiu virtual, asupra acesteia acționează o presiune atmosferică evaluată la 16,5 kg. Dată fiind greutatea unui membru inferior de 9-10 kg, este evident faptul că presiunea atmosferică singură poate menține capul în cavitatea acetabulară, așa cum s-a demonstrat prin secționarea tuturor elementelor fibromusculare periarticulare. RAPORTURI. Articulația șoldului vine în raport: anterior cu elementele regiunii topografice aparținând triunghiului femural Scarpa; posterior, superior și lateral cu mușchii regiunii gluteale, nervul sciatic, nervul femurocutanat posterior și artera gluteală superioară. Articulația șoldului este situată profund, fiind înconjurată de mușchi, de aceea este greu accesibilă (palpare, intervenții chirurgicale). Pentru explorarea articulației se utilizează linia Nelaton-Roser: aceasta unește spina iliacă antero-superioară cu tuberozitatea ischiadică. în flexiune moderată (45°) trohanterul mare atinge mijlocul acestei linii; în luxații, trohanterul o depășește în sus. Luxația congenitală a șoldului (cea mai frecventă dintre luxațiile congenitale) se datorează unei dezvoltări incomplete a acetabulului,dar alterează și celelalte elemente ale articulației, inclusiv mușchii. BIOMECANICA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI. Articulația șoldului se prezintă ca o articulație sferoidală tipică, cu trei axe de mișcare. La nivelul ei se pot produce următoarele mișcări: 1) flexiune-extensiune; 2) abducție- adducție; 3) circumducțiune; 4) rotație. Datorită lungimii colului femural și unghiului de înclinație, mișcările de flexiune-extensiune și cele de abducție-adducție se asociază cu mișcări de rotație. Flexiunea și extensiunea se execută în jurul unui ax transversal care trece prin vârful trohanterului mare. Prin mișcarea de flexiune, coapsa se aproapie de peretele anterior al abdomenului; iar în extensiune ea se îndepărtează. In flexiune, partea anterioară a capsulei și ligamentul iliofemural se relaxează. Limitarea acestei mișcări se face de către mușchii posteriori ai coapsei. Amplitudinea totală a mișcărilor de flexiune-extensiune depinde de poziția în care se găsește genunchiul: astfel, dacă acesta este întins, flexiunea coapsei va fi limitată la aproximativ 90°. Când genunchiul este flectat, flexiunea coapsei atinge 130°. în poziția „pe vine”, coapsa se alipește de peretele abdominal anterior. în extensiune, partea anterioară a capsulei și ligamentul iliofemural se întind, limitând mișcarea. Este posibilă și executarea unei 30 Fig. 166. Secțiune prin art. coxofe- murală (segm. inf. al secțiunii). 1. Funiculul spermatic. – 2. Fascia ctibriformă. – 3. Nod inghinal superficial – 4. V. femurală. – 5.A. femurală – 6. N. femural. – 7. M. croitor. – 8. N, fe- mural cutanat lateral. – 9. M. iliopsoas – 10. M. drept anterior. -11. M. tensora fasciei lata. – 12. Capsula articulara – 13. M. gluteu mic. – 14. Fascia lai – 15. M. gluteu mijlociu. -16. M. obtura- tor extern. -17. Trohanter mare. -18. Burai seroasă trohantenană. – 19. M. obturatei intern. – 20. M. gluteu mare. – 21. Ram! cutanate gluteale ale n. sciatic. – 22. N, sciatic. – 23. Lig. sacrotuberal. -24. Val sele și nervii rușinoși alături de vaselepl nervii ischiadici. – 25. Bursa seroasâil m. obturator intern. – 26. Ureterul. – 27.Mi obturator intern. – 28. Lig. capulal femural. – 29. Vasele și nervul obturate – 30. M. pectineu. -ARTROLOGIA (SYNDESMOLOGIA) extensiuni forțate, hiperextensie, ca în mișcările de balet sau patinaj. în asemenea cazuri, extensiunea maximă nu se obține în articulația șoldului respectiv, ci printr-o mișcare de flexiune executată în articulația șoldului de partea opusă (a membrului fixat), ceea ce are drept urmare și o aplecare a trunchiului înainte; mișcarea se mai petrece și în coloana vertebrală, accentuându-se curbura lombară. Ligamentele iliofemurale au rol principal în stațiunea verticală, opunându-se căderii trunchiului înapoi, ligamentele pubofemurale au rol adjuvant. Mișcarea de abducție – adducție. Se execută în jurul unui ax sagital care trece prin centrul capului femural. Abducția este mișcarea prin care coapsa se îndepărtează de linia mediană. Limitarea ei, când coapsa este în flexiune, este produsă prin întinderea ligamentului pubo- emural, iar când coapsa este în extensiune prin inter- mediul ligamentului ilio-pretrohantinian. Adducția este mișcarea inversă prin care coapsa este adusă medial. Mișcarea se oprește prin întâlnirea celor două coapse. în cazul în care coapsa este puțin flectată, atunci membrul situat anterior (cel flectat) poate trece dincolo de linia mediană și chiar de membrul opus. Limitarea adducției este dată de întinderea ligamentului iliopre- trohantinian. Ambele mișcări sunt mai întinse în flexiu- \ coapsei, când ligamentele sunt relaxate. în exten- i fiecare coapsă poate efectua o abducție de 40°; abducția ambelor coapse atinge 80°. Când coapsele sunt foarte flectate, ca în timpul nașterii, abducția poate ajunge la 140°. Circumducția este mișcarea ce rezultă din alternarea celor patru mișcări precedente. în realizarea acesteia intervin toate grupele musculare ale șoldului. în timpul executării circumducției, capul femural se învârtește în acetabul; epifiza inferioară a femurului descrie un cerc, iar diafîza acesteia, un con. Mișcarea de rotație în afară și înăuntru. Această iscare se realizează în jurul unui ax vertical care trece prin capul femural. Amplitudinea maximă a rotației în afară este de 15°, iar cea a rotației înăuntru de 35°. în cazurile în care coapsa se află în poziție de flexiune și ibducție (cu ligamentele relaxate), amplitudinea totală a rotației atinge valoarea de 100°. Rotația în afară (supinația femurală) este limitată de fasciculul iliopretrohanterian; șt rotația înăuntru (pronația femurală) este limitată de ligamentul ischiofemural. ARTICULAȚIA GENUNCHIULUI [hrticulatio genus) Este cea mai mare articulație a corpului omenesc. tenția mai deosebită ce i se acordă se întemeiază pe leva observații de ordin general medical, și anume: jcomparativ cu alte articulații mari (șold, scapulohu- meralaă), este mai puțin acoperită și protejată de părți131 moi, ceea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi; 2) este foarte mult solicitată în statică și locomoție, fapt ce grăbește uzura mai accentuată a elementelor sale componente; 3) articulația genunchiului are numeroase implicații în patologie, fiind sediul a numeroase traumatisme și a unor procese inflamatorii și tumorale. Această articulație se încadrează în grupul articula- țiilor bicondiliene. Unii autori o consideră o articulație trohleeană. SUPRAFEȚELE ARTICULARE aparțin epifizei inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei și patelei. Fibula nu ia parte la alcătuirea ei. Pentru înțelegerea biomecanicii articulare, pe lângă elementele osteologice cunoscute anterior, vom adăuga unele detalii privitoare la conformația și orientarea condililor femurali. Astfel, va trebui să observăm că: a) suprafața articulară a epifizei inferioare femurale, reprezentată prin cei doi condili, este recurbată înapoi și, de aceea, partea sa cea mai mare este situată înapoia axului osului; b) fiecare condil este oblic orientat și axul său de învârtire este oblic de sus în jos și din spațiul intercondilian înspre fața cutanată; c) condilul medial este mai proeminent decât cel lateral; d) condilul medial se află pe un plan inferior celui lateral; e) privind din profil se observă cum raza de curbură a celor doi condili descrește dinainte-înapoi (în partea anterioară ea are aproximativ 45 mm, iar în cea posterioară aproximativ 16 mm) ceea ce face ca suprafața articulară a condililor să apară nu ca un segment de cerc ci ca o curbă spirală; f) condilul medial este mai îngust și mai lung (aproximativ 10 mm) decât cel lateral (aproximativ 8 mm); g) cei doi condili diverg dinainte-înapoi, astfel că diametrul transversal al extremității inferioare femurale este mai mare în partea posterioară decât în cea anterioară. Condilii femurali sunt acoperiți de un cartilaj hialin, gros de 2-3 mm. Fig. 167. Epifiza distală a femurului. 1. Fața patelară. – 2. Condilul medial. – 3. Lig. încrucișat posterior. – 5. Lig. încrucișat anterior. – 5. Condilul lateral (femural). 132 APARATUL LOCOMOTOR Fig. 168. Platoul tibial. Meniscurile au fost secționate. Linia de inserție a capsulei în negru. 1. Lig. încrucișat posterior. – 2. Meniscul medial. – 3. Eminența intercondiliană. – 4. Meniscul medial. – 5. Lig. încrucișat anterior. – 6. Meniscul lateral. – 7. Lig. colateral fibular. Fig. 169. Articulația genunchiului drept. Capsula deschisă anterior. 1. Plică sinovială infrapatelară. – 2. Lig. încrucișat posterior. – 3. Condilul medial femural. – 4. Meniscul medial. – 5. Plică alară. – 6. Fața articulară a patelei. – 7. Meniscul lateral. – 8. Lig. încrucișat an- terior. – 9. Condilul lateral femural. – 10. Fața patelară.Fațaposterioară a patelei prezintă o creastă verticală și două povârnișuri pe laturi. Epifiza superioară a tibiei prezintă fața superioară articulară cu cele două fose articulare (cavități glenoide) separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei. Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subțire în partea periferică a acestora și mai gros în partea centrală (6-7 mm). El este foarte elastic și are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers, fugă sau sărituri. Corespunderea suprafețelor articulare se face astfel: fața patelară a femurului răspunde feței posterioare a patelei (creasta și povârnișurile sale); fețele articulare ale condililor răspund foselor articulare ale platoului tibiei; eminența intercondiliană continuă creasta patelei. în această articulație nu există o concordanță perfectă între suprafețele oaselor. Pentru atenuarea acestei nepotriviri se dezvoltă fibrocartilajele semilunare. Aici ligamentele și mușchii contribuie, în special, la soliditatea articulației. Meniscurile intraarticulare sunt două flbrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță între suprafețele condiliene femurale și fosele articulare ale tibiei, insuficient excavate. Pe secțiune verticală, fiecare menise prezintă: a) două fețe: dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural, și alta inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare a tibiei; b) o bază (circumferința laterală) ce răspunde capsulei articulare de care aderă; c) o creastă (circumferința medială) cu mult mai subțire și întinsă înspre centrul articulației, de care rămâne separată printr-o distanță de 6-8 mm; d) câte două extremități: una anterioară și alta posterioare, numite coarne. Meniscurile se insera pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor. Ele sunt solidare cu platoul tibial în timpul mișcărilor. Meniscul lateral (Meniscus lateralis) are forma unui cerc aproape complet; el este întrerupt doar pe o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene. Se insera prin conul anterior și cel posterior la nivelul eminenței intercondiliene. Meniscul medial {Meniscus medialis) are forma unei semilune, deci cu o întrerupere medială mult mai mare El prezintă inserții mai îndepărtate, și anume: prin cornul anterior, pe marginea anterioară a platoului tibial, iar pra cel posterior, pe aria intercondiliană posterioara. Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioara printr-o bandeletă transversală, numită ligamentul transvers al genunchiului (Lig. transversum genus). Formula mnemotehnică privind forma meniscuriloi intraarticulare este OE-CI (O Extern; C Intern). MIJLOACELE DE UNIRE sunt reprezentate printr o capsulă și o serie de ligamente. ARTROLOGIA (SYNDESMOLOGIA) Fig. 170. Meniscurile articulației genunchiului. Platoul tibiei drepte văzut de sus. 1. Lig. meniscofemural posterior. – 2. Lig. încrucișat posterior. – 3. Meniscul medial. – 4. Lig. încrucișat anterior. – 5. Lig. transvers al genunchiului. – 6. Meniscul lateral. Fig. 171. Linia de inserție a capsulei articulației genunchiului (contur negru). Femurul drept văzut posterior. 1. Lig. colateral fibular. – 2. Lig. încrucișat anterior. – 3. Lig. încrucișat posterior. – 4. Lig. colateral tibial. Capsula. Se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase: femurul, tibia și patela. în partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se și insera. Inserția femurală a capsulei are următorul traiect: pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până sub epicondili. Aceștia rămân extra- capsulari. De acolo, capsula se afundă în fosa intercon- diliană, unde se confundă cu ligamentele încrucișate. După unii autori, ligamentele încrucișate reprezintă porțiunea profundă de invaginare intercondiliană a capsulei.133 Inserția tibială urmărește conturul condililor tibiali, începând de la aria intercondiliană anterioară și termi- nându-se în aria intercondiliană posterioară, pe ligamen- tele încrucișate. Linia de inserție capsulară se află la o distanță de aproximativ 2-5 mm sub cartilajul articular. Ea nu cuprinde articulația tibiofibulară. Statul fibros al capsulei genunchiului prezintă două orificii mari: unul anterior, pentru patelă pe ale cărei margini se și insera, și altul posterior, la nivelul scobiturii intercondiliene, unde se află acea porțiune a capsulei ce se contopește cu liga- mentele încrucișate. Există și alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al capsulei. Capsula articulară mai prezintă o particularitate importantă: ea aderă de baza (circumferința externă) me- niscurilor și astfel, este împărțită în două porțiuni: una suprameniscală și alta submeniscală. Structura capsulei. Este constituită din fibre longitudinale, mai evidente pe părțile marginale; din aceste fibre unele merg de la femur până la tibia, iar altele sunt întrerupte de meniscuri. Pe lângă fibrele longi- tudinale mai există fibre transversale și oblice. Capsula este slabă înainte și pe fețele marginale, dar mai densă pe partea posterioară; la acest nivel este întărită de două calote fibroase, care se mulează pe condilii femurali. Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian (Lig. patellae) Se prezintă ca o formațiune fibroasă, puternică, lungă de 5-6 cm și lată de 2-3 cm, situată înaintea articulației. Are forma unui triunghi și se insera prin baza sa pe vârful patelei, iar prin vârf pe partea inferioară a tuberozității tibiei. Deoarece este considerat ca tendon terminal al muș- chiului cvadriceps, patela ar fi în acest caz un os sesamoid. Ligamentul patelei prezintă două fețe și două margini. Prin fața sa anterioară răspunde fasciei femurale, iar prin cea posterioară, unei mase celulo-adipoase, numită corpul adipos infrapatelar, și mai în jos,unei burse sinoviale, nu- mită bursa infrapatelară profundă. Marginile ligamentului vin în raport cu formațiunile de întărire ale capsulei. Liga- mentul patelei se poate vedea și palpa sub piele (mai ușor în semiflexiune). Ligamentele posterioare Pe partea posterioară a articulației se găsește un plan fibros având diferite proveniențe. El este așezat asemenea unei punți peste scobitura intercondiliană și este format din trei părți: una în mijloc și două pe laturi. Acestea din urmă sunt calotele fibroase și au fost amintite la structura capsulei. In afară de ele, mai găsim două formațiuni nu- mite ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu arcuat. Ligamentul popliteu ob 1 i c (Lig. politeum obliquum) reprezintă o expansiune largă și sidefoasă care pornește din tendonul mușchiului semimembranos, îndreptându-se în sus și în afară, spre a se termina pe calota fibroasă corespunzătoare condilului lateral. Acest ligament este cunoscut în miologie sub nu- mele de tendonul recurent al mușchiului semimembra- nos. Ligamentul popliteu arcu- 134 APARATUL LOCOMOTOR Fig. 172. Ligamentele și formațiunile fibroase ale articulației genunchiului (vedere anterioară). 1. Retinacul medial al patelei. – 2. Lig. colateral tibial. – 3. Corp adipos. – 4. Lig. patelei. – 5. Tuberozitatea tibiei. – 6. Membrana interosoasă. – 7. Capul fibulei. – 8. Lig. anterior al capului fibulei. – 9. Lig. colateral fibular. – 10. Retinacul lateral al patelei. – 11. Patela. a t (Lig. popliteum arcuatum). Acest ligament este înțeles și descris în mod diferit de autori, deoarece el prezintă dispozițiuni individuale foarte variate. De obicei, se prezintă ca o bandă fibroasă cu concavitatea superioară, ce pleacă de pe condilul lateral și merge în sens medial către fosa intercondiliană, trecând pe sub ligamentul popliteu oblic, pentm a se pierde în capsulă. Descris în felul acesta, ligamentul popliteu arcuat prezintă o margine superioară concavă și alta inferioară convexă. De la această margine inferioară pleacă o bandă fibroasă numită retinaculul ligamentului arcuat, care se insera pe capul fibulei. Ligamentul colateral fibular (Lig. collaterale fibu- lare). Se insera în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului, iar în cea inferioară pe partea antero-lateralăFig. 173. Ligamentele articulației genunchiului. Articulația dreaptă văzută posterior. Capsula a fost îndepărtată. 1. Condilul lateral. – 2. Lig. încrucișat anterior. – 3. Lig. colateral lateral. – 4. Lig. meniscofemural posterior. – 5. Meniscul lateral. – 6. Condilul lateral tibial. – 7. Lig. încrucișat posterior. – 8. Lig. pos- terior al capului fibulei. – 9. Condilul medial al tibiei. – 10. Meniscul medial. – 11. Lig. colateral medial. – 12. Condilul medial. a capului fibulei, înaintea vârfului capului. în extensiune, acest ligament este întins; în flexiune, relaxat. Ligamentul nu aderă de capsulă. Prin fața sa profundă vine în raport cu tendonul mușchiului popliteu și artera articulară su- pero-externă, iar prin cea superficială cu fascia femurală. Ligamentul colateral tibial (Lig. collaterale tibiale). Comparativ cu precedentul, acesta se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată, care în mare măsură se confundă cu capsula. El se insera în partea superioară pe epicondilul medial al femurului, iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei. în grosimea acestui ligament se deosebesc trei feluri de fibre: verticale, situate în partea cea mai anterioară și întinse de la femur la tibie; oblice I descendente, care plecate de la femur se îndreaptă în jos, răsfirându-se pe meniscul medial; oblice ascendente, ARTROLOGIA (SYNDESMOLOGIA) îndreptate de la tibie înspre meniscul medial. Acest ligament se confundă în partea posterioară cu capsula articulară, pe când în cea anterioară este bine individua- lizat. Prin fața sa profundă vine în raport cu meniscul articular, cu tendonul orizontal al semimembranosului și cu artera inferomedială a genunchiului. Fața lui super- ficială este acoperită de fascia femurală și de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic, numit „piciorul gâștei” (Pes anserinus). Ligamentele colaterale, fibular și tibial, au rolul de a asigura stabilitatea articulară în extensiunea genunchiului. Ligamentele încrucișate (Ligg. cruciata genus). Sunt în număr de două și se găsesc posterior, în fosa intercon- diliană. Se insera, pe de o parte, pe fețele intercondiliene ale femurului, iar pe de alta, pe ariile intercondiliene ale tibiei. Deși profund situate, aceste ligamente se găsesc în realitate în afara articulației, deoarece sunt în afara membranei sinoviale. După situația lor, dar mai ales după inserția lor tibială, au fost denumite unul anterior și altul posterior. Ligamentul încrucișat ante- rior (Lig. cruciatum anterius). Se insera prin extremitatea inferioară pe aria intercondiliană anterioară a tibiei, iar prin cel superior pe fața intercondiliană a condilului lateral (partea posterioară). Are o direcție oblică în sus, înapoi și în afară. Ligamentul încrucișat pos- terior (Lig. cruciatum posterius). Se insera pe aria intercodiliană posterioară a tibiei (înapoia inserțiilor meniscurilor). De aici se îndreaptă în sus. înainte și înăuntru, pentru a se fixa pe fața intercondiliană a condilului medial (partea ei anterioară). Pe partea anterioară și pe cea posterioară a acestui ligament se I distinge câte un fascicul, numit ligament m e- nisco-femural anterior, respectiv Iposterior (Lig. meniscofemorale anterius QtLig. mmeniscofemorale posterius). Ambele se desprind de pe • cornul posterior al meniscului lateral, se alătură liga- I mentului posterior și după un traiect variabil se confundă • cu el. Adeseori, ele rămân izolate (independente), I mergând să se insere pe fața laterală a condilul medial. Raporturile ligamentelor •încrucișate între ele. Cele două •ligamente prezintă o dublă încrucișare; una în sens antero- I posterior și alta în sens frontal. într-adevăr, ligamentul „anterior” este anterior prin inserția tibială și „extern” I (lateral) prin cea femurală, iar cel „posterior” este posterior prin inserția tibială și „intern” (medial) prin cea •femurală (formula mnemotehnică AE-PI). Ligamentele încrucișate se ating prin marginile lor I axiale, pe când prin cele marginale dau inserție capsulei. I Din cele două fețe pe care le prezintă (anterioară și poste- I rioară) numai cea anterioară este tapetată de sinovială, I pe când cea posterioară este extrarticulară și vine în raport fccorpul adipos posterior al genunchiului.135 Fig. 174. Ligg. încrucișate ale genunchiului (capsula a fost secționată). 1. Fațapatclară a femurului. – 2. Lig. colateral tibial. – 3. Lig. încrucișat posterior. – 4. Lig. încrucișat anterior. – 5. Meniscul medial. – 6. Lig. transvers al genunchiului. – 7. Tuberozitatea tibiei. – 8. Lig. anterior al capului fibulei. – 9. Meniscul lateral. – 10. Ligamentul colateral fibular. Pentru considerentul că ligamentele încrucișate împing stratul sinovial înaintea lor, ele apar ca fiind porțiunea cea mai profundă a capsulei și sunt de fapt formațiuni extraarti- culare. Totodată, ligamentele încrucișate sunt părți îngroșate ale porțiunii invaginate, intercondiliene a capsulei. Formațiuni aponevrotice de întărire ale capsulei. In partea anterioară, capsula articulară este întărită de trei formațiuni aponevrotice care se succed înainte înapoi astfel: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitală cu retinaculele patelei și aripioarele patelei. 1) Fascia genunchiului. Acoperă articulația ca un manșon, se continuă în sus cu fascia femurală, iar în jos cu cea crurală. Pe partea sa laterală, această fascie este întărită de tractul iliotibial. 136 2) Expansiunea cvadricipitală. Este o lamă fibroasă ce se desprinde din tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps (mai ales ale vaștilor) trece ca o perdea înain- tea articulației genunchiului, spre a se fixa pe circum- ferința epifizei proximale tibiale. Această expansiune este consolidată pe marginile patelei și ale ligamentului patelar printr-o serie de fibre verticale care constituie două formațiuni numite retinaculele patelei medial și, respectiv, lateral (Retinaculum patellae mediale et Retinaculum patellae laterale). Fiecare retinacul pleacă din tendonul vastului și de la marginea respectivă a patelei și se fixează pe circumferința condilului tibial subiacent, de o parte sau de cealaltă a tuberozității tibiei. 3) Aripioarele patelei (neomologate de N.A.) sunt două bandelete fibroase întinse în plan orizontal și acoperite de expansiunea cvadricipitală. Ele se insera, pe de o parte, pe marginile patelei, iar pe de alta, pe condilul femural respectiv (fața cutanată). Retinaculele verticale se pot compara cu niște șine ce conduc patela, iar aripioarele patelei ar avea rolul unor frâuri. Chirurgii înțeleg sub numele de „aripioare rotuliene” întreg aparatul fibros situat pe laturile patelei, cuprins între ea și liga- mentul patelar înainte, și condilii femurali, înapoi. Aceste formațiuni sunt complexe, fiind formate din: fascia ge- nunchiului cu piciorul gâștei, expansiunea cvadricipitală, retinaculele verticale și aripioarele orizontale. Spre a evita confuziile s-a propus ca unele să fie numite „aripioare anatomice”, iar celelalte „aripioare chirurgicale”. Acestea din urmă au un rol important în traumatisme (fracturi, luxații ale patelei). Sinoviala. Articulația genunchiului prezintă o sino- vială vastă și complicată. Prin marea ei întindere, ea oferă o suprafață apreciabilă pentru resorbția de toxine în infecții. în mod schematic, se admite că are aceeași dispo- ziție ca pretutindeni; adică, după ce acoperă fața profundă a stratului fibros, se insera la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, patelă și tibie. De aici rezultă că în punctele unde capsula se depărtează de cartilaj, cum ar fi, de exem- plu, în depresiunea de deasupra feței patelare și pe laturile condililor, ea se reflectează, spre a acoperi suprafața osoasă, cuprinsă între inserția stratului fibros și cartilaj. Sinoviala este întreruptă la nivelul meniscurilor articulare; cu alte cuvinte, ea se insera pe fața superioară, și inferioară a acestor fibrocartilaje. După cum vedem, pe laturile arti- culației există două sinoviale: una suprameniscală ce corespunde articulației femuro-meniscale, și alta inframe- niscală ce corespunde articulației menisco-tibiale. Cum în partea anterioară și posterioară sinoviala descinde direct de la femur pe tibie, trebuie să o considerăm ca o singură sinoviala subdivizată în două porțiuni. Sinovila articulației genunchiului prezintă câteva de- talii importante. Bursa suprapatelară {Bursa suprapatellaris) fundul de sac sau recesul subcvadrici- pital, este o prelungire pe care sinoviala genunchiului oAPARATUL LOCOMOTOR ii <0 Fig. 175. Secțiune transversală prin articulația genunchiului cu dispoziția sinovialei și a burselor. 1. Lig. patelei. - 2. Bursa pretibială. - 3. Corpul adipos anterior. - 4. Ligamentul transvers al genunchiului. - 5. Capsula. - 6. Lig. colateral fibular. - 7. M. biceps femural. - 8. M. popliteu cu bursa lui. - 9. Lig. popliteu arcuat. - 10. Artera poplitee. - 11. Lig. popliteu oblic. - 12. Tendonul m. semimembranos. - 13. Lig. încrucișat posterior. - 14. Lig. colateral tibial. - 15. Lig. încrucișat anterior. trimite sub mușchiul cvadriceps, între fața profundă a acestui mușchi și femur. Am văzut că în partea anterioară stratul fibros al capsulei se insera până la 2 cm deasupra marginii superioare a feței patelare a femurului. Sinoviala, tapetând stratul fibros, formează aici un fund de sac care reprezintă porțiunea anterioară și superioară a sinovialei. în mod obișnuit, la adult acest fund de sac e cu mult mai mare, deoarece comunică parțial sau în totalitate cu bursa sinoviala subcvadricipitală. în acest caz, el este formal astfel: sinoviala pleacă de la limita cartilajului de pe marginea superioară a feței patelare a femurului, se îndreaptă în sus, acoperă fața anterioară a diafizei pe o întindere de circa 2-6 cm, apoi se reflectă și tapeteazâ fața profundă a mușchiului cvadriceps, ajungând la mar- ginile patelei pe care se insera. Pe acest fund de sac se prind câteva fascicule musculare ce formează mușchiul subcrural sau tensorul sinovialei genunchiului (M. arii- cularis genus). Raporturile acestui fund de sac cu sino- viala se prezintă în două feluri: a) fundul de sac comunică cu sinoviala; b) rămâne independent, formând bursa sinoviala destinată să favorizeze alunecarea mușchiului cvadriceps. în general, la fat și copil există o bursă sub- cvadricipitală independentă; mai târziu, în cursul dezvol- tării ea intră în comunicare cu articulația. Acest fund de sac permite o alunecare ușoară a tendonului; când el este lezat, mișcările sunt mult diminuate. Tot el apără tendonul de uzură în timpul mișcărilor mai întinse ale patelei (6 cin de la flexiune la extensiune). ARTROLOGIA (SYNDESMOLOGIA) Fig. 176. Sinovială articulației genunchiului injectată cu ser (văzută lateral). . Bursa suprapatelară. - 2. Patela. - 3. Lig. patelei. - 4. Fibula. 5. Lig. colateral fibular. - 6. Epicondilul lateral. Fig. 177. Secțiune transversală prin articulația genunchiului (segmentul inf. al secțiunii). 1.Lig. patelei. - 2. Corp adipos anterior. - 3. Fas- cia genunchiului. - 4. Lig. încrucișat anterior. •5. Meniscul lateral. - 6. Tendonul m. popliteu. •7. Lig. colateral fibular. - 8. M. biceps femural. •9. N. peronier comun. - 10. M. gastrocnemian. •11. M. plantar. - 12. N. tibial. - 13. M. gas- trocnemian. -14. Tendonul mușchiului semimem- branos. - 15. Tendonul mușchiului gracilis. •16. M. croitor. - 17. Lig. încrucișat posterior. •18. Lig. colateral tibial. - 19. Meniscul medial. • 20. Aripa patelară medială.20 13137 Raporturile dintre sinovială și ligamentele încrucișate: Sinovială pleacă de pe partea posterioară a capsulei, se reflectă înăuntru pe laturile ligamentelor încrucișate, formând două foițe cu direcție sagitală: una pe partea medială, iar cealaltă pe partea laterală a acestor ligamente, înaintea ligamentelor încrucișate, cele două foițe se unesc restabilind continuitatea sinovială. De aici vedem că sino- vială nu se interpune între aceste ligamente, ci le aplică unul pe celălalt și că ele sunt în realitate în afara sinovialei și a cavității articulare. Tot în afara articulației rămâne și eminența intercondiliană a tibiei. Corpurile (masele) adipoase ale genunchiului. în partea anterioară a articulației se găsește o masă grăsoasă dispusă ca un colț între condilii femurali și platoul tibial; ea poartă numele de corpul adipos infrapatelar {Corpus adiposum infrapatellare). Pe o secțiune sagitală, acest corp adipos apare ca un triunghi cu baza la ligamentul patelar și cu vârful în spațiul intercondilian. Sinovială acoperă corpul adipos anterior și apoi formează trei cute. De la vârful corpului adipos pornește o cută mediană, liberă în cavitatea articulară, plică sinovială infrapatelară {Plică synovialis infrapatellaris) care merge înapoi și se fixează pe ligamentul încrucișat anterior. De pe ea se desprind plicele alare {Plicae alares) una în dreapta alta în stânga, care se fixează pe marginile laterale corespunzătoare ale patelei. Plică sinovială infrapatelară împreună cu ligamentele încrucișate formează un sept, care împarte articulația în două jumătăți. Fiecare jumătate este subdivizată în două etaje, unul supra meniscal, altul sub mensical. Acestor patru compartimente li se adaugă un al cincilea, delimitat în jos de plicele alare. înapoia ligamentelor încrucișate, deci mapoia sinovialei, între ea 13 H 138 și ligamentele posterioare, există o altă masă grăsoasă numită corpul adipos posterior al genunchiului. Ambele corpuri adipoase sunt niște formațiuni de umplutură. în flexiune corpul adipos anterior ocupă spațiul cuprins între condili și platoul tibial. în extensiune el este împins înainte formând o proeminență bilobată, ca două pernițe, de fiecare parte a tendonului patelei. Prelungirile sinovialei. în afară de bursa suprapatelară sinoviala trimite în partea poste- rioară prelungiri analoge: una sub mușchiul popliteu (Recessus subpopliteus) una sub capul medial al muș- chiului gastrocnemian {Bursa subtendinea m. gastroc- nemii medialis) și alta sub mușchiul semimembranos {Bursa m. semimebranosî). De obicei, toate trei comunică cu cavitatea sinoviala. în plus, sinoviala mai prezintă o mulțime de apendici sau ciucuri care au rolul de a umple spațiile ce s-ar forma în interiorul articulației prin dife- ritele mișcări. Raporturile articulației. înainte și pe laturi, articu- lația este acoperită de planurile fibroase descrise anterior, de țesut celular și de piele. înapoi, răspunde planurilor regiunii poplitee și diferitelor organe care se găsesc în această regiune. Raporturile dintre sinoviala și cartilajele de conjugare ale extremităților osoase. Cartilajul de conjugare al femu- rului prezintă raporturi intime cu sinoviala înainte și înapoi; pe laturi, raporturile acestuia cu sinoviala sunt mai îndepărtate. De aceea propagarea osteomielitei la arti- culație este posibilă prin partea anterioară și posterioara (mai puțin pe laturi). Cartilajul de conjugare al extremi- tății superioare a tibiei nu are nici un raport cu sinoviala. Bursele sinoviale ale genunchiului Bursele prepatelare: 1) Bursa subcutanată prepatelară (Bursa subcutanea praepatellaris) situată între piele și fascia genunchiului. 2) Bursa subfascială prepatelară (Bursa subfascialis praepa- tellaris) se găsește între fascie și tendonul mușchiului cvadriceps (inconstantă). 3) Bursa subtendinoasă prepatelară (Bursa subtendinea praepatellaris) este așezată sub tendonul terminal al cvadricep- sului, între el și patelă, variabilă, inconstantă. Bursele pretibiale, în număr de trei: două superficiale și una profundă. 1) Bursa subcutanată infrapatelară (Bursa subcutanea infra- patellaris) se găsește înaintea tendonului patelei, în țesutul celular subcutanat. 2) Bursa subcutanată a tuberozității tibiei (Bursa subcutanea tuberositatis tibiae) este situată la nivelul tuberozității tibiei, tot în țesutul celular subcutanat. 3) Bursa infrapatelară profundă (Bursa infrapatellaris profunda) se află între ligamentul patelei și tibie. Pentru uniformitate le vom descrie într-un capitol separat. MIȘCĂRILE ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI Articulația femuropatelotibială, fiind o articulație cu un singur ax (grad de libertate), va prezenta doua mișcări principale: 1) flexiunea; 2) extensiunea. Pe lângă acesteaAPARATUL LOCOMOTOR Fig. 178. Curbura condililor femurali. 1. Condil femural. - 2. Cartilajul articular. - 3. Fața patelară. a.b. - repre- zintă desfășurarea curburii condiliene. d b b' Fig. 179. Demonstrarea mișcării de flexiune la nivelul articulației genunchiului. sunt încă posibile mișcări secundare, de rotație medială și laterală. Deși foarte reduse ca amplitudine, în această articulație se mai pot produce și mișcări de înclinare marginală, medială și laterală. Le vom analiza pe rând. 1) Flexiunea este mișcarea prin care gamba se apropie de fața posterioara a coapsei. Ea se execută în jurul unui ax transversal care trece prin condilii femurali. De fapt, această mișcare se execută în jurul mai multor axe. Acestea sunt impuse de forma suprafețelor articulare ale condililor femurali, care este spiroidală. Ele prezintă mai multe raze de curbură ale căror dimensiuni descresc dinainte înapoi. în mișcarea de flexiune a genunchiului trebuie luate în considerație trei eventualități: 1) a depla- sării tibiei pe femur; 2) a deplasării femurului pe tibie; 3) a deplasării simultane a ambelor oase, unul pe altul. Dacă în analiza mișcării de flexiune se admite deplasarea femurului pe tibie, se constată că această mișcare implică la începutul ei o mișcare mai redusă de învârtire, urmată ARTROLOGIA (SYNDESMOLOGIA) de alta mai amplă, de alunecare. Aceasta din urmă este mai întinsă, datorită disproporției existente între suprafața condiliană femurală, mai alungită și cavitatea tibială, mai scurtă, Un alt factor care explică întinderea mai mare a mișcării de alunecare este cel amintit: forma spiroidă a condilului femural care în partea anterioară prezintă o rază de curbură de circa 45 mm, iar în partea posterioară, raza descrește ajungând până la maximum 16-17 mm. Aceste fenomene, de învârtire și alunecare din cursul mișcării de flexiune, au fost demonstrate printr-o experiență. S-a pornit de la poziția de repaus în extensiune și au fixat două repere osoase simetrice, unul pe condilul femural (superior) și altul pe cel tibial (inferior). în momentul în care începe flexiunea, curând după declanșarea mișcării, aceste repere își pierd simetria, în sensul că punctul tibial (b) ajungând în (b) parcurge o distanță mai mică decât punctul femural (a) care, prin învârtire și alunecare, parcurge o distanță cu mult mai mare, ajungând în (a'). Se apreciază că mișcările de flexiune până la 70° sunt mișcări „pure", adică necom- binate cu vreo altfel de mișcare. De la amplitudinea de 70° mai departe, aceste mișcări se combină cu o mișcare de rotație internă a gambei și de aceea ele sunt denumite mișcări „terminale". Flexiunea gambei la omul viu poate atinge un unghi de 130°. în mod pasiv, gamba poate fi flectată și mai mult, până ce ajunge în contact cu coapsa. Mișcarea de flexiune se produce în articulația femuro- meniscală. Articulația femurotibială lucrează după princi- piul unei pârghii de gradul III, atât în mișcarea de flexiune cât și în cea de extensiune. Principalii mușchi care produc flexiunea în articulația I genunchiului sunt: bicepsul femural, semimembranosul și semitendinosul. în mod secundar, mai intervin: gas- trocnemianul, gracilisul, croitorul și tensorul fasciei lata. Limitarea mișcării de flexiune este realizată de întâl- I nirea feței posterioare a gambei cu cea similară a coapsei. în acest moment, mușchiul cvadriceps femural se află întins la maximum și el poate fi considerat ca un factor frenator activ al mișcării de flexiune. în această mișcare, ligamentul colateral fibular se relaxează total, iar cel cola- teral tibial, foarte puțin; ligamentul încrucișat posterior este întins. 2) Mișcarea de extensiune este opusă flexiunii, adică de îndepărtare a feței posterioare a gambei de fața cores- punzătoare a coapsei. Ea se execută în jurul aceluiași ax transversal ca și flexiunea. în efectuarea extensiunii se deosebesc, de asemenea, aceleași momente: unul inițial, de învârtire, urmat de altul de alunecare care are drept scop aducerea axului longitudinal al gambei exact în pre- lungirea axului longitudinal al coapsei. Mișcării de ex- tensiune i se asociază o mișcare de rotație externă. Miș- i carea de extensiune se petrece în articulația menisco- tibială. Mișcarea de extensie este produsă în primul rând de mușchiul cvadriceps, ajutat de tensorul fasciei lata. în , limitarea extensiunii intervin: ligamentele posterioare ale139 genunchiului și ligamentul încrucișat anterior. Extensiu- nea maximă poate ajunge până la 180°. 3) Rotația. Este mișcarea de răsucire a gambei pe coapsă sau a coapsei pe gambă. Ea este executată în jurul unui ax vertical care trece prin centrul eminenței intercon- diliene tibiale. Se asociază, după cum am văzut, mișcărilor de flexiune - extensiune. Sensul rotației poate fi înăuntru sau în afară. în rotația înăuntru, vârful piciorului se apropie de linia mediană (adducție). în rotația în afară, el se deplasează lateral (abducție). Executarea mișcării de rotație poate avea loc numai când gamba este flectată și când ligamentele colaterale se relaxează. Mușchii care produc rotația în afară sunt: bicepsul femural și capul medial al gastrocnemianului. în produ- cerea rotației înăuntru intervin: mușchiul semimembra- nos, semitendinosul, croitorul și în mod secundar, popli- teul și gracilisul. Dintre aceste două grupe de mușchi, rotatorii înăuntru sunt mai puternici decât rotatorii în afară. în mișcarea de rotație în afară (aproximativ 40°) ligamentele încrucișate se relaxează, iar cele laterale se întind. în rotația înăuntru (5-10°) dimpotrivă, ligamentele încrucișate se întind, iar cele laterale se relaxează. 4) înclinarea laterală și medială. Este o mișcare pasivă care se execută în felul următor: se fixează coapsa, iar gamba este dusă în semiflexiune. Din această poziție se imprimă gambei mișcări oscilatorii pendulare, atât în sens lateral cât și în sens medial. Aceste mișcări sunt de am- plitudine foarte redusă (2-2,5 cm). Ele sunt limitate de ligamentele colaterale și de cele încrucișate. Pentru o mai bună înțelegere a biomecanicii articulației genun- chiului este necesar să amintim rolul altor elemente anatomice (în detaliu). Meniscurile sau fibrocartilajele intraarticulare. Au o mare importanță în dinamica articulației, în sensul că ele se deplasează întotdeauna deodată cu platoul tibial, găsindu-se în acea parte a platoului care suportă presiunea condililor femurali. In flexiune, meniscurile sunt împinse dinainte-înapoi, apropiindu-se între ele prin extremitățile lor posterioare. In extensiune, meniscurile sunt deplasate invers, adică dinapoi- înainte, apropiindu-se prin extremitățile lor anterioare. în mișcarea de rotație în afară a gambei, meniscul medial alunecă dinapoi-înainte și dinăuntru-în afară. în același timp, extremitatea sa posterioară este împinsă înapoi de către condilul femural respectiv. Consecința acestei deplasări este distensia puternică a meniscului. în rotația internă, meniscul lateral se deplasează dinainte-înapoi și din afară-înăuntru. De reținut faptul că meniscul lateral este mai rezistent și mai mobil și de aceea deplasările lui sunt mai întinse. Deși meniscurile articulare urmăresc cu mare fidelitate direcția pe care le-o impune condilii prin forța lor de presiune, se întâmplă uneori ca unul sau chiar ambele meniscuri să fie prinse sub condili, suferind leziuni, rupturi sau fisuri. Ligamentul patelei. Este formațiunea ce realizează legătura dintre tibie și patelă și care include acest os considerat ca un os sesamoid sau ca un „olecran" detașat din extremitatea inferioară a femurului. Patela, fiind acționată de un tendon puternic și inex- tensibil, alunecă pe condilii femurali, coborând în flexiunea genunchiului și ridicându-se în extensiune. în extensiunea maximă, 140 baza patelei ajunge în scobitura intercondiliană de care este despărțită doar prin bursa suprapatelară. în flexiunea maximă, patela părăsește spațiul intercondilian, acoperă condilii femurali ajungând astfel în contact cu tibia. De fapt, între tibie și condili se interpune corpul adipos infrapatelar. în prezentarea dinamică a raporturilor dintre patelă și condilii femurali se impun următoarele precizări: a) la începutul mișcării de flexiune, patela vine în raport cu condilii numai prin treimea sa inferioară; b) când flexiunea atinge 45°, patela ajunge în raport cu condilii prin treimea sa medie; c) când, în sfârșit, flexiunea depășește 60°, patela ajunge în raport cu condilii prin treimea sa superioară. Ligamentele încrucișate. Poziția ligamentelor încrucișate în mișcările de flexiune și extensiune este o problemă controversată. Unii autori sunt de părere că, în aceste mișcări, tensiunea acestor ligamente nu este uniformă. în ambele ligamente încrucișate (anterior și posterior) ar exista porțiuni întinse și porțiuni relaxate. Dacă se secționează ligamentele încrucișate când articulația se află în poziție de flexiune, rezultatul ce se obține este o compro- mitere a solidității acesteia, deoarece articulația devine foarte mobilă „balanță". Secționarea acelorași ligamente în poziția de extensiune a articulației nu este urmată de nici un prejudiciu. De aici s-a dedus în mod logic că ligamentele încrucișate sunt elemente ce asigură soliditatea articulației în flexiune, pe când ligamentele colaterale servesc pentru menținerea solidității articulației în extensiune. Studiile de biomecanica a articulației genunchiului au mai arătat că dispoziția ligamentelor încrucișate constituie unul din factorii care explică combinarea „mișcărilor terminale" ale genun- chiului cu mișcări de rotație. După câte se cunoaște, la sfârșitul unei mișcări de extensiune „pură" ligamentul încrucișat anterior este întins. Această extensiune poate fi accentuată dacă femurul execută o mișcare de rotație înăuntru sau tibia o rotație în afară. în aceste situații, ligamentul se relaxează permițând accentuarea extensiunii anterioare. Aceste mișcări zise „terminale" care însoțesc în acest caz extensiunea maximă conferă o mai mare siguranță locomoției, îndeosebi pe terenuri accidentate. ARTICULAȚIILE TIBIOFIBULARE Oasele gambei sunt unite prin epifizele lor: cele supe- rioare printr-o articulație sinovială, cele inferioare printr- o sindesmoză. între diafizele celor două oase se găsește un spațiu ocupat de membrana interosoasă crurală. ARTICULAȚIA TIBIOFIBULARĂ (Articulatio tibiofibularis) Suprafețele articulare. De partea tibiei există o fețișoară rotunjită, plană, situată pe partea posterioară a condilului lateral. Fibula prezintă, de asemenea, pe epifiza ei superioară o suprafață asemănătoare. Cele două supra- fețe articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Fiind aproape plane, ele formează o articulație plana. Mijloacele de unire. Sunt reprezentate printr-o capsulă și două ligamente. Capsula articulară este formată dintr-un strat extern, fibros și altul intern, sinovial. Ea se insera pe marginile suprafețelor articulare. Ligamentele care întăresc această capsulă sunt:APARATUL LOCOMOTOR •---• -ÂIÎÎ Fig. 180. Ligamentele articulațiilor tibiofibulare. 1. Lig. anterior al capului fibulei. - 2. Membrana itnerosoasâ. - 3. Tibia. - 4. Lig. tibiofibular anterior. - 5. Fibula. 1) Ligamentul anterior al ca- pului fibulei (Lig. capitis fibulae antehus) este foarte rezistent. El are o direcție aproape orizontali fiind întins de la condilul lateral al tibiei la partea ante- rioară a capului fibulei. 2) Ligamentul posterioral capului fibulei (Lig. capitisfibulae posteriusi este mai puțin rezistent decât precedentul. El are o direcți! oblică, fiind orientat dinspre partea posterioară a capului fibulei înspre partea posterioară a condilului lateral al tibiei. Este acoperit de tendonul mușchiului popliteu, ARTROLOGIA (SYNDESMOLOGIA) 141 Fig. 181. Ligamentele piciorului drept văzute din partea laterală. 1. Lig. tibiofibular anterior. - 2. Lig. talofibular anterior. - 3. Lig. talocal- canean interosos. - 4. Lig. talonavicular dorsal, - 5. Lig. calcaneonavicular dorsal. - 6. Ligg. metatarsiene dorsale. - 7. Ligg. tarsometatarsiene dorsale. • 8. Lig. calcaneocuboidian dorsal. - 9. Ligamentul lung plantar. -10. Partea calcaneocuboidiană a lig. bifurcat. -11. Partea calcaneonaviculară a lig. bifurcat, -12. Lig, talocalcanean lateral. - 13. Lig. calcaneofibular. Sinoviala. Are o dispoziție obișnuită. Ea tapetează prafața interioară a capsulei, fiind de obicei indepen- ntă. Mai rar comunică cu sinoviala articulației genun- hiului (prin intermediul bursei mușchiului popliteu). Mișcări. în această articulație se produc mișcări limi- ate de alunecare. SINDESMOZA TIBIOFIBULARĂ [Syndesmosis tibiofibularis) Suprafețele articulare. Pe tibie găsim incizura bulară, o fețișoară triunghiulară ușor concavă. Pe fibulă, fața medială a maleolei laterale, se află o fețișoară sau ușor concavă. Suprafețele articulare sunt erite cu un strat fin de periost. Ele vin în contact ai prin marginile lor, lăsând un spațiu ce va fi ocupat i ligamente. Mijloacele de unire sunt: ligamentul t i- iofibular anterior (Lig. tibiofibulare nierius). Are aspectul unei panglici fibroase patrulatere, rientată oblic de la marginea anterioară a fețișoarei biale la marginea corespunzătoare a maleolei fibulare. ligamentul tibiofibular pos- e r i o r (Lig. tibiofibulare posterius). Acesta se seră pe marginea posterioară a fețișoarei tibiale și peFig. 182. Articulația talocrurală (văzută posterior). 1, Fibula. - 2. Membrana interosoasă. - 3. Lig. tibiofibular posterior. - 4. Fața superioară a talu- sului. - 5. Lig. talofibular posterior. - 6. Lig. calca- neofibular. - 7. Tuberozitatea calcaneană. - 8. Fas- ciculul tibiocalcanean al lig. medial. - 9. Lig. taloti- bial posterior. - 10. Maleola tibială. partea posterioară a maleolei fibulare. Este mai scurt, dar mai rezistent decât precedentul. Porțiunea sa profundă și inferioară formează ligamentul transvers inferior. Acesta se întinde de la marginea superioară a fosei maleolare a fibulei până la marginea posterioară a maleolei mediale (tibiale). Acest ligament trece dincolo de marginile oase- lor și formează o parte din suprafața articulară pentru talus. Ligamentul interosos (neomologat de N.A.) se continuă în sus cu membrana interosoasă crurală. El este format din fascicule scurte, puternice, care trec între fețele învecinate ale tibiei și fibulei. Este considerat ca principala legătură între extremitățile inferioare ale oaselor. în unele cazuri, porțiunile distale ale suprafețelor arti- culare de pe tibie și fibulă sunt acoperite de cartilaj și mărginesc între ele o fisură ce comunică cu articulația talocrurală. Sinoviala acesteia îi trimite un diverticul. în aceste cazuri, sindesmoza a devenit articulație plană (Articulatio tibiofibularis). Mișcările: în sindesmoza tibio-fibulară se produc mișcări de foarte mică întindere. Ele se reduc la simple apropieri și îndepărtări ale tibiei de fibulă. Se produc mai ales în cursul executării mișcării de flexiune dorsală a piciorului. De remarcat că aceste mișcări nu se datorează intervenției unor mușchi, ci conformației speciale a 142 APARATUL LOCOMOTOR trohleei talusului care este mai lată în partea anterioară decât în cea posterioară. Când piciorul se flectează dorsal, trohleea talusului pătrunde cu partea sa mai lărgită între cele două oase gambiere pe care le îndepărtează determi- nând întinderea ligamentelor. Când piciorul se flectează plantar oasele gambiere se apropie, deoarece porțiunea mai îngustă a talusului ocupă locul dintre tibie și fibulă. Membrana interosoasă crurală {Membrana inter- ossea cruris), este o formațiune fibroasă, rezistentă care închide spațiul dintre tibie și fibulă și desparte mușchii anteriori ai gambei de cei posteriori. Ea se insera pe mar- ginile interosoase ale celor două oase și servește ca suport pentru inserții musculare. Este constituită din fascicule fibroase, oblic descendente de la tibie la fibulă. în partea superioară ea prezintă un orificiu mare, prin care trec vasele tibiale anterioare; în partea inferioară găsim o deschidere îngustă pentru trecerea ramurii perforante a arterei fibulare. ARTICULAȚIILE PICIORULUI (Articulationes pedis) în capitolul de față vom studia articulațiile oaselor care formează piciorul. Aceste articulații sunt multiple și diferit concepute, după cum sunt privite, din punct de vedere anatomic, funcțional sau chirurgical. Noi, păstrând punctul de vedere anatomic, le împărțim astfel: 1. Articulația talocrurală sau a gâtului piciorului. 2. Articulațiile intertarsiene.3. Articulațiile tarsometatarsiene. 4. Articulațiile intermetatarsiene. La picior ca și la mână putem distinge două mari articulații: o articulație superioară, talocrurală, și una inferioară, talotarsală. Aceasta din urmă este subdivizată în mai multe articulații secundare. Articulația talocrurală este legată de mișcarea de flexiune plantară - flexiune dorsală, cea talotarsală de mișcarea de pronație - supi- nație, ale piciorului. ARTICULAȚIA TALOCRURALĂ (Articulatio talocruralis) La formarea acestei articulații participă oasele gambei împreună cu talusul. Este o trohleartroză sau ginglim. Suprafețele articulare. De partea gambei există o formațiune comparabilă cu o scoabă, formată de extre- mitățile inferioare ale tibiei și fibulei. La formarea aces- teia iau parte fața articulară inferioară a tibiei, în partea superioară și cele două fețe articulare ale maleolelor medială și laterală, pe cele două laturi. Suprafața tarsiană a articulației este reprezentată de fața superioară a talusului, care își oferă trohleea prelungită pe^ laturi de cele două fețișoare maleolare (medială și laterală). Trohleea talusului este mai largă în partea anterioară decât în cea posterioară. Suprafețele articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin. Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă articulară întărită pe laturi de două ligamente puternice. Fig. 183. Articulația talocrurală dreapta (văzută lateral). 1. Fibulă. - 2. Tibia. - 3. Membrana inter- osoasă. - 4. Lig. tibiofibular anterior. - 5. Sino- viala talocrurală injectată cu seu. - 6. Tendonul mușchiului peronier scurt. - 7. Tendonul muș- chiului peronier lung. - 8. Lig. talofibularan- terior. - 9. Lig. calcaneofibular. - 10. Bursa tendonului calcanean. - 11. Tendonul calea- nean. -12. Lig. talofibular posterior. -13. Sino- viala talocrurală injectată. ARTROLOGIA (SYNDESMOLOGIA) 143 Fig. 184. Ligamentele articulațiilor piciorului drept (văzute medial). l.Lig. tibiotalar anterior. - 2. Lig. tibiotalar posterior. - 3. Lig. tibiocalcanean. - 4. Lig. tibio-navicular. - 5. Lig. calcaneonavicular plantar. - 6. Lig. calcaneocuboidian plantar. Capsula articulară. Stratul fibros al acesteia se insera la periferia cartilajului articular; cele două maleole rămân extraarticulare. Capsula este subțire și foarte strânsă pe laturi; este mult mai laxă, dar rezistentă I în partea anterioară și posterioară. Tendoanele mușchilor extensori aderă intim de capsulă și în acest fel o feresc de a fi prinsă între oase în timpul mișcărilor. Ligamentul colateral late- r a 1 radiază de la maleola laterală la oasele tarsiene învecinate și este constituit din fibre grupate în trei fas- cicule distincte, denumite în raport cu situația lor: liga- mentul talofîbular anterior, ligamentul calcaneofîbular, ligamentul talofîbular posterior. Fasciculul anterior sau ligamentul talofibular anterior (Lig. talofibulare anterius) se întinde de la marginea anterioară a maleolei laterale la fața laterală a colului talusului. Fasciculul posterior sau talofibular posterior {Lig. talofibulare posterius) este pe fața posterioară a articulației. El se insera pe foseta de pe maleola laterală; de la acest nivel se îndreaptă orizontal înapoi și medial, terminându-se pe tuberculul lateral al procesului posterior al talusului. Acest fascicul are o situație profundă; este acoperit de tendoanele mușchilor peronieri și pare îngropat în grosimea capsulei. Fasciculul mijlociu sau ligamentul calcaneofibular {Lig. dcaneofibulare) se insera pe vârful maleolei laterale; de aici fibrele lui se îndreaptă oblic înapoi și în jos, ter- -se pe fața laterală a calcaneului. Fața superfî-Fig. 185. Articulația talocrurală (capsula deschisă anterior). I. Suprafața articulară a maleolei tibiale. - 2. Suprafața articulară inferioară a tibiei. - 3. Fasc. tibiotalar posterior. -4. Trohleea talusu- lui. - 5. Fața maleolară medială a talusului. - 6. Fața maleolară laterală a talusului. - 7. Lig. talofibular posterior. - 8. Lig. tibiofibular poste- rior. - 9. Suprafața articulară maleolară a fibulei. cială a ligamentului este acoperită de tendoanele muș- chilor peronieri. El participă la formarea culiselor acestor tendoane și acoperă ligamentul talocalcanean lateral. Ligamentul colateral medial este mai puternic, de forma unei lame triunghiulare și de aceea se mai numește și ligament deltoidian (Lig. mediale sau Lig. deltoideum). Ia naștere pe marginile și pe vârful maleolei mediale și de acolo se răspândește la oasele tarsiene (talus, calcaneu, navicular). I se descriu patru fascicule: tibiotalar anterior, tibionavicular, tibiocalca- nean și tibiotalar posterior. Fasciculul tibiotalar anterior (Pars tibiotalaris anterior) este format din fibre scurte ce se întind de la marginea anterioară și vârful maleolei mediale la colul talusului (fața medială). Fasciculul tibio- navicular (Pars tibionavicularis) este constituit din fibre ce pornesc de pe marginea anterioară și vârful maleolei și se insera cu celălalt capăt pe fața dorsală și medială a osului navicular și pe ligamentul calcaneonavicular plan- tar. Fasiculul tibiocalcanean (Pars tibiocalcaned) se insera în sus pe vârful maleolei iar în jos pe Sustentaculum tali. Fibrele anterioare ale acestui fascicul trec în ligamentul calcaneonavicular plantar. Fasciculul tibiotalar posterior (Pars tibiotalaris posterior) se insera înapoia vârfului maleolei mediale, pe de o parte, iar pe de alta, pe fața medială a talusului (în porțiunea cea mai posterioară). Ligamentul colateral medial este gros și are fibrele dispuse în două planuri: unul superficial, altul profund. Stratul 144 APARATUL LOCOMOTOR Fig. 186. Secțiune transversală prin articulațiile piciorului. 1. Articulația subtalară. - 2. Lig. deltoidian. - 3. Talusul. - 4. Osul navicular. - 5. Oasele cuneiforme. - 6. Cuboidul. - 7. Lig. calcaneo- navicular plantar. - 8. Lig. talocalcanean interosos. - 9. Calcaneu. superficial este format din fasciculul tibiotalar anterior, tibionavicular și tibiocalcanean. Stratul profund este format din fibre scurte, rezistente, care se insera în sus pe vârful maleolei mediale, iar în jos pe fața medială a talusului, sub fețișoara articulară. Acoperit în cea mai mare parte de stratul superficial, el apare doar în partea posterioară sub forma fasciculului tibiotalar posterior. Sinoviala. Stratul intern al capsulei articulare (sinoviala) prezintă dispoziția obișnuită: tapetează fața profundă a stratului fibros, apoi se reflectă la locul de inserție al acestuia, spre a se termina la limita cartilajului hialin. în desfășurarea ei formează două funduri de sac: unul anterior și altul posterior. Amintim, de asemenea, că această sinoviala trimite uneori în partea superioară, între oasele gambei, un diverticul cu oarecare importanță în chirurgie. Raporturi. înainte, articulația prezintă raporturi cu tendoanele mușchilor extensori ai degetelor și cu mănun- chiul vasculo-nervos tibial anterior. Pe deasupra tuturoracestora trece retinaculul extensorilor. Pe fațaposterioară vine în raport cu mușchiul tibial posterior, tendoanele flexorilor degetelor și cei doi peronieri. între tendoanele mușchilor flexori se află mănunchiul vasculo-nervos tibial posterior. Pe un plan și mai posterior se găsește tendonul calcanean. Linia articulară corespunde unui plan orizontal care începe în partea laterală de la maleola peronieră la 2 cm deasupra vârfului acesteia și se termină în partea medială la 1 cm deasupra vârfului maleolei tibiale. Mișcările articulației talocrurale se vor trata împreună cu cele ale piciorului. ARTICULAȚIILE INTERTARSIENE {Articulationes intertarseae) Cele șapte oase care compun tarsul realizează între ele următoarele opt articulații: subtalară, talocalcaneo- naviculară, calcaneocuboidiană, cuneonaviculară, cu- boidonaviculară, două intercuneene și cuneocuboidiană. Primele trei articulații au o structură mai complexă, prezentând suprafețe articulare mai variate și un aparat ligamentar mai complicat. Ultimele patru sunt destul de simple. ARTICULAȚIA SUBTALARĂ {Articulație* subtalaris) Se mai numește și talocalcaneană posterioară (Articulatio talo-calcanea). Ea unește talasul și calcaneul prin intermediul fețișoarelor lor articulare posterioare. Suprafețele articulare. De partea calcaneului exista fețișoara talară posterioară convexă (segment de cilindru plin), iar de partea talusului, fețișoara calcaneanâ posterioară concavă (segment de cilindru gol). Cele două suprafețe articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Poate fi considerată o trohoidă. Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulași trei ligamente. C a p s u 1 a se insera la periferia suprafețelor articulare. Ea este formată dintr-un strat extern fibros și dintr-un strat intern sinovial. Ligamentele. 1) Ligamentul talocal- canean interosos (Lig. talocalcaneum interosseum). Este cel mai important dintre ligamentele acestei articulații, atât prin rezistența sa, cât și prin rolui e sau funcțional. El ocupă Sinus tarsi și separă articulația subtalară de cea talocalcaneonaviculară. Este format du două planuri: unul posterior și altul anterior. Plănui posterior aparține articulației de care ne ocupăm, pe us- culare [Bursa (synovialis) submuscularis]. în mod se-1 cundar ele pot comunica cu o cavitate articulară apropiată. MUȘCHIUL Șl TENDONUL CA ORGANE (Organizarea internă funcțională) A. MUȘCHIUL STRIAT în structura mușchiului striat intră, în primul rând. fibre musculare striate, apoi țesut conjunctiv, vase, nervii și formațiuni receptoare. în mod analog, și tendonul este I organizat ca organ. 1. FIBRA MUSCULARĂ STRIATĂ este unitatea structurală și elementul specific al mușchiului, având ui înalt grad de diferențiere în vederea contractilității Substratul structural propriu-zis este format de miofila- mente ce se găsesc în număr de 10-20 de milioane într-o singură fibră musculară. MIOLOGIA 155 După compoziție, culoare și proprietăți funcționale, se disting fibre roșii și albe. a. Fibrele roșii sau tulburi ca aspect, bogate în mioglo- nâ și sarcoplasmă, dar sărace în miofibrile. Se carac- terizează prin contracție lentă și persistentă. Se găsesc în număr mai mare în mușchii extrinseci ai ochiului, dia- fragmă, maseter. b. Fibrele albe sau clare sunt sărace în sarcoplasmă, însă bogate în miofibrile. Determină o contracție rapidă, dar obosesc repede. Predomină în mușchii flexori și în mușchiul temporal. La om cele două categorii de fibre sunt amestecate în cadrul aceluiași mușchi. Cei aproximativ 400 de mușchi ai corpului uman conțin oximativ 250 de milioane de fibre musculare. O singură fibră musculară este compusă din 400-2 000 de miofibrile. Numărul ie fibre musculare variază de la un mușchi la altul în funcție de volumul lui și de calibrul fibrelor componente. De exemplu, mușchiul tensor al timpanului conține 1 100 de fibre musculare, dreptul lateral al ochiului 2 200, tibialul anterior 270 000, bicepsul I brahial 580 000, gluteul mare atinge numărul de peste 10 milioane. portat la suprafața de 1 mm2, numărul de fibre poate varia între ), mai frecvent este între 1 000 și 1 500.Fig. 194. Organizarea internă a muș- chiului ca organ, cu ajutorul țesutului conjunctiv. a) Secțiune transversală printr-un fascicul muscular primar. 1. Fibra musculară. – 2. Perimisiul intern, învelind suprafața exterioară a fasciculului primar.- 3. Capilare sanguine așezate la suprafața fibrelor musculare. – 4. Endomi- siul format din totalitatea țesutului con- junctiv care pătrunde în interiorul fascicu- lului primar. – 5. Compartimente goale de- terminate de endomisiu, din care s-au în- depărtat fibrele musculare. b) Secțiune transversală printr-un mușchi întreg. 1. Perimisiul extern.- 2. Penmisul intern care învelește fasiculele secundare. – 3. Peri- misiul intern care învelește un fasicul pri- mar.- 4. Ramuri vasculare și nervoase sec- ționate, din interiorul perimisiului intern. 2. ȚESUTUL CONJUNCTIV AL MUȘCHIULUI. Aproximativ 15% din masa musculară nu eSte repre- zentată de fibre musculare, acest spațiu extracelular fiind ocupat de țesut conjunctiv, vase și nervi. Țesutul conjunctiv formează un sistem bine organizat, un schelet interior cu rol mecanic multiplu și cu o cons- trucție complicată, adecvată complexității fibrei musculare. Fibrele musculare se alătură unele de altele în direcție longitudinală, formând un fascicul primar. Un astfel de fascicul măsoară jumătate de milimetru, până la 1 mm grosime. Mai multe fascicule primare se asociază spre a forma fasciculul secundar. în mușchii voluminoși, fasci- culele secundare se alătură pentru a alcătui fascicule ter- țiare. Gruparea acestor fascicule se face prin intermediul țesutului conjunctiv. La microscop, pe o secțiune transversală, corpul mus- cular se vede înconjurat de un înveliș conjunctiv, care poartă numele de epimisium (perimisiumul extern la vechii nomenclaturi). Din acesta pleacă în interiorul muș- chiului despărțitori sau septe conjunctive, care sunt cu atâta mai subțiri cu cât învelesc și izolează fascicule mai subțiri. Totalitatea acestor despărțitori, care separă 156 APARATUL LOCOMOTOR fasciculele unele de altele, poartă numele deperimisium (perimisiumul intern al vechii nomenclaturi). In sfârșit, de pe suprafața interioară a perimisiumului fasciculelor musculare primare, se desprind lame foarte fme ce înve- lesc fiecare fibră musculară; acestea sunt denumite endo- misium. El trebuie deosebit de sarcolemă (membrana celu- lei musculare) în afara căreia se găsește. întreg acest complex conjunctiv servește la susținerea vaselor și nervilor care, prin intermediul tuturor acestor formațiuni, ajung până în imediata vecinătate a fibrelor musculare. Astfel, fasciculul muscular primar reprezintă cea mai mică unitate structurală ce cuprinde toate ele- mentele mușchiului ca organ, și se numește mion. Formațiunile conjunctive ale mușchilor au însă și un rol mecanic destul de important. Endomisiumul împiedică îngroșarea prea mare în timpul contracției unei fibre musculare. Tot el asigură alunecarea fibrelor unele față de altele, împiedicând frecarea între ele. Perimisiumul formează mușchiului un adevărat schelet intern; el împiedică o întindere peste măsură a mușchiului și o eventuală rupere a lui; de asemenea el solidarizează diferitele fascicule în timpul funcționării. Epimisiumul are un rol mecanic analog. Intre el și fascie există un țesut celular lax – paramisium – care ajută la alunecarea mușchiului în timpul contracției. Epimisiumul asigură, de asemenea, soliditate mușchiului; prin fibrele sale elastice contribuie la revenirea în situație normală astfel forța de contracție activă. Rolul țesutului conjunctiv al mușchiului. Perimisiumul cu diferitele lui porțiuni are un rol mecanic însemnat. Endomisiul oferă un înveliș rezistent și elastic fibrelor musculare susținând forma fibrei; poartă capilarele și fibrele nervoase; împiedică îngroșarea prea mare a fibrei musculare în timpul contracției. Perimisiumul formează un schelet interior mușchiului ce servește la susținerea vaselor și a nervilor, ordonează pasiv toate translațiile care au loc în timpul contracțiilor în interiorul mușchiului, împiedică întinderea lui peste măsura. Perimisiumul asigură soliditatea și menține forma mușchiului învelindu-1 ca un tricot elastic și permite lunecarea mușchilor vecini în cadrul unui grup muscular. VASELE MUȘCHIULUI. Vascularizația mușchiului este foarte bogată, din cauza metabolismului său intens. Ramura arterială destinată unui mușchi, însoțită de două vene și un nerv, pătrunde la nivelul nilului neuro-vascular în mușchi și se răspândește de-a lungul perimisiului intern. Dispoziția vaselor în interiorul mușchiului se caracterizează printr-o mare regularitate. Arterele mici sunt așezate în țesutul conjunctiv care separă fasciculele primare și au orientare longitudinală în direcția fibrelor musculare. Ele emit în unghi drept arteriole ce trec deci perpendicular pe fibrele musculare și reprezintă vase ter- minale. Fiecare arteriolă dă naștere unei rețele capilare cu ochiuri alungite orientate, de asemenea, în direcția fibrelor musculare; capilarele, arteriolele și venele cele mai mici sunt situate în interiorul fasciculelor primare, deci în en- domisiu, rețelele capilare fiind strâns aplicate pe suprafațafibrelor musculare. Capilarele mușchilor sunt printre cele mai fme din tot corpul. Venele sunt prevăzute până în rami- ficațiile lor mici cu valvule. Limfaticele sunt rare și însoțesc vasele sangvine. Vascularizația tendonului este slabă. Numărul capilarelor variază în raport cu specia și intensitatea metabolismului. La om, 1 mm2 suprafață musculară conține în medie 2 000 de capilare. Lungimea totală a capilarelor din musculatura omului are aproximativ 100 000 de km, iar suprafața de schimb realizată de pereții acestor capilare este de 6 300 de m2. în repaus, majoritatea capilarelor sunt închise, ele se deschid alternativ pe zone în timpul contracției musculare. Debitul circulator al mușchiului crește în timpul contracției dinamice de la 4 mml/min/100 g mușchi până la 150 mml. în contracție statică în schimb debitul circulator scade invers proporțional cu presiunea intramusculară. INERVAȚIA MUȘCHIULUI. Un mușchi este inervat, de regulă, de o singură ramură nervoasă ce pătrunde împreună cu vasele la nivelul hilului neurovascular și se răspândește de-a lungul perimisiului în interiorul întregului mușchi formând un bogat plex intramuscular. De aici fibrele nervoase se distribuie fibrelor musculare și receptorilor. Nervii mușchilor au o constituție complexă, fiind întotdeauna miești; din această cauză, denumirea de „nerv motor” folosită curent este incorectă și trebuie înlocuită cu termenul „nerv muscular”. Conține în proporție inegală trei categorii de fibre: motoare, senzitive (proporția între ele este, de regulă, de 3/2) și vegetative. a. Fibrele motoare reprezintă contingentul principal. Majoritatea lor aparțin categoriei Aâ de fibre nervoase si au originea în motoneuronii coarnelor anterioare din măduvă sau ai nucleilor motori din trunchiul cerebral. I Fibrele sunt groase și lungi, trecând fără întrerupere până la fibrele musculare striate, care reprezintă organul lor efector. Contactul între fibra nervoasă și cea musculară se stabilește prin câte o placă motoare care este o sinapsa neuroefectoare specială. Ultrastructura plăcii este foarte complicată, fiind un sistem multimembranos a cărei componentă musculară formează microvilozități. Prin aceasta se mărește foarte mult suprafața de contact în așa fel încât un singur impuls nervos este suficient pentru a provoca excitarea fibrei musculare corespun- zătoare (spre deosebire de contactele punctiforme ale sinapselor interneuronale). O singură fibră nervoasă se ramifică și inervează! mai multe fibre musculare, constituind împreună tatea motorie. Numărul de fibre musculare aparținând unei unități mo (inervate deci de un singur neuron motor) constituie coeficienții, de inervație și variază de la un mușchi la altul, în funcție de finei și precizia mișcărilor. Pentru cele 250 milioane de fibre musculare, ne stau la dispoziție câteva sute de mii de fibre nervoase motoare în mușchii extrinseci ai globului ocular, cu mișcările lor de mart precizie, unitatea motorie e foarte mică, conținând doar câtej fibre musculare (între 3 și 15). în schimb, mușchii voluminos antigravitaționali ai membrului inferior cu acțiunea lor lenta; MIOLOGIA157 3 2• Fig. 195. Inervația motorie și senzitivă a mușchiului. A. Un fascicul muscular primar secționat transversal și inervația lui dintr-un segment medular. – a. Secțiune prin măduvă. – b. Secțiune printr-un fascicul primar cu un singur fus neuromuscular. – 1. Un neuron motor alfa cu două plăci motorii. – 2. Un neuron motor gama inervând fibrele musculare intrafusale. – 3. Fibră senzitivă inervând fusul neuromuscular.- 4. Fibră senzitivă inervând fusul neurotendinos. – 5. Fibre din fasciculele cordonului posterior. – 6. Colaterale reflexe. – 7. O fibră musculară. – 8. Un fus neuromuscular. B. Trei fibre musculare striate cu plăci motorii. C. Placă motorie. – 1. Membrană presinaptică. – 2. Membrană postsinaptică. – 3. Două miofibrile. D. Porțiune dintr-un fus neuromuscular. – 1. Fibre musculare intrafusale. – 2. Teaca conjunctivă a fusului. – 3. Plăci motorii cu terminația fibrelor gama. – 4. Terminații anulospirale ale fibrelor senzitive tip Ia. – 5. Terminații în eflorescentă a fibrelor tip II. mai puțin fină, posedă unități motorii foarte mari (de la câteva sute până la peste 1 000 de fibre musculare). Trebuie să facem deosebire între numărul de fibre musculare dintr-o unitate motorie (mărimea unității motorii), și între numărul unităților motorii ce se găsesc într- un mușchi întreg. Majoritatea mușchilor sunt compuși din 100-700 unități motorii. Mușchii cu contracție rapidă și de precizie posedă un număr relativ mare de unități motorii mici (mușchii extrinseci ai globului ocular, mușchii laringelui, mușchii degetelor). Unitățile motorii au importanță capitală pentru contracția musculară. Ele, și nu fibra musculară individuală, și nici fasciculul primar, reprezintă i adevăratele unități funcționale ale mușchiului, deoarece intră în acțiune întotdeauna în întregime ca răspuns la un impuls nervos. Prin activarea unuinumăr crescând de unități motorii („recrutare”) se obține o gradare a forței de contracție a întregului mușchi. Localizarea unităților motorii în cadrul corpului mus- cular se face într-un anumit fel: fibrele musculare apar- ținând unei unități motorii nu formează un grup compact, ci se repartizează (pe o secțiune) pe un câmp de aproxi- mativ 5-10 mm diametru în cadrul căruia se pot întrepă- 15-30 unități motorii diferite.Fibrele motoare Ay constituie 30% din totalitatea fibrelor motoare și se întind fără întrerupere din coarnele anterioare ale măduvei spinării până în mușchi. Aici se termină în interiorul fusurilor neuromusculare, sub forma unei plăci motoare localizată spre capetele fibrelor intra- fusale. Aceste fibre y se încadrează într-un circuit de reglare a tonusului și a motricitatii segmentare, în cadrul căruia îndeplinesc un rol complicat. Fibrele y nu fac parte din unitățile motorii și participă numai indirect la contracția musculară. b. Fibrele senzitive sunt groase și au originea în ganglionii senzitivi; la nivelul mușchiului ele se termină în niște organe receptoare speciale (fus neuromuscular și fus neurotendinos) sau sub diferite alte forme mai simple (în spirală, în rețele, în ghemuri sau arborescent) la nivelul fibrelor musculare, în tendon și în perimisiu. Aceste foarte numeroase și variate formațiuni receptoare asigură îm- preună cu fibrele lor senzitive sensibilitatea propriocep- tivă, reacționând la variațiile de presiune și de tensiune 158 ce iau naștere în timpul contracției musculare în mușchi, în tendoane și în anexele lor. c. Fibrele vegetative reprezintă contingentul cel mai mic al nervului muscular; unele urmează drumul perivas- cular pentru a ajunge în profunzimea mușchiului. Fibrele aparțin neuronului postganglionar simpatic așezat în ganglionii lanțului laterovertebral. Nu s-a putut pune în evidență o acțiune directă a acestor fibre asupra contrac- ției; ele se consideră fibre vasculare, care prin intermediul vaselor își realizează efectul „trofic” asupra mușchiului. B. TENDONUL {Tendo) Tendoanele, indiferent de forma lor, sunt constituite din țesut conjunctiv, în care predomină fasciculele cola- gene, cele elastice fiind într-o cantitate foarte redusă. în tendoanele propriu-zise, fasciculele conjunctive sunt în- tinse și orientate după o singură direcție; în aponevroze, ele sunt dispuse și orientate după mai multe direcții. Ca și în cazul mușchiului, și tendoanele sunt alcătuite din fascicule primare rezultate prin alăturarea fibrelor conjunctive tendinoase; fasciculele primare se alătură pentru a alcătui fascicule secundare și apoi terțiare. în tendoanele mari, cum este tendonul lui Achile, fasciculele terțiare se unesc spre a forma fascicule cuaternare. Gruparea tuturor acestor fascicule se face, ca și la mușchi, prin intermediul țesutului conjunctiv. La suprafața tendonului se găsește un strat de țesut conjunctiv, care-1 învelește ca un manșon și se numește epitendineu (Epitendineum). De pe fața profundă a acestei teci pleacă despărțitori din ce în ce mai subțiri, care învelesc fasciculele tendinoase de diferite ordine, este periten- dineul (Peritendineum). în ce privește modul de unire a tendonului cu mușchiul, se admite că aceasta se realizează prin intermediul unor fibre conjunctive provenite din endomisium. Tendonul nu continuă fibrele musculare ci țesutul conjunctiv mus- cular. La locul de inserție fasciculele conjunctive ale ten- donului fuzionează cu periostul sau uneori se fixează direct pe oase, fără intermediul periostului. Vasele sangvine ale tendonului sunt puțin abundente. Ele pătrund prin intermediul țesutului conjunctiv de unire al fibrelor tendinoase, ca în cazul mușchiului. Tendoanele sunt bogat inervate. După rolul lor, unele sunt fibre nervoase proprioceptive, iar altele sunt fibre nervoase vegetative destinate vaselor tendoanelor. De obicei, modul de fixare macroscopică a fasciculelor musculare este destul de complicat. Tendonul se continuă pe suprafața corpului muscular, dar poate pătrunde și în interiorul lui sub formă de lamă aponevrotică. Fasciculele musculare formează întotdeauna un unghi ascuțit cu aceste lame aponevrotice: unghiul de penație. Această dispoziție structurală are importanță funcțională, deoarece datorită ei, în timpul contracției, se mărește acest unghi de înclinație a fibrelor musculare și implicit crește distanța între fibre și se creează spațiul necesar îngroșării lor, fără a fi comprimate sau strivite vasele și nervii.APARATUL LOCOMOTOR MECANICA MUSCULARĂ Mușchiul prezintă două proprietăți importante: con- tractilitatea și elasticitatea. Mai sus am văzut că prin contracție mușchiul își schimbă forma, devenind mai scurt și mai gros, dar că nu-și schimbă volumul. Contracția se produce în mod normal în urma unui stimul ce sosește de la sistemul nervos central, prin intermediul nervilor motori. După încetarea stimulului, mușchiul revine la forma inițială, grație elasticității. Stimulii care pot determina contracția unui mușchi pot fi și de altă natură: mecanici, electrici, chimici. Cea mai mare parte a mușchilor acționează asupra oaselor pe care se insera; prin contracția lor realizează deplasarea sau imobilizarea acestora. Două oase vecine articulate mobil și legate printr-un mușchi, realizează astfel o pârghie. în fizică, pârghia este o bară rigidă care se poate roti în jurul unui punct de sprijin și asupra căruia se aplică două forțe. în pârghiile osoase sau biologice din organism, forța activa este reprezentată prin mușchi; forța de rezistență este reprezentată de greutatea segmen- tului ce se deplasează; punctul de sprijin este axul biome- canic al mișcării. După așezarea forțelor față de punctul de sprijin, se disting cele trei tipuri de pârghii. Ca exemplu pentru pârghia de gradul I dăm articulația atlanto- occipitală; pârghiile de gradul II sunt mai rare, de exemplu articulația talocrurală. Pârghiile de gradul III sunt cele mai răspândite, ca de exemplu articulația cotului. La omul viu, mușchii în repaus se găsesc într-o stare specială de semicontracție numită tonus. Dacă se taie unui mușchi în repaus tendonul său, el se scurtează în oarecare măsură. Tonusul are mare importanță în menținerea corpului sau a diferitelor sale segmente într~o anumită poziție precum și de contenție a pieselor osoase în arti- culațiile lor. Acțiunea unor mușchi depinde de doi factori: numărul fibrelor și lungimea acestora. Forța de contracție a muș- chiului este în raport cu numărul fibrelor ce-1 constituie: ea este în raport deci cu secțiunea transversală (secțiunea fiziologică). înălțimea la care un mușchi poate ridica o anumită greutate este în raport cu lungimea fibrelor sale. în activitatea mușchilor intervin însă și forțe externe; cea mai importantă este forța gravitațională, pe lângă inerție, forța centrifugă, presiunea atmosferică, rezistența mediului. Ea intervine hotărâtor în realizarea mișcărilor. Gravitatea poate acționa în același sens cu mișcarea considerată, ca de exemplu aruncarea pe pământ a unui obiect. Mușchii care într-un moment dat trebuie să contrabalanseze forța gravitației, pentru menținerea unei poziții sau pentru executarea unei mișcări în sensul opus al gravitației, au acțiune antigravitațională. Orice mușchi poate acționa în anumite împrejurări, fie în sensul gravitației, fie antigravitațional. Totuși, în condițiile stațiunii verticale, ca poziție obișnuită a omului, anumite grupe musculare sunt deosebit de solicitate, efectuând MIOLOGIA 159 preponderent activitate antigravitațională. Ei se numesc mușchi antigravitaționali, ex. mușchii profunzi ai spatelui, extensorii membrului inferior, mușchii plantei). Un mușchi are o acțiune principală, care se evidențiază când el se contractă izolat; poate avea însă și una sau mai multe acțiuni secundare, ce se evidențiază în anumite îm- prejurări. De ex. bicepsul brahial are ca acțiune principală flexia antebrațului, iar ca acțiune secundară supinația acestuia. Un mușchi uniarticular poate avea o singură acțiune când se contractă în totalitate, cu toate fascicule deodată. Există însă și mușchi care, deși din punct de vedere anatomic se prezintă ca o unitate, din punct de vedere funcțional pot fi împărțiți în mai multe segmente. De ex. mușchiul gluteu mijlociu are – din punct de vedere funcțional – trei segmente cu funcție diferită. In timpul contracției, un mușchi exercită o tracțiune asupra ambelor oase pe care se insera, deci propriu-zis are două capete mobile. In funcție de rezistența întâmpi- nată la cele două capete, efectul contracții este variabil: a) dacă rezistențele sunt egale și nu prea mari, muș- chiul se scurtează prin ambele capete și cele două oase se apropie unul de altul; b) dacă ambele capete sunt fixate, contracția este statică și nu se manifestă mișcare; c) în majoritatea cazurilor, rezistențele sunt inegale și unul din cele două capete rămâne fix, iar celălalt mobil. Pentnx același mușchi cele două puncte se pot inversa în 0 funcție de condițiile biomecanice de moment. în organismul viu nu există acțiuni izolate ale unui singur mușchi, ci doar o activitate de mușchi asociați în grupe funcționale. Această asociere se poate face în mai multe feluri: grupe funcționale așezate în jurul aceleași articulații, asociere în lanțuri musculare și gruparea în chingi musculare. Sinergiștii sunt mușchii unui grup funcțional ce efectuează o mișcare în același sens într-o anumită articu- lație, ajutându-se unul pe altul. De ex. mușchii biceps brahial, brahialul, brahioradialul și rotundul pronator sunt sinergiști în mișcare de flexie a antebrațului, în jurul aceleași articulații se pot grupa și mușchi cu acțiuni opuse; în acest caz se vorbește de agonism și anta- gonism muscular. Astfel, în articulația cotului, pentru miș- carea de flexiune agoniștii sunt mușchi flexori ai ante- brațului, iar antagoniștii sunt mușchi extensori. în cazul extensiei antebrațului, situația se inversează. Agoniștii și antagoniștii acționează întotdeauna simultan. Revenind la exemplul flexiunii cotului: flexorii se scurtează învin- gând rezistența antebrațului; în același timpi, însă, intervin și extensorii prin scăderea gradată a tensiunii lor și prin cedarea progresivă în lungime. Astfel, antagoniștii contro- leazaazâ efectuarea uniformă și lină a mișcării. I Mai mulți mușchi se pot asocia și prin grupare în sens longitudinal, de-a lungul unui lanț articular, formând un lant muscular. întinzându-se peste mai multe articulații, contracția lor simultană, dar și succesivă, mușchiilanțului muscular solidarizează într-o acțiune comună mai multe segmente corporale, chiar la distanță mare. Un exemplu este așa-numitul lanț al triplei extensii: mușchii gluteu mare, cvadriceps femural și triceps sural. O altă modalitate de grupare funcțională a mușchilor este chinga musculară. Ea poate avea formă de ansă sau de litera V și este alcătuită, de obicei, de câte doi mușchi cu inserția distală apropiată sau chiar comună și cu capetele proximale divergente. De ex. chinga formată de peronierul lung și de tibialul anterior, cu rol în susținerea bolții plantare. 1. MUȘCHII CAPULUI (Musculi capitas) Mușchii capului se împart în mușchii masticatori și mușchii faciali (mușchii mimicii, mușchii pieloși). Cele două grupe sunt complet deosebite după caracteristicile lor anatomice, după acțiunea lor principală, după semnificația embriologică și după invervație. MUȘCHII FACIALI (Musculi faciales) a. Caracteristici morfologice, originea embrionară și inervația. Ei sunt numiți astfel după conexiunile intime cu pielea, una din cele două inserții fiind în mod obliga- toriu cutanată; aceasta se face prin intermediul unei por- țiuni tendinoase elastice. Mușchii pieloși pot adera și de- a lungul întregului traiect la piele. Cu excepția buccinato- rului, ei sunt lipsiți de fascie, pielea mișcându~se împreună cu mușchiul. Volumul și forța lor sunt reduse; sunt individualizați mai mult sau mai puțin bine, deoarece provin filo- și ontogenetic din subîmpărțirea unei mase musculare unitare. Acest material comun primordial derivă din me- zodermul arcului branhial hioidian; din această cauză, toți mușchii pieloși sunt inervați de nervul facial. b. Așezarea și rolul lor. Mușchii pieloși sunt dispuși în jurul orificiilor feței și au grade diferite de diferențiere, după importanța biologică a acestor orificii. La multe mamifere se grupează în mare parte în jurul pavilionului urechii dându-i o mare mobilitate. La om, acest grup este cu totul neînsemnat și rudimentar. în schimb se diferențiază tot mai mult, începând cu primatele, mușchii din jurul orificiului bucal și ai bulbului ochiului. La aripa nasului, mușchii sunt slab dezvoltați. Funcția lor primordială este legată de acte fiziologice elemen- tare, unde intervin prin deschiderea și închiderea orificiilor: prehensiunea alimentelor și rol ajutător în masticație, în respirație, în recepție, dozarea și eventual respingerea excitațiilor senzoriale (optice, olfactive, gustative și auditive). Datorită caracteristicilor morfologice și funcționale mușchii pieloși câștigă în filogeneză un rol crescând în exprimarea stărilor 160 APARATUL LOCOMOTOR psihice prin: modul particular de inserție situați prefascial, spre deosebire de toți ceilalți mușchi ai corpului; volumul redus și diferențierea într-un număr mare de unități musculare cu direcție și localizare diferite; promptitudinea, repeziciunea și nuanțarea fină a contracțiilor și marea varietate de combinații funcționale; independența lor de tipare rigide dictate de articulație. Astfel, mușchii pieloși, sub controlul nemijlocit al sis- temului nervos, devin un instrument motor plastic pentru exteriorizarea stărilor psihice. întregul aparat locomotor are o funcție expresivă, chiar și acolo unde scopul principal este cu totul de altă natură (mersul, scrisul, postura). Mișcările expresive ale membrelor și trunchiului se numesc mișcări pantomimice; gesturile sunt, în special, acelea ale mâinilor și ale membrului superior în întregime. Mișcările expresive ajung la cel mai înalt grad de perfec- țiune la nivelul feței, unde formează mimica. Mimica este deci exteriorizarea stărilor psihice (mai ales a celor afective) la nivelul feței, prin acțiunea mușchi- lor faciali; mimica e înfățișarea individuală a feței în miș- care, este deci aspectul dinamic al feței. Funcțiunea mimi- că atinge diferențierea cea mai înaltă la om. La copil, primează funcțiunile utilitare față de cele mimice. Func- țiunea mimică, filo- și ontogenetic, este deci secundară, derivând din alte funcțiuni mai elementare și vitale. c. Mecanismul de acțiune al mușchilor pieloși. Prin contracția lui, un mușchi pielos încrețește pielea, apropie punctul de inserție cutanată spre inserția osoasa și formează un relief de forma unei proeminențe liniare, orientate întotdeauna perpendicular în direcția tracțiunii; când inserția cutanată e punctiformă, se formează o gropiță. După cedarea contracției, pielea își revine la poziția inițială, datorită atât elasticității ei proprii, cât și a porțiunilor ten- dinoase ale mușchilor. Pielea și mușchiul pielos formează astfel o unitate funcțională. Elasticitatea pielii este agentul antagonist veritabil al mușchilor pieloși, deoarece în mare parte lipsește o dispoziție antagonistă a pielioșilor. Pe lângă producerea unor cute temporare, prin contrac- ția pieloșilor se mai mobilizează buzele (importanță în limbajul articulat) pleoapele, aripa nasului sau se defor- mează în mod caracteristic unele șanțuri existente ale pielii. Contrar concepției vechi a acțiunii expresive specifice a unui mușchi izolat (de exemplu, zigomaticul mare ca „mușchiul bucuriei”, frontalul ca „mușchiul atenției”) azi se știe că pentru exprimarea unei stări psihice este necesară intervenția concomitentă a mai multor mușchi și, invers, un singur mușchi poate interveni în exprimarea stărilor psihice diferite. d. Rolul mușchilor faciali în fizionomie. Pentru definitivarea unor cute ale mimicii, mușchii intervin și în modelarea fizionomiei. Permanentizarea cutelor trecătoare și înscrierea lor în fizionomie se face prin repetarea în cursul vieții, prin pirderea elasticității pielii și prin scurtarea definitivă a fibrelor musculare. Fizionomia este înfățișarea statică, în repaus, a feței. Dacă mimica e determinată, în primul rând, de contracțiati— 7 .__ Fig. 196. Șanțurile și cutele principale ale feței și mușchii care le determină (zonele punctate reprezintă inserțiile pe piele). 1. M. sprâncenos (cute verticale în regiunea intersprâncenoasă). – 2. Șanțul palpebral superior, 2′ Șanțul palpebral inferior (limita între porțiunea palpebrală și cea orbitară a orbicularului ochiului). – 3. M. piramidal (cute transversale în regiunea intersprâncenoasă și la rădăcina nasului). – 4. Șanțul nazo-labial. – 5. Șanțul comisural (an- gular). – 6. Șanțul mentolabial. – 7. Foseta mentonieră. – 8. Șanțul jugal accesor. – 9. Șanțul jugal (m. zigomatic mare și m. rizorius). – 10. Șanțul alar (înconjoară aripa nasului). 11. Piciorul ciorii (m. orbi- cular al ochiului). -12. Porțiunea frontală a mușchiului occipito-fronta! (șanțuri și cute transverse pe frunte). mușchilor pieloși, fizionomia e mai complexă, fiind dată de un număr de elemente componente: configurația parti- culară a craniului, calitățile pielii, abundența sau absența țesutului grăsos și distribuirea lui, dezvoltarea mușchilor masticatori cu situație superficială, dezvoltarea mușchilor pieloși și mai ales a șanțurilor determinate de ei, confor- mația nasului, gradul de deschidere a crăpăturii palpebrale, modul particular de utilizare a mușchilor pieloși în funcție de sistemul nervos și de starea psihică preponderentă. Depresiunile liniare stabile ale feței (moștenite sau dobândite prin preluarea lor din mimică) au mare impor- I tanță pentru fizionomie; ele se numesc șanțuri, spre deose- bire de cutele din mimică. Șanțurile principale ale feței sunt următoarele: 1. Șanțul nazolabial este cel mai constant și carac- teristic; este moștenit. Are formă de linie ușor ondulata,! care pornește de lângă aripa nasului cu direcție oblică în I jos și în afară spre comisura gurii. 2. Șanțul mentolabial, cu direcție transversală, ușori curb, cu concavitatea în jos, separă bărbia de buza inferioara. I 3. Șanțul jugal sau mentozigomatic coboară din regiu-f nea zigomatică spre menton. , Fig. 197. Exemple pentru expresii mimice. a) Contracția bilaterală a mușchilor buccinatori cu gura închisă tracționează comisura bucală în sus și înapoi, întinzând fanta labială (în zâmbet). b) Râsul: Zigomaticul mare (1) și rizorius (2) trag comisura bucală în sus și lateral. – 3. Șanțul nazolabial în formă de S. – 4. Cute în unghiul lateral al pleoapelor prin contracția orbicularului. c) Manifestarea dezgustului. – 1. Piramidal. – 2. Sprâncenosul. – 3. Ridicătorul comun al aripii nasului și al buzei superioare și ridicătorul propriu al buzei superioare. – 4. Șanțul nazolabial cu aspect de linie dreaptă verticală. d)Manifestarea disprețului: gura închisă, fanta labială curbă cu conca- vitateaînjos; șanțul nazolabial are aspectul unei drept recurbate, an- gulate în partea inferioară. – 1. M. coborâtor al unghiului gurii. 2. M. coborâtor al buzei inferioare. e) Plânsul: acțiune combinată a coborâtorului unghiului gurii (1), a sprâncenosului (2), a orbicularului ochiului (3) a frontalului (4), nazalului (5), și a ridicătorului buzei superioare; șanțul nazolabial usor curbat sub formă de arc cu concavitatea medială.161 4. Șanțul submental separă mentonul de eventuala „bărbie dublă”. 5. Șanțul palpebral superior separă porțiunea palpe- brală de cea orbitară a pleoapei superioare. 6. Șanțul palpebral inferior are aceeași dispoziție la nivelul pleoapei inferioare. 7. „Piciorul ciorii” este format din șanțuri radiare așe- zate în unghiul lateral al ochiului. Fizionomia poate fi modificată în mod caracteristic în diferite boli: febră tifoidă, tuberculoză, peritonită {facies hippocratica). Cunoașterea acestor aspecte are importanță practică în clinică. Dăm mai jos pentru exemplificarea rolului mușchilor pieloși în mimică, caracterele morfologice și mușchii activi ai unor expresii mimice mai obișnuite. Stările de activitate intelectuale se exprimă mai mult la frunte și la ochi. Stările afective se manifestă mai mult în jurul cavității bucale. 1. In timpul râsului, comisurile gurii sunt trase în sus și lateral (zigomaticul mare); crăpătura bucală e lărgită, și dinții superiori vor fi descoperiți până la premolari. Tot prin contracția zigoma- ticului, pielea obrajilor e ridicată, formând câte o umflătură pe umerii obrajilor. Șanțul nazolabial ia forma literei S. Pleoapele se apropie prin contracția orbicularului, iar în unghiul lateral al ochiului se formează cute radiare. 2. în plâns, comisurile gurii sunt trase în jos (coborâtorul unghiului gurii), buza superioară se ridică (ridicătorii comun și propriu), crăpătura bucală e încurbată cu concavitatea în jos. Prin contracția ridicătorilor buzei superioare, șanțul nazolabial devine curb, cu concavitate medială. Crăpătura palpebrală se micșorează (orbicularul) și sprânceana e coborâtă (sprâncenosul). 3. Atenția e caracterizată prin formarea de cute transversale pe frunte (occipitofrontalul) și deschiderea mare a crăpăturii palpebrale. 4. Gândirea se exteriorizează prin micșorarea crăpăturilor palpebrale și coborârea sprâncenelor. 5. Disprețul se manifestă prin coborârea colțului gurii și prin întinderea șanțului nazolabial sub formă aproape rectilinie (coborârea unghiului gurii). A. MUȘCHII BOLȚII CRANIENE (Al CALVARIEI) Se caracterizează prin inserția lor cu un capăt de aponevroza epicraniană și poartă împreună numele de mușchi epicranian (M. epicranius); în realitate există de fiecare parte câte două porțiuni musculare izolate, care sunt descrise ca: mușchiul occipitofrontal și mușchiul temporoparietal. 1.Mușchiul occipitofrontal(M. occipilqfmntalis) este format din două porțiuni musculare, între care se întinde aponevroza epicraniană ca un fel de tendon intermediar foarte lat. Porțiunea occipitală sau pântecele occipital (Ventar occipitalis) este subțire, de formăpatrulateră, situată în partea posterioară a bolții craniene. Ia naștere pe linia nucală supremă a occipitalului; fasciculele merg în sus și înainte, terminându-se pe aponevroza epicraniană. Porțiunea frontală sau pântecele frontal (Venterfrontalis) este mai bine dezvoltată decât cea precedentă, are formă patrulateră, este situată în partea anterioară a bolții craniene. Ia naștere în sus pe marginea 162 anterioară a aponevrozei epicraniene, la nivelul limitei părului; fasciculele merg în jos și se termină pe pielea regiunii sprâncenoase și intersprâncenoase. Mușchiul occipitofrontal în ansamblu are deci o singură inserție osoasă (înapoi, pe occipital) și o singură inserție cutanată (înainte). Aponevroza epicranian ă(Galea aponeurotica, Aponeurosis epicranialis) este o lama fibroasă situată la nivelul bolții craniene, acoperind-o ca un coif (de unde și numele latinesc: galea = coif); e așezată central și nepereche, dând naștere la marginile ei mușchilor epicranieni. Marginea anterioară pătrunde cu o prelungire triunghiulară între cele două porțiuni frontale, marginea posterioară da inserție porțiunilor occipitale. Pe părțile laterale, ea descinde până la arcada zigomatică, acoperind fascia temporală. Pe această porțiune laterală se insera mușchii auriculari și mușchiul temporoparietal. Raporturi. Mușchiul occipitofrontal este strâns unit cu pielea capului, formând clinic o unitate numită scalp. Acesta este mobil și ușor separabil față de pericraniu, datorită unui strat de țesut conjunctiv lax de alunecare (lama subaponevrotică). Aponevroza epicraniană este întinsă peste calota craniană și este ținută sub tensiune prin tonusul muscular; din această cauză, în caz de traumatism, ea crapă formând plăgi cu buze dchiscente. Scalpul este foarte bine vascularizat; aceasta explică hemo- ragiile puternice, în caz de traumatisme, care însă rămân localizate. Hematoamele și colecțiile purulente dezvoltate în țesutul conjunc- tiv subaponevrotic se propagă ușor și repede, oprindu-se doar la nivelul inserțiilor mușchiului epicranian. La autopsii și intervenții neurochirurgicale mai întinse scalpul se incizează și se ridică în lambou, pentru a se putea aborda bolta craniană. La om, porțiunea occipitală este rudimentară și nu este suficient de puternică pentru a deplasa aponevroza înapoi; o fixează doar. Acțiune. Porțiunea occipitală fixând aponevroza epi- craniană permite jocul porțiunii frontale care trage în sus pielea regiunii sprâncenoase; prin aceasta determină for- marea de cute transversale în regiunea frunții. în mimică, porțiunea frontală este mușchiul atenției și se mai contractă în surpriză, admirație, frică, spaimă. Porțiunea frontală mai are acțiune și asupra ochiului; ridicând sprânceana, contribuie la descoperirea globului ocular prin deschiderea crăpăturii palpebrale. Ajută ridi- cătorul pleoapei superioare care obosește mai repede și prin aceasta dă senzația pleoapelor „grele” în stare de somnolență. Cu vârsta, cutele frontale se fixează definitiv, devenind șanțuri stabilite, având rol important în fizionomie. 2. Mușchiul temporoparietal (M. temporoparietalis) este o lamă musculară subțire care coboară de pe porțiu- nea temporală a aponevrozei epicraniene spre cartilajul pavilionului urechii; este un mușchi rudimentar și foarte variabil în mărime și volum. Ca așezare, el se intercalează între mușchii auricular anterior și cel superior.APARATUL LOCOMOTOR B. MUȘCHII PLEOAPELOR Mușchiul propriu-zis al pleoapelor este orbicularul ochiului. Tot aici se mai descriu trei mușchi care merg de la rădăcina nasului la regiunea sprâncenoasă și inter- sprâncenoasă. 1. Mușchiul orbicular al ochiului (M. orbicularîs oculi). Este situat în grosimea pleoapelor și pe circumferința orbitei. Fasciculele musculare nu sunt circulare, ci au dispoziție de semicerc sau de arc, care se insera în cea mai mare parte pe ligamentele palpebrale; ele nu trec toate concentric, adică paralele între ele, ci se împletesc; alte fascicule se desprind din traiectul circular trecând spre mușchii vecini cu care se confundă. Orbicularul este format din trei porțiuni: porțiunea palpebrală, porțiunea orbitară și porțiunea lacrimală. Mai întâi trebuie descrise cele două ligamente palpe- brale, care servesc pentru inserția fasciculelor musculare: -ligamentul palpebral me- dial (Lig. palpebrale mediale) este o bandă fibroasă care se insera cu două fascicule în unghiul medial al ochiului, pe creasta lacrimală anterioară și pe cea posterioară, cuprinzând între ele sacul lacrimal. Cu capătul celălalt ligamentul se bifurcă în două ramuri, una superioară și alta inferioară, fiecare mergând la tarsul corespunzător. -ligamentul palpebral la- teral (Lig. palpebrale laterale) se fixează pe extremitatea laterală a tarșilor și pe periostul porțiunii laterale a circumferinței orbitei, pe eminența orbitară a zigomaticului. a) Porțiunea palpebrală (Pan palpebralis) a orbicularului se prinde pe cele două ligamente palpebrale și intră în constituția pleoapelor; este formată dintr-un strat foarte subțire de fibre musculare ; fme dispuse sub formă de două semiineîe. Stratul muscular este lipit de formațiunile fibroase care constituie scheletul pleoapelor (septul orbitar și cei doi tarși); pe fața superficială e în raport cu pielea, care la acest nivel e foarte fină și lipsită complet de grăsime subcutanată; aderența între piele și stratul muscular e mai laxă, dispoziție ce faci- liteaza formarea edemului palpebral. b) Porțiunea orbitară (Pars orbitalis) este periferică, înconjurând pe cea palpebrală. Este formată din fascicule mai groase cu inserție ligamentară și osoasă pe circumferința orbitei pe care o depășește; aderă mai strâns de piele decât porțiunea palpebrală; fața profundă răspunde periferiei orbitei, de care este separată prin mușchiul sprâncenos, artera supraorbitară și ramurile nervului frontal. Porțiunea orbitară nu se află pe același plan cu cea palpebrală nici când ochiul este închis; raporturile între ele se complică însă mai ales când se deschide ochiul. c) Porțiunea lacrimală (Pan lacrimalis) sau mușchiul lui Horner, este un mic fascicul patrulater situat înapoia sacului lacrimal. Se insera pe creasta lacrimală posterioară; de acolo merge în afară și MIOLOGIA 163 16 0 H 10 9 6 Fig. 198. Inserțiile mușchilor capului (vedere anterioară). îl.M. sprâncenos. – 2. 2′, 2″. M. orbicular al ochiului. – 3. M. piramidal. – 4. M. ridicător comun al aripii nasului și al buzei superioare. – 5. M. [ridicător al buzei superioare. – 6. M. zigomatic mare. – 6′. M. zigomatic mic. – 7. 7′. M. buccinator. – 8. M. platisma. – 9. M. coborâtor al unghiului Mirii. -10. M. coborâtor al buzei inferioare. – 11. M. mentonier. – 12. 12′. Fasciculele incisiv superior și incisiv inferior ale orbicularului gurii. I-13. Maseterul. – 14. M. nazal. – 15. Ridicătorul unghiului gurii. – 16. Temporalul. se termină prin două ramuri ce se prind pe fiecare pleoapă ipoia punctelor lacrimale. Acțiune. Orbicularul ochiului are atât funcțiune ică, cât și una importantă în serviciul ochiului (de tarare, în distribuirea și drenarea lacrimilor). Porțiunea palpebrală închide ochiul, adică apropie pleoapele în condiții normale (în somn și în clipit). Mișcarea inversă jfe deschidere a ochiului este făcută pentru pleoapa superioară (care face excursii mai ample în închidere și deschidere) printr-un mușchi special care aparține orbitei*:mușchiul ridicător al pleoapei superioare; pleoapa inferioară coboară prin greutatea ei proprie, când orbi- cularul este relaxat. Porțiunea orbitară se contractă în închidere forțată, de exemplu, la lumină prea vie, ochire etc. Contracția orbicularului este însoțită de o alunecare din afară înăuntru a pleoapelor pe globul ocular și contribuie la distribuirea lacrimilor pe suprafața corneei către unghiul medial al ochiului. Porțiunea lacrimală favorizează scurgerea, prin aspirație, a lacrimilor dilatând punctele lacrimale și sacul lacrimal. 164 APARATUL LOCOMOTOR Fig. 199. Mușchii capului. 1. Aponevroza epicraniană. 1′. M. occipito-frontal, porțiunea frontală. – 2. Temporalul.- 3. M. coborâtor al sprâncenei. – 4. Piramidal. – 5. Orbicularul ochiului, porțiunea palpebrală. – 5′. Porțiunea orbitară. 6. Ridicătorul buzei superioare și al aripii nasului (ridicătorul comun). – 7. Ridicătorul buzei superioare. – 8. Zigomaticul mic. – 9. Zigomaticul mare. – 10. Rizorius.- 11. Coborâtorul unghiului gurii (triunghiularul buzelor). -12. Coborâtorul buzei inferioare (pătratul buzelor); 13. M. mentonier. -14. M. maseter-15. Orbicularul gurii, porțiunea marginală. -16. Buccinatorul. – 17. Ridicătorul unghiului gurii. – 18. Coborâtorul septului nazal. – 19. Nazalul, porțiunea transversă. în mimică, mușchiul nu are acțiune specifică; intervine împreună cu alți mușchi, atât în râs cât și în plâns; este antagonistul frontalului, coborând sprânceana mai ales în partea ei laterală și netezește pielea frunții. Intervine în exprimarea gândirii profunde. Porțiunea orbitară produce prin scurtarea ei circulară o serie de cute radiare la nivelul unghiului lateral al ochiului (piciorul ciorii). în deschiderea ochiului, porțiunea palpebrală, mai ales a pleoapei superioare, alunecă în parte sub porțiunea orbitară, care stă pe loc și o acoperă. Se formează un șanț adânc la locul de separare a celor două porțiuni: șanțul palpebral superior și șanțul palpebral inferior.2. Mușchiul sprâncenos (M corrugator supercilii)vte un mușchi arciform, mic, dar foarte puternic, situat sub prece- dentul, a cărei dependință este (corrugator = care încrețește). Inserții. El pleacă de pe porțiunea medială a arcadei superciliare și de pe porțiunea nazală a osului frontal; fasciculele merg în sus și lateral și se termină pe pielea porțiunii mijlocii a sprâncenei. în drumul lor fibrele străbat fasciculele frontalului și ale orbicularului ochiului Mușchiul este așezat direct pe os și acoperă mănunchiul vasculo-nervos supra-orbitar. Acțiune. Trage sprânceana medial și în jos; între cele două sprâncene, pielea formează cute verticale; în mimică MIOLOGIA 165 15 ft ‘ig.200. Inserțiile mușchilor capului (vedere laterală). Sprâncenosul. – 2, 2′. Orbicularul ochiului (ligamentul palpebral medial). 2″. Orbicularul ochiului, porțiunea lacrimală. – 3. Piramidalul. 4. Ridicătorul comun al buzei superioare și al aripii nasului. – 5. Ridicătorul buzei superioare. – 6. Ridicătorul unghiului gurii. – 7. Zigomaticul mare. – 8. Zigomaticul mic. – 9. M. nazal. – 10.10′. Fasciculele incisiv superior și inferior al orbicularului gurii. 11.11′. Buccinatorul. – 12. M. mentonier. – 13. Coborâtorul buzei inferioare. – 14. Coborâtorul unghiului gurii. – 15. M. plastisma. 16. Maseterul. – 17. Sternocleidomastoidianul. – 18. Trapezul. – 19. Porțiunea occipitală a occipitofrontalului.- 20. M. temporal. jarticipă la exprimarea durerii, a nerăbdării, a mâniei sau a reflexiei profunde (cutele gânditorului). împreună cu piramidalul și cu orbicularul ochiului formează triada mușchilor apărători ai ochiului. 3. Mușchiul coborâtor al sprâncenei (M. depressor supercilii) este așezat medial față de precedentul și reprezintă ca și acesta un fascicul al orbicularului. Ia nastere în imediata vecinătate a rădăcinii nasului, are formă triunghiulară cu baza în sus, fixându-se pe piele la nivelul capului sprâncenei. Coboară capul sprâncenei și ajută sprâncenosul. 4. Mușchiul piramidal (M. procerus), piramidalul, este mic și subțire, are originea pe dosul nasului; merge în sus fasciculele frontalului și se răsfiră în pielea glabelei.Acțiune. Este antagonistul frontalului; coboară pielea regiunii intersprâncenoase și produce cute transversale, situate la rădăcina nasului. în mimică, el se contractă în emoții dureroase; exprimă amenințare și agresiune. C. MUȘCHII NASULUI Sunt slab dezvoltați și descriși în mod diferit, mai ales în privința punctului lor fix și a acțiunilor asupra nărilor, Nomenclatura Anatomică descrie mușchiul nazal (M. nasalis) compus din două porțiuni, și mușchiul coborâtor al septului (M. depressor sepii). Porțiunea transversăa na- zalului (M. nasalis, Pars transversa) are formă triunghiulară și e dispusă transversal pe porțiunea 166APARATUL LOCOMOTOR Fig. 201. Mușchii capului (vedere laterală). 1. M. occipitofrontal, porțiunea frontală; 1′. porțiunea occipitală; 1″. m. temporoparietal. -; 1′”. aponevroza epicraniană. – 2. Orbicularul ochiului, porțiunea orbitară; 2′. porțiunea palpebrală; – 3. M. piramidal. – 4. Ridicătorul buzei superioare și al aripii nasului. – 5. Nazalul. porțiunea transversală. – 6. Ridicătorul buzei superioare. – 7. Coborâtorul septului nazal. – 8. Ridicătorul unghiului gurii. – 9. Zigomaticul mare. – 10. Orbicularul gurii, porțiunea marginală. – 10′ Nodul muscular. – 11. Coborâtorul buzei inferioare. – 12. M. mentonier. – 13. M. coborâtor al unghiului gurii. – 14. Buccinator. – 15. Rizorius. – 16. Maseter, porțiunea superficială. 16′. porțiunea profundă. – 17. Linia nucală supremă. – 18. Auricularul superior. – 18′. anterior, 18″. posterior. cartilaginoasă a nasului. Se insera pe fața anterioară a maxilei dedesubtul incizurii nazale și ureă spre dosul nasului, fiind unit cu cel din partea opusă printr-o apo- nevroză fină. Acțiunea e diferit interpretată. Considerând punctul fix pe maxilă, mușchiul trage nasul cartilaginos în jos, apasă asupra aripii nasului și comprimă deci ori- ficiul nazal. Porțiunea alară a nazalului (M nasalis,Pars alaris) are inserție osoasă comună cu prima porțiune. Fibrele sunt mai scurte, se întind doar până la aripa nasului; acțiunea lui nu este clarificată, din această cauză s-a renunțat la vechea denumire de mușchi dilatator al nărilor.Mușchiul coborâtor al septului (M. depresor septi) este format dintr-un fascicul subțire de fibre musculare. Are originea pe procesul alveolara) maxilei în dreptul incisivului central, iar terminația pe cartilajul alar mare (unghiul dintre ramura medială cu cea laterală) pe pielea septului nazal și pe marginea posterioară a nării. Coboară vârful nasului. Este inervat de ramuri bucale ale nervului facial. D. MUȘCHII DIN REGIUNEA GURII Sunt situați în jurul orificiului bucal, formând două sisteme: unul central și altul periferic. Sistemul central MIOLOGIA 167 este format din fascicule circulare dispuse în jurul orificiului bucal alcătuind mușchiul orbicular al gurii, care este constrictorul orificiului bucal. Sistemul periferic e cu mult mai complex, fiind format din numeroase fascicule radiare, mai mult sau mai puțin individualizate, alcătuind un număr de zece mușchi, dintre care bucci- natorul este cel mai important. Deoarece pe lângă funcțiu- nea mimică mai au și o serie de alte funcțiuni importante, mai ales în cadrul aparatului dento-maxilar, ei sunt numiți și mușchi oro-faciali. Sunt dilatatori ai orificiului bucal și imprimă buzelor și crăpăturii bucale cele mai variate mișcări și forme cu rol expresiv, dar și cu importanță în diferite acte fiziologice. 1. Mușchiul orbicular al gurii (M. orbicularis oris) alcătuiește suportul muscular al buzelor, e dispus ca o elipsă în jurul orificiului bucal. El are o constituție com- plexă, fiind format din fibre proprii și din fibre cu prove- niență din mușchii învecinați. După așezarea fasciculelor i se descriu două porțiuni. a) Porțiunea marginală (Pars marginalis) e formată din fasciculele mușchilor învecinați (buccinator, ridicătorul unghiului gurii, coborâtorul unghiului gurii). La nivelul comisurii gurii se formează | astfel o intricație de fibre musculare venite din diferite direcții, numită nodul muscular {Modiolus). b) Porțiunea labială {Pars labialis) este porțiunea principală a orbicularului și ocupă margi- nea liberă a buzei, fiind deci partea centrală a mușchiului. Cele două porțiuni nu sunt așezate în același plan; pe o secțiune sagitală ele au forma literei L inversată, cu o ramură orizontală scurtă, formată din porțiunea labială, și alta verticală mai lungă, formată din porțiunea marginală. în unghiul format de cele două porțiuni trece artera labială. Acțiune. Orbicularul produce închiderea gurii, închiderea obișnuită e datorată porțiunii labiale; la în- chiderea forțată intervine porțiunea marginală. Contracția porțiunii labiale subțiază marginea liberă a buzelor, întorcând-o vestibular, și presează buzele pe arcadele dentare. Porțiunea marginală răsfrânge roșul buzelor spre exterior și îngroașă marginea liberă a buzelor. Are rol multiplu, participând la multe acte fiziologice. Astfel în digestie el servește la prinderea alimentelor, la sugerc, și ajută în masticație, împiedicând să se scurgă saliva din gură. în funcțiunile de relație are rol important în articu- larea consoanelor labiale, în sărut, în fluierat și cântat cu instrumente de suflat. în mimică el contribuie la expri- marea durerii fizice, a necazului, a relei dispoziții, dar și aenergiei și a deciziunii. Prin tonusul său contribuie ală- turi de dinți și de oase, să dea forma caracteristică gurii. 1 2. Mușchiul buccinator (M buccinator) constituie suportul muscular al obrajilor, fiind situat pe părțile late- Itale ale cavității bucale; este cel mai lat și mai puternic dintre mușchii faciali și este așezat pe un plan mai profund decât ceilalți.Inserții. Inserția fixă se face de-a lungul unei linii cu formă de potcoavă, cu deschiderea anterioară, pe procesul alveolar al maxilei și pe porțiunea alveolară a mandibulei (la nivelul fornixului superior și inferior al vestibulului bucal); înapoi se insera pe rafeul pterigomandibular care este o intersecție tendinoasă între buccinator și constrictorul superior al faringelui, întinsă de la cârligul procesului pterigoid la extremitatea posterioară a liniei milohioidiene. Fasciculele musculare nu trec vertical între cele două linii de inserție (în acest caz, mușchiul ar avea rol de ridi- cător al mandibulei) ci paralel cu aceste linii. Anterior, fasci- culele converg către comisura gurii, unde se termină pe piele și pe mucoasă. Alte fascicule intră în constituția orbicularului. Raporturile buccinatorului sunt numeroase și importante, datorită așezării mușchiului în grosimea obrajilor. Fața profundă e acoperită de mucoasa bucală; cea superficială, în partea posterioară e ascunsă de ramura mandibulei, mai anterior vine în raport cu maseterul, de care rămâne separat prin corpul adipos al obrazului; apoi e acoperită de mușchi (zigomatic, rizorius, ridicătorul un- ghiului gurii). Această față mai este în raport cu ramuri ale nervului facial și cu vasele faciale; mușchiul este perforat de duetul parotidian și de nervul bucal. Posterior, mușchiul vine în raport cu constrictorul superior al faringelui. Corpul adipos al obrazului {Corpus adiposum buceae), „bula grăsoasă a lui Bichat”, este situat între buccinator și maseter și are rol mecanic de a umple spațiul variabil în timpul mișcărilor de masticație și în timpul suptului. în legătură cu această funcțiune din urmă este deosebit de bine dezvoltat la sugari, având aici și rol plastic, determinând forma bucălată caracteristică pentru obrazul copilului. Corpul adipos e format din grăsime de constituție și se păstrează deci și în stările de slăbire și la bătrâni. Este învelit la suprafață de o foiță conjunctivă foarte subțire care îl separă de formațiunile învecinate. Buccinatorul este singurul mușchi pielos care posedă o fascie. Această fascie bucofaringiană {Fascia buccopha- ryngea) acoperă fața superficială a mușchiului. Este foarte rezistentă în regiunea posterioară, unde se continuă cu fascia mușchiului constrictor superior al faringelui; ante- rior devine foarte subțire și apoi dispare complet. Acțiune. După situația particulară a mușchiului, după raportul cu cavitatea bucală și cu arcadele dentare, rezultă o serie de funcțiuni importante, care fac ca cea mimică să treacă pe un plan secundar. Acțiunea lui variază după cum cavitatea bucală e plină sau goală. Când gura e plină cu aer și obrajii sunt umflați, contracția mușchiului comprimă aerul și-1 expulzează sub presiune; astfel mușchiul participă la fluierat și la cântat cu instrumente de sulfat („mușchiul trompetiștilor”); în paralizia unilaterală, curentul de aer este deviat spre partea bolnavă, mai are și rol ajutător în masticație, menținând împreună cu limba alimentele între arcadele dentare, împiedică să se prindă plice ale mucoasei între dinți. îm- preună cu orbicularul gurii exercită o ușoară presiune permanentă asupra arcadelor dentare și asupra gingiilor, stimulând și consolidând aceste formațiuni. 168 APARATUL LOCOMOTOR Când gura este goală, mușchiul trage de comisuri și lățește crăpătura bucală. Are acțiune mimică atât în râs cât și în plâns, în funcție de alți mușchi împreună cu care acționează asupra comisurii buzelor. 3. Mușchiul ridicător al buzei superioare și al aripii nasului (M. levator labii superioris alaeque nași). Este un mușchi alungit, care ocupă șanțul dintre nas și obraz (șanțul nazogenian); se insera pe fața laterală a proce- sului frontal al maxilei, merge în jos urmând șanțul nazo- genian, apoi șanțul nazolabial și se termină pe aripa na- sului și pe pielea buzei superioare. Ridică aripa nasului și buza superioară. 4. Mușchiul ridicător al buzei superioare (M. leva- tor labii superioris) este situat lateral și dedesubtul pre- cedentului. Se insera pe fața anterioară a corpului maxilei, deasupra găurii infraorbitare; este aproximativ patrulater și se termină pe pielea buzei superioare. Ridică buza supe- rioară și descoperă dinții frontali. în mimică participă la ex- primarea neplăcerii și a relei dispoziții; intervine și în plâns. 5. Mușchiul zigomatic mic (M zygomaticus minor) este o mică panglică musculară situată între ridicătorul buzei superioare și zigomaticul mare. Se insera pe osul zigomatic și coboară oblic la pielea buzei superioare. Trage în sus buza superioară. 6. Mușchiul ridicător al unghiului gurii, „caninul” (M. levator anguli oris) este situat profund, lateral și dedesubtul zigomaticului mic și al ridicătorului buzei su- perioare în fosa canină; coboară spre comisura gurii. Peste el trec ramificațiile terminale ale nervului infraorbitar. Trage comisura gurii în sus și puțin medial. 7. Mușchiul zigomatic mare (M. zygomaticus major) este subțire și alungit, dar puternic; este situat superficial în regiunea centrală a obrazului și se insera pe fața laterală a osului zigomatic; merge în jos și medial spre comisura gurii. Acoperă maseterul, buccinatorul, corpul adipos și vasele faciale. Este mușchiul râsului asociat cu alți mușchi; trage comisura buzelor în sus și lateral, lățind crăpătura bucală și dându-i forma curbă cu concavitatea în sus; imprimă șanțului nazolabial forma de S. 8. Mușchiul rizorius (M. risorius) este slab dezvoltat, variabil și deseori absent. Are formă triunghiulară cu vârful pe pielea comisurii buzelor; cu baza se prinde pe fascia maseterină sau tot pe piele. E superficial și are direcție transversală, astfel trage lateral comisura buzelor intervenind în surâs. La unii indivizi, datorită inserției cutanate a capătului lateral, formează foseta râsului. 9. Mușchiul coborâtor al unghiului gurii, triun- ghiularul buzelor (M depressor anguli oris) are formă triunghiulară. Cu baza se insera pe linia oblică a mandi- bulei, cu vârful se prinde pe pielea comisurii gurii. E așezat superficial, acoperind platisma și coborâtorul buzei inferioare. Prin contracția sa coboară comisura buzelor; crăpătura bucală ia formă de curbă cu concavitatea în jos; șanțul nazolabial e tras în jos devenind aproape rectiliniu. 10. Mușchiul coborâtor al buzei inferioare, pătratul buzei inferioare (M. depresor labii inferioris) este așezatdedesubtul și medial de precedentul; are formă patru- lateră; se insera pe linia oblică a mandibulei în partea ei cea mai medială, se îndreaptă medial și în sus și se prinde pe buza inferioară. Trage buza inferioară în jos și o îm- pinge înainte. Exprimă tristețe, dezgust, ironie. 11. Mușchiul mentonier (M mentalis) este acoperit în cea mai mare parte de precedentul; este mic, scurt și puternic; se insera pe fața anterioară a corpului mandi- bular la nivelul alveolelor incisivilor); trece în jos, cu oblicitate inversă decât precedentul și se termină pe pielea mentonului, fiind înconjurat de un dens țesut conjunctiv; între cei doi mentonieri se poate forma foseta bărbiei. Prin contracție ridică moțul bărbiei și împinge înainte buza inferioară (de exemplu, la copii la începutul plânsului). 12. Mușchiul transvers al mentonului (M. transver- sus menti) este format dintr-un fascicul muscular care leagă mușchiul coborâtor al unghiului gurii din dreapta cu cel din stânga. Este situat sub bărbie. Inervat de facial. E. MUȘCHII URECHII EXTERNE După așezare, se descrie un mușchi auricular anterior, unul superior și unul posterior (M auricularis anterior, superior, posterior). Ei se prind cu un capăt pe pavilionul urechii, iar cu celălalt pe părțile învecinate; vor fi prezentați odată cu studiul urechii. MUȘCHII MASTICATORI {Musculi masticatorii) Mușchii masticatori se aseamănă cu restul mușchilor scheletici, având două inserții osoase, dintre care una pe mandibulă. Ei sunt deci mușchi motori ai acestui singur * os mobil al craniului (mușchi cranio-mandibulari). Prin mișcările mandibulei, arcada dentară inferioară este deplasată pe cea superioară, realizându-se masticația prin care alimentele sunt prinse, tăiate, sfâșiate și sfărâmate. Masticația este una din funcțiunile principale ale între- gului aparat dentomaxilar. în masticație participă, pe lângă cei trei mușchi masticatori propriu-ziși (temporalul. maseterul și cei pterigoidieni) care au aproape exclusivi numai acest rol mobilizator al mandibulei, și alți mușchi cu rol ajutător în masticație: mușchii picloși oro-faciali, j mușchii limbii, mușchii suprahioidieni și mușchii cranio- motori (mușchii cefei etc). Onto- și filogenetic, cei patru masticatori derivă din I arcul branhial mandibular și sunt deci inervați din nervul mandibular. su] 1. Mușchiul temporal (M. temporalis) este cel mai puternic mușchi masticator, dispus ca o lamă sagitalâ desfășurată în evantai în regiunea temporală. Inserții. Are o suprafață de origine foarte întinsă: pel întreaga fosă temporală până la linia temporală inferioară și pe fața profundă a fasciei temporale care îi servește a aponevroză. De aici fasciculele converg către un tendon MIOLOGIA 169 fig. 202. Mușchii rnasticatori. Temporalul. – 2. Ligamentul stilo-mandibular. – 3. Maseterul, por- iunea profundă, – 4. porțiunea superficială. care cuprinde din toate părțile procesul coronoidian al mandibulei. După direcție, acțiune și inervație i se pot distinge trei fascicule: -fasciculul anterior cu direcție aproape verticală; inervat de nervul temporal anterior; trage mandibula în sus; -fasciculul mijlociu cu fibre ușor oblice de sus în jos și înainte; e inervat de nervul temporal mijlociu și trage mandibula în sus și posterior; – fasciculul posterior e aproape orizontal, inervat de nervul temporal posterior și trage mandibula posterior. Temporalul are o constituție internă bipenată; prin aceasta crește foarte mult secțiunea lui fiziologică și astfel forța de contracție. Raporturi. Fața superficială este acoperită în cea mai mare parte de fascia temporală și în partea inferioară de arcada zigomatică. Fața profundă e în raport cu fosa temporală; între planul osos și mușchi trec vasele și nervii temporali profunzi; mai jos, mușchiul depășește fosa temporală și vine în raport cu mușchii pterogoidieni, cu buccinatorul și cu corpul adipos al obrazului. Cu toate că mușchiul temporal nu e așezat direct la suprafață, el are totuși importanță plastică: în timpul mas- ticației se observă sub piele contracția lui ritmică; când schiul este atrofiat sau când țesutul grăsos din spațiul interfascial dispare (în stările de slăbire excesivă) regiu- nea se deprimă la suprafață și arcada zigomatică se con- turează foarte net. Acțiune. Temporalul este cel mai puternic mușchi mas- . Componenta lui principală este cea de ridicare amandibulei. Fibrele lui relativ lungi permit o scurtare apreciabilă și rapidă. Fasciculul posterior cu direcție ori- zontală este componenta retractoare, care duce mandibula înapoi și aduce capul mandibulei în fosa mandibulară atunci când, în prealabil, acesta a fost scos prin contracția pterigoidianului lateral. Contracția în ansamblu a muș- chiului duce mandibula în sus și înapoi. Forța mușchiului crește cu cât arcadele dentare sunt mai apropiate. Fibrele lui nu sunt contractate la maximum când arcadele dentare au venit în contact; mușchiul se poate contracta în continuare și mai mult, realizând fenomenul de suprasuficiență. Inervație. Din nervul mandibular prin cei trei nervi temporali profunzi. Fascia temporală (Fascia temporalis) este o lamă aponevrotică, sidefoasă, așezată lateral și superficial de mușchiul temporal. Ea formează peretele lateral al lojei temporale. Se insera în sus pe linia temporală superioară; înainte pe procesul zigomatic al frontalului și pe procesul frontal al osului zigomatic, în jos pe marginea superioară a arcadei zigomatice. Fascia e simplă în porțiunea superioară; în porțiunea mijlocie și inferioară ea se dedublează în două lame: cea super- ficială (Lamina superficialis) se prinde pe buza laterală a marginii superioare a arcadei zigomatice; lama profund ă (Lamina profunda) pe buza ei medială. In spațiul interfascial, cuprins între cele două lame, se găsește țesut celulo-grăsos; artera temporală mijlocie străbate cele trei straturi în drumul ei spre profunzime. Fața superficială a fasciei e în raport cu aponcvroza epicraniană, cu mușchiul auricular superior și cu cel anterior, cu vasele temporale superficiale și cu nervul auri- culotemporal. Fața profundă a fasciei e în raport cu mușchiul tem- poral; în porțiunea inferioară se interpune un țesut con- junctiv tot mai abundent, pe măsură ce fascia se apropie de arcada zigomatică. 2. Mușchiul maseter (M. masseter) este un mușchi puternic, patrulater și gros, situat pe fața laterală a ramurii mandibulei. Datorită așezării superficiale și a volumului său, pe viu apare ca cel mai caracteristic mușchi masti- cator. Este format din două porțiuni, deosebite prin direc- ție și așezare. Inserții. Porțiunea superficială (Pars superficialis) este mai oblică; se prinde pe marginea inferioară a arcadei zigomatice (în cele două treimi an- terioare) cu ajutorul unei aponevroze rezistente; fascicu- lele merg în jos și înapoi și se insera pe unghiul mandi- bulei. Din cauza unor lame aponevrotice profunde, supra- fețe de inserție a osului se poate modela sub acțiunea forțelor de tracțiune, formând tuberozitatea maseterică. Porțiunea profundă (Pars profunda) ia naștere pe marginea inferioară și fața medială a arcadei zigomatice (în cele două treimi posterioare) și depășește posterior porțiunea superficială; apoi trece vertical în jos și se insera pe fața laterală a ramurii mandibulei; fibrele acestei 170 APARATUL LOCOMOTOR porțiuni sunt mai scurte, O parte din porțiunea profundă urcă chiar până pe fața profundă a fasciei temporale și se poate contopi cu mușchiul temporal. Aceste fascicule sunt deseori greșit socotite ca aparținând temporalului (fasciculul jugal) au însă aceeași inervație cu maseterul. Cele două porțiuni ale maseterului sunt fuzionate anterior; posterior rămân separate printr-un spațiu umplut cu țesut conjunctiv. Maseterul are o constituție interna complexă; există în total cinci lame aponevrotice, dintre care două acoperă cele două fețe ale mușchiului și alte trei pătrund în grosimea lui. Raporturi. Fața superficială este acoperită de fascia maseterină. Prin intermediul ei, mușchiul vine în raport cu mușchii superficiali (rizorius, zigomatic și platisma) cu prelungirea anterioară a glandei parotide și cu duetul nervului parotidian, cu ramurile nervului facial ieșite din glanda parotidă și cu artera transversă a feței. Fața profundă răspunde ramurii mandibulei, incizurii mandibulare prin care trece mănunchiul vasculo-nervos maseterin, tendonului de inserție al temporalului și mușchiului buccinator, de care rămâne separată prin coipul adipos al obrazului. Raportul cu glanda parotidă are importanță funcțională pentru evacuarea salivei prin presiunea exercitată de mușchiul maseter asupra glandei. Fascia maseterină {Fascia masseterică) are aceeași formă ca și mușchiul. Ea se insera în sus pe fața laterală a arcadei zigomatice, în jos pe marginea inferioară a mandibulei, posterior pe marginea posterioară a ramurii mandibulei. în parte se continuă cu fascia parotidiaiiă din care cauză au fost descrise împreună ca fascia parotideomaseterică. Ante- rior, fascia se prinde pe marginea anterioară și pe fața laterală a ramurii mandibulei. Acțiune. Maseterul este un mușchi foarte puternic, dar nu atinge forța temporalului. Componenta principală este cea de ridicare; datorită oblicității în plan sagital, muș- chiul arc și o componentă de propulsie. Componenta de lateralitate se datorește porțiunii superficiale care e orien- tată oblic de sus în jos și medial (în plan frontal), dar devine evidentă numai în contracția unilaterală a mușchiu- lui. Când cei doi maseteri se contractă simultan în totalitatea lor, rezultanta duce mandibula în sus și puțin anterior. Mușchiul prezintă suprasuficiență ca și temporalul. Datorită fibrelor lui mai scurte, el produce, în primul rând, presiune masticatoare. Inervație. Nervul maseterin din mandibular. 3. Mușchiul pterigoidian media! (M. pterygoideus medialis) este un mușchi gros, de formă patrulateră, așezat ca și maseterul pe ramura mandibulei, însă pe fața ei medială. Inserții. Se insera pe toată întinderea fosei pterigoide. Fasciculele merg în jos și posterior (ca ale maseterului) și lateral (invers decât ale maseterului) și se insera pe fața medială a unghiului mandibulei. împreună cu maseterul formează o puternică chingă musculară de forma literei V, cei doi mușchi fiind uniți printr-o lamă tendinoasă la nivelul unghiului mandibulei.Fig. 203. Mușchii masticatori, orofaciali și suprahioidieni. Pentru evidențierea mușchilor pterigoidieni s-a rezecat arcada zigomatică și o porțiune din ramura mandibulei. 1. Orbicularul gurii. -2 . Buccinatorul traversat de duetul parotidian. – 3. M stilohioidian. – 4. M. digastric. – 5. Rafeul pterigo-mandibular. – 6. M. pterigoidian medial. – 7. M. pterigoidian lateral.- 8. Capsulași ligamentul lateral ale articulației temporomandibulare. 9 8 Fig. 204. Inserțiile pe fața medială a mandibulei. 1. M. buccinator. – 2. M. temporal. – 3. M. pterigoidian lateral – 4. Lig. sfeno-mandibular. – 5. Rafeul pterigo-mandibular. – 6. M. pterigoidian medial.- 7. M. constrictor superior al faringelui. – 8. M. milohioidian – 9. M. digastric, porțiunea anterioară. – 10. M. genio-hioidian. – 11. M. genioglos. Raporturi. Pterigoidianul medial e situat în fosa infratemporală și are raporturi foarte importante. Medial, e în raport cu faringele, de care este separat prin elemen- tele spațiului îatero-faringian. Porțiunea verticală al tcnsorului vălului palatin se insera lângă pterigoidianul I medial. Lateral, mușchiul răspunde pterigoidianului MIOLOGIA 171 teral, de care e separat prin fascia interpterigoidianâ. ii jos, formează cu fața medială a mandibulei un spațiu unghiular (spațiul pterigomandibular) în care se găsesc nervul linguaî, nervul și artera alveolară inferioară. Acțiune. Componenta principală a mușchiului este cea ide ridicare. Mai posedă și o componentă cu mult mai i mică de propulsie. Prin oblicitatea inversă în plan frontal [fațăde cea a maseterului, în contracție unilaterală duce nandibula medial. Prin contracția simultană a celor trei mușchi ridicători din ambele părți, componentele de ateralitate cât și cele de retropulsie-propulsie se contraba- nsează și rămâne o rezultantă de ridicare a mandibulei. dușchiul are o constituție complexă, în profunzime și la prafață găsindu-se în total șase lame aponevrotice. Ineiyație. O ramură din nervul mandibular. [ 4. Mușchiul pterigoidian lateral (M. ptertygoideus Meralis) ocupă un loc aparte în cadrul celor patru mușchi masticatori, atât după semnificația filogenetică cât și după acțiune. Are ca acțiune principală propulsia mandibulei ca urmare a orientării sale orizontale și a punctului fîx situat anterior. Este un mușchi gros și scurt, situat lateral și deasupra precedentului, fiind ascuns ca și acesta pe ramura j mandibulei. I inserții. Este format din două porțiuni sau capete: •sciculul superior și fasciculul inferior. Fasciculul superior, sfenoidal sau infratemporal, ia naștere pe fața infratemporală a aripii măria sfenoidumi. Fasciculul infe- I i o r sau pterigoidian se insera pe fața laterală aFig. 205. Mușchii pterigoidieni (ve- dere posterioară). 1. M. pterigoidian lateral cu fasciculul sfenoidal (superior) și pterigoidian (in- ferior). – 2. M. pterigoidian medial. – 3. M. milohioidian. – 4. M. genio- hiodian. – 5. M. genioglos. – 6. Palatul dur. – 7. Artera alveolară inferioară. – 8. Artera carotidă externă. – 9. Artera maxilară înconjurând colul mandibu- lei. – 10. Discul articulației ternpo- romandibulare. lamei pterigoide laterale. Ambele fascicule converg către articulația temporomandibulara, unde se insera în foseta pterigoidiană a procesului condilian; fibre tendinoase din fasciculul superior se insera și pe partea corespun- zătoare a capsulei și a discului articular al articulației ternporomandibulare, Fasciculul superior este orientat orizontal sau ușor descendent dinainte înapoi și dinăuntru în afară. Cel inferior este oblic ascendent, dinainte-înapoi și dinăuntru- în afară. Raporturi. Mușchiul este situat în fosa infratemporaîă, în ansamblu are formă de piramidă triunghiulară. Fața superioară răspunde bazei craniului; fața antero-laterală răspunde maseterului, procesului coronoid și tendonului temporalului, apoi corpului adipos; fața postero-mediala este în raport cu pterigoidianul medial. între cei doi mușchi pterigoidieni se află fascia interpterigoidiană. Mușchiul are raporturi importante cu ramurile nervului mandibular, cu artera maxilară și cu ramurile ei. Traiectul arterei maxilare este strâns legat de pterigoidianul lateral. în raport cu el, artera poate să ocupe două poziții diferite. Varianta superficială, antepterigoidiană, este mai frecventă; artera înconjură marginea inferioară a mușchiului, apoi se așază pe fața lui antero-laterală. Varianta profundă, interpterigoidiană; în acest caz artera este situată în spațiul interpterigoidian, către marginea inferioară a mușchiului pterigoidian lateral; ea încrucișează fața postero-medială a fasciculului inferior și se apropie de procesul pterigoid. 172 APARATUL LOCOMOTOR -9 Fig. 206. Mușchii masticatori și fasciile lor. l.M. temporal.-1′. Fascia temporală. – 2. A. zigomatico-orbitară. -3. Ar- cada zigomatică. – 4. Fasciculul jugal.- 5. A. transversă a feței. – 6. Duetul parotidian. – 7. Prelungirea anterioară a glandei parotide. – 8. M. maseter. – 9. Fascia maseterină. – 10. A. facială. -11. M. pterigoidian medial. – 12. Fascia interpterigoidiană. – 12′. Lig. sfenomandibular. – 12″. Lig. pterigospinos. -13. Tuba auditivă. -14. M. pterigoidian lateral, fasciculul superior.- 14′. M. pterigoidian lateral, fasciculul inferior. Acțiune. Forța mușchiului este aproape egală cu cea a pterigoidianului medial. Componenta principală este cea de propulsie. O altă componentă duce mandibula medial, dar numai dacă acționează unilateral. Cea mai slabă componentă duce mandibula în jos. Când mușchiul se contractă bilateral rămâne activă numai componenta de propulsie și de coborâre. Coborârea nu se datorește numai oblicității fasciculelor, ci este dictată și de panta tubercu- lului articular, care combină orice mișcare de propulsie în mod obligatoriu cu o coborâre a capului mandibular până sub tuberculul mandibular. Astfel, contracția bilate- rală a mușchiului intervine în prima fază a deschiderii gurii. Contracția unilaterala produce mișcarea de latero- pulsie a mandibulei deplasând anterior condilul de balans, dedesubtul tuberculului articular de partea mușchiului contractat. Când se contractă alternativ, mandibula exe- cută mișcări de diducție, prin care se macină alimentele. Inervație. O ramură din nervul mandibular, care pătrunde în partea posterioară a fasciculului inferior. Fascia interpterigoidiană este o lamă fibroasă patrulateră, de grosime inegală,Fig. 207. Inervația și vascularizația mușchilor masticatori; rapor- turile mușchiului pterigoidian lateral. 1. M. temporal (procesul coronoid a fost secționat și răsfrânt în sus, împreună cu inserția mușchiului temporal, pentru a pune în evidenp mănunchiurile vasculo-nervoase temporale profunde). – 2. Mănunchiul temporal profund anterior. – 3. Mănunchiul temporal profund mijlociu – 4. Nervul bucal. – 5. M. pterigoidian lateral cu cele două fascicule – 6. Arcada zigomatică secționată și răsfrântă împreună cu mușchiul maseter, pentru a pune în evidență mănunchiul vasculo-nervos masctenii – 7. Artera temporală mijlocie. – 8. N. temporal profund posterior dispusă între cei doi pterigoidieni. Schematic îi putem descrie patru margini și două fețe. Marginea superioara! se insera pe baza craniului, cea inferioară se fixeazăpel fața medială a ramurii mandibulei, deasupra și anterior inserției pterigoidianului medial, trecând peste linguli mandibulei pe care se insera. Marginea antero-medialil se fixează de marginea posterioară a lamei pterigoidient laterale; mai jos devine liberă și merge să se fixeze lai nivelul trigonului retromolar. Marginea postero-laterali e liberă, groasă și se întinde de la spina sfenoidală li marginea posterioară a ramurii mandibulei. Această mar- gine este îngroșată și se numește ligamentul sfenomaij dibular (Lig. sphenomandibulare). Butoniera retrocondij liană a lui Juvara este spațiul delimitat de acest ligament! de colul mandibulei și de fața medială a articulați» temporomandibulare. Prin butonieră pătrunde din afinii artera maxilară și iese în sens invers nervul auricoteu poral. Fața antero-laterală a fasciei răspunde pterigoidiil nului lateral și ramurii mandibulei; între fascie și ace» două formațiuni trec o serie de elemente importai! vasculo-nervoase: nervul lingual, nervul alveolar inferij artera maxilară cu unele ramuri ale sale. Grosimea fasciei variază în diferitele ei porțiuni; peâ curi se îngroașă formând ligamente. Ligamentul sfenor» dibular a fost amintit la marginea posterioară. în porțiune anterioară și superioară, între spina sfenoidală și proces pterigospinos se întinde aproape orizontal o îngroșareafc ciei numită ligamentul pterigospinos (Lig. pterigospinm MIOLOGIA173 Fig. 208. Acțiunea mușchiului pterigoidian lateral. a) Prin contracția bilaterală se realizează propulsia mandibulei. – b) Contracția unilaterală realizează mișcarea de lateralitate a mandibulei spre partea opusă.Fig. 209. Fascia interpterigoidiană. 1. Artera maxilară. – 2. Ligamentul sfeno-mandibular în porțiunea inferioară se bifurcă în două brațe (2′ și 2″). – 3. Ligamentul stilo-mandibular. – 4. și 4’. Mușchiul pterigoidian medial secționat. – 5. N. milohioidian. – 6. N. lingual. – 7. Mușchiul tensor al vălului palatin. – 8. Porțiunea antero-superioară a fasciei, cu aspect cnbriform, perforată de ramuri motoare ale nervului man-dibular (9). – 10. Ligamentul pterigo-spinos. ară pe ior ula ală ene î la rală ă la îar- an- idi- ent, iției fără em- idia- ;este tante ;rior, z alo- .rnan- iunea >cesul afas- nale).ACȚIUNEA DE TOTALITATE A MUȘCHILOR MASTICATORI Cele șase mișcări elementare ale mandibulei se fac cu participarea inegală a mușchilor masticatori, forța lor principală fiind necesară ridicării mandibulei, iar pterigoidianul lateral are rol special în propulsie și în miș- 1 cările de lateralitate. Pe lângă mușchii masticatori propriu- I ziși mai intervin și alte grupe musculare în mișcările I mandibulei (mușchii suprahioidieni și mușchii cefei). 1. Coborârea mandibulei realizează deschiderea gurii. Este inițiată prin contracția bilaterală a pterigoidienilor laterali, prin care capul mandibulei împreună cu discul articular sunt scoase din fosa mandibulară și așezate sub tuberculul articular. Mișcarea este continuată apoi prin intervenția suprahioidienilor (mai ales milohioidianul și digastricul) și a greutății mandibulei. Suprahioidienii ac- ționează de pe osul hioid fixat. Contracția mușchilor cefei ‘ fixează craniul și astfel tracțiunea suprahioidienilor acțio- nează numai asupra mandibulei și nu asupra întregului craniu. Deschiderea gurii se poate face și invers, cu man- dibula fixată și răsturnarea înapoi a craniului prin contrac- ția mușchilor cefei. După moarte, gura se deschide dato- ntă greutății mandibulei și a relaxării ridicătorilor. 2. Ridicarea mandibulei în timpul masticației e pro- dusă de complexul trimuscular (temporal, maseter, pteri- goidian medial). Pentru ridicarea mandibulei în afara mas-ticației (închiderea gurii în timpul vorbirii, care cere mișcări de precizie) este suficientă acțiunea temporalului singur. Forța ridicătorilor se manifestă între cele două arcade dentare ca presiune masticatoare și nu se irosește ca presiune în articulație. Presiunea masticatoare e cu mult mai mică decât forța masticatoare potențială, stabilită teoretic. Ea se distribuie asupra suprafețelor triturante ale dinților (la nivelul molarilor în mod normal este de aproximativ 70 kg, la nivelul incisivilor, de 20 kg). 3. Propulsia (proiecția înainte) se face prin contracția simultană a pterigoidienilor laterali. 4. Retropulsia (proiecția înapoi) se face prin fasciculul posterior al temporalului. 5. Mișcările de lateralitate se fac asimetric. Ele se succed alternativ la dreapta și la stânga și realizează măcinarea alimentelor. Capul mandibulei și semiarcada activă se rotesc pe loc; cea de balans se deplasează prin contracția pterigoidianului lateral homolateral. 2.MUȘCHII GÂTULUI (Musculi colii) Gâtul este partea trunchiului care unește capul cu toracele. După felul cum sunt așezați înaintea sau înapoia coloanei vertebrale, mușchii iau numele regiunii în care sunt plasați: mușchii regiunii antero-laterale a gâtului și 174 APARATUL LOCOMOTOR mușchii regiunii posterioare sau ai regiunii nuchale; aceștia din urmă vor fi studiați odată cu mușchii regiunii posterioare a trunchiului (regiunile retrorahidiene) Mușchii regiunii antero-laterale pot fi sistematizați în: mușchii regiunii laterale a gâtului și mușchii regiunii mediane a gâtului. Mușchilor li se adaugă și formațiunile fasciale ale regiunii respective. MUȘCHII REGIUNII LATERALE A GÂTULUI Cuprind o serie de mușchi ce se dispun pe trei planuri: 1. Mușchiul platisma situat imediat sub pielea regiunii laterale a gâtului. 2. Un plan superficial, cu mușchiul sternocleidomastoidian. 3. Un plan profund, cu mușchii scaleni și dreptul lateral al capului. Mușchiul platisma sau pielos al gâtului (Platysma) se întinde ca o pânză trapezoidală de la baza mandibulei spre umăr și claviculă, acoperind fața antcro-laterală a gâtului. Mușchiul determină prin contracția sau încrețirea pielii și tracțiunea comisurii labiale în jos și lateral. Inserții. în jos ia naștere în țesutul celular subcutanat al regiunii infraclaviculare și acromiale, de pe fascia pectoralului mare și a deltoidului. Fibrele încrucișează clavicula, apoi se îndreaptă oblic în sus și medial, pe par- tea laterală a gâtului. Fibrele anterioare se încrucișează mai jos și îndărătul rafeului suprahioidian cu cele de partea opusă; fibrele posterioare depășesc mandibula, unele se insera pe os, sub linia oblică, altele se fixează pe piele și în țesutul subcutanat al regiunii faciale inferioare, amestecându-se o parte din ele cu mușchii comisurii la- biale și cu fascia parotideomaseterică. Raporturi. Fața superficială vine în raport cu pielea de care aderă. Fața profundă este în raport cu lama superficială a fasciei cervicale, clavicula și pectoralul mare; vena jugulară externă coboară între lama superfi- cială și mușchiul platisma. Acțiunea este diferită după cum își ia punctul fix. Când punctul fix este în partea inferioară, el coboară buzele exprimând sentimente triste, dispreț și frică; asociată cu acțiunea mușchiului frontal, expresia este și mai evidentă. Când punctul fix este pe mandibulă, ridică pielea gâtului și o duce înainte. Când întregul mușchi se contractă, pro- duce încrețirea pielii gâtului pe direcție oblică și scade concavitatea dintre mandibulă și regiunea laterală a gâtului. Inervația provine din nervul facial. Mușchiul sternocleidomastoidian (M. sternocleido- mastoideus). Este unul din mușchii cei mai caracteristici omului, mușchi lung, foarte puternic, care trece pe partea laterală a gâtului, ușor spiralat în traiectul său. Inserții. Inserțiile se fac inferior prin două capete: capul sternal (medial) se insera pe fața anterioară a manu- briului sternal; capul clavicular (lateral) se insera pe por- țiunea medială a feței superioare a claviculei. Cele două capete sunt despărțite unul de altul la origine printr-un spa- țiu triunghiular ce pe viu corespunde fosei supraclavicularcmici (Fossa supraclavicularis minor). Inserția superioară se face printr-un tendon pe fața laterală a procesului mastoidian și pe linia nuchală superioară. Raporturi. Mușchiul este conținut într-o dedublare a lamei superficiale a fasciei gâtului. Prezintă două fețe. Fața superficială este acoperită de piele, platisma și lama superficială a fasciei gâtului (foița anterioară); între fascia gâtului și platisma sunt ramurile superficiale ale plexului cervical și vena jugulară externă. Fața profundă acoperă mușchii profunzi și mănunchiul vasculo-nervos al gâtu- lui: artera carotidă comună, vena jugulară internă, nervul vag. Ca satelit al arterei carotide comune, mușchiul sternocleidomastoidian acoperă artera, care inițial este situată între cele două fascicule de origine ale sale. Mai sus raporturile se schimbă, artera carotidă comună trece paralel cu marginea anterioară a mușchiului, situație ce se menține și după bifurcarea ei. Mușchiul sternocleido- mastoidian prezintă două margini: marginea anterioară vine în raport de sus în jos cu glanda parotidă, cu unghiul mandibulei, de care este unit prin despărțitoarea submandibuloparotidiană, iar mai jos cu mușchii supra- și infrahioidieni. Marginea posterioară delimitează cu trapezul triunghiul supraclavicular. fk î 3 4 J, I21 20 Fig. 210. Mușchii regiunii faciale inferioare și ai gâtului. 1. M. maseter. – 2. M. zigomatic mare. – 3. M. orbicular al ochiului. – 4. M. ridicător al buzei superioare și al aripii nasului. – 5. Porțiunea transversă am. nazal. – 6. M. ridicător al buzei superioare. – 7. M. zigomatic mic. – 8. M. ridicător al unghiului gurii. – 9. M. orbicular al gurii. -10. M. buccinator. – 11. M. coborâtor al unghiului gurii. – 12. M. coborâtor al buzei inferioare. – 13. M. mentonier. – 14. Pântecul anterior al m. digas- tnc. -15. Osul hioid. – 16. Pântecul superior al m omohioidian. -17. M. sternohioidian. – 18. Capul clavicular al m. sternocleidomastoidian. – 19. Capul sternal al m. sternocleidomastoidian. – 20. M. pectoral mare – 21. M. deltoid. – 22. Pântecul inferior al m. omohioidian. – 23. M. trapez, j – 24. M. scalen posterior. – 25. M. ridicător al scapulei. – 26. M. stilo- j hioidian. – 27. Pântecul posterior al m. digastric. – 28. M spleniu al capului. I – 29. M. semispinal al capului. – 30. Procesul stiloid. M1OLOGIA 175 Fig.211. Acțiunea mușchiului sternocleidomastoidian. 1. Contracția bilaterală: flexiunea coloanei cervicale și a capului. •2. Contracția unilaterală: rotația capului de partea opusă. -3. Balan- sarea capului și a coloanei cervicale în plan frontal, prin jocul antago- nist al celor doi mușchi sternocleidomastoidieni: a) înclinația laterală a capului și a coloanei cervicale prin contracția dinamică a sternocleidomastoidianului din partea stângă; b) sternocleidomas- toidianul din partea dreaptă, prin contracție statică de frânare, împiedică oînchnație opusă excesivă. ui. ea tic M. al as- M. an. ire. icz. ilo- ilui.Fig.212, Acțiunea mușchiului sternocleidomastoidian. 1 Extensiunea capului și a coloanei cervicale. – 2. Flexiunea coloanei cervicale combinată cu extensiunea capului.Acțiune. Când se contractă un singur mușchi, înclină ca- pul spre aceeași parte și rotează fața spre partea opusă; când se contractă ambii mușchi și iau punctul fix pe stern, flec- tează capul și gâtul. Mișcarea menționată se face în doi timpi, flexiunea din primul timp este dată de mușchiul drept an- terior și este completată de mușchiul sternocleidomastoidian. Dacă lipsește flexiunea prealabilă, mușchiul fixează capul în articulația atlanto-occipitală și este extensor. Când ia punctul fix pe cap, acționează ca un ridicător al toracelui. Inervația este dată de nervul accesor, care-1 străbate, și de ramuri din plexul cervical. Mușchii scaleni. Sunt trei mușchi, la care se adaugă încă unul rudimentar, situați profund pe părțile laterale ale gâtului, formând un acoperiș orificiului superior al toracelui, în care pătrund pleura și plămânul. După situația lor sunt numiți: scalenul anterior, mij- lociu și posterior. Scalenul anterior (M. scalenus anterior) naște pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor cervicale 3-6 prin 4 fascicule, care, după ce s-au unit într-un singur corp, se insera printr-un tendon pe tuber- culul mușchiului scalen de pe fața superioară a coastei I, înaintea șanțului arterei subclaviculare. Este inervat de ra- murile anterioare ale nervilor cervicali (IV) V – VII (VIII). Scalenul mijlociu (M. scalenus medius) este cel mai mare și mai lung dintre scaleni. Se prinde pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor cervicale 2-7, uneori chiar și pe atlas, și se termină pe fața su- perioară a coastei I, înapoia șanțului arterei subclavicu- lare. Este inervat de ramurile anterioare ale nervilor cervi- cali (III) IV – VIII. Scalenul posterior (M. scalenus posterior) pleacă de pe tuberculii posteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor cervicale 5-7 și se termină printr-un tendon subțire pe fața superioară a coastei a Ii-a. Este inervat de ramura anterioară a nervului cervical VIII. Scalenul minim (M. scalenus minimus) este un mușchi mic, inconstant. El pleacă de pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor cervicale 6 și 7 și se termină pe marginea medială a primei coaste – posterior de scalenul anterior – și pe membrana su- prapleurală. Separă plexul brahial de artera subclaviculară. Mușchiul ajută acțiunea scalenului anterior și contribuie la fixarea domului pleural. Este inervat de ramura ante- rioară a nervului cervical VIII. Raporturi. Scalenii sunt situați în profunzimea regiunii supraclaviculare. Mușchiul scalen anterior separă două spații importante: spațiul scalenic anterior format de muș- chiul scalen și mușchiul sternocleidomastoidian; prin el trec vena subclaviculară și nervul frenic. Nervul trece într-o dedublare a fasciei mușchiului scalen anterior. Spațiul scalenic posterior se găsește între scalenul anterior și scalenul mijlociu; prin el trec artera subclaviculară și plexul brahial. Medial inserțiilor distale ale scalenului anterior și mijlociu se află cupola plcurală. între scalenul 176 APARATUL LOCOMOTOR ZI 21 20 19 ÎS Fig. 213. Mușchii gâtului (după secționarea sternocleidomastoidianului). 1. M. maseter. – 2. M. hioglos. – 3. Pântecul anterior al m. digastric. – 4. M. milohiodian. – 5.Osul hioid.- 6. M. tirohoidian. – 7. M. constrictor inferior al faringelui. – 8. Pântecul superior al m. omohioidian. – 9. M. sternohioidian.-10. M. sternotiroidian.- 11. Glanda tiroidă.-12. Esofagul – 13. Traheea. – 14. 14′. M. sternocleidomastoidian.- 15. Clavicula. – 16. M. subclavicular. – 17. Coasta I-a. – 18. M. intercostal intern.- 19. M. r intercostal extern. – 20. M. scalen anterior. – 21. M. scalen mijlociu. – 22. M. scalen posterior. – 23. Pântecul inferior al m. omohioidian. – 24. Mi lung al gâtului. – 25. M. ridicător al scapulei. – 26. M. lung al capului. – 27. M. semispinal al capului. – 28. M. longissim al capului. – 29. M. I spleniu al capului. – 30. Pântecul posterior al m. digastric. – 31. M. stilohioidian. mijlociu și cel posterior trec nervul toracic lung pentru mușchiul dințat anterior, și nervul dorsal al scapulei pentru mușchiul romboid. Mușchiul scalen posterior este în raport cu mușchii spatelui și ai cefei. V e 1 1 u d a a descris un triunghi situat între scalenul anterior (lateral), artera subclaviculară (inferior), artera vertebrală (medial). Conținutul acestui spațiu este format de ganglionul cervicotoracic al simpaticului cervical (ganglionul stelat). Acțiune. Contracția scalenilor de aceeași parte, cu punctul fix pe torace, înclină coloana cervicală de partealor. Contracția de ambele părți mărește rigiditatea coloanei vertebrale. Luând punctul fix pe coloana vertebrală, ridică toracele și devin mușchi inspiratori – inspirație forțată, Contracția scalenilor anteriori flectează coloana cervicală. Mușchiul drept lateral al capului (M. redus capitu lateralis). Este un mușchi mic, cilindric. Inserții. Plecat de la procesul transvers al atlasului. urcă pentru a se insera pe procesul jugular al occipitalului. Raporturi. Anterior vine în raport cu mușchiul dreptI anterior al capului și cu vena jugulară internă. Posterior TMIOLOGIA acoperă mușchii marele drept posterior și oblicul mic ai capului, precum și artera vertebrală. Acțiune: produce înclinarea laterală a capului. Inervație: ramura anterioară a primului nerv cervical. MUȘCHII REGIUNII MEDIANE A GÂTULUI Mușchii regiunii mediane a gâtului se sistematizează în raport cu viscerele gâtului într-un grup de mușchi su- perficiali ce sunt legați prin inserții de osul hioid, și un grup profund, prevertebral, în relații cu coloana verte- brală. Grupul mușchilor superficiali, după situația lor față de osul hioid, sunt împărțiți în mușchi suprahioidieni și mușchi infrahioidieni. MUȘCHII SUPRAHIOIDIENI (Mm. suprahyoidei) Sunt în număr de patru: mușchiul digastric, mușchiul stilohioidian, mușchiul milohioidian și mușchiul genio- hioidian; ei iau parte la alcătuirea planșeului bucal. Plan- șeul este format, în special, din milohioidian care este căptușit superior de geniohioidian și inferior de digastric. Mușchiul digastric (M digastricus). Denumirea e luată după forma lui; mușchiul este compus din două părți musculare: porțiunea posterioară, mastoidiană (Venter posterior) și porțiunea anterioară, mandibulară (Venter anterior) unite printr-un tendon intermediar. Mușchiul situat în partea antero-laterală a gâtului, se prezintă ca un arc cu concavitatea superioară. Inserții. Pântecul postsuperior se insera pe incizura mastoidiană a osului temporal, de unde se îndreaptă în jos, înainte și medial, terminându-se pe tendonul intermediar ce străbate partea inferioară a mușchiului stilohioidian; ajunge apoi deasupra osului hioid, își schimbă direcția formând o curbă cu concavitatea superioară și se continuă cu fibrele ce constituie pântecul anterior al mușchiului. Acesta se îndreaptă anterior și Imedial și se insera pe foseta digastrică a mandibulei. Tendonul intermediar este situat deasupra osului hioid; din el pleacă fibre ce se prind pe acest os. Tendonul este legat și de tendonul mușchiului din partea opusă printr-o formațiune aponevrotică ce este constituită în parte de fascia de înveliș a mușchiului, iar în parte din fibre proprii care provin chiar din tendon. Această expansiune, numită aponevroza suprahioidiană, este cea care determină curbura mușchiului. Raporturile celor 3 porțiuni ale mușchiului sunt urmă- toarele: pântecul posterior este în raport antero-lateral cu glanda parotidă și cu mușchiul sternocleidomastoidian; medial cu mușchiul stilohioidian și cu mănunchiul vas- culo-nervos al gâtului, cu nervii accesor și hipoglos. Ten- donul intermediar este acoperit lateral de glanda subman- dibulară și servește ca reper în descoperirea arterei lin- guale. Pântecul anterior ia parte la delimitarea triunghiului submentonier, este acoperit de lama superficială a fasciei177 gâtului, de platisma și piele și acoperă, la rândul său, mușchiul milohioidian. Acțiune. Digastricul are un rol important în masticație, prin coborârea mandibulei, când ia punctul fix pe osul hioid. Când ia punctul fix pe mandibulă și pe procesul mastoidian, ridică osul hioid și laringele, mișcarea având rol în deglutiție. Inervație. Pântecul anterior este inervat de nervul milohioidian din mandibular; pântecul posterior de nervii facial și glosofaringian. Mușchiul stilohioidian (M. stylohyoideus). Mușchi fusiform, este situat medial de porțiunea posterioară a digastricului. Inserția superioară se face pe baza procesului stiloid al temporalului; mușchiul coboară paralel cu digastricul, ca apoi să se insere pe fața anterioară a osului hioid lângă cornul mare, printr-un tendon turtit. Aproape de osul hioid acest tendon se dedublează, formând un orificiu prin care trece tendonul intermediar al mușchiului digastric. Raporturi. Sunt identice cu cele ale porțiunii poste- rioare a digastricului. Acțiune. Ridică osul hioid în timpul deglutiției. Inervație. Prin nervul stilohioidian, ramură a facialului. Mușchiul milohioidian (M. mylohyoideus) este un mușchi lat, care cu cel de partea opusă formează dia- fragma gurii (Diaphragma oris). Inserții. Plecate de pe linia milohioidiană a man- dibulei, fibrele se îndreaptă oblic în jos și înapoi; cele mai posterioare se insera pe fața anterioară a osului hioid aproape de marginea sa inferioară; cele anterioare se insera pe rafeul median fibros (linia albă suprahioidiană) ce se întinde de la simfiza mentonieră la osul hioid. Raporturi. Cei doi mușchi formează planșeul gurii sau planșeul bucal. Planșeul este întărit superior de mușchii geniohioidieni, iar inferior de pântecul anterior al digastricului. Are rol în susținerea limbii și separă loja submandibulară situată dedesubtul lui, de loja sublinguală situată deasupra lui. Acțiune. Când punctul fix este pe mandibulă, ridică și duce înainte osul hioid și limba, deci are rol în deglutiție. Când punctul fix este pe hioid, coboară mandibula având rol în masticație. Inervația. Din ramura milohioidiană a nervului alveolar inferior. Mușchiul geniohioidian (M. geniohyoideus) este un mușchi îngust cu direcție antero-posterioară, situat deasupra porțiunii mediale a milohioidianului. Inserții. Inserția anterioară are loc pe spina mentonieră a mandibulei; de aici merge în jos și înapoi, și se prinde pe fața anterioară a corpului osului hioid. Raporturi. Inferior acoperă milohioidianul, iar supe- rior este acoperit de genioglos; cei doi geniohioidieni vin în contact între ei pe linia mediană. > Acțiune. Ridică osul hioid sau coboară mandibula, în funcție de punctul fix; are rol în deglutiție și masticație. Inervația provine din ramurile anterioare ale nervilor cervicali I și II. 178 APARATUL LOCOMOTOR Fig. 214. Mușchii planșeului bucal văzuți de sus și dinapoi. 1. Artera și nervul alveolar inferior intrând în canalul mandibulei. – 2. Artera și nervul milohioidian. – 3. M. milohioidian. – 4. Osul hioid. – 5- 5′. M geniohioidian. – 6. M. genioglos (secționat). MUȘCHII SUBHIOIDIENI {Mm. infrahyoidei) Ca și mușchii suprahioidieni, mușchii infrahioidieni sunt în număr de 4, dispuși pe două planuri: – planul I format din mușchii stemohioidian și omohioidian; – planul II din mușchii sternotiroidian și tirohioidian. Mușchii din stânga sunt separați de cei din dreapta prin linia albă infrahioidiană, o îngroșare a fasciilor gâtului care fuzionează sub istmul tiroidian. Mușchiul stemohioidian (M. sternohyoideus). Este un mușchi alungit întins de la stern la osul hioid. Inserții. Plecate de pe fața posterioară a articulației sternoclaviculare, fibrele merg în sus și medial pentru a se insera pe marginea inferioară a corpului osului hioid. Raporturi. Este acoperit în porțiunea inferioară de mușchiul sternocleidomastoidian, țesut celular și piele, și acoperă, la rândul său, mușchii sternotiroidian și tirohioidian. în jumătatea superioară mușchii sunt apro- piați, în cea inferioară sunt îndepărtați delimitând între marginile lor mediale un triunghi cu baza în jos, în care apare traheea și mușchii sternotiroidieni. Pe linia mediană, între mușchiul stemohioidian și membrana tirohioidiană se găsește bursa infrahioidiană inconstantă {Bursa infrahyoidea). Acțiune: coboară osul hioid. Inervație: din ramurile ansei cervicale. Mușchiul omohioidian (M. omohyoideus) este un mușchi digastric format din două corpuri musculare, unul superior (Venter suprior) și altul inferior {Venter inferior), unite printr-un tendon intermediar. Privit în totalitate, muș- chiul descrie o curbă cu concavitatea superioară și laterală. Inserții. Cea inferioară se găsește pe marginea supe- rioară a scapulei, imediat medial de incizura scapulei. Fibrele se îndreaptă medial, încrucișează marginea pos-terioară a claviculei, după care își schimbă direcția, deve- nind verticale de-a lungul marginii laterale a stemohioi- dianului, pentru a se insera pe marginea inferioară a osului hioid, lateral de mușchiul stemohioidian. în porțiunea mijlocie prezintă un tendon intermediar care îi dă carac- terul de mușchi digastric. Mușchiul omohioidian străbate fosa supraclaviculară mare. Raporturi. Mușchii omohioidieni sunt legați între ei prin lama pretraheală a fasciei cervicale. Prin traiectul său, mușchiul ia parte la delimitarea regiunii triunghiului carotic și subdivide triunghiul lateral al gâtului într-un spațiu omo-clavicular și altul omo-trapezezian. în regiu- nea jugulocarotidiană tendonul intermediar încrucișează mănunchiul vasculo-nervos al gâtului; marginea sa su- perioară este un reper util în descoperirea acestor elemente. Ambii mușchi omohioidieni sunt interesați în mișcă- rile de inspirație forțată, prin întinderea porțiunii infe- rioare a lamei pretraheale a fasciei cervicale. Inervație. Omohioidianul este inervat de ramura superioară a ansei cervicale a plexului cervical. Mușchiul sternotiroidian (M. sternotyroideus) este situat profund față de mușchiul stemohioidian. Inserții. Superior se fixează pe linia oblică a cartila- jului tiroid; de aici coboară, având inserția inferioară pe fața posterioară a manubriului sternal și pe marginea pos- terioară a cartilajului primei coaste. Raporturi. Este acoperit de mușchiul stemohioidian și acoperă, la rândul său, traheea și glanda tiroidă. Invers mușchilor sternohioidieni, mușchii sternotiroidieni sunt apropiați în porțiunea sternal ă și îndepărtați în porțiunea tiroidiană. Cele două perechi de mușchi delimitează pe linia mediană un spațiu rombic in care se poate pune în evidență traheea, motiv pentru care acest spațiu poartă numele de rombul traheal. Acțiune. Trage laringele în jos. Inervația. Este dată de ansa cervicală a plexului cervical. Mușchiul tirohioidian (M. thyrohyoideus). Este un mușchi mic, patrulater, care pare la prima vedere o conti- nuare superioară a sternotiroidianului; este întins de la cartilajul tiroid la osul hioid. Inserții. Inferior se insera pe linia oblică a cartilajului tiroid; iar superior pe marginea inferioară a cornului mare al osului hioid. Raporturi. Anterior este acoperit de stemohioidian și omohioidian, posterior acoperă cartilajul tiroid și membrana tirohioidiană. între mușchi și membrană este o bursă seroasă. Acțiune. Coboară osul hioîd sau ridică laringele. Inervație: ramură proprie (nervul tirohioidian) din nervul hipoglos. Acțiunea mușchilor infrahioidieni. Coboară osul hioid și îl fixează, permițând jocul mușchilor suprahioidieni și mișcările limbii. Coboară cartilajul tiroid. Când osul hioid este fixat, ridică cartilajul tiroid și odată cu el laringele (ca în dcglutițic). Mușchiul omohioidian este un tensor al fasciei pretraheale și favorizează circulația venoasă. MIOLOGIA MUȘCHII PREVERTEBRALI Mușchii prevertcbrali ocupă planul cel mai profund al gâtului, fiind aplicați direct pe coloana vertebrală. Sunt în număr de trei. Mușchiul lung al capului (M. longus capitis) este cel mai anterior dintre toți. El ia naștere de pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor CyCfr și se insera pe fața inferioară a porțiunii bazilare a occipitalului, înaintea găurii occipitale mari. Mușchiul lung al gâtului (M. longus colii) este un mușchi alungit și multifid, situat pe partea antero-iaterală a coloanei vertebrale. El are forma unui triunghi cu baza medială și cu vârful la procesul transvers al celei de a 5~a vertebre cervicale. Este constituit din trei porțiuni, ©por- țiune verticală, care pleacă de pe corpurile primelor trei vertebre toracice și ale ultimelor trei vertebre cervicale și se insera pe corpurile vertebrelor cervicale 2-4. O porțiuneoblică inferioară care naște pe corpurile primelor trei vertebre toracice și se insera pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor cervicale 5-6. Oporțiune oblică superioară care pornește de pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor CyC^ și urcă până la tuberculul anterior al atlasului. 15 Fig. 215 . Mușchii prevertebrali și scaleni. 1. Membrana atlanto-occipitală anterioară. – 2. M. drept anterior al capului. – 3. Membrana atlanto-axoidiană anterioară. – 4. M. lung al gâtului (porțiunea oblică superioară). – 5. M. intertransversar cervi- cal. – 6. M. lung al gâtului (porțiunea verticală). – 7. 7′. M. scalen mijlociu. – 8. M. lung al gâtului (porțiunea oblică inferioară). – 9.9′. M. scalen anterior. – 10. M. intercostal extern al primului spațiu. – 11. M scalen posterior. – 12. Prima vertebră toracică. – 13. M. ridicător al scapulei. – 14. M. lung al capului. – 15. M. drept lateral al capului.179 Mușchii lung al capului și lung al gâtului sunt adesea greu de separat unul de celălalt. Mușchiul drept anterior al capului (M. redus capitis anterior) este un mușchi mic cu originea pe fața anterioară a masei laterale și a procesului transvers al atlasului; inserția se face pe procesul bazilar al occipitalului. Raporturi. Mușchii prevertebrali sunt acoperiți de lama prevertebrală a fasciei cervicale, prin intermediul căreia vin în raport anterior cu faringele și cu mănun- chiul vasculo-nervos al gâtului. Acțiune. Mușchii prevertebrali sunt flexori ai capului, lungul gâtului fiind și flexor al coloanei cervicale. Inervație. Toți sunt inervați din ramurile anterioare ale nervilor cervicali 1-6. FASCIA CERVICALĂ {Fascia cervicalis) în mod obișnuit, prin fascii se înțeleg niște manșoane fibroase care învelesc atât fiecare mușchi, cât și diferite grupe musculare sau chiar segmente ale corpului. Pe lângă acest fel de formațiuni, Nomenclatura Anatomică atribuie termenul „Fascia” și unor mase de țesut conjunctiv celulo-adipos de grosime și abundență variabile, care umplu spațiile dintre diferite organe. Este și cazul pentru Fascia cervicalis. Sistemul conjunctiv, care la nivelul gâtului învelește mușchii, viscerele, vasele și nervii, și care totodată le solidarizează între ele, poartă numele de fascia cervicală. Aceasta se condensează sub forma a trei lame concentrice, care au grosime și rezistență diferite, în diferitele regiuni ale gâtului. Acest complex sistem conjunctiv permite mobilitatea organelor gâtului și poate constitui planurile de clivaj și de propagare a diferitelor colecții patologice. Lamele fasciei cervicale sunt legate de trei pături muscu- lare, care de la suprafață spre profunzime se dispun astfel: pe un plan superficial, lama superficială a gâtului anexată mușchilor sternocleidomastoidieni și trapezi; planul mij- lociu este format de lama pretraheală anexată mușchilor infrahioidieni; planul profund este reprezentat de lama prevertebrală, anexată mușchilor prevertebrali. în terminologia românească tradițională, ca și în cea clinică, se vorbește de fasciile cervicale superficială, mijlocie și profundă. LAMA SUPERFICIALĂ A GÂTULUI (Lamina superficialis) are forma unui manșon, care înconjură tot gâtul. Pleacă de pe linia mediană ca o foiță unică și ajunge la mușchiul sternocleidomastoidian unde se dedublează for- mându-i o teacă (teaca mușchiului sternocleidomastoidian). Apoi trece în triunghiul lateral al gâtului sub forma unei lame subțiri și uneori discontinue, ajunge la mușchiul trapez, unde se dedublează din nou formând mușchiului o teacă (teaca trapezului) și apoi se fixează pe procesele spinoase ale vertebrelor cervicale. Lama superficială a gâtului nu este uniformă: e îngroșată pe linia mediană, 180 APARATUL LOCOMOTOR 38 39 26 2! 23 22 21 ZO Fig. 216. Secțiune orizontală prin gât, trecând prin extremitatea superioară a esofagului (schemă). 1. Teaca viscerală a lamei pretraheale. – 2. Traheea. – 3. Nervul laringeu recurent. – 4. Vena jugulară anterioară. – 5. Glanda tiroidă. – 6. Ramura superioară a ansei cervicale. -7.M. omohioidian. -8. Ramura inferioară a ansei cervicale. – 9. Vena jugulară externă. -10. Artera carotidă comună. -11. nervul vag. – 12. Artera tiroidiană inferioară. -13. Nervul accesor- 14. Trunchiul simpatic. – 15. Ramura anterioară a nervului spinal. – 16. Ramura posterioară a nervului spinal. -17. M. spleniu al gâtului. – 18. M. spleniu al capului. – 19. M. trapez. -20. Vena vertebrală.- 21. Artera cervicală profundă. -22. Vena cervicală profundă. – 23. Lama prevertebrală. – 24. Spațiul prevertebral (retrovisceral). – 25. Artera vertebrală. – 26. Mușchi prevertebral. – 27. M. semispinal al capului. – 28. M. lung al capului. -29. M. ridicător al scapulei. – 30. M. scalen posterior. – 31. M. scalen mijlociu. – 32. Nod limfatic. – 33. M. scalen anterior. – 34. Nervul frenic. – 35. Lama superficială a fasciei gâtului. – 36. Artera cervicală ascendentă. – 37. Teaca vasculară. – 38. M. sternocleidomastoidian. – 39. Vena jugulară internă’. – 40. Lama pretraheală. – 41. M. sternotiroidian. – 42. M. sternohioidian. – 43. Esofagul. unde ia parte împreună cu lama pretraheală la formarea liniei albe a gâtului; în triunghiul lateral al gâtului prezintă două orificii pe unde trec venele jugulare externe și alte orificii pentru trecerea ramurilor plexului cervical. Ante- rior se mai pune în evidență în regiunea infrahioidiană un orificiu pentru trecerea venei jugulare anterioare. Spre exterior ea este acoperită de țesutul adipos subcutanat, în care se găsesc cei doi mușchi pieloși ai gâtului. Inserție. Superior se face de-a lungul unei linii întinse de la protuberanta occipitală externă până la protuberanta mentonieră. Lama superficială depășește inserția mandi- bulară, se întinde la față, trece peste fascia maseterină și se prinde pe arcada zigomatică. Inserția inferioară se face de-a lungul inserției inferioare a celor doi mușchi sterno- cleidomastoidieni (la nivelul gâtului) pe manubriul ster- nal, claviculă, acromion, spina scapulei, ca apoi să descindă pe mușchiul trapez și dorsal mare la nivelul toracelui. De pe fața profundă a lamei superficiale se desprind alte două lame despărțitoare (intermusculare) care se insera pe procesele transverse cervicale și separă regiunea anterioară de regiunea posterioară ale gâtului. Prelungirile lamei superficiale a gâtului. în regiunea anterioară fascia dă 3 prelungiri. Prelungirea sterno-cleidomastoidianului nu este altceva decât foița profundă a tecii acestui mușchi. Ea pleacă din lama superficială la marginea anterioară a mușchiului, tapetează fața lui profundă și apoi se unește cu lama propriu-zisă la mar- ginea posterioară a mușchiului. Prelungirea submandi- bulară se întinde de la linia milohioidiană a mandibulei la osul hioid, tapetând fața profundă a glandei. Această prelungire împreună cu fascia propriu-zisă determină o lojă care cuprinde glanda submandibulară. Prelungirea parotidiană se desprinde din lama superficială la nivelul marginii anterioare a sternocleidomastoidianului și căptușește succesiv pereții posterior, medial și anterior ai lojii parotidiene. împreună cu lama superficială această prelungire delimitează loja parotidiană pentru glanda cu același nume. Cele două loji glandulare sunt separate între ele prin despărțitoarea submandibulo-parotidiană. LAMA PRETRAHEALĂ (Lamina pretrachealis). Ocupă spațiul triunghiular dintre cei doi mușchi omo- hioidieni. Inserție. Se face superior pe osul hioid; inferior, lama se fixează pe marginea posterioară a claviculei și pe fața posterioară a sternului, ca apoi să se continue cu țesutul conjunctiv al mediastinului anterior. Lama pretraheală MIOLOGIA 181 trimite prelungiri pe toate vasele mari ale răspântiei cervi- co-toracice. Datorită acestor legături, vasele sunt menți- nute deschise și astfel se favorizează circulația venoasă. Din lama pretraheală se desprind două prelungiri: una viscerală și alta vasculară. Teaca viscerală învelește organele viscerale cervicale: traheea, esofagul, corpul tiroid, cu o lamă conjunctivă densă, care permite totodată alunecarea acestor organe în timpul mișcărilor gâtului, deglutiției și respirației. Teaca vasculară sau teaca caro- tidiană (Vagina carotica) îmbracă mănunchiul vasculo- nervos al gâtului. între lama superficială a gâtului și lama pretraheală, la nivelul inserției inferioare a acestora pe stern și clavi- culă, se formează spațiul interfascial suprasternal (Spatium suprasternale) în care se află grăsime, noduri limfatice și vena jugulară anterioară. LAMA PREVERTEBRALĂ {Lamina prevertebralis) se întinde de la exobaza craniului până în dreptul vertebrei a 3-a toracice, unde se pierde treptat în masa conjunctivă a mediastinului. Marginile laterale ale acestei lame se fixează pe procesele transverse ale vertebrelor cervicale, înaintea lamei prevertebrale se găsește spațiul retrovisceral, iar înapoia lamei se află spațiul prevertebral. Dacă primul spațiu se continuă cu mediastinul posterior, spațiul prevertebral este fragmentat prin inserția inferioară a lamei prevertebrale. 3. MUȘCHII TRUNCHIULUI (Musculi trunci) MUȘCHII REGIUNII POSTERIOARE A TRUNCHIULUI (SPATELUI) Șl Al CEFEI (Musculi dorsi) Din punctul de vedere al formei și a situației lor, mușchii acestei regiuni sunt de două feluri: – mușchii superficiali care leagă membrul superior de coloana vertebrală, și – mușchi profunzi, proprii ai coloanei vertebrale. Din prima categorie de mușchi distingem în primul rând pe cei ce leagă coloana vertebrală de scapulă, cu localizare în regiunea spino-toracică; ei sunt următorii: mușchiul trapez, mușchii romboizi mare și mic și muș- chiul ridicător al scapulei. în al doilea rând distingem mușchii vertebro-humerali cu localizare lombară, cum este mușchiul dorsalul mare. Pentru o mai bună înțelegere a lor, vom studia mușchii spatelui pe planuri. MUȘCHII PLANULUI I Din acest plan fac parte mușchii trapez și dorsal mare. 1. Mușchiul trapez (M. trapezius) are formă triun- ghiulară, cu baza la coloana vertebrală și vârful la hu- merus. împreună cu cel de partea opusă ocupă regiuneacefei și partea superioară a spatelui. La mijlocul bazei triunghiului se evidențiază o structură aponevrotică ce se prelungește cranial și caudal cu un rafeu fibros. Inserții. Inserția medială se face pe linia nuchală supe- rioară, pe protuberanta occipitală externă, pe ligamentul nuchal și pe procesele spinoase ale vertebrelor C7-T12, precum și pe ligamentul supraspinos toracic. De la această inserție, fibrele converg spre centura scapulară: fibrele superioare, oblic descendente, se insera pe treimea late- rală a marginii posterioare și a feței superioare a cla- viculei; fibrele mijlocii se insera pe marginea posterioară a acromionului și a spinei scapulei; fibrele inferioare oblic ascendente, se insera pe marginea posterioară a spinei scapulei. La omul viu, fibrele descendente contribuie la formarea conturului cefei, mai ales în partea inferioară. Raporturi. Fața posterioară a mușchiului vine în raport cu pielea, fața anterioară cu mușchii planurilor următoare. între aponevroza porțiunii inferioare a trapezului și extremitatea medială a spinei scapulei se găsește bursa subtendinoasă a mușchiului {Bursa subtendinea musculi trapezii). Acțiune. Când mușchiul ia ca punct fix inserția medială și se contractă în întregime, ridică umărul și-1 trage înăuntru; porțiunea descendentă ridică umărul; porțiunea ascendentă îl coboară, ambele porțiuni având și o acțiune de rotație; porțiunea transversală duce scapula medial. Când iau punctul fix pe scapulă, fibrele superioare înclină capul de partea respectivă și în același timp îi imprimă o mișcare de rotație ce duce fața de partea opusă; fibrele mijlocii înclină coloana vertebrală de partea lor; fibrele inferioare contribuie la ridicarea corpului în întregime (acțiunea de cățărare). Prin tonicitatea sa, mușchiul menține umărul la înălțimea normală. în paralizia mușchiului, umărul cade în jos și înainte. Inervație. Mușchiul trapez este inversat de nervui accesor și de ramuri din plexul cervical. în grosimea trapezului, și în special la nou-născut, există mici noduri limfatice. 2. Mușchiul transvers al cefei (M. transversus nuchae) este inconstant, prezent la aproximativ 25% dintre indivizi. Uneori este situat superficial, alteori profund față de trapez. Pleacă de pe protuberanta occipitală externă și merge spre mușchiul auricular posterior, cu care adesea se confundă. 3. Mușchiul dorsal mare (M. latissimus dorsi) cel mai lat mușchi al corpului, cu o formă triunghiulară, este situat în partea postero-inferioară a trunchiului. Inserții. Are originea pe fața externă a celor trei sau patru ultime coaste, prin fascicule încrucișate cu digi- tațiile oblicului extern, precum și pe fascia toracolombară. Prin intermediul acesteia se insera pe: procesele spinoase ale ultimelor 5-6 vertebre toracice, ale vertebrelor lombare și pe creasta sacrată medială (porțiunea vertebrală); pe treimea posterioară a buzei externe a crestei iliace (porțiu- nea iliacă); uneori câteva fibre pornesc de pe unghiul inferior al scapulei (porțiunea scapulară). 182 APARATUL LOCOMOTOR z • 1 s- t 3 ii Fig. 217. Mușchii spatelui (planul superficial). 11′. M. trapez. – 2. 2′. M. deltoid. – 3.3′. M. triceps brahial. -4. M. infraspinos. – 5.5′. M. rotund mic. – 6. M. rotund mare. – 7. M. romboidmare – 8. M. dorsal mare. – 9. M. oblic extern. – 10. M. oblic intern. – 11. M. gluteu mare. – 12. – Fascia gluteală. – 13. Fascia toraco-lombară. De la origine, fibrele converg spre axilă: cele supe- rioare orizontal, cele mijlocii oblic ascendent, iar cele inferioare aproape vertical. Mușchiul se răsucește apoi, mulându-se pe fața anterioară a rotundului mare, cu care se unește adesea, traiectul în spirală reprezentând o adaptare față de condițiile mecanice ale dorsalului. Mușchiul se termină printr-un scurt tendon patrulater în fundul șanțului intertubercular al humerusului.Raporturi. Se deosebesc raporturi în regiunea spatelui și în axilâ. în regiunea spatelui, fața posterioară vine în raport cu pielea, superior cu mușchiul trapez; fața anterioară acoperă mușchi planului următor; marginea laterală vine în raport cu oblicul extern de care este separat în porțiunea inferioară prin triunghiul] lombar al lui Petit (Trigonum lumbale) delimitat de mușcM dorsal mare și oblicul extern, împreună cu creasta iliacă. MIOLOGIA 183 B ig.218. Acțiunea statică a unor mușchi trunco-humerali (cu inver- tirea punctului fix) în suspendarea trunchiului de membrele supe- irioare imobilizate. «.văzut anterior: 1. M pectoral mare. – 2. M. dorsal mare. – B. Văzut (ustenor: 1. M. dorsal mare. – 2. Porțiunea ascendentă a m. trapez. – 3. M. •tund mare. Kn axilă vine în raport cu rotundul mare, formând ipreună peretele posterior al axilei. Acțiunea mușchiului variază după situația punctului |. Când punctul fix este pe coloana vertebrală, el pionează asupra humerusului, coborând brațul ridicat; Dtește înăuntru, imprimându-i totodată și o mișcare de lensiunc. Când punctul fix este pe humerus, ridică tora-Fig. 219. Corpul atârnat de o bară fixă. Trunchiul este suspendat de brațe cu ajutorul celor doi mușchi dorsali mari, având punctul fix pe humerus. cele și este inspirator. Acest mușchi este mai îngroșat la persoanele care suferă de afecțiuni ce evoluează cu tuse. Inervație. Este dată de nervul toracodorsal din plexul brahial. Dorsalul mare dispune de două burse seroase: una an- terioară situată între tendonul său și biceps; alta pos- terioară situată între tendonul său și tendonul rotundului mare (Bursa subtendinea musculi latissim dorn). MUȘCHII PLANULUI II Este format din cinci mușchi, care se suprapun în parte, în modul următor: mușchiul ridicător al scapulei și rom- boidul, care depind de musculatura membrului superior, fiind mușchi vertebro-scapulari; cei doi dințați posteriori uniți printr-o aponevroză sunt mușchii costali; mușchiul splcnius este un mușchi al spatelui și aparține sistemului spino-transversar. 1. Mușchiul ridicător al scapulei sau mușchiul un- ghiular (M. levator scapulae) este un mușchi de formă triunghiulară, situat pe părțile laterale ale cefei, care răspunde înainte fosei supraclaviculare. Inserții. Pornește prin 4-5 fascicule de pe primele 4-5 procese transverse (tuberculii posteriori) ale vertebrelor cervicale, de unde fasciculele merg în jos și se unesc într- un corp comun care se insera pe unghiul superior al scapulei. La omul viu, alături de trapez, el contribuie la lărgirea în jos a conturului gâtului. Raporturi. Acoperă mușchii planului următor și este acoperit de trapez și de sternocleidomastoidian. Acțiune. Sinergie cu trapezul, el ridică scapula în totalitate (important în paralizia trapezului este faptul că ridicarea umărului se poate face, dar mai greu). Mușchiul imprimă scapulei o mișcare de rotație împrejurul unui ax ce trece prin unghiul lateral al acestui os care rămâne fix, pe când unghiul superior se ridică, iar unghiul inferior se 184 APARATUL LOCOMOTOR apropie de linia mediană. Când ia punctul fix pe scapulâ, înclină coloana vertebrală de partea lui. Contribuie îm- preună cu romboidul la menținerea scapulei în poziție. Inervație. Se face prin nervul ridicătorului scapulei din plexul cervical și prin nervul dorsal al scapulei din plexul brahial. 2. Mușchiul romboid (M. rhomboideus) este așezat pe peretele posterior al toracelui. Inserțiile se fac pe procesele spinoase ale primelor patru vertebre toracice și a ultimelor două cervicale pre- cum și pe porțiunile corespunzătoare ale ligamentelor nuchal și supraspinos. Fibrele coboară spre marginea me-dială a scapulei și se fixează pe ea. Deseori, romboidul este subdivizat printr-un interstițiu celular ce se găsește în partea superioară, în două porțiuni: micul și marele romboid. Micul romboid (M rhomboideus minor) sau porțiunea superioară pleacă de pe ultimele două procese spinoase cervicale, iar marele romboid (M. rhomboideus major) sau porțiunea inferioară de primele patru procese spinoase toracice. Raporturi. Este acoperit de trapez, în afară de por- țiunea sa inferioară, și acoperă dințatul posterosuperior, spleniul și mușchii șanțurilor vertebrale. •26 25 24 Fig. 220. Planurile superficiale ale musculaturii spatelui și a cefei. 1. M. semispinal al capului. – 2. M. splemu al capului. – 3. M. spleniu al gâtului. – 4. M. ridicător al scapulei. – 5. M. romboid. – 6. M. supraspinos – 7. M. infraspinos. – 8. M. rotund mic. – 9. Patrulaterul humerotricipital. – 10. Triunghiul omotricipital. – 11.11′. M. rotund mare. – 12. Capii lung al m. tricepsbrahial. – 13.13′. M. dorsal mare. – 14. Coasta a VUI-a. – 15. M. dințat posterior și inferior. – 16. Digitații de inserție alem.obli extern. – 17. M. oblic intern. – 18. Fascia toraco-lombară. – 19. Trigonul lombar. – 20. M. oblic extern. – 21. Procesul spinos al vertebrei toracic; a XII-a. -22. M. trapez. -23. M. deltoid. – 24. Spina scapulei. – 25. Procesul spinos al vertebrei cervicale a Vil-a. -26. M. sternocleidomastoidiar. MIOLOGIA 185 Acțiune. Are o acțiune analogă cu mușchiul ridicător al scapulei: adductor și ridicător al umărului; el rotește scapula în jurul unghiului lateral. Inervația se face din plexul cervical, prin nervul muș- chiului romboid și prin nervul dorsal al scapulei, ramură colaterală posterioară a plexului brahial. 3. Mușchiul dințat postero-superior (M. serratus posterior superior). Este un mușchi subțire, de formă pa- trulateră, situat în partea superioară a spatelui, înaintea romboidului. Inserții. Se prinde pe procesele spinoase ale vertebrei cervicale a 7-a și ale primelor trei vertebre toracice; de aici se continuă prin patru fascicule ce se insera pe fața externă a coastelor 2-5. Raporturi. Este acoperit de mușchiul romboid; el acoperă stratul următor și mușchii intercostali. Acțiune. Ridică coastele, este deci inspirator. Inervația este dată de nervii intercostali 2-5. 4. Mușchiul dințat postero-inferior (M. serratus posterior inferior). Este un mușchi subțire patrulater, situat în partea inferioară a regiunii spatelui. Inserții. Se prinde pe ultimele două procese spinoase toracice și primele două lombare. Merge în sus și lateral, terminându-se prin patru digitații pe fețele externe ale ultimelor patru coaste. Raporturi. Este acoperit de dorsalul mare și acoperă mușchii stratului următor, coastele și mușchii intercostali. Acțiune. Este expirator, coborând coastele. Când cei doi dințați posteriori se contractă în același timp, devin inspiratori. Când acționează izolat, sunt antagoniști. Inervația se face prin nervii intercostali 9-12. Fig. 221. Mușchii spatelui și ai cefei (după ridicarea trapezului și | a dorsalului mare). l.M. spleniu al capului. – 2. M. romboid. – 3. M. ridicător al scapulei. •4. M. semispinal al capului (complex mare).5. Mușchiul splenius (M. splenius). Este un mușchi subțire și lat, situat înaintea trapezului, a romboidului și a dințatului postero-superior. Este întins din regiunea cefei până în partea superioară a spatelui. Inserții. Spleniusul este un mușchi spinotransversar, care se prinde pe jumătatea inferioară a lig. nuchal, pe procesele spinoase ale ultimei vertebre cervicale și ale primelor 4-5 vertebre toracice, precum și pe ligamentele interspinoase. Fibrele merg în sus și se împart în două porțiuni: s p 1 e n iul capului (M. splenius capitis) care se insera pe jumătatea laterală a mastoidei, șispleniul gâtu 1 u i (M splenius cervicis) care se prinde pe vârful proceselor transverse ale atlasului și axisului. Raporturi. între cei doi mușchi, datorită traiectului lor divergent, se formează un triunghi cu baza pe occipital: triunghiul intersplenic în care apar mușchii semispinali ai capului, perforați de nervii occipital mare și occipital al treilea. Sunt acoperiți de mușchii precedenți, iar supe- rior de mușchiul sternocleidomastoidian. Acoperă muș- chii planului următor. Acțiune. Contractați bilateral sunt extensori ai capului; în contracție unilaterală, înclină capul de aceeași parte, imprimându-i o mișcare de rotație homolaterală. Prezintă o acțiune antagonistă cu mușchii sternocleidomastoidian și semispinal al capului de aceeași parte și sinergistă cu mușchii sternocleidomastoidian și semispinal al capului de partea opusă. Inervație. Se face prin ramurile posterioare ale nervilor cervicali. Spațiul lui Grynfelt (tetragonul lombar). Este un punct slab al peretelui postero-lateral al abdomenului, pe unde se pot produce hernii. Este acoperit de mușchiul dorsal mare și este delimitat astfel: marginea medială este formată de masa comună a mușchiului ercctor al coloanei vertebrale, marginea laterală de oblicul intern; marginea supero-medială de dințatul postero-inferior, iar marginea supero-laterală de coasta a 12-a. FASCIILE Șl APONEVROZELE ANEXATE MUȘCHILOR PRECEDENȚI Sunt următoarele: fascia nuchală, aponevroza intermediară a dințaților și fascia toracolombară. a) Fascia nuchală sau fascia cefei (Fascia nuchae) este de fapt fascia trapezului. Este foarte aderentă de piele. Ea se prinde medial, ca și mușchiul, pe ligamentul nuchal și pe procesele spinoase ale vertebrelor C7-T|2; lateral se continuă cu lama superficială a fasciei cervicale; superior se prinde pe occipital deasupra liniei nuchale superioare; iar inferior se continuă cu fascia dorsalului mare. b) Aponevroza intermediară a dințaților ocupă spațiul dintre cei doi dințați posteriori, pe care-i unește. Se insera medial pe procesele spinoase, lateral pe coaste. Reprezintă restul unui mușchi spinocostal sau dințatul posterior. 186 APARATUL LOCOMOTOR c) Fascia toracolombară (Fascia thoracolumbalis) este o lamă aponevrotică, situată în regiunea lombară și toracică inferioară, cu forma unui triunghi trunchiat. Marginea laterală dă inserție mușchiu- lui dorsal mare; marginea medială se fixează pe procesele spinoase ale ultimelor vertebre toracice, ale tuturor ver- tebrelor lombare și pe creasta sacrată mediană; marginea inferioară se prinde pe creasta iliacă și pe marginea pos- terioară a osului coxal; vârful trunchiat este acoperit de trapez. Fascia toracolombară rezultă din fuziunea mai multor aponevroze de inserție a mușchilor dorsal mare, dințat postero-inferior, oblic intern și transvers al abdo- menului; pe marginea sa inferioară vin fibre musculare din gluteul mare. MUȘCHII PLANULUI III Planul al III-lea al mușchilor spatelui este format, de o parte și de alta, de un complex muscular numit mușchiul erector al coloanei vertebrale. Lui i se adaugă mușchiul spinal. în partea inferioară erectorul coloanei este nedivizat și poartă numele de masa comună. în regiunea lombară aceasta se împarte în două coloane diferite, pe care le putem considera mușchi aparte. Aceștia sunt iliocostalul și lungul șanțurilor vertebrale (longissimul). Mușchii componenți ai acestui plan leagă bazinul de torace și de coloana vertebrală, apoi segmentele coloanei vertebrale între ele și coloana cu craniul. împreună, mușchii planurilor III, IV și V, reprezintă musculatura profundă, autohtonă a spatelui, ce se întinde de la bazin până la occipital. Mușchiul erector sau extensor al coloanei vertebrale (M. erector spinae) a mai fost denumit și mușchiul sacrospinal (M. sacrospinalis). După cum am arătat mai sus, vom prezenta succesiv masa comună, iliocostalul și lungul șanțurilor vertebrale. 1. Masa comună este cuprinsă într-o lojă osteo- fibroasă, formată de scheletul regiunii sacrolombare și de fascia toracolombară. Masa comună se insera pe procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, pe creasta sacrată mediană, pe creasta iliacă, pe fața posterioară a sacrului și pe fascia toracolombară. Plecând de aici, masa comună sacrospinală se divide în două coloane musculare, ce urcă de-a lungul coloanei spre torace și spre craniu. Coloanele musculare se dispun astfel: a) Coloana laterală, care leagă bazinul de coaste și coastele între ele, este reprezentată de mușchiul iliocostal. b) Coloana medială, care leagă bazinul de coaste și de procesele transverse, este reprezentată de mușchiul lungul șanțurilor vertebrale (longissimus). 2. Mușchiul iliocostal (M. iliocostalis). Pleacă din masa comună și merge în sus încrucișând succesiv toate coastele, până ce ajunge în regiunea cervicală. în drumul lui, emite prin partea sa laterală fasciculele de inserție care se termină pe cele 12 unghiuri ale coatelor și pe cei cinci tuberculi posteriori ai ultimelor vertebre cervicale. De pe fața lateralăa celor 12 coaste se îndreaptă fascicule de întărire spre fața medială a coloanei musculare, inserții în parte acoperite de mușchiul lung al șanțurilor vertebrale. Mușchiul iliocostal se împarte în: a) porțiunea lombară (M iliocostalis lumborum), care pleacă din masa comună și se insera pe unghiurile costale ale ultimelor șase coaste; b) porțiunea toracică (M iliocostalis thoracis), care leagă ultimele șase coaste cu primele: c) porțiunea cervi cală (M. iliocostalis cervicis), având originea pe coastele 3-6 și inserția pe tuberculii posteriori ai proceselor transverse C3-C7. Acțiune. La contracție bilaterală, cele trei porțiuni ale iliocostalului sunt extensoare ale coloanei vertebrale. La contracție unilaterală înclină coloana de aceeași parte. Fasciculele fixate pe coaste, le coboară (sunt expiratoare). 3. Mușchiul longissimus (M. longissimus) sau mușchiul lungul șanțurilor vertebrale sau mușchiul lungul dorsal este situat de-a lungul șanțurilor vertebrale, medial de mușchiul ilocostal. Se întinde de la masa comună până la procesul mastoidian. El unește bazinul cu coastele prin fasciculele laterale și cu procesele transverse ale vertebrelor prin fasciculele mediale. După localizare distingem trei porțiuni: a) porțiunea toracicăa mușchiului longissim (M. longissimus thoracis) pleacă din masa comună și trimite două feluri de fascicule de inserție. Fascicule costale desprinse din partea sa laterală se insera pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare și pe coaste; fascicule transversare desprinse din partea medială a mușchiului se insera pe procesele accesorii în regiunea lombară, respectiv pe procesele transverse în regiunea toracică; b)porțiunea cervicalăamușchiului longissim (M. longissimus cervicis) care prin dispoziția sa îndreptățește și denumirea de mușchi transversar al gâtului, se insera prin fascicule tendinoase pe procesele transverse ale primelor cinci vertebre toracice; acestea se reunesc într-un corp muscular ce se împarte apoi în cinci fascicule ce se prind pe procesele transverse ale ultimelor cinci vertebre cervicale; c) porțiunea cefalicăa mușchiului longissim (M longissimus capitis) sau micul complex, pleacă prin mai multe fascicule de pe procesele transverse ale ultimelor vertebre cervicale și ale primelor vertebre toracice; acestea se unesc într-un corp muscular ce merge în sus și se prinde pe vârful mastoidei. Acțiune. Contracția bilaterală a întregului mușchi produce extensia coloanei vertebrale și a capului. Contracția unilaterală înclină coloana și o rotește de aceeași parte. Porțiunea toracică coboară coastele (este expiratoare). 4. Mușchiul spinal (M spinalis) cu localizarea cea mai medială este greu de izolat și de identificat, fasciculele lui fiind amestecate cu cele ale mușchiului longissim toracic. I se disting și lui trei porțiuni: MIOLOGIA 187 Fig. 222. Mușchii planurilor III și IV ale spatelui (în partea stângă, schemă liniară). 1. M. longissim al capului. – 2. M. semispinal al capului. – 3. M. lon- gissim cervical. – 4. M. semispinal al spatelui. – 5. M. dințat posterior și superior (secționat). – 6. M. iliocostal. – 7. M. longissim toracic. • 8. M. spinal. – 9. M. dințat posterior și inferior (secționat). • 10. Masa comună. -11. M. longissim. -12. M. iliocostal. -13. M. iliocostal cervical. – 14. M. longissim cervical. – 15. M. longissim al capului. a) porțiunea toracică sau spinalul toracic (M. spinalis thoracis) se caracterizează prin faptul că originea ei este reprezentată prin fascicule unice, pe când inserțiile se fac prin mai multe fascicule. Acest mușchi este unit în profunzime cu mușchiul semispinal toracic. El ia naștere din fasciculele tendinoase ce pleacă de pe procesele spinoase ale primelor două vertebre lombare și ale ultimelor două toracice, de unde converg spre un singur corp muscular ce se împarte în fasciculece se insera pe procesele spinoase ale primelor 7-8 vertebre toracice; b) porțiune a cervicală sau spinalul cervical (M. spinalis cervicis) este slab dezvoltată și inconstantă; ea unește ligamentul nuchal de procesele spinoase ale vertebrelor Cg și C7; c) porțiunea cefalică sau spinalul cefalic (M. spinalis capitis) inconstantă, este practic fuzionată cu mușchiul semispinal al capului. Acțiune. Contracția bilaterală determină extensia coloanei vertebrale și contribuie la menținerea curburilor normale ale ei. La contracția unilaterală înclină coloana spre aceeași parte. Inervatia mușchiului extensor al coloanei vertebrale și a spinalului este asigurată de ramurile posterioare ale nervilor spinali. MUȘCHII PLANULUI IV Este format din fascicule musculare care se întind de la procesul transvers al unei vertebre la un proces spinos supraiacent, fiind din această cauză considerate ca făcând parte dintr-un complex muscular ce constituie mușchii transversospinali. Cele două coloane musculare situate de o parte și de cealaltă a coloanei vertebrale sunt formate din unități musculare din ce în ce mai scurte cu cât sunt așezate mai în profunzime, constituind în ansamblu, un dispozitiv asemănător cu frânghiile unui catarg, care acționează global asupra coloanei vertebrale, pe care o fixează în extensiune. MUȘCHII TRANSVERSOSPINALI (Mm. transversospinales) După felul cum fasciculele musculare sar până la un proces spinos supraiacent mai îndepărtat sau mai apropiat, împărțim acest complex muscular în trei grupări, cunoscute sub numele de mușchi: semispinal, multifizi și rotatori. 1. Mușchiul semispinal (M. semispinalis) care ocupă planul cel mai superficial, are fascicule ce sar peste patru vertebre între punctul de origine și cel de inserție. După localizare, el este împărțit în trei porțiuni. a) Mușchiul semispinal tora- c i c(M semispinalis thoracis) are originea pe procesele transverse ale ultimelor șase vertebre toracice și inserția pe procesele spinoase ale ultimelor două vertebre cervicale și ale primelor patru vertebre toracice. b) Mușchiul semispinal cer- vical (M. semispinalis cervis) își are originea pe procesele transverse ale primelor cinci sau șase vertebre toracice și se termină pe procesele spinoase ale primelor vertebre cervicale (a 2-a, a 3-a, a 4-a și a 5-a). c) Mușchiul semispinal al capului (M. semispinalis capitis), denumit și marele complex, este un mușchi voluminos și puternic, așezat de o parte și de cealaltă a liniei mediane. Originea lui are loc pe procesele transverse ale primelor 5-6 vertebre 188 toracice și ale ultimelor cinci vertebre cervicale; toate aceste fascicule se unesc într-un corp muscular, care se insera apoi pe craniu între cele două linii nuchale ale occipitalului. Mușchiul este vizibil, când capul este flectat, ca o proeminență alungită așezată de o parte și de cealaltă a liniei mediane. Acțiune. Contracția bilaterală a întregului mușchi determină extensia coloanei. Semispinalul toracic și semispinalul cervical, când se contractă unilateral, rotesc coloana toracică și cea cervicală spre partea opusă; contractat bilateral este un puternic extensor. 2. Mușchii multifizi (Mm. multifidi) formează o coloană musculară cu aceeași direcție ca și a precedenților, care ocupă șanțurile vertebrale de la sacru până la axis. Originea fasciculelor musculare are loc în șanțurile sacrate, pe procesele accesorii ale vertebrelor lombare și pe procesele transverse ale vertebrelor toraco-cervicale. Inserția are loc pe procesele spinoase, după ce fasciculele sar câte două (multifidul scurt) sau trei vertebre (multifidul lung). Acțiune. Când se contractă bilaterală, sunt extensori ai coloanei; când se contractă unilaterală rotesc coloana spre parte opusă. 3. Mușchii rotatori (Mm. rotatores lumborum) ocupă planul cel mai profund al mușchilor transversospinali. Sunt acoperiți de multifizi, motiv pentru care poartă și numele de submultifizi. Prezenți pe întreaga coloană vertebrală, ei leagă rădăcina proceselor transverse cu rădăcina proceselor spinoase sau cu lamele arcurilor vertebrale imediat supraiacente (rotatori scurți). Când sar peste o vertebră și ajung până la a doua vertebră superioară constituie rotatori lungi. Coloana musculară este mai bine reprezentată în regiunea toracică (Mm. rotatores cervicis) și mai slab reprezentată în regiunea cervicală (Mm. rotatores thoracis) și lombară (Mm. rotatores lumborum). In regiunea cefalocervicală, mușchii acoperă mușchii suboccipitali. Acțiune. Ca și multifizii, la contracție unilaterală, rotesc coloana spre partea opusă. Contracția bilaterală determină extensia coloanei. Inervația mușchilor transversospinali este dată de ramurile posterioare ale nervilor spinali.APARATUL LOCOMOTOR 12 t3 f MUȘCHII PLANULUI V Este planul cel mai profund, care acoperă în parte scheletul osteo-fibros axial. După inserții acești mușchi îi grupăm în: mușchi interspinoși, intertransyersari, suboccipitali, coccigieni și ridicători ai coastelor (ultimii au fost studiați cu mușchii toracelui). 1. Mușchii interspinoși (Mm. interspinales) sunt perechi de fascicule musculare dispuse pe părțile laterale ale ligamentelor interspinoase, ce unesc două procese spinoase vecine. Fac parte din sistemul spino-spinos, la fel cu mușchiul spinal. Prezenți în zonele de maximă mobilitate a coloanei vertebrale, ei se împart în mușchi interspinoși cervicali (Mm. interspinales cervicis) și mușchiFig. 223. Mușchii planurilor IV și V ale spatelui și cefei. 1. M. marele drept posterior al capului. – 2. M. oblic inferior al capului – 3. M. interspinos. – 4. M. semispinal al capului. 5. 5′ M. multifid – 6. M. ridicător scurt al coastei. – 7. Procesul transvers al vertebrei toracice a IX-a. – 8. M. intratransversar lombar. – 9. M. rotator. – 10. M. spleniu al gâtului. – 11. M. spleniu al capului. – 12. M. oblic superior al capului. – 13. M. mic drept posterior al capului. interspinoși lombari (Mm. interspinales lumborum). Mușchii interspinoși toracici (Mm. interspinales thoracis) lipsesc adesea; când există, sunt situați doar la cele două porțiuni extreme ale coloanei toracice. Acțiune. Ajută la extensia coloanei vertebrale. Când se contractă unilateral înclină coloana în aceeași parte. Inervație: ramurile posterioare ale nervilor spinali. 2. Mușchii intertransversari (Mm. intertransversarii) sunt mușchi scurți, ce leagă între ele procesele transverse MIOLOGIA 189 a două vertebre învecinate. Sunt dezvoltați în special în regiunile vertebrale cu cea mai mare mobilitate de lateralitate, adică în regiunea cervicală (Mm. intertransversarii cervicis) și în cea lombară (Mm. intertransversarii lumborum). îi împărțim în mușchi intertransversari anteriori și în mușchi intertransversari posteriori. în principiu, mușchii intertransversari anteriori sunt separați de cei posteriori prin ramura anterioară a nervului spinal corespunzător, care îi și inervează. Sistematizarea acestor mușchi este complicată. Mușchii intertransversari cervicali anteriori (Mm. intertransversarii anterioris cervicis) unesc tuberculii anteriori ai proceselor transverse cervicale 1-7. Mușchii intertransversari cervicali posteriori (Mm. intertransversarii posteriores cervicis) unesc tuberculii posteriori ai proceselor transverse cervicale 1-7. După criteriul embriologic li se descrie o porțiune medială (Pars medialis) și o porțiune laterală (Pars lateralis). Mușchii intertransversari toracici (Mm. intertransversarii thoracis) sunt mai puțin dezvoltați; 1S 17 16 Fig. 224. Inserțiile musculare la nivelul exobazei craniului. 1. M. ridicător al buzei superioare. – 2. M. ridicător al unghiului gurii. – 3. M. zigomatic mare. – 4. M. maseter. – 5. M. pterigoidian lateral. – 6.6′. M. tensor al vălului palatin. – 7. M. stiloglos. – 8. M. ridicător al vălului palatin. – 9. M. stilofaringian.- 10. M. drept lateral al capului. – 11. M. digastric. -12. M. longissim al capului.-13. M. sternocleidomastoidian.- 14. M. mare drept posterior al capului. – 17. Porțiunea occipitală a m. occipitofrontal. -18. M. drept posterior al capului. -19. M. trapez. – 20. M. semispinal al capului. – 21. Ligamentul nuchal. – 22. Membrana atlanto- occipitală posterioară. – 23. Membrana tectoria.- 24. Ligamentul cruci- form.- 25. M. drept anterior al capului. – 26. Ligamentul apical al dintelui. •27. M. temporal. – 28. M. pterigoidian medial. – 29. M. lung al capului. •30. M. constrictor superior al faringelui.Fig. 225. Schema mușchilor spatelui (planurile III, IV și V). 1. M. drept lateral al capului. – 2. M. semispinal al capului. – 3. M. intertransversar cervical.- 4. M. interspinos cervical. – 5. M. ridicător scurt al coastei. – 6. M. semispinal. – 7. M. multifid. – 8. M. rotator. – 9. M. transversospinal. – 10. M. ridicător lung al coastei. – 11. M. inter- transversar lombar. – 12. M. interspinos lombar. – 13. Masa comună. – 14. M. longissim toracal. – 15. M. iliocostal lombar.- 16. M. spinal. – 17. M. iliocostal toracal. – 18. M. iliocostal cervical. – 19. M. lon- gissim cervical. – 20. M. longissim al capului. adesea lipsesc. Când există, se întind între procesele transverse T10 – L,. Mușchii intertransversari lombari mediali (Mm. intertransversarii medialis lumborum) leagă procesul accesor cu procesul mamilar al vertebrei alăturate. Mușchii intertransversari lombari laterali (Mm. intertransversarii lateralis lumborum) au o porțiune anterioară întinsă între procesele costale a două vertebre învecinate, și o porțiune posterioară întinsă între procesul accesor și procesul costal respective. 190 APARATUL LOCOMOTOR Acțiune. Toți mușchii intertransversari înclină coloana vertebrală spre partea lor. Spre deosebire de toți ceilalți mușchi ai șanțurilor vertebrale inervați de ramurile posterioare ale nervilor spinali, mușchii intertransversari sunt inervați de ramurile anterioare ale acestora. 3. Mușchii suboccipitali (Mm. suboccipitales) sunt în număr de șase, situați în partea cea mai profundă și superioară a cefei. Ei sunt marele și micul drept posterior ai capului, oblicul superior și oblicul inferior ai capului, dreptul anterior al capului și dreptul lateral al capului. a) Mușchiul marele drept p osterior al capului (M. redus capitis posterior major) este un mușchi triunghiular ce se insera în jos pe procesul spinos al axisului și în sus pe suprafața rugoasă de sub linia nuchală inferioară a occipitalului. b) Mușchiul micul drept pos- terior al capului (M. rectus capitis posterior minor) se insera pe tuberculul posterior al atlasului și respectiv sub linia nuchală inferioară. Acțiunea ambilor mușchi constă, când se contractă bilateral, în extensiunea capului. Contractați unilateral, ei înclină capul și îl rotesc de partea lor. c) Mușchiul oblic inferio r al capului (M. obliquus capitis inferior) se insera pe fața laterală a procesului spinos al axisului, de unde merge să se prindă pe partea posterioară și inferioară a procesului transvers al atlasului. El este cel mai puternic rotator al capului, întorcând fața pe aceeași parte cu mușchiul contractat. d) Mușchiul oblic superior al capului (M. obliquus capitis superior) se insera pe vârful procesului transvers al atlasului, și respectiv sub linia nuchală inferioară, deasupra dreptului mare. Oblicul superior este extensor și înclinator lateral al capului; el rotește capul, ducând fața de partea opusă. e) Mușchiul drept lateral al capului (M. rectus capitis lateralis) a fost descris cu mușchii regiunii laterale a gâtului, la pag. 176. f)Mușchiul drept anterior al capului (M. rectus capitis anterior) a fost prezentat la mușchii prevertebrali, la pagina 179. Toți mușchii suboccipitali ai capului sunt acoperiți de semispinalul capului și acoperă, la rândul lor, membrana atlanto-occipitală posterioară. Toți sunt inervați de ramura posterioară a primului nerv cervical (nervul suboccipital). 4. Mușchii sacrococcigieni. Sunt în număr de doi: unul ventral (M. sacrococcygeus ventralis) și altul dorsal (M. sacrococcygeus dorsalis). Ei se întind de la sacru la coccige, fiind niște mușchi atrofiați, inconstanți. Din punctul de vedere al orientării fasciculelor musculare, musculatura șanțurilor vertebrale poate fi sistematizată în patru sisteme de orientare facsiculară: I. Sistemul intertransversar în care intră mușchii intertrans- versari, iliocostalul și longissimul.II. Sistemul transversospinos constituit din mușchii semispinal, multifizi și rotatori. III. Sistemul interspinos formal din mușchiul spinal. IV. Sistemul spinotransversar format de mușchiul splenius. Depășind sfera mușchilor erectori și referindu-ne și la mușchii peretelui posterior al trunchiului, vom observa că aceștia se asociază din punct de vedere morfodinamic, alcătuind lanțuri kinematice. Cele mai importante sunt: a) lanțul mușchiului spleniu al gâtului – mușchii semispinali opuși – mușchii ridicători ai coastelor – mușchiul oblic extern abdominal; b) lanțul mușchiului dorsal mare – fascia toracolomabră – mușchiul mare gluteu opus; c) lanțul mușchiului spleniu al capului – mușchiul dințat postero-superior opus – mușchii intercostali externi. d) lanțul mușchiului spleniu – mușchiul spinal toracic opus – mușchiul transversospinos și mușchiul mare gluteu de aceeași parte cu spleniul. Toate aceste formațiuni se încrucișează pe linia mediană la nivele diferite. MUȘCHII TORACELUI (Musculi thoracis) Mușchii peretelui antero-lateral al toracelui sunt constituiți din două categorii de mușchi. A. Mușchii extrinseci, cei care leagă membrul supe- rior de torace, sunt reprezentați de: a) un mușchi vertebro- humeral: mușchiul dorsal mare, studiat la mușchii spatelui; b) mușchii costo-scapulari reprezentați prin mușchiul dințat anterior și mușchiul pectoral mic; c) un mușchi toraco- humeral reprezentat de mușchiul marele pectoral. B. Mușchii intrinseci sunt formați din materialul mus- cular propriu peretelui și sunt situați pe același plan cu scheletul costal al toracelui, pe care se și insera. Este vorba de mușchii intercostali externi ce formează stratul extern, mușchii intercostali interni ce formează planul mijlociu, iar cel de-al treilea plan, cel profund, subpleural, este reprezentat prin mușchii intercostali intimi, mușchii subcostali și mușchiul transvers al toracelui. A. MUȘCHII COMUNI TORACELUI Șl MEMBRELOR SUPERIOARE Numiți și mușchii regiunii antero-laterale a toracelui, sunt: pectoralul mare, sternal, pectoralul mic și subclavi- cularul, așezați pe peretele anterior al toracelui, și muș- chiul dințat anterior, care ocupă peretele lateral al toracelui. 1. Mușchiul pectoral mare (M. pectoralis major) : este format din trei fascicule musculare, diferite prin originea lor. Inserțiile se fac în felul următor: a) fasciculul superior sau clavi- cula r (Pars clavicularis) ia naștere de pe jumătatea medială a marginii anterioare a claviculei; b) fasciculul mijlociu, ster- n o c o s t a 1 (Pars sternocostalis) pleacă de pe fața anterioară a sternului și de pe cartilajele primelor șase coaste adevărate; c) fasciculul abdominal (Pars abdominalis) își fixează fibrele pe teaca dreptului abdominal MIOLOGIA 5′ 3’191 2′ 24 13 <2 Fig. 226. Mușchii peretelui anterolateral al trunchiului (planul superficial). 1. M. omohioidian. - 2. 2'. M. trapez. - 3.3'. M. deltoid. - 4. M. pectoral mare. - 5.5'. M. biceps brahial. - 6. M. dințat anterior. - 7. M. drept abdominal.- 8. M. tensor al fasciei lata. - 9. M. drept femural. - 10. M. croitor. - 11. M. iliopsoas. - 12. M. adductor lung. - 13. M. pectineu. -14. Funiculul spermatic. - 15. Ligamentul inghinal. - 16. Linia albă. - 17. Ombilicul. - 18. Aponevroza m. oblic extern. - 19. M. oblic extern. •20. M. dorsal mare. - 21. M. rotund mare. - 22. M. triceps brahial. - 23. M. coracobrahial. - 24. M. sternocleidomastoidian. - 25. M. sternohioidian. Raporturi. Fața anterioară este acoperită de fascia pectoralului mare, țesut celular, mușchiul platisma și piele, iar la femei de glanda mamară. Fața posterioarăDe pe această întinsă suprafață de inserție, cele trei fascicule converg spre un tendon comun, lat de 5 cm, care ia drept inserție creasta tuberculului mare a hume- rusului (inserțiile reale se prelungesc mult mai departe, la capsula articulației umărului și la fascia brahială).acoperă sternul, coastele și spațiile intercostale. Lateral se depărtează de peretele toracic, formând cu pectoralul 19APARATUL LOCOMOTOR 1? ii Fig. 227. Inserțiile musculare pe claviculă. A. Fața superioară. B. Fața inferioară. 1. Lama superficială a fasciei cervicale. - 2. Lama pretraheală a fasciei cervicale. - 3. M. sternohioidian. - 4. Capsula articulației sterno- claviculare. - 5. M. sternocleidomastoidian. - 6. M. pectoral mare. - 7. Ligamentul costoclavicular.- 8. M. subclavicular. - 9. Ligamentul conoid. - 10. Ligamentul trapezoid. - 11. M. trapez. - 12. Capsula arti- culației acromioclaviculare. -13. M. deltoid. -14. Fascia clavipectorală. mic (care se află posterior lui) peretele anterior al axilei; vine în raport cu organele conținute aici. Marginea infero- laterală formează marginea anterioară a bazei axilei; marginea supero-laterală vine în raport cu deltoidul cu care determină triunghiul deltopectoral sau clavipectoral {Trigonum clavipectorale, Fossa Mohrenheimi). în aceasta se găsește vena cefalică, care se varsă în vena axilară, iar mai profund, o ramură din artera toraco- acromială și un nod limfatic. Pe viu îi corespunde fosa subclaviculară, ce dispare în caz de luxații ale capului Iiumeral. Marginea medială vine în raport cu clavicula, sternul, cartilajele costale și mușchii abdominali. Pe fața posterioară a tendonului pectoralului mare, între acesta și biceps, se găsește o bursă seroasă, numită bursa pectoralului mare. Acțiune. Diferă după cum își ia punctul fix. Când ia punct fix pe torace, mușchiul este un puternic adductor, mai ales când brațul este dispus orizontal: el coboa- ră brațul ridicat. Brațului atârnat pe părțile laterale ale corpu- lui îi imprimă o mișcare de rotație internă, ducându-1 și puțin înainte. Prin aceasta face parte din grupa pronatorilor. Când mușchiul are punct fix pe humerus, intervine în acțiunea de cățărare, ridicând toracele și odată cu el cor- pul. Intervine și în respirație ca mușchi inspirator auxiliar. Inervație. Din plexul brahial, prin nervii pectoral medial anastomozat cu nervul pectoral lateral. 2.Mușchiul sternal (M. sternalis) are formă și dimen- siuni variabile. Poate fi prezent uni- sau bilateral, sub forma unei fâșii întinse de-a lungul marginii sternului, pe fascia pectorală. Este inervat de nervii pectorali, mai rar de intercostali. La europeni survine în 5% din cazuri. 3. Mușchiul pectoral mic (M pectoralis minor) este un mușchi toraco-scapular.Fig. 228. Mușchii peretelui antero-lateral al trunchiului. 1. M. subclavicular. - 2. Clavicula. - 3. M. pectoral mic. - 4.4'. M. pectoral mare. - 5. M. intercostal intern. - 6. Porțiunea abdominală a m. pectoral mare. - 7. Lama anterioară a tecii mușchiului drept ab- dominal. - 8. Aponevroza mușchiului oblic intern. - 9. Spina iliacă anterosuperioară. -10. Creasta iliacă.-11. M. oblic intern. -12. Coasta a XII-a. - 13. M. intercostal extern. - 14. M. dorsal mare. - 15. M. dințat anterior. - 16. M. deltoid. - 17. M. subscapular. - 18. M. coracobrahial. -19. M. deltoid. - 20. Porțiunea superioară a mușchiului dințat anterior. -21. Procesul coracoid. Inserții. Pornește prin trei digitații de pe fețele antero- laterale ale coastelor III, IV, V, puțin în afara cartilajelor costale. Fibrele se îndreaptă în sus și lateral, unindu-se într-un tendon, care se insera pe marginea medială a procesului coracoid al scapulei. Raporturi. Fața anterioară a mușchiului este acoperită de pectoralul mare; fața posterioară acoperă medial coas- tele, spațiile intercostale și dințatul anterior, iar lateral vine în raport cu organele conținute în axilă. Marginea supero-medială este separată de mușchiul subclavicular printr-un spațiu ocupat de fascia clavipectorală; marginea MIOLOGIA 193 infero-laterală este legată de fascia brahială și de pielea regiunii axilare prin ligamentul suspensor al axilei. Acțiune. Atunci când punctul fix este pe torace trage procesul coracoid și coboară umărul în jos și înainte, fiind sinergist al porțiunii ascendente a trapezului. Participă la mișcarea de basculare a scapulei. Când punctul fix este pe procesul coracoid el ridică coastele și intervine în inspirație. între tendonul pectoralului mic și procesul coracoid se găsește bursa pectoralului mic. Inervația. Este dată de nervii pectorali medial și lateral din plexul brahial. 4. Mușchiul subclavicular (M. subclavius). Inserții. Se întinde de la prima coastă, la șanțul de pe mijlocul feței inferioare a claviculei. Raporturi. Este separat de prima coastă prin vasele subclaviculare și plexul brahial; e învelit într-o fascie bine reprezentată, continuată inferior cu fascia clavipectorală. Acțiune. Mușchiul coboară clavicula și cu ea umărul. El protejează plexul brahial și vasele subclaviculare de contactul dur al osului. 31 32 33 34 35Inervație. Este dată de nervul subclavicular din plexul brahial. 5. Mușchiul dințat anterior (M. serratus anterior) ocupă cea mai mare parte a regiunii antero-laterale a toracelui, întins fiind de la primele zece coaste la marginea medială a scapulei. Inserții. Este divizat în trei porțiuni: a) o porțiune superioară întinsă de la fața laterală a primelor două coaste, la unghiul superior al scapulei; b) o porțiune mijlocie care ia naștere prin trei digitații de pe fața laterală a coastelor II-IV și se termină pe marginea medială a scapulei; c) o porțiune inferioară cu originea pe fața laterală a coastelor V-X, prin digitații încrucișate cu cele ale mușchiului oblic extern; fibrele se insera apoi pe unghiul inferior al scapulei. Raporturi. Fața lui profundă este așezată pe coaste și pe spațiile intercostale. Fața lui superficială formează în porțiunea ei superioară peretele medial al axilei; în porțiunea inferioară devine subcutanată. Acțiune. Atunci când ia punctul fix pe torace, trage de scapulă și o duce înainte și lateral, depărtând marginea medială a scapulei de coloana vertebrală. Prin tonicitatea lui, mușchiul fixează scapula pe torace. Când mușchiul ia punct fix pe scapulă, ridică coastele și devine mușchi inspirator prin porțiunea Ia și a IIIa, iar prin porțiunea a IIa este expirator; predominant însă, este inspirator. 6 7 8 9 Fig. 229. Secțiune transversală prin partea inferioară a axilei, trecând prin inserțiile humerale ale mușchilor rotund mare și dorsal mare. 1. Vena cefalică. - 2. Capul scurt al bicepsului brahial. - 3. Nervul median. - 4. Tendonul capului lung al bicepsului brahial. - 5. M. dofsal mare. •6. Capul lateral al tricepsului brahial. - 7. Nervul axilar. - 8. Vasele circumflexe humerale posterioare. - 9. M. deltoid. - 10. Capul lung al tricepsului brahial. - 11. Nervul cutanat lateral superior. - 12. Humerusul. -13. M. rotund mare. - 14. Vasele subscapulare. - 15. M. rotund mic. -16. M. infraspinos. - 17. Spina scapulei. - 18. M. trapez. - 19. M. subscapular. - 20. M. dințat anterior. - 21. Nervul radial. - 22. Ramura rotundului mare din nervul toracodorsal. - 23. Ramura dorsalului mare din nervul toracodorsal. - 24. Nervul ulnar. - 25. Artera axilară. •26. Nervul toracal lung. - 27. Nervul cutanat medial al antebrațului. - 28. Artera toracală laterală. - 29. Fascia mușchiului dințat anterior. •30. M. pectoral mic. - 31. M. pectoral mare. - 32. Venaaxilarâ. - 33. Fascia clavipectorală. - 34. M. coracobrahial. - 35. Nervul musculocutanat. 194 APARATUL LOCOMOTOR Inervația se face din plexul brahial prin nervul to- racic lung. Regiunea axilară sau axila (Regio axillaris). Este o regiune topografică, situată la partea medială a articulației scapulohumerale, având forma unei piramide patrunghiu- lare cu vârful în sus și baza în jos. Ea prezintă: un perete anterior format de mușchii pectorali mare și mic, subclavi- cular și fasciile lor; peretele posterior este format de fosa subscapulară și de mușchiul subscapular, iar în partea infe- rioară, de mușchii dorsal mare și rotundul mare; peretele medial format de dințatul anterior cu coastele și spațiile inter- costale; peretele lateral format de articulația umărului; baza privește în jos fiind formată din piele și fascie; iar vârful care privește în sus răspunde bazei triunghiului lateral al gâtului. FASCIILE MUȘCHILOR REGIUNII ANTERO- LATERALE A TORACELUI Toți mușchii acestei regiuni sunt acoperiți de câte o fascie; acestea se deosebesc între ele prin dezvoltarea și importanța lor. Fascia dințatului anterior este fină, aproape celu- loasă; ea acoperă tot mușchiul. Fascia pectoralului mare (Fascia pectoralis) se insera pe claviculă și pe stern, de unde merge lateral aco- Fig. 230. Secțiune sagitală prin regiunea axilară dreaptă. 1. Fascia clavipectorală. - 2. M. platisma. - 3. Clavicula. - 4. M. sub- clavicular. 5. Vasele toracoacromiale. - 6 Vena cefalică. - 7. Rădăcina medială a nervului median. 8. Nervul cutanat medial al antebrațului. - 9. Vena axilară. -10. M. pectoral mic. - 11. Ligamentul suspensorai axilei. - 12. M. pectoral mare. - 13. Fascia axilară, - 14. Fosa axilară - 15. Nod limfatic axilar. - 16. M. dorsal mare. - 1 /. M. rotund mare. - 18. M. rotund mic. • 19. Scapula. - 20. M. infraspinos. - 21. Nervul ulnar. - 22. Nervul radial. - 23. M. deltoid. - 24. M. sub- scapular. - 25. M. supraspinos. - 26. M. trapez. - 27. Nervul axilar - 28. Altera axilară. -29. Rădăcina laterală a neivului median.perind fața anterioară a mușchiului. Este separată de piele printr-un țesut lax, în care la femei se găsește glanda ma- mară. Grație acestui țesut, glanda este mobilizabilă; în cancerul mamar se formează aderențe care determină dispariția acestei mobilități. La limitele mușchiului pectoral mare, fascia se com- portă astfel: 1. La nivelul marginii supero-lateralc acoperă spațiul delto-pectoral și se continuă cu fascia deltoidului; în sus, ea se continuă cu lama superficială a fasciei cervicale. 2. La nivelul marginii infero-laterale se clivează în două foițe: a) o foiță profundă care acoperă fața poște - rioară a mușchiului, formând fascia profundă a mușchiu- lui pectoral, și b) o foiță axilară care merge înapoi spre mușchiul dorsal mare cu a cărui fascie se confundă; în drumul ei, ea căptușește pielea și țesutul subcutanat, luând numele de fascia axilară. Fascia axilară (Fascia axillaris) este deci continuarea fasciei pectoralului mare, venind în raport în sus cu conținutul axilei. Ea se continuă lateral cu fascia brahială, iar medial cu cea a dințatului anterior; limita ei anterioară este reprezentată de marginea inferioară a pectoralului mare, iar cea posterioară de marginea mușchiului dorsal mare, continuându-se înainte și respectiv înapoi cu fasciile acestor mușchi. Fascia axilară este boltită spre interiorul axilei și este perforată de numeroase orificii prin care trec artere, vene, vase limfatice și nervi. Fascia subclavicularului acoperă mușchiul în între- gime, formându-i cu clavicula o lojă osteofibroasă. Ea pleacă de pe marginea anterioară a claviculei, înconjură mușchiul și se insera pe marginea posterioară a osului, având în totalitatea ei forma unui semicilindru. Fascia clavi-coraco-axilară se desprinde de pe fascia subclavicularului și de pe procesul coracoid; coboară apoi acoperind spațiul clavi-pectoral; această primă porțiune a ei se numește fascia clavipectorală (Fascia clavi- pectoralis) Ajunsă la marginea superioară a pectoralului mic, se dedublează: o foiță trece înaintea, iar cealaltă îna- poia mușchiului, căruia îi formează astfel o teacă. La mar- ginea lui inferioară, cele două foițe se reunesc și coboară pentru ca să se termine pe fascia axilară. Această porțiune poartă numele de ligamentul suspensor al axilei, întrucât ei i se datorește forma concavă a bazei regiunii axilare. B. MUȘCHII PROPRII Ai TORACELUI Ei mobilizează coastele și sunt: intercostalii interni și externi, ridicătorii coastelor, subcostalii și transversul toracelui. 1. Mușchii intercostali (Mm intercostales). în fiecare spațiu intercostal sunt câte doi mușchi intercostali care umplu acest spațiu, unind două coaste între ele. După situația lor, sunt numiți externi și interni. Intercostaîii nu ocupă toată lungimea spațiilor întercostale in care se găsesc; astfel, mușchiul intercostal MIOLOGIA 195 extern se întinde de la extremitatea vertebrală a spațiului intercostal până la articulația condrocostalâ; intercostalul intern se întinde între unghiul costal și stern. Ambii mușchi intercostali sunt continuați, cel extern până la stern și cel intern până la coloana vertebrală, de către o lamă aponevrotică, numită membrana intercos- tală externă, respectiv membrana intercostală internă (Membrana intercostalis externa, Membrana intercostalis interna) Inserții: a)Mușchii intercost aii ex- terni (Mm. intercostales externi) se insera pe buza externă a marginilor a două coaste vecine. Fasciculele musculare sunt orientate oblic de sus în jos și dinapoi înainte. b) Mușchii intercostali in- terni (Mm. intercostales interni) sunt constituiți din fascicule cu direcție inversă cu a precedenților, Inserția se face în jos pe buza internă a marginii superioare a coastei subiacente; în sus au dublă inserție: o parte din fibre se insera pe buza externă a șanțului costal de pe marginea inferioară a coastei supraiacente, iar o altă parte din fibre se insera pe buza internă a șanțului; ultimele fibre constituie mușchii intercostali intimi (Mm. inter- costales intimi). Raporturi. Mușchii iau parte la constituirea peretelui toracic. Superficial vin în raport cu diferiți mușchi ce se insera pe coaste: pectoralul mare și mic, dințatul anterior, micii dințați; profund vin în raport cu pleura. Mușchii intercostali cuprinși într-un spațiu sunt separați între ei de țesut celular. între intercostalii interni și intercostalii intimi trece mănunchiul vasculo-nervos intercostal. Cele trei organe ale mănunchiului vasculo-nervos se suprapun în următoarea ordine: superior vena, la mijloc artera, infe- rior nervul (formula mnemotehnică VAN). B Fig. 231. Mușchii intercostali. A. Văzuți din partea anterioară într-un spațiu intercostal. - B. Secțiune verticală în porțiunea mijlocie a unui spațiu intercostal. - 1. Pleura parietală. - 2. Vena intercostală. - 3. Artera intercostală. - 4. Nervul intercostal. - 5.5'. M. intercostal intim. - 6.6'. M. intercostal intern. 7.7'.7". M. intercostal extern. - 8. Fascia endotoracică.Acțiune. Intercostalii externi sunt inspiratori (ridică- tori ai coastelor); intercostalii interni sunt expiratori (coborâtori ai coastelor). Ei au un rol important în consti- tuirea pereților toracici; datorită elasticității lor, toracele se poate mări și micșora. lnervație: este dată de nervii intercostali (ramuri anterioare ale nervilor spinali toracici). 2. Mușchii ridicători ai coastelor sau mușchii supracostali (Mm. levatores costarum). De fiecare parte sunt 12 mușchi mici, situați îndărătul intercostalilor externi, întinși de la procesele transverse la coaste. Inserții. Sunt fixați sus pe vârful proceselor transverse de la C7 la T11; se termină în j os pe fața dorsală a coastei subiacente între tuberculul costal și unghiul coastei, consti- tuind mușchii ridicători scurți ai coastelor (Mm. levatores costarum breves). In partea inferioară a toracelui există patru mușchi analogi care sar peste coasta subiacentă, inserându-se pe coasta următoare: sunt mușchii ridicători lungi ai coastelor (Mm. levatores costarum longi). Raporturi. Acoperă intercostalii externi și sunt acoperiți de mușchii spatelui. Acțiune. Sunt mușchi inspiratori; când se contractă bilateral participă la extensia coloanei vertebrale. lnervație. Primesc filete laterale ale ramurilor poste- rioare ale nervilor cervical VIII și toracici I-X. 3. Mușchii subcostali (Mm. subcostales) sunt mușchi subțiri, situați în interiorul toracelui, între pleură și intercostalii interni, în vecinătatea unghiului costal, unind fețele mediale ale coastelor. Inserții. Se insera pe fața medială a unei coaste, aproape de unghi și apoi pe fața medială a celei de a lla sau a IIIa coaste subiacente. Sar deci una sau două coaste. Oblicitatea fibrelor este asemănătoare cu cea a intercostalilor interni. lnervație. Din nervii intercostali corespunzători. Sunt considerați mușchi rudimentari cu valoare funcțională redusă - ar coborî coastele și astfel ar avea rol expirator . 4. Mușchiul transvers al toracelui sau triunghiu- larul sternului (M. transfer sus thoracis) ocupă fața profundă a plastronului sternocostal, despărțind nervii și vasele intercostali de pleură. Este omolog cu mușchiul transvers abdominal, prin proveniența lor comună din pătura musculară primitivă internă a trunchiului. Inserții. Este format din cinci fascicule musculare, care au originea pe fața posterioară a procesului xifoid și a corpului sternului; de aici, fasciculele diverg și se insera separat pe marginile inferioare ale cartilajelor costale II-VI. Fibrele au, în general, o direcție oblică, tinzând să devină transversale în porțiunea inferioară, unde se continuă cu fibrele mușchiului transvers abdominal. Acțiune. Este un mușchi rudimentar, cu o funcție redusă respiratorie: coboară coastele, având rol expirator. Inervația este dată de ramuri ale intercostalilor II-VI. Fascia toracică (Fascia thoracica) este o lamă subțire conjunctivă rezultată din fuzionarea epimisiumului de pe fețele profunde ale mușchilor proprii ai toracelui. 196 APARATUL LOCOMOTOR MUȘCHII ABDOMENULUI (Musculi abdominis) Abdomenul este în cea mai mare parte circumscris de pereți musculari. Ținând seama de dispoziția lor topografică, mușchii abdomenului se pot grupa astfel: 1) mușchii regiunii antero-laterale; 2) mușchii regiunii posterioare sau lombo- iliace; 3) mușchiul regiunii superioare, diafragma; 4) mușchii regiunii perineale sau inferioare, aceștia vor fi studiați împreună cu organele genito-urinare. De mușchi sunt legate o serie de aponevroze abdomi- nale și formațiuni dependente de ele, cu importanță ana- tomică și medicală. MUȘCHII REGIUNII ANTERO-LATERALE După situație și formă, mușchii regiunii antero-laterale sunt: doi anteriori, lungi (dreptul abdominal și piramidalul) și trei laterali, lați (oblicul extern, oblicul intern și transversul abdominal). Musculatura peretelui abdominal antero-lateral este formată exclusiv din mușchi intrinseci, derivați din cele trei pături primitive, proprii peretelui. Fiecare pătură a dat naștere unui mușchi lat, care ocupă toată aria peretelui abdominal; în plus din materialul păturii mijlocii a luat naștere și un mușchi longitudinal, situat anterior pe același plan cu oblicul intern. Fiecare mușchi lat abdominal este format dintr-o porțiune musculară, continuată anterior cu câte o apo- nevroză. în timp ce doar mușchii oblic intern și transvers au și o aponevroză posterioară, oblicul extern se continuă în partea posterioară printr-o fascie conjunctivă ce aderă de aponevroză posterioară a transversului. Aceste forma- țiuni posterioare iau parte alături de aponevroză mușchiu- lui dorsal mare la formarea fasciei toraco-lombare. MUȘCHII PROPRIU-ZIȘI 1. Mușchiul drept abdominal (M. redus abdominis) reprezintă „o fâșie" longitudinală, întinsă de la partea antero-inferioară a toracelui la pube, situată imediat lateral de linia mediană. Inserții. Superior se fac printre fâșii, pe cartilajele celor de-a V-a, Vi-a, Vil-a coaste, pe procesul xifoid și pe ligamentul costoxifoidian; de aici fibrele musculare merg în jos și se termină printr-un tendon pe creasta pubiană. Mușchiul drept abdominal este întretăiat transversal de trei intersecții tendinoase (Intersectiones tendineae). Această dispoziție este un vestigiu al metameriei primitive. Cei doi drepți abdominali sunt separați unul de celălalt pe linia mediană, printr-un rafeu tendinos numit linia albă. Linia albă împreună cu intersecțiile tendinoase formează un puternic schelet fibros de tracțiune și solidarizare a mușchilor laterali cu mușchiul drept abdominal. Raporturi. Mușchiul este cuprins în „teaca mușchiului drept abdominal"; fața lui posterioară nu aderă de lama posterioară a tecii, în acest spațiu trecând vasele16 15 n Fig. 232. Mușchii peretelui abdominal antero-lateral (în partea stângă m. drept abdominal a fost scos din teaca lui). 1. Membranaintercostală externă. - 2. M. intercostal extern. - 3. M. dințat anterior. - 4. Lama posterioară a tecii mușchiului drept abdominal. - 5. M. transvers abdominal. - 6. Linia semilunară. - 7.7'. M. oblic in- tern. - 8. Linia arcuată. - 9.9'. M. oblic extern. - 10. Fascia transversa- lis. -11. Ligamentul interfoveolar. - 12. Ligamentul inghinal.- 16. M. cremaster. - 17. Tendonul conjunct. - 18. Linia albă. - 19. Intersecție tendinoasă. - 20. Lama anterioară a tecii mușchiului drept abdominal. - 21. Fasciculul abdominal al mușchiului pectoral mare. epigastrice inferioare și superioare, ce se anastomozează prin inosculație în interiorul mușchiului drept abdominal. Acțiune. Considerat izolat, când ia punct fix pe pube flectează toracele pe bazin și coboară coastele (este mușchi expirator); când ia punctul fix pe coaste flectează bazinul spre torace. Este antagonist al mușchiului erector al coloanei vertebrale. Inervafie. Este inervat de nervii intercostali 7-12 precum și de nervii ilio-hipogastric și ilio-inghinal. 2. Mușchiul piramidal (M. pyramidalis), de formă triunghiulară, cu baza la pube și vârful la linia albă, du- blează uneori mușchiul drept abdominal în partea infe- rioară. Mușchiul este conținut în teaca dreptului abdomi- nal de care este separat printr-o lamă fibroasă. Este pre- zent la 75-80% din indivizi. Inervația lui este identică cu cea a mușchiului drept abdominal. Este prezent la 75-80% a indivizilor. Acțiune: întinde linia albă abdominală. Inervația este dată de nervul subcostal. MIOLOGIA 3. Mușchiul oblic extern al abdomenului (M. obliquus externus abdominis) este cel mai superficial și cel mai întins dintre mușchii laterali ai abdomenului, direcția fibrelor sale continuând pe cea a intercostalilor externi. Este compus din două părți: una musculară și alta aponevrotică. Inserții. Pornește de pe fața externă a ultimelor 7 sau 8 coaste (de la coasta a Va până la a XIIa) pe care-și alternează digitațiile cu cele ale mușchilor dințat anterior și dorsal mare. De la origine, fasciculele musculare se îndreaptă oblic în jos și înainte, ca și fibrele mușchilor intercostali externi, radiind pe tot peretele antero-lateral al abdomenului și terminându-se în două feluri: a) fasci- culele cele mai posterioare, pornite de pe ultimele două coaste, au o direcție aproape verticală, inserându-se pe buza externă a crestei iliace; b) restul fasciculelor muscu- lare se continuă cu aponevroza oblicului, ale cărei fibre au aceeași direcție oblică cu a celor musculare și se termi- nă în mod diferit: cea mai mare parte a fibrelor merg înainte până la linia mediană și formează lama anterioară a tecii dreptului abdominal; o altă parte, mai mică, se insera pe pube luând parte la formarea inelului inghinal superficial; ultimele fibre se îndreaptă spre coapsă, unde se continuă cu fascia lata. între abdomen și coapsă se distinge în aponevroza mușchiului o bandă aponevrotică - ligamentul inghinal (arcada femurală) ale cărui raporturi importante vor fi studiate ulterior. Raporturi. Fața superficială a mușchiului este acope- rită de piele, țesut celular subcutanat și fascia de înveliș; fața profundă acoperă mușchiul oblic intern, ultimele 7-8 coaste și mușchii intercostali. Este separat prin trigonul lombar (triunghiul Petit) de mușchiul dorsal mare, iar posterior se continuă cu o fascie conjunctivă ce aderă de aponevroza posterioară a mușchiului transvers abdominal. Acțiune. Are o acțiune de totalitate împreună cu ceilalți mușchi abdominali și se va studia ulterior. în contracția de o singură parte, el determină rotația trunchiului, ducând fața anterioară a toracelui și umărul în partea opusă mușchiului în contracție, precum și flexiunea toracelui pe pelvis. Intervine în expirație, coborând coastele. Când punctul fix este la inserția superioară, flectează bazinul pe torace. Inervație. Este inervat de nervii intercostali inferiori I iliohipogastric și ilioinghinal. 4. Mușchiul oblic intern (M obliquus internus ab- iominis). Este un mușchi larg, situat sub precedentul, de j care diferă prin situație, dimensiuni și direcția inversă a fibrelor ce continuă traiectul fibrelor intercostalilor interni. Inserțiile de origine sunt reprezentate de fibre muscu- j lare, care dinapoi-înainte se desprind de pe fascia toraco- lombară împreună cu mușchiul dorsal mare; de pe porțiu- nea anterioară a crestei iliace și de pe spina iliacă antero- superioară; iar fibrele cele mai anterioare de pe jumătatea j laterală a ligamentului inghinal. De la origine, fibrele ' musculare radiază având o direcție inversă celei a fibrelor •oblicului extern, terminându-se astfel.197 - fasciculele posterioare, aproape verticale, se insera pe marginea inferioară a ultimelor trei coaste, continuându-se cu mușchii intercostali interni; - fasciculele mijlocii se termină pe aponevroza anterioară a oblicului intern, contribuind la formarea tecii dreptului abdominal și a liniei albe; - fasciculele anterioare merg în jos și medial, se unesc cu fibrele aponevrotice ale transversului formând tendonul conjunct (Falx inguinalis sau Tendo conjunctivus). Acesta se termină pe fața anterioară a simfizei pubiene, pe marginea superioară a pubelui și pe creasta pectineală. Unele fibre musculare inferioare coboară de-a lungul funiculului spermatic până în scort, învelind testiculul și constituind mușchiul cremaster. Aponevroza anterioară a oblicului intern se divide în două foițe inegale. Va fi studiată ulterior. Raporturi. Mușchiul este acoperit antero-lateral de oblicul extern; fața profundă vine în raport cu trans- versul. Formează aria triunghiului lombar și constituie prin marginea posterioară una din laturile spațiului lui Grynfelt. Acțiune. împreună cu ceilalți mușchii antero-laterali are o acțiune de totalitate. Contracția sa unilaterală cu punct fix pe inserția inferioară are acțiune inversă cu cea a oblicului extern: rotește toracele, ducând fața anterioară a toracelui și umărul în partea sa; este deci antagonistul oblicului extern de aceeași parte și sinergistul oblicului extern de partea opusă. în contracția bilaterală cu punct fix pe inserția inferioară produce flexia toracelui pe bazin, iar când punctul fix este pe coaste, produce flexia bazinului pe torace. Ca și oblicul extern, este un mușchi expirator. Inervație. Se face de către nervii intercostali inferiori, iliohipogastric și ilio-inghinal. 5. Mușchiul cremaster (M. cremaster) naște prin două fascicule: fasciculul lateral din mușchii oblic infern și transvers, și fasciculul medial de pe tuberculul pubian. După ce învelesc funiculul spermatic, fibrele musculare se desfășoară ca un evantai formând tunica musculară a scrotului. Fibrele musculare sunt unite prin fascia cremasterică {Fascia cremasterica). Vezi și Splanh- nologia. 6. Mușchiul transvers al abdomenului (M. trans- versus abdominis) este un mușchi lat, situat profund față de oblicul intern, fiind compus dintr-o parte musculară și două părți aponevrotice (anterioară și posterioară). Inserții. Urmând originea mușchiului de sus în jos, ea se face în felul următor: a) pe fața medială a ultimelor șase cartilaje costale prin digitații încrucișate cu cele ale diafragmei; b) pe procesele costale ale vertebrelor lombare prin intermediul aponevrozei sale posterioare; c) pe buza internă a crestei iliace (înjumătățea anterioară); d) pe treimea laterală a ligamentului inghinal. De la origine, fibrele mușchiului merg transversal și dinapoi-înainte, spre a se termina pe aponevroza ante- rioară a transversului; limita dintre corpul mușchiului și 198 APARATUL LOCOMOTOR aponevroză este reprezentată prin linia semilunară a lui Spiegel (Linea semilunaris Spiegeli). Ajunsă la marginea laterală a dreptului abdominal, aponevroză se împarte în două porțiuni. Cele două treimi superioare formează cu foița posterioară a aponevrozei oblicului intern, lama posterioară a tecii dreptului abdominal. în treimea inferioară, aponevroză trece în întregime înaintea mușchiului drept, contribuind la formarea lamei anterioare a tecii; fibrele cele mai inferioare, care se desprind de pe ligamentul inghinal, se unesc cu cele ale oblicului intern și formează tendonul conjunct. Din mușchiul transvers pleacă fibre care împreună cu cele similare din oblicul intern formează mușchiul cremaster. Raporturi. Superficial este acoperit de oblicul intern; profund, prin intermediul fasciei transversalis, vine în raport cu peritoneul. Prin marginea inferioară, participă la formarea peretelui superior al canalului inghinal. Acțiune. Participă la acțiunea de totalitate asupra conținutului abdominal, fiind cel mai important mușchi al presei abdominale; duce coastele spre linia mediană, strângând toracele ca un brâu. Transversul are și el rol expirator, coborând coastele. Inervația. Provine din nervii intercostali inferiori, ilio- hipogastric și ilio-inghinal.APONEVROZELE ABDOMENULUI Sunt lame aponevrotice terminale, cu valoarea unor tendoane de inserție. După situația lor, aponevrozele sunt anterioare și posterioare. APONEVROZELE ABDOMINALE ANTERIOARE 1. Aponevroză oblicului extern. Trece în întregime înaintea dreptului abdominal, Continuă direcția fibrelor mușchiului oblic extern și este cea mai superficială. Anterior se termină pe linia albă, iar inferior pe pube și ligamentul inghinal. Inserția pe linia albă se face prin cele mai multe fibre, ce se unesc cu aponevroză anterioară a oblicului intern și trec înaintea dreptului abdominal, încrucișându-se cu cele de partea opusă. Inserția pe pube se face prin fibre ce formează trei bandelete oblice cu direcție infero-medială numite stâlpi. Stâlpul lateral (Crus laterale) se insera pe tuberculul pubelui. Stâlpul medial (Crus mediale) se încrucișează cu cel de partea opusă și se termină pe fața anterioară a pubelui și pe tuberculul pubian contralateral. Cei doi stâlpi sunt legați între ei prin fibre intercrurale sau arciforme (Fibrae intercru- rales). Stâlpul posterior (Ligamentum reflexum) încruci- șează linia mediană și se insera pe pubele contralateral, de la simfiză până la tuberculul pubian; este situat anterior mușchiului drept abdominal. U Fig. 233. Secțiune transversală prin musculatura pereților abdominali; jumătatea dreaptă, segmentul inferior al secțiunii (semi-schematic). 1. Fascia transversalis. - 2. M. transvers. - 3. M. oblic intern. - 4. M. oblic extern. - 5. M. dorsal mare. - 6. M. pătrat al lombelor. - 7. M. iliocostal. - 8. Aponevroză posterioară a mușchiului transvers. •• 9. Fascia toracolombară. - 10- Porțiunea toracică a mușchiului longissitn. - 11. M. spinal. -12. Planul profund al mușchiului psoas mare. -13. Planul superficial al mușchiului psoas mare. - 14. Vena cavă inferioară. -15. Aorta abdominală. - 16. M. drept abdominal. - 17. Linia albă. - 18. Lama anterioară a tecii mușchiului drept abdominal. - 19. Lama posterioară a tecii mușchiului drept abdominal. - Săgețile indică situația celor două șanțuri verticale ale pereților abdominali: anterior - șanțul din dreptul marginii laterale a mușchiului drept abdominal; posterior - șanțul din dreptul marginii laterale a mușchiului erector al coloanei vertebrale. MIOLOGIA 2. Aponevroza oblicului intern. Ajunsă la marginea laterală a mușchiului drept abdominal, se despică în două foițe care formează o teacă acestui mușchi și apoi se reunesc pe linia mediană, luând parte la formarea liniei albe. O foiță trece anterior mușchiului, fuzionându-se cu aponevroza oblicului extern cu care formează lama anterioară a tecii, iar cealaltă trece posterior mușchiului drept și se fuzionează cu cea a transversului formând lama posterioară a tecii. Dedublarea interesează doar cele două treimi superioare ale aponevrozei oblicului intern. în treimea inferioară aponevroza trece în totalitate anterior de mușchiul drept împreună cu celelalte două aponevroze ale mușchilor laterali abdominali. Marginea inferioară a foiței posterioare se termină la nivelul liniei arcuate sau a liniei semicirculare Douglas {Linia arcuatd). 3. Aponevroza transversului este împărțită în două părți: porțiunea superioară trece posterior de mușchiul drept abdominal și împreună cu foița posterioară a apone- vrozei oblicului intern formează lama posterioară a tecii; porțiunea inferioară trece anterior dreptului abdominal contribuind împreună cu aponevroza oblicului intern și a celui extern la formarea lamei anterioare a tecii. APONEVROZELE ABDOMINALE POSTERIOARE Dintre cei trei mușchi lați abdominali, mușchiul oblic extern nu are aponevroza posterioară, în timp ce mușchii oblic intern și transvers se insera posterior prin câte o aponevroza. Aponevroza posterioară a oblicului intern fuzionează cu aponevroza mușchiului dorsal mare, de care se deosebește doar prin direcția fibrelor. Intră în constituția fasciei toracolombare. Aponevroza posterioară a transversiilui prezintă o dispoziție foarte mult discutată. După datele clasice se comportă în felul următor: ajunsă la marginea laterală a pătratului lombelor se împarte într-o foiță ce trece anterior mușchiului și alta posterior lui; aceasta, la rândul ei, când atinge mușchii spinali, se împarte în alte două foițe. Deci se formează în totalitate trei foițe aponevrotice: a) foița mijlocie, cea mai groasă, continuă direcția transversului 1 se insera pe vârful proceselor costale ale vertebrelor ombare. Ea se întinde între coasta a XII-a și creasta iliacă. ste întărită printr-o lamă fibroasă, numită ligamentul ombocostal, întins de la primele două procese costale ombare la coasta a XII-a; b) foița anterioară, care merge nterior mușchiului pătrat al lombelor (fascia pătratului ombelor) și se fixează pe baza proceselor costale; ea este Mărită superior prin ligamentul arcuat; c) foița poste- rioară fuzionează cu aponevroza dorsalului mare și lartitipă astfel la formarea fasciei toracolombare. Cele trei foițe delimitează două loji musculare: loja lătratului lombelor, între foița mijlocie și cea anterioară loja mușchilor spinali, între foița mijlocie și cea Kterioară.199 CONSIDERAȚII GENERALE ASUPRA ARHITECTURII PERETELUI ABDOMINAL 1. Mușchii largi ai abdomenului și aponevrozele lor sunt formați din fibre încrucișate (fibrele oblicilor), sub ei găsindu-se un plan de fibre transversale. 2. In partea lor anterioară și posterioară se găsește câte o for- mațiune musculară verticală, închisă fiecare într-o teacă: teaca dreptului abdominal și loja mușchilor spinali. 3. în ceea ce privește dispoziția fibrelor, se observă că: a) fibrele transversului dintr-o parte se continuă cu cele ale transversului din partea opusă și b) fibrele oblicului extern dintr-o parte după ce au trecut de linia mediană se continuă cu fibrele oblicului intern din partea opusă. Astfel, în centura abdominală, se pot distinge: fibre circulare (mușchiul transvers) și oblice (mușchii oblici). Așa se explică faptul că mușchiul oblic extern dintr-o parte lucrează sinergie cu oblicul intern de partea opusă. ACȚIUNEA DE TOTALITATE A MUȘCHILOR ABDOMINALI Priviți în ansamblu, au două categorii mari de acțiuni: acțiune asupra coloanei vertebrale și acțiune de presă abdominală. 1. Acțiunea asupra coloanei vertebrale. Mușchii abdo- minali, în special mușchii drepți, contribuie, împreună cu spinalii și pătratul lombelor, la menținerea în recti- tudine a coloanei; ei pot executa toate mișcările acesteia, în afară de extensie: flexiune, înclinație laterală, rotație, în mișcările de flexiune și extensiune ale trunchiului, mușchii abdominali sunt antagoniști mușchilor spinali. Când mușchii abdominali sunt paralizați, bazinul tinde V s Fig. 234. Vedere laterală a unor mușchi ai trunchiului (schemă). 1. Mușchii scaleni. - 2. M drept abdominal. - 3. M. oblic extern. - 4. M. oblic intern. - 5. M. exten- sor al colos nei (erector spinae) 200 APARATUL LOCOMOTOR să fie proiectat înainte, pentru ca greutatea corpului să fie suportată de mușchii spinali valizi, iar când mușchii spinali sunt paralizați, trunchiul este răsturnat înapoi și menținut vertical prin contracția mușchilor abdominali. 2. Acțiunea de presă abdominală. Mușchii abdome- nului formează o centură contractilă, rolul principal reve- nind transversului. Prin tonicitatea lor contribuie la fixarea organelor abdominale. Când se contractă activ, comprimă aceste organe; există deci „o presă abdominală" ce intervine în toate actele fiziologice ce necesită o sforțare (micțiune, defecație, naștere). Acțiunea mușchilor pune în tensiune întregul aparat fibros de care sunt legați (ligamentul inghinal, fascia transversalis, tendonul conjunct, ligamentul interfoveolar) mărind rezistența peretelui abdominal. Când tonicitatea și forța musculară a mușchilor scade, valoarea lor funcționa- lă diminua și rezistența peretelui abdominal se micșorează. FORMAȚIUNILE DEPENDENTE DE APONEVROZELE ABDOMINALE 1. Linia albă (Linea alba) este un rafeu fibros, median și vertical, ce umple spațiul dintre cei doi drepți, întins de la procesul xifoid la simfiza pubiană. Acest rafeu este membranos și destul de lat în cele două treimi superioare, având în medie de 15-25 mm; în treimea inferioară se reduce la dimensiunile unei veritabile linii. Astfel, o laparotomie madiană în cele două treimi superioare întâlnește numai planuri aponevrotice, pe când laparotomia subombilicală și în special laparotomiile din treimea infe- rioară vor avea de o parte și de alta a inciziei, marginea medială a mușchilor drepți. Orificii. Aproape de mijlocul liniei albe se află inelul ombilical (Anulus umbilicalis), prin care trece la făt cordonul ombilical (Funiculus umbilicalis); inelul se obstruează după naștere. Prin celelalte orificii, care sunt mici, trec vase și nervi, stabilind comunicație între țesutul celular subcutanat și țesutul celular peritoneal. Prin ele se produc herniile liniei albe, mai frecvente în porțiunea superioară (hernie epigastrică). în partea inferioară, pe fața sa dorsală, linia albă este întărită de un ligament numit Adminiculum lineae albae (lat. adminiculum = sprijin, proptea). Acesta este situat în plan frontal, are formă triunghiulară cu baza inserată pe pube între cei doi tuberculi pubieni, iar cu vârful orientat spre ombilic. Raporturi. Anterior vine în raport cu pielea și țesutul celular subcutanat, posterior cu peritoneul, țesutul preperitoneal și fascia transversalis. 2. Ombilicul (Umbilicus). Rezultă în urma secționării cordonului ombilical al fătului. Apare ca o depresiune cicatriceală provenită din închiderea unui orificiu ce există în timpul vieții intrauterine, prin care trec la făt vena și arterele ombilicale, ce-1 leagă de mamă (placentă). Ca localizare, cicatricea ombilicală este situată la adult, imediat deasupra liniei ce trece prin crestele iliace.Poziția amintită diferă în funcție de vârstă, sex și gradul de mobilitate a coloanei vertebrale. Forma exterioară este a unei depresiuni circulare, înconjurate de un cadru cutanat de formă circulară, semi- circulară sau de virgulă. în fundul depresiunii proemină o eminență numită papilă, pe care se găsește o cicatrice liniară sau stelată, iar între papilă și^cadrul cutanat apare șanțul ombilical cu forma cadrului ce-1 delimitează. Structura. Planurile constitutive ale ombilicului sunt următoarele: a) pielea; b) țesutul celular subcutanat; c) inelul ombilical (Anulus umbilicus). Acest inel se găsește în linia albă având o margine groasă, întărită de fibre arciforme. Pe periferia inelului ombilical se fixează vasele ombilicale și un cordon alb, fibros: uracul. Arterele se unesc cu uracul într-un singur cordon și se insera pe marginea inferioară a inelului. Vena ombilicală devine la adult ligamentul rotund al ficatului (Ligamentum teres hepatis) și se împarte deasupra ombilicului în două ramuri ce se prind pe marginile laterale ale inelului; d) fascia ombilicală aderă, de obicei, prin marginile laterale și su- perioară înjurai inelului ombilical, iar marginea inferioară rămâne liberă. Spațiul situat între fascia ombilicală și fața profundă a liniei albe poartă numele de canal ombilical; e) peritoneul parietal ce reprezintă ultimul strat al regiunii, formează la nivelul ombilicului o depresiune numită gropița ombilicală posterioară. 3. Ligamentul inghinal sau arcada inghinală [Lig. inguinale (Arcuș inguinalis)] incorect denumită arcada crurală. Este o bandă fibroasă ce separă regiunea abdominală de cea femurală, întinsă de la spina iliacă antero-superioară la tuberculul pubian. Pielea aderă de ligament astfel încât o colecție subcutanată de la abdomen, nu descinde la coapsă. Fixarea se face prin tracturi fibroase, determinând formarea plicii inghinale. Ligamentul inghinal este o porțiune a aponevrozei oblicului extern, și anume marginea inferioară a acesteia. Aponevroza oblicului extern trecând peste iliopsoas la nivelul marginii anterioare a osului iliac, aderă de fascia iliacă, apoi trece ca o punte peste vasele femurale, la nivelul mușchiului pectineu se inflectează înapoi formând ligamentul lacunar. Ligamentul inghinal este format în cele două treimi laterale de marginea inferioară a aponevrozei oblicului extern, iar în treimea medială de linia ce proemină prin reflectarea înapoi a acestei apo- nevroze. Reflectarea antero-posterioară a marginii infe- rioare a oblicului extern, care are ca rezultat formarea ligamentului lacunar, începe după ce aponevroza a depășit mușchiul iliopsoas, adică la nivelul vaselor femurale. Se formează astfel un jgheab ce participă la formarea! canalului inghinal. Ligamentul inghinal are conexiuni importante; pe el; se insera mușchii oblic intern, transvers și fascia trans- versalis. 4. Ligamentul lacunar Gimbernat (Lig. lacunare) reprezintă o formațiune fibroasă, provenită prin reflec- tarea înapoi a aponevrozei oblicului extern, ce merge să MIOLOGIA 9-201 102 3 Fig. 235. Lacuna vasulara și lacuna musculară (vedere anterioară, partea dreaptă). 1. Ramura femurală a nervului genitofemural. -2. Artera femurală. - 3. Vena femurală. - 4. Nod limfatic inghinal profund. - 5. Tuberculul pubian. - 6. Ligamentul lacunar Gimbernat. - 7. Fascia mușchiului pectineu.- 8. M. pectineu.- 9. Nervul m. pectineu.- 10. Teaca vaselor femurale. - 11. Arcada iliopectinee. - 12. Nervul femural. - 13. M. iliopsoas. - 14. Fascia iliacă. -l 5. Nervul cutanat femural lateral. - 16. M. croitor. -17. Spina iliacă anterosuperioară. - 18. Ligamentul inghinal.- 19. Aponevroza mușchiului oblic extern. se prindă pe creasta pectineală. De formă triunghiulară, prezintă o față superioară abdominală, acoperită de fascia transversalis; o față inferioară ce răspunde mușchiului pectineu; o margine anterioară care se continuă cu ligamentul inghinal; o margine posterioară fixată pe creasta pecti- neală; o margine laterală (baza), liberă, care răspunde vaselor femurale; un vârf fixat pe tuberculul pubian. Intre ligament și vasele femurale se găsește un nod limfatic profund (nodul lui Cloquet). 5. Ligamentul pectineal Cooper (Lig. pectineale) este un cordon fibros rezistent, gros, întins de la tuberculul pubian la eminența iliopubiană. 6. Arcada iliopectinee {Arcuș iliopectineus). Este porțiunea din fascia mușchiului iliopsoas, care descinde oblic de la ligamentul inghinal la eminența iliopubiană. De aceea se mai numește porțiunea interlacunară a fasciei iliace. 7. Lacuna musculară și lacuna vasculară. Ligamentul inghinal trecând ca o punte peste marginea anterioară a osului iliac, formează împreună cu aceasta două orificii, separate între ele prin arcada iliopectinee. Lacuna musculară {Lacuna musculorum) este orificiul lateral, delimitat de ligamentul inghinal, marginea osului coxal și arcada iliopectinee. Prin ea trece mușchiul iliopsoas însoțit pe marginea lui medială de nervul femural. Lacuna vase ulară {Lacuna vasorum) este situată medial și are formă patrulateră cu: marginea anterioară delimitată de ligamentul inghinal; marginea posterioară de ligamentul pectineal (ligamentul Cooper); marginea laterală delimitată de arcada iliopectinee; marginea medială de ligamentul lacunar Gimbernat. Prin ea trec vasele femurale. Artera este situată lateral, culcată pe arcada iliopectinee, care o separă de nervul femural.Vena se află medial de arteră. Porțiunea cea mai medială a lacunei vasculare, cuprinsă între vena femurală și baza ligamentului lacunar Gimbernat, este ocupată de limfatice și acoperită de septul femural; ea poartă numele de inelul femural {Anulus femoralis). Prin el se produc herniile femurale. In terminologia tradițională, întreaga lacună vasculară este cunoscută sub numele de inel femural {incorect inel cruraî). 8. Fascia transversalis {Fascia transversalis) este fascia de înveliș profundă a mușchiului transvers. Ea se întinde în jos până la ligamentul inghinal; în sus până la diafragmă, unde se continuă cu fascia diafragmatică; ante- rior până la linia mediană și posterior până la mușchiul pătrat al lombelor cu a cărui fascie se continuă. Fascia transversalis se îngroașă pe măsură ce coboară, fiind cel mai bine reprezentată la nivelul canalului inghinal. a) Porțiunea juxtamediană. De o parte și de alta a liniei mediane, fascia transversalis participă la formarea tecii dreptului abdominal; din ea se izolează la nivelul ombilicului, fascia ombilicală. Până la nivelul liniei arcuate, fascia transversalis tapetează fața posterioară a aponevrozei mușchiului transvers; sub această linie ea formează singură peretele posterior al tecii. b)Porțiunea inghinofemurală. Este foarte importantă. Urmărită în sens latero-medial se comportă astfel: se insera pe spina iliacă antero-superioară și pe creasta iliacă; medial, întâlnește mușchiul iliopsoas și se insera pe fascia iliacă; formează la nivelul inelului inghinal profund fascia spermatică internă a funiculului spermatic; la nivelul lacunei vasculare se insera pe marginea posterioară a ligamentului inghinal, acoperă apoi inelul femural și se insera pe creasta pectineală; medial de lacuna vasculară se continuă cu fascia de partea opusă. 202 APARATUL LOCOMOTOR c) Septul femural (Septum femorale) închide spațiul dintre vena femurală și baza ligamentului lacunar Gimbernat. El separă cavitatea abdominală de canalul femural și este străbătut de limfatice. d) Inelul inghinal profund {Anulus inguinalis profundus). Este un orificiu de formă ovalară al fasciei transversalis, situat superior de liga- mentul inghinal, la unirea treimii mijlocii cu treimea me- dială a acestuia. De fapt aici nu este un orificiu, ci este locul unde fascia transversalis se evaginează sub forma fasciei spermatice interne, care învelește fonicului spermatic. e) Fibrele de întărire ale fasciei transversalis sunt reprezentate prin fibre transversale și fibre verticale. Fibrele verticale ocupă spațiul dintre inelul inghinal profund și teaca dreptului, uneori constituind o formațiune continuă. De cele mai multe ori, sunt împărțite în două fascicule, unul medial, ligamentul Henle, legat de teaca dreptului, și altul lateral, așezat lângă inelul inghinal profund, numit ligamentul interfoveolar. Ligamentul Henle, neomologat în Nomenclatura Anatomică, este o formațiune triunghiulară cu vârful în sus. Prin marginea medială răspunde mușchiul drept abdominal. Marginea laterală se situează la o distanță variabilă de vasele epigastrice; ea se continuă adesea în sus cu aponevroza mușchiului transvers. Marginea inferioară se continuă cu ligamentul pectineal Cooper. Ligamentul interfoveolar Hesselbach (Lig. interfoveolare) situat lateral de precedentul, are tot o formă triunghiulară. Prin bază ajunge la ligamentul inghinal, vârful se pierde în fascia transversalis sau se continuă cu linia arcuată și anume cu stâlpul lateral al acesteia. Marginea laterală poate merge până la inelul inghinal profund și contribuie în acest caz la formarea marginii lui. Marginea medială răspunde ligamentului lui Henle de care este separată printr-o porțiune subțire a fasciei transversalis. Fibrele transversale se întind de la spina iliacă anterosuperioară la tuberculul pubian, de-a lungul liniei de unire a fasciei transversalis cu fascia iliacă. 9. Canatul inghinal (Canalis inguinalis) este situat în porțiunea infero-medială a peretelui abdominal și este străbătut de fonicului spermatic la bărbat și de ligamentul rotund al uterului la femeie. Este un interstițiu între pla- nurile musculare ale peretelui abdominal, care și-a modi- ficat structura sub acțiunea condițiilor speciale ale regiunii. Raportul strâns pe care fonicului spermatic îl are cu ligamentul inghinal, precum și trecerea foniculului pe sub marginea inferioară a mușchiului transvers abdominal, adaugă interstițiului propriu-zis încă doi pereți: superior și inferior. Astfel, se pot descrie canalului inghinal patm pereți și două orificii. a)Pereții canalului inghinal: -peretele anterior este format de aponevroza oblicului extern. Uneori în partea cea mai laterală contribuie la formarea acestui perete și fasciculele cele mai inferioareale mușchilor transvers și oblic intern, când acești mușchi sunt foarte dezvoltați. - peretele posterior, datorită absenței mușchiului transvers abdominal în regiunea canalului inghinal, este format de planul imediat următor, fascia transversalis, întărită de tendonul conjunct, de ligamentul reflex, de ligamentul Henle și de ligamentul interfoveolar. în partea medială, la alcătuirea lui contribuie ligamentul reflex și tendonul conjunct. Acesta din urmă, după ce formează peretele superior al canalului, se recurbează în jos și trece posterior foniculului, participând deci la formarea pere- telui posterior. De cele mai multe ori, ligamentul Henle este separat de ligamentul interfoveolar printr-un spațiu la nivelul căruia fascia transversalis nu este întărită. Zona corespunde fosei inghinale mediale și reprezintă un punct slab al peretelui abdominal, pe unde se produc herniile directe. Când cele două ligamente, Henle și interfoveolar, sunt foarte bine dezvoltate, ele vin în contact prin mar- ginile lor alăturate, astfel încât fascia transversalis este întărită pe toată suprafața ei și pericolul herniilor este diminuat. La formarea peretelui posterior mai contribuie peritoneul și țesutul celular preperitoneal; -peretele superior este reprezentat de marginile infe- rioare ale mușchilor transvers abdominal și oblic intern; acești mușchi, liberi în partea lor laterală, devin aponevrotici în partea medială, unde se unesc formând tendonul conjunct. i7 f( Fig. 236. Secțiune sagitală prin treimea mijlocie a canalului inghi- nal drept (segmentul lateral al secțiunii). 1. Peritoneul parietal. - 2. Fascia transversalis. - 3. M. transvers ab- dominal. - 4. Tendonul conjunct. - 5. Vena iliacă externă. - 6. Liga- mentul inghinal. - 7. Ligamentul pectineal Cooper. - 8. Ramura superioară a pubelui. - 9. Fascia mușchiului pectineu. -10. M. pectineu. - 11. Fascia cribroasă. -12. Nod limfatic inghinal superficial. - 13. Fascia spermatică internă. - 14. Nerv scrotal anterior, ramură din nervul ilio-inghinal. - 15. Aponevroza mușchiului oblic extern. - 16. M. oblic intern. - 17. Fascia superficială. MIOLOGIA -peretele inferior este format de jgheabul ligamentului inghinal. b) O r i f i c i i 1 e. Canalul inghinal are două orificii: unul superficial și unul profund. Inelul inghinal superficial (Anulus inguinalis superficialis) este delimitat de fibre ale aponevrozei mușchiului oblic extern, densificate sub forma a doi stâlpi: stâlpul medial (Crus mediale) și stâlpul lateral (Crus laterale) între care se găsesc fibrele inter- crurale. Posterior, inelul este format din fibrele ligamen- tului reflectat, iradiate din aponevroza oblicului extern din partea opusă. Inelul are un diametru de aproximativ 2 cm și permite pătrunderea în el a pulpei degetului index. Deschiderea orificiului variază cu starea de tonus a peretelui abdominal și cu poziția corpului. Hiperextensiunea îl îngustează, flexiunea trunchiului îl lărgește. Inelul inghinal profund (Anulus inguinalis profundus) este determinat de fascia transversalis. Nu are margini nete datorită continuității la acest nivel a fasciei transversalis cu fascia spermatică internă a funiculului spermatic. Inelul este delimitat exclusiv de fascia transversalis situată circumferențial funiculului spermatîc. Medial, el vine în raport cu vasele epigastrice inferioare. Orificiul este situat aproximativ la 2 cm, deasupra ligamentului inghinal, peritoneul formând la nivelul lui așa-numitul „con peritoneal" ce corespunde fosei inghinale laterale. Prin canalul inghinal trece funiculul spermatic la bărbați și ligamentul rotund al uterului la femei. Persis- tența în interiorul funiculului spermatic a procesului vagi- nal al peritoneului (a canalului peritoneo-vaginal) poate fi urmată de formarea unei hernii oblice externe conge- nitale. Canalul inghinal la femeie este mai lung, mai îngust, orificiile mai strâmte. La nivelul orificiului super- ficial deseori se află o bulă grăsoasă. La făt, peretele posterior al canalului inghinal conține fibre ale mușchilor oblic intern și transvers, care se întind până la ligamentul inghinal. 10. Teaca mușchiului drept abdominal (Vagina musculi recti abdominis). Forma generală a tecii este a unei cavități turtite, întinsă de la arcada costală a bazei toracelui la simfiza pubiană. Ea îmbracă mușchiul drept abdominal. Teaca este formată prin dedublarea aponevrozei mușchiului oblic intern de a cărei foiță anterioară aderă aponevroza mușchiului oblic extern, formând împreună lama anterioară a tecii (Lamina anterior). Aponevroza transversului se unește cu foița posterioară a aponevrozei mușchiului oblic intern, pentru a forma lama eiposterioar a (Lamina posterior). Această dispoziție corespunde numai celor două treimi superioare. în treimea inferioară, toate cele trei aponevroze ale mușchilor laterali trec înaintea mușchiului drept, astfel încât fața lui posterioară vine aici în contact direct cu fascia transversalis, care poate fi203 considerată ca formând singură peretele posterior al tecii dreptului. Limita dintre porțiunea aponevrotică și cea facială este indicată prin linia arcuată, concavă inferior. Peretele posterior al tecii nu aderă de intersecțiile apone- vrotice ale mușchiului drept abdominal, așa că o colecție purulentă poate descinde din partea superioară spre simfiza pubiană. Pe lângă mușchiul drept abdominal teaca mai conține arterele epigastrice, porțiunile terminale ale nervilor inter- costali și uneori mușchiul piramidal (când acesta există). Teaca dreptului abdominal este perforată de orificii pentru trecerea vaselor și nervilor (pentru vasele toracice interne, vasele epigastrice și nervii perforanți). 11. Fosele inghinale. Pe fața posterioară a peretelui abdominal anterior există trei depresiuni ale peritoneului, strâns legate de formațiunile mai sus studiate și cu o mare importanță practică. Ele sunt determinate de prezența unor plice ale peritoneului. Plicele peritoneului, în număr de trei, sunt următoarele: a) plică ombilicală mediană (Plică umbilicalis mediana) întinsă de la ombilic la vârful vezicii urinare, este formată prin ridicarea peritoneului de către urac (cordon fibros provenit din obstruarea alantoidei); b) plică ombilical ă medială (Plică umbilicalis medialis) se întinde de la ombilic la partea laterală a vezicii; e formată prin ridicarea peritoneului de cordonul fibros rezultat prin obstruarea arterei ombilicale; c)plică ombilicală laterală (Plică umbilicalis lateralis) situată lateral de precedenta, este formată prin ridicarea peritoneului de vasele epigastrice inferioare. Plică ombilicală mediană este unică, celelalte două sunt perechi, câte una în dreapta și alta în stânga. între aceste plice se găsesc următoarele depresiuni peritoneale: fosa inghinală lateral ă (Fossa inguinalis lateralis) situată lateral de plică ombilicală laterală; răspunde inelului inghinal profund; fosa in- ghinală medială (Fossa inguinalis medialis) situată între plică ombilicală laterală și cea ombilicală medială, răspunde peretelui posterior al canalului inghinal; fosa supravezicală(Fossasupravesicalis) situată între plică ombilicală mediană și plică ombilicală medială; răspunde inelului inghinal superficial. MUȘCHII REGIUNII POSTERIOARE A ABDOMENULUI SAU Al REGIUNII LOMBO-ILIACE Regiunea lombo-iliacă cuprinde trei mușchi: pătratul lombelor, iliopsoasul și micul psoas. Iliopsoasul și psoasul mic, împreună cu fasciile lor, vor fi descriși la mușchii membrului inferior. Mușchiul pătratul lombelor (M. quadratus lumbo- rum) are formă patrulateră și este situat pe părțile laterale 204 APARATUL LOCOMOTOR ale coloanei lombare; el închide spațiul dintre coasta a XII-a și creasta iliacă. Inserții. Mușchiul este format din trei feluri de fibre dispuse în două planuri: a) fibre iliocostale, verticale, ce pornesc de pe creasta iliacă și ligamentul iliolombar și merg în sus la coasta a XII-a; b) fibrele iliotransversare cu aceeași origine, dar terminându-se pe vârful proceselor costale ale primelor patru vertebre lombare; ambele aceste categorii de fibre se găsesc pe un plan posterior; c) fibrele costotransversare se întind de la coasta a XII-a la pro- cesele costale ale primelor patru vertebre lombare și se găsesc pe un plan anterior. Raporturi. Pătratul lombelor este conținut într-o lojă osteo-fibroasă formată: anterior de foița anterioară a aponevrozei posterioare a transversului; posterior de foița mijlocie a acestei aponevroze; medial de procesele costale lombare. Prin intermediul acestei loje, mușchiul vine în raport posterior cu mușchii spinali, iar anterior cu muș-chiul iliopsoas, rinichii, colonul ascendent, respectiv des- cendent și cu peritoneul. Acțiune. Atunci când punctul fix de inserție este pe bazin, înclină coloana lombară de partea lui. Este în mod secundar un mușchi expirator, prin fasciculele iliocostale. Când ia punctul fix pe torace, înclină bazinul pe partea sa. Pătratul lombelor contribuie la menținerea trunchiului în rectitudine. Inervație. Prin nervul subcostal și ramurile anterioare ale nervilor lombari I-IV. MUȘCHIUL REGIUNII SUPERIOARE AABDOMENULUI DIAFRAGMA [Diaphragma (thoraco-abdominale)] Diafragma este o despărțitoare musculo-aponevrotică boltită, care desparte cavitatea toracică de cavitatea abdo- minală: diafragma toraco-abdominală. 21 22 / 2 Fig. 237. Fața inferioară a diafragmei. 1. Trunchiul vagal anterior. - 2. Esofagul. - 3. Nervul frenic stâng. - 4. Trunchiul vagal posterior. - 5. Ligamentul arcuat median. - 6. Porțiunea costală. - 7. Ligamentul arcuat lateral. - 8. Ligamentul arcuat medial. - 89. Stâlpul stâng. -10. Ganglionii trunchiului simpatic. -11. Vertebra lombară a IlI-a. - 12. Stâlpul drept. - 13. Vertebra lombară a Ii-a. 14. Nervul subcostal. - 15. Nervul splanhnic mic. -l 6. Trigonul lombocostal. -17. Nervul splanhnic mare. - 18. Artera aortă. - 19. Porțiunea lombară a diafragmei. - 20. Nervul frenic drept. - 21. Vena cavă inferioară. - 22. Centrul tendinos MIOLOGIA Fața superioară convexă formează baza cavității toracice, iar fața inferioară, concavă, formează plafonul cavității abdominale. Forma sa boltită, explică invaginarea abdomenului în cavitatea toracică la nivelul hipocondrelor, motiv pentru care organele din etajul superior al abdomenului (stomac, ficat, splină) pot fi proiectate pe peretele toracic. Planul de orientare a diafragmei este oblic de sus în jos și dinainte înapoi. Cupola diafragmei nu este uni- formă; ea prezintă o depresiune centrală corespunzătoare inimii, care o divide în două bolți secundare, dreaptă și stângă (cea din dreapta este mai înaltă). Situația diafragmei diferă pe cadavru față de omul viu: pe cadavru apare mai ridicată; la omul viu situația este foarte schimbătoare, variind în funcție de sex, vârstă, con- formație toracică și mai ales după mișcările respiratorii și poziția individului. Astfel în dreapta diafragma se ridică anterior până la nivelul coastei a IV-a; în stânga atinge coasta a V-a. La cadavru valorile sunt mai ridicate cu înălțimea unei coaste, deci coasta a IlI-a în dreapta și a IV-a în stânga. Structural, diafragma are două porțiuni: centrală, aponevrotică, și periferică, musculoasă. 1. Componenta aponevrotică numită centrul ten- dinos (Centrum tendineum) este o puternică lamă fibroasă (comparată de Winslow cu un trifoi) care prezintă o foliolă anterioară (cea mai mică), o foliolă dreaptă (cea mai mare) și o foliolă stângă (intermediară). în structura ei distingem o porțiune centrală densă, situată între orificiul esofagian și orificiul venei cave inferioare; spre aceasta converg toate fibrele conjunctive constitutive ale acestei componente aponevrotice. 2. Componenta musculară formează partea perife- rică a diafragmei, având originea pe circumferința infe- rioară a toracelui, de unde fibrele musculare converg spre centrul tendinos. Acestea pot fi grupate în trei porțiuni: lombară, costală și sternală. a) Porțiunea lombară (Pars lumbalis diaphragmatis) pornește de pe vertebrele lombare prin stâlpii musculari, precum și de pe două perechi de arcade aponevrotice, denumite ligamentele arcuate medial și respectiv lateral. Stâlpii diafragmei sunt doi. Stâlpul drept (Crus dextrum) mai puternic și mai lung decât cel stâng, pornește de pe corpurile primelor trei vertebre lombare și de pe discurile intervertebrale corespunzătoare. Stâlpul stâng (Crus sinistrum) naște doar de pe primele două vertebre lombare și de pe discurile învecinate. Marginile mediale tendinoase ale celor doi stâlpi se întâlnesc în pla- nul median pentru a forma o arcadă înaintea aortei. Este ligamentul arcuat median (Lig. arcuatum medianum); la nivelul lui cei doi stâlpi schimbă fascicule anastomotice. Ligamentul arcuat medial {Lig. arcuatum mediale) sau arcada mușchiului psoas, este o arcadă aponevrotică ce trece ca o punte peste mușchiul respectiv; este întins de la corpul celei de a doua vertebre lombare, la procesul costal al primei vertebre lombare.205 Ligamentul arcuat lateral {Lig. arcuatum laterale) sau arcada mușchiului pătrat al lombelor, este tot o arcadă aponevrotică ce trece ca o punte peste acest mușchi; se întinde de la procesul costal al primei vertebre lombare la marginea inferioară a ultimei coaste. b) Porțiunea costală (Pars costalis diaphragmatis) își are originea pe fețele mediale și pe marginile superioare ale ultimelor șase coaste de fiecare parte, prin digitațiuni ce se încrucișează cu cele ale mușchiului transvers al abdomenului. c) Porțiunea sternală (Pars sternalis diaphragmatis) naște prin două fascicule de pe fața posterioară a procesului xifoidian. Hiaturile diafragmei. între diferitele porțiuni musculare pot exista o serie de hiaturi, reprezentând puncte slabe ale diafragmei, prin care se pot face hernii ale organelor din abdomen spre torace. Prin aceste spații comunică țesutul celular mediastinal cu cel extraperito- neal, creând posibilitatea propagării unor colecții puru- lente din torace spre abdomen, sau în sens invers. Aceste hiaturi se pot forma: 1. între porțiunile lombară și costală (trigonul lombocostal); 2. între porțiunile costală și ster- nală (trigonul sternocostal); 3. între cele două fascicule ale porțiunii sternale. în diafragmă se mai găsesc și: -hiatul esofagian(Hiatusoesophageus) are o formă eliptică. Este situat între fibrele stâlpului drept. Prin el trec esofagul, nervii vagi și ramurile esofa- giene ale vaselor gastrice stângi. Pe aici se produc cele mai frecvente hernii diafragmatice; -hiatul aortic (Hiatus aorticus) așezat postero-inferior față de precedentul; este delimitat între coloana vertebrală, cei doi stâlpi ai porțiunii lombare și ligamentul arcuat median. Prin el trec artera aortă și duetul toracic; -orificiul venei cave (Foramen venae cave) este situat în centrul tendinos, la unirea foliolei anterioare cu cea dreaptă. Prin el trece vena cavă inferioară ai cărei pereți aderă de marginile orificiului. în afară de aceste orificii mari, printre fibrele musculare ale diafragmei mai trec o serie de elemente vasculo-nervoase. Astfel, trunchiul simpaticului trece de obicei prin porțiunea lombară, printr-un interstițiu dintre fibrele pornite de pe ligamentul arcuat medial și stâlpul homolateral; nervii splanhnici mare și mic trec prin grosimea stâlpilor diafragmei; venele lombare ascendente trec spre torace pentru a deveni venele azygos și respectiv hemiazygos, uneori cu trunchiul simpaticului, alteori cu nervii splanhnici. Aceste orificii, ca și hiaturile, reprezintă puncte slabe, pe unde se pot forma herniile diafragmatice. Raporturi. Fața superioară, convexă, răspunde urmă- toarelor organe toracice: central, pericardului care aderă de folia anterioară; de o parte și de cealaltă, pleurei și bazei plămânilor. Pleura coboară adânc în șanțurile dintre 206 APARATUL LOCOMOTOR peretele toracic și diafragmă, formând recesurile pleurale costodiafragmatice, în timp ce baza plămânului rămâne la o oarecare distanță. Fața inferioară, concavă, este aco- perită de peritoneu și răspunde unor organe abdominale. Astfel vine în raport cu fața convexă a ficatului, cu fundul stomacului și cu fața laterală (diafragmatică) a splinei; în partea posterioară este în raport cu rinichii și cu glandele suprarenale. Stâlpii diafragmei vin în raport înainte cu bursa omen- tală a peritoneului, care îi separă de fața posterioară a stomacului. Mai vin în raport cu duodenul, pancreasul și cu importante vase și nervi din abdomen. Acțiune. Diafragma, principalul mușchi inspirator, prin contracția sa mărește cele trei diametre ale toracelui: ver- tical, transversal și antero-posterior. în timpul contracției, fibrele mușchiului iau în același timp punct fix pe coaste, coborând centrul tendinos, și punct fix pe centrul tendinos ridicând coastele și sternul. Totodată, mușchiul contractat împinge viscerele în jos și înainte, astfel că pereții abdo- menului se destind la fiecare inspirație. în expirație, dia- fragma se relaxează și urcă spre cavitatea toracică, iar viscerele își reiau poziția inițială. Prin această contracție, diafragma intervine în importante acte fiziologice ca: râs, sughiț, căscat și crește presa abdominală favorizând mic- țiunea, defecația, voma, expulzarea fătului din uter. Dia- fragma reprezintă și o barieră ce împiedică organele abdo- minale să pătrundă în torace sub influența presiunii abdo- minale. Influențează dinamica esofagiană împiedicând conținutul gastric să se întoarcă în esofag în timpul inspi- rației (nu are influență asupra aortei și venei cave). Inervația este dată de nervii frenici și de ultimii 6-7 nervi intercostali. Atât nervul frenic drept cât și cel stâng se împarte în ramuri anterioare, laterale și posterioare. Cunoașterea dispoziției ramurilor orientează traiectul frenotomiilor, care se pot face astfel cu evitarea secționării nervilor. 4. MUȘCHII MEMBRULUI SUPERIOR (Musculi membri superioris) Se vor studia: mușchiul umărului, ai brațului, ai ante- brațului, ai mâinii, precum și formațiunile anexate lor. MUȘCHII UMĂRULUI (Musculi cinguli membri superioris) Formează o masă musculară, care dă reliefurile umărului și acoperă articulația scapulohumerală. Mușchii se dispun sub forma unui con cu baza la torace și vârful la humerus. Ei sunt în număr de șase: deltoidul, supra- spinosul, infraspinosul, rotundul mare, rotundul mic și subscapularul. 1. Mușchiul deltoid (M. deltoideus). Este cel mai su- perficial și mai voluminos dintre mușchii umărului. Are formă triunghiulară și acoperă articulația scapulohumerală.Inserții. Inserția superioară se face corespunzător celor trei porțiuni ale sale: - pe treimea laterală a marginii anterioare a claviculei (prin fibre tendinoase și fibre musculare); - pe marginea laterală a acromionului (prin mici aponevroze); - pe buza inferioară a marginii posterioare a spinei scapulei (printr-o aponevroză triunghiulară). De la origine, fasciculele musculare coboară spre hu- merus în modul următor: fasciculele anterioare (clavicu- lare) oblic dinainte înapoi; fasciculele mijlocii (acromiale) vertical; iar cele posterioare (scapulare) oblic dinapoi înainte. Toate cele trei fascicule converg spre un tendon ce se prinde pe tuberozitatea deltoidiană a humerusului. Inserția deltoidului pe humerus se face sub cea a pecto- ralului mare, fapt cu importanță în deplasarea capetelor osoase într-o fractură a diafizei humerale situată deasupra tuberozității. Fragmentul inferior al osului se va deplasa în sus, tras de mușchiul deltoid, iar fragmentul superior, medial, tras de pectoralul mare. Raporturi. Fața superficială a mușchiului este aco- perită de fascie și piele. Fața profundă acoperă articulația umărului, precum și tendoanele mușchilor care înconjură articulația. Aceștia sunt: înapoi, infraspinosul, rotundul mic, rotundul mare și capul lung al tricepsului; înainte, supraspiosul, bicepsul, coracobrahialul și pectoralul mare. Marginea anterioară a mușchiului formează cu pectoralul mare spațiul deltopectoral, iar marginea posterioară încrucișează mușchii infraspinos, rotund mare, rotund mic și triceps. Vârful se prinde pe tuberozitatea deltoidiană, iar baza răspunde liniei de inserție a trapezului. Acțiune. Cele trei grupe de fascicule realizează urmă- toarele mișcări: a) fasciculele anterioare execută proiecția înainte și rotația internă a brațului: b) cele posterioare, proiecția înapoia și rotația externă a brațului; c) fasciculul mijlociu este exclusiv abductor. Acțiunea sinergică a celor trei fascicule produce abducția brațului până la orizontală. Bursa subdeltoidiană (Bursa subdeltoidea), anexată mușchiului deltoid, este dispusă între fața profundă a muș- chiului și tuberculul mare al humerusului. Este constantă și comunică adesea cu bursa subacromială (Bursa sub- acromialis) situată între acromion și ligamentul coraco- acromial, pe de o parte, și capsula articulației, pe de altă parte. Inflamația acestor burse (bursită) poate da o limitare a mișcărilor. în paralizia deltoidului, brațul atârnă flasc și balant de-a lungul trunchiului, umărul este căzut, luând aspectul de „umăr în epolet", iar capsula articulară este relaxată, ceea ce poate duce la luxații și subluxații ale humerusului în articulația scapulohumerală. Inervație. Este dată de nervul axilar. 2. Mușchiul supraspinos (M. supraspinatus) ocupă fosa supraspinoasă. Inserții. Are originea în fosa supraspinoasă a scapulei și pe fascia cu caracter de aponevroză ce acoperă muș- chiul. Fibrele musculare se îndreaptă anterior și lateral MIOLOGIA 207 Fig. 238. Mușchii posteriori ai umărului. 1. M. rotund mic. - 2. Patrulaterul humero-tricipital. - 3. Capul lateral al tricepsului brahial. - 4. Capul lung al tricepsului. - 5. M. rotund mare. - 6. Triunghiul omo-tricipital. - 7. M. infraspinos. - 8. M. supraspmos. trecând peste articulația scapulohumerală și converg într-un tendon ce se insera pe fețișoara superioară de pe tuberculul mare al humerusului. Raporturi. Mușchiul este acoperit de trapez și acoperă fosa supraspinoasă și capsula articulației umărului. Acțiune, a) Asupra articulației scapulohumerale: este abductor al brațului, ajutând deltoidul în acțiunea sa. în paralizia acestuia îl poate înlocui parțial; are rolul unui ligament activ menținând capul humeral în cavitatea glenoidă. b) Asupra capsulei articulare: inserându-se și pe capsulă, o ferește să fie prinsă între suprafețele articulare în mișcările din articulația umărului. Inervația este dată de nervul suprascapular, ramură colaterală a plexului brahial. 3. Mușchiul infraspinos (M. infraspinatus) ocupă cea mai mare parte a fosei infraspinoase. Inserții, Originea se face în fosa infraspinoasă prin fibre tendinoase și pe fascia infraspinoasă ce-1 acoperă. Fibrele converg într-un tendon ce trece posterior de articulația umărului și se insera pe fețișoara mijlocie a tuberculului mare al humerusului. Raporturi. Este acoperit de trapez, deltoid și piele; acoperă fosa infraspinoasă și articulația scapulohumerală; lateral răspunde marelui și micului rotund. Acțiune. Mușchiul este un rotator în afară al humerusului, cu eficiență mai mare atunci când brațul a fost, în prealabil, rotat înăuntru. Este un tensor al capsulei articulare și menține în același timp în contact oasele în articulația scapulohumerală. Mușchiul dispune de o bursă seroasă situată între tendonul propriu și capul humeral {Bursa subtendinea musculi infraspinati). Inervația este dată de nervul suprascapular.10 S Fig. 239. Inserțiile de pe fața dorsală a scapulei. 1. M. trapez. - 2. Capsula articulației acromioclaviculare. - 3. M. del- toid. - 4. Capsula articulației umărului. - 5. Capul lung al tricepsului brahial. - 6. M. rotund mic. - 7. M. infraspinos. - 8. M. rotund mare. - 9. M. dințat anterior. - 10. M. romboid mare. - 11. M. romboid mic. - 12. M. ridicător al scapulei. - 13. M. supraspinos. -14. M. omohioidian. 4. Mușchiul rotund mic (M. teres minor) este situat lateral de mușchiul infraspinos, cu care se confundă la prima vedere. Inserții. Are originea pe fața posterioară a scapulei, în vecinătatea marginii laterale a acesteia și pe fața pro- fundă a fasciei infraspinoase. Mușchiul se îndreaptă la- teral și în sus, trecând înapoia articulației scapulohume- rale de a cărei capsulă aderă și se termină printr-un tendon pe fețișoara inferioară a tuberculului mare al humerusului. Raporturi. Este acoperit de mușchiul deltoid; el aco- peră capul lung al tricepsului. La origine este situat ime- diat lângă rotundul mare, de care apoi se depărtează for- mând un spațiu triunghiular; acesta va fi descris cu rotundul mare. Acțiune. Este un rotator în afară al brațului. Inervația este dată de nervul micului rotund, ram cola- teral din nervul axilar. 5. Mușchiul rotund mare (M. teres major) este alun- git, voluminos și puternic, întins de la unghiul inferior al scapulei, Ia creasta tuberculului mic al humerusului. Inserții. Medial pornește de pe unghiul inferior al scapu- lei și de pe jumătatea inferioară a fâșiei osoase situate de-a lungul marginii laterale a osului, având fibre inserate și pe fața profundă a fasciei infraspinoase. Fasciculele 208 APARATUL LOCOMOTOR musculare se îndreaptă în sus, anterior și lateral, și se termină printr-un tendon pe creasta tuberculului mic al humerusului. între acest tendon și humerus se dezvoltă o bursă sinovială (Bursa subtendinea musculi teretis majoris). Tendonul mușchiului rotund mare este situat înapoia tendonului mușchiului dorsal mare, de care este despărțit printr-o bursă sinovială. Marginile inferioare ale celor doi mușchi sunt unite. Raporturi. Cele mai importante raporturi le au mar- ginile mușchiului. Marginea inferioară formează cu mar- ginea omonimă a mușchiului dorsal mare marginea poste- rioară a bazei axilei. Marginea superioară este separată de rotundul mic printr-un spațiu triunghiular cu baza la humerus numit triunghiul birondo-humero-tricipital. Acesta este divizat în două porțiuni de capul lung al tricepsului: a) lateral, patrulaterul humero-tricipital, prin care trec nervul axilar și artera circumflexă humerală posterioară; b) medial, triunghiul omotricipital, prin care trece artera circumflexă a scapulei. Fața posterioară este acoperită de dorsalul mare și piele; fața anterioară este în raport tot cu mușchiul dorsalul mare care înconjură marginea inferioară a rotundului mare și se așază pe fața lui anterioară; ea este încrucișată de vasele axilare și de mușchiul coracobrahial. Acțiune. Când mușchiul ia punctul fix pe torace, este adductor și rotator înăuntru al brațului (deci sinergie cu dorsalul mare și antagonist cu deltoidul); în același timp imprimă brațului și o ușoară mișcare de retropulsie. Este mișcarea de „a pune mâinile la spate". Când ia punctul fix pe humerus, duce scapula în sus și înainte. Inervația o dă nervul toracodorsal din plexul brahial. 6. Mușchiul subscapular (m. subscapularis) este un mușchi triunghiular situat în fosa subscapulară. Inserții. Are originea în fosa subscapulară; de aici toate fibrele converg lateral într-un tendon ce aderă strâns de capsula articulației scapulohumerale și se insera pe tuberculul mic al humerusului. Raporturi. Fața posterioară acoperă fosa subscapulară; fața anterioară se aplică parțial pe torace, iar în rest se îndepărtează de acesta și ia parte la formarea peretelui posterior al axilei. Ca urmare va fi în raport cu conținutul axilei, în special cu vasele și nervii din această regiune. Raporturile tendonului, diferite de cele ale corpului mus- cular (care au fost prezentate anterior), sunt următoarele: posterior cu capsula articulației de care este separat de bursa subscapulară (Bursa subtendinea musculi subsca- pularis); anterior este încrucișat de biceps și coracobra- hial, de care se află separat printr-o bursă seroasă inde- pendentă de articulație. Acțiune. Este un rotator înăuntru al humerusului și deci antagonist al infraspinosului, rotundului mic și por- țiunii scapulare a deltoidului; de asemenea și adductor, când brațul este ridicat. în plus, menține capul humeral în cavitatea glenoidă, având și acțiune protectoare asupra capsulei. Inervația provine din nervul subscapular.Rezumatul acțiunilor mușchilor umărului. Rezumând acțiu- nea sinergică și cea antagonistă a celor șase mușchi grupați în jurul articulației scapulohumerale, se poate spune că: - deltoidul și supraspinosul sunt abductori; - infraspinosul și rotundul mic sunt rotatori în afară; - rotundul mare și subscapularul sunt adductori și rotatori înăuntru. MUȘCHII NECESARI MIȘCĂRILOR ÎN ARTICULAȚIA SCAPULO-HUMERALĂ Pot fi grupați astfel: a) proiecția înainte este executată de mușchiul deltoid (porțiunea anterioară) pectoralul mare și mușchiul biceps brahial. Cel mai important este deltoidul, așa că în paralizia lui, bolnavul are dificultate în ducerea alimentelor la gură; b) proiecția înapoi este executată de mușchiul deltoid (prin fasciculul posterior) dorsal mare, rotund mare, capul lung al tricepsului; rolul principal îl are deltoidul; c) a b d u c ț i a este asigurată de deltoid și supraspinos, ajutați de capul lung al bicepsului; d)adducți a este realizată de un complex muscular format din cei doi mușchi mari ai axilei (pectoralul mare și dorsal mare), apoi de toți mușchii umărului, în afară de supraspinos (deltoid prin fasciculul anterior și cel posterior, infraspinos, rotund mare, rotund mic, subscapular) și de mușchii lungi ai brațului (biceps și coracobrahial). e) rotația înăuntru: cel mai important este subscapularul, susținut de pectoralul mare, dorsalul mare, rotundul mare și de capul lung al bicepsului; f)rotația înafară este dată de infraspinos și rotundul mic. MUȘCHII BRAȚULUI (Musculi brachii) Sunt așezați în două regiuni: regiunea anterioară, cu mușchii biceps brahial, coracobrahial și brahial; regiunea posterioară, cu mușchiul triceps brahial. Aceste regiuni sunt separate între ele prin septe intermusculare ce provin din fascia brațului. MUȘCHII REGIUNII ANTERIOARE Regiunea anterioară cuprinde mușchii flexori, așezați pe două planuri: planul superficial format de bicepsul brahial și planul profund format de mușchii coracobrahial și brahial. 1. Mușchiul biceps brahial (M. biceps brachii) este un mușchi lung, fusiform, cu originea pe scapulă, prin două capete distincte: capul lung și capul scurt, care se unesc într-un corp muscular ce coboară prin loja anterioară a brațului și se termină pe extremitatea superioară a radiusului. La omul viu, medial de el există un șanț bicipital me- dial (Sulcus bicipitalis medialis) care răspunde traiectului arterei brahiale; iar lateral, când mușchiul biceps este contractat, apare șanțul bicipital lateral (Sulcus bicipitalis lateralis). Inserții. Ia originea prin două porțiuni: capul scurt sau porțiunea scurtă (Caput breve) pe vârful MIOLOGIA Fig. 240. Mușchii regiunilor anterioare ale membrului superior. 1 M. pectoral mare. - 2. M. biceps brahial. - 3. 3'. M. triceps brahial. - 4.4'. M. brahial. - 5. M. rotund pronator. - 6. Aponevroza bicipitală. - 7. M. flexor radial al capului. - 8. M. palmar lung. - 9.9'. M. flexor superficial al degetelor. -10. M. flexor ulnar al carpului. -11. Retinaculul flexorilor. - 12. M. palmar scurt. - 13. Mușchii eminenței hipotenare. -14. Aponevroza palmară. -15. Mușchii eminenței tenare. -16. M. flexor lung al policelui. -17. M. scurt extensor radial al carpului. - 18. M. lung extensor radial al carpului. - 19. M. brahioradial. - 20. M. deltoid. procesului coracoid, printr-un tendon comun cu al coracobrahialului (tendonul coracobicipital); capul 1 u n g sau porțiunea lungă (Caput longum) așezat lateral de precedentul, se insera printr-un tendon pe tuberculul supraglenoidian al scapulei și pe cadrul glenoidian. Tendonul trece prin interiorul cavității articulare scapulohumerale învelit într-o teacă sinovială (Vagina tendinis intertubercularis). El este deci intracapsular, dar extrasinovial. Iese apoi din articulație și coboară prin șanțul intertubercular, unde este acoperit209 de tendonul marelui pectoral. Cele două capete, la început independente, fuzionează într-un singur corp muscular gros și fusiform ce descinde până la cot, unde se insera printr-un tendon pe tuberozitatea radiusului. între tendon ' și tuberozitate există o bursă bicipitoradială (Bursa bici- pitoradialis). De pe partea medială a acestui tendon se desprinde o lamă aponevrotică numită aponevroza muș- chiului biceps sau expansiunea bicipitală (Aponeurosis musculi bicipitis brachii sau Aponeurosis bicipitalis). Aponevroza radiază în direcție ulnară și se ancorează în fascia antebrahialâ. Raporturi, a) La umăr, tendoanele bicepsului sunt si- tuate în axilă: capul lung în cavitatea articulară între capul humerusului și capsulă; capul scurt, lateral de cora- cobrahial, vine în raport cu peretele posterior al axilei, iar anterior este acoperit de peretele anterior al acestei regiuni. b) La braț este acoperit anterior de fascia brahială, țesut celular subcutanat și piele, iar posterior, este așezat pe mușchiul brahial, de care este separat prin nervul musculocutanat. Lateral vine în raport cu mușchii deltoid și brahioradial, medial cu mănunchiul vasculo-nervos brahial, fiind mușchiul satelit al arterei brahiale. c) La nivelul cotului intră în unghiul format de grupul mușchilor epitrohleeni și cel al mușchilor laterali (bra- hioradial, mușchii lung și scurt extensori radiali ai carpu- lui); medial de el trec vasele brahiale (acoperite de apone- vroza bicipitală); lateral de mușchi trec nervul radial și artera recurentă radială. în 20% din cazuri, între tendonul terminal al bicepsu- lui, tendonul brahialului și coarda oblică, se poate dezvol- ta o bursă interosoasă cubitală (Bursa cubitalis interossed). Acțiune. Are acțiune atât asupra brațului cât și a ante- brațului. Cu toate că sare numai peste două articulații, acțiunea lui se efectuează până în articulația radioulnara distală. Mușchiul flectează antebrațul pe braț, dar flexia este completă numai dacă antebrațul este în supinație. Este un puternic supinator al antebrațului: când antebrațul se află în pronație, tuberozitatea radiusului este așezată dorsal, tendonul bicepsului fiind înfășurat în jurul radiu- sului; contracția mușchiului deplasează înainte tuberozi- tatea și duce antebrațul în supinație. Asupra brațului are, prin capul scurt, o acțiune de adducție (ca și coracobra- hialul); prin capul lung, care ia capul humeral drept hipo- mohlion, este abductor. Când ia punct fix pe antebraț, flectează brațul pe antebraț. Inervația este dată de nervul musculocutanat. 2. Mușchiul coracobrahial (M. coracobrachialis) este situat medial față de capul scurt al bicepsului. Inserții. Proximal se insera printr-un tendon comun cu al capului scurt al bicepsului, pe vârful procesului coracoid. Fasciculele musculare merg în jos și se fixează pe fața medială a humerusului, în porțiunea ei mijlocie, unde se află o impresiune rugoasă. Raporturi. Situat în bună parte în axilă, el are trei raporturi principale: medial cu mănunchiul vasculo- 210 APARATUL LOCOMOTOR Fig. 241. Secțiune transversală prin treimea superioară a brațului drept. 1. Vena cefalică. -2 . Septul mtermus- cular brahial lateral. - 3. M. brahial. - 4. M. deltoid. - 5. Vasele brahiale profunde. - 6. Nervul cutanat brahial lateral superior. - 7. Capul lateral al tricepsului brahial. - 8. Capul lung al tricepsului brahial. - 9. Nervul radial. - 10. Capul medial al tricepsului bra- hial. - 11. Vasele colaterale ulnare su- perioare. - 12. Nervul ulnar. -13. Ar- tera brahială. - 14. Vena bazilică. -15. Nervul median. -16. Nervul cuta- nat medial al antebrațului. - 17. M. coracobrahial. - 18. Capul scurt al bi- cepsului brahial. - 19. Nervul muscu- locutanat. - 20. Capul lung al bicep- sului brahial.17 17 \\\ \ ff- Fig. 242. Mușchii planului profund al regiunii anterioare a brațului. 1. M. pectoral mic. - 2. M. subscapular. - 3. Linia de inserție a mușchiului dințat anterior. - 4. M. rotund mare. - 5. M. dorsal mare. - 6. M. triceps brahial. - 7. Septul intermuscularmedial. - 8. Epicondilul medial. - 9. Coarda oblică. -10. Tuberozitatea radiusului. -11. Tendonul mușchiului biceps brahial. - 12. M. brahial. - 13. M. deltoid. - 14. M. coracobrahial. -15. M. pectoral mare. - 16. Capul lung al mușchiului biceps brahial. - 17. Capul scurt al mușchiului biceps brahial.Fig. 243. Inserțiile musculare pe hu- merus (văzute anterior). 1. M. subscapular. - 2. M. dorsal mare. - 3. M. rotund mare. - 4. M. coracobrahial. - 5. M. brahial. - 6. M. rotund pronator. - 7. Mușchii flexor radial al carpului, pal- mar lung și flexor superficial al degetelor. - 8. M. scurt extensor radial al carpului. - 9. M. lung extensor radial al carpului. - 10. M. brahioradial. - 11. M. deltoid. -12. M. pectoral mare. -13. M. supraspinos.10- MIOLOGIA 211 Fig. 244. Inserțiile musculare pe humerus: A. văzute posterior; B. văzute lateral. 1. M. rotund mic. - 2. M. infraspinos. - 3. M. supraspinos. - 4. M. subscapular. - 5. M. pectoral mare. - 6. M. deltoid. - 7. M. brahial. - 8. M. brahioradial. - 9. Capul medial al tricepsului brahial. -10. M. lung extensor radial al carpului. - 11. M. scurt extensor radial al carpului. -12. M. supinator. - 13. Ligamentul colateral radial. - 15. M. extensor al degetelor. - 15. M. anconeu. - 16. M. extensor al degetului mic. - 17. M. flexor ulnar al capului. - 18. Capsula articulației cotului. -19. Capul lateral al tricepsului brahial. - 20. Capsula articulației umărului. nervos axilar, lateral cu capul scurt al bicepsului și este perforat de nervul musculocutanat. Are raporturi strânse cu vasele axilei, constituind un bun reper pentru descoperirea lor. între tendonul de inser- ție al mușchiului coracobrahial și mușchiul subscapular se găsește bursa mușchiului coracobrahial (Bursa musculi coracobrachialis). Acțiune. Este adductor și proiector înainte al brațului. Inervație: Din nervul musculocutanat. 3. Mușchiul brahial (M. brachialis) este un mușchi lățit, situat la partea anterioară și inferioară a brațului, înapoia bicepsului; el dă lărgimea brațului în partea lui inferioară. Inserții. Inserția superioară se face pe buza inferioară a tuberozității deltoidiene, pe fețele laterală și medială a humerusului dedesubtul inserției deltoidului și pe cele două septe intermusculare ale brațului, în special pe cel medial. Fibrele musculare descind, trec înaintea capsulei articulației cotului pe care o parte din ele se insera și se termină printr-un tendon pe baza procesului coronoid al ulnei.Fig. 245. Mușchiul triceps brahial. 1. Capul lateral. - 2. M. anconeu. - 3. Capul medial. - 4. Capul lung. Raporturi. Vine în raport anterior cu bicepsul, de care este separat prin nervul musculocutanat; medial cu mănunchiul vasculo-nervos al brațului și cu mușchiul rotund pronator; lateral cu mușchi brahioradial și lung extensor radial al carpului. între brahioradial și brahial trec nervul radial, arterele brahială profundă și recurentă radială; posterior răspunde humerusului și feței anterioare a articulației cotului. Acțiune. Este cel mai puternic flexor al antebrațului pe braț și tensor al capsulei articulației cotului. Inervația provine din nervul musculocutanat, mai rar din nervul radial. MUȘCHIUL REGIUNII POSTERIOARE Regiunea conține un singur mușchi, tricepsul brahial. Mușchiul triceps brahial (M. triceps brachii) este un mușchi voluminos, format din trei porțiuni: o porțiune lungă și două porțiuni scurte. Inserții. Capul lung (Caput longum) se insera printr-un tendon pe tuberculul infraglenoidian al scapulei; aderă de capsula articulației umărului și coboară între cei doi mușchi rotunzi pentru a se uni cu celelalte două capete și a forma corpul mușchiului. Capul 1 a t e- r a 1 (Caput laterale) se insera pe septul intermuscular brahial lateral și pe fața posterioară a humerusului, deasupra șanțului nervului radial. Capul medial (Caput mediale) se insera pe septul intermuscular brahial medial și pe fața posterioară a humerusului, situată sub șanțul radiatului. 212 APARATUL LOCOMOTOR Cele trei porțiuni merg în jos și se insera printr-un tendon comun puternic pe fața posterioară și pe cele două margini ale olecranului. Unele fibre profunde se fixează pe capsula articulației'cotului (M. articulam cubitî); ele împiedică prinderea capsulei între suprafețele articulare. Pe viu, simpla extensie a antebrațului evidențiază mușchiul. Raporturi. Mușchiul are raporturi importante: posterior este acoperit de deltoid și mai jos de piele; anterior este separat prin nervul radial și artera brahială profundă, de humerus; de-a lungul marginii mediale merge nervul ulnar; capul lung al mușchiului triceps participă la formarea patrulaterului humerotricipital și al triunghiului omotricipital. între fasciculele tendonului tricipital se găsește uneori, bursa intratendinoasă olecraniană {Bursa intratendinea olecrani); înaintea tendonului tricepsului, între el și olecran se află bursa subtendinoasă olecraniană (bursa subtendinea m. tricipitis brachii), iar între olecran și piele se află bursa subcutanată olecraniană (Bursa subcutanea olecrani). Acțiune. Mușchiul este extensor al antebrațului, tensor al capsulei articulare; extensor și adductor al brațului prin capul lung.Inervație. Ramuri din nervul radial. MUȘCHII ANTEBRAȚULUI (Musculi antebrachii) Mușchii antebrațului sunt grupați în trei regiuni: ante- rioară, laterală și posterioară. REGIUNEA ANTERIOARĂ Cuprinde opt mușchi, dispuși în patru planuri: a) primul plan este format din patru mușchi, care în succesiune latero-medială sunt: rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului; b)planul al doilea este format de flexorul superficial al degetelor; c) planul al treilea este format de mușchii flexor profund al degetelor și flexor lung al policelui; d) planul al patrulea este format de mușchiul pătrat pronator. Mușchii acestei regiuni au porțiunile lor musculare spre partea proximală a antebrațului, iar tendoanele spre partea distală. în grupul superficial, format de primele două planuri, toți mușchii iau naștere pe epicondilul medial, de unde și numele lor de epitrohleeni. Mușchii grupului profund, format de următoarele două planuri, au originea pe diafizele oaselor antebrațului. 1. Mușchiul rotund pronator (M. pronator teres) este cel mai lateral mușchi al primului plan. Inserții. Ia naștere prin două fascicule: un fascicul hu- meral (Caput humerale) de pe fața anterioară a epicondi- lului medial; altul ulnar (Caput ulnare) de pe fața medială a procesului coronoid al ulnei. După un scurt traiect, cele două fascicule fuzionează dând corpul muscular, ce se îndreaptă oblic în jos și lateral și se fixează în treimea mij- locie a feței laterale a radiusului, pe tuberozitatea pronatorie.Fig. 246. Mușchii planului superficial al regiunii anterioare a antebrațului 1. Epicondilul medial. - 2. M. palmar lung. - 3. M. flexor ulnar al carpului. - 4. Aponevroza palmară. - 5. M. flexor radial al carpului. - 6. M. rotund pronator. Raporturi. Prezintă trei raporturi principale: margi- nea lui laterală delimitează cu brahioradialul fosa cubitalâ (Fossa cubitî) în care pătrunde bicepsul brahial; iar între biceps și rotundul pronator se află artera brahială, aco- perită de aponevroza mușchiului biceps. Nervul median trece printre cele două capete de origine ale mușchiului. Acțiune. Este un pronator al mâinii, iar prin capul hu- meral, flexor al antebrațului pe braț. Inervația este dată de nervul median. 2. Mușchiul flexor radial al carpului (M. flexor carpi radialis) sau palmarul mare. Inserții. Are originea pe fața anterioară a epicondilului medial și pe despărțitoarele fibroase care îl separă de rotundul pronator, lateral, și de palmarul lung, medial. Fasciculele musculare se îndreaptă în jos și în afară, iar la partea mijlocie a antebrațului converg către un tendon. Acesta trece înapoia retinaculului flexorilor și se insera printr-o expansiune fibroasă, pe baza metacarpianului al doilea. M1OLOGIA 213 Raporturi. La antebraț: fața superficială este acoperită de fascia antebrahială și piele; fața profundă acoperă mușchii flexor superficial al degetelor și flexor lung al policelui. Tendonul lui participă în treimea distală a antebrațului împreună cu tendonul brahioradialului la delimitarea șanțului pulsului. Acest șanț are o deosebită importanță în practica medicală, la acest nivel palpându-se pulsul arterei radiale; servește, de asemenea, în medicina operatorie la descoperirea acestei artere, situată lateral de tendonul flexorului, cât și a nervului median, situat medial de el. La gâtul mâinii tendonul trece înapoia retinaculului flexorilor, în șanțul osului trapez, unde prezintă o bursă seroasă. Acțiune. Este un flexor al mâinii pe antebraț și slab flexor al antebrațului pe braț; este de asemenea, slab abductor al mâinii și pronator al antebrațului, când mâna este în extensie. Inervația este dată de nervul median. 3. Mușchiul palmar lung (M. palmaris longus) sau palmarul mic. Mușchiul se întinde de la epicondilul me- dial, la palmă, fund situat medial de flexorul radial al carpului. în 20% din cazuri lipsește. Inserțiile se fac pe fața anterioară a epicondilului me- dial și pe despărțitoarele fibroase ce-1 separă de mușchii flexor radial al carpului, lateral, și flexor ulnar al carpului, medial. Corpul muscular foarte scurt se continuă cu un lung tendon care trece pe dinaintea retinaculului flexorilor și se termină la palmă cu aponevroza palmară. Acțiune. Este un slab flexor al mâinii și al antebrațului; slab pronator al mâinii. Inervația este dată de nervul median. 4. Mușchiul flexor ulnar al carpului (M. flexor carpi j ulnaris) sau mușchiul cubital anterior. Prezintă un traiect paralel cu ulna, de la epicondilul medial la pisiform, fiind mușchiul cel mai medial din primul plan. Inserții. Cea proximală se face prin două capete: unul humeral (Caput numerale) pe epicondilul medial și altul ulnar (Caput ulnare) pe marginea medială a olecranului și pe cele două treimi superioare ale marginii posterioare aulnei. Aceste capete sunt unite printr-o arcadă fibroasă pe sub care trec nervul ulnar și artera recurentă ulnară posterioară. Corpul muscular se continuă cu un tendon ce se insera pe osul pisiform. Raporturi. Raporturile principale sunt cu artera și nervul ulnar, pe care le acoperă prin fața profundă sau laterală, fiind mușchiul lor satelit. Acțiune. Este flexor și adductor al mâinii. Inervația o dă nervul ulnar. 5. Mușchiul flexor superficial al degetelor (M. flexor digitorum superficialis) formează singur planul al doilea al mușchilor regiunii anterioare a antebrațului. iInserții. Inserția proximală este întinsă și pornește prin două capete: capul principal sau humero-ulnar (Caputhumero-ulnare) pleacă de pe fața anterioară a epicon- dilului medial și de pe marginea medială a procesului coronoid; capul accesor sau radial (Caput radiale) se prinde pe marginea anterioară a radiusului în porțiunea proximală. între aceste capete se întinde o arcadă tendi- noasâ, pe sub care trec artera uînară și nervul median. Corpul muscular este format dintr-un strat superficial destinat degetelor III și IV și dintr-un strat profund, ce conține fibre pentru degetele II și V. La partea distală a antebrațului, corpul muscular se împarte în patru porțiuni, care se termină fiecare prin câte un tendon. Acestea trec separat pe sub retinaculul flexorilor, ajung la palmă și apoi la degetele respective. La nivelul falangei proximale, fiecare tendon se divide în două fâșii. Acestea se reunesc mai jos (unele fibre ale lor chiar se încrucișează) formând Chiasma tendinum și delimitează astfel un orificiu prin care trec tendoanele flexorului profund al degetelor. Reconstituind, tendonul se împarte în două bandelete terminale, care merg să se insere pe partea mijlocie a falangei medii. 4- Ii țți III n n FA fl\ M Fig. 247. Mușchiul flexor superficial al degetelor. !. Capul humeroulnar. • 2. Arcada tendinoasă. - 3. Capul radial. - 4. M. flexor lung al policelui. - 5. Nervul median. 214 APARATUL LOCOMOTOR Raporturi, a) La antebraț, mușchiul este așezat pe flexorul profund al degetelor, de care este separat prin nervul median și artera ulnară, și este acoperit de planul muscular superficial și piele. b) La gâtul mâinii, tendoanele trec prin canalul osteo- fibros al carpului împreună cu cele ale flexorului profund al degetelor și al flexorului lung al policelui, precum și cu nervul median. Alunecarea lor este favorizată de o teacă sinovială. c) La palmă, tendoanele sunt situate înaintea celor ale flexorului profund al degetelor. d) La degete sunt importante raporturile între tendoa- nele celor doi flexori ai degetelor. Am văzut că tendoanele flexorului superficial prezintă în dreptul falangei proxi- male câte un orificiu prin care pătrunde tendonul cores- punzător al flexorului profund, ce devine astfel superfi- cial. Deci, la nivelul falangelor medie și distală dispoziția tendoanelor este inversată: tendonul flexorului profund este situat anterior (tendon perforant) iar al celui super- ficial, posterior (tendon perforat). Cele două tendoane, superficial și profund, sunt menținute pe fața anterioară a falangelor printr-o lamă conjunctivă recurbată ca un semicerc, numită teaca fibroasă a degetelor mâinii (Vagi- naefîbrosae digitorum manus). Această lamă se fixează pe marginile fețelor anterioare ale falangelor. La fiecare deget se formează deci câte un canal osteofibros pentru tendoanele respective, unde acestea sunt fixate pe fața anterioară a falangei prin mezotendoane. La degete aces- tea se numesc frâie ale tendoanelor și pot fi lungi sau scurte (Vincula tendinum, Vinculum longum, Vinculum breve). Acțiune. Mușchiul flectează falanga medie pe cea proximală, degetele pe mână, mâna pe antebraț și ante- brațul pe braț. Este un adductor al mâinii și apropie dege- tele depărtate. Inervația o dă nervul median. 6. Mușchiul flexor profund al degetelor (M.flexor digitorum profundus) formează partea medială a stratului al treilea muscular. Inserții. Originea este pe cele două treimi proximale ale fețelor anterioară și medială ale ulnei și pe membrana interosoasă a antebrațului. Corpul muscular se îndreaptă distal, iar la partea mijlocie a antebrațului se împarte în patru fascicule, continuate fiecare prin câte un tendon. Acestea trec înapoia retinaculului flexorilor, ajung la palmă unde diverg spre degetele II, II, IV și V; aici perforează tendoanele flexorului superficial și se termină pe baza falangelor distale. Pe tendoanele acestui mușchi, la nivelul palmei, se insera mușchii lombricali. Raporturi. La antebraț: mușchiul este așezat pe ulnă, pe membrana interosoasă și pe pătratul pronator; este acoperit de flexorul superficial al degetelor și de flexorul ulnar al carpului. între acești doi mușchi și flexorul profund trec nervul median, vasele și nervul ulnar. La gâtul mâinii, la palmă și la degete are raporturi identice cu ale flexorului superficial și au fost studiate cu acestea. Acțiune. Este flexor al ultimelor două falange, al mâinii pe antebraț și adductor al mâinii.Fig. 248. Mușchii planului al 3-lea al regiunii anterioare a ante- brațului. 1. M. flexor profund al degetelor. - 2. Mușchii lombricali. - 3. M. flexor lung al policelui. - 4. Fascicul anastomotic. Inervație. Porțiunea medială primește ramuri din ner- vul ulnar, porțiunea laterală din nervul median (inter- ososul anterior). 7. Mușchiul flexor lung al policelui (M flexorpollicis longus). Este un mușchi situat în același plan cu prece- dentul, dar lateral de el. Inserțiile se fac proximal pe fața anterioară a radiu- sului și pe membrana interosoasă. Corpul muscular se continuă cu un tendon ce se termină pe baza falangei distale a policelui. Raporturi. La antebraț este acoperit de mușchii planu- rilor precedente și acoperă radiusul și membrana inter- osoasă. Marginea lui laterală vine în raport cu capul radial al flexorului superficial al degetelor iar marginea me- dială, cu flexorul profund al degetelor, de care este separat printr-un interstițiu, pe unde trec vasele și nervul interosos anterior. La gâtul mâinii trece înapoia retinaculului flexorilor, în canalul carpian. La mână trece printre cele două fascicule ale flexorului scurt al policelui. La deget, tendonul intră într-un tunel osteo-fibros asemănător cu cel al celorlalte degete. MIOLOGIA 215 Fig. 250. Mușchii pronatori și supina- tori ai antebrațului. 1. Nervul median. - 2. M. rotund pr- onator. - 3. Axul diagonal al mișcărilor de rotație. - 4. M. pătrat pronator. 5. Pro- cesul stiloid al ulnei. - 6. Procesul stiloid al radiusului. - 7. Membrana in- terosoasă. - 8. M. supinator. - 9. Tendonul mușchiului biceps brahial. - 10. M. brahioradial. -11. Nervul radial. Fig. 249. Inserțiile de pe oasele antebrațului (văzute anterior). 1 Capul humero-ulnar al mușchiului flexor superficial al degetelor. -2.2'. M. flexor lung al policelui. - 3.3'. M. supinator. - 4.4'. M. ro- tund pronator. - 5. M. brahial. - 6. M. flexor profund al degetelor. • 7.7'. M. pătrat pronator. - 8. Capsula articulației radiocarpiene. • 9. M. brahioradial. - 10. Capul radial al mușchiului flexor superficial al degetelor. - 11. M. biceps brahial. - 12. Capsula articulației cotului. Acțiune. Mușchiul flectează falanga distală pe cea proximală, degetul pe metacarpian și mâna pe antebraț, determinând și o ușoară abducție a acesteia. Inervația este dată de nervul median (interososul anterior). Acțiunea flexorilor degetelor. Acțiunea flexorilor asupra falangei proximale este foarte redusă. Această flexiune este executată de interosoși. Mușchii flexori au o importantă acțiune de flexiune asupra mâinii, datorită retinaculului flexorilor care îi menține strâns pe carp. Flexorul profund al degetelor are acțiune în flexiunea de forță, iar cel superficial intervine în mișcările delicate. 8. Mușchiul pătrat pronator (M. pronator quadra- te) se întinde între porțiunile distale ale ulnei și radiusului.Fig. 251. Mușchii planului superficial al regiunii posterioare a antebrațului. 1. M. brahioradial. - 2.2'. M. lung extensor radial al carpului. - 3.3'. M. scurt extensor radial al carpului. - 4. M. abductor lung al policelui. - 5. M. extensor scurt al policelui. - 6. M. extensor lung al policelui. - 7. M. extensor ulnar al carpului. - 8. M. extensor al degetului mic. - 9. M. extensor al degetelor. - 10. M anconeu. Inserții. Plecate din treimea inferioară a feței ante- rioare a ulnei, fibrele merg transversal și se insera pe fața anterioară a radiusului, în treimea corespunzătoare. Raporturi. Mușchiul acoperă scheletul antebrațului și articulația radio-ulnară distală și este acoperit de flexorul lung al policelui, de flexorul profund al degetelor și de flexorul ulnar al carpului. Acțiune. Este un pronator al mâinii și antebrațului. Inervația o dă nervul median prin ramura inter- osoasă. MUȘCHII REGIUNII POSTERIOARE AANTEBRAȚULUI Regiunea posterioară a antebrațului este formată din opt mușchi dispuși pe două planuri. 216 APARATUL LOCOMOTOR Planul superficial conține patru mușchi: extensorul degetelor, extensorul degetului mic, extensorul ulnar al carpului și anconeul. Planul profund este constituit tot de patru mușchi: lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui și extensorul indexului. Ei formează la origine o masă musculară comună, nedivi- zată, care apoi se împarte în cei patru mușchi. 1. Mușchiul extensor al degetelor (M. extensor digi- torum) este mușchiul cel mai lateral din stratul superficial. Inserții. Proximal se fac pe epicondilul lateral, pe ligamentul colateral radial, pe fascia antebrahială și pe despărțitoarele fibroase care îl separă de mușchii vecini. Corpul muscular se îndreaptă distal și se împarte în patru fascicule ce se continuă prin câte un tendon spre degetele II-V. La nivelul articulațiilor metacarpofalangiene, fiecare tendon trimite câte o expansiune fibroasă care aderă de capsula articulară și se insera pe falanga proxima! ă; apoi primesc expansiunile largi ale mușchilor interosoși și ale lombricalilor cu care formează aponevroza dorsală a de- getelor. Fiecare tendon se împarte în trei ramuri aponevro- tice: cea mediană se fixează pe fața dorsală a falangei medii; iar celelalte se unesc și se prind pe fața dorsală a falangei distale. Tendoanele degetelor III, IV și V sunt legate între ele pe fața dorsală a metacarpienelor prin punți fibroase transversale (Connexus intertendineus). Raporturi. Fața posterioară a mușchiului este acoperită la nivelul antebrațului de piele și de fascia antebrahială, la gâtul mâinii de retinaculul extensorilor, iar la mână de fascia dorsală a mâinii. Prin fața sa anterioară extensorul degetelor acoperă mușchiul supinator și mușchii planului profund al antebrațului, articulația radiocarpiană, mușchii interosoși dorsali și falangele. Marginea laterală vine în raport cu scurtul extensor radial al carpului, iar marginea sa medială cu extensorul degetului mic. Acțiune. Este un extensor al falangei distale pe cea medie, a acesteia pe cea proximală, a falangei proximale pe metacarp și a mâinii pe antebraț. Extensia falangei proximale este puternică, în timp ce extensia celorlalte falange este insuficientă, ea fiind completată de interosoși. Mușchiul este și extensor și adductor al mâinii și abductor al degetelor. Inei~vația provine din ramura profundă a radialului. 2. Mușchiul extensor al degetului mic (M. extensor digiti minimi) este situat medial de extensorul degetelor și fuzionat adesea cu acesta. Inserții. Se fac pe epicondilul lateral, fascia antebra- hială și pe despărțitoarele fibroase care îl separă de muș- chii vecini. Corpul muscular se continuă cu un tendon, ce trece pe sub retinaculul extensorilor printr-o culisă specială, merge de-a lungul celui de-al V-lea metacarpian și se insera pe ultimele două falange ale degetului mic, fuzionându-se cu tendonul provenit de la extensorul degetelor. Raporturi. Medial, vine în raport cu extensorul ulnar al carpului; lateral, cu extensorul degetelor; raporturileanterioare și posterioare sunt similare cu ale mușchiului precedent. Acțiune. Este extensor al degetului mic, contribuind și la extensia mâinii. Inervația este dată de un firișor din ramura profundă a nervului radial. 3. Mușchiul extensor ulnar al carpului (M. extensor carpi ulnaris) sau cubitalul posterior, este situat medial de precedentul. Inserții. Proximal se insera prin capul humeral pe epicondilul lateral (Caput numerale), pe marginea posterioară a ulnei prin capul ulnar (Caput ulnare) și pe fascia antebrahială. Tendonul lui trece prin șanțul epifizei distale a ulnei, între cap și procesul stiloid și se insera pe baza metacarpianului V. Raporturi. Este acoperit de fascia antebrahială și piele. Anterior vine în raport cu mușchiul supinator, cu mușchii stratului profund și cu ulna. Marginea laterală răspunde extensorului degetului mic; marginea medială, proximal anconeului și distal ulnei, care-1 separă de mușchiul flexor ulnar al carpului. Acțiune. Mușchiul este extensor și adductor al mâinii. Inervația provine din ramura profundă a radialului. 4. Mușchiul anconeu (M. anconeus) este un mușchi mic, triunghiular, situat în regiunea cotului, care din punct de vedere anatomic și fiziologic poate fi considerat ca o porțiune a tricepsului brahial. Inserții. Se fac pe partea posteromedială a epicondi- lului lateral, de unde fibrele musculare se îndreaptă oblic, distal și medial, terminându-se pe suprafața triunghiu- lară de pe treimea proximală a feței posterioare a ulnei. Raporturi. Fața superficială este acoperită de piele și fascie, fața profundă vine în raport cu articulația cotului și cu mușchiul supinator. Marginea proximală e în raport cu tricepsul, iar marginea distală cu extensorul ulnar al carpului. Sub inserția proximală se găsește bursa anconeului. Acțiune. Mușchiul este extensor al antebrațului. Inervația provine din nervul radial. 5. Mușchiul abductor lung al policelui (M. abductor pollicis longus). Este cel mai lateral și mai puternic dintre mușchii planului profund. Inserții. Proximal se fac pe fața posterioară a ulnei, pe fața posterioară a radiusului (treimea mijlocie) și pe membrana interosoasă. Mușchiul se îndreaptă oblic în jos și în afară; se continuă printr-un tendon ce trece prin șanțul de pe fața laterală a extremității distale a radiusului împreună cu tendonul scurtului extensor al policelui, se insera pe baza primului metacarpian. Raporturi. în partea proximală, fiind situat profund, este acoperit de mușchii precedenți; în partea distală a antebrațului devine superficial și este acoperit doar de fascia ; antebrahială și piele. Mușchiul acoperă oasele antebrațului, tendonul lui încrucișând mușchii scurt și lung extensori radiali ai carpului. Marginea laterală vine în raport cu supinatorul, iar cea medială cu scurtul extensor al policelui, MIOLOGIA 217 Acțiune. Mușchiul este abductor al policelui și al mâinii. El este sinergist al mușchilor flexori (și nu al extensorilor). în caz de paralizie a flexorilor el poate să- i înlocuiască. Inervația o dă nervul interosos posterior, ramură a radialului. 6. Mușchiul extensor scurt al policelui (M. extensor pollicis brevis) este situat medial de precedentul. Inserții. Arc aceeași inserție proximală și același traiect cu precedentul, de care este alipit în partea proximală. Tendonul său trece prin aceeași lojă osteo- fibroasă și se insera distal pe baza falangei proximale a policelui. Raporturi. Prezintă aceleași raporturi cu precedentul. Tendoanele ambilor mușchi formează împreună relieful ce delimitează lateral „tabachera anatomică". Acțiune. Este extensor și abductor al policelui.Fig. 253 . Inserțiile de pe oasele antebrațului (văzute posterior). Capsula articulației cotului. 2,2'. M. supinator. - 3. M. lung abductor al policelui. - 4. M. rotund pronator. - 5. M. scurt extensor al policelui. - 6. M. brahioradial. - 7. M. pătrat pronator. - 8. M. extensor al indexu- lui. - 9. M. lung extensor al police- lui. - IO. M. extensor ulnar al car- pului. - II. M. flexor profund al degetelor. - 12. M. anconeu. - 13. M. triceps brahial. Fig. 252. Mușchii planului profund al regiunii posterioare a antebrațului. 1.1'. M. lung extensor radial al carpului. - 2.2'. M. scurt extensor radial al carpului. - 3. M. abductor lung al policelui. - 4. M. extensor scurt al policelui. - 5. Artera radială. - 6. M. interosos dorsal. - 7. Tendon al mușchiului ex- tensor al degetelor. - 8. Ramură arterială perforantă. - 9. M. extensor al indexului. - 10. M. extensor lung al policelui. - 11. Ulna. - 12. Radiusul. - 13. Humerusul. Inervația este dată de nervul interosos posterior, ramură a radialului. 7. Mușchiul extensor lung al policelui (M. extensor pollicis longus) este situat medial de precedentul. Inserții. Se prinde proximal pe membrana interosoasă și pe treimea mijlocie a feței posterioare a ulnei. Tendonul terminal trece printr-un șanț oblic, situat pe fața poste- rioară a epifizei distale a radiusului; cotește puțin împre- jurul crestei osoase ce delimitează lateral acest șanț; apoi îndreptându-se oblic distal și lateral, încrucișează tendoa- nele extensorilor radiali ai carpului și se insera pe falanga distală a policelui. Raporturi. La antebraț, mușchiul are aceleași raporturi ca și precedenții. La gâtul mâinii, între tendoanele scurtului extensor și al lungului abductor situate lateral, și tendonul lungului extensor situat medial, se delimitează un triunghi care corespunde la suprafață depresiunii 218 APARATUL LOCOMOTOR 26 Fig. 254. Secțiune transversală prin treimea supe- rioară a antebrațului drept. 1. Fascia antebrahială. - 2. M. rotund pronator. - 3. Nervul cutanat antebrahial lateral. - 4. Vena cefalică. - 5. M. brahioradial. - 6. Vasele radiale - 7. Ramura superficială a nervului radial. - 8. M. supinator. - 9. M. lung extensor radial al carpului. -10. M. extensor radial al carpului. -11. Radiusul. - 12. M. extensor al degetelor. - 13. Ramura profundă a nervului radial. - 14. M. flexor lung al policelui. - 15. M. extensor al degetului 5. - 16. Vasele interosoase posterioare. - 17. M. extensor ulnar al carpului. - 18. M. anconeu. -19. M. lung abductor al policelui. - 20. Ulna. - 21. M. flexor profund al degetelor. - 22. Mănunchiul vasculonervos interosos anterior. - 23. Vasele ulnare. - 24. Nervul ulnar. - 25. M. flexor ulnar al carpului. - 26. M. flexor superficial al degetelor. - 27. M. pal- mar lung. - 28. Nervul median. - 29. M. flexor radial al carpului. 17 16 15 H 13 12 11 denumite „tabachera anatomică". în fundul acesteia, pe planul osos, se găsesc tendoanele extensorilor radiali ai carpului și artera radială. Acțiune. Mușchiul extinde falanga distală a policelui, înclinând lateral și extinzând ușor întreaga mână. Asupra policelui pus în abducție are însă o acțiune de adducție. Inervația provine din nervul interosos posterior, ramura a radialului. 8. Mușchiul extensor al indexului (M.. extensor indicis) este cel mai medial din grupul mușchilor profunzi. Inserții. Inserția proximală se face pe fața posterioară a ulnei și a membranei interosoase. La gâtul mâinii ten- donul lui trece prin același canal osteo-fibros cu exten- sorul degetelor; la nivelul articulației metacarpofalangiene se confundă cu tendonul acestuia, destinat degetului index. Raporturi. La nivelul antebrațului este acoperit de mușchii superficiali, iar la mână de fascie și piele; acoperă ulna, articulația radiocarpiană, carpul și metacarpul. Acțiune. Mușchiul este extensor al indexului și ajută la extensia mâinii. Inervația. Se face prin nervul interosos posterior, ramură a nervului radial. MUȘCHII REGIUNII LATERALE AANTEBRAȚULUI Regiunea laterală a antebrațului cuprinde patru mușchi, așezați pe două planuri; planul superficial cu mușchii brahioradial, lung extensor radial al carpului și scurt extensor radial al carpului și un plan profund reprezentat de un singur mușchi, mușchiul supinator. 1. Mușchiul brahioradial (M. hrachioradialis) este cel mai superficial și cel mai puternic mușchi al grupului lateral. Inserții. Inserția proximală se face pe marginea laterală a humerusului și pe septul intermuscular lateral al brațului.Corpul muscular se continuă cu un tendon ce se insera pe baza procesului stiloid al radiusului. Raporturi. Raporturile principale sunt formate de mar- ginea anterioară. La braț această margine formează cu mușchii brahial și biceps șanțul bicipital lateral, prin care trec nervul radial și arteră recurentă radială (fig. 240). La nivelul antebrațului, este în raport cu ramura super- ficială a nervului radial și cu artera radială; mușchiul bra- hioradial este aici satelitul arterei radiale. Acțiune. Mușchiul este un puternic flexor al antebra- țului pe braț. El devine supinator numai când antebrațul este în pronație forțată și pronator când antebrațul este în supinație completă. Inervația provine din nervul radial. 2. Mușchiul lung extensor radial al carpului (M. extensor carpi radialis longus). Inserții. Pornit de pe marginea laterală a humerusului și de pe septul intermuscular lateral al brațului, corpul muscular se continuă de la jumătatea antebrațului cu un tendon, ce coboară prin șanțul cel mai lateral de pe fața posterioară a extremității distale a radiusului și se insera pe baza celui de-al doilea metacarpian. Raporturi. Mușchiul acoperă articulația cotului, scur- tul extensor radial al carpului și articulația radiocarpiană. El este acoperit de brahioradial, iar distal este încrucișat superficial de tendoanele lungului abductor, scurtului extensor și lungului extensor al policelui. Acțiune. Este extensor și abductor al mâinii, flectează antebrațul pe braț și contribuie la supinație. Inervația o dă nervul radial. 3. Mușchiul scurt extensor radial al carpului (M. extensor carpi radialis brevis) este mai scurt și este acoperit în parte de precedentul. Inserții. Ia naștere de pe epicondilul humeral lateral și de pe ligamentul colateral radial al articulației cotului. MIOLOGIA 219 Tendonul lui merge paralel cu cel al extensorului radial lung, trece prin același șanț osos al extremității distale radiale și se insera pe baza celui de al treilea metacarpian. între tendonul său terminal și baza metacarpianului al III-lea se găsește bursa lui seroasă {Bursa musculi extensoris carpi radialis brevis). Raporturi. Este acoperit de mușchiul lung extensor radial al carpului, de care se desparte numai în apropierea inserției distale. împreună cu acestea este încrucișat superficial de mușchii lung abductor, scurt extensor și lung extensor al policelui. Extensorul scurt acoperă radiu- sul, mușchiul supinator și mușchiul rotund pronator. Acțiunea. Este extensor și abductor al mâinii. Inervația provine din ramura profundă a nervului radial. 4. Mușchiul supinator (M. supinator) este scurt și gros, situat profund față de mușchii precedenți. Inserții. Majoritatea fibrelor își au originea pe supra- fața rugoasă de sub incizura radială a ulnei și pe creasta mușchiului supinator; se mai prind însă și pe ligamentul colateral radial al articulației cotului, pe ligamentul inelar și pe epicondilul humeral lateral. Fibrele musculare co- boară înconjurând posterior treimea proximală a radiu- sului, pentru a se insera pe fața laterală a acestuia. Raporturi. Supinatorul este străbătut de ramura pro- fundă a nervului radial. Mușchiul este profund situat, aco- perit fiind de cei doi extensori radiali ai carpului, precum și de mușchii planului superficial al regiunii posterioare. Fața lui profundă acoperă articulația cotului. Acțiune. Este cel mai puternic și mai constant supina- tor al antebrațului și al mâinii. Inervația provine din ramura profundă a nervului radial. Mușchii necesari mișcărilor în articulația cotului și în cele radioulnare în flexiune intervin mușchii brahial, biceps, brahioradial, rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung, flexorul ulnar al carpului și flexor superficial al degetelor. în extensiune intervin, în primul rând, mușchii triceps și anconeu, apoi ceilalți mușchi epicondilieni: extensorul degetelor, extensorul degetului mic, extensorul ulnar al carpului. Pronația este produsă de cei doi mușchi pronatori: rotundul și pătratul pronator, flexorul radial al carpului, palmarul lung și brahioradialul. în supinație cel mai important este mușchiul supinator, apoi bicepsul și brahioradialul. Mușchii necesari mișcărilor în articulația radiocarpiană Inflexiune intervin toți mușchii regiunii anterioare a antebra- țului care depășesc linia articulară radiocarpiană (mușchii flexor radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului și toți flexorii degetelor). în extensiune intervin mușchii lung și scurt extensori radiali ai carpului și toți mușchii regiunii posterioare a antebrațului, exceptând anconeul. Adducția este efectuată, în special, de mușchii flexor ulnar al carpului și extensor ulnar al carpului, apoi de flexorii superficial 51 profund ai degetelor. Abducția este executată de mușchii lung și scurt extensori radiali ai carpului, lung abductor, scurt extensor și lung extensor ai policelui.f9 20 II iO 8 Fig. 255. Mușchii regiunii palmare (după secționarea tendoanelor mușchilor antebrațului). 1. M. flexor ulnar al carpului. - 2. Retinaculul flexorilor. - 3. Ramura profundă a nervului ulnar și ramura palmară profundă a arterei ulnare. - 4. M. abductor al degetului mic. - 5. M. flexor scurt al degetului mic. - 6. Al treilea mușchi interosos palmar. - 7. Al patrulea mușchi interosos dorsal. -10. Al doilea mușchi interosos dorsal. -11. Al doilea mușchi interosos palmar. -12. Primul mușchi interosos dorsal. -13. Ten- donul mușchiului flexor lung al policelui. -14. M. adductor al policelui. -15. M. scurt flexor al policelui. - 16. M. opozant al policelui. - 17. M. scurt abductor al policelui. - 18. M. lung abductor al policelui. - 19. M. brahioradial. - 20. M. flexor radial al carpului. MUȘCHII MÂINII (Musculi manus) Deși cel mai mic segment al membrului superior, mâna posedă un aparat muscular complex, în raport cu mișcările fine pe care le execută. Are mușchi numai pe fața palmară și în spațiile interosoase, fața dorsală conținând doar ten- doanele mușchilor posteriori ai antebrațului. Cei 19 mușchi ai palmei sunt grupați în trei regiuni: o regiune laterală (radială) numită eminența tenară, care cuprinde mușchii ce deservesc degetul mare; o regiune medială (ulnară) numită eminența hipotenară, cu mușchii ce deservesc degetul mic; o regiune mijlocie, cu mușchii interosoși și lombricali. MUȘCHII EMINENȚEI TENARE [Thenar (Eminenția thenaris)] Sunt în număr de patru, așezați pe trei planuri: planul I, format de mușchiul scurt abductor al policelui; planul al II-lea conține doi mușchii: opozant al policelui așezat APARATUL LOCOMOTOR Fig. 256. Mușchii profunzi ai regiunii palmare. 1. M. flexor ulnar al carpului. - 2.2'. M. scurt flexor al degetului mic. - 3.3'. M. abductor al degetului mic. - 4. Artera ulnară. - 5. Arcada palmară profundă. - 6. M. opozant al degetului mic. - 7.7'.7". Mușchii interosoși palmari. - 8.8'.8".8'". Mușchii interosoși dorsali. - 9. M. adductor al policelui. 10.10'. M. scurt abductor al policelui. -11. M. scurt flexor al policelui. - 12. M. opozant al policelui. - 13. M. lung abductor al policelui. 27 28 29 30 3/ 32 33 / 2 3 t, 20 19 <8 17 <6 15 tt 13 Fig. 257. Secțiune transversală prin mâna dreaptă, trecând prin eminențele tenară și hipotenară (mâna în supinatie). 1. Ramura musculară a nervului median. - 2. Tendonul mușcihului flexor lung al policelui. - 3. M. abductor scurt al policelui. - 4. M. opozantal policelui. - 5. Fascicul superficial al mușchiului flexor scurt al policelui. - 6. Primul metacarpian. - 7. Tendonul mușchiului extensor scurtai policelui. - 8. Fascicul profund al mușchiului flexor scurt al policelui. - 9. Tendonul mușchiului extensor lung al policelui. - 10. Primul mușchi interosos dorsal. - 11.11'. Arcada vasculară palmară profundă. - 12. Fascia dorsală a mâinii. - 13. Tendonul mușchiului extensor al indexului - 14. Primul mușchi interosos palmar. - 15. M. adductor al policelui. - 16. Al doilea mușchi interosos dorsal. - 17. Al treilea mușchi interosos dorsal. - 18. Al doilea mușchi interosos palmar. - 19. Tendon af mușchiului extensor al degetelor. - 20. Al patrulea mușchi interosos dorsal. - 21. Rețeaua venoasă dorsală a mâinii. - 22. Al treilea mușchi interosos palmar. - 23. Ramura profundă a nervului ulnar. - 24. Tendonul mușchiului extensor al degetului mic. - 25. M. opozant al degetului mic. - 26. M. abductor al degetului mic. - 27. M. palmar scurt. - 28. M. flexor scurtai degetului mic. - 29. Nervul și vasele digitale palmare proprii ale degetului mic. - 30. Aponevroza palmară. - 31. Tendon al mușchiului flexor superficial al degetelor. - 32. Tendon al mușchiului flexor profund al degetelor. - 33. M. lombrical. flcxorilor și pe scafoid; terminația este pe partea laterală a bazei falangei proximale a policelui și pe sesamoidul lateral. Raporturi: este acoperit de fascia palmară și de piele; acoperă la rândul său cei doi mușchi ai planului al doilea, precum și tendonul flexorului lung al policelui.lateral, și scurt flexor al policelui așezat medial; planul al treilea cuprinde un singur mușchi, adductorul policelui. 1. Mușchiul scurt abductor al policelui (M. abductor pollicis brevis) este cel care determină cea mai mare parte a rotunjimii eminenței tenare. Inserția de origine este pe retinaculul MIOLOGIA 221 Acțiune: este abductor al degetului mare. Inervația este realizată de nervul median. 2. Opozantul policelui (M. opponens pollicis) por- nește de pe retinaculul flexorilor și de pe osul trapez, ter- minându-se pe întreaga față radială a primului metacarpian. Raporturi: este acoperit de precedentul și parțial de piele; acoperă metacarpianul prim și articulația trapezo- metacarpiană. Acțiune: este adductor al metacarpianului I, căruia îi im- primă și o mișcare de rotație, grație căreia policele poate fi opus celorlalte degete. Inervația: printr-o ramură din median, poate primi și o ramură din radial. 3. Flexorul scurt al policelui (M. flexor pollicis brevis). Ia naștere prin două fascicule: capul superficial (Caput superficiale) inserat pe retinaculul flexorilor; capul profund (Caput profundum) pornit de pe rândul distal al carpului. Se termină pe sesamoidul lateral și pe Fig. 258. Mușchii mâinii (s-au secționat tendoanele mușchiului flexor superficial al degetelor). 1. M. flexor ulnar al carpului. - 2. Retinaculul flexorilor. - 3. Tendoanele secționate ale mușchiului flexor superficial al degetelor. - 4. M. abductor al degetului mic. - 5. M. scurt flexor al degetului mic. - 6. Al 4-lea mușchi lombrical. - 7. AI 3-leamușchi lombrical. - 8. Tendonul mușchiului flexor superficial al degetelor (perforat). - 9. Tendonul mușchiului flexor profund al degetelor (perforant). - 10. Al 2-lea mușchi lombrical. - 11. Primul mușchi lombrical. -12. Capul transvers al mușchiului adductor al policelui. • 13. Capul oblic al mușchiului adductor al policelui. -14. M. scurt flexor al policelui. - 15. M. scurt abductor al policelui. - 16. M. opozant al policelui. - 17. M. lung abductor al policelui. - 18. M. flexor lung al policelui. - 19. Tendoanele mușchiului flexor profund al degetelor.fața laterală a bazei falangei proximale a policelui. Raporturi: între cele două fascicule trece tendonul flexorului lung al policelui; este acoperit de scurtul abductor, fascie și parțial de piele; acoperă opozantul și adductorul. Acțiune: mușchiul flectează falanga proximală și parti- cipă la mișcarea de opoziție a policelui. Inervația: capul superficial primește o ramură din median; capul profund este inervat din ulnar. 4. Adductorul policelui (M. adductor pollicis) are două capete de origine: capul oblic (Caput obliquum) inserat pe rândul distal al oaselor carpiene; capul transvers (Caput transversum) plecat de pe metacarpianul al treilea. Cele două fascicule se termină cu un singur tendon inserat pe sesamoidul medial și pe fața medială a falangei proximale a policelui. Raporturi. Fața palmară a adductorului este acoperită de tendoanele flexorilor (fasciculul transvers) și de flexo- rul scurt al policelui (fasciculul oblic); prin fața sa dorsală mușchiul răspunde interosoșilor primelor două spații in- termetacarpiene. Acțiune: este adductor al degetului mare; flectează în mod secundar falanga proximală și contribuie la opoziție. Inervația este realizată de ramura profundă a nervului ulnar. MUȘCHII EMINENȚEI HIPOTENARE [Hypothenar (Eminenția hypothenar)] Sunt în număr de patru și dispuși tot pe trei planuri: primul plan conține doar palmarul scurt; planul al doilea este format din doi mușchi: flexorul scurt al degetului mic, așezat lateral, și abductorul degetului mic; planul al treilea este reprezentat de un singur mușchi: opozantul degetului mic. 1. Palmarul scurt (M. palmaris brevis) este un mușchi cutanat, situat imediat sub piele. Se insera pe marginea ulnară a aponevrozei palmare și pe fața profundă a pielii eminenței hipotenare. Raporturi. Se găsește superficial în țesutul celulo- adipos subcutanat, acoperind artera ulnară. Acțiune. Este un mușchi atrofie; el încrețește pielea regiunii și protejează vasul subiacent când pumnul este strâns puternic. Inervația este dată de nervul ulnar. 2. Flexorul scurt al degetului mic (M. flexor digiti minimi brevis) își are originea pe retinaculul flexorilor și pe cârligul osului hamat, iar terminația pe baza falangei proximale a degetului V. Raporturi. Este acoperit de fascie, acoperă opozantul. Acțiune. Flectează falanga proximală a degetului mic pe metacarpianul corespunzător. Inervația provine din ramura profundă a nervului ulnar. 3. Abductorul degetului mic (M. abductor digiti minimi) se insera pe retinaculul flexorilor și pe osul pisiform; se termină pe baza falangei proximale a degetului mic și dă o expaniune pentru aponevroza dorsală a acestui deget. Raporturi. Este așezat subfascial, acoperă opozantul. 222 Acțiune. Este adductor în raport cu corpul și abductor în raport cu axul mâinii; prin intermediul aponevrozei dorsale a degetului, participă la flexia falangei proximale și la extensia celorlalte două falange (acțiune analoagă cu cea a interosoșilor). Inervația: din ramura profundă a nervului ulnar. 4. Opozantul degetului mic (M. opponens digiti minimi) pornește de pe retinaculul flexorilor, de pe cârligul osului cu cârlig și de pe osul pisiform; distal se prinde pe margi- nea ulnară a celui de al V-lea metacarpian. Raporturi. Este acoperit de precedenți mușchi; acoperă metacarpianul V, al treilea interosos palmar și tendonul corespunzător al flexorului lung al degetelor. Acțiune. Apropie metacarpianul de axul mâinii (ca in- terosoșii) și schițează o mișcare de opoziție a degetului mic. Inervația este dată de ramura profundă a nervului ulnar. MUȘCHII REGIUNII PALMARE MIJLOCII Regiunea este formată de tendoanele mușchilor flexori, de mușchii lombricali și de mușchii interosoși. Mușchii lombricali {Mm. lombricales). în număr de patru, sunt anexați tendoanelor flexorului profund al degetelor și situați pe același plan cu ele; se numerotează de la police spre degetul mic. Inserții. Originea lor se găsește pe tendoanele flexo- rului profund al degetelor, între care sunt situați. Primii doi se insera pe câte un singur tendon, și anume pe fața lor laterală, iar ultimii doi, pe ambele tendoane învecinate. Tendoanele terminale ale lombricalilor trec pe fața laterală a articulațiilor metacarpofalangiene, unde se lățesc și, unindu-se cu câte o formațiune similară provenită din mușchiul interosos corespunzător, se insera pe tendonul mușchiului extensor destinat degetului respectiv. Raporturi. Sunt acoperiți de tendoanele flexorului superficial, arcada palmară superficială și ramurile nervilor ulnar și median. Acoperă mușchiul adductor al policelui și spațiile interosoase. Acțiune. Sunt flexori ai falangei proximale și extensori ai celorlalte două.APARATUL LOCOMOTOR ÎS Fig. 259. Inserțiile terminale ale mușchilor interosoși și lombricali (văzute lateral). 1. Tendonul mușchiului flexor superficial al degetelor. - 2. Tendonul mușchiului flexor profund al degetelor. - 3. M. lombrical. - 4. M. interosos. - 5. Tendonul mușchiului extensor al degetelor. - 6. Apone- vroza dorsală a degetului.10 Fig. 260. Inserțiile musculare pe fața palmară a scheletului mâinii. 1. M. flexor ulnar al carpului. - 2. M. opozant al degetului mic. - 3. M. flexor scurt al degetului mic. - 4. M. abductor al degetului mic. - 5. Mușchii interosoși palmari. - 6. Mușchii interosoși dorsali. - 7. M. flexor profund al degetelor. - 8. M. flexor superficial al degetelor. - 9. Mușchii interosoși și lombricali. - 10. M. flexor lung al policelui. - 11. M. adductor al policelui. - 12. M. flexor scurt al policelui. -13. Primul mușchi interosos dorsal. -14. M. abductor scurt al policelui. - 15. M. opozant al policelui. - 16. M. flexor radial al carpului. Inervație. Este dată de nervul median pentru cei doi lombricali laterali și de nervul ulnar pentru cei doi lombricali mediali. Mușchii interosoși (Mm. interossei). Completează spațiile dintre metacarpiene și, după situația lor, sunt de două feluri: palmari și dorsali. Studiul lor se face în raport cu axul mâinii, ax ce trece prin mijlocul articulației radiocarpiene și prin degetul mijlociu. a)Interosoșii palmari (Mm. interossei palmares) sunt în număr de trei; ocupă ultimele trei spații interosoase. Ei au următoarele caractere comune: ocupă jumătate din spațiul interosos; se prind numai pe câte un metacarpian; merg distal la degetul ce urmează metacarpianului pe care se insera. Inserții. Inserția proximală se face pe fața metacar- pianului ce privește axul mâinii, iar cea distală pe falanga proximală și ia parte la formarea aponevrozei dorsale a degetului respectiv. Raporturi. Fața dorsală răspunde interosoșilor dorsali, iar fața palmară tendoanelor flexorilor și lombricalilor. b) Mușchii interosoși dorsali (Mm. interossei dorsales) prezintă și ei câteva caractere generale: ocupă întreg spațiul interosos; se insera pe ambele metacarpiene ce mărginesc acest spațiu; merg MIOLOGIA 223 distal la degetul corespunzător metacarpianului pe are au inserțiile mai puternice. Sunt în număr de patru. Inserții. Inserția proximală se face pe ambele metacar- piene ce delimitează spațiile interosoase, dar în mod inegal: pe întreaga față a metacarpianului care nu privește axul mâinii (deoarece pe aceasta nu se insera un interosos palmar) și pe jumătatea posterioară a feței metacarpia- nului care privește axul mâinii (pe acest metacarpian se insera și un interosos palmar). Inserția distală se face printr-un tendon ce se împarte într-o porțiune scurtă, care se fixează pe falanga proximală și o porțiune lungă, ce se termină printr-o expansiune pe tendonul extensorului. în acest fel degetul mediu are doi interosoși dorsali și nici unul palmar. Acțiune. Mușchii interosoși au o acțiune comună: toți flectează falanga proximală și le extind pe celelalte două. Au și o acțiune specială, interosoșii palmari fiind adduc- tori (apropie degetele de axul mâinii) iar interosoșii dor- sali sunt abductori (îndepărtează degetele de axul mâinii). Interosoșii sunt sinergiști în acțiunea lor de flexiune și ex- tensiune și antagoniști în mișcările de adducție-abducție. Inervație. Toți primesc ramuri din nervul ulnar; primul interosos este deseori inervat de nervul median, ceea ce explică unele simptome paradoxale în caz de paralizie a nervului ulnar. Aponevroza dorsală a degetelor. Pe fața dorsală a falangelor există un complex fibros, numit aponevroza s dorsală a degetelor, cu următoarea structură: fiecare tendon al extensorului se lățește ca o pânză aponevrotică ce aderă de toate cele trei falange; pe marginile acestei lame aponevrotice vin să se insere tendoanele mușchilor interosoși și lombricali. Aponevroza dorsală a degetelor are rolul de a menține poziția dorsală a tendonului extensorului: când degetele se flexează, tendoanele extensorilor ar aluneca pe laturile falangelor dacă nu ar fi menținute la locul lor de evantaiul 1 fibros al aponevrozei, cât și de fibrele marginale ale sale. Dar aponevroza dorsală explică și mișcările degetelor. Când este tracționată porțiunea mijlocie prin contracția tendonului extensorului, degetul este extins în întregime. Mușchii lombricali și interosoși vin însă de pe un plan mai anterior decât aponevroza, pentru a se prinde de mar- ginile ei; de aceea, când acești mușchi se contractă, vor flexa falanga proximală; în același timp însă, aponevroza se întinde și ca rezultat ultimele două falange se extind. ANEXELE MUȘCHILOR MEMBRULUI SUPERIOR FASCIILE Șl APONEVROZELE MEMBRULUI SUPERIOR Mușchii membrului superior sunt înveliți de o teacă fibroasă și rezistentă; această fascie de înveliș, privită în totalitate, se prezintă ca un cilindru și se continuă în sus2 Fig. 261. Mușchii interosoși dorsali și aponevroza dorsală a degetelor (de- getul mijlociu drept). 1. M. interosos dorsal al spațiului al doilea. - 2. Porțiunea scurtă a tendonu- lui distal. - 3. Porțiunea lungă a tendo- nului distal. - 4. Aponevroza dorsală a degetului. - 5. M. interosos dorsal al spațiului al treilea. - 6. Tendonul muș- chiului extensor al degetelor. cu fascia mușchilor umărului și ai peretelui toracic, iar în jos se termină la nivelul degetelor. Fasciile umărului. Fosa supraspinoasă cu conținutul ei (mușchiul supraspinos) este acoperită de o fascie ce se insera pe marginile fosei; ea diminua în grosime, pe măsură ce se apropie de articulația scapulohumerală și se termină pe bolta acromio-coracoidiană, delimitând loja osteo-fibroasă supraspinoasă. Fosa infraspinoasă cu con- ținutul ei (mușchii infraspinos, rotund mare, rotund mic) este acoperită tot de o fascie inserată pe marginile fosei. Ajungând la nivelul deltoidului, ea se clivează în două foițe ce învelesc deltoidul. Foița superficială, mai groasă, se insera, ca și mușchiul, pe spina scapulei, pe acromion și claviculă; se numește fascia deltoidiană (Fascia deltoi- dea). în rest, fascia se continuă distal cu fascia brahială, și anterior cu cea a pectoralul mare. Mușchiul subscapular este învelit de o fascie subțire. Fascia brahială (Fascia brachii) înconjură brațul ca un manșon. Ea continuă fascia deltoidiană și pe cele pec- torale, fiind subțire și formată predominant din fascicule conjunctive. Extremitatea ei distală se prinde pe olecran, pe epicondilul medial și pe cel lateral. Este perforată de orificii pentru trecerea nervilor și venelor superficiale (prin cel mai mare trece vena bazilică). De pe fața sa internă se desprind două septe intermus- cularc conjunctivo-fibroase. Septul inter mus- cular lateral (Septum intennusulare brachii laterale) se insera pe creasta tuberculului mare, pe marginea laterală a humerusului și pe epicondilul lateral. Septul inter muscular medial (Septum intermusculare brachii mediale) se insera pe creasta tuberculului mic, pe marginea medială a humeru- 224 APARATUL LOCOMOTOR sului și pe epicondilul medial. Se formează astfel două loje: o lojă anterioară pentru mușchii biceps brahial și brahial, și o lojă posterioară pentru triceps. Lojile comu- nică între ele prin orificii care străbat despărțitoarele și prin care trec vase și nervi (nervii ulnar și radial). Fascia antebrahială (Fascia antebrachii) este dispusă ca un manșon în jurul antebrațului. Extremitatea sa proximală se continuă cu fascia brahială, inserându- se pe cei doi epicondili humcrali; extremitatea sa infe- rioară se îngroașă formând două benzi dispuse transversal, care înconjură regiunea carpului atât pe fața palmară, cât și pe cea dorsală, acoperind tendoanele flexorilor și ale extensorilor. Astfel se formează retinaculul flexorilor și retinaculul extensorilor. Fascia antebrahială este perforată de numeroase orificii pentru trecerea vaselor și a nervilor superficiali. Suprafața interioară, care răspunde mușchilor antebra- țului, trimite o serie de prelungiri care învelesc mușchii. Dintre acestea, două sunt mai importante: una laterală și alta medială. Cea medială se fixează pe marginea poste- rioară a ulnei, iar cea laterală pe marginea posterioară a radiusului. Prelungirea medială poate însă lipsi; în acest caz, fascia antebrahială aderă de ulnă. Prin această dispoziție se formează două loje musculare: în loja ante- rioară se găsesc mușchii grupurilor anterior și lateral, iar în loja posterioară, mușchii grupului posterior. Retinaculul flexorilor (Retinaculumflexorum). Este o panglică fibroasă patrulateră întinsă transversal între cele două margini ale șanțului carpului. Extremitatea sa medială se insera pe eminența carpiană medială (pisiform și osul cu cârlig) iar extremitatea laterală pe eminența carpiană laterală (tuberculul scafoidului și tuberculul trapezului). Retinaculul flexorilor transformă șanțul car- pian în canalul carpian (Canalis carpi) numit de chirurgi tunel carpian. Acesta face comunicarea între antebraț și regiunea profundă a palmei și permite propagarea unor colecții patologice între cele două compartimente. De pe fața posterioară a retinaculului pleacă o lamă despărți- toare, care se insera pe oasele carpiene, formând astfel două culise osteo-fibroase: una laterală prin care trece muș- chiul flexor radial al carpului și alta medială, cu mult mai mare, prin care trec tendoanele flexorilor, cu excepția ten- donului flexorului ulnar al carpului, precum și nervul median. Structural, retinaculul flexorilor este format din fibre superficiale verticale și oblice, precum și din fibre profun- de transversale. Retinaculul extensorilor (Retinaculum extensorum). Se prezintă ca o bandă de întărire a fasciei antebrahiale, cu formă patrulateră, ce se insera medial pe ulnă, piramidal și pisiform, iar lateral pe radius. El se continuă proximal cu fascia antebrahială, iar distal cu cea dorsală a mâinii. De pe fața profundă pornesc o serie de despăr- țitori ce se prind pe crestele osoase ale extremităților dis- tale ale ulnei și radiusului. Se formează astfel șase culise osteo-fibroase, denumite după tendoanele ce trec prin ele.în sens latero-medial, acestea sunt: a) culisa lungului abductor și scurtului extensor ai policelui; b) culisa ex- tensorilor radiali ai carpului; c) culisa lungului extensor al policelui; d) culisa extensorului degetelor și extenso- rului indexului; e) culisa extensorului degetului mic; f) culisa extensorului ulnar al carpului. Fasciile și aponevrozele mâinii sunt dispuse atât pe fața palmară cât și pe cea dorsală ale ei. Fascia palmară, întinsă pe toată palma, prezintă mari deosebiri în structura și dispoziția ei, așa încât i se consideră trei porțiuni: 1.Porțiunea mijlocie, cu valoare într-adevăr de aponevroză (Aponeurosis palmaris) ocupă spațiul dintre eminențele tenară și hipotenară. Are forma unui triunghi cu vârful la retinaculul flexorilor, unde se continuă cu tendonul mușchiului palmar lung, și cu baza la nivelul degetelor. Cele două margini se continuă cu cele două fascii, tenară și hipotenară. Porțiunea mijlocie a aponevrozei este formată din două feluri de fibre: a) Fibrele longitudinale diverg din tendonul palma- rului lung, condensându-se anterior tendoanelor flexo- rilor, sub forma a patru bandelete pretendinoase. Ajunse la baza degetelor, acestea se împart în câte două fâșii ce înconjură rădăcina fiecărui deget, inserându-se pe fața dorsală a falangei proximale. De pe marginile acestor Fig. 262. Aponevroză palmară. 1. M. palmar scurt. - 2. Bandeletă pretendinoasă. - 3. Fibrele trans versale ale aponevrozei palmare. - 4. Arteră digitală palmară comuna și nervi digitali palmari proprii. - 5. Aponevroză palmară. - 6. Tendonul mușchiului palmar lung. MIOLOGIA benzi pornesc fibre despărțitoare, ce se insera pe fascia mușchilor interosoși. în felul acesta se determină patru teci fibroase, fiecare conținând câte două tendoane aparținând flexorilor superficial și respectiv profund ai degetelor. b) Fibrele transversale sunt dispuse între benzile pretendinoase. în porțiunea mijlocie constituie fasciculele transversale (Fasciculi transversi) ale aponevrozei. în partea distală a aponevrozei, fibrele transversale se grupează sub forma unor panglici subțiri întinse între capetele metacarpienelor II-V formând ligamentul metacarpian superficial (Lig. metacarpale transversum superficiale). Acest ligament determină împreună cu bandeletele pretendinoase, șapte arcade: patru în dreptul degetelor, pe sub care trec tendoanele flexorilor, și trei în dreptul spațiilor interdigitale, pe sub care trec lombricalii, nervii și vasele digitale palmare proprii. De pe marginile medială și laterală ale porțiunii mijlocii ale aponevrozei palmare, pătrunde în profunzime câte un sept conjunctiv. Septul palmar medial trece lateral de mușchiul opozant al degetului mic și se insera pe meta- carpianul al V-lea; el este perforat de ramurile profunde ale arterei și nervului ulnar. Septul palmar lateral trece medial de mușchii flexor scurt și opozant ai policelui și se insera pe metacarpianul al III-lca. Astfel se formează trei loji: loja laterală (tenară), loja mijlocie (mezotenară) și loja medială (hipotenară). Aceste două septuri întâlnesc anterior metacarpienelor 0 fascie subțire întinsă transversal, inserată pe marginile anterioare ale tuturor metacarpienelor, cu excepția celui de-al 111-lea. Ea se prinde proximal pe elementele fibroase ale articulațiilor intercarpiene, iar distal se continuă cu ligamentul metacarpian transvers profund și separă mușchii interosoși palmari de tendoanele flexorilor. Este fascia interosoșilor sau fascia palmară profundă. 2. Porțiunea lateralăa fasciei palmare, cu mult mai subțire decât aponevroza palmară, acoperă mușchii eminenței tenare și se continuă lateral cu fascia dorsală a mâinii. 3. Porți unea medial ă a fasciei palmare, asemănătoare ca structură cu precedenta, se continuă medial cu fascia dorsală a mâinii. Fascia dorsală a mâinii {Fascia dorsalis manus) situată sub piele, acoperă tendoanele extensorilor. j Marginile sale laterale, cubitală și radială, se insera pe cele două metacarpiene extreme, iar proximal se continuă cu fascia antebrahială. Tecile fibroase ale flexorilor (Vaginae fibrosae I digitorum manus). Tendoanele flexorilor (superficial și 1 profund) trec prin câte un tunel osteo-fibros, format de fața anterioară a falangelor și de câte o lamă fibroasă recurbată, inserată pe marginile respective ale acestor oase; lamele reprezintă tecile fibroase ale tendoanelor. Pentru detalii vezi pagina 154.225 BURSELE SINOVIALE Șl TECILE TENDOANELOR MUȘCHILOR MEMBRULUI SUPERIOR [Bursae (synoviales) et vaginae tendinum musculorum membri superioris] Există numeroase formațiuni seroase anexate fie mușchilor, fie tendoanelor mușchilor membrului superior, cu importanță atât fiziologică cât și practică. Bursele au fost descrise la mușchii respectivi, rămânând să se facă în continuare descrierea tecilor tendoanelor mușchilor mâinii (Vaginae tendinum digitorum manus). Tecile tendoanelor flexorilor sunt anexate acestora și au rolul de a le ușura alunecarea. Dispoziția lor generală a fost descrisă la Capitolul de generalități asupra mușchilor - anexele musculare - la pagina 153. După întinderea lor vom avea teci tendinoase digitale și teci tendinoase digito-carpiene. Tendonul flexorului radial al carpului posedă o teacă proprie. 1.Tecile tendinoase digitale sunt anexate indexului, mediului și inelarului; ele iau i Fig. 263. Tecile tendoanelor flexorilor. 1. Tendoanele mușchilor flexori ai degetelor. - 2. Tendonul mușchiului flexor ulnar al carpului. - 3. Retinaculul flexorilor. - 4. Teaca digitocarpiană medială. - 5. Tecile digitale. - 6. Teaca digitocarpiană laterală. - 7. M. adductor al policelui. - 8. M. scurt flexor al policelui. - 9. M. scurt abductor al policelui. - 10. M. lung abductor al policelui. - 11. M. flexor radial al carpului. - 12. Teaca digitocarpiană laterală. 226 APARATUL LOCOMOTOR naștere la baza falangelor distale, întinzându-se până la articulațiile raetacarpofalangicne. 2. Tecile ten d ino as e digito- c a r p i e n e sunt în număr de două: una laterală și alta medială, a) Teaca tendonului mușchiului flexor lung al policelui (Vagina tendinis musculi flexor is pollicis longi) reprezintă teaca digito-carpiană laterală. Ia naștere la nivelul bazei falangei distale a policelui, urcă proximal învelind tendonul acestui mușchi, trece înapoia retinaculului flexorilor și ajunge la 1 cm deasupra acestuia. b) Teaca comună a mușchilor flexori (Vagina commu- nis musculorum flexorum) este teaca digito-carpiană medială. Naște la nivelul bazei falangei distale a degetului mic și urcă până la palmă învelind cele două tendoane flexoare ale degetului mic; aici se lărgește și îmbracă și tendoanele flexoare ale inelarului, mediului și indexului, trece apoi prin canalul carpian înapoia retinaculului flexorilor și sfârșește la același nivel cu cea laterală. 3. Teaca tendonu lui m u schiu- lui flexor radial al carpului (Vagina lendinis musculi flexoris carpi radialis). învelește tendonul respectiv în culisa lui osteo-fibroasă. Mușchiul flexor ulnar al carpului posedă și el o teacă asemănătoare (inconstantă). Tecile tendoanelor extensorilor. Fiecare dintre culisele tendoanelor extensorilor posedă câte o teacă. Tecile depășesc proximal și distal retinaculul extensorilor, însă nu ajung niciodată până la degete, ca cele ale flexorilor. Aceste teci urmărite în sens radio-ulnar sunt: - teaca tendoanelor lungului abductor și scurtului ext- ensor aie policelui (Vagina tendinum musculorum abductoris longi et extensoris brevis pollicis); - teaca tendoanelor mușchilor scurt și lung extensori radiali ai carpului (Vagina tendinum musculorum exten- sorum carpi radialium); - teaca tendonului lungului extensor al policelui (Vagina tendinis musculi extensoris pollicis longi)', - teaca tendoanelor extensorului degetelor și a exten- sorului indexului (Vagina tendinum musculorum exten- soris digitorum et extensoris indicis); - teaca tendonului mușchiului extensor al degetului mic (Vagina tendinis musculi extensoris digiti minimi); - teaca tendonului mușchiului extensor ulnar al carpului (Vagina tendinis musculi extensoris carpi ulnaris). 5. MUȘCHII MEMBRULUI INFERIOR (Musculi membri inferioris) MUȘCHII BAZINULUIinteriorul bazinului; de aici mușchii converg spre cele două trohantere și spre regiunile învecinate lor de pe epifiza proximală a femurului. Din această cauză, mușchii bazinului se mai numesc și „mușchii pelvi-trohanterieni". Ei formează o aglomerare de musculatură atât de puternică cum nu se mai găsește în altă parte a corpului, alcătuind un adevărat con muscular înjurai articulației coxofemurale. în majoritatea lor sunt voluminoși, relativ scurți și puternici, deci mușchi de forță. Embriologic, toți mușchii bazinului sunt autohtoni, adică aparțin membrului inferior, nu și trunchiului, spre deosebire de membrul superior, unde în timpul dezvoltării au loc deplasări și suprapuneri de mușchi ai membrului cu cei ai trunchiului. După așezarea lor față de bazin și față de articulația coxofemurală, se împart în două grupe. a) Grupul anterior sau interior, format de mușchiul iliopsoas și de inconstantul mușcbilui psoas mic; sunt situați în interiorul pelvisului mare. împreună cu pătratul lombar, aceștia intră și în constituția peretelui abdominal posterior, motiv pentru care pot fi studiați și la mușchii abdomenului. După inserția lui pe femur, și după acțiune, psoasul mare aparține însă membrului inferior. b) Grupul posterior sau exterior cuprinde un număr de 10 mușchi așezați pe suprafața exterioară a pelvisului (obturatorul intern și piriformul au migrat în mod secun- dar spre interiorul pelvisului). Corpurile lor musculare se suprapun în două sau chiar trei planuri pe fața pos- terioară, respectiv laterală a bazinului, formând în tota- litatea lor fesa. Tensorul fasciei lata este o dependință a gluteului mijlociu; el a dobândit în mod secundar inserția terminală pe tractul iliotibial, având astfel o acțiune asociată cu o porțiune a gluteului mare. După așezarea topografică, el poate fi descris și la mușchii coapsei, fiind situat la limita între fesă și coapsă. Acțiune. Cu excepția tensoralui fasciei lata și a por- țiunii superficiale a gluteului mare (care prin intermediul tractului iliotibial acționează și asupra genunchiului) toți ceilalți mușchi sunt uniarticulari, cu acțiune exclusiv asupra articulației coxofemurale. Dispoziția radiară în jurul acestei articulații le dă posibilitatea de acțiuni multiple. Nu există mușchi separați pentru fiecare din cele șase mișcări fundamentale ale articulației coxofe- murale. Fiecare mușchi are mai multe acțiuni, una fiind de regulă cea principală; este chiar posibil ca unul și ace- lași mușchi, datorită așezării sale față de un anumit ax de mișcare, să acționeze în două sensuri opuse. Mușchii bazinului acționează asupra articulației coxofemurale împreună cu numeroși mușchi ai coapsei MUȘCHII ANTERIORI Al BAZINULUI Sunt așezați cu corpul muscular la nivelul bazinului și se întind de aici până la extremitatea superioară a femurului. Originea lor ocupă suprafețe întinse în exteriorul și în1. Mușchiul iliopsoas (M. iliopsoas) este un mușchi complicat, alcătuit din două porțiuni: mușchiul psoas mare și mușchiul iliac; ei sunt izolați în pelvis, dar au o inserție comună pe trohanterul mic. IMIOLOGIA a. Mușchiul psoas mare (M. psoas major) este lung și fusiform. La om, în urma ortosta- tismului, mușchiul și-a schimbat raporturile și înconjură anterior articulația coxofemurală și marginea anterioară a coxalului, care îi servește ca hipomohlion: prin aceasta crește mult eficiența lui funcțională. Inserții. Mușchiul psoas mare ia naștere: 1) pe fața laterală a corpului ultimei vertebre toracice și a primelor patru vertebre lombare; 2) pe procesele costale ale acestor vertebre; pe discurile intervertebrale corespunzătoare. Fasciculele musculare care iau astfel naștere se așază pe două planuri: unul profund și lateral, celălalt superficial și medial; între ele este situat plexul lombar. Inserțiile de pe corpul vertebrelor și de pe discurile intervertebrale se fac prin niște arcade fibroase; acestea au marginea lor concavă și liberă îndreptată medial, spre227 coloana vertebrală, cu care delimitează împreună câte o crăpătură ovalară. în total există patru inele osteo-fibroase de fiecare parte; prin ele trec vasele lombare și ramurile comunicante care unesc lanțul simpatic cu plexul lombar. Cu capătul lui superior, mușchiul urcă până la vertebra Tj2; pătrunde deci în mediastin trecând înapoia ligamentului arcuat medial sau a arcadei psoasului. Am văzut că această arcadă fibroasă se întinde între corpul și procesul costal al vertebrei Li și servește ca inserție pentru porțiunea lombară a diafragmei. De pe linia de origine, fasciculele musculare merg în jos, lateral și înainte, constituind un singur corp muscular; acesta trece succesiv prin regiunea lombară și pelvianâ, iese din bazin prin lacuna musculară și ajunge la coapsă. Mușchiul psoas, unit cu mușchiul iliac, se insera printr- un tendon comun pe trohanterul mic. între tendon și trohanter se găsește bursa subtendinee iliacă (Bursa subtendinea Maca). b) Mușchiul iliac (M. iliacus) este lățit '"t și de formă triunghiulară; se insera în sus pe fosa iliacă pe care o căptușește și trece apoi împreună cu psoasul 2 mare prin lacuna musculaiă. Fig. 264. M. Hiopsoas și M. psoas mic 11. Vertebra T12. - 2. Vertebra Lr - 3. Ligamentul arcuat medial; dedesubtul lui, porțiunile superioare ale psoasului mare și mic trec în torace. - 4.4'.4". Arcadele fibroase pe sub care trec vasele lombare și •muri comunicante. - 5. Tendonul psoasului mic inserându-se pe fascia I iliacă, din care s-a păstrat numai o mică porțiune. - 6. Inserția psoasului I mic pe eminența iliopubiană. - 7. Inserția iliopsoasului pe trohanterul • mic. - 8. N. femural. - 9. M. iliac. - 10. M. psoas mare. - 11. M. psoas micFig. 265. Inserțiile pe fața medială a osului coxal. 1. M. pătrat lombar. - 2. Ligamentul iliolombar. - 3. M. sacrospinal. - 4. Ligamentele sacro-iliace interosoase. - 5. Capsula articulară sacro-iliacă. - 6. M. coccigian. - 7. Ligamentul sacrospinal. - 8.8'. M. ridicător anal. - 9. Ligamentul saciotuberal. - 10. M. transvers profund al perineului. - 11. M. ischiocavernos. - 12. M. obturator intern. - 13. M. ilidC. - 14. M. transvers al abdomenului. - 15. M. oblic intern. 228 APARATUL LOCOMOTOR Fig. 266. Fazele mersului. a, e: pasul dublu și sprijinul dublu. - b, d: sprijin unilateral. - b: pasul posterior. - d: pasul anterior. La coapsă, corpul muscular al iliopsoasului se subțiază treptat; ia formă de lamă orientată sagital; trece în pro- funzime, intercalându-se între vastul medial și pectineu și descrie un traiect în spirală alungită peste colul femural. Din cauza solicitărilor mecanice puternice, în locul unde cotește peste marginea anterioară a coxalului, pe fața profundă a mușchiului iliopsoas se formează o bursă sinovială de marc întindere (Bursa iliopectinea). Ea are rol de protecție și ușurează mișcările. în 10% din cazuri această bursă comunică cu cavitatea articulației șoldului. Așa se explică infecțiile articlației prin colecții purulente care se propagă de-a lungul mușchiului iliopsoas. Raporturile ilopsoasului sunt numeroase și foarte importante; ele trebuie studiate separat în cele trei regiuni prin care trece. a. în abdomen și pelvis este în raport anterior cu psoasul mic și cu diferite organe abdominale retroperitoneale: rinichiul, vasele renale, ureterul, vasele testiculare (sau ovariene) cecul și colonul ascendent la dreapta, colonul descendent și cel iliopelvin la stânga; posterior este așezat pe pătratul lombelor și pe procesele costale ale vertebrelor lombare; pe marginea medială coboară în pelvis vasele iliace externe. Detaliem raporturile psoasului mare cu plexul lombar și ramurile lui: plexul este așezat între cele două planuri musculare ale psoasului; nervul genitofemural perforează fața anterioară a mușchiului în porțiunea lui superioară; nervul femural iese la suprafață la nivelul marginii laterale a mușchiului și merge apoi în șanțul dintre psoas și iliac; nervul obturator iese de sub marginea lui medială; celelalte ramuri ale plexului ies în porțiunea superioară a marginii laterale. Ramurile comunicante care leagă plexul lombar de lanțul simpatic trec pe sub arcadele de inserție de pe coloana lombară.b. La nivelul ligamentului inghinal iliopsoasul trece prin lacuna musculară, împreună cu nervul femural. c. La coapsă, prin fața lui anterioară, iliopsoasul ia parte la formarea planșeului triunghiului femural Scarpa; fața posterioară vine în raport prin intermediul bursei iliopectinee cu articulația coxofemurală, motiv pentru care la indivizii slabi capul femurului se poate palpa prin intermediul mușchiului iliopsoas. Acțiune. Psoasul mare este singurul mușchi al mem- brului inferior care depășește în sus pelvisul, devenind astfel mușchi pluriarticular. El trece nu numai peste arti- culația coxofemurală, dar și peste articulațiile interverte- brale de la ultima vertebră toracică până la sacru. Totuși, acțiunea principală o are asupra articulației coxofemurale. Mușchiul iliac este unilarticular, acționând exclusiv asupra articulației coxofemurale. Trecând înaintea articulației coxofemurale, iliopso- asul are ca acțiune principală flexiunea coapsei pe pelvis; este cel mai important flexor în articulația coxofemuralâ; apropie coapsa de pelvis sau pelvisul de coapsă, după cum își ia punctul fix proximal sau distal; prin contracție statică fixează poziția intemediară, împiedicând depăr- tarea lor (extensiunea). Când ia punctul fix pe bazin și coloană, intervine indispensabil în locomoție, ducând coapsa membrului oscilant dinapoi înainte. Cele două componente cu lungime diferită se completează reciproc; psoasul lucrează prin componenta de înălțime ca mușchi de viteză și amploare, iliacul prin componenta de forță, Lungimea psoasului este hotărâtoare pentru lungimea pașilor și a săriturii. El poate ridica coapsa până la nivelul MIOLOGIA 229 abdomenului, spre deosebire de sinergiștii lui (dreptul femural, croitorul și tensorul fasciei lata) care pot face mișcarea de flexiune doar până la orizontală. Când iliopsoa- sul este paralizat, mersul devine aproape imposibil. Când ia punctul fix pe femur, iliopsoasul are, în primul rând, rol static. El nu permite căderea înapoi a pelvisului și a trunchiului în poziție de „drepți" și în poziție șezând, fiind deci un important stabilizator al rectitudinii trunchiului, împreună cu antagoniștii lui (gluteul mare și ischiocruralii) intervine în balansarea pelvisului în plan sagital. în decubit dorsal, el ridică trunchiul, flectându-1 pe coapsă. Când se contractă de o singură parte, iliopsoasul flexează și înclină trunchiul lateral. Pe lângă acțiunea lui principală de flexor, iliopsoasul mai are o acțiune secundară de rotație în afară a coapsei, datorită traiectului ușor spiralat spre trohanterul mic. Inervație. Iliopsoasul primește mai multe ramuri scurte, colaterale din plexul lombar și câteva ramuri din nervul femural. 2. Mușchiul psoas mic (M psoas minor). La om este un mușchi rudimentar și inconstant (lipsește în peste 50% din cazuri) este așezat înaintea psoasului mare. Inserții. Ia naștere pe corpul vertebrelor T12, L,' și pe discul intervertebral dintre ele. Corpul muscular este subțire și turtit și se continuă cu un tendon lung ce se insera în mod variabil pe fascia iliacă sau prin intermediul arcadei iliopectinee pe eminența iliopubiană. Acțiune. Prin tracțiune asupra fasciei iliace și a arcadei iliopectinee menține deschisă lacuna musculară și prote- jează astfel nervul femural de comprimare în timpul con- tracției psoasului mare. MUȘCHII POSTERIORI Al PELVISULUI 3. Mușchiul gluteu mare sau fesierul mare (M. gluteus maximus) este cel mai superficial și cel mai voluminos mușchi al regiunii și unul dintre cei mai puternici mușchi ai corpului. Face parte din lanțul triplei extensiuni și ca atare dezvoltarea lui mare este caracteristică ortostatismului uman. în procesul hominizării i-a revenit rolul capital de a ridica trunchiul în poziție verticală. Corpul muscular este format din fascicule groase și paralele, separate prin despărțitori aponevrotice. Gluteul mare are formă rombică. Două din cele patru margini, cea medială și cea laterală, sunt aproape verticale și răspund originii și inserției terminale. Inserții. Mușchiul ia naștere prin marginea lui medială pe o mare suprafață de origine, formată de: 1) fața gluteală a aripii iliace (înapoia liniei gluteale posterioare) și porțiunea corespunzătoare a crestei iliace; 2) ligamentul sacrotuberal (reprezintă inserția principală); 3) părțile laterale ale sacrului și coccigelui; 4) fascia toracolombară. El merge în jos și lateral și se insera: 1) în porțiuneasuperioară și superficial printr-o lamă aponevrotică pe tractul iliotibial; 2) mai jos și pe un plan mai profund, pe tuberozitatea gluteală, 3) mai distal pe fascia lata. în vecinătatea glutelui mare se află mai multe burse seroase. Acolo unde tendonul terminal trece peste trohan- terul mare, se formează bursa trohanterică a mușchiului gluteu mare {Bursa trochanterica musculi glutei maximi). O altă bursă este așezată mai superficial între piele și tendonul de inserție al gluteului mare, bursa subcutanată trohanterică {Bursa subcutanea trochanterica); iar între acest tendon și tuberozitatea gluteală de pe femur se află două-trei burse intermusculare ale gluteilor {Bursae intermusculares musculorum glutaeorum). între tuberozitatea ischiatică și fața profundă a gluteului mare se află bursa ischiatică a mușchiului {Bursa ischiadica musculi glutei maximi). Raporturi. Gluteul mare acoperă: mușchii pelvisului, cu excepția porțiunii anterioare a gluteului mijlociu și a mușchiului tensor al fasciei lata; marea scobitură sciatică cu vasele și nervii ce trec prin ea; marele trohanter, tuberozitatea ischiatică și porțiunea superioară a mușchilor ischiocrurali. Din cauza importanței raporturilor lui profunde, vasculare și nervoase, injecția intramusculară intraglu- teală evită aria gluteului mare. Ea se face în cadranul supero-lateral al regiunii ce corespunde porțiunii ante- rioare a gluteului mijlociu și a gluteului mic. Fața superficială a mușchiului este acoperită de piele și de un strat de grăsime foarte abundent, care contribuie la forma atât de caracteristică a fesei umane {Nantes, Clunes). Marginea superioară aderă de fascia gluteului mijlociu. Marginea inferioară este încrucișată transversal, în treimea mijlocie, de șanțul gluteal {Sulcus glutealis). Acesta este un șanț transversal, care separă fesa de coapsă. Șanțul gluteal nu corespunde marginii inferioare a mușchiului, ci se încrucișează cu ea. Șanțul se datorește abundenței grăsimii subcutanate în partea medială și inferioară a regiunii gluteale. Plică gluteală e bine pronunțată când mușchiul este contractat. în flexiunea coapsei, marginea inferioară a mușchiului alunecă în sus și înainte și dezvelește tuberozitatea ischiatică. Astfel, în poziția șezând trunchiul se sprijină direct pe os. Acțiune. Gluteul mare este extensor, rotator în afară și abductor, respectiv adductor al coapsei. Acțiunea lui principală este cea de extensiune, mușchiul fiind cel mai puternic extensor al coapsei; realizează o forță aproape egală cu cea a tuturor celorlalți extensori la un loc. Este un mușchi prin excelență antigravitațional. Acționează asupra bazinului, atât în stațiune, cât și în locomoție, luând punctul fix pe membrul inferior de sprijin și învingând greutatea corporală. în stațiune verticală comodă și în mersul obișnuit este inactiv. în stațiune, intervine în momentul în care corpul e ușor înclinat înainte, împiedicând căderea înainte a trunchiului pe coapsă (contracție statică cu punctul fix pe coapsă). 230 APARATUL LOCOMOTOR Acționează cu eficiența optimă în poziția de flexiune, ridicând trunchiul de la orizontală în poziție de rectitudine pe membrul inferior stabilizat ca o coloană dreaptă (contracție dinamică cu punctul fix pe coapsă). Mai importantă este acțiunea lui în cadrul lanțului triplei extensiuni, când întregul membru a fost flectat în prealabil, în cele trei articulații principale și se extinde apoi cu mare putere împotriva greutății corpului. Puterea rotatorie este cu muit mai mică. în raport cu abducția- adducțianu are acțiune unitară; partea superioaiă a mușchiului, care trece deasupra axului mișcării, este abductoare; porțiunea inferioară situată dedesubtul axului este adductoare. Cele două componente antagoniste intervin în balansarea pelvisului în plan frontal. Inervație, Are un nerv propriu din plexul sacrat (nervul gluteu inferior). 4. Mușchiul gluteu mijlociu sau fesierul mijlociu (M. gluteus medius) este un mușchi puternic, de formă triunghiulară, cu vârful înjos, acoperit în parte de gluteul mare, în parte de fascia gluteală. Inserții. El se prinde pe câmpul osos cuprins între linia gluteală anterioară și cea posterioarâ ale aripii iliace și pe porțiunea corespunzătoare a crestei iliace; mai ia ori- gine pe fața profundă a fasciei care îl acoperă. Fasciculele musculare converg către trohanterul marc și se insera pa fața lui laterală. Raporturi. Gluteul mijlociu acoperă câmpul osos de origine și gluteul mic. Este acoperit posterior de gluteul mare și de fascia gluteală. Marginea posterioară vine în raport cu piriformul, cea anterioară e acoperită de mușchiul tensor al fasciei lata. Bursele trohanterice ale gluteului mijlociu (Bursae trochantericae musculi glutei medii) înlesnesc alunecarea tendonului pe trohanterul mare. Sunt două burse. Cea anterioară se află între ten- donul de inserție și trohanterul mare, cea posterioară între acest tendon și mușchiul piriform. Acțiunea și inervația sunt comune cu cele ale gluteu- lui mic. 5. Mușchiul gluteu mic sau fesierul mic (M. gluteus minimus) este un mușchi triunghiular. Inserții. Ia naștere pe câmpul osos al feței gluteale situat între linia gluteală anterioară și cea inferioară; fasciculele converg spre un tendon puternic, care se insera pe trohanteral mare. între tendon și trohanter se află bursa lui sinovialâ (Bursa trochanterica musculi glutei minimi). Raporturi. Este acoperit în întregime de gluteul mijlo-' ciu. Acoperă fața gluteală a coxalului, capsula articulației coxofemuralc și tendonul reflectat al dreptului femural. Acțiunea gluteilor mijlociu și mic. Mușchii au dispo- ziție în evantai (fasciculele au direcție diferită față de axele mișcării), din care cauză ei pot acționa cu com- ponente funcționale diferite, chiar opuse, în cadrul ace- luiași mușchi. Fasciculele posterioare ale celor doi mușchi au aceeași direcție cu gluteul mare și au o acțiune de extensiune și rotație în afară a coapsei. Fasciculele anterioare au aceeașili Fig. 267. Mușchii fesei, planul profund. 1. Câmpul de inserție al M. gluteu mijlociu pe fața gluteală a ilionului. - 2. M. gluteu mic. - 3. M. piriform. - 4. Inserția mușchiului pătrat femural. - 5. M. gluteu mare. - 6. Inserția gluteului mare pe aripa ilionului. - 6. M. obturator extern. - 7, Cei doi gemeni. - 8. M. obtura- tor intern. - 8. Porțiunea terminală a obturatorului intern secționată și răsfrântă pentru a pune în evidență bursa lui ischiadică. direcție cu mușchiul tensor al fasciei lata și au o acțiune de flexiune și rotație înăuntru. Fasciculele mijlocii, ca și acțiunea de totalitate a fiecărui mușchi, produc o puternică abducție. Deoarece fasciculele anterioare sunt cele mai puternice și primează în acțiunea lor asupra celorlalte, cei doi mușchi sunt și puternici rotatori înăuntru. Acțiunea principală a celor doi mușchi este cea de abducție cu punctul fix pe femur, prin care devin antagoniștii grupului adductorilor, împreună cu care asigură balansarea pelvisului în plan frontal. Astfel, gluteii mijlociu și mic devin indispensabili prin contracție unilaterală la nivelul membrului de sprijin, în mers și în stațiunea asimetrică. în mers, în faza de sprijin unilateral, contracția lor nu permite căderea pelvisului de partea membrului oscilant, producând chiar o ușoară înclinație a lui de partea membrului de sprijin. Prin aceasta, greutatea trunchiului este adusă deasupra sprijinului, asigurându-se echilibrul, iar membrul oscilant câștigă spațiul necesar pendulării. în această acțiune de fixare a bazinului în plan frontal, gluteii mijlociu și mic nu pot fi înlocuiți eficient de nici un alt mușchi. în paralizia lor, mersul devine foarte greu, pelvisul „căzând" la fiecare pas de partea opusă (semnul lui Trendelenburg). Când sunt paralizați bilateral, pelvisul basculează alternativ în plan frontal, antrenând și coloana lombară (mersul legănat de rață). Inervație. Gluteii mijlociu și mic au inervație comună din nervul gluteu superior, ramură a plexului sacrat. 6. Mușchiul tensor al fasciei lata (M. tensor fasciae Iatac). Are o formă patrulateră și este situat la unirea părții laterale a fesei cu fața anterioară a coapsei. Din punct de vedere topografic aparține mai mult coapsei; totuși este MIOLOGIA 231 Fig. 268. Rolul giuteuiui mijlociu în mers. a. în faza sprijinului unilateral, m gluteu mijlociu ca abductor cu punctul fix pe femur imobilizează bazinul pe membrul de sprijin împiedicând bascularea lui de partea opusă. - b. Semnul Trendelenburg pozitiv unilateral în cazul paraliziei giuteuiui mijlociu. studiat aici, fiind o dependință a mușchiului gluteu mij- lociu (embriologic se desprinde din același blastem și este inervat din același nerv). Inserții. Are originea pe spina iliacă anterosuperioară. Merge în jos și înapoi, trece peste trohanterul mare și apoi se fixează pe tractul iliotibial. Corpul muscular e cuprins într-o dedublare a fasciei femurale. Raporturi. Răspunde superficial fasciei și pielii, înainte croitorului și dreptului femural; iar înapoi giu- teuiui mijlociu. Acțiune. Prin intermediul tractului iliotibial acționează la distanță asupra întregului complex aponevrotic și fascial al coapsei, asupra articulației genunchiului și asupra gambei. El are un traiect paralel cu al psoasului, fiind și el flexor al coapsei; este, de asemenea, abductor al coapsei. Acțiunea asupra genunchiului este mai slabă: [ el fixează genunchiul extins și continuă flexiunea lui dacă, în prealabil, a fost flexat de alți mușchi. Inervație. Din nervul gluteu superior. Următorii șase mușchi sunt așezați în continuarea giuteuiui mijlociu și sunt acoperiți de gluteul mare ca de un capac. Ei sunt mușchi mici; părțile lor terminale au direcție aproape orizontală și abordează trohanterul mare dinapoi. Acțiunea lor comună este rotația în afară a coapsei; ei sunt numiți și „rotatori în afară" sau mici pelvitrobanterieni.Fig. 269. Mușchii coapsei și ai fesei (vedere laterală). 1. Fascia gluteală îngroșată aponevrotic la nivelul giuteuiui mijlociu. - 2. M. croitor. - 3. M. tensor al fasciei lata. - 4. M drept femural. - 5. M. vast lateral acoperit parțial de tractul iliotibial. - 6. Tractul iliotibial (sus cele trei origini; marginea anterioară și cea posterioară sunt izolate artificial din continuitatea lor cu fascia femurală). - 7. M. gastrocnemian porțiunea laterală. - 8. M. biceps femural, porțiunea scurtă. - 9. M. biceps femural, porțiunea lungă. - 10. M. gluteu mare, porțiunea cu inserție osoasă. -11. M. gluteu mare, porțiunea cu inserție osoasă. -11. M. gluteu marc, porțiunea cu inserție pe tractul iliolibial. •• 12. M. gluieu mijlociu, fasciculul anterior. - 13. M. gluteu mijlociu, fasciculul posterior. 7. Mușchiul piriform (M. piriformis) sau piramidalul bazinului. Este triunghiular și turtit, cu baza în interiorul bazinului și vârful pe trohanterul mare. Inserții. Se insera în interiorul pelvisului pe fața anterioară a sacrului, în vecinătatea găurilor sacrate (2, 3 și 4). Iese din pelvis prin marea scobitură sciatică și se termină printr-un tendon subțire pe trohanterul mare (marginea lui superioară). între tendon și capsula articu- lației șoldului se află o bursă {Bursa musculi pirifomis). Raporturi. Mușchiul are o porțiune intrapelviană și una extrapelviană. a) In pelvis: răspunde înapoi osului sacru, înainte rectului și plexului sacrat. 232 APARATUL LOCOMOTOR b) La fesă se află situat între gluteul mijlociu și ge- menul superior și este acoperit de gluteul mare. c) Trecând prin marea scobitură sciatică, nu o ocupă complet; deasupra și dedesubtul lui rămân două spații de comunicare între cavitatea pelviană și regiunea gluteală: -orificiul suprapiriform {Foramen suprapiriforme) este o crăpătură delimitată de scobitura sciatică mare și de marginea superioară a mușchiului; prin el trece mănunchiul vasculo-nervos gluteal superior; -orificiul infrapiriform {Foramen infrapiriforme) este delimitat de mușchiul piriform în sus și de spina sciatică împreună cu ligamentul sacrospinos în jos; este mai mare ca precedentul și lasă să treacă numeroase elemente: mănunchiul vasculo- nervos rușinos intern, mănunchiul vasculo-nervos gluteal inferior, nervul cutanat posterior al coapsei, nervul sciatic. Prin cele două orificii, mai ales prin cel superior, se pot produce în cazuri rare hernii gluteale. Acțiune. Piriformul este rotator în afară, abductor și extensor al coapsei. Inervație. Primește o ramură proprie din plexul sacrat. 8. Mușchiul obturator intern (M obturator internus) este turtit și radiar, întins de la gaura obturată la trohan- terul mare. Inserții. Mușchiul are originea în interiorul pelvisului, pe fața medială a membranei obturatoare și pe periferia osoasă a găurii obturate. Corpul muscular trece posteriorFig. 270. Mușchiul obturator intern și mușchiul piriform (porțiunea intrapelviană și raportul lor cu plexul sacrat). 1. M. piriform. - 2. N. obturator intern. - 3. Ligamentul sacrospinos. - 4. Liga- mentul sacrotuberal. - 5. M. obturator intern. - 6. Arcul tendinos al ridicătorului anal, porțiunea anterioară (cea postenoa- ră este ridicată împreună cu fascia obtu- ratorului). - 7. Mănunchiul vasculo-ner- vos obturator. - 8. Fascia obturatorului intern, parțial ridicată. - 9. Ramura ante- rioară a nervului Sr - 10- Ramura ante- rioară a nervului S,. - 11. Trunchiul lomosacrat. și lateral, ajunge prin mica scobitură sciatică la fesă; folo- sind marginea posterioară a coxalului drept hipomohlion, își schimbă direcția (formează un unghi de aproximativ 60°) și se termină print-un tendon pe trohanterul mare (fața medială). între marginea posterioară a coxalului și acest mușchi se interpune una din cele mai mari burse sinoviale ale corpului: bursa ischiadică a obturatorului intern {Bursa ischiadică musculi obturatoris interni). Sub tendonul său terminal se află bursa subtendinoasă {Bursa subtendinea musculi obturatoris interni). Raporturi. în porțiunea intrapelviană mușchiul aco- peră membrana obturatoare și cadrul osos înconjurător, formând împreună cu acestea peretele lateral al pelvisulu mic. Este acoperit de o fascie rezistentă, care constitui continuarea în jos a fasciei iliace. Pe fascia obturatorului urmând un traiect liniar, dinainte înapoi, se inseri mușchiul ridicător anal. La nivelul inserției, fascia se îngroașă, luând aspectul unei panglici fibroase rezistente care se numește arcul tendinos al ridicătorului anal {Arcuș tendineus musculi levatoris ani). Datorită acestuia mișcările celor doi mușchi se pot desfășura independent. Arcul tendinos împarte fața medială a mușchiului obturator în două porțiuni inegale, cu raporturi distincte și aparținând la două regiuni topografice separate: porțiunea superioară, mai mică, răspunde pelvisului, iar cea inferioară - perineului. în porțiunea extrapelviană mușchiul este însoțit de cei doi mușchi gemeni, ce se fixează pe tendonul lui și îm- MIOLOGIA 233 preună cu care acoperă capsula articulației coxofemurale; este acoperit de gluteul mare și încrucișat de mănunchiul vasculo-nervos gluteal inferior, nervul sciatic și de nervul cutanat posterior al coapsei. Acțiune. împreună cu cei doi gemeni este un puternic rotator în afară al coapsei. Inervație. Este dată de nervul obturator intern, ramură colaterală a plexului sacrat. 9, 10. Mușchiul gemen superior și mușchiul gemen inferior (M. gemellus superior; M. gemellus inferior). Sunt doi mușchi subțiri și turtiți, atașați porțiunii extrapelviene a obturatorului intern cu care formează o unitate. De aceea pot fi considerați ca un singur mușchi: „triceps coxal". Inserții. După situația lor față de tendonul obtura- torului intern, unul este superior și are originea pe spina sciatică, altul, inferior și se prinde pe tuberozitatea ischiadică. Cei doi gemeni merg lateral formând un șanț în care este așezat tendonul obturatorului intern și se termină pe acesta. Raporturi. Aceleași cu porțiunea extrapelviană a obturatorului intern. Acțiune. Acționează împreună cu obturatorul intern. Inervație. Prin câte o ramură separată din plexul sacrat. 11. Mușchiul pătrat femural (M. quadratus femoris). Este scurt și patrulater, orientat transversal, situat înapoia articulației coxofemurale. Inserții. Are originea pe tuberozitatea ischiadică și se termină pe creasta intertrohanterică. Raporturi. Mușchiul acoperă capsula articulației coxofemurale; fața lui posterioară este întretăiată vertical de nervul sciatic și este acoperită de mușchiul gluteu mare. Acțiune. Cu toate că este mic, constituie un important rotator în afară, având o poziție favorabilă față de axul rotației. Inervație. Printr-o ramură din plexul sacrat. 12. Mușchiul obturator extern (M. obturator externus) este turtit în evantai; se întinde de pe fața exopelviană a membranei obturatoare Ia trohanterul mare. Inserție. Se prinde pe fața laterală a cadrului osos al găurii obturate și pe membrana obturatoare. Trece pe sub colul femural, apoi pe fața posterioară a articulației coxo- femurale și se termină printr-un tendon în fundul fosei trohanterice. Raporturi. Este cel mai ascuns mușchi somatic al corpului omenesc. înainte e acoperit de iliopsoas, pectineu și adductori, înapoi, de pătratul femural. Acțiune. Este un rotator în afară al coapsei. Are însă un rol și mai important asupra articulației coxofemurale. Trecând pe sub colul femural, formează împreună cu ligamentul ischiofemural (care trece în spirală deasupra acestuia) o ansă musculo-ligamentară. I Are deci rolul unui ligament activ ce sprijină de jos I colul femural și contribuie la menținerea capului femural în articulație. Inervație. Din nervul obturator.Fig. 271. Flexorii principali ai coapsei pe bazin. 1. M. iliopsoas. - 2. M. drept femural. - 3. M. croitor. Fig. 272. Mușchii abductori și adductori ai coapsei. 1. Gluteul mare cu două componente funcționale opuse: porțiunea superioară este adductoare, porțiunea inferioară este adductoare. - 2. M. adductor mare. - 3. M. gluteu mijlociu. Mușchii necesari mișcărilor coapsei Mișcările coapsei sunt: flexiunea (internă), extensiunea, abduc- ția, adducția, rotația medială, rotația laterală (externă) și circum- ducția. Mișcările se petrec în articulația șoldului. Mușchii necesari acestor mișcări se grupează în felul următor: Flexiunea este efectuată în primul rând de iliopsos, iar în mod secundar de dreptul anterior și de croitor. Extensiunea. Cel mai important extensor este gluteul mare, apoi mușchii posteriori ai coapsei (biceps femural, semitendinos, semimembranos). Abducția este îndeplinită mai cu seamă de glutcii mic și mijlociu, mai puțin de gluteul mare; participă și tensorul fasciei late. Adducția este efectuată de grupul adductorilor, la care se adaugă pectineul și gracilisul. Rotația medială (internă) este efectuată de gluteii mic și mijlociu (fasciculele anterioare). Rotația laterală (externă): intervin gluteul mare, gluteii mic și mijlociu (prin fasciculele posterioare), apoi mușchii pelvitrohanterieni (piriformul, cei doi obturatori cu gemenii, pătratul femural). 234 MUȘCHII COAPSEI (Musculi femoris) Ei sunt grupați în jurul femurului astfel încât acesta e complet învelit de mase musculare, rămânând accesibil pentru palpare abia trohanterul mare (punct de reper foarte important în clinică!) și cei doi condili. După așezare și acțiune, mușchii coapsei se împart în trei grupe: a) grupul anterior cu mușchii extensori (denumire con- vențională după acțiunea cvadricepsului asupra genun- chiului): 1) croitorul, 2) cvadricepsul; b) grupul medial cu adductorii; c) grupul posterior cu mușchii flexori (după acțiunea lor asupra genunchiului) sau mușchii ischiocrurali: 1) mușchiul biceps femural, 2) mușchiul semitendinos, 3) mușchiul semimembranos. Cu excepția celor trei vaști ai cvadricepsului și a porțiunii scurte a bicepsului femural, toți ceilalți iau naș- tere pe bazin; din această cauză, porțiunile lor de origine se suprapun și se întrepătrund în partea superioară a coapsei cu porțiunile terminale ale mușchilor pelvisului. După inserția lor terminală, se comportă diferit: - adductorii se opresc mai repede și se fixează pe femur (cu excepția gracilisului); ei sunt deci mușchi uniarticulari cu acțiune exclusivă asupra articulației coxofemurale; - mușchii posteriori se întind până în partea superioară a gambei; sunt deci biarticualari, acționând ca extensori asupra articulației coxofemurale și ca flexori asupra genunchiului; - mușchii anteriori se fixează pe tibie; croitorul trece înapoia axului transvers al genunchiuliu și este deci flexor al gambei; cvadricepsul în întregime este extensor al ge- nunchiului; dreptul femural și croitorul sunt biarticulari, acționând ca flexori și asupra coxofemuralei. Masa voluminoasă a mușchilor coapsei este învelită de fascia lata, care prezintă particularități structurale și biomecanice foarte pronunțate (vor fi descrise la anexele mușchilor membrului inferior). La coapsă acest aparat fascial are o însemnată participare la organizarea ei morfologică și în activitatea biomecanica. Mănunchiul vascular principal (vasele femurale) trece prin lacuna vasculară la coapsă și coboară însoțit de nervul safen, între grupul anterior și cel medial, închis în teaca vaselor femurale. Nervul femural trece separat prin lacuna musculară. Mănunchiul vasculo-nervos obturator vine din bazin prin canalul obturator și se răspândește în regiunea adductorilor. în loja posterioară trece cel mai gros nerv al corpului (n. sciatic), aici însă lipsește un trunchi vascular principal; vascularizația regiunii se face prin ramuri perforante venite din loja anterioară. MUȘCHII REGIUNII ANTERIOARE Mușchii grupului anterior sunt croitorul și cvadri- cepsul femural. Din acest punct de vedere topografic, în acest grup intră și tensorul faciei lata, însă din motive embriologice și funcționale, acesta a fost studiat la mușchii pelvisului. Tensorul și croitorul sunt situați în întregime superficial, pe când cvadricepsul e parțial profund.APARATUL LOCOMOTOR Fig. 273. Mușchii coapsei (vedere anterioară). 1. Ligamentul inghinal. - 2. M. iliopsoas. - 3. M. pectineu. - 4. M. adductor lung. - 5. M. adductor mare (în profunzime).- 6. M. gracillis - 7. M. croitor. - 8. Ligamentul patelar. - 9. Laba gâștei. - 10. M. biceps femural. - 11. M. vast lateral. - 12. M. drept femural.- 13. Tractul ilio- tibial.-13'. Inserția lui principală pe tibie. - 14. M. tensor al fasciei lata. -15. M.gluteu mijlociu.- 16. Spinailiacă antero-superioară.-Trigonul femural (Scarpa) delimitat de ligamentul inghinal, croitor și adductorul lung, aria lui e formată de iliopsoas și pectineu. 1. Mușchiul croitor (M sartorius) este cel mai lung mușchi al corpului (aproximativ 50 cm). El se întinde de la pelvis la gambă, străbate în diagonală regiunea anterioară a coapsei și trece peste două articulații. Inserții. Are originea pe spina iliacă antero-superioară. Fasciculele sunt așezate paralel, merg în jos și medial, apoi ocolesc vastul medial și condilul medial al femurului. Tendonul se termină printr-o expansiune aponevroticăpe fața medială a tibiei, sub condilul ei medial, alcătuind aici planul superficial al „piciorului gâștei". între tendonul terminal al croitorului și tendoanele subiacente ale gracilisului și semimembranosului se află bursele subtendinoase ale croitorului (Bursae subtendineae musculi sartorii). MIOLOGIA Raporturi. Mușchiul este cuprins într-o dedublare a fasciei lata. Prin intermediul tecii, fața lui superficială vine în raport cu pielea și cu elemente superficiale, iar fața profundă cu dreptul femural, vastul medial și cu adductorii. Porțiunea inferioară e în raport cu articulația genunchiului. Mai sus, marginea lui internă delimitează împreună cu adductorul lung triunghiul femural Scarpa (Trigonum femorale). Este mușchiul satelit al arterei femurale: în porțiunea superioară a coapsei este situat lateral față de arteră, apoi trece înaintea ei, pentru ca în porțiunea inferioară să se afle situat medial. Mușchiul este perforat de ramuri cutanate ale nervului femural. Acțiune. Este un mușchi biarticular. Acțiunea lui principală este flexiunea coapsei pe bazin, ajutând dreptul femural și iliopsoasul. Din cauza traiectului particular din partea inferioară, este și flexor al gambei pe coapsă, deși porțiunea lui principală e așezată în regiunea anterioară a coapsei. Mai este și un slab rotator în afară și slab abductor al coapsei; rotește gamba înăuntru. Denumirea lui e improprie; el nu poate pune membrul inferior în „poziția croitorului". Aceasta e realizată de pectineu, de adductorul mic și de adductorul lung. Inervație. O ramură din nervul femural. 2. Mușchiul cvadriceps femural (M. quadriceps femoris) poartă numele după cele patru capete de origine, dintre care trei sunt uniarticularc (vastul medial, vastul lateral și vastul intermediar); al patrulea, dreptul femural, depășește în sus articulația coxofemurală fixându-se pe coxal. în jos cele patru porțiuni se unesc într-un singur tendon, care înglobează patcla și se fixează prin intermediul ligamentului patelar pe tuberozitatea tibiei. Cei trei vaști înconjură complet corpul femurului, lăsând liber numai interstițiul liniei aspre, pentru inserția adductorilor și a scurtei porțiuni a bicepsului femural. Cvadricepsul ceste cel mai puternic și mai voluminos mușchi al corpului (greutatea medie de 2 kg). a) Dreptul femural (M. redus femoris). Tendonul de origine are două capete fixate pe coxal: unul vertical, tendonul direct (Caput rectum) se prinde pe spina iliacă antero-inferioară și altul orizontal, tendonul reflectat (Caput reflexum) se prinde deasupra și înapoia sprâncenei acetabulare. Este un mușchi bipenat cu consti- tuție complexă datorită căreia se mărește secțiunea fizio- logică și deci și forța musculară. Fasciculele musculare merg în jos și se termină printr-o lamă aponevrotică ce intră în constituția tendonului terminal. b) Vastul lateral (M. vastus lateralis) este cel mai voluminos dintre vaști și cu situația cea mai înaltă. în sus urcă până la trohanterul mare și pe buza laterală a liniei aspre. Tendonul superior se continuă cu o lamă aponevrotică așezată superficial. Corpul muscular nu coboară până la patelă, ci se termină pe tendonul comun al vaștilor și pe tendonul dreptului femural. c) Vastul medial (M. vastus medialis) se prinde pe toată întinderea liniei aspre. Porțiunea lui235 b' Fig. 274. Mușchiul cvdriceps. a.a'. Vedere anterioară. - b.b'. Vedere posterioară. - c. Vedere laterală. - 1. M. drept femural., - 2. M. vast lateral. - 3. M. vast medial. - 4. Liga- mentul patelar- 5. M. vast intermediar. inferioară, care este mai voluminoasă, coboară până la marginea medială a patelei. Această porțiune globuloasă a vastului are importanță plastică formând pe viu o proeminență situată deasupra și medial de genunchi, când mușchiul este relaxat. d) Vastul intermedia r (M. vastus intermedius) este porțiunea profundă a cvadricepsuli, fiind situat direct pe corpul femurului, unde se insera în 236APARATUL LOCOMOTOR Fig. 276. Secțiune transversală prin treimea mijlocie a coapsei. 1. M. drept femural. 1'. M. vast medial cu nervul lui. 1". M. vast lateral. - 1'". M. vast intermediar. - 2. Porțiunea scurtă a bicepsului. - 2'. Porțiunea lungă a tncepsului. - 3. N. is- chiadic. - 4. Septul intermuscular lateral. - 5. M. semitendinos.- 6. M. semimembranos. - 7. M. adductor mare. - 8. M. gracilis. -9. M. adductor lung. - 10. V. safenă. - 11. A femurală. -12. N. safen intern. - 13. Canalul adductonlor (Hunter). Fig. 275. Inserțiile pe femur (vedere anterioară). 1. Capsula articulației coxofemurale; ligamentul iliofemural, fasciculul superior. - 2. Capsula articulației coxofemurale; ligamentul iliofemural, fasciculul inferior și ligamentul pubofemural. - 3. M. lliopsoas. - 4. M. vast medial. - 5. M. adductor mare. - 6. Ligamentul colateral medial. - 7. Capsula articulației genunchiului. - 8. Ligamentul colateral lateral. '- 9. M. gastrocnemian, porțiunea laterală. - 10. M. articular al ge- nunchiului. - 11. M. vast intermediar. -12. M. vast lateral. -13. M. gluteu mic. - 14. M. gluteu mijlociu. - 15. M. piriform. cele două treimi superioare ale fețelor laterală și ante- rioară. Fața superficială a vastului intermediar împreună cu ceilalți doi vaști formează un jgheab pentru alunecarea dreptului femural. Mușchiul articular al genunchi u- 1 u i (M. articularis genus) este format din câteva fascicule musculare, care se insera pe fața anterioară a femurului, dedesubtul câmpului de inserție a vastului intermediar; se îndreaptă în jos spre fundul de sac superior al sinovialei genunchiului (bursa suprapatelară); în timpul mișcării de extensiune, împiedică in- clavarea acesteia între suprafețele articulare. Tendoanele terminale ale celor patru porțiuni ale cvadricepsului se alipesc și formează un tendon unic, care se îndreaptă spre baza și marginile patelei. Aici, o partese fixează, o altă parte se continuă prin fascicule tendi- noase verticale așezate pe marginile patelei, iar altele, încrucișate, trec peste fața anterioară a ei. După ce acestea au înglobat patela, o depășesc în jos și formează liga- mentul patelar (Ligamentum patellae) care se insera pe tuberozitatea tibiei. Ligamentul patelar este deci consi- derat ca tendon de inserție a întregului cvadriceps, iar patela un os sesamoid foarte mare. Raporturi. Dreptul femural în partea inferioară este subcutanat; în partea superioară este acoperit de tensorul fasciei lata și de croitor; fața posteriaoră repauzează în jgheabul format de cei trei vaști. Vastul medial și dreptul femural formează împreună cu adductorii un șanț oblic în care se așază croitorul și pe unde trec vasele femurale. Vastul medial este solidarizat prin intermediul membranei vasto-adductorii cu porțiunea inferioară a adductorului mare. Datorită volumului și așezării asimetrice în raport cu femurul și cu patela, cvadricepsul are un însemnat rol plastic contribuind la realizarea formei exterioare a coapsei și a genunchiului Marginea posterioară a vastului lateral, despărțită de bicepsul MIOLOGIA 237 Fig. 277. Acțiunea mușchiului cvadriceps. La nivelul membrului liber, quadricepsul realizează prin contracție dinamică cu punctul fix proximal, flexia coapsei și extensia gambei. femural prin septul intermuscular lateral, formează șanțul lateral al coapsei. Acțiune. Cvadricepsul în întregime acționează asupra articulației genunchiului; dreptul femural singur, fiind biarticular, are acțiune și asupra articulației coxofemurale. a) în articulația genunchiului acționează, cu forța tuturor componentelor sale, ca extensor al gambei pe coapsă, fiind practic unic de neînlocuit de nici un alt mușchi. Forța lui de extensiune este de trei ori mai mare decât a tuturor flexorilor la un loc. Efectul contracției diferă, după cum ia punct fix pe gambă sau pe coapsă. 1) Dezvoltarea lui impresionantă este caracteristică ortostatis- mului uman și e justificată prin rolul lui antigravitațional. Acțiunea lui cu punctul fix pe gamba membrului de sprijin stă pe primul plan în toate formele de stațiune și de locomoție. Prin contracție statică stabilizează genunchiul în poziție de extensiune și transformă astfel membrul inferior într-o coloană rigidă necesară sprijinului în timpul mersului și în anumite forme de stațiune verticală. în stațiune verticală comodă, cvadricepsul nu este con- tractat, deoarece genunchiul este stabilizat pasiv prin mecanismul ligamentar al articulației. Prin contracție dinamică, cvadricepsul acționează, de obicei, împreună cu ceilalți mușchi ai lanțului triplei extensiuni, inter- venind în toate mișcările în care genunchiul și întregul membru, în prealabil flexat, se extinde, ridicând trunchiul în sens vertical împotriva forței gravitației: ridicare din poziție șezând și din cea ghemuită, urcatul unei scări, mers pe teren ascendent. 2) La nivelul membrului oscilant, cvadricepsul acționează prin contracție dinamică cu punct fix pe coapsă. Astfel în mers, în faza pasului anterior, contracția cvadricepsului contribuie la lungirea pasului prin extensiunea bruscă a genunchiului. b) Asupra articulației coxofemurale acționează numai dreptul femural. în această articulație el are mai multe acțiuni, pe primul plan fiind cea de flexiune. Dreptul femural estecel mai puternic flexor al coapsei, depășind în forță și iliopsoasul. Mai este și abductor destul de puternic, rotația în afară fiind cu totul neînsemnată. 1) Când ia punctul fix pe pelvis intervine în timpul mersului prin mișcarea de flexiune a coapsei pe bazin, la nivelul membrului oscilant, unde coapsa este dusă dinapoi înainte din faza pasului posterior în cea a pasului anterior. în această a doua fază urmează apoi extinderea bruscă a gambei. La nivelul membrului mobil cvadricepsul acționează deci succesiv asupra coapsei (ca flexor) și apoi asupra gambei (ca extensor). 2) Luând punct fix pe gambă, dreptul femural acționează asupra bazinului, participând la balansarea acestuia în plan sagital. în reflexul patelar, care este prototipul unui reflex proprioceptiv, mușchiul cvadriceps este atât sediul receptorilor cât și organul cfector. Fibrele nervoase senzitive și motoare trec prin nervul femural, iar centrul reflex este situat în măduva lombară (L2-L4). în paralizia cvadricepsului devine evidentă, în primul rând, lipsa funcțiunii statice, antigravitaționale. Nu se poate stabiliza genunchiul împotriva greutății corporale, și bolnavul are dificultăți în susținerea trunchiului pe membrul de sprijin. MUȘCHII REGIUNII MEDIALE (adductorii) Grupul cuprinde cinci mușchi: pectineul, cei trei adductori și gracilisul, cărora li s-ar mai putea adăuga după așezare, dar nu după acțiune și mușchiul obturator extern. Topografic, acest grup formează regiunea medială a coapsei, și se înfige ca o pană între mușchii anteriori și cei posteriori. Funcțional ei aparțin articulației coxofemurale, ca și mușchii pelvisului, deoarece (cu excepția gracilisului) sunt mușchi uniarticulari, relativ scurți, ce se întind de la partea inferioară a pelvisului la femur. Priviți dinainte, adductorii umplu spațiul triunghiular dintre partea inferioară a pelvisului, corpul femural și linia ce unește simfiza pubiană cu fața medială a genun- chiului. Fiind mai bine dezvoltați în partea superioară, unde se suprapun pe trei planuri, formează în totalitatea lor o piramidă triunghiulară neregulată cu baza în sus și cu vârful în jos la nivelul epicondilului medial al femurului. Prin originea lor, mușchii adductori circumscriu gaura obturată cu două linii concentrice semicirculare. De la aceste origini, mușchii iradiază spre femur cu fascicule tot mai lungi și mai apropiate de verticală cu cât sunt așezate mai medial; pe femur se insera pe partea lui poste- rioară, începând de sub trohanterul mic, de-a lungul inter- stițiului liniei aspre. în porțiunea superioară se așază pe mai multe planuri; mai jos se întinde doar planul profund. Așezarea lor pe planuri se face în felul următor: Planul superficial: pectineul, adductorul lung și gra- cilisul. Planul mijlociu: adductorul scurt, aflat doar în partea superioară. Planul profund: adductorul mare, care cu cele trei porțiuni ale sale ocupă singur toată aria triunghiului. Acțiunea mușchilor adductori trebuie dedusă din așezarea lor față de cele trei axe de mobilitate ale articula- ției coxofemurale. a) Fiind așezați medial și dedesubtul axului sagital, toți mușchii grupului au ca acțiune principală adducția 238 APARATUL LOCOMOTOR coapsei. Sunt antagoniști ai gluteului mic și mijlociu, al tensorului fasciei lata, împreună cu porțiunea superficială a gluteului mare, cu care asigură balansarea bazinului în plan frontal (pe membrul de sprijin). Cu punctul fix pe pelvis, frânează și opresc abducția, mai ales în poziția de stațiune cu ambele membre inferioare îndepărtate, în care trebuie să învingă greutatea corporală care tinde să înde- părteze coapsele. b) Nefiind așezați în plan strict frontal, ei dobândesc o incidență variabilă asupra axului transversal de flexiune- extensiune. Originea tuturor, cu excepția adductorului mare, fiind înaintea acestui ax, au acțiune de flexori. Adductorul mare este un puternic extensor, având originea înapoia axului. Acționând de pe coapsa fixată, adductorii asigură împreună cu alți mușchi balansarea, respectiv fixarea pelvisului în plan sagital. c) Ocolind dinăuntru și dinapoi axul vertical al rotației, adductorii sunt rotatori în afară, cu excepția porțiunii inferioare a adductorului mare care are o puternică acțiune de rotație înăuntru. Gracilisul, ca singurul mușchi biarti- cular, mai este flexor și rotator înăuntru al gambei pe coapsă. Adductorii sunt inervați din nervul obturator. Inervația suplimentară a pectineului din n. femural și a adductorului mare din n. ischiadic are explicație filo- și ontogenetică, acești mușchi fiind formați fiecare din componente diferite. 1. Mușchiul pectineu (m. pectineus) este așezat mai sus și mai superficial decât toți ceilalți adductori. El se întinde ca o panglică patrulateră, oblic de la ramura su- perioară a pubelui la extremitatea superioară a femurului. Inserții. Are originea pe creasta pectineală; merge în jos, lateral și puțin posterior și se insera printr-un tendon terminal pe linia pectineală a femurului (linia de trifurcare mijlocie a liniei aspre). Raporturi. Prin fața lui anterioară formează porțiunea medială a planșeului triunghiului femural și răspunde peretelui postero-medial al porțiunii superioare a tecii vaselor femurale. Prin aceasta are raporturi cu vasele femurale și cu nodurile limfatice inghinale profunde. Fața posterioară acoperă adductorul scurt, obturatorul extern și capsula articulară; marginea medială răspunde adductorului lung, iar cea laterală, psoasului. Fascia care îi acoperă fața anterioară este o porțiune a fasciei iliopectinee. La nivelul originii mușchiului pe creasta pectineală, fascia se îngroașă și se contopește cu periostul, alcătuind ligamentul pectineal (Cooper) ce delimitează posterior lacuna vasculară. Acțiune. Originea mușchiului fiind situată pe un plan anterior față de cea a celorlalți adductori el este, în primul rând, flexor al coapsei; are însă și o acțiune neînsemnată de adducție și de rotație în afară, împreună cu adductorul lung și cu cel scurt el așază coapsa în „poziția croitorului", datorită acțiunii de adducție și rotație în afară. Inervație. Primește în mod constant o ramură subțire din nervul femural; mai are o inervație suplimentară din ramura anterioară a nervului obturator.Fig. 278. Mușchii coapsei: grupul adductorilor (vedere anterioară). 1. M. pectineu. - 2. M. adductor lung. - 3. M. adductor mare. - 3'. Por- țiunea lui inferioară cu inserție pe tuberculul adductorului. - 4. Hiatul tendinos. - 5. M. adductor mic. 2. Mușchiul adductor lung (M adductor longus). Inserție. Ia naștere prin intermediul unui tendon lung și puternic pe suprafața unghiulară a pubelui, sub tuberculul pubian; merge în jos și lateral, lățindu-se treptat și se insera printr-o lamă aponevrotică pe interstițiul liniei aspre a femurului, în treimea mijlocie. Raporturi. în partea superioară fața anterioară este superficială fiind acoperită de piele și fascie. în porțiunea inferioară, mușchiul devine profund, fiind încrucișat de croitor; între ei trec vasele femurale. Mai jos, participă la formarea peretelui posterior al porțiunii mijlocii a tecii vaselor femurale. Fața posterioară acoperă adductorul scurt și pe cel mare. Marginea laterală formează latura infero-medială a triunghiului femural, iar cea medială răspunde gracilisului. Acțiunea mușchiului seamănă cu a pectineului, dar este mai puternică: realizează adducția, flexiunea și rotația în afară, este cel mai puternic antagonist al gluteilor mijlociu și mic. Inervație. Din ramura anterioară a nervului obturator. MIOLOGIA 239 1 2 12 Fig. 279. Inserțiile pe coxal, fața laterală. 1. M. oblic intern al abdomenului. - 2. M. gluteu mijlociu. - 3. M: oblic extern al abdo- menului. - 4. Ligamentul inghinal.- 5. M. tensor al fasciei lata. - 6. M. croitor. - 7. M. gluteu mic. - 8. M. drept femural, tendonul reflectat. - 8'. Tendonul direct. - 9. Capsula articulației coxofemurâle. - 10. M. pectineul. - 11. Ligamentul publian superior. - 12. M. adductor lung. - 13. M. gracilis. - 14. M. adductor scurt. - 15. M. obturator intern. - 16. M. obturator extern. -17. M. adductor mare. -18. M. semitendinos. • -49. M. biceps femural. - 20. M. semimembranos. - 21. M. gemen inferior. - 22. M. gemen superior. - 23. M. piriform. - 24. Ligamentul sacrotuberal. - 25. M. gluteu mare. 3. Mușchiul adductor scurt (M. adductor brevis) ia naștere pe suprafața unghiulară și pe ramura inferioară a pubelui; trece oblic în jos și lateral, lățindu-se treptat, și se insera în treimea superioară a interstitiului liniei aspre a femurului. Raporturi. Reprezintă singur planul al doilea din grupul adductorilor; este acoperit de pectineu și de adductorul lung, repauzând pe adductorul mare; este cuprins în „furca" formată de cele două ramuri ale ner- vului obturator. Acțiune. Este adductor și rotator în afară; mai are și acțiune de flexor. Inervație. Din ramura anterioară a nervului obturator.Fig. 280. Inserțiile pe femur (vedere posterioară). 1. M. gluteu mijlociu. - 2. M. obturator extern. - 3. M. pătrat femural. - 4. M. gluteu mare. 5. 5'. M. vast lateral. - 6.6'. M. vast intermediar. - 7. M. biceps femural. - 8. M. plantar. - 9. M. gastroc- nemian, porțiunea laterală. - 9'. porțiunea medială. -10. Ligamentul colateral lateral, 10'. Ligamentul colateral medial. - 11. Ligamente încrucișate. -12.12'. M. adductor mare. - 13. M. adductor lung. -14. M. adductor scurt. -15. M. vast medial-16. M. pectineu. -17. M. iliopsoas. -18. Ligamentul capului femural. -19. Capsula articulației coxofemurâle. 4. Mușchiul adductor mare (M. adductor magnus) este cel mai mare și cel mai posterior dintre toți mușchii regiunii. Formează singur al treilea plan al grupului adductorilor. Inserții. Se prinde în sus pe tuberozitatea ischiadică și pe ramura ischiopubiană. Fasciculele radiază lateral și în jos; cele mediale sunt cele mai lungi și cele mai verticale. Se termină pe femur pe toată lungimea interstitiului liniei aspre și pe epicodilul medial (tuberculul adductorului). 240 APARATUL LOCOMOTOR După direcția și inserția fasciculelor se pot distinge trei porțiuni: porțiunea superioară, bine individualizată, este mușchiul adductor minim (M. adductor minimus); porțiunea mijlocie care formează o masă voluminoasă, așezată pe un plan mai posterior decât precedenta; porțiunea inferioară cea mai posterioară și cea mai groasă are originea pe tuberozitatea ischiadică și direcția aproape verticală; se insera separat prin intermediul unui tendon cilindric puternic pe tuberculul adductorului și pe epicondilul medial. între acest tendon și porțiunea mijlocie a mușchiului, pe de o parte, și marginea osului, pe de altă parte, rămâne un orificiu, hiatul t e n- d i n o s (Hiatus tendineus) prin care canalul adductorilor comunică cu fosa poplitee și prin care trec vasele femurale, devenind vase poplitee. în lama aponevrotică de inserție a porțiunii superioare și a celei mijlocii se mai găsesc alte orificii mai mici, prin care trec vasele perforantc, ramuri ale arterei și venei femurale profunde, ce irigă regiunea posterioară a coapsei. Lama vastoadductorie (Lamina vasto- adductoria) este o lamă aponevrotică ce se deprinde din porțiunea inferioară cărnoasă a adductorului mare și de pe tendonul lung, precum și din porțiunea cea mai inferioară a adductorului lui; trece lateral spre vastul medial și se fixează pe aceasta. Lama vasto-adductorie închide deci spațiul longitudinal aflat între vastul medial și adductori, transformându-1 într-un canal: canalul adductorilor (Hunter) sau porțiunea inferioară a tecii vaselor femurale. Membrana formează peretele antero- medial al acestui canal. Prin canal trec vasele femurale. Raporturi. Fața anterioară este acoperită de ceilalți adductori și de croitor. Fața posterioară este în raport cu mușchii ischiocrurali prin intermediul fasciei posterioare a adductorului mare. Această fascie reprezintă un fel de sept intermuscular interpus între grupul adductorilor și între mușchii flexori. între adductorul mare și lunga porțiune a bicepsului coboară nervul sciatic. Marginea medială răspunde gracilisului; în sus e groasă și devine subcutanată. Marginea superioară răspunde pătratului femural. Acțiune. Este cel mai puternic adductor al coapsei. Datorită originii pe tuberozitatea ischiadică acționează înapoia axului transversal al articulației coxofemurale, fiind singurul extensor din tot grupul, și, după forță, al doilea dintre toți extensorii. Acțiunea lui rotatoare e mai complexă. Prin porțiunea lui superioară și cea mijlocie este rotator în afară, ca toți adductorii. Prin inserția porțiunii inferioare pe epicondilul medial cât și prin sistemul membranei vastoadductorii devine și rotator înăuntru. Inervație. Adductorul mare are inervație dublă; porțiunea superioară și cea mijlocie sunt inervate din ramura profundă a nervului obturator, iar porțiunea inferioară din nervul sciatic. 5. Mușchiul gracilis (M. gracilis) este o panglică mus- culară așezată pe partea medială a coapsei. Este cel maimedial și cel mai lung din grupul adductorilor și singurul ce depășește articulația genunchiului. Inserții. Ia originea printr-un tendon lat și foarte subțire pe ramura inferioară a pubelui; merge în jos pe partea medială a coapsei, iar în treimea ei inferioară se continuă cu un tendon subțire și lung, ce se termină pe partea su- perioară a feței mediale a tibiei. Aici formează împreună cu expansiuni fibroase ale tendoanelor croitorului și semi- tendinosul complexul fibros numit „piciorul gâștei". Raporturi. Mușchiul este în întregime superficial; poate fi palpat sub piele și formează, când este contractat, un relief apreciabil, mai ales la indivizii slabi. în partea inferioară este încrucișat de croitor; fața profundă răs- punde adductorilor și articulației genunchiului. Acțiune. Este un mușchi biarticular. Când genunchiul se află în extensiune, gracilisul este adductor al coapsei. Când membrul inferior este fiexat, mușchiul acționează asupra gambei, completând flexiunea și rotind gamba înăuntru. Inervație. Din ramura anterioară a nervului obturator. TRIUNGHIUL FEMURAL SCARPA (Trigonum femorale) este conceput în mod diferit, atât după delimi- tare (întindere în suprafață) cât și după întinderea sa în pro- funzime. Conținutul diferă în funcție de aceste delimitări. Triunghiul femural este un câmp triunghiular așezat în partea antero-superioară a coapsei în planul muscular subfascial. Cele trei margini ale sale sunt reprezentate de: liga- mentul inghinal care formează marginea superioară sau Fig. 281. Triunghiul femural Scarpa. 1. Lig. inghinal. - 2.A. femurală. - 3. M. adductor lung. - 4. M. croitor. - 5. M. gracilis. - 6. Intrarea în canalul adductorilor. - 7. Membrana vastoadductorie. - a. Triunghiul femural în sens mai restrâns. - b. Triun- ghiul femural în sens mai larg. MIOLOGIA baza; marginea medială a croitorului ce formează margi- nea lui laterală; marginea laterală a adductorului lung care îi formează marginea medială. Aria triunghiului este formată de mușchiul iliopsoas în partea laterală și de pectineu în partea medială, care sunt înclinați unul către celălalt; astfel aria devine un jgheab și triunghiul lui Scarpa câștigă în profunzime devenind un spațiu cu formă de piramidă triunghiulară cu baza așezată la nivelul ligamentului inghinal și repre- zentată de lacuna vasculară. Triunghiul lui Scarpa este închis de către foița superficială a fasciei lata ce se întinde între cele trei margini. Foița profundă a fasciei lata se aplică pe fascia iliopsoasului și a pectineului (Fascia ilio- pectinee) care tapetează aria triunghiului. Conținutul triunghiului femural este format de elemen- tele anatomice cuprinse între cele două foițe ale fasciei lata: prima porțiune a vaselor femurale cu ramurile, res- pectiv afluenții lor mai importanți, vase și noduri limfatice profunde; ramura femurală a nervului genitofemural; tot în triunghiul lui Scarpa se află porțiunea superioară a tecii vaselor femurale și „infundibulul". Aceste formațiuni se vor descrie la anexele mușchilor membrului inferior. Trebuie amintit (pentru a evita confuzii) că, pe lângă delimita- rea prezentă mai sus, un mare număr de autori, inclusiv Nomina Anatomica, descriu triunghiul mai larg considerând latura medială formată de marginea medială a adductorului lung, deci înglobează și pe acest mușchi în aria triunghiului. De asemenea și după întinderea în profunzime, triunghiul poate fi conceput în sens mai larg ca o regiune topografică ce cuprinde toate planurile existente în limitele proiecției celor trei margini ale lui: astfel se mai adaugă spațiului piramidal triunghiular descris mai sus și elementele superficiale situate între piele și foița superficială a fasciei lata, cât și elementele profunde ce corespund lacunei musculare (porțiunea terminală a iliopsoasului și nervul femural). Importanța practică a triunghiului femural rezultă din prezența vaselor și a nervilor care pătrund la coapsă prin cele două lacune, dând aici principalele lor ramuri. Aici se produc herniile femurale. MUȘCHII REGIUNII POSTERIOARE Regiunea posterioară a coapsei cuprinde trei mușchi lungi, biarticulari, cu origine comună pe tuberozitatea ischiadică; în jos ei se separă în două grupe; semitendinosul și semimembranosul își păstrează situația medială și coboară spre tibie; bicepsul merge lateral și se insera pe fibulă. Prin acest traiect divergent mușchii contribuie la delimitarea fosei poplitee. După inserțiile lor, mușchii posteriori se mai numesc și ischiocruali. Sunt antagoniștii cvadricepsului femural: asupra articulației coxofemurale sunt extensori, iar asupra genunchiului flexori. Mai au și o componentă rotatorie asupra gambei care devine activă însă numai în poziția de flexiune a genunchiului; grupul medial rotește gamba înăuntru, bicepsul o rotește în afară. Prin acțiunea lor de extensori în articulația coxofemurală, mușchii posteriori intervin în stațiunea verticală și în mers la nivelul membrului de sprijin,241 Fig. 282. Mușchii posteriori ai coapsei. 1.1', Lunga porțiune a bicepsului femural. - 2. Scurta porțiune a bi- cepsului. - 3. M. semimembranos. - 3'. Tendonul recurent. 3". Tendonul orizontal. - 3'". Tendonul direct. - 4. Inserția mușchiului semitendinos.Fig. 283. Acțiunea mușchilor ischiocrurali. La nivelul membrului liber, mușchii ischiocrurali prin contracție dinamică cu punc- tul fix pe bazin, flexează gam- ba pe coapsă și pot extinde coapsa pe bazin. menținând rectitudinea trunchiului pe membrul inferior fixat și împiedică căderea înainte a trunchiului. Pe membrul balant intervine acțiunea de flexiune asupra genunchiului; prin semiflexîunea gambei pe coapsă se scurtează membrul și se ușurează pendularea lui înainte, neavând de susținut decât greutatea proprie a gambei, forța lor de flexiune e relativ mică. Fiind mușchi biarticulari, solidarizează acțiunea articulației coxofemurale cu cea a genunchiului. 1. Mușchiul biceps femural (M. biceps femoris) este situat în partea postero-laterală a coapsei. Este format din două porțiuni: una lungă cu origine pelviană și alta scurtă cu origine femurală. Inserții. Porțiunea lungă (Caput longum) ia naștere pe tuberozitatea ischiadică împreună cu semitendinosul. Porțiunea scurtă (Caput breve) are originea pe interstițiul liniei aspre (înjumătățea ei inferioară). între tendonul de inserție al porțiunii lungi a bicepsului și cel al semitendinosului se dezvoltă bursa superioară a bicepsului femural (Bursa muscului bicipitis femoris superior). 242 APARATUL LOCOMOTOR Cele două porțiuni merg în jos și lateral și se termină printr-un tendon foarte puternic ce se palpează cu ușurință pe capul fibulei; mai trimite două expansiuni fibroase, una la condilul lateral al tibiei și alta pe fascia crurală. Raporturi. Bicepsul este acoperit în partea superioară de gluteul mare, iese însă imediat de sub marginea lui inferioară și devine superficial. El acoperă adductorul mare, de care este separat prin nervului sciatic. Medial vine în raport cu semimembranosul și semitendinosul, de care se desparte în treimea inferioară, limitând îm- preună triunghiul superior al fosei poplitee. înainte, este separat prin septul intermuscular lateral de mușchiul vast lateral, formându-se la acest nivel șanțul lateral al coapsei. Tendonul terminal este în raport cu ligamentul colateral lateral al genunchiului, de care e separat printr-o bursă sinovială {Bursa subtendinea musculi bicipitis femoris inferior). Nervul peronier comun coboară din fosa popli- tee, alipit de tendonul bicepsului. Anterior inserției tendo- nului bicepsului se fixează tractul iliotibial. Acțiune. Prin porțiunea lungă bicepsul este extensor al coapsei pe pelvis, dar cu rol principal în fixarea acestuia din urmă și în bascularea lui înapoi. Ambele porțiuni ale bicepsului acționează împreună ca flexori ai genunchiului. Când gamba e flexată, mușchiul mai are și o componentă de rotație în afară. Inervație. Cele două capete au inervație diferită; por- țiunea lungă din nervul sciatic și cea scurtă din nervul peronier comun. 2. Mușchiul semitendinos (M semitendinosus). Este situat superficial în partea posteromedială a coapsei, întinzându-se între tuberozitatea ischiadică și tibie. Jumă- tatea lui inferioară este formată de un lung tendon terminal de la care mușchiul își trage de altfel numele. Inserții. Are originea pe tuberozitatea ischiadică printr-un tendon comun cu cel al porțiunii lungi a bicepsului. Corpul lui muscular este turtit și subîmpărțit de o intersecție tendinoasă oblică. în jumătatea inferioară a coapsei se continuă cu lungul său tendon terminal, care se insera pe fața medială a tibiei, intrând în constituția „piciorului gâștei". Raporturi. în sus este acoperit de gluteul mare; apoi devine superficial, acoperă adductorul mare și semimem- branosul, de care este alipit și așezat chiar într-un șanț format de corpul acestuia. Lateral răspunde bicepsului; mai jos, tendonul lui limitează cu mușchiul semimem- branos fosa poplitee (marginea superomedială). Acțiune. Ca și bicepsul, dar cu putere mai mare, este extensor al coapsei și flexor al gambei. Mai este și adduc- tor al coapsei și slab rotator înăuntru al gambei. Inervație. Prin două ramuri subțiri și lungi din nervul tibial (componenta tibială a sciaticului). Ele trec separat la fiecare din cele două'porțiuni ale corpului muscular. Piciorul gâștei (Pes anserinus). Este un complex fibros format din expansiunile terminale ale tendoanelor croitorului, gracilisului și semitendinosului, adică a câte unui mușchi din fiecare grup al coapsei.El este compus din două planuri. Planul superficial e format din expansiunea croitorului ce fuzionează cu fascia crurală. Planul profund e format de gracilis și semitendinos, uniți între ei printr- o lamă aponevroticâ. Bursa anserină (Bursa anserină) este situată în profunzimea piciorului gâștei, pe ligamentul colateral medial al genunchiului. Ea protejează piciorul gâștei în timpul rotației gambei. 3. Mușchiul semimembranos (M. semimembranosus) este situat pe un plan mai profund decât precedentul. Se întinde ca și acesta între ischion și tibic. își ia numele de la tendonul lui de origine, care e turtit ca o membrană și reprezintă aproape jumătate din lungimea mușchiului. Inserții. Se prinde în sus pe tuberozitatea ischiadică și se continuă cu un corp muscular rombic, format din fascicule paralele. Tendonul terminal se împarte în trei ramuri: una (tendonul direct) merge în jos și se insera pe fața posterioară a condilului medial al tibiei; alta (tendo- nul recurent) merge în sus și lateral, formând ligamentul popliteu oblic al articulației genunchiului; a treia ramură (tendonul orizontal) merge orizontal dinapoi înainte și se termină pe partea anterioară a condilului medial al tibiei. La nivelul trifurcării tendonului terminal, între el și condilul medial al tibiei, se găsește în mod constant bursa semimembranosului {Bursa m. semimembranosi). Raporturi și acțiune. Ca și ale semitendinosului, fiind însă cel mai puternic din grupul posterior. Inervație. Din component tibială a sciaticului. Mușchii necesari mișcărilor gambei Mișcările gambei sunt: flexiunea, extensiunea și când genunchiul este flexat și rotația. Mișcările se petrec în articulația genunchiului. Flexiunea este executată de mușchii posteriori ai coapsei (biceps, semitendinos, semimembranos) apoi de gastrocnemian, popliteu, croitor și gracilis. Extensiunea, în care intervine în primul rând cvadricepsul, iar în mod secundar tensorul fasciei lata. Rotația externă este făcută în special din biceps și în mod accesor de gemenul lateral. Rotația internă este îndeplinită de semimembranos, complexul muscular al piciorului gâștei (semitendinos, gracilis, croitor) apoi popliteul și gemenul medial. MUȘCHII GAMBEI {Musculi cruris) Mușchii gambei sunt grupați asimetric în jurul celor trei oase, în așa fel încât fața medială și marginea anterioară a tibiei și cele două maleole rămân neacoperite de musculatură. Ca și la antebraț, corpurile musculare sunt așezate proximal și se continuă cu tendoane, de unde derivă forma caracteristică a gambei: de con trunchiat cu baza în sus. Mușchii se împart în trei grupe cu dezvoltare inegală în volum. a) grupul anterior (extensorii), cuprinzând patru mușchi (tibialul anterior, extensorul lung al halucelui, extensorul lung al degetelor și peronierul al treilea); MIOLOGIA 243 b) grupul lateral, cuprinzând lungul și scurtul peronier; c) grupul posterior (flexorii) depășește în volum și forță celelalte două grupe la un loc; este compus dn două planuri: - planul profund, format din tibialul posterior, flexorul lung al halucelui, flexorul lung al degetelor și popliteul; - planul superficial, format de tricepsul sural (gastro- cnemianul și solearul) și de plantar. Dezvoltarea foarte puternică a tricepsului sural este caracteristică ortostatis- mului uman. împreună cu gluteul mare și cvadricepsul femural formează lanțul triplei extensii a membrului inferior cu acțiune antigravitațională și cu importanță capitală în menținerea poziției verticale și în locomoție. El determină pulpa sau moletul, proeminența posterioară a gambei, caracteristică omului. Cele trei grupe musculare sunt situate în loji speciale, despărțite de peretele osteo-fibros (format din cele două oase ale gambei unite prin membrana interosoasă) și de cele două septuri intermusculare (care se întind între marginea anterioară, respectiv cea posterioară a fibulei și între fascia gambieră). în porțiunea proximalâ acest aparat fascial și aponevrotic servește și ca suprafață de inserție, completând-o pe cea de pe oase; în porțiunea distală are rol de înveliș și de susținere, îngroșându-se la nivelul gâtului piciorului sub forma retinaculelor. Cele două planuri ale grupului posterior sunt despărțite, la rândul lor, prin lama profundă a fasciei crurale, astfel încât loja mușchilor superficiali are numai pereți fibroși. Din cauza formei conice a gambei, lojile sunt mai spațioase în porțiunea lorproximală și se îngustează spre gâtul piciorului, unde, sau se termină (loja posterioară superficială), sau comunică cu diferite regiuni ale piciorului (celelalte trei loji). Tendoanele terminale sunt lungi și depășesc în jos gamba (cu excepția popliteului); inserția lor pe picior se poate face în două feluri: cele mai lungi trec până la falange, fiind deci flexori, respectiv extensori ai degetelor, dar acționează și asupra piciorului în întregime; celelalte nu ajung până la degete inserându-se pe tars și pe metatars. Singur tricepsul se insera pe brațul posterior al pârghiei piciorului, toți ceilalți trec la brațul anterior al pârghiei piciorului. Majoritatea tendoanelor își schimbă direcția la nivelul gâtului piciorului, fie ocolind posterior maleolele, fie trecând direct spre dosul piciorului. Poziția lor este menținută prin retinacule. Pentru sensul mișcărilor realizate de către fiecare mușchi în parte este hotărâtoare așezarea tendonului la nivelul gâtului piciorului în raport cu cele două axe de mișcare principale ale articulațiilor talusului (pentru orientare vezi schema Mollier/pag. 251). Lojle mai conțin, pe lângă grupul muscular vase și nervi; prin comunicările lor cu regiunile vecine se creează loc de trecere pentru vase, nervi și tendoane. a. Loja anterioară este delimitată de tibie, fibulă, membrana interosoasă, septul intermuscular anterior și fascia crurală. Tendoanele terminale ale mușchilor din această lojă sunt lungi și trec fără să se încrucișeze între ele, prin cele trei culise de sub retinaculul inferior al extensorilor. La acest nivel, loja anterioară se continuă cu dosul piciorului. Aici tendoanele trec diver- gent spre locul lor de inserție: tibialul anterior merge spre marginea medială a piciorului, extensorul lung al halu- celui trece oblic spre a doua falangă a halucelui, exten- sorul lung al degetelor trimite patru tendoane la degeteleFig. 284. Secțiune transversală prin secțiunea mijlocie a gambei stângi. Fascia gambieră și dependințele ei, lojile musculare și dispoziția principalelor elemente vasculo- nervoase. 1. V. safenâ mare și N. safen situați subcutanat. - 2. Loja posterioară profundă a gambei. - 3. Mănunchiul vasculo-nervos format din N. tibial și vasele tibiale posterioare. - 3'. Mănunchiul vascular format din vasele peroniere. - 4. Fascia crurală (gambieră). - 5. Loja poserioară superficială agambei. - 6. V. safenă mică și N. sural așezați subcutanat. - 7. Lama profundă a fasciei crurale. - 8. Septul intermuscular poste- rior cu N. peronier superficial. - 10. Septul intermuscular anterior. - 11. Loja anterioară, osteo-fibroasă, cu mănunchiul vasculo-nervos format de N. peronier profund și vasele tibiale anterioare. - 12. Mem- brana interosoasă. Il-V, iar peronierul al treilea merge la marginea laterală a piciorului, unde se oprește pe al cincilea metatarsian. Mănunchiul vasculo-nervos al lojei este așezat profund pe membrana interosoasă, de-a lungul mușchiului tibial anterior (care este mușchiul satelit al arterei) lateral fiind situat succesiv de sus în jos, extensorul lung al degetelor și extensorul lung al halucelui. Mușchii lojei anterioare sunt inervați de nervul peronier profund. b. Loja lateralăe formată de către fața laterală a fibulei, cele două septuri intermusculare și de fascia crurală care în porțiunea superioară devine aponevrotică. Loja se îngustează în jos și trece spre marginea posterioară a maleolei laterale; se continuă la plantă cu canalul în care este situat tendonul lungului 244 peronier. în porțiunea superioară a lojei nervul peronier comun se bifurcă în cele două ramuri terminale. Nervul peronier superficial este nervul motor al grupului lateral. Loja este lipsită de un trunchi vascular propriu; vascula- rizația se asigură prin colateral e provenite din lojile vecine. c. Loja posterioar ă profundă este delimitată de fețele posterioare ale oaselor gambei și de membrana interosoasă, ca și de lama profundă a fasciei crurale. Conține cei trei flexori lungi profunzi. Tendoanele terminale ale acestora merg pe fața posterioară a maleolei mediale și a epifizei distale a tibiei. Loja posterioară comunică prin canalul calcanean cu loja mijlocie a plantei. Tibialul posterior se insera pe marginea tibială a picio- rului, în apropierea tibialului anterior și a lungului peronier, formând împreună un complex trimuscular cu rol important în menținerea arhitecturii piciorului. Tendonul flexorului lung al halucelui trece pe sub Sustentaculum tali și de-a lungul marginii mediale a piciorului, având rol în susținerea arcadei mediale. Tendoanele flexorului lung al degetelor îm- preună cu mușchi anexați formează al doilea plan din loja mijlocie a plantei. Popliteul nu intră în această lojă, făcând parte din fosa poplitee. Loja comunică în sus cu fosa poplitee la nivelul arcadei tendinoase a solearului. Vasele și nervul tibial posterior formează un mănunchi complet ce parcurge toată lungimea lojei și se continuă la plantă. Vasele pero- niere formează un mănunchi incomplet, lipsind nervul. Vasele și nervii lojei sunt așezați în cea mai mare parte direct sub lama profundă a fasciei gambiere, care îi separă de mușchiul solear. Nervul tibial este nervul motor al celor trei flexori profunzi. d. Loja posterioară superfi- cială este formată de fascia gambieră la suprafață și de lama ei profundă; conține tricepsul sural și plantarul. Loja o depășește în sus pe cea profundă și comunică cu fosa poplitee; în jos se întinde până la inserția tendonului lui Ahile, fiind singura lojă a gambei ce nu se continuă la plantă sau la dosul piciorului. Loja nu are un mănunchi vasculo-nervos propriu, primind ramuri vasculare și nervoase de sus, din fosa poplitee. Nervul tibial este nervul motor al lojei. MUȘCHII REGIUNII ANTERIOARE (GRUPUL EXTENSORILOR) 1. Tibialul anterior (M. tibialis anterior) este cel mai medial și cel mai voluminos mușchi al regiunii. Inserții. în sus se prinde pe condilul lateral al tibiei, pe fața laterală a tibiei, pe membrana interosoasă și pe fața profundă a fasciei crurale. Fasciculele musculare converg către un tendon ce trece pe sub retinaculul inferior al extensorilor (prin culisa cea mai medială) și se insera pe primul cuneiform și pe baza primului metatarsian.APARATUL LOCOMOTOR Fig. 285. Mușchii gambei și ai dosului piciorului (vedere anterioară). 1. M. croitor. - 2. M. gastrocnemian. - 3. Forța medială a tibiei lipsită de inserții musculare. - 4. M. tibial anterior. - 5. M. extensor lung al halucelui. - 6. M. extensor lung al degetelor. - 7. Retinaculul superior al extensorului. - 8. M. extensor scurt al halucelui. - 9. M. peronier al treilea. - 10. Tendoanele mușchiului extensor lung al degetelor acoperind mușchiul extensor scurt al degetelor. - 11. Retinaculul in- ferior al extensorilor, brațul comun. 11'. ramura superioară. - 11". ramura inferioară. - 12. M. peronier scurt. - 13. M. peronier lung. - 14. Fascia gambieră îngroșată aponevrotic în porțiunea ei anterioară și superioară.- 15. Inserția bicepsului femural. - 16. Liga- mentul patealar. - 17., Inserția tractului iliotibial. între tendonul terminal și cuneiform se dezvoltă o bursă subtendinoasă {Bursa subtendinea musculli tibialis anterioris). MIOLOGIA 245 9 Fig. 286. Inserțiile pe oasele gambei (vedere anterioară). 1. Capsula articulației genunchiului. - 2. M. croitor. - 3. M. gracilis. - 4. M. semitendinos. - 5. Ligamentul colateral medial. - 6. M. extensor lung al degetelor. - 7. M. tibial anterior. - 8. M. extensor lung al halu- celui. - 9. Capsula articulației talo-crurale. 10. M. peronier scurt. - 11. M. peronier lung. -l 2. M. biceps femural. - 13. Ligamentul colateral lateral. - 14. Capsula articulației tibiofibulare. - 15. Tractul iliotibial. - 16. M. cvadriceps (ligamentul patelar). Raporturi. La gambă are raporturi importante cu artera tibială anterioară, al cărei mușchi satelit este. Mușchiul este acoperit anterior de piele și de fascia crurală; înapoi acoperă membrana interosoasă; lateral și în sus e în raport cu extensorul lung al degetelor, iar mai jos cu extensorul lung al halucelui. Mănunchiul vasculo-nervos al regiunii (vasele tibiale anterioare și nervul peronier profund) trece în afara lui, între el și ceilalți mușchi. Medial, mușchiul acoperă fața laterală a tibiei. La dosul piciorului tendonul este situat superficial, acoperit de fascia dorsală a piciorului. Acțiune. Este cel mai puternic flexor dorsal al picio- rului; este de asemenea, supinator și adductor al piciorului• Fig. 287. Secțiune transversală prin treimea mijlocie a gambei drepte (segmentul inferior al secțiunii văzut de sus). 1. Membrana interosoasă. - 2. M. tibial anterior. - 3. M. extensor lung al halucelui.- 4. M. extensor lung al degetelor. - 5. Mănunchiul vascu- lonervos al lojei anterioare format de vasele tibiale anterioare și de N. peronier profund. - 6. Septul intermuscular anterior. - 7. M. peronier scurt. - 8. N. peronier superficial. - 9. M. peronier lung. - 10. Septul intermuscular posterior. -11. Lama profundă a fasciei crurale. - 12. M. solear. - 13. M. gastrocnemian. - 14. M. flexor lung al halucelui. -15. V safena mică și N. sural. -16. Vasele peroniere. -17. Tendonul mușchiului plantar. - 18. Mănunchiul vasculo nervos al lojei posterioare profunde: vasele tibiale posterioare și nervul tibial. -19. M. tibial posterior. - 20. M. flexor lung al degetelor. - 21. V safena mare și N. safen. sau, invers, pronator și abductor, în funcție de poziția va- riabilă față de axul articulației talotarsiene. Dintre aceste două acțiuni opuse, componenta de supinație predomină. Prin acțiunea lui de flexiune dorsală intervine în locomoție: la nivelul membrului de sprijin duce gamba înainte; asupra membrului mobil acționează de pe gambă și ridică piciorul, asigurând scurtarea membrului necesară pendulării. Prin acțiune statică nu permite răsturnarea înapoi a gambei. împreună cu lungul peronier formează o chingă, ce susține bolta plantară. Inervație: din nervul peronier profund. 2. Extensorul lung al halucelui (M. extensor hallucis longus) este un mușchi penat, situat lateral de precedentul, între el și extensorul lung al degetelor. Inserții. Neajungând până la partea superioară a gambei, mușchiul își ia originea pe fața medială a fibulei (în porțiunea mijlocie) și pe membrana interosoasă. Tendonul terminal trece pe sub retinaculul inferior al extensorilor (prin culisa mijlocie) și se insera pe a doua falangă a halucelui. Raporturi. La gambă, corpul muscular este așezat în cea mai mare parte în profunzime, fiind acoperit de cei 246 APARATUL LOCOMOTOR doi mușchi vecini, între care se află. Medial, deci între el și tibialul anterior, trece mănunchiul vasculo-nervos al regiunii. Mai jos, mușchiul este acoperit de piele și de fascie și acoperă membrana interosoasă; medial răspunde tibialului anterior; lateral rămâne tot extensorul lung al degetelor. La picior, tendonul lui merge pe marginea medială a extensorului scurt al halucelui. Artera dorsală a piciorului și nervul peronier profund sunt așezați între acești doi extensori ai halucelui. Acțiune. Este extensor al ambelor falange ale halucelui; asupra piciorului are o acțiune de flexiune dorsală, interve- nind astfel în mers. După raportul lui variabil cu axul arti- culației talotarsiene mai are și o slabă acțiune fie de pronație- abducție, fie, mai rar, de supinație-adducție a piciorului. Inervație: o ramură a nervului peronier profund. 3. Extensorul lung al degetelor (M extensor digi- tonim longus) este un mușchi lung și turtit, situat lateral de precedenții. Inserții. Are originea pe fibulă (marginea anterioară, fața medială și capul fibulei), pe condilul lateral al tibiei, pe membrana interosoasă și pe fascia crurală. Tendonul se împarte în patru ramuri, care, învelite de o singură teacă sinovială, trec pe sub retinaculul inferior al exten- sorilor (prin culisa laterală). Coboară apoi spre degetele II-V, unde fiecare se trifurcă într-un fascicul mijlociu și două marginale; fasciculul mijlociu se insera pe a doua falangă, iar cele două marginale pe a treia, luând parte la formarea aponevrozei dorsale a degetelor. Raporturi. La gambă, anterior este acoperit de piele și de fascie; medial, corpul muscular răspunde în sus tibialului anterior, între ei trecând mănunchiul vasculo-nervos al regiunii; mai jos, vine în raport cu extensorul lung al halu- celui; lateral, este separat prin septul intermuscular anterior de mușchii peronieri. La picior, tendoanele sunt așezate pe mușchiul extensor scurt al degetelor. Acțiune. Acțiunea de extensie a degetelor II-V este slabă. Cu mult mai importantă este acțiunea sa asupra piciorului, fiind flexor dorsal. Spre deosebire de ceilalți doi mușchi, acțiunea lui de pronație-abducție este constantă. Are același rol în mers și stațiune ca ceilalți doi mușchi ai regiunii. Inervație: prin ramuri ale nervului peronier profund. 4. Peronierul al treilea (M. peroneus tertius sau M.fibularis tertius) este o porțiune din extensorul lung al degetelor, mai mult sau mai puțin individualizată din porțiunea inferioară și laterală a acestuia. Inserții. Se prinde pe fața medială a fibulei (în jumătatea ei inferioară) și pe porțiunea învecinată a membranei interosoase. Tendonul trece sub retinaculul inferior al extensorilor într-o teacă sinovială comună și în aceeași culisă cu extensorul lung al degetelor; încrucișează extensorul scurt al degetelor și se insera pe baza celui de-al V-lea metatarsian. Acționează numai asupra piciorului, fiind flexor dorsal și pronator-abductor.MUȘCHII REGIUNII LATERALE Grupul lateral al gambei este format din cei doi peronieri. 1. Peronierul lung (M. peroneus longus sau M. fibularis longus) este cel mai superficial și cel mai lung dintre cei doi. Inserții. Se prinde în sus pe capul fibulei și pe fața ei laterală, pe cele două septuri intermusculare și pe fascia crurală (în treimea lor superioară). Tendonul se formează la mijlocul gambei; este lung și cotește de două ori. Mai întâi descinde către maleola laterală; o ocolește dinapoi-înainte, Inervație: prin ramuri din nervul peronier profund..8 Fig. 288. Mușchii gambei și ai piciorului (vedere laterală). 1. Tractul iliotibial. - 2. Bursa infrapatelară profundă. - 3. Fascia gambieră îngroșată aponevrotic. - 4. M. tibial anterior. - 5. M. exten- sor lung al degetelor. - 6. Retinaculul superior al extensorilor. - 8. M. abductor al degetului mic- 9. Retinaculul inferior al peronierilor. - 12. Retinaculul superior al peronierilor. - 13. Tendonul calcaneeanal lui Ahile. - 14. M. peronier scurt. - 15. M. peronier lung. - 16. Șanțul care corespunde septului intermuscular posterior. - 17. M. solear. -18. M. gastrocnemian. -19. Capul peroneului. - 20. Inserția bicepsului femural. - 21. Ligamentul colateral lateral. MIOLOGIA 247 formând primul cot; încrucișează apoi tendonul scurtului peronier, trece oblic pe fața laterală a calcaneului pe sub trohleea peronieră a acestuia; ocolește apoi marginea laterală a piciorului și intră în șanțul cuboidului, formând al doilea cot; străbate oblic planta până la marginea ei me- dială și se insera pe baza primului metatarsian și pe primul cuneiform (ca și tibialul anterior, care vine însă de sus spre marginea piciorului, formând împreună chinga amintită). La nivelul coturilor, tendonul este menținut prin cele două retinacule laterale și alunecă împreună cu tendonul scurtului peronier într-o teacă comună. Raporturi. La gambă răspunde: înainte, prin interme- diul septului intermuscular anterior, lungului extensor al degetelor; înapoi, prin intermediul septului intermuscular posterior, solearului și flexorului lung al halucelui; superficial este acoperit de fascia crurală; în profunzime răspunde fibulei și mușchiului scurt peronier. Este per- forat de nervul peronier comun. La plantă, tendonul se găsește conținut într-un canal osteofibros, format de șanțul cuboidului și de ligamentul plantar lung; aici e învelit de o altă teacă. Acțiune. Este cel mai puternic pronator al piciorului (coborând marginea medială și folosind pe cea laterală ca hipomohlion), această mișcare este însoțită de abducție. Luând maleola laterală drept hipomohlion, are acțiune de flexiune plantară având astfel același rol în mers și în stațiune ca și mușchii posteriori pe care îi ajută. Accen- tuează și susține bolta transversală a piciorului ducând marginea medială a piciorului în jos și în afară. Inervație. Din nervul peronier superficial. 2. Peronierul scurt (M. peroneus brevis sau M. fibu- laris brevis). Inserții. Se prinde pe fața laterală a fibulei (în jumă- tatea ei inferioară) și pe cele două septuri intermusculare; tendonul înconjură maleola laterală și merge împreună Fig. 289. Chinga musculară peronier lung- tibial anterior. Peronierul lung și tibialul anterior având inserții foarte apropiate formează astfel o ansă sub formă de scară de șa, care solidarizează gamba cu piciorul și poate acționa cu punctul fix sau pe gambă, sau pe picior. 1. M. peronier lung. - 2. M. tibial anterior (în figură este imaginat ca văzut prin trans- parența oaselor). - 3. M. tibial posterior.cu tendonul lungului peronier pe fața laterală a calca- neului, unde tendoanele celor doi mușchi se încrucișează; se termină pe tuberozitatea metatarsianului V. Raporturi. Este acoperit de peronierul lung. Până în treimea inferioară a gambei, între cei doi peronieri trece nervul peronier superficial. Acțiune. Ca și precedentul este flexor plantar și pronator-abductor al piciorului; acționează însă prin ridicarea marginii laterale a piciorului și are deci tendința de turtire a boitei transversale, favorizând astfel instalarea piciorului plat. Inervație. Din nervul peronier superficial. Fig. 290. Mușchii peronieri și N. peronier comun. 1. M. peronier lung secționat de-a lungul nervilor. - 2. Septul inter- muscular anterior al gambei perforat în porțiunea superioară a N. peronier profund care trece în loja anterioară. - 3. N. peronier super- ficial. - 4. Maleola laterală ocolită posterior de tendoanele celor doi peronieri. - 5. M. peronier scurt. - 6. Septul intermuscular posterior perforat în partea superioară de N. peronier comun (7).- 8. Tendonul mușchiului biceps. 248 APARATUL LOCOMOTOR MUȘCHII REGIUNII POSTERIOARE Grupul posterior conține șase mușchi dispuși pe două planuri. Planul superficial este format de tricepsul sural și de mușchiul plantar. Planul profund este format de popliteu, un mușchi scurt, și de cei trei flexori, care sunt lungi. PLANUL SUPERFICIAL Mușchiul triceps sural (M. triceps surae) este un complex muscular format dintr-un mușchi biciptal, gas- trocnemianul, și din solear. Tricepsul sural constituie proeminența posterioară a gambei numită pulpă. 1. Mușchiul gastrocnemian (M. gastrocnemius) este format din doi mușchi voluminoși care, izolați la origine, fuzionează mai jos într-un singur corp muscular, pentru a se insera printr-un tendon comun cu solearul pe calcaneu. Inserții. Porțiunea medială (Caput mediale) sau gemenul medial este mai lungă și mai puternică decât cea laterală (Caput laterale) sau gemenul lateral. Ele au fiecare originea pe fața cutanată a condilului femural corespunzător. Inserția se face atât direct cu ajutorul unor fascicule musculare cât și prin intermediul câte unui tendon. Fiecare tendon se continuă cu o lamă aponevrotică așezată superficial pe fața posterioară a corpurilor mus- culare; pe fața profundă, dar mai jos, se află, de asemenea, câte o lamă aponevrotică; între cele două lame se întind toate fasciculele musculare, folosindu-le ca suprafață de origine și de terminație. Corpul muscular se termină brusc cu un contur foarte caracteristic, continuându-se apoi cu tendonul lui Ahile. Fig. 291. Mușchiul triceps sural. a. Vedere laterală. - 1. M. gastrocnemian, porțiunea laterală cu lama ei aponevrotică superficială. - 2. M solear. - 3. Tendonul calcanean Ahile. b. Vedere posterioară. - 1. M. gastrocnemian, porțiunea laterală. 1'. porțiunea medială. - 2. M. solear depășind pe laturi în mod asimetric tendonul calcanean. c. Acțiunea tricepsului. - 1. Contracția cu acțiune antigravitațională ridică corpul în vârful piciorului. - 2. Cu punctul fix proximal, mușchiul efectuează flexia plantară cu coborârea degetelor.Tendonul calcanean al lui Ahile (Tendo calcaneus Achillis) este tendonul comun al gastrocnemianului și al solearului; este cel mai voluminos tendon al corpului și se insera pe tuberozitatea calcaneului. Pe viu, de-a lungul marginilor și puțin înaintea tendonului se formează două șanțuri verticale adânci, numite șanțurile retromaleolare medial și lateral. între tendonul de origine al capului medial al gastroenimionului și fața cutanată a condilului femural medial se află bursa subtendinoasă a gastrocnemianului medial (Bursa subtendinea musculi gastrocnemii medialis). în mod similar se formează bursa subtendinoasă a gastrocnemianului lateral (Bursa subtendinea musculi gastrocnemii lateralis). Cele două capete ale gastrocnemianului delimitează împreună cu porțiunile terminale ale mușchilor ischio- crurali, fosapoplitee (spațiul popliteu). Gastrocnemianul este acoperit superficial de fascie și de piele și acoperă popliteul, plantarul și mai jos solearul. Tendonul calca- nean vine în raport înainte cu flexorii profunzi de care este separat prin lama profundă a fasciei crurale. Mai jos, vine în raport cu calcaneul. între tendon și partea superioară, netedă, a feței pos- terioare a calcaneului se află bursa tendonului calcanean (Bursa tendinis calcanei) iar între piele și fața posterioară a calcaneului se găsește bursa subcutanată calcaneană (Bursa subcutanea calcanea). 2. Mușchiul solear (M. soleus). Este un mușchi gros, situat pe un plan mai profund decât gastrocnemianul. Inserții. Se prinde în sus pe tibie, pe fibulă și pe o arcadă fibroasă ce se întinde oblic între aceste două oase. Pe fibulă ia origine pe cap și pe fața posterioară a diafizei; pe tibie se prinde pe linia solearului și pe marginea medială (în treimea ei mijlocie). Arcada fibroasă care merge de la capul fibulei la linia solearului se numește arcada tendinoasă a solearului (Arcuș tendineus musculi solei). Marginea concavă a arcadei răspunde mănunchiului vasculo-nervos tibial posterior, care în acest loc pătrunde în loja profundă. Mușchiul solear are o constituție complexă: o lamă aponevro- tică, care se prinde cu marginile ei de-a lungul liniei de inserție, pătrunde în grosimea mușchiului și îl subîmparte în două straturi inegal de groase (cel posterior este mai gros). O altă lamă apone- vrotică este situată pe fața superficială a mușchiului și servește și ea ca suprafață de inserție; ea fuzionează în jos cu tendonul terminal al gastrocnemianului, formând tendonul lui Ahile. Raporturi. Fața posterioară e acoperită de gastrocne- mian, pe care îl depășește pe laturi și în partea inferioară. Tendonul lung și subțire al plantarului trece între solear și porțiunea medială a gastrocnemianului. Fața profundă răspunde flexorilor lungi, vaselor și nervilor lojii profunde (vasele tibiale posterioare împreună cu nervul tibial și vasele peroniere). Toate aceste raporturi se fac prin inter- mediul lamei profunde a fasciei crurale. Acțiunea tricepsului. Tricepsul sural cuprinde două componente diferite după structură și funcțiune. Solearul MIOLOGIA 249 Fig. 292. Tricepsul sural. a. Mușchiul solear văzut lateral.- b. Mușchiul solear văzut posterior, după secțiunea gastrocnemianului. - 1. Arcada solearului. - 2. Mușchiul plantar. - 3. M. popliteu. - c. Inserțiile solearului. are fibre scurte și este uniarticular; reprezintă un mușchi al forței, cu randament economicos și cu acțiune de durată. Gastrocnemianul este biarticular și cu fibre mai lungi; este favorabil pentru o acțiune de scurtă durată și randament maxim. Tricepsul este singurul mușchi al gambei ce se insera pe brațul posterior, deci mai scurt, al pârghiei piciorului. Totuși are un moment mai favorabil decât flcxorii profunzi, trecând la o distanță mai mare față de axele articulațiilor gâtului piciorului. în ansamblu, tricepsul solar este flexor plantar și supinator-adductor al piciorului. Este cel mai puternic flexor plantar, realizând el singur 4/5 din forța totală a flexiunii plantare față de toți ceilalți mușchi, demonstrând extraordinara importanță biologică a acestei modificări, care îi revine în legătură cu ortostatismul la om. a) Acțiunea asupra piciorului. La nivelul membrului de sprijin, tricepsul având punctul fix pe picior, acționează asupra gambei, împiedicând înclinația ei înainte sub acțiunea greutății corporale. Prin această contracție statică cu punctul fix pe picior, tricepsul este un important stabilizator al articulației talocrurale. în locomoție aplică cu forță planta pe sol, dezlipește apoi planta până la capetele metatarsienelor și în continuare realizează des- prinderea completă a piciorului de pe sol dându-i propul- sia necesară locomoțici. Astfel tricepsul devine unul dintre cei mai importanți mușchi ai mersului. b) Asupra articulației genunchiului acționează în mod direct numai gastrocnemianul; este flexor al gambei pe coapsă, acțiune neînsemnată pe lângă cea a celor cinci flexori lungi biarticulari, cu origine pe pelvis. Prin contracțieseparată, capul lateral al gastrocnemianului rotește gamba înăuntru, capul medial o rotește în afară. Inervație. Din nervul tibial. 3. Mușchiul plantar (M plantarii) este fusiform și foarte subțire. Inserții. Se prinde în sus pe condilul lateral al femurului, în porțiunea lui superioară. Corpul muscular e scurt și se continuă cu un tendon foarte subțire și lung, care coboară între gas- trocnemian și solear; mai jos, el se așază pe marginea medială a tendonului calcanean și se termină fie pe el, fie pe calcaneu. Raporturi. Este acoperit de gastrocnemian și acoperă articulația genunchiului și mușchiul popliteu. Acțiune. Fiind un mușchi rudimentar, acțiunea lui de auxiliar al tricepsului este neînsemnată sau inexistentă. Luând punct fix distal, este tensor al capsulei articulației genunchiului. Inervație. Din nervul tibial. PLANUL PROFUND 1. Mușchiul popliteu (M. popliteus) este scurt, de formă triunghiulară, situat în profunzimea fosei poplitee. Inserții. Arc originea pe condilul lateral al femurului, merge apoi în jos și medial și se termină pe fața poște - rioară a tibiei (pe buza superioară a liniei solearului și pe câmpul osos de deasupra ei). Raporturi. Are o situație profundă în fosa poplitee, acoperind fața posterioară a articulației genunchiului. între fața profundă a mușchiului și capsula articulară se dezvoltă o bursă sinovială, recesul subpopliteu {Recessus subpopliteus), care comunică în mod constant cu cavitatea articulară. Fața superficială a mușchiului vine în raport cu gastrocnemianul, plantarul, cu vasele poplitee și cu nervul tibial. Acțiune. Rotește înăuntru gamba flectată; acțiunea de flexiune a gambei pe coapsă e neînsemnată. Inervație. O ramură din nervul tibial. 2. Mușchiul flexor lung al degetelor (M. flexor digitorum longus) este mușchiul cel mai medial al planului profund. Inserții. Se prinde pe fața posterioară a tibiei (în treimea mijlocie, dedesubtul liniei solearului); încru- cișează tendonul tibialului posterior (Chiasma crurale) și trece prin șanțul maleolar medial, apoi în șanțul de pe marginea liberă a lui Sustentaculum tali. La plantă trece peste tendonul flexorului lung al halueelui (Chiasma plantare); pe partea lui laterală primește mușchiul pătrat al plantei și se împarte în patru tendoane destinate degetelor II-V; fiecare tendon se insera pe falanga a treia. Ca și flexorul profund al degetelor mâinii, tendoanele dau inserții lombricalilor și perforează tendoanele flexorului scurt al degetelor. Raporturi. La gambă acoperă tibia și este acoperit de solear prin intermediul lamei profunde a fasciei crurale. La gâtul piciorului trece pe sub retinaculul flexorilor; este așezat între tendonul tibialului posterior care trece înaintea lui și mănunchiul vasculo-nervos al gâtului piciorului, care merge înapoia lui. La plantă merge în loja mijlocie, între planul superficial (flexorul scurt al 250 Fig. 293. Mușchii posteriori ai gambei (planul profund). 1. Tendonul de inserție al bicepsului femural pe fibulă. - 2. M. peromer scurt. - 3. Tendonul mușchiului peronier lung. - 4. M. popliteu. - 5. M. tibial posterior cu tendonul lui (5'). - 6. M. flexor lung al halucelui cu tendonul lui (6'). - 7. M. flexor lung al degetelor cu tendonul lui (7'). - 8. M. pătrat al plantei. degetelor) și planul profund (adductorul halucelui). împreună cu mușchii anexați lui (pătratul plantei și lombricalii) constituie planul mijlociu al lojii mijlocii. La degete, tendoanele sunt învelite de câte o teacă (Vaginae tendinum digitorum pedis) care este conținută într-un canal osteofibros (vezi pag. 264). Acțiune. Acțiunea lui de flexiune a degetelor este redusă. Mai importantă este aceea asupra piciorului, mușchiul fiind flexor plantar și supinator-adductor. Intervine împreună cu ceilalți flexori plantari în mers, și anume în desprinderea piciorului de pe sol și în propulsie. Are rol static însemnat în susținerea bolții plantare. Inervafie. Din nervul tibial.APARATUL LOCOMOTOR 15 Fig. 294. Inserțiile pe oasele gambei (vedere posterioară). 1. Capsula articulației tibio-fibulare. - 2. M. biceps femural. - 3. Lig. colateral lateral. - 4. 4'. M. solear. - 5. M. flexor lung al halucelui. - 6. M. peronier lung. - 7. M. peronier scurt. - 8. Capsula articulației talocrurale. - 9. M. tibial posterior. - 10. M. flexor lung al degetelor. -11. M. popliteu.-12. Lig. colateral medial. -13. M. semimembranos. - 14. Capsula articulației genunchiului. - 15. Lig. încrucișat posterior. 3. Mușchiul tibial posterior (M. tibialis posterior) este situat profund, între cei doi flexori. Inserții. Se prinde pe membrana interosoasă și pe părțile învecinate ale celor două oase (fața posterioară a tibiei și fața medială a fibulei). Tendonul terminal este încrucișat în partea inferioară a gambei de flexorul lung al degetelor; înconjură maleola medială, trecând prin culisa cea mai anterioară de sub retinaculul flexorilor, învelit într-o teacă. Se insera pe tuberozitatea osului navicular și trimite expansiuni oaselor tarsiene vecine și metatarsienilor. Raporturi. La gambă, corpul muscular situat între cei doi flexori, este acoperit de solear; acoperă membrana interosoasă, tibia și fibula. MIOLOGIA 251 Acțiune. Este slab flexor plantar, dar puternic adductor și supinator al piciorului. Tendonul său trece sub liga- mentul calcaneonavicular plantar și astfel susține activ capul talusului și prin aceasta toată bolta plantară. Slăbi- rea mușchiului contribuie la formarea piciorului plat. Inervație. Din nervul tibial. 4. Mușchiul flexor lung al halucelui (M. flexor halucis longus). Este cel mai lateral dintre mușchii profunzi și cel mai puternic, cu rol însemnat în mers și în stațiune. Inserții. Se insera pe fața posterioară a fibulei (cele două treimi inferioare) și pe porțiunea învecinată a mem- branei interosoase. Tendonul terminal străbate o serie de șanțuri: șanțul posterior de pe extremitatea inferioară a tibiei, șanțul de pe procesul posterior al talusului, șanțul de pe fața inferioară a lui Sustentaculum tali. La plantă se încrucișează cu tendonul flexorului lung al degetelor și merge între mușchii lojii mediale și ai celei mijlocii, terminându-se pe a doua falangă a halucelui. Unii autori numesc această încrucișare a tendoanelor flexorilor Chiasma plantare. Raporturi. La gambă este așezat lateral de tibialul pos- terior și este acoperit de solear. Vasele peroniere coboară între el și tibialul posterior. La gâtul piciorului, ocupă culisa cea mai posterioară de sub retinaculul flexorilor, învelit într-o teacă sinovială lungă, care îl însoțește până sub încrucișarea cu tendonul flexorului lung al degetelor. în partea terminală se găsește o teacă digitală, menținută în poziție de către o teacă fibroasă. Acțiune. Este flexor al halucelui; asupra piciorului are acțiune de flexiune plantară și supinație-adducție. Are rol foarte important în mers, dezlipind de sol piciorul membrului de sprijin prin ridicarea pe vârfuri, împotriva greutății corpului. Trece ca un cordon reglabil activ de-a lungul marginii mediale a piciorului, susține poziția calca- neului și întreaga boltă plantară, având astfel rol static foarte însemnat. Inervație. Din nervul tibial. Mușchii necesari mișcărilor piciorului Mișcările piciorului sunt complexe. La ele participă întotdeauna toți mușchii piciorului, fie ca sinergiști, fie ca antagoniști. în articulațiile piciorului se produc următoarele mișcări: flexiunea dorsală, flexiunea plantară, adducția, abducția, supi- nația și pronația. în articulația talocrurală se petrec mișcările de flexiune plantară -flexiune dorsală. Toți mușchii care trec înaintea axului transversal al acestei articulații sunt flexori dorsali: tibialul anterior, extensorul lung al halucelui, extensorul lung al degetelor și peronierul al treilea. Toți mușchii care trec înapoia acestui ax sunt flexori plantari: cei doi peronieri, tricepsul sural, tibialul posterior, flexorul lung al degetelor și flexorul lung al halucelui. în articulația talotarsiană, cu un ax oblic, se petrec mișcări complexe. Le numim eversiune (abducție, pronație, ușoară flexiune dorsală) și inversiune (adducție, supinație și ușoară flexiuneFig. 295. Schema lui Mollier (acțiunea mușchilor gambei asupra piciorului). A.a. flexorii plantari: 1. M. triceps sural. -2. Mușchii profunzi poste- riori. - 3. Mușchii peronieri. b. flexorii dorsali: 1. M. tibial anterior. - 2. M. extensor lung al degetelor. - 3. M. peronier al treilea. - 4. M. extensor lung al halucelui. B. a. supinatorii-adductorii: 1. M. triceps. - 2. M. tibial anterior. - 3. Mușchii posteriori profunzi. b. pronatorii-abductorii: 1. Mușchi peronieri. - 2. M. extensor lung al degetelor și M. peronier al treilea. - 3. M. extensor lung al halucelui. plantară). Mușchii situați antero-lateral față de axul articulației produc eversiunea: cei doi peronieri și extensorul lung al degetelor sunt mușchii principali; tibialul anterior și extensorul lung al halucelui sunt auxiliari. Mușchii situați postero-medial față de axul articulației produc inversiunea: tricepsul sural este mușchiul principal; tibialul posterior, tibialul anterior, cei doi flexori lungi și extensorul lung al halucelui sunt auxiliari. MUȘCHII PICIORULUI (Musculi pedis) Spre deosebire de mână unde toți mușchii sunt așezați exclusiv palmar, la picior, pe lângă majoritatea mușchilor situați la plantă, mai există și doi mușchi ai dosului piciorului: extensorul scurt al degetelor și extensorul scurt al halucelui. Mușchii plantei se divid în trei grupe și sunt așezați într-un anumit fel în lojile plantei. a. Grupul medial cuprinde trei mușchi destinați halu- celui: abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui și adductorul halucelui; acesta din urmă însă topografic este așezat în loja mijlocie. b. Grupul lateral este format din doi mușchi destinați degetului mic: abductorul degetului mic și flexorul scurt al degetului mic. c. Mușchii grupului mijlociu sunt mai numeroși, așezați pe mai multe planuri și au relații topografice complicate: - flexorul scurt al degetelor este cel mai superficial și are raporturi strânse cu aponevroza plantară; - pătratul plantei și cei patru lombricali formează cel de-al doilea plan al lojei mijlocii împreună cu tendoanele 252 APARATUL LOCOMOTOR 13 17 16 15 1>t 13 ti 11 ti’ Fig. 296. Secțiune frontală prin picior, trecând prin porțiunea mijlocie a metatarsienelor. 1. Tendonul mușchiului extensor lung al halucelui. – 2. Vasele metatarsiene ale primului spațiu și N. peronier profund. – 3. Fascia dorsală a piciorului acoperind tendoanele mușchiului extensor lung. – 4. Fascia extensorilor scurți. – 5. Mușchii interosoși dorsali în spațiile intermetatarsiene. – 6. V. safenă mică. – 7. Mușchii înterosoși plantari acoperiți pe fața lor plantară de fascia plantară profundă. – 8. M. „opozant al degetului mic”. – 9. M. flexor scurt al degetului mic. – 10. M. abductor al degetului mic. – 11. Porțiunea medială a aponevrozei plantare. – 12. M. adductor al halucelui, fasciculul oblic, formând ultimul plan al lojei mijlocii. – 13. Al doilea plan al lojei mijlocii format de tendoanele mușchiului flexor lung al degetelor, cu mușchii lombricali. – 14. Primul plan al lojei mijlocii format de M. flexor scurt al degetelor. – 15. M. flexor scurt al halucelui, fasciculul lateral. – 15′. Fasiculul medial. – 16. Tendonul mușchiului flexor lung al halucelui. – 17. Mănunchiul vasculo-nervos plantar intern. – 18. Paniculul adipos al plantei. – 19. M. abductor al halucelui. – 20. V. safenă mare. flexorului lung al degetelor pe care ei se insera cu câte un capăt; -mușchii interosoși (trei plantari și patru dorsali) for- mează stratul osteomuscular al piciorului (loja profundă) în care se află și tendonul tibialului posterior și al pero- nierului lung. După forma lor, mușchii plantei sunt alungiți (cu excepția flexorului scurt al degetelor și al pătratului plan- tei care au formă turtită) și puțin voluminoși (cu excepția abductorului halucelui). Direcția lor este preponderent sagitală (cu excepția adductorului halucelui). Inserțiile lor sunt complicate. Ca origine servesc nu numai oasele tarsului și ale metatarsului, dar și apone- vroza plantară, unele ligamente plantare, tendoanele flexorului lung al degetelor. Inserția lor terminală se face în cea mai mare parte direct pe falange, dar și indirect, prin intermediul aponevrozei dorsale a degetelor. Inervație. Cei doi mușchi ai dosului piciorului sunt inervați din nervul peronier profund. Mușchii plantei sunt inervați din cei doi nervi plantari. REGIUNEA DORSALĂ 1. Mușchiul extensor scurt al degetelor (M. extensor digitorum brevis). Este un mușchi scurt și turtit, întins radiar de la calcaneu spre degete. Inserții. El are originea pe fața superioară a calcaneului (lângă Sinus tarsi) și pe retinaculul inferior al extensori- lor; de aici se întinde pe dosul piciorului și se împarte întrei fascicule continuate prin câte un tendon pentru de- getele II-IV. Se termină la nivelul articulațiilor metatarso- falangiene, pe partea laterală a tendonului cxtensorului lung (de pe degetul corespunzător) cu care împreună ia parte la formarea aponevrozei dorsale a degetelor. 2. Mușchiul extensor scurt al halucelui (M. extensor hallucis brevis). Are aceeași inserție ca precedentul și reprezintă în fond un fascicul individualizat din acesta, destinat degetului mare. Raporturi. Raportul principal al celor doi extensori este cel cu artera dorsală a piciorului. Aceasta este situată la început medial de extensorul scurt al halucelui, între acesta și tendonul extensorului lung al halucelui. Apoi este încrucișată de extensorul scurt al halucelui și se continuă cu artera arcuată care trece profund, acoperită fiind de fasciculele extensorului scurt al degetelor. Artera dorsală a piciorului și extensorii scurți sunt acoperiți de fascia dorsală mijlocie a piciorului. Acțiune. Cei doi extensori au acțiune de extensie asupra primelor patru degete pe metatars. Inervație. O ramură a nervului peronier profund. Aponevroza dorsală a degetelor. Nu este niciodată atât de completă și bine dezvoltată ca la degetele mâinii, deoarece lipsesc foarte des expansiunile fibroase ale interosoșilor, iar cele trimise de lombricali nu se întinde întotdeauna până la a doua sau a treia falangă. Aponevroza este formată deci, în primul rând, de tendoanele extensorilor. La nivelul halucelui, aponevroza dorsală lipsește complet; în schimb, cele două falange ale lui au mobilitate independentă, extensorul scurt inserându-se pe prima falangă, iar cel lung pe a doua. MIOLOGIA 253 /<& (9 20 Fig. 297. Gâtul piciorului și dosul piciorului. 1. M. extensor lung al halucelui. - 2. M. tibial anterior. - 3. M. extensor scurt al halucelui. - 4. Arcadă fibroasă la nivelul primului mușchi interosos dorsal pentru trecerea unei artere perforante. - 5. Mușchii interosoși dorsali. - 6. Tendoanele mușchiului extensor lung al degetelor. - 7. Inserția tendonului mușchiului extensor lung al halucelui. - 8. M. peronier al treilea. - 9. M. extensor scurt al degetelor. - 10. M. peronier scurt. -11. M. extensor lung al degetelor. -11'. Tendoanele lui secționate. - 12. Retinaculul inferior al extensorilor, ramura comună; 12'. ramura superioară; - 12". ramura inferioară. MUȘCHII PLANTEI Sunt așezați în trei grupe: medial, mijlociu, lateral. A. GRUPUL PLANTAR MEDIAL cuprinde trei mușchi destinați halucelui. 1. Mușchiul abductor al halucelui (M abductor hallucis). Este cel mai medial și mai superficial mușchi al regiunii și totodată cel mai lung și cel mai puternic dintre toți mușchii plantei. El modelează la suprafață toată porțiunea medială a piciorului. Are originea pe procesul medial al tuberozității calcaneului, pe aponevroza plantară și pe retinaculul flexorilor. Mușchiul trece ca o punte peste șanțul calcanean, transformându-1 în canal; se termină printr-un tendon lung pe sesamoidul medial și pe baza primei falange a halucelui.w Fig. 298. Inserțiile pe oasele piciorului (plantar). 1. M. abductor al degetului mic. - 2. Ligamentul plantar lung. - 3. Liga- mentul calcaneocuboid plantar. - 4. M. adductor al halucelui, porțiunea oblică. - 5. M. flexor scurt al degetului mic. - 6. „M. opozant al dege- tului mic".- 7. M. adductor al halucelui, porțiunea transversă. - 8. M. flexor scurt al degetelor. - 9. M. flexor lung al degetelor. - 10. M. flexor lung al halucelui. - 11. M. abductor al halucelui. - 12. M. peronier lung. - 13. M. tibial anterior. - 14. Porțiunea tibiocalcaneană a ligamentului deltoid. - 15. M. tibial posterior. - 16. M. pătrat plantar. - 17. M. abductor al halucelui. - 18. M. flexor scurt al degetelor. - 19. M. triceps sural. - 20. Aponevroza plantară. în spațiile intermetatarsiene, cu linie continuă: mușchii interosoși dorsali; cu linie întreruptă: mușchii interosoși plantari. Raportul principal este făcut de fața lui profundă, care acoperă tendoanele și cele două mănunchiuri vasculo- nervoase ale canalului calcanean. Marginea laterală răspun- de septului intermuscular medial, tendonului flexorului lung al halucelui și mușchiului flexor scurt al halucelui. Acțiune. Pe primul plan stă acțiunea statică, comună tuturor mușchilor plantei asupra bolții plantare. Prin contracție dinamică poate să aibă o slabă acțiune de abducție și de flexiune a halucelui. Este inervat de o ramură din nervul plantar medial. 254 Fig. 299. Mușchii plantei și aponevroza plantară. 1. Aponevroza plantară, porțiunea mijlocie; 1'. porțiunea laterală; 1". porțiunea medială. - 2. Septul intermuscular lateral; 2'. septul inter- muscular medial. - 3. M. abductor al degetului mic. - 4. M. flexor al degetului mic. - 5. Tendonul mușchiului flexor lung al halucelui. - 6-6'. M. flexor scurt al halucelui (fasciculul medial și fasciculul lateral). - 7. M. flexor scurt al degetelor. - 8. M. abductor al halucelui. 2. Mușchiul flexorul scurt al halucelui (M. flexor hallucis brevis). Este situat sub precedentul. Are originea pe euboid și pe cuneiforme, pe ligamen- tele și expansiunile tendinoase care se întind peste aceste oase. Corpu! muscular se împarte în două fascicule: unul medial (Caput mediale) ce se insera împreună cu tendonul abductorului pe sesamoidul medial și pe baza primei fa- lange; altul lateral (Caput laterale) care se insera îm- preună cu tendonul adductorului pe sesamoidul lateral și pe prima falangă. Cele două fascicule formează un șanț prin care trece tendonul flexorului lung al halucelui. Acțiune. Este slab flexor al halucelui; are mai ales func- țiune statică în menținerea bolții plantare. Cele două fascicule au inervație diferită: cel medial este inervat de nervul plantar medial, cel lateral, de nervul plantar lateral. 3. Mușchiul adductor al halucelui (M. adductor hallucis). Este situat în regiunea mijlocie a plantei, dar tendonul terminal trece în loja medială. Este format dinAPARATUL LOCOMOTOR două fascicule: unul oblic și celălalt transvers. Fasci- culul oblic (Caput obliquum) ia naștere pe cuneiformul III și pe oasele și ligamentele profunde vecine (euboid, baza metatarsienelor III și IV, ligamentul plantar lung). Fasciculul transvers (Caput transversum) se insera pe capsulele ultimelor trei sau patru articulații metatarsofalangiene. Cele două fascicule converg și se fixează pe sesamoidul lateral și pe baza primei falange. Ocupă regiunea mijlocie a plantei unde formează planul profund; ca atare, fața lui superficială e acoperită de tendoanele flexorului lung al degetelor, împreună cu lombricalii; fața profundă răspunde mușchilor interosoși. Acțiune. Este adductor al halucelui în raport cu axul piciorului; împreună cu interosoșii plantari contribuie la apropierea tuturor degetelor prin apropierea metatarsiene- lor. Rolul principal îl are în menținerea activă a bolții plantare, mai ales în sens transversal, fiind singurul mușchi al plantei orientat în această direcție. Este inervat de nervul plantar lateral. B. GRUPUL PLANTAR LATERAL cuprinde doi mușchi mai slabi și greu de separat între ei. 1. Mușchiul abductor al degetului mic (M. abductor digiti minimi). Este așezat superficial; este mai lung și relativ mai puternic. Formează marginea laterală a piciorului. Se insera pe tuberozitatea calcaneului și pe aponevroza plantară, și se termină printr-un tendon pe prima falangă a degetului mic. Trece peste tendonul lun- gului peronier și acoperă flexorul scurt al degetului mic. Acțiune. în primul rând are acțiune statică, asigurând curbura bolții plantare de-a lungul marginii laterale; mai este abductor și flexor al degetului mic. Este inervat de nervul plantar lateral. 2. Mușchiul flexor scurt al degetului mic (M. flexor digiti minimi brevis). Este mai mic și situat sub prece- dentul. Ia naștere pe marele ligament plantar și se termină pe prima falangă a degetului mic. Un fascicul mai mic situat lateral, se insera pe partea laterală a metatarsianului V, nemaiaj ungând până la falangă; este mușchiul opozant (M. opponens digiti minimi). Acțiune. Are slabă acțiune de flexiune a degetului mic; are rol static, contribuind prin intermediul ligamen- tului plantar lung la menținerea bolții plantare în sens longitudinal. Ambii mușchi sunt inervați de nervul plantar lateral. C. GRUPUL PLANTAR MIJLOCIU. Mușchii acestui grup sunt așezați pe mai multe planuri. Primul plan e format de flexorul scurt al degetelor; în al doilea plan se găsesc tendoanele flexorului lung al degetelor de care sunt anexați lombricalii și mușchiul pătrat al plantei. Adductorul halucelui, așezat în al treilea plan, a fost descris la grupul medial. Urmează mușchii interosoși situați în spațiile interosoase. 1. Mușchiul flexor scurt al degetelor (M. flexor digitorum brevis). Corespunde flexorului superficial al MIOLOGIA 255 Fig. 300. Mușchii plantei. 1. M. scurt flexor al degetelor (secționat). - 2.2'. M. abductor al dege- tului mic. - 3. M. pătrat plantar. - 4. Tendonul mușchiului flexor lung al degetelor; pe tendoanele lui se insera lombricalii. - 5. M. flexor scurt al degetului mic. - 6. Un tendon (secționat) al mușchiului scurt flexor al degetelor. 7.7'. M. flexor scurt al halucelui (fasiculul medial și fasciculul lateral). - 8. Tendonul mușchiului flexor lung al halucelui. - 9. Porțiunea oblică a mușchiului adductor al halucelui.- 10. M. ab- ductor al halucelui. degetelor de la membrul superior. Ia naștere pe tuberozi- tatea calcaneului și pe fața profundă a aponevrozei plan- tare. Corpul muscular, turtit și patrulater, se împarte în patru fascicule ce se continuă cu câte un tendon pentru degetele II-V. Tendoanele se termină pe a doua falangă, după ce au fost perforate de tendoanele flexorului lung. Fața lui profundă acoperă al doilea plan al regiunii. între flexorul scurt și pătratul plantei trece în diagonală (antero- lateral) mănunchiul vasculo-nervos plantar lateral. De-a lungul celor două margini ale lui trec în profunzime cele două septuri intermusculare ale plantei. Acțiune. Fixează falanga a doua pe prima și prin acesta are rol în mers. împreună cu aponevroza plantară are rol static în menținerea bolții plantare în sens longitudinal. Este inervat de nervul plantar medial. 2. Mușchiul pătrat al plantei (M quadratusplantae) sau flexorul accesoriu (M. flexor accesorius). Are formăpatrulateră și este anexat tendonului flexorului lung al degetelor, putând fi considerat ca un fascicul suplimentar al acestuia. Ia naștere pe calcaneu prin două fascicule: unul medial, pe fața medială, și altul lateral, pe fața inferioară a acestui os. Cele două fascicule se unesc într-un corp muscular, care se insera distal, de-a lungul unei linii oblice pe tendonul flexorului lung al degetelor. Mușchiul acoperă în profunzime planul osos (calcaneul și cuboidul) și cel ligamentar. Acțiune. Este auxiliarul lungului flexor al degetelor, corectându-i oblicitatea tendonului; ajută deci în flexiunea degetelor II-V. Este inervat de nervul plantar medial. 3. Mușchii Iombricali (Musculi lumbricales). Sunt patru mușchi alungiți, situați între tendoanele lungului flexor al degetelor; ocupă partea anterioară a planului mijlociu al regiunii. Iau naștere pe câte două tendoane vecine ale flexo- rului lung (cu excepția lombricalului I care se prinde numai pe tendonul celui de-al doilea deget), se termină pe baza primei falange a degetului corespunzător, dar mai Fig. 301. Tendoanele mușchilor lungi la plantă. 1. Tendonul mușchiului peronier lung. - 2. Tendonul mușchiului pero- nier scurt. - 3. Tendoanele (secționate) ale mușchiului flexor scurt al degetelor. - 4. Tendonul mușchiului flexor lung al halucelui. - 5. Ten- donul mușchiului tibial posterior cu expansiunea lui. - 6. Tendoanele mușchiului flexor lung al degetelor cu mușchii Iombricali. 256 APARATUL LOCOMOTOR trimit câte o expansiune dorsală slabă și rudimentară, care intră în constituția aponevrozei dorsale a degetelor. Aceste expansiuni pot lipsi. Acțiune. Lombricalii sunt flexori slabi ai primei falange și în mod inconstant, prin intermediul aponevrozei dorsale a degetelor, extensori ai celorlalte două falange. Primii doi sunt inervați de nervul plantar medial, ultimii doi din cel lateral. 4. Mușchii interosoși (Musculi interossei). Ei sunt în număr de șapte, trei plantari și patru dorsali și umplu spațiile dintre metatarsiene. Inserțiile lor trebuie raportate la axul piciorului care, spre deosebire de cel al mâinii, trece prin degetul al doilea, acesta fiind de regulă cel mai lung. Interosoșii plantari {Musculi interossei plantares) iau naștere pe partea medială a metatarsienelor III-V și se termină pe baza primei falange a degetului corespunzător: mai pot trimite expansiuni fibroase spre aponevroza dorsală. Fig. 302. Mușchii plantei. 1. Ligamentul plantar lung. - 2. M. peronier scurt. - 3. M. scurt flexor al degetului mic cu „opozantul" (3'). - 4. Fasciculul transvers al muș- chiului adductor al halucelui. - 5. Cele două oase sesamoide. - 6. M. abductor al halucelui. - 7. M. adductor al halucelui, fasciculul oblic. - 8. M. flexorul scurt al halucelui cu cele două fascicule. - 9. Tendonul mușchiului tibial posterior cu expansiunea sa de inserție.Interosoșii dorsali (Musculi interossei dorsales) sunt în număr de patru și sunt mai puternici decât cei plantari. Se insera cu câte două fascicule pe două metatarsiene vecine. Tendoanele lor subțiri se insera pe prima falangă a degetelor II-V; expansiunile dorsale pentru aponevroza dorsală a degetelor sunt slabe sau pot lipsi. în ansamblu, primul deget este lipsit de interosoși, al doilea primește doi interosoși dorsali (din spațiul inter- osos I și II); degetele III și IV au câte un interosos dorsal și unul plantar; degetul V are un singur interosos plantar. Interosoșii vin în raport dorsal cu tendoanele exten- sorilor, cu vase și nervi ai dosului piciorului. în partea cea mai posterioară a primului spațiu interosos, primul interosos dorsal formează o mică arcadă, pe unde trece ramura arterială plantară profundă care stabilește legătura între arcada plantară și arterele dosului piciorului. Plantar, interosoșii sunt separați prin fascia plantară profundă de ceilalți mușchi ai lojei mijlocii a plantei. Acțiune. Interosoșii sunt flexori ai primei falange. Ac- țiunea lor de extensie a celorlalte două falange este foarte redusă sau absentă, din cauza expansiunilor dorsale rudimentare. Toți interosoșii sunt inervați din ramura profundă a nervului plantar lateral. ANEXELE MUȘCHILOR MEMBRULUI INFERIOR FASCIILE Șl APONEVROZELE MEMBRULUI INFERIOR Mușchii membrului inferior sunt înveliți de o teacă fibroasă, de formă cilindrică, care în partea superioară se continuă cu fasciile trunchiului, iar în jos se termină la nivelul degetelor. Cu toate că această fascie de înveliș a membrului inferior este unică, ea se descrie separat pentru diferitele segmente ale acestuia. Fascia iliacă (Fascia iliaca) Acoperă mușchiul iliopsoas pe toată întinderea lui. Grosimea și rezistența fasciei diferă: subțire și slabă la nivelul psoasului (în regiunea lombară), ea se îngroașă pe măsură ce coboară; mai prezintă îngroșări bine individualizate și în porțiunea superioară. Inserții. Fascia iliacă se insera: a) medial, pe toate vertebrele lombare și pe arcadele fibroase ale psoasului mare; mai jos pe linia arcuată a coxalului; b) lateral, pe fascia pătratului lombelor și pe creasta iliacă; c) în sus, formează o îngroșare în formă de arcadă, numită liga- mentul arcuat medial (Ligamentum arcuatum mediale), pe care se insera fascicule din porțiunea lombară a diafragmei; d) în jos, fascia iliacă se îngroașă mult; la nivelul ligamentului inghinal aderă intim de acesta în por- țiunea lui laterală; în porțiunea lui medială este indepen- dentă și pătrunde în profunzimea dc-a lungul marginii mediale a mușchiului; se insera pe eminența iliopubiană, MIOLOGIA 257 formând astfel arcada iliopectinee. Aceasta este deci o porțiune îngroșată a fasciei iliace, din care se poate izola artificial în timpul disecției. întinzându-se între ligamen- tul inghinal și marginea anterioară a coxalului, separă spațiul dintre aceste două formațiuni, împărțindu-1 în cele două lacune: lacuna musculară și lacuna vasculară. In cazul că tendonul psoasului mic se insera pe arcada iliopectinee, aceasta din urmă este deosebit de groasă. La coapsă, fascia iliacă devine subțire și fuzionează cu foița profundă a fasciei lata, iar medial se continuă cu fascia pectineului, formând împreună fascia iliopectinee. Raporturi. Fascia iliacă formează împreună cu planu- rile osoase profunde, pe marginile cărora se insera, o lojă osteofibroasă, cu mare importanță practică. între fascie și fața superficială a psoasului există un strat de țesut grăsos subfascial, prin care se pot descinde colecții puru- lente până la coapsă. La exteriorul acestei loji, între fascia iliacă și peritoneu există un alt strat de țesut celulo-grăsos (stratul subperitoneal) în care merg vasele iliace. Spre deosebire de primele, colecțiile purulente subperitoneale se vor opri la ligamentul inghinal din cauza fixării fasciei iliace pe acesta. Fascia gluteală (Fascia glutaea) Acoperă mușchii gluteali. Ea se insera în sus pe creasta iliacă și se continuă înainte cu fascia lata. Este considerată o porțiune a fasciei lata, totuși o descriem separat, deoa- rece prezintă individualitate proprie și importanță practică. Urmărită dinainte înapoi, fascia gluteală acoperă mai întâi gluteul mijlociu (în porțiunea lui care depășește pe cel mare); aici ea este foarte groasă, cu aspect aponevrotic și se numește aponevroză gluteală (Aponeurosis glutealis); ea servește și ca suprafață de origine pentru gluteul mijlo- ciu. Această porțiune se continuă fără limită în jos cu tractul iliotibial și este considerată ca originea lui mijlocie, aponevrotică. Ajunsă la marginea superioară a gluteului mare, fascia gluteală se împarte în trei foițe: - foița profundă acoperă în continuare gluteul mijlociu, subțiindu-se progresiv până se pierde în țesutul subgluteal; - foița mijlocie tapetează fața profundă a gluteului mare, iar la marginea inferioară a acestuia se unește cu foița superficială formând o teacă mușchiului; - foița superficială acoperă gluteul mare, participă la formarea tecii lui și se continuă cu fasciile regiunilor vecine. între foița mijlocie și cea profundă există un strat de țesut celular foarte dezvoltat numit stratul subgluteal. Acesta comunică în profunzime cu conjunctivul pelvi- subperitoneal prin marea scobitură sciatică și cu fosa ischio-anală prin mica scobitură sciatică; în jos se conti- nuă de-a lungul nervului sciatic cu țesutul celular al coap- sei. Aceste comunicări permit propagarea unor colecții purulente sau chiar hernierea unor organe dinspre abdo- men spre fesă (hernii gluteale sau ichiadice). Fascia lata (Fascia lata) Este fascia de înveliș a coapsei; ea înconjură mușchii coapsei ca un manșon. Prezintă o serie de dependințe importante: îngroșări (tractul iliotibial) dedublări (teci20 mmm Fig. 303. Secțiune frontală prin fesă. 1. Fascia gluteală îngroșată aponevrotic acoperind mușchiul gluteu mijlociu. - 2. Foița profundă a fasciei gluteale. - 3. Foița mijlocie a fasciei gluteale. - 4. Foița superficială a fasciei gluteale. - 5. N. ischi- adic. - 6. Vasele gluteale inferioare. - 7. M. gluteu mare învelit de teaca formată din foița superficială și mijlocie a fasciei gluteale. - 8. Bandeletă fibroasă la nivelul șanțului gluteal. - 9. Porțiunea lungă a bicepsului femural. - 10. M. adductor mare. - 11. Vasele circumflexe femurale medicale. - 12. M. pătrat femural. - 13. Ramuri din vasele gluteale inferioare.-14. M. obturator extern. - 15. Tendonul mușchiului obtura- tor intern cu mușchii gemeni. - 16. M. piriform. - 17. Mănunchiul vasculo-nervos gluteal superior.- 18. M. gluteu mijlociu. -19. M. gluteu mic. - 20. Ramuri din vasele gluteale superioare. pentru vase și pentru mușchi) prelungiri în profunzime (septe intermusculare). a. Dispoziție generală. Fascia lata se insera în sus și anterior pe ligamentul inghinal, iar în sus și posterior se continuă cu fascia gluteală; în jos se prinde pe fața ante- rioară a patelei, pe fibulă, pe tuberozitatea și pe condilii tibiei, continuându-se apoi cu fascia crurală. Grosimea ei variază considerabil, adaptându-se solicitărilor mec- anice: foarte groasă în partea laterală, unde formează trac- tul iliotibial, ea devine cu mult mai subțire în partea me- dială și în cea posterioară, permițând astfel mișcările de abducție și de flexiune ale coapsei. La nivelul triunghiului femural, dispoziția ei se complică; la nivelul marginii me- diale a croitorului ea se dedublează în două foițe, una superficială și una profundă; cea superficială trece peste triunghiul femural (Scarpa); foița profundă tapetează 258 Fig. 304. Dispoziția fasciei lata la nivelul triunghiului femural (sec- țiune transversală prin coapsă în porțiunea ei superioară). 1. Stratul profund al țesutului subcutanat cu dispoziție lamelară, noduri limfatice inghinale superficiale, vase și nervi subcutanați. - 2. Un nod limfatic inghinal profund în canalul femural. - 3. M. adductor lung. - 4. M. gracilis cu teaca lui. - 5. M. adductor mic. - 6. M. pectineu. - 7. Vasele femurale în teaca lor conjunctivă. - 8. M. iliopsoas. - 9. Tractul iliotibial. - 10. M. vast lateral. - 11. M. vast intermediar. - 12. M. drept femural. - 13. N. femural. - 14. M. tensor al fasciei lata în teaca lui. - 15. M croitor în teaca lui. - 16. Foița superficială a fasciei lata la nivelul triunghiului femural. - 16'. Foița profundă a fasciei lata la nivelul triunghiului femural. a. Lacuna vasculară și lacuna musculară (văzute de sus). 1. Arcada iliopectinee. - 2. Lig. inghinal. - 3. Lig. lacunar. - 4. Lig. pectineal. - 5. Septul femural. - 6. N. femural. fascia iliacă și apoi pe cea pectineală formând astfel planșeul fosei iliopectinee. Ajunse la marginea laterală a adductorului lung, cele două foițe se unesc. La nivelul triunghiului femural, foița superficială a fasciei lata este perforaată de numeroase orificii pentru trecerea vaselor (vene și limfatice). Printre acestea, unul mai mare se numește hiatul safen {Hiatus saphenus) prin care trece arcul safenei interne pentru a se vărsa în vena femurală. Hiatul safen este limitat lateral de o margine semilunară numită marginea falciformă (Margo falciformis); cele două extremități ale acestei margini poartă numele de corn superior și corn inferior (Cornu superius; Cornu inferius). Porțiunea fasciei lata care închide hiatul safen, lăsând să treacă doar vena safenă mare și vase limfatice, se numește fascia cribroasă {Fascia cribosa), ea prezintă o constituție aparte față de restul fasciei fiind mai groasă, lamelară și mai intim sudată cu stratul profund al țesutului subcutanat. Unii autori (Testut, Papilian) denumesc prin termenul de fascie cribriformis, foița superficială a fasciei lata care acoperă întreg triunghiul femural Scarpa. b. Tractul iliotibial (Tradus iliotibialis) este o panglică fibroasă bine diferențiată în structura fasciei lata,APARATUL LOCOMOTOR în partea ei laterală. Ia naștere în regiunea gluteală printr- o triplă origine: posterior din porțiunea superficială a gluteului mare; anterior din aponevroza de inserție a muș- chiului tensor al fasciei lata și la mijloc din aponevroza gluteală (fascia gluteală îngroșată aponevrotic la nivelul gluteului mijlociu și cu inserția pe creasta iliacă). De la aceste origini, tractul iliotibial merge în jos, pe partea laterală a coapsei, trecând peste vastul lateral, și ajunge la gambă, unde se termină pe condilul lateral al tibiei; mai are o inserție secundară pe capul fibulei, pe patelă și pe fascia crurală. Rolul tractului iliotibial în mers și în stațiune este considerabil. Acest rol a fost descris la mușchiul tensor al fasciei lata. c. Tecile musculare și septele intermusculare. Fascia lata formează câte o teacă pentru croitor, gracilis și pentru tensorul fasciei lata. La nivelul acestor mușchi ea se dedublează într-o foiță profundă și alta superficială, care se unesc de-a lungul marginilor mușchiului. De pe fața profundă a fasciei lata pleacă două despăr- țitori intermusculare: 1.Septul intermuscular la- teral (Septum intermusculare femoris laterale) este mai puternic și mai bine individualizat. Se insera pe buza laterală a liniei aspre și coboară până la epicondilul lateral al femurului. El desparte vastul lateral de bicepsul femural și determină la suprafață un șanț vertical (șanțul lateral al coapsei). 2. Septul intermuscular me- dial (Septum intermusculare femoris mediale) se prinde pe buza medială a liniei aspre și trece între adductori și vastul medial. Nu este atât de bine pronunțat în toată întinderea lui ca cel lateral. Prin intermediul celor două septe se separă două loji: una anterioară, care conține croitorul și cvadricepsul; alta posterioară în care sunt așezați flexorii și adductorii. d. Teaca vaselor femurale. Vasele femurale sunt conținute într-o teacă provenind din dedublarea fasciei lata. La cele două extremități, teaca prezintă câte un orificiu; cel superior corespunde lacunei vasculare, cel inferior este hiatul tendinos. Teaca vaselor femurale are trei porțiuni în raport cu mușchiul croitor. 1.Porțiunea superioară răspunde triunghiului femural; are o formă de prismă triunghiulară, ca un perete anterior format de foița superficială a fasciei lata, un perete postero-lateral și unul postero-medial; ultimii doi sunt formați de foița profundă a fasciei lata care tapetează mușchii iliopsoas și pectineu cu fasciile lor. Vezi și pag. 201. Această primă porțiune a tecii conține în porțiunea ei laterală artera femurală, în porțiunea mijlocie vena femurală, iar medial rămâne în spațiu prin car etrec vasele limfatice profunde și în care se mai află 2-3 noduri limfatice inghinale profunde. In privința nomenclaturii MIOLOGIA nu există unitate în literatură. Nomenclatura Anatomică este mai săracă decât cea franceză. Nomenclatura franceză numește prima porțiune a tecii „canal crural", iar porțiunea cea mai internă a canalului, situată medial de vena femurală, este denumită „infundibul". Nomenclatura anatomică rezervă pentru acest al doilea spațiu termenul de canal femural {Canalis femoralis). Acesta e mai mult o noțiune clinică, deoarece el devine canal real abia în caz de hernie femurală, când sacul herniar împinge septul femural din cavitatea abdominală la coapsă. Această importanță practică justifică o descriere mai detaliată a canalului femural (infundibilul francezilor). Are formă de piramidă triunghiulară cu baza în sus și vârful îndreptat în jos, ajungând până la nivelul vărsării arcului safenei interne în vena femurală. Peretele anterior este format de fascia cribroasă, peretele lateral este format de vena femurală învelită de teaca ei conjunctivă; cel postero- medial de foița profundă a fasciei lata și de fascia pectinee; extremitatea superioară sau baza corespunde porțiunii mediale a lacunei vasculare, septului femural și ligamentului lacunar. în mod clasic septul femural a fost socotit ca o dependință a fasciei transversalis, aflat în locul unde ea trece peste spațiul situat între vena femurală Fig. 305. Lacuna musculară și lacuna vasculară. I. Foița superficială a fasciei femurale. - 2. A. circumfiexă iliacă superficială. - 3. Arcada iliopectinee separând N. femural de A. femurală. - 4. A. femurală. - 5. A. epigastrică superficială. - 6. V. femurală. • 7. Inelul femural închis prin septul femural.- 8. Orificiul inghinal superficial.- 9. Ligamentul reflex. - 10. Ligamentul lacunar. - 11. M. pectineu. -12. M. iliopsoas. -13. M. drept femural. -14. Foița profundă a fasciei lata tapetând mușchii iliopsoas și pectineu și fasciile lor, situată înapoia vaselor femurale. - 15. N. femural cutanat lateral. • 16. M. croitor învelit de teaca lui. - 17. M. tensor al fasciei lata. -18. Ligamentul inghinal. - 19. Spina iliacă anterosuperioară.259 și ligamentul lacunar. Acest spațiu în Nomenclatura Anatomică se numește inel femural. Unii autori consideră că fascia transversalis însoțește vasele femurale, iar inelul femural este închis doar prin țesut conjunctiv subperitoneal care constituie în acest loc septul femural. Septul femural este un punct slab al peretelui abdo- minal. Când cedează, sacul herniar pătrunde prin inelul femural în infundibilul canalului femural și poate să iasă chiar prin hiatul safen devenind subcutanat. Atât marginea ligamentului lacunar, cât și marginea falcifonnă a hiatului safen pot produce strangularea (încarcerarea) herniei. Imbibiția seroasă a țesutului conjunctiv pelvian în timpul gravi- dității slăbește rezistența septului femural și favorizează producerea de hernii; în plus, la femeie, lacuna vasculară este mai lată, din cauza lățimii mai mari a bazinului. Astfel se explică faptul că la femeie herniile femurale sunt de patru ori mai frecvente decât la bărbat.1 Fig. 306. Canalul adductorilor (Hunter) și conținutul lui. 1, 1'. M. croitor (secțiune). - 2. M. adductor lung. - 3. M. adductor mare. - 4. N. obturator, ramura cutanată a ramurii superficiale. - 5. Membrana vasto-adductorie formând peretele antero-medial al canalului adductorilor. - 6. N. accesor safen intern perforând mem- brana vasto-adductorie. - 7, 8. A. descendentă a genunchiului și N. safen părăsind canalul adductorilor printr-un orificiu al membranei vasto-adductorii. - 9. M. vast medial cu nervul lui. - 10. A. femurală însoțită de N. safen (10') și N. accesor safen (10"). 260 APARATUL LOCOMOTOR 2. în porțiunea mijlocie, situată înapoia croitorului, teaca vaselor femurale, foarte îngustă, este formată a'nterior de foița profundă a tecii croitorului, medial de fascia adductorului lung și lateral de cea a vastului medial. 3. Porțiunea inferioarăa tecii este bine individualizată și ia numele de canalul adductorilor sau canalul Hunter (Canalis adductorius). Din cauza torsiunii de sus în jos pe care o suferă întreaga teacă a vaselor femurale, se schimbă orientarea celor trei pereți la nivelul canalului lui Hunter. Peretele antero-medial, foarte rezistent, este format de lama vastoadductorie. Aceasta constituie un sistem de fibre arciforme sub formă de lamă, ce se întinde între vastul medial și adductorul mare, închizând șanțul ce se află între ei. Lama vastoadductorie este acoperită de mușchiul croitor învelit de teaca lui și e distinctă de foița profundă a tecii croitorului, fiind chiar separată de ea printr-un strat subțire de țesut conjunctiv lax. Peretele postero-medial este format de adductorul mare; peretele antero-lateral este format de vastul medial acoperit de fascia lui. Prin canalul adductorilor trec vasele femurale și nervul safen intern; în lungul tecii vaselor femurale cele două vase își schimbă treptat raportul între ele, artera așezându- se înaintea venei. Orificiul inferior al canalului este format de hiatul tendinos al adductorului mare prin care se realizează comunicarea cu fosa poplitee. Lama vastoadductorie este perforată în porțiunea ei inferioară de o ramură a arterei femurale (artera descendentă a genunchiului) și de nervul safen care astfel părăsesc canalul prin peretele lui antero- medial, devenind superficiali. Cele două vase femurale, ca de altfel toate vasele membrului inferior, sunt strâns unite între ele printr-o teacă conjunctivă densă, numită teaca vasculară care, mai ales la nivelul canalului adductorilor face dificilă izolarea lor. Prin acest cuplaj mecanic arterio-venos s-ar favoriza circulația venoasă la nivelul membrului inferior unde ea este mai dificilă. Datorită tecii vasculare, vasele femurale nu intră în contact direct cu pereții tecii vaselor femurale. Fascia crurală (Fascria cruris) sau fascia gambieră învelește ca un manșon mușchii gambei. Se desprinde de pe marginea anterioară și de pe cea medială ale tibiei; pe fața medială a osului, ea se confundă eu periostul. în sus și anterior se fixează pe condilii și pe tuberozitatea tibiei, pe capul fibulei și pe patelă; posterior se continuă cu fascia poplitee. Extremitatea inferioară a fasciei crurale se continuă cu fascia de înveliș a piciorului. Suprafața exterioară (superficială) este despărțită de piele prin țesut conjunctiv grăsos subcutanat, în care merg vasele și nervii superficiali. Suprafața interioară (profundă) acoperă mușchii și le servește în porțiunea ei superioară și ca suprafață de inserție. Fascia crurală trimite în profunzime două septuri intermusculare: unul anterior și altul posterior (Septum intermusculare cruris anterius; Septul intermusculare cruris posterius), care se prind unul pe marginea anterioară, iar celălalt pe marginea posterioară a fibulei.Se formează astfel trei loji: una anterioară în care se găsesc mușchii anteriori sau grupul extensorilor, o lojă laterală ce conține mușchii peronieri și o lojă posterioară. în această ultimă lojă se găsește o altă despărțitoare întinsă de la marginea medială a tibiei la cea posterioară a fibulei. Această lamă profundă a fasciei crurale separă mușchii planului superficial de grupul flexorilor profunzi. Ea se întinde în sus până la arcada tedinoasă a solearului pe care se insera, închizând în sus loja profundă. Pe sub această arcadă pătrund vasele tibiale posterioare și nervul tibial din regiunea poplitee în loja profundă posterioară a gambei. în porțiunea inferioară a gambei, lama profundă aplică tendoanele mușchilor profunzi pe schelet și pe fața poste- rioară a articulației talocrurale. Medial și lateral lama profun- dă se fixează pe fața posterioară a maleolelor, unindu-se cu lama superficială a fasciei crurale și formează împreună retinaculele flexorilor și ale peronierilor. Tendonul lui Aliile, singurul dintre toate tendoanele mușchilor gambei lipsit de o teacă sinovială, este învelit de o teacă conjunctivă formată din dedublarea lamei superficiale a fasciei crurale. Spațiul format între tendonul lui Ahile și lama profundă a fasciei este umplut de o masă de țesut conjunctivo-grăsos. în constituția fasciei crurale intră fascicule conjunctive longitu- dinale, dar mai ales circulare. Grosimea și rezistența ei variază în diferite porțiuni, în funcție de solicitările mecanice cărora le este su- pusă, în porțiunea superioară, ea este întărită de expansiunile provenite din tendonul bicepsului, din tractul iliotibial și din piciorul gâștei. în partea inferioară și anterioară, fascia crurală prezintă o îngroșarc transversală sub formă de panglică, numită retinaculul superior al extensorilor (Retinaculum mus- culorum extensorum superius). Acesta este slab delimitat în sus și în jos și trebuie izolat artificial prin preparare. Retinaculele gâtului piciorului sau ligamentele inelare Sunt îngroșări ale fasciei crurale la nivelul unde ten- doanele mușchilor gambei își schimbă direcția în drumul lor spre picior. Au rol mecanic deosebit de important în menținerea acestor tendoane. Prin trecerea retinaculelor peste o serie de șanțuri osoase, ele determină formarea unor culise osteo-fibroase; prin dedublarea lor în două lame formează culise fibroase. Prin aceste culise trec ten- doanele împreună cu tecile lor. Datorită acestui dublu dispozitiv anatomic (retinaculul și teaca tendonului) se împiedică dislocarea tendoanelor de pe planul osos în timpul contracției mușchilor și în același timp se asigură alunecarea lor lină în sens longitudinal. La prepararea lor în sala de disecție, marginile retinaculelor trebuie izolate artificial din continuitatea lor cu fascia, ele nefiind decât o îngroșare a acesteia. Retinaculele sunt denumite după mușchii ce trec pe sub ele: retinaculul inferior al extensorilor, retinaculele peronierilor și retina- culul flexorilor. a. Retinaculul inferior al ex- tensorilor {Retinaculum musculorum extensorum inferius) este o panglică fibroasă întinsă transveral de la MI OLOGI A marginea laterală la marginea medială ale regiunii anterioare a gâtului piciorului. Retinaculul ia naștere pe fața laterală a calcaneului și în Sinus tarsi și merge în direcție medială pe fața dorsală a piciorului. Fibrele lui se dispun în două lame: o lamă superficială și o lamă profundă. Lama superficială se insera în partea anterioară a feței laterale a calcaneului, se îndreaptă înainte și medial, și ajunsă la mijlocul regiunii anterioare a gâtului piciorului se divide în două fascicule, unul superior, altul inferior. Fasciculul superior, cu direcție oblică-ascendentă, se dedublează la nivelul tibialului anterior căruia îi formează în acest fel o teacă, apoi merge și se fixează pe creasta tibiei și pe maleola medială. Fasciculul inferior, oblic-descendent, se depărtează de precedentul și ajunge la marginea medială a piciorului, de unde se continuă cu fascia plantară. Astfel constituită, lama superficială a retinaculului seamănă cu litera Y culcată, sau uneori cu V culcat (>). Lama profundă este situată dedesubtul lamei prece- dente și a tendoanelor extensorilor, dar înaintea planului osos. Lama noastră se fixează în Sinus tarsi, se îndreaptă în sus și medial, și la marginea medială a mușchiului extensor scurt al degetelor se unește strâns cu lama superficială, formând o lojă acestui mușchi. Trece apoi înapoia tendoanelor peronierului al treilea și ale extensorului lung al degetelor și o parte a fibrelor se unesc cu lama superficială, formând culisa acestor mușchi. Restul fibrelor merge medial, continuând direcția lamei profunde, trece pe sub tendonul extensorului lung al halucelui și apoi se unește cu lama superficială cu care formează împreună culisa acestui mușchi. Vedem că se formează astfel o lojă și trei culise, dispuse în sens latero-medial: 1) loja extensorului scurt al degetelor, la nivelul Sinusului tarsi; 2) culisa extensorului lung al degetelor și al peronierului al treilea;261 3) culisa extensoralui lung al halucelui; 4) culisa tibialului anterior, care este formată numai de lama superficială. Menționăm că mănunchiul vasculo-nervos, format din artera dorsală a piciorului cu cele două vene comitante și nervul peronier profund, trec înapoia lamei profunde a retinaculului extensorilor, puțin medial de tendonul extensorului lung al halucelui. Retinaculele peronierilor sunt două îngroșări ale fasciei gâtului piciorului, care mențin poziția tendoanelor peronierilor, unde acestea își schimbă direcția. Retinaculul superior al peronierilor {Retinaculum musculorum peroneorum superius) este o lamă patru- lateră, întinsă oblic de la maleola laterală în jos și înapoi spre fața laterală a calcaneului. Formează o singură culisă osteo-fibroasă aplicând și menținând tendoanele pero- nierilor în șanțul retromaleolar lateral. Retinaculul inferior al peronierilor {Retinaculum musculorum peroneorum inferius) are aceeași oblicitate ca precedentul, dar este așezat mai jos și mai anterior. Se insera cu ambele capete pe fața laterală a calcaneului și se continuă cu retinaculul inferior al extensorilor. Fiind întrerupt printr- o inserție intermediară pe trohleea peronieră a calcaneului, delimitează două culise osteo-fibroase separate pentru trecerea celor două tendoane ale peronierior. Retinaculul flexorilor {Retinaculum musculorum flexorum) are constituție complicată, reprezentând porțiunea cea mai inferioară a celor două lame ale fasciei crurale. Acestea rămân separate în cea mai mare parte la acest nivel și fuzionează doar în partea anterioară și inferioară. Topografic e așezat la limita între gâtul piciorului și plantă și are raporturi foarte importante cu mănunchiul vasculo-nervos, care trece din regiunea profundă a gambei la plantă. Este situat Fig. 307. Tecile tendoanelor și retinaculele gâtului piciorului (vedere laterală). 1. M. extensor lung al degetelor. – 2. M. peronier al treilea. – 3. Retinaculul superior al extensorilor. – 4. Teaca tendonului mușchiului extensor lung al degetelor trecând sub retinaculul inferior al exten- sorilor. – 5. Teaca tendonului mușchiului extensor lung al halucelui. – 6. Inserția mușchiului peronier al treilea. – 7. Inserția mușchiului peronier scurt. – 8. M. abductor al degetului mic. – 9. Retinaculul superior al peronierilor. -11. Teaca comună tendoa- nelor peronierilor. – 12. Bursa seroasă retrocalca- neană. – 13. M. peronier scurt. – 14. Tendonul muș- chiului peronier lung. 262 APARATUL LOCOMOTOR Fig. 308. Retinaculul flexorilor (piciorul văzut medial) 1. Tendonul caleanean . – 2. Tendonul mușchiului tibial posterior. – 3. Tendonul mușchiului flexor lung al degetelor. – 4. Tendonul mușchiului flexor lung al halucelui. – 5.5′. Lama profundă și lama superficială ale retinaculului flexorilor. – 6. Paniculul adipos al plantei. – 7. M. abductor al halucelui. – 8. Inserția mușchiului tibial anterior. – 9. Tendonul extensorului lung al halucelui. – 10. O porțiune din fascia dorsală a piciorului. – 11. Retinaculul inferior al extensorilor. – 12. Retinaculul superior al extensonlor. pe partea medială a gâtului piciorului, fiind întins între maleola medială și calcaneu. Este format din două lame: superficială și profundă. Lama superficială are formă trapezoidă. Va avea deci patru margini: marginea anterioară este foarte scurtă și solid fixată pe fața cutanată și pe vârful maleolei mediale; margineaposterioară trece peste fața medială a calcaneului și se fixează pe marginea lui posterioară; marginea inferioară este concavă și trece peste mușchiul abductor al halucelui, continuându-se apoi cu fascia plantară; extremitatea posterioară a acestui mușchi se insera chiar pe lama superficială a retinaculului; marginea superioară se continuă cu fascia crurală. Lama profundă e aplicată pe tendoanele flexorilor și aderă intim de cea superficială în treimea medială; dedesubtul maleolei cele două lame sunt fuzionate. Retinaculul flexorilor, împreună cu extremitatea posterioară a mușchiului abductor al halucelui, sunt întinse peste șanțul caleanean și îl transformă într-un lung canal osteo-fibros numit canal caleanean (sau canal maleolar medial; canalul tarsului). Canalul calcanean este situat atât în regiunea retro-maleolară cât și în porțiunea postero-medială a plantei, este deci comun gâtului piciorului și plantei. Axul lui mare este orientat oblic de sus în jos și dinapoi înainte. Canalul în întregime are formă curbă, cu concavitatea anterioară. El reprezintă continuarea lojei posterioare profunde a gambei spre plantă. Canalul calcanean este compartimentat în lungul lui prin două expansiuni fibroase ce se desprind din lama profundă a retinaculului și se fixează pe oasele vecine (tibia, talus, calcaneu). Astfel se formează trei culise osteo-fibroase, ușor curbe, dispuse aproape paralel între ele și prin care trec în ordine, dinainte înapoi, învelite fiecare de oteacă, tendoanele mușchilor tibial posterior, flexor lung al degetelor și flexor lung al halucelui. între ultimele două culise, dar pe un plan puțin mai superficial, se formează o teacă exclusiv fibroasă (prin dedublarea lamei profunde) prin care trece mănunchiul vasculo-nervos (vasele tibiale posterioare și nervul tibial). în regiunea gâtului piciorului se găsesc două burse sinoviale. Bursa subcutanată a maleolei laterale {Bursa subcuianea maleoli lateralis) și bursa subcutanată a maleolei mediale (Bursa subcu- tanea maleoli medialis) se află între piele și maleola respectivă, în țesutul celulo-adipos subcutanat. Fasciile piciorului Se studiază separat în regiunea plantară și în cea dorsală. în regiunea plantară există o fascie superficială și o fascie profundă; în regiunea dorsală se descrie o fascie dorsală superficială, una anexată mușchilor extensori scurți, și a treia profundă. 1. Fascia plantară superficială, este compusă din trei porțiuni care au grosimi diferite. Vom avea porțiunile mijlocie, laterală și medială. a) Porțiunea mijlocie, numită pe drept cuvânt aponevroza plantară (Aponeurosis plantaris), este cea mai groasă și mai rezistentă. Fiind mai scurtă decât regiunea plantară, contribuie la menținerea pasivă a bolții piciorului; mai arc și rol de protecție asupra vaselor și nervilor din profunzime, pe care îi ferește de comprimare. Are forma unui triunghi cu vârful la tuberozitatea calcaneului și baza la degete. Fața ei profundă vine în raport cu diferitele organe din loja plantară mijlocie. Este formată din două feluri de fibre: unele longitudinale și altele transversale. Ca și aponevroza palmară, există și aici bandelete preten- dinoase, care împreună cu fibrele transversale (Fasciculi MIOLOGIA 263 transversi) determină formarea arcadelor digitale și inter- digitale; prin primele trec tendoanele flexorilor, iar prin celelalte trec lombricalii, vasele și nervii degetelor. Liga- mentul metatarsian transvers superficial (Ligamentum metatarsale transversum superficiale) reprezintă partea cea mai anterioară a aponevrozei plantare și este format din fasciculele fibroase transversale situate în grosimea plicelor cutanate interdigitale. b) Porțiunea laterală se insera pe procesul lateral al tuberculului calcanean și se termină la rădăcina degetului mic, acoperind mușchii lojii laterale. c) Porțiunea medială răspunde regiunii mediale a plantei; se întinde de la procesul medial al tuberculului calcanean la rădăcina halucelui și acoperă mușchii lojii mediale. d) Lojile plantei. Acolo unde porțiunea mijlocie a aponevrozei se continuă cu cele două părți marginale, de pe fața ei profundă se desprind două despăr- țitoare fibroase (septe intermusculare plantare): una la- io Fig. 309. Secțiune frontală prin picior și prin porțiunea inferioară a gambei: dispoziția tendoanelor, a vaselor și nervilor la gâtul piciorului. 1. Maleola laterală. – 2. Talusul. – 3. Ligamentul talocalcanean inter- osos. – 4. Ligamentul calcaneofibular. – 5. Tendonul mușchiului scurt peronier. – 6. Tendonul mușchiului lung peronier. – 7. Aponevroza plantară. – 8. M. abductor al degetului mic. – 9. M. flexor scurt al degetelor. – 10. M. pătrat plantar. -11. Mănunchiul vasculo-nervos plantar lateral. – 12. Mănunchiul vasculo-nervos plantar medial. – 13. M. abductor al halucelui, porțiunea posterioară, transformând împreună cu retinaculul flexorilor șanțul calcanean în canal calca- nean. – 14. Tendonul mușchiului flexor lung al halucelui. – 15. Ten- donul mușchiului flexor lung al degetelor. – 16. Retinaculul flexorilor. -17. Tendonul mușchiului tibial posterior. – 18. Ligamentul medial al articulației talocrurale. – 19. V. și N. safen intern.terală, ce se fixează pe tendonul lungului peronier și pe mctatarsianul V; alta medială, care se fixează pe navicular, primul cuneiform și primul metatarsian. Ele determină formarea celor trei loji plantare. între aponevroza plantară și piele se întind numeroase tractusuri și lamele fibroase, care compartimentează țesutul grâsos subcutanat, realizând astfel un sistem de cămăruțe ce a fost comparat cu o saltea tighelită. Acest panicul adipos plantar sau „perna grăsoasă subcutanată plantară” are rol mecanic mare în susținerea și repartiția diferențiată a presiunilor. Paniculul este mai gros la nivelul punctelor principale de sprijin ale piciorului. Grăsimea care umple cămăruțele conjunctive este grăsime de constituție, care se păstrează indiferent de starea de nutriție a individului. 2. Fascia plantară profundă este întinsă peste oasele metatarsiene, spațiile interosoase și mușchii interosoși. Medial și lateral se insera pe primul și pe ultimul metatar- sian; înainte se continuă cu ligamentul metatarsian transvers profund; iar posterior, cu ligamentele articu- lațiilor de la gâtul piciorului. 3. Fascia dorsală a piciorului (Fascia dorsalis pedis). Este situată imediat sub piele și țesutul celular; acoperă toată fața dorsală a piciorului. Se continuă înapoi cu retinaculul inferior al extensorilor, care de fapt este o îngroșare a ei; lateral și medial se continuă cu fascia plantară superficială. 4. Fascia extensorilor scurți este foarte subțire; ea acoperă cei doi extensori scurți și artera dorsală a piciorului, separându-le pe tendoanele extensorilor lungi. 5. Fascia interosoasă dorsală e rezistentă și acoperă interosoșii dorsali și fața dorsală a metatarsienelor. BURSELE SINOVIALE ALE MEMBRULUI INFERIOR [Bursae (synoviales) membri inferioris]. Ele sunt numeroase (circa 28); dezvoltarea lor individuală fiind variabilă, atât în ceea ce privește numărul cât și mărimea lor. Importanța practică e variabilă după localizare, unele fiind predispuse la iritații și inflamații prin suprasolicitare mecanică, majoritatea lor sunt independente; unele comunică în mod constant sau inconstant cu cavitatea articulară vecină. Cele mai importante au fost descrise la studiul mușchilor cărora le aparțin, altele la articulațiile cu care sunt în relație. TECILE TENDOANELOR MUȘCHILOR MEMBRULUI INFERIOR (Vaginae tendinum membri inferioris) Ele se găsesc la gâtul piciorului (trei dorsale, trei mediale și una laterală), la plantă (una) și la degete (cinci). La gâtul piciorului, tecile tendoanelor sunt așezate în culisele fibroase și osteo-fibroase descrise la retinacule; ele protejează tendoanele mușchilor gambei în porțiunea unde acestea își schimbă direcția. Fiind lungi (6-10 cm), ele depă- șesc în sus și în jos marginile retinaculclor pe sub care trec. a) Din grupul anterior, teaca tendonului tibialului ante- rior (Vagina tendinis musculi tibialis anteriorius) se întinde în sus mai mult decât celelalte, putând chiar depăși retinaculul superior al extensorilor. Teaca tendonului 264APARATUL LOCOMOTOR 6 5- 5 Fig. 310. Tecile sinoviale și retinaculele de la gâtul piciorului (vedere medială). 1. Teaca sinovială a tendonului mușchiului tibial posterior. – 2. Teaca sinovială a tendonului mușchiului flexor lung al degetelor. – 3. Teaca sinovială a tendonului mușchiului flexor lung al halucelui. – 4. Retina- culul flexorilor. – 5. M. abductor al halucelui; 5′. Capătul anterior secționat. – 6. Tendonul mușchiului extensor al halucelui.- 7. Teaca sinovială a tendonului mușchiului tibial anterior acoperită de retinaculul superior al extensorilor. extensorului lung al halucelui (Vagina tendinis musculi extensoris hallucis longi) este lungă și coboară mai mult spre dosul piciorului decât precedenta, ajungând până la nivelul articulației tarsometatarsiene. Teaca tendoanelor extensorului lung al degetelor (Vagina tendinum musculi extensoris digitorum pedis longi) este mai spațioasă, deoa- rece cuprinde în interiorul ei toate tendoanele acestui mușchi, precum și tendonul mușchiului peronier al treilea. Toate trei au câte un mezotendon lung și bine vascularizat. b) Cele trei teci mediale trec pe sub retinaculul flexo- rilor și sunt anexate: tendonului mușchiului tibial posterior (Vagina tendinis musculi tibialis posterioris), ale tendoanelor flexorului lung al degetelor (Vagina tendinum musculi jlexoris digitorum pedis longi) și al tendonului flexorului lung al halucelui (Vagina tendinis musculi flexor is hallucis longi). Teaca acestuia din urmă este cea mai lungă (peste 10 cm) dintre toate tecile piciorului. Spre deosebire de cele anterioare, tecile tendoanelor mediale sunt lipsite de mezotendoane. c) Mușchii peronieri au o singură teacă comună [Vagina tendinum musculorumperoneorum (fibularium) communis]; ei trec sub cele două retinacule laterale. în partea anterioară teaca se bifurcă formând câte o ramură pentru fiecare dintre cele două tendoane. d) Tendonul lungului peronier este însoțit la plantă, unde trece printr-un canal osteofibros, de o altă teacă: este teaca plantară a peronierului lung [Vagina tendinis musculiperonei (fibularis) longiplantaris]. e) Tecile tendoanelor degetelor (Vaginae tendinum digitorum pedis) sunt în număr de cinci, situate pe fața plantară a degetelor; ele îmbracă ultima porțiune a ten-Fig. 311. Tecile sinoviale de la gâtul piciorului și de la plantă. 1. M. peronier scurt. – 2. Extremitatea inferioară a tibiei. – 3. Tendonul mușchiului peronier lung. – 4. Calcaneul. – 5. Teaca sinovială comună a peronierilor.- 6. Ramura ei de bifurcare pentru mușchiul peronier scurt. – 7. Teaca sinovială plantară a mușchiului peronier lung trecând sub ligamentul plantar lung. – 8. Tecile sinoviale ale degetelor. – 9. Ten- doanele mușchiului scurt flexor plantar (secționate). – 10. Mușchii lombricali și tendoanele mușchiului lung flexor al degetelor. -11. Teaca sinovială a mușchiului lung flexor al halucelui. – 12. Teaca sinovială a mușchiului lung flexor al degetelor. – 13. Teaca sinovială a mușchiului tibial posterior. – 14. Maleola medială. doanelor flexorilor (lung și scurt) de la capul metatarsie- nilor până la ultima falangă. Tecile, împreună cu tendoanele lor, sunt menținute la locul lor au ajutorul unei teci fibroase (Vaginaefibrosae tendinum digitorum pedis) formând astfel cu planul osos al falangelor câte un tunel osteo-fibros. La nivelul articulațiilor, teaca fibroasă este formată de fascicule con- junctive încrucișate (Pars cruciformis vaginae fibroasae); la nivelul falangelor e formată din fascicule conjunctive dispuse circular (Pars anularis vaginae fibrosae). Trebuie subliniat faptul că tecile tendoanelor picio- rului, spre deosebire de cele ale mâinii, nu comunică de loc cu sinovialele gâtului piciorului. în interiorul tecilor degetelor, tendoanele sunt înzes- trate cu mezotendoane (Vincula tendinum). PLANȘE 265 13 Planșa I. Craniul în totalitate. Vedere anterioară. l. Osul frontal. – 2. Osul parietal. – 3. Fața temporală de pe aripa mare a sfenoidului. – 4. Solzul temporalului. – 5. Fața orbitară de pe aripa mare a sfenoidului. – 6. Zigomaticul. – 7. Gaura suborbitară. – 8. Maxila. – 9. Apertura piriformă. – IO. Spina nazală anterioară. – II. Fosa canină. -12. Ramura mandibulei. – 13. Protuberanta mentonieră. – 14. Gaura mentonieră. – 15. Fața anterioară a corpului mandibulei. – 16. Vomerul. – 17. Concha inferioară. – 18. Lacrimalul. – 19. Procesul frontal al maxilei. 266 APARATUL LOCOMOTOR S6 15 M 13 12 « <0 9 S 7 Planșa II. Craniul în totalitate. Vedere laterală. 1. Frontalul. - 2. Sutura coronală. - 3. Parietalul. - 4. Linia temporală superioară. - 5. Linia temporală inferioară. - 6. Occipitalul. - 7. Mastoida. - 8. Solzul temporalului. - 9. Porul acustic extern. - 10. Procesul condilian al mandibulei. -11. Arcada zigomatică. - 12. Scobitura mandibulei. - 13. Unghiul mandibulei. - 14. Ramura mandibulei. - 15. Procesul coronoidian al mandibulei. - 16. Maxila. - 17. Zigomaticul. - 18. Lacrimalul. - 19. Nazalul. - 20. Aripa mare a sfenoidului. 19 Planșa III. Endobaza. 1. Frontalul cu șanțurile arteriale. - 2. Lama ciuruită a etmoidului. - 3. Gau etmoidală postenoanL- 4. Gaura etmoidală antenoară. - 5. Gaura oarbă. - 6. Crista galii. - Anpa mică a s enoidului. - 8. Fisura orbitară superioară. - 9. Canalul optic. - 10. Șanțuchiasmatic. - 1. Fosahipofizaiă.- 12. Șanțulcarotidian.- 13. Lamapatrulateră.- 14. Solzul tnporalului - 15. Porțiunea pietroasă a temporalului. - 16. Clivusul. - 17. Gaura occipitală. 18. Creasta occipitala internă. - 19. Protuberanta occipitală internă. - 20. Șanțul sinusul transvers - 2 Canalul h.poglosulu.. - 22. Gaura jugulară. - 23. Gaura ruptă. - 24. Gaura spoasă, gaura ovala și gaura rotundă.16•o •CB w Planșa IV. Exobaza. l. Procesul pa:in al maxilei. - 2. Sutura palatină medială. 3. Procesul zigomatic al maxilei. - 4. Sutura pa:ină transversală.- 5. Arcada zigomatică. - 6. Porțiunea orizontală a palatinului. - 7. Spina nază posterioară. - 8. Fața temporală de pe aripa mare a sfenoidului. - 9. Marginea infratemporală ifenoidului. - 10. Fața infratemporală de pe aripa mare a sfenoidului. - II. Procesul pterigoidian cu sa pterigoidiană. - 12. Orificiul inferior al canalului carotic. - 13. Procesul stiloidian - 14. Gaura stilnastoidiană. - 15. Fosa jugulară. - 16. Solzul occipitalului. - 17. Canalul hipoglosului. - 18. Condilul oupitalului. - 19. Gaura mastoidiană. - 20. Procesul mastoidian. -21. Porțiunea bazilară a occipitalului. 22. Gaura ruptă. - 23. Vomerul cu aripile lui. - 24. Choana. 268 APARATUL LOCOMOTOR 151 2 3 10 Planșa V. Secțiune frontală prin cavitățile nazale, orbite și sinusurile maxilare. 1. Frontalul. - 2. Aripa mare a sfenoidului. - 3. Fisura orbitarâ superioară. - 4. Aripa mică a sfenoidului. - 5. Labirintul etmoidal. - 6. Crista galii. - 7. Fisura orbitară inferioară. - 8. Zigomaticul. - 9. Sinusul maxilar. - 10. Procesul alveolar al maxilei. - 11. Palatinul. - 12. Vomerul. - 13. Concha mijlocie. - 14. Concha inferioară. - 15. Lama perpendiculară a etmoidului. - 16. Solzul temporalului. Planșa VI. Frontalul și etmoidul văzute de jos. 1. Arcul supraciliar. - 2. Marginea supraorbitară cu gaura supraorbitară. - 3. Porțiunea orbitarâ cu fosa glandei lacrimale. - 4. Procesul zigomatic al frontalului. - 5. Concha mijlocie. - 6. Lama perpendiculară a etmoidului. - 7. Lama orizontală a etmoidului. PLANȘE 269 Planșa VII. Peretele medial al orbitei. 1. Solzul frontalului. - 2. Aripa mică a sfenoidului cu canalul optic. - 3. Fosa hipofizară. - 4. Palatinul. - 5. Gaura sfenopalatină. - 6. Lama laterală a procesului pterigoidian. - 7. Maxila. - 8. Procesul zigomatic al maxilei. - 9. Șanțul suborbitarde pe maxilă. - 10. Creasta lacrimală anterioară de pe procesul frontal al maxilei. -11. Lama orbitară a etmoidului. - 12. Lacrimalul. - 13. Creasta lacrimală posterioară. - 14. Fosa sacului lacrimal. - 15. Nazalul.Planșa VIII. Peretele lateral al orbitei și sinusului maxilar. Secțiune sagitală. 1. Solzul frontalului. - 2. Parietalul. - 3. Aripa mică a sfenoidului. - 4. Gaura rotundă. - 5. Corpul sfenoidului cu sinusul sfenoidal. - 6. Canalul pterigoidian. - 7. Fosa pterigopalatină. - 8. Procesul pterigoidian. - 9. Canalul pterigopalatin. - 10. Sinusul maxilar. - 11. Gaura suborbitară. - 12. Canalul suborbital. - 13. Fața orbitară de pe aripa mare a sfenoidului. - 14. Procesul orbitar al zigomaticului. - 15. Porțiunea orbitară a frontalului. 2 3 4 '/ 10 9 8 Planșa IX. Septul osos al nasului. 1. Solzul frontalului. - 2. Sinusul frontal. - 3. Crista galii. - 4. Creasta sfenoidului. - 5. Fosa hipofizară. - 6. Lama patrulateră. - 1'. Corpul sfenoidului cu sinusul sfenoidal. - 8. Procesul pterigoidian. - 9. Lama orizontală a palatinului. - 10. Creasta nazală. -11. Procesul palatin al maxilei. - 12. Vomerul. - 13. Lama perpendiculară a etmoidului.H 13 12 H 10 9 Planșa X. Orbita, vedere anterioară. 1. Porțiunea orbitară a frontalului. - 2. Canalul optic. - 3. Aripa mică a sfenoidului. - 4. Fisura orbitară superioară. - 5. Osul zigomatic. - 6. Pro- cesul orbitar al zigomaticului. - 7. Fața orbitară de pe aripa mare a sfenoidului. - 8. Orificiul zigomaticofacial. - 9. Fisura orbitară inferioară. - 10. Șanțul suborbitar. -11. Gaura suborbitară. - 12. Fața orbitală a maxilei. - 13. Lacrimalul cu creasta lacrimală posterioară. - 14. Creasta lacrimală anterioară. -15. Procesul frontal al maxilei. -16. Nazalul. 270 APARATUL LOCOMOTOR / Z 3 Planșa XI. Peretele lateral al cavității nazale. Secțiune sagitală. 1. Frontalul. - 2. Parietalul. - 3. Aripa mică a sfenoidului. - 4. Aripa mare a sfenoidului. -5. Canalul optic. - 6. Procesul clinoidian anterior. - 7. Procesul clinoidian posterior de pe lama patrulateră a sfenoidului. - 8. Fosa hipofizară. - 9. Corpul sfenoidului cu sinusul sfenoidal. - 10. Recesul sfenoetmoidal cu gaura sfenopalatină. -11. Lama medială Ltllltt pamiiiiuiui. - 13. Lama orizontală a palatinului. - 14. Procesul alveolar al maxilei. - 15. Canalul incisiv. - 16. Procesul palatin al maxilei. - 17. Meatul inferior. - 18. Concha inferioară. - 19. Meatul mijlociu.-20. Procesul frontal al maxilei. -21. Lacrimalul. - 22. Concha mijlocie. - 23. Meatul superior. - 24. Nazalul. - 25. Concha superioară. - 26. Crista galii. Planșa XIII. Sinusurile paranazale. Schematic. 1. Sinusul frontal. -2. Bula etmoidală. - 3. Infundibulul.-4. Procesul unciform. - 5. Hiatul maxilar. - 6. Concha inferioară. - 7. Procesul etmoidal de pe concha inferioară. - 8. Sinusul maxilar deschis prin îndepărtarea procesului zigomatic al maxilei. - 9. Lama perpendiculară a palatinului. - 10. Hiatul semilunar. în albastru: celulele etmoidale anterioare, în violet: celulele etmoidale mijlocii, în roz: celulele etmoidale superioare.Planșa XII. Bolta palatină. 1. Procesul palatin al maxilei. - 2. Porțiunea incisivă a maxilei. - 3. Gaura incisivă. - 4. Sutura palatină mediană. - 5. Sutura palatină transversală. - 6. Procesul zigomatic al maxilei. - 7. Procesul piramidal al palatinului. - 8. Procesul pterigoidian. - 9. Orificile palatine mici. -10. Orificiul palatin mare. -11. Spina nazală posterioară. - 12. Lama orizontală a palatinului. fS-20 I n 12 Planșa XIV. Secțiune frontală prin fosa nazală, sinusul maxilar și orbita din dreapta. 1. Crista galii. - 2. Lama perpendiculară a etmoidului. - 3. Labirintul etmoidal cu celule ale sinusului etmoidal. - 4. Concha nazală superioară. - 5. Meatul superior. - 6. Concha nazală mijlocie. - 7. Meatul mijlociu. - 8. Procesul unciform al etmoidului. - 9. Vomerul. - 10. Concha nazală inferioară. - 11. Meatul inferior. - 12. Procesul palatin al maxilei. - 13. Procesul alveolar al maxilei. - 14. Sinusul maxilar. - 15. Procesul zigomatic al maxilei. - 16. Zigomaticul. - 17. Șanțul suborbitar. - 18. Orbita. - 19. Frontalul. - 20. Lama ciuruită a etmoidului. PLANȘE 271 Planșa XV. Raporturile mușchilor scaleni. 1. Mușchiul scalen anterior. - 2. Nervul frenic. - 3. Artera cervicală ascendentă. - 4. Arterea tiroidiană inferioară. - 5. Trunchiul tirocervical. - 6. Artera vertebrală. - 7. Artera carotidă comună dreaptă. - 8. Vena jugulară internă dreaptă. - 9. Vena jugulară anterioară. - 10. Vena jugulară externă. -11. Artera toracică internă. - 12. Nervul toracal lung. - 13. Mușchiul dințat anterior. - 14. Nervul pectoral lateral. - 15. Artera toracoacromială. - 16. Nervul subclavicular. - 17. Vena subclaviculară dreaptă. - 18. Nervul pectoral medial. - 19. Artera și vena suprascapulară. - 20. Artera subclavie dreaptă. - 21. Ramura anterioară a nervului cervical 7. - 22. Trunchiul superior al plexului brahial. - 23. Artera și vena transversă a gâtului. - 24. Ramura anterioară a nervului cervical 6. - 25. Ramura anterioară a nervului cervical 5. - 26. Mușchiul scalen posterior. - 27. Mușchiul scalen mijlociu. (2 Planșa XVI. Axila. 1. Fasciculul lateral al plexului brahial. - 2. Mușchiul pectoral mic. - 3. Artera toracoacromială. - 4. Porțiunea claviculară a mușchiului pectoral mare. - 5. Nervul pectoral lateral. - 6. Nervii cutanați mediali brahial și antebrahial. - 7. Artera toracală laterală. - 8. Mușchiul subscapular. - 9. Porțiunea stemocostală a mușchiului pectoral mare. - 10. Mușchiul pectoral mic. - 11. Mușchiul dințat anterior. - 12. Nervul toracic lung. - 13. Mușchiul dorsal mare. - 14. Mușchiul rotund mare. - 15. Nervul toracodorsal. - 16. Nervul rotundului mare. - 17. Artera subscapulară cu ramurile circumflexă a scapulei și toracodorsală. - 18. Mușchiul triceps brahial. - 19. Nervul ulnar. - 20. Nervul median. -21. Mușchiul coracobrahial. - 22. Capul scurt al mușchiului biceps brahial. - 23. Tendonul mușchiului pectoral mare. - 24. Nervul musculocutanat. - 25. Artera circumflexă humerală posterioară și nervul axilar. - 26. Mușchiul deltoid. - 27. Fasciculul medial al plexului brahial. 272 APARATUL LOCOMOTOR Planșa XVII. Topografia triunghiului Scarpa, a regiunii inghinale și a fosei iliace. (de remarcat elementele vasculare și nervoase din triunghiul lui Scarpa conceput în sens mai larg și continuitatea lor sub ligamentul inghinal) 1. Artera iliacă comună. - 2. Ureteral. - 3. Peritoneul (secționat și răsfrânt). - 4. Artera iliacă internă. - 5. Vase iliace externe însoțite de noduri limfatice. - 6. Mănunchiul obturator. - 7. Un nod limfatic inghinal profund (Rosenmuller). - 8. Mușchiul pectineu (fascia lui e îndepărtată). -9. Noduri limfatice subinghinale profunde. - 10. Mușchiul adductor lung (fascia lui e îndepărtată). - 11. Vasele circumflexe femurale laterale. - 12. Nervul safen. - 13. Vasele femurale însoțite de vase limfatice femurale profunde. - 14. Vena safenă mare. - 15. Mușchiul croitor. - 16. Fascia lata cu teaca croitorului. - 17. Mușchiul drept femural. - 18. Mușchiul vast lateral. - 19. Ramuri cutanate femurale anterioare (din nervul femural). - 20. Nervul cutanat femural lateral. -21. Mușchiul tensor al fasciei lata cu inserția lui pe tractul iliotibial. - 22. Ramuri musculare pentru mușchiul quadriceps din nervul femural. - 23. Mușchiul croitor și ramuri musculare (din nervul femural). - 24. Arcul iliopectineu. - 25. Fascia iliacă (fenestrată pentru a se vedea mușchiul iliopsoas). - 26. Ligamentul inghinal. - 27. Nervul genitofemural cu ramura femurală și ramura genitală. - 28. Nervul femural (acoperit de fascia iliacă). - 29. Nervul cutanat femural lateral (acoperit de fascia iliacă). - 30. Nervul ilioinghinal. — 31. Nervul iliohipogastric. - 32. Fascia transversalis. - 33. Mușchii lați al abdomenului. VICTOR fl ANATOMIA OMULUIAPARATUL LOCOMOTOREDIȚIE REVIZUITĂ INTEGRAL DE PROF. UNIV. DR. ION ALBU ediția a Xl-a ANATOMIA OMULUIAPARATUL LOCOMOTOR "Anatomia este știința formei vii" spunea prof. Francisc Rainer, pledând pentru o metodologie integrativă de predare a acestei științe, în legătură cu noțiuni de histologie, fiziologie și anatomie clinică. O asemenea viziune se regăsește și în tratatul de față, care, după aproape 75 de ani, continuă să fie una dintre cele mai populare cărți de anatomie din România. Familiaritatea cu care studenții vorbesc despre această carte (pe care o numesc, simplu, "Papilian") se datorează explicațiilor simple și clare, precum și bogatei iconografii ce însoțește textul. Și această nouă ediție, revizuită și îngrijită exemplar de prof. univ. dr. Ion Albu, urmărește linia clasică a tratatului scris de profesorul Victor Papilian, dar actualizează terminologiile conform Nomenclaturii Anatomice Internaționale, constituindu-se într-o lectură necesară nu doar pentru studentul la medicină generală și stomatologie, dar și pentru acei chirurgi care vor să-și împrospăteze cunoștințele de anatomie. www.all.ro ISBN 973-571-467-1 9 789735 714673 ISBN 973-571-468-XUbiârio/