Kevin Kevin611@yahoo.com 78 123444454544444 Text

LUCRARE DE LICENȚĂ Suicidul : aspecte epidemiologice, psihopatologice și medico -legale ÎNDRUMĂTOR Șef Lucrări Dr. Romeo Petru DOBRIN ABSO LVENT PRICOPE Cosmin – Vasilică IAȘI 2018 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „GRIGORE T. POPA” IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ DISCIPLINA PSIHIATRIE CUPRINS ABREVIERI ……………………… ……………………………………… 2 INTRODUCERE ………………………………………………………. ….3 PARTEA GENERALĂ Capitolul I: Aspecte generale privind suicidul ………………………………………….5 1.1 Definiția suicidului …………………………………………………………………….5 1.2 Clasificare a suicidului …………………………………………………………………7 1.3 Fazele sinuciderii ……………………………………………………………………..11 1.4 Caracterist icile suicidului …………………………………………………………….11 Capitolul II: Aspecte epidemiol ogice actuale ………………………………………….12 Capitolul III: Pato genia comportamentului suicidar …………………………………15 3.1 Factori de risc și factori protectivi ……………………………………………………15 3.1.1 Factori de r isc pentru comiterea suicidului …………………………………………15 3.1.2 Factori protectivi ……………………………………………………………………17 3.2 Genet ica și neurobiologia suicidului …………………………………………………..18 3.2.1 Studii ge netice ……………………………………………………………………….18 3.2.2 Neurotransmițători și alți posibili marker i biologici implicați în suicid ……………19 Capitolul IV: Riscul suicidar în tulburările psihice și bolile somatice ……………..21 4.1 Riscul suicidar în tulburările de dispoziție …………………………………………..21 4.2 Riscul suicidar în schizofrenie ……………………………………………………….22 4.3 Riscul s uicidar în tulburările anxioase ……………………………………………….24 4.4 Riscul suicidar la alcoolici …………………………………………………………..24 4.5 Riscul suicidar în abuzul de substanțe ………………………………………………25 4.6 Riscul suicidar în tulburările de personalitate ……………………………………….26 4.7 Ris cul suicidar în bolile somatice ……………………………………………………27 Capitolul V: Scale de evaluare a riscului și metode de realizare a suicidului ……28 5.1 Scale de evaluare a riscului suicidar …………………………………………………28 5.2 M etode de realizare a suicidului ……………………………………………………..29 PARTEA SPECIALĂ I SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII ………… ………………………… 33 II MATERIALE ȘI METODE ……………………………………………………… 34 III REZULTATE …………………………………………………………………….. 35 IV DISCUȚII ……………………… ………………………………………………… .83 V CONCLUZII ……………………………………………………………………… .93 BIBLIOGRAFIE ……………………………………………………… ….96 2 ABREVIERI 5-HIIA – 5 hidroxiindolacetic 5HT – 5-hidroxitriptamină(serotonină) 5-HT2 – receptorii serotoninergici AHC – antecedente heredo -colaterale AMPA – acid alfa -amino -3-hidroxi-5-metil -4-izoxazolpropionic BDNF – factorul neurotrofic derivat din creier Cx – conexină DA – dopamină GABA – acidul gama -aminobutiric GABA – acidul gamma -aminobutiric GLUL – glutamin -sintetază HIV – virusul imunodeficienței umane I.M.L. – Institutul de Medicină Legală IL – interleukină LES – lupus eritematos sistemic MHPG – 3-metoxi -4 hidroxiphenylglycol NA – noradrenalina NMDA – acid N -metil -D-aspartic OMS – Organizația Mondială a Sănătății SERT – transportor de serotonină SLC – familie de transportatori solubili TNF – factor de necroză tumorală TRKB – receptorul kinazic B pentru tropomiozină. 3 INTROD UCERE Suicidul, ca fenomen de devianță socio -compor tamentală, constituie o noț iune medico -socială complexă, rezultată din intervenția conjugată a unor factori suicidogeni individuali și socio -relaționali, precum și a unor situații conjuncturale favorizant e și declanșatoare a căror cunoaștere și înțelegere științifică trebuie să stea la baza măsurilor menite să ducă la prevenirea și diminuarea treptată a acestei conduite comportamentale egolitice. Suicidul fiind o problemă publică, majoră, globală, ce duce la decesul a un milion de oameni anual, treptat s -au implicat tot mai mulți cercetători de diverse specialități, pentru studiul acestui fenomen, considerând că printr -un efort comun multe dintre acțiunile suicidare pot fi prevenite. Datele statistice rel evă clar anumite aspecte, ultracunoscute de acum, ca de exemplu faptul că rata suicidului este mai mare la bărbați, în timp ce tentativele sunt mai frecvente la femei . Numeroase cercetări publicate în literatura de specialitate au dovedit implicarea tulbur ărilor psihice în apariția comportamentului suicidar. Autopsia psihologică a arătat că aproximativ 90% din tre victime întrunesc criterii pentru cel puțin o tulburare psihică în momentul comiterii faptei . Dintre tulburările mentale cel mai frecvent asociate cu creșterea riscului suicidar amintim: tulburarea depresivă, schizofrenia, tulburarea afectivă bipolară, tulburarea cauzată de consumul de substanțe cu potențial adictiv. Aceste date ajută la o imagine de ansamblu asupra fenomenului, deși multe suiciduri sau comportamente suicidare rămân neraportate, nestudiate și neînțelese datorită unor vicii de procedură sau discordanțe în ceea ce privește definirea suicidului de către diferiți cercetători. Lucrarea de licență își propune să analizeze dimensiunile ș i caracteristicile ce compun tabloul fenomenului suici dar î n anul 2016, Iași, Ro mânia, cu ajutorul unui studiu epidemiologic retrospectiv pe două loturi de lucru : LOTUL A cuprinde subiecț i cu suicid finalizat aflați în evidenț a I.M.L. Iasi, iar LOTUL B cupri nde subiecți cu ideație/tentativă suicidară asociată diagn osticului de tulburare depresivă majoră , episo d sever , cu elemente psihotice internați în cursul anului 2016 în Secția Clinică Psihiatrie V a Institutului „Socola”. Lucrarea este structurată în dou ă părți, prima fiind partea generală, ce cuprinde considerații generale despre suicid ș i patogenia sa , relația dintre tulbură rile psihice și comportamentul suicidar, precum și aspecte medico -legale ale fenomenului suicidar . Partea personală cuprinde următo arele capitole care detaliază pe rând: scopul și obiectivele studiului, materiale și metode folosite, rezultatele studiului, discuții și concluzii. La sfârșitul lucrării se află referințele bibliografice utilizate la redactarea tezei. 4 Partea generală 5 Capitolul I Aspecte generale privind suicidul 1.1 Definiția suicidului Definiția și conturarea conceptului de „sinucidere” a prezentat și încă mai prezintă controverse, legate pe de o parte de diversitatea și complexitatea comp ortamentului suicidar și pe de altă parte de aspectele sau conceptele doctrinare care limitează sau extind dimensiunile acestui cadru. “Suicide ” ( “Sui” – de sine, “caedere” – a omorî ) este un termen apărut în Anglia în secolul al XVII -lea. Cel care a v orbit pentru prima dată despre suicid într -o lucrare a sa intitulată Religio medici , scrisă în anul 1636 și publicată în anul 1642 a fost medicul și filosoful Sir Thomas Browne . Prin acest termen, autorul dorea să se facă distincția între omucidere și sinu cidere. (38) În Franț a secolului al XVIII -lea (17 37), abatele Desfontaine defineș te sub forma unui p leonasm noț iunea suicidului ” se suicider ”, evocându -se ideea de crimă contra propriei persoane. După această dată termenul s -a răspândit destul de rapid și a apărut și în lucrările lui Voltaire (1694 -1778), Helvetius (1715 -1771) , Holbach (1723 -1789) și alții . (38) Delmas (1932), afirmă că este „un act prin care un om lucid, putând alege între viață și moarte, preferă moartea”, în timp ce Halbwachs (1877 -1945) afirmă că suicidul este „moartea care rezultă dintr -un act săvârșit de victima însăși, cu intenția de a se „omorî, fă ră a fi un act de sacrificiu” . (1) Deshaies (1947) consideră suicidul ca un act de omor, făcut de o manieră conștientă, în care moartea de vine mijloc sau final. El conturează astfel ideea că, suicidul, ca și omorul reprezintă un act agresiv. (17) E. Durkheim (21) a stabilit că se poate considera suicid oricare caz de moarte survenită direct sau indirect, dintr -un act pozitiv sau negativ înd eplinit de victima însăși, care se așteaptă la producerea acestui rezultat. Într -un mod mult mai general , J. Baechler (2) definea suicidul ca orice comportament care caută și găsește soluția unei probleme existențiale prin atentare la viața subiectului îns uși. O definiție operațională este cea dată de Shneidman (54), care afirmă că „suicidul reprezintă actul uman de încetare din viață, autoprodus și cu intenție proprie.” Ionescu (29) consideră suicidul ca fiind „actul autosuprimării existenței, desfășurat într-un moment de tensiune afectivă sau de perturbare a conștiinței”. 6 În prima jumă tate a secolului trecut nu se făcea o distincție clară între persoanele care se omorau și cele care supraviețuiau după un act aparent suicidar. Stengel a identificat difere nțe epidemiologice între cele două grupuri și a propus termenii „suicid” și „tentativă de suicid” pentru a distinge cele două forme de comportament. El a presupus că un grad de intenție suicidară a fost esențial în ambele grupuri; cu alte cuvinte, cei care au supraviețuit nu reușiseră să se sinucidă. (55) În anul 1960 s-a propus ca intenția suicidară să nu mai fie considerată esențială, pentru că s -a recunoscut că cele mai multe „tentative de suicid” își îndepliniseră actele „în credința unei relative sigur anțe, cu conștiința, chiar și în momentul cel mai fierbinte, că vor supraviețui supradozei și vor fi capabile să dezvăluie ceea ce au făcut, în timp sufici ent, pentru a asigura salvarea”. (31) În 1970, Norman Kreitman în lucrarea sa ”Parasuicide ”, a intro dus termenul de parasuicid, definindu -se ca orice lezare non -letală, abuz de substanțe sau medicamente. Este cunoscut faptul că parasuicidarii care comit suicidul sunt persoane care au avut în antecedente numeroase episoade parasuicidare . (12) Termenul de “ideație suicidară” folosit în literatura de specialitate se referă la acțiunea de autoliză, în grade variabile de intensitate, fiind asociat de multe ori cu sentimentul că viața nu mai merită trăită și cu refuzul individului de a se mai trezi din somn; al tfel spus acesta își exprimă dorința sau nu, de a se omorî. O altă formă de autoliză este reprezentată de automutilare și constă în distrugerea unor părți ale corpului, însă fără intenții suicidare consecutive. Distincția între suicid și autovătămare delib erată nu este absolută. Există o suprapunere importantă. Unele persoane care nu au intenția să moară , decedează datorită efectelor unei supradoze. Alții care au intenționat să moară sunt readuși la viață. Mai mult, numeroși pacienți au fost ambivalenți în acele momente, nesiguri dacă doresc să moară sau să trăiască. În prezent, se vehiculează apariția unui termen “comportament suicidar fatal”, cu urmări letale și “comportament suicidar nonfatal”, pentru acele acte care nu au sfârșit letal, precum tentativel e de su icid, parasuicidul sau autoliza. (52) Potrivit OMS, suicidul reprezintă un act prin care un individ ca ută să se autodistrugă fizic, cu intenția mai mult sau mai puțin autentică de a -și pierde viața, fiind conșt ient sau nu de motivele sale. (64) 7 1.2 Clasificarea suicidului Clasificarea suicidului cel mai frecvent întâlnită în literatura de specialitate este cea pe care DURKHEIM a elaborat -o pe baza datelor statistice, socio -structurale și relaționale în 1897, în funcție de care a delimitat următoar ele forme (50) : a) Sinuciderea egoistă a căror factori suicidogeni se pot rezuma la dificultățile și nereușitele subiecților de a se încadra în mod adecvat în structura socială din care fac parte. Cauza principală a suicidului egoist este individualismul exc esiv. Ea coexistă cu suicidul anomic generat de diferite motive sociale. Egoismul și anomia joacă un rol important în sinuciderea personalului sanitar dar și la alte categorii profesionale (avocați, actori, furnizori, etc). b) Suicidul altruist are un caract er și o motivație diametral opuse celei egoiste, prin faptul că aici avem de -a face cu indivizi bine inserați în familie și societate, a căror norme de conviețuire socială, scrise și nescrise, le respectă fiind disciplinați și atașați comunității din care fac parte, punând mai presus interesele acesteia decât cele personale. Persoanele din această categorie sunt capabile de sacrificii mari, chiar supreme, dându -și viața pentru o anumită cauză în care au o credință nemărginită. c) Suicidul anomic este generat de diminuarea sau pierderea orientării sociale în care a trăit sau trăiește subiectul în mod obișnuit. În acest context, suicidul se poate realiza în două condiții: fie prin lărgirea bruscă a orizontului (achiziții bruște și neașteptate de bogății) sau îngustarea lor la fel de bruscă și pe neașteptate (pierderea de persoane iubite, bunuri materiale, funcții sociale, eșecuri legate de standardele lor morale de viață etc) situații la care individul nu poate face față. d) Suicidul fatalist este realizat de perso ane al căror viitor este întunecat și fără nici o perspectivă. Include: prizonieri, condamnați la detenție ani îndelungați sau pe viață și pe cei cu maladii incurabile și handicapante. În stările depresive, aceste fenomene sunt trăite la dimensiuni mari și prelucrate doar pe plan imaginar, ceea ce crește riscul suicidar. Jousset și Moreau de Tours clasifică suicidul în patru tipuri care reprezintă speciile cele mai importante (21) : a) Sinuciderea maniacă – se datorează halucinațiilor sau concepț iilor delir ante. Bolnavul se omoară pentru a scăpa de un pericol sau de o rușine imaginară. Halucinația apare brusc și la fel ș i tentativa de sinucidere, iar dacă în clipa următoare încercarea a eșuat, ea nu mai este reluată, cel puț in pentru moment. 8 b) Si nuciderea m elancolică – este legată de o stare generală exagerată de depresie și tristețe, care -l determină pe bolnav să nu mai aprecieze relațiile sale cu oamenii și lucrurile din jur. Viața este văzută în negru, și i se pare plictisitoare și dureroasă . Acești bolna vi sunt foarte perseverenți în țelul urmă rit. c) Sinuciderea obsesivă – nu are un motiv re al sau imaginar, ci este cauzată doar de ideea fixă de a muri. d) Sinuciderea impulsivă sau automată – este la fel de nemotivată ca și cea obsesivă , dar ea apare brus c, și bolnavul nu -i poate rezista. După modul de realizare a suicidului , în 1950 H.EY a elaborat următoarea clasificare (21) : a) Suicidul automat inconștient care se caracterizează prin apariția spontană și fără intervenția directă a subiectului a unui act suicidar , fără să dorească acest lucru și fără să fie conștient de cele întâmplate. Dacă individul supraviețuiește acestui comportament autoagresiv, datorită amneziei asupra episodului, rămâne surprins și perplex de cele întâmplate. b) Suicidul automat con știent are caracterul unui impuls puternic pe care subiectul, deși este conștient, îl realizează fără să vrea, bolnavul trăind sentimentul de a fi „acționat” de o forță xenopatică în această direcție. Asemenea acte autolitice se pot întâlni în t ulburările halucinator -delirante, onirice, psihoze episodice temporale, nevroze anxios – obsesionale,etc. c) Suicidul emotiv se caracterizează printr -o dezordine emoțională și un impuls suicidar conștientizat indus de un discomfort intern și relațional dominat de anxietat e, angoasă, criză de panică, disperare sau furie și revoltă autodistructivă. Din această categorie fac parte : timizii, susceptibilii, scrupuloșii, neliniștiții și alte persoane cu imaturitate afectivă care își pot disimula vulnerabilitatea emoțională prin reacții antinomice de opoziție, mânie, violență și de fugă. d) Suicidul pasional este generat de o mare dezamăgire a neputinței sau nereușitei realizării unei pasiuni arzătoare. e) Suicidul rațional asemănător oarecum cu sinuciderea logică, dar cu deosebirea că această formă o întâlnim de obicei la persoane normale, aflate în situații de disperare din care nu întrevăd nici o cale, mai mult sau mai puțin onorabilă de ieșire, în afara sinuciderii. Această formă de sinucidere întâlnită la bonavii cu suferințe organice incurabile și 9 insuportabil de dureroase, precum și la condamnații la zeci de ani de detenție sau cu alte situații lipsite de orice speranță, mai poartă denumirea de sinucidere : preventivă, curativă, eutanasică,asistată. f) Suicidul patologic – Suicidul patologic este caracteristic persoanelor cu variate forme de tulburări psihice, în centrul cărora, la un moment dat, se poate instala un dezechilibru marcat în balanța dintre “eros” și “tanatos”, situații în care impulsul spre m oarte eclipsează în totalitate instinctul vieții. În raport cu structura nosologică a maladiilor psihice, în literatura de specialitate s -au descris trei categorii de suicid: psihotic, psihopatic și nevrotic. g) Suicidul colectiv – realizat sub forma “pactulu i autolitic” sau cea a “heterosuicidului”. “Pactul suicidar” dintre două sau mai multe persoane se bazează pe următoarele criterii:  relații afective strânse;  însușirea acelorași idei, convingeri și potențarea lor reciprocă;  inducerea, întreținerea și pregă tirea actului suicidar de către o persoană (patologică) activă, persoanei (sau persoanelor) pasive (de regulă dependentă afectiv și material, debilă mintal sau infantilă). Acest tip de suicid prezintă o mare importanță psihiatrico – legală și aceasta cu a tât mai mult cu cât el se întâlnește mai frecvent la pacienții cu depresii tardive de tip melancoliform, schizofrenici, deliranți și fanatici. h) Suicidul post -agresiv , cu o oarecare semnificație de autopedepsire sau sacrificiu după comiterea unei agresiuni ș i mai ales a unei crime, se întâlnește mai frecvent la criminali. Asemenea conduite suicidare se pot întâlni la schizofrenici, epileptici, personalități dizarmonic -antisociale, hiposexuali, alcooliști și drog -dependențe, deliruri cronice și alte dezechilib re mintale. i) Suicidul travestit sau „fardat” este comis de persoane care vor să simuleze suicidul cu o moarte naturală, accidentală sau chiar criminală. În acest scop realizează adevărate scenarii pentru ca suicidul să pară o moarte naturală sau accidental ă cum ar fi căderea dintr -un pom sau de la înălțime. Acest tip de suicid se întâlnește la persoane care vor să beneficieze de o înmormântare creștinească, obținerea pentru familie a unor despăgubiri de la sigurările sociale, etc. j) Echivalente suicidare sau pseudosinuciderile sunt etichetate ca fiind acte incomplete, simbolice și lente cu o importanță semnificativă autodistructivă (cum sunt automutilările nerituale și neutilitare). 10 k) Sinuciderea simulată este reprezentată prin tentative suicidare comise cu o dorință nemărturisită de eșec. Acest tip de comportament suicidar cu evidente tente de teatralitate se întâlnește mai frecvent la subiecții cu unele predispoziții și conduite particulare cum sunt personalitățile dizarmonice, istrionice, imature afectiv, mitomane și dezechilibrate. Oricum nu trebuie neglijat faptul că “jocul cu moartea” e foarte riscant și că nu întotdeauna salvatorul apare la timp. l) Suicidul infantil , după majoritatea autorilor, suicidul la copii sub vârsta de 10 ani se întâlnește dest ul de rar. După H.EY, suicidul infantil în Franța are o pondere de 0,5% din totalul actelor suicidare reușite. La copii conduitele suicidare se pot desfășura sub mai multe forme și anume:  sinuciderea emotiv impulsivă realizată de frică, ciudă, mânie, răzb unare, necaz,etc; corespunde foarte bine cu reacțiile spon tane și generale ale copilului;  sucidul imaginativ, imitativ, ludic și din curiozitate;  suicidul pasional (la adolescenți);  suicidul simulat în sc opul șantajării și manevrării pă rinților, cadrelor didactice sau a altor persoane. Alex Thio (1988) diferențiază trei categorii de suicid și anume (57) : a)Suicidul -amenințare . Persoanele care amenință cu suicidul urmăresc de fapt, atingerea unor scopuri în viață, tendința acestora fiind mai mult să trăia scă decât să moară. Atunci când nu reușesc să -și atingă scopurile propuse unele dintre aceste persoane pun în aplicare amenințările lor (șantajul suicidar). b)Suicidul -tentativă . Persoanele care fac parte din această categorie sunt ușor labile, nehotărâte, neconvingătoare, ambigue în intenția lor. Foarte adesea afirmă că “nu-mi pasă dacă mor sau trăiesc”. Cele mai multe tentative de suicid se petrec în locuri sau conjuncturi în care salvarea este posibilă, probabilă sau chiar inevitabilă. c)Suicidul -reușit . Două treimi din cei care se sinucid sunt cunoscuți a fi având cel puțin o tentativă suicidară în perioada anterioară. Cei mai mulți dintre ei au comunicat, direct sau indirect, ideea lor suicidară altor persoane. Actul suicidar implică existența (reală sa u imaginară) a unei probleme care aparent nu are soluție și din care suicidantul nu poate ieși decât prin actul tragic al sinuciderii. 11 1.3 Fazele sinuciderii Sinuciderea presupune parcurgerea a trei faze diferite (13) : 1)Suicidația – faza de incubație, de apariție a ideii de a termina cu totul și de a-și pune capăt zilelor. Cauzele sunt de natură psihopatologică (tulburări psihice grave, st ări depresive severe, etilism cronic etc.), de natură socială (eșec școlar, profesional, familial etc.) sau de natu ră psihosomatică (boli incurabile, infirmități fizice, malformații congenitale etc.). 2)Suicidacția – faza de trecere de la idee la decizie, ea incluzând și căutarea formelor, metodelor și procedeelor de realizare a actului propriu -zis. În această fază asistăm la o creștere marcată și progresivă a stării de tensiune intrapsihică, este momentul “exploziei autodistructive” când individul adoptă decizia înfăptuirii suicidului. 3)Traumatizația – faza de realizare efectivă, de punere în practică a modalităților autodistructive. Important în această etapă a conduitei suicidare sunt metodele folosite și efectul lor. Traumatizația poate fi urmată de reușită sau nu, în acest ultim caz ea rămânând la nivelul de tentativă de suicid. 1.4 Caracteristicile suicidului. 1. Scopul comun al suicidului este de a căuta o soluție. 2. Țelul comun al suicidului este încetarea conștienței. 3. Stimulul comun în suicid este durerea psihologică intolerabilă. 4. Stresorul comun în sinucidere este reprezentat de nevoile psihologice frustrate. 5. Sentimentul comun în suicid este cel de neajutorare -disperare. 6. Atitudinea interioară comună în suicid este ambivalența. 7. Statusul cognitiv comun în suicid este constricția. 8. Acțiunea comună în suicid este evadarea. 9. Actul inter personal comun este comunicarea intenției. 10. Aspectul comun de consecvență în suicid este reprezentat de tiparele de reacție habituale ale individului. 12 Capitolul II Aspecte epidemiologice actuale Potrivit OMS, aproximativ 800.000 oameni mor anul pr in suicid, numărul acestora fiind mult mai mare în cazul tentativele de suicid. Incidența globală se estimează la 10,6/100000 persoane/an, ceea ce echivalează cu o s inucidere la fiecare 40 secunde. Îngrijorător este și faptul că suicidul reprezintă a doua cauză de mo rtalitate pentru indivizii cu vârsta î ntre 15 -29 ani. (65) Conform datelor statistice raportate de OMS se observă, din figura 1, că ratele de suicid cele mai ridicate se întâlnesc în : Federația Rusă, Belarus, Ucraina, Kazakhstan , Ungaria, Es tonia, Lituania, India, Japonia și unele țări din Africa de Sud , cu o rată a suicidului mai mare de 15/100000 locuitori în anul 2015, la ambele sexe. Fig. 1. Rata medie a suicidului la nivel global , ambele sexe, 2015 (66) Rate scăzute ale incidenței sui cidului se înregistrează în: Italia , Mexic , Peru, Venezuelă , țări din Africa de Nord ( Egip t, Libia , Algeria , Mali , Nige r), unele țări din Africa de Sud ( Botswana , Namibia ), țări din Asia ( Filipine , Thailanda ) cu o incidență mai mică de 5/100000 locuitori. Alte țări din Europa, America de Nord și Sud și Asia înregistrează o rată a suicidului cu valori cuprinse între 5 -15/100000 locuitori. Dintre aceste țări amintim: România , Bulgaria , Germania , Franța , Canada , SUA , Brazilia , Argentina , Chile , Australia . 13 Un factor demografic important asociat creșterii incidenței riscului suicidar este reprezentat de vârstă (52). În mai multe țări din lume, s -a observat o creștere semnificativă a ratei de suicid la persoanele în vârstă comparativ cu persoanele tinere cu v ârsta cuprinsă între 14-24 ani . În anul 2013 s-a estimat că 8,2% din populația lumii era cu vârsta mai mare de 65 ani; 17% dintre decese la această grupă de vârstă au fost c auzate prin suicid (19). În SUA, persoanele în vârstă, mai ales de sexul masculin, au o rată de suicid mai mare în comparație cu orice altă grupă de vârstă din populație. Datele statistice de la Centers for Disease Control and Prevention arată că, în 2005, rata de suicid la persoanele cu vârsta peste 65 de ani era de 14,7/100000 față de 10,5 /100000 la persoanele tinere. Între 1999 -2005 peste 5000 de persoane în vârstă au murit, în fiecare an, prin comiterea unui act suicidar, 85% dintre aceștia fiind reprezentat de sexul masculin . (8) Sexul . Spre deosebire de tentativele de suicid, care sunt mai frecvent întâlnite la sexul feminin, incidența suicidului este mai mare în rândul persoanelor de sex masculin cu un raport ce variază foarte mult de la o țară la alta. (25,19) Fig.2 Raportul bărbați/femei a suicidului la nivel global , 2015 (66) Din figura 2, se observă că suicidul la sexul masculin comparativ cu cel feminin este mai mare în Federația Rusă, în anumite țări din Asia, de exemplu Mongolia , Kazahstan , în unele țări din Europa, cum ar fi România , Ucraina , Polonia , Austria , Ungaria , Italia, Grecia , precum și în țări de pe continentul american ( Argentina , Venezuela , Columbia , Mexic ). De asemenea, acest raport este scăzut în țări aparținând continentului asiatic, cum ar fi: China , Indonezia , Singapore. 14 La nivelul Europei anului 2016 (fig. 3) sinuciderea are o incidenta medie de 15,4/100000 ș i reprezintă principala cauză de deces produs prin injurii intenționate și neintenționate adică 21% din totalul acestora și în același timp reprezintă mai mult de jumătate din totalul injuriilor intenț ionate depășind de mai mult de două ori rata heteroagresiunilor și de mai mult de 10 ori rata leziunilor produse în războaie. (67) Fig. 3 Rata de mortalitate ( la 100000 locuitori) raportată pe regiuni, 2016 (67) În țara noastră, analizând incidența regională a sinuciderilor raportate la 100.000 locuitori (media națională= 12,33 sinucideri/100000 loc./an), observăm că pe lângă zonele cu incidența “tradițională ” mare a sinuciderilor (Harghita 25,5; Covasna 23,8), apar noi “puncte fierbinți”: Ilfov 29, Satu Mare 22,73 , Tulcea 22,3. În alte zone, incidența sinuciderilor este mult sub media națională: Argeș 6,6; Buzău 7,2. O altă constatare clasică și valabilă pe toate meridianele o reprezintă preponderența sinuciderilor în cadrul sexului masculin (82% d in cazuri). Analizând distribuția geografică a raportului bărbați/femei, în cazul sinuciderilor observăm variații între limite foarte mari ale acestui raport. În ceea ce privește sezonalitatea actelor suicidare, observăm o incidență net crescută în lunile de primăvară și vară. (49, 68) 15 Capitolul III Patogenia comportamentului suicidar 3.1 Factori de risc și factori protectivi 3.1.1 Factori de risc pentru comiterea suicidului În ultimii ani, eforturile de cercetare s -au concentrat pe identificarea f actorilor de risc asociați ideației suicidare, a tentativelor suicidare, cât și a s uicidului realizat (19). Factorii care cresc vulnerabilitatea unei persoane la suicid sunt complecși și strâns legați unii de alții (figura4) . Epidemiologii și experții în s uicid descriu o serie de factori de risc, printre care: factori demografici, factori psihici, factori biologici, factori sociali, factori de mediu . (52, 10) Identificarea factorilor de risc care pot mări sau micșora riscul de suicid al unei persoane este i mportantă pentru clinician în vederea estimării riscului de suicid la nivel global, cât și pentru dezvoltarea unui pl an de prevenire a sinuciderilor. (61) Fig.4 Model grafic al factorilor de risc suicidari (61) 16 Factori personali și sociali Factori men tali și fizici sexul masculin depresia (î n special tulburarea maniaco -depresivă) vârsta peste 60 ani agitaț ie, insomnie, anxietate tentative de suicid î n antecedente sentimentul vinovăț iei, inadaptare, nefericire separare recentă, divorț, vă duvie folos irea de droguri, care determină depresie severă izolare socială impulsivitate, personalitate ostilă aniversă ri personale importante ipohondria (gândul că are diverse boli grave: cancer, boli cardiace etc.) șomer sau probleme financiare halucinații, în c are vocea comandă actul sinucigaș abuzul de alcool / droguri boli cronice dureroase, mutilante, în special dacă persoana a fost anterior sanatoasă experie nțe recente de umilire Mediul de proveniență . Factorii geografici. În mediul urban, numă rul de c azuri de suicid este de obicei mai mare decat î n mediul rural; se înregistrează o frecvență mai mare a comportamentelor suicidare î n centrul metropolelor decât la periferia lor, în condiț ii de “mizerie socială”. Starea economică Aceasta aduce în discuție relația dintre suicid și calitatea vieții, atat î n societățile opulente cât și în cele anomice car e, prin atrofierea sensului vieț ii, diminuează ș ansele de rezolvare a unor conflicte interne, de ieș ire din disonanț ele sociale. Numeroase motive de ordin eco nomic sau profesional (faliment, nerealizare profesională, pi erderea statutului profesional ș i social etc.) sunt incriminate î n etiopatogenia comportamentului suicidar. Anotimpul În timpul verii s -a constatat procentul cel mai mare de sinucideri, cu un max im la sfârșitul primăverii și î nceputul ve rii. Luna mai a fost notată ca înregistrâ nd rata cea mai ridicată de sinucideri . Regiunile cu ierni lungi, mohor âte, precum în Scandinavia și unele părți din 17 Alaska, au o rată crescută a suicidului . De asemenea, pe rsoanele cu tulbură ri afective sezonale exprimate prin episoade depresive î i pot a ccentua dezechilibrul interior în anumite condiț ii meteorologice . Rapor tat la zilele săptămânii, mai frecvent s -au înregistrat sinucideri, duminica și lunea, frecvența find p usă pe seama abuzului de alcool la sfârș it de saptamană și a depresiilor erotice . Factorii socio -culturalii Cultura influentează modul î n care noi defi nim și experimentă m mintal sănătatea ș i boli le psihice, abilitatea de a ne îngriji ș i modul cum o facem, calitatea interacțiunii dintre medic ș i pacient. 3.1.2 Factori protectivi Factorii protectivi ai suicidului sunt acei factori care scad riscul de suicid și cresc capacitatea persoanei de a face față stresului și provocărilor vieții. Pentru persoanele car e au avut în antecedente o tentativă de suicid, identificarea “motivelor de viață” este considerat un important factor protectiv împotriva sinuciderii. În primul rând, se luptă împotriva pesimismului și a lipsei de speranță prin concentrarea asupra a cee a ce pacientul are în viața sa și prin promovarea optimismului. Factorii care protejează pacient ul împotriva actului suicid ar se clasifică în (18) : Factori protectivi interni Factori protectivi externi Stima de sine Familia Eficacitatea Ocuparea unui loc de muncă Abilităț ile interpersonale eficiente Salariu decent Capacitatea de a rezolva probleme Sprijinul social Simț de responsabilitate față de familie Stare fizică și psihică bună Satisfacția profesională Credinț a Între cauzele pur socia le ale suicidului trebuie menționate șomajul, pensionarea, teama de răspundere și pedeapsă juridică, infirmitatea socială prin boli incurabile, dar și conflictele 18 sociale. Pierderea locului de muncă reprezintă pentru individ un factor stresant în plus prin lipsa venitului pe care aceasta o generează. Studiile asupra relațiilor dintre statusul marital și cel nemarital indică existența unor indici semnificativ crescuți în rândul populației necăsătorite, divorțate sau văduve. Persoanele căsătorite sau care au un partener de viață stabil sunt mai puțin predispuse comportamentului suicidar, însă trebuie avută în vedere relația care există între cei doi parteneri, dat fiind faptul că cele mai multe conflicte se petrec în cadrul familial, aspect important care sta u, de multe ori, la baza motivațiilor suicidare. Violența în familie este asociată cu o rată crescută de suicid; tentativele suicidare fiind de 4 -8 ori mai mare față de indivizii care au o relație maritală bazată pe respect și înțelegere . Pierderea unei pe rsoane prin divorț sau moarte poate declanșa stări depresive intense, în special, dacă existau relații afective deosebit de strânse cu acea persoană. (32) Prezența sau absența suportului social joacă un rol important în estimarea riscului suicidar, întrucâ t izolarea socială reprezintă un factor precipitant al comportamentului suicidar. Persoanele izolate participă mai puțin la organizarea vieții sociale, fiind într -o perioadă de declin a relațiilor interpersonale. De asemenea, la persoanele defavorizate, l a cele cu un nivel educațional scăzut, cât și la persoanele cu dificultăți financiare s -a observat o rată a incidenței suicidare crescută . (22) 3.2 Genetica și neurobiologia suicidului 3.2.1 Studii genetice Ereditatea unor boli psihice și antecedentele heredo -colatarele de suicid ale individului reprezintă facto ri de risc pentru moartea voită. (52, 59) Factorii genetici joacă, de asemenea, un rol important. Unele studii au arătat că gemenii monozigoți au un risc semnificativ mai mare de suicid comparativ cu gemenii dizigoți. (45) În acest sens, Roy susține că 7 din 62 de gemeni monozigoți sunt concordanți pentru suicid față de 2 din 114 ge meni dizigoți. (36) 19 3.2.2 Neurotransmițători și alți posibili markeri biologici implicați în suicid Stările s uicidare se asociază cu diverse modificări moleculare care sunt detectabile atât în periferie, cum ar fi in sânge și saliva, cat și în creier (figura 5 ). Fig. 6 Schimbări biologice în creierul persoanelor cu comportament suicidar (61) 5HT=5 -hidroxitr iptamină(serotonină).AMPA=acid alfa -amino -3-hidroxi -5-metil -4-izoxazolpropionic. BDNF = factorul neurotrofic derivat din creier. Cx = conexină. GABA = acidul gama -aminobutiric. GLUL = glutamin -sintetază. IL = interleukină. NMDA = acid N -metil -D-aspartic. SERT = transportor de serotonină. SLC = familie de transportatori solubili. TNF = factor de necroză tumorală. TRKB = receptorul kinazic B pentru tropomiozină. 1.Serotonina Serotonina este un neurohormon care este implicat în controlul stărilor psihice. Studiile de neurobiologie efectuate la persoanele predispune actului suicidar au arătat niveluri scăzute ale metaboliților serotoninergici (5 -HIIA) în lichidul cerebro -spinal. (34) 2.Catecolamine Comportamentul suicidar este corelat cu un nivel crescut de MHPG, metabolitul principal al NA. (36) 3.Monoamine și stresul Persoanele cu comportament suicidar se confruntă deseori cu dificultăți de adaptare la stres. Un argument în acest sens ar fi că stressul îndelungat produce o scădere marcantă a DA în nucleul accumbens. Expunerea acută la stres produce alterări temporale bifazice în eliberarea DA în sistemul limbic. Căile ascendete noradrenergice sunt implicate în 20 mecanismele de atenție și memorizare din cursul adaptării la condițiile de mediu, astfel încât nu pare deloc surprinzător implicararea lor în răspunsul direct, prin creșterea accen tuată a NA în cortexul cerebral. (52, 48) 4.Glucocorticoizii Agresivitatea la indivizii cu tulburări psihice este corelată negativ cu nivelurile de cortizol plasmati c și cu cortizolul liber urinar. La alco olicii suicidanți s -au evidențiat niveluri scăzute de cortizol plasmatic . (52) 5. Inflamația Răspunsul inflamator este corelat cu fenomenul suicidar, existând dovezi care sugerează că există o reacție inflamatorie atât în sistemul nervos central, cât și în periferie, detectabilă în probele de sânge. Markerii inflamatori TNF -α, Il-1b și Il-6 au fost decelați ca fiind crescuți la pacienții cu un comportament de tip suicidar. (61) 21 Capitolul IV Riscul sui cidar în tulburările psihice și bolile somatice Prezența tulbură rilor psihiatrice este probabil cel mai important factor de risc al suicidului. Studiile e fectuate pe autopsia psihologică postsuicidară au arătat că peste 90% dintre sinucigași se încadrează în una sau mai multe tulbură ri psihiatrice. Meto da autopsiei psihologice implică investigarea retrospectivă a persoanei dec edate și folosește informaț iile disponibile din documente personale, medicale, poliț ie, interviuri cu membri familiei, prieteni etc. pentru a stabili posibilele diagnostice ale persoanei la momentul co miterii actului suicidal. (7) Există mai multe niveluri ale comportamentului suicidar, cu grade diferite de periculozitate, ceea ce conduce la imaginea unui continuum al acestui comportam ent, care presupune următoarele fenomene: ideația suicidară, amenințarea cu suicidul, tentativele de suicid (sau actele de autovătămare), suicidul complet. (42) Principalele tulburări psihice asociate suicidului realizat sunt tulburările afective, cu o frecvență de 35 -80%, dependența etanolică, cu o frecvență de 25% dintre cei care au comis suicidul, schizofrenia, cu o frecvență de 10%, demența și delirul, cu o frecvență de 5%. (53) Există mai multe modele psihobiologice ale comportamentului suicidar în car e sunt prezentați diferiți factori de risc. Con form modelului propus de Mann și colaboratorii , modelul stres – diateză, factorul stresant este reprezentat fie de o anumită tulburare psihiatrică, fie de apariția unor evenimente psihotraumatice (dificultăți interpersonale, sociale etc.), factori care acționează pe un teren constituțional favorizant – influențe genetice, experiențe traumatice în copilărie, toate aceste predispoziții având ca rezultantă formarea unor trăsături de personalitate care prefigurează o vulnerabilitate deosebită pentru actul suicidar, și anume impulsivitatea/agresivitatea și sentimentul de deznădejde. (35) Comportamentul suicidar are însă un determinism complex, care depășește cadrul patologiei psihiatrice, la apariția lui participând o serie de componente ale universului bio – psiho -sociocultural al individului, așa încât se poate spune că, în anumite condiții, suicidul poate reprezenta o opțiune validă, un ultim resort de care individul se folosește când alternativele nu trec limita sup ortabilității. (20) 4.1 Riscul suicidar în tulburările de dispoziț ie Numeroase studii au confirmat că prezența tulbură rii depresive majore este un factor de risc semnificat iv pentru suicid. Deloc suprinzător, tulburările afective, î n principal aflate in 22 episod depresiv, sunt cele mai fre cvente diagnostice descoperite în suicidul finalizat. (26) Deși cele mai multe sinucideri la persoanele cu tulburare bipolară apar în timpul episoadelor depresive, episoadele mixte sunt, de asemenea, as ociate cu un risc cr escut . Ideațiile și încercările suicidare sunt, de asemenea, mai frecvente în episo adele mixte decât în manie. (58) Privite din punctul de vedere al riscului vital , tulburările de dispoziție sunt asociate cu un risc crescut de mortalitate, care a fost est imat ca variind de la o creștere de 12 ori a riscului la pacienț ii distimici la o creștere de 20 de ori a riscului la cei cu depresie majoră . Riscul de sinucidere pe durata vieții în tulburarea bipolară a fost în general similar cu cel din depresia majoră unipo lară. Cu toate acestea, mai multe studii longitudinale pe pacienț i externați din spital au demonstrat că riscul de suicid la pacienții cu tulburare depresivă majoră este mai mare decât la pacienții cu tulburare bipolară I sau tulburare bipolară II . (15) În special pentru pacienții mai tineri, sinuciderea este mai probabil să apară la începutul bolii . Cu toate acestea, riscul persistă pe tot parcursul vieții în tulburarea depresivă majoră, precum ș i în tulburarea bipolară . Riscul de suicid crește, de asemenea, într -o manieră gradată, cu severitatea bolii, reflectată de nivelul tratamentului necesar. Ratele de sinucidere pe durata vieții în ambulatoriile psihiatricice au variat de la 0,7% pentru cei fără tulburare afectivă până la 2,2% pentru cei cu tu lburare afective, în timp ce ratele de sinucidere pe durata vieții pentru persoanele care necesită spitalizare au variat de la 4% pentru cei a căror internare pentru depresie nu a fost determinată de comportamentul suicidar pana la 8,6% pentru cei a căror internare a fost determ inată de intenția suicidală . Gradul de severitate al bolii poate fi, de asemenea, un indicator al riscului pentru tentativele de suicid. (63) Printre pacienții cu tulburări de dispoziție, riscul depinde, de asemenea, de prezența altor simptome sau comportamente psihiatrice, dintre care unele pot fi modificate cu tratament. De exemplu, pacienții cu tulburări de dispoziție care au decedat prin sinucidere în decurs de 1 an de la evaluarea inițială au fost mai predispuși la atacuri de pa nică, anxietate psihică severă, concentrare scăzută, insomnie globală, abuz moderat de alcool și pierdere severă a plăcerii sau interesului pentru activități, pesimism . Ideația suicidară și antecedente de tentative suicidale alaturi de consumul de alcool ș i utilizarea de substanțe , cresc riscul de suicid și de noi tentative de suicid. (60) 4.2 Riscul suicidar î n schizofrenie În comparație cu riscul la populația generală, riscul de suicid la pacienții cu schizofrenie este estimat a fi de a proximativ 8,5 o ri mai mare , cu creșteri și mai mari ale riscului la pacienții internați . Deși cercetările anterioare au sugerat un risc de sinucidere de 23 10% – 15% pe durata vieții în rândul p acienților cu schizofrenie, estimă rile mai recente sugerează un risc de aproxim ativ 4%. Suicidul poate să apară mai frecvent în primii ani de boală, iar timpul imediat după externarea în spital este o perioadă de risc crescut . Cu toate acestea, riscul continuă p e tot parcursul vieții și pare a fi crescut la cei cu boli cronice , spit aliză ri psihiatrice multiple sau o tentativă anteri oară de suicid . Alți factori identificați în mod consecvent care conferă un risc crescut de sinucidere la pacienții s chizofrenci sunt sexul masculin, vârsta mai mică de 30 ani. (11) La persoanele cu schizo frenie sau tulburare schizoafectivă, simptomele psihotice sunt deseori prezente la momentul unei tentative sau chiar sinucidere finalizată . Cu toate acestea, halucinațiile de comandă par să fie prezente la un procent relativ mic de sinucideri și există dovezi limitate privind creșterea riscului de suicid. Cu toate acestea, ele pot acționa ca un agent precipit ant la unele persoane . Suicidul la pa cienții cu schizofrenie poate să apară cel mai probabil în perioadele de ameliorare după recădere sau în perioad ele de depresi e, inclusiv î n dep resia post -psihotică . De asemenea, pacienții cu tulburare schizoafectivă par să prezinte un risc mai mare de suicid decât cei cu schizofrenie . Riscul de sinucidere poate fi în mod paradoxal crescut la cei care sunt conștienț i de implicațiile unei boli ca schizofrenia, mai ales dacă această înțelegere este cuplată cu un sentiment de deznădejde. (46) De asemenea, riscul de suicid este crescut la cei care recunosc pierderea abilităților anterioare și sun t reticenț i în ceea ce privește beneficiile tratamentului pentru restabilirea acestor abilități . Acest pattern este în concordanță cu riscul crescut de sinucidere observat la persoanele cu s chizofrenie care au avut o funcționare intelectuală bună înainte de boală, precum și cu s căderea riscului de suicid la pacienții cu simptome negative proeminente. Ideația suicidară și tentativele de sinucidere sunt frecvente în rândul persoanelor cu schizofrenie și trebuie identificate și abordate în procesul de evaluare. La o serie de pacien ți spitalizați urmăriți longitudinal, 40% – 53% au raportat idei suicidare la un moment dat în viața lor și 23% – 55% au rap ortat tentative de sinucidere în antecedente . Pentru persoanele cu tulburări schizoafective, aceste c ifre sunt probabil mai mari . Pacienții au raportat de multe ori că tentativele de suicid au fost precipitate prin depresie, st res sau simptome psihotice . În plus, tentativele de suicid la indivizi cu schizofrenie sau tulburare schizoafectivă au fost adesea serioase din punct de vedere medical și asociate cu u n grad ridicat de intenție , ambele conferind un risc mai mare pentru sinucidere în viitor. (37) 24 4.3 Riscul suicidar în tulbură rile anxioase Deși studiile privind riscul de suicid pe durata vieții în tulburările anxioase sunt mai limitate decât în cazul tulburărilor de dispoziție, dovezile sugerează că tulburările anxioase sunt asociate cu o creștere de 6 până la de 10 ori a r iscului de suicid . Printre persoanele care mor din cauza sinuciderii, ratele tulburărilor anxioase par a f i mai scăzute decât ratele tulburărilor de dispoziție, un studiu efectuat pe autopsia psihologica identifică la doar 11% din persoanele care au decedat de suicid o tulburare anxioasă . Cu toate acestea, prevalența tulburărilor de anxietate poate fi subesti mată din cauza mascării anxietății prin tulburari afective ș i prin consumul de alcool . Dintre tulburările de anxietate, tulburarea de panică a fost studiată în detaliu. Aceasta este prezentă la aproximativ 1% dintre persoanele care mor din cauza sinucideri i, ca și în cazul tulburărilor de anxietate în general, depresia comorbidă, consumul de alcool sau tulburările axei II sunt adesea prezente la persoanele cu tulburare de panică care mor prin suicid . Ideația suicidară și tentativele de suicid sunt frecvent e la persoanele cu tulburări de anxietate, dar ratele lor variază în funcție de populația de pacienți și de prezența comorbiditatilor. (16) În tulburarea de panică, de exemplu, ratele raportate de tentative anterioare de sinucidere variaz ă de la 0% până la 42%. În alte tulburări de anxietate, riscurile relative de ideație suicidară și încercări de suicid, par să fie, de asemenea, crescute . În plus, la pacienții cu depresie majoră, prezența unei tulburări de anxietate comorbidă pare să crească riscul de ideație suicidară sau înce rcările de sinucidere . Mai puțin clar, totuși, este dacă tulburările de anxietate sunt asociate cu risc crescut de sinucidere și alte comportamente suicidare în absența diagnos ticelor comorbide sau dacă creșterile observate ale riscul ui pot fi explicate numai pe baza t ulburărilor comorbide . Cu toate acestea, riscul de suicid poate fi diminuat prin identificarea simptomelor de anxietate mascate și a tulburărilor de anxietate care sunt diagnosticate greșit ca boli medicale, precum și pri n evaluarea și tratarea explicită a diagnosticelor psihiatrice comorbide la persoanele cu tulburări de anxietate. (44) 4.4 Riscul suicidar la alcoolici Alcoolismul este asociat cu un risc crescut de sinucidere, cu rate de mortalitate suicidară de aproxima tiv șase ori mai mari decat cele ale populației generale . De fapt, abuz de substanțe, inclusiv alcoolul, este cel de -al doilea precursor psihiatric cel mai frecvent in sinucidere . Deși ratele de suicid pentru alcoolici sunt mai mari în Europa și literatura mai veche a indicat un risc pentru sinucidere de 11% – 15%, literatura recentă sugerează ca riscul de sinucidere în rândul consumatorilor de alcool în Statele Unite este de 3,4% . În plus, în 25 studiile pe autopsii psihologice, abuzul de alc ool sau depen dența este prezentă în 25% -50% din cazuri decedați prin sinucidere. Pierderea sau întreruperea unei relații inter personale apropiate sau iminent a pierdere poate avea drept consecință comportamentul legat de alcool și precipitar ea la sinucidere. Suicidu l este, de asemenea, mai probabil să apară printre alcoolicii care suferă de episoade depresive (50% -75% din cazuri) decât la persoanele cu depresie majoră sau numai alcoolism. Ca rezultat, psihiatrii ar trebui să excludă în mod sistematic prezența unei tu lburări depresive comorbidă și nu pur și simplu să presupună că simptomele depresive rezultă din utilizarea alcoolului sau consecințelor psihosociale ale acestei adicț ii. (39) În timp ce ocuparea unui loc de muncă cu normă întreagă pare a fi un factor pro tector al alcoolicilor, factorii care cresc riscul de sinucidere includ comunicarea intenției de sinucidere, încercările anterioare de sinucidere, consumul excesiv de alcool, șomaj recent, singuratatea, lip sa sprijinului social, dificultăț i financiare, bol i medicale grave, alte tulburări psihiatrice, tulburări de personalitate și utilizarea altor substanț e. În ceea ce privește genul, riscul de sinucidere este crescut la alcoolici indiferent de gen. În timp ce probabilitatea unui suicid crește cu numărul total din factorii de risc , nu toți acești factori sugerează un ri sc imediat. De fapt, în comparaț ie cu sinuciderea la pacienții depresivi și schizofrenici, sinuciderea la alcoolici pare să fie o complicație târzie a bolii , cu multiple comunicări de inten ție suicidară, în contextul unei deteriorări progresive a sănătăț ii, statusului economic și social. Pe lângă faptul că sunt asociate cu un risc crescut de suicid, adicț ia la alcool este asociată cu o probabilitate mai mare d e tentative de suicid . Tentati vele de sinucidere sunt mai frecvente la sexul feminin, vârsta mai mică, statutul economic mai scăzut, consumul excesiv de alcool , rudă de gradul întâi sau al doilea c are a abuzat de alcool . Riscul unor tentative de suicid la alcoolici este, de asemenea, crescut de prezența unui diagnostic psihiatric, în special depresia majoră, alte tulburări de utilizare a substanțelor, tulburare de personalitate an tisocială sau tulburare anxioasă . Aceste constatări sugerează necesitatea identificării și a abordării como rbidităț ilor psihiatrice, istoricul familial, și factorii psihosoc iali, inclusiv pierderea recentă a unei persoane dragi, ca parte a evaluării comportamentu lui suicidar al dependenț ilor de alcool. (10) 4.5 Riscul suicidar în abuzul de substanț e Tulburăr ile consumului de substanțe sunt deosebit de frecvente în rândul adolescenților și adulților tineri care mor prin sinucidere. Un studiu a sugerat că răspândirea 26 abuzului de substanțe pare sa fi contribuit la creșterea de două sau patru ori a sinuciderilor la tineri. Î n multe cazuri, abuzul de substanțe și alcoolismul coexistă, ceea ce face dificilă diferențierea contribuțiilor f iecăruia la rata de sinucidere . În plus, alte tulburări psihice comorbide, în special tulburările de dispoziție și tulburările de personalitate, pot creste ris cul de sinucidere . (27) De asemenea, tulburările de utilizare a substanțelor par a contribui în mod independent la probabilitatea une i tentative de suicid. Ca și în cazurile de s inucidere la persoanele cu adicț ie la alcool, pie rderea unei relații personale importante este un factor precipitant pe ntru o tentativă de suicid . Tentativele de sinucidere sunt, de asemenea, mai probabile la persoanele cu abuz de sub stanțe care au istoric de copilărie traumatizantă , neglijare emoțional ă. Mai mult, o tulburare a consumului de substanțe poate complica tulburările de dispoziție , crescând rezistența la tratament și contribuind la creșterea riscului de tentativă de suicid. Astfel, este important să se identifice abuzul de substanțe în timpu l evaluării psihiatrice și să se constate diagnosticele psihiatrice comorbide sau factorii psihosociale care pot creste probabilita tea comportamentelor suicidare. (41) 4.6 Riscul suicidar în tulbură rile de personalitate Diagnosticul tulburărilor de pers onalitate a fost asociat cu un risc crescut de sinucidere în timpul vieț ii, cu valori e stimate între 3% și 9% . În comparație cu populația generală, persoanele cu tulburări de personalitate au un risc estimat de suicid de apr oximativ șapte ori mai mare . Cre șterea specifică a riscului de sinucidere a fost asociată cu tulburări de personalitate și antisociale, cu posibile creșteri ale riscului asociat cu tulburările de personali tate evitantă și schizoidă . Studiile pe autopsii psihologice au arătat că tulburări le de personalitate sunt prezente în aproximativ o treime din cei care mor prin sinucidere . Dintre pacienții din ambulatoriu psihiatric, tulburările de personalitate sunt prezente la aproximativ o jumătate din cei care decedează prin suicid . La persoanele cu tulburări de personalitate, riscul de sinucidere poate fi, de asemenea, crescut ș i de alți factori: impulsivitatea, șomajul, dificultatea financiară, discordia familială și alte conflicte sau pi erderi interpersonale . Deși diagnosticul comorbid nu reprez intă o creștere majoră a riscului de suicid , simptomele depresive sau abuzul de substanțe sunt observate la aproape toți indivi zii care mor prin sinucidere . Printre persoanele care încearcă să se sinucidă, diagnosticul de tulbura re de personalitate este c omun î n aproximat iv 40% din cazuri . Persoanele cu tulburări de 27 personalitate tind să încerce să se sinucidă mai des decât persoanele cu alt e diagnostice, î ntre 40% – 90% au făcut o încercare de s inucidere în timpul vieții . Diagnosticările psihiatrice comor bide, inclusiv tulburările de dispoziție și tulburările de utilizare a substanțelor, sunt destul de răspândite în rândul tentativelor de suicid și contribuie independent la risc. Rata tentativelor de sinucidere la cei cu tulburare de personalitate poate va ria, de asemenea, în funcție de stabilirea tratamentului, cu un risc mai mare la persoanele care primesc u n tratament acut în spital . (62) Dintre toate tulbură rile de personalitate, tulburarea borderline și personalitatea antisocială au riscul cel mai rid icat pentru tentative le de suicid . La persoanele cu tulburare de personalitate borderline, există unele dovezi că riscul este asociat cu numărul ș i severitatea simptomelor . În rândul tentativelor de sinucidere feminine, prezența tulbură rilor de personalita te borderline este mai frecv entă decât la barbăți . Aceste constatări sugerează că tulburările de personalitate, în special tulburarea de personalitate borderline și tulburarea de personalitate antisocială, ar trebui identificate și abordate ca parte a proc esului de evaluare a sinuciderii. (56) 4.7 Riscul suicidar î n bolile somatice Suicidul/tentativa de suicid/ideația suicidară pot fi corelate cu prezența unor boli severe, în special cu bolile dizabilizante, acestea având un puternic impact negativ asupra dezvoltării fiecărui individ, mai ales dacă reacția individului față de boală este severă și nu are nici suport familial. Tulburările neurologice precum epilepsia, scleroza multiplă, boala Huntington sunt, de asemenea, asociate cu un risc deosebit de ridi cat pentru sinucidere. Alte boli cu factor de risc crescut sunt: HIV, bolile maligne, LES, hemodializa, boli cardiace, boli neurologice, boala pulmonară obstructivă cr onică . (10) Persoanele diagnosticate cu cancer comit un act suicidar mai frecvent decât p opulația generală, deoarece nu mai îndură durerea pe care neoplasmul o provoacă . (28) Cancerele cele mai frecvente care determină pacientul să recurgă la un gest extrem sunt: cancerul orofaringian, cancerul esofagian, cancerul bronhopulmonar, cancerul gast ric, cancerul pancreatic, particular la femei cancerul de col uterin. Factorii de risc asociați cancerului sunt: metastazarea și tr atamentul paliativ . (30) Riscul de suicid sau de tentativă de suicid în prezența unor boli grave este puternic corelat cu pre zența unor boli psihice (depresia) sau simptome psihice (lipsa de speranță) și depinde de personalitatea fiecărui pacient, de adaptarea în mediul social și de antecedenele personale de comportament sui cidar . (10) 28 Capitolul V Scale de evaluare a riscului și metode de realizare a suicidului 5.1 Scale de evaluare a riscului suicidar Cercetarea și prevenț ia suicidului necesită o ev aluare exactă care este posibilă doar prin dezvoltarea și perfecț ionarea unor metode fia bile, valide și cuprinzătoare. Î n continua re vom prezenta cateva dint re metodele cele mai utilizate și validate științ ific. Interviul tentativei de suicid ș i de auto -vătămare (SASII -The Suicide At tempt and Self-Injury Interview ), este un interviu compus din 31 elemente special concepute pentru a evalua intenția, contextul și comportamentul nonsuicidar și suicidar. Acest chestionar demonstrează o fiabilitate ridic ată ș i o reproductibilitate a rezultatelor excelentă (33) fiind folosită în mod r epetat pe eșantioane de pacienț i cu tulburare de perso nalitate borderline (14). Interviul ideației ș i comportamentului suicidar (SITBI – The Self -Injurious Thoughts and Behaviors Interview ), dezvoltat de Nock și colaboratorii săi (40), este un alt interviu structur at, care evaluează pe deplin atâ t comportament ele nonsuicidare cât ș i cele s uicidare. Este compus din 169 itemi care evaluează ideația suicidară , planificarea actel or, gesturi de alarmă , frecvenț a, gravitatea, metodele folosite, cauzele și vâ rsta la care au survenit tenativele de suicid. Acest chesti onar a fost dezvoltat și fost folosit în primul rând pe adolescenți (3), demonstrâ nd proprietăți psihometrice puternice, fiabilitate ș i reproductivibilitate ridicate. Scala ideaț iei suicidare (SSI- The Scale for Suicide Ideation ) (4) este un interviu car e evaluează prezența, frecvența și gravitatea gân durilor suicidare folosind 21 itemi. Această scală a demonstrat o fiabili tate ridicată , fiind una dintre puț inele care pot prezice suficient de sensibil viitoare tentative de sinucidere. Participanții care a u obținut scoruri mai mari sau egale cu 3 s -au dovedit a fi de șapte ori mai susceptibili de a tenta suicidul pe o perioadă de zece ani decât cei care au obținut mai puțin de 3. (9) O scală mult mai recentă , Scala de evaluare a severităț ii suicidului (CSS RS- Columbi a-Suicide Severity Rating Scale ), a demonstrat, de asemenea, validitatea predictivă. Aceasta evaluează prezența pe parcursul vieții a ideaț iei, planurile, intensitatea ideii și încercările de suicid, și s -a demonstrat că prezice tentativele de s uicid în timpul unei perioade de urmărire de 24 de săptămâni . (47) În ultimii 40 de ani au fost dezvoltate o multitudine de teste care evaluează simptomele legate de sinucidere (cum ar fi depresia și lipsa de speranță) și aspecte ale 29 suicidității (ideați e, intenție, letalitate) . Cu toate acestea, doar câteva dintre aceste măsuri s -au dovedit a prezice cu acurateț e viitoarele tentative de sinucidere. Scala Beck (6) evaluează lipsa de speranță a participanților folosind 20 de întrebări tip adevărat/fals. Pacienț ii psihiatrici din ambulatoriu care au obținut scoruri mai mari sau egal e cu 9 pe Scala Beck prezintă de 11 ori mai multe ș anse de a mu ri prin sinucidere decât pacienț ii cu scor mai mic sau egal cu 8. Inventarul depresiei Beck -II (5), care evalue ază gândurile / dorințele suicidare, a demonstrat sensibilitate ri dicată față de viitoarele tentati ve de sinu cidere . Pacienți i cu scor mai mare sau egal cu 2 la întrebare a 9 a chestionarului s -au dovedit a fi de 6,9 ori mai predispuș i decesului prin suic id decât cei care au avut sub 2. (9) Practic, toate interviurile clin ice se bazează pe sinceritatea și deschiderea î n a dezvalui informații despre tentativele lor autolitice și despre gândurile și planurile de sinucidere actuale. Sinucidere a, totuși, este un subiect extrem de personal și sensibil care este adesea stigmatizat și dificil de abordat. Ca răspuns la aceste provocări, au fost adoptate metode obiective care să evite prejudecăț ile din jurul acestui subiect. Un astfel de instrument este Testul de A sociere Implicită Deces / Suicid (IAT – the death/suicide implicit association test ) dezvoltat de Nock și colaboratorii. (43) Administrarea acestui test pacienților admiși î n departamentul de urgență distinge în mod corect între pacienții internați după o t entativă suicidară și alți pacienți internaț i pentru alte motive . Mai mult decât atâ t, acest instrument, prezice viitoarele tentative autolitice mult mai precis decât previziunea clinică a medicului ș i chiar p ropria predicție a pacientului. 5.2 Metode d e realizare a suicidului Există numeroase mijloace de producere a actelor suicidare cu diferențe de la un sex la altul. Printre mijloacele cele mai frecvente de producere a actului suicidar se regăsesc: -plăgile tăiate sunt mai frecvente în tentativele de suicid decât în cazul suicidului realizat deoarece, de regulă, plăgile sunt superficiale, fără interesarea planurilor profunde și fără at ingerea vaselor de calibru mare. (24) Acestea sunt cauzate, de regulă, de cuțite și lame de ras, localizate cu predile cție la nivelul articulației pumnului, pe fețele anterioare ale extremității distale a antebrațelor, la nivelul plicii cotului, dar și la nivelul gâtului; se caracterizează prin prezența leziunilor tăiate paralel și grupate între ele c u absența leziunilor de apărare. (51) 30 -împușcarea – disponibilitatea armelor de foc din unele țări este corelată cu un nivel ridicat de mortalitate prin suicid în rândul persoanelor care au achiziț ionat un astfel de instrument fiind o metodă adoptată mai mult de sexul masculin decât de sexul feminin, reprezentând aproximativ 60% din metodele de s uicid folosite în SUA . Letalitatea depinde de sediul împușcării; cel mai frecvent se produce la nivelul cavității orale, urmată de împușcarea la nivelul regiunii temporale și în regiune a precordială. (24) Aspecte medico -legale : Se obiectivează cu aproximație distan ța de tragere, verif icarea inelelor ce se formează în jurul orificiului de intrare , traseul urmat de glonte, descrierea canalului și a orificiului de ie șire, câ te împușcături s-au constatat asupra corpului, caracterul vital sau postvital al plăgilor î mpușcate, succesiunea î mpușcăturilor și multe altele, î n func ție de fiecare caz ce se ive ște în practica medicală și de urmărire penală. -autoarderea este folosită de cele mai mult e ori ca formă de protest împotriva unor legi guvernamentale. Extrem de dureroasă, sinuciderea prin combustie este utilizată pentru a atrage atenția mass -mediei în scopul susținerii cauzei persoanei care a recurs la acest gest. Deseori, persoanele pulveriz ează pe haine substanțe inflamatoare care grăbesc și întrețin arderea. (52) -“accidentele” rutiere se realizează fie din dorința persoanei de a masca suicidul printr -un accident, fie datorită unor reacții impulsive. Cele mai utilizate mijloace de transport folosite în comiterea actelor suicidare sunt reprezente de autovehicule , trenuri și avioane. (52) Aspecte medico -legale . Dacă pe corpul victimei sunt urme produse de mijlocul de transport î n mișcare, cum s -au produs leziunile constatate la autopsie, dacă au mai fost și altele preexistente, stabilirea alcoolemiei, dacă victima a fost comprimată, rostogolită, cand s – a produs moartea, dacă sunt și alte urme î n afară de cele produse î n cazul călcării, adică plăgi tăiate sau in țepate, î mpușcături, etc. -înecu l – se produce prin intrarea voluntară în apă a persoanelor care, de regulă, nu știu să înoate, menținerea și imersia capului sub apă un interval suficient de timp, care să permită inundarea căilor respiratorii. Dacă temperatură apei este scăzută, decesul se poate produce și prin hipotermie. În cazul salvării persoanei, aceasta poate rămâne cu severe sechele neurologice datorită deprivării creier ului de oxigen . (52) Aspecte medico -legale . În cadrul examinării medico -legale, se va preciza cauza mor ții (înec/ hipotermie). Se vor explica din punct de vedere medical producerea eventualelor leziuni pe corpul victimei. Numai o cercetare criminalistică și medico -legală poate să stabilească cu certitudine dacă este vorba de un act voluntar, accidental sau criminal. 31 -ingestia de substanțe toxice , precum pesticide sau ierbicide reprezintă metoda preferată în tentativele de suic id din mediul rural . Ingestia unor supradoze de medicamente (somnifere, antidepresive) este foarte frecvent întâlnită în tentativele de suicid la femei sau sunt utilizate, în mod intenționat, pentru a impresiona p e cei din jur. (52) Aspecte medico -legale : stabilirea toxicului și a cantită ții sale din organism, dacă respectiva substanță este cauza mor ții, care sunt leziunile anatomopatologice, stab ilirea modului de administrare a toxicului, etc. -săritura de la înălțime și spânzurarea – aproximativ 3% din totalul sinucidelor se produc în spitale. Jumătate dintre aceștia sunt internați în spitalele de psihiatrie, deoarece suferă de depresie majoră sa u de schizofrenie. În afară de aceștia, un rol important îl au pacienții cu tumori maligne. În ambele situații, pacienții preferă ca metodă de suicid aruncarea de la o fereastră sau de la un balcon, precum și spânzurarea. (24) Aspecte m edico -legale precip itare de la înălț ime. Precizarea felului mor ții, a cauzei medicale, a felului căderii și a condi țiilor ce au favorizat -o, explicarea mecanism ului de producere a leziunilor î n raport cu condi țiile corecte ale locului căder ii, dacă victima s -a mai lovit î n cădere de alte corpuri, dacă s -au constatat leziuni vitale sau postmortale, locul unde sunt situate leziunile, cunoscând că î n căderi acestea se găsesc pe regiunile proeminente ale corpului. Aspecte medico -legale spâ nzurare . Cu ocazia examinării și autopsie rii cadavrului se vor consemna și interpreta leziunile corporale existente, unele putâ nd fi autoprovocate sau de apărare, succesiunea acestora, aspectul lividită ților, prezen ța de substante toxice, leziuni interne de la nivelul gâ tului, stabilirea alcoolem iei, data survenirii mor ții. 32 Partea personală 33 I. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂ RII 1.1 Scop Determinarea dimensiunilor și caracteristicilor ce compun tabloul fenomenului suicidar în anul 2016, Iași, România, cu ajutorul cercetării a două loturi: subiecți cu suicid finalizat și subiecți cu ideație/tentativă suicidară asociată diagnosticului de tulburare depresivă majoră, episod sever, cu elemente psihotice. 1.2 Obiective Această cercetare a avut drept obiective următoarele: -determi narea numărului total de sinucideri consemnate de Institutul de Medicină Legală Iași, în anul 2016; -analiza descriptivă a lotului de subiecți cu suicid realizat în funcție de parametrii demografici, aspecte personale și socio -economice; -identificarea met odelor suicidare utilizate; -determinarea numărului total de pacienți adresați Institutului de Psihiatrie „Socola”, Iași, diagnosticați cu tulburare depresivă majoră, episod sever, cu elemente psihotice ce asociază ideație/tentativă suicidară; -descrierea tabloului clinic caracteristic pacienților ce asociază comportament suicidar și tulburare depresiva; -prezența AHC de tulburări psihice și identificarea comorbidităților asociate tulburării depresive majore; -determinarea frecvenței tentativelor de suicid și a metodelor utilizate în funcție de caracteristicile tabloului bio -psiho -social al pacienților depresivi; -analiza intervenției terapeutice la pacienții din lotul ce asociază comportament suicidar. 34 II. MATERIALE Ș I METODE Studiul epidemiologi c realizat este unul tip retrospectiv, desfășurat pe o perioadă de un an – 01.01.2016 -31.12.2016, și se bazează pe date existente în arhiva I.M.L. Iași despre subiecții care au decedat ca urmare a unui act suicidar în intervalul menționat și date clinice despre subiecți diagnosticați cu tulburare depresivă majoră, episod sever, cu elemente psihotice ce asociază ideație și/sau tentativă suicidară, utilizându -se ca surse foile de observație clinică și fișele de dispensarizare existente în arhiva Institutului de Psihiatrie „Socola”. Studiul s -a efectuat pe două loturi de lucru: – LOTUL A : 87 subiecți cu suicid finalizat aflați în evidența I.M.L. Iași în anul 2016; – LOTUL B : 119 subiecți internați în cursul anului 2016 în Secția Clinică Psihiatrie V a Institu tului „Socola” cu diagnosticul „Tulburare depresivă majoră, episod sever, cu elemente psihotice” ce asociază ideație și/sau tentativă suicidară. Criterii de includere î n studiu: – subiecți cu comportament autolitic înregistrați în intervalul 1 ianuarie -31 decembrie 2016 la I.M.L. Iași și Sectia Clinică Psihiatrie V; – subiecți diagnosticați cu Tulburare depresivă majoră, episod sever, cu elemente psihotice conform criteriilor ICD -10 și DSM -5 (pentrul LOTUL B ); – subiecți cu ideație/tentativă suicidară as ociat diagnosticului psihiatric (pentrul LOTUL B ). Criterii de excludere : – subiecții ce nu au îndeplinit criteriile de includere sau ale căror date au fost insuficiente. Limitările cercetă rii sunt legate de suicidul disimulat, dificultăți în prelucra rea datelor și formularea concluziilor datorate numărului mare de variabile, de faptul ca unii subiecți au avut date insuficiente privind intervenția terapeutică și evoluția, dar și de faptul că subiectul suicidului este unul dificil de discutat și pacienț ii au tendința de a ascunde unele detalii despre istoricul tentativelor suicidare, ducând invariabil la neconsemnarea lor în documentele medicale. 35 III. REZULTATE 3.1 LOTUL A I.M.L. Iași a raportat pentru anul 2016, un număr de 87 cazuri de moarte v iolentă prin suicid, cu o incidență de 12,02 la 100.000 locuitori. 3.1.1 Sex și grupe de vârstă Subiecții au fost împărțiți în 5 grupe în funcție de vârstă : ≤20 ani, 21 -35 ani, 36 -50 ani, 51 -65 ani, >65 ani. Figura 1 Repartiț ia pe sexe a lotului A Repartiția LOTULUI A pe sexe evidențiază un număr mare de bărbați – 71 cazuri reprezentând 81,61 % , comparativ cu sexul feminin – 16 cazuri , 18,39 %. Raportul pe sexe M:F= 4,43. Tabel 1 Repartiția pe sexe a lotului A Frequency Percent Valid masculin 71 81,6 feminin 16 18,4 Total 87 100,0 36 Figura 2 Distribuția lotului A pe grupe de vârstă ș i sex Cei mai mulți dintre bărbați sunt în grupa de vârstă 51-65 ani – 22 cazuri ( 31% dintre bărbați), urmată de grupa >65 ani cu 19 cazuri ( 26,8 %). Ce a mai puțin reprezentată este grupa ≤20 ani cu doar 4 cazuri ( 5,6 %). La femei diferența dintre numărul subiecților din cele 5 grupe de vârstă nu este la fel de însemnată, proporția fiind asemănătoare. În grupele 36 -50 ani și 51 -65 ani s -au înregistrat același număr de cazuri – câte 5, (câte 31,2 % din numărul femeilor); în grupa > 65 ani au fost 4 cazuri (25%), cea mai mică reprezentare o are grupa 21 -35 ani cu 2 cazuri (12,5%). Tabel 2 Distribuția lotului A pe grupe de vâ rstă Sex Total masculin feminin Grupele de varstă sub 20 de ani Count 4 0 4 % within Grupele de varstă 100,0% 0,0% 100,0% % within Sex 5,6% 0,0% 4,6% % of Total 4,6% 0,0% 4,6% 21-35 ani Count 11 2 13 % within Grupele de varstă 84,6% 15,4% 100,0% % within Sex 15,5% 12,5% 14,9% 37 % of Total 12,6% 2,3% 14,9% 36-50 ani Count 15 5 20 % within Grupele de varstă 75,0% 25,0% 100,0% % within Sex 21,1% 31,2% 23,0% % of Total 17,2% 5,7% 23,0% 51-65 ani Count 22 5 27 % within Grupele de varstă 81,5% 18,5% 100,0% % within Sex 31,0% 31,2% 31,0% % of Total 25,3% 5,7% 31,0% >65 ani Count 19 4 23 % within Grupele de varstă 82,6% 17,4% 100,0% % within Sex 26,8% 25,0% 26,4% % of Total 21,8% 4,6% 26,4% Total Count 71 16 87 % within Grupele de vars tă 81,6% 18,4% 100,0% % within Sex 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 81,6% 18,4% 100,0% Valorile relative în funcție de sex și grupa de vârstă relevă ponderea mai mare a bărbaților față de femei la toate grupele de vârstă. În funcție de grupa de vârs tă, la ambele sexe, cazurile sunt distribuite astfel: cele mai multe sunt în grupa 51 -65 ani – 27 cazuri (31%), urmată în ordine descrescătoare de grupa >65 ani cu 23 cazuri ( 26,4%) , grupa 36 -50 ani – 20 cazuri ( 23%) , 21 -35 ani – 13 cazuri ( 14,9 %) și grupa ≤20 ani – 4 cazuri ( 4,6%) . 3.1.2 Mediul de proveniență Se remarcă o pondere mai ridicată a suicidului în mediul rural comparativ cu cel urban: 52 de cazuri ( 59,8 %) în mediul rural și 35 cazuri ( 40,2 %) în mediul urban. Raport R:U= 1, 48 Tabel 3 Di stribuția lotului A după mediul de provenien ță Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid urban 35 40,2 40,2 40,2 rural 52 59,8 59,8 100,0 Total 87 100,0 100,0 38 Figura 3 Distribuția lotului A după mediul de proveniență Raportul pe sexe în funcție de mediul de proveniență evidențiază faptul că în mediul rural ponderea bărbaților este mai mare – 44 cazuri (62 %), în timp ce ponderea femeilor este egală cu cea din mediul urban – 8 cazuri în fiecare (cate 50%). Raportat la ambele sexe, observăm predominența netă a bărbaților din mediul rural cu o pondere de 50,6 % față de 31% din mediul urban. Raportul rural: urban= 1,62. Femeile reprezintă 18,4 % din lot, au ponderi egale rural/ urban 9,2%. Raportul rural:urban= 1. Tabel 4 Distribuția lotului A după mediul de proveniență ș i sex Mediul de provenienta Total urban rural Sex masculin Count 27 44 71 % within Sex 38,0% 62,0% 100,0% % within Mediul de provenienta 77,1% 84,6% 81,6% % of Total 31,0% 50,6% 81,6% feminin Count 8 8 16 % within Sex 50,0% 50,0% 100,0% % within Mediul de provenienta 22,9% 15,4% 18,4% % of Total 9,2% 9,2% 18,4% Total Count 35 52 87 % within Sex 40,2% 59,8% 100,0% % within Mediul de provenienta 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 40,2% 59,8% 100,0% 39 Figura 4 Distributia lotului A după mediul de proveniență ș i sex Figura 5 Distribuția lotului A după mediul de proveniență și grupele de vârstă 40 Analiza crosstabs pe grupe de vârstă în funcție de mediul de provenință arată o reprezentare semnificativă a persoanelor cu vârste înaintate în ambele medii, cea mai importantă proporție – 31% în grupa 51 -65 ani, urmată de grupa >65 ani cu 26,4 %. În mediul rural, rata suicidului finalizat este maximă la subiecții >51 ani cu 36 de cazuri (36,8%) , în timp ce în mediul urban rata cea mai scăzută este la grupa <20 ani cu 1 caz (1,2 %) și cu peak de incidență la grupa 36 -50 ani cu 12 cazuri (13,8 %) , urmând apoi un trend descendent odată cu înaintarea în vârstă. Tabel 5 Distribuț ia lotului A după mediul de proven iență și grupele de vâ rstă Mediul de provenienta Total urban rural Grupele de varstă sub 20 de ani Count 1 3 4 % within Grupele de varstă 25,0% 75,0% 100,0% % within Mediul de provenienta 2,9% 5,8% 4,6% % of Total 1,1% 3,4% 4,6% 21-35 ani Count 4 9 13 % within Grupele de varstă 30,8% 69,2% 100,0% % within Mediul de provenienta 11,4% 17,3% 14,9% % of Total 4,6% 10,3% 14,9% 36-50 ani Count 12 8 20 % within Grupele de varstă 60,0% 40,0% 100,0% % within Mediul de provenienta 34,3% 15,4% 23,0% % of Total 13,8% 9,2% 23,0% 51-65 ani Count 11 16 27 % within Grupele de varstă 40,7% 59,3% 100,0% % within Mediul de provenienta 31,4% 30,8% 31,0% % of Total 12,6% 18,4% 31,0% >65 ani Count 7 16 23 % within Grupele de va rstă 30,4% 69,6% 100,0% % within Mediul de provenienta 20,0% 30,8% 26,4% % of Total 8,0% 18,4% 26,4% Total Count 35 52 87 % within Grupele de varstă 40,2% 59,8% 100,0% % within Mediul de provenienta 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 40,2% 59,8% 100,0% 41 3.1.3 Ocupaț ia Figura 6 Distribuția lotului A după ocupație ș i sex Distribuția pe sexe în funcție de ocupație a relevat o proporție de 50,6% (44 cazuri) la șomeri, urmat de pensionari cu 28,7 % (25 cazuri), 18,4% (16 cazuri) angajați, elevi/ studenți au avut ponderea cea mai redusă 2,3% (2 cazuri). Raportul M:F în funcție de ocupație: șomeri=5,28 , angajați=2,2 , pensionari =5,25. Interesant este faptul că ponderea bărbaților șomeri care comit suicid este net superioară celor angajați – 37 ca zuri (52 %) vs. 11 cazuri ( 15,5%) , în timp ce situația femeilor este mult mai apropiată – 7 cazuri (44,4%) șomere vs. 5 cazuri (31,3%) angajate. Tabel 6 Distribuția lotului A după ocupație ș i sex Ocupatia Total somer angajat pensionar student/elev Sex Masculin Count 37 11 21 2 71 % within Sex 52,1% 15,5% 29,6% 2,8% 100,0% % within Ocupatia 84,1% 68,8% 84,0% 100,0% 81,6% % of Total 42,5% 12,6% 24,1% 2,3% 81,6% Feminin Count 7 5 4 0 16 % within Sex 43,8% 31,2% 25,0% 0,0% 100,0% % with in Ocupatia 15,9% 31,2% 16,0% 0,0% 18,4% % of Total 8,0% 5,7% 4,6% 0,0% 18,4% 42 Total Count 44 16 25 2 87 % within Sex 50,6% 18,4% 28,7% 2,3% 100,0% % within Ocupatia 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 50,6% 18,4% 28,7% 2,3% 100,0% 3.1.4 Status marital Figura 7 Distribuția lotului A după statusul marital ș i sex Bărbații căsătoriți au avut cea mai mare pondere – 33 cazuri (46,5% din totalul de bărbați), femeile având o pondere de 7 cazuri (43,8% din totalul de femei). Femeile divo rțate au fost în număr de 4 cazuri, valoare superioară celor văduve – 3 cazuri și necăsătorite – 2 cazuri. O observație necesară este aceea că în LOTUL A de studiu se observă predominența netă în cazul subiecților căsătoriți, în ciuda faptului că în liter atura de specialitate, familia și suportul acesteia este considerat factor protectiv pentru pacienții cu tendințe suicidare. Tabel 7 Distributia lotului A după statusul marital ș i sex Status marital Total căsătorit necăsătorit divortat Văduv Sex masculin Count 33 13 12 13 71 % within Sex 46,5% 18,3% 16,9% 18,3% 100,0% % within Status marital 82,5% 86,7% 75,0% 81,2% 81,6% 43 % of Total 37,9% 14,9% 13,8% 14,9% 81,6% feminin Count 7 2 4 3 16 % within Sex 43,8% 12,5% 25,0% 18,8% 100,0% % wi thin Status marital 17,5% 13,3% 25,0% 18,8% 18,4% % of Total 8,0% 2,3% 4,6% 3,4% 18,4% Total Count 40 15 16 16 87 % within Sex 46,0% 17,2% 18,4% 18,4% 100,0% % within Status marital 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 46,0% 17,2% 18,4% 18,4% 100,0% 3.1.5 Modalitatea suicidară Figura 8 Distributia lotului A după modalitatea suicidară și sex Analiza crosstabs în funcție de sex a relevat o pondere clară în favoarea suicidului prin spânzurare atât la bărbați – 67 cazuri (94,4%) , cât și la femei – 9 cazuri (56,2%). Spre deosebire de bărbați, femeile au ales metoda intoxicării cu substanțe toxice mai frecvent – 5 cazuri (31,2%) vs. 2 cazuri (2,8%). Analizând ambele sexe, metoda autolitică prin spânzurare a înregistrat o proporție covâr șitoare de 87,4%, urmată la mare distanță de intoxicație – 8,1%, submersie – 3,4% și precipitare – 1,1%. 44 Tabelul 8 Distribuția lotului A după modalitatea suicidară ș i sex Metoda suicidară Total spanzurare intoxicatie submersie precipitare Sex masc ulin Count 67 2 2 0 71 % within Sex 94,4% 2,8% 2,8% 0,0% 100,0% % within Metoda suicidară 88,2% 28,6% 66,7% 0,0% 81,6% % of Total 77,0% 2,3% 2,3% 0,0% 81,6% feminin Count 9 5 1 1 16 % within Sex 56,2% 31,2% 6,2% 6,2% 100,0% % within Metoda suicidară 11,8% 71,4% 33,3% 100,0% 18,4% % of Total 10,3% 5,7% 1,1% 1,1% 18,4% Total Count 76 7 3 1 87 % within Sex 87,4% 8,0% 3,4% 1,1% 100,0% % within Metoda suicidară 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 87,4% 8,0% 3,4% 1,1% 100,0% Distribuția pe grupe de vârstă înregistrează spânzurarea ca modalitate ce predomină la toate categoriile ( 91,3 % – >65 ani; 96,3% – 51-65ani ). În ceea ce privește ponderea totală, tot spânzurarea domină ca metodă: 29,9% din cazuri (subiecți în grupa 5 1-65 ani) , 24,1 % (grupa >65 ani), urmată de metoda intoxicației 4,6 % din cazuri ( grupa 36 -50 ani). Figura 9 Distribuția lotului A după metoda suicidară ș i grupele de v ârstă 45 Tabelul 9 Distribuția lotului A după metoda suicidară și grupele de vâ rstă Grupele de vâ rstă Total sub 20 de ani 21-35 ani 36-50 ani 51-65 ani >65 ani Metoda suicidară spanzurare Count 3 10 16 26 21 76 % within Metoda suicidară 3,9% 13,2% 21,1% 34,2% 27,6% 100,0% % within Grupele de varstă 75,0% 76,9% 80,0% 96,3% 91,3% 87,4% % of Total 3,4% 11,5% 18,4% 29,9% 24,1% 87,4% intoxicatie Count 0 0 4 1 2 7 % within Metoda suicidară 0,0% 0,0% 57,1% 14,3% 28,6% 100,0% % within Grupele de varstă 0,0% 0,0% 20,0% 3,7% 8,7% 8,0% % of Total 0,0% 0,0% 4,6% 1,1% 2,3% 8,0% submersie Count 1 2 0 0 0 3 % within Metoda suicidară 33,3% 66,7% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% % within Grupele de varstă 25,0% 15,4% 0,0% 0,0% 0,0% 3,4% % of Total 1,1% 2,3% 0,0% 0,0% 0,0% 3,4% precipitare Count 0 1 0 0 0 1 % within Metoda suicid ară 0,0% 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% % within Grupele de varstă 0,0% 7,7% 0,0% 0,0% 0,0% 1,1% % of Total 0,0% 1,1% 0,0% 0,0% 0,0% 1,1% Total Count 4 13 20 27 23 87 % within Metoda suicidară 4,6% 14,9% 23,0% 31,0% 26,4% 100,0% % within Grupele de varstă 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 4,6% 14,9% 23,0% 31,0% 26,4% 100,0% 46 3.2 LOTUL B După aplicarea criteriilor de selecție corespunzătoare acestui lot, s tudiul a cuprins 119 subiecți (31 de bărbați – 26% și 88 de feme i – 74%, raport M:F=0,35 ) internați în cursul anului 2016 în Secția Clinică Psihiatrie V a Institutului „Socola”, cu diagnosticul „Tulburare depresivă majoră, episod sever, cu elemente psihotice” ce asociază ideație și/sau tentativă suicidară. Tabel 10 D istribuț ia lotului B după sex Frequency Percent Valid masculin 31 26,1 feminin 88 73,9 Total 119 100,0 Figura 10 Distribuția lotului B după sex masculin 26% feminin 74% 47 3.2.1 Tablou clinic pacient depresiv A. Prevalența celor mai frecvente simptomelor depresive l a pacienții din lot Tabel 11 Simptome depresive Simptome depresive Anhedonie 109 91,6% Fatigabilitate 92 77,3% Insomnii 98 82,4% Anxietate 81 68,1% Pierderea apetitului 94 79,0% Dintre simptomele asociate depresiei, cele mai frecvente la p acienții din lotul studiat sunt: anhedonia, fatigab ilitatea, insomnia, anxietatea și pierderea apetitului. La pacienții studiați, pe primul loc se cl asează anhedonia prezentă la 109 cazuri, cu un procentaj de 91,6 %. Locul doi este ocupat de insomnie, 98 fe mei (82,4%), u rmătoarele locuri sunt ocupate în ordine descendentă de pierderea apetitului, fat igabilitate și anxietate, cu 94, 92 și 81 cazuri, ceea ce echi valează cu un procentaj de 79%, 77,3%, respectiv 68, 1%. Menț ionăm faptu l că la majoritatea pacienț ilor, simptome le depresive au coexist at. Figura 11 Frecvenț a simptomelor depresive 109 92 98 81 94 020406080100120 Anhedonie Fatigabilitate Insomnii Anxietate Pierderea apetitului 48 B. Simptome psihotice Figura 12 Distribuț ia simptomelor psihotice În ceea ce privește simptomele psihotice, observă m că ideațiile delirante sunt cele mai frecvent î ntâlnite ca și simptome psihotice la pacienții cu tulburare depresivă majoră , episod sever, reprezentând 70,6% (84 cazuri) din totalul pacienților . O pondere importantă o dețin și halucinațiile cu un procent de 29,4% (35 cazuri). Tabel 12 Simptome psihotice Frequency Percent Valid Ideaț ie delirantă 84 70,6 Halucinaț ii 35 29,4 Total 119 100,0 49 1. Ideații delirante În funcție de tipul ideației delirante, cei 84 de pacienți au fost împărțiț i astfel: 23 de pacienț i (27,4%) au prezentat ideație delirantă de vinovatie, 12 cazuri (14,3%) asoc iază ideații delirante de nereușită și 5 cazuri ( 6% ) doar ideație delirantă de urmă rire. Figura 13 Distributia ideaț iilor delirante Ideația de tip mixt , sub diverse combinații (ideații del irante de urmărire și/sau ideație delirantă de nereușită și/sau ideație de vinovăție), a reprezentat 52,4 % (44 de cazuri) din totalul pac ienților ce prezintă ideații delirante. Tabel 13 Distribuția ideaț iilor delirante Responses N Percent Ideatie delirantă Ideaț ie de urmărire 5 6,0% Ideație de nereuș ită 12 14,3% Ideație de vinovăț ie 23 27,4% Ideație mixtă 44 52,4% Total 84 100,0% 6% 14% 28% 52% Ideatie de urmărire Ideatie de nereusită Ideatie de vinovătie Ideatie de mixtă 50 2. Halucinaț ii La acest lot de studiu au fost întâlnite 3 tipuri de halucinații din totalul tipuri lor descrise în literatură: halucinații auditive, vizuale și mixte. Figura 14 Halucinaț iile Din cei 35 de pacienți cu halucinații, 21 de pacienț i au prezent at halucinații auditive (60%), 6 cazuri cu halucinați i vizuale ( 17,1% ) și 8 pacienț i au pre zent ambele tipuri de halucinații (auditive și vizuale) cu un procentaj de 22,9%. Tabel 14 Distribuție halucinaț ii Responses N Percent Auditive 21 60,0% Vizuale 6 17,1% Mixte 8 22,9% Total 35 100,0% 60% 17% 23% Auditive Vizuale Mixte 51 3.2.2. Relaționare Figura 15 Capacitat ea de relaț ionare În ceea ce privește relaționarea pacienților din lot cu mediul socio -familial și profesional, majoritatea pacienților au prezentat tendințe la izolare și dific ultăți de integrare socială cu un procentaj de 78, 99% (94 pacienți ). Un pro cent mai mic îl ocupă pacienții care prezintă doar tendințe de izolare sau doar dificultăți de in tegrare socio -profesională cu 14,29% (17 pacienți), respectiv 6,72% (8 pacienți ). Tabel 15 Capacitatea de relaț ionare Frequency Percent Valid Tendinț ă la izo lare 17 14,3 Dificultăț i de integrare socială 8 6,7 Ambele 94 79,0 Total 119 100,0 52 3.2.3 Comportament suicidar Figura 16 Comportamentul suicidar Din totalul celor 119 pacienți studiați pe parcursul celor 12 luni, remarcăm faptul că 36 paci enți (30 ,25%) s-au reinternat datorită unei noi decompensări a simptomatologiei de tip depresiv, recurgând la o tentativă autolitică. Ideația suicidară, evaluată prin scale de depresie, a fost semnif icativ mai frecvent prezentă – 83 cazuri (69,75 %). Tabe l 16 Comportament suicidar Frequency Percent Valid ideatie suicidară 83 69,7 tentativă suicidară 36 30,3 Total 119 100,0 53 3.2.4 Frecvenț a tentativelor suicidare Figura 17 Frecvența tentativelor suicidare În ceea ce privește numărul t entativele suicidare, 13 pacienț i (36,1%) au fost la prima încercare și 23 au avut două sau mai multe tentative suicidare în antecedente, folosind diferite modalități , cu un procent de 63,9%. Tabel 17 Frecvenț a tentativelor suicidare Responses N Percent Frecventa tentativelor suicidare Prima tentativă 13 36,1% Două sau mai multe 23 63,9% Total 36 100,0% Prima tentativă 36% Două sau mai multe 64% 54 3.2.5 Metodele suicidare folosite î n tentativele autolitice Figura 18 Metode folosite î n tentativele suicidare Pacientii din acest lot de studiu, au preferat, dintre modalitățile de suicid cunoscute, intoxicația cu substante toxice, spânzurarea, submersia și venesecția. Din totalul celor 36 pacienți care au recurs la o tentativă suicidară , intoxicația cu toxice fost utilizată ca metodă p referențială – 29 cazuri (80,6%), urmată la mare distanță și în egală măsură de spânzurare si venesecț ie cu câte 3 cazuri (câte 8,3%), ultimul loc fiind ocupat de metoda submersiei, folosită în doar un singur caz (2,8%) . Tabel 18 Metode utilizate î n tent ativele suicidare Responses N Percent Metode suicidare Intoxicatie cu substante toxice 29 80,6% Spanzurare 3 8,3% Submersie 1 2,8% Venesectie 3 8,3% Total 36 100,0% 81% 8% 3% 8% Intoxicatie cu substante toxice Spanzurare Submersie Venesectie 55 3.2.6 Frecvența tentativelor suicidare după criteriul sex Figura 19 Frecv ența tentativelor suicidare în funcț ie de sex În ceea ce privește tentativele suicidare raportate la sex, observăm că sexul feminin a avut de 3 ori mai multe tentative autolitice, acumulând un total de 27 cazuri (75%) – 10 la prima tentativă, 17 au mai avut tentative în antecedente, față de sexul masculin care este reprezentat cu 9 cazuri de tentativă suicidară ( 25%) – 3 prima tentativă, 6 – la cel puțin a doua tentativă. Raport M:F = 0,33 Tabel 19 Frecvența tentativelor suicidare în funcț ie de sex Frecventa tentativelor suicidarea Total Prima tentativă Două sau mai multe Sex masculin Count 3 6 9 % within Gen 33,3% 66,7% % within $Frecv_tentative 23,1% 26,1% % of Total 8,3% 16,7% 25,0% feminin Count 10 17 27 % within Gen 37,0% 63,0% % within $Frecv_tentative 76,9% 73,9% % of Total 27,8% 47,2% 75,0% Total Count 13 23 36 % of Total 36,1% 63,9% 100,0% Prima tentativă Două sau mai multe Frecventa tentativelor suicidarea3 6 10 17 Sex masculin Sex feminin 56 3.2.7 Metode suicidare în funcție de sex Figura 20 Metode suicidare în funcție de sex Ca ș i metode a utolitice, femeil e au preferat î n 23 de cazuri (62,2%) de tentati vă de suicid , metoda intoxicației cu substanțe toxice, bărbații au tentat -o în doar 6 cazuri (16,2%). Spânzurarea, în schimb, a fost preferată preponderend de sexul masculin cu 5,4% spre deosebire de femei c u 2,7%. M etoda submersie a fost utilizată de 1 s ingur bă rbat (2,7%), iar femeile au fost singurele care au preferat metoda venesecț iei cu 3 cazuri (8,1%) . Tabel 20 Metode suicidare în funcție de sex Metode suicidarea Intoxicatie cu substante toxice Spanzurare Submersie Venesectie Total Sex masculin 16,2% 5,4% 2,7% 0,0% 24,3% feminin 62,2% 2,7% 0,0% 8,1% 75,7% Intoxicatie cu substante toxiceSpanzurare Submersie Venesectie Masculin 6 2 1 0 Feminin 23 1 0 30510152025 57 3.2.8 Distribuția pe grupe de vârstă Figura 21 Distribuția lotului B pe grupe de vârstă Analiza distribu ției lotului B de studiu a relevat că cei mai mulți dintre pacienții cu tulburare depresivă majoră, episod sever, cu elemente psihotice ce asociază ideație și/sau tentativă suicidară se încadrează în grupa de vârstă 51 -65 ani cu o pondere de 31,09% ( 37 cazuri), urmați de pacienții din grupa >65 ani cu 24,37% (29 cazuri), asemănător cu grupa 36 – 50 cu 23,53 % (28 cazuri). Pacienții tineri încadrați în grupele 21 -35 ani și <20 ani au avut o pondere de 19,33% (23 cazuri) respectiv doar 1,68 % (2 cazuri). Tabel 21 Distribuția lotului B pe grupe de vârstă Grupe de varsta Frequency Percent sub 20 de ani 2 1,7 21-35 ani 23 19,3 36-50 ani 28 23,5 51-65 ani 37 31,1 >65 ani 29 24,4 Total 119 100,0 58 3.2.9 Distribuția pe grupe de vârstă în funcț ie de sex Figura 22 Distribuția pe grupe de vârstă î n funcți e de sex Analiza distribuției pe grupe de vârstă în funcție de sex a relevat o curbă ascendentă a pacienților de sex masculin diagnosticați cu tulburare depresivă majoră, episod sever, cu elemente psi hotice ce asociază ideație și/sau tentativă suicidară începând cu vârsta de 35 ani : 6 cazuri grupa 36 -50 ani ( 19,4% din totalul de bărbați), urmați în ordine crescătoare de grupa 51-65 ani cu 10 cazuri (32,2%) și de 15 cazuri (48,4%) în grupa > 65 ani. În ceea ce privește sexul feminin, observăm în primul rând o prevalență crescută a femeilor depresive tinere cu 2 cazuri (2,3% din totalul de femei) sub 20 de ani și 23 cazuri (26,1%) în grupa 21 -35 ani, spre deosebire de bărbați care nu au avut niciun repr ezentant în aceste 2 grupe. Proporția femeilor păstreaza oarecum forma unui platou , în grupa 36 -50 ani cu 22 cazuri (25%) și în grupa 51 -65 ani cu 27 cazuri ( 30,7% ), urmând ca apoi să scadă în grupa de vârstă > 65 ani unde s -au înregistrat 14 cazuri ( 1 5,9%). 051015202530 sub 20 de ani21-35 ani 36-50 ani 51-65 ani >65 ani Grupele de varstă0 0 6 10 15 2 23 22 27 14 Sex masculin Sex feminin 59 Tabel 22 Distribuția pe grupe de vârstă în funcți e de sex Sex Total masculin feminin Grupele de varstă sub 20 de ani Count 0 2 2 % within Grupele de varstă 0,0% 100,0% 100,0% % within Sex 0,0% 2,3% 1,7% % of Total 0,0% 1,7% 1,7% 21-35 ani Count 0 23 23 % within Grupele de varstă 0,0% 100,0% 100,0% % within Sex 0,0% 26,1% 19,3% % of Total 0,0% 19,3% 19,3% 36-50 ani Count 6 22 28 % within Grupele de varstă 21,4% 78,6% 100,0% % within Sex 19,4% 25,0% 23,5% % of Total 5,0% 18,5% 23,5% 51-65 ani Count 10 27 37 % within Grupele de varstă 27,0% 73,0% 100,0% % within Sex 32,3% 30,7% 31,1% % of Total 8,4% 22,7% 31,1% >65 ani Count 15 14 29 % within Grupele de varstă 51,7% 48,3% 100,0% % within Sex 48,4% 15,9% 24,4% % of Total 12,6% 11,8% 24,4% Total Count 31 88 119 % within Grupele de varstă 26,1% 73,9% 100,0% % within Sex 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 26,1% 73,9% 100,0% 60 3.2.10 Frecvenț a tentat ivelor autolitice pe grupe de vârstă Figura 23 Frecvența tentativelor suicidare pe grupe de vârstă Din reprezentarea grafică a frecvenței tentativelor suicidare pe grupe de vârstă observăm că la grupele de vârstă tânără <20 ani și 21 -35 ani vorbim doar de prima încercare de suicid, incide nța tentativelor fiind de 5,6% (2 cazuri) respectiv 13,9 % (5 cazuri). Prevalența cea mai crescută a cazurilor de tentativă de suicid a fost in grupa 36 -50 ani cu 36,1% (13 cazuri) din care 8,3% (3 cazuri) la prima încercare, iar 27,8 % (10 cazuri) cu antecedente de tentativă. A urmat în ordine descrescătoare grupa > 65 ani cu o prevalență de 33,3 % (12 cazuri ) din care 8,3% ( 3 cazuri) la prima încercare , iar 25 % ( 9 cazuri ) cu tentative suicidare în antecedente. Grupa 50 -65 ani a avut o pondere de 11,1 % (4 cazuri ) din totalul tentativelor de suicid, cu particularitatea că toate cazurile aveau deja în antecedente 1 sau mai multe încercări de sinucidere. Tabel 23 Frecvenț a tenta tivelor suicidare pe grupe de vârstă Frecventa tentativelor suicidarea Total Prima tentativă Două sau mai multe Grupele de varstă sub 20 de ani Count 2 0 2 21-35 ani Count 5 0 5 36-50 ani Count 3 10 13 51-65 ani Count 0 4 4 >65 ani Count 3 9 12 Total Count 13 23 36 Grupele de varstă0 5,6% 13,9% 8,3% 0,0% 8,3% 0 0,0% 0,0% 27,8% 11,1% 25,0% Prima tentativa Doua sau mai multe tentative 61 3.2.11 Distribuț ia me todelor suicidare pe gr upe de vârstă Figura 24 Distribuț ia me todelor suicidare pe grupe de vârstă În ceea ce privește distribuția grafică a modalităților suicidare pe grupe de vârstă, remarcăm grupa 36 -50 ani cu cel mai mare număr de tentative de suicid prin intoxicație, respectiv 12 cazuri (32,4%) și cu un caz (2,7%) prin venesecție. Vârstele peste 65 ani au înregistrat 10 cazuri (27%) de tentative prin intoxicație, 1 (2,7%) prin spânzurare și 1 (2,7%) prin submersie; intervalul 21 -35 ani s -a evidenț iat prin 4 cazuri (10,8%) de intoxicație și unul (2,7%) prin venesecție; grupa 51 -65 ani a avut 4 cazuri de tentivă suicidară : 2 (5,4%) prin intoxicație, 2 (5,4%) prin spânzurare, iar grupa sub 20 ani a avut cea mai mică reprezentare cu doar 2 cazuri : 1 (2,7%) prin intoxicație, 1 (2,7%) prin venesecție. Tabel 24 Distribuț ia me todelor suicidare pe grupe de vârstă Metode suicidare Total Intoxicatie cu substante toxice Spanzurare Submersie Venesectie Grupele de varstă sub 20 de an i % of Total 2,7% 0,0% 0,0% 2,7% 5,4% 21-35 ani % of Total 10,8% 0,0% 0,0% 2,7% 16,2% 36-50 ani % of Total 32,4% 0,0% 0,0% 2,7% 35,1% 51-65 ani % of Total 5,4% 5,4% 0,0% 0,0% 10,8% >65 ani % of Total 27,0% 2,7% 2,7% 0,0% 32,4% Total 78,4% 8,1% 2,7% 8,1% 100,0% sub 20 de ani 21-35 ani 36-50 ani 51-65 ani >65 ani Grupele de varstă1 4 12 2 10 0 0 0 2 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 Intoxicatie cu substante toxice Spanzurare Submersie Venesectie 62 3.2.12 Distribuția lotului în funcție de mediul de proveniență Figura 25 Distribuția lotului în funcție de mediul de proveniență După cum se poate observa în graficul de mai sus, ponderea pacienților diagnosticați cu tulburare depresivă majoră, episod sever, cu elemente psihotice ce asociază ideație și/sau tentativă suicidară este mai mare în cazul celor ce provin din mediul rural – 58,82% (70 pacienți), comparativ cu c ei din mediul urban – 41,18% (49 pacienți). Tabel 25 Mediul de proveniență Frequency Percent Valid urban 49 41,2 rural 70 58,8 Total 119 100,0 63 3.2.13 Frecvența tentativelor autolitice după mediul de proveniență Figura 26 Frecvența tentativelor autolitice după mediul de proveniență În ceea ce privește numă rul tentativelor de suicid, proporți a cea mai crescută a fost deținută de că tre cazurile din mediul urban – 19 cazuri (52,77%) față de mediul rural cu 17 cazuri ( 47,33%). Observăm că diferenț a dintre cele doua medi i nu este semnificativă – doar aproximativ 5 %. Raport R:U = 0,89 Diferențe între cele 2 medii de proveniență sunt totuși semnificative în ceea ce privește frecvența încercă rilor suicidare. Cazurile cu antecedente de suicid au fost net mai nu meroase în mediul urban – 15 cazuri (65,21%) față de 8 cazuri (34,79%) în medi ul rural. Prima tentativă suicidară a fost întâlnită mai frecvent î n mediu l rural – 9 cazuri (69,23%) față de 4 cazuri (30,77%). Tabel 26 Frecvența tentativelor autolitice după mediul de proveniență Frecvenț a tentativelor suicidare Total Prima tentati vă Două sau mai multe Mediul de proveniență urban 4 15 19 rural 9 8 17 Total 13 23 36 0246810121416 Prima tentativă Două sau mai multe4 15 9 8 Urban Rural 64 3.2.14 Metodele suicidare folosite după mediul de proveniență Figura 27 Metodele suicidare folosite după mediul de proveniență Privind metodele folosite în tentativele suicidare în funcție de mediul de proveniență, nu observăm diferențe semnificative între mediul urban ș i mediul rural astfel : 14 cazuri vs 15 cazuri tentativă prin intoxicație, 2 cazuri vs 1 caz tentativă prin spâ nzurare, 1 caz vs 0 cazuri ru ral, tentativă prin submersie, 2 cazuri vs 1 caz tentativă prin venesecț ie. Tabel 27 Metodele suicidare folosite după mediul de proveniență Metode suicidare Total Intoxicație cu substanț e toxice Spânzurare Submersie Venesecț ie Mediul de proveniență urban 14 2 1 2 19 rural 15 1 0 1 17 Total 29 3 1 3 36 14 15 2 1 1 0 2 1 0246810121416 urban rural Intoxicatie cu substante toxice Spanzurare Submersie Venesectie 65 3.2.15 Frecvența tentativelor suicidare în funcție de simptomatologia psihotică Figura 28 Frecvența tentativelor suicidare în funcție de simptomatologia psihotică Analiza frecvenței te ntativelor suicidare în funcție de simptomatologia psihotică a pacientului a relevat o proporț ie de 2 ori mai mare a te ntativelor autolitice la subiecții cu ideație delirantă prezentă – 24 cazuri (66,66%) față de doar 33,34% (12 cazu ri) la pacienții cu halucinaț ii. Prima tentativă a surve nit mult mai frecvent la pacienții cu ideație delirantă – 11 cazuri (84,61%) față de doar 2 caz uri (15,39%) la cei cu halucinaț ii. Cazurile cu antecedente sunt distribuite aproximativ la fel î ntre p acienții cu ideație del irantă și cei cu halucinaț ii : 13 cazuri (56,52%) , respectiv 10 cazuri (43,48%). Tabel 28 Frecvența tentativelor suicidare în funcție de simptomatologia psihotică Frecvenț a tentativelor suicidare Total Prima tentativă Două sau mai multe Simptome ps ihotice ideatie delirantă 11 13 24 halucinaț ii 2 10 12 Total 13 23 36 ideatie delirantă halucinatii11 2 13 10 Prima tentativă Două sau mai multe 66 3.2.16 Metodele suicidare folosite în funcție de simptomatologia psihotică Figura 29 Metodele suicidare folosite în funcție de simptomatologia psihotică Observăm că, în ceea c e privește preferința pentru o metodă suicidară anume în funcț ie de sim ptomele psihotice prezente , atât în cazul pacienților cu ideație delirantă – 20 cazuri (86,95 %), cât și în cazul celor cu halucinaț ii – 9 cazuri (75%) a dominat în mod cert metoda intoxicației cu substanț e toxice. Celelalte metode au fost reprezentate sporadic. 3.2.16 Frecvența tentativelor suicidare în funcție de capacitatea de relaționare Fiagura 30 Frecvența tentativelor suicidare în funcție de capacitatea de relaționare Confor m graficului de mai sus, observăm că pacienții care au prezentat atât tendință la izolare cât și dificultăți de integrare socială au avut cele mai numeroase tentative suicid are – 20 cazuri (55,55%) , urmaț i de pacienț ii care au prezentat doar tendință la izo lare cu 12 cazuri (33,33%), cele mai puț ine tentative autolitice au fost găsite la pacienț ii care au prezentat doar dificultăți de integrare socială cu 4 cazuri ( 11,12 %). 05101520 Intoxicatie cu substante toxiceSpanzurare Submersie Venesectie ideatie delirantă 20 0 1 3 halucinatii 9 3 0 0 02468101214 Prima tentativă Două sau mai multe3 9 4 0 6 14 tendintă la izolare dificultăti de integrare socială ambele 67 3.2.17 Distribuția lotului de studiu în funcție de gradul de școlarizare Figura 31 Distribuția lotului de studiu în funcție de gradul de ș colarizare În funcție de nivelul de școlar izare, cei mai mulți pacienți diagnosticați cu tulburare depresivă majoră, episod sever , cu simptome psihotice ce asociază ideație/tentativă suicidară – 47,90% (57 pacienți ) au studii medii, 27,73% (33 pacienți ) au studii gimnaziale, iar 24,37% (29 dintre pacienți ) au urmat studii superioare. Tabel 29 Nivelul de școlarizare Frequency Percent studii gimnaziale 33 27,7 studii medii 57 47,9 studii superioare 29 24,4 Total 119 100,0 68 3.2.18 Frecvența tentativelor suicidare în funcție de gradul de ș colarizare Figura 32 Frecvența tentativelor suicidare în funcție de gradul de ș colarizare După cum se observă din grafic , diferenț ele dintre ce le 3 grade de școlarizare sunt reduse în ceea ce privește frecvenț a tentativelor suicidare , proporția lor fiind repartizată după cum urmează : 12 cazu ri ( 33,33 %) au fost la pacienț ii cu studii gimnaziale, 13 ca zuri (36,11%) au fost la pacienț ii cu studi i medii, iar la pacienț ii cu studii superio are au fost identificate un numă r de 11 cazuri (30,56%) de tentativă autolitică . Tot la pacienț ii cu studii superioare , au fost întâ lnite cele mai multe cazuri de te ntativă suicidară la prima î ncercare – 6 cazur i (46,15%). Tabel 30 Frecvența tentativelor suicidare în funcție de gradul de ș colarizare Frecventa tentativelor suicidare Total Prima tentativă Două sau mai multe Nivelul de scolarizare studii gimnaziale 3 9 12 studii medii 4 9 13 studii super ioare 6 5 11 Total 13 23 36 studii gimnaziale studii medii studii superioare3 4 6 9 9 5 Prima tentativă Două sau mai multe 69 3.2.19 Metodele suicidare în funcție de gradul de școlarizare Figura 33 Metodele suicidare în funcție de gradul de școlarizare Analiza metodelor suicidare în funcț ie de g radul de ș colarizare a relevat o preferință semnificativă și asemănătoare în toate cele 3 grade de ș colarizare pentru metoda intoxicației, pondere distribuită astfel : 10 cazuri (27,77%) – studii gimnaziale, 11 cazuri (30,55%) – studii medii si 8 cazuri (22,22%) – studii superioare. Metoda venesecție i a fost tentată doar de cei cu studi i superioare 3 cazuri (8,33%), în timp ce metoda prin spânzurare a fost preferată de 2 (5,55%) pacienți cu studii medii ș i de un (2,77%) p acient cu studii gimnaziale ca ș i metoda submersiei. Tabel 31 Metodele suicidar e în funcție de gradul de ș colarizare Metode suicidare Total Intoxicatie cu substante toxice Spanzurare Submersie Venesectie Nivelul de scolarizare studii gimnaziale 10 1 1 0 12 studii medii 11 2 0 0 13 studii superioare 8 0 0 3 11 Total 29 3 1 3 36 studii gimnaziale studii medii studii superioare10 11 8 1 2 0 1 0 0 0 0 3 Intoxicatie cu substante toxice Spanzurare Submersie Venesectie 70 3.2.20 S tatus marital Figura 34 Statusul marital După cum se poate observa, subiecț ii căsătoriti au deținut majoritatea absolută în cadrul lotul ui – 43,70% (52 cazuri). Subiecții divorțaț i s-au plasat pe locul al doilea ca pondere cu un pro cent de 21.01% (25 cazuri). Pacienții văduvi și necăsătoriț i s-au regăsit în proporții aproximativ egale – 18,49% (22 cazuri), respectiv 16,81% (20 cazuri). Tabel 32 Status marital Frequency Percent Valid căsătorit 52 43,7 necăsătorit 20 16,8 divortat 25 21,0 văduv 22 18,5 Total 119 100,0 71 3.2.21 Frecvența tentativelor suicidare în funcț ie de statusul marital Figura 35 Frecvența tentativelor suicidare în funcț ie de statusul marital Structura după statusul marital arată o reprezentare mare a cazurilor de ten tativă autolitică pentru pacienț ii căsăto riti – 14 cazuri (38,88%), urmați de subiecții divorțaț i la egalitate cu cei văduvi cu câte 9 cazuri (25%). Cele mai puține cazuri s-au înregistrat la pacienții necăsătoriți – 4 cazuri (11,11) . Tabel 33 Frecvența tentativelor suicidare în funcț ie de statusul marital Frecventa tentativelor suicidare Total Prima tentativă Două sau mai multe Status marital căsătorit 6 8 14 necăsătorit 4 0 4 divortat 1 8 9 văduv 2 7 9 Total 13 23 36 căsătorit necăsătorit divortat văduv6 4 1 2 8 0 8 7 Prima tentativă Două sau mai multe 72 3.2.22 Metodele suicidare după statusul marital Figura 36 Metodele suicidare după statusul marital Din reprezentarea grafică observăm că atât subiecții căsătoriți cât și cei divorțați și văduvi au preferat ca metodă suicidară intoxicația cu 1 2 cazuri (33,33%), 9 cazuri (25%), respectiv 7 cazuri (19,44%). Doar pacienții necăsătoriți au preferat varianta venesecției 3 cazuri (8,33%). 3.2.23 Prezența î n familie a copiilor Figura 37 Prezența î n familie a copiilor Conform cazurilor studiate, 71,4 3% (85) dintre pacienții diagnosticați cu tulburare depresivă majoră , episod actual severe cu simptome psihotice ce asociau ideație suicidară sau care au avut tentativă suicidară aveau copii, în timp ce doar 28,57% (34 cazuri) dintre subiecți nu aveau copi i. Tabel 34 Prezența î n familie a copiilor Frequency Percent da 85 71,4 nu 34 28,6 Total 119 100,0 căsătorit necăsătorit divortat văduv12 1 9 7 2 0 0 1 0 0 0 1 0 3 0 0 Intoxicatie cu substante toxice Spanzurare Submersie Venesectie 73 3.2.24 Frecvența tentativelor autolitice în funcție de prezența î n familie a copiilor Figura 38 Frecvența tentativelor autolitice în funcție de prezența î n familie a copiilor Analiza frecvenței tentativelor de sinucidere în funcție de prezența în familia pacientului a copiilor, a relevat că cele mai multe tentative de suicid – 25 cazuri ( 69,44%) au survenit la pacienți care aveau copii, în t imp ce 11 cazuri ( 30,56%) de tentativă autolitică au fost la subiecții care nu aveau copii. Tabel 35 Frecvența tentativelor autolitice în funcție de prezența î n familie a copiilor Frecventa tentativelor suicidare Total Prima tentativă Două sau mai multe Prezenta in familie a copiilor da 6 19 25 nu 7 4 11 Total 13 23 36 da nu Prezenta in familie a copiilor6 7 19 4 Prima tentativă Două sau mai multe 74 3.2.25 Relația pă rinte – copil Figura 39 Relația pă rinte – copil În ceea ce privește relația dintre pacienții care au copii și aceștia din urmă, observăm că mare a majoritate a subiecților au o relație bună – 54 cazuri (63,5%) , urmați la mare distanță ce cei care au o relație diminuată cu copii lor – 21 cazuri (24,7%). Cei mai puțin numeroși sunt părinții care au o relație conflictuală cu urmașii lor – 10 cazuri ( 11,8 %) Tabel 36 Relația pă rinte – copil Responses N Percent Relatia parinte – copil Bună 54 63,5% Diminuată 21 24,7% Conflictuală 10 11,8% Total 85 100,0% 63% 25% 12% Relatia parinte – copil Bună Relatia parinte – copil Diminuată Relatia parinte – copil Conflictuală 75 3.2.26 Frecvența tentativelor de suicid în funcție de relația pă rinte – copil Figura 40 Frecvenț a tentativelor de suicid în funcție de relația pă rinte – copil În ceea ce privește relația părinte -copil se poate remarca , că numărul tentivelor de suicid este mai mare la pacienții care au o relați e diminuată cu fiu/fiica sa – 14 cazuri, urmate de 10 cazuri în care relaț ia părinte -copil este conflictuală. De observat este faptul că dintre pacienții care au o relație bună, păstrată cu copii lor, doar unul singur a încercat să se sinucidă. 1 14 10 Bună Diminuată Conflictuală Relatia parinte – copilFrecventa tentativelor suicidare 76 3.2.27 Ocupaț ia Figura 41 Ocupa ția pacienților din lotul B Dacă este să discutăm despre ocupația pacienților cu tulburare depresivă majoră incluși în lotul de studiu, observăm că marea lor majoritate este reprezentată de subiecții șomeri – 53 cazuri (44,54%), urmați de pacienții pens ionari cu 34 cazuri (28,57%). Pacienții care au un loc de muncă stabil sunt în număr de – 29 cazuri (24,37%), cei mai puțin fiind subiecții elevi sau studenți în număr de 3 cazuri (2,52%) . Tabel 37 Ocupaț ia pacienților din lotul B Frequency Percent somer 53 44,5 angajat 29 24,4 pensionar 34 28,6 student/elev 3 2,5 Total 119 100,0 77 3.2.28 Frecvența și modalitatea suicidară preferată în funcție de ocupaț ie Figura 42 Frecvenț a tentativelor suicidare în funcție de ocupaț ie În ceea ce pri vește frecvența tentativelor suicidare în funcție de ocupația pacientului, observăm cu surprindere că cei mai bine reprezentați sunt pacienții angajați cu 13 cazuri (36,11%) , urmați la mică distanță de pacienții pensionari cu 12 cazuri (33,33%). Șomerii au avut o pondere de 8 cazuri ( 22,22%) , iar elevii și studenții au reprezentat doar 8,33 % ( 3 cazuri) din totalul tentativelor de suicid. Tabel 38 Frecvenț a tentativelor suicidare Frecventa tentativelor suicidare Total Prima tentativă Două sau mai m ulte Ocupatia somer 2 6 8 angajat 5 8 13 pensionar 3 9 12 student/elev 3 0 3 Total 13 23 36 Analiza metodelor suicidare în funcție de ocupație a relevat că pacienții angajați, pensionari și someri au preferat metoda intoxicației cu substanț e toxice cu un număr de 12 cazuri (33,33%), 10 cazuri (27,8%) și respectiv 6 cazuri (16,7%) . Elevii și studenții au preferat metoda venesecției cu 2 cazuri ( 5,6 %). 22% 36% 34% 8% somer angajat pensionar student/elev 78 3.2.29 Antecedente heredo -colaterale de boli psihice Figura 43 Antecedente heredo -colaterale de boli psihice Din reprezentar ea grafică observăm că un procent foarte redus de doar 6,72% ( 8 cazuri) dintre pacienții inclusi î n lotul B de lucru au avut antecedente heredocolaterale de boli psihice pozi tive, marea majoritate a subiecț ilor – 93,28 % (111 cazuri ) nu au mai avut î n familie cazuri cu patologie psihiatrică . Tabel 39 Antecedente heredocolaterale de boli psihice Frequency Percent da 8 6,7 nu 111 93,3 Total 119 100,0 79 3.2.30 Fr ecvența tentativelor suicidare în funcț ie de antecedentele heredocolaterale de boli psihice Figura 44 Frecvența tentativelor suicidare în funcț ie de antecedentele heredocolaterale de boli psihice În ceea ce privește frecvența tentativelor de suicid în funcție de prezența antecedentelor heredo colaterale de boli psihice, observăm ca doar o mică pondere dintre cazuri de tentativă autolitică au avut istoric familial de patologie psihiatrică – 11,1 % ( 4 cazuri) , în timp ce marea majoritate a cazurilor nu aveau un astfel de istoric familial – 88,9 % (32 cazuri). 3.2.31 Consumul de alcool Figura 45 Consumul de alcool al pacienț ilor din lotul B 11% 89% Antecedente heredocolaterale de boli psihice da Antecedente heredocolaterale de boli psihice nu 80 Tabel 40 Consum de alcool Frequency Percent Frecvent 13 10,9 Ocazional 38 31,9 Nu 68 57,1 Total 119 100,0 Analiza consumului de alcool în l otul B de studiu a relevat că majoritatea nu consumă sau neagă că ar consuma alcool în proporție de 57,14% ( 68 cazuri), urmând în ordine descrescătoare cei care au recunoscut un consum ocazional de etanol cu 31,93% (38 cazuri). Cel mai puțin reprezentați sunt pacienții care au admis un consum frecvent de alcool cu doar 10,92 % ( 13 cazuri). 3.2.32 Frecvenț a tentativel or de suicid în funcț ie de consumul de băuturi alcool ice Figura 46 Frecvența tentativelor de suicid în funcție de consumul de bă uturi a lcoolice Conform reprezentă rii grafice, cele mai frecvente tentative de sinucidere au survenit la consumatorii ocazionali de a lcool – 20 cazuri (55,6%), urmați la mare distanța de non- consumatori sau de cei care neagă că ar consuma cu un număr de 9 cazuri (25%) și de cei care consumă frecvent bă uturi alcoolice cu 7 cazuri (19,4%). Tabel 41 Frecventa tentativelor suicidare Total Prima tentativă Două sau mai multe Consum de alcool Frecvent 2 5 7 Ocazional 7 13 20 Nu 4 5 9 Total 13 23 36 19% 56% 25% Consum de alcool Frecvent Consum de alcool Ocazional Consum de alcool Nu 81 3.2.3 3 Antecedentele personale patolog ice ale pacienț ilor din lot Figura 47 Antecedentele personale patologice ale pacienț ilor din lot După cum se poate remarca din grafic, afecțiunile cardio -vasculare sunt principalele comorbidități asociate diagnosticulu i, cu 92 (95,8% din cazuri). Locul II este ocupat de patologia neurologică cu 71 cazuri (74%) , urmate de patologia aparatului digestiv cu 62 de cazuri (64,6%), patologia endocrino -metabolică cu 59 cazuri (61,5%), și patologia reumatismală 40 cazuri (41,7% ). Comorbiditățile cel mai puțin întâlnite la pacienții studiaț i sunt reprezentate de afecțiunile renale și tumorale cu 13 (13,5%), și 5 cazuri (5,2%). De menționat este fa ptul că, la majoritatea pacienți lor s-au întâlnit două sau mai multe patologii. Tabel 42 Antecedentele personale pat ologice ale pacienț ilor din lot Responses Percent of Cases N Percent Antecedente personale patologice Cancer 5 1,5% 5,2% Boli cardiovasculare 92 26,9% 95,8% Boli neurologice 71 20,8% 74,0% Boli digestive 62 18,1% 64,6% Boli renale 13 3,8% 13,5% Boli reumatismale 40 11,7% 41,7% Boli metabolice 59 17,3% 61,5% 020406080100 5 92 71 62 13 40 59 Antecedente personale patologice 82 3.2.34 Intervenția terapeutică medicamentoasă Figura 48 Intervenția terapeutică medicamentoasă la pacienț ii din lotul B Dat fiind diagnosticul de tulburare depresivă majoră, episod sever, cu elemente psihotice ce asociază ideație și/sau tentativă autolitică , este de înțeles administrarea antidepresivelo r și a antipsihoticelor la toți pacienții din lot ul de lucru . Următoarea clasă de medicamente es te cea a benzodiazepinelor împărț ită în: benzodiazepine anxiolitic e și benzodiazepine hipnotic e astfel: din 119 de pacienți 8 1 au în schema de tratament o benzodiaze pină cu efect anxiolitic, iar 98 de pacienți primesc tratament cu o benzodiazepină de tip hipnotic. Stabilizatorii de afectivit ate sunt prescriși la 31 de pacienți. Tabel 43 Intervenția terapeutică medicamentoasă la pacienț ii din lotul B Responses Percent of Cases N Intervenția terapeutică medicamentoasă Antidepresive 119 100,0% Benz odiazepine anxiolitice 81 68,1% Benzodiazepine hipnotice 98 82,4% Antipsihotice 119 100,0% Stabilizatori ai afectivitătii 31 26,1% 119 81 98 119 31 83 IV. DISCUȚ II Conform studiilor epidemiologice internaționale în țările cu mortalitate ridicată prin suicid, pe primele locuri se situează țările dezvoltate (ț ările nordice, Austria, Ungaria ca reprezentant al Europei Centrale și de Est), probabil datorită nu numai unei rate reale ridicate a suicidului, ci și unui interes medico -social important de urmărire a fenom enului autolitic. După statisticile Europene, România se încadrează în grupa țărilor cu rată suicidară medie și submedie. I.M.L. Iaș i a ra portat pentru anul 2016, un numă r de 87 cazuri de moarte violentă prin suicid, cu o incidență de 12,02 la 100.000 loc uitori . Repartiț ia LOTULUI A pe sexe evidențiază un număr mare de bărbați – 71 cazuri reprezentâ nd 81,61 % , comparativ cu sexul feminin – 16 cazuri , 18,39 %. Raportul pe sexe M:F= 4,43. Subiecț ii din acest lot de lucru cu suicid finalizat au fost împărți ți în 5 grupe în funcție de vârstă : ≤20 ani, 21 -35 ani, 36 -50 ani, 51-65 ani, >65 ani. Cei mai mulți dintre bărbați sunt în grupa de vârstă 51 -65 ani – 22 cazuri (31% dintre bărbați), urmată de grupa >65 ani cu 19 cazuri ( 26,8 %). Cea mai puțin reprezenta tă este grupa ≤20 ani cu doar 4 cazuri ( 5,6 %). La femeie diferența dintre numărul subiecților din cele 5 grupe de vârstă nu este la fel de însemnată, proporția fiind asemănătoare. În grupele 36 -50 ani ș i 51-65 ani s-au înregistrat același număr de ca zuri – câte 5, (câte 31,2 % din numărul femeilor); î n grupa > 65 ani au fost 4 cazuri (25%), cea mai mică reprezentare o are grupa 21 -35 ani cu 2 cazuri (12,5%). Valorile relative în funcție de sex și grupa de vârstă relevă ponderea mai mare a bărbaților f ață de femei la toate grupele de vârstă . În funcție de grupa de vârstă , la ambele sexe, cazurile sunt distribui te astfel: cele mai multe sunt în grupa 51 -65 ani – 27 cazuri (31%), urmată în ordine descrescă toare d e grupa >65 ani cu 23 cazuri (26,4%), grup a 36-50 ani – 20 cazuri (23%), 21 -35 ani – 13 cazuri (14,9 %) ș i grupa ≤20 ani – 4 cazuri ( 4,6%) . Distribuția pe grupe de vârstă înregistrează spânzurarea ca modalitate ce predomină la toate categoriile (91,3 % – >65 ani; 96,3% – 51-65ani ). În ceea ce privește ponderea totală, tot spânzurarea domină ca metodă: 29,9% din cazuri (subiecți în grupa 51 -65 ani), 24,1 % (grupa >65 ani), urmată de metoda intoxicației cu 4,6 % din cazuri (grupa 36 -50 ani). Analiza crosstabs în funcție de sex a relevat o pondere clară în favoarea suicidului prin spânzurare atât la bărbați – 67 cazuri (94,4%) , cât și la femei – 9 cazuri (56,2%). Spre deosebire de bărbați, femeile au ales metoda intoxicării cu substanțe toxice mai frecvent – 5 84 cazuri (31,2%) vs. 2 cazuri ( 2,8%). Analizând ambele sexe, metoda autolitică prin spânzurare a înregistrat o proporție covârșitoare de 87,4%, urmată la mare distanță de intoxicație – 8,1%, submersie – 3,4% și precipitare – 1,1%. Spre deosebire de LOTUL A, pacienț ii din LOTUL B diagn osticați cu tulburare depresivă majoră, episod sever, cu elemente psihotice ce asociază ideație și/sau tentativă suicidară internați în cursul anului 2016 în Secția Clinică Psihiatrie V a Institutului „Socola”, au fost distribuiți în funcție de sex în mod diferit: 31 de bărbați – 26% și 88 de femei – 74%, cu un raport al sexelor de această dată subunitar (raport M:F=0,35). În ceea ce privește tentativele suicidare raportate la sex, observăm ca de această dată, sexul feminin a avut de 3 ori mai multe tentat ive autolitice, acumulând un total de 27 cazuri (75%) – 10 la prima tentativă, 17 au mai avut tentative în antecedente, față de sexul masculin care este reprezentat cu 9 cazuri de tentativa suicidară ( 25%) – 3 prima tentativă, 6 – la cel puțin a doua tent ativă. Raport M:F = 0,33 Ca ș i metode a utolitice, femeile au preferat î n 23 de cazuri (62,2% ) de tentativă de suicid, metoda intoxicației cu substanțe toxice, bărbații au tentat -o în doar 6 cazuri (16,2%). Spânzurarea, în schimb, a fost preferată preponder end de sexul masculin cu 5,4% spre deosebire de femei cu 2,7%. Metoda submersie a fost util izată de 1 singur bă rbat (2,7%), iar femeile au fost singurele care au preferat metoda venesecț iei cu 3 cazuri (8,1%) . Analiza distribuției lotului B de studiu pe g rupe de vârstă a relevat că cei mai mulți dintre pacienți cu tulburare depresivă majoră, episod sever, cu elemente psihotice ce asociază ideație și/sau tentativă suicidară se încadrează în grupa de vârstă 51 -65 ani cu o pondere de 31,09% (37 cazuri), urm ați de pacienții din grupa >65 ani cu 24,37% (29 cazuri), asemănător cu grupa 36 -50 cu 23,53 % (28 cazuri). Pacienții tineri încadrați în grupele 21 -35 ani și <20 ani au avut o pondere de 19,33% (23 cazuri) respectiv doar 1,68 % (2 cazuri). Analiza distrib uției pe grupe de vârstă în funcție de sex a relevat o curbă ascendentă a pacienților de sex masculin diagnosticați cu tulburare depresivă majoră, episod sever, cu elemente psihotice ce asociază ideație și/sau tentativă suicidară începând cu vârsta de 35 a ni : 6 cazuri grupa 36 -50 ani (19,4% din totalul de bărbați), urmați în ordine crescătoare de grupa 51-65 ani cu 10 cazuri (32,2%) și de 15 cazuri (48,4%) în grupa > 65 ani. În ceea ce privește sexul feminin, observăm în primul rând o prevalență crescută a femeilor depresive tinere sub 35 de ani, cu 2 cazuri (2,3% din totalul de femei) sub 20 de ani și 23 cazuri (26,1%) în grupa 21 -35 ani, spre deosebire de bărbați care nu au avut niciun reprezentant în aceste 2 grupe. Proporția femeilor păstrează oarecum f orma unui platou , în 85 grupa 36 -50 ani cu 22 cazuri (25%) și în grupa 51 -65 ani cu 27 cazuri ( 30,7% ), urmând ca apoi să scadă în grupa de vârstă > 65 ani unde s -au înregistrat 14 cazuri ( 15,9%). În funcție de frecvența tentativelor suicidare pe grupe de vârstă observăm că la grupele de vârstă tânără <20 ani și 21 -35 ani vorbim doar de prima încercare de suicid, incidența tentativelor fiind de 5,6% (2 cazuri) respectiv 13,9 % (5 cazuri). Prevalența cea mai crescută a cazurilor de tentativă de suicid a fos t în grupa 36 -50 ani cu 36,1% (13 cazuri) din care 8,3% (3 cazuri) la prima încercare, iar 27,8 % (10 cazuri) cu antecedente de tentativă. A urmat în ordine descrescătoare grupa > 65 ani cu o prevalență de 33,3 % (12 cazuri) din care 8,3% (3 cazuri) la pri ma încercare, iar 25 % (9 cazuri) cu tentative suicidare în antecedente. Grupa 50 -65 ani a avut o pondere de 11,1 % (4 cazuri) din totalul tentativelor de suicid, cu particularitatea că toate cazurile aveau deja în antecedente 1 sau mai multe încercări de sinucidere. Așadar, tentativele suicidare la persoanele depresive din lotul examinat se găsesc în concordanță cu datele epidemiologice privind suicidul la depresivi care afirmă că printre cel e mai predispuse comportamentu lui suicidar sunt persoanele cu vâ rsta peste 65 ani (27,63). În ceea ce privește distribuția modalităților suicidare pe grupe de vârstă, remarcăm grupa 36 -50 ani cu cel mai mare număr de tentative de suicid prin intoxicație, respectiv 12 cazuri (32,4%) și cu un caz (2,7%) prin venesecție. Vârstele peste 65 ani au înregistrat 10 cazuri (27%) de tentative prin intoxicatie, 1 (2,7%) prin spânzurare și 1 (2,7%) prin submersie; intervalul 21 -35 ani s -a evidenț iat prin 4 cazuri (10,8%) de intoxicație și unul (2,7%) prin venesecție; grupa 51 -65 ani a avut 4 cazuri de tentivă suicidară: 2 (5,4%) prin intoxicație, 2 (5,4%) prin spânzurare, iar grupa sub 20 ani a avut cea mai mică reprezentare cu doar 2 cazuri: 1 (2,7%) prin intoxicație, 1 (2,7%) prin venesecție. Distribuț ia LOTULUI A după mediul d e proveniență remarcă o pondere mai ridicată a suicidului în mediul rural comparativ cu cel urban: 52 de cazuri (59,8 %) în mediul rural și 35 cazuri (40,2 %) în mediul urban. Raport R:U= 1,48. Raportul pe sexe în funcție de mediul de proveniență evidenț iază faptul că în mediul rural ponderea bărbaților este mai mare – 44 cazuri (62 %), în timp ce ponderea femeilor este egală cu cea din mediul urban – 8 cazuri în fiecare (câte 50%). Raportat la ambele sexe, observăm predominența netă a bărbaților din me diul rural cu o pondere de 50,6 % față de 31% din mediul urban. Raportul rural: urban= 1,62. Femeile reprezintă 18,4 % din lot, au ponderi egale rural/urban 9,2%. Raportul rural:urban= 1. 86 Analiza crosstabs pe grupe de vârstă în funcție de mediul de prove nință arată o reprezentare semnificativă a persoanelor cu vârste înaintate în ambele medii, cea mai importantă proporție – 31% în grupa 51 -65 ani, urmată de grupa >65 ani cu 26,4 %. În mediul rural, rata suicidului finalizat este maximă la subiecții >51 an i cu 36 de cazuri (36,8%) , în timp ce în mediul urban rata cea mai scăzută este la grupa <20 ani cu 1 caz (1,2 %) și cu peak de incidență la grupa 36 -50 ani cu 12 cazuri (13,8 %), urmând apoi un trend descendent odată cu înaintarea în vârstă. Distribuț ia LOTULUI B după mediul de proveniență a relevat că ponderea pacienților diagnosticați cu tulburare depresivă majoră, episod sever, cu elemente psihotice ce asociază ideație și/sau tentativă suicidară este mai mare în cazul celor ce provin din mediul rural – 58,82% (70 pacienți), comparativ cu c ei din mediul urban – 41,18% (49 pacienți). În schimb, în ceea ce privește numă rul tentativelor de suicid, proporția cea mai crescută a fost deținută de că tre cazurile din mediul urban – 19 cazuri (52,77%) față de med iul rural cu 17 cazuri (47,33%). Observăm că diferenț a dintre cele do uă medii nu este semnificativă – doar aproximativ 5 %. Raport R:U = 0,89 Diferențe între cele 2 medii de proveniență sunt totuși semnificative în ceea ce privește frecvența încercă rilor suicidare. Cazurile cu antecedente de suicid au fost net mai numero ase î n mediul urban – 15 cazuri (65,21%) față de 8 cazuri (34,79%) în mediul rural. Prima tentativă suicidară a fost întâlnită mai frecvent î n mediu l rural – 9 cazuri (69,23%) față de 4 c azuri (30,77%). Privind metodele folosite în tentativele suicidare în funcț ie de me diul de proveniență, nu observăm diferențe semnificative între mediul urban ș i mediul rural astfel : 14 cazuri vs 15 cazuri tentativă prin intoxicație, 2 cazuri vs 1 caz ten tativă prin spâ nzurare, 1 caz vs 0 cazuri rural, tentativă prin submer sie, 2 cazuri vs 1 caz tentativă prin venesecț ie. DISTRIBUȚ IA LOTULUI A cu suicid finalizat după ocupație în funcț ie de sex o proporție de 50,6% (44 cazuri) la șomeri, urmat de pension ari cu 28,7 % (25 cazuri), 18,4% (16 cazuri) angajați, elevi/studenți au avut ponderea cea mai redusă 2,3% (2 cazuri). Raportul M:F în funcție de ocupație: șomeri= 5,28 , angajați=2,2 , pensionari =5,25. Interesant este faptul că ponderea bărbaților șome ri care comit suicid este net superioară celor angajați – 37 cazuri (52 %) vs. 11 cazuri (15,5%) , în timp ce situația femeilor este mult mai apropiată – 7 cazuri (44,4%) șomere vs 5 cazuri (31,3%) angajate. Dacă este să discutăm despre ocupația pacienț ilor din LOTULUL B cu tulburare depresivă majoră incluși în lotul de studiu, observăm că marea lor majoritate este reprezentată 87 de subiecții șomeri – 53 cazuri (44,54%), urmați de pacienții pensionari cu 34 cazuri (28,57%). Pacienții care au un loc de muncă s tabil sunt în număr de – 29 cazuri (24,37%), cei mai puțin fiind subiecții elevi sau studenți în număr de 3 cazuri (2,52%) . În ceea ce privește frecvența tentativelor suicidare în funcție de ocupația pacientului, observăm cu surprindere că spre deosebire de Lotul A, cei mai bine reprezentați sunt pacienții angajați cu 13 cazuri (36,11%), urmați la mică distanță de pacienții pensionari cu 12 cazuri (33,33%). Șomerii au avut o pondere de 8 cazuri (22,22%), iar elevii și studenții au reprezentat doar 8,33 % ( 3 cazuri) din totalul tentativelor de suicid. Analiza metodelor suicidare în funcție de ocupație a relevat că pacienții angajați, pensionari și șomeri au preferat metoda intoxicației cu substanțe toxice cu un număr de 12 cazuri (33,33%), 10 cazuri (27,8%) și respectiv 6 cazuri (16,7%). Elevii și studenții au preferat metoda venesecției cu 2 cazuri (5,6 %). Distribuț ia LOTULUI A după statusul marital și sex a relevat că bărbaț ii căsătoriți au avut cea mai mare pondere – 33 cazuri (46,5% din totalul de bărba ți), femeile având o pondere de 7 cazuri (43,8% din totalul de femei). Femeile divorțate au fost în număr de 4 cazuri, valoare superioară celor văduve – 3 cazuri și necăsătorite – 2 cazuri. O observație necesară este aceea ca în LOTUL A de studiu se obser vă predominența netă în cazul subiecților căsătoriți, în ciuda faptului că în literatura de specialitate, familia și suportul acesteia este considerat factor protectiv pentru pacienții cu tendințe suicidare . (32) O distribuție asemănătoare regăsim ș i în LOTUL B în ceea ce priveș te statusul marital. Su biecții căsătoriț i au deținut majoritatea absolută în cadrul lotul ui – 43,70% (52 cazuri). Subiecții divorțaț i s-au plasat pe locul al doilea ca pondere cu un procen t de 21.01% (25 cazuri). Pacienții văduvi și necăsătoriț i s-au regăsit în proporții aproximativ egale – 18,49% (22 cazuri), respectiv 16,81% (20 cazuri). Structura după statusul marital arată o reprezentare mare a cazurilor de ten tativă autolitică pentru pacienții căsătoriți - 14 cazuri (38,88%), urm ați de subiecții divorțaț i la egalitate cu cei văduvi cu câte 9 cazuri (25%). Cele mai puține cazuri s-au înregistrat la pacienții necăsătoriți - 4 cazuri (11,11) . Ca și preferință pentru o metodă suicidară, observăm că atât subiecții căsătoriți cât și cei divorțați și văduvi au preferat ca metodă suicidară intoxicația cu 12 cazuri (33,33%), 9 cazuri (25%), respectiv 7 cazuri (19,44%). Doar pacienții necăsătoriți au preferat varianta venesecției 3 cazuri (8,33%). 88 Anual, la ni vel mondial, aproximativ un mil ion de sinucideri sunt datorate depresiei, ceea ce înseamnă 3000 de sin ucideri pe zi, 75% dintre depresivi s -au gândit la sinucidere cel puțin o dată, iar 15% au avut o tentativă autolit ică (64). Având în vedere această incidență crescută a riscului suicida r la depresivi, este imperios necesară identificarea simptomelor de tip depresiv de către clinicienii de diferite specialități, întrucât prevenția în această patologie joacă un rol foarte important. STUDIUL LOTULUI B în funcție de prevalenț a cel or mai fre cvente sim ptome depresive la pacienț ii din lot a relevat că dintre simptomele asociate depresiei, cele mai frecvente la pacienții din lotul studiat sunt: anhedonia, fatigab ilitatea, insomnia, anxietatea și pierderea apetitului. La pacienții studiaț i, pe pr imul loc se clasează anhedonia prezentă la 109 cazuri, cu un procentaj de 91,6%. Locul doi este ocupa t de insomnie, 98 femei (82,4%) , următoarele locuri sunt ocupate în ordine descendentă de pierderea apetitului, fatigabilitate și anxietate, cu 94, 92 și 8 1 cazuri, ceea ce echivalează cu un procentaj de 79%, 77,3%, respectiv 68,1%. Menț ionăm faptu l că, la majoritatea pacienților, simptome depresive au coexist at. Dintre toate afecțiunile psihiatrice asociate cu insomnia, depresia este cea mai comună. Studiil e de specialititate afirmă că tulburările de somn sunt prezente la 90% dintre pacienții cu tulburare depresivă, sub diferite forme: insomnii cu dificultăți de adormire, insomnii cu treziri la mijlocul nopții, insomnii cu treziri matinale precoce . (69) În ceea ce privește simptomele psihotice, observă m că ideațiile delirante sunt cele mai frecvent întâlnite ca și simptome psihotice la pacienții cu tulburare depresivă majoră , episod sever, reprezentând 70,6% (84 cazuri) din totalul pacienților . O pondere importantă o dețin și halucinațiile cu un procent de 29,4% (35 cazuri). În funcție de tipul ideației delirante, cei 84 de pacienți au fost împărțiț i astfel: 23 de pacienț i (27,4%) au prezen tat ideație delirantă de vinovăț ie, 12 cazuri (14,3%) asoc iază ideaț ii delirante de nereușită și 5 cazuri (6% ) doar ideație delirantă de urmă rire. Ideația de tip mixt , sub diverse combinații (ideații del irante de urmărire și/sau ideație delirantă de nereușită și/sau ideație de vinovăție), a reprezentat 52,4 % (44 de cazuri) din totalul pac ienților ce prezintă ideații delirante. La acest lot de studiu au fost întâlnite 3 tipuri de halucinații din totalul tipurilor descrise în literatură: halucinații auditive, vizuale și mixte. Din cei 35 de pacienți cu halucinații, 21 de paci enți au prezent at halucinații auditive (60%), 6 cazuri cu halucinaț ii vizuale ( 17,1% ) și 8 pacienți au prezent at ambele tipuri de halucinații (auditive și vizuale) cu un procentaj de 22,9%. 89 Literatura de specialitate precizează că tulburarea depresivă c u simptome psihotice este caracterizată prin prezența halucinațiilor și a ideațiilor delirante, fiind corelată cu o rată crescută a recurențelor, a riscului suicidar și, implicit cu o scă dere a calității vieții. Pacienții diagnosticați cu tulburare depresi vă majoră cu simptome psihotice au un risc mult mai mare de a comite un ac t suicidar comparativ cu pacienții cu tulburare depresivă majoră , fără simptome psihotice (41). În ceea ce privește relaționarea pacienților din lot cu mediul socio -familial și profesional, majoritatea pacienților au prezentat tendințe la izolare și dific ultăți de integrare socială cu un procentaj de 78, 99% (94 pacienți ). Un pro cent mai mic îl ocupă pacienții care prezintă doar tendințe de izolare sau doar dificultăți de in tegrare s ocio-prefesională cu 14,29% (17 pacienți), respectiv 6,72% (8 pacienți ). Analiza c omportament ului suicidar al lotului B a relevat că , din totalul celor 119 pacienți studiați pe parcursul celor 12 luni, remarcăm faptul că 36 pacienți (30 ,25%) s -au reinterna t datorită unei noi decompensări a simptomatologiei de tip depresiv, recurgând la o tentativă autolitică. Ideația suicidară, evaluată prin scale de depresie, a fost semnif icativ mai frecvent prezentă - 83 cazuri (69,75 %). În ceea ce privește numărul tentat ivelor suicidare, 13 pacienț i (36,1%) au fost la prima încercare și 23 au avut două sau mai multe tentative suicidare în antecedente, folosind diferite modalități , cu un procent de 63,9%. Pacienț ii din acest lot de studiu, au preferat, dintre modalitățile de suicid cuno scute, intoxicația cu substanț e toxice, spânzurarea, submersia și venesecția. Din totalul celor 36 de pacienți care au recurs la o tentativă suicidară , intoxicația cu toxice a fost utilizată ca metodă preferențială - 29 cazuri (80,6%), urmat ă la mare distanță și în egală măsură de spânzurare și venesecț ie cu câte 3 cazuri (câte 8,3%), ultimul loc fiind ocupat de metoda submersiei, folosit în doar un singur caz (2,8%) . Analiza frecvenței tentativelor suicidare în funcție de simptomatologia p sihotică a pacientului a relevat o proporț ie de 2 ori mai mare a te ntativelor autolitice la subiecții cu ideație delirantă prezentă – 24 cazuri (66,66%) față de do ar 33,34% (12 cazuri) la pacienții cu halucinaț ii. Prima tentativă a surve nit mult mai frec vent la pacienții cu ideație delirantă – 11 cazuri (84,61%) față de doar 2 caz uri (15,39%) la cei cu halucinaț ii. Cazurile cu antecedente sunt distribuite aproximativ la fel între pacienții cu ideație delirantă și cei cu halucinații : 13 cazuri (56,52%) , respectiv 10 cazuri (43,48%). 90 Observăm că, în ceea ce priveș te preferința pentru o metodă suicidară anume în funcț ie de simptomele psihotice prezente, atât în cazul pacienților cu ideație delirantă – 20 cazuri (86,95 %), cât și în cazul celor cu halucinații – 9 cazuri (75%) a dominat în mod cert metoda intoxicaț iei cu substanț e toxice. Celelalte metode au fost reprezentate sporadic. Analiza tentativelor autolitice în funcție de capacitatea de relaționare a pacienților din lotul B , a observ at că subiecții ca re au prezentat atât tendința la izolare cât și dificultăți de integrare socială au avut cele mai numeroase tentative suicid are – 20 cazuri (55,55%) , urmați de pacienț ii care au prezentat doar tendinț a la izolare cu 12 cazuri (33,33%), cele mai puț ine tentative autolitice au fost găsite la pacienț ii care au prez entat doar dificultăți de integrare socială cu 4 cazuri ( 11,12 %). Prezența sau absența suportului social joacă un rol important în estimarea riscului suicidar, întrucât izolarea socială reprezintă un factor precipitant al comportamentului suicidar. Persoanele izolate participă mai puțin la organizarea vieții sociale, fiind într -o perioadă de declin a relațiilor interpersonale. De asemenea, la persoanele defavorizate, la cele cu un nivel educațional scăzut, cât și la persoanele cu dificultăți financiare s -a observat o rată a incidenței suicidare crescută . (22) În funcție de nivelul de școlar izare, cei mai mulți pacienți diagnosticați cu tulburare depresivă majoră, episod sever , cu simptome psihotice ce asociază ideație/tentativă suicidară - 47,90% (57 pacienți ) au studii medii, 27,73% (33 pacienți ) au studii gimnaziale, iar 24,37% (29 dintre pacienți ) au urmat studii superioare. Diferenț ele dintre cele 3 grade de școlarizare sunt reduse în ceea ce privește frecvența tentativelor suicidare, proporț ia lor fi ind repartizată după cum urmează : 12 cazu ri ( 33,33 %) au fost la pacienț ii cu studii gimnaziale, 13 ca zuri (36,11%) au fost la pacienț ii cu studii medii, iar la pacienț ii cu studii superio are au f ost identificate un numă r de 11 cazuri (30,56%) de tentati vă autolitică. Tot la pacienții cu studii superioare, au fost întâ lnite ce le mai multe cazuri de tentativă suicidară la prima î ncercare – 6 cazuri (46,15%). Analiza metodelor suicidare în funcție d e gradul de ș colarizare a relevat o preferință semnificat ivă și asemănătoare în toate cele 3 grade de ș colarizare pentru metoda intoxicației, pondere distribuită astfel : 10 cazuri (27,77%) – studii gimnaziale, 11 cazuri (30,55%) - studii medii ș i 8 cazuri (22,22%) – studii superioare. Metoda venesecț iei a fost tentată doar de cei cu studi i superioare 3 cazuri (8,33%), în timp ce metoda prin spânzurare a fost preferată de 2 (5,55%) pacienți cu studii medii ș i de un (2,77%) p acient cu studii gimnaziale ca și metoda submersiei. 91 Studiul prezenței sau absenț ei în familie a copiilor în lotul B a relevat că 71,43% (85 cazuri) dintre pacienții diagnosticați cu tulburare depresivă majoră, episod actual sever cu simptome psihotice ce asociau ideație suicidară sa u care au avut tentativă suicidară aveau copii, în timp ce doar 28,57% (34 cazuri) dintre subiecți nu aveau copii. Analiza frecvenței tentativelor de sinucidere în funcție de prezența în familia pacientului a copiilor a relevat că cele mai multe tentative de suicid – 25 cazuri ( 69,44%) au survenit la pacienții care aveau copii, în timp ce 11 cazuri ( 30,56%) de tentativă autolitică au fost la subiecții care nu aveau copii. În ceea ce privește relația dintre pacienții care au copii și aceștia din urmă, obse rvăm că marea majoritate a subiecților au o relație bună – 54 cazuri (63,5%) , urmați la mare distanță de cei care au o relație diminuată cu copii lor – 21 cazuri (24,7%). Cei mai puțin numeroși sunt părinții care au o relație conflictuală cu urmașii lor – 10 cazuri (11,8 %). În schimb, se poate remarca că numărul tentivelor de su icid este mai mare la pacienții care au o relați e diminuată cu fiul/fiica sa - 14 cazuri, urmate de 10 cazuri în care relaț ia părinte -copil este conflictuală. De observat este faptu l că dintre pacienții care au o relație bună, păstrată cu copii lor, doar unul singur a încercat să se sinucidă. Literatura de specialitate afirmă că riscul pentru suicid este crescut la persoanele cu istoric familial pentru tulburări psihice, în special p entru tulburarea depresivă (59). Analiza istoricului familial al pacienților pentru tulburări psihice a relatat că un procent foarte redus de doar 6,72% (8 cazuri) dintre pacienții incluși î n lotul B de lucru au avut antecedente heredocolaterale de boli ps ihice pozi tive, marea majoritate a subiecț ilor – 93,28% (111 cazuri) nu au mai avut î n familie cazuri cu patologie psihiatrică . În lucrarea noastră, în ceea ce privește frecvența tentativelor de suicid în funcție de prezența antecedentelor heredocolaterale de boli psihice, observăm că doar o mică pondere dintre cazuri de tentativă autolitică au avut istoric familial de patologie psihiatrică – 11,1 % (4 cazuri), în timp ce marea majoritate a cazurilor nu aveau un astfel de istoric familial – 88,9 % (32 ca zuri). De asemenea, există o serie de conexiuni între consumul de alcool/droguri -depresie - suicid. Abuzul de alcool poate fi o formă de autoterapie a depresiei, crescând în acest fel riscul pentru comportamentul suicidar. (39) Analiza consumului de alcool în lotul B de studiu a relevat că majoritatea nu consumă sau neagă că ar consuma alcool în proporție de 57,14% (68 cazuri), urmând în ordine descrescătoare cei care au recunoscut un consum ocazional de etanol cu 31,93% (38 cazuri). 92 Cel mai puțin reprezenta ți sunt pacienții care au admis un consum frecvent de alcool cu doar 10,92 % (13 cazuri). În schimb , cele mai frecvente tentative de sinucidere au survenit la consumatorii ocazionali de a lcool – 20 cazuri (55,6%), urmați la mare distanță de non-consumatori sau de cei care neagă că ar consuma cu un numă r de 9 cazuri (25%) și de cei care consumă frecvent băuturi alcoolice cu 7 cazuri (19,4%). Legat de comorbid itățile asociate diagnosticului este cunoscut că acestea au rol agravant pentru s imptomatologia depre sivă. Nock ș i colaboratorii au afirmat că bolile cardio - vasculare sunt, alături de afecțiunile neurologice, cele mai frecvente patologii care agravează simptomatologia de tip depresiv. (41) În funcț ie de antecedentele personale patologice ale pacienț ilor din lotul B , afecțiunile cardio -vasculare sunt principalele comorbidități asociate diagnosticului, cu 92 (95,8% din cazuri). Locul II este ocupat de patologia neurologică cu 71 cazuri (74%) , urmate de patologia aparatului digestiv cu 62 de cazuri (64,6%), patologia endocrino -metabolică cu 59 cazuri (61,5%), și patologia reumatismală 40 cazuri (41,7%). Comorbiditățile ce l mai puțin întâlnite la pacienții studiaț i sunt reprezentate de afecțiunile renale și tumorale cu 13 (13,5%), și 5 cazuri (5,2%). De menți onat este faptu l că, la majoritatea pacienților s-au întâlnit două sau mai multe patologii. Analiza intervenț iei terapeutice medicamentoase la lotul B a rezultat că , dat fiind diagnosticul de tulburare depresivă majoră, episod sever, cu elemente psihotice ce asociază ideație și/sau tentativă autolitică , este de înțeles administrarea antidepresivelo r și a antipsihoticelor la toți pacienții din lot ul de lucru . Următoarea clasă de medicamente este cea a benzodiazepinelor împărț ită în: benzodiazepine anxioliti ce și benzodiazepine hipnotic e astfel: din 119 de pacienți 8 1 au în schema de tratament o benzodiaze pină cu efect anxiolitic, iar 98 de pacienți primesc tratament cu o benzodiazepină de tip hipnotic. Stabilizatori i de afectivitate sunt prescriși la 31 de pacienț i. 93 V. CONCLUZII - În anul 2016, au fost înregistrati la Institutul de Medicină Legală Iași un număr de 87 subiecți care au decedat prin moarte violentă de cauză autolitică cu o incidență de 12,02 la 100.000 locuitori - Suicidul afect ează cu precădere vârstele peste 36 ani – 80,4% din totalul de sinucideri , și 80,55% din totalul de tentative autolitice, demonstrând că elaborarea suicidară este un proces de durată, care necesită cumularea în timp a unor factori de vulnerabilitate. - Ponderea suicidului finalizat este semnificativ superioară la bărbați pen tru toate grupele de vârstă – 81,61 %, în timp ce tentativa suicidară are o pondere superioară la femei – 75%. - Pe loturile studiate , suicidul finalizat apare mai frecvent în populația gene rală la pacienții din rural – 59,8%, în contrast cu suicidul finalizat și tentativa suicidară la pacienții cu tulburare depresivă, unde predomină mediul urban – 52,77% . - În ceea ce privește statutul ocupațional, remarcăm ratele ridicate ale suicidul ui finalizat și ale tentativelor suicidare la persoanele fără ocupație ( șomeri și pensionari) cu 79 ,3%, respectiv 73,1%. - Persoanele căsătorite au fost repreze ntative atât în lotul suicidarilor cu un procent de 45,98% cât și în cel al tentatorilor cu o pondere de 38 ,88%. Se remarcă o pondere semnificativă și pentru subiecții divorțaț i la egalitate cu cei văduvi cu câte 9 cazuri (25%) . - În lotul pacienților suicidari, metoda cel mai frecvent folosită a fost spânzurarea – 87,4%, în timp ce în lotul tenta torilor ingestia de toxice a deținut o pondere de 80,06 %. Ca o particularitate, spânzurarea a fost întâlnită mai frecvent la bărbații din ambele loturi . - Studiul Lotului B în funcție de prevalenț a cel or mai frecvente simptome depresive la pacienț ii din l ot a relevat că , dintre simptomele asociate d epresiei, cele mai frecvente sunt: pe primul loc se clasează anhedonia prezentă la 109 cazuri - 91,6% , locul doi e ste ocupat de insomnie, ce este prezentă la 98 cazuri (82,4%) . - În ceea ce priveș te simptomele psihotice, observă m că ideațiile delirante sunt cele mai frecvent întâlnite ca și simptome psihotice la pacienții cu tulburare depresivă majoră , episod 94 sever, reprezentând 70,6% (84 cazuri) din totalul pacienți lor. O pondere importantă o dețin și halucina țiile cu un procent de 29,4% (35 cazuri). - Ideația de tip mixt , sub diverse combinații (ideații del irante de urmărire si/sau ideație delirantă de nereusita si/sau ideație de vinovatie), a reprezentat 52,4 % (44 de cazuri) din totalul pac ienților ce prezint ă ideații delirante. Din cei 35 pacienț i cu halucinații , 21 de pacienț i au prezent halucinații auditive (60%). - Analiza frecvenței tentativelor suicidare în funcție de simptomatologia psihotică a pacientului a relevat o proporț ie de 2 ori mai mare a tenta tivelor autolitice la subiecții cu ideație delirantă prezentă – 24 cazuri (66,66%) față de do ar 33,34% (12 cazuri) la pacienții cu halucinaț ii. - În ceea ce privește relaționarea pacienților din lot cu mediul socio -familial și profesional, majoritatea pac ienților au prezentat tendințe la izolare și dific ultăți de integrare socială cu un procentaj de 78, 99% (94 pacienți) și tot ei sunt cei care au avut și cele mai multe tentative autolitice – 55,55% (20 cazuri ). - Analiza comportament ului suicidar al lotu lui B a relevat că , din totalul celor 119 pacienți studiaț i pe parcursul celor 12 luni , 36 pacienț i (30,25%) s -au reinternat datorită unei noi decompensări a simptomatologiei de tip depresiv, recurgând la o tentativă autolitică. Ideația suicidară, evaluată prin scale de depresie, a fost semnificativ mai frecvent prezentă - 83 cazuri (69,75%). - În funcție de nivelul de școlar izare, cei mai multi pacienți diagnosticați cu tulburare depresivă majoră, episod sever , cu simptome psihotice ce asociază ideație/te ntativă suicidară au studii medii - 47,90% (57 pacienți). - Diferențele dintre cele 3 grade de școlarizare sunt reduse în ceea ce privește frecvenț a tentativelor suicidare , proporț ia lor fiind asemănătoare. - Studiul prezenței sau absenț ei în familie a copiilor a relevat că 71,43% (85) dintre pacienții diagnosticați cu tulburare depresivă majoră , episod actual severe cu simptome psihotice ce asociau ideație suicidară sau care au avut tentativă suicidară , au copii și tot aceștia au avut cele mai multe te ntative de suicid – 25 cazuri ( 69,44%) . 95 - Numărul tentivelor de su icid este mai mare la pacienții care au o relați e diminuată cu fiu/fiica sa - 14 cazuri, urmate de 10 cazuri în care relaț ia părinte -copil este conflictuală. De observat este faptul că dint re pacienții care au o relație bună, păstrată cu copii lor, doar unul singur a încercat să se sinucidă. - Analiza istoricului familial al pacienților pentru tulburări psihice a relatat că doar un procent foarte redus de doar 6,72% ( 8 cazuri) dintre pacie nții inclusi în lotul B de lucru au avut antecedente heredocolaterale de boli psihice pozitive . Dintre aceștia doar 4 cazuri au tentat suicidul ( 11,1 % din totalul tentativelor). - Consumul de alcool reprezintă un factor de risc pentru comportamentul suic idar la ambele sexe. - Legat de comordibitățile asociate diagnosticului este cunoscut că acestea au rol agravant pentru simptomatologia depresivă. In lotul B, afecțiunile cardio -vasculare sunt principalele comorbidități asociate diagnosticului, cu 92 (95, 8% din cazuri), locul II este ocupat de patologia neurologică cu 71 cazuri (74%) . - Analiza intervenț iei terapeutice medicamentoase la lotul B a rezultat că , dat fiind diagnosticul de tulburare depresivă majoră , episod sever, cu elemente psihotice ce aso ciază ideație și/sau tentativă autolitică , cele mai utilizate au fost medicamentele antidepresive și antipsihotice. 96 BIBLIOGRAFIE 1. Achille -Delmas F. Psychologie pathologique du suicide . Paris: F. Alcan; 1932. 2. Baechler J. Suicide . New York: Basic Bo oks; 1979, 77 -105 3. Barrocas AL, Hankin BL, Young JF, Abela JRZ. 2012. Rates of nonsuicidal self - injury in youth: age, sex, and behavioral methods in a community sample. Pediatrics 130(1):39 –45. doi: 10.1542/peds.2011 -2094 4. Beck AT, Kovacs M, Weissman A. 1979 . Assessment of suicidal intention: the scale for suicide ideation. J. Consult. Clin. Psychol. 47(2):343 –52 5. Beck AT, Steer RA, Brown GK. 1996. Manual for the Beck Depression Inventory . San Antonio, TX: Psychol.Corp. 6. Beck AT, Weissman A, Lester D, Trexler L. 1974. The measurement of pessimism: the hopelessness scale. J. Consult. Clin. Psychol. 42(6):861 –65 7. Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. Philadelphia :Lippincott Williams & Wilkins, 2017. 8. Bhar SS, Brown GK. Treatment of Depression in Older Adults. Cogn and Behav Pract . 2012; 19:116 -125 9. BrownGK, Beck AT, Steer RA,Grisham JR. 2000. Risk factors for suicide in psychiatric outpatients: a 20 -year prospective study. J. Consult. Clin. Psychol. 68(3):371 –77 10. Chehil S, Kutcher S. Suicide Risk Management: A Manual of Health Professionals . Oxford, Hoboken, Chichester, West Sussex:Wiley -Blackwell, 2012. 11. Cohen CI, Aldallah CG, Diwan S. Suicide attempts and associated factors in older adults with schizophrenia . Schizophr Res 2010; 119:253 -257. 12. Cosman D. Sinuciderea studiu în perspectiva biopsihosocială. Cluj-Napoca:Editura RISOPRINT, 1999 13. Cosman, D. (2008). Compediu de suicidologie . Cluj - Napoca: Casa Cărții de Cultură. 14. Crowell SE, Beauchaine TP, Hsiao RC, Vasilev CA, Yaptangco M, et al. 2012. Differentiating adolescent self -injury from adolescent depression: possible implications for borderline personality development. J. Abnorm. Child Psychol. 40(1):45 –57. doi: 10.1007/s10802 -011-9578 -3 15. Da Silva Costa L, Pereira A lencar A, Nascimeto Neto PJ et al. Risk factors for suicide in bipolar disorder: A systematic review . J Affect Disord . 2014; 170:237 -254. 97 16. De Berardis D, Fornaro M, Orsolini L,Valchera A, Carano A, Vellante F,Perna G, Serafini G, Gonda X,Pompili M, Martinot ti G and Di Giannantonio M (2017) Alexithymia and Suicide Risk in Psychiatric Disorders: A Mini -Review. Front. Psychiatry 8:148. 17. Deshaies G. Psychologie du suicide. Paris: Presse Universitaires de France; 1974 18. Douglas G. Jacobs. PRACTICE GUIDELINE FOR THE Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors. American Psychiatric Association.2010 19. Draper BM. Suicidal behaviour and suicide prevention in later life. Maturitas 2014; 79(2):179 -183. 20. Duică L. Fenomenul suicidar. Aspecte psihopatologice. Edi tura Sitech: Craiova; 2013. 21. Durkheim, E. (2005). Sinuciderea: studiu de sociologie . Filipeștii de Târg: Editura Antet 22. Ferretti F, Coluccia A. Socio -economic factors and suicide rates in European Union countries. Leg Med 2009; 11:592 -594. 23. Gorgos C. Dicționar enciclopedic de Psihiatrie , vol III. București: Medicală, 1989, 478 24. Groβe Pederkamp M, Pollak S, Thierauf A. Suicide. In: Siegel JA, Saukko RP editors. Encyclopedia of Forestic Science , 2nd ed. London, Waltham, San Diego:Academic Press, 2013, 171 -180 25. Hee Ahn M, Park S, Ha K et al. Gender ratio comparisons of the suicide rates and methods in Korea, Japan, Australia, and the United States. J Affect Disord 2012; 142:161 -165. 26. Henriksson MM, Aro HM, Marttunen MJ, Heikkinen ME, Isometsa ET, Kuoppasalmi KI, Lonnq vist JK: Mental disorders and comorbidity in suicide. Am J Psychiatry 1993; 150:935 –940 [C] 27. Hoertel N, Franco S, Wall MM, et al. Mental disorders and risk of suicide attempt: a national prospective study. Mol Psychiatry 2015; 20: 718–26. 28. Huang DI, Hu YH, Lu CH et al. Five high -risk for inpacient suicide. Chinise Nursing Research 2014; 1:14 -16. 29. Ionescu G. Psihiatrie clinică standardizată și codificată . București: Ed. Univers Enciclopedic; 2000 . 30. Kendal WS. Suicide and cancer: a gender -comparative study. Ann Oncol 2007; 18(2):381 -387. 31. Kessel N, Grossman G. Suicide in alcoholics. Br Med J , 1961; 2: 1671 - 1673 98 32. Li Z, Page A, Martin G et al. Attributable risk of psychiatric and socio -economic factors for suicide from individual -level, population -based studies: a systematic review. Soc Sci Med 2011; 72(2):608 -616. 33. Linehan MM, Comtois KA, BrownMZ, Heard HL, Wagner A. 2006a. Suicide Attempt Self-Injury Interview (SASII): development, reliability, and validity of a scale to assess suicide attempts and intentional self injury. Psychol. Assess. 18(3):303 –12. doi: 10.1037/1040 -3590.18.3.303 34. Liotta M, Mento C, Settineri S. Seriousness and lethality of attempted suicide: A systematic review. Aggress Violent Behav 2015; 21:97 -109. 35. Mann JJ. Neurobiology of suicidal behavior. N ature reviews 2003;4:819 -828. 36. Maris R.W. Suicide.(2002) Lancet , 360 (9329) , pp. 319-326. 37. Mauri MC, Paletta S, Maffini M et al. Suicide attempts in schizophrenic patients: clinical variables. Asian J Psychiatr 2013; 6(5):421 -427. 38. Minois, G., History of Suicide: Voluntary Death in Western Culture.Baltimore, Maryland, John Hopkins University Press, 1999. 39. Nenadic -Sviglin K, Nedic G, Nikolac M et al. Suicide attempt, smoking, comorbid depression, and platelet serotonin in alcohol dependence. Alcohol 2011; 45 (3):209 - 216. 40. Nock MK, Holmberg EB, Photos VI, Michel BD. 2007. Self -Injurious Thoughts and Behaviors Interview:development, reliability, and validity in an adolescent sample. Psychol. Assess. 19(3):309 –17. doi:10.1037/1040 -3590.19.3.309 41. Nock MK, Hwang I, S ampson NA, Kessler RC. Mental disorders,comorbidity and suicidal behavior: results from the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry 2010; 15: 868–76. 42. Nock MK, Kessler RC. Prevalence of and risk factors for suicide attempts versus suicide ge stures: analysis of the National Comorbidity Survey. J Abnorm Psychol 2006;115:616 -23. 43. Nock MK, Park JM, Finn CT, Deliberto TL, Dour HJ, et al. 2010. Measuring the suicidal mind: implicit cognition predicts suicidal behavior. Psychol. Sci. 21(4):511 – 17. do i: 10.1177/0956797610364762 44. Oglesby ME, Capron DW, Raines AM et al. Anxiety sensitivity cognitive concerns predict suicide risk. Psychiatry Res 2015; 226(1):252 -260. 99 45. Petersen L, Sørensen TI, Krangh A et al. Genetic and familial environmental effects on sui cide attempts: A study of Danish adoptes and their biological and adoptive siblings. J Affect Discord 2014; 155:273 -277. 46. Pompili M, Lester D, Grispini A et al. Completed suicide in schizophrenia: Evidence from a case -control study. Psychiatry Res 2009; 167 :251-257. 47. Posner K, Brown GK, Stanley B, Brent DA, Yershova KV, et al. 2011. The Columbia - Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am. J. Psychiatry 168(12): 1266 –77 48. Prelipceanu D. Psihiatrie clinică . București:Editura Medicală, 2011. 49. Raport asupra activitatii retelei de medicina legala in anul 2015. 50. Rarița, M. (2015). Emile Durkheim: sinuciderea -o abordare socială. Analele Universității Dunărea de Jos, 162-167 51. Saukko P. Pollak S. Suicide Inflicted -Injury. In: Siegel JA, Saukko RP editors. Encyclopedia of Forestic Science , 2nd ed. London, Waltham, San Diego: Academic Press, 2013, 171 -180. 52. Scripcaru C. Suicidul. Iași:Sedcom Libris, 2006. 53. Shafii M, Steltz -Lenarsky , Derrick AM, Beckner C, Whittinghill JR. Comorbidity of mental disorders in the postmortem diagnosis of completed suicide in children and adolescents. J Affect Dis 1988;15:227 -233. 54. Shneidman E.S. - The suicidal mind . New York: Blumer; 1986, 109 -114 55. Stengel E. Suicide and Attempted Suicide . London: Chapmann&Hall,1964, 15 -45, 68 - 99 . 56. Stoffers JM, Vollm BA, Rucker G, Timmer A, Huband N, Lieb K.Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8: CD005652. 57. Thio, A. - Deviant behavior , Harper Collins Publishers, Inc, 1988, pg. 157 -160 58. Tondo L, Isacsson G, Baldessarini RJ: Suicidal behaviour in bipolar disorder: risk and prevention.CNS Drugs 2003; 17:491 –511 [F] 59. Torzsa P, Rihmer Z, Gonda X et al. Famil y history of suicide: A clinical marker for major depression in primary care practice? J Affect Disord 2009; 117(3)202 -204. 60. Tsou JY. Depression and suicide are natural kinds: implication for physician -assited suicide. Int J Law Psychiatry 2013; 36(5 -6):461 -470. 61. Turecki, Gustavo & A Brent, David. (2015). Suicide and suicidal behavior. Lancet (London, England). 387. 10.1016/S0140 -6736(15)00234 -2 100 62. Tyrer P, Reed GM, Crawford MJ. Classification, assessment,prevalence, and effect of personality disorder. Lancet 2015;385: 717–26. 63. Voshaar RC, Kapur N, Bickley H et al. Suicide in later life: a comparison between cases with early -onset and late -onset depression . J Affect Disord 2011; 132(2):185 - 191. 64. World Health Organization, 2014 - * http://www.who.int/topics/suicid e/en/ 65. World Health Organization, 2016: * http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/ 66. World Health Organization,2017: *http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_AS_suicide_rates_bothse xes_2015.png?ua=1 * http://www. who.int/gho/mental_health/suicide_rates_male_female/en/ 67. World Health Organization,2018: * http://www.who.int/gho/mental_health/suicide_rates_crude/en/ 68. * http://www.legmed.ro/?doc=1237824528 69. Z.,Benkhadra, Malik, S., Kanwar, A., Sim, L. A., Prokop,L. J., Wan g, K., et al. (2014). The association between sleep disturbances and suicidal behaviors in patients with psychiatric diagnoses: A systematic review and meta -analysis. Systematic Reviews, 3, 2 –9.