Dumitrescu V Dan@yahoo.com 806 Prezentare De Caz Clinic Razesu Text

PREZENTARE DE CAZ CLINIC (schema) 1 AM AVUT DE EXAMINAT 1. Bolnavul (bolnava) X.Y. ‘in vârstă de ___ „de profesie „din > localitatea sau mediul (urban sau rural), 2. care s-a internat în serviciul nostru “la data de „în urmă cu Pore, zi condiții de : din ambulator, “prin transfer din > seca, clinica, spitalul etc. *motiveleinterniri, bine sistematizate, in ordinea semnificație : evitale, ediagnostice, eterapeutice, eprognostice, de evaluare a capacității de muncă ete. 11. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI 1. Heredo-colaterale și 2. Personale =fiziologice: > menarha, ciclul menstrual sarcini, sau patologică etc. wworturi, menopauză normală =patologie infecto-contagioase : rugeolă, rubeolă, poliomielită, hepatită epi demică, SIDA ete.; „purtător de AgHepatic, HIV ete. “parazitare “medicale, “boli profesionale comune speciale > chirurgie laparoscopică,trepanați, proteză cardiacă, transplant (renal, hepatic, cardiac etc), pacemacker, by-pass, proteze vasculare etc. tratamente cronice : > dializa renală, cardiotonice, antidiabetice, anticoagulante, antianemice, cortizon, tuberculostatice ete. * consumator de droguri (alcool, cafea, stupefiante, tutun, droguri propriu-zise, altele) : >>ocazional vintoleranțe medicamentoase, alergii ete. sau > clementele care pot avea semnificație pentru afecțiunea actuală WI. DIN ISTORICUL AFECTIUNII AM AFLAT CĂ SUFERINȚA ACTUALĂ 1. Datează de 2. Cânda debutat vinsiaios, “ruse, brutal >>in plină sănătate aparentă sau unui accident, agresiuni, abuz alimentar, efort, contact mediu toxic ete, 3. Prin apariția __ > semnele de debut ale afecțiunii 4. în perioada următoare, semnele inițiale au evoluat către vestompare, dispariție, > spontan sau sub influența tratamentului (ce fel?) “agras “apariția unor noi simptome sau semne _____ care anume și în ce măsură au contribuit la întregirea simptomatologiei etc. 5. Comsultul medical, tial ulterior > nivel, diagno: “internări Pin ce servicii „diagnostice stabilite „tratamente urmate „rezultate ete. IV. EXAMENUL OBIECTI > confirmă sau nu, datele anamnestice ; > prezentarea datelor normale gi patologice se epuizează în două mari capitole : A. EXAMENUL LOCAL gi B. EXAMENUL GENERAL, PE APARATE ȘI SISTEME A. EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru toate specialitățile și afecțiunile chirurgicale, reprezintă unul dintre elementele esențiale ale prezentării, cel care polarzează tote datele de dezvoltare a întregii prezentări. El poate fi plasat +. La inceputul examenului obiectiv (de pret + În finalul acestui examen, în raport cu obișnuințele candidatului. + Examenul local va fi mult mai dezvoltat decăt cel general, trebuie să dovedească spiritul de sinteză, cultura chirurgicală gi generală a candidatului, capacittea de a descrie, a sugera, de a concentra gi sistematiza ; el folosește semiologia generală a examenului medical (inspecție, palpare, percuție, auscultatie șa.) porțile diverse ale bolnavului sau ale examinatorului,silizează manevre uzuale sugestive, fără a menționa simptomele sau semnele subiective, dar pe care trebuie să le obiectiveze examenul local trebuie perfect conturat incât să servească celorlalte dezvoltări ale prezentării. Model: La nivelul regiunii inguino-scrotale drepte blnacul aflându-se în ortostatis, se constată o formațiune tumorală voluminoasă, oblongă, care destinde hemiserotul vespectia, de mărimea unui punn, cu marele ax oblic, sub tegumentul nemodificat de aspect’La palpare, formațiunea are limite nete, precise, ete net detașabilă de planarile adiacente, este moale, elastică, omogenă, depresiblă, reductibild, cu garguiment, medureroasă, nepulsailă,incoercitită de sus in jos, expansibl la efortul de tuse. Dapă reducere, palparea orificiului inguinal superficial, prin intermediul scrotului, îl arată dehiscent, permeabil ta două laturi de deget, cu impuls peritoneal la tuse, cu tonicitate tisulară mult diminuată. În clinostatism, formațiunea «ste timpanici la pereți și se reduce 1a manearele simple. B. EXAMENUL GENERAL poate evolua, conform semiologiei uzuale: 1. Aparat cu aparat în ordinea cunoseută: are general “tegumente gi mucoase, “musculo-adipos, “ganglio-limfatic, “osteorarticular; „respirator, cardio-vascular, 2. Pe segmente (cap, gât, torace, abdomen, pelvis, membre etc.) intr-o ordine firească siutila, > Se pot prezenta: “toate elementele de semiologie normală gi patologică (acolo unde este cazul) ale fiecărui aparat gi sistem in parte, sau „numai elementele patologice sau cele care se abat de la normal, ale aparatelor sau sistemelor care nu sunt interesate în prezent de afecțiunea în discuție, ori “care pot avea legătură directă cu afecțiunea principală și-i pot modifica evoluția. DIN EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE ȘI SISTEME „reținem 2 „mu reținem decât “nu reținem elemente cu semnificație particulară pentru boal „EXAMENUL OBIECTIV trebuie să includ și “Temperatura sau curba termică *Tensiunea arterială __/__manllg gi «Pulsul periferie sau curbele lor Tușeul vaginal „Tașeul rectal > După caz, pot fi consemnate: “Respirația și caracterele sale *Diureza orară sau pe 24 or, în evoluție Scaunele: itm, caractere ee Curba ponderală ete. = P Pentru situații speciale se vor consemna: “Eliminările neobișnuite: sevisituri ritm, cantate, caractere sputa > aspect, cantitate caractere ete lichide de fistula (biliară, stercorali, purulent etc) aspect, cantitate, caractere ec. V. DIN ELEMENTELE DE: + ANAMNEZA, + din EXAMENUL LOCAL si ‘+ din EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE ȘI SISTEME, M-AM ORIENTAT CÂTRE A.O SUFERINȚĂ DETI respirator, digestiv, biliar, pancreatic, intestinal, colic, rectal, vascular endocrin etc, respectiv B. Catre un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de C. BINE SUSȚINUT sau SUGERAT de: > simptomele definitorii pentru diagnosticul enunțat. VI. ATÂT PENTRU * PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI cit s pentru „CONTURAREA STĂRII ACTUALE A BOLNAVULUI, AM CONSIDERAT NECESARĂ O EXPLORARE COMPLEMENTARĂ, REPREZENTATA DE: 1 Exit bilgi: fk, chime beeline. in sânge, urină, fecale, spută alte ecreii sau umori et. 2. Cesare image * radiologie (simpli sau cu substanțe de contrast) * echografie + endoscopie * scintigrafie + examene microscopice diverse ele. 3. Explorar funcționale 4 Explorisi complexe: rheografie, pletismografie, Doppler, tomografie computerizată, rezonanță magnetică nucleară etc. Se vor enunfa rezultatele pozitive sau negative ale exploririi complexe, subliniind semnificația lor. > Se vor nominaliza gi eventualele explorări necesare cazului dat, dar neefectuate: arf fost utile și are mi-ar fi putut evidenția ari putut confirma IN mi-arfi infirmat suspiciunea de Se va evita ingiruirea “in bloc” a tuturor explorăilor posibile (Comisia nu poate fi păcăltă ) dar fără legătură cu cazul prezentat, solicitând doar explorări și examene țintite, justifi de observația in discuție. VII. ÎN CELE DIN URMĂ, A. DATELE DE ANAMNEZĂ, B. EXAMENUL OBIECTIV și C. EXPLORAREA COMPLEXĂ, imi permit comturarea unui 1. DIAGNOSTIC POZITIV DE : >> afecțiunea principală (una singură întotdeauna) SIDE Pafectiunile insotitoare, în ordinea relațiilor posibile cu afecțiunea principală. 2. în același timp putem contura și „UN DIAGNOSTIC DE FORMĂ CLINICĂ sau ETAPĂ EVOLUTIVĂ „UN DIAGNOSTIC ETIOLOGIC de veagi “UN DIAGNOSTIC FIZIOPATOLOGIC după caz 3. Cu toate că diagnosticul pozitio este evident … sau este bine susținut… sau .. mu comportă elemente de eroare, mu mi se pare lipsită de interes sau … este necesară trecerea în rezistă a unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENTIAL : „de semn sau simptom aa Îi 0, de afectiane „de sindrom etc é ATENȚIE ! Sistematizarea corectă a elementelor de diagnostic diferențial este relevantă pentru pregătirea și orientarea candidatului și trebuie să ocolească unele capcane posibile : nu se vor opune afecțiunile acute cu cele cronice, bolile funcționale cu cele organice, afecțiunile pentru care nu avem elemente obiective pozitive sau negative, ori suferințe pentru care nu am solicitat nici un fel de explorare șa.m.d. 4. FATA DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL DEFINTIV, LA CARE M-AM OPRIT, ESTE DE: A. (afecțiunea principală, cu diagnostic complet, inclusiv forma clinică sau etapa evolutivă, intr-o formulare cât mai concisă) itoare, la fel de concis conturate. Atenție ! Formularea diagnosticului este deosebit de pretențioasă, nu acceptă cluderea de semne sau simptome sau exprimări îndoielnice, de tip ,observatie” sau „suspiciune ete. ‘VIII. EVOLUȚIA CAZULUI: A. FARA TRATAMENT, afecțiunea poate evolua către: *Vindecare spontană > șanse, condi, sechele posibile ete. *Ameliorare *Cronicizare > forma, isc, sechele ete *Complicait (acute sau cronice, locale sau generale, funcționale sau anatomice etc) Pip, gravitate rezolvare, rise ete. *Agravare > mecanism, manifestări forme etc. Stări ireversibile sau deces > mecanisme, durată ete B. CU TRATAMENT: CONSIDERĂM CĂ BOLNAVUL EXAMINAT POATE BENEFICIA DE : „TRATAMENT MEDICAL : igieno-dietetic, medicamentos, fizioterapie, recuperator, complex se vor trece in revista modalitiile, tipul, posibilitățile Timitele tratamentului medical, ce se urmărește, ce se poate sconta, șansele de reușită, durată etc. „CAZUL ESTE DE INDICAȚIE CHIRURGICALĂ, tratamentul medical in- trând în discuție numai cu titlu de pregătire preoperatorie, ca adju- vant sau de completare. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil să aducă : = vindecarea, “anatomic sau “functional etc. INDICATIA CHIRURGICALĂ ARE UN CARACTER: = ABSOLUT sau CATEGORIC, in condi “urgență imediată “urgență amânată cit timp, sub ce tratament, parametri urmării ete “intervenție programată _— > după cât timp ete. in raport cu: ineficienta tratamentului medical, ‘afectiunea i forma clinică, ărsta, starea generală alterarea altor sisteme “posibilitățile de tratament chirurgical, confort chirurgical și anestezie te. = RISCUL ANESTEZIC si OPERATOR > va f trecut în revistă în funcție de: vârstă :1 punct – bolnavi sub un an gi peste 60; area generală a bolnavului : 1 punct – bolnavi fără afecțiuni asociate; 2 puncte ~ bolnavi cu afecțiuni asociate dar compensate; 3 puncte – bolnavi cu afecțiuni asociate decompensate ; 4 puncte bolnavi gravi, muribunzi ; Mimploarea intervenției 1 punct ~ operație mică; 2 puncte — operație mijlocie; 3 puncte — operație mare; 4 puncte -reinterventie precoce; operație in urgenta: 1 punct. În cele din urmă, bolnavul se poate inscrie pe o scală de rise, între și 10 puncte in plus, trebuie avute in vedere si competenta, dotarea echipei, ete. Exista multiple scale de apreciere riscului anestezic si operator, dar in cele din urmă acesta poate fi redus la cele mai logice enunțări: rise redus sau ic, mediu, major. = MOMENTUL OPERATOR va fi stabilit care il conturează. IX. INTERVENTIA CHIRURGICALĂ are in vedere = A. PREGĂTIREA PREOPERATORIE : “Generală ssbiologics : Bidro-electrolitică, volemică și acido-bazică ; redresarea stărilor de anemie, hipoproteinemie, a mecanismelor de coagulare, hipo- sau avitaminaze, combaterea unor infecții sau supurații tratamente specifice etc. >>viscerală : cord, pulmon, vase, hepato-renală urinară ete. | “Locală B. ANESTEZIA C DISPOZITIVUL. OPERATOR D. INSTRUMENTAR ȘI ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL : “Comun „Aparatură și condițiile necesare pentru asigurarea confortului chirurgical E. INTERVENTIA CHIRURGICALĂ PROPRIU-ZISĂ : 1. INTERVENTIA PROPUSA : “Radicală sau cu viză de radicalitate = RELATIV raport cu parametrii optimi sau minimali obiectivi SS IRI *Patiativs “în unul sau mai mulți timpi se vor trece în revistă tipul intervenției, modalitățile de realizare, dificultățile posibile ete. 2. VARIANTELE POSIBILE sau OPTIUNEA PENTRU UN ALT TIP DE INTERVENȚIE > justificare, modalități de realizare ete. 3. CALEA DE ABORD PRODUSĂ ______ motivație, avantaje, dezavantaje 4. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE : * explorarea locală: organul afectat gi leziunea cu toate caracterele sale + localizare, limite, profunzime, aspect, mărime, mobilitate tc. ; * explorarea regională : vizează rapoartele leziunii cu viscerele din vecinătate sau conexe : extensie, penetzație, compresiune, adenopatii, stații ganglionare etc, ete. * explorarea generală :se referă a totalitatea organelor asupra cărora a- vem acces, grupelor ganglionare centrale, stării vaselor etc. > Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie sau va confirma necesitatea intervenției, tipul acesteia, elementele tactice etc. 5. PLANUL INTERVENȚIEI: “timpii principali o detalii tehnice: = 6. RISCURI, INCIDENTE și ACCIDENTE INTRAOPERATORII. posibile > modalitățile de prevenire sau rezolvare etc. X. ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII : generale locale “speciale ete. XI. COMPLICAȚII POSTOPERATORI “imediate, precoce, tardive “previzibile, posibile, neașteptate se vor trece în revistă modalitățile de prevenire, manifestările de debut, ale complicatiei declanșate, tratament prognostic etc. XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI, INDICATIILE LA EXTER- NARE: „durată, condiții “regim alimentar și de viață “control postoperator: ritm, dispensarizare „tratamente și îngrijiri deoset „reluarea activității, integrare socio-profesional „tratament recuperator XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI : „imediat vindepârtat : vital, anatomic, functional etc. „sechele postoperatorii etc. n a XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI “rezultă din -… sau constă in. a debutat printr-o complicate. a avut simptomatologie intricată cu … a evoluat pe un teren… a fost neglijatd în condițiile. s-a prelungit nejustificat tratamentul medical „.. nu a beneficiat de ..a fost interpretat în mod eronat ca „ particularitatea cazului constă în lipsa de particularitate 020 | XV. CONCLUZIILE > încheie o expunere magistrală de caz clinic, perfect încadrată in cele 20 de minute acordate de Comisie. SUCCES! avait Seater me ers teem