Doru Forever Steaua@yahoo.com 689 Lucrare Licenta Covacic Eduard Text

CUPRINS 1 INTRODUCERE 3 2 PARTICULARITĂȚI CU PRIVIRE LA ANATOMIA SI PATOLOGIA TRAUMATICA A MANDIBULEL 4 2.1 Noțiuni de anatomie a mandibulei 4 2.2 Etiologia fracturilor de mandibulă 10 2.3 Clasificarea fracturilor de mandibulă n 24 Clinica fracturilor de mandibulă n 2.5 Complieațiile fracturilor de mandibulă 16 2.6 Imagistica fracturilor de mandibulă 19 2.7 Tratamentul chirurgical al fracturilor de mandibulă 2 2.7.1 Principii generale de tratament 2 2.7.2 Osteosinteza 23 2.7.3 Indicații si contrindicații ale tratamenului prin osteosinteză 24 2.7.4 Evoluția in timp a abordărilor chirurgicale 2 2.7.5 Tehnica tratamentului prin osteosinteză 30 2.7.6 ingrijiri postoperatorii 34 3 CONTRIBUȚII PERSONALE 38 3.1 Ipoteza de lucru 35 3.2 Material si metodă a7 3.2.1 Studiu statistic 37 3.2.2 Cazuri clinice 38 E) 39 3.3.2 Observații 43 34 Concluzii 75 4 BIBLIOGRAFIE 16 1 INTRODUCERE Frecvența fracturilor de mandibulă este într-o continuă creșere, atât a celor simple, duble sau triple produse prin agresiune umană, cădere accidentală, accidente casnice sau sportive căt și a celor complexe, cominutive, cu deplasări importante ale capetelor osoase sau chiar cu lipsă de substanță osoasă produse în urma accidentelor rutiere, viteze mari cu deceleări brite sau traumatisme de cauză vanat dar pe un os patologie În tate acest cazuri, dar și în ale, mijloacele onopedice de tratament sunt de mute ori depâpe, ineficiente, neofeind rezulte saisfictoare în consolidarea corecă a fraturilor și dei impun reducerea deschisă și mobilizarea rigidă prin oseosinteză Deseori, in cazul traumatismelor grave, fracture de mandibulă coexistă cu fracturi ale masivului ficial, În aceste cazuri, prin restabilirea continuității mandibulei prin osteosinteză, mandibula oferă masivului facial 0 bază de spriji și un suport stabil necesară vindecării facturilor masivului faci Cunoasterea indicațiilr și efectuarea unui tratament corect prin osteosinteză este de o, importanță deosebită pentru consolidarea corectă, irk complicații și rapidă a fracturilor de mandibul. Nu în ultimul rând, osteosinteza cu plăcuțe și șuruburi, oferind o stabiltate și iduate suficientă, nu necesită suplimentarea imobilzării prin blocaj imtermaxilar sau alte dispozitive de imobilizare sau chiar dacă blocajul se impune, durata imobilizării este redusă la circa o săptămână (fă de 4-6 săptămâni), comportând astfel avantaje estetice și contribuind la confortul postoperator al pacientului 2 PARTICULARITĂȚI CU PRIVIRE LA ANATOMIA ȘI PATOLOGIA TRAUMATICĂ A MANDIBULEI 2.1 Noțiuni de anatomie a mandibulei Mandibula, cunoscută gi sub denumirea de maxilar inferior, este un os nepereche fiind cel mai mare și mai puternic os al viscerocraniului, Ea prezintă un corp, poziționat orizontal si două ramuri verticale ce se unesc cu corpul în unghiuri aproape drepte Mandibula, penru a se adapta la functile sale, prezinta 3 curburi na în forma literei V la nivelul port bazilare a corpului mandibular – o curbură în forma literei Ula nivelul apofizi alveolare + o curbură în forma literei L la nivelul unghiului mandibulei Aceasta conformatie structurală a mandibulei inuențează atât modul de acțiune a forțelor în producerea soluțiilor de continuitate ale osului că și conduita terapeutică in tratamentul facturilor de mandibulă (1) Corpul mandibulei, stat orizontal, are forma unei potcoave și prezintă două suprafețe, una extema și una internă gi două margini, una superioară și una inferioară Suprafața externă Suprafața extemă a mandibulei (Fig. 2.11) prezintă pe linia mediană 0 creasta verticală, simjiza mentonierd, care reprezintă locul de unire a celor două hemimandibule în perioada de viață intrauterind. Această creastă, la nivelul margini bazilare se bifurcă dând nastere unei proeminenje de formă triunghiulară. promberanja mentoniend, ce prezinta o depresiune pe linia mediană și dou proeminențe pe margini, ce reprezinta mberculi memonieri. De fiecare parte a simfizei mentoniere, inferior față de incisivi, există o depresiune, fosa ineisivă, la nivelul carea se inseră mușchiul mentonier și fasciculul incisiv inferior al mușchiului orbicular al gurii. Pe laturile protuberanței mentoniere, ntre primul si al doilea premolar, la mijlocul inaltimii corpului mandibulei se afl gaura memonleră prin care twee elementele mânunchiului vasculo-nervos mentoniere există o serie de proen mentonier. ntre cele doua găuri je cu direcție verticală, ce poană denumirea de juga alveolaria, ce corespunde practic rădăcinilor dinților anteriori mandibular De fiecare parte, de In nivelul tuberculului mentonier, pornește câte o creastă cu direcția în sus și inapoi, linia oblică extermă, care se continuă apoi cu marginea antericară a ramului ascendent. La nivelul acestei creste se inseră mușchiul depresor al unghiului gurii (m. triunghiular al buzelor) și mușchiul depresor al buzei inferioare (m. pătrat al buzelor) Mușehiul buccinator se inseră deasupra liniei oblice exteme iar m,platisma dedesubtul ei a me anomeas De Fle 211 Suprafa ecernă mane (ură Elsner LTD 2005, taine Gray’s nete 386) Suprafața imernă Suprafața intemă a corpului mandibulei (Fig 2.1.2)este concavă. În vecinatatea porțiunii inferioare a simfizei mentoniere , de-o parte și de alta a liniei mediane se aNă două spine, spinele mentoniete la nivelul cărora se inseră mușchi genioglosi, Imediat sub acestea mai există o pereche de spine, sau mai adesea o mică creastă sau impresiune la nivelul careia se inseră mușchii geniohioidieni. În unele cazuri spinele mentoniere sunt unite formând © singura eminent, iar în ate cazuri lipsese aproape in totalitate, poziția lor find indicată doar de o neregularitate a suprafeței osoase. Uneori deasupra spinelor mentoniere se ndibule săsete o gaură și un gan} median, ce indică locul de fuziune a celor două hen în periada genezei, Inferior de spinele mentoniere de o pare și de alta a liniei mediane se wăsese doua depresiuni, fetele digasirice ce servesc Grept itusuri de inserie pentru tendonul pantecului anterior al mușchiului digastric. De la nivelul părți inferioare a simfizei mentoniere, pomeste o creastă cu direcție supero-posterioară până la nivelul ramului ascendent a mandibulei, linia oblică internă sau creasta milohioidiana, a nivelul careia se inseră mușchiul milohioidian, mușchi cu o imporianță deosebită în deplasările secundare ale fragmentelor osoase în cazul fracturilor de mandibulă. În poniunea posterioară a acestei creste, în apropierea marginii alveolare, se inseră o pane din fasciculele mușchiului constrictor superior al faringelui precum i rafeul pteriuo mandibular. Deasupra porțiunii anterioare a crestei milohioidiene se gaseste o fină ind depresiune de formă triunghiulard pe care se sprijind glanda sublingual, for peretele anterior al lojei sublinguale, iar dedesubtul liniei oblice interne, cu o localizare usor mai posterioară, se gaseste câte o depresiune ovalară care este în raport cu glanda submandibular, constituind peretele exter al lojei acestea. e unsa 4 Dare ea $ Maarten € 3 draga Mae E Fig 241.2 Sipe inter a mandible (ura Elsevier LTD 2005 Standing: Gray’s Anatomy Marginea superieară a compului mandibulei, denumită și margine alveolară este proeminentă, mai ingustă anterior și mai lată în poriunea ei posterioară Ea prezină alveolele dentare în care patrund radacinile dinților. Alveoele sunt separate de septuri imezdentare, iar rădăcinile dinților pluriadicuasi sunt separate intre ele de septuri interadiculare. ANeolele dinilor fiomali proemină pe fita exten’ a corpului mandibulei, proeminențe denumite “juga alveolria”. Datorita prezenei alveolelor dentare și a rădăcinilor dinților, aceasta zona are 0 rezistenă scăzuă în cazul vumaismelor, peretele vestibulafextern) sau celora inter) deseri facturându-se în traumatismele ce vizeaza porțiunea coronaria dinților frontal. Marginea inferioară a corpului mandibulei denumită și margine bazilară, spre deosebire de marginea superioară, are conticala mult mai Bine reprezentată și o structură densă, având o rezistență crescută în traumatisme. Ea este mi lungă decat marginea alveolar si prezintă o grosime mai mare în zona anterioară, find mai subțire în zona posterioară. În portiune sa poserioară, aproape de unghiul mandibulei, marginea bazilară a mandibulei prezintă un gant cu direcție transversală ce gazăuiește anera ficial Prin palpare la acest nivel se pot percepe pulsatile arterei fciale Ramurile ascendente ale mandibulei au o formă patrulateră prezentând astefel două fețe, una intema și una externă, patru margini și două procese. Fața extemăFig. 2.1.1), are un aspect aplatizat și prezintă în partea ei inferioară nigte creste orientate oblic, conferinduri un aspect rugos. Mugehiul maseter se inseră aproape pe intreaga suprafața externă a ramului aga imteră (Fig. 2.1.2), prezintă in centru ei un orificiu, foramenul mandibular, în care pătnunde minuchiul vasculo-nervos alveolar inferior. Marginile acestui orificiu sunt neregulate, in partea sa anterioară find prezentă o creastă proeminentă ce przintă o spin osoasă ascuțită, lingula mandibulei denumită și spina Spix. Spina spix reprezintă un reper important în realizarea anesteziei nervului alveolar inferior, La nivelul | lingulei mandibule se inseră ligamentul sfenomandibular, În parea ei posterorinferioară se afă © cresătură de la nivelul căreia pornește șantul milohioidianului, cu direcția in jos și înainte, care conține nervul și vasele milohioidiene. Posterior de acest gant, suprafața osoasă este rugoasă, la nivelul ei inserindu-se mușchiul prerigoidian inter. Canalul manduibula, în interiorul ramului ascendent al mandibulei , are o direcție antero- inferioară, ir odaă ajuns ta nivelul corpului mandibulei, directa lui devine orizontala, find sitat imediat sub aVeolele dentare cu care comunică prin mici orificii, aceasta asigurând imentația și vasculrizața grupului dentar mandibular lateral. În parta sa anterioară Canalul mandibular se termină la nivelul găuri mentoniere, continuându-se la aces nivel cu două canale mai subjiri prin care se asigura inertia și vasulaizatia incisivilor. În cele două weimi posterioare ale mandibulei, canalul mandibular este situat mai aproape de coricala item’ a mandibulei ajungind ca in Weimen anterioară sa fe situa mai aproape de contcalaextem a ei. Marginea inferioară 3 ramului mandibular este inuroșată, dreaptă i se continuă cu marginea azilară a corpului mandibulei. Ea se uneste cu marginea posterioară a ramului ascendent formând unghiul mandibulei, a cărui suprafață intemd și externă este mugoasă, pe fafa intemă inserândurse muehiul pergoidian medial ir pe cea extemă mușchiul maseter.La aces nivel cei doi muschi formează o chinga musculară cu rol imporant in dinamica mandibulră, având o imporanvă decsebiă în deplasările secundare a fagmentelor osoase în facturile mandibulei. Tot ln nivelul unghiului se inseră, inte cei doi muschi ligamentul stile mandibular Marginea anterioară este subțire, mai ltă în partea ei inferioară, continuându-se la nivelul corpului cu linia oblica extemmă Marginea posterioară este mai groasă, nesedă si rotunjită, ea fiind inconjurati de slanda parotida. Marginea superioară este delimitată posterior de procesul condiian iar anterior, de procesul coronoid. Ea este subțire și concavă, cu un aspect de semilună, punând denumirea de incizură sigmoida, La nivelul ei wee vasele gi nervi maseterni. Procesul Coronoid, este 0 eminent’ osoasă triunghiulară, subțire, apl wath în sens vansversal prezentând variații de formă și mărime. Marginea lui anterioară este convexă i se continuă cu marginea anterioară a ramului ascendent mandibular. Marginea lui posterioară este concavă și se continuă cu marginea superioară a ramului ascendent ‘mandibular, mai precis cu incizura sigmoid. Suprafața sa laterala este netedă la nivelul i inserându-se o parte din fasciculele mușchilor temporal gi maseter. Suprafa sa medială oferă de asemenea insert unor fascicule ale mușchiului temporal gi prezintă 0 fulu procesului, având o direcție oblică, în jos și creastă ce pornește din apropierea \ înainte pe fija întemă a osului, până în dreptul ultimului molar, Această creastă delimitează împreună cu marginea anterioară a ramului mandibular, 0 zona triunghiulară, brăzdată de șanțuri, ce oferă inserție în reimea ei Superioară, mușchiului temporal iar în cea inferioară, unor fascicule ale mușchiului buccinato. “Procesul condilian, situat posterior, este mai gros decăt procesul coronoid și este format din condil și 0 portiune inguustată ce face legatura dinre Condil și ramul ascendent, purtând denumirea de col condilian, Condilul se aniculează cu cavitatea slenoida a temporalulu, fiind parte componenta a ariculatiei temporomandibulare, Capul condilian are o orientare postero-medială, și prezintă o creastă ce separă doua versante, tunul anterior(aticula) și unul posterior. Pe partea anterioară a colului se gaseste foseta pterigoidă, la nivelul căreia se inseră fascicule din mușchiul pterigoidian lateral Astel, particulariitile anatomice ale mandibulei precum și prezența unitiilor dentare, mai ales a dintilor inclusi, pe lângă ali factor, cum sunt vârsta individului și prezența unor procese patologice osoase mandibulare, joacă un rol decisiv în determinarea sediului, numarului și gravității facturilr mandibulei, precum șia posibilelor deplasări secundare și a gravitiii posibilelor complicații post traumatic. Din punct de vedere anatomic, există atăt zone de rezistență osoasă crescută cât și zone de rezistentă scazută (3, 4) Zonele de rezistență crescută n nivelul mandibulei sunt ariile osoase cu comticala bine reprezentată, cum sunt cele de la nivelul sifizei mentoniere și a protuberantei mentoniere acestora adăugându-se gi marginea bazilară a mandibulei. Pe masură ce ne îndepărtăm de linia mediană, spre unghiul mandibulei, rezistența osului scade. Printre zonele de rezistență scazară ale mandibulei se numără in primul rând apofiza alveolară, pe întreaga ei întindere, datorită conicalei subțiri și a prezenței unitaților enare, Totuși, ea se facturează rar, fiind protejată de proeminenta marginii bazilare. De asemenea, parasimfiza mentonieră prezint o rezistență scazută datorită prezenței Ia acest nivel a caminului inferior, a cărui rădăcină, prin volumul ei crescut, precum gi prin poziția ei în osul alveolar, diminuă substanța osoasă la nivelul curburii maxime a mandibulei 10 Ungiul mandibule reprezintă adesea sediul facturilor mandibulei datorită conformației în forma erei “L” a osului la acest nivel, precum și datorită conicalelor și spongioasei slab reprezentate, cărora li se adaugă și diminuarea volumului osos prin prezența! motanului de minte fiecvent inclus sau semiinclus. Nu în ultimul rând, colul condilian reprezintă adesea sediul soluțiilor de continuitate osoasă, datorită structurii sale anatomice. 2.2 Etiologia fracturilor de mandibul tiologia facturilor de mandibulă poate fi de origine traumaticd, patologică și chirurgicală uzele traumatice sunt cele mai frecvente gi sunt reprezentate in special de accidente e circulație, accidente de joacă (in rândul copiilor) accidente de muncă sau agresiuni, în special in rândul persoanelor de sex masculin cu vârsta intre 20 si 40 de ani. Dacă in urmă cu un deceniu, cauza cea mai frecventă a fracturilor de mandibulă o reprezentau accidentele rutiere, ziua de azi, frecvența celor de etiologie agresionalé este într-a continu creștere. Venter et al (5), pe un studiu retrospectiv pe o perioadă de 10 ani, a tat că în timp de 10 ani, de la un raport dintre cele prin accidente rutiere și cele prin agresiune umană de 3/2, s-a ajuns la un raport de 1/1, azi, primând etiologia agresională Fracturile de cauză patologică, aya numitele “facturi în os patologi umor. formațiuni. tumorale (chisturi odontogene și neodontogene, sarcoame, etc), eyenerative (osteopetroză, cherubism) sau inflamatorii (infecții specifice și nespecifice) eu sediul în grosimea mandibulei impact minim asupra zonei respective, uneori apar chiar facturi spontane ale osului par în cazul aceste cazuri, mandibula se fracturează în urma unui Cauzele chirurgicale se clasifică la rândul lor în 2 categorii: facturi planificate în cazul remodelirilor osoase ca exemplu fiind “osteodistrction”-ul în cadrul. chirurgiei ortoeatice și respectiv fixeturi atrogene ca și in cazul extracțiilor dentare prin aplicarea unor forțe de intensitate mult prea mare asupra mandibulei sau în cazul operatilor de tip. Partsch IL a chisturilor mandibulei sau a rezeciilor în casetă a tumorilor osoase respectiv a celor cu invazie osoasi(6) 2.3 Clasificarea fracturilor de mandibulă După topografia soluriei de comimuitate, facturile se clasifică în facturi ale corpului mandibulei. mediosimfizare, parasimfizare, laterale, de unghi mandibular înaintea inseniilor musculare, respectiv, în plind masă musculară și fracturi ale ramului ascendent fracturi venicale și orizontale de ram mandibular, de apofiza coronoida, subcondliene jase, subcondiiene iale și inracabsulare (6, 7) După locul de aplicare traumatism but: Fracturi directe — 1 locul de aplicare a forței Fracturi indirecte = a distant de locul de aplicareal orei După mecanismul de producere WH, Horch le clasifică în (0) — Fracturi prin îndoire =. Fracturi prin tasare — Fracturi prin forfecare — Fracturi prin smulgere — Fracturi prin topiune După gradul de imeresare a grosimii osoase, fracturile pot fi fracturi parțiale sau fracturi cu detașarea unui fragment osos gi respectv facturi totale, in toată lățimea și srosimea osului După mumăral lnilor de fractură, fracturile se împart în. facturi unice. duble, triple și respectiv fiacturi cominutive, în care se delimitează multiple fragmente osoase mici (aspect de os zdrobi) După gradul de imeresare a periostulu: Fracturi complete, in care periostl se facturează odată cu osul Fracturi incomplete, așa numitele “fracturi în lemn verde” in care periostul este integru. sunt adesea intlnite la copii al căror periost mandibular este gros si prezintă un grad de elasticitate mai mare, După relația focarului de fracturd cu mediul extern, fractile se impar în Fracturi inchise ~ care nu Comunica cu cavitatea orala. Acestea sunt reprezentate în general de faci le condiliene, coronoide sau de ramură ascendentă) Fracturi deschise ~ ce comunică cu cavitatea orală și cu mediul exter, acestea fiind reprezenvate de facturile corpului mandibulei (6, 9) Indiferent de formele anatomo-climice ale fracturilor de mandibulă exisă pe de-o parte simptome și semne comune, întâlnite la toate fracturile, indiferent de localizare iar pe de altă parte există un grup de simptome gi semne caracteristice fiecărei fractri în funcție e sediul și directia liniei de continuitate osoasă. ‘Senne și simptome comune La examenul exooral, prin inspecție se poate decela edemul panilor moi, precum și echimozele și hematoamele perimandibulare sau submandibulare. Acestea sunt semne mai putin fidele pentr facturi, ele putân fi prezente și în cazul unor simple contuzii sau în cazul rupturilor tisulare și periotale însă fia a însoți în mod obligatoriu facturi ale mandibulei Excoriațile și pligile perimandibulare, sunt și ele semne incerte, dar atrag atenția asupra posibilei prezemmțe a unei facturi directe sau indirecte. Daca sunt prezente astfel e leziuni se indică exploatarea lor cu grijă pentru a ne orienta asupra posible întreruperi a continuității osoase la acest nivel Deformațile feței manifestate prin infundări su gtergeri ale contururilor osoase normale reprezintă semne clinice de certitudine ale facturilor. Astfel, un menton retrudat trage atenția asupra unei facturi. parasimfizare bilaterale, un aspect aplatizat al fetei atrage atentia asupra unei facturi de unghi mandibular cu deplasare, o fă alungită cu un taj inferior marit poate reprezenta aspectul clinic atât a unor fiacturi subcondiiene bilaterale cit gi de ramură ascendentă sau de unghi mandibular. Cresterea diametrului transversal al feței în urma unui traumatism poate sugera o fractură triplă de mandibulă, B ‘una mediană cu incălecare gi subcondiliene bilaterale. Evaluarea aspectului facial trebuie: realizată ținând cont de prezenja edemului și a hematoamelor care uneori maschează deformărte conturului facial Dinamica mandibulară anormală, și anume devierile mandibulei în mișcarea de deschidere a gurii sau incapacitatea realizării ocluzieitradează prezenja unor fracturi cu deplasare Trismusul este un semn de probabilitate a facurlor de unghi mandibular sau de ram ascendent. Prezența lui nu este un semn de certitudine deoarece poate fi prezent si în cazal contuzilor maselerine (10) La palparea exoorală, prezenta durerii orientează medicul asupra zonei suspecte de fractură. Durerea determinată de manevrele lui L. Lebourg este un semn aproape sigur de fractură. Durerea spontană, ca simptom, nu este caracteristică tabloului cinic de factură, de mandibulă (11) Anestezia teritoriului inervat de nervul alveolar inferior este patognomonică pentru fracturile mandibulare laterale sau de unghi mandibular, cu deplasare, fracturi situate între foramenul mentonier si lingula mandibulei. Parestezia teritoriului deservit de alveolarul inferior nu este un semn de certitudine deoarece ea poate fi manifestă și în cazal unor contuzii sau plăși ale buzei inferioare Prezența la palpare a unor deformări sau discontinuități osoase posttraumatice sub forma unor infundări, proeminențe anormale sau decalaje sunt semne de certitudine ale fracturilor de mandibulă Crepitaile osoase puse i evidență prin miscarea bonturilor fracturate unul faă de celellt, deși sunt semne sigure de factură au fost abandonate ca și procedeu diagnostic oarece manevra este foarte dureroasă și se soldează deseori cu hemoragii osoase. Întreruperea continuității osoase a corpului mandibular și a ramurii ascendente până la nivelul colului condilian de aceeași parte, creează o asimetrie funcțională în articulația temporomandibulară prin diminuarea sau absentatransmiterii miscănlor articulare La inspecția endoorală, prezența salivei amestecate cu singe a scurt timp posttraumatic adeseori trădează existena unei fiacturi de mandibulă. Sialoreea este reflexă si se 1 datorează iilației terminatilor nervoase trigeminale, Hemoragia poate fi ușoară sau dimpotrivă, abundentă, în Cazul lezării arterei alveolare inferioare. În cazul în care inspecția se realizează mai târziu, halena este intodeauna prezentă. Posttraumatic, spațirea interdentară marcată gi schimbarea conturului arcadei dentare și a planului ocluzal sunt semne de certitudine ale fracturilor mandibulare, Echimozele gi hematoamele mucoasei orale, în funcție de zona în care apar, orientează asupra sediului fracturii. Astfel, cele din vestibulul inferior se asociază cu facturile corpului mandibular, cele din zona jugală posterioară se asociaza cu facturile de ram ascendent ar cele din plangeu indică factura corticalei interne a corpului mandibular Plăgile mucoasei fixe vestibulare a rebordului alveolar se asociaza frecvent facturilor corpului mandibular, pe când cele de pe suprafața orală sunt semne cere de factură de corp mandibular Denivelarea conturului arcadei dentare sau a crestei edentate este un semn de cenitudine a fracturilor de mandibulă. Aceasta se poate manifesta printr-o spațiere ‘merdentară anormală a dinților limrofi facturi tit plaga mucoasei fixe cat și mobilitatea patologică în focar. Mobilitatea se poate limita 14 a cărei inspect se poate observa 1a procesul alveolar, în cazul fracturilor parțiale, sau la toate grosimea mandibulei (Cracturi totale) Denivelarea crestei alveolare edentate, atăt în plan orizontal cât și cea în twepte, reprezintă semne certe de factură. Examenul ocluzie relevă date valoroase cu privire la sediul și direcția liniei de factură, orice modificare a ocluziei fiind sugestivă pentru o fractură mandibulară indiferent de ocalizarea ei ‘Tot prin inspecția endoorală pot fi relevate mișcări anormale ale mandibulei cum ar fi cele în armonică, în cazul fracturilor mediane, mișcările deviate, în cazul facturilor subcondiliene cu deplasare; sau mișcările independente, în cazul fiactunlor osoase multiple (12), La palparea endoorala bimanuală se poate pune în evidentă, în cazul unor fracturi, mobilitatea patologică a fragmentelor oscase la nivelul soluției de continuitate. Palparea 15 luebuie executată cu Blandețe deoarece mobilizarea fraumentelor osoase este extrem de dureroasă și există riscul declanșării unei hemoragii intraosoase. Percutia și asculta cndorală este foarte ra utiliza Se pote utiliza în cadrul fracturilor de unghi mandibular sau de apofiză condiliană cu deplasare, uni sau bilaterală, cind exit o suspiciune de fictura de mail, cu prezența unui coniac prematur distal în acest caz pereți arcade inferioare va confirma facta maxilei și integritatea mandibulei “Tulburările funcționale sunt intodeauna prezente. Tulburările respiratorii se pot datora unor fracturi paramediane bilaterale cu deplasare spre posterior a fiagmenului facturat. Limba pierzandu-și sprijinul anterior se deplasează posterior obstruând căile respiratorii superioare, astfel aparând riscul asfxiei mecanice. Tulburările respiratorii se mai pot datora și edemelor și hematoamelor masive ale plangeului oral. Tulburările de salivație masticație, degiutiție și fonație sunt și ele prezente frecvent, având cauze similare Semele și simptomele de localizare ale fracturilor de mamdibulă sunt specifice fiecărei fracturi în parte, orientind clinicianul spre sediul, directa și numărul fracturilor de mandibulă. Astil, mișcarea în armonică a mandibulei în momentul deschiderii gurii este specifică facturilor mediosimfizare De asemenea, aspectul șters al mentonului sugerează o factură paramediană dublă de mandibulă, cu deplasare, în care caz liniile de fractură converg spre vestibular și superior, mentonul este retrudat, totodata aparând și riscul asfixiei mecanice cauzată de obstrucia căilor aeriene superioare de către baza limbii în cazul iacturilor laterale de corp mandibular, în funcție de sediul și direcția linii de fractură și mai ales prezenta inserților musculare, apar deplasări secundare ale bonturilor osoase modificând aspectul facial, astfel, fragmentul mare este tras de musculatura suprahioidiană în jos și inapoi spre focarul de fractura, iar fragmentul mic este tras în sus 4 înainte d către mușchi idicători ai mandibulei Astel, aspectul clinical facturilor de mandibulă este în strânsă corelație cu numărul, sediul și direcția liniilor de factură precum și cu prezența insert 1 diverselor grupe musculare eu acțiune antagonică (6, 8). 2.5 Complicatiile fracturilor de mandibulă Exista ei categorii de complicatii ale fracturilor de mandibulă: imediate, secundare si tardive(6,9) Complicațile imediate sunt în marea lor majoritate acute și sunt amenințătoare de viață. Astiel putem aminti comotile cerebrale, prin transmiterea vibrațiilor masei cerebrale in urma impactului asupra mandibulei. În cazurile în care impactul este foarte puternic“ există pericolul pătrunderii condlilor articular, prin perforarea cavității glenoide, in fosa cerebrală medie, în cazul poliraumatizaților, adesea este intilnit șocul, atit cel hemoragie, datorită pierderilor mari de singe , cit și cel traumatic, prin strivirea unor zone reflexogene importante. Hemoragile și leziunile nervoase postraumatice sunt adesea asociate facturilor de mandibulă, fracturi cu deplasare, situate inte lingula mandibulei gi foramenul mentonier Hemoragia din artera alveolară inferioară este destul de imponaniă, desi hemostaza instalându-se spontan, la cea mai mică mobilizare a bonturilor osoase, există riscul redeclânsarii hemoragiei. De aici derivă importanța imobilizări de urgență, aceasta find crucială pentru asigurarea hemostazei, Leziunile nervului alveolar inferior pentru a se produce, necesită o deplasare importantă a bonturilor fracturate. Patognomonic pentru leziunile nervoase este semnul Vincent Alger. Leziunile dentare sunt foare frecvent intilnite în cadrul facturilor de mandibulă astfel, în cazul “bolnavilor inconstienti, în comă, există riseul asfixiei prin aspiarea unor! fragmente dentare sau a lucrărilor protetice. Asfixia mecanică se mai poate produce și prin obstruare căilor aeriene superioare prin deplasarea spre posterior a bazei limbii, cum, este în cazul facturilor de mandibulă paramediene duble, cu deplasare, in care limba isi pierde sprijinul amteror. Complicațile secundare sunt reprezentate de diferitele tipuri de infecții datorate contaminării focarului de fractură cu germeni din mediul extem, mediul septic bucal sau din mediul septic osos reprezentat de dinti cu gangrene situați în vecinatatea focarului de fractură, [ui Astel pot rezulta supurații periosoase de forma abeeselor diferitelor oi, în raport cu 1ocalizarea capetelor fracturate. Pot, de asemenea, rezulta infecții osoase de tipul osteitelor și osteomielitelor Datorită proceselor infecțioase ce pot acompania sau pot rezulta în urma fracturilor mandibu fracturilor deschise în mediul septic oral sau celor deschise la tegumente, profilaxia este absolut obligatorie instituirea unui tratament antibiotic. În cazul antibioică previne, în majoritatea cazurilor, apariția complice ilor secundare septice Complicanile tardive sunt corelate cu gravitatea traumatismului dar pot apărea și în cazul unor condute terapeutice greșite Astel, leziunile dentoparodeniale, prezente aprospe intodeauna în cadrul facturilor de mandibulă, pot fi datorate atât suprasolicitării dinților cuprini î sistemul de imobilizare: cât și forței raumatismului, care uneori poate induce necroza pulpară Consolidarea vicioisă a mandibulei, persistenta mobilității în focar dupa 6-8 săptămâni e Ia imobilizare, nu este rară și se datorează atit umor fctori locali cum sunt infecție bonturilor osoase, imobilizarea inadecvată, relavată sau interpunerea de pâni moi între capetele de facturi sex, sareină, factori alimentari, cu carente proteice, Vitaminice, i factori patologiei, cât și unor factori generali cum sunt cei fiziologici, ce țin de vârstă, coneretizati prin difere afecțiuni metabolice sau digestive. Pseudoastroza apare in cazul persstentet mobilă în focarul de factură la 6-9 luni de 1a instituirea tratamentului. În acest caz formarea calusului osos nu se definitivează, el rămânând în stadiul de tesut fibros, În funcție de distanța dintre capetele focarului de fractură și cantitatea de tesut fibros dinte ele, putem avea pseudoartroze srânse, pseudoariroze laxe, cu distanța mai mare între capetele osoase din focar, și pseudoartroze balante, cu capetele osoase la o distanță mai mare unul față de celalt Constrictia mandibulei este 0 complicatie care ay re în cazul unor plăși cutaneo mucoase, eventual cu interesare musculară, care se vindecă prin bride cicatriceale retractle ce vor determina o limitare a mișcărilor de deschiderea guri 18 Consolidarea vicioasă, intr-o pozitie naormală, peanatomică a mandibulei, se intilneste în cazurile în care bonavul nu se prezintă în timp Ia medie, sau în cazurile în care mobilizarea este inadecvată, sau se inlăturează precoce dispozitivul de imobilizare. in cazarile fracturilor cominutive, sau a celor cu pierderi mari de substanță osoasă, complicatia este aproape inevitabilă, impunând reducera deschisă și imobilizarea chirurgicală “Tulburările cosmetice, pot fi asociate celor de ocluzie. Uneori pot fi prezente asimetrii faciale destul de importante în asociere cu 0 ocluzie aproape corectă. Această situație apare în cazurile în care clinicanul urmărește doar restabi ocluzie, considerând că odată cu ocluzia se restabilește și simetria facială, szvație ftecventintanită în facturile duble și triple de mandibulă cu rotația bonturilor. Osteosinteza cu placi metalice , corect efectuată, previne aceste complicații Tulburările de ocluzie, insojesc întodeauna facturile de mandibulă. Atunci când sunt prezente ca și complicatie dupa consolidarea facturii, conduita terapeutică vizează slefuirle selective și coronaplastiile dinților malpozitionayi. Daca tulburarile sunt mai accentuate și cuprind segmente mai intinse se poate recurge la osteotomii segmentare Daca cuprind întresga arcadă, se pot recurge la osteotomia tollă a mandibulei. La cedentaji, dacă modificările câmpului protetic nu sunt esentiale, pot fi rezolvate prin proteze adjuncte, Daca sunt semnificative, modificările pot fi corectate cu ajutorul chirurgiei proprotetice. La copii, adolescenti si chiar la adulții tineri, terapia ortodonticd poate rezolva aceste tulburari în marea majoritate a cazurilor, putind fi evitate soluile chirurgicale laborioase: Anchiloza temporo-mandibulară apare în unele cazuri de fiacturi condiliene imiracapsulare, cele cu rise crescut find reprezentate de facturile cominutive sau zgrobirile capului condilian, atuci când se realizeaza un contact strâns între bontul condilian facturat și cavitatea glenoida. Exista și asa-numitele. “anchilozele temporomandibulare anterioare” in care apofiza coronoida inte’ în contact strâns cu osul zigomatic sau cu arcada temporo-zigomatică, solidarizăndu-se, asfel, în bloc. Anchilozele apar frecvent în traumatismele puternice ale capului condilan, mai ales la 19 copii. Lipsa de mobilizare și a efectuarii gimnasticii mandibulare favorizeaza instalare: acestui gen de complicații tardive “Tulburările de creștere ale mandibulei se asociază cu anchilozele temporo-mandibulare 1a copii in perioada de creștere. Aceasta complicaie se explică prin lipsa de stimulare: musculară a centrilor de crestere ai mandibulei(6, 13) 2.6 Imagistica fracturilor de mandibulă Examenal radiologic are un rol deosebit de important ait în diagnostic facturir de mandibulă, căt i în tratamentul or. Cu json examenului radiologic, după confirmarea suspiciuni de fimctură, se ponte stabil sediul, forma, numărul i intinderea souțiler de continuitate osoasă, precum și deplasările fragmentelor de fractură. Tipul de explorare radiologic usiizatipote vara foare mult, de simpla diografie retroalveolară în cazul cazul fracturilor dentoalveolare, până la studii CT cu reconstrucție 3p. (14) Cele mai fecvant utilizate explorări imagstice utilizate în cazul traumatismelor mandibulare includ seria mandibulară de radiogafi, radiografii cu film intraoral etopantomograi, computer tomogral yi imagistica 3D. Seria mandibular, ulizată frecvent in radiodiagnosicl factrilor de mandibulă contine 3- filme radiologice din incidene diete, și anume radigri teal oblice de mandibuă,biterae, radiogrifi d craniu din incidentă poserranericară, radiogafa semiazială de craniu, cărora li se poate alătura, uneori, radiografia de profil a feței. aceasta din urmă având de cele mai mule ori 0 valoare diagnosică redusă datorită suprapuneri clor două hemimandibule Radiografia laterală obică de mandibula permit o bund vizualizare a condi, a ‘egiunisubcondiliene, a procesluicoronoid, a ramului i unehiuli mandibular precum $i porjiuii proximal a corpului hemimandibuei siuaă de part nului radiologic. În func de poziționarea pocientulu, imaginea poate fi cena fe pe porțunea posterioară regime. Nu oferă dealii asupra regiunii simfizare, și nic asupra Pemimandibuei situate de parea opusă a filmului i ramul mandibular, fie pe corpul mandibular în 20 radiologic. Permite o vizulaizare foarte bună a facturilor de unghi mandibular cu sau ră deplasare Radiografia excepția condililor datorită suprapuneri osului temporal, Este singura din seria incidență postero-anterioară permite vizulalizarea intregii mandibule cu mandibular care permite vizualizarea facturilor Fără deplasare ale regiunii simfizare, dar uneori, suprapunerea Ia acest nivela coloanei cervicale, poate masca aceste fracturi Deși această incidență poate evidenția fiacturi ale procesului coronoid si ale ramului mandibulei, ea nu oferă suficiente detalii asupra linilor de factură, dar permite cuantificarea gradului de deplasare medio-laterală a bonturlor fracturate ale procesului coronoid, ramuri ascendente și mai ales, a corpului mandibulei Radiografia axială de craniu oferă detalii importante asupra regiunii condiliene și subcondiliene, Ea permite si cuantificarea deplasărilor si dslocărilor în sens medio- lateral ale bonturilor respectiv a condilulyi, Această incidență nu oferă detalii despre porțiunea anterioară a mandibulei, în anumite cazari radiografie din sera mandibalră nu pot evidența clar linie de fractură, Spre exemplu, în cazul Ractunlorsimfizare sau parasimizare ră deplasare, când există o puemică suspiciune de factură, examenul clinic dezvăluind prezența unei tacerăi gingivale sau a unui hematom al plangutui anterior, suprapunerea coloanei cervicale în radiografia din incidență posteroameriară face imposibilă precizarea diagnosticului, În acest az, o radiografie dentară periapical, radiografie ocluzală sau 0 radiografie panoramică demonstrează cla prezența lie de factură. Radiografia dentară peipicală ete de un real flos in cazul facturilor dentozalveoare, oloătă oferind. detali asupra dinilor dein focarul de factură în caz facturilor de corp mandibular Radiografia cu film ocluzal oferă detalii asupra modificărilor patologice și respectiv asupra facturilor porțiunii anterioare a mandibulei “Totodată ea perimte și stabilirea sradului de deplasare a bonturilor de factură în sens medio-Lateral și antero-posterior. Onopantomograia (OPT) este explorarea imagistică cel mai freevent utilizată in cazul vmumatismelor mandibulei. Oferă detali importante asupra starii generale a osului si a dinților dezvaluind prezența eventualilor molari de minte incluși în cazul Facturilor de unghi mandibular precum și procese patologice infecțioase sau tumorale ale osului ce au a drept consecință sciiderea rezistenței osului in cazul fracturilor în os patologie. La fel ea în cazul radiografiei in incidență postero-antericară, și în cazul onopantomografiei fracturile regiuni simfizare pot fi mascate de suprapunerea coloanei cervicale, Dacă este corect efectuată permite vizualizarea învegii mandibule in ororadialtae, irk mărire a zonei posterioare ca în cazul radioagrafiei postero-anterioare de craniu Onopantomografia permite evaluarea relațiilor de ocluzie atrăgând atenția clinicianului asupra eventualelor deplasări in sens caudo-cranial al bonturlor în cazul facturilor de corp mandibular cu deplasare Onopaniomografi, oferind o imagine de ansamblu a întregii mandibule, este cea mai utilizată explorare imagistică în evaluarea corecitudinii tratamentului fracturilor de mandibulă precum și in supravegherea evoluției vindecării ososase în orice suspiciune de fractură de mandibulă cu deplasare, pentru o bună vizualizare a soluției de continuate precum și pentru cuantificarea deplasirilor bonturilor osoase: tmebuiese realizate cel puțin două radiografii în incidențe perpendiculare pentru ca clinicianul Să poată evalua rapoanele bonturilor fracturate in toate cele trei planuri spațale. Majoritatea fracturilor de mandibulă pot fi evaluate corect si complet cu ajutorul radiologiei convenționale. Există totuși facturi ale mandibulei care nu apar evidente pe filmul radiologic din diferite incidențe, acestora adăugându-i-se fracurile cominutive sau cele multiple de mandibula în care fragmentele de fractură au suferit multiple deplasări, cazari în care examinarea CT este de elect, oferind clinicianului dalele necesare adoptării unei atitudini terapeutice corecte. Examinarea CT cu reconstrucție 3D oferă clinieianului posibilitatea evaluării complexului de fractură în toate cele wei planuri, cu o, valoare deosebit de important în planificarea terapeutica preoperatorie, Există de asemenea cazuri în care starea generală a accidentatului nu permite realizarea vadiografilor necesare și nici a unei examenări clinice minufioase datorită leziunilor asociate, in special a celor cranio-cerebrale, $i în aceste sinații examinarea CT este esențială în diagnosticul fracturilor de mandibulă, furnizănd cliicianului detalile necesare cu privire asupra integrității mandibulei pentru a adupta o atitudine operatorie corectă (15, 16) 2 2.7 Tratamentul chirurgical al fracturilor de man 2.7.1 Principii generale de tratament Tratamentul facturilor de mandibula se realizează în funcție de forma precum și de prezența altor leziuni coexistente ale masivului facial. În primul rând se va face toaleta plagilor, dacă acestea există, urmând ca apoi să se treacă la tratamentul soluției de continuitate osoasă “Tratamentul provizoriu al fracturilor de mandibulă se referă la reducerea i imobilizarea de urgenti a facturilor. Se poate realiza o reducere deschisă, singerândă repectiv o reducere inchisă, nesângerândă, a bonturilor osoase, în functie de forma clinică a fracturi, daca ea este deschisă (instrumentală sau chirurgicală) sau respectiv inchisă, aceasta din urmă putându-se realiza fie manual fie ortopedie. Reducerea otopedică se poate realiza prin tracțiune elastica mandibulo-maxilari sau cu ajutorul cuielor, broselor sau șuruburlor osoase transcutanate, Reducerea instrumentalé este urilizată mai ales în facturile corpului mandibular cu deplasare accentuată și se realizează cu ajutorul elevatoarelor stomatologice, a celor chirurgicale sau cu ajutorul decolatoarelor de părți moi. Reducerea chirurgicală presupune intervenția directă in focarul de fractură prin abord cutanat sau mucos, Imobilizarea provizorie are ca scop punerea în repaus a fragmentelorfracturate chiar dacă acestea nu au fost reduse complet Se realizează în general prin mijloace ortopedice Se poate realiza o imobilizare mandibulo-craniana ew ajutorul unui bandaj mento ceflic sau a unei fronde mentoniere cu capelind, acestea constind în imobilizarea mandibulei folosind sprijinul cranian pentru aplicarea mandibulei pe maxilar. De asemenea se poate realiza o imobilizare intermaxiară, fie elastică fie rigidă. Se folosesc fire circumdentare asociate sau nu cu atele vestbulare, pe ambele arcade, acestea fiind solidarizat la final Dispozitivele. monomaxilare se realizează fie prin ligaturi. simple interdentare mandibulare, din sârmă, fie prin atele metalice sau bare arcuite monomaxilare 23 mobilizarea definitivă a mandibulei se realizează fle prin mijloace onopedice fie prin mijloace chirurgicale, in urma reducerii corecte și complete a diastazisului de factură, reducere verificata radiologic, Imobilizarea oriopedică definitivă se reslizează prin dispozitive monomaxilare de tipul ateleor sau barelor metalice arcuite, ateelor metalice cu inele sau coroane cimentate pe dinți cât și a atelelor acrilice de tipul alelelor gunning sau a sabloanelor de ocluzie. Se mai poate realiza și prin fixare rigidă intermamilară sau chiar prin dispozitive de imobilizare mandibulo-craniene de genul cadrelor metalice “Halo”, prevăzute cu șuruburi ce se fixeaza la calotă, imobilizind mandibula folosind ca punet de sprijin calota craniană, mobilizarea chirurgicală a facturilor de mandibulă se poate realiza. prin dispozitive parafocale, perfocale și itrafocale. Dispozitivele parafocale utilizează ligaturi de sârmă pentru a fixa mandibula metode, sunt utilizate gerclajul mandibular, utilizat de asemenea și în cadrul fixait stelelor Gunning și suspensiile inteme scheletice de tip Adams care fixează mandibula spelind la punctele osoase de suspensie ale oaselor masivului facial Dispozitivele perifocale de imobilizare sunt reprezentate de fixatrii extemi care sunt niște dispozitive metalice din material inert sub forma de cuie, șuruburi și brațe metalice: cu care se imobilizeaza maxilarele facturate sau bonturile osoase dupa rezecti tumorale, 14 ora actuală având o indicație foarte limitată. De asemenea se mai pot utiliza în uncle situagi particulare de fracturi de mandibulă, ijele intramedulare. (17, 18) 2.7.2 Osteosinteza Imobilizarea mandibulei prin fixare directa, intrafocala, cunoscută gi sub denumirea de osteosinteză, este metoda cea mai precisă de imobilizre a facturilor de mandibulă atât atontă expunerii focarului de factură vederii direct, cea ce permite Controlul vizual al repocitionarii bonturilr, ct și datorită faptului că dispozitivele acioneaza direct asupra diasazisului, Ca metode, se utilizează osteosinte cu fir metalic, osteosinteza cu tutore, bazilar i fir metalic, tot mai mult teren câstigând osteosinteza cu placuțe si șuruburi (19) 2 Osteosinteza cu placute și șuruburi are avantaje net superioare celoralte metode de imobilizare a fracturilor de mandibulă, motiv pentru care este tot mai des preferată ca metodă de tratament. Principalele avantaje ale tehnicii deschise constau în primul rând în vindecarea primară mult mai rapid, fără calus, prin extinderea directă a osteocitelor prin iastazisul mic dintre cele două bonturi, posibilitatea mobilizării rapide a mandibulei, mecanoterapia putându-se efectua mult mai repede și nu în ultimul rand confortul pacientului post operator, renungindu-se la blocajul intermaxilar. Cu toate acestea, reducerea deschisă prezintă și o serie de dezavantaje și riscuri, precum necesitatea unei anesezii prelungite, riscul infecției si respingerii metalului, riscul lezării fibrelor nervoase ale alveolarului inferior și a nervului mentonier precum și a muguritor dinților permanenți la copii, producerea de cicatrici tegumentare sau mucoase gi nu în ultimul ind costul ridica a intervenției chirurgicale și a spitalizisi, asfel neputindu-se renunța 1a reducerea închisă care are un lung istoric de reușite. Alegerea metodei de tratament se face in funcție de particulartiileclinice ale facturii precum și în funcție de vârsta și patologia asociată a bolnavului, căutând metoda cea mai simplă și mai puțin vmumatizantă (20,21) 7.3 Indicații si contrindicații ale tratamenului prin osteosinteză Contr indicaile reducerii deschise gi imobilizării chirurgicale, au un caracter relativ, prin reducere închisă și imobilizare ortopedică. Printre acestea se numără în primul rând facturile fră deplasare cu directa liniei de factură favorabilă care mu necesită reducere deschisă, putând fi imobilizaté ortopedic. De asemenea, in fracturile cominutive cu multiple eschile de mici dimensiuni, prin reducere aceste cazuri putând fi rezolva închisă și imobilizare onopedică, micile fragmente de os vor fi înglobate în calusul format reatayindu-se osului mandibular, daca periostul ste intact. În cazul în care există multiple plăgi ale tezumentelor și mucoaselor, vindecarea fracturii este compromisă intr- © oarecare mâsură datorită scăderii aportului sanguin, caz în care deschiderea focarului de fractură și utilizarea mijloacelor chirurgicale de imobilizare scad și mai mult aportul sanguin în focar perclitând gi mai mult vindecarea fracturii O altă indicație a reducerii 2s deschise o reprzintă facturile mandibulei edentte, la vârstnici, in care caz datorită aponului vascular căzut de la nivelul anerei alveolare interioare și a spongioasei slab reprezentate vindecarea asoasă se face pe baza aportului sanguin perosal În aceste cazari, înrenuperea integrității periostuui și decolarea acestuia scad și mai mult sporul sanguin, pericitănd vindecarea osoasă În acest ca se poate practica reducerea inchisă i mobilizarea ortopedică cu ajutorul protezei dentare vechi menținute cu ajutorul unor fire de gerclaj mandibular. fn cazul facturitor mandibulei la copii cu denijia temporară sau mixtă reducerea deschisă și imobilzaren chirurgicală nu se poate realiza datorită prezenței mugurilor dinților permanenți care cupă o mare pane din grosimea mandibulei. În aceste cazuri se va proceda la reducerea închisă și imebilzarea ortopendică. Fracturile procesului coreneid sunt, in majoritatea cazurilor, asociate cu ate fracturi ale corpului sau ramului mandibulei, find în general facturi simple, fd deplasare, dar uneori, sub acțiunea unei forțe cu o intensitate extrema, procesul corenoid poate i deplasat fosa temporal. Fracturile izolate ale procesului coranoid sunt acompaniate de trismus și edem al arcadei zigomatice, iar endooral se poate constata“ uneori un edem al zonei retromolare precum și mușcătură inversă laterală, În general fracturile procesului coronoid nu necesită tratament chirurgical doar in cazurile în care oeluzia este compromisă sau când procesul coronoid vine in contact direct cu arcada zigomtică, inhibând astfel miscările mandibulei. În cazul facturilor condiliene, dacă ocluzia nu este compromisă, se indicată reducerea închisă si imobilizarea prin mijloace ortopedice, de mai scună durată, pentru a preveni anchiloza temporomandibulară sau timarea deschiderii gu acestea putând fi evitate pri mobilizarea precoce a mandibulei si instituirea mecanoterapiei.(22, 23) Pe de at pane, există cazari de factri de mandibulă care nu po fi reduse corect si imobilizate prin reducere inchisă si atament onopedic. Acestea constitu, de fpt indicațiile reducerii deschise. Un astfel de exemplu de fractură este fractura de unghi ‘mandibular cu linia de fractură nefavorabilă și cu deplasări ale bonturilor, cu deplasarea fagmennii proximal in dieqie supere-medilă. În aoeste cazuri special cele reducerea nu poate fi menținută fără ajutorul mijloacelor chirurgicale de imobilizare de tipul sârmelor, șuruburilor sau plăcuțelor de osteosinteză. 2 în actrite de corp mandibular ale regiuni parsimizare cu deplasare și cu direcția linet de factură nefăvorabil, pot apărea deplasări secundare datoria contacii muschilor mile eni, digastric, geniohioidieni și peniogloși. Dacă în aceste cazuri nu se recurge la reducere deschisă și imobilizare prin mijloace chirurgicale, utilizarea reducerii închise și a imobilizări onopedice, duce, în cazul facturilor parasimtizare, la deschiderea diastazisului de fractură la nivelul marginii bazilare, marginea Superioară a segmentului mandibular de parea afectată rotându-se spre medial in jurul punctului de fixare onopedică. Prin rotarea spre medial a corpului mandibulei, cuspizii linguali ai premolarilor și molarilor nu mai pot participa la contactul ocluzal. Dacă în aceste cazuri nu se coreciează reducerea și imobilizares, mandibula se va consolida vicios, ceea ce va duce Ia ineficieță masticatorie gi la afectarea parodontală a dinților ajunși în poziție lingualizas, (24) “Tratamentul chirurgical al facturilor de mandibulă este de asemenea indicat în cazurile în care fracturile mandibulare se asociază unor multiple facturi de masiv facial. Astfel, prin reducerea deschisă și fixare rigid’, mandibula poate oferi op bază stabilă pentru vatamentul facturilor de masiv facial. De asemenea, în cazul in care facturile de masiv facial se asociază unor fracturi condiliene bilaterale, cu deplasare, este necesar ca cel puțin una din fracturile condiliene si fie redusă deschis fi posibilă restabilirea corectă a dimensiunii verticale a etajului facial inferior, deoarece datorită facturilor de masiv facial, poziția modificată arcadei dentare maxilare nu permite restabilirea corectă a dimensiunii etajulut mobilizată chirurgical pentru a ferioral feței. În cazurile în care, datorită leziunilor asociate de tpl celor eranio-cerebrale sau a celor cu imponanță vitală sau datorită refuzului pacientului de a se prezenta la medic, este amânat tratamentul fracturii mandibulei, 0 serie de procese pot impiedica abordarea ortopedică a soluției de continuitate. Astfel poate avea loc fie interpozitia de pati moi între bonturi fie infecția bonturilor în cazul fracturilor de corp mandibular deschise în mediul oral, aceste procese având ca rezultat complicațile de tipul consolidărilor vicioase, a pseudoanrozelor sau chiar a osteomielielor de corp mandibular. În toate aceste. cazuri este obligatorie deschiderea chirurgicală a focarului de fiactură și tratamentul chirurgical al fracturii, respectiv a complicatilor ei, Ori de câte ori este necesară reintervenfia asupra focarului de fiactură, aceasta se fa face prin metode! 2 chirurgicale, în general fiind vorba de osteotomii la nivelul mandibulei, urmate de mobilizarea prin metode chirurgicale, [Existh de asemenea situații în care starea generală a pacientului și patologia sistemica asociată, coniraindică strict tratamentul ortopedie Din această categorie fie parte pacienții cu convulsi greu sau necontrolabile, pacienții cu afecțiuni psihiatrice sau neurologice, pacienții cu funcțiile pulmonare compromise și cei cu probleme de alimentație sau afecțiuni gasuo-intstinale. Acestor grupe de pacienți nu li se poate instaura tratamentul facturilor de mandibulă prin imobilizare mandibulo-maxilard, aceștia putind beneficia de tratamentul chirurgical al fracturii prin reducere deschisă și fixare rigidă. (25, 26) 2.7.4 Evoluția în timp a abordărilor chirurgicale a fracturilor de mandibulă Principala metodă chinugicali de imobilizare a facturilor de mandibulă este osteosinteza, ea constând în descoperirea chirurgicală a focarului de factură, reducerea fragmentelor în poziție anatomică sub control vizual direct și solidarizarea lor în această poziție cu ajuloil ligaturilo de sârmă, guruburilor și placuțelo de osteosinteză Deși ostesinteza în chirurgia oro-maxilofaciald, are o istorie scurtă în comparație cu cea pentru oasele lungi, ea are un ritm de dezvoltare mult mai rapid Prima metodă de osteosinteză în tatamentul iacturilor de mandibulă datează din 1847, find realizată de către americanul Gordon Buck utilizând fire de sârmă (17), Avantajele osteosinezei cu fir de sârmă constau intro reducere mai precisă a bonturilor și o menținere mai bună a lor in această poziție, dar acestă imobilizare adeseori este insuficientă pentru a permite fuctionalizarea mandibulei în timpul vindecării, ea impunând imobilizarea intermaxilaa elastică, O serie de alte metode au apărut pentru a crește rigiditatea imobilizări, metode ce utilzau tije metalice intramedulare sau broșe Kirschner, dar nici acestea nu ofereau © stabilitate suficientă focarului de factură pentru a se putea renunța la imobilizarea mtermaxilră, 28 în încercarea de a elimina imobiizarea rigidă iermaxlară, s-au propus o sere de alternative chirurgicale precum sunt clemele de os sau placuțele de oseosinteză utilizate în chirurgia oaselor lungi, dar aceste metode nu au reuși să înlature imebilizarea intermaxilară datorită alunecări lemelor, respectiv datorită anatomie si funcționalități apare a aparatului dentomanilar. (28) m 1960, Hans Lue a emis ipoteza că o fixare rigidă suficientă pentru a se renunța la mobilizarea intermaxilara se poate obține prin adăuearea unei compresii plăcuței de osteosinteză, el concepând si utilizând plăcuța de compresie din Vitaliu, utilizând principiul planurilor @9) linate pentru alunecarea guruburilor într-un orificiu excentrc. în 1972, Spiess! a fost AOIASIF în tratamentul mul care a inceput utilizarea și modificarea instrumentarului n osteosinteză a fracturilor de mandibull. EI a observat că la nivelul liniei de fractură apar două zone, una de tensiune, la nivelul marginii alveolare, respectiv una de presiune, la nivelul margini bazilare, Astfel, după plasarea unei plicte de esteosinteză la nivelul conicalei vestibulare în apropierea mareinii bazilare, recomandările AO/ASIF se refereau la plasarea unei plăcuțe Suplimentare la nivelul con;caleivestibulare în apropierea margini superioare, dar aceasta se putea implementa doar in cazul facturilor de unghi mandibular datorită prezenței dinților, în zonele dentate Sistemul find suplimentat cu o bară arevată ligaturată de dinți. (30) In 1973, Schmoker și Niederdelimann, cercetători AO/ASIF au conceput plăcuța dinamică de compresiune excenirică, modificând orificii terminale de compresie a plăcuței de compresie propusă de Luhr, noua plăcuța oferind suficientă compresie atăt la nivelul zonei de presiune cât gla nivelul zonei de tensiune. (31) ‘Tot in 1973, Michelet a raportat utilizarea miniplacufelor necompresive gia surubusilor ‘monocorticale în tratamentul facturilor de mandibulă (32). Bazele teoretice ale acestui sistem au fost puse de cure Champy si colab. care au determinat “linia ideală de osteosinteză” la mandibulă, situată la baza procesului alveolar, stabilind, astfel, ocalizarea plăcuțe la nivelul corticalei vestibulare, care să ofere cea mai stabilă imobilizare 33) 29 “Linia ideală de osteosinteză” descrisă de Champy corespunde traseului unei linii de tensiune situate la baza procesului alveolar, inferior de apesurile rădăcinilor dinților arcadei mandibulare. La nivelul acestei linii, o plăcață de osteosinteză poate fi fixată cu șuruburi monocorticale, în funcție de topografia fracturii, în felul următor (34) = în cazul fracturilor situate posterior de foramenul mentonier, plăcuț se aplică inferior de rădăcinile dinților, deasupra canalului nervului alveolar inferior — In nivelul unghiului mandibulei, plăcuța se fixează, în mod ideal, la mivelul suprafeței mediale a liniei oblice externe, iar dacă această plasare nu este posibilă. plăcuța se va plasa pe suprafața conicalei exteme a unghiului mandibulei, într-o poziție cât mai cranial posibil — în fracturile regiunii prezente la acest nivel, alături de plicuta Situată imediat subapical este de interforaminale, datorită fonelor putemice de toniune necesitate utilizarea a unei plăcuțe suplimentare, ce va fi plasată inferior, în apropierea marginii bazilare a mandibulei(35, 36) Principiul care stă Ia baza acestei poziții a liniei de osteosinteză este acela conform căruia doar forțele de tensiune ce apar la marfine alveolară in diastazisul de fractură trebuiesc neutralizate, cele de compresiune, de Ia nivelul mareinii bazilare a osului find neualizate printr-o autocompresiune fiziologică. în cazu facturilorcominutve, este necesară plasarea unor plăcue suplimentare pentru neutralizarea foelor de torsiune apărute la acest nivel (37) Plasarea plicufelor de osteosinteză la mandibula edentată se face în mod similar cu plasarea lor la mandibula dentată, la mivelul corticalei externe, in zona în care apar forte de tensiune în cadrul masticatiei, Nu se vor plasa plăcuțe la nivelul creste edentate, datorită structurii scleronse a osului la acest nivel. (38) Un alt avantaj al acestui sistem de imobilizare este fapul că ele pot fi aplicate cu ușurință pe cale endoorala,scurtind, astfel, timpul de lucru și evitând apariția icatricilor tegumentare 30 Această metodă de fixare rigidă este utilizată astăzi de majoritatea Chirurgilor oro- maxilo-faciali pentru mobilizarea chirurgicală a fracturilor de mandibuld. (39) O altă metodă de osteosinteză este cea deserisă de HLHHorch în 1990, și anume, osteosinteza cu șuruburi decalate (de tractiune), bicoricale. Metoda este recomandată în cazal fracturilor mandibulei cu suprafețe foarte oblice. Meloda constă în plasarea unui șurub de tracțiune transosos astfel încat el să intersecteze linia de factură. Forarea orificiului se realizează cu o fieză cu dimensiunea mai mare decit cea a surubului în fragmentul osos extem, realizindu-se astfel 0 “gură de alunecare”, in care flamentul șurubului nu prinde, iar la nivelul fagmentului osos intem, se realizează un orificiu de dimensiuni. normale, în care se va înfleta șurubul, “gaura de înfletare”. Astfel, fragmentul exter va avea rol de “gaibă”, fiind comprimat între fragmentul intem gi capul șurubului (40, 41) 2.8.5 Tehnica tratamentului prin osteosinteză a fracturilor de mandibulă Alegerea miniplicutelor se face în funcție de tipul și sediul fracturii. În general, se utilizează miniplăcuțe cu 4 orificii de 5-7 mm. Uneori. se pot utiliza miniplăcuțe cu 4 orificii prevazute cu o bară sau miniplăcuțe cu $, 6 sau mai multe orificii, Este cazul fracturilor cominutive sau cazul in care plasarea. miniplăcuței interesează structuri anatomice ca nervul mentonier sau rădacinileenților vecini focarului de fractură, După expunerea chirurgicală a liniei de factură, se verifică sub, control vizual direct, corectitudinea reducerii și ocluzia pacientului care e menținută manual sau prin imobilizare mandibulo-mavilară. Plăcuța de osteosinteză se modelează astfel încă ea să se adapteze perfect pe suprafața corticalei externe a mandibulei, la nivelul liniei de osteosinteză descrish de Champy gi colab. Orificile penru guruburile de osteosintez la nivel osului sant forate cu juoru unor freze speciale de as. cu iigae continuă pentru 2 preveni necroza osoasă. Frez rebue meniată perpendicular pe on, find sceptată o. inelinare da maxim 30° monoavială Freza trebuie mentinut în porte fi în timpul fori, Orice modificare in peijia fiezi în timpul fort onfcilor va duce la forarea ‘nor orificii cu aspect de pâlnie in loc de canal, cea ce duce la mobilizarea plăcuței 31 După forarea primului orificiu, se poziționează plicuja și se fixează cu primul gurub de osteosinteză, după care se forează al doilea orificiu, de aceeași pare a liniei de factură, și se aplică cel de-al doilea gurub, se vrifică din nou reducerea și adaptarea plăcuței și se trece ta forarea orifcilor și aplicarea șunuburilor de partea opusă a lniei de fiactură Șuruburile trebuiesc strânse ferm, dar nu excesiv, deoarece se pot produce microfisur ce pot duce la relaxarea șurubului. După incheierea osteosintezei, se verifică stabilitatea și oeluzia cu mandibula în mișcare, după care se trece la suturarea periostulu și mucoasei de la nivelul liniei de incizie. (42, 43) Există anumite zone de la nivelul mandibulei care impun o abordare aparte în cadrul ‘osteosintezei cu miniplăei și șuruburi monocoricale a fracturilor de la aces nivel (42) în cazul factrlor sate în spațiul iterforamina, penta a neutaliza forțele de tomiune dim regiunea simiizară, este recomandată aplicarea a două plicuje de cnieoineză, paralele, cu distanța inte ele de 4-10 mm. Se poziționează și e fixează prima plăcua de la nivelul marginii tazilare find apoi urmată de cea subapicală Fracturile situate în zona canin-premolar po fi imobilizate utiizând o singură pli de cntemineză În această zonă există două elemente anatomice ce tebuise obligatoriu protejate și anume rădăcina caninulu i nervul mentonie. Rădăcina caninului ete lungă si esuat în apropierea linie de estosinteza, prin urmare iebuie acordată multă senie plasii orf pentru suru, pentru