Acrijevschii@mail.ru 57 Angela Ciuntu Thesis Text

MINISTERUL SĂNĂTĂğII AL REPUBLICII M UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ğI ‚NICOLAE TESTEMIğANU “ Cu titlu de manuscris CZU: 616.61. – 02 – 053.2 Ciuntu Angela GLOMERULONEFRITA PRIMARĂ LA COPI: MECANISME ETIOPATOGENICE, CLINICA, PROGNOS TIC 32.01 ࣓ PEDIATRIE ğI NEONATOLOGIE Teză de doctor habilitat în İtii Consultant İtiinĠific : Revenco Ninel, doctor habilitat în İt profesor universitar (32.01 ࣓ pediatrie İi neona Autor: Ciuntu Angela, doctor în İtiinĠe medi conferenĠiar universit Chiİinău, 2017 2 ©Ciuntu Angela, 2017 3 Cuprins: ADNOTARE (în limbile română, rusă, en ………………………………… 5 LISTA ABREVIERILOR . . 8 ÍNTRODUCERE . 9 1. GLOMERULONEFRITA PRIMARĂ LA COPII : MECANISME PATOGENICE, CLINICE, EVOLUTIVE ………………………………………. 2 2 1.1. Mecanisme patogenice İi fiziopatologice ale glomerulonefritei primare la copi . 2 2 1.2. Rolul modificărilor histologice İi glomerulonefrită la copii . . . 3 3 1.3. ImportanĠa factorilor de risc İi m copi. 4 1 1.4. SemnificaĠia modificărilor molec enzimat ice în ser İi urină în progresa . . 5 0 1.5. Concluzi la capitolul 1 . 63 2. MATERIALE ğI METODE DE CE RCETARE . 6 6 2.1. Caracteristica generală a studiulu – ul studiului . . 6 6 2.2. Metodele de evaluare utilizate în 7 3 2.3. Explorările imunoenzimatice İi bio . 7 5 2.3. 1 Metodele de investigare imunoenzim 7 6 2.3.2 Metodele de evaluare a indicilor s . 7 8 2.4. Metodele de evaluare stat istică . 8 6 2.5. Concluzi la capitolul 2 . 8 9 3. PROFILUL CLINICO œ PARACLINIC AL COPILOR CU GLOMERULONEFRITĂ PRIMARĂ . 9 1 3.1. Evaluarea parametrilor clinici İi 9 1 3.2. Aprecierea statutului clinic İi al metrilor paraclinici la copi cu glomerulonefrită cronică………. 1 0 7 3.3. Factorii de risc în dezvoltarea in copiii cu glome 1 2 3.4. Con cluzi la capitolul 3. 1 7 4. PARTICULARITĂğILE MODIFICĂRILOR SEMNALIZARE CELULARĂ ğI ALE PR CU RADICALI LIBERI LA COP III CU GLOMERULONEF PRIMARĂ . . . . . 1 1 8 4.1. Estimarea nivelului moleculelor de ܈i chemokinelor) în u rină la copiii cu gl omerulonefrită…. 1 1 8 4.2. Valoarea diagnostică a factorilor copi. . . . 13 2 4.3. SemnificaĠia clinică a markerilor glomerulonefritei la copi. 1 3 9 4.4. ImportanĠa diagnostică a sistemulu a glomerulonefritei la copi. 1 4 9 4.5. Concluzi la capitolul 4. . 15 6 4 5. PARTICULARITĂğILE MODIFICĂRILOR UN HOMEOSTAZEI BIOCHIMICE LA COPIII CU GLOMERU PRIMARĂ . . 1 5 8 5.1. Dinamica İi activitatea enzimelor ale glomerulonefritei la copi. 1 5 8 5.2. Rolul modificărilor pseud ocolinesterazei în evolu complica܊iilor glomerulonefritei 16 5 5.3. ImportanĠa diagnostică a enzimelor plasmatice, proteolitice, lizoz omale î patogenia glomerulonefritei la copi. 1 6 8 5.4. Concluzi la capitolul 5. 1 9 3 6. MODIFICĂRILE HISTOLOGICE ğI CARACT ISTICA UNOR CORELAğII CLINICO – PARACLINICE, BIOCHIMICE GLOMERULONEFRITEI LA COPI . 196 6.1. Caracteristica clinico – paraclinică a modificăril glom erulonefrită primară………… 196 6.2. Modificările histologice la copiii 19 6.3. CorelaĠii histopatol ogice İi biochimice în evo itei la copi. 212 6.4. Concluzi la capitolul 6. 21 6 CONCLUZII GENERALE ğI RECOMANDĂRI . . 2 1 7 BIBLIOGRAFIE . 2 21 ANEXE . . 2 4 Anexa 1. Algorit m de diagnostic în glomerul 2 45 Anexa 2. Schema patogenică a glome 2 46 Anexa 3. Certificate de innovator………………………………………… 2 47 Anexa 4. Acte despre implementa re inovaĠională…………… 2 57 DECLARAğIA PRIVIND ASUMAREA RĂSPUN . 27 2 CV al autorului . 27 3 5 ADNOTARE Ciuntu Angela ‚Glomerulonefrita primară la copi prognostic“. Teză pentru ob܊inerea gradului ܈tiin Chiİinău, 2017. Teza este expusă pe 275 pa introducere, 6 capitole, concluzi generale İi recomandări practice, 93 tabele tema tezei au fost publicate 64 lucrări İti Cuvinte – cheie: glomerulonefrită, citokine, factori me proteolitice, plasmatice, lizosomale. Domeniul de studiu: pediatrie. Scopul studiului: Elucidarea mecanismelor etiopatoge fiziopatologice, clinico – evolutive, de progresare a diferitor variante ale glomerulonefri tei (GN) pentru optimizarea diagnosticului clinic, p diagnostic, tratament, profilaxie, reducere BRC). Obiectivele studiului: Studierea particularităĠilor clinico -evolutive, factoril variante ale GN primare la copii; estimare aprecierea rolului lor; stabilirea marker indentificarea rolului stresului oxidativ ܈ diagnostice ale sistemelor enzimatice în s corelarea lor cu modificările clinico -paraclinice, biochimic e ܈i determinarea prognostic nefavorabil precoce ܈i a risculu elaborarea schemei GN; elaborarea algoritmului de diagnostic, trat risc ale injuriei cro nice renale în GN la copii. Metodologia cercetării ܈tiin܊ifice: Studiul a fost realizat pe u Au fost utilizate: metode clinice, paraclinice, metode special selectate (molecule de semnalizare celulară œ citokine, chemokine , factori de creİtere, de apr – antioxidant, sistemelor enzimatice în sânge ܈i urină ܈. a.) ܈i metode supuse analizei statistice computerizate ܈i Noutatea İi originalitatea İtiinĠifică: A fost realizat un studiu complex clinico – paraclinic, histologic prospectiv cu estimări biochimi maladiei. A fost studiat rolul moleculelor factorilor de cre pro – antioxidant, o ligoelementelor, sistemelor enzimatice în sâng – evolutive ale GN la copi. Problema İtiinĠifică aplicativă de importa constă în elab metodologi de format propriu pentru aprecierea variantelor clinice ale GN, unei scheme patogenice de lucru pentru care au fost d diferen܊ial, de corec܊ie medicală individua irea maximală renale ܈i calită܊ii vie܊ii viitorului adult SemnificaĠia teoretică: în premieră a fost apreciat rolu asupra mecanismelor patogenice ale GN, di V aloarea aplicativă a lucrării: a fost structurată sindromolog biochimice în sânge İi urină ce ar permite ai prognosticului acesteia. Implementarea rezultatelo r ܈tiin܊ifice: Ín baza studiului prezent metode de diagnostic al pacien܊ilor cu GN SCM nr.1 “V.Ignatenco“ İi în procesul didac Teste miĠanu“, cu scop de ameliorare a asistenĠ 6 ɊȿɁɘɆȿ ɑɭɧɬɭ Ⱥɧɠɟɥɚ. ɉɟɪɜɢɱɧɵɣ ɝɥɨɦɟɪɭɥɨɧɟɮɪɢɬ ɭ ɞ ɤɥɢɧɢɤɚ, ɩɪɨɝɧɨɡ. Ⱦɢɫɫɟɪɬɚɰɢɹ ɞɨɤɬɨɪɚ ɯɚɛɢɥɢɬɚɬ ɦɟɞ 2017. ɋɬɪɭɤɬɭɪɚ ɞɢɫɫɟɪɬɚɰɢɢ: ɜɜɟɞɟɧɢɟ, 6 ɝɥɚɜ, ɨ ɜɤɥɸɱɚɟɬ 394 ɢɫɬɨɱɧɢɤɨɜ, 2 7 5 ɫɬɪɚɧɢɰ ɨɫɧɨɜɧɨɝɨ ɬɟɤɫɬɚ, 93 ɬ Ɋɟɡɭɥɶɬɚɬɵ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ ɨɩɭɛɥɢɤɨɜɚɧɵ ɜ 64 ɧɚ Ʉɥɸɱɟɜɵɟ ɫɥɨɜɚ: ɝɥɨɦɟɪɭɥɨɧɟɮɪɢɬ, ɞɟɬɢ, ɰɢɬɨɤɢɧɵ, ɩɥɚɡɦɚɬɢɱɟɫɤɢɟ, ɥɢɡɨɫɨɦɚɥɶɧɵɟ ɮɟɪɦɟɧɬɵ. Ɉɛɥɚɫɬɶ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ: ɩɟɞɢɚɬɪɢɹ. ɐɟɥɶ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ: ɜɵɹɫɧɟɧɢɟ ɷɬɢɨ – ɩɚɬɨɝɟɧɟɬɢɱɟ ɦɟɯɚɧɢɡɦɨɜ ɩɭɬɟɦ ɨɰɟɧɤɢ ɩɚɬɨɮɢɡɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤ – ɷɜɨɥɸɬɢɜɧ ɵɯ ɨɫɨɛɟɧɧ ɬɟɱɟɧɢɹ ɢ ɩɪɨɝɪɟɫɫɢɪɨɜɚɧɢɹ ɪɚɡɥɢɱɧɵɯ ɜɚɪɢɚɧɬ ( Ƚɇ) ɞɥɹ ɨɩɬɢɦɢɡ ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɨɣ ɞɢɚɝɧɨɫɬɢɤɢ, ɩɪɨɝɧɨɡɚ ɢ ɪɚɡɪɚ ɞɢɚɝɧɨɫɬɢɤɢ, ɥɟɱɟɧɢɹ, ɩɪɨɮɢɥɚɤɬɢɤɢ ɢ ɫɧɢɠɟɧɢ Ɂɚɞɚɱɢ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ: ɂɡɭɱɢɬɶ ɤɥɢɧɢɤɨ – ɷɜɨɥɸɬɢɜɧɵɟ ɨɫɨɛɟɧɧɨɫɬɢ ɪɚɡɥɢɱɧɵɯ ɜɚɪɢɚɧɬɨɜ ɩɟɪɜɢɱɧɨɝɨ Ƚɇ ɭ ɞɟɬɟɣ; ɨ ɢ ɢɯ ɪɨɥɶ ɜ ɩɚɬɨɝɟɧɟɡɟ Ƚɇ ɭ ɞɟɬɟɣ; ɨɩɪɟɞɟɥ ɧɟɮɪɨɫ ɤɥɟɪɨɡɚ ɩɪɢ Ƚɇ; ɜɵɹɫɧɢɬɶ ɪɨɥɶ ɨɤɢɫɥɢɬɟɥɶ ɨɰɟɧɢɬɶ ɞɢɚɝɧɨɫɬɢɱɟɫɤɭɸ ɢɧɮɨɪɦɚɬɢɜɧɨɫɬɶ ɮɟɪ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚ ɦɨɪɮɨɥɨ ɝɢɱɟɫɤɢɟ ɢɡɦɟɧɟɧɢɹ ɢ ɢɯ ɤɨɪɪɟɥɹɰɢɹ ɫ ɤɥɢɧɢɤɨ – ɩɚɪɚɤɥɢɧɢɱɟɫɤɢɦɢ, ɛɢ ɢɡɦɟɧɟɧ ɢɹɦɢ ɢ ɜɵɹɜɢ ɬɶ ɩɨɤɚɡɚɬɟɥ ɢ ɧɟɛɥɚɝɨɩɪɢɹɬɧɨɝɨ ɩɪɨɝɧɨɡɚ ɢ ɏɉɇ; ɪɚɡɪɚɛɨɬɤɚ ɩɚɬɨɝɟɧɟɬɢɱɟɫɤɨɣ ɫɯɟɦɵ ɪɚɡ Ƚɇ ɭ ɞɟɬɟɣ; ɪɚɡɪɚɛɨɬ ɞɢɚɝɧɨɫɬɢɤɢ, ɞɢɮɮɟɪɟɧɰɢɪɨɜɚɧɧɨɝɨ ɥɟɱɟɧɢɹ ɢ ɯɪɨɧɢɱɟɫɤɨɝɨ ɩɨɪɚɠɟɧɢ ɹ ɩɨɱɟɤ ɩɪɢ Ƚɇ ɭ ɞɟɬɟɣ. Ɇɟɬɨɞɨɥɨɝɢɹ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ : ɂɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɟ ɩɪɨɜɨɞɢɥɨɫɶ ɧɚ 28 ɢɫɩɨɥɶɡɨɜɚɧɵ: ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɢɟ ɢ ɥɚɛɨɪɚɬɨɪɧɵɟ ɦ ɫɢɝɧɚɥɶɧɵɯ ɦɨɥɟɤɭɥ – ɰɢɬɨɤɢɧɨɜ, ɯɟɦɨɤɢɧɨɜ, ɮɚɤɬɨɪɨ ɧɤɚ ɩɪɨ – ɢ ɚɧɬɢɨɤɫɢɞɚɧɬɧɨɣ ɫɢɫɬɟɦɵ, ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɟ ɮɟɪɦɟ ɦɟɬɨɞɵ. ɉɨɥɭɱɟɧɧɵɟ ɪɟɡɭɥɶɬɚɬɵ ɛɵɥɢ ɩɨɞɜɟ ɢɫɩɨɥɶɡɨɜɚɧɢɟɦ ɤɨɦɩɶɸɬɟɪɧɵɯ ɩɪɨɝɪɚɦɦ. ɇɚɭɱɧɚɹ ɧɨɜɢɡɧɚ ɢ ɨɪɢɝɢɧɚɥɶɧɨɫɬɶ: Ȼɵɥɨ ɩɪɨɜɟɞɟɧɨ ɤɨɦɩɥ ɟɤɫɧɨɟ ɤɥɢɧɢɤɨ – ɩɚɪɚɤɥɢɧɢɱɟɫ ɝɢɫɬɨɥɨɝɢɱɟɫɤ ɨɟ, ɛɢɨɯɢɦɢɱɟɫɤɨɟ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɟ ɭ ɞɟɬɟɣ ɞɥɹ ɩɨɫɥɟɞɭɸɳɟɣ ɨɰɟɧɤɢ ɷɬɢɨ – ɩɚɬɨɝɟɧɟɬɢɱɟɫɤɢɯ ɚɫɩɟɤɬɨɜ ɛɨɥ Ȼɵɥɢ ɢɡɭɱɟɧɵ ɪɨɥɴ ɫɢɝɧɚɥɶɧɵɯ ɦɨɥɟɤɭɥ , ɮɚɤɬɨɪɨɜ ɪɨɫɬɚ , ɩɪɨ – ɢ ɚɧɬɢɨɤɫɢɞɚɧɬɧɨ , ɮɟɪɦɟɧɬɧɵɯ ɫɢɫɬɟɦ ɤɪɨɜɢ ɢ ɦɨɱɢ ɧɚ ɪɚɡɥɢɱɧɵɯ . Ɋɟɲɟɧɧɚɹ ɧɚɭɱɧɚɹ ɩɪɨɛɥɟɦɚ: ɪɚɡɪɚɛɨɬɤɚ ɦɟɬɨɞɨɥɨɝɢɢ ɫɨɛɫɬɜ ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɢɯ ɜɚɪɢɚɧɬɨɜ Ƚɇ ɞɥɹ ɤɨɬɨɪɵɯ ɛɵɥɢ ɚɥɶɧɵɟ ɩɨɞɯɨɞ ɞɢɮɮɟɪɟɧɰɢɚɥɶɧɨɣ ɞɢɚɝɧɨɫɬɢɤɢ ɢ ɢɧɞɢɜɢɞɭɚɥɢɡ ɧɚɩɪɚɜɥɟɧɧɵɟ ɧɚ ɦɚɤɫɢɦɚɥɶɧɨɟ ɜɨɫɫɬɚɧɨɜɥɟɧɢɟ Ɍɟɨɪɟɬɢɱɟɫɤɚɹ ɡɧɚɱɢɦɨɫɬɶ: ɜɩɟɪɜɵɟ ɛɵɥɚ ɨɰɟɧɟɧɚ ɪɨɥɶ ɛɢɨɯ ɨɜ ɤɪɨɜɢ ɦɨɱɢ ɜ ɩɚɬɨɝɟɧɟɬɢɱɟɫɤɢɯ ɦɟɯɚɧɢɡɦɚɯ ɪɚɡɜɢɬɢɹ ɷɜɨɥɸɰɢɢ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ. ɉɪɚɤɬɢɱɟɫɤɚɹ ɡɧɚɱɢɦɨɫɬɶ : Ȼɵɥɚ ɫɬɪɭɤɬɭɪɢɪɨɜɚɧɚ ɫɢɧɞɪɨ ɩɨɫɪɟɞɫɬɜɨɦ ɛɢɨɯɢɦɢɱɟɫɤɢɯ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɣ ɜ ɤ ɩɨɡɜɨɥɢɥɨ ɨɩɪ ɩɪɨɝɧɨɫɬɢɱɟɫɤɢɟ ɮɚɤɬɨɪɵ ɩɪɨɝɪɟɫɫɢɪɨɜɚɧɢɹ ɢ ɬ ȼɧɟɞɪɟɧɢɟ ɪɟɡɭɥɶɬɚɬɨɜ : ɛɵɥɢ ɜɧɟɞɪɟɧɵ ɜ ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɭɸ ɩɪɚ Ɋɟɛɟɧɤɚ, ɧɟɮɪɨɥɨɝɢɱɟɫɤɨɟ ɨɬɞɟɥɟɧɢɟ ɦɭɧɢɰɢɩɚ ȼ.ɂɝɧɚɬɟɧɤɨ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɜ ɭɱɟɛɧɨɦ ɩɪɨɰɟɫɫɟ Ƚɨɫɭɞ Ɏɚɪɦɚɰɟɜɬɢɱɟɫɤɨɝɨ ɍɧɢɜɟɪɫɢɬɟɬɚ ɢɦ. ɇɢɤɨɥɚɟ Ɍɟɫɬɟɦɢɰɚɧɭ . 7 SUMARY Ciuntu Angela. Primary glomerulonephritis in children: pathogenic mechanism, clinics, prognosis, Ph.D. thesis in medicine.Chisinau, 2017. The bok contains 275 pages of main text, it is divided into: introduction, 6 chapters, conclusions and recomendations, bibliography composed of 394 titles, 93 tables, 43 figures, and apendices. The results are published in 64 scientific papers. K eywords: glomerulonephritis, cytokines, growth factors, proteolytic, plasmatic and lysosomal enzymes. Purpose of the study : To elucidate the etiopathogenetic mechanisms by estimating the pathophysiological and clinical peculiarities of the progresion of v arious forms of glomerulonephritis (GN). Al these are aimed to optimize the clinical diagnosis, prognosis, and developing of diferential diagnostic algorithms, treatment, prophylaxis to reduce recurence and exacerbations (CKD). Study objectives: to stud y the clinical – evolutionary peculiarities, the risk factors of various variants of primary GN in children; to estimate the level of cel signaling molecules and asesing their role; to establish the biochemical markers of progresion of nephrosclerosis; t o identify the role of oxidative stres and antioxidant system; to ases the diagnostic informativeness of enzyme systems in the blod and urine; to study the histopathological changes and their corelation with clinical and biochemical changes and to det erminate the early unfavorable prognostic variables and the risk of CKD development; to elaborate the pathogenic scheme of GN; to elaborate the diagnostic algorithm, diferential treatment in the asesment of the evolution, risk variables of chronic kidne y injury in GN in children. Methodology of scientific research: The study was conducted on 289 children with primary GN. Clinical, paraclinical and specialy selected methods (cel signaling molecules – cytokines, chemokines, growth factors, pro – antioxidan t system, enzymatic systems in the blod and urine, etc.) and morphological methods have ben used. The obtained results were subjected to the statistical analysis and presented by tabular and graphical procedures. Scientific novelty and originality: The w ork comes along with a range of complex clinical and laboratory studies, histology prospective study with biochemical estimation in diferent forms of GN in children. The role of celular signaling molecules, growth factors, pro – antioxidant system, oligoel ements , enzymatic systems in the blod and urine at diferent clinical and evolutionary stages of GN in children was establiched. Scientific isue treated in this thesis is to develop a methodology for proper asesing of diferent clinical forms of glome rulonephritis. Here are emphasized optimal aproaches of diferential diagnosis and individualized medical corection, aimed to restore maximal renal function and quality of life of future adult. Theoretical significance: For the first is apreciated the action of biochemical markers in serum and urine on pathogenetic mechanisms of GN, diagnosis and prognosis of disease evolution. Practical significance: This research structures the syndromology and evolution of GN through biochemical investigations in se rum and urine that would alow determining predictive factors in the progresion of GN, along with its prognosis. Implementation of results was achieved due to clinical activity of IM and C, Municipal clinical pediatric hospital „V.Ignatenco” and didac tic activity of State Medical and Pharmaceutical University „NicolaeTestemitanu” of Republic of Moldova, with the aim of improving the healthcare of children with glomerulonephritis . 8 LISTA ABREVIERILOR AT œ activitate antioxidantă totală Ac œ anticorpi AR C œ afecĠiuni renale cronice ADA – aza œ adenozindezaminaza Adgptl 4 œ angiopoietin – like 4 Ag œ antigen AGE œ produ܈i finali de glicare avansată AgHBs œ a ntigen HBs AMP – aza œ adenozinmonof osfat௅ dezaminaza ANCA œ anticorpi antineutrofili citoplasmatici ART œ afecĠiune renală terminală ASG œ a ntihialuronidaz ă ASLO œ a ntistreptolizin ă AUC œ Area Under Curve BRA œ blocatori receptorilor angiotensinei BRC œ b oală renală cronică C 3 œ f rac܊ia C 3 a c omplement ului S DF – 1 œ factorul stromal dirivat – 1 CIC œ c omple xe imun e circulante CM œ celule mezenchimale CTGF œ factorul de creİtere a Ġesutului conjunctiv DA œ dermatita atopică ET – 1 œ endotelina – 1 FAP œ factor de activare plac hetar FGF – ȕ œ factorul de cre܈tere fibroblastic – beta G – 6 – PDH œ glucoza – 6 – fosfat dehidrogenaza GN œ g lomerulonefrită GNA œ glomerulonefrită acută GNAPS œ glo merulonefrita acută poststrepto coccică GNC œ glomerulonefrită cronică GNM œ g lomerulonefrit ă membranoasă GNMP œ g lomerulonefrită membrano – proliferativă GNMzP œ glomerulonefrită mezangial – proliferativă GNP œ glomerulonefrită primară GNRP œ g lomerulonefrită rapid progresivă GSFS œ g lomeruloscleroză focal – segmentară HTA œ h iperten siune a rterială IECA œ inhibitori enzimei de conversie a angiotensinei IL – 1 ȕ œ interleukina 1 ȕ IL – 6 œ interleukina – 6 IL – 8 œ interleukina – 8 ITU œ infecĠia tractului LAP œ leucinaminopeptidaza LDH œ lactatdehidrogenaza LES œ l upus e ritematos s istem ic LRA œ l eziune renală acut MBG œ membrană bazală gl MCP – 1 œ proteina chemoatra monocitară – 1 MEC œ matrice extracelulară MIP – 1Į œ proteina monocita inflamatorie1Į MPO œ mieloperoxidază NAG – ȕ œ N – acetyl – ȕ- glucozaminidaza ND œ n efropatie diabetică NF – kB œ factorul nuclear kapa B NO œ oxid de azot PAI – 1 œ inhibito rul 1 al activatorului plasmino genului PBR œ p uncĠie biopsie rena PCE œ pseudocolinesteraza PDGF – B œ factorul de creİt plachetar PHis œ peptide histid inice POA œ produ܈ii proteici d RFG œ r ata filtra Ġiei glomerulare RLO œ redicali liberi oxigen ROC œ r eceiver operator characteristic SD œ steroiddependenĠă SHU œ sindrom hemolitic uremic SK œ sis temul kalikrein – kininic SN œ s indrom nefrotic SNI œ sindrom nefrotic idiopatic SNISR œ s indrom nefrotic idiopatic steroid – rezistent SNSD œ s indrom nefrotic steroid – dependent SNSM œ s indrom nefrotic minimale SNSR œ s indrom nefrotic steroid – rezistent SNS œ s indrom nefr otic steroid – sensibil SRA œ sistemul renin – angiotensină – aldosteron SRO œ speci reactive de oxigen TNF – Į œ factorul necrozei tumorale Į VEGF œ factorul de cre܈te endotelial Ȗ- GTP œ Ȗ- glutamiltransfera INTRODUCERE Actualitatea İi import anĠa problemei abordate. Datele epidemiolog structura patologiei renourinare la copii glomerulonefritei (GN). Marea majoritate a sănătate pu blică cu impact major asupra morbidită moderne, afecĠiunea dată ocupă o poziĠie s creİterii continue a morbidităĠii, dar ܈i everitatea sindromului nefrotic (SN), modificărilor funcĠionale, procentului înalt de cronicizare İi invalid n tratament, profilaxie [39, 105, 124, 161, 164 , 216 ]. Conform studilor N orth American Pediatric Renal Transplant Coperative Study ( NAPRTCS), incidenĠa GN la copii este în continuă creİtere İi constitui ]. Astfel, marele interes ce se acordă ace prezent, GN se plas ează pe locul al doilea după maladi în structura factorilor cauza li ai boli renale cronice (B R C ) la copi. Studii efectuate la nivel global au rapo cauză a BR C are o prevalenĠă de la 30 – 60% [24, 34 ]. După datele regist – EDTA, BRC terminală cauzată de glomerulonefrit ă în Europa constituie 1 ], comparativ cu cercetările efectuate în Japonia (22%) [154 ], în Australia İi Noua onform datelor registrului de Dializă ܈i Transplant (ANZDATA) [217 ], registru l UK ௅ 18% [1 90 ], r egistru l Italian ௅ 5% [35 ], r egis tru l Belgian ௅ 7% [229 ]. Datele studiului PodoNet Consortium efectuat pe un lot de 1 nefrologice din 2 1 ܊ări, au demonstrat că GN ca factor cauzal al B R C la copi, constituie de la 5 – 29 % în cazul BR C terminale, dintre care 64 % copi au prezentat sindrom nefrotic steroid – rezistent (SNSR) în primii 5 ani de via܊ă r 17 % copi au avut ܈i modificări extrarenale. Conform re SNSR a fost glomeruloscleroza focal segment glomeruli (SNSM) ௅ 21% ܈i glomerulonefrita oliferativă (GNMzP) 12% [3 8 ]. Ín ultimele decenii incidenĠa glomerulon în Statele Unite İi în alte Ġări dezvoltat infec Ġia stafilococică a crescut [343 ]. Cercetătorii japonezi au postinfecĠioasă a atins punctul culminant î toate cazurile de GN postinfec܊ioasă în an – 50%, începân u anii 1990, în timp ce proporĠia nefritei de crescut până la 30% [343 ]. 10 IncidenĠa globală a GNAPS la copii cu vâ – 16 a ni constituie 15,5 cazuri pe an [32]. Datele literaturi de speciali tate bazate pe un vast mat incidenĠa anuală a sindromului nefrotic în Europa, Statele Unite 3 – 7 cazu ri la 10 0, iar prevalenĠa c umulativă œ 16/10 c opi [45 , 15 ]. IncidenĠa SNI a fost raporta tă ca fiind de 2,0 /100 000/a la copi caucazieni, cu rate mai mari la copiii arabi (9,2 /100 000/an) İi c sia (6.2 – 15.6 / 10 0 /an) [39, 105 , 215 ]. IncidenĠa SN în Noua Zeelandă este ap de 20 cazuri la 1 ml n copii sub de 15 ani [36 5]. IncidenĠa SN variază în func܊ie de Aceste vari distribuĠia etnică İi geografică a SNI demo de mediu în de SNI [30, 19, 382 ]. La copiii cu vârsta mai mică de variază de la 2:1 până la 3:2 în diferite studii [39] La copiii mai mari, l pre valenĠa de sex masculin – feminin este aproximativ egală. Datele Stu diului International Study of Kidney Disease in Children Nephrotic syndrome in children (ISKDC) indică f dintre pacienĠi cu SNSM sau GSFS sunt de se sunt fete, 70% din copi cu SNSM au vârsta su b 5 ani [162, 242 ]. S – a demonstrat că aproximativ 80% din toate ificăr minimale în glomeruli, iar 20% reprezintă glomerulonefr dobândite de et iologie deseori necunoscută [162 ]. Aproximativ 90% copi cu SN sunt steroid – senzitivi (SNSS), obĠi corticosteroidă zilnică İi au o funcĠi e renală păstrată de durată ]. Statistici aproximativ 20% din copii manifestă o rezis eİec la terapia iar 3% cazuri prezintă rezistenĠă steroidă tardivă [163 ]. Conform unor cercetări recente, GSFS pri – paraclinică a proteinurie İi BR C la copii İi adulĠii tineri ௅ însume – 60% din toate cazurile de SNI. Bonila – Felix İi coautori au raportat o creİtere semnificati biopsile renale efectuate la copi cu SN I pe o perioadă de 20 de an ]. Estimarea incidenĠei İi prevalenĠei GSFS opi, conform rapoartelor clinice, registrelor İi biopsiilor renale, este dificilă prin examenului prin biopsie renală. Rapoartel inice ne indică frecven d iagnosticul de SNSM este baza t pe răspunsu l la steroizi, cea ce duce la sube stimarea diagnosticului de GSFS [65]. Actualmente, cel mai amplu registru pediat afecĠiunile renale cronice (AR C ), pacienĠii cu transplant ren iciază de d Ín baza unui studiu pe un lot de 60 copi cu AR C İi cu rata de filtrar mică de 75 ml/min / l,73m 2 , s – a demonstrat că GSFS are cea 1 spre o afec܊iune renală terminală ( ART ) , ce de păİeİte semnificativ afecĠiunile ma renale, ca hidrone froza, uropatile obstructive İi cele de reflux. La 70 – 75 % pacienĠi d cu GSFS primară a fost prezentă rezistenĠa terapia cu glucocorticoizi [246 ]. Potrivit statistici NAPRTC S, la aproximativ 60% din copiii cu GSF a 24 luni de la introducerea lor în regi transplant renal [ 2 46 ]. Cercetările au demonstr at că GSFS pr ogresează spre BR C terminală % din cazuri în primii ani de la stabilire iii cu creİter – ului creatininei serice, persistenĠa proteinur tratamentul con venĠional. Aproximativ în 30 – 40% cazuri GSFS recidiv ează după tra renal . Odată cu avansarea în vârstă, frecv – 6 ani nu depăİeİte 10%, İi co nstituie 20 – 50% la adolescenĠi [58]. ExperienĠa acumulată referit oare la evoluĠia SN a arăt – 90% din cazuri copi dezvoltă una sau mai multe recidive, pe cân – 50% din cazuri recidiv prezintă steroiddependenĠă [ 34, 18, 327 ], în 34 – 64% cazuri SNSR prog termin ală pe parcursul a 10 de ani de la diagnosticare [219, 37 , 378 ]. Descrierea situaĠiei în domeniul de cerceta . P revalen܊a înaltă a glomerulonefritei ca factor cauzal al B R C la copii, ten recidivare, as ocierea complicaĠiilor grave, dificu selective optimale İi inofensive de tratam probleme actuale ale nefrologiei clinice co ultimii ani cercetători din lumea întreagă arată că rez GN rămân incerte, multe din problemele pra legate de dereglările homeostaziei ܈i rolu l ei în evolu܊ia bolii. Ce contradictori ne – au determinat să efectuăm un studiu Discutabile rămân multe probleme de eti procesului inflamator, de profilaxie a complica܊iilor. Conform studiilor rece recidive sunt declan܈ate de infec܊ii virale de citoki ne [231, 286 ]. Astfel, alte infec܊ii, cum ar f ui ur inar (ITU), diarea, peritonita , reprezintă triggeri ai recăderilor în SN la copii [23 ]. Există cercetăr ITU în recidiva SN, precum ܈i cauză a răspu slab la terapia cu steroizi [19 ]. Printre factorii de risc în progresia BRC terminal e este raportată prot rsta mică debutul bolii, insuficien܊a renală acută, s prezentă al biops lă [219 ]. Factori de prognostic pe termen lung în SNI constituie prezen܊a in răspun sul la tratamentul cu steroizi [257 ]. Studii recente indică fa 12 termen ≥9 zile ܈i prima recidivă în termen ificative pentru dez volt area SN frecvent recidivant [234 ]. Factori genetici reprezin tă predictori în evoluĠia bol Unul dintre cele mai mari studi efectuate de către Buscher İi coautorii a supraveghere timp de 10 ani a 231 de copi – o cohortă europeană cu ei care prezintă SN după vârsta de 3 luni, la 58% etice, boala a progresat spre B R C terminală, comparativ cu 29% cu SNS utaĠii genetice ]. Ris cul pentru rezistenĠa hormonală primară este în func܊i e de modificările iniĠiale. Cercetările efectuate de ISKDC a İi SNSM au prezentat rez istenĠă primară la steroizi [162 ]. Ín ciuda ratei iniĠiale de răspuns fav orabil de 90% până la 95% i prognostic favorabil al copiilor cu SNSS, recidivele apar de la 60% duce la creİterea morbidităĠii, complicaĠii atestă recăderi frecvente, f iind adesea însoĠită de dependen până la 60% dintre pacienĠi [329 ]. Gipson D. S. İi coautorii au raportat un risc de re B R C terminal la pacienĠii cu SN I care au obĠinut remisiune [139]. Studi efe ctuate de Abeyagunawardena A. S. ܈i coautorii au examina t rezultatele tratamentului a 6 copi cu SNSR pe parcursul a 10 ani [15]. Astfel, în urma tratamentului efectuat supr din numărul celor care nu au răspuns la tratament au p rogresat spre B R C terminală [37 ]. Răspunsul la terapia cu imunosupresoare diferit la copiii care au răspuns iniĠial – s ensibili tardiv). Íntr – un studiu multicentric efectuat de Stratman C. İi coautorii au că până la 87% copii din cei nonsensibili t Totuİi, pe termen lung, 31% copii din cohor nit nonreceptivi, cu ale İi creİterea progresivă a B R C terminale, comparativ cu cei car e au răspuns la ]. Esfahani S. T. ܈i coautorii examinând evol uĠia SN la peste 20 de copi, cu o supraveghere de la 5 până la 20 de ani, a constatat că, 83% cazuri au p necesitat tratament imunosupresor supliment La mai puĠin de jumătate din cohortă s – au atestat remisiu ne cu o durată m ai mare de 3 ani [123 ]. Ín mod similar, Ishikura K ܈i coautorii, într – un studiu randomizat, Japonia, a supravegheat pe parcursul a 10 a SN frecvent recidivant men܊ ionând că 50 la sută au continu eze 13 tratament cu imunosupresoare İi în perioada adultului. Numă prezintă un factor de risc pentru dezvoltar Ġelor în perioada adul ]. Unul dintre cele mai mari studi a fost efectuat de Ruth E. M. İi coautorii pe de copii cu SN cu o medie de supraveghere perioada adultului. Numărul de recurenĠe în i İi adolescenĠei İ de linia a doua au fost riscuri pentru re cidive în perioda adultulu [281 ]. Complica Ġii pe te lung ale SNSS au fost recidivele în peri ce au constituit ௅ 5 – 40 % [125 ], h ipert ensiunea arterială ௅ 6 – 46 % [164 ], reducerea RFG İi B R C terminală <1 % caz a 20 ani d e supraveghere [125 ]. Mortalitatea în glomerulonefrită acută ( GNA ) în grupele d cel mai frecvent afectate, la copii İi adol raportată la 0 - 7% pacien܊i [206 ]. Studiile recente relevă rolul diferitor fibrogeneză. Citokinele İi factorii de cre prin mecanisme paracrine İi autocrine, contribuie la pro gresare a leziunilor rena 73 ]. Studii experimentale au demonstrat că glomerulară. Deci aceste două fenomene sun dovezi in vivo İi experimental e care sugerează că unele cit hipertrofia cât İi de hiperplazia glomerul 74 ]. P roblema progresării GN este determinată nu n cele neimune ca rezultat al dereglărilor homeostazi e i, cel or metabolice, ale cascadei de coagulare ܈. a . care contribuie la evoluĠia trenantă a GN, omplicaĠiilor, în spe Conform cercetărilor din litera tură de specialitate, progresarea G N este rezultatul proliferării celulare cu acumularea de matrice celulară nefroscleroza İi fibroza interstiĠială sunt n dezvoltarea B R C terminale [17 , 304 ]. Ca răspuns la lezarea celulei (factori m area diferitor substanĠe vasoactive, proinflamatorii, pros Există st limitate privind corelaĠiile clinico - patologic e İi biochimice ale GN la Actualmente, rămân insuficient studiaĠi un İir de factori de risc, suportul lor etiopatogenic ce ar permite de a ameliora diagnosticul, grave ca B R C la copi cu GNC. Un alt aspect ce merită de a fi studia precoce a evoluĠiei nefavorabile a GNC la copii elucida factorii de evoluĠie, progresare Tulburările hemodinamice în GN au un impact nefavorabil asupra funcĠiei e xperimentale vin să completeze İi informa܊ nivel celular, tubulare renale İi consecinĠ 14 în fiziopatologie cu privire la patogenez clinice ale GN İi concepĠii: conceptul toxic İi cel de isc œ per fuzie la nivelul rinichilor [265 ]. Statisticile contemporane atestă că în problemele de diagnostic complex al modific omeostaziei, al gravit inflamator, de profilaxie a complicaĠiilor Ín prezent, nu există studii complexe ce precoce pentru estimarea factorilor de risc nespecifici, a marke rilor fibrozei re GN, precum İi pentru aprecierea rolului patologic, prognozarea imediată İi la dista Mecanismele patogenice multifactoriale care stau la baza dezvoltării GN l a copi, factori de risc ce conduc la progresarea maladiei, lipsa criterilor clinico - funcĠionale, biochimice de apreciere a - evolutive, criterilor, de prognozare İi profilaxie a B R C au determinat necesitatea İi a dat. Scopul studiului: evaluarea m ecanismelor etiopatogenice prin estimarea part fiziopato logice, clinico - evolutive, de progresare a diferitor variante ale glomerulonefritei pentru opt imizarea diagnosticului clinic, progno sticului ܈i elabor area algoritmilor de di agnostic, tratament, profilaxie , reduce rea recidivelor ܈i riscul ui dezvoltării boli renale cronice. Obiectivele studiului: 1. Studierea particularităĠilor clinico -evolutive, factorilor de diferitor va glomerulonefr itei primare la copii. 2. Estimarea nivelului moleculelor de semnalizare celular -1, IL -6, IL -8, TNF -Į, MCP -1, MIP - Į, SDF -1Į, CD40) ܈i a rolului lor în patogenia glomeru 3. Stabilirea suportului markerilor biochimici de pr a nefrosclerozei ( VEGF, PDGF -BB, CTGF, FGF -ȕ) în glomerulonefrită la copii. 4. Evaluarea rolului stresului oxidativ ܈i a sistemului antioxidan fizio pato logia glomerulonefritei la copii. 5. Aprecierea informativită܊ii diagnostice a enzim plasmati ce, proteolitice omale î fiziopatologia glomerulonefritei la copii. 6. Studiul modificărilor histopatologice ܈i -paraclin biochimice ܈i determinarea variabilelor de ce ܈i a riscu ezvoltăr bolii renale cronice la copii cu glomerulonefrită . 7. Elaborarea schemei patogenice de lucru ale glomerulonefritei la copii în func clinico -paraclinică, factorii de risc, modificăr 8. Elaborarea al goritmului de diagnostic, tratament d de risc ale injuriei cronice renale în glom 15 Metodologia cercetării İtiinĠi fice. Studiul retrospectiv - prospectiv a fost realizat pe un lot de 289 cop ii cu glomerulonefrită în perioada ani - 2014. Ín calitate de au fost utilizate: metoda de anchetare, metode clinice, paraclinice, metode special selectate ( molecule de semnalizare celulară - interleukine, chemokine, factori de c reİtere, oxidul nitric, sistemul pro - antioxidant, sisteme enzim atic e în sânge ܈i urină , pep tide histidinice, acizi uronici, ܈. a. ), metode morfologice. Rezultatele ob܊inute au fost su programelor Statistica 7.0 İi EXCE L ܈i prezentate prin proced . Pentru prelucrarea statistică a datelor au fost u Student, Man - Whitney “ U“ , ANOVA, regresia logistică, curb œM eier. Noutatea İi originalitatea İtiinĠifică a A fost realizat un studiu complex clinico - paraclinic, prospectiv cu estimări variante ale glomerulonefritei în dinamic lucidării mec etiopatogenice prin estimarea particularit - evolutive, de progresare ale diferitor variante a glomerulonefritei. Studiul dat a patogenice ale GN İi influenĠa lor a supra etapelor clinico - evolutive ale GN. Studiul complex efectuat a relevat particularităĠile clinic - evolutive ale glomerulonefritei primare (GNP) la copi. Ín premieră în Republica Moldova au fost ap ܈i urinari în dependen varianta clinică a maladiei. A fost confirmat rolul chemokinelelor (MCP - 1, MIP - Į) ܈i citokinelor i - 1ȕ, IL - 6, IL - 8, TNF - Į) ௅ markeri senzitivi ai răspunsului severită܊ii, acti patologic renal. A fost demonstrată impo rtan܊a diagnostică a markerilor injurie ௅ glutation S - transferaza (GST) ܈i a fibrozei renale (CTGF, FGF - ȕ, VEGF, PDGF - BB) la pac cu glomerulonefrită în detectarea precoce C . A fost demonstrat rolul biomarkerilor stresului oxidativ (POA, AGE, isoprostanul - 8, activitatea antioxidantă totală, glutathion S - a confirmat rolul factorilor nespecifici ai homeo stazei enzimatice în in İi ur în patogenia, diagnosticul, tratamentul complicaĠiilor glome (GNP) la copi. S - a elaborat un program sigur İi accesibil de - biochimice, histologice prin care s - a facilitat diagnosticul precoce İi diferenĠ lele clinico - evolutive ale diferitor variante a glomerul rocesului patologic în rinichi. S - a stabilit cel mai informativ spec în diagnosticul diferenĠial İi evaluarea co mplicaĠiilor glomerulonefr De asemenea, originalitatea İtiinĠifică constă în găsire 16 manifestărilor clinice, paraclinice, histol or de risc în baza calculelor integrative individ probabilitatea maladiei. S - au adus dovezi coerente İi orig nale privind aspectele patogen ice ale leziunilor renale, rolul moleculelor de semnalizare celulară, factorilor d proceselor de înjurie renală İi a biomarker Rezultatele studiului oferă un potenĠial date noi privind rolul chemokinelelor, citokinel or inflamatori, factorilor de cre܈ biomarkerilor stresului oxidativ , antioxidant în evoluĠia clinică, complinire Direc܊iile noi de ce rcetare în İtiinĠă İi practică ob܊inute în cadrul s în abordarea aspec telor patogenice ale GN prin aprec moleculelor de semnalizare celulară, facto oxidului nitric, arginazei, enzimelor proteolitice, plasmatice, lizozomale, enzimelor ci clului glutationic, aprecierea rolului biomarkerilor noninvazivi precoce ai fibrozei renale, injuriei tubulointersti܊iale, disfunc܊iei endotelial Au fost stabilite criteriile principale în dif erite variante ale glomerulonefritei. Au fost elaborate metode originale de diagnostic timpuriu în glomerulo primară la copii. A fost elucidat rolul major ale moleculelor de semnalizare ce lulară, fact cre܈tere, sistemului oxidant, antioxida nt, în evolu܊ia, progresia glo Datele obĠ în cadrul cercetării İtiinĠifice actuale co în progresia GN prin analizarea variabile calculării individualizate a riscului de de S - a abordat aspecte patogen ice ale injuriei renale prin aprecierea nivelurilor moleculelor de semnalizare celulară, factorilor de cre܈ fi nd corelate cu varianta clinică, severitat ficul modificărilor p (proteinurie, hipopr oteinemie, metabolismul lipidic crescut), histologice; implementarea metodelor de diagnostic precoce neinvaziv, cea ce a permis precizarea simptomato logiei clinice timpuri İi găsirea unor verigi patogen ice importante în aprecierea İ optimizarea diagnosticului, prognosticului glomerulonefritei primare. A fost creat un algoritm al diagnosticu ale glome rulonefritei î varianta İi activitatea bolii, conform util Pe parcursul studiului a fost fundamentată Юtiinаific o nouă platfor ă de direc܊ie în nefrologie Problema ܈tiin܊ifică importantă solu܊ionată î . Problemele aplicat cadrul studiului prezentat constă în elabor variantelor clinice ale glomerulonefritei p 1 7 diferen܊ial ܈i de corec܊ie medicală diferen܊iată , direc܊ionate spre reducerea complica܊ restabilirea maximală a func܊iei renale ܈i c SemnificaĠia teoretică a lucrării constă în fundamentarea cu rolul moleculelor de semnalizare celulară, facto enzimelor proteolitice, plasmatice, lizoz omale, enzimelor ciclului g ܈i urină la diferite etape clinico - evolutive a glomeru lonefritei la copi. S - au obĠinut date noi despre rolul factor cu modificările paraclinice, histologice, p în etapele timpurii ale bolii la sta bilirea diagnosticului. A fost confirmată valoarea predictivă a fiind un argument în favoarea elaborării st ale boli. A fost apreciat nivelului funcĠional enzimatic la etapel obiectiv gradul de afectare al structurilor celulare renale, topografia leziunilor, intensitatea procesului inflamator, complicaĠiilor supra A fost confirmat rolul markerilor enz imatici în serul sangv completarea criteriilor prognostice de apr evoluĠiei complicaĠiilor, cât İi diferenĠie primare la co pil. Modificările funcĠional - biochimice depistate pot servi algoritme de diagnostic, tratament în scop - evolutive, precum İi pentru prognozarea İi ilor reno - urinare. Datele studiului realizat au permis de a rela܊ionate cu gradul de severitate, ca ܈i Rezultatele obĠinute au permis completarea privind fiziopatologia GN, date importante pentru optimizarea diagnosticului evolutiv Valoarea aplicativă a lucrării . Au fost structurate part etiologic, evolutive ale glomerulonefritei la copi. S - au elaborat algoritme de diagnostic privind aspectele etiopatogenice, optimizarea diagnosticului. S - au apreciat biomarkerii urinari ܈i ser diagnost cât ܈i prognostic. S - a demonstrat rolul biomarkerilor ră spunsului imun (IL - 1ȕ, IL - 6, IL - 8, TNF - Į, MCP - 1, MIP - 1 Į, SDF - 1Į, CD - 40), fibrozei tubulointersti܊iale ௅ glutation - S - transferaza (GST), în diagnosticul ܈i progresia GN cât ܈i in 18 proteinuria, NAG - ȕ), disfunc܊iei endoteliale ௅ endotelina - 1, biomarkerilor stresului oxidativ ௅ (POA, AGE, isoprostan - 8), biomarkerilor de diferen܊ier SNSS ܈i SNSR œ NAG - ȕ, Ȗ - GTP, biomarkerilor de prognostic ௅ (MCP - 1, POA, isoprostanului - 8, AGE), markeri lor histologici în diagnosticul ܈i prognozarea Rezultatele ܈tiin܊ifice principale înain 1. Cunoa܈terea aspectelor fiziopatologice e reflectă influen܊a factorilor de risc ( vârsta, hematuria, hipertensi - ul creatininei endogene, persisten܊a protei - ul histologic) asupra progresiei GN la copil. 2. Importan܊a diagnostică a unor biomarker în ser ܈i urină în cunoa diagnosticul diferen܊iat, evolutiv ܈i progn prevenirii complica܊iilor. 3. Evaluarea nivelului enzimatic în dinami tă obiectiv alterare al structurilor celulare renale, t complica܊iilor. 4. Modificările histologice, cât ܈i corela evolu܊iei, progno sticului boli. 5. Tabloul clinic al GN se manifestă în f nefrotic, nefritic cronic cât ܈i sindrom ne de mecanismele imunologice, cât ܈i cele sec undare implicate. 6. BilanĠul unor parametri clinici, biochimic permit întregirea su prognostice de apreciere a gravită܊ii malad în estimarea diagnosticului evolut iv İi prognosticului GN la cop 7. Modificările func܊ional - biochimice pot servi drept bază diagnostic, tratament la etapele clinico - evolutive, precum ܈i pentru 8. Utilizarea în practica İti inĠifică a procedeelor biochimice non invazive, reprezintă o opĠiune semnifi glomerulonefritei primare la copi. Impleme ntarea rezultatelor İtiinĠifice. Ín baza stu diului dat au fost implementate noi metode de diagnostic al pacien܊ilor cu glom C, secĠia nefrourologie, IMSP SCM nr.1 “V Departamentului pediatrie, IP USMF ‚Nicolae TestemiĠanu“, având scop ameliorare medicale acordate copiilor cu glomerulonefr 10 propuneri de ra܊ionalizare. 19 Aprobarea rezultatelor ܈tiin܊ifice. Materialele tezei au fost r aportate în cad foruri İtiinĠifice: ConferinĠa Pediatrilor ani de activitate a catedrei Pediatrie F.P u“ (Chiİinău Congresul V al igieniİtilor, epidem iologilor İi microbiologilor 2003); Congresul VI al Fiziologilor din R (Chiİinău, 2005); ConferinĠa a III - a InternaĠională de Medicină ConferinĠa a XI - a İtiinĠifică InternaĠională (Chiİi Nephrology (Lion, 208); Congresul V - lea al pediatrilor İi neona cu participarea internaĠională (Chiİinău, ză İi Tran Renal din Republica Moldova cu participare Medicilor de Familie din Republica Moldova (Chiİinău, 2 Ʉɨɧɝɪɟɫɫ ɉɟɞɢɚɬɪɨɜ ɫɬɪɚɧ ɋɇȽ «Ɋɟɛɟɧɨɤ ɢ ɨɛɳɟɫɬɜ ɪɨɛɥɟɦɵ ɡɞɨɪɨɜɶɹ, ɩɢɬɚɧɢɹ» (Ʌɶɜɨɜ, 2012); The 4 - th Congres of the Academy of Paediatric Societes (Istanbul, 2012); XV - a ConferinĠă NaĠională Zilele Pediatr reumatice la copii: oportunităĠi în diagno stic İi tratament ( Chiİinău, 2012); VI - ɣ Ʉɨɧɝɪɟɫ ɉɟɞɢɚɬɪɨɜ ɢ ɇɟɨɧɚɬɨɥɨɝɨɜ ɢ V - ɣ Ʉɨɧɝɪɟɫɫ Ɏɟɞɟɪɚɰɢɢ ɉɟɞɢ ɚɬɪɨɜ ɋɬɪɚɧ ɋɇȽ( 2013); Ɇɟɠɪɟɝɢɨɧɚɥɶɧɚɹ ɧɚɭɱɧɨ - ɩɪɚɤɬɢɱɟɫɤɚɹ ɤɨɧɮɟɪɟɧɰɢɹ - ɩɟɞɢɚɬɪɨɜ ɦɟɠɞɭɧɚɪɨɞɧɵɦ ɭɱɚɫɬɢɟɦ «ɉɪɨɛɥɟɦɧɵɟ ɜɨɩɪɨɫ ɢ ɢ ɥɟɱɟɧɢɹ ɞ ɫɨɦɚɬɢɱɟɫɤɨɣ ɩɚɬɨɥɨɝɢɟɣ» (ɏɚɪɶɤɨɜ, 2013); The XIX - th Sesion of the Balkan medical days and the second congres of emergency medicine of the Republic of Moldova ( Chiİinău, 2 ɏII Ɋɨɫɫɢɣɫɤɢɣ Ʉɨɧɝɪɟɫɫ «ɂɧɨɜɚɰɢɨɧɧɵɟ ɬɟɯɧ ɪɢɢ ɢ ɞɟɬɫɤɨɣ ɯ (Ɇɨɫɤɜɚ, 2013); VI Ʉɨɧɝɪɟɫɫ ɉɟɞɢɚɬɪɨɜ ɋɬɪɚɧ ɋɇȽ «Ɋ ɡɞɨɪɨɜɶɹ, ɪɚɡɜɢɬɢɹ ɢ ɩɢɬɚɧɢɹ» (Ɇɢɧɫɤ, 2014 ; ConferinĠa NaĠională Pediatrie. Boli cronice în Pediatrie (Bucur t h Congres of the European Academy of Pediatric Societies (EAPS) (Barcelona, 2014); The Xth International Congres of Geneticists and Breeders, (Chiİinău, 2015); ConferinĠa pediatrie“ consacrată celei de - a 70 - a aniversări a UniversităĠii ‚Nicolae TestemiĠanu“, (Chisinau, 2015); al - lea Congres NaĠional de InternaĠională (Timiİoara, 2015); Congresul al VI - le a Congres de Urologie, Dializă İi Transplant Renal d (Chiİinău, 2015); ConferinĠa NaĠională de Nefrologie Interdisciplinară cu Participare Inte “ (Bucureİti, 2016) IV Ʉɨɧɝɪɟ Ⱥɫɫɨɰɢɚɰɢɢ ɧɟɮɪɨɥɨɝɨ ɜ ɧɨɜɵɯ ɧɟɡɚɜɢɫɢɦɵɯ ɝɨɫɭɞɚɪɫɬɜ (A 20 «Ɇɭɥɶɬɢɞɢɫɰɢɩɥɢɧɚɪɧɨɫɬɶ ɢ ɞɢɮɮɟɪɟɧɰɢɚɰɢɹ ɧ (Ɇɢɧɫɤ, 2016). Teza a fost discutată ܈i aprobată la ܈e din 28.10.2016 (proces verbal nr. 4); ܈edin܊a Seminarului - hoc din cadrul IMSP Institutul de Ftiziopneumologie ‚Chiril Draganiuc“, din 1 (proces - verbal nr. 1 ); ܈edin܊a Se ܈tiin܊ific de profil Pediatrie al IP U SMF ‚Nico lae TestemiĠanu“ din 28 , (proces - verbal nr.2). Publica܊ii la tema tezei. Materialele tezei au fost pub inclusiv monografie monoautor œ 1 , articole în reviste de circu œ 6 , articole reviste naаionale recenzate œ18, articole în culegeri Юtiinа œ 4 , comunică rezumative în materialele congreselor inte œ 12 , teze la conferinаe œ 13 , protocoale clinice naаionale œ 5 , capitole în manuale pentru iversitar œ 2, îndrumări metodice œ 3, 36 din publica܊iile men܊ionate Volumul ܈i structura tezei. Teza este expusă pe 275 pagi calculator, İi include adnotări în limba r a abrevierilor, introducere, 6 capitole, concluzii generale, recomandări p asumarea răspunderii, CV - autorului. Materialul iconografi Cuvinte - cheie: copi, glo merulonefrită primară , sindrom nefrotic, citokine, enzime lizozomale, plasmatice, proteolitice, stres oxidativ. Sumarul compartimentelor tezei. Ín compartimentul Introducere al lucrării, sunt prezent ܈tiin܊ifico - practică a problemei abordate în studiu, sun noutatea İtiinĠifică a rezultatelor obĠinut aprobarea rezultatelor. Capitolul 1. Glomerulonefrita primară la copii : meca nisme patogenice, clinice, evolutive cuprinde sinteza datelor din literatura de glomerulonefritei în func܊ie de variantel Sunt relatate date despre mecanismele patogenice İi patofiziologice ale GN. Sunt analizate mecanismele de progresare a glomerulonefritei, precum İi elucidaĠi factorii de risc impl acestora cu diverse laturi patogenetice İi pot inf luenĠa semnificativ evoluĠia GN, aspecte prognosticului. Capitolul 2. Materiale İi metode de cercetare Totalizează caract pacienĠilor cu GN, metodele de examinare c care au confirmat diagnosticul 21 clinic İi au permis de a aprecia activitate lung la pacienĠii cu GN; de asemenea este p cu GN, cercetaĠi în vede rea estimării clinico - evolutive, paraclinice, prognosticului GN în funcĠie de varianta c - evolutivă. Este prezent - ul studiului care reflectă loturile evaluate, investigaĠiile ării. Sunt metodele de cercetare, precum İi metodele Capitolul 3 . Profilul clinico - paraclinic al copiilor cu Capitolul c uprinde evaluarea particularităĠilor c - evolutive ale pacienĠ ferite variante ale GN precum İi modificările paraclinice Capitolul 4. ParticularităĠile modificărilor mol proceselor de oxidare cu radicali liberi la copi cu glomerulonefr ită primară. Capitolul valoarea diagnostică a unor markeri İi include studiul modificăril la diferite etape clinico - evolutive ale maladiei, eviden܊iaz semnificaĠia concen moleculelor de semnaliza re celulară, factorilor de cre antioxidant, o ligoelementelor. Capitolul 5. ParticularităĠile modificărilor uno homeostaziei bi la copiii cu glomerulonefrită primară. Capitolul dat relevă import iagnostică a - azi, ADA - zei, PCE, enzimelor plasma tice, pr oteolitice, lizoz omale, oligoelement activitatea maladiei, precum ܈i de sensib S - a estimat valoarea corelaĠiilor dintre valorile enzimat ice în ser İi în urină histologice la copi cu GN. A fost confirmată importanĠa stabilirea diagnos ticului diferenĠial İi evolutiv al GN. Este argumentat rolul în procesel e de sclerozare, contribuĠia lor în pro diagnosticul precoce al GN la copil. Capitolul 6. Modificările histologice İi caracte - paraclinice, biochimice în evoluĠia glomerulone fritei la copi. Capitolul elucidează rezult histologic la copi cu GN. S - a estimat valoarea variantelor bolii. A fost apreciată semnificaĠia mark h istologică, cât İi corelaĠiile clinico - biochimice İi modificările h 2 1. GLOMERULONEFRITA PRIMARĂ LA COPII : MECANISME PATOGENICE, CLINICE, EVOLUTIVE 1.1. Mecanisme patogenice İi fiziopatologice ale glomerulonefritei primare la copi Glomerulone fritele primare (GNP) prezintă o grupă eterog declanİate, în particular, de dereglări i cu tablou clinico - morfologic inflamator glomerular. Ín clasificarea glomerulonefritelor imune glomerulonefrita poststreptococ ică ocupă loc distinct, făcând parte din categor ia celor cu etiologie cunosc Agentul patogen etiologic este streptococul (ȕ - hemolitic de grup A, cu localizare - 10%). Ín producerea nefritei sunt incrimina e numai anumite tipuri (n mai rar, 3, 6, 25, 52, 5, 57, 60 (cel mai frecvent tipul 12 - faringian İi 49, se cutanate). ReinfecĠia cu alt tip nefritige glomerulonefritei poststreptococice este ra streptococică dovedită. Ín cazurile nedoved iscuĠie İi alte cum sunt vari cela, mononucleoza i nfecĠioasă, Stafilococul auriu , Staflococus epidermidis, micobacteri atipice, mycoplasma, brucella, meningoco citome galovirusul, virusul herpes [1 ], Epstein - Bar, parazitozele [91, 239 ]. Un studiu retrospectiv de cohortă la ni a fost realizat în multivariabilă a relevat faptul că la copi comparativ cu cei fără infecĠie enterovira - 1.39; p = 0 special la copi i nfectaĠi cu Coxsackie virus. Acest infecĠia enterovirală İi SN la copii [193 ]. Din punct de vedere etiopatog enic, GN pot fi clasificate [89 ] : 1. GN primare: a) GN cu complexe imune: • GN acută post infecĠioasă (în majoritate poststre • Nefropatia mezangială IgA (boala Berger, b) GN mediată prin anticorpi antimembrană ba c) Idiopatice (patogenie necunoscut ă). 2. GN asociate unor boli sistemice (GN se cundare) a) Mediate imunologic: • Purpura Henoch - Schonlein; • LES İi alte boli de Ġesut conjunctiv; • Vasculite (ex: poliarterită nodoasă); 23 • InfecĠii: endocardita bacteriană subacută b) E reditare, ex: sindromul Alport Clasifica Ġia SN la copii [3] 1. Sindroame nefrotice congenitale (cu muta b) sindromul nefrotic congenital c) sindromul nefrotic infantil d) sindromul nefrotic familial e) sindroamele nefrotice rezultate din nefrop atile ereditare: V sindromul Lowe V sindromul Alport. 2. Sindroame nefrotice idiopatice sau primitive a) nefroza lipoidă (leziuni glomerulare min b) glomeruloscleroza focală c) glomerulonefrita membranoasă d) glomerulonefrita proliferativă e) glomerulonefrita cronică. ñ S indroame nefrotice secundare ñ Ín infecĠiile intrauterine (toxoplasmoză ñ Ín alte infecĠii (TBC, hepatitele B, C e ñ Ín bolile sistemice ale Ġesutului conjun ñ Ín disembriogeneza structurală renală, ia hipoplastică ñ Ín bolile dismetabolice (dereglări ale zaharat etc.) ñ Ín amiloidoză ñ Ín tromboze ale venelor renale ñ Ín intoxicaĠii sau hipersensibilizare me ñ Ín bolile İi sindroamele ereditare ñ Ín bolile cromozomiale ñ Ín sindroame rare (sarcoidoză, drepanoc 24 Leziunile glomerulare în GN pot apărea pr 1. Imune (cele mai frecvente, la aproximativ 75% glomerulopati); 2. Neimune ௅ metabolice, hemodinamice, toxice, inf diabetul zaharat, ereditare, HTA, acĠiunea unor medicamente). Leziunile imunologice sunt declanİate de depunerea în glomeruli de: a) autoanticorpi îndreptaĠi împotriva unor an anti membrană bazală glomerulară); b) complexe imune circulante; . c) c omplexe imune formate —in situ“ ; d) reacĠii imune de tip celular [315]. Sunt două modalităĠi de producere a GN p circulante (CIC), fie prin complex e imune ‚in situ“. CIC se form depozitate la nivelul capilarelor glomerula Pentru complexele imune ‚ in situ“ antigenul care este structurile glomerul are, iar anticorpul se fixează în u 261, 283, 297 ]. PrezenĠa materialelor imune în corpuscu atragerea celulelor proinflamatorii İi prin ai inflamaĠiei adesea proliferare celulară, acumularea de Ín condiĠiile unui raport cantitativ opt formarea unei reĠele de precipitare, car e este fagocitată de macrof antigeni se formează CIC, care nu sunt fag organe. CondiĠiile care favorizează depunerea c supraf aĠa endotelială mare, fluxul sangvin re structurale între complexele İi componente membranei bazale responsabilă, de asemenea, CIC s e depun, în general, subendotelial sau situ“ se localizează subepitelial. Complexe mai ale s cea electronică, sub formă de depozite granulare; la imunofluores cenĠă con imunoglobuline İi fracĠiuni de complement. Antigenul este, de regulă, deficil sau i 261, 283, 297 ]. Manifes depind de localizarea complexelor İi a lezi 25 • leziunile endoteliale İi afectarea versan dotelial al membranelor bazale duc la atragerea leucocitelor, la inflamaĠie, la trombotică İi vasoconstricĠie cu leziune renală acută ( LRA ) ; • leziunile mezangiale sunt de regulă mai a minate de protein insuficienĠa renală moderată; • leziunile mcmbranare subepiteliale conduc • leziunile celulelor epiteliale se însoĠesc cienĠă renală ra [283]. GNAPS reprezi ntă o boală a complexelor imune. aflându - se la nivelul peretelui celular al germ antigenul este eliberat în circulaĠie în c - un interval de 6 - 10 zile sunt e anticorpi specifici (de către organismul g imune circulante solubile (cu exces de antigen). Leziunile glomerulare sunt consecinĠa a în complexele imune, care sunt reĠinute mecan - o sită“. P patologic glomerular este nespecific. Componentele activate ale complementul ui sunt responsabile de principalele ‚evenimente“ care au loc la lului İi care reali o inflamaĠ substrat imun [3]. Cascada complementului p oate fi activată pe două - calea clasică ௅ legarea IgM sau IgG din complexele imune de activarea componentelor C 4 İi C 2 , cu clivarea İi activarea C 3 ; - calea alternă ௅ dec lanİată prin intermediul factoril 3 ; calea alternă ar avea rol în nefropatia cu IgA membranoproliferativă tip II (majoritatea p ară au factorul C 3 nefritic; acesta este un autoanticorp 3 din sânge). Indi pe care se produc, etapele finale ale activ 59 (MAC ௅ membrane activating com plex), care u zează membranele c elulare [3, 167, 189 ]. Creİterea permeabilităĠii vasculare rena imune. PrezenĠa acestora iniĠiază leucochem polinuclearelor, cu rol în fagocitarea agre elor depozitate. Prin stimularea lizosomilor celulari, este generată eliberarea de enzime proteo deteriorarea membranei bazale, deformându - i geometria İi făcând - o permeabilă pen serice İi eri trocite. Se activează procesul local mastocite favorizează localizarea complexe - anticorp pe endoteli 26 distrug continuitatea. Este activat factorul ɏI (Hageman) İi este iniĠ ă cascada co Formarea intravasculară de fibrină poate organism, dacă depozitul de fibrină nu este ca urmare a organizării de trombi İi a le zării endoteliului. Demon nivelul giomerulilor este o dovadă certă c coagulării, după modelul prezentat mai sus ucât epiteliul capilar are regenerare, se înĠelege de ce este posibilă vindeca restitutio ad integnum, atunc i când antigenul streptococic iniĠia tor al reacĠiei imune dispa ]. Shaloub R.J. [302 ] a fost primul care a emis ipo renală unei dereglari de celule T în care citokine - a bazat pe dovezi indirecte, cum ar fi lip ciclofosfamidă, care modifică răspunsurile iate celular İi, în cele Hodgkin. Dezvoltarea unui SN tranzitoriu la un nou - născut a cărui mamă av dar İi unele date experimentale simi lare au sugerat existenĠa u ce afecte podocitele [178 ]. Astfel că prima ipoteză patogenică a fos T ce generează creİterea nivelelor plasmat tor de perme abilitate limfocit - derivat [ 1 0 1 , 350 ]. Argumente în favoarea acestei ipot eze sunt: absenĠa complexe lar İi răspunsul rapid la corticoterapie. Cea - o cazuri le de transplant renal în care SN a dispărut după fără SN İi, invers, dezvoltarea SN cu leziuni m a pa - cienĠii cu SN anterior [173 ]. Implicarea imunităĠii dobândit rezultatele obĠinute pe modelele experiment om. Ín general, rolul imunităĠii dobândite experimentale pe animale cu SNSM cu descoperirea unei molecule co - stimulatoare CD80 exprimate de celulele prezentatoare de antigen (Ag) İi de către celule ă moleculă - stimulat oare face parte din aİa - numita ‚sinapsă imunologică“ impli dintre acti varea İi blocarea imunităĠii [60 ]. De fapt, CD80 interacĠione inducând activarea lor în celule efectoare, altă parte interacĠione T citotoxice (ALTC - 4) asupra celulelor T reg. mediind blocarea maturări Lipopolizaharidele (LPZ) sunt mediatori urmată de proteinurie tranzitorie İi schim 27 parcursul a câteva săptămâni evoluează în g naturală a bolii la pacienĠii cu SNSM [271 ] İi în studii ex perimentale [316 ]. CD 40 este o altă moleculă costimulatoa serice ridicate ale anticorpilor anti - CD 40 au fost raportate rec proteinuriei în forme mai severe ale S NSM ca re s - au soldat cu GSFS [10 2]. De fapt, studile clinice İi experimentale sugerează că GSFS prezint CD 40 aparĠine superfamiliei genei TNF - Į, exprimată preferenĠ monicite/macrofage İi celule dendri tice, toate implicat e în răspunsul imun a ]. Legarea CD 40 la ligandul CD40 exprimat pe limfocit cu consecinĠe relevante. Cartografia epito pac ienĠii cu glomeruloscleroză İi a anticorp - CD 40 pentru a putea risc crescut de incom patibilitate postransplant [10 2]. Stabilirea semnif icaĠiei anticorpilor anti - CD 40 este crucială pen mecanismului protein uriei, o posibilitate ar fi saturarea cu CD 40 pe celulele prezentatoare de antigeni, astfel ar creİte nivelul de ligan 40 în podocite. Astfel, CD 80 İi CD 40 ref ii, în car implicate celulele prezentatoare de Ag, ca e timpurii İi t [26]. Un grup de cercetători din Statele Unit permeabilităĠii în GSFS ca fiind factorul 1 cardiotrofină - Iike (cardiotrophin - like cytokine factor 1 - CLC - 1), membru al familiei interleukinei 6. S - a constatat că CLC - 1 poate fi obĠin in vitro din limfocitele T activate İi că el la rândul - au putut sta bili niİte ve rigi în imunopatogeneza SNI [296 ]. De asemenea, de interes este faptul că g afinitate în izolarea CLC - 1 din plasmă pare să fie o opĠiun aflată acum î n studi clinice. Prin legarea CLC - 1 circulant, galactoza î la reziduurile de galactoză de pe suprafaĠa edica apariĠia [171, 290 ]. Modelele experimentale İi studii umane s rea specilor reactive de oxigen (SRO) în patogeneza SNSM. SRO sunt reactanĠ polimorfonucleare (PMN) ca răspuns al trig (declanİatorilor) inf rteli R ܈i coautori a fost primul care a dem ostrat că celulele PMN produc afectaĠi cu SNSM în timpul recidivei de pr mecani smului de fed - back negativ [50 ]. 28 De asemenea au fost demonstrate dovezi indirecte prec um că activarea ox a fost observată la pacienĠii cu SNSM la c concomitent cu proteinuria. Albumina a fost recent recunoscută ca fi fiziol ogică care posedă un rol crucial în timpu elor acute infecĠioas ]. Modele experimentale ale SN au folosit puromicina resul oxida glomeruli [238 ]. De asemenea, injectarea de H 2 O 2 induce proteinurie l a İobolani İi creİterea permeabilităĠii faĠă de albumină 2 sub acĠiunea - Į indusă într - un sis tem de glomeruli la animale [303 ]. GSFS în perioada a asociată cu oxidarea masi vă a albuminei în plas mă [238 ]. Un alt factor studiat implicat în patogeneza SNI este act urokinază (soluble urokinase - type plasminogen activator receptor ௅ s - PAR) [71 ]. Su - PAR intervine în migrarea către locul inflamaĠi a monocitelor İi se leagă la vitronectina İi integrina pod integrinei podocit are sca de în serul pacienĠilor aflaĠi în remisiune com pletă a protei blocată total prin utili z area anticorpilor anti - uPAR [153 , 20 ]. Rolul limfocitelor T nu este pe deplin î Ġeles. PacienĠii cu SNI număr mai mare de limfocite T CD8+ c om parativ cu lotul control. In vitro, limfoci tele T ale pacienĠilor cu SNI produ c spontan 1L - 13. Limfocitele ȼ IgE - İi IgG4 - care au consti suprafaĠă receptori pentru IL - 13 pot fi stimulate de către li acest efect poate fi blo cat prin tratamentul cu anticorpi anti - lL - 13 [51 ]. Celule le mononucleare periferice ale pacien de IL - 10 İi IL - 13 în cazul recăderilor SNI. Unele st cauza asocieri frecvente a SNI cu lezi uni minime, cu atopia İi cu alergice. Exi autori care au identificat un ra port normal între subseturile d nu este definitiv sta bilit că SNI est e o boală Th2 dirijată [101 ]. Au fost raportate niveluri crescute de IL - 2 (rol în stimularea activit - 4, IL - 13 (ambele cu rol în sinteza IgE, rol ma - 10 (citokină antinflamator), IL - 12 (rol în polarizarea celu lelor dendritice) , IL - 18, TNF - Į (citok proin flamatori), fac torul de creİtere al endoteliului v Studii limitate au investigat efectul d VEGF creİte permeabilitatea capilară, însă dele animale . Din cauză că IL - 13 joacă rol important în infla creİterii expresiei CD 80 prin inducerea ex rimentală a proteinuriei - 13 mediate, s - a su gerat c 29 legătura între alergii İi SNI ar putea fi s - 1 3 a expresiei CD 80 pe m embrana podocitelor fragile [101 ]. O altă ci tokină ce pare să aibă rol patogenic - Į, dovezi în ac aduse de evoluĠia favorabilă sub trata ment cu anticorpi anti - TNF - Į a pacienĠilor identif i carea unor niveluri plasmatice crescute de TNF - Į la pacienĠii cu boa - lizarea acestor a în perioadele de remisiune [14, 136 ]. Datele în favoarea implicării fiziopato ȼ sunt indirecte, sugerate de răspunsul clini c favorabil al SN sever la tratamentul cu anticorpi anti - CD 20 (fosfop glicozilată de pe suprafaĠa limfocitelor B) [268]. Nu se cunosc exact mecanis mele interv limfocitelor B, dar s - a suge rat o posibilă acĠiune anticorp - independentă a limf itelor ȼ asupra limfocitelor T sau, posibil, sinteza unor imunoglobuline anorma le, iden tificate la 50% [10 3]. O nouă ipoteză este implicarea podoc telor în patogeneza SN, - carea unei mutaĠii a genei NPHS1 ce codi fică sinteza nefrinei ca İi cauză a SN c ]. Podocitele formează bariera finală a fil rii glomerulare. Picioru mează o diafragmă fenestrată selectiv perme abilă. ConĠin o structură co ac tină, miozină 2, Į - actinină - 4, talină, vinculină İi sinapt Picioruİele se ancorea MBG prin intermediul Į3/(ȕ1 - integri nei İi al distroglicanilor . Pe suprafaĠa podoci receptori pentru nume roase citokine (IL - 4, IL - 10, IL - 13 İi T NF - Į) İi exprimă, la ȼ İi celulele pre zentatoar e de antigen, molecula CD80 [36 ]. S - a constatat, pe modele experimentale İ cienĠii cu SNI cu l moleculele CD 80 induc modificări structu favorizează d podocite lor İi apariĠia astfel a proteinuriei, acela de creİtere a eliminării antigenilor or alergice sau inf 159, 271 ]. Studi experimentale ale SN au arătat creİterea ex presiei genelor pentru receptori IL - 4, IL - 13 İi CD 80 İi scăderea expresiei genelor superfamilia Ig care, în asociere cu podo gură transmiterea sem adez iunea intercelulară) [271 ]. Nivelurile CD 80 urinare sunt fără a fi crescute la pacienĠii cu GSFS sau SNSM în remisiune [13 ]. Serurile pacienĠilor cu recidivă SNSM, d cul tura podocitelor . Studii recente au raportat regla fost detectată în SNSM İi biopsiile pacien anticorpi primari diferiĠi İi teste imunohi că o confirmare s e necesară cu CD 80 în SNSM [165 , 195 ]. 30 Rezumând cele expuse, SNI manifestat prin leziuni minime aso CD 80 la nivelul podocitelor İi creİterea consideră drept explicaĠie patogenică a SN citului cu două - cheie [307]. Prima este inducerea expresiei moleculei circu lant (citokine, alergeni, componente micr rea expresiei CD 80 induce modifi - cări structurale ale podocite lor İi declanİarea proteinuriei A doua etapă este reprezentată de disfun presiei CD 80. Expresia CD 80 pe suprafaĠa po docitelor este indusă de că receptori TLR3, TLR4, de lipopolizaharidele microbiene, unele compo tui proces (sinteză scăzută de IL - 10, CTLA - 4, molecule ce în mod obiİnui să fie o altă explicaĠie a proce selor patogenice ce stau la baza de Raportul CD 80/CTLA - 4 urinare este de peste 10 ori mai mare la pacie minime İi proteinurie activă, comparativ cu ei aflaĠi în remisiune [3 ]. O altă moleculă cu posibil rol în induce ărilor podocitare ca inurie este Angptl 4, o glicoproteină care este ex docitelor, asemănătoare structural İi func Ġional cu angiopoietina [87 , 39 ]. Studii recente au constatat modificări c ative İi cantitative podocite care pot inhiba activitatea lipoproteinlipazei , ducând la creİterea n smat ice ale trigliceridelor [81, 8 ]. Clement L. C. ܈i coautorii în SNSM au r aportat că expresia glomerulară a angp lementată în se [8 ]. Angptl 4 inhibă lipaza lipoproteinelor legate la endoteliu, fapt ce condi܊io cre ܈terea ni velul ui plasmatic de trigliceride, iar con statarea că la pacienĠi i cu SNI cu leziuni mini me este amplificată activitatea angptl 4 la nivelul suprafaĠa podocitelor suge rează un rol pentru această glic cunoaİte relaĠia di ntre angptl 4 İi CD80 [69, 101 ]. Pe modele experimentale de SN la İobol glomerular a evidenĠiat prezenĠa unei produ turbă interacĠiunile între protein e, promo vând detaİar ea picioruİelor podocite ]. Un posibil rol al atopiei în SNI a fost rat de recăderile indus geni de tip polenuri, mucegaiuri, alimente, vacinuri sau veninuri de insecte. Nivelul seric al IgE, obiİnui t crescut la atopie, este frecvent cresc Pentru a produce IgE, limfocitele ȼ au ne voie de 2 semnale, unul asigurat de IL - 4 İi IL - 13, 31 eliberate de limfocitele Th2, celălalt asi gurat de interacĠiunea într ul de su prafaĠă CD al limfocitelor ȼ cu ligandul său situ at pe limfocitele T activate [81 ]. PacienĠii cu mini me au adesea nivele crescute de IgE ser corticosteroizi poate fi un element de co nfu zie, deoarece s - a constatat că hi combinaĠie cu IL - 4, poate induce sinteza de IgE de c ȼ purificate, ob nute de la donori nonatopici [38 , 169]. Ín plus, s - a con statat că nivelul de IgE c pacienĠ i cu leziuni minime İ i valorile IgE totale sunt mai mar compar ativ cu cei corticosensibili [32 3]. Un studiu recent efectuat pe un lot de 1 risc semnificativ crescu t pentru dezvoltarea SNI, amplificat concordant de severitatea DA, fapt ce sublinia ză contribuĠia bolilor alergice în dezvoltarea SN [32 ]. Cazuri familiale de SNSM sunt destul de parte necunoscut, în timp ce 23,6% cazuri de SNSR İi 29,5% su nt cauzate de mutaĠia genei [338 ]. Mai mult de 24 de gene sunt în SRNS İi au fost deja utilizate din punct de vedere clinic [214 ]. Edemele generalizat e reprezintă o caracteristică c privind patogeneza edemelor în SN sugerează foarte variabile, adică volumul intravascu subumplere versus supraumplerea [54, 64 ]. Ín comparaĠie cu adolescenĠii İi adulĠii, nou - născuĠii İi copiii mici au İi interstiĠiului total İi volumului de flu SN. Datorită anatomiei unice, proprietăĠilo iziologice İi forĠelor glomerulare, rinichiul joacă un rol centra e corporale İi e Ín conformitate cu ipoteza de subumplere, reducerea presiunii oncot trecerea liberă net ă a fluidului din spa܊iu intravasc ce duce la epuizarea volumului sau subumplere. Acest lucru determină activarea mecanisme, în cele din urmă rezultând în re ide, care v refacerea volumului intravascular İi a tens mai răspâ la copi cu SN [54, 120 ]. F enomen ul men܊ionat este în contrast cu cel de al ipoteza supraumplere , ce este car acteristic glomerulonefritei po proteinurice inflamatorii în care procesul retenĠia primară de Na+, având ca rezultat eİterea pr hi draulice capilare İi edemul [54 ]. 32 Astfel, în producerea edemelor sunt impl ñ pierderea barierei anionice a membranei ba ñ o anomalie tubulară asociată, localizată l r, este responsa hidro - sodică; ñ hipoproteinemia İi creİterea complianĠei a lichidelor, ce protejează organismul de o rcare a spaĠiului intr Creİterea permeabili tăĠii glomerulare pentru protein funcĠiei de barieră electrică İi/sau dimens atât de mărimea İi încărcătura electrică a tului de permselectivitate. Albumina este încărcată barieră electrică, cum se întâmplă în SNSM cări struct glomerulilor İi cu defecte ale bari erei dimensio nale se pierd în urină a mai mari (IgG). Rata excreĠiei de proteine este influen sistemului renină - angiotensină, sinteza İi concentraĠ Scăderea marcantă a concentraĠiei al buminei serice e însoĠită de administrarea intravenoasă de albumină e în vitatea leziunilor glomerulare este co relată cu selectivitatea MBG [70, 1 89 ]. Pierderile urinare de albumină produc st parĠial, tre cerea albuminei în urină İi în spaĠiul mul proteic. Scăderea presiunii oncotice a plasmei, datorită hipoalbuminemiei în s este sti mulul sintezei de albumină [70 ]. IgG sunt scăzute în ser, gradul scăderi pierderile renale, intervin inhibiĠia sinte extrarenale. Pierderea proteinelor care leagă hormonii (colecalci - protein, tiroxin binding - protein) poate influenĠa relaĠia dintre fracĠia liberă, ac Pierderea de cortizol binding - protein duce la alterări le distribuĠie glucocorticoizi exogeni; ca urmare, bolnav mai rapid nonefrotici [4, 189]. Hiperlipidemia în SN se ca racterizează prin alterări al ceea ce priveİte c oncentraĠia lor plasmatică, compozi raporturile colesterol/trigliceride İi lip ro lului total, fosfolipidelor İi trigliceridelor este înal 3 Hiperlipidemia poate preced e instalarea hipoalbuminemie - rea/dispariĠia acesteia . Drept urmare a proteinuriei, catabolizarea lipoproteinelor, a chilomicronilor este scăzută (prin urină se pierde lipop - lipaza œ enzimă care cat abolizează lip oproteine) [3, 4, 186, 247]. Ín SN se atestă o tendinĠă spre hipercoagulabilita plicată prin impli mecanisme: creİterea concentraĠiei principalilor factori plasmatici de coagulare - I, I, V, VI, VI, X İi XIII. Alterarea sistemu lui inhibitor al coagulării in tervine în patoge tromboembolice prin: scăderea concentraĠiei h; apariĠia valorilor normale sau chiar cr teinei - C İi ale macroglo care pot compensa pier derile de AT III; creİterea sau scăde ano mali ale fibrinolizei: scăderea concentraĠiei plasminogenulu eliberarea activatorilor plasminogenului e sau crescută; scăderea inhibitorilor plasminei; ano malii plachetare: trombocitoza (rar î hiperagregabilitate plachetară la ADP İi c plachetară; alterarea înc ărcăturii negative a membranei sangvine [3,4]. 1.2. Rolul modificărilor histologice İi cor la copi Majoritatea copilor cu SNI se prezintă sub 3 forme his e: SN cu schimbăr minimale în glomeruli (SNSM), glomerulone glomeruloscleroza focală segmentară (GSFS). SN în care sunt prezente renal include: glomerulonefrita membranopro ), glomerulonefri (GNM), İi altele, care sunt rare în rândul copiilor [82, 148, 162 ]. SNI cu leziuni glomerulare absente sau minime (ca 85% dintre SNI). Ín această glomerulii apar optic normali (inclusiv la o minimă cre numărului de celule mezangiale İi a matric fuzionarea İi tendinĠa de dispariĠie a pro formă răsp und favorabil la corticoterapie [3]. SNI cu proliferare mezangială difuză (cc Circa 50 - 60% dintre copi cu această formă răspund favorabil la corticot Unii pacienĠi cu SNSR at a matricei mezangiale asociată cu hipercelularitate [82, 353 ]. Cu toate acestea, pe periferice sunt normali, iar microscopia im arată procese de fuziune similare cu modi 34 PrezenĠa hipercelularităĠii mezangiale are o semnificaĠie progres ie spre insuficienĠa renală [353 ]. Tabelul 1.1. Inciden Ġa formelor histologice în Variante histologice Bonila - F. M., 19 [56] Gulati S., 206 [146] Seif E.I., 2013 [294] Mu barak M., 2012 [236] Olowu W.A., 2010 [252] Obiagwu P.N., 2014 [250] Adanze O,(2015) [18] Perioada studiului 1987 œ 197 190 œ 196 205 œ 201 209 œ 201 201 œ 207 - 206 œ 2013 Număru subie 152 3 53 147 19 1 30 Vârst medie 5,3 5,7 6,7 7 8 8 9 G NMP 5 , 0 % 1 , 6 % 7 , 5 % 4 , 8 % 43 , 5 % 9 , 1 % 27 % GSFS 31 % 58 , 8 % 30 , 2 % 38 , 7 % 39 , 1 % 54 , 5 % 60 % GNM 35 % 17 , 6 % 24 , 5 % 23 , 1 % 4 , 35 % 27 , 3 % 3 % GNMzP 25 % 17 , 6 % 1 , 9 % 10 , 2 % 8 , 7 % - - GSFS (ca 10% dintre SNI), în cadrul căreia debutul est ră (de aceea biopsia renală poate fi eronat interpretată formă este adesea progresivă, afectând în f favorabil la co rticosteroizi sau la cit otoxice [3]. GSFS reprezintă un tablou histologic ce - un proces de glomeruloscleroză care cuprinde numai o por parte din glomeruli (leziune focală). GSFS reprezintă nu o singură ală, ci mai deg heterogen de leziuni histologice caracteriz İi modificări histologice, cu schimbări cr parenchimatoase [ 97, 325 ]. Cl asificarea Columbia distinge 5 variant perihilară İi nespecificată, care pot fi ap multe studii au documentat diferenĠe semn clinice iniĠ rezultatelor între variantele morfologice a furniza informaĠii utile de prognostic [317 GSFS a fost descrisă pentru prima dată î tă drep entitate clinico - patologică separată. 35 Tabelul 1.2. Clasificarea Columbia a variantelor morfologice de GSFS ( D'Agati VD, 204) [98] GSFS nespecifica tă Cel puĠin un glomerul matricei ce obliterează Pot p rezenta colaps segmen podocitară Se exclud alte variante definite mai jos. GSFS varianta perihilar ă Cel puĠin un glomerul c hialinoză Scleroza perihilară İi 50% din glomeruli cu scleroză segmen Se exclud variante tip İi de GSFS varianta celular ă Cel puĠin un glomerul c endocapilară cu ocluzia groase İi cariorexis Se exclud variantee colaps. GSFS tip polar ă Cel puĠin o leziune se (cadranul extern al gh tubului proximal) Polul tubular trebuie Leziunea trebuie să con Ġă podocitelor cu celule lumenului tubular Leziunea tip trebuie să Se exclude varianta colaps. Se exclud glomerul scleroză GSFS varianta de tip colaps Cel puĠin un glomerul cu colaps segmentare sau global İi hipertrofie sau hipe Fără exc Forma clasic ă (sau cu leziuni nespecificate): la microscopia optic ă, uni glomeruli prezint ari segmentare de colaps mezangial İi scleroză. Imunofluorescen Ġa po ate evidenĠia IgM İi C 3 , rareori İi C 1 în regiunile de fibroză, drept urmare a fixării nespecifice a acestora. Microscopia electronic ă (ME) relevă fuziunea proceselor podocitare ale celule lor epiteliale. Varianta cu colaps : predomină colapsul İi scleroza întregului glomerul, leziunile segmentale find mai rare. Sunt prezente leziuni tubulointerstiĠiale importante. De asemenea, se evidenĠiază dilataĠii microchistice. Podocitele sunt edemaĠiate İi vacuolizate, spaĠiul endocapilar este redus. Ín ME MBG este plisată. Această variantă are o evoluĠie severă, cu prognostic rezervat. Varianta tip polar ă: procesul de fibroză e localizat în apropierea zonei în care începe tubul proximal. Sunt prezente celule spumoase. ImunofluorescenĠa relevă depozite de IgM İi C 3 . 36 Varianta perihilar ă: procesul de fibroză e localizat în vecinătatea polului vascular. Se manifestă cu scleroză İi hialinoză perihilară cu dispoziĠie segmentală İi focală. Cuprinde mai mult de 50% din glomeruli. Este întâlnită în GSFS primară İi în formele secundare ale GSFS, asociate cu creİterea presiuni intraglo merulare sau cu agenezia renală [3,4]. Varianta celular ă: se evidenĠiază hipercelularitate segmentară endocapilară, însoĠită de o zonă de fibroză adiacentă. Se mai poate evidenĠia scleroz a fo cal ă global ă, care se deosebeİte de scleroza segmentală İi focală prin acea că glomeruli afectaĠi sunt sclerozaĠi în totalitate. Se întâlneİte la copi mici İi are o evoluĠie mai bună sub tratament. Au fost publicate mai multe studi privind elaborarea caracteristicilor clinic - pathologice ale acestor variante histologice ale GSFS la copii, precum İi la adulĠi [ 56, 121, 258, 32, 3]. Conform sudiului efectuat de Shakel S. [301], GSFS a constituit 3,4% din totalul biopsiilor renale efectuate la copii cu GSF răndul copiilor cu SN. Varianta tip colaps - un număr mic, dar semnific timp ce celelalte trei variante sunt distin raportate din 1996 până în 2008 de către al Tabelul 1.3. PrevalenĠa variantelor pi Variante histologice Shakel S., [301 ] Abrantes M.M., [16 ] Paik K.N., [258 ] El - Refaey A.M., [121 ] Silverstein D.M., [31 ] Nedeter 89,1 84,2 72,7 85 43,9 Colaps 8 15,8 10,6 6 26,8 Tip 1,4 - 6,1 2 - Perihil 0,7 - 9,1 7 - Celular 0,7 - 1,5 - 29,3 Studiul efectuat de Silverstein D.M. ܈i variante ale GSFS care este , de asemenea, relativ mare [31 ]. Cu toate acestea dintre aceste variante histologice ale GSFS a fost foart e scăzută. Date simil raportate de Paik K.N. [258 ] a constatat, de asemenea, prezenĠa cohortă İi distribuĠia de frecvenĠă fiind El - Refaey A.M. ܈i c ] au raportat rez ultate similare cu studiul lui Shakel S . [301 ]. Studiul efectuat de Swarnalatha G . ܈i coautorii pe un lot de 116 p demonstrat că GSFS a constituit 35,47% caz varianta nespecificată (62,2%), urmată de v glomerular (7 ,7%), iar varianta colaps a constituit numai 4,3%. 37 Majoritatea pacienĠilor cu variantele co au prezentat proteinurie de rang nefrotic. în varian tele tip glomerular İi colaps. Un proce celulare au prezentat insuficienĠă renală, O rată mai mare a modificărilor tubulare İi cea celulară. Variantele colaps İi celu efectuat İi rate mai mari de B R C terminală, în timp ce variante mare rată de remi siune İi cea mai mică rată de B R C terminală . Factori de prognostic nefavorabil pentru evoluĠia sp re B R C terminală în GSFS au fost insufi tubulo - interstiĠiale, lipsa răspunsului la ste Studiul dat sugerează că clasificarea histopatologică a managementul İi estimarea prognosticului bo [32 ]. GSFS implică heterogenitate histologică calitatea leziunilor seg mentale glomerulare. Studiul efectuat de Taneda S . ܈i coautori a demostrat heterogenitatea leziunilor segmentale în f gică a GSFS, din Columbia, precum İi relevanĠa clinică a ace [325 ] . Toate leziunile segmentale glomerulare a 80 de cazuri de FSGS primară au fost evalu exemplare de biopsie, 210 glomeruli (16,2%) au prezentat leziuni segmentale, care cuprind 57 (27%) tip celular, 4 (2%) tip fibros, 42 (20%) nespecificate celular, 86 (41%) nespecificate fibros, iar 21 (10%) leziuni fibroase perihilare. Suprapunerea leziunilor segmentale în d ite categorii de loca variantele colaps, tip İi perihilar, iar he celulară. Descoperirile histologice ale var obs erva te în nouă din cele 13 variante de colaps. Rezultatele stud iului dat au demonstrat heterogenitatea histologică a leziunilor gl clasificaĠiei Columbia, cu excepĠia celor [325 ]. Exist ă studii limitate privind corelaĠiile - patologice ale GSFS la copi. Studiul efectuat de Nickavar A . ܈i coautorii a evaluat rezultat ele histologice la 46 copi cu GSFS pr pe p erioada anilor 1994 İi 2015 [243 ]. Datele clinice İi de labo efectuării biopsiei renale. Cea mai frecve prezentă la 3 8 de pacienĠi. Nu a existat nici o cor serice, proteinurie, hematurie İi răspunsul la steroizi, cu ce histopatologice. A fost stabilită o corela Hb İi hialinoza hipercelularitate mezangială, depunerea mez 38 valorile crescute ale tensiunii arteriale atrofie tubulară, fibroza interst iĠială, sinehiile în capsulă Bo mononucleară, ateroscleroza, hialinoza glo mezangială İi scleroza glomerulară. Conform studiului dat, creatinina seri arterială au fo semnificativi ai leziunilor histopatologic e la copiii cu GSFS primară ]. Aproximativ 30 - 40% dintre pacie nĠii adulĠi cu GSFS dezvoltă B R C terminală la 10 ani de s este relativ mai favorabil la copi i, dar datele din literatura tat rezultate contradictori [16, 31 ]. EvoluĠia variantelor morfologice în GSFS un instrument util pentru observarea evolu histologice în GSF variantei nedeterminate în alte subtipuri însoĠită de progresie clinică [37 9]. Biopsiile renale repetate la pacienĠii c morfologică cele trei forme histologice principale. U confirmate la biopsia renală iniĠială au parte din aceİti pacienĠi sunt steroidrezis tenĠi. Studiul efectuat de GSFS au dezvoltat 60% din cei 48 pacienĠii ag ravarea simptomelor clinice [30 ]. Progresia sclerozei poate să apară în l e sau proliferare a mezangială [353 ]. Pe de altă parte, unii pacienĠi ca indiferent dacă era sau nu asociată cu scl hipercelularitate, iar, cu timpul, prezintă modificări minime sau SFS la biopsia r [156]. Astfel, în concluzie, se poate deduce c proliferarea mezangială difuză reprezintă v i singur s orice combinaĠie în biopsiile renale secven ale la unul İi acelaİi p Frecven܊ele relative ale celor trei vari Conform studiului ISKDS, dintr - un număr de 354 de pacienti cu SNI care prednison, 95,5% au avut boală cu schimbăr liferarea mezangială difuză [162 ]. Pe de altă parte, din 55 pacie au prezentat boală cu schim bări minimale, 47,5% ௅ GSFS İi 7 Studiul dat a analizat, de asemenea, număru tratamentul cu steroizi în cadrul variantel 39 Astfel, printre cei 363 de pacienĠi ce prezentau lez răspuns la tratamentul cu steroizi, iar 6,9 cu GSFS, au răspuns la prednison, iar 70,3% către ste a fost r aportată la pacienĠii cu GSFS [16 2]. Referitor la modificările histologice î microscopia optic ă eviden Ġiaz ă o glomerulit ă cu cre İterea în volum a glomerulilor, cu İi mezangiale ce realizeaz ă o glomerulit ă proliferativ ă difuz ă. La nivelul glomerulilor este prezent İi un infiltrat inflamator cu leucocite polimorfonucleare, uneori İi cu monocite İi eozinofile o glomerulit ă exsudativ ă. La nivelul intersti Ġiului exist ă infiltrat inflama tor discret. Tubi sunt de aspect normal sau cu leziuni discrete de degenerescen Ġă focal ă, atrofia tubular ă lipse İte. Vasele sangvine sunt normale. Leziuni rare: proliferare extracapilar ă cu formare de semilune sau îngro İarea membranei bazale ce realizeaz ă excep Ġional o GN membranoas ă. Imunofluorescen Ġa: depozite de complement İi imunoglobuline de tip granula ăĠ i: mezangial în ghirland ă İ i sub form ă de cer înstelat. Microscopia electronic ă: eviden Ġiaz ă depozite extramembrano ase de tipul unor proeminen Ġe, denumite humpsuri, hipertrofie mezangial ă İ i prezen Ġa de polimorfonucleare [167, 206]. Studiile recente au raportat că datele histologice sunt predic tori ai boli renale progres sive [317, 350, 354]. Caracterist icile histopatologice, inclusiv glomeruloscleroza, atr interstiĠială İi hipercelularitatea mezangi BCR terminale atât la copii cât İi la a d ulĠi cu maladii glomerulare 5]. Determinarea severităĠii modificărilor GNMzP poate facilita în identificarea paci or care vor dezvolta ulterior B R C . De - a lungul ultimelor deceni, markeri prote inelor urinare, inclusiv IgG urina Į1 - microglobulina, ȕ2 - microglobulina İi NAG - ȕ, au fost utilizate pe s pentru evaluarea afectării renale la pacien Studile recente au demonstrat corelaĠii semnificat urinare, leziunilor renale İi p rogresia insuficienĠei renale [4 9, 9, 373 ]. Rezultatele unui studiu efectuat la cop proteinelor urinare, măsurate în acelaİi timp cu biopsia re ziunilor histologice renale [373 ]. Pentru evaluarea leziunilor histologice renale la copi cu GNMzP au fost utilizate următoarele variabile: celularitatea mezang uni segmentare sau scleroză İi procentul de atrofie tubulară / 40 Ín conformitate cu clasificarea Oxford patologice ar putea fi folosite pentru a ap ic a datelor clinice în IgAN, care sunt susceptibile de ltor tipuri de glom Patru dintre aceste caracteristici, inclusi tubulară İi fibroză interstiĠială, s - au do vedit ulterior a avea o val stimarea rezultatelor renale [27 5]. Mai mult decât atât, glomerul interstiĠială sunt considerate a fi cei ma tori histologici în R C atât l copii cât İi la adulĠi cu boli glomerulare [118 ]. Studiul efectuat de Yanhong L. ܈i coauto albuminei, Į1 - microglobulinei IgG İi proteinei timp a celulelor m e zangiale la copi cu GNMzP [373 ]. Transferina urinară İi proteinuria ti dezvoltarea glomerulosclerozei la copi. Astfel, transferina urina crescută în raport cu alte protein e urinare, evaluată prin AUC, celularităĠii mezangiale İi glomerulosclero este determinată de permeabilitatea anorma ma rker în detectarea stadiilor incipiente a Mas a moleculară a transferinei este foar cea a albuminei, dar are ea un punct izoelectric mai mare. ExcreĠia urinară cr albumin uriei î n boli glomerulare [37 3]. Transferina urinară reprez celularităĠii mezangiale İi glomeruloscler rulare potenĠial progressive [ 4 9 ]. Atrofia tubulară / fibroza interstiĠia lă se datorează traficului de - a lungul celulelor tubulare în bolile glomerulare. P normal ajung în lumenul tubular , declanİând eliberarea mai multo care ca uzează infiltrarea inflamator ie interstiĠială İi fibroză [99 ]. ExcreĠia crescută a NAG - ȕ urinar sin celulele tubulare expuse la diverse subst leziunilor tubulointerstiĠiale la copi cu GNMzP. S - a demons trat că excreĠia cresc - ȕ, asoci cu creİterea secreĠiei de transferină ar pu ale l eziunilor celulelor tubulare [4 9 , 10 ]. Ín studii ante rioare, a fost demonstrat că excreĠia urinară de 1 - microglobuli 2 - microglobulină İi IgG este, de asemenea, co tubulare la pacienĠii cu boli glomerulare p rin analiza de corelaĠie [9 ]. Stu di recente a u confirmat corelarea diferitelor protei ne urinare, cu excepĠia ȕ 2 - microglobulinei, cu leziunile 41 tubulointerstiĠiale la copii cu GNMzP. Cu t numai excreĠia urinară de NAG - ȕ İi transferina au fost semni de afectar e tubulointerstiĠială [373]. Wu Y. ܈i coautorii a u analizat corelaĠiile existente histologice la copii cu nefrită interstiĠia [36 6]. Rezultatele demonstrat că nivelele urinare a le Į1 - microglobulinei au corelat infiltrarea celulelor inflamatorii İi atrof - 6 urinare a corelat negativ cu parametri de mai sus. Nivelul NAG - ȕ urinar a avut o corelaĠie rarea celulelor inflamatorii İi atrofia tubulară, în timp - ȕ urinare au avut corel tubulară. Rezultatele analizei ROC au indic Į1 - microglobulinei a fost mai mare, comparativ cu cea a NAG - ȕ (0,797 vs 0,734, p <0,05). Măsurarea combinată a Į1 - microglobulinei İi NAG - ȕ ar putea spori sen interstiĠiale İi a infiltrării celulelor in tubulare, numai Į1 - microglobulina a avut o semni ficaĠie statistică (AUC = 0,74, p = 0,08, respectiv). Astfel , determinarea nivelelor Į1 - microglobulinei ܈i NAG - ȕ urinare pot reflecta severitatea infiltrării inflamatorii intersti܊iale, iar măsurarea combinată a ambel ri sensibilitatea. Nivelul urinar al Į1 - microglobulinei poate reflecta, de asemenea atrofie tubulară. .3. ImportanĠa factorilor de risc İi mecanisme de Conform datelor literatu rii de specialitate, diverİ sindromului nefrotic idiopatic steroid rez arterială, scăderea clearance - ul creatininei endogene în debut p roteinuriei, precum ܈i rezistenĠa tardivă progresia SNISR [ 25, 28 ]. Rezultatele studiului efectuat de Zagury A. ܈i coautorii [37 ] au demonstrat debutul SN a fost semni ficativ mai mare în grupul cu B R C terminal ă, comparativ cu grupul f BRC terminală. Acest fapt poate fi explicat în acest grup. Vârsta la debut a fost mai m SNSM. Analiza copiiilor cu GSFS a demonstrat le două grupuri (cu İi fără B R C terminală). Ín ceea ce priveİte - ul creatininei insuficienĠa renală în debut nu s - a semnalat nici o diferenĠă în cele 2 grupuri. A a arătat că prezenĠa hematuriei İi a hipert SNISR, iar acest lucru ar putea fi explicat 42 arteriale la pacie nĠii cu GSFS, comparativ cu SNSM. Al nu a fost un fa ctor predictiv pentru SNISR [219 ]. S - a constatat că există o relaĠie între p ea recidivelor SN în viitor [288 ]. Conform su diului efectuat de Chang J. V. ܈i coau ], preva hematuriei în debutul bolii a constituit 2 - un grup de 50 de cop 8 ani. Un alt studiu indian recent a rela ind ependent cu rezistenĠa steroidă tardivă [312 ]. Insuficie nĠa renală prezentă ] la o vârstă mai mare reprezintă un factor d e risc pentru BRC terminală ]. GSFS este modelul histologic cel mai ră spândit, fiind cauză maj R C terminale [243 ]. Íntr - un studiu multicentric european care a inc nu a fost un predictor semnificativ pentr u dezvoltarea B R C terminale [219 ]. Niaudet P. a raportat că la pacie nĠii cu SNISR progresia spre B R C te rminală a fost similară GSFS confirmată la biopsia iniĠială; cu toa având întotdeauna la biop sia renală ulterioară GSFS [242 ]. PacienĠii cu rezist aibă un rezu ltat mai bun, comparativ cu cei cu re Otukesh H. ܈i coautorii , o rată mai bună d tardiv, comparativ c u cei cu rezistenĠă precoce [255 ]. Schwaderer P. ܈i coautorii a de nu a semnalat scăderea funcĠiei renale la 14 pacienĠi cu SNISR tardiv ], dar alte studi recente au demonstrat că incidenĠa globală a funcĠ - un lot de 126 RezistenĠa la tratamentu l cu imunosupresoare creİte riscu care ul terior duc la progresia B R C [37 ]. Unul dintre factorii noi care ar putea a boli sunt variantele gen etice ale SN [ 52, 340, 351 ]. MutaĠiile NPHS1, NP - 1 au fost identificate la două treimi din coh Vârsta medie a pacien܊ilor cu B R C a fost de 5,6 ani. Pacien܊ii u mutaĠii NPHS1 au R C terminală la o vârstă medie de 4,6 ani, în cu mutaĠii NPHS2 au dez R C terminal l a o vârstă medie de 7,4 ani [155 ]. Aceste diferenĠe ar putea f clinic İi gestionării SN congenital (de ex omie), comparativ genetice ale boli. Există peste 40 de mutaĠii genetice aso ificate noi mutaĠii genetice [22 ]. O singura mutaĠie genetică poate SNISR în de but până la vârsta de 25 de ani [282 , 284 ]. PacienĠii cu mutaĠii genetice sunt mai imunosupresoare İi au mai mari İanse de a dezvolta B R C terminală [63 , 197 ]. 43 Studii efectuate de Buscher A.K. ܈i coau xaminat supravieĠuire a 10 ani de supraveghere a unui lot de 231 de copi cu SNISR într - un grup european. 58% copi care prezentau SNISR după vârsta de 3 lun enetice İi au spre B R C term inală, comparativ cu 29% copi cu SNISR fără m utaĠii genetice ]. Recent au fost identificate variante genet subiecĠi de origine africană. Două copii al ) reprez factori de risc în dezvoltarea nefropatiei , nefropatiei lupice, GSFS [138 ]. Trialul clinic randomizat, controlat care a analizat tratamentul cu mofetil micofenolat (MMF) İi ciclosporină la copii i İi adulĠii tineri cu GSFS [1 40 ] a demonstrat că - 72% din 94 pacienĠi de origine africană posedau două mari de a progresa spre B R C terminală, cu o rată de 40% a R C terminale în apr [185]. Multe studi genetic e s - au concentrat asupra populaĠi omogene; cohortele sudiului NEPTUNE İi Cur genei İi interacĠiunile între gene - mediu în modularea rezultatelor pe termen lung [135, 285 ]. Recent, au fost identificate două gene a 2 (EMP2) a fost depistată în SNSS familia - a atestat doar la un majoritatea nu au avut insuficienĠă renală i d e supraveghere [137 ]. Studile din ultimi ani a u schimbat viziunea savan܊ilo despre mecanismel glomerulonefritei. Astfel, s - a demonstrat că indiferent de sau neimune), în rinichi au loc modificări odinamice, biochimice de lezare a glomerulilor cu implicarea Ġesutului interstiĠial İi tubula u o evoluĠie spre nefroscl Brenner B.M. a stabilit că reducerea mas structurale İi funcĠionale ale nefronilor funcĠionali răm glomeru lonefritei İi nefrosclerozei [59 ]. Studii efectuate au dem nefroectomie în nefronii rămaİi, se intens 2 , totoda viteza glomerulară creİte de 2 ori, iar t ensiunea transcapilară cu 2 Modificările structurale İi funcĠionale membranei bazale, acumularea macromolecul rcăturii negative a membranei bazale İi intensificarea proteinurie conduce la dezvoltarea glomerulosclerozei. a p ermis de a conchide că hipertrofia glomerulilor ste perioada iniĠială diabetice. Conform unor studii hipertrofia dezvoltarea glomerulosclerozei, compara tiv cu hiperfuzia adaptivă ]. 4 Dezvoltarea glomerulosclerozei a fost demons trată în mai multe morfologice au fost descrise în 1975 de Shi morfologice sunt asociate cu autoreglare a hemodinamici intrarenale [308 ]. Conform ipotezei lui Brenner B.M., dereglări le hemodinamice adaptive duc la u modificarea integrităĠii İi permeabilităĠii are loc disfuncĠia endoteliului, lezarea ep c u transud macromoleculelor, disfuncĠia celulelor mezangiale İi de citokine, factorilor de creİtere care, rozei İi f interstiĠiale [59]. Ín studii experime ntale Fogo A. a demonstrat că h dezv oltarea glomerulosclerozei [131 ]. Totodată el consideră că creİterea în dimensiuni a glomerulilor, co nt caracteristice schimbări minimale în glome maturi, la care glomeruloscleroza a fost Rezultatele acelora܈i studii demonstrează lomerulilor este r factorilor de creİtere care stimulează at extracelulare, servind ca substrat al glomerulosclerozei. Fine L.G. ܈i coautorii a susĠinut hipot eia principalul factor ce determină procesele de fibrogeneză în rini constituie ischemia cr ]. Conform ipotezei date, leziunile grave ale parenchimului renal sunt inevitabil urmate de ischemie, care apare în legătură cu atrofia canaliculelo r renale İi care stimulea glomeruli İi interstiĠiul renal. Astfel, hiperfiltraĠie. Sub acĠiunea hipoxiei are ice, factorilo r de creİtere [129 ]. Posibil că fenomenul ‚hipox progresării mai multor maladii renale dobândite, cât İi ereditare ]. Conform datelor literaturii de specialit revi ne angiotensinei II generate de sistemul - angiotensină care acĠio İi paracrin la nivelul pereĠilor vasculari [364 ]. Expresia genică a re celulele endoteliale İi în celulele muscula eretele vascular, iar expres ia genică angiotensinogenului a fost depistată în peretele vascu conĠin enzima de conversie a angiotensinei. Principalele efecte în organism ale angi constrictor puternic İi cel de factor de creİtere tisulară. 45 Angiotensina II îİi realizează acĠiunea receptorilor AT1 provoacă vasoconstricĠie, miocitelor . Rolul receptorilor de tip AT2 este c consideră a fi contrareglator, benefic. Prin receptorii AT2 angiot vasodilatatoare İi un răspuns antiprolifer 12]. Angiotensina II îİi exercită efectul să stimulării receptorului AT1, cât İi indire Receptori AT1 mediază efectele nefavorabile ale A - I. Ei sunt resp onsabili de eliberarea aldosteronului, catecolaminelor, vasopresin mai multe Ġesuturi œ creier, muİchiul cardiac, medulosu stimularea receptorilor AT1 vasculari are loc eliberarea ionului de Ca 2+ din reticulul sarcoplasmatic, ceea ce rezultă cu contracĠ secundar important care mediază efectul vas implicat în activarea protein - kinazei C [364]. Diacilglicerolul împreună cu i nozitol trifosfatul, care fosfolipidelor membranare de către enzima semnalului în celulă. I nozitol trifosfatul se poat e transforma în inozito care determină deschiderea canalelor de cal existenĠa unui mecanism vasoconstrictor sup - kinaza C[3]. Angiotensina I I produce creİterea depozitării directă, fie indirect prin stimularea alto activarea fibrinolizei İi proteolizei [132 ]. Modularea matrixului extracelular e ste produsă İir de proteaze İi inhibitorii lor. Inhib - 1) inhib transformarea plasminogenului în plasmină. - a constatat că PAI - 1 este indus atâ in vitro cât İi in vivo de angiotensină İi această acĠi une este amplificată de asocierea aldosteronului [251 ]. A ngiotensina I posedă acĠiuni prosclerotice, pa MCP - 1. Efectele prosclerotice ale AT I nu exclud, ci suplinesc efectul pro sclerotic al TGF - ȕ İi PAI - 1 [23, 254 ]. Ín ultimii ani, a fost demonstrat r mezangiale ale glomerului renal, inducerea - ȕ1, PDGF, precum İi activarea TGF - ȕ1, din forma latentă în c ivă. Inducând osteopontinei, angiotensina I contribuie la dezvoltarea fibrozei tubulo - interstiĠiale mezangi ului İi fibrozarea glomerulilor [223]. 46 Un alt efect al angiotensinei I este stimularea stresului oxidativ, ca rezultat al c reİteri catabolismului oxidului de azot (NO). Stre intensifică expresia moleculei adezive a pr or [241 ]. Rolul central în producerea crescută a a enale İi efecte joacă factorul nuclear de transcripĠie kB - kB), reglând astfel tra diferite Ġesuturi, inclusiv rinichi. NF - kB este localizat în citopla neactivă (IkB). Forma activă a NF - kB este compusă din 2 prote contribuie la procesul de fibrozare. Pe lân - kB este activat de asemenea de TNF - Į, producĠia căruia, pe de a ltă parte, este indusă de NF - kB [150]. NF - kB duce la fi brozare prin stimularea prolifera ierea lo miofibroblaste [150 ]. Concomitent, activarea NF - kB stimulează producere proteinelor adezive ale celulelor tubulare u infilt macrofagică a interstiĠiului, producerea ci Ca rezultat al acestor procese are loc inst progresarea maladiei renale [150 ]. Ín paralel cu angiotensi na II, are loc İi activarea a tromboxanul A2, prostaglandinele. Ín produ endotelina 1. Este demonstrat că endotelina ribuind la reducerea fluxului renal İi a vitezei d favorizează producerea matricei de către duc la rândul lor la formarea glomerulosclerozei [ 234 ]. Antigeni celulelor epiteliale glomerulare sunt Ġinte primar are mediate imun. Ca răspuns la conflictul imun produs, celula se poate detaİa de membrana bazală. Aceste pot juca un rol imp cicatricelor, datorită proteinelor plasmati Celula epitelială glomerulară produce în - like, ce determină inhibiĠia creİterii celulelor mez acest efect inhi se dezvoltă o hiperplazie a celulelor meza Celulele epiteliale sunt de asemenea sursa principală a unui factor de creİtere vascu - cheie în pro angiogeneză İi permeabilitate vas culară. Alterarea integrităĠi celulei epiteliale de unele tulburări structurale, cum ar fi proteinuriei. Celulele mezangiale se acti c susceptibi litatea la leziune [3]. 47 Hipertensiunea arterială sistemică adese la instalarea BRC. Ín plus, glomerulul are İi una eferentă, care permite modu larea perfuziei glomerulare İ ă a schimba tensiunea arterială sistemică. Ín m rinichiul restant (de exemplu, a 5/6 prin hiperfilt ra܊ie, hipertrofie İi FSGS [233 ]. Studiile efectuate denotă că hiperfiltr vicios de hiperfiltraĠie İi glomerulosclero cum ar fi dieta săr acă în proteine, inhibitorii enzimei de reducere a lipidelor sau heparina au f - adevăr, eficace în glomerulare [201 ]. Cu toate acestea, în unele stud redusă f alterarea hiperfiltra܊iei glomerulare İi s absenĠa instalării hiperfiltra܊iei. Astfe mediato r - cheie al sclerozei progresive [12]. Renina în sine poate avea efecte direct nivel de receptori pentru renină detectat p sunt mediate direct de către angiotensina ensina II faciliteaz vasculare endoteliale İi musculare netede, netede İi a celulelor mezangiale. Toate com servi drept o sursă în plus de angiotensină II İi, de r eceptorilor angiotensinei (BRA) [12, 201]. Angiotensina II induce, de asemenea, alĠ - ȕ, PAI - 1, toate acestea pot avea im pact as upra fibrozei renale [254, 364 ]. Foarte import aldosteronul are acĠiune atat genică, cât acĠiunile sale de creİtere a presiunii ar îmbunătăĠeİte inducerea angiotensinei de c - 1 İi are de asemenea n formarea fibrozei renale [12, 251 ]. PAI - 1, prin inhibarea activatorului tisular plasminogenului İi, în consecinĠă, a activ itaĠii fibrinolitice. Nive - 1 au fost identificate în leziunile de infarct mioca ile de scl glomerulară [116, 199 ]. Angiotensina II stimulează produc - 1. Ín consecinĠ angio tensinei - II are drept efect modelarea procesul - fibrinoliză, prec scăderea procesului de scleroză [254]. 48 Activarea plachetelor prin complexele i amplificarea leziuni inflamatori glomerulare. Plac hetele activate elibere chemotactice sau vasoactive care interactio sau inflamatorii. Astfel, plachetele favori leziuni glo merulare. Factorul de activare plachet alte celule care participă la inflamaĠii ( agregarea İi degranularea plachet ară. Pe lânga aceste efecte - 1 produ ce İi acti leucocitelor İi a sistemului complementulu producerea İi p erpetuarea leziuni glomerulare [315]. PrezenĠa leziunilor tubulo - intersti܊iale nu trebuie inter zei glomerulare, ci, dimpotrivă, ele pot const conduce la perpetuarea leziunii renale. I - intersti܊ială repr proliferarea celulelor inflamatori capabile de a produce o vari etate de mediatori locali ai inflamaĠiei, precum ܈i activarea celulelor declan܈ată, inflamaĠia tubulo - intersti܊ială urmează un model funcĠia renală chiar după o vindeca re aparentă a leziunii iniĠiale Numarul de celule inflamatorii corelează tubulo - interstiĠiale precum İi cu pierderea fun Leziunea iniĠială de de celule inflamatori chiar în fazele precoce ale bolii. Ac produc܊ia de molecule chemotactice care pe Aceste celule sunt reprezentate de macrofa ate (CD4, CD8) produc citokine cu un rol deosebit în permite celulelor epiteliului tubular să jo tigen, asem macrofagelor [3]. Astfel, interferonul gama activează macrofagele ca importante în procesul inflamator İi de fi participă la producerea leziunii renale su oxigen, de substanĠe vasoactive, citokine İi factori d inflamaĠiei İi, ulterior, de pro ducerea modificărilor fibrotice La rândul lor celulele tubulare activate pot secreta citoki ne proinflamatorii İi componente al fibronectină, laminină) fiind implicate în Un alt mecanism de activare al celulelor a prot einelor. Un argument în favoarea acestui de inhibitori angiotensinei I care micİorează rata proteinurie 49 Procesul de fibrogeneză, ca răspuns la fibroblastul. A ctivarea acestor celule se face prin ma crofage İi de celulele tubulare - TGF - ȕ. Acest mediator produce stimularea producĠiei proteinelor majore (f ina, colagenul, proteog licani) [6]. Pe de al parte, inhibă degradarea matrixului prin plasminogenului. Ín plus, poate produce o ând astf procesul inflamator. Procesul de retrac Ġie cicatriceală este rezult retractile, formaĠiuni asemănătoare actine i din celulele musculare netede [ 1 9]. Studii experimentale demonstrează că lip sc leroza glomerulară l a İobolani. PacienĠ ii cu modificări minime pre İi cei cu glom membranoasă, care este caracterizată prin h c icatrice glomerulare. Unele studii clinice demonstrează unt deseori asociate cu pierderea crescută a RFG cât İi tratame ben eficiu İi pentru B R C progresivă [247]. Studiile denotă că un rol important î n progresia glomerulonef a, care apare în cazul progresării fibrozei renale Valorile înalte İi de dur semnificativ riscul de dezvoltare a insu ficienĠei renale faza termi O amprentă în dezvoltarea proteinuriei İ tubulointerstiĠiale o are İi comp Rolul principal al complementului este d chemotaxis İi fagocitoză. Activarea sistemului complementar în ce pro inflamatori . O creİtere a activităĠii fracĠiei C3 İi C4 a fost depistată în nefrobioptatele pacienĠi sistemului complementului din celulele tubu orarea citoscheletului epiteliului tubular İi creİ Proteinuria poate modifica astfel funcĠ de a contribui la creİterea inflamaĠiei in al cu ajutorul macrofagelor [26 ]. Rolul primordial în progresarea glomeru citokinelor, factorulor de creİtere, substanĠelor vasoac a unei cantităĠi mari de colag en, fibronectină İi alte compo interstiĠiale İi dezvoltarea B R C . 50 1.4. SemnificaĠia modificărilor moleculelo r enzimatice în ser İi urină în progresarea glomerulonefritei la copi O serie de studii au relevat rolul predi special, a proteazelor serinice, care influ glomerular (creİ terea permeabilităĠii celulare, mod u larea activităĠii c mezangiale, proliferarea s au liza celulară) İi pot declanİa glomerulonefritele sau dereglarea diverselor sisteme funcĠiona - angiotensin ă- aldosteron (SRAA), asociată cu tulbur kalikreină - kininică (SKK), complementului pe cale - un complex antigen - anticorp sau pe cale alternativă care începe cu activar 3 , cea ce contrib uie la decl glomerulonefritei cu evoluĠie spre complica Studiile recen faptul că paralel cu rolul lor în distruc sistemele umorale İi importante funcĠii reglatorii [26, 12, 1 16, 364 ]. Ín procesele imune d ă numero İi mediatori: citokine, chemokine, factori de cre İtere, radicali liberi, factori ai coagul ări etc. [27, 36, 12]. Actualmente în cercetările İtiinĠifice b gnostic ef în diagnosticului GN la copii. Studii recen au identificat o serie de care pot determina riscul potenĠial de lez prognozează progresia bolii İi au p otenĠial de a evalua eficaci dintre ace܈ti biomarkeri pot fi utilizaĠi i sunt utilizaĠi în combinaĠie cu alĠi factor Aceste revizuiri se concen trează în principal pe descrie identificarea proceselor fiziopatologice ca o imagine de ansamblu a unora dintre diferitele clase de biomarkeri renali care pot fi ev aluaĠi ser / plasmă İi urină, inclusiv markeri ai celulare, răspunsului im un İi fibrozei [1, 2, 73, 126, 202, 208 ]. IL -1ȕ joacă un rol în inflamaĠia acută, est incipal de macro (stimulate antigenic), dar İi de limfocitel asupra progresării glomerulonefritei, stimu - 1), dar İi participă la forma rea f ibrozei interstiĠiului renal [7 ]. Nivelul crescut -1ȕ determin în studiu este semnificativ prin rolul său ni c al prote Efectele vasculare de bază ale IL -1ȕ sunt creİterea aderenĠe a permeabilităĠii vasculare, creİterea sintez 51 Mai mult, IL -1ȕ poate stimula creİterea sintezei ei endoteliale, afectând podocitele încărcat in trecerea determinând astfel neutralizarea lor İi, respectiv, proteinuria Un important efect al creİterii IL -1ȕ în asociere cu IL -6 este majora rea număr leucocitelor provenite din două surse: mădu ataİate cătr endoteliale. Valorile crescute ale numărulu macrofagelor este potenĠiala sursă majoră a -1ȕ, IL -6, mai r decât celulele glomerulare rez idente. IL -6 are un rol major atât în cronice. Este sintetizată de celulele endot Ag, mitogene, endotoxine, IL -1, TNF -Į, IL -6 are o acĠiune stimula iferare celulelor mezangiale. Factorul de necroză tumorală Į (TNF - Į) este o citokină ple proinflamatorii İi imunoreg latoare în maladiile renale [1 ]. Este produsă în macrofagele activate. Ín rinichii normali, - Į de o bicei nu a fost detectat. Cu toate acestea, expresia TNF - Į a fost demonstrată în celulele end precum İi în celulele tubulare după stimu studi in vitro İi in vivo. Expresi semnificativ crescute ale T NF - Į au fost depistate în m re din biopsile renale, iar concentraĠiile ridicate ale acestei cit l İi urina paci diferite tipuri de GN. Ín modele experimen efrită nefrotoxică, a TNF - Į a contribuit la exace rbarea injuriei glomerulare [268 ]. TNF - Į stimulează eliberarea unor mediatori - 1ȕ, MCP - 1 İi TGF - ȕ, principalii factori de reglementare ai s CD 40 este o glicoproteină membranară ca de necroză tumorală İi este exprimat pe lin monocite, celule dendritice İi celule endo . Activarea rec eptorului CD 40 de pe epiteliul tubular proximal al rinichilor conduce la f renale. Ligandul CD 40 solubil este eliberat de trombocitele activate. Rolul ligandului CD 40 solubil CD 40 la pacienĠii cu boală renal ă ischemică este necunoscut ]. Printre diverİii biomarkerii iminen܊i, denumite chemokine. Ultimele constituie o f căror acĠiune principală constă în recrutarea dife 52 İi inflamatorii; evaluarea acestor mediato diverselor boli renale la copii İi la depis sc crescut de a dezvolta BCR [35 ]. Din marea familie de chemokine, un rol important se atribuie p roteinelor monocitare inflamatori . La om, există două forme majore, MIP - 1 Į İi MIP - 1 ȕ, denumite CCL3 CL4. Proteinele MIP - 1 care acĠionează prin intermediul receptorilor cu proteina G (CCR1, 3, 5), expresaĠi pe l pentru efectele lor chemotactice İi proinf - 1 Į İi MIP - 1 ȕ sunt esenĠia răspunsurile im une faĠă de infecĠii İi inflamaĠii. (neutrofile, eozinofile İi bazofile), care reacĠia neutrofilică a ]. De asemenea, ele induc sinteza İi eliberarea altor citok ar fi interleukinele IL - 1, IL - 6 İi TNF - Į, de către fibroblaste İi macrofage. Studii recente au demonstrat că celulel - 1 chemoattractantă monocitară (MCP - 1), ca răspuns la citokinele nite î glomeruli la pacienĠii cu GN [53 ]. MCP - 1 reprezintă una dintre cel de macrofage/monocite İi limfocite T. MCP - 1 este produsă la nivel evenimente inflamatorii, ceea ce are ca ef ltor citokine, acti reglementarea factorilor de creİtere, în sp - ȕ [9 ]. S - a stabilit că familia endotelinei (ET) aminoacizi (ET - 1, ET - 2, İi ET - 3), dintre care ET - 1 are cel mai relevant rol biologic pentru aprecierea funcĠiei renale la copii sănăto - 1 a fost desc ca un vasoconstrictor derivat din endoteliu, s - a demonstrat că peptida cel ulă İi poate acĠiona asupra oricarei alteia din organism [41 , 183]. Endotelinele activează două tipuri de re ori œ ETA İi ETB [203]. Ín general, î de sănătate, complexul ETA produce vasocon ularea de matrice extracelulară, pe când activarea antiproliferativă İi antifibrotică. Ín anu Ġesuturilor İi cicatrice [43 ]. Aceste efecte ale ET - 1, fie la subiecĠii sănă sunt exercitate într - un mod autocrin İi / sau paracrin. - a dovedit că endote renală reglează excr eĠia renală de apă İi sodiu [41, 25 ]. ET renală modulează, de asemenea, alte a ziologiei renale, inclusiv debitul total İi regional de sânge, contracĠia mezangială acido - bazic [259 ]. Implicarea endotelinei în secreĠia ac Ġă deosebit B R C . Creİterea acidităĠii renale determină producĠ - 1, care, la rându 53 secreĠia protonilor în nefronul proximal İi renală normală de acid [259 ]. Endotelina joacă un rol cardinal în dez voltarea proteinuriei, fib rozei İi în pr ET - 1 favorizează prol iferarea celulară, hipertrofia, inflamaĠia İi acumu extracelulare, toĠi acestia sunt factori importanĠi în progresia B R C [42 ]. ProducĠia ET - 1 renală cr eİte în condiĠii asociate cu diabetul zaharat, rezistenĠa la insulină, formarea radicalilor liberi de oxig en [31]. Figura 1.1. Efectele ET - 1 asupra celulelor vasc ulare İi renale, rezult ând cu hipertensiune, ateroscleroză İi boala renală cronică (B R C ). Receptorul ETA mediază ET - 1, iar receptorul ETB prin intermediul musculaturi netede vasculare poate media vasoconstricĠia. ETA œ recepto rul ETA, ROS œs pecile reactive ale oxigenului [183]. Un aspect important al activităĠii ET în podocitelor este un semn distinctiv al bo glomeruloscleroz ei [43, 96]. S - a stabilit că factorul de creİtere a endoteliulu VEGF) stimulează İi diferenĠierea celulelor endoteliale, cr dependentă de endoteliu İi asigură integrit culară prin prevenirea 54 plus, VEGF induce activatorul de plasminogen, inhibitorul activatorului de plasminogen - 1 İi colagenaza interstiĠială, factori importa n܊i în remodelarea matricei ]. Cercetările denotă că VEGF reprezintă un factor de creİtere antrenează proliferarea celulelor endotel vasodilataĠia dependentă de endoteliu, indu rem odelarea matrice i interstiĠiale [289]. Ín prezent, nu există concluzii ferme c schimbări minime sa u cea membranoasă [211]. VEGF poate fi un med microangiopatiei trombotice İi nefrotoxici porină.VEGF est exprimată de celulele epiteliale viscerale - urile sale de legare sunt localizate pe celulele endoteliale glomerulare. Dacă se glomeruli, VEGF trebuie să se miİte în dir ecĠia opusă a filtratului de a se lega la receptorii săi [253]. FGF - ȕ este o peptidă de legare a heparinei deteriorate, stimulează angiogeneza, neovas Ín rinichi, - ȕ este exprimat în celulele epiteliale deja î acestei citokine a fost depistată în celule interstiĠiale. FGF - ȕ reg lează proliferarea, migrarea İi dif vând un efect - İi paracrine [320]. Pentru prima dată proteina de legare - PL) a fost descrisă în anul 1991 de câtre D. ܈i coautorii [367 ]. FGF - PL joacă un rol important în creİterea e - ȕ în tubuloi renal la copiii cu insuficienĠă renală İi a togenia unor maladi renale [369 ]. Interpretarea rolului FGF - ȕ în patogeneza bolilor renale e e insuficient stud Pe de o parte, contribuind la proliferarea fibroblaste transformare tubulo - mezenchimală, FGF - ȕ joacă un rol important ea fibrozei tubulointerstiĠiale [320]. Nivele ridicate ale FGF - ȕ au fost depistate în rin infectaĠi cu HIV İi cu nefropatie asociată ndrom hemolitic - uremic (SHU) [269 ]. Aceste date sugerează faptul că FGF - ȕ este eliberat în circulaĠ câtre ce lulele endoteliale deteriorate İi celule SHU İi HIV - nefropatiei [269, 369 ]. P e de altă parte, FGF - ȕ poate induce exprimarea prote acelerarea proceselor de re parare a Ġesuturilor atunci când pentru a promova continuarea leziuni i renale în cazul inhibării ]. 5 Factorul de creİtere a Ġesutului conjunc ar fi reglarea cicl ului celular, migraĠia, adeziunea Expresia acestuia este reglementată de diverİi factori implicaĠi - ȕ, concentraĠii mari de glucoză İi stresul ce resia leziunilor renale fiind capabil să inducă (prin activarea factorului NF - kB, care reglează chemokinele İi itokinele) [276]. Datele sugerează că CTGF este un partic inurie progresare fibrotică în GSFS. Studiile demo este asociată cu creİteri rapide ale prote mezangială. Factorul de creİtere derivat plachetar F - B) este un mediator profibrotic puternic al fibrozei renale İi un mediator proangiogen at rolul central İi selectiv a formei dimerice PDGF - B B în activarea mezangiului mezangial e İi acumula rea matricei glomerulare [76]. PDGF participă la dezvoltarea normală a rinichilor în glomeruli İi interstiĠiul renal. Proli ferarea, migraĠia İi activa sunt principalele efec te mediate de PDGF [262]. Aceste acĠiuni predefinesc rolurile maj e ale PDGF în patologi glomerulonefrita mezangioproliferativă İi f renale, de exemplu leziunea renală acută, leziuni vasculare İi hiper diabetică sunt mai puĠin cunoscute. Expresia crescută a receptorului PDGFR - ȕ İi formei dimerice PDGF - BB în semil glomerulare a fost demonstrată anterior în cu anti - GBM nefri ambele forme ale PDGFR - ȕ İi PDGF - BB au fost supraexprimate insuficiente privind rolul potenĠial al PDG toĠi liganzii prezintă o reglementa te înaltă în fib roza renală [57 ]. Factorul stromal d e rivat - 1 (SDF - 1) aparĠine unui grup de molecule mici implicate în reglarea inflam area celulelor [196 ]. Efectele biologice majore ale SDF - 1 includ inducerea motilităĠii, răsp le chemotactice, ad adeziunea crescută către molecula - 1 vasculară de adeziune celu intercelulară, fibrinogenul, inducerea me proliferarea İi supravieĠui rea celulară [335 ]. 56 Stresul oxidativ poate fi definit ca o cauzate de dezechilibrul dintre producerea a celule i [184]. Isoprostani, unul dintre markerii stresului oxi ace܈tia sunt produse specifice ale peroxi in vivo , sunt stabili c influenĠa܊i de dietă ܈i sunt prezen܊i în ologice, acest lucru permiĠând determinarea unei limite normale modelele animale. De notat că, F2 - isoprostanii sunt detectabil Ġesuturile İi fluidele biologice sub form ă liberă normală, toate in ogic" al stresului oxidativ [230 ]. Isoprostanii au fost descriİi în 1990 de Morrow J.D. [234 ], ca unul dintre markeri ai stresului oxidativ , ce detectează produsele specifi nale ale leziunilor provocate de radicali liberi. Măsurarea F2 - izoprostanilor în Ġesuturile nouă cu valoare în cuantificarea stresului ea intervenĠiei terapeutice [24 ]. Diferite studii au arătat că is ai peroxidării lipidelor İi a fost studia t rolul lor în patogenia B R C [230, 273 ]. Aceste cerce demonstrat că isoprostan i pot fi considera܊i mediatori f în boli dif erite, inclusiv boli le renale [94, 160 ]. Produİii proteici de oxidare avansată Witko - Sarsat în 1996, fiind detectaĠi în plasm timpul stresului oxidati v prin acĠiunea oxidanĠilor cloru cloraminei (produİi de către mieloperoxida ă în neutrofilele activ ) [362 ]. Se presu aceİtia sunt structural asemănători cu prod ercită act biologice similare, de exemplu, inducerea Nivelele lor sunt crescute la pacienĠii c , totodată, înregistr ându - se cele mai înalte valori la pacientii trataĠi cu te r apie de substituĠie renală [ ]. PPOA sunt generaĠi de către proteinele İi se acumulează la pacienĠii cu leziune re ului de POA permite aprecierea concentraĠiei proteinelor supuse u nui proces intens de oxidare, , 295 ]. Studiile clinice İi experimentale indică fa ale nefropatilor progresiv e, cum ar fi glomeruloscleroza, fibroza interstiĠială İi atrofi a tubula pr in calea dependentă de redox [ 67, 68, 356 ]. Ín ciuda numeroaselor s domeniu, p ână în prezent, nu există suficiente renale glomerulare la copii în diferite sta - ev olutive ale boli. 57 Produİii finali de glicare avansată (AG ce sunt generaĠi în urma unor reacĠii de glicare s aminice - libere ale proteine lor, peptidelor sau a minoacizilor [5 ]. Ín prezent, s - a stabilit că AGE se pot forma prin lipidelor İi aminoacizilor cu generarea de agă covalent c [29 ]. O alt ă cale de generare a aldeh idelor reactive importante mieloperoxidaza İi NADPH - oxidaza secretate de fagocitele activate İ aderă la locul inflamaĠiei. Mai mult decât atât, se sugerează ar pu tea fi mai importanĠi, decât glucoza, pen e - urile de inflam ]. AGE sunt metaboliza Ġi İi eliminaĠi din organism d implicaĠi în patogenia nefropatiei diabet omp licaĠiilor B R C ter minale [141, 207, 218 ]. AGE se acumulează în zona mezangială İi pere diabetică, fapt confirmat prin studii imuno Intensitatea de imunocolorare a AGE est scleroză glo extinsă, ceea ce este caracteristic nefrop etice avansate [218, 371 ]. AGE partic procesele de inflamaĠie İi sinteză a fibro intensifică scleroza glomerulară, f ib roza İi hipertrofia renală [ ]. De asemenea , AGE au fost depistaĠi în glomeruli , î n afectarea renal ă nondiabetic ă ( glomeruloscleroză focal - segmentar ă, nefroscleroză hipertensiv ă İ i nefrit ă lupic ă), î ns ă rolul AGE în progresia boli nu a fost, totu İi, st abilit definitiv [95 ]. Modificările proteinelor în caz de uremi de lipidoxidare avansată sunt, de asemenea bolnavii cu uremie. Acumularea acestor comp i nu pare a fi dependent renale. Precursori carbonili ai AGE İi produİii finali de lipi crescuĠi la pacienĠii cu uremie. Pe aceast ă teoria ‚stresului carb onil“, conform căreia oxidarea crescută a glucidelor İi compuİilor carbonil poate contribui la apa stadiul terminal, cum ar fi amiloidoza de d re. AGE, care sunt compuİi proinflamatori İi e acumulează la pa R C İi pot juca un rol important în prevalenĠa cre r cardiovasculare ulterioare [20 ]. Printre multipli antioxida nĠi, tiolii (grupări sulfhidr 58 maladii renale. Sistemul antioxidant la pac cu proteinurie sau ins uficienĠă renală este redus [177 ]. Procesele homeostazice în con diĠii normale, dar İi în cel dirijate de numeroİi factori, printre care de tranziĠie, cum ar fi zincul İi cuprul. ă dintre metalele e senĠiale membri al uneia dintre cele mai importante subgrupe de micronutrien Ġi în nutriĠia umană. Cuprul este un co - factor comun pentru mai multe enz contribuie în generarea de specii re active de oxigen (SRO). De monoaminooxidaza, tirozinaza İi superoxiddi - enzime ce conĠ Acesta din urmă exercită proprietăĠi antio superoxizi, pe c are îi converteİte în O 2 İi H 2 O 2 . Activitate enzimatică proteina plasmatică ௅ ceruloplasmina, deosebit de bogată în cupru ]. Zincul este un microelement esen܊ial fii e asociate cu diferite procese metabolice, inclusiv meta Zincul este necesar pentru funcĠionarea no deprima imunitatea İi afecta mecanismele d ale organismului. Z membranele celulare prin scăderea peroxidă producĠiei de H 2 O 2 precum İi creİterea NADPH - citocrom P450 reductaze fier în plăm âni İi microzom i ficatului [192 ]. Există studii limitate în de microelemente în sindromul nefrotic, iar priveİte unele microelemente [ 14, 27, 237, 341 ], fapt ce justifică tatea cont cercetărilor în această direcĠie. Arginaza mamiferă are două izoenzime (argi - 1 İi arginaza - 2), care sunt codificate de gene diferite în ceea ce priveİte distr imunologică İi sunt regl ementate în mod independent [2 ]. Arginaza - 2 este izoforma predominantă exprimată în mod normal în rin numeroİi stimuli patologici İi contribuie l modelarea pe retelui vaselor [ 37, 358 ]. Există tot mai multe dovezi că oxidul d modulatori paracrini İi mediatori în contro renal sangvin, autoreglarea renală, f iltrarea glomerulară, secreĠ NO joacă un rol important în patogeneza mai boala glomerulară inflamatorie, insuficienĠ ă cronic 59 İi nefrotoxicitatea medicamentelor, transmi sale hemodinamice, İi efectele negative pri în cantităĠi mari prin nitric - oxi d sintaza in ductibilă (iNOS) [80, 134 ]. Există trei i de NOS; NOS neuronal (nNOS sau NOS - 1), NOS endotelial (eNOS sau NOS - 3) İi NOS in (iNOS sau NOS - 2). Aceste izoenzime prezintă diferi reglar e moleculară, cinetică enzimatică İi ca - dependen Ġă [134 ]. Cele 3 izoforme NOS s - au dovedit a fi exprimate în r - oxid sintaza endotelială (eNOS) este importantă în menĠ regio nal İi fluxului sangvin renal [140]. Nitric - oxid sintaza neuronală (nNOS) este ex principal în macula densa İi participă la eliberarea de renină. Cercetările recente arată că oxidu ) este un mediator biologic care exercită efecte în mai multe Ġesuturi İi c patologic e alături de peretele vascular [79]. Conform datelor literaturii de speciali inichi joacă un în patogenia GN, participând în răspunsul în procesele de ne Studii recente au arătat, că NO poate fi i proinflamatorii İi căilor de semna lizare ca efecte adiĠionale c care participă în permeabilitatea pentru a inductibilă poate genera leziuni inflamato (eNOS) menĠine funcĠia endotelială İi pro meza ngiale ulterioare [134 ]. Cercetările privind rolul NO în GN sunt insufic componentul tubulointerstiĠial İi producĠia NO practic nu s - a studiat. Conform studilor, peroxinitritul, ca mediator al lezării pr metaloproteazei - 1, astfel creând condiĠii favorabile cr eİtere trombocitar, factorul de creİtere a fibroblaste reglează schimbările de NO, care la rândul său determină intensi inflamator İi evolu Ín vasele glomerulare microperfuzate, enĠial efectul p angiotensinei II în arteriola aferentă, d menĠinerea filtrării glomerulare este conf semnalizarea macu aferentă este modulată de NO [134]. Conform datelor literaturii, rol important în patogeneza GN, participân i în proces nefroscleroză [80]. 60 Modificări dramatice ale metabolismului la disfuncĠii va creİterii activităĠii arginazei, inclusiv zaharat [152]. Glutationul İi enzimele ciclului glutation diverse İi importanĠă majoră: in fluenĠează asupra activităĠii enzi Ġesuturilor İi biosintezei acizilor nucleic rezervă de cisteină, îndeplinesc funcĠii c ză legăturile menĠin funcĠiile membranelor celulare, part Ín cazul epuizării glutationului redus a u loc dereglări ale funcĠii renale: se micİo în glomeruli, clearance - ul paramino hipuratului, scade activitatea unor enzime (Na / K, ATP - azei, glucozo - 6 - fosfatazei), se ates tă majorarea gluconeogenezei Diamidul scade transportarea aminoacizilor în rinichi, dar glutationul îl restabileİte [ Conform unor studi recente, alfa 1 - an titripsina İi Į 2 - macroglobulinele sunt principali inhibitori ai proteinazelor, deoarece ei neutralize sangvin. Ele inhibă proteinazele bacterie totoda tă servesc ca modulatori ai răspunsului Sistemul proteinaze - antiproteinaze direct sau indi coagulare İi fibrinoliză. S - a sugerat că există forme de GN generată d deficitul er - inhib itorilor proteazelor. O serie de stu în mezangiu, soldate cu ‚îmbătrânirea“ memb - segmentară cu progresare rapidă poate fi co isfuncĠia Į 1 - inhibitorilor proteinazelor [73]. Studii recente demonstrează că Į- antitripsina İi complexul 2 - macroglobulin proprietăĠi imuno depresante, micİorează citotoxicit ea antigenilor, anticorpilor, activarea limfocitelor provocată de prot einaze, dereglează migraĠia mac proteinazelor reduc permeabilitatea vaselor de calibru mic la inflamarea lor, contribuie la eliminarea în cantităĠi mari a acidului ara Formarea complexului Į 2 - m acroglobulină - proteinaze este însoĠ peptide cu masa moleculară joasă. Se presup ce se realizează în cazul infecĠiilor bact - an titripsina İi Į 2 - macroglobulina au fost depistate în nefro procesele de nefroscleroză. Ín organism Į 2 - macroglobulina stimulează sinteza - reactive în fi acti vitatea multor endopeptidaze prin modular 61 fibrinolizei, care are ca bază enzima - Į2 - macroglobu acĠionează selectiv asupra fibrinei, p arĠial descompune fibrinoge ]. Este cunoscut faptul că Į 2 - macroglobulinele extrag surplusul de proteinaze formate organism nu numai din patul vascular, da 2 - macroglobulină cu proteinazele se elimină ului imun de protecĠie. A doua funcĠie de bază a macroglobul funcĠia diverselor sisteme imune. Se cunoaİte legă Į2 - macroglobulinei cu sis complementul. Ín aspect evoluĠional Į2 - macroglobul ina este predecesorul sau produsul catabolismului incomplet al imunoglobulinelor. Conform studilor recente, estimarea n ivelului Į2 - macroglobulinei reprezintă unul din test nefronului İi apreci erea filtraĠiei glomerulare [263 ]. Determina rea activită܊ii enzimelor în sânge evalua caracterul procesu lui patologic , iar cerc etarea activită܊ii enzimatice aprecia eficien܊a tratamentului aplicat. Se cunosc trei tipuri de modificări ale spectr : 1) cre܈terea activită܊ii enzim elor , prezente permanent în sâng lega tă de tulburări ale organiz ării intracelulare ale enzimelor ܈i de le barierelor histo - hematice; 2) mic܈orarea activită܊ii acestor enzime ( hip o enzimemia ) ca urmare a hipofunc܊iei organelor afectate; 3) apari܊ în condi܊ii norm ale l a persoanele sănătoase nu se depistează . Sensibiliatea înaltă a diag prin faptul că conce n tra܊ia enzimelor în celule este de mii de ori înaltă , de cât conce în plasma sangvină. Acest gradient puterni c celularo - plasmatic este men܊in care se deglează la cele mai mici leziuni ale celulei. Cel e mai sensibile enzime sunt loc alizate pe membrana plasmatică ܈i în citoplasma celulei ( lactatdehidrogenaza - LDH, leucinaminopeptidaza - LAP , 5 - nuc leotidaza, adenozindezaminaza - ADA - za, fosfataza alcalină , Ȗ- GPT, ܈i al.) . Actualmente există câteva ipoteze, serice în diverse stări patologice. Confo pătrunderii în sânge a e nzimelor din Ġesuturi le distruse İi ischemice, t İi intensitatea enzimemiei sunt determ Această i este infirmată de datele despre creİterea e st fapt a impus fondarea altei ipoteze, conform căreia hiperenz acut, nespecific, însoĠit de dereglări ale permeabilităĠii membranelor celulare. Ín ac eİterea activităĠii en este determinată de dereglarea proceselor d - un İir de Ġesut uri İi or 62 ceea ce măreİte permeabilitatea membranelor celulare ieİirea enzimel [263 ]. Ín pofida utilizării tot mai largi în pr rămâne actuală problema depistării timpuri - funcĠional rinic hilor în diferite maladii İi a prognozăr r iscului dezvoltării bol Pentru solu܊ionarea acestor probleme o atenĠie d ai leziunilor celulare renale [73]. Conform datelor recente enzimele ce se în toate re nefronului, însă în general sunt concentra sunt concentrate mai mult de 30 enzime lizo Un număr mare de urină au o provenienĠă renală. ğesutul renal este reprezentat de stratul medular (8%). Repartizarea enzimelor în diferite s corpusculii renali a fost depistată o ca ată de enzi me. Se consideră cea mai mare parte a enzimelor trece în urină din s le proximale ale nefronului [202, 208 ]. Ín pre zent, prin metode de laborator se determină activitatea a indicatori sensibili ai afectării organ elor interne, în primul fiziologice, principala sursă de enzime su renale, epiteliul celulelor tractului urinar [202 ]. Ca rezultat al fibrozei tubulointerst in cauza hipoxiei cron îngroİar ea membranei bazale, dereglarea funcĠionalităĠii celule interstiĠiului cu eliberarea enzimelor cu are intracelulară difer . S - a stabilit intensificării proce selor de endocitoză indusă în celu activitatea funcĠională a lizozimilor İi caracterizează prin vacuolizarea İi edemaĠ ei canti apreciabil e de enzime lizosomale cu urina [263]. Ín condiĠii normale cu ajutorul filtraĠiei glomerula excretă n acele enzime a căror masă moleculară este lipază) enzimele cu masa moleculară mai mare nu tre când are loc majorarea permeabilităĠii memb urina a enzimelor cu masa moleculară mai ma 0 kDa. ReabsorbĠia selecti la aceea că unele enzime în condiĠii normale după filtraĠia în g canaliculele proximale contorte [87]. S - a constatat că nivelul enz organospecifi ce în afecĠiunile renale İi, in speci 63 diagnostic precoce, de apreciere a gravi Ġesutului renal, activităĠi i maladiei İi prognosticului [5, , 3 46 ]. 1.5. Concluzi la capitolul 1 1. Glomerulonefrita primară are la bază componentele sistemului imun İi include fa inflamatorie cu activarea principalelor sisteme biologice, ܈i eliberarea M ecanismele patogenice ale SNI confirmă o a - cheie. Prima etapă fiind inducerea expresiei molec circu lan t (citokine, alergeni, componente microb - cări structurale ale podocitelor İi declan mecanismelor de reglare a ex presiei CD 80. 2. Majoritatea copilor c u SNI prezintă 3 forme histopatolo schimbăr minimale în glomeruli (SNSM), glomerulone glomeruloscleroza focală segmentală (GSFS) Corelarea modificărilor urinari refle ctă severitatea modificărilor inflamat atrofia tubulară. 3. Factori de ris c care influenĠează progresia R C include: vârsta hipertensiunea arterială, scăderea cleara - ului creatininei endoge ne în debut, histopatologic, persistenĠa proteinuriei, p Factori de prognostic pe termen lung în SNI sunt preze cu steroizi. 4. Rolul primordial în progresarea glom itei îi revine a proteinuriei, citokinelor, factorului de creİtere, depunerea în matricea interstiĠială a un İi alt componente care sunt responsabile de dezvoltarea fibrozei tubulo İi progresia R C . 5. Modificările enzimatice în ser İi ur secundari sau neimuni, în special, al prot or serinice, care influ nivelul capilarului glomerular (creİterea permeabilităĠii ce tăĠii cel mezangiale, proliferare a sau liza celulară) İi pot declanİa glomerul onefritele, dar ie la activarea sau dereglarea diverselor sist e organismului, în special, a sistemului renină - angiotensină - aldosteron (SRA), asociată cu tulburări ale sistemului kalikreină - kininică (SKK), complementului. 64 Sco pul studiului: evaluarea mecanismelor etiopatoge fiziopatologice, clinico - evolutive, de progresare a diferitor variante ale glomerulonefritei pentru optimizarea diagnosticului clinic, prognos ritmilor de diagnostic, tratament, profilaxie, reducerea recidivelo Obiectivele studiului: 1. S tudierea particularităĠilor clinico -evolutive, factorilor de glomerulonefritei pri mare la copii. 2. Estimarea nivelului moleculelor de semnali -1, IL -6, IL -8, TNF -Į, MCP -1, MIP - Į, SDF -1Į, CD40) ܈i a rolului lor în patogenia 3. Stabilirea suportului markerilor biochim sclerozei ( VEGF, PDGF -BB, CTGF, FGF -ȕ) în glomerulonefrită la copii. 4. Evaluarea rolului stresului oxidativ ܈i a sistem glomerulonefritei la copii. 5. Aprecierea informativită܊ii diagnostice a eolitice, liz fiziopatologia glomerulonefritei la copii. 6. Studiul modificărilor histopatologice ܈i -paraclin biochimice ܈i determinarea variabilelor de ii bolii renale cronice la copii cu glomerulo . 7. Elaborarea schemei patogenice de lucru al clinico -paraclinică, factorii de risc, modificăr 8. Elaborarea algoritmul ui de diagnostic, tratament difer de risc ale injuriei cronice renale în glom Direc܊iile noi de cercetare în İtiinĠă İ ob܊inute în cadrul s în abordarea aspec telor patogenice ale GN prin aprec moleculelor de semnalizare celulară, facto oxidului nitric, arginazei, endotelinei, enzimelor proteolitice, plasmatice, lizozomale, enzimelor ciclului glutationic, adenilic, PCE, aprecierea rolului biomarkerilor noninvazivi precoce ai fibrozei renale, injuriei tubulointersti܊ia Au fost stabilite criterile principale de d iagnostic diferenĠiat în diferite v glomerulonefritei. Au fost elaborate metode originale de diagnostic timpuriu în glomerulo primară la copii. A fost elucidat rolul major ale moleculelor de semnal cre܈tere, s istemului oxidant, antioxidant, în evolu܊ia, progresia glo Datele obĠ în cadrul cercetării İtiinĠifice actuale co 65 în progresia GN prin analizarea variabile gresiei logistice, cu scopul calculării individualizate a riscului de de S - a abordat aspecte patogenice ale injuriei renale prin aprecierea nivelurilor moleculelor de semnalizare celulară, factorilor de cre܈ e înjurie ren fiind corelate cu varianta clinică, severit hipoproteinemie, metabolismul lipidic crescut), histologice; implementarea metodelor de diagnostic precoce neinvaziv, cea ce a permis precizarea simptoma găsirea unor verigi patogenice importante optimizarea diagnosticului, prognosticului glomerulonefritei primare. A fost creat un algoritm al diagnost icului diferenĠiat ale glomerulonefri varianta İi activitatea bolii, conform util Pe parcursul studiului a fost fundamentată Юtiinаific o nouă platfor ă de direc܊ie în nefrologie Problema ܈tiin܊ifică im portantă solu܊ionată în teză. Problemele aplicat în cadrul studiului prezentat constă în el aprecierea variantelor clinice ale glomerul de diagnostic diferen܊ial ܈i de corec܊ie me complica܊iilor, recidivelor, restabilirea m 6 2. MATERIALE ğI METODE DE CERCETARE 2.1. Caracteristica generală a studiului: g - ul studiului Pentru realizarea scopului İi obiective plan metodologic de cercetare. Acesta a inclus: formularea İi entarea problemei ; stabilirea proceduri de cercetare; identificarea lotului general de studiu; elaborarea protocoalelor de studiu İi chestionarelor; colectarea materialului, recomandărilor pract ice; aplicarea rezultatelor obĠinut Pentru determinarea numărului necesar de - a utilizat u formulă: , (1) unde: - P 0 œ proporĠia pacienĠilor cu glomerulonefr ită primară (GNP) în vârstă d 17 ani din populaĠia generală a copiilor. Conform morbidităĠii profilului dat la copii con - P 1 ௅ valoarea estimată a proporĠiei pacienĠ fi de 2 ori mai mare œ 0.28. - P = (P 0 + P 1 )/2=0.21. - Z Į œ valoare tabelară. - Z ȕœ valoare tabelară. Când ‚ Į“ œ pragul de semnificaĠie este de 5%, a Į =1.96 Când ‚ ȕ“ œ puterea statistică a comparaĠiei est ȕ= 1.65 - F œ rata de nonrăspuns, sau probabilitatea incluİi în studiu, f=10.0% (0.1) Introducând datele în formula 1, am obĠin Aİadar, lotul general de cercetare dup glom erulonefr primară. PacienĠii aveau vârsta cuprinsă între - 17 ani ܈i au fost urmăr 60 ( 48±12 ) luni. ( ) ( ) ( ) ( ) 2 1 2 1 2 1 1 P P P P Z Z f n o - - ∂ ∂ + ∂ ì - = b a ( ) ( ) ( ) ( ) 245 28.0 14.0 21.0 1 21.0 65.1 96.1 2 1.0 1 1 2 2 = - - ∂ ∂ + ∂ ì - = n 67 Cercetarea İtiinĠifică a fost realizată La etapa I œ Studiul retrospectiv; a fost aplicat un chestio nar special elaborat pentru colectarea datelor anamnestice, istoricul familiar. La etapa I œ Au fost formate grupuri de lucru pr între 2 İi 17 ani, cărora li s - au aplicat teste conform chest rezultatele chestionarului, copiii au fost divizaĠi în do 1 (grupul de cercetare) œ 289 copii cu G 0 (grupul de control) œ 289 de copii ‚convenĠional sănătoİi 1 de cercetare au fost repartizaĠi în funcĠie de variant a clinică: 156 copii œ GNA, 80 copi œ SN, 28 copii ௅ nefrotică, 25 copii ௅ GNC forma mixtă. Pentru aprecierea diagnosticului evolutiv al GN, toate cele patru loturi au fost urmărite repetat la 3, 6 La etapa I s - a efectuat prelucrarea statistică a Etapa IV a inclus analiza comparativă a datelor concluziilor İi recomandărilor practice. Cercetarea a f ost concepută İi efectuată din 4 studi. Studiul I ௅ studiul retrospectiv, care a releva studiul prospectiv ௅ analiza clinico - paraclinică de cohortă obse cu GNP İi celor ‚convenĠional sănătoİi“ . Studiul I (clinico - imunoenzimatic) de tip prospectiv, nerandom realizat în perioada aa 2002 - 2014 în Clinica de Nefrologie De ui Pediatrie al IP USMF ‚Nicolae TestemiĠanu“ İi în Laboratorul Bio probelor biologice co lectate conform principilor conte mporane de cercetare. Pentru realizarea acestui obiectiv, din dintre care 16 nu au îndeplinit criteriile , 7 au prezentat alte motive). Ín studiu au rămas 115 copii cu GN care au fost repartiz variant cl : 30 copi cu GNA sindrom nefritic, 30 copi cu SNS, 15 copi cu SNSR, 20 copi cu GNC forma nefrotică, 20 copii cu GNC forma mixtă. Vârsta copiilor era cup rinsă între 2 İi monitorizaĠi continuu, fiind supravegheaĠi 60 ( 48±12 ) luni. Grupul de control a fost constituit din 25 copii practic Parametri imunoenzimatici au fost urmăriĠi în dinamică: iniĠial la in e İi la intervale de 4, 6 Studiul I ௅ studiu caz - control pentru determinarea fac injuriei renale. Lotul L 1 ௅ copii cu glomerulonefrită primară (289 Lotul L 0 (289 copi) œ copii de vârsta resp ectivă, dar fără glomerulonefrită. Studiul IV s - a bazat pe observaĠiile clinice - paraclinice İi a întru interpretarea rezultatelor obĠinute. Design - ul studiului este prezenta 68 Fig ura .2.1. Design - ul general al st udiului Criterii de includere a pacienĠilor în s 1. Copii cu vârsta 2 - 17 ani. 2. Copii cu glomerulonefrită acută, cronică, 3. Clearance - ul creatininei endogene >70 ml/min/1,73m. 2 4. PacienĠi înrolaĠi în studiu în conformit ate cu criterile reglementate de documentul de consens: Clasificarea interna܊ională İi statistică a 10, modificarea australiană ( ICD – 10 – AM ), ediĠia a treia – 1 iulie 202 (revizuirea a X – a , 192), [ 17 ], İi KDIGO 2012 [180 ]. Criteri de excludere din studiu : 1. PacienĠi cu SN congenital . 69 2. SN secundar asociat cu sindroame genetic conjunctiv, vasculite. 3. Clearance – ul creatininei endogene < 6 0 ml/min/ 1,73m. 2 4. ComorbităĠi cardiovasculare, hepatice, m 5. Boli acute ale organelor interne în mome Tabelul 2.1. Numărul total İi structu PacienĠii PacienĠi Inclusi v Fete BăieĠi absolut % absolut % absolut % Glomerulonef 236 81,7 82 34,7 154 65,3 Glomerulonef 53 18,3 12 2,6 41 7,4 Total 289 10 94 32,5 195 67,5 Din cele expuse deducem că după varian are au predominat copiii cu GNA, care au constituit 81,7%, i Tabelul 2.2. Repartizarea pacien܊ilor în func܊ie de forma no ologică Forma nosolog Numărul pacien Numărul d % GNA GNA sindrom nefritic 156 6,1 GNA sindrom nefrotic 80 3,9 GNC GNC forma 28 52,8 GNC forma 25 47,2 Primul lot de pacienĠi l - au constituit 236 copi cu GNA, inclusiv 156 copi (6,1%) cu GNA sindrom nefritic İi 80 copii (33,9%) cu de copi a incl us 53 copi cu GNC, dintre care 52,8% cazuri erau pacienĠi cu GN œ cu GNC forma mixtă. Reparti܊ia pacien܊ilor cu GNA ܈i GNC pe maladiei este reflectată în tabelu l 2.3. După cum se vede din datele prezentate î , lotul de pacienĠ nefritic a inclus 156 copii: băieĠi ௅101 (6 37 (23,7%); 6 - 10 ani ௅ 59 copi (37,8 %); ≥11 ani ௅ 60 copii (38,5%); Ȥ2=4,62; g Astfel GNA sindrom nefritic s - a dovedit a fi mai frecventă în g - 10 an i İi ≥11 an pondere de 37,8 İi 38,5% respectiv. 70 Tabelul 2.3. Distribu܊ia copiilor în funcĠie de varia ex Varianta clin Sexul ≤ 5 a 6 - 10 ani ≥ 11 ani Total p GNA sindrom nefritic fete 18 16 21 5 Ȥ2=4,6 gl=2; p<0,05 băie 19 43 39 101 Total 37 (23,7%) 59 (37,8 %) 60 (38,5%) 156 GNA sindrom nefrotic fete 16 4 7 27 Ȥ2=2,8 gl=2; p>0,05 băie Ġi 29 16 8 53 Total 45 (56,3%) 20 (25,0%) 15 (18,7%) 80 GNC forma nefro fete – 2 1 3 Ȥ2=12 gl=2; p<0,01 băie 16 9 - 25 Total 16(57,1%) 1(39,3%) 1(3,6%) 28 GNC forma mixtă fete 3 1 5 9 Ȥ2=0,7 gl=2; p<0,05 băie 5 4 7 16 Total 8 (32 ,0 %) 5 (20 ,0 %) 12 (48 ,0 %) 25 Total 106 (36,7%) 95 (32,9%) 8 (30,4%) 289 Al doilea lot de studiu a inclus 80 copi cu GNA sindrom nefro tic, dintre care 27 fete (3,7 %) İi 53 băieĠi (66,3%) cu vârsta: < 5 20 (25 ,0 %) cazuri, > 11 ani ௅ 15 (18,7%) cazuri. Lotul pacienĠilor cu GNC forma nefrotică nĠi, dintre care (10,7 % ) ܈i 25 băieĠi ( 89,3 % ) cu vârsta cuprinsă până la 5 ani œ16 (57,1 % cazuri); 6 – 10 ani 1 (39,3% cazuri); ≥1 ani œ1 (3,6% cazuri). GNC forma nefrotică s – a atestat mai frecve ≤5 ani İi 6 – 10 ani, respectiv 57,1 %, İi 39,3 %, ia ≥11 ani (48%). Lotul pacien܊ilor cu GNC forma mixtă l – au constituit 25 copii, inclusiv 9 dintre care cu vârsta sub 5 ani ௅ 8 (32, – 10 ani ௅ 5 (20,0 %) ≥11 ani œ12 (48,0%) cazuri. Tabelul 2.4 reflectă repartizarea copiilor cu S ste roizi. Din datele tabelului 2.4 rezultă că paci 18,75% cazuri, iar cei cu SNSR œ 20,0% cazuri. SNS s – a atestat mai frecve pa de vâ de 2 – 5 ani în 57,1 % cazuri, SNSD ௅ 60,0 % cazuri în grupa 2 – 5 ani, iar SNSR s – a atestat cu o pondere de 31,3% la pacien܊ii de 6 – 9 ani İi cei ≥14 ani. 71 Tabelul 2.4. Reparti܊ia pacienĠilo ܈i sens ibilitatea fa܊ă de ste Varianta clin Sexul < 2 ani 2 - 5 ani 6 - 9 ani 10 - 13 ani ≥ 14 ani Total SNS feminin - 12 1 1 1 15 masculin 2 16 8 4 4 34 Total 2 (4,1%) 28(57,1%) 9 (18,4%) 5 (10,2%) 5(10,2%) 49 ( 61,25%) SNSD feminin - 3 - 1 - 4 masculin 1 6 4 - - 1 Total 1 (6,7%) 9 (60,0%) 4 (26,7%) 1 (6,7%) - 15(18,75%) SNSR feminin 1 - 3 1 3 8 masculin 1 3 2 - 2 8 Total 2 ( 12,5%) 3 (18,8%) 5 (31,3%) 1 (6,25%) 5(31,3%) 16(20,0%) Copiii care au format lotul celor conve despre maladi acute sau cronice, nu au suportat infecĠii virale acute conform sumarului datelor anamnestice clin medicale nu s - a depistat patologie acută sau cronic urogenital, pat ologie cardiovasculară, indici modif Tabelul 2.5. Estimarea după vârsta med Varianta c Lotul paci Vârsta med GNA sindrom nefritic 156 9,1±0,36 GNA sindrom nefrotic 80 6,52±0,66 GNC forma ne 28 8,9 ±0 ,67 GNC forma mix 25 10,1 ±0,9 Vârsta medie a pacien܊ilor cu GN a fost ani, iar intervalul până la progresia bolii Tabelul 2.6 . Durata bolii la pacienĠii cu GNC incluİi în studiu Varianta c Durata boli, ani GNC forma n 2,4±0,77 ani GNC forma m 2,9±0,47 ani 72 Vârsta medie a pacienĠilor cu GNA sindro G NA sindrom nefrotic ௅ 6,52±0,66 ani, GNC f 8,9 ±0 ,67 ani, GNC forma mi 10,1 ±0,9 ani. Vârsta medie a copiilor cu SNSS a con œ 4,87±0,8 ani İi 8,44±1,34 ani în SNSR. DefiniĠiile entităĠilor clinic : Sindromul nefrotic (SN) este diagnosticat în prezenĠa mg/m×/h sau raportul proteină/creatinină ur ,0 mg/mg) İi a hipoalb . Tabelul 2.7. Defini Ġii ale SN la copii (KDIGO [180] Sindromul ne frotic : proteinurie> 40 mg/m 2 /h, sau> 50 mg/kg/zi, > 0,2 g/mmol (> 2 g/g) İi hipoalbuminem Remisiune : proteinurie <4 mg/m 2 /h, sau fără urme pe Albust asocier e cu rezoluĠia edemelor, normalizare Steroid - sensibil : remisiune completă realizată p Steroid - rezistent : eİecul de a obĠine remisiune d de medicaĠie prednison în doză 60 mg/m 2 , urmat de 3 cure cu metilprednisolon. Recidive : proteinurie > 40 mg/h/m 2 , sau > 50 mg/kg/zi, sau Albustix + + + timp de 3 zile consecutive după ce a fost în remisiune Recidive frecvente : 2 sau mai multe recurenĠe pe i de la răsp sau mai multe recidive în decurs de 1 a DependenĠa de steroizi : 2 recurenĠe consecutive în în termen de 14 zile după întreruperea Lipsa răspunsului precoce : rezi stenĠă la corticosteroiz Lipsa răspunsului tardiv: rezistenĠă la corticosteroiz acest tratament. Sindromul nefrotic steroid – sensibil (SNS) ௅ normalizarea analize rsul a 4 săptămâni, mai rar 8 săptămâni după admi complete. Remisiune completă se constată în cazul rezoluĠiei până la 35,0 g/l (3,5 g/dl) İi reducerii pr ei cu <4 mg/m 2 /oră (100 mg/m 2 /24 h) în 3 de urină consecutive. Remisiune parĠială œ rezoluĠia edemelor, creİterea c g/l İi persistenĠa proteinuriei între 4 İi 2 /oră. 73 Recăderea (recidiva) este definită ca o recurenĠă a proteinurie 2 /h sau raportul proteină/creatinină urinară > 0,2 a 3 zile consecutive; de regulă cu recurenĠ Frecvent recidivant œ 4 sau mai multe recidive în de urs de 1 an; 2 sau mai multe recidive pe parcurs de 6 luni, în cazul respectării 2.2. Metode le de evaluare utilizate în studiu Pentru confirmarea diagnosticului de GN – anamnestice ob܊inute în ca drul realizării examenului clinic ob ɫât İi o serie de me identificate în funcĠie de anumite criterii Ín cercetare au fost folosite următoarele Metodele generale de cercetare utilizate : 1. Metode clinice, instrumentale; 2. Metode biochimice speciale de investigare; 3. Metoda statistico – matematică. Metode de acumulare a datelor primare: 1. Chestionarul structurat din 5 compartimente 2. Datele fiİelor de observaĠie 3. Datele fiİelor de ambulatoriu Metodele co nvenĠionale de diagnostic de labor a inclus hemoleucograma, analiza biochimică a fracĠiile proteice, bilirubina totală, AL ridele, – lipoproteidele, glucoza, amilaza, K + , Na + , Ca 2+ , P, coagulograma, ASLO, ASG, CIC, Ig A, Ig M, Ig G), sumarul urinei, proba Neciporenk o, urina la proteină timp d h. Clearance – ul creatininei endogene a fost determinat după formula Schwartz G.J. [ 293 ]. Metodele de explorare imagistică Evaluarea diagnostică complexă a GN a f or metode imagistice, inclusiv: ecografia ren ală İi abdominală, cistografia micĠională scintigrafia di namică renală. Ecografia renală s – a efectuat la ultrasonograful firmei Philips (Ph ilips HD3 Ultrasound Equipment) în perioada de debut a bolii, precum İ de 3 İi 6 luni, İi a determinat poziĠia, fo imensiunile renale, grosimea parenchimului, starea sistemului pielocaliceal, prezenĠa lichidul 74 Cistografia micаională s – a efectuat pentru diagnosticul obst ruc܊iei vezicii a refluxului vezico – ureteral ܈i a fost efectuată prin întroducer urinară. Urografi a intraven oasă serve܈te pentru evaluarea morfofuncĠională din cu malformaĠii renourinare İi a fost efectu . Procedeul a fost ef ectuat după injectarea intravenoasă a substanĠei İ.a.), în doza de 0,5 – 1 ml/kg, realizând apoi cel puĠin – 7 min, 12 – 15 İi peste 25 – 30 min). Scintigrafia renală dinamică. FuncĠia renală a fost suplimenta scintigrafiei renale dinamice. Ca preparat radiofarmaceutic a fost utilizat 131Ihipuran, în doză medie de 0,36 mbk (‚Duameg“, FederaĠia Rus – hipuran furnizat de ‚Nycome d Amers ham plc“, Marea Britanie ). Explorările morfologice s – au efectuat în baza bioptate – biopsie renală închisă, transcutană aplicată la 12 în Clinica N efrologie a IM İi C cu diagnosticul clinic SN SR İi cu a cordul informat care au constitui t lotul principal de studiu. Metodologia explorărilor histologice s – a desfăİurat conform pr pro ceduri morfopatologice. Pentru cercetările histomorfologi ce s – au folosit bioptatele validate prin microscopia în material native, după sol. formol neutru de 4% timp 12 ore, ulterior fiind procesate hi automatizată ‚DIAPATH“ (Italia). Testele histologice s – au obĠinut prin confecĠionarea MAINZ – CUT 6062 (Germania ) a câte 5 – 6 secĠiuni cu grosimea de – 3,5µ. La etapa au fost utilizate metodele convenĠionale hematoxilin ă- eozină (H&E), Van Gieson (VG) İi selectiv tricrom Mason. Explorările histologice prin me – eozină ( H&E) İi cele selective au relevat pre convenabil pentru testarea particular ităĠilor histomorfologice glo prezente în medie căte 10 – 12 glomereli (Figurile 6.3 – 6.4). Examinarea microscopică s – a efectuat la microscopia microscoapelor: Nikon Labophot – 2 (Japonia) İi Calr Ze iss (Germania) la ob ț20, ț40. Ín estimarea leziunilor s – a Ġinut cont de faptul că glo relevă frecvent o scleroză minimă nespecif ul sănătos [357 ]. Modificările s – au estima t în funcĠie de structura anatomică a nefroniale İi internefroniale, numărul acc 75 morfopatologice œ distribuĠia, forma, caracterul tinc elementelor ce lulare, component a vasculară , celulară İi densitatea sau volumul mat angiale, cu antificate İi [ 13 ]. 2.3. Explorările imunoenzimatice İi biochim Metodele imunoenzimatice İi biochimice de investigare a n cercetare au permis estimarea nivelelor unor indici ai homeost urină atât la bolnavii cu GN, cât İi la copiii sănătoİi İi s – au bazat pe anumite nivele concentraĠionale de limită normale, determi n mod practic İi argume Materialele biologice pentru efectuare fa܊ă au fost sângele İi urina. Determinarea – a efectuat în porĠia matinală de urină. Deoarece a fost analizată diferitor componenĠi biochimici ai urinei componenĠi au fost raportate la 1 mmol de c ă cu o vi constantă. De aceea, în aceeaİi porĠie de imuni, s – a determinat İi concentraĠia de creatin analize ale firmei Eliteh, FranĠa, conform strucĠiunilor elaborate d . Ín mod general, în studiu au fost eval moleculelor de celulară, inclusiv nivelul factorilor de c statutul antioxidant İi indi stresului oxidativ, de terminată funcĠionalitatea enzimelor ciclului glutationic, adenilic, enzimelor plasmatice, proteolitice, hidrolazelor lizo ligoelementelor. Ín continuare, prezentăm metodele imunoe e de investigare utiliza te în cercetarea clinic ă. Ín cercetare au fost incluİi copii cu GN primară în perioad acutizare İi remisiune, care au fost examinaĠi paraclinic – determinarea nivelului moleculelor de semnaliz – citokinelor (IL – 1ȕ, IL – 6 , IL – 8, TNF – Į, endotelina – 1); – nivelului chemokinelor urinare (MCP – 1, MIP – 1Į, SDF – 1, CD 40); – nivelului factorilor de creİtere (VEGF, – ȕ, CTGF, PDGF – B); – determinarea indicilor stresului oxidativ (isoprostan – 8, PPOA, AGE, meta nitric NO 2 İi NO 3 İi a raportului NO 2 /NO 3 ); – evaluarea activită܊ii arginazei œ enzimei care poate limit (substratului necesar pentru sinteza oxidului nitric); – aprecierea sistemului antioxidant ( activitatea antioxidantă – 6 – fosfat 76 dehidrogenaza (G – 6 – P – DH), S – nitrosotioli, peptidele histidinice); – evaluarea activită܊ii enzimelor ciclulu – S – T İi Ȗ – GTP); – determinarea activită܊ii enzimelor cicl – aza, AMP – aza); – determinarea activităĠii tripsinei, chimotripsinei İi leucin œ markeri i ntensităĠii proceselor proteolitice – evaluarea activităĠii pseudocolinestera filtrului glomerular; – evaluarea markerilor afectării tubulare – micr oglobulinei, Ȗ – GTP, fosfatazei alcaline, Į- glicozidazei neutre; – aprecierea funcĠionalităĠii hidrolazelo ( NAG – ȕ, arilsulfataze – galactozidazei, ȕ – glucozidazei, ȕ – glucuronidazei); – determinarea activită܊ii LDH œ enzimă citozolică, lo calizată în cito contorĠi proximali İi în porĠiunea desc – determinarea nivelului de acizi uronici œ markerului proceselor fibrotice. – determinarea nivelului oligoelementelor (Zn, Cu 2.3.1. Metodele de investigare imuno enzimatică Citokinele İi factorii de creİtere sun comunicarea intra – , intercelulară İi care sunt impli patologiilor glomerulare prin coordonarea etapele clinico – evolutive ale maladiei . Ín conformitate cu scopul İi obiective au fost evaluate următoarele molecule de semnalizare celulară: – citokinele pro – İi anti – inflamatoare ࣓ i nterleukina – 1ȕ (IL – 1ȕ), i nterleukina – 6 (IL – 6), factorul de ne croză tumorală alfa (TNF – Į ), interleukina – 8 (IL – 8); – chemokinele cu rol chemotactic İi propr ie t ăĠi pro – inflamatoare İi repar atori tisu lare ࣓ proteina – 1 chemotactică monocitară (MCP – 1), proteina 1 – alfa macrofagică inflamatoare (MIP – 1Į ), f actorul – 1 de rivat din celule stromale (SDF – 1), clusterul de difere – 40); – factorii de creİtere ࣓ VEGF (factorul de creİtere endote ac Ġi u n e mitogenic ă İi angiogen ă pe celulele endoteliale), FGF – ȕ (factorul de creİtere care promovează prolifera re a İi diferen Ġierea cel u l ară, dep u n erea de matrice extracelular ă, cu ac profibrogenic ă), CTGF (factorul de creİtere al Ġesutu care induce fibro İi interstiĠială ), PDGF (factorul de creİtere deriva t din plachete cu acĠiune mitoge proliferarea celulară). 7 Determinarea cantitativă (cuantificarea acestor molecule a fost efectuată kiturilor de analize ELISA – sandwich ale firmei PeproTech (SUA), conform protocoalelor oferite de pro ducător . Endotelina – 1 œ o peptidă de origine endotelială, a fost dozată cu ajutorul kitului de analiz – sandwich ale firmei DRG Instruments GmbH (Germania) conform instrucĠiunilor oferite de producător . P rincipiul metodelor de cuantific are a citokinelor, chemoki prin procedeul ELISA – sandwich se bazează pe utilizarea antichemokinici İi anticorpilor antifactor miĠi antico captare ௅ ‚capture antibodies“, care sunt adsorbiĠi necovalen servesc pentru capturarea specifică a prot – Ġintă cu rol de antigen chemokinelor İi factorilor de creİtere , prezenĠi în proba biologi soluĠiei standard). SoluĠiile standard conĠ cuprinse între 0 œ 20 pg/ml ale proteinei antigen respective (citokina, chemokina sau fact ce urmează cuantificată. După înlăturarea materialului neataİat p citokinele, chemokinele İi factorii de cre cantitativ cu anticorpi anticitokinici, antichemok inici İi anticorpi i antifactori de creİtere co cu biotina, denumiĠi la general anticorpi d detection antibodies. Ín continuar înlăturarea anticorpilor de detecĠie liber supus e, din nou, procedurii de spălare repeta După aceasta, se adaugă conjugatul enzim œ Streptavidin – HRP (conĠine stre marcată cu peroxidază din hrean) . C onjugatul enzimatic (Streptavidin – HRP) se leagă cu b cu formarea unui sandwich din mai multe straturi: anticorpi de captare – proteina – Ġintă (cit chemokine sau factori de creİtere) – anticorpi de detecĠie – conjugat enzimatic (Streptavidin – HRP) . Conjugatul enzimati c liber, care nu a reacĠionat se înlătură p rin spălări rep adaugă substratul cromogenic (conĠine tetr – benzidină İi H 2 O 2 ), iar reacĠi catalizată de peroxidaza din hrean, ulteri Intensitatea produsului colorat este di rect proporĠională cu citokinei, chemokinei sau factorului de creİtere prezenĠi în proba biolog măsoară p spectrofotometriere la 450 nm cu o corec܊ie a lungimii la riderul spectrofotometric cu microplăci PowerWa ve HT, BioTek, SUA . Calcularea rezultatelor s – a efectuat în baza curbei de c succesive ale soluĠiei standard ce conĠine citokina, chemokina sau fa ce urmeaz 78 a fi determinat. Curba de calibrare a f ost obĠinută prin proiectarea (depuse pe axa ordonatelor Y) faĠă de conce 2.3.2. Metodele de evaluare a indicilor s Aprecierea intensităĠii reac Ġiilor de oxidare cu radical – a efectuat prin dozarea principalilor indici ai proceselor de peroxidare. Dozarea produİilor finali de glicare ava (AGE) s – a efectuat conform procedeului descris de Makita Z. et al. [ 205 ] cu modificări [11, 12 ]. M etoda se bazează pe m fluorescenĠei probei de cercetat diluate î Calculul se efectuea de lucru ale sol. standard stock de AGE – albumină İi se exprimă în ȝmol/l (ser sangvin ) sau pmol/mmol creatinină (urina). Determinarea produİilor proteici de oxi s – a efectuat conform procedeului descri s de Witko – Sarsat V. et al. [363 ] modificat [ 1, 12 ] . Metoda se b măsurarera absorbanĠei probei de cercetat 340 nm după prelucrarea acesteia cu o acid acetic. Calculul se efectuează după curba de c sol. standard de cloramină – T cuprinse intre 0 – 10 ȝmol/l İi se exprimă în ȝmol/l (ser sangvin) sau pmol /mmol creatinină (urină) echivalente de c – T. Dozarea Isoprostanului – 8 (Iso – 8) markerului cel mai specific al stresului oxidativ (standardul de aur) s – a efectuat cu ajutorul seturilor de Chemical (SUA) con form instrucĠiunilor oferite de pr Metoda se bazează dintre Iso – 8 İi conjugatul Iso – 8 cu acetilcolinesteraza (Iso – 8 Trasorul) pentru situsuri de legare ale antiserului Iso – 8 de iepure. Deoarece conce – 8 Trasorului este constantă, pe când concentraĠia Iso – 8 variază, cantitatea de Is – 8 Trasor capabilă antiserul Iso – 8 de iepure va fi invers proporĠională cu co – 8 din godeu, deci din proba de cercetat. Calcularea rezultatelo r s – a efectuat în baza curbei diluĠiilor succesive ale soluĠiei standard – 8 İi obĠinută prin pro calibratorilor (depuse pe axa ordonatelor Y D ozarea metaboliĠilor oxidului nitric œ NO 2 İi NO 3 în materialul biolog – a efectuat deproteinizarea materialului biologic conform procedeului descris d e Ɇɟɬɟɥɶɫɤɚɹ Ɍɭɦɚɧɨɜɚ ɇ. Ƚ. [2 ] cu modificări [ 1, 12 ]. Metoda se bazează p a spectrofotometrică a complexului colorat f 2 din proba de cercetat cu reactivul Gries. Anionul NO 3 nu reacĠionează cu Gries. Determinarea concentraĠiei anionului de nit œ NO 2 , s – a efectuat în p roba biologică clorura de vanadiu (VCl 4 ), iar la prelucrarea probei biologice cu VCl 4 are loc reducerea anionului 79 NO 3 în anionul de nitrit œ NO 2 , fapt ce permite cuantificare NO 2 İi NO 3 în proba de cercetat. Calcu lul se efectuează după curba de calibrare , construită în succesive ale soluĠiei standard de nitrit cuprinse între 0 – 10 ȝmol/l İi se expr ȝmol/mmol creatinină (urină) . ConcentraĠia de NO 3 în probă se calculează NO 3 (µmol/l) = concentraĠia sumară de NO 2 İi NO 3 ௅ concentraĠia de NO 2. Dozarea nitrozotiolilor în materialul biologic s – a efectuat conform procedeului d escris de Wink D. A. et al. [360], cu modificări [11, ]. Metoda se bazează pe e nitric din nitrozotioli (RSNO) în urma reacĠiei cu clo ză cu diaminonaftalena (DAN) cu formarea unei nitrozamine prim triazol fluorescent, intensitatea căruia e ect proporĠională cu ca İi se exprimă în ȝmol/l (ser sangvin) . Determinarea activităĠii arginazei ௅ enzimă importantă impl proliferarea celulară ௅ s – a efectuat după procedeul descr Iyamu E.W. , et al. [168 ] cu m odificări [ 1, 12 ]. M etoda se bazează pe capacitatea enzim ornitinei, iar cantitatea de ornitină elibe estimează prin reacĠia ornitinei cu ninhidr activităĠii enzimei curba de calibrare, construită în baza dil exprimă în nmol pe s la 1 l ser sangvin (nm . l), sau nmol/s.mmol creatin . A precierea statusului antioxidant s – a efectuat prin utilizarea Determinarea activităĠii antioxidante to s – a efectuat conform procedeu lui descris de Re R. et al. [270 ], cu modificări [ 1, 12 ]. Metoda se b degradarea radicalului 2 ,2 – azinobis (3 – etilbenzotiazolină 6 sulfo acestuia cu compuİii testaĠi cu proprietăĠ monitorizată prin măsurarea descreİterii ab İi se exprimă în ȝmol/l ser sang vin sau ȝmol/mmol creatinină. Determinarea activităĠii glutationreduct se efectuează confor de Ʉɭɥɢɧɫɤɢɣ ȼ. ɂ. et al. [386, 38 7], cu modificări [ 1, 12 ]. Metoda se bazea capacitatea enzimei de a reduce glutationul oxidat în glutation forma redusă. coenzimei NADPH în NADP, fapt ce conduce l 340 nm proporĠională cu activitatea enzimei din coeficientu l molar de absorbĠie ( e) al NADP – ului (la 37 èC İi 340 nm e = 6,2 mmol/ . cm – 1 ) İi se exprimă în ȝmol/s . l ser sangvin . 80 R educerea glutationului oxidat ௅ GSSG în gluta œ GSH, cataliza necesită NADPH, care, la rândul său, este r at de către enzima cic – glucozo – 6 – fosfat dehidrogenaza ( G – 6 – PDH ) ( Halliwell İi Gutteridge Determinarea activităĠii glucozo – 6 – fosfat – dehidrogenazei (G – 6 – PDH) a fost efe conform pr ocedeului descris de [38 3], cu modificări [ 1 , 12 ]. Procedeul se baz enzimei de a cataliza reacĠia de oxidare – 6 – fosfatului în 6 – fosfo – gluconolact participarea NADP, care se reduce în NADPH 2 . Concomitent, are loc c nm, ceea ce corelează cu activitatea enzimei în proba de c efectuează reieİind din coeficientul molar – lui ( e = 6,2 mol ∂cm – 1 ) İi s exprimă în nmol/s.l ser sangvin. Determinarea activităĠii glutationperoxi s – a efectuat conform procedeului descris de Ʉɭɥɢɧɫɤɢɣ ȼ. ɂ. et al. [386, 38 7] cu modificări [ 1, 12 ]. Metoda se b capacitatea enzimei de a oxida glutationul redus œ GSH, în prezenĠa perox paralel are loc oxidarea coenzimei NADPH în NADP, fapt ce conduc mediului de reacĠie la 340 nm proporĠional se efectuează reieİind din coeficientul mo – ului (la 37 èC İi 340 n e = 6,2 mmol .cm – 1 ) İi se exprimă în ȝmol/ s . l ser sangvin . Dozarea activităĠii glutation – S – transferazei (GST) se efectuează conf descris de Habig W. H. İi coautori [149 ] după modificările noastre 1, 12 ]. Metoda se pe capacitatea enzimei de a cataliza reacĠia de conjugare GSH cu compusul clor – dinitro – benzen (CDNB) , fapt ce conduce la creİterea absorban activitatea enzimei. Calcularea activităĠii l molar de absorbĠie al complexului CDNB cu GSH ( e = 9,6 mmol cm – 1 ) İi se exprimă în ȝmol/s . l ser sangvin . Dozarea activităĠii gama – glutamil – transpeptidazei (Ȗ – GTP) s – a efectuat cu setul standard EliTech (FranĠa) conform instrucĠiunilor of or. Metoda se bazea capacitatea enzimei de a transfera rezidul Ȗ- glutamil a l g- L – glutamil – p – nitroanilid e i la aceptorul dipeptidic. Ín calitate de acceptor se foloseİte glicil – glicină, care, în acela İi timp, îndepl componentă a sol uĠiei – tampon. Ca r ezultat al reacĠiei enzimati se eliberează p – nit roanilina care în mediu alcalin are culoarea galbenă, intens enzimei din proba de cercetat. Calculul se efectuează după curba de ca librare , construită în baza soluĠiei standard de p – nitroanilină cuprinse între 0 – 10 ȝmol/l İi se exprimă ȝmol/s.l (ser sangvin) sau ȝmol/s.mmol creatinină (urină) . 81 ConĠinutul de dipeptide histidinice (DH a fost estimat conf orm procedeului descris de ɋɟɜɟɪɢɧ ɋ.ȿ. [391 ], cu modificări [ 1, 12 ]. Metoda se bazează pe de cu o soluĠie de acid percloric, obĠinerea prelucrarea ulterioară a acestui extract, mai întâi, cu o soluĠie de acid su Na 2 CO 3 , după ce se măsoară absorbanĠa produs di peptidelor histidinice . Calcularea rezultatelor se efectuează du construieİte diluĠiilor de lucru ale soluĠiei standard d ă în limitele concentra – 8,0 mmol/l İ se exprimă în ȝmol/s.l (ser sangvin) sau ȝmol/s.mmol creatinină (uri . ConĠinutul de acizi uronici a fost determinat conform pro cedeului descris de Ʌɟɨɧɬɶɟɜ ȼ. Ʉ., Ƚɚɣɞɚɦɚɤ Ⱥ. ɇ. [38 9], cu modificări [ 1, 12 ]. Metoda se bazează pe cu acizii uronici eliberaĠi la hidroliza ac compusului format es te direct proporĠională cu conĠinu rcetat. Calculul se efectuează conform curbei etalo standard de acid glucuronic. Cantitatea de mol/l sau mol/mol creatinină . Studiul metabolismului nucleotidelor adenilice a inclus dozarea enzimelor – cheie ale ciclului adenilic ௅ activităĠii adenilatdezaminazei (AMP – azei) İi adenozindeza – zei). Dozarea ambelor enzime œ AMP – zei İi ADA – zei s – a efectuat în conformita de Tɚɩɛɟɪɝɟɧɨ ɜ ɋ. Ɉ., Tɚɩɛɟɪɝɟɧɨɜɚ ɋ. Ɇ. [392 ], cu modificări [ 1, 12 ] . Metoda de dozare a a cestor enzime se bazează pe capacitatea lor de a sci ul adenozinmonofosforic pentru AMP – a ză İi aden ozina pentru ADA – a ză) cu formarea amoniacu determină spectrofotometric la 620 nm prin metoda fenol – nitroprusid – hipocloridică Bertlo). Cantitatea amoniacului format corelează Calcularea activităĠii e nzimei se efectuează reieİind di diluĠiilor succesive ale soluĠiei standard 4 ) 2 SO 4 İi se exprimă s la 1 l ser sangvin (nmol/s . l). Determinarea activităĠii pseudocolineste s – a efectuat cu setul standard EliTech (Fr anĠa), conform instrucĠiunilor oferite de Metoda se bazează pe de a cataliza hidroliza substratului ௅ b – iodid, cu formarea a tiocolinei. Ín contin uare, tiocolina interacĠionează c – ditio – bis – (2 – nitro – benzoic) cu formarea 2 – ni tro – mercapto – benzoatului ௅ un compus de c galbenă – aurie. Activitatea enzimei este direct proporĠională cu inten ediul de r Calculul se efectuează reieİind din coefic – nitro – mercapto – benzoatului 82 (la 37 èC İi lungimea de undă 405 nm e = 14,6 ì10 2 mol – 1 m 2 ) care se exprimă mmol pe s la 1 l ser sangvin ( mmol/s . l) sau n mol ∂ pe s la 1 mmol creatinină ( n mol/s.mol creatinină ) în urin Determinarea activităĠii lactatdehidroge s – a efectuat cu setu firmei Eliteh, (FranĠa), conform instrucĠi proprietatea enzi mei de a cataliza reacĠia reversib tului în L – lactat. Concomitent are loc reacĠia de oxidare a coenzimei NADH, cee la 340 nm İi corelează cu activitatea enzim Calculul se efectuează reieİind din coeficientul molar de abso – lui ( e = 6,2 mol ∂cm – 1 ) care se exprimă în nmol/s.l ser san ∂ pe s la 1 mmol (nmol/s.mol creatinină ) în urină. Determinarea fosfatazei alcaline s – a efectuat cu seturile fi ), conform instrucĠ iunilor oferite de producător. Metoda se bazează pe capaci legătura esterică din para – nitrofenil – fosfatul de sodiu, iar cantitatea de para – nitrofenol e urma reacĠiei de hidroliză este direct prop onală cu activitatea enzi . Calculul se efectuează folosind curba de ale soluĠiei standard de p – nitrofenol İi cantitatea fosfataz ser sangvin (nmol/s . l), sau nmol pe s la un mmol creatinină . mol creatinină ). Determinarea ȕ2 – microglobulinei, markerului afectării funcĠiilor ale rinichilor, s – a efectuat cu ajutorul setului de a IBL International GMBH (Germania) , conf orm instrucĠiunilor oferite de produ ȕ- 2 – Microglobulina (ȕ – 2 – MG) este o proteină cu masa m face parte din clasa 1 de antigeni de histo celulelor nucleate. ȕ – 2 – MG este intens metabolizată în rinichi ConcentraĠia seric de ratele de sinteză İi de metabolizare İi concentraĠiei serice indică prezenĠa tulbu are. Cuantificarea ȕ – 2 – MG în plasmă, ser İi urină se baz – 2 – MG prezentă în probele de cercetat se le – ȕ- 2 – MG policlonali de ie pure, imobilizaĠi pe suprafaĠa microplăcilor cu 96 godeuri. Subs e care nu s – au legat sunt eliminate prin spălări repetate cu tampon de spălare, – 2 – MG care au reacĠio fixaĠi pe microplacă se realizează prin adă ȕ- 2 – MG monoclonali marcaĠi cu peroxidază de hrean (HR – 2 – MG fixată pe godeurile microplăcii. 83 Cantitatea de enzimă legată este direct – 2 – MG în prob de cercetat. Ín continuare se adaugă substr tetrametilbenzidină 2 O 2 ), care e ste transformat de HRP într – un compus cromogen İi care poate fi Calculul se efectuează folosind curba de ale soluĠiei standard de ȕ2 – m icroglobulină İi se exprimă în ȝg la 1l ser sang vin sau ȝg ȕ2 – MG la un mmol creatinină ( ȝg ȕ2 – MG /mol creatinină ). Intensitatea proceselor proteolitice a fost evaluată prin d activită proteazelor œ tripsina, chimotripsina İi leucinaminopept idaza (LAP). Determinarea activităĠii tripsin ei s – a efectua t după procedeul des ] cu modificări [ 1, 12 ]. Principiul metodei se bazează pe hidroliza substratul sintetic ௅ benzoil – L – arginina – p – nitroanilida (BANA ) ௅ cu formarea – nitroanilinei, cantitatea căreia cu activitatea enzimei. Calculul activită܊ii tripsinei se efectu unor diluĠii succesive ale soluĠiei standar – nitroanilină İi se expri l/s.l ser sangvin, sau nmol pe s la un mmol creatinină (nmol/s . mol creatinină ) în urină. Determinarea activităĠii chimotripsinei – a efectu at după procedeul d 5] cu modificări [ 1, 12 ]. Principiul metodei se bazează pe chimotripsin ei de a hidroliza substratul sintetic ௅ benzoil – L – tirozina – p – nitroanilida (BTNA), cu formarea p – nitroanilinei, cantitatea căreia corelează cu activitatea Calculul activită܊ii chimotripsinei se e ă în baza unor diluĠii succesive ale soluĠie – nitroanilină İi se e sangvin sau nmol pe s la un mmol creatinină . mol creatinină ) în urină. Dozarea inhibitorului proteazelor serinice œ alfa2 – macroglobulinei s – a efe ctuat după procedeul descris de Ʉɚɪɹɝɢɧɚ ɂ.ɘ. ܈i coautorii [385 ], cu modificări [ 1, 12 ]. Metoda se pe proprietatea alfa2 – macroglobulinei de a forma cu t ripsina un complex activitatea sa catalitică faĠă de substratu – a- benzoil – arginin – p – nitroanilidă. ܉in fapt, ca ntitatea de a2 – macroglobulină poate fi apreciată adăugată suplimentar în mediul de reacĠie, ce a fost captată (legată de a2 – macroglobulină de tripsină c are nu a reacĠionat cu a2 – macroglobulina se înlătură specific al tripsinei din soia. Calculul se efectuează reieİind din cu succesive ale soluĠiei standard de p – nitroanilină İ i se exprimă în g la 1 mg la un mmol creatinină (mg/ mol creatinină ) în urină. 84 Determinarea activităĠii leucinaminopept s – a efectuat după p cedeul descris de Vafa A. ܈i coautorii [345 ] cu modificări [ 1, 12 ]. Metoda se bazează pe propri de a cataliza hidroliza substratului sintetic H – Leu – p – nitroanilida cu formarea p – nitroanilinei, care în mediu alcalin are o coloraĠie galbenă, i ională cu ac enzimei. Calcul area activităĠii enzimei se efectueaz unor diluĠii succesive ale soluĠiei standar – nitroanilină İi se expr n mol/ s . l ser sangvin sau nmol pe s la un mmol creatinină (nmol/s . mol creatinină ) în urin ă. Aprecierea gradului de exocitoză a hid în urma des biomembranelor celulare în focarul patolog – a realizat în baza det b- galactozidazei, b- glucozidazei, b- glucuronidazei, arilsulfataze Determinarea activităĠii b- glucozidazei İi a b- galactozidazei s – a efectuat dup descris de Ⱥɫɚɬɢɚɧɢ ȼ. ɋ. [38 3], cu modificări [ 1, 12 ]. Principiul me todei se bazeaz enzimatică a substratului sintetic ௅ p – nitrofenil – b- D – glucopiranoz id (pentru b- glucozidază ) sau p – nitrofenil – b- D – galactopiranozid (pentru b- galactozidază) c u eliberarea p – nitrofenolului, cantitatea căruia corelează cu activitatea enzimei . Calcularea activităĠii enzimei se efectu uită în b unor diluĠii succesive ale soluĠiei standa – nitrofenol İi se exprim n mol pe s la 1 l ser sangvin (nmol/s . l), sau nmol pe s la un mmol creatin (nmol/s . mol creatinină ) în urină Determinarea activităĠii Į- glucozidazei neutre s – a e fectuat după proce Ⱥɫɚɬɢɚɧɢ ȼ. ɋ. [383 ] , cu modificări [ 1, 12 ]. Alfa – glucozidaza neutră f hidrolazelor, care se găseİte în cantităĠi lipseİte în alte organe İi Ġesuturi (cu excepĠia mucoasei in moderate). Alfa – glucozidaza neutră de origine renal marginea în perie“ ale tubilor renali prox în urină importanĠă diagnostică İi indică la afecta drept marker al afectării Ġesutului renal. Principiul metodei se bazează pe hidro liza enzimatică a substr sintetic – p – nitrofenil – Į- D – glucopiranozid cu eliberarea p – nitrofenolului cantitatea c enzimei . Calcularea activităĠii enzimei se efectu unor diluĠii succesive ale soluĠiei standa – nitrofenol İi se exprimă în n mol pe s la 1 l ser sangvin (nmol/s . l), sau nmol pe s la un mmol creatin . mol creatinină ) în urină 85 Determinarea activităĠii b- glucuronidazei se bazează pe hidrol – nitrofenil – b- D – glucuronidului la pH – ul 5,0. P rodusul reacĠiei ௅ p – nitrofenolul, a galbenă, i ntensitatea căreia corelează cu activitatea enzimei spectrofotometriere. Calcularea activităĠii enzimei se efectu unor d iluĠii succesive ale soluĠiei standard d – nitrofenol İi se exprim sangvin (nmol/s .l) sau nmol pe s la un mmol creatinină . mol creatinină ) în urină 1, 12 ]. Determinarea activităĠii N – acetil – b- D – glucozaminidazei (NAG) s – a efectuat procedeul descris de Vafa A. ܈i coautorii İi ɒɚɪɚɟɜ ɉ. ɇ. [345, 394 ] , cu modificări 1, 12 ]. Metoda se bazează pe estimarea spectrofotom – nitrofenol œ produsului de hidroliză enzimatică a p – nitrofenil – N – ace til – b- D – glucozaminidei, cantit activitatea enzimei. Calcularea activităĠii enzimei se efectu unor diluĠii succesive ale soluĠiei standar – nitrofenol İi se exprimă n mol/ s . l ser sangvin sau nmol pe s la un mmol creatinină (nmol/s . mol creatinină ) în urină. Determinarea activităĠii arilsulfatazelo s – a efectuat după proc cu modificări [ 1, 12 ]. Metoda se bazează pe estimarea tităĠii d – nitrocatehină œ care se formează la hidroliza enzima – nitrocatehol – sulfatului de potasiu. Para – nitrocatehina în mediu alcalin are o co activitatea enzimei. Calcularea activităĠii enzimei se efectuează folosind curba unor diluĠii succesive ale soluĠiei standar – nitrocatehină İi se expr n mol/ s . l ser sangvin sau nmol pe s la un mmol creatinină (nmol/s ∂mol creatinină ) în urină. Determinarea activi tăĠii arilsulfatazei C s – a efectuat după metoda B. (1957), cu modificări [ 1, 12 ]. Metoda se bazează pe estima de p – nitrofenol care se formează la hidroliza – nitrofenil – sulfatului de p otasiu. Para – nitrofenolul în mediu alcalin are o coloraĠ enzimei. Calcularea activităĠii enzimei se efectu unor diluĠii succesive ale soluĠiei sta ndard de p – nitrofenol İi se exprim n mol/ s.l ser sangvin, sau nmol pe s la un mmol creatinină (nmol/s . mol creatinină ) în urină. Determinarea activităĠii fosfatazei aci s – a efectuat conform metodei descrise de Ⱥɫɚ ɬɢɚɧɢ ȼ. ɋ. [383 ] , cu modificări [ 1, 12 ]. Principiul metodei s 86 spectrofotometrică a cantităĠii de p – nitrofenol care se formează – nitrofenil – fosfatului. Para – nitrofenolul în mediu alcalin ar corelează cu activitatea enzimei. Calcularea activităĠii enzimei se efectu unor diluĠii succesive ale soluĠiei standa – nitrofenol İi se exprim n mol/ s . .l ser sangvin sau nmol pe s la un mmol creatinină (nmo l/s ∂mol creatinină ) în urină. Determinarea nivelului oligoelementelor (Zn, Cu) s – a efectuat cu ajutorul seturilor standard de reactivi EliTech (FranĠa) conform instru Metoda de d eterminare a zincului se bazează pe capacit atea ionilor de z mediu alcalin un compus colorat stabil cu complexantul 5 – Br – PAPS. Intensitate proporĠională cu concentraĠia de zinc în pr (µmol/l). Metoda de dozar e a cuprului se bazează pe reduc id ascorbic la Cu(I). Ultimul reacĠionează cu compusul 3,5 – di – Br – PAESA cu formarea complecİi coloraĠi. Intensitatea coloraĠiei este proporĠiona logică İ exprimă în µmol la 1 l ser sangvin (µmol/l) Determinarea proteinelor totale İi albuminelor s – a efectuat cu seturil Eliteh, FranĠa, conform instrucĠiunilor ofe 2.4. Metodele de evaluare statistică Analiza statistică a rezultatelor obĠin componenta Excel a suitei Microsoft Ofice funcĠiilor İi modulelor acestor programe. Au fost ut ilizate următoarele me tode: [38 ] Media aritmetică este indicatorul cel mai utiliza Media aritmetică calculată pentru o colect – ar fi obĠ dacă toĠi factorii ar fi exercitat o in fluenĠă constantă asupra tut aritmetică simplă exprimă un nivel mediu, cuprinsă între valoraea cea mai mare İi cea Dispersia este media pătratelor abaterilor de la media aritmetică. referă la ‚ împrăİtierea“ valorilor dintr – un set de date. Eroarea standard (ES) ௅ arată cât de precis aprox serii, media populaĠiei din care a fost ext – au făcut măsurătorile FrecvenĠa relativă a unei grupe reprezintă ponderea al colectivităĠii care au valoarea caracter 87 grupei respective. Se determină ca rapor tul între frecvenĠa abso eİantionului (eventual înmulĠit cu 100) İ frecvenĠelor relative este 1 sau 100, după Coeficientul de corela Ġie (Pearson) este o măsură a aso cu alte cuvinte a gradului în care reprezen apropie de o dreaptă. Coeficientul de corel œ1 İi +1, inclusiv, semnificaĠ asociere pozitivă/negativă după semnul coef XY = 0. Pentru aprecierea deosebirilor dintre grupe s – a folosit testul Man – Whitney“ U“ în caz dispersiilor neparametrice İi criteriul Stu dispersilor parametrice. Testul Student este utilizat în analiza statis caracteristici la două populaĠii. Caracter măsurabilă. Testul t Student reprezintă de pt o familie de teste sta diferite situaĠii practice. Astfel: se poa măsurători pe un lot de pacienĠi este compa se pot compara cu ajutorul acestui test mediil sunt diferite; se pot compara cu ajutorul a İtie că dispersiile sunt egale; se pot com mediile obĠinute prin mă – numitele loturi pereche. Testul Man – Whitney “ U“ este echivalentul nonparametric al testului t neîmperech folosit pentru compararea variabilelor ordinale. Testul Ȥ2 (chi pătrat) al lui Pearson este utilizat pentru a m categoriale İi un model multinominal care p categorie posibilă. Dacă modelul este corec e să f cu mici abateri, valoarea aİteptată anterio Testul ANOVA este un test care testează dintr – odată medii mai multo acesta este cazul când cele 3 sau mai multe să s e stabilească dacă efectele tratamentulu ANOVA face comp ararea celor trei medi dintr – odată. Dacă nu se găsesc diferenĠe sem tratamentul folosit nu poate fi considerat ca find mai eficace. Dac ă însă testul diferenĠe semnificative, este nevoie ca stu comparare a două loturi. Regresia logistică modelează relaĠia dintre o mulĠ (categoriale, con tinue) İi o variabilă dependentă di variabilă dependentă apare, de regulă, atun 8 ௅ prezenĠă/absenĠă, da/nu etc. EcuaĠia de de celelalte regresi discutate, oferă informaĠii despre: import unei observaĠii într – o clasă. Regresia logistică permite se referă la rezultatele posibile a le unei boli İi la frecvenĠele Sensibilitatea este probabilitatea de a avea tes proporĠia celor cu test pozitiv printre bol ibilitatea unui test este puterea acestuia de a descop mic să scape bolnavi nedescoperiĠi (1 – Sn = proporĠia FN, adică cu cât sensibi cu atât avem mai puĠini fals negativi). Sp ecificitatea este probabilitatea de a avea tes proporĠia celor cu test negativ printre să specific este foarte util pentru a pune di d acesta este po specificitatea este invers proporĠională cu – Sp = proporĠia fa Eficacitatea diagnostică a diferitor ind a afectării parenchimului rena l a fost apreciată cu ajutoru ROC ( Receiver Operator Characteristic). Curba ROC este un mijloc d unui test diagnostic. Ea permite descriere compara î mod practic 2 teste diferite pentru diagnos – se în considerare procentul de cazuri real fals pozitive (specificitate) pe ordona tă. Valorile se eİalonează p până la o probabilitate de 1. Un test cu o bună putere discriminatori astfel, mărind progresiv sensibilitatea, n ficitate, atâ sensibilitatea nu a atins niveluri maxime. Un test mai putin performant are o curba ROC care cade mai aproape de diagonala graficului, mergâ superioară a graficului. Precizia glob ală a testului poate fi descrisă p AUC (Area Under Curve); cu cât este mai ma Astfel, calitatea modelului (eficacitatea cala de expertiză unanim acceptată pentru valoriule AUC. Concluzia privind calitatea —excelentă“ AUC>0,9; «foarte bună— când valorile sunt c œ 0,8>AUC>0,7. Ín toate cazurile d iferenĠele, legăturile İi dependenĠ p <0,05. 89 Analiza de corela Ġie a permis stabilirea legăturii d Coe ›cientul de corelaĠie poate › cuprins între minus unu ( - 1), zero İi plus unu (+1). C nd valoarea coe ›cientului de corelaĠie se apropie de (+1), înseamnă legătură foarte puternică. Semnul (+) al ›cientului de corelaĠie dependenĠă dintre fenomene este directă. D ambele fenomene evoluea aceeaİi direcĠie. Când valoarea coe ›cientului de corelaĠie se apropi - 1), înseamnă că î fenomene există o legătură foarte puternică cel cu care se corelează. Interpretarea coe ›cientului de corelaĠie: corelaĠia puternică între fenomene; corelaĠia cuprin cuprinsă între ±0,69 İi ±0,30 denotă o co relaĠie medie între fenomen İi ±0,29 exprimă existenĠa unei corelaĠii s fenomene în mod practic o considerăm inexis Pentru analiza rezultatelor studiului caz - c ontr ol au fost calculate indicatori: raportul probabilităĠii (RP, eng. OR), semnificaĠia statistică a - a determinat prin mărimea intervalului de înc 95 œ 95CI). Unele rezulta fost prezentate prin intermediul diferitor tipuri de 2.5. Concluzi la c apitolul 2 1. Conform obiectivelor cercetării, a fo u de tip retrospect nerandomizat. Ín studiu au fost incluİi 28 copi cu GN care au fost repartiza varianta clinică : 236 copi cu GNA İi 53 copii cu GNC cu vârsta între 2 œ17ani , care au fost distribuiĠi în loturi în funcĠie de forma nosologică : 156 ௅ pacien܊i cu G 80 ௅ cu GNA sindrom nefr otic, 28 ௅ GNC forma nefrotică, 2 Lotul de control a inclus 289 de copii ‚practic sănătoİi“ de 2. Analiza rezultatelor studiului a const copi cu GNC. GNA sindrom ne fritic s - a dovedit a fi mai frecvent - 10 ani İi ani (cu o pondere de 37,8 - 38,5% respectiv). SN s - a atestat mai frecvent î œ 56,3%. Ponderea SNS a constituit 61,25% cazuri, SNSD œ 18,75% cazuri, SNSR ,0% cazuri. SNSS a prevalat la pacien܊ii sub 5 ani (57 œ cu ponderea cea mai m - 5 ani (60,0%) İi SNSR cu o frecvenĠă mai mare - 9 İi ≥14 ani, câte forma nefrotică s - a atestat mai frecvent în g rupa de vârstă ≤ 5 ani İi 6 - 10 ani, respectiv %, iar GNC forma mixtă s - a depistat mai frecvent în grupa 90 3 . Pentru elucidarea particularităĠilor - evolutive ale GN, a fost efectuat un studiu clinic observaĠion al, care a inclus metode clinice, bio chimice, instrumentale, histologice. Cercetarea particularităĠilor patogenetice - a realizat pe baza unui lot de 15 de cop i selectaĠi din lotul de bază la care a u fost efectuate investiga te (aprecierea concentraĠiilor moleculelor de semnalizare celulară, statutului pro - İi antioxidant enzimelor ciclului glutationic, adenilic, o ligoelementelor, enzimelor plasmatice, proteolitice, hidrolazelor lizozomice etc. ) în perioada de acutizare İi r emisiune. 4 .Metodele descrise în acest capitol vor ௅ evaluarea la un nivel İtiinĠific aprofundat a mecan GN İi SN; ௅ elucid area particularităĠilor modificărilor re celulară ( citokine lor İi chemokine lor cu propr ie t ăĠi pro - İi anti inflamator ii İi repar atori tisu lare, factorilo İi aprecierea corelaĠiilor lor cu leziunile ௅ evaluarea proceselor d e peroxidare cu radicali liberi, parametri homeostazici la pacienĠii cu GN tisulare; ௅ determinarea gradului de eɯɨɫitoză a hidr isulare în destrucĠiei biomembranelor celulare İi deg lor la etapele clinico - evolutive ale GN; ௅ rezultatele obĠinute ar putea sugera dezv glomer ulonefritei la copii İi de profilaxie a 5 . Luând în considerare obiectivele proi area sarcinilor propuse, pentru ameliorarea rezultatelor cercetării, au a dat elor obĠinute. Metoda regresiei logistice care pot gestiona riscul pentru dezvoltarea predictive, prognozarea boli, a rezultatelor posibile ale unei boli cu consecin frecvenĠei cu care se pot dezvolta bolile. 91 3. PROFILUL CLINICO - PARACLINIC AL COPILOR CU GLOMERULONEFRITĂ PRIMARĂ 3.1. Evaluarea parametrilor clinici İi para le copiilor cu glomerul Scopul acestui compartiment este studierea partic de risc ܈i aprecierea prognosticului GNP în Bolnavi au fost repartiza܊i în funcĠie de starea clinică, ܊inând cont d e informaĠia privind ponderea pacienĠilor pentru fiecare stare c omentul internării (ta ) . Tabelul 3.1. Caracteristica stării clinice generale a copi Starea clini Bolnavii internaĠ N umărul de cazuri P onderea, % cazuri Grav - medie 18 40,8 Gravă 138 47,8 Foarte gravă 3 1,4 Total 289 10,0 Analizând informaĠia din tabelul 3.1, p în staĠionar, din eİantionul general de 289 enĠi s - a determinat: stare grav - medie œ la 18 de pacienĠi, sau 40,8% cazuri; stare general œ 138 de bolnavi (47,8% cazuri); stare foarte gravă œ33 pacienĠi (11,4%) cazuri din totalul p İi foarte gravă în eİantionul general de studiu s - a înregistrat în 59,2% c Ín baza studierii anamnezei pacienĠilor patologii, care au fost observate în urma i virale acu te (IRVA) ௅ 70,2 %; angină ௅ 15,9%; pneumonie bronİită ௅ %. Tabelul 3.2. Maladiile depistate la Maladi suportate Numărul de Ponderea, % cazuri IRVA 203 70,2 Angină 46 15,9 Pneumonie 27 9,3 Streptodermie 10 3,5 Bronİită 3 1,1 Ín simptomatologia clinică la bolnavii c s - au atestat următoarel edeme ௅ la 25 bolnavi ( 77,85±3,05 %), HTA œ la 138 bolnavi ( 47,75±2 ,3 9 %), macrohematurie 92 œ 15 ( 39,79±2 ,1 8 %) cazuri, micĠiuni rare œ 109 ( 37,72±2 ,12 %), anasarca œ 64 ( 22,15±1 ,63 %), cefale œ 6 ( 22,84±1 ,65 %), sindrom algic abdominal œ 54 ( 18,69±1 ,49 %), vomă œ 21 ( 7,27±0,9 %), dureri în regiunea lombară œ 23 ( 7,96±0,98 %), leziune renală acută œ 12 ( 4,15 ±0,7 %) cazuri, dispne œ 7 ( 2,42±0,54 %) cazuri. Tabelul 3.3. Manifestările clinice la Simptome clinice Numărul de X ±ES % Edeme 25 7 , 85±3 , 0 5 HTA sistolică , diastolică >9 percent după sex, vârstă 138 47 , 75±2 , 3 9 Macrohematurie 15 39 , 79±2 , 1 8 Mic܊iuni rare 109 37 , 7 2 ±2 , 12 Anasarcă 64 2 , 1 5 ±1 , 6 3 Cefale 6 2 , 8 4 ±1 , 65 Sindrom algic abdominal 54 18 , 6 9 ±1 , 4 9 Vomă 21 7 , 2 7 ±0, 93 Dureri lombare 23 7 , 9 6 ±0, 9 8 Leziune r enală acu 12 4 , 15± 0, 7 Dispne 7 2 , 42± 0, 5 4 Rezultatele prezentate în tabelul 3.4 r estima܊i la bolnavii cu GN. Estimarea markerilor biochimici în sâng 60,5±0, 68 g/l, albuminele ௅ 39,35±2,03 %, Į 2 – globulinele ௅ 18,73±1, – globuline 15,48±1,39%, Ȗ – globulinele ௅ 15,5±1,46%, ureea ser 0,075±0,0047 mmol /l, lipidele totale ௅ 8,91±0,73 g /l, ȕ – lipoproteidele 7 0,5±1,93 u.c. Rezultatele expuse în tabelul 3.4 relevă creİterea titrului ASL – 0 până la 468,2±36,17 u/l İi ASG până la 663,2±10,45 u/l . Nivelul complementului seric C3 a fost redus în 78 % cazu . 93 Tabelul 3.4. Analiza biochimică a sânge ii cu glomerulonefr Parametri biochimici X ±ES Proteina totală, g/ 60,5±0,68 Albumină, % 39, 35±2,03 Į 2 – globuline, % 18,73±1,71 ȕ- globuline, % 15,48±1,39 Ȗ- globuline, % 15,5±1,46 Fibrinogen, g/l 4,80±0,37 Protrombin ă, % 92,1±0,72 Ure a , mol/l 6,19±0,29 Creatinină, mmol/l 0,075±0,0047 Lipide totale, g /l 8,91±0,73 Colesterol, mol/l 6,84±0,23 ȕ- lipoproteide, u.c. 70,5±1,93 CIC 99,3±4,03 ASL – 0 468,2±36,17 ASG 663,2±10,45 Ín hemoleucogramă la pacien܊ii cu GN s – a semnalat creİterea mm/oră, Hb a constituit 115,5±1,22 g/l, nu 12 /l ܈i leuc – 8,1±0,23×10 9 /l. Tabelul 3.5. Hemoleucograma la copiii Parametrii stu X ±ES Hb, g/l 115,5±1,22 Eritrocite x10 9 /l 3,7±0,04 Leucocite x10 9 /l 8,1±0,23 VSH, mm/oră 28,5±1,07 Sumarul urinei a semnalat prezenĠa prote de 24 h a constitui t 3,6±0,26 g/l. Proba Neciporenk o a notat hematurie pân 6 /l (tabelul 3.6). 94 Tabelul 3.6. Modificările sedimentului u Parametri studia܊i X ±ES Proteina în sumarul 5,3±0,51 Eritrocite în sumar l urinei, c/v 32,9±4,53 Leucocite în sumaru 16,2±2,05 Proba Neciporenko Eritrocite x10 6 /l 10,9±3,07 Datele echografiei renale au eviden܊iat rinichi mări܊i în di mensiuni, cu lă parinchimatoase, care este u܈or hipoecogenă 100 % cazuri, în 153 ( 52,9 %) cazuri prezen܊ lichid ului liber în cavitatea abdominală. Urografia i ntravenoasă efectuată în perioada de remi prezen܊ diferitor anomali reno urinare ௅ rinichi dublu în 18 cazuri, 4 cazuri, distopia pelviană în 2 cazuri. Cistografia mic܊ională a releva t prezen܊a cistitei cronic 2 cazuri , reflux vezico – ureteral gr.I la 3 pacien܊i. Scintigrafia renală dinamică a de diminuarea func܊ ܈i excre܊ ie glomerulară, cât ܈i re܊inerea îndelun 24 cazuri. Ín continuare prezintăm analiza clinico – paraclinică a bolnavilo Evaluarea clinică a pacienĠilor cu GNA si e rioada manifestăr a eviden܊iat prezenĠa edemelor de diferit g hipertensiune arterială, urina de culoarea ‚spălături i de carne“, oligoanurie, v , sindrom algic abdominal . Datele expuse în tabelul 3.7. atestă că e demele au fost preze nte în 100,0±6 HTA ௅ 118 (75,64±5,5 6 %), macrohematurie ௅ 99 (63,4 50 (32,05±3,6 2 %) cazuri, cefalee ௅ 43(27,56±3,3 6 %) cazuri, sindrom al (23,72±3 , 1 2 %), du reri lombare ௅ 15 (9,62±0 , 2 %), vomă ௅ 7 ( 4,5 ±1 , 3 6 %), LRA ௅ în (3,21±1 , 1 5 %) cazuri . Rezultatele cercetărilor au relevat prez în timp ce alte studii au raportat İi preze cele mai multe studi au raportat doar 2 – 4% astfel de cazuri [167]. Cele mai frecvente semne clinice în stud studii: edeme periferice, hematurie, hipert ]. 95 Tabelul 3.7. Manifestările clinice la cop în perioada manifestărilor cli Simptome clinice Numărul de X ±ES % Edeme 156 100,00±6 ,4 HTA sistolică diastolică > 90 perce după sex, vârstă 18 75,64±5 , 56 Macrohematurie 9 63,46±5 ,1 Mic܊iuni rare 50 32,05±3 , 62 Cefale 43 27,56±3 , 36 Sindrom algic abdominal 37 23,72±3 , 1 2 Dureri lombare 15 9,62± 0,2 Vomă 7 4, 5 ±1 , 3 6 Leziune renal 5 3,21±1 , 1 5 Cu excepĠia cazurilor rare ce prezintă esenĠial la toĠi pacienĠii. Descrierea clas – 60% dintre pacienĠi [212]. Conform datelor unor stu di recente hipertensiunea a rterială apare la % din cazuri [ 278 ]. ComplicaĠiile hipertensiunii arter stării psihice İi schimbări vizuale, au o f – 35% cazuri [ 167 ]. Mecanismul hipertensiunii arteriale este İi apă, ca rezultat al extinderii în spaĠ . Ín cazul altor pat glomerulonefrita, excreĠia fracĠionată de u este în general mai mică de 1%, ca în cazu azotemiei prerenale , iar nivelele de renină (activitat a debutul boli reduse [12 ]. RetenĠia de lichide este determinată d . Valorile tensiuni arteri ale diastolice corelează semnificativ cu gr . Datele studiilor recente demonstrează că dovezi pentru insuficienĠă cardiacă congest dintre co piii inves [176 ]. 96 Fig ura 3.1. Curba ROC pentru vârstă İi hiper perioada manifestărilor clinice Analiza matematică de apreciere a aute specificitatea İi sensi bilitatea HTA în stabilirea diagnos Din figura 3.1 observăm că pentru HTA, A – 0,743). Tabelul 3.8 . Maladile suportate de copi cu GNA sindrom nefritic Maladi suportate Numărul de cazuri X ±ES% IRVA 107 68,6±3,7 Angina 32 20,5 1 ±1,7 Pneumonie 9 5,76±1,5 Streptodermie 8 5,13±1,5 Debutul maladiei în GNA sindrom nefritic – 3 săptămâni de de IR VA la 107 copi (68,6 ±3,7 % cazuri); după un episod de angină ௅ la 32 copii ( 20,5 1 ±1,7 % cazuri); pneumonie ௅ 9 (5,76 ±1,5 %); streptodermie ௅ 8 (5,13±1,5 Datele raportate de alte studii au relatat că cea mai frecventă cauz ale tractului respirator superior (25,6%), gastr oenterita (11,2%), infe İi pneumonia (3,2%) cazuri [278 ]. Estimarea markerilor biochimici în sâng demonstrat , că proteina to 67,9±0.61 g/l, albuminele serice ௅ 42,98±4 2 – globulinele ௅ 15,42±2 – globulinel e ௅ 97 16,98±1,96%, Ȗ – globulinele ௅ 17,41±2,47%, ureea serică ௅ ௅ 0,067±0,02 mmol/l. C olesterolul total a constituit 4,94±0,204 m ȕ- lipoproteidele 49,7±1,30 u.c . RFG< 90 ml/min/1,73 m 2 a fost atestată în 13, 5 % zuri. Frotiul nazofaringian a confirmat prezenĠa ȕ - streptococcului hemolitic pozitiv Markerii serologici cel mai frecvent uti (ASLO) İi nivelul seric al C 3 . Rezultatele studiului nostru au atestat creİterea - 0 până la 557,6±47,35 u/l İi a ASG până la 826,0±163,00 u/l , CIC a constituit 14 Conform altor studii, titrele ASLO sunt mai mari î asoci ate piodermiei [176 ]. Astfel, studiul efectuat demonstrează că (97%), dar specificitatea lui a fost de nu controalele efectuate prezintă semne de ex c u un titru semnificativ crescut [176]. Conform altui studiu într - un grup de pacienĠi cu glomeru fost crescut în 72% cazuri [212 ]. La copiii ale căror titre ASLO sunt iniĠial normale, măsură sprijinind astfel diagnosticul suspectat. Studi recente au demonstrat că titrul ASLO a crească în cele patru săptămâni după debu tul bolii, în unele cazuri iar titrul mediu a atins punctul cu lminant după trei săptămâni [212 ]. Rezultatele stu diului nostru au eviden܊iat reducerea nive 3 în 78% cazuri, cea ce indică participarea C 3 în mecanismele imune. Activarea complementului prin calea alternativă este recunoscută prin ro GNAPS. Conform altor studi, nivelul complementului seric C 3 a fost scăzut la 89 % dintre paci 278 ]. O explicaĠie a diferenĠei dintre studiul no seric, deoarece aceste mo mente pot varia în cu rsul boli sau diversitatea g activării complementului. Reducerea acută a concentraĠiei serice 3 în GNAPS cu revenirea normale în termen de İase săptămâni de la d atunci când biopsia renală nu este efectuat . Conform unor studii, scă 3 în GNAPS prec ede debutul hematuriei [176 ]. Ín hemoleucogramă s - a constatat creİterea VSH pân constituit 110,7±1,50 g/l, eritro citele 3,58±0,057x10 9 /l, leucocitele 7,33 9 /l. Anemia reprezintă una dintre cele mai frecvente m Conform studilor efectuate a fost demonstrat că anemia era prezent tă 98 în principal diluĠiei retenĠiei de lichide inflamator, secreĠia de eritropoietină supr 27 8]. Alte studii au raportat că doar 10% din vut un nivel al hemoglobinei 12 g / dl, iar la peste 50% acest indicator er a sub nivelul de 10 g / dl . Ín cazuri ext să apară anemia severă . Ín două cazuri, anemia hemolitică imele stadi ale GNAPS [189 ]. Ín tab elul 3.9 sunt redate modificările sedimentului urinar la copi cu GNA sindrom nefritic. Tabelul 3.9 . Sumarul urinei la copi cu GNA sindrom nefritic în perioada manifestărilor cli Parametrii Numărul de cazuri X ±ES % Er itrocite 10 - 45 c/v 56 35,9±3,8 E ritrocite 45 - 10 c/v 20 12,82±1,5 Eritro cite >10 c/v 8 0 51,28 ±3,5 Leucocite 10 – 45 c/v 46 29,5±3,7 Leucocite 45 – 10 c/v 10 6,4±2,0 Leucocite >10 c/v 1 0,6±0,6 Sumarul urinei a eviden܊iat proteinurie până la 1,0±0,09 g/l. Proteina în a constituit 1,8±0,08 g/l. Probele biologic în evidenĠă hematur de 45 – 10 c/ v İi >100 c/v în 12,82% İi 51,28 % cazuri respectiv, ia r hematurie de 10 – 45 c/v în 3 % cazuri. Rezultatel e expuse în tabelul 3.9 relevă preze leucociturie i cu valori 10 – 45 c/v în cazuri, de la 45 – 100 c/v în 6,4 % cazuri. Modificările sedimentului glomerulară acută cu prezenĠa celulelor roİ ngvine. Ín faz acută, leucocitele urinare pot predomina as Asocierea leucocituriei cu hematuria se datorează diapedezei exagerate la nivelu glomerulare cu component exsud ativ mare. Studi care au cuantificat excreĠia urinară de e au eviden܊iat că GNAPS era prezentă proteinuria de rang nef 2 /h) în 27 ( cazuri İi excreĠia urinară normală a prot nită ca fiind <5 mg/m 2 /h ) în 20 cazuri . Albumina serică la pacienĠii cu GNAPS mică de 2,5 g/dl la 15% pacienĠi [212 ]. 9 S ublot ul I de copii cu GNA sindrom nefritic cu GNA sindrom nefritic cu retenĠia ureei. Starea rală gravă a fost prezent 16 (76,2%) cazuri, foarte gravă ௅ în 2 (9,5%) cazuri, starea medie ௅ Ín tabelul 3.10 sunt redate maladiile suportate î ndrom nefritic cu retenĠia ureei. Tabelul 3.10 . Maladiile suportate de copiii cu Maladile suportate Numărul de X ±ES % IRVA 13 61,9±10,6 Pneumonie 4 19,0±8,6 Angină 3 14,3±7,6 Strep todermie 1 4,8±1 ,6 Din anamnesticul bolii am constatat că p au supo rtat IRVA în 61,9±10,6% cazuri; pneumoni œ în 14,3±7,6% streptodermie œ 4,8±1 ,6% cazuri. Tabelul 3.1. Man ifestările clinice la copii cu g cu reten܊ia ureei în perioada man Simptome clinice Numărul d X ±ES % Edeme 21 100,0±4, 5 HTA sistolică >90 p , diast >90 percentilă după sex, vârs 16 76,19±4, Macrohematurie 14 66,67±3, Mic܊iuni rare 12 57,14±3, Cefale 10 47,62±3, 5 Dureri lombare 6 28,57±2, 3 Leziune renală ac 2 9,52±1,4 7 Debutul bolii a fost dominat de prezen ea feĠei, abd gambelor, a hipertensiunii arteriale, urin oligoanurie, dureri în abdomen. Astfel e demele s – au atestat în 21 ( 10,0 ±4,65 %) cazuri localizare în regiunea feĠei, abdomenului İi gambelor, HTA ௅ 16 (76, culoare ‚spălături de carne“ ௅ 14 (66,67± 3,82 %) cazuri, micĠiuni rare s – au constatat în 1 3,5 %) 10 cazuri, cefale œ 10 (47,62± 3,25 %), dureri în regiunea lombară 6 ( 28,57± 2,53 %). La 2 pa ( 9,5 2± 1,4 7 % cazuri) în debutul maladiei s – a atestat tabloul clinic al LRA. (tabelul 3.1). Probele biologice ale sângelui atestă c mmol/l, a ureei sangvine până la 10,15±1, 68,6±1,36 albumina serică 42,40±3,45%, Į – globulina 15,10±1,40%, Ȗ – globulina 4,15±2,4 – lipoproteidele au constituit 49,30±3,37 u.c m 2 în 13,5 % cazuri. Tabelul 3.12 . Modificările sedimentului urinar la copi cu GNA sindrom nefritic cu retenĠia ureei Parametrii Numărul de X ±ES Eritrocite 10 – 45 c/v 7 33,3±10,3 Eritrocite 45 – 10 c/v 8 38,1±10,6 Eritrocite >10c/v 6 28,6±5 ,9 Leucocite 10 – 45 c /v 9 42,9±10,8 Leucocite 45 – 10 c/v 3 14,3±7,6 Proba Neciporenko Eritrocite <10x10 6 /l 8 38,1±4 ,3 10 - 45 x10 6 /l 8 38,1±4,3 >10 x10 6 /l 5 23,8±3 ,6 Conform altor studii recente, nivelul u reducerea cleara nce – ului creatininei <90 ml / min / 1,73 m 2 în 81, 5% cazuri [2 S - a semnalat creİterea valorilor ASLO până la 434,8±81,16 u/l , İi ASG până la 643,6±1 valorile normale. Hemoleucograma a eviden܊iat creİterea până la 107,9±3,96 g/l, eritrocitele ௅ 3,48 x10 12 /l, leucocitele ௅ 9,0 9 /l. Ín ta 3.12 sunt redate rezultatele modificărilor sed cu retenĠia ureei. Analiza sumarului urinei atestă proteinurie până la 0,7±0,17 g/l. P p de 24 h a constituit 0,8±0,15 g/l. Ín analiza sedimentului urinar s - a semnalat hematu - 45x10 6 /l în 33,3±10,3% cazuri; hematurie 45 - 10x10 6 /l în 38,1 ±10,6% cazuri; ma >10×10 6 /l în 28,6±5,9% cazuri. A fost prezentă leucocituri cu valori de 10 – 45 c/v în 42,9±10,8% cazuri; leucociturie 45 – 10 c/v œ 14,3±7,6% cazuri. 101 Debutul maladiei la copi cu GNA sindrom nefrotic a avut loc la 2 – 3 săptămâni suportarea unui epizod IRVA la 57 (71,3±5, (13,8±3,9 pacienĠi; după pneumonie œ 11 (13,8±3,4%) pacienĠi; după s ie œ1 pacient (1,2 ±0,2% cazuri). Tabelul 3.13 . Maladiile suportate de copiii cu Maladile suportate Numărul de X ±ES % IRVA 57 71,2 ±5,1 Angină 1 13,8 ±3,9 Pneumonie 1 13,8±3,4 Streptodermie 1 1,2±0 ,2 Manifestările clinice la copiii cu SN a testate în perioada deb maladiei au fost determinate de edeme generalizate, până l abdominal dureri în regiunea lombară (tabelul 3.14) . Tabelul 3.14. Manifestările clinice la c i cu glomerulonefrită acu în perioada manifestărilor cli Simptome clinice Numărul de X ±ES % Anasar că 48 60,0±9 , 6 5 Edeme 32 40,0±7 ,9 Mic܊iuni rare 39 48,75±8 , 7 Cefale 18 22,5±5 , 92 Macrohematurie 1 13,75±4 , 63 Vomă 12 15,0±4 , 8 4 Sindrom algic abdominal 7 8,75±3 ,7 Dureri lombare 8 10,0±3 , 95 Leziune renal 4 5,0± 1,8 Dispne 3 3,75± 1, 42 As tfel, anasarca a fost înregistrată în 48 ( 60,0 ±9 , 6 5%) cazuri, edemele au fost 32 ( 40,0 ±7 ,9 %) cazuri, micĠiuni rare ௅ 39 ( 48,75±8 , 7 %), cefalee ௅ 18 ( 2,5 ±5 , 92 %), vomă ௅ 12 ( 15,0 ±4 , 8 4%), macrohematurie ௅ 11 ( 13,75±4 , 63 %) cazuri, sindrom algic a bdominal ௅ 7 102 ( 8,75±3 ,7%) cazuri , dureri în regiunea lombară ௅ 8 ( 10,0 ±3 , 95 %) cazuri, LRA ௅ 4 ( 5,0 ±1 ,8%) cazuri, d ispne ௅ 3 ( 3,75± 1, 42 %) cazuri (tabelul 3.14). Unul din factorii fundamentali în mecan mării edemelor în S presiuni on cotice determinată de hip oalbuminemie. Scăderea album presiunii oncotice, cu trecerea lichidelor Hipovolemia determină secreĠia de renină, dosteron İi, ul terior de hormonul antidiuretic (ADH), cu apariĠia edemelo r [54]. Astfel, în producerea edemelor sunt impl bazale care este responsabilă de proteinur tub ului colector, care este responsabilă de – sodică; hipoprotein complianĠei spaĠiului interstiĠial, favor organismul de o supraîncărcare a spaĠiului Copi cu SN au prezentat recidive frecvente iar 73,8% din cazuri nu au prezentat recidi 96,4% au prezentat recidive pe parcursul bo % recidive frecvente). Tabelul 3.15 . Frecven܊a recidivelor la co Număru recidive SN (n=80) SNS (n=49) SNSD (n=15) SNSR (n=16) Recidiv la 6 luni 2,21±0 2,0±0, 1,92±0 2,6±0 Recidiv luni 1,6±0, 1,17±0 1,50±0 2,3±0 Notă : SN ௅ si ndrom nefrotic, SNS ௅ sindrom nefrotic steroid sensibil, SNSD ௅ sindrom n efrotic steroid dependent, SNSR ௅ sindrom nefrotic steroid rezistent. Rezultatele analizei biochimice a sângelu sunt reflectate elul 3.16 . Din datele prezentate observăm că nivelul proteinelor serice totale, albuminei, colesterolului, lipidelor totale, ȕ – lipoproteidelor, proteinuriei au fo SNS, date similare cu rezultatele altor studi e fectuate [314]. Estimarea markerilor biochimici ai sângel de pacien܊i cu SN (t abelul 3.16) . 103 Tabelul 3.16 . Analiza biochimică a sângelui Parametri biochimici SN (n=80) SNS (n=49) SNSD (n=15) SNSR (n=16) Proteină to 52,9±0 53,3 ±1,27 53,47± 51,13± Albumină,% 34,03± 35,72±3 28,95± 20,76 ±2,6 Į- globulină, 25,10± 25,46±4 Ȗ- globulină, 12,37± 10,72± Urea, mol/l 6,2±0 3 6,84±0 4,94±0 5,12±0 Creatinină, mol/l 0,060± 0,064±0 0,050± 0,054± Lipide totale, g /l 9,53±0 9,20±1 11,15± 12,56± Colesterol total , mol/l 8,48±0 7,43±0 9,56±0 10,05± ȕ- lipoproteide , u.c. 99,4± 2,75 95,07±3 105,15 107,23 Protrombină % 92,5±0 92,95±1 91,29± 92,50± Fibrinogen, g/l 5,38±0 4,59±0 6,29±1 6,69±1 Notă : SN ௅ sindrom nefrotic, SNS ௅ sindrom nefrotic steroid sensibil, SNSD ௅ sindrom n efrotic st eroid dependent, SNSR ௅ sindrom nefrotic steroid rezistent. Astfel, în sindrom ul nefrotic S s – a semnalat hipoproteinemie până la 53,3 ±1,27 g/l – au atestat corelaĠii in directe între nivelul proteinei totale İi fibrinogen (r xy = – 0 ,51, p<0,01); între nivelul proteinei totale İi ȕ- lipoproteide (r xy = - 0,39, p<0,05); între nivelul pr proteina în urină timp de 24 h (r xy = - 0,373 , p<0,05). Datele tabelului 3.16 demonstrează că în sindrom ul nefrotic SD proteina tota lă a cons 53,47 ±1,99 g/l, pe când în sindromul nefrotic SR ௅ 51,13±1,49 g/l, totodată, atestându - se corel indirecte între nivelul proteinei totale İi xy = - 0,50, p<0,01); între nivelu totale İi trigliceride (r xy = - 0,635, p<0,01). Studi rece nte demonstrează că indicii redu܈i sindromul nefrotic SR se pot datora protei tardiv. Conform altor studii nivelul creat sindromul ne frotic SR, sindromul nefrotic frecvent recidivant İi sindromul nefrotic SD[279]. Hiperlipidemia este o caracteristică imp timpul fazei active a bolii İi dispare cu r 104 Fig ur a 3.2. CorelaĠii între nivelul proteine Fig ura 3.3. CorelaĠii între nivelul proteinei t Aceste date sunt în concordan Ġă cu rezultatele altor stu ]. Conform cercetăr i lor efectuate de R. Roy nu au fost observat e diferenĠe semnificative la evaluarea m parametri or biochimici (ure a, creatinină serică, proteine tot subgrupuri , iar lipsa răspunsului la tratament a fost aso ciat ă cu vârsta mai mare de 8 a debutul SN , cu sexul masculin, hipertensiunea ar terială, hematuria microsc İi prezenĠa nonminim ale la examenul histopatologic [279]. 105 PersistenĠa İi severitatea modificărilo un risc crescut de ateroscleroză İi dezvoltarea injuriei renale progres ive . Nivelul colesterolul hemoglobina scăzută, de obicei, sunt determ leziuni nonminimale în ]. Rezultatele studiului nostru au demonstrat mod ificări pronun܊at indicilor metabolismului lipidic în toate subgrupur l , lipidele tota sindromul nefrotic S au crescut până la 9,20±1,13% g /l, până la 1,1 5±1,85 g /l în sindromul până la 12,56±1,49 g/l în sind romul nefrotic SR. Referitor la colesterolul total , s - a semnalat o creİtere de până la 7,43±0,34 mmol/l în sindromul nefrotic SS, fiind prezente c nivelul colesterolului total İi ȕ - lipoproteide (r xy =0,518, p<0,01), în sindromul nefro tic S D până l 9,56±0,62 mmol/l İi o creİtere de până la 10,05±0,95 mmol/l în R, notând - se corelaĠii puternice directe între nivel terolului total İi trigl (r xy =0,764, p<0,01). Astfel în prezentul studiu s - a semnalat c reİterea semnificativă a lipidelor totale , în comparaĠie cu valorile normative , ceea ce este în concorda cu rezultatele altor studi [ 107, 186, 314 ]. Merouani A. ܈i coautorii au relatat că hiperlipidemia N s - a normalizat odată cu rezoluĠia prote inuriei İi a fost persistentă anormal în t impul recidivei SN la copi [21 ]. Conform datelor altor studi, copi cu SN frecvent recidivant au perioade mai mari de hipercolesterolemie. Prin urmare , colesterolul se ric poate fi considerat un predictor a l recidivei la copi cu SN [204 ]. Ín studiul nostru, s - a stabilit o corelaĠie se albumină İi colesterolul seric, fapt men ܊ionat ܈i de al܊i autori [20 4]. De asemenea, c onfo rm rezultatelor altor studi , s - a constatat o corelaĠie semnificativă î e rolului İi album cea ce se datorează sintezei lipoproteinei hepati presiunii oncotice scăzute İ i pierderii de albumină urinară [314]. R ezultatele studiului nostru au atestat hiperfibrinog enemie cu valori de ±1,40 g /l în sindromul nefrotic SD İi 6,69±1,88 g/l în sindromul nefrotic SR, comparativ c u valorile normative, cea ce denotă prezenĠa unui sindrom inflamator nes pecific. Hipercoagulabilitatea crescută este determinată de pierderea urin III İi plasminogenul, odată cu creİterea si I, VII, VIII İi X. Ín s indromul nefrotic S s - au semnalat corelaĠii di între niv ureei İi creatininei serice (r xy =0,841, p<0,01). 106 Fig ura 3.4. CorelaĠii între nivelul creatini De asemenea, s - au notat corelaĠii în tre n ivelul creatininei serice İi ȕ- lipoproteide (r xy = - 0,34, p<0,05); între nivelul creatininei serice ܈i în urină (r xy =0,451, p<0,05). Ín tabelul 3.17 sunt redate datele hemole Astfel, în sindromul nefrotic S s - a semnal at creİtere a VSH sângelui până mm/oră, în sindromul nefrotic SD - până la 42,83±4,68 mm/oră İi până la 35,53±2,59 mm sindromul nefrotic SR. Ín plus, la copi cu sindromul nefrotic SD s - a înregistrat o până la 13,30±2,99 . A ceste date biologice indică prezenĠa unui sind Tabelul 3.17 . Hemoleucograma la copi cu SN Analiza sumarului urinei a evide n܊iat proteinurie până la 4,65±0,6 g/l sindromul nefroti c S, până la 6,10±2,09 g/l în sindromul nefrotic SD İi până la 7,15±0,09 g / l în sindromul nefrotic SR . Parametr SN (n=80) SNS (n=49) SNSD (n=15) SNSR (n=16) Hb, g/l 123,1 ± 121,20± 129,54± 123,54 Eritrocite x10 12 /l 3,87±0 3,84±0, 4,7±0, 3,87±0 Leucocite x10 9 /l 9,3±0, 8,23±0 13,30±2 9,03±1 VSH, mm/ 38,6±1 38,46±2 42,83±4 35,53± 107 Tabelul 3.18 . Sumarul urinei la copi cu SN Notă : SN œ sindrom nefrotic, SNS œ sindrom nefrotic steroid sensibil, SNSD œ sindrom nefrotic steroid dependent, SNSR œ sindrom nefrotic steroid rezistent. Ín sindromul nefrotic S s - au semnalat corelaĠii între p di n urină İi niv totale din serul sangvin ( r xy =0,31 , p <0,05); între proteina di n urină ܈i trigliceride (r xy = - 0,43, p<0,01); între proteina din urină ܈i endotelină - 1 (r xy =0,529, p<0,01); între proteina urină ܈ Ȗ- GTP (r xy =0,621, p<0,01); între proteina din urină ܈i POA (r xy =0,432,p<0,01); între pr oteina din urină ܈i NAG - ȕ ( r xy =0,38 , p<0,01), iar în sindromul nefro SR s - au semnalat cor elaĠii di între proteina din urină İi nivelul proteinei totale d xy =0,267, p<0,05); între proteina din urină ܈i Ȗ- GTP ( r xy =0,318, p<0,01); între proteina din urină ܈i POA (r xy =0,40, p<0,01); între proteina din urină ܈i NAG - ȕ (r xy =0,374, p<0,01) ; între proteina di urină ܈i CTGF (r xy =0,301, p<0,05). Ecografia renală efectuată la pacienĠii evidenĠiaz ă rinichi m ări Ġi în dimensiuni cu l ărgirea zonei parenchimatoase, hiperechogen prezen܊a lichid ului liber în ca tatea abdominală în 90 % cazuri. 3.2. Aprecierea statutului clinic İi ale param paraclinici la copi i cu glomerulo cronică Ín tabelul 3.1 9 sunt preze ntate datele despre maladiile suportat Tabelul 3.19 . Maladiile suportate la copii Maladile suportate Numărul de X ±ES % IRVA 24 85,8 ±6,6 Angină 2 7,1±1 ,9 Pneumonie 2 7,1±1 ,9 Parametrii SN (n=80) SNS (n=49) SNSD (n=15) SNSR (n=16) Proteina în sum urinei, g/l 5,5±0 6 4,65±0 6,10±2 7,15±0 Eritrocite, c/v 36,4±5 32,63± 18,0±1 57,83±7 Leucocite , c/v 16,8±2 16,33± 16,0±8 18,63±6 Proteina î timp 24 h, g/l 4,0±0 3,79±0 4,28±2 4,55±0 108 Astfel, în grupul GNC forma nefrotică d ebutul maladiei a survenit la 2 - 3 săptămâni suportarea unei IRVA la 24 ( 85,8 ±6,6 %) pacienĠi; după angină la 2 ( 7,1±1 ,9 %) pacienĠi pneumonie la 2 ( 7,1±1 ,9 %) pacienĠi. Manifestările clinice au fos t determinate de edeme gen abdomenului, gambelor în 21 ( 75,0±3,05%) cazuri, anasarcă ௅ 7 ( 25,0 ±1,78 %) cazuri , micĠiu rare ௅ 10 ( 35,71±2,12 %) cazuri , sindrom algic abdominal ௅ 3 (10,71 ±1,17 %) cazuri , durer regiunea lomb ară ௅ 1 ( 3,57 ±0, 67% ) cazuri. Fig ura 3.5 . Curba ROC pentru vârstă, HTA, Curba ROC a permis aprecierea autentici pacientului în debutul bolii, durata bolii, rea diagnosticului. Din figura 3.5 observăm că pentru vârstă AUC=0,289 (95 - 0,475), pentru durata boli AUC=0,635 (95% IÍ: 0,434 - 0,836), pentru hipertensiunea arteria - 0,868). Ín tabelul 3.20 sunt reflectate rezultatele analizei biochimice a sâ forma nefrotică. Probele biologice ale sângelui atestă h indicilor metabolismului lipidic (lipide to c olesterol ul ௅ 8,11±0,81mm - lip oproteide le ௅ 87,0±6,82 u.c). 109 Tabelul 3.20 . Analiza biochimică a sângelui la Parametri biochimici X ± ES Proteină totală, g/ 52,7±1,95 Albumină, % 46,40±4,60 Ȗ- globuline,% 11,28±1,12 Urea, mol/l 4,75±0,37 Creatinină, mmol/l 0,060±0,004 Lipide totale, g /l 8,39±1,11 Colesterol, mol/l 8,11±0,81 ȕ- lipoproteide, u.c. 87,0±6,82 Hemoleucograma a eviden܊iat creİterea VS constituit ௅ 128,0±3,13 g/l, eritrocitele ௅ 4,07±0,10x10 12 /l, leucocitele ௅ 8,54±0,74x10 9 /l. Tabelul 3.21 . Hemoleucograma la copiii cu G Parametrii stu X ± ES% Hb, g/l 128,0±3,13 Eritrocite x10 12 /l 4,07±0,10 Leucocite x10 9 /l 8,54±0, 74 VSH, mm/oră 35,8±3,25 Analiza sumarului urinei a relevat proteinurie cu valori de 4,2 - 20,6 g/l, ceea ce ௅ 4,26±0,89 g/l, proteina în urină timp de 2 - 30,6 g/l (3,9±1,2 La copiii cu GNC formă nefrotică s - a înregistrat prezen܊a în u 12,5±1,71 de leucocite în c/v. Tabelul 3.2 . Analiza sumarului urinei la copiii cu GNC forma Parametrii stu X ± ES% Proteina în sumarul 4,2 6±0,89 Eritrocite, c/v 13,0±4,02 Leucocite, c/v 12,5±1,71 Din figura 3.6 observăm că pentru prezenĠa eritr 0,372 - 0,830). 10 Fig ura 3.6 . Curba ROC pentru sumarul ur Ín lotul pacien܊ilor cu GNC forma mixtă acutizarea maladiei suportarea unei IRVA la 15 (60,0±9,8 %) ca œ 5(20,0±8,0 pacienĠi; bronİită ௅ 3 (12,0±0,81%) pacie 1(4,0±1,9%) cazuri. Tabelu l 3.23 . Maladiile suportate de copiii Maladile suportate Număru cazuri X ±ES % IRVA 15 60,0±9,8 Pneumonie 5 20,0±8,0 Bronİită 3 12,0±0,81 Angină 1 4,0±1 ,9 Streptodermie 1 4,0±1 ,9 Datele tabelului 3.24 ref lectă manifestările clinice l copi i cu GNC forma mixt perioada de acutizare . Manifectările clinice a fost dominat e de edeme ௅ 16 ( 64,0±3,16%) cazur œ 9 (36,0±2,38 %), HTA ௅ 20 (80,0±3,52 %), micĠ œ 10 (40,0±2,51 %), macrohematuri e ௅ 5 (20,0±1,78%), cefalee ௅ 5 ( 20,0±1,78 %), dispnee ௅ 4 ( 16,0±1,59 %), sindrom algi 7 ( 28,0±2,10 %), vomă ௅ 2 ( 8,0±1,1 3 %), LRA ௅ 2 ( 8,0±1,1 3%) cazuri. 1 Tabelul 3.24 . Manifestările clinice la copii c în perioada de acutizare Simptome clinice Numărul de X ±ES % Edeme 16 64,0± 3,1 6 HTA 20 80,0± 3,52 Anasarc a 9 36,0± 2,38 Mic܊iuni rare 10 40,0± 2,5 1 Macrohematurie 5 20,0± 1,78 Cefale 5 20,0± 1,78 Sindrom algic abdominal 7 28,0 ±2,10 Dispne 4 16,0± 1,59 Vomă 2 8,0± 1,1 3 Leziune rena 2 8,0± 1,1 3 Datele tabelului 3.25 reflectă rezultatele analizei b forma mixtă. Analiza biochimică a sângelui a evide ,6±2,23 g ureea serică fiind 8,0±1,38 mmol/l, creati ௅ 0,052±0,21 mmol/ indicilor metabolismului lipidic (colesterolul ௅ 9,09±0,78 mol/l, ȕ- lipoproteidele ௅ 93,2±5,0 u.c). Tabelul 3.25 . Analiza biochimică a sângelui l copiii cu GNC forma Parametri biochimici X ± ES Proteină totală, g/ 52,6±2,23 Albumină, % 40,73±4,90 Į2globuline, % 17,3±2,95 ȕ- globuline, % 13,4±2,37 Ȗ- globuline, % 19,20±4,17 Urea, mol/l 8,0±1,38 Creatinină, mmol/l 0 ,052±0,46 Colesterol, mol/l 9,09±0,78 ȕ- lipoproteide, u.c. 93,2±5,07 Protrombină, % 92,5±1,65 Fibrinogen, g/l 4,15±0,47 Ín hemoleucogramă s - a semnalat cre܈terea VSH până sângelui a constituit 110,92±5,48 g/ l, eritrocitele sângelui ௅ 12 /l, leucoc 7,77±0,48x10 9 g/l. 12 Tabelul 3.26 . Hemoleucograma la copiii cu G Parametri studia܊i X ± ES% Hb, g/l 110,6±5,48 Eritrocite x10 12 /l 3,40±0,16 Leucocite x10 9 /l 7 ,77±0,48 VSH, mm/oră 37,2±3,38 Analiza sumarului urinei a semnalat proteinurie de la 2,4 g g/l, cea ce constituie în m edie 5,98±1,48 g/l. Proteina în urină ti g/l (4,40±0,77 g/l). Sumarul ur inei a indicat prezenĠa hematuriei în 92 în 14,8 % cazuri. 3.3. Factorii de risc în dezvoltarea injuri Importan܊a diagnosticului în GN a fost d peutice de lungă durată ܈i a programului terapeutic. M “, terapi diuretice, antihipertensive, antiagregante, anticoagulante, antibacteriale. Tratamentul simptomatic a inclus:Terapie cu diuretice œ furosemid 1 - 2 mg/kg/24 h, la necesitate œ 3 - 5 mg/kg/24 h; spironolacton œ 1 - 3 mg/kg/24 h în 2 - 3 prize. Ín cazul tratamentul diuretic a fost dublat, cu scop e ficace, amplif astfel eficienĠa diureticelor prin admin istrarea sol. Albumini 20 - 25% în doz ă 0,5 - 1g/kg (până ml/kg), cu administrarea furosemidului i/v 1 - 2 mg/kg la finalul infuziei. Terapia cu antihipertensive: inhibitori enzimei de co nversie a angiotensinei (IECA) care a inclus enalapril œ 0,15 - 0, 5 mg/kg/24 h, în 1 - 2 prize; captopril œ 0,3 - 5,0 mg/kg/24 h, - 2 prize. Ín caz de ineficienĠă, a fost posibilă co receptorilor angiotensinei I (BRA) cu blocan܊ii canalelor de calciu: nife œ 0,25 - 2,0 mg/kg/24 h, sub lingual, în 2 Anticoagulantele İi antiagregantele au fo - 15 g/l), creİterea nivelului trombocitelor 9 /l) İi fibrinogenului antiagregante a fost administrat dipi ridamol ul œ 3 - 5 mg/kg/zi, în 3 prize; œ în doză de - 250 un/kg/zi, în 4 prize sub controlul coagu Ín dependenĠă de varianta clinico - histologică au fost admini tratament. Tratamentul SNSM a episodului iniаia l: Conform (KDIGO, 2012) tratamentul episodului in l SN a inclus administrarea prednis olonului în doză 2mg/kg/24h timp 4 - 6 săptămâni, apoi 1,5 mg într - o singură p parcurs ul a 2 - 5 luni, cu scăderea treptată a dozei. 13 Tratamentul recidivelor rare ale SNS ñ Recidivele rare ale SNS la copi s - au tratat cu predniso lo n în doză 2mg/kg (maxim 60 mg /24h) doză unică zilnică până când copi a obĠinut remisiune completă pentr 3 zile. ñ După obĠinerea remisiunii a fost administrat prednisolon, în doza (40 mg/ 2 sau 1,5 mg/kg, maxim 40 mg/48h) într - o singură priză în zile a săptămâni. Tratamentul SN frecvent recidivant İi SD ñ Recăderile la copii i cu recidive frecvente (FR) sau s - au tratat cu predniso lo n zilnic pân ă când copilul a obĠinut re pentru cel pu urmate de cura de predniso lo n în zile alternante cel puĠ ñ La copi cu SD SNS, tratamentul cu predniso lo n în zile alternan substit uit cu terapia zilnică cu predniso lo n în doze mi ni ma le cu scopul remisiuni fără efecte adverse majore. IndicaĠii pentru terapia cu citostati ñ recidive frecvente fără semne de depende ñ recidive frecvente fără semne d e dependenĠă steroidă, dar sindrom nefrotic SR Au fost administrate următoarele imunosu : ௅ Ciclofosfamid 2,0 mg/kg/24h (doza maximă cumulativă 168 mg/kg) t 8 - 12 săptămâ ௅ Clorambucil 0,1 - 0,2 mg/kg/24h per os ( doza maximă cumulativă 11 - 12 săptămâni. ௅ Ciclosporin A 3 - 5 mg/kg/24 h timp de 6 - 12 luni în asociere cu pr Programul terapeutic utilizat a contribui 75,5 % pacienĠi cu remisiune compl etă la ultima supraveghere, comparat abelul 3.27 ). La pacienĠii cu SNSS boala a evoluat spre cro rata de cronicizare a fost de 3 ori mai îna ௅ 75,5 % cazuri. Ín urma tratam entului cu steroizi İi imunosupreso prezentat remisiune completă în 89,3 % cazu ௅ în numai 40% cazuri. Un număr de 32% pacienĠi cu GNC forma mixt i İi imunosupresoare din cauza multirezistenĠei Totodată, la 28,1 % pacien܊i boala a evo - a efectuat hemodializă cronică. 14 Tabelul 3.27 . Starea pacienĠilor la ultim Variabile studiate SN S (n=49) SNSR (n=16) GNC forma nefro (n=28) GNC forma mixt (n=25) Remisiune co 37(75,5%) 7(43,8%) 25(89,3%) 10(40%) Remisiune pa 12(24,5%) 3(18,8%) 1(3,6%) 7(28%) Fără efect 3 (18,8 %) 1(3,6%) 8(32%) B R C gr.I - IV 2(12,5%) 1(3,6%) 3(12%) BR C gr.V 1(6,25%) 3(12%) Trecere în f 12(24,5 %) 12(75,5%) Dializă 1 (6,25 %) 1(3,6%) 3(12%) Deces 2 (12,5%) A fost apreciată specificitatea İi sensibil sindromul nefrotic SR, calculate variabilele pentru lipsa remisiunii, lipsa eficacităĠii la stabilirea diagnosticului. Fig ura 3.7 . Curba ROC pentru sindrom nefrotic SR , lipsa remisiunii, la tratamentul efectuat, rezultatul biopsi ei renale în GNC Astfel, pe ntru sindromul nefrotic SR (AU C=0,634 (95% IÍ: 0,405 - 0,863), lipsa remisiei AUC=0,880 (95% IÍ: 0,788 - 0,973), lipsa eficacităĠii la t 0,435 - 0,928), rezultatul biopsiei renale AUC=0 ,539 (95% ÍI: 0,298 - 0,780), exprimate grafic prin curba ROC (figura 3.7 ). A fost calculat riscul de dezvoltare a c regresia logistică t abelul 3.28 ) . 15 Tabelul 3.28 . Regresia logistică pentru riscul d G NA Variabile studiate Coeficientul , ( ȕ) ±ES Criteriul Wald (Ȥ2 p V ârsta < 6 ani 3,146 1,452 4,692 0 ,030 Sex ul 0 ,25 0 ,814 0 ,07 0 ,782 C ol esterol - 1,270 0 ,827 2,357 0 ,125 Er itrocite r ină - ,343 0 ,835 0 ,169 0 ,681 Pr oteină în r ină - 0 ,349 0 ,780 0 ,20 0 ,65 Rezisten Ġa la teroi zi 2,474 1,08 5,169 0 ,023 Lipsa remisiuni - 21,521 40192,970 0 ,0 1,0 IR în debu 45,483 43653,790 0 ,0 0 ,9 Constanta - 3,909 1,483 6,948 0 ,08 Astfel, la interacĠiunea diferitor facto diul nostru, doar doi direct dezvoltarea cronicizării ௅ vârsta pâ Regresia logistică se poate utiliza İi pentru progno Rezultatul analizei regresiei l ogistice este calcularea co 1 , b 2 ... din ec ɭ=b 0 +b 1 ɏ1 +b 2 ɏ2 +...+biɏi, unde ɏ 1 ...ɏi œ variabile de prognostic independente. Valoarea ɭ din ecuaĠia regresiei este log a ritmul natural al rap evenimentul studiat. Proba bilitatea evenimentului pentru fiecar formula: , unde e œ constantă matematică = 2,72. Ín cazul prezenĠei tuturor variabilelor Y = - 4,349 + ( 3,910 ț 1) + ( 3, 317 ț 1) = 2,878 Astfel, probabilitatea trecerii GNA în y y e e P + =1 947,0 72,2 1 72,2 878,2 878,2 = + = P 16 Fig ura 3.8 . Curba Kaplan - Meier a estimării proporĠiei copiilor cu sindrom nefrotic S care au prezentat cronicizare Fig ura 3.9 . Curba Kaplan - Meier a esti mării proporĠiei copiilor cu sindrom nefrotic SR care au prezentat cronicizare Tabelul 3.29 . Analiza discriminantă a cop ilor cu SN care au dezvoltat B R C Variabilele Coeficientul de corelaĠie SNS p Coeficientul de cor elaĠie c SNSR p Hematurie 0,396 0,0 0,598 0,0 Hipertensiune arterială 0,37 0,0 0,590 0,0 Varianta h 0,206 0,01 0 ,545 0,03 Vârsta 0,164 0,08 0,518 0,05 RezistenĠa imuno supresoar e 0,129 0,09 0,35 0,0 31 Sexul 0,19 0,029 0,275 0,04 17 Analiza discriminantă a copiilor cu sindrom nefrotic SS a demonstrat că i mare aport în dezvoltarea B R C a revenit hematuriei (coeficientul de corelaĠie 0,396, p<0,01) İi hiper tensiuni arteriale (K= 0,37, p<0,01) , pe când în sindrom ul nefrotic SR a fost determinat de hematurie (coeficientul de corelaĠie ca ( K=0,590, p<0,01 ) , varianta histologică ௅ ( K=0,545, p<0,03). 3.4. Concluzi la c apitolul 3 1. Estimarea compa rativă a manifestărilor clinice pacien܊ii cu GN a evidenĠ clinice în dependenĠă de varianta clinică. Manifestările clinice ale GNA au fost domin streptococică în antecedente, debutul cu ol pe faĠă, ab gambe, hipertensiune arterială, macrohematurie, vomă. SN în perioada de edeme generalizate, anasarcă, iar în forma - a atestat prezenĠa hiper tensiunea arterială İi hematurie de difer it grad. 2 . Datele paraclinice care au confirmat GNA sindrom nefritic au fost dominate de semnele biologice sugestive: sindromul urinar de tip nefritic (oligurie, hematurie, proteinurie) sau sindromul de retenĠie azotată (ureea, creat ce crescute, RFG < 90 ml/min/1 , 73 m 2 ), asociate cu valori scăzute ale comple SN a fost determinat de hipoproteinemie , creİterea ind icilor metabolismului lipidic, proteinurie ≥3 ,5 g/l. 3 . Ín sindromul nefrotic SS, s - au semnalat corelaĠii directe İi ȕ - lipoproteide (r xy =0,518, p<0,01), între nivelul ureei İi creat xy =0,841, p<0,01), pe când în sindromul nefrotic SR s - au atestat corelaĠii puternice între nivelul pr otale İ colesterol (r xy = - 0,50, p<0,01); între nivelul proteinei totale trigliceride (r xy = - 0,635, p<0,01), între nivelul colesterolului total İi trigl xy =0,764, p<0,01 ) . 4 . Conform datelor studiului 75,5 % paci SN S au prezentat remi siune compl ultima su praveghere, comparativ cu 43,8 % în SN SR. PacienĠii cu SN S au evoluat spre cronicizare în 24,5 % cazuri, comparativ cu cu SN SR la care boala s - a cronicizat cazuri. La 28,1 % s - a semnalat evolu܊ia bolii spre BR C , ia r 21,9 % au efectuat hemodializă 5 . Rezultatele studiului dat, denotă că p au influen܊a irect dezvoltarea cronicizării au fost: vârsta sub 6 ani İi rezistenĠa la tr onform analiz ei discriminante s - a stabilit că la pacienĠii cu sindrom nef port în dezvoltarea BRC îl are hematuria (coeficientul de core 0,01 ) , hipertensiunea arterială ( K=0,590, p<0,01 ) ܈i varianta histologică ( K=0,54 5, p<0,03). 18 4. PARTICULARITĂğILE MODIFICĂRILOR MOLECULELOR DE SEMNALIZARE CELULARĂ ܇I ALE PROCESELOR DE OXIDA RADICALI LIBERI LA COPIII CU GLOMERULON 4.1. Estimarea nivelului moleculelor de semnaliz ch emokinelor) în urină la copiii cu glomerul Luând în considerare multiplele informa moleculel de semnalizare celulară în patogenia GN, în cadrul studiului actu concentraĠiei cito kinelor proinflamatori: interleukina ௅ 1 ȕ (IL - 1 ȕ), interleukina - 6 (IL - 6), interleukina - 8 (IL - 8) ܈i factorul necrozei tumorale Į (TNF - Į) la diferite etape clinico - evolutive ale maladiei. Interleukina - 1ȕ este o citokină proinflamatorie pleiotrope asupra unei varietă܊i de celule ܈i joacă un rol - cheie în afec܊iunile inflamato Datele despre nivelul citokinelor proinflamatori IL - 1 ȕ ܈i IL - 6 în urină la glomerulonefrită sunt redate în tabelul 4.1 T abelul 4.1. Nivelul citokinelor urinare la copi Grupuri de studiu IL - 1ȕ IL - 6 acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic 15,9±5 139,5 % 13,8±1 121,05%, p 1 >0,05 19,6±1, 206,3 % 12,8±1 134,7 %, p 1 <0,05 GNA SN S 21,9±1, 192,1 % 15,3±0, 134,2 %, p 1 <0,01 28,7±1, 302,1 % 60,4±2, 635,8%, p 1 <0,01 GNA SN SR 31,6 ±2,94 27,2 %, p 2 <0,05 - 39,7±2, * 417,9%, p 2 <0,01 - GNC forma nefrotic 23,1±4, 202,6 % 18,2±2 159,6 %, p 1 >0,05 46,6±9, * 490,5% 30,3±3, 318,9%, p 1 >0,5 GNC forma mixtă 30,7±3, 269,3 % 12,4±0 108,8 %, p 1 <0,01 51,8±8, * 545,3% 24,5±2, 257,9%, p 1 <0,01 Control 11,4±0,45 9,5±0,41 Notă: diferenĠă statistic semni ficativă în raport cu valorile *p<0,01. p 1 œ autenticitatea în comparaĠie cu indi p 2 œ autenticitatea la compararea sindromului nefrotic S cu sindromul nefrotic SR . 19 Rezultatele prezentate în tabel sugereaz - 1ȕ în ur mai pronunĠate la pacienĠii cu GNC, compar La pacienĠii cu GNA sindrom nefritic în perioada manifestări nivelul IL - 1ȕ în urină a crescut de 1,4 ori (până la 15,9±5 creatinină în grupul de control, normalizâ - se practic în perioada d - au înregistrat valori medii mai mari ale conce - 1ȕ î n urină la pacienĠii SR, comparativ cu cei cu sindrom nefrotic S. Nivelul IL - 1ȕ în urină a cres la 31,6±2,94 pg/mM creatinină) la pacienĠii la cei cu sindro m nefrotic SS a crescut de 1,9 ori comparativ cu valorile de co ntrol. Ín perioada remisiunii, în GNA sindromul nefritic nivelul IL - 1ȕ în urină s - a redus ܈i practic a atins valorile de Ín GNC forma mixtă, în perioada acutizării, nivelul - 1ȕ în urină s - a majorat de 2,7 ori (până la 30,7±3,38 pg/mM creatinină), pe câ la 23,1±4,73 pg/mM creatinină), faĠă de 1 Totodată, au fost înregistrate corelaĠii n - 1ȕ İi IL - 6 (r xy = - 0,731, pޒ0,01); între nivelul IL - 1ȕ İi G - S - T( r xy = - 0,999, pޒ0,001). Ín perioada remisiu mixtă nivelul IL - 1ȕ în urină a atins nivelul grup ului de control, pe cân nivelul IL - 1ȕ a rămas crescut. O altă citokină ௅ IL - 6, este unul dintre cei mai im inflama܊iei. Ea stimulează sinteza hepatică oliferare diferen܊ierea celulelor B ܈i T, intensifică Din datele expuse în tabelul 4.1 reiese manifestărilor clinice nivelul IL - 6 în urină a crescut de 2,1 i (până la 19,6 creatinină), fa܊ă de 9,5±0,41 pg/mM creati sindrom nefrotic SR au prezentat valori medi ale IL - 6 în urină mult mai m cu sindrom nefrotic S. Astfel, nivelu l IL - 6 în urină a crescut de 4, creatinină) în sindromul nefrotic SR, perio de 3 ori (până la 28,7±1,51 pg/mM creatinin e control. Ín perioada remisiunii nivelul IL - 6 în urină practic se nor nefritic, dar se majorează de 6,4 ori în si patololgic în rinichi. Cel mai înalt nivel al IL - 6 în urină s - a înregistrat în GNC fo acutizare, în cadrul căreia concentraĠia ci a crescut de 5,5 ori (până la 120 creatinină), pe când în GNC forma nefroti - 6 în urină a crescu 46 ,6±9,99 pg/mM creatinină), comparativ cu g Ín perioada remisiunii concentraĠia IL - 6 în urină în GNC rămâne persisten܊a procesului patololgic în rinich chimice incomplete. Astfel, cercetările efectuate de noi den IL - 1ȕ ܈i IL - 6 la copi cu GN la diferite etape clinico - evolutive ale maladiei. Aceste date concordă cu rezultatele unor în eviden܊ă nivele crescute de IL - 6 în uri nă la pacien܊ii cu GN mezangial proliferativă [1 42 ], precum ܈i la 3 - 50% din tre pacien܊ii cu nefropatie IgA[174]. Ín plus, ܈oarecii transgenici - 6 pot dezvolta glomerulonefrită mezangial proliferativă [32 6]. Pe de altă parte, IL - 6 nu a fost la majoritatea pacien܊ilor cu nefropatie me efrotic cu modi [75 ]. Studiile clinice ܈i experimentale din ul itokine le proinflamatori IL - 1ȕ ܈i IL - 6 sunt im plicate în fiziopatologia SN ]. Referitor l patogenică a tulburărilor depistate, putem - 1ȕ ܈i IL - 6 ar putea reflecta produc܊ia locală indusă ulele glomerulare, mezangiale, celulele endoteliale, dar ܈i de către alte celule ce erulii în condi܊ii p ]. Exis dov ezi că IL - 6 ܈i TNF - Į pot juca un rol important în proliferarea celulelor mezangi ale ܈i ep precum ܈ i infiltrarea glomerulilor cu celule mon onucleare în leziunile ]. Conform unor date, IL - 6 poate ac܊iona ca o citokină activarea excesivă ܈i amplificarea celulelo vorizeaz proliferarea celulelor mezangiale renale. Ín plus, IL - 6 poate lega receptorul IL - 6 de la s uprafa܊ celulelor mezangiale, stimulând astfel proliferarea lor ܈i ac܊io ca un factor ce induce expresarea matricei extracelulare ܈i fibro geneza [359 ]. IL - 6 poate stimula , de asemenea, activarea factorilor procoagulan܊i, ceea ce provoacă capilarelor glomerulare ܈i excre܊ia urinar e [198 ]. Aceste rezultat e se află în concordan܊ă cu datele noas tre. Pe de altă parte, u n important efect al cr IL -6 în asociere cu IL -1ȕ este majorarea numărului de leuco osoasă İi leucocitele solitare ataİate la e numărulu leucocite indică faptul că infiltraĠia mo citokinelor infla matorii, în special IL -1ȕ, IL -6 ܈i mai rar din celulele Expresarea IL - 6 în urină İi Ġesuturile renale a fost corelată cu prote SN SM la animale. Studiile clinice ܈i experimentale din ult itokinele proinflamatori IL - 1ȕ ܈i IL - 6 sunt im plicate în fiziopatologia SN ]. 121 IL - 8 ( denumită ܈i CXCL8) este o citok ină produsă de mai multe fibroblaste, celule mezangiale renale, cel chemotaxia leucocitelor ܈i angiogeneză. Rezultatele evaluării conc - 8 în urină cu GN inclu܈i în studiu sunt prezentate în t S - a constatat că în GNA sindrom nefritic, IL - 8 în urină s - a majorat de 1,4 ori , dar aceste modificări s - au dovedit a fi fără istică (p>0,05). T otodată, în sindromul nefrotic SR, perioada de debut, s – a înregistrat u al IL – 8 în urină ce depăİea de 9,5 ori, iar în sindromul nefrotic SS ori, valorile de control. Ín perioada remisiunii nivelul IL – 8 în urină a rămas major at în toate variant comparativ cu grupul de control. Tabelul 4.2. Nivelul interleukinelor urin Grupuri de studiu IL – 8 TNF – Į acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic 38,1±4 135,6% 28,3± 10,7%, p 1 >0, 0 5 52,4±3, 157,4% 33,4± 10,3%, p 1 <0,01 GNA SN S 130,7±14 465,1% 86,0±8, 306,04%, p 1 <0,05 95,8±9, 287,7% 59,9±7, 179,9%, p 1 <0,05 GNA SN SR 267,3±2 951,2%, p 2 <0,01 - 135,2±7 406,0%, p 2 <0,01 82,3±1 247,1%, p 1 <0,01 GNC forma nefroti 291,0±25 1035,6% 102,8±5 365,8%, p 1 <0,01 62,3±5, 187,1% 22,1± 6,4%, p 1 <0,01 Control 28,1±3,71 33,3±2,91 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo 1; *p<0,01. p 1 œ autenticitatea în comparaĠie cu indi registrat la etapa de acutizare; p 2 œ autenticitatea la compararea sindromului nefrotic S cu sindromul nefrotic SR. IL - 8 poate induce schimbări în permeabilit lare bazale (MBG) prin reducerea sintezei de heparan sulfat ܈i pr termină apari܊ia proteinuriei [77 ]. De asemenea, nivelele serice de IL - 8 au fost mai mari în faza cu faza de r emisiune la copi cu sindrom nefrotic SS, iar concentraĠiile - 8 la copi cu SN au fost corelate cu proteinuria [313]. 12 Men܊inerea nivelelor ridicate de IL - 8 în timpul remisiunii noastre ar putea fi explicată pr in diminuarea clearance - ului urinar sau degr citokine ܈i persisten܊a procesului patologi Factorul de necroză tumorală alfa ( TNF - Į), sau ca܈ectina, este o celulară implicată în procesele inflamato rii, fiind considerată una inflama܊iei. Este produsă, în principal, d celule, cum ar fi leucocitele neutrofile, eozinofilele, limfocitele, etc. TNF - Į este un pirogen en dogen care induce febra, apoptoza, ca܈exia răspunsul la sepsis, fiind, totodată, impl într - o varietate de boli umane [7]. Rezultatele evaluării nivelului TNF - Į în urină la copiii cu G ate în ta 4.2. Din datele expuse rezultă că TNF - Į în urină creİte în toate Nivelul TNF - Į în urină s - a majorat mai pronunĠat în s debut, comparativ cu sindromul nefrotic S. Astfel, nivelul T NF - Į în urină a cre în sindromul nefrotic SR İi de 2,9 ori în s iar în perioada remisinii nivelul TNF - Į în urină, deİi scade uİo aceste grupuri de pacienĠi. Ín GNC forma nefrotică, perioada de ac - au înregistr crescute de TNF - Į ce depăİeau aproape de 2 ori nive indicele dat descreİte, fiind cu 33 ,6 % inferior valorilor grupul ui de control, dar f ără relev statistică (p<0,001 ). Astfel, în studiul dat s -au determinat nivele cres moleculelo semnalizare celulară œ interleukinelor, moment semnificativ prin rolul imunopatoge ni c al proteinurie i în SN. Ín continuarea cercetărilor pentru eluc celulară am evaluat dinamica chemokinelor - evolutive ale maladiei (tabelele 4.3, 4.4). Au fost evaluate următoarele chemoki MCP - 1, MIP - 1, CDF - 1, CD 40 . Proteina monocitară chemoatractantă 1 ( - 1), denumită ܈i che - C motif), ligand 2 (CCL2) este o citokină cu masa mol MCP - 1 recrutează monocite, celule T ܈i celulele dendr n leziuni tisulare sau infec܊ie [182]. Rezultatele ob܊inute indică o creİtere s - 1 în urină grupurile de pacienĠi, comparativ cu grupul de control, cele mai înalte valo copi cu GNC forma nefrotică İi în GNC forma mi . 123 Tabelul 4.3. Nivelul chemokinelor MCP - 1 ܈i MIP - 1Į în urină la copiii c Grupuri de studiu MCP - 1 (pg/mM creat inină MIP - 1Į (ng/mM cre acutizare remisiune acutizare remisiune GNA SN S 108,02±8 212,1% 121,88± 239,3% 0,48±0 p 3 <0,01 0,16±0 p 1 <0,05 GNA SN SR 96,99±7 190,4% 112,13± 20,2% 1,28±0 p 2 <0,01 ; p 3 <0,01 0,30± 0,080 p 1 <0,01 GNC forma nefrotic 170,32±1 34,4% 93,21±8 183,01%, p 1 <0,01 2,36±0 0,50±0 p 1 <0,01 GNC form 430,76± 845,8% 122,49± 240,5%, p 1 <0,01 7,58±2 - Control 50,93±3,79 0,0 Notă: diferenĠă statistic sem nificativă în raport cu valorile *p<0,01; *p<0,01. p 1 œautenticitatea în comparaĠie cu de acutizare; p 2 œautenticitatea la compararea sindromului nefrotic S cu sindromul nefro tic SR; p 3 - autenticitatea la compararea GNC forma nefrotică cu SNSS ܈i SNSR. ConcentraĠia MCP - 1 în urină în grupurile de pacie sindrom nefrotic SS İi sindrom nefrotic SR, atât în perioada manifestărilor cl 2,0 - 2,4 ori valorile grupului de control. Totod - 1 în perio de acutizare İi de remisiune nu au atins p să fie mai înalte în faza de remisiune, co arativ cu perioada manife grupul de pacienĠi cu sindrom nefrotic SS a prezentat valori medi comparativ cu cei din grupul cu sindrom nefrotic SR, dar fără a atinge statistice. Ín loturile de pacienĠi cu GNC forma ne acutizării, concentraĠia MCP - 1 în urină s - a majorat de 3,3 ori İi, r cu grupul de control. Ín perioada remisiuni GNC concentraĠi - 1 în urină rămâne a fi sporită, ceea ce den recu perări imunobiochimice complete [9]. 124 Totodată în GNC formă nefrotică perioada de s - au semnalat core puternic e între concentraĠiile MCP - 1 İi FGF - ȕ (r xy =0,810, p<0,001) ܈i co între MCP - 1 İi isoprostan - 8 (r xy = - 0,565, pޒ0,05) (figura 4.1). Ín GNC formă mixtă, perioada de acuti indirecte negative între MIP - 1Į İi MCP - 1( r xy = - 1,0, pޒ0,001); între M - 1Į ܈i IL - 1ȕ ( r xy = - 1,0, pޒ0,001); între MIP - 1Į ܈i IL - 6 (r xy = - 1,0, pޒ0,001); între MIP - 1Į ܈i VEGF ( xy = - 1,0, pޒ0,001); între MIP - 1Į ܈i FGF - ȕ (r xy = - 1,0, pޒ0,001); între MIP - 1Į ܈ i CTGF r xy = - (1,0, pޒ0,001); între MIP - 1Į ܈i isoprostan - 8 (r xy = - 1,0, pޒ0,001); între MIP - 1Į ܈i PPOA (r xy = - 1,0, pޒ0,001) , care demonstrează implicarea chemokine Figura 4.1. CorelaĠia între conc entraĠiile MCP - 1 İi FGF - ȕ în urină în GNC perioada de acutizare. Cre܈terea importantă a MCP - 1 constatată de noi la copii mixtă ar putea de܊ine un rol important în ace܈ti pacien܊i. Rezultate similare au ob܊inut un ܈ir de Astfel, I.N. Bobkova ܈i coautor a u înregistrat, de asemenea, cre܈terea excre܊ MCP - 1/CCL2 la pacien comp arativ cu grupul de control [53 ]. Nivele ridicate ale MCP - 1 în urină au fost depistat focală segmentară, nefrita lu pică ܈i IgA nefropatia. Nivelul crescut al MCP - 1 în urină, pro prezen܊a injuriei glomerulare la ace܈ti pac Concentra܊ia MCP - 1 în urină a fost m ai înaltă la pacien܊ii glomerulonefritei, comparativ c u formele non proliferative [35 ]. 0 50 10 150 20 250 0 50 10 150 20 250 FGF basic, ng/mM creatinin ă MCP - 1, ng/mM creatinină rxy = - 0,810, 125 Asocierea dintre nivelele MCP - 1/CCL2 ܈i bolile glomerula leziunea glomeru lară, dar ܈i de bolile associate [21, 40]. Astfel, unele studi nivelele urinare ale MCP - 1/CCL2 corelează pozitiv cu niv trigliceridelor numai la pacien܊ii cu boli - 1/CCL2 poate f în ܊esutul adip os ܈i/sau celulele inflamatorii, atin Conform datelor lit eraturi de specialitate, MCP - 1 contribuie la instalarea insulinorezisten܊ei ܈i promovează absorb܊ia de acizi g eneza, efecte care pot afecta direct sau indirect structura ܈i func܊ia renal ]. Aceste date faptul că eliberarea de MCP - 1/CCL2 în ܊esutul renal ar pute glomerulare. Proteina monocitară inflamatorie - 1Į (MI P - 1Į) este o chemokină c chemokine chemotaxice, fiind produsă de mac Ei îi revine un rol crucial în răspunsul im Ín acest studiu am obĠinut nive le semnificativ sporite ale MIP - 1Į în urină în t de pacienĠi în perioada acutizării, compara - 1Į în uri - a majorat de 2,7 ori în grupul de pacienĠi cu GNA s si ndrom nefrotic SS în perioada manifestăril Ín lotul de pacienĠi cu GNC forma nefrot - 1Į în urină depăİea de 4,9 ori nivelul acestui i ndice înregistrat la pacien cu sindrom nefr 1,8 ori, la pacienĠ i cu sindrom nefrotic SR [8]. Ín lotul de pacienĠi cu GNC forma nefro corelaĠii indirecte puternice între MIP - 1Į İi MCP - 1 (r xy = - 0,774, pޒ0,01); co pozitive între MIP - 1Į ܈i FGF - ȕ (r xy =0,848, pޒ0,001); corela܊ii - 1Į ܈i POA (r xy =0,551, pޒ0,05), care confirmă implic 4.2). Rezultatele ob܊inute de noi se află în concordan܊ă cu dat onst rat că nivelele urinare de MIP - 1 Į ܈i MIP - 1ȕ sunt crescute în glomerulon cu pacien܊ii cu alte boli renal e sau cu subiec܊ii sănăto܈i [35 ]. Expresia crescută a MIP - 1 Į, MIP - 1ß ܈i MCP - 1 în glomerulii cu s fibr ocelulare sugerează că aceste chemokine p cu recrutarea macrofagelor. S - a constatat, că MIP - 1 Į po a t e promova în mod spe infiltrarea glomerulară cu macrofage în pro rmarea de semilune celulare. 126 Fig ura 4.2. CorelaĠia între nivelele MIP - 1İi FGF - ȕ în urină în GNC forma de acutizare. MIP - 1 Į poate participa în mod special în fa în timpul formării s emilunelor celulare, iar existen܊a rolul func܊ional al MIP - 1 Į în medierea chemotaxisului CCR5 - dependent în leziu la pacien܊ii cu g lomerulonefrită cu semilune [213 ]. Astfel, MIP - 1 Į induce eliberarea de enzime lizosomale ܈i ge superoxizi macrofagali, adi܊ional func܊ Implicarea enzimelor lizosomale, oxidului produse de cătr e macrofage ar putea juca un rol ese - 1 Į induce sinteza ܈i eliberarea citokinelor - 1, IL - 6, TNF - Į din macrofage. MIP - 1 Į poate fi implicată în patogenia GN or macrofag activarea lor prin mecanismul dependent de chemokine, iar determinarea nivelelor urinare ale MIP - 1 Į poate fi utilă pentru monitorizarea proc Factorul derivat din celula stromală - 1 ௅ stromal cel - derived factor 1 (SDF - 1), cunoscut de asemenea sub numele de C - X - C motif chemokină 12 (CXCL12), ubicuitar în multe ܊esuturi ܈i tipuri de c proinflamatori, cum ar fi lipopolizaharide, TNF - Į ܈i IL - 1 [196]. După cum re le vă datele expuse în tabelul 4.4, n - 1 în urină a cre - 4,2 ori (până la 3,13±0,96 ng/mM creatinină) în de (0,69±0,16 ng/mM creatin ină) în grupul de control. 127 Tabelul 4.4. Nivelul ch e mokinelor S DF - 1 İi CD 40 în urină la co Grupuri de studiu S DF - 1(ng/mM cre CD 40(ng/mM c acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic 0, 70±0, 101,4% 1,16±0 168,1% 57,1±10 15,8% 60,7±1 123,1%, p 1 >0,05 GNA SN S 3,13±0, 453,6% 1,04±0 150,7% 161,2±4 327,0% 70,0±8 142,0%, p 1 <0,01 GNA SN SR 2,92±0, 423,2% - 120,2±3 243,8% 78,1±9 158,4%, p 1 >0,05 GNC forma nefrotic 1,22±0, 176,8% 0,35±0 50,7% 51,1±5 103,7% 27,0±2 54,8%, p 1 <0,01 Control 0,69±0,16 49,3±35,39 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,01. p 1 œautenticitate a în comparaĠie cu indicele res Ín GNA sindrom nefritic, perioada manif - 1 în urină nu s - a modificat, pe când în perioada remisiu - 1 a crescut de 1 la 1,16±0,10 pg/mM creatinină), faĠă de valo Ín GNC forma nefrotică, perioada de acu - a atestat o creİter 1,22±0,16 pg/mM creatinină) a nivelului SD - 1 în urină, İi o reduce nă la 0,35±0,05 ng/mM creatinină) în perioada r grupul de control. Ín acelaİi timp au fost ive puternice înt - 1 İi CD - 40 (r xy =0,989, pޒ0,001); între SDF - 1 İi TNF - Į (r xy =0,94 0, pޒ0,001;). Studiile din ultimii ani au adus tot mai SDF - 1 / CXCR4 în men܊inerea integrită܊ii mi R C. CXCR - 4 este receptorul factorului derivat din celula s tromală - 1 (SDF - 1) ܈i reprezint înzestrată cu o activitate chemotactică pu Un ܈ir de cercetători au investigat mo emului SDF - 1/CXCR4 în rinichii normali, precum ܈i după ischemie/r rfuzie indusă de i acută. Rezultatele ob܊inute au demonstrat că SD - 1 (denumit ܈i CXCL12) mediator important al migrării celulelor - CXCR4 pozitive în rinichii Mai mult decât atât, acest e date indică faptul că SDF - 1 este un factor majo rinichilor prin recrutarea de celule impl precursoare ܈i celulele stem progenitoare [318, 35 ]. 128 SDF - 1 (CXCL12) sus܊ine integritatea vascular ă, similar VEGF, el induce angiogeneza, promove ază supravie܊uirea celulară [368 ]. Ín acest sens SDF - 1 (CXCL12) s - a dovedit a fi un mediator important al repara܊iei în diverse diabetul zaharat de tip 1 [291 ] ܈i insuficien܊a re nală acută ischemică [196, 335 ]. Unele studii experimentale au demonstra - 1 se produce în mo podocite ܈i că blocarea temporară a SDF - 1 (CXCL12) previne progre proteinuria în modelul experimental de diab harat de tip 2. Aceste d faptul că SDF - 1 (CXCL12) joacă un rol patogenic în ܈i că podocitele glomerulare sunt o sursă i ortantă a acestei chemoki ]. Printre moleculele de se mnalizare implicate în dezvolta un loc important revine sistemului de receptori CD40 - CD40 ligand (CD40 - CD40L). Expresarea CD40 ܈i / sau CD40L a fost detectată în l ܈i musculare netede, fibroblaste, adipocite ܈i alte tipuri de ce - CD40 L este im formarea răspunsurilor imunoinflamatorii, t e [274 ]. Din datele tabelului 4.4 rezultă că, atâ efrotic SS İi în sindromul nefrotic SR, are loc o creİ CD - 40 în urină, c 3,3 - 2,4 ori valorile înregistrate în grupul de Ín perioada de remisiune se înregistrea apt ce demonstrează persistenĠa procesului patolog Totodată, nivelul CD - 40 în urină corelează putern - o legătură d concentraĠia de PDGF ( r xy =0,751, pޒ0,05). Determinarea expresiei CD - 40 în celule monocite, adipocite ) ܈i a nivelelor de CD - 40 în fluidele biologice ( pentru diagnosticul ܈i prognosticul procese Se ܈tie că i nterac܊iunea dintre CD - 40 ܈i ligandul CD - 40 (CD - 40L) măre܈te resia citokinelor, chemokinelor, metaloproteinaze adeziune, în principal, prin stimularea fac orului nuclear kapa B (NF - kB), participând numeroase căi inflamatorii, contribuind la rea mai mul tor procese patofiziologice [106 ]. Conform unor studii, interac܊iunile CD4 - CD40L pot ameliora ang factorul vascular endotelial de cre܈tere (V CD40 - CD40L sunt implicate în re glarea semnalizării proceselo ce ar putea facilita dezvoltarea unor meto iverselor boli inflamatori [274 ]. După cum se ܈tie, inhibitorii HMG - CoA reductazei (statine tromboci telor (acid acetilsalicilic, clopidogrel) pot inhiba activitatea sistemului CD40 - CD40L. 129 Studii suplimentare privind corec܊ia farma abordări terapeutice pentru tratamentul GN . Sistemul endotelinic se implică activ în mecanismele patog fapt ce ne - a determinat să efectuăm un studiu deta - 1 în urină la copii cu diferite variante clin - evolutive ale GN. Rezultatele expuse în tabelul 4.5 relevă - 1 în urin sindromul nefrotic SS în perioada manifestărilor clini sindromul nefrotic SR, comparativ cu grupul de control. Ín acelaİ esenĠiale ale conc - 1 în urină la compararea loturilor de pacienĠi perioada de acutizare, cât İi de remisiune - a înregis reducerea importan tă a valorilor ET - 1 în urină, constat ându - se, în acelaİi timp în cadrul normal, dar İi diminuarea acestui indice cu 8 % - 20%, însă fără relev Tabelul 4.5. Nivelul endotelinei urinare la c Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,01. p 1 œautenticitatea în com paraĠie cu indicele respecti egistrat la etapa de acutizare; p 2 œautenticitatea la compararea sindromului nefrotic SR cu sindromul n efrotic S; p 3 œ autenticitatea la compararea GNC cu GNA SN. Ín acest studiu am obĠinut nivele semni oncentraĠiei ET - 1 în urin la copiii cu diferite variante ale GN în perio fiind înregistrate la copiii cu GNC forma mixtă, la care a fost indentificată de 16,9 ori, a concentra Ġiei ET - 1 în urină în perioada acutiză İi care depăİea de 10 ori nivelul grupului Grupur i de studiu Endotelina - 1, ng/ml acutizare % remisiune % GNA sindrom nefritic 139,1±12,0 168,6 71,0±5, p 1 <0,01 86 ,1 GNA SN S 130,4±7,3 p 2 >0,05 158 ,1 66,1±5, p 1 <0,01 80 ,1 GNA SN SR 147,6±16, p 2 >0,05 179 ,0 75,9±4, p 1 <0,01 ; p 2 >0,05 92,0 GNC forma 1391,6±241 p 3 <0,01 1 6 86 ,8 670,1±54 p 1 <0,05 ; p 3 <0,01 812 ,2 Control 82,5±6,72 (100%) 1 30 Ín perioada remisiunii a avut loc o dim a ET - 1 la paci cu forma mixtă a GNC, dar care a rămas crescută 9,4 ori valorile acestui indice, comparativ cu GNA sindrom nef ritic [86]. Fig ura 4.3. CorelaĠia între nivelul endoteline - 1 İi MIP - 1Į în urină în GNC fo , perioada de acutizare. Ín GNC forma mixtă, perioada de acutizar - au semnalat corelaĠ i directe foarte puternice între nivelul endotelinei - 1 İi MIP - 1Į (r xy =1,000, pޒ0,001); între nivelul endot - 1 ܈i MCP xy =0,791, pޒ0,01), fapt ce ar putea c ontribui la progresarea proce copi (figura 4.3). Ín GNC, perioada remisiunii tratamentu - a soldat cu diminu endotelinei în urină, dar care n - a atins indici martorului, ceea ce suge că r emisiunea este incompletă, cura de tratament, doar par܊ial - 1. Cre܈terea nivelului ET - 1 în urină la copiii cu GN ind de către elementele structurale renale. Sin enală a ET - 1 poate fi stimulată de cre܈tere, chemokine, factorii vasoactiv de alte substan܊e. Ínsu܈i excesul de prote produ c܊ia de ET - 1 de către tubii proximali renali, progresarea bolilor renale. Ín plus, ET - 1 poate induce reducerea nef consideră p rincipala cauză a proteinuriei [41 ] . După cum s - a men܊i onat anterior, vasoconstric܊ia scăderea fluxului sangvin ܈i a RFG, de ase - 1 cre܈te stresul ox dativ ܈i inf rinichi [109]. 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 0.0 50.0 1,0.0 1,50.0 2,0.0 2,50.0 3,0.0 3,50.0 MIP - 1alfa, ng/mM creatinin ă. Endotelina ng/ml rxy =1,0, 131 Studi din ultimi ani au adus tot mai multe dovezi experime ntale ܈i clini - 1, ac܊ionând primar prin receptorul endotel tarea proteinuriei, leziunilor glomerulare, fibrozei ܈i inflama܊iei, iar ET poate încetini progresia bol ii renale în primul rând pri i arteria proteinuriei [93 ]. Íntr - un studiu preclinic recent Tobe S. ܈i coautorii aduce dovezi consistente pr ivind utilizarea antagoni܈tilor ET pentru tratame ia diabet în particular [334 ]. Nivelele ET - 1 în urină mai scăzute în sindromul nefrotic SS ܈i sindromul nefrotic SR în remisiune, comparativ cu perioada de acutizare cu reducerea indicilor clinico - paraclinici (rezolu܊ia edemelor, proteinuriei, normaliz datorează tratamentului efectuat ce a in a preparatelor IECA. Aceste date se află în c M. ܈i coautorii [43 ] a stabilit că mai multe medicam antagoni܈ti ai receptorilor angiotensinei, blocante ale canale formarea endotelinei - 1. Studii clinice au arătat ca inh sau BRA, încetinesc progresia B R C . Prin mecanismele lor de ac܊iune, în special , independente de presiune, aceste medicamente nu numai că întârzie progresia injur proteinuria la pacien܊ii cu maladi cronice proteinurice [43 , 267 ]. Pe de altă parte, studiile preclinice au pot inversa boala proteinurică renală ܈i glomeruloscl boli renale au arătat că aceste medicamente celor ale terapiei antiproteinurice standard [ 43 ]. Determinarea nivelului endotelinei în urină reprezintă în dezvoltarea proteinuriei, injuriei podoc care precede dezvoltarea glomeruloscl erozei, fibrozei İi progres R C . Rezultat ele studiului nostru relevă import - diagnostică a concentraĠiei moleculelor de semnalizare celulară în urină pentru diagnosticul prec renale la copiii cu GN, notând o creİtere a acestora. Determinarea concentraĠiilor urinare ale moleculelor de semnalizare poate fi u metodă noninvazivă predictivă pentru estim boli la copi cu diferite variante ale GN, pre cum İi pentru elaborarea unor strategi terapeutice eficiente İi, eventual, diferenĠiate la ace 132 4.2. Valoarea diagnostică a factorilor de Progresia glomerulonefritei la copi este determinată de creİtere creİtere, care participă direct în unele v Studiul de fa cercetarea factor ilor de creİtere (VEGF, PDGF, FGF - ȕ, CTGF) în urină la - evolut ive ale maladiei. Datele despre dinamica factorilo prezentate în tabelele 4.6 - 4.7. Tabelul 4.6. Nivelul factorilor de creİ - ȕ în urină l cu glomerulonefrită Grupuri de studiu VEG F (ng/mM creat FGF - ȕ (ng/mM creat acutizare remisiune acutizare remisiune GNA SN S 51,8±6 150,6% 30,6±1 89,0%, p 1 <0,05 25,0±1 142,04% 16,4±0 93,2%, p 1 <0,01 GNA SN SR 108,6±6 315,7%, p 2 <0,01 44,6±9 129,7%, p 1 <0,01 43,8±4, 248,9%, p 2 <0,05 24,5±1 139,2%, p 1 <0,01 ; p 2 <0,01 GNC forma nefroti 90,2±6, 262,2% 59,3±5, 172,4%, p 1 <0,01 130,2±1 739,8%, p 3 <0,01 63,6±5 361,4%, p 1 <0,01 ; p 3 <0,01 GNC forma mixtă 155,7±18 452,6%, p 3 <0,01 71,0±9, 206,4%, p 1 <0,01 162,5±9 923,3%, p 3 <0,01 36,3±4 206,3%, p 1 <0,01 ; p 3 <0,01 Control 34,4±2,32 17,6±0,76 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în ra *P<0,01; *p<0,01. p 1 œautenticitatea indicelor în comp registrat la etapa de acutizare; p 2 œautenticitatea indicilor la compararea sindromului nefrotic S cu sindro mul nefrotic SR; p 3 - autenticitatea indicilor la compar area GNC forma nef forma mixtă. Rezultatele obĠinute indică existenĠa un de pacienĠi c u GN în perioada acutizării maladiei. - a constatat reducerea nivelului VEGF cu revenirea până SS İi sindromului nefrotic SR. Rezultatele expuse în tabelul 4.6 relev ă că nivelul VEGF în urin nefrotic SS în perioada manifestărilor clin relevanĠă statistică, pe când la pacienĠ - a majorat semnificativ de 3,2 ori, comparativ cu grupul de control. Ín perioada remisiunii la pacienĠii cu s citokinei în cauză nu diferă de valorile m 13 perioada acutizării maladie i concentraĠia VEGF în urină a martorului [85]. Totodată, a fost indentificată o cr VEGF în urină la pacienĠii cu GNC forma mix lat cu IL - 6 (r xy = - 0,642, pޒ0,05). Ín perioada remisiunii în ambele grupuri cu GNC, faĠă de valorile acutizare. Fig ura 4.4. CorelaĠii între nivelele VEGF İi MIP - 1Į în urină la copiii în perioada de acutizare Cre܈terea concentra܊iilor VEGF în urina noi sunt, fără îndoială, unul dintre factor gresia acestei boli. Rezultate similare au eviden܊iat ܈i al܊i c K. ܈i Kanmatsus K. au atestat nivele de VEGF urinare majorate la la pacien܊ii cu IgAN cu SN, comparativ cu pacien܊ii fără SN ܈i grup corelat cu gradul de proteinurie. Rezultat scăzut trept at după terapia cu steroizi [211 ]. VEGF poate juca roluri atât benefice cât în bolile renale. de angiogeneză afectată si scăderea expres rinichi restant în cazul insuficien܊ei ren stabilizează func܊ia renal ă [175 ]. Ín timp ce VEGF este considerat un fac integrită܊ii capilare glomerulare ܈i a fun 0 50 10 150 20 250 30 350 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 VEGF, ng/mM creat. MIP - 1alfa, ng/mM creatinină rxy = - 1,0, pޒ0 134 poa te avea consecin܊e negative [226 ]. Studiile sugerează că efe le VEGF sunt amplificate de instalarea disfunc܊iei endoteliale ܈i de că caracteristică comună în diabet. Insuficien inflama܊ie (prin efecte asu pra macrofagelor) ܈i poate pro agravând caracteristicile bolii renale diab [324 ]. Complexitatea ac܊iunii VEGF - A în boala renală ar putea f distincte ale celor doi receptori ai săi: V EGFR1 este implicat în răsp ce VEGFR2 medi ază predominant angiogeneza [127, ]. Deoarece B R C nediabetică asociată cu pierderea capilară, s - a emis ipoteza că stimularea benefică. Cu toate a cestea, activarea VEGFR2 poate fi d ܈i prestimularea VEGFR2, în acest caz, poate fi poten܊i ată o afectare renală [289 ]. Constatarea excre܊iei urinare crescute - A ܈i asocie rea cu cea a markerilor leziunilor renale la pacie excre܊ie poate fi considerată ca un indice remodelarea/ hipoxică, tubul ointersti܊ială prot einurică [309 ]. Totodată, mecanismele care controlează e acute ܈i cronice ܈i care asigură modulare clarificate, fapt ce dictează necesitatea c diilor în acestă direc Factorul de cre܈tere fibroblastic - beta (FGF - ȕ) este o peptidă de după eliberarea din celulelor endoteliale cre܈terea ܊esutului renal. Conform datelor tabelului 4.6, nivel ul FGF - ȕ în urină era crescu în toate lot pacienĠi, mai pronunĠat în variantele cronice ale bolii comparativ cu sindromul nefrotic SR nivelul FGF - ȕ în urină a fost mai înalt, t în sind nefrotic SS. Astfel, în sindromul ne frotic SR, perioada de debut, nivelul FGF - ȕ în urină de 2,5 ori (până la 43,76±4,91 ng/mM creati a crescut doar de 1,4 ori (până la 25,0 ±1,24 ng/mM creati nină), faĠă de 17,6±0,76 n de control. Ín GNC forma mixtă perioada de acutizare, concent - ȕ în urină a s semnificativ ௅ 9,2 ori (până la 162,5±9,73 ng/mM cre crescut de ௅ 7,4 ori (până la 130,2±13,23 ng/mM cre Ín perioada remisiunii în ambele grupuri ni - ȕ în urină rămâne îna - a redus de 2 ori İi mai mult în raport cu perioada manifestărilor clinice 135 Ín GNC forma nefrotică, perioada de acut - au stabilit corelaĠi sitate medie între nivelul FGF - ȕ İi suma NO 2 +NO 3 (r xy =0,5 65, pޒ0,05); între - ȕ İi NO 3 (r xy =0,546, pޒ0,05), iar în GNC forma mixtă - ȕ a corelat cu nivel GF (r xy =0,65, pޒ0,05). Este cunoscut faptul că în leziunile re - ȕ este crescută [ ]. Astfel, dezvoltarea nefropatiei diabetice (ND) la cre܈terea excre܊iei urinare a factorilor de ܈tere fibrogenici (TNF - Į, TGF - ȕ, FGF - ȕ). Proce de fibrozare glomerulară ܈i intersti܊ială de cre܈tere, inclusiv FGF - ȕ în ܊esutul renal [38 4]. Modificările concentra܊iei FGF - ȕ la copiii cu GN înregistrate în s importante, deoarece există studii recente - ȕ se intens scleroza tubulointersti܊ială cronică, indi esen܊ial în fibroza renală îl joacă fibroblastele inte miofibroblaste, iar FGF - ȕ provoacă proliferarea acestor celule [20, 320 ]. Ín maladii renale există o corela܊ie directă între ex - ȕ ܈i fibroza intersti ală [320 ]. Pe de altă parte, studii recente au demo - ȕ poate reduce tulb ܈i s tructurale în modelarea B R C [349 ]. Acest factor ar putea stimula proliferarea celulelor renale ܈i participa în reglarea diferen܊ierii celulelor mez enchimale (CM) [90 ]. Ín prezent, - a stabilit că CM sunt capabile de a produce diver܈i factori trofici ܈i prin urmare, parti regenerarea ܊esutului renal [78 ]. FGF - ȕ induce nu numai s inteza proteinelor reparative, dar ܈i part men܊iner ea formării nefrosclerozei intersti܊i ale, cea ce duce la pierderea progresivă a organelor. Astfel, continuitatea proliferării fibr diferen܊e între fibroză ܈i procesul de reg lui ren al în maladiile r iar FGF - ȕ joacă un ro l important în acest proces [320 ]. Ín acela܈i timp, meca eliberarea ܈i activitatea FGF - ȕ în maladiile renale acute ܈i cr să asigure în acela܈i timp pr ocesele de lezare ܈i regenerare l rămân ins studiate [384, 39 0]. Determinarea concentra܊iei FGF - ȕ în urină reprezintă un determinarea severită܊ii procesului , evaluarea severită܊ii modific e în rinichi, precum ܈i pentru evaluarea eficacită܊ii tratamentu aplicat . Factorul de cre܈tere a ܊esutului conjunc familia de proteine de legare a heparinei a n multe 136 procese biologice, inclusiv adeziunea celul repararea ܊esuturilor ܈i vindecarea rănilor Ín studiul de fa܊ă a fost evaluată dina GF în urină İi se copi cu GN. Rezultatele prezentate în tabelul 4 modificări diferite în raport de variantele Ín GNA sindrom nefritic, perioada manife în urină pr s - a modificat. Nivelul CTGF în urină s - a majorat de 2,6 ori (până l sindromul nefrotic SR perioada de debut İi - a modificat în grup sindrom nefrotic S. Ín GNC forma nefrotică, perioada acutizării, c grupului de control. Tabelul 4.7. Nivelul factorilor de creİt Grupuri de studiu CTGF (ng/mM creat PDGF - B (ng/mM creati nină) acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic - - 21,4±4 123% 17,6±1 101,1%, p 1 >0,05 GNA SN S 109,8±3 13,2% 101,9± 105,1%, p 1 >0,05 60,6±18 348,3% 25,1±2 14,3%, p 1 <0,01 GNA SN SR 247,5±5 * 25,2%, p 2 <0,05 115,7± 19,3%, p 1 <0,05 64,8±11 372,4%, p 2 >0,05 40,2±5 231,03%, p 1 >0,05 GNC forma nefrotic 202,3±2 208,6% 176,5± 182,0%, p 1 >0,05 25,8±1 148,3% 15,2±1 87,4%, p 1 <0,05 GNC forma mixtă 702, 6±71,3 724,3%, p 3 <0,01 598,07 616,6%, p 1 >0,05 ; p 3 <0,01 - - Control 97,0±2,691 17,4±2,98 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,01. p 1 œautenticitatea ind icilor în comparaĠie cu indic gistrat la etapa de acutizare; p 2 œautenticitatea indicilor la compararea sindromului nefrotic S cu sindromul nefrotic SR; p 3 - autenticitatea indicilor la compararea 137 Cele mai pronunĠate creİteri ale nivelu - au înregistrat mixtă peri oada acutizării, unde valorile CTGF în urină au crescut de 702,6±71, ng/mM creatinină, p< 0,001), pe când în forma nefrotică - a majorat de numai 2 ori (p<0,01), comparativ cu grupul de control. Ín perioada remisiunii, nivelul CTGF în urin în GNC forma mixtă (tabelul 4.7). La efectuarea analizei corelative în GN înregistrat e anumite interrela܊ii: corela܊ie pozit - 1ȕ (r xy =0,807, pޒ0,001), precum ܈i corela܊ie inver ܈i suma NO 2 +NO 3 ; între nivelul de CTGF în urină ܈ 3 (r xy = - 0,59 5, pޒ0,05). Fig ura 4.5. CorelaĠia între nivelele CTGF - 1ȕ în urină în GNC forma nefrot perioada de acutizare. Ín tabelul 4.8 sunt expuse rezultatele e cu glomerulonefrită . Cercetările efectuate demonstrează că n suferă ni fel de modificări statistic semnificative în GNA sindrom nefritic ܈i GNA sindrom nefrotic S perioada manifestărilor clinice, comparativ Nivelul CTGF în serul sangvin în sindromul nefrotic SR a c de referin܊ă. Modificări pregnante ale nivelului CT ngvin au fost se forma nefrotică, perioada de acutizare, în ul CTGF a crescut d 7,02±0,73 ng/ml), faĠă de 3,49±0,39 ng/ml 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 IL - 1 ȕ, pg/ml CTGF, ng/ mM creatinină 138 Ín perioada de remisiune valorile CTGF s de control, cu excepĠia GNC forma nefrotică l CTGF în serul sang ( p>0,05) . Studiile demonstrează că cre܈trea nivel rapide ale proteinuriei [276] ܈i poate exac Tabelul 4.8 . Nivelul CTGF în serul sangvin la copi Grupuri de studiu CTGF, ng/ml acutizare % remisiune % GNA sindrom nefritic 3,83 ±0,67 109,7 3,17 ±0,34 p 1 >0,05 90,8 GNA SNS 4,19 ±0,5 120,1 3,04 ±0,34 p 1 >0,05 87,1 GNA SNSR 5,19±0, p 2 >0,05 148,7 – – GNC forma 7,02 ±0,73* 201,1 5,13 ±0,42* p 1 >0,05 146,9 Control 3,49 ±0,39 10 ,0 3,49 ±0,39 10 ,0 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,01. p 1 œautenticitatea ind icilor în comparaĠie cu indi registrat la etapa de acutizare; p 2 œ autencitatea indicilor la compararea sindromului nefrotic S cu sindromului nefrotic SR. Expresia CTGF a fost depistată ca fiind rea podocitelor la pacien܊ii cu FSGS. Cu progresarea GSFS, ܈i în cea tubulointersti܊ială. Implicarea C înso܊ite de fibroză cu cre܈terea expres iei CTGF în regiunile glome are ܈i tubulo [321 ]. Celulele responsabile de producerea CTGF sunt miofibroblast rul căro corelează cu gradul de lezare. Rolul primo multiple studi ca re au relatat, că inhibarea CT GF blochează fibroza re 5]. F actorul de cre܈tere derivat din tromboc cre܈tere, sau proteine care reglează cre܈te iv în formarea ܈i cre܈terea vaselor de sânge ( Conform datelor din tabelul 4.7 , nivelul PDGF în urină practic nu s - a modificat sindrom nefritic perioada manifestăr ilor clinice. Nivelul PDGF î a crescut de 3,5 - 3,7 or i în sindromu l nefrotic SS İi sindromul nefrotic SR perioada de 139 perioada remisiuni, nivelele PDGF în urină au atins nivelul İi GNC forma nefrotică, İi au rămas crescut İi sindromul n deİi s - au diminuat în raport cu valorile înreg O serie de studi au analizat rol ul inhibi܊iei PDGF în mode de GN mezangioproli - ferativă ܈i crescentică sau alte boli glome tratamentul cu după inducerea bolii, adică la un moment în ejudiciu tubulointersti܊ial . Cu toate acestea, nici unul dintre efectele inhibării PDGF în glome ruli, în raport de tubulointersti܊ Câteva studii ex abordat rolul PDGF în modele de fibroză tubulointersti܊ială [ ]. Func܊ia principală ܈i cea mai bine descr - ȕ/PDGF - BB ܈i DD este ac܊iunea mitogenicăasupr a celulelor mezangiale. Rolul P un fenotip profibrotic, adică în scleroza Hipercelularitatea mezangială ܈i scleroza nefr opatia IgAN, diabetul zaharat, GNM ܈i hipertensiunea arterial este ac܊iunea profibrotică. Ambii receptor - Į ܈i - ȕ par să fie implic activarea fibroblastelor intersti܊iale. Su lucru este insuficient descris compara܊ie cu rolul PDGF în proliferarea mezangială [262 ]. Astfel, determinarea concentraĠiei factorilor de cr relevanĠi pentru determinarea severităĠii p odificărilor în rinichi, precum İi aprecierea eficacităĠii tratamentului apl 4.3. Semnifica ܊ia clinică a markerilor stresului ox evoluĠia clinică a glomerulonefritei la copi Ca o urmare a proceselor metabolice în normă se formea ză speciile react ale oxigenului (SRO) ௅ radicalul superoxid, peroxidul de negativ diferite procese patogenetice din foarte nocive este peroxi dul de hidrogen, care la nivel renal produce cel mai frecvent leziuni, fie direct, fie indirect, ca sursă de radical h mieloperoxidaza (MPO) din neutrofilele polinucleare granulocitare. Este cun oscut faptul că procesele de oxidare c chimică a membranelor biologice, permeabili ܈i alte caracteristici func܊ionale ale celu SRO de asemenea, provoacă modificări oxidative ale prot oxidativă, S - nitrozilarea, S - sulfonarea, S - glutationilarea ܈i formare 140 Aceste modificări pot fi clasificate în reversibile. Ín afară de e fectele nocive sau dăunătoare ale ele pot exercita ܈i diverse efecte benefic abordări terapeutice în preven܊ia ܈i combat eritor boli [184]. Ín studiul prezent a fost evaluată dina diferite variante ale GN prin estimarea nivelului de AGE, POA, isoprostan - 8, metaboliĠ al܊i parametri, în serul sangvin İi urină t abelele 4.9 - 4.12). Ta belul 4.9. Concentra܊ia markerilor str glomerulonefrită Grupuri de studiu AGE, ȝmol/l POA, ȝmol/l acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic 338,2±21 184,4% 147,5±1 80,4%, p 1 <0,01 35,2±4, 275,0% 13,4±0 104,7%, p 1 <0,01 GNA SN S 414,9±41 26,2% 202,4±8 10,4%, p 1 <0,01 29,8±1, 232,8% 19,0±3 148,4%, p 1 <0,05 GNA SN SR 299,6±22 163,4% 46,6±3, 364,1%, p 2 <0,05 GNC forma nefrotică 374,8±6 * 204,4% 224,0±2 12,1%, p 1 <0,05 54,5±2, 425,8% 23,9±2 * 186,7%, p 1 <0,01 Control 183,4±15,61 12,8±0,68 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,01. p 1 œ autenticitatea indi cilor în comparaĠie cu indice rat la etapa de acutizare; p 2 œ autencitatea indicilor la compararea sindromului nefrotic S cu sindromul nefrotic SR. Estimarea componentelor stresului oxidat unor diferenĠe semnificative ale indicilor AGE 4.9, concentraĠia AGE în serul sangvin a cr GNA İi GNC în perioada de acutizare . Ín GNA sindrom nef rotic SS, perioada de debut, co crescut de 2,3 ori, pe când în sindromul ne - a majorat de 1,6 ori, comparativ cu grupul de control. Ín GNC forma nefrotică, perioa a de acutizare, concentaĠ în serul sa n a crescut de 2 ori faĠă de valorile înregistr te în grupul de control [10]. 141 Cercetările efectuate de noi demonstre PPOA în serul sangvin în toate grupurile d perioada manifestărilor clinice, concentraĠia PPOA î rescut de 2,8 ori ±4,30, faĠă de 12,8±0,68 ȝmol/l în grupul de contr Modificări exprimate ale concentraĠiei P stat în GNA nefrotic S R perioada de debut. La ace܈ti pacien܊i 46,6±3,14 ȝmol/l), pe când în GNA sindrom nefrotic SS n de 2,3 ori (până ȝmol/l), comparativ cu valorile grupului de rol. Ín perioada de remisiune, în GNA sindrom nefritic conce reu İit să se normalizeze atingând nivelul grupului de control. PPOA au fost înregistrate în GNC formă nef rile indicelui au crescut de 4,3 ori (până la 54,5±2,99 ȝmol/l), micİorând u - se de aproape 2 ori ȝmo l/l) în perioada de remisiune, dar fără a atinge nivelul valo S - au atestat corelaĠii directe de intensita xy =0,62, pޒ0,05); între nivelul AGE ܈i FGF - ȕ (r xy = 0,598, pޒ0,05). Au exis corelative puternice între nivelul AGE ܈i - nitrosothioli (r xy =0, 987, pޒ0,01) nivelul AGE ܈i MIP - 1Į (r xy =0,892, pޒ0,01). Ín GNC forma m ixtă, perioada de atestate corelaĠii inverse foarte puterni nivelul AGEs İi MIP - 1Į (r xy = - 1,0, pޒ0,0 legături core lative medii directe între AGE ܈i CTGF (r xy =0,611, pޒ0,05). Conform unor date recente, progresia maladil or renale prin întâ - ului proteinelor İi accelerarea stresului oxidat rmarea İi acumulare ]. Această major are a AGE se datorează nu numai proceselor dar İi exacerbării stres ului oxidativ care se produce în d ferite variante ale GN la copi [23]. AGE sunt asociaĠi cu modificări renale s concomitent cu creİterea concentraĠiei de AGE [69]. Ín diabet, s - a constatat o corelaĠie p d in tre formarea İi depozitarea AGE İi nefropa tie [5 ]. Receptorul pentru AGE (receptor for advanc ed glication end products - RAGE) se află la baza dezvoltării gl contribuie la activarea podocitelor în dina tic toate structurile renale sunt susce ptibile spre acumulatrea de AGE , inclusiv membrana baza endoteliale, podocitele İi tubii rena li [370 ]. Datorită circulaĠiei ex receptorii RAGE İi a lte proteine d e transport, AGE contribuie la m odificările celu 287 ]. AGE modifică direct integritatea structu - linking excesiv cu moleculele matricei extracelulare (MEC), cum ar fi colagenul, prin distrugerea interconexiunilor 142 celulare ale MEC. Rinichii joacă un rol im learance - ul İi metabolism , iar concentraĠiile se rice crescute ale acestora în B R C se datorează par܊ial tres ului oxidativ İi carbonilic [144, 194, 245 ]. AGE produc injuri celulare printr - o cascadă de e receptor - dependente İi nondependente care includ oxigen (SRO) İi un process prin care AGE İi Datele din tabelul 4.10 reflectă conce rkerilor stresului ox cu glomerulonefrită la diferite etape clin concentraĠiei PPOA în urină în toate grupurile de pacienĠi. Tabelul 4.10. ConcentraĠia markerilor stre ativ în urină la cop Grupuri de studiu POA, (nM/mM creat Isoprostan - 8. (nM/mM creat acutizare remisiune acutizare remisiune GNA SN S 31,4±2, 251,2 % 16,15±2 129,2 % p 1 <0,01 56,7±3 ,83 150,4% 43,5±4 15,4%, p 1 >0,05 GNA SN SR 46,3±2, 370,4 % p 2 <0,01 25,6±2, 204,8% p 1 <0,01 ; p 2 <0,05 129,3±8 343 ,0 %, p 2 <0,01 65,9±4 174,8%, p 1 <0,01 GNC for nefroti 22,1±1, 176,8% 12,4±0 9,2%, p 1 <0,01 214,2±1 5 68,2% 78,9±6 209,3%, p 1 <0,01 GNC for mixtă 28,5±2, 28,0 % p 3 >0,05 21,7±3, 173,6 % p 1 >0,05 131,7±1 349,3%, p 3 <0,01 79,7±6 21,4%, p 1 <0,01 Control 12,5±1,6 37,7±1,26 Notă: diferenĠă stat istic semnificativă în raport cu va *p<0,01. p 1 œautenticitatea indicilor în compara acutizare; p 2 œautenticitatea indicilor la compararea sindromului nefroti c S cu sindromul nefrotic SR; p 3 - autenticitatea indicilor la compa rarea GNC forma nefrotic forma mix ConcentraĠia PPOA în urină a fost mai debut, comparativ cu sindromul nefrotic SS sindromul nefrotic S în urină a crescut de 2,5 ori (până la 31, SR creİtere a a fost mai pronunĠată ௅ de 3,7 ori (până la 46,3±2,78 ng/mM creatinin 12,5±1,67 ng/mM creatini nă) în grupul de control. Ín perioada remisiunii 143 urină rămâne majorată în sindromul nefrotic - a normalizat la pac sindrom nefrotic S. Ín GNC forma mixtă, în perioada acutizăr crescut de 2,3 ori (până la 28,5±2,33 ng/mM creatinină), pe când în GNC formă nefrotică a crescut de numai 1,8 ori (până la 22,1±1,38 ng/mM creatinină), comparativ cu grupul de c ontrol. Ín perioada remisiunii concentraĠia PPOA în urină practic s - a normal izat în GNC forma nefrotică, pe când în GNC forma mixtă, deİi - a redus, rămâne totuİi ori faĠă grupul de control [83]. Studiile noastre se află în concordan܊ă plasmatice ale P OA se majorează semnificativ odată ât la pa cien܊ii cu BRC [209 ], cât ܈ i la cei cu diabet zaharat [328 ]. S - a de monstrat că acu POA contribuie la apoptoza podocitelor ܈i su - o cascadă de evenimente de semnalizare legate de stresul oxidativ intracelular. Mai mult decât atât, au constatat că PPOA se colocalizează ܈i glicozilare avansată (RAGE) pe podocite. Blocare a RAGE de către anti - RAGE - imunoglobulina G sau s protejează în mod semnificativ apoptoza p vivo, ameliorând albuminuria provocată d PPOA în experien܊e pe ܈ Astfel, POA interac܊ionează cu RAGE pentru a induce ap a contribui la progresia BRC [38 0]. Un studiu prospectiv de cohortă demonst IgAN stadiul precoce reprezintă unul dint portan܊i factori de nefavorabil ă ܈i ini܊ierea hemodializei [104 ]. Prin urmare PPOA poate prognostic nefavorabil în IgAN, iar nive poate indica o e volu܊ie agresivă a bolii. Studiile efectuate pe culturi de celule rezidente sunt afectate de către PPOA. Mai ea SRAA în celulele tubulare [68 ]. Ín plus, PPO A reglează expresia fibro celulele mezangiale cultivate în prezen܊a N - oxidazei dependente de 2 [356 ]. Atunci când celulele endoteliale ale rinich m ediatori lor proinflamatori [147 ]. Aceste evenimente celulare negative cauz renale, cum ar fi cre܈terea excre܊iei uri - ului creatininei, cu progresia glomerulosclerozei ܈ i fi brozei intersti܊iale [306 ]. 14 Un studiu recent a demonstrat că majora rinichi restant a dus la progresia accelera fibrozei tubulare ܈i glomeruloscleroză, agravată prin proteinurie Rolul patogenic al PPOA este sus܊inut ܈ modificate conduce la cre܈terea pronun܊ată toate că fibroza ܈i d isfunc܊ia renală nu au fost observa ul perioadei de studio [209]. Aceste rezultate sugerează că PPOA ar putea fi implicate în pa renale, precum ܈i în procesele fibrogenice ioare din rinichi restan ܊i [158 ]. Studiile clinice oferă dovezi convingăto de PPOA ܈i leziunile renale, sugerând că PP prognosticului boli renale [147, 38 1]. Ín concluzie, PPOA reprezintă un marker important pentru GN, deoarece, atunci când există un exces d produc܊ia de PPOA prin oxidarea unor protei POA au efecte lezionale, deoarece pot induce un la n܊ de r eac܊ii care se au ܈i care, prin diferite mecanisme, pot duce la progresarea leziunilor renale. Astfel, PPOA po cu receptorii RAGE ai podocitelor, ceea ce - o cascadă de s iar blocarea R AGE ar putea reduce într - o anumită măsură lezarea po Isoprostanii sunt compu܈i asemănători pr in vivo în urma peroxidarii nonenzimatice a acizilor gra܈i liber i ai oxigenului ܈i azotului. Ace܈ti comp considera܊i markeri sensibili ai stresului Conform rezultatelor redate în tabelul 4.10, concentraĠia isoprostanului - 8 (Iso - 8) în ur s - a majorat în toa te grupele de pacienĠi. Totodată, s - au înregistrat valori - 8 mai mari în GNC, comparativ cu GNA. ConcentraĠia - 8 în urină de asemenea sindromul nefrotic SR în perioada de debut, Ast fel, valorile Iso - 8 în urină au cr escut de 3,4 ori (până la ±8,80 ng/mM cr în sindromul nefrotic SR, iar în sindromul - au majorat de numai 56,7±3,83 ng/mM creatinină faĠă de 3 7,7±1,26 ng/mM creatinină) î ul de control. Ín perioada remisiunii concentraĠia Iso - 8 în urină rămâne cresc sindromul nefrotic SR. S - a semnalat o creİtere de 3,5 ori a concentraĠiei Iso - 8 în urină în GNC forma mixtă în perioada acutizării, nefrotică acest indice s - a majorat de 5,7 ori (până la 21 cu grupul de control. 145 Ín perioada remisiunii, nivelul Iso - 8 în urină în ambele grup c rescut, aproape dubl u faĠă de valorile de control, ceea ce denotă persis renal. Studiul nostru a demonstrat rolul stres isoprostanului - 8 în urină la diferite etape clinico - evolutive al e maladiei. Isoprostanii se formează în rezultat ul stresului oxidativ ܈i re peroxidării lipidelor ܈i ai stresului oxi iv la bolnavi cu B R C [27 3]. Conform altor studi, se atestă o cre ܈tere a conc entra܊iei isoprostanilo r în B R C stadiul terminal, o cu cre܈terea stresului oxidativ [36 1]. Cre܈teri marcante ale bi f ost raportate la pacien܊ii cu B R C stadiul 3, cu toate că stresu precoce a le declinului func܊iei renale. Nivelele urină au fost red la pacien܊ii c u B R C în timpul tratamentului cu nefr oprotectoare [230, 249 ]. Cre ܈terea intensită܊ii stresului oxidativ iperlipide hipoalbum inemie. Conform unui studiu [108 ], nivelele plasmatice ale isoprostanului F2 au corelat invers cu albumina serică la pac ien܊ii cu SN. Ín studiul nost , concentra܊ia is - 8 în urină a fost mai mare la pacien܊ii cu form cronice ale glomerulonef pacien܊i sindrom nefrotic S, perioada de debut, valorile isoprostanului au crescut nesemnificativ, comparativ cu martorul, atingând valori nor sindromul nefrotic S R, perioada de remisiune, concentra܊ia persisten܊a stresului oxidativ la ace܈ti pa Majoritatea studiilor actuale asupra ac܊ 2 - isoprostanilor la - F 2t - isoprostan, care este un vasoconstrictor renal puternic. La animale, F 2 - isoprostani reduc rata de filtrare glomerulară ܈i debitul san - 45%. Isoprostanii a vasoconstrictoare puternice ܈i anumite pr are, aprecierea concentra܊iei produ܈ilor de peroxidare lipi cauzată de stresul oxidativ [92, 31 ]. Determinarea concentraĠiei de isoprostan - 8 paralel cu dozarea PP eprezint biomarkeri preĠio İi, noninvazivi pentru evaluarea gradului de stres oxidativ la p glomerulonefrită, prognozarea complica܊iilor la distan܊ă İi monitorizarea eficienĠei s terapeutice menite să reducă intensitatea s uie la prevenirea leziuni renale asociate. Sistemul de oxidare cu radicali liberi a fost apreciat İi prin est i metabol oxidului nitric NO 2 İi NO 3 în urină la copii cu diferite variante ale glomerulonefritei. 146 Studi anterioare au evid en܊iat rela܊ia dintre stresul (NO) în rinichi în con di܊ii normale ܈i patologice [244, ]. Oxidul nitric ௅ puternic endogen care reglează func܊iile re - arginină de că c oxid sintaza endotelială (eNOS). Radicali liberi NO cu formarea peroxinitritului (ONOOe), e importante. Da tele prezentate în tabelul 4.11 sugerea ză modificări ale conĠin 2 +NO 3 în urină care a crescut în toate loturile d Tabelul 4.11. ConcentraĠia metaboliĠilor ( suma NO 2 +NO 3 ܈i nivelul de NO 2 ) în urină la copiii cu glomerulonefrită (ȝM/mM creatinină) Grupuri d e studiu Suma NO 2 +NO 3 NO 2 acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic 144,1±15 34,7% 111,6±2 * 267,0%, p 1 >0,05 7,5±0, 105,6% 9,3±1 131,0%, p 1 >0,05 GNA SN S 161,4±20 3 86,1% 170,5±2 407,9 %, p 1 >0,05 16 ,2±2, 28,2% 12,1±2 170,4%, p 1 >0,05 GNA SN SR 104,4±20 249,8%, p 2 >0,05 188,2±16 450,2%, p 1 <0,01 10,1±0 142,3%, p 2 >0,05 9,2±0 129,6% p 1 >0,05 ; p 2 >0,05 GNC forma nefrotică 58,6±2 140,2% 91,1±10 217,9%, p 1 <0,01 5,5±0, 7,5 % 3,8±0 53,5%, p 1 <0,01 Control 41,8±4,51 7,1±0,89 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,01. p 1 œ autenticitatea indicilor în comparaĠ de acutizare; p 2 œ autenticitatea indicilor la compararea sindromului nefrotic S cu sindromul nefrotic SR. Astfel, în GNA sindrom nefritic, perioa 2 +NO 3 în urin a crescut de 3,4 ori İi a corelat cu nivelu 2 (r x y =0,832, pޒ0,001); NO 3 (r xy =0,996, pޒ0 reducându - se în perioada de remisiune până la 111,6±2,8 ȝM/mM creatinină. tă, s - a înregistrat o majorare m ai pronunĠată a conĠinutului sumar al m (NO 2 +NO 3 ) în sindromul nefro tic S perioada de debut, comparativ cu sindromul nefrotic SR. Astfel, suma NO 2 +NO 3 în urină a crescut de 3,9 ori î 147 sindromul nefrotic SR. Ín perioada de remi siune în sindromul nefroti suma NO 2 +NO 3 în urin răm âne practic la acelaİi nivel înregistrat la etapa p omul nefrotic SR a crescut cu 84 % comparativ cu etapa iniĠială de cer Suma NO 2 +NO 3 în urină în GNC forma nefrotică - a majorat neimportant, da r a crescut practic de 2 ori în perio Nivelul NO 2 a crescu t de 2,3 ori (până la 16,2±2,99 ȝM/mM creatinină) nefrotic S peri oada de debut, pe când în sindromul nefrot - a majorat numai d la 10,1±0,54 ȝM/mM creatinină, faĠă de 7,1±0,89 ȝM/m perioada remisiunii în ambele grupuri nive 2 în urină scade pentru cel înregistrat în grupul de control. Rezultatele de evaluare a modificărilor ui NO 3 ܈i a raportului NO 3 /NO 2 în urină la copiii cu glomerulonefrită sunt prezentate S - a înregistrat o creİtere a nivelului de 3 în urină în toate lot metabolit se formează la acĠiunea excesulu a oxidului nitric . Tabelul 4.12. Modificările nivelului NO 3 ܈i a raportului NO 3 /NO 2 în urină la copiii cu glomerulonefrită Grupuri de studiu NO 3 (ȝM/mM creat Raportul NO 3 /NO 2 acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic 136 ,56±16 350,2% 102,3±2 262,3%, p 1 <0,05 20,3±3 303,0% 13,2±1 197,0%, p 1 >0,05 GNA SN S 145,2±18 372,3% 158,4±28 406,2%, p 1 >0,05 12,4±1, 185,1% 20,0±5 298,5%, p 1 >0,05 GNA SN SR 94,0±20 241,0%, p 2 >0,05 179,0±16 5* 459,0%, p 1 <0,01 ; p 2 >0,05 14,3±1, 213,4% 19,1±0, 285,1%, p 1 <0,05 GNC forma nefroti 53,3±2, 136,7% 87,3±10, 23,8%, p 1 <0,01 10,1±0 150,7% 24,26±3 362,1%, p 1 <0,01 Control 39,0±3,83 6,7±0,84 Notă: diferenĠă statistic s emnificativă în raport cu valoril *p<0,01. p 1 œ autenticitatea indicilor în comparaĠ acutizare; p 2 œ autenticitatea indicilor la compararea sindromului nefrotic S cu sindromul nefrotic SR. Cele mai înalte valori ale NO 3 în urină le - am depistat în sindrom de debut, unde la pacien܊ii în cauză acest indice a escut de 3,7 ori (până ±18,46 ȝM/ 148 creatinină), p e când în sindromul nefr otic SR a crescut de 2,4 ori (pâ 4,0 ±20,58 ȝM/mM creatinină), faĠă de 39,0±3,83 ȝM/mM creati Ín sindromul nefrotic SS, perioada de re 3 nu numai că a acelaİi nivel sporit, dar a İi crescut nes emnificativ în raport cu eta înregistrate modificări pronunĠate în sindromul nefrotic SR, unde valorile NO 3 au crescut notabil în remisiune, atât în raport cu etapa prece control. Acumularea speciilor reactive ale oxigen cercetările noastre, constituie un mecanism GN. Raportul NO 3 /NO 2 în urină a crescut de 3,0 ori (p ână la 20,3±3,31 ȝM/ GNA sindrom nefritic perioada man ifestărilor clinice, faĠă d ±0,84 ȝM/mM cre grupul de control. A existat o majorare mai pronunĠată (ap 3 /NO 2 în sin dromul nefrotic SR perioa da de debut, pe când în sindromul nef Perturbările înregistrate s - au accentuat İi mai mult în perioada de remisiune o creİtere aproape triplă a raportului NO 3 /NO 2 în urină, atât în sind otic SR, câ cel nefrotic S, comparativ cu grupul de control. Există tot mai multe dovezi că NO, un v importan܊i modulatori paracrini ܈i mediator l sangvin global ܈i regional, autoreglarea re nină ܈i ex de sare [80 ]. NO joacă un rol important în patoge r stări de boală nefropatia diabetică, boala inflamatorie gl suficien܊a renală ac uno r preparate farmacologice [79 ]. NO joacă atât un rol protector important metabolismului celular İi funcĠiile organul negativ, toxic, contribuind la agravarea leziunilor ischem sunt legate de mai mulĠi factori. Cel mai specile reactive ale oxigenului (SRO), produc erea cărora în ischemie semnificativ, ceea ce poate duce la formare din această cauză este deosebit de toxic p dife ritor componente celulare œ structurilor proteice, enzimelor, acizilor nucleici, contribuind astfel la dezintegrarea metabolismului celu acestuia de a inhiba reversibil citocromoxi cea ce conduce, pe de o parte, la inhibiĠia respiraĠiei celulare, iar pe de a ea de SRO de înseİi 149 NO este un activator puternic al neutrofi lui poate contribui la i ntensificarea efectelor citotoxice care contribuie la afectarea Ġesutului ren parenchimul organului a leucocitelor neutr orme. Alt mecanism negativ al NO este propietatea ac Excesul de NO induce apoptoza œ moartea celulară atât la nive , cât İ celor epiteliale [7 9 ]. Rezultatele studiului nos tru au eviden܊iat semnificaĠia di determinării markerilor stresului oxidativ Conchidem, că stresul oxidativ care se manife - un dezechilibru generatoare de radicali liberi ai oxigenul ui, pe de o parte, İi sis protectoare antioxidante, pe de altă parte, İi exacerbarea răspunsului inflamator siste orga nică multiplă. Acest aspect al speciilor reactive de o endoteliului İi în cooperare cu reĠeaua co nespecifice din infecĠia renourinară reprez finală comună în gene İi distrucĠiei tisulare ce stau la baza sin ale oxigenului pot degrada acidul hialuronic İi co producând leziuni glomerulare. De asemenea, ele stimu İi citotoxice din lipide, cu creİterea sta nefroscleroză. 4.4. ImportanĠa diagnostică a sistemului antioxidant în evol linică a glomer la copi SRO produc oxidarea unor componente esen celulei, cum sunt, de exemplu, acizii graİi polienici nesaturaĠi d formaĠi se descompun, formând compuİi citotoxici, în spec hidroxinonenalul İi dialdehida malonică, ca a fagocitului. ProtecĠia granulocitului însuİi împot posibilă, întrucât acesta este înzestrat c organismele au mecanisme bine dezvoltate de potenĠial dăunătoare pentru lipide, protein . Aceste mecanisme includ : sistemul de protecĠie antioxidantă care poate încetini acestui proces. 150 Reieİind din obiectivele de cercetare al indici lor s istemului antioxidant, bolnavii cu GN au fost exami o - evolutive ale maladiei. A fost cercetată va sistemului antioxidant: activitatea antioxidantă total glucoza - 6 - fosfat dehidrogenaza (G - 6 - PDH), S - nitrozothioli i , peptide le histidinice ܈i acizi i uronici în serul sangvin. Ín tabelul 4.13 sunt prezentate datele d modificările sistemului antio sangvin la copi cu GN la diferite etape clinico - evolutive a le maladiei. Studile efectuate au relevat creİterea activităĠii enzimelor sistemului GN în perioada manifestărilor clinice. Ín GNA sindrom nefritic în perioada manifest , AT determinată pr cu ABTS în serul sangvin a crescut de 2, 0 1±4,03 µM/l) în grupul de control. Concomitent, a AAT İi S - nitrozothioli (r xy =0 ,528, pޒ0,001); între AAT İi G - S - T (r xy =0,641, pޒ0,01) İi LDH ( r xy =0,528, pޒ0,01); între AAT İi LAP ( r xy =0,541, pޒ0,01). Tabelul 4.13. Activitatea antioxidantă tot nivelul S - nitrozotiolilor la copi cu gl omerulonefrită Grupuri de studiu Indicii studia܊i AAT, µm/L S - nitrosotiol acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic 77,0±4, 274,9% 21,3±2 76,04% 1,9±0,5 271,4% 0,98±0 140,0%, p 1 >0,05 GNA SN S 40,8±3 14 5,7% 36,8±3 131,4% 2,3±0,1 328,6% 1,3±0,2 185,7%, p 1 <0,01 GNA SN SR 84,3±5, 301,0% - 2,6±0,2 371,4%, p 2 >0,05 – GNC forma nefrotică 50,4±7 179,9% 33,9±3 121,02% 2,0±0,0 285,7% 1,8±0,1 257,1%, p 1 >0,05 C ontrol 28,01±4,03 0,7±0,11 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,01. p 1 œ autenticitatea indicilor în compara registrat la etapa de acutizare; p 2 œ autenticitatea indicilo r la compararea sindromului nefrotic S cu sindromul nefrotic SR. Valorile AAT în serul sangvin au cresc sindrom nefrotic SR perioada de debut, faĠă forma ne frotică perioada acutizării AAT în seru µM/l) cu reducerea ei în perioada remisiun 151 cauz ă nivelul AAT s - a redus cu 24,0 %. Ín GNC forma mixtă, perio acutizare, am stabilit corelaĠie inversă foarte puternică între n - 1Į (r xy = - 1,0, pޒ0,001). remisiunii, valorile AAT rămân crescute, c s - a atestat normalizarea acestui i ndice. După cum rez ultă din tabelul 4.13, nivelul S - nitrozotiolilor în ser în diferite variante ale GN. Studiile efectuate de noi au stabilit c - nitrosotiolilor în serul sangvin î n toate variantele clinice ale GN. Cele mai exprimate valori ale concentraĠiei S - nitrosotiolilor în serul sangvin s - au atestat în GNA sindr nefrotic SR perioada de debut, unde valorile acestui indice au crescut de 3,7 ori (până ȝmol/l), în sindrom ul nefrotic S au crescut de 3,3 ori (până la 2,3±0,13 ȝmol/l) faĠ ±0,11 ȝmol grupul de control). Ín GNC forma nefrotică, perioada de acut s - a notat o creİter e practic de 3 2,0 ±0,08 ȝmol/l) a concentraĠ iei S - nitrosotiolilor în serul sang care continue să fie majorată în perioada de remisiune. Au existat corelaĠii inverse de intensi S - nitrosotioli 1Į ( r xy = - 0.644, pޒ0,01) în GNC forma nefrotică perioada de cutizare. Acest fapt s - ar putea datora supresiei sau inhibi܊iei for܊ei catalitice œ S - nitrozoglutation tioredoxinei, enzime care mediază denitrozi aceste enzime prin multiple căi de semnalizare regleaz diverse răspunsuri celulare [227 ]. De notat că S - nitrozotiolii ca donatori de NO su me apoptoza celulelor imune , iar S - nitrozoglutation r eductaza, prin reglarea S - nitrozilării poate exercita un rol protectiv în dezvo ltarea sistemului imunitar . Prezen܊a stresului oxidativ în insuficie arătat nivelul scăzut al tiolilor în B R C . Cre܈terea produc܊iei de SRO la ace܈ti consumul grupelor de tioli disponibili. St negative dintre creatinina serică ܈i tiolii - grupe proteice cu c re܈terea s everită܊ii insuficien܊ei renale [177] Albumina furnizează cea mai mare parte d a a albuminei la pacien܊ii cu B R C , logic , ar trebui să crească nivelul la aceasta, u n studiu a arătat nivele semnificativ e a tiolilor proteici La pacien܊ii cu B R C , conform unor studii, are loc serice ܈i a SH - grupelor proteice. Aceste rezultate s urină es 152 săracă în grupe tiolice. Scăderea de tioli - ar putea datora oxidării sporite a grupelor tiolice legate forme reduse de grupe tiolice, constituie cau za principală a reduceri Are loc o scădere însemnantă a tiolilor ur cantitatea proteinei excretate în urină. A fost, de asemenea, înregistrată o scăd ului plasmatic de tioli proteici în cadrul SN la copii, ma ladilor primare glomerulare, B R C terminale [17]. Rezultatele evaluării privind nivelul pe (Phis) ܈i a acizilor urină la copiii cu glomerulonefrită primară ectate în tabelul 4.14 Tabelul 4.14. Nivelul peptidelor histidi glomerulonefrită acută ܈i cron Grupuri de studiu Peptidele hist creatinină Acizi uronici, mg/mM creati acutizare remi siune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic 20,3±3, 83,9 % 21,4±3 8,4% 123,1±9 97,1 % 115,8±1 91,3% GNA SN S 26,6±7, 109,9 % 17,1±2 70,7 % 142,6±1 12,5% 98,0±1 7,3% GNA SN SR 20,4±3, 84,3% 32,9±1 135,9% 140,7±1 1,0% 135,7± 107,0% GNC forma nefrotic 18,9±2, 78,1 % 24,9±9 102,9 % 161,0±1 127,0% 148,1±2 16,8% GNC forma mixtă 19,7±4, 81,4% 18,5±4 76,4 % 114,1±1 90,0% 501,9±9 395,8 % Control 24,2±1,82 10% 126,8±8,36 10% Notă: diferen Ġă statistic semnificativă în raport c *p<0,05; *p<0,01; *p<0,01. Din grupa peptidelor histidinice fac par - alanină İi histidină, cu un înalt potenĠial Dator ită proprietăĠilor hidrofile ele sunt azot İi peroxinitrit cu proprietăĠi citoto . Din aceste motive studiul modificărilor conĠinutului de PHis în urină un interes major. 153 Analiza rezultatelor obĠinute relevă o t tivă a nivel în urină la pa cienĠii cu GNA sindrom nefritic İi GNA sindrom nefrot manifestărilor cli nice. Ín perioada de remisiune nivelul PHis în urină se menĠine sindromului nefrotic SR, în cadrul căruia s poten܊ialului antioxidant la aceİti pacienĠ Analiza datelor obĠinute relevă o reduc ui PHis în urină în GNC perioada acutizării, comparativ cu grupul de contro - a normalizat la pacienĠii cu GNC formă nefro Din datele tabelului 4.14 rezultă că î or uronic urină s - a majorat neînsemnat în perioada de acut - a redus dis perioada remisiunii se atestă o creİtere ve aproape 4 ori a con de acizi uronici în urină în GNC forma mixtă. Ana liza datelor prezentate în tabelul 4 neconcludentă a nivelului acizilor uronici SN SS İi SN SR, perioada ma lor clinice. Ín perioada remisiunii s - a semnalat o tendinĠă slabă d ui acizilor uronici, comparativ cu grupul de control. Un rol important în protec܊ia antioxid celular, atâ t în condi܊ii fiziologice, cât ܈i î n diverse patologii, î glutationu enzimelor sistemului glutationic. Starea funcĠională a enzimelor ciclului gl utationic în serul sa - a studiat prin aprecierea activităĠii GR, GRO İi G - S - T la copiii cu glomerulonef Un efect protector puternic au İi enzim laza İi glutat (GPO), care înlătură peroxidul de hidrogen. expresiei GPO (această enzimă fiind Se - dependentă) İi o agravare structurale renale postischemice. Aceasta înseamnă că, în afară de superox İi anionul hidroxil, care rezultă din prime - Weiss. Ca atare İi înlătură hidroxi - anionul au efect benefic (dimetisulf SO, glutationul precum İi chelatorii de Fe 2+ , care previn formarea acestui radical liber (desferioxamina). GSH are, în parte, acest efect benefic İi prin gener Datele privind e stimarea modif icărilor enzimelor ciclului gluta copiii cu GN sunt expuse în tabelul 4.15. 154 Studiile efectuate au relevat creİteri sangvin în toate variantele clinice ale GN ărilor clinice. A serul sangvin a crescut de 3,5 ori (până l perioada de debut, faĠă de (97,01±5,82 nM/s Tabelul 4.15. Dinamica modificărilor enz tationic în seru la copii cu glomerulonefrită acu Grupuri de studiu GR, nM/s.l. GRO, nM/s.l. G - S - T, nM/s.l. acutizare remisiune acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic 295,9± * 305,0% 92,7±1 95,6%, p 1 < 0,01 101,7± * 43,8% 219,4± 4 94,4%, p 1 <0,01 19,4±1 61,2% 29,8± 94,0%, p 1 >0,05 GNA SNS 330,5± * 340,7% 136,4± 140,6%, p 1 <0,05 144,7± * 62,3% 186,9± 80,4%, p 1 >0,05 15,64± 1,0 * 49,2% 26,52± 83,6%, p 1 >0,05 GNA SNSR 36,5 ±32 * 346,9% ௅ 154,5± 6,5% ௅ 12,4± 1 * 39,1% ௅ GNC forma nefro 203,3± * 209,6% 94,2± 97,1%, p 1 <0,01 90,6±5 39 ,0 % 190,9± 82,1%, p 1 <0,01 21,2±1 6,9% 27,8± 87,7%, p 1 >0,05 Control 97,01±5,8 232,4±25, 31,7±1,91 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,01. p 1 œautenticitatea indicilor în compara acutizare. Modificări statistice concludente s - au înregistrat İi în sin căruia indicii s - au normalizat în perioada remisiunii activitatea GR continuiă să fie crescută d cu grupul de control. E valuarea activităĠii GRO İi G - S - T în serul sangvin a dem reducerea lor semnificativă în toate loturile de pacienĠ - a înregistrat în GNC forma nefrotică, perioa re, în care activitat - a redus cu - 61,0% (până la 90,6±5,0 nM/s.l), faĠă de 23 2,4±25,3 nM/s.l în grupul de Ín GNA sindromul nefrotic SS İi SR, peri - a redus c u 37,7 % İi, respectiv, 33,5%, comp arativ cu valorile de control. Ín perioada remisiunii activitatea GRO sindrom nefritic, pe când în alte grupuri r Cele mai exprimate modificări ale activi - S - T în serul sangvin a GNA sindrom nefrotic SR perioada de debut, - a redus cu 60,9%, pe 15 când în sindromul nefrotic SS acest indice a scăzut cu 50,8 %, comparativ cu valorile de control. Ín perioada remisiunii are loc normalizare - S - T în serul sangvin nefritic. Studii recente au demonstrat că G - S - Ts ar putea fi, de asem fibrozei tubulo intersti܊iale la pacien܊ii cu B R C ܈i diabet zaharat [157 ]. Íntr - u n studiu, efectuat de Bienias B. ܈i c s - a demonstrat importa izoformelor G - S - T în SN; în acest caz s - au stabilit valori crescute ale exc alfa - GST ܈i excre܊ia urinară normală a izoenzimei pi - GST [46 ]. Acest fapt ar putea fi explicat prin aceea că, la cop i cu sindrom nefrotic SD ܈i sindrom nefrotic SR , afectarea tubula în regiunea tubilor proximali. Ín concluzie, rezultatele studiului sug timpuriu în cadrul SN, desigur, nu numai la ii rezisten܊i la stero sindromul nefrotic SD, ini܊ial fără afectarea func܊iei Estimarea rezultatelor evaluării G - 6 - PDH în serul sangvin a semnificative în toate grupele de pacienĠi cu GN în perio ada manifestărilor c (tabelul 4.16) . Glucoza - 6 - fosfat dehidrogenaza (G - 6 - PDH) este implicată în c İuntul pentozic. ܇untul pentozic este res pentru sinteza acizilor n ucleici, el este principala sursă œ enzimă responsabilă pentru reciclarea g lutationului redus în ܊esu După cum se afectare a G - 6 - PDH rezultă cu formarea stresul ui oxidativ celular , legat de c reİterea S ܈i reducerea nivelului antioxidanĠilor, cum Tabelul 4.16. Activitatea G - 6 - PDH în serul sangvin la copii Grupele de studiu G - 6 - PDH, nmol.s.l acutizare % remisiune % GNA sindrom nefritic 54,5± 4,57* 246,6 29,7±3 p 1 <0,01 134,4 GNA SNS 32,4±4, 146,6 25,8±3 p 1 >0,05 1 6,7 GNA SNSR 49,8±4, p 2 <0,05 25,3 - - GNC forma 36,8±3, 16,5 25,9±2 p 1 >0,05 17,2 Control 22,1±0 10,0 22,1±0 10,0 Notă: difer enĠă statistic semnificativă în raport *p<0,01. p 1 œ autenticitatea indicilor în compara registrat la etapa de acutizare; p 2 œ autenticitatea indicilor la compararea sindro mului nefrotic S cu sindromul nefrotic SR. 156 Cele mai exprimate modificări ale G - 6 - PDH în serul sangvin au sindrom nefritic, perioada manifestărilor - G - PDH a crescut de 2,5 ori (54,5±4,57 nmol/s.l). Ín GNA sind rom nefrotic S, perioada de debut, activitatea G - 6 - PDH a crescut de 1,5 ori, pe când în GNA sindrom nefrotic SR de 2,3 o Ín perioada remisiunii activitatea G - 6 - PDH în serul sangvin atin de co ntrol. Modificările depistate ale activită܊ii G - 6 - PDH pot fi privit e drept manifesta adaptativ - compensatorii, orientate spre men܊inere , care joacă cardinal în sistemul de protec܊ie antioxida . Astfel, enzime le ciclului glutationic İi ale sis pot serv i drept indicatori ai gradului de alterare tisu lară renală İi pot fi fo aprecierea fazei procesului , efic ien܊ei tratamentului aplicat, prognozarea complicaĠiilo exodului boli. 4.5. Concluzi la c apitolul 4 1. Cercetările nivelului moleculelor de semnalizare celul - 1ȕ, IL - 6, IL - 8, TNF - Į, MCP - 1, MIP - 1 Į, SDF - 1Į, CD 40) în urină la copiii cu glomerulonefrită demonstrat o cre܈t diferite vari ante ale GN în func܊ie de varianta cl Determinarea concentra܊iei urinare a moleculelor de semna cu GN reprezintă markeri neinvazivi relevan܊i pentru determinarea severităĠii procesului ologic, evaluarea modificărilor sclerotic rinichi, precum ܈i aprecierea eficacită܊ii tratamentului aplica 2. Studiul concentra܊iei factorilor de c - ȕ, CTGF, PDGF - BB) în ur demonstrat majorarea nivelului a acestor factori la copi i cu G N în func܊ie de activitatea procesului renal, sensibilitatea la steroizi ܈i repre zintă markeri neinvazivi pentru aprecie rea ܈i cuantificarea gradului de dezvoltare ܈i progresie al glomeruloscleroze 3 . Ín GNC forma nefrotic ă, perio ada de acutizare, s - au înregistrat corela܊ e între MCP - 1 İi FGF - ȕ (r xy =0,810, p<0,01 ), iar în GNC forma mixtă perioada corelaĠii inverse fo arte puternice între MIP - 1Į İi MCP - 1 (r xy = - 1,0, p ޒ0,001); între MIP - 1Į ܈i VEGF (r xy = - 1,0, pޒ0,001); între MIP - 1Į ܈i FGF - ȕ (r xy = - 1,0, pޒ0,001); între MIP - 1Į ܈i CTGF (r xy = - 1,0, pޒ0,00 între MIP - 1Į ܈i IL - 1ȕ ( r xy = - 1,0, pޒ0,001); între MIP - 1Į ܈i IL - 6 (r xy = - 1,0, pޒ0,001), ca implicarea a cestor chemokine în procesele de fibroza 4 . Studiul markerilor stresului oxidativ (AGE, POA, isoprostanului - 8, metaboli܊ S - nitrozotiolilor, G - 6 - P - DH ) în ser ܈i urină a relevat cre variante clinice ale GN în func܊ie de ac tivitatea procesului patologic. Determinarea co 157 markerilor stresului oxidativ reprezintă biomarkeri, noninvaz s oxidativ în glomerulonefrită, prognozarea complica܊iilor la distan܊ , mon itorizarea e strategiilor terapeutice menite să reducă prevenirea leziuni renale asociate. 5 . Studiul markerilor sistemului antioxi antio xidante GPO, G - S - T ܈i cre܈terea GR la copiii cu G patologic, varianta c linică, sensibilitatea fa܊ă de steroizi. Datele evaluării e glutationic İi ale sistemului de protecĠie t indicatori fideli ai gradului de alterare tisulară renală , care pot fi folosiĠi pentru aprecierea fazei procesului, prognozarea complicaĠiilor İi exodului bolii. 6 . Mecanismele progresiei fibr ozei tubulointersti܊iale spr R C au inclus : faza act i ܈i injuriei renale cu participarea ET - 1, MCP - 1, faza semnalizării fibro - 1, CTGF, PDGF - B, FGF - ȕ, TNF - Į, IL - 1, faza fibrogenică ܈i a distruc܊ie œ PDGF - B. 158 5. PARTICULARITĂğILE MODIFICĂRILOR UNOR IND I HOMEOSTAZII ENZIMATICE BIOCHIMICE LA COPIII CU GLOMERULONEFRIT 5.1. Dinamica İi activitatea enzimelor cicl a glomerulonefritei la copi După cum se ܈tie, printre numero܈i facto ensitatea reac܊i un loc deosebit le revine enzimelor metabolismului nucleotidelor adenilice. Enzimele citozolice adenozinmonofosfat௅dezaminaza (AMP - aza) ܈i adenozindezaminaza - aza) ௅ cata dezaminarea AMP - lui ܈i adenozinei, ܈i în a܈a mod, controlează nivelul de ܊esuturi. Catabolismul nucleotidelor adeninice participă la modularea nergo - dependente din celule [173 ] . Ín studiul de fa܊ă ne - am propus să evaluăm starea fu aprecierea activităĠii ADA - azei İi AMP - azei în serul sangvin la c în dinamica maladiei. Ín tabelele 5.1 ܈i 5 - azei İi AMP - azei în serul sangvin la copiii cu GNA Tabelul 5.1. Activitatea enzimelor cicl v in la copi cu GNA Grupuri de studiu ADA - aza, nM/s.l AMP - aza, nM/s.l acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic 2,78±1 26% 1,27±0 103,3% p 1 >0,05 2,25±0 52 136,4% 2,85±0 172,7% p 1 >0,05 GNA SN S 3,91±0 317,9% 2,94±0 239% p 1 >0,05 2,11±0 127,9 % 2,33±0 141,2% p 1 >0,05 GNA SN SR 5,13±1 417,1% p 2 >0,05 5,99±2 487% p 1 >0,05 2,16±0 130,9% p 2 >0,05 1,96±0 18,8% p 1 >0,05 Control 1, 23±0,15 10% 1,65±0,20 10% Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,05; *p<0,01; *p< 0,01. p 1 œ autenticitatea indicilor în compa ctiv înregi acutizare; p 2 œ autenticitate a indicilor la compararea sindromului nefrotic S cu sindromul nefrotic SR. Ín dinamica activităĠii enzimelor ciclului adeni - au înregi unele particularităĠi . Studiile efectuate au relevat cre vităĠii ADA - zei în s sangvin în toate variantele clinice ale GNA 159 ale activităĠii ADA - zei în serul sangvin s - au înregistrat în sindromul nefrotic SR, în cadru activitatea enzimei date a crescut de 4,2 ori , comparativ cu grupul ma statistic concludente (p<0,01) s - au semnalat în sindromul nefrotic SS İi SR , comparativ cu valorile grupului de control. Tabelul 5.2. Activitatea enzimelor cic a copi cu glomerulonefrită cronică Grupuri de studiu ADA - aza, nM/s.l AMP - aza, nM/s.l acutizare remisiune acutizare remisiune GNC forma 2,72±0 21,1% 2,14±0 174% , p 1 >0,05 1,74±0 105,4% 1,71± 103,6% , p 1 >0,05 GNC forma mi xtă 3,56±1 289,4% 2,31± 187,8% , p 1 >0,05 2,42±1 146,7% 1 ,88±0 13,9 % , p 1 >0,05 Control 1,23±0,15 10% 1,65±0,20 10% Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,05; *p<0,01; *p<0,01. p 1 œ a utenticitatea indicilor în compara acutizare. ADA - aza, care este prezentă în rinichi, c adenozinei la inozină, epuizând astfel niv tă, cre܈t activită܊ii ADA - zei înregistrată de noi în GN ar put o moleculă renoprotectoare extracelulară im Datele literaturii atestă că men܊inere - zei i nfluen܊ează negativ asupra concentra܊iei ex în ܊esuturi , iar adenozina, prin intermediul r eceptorilor adenozinici ௅ A1AR, A2AAR, A2BAR ܈i A3AR mediază numer de semnalizare intracelulară, inclusiv rea celulelor endote punsul inflamator sistemic etc. Mai multe studii au implicat nivelele de acută [47, 172]. De asemenea, ADA - aza, nu numai că participă stimuleaz ă eliberarea de aminoacizi excitan܊i ܈ adenozină A1 cu proteinele G heterotrimerice . Pe de altă parte, deficitul de ADA - a ză duce la fibroză pulmona ], ceea ce su expunerea cronică la nivele ri dicate de adenozină poate exac - o măsură mai pronun܊ată, decât suprimarea ace 160 De asemenea, s - a demonstrat că activitatea ADA - azei este majorată în supraexpresează factorul de inducere a hip oxiei - 1Į (HIF - 1 Į), fapt ce explic adenozină în inimă în timpul stresului isch Studii recente implică adenozina œ o moleculă de semnalizare e renale, iar produc܊ia enzimatică de adenozi ulele precursoare AT ܈i reglarea nivelului ADA - azei joacă un rol critic în atenu renale în intoxica܊ia cu metale grele [ 172 ]. Prin urmare, inhibarea activită܊ii ADA - azei ar p utea fi o abordare te rapeutică eficientă ru managementul / prevenirea disfunc܊iei renale. Este interesant de rema asociat cu curcumină a fost în măsură să p - azei la ܈o intoxica܊i cu cadmiu (Cd). Aceste d ate sugerează că acest remediu are ro probabil ar putea fi explicat prin efectu - azei renale, cea ce duce la o cre܈tere a nivelului de adenoz Studi a nterioare au implicat nivelele de ade diverse stări patologice, cum ar fi boala A hipertensiunea arterială ܈i inflama܊ia [172 ]. Evaluarea activit ăĠii AM P - azei în serul sangvin demonstrează creİtere date la copiii cu GNA sindrom nefritic în p la pacienĠii cu GNA sindrom nefrotic, atât clinice, cât ܈i remisiune, nivelul funcĠional al AMP - azei s - a majorat neînsemnat, comparat Activitatea ADA - azei în serul sangvin a crescut de 2,2 - 2,9 ori în GNC fo mixtă în perioada acutizării, respectiv, comparativ cu valorile de control. Ín pe activitatea ADA - a zei în GNC forma nefrotică İi forma mixtă indică valor crescute, cee persistenĠa procesului patologic în rinich Ín cadrul studiului, s - a semnalat o creİtere de 1,5 ori a acti - azei în GNC mixtă în perioada acutizări i, comparativ cu grupul martor. Ín perioada remisiun - azei în GNC forma nefrotică a atins practr Rezultatele ob܊inute sugerează că a mbele căi paralele ale deg AMP - aza ܈i ADA - aza, sunt activate în condi܊ii pato compensatorie a adenila܊ilor ܈i de a asigur sa rcinii energetice adenilat în diverse orga 161 De܈i func܊ia principală a ADA - azei este dezvoltarea ܈i me om, ea este, de asemenea, implicată în dife în procesele de neurotransmiter e ܈i între܊inerea gesta܊iei [1 ]. AMP - aza poate fi implicată în diverse pro purinice adenina la inozină sau guanină, s diferite reac܊ii ale nucleotidelor ciclului pur inic. Cre܈terea semnificativă AMP - azei ܈i ADA - azei a fost depistată în modele de lez œ intoxica܊ia acu ܈i hepatita indusă de CCl 4 [172 ]. Ín a܈a fel, la copiii cu GN au l oc manifestări biochimice a a rinichilor œ dereglări ale func܊ionalită܊ii AMP - azei ܈i ADA - zei, enzime care controlează de AMP İi adenozină în ܊esuturi, catabolismul nucleotidelor adeninice, participă la proceselor energo - dependente din celule. Rezultatele ob܊inute de rolul enzimelor metabolismului nucleotidelor aden Un rol important în realizarea func܊iei renale îl joacă ar a care cata hidroliza argininei la ornitină ܈i uree. Dinamica activită܊ii argin glomerulonefrită este prezentata în tabelul Tabelul 5.3. Nivelul arginazei în urină ită Grupuri de studiu Arginaza ur nmol/s./mM c Arginaza se nmol/s.l acutizare remisiune acutizare remisiune GNA SN S 0,82±0 45,6% 0,20±0 1,1%, p 1 <0,05 2,12±0 70,4% 2,91±0 96,7%, p 1 >0,05 GNA SN SR 0,12±0 6,7% p 2 <0,05 0,16±0 8,9%, p 1 >0,05 1,14±0 37,9%, p 2 <0,05 2,57±0 85,4%, p 1 <0,01 GNC forma nefrotic 0,25±0 138,9% 0,28±0 15,5%, p 1 >0,05 1,01±0 3,6% – GNC forma mixtă 0,53±0 294,4%, p 3 >0,05 0,34±0 18,9%, p 1 >0,05 ; p 3 >0,05 0,87±0 28,9%, p 3 >0,05 2,13±0 70,8%, p 1 <0,01 Control 0,18±0,04 3,01±0,24 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,01. p 1 œ autenticitatea indicilor în c omparaĠie cu indicele res acutizare; p 2 œ autenticitatea indicilor la compararea sindromului nefrotic S cu sindromul nefrotic SR; p 3 œ autenticitatea indicilor la compar mixtă. 162 Aceas tă enzimă concurează cu nitric oxid substrat ௅ L - arginina, cu transformarea acestui ami - ornitină [181]. Sunt cunoscute două izoforme ale arginaz e, reactivitate imunologică ܈i func܊ie fiziolo în ܊esuturile extrahepatice, în special în în prezent elucidat. Se consideră că ea est cată în sinteza proline Este de remarcat că activitatea arginaze modificări de orientare İi intensitate dif atestă că în sindr omul nefrotic SS, perioada de debut, nivel ori (până la 0,82±0,23 nmol/mM creatinină) AT (r xy =0,808, pޒ0, când în sindromul nefrotic SR activitatea arginazei s - a redus până la 0,1 ,02 nmol/mM creatinină, diferenĠele dintre aceste două Figura 5.1. CorelaĠia între nivelul a sindrom nefrotic SS în debutul Ín sindromul nefrotic SS İi sindromul nefr otic SR în perioada remisi nivelul arginazei în urină s - a redus practic până la valorile grupu de acutizare, nivelul arginazei nu se modif nivelul fun cĠional al arginazei în urină s - a majorat de 2,9 ori (p creatinină), faĠă de 0,18±0,04 nmol/s‡mM în - a redus 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 10.0 120.0 140.0 0.0 0.50 1.0 1.50 2.0 2.50 3.0 3.50 4.0 ABTS 60 ȝM/L Arginaza nkat/mM creatinină rxy =0,808 163 practic de 1,5 ori (până la 0,34±0,04 nmol roape dublu valorile grupului de control (p<0,05) [84]. Ín GNC forma nefrotică perioada de acu s - a înregistrat o corelaĠie put între nivelul arginazei în urină İi AAT cu xy =0,893, pޒ0,001); înt urină İi AGE (r xy =0,977, pޒ0,01); între nivelul arg - nitrosotioli (r xy =0,85, pޒ0,01); între nivelul arginazei în urină xy =0,632, pޒ0,05); într urină İi MIP - 1Į (r xy =0,883, pޒ0,001); între nivelul arginaz ei în urină İi FG - ȕ (r xy =0,625, pޒ0,05). Ín GNC forma mixtă, perioada de acutizare nivelul arginazei în urină İi AAT cu ABTS ( xy =0,642, pޒ0,05) ܈i între İi S - nitrosothioli (r xy =0,851, pޒ0,001). Totodată, în GNC forma mixtă, per au fost semnalate corela܊ii inverse foarte put - Į (r xy = - 1,000, pޒ0,001). Activitatea arginazei în urină, în difer e GN, suferă modi fapt ce influenĠează asupra expresării iNO œ nitric oxid sintazei ind este responsabilă de persistenĠa procesului Rezultatele evaluării activităĠii argina sangvin la copiii cu tabelul 5.3. Astfel, notăm o reducere a clinice ale GN. Ín GNA sindrom nefrotic SS itatea arginazei s - a redus cu 29,6 %, pe cân d în sindromul nefrotic SR cu 62,1 %, comparativ cu gru pul de control. O reducere de 6,4 % a indicelui menĠionat s - a consemnat în GNC forma nefr perioada de remisiune activitatea arginazei 2 ori, comparativ cu valorile iniĠiale, dar nu a atins valori Ín rinichi, cre܈terea activită܊ii argin - argininei pentru eNOS, provocând o scădere ea radicalilor de superoxid din c auza decuplării eNOS [181 ]. Activitatea arginazică multe probleme vasculare, inclusiv hiperten terminal al B R C [256, 264]. Studii efectuate anterior au demonstrat expansiunii mezangiale ܈i hipercelularită܊ contribu܊ie a arginazei în ini܊ierea ܈i/s fibrozei ren ale diabetice, iar studile imunohistochimice au identificat expresia arginazei - 2 în tubii proximali colectori [310 ]. Alterarea func ܊iei endoteliale este un eveniment de pacien܊ii cu diabet z aharat rezisten܊i l a insulină, intoleran܊ă la glucoz hipertensiune arter ială, boli vasculare periferice [25 6, 264]. 164 Disfunc܊ia endotelială, caracterizată prin biodis oxidativ, este un semn distinctiv al diabetului zahar at ܈i nefritei diabe arginină prin NOS. Ín condi܊ii de nivel scă deveni necuplat, producând specii reactive de oxigen în locul N Studiile anterioare au ară tat că prezen܊a disfunc܊ie experimental [1 43, 264, 310 ] sau la pacien܊ii diabetici [48 ] este asociată cu - 1 [48, 264] sau arginazei - 2 [143 ], iar func܊ia vasculară poate ită܊ii arginazei sau abl a܊ie genetică a arginazei - 2 [143, 310 ]. Studi efectuate care au evaluat rolul posibil al arginazei - 2 în disfunc܊ia vasculară în specia la rolul arginazei - 2 în reglarea biodisp onibilită܊ii NO în rinichi [ 79 ]. Au fost raportate, de asemenea, cre܈ eNOS ܈i iNOS ܈i nivele plasmatice scăzute d - arginină. Totu܈i, admin - arginină apa de băut la ܈obolani ameliorează scădere tensiu nii arteriale, dar este asociată cu cre܈ reduceri semnificative ale volumului inters i depunerilor de colagen tip IV [376]. Ín baza acestor studii s - a postulat că reducerea si ntezei NO din ca disponibilită܊ii de substrat (L - arginină) poate juca un rol pa ic în modelul e xperimental al boli renale [210 ]. Una dintre caracteristicile principale ale leziuni renale mediate imun este inducerea locală a iNOS ܈i, ca r ezultat, producerea unor canti ARNm ܈i iNOS proteină a fost înregistrat granulomatoza Wegener, nefrita lupică ܈i re histo logice ale leziunilor renale ܈i pierderea S tudii recente au raportat că deficien܊a - 2 conferă protec܊ie modelul experimental de diabet zaharat ܈i - 2 reprezintă un meca inducerea eNOS, ceea ce contribuie la atenu i [280 ]. Ín acela܈i timp, cre܈terea activita܊ii arginazei p ܊ială pentru formarea ܈i depunerea de colagen ௅ o componen ră a matricei e Deoarece arginaza - 2 se co - localizează în mitocondrii, s - a sugerat că ea ar fi implicată în produc܊ia de prolină, în timp - localizarea arginazei - 1 ܈i ornitinde (ODC) ar fa vori za sinteza de poliamină [232 ]. Conform datelor studiului , metabolismul argininei este perturbat în nefropatia obstructivă e - 2 ar putea duce la activarea căii de formare a prolinei în loc ar re zulta în f acelerarea sinte zei / depozitării de colagen [ 187 ]. 165 Aceste rezultate sugerează faptul că argin - 2 joacă un rol major în diabetice, iar blocarea activită܊ii sau exp - 2 ar putea fi o nou abordare ter în tratam entul nefropatiei diabetice [25 ]. Cercetările experimentale [152 ] au demonstrat că blocare genetică a arginazei - 2 conferă protec܊ie renală la mode inhibarea arginazei mediază protec܊ia tisulară renal - un mecanism eNOS - dependent ܈i care are un efect eNOS indepen analogic, într - un studiu clinic [372 ] a fost cercetat rolul inhibării arginaz nefropatiei diabetice. Efectele inhibării (captopril) care au fost administrate preco cu captop ril a redus nivelul de albuminurie, mod rinichi fără a afecta al܊i parametri, pe câ date demonstrează importan܊a inhibării argi poten܊ial de interv stadiile precoce ܈i tardive ale leziunii re 5.2. Rolul modificărilor pseudocolinesteraz glomerulonefritei la copi Print re multiplele probleme legate de diversitatea clinică, p - evolutivă a m renale, se eviden܊iază studierea rolului un la bolnavi i cu GN, rolul lor în patogenia complicaĠiilor. Determinarea activită܊ii pseudocol inesterazei (PCE) ܈i - a găsit o largă ră prin rolul ei în metabolismul esterilor colinei în org masa moleculară mare œ 40 kDa , ce serve܈te ca test care refle func܊ia proteosintetică a acestuia. Ín tabelul 5.4 sunt expuse rezultatele ob܊inute la evaluarea activităĠii PCE la copiii cu GNA İi GNC în dinamica maladie Studiile efectuate demonstrează o creİte i PCE în s sangvin în toate variantele clinice ale GN Cele mai pronunĠate modificări ale acti sindrom nefrotic SR în perioada manifestări de 1,8 o ri în raport cu valorile martorului. Dim - au înregistrat modificări veridice ale acti 16 O creİtere autentică de 1,4 ori a indice - a consemnat în GNC forma n în perioada acutizării (până la 281,8±19,06 faĠă de valorile iniĠiale în perioada remis Tabelul 5.4. Activitatea PCE în serul sangvin Grupuri de studiu PCE, ȝmol/s.l acutizare % remisiune % GNA sindrom nefritic 171,4±22 87,1 225,5±1 p 1 >0,05 14,6 GNA SNS 318,6±65 161,9 207,3±3 p 1 >0,05 105,3 GNA SNSR 350,0±26 p 2 >0,05 17,8 277,0±3 p 1 <0,05 140,8 GNC forma nefro tică 281,8±19 143,2 246,1±2 125,0 GNC forma mixtă 225,6±6, 14,6 194,6±3 98,9 Control 196,8±10 10,0 196,8±1 10,0 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,05; *p<0,01; *p< 0,01. p 1 œ autenticitatea indicilor în compar acutizare, p 2 œ autenticitatea la compararea SN S cu SN SR. Creİterea activităĠii PCE în serul sangv proceselor bi osintetice în ficat, İi poartă un cara - adaptiv ca răspu excesive pe cale renală ale proteinelor pla Deoarece se sintetiz se elimină în sânge, activitatea PCE oferă globală a fica utilizată ca test screening al funcĠiei hep Ȗ- GTP, ALAT ܈i ASAT. Valorile PCE cresc în caz de sindrom ne pacienĠii cu obezitate. Din cauza timpului umătă܊ire, unii auto serică poate fi utlizată drept marker nutr cu starea clinică generală ܈i ale stării d Nivelele PCE sunt puternic influen܊ate ume: scădere inflamatorie acută ܈i cre܈tere promptă atun când inflama܊ia se atenue ]. Rezultatele testării a markerului afectă evoluĠia clinică a glomerulonefritei sunt prezentate în tabe lul 5.5 . Studiul nostru a demonstrat o creİtere d a markerului afectării permeabilită܊ii glo perioada manifestărilor clinice. 167 T abelul 5.5. Activitatea PCE î n urină la copiii cu glom Grupuri de studiu PCE, nM/mM creatinin acutizare % remisiune % GNA sindrom nefritic 18,03±2 27,4 20,9±2, p 1 >0,05 321,5 GNA SNS 26,85±3 413,1 11,93±1 p 1 <0,01 183,5 GNA SNSR 20,9±2, * p 2 >0,05 321,5 17,51±1 p 1 >0,05 269,4 GNC forma nefrotică 15,8±2, 243,1 4,8±0, p 1 <0,01 73,8 Control 6,5±0, 10,0 6,5±0, 10,0 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0 ,01. p 1 œ autenticitatea indicilor în compara gistrat la etapa de acutizare; p 2 œ autenticitatea indicilor la compararea SN S cu SN SR. Ín sindromul nefrotic SS, perioada de debut, activit ori (până la 26,85±3,33 nM/s.mM creatinină), pe sindromul nefrotic SR s - a majorat de 3,2 ori (până la 20,9±2,4 nM/s.mM creatinină) comp Ín perioada remisiunii activitatea PCE î - a redus discret faĠă le iniĠ dar a rămas majorată, comparativ cu grup acutizare, activitatea PCE în urină s - a majorat de 2,4 ori İi s - a redus în perioada Au existat corela܊ii , mai precis, s - a întregistrat o legătură corelativă p markerul afectării permeabilită܊ii glo merulare ௅ PCE din urină İi - 1Į (r xy =1,0, pޒ0,0 corela܊ie inversă puternică între PCE ܈i VE xy = - 0,823, pޒ0,01); între PCE ܈i CT xy = - 0,828, pޒ0,01) ܈i o corela܊ie inversă medie între PCE - ȕ (r xy = - 0,644, pޒ0,05) Evaluarea activităĠii PCE în serul sangv a determina gradul de alterare tisulară ren azei procesului, de prognozare a complicaĠiilor Cele mai propun܊ate cre܈teri ale excre܊ selective a filtrului glomerulor ܈i tulbură - au înregist proponderent în sindromul nefrotic SS ܈i sindromul nefrotic SR . Considerăm, că cauza apariĠiei markerului afect urină, este ischemia İi hipoxia tisulară re enă exprim are ca efect o reducere a sintezei de heparan - sulfat - proteoglicani, a colag 168 din peretele MBG. Toate aceste fenomene c glomerular. Aprecierea enzimei date în uri poate servi drept confirmare a faptului că în GN A ܈i GNC la copi este însoĠită de sindromul permeabili 5.3. Importan܊a diagnostică a enzimelor pl glomerulonefritei la copi Ín ultimii ani, o aten܊ie mare se acordă cerce diferite boli ale sistemului urinar la adul După datele unor cercetători, o infor ܊esutului tubular inters ti܊ial al rinichilor, la care se proximale ܈i distale ( Ȗ- GTP, fosfataza alcalină (FA), NAG - ȕ ܈i alte enzime Repartizarea enzimelor organitelor celulelor epiteliale ale canaliculelor renale este neun iformă. Membrana plasmatică a e piteliului conĠine Ȗ - glutamiltransferază (Ȗ - GTP), fosfataz lină, Į- glucozidază neutră. Ín citoplasmă se găsesesc enzimele g în lizosomi œ arilsulfataza A ܈i B, ȕ - galactozidaza, ȕ - glucozidaza, ȕ - glucuronidaza, N - acetyl - ȕ- glucozaminidaza (NAG - ȕ) [228, 263 ]. Ín general, enzimele lizosomale İi enzimele ‚m perie“ ( Ȗ- GTP , FA İi alaninaminopeptidaza) sunt pr glicolitice sunt localizate în nefronul distal. De menĠionat , că eliberarea plas acestor enzime este exprimată İi la nivel urinar în leziunile glomer Practic lipsesc studi privind cercetarea clinico - diagnostică a import profilului enz imatic în diferite forme clinico - evolutive ale GN, referi gradului de afectare al elementelor structural - func܊ionale ale nefronulu Rămâne insuficient cercetată informativ timpur ie a afectării diferitor elemente ale un - structurale ale nefronului aparatului glomerular ܈i canalicular, tubular al rinic Pentru selectarea celor mai informativi care explică legăturile dintre indicii cercet a fost efectuată analiza facto metoda componentelor principale cu folosirea proceduri rotirea sistemului de cordonat e (varimax œrotirea ortogonală), care produce minimizarea cant abilelor cu încărcătură factorială. Mai multe surse contribuie la apari܊ia e enzimelor urinare derivă din ܊esutul renal multor enzime, în scop ul de a - ܈i îndeplini numeroasele func܊ imice. Procesele de reînno 169 fiziologică permanen tă a celulelor tubulare renale, modificările pe membranelor celulare sunt cauzele care expl urină. Ín condi܊ii normale, doar pu܊ine activi glomerulară derivă din serul sangvin. Enzim nu trec prin filtrul renal, fiind excreta tă܊i neimportant fiziologice. Astfel, enzimele urinare prov cum ar fi amilaza ܈i lizozimul, în principa Activită܊ile enzimatice măsurate în urin tă܊ile de enzime el tubulare, precum ܈i influen܊a inhibitorilo enzimelor în urină, după eliberarea lor din celule[263] Enzima gam a - glutamil transpeptidaza (Ȗ - GTP) catalizea ză transportul f Ȗ- glutamil spre aminoacizi, cu formarea glutamil - aminoacizilor, care su Această enzimă este implicată în transferul este implicată în metabolismul g lutationului prin transferul fragmentului glutamil la o varietate de molecule acceptor inclusiv apa, anumi܊i L - aminoacizi ܈i peptide. Enz - GTP joacă un - cheie în ciclul gamma - glutamilic, este o cale pentru sinte oxifierea xenobioticelor. Există dovezi care indică - GTP poate ex ercita, de asemenea, un rol pro oxidant, cu efecte de reglare la diferite fiziopatologia celulară [263]. Această enzimă este situată, în principal, în membranele ce inclusiv ficat, rinichi, canalele biliare, ier ܈i veziculele Ín rinic , enzima este prezentă în celulele tubilor c u ‚marginea în perie“ ܈i parĠial în aparatul - GTP urinare cre܈te i cu tulburări renale tubulare [263]. Rezultatele evaluării activităĠii Ȗ - GTP în urină, enzima loc plasmatice ale epiteliului canaliculelo r proximale ale nefronului primară sunt reflectate în tabelul 5.6. Analiza rezultatelor obĠinute a demonstr - GTP în urină grupurile de pacienĠi în perioada acutiză - a înregistrat o semnificativă de 5,4 ori a activităĠii Ȗ - GTP în urină în GNA sindrom sindromul nefrotic SR, comparativ cu valorile de control. Ín perioada remisiunii s - a semnalat o tendinĠă de reduc - GTP în urin care însă rămânea înaltă faĠă de control, care activitatea Ȗ - GTP în urină a crescut veridic de grupului de control. 170 Tabelul 5.6. Activitat ea enzimei membranelor plasmatice - Ȗ- GTP în urină la copiii cu glomerulonefrită Grupuri de studiu Ȗ- GTP, nM/s.mM creatinina acutizare % remisiune % GNA sindrom nefritic 2,8±0,4 104,5 3,60±2 p 1 >0,05 134,3 GNA SNS 14,6±6, 54,8 4,87±3 95 p 1 >0,05 181,7 GNA SNSR 4,4±2,5 p 2 >0,05 164,2 12,65±0 p 1 <0,01 472,0 GNC forma nefrotic 7,97±4, 297,4 2,53±1 p 1 >0,05 94,4 GNC forma mixtă 4,03±1, 150,4 5,86±3 p 1 >0,05 218,7 Control 2,68±1 10,0 10,0 Notă: diferenĠă st atistic semnificativă în raport cu v *p<0,05; *p<0,01; *p<0,01. p 1 œautenticitatea indicilor în comparaĠ pectiv înregistr p 2 œ autenticitatea indicilor la compararea sindromului nefrotic S c u sindromul nefrotic SR. Totodată, s - a înregistrat o creİtere de 3 ori p<0,001) a activităĠii Ȗ - GTP în GNC forma nefrotică, perio activitatea Ȗ - GTP în urină a crescut numai de 1,5 ori (p<0,05), comparativ cu valorile de control. Au fost înregistrate corelaĠii directe - GTP İi PCE xy =1,0, pޒ0,001); între activitatea Ȗ - GTP İi MIP - 1Į (r xy =1,0, pޒ0,001) în GN perioada acutiz ării. Cercetările efectuate au stabil activitatea Ȗ - GTP İi VFGF( r xy = - 0,758, pޒ0,01); între activit - GTP İi FGF - ȕ ( r xy = - 0,621, pޒ0,05); între activitatea Ȗ - GTP İi CTGF (r xy = - 0,748, pޒ0,01). Ín perioada remisiuni are loc o red ucere până la valorile nor a Ȗ - GTP la copi cu GNC forma nefrotică, cu excepĠia pacienĠilor cu - GTP în urină de 2,2 ori (5,86 ±3,13 nM/s.mM creatinină). Astfel, dat ele obĠinute demonstrează că în GNC are loc afectarea p contorte proximale, mai ales la pacienĠii c cu GNC forma nefrotică. Ín GNA sindromul ne - a semnalat afectarea bilor proximali. Activitatea Ȗ - GTP corelează cu activitatea pro acest ferment este parĠial localizat în me cre܈terea activită܊ii Ȗ - GTP reflectă apariĠia modificărilor atologice în stadiu rinichilor la nivelul membranelor citoplasmatice. 171 Aprecierea enzimelor proteolitice în uri İi leucinaminopeptidazei (LAP). Chimotripsina este o enzimă proteo c are apar܊ superfamiliei de serin proteaze ܈i con܊ine în centr chimotripsină are masa moleculară de circ formarea cărora participă aminoacizii arom ina, tirozină ܈i t masei moleculare joase ea trece u܈or prin f de gradată [73, 263]. Rezultatele evaluării a activităĠii chimotripsinei î tă primară s unt reflectate în tabelul 5.7. Remarcăm că activitatea chimotripsinei î Astfel, cea mai înaltă activitate a chimot - a înregistrat la sindrom nefrotic S, peri oada manifestărilor clinice, la c - a a testat o creİtere de 2,2 ori a activităĠii chimotripsinei în ur GNA sindrom nefritic (creİtere de 2,0 ori faĠă de 0,39±0,06 nM/s.mM creatinină în grupul de Tabelul 5.7. Activitatea enzimelor prote i cu glomerulonef Grupuri de studiu Chimotripsină creatinin LAP, nM/s‡mM c acutizare remisiune acutiza re remisiune GNA sindrom nefritic 0,79±0 202,6% 0,18±0 46,2% 1,37±0 201,5% 0,74±0 108,8% GNA SN S 0,86±0 20,5% 0,25±0 64,1% 1,86±0, 273,5% 0,89±0 130,9% GNA SN SR 0,57±0 146,2% 1,03±0 264,1% 1,82±0, 267,6% 0,57± 0,14 83,8% GNC forma nefrotic 0,59±0 151,3% 0,34±0 87,2% 0,76±0 1,8% 0,71±0 104,4% GNC forma mixtă 0,75±0 192,3% 0,38±0 97,4% 1,25±0 183,8% 1,01±0 148,5% Control 0,39±0,06 10% 0,68±0,05 10% Notă: diferenĠă statistic sem nificativă în raport cu valorile *p<0,05; *p<0,01; *p<0,01. Ín perioada remisiunii s - a constatat o creİtere de 2,6 o sindrom nefrotic SR İi o reducere cu 36,0 % sindrom nefrotic S, cu 54,0 % în GNA sin 172 nefritic, comparativ cu valorile normale. Cre܈terea activită܊ii chim diferite forme clinico - evolutive ale GN reflectă prezen܊ tulburărilor reabs proteinelor . Leucinaminopeptidaza (LAP) este o aminopeptidază preze cele mai mari concentra܊ii fiind depistate enzima principală a tubilor contor܊i proxim ranei cu ‚marginea în perie“. Practic lipse܈te în ce enzime cu urina arată că ea este supusă r a mai mare diminea܊a (orele 8 ௅ 12). Activitatea urinară a LAP este un indicator sensi bil al func܊i renale [263]. Rezultatele obĠinute în studiul de fa܊ă ză majorarea activ ௅ enzimei membranare în toate variantele c linice ale GNA (tabelul 5.7). Astfel, în GNA s SS İi S R perioada manifestărilor clinice a exis 2,7 ori, comparativ cu grupul de control. Í - a constatat o re a enzimuriei cu 16,0 % la pacienĠii cu sind Dup ă cum rezultă din tabelul 5.7, activi chimotripsinei İi a neconcludent în GNC în perioada acutizării, - a notat o c de 1,5 œ 1,9 ori a activităĠii chimotripsinei î tică İi cea mix perioada acutizării İi reducerea până la le în perioada remi Modificăr activităĠii LAP în GNC forma mixtă perioad crescute de 1,8 ori în raport cu marto rul, cu o reducere până la remisiune. Cre܈terea activită܊ii LAP ௅ enzimei mem denotă prezen܊ă tulburărilor func܊ionale a demons trează utilitatea determinării nivelulu laborator pentru aprecierea tulburărilor - evolutive ale GN, pentru urmărirea eficien܊ licat. Beta - 2 ௅ microglobulina (ȕ2 - MG) este o polipeptidă nong mică (11,6 kDa) fiind costituită din 100 am MHC clasa I de pe suprafa܊a celulară a tut Rolul ei constă structurii ter܊iare a lan܊ului - Į al moleculelor MHC clasa 1. De lan܊ul - Į ܈i nu are nici - o legătură directă cu membrana ce - MG, în condi܊ii 173 poate trece u܈or în plasma s angvină, fiind apoi eliminată pr reabsorbită în tubii contor܊i proximali ܈i apoi catabolizată [ Datele ob܊inute la evaluarea concentraĠ ȕ2 - microglobulinei în glomerulonefrită primară sunt reflectate în tabelul 5.8. Conf ȕ2 - microglobulinei în urină a crescut de 2,8 - 2,7 ori în GNA sindrom ne manifestărilor clinice, comparativ cu grupu S - a semnalat o reducere n eco ncludentă a nivelului ȕ2 - microglobulinei î sindrom nefritic, perioada manifestărilor Ín perioada remisiu 2 - microglobulinei în urină s - a redus semnificativ comparativ Cre܈terea n ivelului ȕ2 - microglobulinei în urină la cop - evolutive ale GN reflectă disfunc܊ia elementelor celu tulburărilor reabsorb܊iei tubulare a protei . Rezultatele ob܊inute d emonstrează utilitatea determină 2 ௅microglobu în urină în calitate de metodă neinvazivă d func܊ionale la nivelul aparatului tubular p Tabelul 5.8. Nivelul ȕ 2 - microg lobulinei în urină la copiii Grupuri de studiu ȕ2 œmicroglobulina, ng/mM crea acutizare % remisiune % GNA sindrom nefritic 13,83±3 71,5% 10,6±0,4 p 1 >0,05 54,8 % GNA SNS 54,15±1 279,8 % 16,37±9 p 1 <0,01 84,6% GNA SNSR 51,71±1 p 2 >0,05 267,2% 10,97±9 p 1 <0,05 56,7% Control 19,35±3 10,0 19,35±3 10,0 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,05; *p<0,01; *p<0,01. p 1 œ autenticitatea ind icilor în comparaĠie cu in pectiv înreg acutizare; p 2 œ autenticitate la compararea sindromului nefrotic S cu sindromul nefrotic SR Lactatdehidrogenaza (LDH) este o enzimă citozolică pre în rinichi un de este distribuită uniform de - a lungul tractului urina por܊i unea descendentă a ansei Henle [263]. 174 Datele ob܊inute privind activitatea LDH prezentate în tabelul 5.9. Studiu l activităĠii enzimei citoplastice L GNA sindrom nefritic. S - a înregistrat o corela܊ie directă 2 +NO 3 (r xy =0,717, pޒ0,001), NO 2 (r xy =0,864, pޒ0,001), NO 3 (r xy =0,670, pޒ0,001 ); LAP (r xy =0,684, pޒ0,001). Activitatea LDH în urină a crescu sindromul nefrotic SS în perio debut, cu o regresie până la 2,21±0,36 nM/m sindromul nefrotic SR în rapo valorile de control. Ín perioada remisiunii în sindromul nefrotic SS, activitatea L urină s - a redus practic de 2 ori, dar a crescut de 2,5 ori în sindromul nefrotic SR, comparativ cu valorile de control. S - a semnalat o creİtere de 2 ori a activ e acutizare, İi o reducere concludentă a act control. Sporirea activităĠii LDH ௅ enzimă kDa, ne indică o hipoxie tisulară marcantă, ronunĠată a permeabi celulare, nu se exclude, ca rezultat al dez Tabelul 5.9. Activitatea LDH în urină Grupuri de studiu LDH, nM/s.mM creatini nă acutizare % remisiune % GNA sindrom nefritic 6,83±0, 195,7 10,05±1 p 1 >0,05 28,0 GNA SNS 15,62±1 47,6 6,61±0, p 1 <0,01 189,4 GNA SNSR 2,21±0, p 2 <0,01 63,3 8,80±1, p 1 <0,01 252,1 GNC forma nefrotic 7,27±0, 208,3 2,21 ±0 p 1 <0,01 63,3 Control 3,49±0 10,0 3,49±0 10,0 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,01. p 1 œ autenticitatea ind icilor în comparaĠie cu indicele r istrat la etapa de acutizare; p 2 œ autenticitatea indicilor la compararea sindromului nefrotic S cu sindromul nefrotic SR. Determinarea LDH în urină poate fi folos renală İi apreciere a activităĠii bolii. Se cunoa܈te, că în patogeni important aparatul lizozomal al celulei cu 175 considerat ra܊ional efectuarea unui studiu acestor enzime în sâng ܈i urină la copiii cu GN primară. Rolul hidrolazelor lizosomale în fiziop atogenia GN a fost studiat prin determinarea arilsulfatazei A İi B, C, ȕ- galactozidazei, ȕ - glucozidazei, ȕ - glucuronidazei, NAG - ȕ în dina maladiei. Rezultatele determinării ari lsulfatazei A İi B, C în serul sangvin în expus e în tabel ul 5.10 . Datele obĠinute arată că activitatea ar - a majorat notabil în toate variantele clinice ale GNA în per l, în GNA s nefritic acest indicator s - a majorat de 2,3 ori (până la 3, nM/s.l) în grupul de control. Activitatea a în sindromul nefrotic SS, İi de 1 ,9 ori în sindromul nefrotic SR, respectiv, comparativ cu valorile de control. Tabelul 5.10. Activitatea arilsulfatazei A İi B ܈i arils în serul sangv la copiii cu glomerulonefrită Grupuri de studiu Arilsulfataza Arilsulfataza C, nM/s.l acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic 3,6±0, * 25,0 % 3,2±1, 20 ,0 % 2,6±0, 108,3 % 6,2±4, 258,3 % GNA SN S 2,5±0, 156,3 % 1,7±0, 106 ,3% 1,8±0, 75,0 % 0,8±0, 3,3 % GNA SN SR 3,0±0, 187,5 % 2,7±0, 168 ,8% 2,6±0, 108,3 % 3,1±0, 129,2 % C ontrol 1,6±0,12 10% 2,4±0,50 10% Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,01. Analiza activităĠii ȕ - galactozidazei în serul sangvin manifestărilor clinic e a eviden܊iat valori crescute comparativ cu valorile de control (tabelul 5.1) . Astfel, cele mai pronunĠate modificări e s - au constat sindromul nefrotic SR (p<0,01) atestând o cre܈tere de sindromul nefrotic S acest indicator a crescut de 1,7 ori, cu n - galactozidazei în perioada de remisiune în GNA sindrom nefrotic SS, dar cu menĠi 176 majorate în celelalte variante ale GNA. Act - glucozidazei în serul - a modificat neînsemnat în toate grupele de pacienĠi cu Tabelul 5.1. Acti vitatea ȕ- galactozidazei ܈i ȕ - glucozidazei în serul sangvin cu glomerulonefrită acută Grupele de studiu ȕ- galactozidaza, nM/s.l ȕ- glucozidaza nM/s.l acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic 3,8±0, 165,2 % 3,8±0, 165, 2 % 3,4±0 94,4 % 3,4±0,4 94,4 % GNA SN S 3,9±0, 169 ,6% 2,5±0, 108,7 % 3,7±0 102,8% 2,2±0,2 61,1 % GNA SN SR 4,3±0, 187,0 % 3,9±0, 169,6 % 3,8±0 105,6 % 3,8±0,1 105,6 % Control 2,3±0,32 10% 3,6±0,57 10% Notă: diferenĠă statistic semnifi cativă în raport cu valorile gr *p<0,01. Beta - glucuronidaza face parte din familia de glicozidaze lizoso hidroliza resturilor de acid ȕ - D - glucuronic de la capătul nere i canilor. Rezultatele obĠinute atestă o creİtere a activităĠii ȕ - glucuronidazei în ser variantele clinice ale GNA în perioada mani 2 ). Tabelul 5.12. Activitatea ȕ- glucuronidazei ܈i N - acetil - beta - D - glucoz aminidazei ( NAG œ ȕ) în serul sangvin la copiii cu glom Grupuri de studiu ȕ- glucuronidaza, nM/s.l NAG œ ȕ, nM/s. acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic 5,4±0, 12,7 % 4,3±1, 97,7 % 127,2±1 12,9 % 119,5± 16,56 15,5% GNA sindrom nefrotic S 5,8±0, 131,8 % 3,8±6, 86,4 % 138,8±1 134,1% 100,8±1 97,4% GNA sindrom nefrotic SR 7,7±0, 175,0 % 5,9±0, 134 ,1% 162,6±22 157,1% 145,3±6 140,4% Control 4,4±0,7 ; 10% 103,5±10,78 ; 10% No tă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,01. 17 Cea mai înaltă activitate enzimatică a ȕ - glucuronidazei în serul - a semnala GNA sindrom nefrotic SR, în cadrul căreia a ea enzimei date a cres 7,7±0,80 nM/s.l, p<0,01 faĠă de 4,4±0,7 n enzimei date în perioada remisiunii în toa Sporirea activităĠ ii arilsulfatazei A İi B, ȕ - galactozidazei ܈i ȕ - glucuronidaze sangvin în GNA este rezultatul exocitozei cre܈terii permeabili membranelor celulare, ܈i, nu se exclude, co xiei tisulare ܈i a stresului oxidativ caracteris N - acetil - beta - D - glucozaminidaza (NAG - ȕ) este o enzimă lizosom se află ab în epiteliul tubular renal ܈i este resp glicoproteinelor. Conform datelor tabelului 5.12 , activitatea NAG - ȕ în serul sangv - a majorat veridic în toate grupele de pacienĠi cu GNA în perioada manifestărilor modificări ale activităĠii enzimatice s - au semnalat în sindromul nefrotic SR, înregis trând o c veridică de aproape 1,6 ori, comparativ - a caracterizat prin menĠinerea la un nivel î - ȕ în sindromul nefrotic SR. Determinarea activităĠii NAG - ȕ în serul sangvin în GNA poate fi uti gradului de exocitoză legată de cre܈terea lor parĠială din cauza hipoxiei tisulare S - au constatat majorări de 2, 6 - 1,3 ori ale activităĠii arilsulfata sangvin în GNC fo f orma nefrotică, comparativ cu grupul de c remisiune (tabelul 5.13) . Tabelul 5 .13. Activitatea enzimelor lizos omal e în serul sangvin la co cronică Grupuri de studiu Arilsulfataza Arilsulfataza C, nM/s.l acutizare remisiune acutizare remisiune GNC forma nefroti 2,1±0, 131,3 % 1,5±0, 93,8 % 2,2±0, 91 ,7% 2,0±0 ,8 83,3 % GNC forma mixtă 4,2±1, 262,5 % 1,6±0, 10,0 % 2,6±0, 108,3 % 1,2±0,0 50,0 % C ontrol 1,6±0,12 ; 10% 2,4±0,50 ; 10% Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo 0,01; *p<0,01. Rezultatele obĠinute relevă faptul că în GNC, perioada acutizării ar veridică a activităĠii ȕ - galactozidazei în serul sangvin î 178 loc o creİtere veridică de 1,7 - 1,9 ori a activităĠii ȕ - galactozidazei în GNC mixtă în perioada acutizării İi o reducere creİtere de 2,2 ori în forma nefrotică. Datele tabelului 5.14 indică o creİte activităĠii ȕ - glucozidazei sangvin în GNC forma mixtă, comparativ cu caracterizează prin diminuarea veridică cu Tabelul 5.14. Activitatea enzimelor lizosomale în serul sa cronică Grupuri de studiu ȕ- galactozidaza, nM/s.l ȕ - glucozidaza, nM/s.l acutizare remisiune acutizare remisiune GNC forma nefroti 3,8±0, 165,2 % 5,1±0,7 21,7 % 3,7±0, 102,8 % 4,0±0, 1,1 % GNC forma mixtă 4,4±0, 191,3 % 2,1±0, 91,3 % 4,7±0, 130,6 % 1,9±0, 52,8 % C ontrol 2,3±0,32 ; 10% 3,6±0,57 ; 10% Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,01. S - au semnalat modificări semnifi cative (p<0,01) ale activităĠii ȕ- glucuronidaze sangvin în GNC forma nefrotică perioada acutizării. Ín perio se reduce comparativ cu valorile iniĠiale, ului de control. Nivelul NAG - ȕ în serul sangvin s - a majorat de 1,5 ori în acutizării, comparativ cu valorile de con ,5 % în perio remisiuni. Activitatea NAG - ȕ în serul sangvin a răma s practi c la valorile iniĠ în GNC for nefrotică perioada de remisiune. Tabelul 5.15. Activitatea enzimelor lizoso cronică Grupuri de studiu ȕ - glucuronidaza, nM/s.l NAG - ȕ, nM/s.l acutizare remis iune acutizare remisiune GNC forma nefrot 5,6±0, 124,4 % 5,3±0, 17,8 131,9±9 127,4 % 127,9±1 123,6 % GNC forma mixtă 6,7±0 148,9 % 3,1±0, 68,9 % 157,6±4 152,3% 82,3±0, 79,5% C ontrol 4,5±0,70 10% 103,5±10,78 10% Notă: difere nĠă statistic semnificativă în raport *p<0,05; *p<0,01; *p<0,01 . 179 Astfel, la copiii cu GNC au loc turbură lizozomal care se manifestă prin cre܈t erea activită܊ii enzimelor lizos omale în serul gvin ca r ezultat al cre܈terii permeabilităĠii membranelor celular tegrări lor parĠiale din cauza hipoxiei tisulare ܈i a stresului o Un marker pre܊ios al afectării integ rită܊ii epiteliului ca Į- glicozidazei neutre. Į- glucozidazele neutre reprezintă func܊ii intrac elulare diverse. Unele de origine animală ܈i uma oligozahar idelor ܈i a glicogenului, altele în pro Alfa - G lucozidaza neutră care scindează g dizaharidele cu legături glicozidice Į- 1,2, Į- 1,3, Į- 1,4 ܈i Į- 1,6 este localizat somi ܈i hialoplasmă, având activitate maximală la p - ul 6,0 - 7,0. Activitatea sa în r înaltă compa rativ cu cea din alte ܊esuturi [263]. Alfa - glucozidaza neutră renală apar܊ine unei grupe mari de hi membrana celulel or epiteliale cu —marginea în perie“ a tubilor co intestinale ; Į- glucozidaza neutră a —marginii în perie“ a celulelor epi hidrolaze, constituie un ferment hidrofob, reia, inclusiv centrul activ, se găsesc pe suprafa܊a externă a m —marginii în perie“, ܈i do neînsemnantă a moleculei proteice, capătul - termina l hidrofob, penetreaz a [202]. Alfa - glucozidaza neutră are o localizare c ublă: marea parte membran a microvilozită܊ilor —marginii în perie“ ( Į- glu cozidaza membrano - dependentă) iar o parte (≈10%) a activită܊ii fermentului se d Į- glucozidaza solub Formele Į- glucozidazei neutre, depistate în rinichii umani, Į- glucozidaza 1 ܈i Į- glucozidaza 2, se găsesc de asemenea ܈i în urină. Ín urina persoanelor Į- glucozidaza 1, însă lipse܈te Į- glucozidaza 2, în timp ce în ur t prezent e ambele forme ale fermentului [202]. Rezultatele ob܊inute în urma evaluării - glicozidazei neutr e sunt re tabelul 5.16 din care rezultă că activitatea Į - glicozidazei neutre în u toate variante le clinice ale GNA. Astfel, cele mai profunde schimbări s - au înregistrat în GNA s erioada manifestărilor clinice la care activitatea Į - glicozidazei în urină a cr la 0,91±0,31 nM/s.mM creatinină, p <0,05), faĠă de 0,32±0,04 nM/ control. 180 Tabelul 5.16. Nivelul Į - glicozidazei neutre în urină Grupuri de studiu Į- glicozidaza neutră, acutizare % remisiune % GNA sindr om nefritic 0,91±0 284,4 0,54±0 p 1 >0,05 168,8 GNA SNS 0,63±0, 196,9 0,38±0 p 1 >0,05 18,8 GNA SNSR 0,83±0, p 2 >0,05 259,4 0,51±0 p 1 >0,05 159,4 GNC forma nefrotică 0,86±0, 268,8% 0,55±0 p 1 >0,05 171,9 GNC forma 0,4 3±0,1 p 2 <0,05 134,4% 0,48±0 p 1 >0,05 150,0 Control 0,32±0 10,0 0,32±0 10,0 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,05; *p<0,01; *p<0,01. p 1 œ autenticitatea indicilor în compa ele respectiv î acutizare; p 2 œ autenticitate la compararea sindromului nefrotic S cu sindromul nefrotic SR . Ín GNA sindrom nefritic, perioada mani - a înregistrat negativă de intensitate medie în tre activitatea Į - glicozidazei în urină xy = - 0,701, pޒ0,01); CTGF (r xy =0, - 478, pޒ0,05); între activitat - glicozidazei în NO 2 +NO 3 (r xy =0,510, pޒ0,05); între activitatea Į - glicozidazei în urină 3 ( r xy =0,502, pޒ0,05). De notat că activitatea Į - glicozidazei neutre în sindrom - a majorat de 2 ori, pe când în sindrom nefrotic SR de 2,6 ori, comparativ cu val nivelul Į - glicozidazei ne utre în urină scade în toate grup grupului m artor . Ín GNC forma nefrotică, perioada acutiză s - a stabilit majoră ri concludente de 2,7 ori (până la 0,86±0,14 nM/s.mM creatinină, p<0,001) - glicoz idazei în urin cu grupul martor, fiind atestate corelaĠii - glicozidazei İi FGF - ȕ (r xy =0,588, pޒ0,05); LDH (r xy = - 0,555, pޒ0,05); NO 2 (r xy =0,566, pޒ0 Ín GNC forma mixtă, perioada de acutizare , au existat corelaĠii foarte între concentraĠiile urinare ale Į - glicozidazei İi MIP - 1Į (r xy = - 1,0, pޒ0,001). Ín p activit atea enzimei date s - a men܊inut majorată în toate grupele de ile iniĠiale. 181 Ín rinichii umani Į- glucozidaza se localizează excl proximali ܈i în ansa Henle, fiind absente î depistarea activită܊ii Į- glucozidazei în urin a umană are importan܊ă dia particular, afectarea tubilor contor܊i pro apt ce permite de a diagnostic localizarea procesului patologic la nivelul segmentului nefronului. PrezenĠa interconexiunii dintre a ctivitatea Į - glucozidazei neutre funcĠională a rinichilor r eflectă gradul de severitate al afectării renale în activităĠii enzimei date în urină are o imp cont rolul eficienĠei tratamentului aplicat. Aprecierea activităĠii enzimelor lizos funcĠional al arilsulfatazei A, B İi C, ȕ - galactozidazei, ȕ - glucozidazei, ȕ - glucuronidazei, NAG - ȕ, lizocimei, fosfatazei acide. Remarcăm că activitatea enzimelor lizoso de diferit grad İi sens (tabelele 5.1 7 - 5.20 ). Datele studiului efectuat activităĠii arilsulfatazei C în urină în GN comparativ cu grupul de control. Tabelul 5.1 7 . Activitatea arilsulfatazei A İi B ܈i arils în urină la copiii cu glomerulonerită Grupuri de studiu Arilsulfataz pM/s.mM crea Arilsulfataza C, pM/s.mM creat acutizar e remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic 204,4±5 24,4 % 25,6±9 28,1% , p 1 <0,01 299,1±54 24, 8% 174,3±4 142,7 % , p 1 >0,05 GNA SN S 543,6±16 596,7 % 42,7±5 46,9% , p 1 <0,01 268,3±4 219,6% 164,1±9 134,3% , p 1 <0, 05 GNA SN SR 373,5±92 409,9% 218,7±2 240,1% , p 1 >0,05 373,5±92 305,7% 218,7±2 178,9 % , p 1 >0,05 C ontrol 91,1±19,32 122,18±13,4 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,05; *p<0,01; *p< 0,01; p 1 œ autenticitatea indicilor în compara Cele mai profunde modificări ale activităĠii enzimei dat - au constatat în sindromul nefrotic SR, la care activitatea enzimei date a crescut de 3,1 ori, pe când în sindromul nefrotic S s - a semnalat o creİtere de numai 2,2 ori faĠă de activitatea arilsulfatazei C se reduce, dar nu atinge valorile grupului de control. Nivelul enzimoactivită܊ii arilsulfatazei B relevă profunzimea l totodată, gradul de lezare al canaliculelor 182 eliberarea enzimelor lizosomale œ arilsulfatazelor A İi B, C d rez ultat al proceselor de liză a celulelor İ al lezării elementelor structurale ale rin la creİterea permeabilităĠii membranelor ce la distrugerea celulel condiĠionează excreĠia enzimelor din celule Activitatea ȕ - galactozidazei în urină a crescut n İi SN, în perioada manifestărilor clinice, ativ cu grupul martor ( t abelul 5.1 8 ). Astfel, activitatea ȕ - galactozidazei în urină în GNA (până la 327,4±102,9 pM/s.mM creatinină, p< grupul de control. De remarcat c ă activitatea ȕ - galactozidazei în urin sindromul nefrotic S, comparativ cu sindromul nefrotic SR. Astfel, în sindromul nefrotic S, perioada de debut, activitatea ȕ - galactozidazei s - a majorat de 3,5 ori, pe sindromul nefro tic SR de 2,8 ori, comparativ cu grupul de control. Ín perioada remisiunii - a constatat o a enzimuriei, cu excepĠia sindromului nefro - a semnalat o creİte valorile de control. Studiul dat a relevat o creİt ere statistic semnifi - glucozidazei în urină în GNA în perioada ma Tabelul 5.1 8 . Activitatea ȕ- galactozidaz ei ܈i ȕ- glucozidazei în urină la cop cu glomerulonerită acută Grupuri de studiu Parametrii studia܊i ȕ- galactozidaza, pM/s.mM creatinină ȕ- glucozidaza, p acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic 327,4±1 358,2 % 177,8±6 194,5 % , p 1 >0,05 449,0±8 195,6% , p 1 >0,05 349,5±9 152,3% , p 1 >0,05 GNA SN S 318 ,6±71 348,6 % 121,2±1 132,6% , p 1 <0,05 576,8±5 251,3 % 205,4±1 89,5% , p 1 <0,05 GNA SN SR 255,1±7 279,1 % 387,0±14 423,4 % , p 1 >0,05 351,0±3 152,9% 500,3±5 218% , p 1 <0,05 C ontrol 91,4±16,85 10% 229,5±20,11 10% Notă: difere nĠă statistic semnificativă în raport *p<0,05; *p<0,01; *p<0,01. p 1 œautenticitatea indicilor în compar acutizare. Cele mai pronunĠate majorări ale activit - glucozidazei în urină s - au atestat l cu sindromul nefrotic SS, la care nivelul ȕ - glucozidazei în urină a 183 pe când în sindromul nefrotic SR a crescut de numai 1,5 ori (p<0,01), comparativ cu valorile de control. Ín peri oada remisiunii activitatea enzime sindromului nefrotic SR, la care activitatea enzimei date a crescut de 2,2 ori, comparativ cu valorile de control. Conform datelor expuse în tabelul 5.19, activitatea ȕ- glucuronidazei în uri nă a cres semnificativ, la pacienĠii cu GNA în peri Astfel, în GNA nefritic, perioada manif estărilor clinice, activitatea ȕ - glucuronidazei a crescut de 2,5 ori, comparativ cu valorile de control. S - au notat majorăr i de 2,3 ori ale activităĠii ȕ - glucuronidazei în sindromul nefrotic SS İi în sindromul nefrotic SR, cu o reducere a activităĠii - glucuronidazei în p comparativ cu valorile iniĠiale, cu excepĠi are activitatea enzimei date a rămas crescută (până la 200,6±13,6 nM/s.mM creatinină ), comparativ cu valorile grupului martor. Tabelul 5. 19 . Activitatea ȕ- glucuronidazei ܈i NAG - ȕ în urină la copiii cu Grupuri de studiu Parametri studia܊i ȕ- glucuronidaza, pM/s.mM creatinina NAG - ȕ, nM/s.mM c acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic 309,9± 254,9% 102,9± 84,6 % , p 1 <0,01 10,8±3, 450,0 % , p 1 <0,01 2,5±1, 104,2 % GNA SN S 281,5±6 23 1,5% 95,8±9 78,8% , p 1 <0,05 9,6±2,2 40,0 % , p 1 <0,01 2,20±0 91,7 % GNA SN SR 279,8± 230,1 % 200,6±1 165% , p 1 >0,05 11,1±2, 462,5% , p 1 >0,05 10,5±4, 437,5% C ontrol 121,6±15,3 10% 2,4±0,47 10% Notă: diferenĠă statistic semnificat ivă în raport cu valorile gru *p<0,05; *p<0,01; *p<0,01; p 1 œ autenticitatea indicilor în compara ele respectiv înre ȕ- Glucuronidaza este o enzimă a cărei excreĠie ur - o varietate de b oli renale, inclusiv GNA, proteinuria severă, pielonefr Creİterea excreĠiei urinare a enzimelor liz - ȕ, ȕ - glucuronidaza İi 184 denotă afectare mai severă; creİterea urin roteinelor citosolice d necroza celulară [202, 263]. Rezultatele cercetărilor denotă o majorare a activităĠi - ȕ în urină la pa în perioada manifestărilor clinice. Cele ma ȕ în uri s - au înregistrat în GNA sindrom nefrotic SR în perioada manifestărilor a care nivelul enzimuriei a crescut de 4 ,6 ori (până la 11,1 ±2,85 nM/s. mM creatinină), pe c sindromul nefrotic S s - a majorat de 4,0 ori (până la 9,6±2,24 n M/s. mM creat inină) faĠă de ±0,47 nM/s. mM crea tinină) în grupul de control. S - a semnalat o creİtere de 4,5 ori a activită - ȕ în urină în GNA perioada manifestărilor clinice care a cor - 1 (r xy =0,603 , pޒ0,01); F - ȕ (r xy = - 0,605, pޒ0,01). Ín perioada remisiunii, activitatea NAG - ȕ în urină s - a redus în toate v GNA cu excepĠia GNA sindrom nefrotic SR, în - a semnalat o majorare d e 4,4 ori a acti enzimei date comparat iv cu valorile de control. Considerăm că majorarea activităĠii NAG - ȕ în urină în GNA este celulelor parenchimului ren al, İi anume de afectarea lizo omilor epiteliului tubular. Rezultatele studiului demonstrează că, cu cât activitat rocesului patologic este NAG - ȕ excretat cu urină este mai mare. Studiul efectuat demonstrează că activitatea NAG - ȕ în urină a fost mai redusă la cu schimbări morfologice minimale, c omparativ cu cei care prezentau sch imbări proli ferative, membranoproliferative İi membranoase ale GN. L a nivel renal NAG - ȕ este localizată în lizosomi İ celulelor tubulare epiteliale. ConcentraĠia tisulară renală este m - ȕ urinară este de origine în principal tub distribuită de - a lungul aparatului tubular al nefronilor, cu cea mai înaltă activitate î cu excepĠia protein când poate apărea în urină prin ultrafiltra Majorar ea activităĠii NAG - ȕ în urină, posibil, este l pronunĠate ale segmentului glomerular İ i tubular al nefronului [202]. Creİterea NAG - ȕ urinare precede manifestările de laborator İi cli nefropatia diabetică İi nefrotoxicitate [44, 228]. Rezultatele evaluării activită܊ii fosfa statistica tabelului 5.20. 185 Tabelul 5.20. Activitatea f osfataz ei acid e ܈i nivelul lizozimei în urină la copi cu glomerulonerită acută Grupuri de studiu Parametrii studia܊i Fosfataza aci creatinină Lizozima, ng/m acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic 436,8±14 * 395,8% 156,1± 141,4% p 1 <0,05 101, 5±20, 75,6% 57,7±1 43 ,0 % p 1 >0,05 GNA SNS 382,4±8 346,5% 154,9± 140,4% p 1 <0,05 272,5±2 203,1% 57,5±9 42,8 % p 1 <0,01 GNA SNSR 519,92±1 471,1% 367,0±4 * 32.5% p 1 >0,05 125,3±3 93,4% 55,5±2 41,4% p 1 <0,05 Control 10, 36±14,63 10% 134,2±31,7 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,05; *p<0,01; *p<0,01. p 1 œautenticitatea indicilor în comparaĠ Conform datelor obĠinu te, activitatea fosfatazei acid - a majorat în to de pacienĠi cu GNA în perioada manifestăr Cele mai pronunĠat activităĠii fosfatazei acide în urină s - au atestat la pacien܊ii cu sindromul nefrotic SR, la care activitatea enzimei date a crescut de 4,7 sindromul nefrotic S s - a majorat de 3,5 ori, comparativ cu grupul de contr pacienĠii cu GNA sindrom nefritic a crescu ctic de 4 ori în raport Ín perioada remisiunii activitatea fosfa de pacien܊i cu GNA sindrom nefrotic SR, la majorată de 3,3 ori (p<0,0 0 1), în raport cu valorile grupul Ín continuarea cercetărilor descrise ma Lizozima, de asemenea, cunoscută sub numele mai multe fluide extracelulare, în special în secre܊ granulocite ܈i monocite, dar nu de către li este filtrată prin glomeruli, dar aproape t bolizată în deci dozarea lizozimei în urină poate fi ut 186 Rezultatele ob܊inute privind modificările nivelului de lizozimă î sunt prezentate în t abelul 5.2 0 . Din cele înregistrate invest lizozimei în urină la copiii cu GNA suferă i în urină la pacienĠii cu SN s - a majorat autentic, pe când în GNC concentraĠia enz i, dimpot man ifestă o tendinĠă de reducere. Remarcăm sindrom nefritic manifestărilor clinice s - a înregistrat o reducere a concen la 101,5±20,8 ng/nm creatinină) fa܊ă de (13 creatinină) în grup C oncentra܊ia lizozimei a c rescut de 2 ori (până la 272, 21,8 ng/mM, creat sindrom nefrotic SS perioada manifestărilor perioada remisiuni nivelul lizo zimuriei s - a redus practic în toate valorile normale. Ín condiĠii normale, prin membrana glom moleculară mai mică de 70 kDa. Lizozima re joasă (<70 kDa) İi de aceea ea trece uİor canaliculele renale este parĠial reabsorbi capacitatea de reabsorbĠie a epiteliului se İi distale ale nef Ín tabelele 5.2 1 - 5.2 5 sunt expuse rezultatele privind urină la copiii cu GNC inclu܈i în studiu. D e a activităĠ lizos omale în urină în toate lotu rile de pacienĠi. Tabelul 5.2 1 . Activitatea arilsulfatazei A İi B ܈i a rilsulfatazei C în urină la co cu glomerulonefrită cronică Grupuri de studiu Arilsulfataza creatinină Arilsulfataza C, pM/s.mM creatinină acutizare remisiune acutizare remisiune GNC forma nefrot 244,2±5 268,1% 101,2± 1,1 % , p 1 >0,05 178,8±3 146,3 % 139,2±1 14% , p 1 >0,05 GNC forma mixtă 213,8±4 234,7% 290,4±6 318,8 % , p 1 >0,05 174,3±5 142,6% 300,4± 245,8% , p 1 >0,05 C ontrol 91,1±19,32 10% 122,2±13,46 10% Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,05; *p<0,01; *p<0,01. p 1 œautenticitatea indicilor în comparaĠ 187 Activi tatea arilsulfatazei A İi B în urină nefrotică în perioada acutizării, pe când în raport cu valorile normale. Ín perioada remisiunii, activitatea enzi i date s - a redus practic până în GNC forma nefrotică, pe când în GNC form - a majorat de 3,2 ori remisiunii, activitatea arilsulfatazei C î - a majorat de 2,5 ori în în f orma nefrotică a GNC practic s - a normalizat, atingând nivel Cele mai pronunĠate modificări ale activităĠii ȕ - galactozidazei în uri în GNC forma nefrotică perioada de acutizare, c ând activitatea enzimei cr escut semnificativ ௅ de 4 ori (p<0,01), pe când în GNC forma - a majorat de numai 1,9 ori, comparativ cu valorile de control. Ín perioada remisiunii funcĠia enzimei d (p<0,001) în GNC form a nefro tică İi o majorare de 2,1 ori în GNC forma mi grupul de control. Tabelul 5.2 2 . Activitatea ȕ- galactozidazei în urină la copiii cu g Grupuri de studiu ȕ- galactozidaza, pM/s.m acutizare % remisiune % GNC forma nefrot 369,0±16 403,7 408,8±88 p 1 >0,05 47,3 GNC form 171,6±4 187,7 189,8±2 p 1 >0,05 207,7 Control 91,4±16 10,0 91,4±16 10,0 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo e control: *p<0,05; *p<0,01; *p<0,01. p 1 œ autenticitatea indicilor în comparaĠ . Activitatea ȕ - glucozidazei în urină s - a majorat în toate varian acutizării (tabelul 5.2 3 ) . Cele mai pronunĠate majorări s - au semnalat în lotul cu GNC forma unde activitatea enzimei date a crescut semnificativ ௅ de 2,2 ori, (p<0,0 0 1), pe când în GNC forma nefr - a majorat de 1,7 ori (p<0,01), comparativ cu grupul martor. Ín perioad a remisiunii activitatea enzimei da forma mixtă, dar s - a redus în GNC forma nefrotică. 18 T abelul 5.2 3 . Activitatea ȕ- glucozidazei ܈i ȕ- glucuronidazei în urină la cop cu glomerulonefrită cronică Grupuri de studi u ȕ- glucozidaza, p ȕ- gluc u ronidaza, pM acutizare remisiune acutizare remisiune GNC forma nefroti 392,0±4 170,8% 214,4±2 93,4% , p 1 <0,05 207,2±3 170,4% 119,9±2 98,6% , p 1 <0,05 GNC forma mixtă 496,5±6 * 216,3% 405,1±1 176,5% , p 1 >0,05 313,4±7 257,7 % 327,8±8 269,6% , p 1 >0,05 C ontrol 229,5±20,1 10% 121,6±15,3 10% Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo pului de control: *p<0,05; *p<0,01; *p<0,01. p 1 œ autenticitatea în comparaĠie cu indi . Totodată, s - a înregistrat o creİtere mai pronun - glucuronidaze în GNC forma mixtă, comparati v cu GNC forma nefrotică. Astf forma mixtă în perioada acutizării a cresc GNC nefroti numai 1,7 ori, comparativ cu grupul martor. Ín perio continuă să rămână la valori ridicate la pa Remarcăm că modificările activităĠii NAG - ȕ în GNC forma nefrotic (tabelul 5.2 4 ) . Tabelul 5.2 4 . Activitatea NAG - ȕ ܈i nivelul lizozi mei în urină la copi cu glomerulonefrită cronică Grupuri de studiu NAG - ȕ, nM/s, mM Lizoz ima, ng/mM acutizare remisiune acutizare remisiune GNC forma nefrotic 9,8±2, 408,3 % 3,1±0 129 , 2 % p 1 <0,05 123,8± 92,3% 81,2±1 60,5 % p 1 >0,05 GNC forma mixtă 8,0±2, 3,3 % 9,4±1, 391,7 % p 1 >0,05 123,1± 91,7% 94,3±1 70,3% p 1 >0,05 Control 2,4±0,47 10% 134,2±31,7 10% Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p< 0,05; *p< 0,01; *p<0,01. p 1 œautenticitatea indicilor în comparaĠ . Astfel, în GNC forma nefrotică perioada - ȕ în uri crescut de 4,0 ori (până la 9,8±2,26 nM/s‡m ), pe când în GNC for enzimei date a crescut de 3,3 ori (până la 189 control (2,4±0,47 nM/s.mM creatinină), fiin - ȕ İi MIP - 1Į (r xy = - 1 ,0,pޒ0,001). Modificările date denotă despre leziunile structurale p GNC fo rma nefrotică İi mixtă . Ín perioada de remisiune, ni urină la pacienĠii cu GNC forma mixtă con ămână la valori crescu valorile de referinĠă ale controlului , ceea ce indică persistenĠa ConcentraĠia lizozimei în urină în GNC - a micİorat neconcludent, comparativ cu valorile grupului de control lizozimei în urină s - a redus İi mai pronunĠat, comparati Considerăm că gradul de exprimare al li de dereglările de reabsorbĠie în canaliculele prox macrofage în cazul lezării canaliculelor sa de lizozimurie poate fi condiĠionată İi de ei la nivel r poate indica o scădere a rezistenĠei nespec Rezultatele de determinare a activităĠii fosfata în urină la copiii cronică sunt redate în tabelul 5.2 5 . Tabelul 5.2 5 . Activitatea fosfatazei acide în urină la copiii cu gl Grupuri de studiu Fosfataza acidă, nM/s acutizare % remisiune % GNC forma nefrotic 534,6±1 484,2 196,4±1 p 1 <0,05 178,0 GNC form 222,5±2 201,5 123,8±4 p 1 >0,05 12,1 Control 110,4±1 10,0 110,4±1 10,0 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în rapo *p<0,05; *p<0,01; *p<0,01; p 1 œautenticitatea indicilor în compara iv înregistrat Cel mai înalt nivel de enzimoactivitate - a înregistrat la pacienĠ perioada de acutizare, când activitatea enz mixtă a GNC s - a majorat de numa i 2 ori (p<0,05), comparativ cu grupul de control. Activitatea fosfatazei acide în urina a grupul GNC forma nefrotică, dar practic s - a normalizat în grupul cu Astfel, cercetările efect uate au demonstrat că la copii cu GNA İi activităĠii tuturor enzimelor lizosomale st ivităĠii en 190 lizosomale ( arilsulfatazei C, ȕ௅galactozidazei, ) au fost mai p comparativ cu GNA, cea ce indică la leziuni mai pronunĠate ale în GNC. Majorarea activităĠii enzimelor li epiteliale ale tubilor proximali ale nefronului, de exocitoza pr ovocată de creİte membranelor celulare İi destabilizarea li dereglărilor homeostazice care conduc la af Activitatea enzimelor lizosomale redă p rii Ġesutului re gradul de lezare al canaliculelor renale. P enzimelor lizosomale din celule în spaĠiul rezultatul proceselor de l İi a exocitozei, r eflectând atât stadiul funcĠional, c lor structurale ale rinichilor. Lezarea glomerulilor İi canaliculelor ren membranelor celulare İi la distrugerea ce tează exc enzimelor din celulele renale în urină. Pentru o lungă perioadă de timp lizosom implicate în degradarea ܈i reciclarea de܈e convingătoare car e indică faptul că lizosomii au o fu în procese fundamentale, cum ar fi secre܊ semnalizare ܈i metabolismul energetic. Mai zosomilor autofagie pune aceste organite la interse semnificative în condi܊ii fiziologice ܈i pa EB, care reglează biogeneza lizosomală ܈i a, a permis de a dez lizosomii se adaptează la condi܊iile de m modularea func܊iei lizosomale în bolile uma Metodele de laborator la care ne referim - o măsură variabi lă punerea în a modificărilor clinico - biochimice ce permit de a aprecia funcĠionale ale nefronului, concretizarea aprecierea prognosticului maladiei . Determinarea activităĠii enzimelor lizos poate servi drept criteriu precoce de diagnostic neinvaziv al diferitor variante ale GN. Prin urmare, aprecierea activităĠii enzimelor lizosomal lonefritei acut reprezintă un criteriu precoce de diagnost inclusiv în Ġesutul renal, ceea ce permite apreciere a eficacităĠii tera piei hormonale İi imunosupresive 191 Cele mai propun܊ate modificări ale afect cre܈terea excre܊iei enzimelor cu localiza rezultatul mo permeabilită܊ii fil trului glomerular ܈ i tulburărilor reabsorb܊iei tubulare - au înregistrat proponderent în sindrom ul nefrotic SR. Cre܈terea activită܊ii enzimelor membrana œ FA ܈i Ȗ- GTP , enzimei citozolice (LDH) ܈i, de asemenea e reflectă afectar filtrului glomerular a fost semnalată în G - un grad mai pronun܊at NC. Astfel, la copiii cu GN au loc modificări biochimice a excre܊iei uroenzimelor cu localizare celulară diferită. La efectuarea analizei corelative au fost înregistrate anumite interrela܊ uroenzimelor excretate ܈i caracteristicile care determină gradul de exp rimare ܈i modificările structu proximale. Gradul disfunc܊iei elementelor c ceea ce dictează necesitatea depistării ei c܊ionale laborator. Prezen܊a legăturilor corelative ale man proximali cu biomarkerii afectării aparatu metodologiei aplicate pentru aprecierea sev erită܊ii tulburărilor func Rezultatele evaluării c onĠinutului de microelemente î modificări statistic concludente ale nivelu ( tabelul 5.26 ) . Astfel, nive lul de Zn în serul sangvin s - a redus în toate variant conĠinutul de Cu a crescut comparativ cu v ale nivelului Zn s - au înregistrat la pacienĠii cu GNA perioada de cadrul căruia concentraĠia acestui element - a redus de 3,4 ori (până în sindromul nefrotic SS s - a redus de 2,8 ori (până la 5,4± în grupul de control. Ín perioada de remisiune nivelul Zn în ser valorile iniĠiale, dar a rămas totu܈i inf Studiile efectuate au demonstrat creİte variantele clinice ale GN în perioa da de acutizare. Modificăr concentraĠiei de Cu seric s - au înregistrat în GNA sindrom ne nefrotic SS. Astfel, în sindromul nefrotic SR, perioada de debut, niv - a m ajorat de 4,2 ori, pe când în sindromul nefrotic SS a crescut de 2,8 o grupului de control. Ín GNA sindrom nefrit sangvin a sporit de 3,1 ori faĠă de valoril 192 Ín pe rioada remisiunii, nivelul Cu în ser p ale GN [7]. Tabelul 5.2 6 . Nivelul oligoelementelor în serul s Grupuri de studiu Zinc, µmol Cupru, µmol/ acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic 8,7±0, 57,2% 11,1±0, 73,0%, p 1 <0,05 33,1±3, 309,3% 11,6±0 108,4%, p 1 <0,01 GNA SN S 5,4±0, 35,5%, p 3 >0,05 9,9±0,8 65,1%, p 1 <0,01 ; p 3 <0,01 29,8±4, 278,5%, p 3 >0,05 11,1±1 103,7% p 1 < 0,01 ; p 3 >0,05 GNA SN SR 4,5±0,3 29,6%, p 2 >0,05 ; p 3 <0,01 ௅ 44,5±0, 415,9%, p 2 <0,05 p 3 <0,01 ௅ GNC forma nefrotică 8,6±1, 56,6% 13,3±0 87,5%, p 1 <0,01 24,0±4, 24,3% 11,3±1 105,6%, p 1 <0,05 Control 15,2±0,77 10,7±1,2 Notă: diferenĠă statistic semnificativă în raport cu : *p<0,05; *p<0,01; *p<0,01. p 1 ௅autenticitatea indicilor în comparaĠ acutizare; p 2 ௅autenticitatea indicilor la comparar sindrom nef rotic S cu GNA sindrom nefrotic SR; p 3 ௅autenticitatea indicilor la compar sindrom nefrotic SS İi GNA sindrom nefrotic SR. Ín acest studiu am ob܊inut valori semnif ale GN, comparativ cu lotul de control, rezultate similare cu alte studi. Astfel, Dwivedi J. ܈i coautori au raportat nivele scăzute de zinc, în cre܈tere semnificativă ulterioară ca urmare entului ant ioxidant aplicat [14 ]. După cum se ܈tie , zincul este implicat în cele mai diverse procese meta f apt ce se explic prezenĠ lui în mai mult de 300 de enzime . Aceste enzime intervin în metabolismul proteinelor , glucidelor , lipidelor, sinteza İi degradarea acizilor nucleici . Íntr - un alt studiu, efectuat de Mumtaz A. ܈i co a fost demonstrat că ni ܈i nivelul de Cu în SN au fost statistic se use comparativ cu controlul [237]. Conform studiului , nivelul de Zn s eric a avut o corela܊ie negativă fost statistic semnificativă (r = - 0 .442, p = 0,021). Astfel, dacă proteinuria cre܈te seric scade. Cel mai probabil, acest fapt ine care leag (metals binding proteins). Observa܊ii simi ܈i coautori [341]. 193 Conform studiului [27 ], nivelul Zn s - a redus, pe când nivelul Cu fără diferen܊ă statistică în perioada a ctivă ܈i în remisiune. Ín studiul dat am ob܊inut date care demonstrează c faza de acutizare cu revenirea la normal în - ar putea explic a prin ace i a că în exacerbarea procesului inflama acute, inclusiv a ceruloplasminei deosebit Aceste men܊ionăr datele unor autori care au observat nivele cidive, în c constatările anterioare de scădere a cuprul SN [27, 237 ]. Nivelele de cupru se pot modifica dinami scăzut, raportate anterior, pot avea loc în aza precoce a bolii, din ca cu urina. Nivelele plasmatice crescute ar p rol decisiv în producerea de SRO ܈i provoa la benzochinonă [ 192 ]. C onform datelor acestor autori, cuprul a scăzut ulterior, î pe termen lung. Mai mult decât atât, s - a observat că dialdehida mal o scădere semnificativă în remi siune, comparat iv cu faza acută , indicând la r educerea stresului oxidativ [27 ]. O altă cauză a hipo - zinc - emiei stabilite în cercetă - ar putea datora pierderilor de acest microelement pe cale u Multe studii au arătat pierderi crescut e de Zn. Potrivit lui Shah pierderile urinare de Zn au loc chiar ܈i în secre܊iei tu bulare renale sau reabsorb܊iei pot con cre܈terea pierderilo ]. Este demonstrat că 90% din cupru este legat de ceruloplasmin Cu) ܈i 10% cu albumina. Ito S. ܈i coautorii au sugerat că în sindromul consecin܊a pierderi i ceruloplasminei cu urina [16 ]. Concentra܊ia redusă a nivel ului de Zn plasmatic la pacie cauza aportului alimentar restric܊ionat. Recent s - a observat că supliment în combina܊ia cu seleniu ܈i zinc la ܈obolanii diabetici a statusul antio condi܊ionat scăderea peroxidării lipidelor, ât ܈i în ܊esuturile ]. Mai mult decât atât, s - a observat că suplimentarea cu Zn re l de recidive în 305 ] , cea ce se ex plică prin faptul că acest oligoelem este implicat în procesele imune , deficitul de Zn influenĠează în primul rând asupra limf S - a constatat , că z incul în concentraĠii milimolare creİte proliferarea l la diferiĠi mitogeni l a animalele cu defi cit experimental de Zn. D eficitul de Zn d activităĠii 5 '- nucleotidazei limfocitare în limfocite 194 U n mecanism prin care zincul ar putea influenĠa funcĠiile imunitare este legat de ac܊iune asupra metabolismului acizilor graİi polinesaturaĠi, precurso deficitul de Zn ar putea afecta răspunsul p rostaglandina E 1 İi a altor eicosanoizi . 5.4. Concluzi la c apitolul 5 1. Studiul activi tă܊ii AMP - azei ܈i ADA - zei în serul sangvin a re func܊ie de varianta clinică, activitatea p a ce confirmă rolul enzimelor metabolismului nucleotidelor adenilice în m opi. S - a semnalat reducere a activită܊ii arginazei în serul sangvin ܈i cre܈tere a activit ă܊ii în urină în toate va clinice ale GN. Ín GNC forma nefrotică perioada de ac s - a înregistrat o c directă între nivelul arginazei î n urină İi AAT (r xy =0,893, pޒ0,001); AGE xy =0,977, pޒ0 S - nitrosotioli (r xy =0,855, pޒ0,01); MIP - 1Į (r xy =0,883, pޒ0,001). 2 . Determinarea activită܊ii PCE în urină repr ezintă marker al filtrului g reabsorb܊iei pentru eval uarea activită܊ii, prognozarea com 3 . S - a semnalat cre܈tere a activită܊ii enzimelor proteolitice ( chimotripsinei, LAP, ȕ 2 microglobulinei) în urină în toate variante cerea î perioada de remisiune, fapt ce permite utilizarea lor în calitate de marke i n e invaziv i pentru depistarea tulburărilor la nivelul aparatul 4 . L a copi cu GN s - a semnalat o majorare mai pronun܊ată a activităĠii Ȗ - GT P în urină în GNA, comparativ cu GNC ܈i o cre܈tere de 5,4 ori în SNS ܈i de 1,6 ori în SN SR, comparativ cu valorile de control, cea ce denotă prezenĠa leziunil contorte proximale. Ín GNC forma mixtă s - a u înregistrat corelaĠii puternice între Ȗ - GTP İi PC (r xy =1,0, pޒ0,001); între Ȗ - GTP ܈i MIP 1Į (r xy =1,0, pޒ0,001); între Ȗ - GTP ܈i VFGF( r xy = - 0,758, pޒ0,01); între Ȗ - GTP ܈i FGF - ȕ (r xy = - 0,621, pޒ0,05); între Ȗ - GTP ܈i CTGF (r xy = - 0,748, pޒ0 5. La copiii cu GNA İi GNC are loc creİterea activităĠii tuturo urină. Ín GNC, modifică rile activităĠii enzimelor lizoz omale (arilsulfataza - galactozidaza, fosfataza acidă) au fost mai pronunĠate, comparat ce atestă la prezen܊a leziuni lor mai severe ale aparatului tubular al nefronului î 6 . Studiul efectuat permite de determina următoarele sindroa s indromul lezării epiteliului cu ‚ marginea în perie“ (evaluarea activi ܊ii fosfatazei al - GTP), sindromul creİterii permeabilităĠii c tubular (evalua NAG - ȕ, LDH), sindromul afectării membran elor lizoz omale (evaluarea acti ܈i B). 195 7 . Nivelul zincului s eric s - a redus în toate variantele clinice ale GN, perioada de ac nivelul cuprului în aceea܈i perioadă a cres mparativ cu grupul de control. Cea mai pron reducere a Zn seric s - a determinat în sindromul nefrotic SR, perioada de acutizare, cu mai pronun܊ată a Cu seric în sindromul nefrotic SR, perioada de acutizare. 8 . Gradul disfunc܊iei elementelor celulare a r ܈i glomerular re ce dictează necesitatea depistării ei cu a delor neinvazive func Prezen܊a legăturilor corelative ale manifes cu biomarkerii afectării aparatulu i tubular ܈i glomerular permit utilizarea adecvat aplicate pentru aprecierea severită܊ii tulburări 9 . Pentru selectarea celor mai informativi care explică legăturile dintre indicii cerc r de a efectua a prin metoda componentelor principale cu folosirea proceduri de rotirea sistemului de cordonate (varimax œrotirea ortogonală), care produce min încărcătură factorială. 196 6. MODIFICĂRILE HISTOLOGICE ğI CARACT ERISTICA UNOR COREL CLINICO - PARACLINICE, BIOCHIMICE ÍN EVOL G LOMERULONEFRITEI LA COPI 6.1. Caracteristica clinico - paraclinică a modificărilor hist cu glomerulonefrit ă primară Studiul histologic a inclus 12 pacienĠ 7,50±1,64 ani ܈i o durată a bolii de 2,03 comparativ cu sexul feminin ௅ 41,70±14,2% vârsta de 0 - 5 ani au constituit (41,7±14,2%), 5 - 10 ani œ 33,3±13,6% pacien܊i İi 10 - 17 ani œ 25,0±12,5%. Tabelul 6.1. Reparti܊ia după sex İi Sex, vârst Numărul de X ±ES % Fete 5 41,7±14,2 BăieĠi 7 5 8,3±14,2 0 - 5 ani 5 41,7±14,2 5 - 10 ani 4 33,3±13,6 10 - 17 ani 3 25,0 ±12,5 A existat o prevalen܊ă a sexului masculi [ 170 ]. Vârsta medie a pacienĠilor cu SN înregi i, ceea ce d de datele altor studii, care relevă o vârstă [ 170 ]. O vârstă similară a fost raportată într - un studiu efectuat de Mubarak M. ܈i coautorii [235 ]. C onform diagnosticului histopatologic, cea mai mare v ârstă medie la momentul nostru s - a atestat în GSFS. Tabelul 6.2. Vârsta medie İi durata bolii în fun Parametri Total GSFS SNSM Vârsta de debu 7,50±1 12,80±1 3,83±1, Durata boli 2,03±0 2,60±0 1,72±0, Confor m rezultatelor altor studi [170 ], sexul masculin a fos subtipurile patologice, cu excepĠia GNM. C observat la pacienĠii cu SNSM. Date simila re au raportat İi alĠi cercet S ܈i coaut au men܊ionat o proporĠie mai mare la băieĠi c u SNSM [146] , comparativ cu studiul lui Javadilarijani F. , care a atest at cel mai mare raport în GNM [170]. 197 Ín tabelul 6.3 sunt prezentate modi ficările histopatologice glomerulonefrită primară. Tabelul 6.3. Modificările histologice Varianta hist Numărul de % GSFS 6 50,0 SNSM 5 41,7 GNMzP 1 8,3 Conform unor date re cente, SNSM reprezintă cea mai parcu rsul ultimelor trei deceni , incidenĠa variază de la 77 l 56 ], pe câ în studiul de fa܊ă ea a constituit 41,7 % cazuri. Studi efectuate de Bonila - Felix M. ܈i coautori , au atestat o creİtere semnificativă a incidenĠei G 47% la copi cu SN pe parcursul a 20 ani [56 ]. Alte studi efectuate de Seif E. I. ܈i c relatează că inciden Ġa GSFS constituie 30,2 % cazuri [294]. Datele raportate de Obiagwu P.N. ܈ coautori relevă o creİtere a incidenĠei GSFS până la 54,5 % cazuri obĠinute de studiul nostru (50,0% cazuri) [250]. IncidenĠă GNMzP, confor realizate de Bonila - Feli x M. , constituie 25 % [56], iar datele raportate de Mubarak M. ܈i coautori, indică 10,2 % cazuri [236 ]. DiferenĠele observate între frecve SNSR conform datelor diferitor studii pot r etn ice, de mediu [170]. Leziunile precoce ale GSFS nu pot fi detectate la examene le histopatologic ]. Studii recente au demonstrat efectul semnif la steroizi İi tipuril e his topatologice ale SNI. Mai mult decât atât, po pacienĠii cu SNSR ale căror biopsii renale li, ulterior au dezvoltat GSFS [145 ]. Astfel putem concluziona că ri progresive a le unuia İi aceluaİi proces . Tabelul 6.4. Manifestările clinice dep Parametri clinici Numărul de X ±ES % Edeme 10 100,0±0, Hematurie 6 50,0±5,1 HTA 5 41,7 ± 5,12 BCR 2 16,7±10, Dializă 1 8,3±1,0 Deces 1 8,3±1,0 198 Cele mai frecvente manifestări clinice hematurie ௅ 50,0±5,19 %, HTA ௅ 4 1,7 ± 5,12%, B R C gr. V ௅ 16,7±1 ,8%. Rezultatel cadrul studiului de fa܊ă sunt simi lare altor studi [170 ]. Tabelul 6.5.Manifestările clinice atesta Parametri clinici GSFS GNMzP SNSM p Edeme 4 1 5 Ȥ 2 =0,87 gl=2, p>0,05 Hematurie 6 – – Ȥ 2 =0,46 gl=2, p>0,05 B R C gr.V 2 – – Ȥ 2 =0,1 86 gl=2, p>0,5 Dializa 2 – – Ȥ 2 =0,186 gl=2, p>0,05 Deces 1 – – Ȥ 2 =0,46 gl=2, p>0,05 Vârsta – 1 4 Ȥ 2 =0,078 gl=4, p>0,05 Sexul, fete băieĠ 4 1 – 1 1 5 Ȥ 2 = 0,068 gl= 2 p>0,05 Modificările paraclinice au fost deter 07±3,44 g hiperlipidemie ௅ (colesterolul ௅ 10,17±1, – lipoproteide ௅ 110 u.c. ), proteinurie timp 24 h ௅ 5,68±1,83 g/l. Conform datelor prezentat belul 6.6, prezentau creatininemie până la 0,104±0,42 mmol/ difică ri mai exprimate ale lipidelor totale în serul sangvin în GSFS comparativ cu SNSM. Tabelul 6.6. Modificările paraclinice stabi Parametri biochimici Total GSFS SNSM Proteina tota 52,07 ±3,44 56,8±3, 48,63±3 Urea, mol/l 5,41±0, 5,62±1, 5,23±1 Creatinină, m 0,077±0 0,104±0 0,049±0 Colesterol, mol/l 10,17±1 9,90±1, 9,92±1 Lipide totale, mol/l 5,8±2,0 8,7±0,6 3,96±3 ȕ- lipoproteide, u.c. 10,75 ±7,02 106,60±9 111,50± RFG<90 ml/min/1,73 m 2 a fost atestată în 25 % cazuri. Ín tabelul 6.7 sunt prezentate rezultatele sumarului urinei la copi i cu GN în func܊ie de varianta his 19 Tabelul 6.7. Sumarul urinei la copiii c e varianta histo Parametrii st Total GSFS SNSM Eritrocite în c/v 36,20±2 45,33±4 22,20± Proteina în s 5,27±1 3,18±0, 6,76±2 Proteina în 5,68±1 8,56±3, 3,07±0 Co nform datelor tabelului 6.7. în sedimentul urinar s - a semnalat hematurie p 45,33±4,5 c/v în GSFS, comparativ cu SNSM œ 22,20±2,5 c/v. Protein a constituit ௅ 8,56±3,75 g/l în GSFS , comparativ cu 3,07±0,72 g/l î 6.2. Modifică rile histologice la copiii cu glomeru L otul de studiu clinico - morfologic a inclus 12 pacien de studiu. Ín lotul de control s - au inclus bioptatele renale pre de deces e survenite la copii de aceeaİi vârstă simptomatologiei urologice İi nefrologice. Ín cadrul explorărilor histomorfologice s - a atestat prezenĠa lez diversă intensitate, estimate în funcĠie de structura anatomică a bi elemente nefroniale, nu mărul accesibil de glomeruli complexitatea m morfopatologice œ distribuĠia, forma, caracterul tinc De asemenea, u n test optimal pentru examinările h care a inclus minimul de glomeruli, nu mai - 8 în câmpul de vedere. A spectul microscopic al glomerulilor în testul nativ era caract ce cu fenomen con gestiv generalizat sau parĠial [13]. Ín acela܈i timp s - au atestat İi glome congestie mai redusă, având un aspect pal - roz sau pal - albicios, uneori fiin unici cu a spect pal - suriu (figurile 6.1 ௅ 6.2). Deja la microscopia bioptatului nativ, s - a stabilit prezenĠa unor modificări, dat fiind faptul acestuia indică prezenĠa unor leziuni de Ca rezultat al testării primare a bioptatelor, în (10) 83,3% - au obĠinut integre, informative ce au cuprins câte 6 - 8 glomeruli morfologic mod aspectul pestriĠ congestiv, ceea ce reflec œ 6 .4). Ín 2 (1,7%) din cazuri, după cum s - a menĠionat, s - au efectuat PBR repetate, motivul find bioptatul fragmentat cu prezenĠa a 2 - 3 glomeruli. Bioptatele repetate s - au obĠinut cu p microscopice calitative. Vom menĠiona că în cadrul PBR ef ectuate de noi nu au existat acidente sau complicaĠii, cu excepĠia unui caz în c - a atestat un sindrom dol în cadrul puncĠiei. Ín funcĠie de rezultatele atestate - a constatat, 20 că a tât testările din lotul de control precu studiu, prezentau aspecte de normă c microarhitectonică. Ca prototip în evaluarea modificărilor ezionale s - au utilizat aspectele microanatomice testate İi luate în studiu ca variantă de (figur ile 6.5 - 6.6): nefronul find constituit din 2 elemente microanatomice morfo - funcĠion principale: corpu sculul renal İi elementul tubular cu segmentele respective. 1 2 3 Fig ura 6.3.Test histologic al parenchimului renal informativ cu 15 glomerul i: 1) zona corticală; 2) zona juxtamedualară; 3) segmen din zona medulară ț2 . Coloraаie Fig ura 6.2. Bioptat n glomeruli œ testa܊i după aspect congestiv al ghemului va Fig ura 6.1. Biopsie r Bar d Magnum Biopsies Fig ura 6.4 .Test histologic; segment a zonei corticale cu 8 glomerul i la diverse nivele ț100. Coloraаia H&E 201 Corpusculul renal se caracteriza prin aspectul de b Bowman. Glomer ulul prezintă o structură din 4 tipuri de celule distincte: endoteliale, m ezangiale, epiteliale viscerale İi epitelial parietale Celulele mezangiale sunt mai greu de difer fotonică prin metode convenĠionale se uti izează termenul comun d Elementul tubular al nefronului era bine di a celui contort proximal, capsula fiind pre cu tricr om Masson İi nesemnificativ în cea cu pic - Van Geizon. Ambele metode au atestat o structură glomerulară bine diferenĠiată c realizată omogen, matricea mezenchimală c nĠiată, s periglomerular cu aspect de fisură nesemni evidenĠiat în coloraĠia cu tricrom Masson, nivel de vase. Ín cadrul explorărilor hist omorfologice prin metoda de H&E în struct bioptatelor s - a atestat o gamă largă microanatomică glomerulare convenĠional normale İi în div intensit ate İi caracter. Ultimele au fost estimate la microscopia sus, diagnosticul fiind axat pe determinare Fig ura 6.5.Varianta de n ă a glomerul ului ܈i tubilor contor܊i, ghem glomerular u܈or în semilună, spa܊iu periglomerular în f Coloraаie triclom Mason Fig ura 6.6. Varianta de a co mponentei glomerulare tubulo intersti܊iale ; glomerul cu normocelularitate, s pa܊iul periglom fisură accentuată ț100. Coloraаie VG 202 lezionale, evaluarea severităĠii İi activită܊ii leziunilor, pr fibrotice sclero - cicatriceale ireversibile. De asemenea, s - au depistat İi unele particularit interstiĠiale, ca cele de formă, îngroİări ei bazale, edemul in celular, acestea fiind nesemnificativ atest bioptatului. Astfel, atestarea criteriilor cuantifica puĠin a componentei tubulare a eviden܊iat f copii se depistează cu predilecĠie prezenĠa - tubulare. Aspectele lezionale se manifestă - o gamă largă de modificări structural - celulare, asamblajul cărora caracter - funcĠion glomerulare apreciate ca glomerulopatii. histopatologice İi corelaĠionate cu dat ele clinice, la copi cu simptomatologia sindromului nefrotic, conform leziunilor detectate, s - a atestat prezenĠa a tre histomorfologice, care în funcĠie de part - morfopatologice au fost clasate ca nefropati i glomerulare cu SN (tabelul 6.8). Tabelul 6.8. RepartiĠia afecĠiunilor rena - morfologice Forme Histomorfologice Glomerulopatie ‚cu leziu (GLM) Glomerulopatie cu scleroză segmenta (GSFS) Glomerulopatie membrano (mezangio) - prolifer (GMP) Clinico - morfologice Nefropatie glomerula leziuni m (NGLM) Nefropatie glomerul scleroză segmentară Nefropatie glomerul mezangio - prolif (NGMzP) Gl omerulopatia cu ‚leziuni minime“ (mini - a atestat (41,7%) cazuri; glomerulopatia cu scleroză majoră, fiind atestată în 6 (50%) cazuri İi într - un caz (8,3%) s - a constatat prezen Ġa glomerul membrano - proliferative (GMP) sau NGMzP. Număru glomeruli cu modif atesta܊i în coraport cu numărul de glomeru - un biopta funcĠie de forma clinico - morfologică este reflectat în tabelul 6.9. 203 Tabelul 6.9. RepartiĠia în funcĠi Numărul de glomeruli prezenĠ Formele clinico - morfologice nr. pacien nr. bioptate Glomeruli prezenĠ - un bioptat Glomeruli afecta medie cifre absolut e cifre absolute cifre absolute cifre absolute GLM / NGLM 5 6 12 5 GSFS / NGSFS 6 7 10 7 GMzP / NGMzP 1 1 1 9 Conform datelor comparative ale glomeru statistic prin metoda variaĠională, în fun e afecĠiunile clinico - morfologice (NGLM, NGSFS, NGMzP) stabilite İi de numărul de glomeru - un bioptat, a următoarele date statistice: numărul de glomeruli cu modificări 0,3±0,06*; în NGSFS ௅ 0,7±0,06 ܈i NGM z P ௅ 0,8±0,15 (* - p<0,01) (figura 6.7). Evaluarea matematică, în funcĠie de gradul lezional apreciat histo de apreciere elaborate în dependen܊ă de formele cli nico - morfologice, a evide că modific lezionale în NGLM au constituit 1,3±0,1*; c (* - p<0,01) (figura 6.8). Astfel, am constatat că la nivelul micro Box & Whisker Plot 1 2 3 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 Grade Fig. 6.8. Date le comparative ale gradului lezional histopatolo 1 œ NGLM, 2 œ NGFS, 3 œ NGMzP. Box & Whisker Plot 1 2 3 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Număr de Fig. 6.7. Date le comparative a glomeruli cu particu lezionale atestate, unde 1 œ NGLM, 2 - NGFS, 3 œ GNMzP. 204 de gr.1 (modificări morfopatologice minime e constituie specificul morfopatologic al glomerulopatiei date, pe când în NGFS İi NG gradul 2, cu un grad moderat de agresivita (p<0,01). Ín funcĠie de carac terul İi gradul de intensitat histomorfologic, cazurile clasate în baza d minime“(GLM) İi forma clinico - morfologică de NGLM au mani pia fotonică particularităĠi caracteristice as - 6.6. Totuİi, la o amplificare optică mai mar - au atestat glomeruli cu lezionare atestate după gradaĠie ca minim edi find vizibil realizate sub aspect mai mult haotic sau de mozaic printre glomeruli c u aspect structurizat ‚norm Modificările c ca minime în microscopia fotonică prezen lar conturat vasculară cong estivă, cu aspect de rigiditate vasc celularitate normală, în unii fiind observa ghemului vascular (figura 6.9). SpaĠiile pe aspect de fi accentuată. Printre modificările de grad minim au f celulare cu aspecte de intumescenĠă sau hip periferică a ghem ului vascular. Ín ceea ce priveİte Fig ura 6.10. Glomerulopatie cu leziuni de grada܊ie minimă cu norm congestiv, dezintegra rea periferică ț200 . Coloraаie H&E Figura 6.9. Glomerulo patie cu leziuni de grada܊ie minime: 1) aspect congestiv vascular cu microanevrism, 2) exsudat în spa܊iul periglomeru ț200. Colo H&E 1 1 205 acestui tip de glomerulopati, le - am desemnat condiĠionat. Acest - un caz prin prezenĠa aspectului fin al anselor ca mult mai su având aspect de hipercelularitate discretă, o uİoară pseudolobulaĠie, uneori interstiĠ - a atestat prezenĠa uno vasculare (figura 6.1). Ín 2 cazuri s - a atestat, la nivelul tubilor conto aspect de celule unice. InterstiĠiul în ma testarea componentei conjunctive în coloraĠ ofuxină. Ín 2 cazuri intume hipertrofia nucleară aveau o structură ma cu o congestie diminuată, colabate uİor sa intumescent. P e unele ari s - a atestat prezenĠa unei infiltra (figura 6.12) Este de menĠionat că în bioptatele cu a nefronii tubulari, în special cei contorĠi - au car acterizat frecvent prin cu persistarea epiteliului uneori uİor aten distrofice granulare sau vacuolare slab di Conform datelor examenului morfologic, în prezenĠa mani ale SN, la copi cu glomeru lonefrită cu ‚leziuni minime“, cu ajutorul microscopiei fotonice pot Figura 6.1. Glomerulopatie cu leziuni moderate.1) aspect de pseudolobula܊ie, cu hipertrofie nucleară, 2) proliferarea focal endoteliului în re܊eaua vasculară ț200 . Coloraа ie H&E 1 2 Fig ura 6.12. Glomerulopatie cu leziuni moderate.1) normocelularitate la 90% din glomerul i ܈i 2) intumescen܊ă celu hipertrofie nuclea ț200. Co H&E 1 2 206 fi depista܊i atât glomeruli cu structură sociere cu leziuni nesemnificative focar - segmentare sau difuze ale mo anselor ghemului glomerular, însă fără mod İi a componentei interstiĠial - vasculare. R ezultatele examenului morfopatologic p nefropatiei glomerulare cu leziuni minime la copii, se pot distinge glomerulopatii preexistente în perioada ma omerulopatia cu anse capilare (membrana bazală subĠiată) İi gl - segmentare sau difuze. Ca rezul tat al estimării microscopice, am st NGLM este o patolog doar un anumit grup de glomeruli İi nu markează o implicare genera lezionale în aspect morfopatologic convenĠi modificărilor atestate care fiind cuantifi eflectă prezenĠa unor leziuni de grad variabil al g Astfel, ܊inând cont de opinia că leziun cu SN sub tratament, ca İi de ipoteza despr u ireversibilitatea după efectuarea tratamentului, conchidem că firmaĠii contravin r De asemenea, este de menĠionat că modificările atestat convenĠionale nu sunt particul arităĠi ce ar estima cert o va sau alta, dar servesc drept criterii morf particularităĠi neproliferative ce caracter Ín cadrul studiului de fa܊ă, analiza mod SN a eviden܊iat predominarea la nivel de - un aspect lezional heterogen İi nu doar prezen܊a celo clerozante - hialine sau cicat diferite rapoarte din literatura de specialitate. O particularitate este İi implicarea as ce prive܈te numărul de glomeruli afectaĠi c intensitatea İi caracte aria glomerulilor precum İi în coraport c bioptatului, parenchimului renal. Ín funcĠie de severitatea proceselor sc - hialine, acest ea au manifestat de la focale nesemnificative la segmentare - hialinozei glomerulului sau a glomerulilor. De menĠio - a atestat prezenĠa glomerulilor cu aspect optic normal sau cu aspect histoarhitectonial nesemnificativ deviat, dar morfofuncĠional fiind atestate 207 Printre glomerulii cu aspect la limi aspectual minime s - a u manifestat prin congestie capila dezordonarea zonei juxtaglomerulare, pe une cu o fibroză uİoară (figura 6.13), unii g e caracteristice celor descrise în cadrul GLM ܈i reflect Printre modificările moderate s - au înscris cele de reduce accentuarea focală a Ġesutului conjunctiv u implicare segmentară a glomerulilor, capsula Bowman - ܈i aspec normal (figura 6.14). Pe lângă prezenĠa reacĠiilor sclerogene - segmentare s - au dese mnat İi glomeruli cu proliferări celulare endoc - mezangiale), prol epiteliale parietale ale capsulei İi aspec - celulare cu diver componentei sclerozive ce frecvent sugerau tabloul hi stologic al unei glomerulopati rapid progresive. Ca rezultat al proceselor pro nivelul glomerulilor cât İi al capsulei, - a atestat prezenĠa procese İi în pla touri glomerulo - capsulare, uneori asociate cu dil - 6.16). Capsula în cazurile respective a proliferative İi al infiltraĠiei limfocitar Figura 6.13. Glomerul cu aspect morfo - func܊ional la limita normei. 1) acentuarea lobulară cu hipercelular izare focal ă; 2 ) dezorganizare nesemnificativă a zonei juxtaglomerulare ț200. Colora H&E 1 3 2 Fig ura 6.14. Glomerul (săgeată) moder a t accentuată ܈i hipocelularitate ț200 . Coloraаi e t ricrom Mason 208 La nivel de capsulă Bowman İi glomerul, de adiacent hilului glomerular sau la nivelul zonei apicale. Ín unele cazuri la n modificări sclerogene intraglomerulare İi - capsulare erau cu trombi de hialină (figura 6.17). Fig ura 6.17. Glomerulo segmentară cu trombi hialinî în re܊eaua vasculară ț200. Coloraаie H&E Fig ura 6.18. Glomerulopatie sclero - hialină globală (t moderată a tubilor ț150 . Coloraа e H&E Fig ura 6.15. Glomerulopat ie scleroz antă segmentară cu proliferarea elementelor celulare ale capsulei, formarea aderen܊elor glomerulo - capsulare ț200 . Coloraа e Fig ura 6.16. Glomerulopatie segmentar aderen܊ială glomerulo - capsular ă in platouri cu dilatarea vasului aferent ț20 . Coloraаi e H&E 209 De asemenea, în 2 cazuri în cadrul glomeru - segmentare sclerogene sau sclero - hialine s - a atestat prezen Ġa glomerulilor unici cu scleroză ܈ elemente celulare endocapilar - mezangiale dispersate (figura 6.1 8 ). Concomitent cu modificările lezionale ale g - au depistat İi modi tu bular, acesta fiind uİor sau moderat dila nefroteliului tubular. InterstiĠial era de limfocitar sau limfo - plasmocitar discret sau moderat. Ín alel cu procesele inflamatori de divers grad s - a atestat İi o reacĠie sclerogenă la niv sclerotice fusiforme la nivelul membranei bazale a nefronului tubular. O particularitate, atestată cu o frec venĠă de 2 (16,7%) din c caracterizate de prezenĠa unor modificări juxtamedulară, comparativ cu zona cortica precedente. Printre glomerulii modificaĠi s - au atestat İi zone cu implicare - 80% din structura glomerulilor pe contul sclerozei periferice. La acest nivel glomeruli aveau un aspect sclerozant marcant la periferie cu pre zenĠa proceselor aderenĠiale la nive la nivelul central İi în regiunea hilului c - mezenchimală mode 6.19). Cei din zona corticală manifestau aspe e, concomitent Fig ura 6.19. Glomerulopatie sclero - hial focal - segmentară subglobală ț200. Coloraаie H&E Fig ura 6.20. Glomerulopatie se gment fibroziv - sclerogenă cu hiperceluaritate moderată endotelială ț200. Coloraа H&E H&E 210 glomerulo - capsulare İi cu o celularitate endot ). Modifică tip glomerulopatie sclerozantă focar - segmentară cu leziuni de int s - au atestat cu predilecĠie la vârsta adolescenĠei. Este de remarcat faptul că prezenĠa glome retractil la copii nu reprezintă un criter este caracteristic pentru diagnostic ul NGSFS. La unii copii sunt - hialinizaĠi preexistenĠi, fiind consecinĠa pe parcursul vieĠii fără anumite manifestă Sc leroză focal ă global ă se mai poate eviden Ġia prin implicaĠii a m deosebeİte de scleroza segmentală İi focală fiind întâlnită la copii İi are o evolu Ġie mai bun ă sub tratament. Cu o frecvenĠă de 8,3%, în studiul no depistat pacienĠi proliferativă difuză cu hipercelularitate e - mezenchimală. NGMzP era cara histomorfologic prin implicarea unui număr precedente. Aspectul l ezional al glomerulilor, ca İi în fiind prezen܊i glomeruli cu aspect optic celulare, inclusiv a desenului lobular ale at. Ín ca respective era prezentă o proliferare celu - celulară, cu expansiunea uİoară sau moderat i mezangiale ce cara glomerulopatiei mezangio - proliferative având sem nificaĠie morfopatolog (figurile 6.21 - 6.2). Figura 6.21. Glomeru acentuarea aspectului lobulat, hipertrofie celulară ܈i nuclee h e ț200. Co H&E Figura 6.2. Glomerulopatie pr oliferat endothelial - mezangială cu hiper por܊iunea centrolobară , periferie ț200. Coloraаie H&E 21 D e asemenea printre modificările lezionale - a atestat prezenĠa gl proliferative endotelial - mezenchimale cu hiperplazie moder unor glomeruli cu particularităĠi proliferative İi sclerogen - capsularee. Ín r puteau fi observate limfocite unice, granulocite (figura 6. 23). Ca rezultat al studiului efectuat, am c au fost prezente trei forme histomorfologice de glomerulopati cu predominarea glomerulopatie sclerozante focar - segmentare. Men܊ionăm de asemenea că, în pa - au atestat glomeruli cu aspect normal İi/sau afecta܊i de proc ul proliferativ. Acest fapt ne demon nu este o patologie de sine stătătoare, da glomerulare suportate anterior sau a unor p paralel cu procesele proliferative endotelial - mezenchimale ce caract glomerulilor cu leziuni sclerogene. Deci, modificările sclerogene pot apăr marcând aspecte de vindecare - sclerozare a leziunilor supo rtate determinate de procesele de remisiune İi acutizare. Putem deci conchide că în evoluĠia SN la cop glomerulare neproliferative, comparativ cu datele de literatură care denotă că, în structura prezenĠa unei variaĠii mult mai largi a for Evaluarea his a bioptatelor, în studiul nostru, a fost nată spre determin glomeruili implicaĠi în diverse leziuni İi afectarea cărora serve܈te drept un factor Fig ura 6.23. Glomerulopatie endotelial mezangia un glomerul cu modific ܈i hipercelularitate endotelial - mezangia focală ț200. Coloraаie H&E 212 la copi. Astfe l, prin utilizarea puncĠiei - biopsiei a fost posibilă evolu܊iei leziunilor glomerulare. 6.3. CorelaĠii histopatologice İi biochimi Pentru determinarea İi interpretarea sta ă a repartiĠiei procen studiu a indicilor evaluaĠi precum İi pentr analiza histogramelor de distribuĠie a glom İi în funcĠie de forma clinico - morfologică. Analiza histogramelor, a eviden܊iat că lezionale de grad avansat au prevalat leziunile histopatologie de gradul 2, mai exact cazurile considerate ca moderate, care au înregistrat o frecvenĠă de 33 Ín compara܊ie cu NGLM, în formele clin - morfologice NGSFS İi histopatologice glomerulare avansate au in lezionale cu grad de seve ritate 2 İi 3 ale afectărilor 77% din cazuri în GNM z P (figurile 6.25 - 6.26) . Fig ura 6.24 . Histograma de distribuĠie gradului de afectare glomerulară œ gradul 1, 2 œ gradul 2. (x; 1,3; 0,4851) 67% 3% 1 2 Grade de af ectare glome 0 2 4 6 8 10 12 14 Număr d 213 (x; 2,0714; 0,775) 26% 40% 3% 1 2 3 Grade de afectare glomeru 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Număr de glomeruli Fig ura 6.26. Histograma de distribuĠi gradului de afectare glomerul œ gradul 1, 2 œ gradul 2, 3 œ gradul 3. Fig ura 6.25. Histograma de distribuĠie gradului de afectare glomerular nde 1 œ gradul 1, 2 œ gradul 2, 3 œ gradul 3. (x; 2,1; 0,7817) 2% 4% 3% 1 2 3 Grade de af ectare glomer 0 1 2 3 4 5 Număr d 214 Tot odată, este de menĠionat că centrul d manifestă o tendinĠă de deplasare în direcĠ œ în direcĠia valorilor mari ale gradului le ctă predilec leziuni histopatologice pronunĠate în glom - morfologice s - a recurs la estimarea statistică cor leziunile atestate morfologic. Ín calitate markeri s - au utilizat datele bio de importanĠă diagnostică İi clinică în fun Astfel, Ġinând cont de valorile oscilant NAG - ȕ (1), MCP - 1 (2), IL - 6 (3) İi de num divers al glomerulil or renali afectaĠi în funcĠie de f - morfologică a gl (NGLM, NGSFS İi NGMzP) s - a efectuat analiza corelaĠion excepĠia NGMzP, care s - a manifestat doar la un singur pacient. De menĠionat că în NGLM, analiza corelaĠională a g NAG - ȕ(1), MCP - 1 (2), IL - 6 (3) İi NGA (4) nu ne - a furnizat date statist unei corelaĠii foarte puternice între IL - 6 (3) İi NGA (4) (r=0,85) (tabelul 6. 10). Tabel ul 6.10. Analiza corelaĠională a gradul İi numărul de glomeruli afectaĠi Loturi NAG - ȕ MCP - 1 IL - 6 NGA 1 1,0 2 0,43 1,0 3 0,15 0,19 1,0 4 - 0,09 - 0,23 0,85 1,0 Comparativ cu NGLM, analiza corelaĠională a gradului de NAG - ȕ(1), MCP - 1 (2), IL - 6 (3) İi NGA (4) în GSFS a stabilit o corelaĠ NAG - ȕ(1) İi NGA (4) (r=0,47), corelaĠii puternice între MCP - 1 (2) İi NGA (4) (r=0,61) IL - 6 (3) İi NGA (4) (r=0,60) (tabelul 6.1). Tabelul 6.11. Analiza corelaĠională a în urină İi numărul de glomeruli Loturi NAG - ȕ MCP - 1 IL - 6 NGA 1 1,0 2 0,93 1,0 3 0,79 0,79 1,0 4 0,47 0,61 0,60 1,0 21 5 Ín urma analizei corelaĠionale a gradulu - ȕ, MCP - 1, IL - 6 İi NGA în GNLM İi GSFS am stabilit că sp - ȕ, MCP - 1, IL - 6. Lipsesc studi privind corela Ġiile între modifi cările histopatolo enzimatică la pacienĠii cu glomerulonefrit medicamente, nefropatia Ig A [ 36, 373 ]. Activitatea NAG - ȕ urinară este un toxicităĠii tubulare în nefri ta indusă medicamentos [366 ]. Nivelele crescute - ȕ la pacienĠii cu SN sunt datorate disfuncĠiei albuminuria masivă. Studiile au demonstrat ienĠii cu SNSR (de circa 3 ori mai înalt), compara Studi efectuate de Bazi C. ܈i coautori au notat nivele mai înalte ale valoril comparativ cu SN SM (4,9 g) [4 ]. Nivelele mai înalte ale proteinuriei sunt cauz - ȕ, chiar absenĠa leziunilor tubulare evidente în sta lizosomală crescută a acestor celule datora filtrate. său excreĠia crescută NAG - ȕ reprezintă un indicator al st lor renali, dar İi al gradului leziuni. Conform altor studi, activitatea NAG - ȕ urinare poate f marker de încredere a toxicităĠ ii tubulare İi a proteinuriei î ncipiente ale GS [4 ]. Nu a fost identificată nici o diferenĠ - ȕ urinar/cre leziunile cu SNSM İi non - SNSM. Ín SNSR, leziunile non - SNSM (GSFS) prezi ie mai importantă, comparativ cu SNSM, condiĠ consecin܊ă, duc la nivele crescute ale N AG - ȕ urinar/creatinină [44, Conform studiului , nivelul urinar MCP - 1 reflectă gradul de infiltrare al stiĠiale İi re celulelor epiteliale tubulare, reflectând a afectaĠ [21]. Aİadar, ca rezultat al determinării İi e PBR, la copi cu GN s - a stabilit prezenĠa fundalului pat predilecĠie glomerular, inclusiv a aspecte funcĠie numărul glomerulilor afec taĠi İi severitatea leziunilor. ܉inând cont de modifi cările histomorfologice cuantificate la nivel de glomerul, s - a atestat prezenĠa glomerulopatii: GLM, GSFS İi GNMzP, cu o fr cu GLM s - a evaluat prezenĠa a 2 tipuri convenĠi opati: glomerulopatia cu anse capilar e (membrana bazală) subĠiate İi glomerulopatia cu reacĠii - segmentare sau difuze. După gradul de severitate ale lezi 216 de glomeruli implica܊i, pre existen܊i la momentul PBR care declan܈area SN ܈i evolu܊ia nefropatiei glom O altă particularitate atestată este de cu predilec܊ie în perioada adolescen܊ei, care se carac procese nu doar sclerozante, dar ܈i scler o - celulare. Diagnosticarea lor a permis alegerea soluĠiei t de particularitatea cazului clinic İi de mo e ale glomerulopatiei atestate. Conform datelor literaturi de specialitate, GSFS este o patologie ne proliferativă, cercetărilor noastre, sunt de importanĠă di cât ܈i numărul de g lomeruli afectaĠi ௅ în 0,7±0,06, İi înregistrând la copii o tendinĠă spre valor 44% cazuri de gradul II İi 33% de gradul I Cazuistică în a cest studiu a fost detectarea unui caz de GMP/G N MzP care comparativ cu formele precedente, prin PBR a înregistrat sclerogene cu un număr semnif icativ de glomeruli modifica İi un grad impresionant al agr esivităĠii leziunilor, cu tendinĠă spre v II İi III œ 7%, comparativ cu cele minime ௅ 22%. 6.4. Concluzi la capitolul 6 1. Rezultatele studiului histomorfopato pacien܊i prezenta u modificări cu ‚leziuni minime“, în capilare İi mezangiale proliferative difuze - segmenta re cu tendinĠă spre 8,3% ௅ glomerulopatia proliferativă cu particula evoluĠie foc cronicizare ܈i manifestându - se mai agresiv sub aspect morfopatologic. 2. Analiza corelaĠională a gradului de NAG - ȕ, MCP - 1 , IL - 6 în urină İi numărul de glomeruli afectaĠi (NGA) a relevat corelaĠii foart rnice între IL - 6 İi NGA (r=0,85) în nefropatia glomerulară cu lez Ín glomeruloscl segmentară, analiza corelaĠională a gradulu NAG - ȕ, MCP - 1 , IL - 6 în urină İi NGA a stabilit corelaĠii medii între nivelul NAG - ȕ în urină İi NGA (r=0,47), c puternice între nivelul MCP - 1 în urină İi NGA (r=0,61) İi între IL - 6 în urină İi NGA (r=0,60). Astfel, ca rezultat al analizei corelaĠiona - ȕ, MCP - 1, IL - 6 în urină İi NGA în N GLM İi G NFS s - a stabilit că sporirea nivelului NAG - ȕ, MCP - 1, IL - 6 în urină. 217 CONCLUZII GENERALE ğI RECOMANDĂRI P CONCLUZI GENERALE 1. Conform cercetărilor proprii am stabil part icularităĠile f ale glomerulonefritei la copil, atipismul m - compesatorii pe fundalul imaturităĠii tisula la medicul specialist n efrolog, ceea ce determină ponder renală cronică terminală atestată în 21,9 % 2. Din studiul propriu am dedus că prin paraclinic, multimodal al glome rulonefritei primare a permis de a obiectiviza variantele clinico - paraclinice, etapele clinico - evolutive, caracterul complica܊ markerilor biochimici, metabolici, barteriologici, imagistici, histopatologici au permis de a argumenta geneza etiopatogenică, multifact logistice a demonstrat, că coroborarea dife special la copii cu vârsta de la 2 - 6 ani İi rezistenĠa t ratamentului cu steroizi. 3. Prin metodologia unui examen diagnostic complex cu utilizarea testelor screning, estimărilor markerilor biochimici în ser ܈ interleukinelor, factorilor de cre܈tere, zimelor lizosomale, plasmatice, oligoelementelor, markerilor stresului oxidativ ܈i a datelor - a permis comple ctarea criteriilor de diagnostic, diagnosti gradu lui lezări i ܊esutului renal ܈i argumentarea unul program de tratament medical complex, mic܈orănd prin aceasta riscul comp lica܊iilor precoce ܈i la dist ă. 4. Rezultatele ob܊inute la investigarea moleculelor de semnalizare celulară (IL - 1ȕ, IL - 6, IL - 8, TNF - Į, MCP - 1, MIP - 1 Į, SDF - 1Į, CD 4 endotelina - 1) în urină au eviden܊iat o creİtere activitatea procesului patologic renal. Ac neratoare de leziuni celulare, precum İi cele ce contrib au un rol decisiv în fiziopatologia glomeru Determinarea nivelului moleculelor de semnalizare celulară în urină reprezin tă markeri importan܊i non injuriei renale, diferenĠierea diagnostică İi elaborarea strategiilor noi de tratamen 5. Ín baza in vestiga܊iilor efectuate în SNS am stabilit c orela܊ii statisti nivelul TNF - Į în urină ܈i IL - 8 (r xy =0,454, p<0,01); IL - 6 (r xy =0,400, p<0,01); p (r xy = - 0,441, p<0,001), iar în SNSR s - au atestat corela܊ii între n F - Į ܈i IL - 8 ( r xy =0,545, 218 p<0,01); între MCP - 1 ܈i VEGF (r xy =0,697, p<0,001); între MCP - 1 ܈i endotelina - 1 (r xy =0,816, p<0,001); între MCP - 1 ܈i FGF - ȕ (r xy =0,656, p<0,01). Ín GNC formă nefrot acutizare s - au semnalat corela܊ii statistic verid ice directe între concentraĠiil - 1 İi FGF - ȕ (r xy =0,810, p<0,001), iar în GNC formă mixtă p puternice inverse între MIP - 1Į İi MCP - 1 (r xy = - 1,0, pޒ0,001); VEGF (r xy = - 1,0, pޒ0,001) - ȕ (r xy = - 1,0, pޒ0,001); CTGF (r xy = - 1,0, pޒ0,001); isoprostan - 8 (r xy = - 1,0, pޒ0,001); - 1ȕ ( r xy = - 1,0, pޒ0,001); ܈i IL - 6 (r xy = - 1,0, pޒ0,001) care demonstrează ai răspunsului imun, precum ܈i a fibrozei r 6. Investiga܊iile fun c܊ional biochimice au relevat ni concentraĠiei de creİtere (VEGF, FGF - ȕ, CTGF, PDGF - BB) în urină la copiii cu activitatea procesului renal ܈i sensibilit ntraĠie factorilor de creİtere reprezintă markeri c celulare, intensitatea procesului inflamat fibrozei renale ܈i tubulointerstiĠiale. 7 . Metodo logia ܈i dinamismul cercetării axat - a permis determinarea rolului fiziopatologic al markerilor stresului oxidativ (AGE, POA, isoprostanului - 8, metaboliĠii NO, S - nitrosothiolilor, G - 6 - PDH) în ser İi în Studiul markerilor sistemului antioxidant a eviden܊ - S - T İi creİterea G glomerulonefrită în func܊ie de gradul de a biomarkeri noninvazivi pentru evaluarea gradului de stres oxidativ, progn ozarea complica܊iilor İi monitorizarea eficienĠei strategiilor terap celular İi să contribuie la prevenirea lezi 8. La copiii cu glomerulonefrită are loc creİterea acti vităĠii tuturor en ( arilsulfataza A İi B, C, ȕ - galactozidaza, ȕ - glucozidaza, ȕ - glucuronidaza, NAG - ȕ, fosfataza acidă), alfa - glucozidaza neutră , lizozima, enzimelor plasmatice, proteolitice ( chimotripsinei, LAP, ȕ2 - microglobulina), oligoe lementelor în ser ܈i urină în pe de remisiune, fapt ce permite utilizarea lo de apreciere a gradului lezării elementelor structurale funcĠional lizării pro patologic cât ܈i aprecierea prognosticului 9. Studiul activită܊ii AMP - azei ܈i ADA - zei în serul sangvin a date în func܊ie de varianta clinică, activi l enzimelor metabolismului nucleotidelor adenilice în m 10. Rezultatele studiului histopatologic ne - au permis să constatăm prezente modificări cu ‚leziuni minime“, în 41,7 % cazuri ௅ glomerulo 219 İi mezangial proliferative având aspecte d - segmentare cu tendin Cu o frecvenĠă nesemnificativă de 8,3% s - a atestat glomerulopati corelaĠională a gradului de dependenĠă între nivelu IL - 6 în urină İi numărul (NGA) a relevat corelaĠii foarte puternice înt IL - 6 İi NGA (r=0,85) în nefropa leziuni minime. Ín glomeruloscleroza focal segmenta ională a gra dependenĠă între nivelul NAG - ȕ, MCP - 1 , IL - 6 în urină İi NGA a stabilit corelaĠ NAG - ȕ în urină İi NGA (r=0,47), corelaĠii puternice înt MCP - 1 în urină İi NGA (r=0,61) İi între IL - 6 în urină İi NGA (r=0,60 ). 11. Prin utilizarea de tehnici paraclini clinice, am obectivizat unele particularită un argoritm de diagnostic ܈i tra tament , cât ܈i o sc hemă patogenică de lucr func܊iei ܈i structurilor renale. 12. Problemele aplicative solu܊ionate în cadrul studiului prezent constau în elaborar metodologi de format propriu pentru aprecierea variantelor clinice ale g lomerulonefritei, a modificărilor homeostaziei pentru care au f diferen܊ial, de corec܊ie medicală diferen recidivelor, restabilirea maximală a func܊i renale ܈i calită܊ii vie܊i RECOMANDĂRI PRACTICE : I. La nivel naĠional: 1. Elaborarea Registrului NaĠional de Sta 2. SusĠinerea proiectelor İtiinĠifice în legate de glomerulonefrită, sindromul nefrotic, injur II. Pentru asistenĠa medicală primară (medi 1. La nivelul medicinei primare, utilizarea algoritmilor de evaluare a copilor cu glomerulonefrtită prin monitorizarea marke utilizarea markerilor funcĠionali (ureea, - ul creatininei endogene, albuminuria, proteinuria), pentru stabilirea diagnosticului de gl omerulonefrită. 2. Pentru obiectivizarea diagnosticului diferite etape clinico - evolutive ale glomerulonefritei e markerilor biochimici în ser İi în urină ( G - ȕ, GTP - Ȗ, PCE) în corobor paraclinice. 20 I I . Pentru nefrologi - pediatri: 1 . Pentru stabilirea diagnosticului histomorfologic ܈i elaborarea tact pacien܊ii cu sindrom nefrotic steroid rezi cvent recidiva efectuarea biopsiei renale. 2. Copiii care au suportat glomerulonefr folow - up prin utilizarea markerilor clinici, f injuriei renale. 3. Ín cazul unor modificări anormale, co termen lung, pentru evaluarea diagnosticu (Algoritm de diagnostic al copiilor cu glom 4. P entru evaluarea injuriei renale se reco - Biomarkeri ai răspunsului imun: (IL - 1ȕ, IL - 6, IL - 8, TNF - Į); - Biomarkeri în diagnosticul İi progresia GN - VEGF, FGF - ȕ, CTGF, PDGF - B; - Biomarkeri ai fibrozei tubulointerstiĠiale precoce œ (GST); - Biomarkeri în diagnosticul İi progresia GN RFG, proteinuria, NAG - ȕ; - Biomarkeri ai disfuncĠiei endoteliale ࣓ endotelina - 1; - Biomarkeri ai stresului oxidat iv ࣓ POA, AGE, isoprostan - 8; - Biomarkeri de diferenĠiere diagnostică a SNSS İi SNSR œ NAG - ȕ, Ȗ œGTP; - Biomarkeri de prognostic ࣓ MCP - 1, POA, isoprostan - 8, AGE; - Markeri histologici ai SNSM, GSFS, GNMzP. 5 . Copi care au suportat un episod de gl omerulonefrită primară n un termen îndelungat, iar tratamentul de r dura un interval de timp considerabil. 21 BIBLIOGRAFIE 1. Bernic J. InfecĠiile de tract urinar în uropatil e malformative la copil. Aspecte clinico - par aclinice İi medico - chirurgicale. A utoreferatul tezei doc. hab. İt. med., Chi܈inău, 208, 45 p. 2. Ceban E. Tratamentul multimo dal al nefrolitiazei complicate. A utoreferat ul tezei doc. hab. İt. med., Chi܈inău, 2014, 45 p. 3. Ciocâlteu A. In: Tratat de nefrologie., B , 206, 702 p. 4. Ciuntu A. Sindromul nefrotic la copi. Aspecte clinico - paraclinice İi tra Tipografia ‚Paradis Media“, 2016, 165 p. 5. Ciuntu A. Rolul enzimelor plasmatice în opatogenia glomerul cronice la copil. Ín: Curieru l medical. Chiİinău, 2012, vo , nr. 3 p. 87 - 93 . 6. Ciuntu A. Activitatea enzimelor proteo - lea Congres de Urologie, Dializă İi Trans plant Renal din Republica Moldova cu participare internaĠională. Ín: Arta Medica. Volum de rezumate. Chiİinău, 201 , nr. 4, p. 12 - 14. 7. Ciuntu A. ImportanĠa diagnostică a determ glomerulonefri tă. Ín: Buletin de Perinatologie. Chiİinău, 2016, vol. 72 , nr. 4, p. 45 - 48. 8. Ciuntu A. Proteina monocitară inflamator Į în glomerul onefrită la copi Ín: Bulet de Perinatologie. Chiİinău, 2016, vol. 69 , nr.1, p. 9 - 102. 9. Ciuntu A . Proteina - 1 chemoatr actantă monocitară - 1 la copiii cu glo Ín: Buletin de Perinatologie. Chiİinău, 2016, vol. 69 , nr. 1, p. 93 - 96 . 10. Ciuntu A. P roduİii finali de glicare avansată în evoluĠia clinică a g Ín: Buletin de Perinatologie. Chi İinău, 2016, vol. 72 , nr. 4, p. 49 - 52. 1. Gudumac V . , R îvneac V., Tagadiuc O., et al. Metode de cerc etare a metabolismului hepatic. Elaborare metodică. Sub red. Valentin Gudumac. Ch i܈inău : Tipog rafia ‚Tehnica - Info“, 2012. 162 p. 12. Gudumac V., Tagadiuc O., Rîvn eac V. et al. InvestigaĠii vol. I. Micrometode . Chi܈inău : Tipo gr afia ‚Elena V. I.޵, 2010. 97 13. Fuior I., Petrovici V., Curajos B., et al. Biopsia prin punc܊ie ܈i morfopatologic în cadrul afec܊iuni i renale. Ín : Buletin de Perinatologie . Chiİinău, 207, nr . 3, p . 68 - 73 . 14. Abdel - Hafez M . , Shimada M . , ɍ- Le PY ., et. al. Idiopathic nephrotic syndrome and atopy : is there a comon link ? In: Am J Kidney Dis., 209, vol. 54, p. 945 - 953. 15. Abeyagunawardena A.S . , Sebire N.J ., Risdon R.A ., et al. Predictors of long - term outcome of children with idiopathic focal segmental glomerulosclerosis. In: Pediatr Nephrol . , 207, vol. 2, p. 215 - 2 21. 16. Abrantes M.M . , Cardoso L.S ., Lima E.M ., et al. Predictive factors of chroni c kidney disease in primary focal segmental glomerulosclerosis. In: Pediatr Nephrol . , 206, vol. 21, p.103 - 10 12. 17. ACHI. Clasificarea statistică a bolilor modificări le australiene (ICD - 10 - AM). In: Cla sificarea Australiană Sănătate (ACHI), 1 iulie 2010. 18. Adanze O., Asinobi A debowale D., Ademola Clement A ., et al. Trends in the histopathology of childhod nephrotic syndrome in Ibadan Nigeria: preponderance of 2 idiopathic focal segment al glomerulosclerosis. In: BMC Nephrology . , 2015, vol. 16, p. 213 19. Afroz S., MA., Khan Hosain . , Roy K.D., et al. Urinary Tract Infection (UTI) is asociated with higher rate of relapse in children with nephrotic syndrome. In: DS (Child) H J., 2010, vol. 2 6, p. 82 - 86. 20. Agalou S., Ahmed N., Babaei - Jadidi R., et.al. Profound mishandling of protein glycation degradation products in uremia and dialysis. In: J Am Soc Nephrol . , 205, vol. 16, p. 1471 - 85. 21. Aizawa T., Imaizumi T., Tsuruga K. , et al. Urinary fractalk ine and monocyte chemoatractant protein - 1 as posible predictors of disease activity of childhod glomerulonephritis. In: The Tohoku J ournal of Experimental Medicine, 2013, vol. 231, nr. 4, p. 265 - 270. 2. Akchurin O., Reidy K. J. Genetic causes of proteinuri a and nephrotic syndrome: impact on podocyte pathobiology. In: Pediatr Nephrol . , 2015, vol. 30 nr. 2, p. 21 - 3. 23. Alderson N.L . , Chachich M.E . , Frizel N. , et. al. Efect of antioxidants and ACE inhibition on chemical modification of proteins and progresi on of nephropathy in the streptozocin diabetic rat. In: Diabetologia , 204, vol. 47, p. 1385 - 1395. 24. Ali el - T.M., Abdelrahem M.B . , Mohamed R.M . , et. al. Chronic renal failure in Sudanese children: aetiology and outcomes. In: Pediatr Nephrol., 209, vol. 24 , p. 349 - 353. 25. Ali S.H., Ali A.M., Najim A.H. The predictive factors for relapses in children with steroid - sensitive nephrotic syndrome. In: Saudi J Kidney Dis Transpl . , 2016, vol. 27, p. 67 - 72. 26. Amy Fearn . , Neil Stephen Sherin . Complement activation in progresive renal disease. In: World J Nephrol ., 2015, vol. 4, nr. 1, p. 31 - 40. 27. Ana Cristina Simões e Silva . , André Barreto Pereira . , Mauro Martins Teixeira . Chemokines as Potential Markers in Pediatric Renal Dis eases. In: Disease Markers, 2014, Article ID 278715, p. 9. 28. Andersen R.F . , Thrane N., Noergard K. , et al. Early age at debut is a predictor of steroid - dependent and frequent relapsing nephrotic syndrome. In: Pediatr Nephrol., 2010, vol. 25, p. 129 - 304. 29. An derson M.M., Heinecke J.M. Production of N epsilon - (carboxymethyl) lysine is impaired in mice deficient in NADPH oxidase. A role of phagocyte - derived oxidants in the formation of advanced glycation ends products during inflamation. In: Diabetes, 203, vol . 52, p. 2137 - 2143. 30. Andolino TP, Reid - Adam . Nephrotic syndrome. In: J Pediatr Rev ., 2015, vol. 36, nr. 3, p. 17 - 25. 31. Anguiano L ., Riera M ., Pascual J ., et al. Endotheli n Blockade in Diabetic Kidney Disease. In: J Clin Med. , 2015, vol. 4, nr. 6, p. 171 - 1 92. 32. Anita Mc Grogan . , Casper F.M. Fransen . , Corine S. de Vries. The incidence of primary glomerulonephritis worldwide: a systematic review of the literature. In: Nephrol Dial Transplant., 2010, vol. 1 p. 17. 3. Anual report. Rockvile, MD: In: The EMES Corporation, 208. 34. Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Nep fect of cytotoxic drugs in frequently relapsing nephrotic syndrome with and without steroid dependence. In: N Engl J Med. , 1982, vol. 306, p. 451 - 45 4. 35. Ardi sino G., Dac V., Testa S., et al. Epidemiology of chronic renal failure in children: data 23 from the ItalKid project. In: ItalKid Project Pediatrics. , 203, vol. 1, p. 382 - 387. 36. Arthur C. K., Chung Lui Y. Lan. Hemokines in Renal Injury. In: JASN . , 201, vol. 2, p. 5802 - 5809. 37. Arun S ., Bhatnagar S ., Menon S ., et al. Eficacy of zinc suplements in reducing relapses in steroid - sensitive nephrotic syndrome. In: Pediatr Nephrol., 209, vol. 24, nr. 8, p. 1583 - 158 6. 38. Bacharier LB . , Geha RS. Molecular mechanisms of IgE regulation. In: J Alergy Clin Imunol ., 20, vol. 1052 , p. S547 - S58. 39. Baga A . , Mantan M. Nephrotic syndrome in children. In: Indian J Med Res ., 205, vol. 12, p. 13 - 28. 40. Barbado J., Martin D., Vega L., et al. MCP - 1 in urine as biomarker of disease activity in Systemic Lupus Erythematosus. In: Cytokine., 2012, vol. 60, p. 583 - 586. 41. Barton M . , Kohan DE. Endothelin in Renal Physiology and disease. Contrib . Nephr ol. Basel. Karger., 201, vol. 172, p. 35 - 49. 42. Barton M ., Sorokin A . Endothelin and the glomerulus in chronic kidney disease. In: Semin Nephrol. , 2015, nr. 2, p. 156 - 67. 43. Barton Mathias, Piere - Louis Tharaux . Endothelin and the podocyte. In: Clin Kidney J . , 2012, vol. 5, nr. 1, p. 17 - 27. 4. Baz i C., Riza V., Olivieri G. et al. Tubular reabsorption of high, midle and low molecular weight proteins acording to the tubulo - interstitial damage marker N - acetyl - ȕ- D - glucosaminidase in glomerulonephritis. In: J Nephrol., 2015, vol. 28, nr. 5, p. 541 - 5 48. 45. Beata Banaszak . , Paweˇ Banaszak . The increasing incidence of initial steroid resistance in childhod nephrotic syndrome. In: Pediatr Nephrol., 2012, vol. 27, nr. 6, p. 927 - 932. 46. Beata BieniaĞ . , Maˇgorzata Zajączkowska . , Halina BorzĊcka . , et al. Early Markers of Tubulointerstitial Fibrosis in Children With Idiopathic Nephrotic Syndrome. In: Medicine (Baltimore). 2015, vol. 94, nr. 42, p. 1746. 47. Belderbos M.E., Galington L.C., et al. The adenosine system modulates Tol - like receptor function: basic mechanisms, clinical corelates and translational oportunities. In: E xpert Rev. Anti. Infect. Ther. , 201, vol. 9 , nr. 2, p. 261 - 269. 48. Beleznai T., Feher A., Spielvogel D., et al. Arginase 1 contributes to diminished coronary arteriolar dilation in patients with diabetes. In: Am J Physiol Heart Circ Physiol ., 201, vol. 30 , nr. 3, p. H7 - H783. 49. Bernard AM . , Amor A . , Goemaere - Vaneste J . , et al. Microtransferinuria is a more sensitive indicator of early glomerular damage in diabe tes than microalbuminuria. In: Clin Chem. , 198, vol. 34 , nr. 9, p. 1920 - 1921. 50. Berteli R., Tr iveli A., Magnasco A. , et al. Failure of regulation results in an amplified oxidation burst by neutrophils in children with primary nephrotic syndrome. In: Clin Exp Imunol., 2010, vol. 161, p. 151 - 15 8. 51. Berteli R ., Bonani A ., Di Donato A . et al. Regulatory T cels and minimal change nephropathy: in the midst of a complex network. In: Clin Exp Imunol. , 2016, vol. 183, nr. 2, p. 16 - 1 74. 52. Bierzynska A . , Soderquest K . , Koziel A. Genes and podocytes œ new insights into mechanisms of podocytopathy. In: Front Endocrinol ., 2014, vol. 5, p. 26. 53. Bobkova I. N., Chebotareva N. V. , Kozlovskaia L. V. , et al. Urine excretion of a monocytic 24 chemotaxic protein - 1 and transforming growth factor beta1 as an indicator of chronic glomerulonephritis progresion. In: T er Arkh., 206, vol. 78, p. 9 - 14. 54. Bockenhauer D. Over - or u nderfil: not al nephrotic states are created equal. In: Pediatr Nephrol., 2013, vol. 28, p. 153 - 15 6. 5. Bohlender J.M., Franke S., Stein G., et al. Advanced glycation end products and the kidney. In: Am J Renal Physiol. , 205, p. 289, F645 - F659. 56. Bonila - F elix M . , Para C . , Dajani T . , et.al. Changing paterns in the histopathology of idiopathic nephrotic syndrome in children. In: Kidney Int. , 19, vol. 5, nr. 5, p. 185 - 90. 57. Bor P. , Konieczny A. , Vila L. , et al. PDGF - D inhibition by CR02 ameliorates tub ulointerstitial fibrosis folowing ex per imental glomerulonephritis. In: Nephrol Dial Transplant., 207, vol. 2, p. 1323 - 131. 58. Boyer O., Moulder J.K., Somers M.J. Focal and segmental glomerulosclerosis in children: a longitudinal asesment. In: Pediatr N eph rol., 207, vol. 2, nr. 8, p. 159 - 16. 59. Brener BM. Mechanisms of progresion of renal disease. In : Ɇɟɠɞɭɧɚɪɨɞɧɵɣ ɫ ɦɢɧɚɪ ɩɨ ɧɟɮɪɨɥɨɝɢɢ. M., 195, p . 127 - 134. 60. Bromley S.K., Burack W.R., Johnson K.G. , et al. The imunological synapse. In: Anu Rev I mu nol., 201, vol. 19, p. 375 - 96. 61. Bruschi M., Candian o G., Santuci L., et al. Oxidized albumin. The long way of a protein of uncertain function. In: Biochim Biophy s Acta., 2013, vol. 1830, p. 5473 - 547 9. 62. Busch M ., Franke S ., Rüster C ., Wolf G . Advanced glycation end - products and the kidney. In: Eur J Clin Invest. , 2010, vol. 40, nr. 8, p. 742 - 5. 63. Buscher A.K ., Kranz B., Buscher R., et al. Imunosupresion and renal outcome in congenital and pediatric st eroid - resistant nephrotic syndrome. In: Clin J Am Soc Nephro l., 2010, vol. 5, nr. 1, p. 2075 - 20 84. 64. Cadnapaphornchai M.A , Tkachenko O ., Shchekoch ikhin D ., et al. The nephrotic syndrome: pathogenesis and treatment of edema formation and secondary complications. In: Pediatr Nephrol. , 2014, vol. 29, nr. 7, p. 159 - 1 67. 65. Cameron J. S. The enigma of focal segmental glomerulos clerosis. In: Kidney Int., 196, vol. 50, p. 19 - 1 31. 6. Campanhole G., Ligresti G., Gharib S.A., et al. Celular mechanisms of tisue fibrosis. Novel mechanisms of kidney fibros is. In: Am J Physiol Cel Physiol., 2013, vol. 304, nr.7, p. 591 - 603. 67. Cao W., Xu J., Zhou M Z. , et al. Advanced oxidation protein products activate intrarenal renin - angiotensin system via a CD36 - mediated , redox - dependent pathway. In: Antioxid Red ox Signal ., 2013, vol. 18, p. 19 - 35. 68. Cao W., Hou F. F., Nie J. AOPs and the progresion of kidney disea se. In: Kidney Int. Supl., 2014, vol. 4 , nr. 1, p. 102 - 106. 69. Cara - Fuentes G . , Segara A ., Garin E.H. CD80 and angiopoietin - like 4 in glomerulopathies . In: J Am Soc Nephrol., 2015, vol. 26, p. 451A . 70. Cara - Fuentes G . , Clap WL . , Johnson RJ . , et al. Pathogenesis of proteinuria in idiopathic minimal change disease: molecul ar mechanisms. In: Pediatr Nephrol. , 2016, vol. 31, nr. 12, p. 2179 - 2189. 71. Cara - Fuentes G., Wei C., Segara A., et al. CD80 and suPAR in patients with minimal change disease and foca l segmental glomerulosclerosis: diagnostic and pathogenic 25 significance. In: Pediatr Nephrol., 2014, vol. 29, p. 1363 - 1371. 72. Chang J.W., Tsai H.L., Wang H.H., et al . Clinicopathological features and prognosis of Chinese child ren with idiopathic nephrotic syndrome betwen diferent age groups. In: Eur J Pediatr., 209, vol. 168, p. 189 - 1 94. 73. Charles L. Edelstein. In: Biomarkers of Kidney Disease , Chapter 10 œ Biomarkers in Glomerular Disease, 201, p. 367 - 383. 74. Charo I.F., Ransohof R.M. Mechanisms of disease: the many roles of chemokines and chemokine receptors in inflamation. In: New England Journa l of Medicine. , 206, vol. 3 54, nr. 6, p. 610 - 621. 75. Chatzigeorgiou A., Liberi M., Chatzilymperis G., Neros A., Kamper E. CD40/CD40L signaling and its implication in health and disease. In: Biofactors. , 209 , vol. 35 , nr. 6, p. 474 - 4 83. 76. Chen Y.T. , et al. Pl atelet - derived growth factor receptor signaling activates pericyte - myofibroblast transition in obstructive and post - ischemic kidney fibrosis. In: Kidney Int. , 201, vol. 80, nr. 1, p. 170 - 181. 7. Ch o M.H., Le H.S., Choe B.H., et al. Interleukin - 8 and tumo r necrosis factor - alpha are increased in minimal change disease but do not alter albumin permeability. In: Am J Nephrol ., 203, vol. 23, p. 260 - 26. 78. Chou Y. H., Pan S. Y., Yang C. H., Lin S. L. Stem cels and kidney regeneration. In: Journal of the Formos an Medical Asociation . , 2014, vol. 13, nr. 4, p . 201 - 209. 79. Chris Baylis. Arginine, arginine analogs and nitric oxide production in chronic kidney disease. In: Nat Clin Pract Neph rol., 206, vol. 2, nr. 4, p. 209 - 20. 80. Chris Baylis. Nitric oxide deficiency in chronic kidney disease. In: Am J of Physiology. , 208, vol. 294, nr. 1, p. 1 - 9. 81. Chugh S.S., Clement L.C., Mace C. New insights into human minimal change disease: lesons from animal models. In: Am J Kidney Dis., 2012, vol. 59, p. 284 - 292. 82. Churg J., H abib R., White R.H. Pathology of the nephrotic syndrome in children. I n: Lancet., 1970, vol. 20, p. 129 - 1302. 83. Ciuntu A. Advanced oxidation protein products (AOPs) in the development of glomerulonephritis in children. In: International Research Journal. Ec aterinburg, 2017 , vol. 5, nr. 1 , p. 178 - 181. 84. Ciuntu A. Role of metabolites of nitric oxide and arginase in the pathogenesis of glomerulonephritis. In: Curent Health Sciences Journal (CHSJ). Craiova, 2016, vol. 42, nr. 3, p. 21 - 25. 85. Ciuntu A. Role of va scular endotheliar growth factor in the pathogenesis of nephrotic syndrome in children. In: International Research Journal. Ecaterinburg, 2016 , vol. 10 , n r . 52, p. 10 - 12. 86. Ciuntu A. Urinary endothelin in children with glomerulonephritis: prospective , descriptive study. In: Moldovan Journal of Health Science 9, p. 49 - 5. 87. Clement L.C., Avila - Casado C., Mace C. , et al. Podocyte - secreted angiopoietin - like - 4 mediates proteinuria in glucocorticoid - sensitive nephrotic syndrome. In : Nat Med. , 201, vol. 17, p. 17 - 12. 8. Clement L.C., Mace C., Avila - Casado C. , et al. Circulating angiopoietin - like 4 links proteinuria with hypertriglyceridemia in nephrotic syndrome. In: Nat Med., 2014, vol. 20, p. 26 37 - 46. 89. Cole M.B., Salinas - Madrigal L. Acute Proliferative and Crescentic Glomerulonephritis. In: Avner ED, HolidayMA (eds.) Pediatric Nephrology, Wiliams & Wilkins, 194, p. 697 - 716. 90. Coleoni S., Botani E., Tesaro I., et al. Isolation, growth and diferentiation of equine mesenchymal stem cels: efect of donor, source, amount of tisue and suplementation with basic fibroblast growth factor. In: Veterinary Research Comunications . , 209, vol. 3, nr. 8, p. 81 - 821. 91. Couser W.G., Johnson R.J. The etiology of glomerulonephritis: roles of in fection and autoimunity. In: Kidney Int., 2014, vol. 86, p. 905 - 9 14. 92. Cracowski J. L., Durand T., Besard G. Isoprostanes as a biomarker of lipid peroxidation in humans: physiology, pharmacology and clinical implications. In: Trends Pharmacol Sci. , 202, vol. 23, nr. 8, p. 360 - 36. 93. Culshaw G.J ., MacIntyre I.M ., Dhaun N ., et al. Endothelin in nondiabetic chronic kidney disease: preclinical and clinical studies. In: Semin Nephrol. , 2015, vol. 35, nr. 2, p.176 - 87. 94. Czerska M ., ZieliĔski M ., GromadziĔska J . Isoprostanes - A novel major group of oxidative stres markers. In: Int J Ocup Med Envir on Health . , 2016, vol. 29, nr. 2, p. 179 - 1 90. 95. D‘A gati V., Yan S.F., Ramasamy R., et al. RAGE, glomerulosclerosis and proteinuria: Roles in podocytes and endothelial cels. In: Trends Endocrinol Metab . , 2010 , vol. 21, p. 5 5 - 56. 96. Daehn I., Casalena G., Zhang T., et al. Endothelial mitochondrial oxidative stres determines podocyte depletion in segmental glomerulosclerosis. In: J Clin Invest ., 2014, vol. 124, nr. 4, p. 1608 - 16 21. 97. D'Agati V. The many masks of focal segmental glomerulosclerosis. In: Kidney I nt . , 194, vol. 46, p. 123 - 12 41. 98. D'Agati V., Fogo A.B., Bruijin J.A., et al. Pathologic clasification of focal segmental glomerulosclerosis: A working proposal. In: Am J Ki dney Dis., 204, vol. 43, p. 368 - 3 82. 9. D'Amico G, Bazi C. Urinary protein and enz yme excretion as markers of tubular damage. In: Cur Opin Nephrol Hypert ens., 203, vol. 12, nr. 6, p. 639 - 643. 10. Danie l L., Saingra Y., Giorgi R., et al. Tubular lesions determine prognosis of IgA nephropathy. In: Am J Kidney Dis., 20, vol. 35, nr. 1, p.13 - 20. 101. D avin JC. The glomerular 'permeability factors in idiopathic nephrotic syndrome. In: Pediatr Nephrol. , 2016, vol. 31, p. 207 - 215. 102. Delvile M., Sigdel T.K., Wei C.L. et al. A circulating antibody panel for pretransplant prediction of FSGS recuren ce after kidney transplantation. In: Sci Transl Med. , 2014, vol. 1, 6, nr. 256, p. 256ra136. 103. Deola S., Paneli M.C., Maric D. , et al. Helper ȼ cels promote cytotoxic Tcel survival and proliferation independently of antigen presentation through CD27/CD70 interactions. In: J. Imunol., 208 , vol. 180 , p. 1362 - 1372. 104. Descamps - Latscha B. , Witko - Sarsat V., Nguyen - Khoa T. , et al. Early prediction of IgA nephropathy progresion: proteinuria and AOP are strong prognostic markers . In: Kidney Int. , 204, vol. 6 , p. 1606 - 1612. 105. Deschênes G . , Leclerc A . Epidemiology of the idiopathic nephrotic syndrome. In: Arch Pediatr. 2010 , vol. 17 , nr. 6, p. 62 - 62 3. 106. Desideri G., Panichi V., Paoleti S. , et al. Soluble CD40 ligand is predictive of combined cardiovascular morbidity and mortality in patients on haemodialysis at a relati vely short - 27 term folow - up. In: Nephrology, Dialysis and Transplantion. , 201, vol. 26, nr. 9, p. 2983 - 298. 107. Dnyanesh DK . , Dnyanesh S . , Shenoy V . A study of serum lipids in nephrotic syndrome in children. In: IOSR - JDMS. , 2014, vol. 13 , nr. 3, p. 1 - 6 . 108. Dogra G., Ward N., Croft K.D. et al. Oxidant stres in nephrotic syndrome: comparison of F(2) - isoprostanes and plasma antioxidant potential. In: Nephrol Dial Transplant . , 201, vol. 16, nr. 8, p. 1626 - 30. 109. Dohi Y ., Lüscher T.F . Endothelin in hypertensive resistance arteries. Intraluminal and extraluminal dysfunction. In: Hypertension. , 191, vol. 18 , nr. 4, p. 543 - 549. 10. Doi K ., Noiri E ., Fujita T . Role of vascular endothelia l growth factor in kidney disease. In: Cur Vasc Pharmacol. , 2010, vol. 8, nr. 1, p. 12 - 128. 1. Dosier C., Selier - Leclerc A.L., Rouseau A. , et al. Prevalence o f herpesviruses at onset of idiopathic nephrotic syndrome. In: Pediatr Nephrol. , 2014, vol. 29, p. 2325 - 2321. 12. Durango N . M. , Cristóbal A. F . , Andrés E. C ., et. al. Role of the Renin - Angiotensin - Aldosterone System beyon d Blod Presure Regulation: Molecular and Celular Mechanisms Involved in End - Organ Damage during Arterial Hypertension. In: Int J Mol Sci ., 2016, vol.17, nr. 7, p. 797. 13. Durante W., Johnson F.K., Johnson R.A. Arginase: a critical regulator of nitric oxide synthesis and vascular function. In: Clin Exp Pharmacol Physiol., 207, vol. 34, nr. 9, p. 906 - 91. 14. Dwive di J., Sarkar P.D. Study of oxidative stres, homocysteine, coper & zinc in nephrotic syndrome: Therapy with antioxidant, minerals and B - complex vitamins. In: J Biochem Tech., 209, vol. 4, p. 104 - 10 7. 15. Edy A . , Symons JM. In: Nephrotic syndrome in child hod. In: Lancet. , 203, vol. 362 ( 9384 ) , p. 629 - 6 39. 16. Edy A.A . , Fogo A.B. Plasminogen activator inhibitor - 1 in chronic kidney disease: evidence and mechanisms of action . In: JAm Soc Nephrol., 206, vol. 17, p. 29 - 3012. 17. Edy A.A. Overview of the celula r and molecular basis of kidney fibrosis . In: Kidney Intern Supl ., 2014, vol. 4, i sue 1, 5, p. 2 - 8. 18. Edstrom Haling S., Soderberg M.P., Berg U.B. Predictors of outcome in paediatric IgA nephropathy with regard to clinical and histopathological variables (Oxford clasification). In: Nephrol Dial Transpla nt., 2012, vol. 27, nr. 2, p. 715 - 72. 19. El Bakali L., Rodrigues Pereira R., Kuik D.J. , et al. Nephrotic syndrome in The Netherlands: a population - based cohort study and a review of the literature. In: Pedi atr Nephrol., 201, vol. 26, p.1241. 120. Elis D . Pathophysiology, Evaluation, and Management of Edema in Childhod Nephrotic Syndrome. In: Front Pediatr. , 2016, vol. 1, nr. 3, p.1. 121. El - Refaey A.M., Bakr A., Hamad A. et al. Primary focal segmental glomerulosclerosis in Egyptian children: A 10 - year single - centre experience. In: Pediatr Nephrol., 2010, vol. 25, p.1369 - 73. 12. Ernandez T ., Mayadas T.N . Imunoregulatory role of TNFalpha in inflamatory kidney diseases. In: Kidney Int. , 209, vol. 76, nr. 3, p. 262 - 76. 123. Esfahani S.T., Madani A., Asgharian F., et al. Clinical course and outcome of children with steroid - sensitive nephrotic syndrome. In: Pediatr Nephrol., 201, vol. 26, nr.7, p.1089 - 10 93 . 28 124. ESPN/ERA - EDTA Registry (2010) ESPN/ERA - EDTA registr y anual report 208. htp:/w.espn - reg.org/ ESPN/ERA - EDTA registry. European registry for children on renal replacement therapy. w.espn - reg.org/index .jsp . 125. Fakhouri F., Bocquet N., Taupin P. , et al. Steroid - sensitive nephrotic syndrome: from childhod to adulthod. In: Am J Kidney Dis., 203, vol. 41, nr. 3, p. 50 - 5 7. 126. Fan A., Jiang X., Mo Y., et al. Plasma levels of oxidative stres in children with steroid - sensitive nephrotic syndrome and their predictive val ue for relapse frequency. In: Pediatr. Nephrol., 2016, vol. 31, nr. 1, p. 83 - 8 8. 127. Ferara N., Gerber H - P., Le Couter J. The biology of VEGF and its receptors. In: Nat Med ., 203, vol. 9, nr. 6, p. 69 - 676. 128. Fine L.G., Bandyopadhay D., Norman J.T. Is there a comon mechanism for the progresion of diferent types of renal disease other than proteinuria? Towards the unifying theme of chronic hypoxia. In: Kidney Int., 20, vol. 57, nr. 75, p. 2 - 26. 129. F ine L.G., Hamerman M.R., Aboud H.E. Evolving role of growth factors in the renal response to acute and chronic disease. In: J Am Soc Nephrol., 192, vol. 2, p. 163 - 170. 130. Floege Jürgen , Frank Eitner and Charles Alpers E. A New Lok at Platelet - Derived Growth Factor in Renal Disease. In: J Am Soc nephrol., 208, vol. 19, p. 12 - 23. 131. Fogo A. Progression and potenĠial regression lo selerosis. In: Kidney Int., 201, vol. 59, p. 804 - 819. 132. Fogo A., Icbikawa I. Angiogenic action of angiotensin I is im portant for the glomerular growth of maturing kidneys. In: Kidney Int., 191, vol. 39, nr. 32, p. 37 - 38. 13. Fogo A.B. Aproach to Renal Biopsy. In.: Am J of Kidney Dis ., 203, vol. 42, p. 826 - 836 . 134. Forsterman U., Sesa W. C. Nitric oxide synthases: regulation and function. In: Eur. Heart J. , 2012, vol. 3, nr. 7, p. 829 - 837. 135. Gadegbeku C.A . , Gipson D.S . , Holzman L.B . , et al. Design of the Nephrotic Syndrome Study Network (NEPTUNE) to evaluate prima ry glomerular nephropathy by a multidisciplin ary aproach. In: Kidney Int., 2013, vol. 83, nr. 4, p. 749 - 7 56. 136. Garin E.H., Mu W., Arthur J.M, et.al. Urinary CD80 is elevated in minimal change disease but not in focal segmental glomerulosclerosis. In: Kidn ey Int., 2010, vol. 78, nr. 3, p. 296 - 302. 137. Ge H.Y., Ashraf S., Wan X., et al. Mutations in EMP2 cause childhod - onset nephrotic syndrome. In: Am J Hum Genet., 2014, vol. 94, nr. 6, p. 84 - 8 90. 138. Genovese G., Friedman D.J., Polak M.R. APOL1 variants and kidney disease in people of recent African ancestry. In: Nat Rev Nephrol., 2013, vol. 9, nr. 4, p. 240 - 24 4. 139. Gipson D.S., Chin H., Presler T.P. et al. Diferential risk of remision and ESRD in childhod FSGS. In: Pediatr Nephrol ., 206, vol. 21, nr. 3, p. 34 - 34 9. 140. Gipson D.S., Trachtman H., Kaskel F.J. et al. Clinical trial of focal segmental glomerulosclerosis in children and young adults. In: Kidney Int., 201, vol. 80, p. 868 - 878. 141. Goh S.Y., Coper M.E. Clinical review: the role of advanced glycation e nd products in progresion and complications of diabetes. In: J Clin Endocrinol Metab., 208, vol. 93, p. 143 - 152. 142. Gordon C., N. Richardst, A. J. Howie, et al. Urinary IL - 6: a marker for mesangial proliferative glomerulonephritis? In: Clin. exp. Imuno l. , 191, vol. 86, p. 145 - 149. 143. Grönro s J., Jung C., Lundberg J.O. et al. Arginase inhibition restores in vivo coronary 29 microvascular function in type 2 diabetic rats. In: Am J Physiol Heart Circ Physiol., 201, vol. 30, nr. 4, p. H174 - H181. 14. Gugliuci A ., Menini T . The axis AGE - RAGE - soluble RAGE and oxidative stres in chronic kidney disease. In: Adv Exp Med Biol. , 2014, vol. 824, p. 191 - 208. 145. Gulati A, Baga A, Gulati S . , et al. Management of steroid resistant nephrotic syndrome. In: Indian Pediatr. , 209, vol. 4 , nr. 1, p. 35 - 47. 146. Gulati S., Sengupta D., Sharma R.K., et al. Steroid resistant nephrotic syndrome: Role of hi stopathology. In: Indian Pediatr., 206, vol. 43, nr.1, p. 5 - 60. 147. Guo Z. J., Niu H. X., Hou F. F., et al. Advanced oxidation protein products activate vascular endothelial cels via a RAGE - mediated signaling pathway. In: Antioxid Red ox Signal., 208, vol. 10, p. 169 - 1712. 148. Habib R. A story of g lomerulopathies: a pathologist‘s xperience. In: Pediatr Nephrol. , 193, vol. 7, p. 36 - 346. 149. Habig W.H. et al. Glutathione - S - transferases: the first enzymatic step in mercapturic acid formation. In: J. Biol. Chem., 1974, vol. 249, p. 7130 - 7139. 150. Haisong Zhang ., Shao - Cong Sun . NF - țB in inflamation and renal diseases. In: Cel Biosci ., 2015, vol. 5 , nr. 63, p. 12. 151. Han M.H . , Kim Y.J . Practical Aplication of Columbia Clasification for Focal Segmental Glomerulosclerosis. In: Biomed Res Int. , 2016, p. 1 375 - 1 753. 152. Haning You . , Ting Gao . , Timothy K Coper . , et al. Arginase inhibition mediates renal tisue protection in diabetic nephropath y by a nitric oxide synthase 3 - dependent mechanism. In: Kidney International., 2013, vol. 84, nr. 6, p. 189 - 197. 153. Harita Y., Ishizuka K., Tanego A. , et al. Decreased glomerular filtration as the primary factor of elevated circulating suPAR levels in focal segmental glomerulosclerosis. In: Pediatr Nephrol., 2014, vol. 29, p.153 - 1560. 154. Hatori S., Yosioka K., Honda M., et al. Japanese Society for Pediatric Nephrology The 198 report of the Japanese National Registry data on pediatric end - stage renal disease patients. In: Pediatr Nephrol., 202, vol.17, p. 456 - 461. 15. Hinkes B.G , Mucha B.,Vlangos C.N., et al. Arbeitsgemeinschaft Nephrologie Study Group. Nephrotic syndrome in the first year of life: two thirds of cases are caused by mutations in 4 genes (NPHS1, NPHS2, WT1, and LAMB2). In: Pediatrics., 207, vol.19, nr.4, p. 907 - 9 19. 156. Hirszel P., Yamase H.T., Carney W.R. , et al. Mesangial proliferative glomeru lonephritis with IgM deposits. Clinicopathologic analysis and evidence for morphologic tra nsitions. In: Nephr on., 1984, vol. 38, nr. 2, p.10 - 108. 157. Holmquist P., Torfvit O. Tubular function in diabetic children asesed by Tam - Horsfal protein and glutathione S - transferase. In: Pediatr Nephrol., 208, vol. 3 , p.1079 - 1083. 158. Hong Yan Li . , Hou F an Fan . , Zhang Xun ., et al. Advanced Oxidation Protein Products Acelerate Renal Fibrosis in a Remnant Kidney Model. In: J Am Soc Nephrol., 207, vol.18, p. 528 - 538. 159. Ichikawa I., Ma J., Motojima M., Matsusaka T. Podocyte damage damages podocytes: autonom ous vicious cycle that drives local spread of glomerular sclerosis. In: Cur Opin Nephrol Hypertens., 205, vol. 14, p. 205 - 210. 160. Il'yasov a D ., Spasojevic I ., Base K . , et al. Urinary F2 - isoprostanes as a biomarker of reduced 230 risk of type 2 diabetes. In: Diabetes Care ., 2012, vol. 35, nr. 1, p. 173 - 17 4. 161. Inaba A., Hamasaki Y., Ishikura K . , et al. Long - term outcome of idiopathic steroid - resistant nephrotic syndrome in childre n. In: Pediatr Nephrol., 2016, vol. 31, nr. 3, p. 425 - 4 34. 162. International Study of Kidney Disease in Children Nephrotic syndrome in children: prediction of histopathol ogy from clinical and laboratory characteristics at time of diagnosis. In: K idney Int., 1978, vol. 13, p. 159 - 165. 163. International Study of Kidney Disease in Children The primary nephrotic syndrome in children. Identification of patients with minimal change nephrotic syndrome from initial response to prednisone. In: Pediatr. 1981, vol. 98, p. 561 - 564. 164. Ishikura K., Yoshikawa N., Nakazato H., et al. Morbidity in children with frequently relapsing nephrosis: 10 - year folow - up of a randomized controled trial. In: Pediatr Nephrol., 2015, vol. 30, nr. 3, p. 459 - 4 68. 165. Ishimoto T., Cara - Fuentes G., Wang H., et al. Serum from minimal change patients in relapse increases CD80 expresion in cultured podocytes. In: Pediatr Nephrol., 2013, vol. 28, nr. 9, p. 1803 - 18 12. 16. I to S., Fujita H., Narita T., et al. Urinary coper excretion in type 2 diabetic patients w ith nephropathy. In: Nephron., 201, vol. 8, p. 307 - 3 12. 167. Iturbe BR, Mezano S. Acute post - infectious glomerulonephritis. In: Pediatric Nephr ology. 6th edn. , Spri nger, 2010, p. 743 - 7 50. 168. Iyamu E.W., Asakura T., Wods G.M. A Colorimetric Microplate Asay Method for High Throughput Analysis of Arginase Activity in Vitro. In: Anal. Biochem., 208, vol. 383, nr. 2, p. 32 - 34. 169. Jabara H.H., Ahern D.J., Verceli D., et al . Hydrocortisone and IL - 4 induce IgE isotype switching in human ȼ cels. In: J Imunol., 191 , vol. 147 , p. 157 - 1560 . 170. Javadilarijani F . , Ahmadpanah A . , Javadilarijani Fa . , et al. Histopathologic Characteristics of Steroid - Resistant Ne phrotic Syndrome in C hildren. In: Iran J Ped. Nephrology ., 2015, vol. 3, nr. 3, p. 10 - 103 . 171. Jhaveri K.D., Naber T.H., Wang X., et al. Treatment of recurent focal segmental glomerular sderosis post - transplant with a multimodal aproach including high - galactose diet and oral ga lactose suplementation. In: Transplantation., 201, vol. 91, p. 35 - 36. 172. Kaminsky Y., Kosenko E. AMP deaminase and adenosine deaminase activities in liver and brain regions in acute amonia intoxication and subacute toxic hepatitis. In: Brain Res. , 2010 , v ol. 2, nr. 131, p. 175 - 181. 173. Kaneko K., Tsuji S., Kimata T. et al. Pathogenesis of childhod idiopathic nephrotic syndrome: a paradigm shift from T - cels to podocytes. In: World J Pediatr., 2015, vol.1, p. 21. 174. Kanemoto Katsuyoshi . , Matsumura Ryutaro, Ka nemoto . , et al. Excretion of Interleukin - 6 in Pediatric IgA Nephropathy Patients. In: J Nephrol Therapeutic., 2014, p. S1 - 04. 175. Kang D.H ., Hughes J ., Mazali M . , et a l. Impaired angiogenesis in the remnant kidney model: I. Vascular endothelial growth factor administration reduces renal fibrosis and stabilizes renal function. In: J Am Soc Nephrol. , 201, vol. 12, nr. 7, p. 148 - 1457. 176. Kari JA . , Bamagai A . , Jala SM. Severe acute post streptococal glomerulonephritis in an infant. In: Saudi J Kidney Dis Transpl ., 2013, vol. 24, p. 546 - 54 8. 17. Karthikeyan K., Sinha I., Prabhu K. , et al. Plasma protein thiols and total antioxidant power 231 in paediatric nephrotic syndrome. In: Nephron Clin Pract., 208, vol. 10, p.10 - 1 4. 178. Kemper M.J., Wolf G., Müller - Wiefel D.E . Transmision of glomerular permeability factor from a mother to her child. In: N Engl J Med., 201, vol. 34, nr. 5, p. 386 - 38 7. 179. Kestila M., Lenkkeri U., Männikkö M., et protein - nephrin - is mutated in congenital nephrotic syndrome. In: Mol Cel. 198, vol . 1, p. 575 - 582. 180. Kidney Disease: Glomerulonephritis Work Group. Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO clinical practice guideli ne for Glomerulonephritis. In: Kidney Int Supl., 2012, vol. 2, p. 139 - 274. 181. Kim JH . , Bugaj LJ . , Oh YJ . , Bivalacqua TJ . , et al . Arginase inhibition restores NOS coupling and reverses endothelial dysfunction and vascular stifnes in old rats. In: J Apl Physiol ., 209, vol. 107, p. 1249 - 1257. 182. Kim M. J., Tam F.W. Urinary monocyte chemoatractant protein - 1 in renal disease. In: Cl in. Chim. Acta., 201, vol. 412, p. 202 - 2030. 183. Kohan D.E. Introduction: basic biology of the renal endothelin system. In: Semin Nephrol., 2015, vol. 35, p. 121 - 124. 184. Ko - Lin Kuo . , Der - Cherng Tarng. Oxidative Stres in Chronic Kidney Di sease. In: Adaptiv e Medicine., 2010, nr. 2, p. 87 - 94. 185. Kop J.B., Winkler C.A . , Zhao X., et al. Clinical features and histology of apolipoprotein L1 - asociated nephropathy in the FSGS clinical trial. In: J Am Soc Nephrol., 2015, vol. 26, nr. 6, p. 143 - 14 8. 186. Krishnasw amy D, Indumati V, Sathishkumar D, Vijay V, Shekanawar M . Serum proteins, initial and folow up lipid profile in children with nephritic syndrome. Int : J Aplied Bio Pharma Tech. , 201, vol. 2, p. 59 - 64. 187. Lacroix C ., Caubet C ., Gonzalez - de - Peredo A ., et al. Label - fre quantitative urinary proteomics identifies the arginase pathway as a new player in congenital obstructive nephropathy. In: Mol Cel Proteomics. , 2014, vol. 13, nr. 12, p. 3421 - 34. 18. Letavernier B., Letavernier E., Leroy S., et at. Prediction of high - degre steroid dependency in pediatric idiopat hic nephrotic syndrome. In: Pediatr Nephrol., 208, vol. 23, nr. 16, p. 21 - 2 6. 189. Lewis JB . , Nielson EG . Glomerular diseases. In: Principles of Internal Medicine. 18t h ed. New York, NY: McGraw Hil, 2012, p. 283. 190. Lewis M.A., Shaw J., Sinha M.D. , et.al. UK Renal Registry 12th Anual Report (December 209): chapter 14: demography of the UK paediatric renal replacement therapy population in 208. In: Nephron Clin Pract., 2010, vol. 15, p. 279 - 28. 191. Ley K., Laudana C., Cybulsky M.I., et al. Geting to the site of inflamation: the leukocyte adhesion cascade updated. In: Nature Reviews Imunology., 207, vol. 7, nr. 9, p. 678 - 689. 192. Li Y., Trush M.A. Oxidation of hydroquinone by coper chemical mechanism and biological efects. In: Arch Biochem Biophys., 193 , vol. 30, p. 346 - 35. 193. Lin J.N ., Lin C.L ., Yang C.H . , et al. Risk of Nephrotic Syndrome folowing Enteroviral Infection in Children: A Nationwide Retrospective Cohort Stud y. In: PLoS One. , 2016, vol. 10, nr.1, p. e016104. 194. Linden E., Cai W., He J.C. , et al. Endothelial dysfunction in patients with chronic kidney disease results from advanced glyca tion end products (AGE) - mediated inhibition of 232 endothelial nitric oxide syntha se through RAGE activation. In: Clin J Am Soc Nephrol., 208, vol. 3, p. 691 - 698. 195. Liu S ., Chen J . New insight in pathogenesis of podocyte disfunction in minimal change disease. In: J of Zhejiang University , 2 016, vol. 45, nr. 2, p. 214 - 21 8. 196. Lotan D ., Sheinberg N ., Kopolovic J . , et al. Expresion of SDF - 1/CXCR4 in injured human kidneys. In: Pediatr Nephrol. , 208, vol. 23, nr. 1, p.71 - 7 7. 197. Lov ric, S., Ashraf, S., Tan, W. et al. Genetic testing in steroid - resistant nephrotic syndrome: when and how? In: Nephrol. Dial. T ransplant . , 2016, vol. 31, nr. 1, p. 1802 - 1813 . 198. Lu Ma . , Yinghe Gao . , Guanglei Chen . , et al. Relationships of Urinary VEGF/CR and IL - 6/CR with Glomerular Pathological Injury in Asymptomatic Hematuria Patients. In: Med Sci Monit ., 2015, vol. 21, p. 356 - 3 62. 19. M a J., Weisberg S.A., Grifin J.P. , et al. Plasminogen activator inhibitor - 1 deficiency protects against aldosterone - induced glomerular injury. In: Kidney Int., 206, vol. 69, p. 1064 - 1072. 20. Mas R.J., Degens J.K.,Wetzels J.F. Serum suPAR in pat ients with FSGS: trash or treasure? In: Pediatr Nephrol., 2013, vol. 28, p. 1041 - 1048. 201. MacKino n M., Shuraw S., Akbari A., et al. Combination therapy with an angiotensin receptor blocker and an ACE inhibitor in proteinuric renal disease: a systematic rev iew of the eficacy and safety data. In: Am J Kidney Dis., 206, vol. 48, p. 8 - 12. 202. MacMahon G.M., Waikar S.S. Biomarkers in Nephrology. In: Am J K idney Dis., 2013, vol. 62, p.165 - 178. 203. Maguire J., Davenport A.P. Endothelin receptors and their antagonists. In: Semin Nephrol., 2015, vol. 35, nr. 2 , p.125 - 136. 204. Mahmud S . , Jahan S . , Hosain M. Hyperlipidemia in childhod idiopathic nephritic syndrome during initial remision and relapse. In: Mymensingh Med J. , 201, vol. 20, p. 402 - 40 6. 205. Makita Z., Bucala R., R ayfield E.J., et al. Reactive glycosylation end products in diabetic uraemia and treatment of renal failure. In: Lancet., 194, vol. 343, p. 1519 - 152 . 206. Malvinder S. P. Acute Glomeruloneph ritis: Practice Esentials, Pathophysiology, Etiology . In: emedicine. medscape. com/article/239278 - overview 4 aug. 2016. 207. Malipatu SK ., Uribari J . Advanced glycation end product acumulation: a new enemy to target in chronic kidney disease? In: Cur Opin Nephrol Hypertens. 2014, vol. 23, nr. 6, p. 547 - 54. 208. Marinaki S ., Skalioti C ., Siasos G . , et al. The Importance of Novel Inflamatory Biomarkers in Renal Disease. In: Cur Med Chem. , 2015, vol. 2, nr. 23, p. 2786 - 80. 209. Marsche G., Frank S., Hrzenjak A. , et al. Plasma - advanced oxidation protein products are potent high - density lipoprotein receptor antagonists in vivo. In: Circ Res., 209, vol.104, nr. 6, p. 750 - 757. 210. Martens C.R . , Kuczmarski J.M . , Lenon - Edwards S . , et al. Impaired L - arginine uptake but not arginase contributes to endothelial dysfunction in rats with chronic kidney disease. In: J Cardiovasc Pharmacol. , 2014, vol. 63, nr. 1 , p. 40 - 4 8. 21. Matsumoto K., Kanmatsuse K. Elevated vascular endothelial growth factor levels in the urine of patients with minimal - change nephrotic syndrome. In: Clin. Nephrol., 201, vol. 5, p. 269 - 274. 23 212. Mathew Eison., Bet ina H. Ault ., Deborah P. Joneset et al . Post - streptococal acute glomerulonephritis in children: clinical features and pathogenesis. In: Pediatr Nephrol ., 201, vol. 26, p.165 - 18 0 . 213. Maurer M., von Stebut E. Molecules in focus. Macrophage inflamatory protein - 1. In: Int. J. Biochem. Cel Biology. , 204, vol. 36, p. 182 - 186. 214. McCarthy H.J., Bierzynska A., Wherlock M., et al. Simultaneous sequencing of 24 genes asociated with steroi d - resistant nephrotic syndrome. In: Clin J Am Soc Nephrol., 2013, vol. 8, nr. 4, p. 637 - 48. 215. McKiney P. A., Feltbower R. G., Brocklebank J. T., et al. Time trends and ethnic paterns of childhod nephrotic syndrome in Yorkshire, UK. In: Pediatr Nephrol., 2 01, vol. 16, nr. 12, p. 1040 - 104. 216. MacHardy N., Miles P. V., Masengil S. F., et al. Management paterns of childhod - onset nephrotic syndrome. In: Pediatric Nephrology, 209, vol. 24, nr. 1, p. 2193 - 201. 217. McTagart S . , McDonald S . , Hening P . , Dent H . Paediatric report. ANZDATA Registry report 209, Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Regi stry. South Australia: Adelaide, 209. 218. Merwaldt R ., Zebregts C.J . , Navis G . , et al. Acumulation of advanced glycation end products and chronic complications in ESRD treated by dialysis. In: J Kidney Dis. , 209, vol. 53, nr. 1, p. 138 - 50. 219. Mekahli D., Liutkus A., Ranchin B., et al. Long - term outcome of idiopathic steroid - resistant nephrotic syndrome: a multicenter stu dy. In: Pediatr Nephrol., 209, vol. 24, p. 1525 - 15 32. 20. Meran S ., St eadman R . Fibroblasts and myofibroblasts in renal fibrosis. In: Int J Exp Pathol. , 201, vol. 92, nr. 3, p. 158 - 1 67. 21. Merouani A . , Levy E . , Mo ngeau JG . , et al. Hyperlipidemic profiles during remision in childhod idiopathic nephrotic syndrome. In: Clinic Biochem. , 203, vol. 36, p. 571 - 57 4. 2. Metelskaya V.A., Gumanova N.G. Screning as a method for determining the serum level of nitric oxide met abolites. In: Ʉɥɢɧ . ɥɚɛɨɪ . ɞ- ɤɚ , 205, nr. 6, ɫ. 15 - 18. 23. Mezano S.A ., Ruiz - Ortega M ., Egido J . Ang iotensin I and renal fibrosis. In: Hypertension. , 201, vol. 38, nr. 3, p. 635 - 63 8. 24. Milne G.L., Yin H., Hardy K.D. et al. Isoprostane generation and function. In: Chem. Rev ., 201, vol. 1, nr. 10, p. 5973 - 59 96. 25. Mi ng X. F., Rajapakse A. G., Yepuri G. , et al. Arginase I promotes macrophage inflamatory responses through mitochondrial reactive oxygen species, contributing to insulin resistance and atherogenesis. In: J. Am. Heart Asoc., 2012, vol. 1, nr. 4, p. e0 92. 26. Mironidou - Tzouveleki M ., Tsartsalis S ., Tomos C . Vascular endothelial growth factor (VEGF) in the pathogenesis of diabetic nephropathy of type 1 dia betes melitus. In: Cur Drug Targets. , 201, vol. 12, nr. 1, p. 107 - 14. 27. Mishra O.P ., Gupta A.K ., Prasad R ., et al. Antioxidant status of children with idiopathic nephrotic syndrome. In: Pediatr Nephrol. , 201, vol. 26, nr. 2, p. 25 1 - 25 6. 28. Mishra OP . , Jain P . , Srivastava P . , et al. Urinary N - acetyl - beta - D glucosaminidase (NAG) level in idiopathic nephrotic syndrome. In: Pediatr Nephrol., 2012, vol. 27, nr. 4, p. 589 - 5 96. 29. Mong Hiep T .T., Ismaili K., Colart F., et al. Clinical characte ristics and outcomes of children with stage 3 œ5 chronic kidney disease. In: Pediatr Nephrol., 2010, vol. 25, p. 935 - 940. 234 230. Montuschi P., Barnes P., Roberts L.J. 8 - isoprostane (8 - isoPGF2Į) is a rel considered a gold standard for lipid pe roxidation. Insights into oxidative stres: the isoprostanes. In: Cur Med Chem., 207, vol. 14, nr. 6, p. 703 - 7 17. 231. Morani K.N. Infections are comon a cause of relapse in children with Nephrotic syndrome. In: Pak Paed J., 201, vol. 35, p. 213 - 219. 232. Mori s S. M., Jr Gao T., Coper T. K., et al. Arginase - 2 mediates diabetic renal injury. In: Diabetes 201, vol. 60, nr. 1, p. 3015 - 302. 23. Morrison A.B., Howard R.M. Tlie funcĠion partia1 nephrectomy on the e l earance of inulin and PAH in the rat. In: J Exp Med., 196, vol. 123, p. 829 - 84. 234. Morow J.D., Hil K.E., Burk R.F. et al. 2nd A series of prostaglandin F2 - like compounds are produced in vivo in humans by a non - cycloxygenase, fre radical - catalyzed mec hanism. In: Proc Natl Acad Sci U S A., 190, vol. 87, nr. 23, p. 9383 - 938 7. 235. Mubarak M . , Kazi J. Study of nephrotic syndrome in children: Importance of light, imunoflourescence and electron microscopic observations to a corect clasification of glomerulo pathie s. In: Nefrologia., 2013, vol. 3, p. 237 - 242. 236. Mubarak M., Lanewala A., Kazi J.I., et al. Histopathological spectrum of childhod nephrotic syndrome in Pakistan. In: Clin Ex p Nephrol., 209, vol. 13, p. 589 - 5 93. 237. Mum taz A., Anes M., Fatima S., et al. Serum Zinc and Coper levels in nephrotic syndrome patients. In: Pak J Med Sci. , 201, vol. 27, nr. 5, p. 173 - 176. 238. Musante L., Candiano G., Petreto A. , et al. Active focal segmental glomerulosclerosis is asociated with masive oxidation of plasma alb umin. In: J Am Soc Nephrol., 207, vol. 18, nr. 3, p. 79 - 810. 239. Naick er S., Fabian J., Naido S., et al. Infection and glomerulonephritis. In: Semin Imunopathol., 207, vol. 29, p. 397 - 414. 240. Nakanishi K., Iijima K., Ishikura K., et al. Japanese Study Grou p of Renal Disease in Children. Two - year outcome of the ISKDC regimen and frequent - relapsing risk in children with idiopathic nephrotic syndrome. In: Clin J Am Soc Nephrol., 2013, vol. 8, p. 756 - 762. 241. Nangaku M ., Fujita T . Activation of the renin - angiotensin system and chronic hypoxi a of the kidney. In: Hypertens Res. , 208, vol. 31, nr. 2, p. 175 - 84. 242. Niaudet P., Boyer O. Idiopathic Nephro tic Syndrome in Children: Clinical Aspects. In: Pediatric Nephrology, 6th ed. Ber lin Heidelberg: Springer - Verlag, 209, p. 67 - 6 92. 243. Nickavar A ., Rahbar M . A . Clinicopathologic Study of Children with Idiopathic Focal Segmental Glomerulosclerosis. In: Fetal Pediatr Pathol. , 2016, vol. 35, nr. 3, p. 159 - 6. 24. Noble B, Ren K, Taverne J, et al. Mononuclear cels in glomeruli and cytokines in urine reflect the severity of experimental prolife rative imune complex glomerulonephritis . In: Clin Exp Imunol ., 190 , vol. 80 , p. 281 - 287. 245. Nordzij M.J ., Lefrandt J.D ., Smit A.J . Advanced glycation end products i n renal failure: an overview. In: J Ren Care. , 208, vol. 34, nr. 4, p. 207 - 12. 246. North Amer ican Pediatric Renal Trials and Colaborative Studies (NAPRTCS). NAPRTCS An ual Reports. htps:/web . emes.com/study/ped/anlrept/anlrept.html. Acesed December 23, 2015. 247. Nosratola D. Vaziri . Disorders of lipid metabolism in nephrotic syndrome: mechanisms and conse quences. In: Kidney Int. , 2015, vol. 90, nr. 6, Isue 1, p. 41 - 52. 235 248. Noveli R., Gagliardini E., Rugiero B., et al. Any value of podocyte B7 - 1 as a biomarker in human MCD and FSGS? In: Am J Physiol Renal Physiol. , 2016, vol. 310, nr. 5, p. F35 - 41. 249. Ober g B.P. , McMenamin E. , Lucas F.L. , et al. Increased prevalence of oxidant stres and inflamation in patients with moderate to severe chronic kidney disease. In: Kidney Int., 204, vol. 65, nr. 3, p. 109 - 1016. 250. Obiagwu P.N., Aliyu A., Atanda A.T. Nephrotic syndrome among children in Kano: A clinicopathological study. In: Niger J Clin Pract., 2014, vol. 17, p. 370 - 37 4. 251. Oikawa T., Freman M. Modulation of plasminogen activator inhibitor - 1 (PAl - l) in vivo: a new mechanism for the anti - fibrotic efect of renin a ngiotensin inhibition. In: Kidnev Int., 197, vol. 51, p. 164 - 1 72. 252. Olowu W.A., Adelusola K.A., Adefehinti O. Childhod idiopathic steroid resistant nephrotic syndrome in Southwestern Nigeria. In: Saudi J Kidney Dis Transpl. , 2010, vol. 21, p. 97 9 - 9 90. 253. O lson A.K., Dimberg A., Kreuger J. , et al. VEGF receptor signaling œ in control of vascular function. In: Nat Rev Mol Cel Biol., 206, vol. 7, nr. 5, p. 359 - 371. 254. Ortega Marta Ruiz, Mónica Rupérez , Vanesa Esteban , et.al. Angiotensin I: a key factor in the inflamatory and fibrotic response in kidney diseases. In: Nephrol. Dial. Transplant. , 206, vol. 21, nr. 1, p. 16 - 20. 25. Otukesh H., Otukesh S., Mojtahedzadeh M., et al. Management and outcome of steroid - resistant nephrotic syndrome in children. In: Iran J Kidney Dis., 209, vol. 3, p. 210 - 21 7. 256. Ozaki M., Gotoh T., Nagasaki A. Expresion of arginase I and related enzymes in the rat smal intestine and kidney. In: J. Biochem., 19, vol. 125, nr. 3, p. 586 - 593. 257. Özlü S.G ., Demircin G ., Tökmeci N ., et.al. Long - term prognosis of idiopathic nephrotic syndrome in children. In: Ren Fail. , 2015, vol. 37, nr. 4, p. 672 - 67 7. 258. Paik K.H., Le B.H., Cho H.Y. , et al. Primary focal segmental glomerular sclerosis in children: clinical course and prognosis. In: Pediatr Neph rol., 207, vol. 2, p. 389 - 95. 259. Palini A., Hulter H.N., Muser J., et al. Role of endothelin - 1 in renal regulation of acid - base equilibrium in acidotic humans. In: Am J Physiol Renal physiology . , 2012, vol. 303, p.91 - 9 9. 260. Pan Q, Wu J, Tao J, Chen Y, et al . Role of basophils in the pathogenesis of minimal change nephrotic syndrome: A literature review. In: Exp Ther Med. , 2014 , vol. 8, nr. 4, p. 1027 - 1031. 261. Pereira Wde F., Brito -Melo G.E., Guimarães F.T. , et al. The role of t idiopathic n ephrotic syndrome: a review of clin Res. , 2014, vol. 63, nr. 1, p. 1-12 . 262. Peter Bor . , Tamo Ostendorf . , Jürgen Floege . PDGF and the progresion of renal di sease. In: Nephrology Dialysis Transplantation . , 2013, vol. 29, i sue supl 1 , p. i45 - i54. 263. Piéroni L ., Cristol J.P . Urinary biomarkers of kidney dysfunction. In : An Biol Clin ., 2015, vol.73, nr. 2, p.151 - 15 7. 264. Popolo A ., Adeso S ., Pint o A ., et al. L - Arginine and its metabolites in kidney and cardiovascular disease. In: Amino Acids. , 2014, vol. 46, nr. 10, p. 271 - 2 86. 265. Qiangwei Fu ., Sean P Colgan , Carl Simon Sheley . Hypoxia: The Force that Drives Chronic Kidney Disease. In: Clin. Med Res . , 2016, vol. 1 4, nr. 1, p. 15 - 39. 236 26. Quezada S.A., Jarvinen L.Z., Lind E.F., et al. CD40/CD154 interactions at the interface of tolerance and imunity. In: Anu Rev Imunol., 204, vol. 2, p. 307 - 3 28. 267. Radko Komers . , Horacio Plotkin. Dual inhibition of renin - angiotensin - aldosterone system and endothelin - 1 in treatment of chronic kidney disease. In: Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol . , 2016, vol. 310, nr.1 0 , p. R87 - R84. 268. Raveh D . , Shemesh O . , Ashkenazi YJ ., et al. Tumor necrosis factor - a blocking agent as a treatmen t for nephrotic syndrome. In: Pediatr Nephrol., 204, vol. 19, p. 1281 - 1284. 269. Ray P.E., Onorio A., Sgromo J., et al. Basic role of fibroblast growth factor in the pathogenesis of clasic hemolytic - uremic syndrome. In: J Am Soc Nephrol., 202, vol. 13, p. 69 9 - 707, 270. Re R ., Pelegrini N ., Protegente A ., et al. Antioxidant activity aply inganimproved ABTS radical cation decolorizationasay . In: Fre Radic. Biol. Med. , 19, vol. 26, p. 1231 - 1237. 271. Reiser J., Mundel P. Danger signaling by glomerular podocytes de fines a novel function of inducible B7 - 1 in the pathogenesis of nephrotic syndrome. In: J Am Soc Nephrol. , 204, vol. 15, p. 246 - 248. 272. Remuz zi G . . , Benigni A . , Rem uzi A . . Mechanisms of progresion and regresion of renal lesions of chronic nephropathies and diabetes . In: J Clin Invest . , 206 , vol. 16, nr. 2, p. 28 - 296. 273. Renke M . , Knap N . , Tylick i L ., et al. Isoprostanes - important marker of the oxidative stres estimation in patients with chronic kidney disease . In: Pol Merkur Lekarski . , 2013, vol. 34, nr. 19, p. 14 - 1 7. 274. Rizvi M., Pathak D., Fredman J.E., Chakrabarti S. CD40 - CD40 ligand interac tions in oxidative stres, inflamation and vascular disease. In: Trends Mol.Med. , 208 , vol. 14, nr. 12, p. 530 - 538. 275. Roberts I.S., Cok H.T., Troyanov S. , et al. The Oxford clasification of IgA nephropathy: pathology definitions, corelations, and reprod ucibility. In: Kidney Int. , 209, vol. 76, nr. 5, p.546 - 56. 276. Roestenberg P. , et al. Temporal expresion profile and distribution patern indicate a role of conective tisue growth factor (CTGF/CN - 2) in diabetic nephropathy in mice. In: Renal Physiology . , 206, vol. 290, p. 134 - 1354. 27. Romero MJ . , Plat DH . , Tawfik HE . , et al. Diabetes - induced coronary vascular dysfunction involves increased arginase activity. In: Circ R es., 208, vol. 102, nr. 1, p. 95 - 102. 278. Rona Dagan B . , Roxana Cleper . , Miriam Davidovit s . , et al. Post - Infectious Glomerulonephritis in Pediatric Patients over Two Decades: Severity - Asociated Features. In: IMAJ , 2016, vol. 18, p. 36 - 340. 279. Roy R., Islam MR., Jesmin T. , et al. Prognostic Value of Biochemical and Hematological Parameters in Children with Nephrotic Syndrome. In: J Shahed Suhrawardy Med Col . , 2013, vol. 5, nr . 2, p. 95 - 98. 280. Rudolf Lucas. The role of arginase in endothelial dysfunction. In: Front. Imunol., 201 5, p.79 - 86 . 281. Ruth E.M., Kemper M.J., Leuman E.P. , et al. Children with steroid - sensitive nephrotic syndrome come of age: long - term outcome. In: J Pedia tr., 205, vol. 147, nr. 2, p. 202 - 20 7. 282. Sadowski C.E., Lovric S., Ashraf S., et al. A single - gene cause in 29.5% of cases of steroid - resistant nephrotic syndrome. In: J Am Soc Nephrol., 2015, vol. 26, nr. 6, p. 1279 - 12 89. 237 283. Sahali D., Sendeyo K., Mangier M., et al. Imunopathogenesis of idiopathic nephrotic s yndrome with relapse. In: Semin Imunopathol. , 2014 , vol. 36, nr. 4, p. 421 - 42 9. 284. Salem M.A ., Kobayashi Y . Cel biology and genetics of minimal change disease. In: F10Res earch, 2016, vol. 5, p. F10 Facult y Rev - 412. 285. Sampson M.G., Robertson C.C., Martini S. , et al. Integrative genomics identifies novel asociations with APOL1 risk genotypes in Black NEPTUNE subjects. In: J Am Soc Nephrol., 2016, vol. 27, nr. 3, p. 814 - 8 23. 286. Samuel N Uwaezuoke . Steroid - sensitive nephrotic syndrome in children: trigers of relapse and evolving hypotheses on pathogenesis. In: Ital J Pediatr., 2015, vol. 41, p. 19. 287. Sarkany Z., Ikonen T.P., Ferei ra - da - Silva F. et al. Solution structure of the soluble receptor for advanced glycation end products (sRAGE). In: J Biol Chem., 201, vol. 286, nr. 43, p. 37525 - 37534. 28. Sarker M.N., Islam M.M., Sad T., et al. Risk factor for relapse in childhod nephrot ic syndrome - A Hospital Based Retrospective Study. In: Faridpur Med Col J., 2012, vol. 7, nr. 19, p. 18 - 2. 289. Sato W., Tanabe K. , Kosuqi T. , et al. Selective Stimulation of VEGFR2 Acelerates Progresive Renal Disease. In: Am J Path ol., 201, vol. 179, n r. 1, p. 15 - 16. 290. Savin V.J., McCarthy E.T., Sharma R. , et al. Galactose binds to focal segmental glomerulosclerosis permeability factor and inhibits its activity. In: Transl Res. , 208, vol. 151, p. 28 - 292. 291. Sayed S. G., Hägele H., Kulkarni O. P., et al. Anders Podocytes produce homeostatic chemokine stromal cel - derived factor - 1/CXCL12, which contributes to glomerulosclerosis, podocyte los and albuminuria in a mouse model of type 2 diabetes. In: Diabetologia, 209, vol. 52, p. 245 - 2454. 292. Schwaderer P. , Knüppel T., Konrad M., et al. Cli with late steroid - resistant nephrotic syndrome. In: Pediatr Nephrol., 208, vol. 23, p. 251 - 25 6. 293. Schwartz G.J., Haycock G.B., Edelman C.M. , et al. A simple estimate of glomerul ar filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. In: Pediatrics ., 1976, vol. 58, p. 259 - 263. 294. Seif E.I., Ibrahim EA - S . , Elhefnawy N.G. , et al. Histological paterns of idiopathic steroid resistant nephrotic syndrome in Egypt ian children: A single centre study. In: Journal of nephropathology. , 2013, vol. 2, nr. 1, p. 53 60. 295. Selmeci L . Advanced oxidation protein pr oducts (AOP): novel uremic toxins, or components of the non - enzymatic antioxidant system of the plasma proteome? In: Fre Radic Res. , 201, vol. 45, nr. 10, p. 15 - 1 23. 296. Sen aldi G., Stolina M., Guo J., et al. Regulatory efects of novei neurotrophin - 1 /ɖ cel - stimulating factor - 3 (cardiotrophin - like cytokine) on ȼ cel function. In: J Imunol. , 202, vol. 168, nr. 1, p. 5690 - 5698. 297. Seong Heon Kim . , Se Jin Park . , Kyoung He Han. , et al. Pathogenesis of minimal change nephrotic syndrome: an imunological concept. In: Korean J Pediatr., 2016, vol. 59, nr. 5, p. 205 - 21. 298. Setembre C., Fraldi A., Medina D. L. , et al. Signals from the lysosome: A control centre for celular c learance and energy metabolism. In: Nat . Rev . Mol . Cel Biol . , 2013 , vol. 14, p. 238 283 - 296 . 29. Shah KN . , Yan AC. Acquired zinc deficiency acrodermatitis asociated with nephrotic syndrome. In: Pediatr Dermatol ., 208, vol. 25, p. 56 - 5 9. 30. Shah S.S., Akhtar N., S unblen F., et al. Histopathological paterns in paediatric idiopathic steroid resistant nephrotic syndrome. In: J Ayub Med Col Abotabad. , 2015, vol. 27, nr. 3, p. 63 - 63 6. 301. Shakel S., Mubarak M., Kazi J.I. Frequency and clinicopathological corelations of histopathological variants of pediatric idiopathic focal segmental glomerulosclerosi. In: J . Nephrol ., 2014, vol. 24, nr. 3, p.148 - 153. 302. Shalhoub R.J. Pathogenesis of lipoid nephrosis: a disorder of Tcel function. In: Lancet., 1974, vol. 2, p. 56 - 5 60. 303. Sharma M., McCarthy E.T., Savin V.J., et al. Nitric oxide preserves the glomerular protein p ermeability barier by antagonizing superoxide. In: Kidney Int. , 205, vol. 68, nr. 6, p. 2735 - 27 4. 304. Sharma K. Obesity, oxidative stres and fibrosis in chronic kidney disease. In: Kidney Int Supl. 2014, vol. 4, nr. 1, p. 13 - 17. 305. Sherali A.R ., Morani K.N ., Chishty S.H ., et al. Zinc suplement in reduction of relapses in children with steroid sensitive nephrotic syndrome. In: J Col Physicians Surg Pak. , 2014, vol. 24, nr. 2, p. 10 - 1 3. 306. Shi X.Y., Hou F.F., Niu H.X. , et al. Advanced oxidation protein products promote inflamation in diabetic kidney through activation of renal nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase. In: Endocrinology. , 208, vol. 149, p. 1829 - 1839. 307. Shimada M ., Araya C., Rivard C., et.al. Minimal change disease: - hit" podocyte imune disorder? In: P ediatr Nephrol., 201 , vol. 26 , p. 645 - 649. 308. Shimamura T., Morison A.B. A progresive glomerulosclerosis ocuring in partial five - sixths nephrectomized rats. In: Am J Pathol., 1975, vol. 79, p. 95 - 106. 309. Shvetsov M.Iu ., Zheng A ., Kozlovskaia L.V ., et.al. Urinary excretion of angiogenesis regulatory factors and renal injury markers in chronic glomerulonephritis: Significance in the asesment of progresion. In: Ter Arkh. , 2015, vol. 87, nr. 6, p.75 - 82. 310. Sidney M. Moris . , Jr. , Ting Gao . , Timothy K. Coper ., et al. Arginase - 2 Mediates Diabetic Renal Injury. In: Diabetes. , 201, vol. 60, nr. 1, p. 3015 - 302. 31. Silverstein D.M., Craver R. Presenting features and short - term outcome acording to pathologic variant in childhod primary focal segmental glomerulosclerosis. In: Clin J Am Soc Nephrol. , 207, vol. 2, p. 70 - 70 7. 312. Sinha A., Hari P., Sharma P.K, et al. Disease course in steroid sensitive nephrotic syndrome. In: Indian Pediatr., 2012, vol. 49, nr. 20, p. 81 - 8 7. 313. Souto M. F., Teixeira A.L., Ruso R. C. , et al., Imune mediators in idiopathic nephrotic syndrome: evidence for a relation betwen int erleukin 8 and proteinuria. In: Pediatric Rese arch., 208, vol. 64, nr. 6, p. 637 - 642. 314. Srenivasa B ., Manjunatha B., Nivil Joseph. Comparative study of lipid profile abnormalities in first episode and relapse cases of childhod nephrotic syndrome . In: J Contemp Pediatr. , 2016, vol. 3, nr. 4, p. 1297 - 130 . 315. Srivastava RN . , Baga A. Nephrotic Syndrome. In: Pediatric N ephrology, 5th ed, New Delhi: Jaype Brothers, Me dical Publishers (P) Ltd, 201, p. 195 - 234 . 239 316. Srivastava T., Sharma M., Yew K.H. LPS and PAN - in duced podocyte injury in an in vitro model of minimal change disease: changes in TLR profile. In: J Cel Comun Signal. , 2013, vol. 7, p. 49 - 60. 317. Stokes M.B ., D'Agati V.D . Morphologic variants of focal segmental glomerulosclerosis and their significance. In: Adv Chronic Kidney Dis. , 2014, vol. 21, nr. 5, p. 40 - 40 7. 318. Stokman G., Stro I., Claesen N., et al. SDF - 1 provides morphological and functional protection against renal ischaemia/reperfusion injury. In: Nephrol Dial Transplant., 2010, vol. 25, p. 3852 - 3859. 319. Stratman C., Ayob R., Gbadegesin R., et al. Treatment outcome of late steroid - resistant nephrotic syndrome: a study by the Midwest Pediatric Nephrology Consortium. In: Pediatr Nephrol. , 2013, vol. 28, nr. 8, p. 1235 - 12 41. 320. Strutz F. The role of FG F - 2 in renal fibrogenesis. In: Tront Biosci (Scol Ed). , 209, vol. 1, p. 125 - 131. 321. Suzuki D. , et al. Glomerular expresion of conective tisue growth factor mRNA in vari ous renal diseases. In: Nephrology (Carlton.), 203, vol. 8, p. 92 - 97. 32. Swarnalatha G ., Ram R ., Ismal K.M ., et al. Focal and segmental glomerulosclerosis: does progno sis vary with the variants? In: Saudi J Kidney Dis Transpl. , 2015, vol. 26, nr. 1, p. 173 - 81. 323. Tain Y., Chen T., Yang K.D. Implication of serum IgE in childhod nephrotic syndrome, In: Pediatr Nephrol. , 203, vol. 18, p. 121. 324. T akahiko Nakagawa . , Waichi Sato . , Tomoki Kosugi ., et al. Uncoupling of VEGF with Endothelial NO as a Potential Mechanism for Abnormal Angiogenesis in the Diabetic Nephropathy. In: Diabetes Res. , 2013, p.184 - 1 39. 325. Taneda S., Honda K., Uchida K., et al. Histological heterogeneity of glomerular segmental lesions in focal segmental glomerulosclerosis. In: Int Urol Nephrol. , 2012, vol. 4, p. 183 - 96. 326. Taniguchin Y . , Yorioka N . , Oda H . , et al. Platelet - derived growth factor, interleukin (IL) - 1b, IL - 6R and tumor necrosis factor - a in IgA nephropathy. An imunohistochemical study. In: Nephron. , 196, vol. 74, nr. 4, p. 652 - 60. 327. Tarshish P ., To bin J.N ., Bernstein J ., et al . Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome: report of the Internation al Study of Kidney Disease in Children. In: J Am Soc Nephrol. , 197, vol. 8, nr. 5, p. 769 - 7 76. 328. Taylor E. M., Armstrong K. R., Peret D. , et al. Optimisation of an Advanced Oxidation Protein Products Asay: Its Aplication to Studies of Oxidative Stres in Diabetes Melitus. In: Oxidative Medicine and Celular Longevity. , 2015 , ID 496271, p. 10 . 329. Teninga N., Kist - van H olthe J.E., van Rijs wijk N., et al. Extending prednisolone treatment does not reduce relapses in childhod nephrotic syndrome. In: J Am Soc Nephrol., 2013, vol. 24, nr. 1, p. 149 - 1 59. 30. Tejani A. Morphological transition in minimal change nephrotic syndrome. In: Nephron., 1985, vol. 39, nr. 3, p. 157 - 159. 31. Tesar V ., Zima T ., Jirsa M. Jr . , et al. Influence of losartan and enalapril on urinary excretion of 8 - isoprostane in experimental nephrotic syndrome. In: Med SciMonit . , 202, vol. 8, nr. 2, p. 69 - 74. 32. Testagrosa L.A., Malheiros D.M. St udy of the morphologic variants of focal segmental 240 glomerulosclerosis: A Brazilian report. In: J Bras Pathol Med Lab., 2012, vol. 48, p. 21 - 21 5. 3. Thomas D.B., Franceschini N., Hogan S.L., et al. Clinical and pathologic characteristics of focal segmental gl omerulosclerosis pathologic v ariants. In: Kidney Int., 206, vol. 69, p. 920 - 92 6. 34. Tobe S ., Kohan D.E ., Singarayer R . Endothelin Receptor Antagonists: New Hope for Rena l Protection? In: Cur Hypertens Rep. , 2015, vol.17, nr.7, p. 57. 35. Togel F.E., Westenfelder C. Role of SDF - 1 as a regulatory chemokine in renal regeneration afte r acute kidney injury (Review) . In: Kidney Intern Sup . , 201, vol.1, nr. 3, p. 87 - 89. 36. Tojo A., Kinugasa S. Mechanisms of glomerular albumin filtration and tubular reabsorption. In: Int J Nephrol., 2012, ID 481520 , p. 9. 37. Toqu e H.A., Tostes R.C., Yao L., e t al. Arginase I deletion increases corpora cavernosa relaxation in diabetic mice. In: J Sex Med. , 201, vol. 8, nr. 3, p. 72 - 73. 38. Trautm an A ., Bodria M ., Ozaltin F . et al. Spectrum of steroid - resistant and congenital nephrotic syndrome in children: the PodoNet registry cohort. In: Clin J Am Soc Nephrol. , 2015, vol. 10, nr. 4, p. 592 - 60. 39. Tsuji S , Kimata T , Yamanouchi S ., et al. Regulatory T cels and CTLA - 4 in idiopathic nephrotic syndrome. In: Pediatr Int. , 2017 , vol. 59 , nr. 5, p. 643 - 646. 340. Tsukaguchi H. The genetic basis of nephrotic syndrome . In: Nihon Jinzo Gakai Shi. , 2015, vol. 57, nr. 4, p. 726 - 7 35. 341. Tulpar S., Gunduz Z., Sahin U. , et al. Trace elements in children sufering from idiopatic nephrotic syndrome. In: Eurasian J med. , 2014, vol. 46, nr. 3, p. 187 - 1 91. 342. Ukperoro J.U., Ofiah N., Idris T., et al. Antioxidant efect of zinc, selenium and their combination on the liver and kidney of aloxan - induced diabetes in rats. In: Mediter J Nutr Metab., 2010, vol. 3, p. 25 - 30. 343. Usui J., Tawara - Iida T., Takada K. et al. Temporal Changes in Post - Infectious Glomerulonephr itis in Japan (1976 - 209). In: PLoS One . , 2016, vol.1, nr.6, p. e0157356. 34. Vachvanichsanong P., Disanewate P., McNeil E. Childhod chronic kidney disease in a developing country. In: Pediatr Nephrol., 208, vol. 23, p. 143 - 147. 345. Vafa A., Grover Ph., Pretlow T., et al. Study of activities of arginase, hexosaminidase and leucine aminopeptidase in prostate fluid. In: Urology. , 193, vol. 42, nr. 2, p. 138 - 143. 346. van den Brand J.A., Hofs tra J.M., Wetzels J.F. Low - molecular - weight proteins as prognostic markers in idiopathic membranous nephropathy. In: Clin J Am Soc Nephrol., 201, vol. 6, p. 2846 - 2853. 347. Viana H. R., Soares C. M., Silveira K. D. , et al. Cytokines in chronic kidney diseas e: potential link of MCP - 1 and dyslipidemia in glomerular diseases. In: Pediatric Nephrology., 2013, vol. 28, nr. 3, p. 463 - 469. 348. Vilanueva S ., Cespedes C., Gonzalez A., et al. Inhibition of bFGF - receptor type 2 increases kidney damage and supreses neph rogenic protein expresion after ischemic acute renal failure. In: Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol., 208, vol. 294, p. R819 - R828. 349. Vilanueva S., Contreras F., Tapia A., et al. Basic fibroblast growth factor reduces functional and structural damage in chronic kidney disease. In: The Am J of Physiol - Renal Physiol . , 2014, vol. 306, nr. 4, p. F430 œF41. 350. Viswanath D. Nephrotic syndrome in children. In: J Indian Acad Oral Med Radiol. , 2013, vol. 25, p. 18 - 23. 241 351. Vivante A., Hildebrandt F. Exploring the gene tic basis of early - onset chronic kidney disease. In: Nat Rev Nephrol., 2016, vol.12, p.13 - 146. 352. Wada T., Furuichi K., Segawa - Takaeda C. , et al. MIP - 1 and MCP - 1 contribute to crescents and interstitial lesions in human crescentic glomerulonephritis. In: Ki dney Int., 19, vol. 56, p. 95 - 103. 353. Waldhe r R., Gubler M.C., Levy M., et al. The significance of pure difuse mesangial proliferation in idiopathic nephrotic syndrome. In: Clin Nephrol., 1978, vol. 10, nr. 5, p . 171 - 179. 354. Wang S.Y., Bu R., Zhang Q. , et al. Clinical, Pathological, and Prognostic Characteristics of Glomerulonephritis Related to Staphylococal Infection. In: Medicine (Baltimore) ., 2016, vol. 95 nr.15, p.e386. 35. Wasilewska A., Zoch - Zwierz W., Taranta - Jan usz K. et al. Urinary monocyte chemoat tractant protein - 1 excretion in children with glomerular proteinuria Scand. In: J.Urol.Nephrology., 201, v ol. 45, nr.1, p.52 - 59. 356. Wei X. F., Zhou Q. G., Hou F. F. , et al. Advanced oxidation protein products induce mesangial cel perturbation through PKC - de pendent activation of NADPH oxidase. In: Am J Physiol Renal Physiol. , 209, vol. 296, p. F427 - F437. 357. White RH . , Glasgow EF . , Mils RJ. Clinicopathological study of nephrotic syndrome in childhod. In: Lancet. , 1970, vol. 1, p. 1353 - 1359. 358. Wiliam Durante . Role of arg inase in vesel wal remodeling. In: Imunol. Front. , 2013, vol. 4, p.1. 359. Wink D.A., Hines Hary B., Cheng Robert Y. S., et al. Nitric oxid e and redox mechanisms in the imune response. In: J. Leukoc. Biol. , 201, vol. 89 , nr.6, p. 873 - 891. 360. Wink, D. A., Kim, S., Cofin, D. , et al. Detection of S - nitrosothiols by fluorometric and colorimetric methods. In: Methods Enzymol., 19, vol. 301, p. 2 01 - 21 . 361. Wiswedel Ingrid., Hirsch Daniela ., Carlucio Francesco., et al. F2 - Isoprostanes as biomarkers of lipid peroxidation in patients with chronic renal failure. In: Bio Factors . , 205, vol. 24, nr.1 - 4, p. 201 - 208. 362. Witko - Sarat V., Friedlander M., Capeil lre - Blandin ., et. al. Advanced oxidation protein products as novel marker of oxidative stres in uremia. In: Kidney Int. , 196, vol. 49, p. 1304 - 1313. 363. Witko - Sarsat V., Gauson V., Nguyen A.T. , et al. AOP - induced activation of human neutrophil and monocyte oxidative metabolism: a potential target for N - acetylcysteine treatment in dialysis patients. In: Kidney Int., 203, vol. 64, p. 82 - 91. 364. Wolf G., Meyer T.W., Toke A. The Renin - Angiotensin System and Progresion of Renal Diseases. Hemodynamic Efects o f An giotensin I in the Kidney. In: Contrib Nephrol. , 201, vol. 135, p. 34 - 46. 365. Wong W. Idiopathic nephrotic syndrome in New Zealand children, demographic, clinical features, initial management and outcome after twelve - month folow - up: results of a thre - year national surveilance study. In: J Paediatr Child Health . . 207, vol. 43, nr. 5, p. 37 - 3 41. 36. Wu Y ., Su T ., Yang L . , et al. Corelation betwen urinary biomarkers and pathologic al lesions in drug - induced tubulointerstitial nephritis. In: Zhonghua Nei Ke Za Zhi. , 2010, vol. 49, nr. 7, p. 568 - 71. 367. Wu D . Q., Kan M.K., Sato G.H., et al. Characteri zation and molecular cloning of a putative 242 binding protein for heparin - binding growth factors. In: J Biol Chem. , 191, vol. 26, p. 1678 - 16785. 368. Xin Wan . , Wenkai Xia . , Yaser Gendo . , et al. Upregulation of Stromal Cel œDerived Factor 1 (SDF - 1) is Asociated with Macrophage Infiltra tion in Renal Ischemia - Reperfusion Injury. In: PLoS One. , 2014, vol. 9, nr.12, p.e14564. 369. Xue - Hui Liu ., Aigner A., Welstein A., et al. Up - regulation of a fibroblast growth factor binding protein in children with renal diseases. In: Kidney Int. , 201, vol . 59 , p. 1717 - 1728. 370. Yamagishi S., Matsui T. Advanced glycation end products, oxidative stres and diabetic nephropathy. In: Oxid Med C el Longev., 2010, vol. 3, p. 101 - 10 8. 371. Yamagish i S.1., Maeda S., Matsui T., et al. Role of advanced glycation end products (AGEs) and oxidative stres in vascular complications in diabetes. In: Biochim Biophys Acta. 2012, vol. 1820, nr. 5, p. 63 - 6 71. 372. Yang Z., Ming X. F. Arginase: the emerging therapeutic target for vascular oxidative stres and inflamation. In: Front Imunol., 2013, vol. 4, p. 149. 373. Yanhong Li . , Jian Wang . , Xueming Zhu . , et al. Urinar y protein markers predict the severity of renal histological lesions in children with mesangial proliferative glomerulonephritis . In: Nephrol ., 2012, vol. 13, p. 29. 374. Yano T., Liu Z., D onovan J., et al. Stromal cel derived factor - 1 (SDF - 1)/CXCL12 atenuates diabetes in mice and promotes pancreatic beta - cel survival by activation of the prosurvival kinase. In: Akt. Diabetes., 207, vol. 56, p. 2946 - 2957. 375. Yokoi H. , et al. Overexpresion of conective tisue growth factor in podocytes worsens diabetic nephropathy in mice. In: Kidney Int., 208, vol. 73, p. 46 - 45. 376. You H ., Gao T ., Coper T.K . et al. Arginase inhibition: a new treatment for preventing progresion of established diabetic nephropathy. In: Am J Physiol Renal Physiol. , 2015, vol. 309, nr. 5, p. F47 - 4 5. 37. Zagury A . , Oliveira AL . , Montalvao JA . , et al. Steroid - resistant idiopathic nephrotic syndrome in children: long - term folow - up and risk factors for end - stage renal disease. In: J Bras Nefrol ., 2013, vol. 35, nr. 3, p. 191 - 19 9. 378. Zhejiang Da Xue ., Xue Bao Yi ., Xue Ban. Long - term prognosis of idiopathic nephrotic syndrome in childr en. In: Ren Fail. , 2015, vol. 37, nr. 4, p. 672 - 67 7. 379. Zhong Y ., Xu F ., Li X ., et al. The evolut ion of morphological variants of focal segmental glomerulosclerosis: a repeat biopsy - based observation. In: Nephrol Dial Transplant. , 2016, vol. 31, nr.1, p. 87 - 95. 380. Zhou L. L., Cao W., Xie C., J. Tian ., et al. The receptor of advanced glycation end products plays a central role in advanced oxidation protein products - induced podocyte apoptosis. In: Kidney Int. , 2012, vol. 82, nr. 7, p. 759 - 7 70. 381. Zhou L.L., Hou F.F., Wang G.B. , et al. Acumulation of advanced oxidation protein products induces podocyte apoptosis and deletion through NADPH - dependent mech anisms. In: Kidney Int., 209, vol. 76, p. 148 - 160. 382. Zsuzsana Gal . , Carmen Duicu . , Eva Kis ., et al. Clinical Features and Histopathological Spectrum in Adolescent Onset Nep hrotic Syndrome in a Romanian Children Population . In: Acta Medica Marisiensis. , 2014, vol. 60 , nr. 4, p. 146 - 150. 383. Ⱥɫɚɬɢɚɧɢ ȼ.ɋ. Ɏɟɪɦɟɧɬɧɵɟ ɦɟɬɨɞɵ ɚɧɚɥɢɡɚ. B: ɇɚɭɤɚ, Ɇɨɫɤɜɚ 384. Ȼɨɧɞɚɪɶ ɂ.Ⱥ., Ʉɥɢɦɨɧɬɨɜ ȼ.ȼ., ɉ ɚɪɮɟɧɬɶɟɜɚ ȿ.Ɇ. Ɇɨɱɟɜɚɹ ɷɤɫɤɪɟɰɢɹ ɮ ɪɨɝɟɧɧɵɯ 243 ɚɧɬɢɮɢɛɪɨɝɟɧɧɵɯ ɮɚɤɬɨɪɨɜ ɪɨɫɬɚ: ɜɡɚɢɦɨɫɜ Ɍɟɪɚɩɟɜɬɢɱɟɫɤɢɣ ɚɪɯɢɜ. , 2012, ɬ. 84, ʋ 6, ɫ. 36 - 40. 385. Ʉɚɪɹɝɢɧɚ ɂ.ɘ., Ɂɚɪɟɦɛɫɤɢɣ Ɋ.Ⱥ., Ȼɚɥɹɛɢɧɚ ɂɫɩɨɥɶɡɨɜɚɧɢɟ ɦɟɬɨɞɚ ɨɩɪɟɞɟɥɟɧɢɹ ɚɤɬɢɜɧɨɫɬɢ ɬɪɢɩɫɢɧɨɩɨɞɨɛɧ ɵɯ ɩɪɨɬɟɢɧɚɡ, a1 - ɚɧɬɢ - ɬɪɢɩɫɢɧɚ ɢ a2 - ɦɚɤɪɨɝɥɨɛɭɥɢɧɚ ɜ ɝɚɫɬɪɨɷɧɬɟɪɨɥɨɝɢɱɟɫɤɨɣ ɤ . B: Ʌɚɛ. Ⱦɟɥɨ, 199 2, c . 10 - 13. 386. Ʉɭɥɢɧɫɤɢɣ ȼ. ɂ., Ʉɨɥɟɫɧɢɱɟɧɤɨ Ʌ. ɋ. ɋɢɫɬɟɦɚ ɝɥɭɬɚɬɢɨɧɚ. ɑɚɫɬɶ ɬɢɨɥ - ɞɢɫɭɥɶɮɢɞɧɵɣ ɨɛɦɟɧ, ɜɨɫɩɚɥɟɧɢɟ ɢ ɢɦɦɭɧ ɢɢ. ȼ: Ȼɢɨɦɟɞ 2009, ɬ. 55, ʋ 4, ɫ. 365 - 379. 387. Ʉɭɥɢɧɫɤɢɣ ȼ.ɂ., Ʌɟɨɧɨɜɚ Ⱥ., Ʉɨɥɟɫɧɢɱɟɧɤ ɢ ɞɪ. ɋɢɫɬɟɦɚ ɝɥ ɷɪɢɬɪɨɰɢɬɚɯ ɢ ɩɥɚɡɦɟ ɤɪɨɜɢ ɩɪɢ ɜɢɪɭɫɧɵɯ ʋ 1, ɫ . 91 - 98. 38. Ʌɚɧɝ Ɍ.Ⱥ., ɋɟɫɢɤ Ɇ. Ʉɚɤ ɨɩɢɫɵɜɚɬɶ ɫɬɚɬɢɫɬɢɤɭ ɜ ɦɟɞɢɰɢɧɟ. Ɋɭ ɪɟɞɚɤɬɨɪɨɜ ɢ ɪɟɰɟɧɡɟɧɬɨɜ. B: ɉɪɚɤɬɢɱɟɫɤɚɹ 47. 389. Ʌɟɨɧɬɶɟɜ ȼ. Ʉ., Ƚ ɚɣɞɚɦɚɤ Ⱥ. ɇ. M ɟɬɨɞɵ ɨɩɪɟɞɟɥɟɧɢɹ ɛɟɥɤɨɜɨɫ ɦɢɧɟɪɚɥɢɡɨɜɚɧɧɵɯ ɬɤɚɧɹɯ. ȼ: Ʌɚɛɨɪɚɬɨɪɧɨɟ 5, ɫ.290 - 293. 390. Ɇɚɫɥɹɤɨɜɚ Ƚ.ɇ., Ɋɨɫɫɨɥɨɜɫɤɢɣ Ⱥ.ɇ., ɇɚɩɲɟɜɚ Ⱥ.Ɇ. - ɦɟɡɟɧɯɢɦɚɥɶ ɬɪɚɧɫɮɨɪɦɚɰɢɹ ɤɚɤ ɮɚɤɬɨɪ ɩɪɨɝɪɟɫɫɢɪɨɜɚ ȼ: ɍɪɨɥɨɝɢɹ . ID : 2014, - 01 - 1276 - A - 3. 391. ɋɟɜɟɪɢɧ ɋ. ȿ. ɉɪɚɤɬɢɤɭɦ ɩɨ ɛɢɨɯɢɦɢɢ . B: Ɇɨɫɤɜɚ: ɂɡɞ. ɆȽɍ, 1 - 195. 392. Ɍɚɩɛɟɪɝɟɧɨɜ ɋ. Ɉ., Ɍɚɩɛɟɪɝɟɧ ɨɜɚ ɋ. Ɇ. Ⱦɢɚɝɧɨɫɬɢɱɟɫɤɨɟ ɚɤɬɢɜɧɨɫɬɢ ɚɞɟɧɢɥɚɬɞɟɡɚɦɢɧɚɡɵ ɫɵɜɨɪɨɬɤɢ ɤ 2, c. 104 - 106. 393. ɑɭɧɬɭ Ⱥ. Ɏɚɤɬɨɪ ɪɨɫɬɚ ɮɢɛɪɨɛɥɚɫɬɨɜ - 2 ɜ ɦɨɱɟ ɭ ɞɟɬɟɣ ɫ ɝɥɨ Research Journal of International Studies. Ecateri nburg, 2016, ʋ 8, ɬ. 50, ɫ. 143 - 146. 394. ɒɚɪɚɟɜ ɉ. ɇ., Ƚɚɜɞɪɚɯɬɟɪɚɧɨɜɚ ɇ. Ʉ., ɋɬɪ ɚɤɬɢɜɧɨɫɬɢ N - a ɰɟɬɢɥ - bD - ɝɟɤɫɨɡɚɦɢɧɢɞɚɡɵ ɜ ɦɨɱɟ. ȼ: Ʉɥɢ ɥɚɛɨɪ. ɞ - ɤɚ. 2004, ʋ 5, ɫ. 40 - 42. 24 ANEXE 245 ANEX A 1 Algor itm de diagnostic în GN Pacient cu sindrom nefrotic A. Anamneza B. Examenul fizical C. Examenul paraclinic - Sumarul urinei; - 3URWHLQHPLHœLGLVSURWLQHPLH - Colesterol, trigliceride, Urea, creatinina, Calcemia; - Hemograma; - Culturi; - Examene radiologice (torace, abdomen, sinusuri); - (FRJUDILHUHQDO
 - Teste serologice (ANA, anti ADN, C 3 - complement, CIC). D. Evalurea seve U L W L L E R 8 œ R D U 0 R G H U D H. 6 H Y H U Spitalizare,stabilizare H1. &RPSOLFD
L hipoalbuminemiei H2. HTA H3. LRA H4. &RPSOLFD tromboembolice H5. ,QIHF
Perfuzie i/v cu $OEXPLQ
D)XURVHPLG pacientul nu este hipoten siv Antihipertensive Consult nefrologic Consult nefrologic 6HLDvQFRQVHGHUDDSRL3HUIX]LHLYF + H P D W X U L H œ L V H P Q H G H Q Absente E. Suspiciune de SN idiopatic (MCNS) 5
VSXQVQHIDY 5
VSXQVIDYRU Redu cerea SURJUHVLY
D Prednisolon zilnic 5
VSXQVEXQ Dispensarizare minimum 4ani de la debut Prezente Consult nefrologic; %LRSVLHUHQD (SN steroidrezistent) **ORPHUXORVFIRFDO
VHJPHQW Glomerulonefrite (GN) cronice: - GN mezangial pr ROLIHUDWL - GN membrano - SUROLIHUDW - *1PHPEUDQRDV
 - SN congenital (tipul finlandez). 5
VSXQVQHIDY Se trece pe SUHGQL]RORQDSRLUHGXFHU dozei Pulsterapie cu metilprednizolon i/v + DJHQ
LLDONLODQ
LSHU ÌQFD]XULUHIUDFWH re: Ciclosporina A (?) Consult nefrologic F. SN steroid -dependent (SN FXUHF
GHULIUHF Dispensarizare $JHQ
LLDONLODQ
LGHU
VSXQV &LFORV 5
VSXQVEX 246 ANEX A 2 Schema patogenică a GN la co Injuria renal ă SO Afectarea elementelor structurale renale Activarea ܈i migra monocitelor, limfocitelor Afectarea perme biomembranelor Inflama܊ Cre܈terea permeab Exocitoza enzimelor citoplasmatice, lizozomale PCE, Proteinuria, Albuminu ria Hipoproteinemie, Hipoalbuminemie Induc܊ia mole de semnalizare, citok ine (TNF - Į, IL - 6, IL - 8), chemokine (MCP - 1, MIP - 1Į), (CTGF, V GF, FGF - ȕ) Reabsorb܊ia proteinelor accentuarea Induc܊ia hepatice a proteinelor ܈i LP Afectarea celulelor tubulare Enzimuria - Ȗ- GTP, FA, Į- glicozidaza, NAG - ȕ Fibroza glom intersti܊i Nefroscle BCR Factori de risc Hematuria HTA Varianta histolo 247 ANEXA 3 Certificate de inovator 248 249 250 251