DISCIPLINA DE ORTODONȚIE ȘI ORTOPEDIE DENTO -FACIALĂ [632247]

UNIVERSITAREA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
"GRIGORE T. POPA" IAȘI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
DISCIPLINA DE ORTODONȚIE ȘI ORTOPEDIE DENTO -FACIALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ
INFLUENȚA RESPIRAȚ IEI ORALE ASUPRA
DEZVOLTĂRII APARATULUI DENTO -MAXILAR

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC : ABSOLVENT: [anonimizat] -Bianca

IAȘI
2017

2

CUPRINS

I. INTRODUCERE …………………. ……………………………………………………….. 3
II. STADIUL CUNOAȘTERII
CAPITOLUL 1 . ROLUL RESPIRAȚIEI ORALE ÎN DEZVOLTAREA
APARATULUI DENTO -MAXILAR
1.1. Etiologia respirației orale …………………………………………… …………………………. 6
1.2. Influența respirației orale asupra dezvoltării aparatului dento -maxilar ………….. 7
1.3. Tabloul clinic la pacienții cu respirație orală ………………………………………….. 11
CAPITOLUL 2 . ANOMALIILE DE NTO -MAXILARE
2.1. Anomaliile de clasa I Angle ………………………………………………………………. 18
2.2. Anomaliile de clasa a II -a Angle …………………………………………………………. 19
2.3. Anomaliile de clasa a III-a Angle ……………………………………………………….. 24
III. PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL 3 . FRECVENȚA ANOMALIILOR DENTO -MAXILARE ȘI A
RESPIRAȚIEI ORALE ÎN CADRUL CLINICII DE ORTODONȚIE ȘI ORTOPEDIE
DENTO -FACIALĂ DIN IAȘI
3.1. Scopul studiului ……………………………………………………………………………… 28
3.2. Obiectivele studiului …………………………………………………………………………. 29
3.3. Material și metodă …………….. …………………………………………………………….. 30
3.4. Rezultate și discuții ………………………………………………………………………….. 69
3.5. Concluzii …………………………………………….. ………………………………………… 71
BIBLIOGRAFI E………………………………………………………………………………….. 72

3

I. INTRODUCERE

Deși mult d iscutată î n literatura de specialitate, respirația orală și dezvoltarea
anomaliilor dento -maxilare reprezintă înca o problemă de actualitate și care necesită o
extindere a metodelor de prevenție si terapeutice la o scară cât mai largă. Datele din
literatura de specialitate estimează că aproximativ o treime din populație nu respiră
suficient de bine pentru a -și menține organismul sănătos, fiind afectat de respirația
orală și, implicit, de consecințele sale (după Ruth A., 2017, 32) .
În cartea " Behavioural and Psychological Approaches to Breathing Disord ers”
dr. Chandra Patel descrie i mportanț a respirație i în contextul dezvoltării generale :
"Începem viața cu o respirație, iar procesul continuă automat pentru restul vieții
noastre. Deoarece respirația continuă pe cont propriu, fără conștientizarea no astră, asta
nu înseamnă neapărat că aceasta funcțio nează întotdeauna în parametrii pentru o
sănătate psihică și fizică optimă. Contrariul este adesea adevărat. Problema cu
respirația este că pare atât de ușor și natural că rareori îi oferim un al doilea gâ nd"
(după Ruth A., 2017, 32).
În literatura de specialitate s -au publicat de -a lungul timpului numeroase studii
care au încercat să ateste existența unei relații cauză -efect între respirația orală și
apariția anomaliilor dento -maxilare, literatura ortodontică și cea ORL cuprinzând
nume roase dovezi, dar și aprecieri contradictorii în ceea ce privește rolul obstrucției
nazale în dezvoltarea aparatului dento -maxilar.
În pofida acestor aspecte, unele mecanisme nu sunt pe deplin elucidate și multe
întrebări încă își așteaptă răspunsul. Un ad evăr este însă unanim recunoscut: pentru o
creștere și o dezvoltare normală a sistemului stomatognat este necesară integritatea
structurală și funcțională a aparatului respirator.
Craniul facial este o structură deosebit de complexă, creșterea în acest seg ment
fiind un proces echilibrat, iar prin interacțiunea factorilor locali, loco -regionali și
regionali se desăvârșesc forma și funcțiile viscerocraniului, cât și t răsăturile faciale
(după Stanciu R. ,33).
În procesul de dezvoltare al aparatului dento -maxila r pot interveni și factori
mai puțin favorab ili, respirația orală fiind unul dintre aceștia. Prin urmare , aceasta va

4
influența creșterea scheletală, determinând modificări ale bazelor osoase, ale arcadelor
dentare, asupra dinților și în fizionomia facială.
Funcționalitatea normală a structurilor dento -maxilare este dependentă de
starea aparatului respirator, patologia acestuia determinând modificări ale aparatului
dento -maxilar și reciproc.
Scopul acestei lucrări este de a expune pe baza studiilor existente mecanismele
implicate în relația dintre respirația orală și dezvoltarea anomaliilor dento -maxilare, de
a argumenta pe baza cazuisticii specifice temei de referință influența negativă a
respirației orale asupra creșterii scheletale, de a clarifica unele ne cunoscute și de a
conștientiza asupra importanței majore a metodelor de prevenție și
necesitateainstituirii tratamentului de specialitate cât mai precoce și individualizat
pentru fiecare caz printr -o colaborare multidisciplinar ă.

5

II. STADIUL CUNOAȘTERII

CAPITOLUL 1
ROLUL RESPIRAȚIEI ORALE ÎN
DEZVOLTAREA APARATULUI DENTO -MAXILAR

Respirația este un proces vital prin care se aduce oxigen la țesuturi și se elimină
dioxidul de carbon din organism. Pentru ca respirația nazală să se desfășoare în parametri
optimi, este necesară o integritate funcțională și anatomică a căilor respiratori i (după Menezes
V.A. și col,2007 , 29).
Funcția respiratorie a nasului permite trecerea coloanei de aer prin cavitățile nazale,
faringe, laringe, bronhii și ramificațiile acestora pentru a ajunge la alveolele pulmonare.
Parcurgând cavitățile nazale și farin gele, aerul inspirat va fi supus unor modificări cantitative
și calitative, condiții impuse de respirația pulmonară. Așadar, vor exista modificări
instantanee ale fluxului respirator în raport cu starea de efort sau de repaus a individului, de
fonație, deg lutiție sau în funcție de schimbările ce pot surveni în mediul înconjurător
(temperatură, umiditate, altitudine). (după Boboc Gh., 1996 , 7).
Structurile anatomice ce intră în alcătuirea pasajului nazal prezintă capacitatea de a
regla direcția și viteza fluxului de aer, cu scopul de a maximiza expunerea acestuia la rețeaua
de artere, vene, vase limfatice, nervi și mucoasă (după Ruth A., 2017 , 32). Aerul ce trece prin
mucoasa nazală va fi încetinit la contactul cu structurile osoase, proces ce permite
ames tecarea aerului cu un gaz produs în țesutul nazal numit oxid nitric. Oxidul nitric este
secretat în mucoasa nazală și sintetizat de organism din aminoacidul esential L -arginina.
Această substanță are calitatea de a mări absorbția de oxigen în plămâni, cres când capacitatea
lor cu 10 -20% și va asigura transportul unei cantităț i mai mari de O2 în organism .
Plămânii sunt structuri anatomice ce necesită protecție, iar nasul este special conceput
pentru a putea realiza procese optime de încălzire, umidifiere și filtrare a aeru lui ce va ajunge
în plămâni . Cavitatea orală nu este creată pentru a putea efectua oricare dintre aceste funcții,
astfel aerul rece, uscat și nefiltrat inspirat pe gură poate irita țesutul delicat de la nivelul căilor
respiratorii inferioare provocând inflamarea acestuia (după Honl T.J., 2013 , 19).

6
Respirația fiziologică este cea nazală, respirația orală fiind considerată normală doar în
perioada de nou -născut, la sugar sau la sportivi, în timpul efortului fizic. Atunci când apare în
alte condiții decât cele precizate, respirația orală devine patologică si este caracterizată ca
fiind un obicei vicios (când nu este determinată de cauze anatomice) sau disfuncție (când este
provocată de factori obstructivi) (după Zegan G., 2005 , 35).
O obstrucț ie mecanică care blochează continuu trecerea aerului este suficientă pentru
ca individul să își schimbe modul de respirație, cu scopul de a-și păstra funcțiile vitale. Astfel
va avea loc respirația orală ce este considerată o respiraț ie suplimentară sau pat ologică, dacă se
exerc ită o periodă mai mare de timp. Orga nismul uman are capacitatea de a ameliora
tulburările provocate de înlocuirea temporară a respirație i nazală si vor putea fi depășite prin
restabilirea respirației adecvate. În caz contrar, când se continuă fenomenul patologic de
respirație orală, se vor produc e alterări ale funcții lor masticatorii, de deglutiție și fonație, care
ulterior vor influența în mod negativ creșterea și dezvoltarea dento -maxilară, facială și
generală (după Menezes V.A. și col, 2007, 29).
Sindromul de respirație or ală se manifestă atunci când pacient ul nu mai respiră doar pe
nas, c i se produce respirația mixtă, fiind suplimentată de către cavitatea orală. Conform
literaturii de specialitate, respiratația exclusiv orală este foarte rară sau nu există (după Abreu
R. și col, 2008 , 1).

1.1. Etiologia respirației orale

Respirația orală poate să apară ca simptom într -un sindrom, dar cel mai adesea se
manifestă ca un obi cei vicios (după Glavan F. și col, 2008 , 15).Frecvența acestei disfuncții este
ridicată, Abreu arătând în studiul său în anul 2007 o prevalență de 55% la copiii cu vârste
între 3 și 9 ani (după Abreu RR. și col, 2007 , 2) ;după Cuc A.și col, 2013 , 11).
În literatura de specialitate au fost citate diferit e cauze ale respirației orale, iar
principalii factori determinanț i pot fi de natură obstructivă sau restrictivă.
Agenții obstructivi , de cauze organice pot acționa la nivelul căilor aeriene superioare,
manifestându -se prin malformații congenitale ale foselor nazale, vegetații adenoide, deviații
de sept, corpi străini nazali, rinosinuzite, polipoză nazală sau la nivelul căilor inferioare prin
bronșită acută sau astm bronșic (după Barbara C. și col ., 4; după Cristea D., 2002 , 9; după
Leboulanger N., 2013 , 25).

7
Agenții restrictivi se pot manifesta prin cif oscolioză sau obezitate (după Zegan G.,
2005 , 35), iarfactorii de cauze funcționale sunt reprezentați de insuficiența respiratorie nazală,
rezultatul unei obstrucții înlăturate tardiv sau o tulburare a mecanismelor nervoase ce reglează
respirația nazală (după Cristea D., 2002 , 9).
În funcție de factorii ce au determinat respirația orală, pacienții pot fi încadrați în trei
categorii: în prima clasă se încadrează cei care prezintă o cauză organică, o obs trucție la
nivelul căilor respiratorii, a doua clasă este reprezentată de pacienții ce respiră oral chiar
dacăa fost înlăturată cauza mecanică, iar în ultima categorie regăsim pacienț i ce suferă de o
disfuncț ie la nivel neurologic, fiind incapabili să respire corespunzător (după Abreu R. și col,
2008 , 1).
În studiile de specialitate s -a demonstrat că cele două cauze principale ale respirației
orale sunt r eprezentate de rinita alergică și, în al doilea râ nd, de hipertrofia adenoidă. Rinita
alergică poate juca un rol -cheie în apariția respirației orale, având o frecvență ridicată în
rândul copiilor. Acest lucru demonstrează importa nța investigației alergologice și instituirea
unui tratament specific , ce va împiedica dezvoltarea unor af ecțiuni locale ș i general e (după
Barbara C. și col. ,4).
Prin urmare, este necesar să se intervină cât mai devreme asupra factorilor
etiopatogenici pentru a preveni apariția anomaliilor dento -maxilare sau pentru a le corecta
printr -un tratament ortodontic instituit corect si precoce.

1.2. Influența respirație i orale asupra dezvoltării aparatuluidento -maxilar

De-a lungul timpului s -au realizat numeroase studii experimentale pentru a demonstra
asocierea respirației orale cu apariția unor tulburări ale conformației dento -maxilare și asupra
creșterii cranio -facia le. În experiment ele realizate pe primate au fost introduse dopuri de latex
în deschiderile nazale ale maimuțelor tinere rhesus, iar schimbarea bruscă de la respirația
nazală la respirația orală a provocat modificări ale fu ncției mușchilor masticatori. Prim ele
transformări au fost de ordin funcțional, animalele adaptându -și modelul neuromuscular al
activității respiratorii și obținând tipuri de respirație diferite.Unele primate deschideau
cavitatea orală printr -o mișcare de rotație descendentă și retruzivă a mandibulei, altele prin
mișcări descendente și protruzive, iar alte mamifere coborau și ridicau mandibula r itmic cu
fiecare respirație. În urma experimentelui, s-au observat modificări facial e și dento -maxilare

8
importante; toate primatele au dezvoltat anomalii dento -maxilare și au prezentat un aspect
facial diferit față de ce l al animalelor de control. Harvold a raportat că distanța de la nasion la
bărbie a crescut semnificativ și, de asemenea, distanța de la nasi on la palatul dur prin
deplasarea descendentă a maxilarului. Limita inferioară a mandibulei a devenit mai abruptă și
unghiul goniac s -a mărit, ceea ce demonstrează că animalele de experiență au de zvoltat
sindromul de față lungă.
Un factor important în apar iția malocluziei și dizarmoniei faciale a fost reprezentat de
forma de respirație orală pe care mamiferele au d ezvoltat -o. Animalele care cobo rau și ridicau
ritmic mandibulele au prezentat malocluzia de clasa I Angle,cu ocluzie deschisă și sindrom de
față lungă. Animalele care și -au rotit mandibulele într -o direcție posterio ară și inferioară au
dezvoltat malocluzia de clasa a II -a Angle și un profil facial convex, iar cele care au menținut
o poziție anterioară (pro truzivă) a mandibulei au arătat o malocluzi e clasa a III -a Angle și un
profil concav (după Flutter J. , 14; după Harvold E.P., 1981 , 18).
În experiențe similare pe diferite animale ( șoareci, câini), clinicienii au observat
apariția asimetriilor faciale, laterodeviații ale suturii mediane, precum și modificări la distanță
(deformații ale torac elui, ale coloanei vertebrale) (după Boboc Gh., 1996, 7 ).
Aceste studii au elucidat o parte din necunoscute, demonstrând că prin schimbarea
modului de respirație s -au produs o varietate de deformații scheletale și dentare la un animal
care, în mod obișnuit, nu dezvoltă malocluzii și anomalii ale feței în condiții naturale.
Corelația dintre respirația orală și apariția anomal iilor dento -maxilare la om a fost
cercetată si observată clinic de -a lungul timpului prin numeroase studii. Asocierea la același
pacient a unor tulburări ale respirației nazale și modificăr i în conformația aparatului dento –
maxilar a fost evidențiată pentru prima dată de cătr e Robert în anu l 1843(după Boboc Gh.,
1996, 7 ).
McNamara a descoperit în studiile sale o relație între obstrucția căilor respiratorii
superioare și creșterea deviată a feței (după McNamara J.A. Jr și col, 2004 , 28), iar Bresolin și
col. au studiat 45 de caucazieni nord -americani (30 cazuri cu respirație orală cronică și 15
cazuri cu respirație nazală, de ambele sexe, cu vârste cuprinse între 6 -12 ani) și au constatat că
respiratorii orali dezvoltă diferite tipuri de anomalii dento -alveol are, maxilare înguste și fețe
mai lungi (după Jefferson Y., 2010, 20 ).
Trask și col . au studiat 64 de copii din punct de vedere general , dentar și cefalometric:
25 de copii alergici respiratori orali, 25 de copii frați respiratori nazali și f subiecți de control
ai respirației nazale. Autorii au decelat că subiecții alergici au prezentat fețe mai lungi și

9
numeroase anomalii dento -maxilare, în comparație cu grupul martor ce nu au evide nțiat aceste
aspecte patologice (după Jefferson Y., 2010, 21 ).
Un studiu transversal efectuat pe 3017 de copii a fost dezvoltat pentru a verifica dacă
există o corelație semnificativă între obiceiurile vicioase, respirația orală și malocluzia
dentară. Rezultatele au aratat o interacțiune directă între acestea și o p revalență ridicată a
anomaliilor dento -maxilare la subiecții examinați. S -a descoperit o legătură între obiceiurile
vicioase, ocluz ia deschisă și overjetul mărit (după Grippaudo C. și col , 2016, 16 ).
Ca mecanisme de acțiune ale respirației orale asupra dez voltării aparatului dento –
maxilar au fost incriminate cauze aerodinamice, fizice și mecanice. Conform literaturii de
special itate relațiile dintre tipul respiratorului oral și apariția anomaliile dento -maxilare se
grupează în 3 teorii:
1) Fenomenele obstructive nazale produc schimbări ale coloanei de aer și ale presiunilor
din cavitatea nazală și orală, acestea determinând dezvoltarea unor modificări faciale,
dentare și scheletale specifice.
2) Anomaliile dento -maxilare nu sunt consecința directă a tulb urărilor respiratorii, ci ele
apar ca urmare a dezechilibrului muscular între componenta externă și cea internă a
culoarului dentar, dezechilibru ce se produce în cazul unei fante labiale deschise,
aspect întâlnit la respiratorii orali.
3) Anomaliile dento -maxilare nu sunt influențate de tipul respirato r, ele sunt determinate
genetic (după Drașovean A., 2010, 13) .
În respirația orală patologică are loc dispariția triplei închideri orale ceea ce produce o
instabilitate între unitățile funcționale musculare, cu hi pertonia mușchilor maseteri,
buccinatori, mușchiului mentalis și hipotonia mușchiului o rbicularis al buzei superioare.
Dezechilibrele major eapărute între muscula tura intraorală și extraorală vor determina
modificări schel etale, restructurări în ATM și modific ări ale ocluziei dentare (după Beuran I.
Și col , 2014) (6).
Ca rezultat al acestor schimbări , mandibula coboară și se distalizează, limba coboară și
se deplasează peste incisivi, determinând intruzia lor. Din cauza poziției inferioare a limbii
(Thurow), musculatura circumorala reprezentată de mușchiul maseter și buccinator vor
acționa asupra maxilarului, provocând astfel compres iunea de maxilar și înghesuire dento –
alveola ră(după Dorobăț V. și col , 2009 , 12) .Din cauza forțelor laterale de îngustare a arca dei
maxilare, buza superioară nu le va mai putea neutraliza și se va retrage către pragul narinar,
iar incisivii super iori se deplasează în prodenție, aspect caracteristic malocluziilor de clasa a
II-a Angle (după Boboc Gh., 1996, 7 ).

10
Mușchiul mentalis și b uza inferioară presează asupra procesului alveolar inferior,
cauzând retroalveolodonția inferioară. Mușchiul constrictor superior al faringelui și vălul
palatin vor produce meziopoziția arcadei dentare laterale, în acest context dezvoltându -se
sindromul de compresiune maxilară și proalveolodonție frontală, meziopoziția laterală,
retrognația mandibulară și ocluzia deschisă (după Dorobăț V. și col, 2009) (16).
De asemenea, se consideră că aerul inspirat prin cavitatea orală prezintă o acțiune
directă asupra bolții palatine, determinând o deplasare în sus a acestuia și apariția palatului
înalt. După Wustrow și Kantorowicz , palatul îngust și înalt reprezintă rezul tatul unui
dezechilibru între presiunea negativă a inspirației nazale, care nu este echilibrată de presiunea
expirației nazale și a unei hipertensiuni a expirației bucale. Mai mult de cât atât, din cauza
poziției inferioare a mandibulei și limbii, aceasta d in urmă ”nu mai poate exercita funcția sa de
apăsare pe pereții laterali ai bolții palatine ”(Korner, Eckert -Mobius, McCoy citați de Boboc ),
conducând la apariția palatului ogival, frecvent l a pacienții cu respirație orală (după Boboc
Gh., 1996 , 7).

Fig.1 Poziția inferioară a mandibulei și a limbii la un copil cu vegetații adenoide și
respirație orală .
Fig.2Poziția normală a mandibulei si a limbii după ade nectomie (după Peltomäki T.,
2007 , 30).

După Howell, respiratorii orali prezintă și o deglutiție i nfantilă, cauzată de îngustarea
arcadei, iar Eckert -Mobius afirmă că în respirația orală ”lipsesc oscilațiile presorii respiratorii,
ce se găsesc la vase” și, prin acest fenomen, se ajunge la o inhibare a creșterii osoase,
rezultând arcade mult îngustate, aspect nefavorabil în procesul de creștere și dezvoltare a
aparatului dento -maxilar (după Boboc Gh., 1996 , 7).

11
Din cauza obstrucției căilor respiratorii superioare , la nivel facial vor apărea
modificări posturale, cum ar fi incompetența buzelor,hipotonia obrajilor și creșterea înălțimii
faciale verticale, prin rotația mandibulei în sensul acelor de ceasornic .(după Leboulanger N.,
2013, 25).
Gravitatea r eperc ursiunil or respirației orale asu pra aparatului dento -maxilar va fi
corelată obligatoriu și cu momentul instalării, cu durata de exercitar e, intensitatea, gradul de
obstruare (după Boboc Gh., 1996 , 7)și, mai presus de toate, trăsăturile biologi ce și genetice
individuale (după Grippaudo C. și col, 2016, 16) .

1.3. Tabloul clinic la pacienții cu respirație orală

În fizionomia pacienților cu respirație orală se produc schimbări ireversibile, acestea
fiind considerate rezultatul adaptării țesuturilor de creștere la profilul anormal de respirație
(Barbara C. și col,) (4).
Prin urmare, respirația orală determină dereglă ri nu numai de ventilație, ci acționeazăși
asupra celorlalte patru funcții ale aparatului dento -maxilar: masticația, deglutiț ia, fonația și
estetica . În condiții normale, prin conlucrarea armonioasă a funcției tuturor structurilor
aparatului dento -maxilar se contribuie la dezvoltarea mușchilor periorali, a maxilarelor și se
modelează forma lor în vederea adaptării la condițiile de alimentație oferite de mediul extern.
Aceste procese se desfășoară predominat în cursul primilor 7 -8 ani de viață a i copilului, când
este modelată imaginea generală a feței. În condițiile existențe i respirației orale, tabloul clinic
al pacientului va suferi modificări atât la nivelul aparatului dento -facial , cât și la nivel dento –
maxilar , cu apariția manifestări lor clinice caracteristice .
Aspectul facial al respiratorilor orali este divers în funcț ie de răspunsul structurilor
dento -maxilare l a acțiunea factorilor patogeni.
În cadrul examenului extraoral observăm tegumente palide, faciesul adenoidian
specific, retrognatic și profilul convex (Dorobăț V. și col, 2009 , 12) .Faciesul adenoidian este
caracterizat prin incompetență labială, arcada dentară superioară îngustată , incisivii inferiori
în retropoziție și o înălțime a feței crescută (după Peltomäki T. , 2007, 30) . De asemenea,
piramidanazală este lărgită , șanțul nazo -genian este șters, iar d iametrele faciale tranversale
sunt scă zute, î n special distanța bizigomatică. E tajul inferior al feței poate fi micșorat sau
mărit în ro tația posterioară a mandibulei (Zegan G. , 2005 , 35).
Respiratorul oral prezintă obrajii aplatizați ca rezultat al pr esiunii scăzute î n sinusuri,
narine lepensate și fanta labială deschisă . În actul vorbirii și al surâsului se evidențiază

12
incisivii superiori spațiați și vestibularizați, cu smalțul uscat și lipsit de transluciditate,
sprijiniți pe buza inferioară sau anter ior de aceasta. Pe buza in ferioară se pot observa
amprente le incisivilor superior i. Buza superioară este subțire și palidă, tracționată spre pragul
narinar, schițând o falsă suspendare narinară; buza inferioară este groasă, fisurată și eversată
spre șanțul labio -mentonier, iar vizibilitatea mucoasei orale conturează aspectul de buză
congestionată. Aceste elemente denaturează vizual grosimea bu zei inferioare (după Dorobăț
V. și col, 2009 , 12;Zegan G. , 2005 , 35).În surâs, din cauza înclinării incisivilor superiori
aspectul facial al pacientului va fi inestetic (Zegan G. , 2005 , 35).
Mentonul infățișează o poziție posterioară prin distalizarea mandibulei, iar mușchiul
mentalis prezintă hiperactivitate la inspecție, prin contracția sa lasând impresia de bărb ie
dublă (după Dorobăț V. și col, 2009 , 12).
La nivel muscular se constată hipotonia mușchilor pterigoidieni externi și ai buzei
superioare și hipertonia mușchiul mentalis, a mușchilor buccinatori și ai buzei inferioare (după
Zegan G. , 2005 , 35) . Rezultatul sumării acestor consecințe de la nivel muscular va fi
reprezentat de închiderea incompletă a gurii prin oprirea contracției mușchilor ridicători, care
nu mai permit venirea în contact a suprafețelor triturante a arcadelor dentare. Procesul va
afecta buna d esfășurare a ciclului masticator următor, reducâ ndu-i din amplitudine și
inten sitate. Micșorarea valorii acestor parametri conduce pe de o parte la diminuarea forțelor
masticat orii dezvoltate, iar pe de altă parte facilitează autoîntreținerea ciclului mast icator
vicios, ce va constitui în final un factor ge nerator al tulburărilor anatomo -funcționale ale
aparatului dento -maxilar. În cazurile de hipoxie severă indusă prin respirație orală,
dezechili brul funcțional al chingilor mus culare masticatorii este atât de important, încât va
antrena reticența copilului la alimentație, care survine ca un mecanism de apărare. În formele
ușoare de obstrucție a căilor respiratorii superioare, dar îndeajuns de severe încât să impună
respirația pe gură, hipoxia musculaturii ma sticatoare, s e limitează la modificări funcționale ale
ocluziei, în diverse grade (după Cristescu C.D. și col, 2013 , 10).
Prin poziția joasă a limbii și prin schimbările produse la nivel muscular, balanța
forțelor exercitată de mușchii orofaciali asupra max ilarelor ș i de limbă va fi inegală, fapt ce va
conduce la instalarea unor modificări ireversibile în tabloul clinic al respiratorului oral (după
Peltomäki T. , 2007, 30) .
La examenul intraoral la nivelul vestibulului bucal se remarcă arcadele alveolare
îngustate, unde apexurile dinților se înscriu într -un spațiu redus și formează o delimitare netă
cu asp ect de strangulație a arcadelor; baza coronară este mai largă decât baza apicală prin
înclin area compensatorie a unităților dento -alveolare.

13
Îngustarea maxilarelor se produce din cauza presiunii scăzute din sinusurile maxilare
ca urmare a respirației orale și prin presiunea constantă exercitată de grupele musculare
extraorale ( mușchii maseteri, buccinatori ) asupra structurilor dento -maxilare.
Arcada dento -alveolară va deveni alungită și îngustată premolar sau premolar -molar,
simetrică sau asimetrică. Forma arcadei se modifică în funcție de gradul compresiunii osului
maxilar, așadar pot sa apară u rmătoarele aspecte: V prin compresiune la nivel canin, omega
prin compresiune la nivel premolar și U compresiune la nivel molar. Forma trapezoidală este
specifică arcadei mandibulare, putând fi prezente ș i formele combinate cu M sau W (după
Zegan G., 2005 , 35).
Bolta palatină a respiratorului oral este adâncă sau foarte adâncă, aspect determinat de
acțiunea directă a aerului în timpul respirației orale. După Bogue, cavitatea orală ce prezintă o
boltă palatină înaltă este ”asemenea unei locomotive, dar cu u n motor mic și fără putere ”(după
Philippe J., 2012, 31) .
Anomaliile dentare variază de la cele de grup la cele izolate, înfățisând următoarele:
prodenția grupului incisiv superior, retrodenția celui inferior, prodenția ambelor grupuri,
meziopoziția zonei d entare laterale superioare și distopoziția celei inferioare. De asemenea,
pot exista și rotații, versii dentare izolate, iar din cauza înclinației incisivilor superiori cu rol în
compensarea endoalveoliei, aceștia sunt pred ispuși la carie și traumatisme (după Dorobăț V.
și col , 2009 , 12 ; după Zegan G., 2005 , 35).
Dezechilibrele dento -alveolare se evidențiază la nivelul ocluziei dentare, unde
observăm diferite grade de distalizare mandibulară, inocluzie sagitală, ocluzie adâncă sau
ocluzie deschisă. Prin fenomenul Körbitz se demonstrează că un maxilar îngust va ți ne
mandibula în poziție distalizată, proces asemănat cu un pantof ȋngust care nu permite
introducerea piciorului până la vârf.
Tulburările morfofuncționale se reflectă și la nivelul parodonțiului, în special în zona
incisivă, dar și la nivel premolar pri n suprasolicitarea zonei și, nu în ultimul rând, la nivelul
ATM -ului.
In cadrul anamnezei pacientul va relata că se confruntă cu dificultăți majore în timpul
masticației, în efectuarea actului de incizie a alimentelor din cauza decalajului sagital maxilar
și dentar. În acest fel, vor exista consecințe asupra structurilor dentare și parodontale, prin
reducerea câmpului masticator (după Dorobăț V. și col , 2009 , 12).
La nivelul ocluziei statice, observăm curba Spee accentuată (prin egresia incisivilor
inferior i și infraocluzia molară), rapoarte distalizate molare și canine, ocluzie deschisă
frontală și inocluzie sagitală pozitivă.

14
În cadrul examenului funcțional , la nivel muscular se evidențiază hiperactivitatea
mușchiului mentalis (pentru a compensa scurtarea buzei superioare), hipertonicitatea
mușchilor buccinatori (produc compresiune asupra maxilarelor), hipotonicitatea mușchilor
pterigoidieni externi și ai buzei superioare. De asemenea, chinga intra -extraorală este
dezechilibra tă în favoarea mușchilor limbi i care acționează spre anterior, determinând
mezializarea generalizată a dinților maxilari (după Zegan G., 2005 , 35).
La pacienții cu respirație orală, tulburările survin și la nivelul funcției de masticație,
deglutiție și fonație. Suferințele aparatului de nto-maxilar, în cazurile de obstrucție a căilor
respiratorii superioare cu respirație orală, coexistă cu un grad de hipoxemie și hipoxie a
musculaturii masticatorie, care , cel puțin cazul în cazul copiilor, face ca masticația să fie
obositoare (după Cristes cu C.D. și col, 2013 , 10) . Astfel, procesul de masticație este lent,
îngreunat de hipoxemie , dar ș i prin faptul că funcția de incizie este anulată, ace asta
realizându -se în zona laterală (după Zegan G., 2005 , 35).
Influența hipoxemie asupra struct urilor osteo -musculare poate fi dedusă din legea lui
Roux, care pornește de la adevărul și limitele axiomei ideologiei Darwinist -Lamarkiste,
precum funcția creează org anul, postulând că „forma decurge din funcție, iar funcția și
structura sunt tributare for mei” . Astfel, respirația orală va produce un dezechilibr u al forțelor
ocluzale și al mișcărilor dintr -un ciclu masticator ca urmare a hipooxigenării și inegalității
oxigenării grupelor musculare (după Cristescu C.D. și col, 2013 , 10).
Când pacientul prezintă respirație nazală este asigurat un control eficient al limbii în
timpul deglutiției , limba va presa asupra bolții palatine și se vor forma mișcări peristaltice
care trimit bolul alimentar în esofag și apoi î n stomac.
În respirația orală anormală aceste condiții nu mai sunt îndeplinite, luând naștere
deglutiția atipică. Astfel, prin împingerea limbii anterior și prin lipsa închiderii buzelor, nu se
va mai crea sigiliul anterior necesar pentru inițierea deglutiției fiziologice (după Barbara C. și
col., 4 ; după Knösel M. și col, 2012 , 24). În consecință, deglutiția va fi de tip protruziv
anterior incomplet, când are loc proclinarea incisivilor superiori sau complet, ce va determina
ocluzie deschisă frontală (după Zegan G., 2005 , 35) . De asemenea, se poate pro duce și
aspirarea particulelor străine și a fluidului în plămâni, ceea ce sporește riscul apariției altor
afecțiuni ca emfizemul, pneumonia și alte boli pulmonare obstructive cronice (după Barbara C.
și col.) (4).
La respiratorii orali cu vegetații adenoide este afectată și funcția fonatorie, pacienții
dezvoltând dislalia, sigmatismul, vorbirea peltică si rinolalia închisă . sursa

15
Un alt tip de respirație decât cel fiziologic, prin narine, atrage imediat după sine
instalarea „gurii uscate“ , fenomen ce va reduce volumul întregului sector hidric extracelular,
atât la nivelul compartimentului apei interstițiale situată între fibrele componente ale
ligamentului alveolo -dentar și în spațiul periodontal, cât și la nivel de sector vascular
parodont al. Micșorarea valorilor acestor compartimente hidrice regionale va avea ca efect
reducerea laxității țesutului interpus între cementul dentar și peretele alveolar (fibre și celule
conjunctive, substanță fundamentală mucopolizahari dică, vase de sânge, nervi ) (după
Cristescu C.D. și col, 2013 , 10).
Consecința apariției unei cavități orale uscate este explicată prin pierderea de apă prin
evaporare în timpul respirației patologice. Prin urmare, fluxul salivar nu poate fi suficient de
mare pentru a contracara ef ectul de evaporare a apei prin respirația gurii (estimat până la 0,21
ml/min), iar acest dezechilibru va conduce în final la apariția unor buze palide și la o cavitate
orală uscată, la modificări ale percepției gustative, la dificultăți în deglutiție și la o scădere a
calității salivare (după Barbara C. și col.) (4).
Saliva deține roluri importante ce asigură o bună funcționare a sistemului stomat ognat.
Acestea sunt reprezentate de capacitatea de autocurățire a cavității bucale, de sistemul
tampon, de acțiune a antimicrobiană și remineralizarea sma lțului afectat. Saliva are calitatea de
a proteja dinții de acizii organici produși de bacteriile implicate în boala carioasă și de acizii
extrinseci și intrinseci , ce inițiază eroziunea dentară. Un flux saliv ar de repaus scăzut va fi
asociat cu micșorarea ph -ului oral, cu indici de placă mai mari și cu un procent crescut de
specii de lact obacili și Streptococi mutans . Modificările ce survin în calitatea și cantitatea
fluxului salivar, vor prezenta repercursiun i asupra riscului carioge n și asupra sănătății
parodontale a pacientului (după Barbara C. și col.) (4).
Respirația orală este considerată ca fiind unul dintre factorii predispozanți pentru
inițierea sau progresia bolii parodontale, din numeroase motive. Pacientul cu respirație orală
cronică prezintă ocluzie anterioară deschisă, aceasta fiind asociată cu o incidență ridicată a
bolii parodontale și cu un risc ridicat de pierdere a dinților anteriori înc ă de la vârste fragede.
De asemenea, dispare ghidajul anterior , ceea ce va cauza tulburări la nivelul articulației
temporo -mandibulare. Mecanismele prin care parodonțiul este agresat nu sunt pe deplin
înțelese, dar cauzele probabile sunt reprezentate de deshidratarea suprafeței gingivale, de
rezistența scăzută a țesutului epitelial la acțiunea plăcii bacteriene și de absența autocurățirii
prin salivă (după Ahmad N.E. și col, 2013 , 3 ; după Barbara C. și col. , 4 ; după Keller JJ și col,
2013 , 23).

16
Procesul n efiziologic de respirație orală determină dezechilibreale aparatului dento –
maxilar, dar si tulburări generale. Astfel , pacientu l poate să resimtă apatie, lipsă de interes
pentru studiu, lipsă de rezistență la efort și întârziere în dezvoltarea psihică ca urmare a
oxigenării reduse a țesuturilor nervoase. De asemenea, l ipsa cronică de oxigen are ca efect
general slăbirea sistemului imunitar al pa cienților respiratorilor orali (după Barbara C. și
col.)(4).
Modific ările se observă și la nivelul dezvoltării s omatice, prin schimbarea poziției
capului, gâtu lui și a corpului. Prin urmare, se induce o poziție reflexă a capului spre înainte,
iar dacă această particularitate se menține o periodă lungă de timp, va conduce la modificări
permanente ale posturii: o curb ură anormală la nivelul vertebrelor cervicale și toracice, o
poziție de umăr modificată, care, la rândul său, va afecta șoldurile, genunchii și
picioarele (după Barbara C. și col, 4; după Chung Leng Muñoz I ., 2014 , 8 ; după Margosian
Conti P.B. și col, 2011 , 27). Pacienții prezintă și o întârziereîn dezvoltarea sta turo-ponderală,
cu riscul apariției aspectului de torace frac il, gener ator de hipoventilație globală (după
Cristescu C.D. și col, 2013 , 10).
În respirația orală patologică este important să acordăm atenție si proceselor interne ce
au loc în organism. Daca în respirația nazală normală, copilul va inspira și expira la fiecare
șase secunde, copiii cu respirație orală cronică vor inspira și expira la fiecare trei secunde.
Prin urmare, acești subiecți v or prezenta hiperventilație, ceea ce înseamnă că pacientul va
inspira în mod constant o cantitate mai mare de aer decât în mod normal. În aceste condiții,
saturația oxigenului din sânge poate fi normală (efectul Bohr), dar oxigenarea la nivel celular
poate fi redusă din cauza eliberării slabe de oxigen de către hemoglobină, astfel cauzând
hipoxie celulară ce poate condu ce la grave disfuncții celulare (după Hanson D. , 17). Acest
aspect poate fi observat și prin ridicarea și căderea umerilor și a pieptului în timpul respirației,
iar respirația trebuie să fie întotdeauna controlată de mușchiul diafragm, fără semne vizibile
exterioare ale respirației. În plus, respirația trebuie să fie tăcută, iar când părintele sau cadrul
medical poate auzi copilul când respiră , este o indicație majoră că aceasta este
disfuncțională (după Flutter J. , 14).
Deși respirația orală este declanșată în scop de adaptare -apărare, prin perpetuare în
timp, accentuează anomaliile dezvoltate, mecanismul inducerii și va întreține anomaliilor d e
sistem maxilo -facial și general (după Cristescu C.D. și col, 2013, 10) .
Nu există nici o tulburar e situată într -o anumită parte a corpului și să nu se re flecte în
întreg organismul , situație întâlnită și în patologia respirației orale. Atunci când se restabilește
respirația nazală, se poate observa o îmbunătățire a întregii poziții a corpul ui și la nivelului

17
capului, efectele pozitive fiind semnalate la nivelul întregului organism (după Cristescu C.D.
și col, 2013 , 10).

CAPITOLUL 2
ANOMALIILE DENTO -MAXILARE

În prezent, practicienii consideră că diagnosticul și tratamentul respirației orale, alături
de problemele asociate medic ale, sociale și de comportament, este cel mai bine gestionat
printr -o abordare multidisciplinară ce implică colaborarea între specialitatea de medicină
dentară, p ediatrică si otorinolaringologică .
Medicii dentiști și cei pediatri pot fi primii ce observă modific ările dento -maxilare și
faciale apărute ca urmare a respirației orale patologice. După efectuarea examenelor clinice și
paraclinice și s tabilirea diagnosticului, pacienții vor fi direcționați pentru tratament
interdisciplinar la medicul ORL -ist și ortodont. Toți pacienții cu respira ție orală prezintă

18
diferite tipuri de malocluzii, frecvența cea mai mare fiind reprezentată de anomalii le clasei a
II-a Angle . (Cuc după Oliveira et al . 2008, Lagana et al . 2013 ) (15).

2.1. Anomaliile de clasa I Angle

Anomaliile de clasa I Angle sunt caracterizate prin tulburări de creștere și dezvoltare,
cu caracter primar sau dobândit ale sistemului dentar, alveolar și, intr -o măsură mai mică, ale
bazelor osoase maxilare, aspe ct ce va condiționa apariția dezechilibre lor la nivelul arcadelor
dento -alveolare și ocluzale (după Dorobăț V. și col , 2009 , 12) . Trăsătura comună a acestora
este relația normală intermaxilară în sens sagital, iar după clasificarea lui Angle, de relație
neutrală molară și dizarmonii în sens transversal și vertical , anomalia fiind cantonată la
nivelul grupului frontal. (după Dorobăț V. și col , 2009 , 12; după Zegan G., 2005 , 35).
Prevalența anomaliilor de clasa I este ridicată, Garliner apreciind că între 5 -15 ani,
65% dintre copii sunt afectați în proporție de 65 %, iar Told a const atat o frecvenț ă de 63% la
vârsta de 11 -12 ani.
Etiologia anomaliilor din clasa I Angle cuprinde o multitudine de factori care
acționează în timpul perioadei de morfogeneză pre – și postnatală.
Factorul genetic este unanim recunoscut, acesta fiind responsabil de apariția
următoarelor anomalii: macro – și microdonția, dinții supranumerari și anodonțiile, anomaliile
dentare de formă, anomalii de poziție și structură. Influența factorului genetic asupra
dezvoltării se constată prin controlul asupra creș terii maxilarelor, proces ce este perturbat în
sindroamele genetice.
Ereditatea încrucișată , fenomen prin care copilul moștenește caracterele maxilarelor de
la un părinte și structurile dentare de la celălalt părinte, este de asemenea un factor
determinant în apariția dizarmoniilor dento -alveolare, al proalveoliilor bimaxilare și al
ocluziilor adânci.
Factorii generali de dezvoltare ca tulburările endocrine sau metabolice pot modifica
ritmul și rata de creștere a aparatului dento -maxilar. Prin urmare, acest e afecțiuni pot altera
ritmul de exfo liere a dinților temporari și, implicit erupția dinților permanenți. De asemenea,
vor exista repercursiuni asupra ratei și vitezei de creștere a maxilarelor. Ambele dezechilibre
(maxilar și dentar ) pot conduce la apariț ia incongruențelor dentare și la întârzieri în apariția
fenomenelor de auto -reglare dento -alveolară și ocluzală.
Disfuncțiile și obiceiurile vicioase determină dezechilibre grave asupra creșterii
dimensionale și direcționale a maxilarelor prin acțiunea as upra structurilor musculare. Așadar,

19
respirația orală, sugerea degetului, interpoziția unor corpi străini, comportamentele musculare
linguale anormale duc la apariția proalveoliei bimaxilare, ocluziei deschise, înghesuirii sau
spațierii dento -alveolare. Sursa ant.
Gama manifestărilor cuprinsă în clasa I Angle la pacienții cu respirație orală este largă,
înglobând anomalii ale sistemului dentar, dento -alveolar, ocluzal, dar și al bazei maxilarelor,
ultimele fiind interesate într o ma i mică măsură.
La examenu l extraoral se observă faciesul adenoidian specific, obrajii sunt ușor
aplatizați din cauza presiunii scăzute din sinusuri, iar fanta labială este deschisă. Pacientul
prezintă o dizarmonie facială ce po ate să apară prin mărire a etajului inferior al feței în ocluzia
deschisă scheletală.
În general, însă, echilibrul facial este stabil pe toată perioada creșterii, deficiențele ce
pot să apară fiind compensate de creșterea proceselor dento alveolare . Structurile funcționale
musculare prezintă o adaptare bună, exceptând biproalveolia, manifestare în care buzele sunt
proeminente și groase, adaptate morfofuncționalității mușchiului limbii. (după Dorobăț V. și
col, 2009 , 12).
La examenul intraoral, manifestările caracteristice pacienților cu respirație orală sunt
reprezentate de biproal veolie bimaxilară și prodenție superioară, cu grupe de dinți situate in
anomalii de poziție de tipul înghesuirilor sau spațierilor dento alveolare. De asemenea, se
observă ocluzia deschisă frontală, cu inocluzie sagitală pozitivă. (după Dorobăț V. și col , 2009 ,
12; după Zegan G., 2005 , 35).
În tratamentul anomaliilor de clasa I Angle se urmărește realizarea unor echilibre
dento-alveolare, ocluzo -articulare și esteti ce, toate acestea subordonate în primul rând
criteriului funcțional stabil (după Dorobăț V. și col , 2009 , 12).

2.2. Anomaliile de clasa a II -a Angle

Malocluziile clasei a II -a se manifestă prin tulburări de creștere și dezvoltare la nivel
scheletal și alveolar, cu repercursiuni asupra poziției dinților, a rapoartelor ocluzale și a
dinamicii mandibulare. Trăsătura comună a acestora este reprezentată de relația distalizată
interarcadică în sens sagital și de discrepanța bazelor osoase maxi lare ca poziție și mărime.
(după Zegan G., 2005 , 35).

20
Potri vit lui Emr ich și Brodie, malocluziile de c lasa a II-a reprezintă o mare parte din
decalajele scheletale, prevalența acestora fiind la copiii între 12 -14 ani de 14% ( după R. M.
Mocanu, Irina N. Zetu și col , 2013 , 26).
Școala anglo -saxonă descrie două forme clinice în cadrul malocluziei de clasa a II -a
Angle: diviziunea 1 și diviziunea 2, acestea fiind considerate sindroame prin complexitatea
semnelor generale și dento -maxilare clinice și paraclinice specifice (după Zegan G., 2005 , 35).
Diviziunea 1 a clasei a II-a (endognația sau sindromul de compresiune maxilară cu
protruzie și spațiere dentară) se definește prin reducerea diametrelor maxilarelor, alveolelor și
dințilo r față de planul medio -sagital. Compensator va apărea protruzia procesului dento –
alveolar, inocluzia sagitală pozitivă și rapoarte ocluzale distalizate molare și canine. Poate
apărea și ocluzia adâncă în acoperiș, rar deschisă, cu sau fără lat erodeviație mandibulară
(după Dorobăț V. și col , 2009 , 12).
Prevalența diviziunii 1 a clasei a II -a este ridicată, interesând populațiile studiate î n
proporție de 55% -70%, în funcție de vârsta pacientului și grupul pop ulațional investigat (după
Zegan G., 2005 , 35).
Etiopatogenia endognației cu protruzie este foarte complexă, cuprinzând o multitudine
de factori ce pot acționa. Ereditatea este un factor prima r ce a fost studiat de Korkhaus și
Schwarz, aceștia demonstrând că forma, dimensiunea micșorată a maxilarelor și configurația
bolții palatine poate avea transmitere familială, fiind vizibilă încă de la naștere. În susținerea
acestei teorii au fost elaborate numeroase studii : pe gemeni monozigoți unde s -a pus în
evidență sindromul de compresiune maxila ră la ambii parteneri, cu ac eeași amploare a
pierderii dimensiunii transversale și compensației sagitale sau studii realizate de Tulley în
Marea Britanie, ce dovedesc prezența sindromului de compresiune maxilară și biproalveolie
la populația b ritanică (după Dorobăț V. și col , 2009 , 12).
Factorii generali de dezvoltare prezintă un rol major în apariția malocluziilor. Așadar ,
carențele în metabolism pot sta la baza dezvoltării sindromului de compresiune maxilară.
Avitaminoza vitaminei D sau rahitismul sunt exemple ce influențează negativ dezvoltarea
sistemului stomatognat. În rahitism, prin tulburarea metabolismului calciului, osul va avea o
textură slabă, va deveni fragil, iar prin acțiunea forțelor musculare se va deforma. (Hotz citat
de Stanciu) (după Dorobăț V. și col , 2009 , 12).
Factorii disfuncționali posedă un rol determinant în producerea compresiunii de
maxilar, acționând asupra forțelor intra – și extraorale, provocând un dezechilibru fundamental
privind intensitatea, direcția și durata de acțiune a acestora.
Bassigny împar te funcțiile patologice ale aparatului stomatognat în două categorii:

21
– grupa disfuncțiilor, din care face parte masticația leneșă (includem alimentația
artificială a no u născutului), respirația orală , deglutiția infantilă și fonația defectuoasă.
– grupa parafuncțiilor: sugerea degetelor și a altor obiecte, ticurile și bruxismul (după
Bassigny F ., 1991) (5).
În cadrul obiceiului vicios de respirația orală are loc dispariția triplei închideri orale,
cu repercursiuni importante asupra unităților funcț ionale musculare. Așadar, hipertonia
mușchilor maseter, buccinator și mentalis va determina compresiunea maxilarului, iar
hipotonicitatea mușchilor pterigoidieni externi va produce distalizarea mandibulei. În
respirația orală mușchiul orbicular oris al buz ei superioare devine hipoton, fapt ce va modifica
și funcționalitatea buzelor. De asemenea, intervin modificări în comportamentul lingual în
statică și dinamică, determinând apariția deglutiției de tip protruziv (după Dorobăț V. și col ,
2009 , 12).
Sindromul lingual protruziv anterior produce compresiunea maxilară și
proalveolodonția superioară, sub influența dezechilibrelor la nivelul unităților musculare
(după Zegan G., 2005 , 35) . După apariția fenomenului de compresiune maxilară, mandibula
va răspunde adaptativ prin retrognație și vor apărea tulburări dentare: prodenție superioară
compensatorie, prodenție sau a retrodenția incisivilor inferiori. Decalajele la nivel de bază
maxila ră, alveolară sau dentară conduc la dezechilibre ocluzale specifice: relații molare
distalizate, inocluzii sagitale grave cu pierderea stopurilor ocluzale și a funcției de ghidaj
anterior (după Dorobăț V. și col , 2009 , 12).
Manifestările clinice nu sunt identice pentru toți pacienț ii, acestea pot fi mai puțin
evidențiate la unii sau mai pronunțate, cum este în cazul respiratorilor orali.
Astfel, pacienții cu respirație orală pot dezvolta malocuzia de clasa a II -a Angle prin
rotația posterioară și inferioară a mandibulei . Mușchii coborâtori ai mandibulei sunt cei care
exercită presiune asupra ei, deplasând mandibula treptat spre distal și întârziind creșterea
osoasă. Prin deschiderea gurii mușchii buccinatori devin tensionați și tind să exercite presiune
asupra maxilarului, care nu primește suficient sprijin din partea limbii, aceasta fiind situată în
poziție inferioară, ca rezultat a respirației orale. Prin urmare, bolta palatină și arcada dentară
superioară devin mult mai înguste.M orfologia buzelor este de asemenea anormală, buza
inferioară este mare și eversată, situată forțat sub incisivii superior i, iar buza superioară este
scurtă, tracționată spre pragul narinar și lipsită de funcționalitate (după Grippaudo C. și col,
2016, 16) .

22
Pentru a argumenta ideea conform căreia respirația orală influențează fundamental
apariția anomaliilor dento -maxilare, vom exemplifica tipul respiratorului oral în relație cu
malocluzia II/1.
La examenul extraoral se evidențiază sindromul de față lungă și profilul
convex, rettrognatic. Se observă o scădere a diametrelor transversale, în special a distanței
bizigomatice, iar etajul inferior al feței este micșorat sau mărit în rotație posterioară a feței . În
surâs, din cauza înclin ării incisivilor superiori aspectul facial al pacientului va fi inestetic
(după Zegan G., 2005 , 35) . Șanțul labio -mentonier este accentuat, mentonul este retras prin
hipodezvoltarea mandibulei, iar mușchiul mentalis prezintă hiperactivitate la inspecție, p rin
contracția sa lasând impresia de bărbie dublă (după Dorobăț V. și col , 2009 , 12; după Zegan
G., 2005) (16, 57).
La examenul intraoral la nivelul vestibulului bucal se observă arcadele alveolare
îngustate, unde apexurile dinților se înscriu într -un spațiu redus și formează o delimitare netă;
baza coronară este mai largă decât baza apicală prin înclinarea compensatorie a unităților
dento -alveolare.
Îngustarea maxilarelor se produce din cauza presiunii scăzute din sinusurile maxilare
ca urmare a respirației orale și prin presiunea constantă exercitată de grupele musculare
extraorale ( mușchii maseteri, buccinatori ) asupra structurilor dento -maxilare.
Arcada dento -alveolară va deveni alungită și îngustată premolar sau premolar -molar,
simetrică sau asimetrică. Forma arcadei se modifică în funcție de gradul compresiunii osului
maxilar, așadar pot sa apară următoarele aspecte: V prin compresiune la nivel canin, omega
prin compresiune la nivel premolar și U compresiune la nivel molar. Forma trapezoidală este
specifică arcadei mandibulare, putând fi prezente ș i formele combinate cu M sau W (după
Zegan G., 2005 , 35).
Bolta palatină a respiratorului oral este adâncă sau foarte adâncă, aspect determinat de
acțiunea directă a aerului în timpul respirației orale.
Anomaliile dentare variază de la cele de grup la cele izolate, înfățisând următoarele:
prodenția grupului incisiv superior, retrodenția celui inferior, prodenția ambelor grupuri,
meziopoziția zonei dentare laterale superioare și distopoziția celei inferioare. De asemenea,
pot exista și rotații, versii dentare izolate, iar din cauza înclinației incisivilor superioriaceștia
sunt pred ispuși la cari e și traumatisme (după Dorobăț V. și col , 2009 , 12; după Zegan G.,
2005 , 35).

23
Dezechilibrele dento -alveolare se evidențiază la nivelul ocluziei dentare, unde
observăm diferite grade de distalizare mandibulară, inocluzie sagitală, oclu zie adâncă sau
ocluzie deschisă (după Dorobăț V. și col , 2009 , 12).
Clasa a II -a diviziunea 2 (endognația sau sindromul de compresiune maxilară cu
înghesuire dentară) este un sindrom definit prin reducerea diametrelor premolare și molare,
prin retrodenție cu supraacoperire a incisivilor și diferite grade de înghesuire dentară.Acest
sindrom se diferențiază de diviziunea 1 la nivel etiologic, morfofuncțional, terapeutic ș i ca
prevalență. Asemănarea dintre aceste doua forme este reprezentată de relația molară antero –
posterioară.
Determinismul malocluziei este de natură genetică, transmiterea fiind de tip
autozomală dominantă. Factorii ereditari pot fi depistați în perioada dentației temporare, dar ei
acționează doar după erupția incisivilor permanenți. Acești a acționează la nivel scheletal
provocând decalajul bazelor osoase, la niv el muscular prin tonusul crescut al mușchilor
ridicători ce va determina infraocluzia molară ș i un unghi intermaxilar diminuat , și la nivel
dentar prin malpoziția incisi vilor centrali superiori (după Zegan G., 2005 , 35).
Retrodenția grupului incisiv cu supraacoperire este specifică acestei anomalii și
reprezintă răspunsul compensator al unităților odontale față de raportul distalizat al bazelor
osoase maxilare și , în cazuri rare , carac teristic clasei I Angle. S-a demonstrat că în cazul unui
decalaj însemnat al bazelor maxilare, retroînclinarea incisivilor și supraacoperirea vor fi și
mai crescute, i ar cu cât retrodenția incisivilor superiori este mai mare decât prodenția
incisivilor inferiori, cu atât va crește și gradul de supraacoperire.
Formele clinice ale diviziunii 2 sunt clasificate în funcție de gravitate, așadar
distingem o for mă uș oară cu dezechilibre funcționale și estetice moderate și o formă gravă în
care se produc tulburări majore l a nivelul parodonțiului (după Dorobăț V. și col , 2009 , 12).
Aspectul facial e ste modificat în grade diferite, iar pacientul reflectă un tablou
specific anomal iei: se observă o musculatură facială tonică și un tip facial euriprosop cu
creșterea diametrelor transversale, în special a distanței bizigomatice, aspecte opuse
caracteristicilor din diviziunea 1. Etajul inferior este micșorat, cu mentonul p roeminent și
mușchiul mentalis bine definit. Buzele sunt ferm unite, având următoarele trăsături: buza
superioară este scurtă și subțire, cu filtrum adânc, iar buza inferioară este tonică, putând
determina afecțiuni parodontale prin presiunea exercitată asupra incis ivilor inferiori .
Punctul craniometric stomion are o poziție înaltă, fapt ce permite buzei inferioare să
controleze poziția incisivilor superiori (după Zegan G., 2005 , 35) , determinând apariția unei

24
ocluzii labiale ferme, cu planul plasat pe co roana incisivilor superiori. Din cauza
retroînclinării incisivilor, nasul va părea mai proeminent (după Dorobăț V. și col , 2009 , 12).
La nivelul arcadelor dent o-alveolare se evidențiază următoarele modificări: baza
apicală a arcadei este mai mare decât baza coronară, cu forma de trapez atât superior, cât și
inferior. Se obser vă înghesuire în zona frontală, existând 3 forme clinice: în primul caz,
incisivii centrali sunt în palatoversie, iar incisivii laterali în vestibuloversie cu rotația mezială
peste c oroana centralilor. A doua forma relevă 3 sau 4 incisivi în palatoversie, cu canini
ectopici vestibular sau palatinal, iar cea de -a treia reliefează ocluzia în capac de cutie,
caracterizată prin palatoversia grupului incisivo -canin și suprapoziția caninilo r(după Zegan
G., 2005 , 35) .De asemenea, se pot întâlni diferite grade de abraziune pe fața palatinală a
incisivilor superiori și pe cea vestibulară sau pe marginea incizală a incisivilor inferiori.
În cazurile mai grave, se c onstată și tulburări parodonta le prin dezechilibrele
morfofuncț ionale și scheletale prezente; putem observa ocludarea grupului incisiv superior în
parodonțiul celui inferior și a ce lor inferiori în bolta palatină .
Ocluzia in diviziunea 2 este afectată în primul rând prin supraacoperirea grupului
incisiv, dar pot exista și angrenaje inverse în zona laterală ce determină tulburări ocluzale
dento -alveolare (după Dorobăț V. și col , 2009 , 12).

2.3. Anomaliile de clasa a III -a Angle

Malocluzia de clasa a III -a se cuprinde o serie de anomalii caracterizate prin raporturi
mezializate, ocluzie inversă frontală, cu sau fără inocluzie sagitală și profil concav. Acestea
pot afec ta creșterea bazelor scheletale și determină un decalaj între ac estea în sens sagital sau
pot cauza modif icări de poziție ale mandibul ei față de baza craniului.
Formele clinice ce înfățișează anomaliile clasei a III -a sunt clasificate în funcție de
criterii diferite și enumerăm următoarele:
1.După clasificarea lui Angle cunoaștem clasa a III -a prin exces de dezvoltare a
mandibulei, d enumită prognație mandibulară și clasa a III -a caracterizată prin nedezvoltarea
maxilarului numită retrognație maxilară.
2.După școala anglo -saxonă definim forma scheletată prin prognatism mandibular și
retrognatism maxilar și f orma dento -alveolară conturată prin proalveolodonție inferioară și
retroalveolodonție superioară.

25
3.După școala germană există malocluzie clasa a III -a adevarată, determinată de
prognația mandibulară cu macrognație și malocluzie falsă, provocată de pseudo prognația
mandibulară (după Zegan G., 2005 , 35).
Prognația mandibulară anatomică este o tulburare de creștere a mandibulei în sens
sagital, transversal și vertical, din cauza hiperdezv oltării acesteia. Prin urmare, are loc
produce rea unui decalaj la nivelul bazelor osoase, fapt ce determină instalarea unei ocluzii
inverse frontale sau totale.
Etiologia anomaliei este definită atât de factori primari, cât și secundari. Dintre
factorii primari, amintim cauzele ereditare, prin t ransmitere do minantă și cauzele genetice.
Factorii secundari pot fi de natură endocrină, pacientul suferi nd de afecțiuni ca
gigantism sau acromegalie și factor i disfuncționali. Dintre aceștia se evidențiază : dormitul
copilului cu capul în hiperflexie ce o conduce într -o poziție anterioară și inferioară , ticul de
propulsie al mandibulei ,obiceiul vicios de mușcare a buzei inferioare determină instalarea
angrenajelor inverse sau a ocluziei inverse frontale , masticația leneșă cu alimente moi sau
poziția anterioară și joasă a limbii în postură, toate aceste aspecte conduc la prognatism
mandibular. De asemenea, obiceiurile vicioase ca respirația orală patologică pot interveni în
dezvoltarea anomaliei. În opinia lui Rakosi și Schilli, poziția joasă a limbii determină o
creștere mandibulară excesivă , iar la nivelul maxilarului superior din cauza lipsei presiunii
exercitate de limbă pe palatul dur are loc îngustarea maxilarului si apariția anomaliilor în sens
sagital și transversal (după Grippaudo C. și col, 2016, 16 ).
Factorii locali pot acționa la nivel scheletal, asupra țesuturi lor moi sau la nivel dentar
dentar. Așadar, prognatismul mandibular poate sa apară ca rezultat al unei hipodezvoltări
maxilare sau în retrognatismul maxilar. La nivelul țesutur ilor moi, macroglosia din diferite
sindroame determină un pseudoprognatism mandibular, iar un fren lingual scurt imprimă o
poziție joasă a limbii în postură și determină o stimulare a creșterii sagitale mandibulare. La
nivel dentar, erupția palatinizată a incisivilor superiori sau erupția vestibularizată a incisivilor
inferiori , hipodonția incisivilor laterali superiori conduc la instalarea angrenajelor inverse sau
a ocluziei inverse frontale, aspect e ce determină instalarea pseudoprognatismului mandibular
(după Zegan G., 2005 , 35).
Examenul facial în anomalia de clasa a III -a Angle semnalează o față alungită, cu
obraji înfundați și profil concav, prognatic. Buza superioară superioară este înfundată, de
obicei situată în raport invers cu cea inferioară (după Dorobăț V. și col , 2009 , 12) . Buza
inferioară este mai evidentă, șanțul labio -mentonier este șters iar mentonul mai proeminent
din cauza progeniei. Tr eapta labială este inversată, prezentând procheilie inferioară și

26
retrocheilie superioară. Modificări se observă și asupra formei mandibulei, aceasta
prezentându -se cu ramul oblic în jos și înainte și partea s imfizară cu aspect ascuțit (după
Zegan G., 2005 , 35).
La examenul endobucal , prin avansarea mandibulei se evidenț iază o arcadă alveolară
apicală mică în raport cu arcada alveolară coronară. Ocluzia este mezializată și inversă
frontală sau totală, cu sau fără inocluzie sagitală inversă. Pacientul poate prezenta și
incongruență dento -alveolară și inocluzie verticală. L a nivelul maxilarului superior se vor
produce fenomene compensatorii, caracterizat e prin proalveolie și prodenție (după Dorobăț V.
și col , 2009 , 12).
Malocluziile clasei a III -a Angle prin retrognație maxilară se caracterizează prin
hipodezvoltarea maxilarului în sens sagital, transversal și vertical. Mandibula prezintă o
dezvoltare normală, dar din cauza decalajului sagital al bazelor osoase, se evidențiază aspectul
de falsă prognație mandibulară.
Etiopatogenia este conturată prin acțiunea factorilor primari, genetici (sindromul
Down) sau congenitali (despicăturile labio -palatine).
Factorii secundari își exercită funcția prin afecțiuni disfuncționale ce împiedică
dezvoltarea maxilarului; respirația or ală produce un dezechilibru muscular major, cu creșterea
tonusului musculaturii extraorale și nedezvoltarea sinusurilor maxilare . Deglutiția atipică și
obiceiurile vicioase ca sugerea sau mușcarea buzei superioare, ticul de propulsie a
mandibulei, presiuni ale degetului pe zona subnazală pot influența negativ dezvoltarea
maxilarelor.
Factorii locali se referă la dezechil ibre apărute la nivelul țesuturilor moi (hipertonia
buzei superioare ce reprezintă un obstacol în creșterea sagitală maxilară) și la nivel dentar prin
pierderea precoce a dinților temporari frontali sau prin instalarea ocluziei inverse frontale din
cauza erupției întârziate a dinților permanenți sau prin existența malpozițiilor dentare.
Examenul extraoral la pacienții cu respirație orală și anomalie de clasa a III -a Angle
relevă faciesul adenoidian specific, alungit și aplatizat prin nedezvoltarea maxilarului în sens
sagital, profilul este concav și etajul inferior al feței micșorat. Buza superioară este în fundată,
mentonul este proeminent iar treapta labială inversată cu retrocheilie superioară.
La examenul intra oral observăm la nivelul arcadei dento -alveolare superioare baza
apicală mai mică decât cea coronară în sens transversal și sagital. Arcada este scurtată și se
observă numeroase anomalii dentare izolate de poziție și s ediu, înghesuire dentară și, dacă
apar fenomene compensatorii semnalăm vestibuloversia incisivilor superiori.Arcada dento –

27
alveolară inferioară este normală, aliniată , dar există o afect are parodontală la nivelul grupului
incisiv (după Zegan G., 2005 , 35).
Malocluzia de clasa a III -a este o dizarmonie complexă, iar intensitatea tulburărilor
funcționale sunt direct proporționale cu gradul de decalaj sagital intermaxilar, cât și cu
asociere a dizarmoniei în plan vertical.
Pacientul va prezenta modificări ale fizionomiei în toate formele malocluziei, dar
intensitatea exte maximă atunci când scade dimensiunea etajului inferior; dacă se adaugă și
aspectul inestetic al pacientului atunci când zâ mbește determinat prin ocluzia inversă frontală,
se înțelege necesitatea rezolvării cât mai timpuriu a dizarmoniei (după Dorobăț V. și col ,
2009 , 12).

Stabilirea diagnosticului ortodontic și a unui plan de tratament corect și eficient în
anomaliile dento -maxilare depinde foarte mult de cunoaștere factorilor etiopatogenici
incriminați în etiologia anomaliei respective. Pentru a îndrepta și pentru a menține corecția,
factorul cauzal trebuie eliminat sau atenuat, iar în cazul respiratorilor orali, înain te de
începerea tratamentului ortodontic specific este imperios necesar să eliminăm cauza, iar apoi
să tratăm efectul.
Datele din literatura de specialitate demonstrează că respirația orală încă ridică
incertitudini în ceea ce privește atât diagnosticul co relat cu etiopatogenia, cât și tipul și
evoluția tratamentului ortodontic propriu -zis. Așadar, prin cunoașterea principalilor factori
etiopatogenici declanșatori ai sindromului de respirație orală, dar și modul în care se asociază
și determină modificări de creștere la nivelul aparatului dento -maxilar, reprezintă o garanție a
succesului terapeutic (după Beuran I. Și col , 2014) (6).
Examenul de specialitate timpuriu include controlul ORL, rinometria,
ortopantomografia, radiografia cefalometrică și diagnosticul ortodontic. Utilizând o metodă
simplă de diagnostic ca radiografia cefalometrică, medicul ortodont poate realiza o analiză
completă a faringelui, obținând astfel informații foarte precise asupra palatului dur și a vălului
palatin, poziția vertebrei atlas, dimensiunile antero -posterioare și verticale ale nasofaringelui,
precum și dimensiunea polipilor nazali. (după Zetu I. și col, 2013 , 34). Rinometria oferă date
despre cantitatea de aer din fosele nazale în timpul inspirului și expirului și detectează o
obstrucție sau rezistența la fluxul de aer nazal. În plus, pentru a obținerea datelor definitive cu
privire la permeabilitatea căilor aeriene superioare, rinometria se recomandă sa fie efectuată
înainte și după decongestionarea mucoasei nazale .(după Jerold J. P. , 1989, 22 ).

28
Cu cât respirația orală este diagnosticată mai timpuriu, cu atât este mai ușor sa fie
tratată. Restabilirea respirației se poate face printr -un proces de identificare a obiceiului vicios
de respirație orală și, apoi, de a îl înlocui cu respirația nazală fiziologică. Aceste aspecte se pot
îndeplini prin intermediul unor exerciții și tehnici de respirație : metoda Buteyko, Papworth
sau P ranayama (după Ruth A., 2017 , 32).
În concluzie, tratamentul malocluziilor Angle este unul complex, ce cuprinde
îndepărtarea cauzei și tratarea efectului. La pacienții aflați în perioada de creștere, tratamentul
este mai ușor, fiind un tratament interceptiv și de corectare a disfuncțiilor, în timp ce la
pacienții adulți tratamentul devine complex prin faptul că nu se mai poate realiza un tratament
interceptiv, ci se va realiza un tratament curativ, stucturile anatomice ajungând la ma turitate.

III. PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL 3
FRECVENȚA ANOMALIILOR DENTO -MAXILARE ȘI A RESPIRAȚIEI
ORALE ÎN CADRUL CLINICII DE ORTODONȚIE ȘI ORTOPEDIE DENTO –
FACIALĂ DIN IAȘI

3.1. Scopul studiului

Influența respirației orale asupra dezvoltării și creșterii masivului facial a fost și încă
este de un mare interes în literatura ortodontică de specialitate.
Datele din studiile de specialitate raportează că în prezent anomaliile dento -maxilare
sunt în as censiune, iar legătura dintre obiceiurile vicioase, respirația orală și malocluzia sunt
aspecte importante ce trebuie conștientizate în vederea prevenirii și tratării timpurii a
tulburărilor de creștere cranio -faciale. Prin urmare, este necesar să se interv ină cât mai

29
precoce asupra factorilor etiologici pentru a împiedica apariția anomaliilor dento -maxilare sau
pentru a le corecta printr -un tratament ortodontic timpuriu.
Scopulacestui studiu este de a analiza patologia respirației orale prin examene clinice
și paraclinice șiîntocmirea unui plan de tratament adecvat și individualizat situației fiecărui
pacient.

3.2. Obiectivele studiului

Obiectivele studiului de față vizează următoarele aspecte:

1. Identificarea anomaliilor dento -maxilare la pacienții cu respirație orală din
cadrul lotului examinat ;
2. Stabilirea corelațiilor existente între respirația orală și dezvoltarea anomaliilor
dento -maxilare;
3. Evidențierea tiparelor scheletale și modificările produse în secto rul dento –
alveolar, în malocluziile clasei Angle, la pacienții cu respirație orală patologică;
4. Conștientizarea asupra importanței implementării metodelor de prevenție și
asupra colaborării interdisciplinare pentru un diagnostic corect și un tratament de
specialitate instituit precoce, complet și individualizat pentru fiecare caz în parte.

30
3.3. Material și metodă

Studiul face parte integrantă din cercetările disciplinei de Ortodonție și Ortopedie
Dento -Facială , Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină și Farmacie
“Grigore T. Popa” Iaș i și are la bază datele obținute în urma exam inării a unui lot de 40 de
pacienți ce s -au prezentat în cadrul Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento -Facială din Iași,
fiind tratați pentru malocluzii de clasa a II -a și a III -a Angle și pentru reeducarea respirației.
În vederea elaborării diagnosticului s-a realizat un dosar ortodontic complet, pornind
de la fotografiile inițiale extraorale de față și de profil (dreapta/stânga), de surâs, fotografiile
intraorale inițiale în ocluzie frontală și laterală (dreapta/stânga), de arcada superioară și
inferioară și fotografia ocluziei în dinamică.
Pentru fiecar e pacient s -au analizat modele de studiu, ortopantomografii și
teleradiografii de profil , iar existența unei patologii în segmentul ORL a impus realizarea
unui număr de examene medicale: examenul O.R.L., examenul pediatric, examenul
endocrinologic, examenul pedodontic.
Fotografii le analizate sunt pre -tratament și după prima etapă de tratament. Pacienții
sunt de sex masculin , cu vârsta medie de 8 ani (între 7 ani și 9 ani).
Au fost analizate fotografiile următorilor pacienți:
Pacientului D.M. în vărstă de 9 ani, având o anomali e de clasa aIII -a Angle i s -a
acordat numărul 1 și s -au analizat:
– 2 fotografii extraorale pre -tratament;
– 3 fotografii intraorale pre -tratament;
– 2 fotografii extraorale în timpul tratamentului;
– 4 fotografii intraorale în timpul tratamentului;
– 3 fotografii intraorale după prima etapă a tratamentului.
Pacientului M.A. în vârstă de 7 ani, având o anomalie de clasa aII -a Angle, diviziunea
1 i s-a acordat numărul 2 și s -au analizat:

31
– 2 fotografii extraorale pre -tratament;
– 3 fotografii intraorale pre -tratament;
– teleradiografie de profil pre -tratament;
– 2 fotografii extraorale post -tratament;
– 3 fotografii intraorale post -tratament;
– teleradiografie de profil post -tratament.
Pacientului A.P. în vârstă de 8 ani, având o anomalie de clasa a II -a Angl e, diviziunea
1 i s-a acordat numărul 3 și s -au analizat:
– 3 fotografii extraorale pre -tratament;
– 4 fotografii intraorale pre -tratament;
– 3 fotografii extraorale după prima etapă de tratament;
– 5 fotografii intraorale după prima etapă de tratament.

Criteriile de eligibilitate au fost următoarele:

➢ copii cu anomalii dento -maxilare;
➢ copii cu respirație orală patologică;
➢ părinți/aparținători legali cu dezvoltare psiho -mentală și intelectuală normal;
➢ părinți/aparținători legali cooperanți ;
➢ părinți/aparținători legali care au fost de acord să semneze consimțămâ ntul
informat.

Criteriile de excludere din studiu au fost urmă toarele:
➢ copii care au refuzat participarea;
➢ copii cu afecțiuni neuro -psihiatrice;
➢ copii care se află în cursul unui trata ment ortodontic;

32
➢ părinți/ aparținători legali cu afecțiuni psiho -mentale ș i intelectuale;
➢ părinți/ aparținători legali necooperanți ;
➢ părinți/ aparținători legali care nu au dorit să semneze consimțământul informat.

Prezentare de caz 1 – Pacientcu respira ție orală și
anomalie de clasa a III -a Angle prin retrognație maxilară.

Pacientul D.M. în vârsta de 8 ani, de sex masculin, s-a prezentat în cadrul
Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento -Facial ă din Iași pentru tratarea anomaliilor
dento -maxilare prezente.
În urma anamnezei s-a observat faptul că pacientul prezintă re spirație mixtă,
nazală și orală , acesta fiind direcționat către consult ul O.R.L.
În cadrul examenului extraoral s-a constatat apariți a următoarelor modificări
(fig.3, fig.4, fig.5):

• facies:
– tegumente palide;
– facies adenoidian specific, alungit;
– facies aplatizat prin deficitul de dezvoltare al maxilarului în sens
sagital;
– aspect înfundat al pomeților;
– regiunea piramidei nazale este subdezvoltată;
– hipotonicitate narinară ca urmare a respirației orale;
– treapta labială inversată: buza superioară este înfundată cu o ușoară
retrocheilie a buzei superioare;

33
– fanta labială se găsește în treimea superioară;
– profilul este ușor concav;
– unghiul nazo -labial este măr it;
– șanțul labio -mentonier este șters;
– mentonul este proeminent,
– în surâs se evidențiază grupul frontal inferior.

• etajele feței:
– etajul mijlociu este micșorat;
– etajul inferior este normal.

Fig.3 Imagine de față pretratament, cu verificarea egalității etajelor
feței. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

În fotografia de față se observă surâsul concav cu evidenț ierea grupului frontal inferior
și etajul mijlociu al feței micșorat, aspect analizat prin măsurarea dista nțelor punctelor
antropometrice : Tr – Oph =6,6 cm , Oph – Sn = 4,5cm, Sn – Gn = 5.5cm.

34

Fig.4 Imagine de profil pretratament, cu evidențierea retrocheiliei
buzei superioare. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

Fig.5 Imagine de profil pretratament, cu reliefarea unghiului nazo –
labial mărit . (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

În cadrul examenului intraoral s-au observat următoarele modificări (fig.6,
fig.7, fig.8 ):

35

• arcada dento -alveolară superioară:
– retroalveolodonție superioară ;
– diastemă la nivelul incisivilor superiori;
– pensarea spațiului de erupție la nivelul incisivilor laterali de către
caninii temporari;
– laterodeviația liniei mediane spre stânga;
– distopoziția generalizată a dinților maxilari;
– retrognatism maxilar.
– ocluzie inversă totală.

• arcada dento -alveolară inferioară:
– proalveolodonție inferioară .

• parodonțiu:
– afectare parodontală la nivelul incisivilor inferiori prin retracții
gingivale .

• ocluzia:
a) ocluzia statică:
– în plan sagital: rapoar te mezializate molare și canine, ocluzie inversă frontală;
– în plan transversal: ocluzie inversă totală;
– în plan vertical: laterodeviație mandibulară spre partea stângă.

b) ocluzia dinamică;
– mișcarea de lateralitate este anormală;
– în propulsie ghidajul anterior nu există;
– în relația de postură se păstrează p roiecțiile relațiilor ocluzale;
– relația centrică coincide cu intercuspidarea maximă.

36

Fig.6 Imagine intraorală pretratament , ocluzie frontală . Se evidențiază
ocluzia inversă totală , diaste ma la nivelul in cisivilor centrali superiori,
pensarea spațiului de erupție a incisivilor laterali super iori și
laterodeviația liniei mediane spre stânga. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

Fig.7Imagine intraorală pretratament, ocluzie laterală dreapta . Se
observă inocluzia sagitală laterală dreaptă, ocluzie inversă 5.3 – 1.6,
palato versia incisivilor centrali superiori și lingualizarea dinților laterali
inferiori. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

37

Fig.8Imagine intraorală pretratament, ocluzie laterală stanga. Se
evidențiază inocluz ia sagitală laterală stângă, ocluzie inversă 6.3 – 2.6,
palato versia incisivilor centrali superiori și lingualizarea dinților laterali
inferiori. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

Examenul clinic a fost completat cu datele o bținute din următoarele examene
complementare: model ul de studiu, ortopantomografia și teleradiografia de profil.
Pe baza examenului clinic și a investigațiilor paraclinice se poate pune diagnosticul
pozitiv de anomalie dento -maxilară, clasa a III -a scheletală, cu retrognatism maxilar și
normognatism mandibular , tipar de dezvoltare hipodivergentși profil concav.
Diagnosticul diferențial se va facedupă efectuarea testele de retropulsie ale
mandibulei, cu următoarele afecșiuni: prognația mandibulară anatomică caracterizată printr –
un exces de dezvoltare a mandibulei , cu prognația mandibulară funcțională apărută prin
poziția mezi alizată a mandibulei, cu prodonția inferioară, cu retrodenția superioară, cu
retroalveolia superioară și cu ocluzi a inversă frontală din clasa I Angle,
Prognosticul este favorabil prin instituirea unui tratament corect și complex, etapizat
astfel:
1.Tratamentul preortodontic ce constă în educația sanitară cu însușirea unui periajul
dentar corect și în asanarea c avității orale.
2. Tratamentul orthodontic interceptiv prezintă caprincipal obiectiv depistarea
dezechilibrelor scheletale și ocluzo -articulare și tratarea obiceiu lui vicios de respirație orală
prin utilizarea aparatelor miofuncționale , asociate cu efectuarea exercitiilor de miogimnastică .
Prin îndeplinirea acestor deziderate , se va asigura o creștere armonioasă dento -maxilară și
cranio -facială.

38
3. Tratamentul curativ iși propune să stimuleze dezvoltarea maxilarului în toate cele
trei direcții ale s pațiului, să se efectueze saltul articular și să se stabilească o relație de clasa I.
Astfel, se va realiza avansarea bazei osoase maxilare și corectarea ocluziei inverse
totale în perioada dentiției mixte prin utilizarea măștii faciale Delaire și a disjunctorul ui
maxilar cu șurub , iarcorectarea clasei Angle și a înghesuirilor se va face în perioada dentiției
permanente prin aparat ortodontic fix.
Estetic se dorește menținerea unui profil drept cu un surâs agreabil și realizarea unei
armonii între rapo rtul buzelor cu fața și a buzelor cu dinții.

Activatorul cu ș urub prezintă următoarele componente (fig.9, fig.10, fig.11, fig.12) :
– inele ortodontice la nivelul molarilor de 6 ani și la nivelul premolarilor primi
superiori;
– arc vestibular cu doua bucle la nivelul caninilor, pentru aplicarea elasticelor de
tractiune maxilară, pentru masca Delaire ;
– șurubul activator.

Fig.9 Imagine intraorală pertratament, ocluzia frontală. Se observă
disjunctor ul maxilar cu arc vestibular și bucle la nivelul caninilor
superiori pentru aplicarea elasticelor de tractiune maxilară, pentru
masca Delaire. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

39

Fig.10Imagine intraorală pertratament, arcada sup erioară cu
disjunctor maxilar , alcătuit din arcul vestibular cu bucle pentru atașarea
elasticelor pentru masca Delaire, inelele ortodontice la nivelul molarilor
de 6 ani și la nivelul molarilor primi temporari și activatorul cu șurub.
În cadranul I se remarcă pensarea spațiului de erupție pent ru 1.2,
palatoversia lui 1.1 , iar în cadranul II se constată pensarea spațiului de
erupție pentru 2.2, palatoversia și disto rotația lui 2.1. (cazuistica Prof.
Dr. I. Zetu

Fig.11 Imagine intraorală pertratament, ocluzie laterală stanga. Se
remarcă ameliorarea ocluziei inverse totale. (cazuistica Prof. Dr.
I. Zetu)

40

Fig.12 Imagine intraorală pertratament, ocluzie laterală dreapta . Se
evidențiază ameliorarea relațiilor transversale . (cazuistica Prof. Dr. I.
Zetu)

Fig.13 Imagine de față per tratament, pacientul purtând masca facială
Delaire. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

41
Masca facială Delaire a apărut din necesitatea de a crea forțe capabile să realizeze
deplasarea maxilarului și a dinților spre anterior, aspect întâlnit în anomaliile clasei a III -a
Angle, unde deficitul de creștere este prezent la nivelul etajului mijlociu al feței .
Sprijunu l extraoral este in regiunea frontală și mentonieră, dispozitivul fiind format
din două părți: o pelotă frontală și o bărbiță, unite printr -un cadru metalic. Bara verticală
prezintă in zona prelabială un dispozitiv retentiv, în care se vor așeza inelele el astice, c u rol în
tracțiunea maxilarului în direcție postero -anterioară, oblică (”tracțiunea în sertar”).
Rezistența mobilă este reprezentată de către maxilar și arcada dentară superioară, iar
dispozitivul oral în acest caz constă într -un disjun ctor maxila r cu arc vestibular ș i bucle în
dreptul caninilor superiori, cu rol în atașarea tracțiunilor elastice și șurub activator.
Dispozitiv intraoral trebuie să îndeplinească anumite condiții:
a. să realizeze un tot unitar din întreaga arcadă superioară;
b. să permită ajustări în funcție și de alte aspecte ale anomaliei dento –
maxilare;
c. să nu permită interferențe inter -arcuri dentare;
d. să prezinte elemente de retenție stabile pentru aplicarea inelelor elastice.

Acțiunea ortopedică de stimulare a creșterii maxilarului se materializează într -un
stimul pentru suturileposterioare ale maxilarului ( pterigo -maxilară și palatină
transversală ), care vor determina avansarea acestuia în direcție postero – anterioară
și vor inhiba tendința de deplasare a mandibulei spre anterior. (după Dorobăț V. și
col, 2009, 12)
Pacientul a urmat tratamentul cu masca facială Delaire timp de 6 luni.

42

Fig.14 Imagine de profil pertratament,norma laterală – masca Delaire ,
cu evidențierea elastice lor cu directie post ero-anterioară , de sus in jos .
(cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

După prima etapă de tratament cu disjunctorul maxilar și masca facială Delaire , s-au
obținut următoarele rezultate :(fig.15, fig.16, fig.17)
– corectarea relațiilor sagitale și verticale;
– relație neutrală molară;
– erupția incisivilor laterali superiori;
– caninul superior drept este în curs de erupție;
– închiderea distemei la nivel superior;
– overbite normal de 1/3;
– corectarea retrognatismu lui maxilar;
– persist ența laterodeviației liniei mediane spre stânga.

43

Fig.15Imagine intraorală posttrat ament ortopedic – ocluzie frontală.
Se remarcă corectarea relațiilor sagitale și verticale , obținerea spațiului
de erupți e pentru 1.2 și 2.2, overbite de 1/3 și persiste nța laterodeviația
liniei mediane spre partea stângă. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

Fig.16Imagine intraorală posttratament ortopedic – ocluzie laterală
dreapt ă. Se identifică corectarea ocluziei inverse totale , relația neutrală
molară , obținerea spațiului de erupție pentru 1.2, 1.4 în curs de erupție
și pensarea spațiului pentru erupția lui 1.3. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

44

Fig.16 Imagine intraorală posttratament ortopedic – ocluzie laterală
stângă . Se reliefează corectarea ocluziei inverse totale, relația neutrală
molară și obținer ea spațiului de erupție pentru 2.2. (cazuistica Prof. Dr.
I. Zetu)

Corectarea laterodeviației liniei mediane spre partea stângă și a înghesuirilor dentare
se va face în etapa dentiției permanente , prin t ratament ortodontic fix.

45
Prezentare de caz 2 -Pacient cu respirație orală și anomalie de clasa a II -a
Angle, diviziunea 1.

Pacientul M.A. în vârstă de 7 ani s -a prezentat în cadrul Clinicii de Ortodonție și
Ortopedie Dento -Facială din Iași , pentru tratarea anomaliilor dento -maxilare prezente.
În urma anamnezei s-a observat faptul că pacientul prezintă respirație mixtă, nazală
și orală, acesta fiind direcționat către consultul O.R.L.
În cadrul examenului extraora l s-a observat apariția următoarelor modificări (fig.17,
fig.18):

• facies:

– tegumente palide;
– contur facial ovalar;
– facies adenoidian specific, aplatizat prin deficitul de dezvoltare al maxilarului
în sens sagital;
– pomeții șterși;
– hipotonicitate narinar ă ca urmare a respirației orale;
– fanta labială deschisă, cu evidențierea incisivilor superiori vestibularizați și
spațiați;
– procheilie superioară și retrocheilie inferioară;
– buza superioară subțire și scurtată, tracționată spre comisuri și ridicată către
pragul narinar; aceasta acoperă parțial incisivii superiori;
– buza inferioară este mai groasă decât cea superioară, eversată, fiind prezentă o
retrocheilie a buzei inferioare de aproximativ 1,5cm;
– incisivii superiori sunt poziționați anterior în raport cu b uza inferioară,
fiindproiectați pe roșul buzei inferioare;
– în surâs, incisivii superiori vestibularizați și proclinați prezintă un aspect
inestetic;
– șanțul labio -mentonier accentuat;

46
– mentonul este retras prin poziția posterioară a mandibulei, iar regiunea
simfizară are aspect ascuțit;
– mușchiul mentalis este hiperactiv, ca urmare a incompetenței labiale;
– profilul facial este convex.

• etajele feței:
– atât etajul mijlociu și etajul inferior sunt micșorate.

Fig.17Imagine de față pretratament , cu verificarea
egalității etajelor feței. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

În norma frontală se observă în timpul surâsului incisivii superiori proclinați ,
ceea ce determină un aspect facial inesteti c. Dimensiunea etajelor feței este inegală, etajul
mijlociu și cel inferior fiind micșorate, aspect relevat prin măsurătorile antropometrice: Tr –
Oph = 6,5 cm , Oph – Sn = 4,5 cm, Sn – Gn = 4,2 cm.

47

Fig.18Imagine de profil pretratament , cu evidențierea
procheiliei buzei superioare, retrocheiliei buzei inferioare și
profilul convex. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

În cadrul examenului intraora l s-au remarcat următoarele aspecte patologice
(fig.19,fig.20,fig.21 ):

• arcada dentară superioară:
– este alungită și îngustată simetric;
– incisivii superiori sunt situați în prodenție;
– grupul frontal superior este predispus la carii și traumatisme, ca urmare a
înclinației mai mari de 15 ° față de planul de ocluzie;
– incisivii superiori sunt spațiați prin prezența diastemei la nivel superior;
– meziopoziția g eneralizată a dinților maxilari.

• arcada dentară inferioară:

– este scurtată și îngustată simetric;
– incisivii inferiori sunt situați în retrodenție;
– linguoversia incisivilor inferiori;
– contact traumatic al incisivilor inferiori pe mucoasa palatină ;

48
– distopoziția generalizată a grupului lateral inferior;

• parodonțiu:
– leziuni pe mucoasa palatină prin contactul cu incisivii inferiori;
– zonele premolare sunt suprasolicitate;
– câmpul masticator este redus.

• ocluzia:
a. ocluzia statică:
– în plan sagital : repere molare și canine distalizate, iar în zona frontală spațiul
de inocluzie sagitală pozitivă este de aproximativ 1,5 c m;
– în plan transversal : repere molare și canine lingualizate, cu prezența spațiul ui
de inocluzie transversală;
– în plan vertic al:supraocluzie frontală accentuată, cu ocluzie adâncă în acoperiș
și overbite 1/1.

b. ocluzia dinamică:

– în mișcarea de lateralitate există protecție de grup;
– în mișcarea de propulsie ghidajul anterior nu există;
– în relația de postură spațiul de inocluzie este normal și se
păstrează proiecțiile relațiilor ocluzale;
– relația centrică nu cores punde cu intercuspidarea maximă;
– ocluzia terminală se realizează în doi timpi.

49

Fig.19 Imagine intraorală pretratament – ocluzie frontală adâncă în acoperiș,
cu vestibularizarea incisivilor frontali superiori și inocluzie sagitală pozitivă.
(cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

Fig.20 Imagine intraorală pretratament – ocluzie laterală dreaptă. Se
observă inocluzia sagitală pozitivă 1,5 cm , spațiere dentară și reperul
canin drept distalizat. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

50

Fig.2 1Imagine intraorală pretratament – ocluzie laterală stângă. Se
evidențiază inocluzia sagitală pozitivă de 1,5 cm, reper ul canin stâng distalizat.
(cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

Examenul clinic a fost completat cu datele obținute din următoarele examene
complementare: model ul de studiu, ortopantomografia și teleradiografia de profil.
Prin a naliza teleradiografiei de pro fil s-auremarcat următoarel e aspecte : (fig.22 )
– unghiul SNA are valoarea de 85° și arată un prognatism maxilar ;
– unghiul SNB are valoarea de 79°, fiind in parametri normali;
– unghiul ANB are valoarea de 6° și evidențiază clasa a II-a scheletală ;
– unghiul FMA are valoarea de 14°, sugerează tiparul de creștere hipodivergent ;
– unghiul FMIA are valoarea de 80°, ceea ce arată prezența prodenției maxilare;
– unghiul IMPA are valoarea de 89°, demonstrând apariția retrodenției
mandibulare ;
– unghiul Z are valoarea de 68° și analizează estetica facială, pacientul
prezentând un profil convex;
– distanța Ao -Bo are v aloarea de 10 mm investigheaza decalajul sagutal,
pacientul prezentând clasa a II -a scheletală;
– distanța UL are valoarea de 1,2 cm;
– distanța TC are valoarea de 1 cm;
– înălțimea facială po sterioară Hp are valoarea de 42 mm;
– înălțimea facială anterioară Ha are valoarea de 55 mm.
– Hp/Ha = (0,76)

51

Fig.22 T eleradiografie de profil pre tratament – analiza lui Steiner și a lui
Tweed. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

Pe baza examene lor clincie si paraclinice se poate pune diagnosticul pozitiv de
anomalie dento -maxilară clasa a II -a scheletală, diviziunea 1, cu prognatism maxilar și
normognatism mandibular și tipar de dezvoltare hipodivergen t.

52
Diagnosticul diferențial se va face după e fectuarea testului de propulsie a mandibulei
cu următoarele afecțiuni: retrognația mandibulară, cu diviziunea 2 a clasei a II -a Angle, unde
ocluzia este adâncă în "capac de cutie", cu meziopoziția generalizată a dinților laterali
superiori, cu ocluzia adâncă din clasa I Angle sau cu ocluzia deschisă din clasa I Angle, unde
rapoartele molare si canine sunt normale.
Tratamentul urmat a fost unul complex și complet , fiind stadializat astfel:
1.Tratamentul preortodontic ce constă în educația san itară cu însușirea unui periaj
dentar corect și în asanarea cavității orale.
2. Tratamentul ortodontic interceptiv prezintă ca principal obiectiv depistarea și
eliminarea cauzelor apariției anomaliei dento -maxilare de clasa a II -a, diviziunea 1. Astfel, s e
vor înlătura obiceiurile vicioase și respirația orală prin utilizarea aparatelor funcționale,
asociate cu exerciții de miogimnastică. Prin îndeplinirea acestor deziderate se va asigura o
creștere armonioasă dento -maxilară și cranio -facială.
3. Prin t ratamentul c urativ se dorește să se stabilească relații scheletale și dentare de
clasa I, crearea unei armonii faciale, corectarea inocluziei sagitale pozitive și a ocluziei adânci
în acoperiș, corectarea compresiunii de maxilar și echilibrarea musculară în etapa dentiției
mixte prin intermediul aparatului miofuncțional tip T4 k, ca apoi să se continue tratamentul în
perioada dentiției permanente prin aparat ortodontic fix.
Estetic se tinde spre obținerea unui profil drept cu un surâs agreabil și o armonie între
raportul buzelor cu fața și a buzelor cu dinții.

După prima etapă de tratament cu aparatul miofuncțional tip T4k , la examenul clinic
extraoral s-au observat următoarele aspecte (fig.23,fig.24 ):
– egalitatea etajului mijlociu și inferior al feței;
– buza inferioară nu mai este eversată;
– buza sup erioară se află în retrocheilie;
– vizibilitatea incisivilor superiori în surâs nu mai este atât de mare;
– profilul facial este ușor convex;

53

Fig.23 Imagine de față cu verificarea egalității etajelor feței -după
prima etapă de tratament. Se observă ameliorarea aspectului facial
(cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

Fig.24 Imagine de profil – după prima etapă de tratament.
Ameliorarea profilului facial. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

54

Fig.25 Teleradiografie de profil – după prima etapă a tratamentului. (cazuistica
Prof. Dr. I. Zetu)

La examenul teleradiografiei de profil s -au observat următoarele (fig.29):
– unghiul SNA are valoarea de 80°;
– unghiul SNB are valoarea de 76°;
– unghiul ANB are valoarea de 4°;
– unghiul FMA are valoarea de 16°;
– unghiul FMIA are valoarea de 72°;
– unghiul IMPA are valoarea de 92°;
– unghiul Z are valoarea de 72°;

55
– distanța Ao -Bo are valoarea de 3 mm;
– distanța UL are valoarea de 1,5 cm;
– distanța TC are valoarea de 1,2 cm;
– înălțimea facială posterioară Hp are valoarea de (42 mm);
– înălțimea facială anterioară Ha are valoarea de (60 mm).

Astfel, după prima etapă de tratament s -au o bținut îmbunătățir i ale aspectului și
expresiei faciale , iar în urma analizei teleradiografiei de profil s -au observat următoarele:
normognatis m maxilar dat de unghiul SNA, r etrognatism ma ndibular dat de unghiul SNB și o
dezvoltare hipodivergentă a mandibu lei dată de unghiul FMA. Prezența prodenției
mandibulare este arătată de unghiul IMPA , iar valoarea unghiul Z arată un profil ușor
convex. Așadar, prin distanța Ao -Bo în parametri normali, este demonstrată o c lasa scheletală
a I-a Angle.

Fig.26 Imagine intraorală după prima etapă de tratament. Ocluzie
frontală, cu ameliorarea inocluziei sagitale pozitive și erupția lui 1.2,
2.2. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

56

Fig.27 Imagine intraorală după prima etapă de tratament. Ocluzie
lateral ă dreaptă, cu ameliorarea relațiilor sagitale și vert icale și o ușoa ră
infraocluzie la nivel molar. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

Fig.28Imagine intraorală după prima etapă de tr atament. Ocluzie
laterală stâng ă, cu ameliorarea re lațiilor sagitale și verticale și o ușoară
infraocluzie la nivel molar. Valori overbite și overjet normale, respectiv
1/1 și 2 mm. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

Corectarea infraocluziei și a poziției grupului frontal se va face în etapa dentiției
permanente , prin tratament ortodontic fix.

57

Prezentare de caz 3 -Pacient cu respirație orală și malocluzie de clasa
a II-a Angle, diviziunea 1.

Pacientul A.P. în vârstă de 8 ani s -a prezentat în cadrul Clinicii de Ortodonție și
Ortopedie Dento -Facială din Iași pentru tratarea anomaliilor dento -maxilare prezente.
În cadrul anamnezei s -a depistat faptul că pacientul prezintă o respirație mixtă , nazală
și orală, acesta fiind direcționat către consultul O.R.L.
În cadrul examenului extraoral s-au evidențiat următoarele particularități : (fig.29,
fig.30, fig.31 ):

• facies:
– tegumente palide;
– contur facial ovalar;
– facies adenoidian;
– obrajii șterși;
– narinele pensate, ca urmare a respirației orale;
– incompetență labială, cu evidențierea incisivilor superiori vestibularizați și
spațiați;
– procheilie superioară și retrocheilie inferioară;
– buza superioară este subțire și scurtă, schițând o falsă suspendare spre pragul
narinar;acoperă parțial incisvii superiori;
– buza inferioară este groasă și eversată;
– incisivii superiori sunt proiectați pe roșul buzei inferioare;
– în surâs, incisivii superiori vestibularizați și proclinați prezintă un aspect
inestetic;
– mușchi ul buzei superioare este hipoton, iar mușchiul mentalis, mușchii
buccinatori și ai buzei inferioare sunt hipertoni;
– unghiul nazo -labial este mărit având valoarea de 129°;
– șanțul labio -mentonier este șters;
– mentonul este retras prin poziția posterioară a ma ndibulei;

58
– pacientul prezintă a spect ul de bărbie dublă;
– profil facial convex.

• etajele feței:
– etajul mijlociu este micșorat;
– etajul inferior mărit.

Fig.29 Imagine de față pretratament, cu verificarea
egalității etajelor feței. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

Nu există o egalitate în ceea ce privește dimensiunile etajelor feței, valorile
măsurătorilor antropometrice demonstrând această observație: Tr – Oph = 6,7 cm , Oph – Sn
= 4,2 cm, Sn – Gn = 5,9 cm.

59

Fig.30Imagine de profil pretratament, cu evid ențierea
procheiliei superioare. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

Fig.31Imagine de profil pretratament, cu înfățișarea
unghiul ui nazo -labial mărit 129 °.(cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

60
În cadrul examenului intraora l s-au constatat următoarele modificări: (fig.32 ,
fig.33 , fig.34 , fig.35 )

• arcada dentară superioară:
– alungită și simetrică;
– meziopoziția generalizată a dinților maxilari;
– incisivii centrali superiori se află în prodenție, cu rotații mezio -palato -disto –
vestibulare;
– la nivelul incisivilor centrali superiori este prezentă o diastemă;
– incisivii laterali superiori sunt în erupție, în palato -versie;

• arcada dentară inferioară:

– distopoziția generalizată a grupului lateral inferior;
– incisivii inferiori în retrodenție;
– în zona laterală se observă lingualizarea dinților;
– incisivii laterali infer iori se află în curs de erupție.

• ocluzia:
a. ocluzia statică:
– în plan sagital : repere molare distalizate, iar frontal se observă un spațiu de
inocluzie sagitală pozitivă de 8 m m;
– în plan transversal : repere molare lingualizate , astfel încât cuspizii molarilor
superiori au contact cu fețele vesti bulare ale molarilor inferiori și este prezentă
o ușoară laterodeviație spre dreapta;
– în plan vertical :supraacoperire 1/1 și amprenta incisivilor inferiori în mucoasa
palatului.

b. ocluzia dinamică:
– nu există ghidajul anterior în propulsia mandibulei;
– în relația de postură se păstrează proiecțiile relațiilor ocluzale;
– relația centrică nu corespunde cu intercuspidarea maximă.

61

Fig.32 Imagine intraorală pretratament – ocluzie frontală . Se observă
vestibularizarea incisivilor centrali și rapoartele lingualizate în zona laterală.
(cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

Fig.33 Imagine intraorală pretratament – arcada dentară superioară. Se
remarcă spațiul de inoc luzie sagitală pozitivă de 8 m m. (cazuistica Prof. Dr. I.
Zetu)

62

Fig.34 Imagine intraorală pretratament – ocluzie laterală dreaptă. Se
evidențiază rapoarte le lingualizate în zona laterală. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

Fig.35 Imagine intraorală pretratament – ocluzie laterală stângă. Se observă
rapoarte le lingualizate în zona laterală . (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

Examenul clinic a fost completat cu datele obținute din următoarele examene
complementare: model de studiu, ortopantomografie și teleradiografie de profil.
Pe baza examene lor clinice și paraclinice se poate pune diagnosticul pozitiv de
anomalie dento -alveolară clasa a II -a Angle sch eletală, diviziunea 1, cu normognatism
maxilar și retrognatism mandibular, cu tipar de dezvoltare hiperdivergent și profil convex.

63
Diagnosticul diferențial se va face după efectuarea testului de propulsie a
mandibuleicu următoarele afecțiuni: prognați a maxilară unde nu apar modificări scheletale
transversale, cu retrognația mandibulară, cu diviziunea 2 a clasei a II -a Angle, unde ocluzia
este adâncă în "capac de cutie", cu ocluzia deschisă din clasa I Angle, unde rapoartele canine
si molare sunt normal e.
Tratamentul urmat a fost unul complex,individualizat situației pacientului și etapizat
astfel:
1. Tratamentul preortodontic ce constă în educația sanitară cu însușirea periajului
dentar corect și în asanarea cavității orale.
2. Tratamentul ortodontic interceptiv ce constă în depistarea cauzelor producerii
anomaliei dento -maxilare de clasa a II -a, diviziunea 1 și eliminarea factorilor etiologici și
favorizanți. Astfel, se vor înlătura obiceiurile vicioase și respirația orală prin utilizarea
aparatelor miofuncționale, asociate cu exerciții de miogimnastică. Prin îndeplinirea acestor
deziderate se va asigura o creștere armonioasă dento -maxilară și cranio -facială.
3. Tratamentul curativ c e are ca obiective stabilirea unor relații scheletale și d entare de
clasa I, corectarea ocluziei adânci în acoperiș și a inocluziei frontale pozitive și reechilibrarea
musculară cu ajutorul aparatului miofuncțional tipT4k, asociat cu efectuarea exercițiilor de
miogimnastică în prima etapă a dentiției mixte, ca ap oi să se realizeze corecția înghesuirilor
dentare în zona frontală, în perioada dentiției permanente prin tratament ortodontic fix.
Estetic se dorește obținerea unui pro fil drept cu un surâs agreabil și o armonie între
raportul buzelor cu fața și a buzelor cu dinții.
După șase luni de tratament cu aparatul miofuncțional tipT4k, s-au obținut
următoar ele rezultate extraorale: (fig.36, fig.37, fig.38)
– închiderea treptei labiale;
– prezența șanțului labio -mentonier;
– normocheilia buzei superioare.
Aspectul facial s -a ameliorat, dar competența labială este forțat ă, buza
inferioară este eversată, mușchiul mentalis este hiperactiv și valoarea unghiul
nazo -labial este de 127°.

64

Fig.36Imagine de față după prima etapă de tratament , cu
verificarea egalității etajelor feței și închiderea treptei labiale.
Se observă o ameliorare a aspectului facial, dar o competență
labială forțat ă și mușchiul mentalis este hiperactiv. (cazuistica
Prof. Dr. I. Zetu)

65

Fig.37 Imagine de profil după prima etapă de tratament , cu
eviden țierea procheiliei inferioare. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

Fig.38Imagine de profil după prima etapă de tratament . Se
observă unghiul nazo -labial mărit, cu o valoare de
127°.(cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

66
La examenul intraoral , s-au remarcat următoarele îmbunătățiri : (fig.39, fig.40,
fig.41, fig.42, fig.43 ):

– corectarea overjet -ului până la 4 mm;
– corectarea diastemei;
– corectarea laterodeviației liniei mediane ;
– corectarea ocluziei în zona laterală astfel încât, de la rapoartele lingualizate ale
molarilor inferiori s -a ajuns la o ocluzie normală în plan transversal;
– arcada superioară are forma de elipsă iar arc ada inferioară are forma de
parabolă.
Însă, în zona frontală persistă vestibulo -versia incisivilor centrali și palato –
versia incisivilor laterali. (fig.39)

Fig.39Imagine intraorală după prima etapă de tratament – ocluzie frontală , cu
erupția completă a incisivilor laterali superiori și inferiori. Se observă
corectarea relațiilor sagitale și verticale , dar cu persistența vestibulo -versiei la
nivelul incisivilor centrali și palato -versiei incisivilor laterali. (cazuistica Prof.
Dr. I. Zetu)

67

Fig.40 Imagine intraorală după prima etapă de tratament – ocluzie laterală
dreaptă. Se remarcă corectarea relațiilor sagitale și verticale, cu rapoarte
neutrale molare și cani ne în seng sagital. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

Fig.41 Imagine intraorală după prima etapă de tr atament – ocluzie laterală
stâng ă. Se evidențiază corectarea relațiilor sagitale și verticale, cu rapoarte
neutrale molare și canine în seng sagital.(cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

68

Fig.42 – Imagine intraorală după prima etapă de tratament – arcada dento –
alveolară superioară, cu forma de elipsă și persistența vestibulo -versiei la
nivelul incisivilor centrali și palato -versiei incisivilor laterali. (cazuistica Prof.
Dr. I. Zetu)

Fig.43Imagine intraorală după prima etapă de tratament – arcada dento –
alveolară inferioară , cu forma de parabolă. (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu)

69

3.4.Rezultate și discuții

Cazurile incluse în studi u sunt reprezentate de 3 pacienți de sex masculin cu
vârsta medie de 7 -8 ani, ce prezintă disfuncție respiratorie dată de respirația mixtă,
nazală și orală. Aceștia au urmat drept conduită terapeutică, tratamente interceptive și
curative precoce cu principalul obiectiv de a înlătura disfuncția respiratorie și de a
corecta anomaliile dento -maxilare prin intermediul aparatelor miofuncționale și a
tehnicilor de miogimnastică .
La f iecare caz în parte s-a adoptat un tratamentcomplex , cu încercarea corectării
anomaliilor dento -maxilare prin aparate funcționale in dividualizate, folosindu -se de
creșterea și dezvoltarea aparatului dento -maxilar. Principul a fost cel de a intercepta
creșterea anormală și de a aduce componentele aparatului dento -maxilar în tr-o poziție
cât mai potrivită pentru o creștere și dezvoltare n ormală și armonioasă.
Pacientul din primul caz a fost diagno sticat cu anomalie dento -maxilară clasa a III -a
Angle, iar tratament ul de elecție a inclus purtarea unui disjunctor maxilar și a unei
măști faciale Delaire , alături de executarea exercițiilor de miogimnastică. După prima
etapă de tratament, cea din dentiția m ixtă, s -au obținut rezultate optime prin corectarea
ocluziei inverse totale, ajungându -se la o ocluzie de clasa I Angle.Î n perioada dentiției
permanente vor fi corectate înghesuirile dentare din zona fro ntală și laterodeviația
liniei mediane prin tratament ortodontic fix. Foarte important, în urma tratamentului
urmat, s -a realizat decondiționarea respirației orale patologice, prin r eeducarea funcției
respiratorii, pacientul prezentând o respir ație nazală, fiziologică.
Pacientul din cel de -al doilea caz a primit diagnos ticul de anomalie dento -maxilară
clasa a II -a Angle, diviziunea 1, iar tratamentul instituit a inclus purtarea unui aparat
miofuncțional tip T4k, asociat cu efectuarea exerciții lor de miogimnastică. După prima
etapă de tratament din dentiția mixtă, s -au obținut rezultate bune prin corectarea
prodenției incisivilor superi ori și a retrognației mandibulare , ajungând la clasa I Angle,
cu o ușoară retrognație mandibulară.Înperioada den tiției permanente se vor corecta
înghesuirile dentare din zona frontală șiinfraocluzia laterală, prin tratament ortodontic
fix. R etrognația mandibulară a fost corectată până în p unctul maxim realizabil prin
aparatele miofuncționale, iar în perioada dentiției permanente se vor putea executa

70
tratamente complexe de corectare. Aspectul cel mai important este reprezentat de
trecerea de la respirația mixtă la cea nazală, consolidând rezultatele obținute în urma
tratamentului ortodontic.
Pacientul din cel de -al treilea caz a fost diagnosticat cu anomalie dento -maxilară clasa
a II-aAngle, diviziunea 1, urmând un tratament ce a inclus purtarea unui aparat
miofuncțional tip T4k, asociat cu efectuarea exercițiilor de miogimnastică. După prima
etapă de tratament, s -au obținut rezultate pozitive, reprezentate de corectarea
prodenției incisivilor superiori și a retrodenției mandibulare, ajungându -se la o clasa I
Angle, urmând ca în perioada dentiției permanente să fie tratate înghesuirile dentare
din zona frontală și, implicit, competența labială forțată prin intermediul tratamentului
ortodontic fix . Aspectul de prim ordin al tratamentului este constituit și de schimbarea
respirației mixte, orale și nazale, la o respirație nazală, prin reeducarea funcț iei
respiratorii.
Indubitabil, instituirea unui tratament interceptiv în perioada de creștere este mai ușor
și mai accesibil atât pentru pacient, cât și pentru medic, în comparație cu situațiile în
care inițierea tratamentului de corectare a anomaliilor dento -maxilar e au loc după
încheierea acestei perioade .
Rolul respirației nazale în procesul de creștere și dezvoltare a aparatului dento –
maxilareste de o importanță fundamentală, iar compromiterea unui singur component
va declanș a o reacție în lanț ce va influența și celelalte segmente , astfel determinând
apariția dezechilibre lor și a modificărilor ireversibile în procesul de creștere .

71
3.5. Concluzii

1. Obiceiurile vicioase ale copiilor (respirația orală, sugerea degetului sau a altor
obiecte, ticuri de propulsie a mandibulei) pot fi factori determinanți ai
dezechilibrelor la nivel facial și dento -maxilar, factorii de mediu având
capacitatea de a modifica fenotipul pacientului.
2. Legătura dintre respirația orală și malocluzia reprezintă un aspect important ce
trebuie conștientizat în vederea prevenirii și tratării timpurii a tulburărilor de
creștere cranio -faciale.
3. Pentru a diagnostica corect și pentru a realiza un tratament comple t, adecvat și
individualizat fiecărui paci ent în parte, este nevoie de o colaborare
interdisciplinară cu medicul O.R.L. -ist, medicul endocrinolog, medicul
pediatru, și nu numai.
4. În cazul di sfuncțiilor respiratorii ce au determinat modificări în modelul
creșterii aparatului dento -maxilar, este imperios necesar instituirea unui
tratament de lungă durată, stadializat atât în prima etapă a dentiției mixte, cât și
în etapa dentiției permanente
5. Este important ca întreaga comunitate din domeniul sănătății să monito rizeze și
să diagnosticheze respiraț ia orală atât la copii, cât si la adulți. Dacă a cest
deziderat este îndeplinit, respirația orală va putea fi tratată anticipat, iar efectul
său neg ativ asupra dezvoltării faciale și maxilare, dar și implicațiile sociale
asociate cu aceasta vor putea fi evitate.

72
BIBLIOGRAFIE

1. Abreu R., Rocha R.L., Lamounier J.A., Marques Guerra A., Prevalence of
mouth breathing among children, Jornal de Pediatria – Vol. 84, No. 5, 2008.
2. Abreu RR. Et al, Prevalência e fatores associados em crianças de três a nove
anos respiradoras orais em, dissertação Federal de Minas Gerais, Brasil, 2007.
3. Ahmad N.E., Sanders AE, Sheats R., Brame J.L., Essick G.K., Obstructive
sleep apnea in association with periodontitis: a case -control study, J Dent Hyg, 2013 Aug;
87(4):18899.
4. Barbara C., Triana G. Et al, Mouth breathing and its relationship to some oral
medical conditions, Faculty of Dentistry, Medical University of Havana, Biomedical Sciences
Dept., Faculty of Dentistry, Univ ersity of Aden.
5. Bassigny F., Manuel d ' Orthopedie Dento -Faciale, Ed.Masson, Paris, 1991.
6. Beuran I., Stanciu D., Factori etiopatogeni în sindromul ocluziei deschise.
Analiză retrospectivă, Revista medicală română – volumul LXI, Nr.4, București, 2014.
7. Boboc Gh., Aparatul dento -maxilar formare și dezvoltare, Ediția a II -a, Ed.
Medicală, București 1996.
8. Chung Leng Muñoz I., Beltri Orta P., Comparison of cephalometric patterns in
mouth breathing and nose breathing children, Int J Pediatr Otorhinolary ngol, 2014 Jul;
78(7):1167 -72.
9. Cristea D.,Curs de oto -rino-laringolog ie, Ed.Academica, Galați, 2002.
10. Cristescu C.D., Cristescu V., Manole G., Rusu E., Rolul hipoxiei în dezvoltarea
de anomalii ale aparatului dento -maxilar, Revista română de boli inf ecțioase – volumul XVI,
nr 1, 2013.
11. Cuc A., Cuc O., Mouth breathing – an etiological factor of dental and maxillary
abnormalities, Analele Universității din Oradea, Fascicula: Ecotoxicologie, Zootehnie și
Tehnologii de Industrie Alimentară Vol. XII/B, 2013.
12. Dorobăț V., Stanciu D., Ortodonție și ortopedie dento -facială, Ed. Medicală,
București 2009 , 68-69, 338 -340, 380 -385, 396 -398, 406 -407.
13. Drașovean A., Studiu asupra corelațiilor dintre anomaliile dento -maxilare și
tipul de respirație, Teză de doctorat, Cluj -Napoca, 2010.
14. Flutter J., The negative effect of mouth breathing on the body and development
of the child, London, Brisbane Queensland.

73
15. Glavan F., M. Moise, C. Bratu, Ortodontie și ortopedie dento -facială,
Ed.Eubeea, Timișoara, 2008.
16. Grippaudo C., Paolantonio E.G., Antonini G., Saulle R., La Torre G., Delli R.,
Association between oral habits, mouth breathing and malocclusion , Acta Otorhinolaryngol
Ital 2016;36:386 -394.
17. Hanson D., Difficulties achieving orthodontic stability? , Sheffield U.K.
18. Harvold E.P., Tomer B.S., Vargervik K, et al. Primate experiments on oral
respiration. Am J Orthod 1981;79:359 -72.
19. Honl T.J., Chronic Mouth Breathing A Serious Health Concern (Mouth vs.
Nasal Breathing) , Stevens Point Journal “Acce nt on Health” Column 12, February 23, 2013.
20. Jefferson Y. Mouth breathing: adverse effects on facial growth, health,
academics, and behavior. Gen Dent 2010;58:18 -25.
21. Jefferson Y., DMD, MAGD, Mouth breathing: Adverse effects on facial
growth, health, academics, and behavior , General Dentistry, 2010.
22. Jerold J. P., Upper airway obstruction and craniofaciaI morphology, Annual
Meeting of the American Academy of Otolaryngology -Head and Neck Surgery, New Orleans,
La., Sept. 24 -28, 1989.
23. Keller JJ, Wu CS, Chen YH, Lin HC. Association between obstructive sleep
apnoea and chronic periodontitis: a population -based study. J Clin Periodontol. 2013 Feb;
40(2):111 -7.
24. Knösel M., Klein S., Bleckmann A., Engelke W., Coordination of tongue
activity during swallowing in mouth -breathing children.Dysphagia, Sep 2012; 27(3): 401 –
407.
25. Leboulanger N., Nasal obstruction and mouth breathing: the ENT's point of
view, Orthod Fr, 2013 Jun; 84(2):185 -90.
26. Mocanu RM., Romanec C., Ionescu A., Zetu IN., Mana gement of Class II
Malocclusion – Orthodontic Camouflage Treatment: A Case Report. Romanian Journal of Oral
Rehabilitation, Vol.5, No.1, January -March 2013, pp. 56 -60.
27. Margosian Conti P.B., Sakano E., Gonçalves de Oliveira M.A., Santos
Schivinski C.I., Dirceu Ribeiro J., Assessment of the body posture of mouth -breathing
children and adolescents, J Pediatr, 2011; 87(4): 357 -63.
28. McNamara J.A. Jr, Brudon W.L., Orthodontics and dentofacial orthopedics,
Ed. 3, Ann Arbor, MI: Needham Press;2004:123 -125.

74
29. Menezes V.A., Leal R.B, Moura M., Granville -Garcia A.F., Influence of socio –
economic and demographic factors in determining breathing patterns: a pilot study, Rev Bras
Otorrinolaringol 2007;73(6):826 -34.
30. Peltomäki T., The effect of mode of breathing on craniofacial growth —
revisited, European Journal of Orthodontics 426 –429, 2007.
31. Philippe J.,Who introduced early treatment to orthodontics? Dentofacial Anom
Orthod, 2012;15:107.
32. Ruth A., The health benefits of nose breathing, Nursing in General Practice 16 –
Mar-2017 17:40:52.
33. Stanciu R., Contribuții la studiul anomaliei de Clasa II/2 Angle, Teză de doctorat.
34. Zetu, I., Mocanu R., Ogodescu A., Cobzeanu M.D., Bălan A., Craniofacial
morphology and nasopharyngeal dimension in mouth breathing p atients, International Journal
of Medical Dentistry, March 2013, pp 47.
35. Zegan G., Ortodonție și ortopedie dento -facială, Ed.Tehnopress, Iași, 2005 , 73-75,
97-120, 155 -159, 178 -199.

75

DECLARAȚIE

Subsemnata, Ailioaei Ioana -Bianca, studentă în anul de studiu terminal, specializarea
Medicină Dentară,Universitatea de Medicină și Farmacie ”Grigore T.Popa” din Iași, declar
prin prezenta că lucrarea de licență cu titlul ”Influența respirației orale asupra dezvoltării
aparatului dento -maxilar” este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodată la o altă
specializare, facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate. De
asemenea, declar că studiul de literatură și datele experi mentale prezentate în lucrare sunt
rezultatul propriei mele activități, iar sursele de informare consultate sunt indicate în lucrare.

Iași,

Student: Ailioaei Ioana – Bianca