,,Carol Davila București [632173]

Universitatea de Medicină și Farmacie
,,Carol Davila ” București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
,,Tumorile Orbitare – Aborduri Chirurgicale și Rezultatele Acestora ’’

Coordonator științ ific:
Prof. Univ. Dr. Gorgan Radu Mircea
Îndrum ător științific:
Conf. Univ. Dr. Tătăranu Ligia -Gabriela

Absolvent: [anonimizat]

2019

Cuprins

INTRODUCERE
1. ANATOMIA SPA ȚIULUI ORBITAR
1.1.Orbita
1.2 Anexele globului ocular
1.2.1 Mușchii extrinseci ai globului ocular
1.2.2 Pleoapele
1.2.3 Aparatul lacrimal
1.3 Nervul optic
2. TUMORILE ORBITARE
2.1 Clasificare
2.2 Descrierea tipurilor tumorale. Date generale
2.2.1 Tumori de origine osoas ă și cartilaginoas ă
2.2.2 Tumori de origine vasculară
2.2.3 Tumori de origine mezenchimala
2.2.4 Tumori de origine nervoas ă
2.2.5 Tumori chistice
2.2.6 Tumori ale glandei lacrimale
2.3 Elemente de diagnostic
2.3.1 Anamneză
2.3.2. Examen clinic
2.3.3. Investigații paraclinice
2.4 Trata mentul chirurgical
2.4.1 Evaluarea preoperatorie
2.4.2 Concepte chirurgicale generale
2.4.3 Abordurile chirurgicale ale tumorilor orbitar e
2.4.4 Complicații
3. CONTRIBUȚIE PERSONALĂ
3.1 Ipoteze de studiu
3.2 Scop și obiective
3.3 Materiale și metodă
3.4 Rezultate și discuții
3.6 Concluzii
BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Tumorile orbitare constituie o varietate heterogenă de leziuni și, în consecință, reprezintă numeroase
provocări în ceea ce privește diagnosticul, imagistica și tratamentul. Având în vedere varietatea de
structuri anatomice cuprinse în spațiul relativ redus al orbitei, este necesară o abordare sistematică
pentru a putea înțelege clasificarea și caracteristicile clinice ale tumorilor orbitare, dar și opțiunile de
tratament ce se pretează cel mai bine acestei patologii. Această lucrare își propune să îmbine
cunoștințele existente la ora actuală în problematica chirurgicală a tumorilor spațiului orbitar și să vină
cu noi analize în ceea ce privește rezultatele diferitelor aborduri practicate pentru cura chirurgicală a
acestora.
În opinia mea, un chirurg ce nu cunoaște bine anatomia este ca un scriitor ce nu cunoaște bine literele,
adică ceva incompatibil cu condiția pe care și-o arogă. Tocmai de accea am acordat o deosebită
importanță noțiunilor de anatomie prin descrierea detaliată a structurilor spațiului orbitar, folosind
totodată și ilustrații relevante. Iar dacă structurile anatomice înseamnă pentru un chirurg ceea ce
literele înseamnă pentru un scriitor, atunci datele clinice și corelațiile ce se pot face prin acestea trebuie
să reprezinte semnele de punct uație. Tocmai de aceea în cadrul acestei lucrări se poate vedea acordată
o importanță deosebită chestiunilor ce țin de anamneză și examen clinic.
Având în vedere progresele tehnologice făcute în ultima perioadă și transferul lor către domeniul
medical, consider o că o temă atât de complexă precum abordarea chirurgicală a tumorilor spațiului
orbitar este acum mai actuală ca oricând și că orice aport adus dezvoltării acesteia se poate contoriza
mai târziu în complicații mai puține survenite la pacienți și, de ce nu, poate într-un număr mai mic de
decese.

ANATOMIA SPA ȚIULUI ORBITAR
Orbita
Orbitele (Fig. 1) sunt două cavități simetrice situate la joncțiunea dintre neurocraniu și viscerocraniu[1].
Ele au o formă piramidală patrulateră cu baza situată anterior și cu axul antero -posterior de circa 4 -5
cm, orientat postero -medial[1]. Orbita prezintă patru pereți, patru margini, o bază și un vârf[1].
Tavanul orbitei este concav spre inferior și are formă triunghiulară cu bază anterioară[1]. Oasele care
formează tavanul orbitei sunt partea orbitară a osului frontal și aripa mică a osului sfenoid[1]. Partea
orbitară a osului frontal prezintă în partea antero -laterala fosa lacrimală care conține partea orbitară a
glandei lacrimale[1]. În unghiul anter o-medial se găsește foseta trohleară pe care se atașează trohleea
mușchiului oblic superior[1]. În partea anterioară sunt localizate găurile frontală și supraorbitară (prin
care trece mănunchiul vasculo -nervos supraorbitar) [1]. Aripa mică o osului sfenoid delimitează
împreună cu corpul osului sfenoid gaura optică (canalul optic) străbătută de nervul optic și artera
oftalmică[1].
Podeaua orbitei are formă triunghiulară, este concavă superior și orientată antero -lateral[1]. La
formarea sa participă fața orbi tară a corpului osului maxilar, fața orbitară a osului zigomatic și fața
orbitară a procesului orbitar al osului palatin[1].
Peretele medial este plan, aproape sagital și este constituit din fața laterală a procesului frontal al
osului maxilar (pe care se află creasta lacrimală anterioară), fața laterală a osului lacrimala (care
prezintă creasta lacrimală posterioară și o arie situată anterior de creastă lacrimală posterioară care
participă la formarea fosei sacului lacrimal), fața laterală a labirintului e tmoidal (os planum/lama
papiracee) și porțiunea prealara a feței laterală a corpului osului sfenoid[1]. Principalele suturi ale
peretelui sunt suturile fronto -lacrimala, lacrimo -maxilara, frontro -etmoidala, sfeno -etmoidala și
etmoido -maxilara[1]. Găurile e tmoidale anterioară și posterioară sunt localizate pe sutura fronto –
etmoidala și conțin mănunchiurile vasculo -nervoase etmoidale anterior și posterior[1].
Peretele lateral este alcătuit din fața orbitară a aripii mări a osului sfenoid și din fața orbitară a osului
zigomatic pe care se află gaura zigomatico -orbitara prin care pătrunde nervul zigomatic[1].
Baza orbitei este orientată infero -latero -anterior[1]. Conturul acesteia este întrerupt la nivelul fosei
sacului lacrimal și la delimitarea să contribuie m arginea supraorbitară (care aparține osului frontal),

procesul zigomatic al osului frontal și procesul frontal al osului zigomatic, marginea infraorbitara a
osului maxilar și crestele lacrimale anterioară și posterioară care delimitează între ele fosa sacu lui
lacrimal[1].
Apexul orbitei se proiectează la nivelul părții mediale a fisurii orbitare superioare[1]. Periorbita
reprezintă periostul orbitei care aderă slab de țesutul osos adiacent[1]. În partea posterioară se atașează
de dură mater și de teaca dura lă a nervului optic[1]. Anterior ajunge la additusul orbitar și participă la
formarea septului orbitar[1]. În partea antero -mediala, în dreptul fosei lacrimale se dedublează și crează
un spațiu pentru sacul lacrimal.

Figura 1. Orbita și inser țiile musculare (Pierre Kamina Atlas de Anatomie Editia 2014)

Anexele globului ocular
Mușchii extrinseci ai globului ocular
Mușchii extrinseci ai globului ocular (Fig. 2 și 3) sunt reprezentați de patru mușchi drepți (extern,
intern, superior și inferior), de doi mușchi oblici (superior și inferior) și de mușchiul ridicător al
pleoapei superioare) [1].
Mușchiul ridicător al pleoapei superioare
Acest mușchi își are originea pe fața inferioară a aripii mici a osului sf enoid, anterior de canalul
optic[1]. Corpul său muscular este învelit de o fascie conjunctivă care în partea posterioară fuzionează
cu cea a mușchiului drept superior[1]. Inserția se face printr -o aponevroză triunghiulară care trece în
pleoapa superioară ș i se atașează pe fața anterioară a tarsului[1]. O parte din aceste fibre străbat
mușchiul orbicular al ochiului și se atașează de tegumentul pleoapei superioare[1]. Extremitatea
laterală a aponevrozei scindează glanda lacrimală în două părți (partea orbita lă și partea palpebrală)
și se inseră pe un tubercul de pe marginea orbitară a osului zigomatic[1]. Extremitatea medială ajunge
în raport cu mușchiul oblic superior și participă la formarea ligamentului palpebral medical[1].
Superior de mușchiul ridicător al pleoapei superioare se află nervul frontal, care la jumătatea distanței
dintre apexul orbitar și baza orbitei se bifurcă în nervii supraorbitar și supratrohlear[1]. Inferior de
mușchiul ridicător al pleoapei superioare se află mușchiul drept superior[1].
Mușchii drepți ai globului ocular
Aceștia sunt mușchii drepți superior, medial, inferior și lateral ce își au originea pe un tendon circular
– inelul tendinos comun (Zinn) care se atașează de periostul de pe marginea inferioară, medială și
superioară a canalului optic și pe tuberculul de pe marginea orbitară a sfenoidului[1]. Inelul tendinos
comun fuzionează medial cu teaca durală a nervului optic[1]. El se suprapune peste canalul optic și
peste partea medială a fisurii orbitare superioare[1]. Jumătatea superioară a tendonului formează
tendonul Lockwood care se inseră pe porțiunea prealara a feței laterale a corpului osului sfenoid și pe
spina mușchiului drept lateral de pe aripa mare a sfenoidului[1]. Pe acest semicerc tendinos au originea
fibrele mușch iului drept superior și jumătățile superioare ale mușchilor drepți lateral și medial[1].
Jumătatea inferioară a inelului tendinos comun se atașează pe tuberculul infraoptic de pe rădăcina
posterioară a aripii mici a sfenoidului[1]. Aici au originea mușchiu l drept inferior și jumătățile
inferioare ale mușchilor drepți medial și lateral[1]. Inelul tendinos comun conține nervul optic, artera

oftalmică, rădăcinile nervului oculomotor, nervul nazo -ciliar și nervul abducens[1]. Cei patru mușchi
se inseră pe scler ă de-a lungul unei spirale (spirala lui Tillaux) [1]. Nervul oculomotor (III) inervează
mușchii drepți superior, medial și inferior[1]. Mușchiul drept lateral este inervat de nervul abducens
(VI) și mușchiul oblic superior de nervul trohlear (IV) [1]. Vasc ularizația mușchilor extrinseci ai
globului ocular este asigurată de ramurile musculare laterală și medială ale arterei oftalmice și de
ramuri ale arterei supraorbitare și infraorbitare[1].
Mușchiul drept medial
Are un corp muscular cu lungimea de cca. 4 cm care perforează capsula Tenon la 12 mm posterior de
limbul sclero -cornean[1]. Apoi are un traiect spre anterior în contact direct cu sclera (arcul de contact)
pe o lungime de 6,5 mm, după care se inseră la 5,5 mm de limbul sclero -cornean[1].
Mușchiul dr ept inferior
Are o parte musculară de 4,2 cm, perforează capsula Tenon la 15 mm de limb și un arc de contact de
8,5 mm. Se inseră la 6,5 mm de limbul sclero -cornean[1].
Mușchiul drept lateral
Are un corp muscular de 4 cm. Străbate capsula Tenon la 15,9 m m de limb, are un arc de contact de
7 mm și se inseră la 6,9 mm posterior de limbul sclero -cornean[1].
Mușchii oblici ai globului ocular
Mușchiul oblic superior
Acest mușchi își are originea pe inelul tendinos comun Zinn (Fig. 3) și pe partea prealara a feței
laterale a corpului sfenoidului, supero -medial de canalul optic[1]. Corpul său muscular are cca. 4 cm
și un traiect spre anterior[1]. După ce ajunge la trohleea mușchiului (formațiune fibroasă atașată de
foveea trohleară situată pe osul fr ontal) își schimbă direcția spre posterior cu cca. 55 de grade și se
inseră la nivelul sclerei în cadranul supero -postero -temporal[1]. Partea reflectată are cca. 2 cm și
perforează capsula Tenon la 3 mm medial de mușchiul drept superior[1]. Tendonul de ins erție se lățește
la cca 12 mm, extremitatea sa posterioară fiind situată la 5 mm de nervul optic[1]. Inserția sa din
cadranul supero -postero -temporal se află între mușchii drept superior și lateral[1].

Mușchiul oblic inferior
Își are originea într -o dep resiune de pe fața orbitară a corpului osos maxilar, lateral de orificiul superior
al canalului nazo -lacrimal[1]. Mușchiul are o direcție posterioară făcând un unghi de 51 de grade cu
peretele medial al orbitei[1]. El perforează capsula Tenon în raport cu mușchiul drept inferior[1]. Trece
superior de acesta și se inseră în cadranul supero -infero -temporal în vecinătatea regiunii maculare,
profund de mușchiul drept lateral[1].
O importanță anatomo -clinică o are și Capsula Tenon ce este o membrană fină care î nvelește globul
ocular de la joncțiunea corneo -sclerala la nervul optic[1]. Această capsula separă globul ocular de
grăsimea retroorbitara și permite rotația liberă a acestuia[1]. Între scleră și capsula Tenon se află spațiul
episcleral care conține travee fine de țesut conjunctiv[1]. Posterior, capsula prezintă numeroase orificii
străbătute de nervii și vasele ciliare[1]. Atât în dreptul orificiului de Trecere al nervului optic, cât și în
vecinătatea limbului sclero -cornean capsula Tenon fuzionează cu scle ra[1]. Mușchii extrinseci ai
globului ocular străbat capsula Tenon, care se reflectă pe aceștia sub forma unor teci[1]. Acestea
fuzionează de perimisium și dau expansiuni ancorate de structurile osoase ale orbitei[1]. Teaca
mușchiului drept superior este solidarizată de tendonul mușchiului ridicător al pleoapei superioare[1].
Teaca mușchiului drept inferior este conectată nu numai de teaca mușchiului oblic inferior, ci și de
tarsul inferior[1]. De la tecile mușchilor drepți lateral și medial pornesc expansiuni triunghiulare care
se inseră pe oasele lacrimal și zigomatic și care poartă numele de ligamente de control lateral și
respectiv medial[1]. Acestea se unesc cu marginile corespunzătoare ale tecii mușchiului drept inferior
și formează lig amentul suspensor al ochiului[1]. Teaca mușchiului oblic superior atinge trohleea
acestuia și cea a mușchiului oblic inferor, podeaua orbitei[1].

Figura 2. Muschii extrinseci ai globului ocular (Pierre Kamina Atlas de Anatomie Editia 2014)

Figura 3. Inelul tendinos comun si apexul orbitar (Pierre Kamina Atlas de Anatomie Editia 2014)

Pleoapele
Topografia pleoapelor
Pleoapele (Fig. 4) sunt falduri cutaneo -mucoase cu rol de protecție a globului ocular[1]. Cele două
pleoape ( superioară și inferioară) sunt unite la extremitățile lor medială și laterală[1]. Pleoapa
superioară este mai mare și mai mobilă (datorită mușchiului ridicător al pleoapei superioară) în
comparație cu cea inferioară și prezintă ca limită șanțul orbitar sup erior care o separă de marginea
supraorbitară[1]. Inferior de acest sunt se află plica palpebrală superioară (care lipsește la asiatici) ce
corespunde marginii superioare a tarsului superior[1]. Pe pleoapa inferioară se observă plica palpebrală
inferioară pe care se proiectează marginea inferioară a tarsului inferior[1]. Inferior de 1/3 medială a
pleoapei inferioare are origiea plica nazogeniana și inferior de cantul lateral, plica malara[1]. Aceasta
are un traiect spre infero -medial și intersectează plica nazogeniana la 15mm inferior de marginea
pleoapei inferioare[1]. Pleoapele fuzionează medial și lateral prin comisurile medială și latereala; ele
delimitează un spațiu eliptic numit fisura palpebrală ale cărei extrmitati formează unghiurile ochiului
său ca nturile[1]. Fisura palpebrală are o înălțime de cca 9mm și o lățime de cca 29mm[1]. Cantul lateral
formează un unghi mai ascuțit decât cel medial[1]. În dreptul acestuia între pleoape există un spațiu
triunghiular numit lacul lacrimal limitat medial de o p roeminența – caruncula lacrimală[1]. Marginea
pleoapei superioare încrucișează globul ocular la 2 mm inferior de limbul inferior[1]. Pe marginea
pleoapelor în partea medială există o proeminentă, papila lacrimală pe vârful căreia se află orificiul
canalicu lului lacrimal numit punct lacrimal[1]. Acesta împarte marginea palpebrală într -o parte
lacrimală laterală și o parte lacrimală medială și este situat la joncțiunea 1/5 mediale cu 5/6 laterale[1].
Din punct de vedere structural marginea pleoapei este alcăt uită dintr -o lamelă anterioară (tegument și
mușchiul orbicular al ochiului) și o lamelă posterioară (tarsul și conjunctiva) [1]. Genele sunt fire de
păr scurte, groase, curbate dispuse în grupuri (2 -3 fire) care se află situate pe marginea pleoapelor
între cantul lateral și papila lacrimală[1]. Pe pleoapa superioară genele sunt mai numeroase (100 -200),
mai lungi, curbate spre superioar spre deosebire de cele inferioare (50 -75) care sunt mai scurte și
orientate spre inferior[1]. Fiecare folicul ciliar conțin e două glande sebacee Zeiss[1]. În apropierea
foliculilor ciliari, pe marginea pleoapelor se deschid glandele sudoripare Moll[1]. În marginea pleoapei
există un fascicul muscular desprins din partea trasala a mușchiului orbicular al ochiului numit
fascicul ul ciliar Riolan pe care se proiectează la nivelul tegumentului linia gri, posterior de care se
află joncțiunea cutaneo -mucoasa[1]. Pe lamela posterioară se află orificiile de deschidere ale glandelor
lui Meibomius[1].

Figura 4. Topografia de suprafa ță a pleoapei (Pierre Kamina Atlas de Anatomie Editia 2014)
Din punct de vedere structural, pleoapele prezintă dinspre suprafață spre profunzime următoarele
straturi (Fig 5): tegumentul, țesutul conjunctiv subcutanat, fibrele mușchiului orbicular al ochiului,
planul tarsal (alcătuit din tars, septul orbitar și tendonul mușchiului ridicător al pleoapei superioare),
glandele tarsale și conjunctiva[1].

Figura 5 . Structuri
palpebrale în
secțiune sagitală
(Pierre Kamina Atlas
de Anatomie Ediția
2014)

Tegumentul este foarte fin și mobil pe planurile profunde[1]. Fibrele de colagen, reticulare și elastice
din stratul reticular al dermului produc liniile Langer (din apropierea canturilor medial și lateral),
liniile gravitaționale (cu direcție ve rticală și produse de relaxarea șenilă a tegumentului) și liniile
dinamice (care apar prin hiperactiunea unor mușchi ai mimicii cum ar fi corrugator supercili sau
procerus) [1].
Țesutul conjunctiv subcutanat este un țesut conjunctiv lax cu foarte puțin țesut adipos[1]. Acesta este
absent în regiunea tarsala ceea ce permite o aderență deosebită a tegumentului pretarsal de tars[1].
Mușchiul orbicular al ochiului este un mușchi al mimicii de formă ovală, cu axul lung orzontal[1].
Fibrele mușchiului or bicular al ochiului sunt dispuse în două hemiarcade (superioară și inferioară);
ele au o dispoziție paralelă cu fisura palpebrală și se inseră pe ligamentele palpebrale medial și
lateral[1]. Mușchiul orbicular al ochiului prezintă trei porțiuni: orbitară, preseptala și pretarsala[1].
Partea orbitară este situată în raport cu additusul orbitei adică cu marginile supra și infraorbitara cât
și cu reperele osoase învecinate (gaura supraorbitară și gaura infraorbitara) [1]. Partea preseptala este
separată printr -un strat fibroadipos de septul orbitar și se atașează lateral de tuberculul cantal lateral
(situat la 4mm posterior de rafeul palpebral lateral) și medial printr -un cap profund (pe fascia
lacrimală) și un cap superficial (pe ligamentul palp ebral medial) [1]. Lateral, fibrele părților orbitară și
preseptala fuzionează pentru a forma rafeul palpebral lateral[1]. Partea pretarsala este foare aderentă
de tars și are originea medială printr -un cap profund la 4mm posterior de creastă lacrimală pos terior
și pe fascia lacrimală și se inseră pe marginile celor două tarsuri[1]. Capul superficial se inseră pe
creasta lacrimală anterioară și pe partea anterioară a ligamentului palpebral medial și trimite fibre
circulare în jurul canaliculelor lacrimale[1]. Lateral, fibrele pretarsale se inseră pe ligamentul palpebral
alteral care se atașează pe tuberculul Whitnall situat la 4mm posterior de marginea orbitei[1].
Contracția acestui mușchi și relaxarea mușchiului ridicător al pleoapei superioare duce la înch iderea
fantei palpebrale[1].
Tarsurile palpebrale (Fig. 6) sunt două formațiuni fibroase aplatizate cu rol de suport pentru
pleoape[1]. Tarsul superior este semioval, are o înălțime de cca 1cm, spre deosebire de cel inferior care
are doar 0,5cm[1]. Pe fața sa anterioară și pe marginea sa superioară se inseră lamele superficială și
respectiv profundă a aponevrozei mușchiului ridicător al pleoapei superioare[1]. Fiecare tars prezintă
o margine ciliară, liberă, orizontală mai groasă și o margine orbitară, semi lunară, conectată de
additusul orbitei prin septul orbitar[1]. Spre extremități, tarsurile fuzionează prin intermediul unor
structuri fibroase numite ligamente palpebrale[1]. Ligamentul palpebral lateral se inseră pe un tubercul

situat posterior de margine a orbitară a osului zigomatic[1]. Ligamentul palpebral medial este o bandă
tendinoasă puternică care se atașează de creastă lacrimală anterioară de pe procesul frontal al osului
maxilar și de creastă lacrimală anterioară de pe procesul frontal al osului ma xilar și de creastă
lacrimală posterioară de pe osul lacrimal[1].
Glandele tarsale se află în interiorul celor două tarsuri și pot fi vizibile prin transparentă conjunctivei
când pleoapele sunt eversate[1]. În număr de cca 30 -40 pentru tarsul superior și 20-30 la nivelul celui
inferior, aceste glande sebacee modificate numit și glandele lui Meibomius, sunt dispuse în interiorul
tarsului având o direcție verticală[1]. Canalele lor de excreție se deschid prin orificii mici de pe
marginea pleoapei, anterior d e joncțiunea cutaneo -mucoasa[1]. Glandele tarsale au o structură tubulară
compusă și secreția lor contribuie la formarea stratului extern (lipidic) al filmului lacrimal care are
rolul de a preveni evaporarea[1]. Septul orbitar este o continuare a periostul ui orbitei[1]. La nivelul
pleoapei superioare el fuzionează cu lama superficială a aponevrozei mușchiului ridicător a pleoapei
superioare (la 5 mm superior de marginea tarsului) și în pleoapa inferioară aderă de suprafață
anterioară a tarsului[1]. În pleoa pa superioară este separat de mușchiul orbicular al ochiului printr -un
strat de țesut fibro -adipos suborbicular și vine în raport posterior cu un strat de grăsime
preaponevrotica care îl separă de aponevroza mușchiului ridicător al pleoapei superioare[1]. În pleoapa
inferioară septul este în raport anterior direct cu partea preseptala a mușchiului orbicular al ochiului[1].
El are raporturi posterioare cu țesutul adipos retroseptal, cu fascia capsulo -palpebrala și cu mușchiul
tarsal[1]. Septul orbitar este s trăbătut de mănunchiurile vasculo -nervoase supraorbitar și
supratrohlear[1].
Figura 6 . Tarsuri ale ochiului (Pierre Kamina Atlas de Anatomie Ediția 2014)

Corpurile adipoase palpebrale sunt reprezentate de corpul adipos central ( preaponevrotic) și corpul
adipos medial , separate de trohleea mușchiului oblic superior[1]. Corpul adipos central preaponevrotic
este învelit într -o capsula conjunctivă de la care pornesc bride ce unesc septul orbitar (situat anterior
de corpul adipos) de aponevroza mușchiului ridicător al pleoapei superioare care este situat posterior.
În 1/3 laterală, în același plan cu corpul adipos central se află partea palpebrală a glandei lacrimale.
Pleoapa inferioară conține un corp adipos temporal și unul medial ca re comunică posterior cu corpul
adipos extraconic al orbitei[1].
Planul mușchilor retractori este format în pleoapa superioară din aponevroza mușchiului ridicător
al pleoapei suerioare și mușchiul lui Müller (mușchiul tarsal superior) și în pleoapa inferio ară din
mușchiul tarsal inferior și fascia capsulo -palpebrala[1]. Aponevroza mușchiului ridicător al pleoapei
superioare ajunge la nivelul globului și formează ligamentul transvers Whitnall, zona de tranziție
dintre părea orizontală și cea verticală a mușc hiului[1]. Acest ligament se atașează medial de fascia
trohleei și lateral de sutura fronto -zigomatica[1]. Partea verticală a aponevrozei przinta o ecpansiune
medială care se inseră pe ligamentul plapebral medial și o expansiune laterală care separă glanda
lacrimală în doi lobi (orbitar și palpebral) și se inseră prin ligamentul palpebral lateral pe tuberculul
orbitar lateral[1]. La cca 5mm superior de marginea tarsului aponevroza mușchiului ridicător al
pleoapei superioare fuzionează de septul orbita r și trimite expansiuni conjunctive spre planul
mușchiului orbicular al ochiului și spre țesutul subcutanat[1]. Aponevroza se inseră pe fața anterioară
a tarsului în 1/3 inferioară[1]. Între fața posterioară a aponevrozei mușchiului ridicător al pleoapei
superioare și fața superioară a mușchiului drept superior se află o membrană intermusculară din care
se desprinde ligamentul suspensor al fornixului superior[1]. Între fața inferioară a aponevrozei și
marginea superioară a tarsului se întinde mușchiul Mülle r (mușchiul tarsal superior) care este aderent
de conjunctiva palpebrală[1]. În pleoapa inferioară extensiile fibroase care pornesc din mușchiul drept
inferior formează capul capsulo -palpebral al mușchiului drept inferior care se dedublează în jurul
mușchi ului oblic inferior într -o lamă externă și o lamă internă[1]. Lama externă este fascia capsulo –
palpebrala și lama internă conține mușchiul tarsal inferior[1]. Cele două lame sunt fuzionate anteror de
mușchiul oblic inferior și formează o condensare numită ligamentul suspensor al globului ocular
(Lockwood) [1]. În apropierea inserției pe marginea inferioară a tarsului fascia capsulo -palpebrala
fuzionează cu septul orbitar[1]. Lama internă este reprezentată de mușchiul tarsal inferior și este situată
între fa ța posterioară a fasciei capsulo -palpebrale și fața anterioară a conjuntivei palpebrale[1].
Conjunctiva reprezintă o membrană mucoasă transparentă care tapetează fețele posterioare ale
pleoapelor; ea se reflectă la nivelul fundurilor de sac conjunctivale p e scleră formând conjunctiva

bulbară care ajunge la limbul sclero -cornean unde se continuă cu epiteliul cornean[1]. Conjunctiva este
un epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat bogat în celule mucoase care secretă stratul intern (mucos)
al filmului lacri mal[1]. Conjunctiva palpebrală este o structură foarte bine vascularizată, aderentă de
tars[1]. Profund de conjunctivă se află țesutul conjunctiv subepitelial bogat în țesut limfoid mai ales
spre fundurile de sac conjunctivale[1]. La marginile palpebrale c onjunctiva se continuă cu tegumentul
și cu epiteliul ductelor glandelor tarsale, cu epiteliul canaliculilor lacrimale, a sacului lacrimal, al
canalului nazolacrimal și al mucoasei nazale[1]. Epiteliul conjunctivei palpebrale este de tip scuamos
necheratini zat care la cca 2mm de marginea pleoapei se subțiază creând un sunt[1]. Conjunctiva
palpebrală este formată dintr -un epiteliu scuamos bistratificat (stratul profund de celule turtite și stratul
superficial de celule columnare) în care se alfa atât celule m ucaose cât și glandele lacrimale accesorii
care sunt responsabile pentru secreția lacrimală bazală[1]. Acestea sunt situate la nivelul conjunctivei
palpebrale superioare în dreptul marginii superioare a tarsului (glandele Wolfring) [1]. Fornixul
conjunctiv al reprezintă linia de reflexie a conjunctivei de pe pleoape pe globul ocular[1]. Fornixul
superior este stabilizat de ligamentul suspensor al fornixului superior, foramtiune conjunctivă
desprinsă din aponevrozele mușchilor ridicător al pleoapei superioare și mușchiul drept superior[1].
Fornixul inferior este fixat de ligamentul suspensor al fornixului inferior care este desprins din
expansiunile fibroase ale mușchiului drept inferior[1]. În partea laterală a fornixului conjucntival
superior se deschid duct ele glandelor lacrimale[1]. Epiteliul scuamos necheratinizat are trei straturi:
stratul profund (celule turtite), stratul intermediar (format din celule poligonale) și stratul superficial
(celule columnare) [1]. Între celulele epiteliului se află celule se cretoarede mucus și glandele lacrimale
accesorii (Krause) care participă la secreția lacrimală bazală[1]. Conjunctiva bulbară tapetează sclera,
este fină, transparentă, fără papile și ușor vascularizată[1]. Ajunsă la nivelul limbului sclero -cornean
ea devi ne aderența la episclera și se continuă cu epiteliul cornean[1]. Conjunctiva bulbară este formată
dintr -un epiteliu scuamos necheratinizat tristratificat care conține numeroase celule secretoare de
mucus[1]. Caruncula lacrimală este o proeminență tegumenta ră situată apropierea cantului medial, în
lacul lacrimal[1]. Are o culoare roșiatică și o forma conică; la suprafața ei se află deschiderile glandelor
sebacee și sudoripare și mici fire de păr[1]. Caruncula are la suprafață țesut conjunctiv scuamos
nechera tinizat[1]. Lateral este acoperită de o plică conjunctivală numită plica semilunară[1].
Ligamentele suspensoare ale pleoapelor sunt:
Ligamentul superior transvers Whitnall ce are un traiect orizontal între trohleea mușchiului oblic
superior (situată medial ) și sutura fronto -zigomatica (situată lateral) [1]. El este suspendat de periostul

tavanului orbitei și la nivelul lui partea orizontală a mușchiului ridicător al pleoapei superioare se
continuă cu partea verticală a acestuia[1].
Ligamentul Lockwood ce se află la nivelul pleoapei inferioare și formează un adevărat hamac pentru
globul ocular[1]. El este o condensare a fasciei capsulo -palpebrale care are o direcție orizontală între
ligamentele palpebrale medial și lateral[1].
Ligamentul palpe bral medial ce este alcătuit dintr -un braț anterior și un braț posterior[1]. Brațul anterior
se inseră pe creasta lacrimală anterioară și pe el se atașează capul orbicular al ochiului[1]. Brațul
posterior se inseră pe creasta lacrimală posterioară și pe fa scia lacrimală[1]. La nivelul său se atașează
capul profund al părții pretarsale și partea septala a mușchiului orbicular al ochiului[1]. Aceste
complexe musculo -tendinoase acționează atât ca o pompă asupra sacului lacrimal cât și ca suport în
direcționare a posterioară a punților lacrimale[1].
Ligamentul palpebral lateral ce este format dintr -un stâlp superior și un stâlp inferior care au originea
pe extremitățile laterale ale plăcilor tarsale[1]. Aceștia fuzionează și se continuă lateral cu retinaculul
lateral care primește fibre din expansiunea laterală a aponevrozei mușchiului ridicător al pleoapei
superioare și se inseră pe tuberculul orbitar lateral Whitnall situat la 3mm posterior de additusul orbitar
și la 10mm inferior de sutura fronto -zigomatica[1].
Vascularizația pleoapelor
Sistemul arterial profund este format în principal din cele două artere palpebrale (medială și laterală)
[1]. Ramură palpebrală medială a arterei oftalmice se anastomozează cu ramuri palpebrale laterale cu
originea în artera lacr imală[1]. Ele formează o arcadă arterială marginală și o arcadă periferică. Arcada
palpebrală marginală se află pe fața anterioară a tarsului la 3mm de marginea pleoapei[1]. Arcada
palpebrală periferică urmează marginile superioară și respectiv inferioară ale plăcilor tarsale, trecând
între aponevroza mușchiului ridicător al pleoapei superioare și mușchiul tarsal superior[1].
Sistemul arterial superficial (Fig 7). Pleoapa superioară este vascularizată și de ramuri din artera
supraorbitară și pleoapa inferioară de ramuri palpebrale ale arterei infraorbitare și arteri angulare[1].
Aceasta este ramura terminală a arterei faciale care ajunsă în unghiul intern al ochiului se
anastomozează cu artera dorsală a nasului desprinsă din artera oftalmică[1]. Arter a temporală
superficială participă la vascularizația părților laterale ale pleoapelor prin ramura frontală, ramura
zigomatico -orbitara și artera transversă a feței[1].

Figura 7 . Artere ale orbitei și pleoapelor (anastomoze marcate prin puncte albastre)
(Pierre Kamina Atlas de Anatomie Ediția 2014)
Drenajul veno -limfatic al pleoapelor
Drenajul veno s al pleoapelor (Fig 8 și 9) se face în venele oftalmice și vena facială realizându -se
astfel o anastomoză indirectă între sinusul cavernos (vena endocraniană care primește ca afluenți
venele oftalmice) și vena jugulară internă (în care drenează vena facială) [1]. Sistemul venos superficial
(Fig 9). În apropierea marginii pleoapei superioare se află vena palpebrală superioară, cu direcție
orizontală, care drenează lateral în vena temporală superficială și medial în vena angulară[1]. Superior,
vena palpebrală superioară drenează într -un un arc venos orizontal care se deschide în venele
temporală superficială, supraorbitară și supratrohleara[1]. În pleoapa inferioară vena palpebrală
inferioară drenează în venele angulară, facială și infraorbitara[1]. Sistemul venos profund este
reprezentat de venele oftalmice superioară și inferioară[1]. Vena oftalmică superioară primește ca
afluenți venele supra trohleara, supraorbitară și vorticoase superioare[1]. Vena oftalmică inferioară
drenează sângele de la pleoapa inferioară și de la venele vorticoase inferioare[1].
Limfaticele pleoapelor sunt grupate într -un sistem superficial (care drenează limfa de la t egument și
mușchiul orbicular al ochiului) și un sistem profund (care drenează limfa de la tars și conjunctivă) [1].
3/4 laterală a pleoapei superioare și 1/3 laterală a pleoapei inferioare drenează în limfonodulii
preauriculari și parotidieni profunzi[1]. 1/4 medială a pleoapei superioare și 1/3 medială a pleoapei
inferioare drenează în limfonodulii submandibulari[1].

Figura 8 . Drenajul venos al spațiului orbitar (Pierre Kamina Atlas de Anatomie Ediția 2014)

Figura 9 . Drenajul venos superficial al spațiului palpebral (adaptat după James A. Katowitz,
William R. Katowitz Pediatric Oculoplastic Surgery Ediția 2018)

Inervația pleoapelor
Pleoapa superioară este inervată de fibre somato -aferente generale (tactile, termice și dureroase) care
sunt prelungirile periferice ale neuronilor din ganglionul trigeminal Gasser[1]. Aceste fibre străbat
nervii lacrimal, supraorbitar și supratrohelar (ramuri ale nervului frontal) [1]. După ce străbat nervii
lacrimal și frontal pătrund în ne rvul oftalmic (ramură a nervului trigemen) [1]. Pleoapa inferioară este
inervată în 1/3 medială de nervul infratrohlear (ramură a nervului nazociliar care se desprinde din
nervul oftalmic) și 2/3 laterale de ramurile palpebrale ale nervului infraorbitar (r amură a nervului
maxilar) [1]. Mușchiul orbicular al ochiului este inervat de ramura frontală a nervului facial și mușchii
tarsali de fibre simpatice desprinse din plexurile simpatice periarteriale[1].

Aparatul lacrimal
Aparatul lacrimal (Fig. 10) este format din glanda lacrimală (care secretă lacrimile) și duct ele
excretoare care conduc lichidul spre suprafața oculară[1]. De aici lacrimile sunt drenate din lacul
lacrimal prin canaliculele lacrimale, sacul lacrimal și ductul lacrimo -nazal în meatul nazal inferior din
cavitatea nazală[1].
Glanda lacrimală se află în fosa glandei lacrimale de la nivelul părții antero -laterale a tavanului
orbitei și este învelita de un țesut fibros atașat de periostul orbiei[1]. Ea este formată din două porți uni
separate de o expansiune a aponevrozei mușchiului ridicător al pleoapei superioare[1]. Partea orbitară
este mai voluminoasă (20mm/5mm/12mm) și este situată în fosa lacrimală deasupra aponevrozei
mușchiului ridicător al pleoapei superioare și supero -lateral de mușchiul drept lateral[1]. Anterior vine
în raport cu septul orbitar și posterior cu corpul adipos supero -temporal care aparține grăsimii
retroorbitare[1]. Partea palpebrală este mai mică și este formată din 2 -3 lobuli glandulari care se află
infer ior de aponevroza mușchiului ridicător al pleoapei superioare și superior de partea supero -laterala
a fornixului conjunctival superior[1]. Partea palpebrală a glandei lacrimale se află între mușchii drepți
lateral și superior[1]. Ea este conectată de parte a orbitară printr -o punte de țesut glandular și ducte
excretoare. Când pleoapa este eversata această porțiune este vizibilă prin conjunctivă[1]. Ductele
glandei lacrimale (în număr de 12) se deschid în fornixul conjunctival superior în partea laterală[1].
Ductele părții orbitare (2 -5) străbat partea palpebrală înainte de a ajunge la fornix[1]. Glanda lacrimală
este vascularizată de artera lacrimală (ramură a arterei oftalmice) și de vena lacrimală (care drenează
în vena oftalmică superioară) [1]. Limfa prov enită de la glanda lacrimală drenează în limfonodulii

preauriculari[1]. Calea parasimpatica pentru inervația glandei lacrimale este formată din doi neuroni[1].
Protoneuronul căii se află în nucleul lacrimo -muco -nazal din punte[1]. De aici fibrele parasimpatice
preganglionare pătrund în nervul facial și străbat nervii pietros mare, nervul canalului pterigoidian și
fac sinapsă cu deutoneuronul căii în ganglionul pterigopalatin[1]. Fibrele parasimpatice
postganglionare străbat ramurile pterigopalatine care conectează ganglionul pterigopalatin de nervul
maxilar[1]. Apoi ele trec prin nervii maxilar, zigomatic, anastomoza dintre nervul zigomatic și nervul
lacrimal, nervul lacrimal și astfel ajung la glanda lacrimală[1]. Glanda lacrimală principală are un rol
important în secreția lacrimală reflexă. Calea simpatică are deutoneuronul căii în ganglionul cervical
superior[1]. De aici fibrele simpatice postganglionare străbat nervul carotic intern, plexul arterial
pericarotic intern, nervul pietros profund, ne rvul canalului pterigoidian, ganglionul pterigopalatin,
nervul maxilar, nervul zigomatic și nervul lacrimal[1]. Din punct de vedere histologic lobii glandei
lacrimale sunt formați din mai mulți lobuli care prezintă numeroși acini cu sistemul adiacent de du cte
excretoare[1]. Lumenul acinului este delimitat de un strat de celule epiteliale cilindrice învelită la
exterior de celule mioepiteliale[1]. Glanda lacrimală are o structură tubulo -acinoasa și la nivelul ei s –
au distins mai multe tipuri de celule: celul e K, celule G, limfocite, celule mioepiteliale și celule
mucoase[1]. Țesutul glandular este bogat în terminații nervoase colinergice[1]. Secreția acinară este
predominant seroasă, fapt confirmat prin prezența de numeroase granule secretorii dense alături d e
cele care conțin material proteic și polizaharidic[1]. Secreția granulelor se face prin emiocitoza la polul
apical al celulei[1]. Ductele intralobulare, interlobulare și excretoare principale sunt formate dintr -un
epiteliu scuamos pseudostratificat neche ratinizat[1]. Secreția primară este un fluid cu conținut
electrolitic asemănător cu cel al plasmei dar bogat în lizozim[1]. Această secreție este modificată de
către ductele excretoare[1].
Glandele lacrimale accesorii mici sunt rapandite în toată conjuncti va pleoapei superioare și inferioare,
dar mai ales în apropierea fornixului superior[1]. Glandele Krause (20 -40) sunt localizate la nivelul
fornixurilor (mai ales superior) [1]. Glandele Wolfring (5 -20) se deschid în dreptul marginilor
periferice ale tarsu rilor, la nivelul carunculei și a plicei semilunare. Glandele accesorii prduc secreția
lacrimală de bază[1].
Canaliculele lacrimale (2) se află situate în partea medială a pleoapelor[1]. Ele încep la nivelul
punctelor lacrimale, au un traiect de cca 1cm și se deschid în sacul lacrimal[1]. Punctul lacrimal este
situat la unirea 1/5 medială cu 5/6 laterală a marginii palpebrale, punctul inferior fiind dispus ușor
medial fața de cel superior[1]. Fiecare punct lacrimal are un diametru de 0,3mm și este înconjura t de
un inel fibros numit papilă lacrimală[1]. Partea inițială a canaliculului lacrimal și punctul lacrimal este

înconjurată de fibrele capului profund al părții pretarsale a mușchiului orbicular al ochiului; acestea
au rolul de a menține contactul între p unctul lacrimal și lacul lacrimal[1]. Părțile inițiale de cca 2mm
ale canaliculelor sunt verticale și se termină într -o porțiune dilatată numită ampulă după care
canaliculul devine orizontal[1]. Zona de curbură a canaliculului se află între mușchiul orbicu lar al
ochiului și tars; partea orizontală are un traiect de -a lungul marginii palpebrale învelit de fibre
musculare[1]. Canaliculul inferior are inițial un traiect descendent și apoi orizontal spre deosebire de
cel superior care are un traiect ascendent ș i apoi face o curbă infero -mediala[1]. Cele două canalicule
se unesc într -un canalicul comun situat la 3mm posterior de ligamentul palpebral medial[1]. Acesta
străbate fascia lacrimală care înconjoară sacul lacrimal și pătrunde pe fața laterală a acestuia[1]. Din
punct de vedere histologic prezintă un epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat așezat pe o membrană
bazală și pe o lamină propria bogată în fibre elastice[1]. Spre exterior se află un strat de fibre musculare
striate care provin din partea lacri mală a mușchiului orbicular al ochiului și care se condensează în
jurul punctelor lacrimale[1]. Contracția mușchiului orbicular al ochiului presează punctele lacrimale
spre lacul lacrimal și prin capilaritate lichidul lacrimal pătrunde în sacul lacrimal[1]. În timpul clipitului
se produce contracția părții lacrimale a mușchiului orbicular al ochiului ceea ce produce o distensie
bruscă a sacului lacrimal care crește absorbția lichidului[1].
Sacul lacrimal este de fapt extremitatea superioară a canalului nazo -lacrimal și are dimensiuni de
12mm/6mm/2mm[1]. El se află localizat în partea medială a additusului orbitar, în fosa sacului lacrimal
între brațele ligamentului palpebral medial și crestele lacrimală anterioară și posterioară[1]. Deasupra
ligamentului pal pebral medial, sacul are o porțiune de 4mm numită fundul sacului lacrimal, inferior
de care se află corpul acestuia[1]. Sacul lacrimal este turtit lateral și în partea inferioară se continuă cu
ductul nazo -lacrimal[1]. Fascia lacrimală reprezintă o dedubla re a periorbitei care închide lateral și
superior fosa lacrimală și separă sacul lacrimal de ligamentul palpebral medial[1]. Canaliculele
lacrimale străbat fascia lacrimală și formează un canalicul comun care abordează fața laterală a sacului
lacrimal[1]. Anterior, sacul lacrimal vine în raport cu brațul anterior al ligamentului palpebral medial,
septul orbitar și capul superficial al părții pretarsale a mușchiului orbicular al ochiului[1]. Posterior,
Sacul lacrimal vine în raport cu brațul posterior al l igamentului palpebral al părții pretarsale a
mușchiului orbicular al ochiului (mușchiul Horner) [1]. Medial, prezintă raporturi prin intermediul
peretelui osos, cu partea anterioară a meatului nazal mijlociu și cu partea superioară a sinusurilor
etmoidale anterioare[1]. Peretele sacului lacrimal este fibroelastic, cu o mucoasă care se continuă cu
cea a canalului nazo -lacrimal și a cavității nazale[1]. Mucoasa prezintă un epiteliu columnar bilamelar
ciliat[1]. Sacul lacrimal are mai multe surse de vasculariz ație[1]. Artera angulară este ramura terminală

a arterei faciale și urcă la 6mm medial de unghiul palpebral medial, profund de mușchiul orbicular al
ochiului și la 4mm anterior de sacul lacrimal[1]. Ea perforează septul orbitar deasupra ligamentului
palpeb ral medial și se anastomozează cu artera dorsală a nasului ramură a arterei oftalmice[1]. De
asemenea la vascularizația sacului participă și ramurile palpebrale mediale din artera oftalmică (artera
dorsală a nasului) [1]. Artera infraorbitara, ramură a art erei maxilare emite ramuri papebrale care
vascularizează sacul lacrimal și se anastomozează cu ramuri ale arterei angulare[1]. Venele drenează
în vena angulară (situată lateral de artera angulară) și în venele supratrohleara și supraorbitară care se
varsă în vena oftalmică superioară, afluent al sinsului cavernos[1]. Drenajul limfatic se face în
limfonodulii submandibulari și limfonodulii cervicali profunzi[1].
Ductul nazo -lacrimal are o lungime de cca 18mm un diametru de cca 4mm (2mm la sugar), pornește
din partea inferioară a sacului lacrimal și se deschide în meatul nazal inferior printr -un orificiu acoperit
de o plică mucoasă, plica lacrimală[1]. Ductul străbate un canal osos limitat medial de procesul
descendent al osului lacrimal și de procesul lacrima l al cornetului nazal inferior[1]. Lateral, ductul este
limitat de canalul lacrimal de pe fața medială a corpului osului maxilar[1]. Ajuns în meatul nazal
inferior el prezintă o porțiune de cca 5mm acoperită de mucoasa nazală[1]. Ductul se deschide pe
peretele lateral al meatului printr -un ostium punctiform, circular său liniar uneori prevăzut cu o valvă
la cca 2 -3mm posterior de aripa nasului[1]. În interior ductul nazo -lacrimal prezintă o mucoasă cu
falduri care dispar la adult (de exemplu spirala lui Hyr tl) [1]. Valva lui Hasner situată la deschiderea în
meatul inferior este cauza imperforarii canalului la nou -născut[1].

Figura 10 . Glande și căi lacrimale (Pierre Kamina Atlas de Anatomie Ediția 2014)

Nervul optic
Originea reală
Cei 1.3 milioane de axoni de la nivelul nervului optic au originea la nivelul celulelor ganglionare ale
retinei[1]. Axonii acestora sunt înveliți de astrocite și se află localizați în stratul fibrelor nervului optic
care converg spre discul optic și lamina cribrosa sclerală[1]. Grupați în fascicule, axonii străbat lamina
cribroasă sclerală și se continuă în partea intraorbitară a nervului optic[1]. După ce au trecut prin scleră
axonii prezintă teci de mielină produsă de oligodendroglii[1].
Traiect
Nervul optic străbate orbita, canalul optic și fosa craniană medie a endobazei (Fig. 11) , putând fi
împărțit topografic în 3 părți:
Partea intraorbitară. Nervul are are o lungime de 4 cm, un diametru de 4 mm și o direcție postero –
medială[1]. El este ușor sinuos și se află în axul conului muscular format din mușchii drepți superior,
medial, inferior și lateral[1].
Partea intracanaliculară . Nervul optic străbate canalul optic (lungime 6 mm) împreună cu artera
oftalmică[1].
Partea intracraniană. Nervul traversează fosa craniană mijlocie pe o lungime de cca 10 mm și se
termină în unghiul antero -lateral al chiasmei optice[1].

Raporturi
Partea intraorbitară
Partea intraorbitară a nervului optic se întinde între polul posterior al globului ocular și canalul optic[1].
Nervul este învelit de meninge (dură mater, arahnoidă și pia mater), are o lungime de 4 cm și se află
la cca 1 cm de podeaua orbitei în țesutul adipos retroorbitar în interiorul conului muscular[1]. Spațiul
subdural nu comunică cu cel int ractranian dar cel subarahnoidian conține lichid cefalorahidian și
comunică cu cisterna optopedunculară[1]. La acest nivel nervul optic prezintă raporturi cu următoarele
elemente:

Artera oftalmică , care după ieșirea sa din canalul optic artera se află infe rior de nerv, apoi ocolește
nervul pe fața sa laterală și superioară pentru ca în cele din urmă să se dispună medial[1]. Ramurile
care au raport cu nervul sunt: artera lacrimală (care se află situată lateral), arterele ciliare posterioare
lungi și scurte ( în jurul nervului), artera centrală a retinei (ea pătrunde în nerv pe fața sa infero -medială
la 1 cm posterior de globul ocular) [1].
Venele oftalmice superioară și inferioară ce se dispun superior și respectiv inferior de nerv[1].
Aceste vene au originea în partea medială a additusului orbitar și încrucișează nervul în “X” dinspre
antero -medial spre postero -lateral[1]. Apoi ele trec între mușchiul drept extern și drept inferior, ajung
prin fisura orbitară superioară în fosa craniană medie și se varsă în si nusul cavernos[1].
Ganglionul ciliar se află lateral de nerv[1].
Rădăcina superioară și cea inferioară a nervului III sunt dispuse superior și respectiv inferior de
nerv[1].
Nervul VI este dispus lateral[1].
Nervul nazociliar este inițial lateral, apoi trece superior pentru ca pe măsură ce avansează spre
additusul orbitar să se plaseze medial împreună cu artera oftalmică[1].
Elementele vasculo -nervoase intraconice învelite de corpul adipos retroorbitar sunt vasele oftalmice,
nervul optic, nervii III,VI, nervul nazociliar și ganglionul ciliar[1]. În afara conului muscular, superior
de nervul optic se află nervul frontal, nervul lacrimal și nervul IV[1]. Tot extraconic dar inferior de
nervul optic sunt dispuse ramurile orbitare ale ganglionu lui pterigopalatin și nervul zigomatic[1].
Partea intracanaliculară
Canalul optic are cca 5 mm lungime și un diametru de 4 mm. Dură mater învelește nervul și se continuă
cu periostul canalului optic[1]. Axul canalului optic este oblic dinspre antero -lateral spre supero –
medial[1]. Nervul optic prezintă următoarele raporturi:
Superior : rădăcina anterioară a aripii mici a sfenoidului, prelungirea sinusului sfenoidal, dura
mater[1].
Medial : corpul sfenoidului, sinusul sfenoidal[1].
Inferior : rădăc ina posterioară a aripii mici a sfenoidului, prelungirea sinusului sfenoidal[1].

Infero -lateral : artera oftalmică[1].
Lateral : aripa mică a sfenoidului[1].
În interiorul canalului optic, nervul este învelit de dur a mater, arahnoidă și pia mater[1]. Artera
oftalmică care vine în raport supero -medial cu nervul este inițial situată în interiorul tecii durale , iar
la nivelul canalului optic o străbate[1].
Partea intracraniană
Partea intracraniană traversează fosa craniană mijlocie, între orificiul posterior al canalului optic și
chiasma optică[1]. Ea are o lungime de cca . 1 cm[1]. Raporturile nervului în această regiune sunt:
Superior : artera cerebrală anterioară, vena cerebrală anterioară, substanța perforată anterioară,
bandeleta olfacti vă[1].
Inferior : cortul hipofizei, partea anterioară a feței superioare a sinusului cavernos, artera oftalmică,
partea laterală a șanțului chiasmatic de la nivelul feței superioare a corpului sfenoidului, sinusul
sfenoidal[1].
Postero -lateral : procesul clinoid anterior, artera carotidă internă[1].

Figura 11 . Repartiție topografică a
fibrelor nervoase în căile optice (Pierre
Kamina Atlas de Anatomie Ediția 2014)

Vascularizația nervului optic
Capul nervului optic , reprezentat de s tratul fibrelor nervoase , este vascularizat de ramuri centripete
care au originea în artera centrală a retinei[1]. Uneori sectorul temporal al discului primește ramuri din
artera cilioretiniană[1]. Ele se anastomozează cu capilarele regiun ii prelaminare profunde a nervului
optic. Această zonă este irigată de arterele ciliare scurte posterioare care fie dau ramuri directe, fie
realizează o anastomoză circulară numită cercul arterial Zinn -Haller[1]. Ele se pot anastomoza cu
ramuri peripapilar e ale coriocapilarei[1]. Zona laminară a nervului optic are ca sursă principală arterele
ciliare scurte posterioare (cercul Zinn -Haller) și rar capilarele coriocapilarei[1]. Zona retrolaminară a
nervului optic este vascularizată de arterele piale, de arter ele ciliare scurte posterioare și de ramuri ale
arterei centrale a retinei[1]. Venele stratului de fibre nervoase retiniene drenează în venele opticocilare
coroidiene și venele capului nervului optic sunt afluenții venei centrale a retinei[1]. Restul nervului
este vascularizat printr -un sistem de vase piale împărțit într -o parte anterioară și una posterioară[1].
Partea anterioară a sistemului vascular pial are ca sursă ramurile piale ale arterei oftalmice, ramurile
recurente ale arterelor ciliare scurt e posterioare, capilarele coroidei juxtapapilare și ramuri ale arterei
centrale a retinei[1]. Partea posterioară a sistemului vascular pial este vascularizată de artera carotidă
internă, artera oftalmică, artera cerebrală anterioară și artera comunicantă a nterioară[1].

Figura 12 . Vascularizația nervului optic (adaptat după M irza N. Baig, Martin Lubow, Phillip Immesoete,
Sergio D. Bergese, Elsayed Awad Hamdy, Ehud Mendel Vision loss after spine surgery: review of the
literature and recommendations Neurosurg Focus 23 (5):15, 2007)

TUMORILE ORBITARE

Clasificare
Tumorile pot fi clasificate în funcție de mai multe criterii. În cadrul acestei lucrări ne vom referi la
cele cu o mai mare relevanță chirurgicală, și anume:
1. Originea anatomică
a) Tumori primare, cu originea în orbită
b) Tumori secundare, ce se extind la orbită din structurile vecine
c) Metastaze tumorale
*În funcție de raporturile acestora cu conul muscular al ochiului, tumorile orbitare mai pot fi împărțite
din punct de vedere anatomic în tumori intraconale și extraconale[2].
2. Originea tisulară
a) Tumori de origine osoas ă și cartilaginoas ă
b) Tumori de origine vasculară
c) Tumori de origine mezenchimala
d) Tumori de origine nervoas ă
e) Tumori chistice
f) Tumori ale glandei lacrimale
3. Caracteristici anatomopatologice:
a) Tumori maligne
b) Tumori benigne

Descrierea tipurilor tumorale. Date generale
În continuare se vor descrie principalele tipuri de tumori întâlnite în patologia chirurgicală a orbitei
pornind de la clasificarea acest ora în funcție de țesutul/structura din care provin.
Tumori de origine osoasă și cartilaginoasă
Oasele frontale, zigomatice, maxilare, sfenoidul, lacrimale, palatine și etmoide formează partea osoasă
a orbitei[2]. Acestea pot fi implicate în tumori fibroase, cum ar fi osteoamele, fibroamele osifiante,
displazia fibroasă, chisturi osoase anevrismale și sarcoamele osteogenice[2].

Osteomul
Această tumoră își are originea cel mai adesea în celulele etmoidale anterioare, deși până acum era
larg acceptată originea din celulele etmoidale posterioare și ale sfenoidului[2]. Osteomul are un tipar
de creștere și invazie încete și se poate asocia și cu apariția unui mucocel dacă drenajul sinusal nor mal
este împiedicat[2]. Osteoamele prezint ă, la CT (Fig. 13) , o imagine hiperdens ă, bine delimitat ă,
omogen ă[3]. IRM eviden țiază o tumor ă, care determin ă o imagine cu lips ă de semnal în T1 și T2,
extins ă intraorbitar pe o distan ță variabil ă[3].

Figura 13 . Aspect CT al
unui osteom de os frontal
cu invazie orbitară stângă
(adaptat după Zeynel A.
Karcioglu, George Haik
Orbital Tumors –
Diagnosis and Treatment
Ediția 2005)

Fibromul osifiant
Aceasta este o tumoră benignă, progresivă și recurentă ce cauzează deformarea feței și protruzia
globului ocular[2]. Din cauza riscului de extindere în fosele craniene ante rioară și mijlocie, această
tumoră poate crea complicații suplimentare. Leziunile se pot observa la examenul CT (Fig. 14) prin
evidențierea unei hiperdensități difuze[2]. La examenul histopatologic, fibromul osifiant prezintă
spiculi osoși neregulați, înconjurați de o activitate osteoblastică intensă[4].

Figura 14 . (A) Secțiune axială CT ce relevă o zonă cu demineralizare variabilă reprezentată de un
fibrom osifiant al orbitei superioare și sinusului frontal, (B,C) Histopatologic, tumora este compusă
din trabecule osoase întrepătrunse și țesut fibros cu numeroși corpi ps amomatoși (adaptat după
Zeynel A. Karcioglu, George Haik Orbital Tumors – Diagnosis and Treatment Ediția 2005)

Displazia fibroasă
Acest tip de tumoră interesează în mod special sfenoidul și osul frontal[2]. Aceasta produce mărirea de
volum a oaselor implicate (Fig. 15) și nu formează o masă precis delimitată de țesut moale[2]. Este
diagnosticată, de regulă, incidental, însă daca devine simptomatică, semnele și simptomele acesteia
se corelează cu structurile osoase interesate și cu gradul de invazie[4]. Globul ocular este de regulă
împins către inferior, cu sau fără protruzie din cauza interesării preponderente a osului frontal[4]. Cea
mai de temut manifestare oculară o reprezintă neuropatia optică compresivă secundară interesării
sfenoidului ce se poate obiectiva prin pierderea acută sau cronică a acuității vizuale și alterarea
câmpului vizual[4]. Din punct de vedere histologic, acest tip de tumoră este caracterizat ă de o stromă
fibroasă cu plăci de osteoid dar fără osteoblaste[2]. Această car acteristică duce la apariția unui
hiposemnal în secvențele T1 și T2 ale examenelor IRM[2]. Lipsa osteoblastelor împiedică regenerarea
osoasă iar leziune a capătă răsunet clinic fie prin înglobarea canalului optic, fie prin modificări vizibile
ale scheletulu i feței[2].

Figura 15 . Displazie fibroasă stângă la un pacient de 9 ani. (A) Aspect clinic, (B) Aspect CT axial,
(C) Aspect histologic (adaptat după Zeynel A. Karcioglu, George Haik Orbital Tumors – Diagnosis
and Treatment Ediția 2005)

Sarcomul osteogenic
Acesta este cel mai comun tip de tumoră malignă primară a osului și de asemenea , cea mai frecvent
întâlnită tumoră malignă a scheletului cranio -facial , ca de altfel și a orbitei[4]. Apare preponderent la
bărbații peste 40 de ani[4]. Manifestările clinice ale tumorii depind de mărimea, localizarea și rata sa
de creștere, acestea fiind de regulă inflamația orbitei, proptoză și durere , preponderent nocturnă[4]. La
examenul CT, tumora poate părea fie ca o arie densă de scleroză, fie ca o leziune distructivă, osifiantă
sau ca o zonă de osteoliză[4]. La examenul histopatologic, tumora prezintă celule fusiforme cu nuclei
hipercromatici și numeroase celule aflate în mitoză amestecate cu țesut osos neoplazic[4]. În funcție
de matricea tumorală , aceasta poate fi condroblastică sau fibromatoidă[4]. Osteosarcoamele cranio –
orbitale apar cel mai des la pacienții cu boala Paget, displazie fibroasă sau cu istoric de radioterapie
locală[4]. Incidența este de asemenea crescută la pacienții cu istoric de retinoblastom[4]. Tratamentul
este chirurgical iar chimioterapia preoperatorie s -a dovedit a îmbunătăți supraviețuirea[4].
Figura 16. (A) Proptoză și deplasare
inferioară a ochiului stâng secundară
unui sarcom osteogenic. (B) CT
coronal ce relevă leziuni infltrative
cu arii de liză alternând cu scleroză
ale unui sarcom osteogenic. (C)
Mănunchiuri de celule fusiforme și
țesut conjunctiv atipic ce inconjoară
țesut osos neoplazic. (D) Proliferare
osteoblastică atipică. (adaptat după
Zeynel A. Karcioglu, George Haik
Orbital Tumors – Diagnosis and
Treatment Ediția 2005)

Sarcomul Ewing
Această tumoră interesează de regulă membrele, coastele sau pelvisul[2]. Când aceasta metastazează
în orbită, apare de regulă o exoftalmie hemoragică foarte abruptă[2].
Condromul

Tumorile benigne cartilaginoase orbitare au o incidență scăzută și se localizează în regiunea trohleei
(singura structură cartilaginoasă orbitară) [4]. Condroamele orbitare sunt mase bine delimitate de țesut
cartilaginoase localizate în cadranul supero -nazal orbitar[4]. Examenul histologic caracterizează
tumora ca fiind o masă de cartilaj hialin cu atipie redusă[4]. Datorită faptului ca această tumoră nu
poate suferi transformare malignă, tratamentul chiru rgical este foarte eficient[4].

Condrosarcomul

Aceasta este o tumoră des întâlnită a scheletului, însă localizarea acesteia la nivelul craniului și orbitei
(Fig. 17) este excepțională[4]. Condrosarcoamale pornesc de regulă din cavitatea nazală, nazofaringe
și pot invada orbita[4]. Cele mai multe dintre acestea prezintă la examenul anatomopatologic celule
cartilaginoase răspândite într-o matrice mixoidă[4]. Clinica tumorii depinde de localizarea și mărimea
acesteia , putând comprima sau infiltra structurile orbitare[4]. Această tumoră nu metastazează frecvent,
astfel că scopul tratamentului îl reprezintă ameliorarea locală[4]. Dat fiind faptul că tratamentul
chirurgical este greu de practicat în cazul condrosarcoamelor orbitare, radioterapia poate fi de ajutor
atunci când nu se poate realiza excizia totală a tumorii[4].

Figura 17. (A) Proptoză secundară
unui condrosarcom orbitar. (B)
Radiografie ce arată o masă orbitală
sclerotică lobulată. (C, D) Mase de
hialin hipercelular compus din
condrocite atipice înconjurând
lacune. (adaptat după Zeynel A.
Karcioglu, George Haik Orbital
Tumors – Diagnosis and Treatment
Ediția 2005)

Tumori de origine vasculară

Tumorile vasculare ale orbitei includ hemangioamele capilare, hemangioamele cavernoase,
limfangioamele, hemangiopericitoamele precum și malformațiile arterio -venoase. Împreună, aceste
tipuri de leziuni cumulează între 12% și 15% din tumorile orbitare[2].
Hemangiomul capilar
Hemangiomul capilar (Fig. 18) apare la nou -născuți, fiind diagnosticat la na ștere sau în primele luni
de via ță[3]. Tumora este una benignă, dar cu potențial inflitrativ mare , de natur ă vascular ă, format ă din
numeroase capilare, nu are o adev ărată capsul ă și infiltrează structurile orbitare, uneori pleoapele și
structurile faciale determinând așa -zisele manifestări cutanate de tipul nevilor în “strawberry nevi”
(”nevi în căpșună”)[2,3]. La CT, tumora apare ca fiind localizata, mai frecvent difuza, izodensa cu
muschiul si se incarca dupa admini strarea de contrast. În majoritatea cazurilor, este localizat ă
extraconal, extinz ându-se frecvent spre structurile faciale[3]. La IRM , forma țiunea tumoral ă apare cu
un semnal de intensitate medie în T1 sau sc ăzut, intensitatea semnalului devenind variabil ă în T2, de
cel mai multe ori crescut ă; se încarc ă după administrarea gadoliniumului[3].Tumora se poate resorbi
spontan în primii 3 -5 ani de viață însă în multe cazuri aceasta poate determina diformități severe și
ambliopie reziduale[2]. Acest tip de tumoră se poate trata prin excizie cu laser -argon sau corticoterapie
pentru a stimula involuția[2].

Figura 18 . Pacient de 1 an cu un hemangiom capilar ce interesează orbita dreaptă. (A) Fotografie
facială ce arată decolorarea albăstruie și mărirea de volum a pleoapei inferioare, precum și
împingerea în sus a globului ocular de către hemangiomu localizat inferior. (B) Secvență T1 IRM ce
demonstrează existența unui hemengiom orbitar stâng. (C) Fotografie făcută la 6 luni posoperator.
(adaptat după Zeynel A. Karcioglu, George Haik Orbital Tumors – Diagnosis and Treatment Ediția
2005)

Hemangiomul cavernos
Hemangiomul cavernos (Fig. 19) este de departe cea mai frecvent ă tumor ă vascular ă a adultului situat ă
intraorbitar[3]. Este o tumor ă localizată frecvent in spa țiul intraconal, bine delimitat ă, dispusă cel mai
adesea lateral de nervul optic[3]. De regulă nu influențează vederea decât atunci când tumora se extinde
în apexul orbitar afectând astfel nervul optic[2]. Tumora are origine în celulele endoteliale, aceast ă
proliferare endoteliala devenind izolat ă de sistemul vascular normal ( în hemangiomul cavernos,
predomin ă canalele vasculare, pe c ând în hemangiomul capilar predomin ă structurile celulare),
proliferarea fac ându-se uzual intracona l, dar și extraconal uneori[3]. În unele cazuri, tumora poate fi
multifocala, alteori localizat ă extraconal anterior sau bilateral ă[3]. La CT se eviden țiază o mas ă
tumoral ă bine delimitat ă, rotund ă sau ovalar ă, situat ă cel mai adesea intraconal, posterior de globul
ocular, izodens ă sau moderat hiperdens ă, care se încarc ă moderat cu contrast, uneori eviden țiindu -se
fleboli ți calcifica ți[3]. La IRM se eviden țiază o mas ă tumoral ă cu hiposemnal, în raport cu țesutul
adipos, și izosemnal, fa ță de mu șchi în T1, în T2 semnalul fiind hiperintens și se încarc ă puternic cu
gadolinium, av ând aspect heterogen[3]. În cazul trombozei intratumorale, în secvența T1, tumora va fi
caracterizată de un semnal mai intens[2]. După unii autori, ar exista imagini aproape patognomonice
la IRM , eviden țierea de multiple compartimente vasculare cu v ârste variate, care fac s ă varieze
semnalul de la hiperintensitatea methemoglobinei la hipointensitatea hemosiderinei[3]. Hemangiomul
cavernos se pretează tratamentului chirurgical și nu recidivează[2].

Figura 19 . (A–C) Prezentare tipică de
hemangiom cavernos cu proptoză
unilaterală cauzată de localizarea
intraconală. (B,C) Secvențe IRM T1 axiale
cu/fără contrast ce evidențiază o leziune
ovală in traconală bine încapsulată. (D)
Histopatologic, piesa constă în multiple
caverne despărțite de septuri fibroase, cele
mai multe fiind umplute cu sânge. (E) Piesa
excizională reprezentând o formațiune
încapsulată roșie -violacee. (F) Fotografie a
fundului de ochi ce relevă falduri coroidale
secundare compresiei tumorale (adaptat
după Zeynel A. Karcioglu, George Haik
Orbital Tumors – Diagnosis and Treatment
Ediția 2005)

Limfangiomul
Limfangiomul (Fig. 20) este o tumor ă benign ă, congenital ă, cu cre ștere progresiv ă, lent ă, localizat ă
cel mai frecvent intraconal , care devine evident ă clinic în primele luni sau primii ani dup ă naștere prin
exoftalmie progresivă[3]. Hemoragia intratumoral ă pe de altă parte poate cauza o exoftalmie rapid
progresivă prin împingerea către exterior a conținutului orbitei[2]. Aceste episoade se pot re mite
spontan[2]. Limfangioamele sunt extrem de dificil de tratat chirurgical deoarece interesează structuri
foarte importante ale orbitei[3]. Tocmai de aceea este folosită terap ia cu laser ca adjuvant atunci când
se impune un tratament[2]. La CT, tumora apare neomogen ă, cu o component ă chistic ă, care se încarc ă
neomogen cu substan ță de contrast[3]. La IRM , masa lichidian ă și cea solid ă, determinat ă de
hemoragie, genereaz ă semnale de intensitate variat ă în T1 și în T2[3]. În T1, componenta chistic ă
determin ă semnal de intensitate sc ăzută sau intermediar, pe c ând componenta hemoragic ă determin ă
semnal de intensitate crescut ă[3]. Pe imaginile în T2, limfangioamele au semnal ne omogen, varietatea
imaginilor depinz ând de componenta tumorala și de vechimea hemoragiilor[3]. Calcific ările pot s ă
apară și pot fi extinse și la structurile faciale[3].

Figura 20 . (A) Limfangiom prolabat. (B,D) Secvență T1 IRM ce relevă o tumoră multiloculată în
partea antero -posteioară a septului orbitar. (C) Aspectul multichistic al tumorii. (D) Nivel lichidian
prezent în structura chistică (săgeata albă) (adaptat după Zeynel A. Karcioglu, George Haik Orbital
Tumors – Diagnosis and Treatment Ediția 2005)

Hemangiopericitomul

Tumora are originea în pericitele care înconjoară vasele sanguine și poate să fie benignă sau
malignă[3]. Aceasta se găsește cel mai frecvent la adulții tineri și de vârstă mijlocie[2]. Este cunoscută
pentru potențialul invaziv și de metastazare, însă aceste lucruri se întâmplă mai rar când tumora are
ca punct de plecare orbita[2]. Trăsăturile imagistice la CT și IRM nu sunt specifice[3]. Astfel, la IRM,
tumora apare cu semnal de intensitate scăzută sau intermediar în T1, semnalul crește în T2 și se încarcă
cu gadolinium, uneori evidențiindu -se canalele vasculare[3]. Morfologic, tumora este bine delimitată,
rotundă, ovalară, cu dimensiuni de 1-5 cm[3]. La CT, tumora apare izodensă și se incarcă cu contrast;
formele agresive pot produce distrucții osoase sau se pot extinde în fosa temporală sau cavitatea
craniană (Fig. 21)[3]. Pentru prevenirea recidivei este necesară excizia completă a tumorii[2].

Figura 21 . Proptoză masivă și dislocare inferioară a glogului ocular drept secundare unui
hemangiopericitom cu extensie craniană, în sinusurile paranazale și în cavitatea nazală (adaptat după
Zeynel A. Karcioglu, George Haik Orbital Tumors – Diagnosis and Treatment Ediția 2005)

Angiosarcomul

Angiosarcomul sau hemangioendoteliomul malign este o tumoră foarte rară a pleopelor și orbitei[4].
Se dezvoltă cel mai adesea în tegument și alte țesuturi moi[4]. Rareori implică țesuturile profunde și
viscerele[4]. Angiosarcomul poate fi întâlnit în orbită sub formă de metastază[4]. Patogeneza acestei
tumori este obscură[4]. Angiosarcomul se dezvoltă de novo în cele mai multe cazuri, dar a fost
raportată apariția acestuia după radioterapia locală sau în cazul pacienților cu limefedem cronic
(Sindrom Stewart -Treves) [4]. Tumora poate proveni din sistemul vascular, limfatic sau din
ambele[4].

Tumori de origine mezenchimal ă

Tumorile mezenchimale de orbită sunt rar întâlnite. După vârsta copilăriei, sarcoamele primare sunt
extrem de rare, iar literatura de specialitate este limitată la prezentări de cazuri și serii de cazuri. Cu
toate acestea, există o paletă largă de tumori mezenchima le ce interesează orbita, parte dintre ele fiind
descrise în această lucrare.
Histiocitomul fibros
Este tipul de tumoră orbitară mezenchimală cel mai des întâlnit la adulți[4]. Aceasta poate fi benignă,
agresivă local sau malignă[4]. Dezvoltarea acesteia este de cele mai multe ori insidioasă și infiltrează
local[2]. CT-ul și IRM -ul nu disting foarte clar histiocitomul fibros de alte tipuri tumorale[4]. Ca regulă
generală, leziunile benigne sunt bine delimitate și remodelează osul din c auza compresiei cronice pe
acesta[4]. Tumorile maligne tind să aibă margini neregulate ca rezultat al infiltrării[4]. Deși leziunea se
prezintă histologic ca un amestesc de celule fibroblastice și histiocitice, aceasta are o paletă mai largă
de variante[4]. În anumite forme agresive se pot găsi celule gigante multinucleate amestecate cu celule
fusiforme ale histiocitomului fibros[4]. Deși sunt de regulă leziuni benigne, rată de recidivă este mare,
astfel că trebuie practicate margini largi de rezecție[2]. Histiocitomul fibros (Fig. 22) malign are
potențial ridicat de metastazare și este însoțit de un prognostic rezervat[2].

Figura 22 . Histiocitom
fibros orbitar drept ce
determină proptoză.
(A) Aspect clinic. (B)
CT ce suprinde
compresia nervului
optic de către tumoră .
(C) Piesa tumorală
rezecată. (D) Preparat
tumoral cu celule
fusiforme. (adaptat
după Zeynel A.
Karcioglu
Clinicopathologic
Correlates in Orbital
Disease )

Rabdomiosarcomul
Este cea mai frecvent ă tumor ă malign ă intraorbitar ă la copii, are origine muscular ă, se dezvolt ă intra-
și extraconal, uneori cu punct de plecare etmoidal[3]. În dezvoltarea ei, tumora determin ă distruc ție
osoas ă rapid ă și propagare în afara cavit ății orbitare[3]. CT-ul eviden țiază o formațiune care poate fi
bine delimitat ă, izodens ă cu mușchiul de care nu poate fi diferen țiată ca densitate (Fig. 23), masa
tumoral ă încarcandu -se insă cu contrast[3]. CT-ul cu fereastr ă osoas ă eviden țiază leziunile distructive
osoase[3]. IRM -ul eviden țiază o leziune izointens ă cu mușchiul în T1, având grade variate de
hiperintensitate în T2[3]. Uneori, masa central ă tumoral ă are semnal scăzut, ceea ce sugereaz ă necroza
tumoral ă; se încarc ă cu gadolinium după administrarea acestuia intravenos[3]. Tratamentul presupune
fie radioterapie, fie excizie chirurgicală iar uneori chiar exenterație în cazul recidivelor [4].

Figura 23 . Rabdomiosarcom
orbitar stâng. (A) Aspect clinic
al pacientlui. (B) Imagine CT.
(C) Rabdomiosarcom embrionar
cu celule neoplastice musculare
scheletice, nuclei rotun -ovalari
hipercromatici. (D)
Rabdomiosarcom alveolar cu
arhitectura sa distinctă, celulele
formând o rețea de țesut
fibroconjunctiv. (adaptat după
Zeynel A. Karcioglu
Clinicopathologic Correlates in
Orbital Disease

Lipomul
Acest tip de tumoră benignă își are originiea în țesutul adipos orbitar și deseori este dificil de
diferențiat de grăsimea normală orbitară[2].
Fibromul, fibrosarcomul, leiomiomul, leiomiosarcomul
Deși mușchii drepți superiori, oblici, inferiori și ridicător al pleoapei pot da naștere acestor tipuri de
tumori, rata de apariție a acestora este foarte scăzută[2].

Tumor i de origine nervoasă
Tumorile orbitare de teaca nervoasă sunt reprezentate de neurofibroame, schwannoame și tumori
maligne periferice de teaca nervoasă, determinând astfel 15% din patologia tumorală orbitară[2].
Aceste leziuni nu provin din nervul optic d eoarece acesta nu conține celule Schwann, ci mai degrabă
din nervii motori periferici ce inervează musculatura extrinsecă a globului ocular, prima și a doua
ramură a tractului nervului trigemen sau din fibrele simpatice și parasimpatice[2].
Masele formate prin proliferarea anormală a celulelor astrogliale fibrilare sunt denumite glioame de
nerv optic, tumori ce sunt pe locul 2 din punct de vedere al frecvenței de apariție în rândul tumorilor
orbitare la copil, pe locul 5 la adulți și cel mai comun tip de t umori la pacienții cu neurofibromatoză
de tip 1[2]. Cele mai multe glioame de tip 1 sunt leziuni de grad scăzut și reprezintă cel mai degrabă
astrocitoame pilocitice; în aproximativ 50% din cazuri, aceste leziuni sunt diagnosticate la pacienți cu
vârsta de până în 5 ani[2]. Pacienții cu glioame de nerv optic prezintă de obicei exoftalmie și diminuarea
acuității viazuale până la orbire în unele la cazuri a ochiului afectat[2]. Edemul papilar și paloarea petei
oarbe sunt de asemenea des întâlnite[2]. Glioamel e optice sunt obiectivate cel mai bine în cadrul
examenului IRM ce poate arăta extensie extraorbitara dar și mărirea fusiformă a nervului optic[2].
Când aceste leziuni sunt limitate la orbită, au aceeași intensitate c a substanță albă pe secvențele T1 și
T2 IRM, pe când leziunile care implică chiasma optică pot avea un semnal hiperintens pe secvența
T2[2].
Neurofibromul
Acest tip de tumoră poate fi împărțit în trei clase: neurofibrom solitar, neurofibrom difuz și
neurofibrom plexiform[2]. Neurofibroamele solitare (Fig. 24) sunt leziuni singulare, încapsulate și nu
se asociază cu neurofibromatoză[2]. Delimitarea precisă a acestora este o caracteristică ce face posibilă
rezecția completă[2]. În contradicție cu acestea, neurofibroamele difuze nu sunt leziuni solitare, se
asociază cu neurofibromatoza și invadează spațiul orbitar într -o manieră mai agresivă[2].
Neurofibroamele plexiforme sunt patognomonice pentru neruofibromatoza de tip 1[2]. Aceste leziuni
extensive interesează mănunchiuri de ne rvi cu invazie a perinervului, făcând astfel rezecția totală
imposibilă[2]. Rezecți a subtotal ă se practică atunci când masa tumorală produce diformități mari[2].
Pacienții cu neurofibromatoză pot avea de asemenea asociate și glioame de nerv optic și
mening ioame[2].

Figura 24 . Pacientă de 24 de ani cu neurofibrom solitar stâng. (A) Secvență T1 IRM ce relevă un
neurofibrom solitar localizat superior, izointens cu mușchii extraoculari și materia cenușie. (B)
Secvență T2 IRM ce relevă neurofibromul solitar, hiperintens față de mușchi și materia cenușie.
(adaptat după Zeynel A. Karcioglu, George Haik Orbital Tumors – Diagnosis and Treatment Ediția
2005)

Schwannomul
Schwannomul, cunoscut și sub denumirea de neurilom, este o tumoră bine circumscrisă ce se dezvoltă
exclusiv din celule le Schwann din tecile nervoase intraorbitare ale nervilor III, IV, VI, fibre simpatice
si parasimpatice, ganglionul ciliar, și care nu se asociază întotdeauna cu neurofibromatoza (1). [2,3].
Acest tip de tumor ă are o creștere lentă, permițând ochiului să se adapte ze unui grad mare de
exoftalmie[2]. Leziunea este dură și încapsulată în teaca nervului din care s -a dezvoltat, caracteristici
care fac tumora să se preteze unei rezecții totale[2]. Schwannomul are un potențial de malignizare
redus[2]. Tumorile maligne de teaca de nerv periferic (Fig. 25) (cunoscute ca “neurofibrosarcoame”
sau “schwannoame maligne”) sunt leziuni foarte rare, cunoscute a fi asociate cu neurofibromatoza de
tip 1[2]. Aceste leziuni maligne trebuie deosebite histopatologic de tumorile de țesut mezenchimal[2].

Figura 25 . (A) Schwannom în orbita medie și anterioară. (B) Schwannom în orbita superioară și
inferioară (adaptat după Zeynel A. Karcioglu, George Haik Orbital Tumors – Diagnosis and
Treatment Ediția 2005)

Paragangliomul

Această tumoră, cunoscută și ca “ chemodectom” se dezvoltă din ganglionul ciliar, însă adesea este
observată și la nivelul arterelor carotide și în fosa jugulară (unde se dezvoltă din ganglionul nervului
vag) [2].
Meningiomul
Meningioamele (Fig. 26) se presupune că se dezvoltă din celulel e arahnoidiene și astfel urmează
distribuția meningelor[2]. Meniongioamele orbitare pot fi de tip primar sau secundar, cele din urmă
luând naștere în orbită și ulterior invadând -o[2]. Acestea compun 10% din totalul tumorilor
intraorbitare cu o preponderenț ă a sexului feminin fața de cel bărbătesc de 3:1[2]. Pacienții cu
meningioame orbitare prezintă o gamă largă de semne și simptome, cele mai comune fiind exoftalmia,
scăderea acuității vizuale, paloarea discului optic sau afectarea câmpului vizual[2]. În un ele cazuri se
mai poate asocia acestor semne și simptome și edemul unilateral al pleoapei în cazul meningioamelor
de orbită vechi[2]. Durerea orbitară sau cefaleea sunt simptome rare la pacienții cu acest tip de
leziuni[2]. Examenul tomografic computerizat poate arăta calcificări tumorale la pacienții cu
meningioame[2]. În secvența T1 a examenului IRM, meningioamele apar de obicei izointens cu
structurile musculare, iar în secvența T2 această caracteristică este variabilă[2]. Aceste leziuni se
diferențiază clar la administrarea de gadolinium[2]. În general, angiografia poate arăta locul de origine
al acestor tumori prin identificarea vascularizației acestora[2]. Meningioamele cu originea în nervul
optic au o rată de proliferare lentă. În trecut erau confunda te cu nevrita optică cronică[2].

Figura 26 . Secvență T1 IRM
postgadolinium ce arată un
meningiom de nerv optic stâng
(adaptat după Zeynel A.
Karcioglu, George Haik Orbital
Tumors – Diagnosis and
Treatment Ediția 2005)

Gliomul
Aceast ă tumoră (Fig. 27) se prezintă sub două aspecte, în funcție de vârsta pacienților: gliomul
copiilor, cu un maximum de frecvenț ă în jurul vârstei de 5 ani (tumor ă histologic benignă, cu creștere
lentă și punct de plecare astrocitar sau oligodendrocitar) și gliomul adulților (tumor ă foarte rară,
malignă, agresivă, de tip glioblastom și evoluție rapidă, fără legat ură cu neurofibromatoza de tip 1[3].
În contradicție cu meningioamele de nerv optic, gliomul produce lărgirea fusiformă și încărcarea cu
contrast a nervului optic însuși[3]. Tumora crește mai mult longitudinal decât transversal, poate implica
nervul până la canalul optic, porțiunea intracraniană, chiasma optică, posibil și nervul optic
controlateral și unul sau ambele tracturi optice[3]. Se apreciază de către unii autori că cca. 1/4 din
cazuri afectează tracturile optice și corpii geniculați bilateral[3]. Proliferarea tumorală în interiorul
nervului optic produce atrofie optică progresivă, compresiunea arterei și venei retiniene, având ca
rezultat hemoragii și exsudate retiniene[3]. Computer tomografia evidențiază lărgirea fusiformă,
neregulată a nervului optic, uneori cu imagini chistice intratumorale[3]. Nervul optic apare gros,
fusiform, neregulat, mai rar tubuliform; uneori, aspectul este ondulat cu zone hipodense, care
corespund zonelor de degenerescen ță chistică, excepțional observându -se microcalcific ări[3]. După
administrarea substanței de contrast, tumora se încarcă cu contrast (de altfel, întregul nerv optic se
încarcă cu contrast) [3]. CT-ul în plan axial și frontal, reconstrucțiile în plan sagital sau oblic trebuie să
evidențieze dacă gliomul este situat strict intraorbitar, intracanicular sau are porțiune intracraniană;
imaginile cu fereastra osoasă pluridirec ționale pot evidenția lărgirea terminației canalului optic[3].
Rezonanț a magnetică nucleară este investigația de ales pentru acest tip de tumor ă deoarece evaluează
mai bine nervul optic în porțiunea intraorbitara, intracaniculara și, de asemenea, imaginile în plan
frontal vizualizează bine implicarea chiasmatică, atunci când există, precum și extinderea de-a lungul
căii vizuale retrochiasmatice[3].

Figura 27 . Secvență T1 IRM postcontrast ce relevă o
masă fusiformă a nervului stâng ce se încărcă la
gadolinium, sugestivă pentru un gliom de nerv optic.
(adaptat după Zeynel A. Karcioglu, George Haik
Orbital Tumors – Diagnosis and Treatment Ediția 2005)

Tumori chistice
În cadrul acestui subcapitol se vor descrie tumorile epidermoide, tumorile dermoide, chisturile
hematice , chistul osos anevrismal, chisturile hidatice , și mucocelele[3]. Ultimele 2 entități nu sunt
histopatologic tumori propriu -zise, dar se comportă clinic că tumori intraorbitare[3].

Tumorile epidermoide

Sunt tumori de origine embrionară; apar la copii, adolescenți și adulți[3]. Topografic, tumora se loca-
lizeaz ă cel mai frecvent în partea superioară a orbitei, la nivelul aripii mari a sfenoidului sau în unghiul
supero -lateral al orbitei[3]. CT evidențiază o masă tumorala bine delimitată cu conținut hipod ens, dar
heterogen, cu densitate aproape grăsoasă, care nu se încarcă cu contrast[3]. Eroziunea osoasă, atunci
când există, este bine delimitată, cu contur net[3]. La IRM , semnalul în T1 și T2 este similar cu cel al
țesutului adipos, respectiv hiperintens în T1 și hipointens în T2, uneori heterogen, reflectând
conținutul divers al chistului; uneori, marginile tumorale se încarcă cu gadolinium[3].

Tumorile dermoide

Sunt de origine embrionară și apar frecvent la copii de 2-6 ani, situate frecvent în partea anterioară a
orbitei, extraconal în zona glandei lacrimale[3]. CT evidențiază o masă tumorala de dimensiuni mici,
hipodens î, cu o moderată priză de contrast în periferie, dacă este asociată cu o reacție inflamatorie.
Uzual, masa tumorala hipodens ă nu se încarcă cu contrast[3]. La IRM , în T1, semnalul este identic cu
cel al grăsimii intraorbitare; dacă conținutul în detritusuri este crescut, atunci semnalul se apropie de
cel al mușchiului. Nu se încarcă cu contrast după administrarea de gadolinium[3].

Chisturile hematice

Sunt formațiuni cu conținut lichidian, bine delimitate, care apar în structurile osoase ale orbitei cu
extensie introrbitar ă[3]. La CT apar ca formațiuni tumorale bine delimitate, uzual izodense cu
structurile musculare și care uneori mimează o tumoră solidă[3]. IRM este metoda de ales pentru
diagnosticarea unei astfel de afecțiuni[3]. Produșii de degradare ai sângelui determina creșterea
semnalului în T1 și T2[3]. Nivelul de demarcație fluid -fluid este evidențiat și se datorează separ ării

produselor de degradare sanguină; detritusurile celulare sanguine se depun și determină un semnal
scăzut, în timp ce supernatantul care conține methemoglobina determina un semnal de intensitate
crescută[3].

Chisturile hidatice

Acestea nu sunt tumor i propriu -zise, dar dezvoltarea lor ca un proces expansiv mimează întotdeauna
simptomatologia unei tumori[3]. Apar foarte rar intraorbitar, mai ales la copii și tineri, în țările cu
endemie de echinococoz ă[3]. La CT, leziunea apare hipodensa, bine delimita tă, situată în spatele
globului ocular, de forma rotundă, care nu se încarcă cu contrast[3]. La IRM , prima descriere a unui
chist hidatic intraorbitar s-a făcut în 1991, formațiunea fiind hipointens ă în T1 și hiperintens ă în T2[3].

Mucocelul

Este o formațiune cu aspect pseudotumoral, cu punct de plecare comun sinusul etmoidal și frontal,
fiind determinat de blocarea ostiumului sinusal, ceea ce conduce la acumularea secrețiilor în sinus;
astfel, ia naștere o formațiune cu aspect tumoral, care se poate extinde intraorbitar prin erodarea osului
adiacent[3]. La CT, se evidențiază o masă bine delimitată, situată frecvent extraconal, izodens ă cu
mușchiul și eroziunea peretelui orbitar interesat adiacent sinusului. Administrarea de contrast
intravenos nu încarcă formațiunea tumorală, decât dacă mucocelul este infectat, devenind piocel,
evidențiat prin încărcarea marginală cu contrast[3]. La IRM , mucocelul apare cu semnal variabil ca
intensitate în T1, depinzând de conținutul mucocelului; cel mai frecve nt, în T2, semnalul este de
intensitate crescută[3].

Chistul osos anevrismal
Această formațiune interesează cel mai adesea oasele frontale la copiii mici[2]. Aceste chisturi
formează caverne largi ce sunt umplute cu sânge[2]. Se crede că reacția inflamatorie cauzată de
intervenția chirurgicală induce resorbția leziunii[2]. În mod cert este necesar ă diferențierea acestor
tumori benigne de alte tumori ce au putut suferi transformare chistică ca de pildă hemangiomul osos,
tumora osoasă cu celule giga nte sau sarcomul osteogenic[2].

Tumori ale glandei lacrimale
Adenomul pleomorfic
Acesta este cel mai comun tip de neoplasm al glandei lacrimale, reprezentând aproximativ 20% din
leziunile fosei lacrimale. Adenomul pleomorfic provine din țesut epitelial și mezenchimal de unde și
denumirea de tumoră benignă cu celule mixte. Aceasta se poate dezvolta din oricare lob al glandei
lacrimale însă cel mai frecvent se localizează în lobul orbital. Se diagnostichează de regulă la pacienții
de vârstă mijlo cie, fiind mai frecvență la bărbați (B:F 1,5:1). Malignizarea apare la <3% din pacienți
în primii 10 ani și la 10 -20% din pacienți după 20 de ani de la diagnosticare. Din punct de vedere
clinic, tumora este caracterizată de exoftalmie graduală nedureroasă, edem palpebral, diplopie, masă
palpabilă (de regulă când tumora își are originea în lobul palpebral al glandei lacrimale). Deplasarea
de către tumoră a globului ocular poate avea ca rezultat crearea de falduri coroidiene ce se asociază în
unele cazuri cu hipermetropie. Diagnosticul imagistic se face prin ecografie unde formațiunea apare
rotund -lobulata, cu semnal hiperecogen și prin examen CT/IRM unde se observă o expansiune a fose
lacrimale, deplasarea globului ocular și tumora bine circumscrisă, relativ nodulară cu calcificări în
proporție de 3%. Tratamentul se face prin excizia chirurgicală a întregii tumori cu pseudocapsula
intactă fără biopsie prealabilă deoarece implică un risc crescut de sângerare. Aceasta se face prin
orbitotomie anterioară pentru t umorile de lob palpebral și prin orbitotomie laterală pentru tumorile de
lob orbital al glandei lacrimale. Complicația cel mai des întâlnită o reprezintă keratoconjunctivita
sicca. Prognosticul pacienților la care s -a practicat excizia radicală a tumorii e ste bun, însă implică
necesitatea de a fi monitorizați pentru a putea adresa timpuriu eventuala recidivă/malignizare.

Carcinomul lacrimal
Cel mai comun tip de tumoră malignă este reprezentat de carcinomul adenoid chistic, urmat de
carcinomul mucoepidermoid și de carcinomul pleomorfic. Acestea apar la vârsta la care apar și
adenoamele dar cauzează o exoftalmie mult mai rapidă și oftalmoparez ă. De asemenea este întâlnită
deseori și durerea orbitală sau disconfortul senzorial în cazul invaziei n ervoase. Examenele imagistice
arată o leziune slab diferențiată, ce asociază distructie osoasă și calcificări prezente în 20 -30% din
cazuri. Tratamentul, rar cu efect curativ, este reprezentat de exenterație și radioterapie. Prognosticul
este foarte prost, mortalitatea fiind ridicată în cazul acestor tumori.

Elemente de Diagnostic
În cadrul acestui subcapitol vor fi tratate mijloacele ce servesc întru găsirea unui diagnostic rapid,
complet și corect, pornind de la chestiuni facile, de bază, cum ar fi anamn eza sau interviul medical și
ajungând până la mijloace moderne de diagnostic imagistic și serologic, toate acestea completându –
se și potențându -se reciproc.

Anamnez ă
Aceasta este punctul de început al oricărei examinări și merită acordarea unei importanțe speciale
deoarece poate oferi informații valoroase în punerea diagnosticului . În cadrul prezentei lucrări,
anamneza va aborda informații legate de: motive ale prezent ării, date generale ale pacientului (vârstă,
sex, condiții de viață și muncă, alergii) antecedente personale patologice chirurgicale, antecedente
personale patologice non-chirurgicale, antecedente personale fiziologice (în cazul femeilor),
antecedente heredo -colaterale, medicație și istoricul bolii.

Motivele prezentării
La prezentare, pacientul poate acuza diferite semne și simptome care la prima vedere pot avea sau nu
legătură directă cu patologia orbitară, acestea trebuind însă consemnate și analizate în ansamblu
pornind de la semnul sau simptomul cel mai deranjant pentru pacient. Pacientul se poate plânge de:
durere oculară/periocu lară, protruzie oculară (exoftalmie), diplopie, pierderea vederii, ptoză, retracție
palpebrală, acuze care trebuie detaliate în sensul precizării de către pacient a datei apariției și/sau a
duratei acestora împreună cu potențialele fenomene însoțitoare[4].

Date generale ale pacientului
Vârstă
Cunoașterea pacientului poate fi de asemenea relevantă pentru orientarea diagnosticului spre un
anumit tip de tumoră, cunoscându -se incidențele acestora în funcție de vârstă. La copii , în cele mai

multe cazuri, tumorile apărute sunt de natură benignă ( chist dermoid, chist epidermoid, hemangiom
capilar, limfangiom, gliom de nerv optic etc.), însă aceștia pot prezenta și malignități, spre exemplu
infiltrarea leucemică, neuroblastomul metastatic, sarcomul Ewing și rabdomiosarcomul cea din urmă
fiind cea mai des incriminată leziune și trebuie luată în calcul în toate cazurile de proptoză acută[4].
Alte afecțiuni, de data aceasta benigne cum ar fi celulita orbitară sunt mai comune la copii decât la
adulți, pe când oftalmopatia tiroidiană și pseudotumorile orbitare apar preponderent la adulți[4].
Sex
Existând statistici care au colectat printre alte date și sexul pacienților s-a putut afla o predilecție in
rândul acestora pentru anumite tipuri de tumori în funcție de sex. Spre exemplu, în ceea ce privește
tumorile mixte s-a putut observa că bărbații sunt mai des afectați de adenocarcinomul ce evoluează
din adenomul pleomorfic, spre deosebire de femei care sunt mai des afectate de carcinomul adenoid
chistic ce evoluează tot din adenomul pleomorfic[4].
Condiții de viață și muncă
Este uneori relevant de știut mediul în care a locuit și a muncit pacientul, precum și comportamentele
sale legate de consumul de alcool și tutun, deoarece aceste substanțe, împreună cu poluanții din mediul
locativ sau substanțele cu care se intră în contact la locul de muncă pot reprezenta cofactori ce
favorizează apariția malignităților.
Alergii
Cunoașterea alergiilor este vitală pentru a evita administrarea unei medicații nepotrivite, dar și pentru
a putea explica simptome specifice alergiei în cazul în care pacientul a intrat în contact cu substanțe
alergizante în prealabil.
Antecedente personale patologice
Antecedente chirurgicale
Trebuie ca pacientul să fie întrebat cu privire la operațiile suferite în zona orbitară și/sau sinusală
deoarece complicațiile survenite după acestea pot constitui tablouri asemănătoare celor date de
tumorile orbitare. Spre exemplu, printre complicațiile acestor se pot număra ectropionul, în cazul
pierderii de substanță palpebrală, diplopia, în cazul afectării mușchilor oculari , sau chiar pierderea
vederii în cazul leziunilor de nerv optic[5,6].

Antecedente non-chirurgicale
Antecedentele non-chirurgicale trebuie să consemneze orice formă de patologie a globului ocular,
orbitei sau a sinusului (mucocel, malignități, infecții), boli sistemice (afecțiuni tiroidiene, diabet,
tuberculoză, sarcoidoză), radioterapie (presupune un risc de necroză post-radiație sau neoplasme
secundare), istoric de imunosupresie (risc de infecție și neoplazie) și orice tip de afecțiune malignă[3].
Fracturile netratate chirurgical pot de asemenea prezenta un tablou clinic asemănător în unele cazuri
cu cel al tumorilor orbitare, și anume: edemul periocular, proptoza (în stadiu l acut), echimoze,
chemozis și hemoragie subconjunctivală[6].

Antecedente personale fiziologice
În această privință, în cazul femeilor, este relevant să se cunoască: vârsta la care a apărut menarh a,
vârsta la care a apărut menopauza, numărul de sarcini și numarul de avorturi împreună cu natura lor
(spontane sau provocate). Aceste date pot presupune în anumite cazuri modificări hormonale ce pot
fi incriminate în apariția de tumori maligne la femei. Există raportate în literatură cazuri de paciente
ce s-au prezentat la medic pentru simptome de tipul diplopiei, exoftalmiei, durerii oculare și scădereii
acuității vizuale la care cauza a fost metastazarea orbitară a unui cancer de sân [7,8] .

Antecedente heredo -colaterale
Poate ajuta în orientarea diagnosticului și aflarea afecțiunilor avute de către membrii familiei deoarece
unele dintre ele pot fi ereditare și pot avea se pot manifesta la descendenți și prin apariția de tumori
orbitare, cum este cazul neurofibromatozei, boală autozomal dominantă.

Medicație
Tratamentele pe care le urmează/le -a urmat pacientul pot avea unele efecte secundare ce se pot
asemăna cu unele semne/simptome ale existenței tumorilor orbitare. De exemplu, corticosteroizii
aplicați local, la fel ca și unele antibiotice pot cauza durere, hiperemie sau afectarea vederii[9,10]. De
asemenea, pe lângă alte medicații, este important de aflat dacă pacientul urmeaz ă o terapie
anticoagulantă și/sau antiagregantă, mai ales în cazul în care este luată în calcul o operație.

Istoricul bolii
Este foart e important de stabilit momentul apariției acuzelor pentru a ști timpul scurs până la
prezentare și evoluția lor care în funcție de natura afecțiun ii orbitar e poate fi mai lentă sau mai rapidă.
Progresia lentă a exoftalmiei, de exemplu, poate fi întâlnită în cazul fibromului osifiant,
limfangiomului orbitar, hemangiomului cavernos, Schwannomului și a tumorilor benigne, în
general[2,11]. Pe de altă parte, o progresie rapidă a exoftalmiei ne poate conduce spre un diagnostic de
tumoră malignă, de tipul rabdomiosarcomului , histiocitomului fibros sau a metastazei de melanom.
De asemena, o exoftalmie cu evoluție rapidă poate fi întâlnită în cazul unei hemoragii a tumorii
orbitare[2]. Putem astfel reține că, printre altele, exoftalmia este un semn clinic relevant ce trebuie,
alături de alte simptome însoțitoare cum ar fi durerea să fie investigat anamnestic în detaliu prin
întrebări țintite puse pacientului, spre exemplu: ”Apariția exoftalmiei a apărut concomitent cu un
episod de hiperemie oculară și edem palpebral și/sau conjunctival?”, ”Apariția exoftalmiei a fost
însoțită de durere?”, ”Durerea s-a ameliorat/intensificat pe parcurs?”, ”Este durerea intermitentă,
iradiază într-un loc anume, există factori amelioratori?”, ”Mișcarea in direcția sus-jos sau stânga –
dreapta a globilor oculari se însoțește de durere retrooculară?”, ”Exoftalmia se accentuează odată cu
strănutul/tusea?”, ”Variază gravitatea exoftalmiei in cursul zilei?”, ”Exoftalmia se însoțește de
diplopie?” [4]. Pentru a putea aprecia mai bine evoluția exoftalmiei, poate fi de ajutor analizarea unei
fotografii mai vechi cu pacientul pentru a observa schimbările apărute in spațiul orbitar[4].
Examen clinic
Examenul clinic în patologia tumorală orbitară, la fel ca în multe alte cazuri, este compus din inspecție,
palpare, percuție și auscultație, toate acestea fiiind adaptate particularităților acestei patologii.
Inspecția
În cadrul inspecției pot fi observate o serie de semne precum exoftalmia, edemul palpebral,
chemozis ul și echimozele periorbitare ce vor fi descrise în cadrul acestui subcapitol și care pot trăda,
în anumite circumstanțe, o patologie orbitară .
Exoftalmia (proptoza)
Exoftalmia (Fig. 28 și 29) reprezintă protruzia anterioară a globului ocular. Din cauza faptului că
orbita este închisă posterior, medial și lateral, orice mărire de volum a structurilor localizate în cadrul
acesteia va determina protruzia globului ocular[11]. De exemplu, mărirea de volum a glandelor

lacrimale va cauza împingerea către inferi or, medial și anterior a globului ocular deoarece glandele
lacrimale sunt localizate în partea supero -laterală a orbitei[12]. În cadrul patologiei tumorale orbitare,
cel mai întâlnit tip de exoftalmie este cel unilateral, cel bilateral fiind întâlnit mai cu seamă în boala
Basedow -Graves[13].
Figura 28. Proptoză inferioară stângă
instalată în urmă cu 5 luni la un pacient de 40
de ani cu carcinom adenoid chistic
(Zeynel A. Karcioglu, George Haik Orbital
Tumors – Diagnosis and Treatment Ediția
2005) Figura 29. Proptoză inferioară stângă la un
pacient de 5 ani cu neurofibromatoză de tip 1
(Zeynel A. Karcioglu, George Haik Orbital
Tumors – Diagnosis and Treatment Ediția
2005)

Edemul palpebral
Edemul palpebral (Fig. 30 și 31) reprezintă acumularea de lichid la nivelul pleoapei. Deși specific
infecțiilor oculare și alergiilor acesta mai poate apărea și în cazul tumorilor orbitare, ca fenomen
marginal în cazul în care extinderea formațiunii produce iritarea globului ocular sau afectează drenajul
pleoapei prin alterarea structurilor vecine cu rol în homeostazia locală.

Figura 30. Edem palpebral alături de chemozis
și proptoză ale ochiului stâng la o pacientă de
27 de ani cu tumoră fibroasă solitară (Zeynel
A. Karcioglu, George Haik Orbital Tumors –
Diagnosis and Treatment Ediția 2005)

Figura 31. Edem palpebral la un pacient cu
infecție bacteriană (Jack Kanski, Brad
Bowling, Kanski's Clinical Ophthalmology – A
Systematic Approach 8th Edition)

Chemozisul
Acest semn denumește infiltrarea edematoasă preponderent a conjunctivei bulbare (Fig. 32 și 33)
(porțiune a conjunctivei ce tapetează partea anterioară a scleroticii) [14,15]. Apar e de obicei în trauma
și infecția locală, dar și în conjunctivita acută. Altă cauză o reprezintă tumorile orbitare ce pot îngreuna
drenajul limfatic local prin dimensiunil e acestora[15].

Figura 32. Chemozis cronic și proptoză
cauzate de un meningiom de nerv optic vechi
(Zeynel A. Karcioglu, George Haik Orbital
Tumors – Diagnosis and Treatment Ediția
2005)
Figura 33. Chemozis la o pacientă
diagnosticată cu metastază orbitară de cancer
mamar (Eva Diltoer, Marcel Tusscher – Breast
Cancer Metastasis Presenting as Conjunctival
Chemosis)

Echimozele periorbitare
Echimozele perioculare (Fig. 34 și 35) reprezintă colorarea în roșu-vinețiu, evoluând pănă la galben a
tegumentului periorbitar , din cauza extravazării sângelui în țesuturile subcutanate[16]. Acestea apar
adesea în urma traumatismelor periorbitare și a intervențiilor chirurgicale[16]. Facilitant pentru
instalarea echimozelor periorbitare este și terenul pe care acestea se grefează, vascularizația zonei
fiind foarte bogată și superficială iar tegumentul periorbitar foarte subțire[16]. În timp ce observarea
echimozelor după o intervenție chirurgicală sau un traumatism este un lucru comun și predictibil,
apariția spontană a acestora mai ales la copii, trebuie sa ridice un semnal de alarmă deoarece poate
indica o patologie amenințătoare de viață sau debilitantă prin pierderea vederii[16]. Aceste patologii
pot fi, pe lângă bolile hematologice (anemie aplastică, trombocitopenie), malformațiile vasculare
(hemangiom capilar, limfangiom, varice orbitare), bolile inflamatorii (miozită orbitară, amiloidoză),
pertussis , și tumori orbitare maligne cu potențial metastazant rapid de tipul neuroblastomului, unde
cea mai frecventă prezentare la copiii sub 2 ani este echimoza periorbitară unilaterală sau bilaterală
(cunoscută și ca ”ochii de raton”), și a rabdomiosarcomului[16,17].

Figura 34. Echimoze periorbitare bilaterale la
un pacient sub 2 ani cu metastaze de
neuroblastom ( E. M. Chung, et al. From the
archives of the AFIP pediatric orbit tumors
and tumorlike lesions: osseous lesions of the
orbit. Radiographics. 2008; 28 (4):1193 –1214)

Figura 35. Echimoză periorbitară stângă la un
pacient pediatric suferind de histiocitoză cu
celule Langerhan s (Jack J Kanski
Clinical Ophthalmology – A Systematic
Approach 6th Edition)

Palparea
În funcție de tipul, dimensiunile și localizările proceselor înlocuitoare de spațiu, acestea pot deveni
palpabile. Având în vedere d iversitatea formaț iunilor ce se pot dezvolta în orbită, examinarea
palpatorie trebuie să țină seama de o serie de trăsături asociate acestora, și anume: caracterul (ferm
sau moale, mobil sau fix, dureros sau nedureros la atingere, se mărește sau nu în volum prin manevra
Valsalva, este compresib il sau nu , permite sau nu retropulsia globului ocular, este fluctuant sau nu) și
localizarea formațiunii palpabile (Fig. 36) (cadran superonazal, inferonazal, superotemporal sau
inferotemporal)[18]. Aceasta din urmă este foarte importantă deoarece ne poate conduce cu o
probabilitate rezonabilă către originea procesului expansiv atunci când acesta este palpabil superficial,
spre exemplu:
Cadran superonazal : mucocel , mucopiocel , encefalocel , neurofibrom , chist dermoid , limfom , abces
orbitar , rabdomiosarcom[18].
Cadran superotemporal : chist dermoid , prolaps de glandă lacrimală , tumoră de glandă lacrimală ,
limfom , inflamație orbitară idiopatică , abces orbitar , meningiom de aripă sfenoidă[18].
Cadran infero nazal : dacriocistită , tumoră de sac lacrimal , tumoră de sinus cu invazie orbitară , abces
orbitar , granulomatoză Wegener , limfom[18].

Cadran inferotemporal : tumoră de sinus cu invazie orbitară, hemoragie, fractură de os zigomatic cu
deplasare, limfom[18].
În spatele ecuatorului globului ocular: tumorile de obicei nu sunt palpabile, însă în cazul în cazul în
care globul ocula r este ferm la retropulsie, aceasta poate indica prezența unei mase intraconale[18].
Este necesară de asemenea palparea ganglionilor loco -regionali (Fig 37), tiroidieni și chiar
abdominali/inghinali atunci când este suspectată o boală sistemică sau metasta tică[18].

Figura 36. Împărțirea pe cadrane a orbitei
(adaptat după o fotografie de JC Gellidon)

Figura 37. Ganglioni limfatici ai capului și
gâtului (Richard L. Drake, A. Wayne Vogl ,
Adam W. M. Mitchell Anatomia lui Gray
pentru studenti Editia a doua )
Percuția
Examinarea percutorie este rezervată altor organe și/sau sisteme de organe . Aceasta își poate avea
relevanța în diagnosticarea bolilor/afecțiunilor sistemice care printre altele pot afecta și zona orbitară.

Auscultația
Examinarea auscultatorie unui glob ocular proptotic și pulsatil poate fi de ajutor în a face diagnosticul
diferențial cu fistula carotico -cavernoasă, malformațiile arterio -venoase și, în unele cazuri, condiții
amenințătoare de viață de tipul hemoragiei subarahnoidiene cazuri în care se pot auzi sufluri sau triluri,
alte afecțiuni precum meningoencefalocelul, neurofibromatoza și defectul de tavan orbitar prezentând
proptoză și pulsație dar nu și sufluri/triluri[4,18].

Investiga ții paraclinice
Foarte importante pentru diagnosticul tumorii orbitare, a tipului acesteia, a stării, evoluției și
prognosticului pacientului sunt investigațiile paraclinice pe care le-am împărțit în patru categorii:
explorări funcționale, imagistică, histopatologie și serologie. Fiecare categorie va fi dezvoltată în cele
ce urmează, explicându -se pentru fiecare în parte ce presupune.

Explorări funcționale

În majoritatea cazurilor, procesele patologice afectează funcția organelor/țesuturilor pe care le
interesează. Pentru a afla gradul de afectare a acestora este necesar să apelăm la explorările
funcționale , în multe cazuri acestea fiind și foarte facil de executat, dând totodată rezultate valoroase.

Măsurarea presiunii intraoculare

O presiune intraoculară crescută poate apărea în oftalmopatia tiroidiană și în fistula carotido –
cavernoasă. De asemenea, din cauza măririi în volum și/sau a hemoragiei, tumorile orbitare pot
produce hipertensiune intraoculară[4].

Determinarea câmpului vizual

Această examinare poate ajuta la localizarea unei leziuni situate în calea optică. Defectele ce țin de
nervul optic se reflectă în câmpul vizual ca fiind centrale, cecocentrale, arcuate sau atlitudinale[4]. Cele
mai multe leziuni cauzatoare de neuropatie optică în partea orbitară a nervului vor determina o afectare

a vederii în partea ipsilaterală a câmpului vizual, corespunzând astfel acesteia[4]. Având în vedere
faptul că există numeroase tumori orbitare ce pot afecta nervul optic iar determinarea câmpului vizual
este o investigație facilă, aceasta nu ar trebui să fie ocolită.

Determinarea acuității vizuale

Un examen de bază în oftalmologie îl reprezin tă determinarea acuității vizuale. Aceasta se poate
modifica, printre altele, și atunci când este lezat nervul optic[4]. Una dintre aceste situații se poate
întâlni in glioamele de nerv optic atunci când ele interesează această structură.

Imagistică

În urma unei anamneze și a unui examen clinic bine puse la punct, atunci când îngrijorările cu privire
la prezența unui proces expansiv orbitar se mențin, medicul va apela la mijloacele de diagnostic
imagistic pentru a putea confirma prezența unei tumori. Ulterior, în cazul descoperirii unei tumori,
acestea vor putea fi folosite pentru a ajuta în orientarea către un anumit tip de tumoră iar după aceea
în eventualitatea unui tratament, mijloacele de imagistică vor putea fi folosite pentru monitorizarea
evolu ției. Acestea diferă unele față de celelalte în complexitatea executării, în acuratețea rezultatelor,
dar și în ceea ce privește anumite structuri/detalii pe care unele tehnici imagistice le pot releva pe când
altele nu. În cele ce urmează ne vom referi la principalele tehnici de imagistică și derivatele acesora
folosite în diagnosticul și monitorizarea tumorilor orbitare, și anume: ultrasonografia, radiografia,
computer tomografia și imagistica prin rezonanță magnetică.

Ultrasonografia

Aceasta este o investigație noninvazivă ușor de făcut și esențială în diagnosticul diferitelor afecțiuni
orbitare. Ultrasonografia (Fig. 38) folosește unde de frecvență înaltă care asigură rezoluția necesară
diagnosticului[4]. O frecvență mai mică, de 8 MHz este folosită pentru a obține penetrația necesară
vizulizării apexului orbitar[4]. Orbita este scanată în modul A și B[4]. Secvențele scanate în modul a
asigură o vizualizare liniară de-a lungul unei axe și sunt folosite pentru măsurarea distanțelor
intraoculare[19]. Modul B folosește secvențele din modul A pe care le compilează, formând astfel o
imagine bidimensională[19]. Leziunile localizate în cele două treimi posterioare ale orbitei sunt
detectate prin examinarea transoculară, iar cele localizate în treimea anterioară prin examinarea

paraoculară[4]. Consistența relevată de ultrasunetele ce străbat o leziune orbitară poate fi corelată cu
caracteristicile sale histologice[4]. Conținutul unei orbite și fose lacrimale normale sunt reprezentate
de o reflectivitate înaltă a undelor și o atenuare marcată a acestora, cauzate de prezența septurilor de
țesut conjunctiv, țesutului adipos, vaselor sangvine și nervilor[4]. Cele mai multe patologii orbitare se
remarcă prin prezența unor structuri mai heterogene și bine delimitate față de orbita normală, având
astfel o reflectivitate mai scăzută[4]. Ultrasonografia contribuie mai mult în diagnosticul tisular prin
rezoluția sa spațială și temporală comporat cu tomografia computerizată sau imagistica prin
rezonanță magnetică[20]. Ultrasonografia permite de asemenea evaluarea proprietățile kinetice ale
tumorilor orbitare cum ar fi consisten ța și vascularizarea (cu ajutorul modului Dopple r color) [20].

Figura 38. Ultrasonografie intraoculară la un nou-născut cu retinoblastom
(adaptat după Fairooz P Manjandavida, Jiejun Xia, Jing Zhang, Xiao Yun Tang, Hai Rong Yi –
In-utero ultrasonography detection of fetal retinoblastoma and neonatal selective ophthalmic artery
chemotherapy)

Radiografia

Deși există metode de investigații imagistice mai performante, ce tind să o înlocuiască, radiografia
simplă rămâne o examinare facilă, ieftină, slab iradiantă, și care poate surprinde semne ale unei
patologii orbitare , cum ar fi:

Calcificările orbitare (Fig. 39), întâlnite în retinoblastom, meningiom, hema ngiom[21].
Calcificările intraoculare , întâlnite în retinoblastom, modificări degenerative ale cristalinului,
coroidei, umorii vitroase[21].

Distrucția osoasă (Fig. 40), ce rezultă de obicei din dezvoltarea rapidă a unui proces înlocuitor de
spațiu cum ar fi tumorile de glandă lacrimală sau de sinusuri paranazale[21]. Sinuzita sau mucocelul
pot de asemenea cauza distrucție osoasă și dehiscența oaselor orbitare[21]. Mucocelul originează cel
mai des din sinusurile frontal și etmoid, iar distrucția osoasă este observată în peste 70% din cazuri.
Encefalocelul poate cauza modificări osoase, însă acestea pot fi observate de obicei supero -medial[21].
Neurofibromatoza este asociată cu o displazie osoasă ce interesează părți largi din aripa mare a
sfenoidulu i[21].
Asimetria dimensiunilor orbitare (Fig. 41), atunci când aceasta este prea mare (de exemplu >2 mm
diferența între diametrele verticale ale orbitelor) se poate suspecta existența unor procese expansive
intraorbitare ce prin dimensiunile lor măresc presiunea intraoculară[21]. Tumorile aflate în afara
conului muscular cauzează de regulă o mărire localizată a spațiului orbitar, pe când cele intraconale,
o mărire generalizată a spațiului orbitar[21]. Cele două categorii includ tumori ca hemangiomul,
gliomul de nerv optic și meningiomul[21].
Hiperostoza (Fig. 42), este asociată cu o varietate de patologii[21]. Cea mai comună dintre acestea este
meniongiomul sfenoidal însă mai pot fi incriminate și displazia fibroasă, boala metastatică
osteoblastică sau boala lui Paget[21].
Asimetria de foramen optic (Fig. 43), prin mărirea acestuia reprezintă de asemenea un indiciu asupra
existenței unei tumori orbitare, în cazurile acestea fiind incriminate cu precădere glioamele de nerv
optic, meningioamele și tumorile intraorbitare din neurofibromatoză[21].

Figura 39. Calcificări într-un
hemangiom orbitar stâng
(Keith D. Carter , Junhee Lee,
Jeffrey A.
Nerad: Plain Roentgenographi
c Evaluation of
Orbital Disease ; Chapter 23)

Figura 40. Distrucție
osoasă într-un
rabdomiosarcom orbitar
(Keith D. Carter , Junhee
Lee, Jeffrey A.
Nerad: Plain Roentgenogr
aphic Evaluation of
Orbital Disease ; Chapter 2
3)
Figura 41. Mărirea fisurii
orbitale superioare stângi
în neurofibromatoză
(Keith D. Carter , Junhee
Lee, Jeffrey A.
Nerad: Plain Roentgenogr
aphic Evaluation of
Orbital Disease ; Chapter 2
3)

Figura 42. Hiperostoză
cauzată de un meningiom
de nerv optic stâng
(Keith D. Carter , Junhee
Lee, Jeffrey A. Nerad:
Plain Roentgenographic
Evaluation of Orbital
Disease; Chapter 23)

Figura 43. Mărirea foramenului optic stâng într-un gliom de nerv optic (Keith D. Carter , Junhee
Lee, Jeffrey A. Nerad: PlainRoentgenographic Evaluation of Orbital Disease ; Chapter 23)

Tomografia computerizată (CT) și derivatele acesteia

Tomografia computerizată (CT)

Această investigație este des folosită pentru imagistica orbitei mai ales când se dorește evidențierea
mai clară a structurilor osoase orbitare, a proceselor înlocuitoare de spațiu, dar și a calcificărilor
tumorale[4]. Tomografia computerizată (Fig. 44) poate detecta tumori de până la câțiva milimetri în
diametru însă nu poate stabili cu exactitate tipul acestora, țesuturile moi nefiind bine evidențiate de
tomografia computerizată, de aceea trebuie completată și de alte tipuri de investigații și corelată cu
semne clinice/radiologice[4].
Avansul tehnologic a făcut ca această tehnică să fie potențată prin folosirea trasorilor radioactivi ce
sunt injectați intravenos și se concentrează în țesuturi, luând astfel naștere PET (Positron Emission
Tomography) și SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) care deși sunt
asemănătoare din punct de vedere al principiilor folosite pentru producerea imaginilor, acestea
presupun și diferențe legate de operare și indicații[3].

Figura 44. Imagine CT a unui pacient de 81 de ani
cu limfom orbitar drept ce arată o masă retrobulbară
ce mulează globul ocular și încapsulează nervul
oribtal (Tina D. Tailor , Divakar Gupta , Roberta W.
Dalley , C. Dirk Keene , Yoshimi Anzai
Orbital Neoplasms in Adults: Clinical, Radiologic,
and Pathologic Review )

Positron Emission Tomography (PET)

Tehnica PET (Fig. 45), deși similară tomografiei computerizate clasice, folosește , pentru
evidenția țesuturile, în loc de calcularea penetrabilității radiațiilor X în acestea, măsurarea
emisiilor de pozitroni (fotoni) ce au fost concentrate de țesuturi ulterior administrării
intravenoase a radiotrasorilor[4]. Aceștia se concentrează cu precădere în țesuturile cu activitate
metabolică înaltă, cum ar fi tumorile și procesele inflamatorii, de unde și utilitatea tehnicii PET
în diagnosticul proceselor expansive orbitare[4].
Figura 45. Imag ine PET-CT cu fluorodeoxiglucoză ce relevă o
metastază orbitară stângă de neuroblastom la un pacient de 7 ani.
(Aravintho Natarajan, Piyush Chandra, Nilendu Purandare, Archi
Agrawal, Sneha Shah, Ameya Puranik, Venkatesh Rangarajan – Role of
Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography/Computed
Tomography in Various Orbital Malignancies )

Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)

În această tehnică (Fig. 46), imaginea se produce prin măsurarea radiației gamma emisă de
radiotrasorii ce se concentrează în anumite tipuri de țesuturi[4]. Precizia acestei tehnici este foarte
mare, prin radiotrasorii folosiți putând să se diferențieze chiar și din punct de vedere
anatomopatologi c diferite tipuri de tumori[4]. Spre exemplu , iodoamfetamina s-a dovedit a fi
sensibilă și specifică în a diferenția nevii de melanoame, DTPA -octreotid ul poate diferenția
limfoamele țesutului conjunctiv asociat mucoaselor (MALT) și limfoamele orbitare ca fiind gastrice
sau extragastrice la origine , iar 99m-techne țiu în combinație cu metox iisobut ilizonitril , considerat
marker al activității mitocondriale poate diferenția tumorile orbitale maligne de cele benigne[4].
Totuși, din cauza problemelor puse de expu nerea la radiații a pacienților și complexitatea punerii în
practică a unei asemenea tehnici, SPECT nu este accesibilă în majoritatea clinicilor[4].

Figura 46. Imagine SPECT cu 99m-technețiu
în combinație cu hidrazinonicotinilTyr3 ce
relevă un meningiom de teacă de nerv optic drept la o
pacientă de 54 de ani (Piyush Chandra, Nilendu
Purandare, Sneha Shah, Archi Agrawal, Venkatesh
Rangarajan – Somatostatin receptor spect/ct using 99mTc
labeled hynic -toc aids in diagnosis of primary optic nerve
sheath meningioma )

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)

Imagistica prin rezonanță magnetică poate releva formațiuni patologice prezente în apexul orbitar și
eventuala lor extensie intracranian ă și, de asemenea , deține un rol important în imagistica bolilor
inflamatorii orbitare, putând genera imagini foarte precise[4]. Această tehnică imagistică produce
imaginea în două tipuri de secvențe (Fig. 47), T1 și T2, fiecare dintre acestea suprinzând în mod diferit
structurile tisulare (Tabel 1) [3].

Tip de structură Tip de semnal
Secvența T1 Secvența T2
Glob ocular Hiposemnal (gri închis) Hipersemnal (alb)
Țesut adipos Hipersemnal (alb) Hiposemnal (gri închis)
Mușchi extraocular Hiposemnal (gri închis) Hiposemnal (gri închis)
Nerv optic Hipersemnal (alb) Hiposemnal (gri închis)
LCR Hipersemnal (alb) Hipersemnal (alb)
Țesut osos Lipsă semnal (negru) Lipsă semnal (negru)
Vase sangvine Lipsă semnal (negru) Lipsă semnal (negru)

Tabel 1. Tipuri de semnale în funcție de structuri și secvențe întâlnite la investigația IRM (adaptat
după Zeynel A. Karcioglu, George Haik Orbital Tumors – Diagnosis and Treatment Ediția 2005)

Pentru a elimina parazitarea imaginii produse de prezența țesutului adipos, acestea pot fi prelucrate în
așa fel încât țesutul adipos să pară mai puțin pregnant[4]. De asemenea, pentru o mai mare relevanță a
imaginii se poate folosi și un mediu de contrast ce se injectează intravenos (gadolinium) [4]. La ora
actuală, IRM este cea mai utilă tehnică pentru imagistica tumorilor orbitare, însă nici cele enumerate
anterior nu are trebui ignorate, fiecare având indicațiile sale (Tabel 2), împreună cu avantaje și
dezavantaje[4].

Tomografie computerizată Imagistică prin rezonanță magnetică
Traumatism orbito -cranian Detecția maselor orbitare
Hemoragie orbito -craniană Evaluarea maselor oculare și orbitare
Detecția maselor orbitare Evaluarea sinusurilor
Evaluarea orbitei osoase Evaluarea căii optice
Evaluare sinusurilor Modificări orbitare secundare tumorilor oculare
Detecția calcificărilor Hemoragie orbito -craniană

Tabel 2. Indicațiile CT și IRM în patologia orbito -craniană (adaptat după Zeynel A. Karcioglu,
George Haik Orbital Tumors – Diagnosis and Treatment Ediția 2005)

Figura 47. Pacientă de 15 ani cu malformație veno -limfatică a orbitei stângi . A. Secvență T2 axială
cu substanță de contrast ce relevă o leziune chistică multiloculată ce interesează compartimentul
intraconal și extraconal al orbitei. B. Secvența T1 a aceeași imagini relevă hipocaptarea substanței
de contrast de-a lungul septurilor (Bela S. Purohit, Maria Isabel Vargas, Angeliki Ailianou, Laura
Merlini, Pierre -Alexandre Poletti, Alexandra Platon, Bénédicte M. Delattre, Olivier Rager, Karim
Burkhardt, and Minerva Beckercorresponding author Orbital tumours and tumour -like lesions:
exploring the armamentari um of multiparametric imaging )

Diagnosticul anatomopatologic și serologic

În urma diagnosticului anatomopatologic se poate lua decizia cu privire la tratamentul bolnavului,
astfel că acesta trebuie să fie unul riguros și precis deoarece decizia terapeutică poate avea implicații
foarte grave dacă se bazează pe un diagnostic greși t. Primul pas pentru realizarea diagnosticului
anatomopatologic îl reprezintă biopsia tumorală , ce este de mai multe tipuri (excizională, incizională,
biopsie cu ac gros, biopsie cu ac subțire, biopsie intraoperatorie cu înghețare, tehnica Mohs (Fig. 48)
și biopsia de ganglion santinelă ), acestea urmând să fie discutate[4]. Ulterior biopsiei, fragmentul
tisular recoltat se prelucrează și se analizează în laboratorul de anatomie patologică unde se pune
diagnosticul histopatologic al piesei recoltate.

Tipur i de biopsie

Biopsia excizională

Aceasta presupune examinarea anatomopatologică ulterior rezecției totale a formațiunii patologice[4].
Avantajul biopsiei excizionale este că pune la dispoziția anatomopatologului o piesă mare, ce îl ajută
să pună diagnost icul cu acuratețe crescută[4].

Biopsia incizională

Biopsia incizională presupune recoltarea numai a unei părți din formațiunea de interes, fără excizia
completă a acesteia[4]. Cantitatea de țesut recoltată trebuie să aibă dimensiuni și reprezentativitate
adecvate, iar dacă există dubii cu privire la aceste calități, biopsia excizională poate fi dublată de un
examen extemporaneu[4]. Anumite tipuri de tumori, cum ar fi limfoamele și tumorile mezenchimale
moi sunt fragile la strivire, astfe l că trebuie manipulate cu grijă[4]. Este importantă de asemenea
preluarea și prelucrarea rapidă a piesei bioptice pentru a preveni alterarea, dar și păstrarea unor
secțiuni conservate din piesă în cazul necesității unor analize suplimentare pe acestea[4]. Totodată,
piesele recoltate trebuie să fie notate adecvat, precizându -se zona din tumoră de unde au fost recoltate.
Acest tip de biopsie, în cadrul tumorilor orbitare necesită, de regulă, anestezie generală[4].

Biopsi a cu ac gros

Această tehnică necesită, pentru biopsierea tumorilor orbitare, folosirea de lidocaină pentru a asigura
anestezia și hemostaza locală fiind astfel mai puțin pretențioasă din punct de vedere al pregătirilor
necesare[4]. Se execută folosindu -se un trocar și un stilet (obturator) introdus în acesta[4]. Trocarul
împreună cu stiletul se introduc în orbită și se avansează până se ajunge în zona de interes[4]. După
aceea obturatorul este scos, se avansează cu trocarul, iar când chirurgul consideră că a avansat destul
în țesut, acesta pune policele pe baza trocarului creând astfel presiune negativă, iar cu mișcări laterale
ușoare și de tracțiune va extrage piesa necesară examenului anatomopatologic[4].

Biopsi a aspirativă cu ac subțire

Principalul avantaj al acestei tehni ci față de celelalte este că aceasta poate fi făcută cu anestezie locală
sau chiar fără anestezie într-o manieră foarte rapidă și facilă[4]. Dezavantajele, pe de altă parte, sunt
reprezentate de hemoragiile postbioptice ce nu pot fi ușor controlate și calitatea mai slabă a
materialului bioptic ce poate fi examinat numai citologic, nu și histopatologic[4]. Din cauza cantității
reduse de material bioptic, mostra nu poate fi folosită pentru mai multe tipuri de analize (flow
citometrie, imunofenotipare, microsc opie electronică) [4].

Biopsia intraoperatorie cu înghețare (examenul extemporaneu)

Scopul acestui tip de biopsie este să ii permită chirurgului să ia decizii referitoare tratamentul
chirurgical încă din timpul operației[4]. Două dintre așteptările legate de această tehnică sunt să ofere
un diagnostic anatomopatologic succint al tipului de țesut tumoral și să determine extensia tumorii în
țesutul sănătos[4]. De asemenea, acest tip de biopsie asigură o cantitate de țesut suficientă pentru a se
face mai multe tipuri de analize pe aceasta[4].

Tehnica Mohs

Această tehnică (Fig. 48) este folosită mai cu seamă în cancerele de piele (carcinom bazocelular,
carcinom scuamos) [4]. Această metodă prezintă rezultate foarte bune în cancerele de pleaopă reducând
invazvitatea și recidiva cât se poate de mult și, în același timp, mărind rata de supraviețuire[4]. Tehnica

presupune analiza extemporanee repetată a pieselor excizate pentru a determina extensia marginilor
tumorale, astfel încât chirurgul să poată practica rezecții cât mai mici, fără a scoate prea mult țesut
sănătos[4].

Figura 48. Descrierea tehnicii Mohs
(adaptat după Tolkachjov, Brodland,
Coldiron, Fazio, Hruza, Roenigk, Rogers,
Zitelli, Winchester, Harmon –
Understanding Mohs Micrographic
Surgery: A Review and Practical Guide
for the Nondermatologist )

Biopsia ganglionului santinelă

Această tehnică permite detecția timpurie a metastazelor limfatice atunci când ele nu sunt aparente
clinic[4]. Beneficiul acesteia se reflectă în evitarea metastazării pe cale limfatică la distanță a tumorii,
ganglionii ce ies pozitivi la biopsiere putând fi excizați[4]. Biopsia ganglionului santinelă presupune
în primă fază marcarea ganglionilor invadați prin limfoscintigrafie cu coloid sulfuric de 99mTc și
colorant izosulfan albastru (Fig. 49) [4]. Identificarea ganglionilor invadați se face cu o sondă gamma,
iar după incizia tegumentară aceștia pot fi recunoscuți după culoarea albastră[4]. Ulterior exciziei,
gang lionii sunt trimiși la laboratorul de anatomie patologică pentru investigații suplimentare[4].

Figura 49. Limfoscintigrafie ce demonstrează existența unor noduli limfatici infiltrați în regiunea
unui melanom orbital/conjunctival (Zeynel A. Karcioglu, George Haik Orbital Tumors – Diagnosis
and Treatment Ediția 2005)

Metode de diagnostic tisular

Odată ce materialul bioptic a fost extras, acesta este supus unor serii de investigații anatomopatologice
ce se pot desfășura ulterior pregătirii acestuia prin procese de fixare, colorare, secționare.

Imunohistochimia

Această tehnică (Fig. 50) utilizează anticorpi specifici ce au fost sintetizați pe baza antigenelor
anumitor neoplasme. Odată preparat, anticorpul este legat de o moleculă fluorescentă ce va servi
ulterior la localizarea acestuia și implicit a antigenului la examinarea microscopic ă[4].

Figura 50. Preparat histologic de imunohistochimie dintr -o
metastază orbitară de carcinom hepatocelular pozitiv pentru
citokeratină cu greutate moleculară mică, CAM 5,2
(Marcelo C. Machado -Netto, Emílio C. A. Lacerda, Thaís
Heinke, Danielle C. C. Maia, Márcia S. Lowen, Everardo D.
Saad – Massive orbital metastasis of hepatocellular
carcinoma )

Citometria în flux
Aceasta este o tehnică analitică ce folosește anticorpi specifici, însă spre deosebire de
imunohistochimie, citometria în flux folosește utilizează celule vii în loc de preparate tratate cu formol
ce sunt fixate în parafină[4]. Aceste celule pot fi lecuoci te izolate din sângele periferic, din ganglionii
limfatici sau din puncții aspirative[4]. După prepararea suspeneiei celulare, aceasta se combină cu
specimenul bioptic și asigură un diagnostic mai exact datorită reactivității anticorpilor cuplați la
leucoc ite[4].
Secvențierea ADN/Tehnica PCR
Având în vedere posibilitatea manipulării genomului uman, în cadrul diagnosticului genetic se poate
practica secvențierea acestuia și ulterior identificarea zonelor din ADN specifice anumitor tipuri
tumorale ce sunt multiplicate prin tehnica PCR (”Polymera se chain reaction”) iar după aceea
vizulizate prin electroforeza în gel de agaroză (Fig. 51) [4].

Figura 51. Electroforeză în gel de agaroză.
Chiar și schimbarea unui singur nucleotid
dintr -o secvență ADN va determina
schimbarea sarcinii electricii a acesteia și
migrarea diferită în gel. (Zeynel A. Karcioglu,
George Haik Orbital Tumors – Diagnosis and
Treatment Ediția 2005)

Diagnosticul serologic al tumorilor orbitare
Diagnosticul serologic sau orientarea diagnostică în cadrul tumorilor orbitare se poate sprijini și pe
analizarea markerilor tumorali ce sunt folositori chiar și pentru monitorizarea tratamentului,
concentrațiile lor putând varia în funcție de activitatea carcinogenică[22]. Markerii tumorali (Tabel 3)
sunt indicatori biochimici ai prezn ței unei tumori[22]. Aceștia sunt produși fie de tumoră, fie de
organism ca răspuns la agresiunea oncologică și ulterior eliberați în sânge, unde pot fi dozați[22]. S-a
descoperit un număr mare de markeri asociați incidenței, progresiei și prognosticului cancerelor, însă
nu de puține ori aceștia pot da rezultate fals pozitive în funcție de alte condiții fiziologice sau
patologice ale organismului, astfel că rezultatele dozărilor trebuie coroborate și cu alte investigații[22].

Caracteristici Observații

Specificitate înaltă Detectabil numai într -un tip tumoral
Sensibilitate înaltă Nedetectabil în stări fiziologice sau boli
benigne
Relevanță în timp Să fie relevant indiferent de stadiul bolii
Concentrație corelată
cu gravitatea tumorii Să poată avea valoare prognostică și
predictivă
Perioadă scurtă
de înjumătățire Să poată fi dozat chiar și după 5 -6 perioade
de înjumătățire
Simplu și ieftin
Să poată fi folosit ca test de screening
Ușor de executat Să fie acceptat de populație

Tabel 3. Caracteristicile unui marker tumoral ideal (S. Sharma – Tumor markers in clinical practice:
General principles and guidelines )

Tratamentul chirurgical

Evaluarea preoperatorie

Evaluarea preoperatorie ar trebui să înceapă cu istoricul bolii și examenul obiectiv al pacientului,
indiferent cât de evident este diagnosticul[4]. Se continuă ulterior cu examenul clinic pe aparate și
sisteme și apoi cu examinările imagistice, ultrasonografia, computer tomografia și rezonanța
magnetică[4]. În mod deosebit trebuie urmărite anomaliile de coagulare. Este foarte important dacă
pacientul se află în tratament cu antiagregante plachetare, inhibitori de prostaglandine, anticoagulante
și preparate antiiflamatorii nesteroidiene[4]. Acest tratament este necesar a fi întrerupt cu două
săptămâni înainte de intervenția chirurgicală[4]. Dacă există dubii privind statusul de coagulabilitate,
se pot analiza timpul de protrombină (PT) și timpul de tromboplastină parțial activat (aPTT) [4]. Pentru
pacienții pediatrici este necesară pregătirea preoperatorie a două unități de sânge[4].

Concepte chirurgicale generale

Anestezia

Majoritatea intervențiilor chirurgicale la adulți și toate intervențiile la pacienții de vârstă pediatrică
sunt efectuate sub anestezie generală[4]. Ocazional , interven țiile chirurgicale prin abord anterior orbital
și biopsiile la adulți pot fi realizate sub anestezie locală[4]. Indiferent de tipul de anestezie ales,
infiltrarea țesuturilor la nivelul câmpului chirurgical cu un anestezic (xilină 1%) conținâ nd epinefrin ă,
prin vasoconstricția produsă reduce sângerarea[4]. La pacienții fără contraindicație, o metodă foarte
bună de reducere a sângerării intraoperatorii o reprezintă anestezia hipotensivă[4]. O atenție deosebită
trebuie acordată la sfârșitul intervenției chirurgica le în timpul extubării sau la mobilizarea pacientului,
când poate apărea o hemoragie orbitală[4].

Poziția pacientului

Poziția optimă în chirurgia orbitei este anti-Trendelenburg care reduce fluxul arterial și staza
venoas ă[4]. Capul pacientului trebuie să fie poziționat în funcție de abordul folosit, iar în cazul în care
se anticipează proceduri extens ive ce pun în discuție simetria facială și care vor necesita grefe din alte
zone, este necesară pregătirea sterilă a ambelor orbite și a celorlalte zone ce ar putea fi accesate încă
de la începutul operației[4].

Incizia chirurgicală
În operațiile tumorilor orbitare, inciziile (Fig. 52) pot interesa conjunctiva , tegumentul și osul[4].

Incizia tegument ară
La nivelul pleoapelor și ariei periorbitale trebuie să urmeze pliurile cutanate. Incizia interesează doar
pielea, nu și structurile adiacente[4]. Incizia se face pe toată lungimea trasată, cu o singură mișcare,
pentru a evita sângerarea la nivelul inciziei și mascarea traiectului acestuia. În general, se face
perpendicular pe suprafața tegumentară[4].

Incizia conju nctivală
În general, inciziile conjunctivale conferă rezultate cosmetice postoperatorii mai bune[4]. Fiecare
cadran al orbitei poate fi abordat prin incizie conjunctivală. Acest tip de incizie facilitează accesul
către spațiul intraconal[4].

Incizia osoasă (osteotomia)
Deși majoritatea structurilor pot fi accesate prin incizia tegumentară sau conjunctivală, incizia osoasă
este necesară pentru a facilita accesul operator (de exemplu în orbitotomia laterală) dar și pentru
rezecție osoasă necesară prevenirii metastazării tumorale (în carcinomul adenoid chistic) [4].

Figura 52. Incizii tegumentare și conjunctivale pentru chirurgia orbitei:
Linia neagră : incizie sub-sprâncenoasă în continuitatea inciziei Lynch (incizie ce începe de la
jumătatea sprâncenei și se continuă inferior și medial spre partea laterală a nasului ;
Linia portocalie : incizia șanțului palpebral ; Linia violet : incizie carunculară ; Linia roșie :
inciziecantală laterală ; Linia albastră : incizi a subciliară ; Linia verde : incizie cruciată laterală;
Linia turcoaz : incizia inferioară a pleoapei ; Linia galbenă : incizia perilimbică ; Linia roz: incizia -S
Linia albă punctată corespunde cu aproximație marginii osoase a orbitei.

Hemostaza

Este foarte importantă prezervarea unui câmp operator curat, evitându -se stagnarea sângelui în câmp,
dar și lezarea și coagularea vaselor importante[4]. Vasul responsabil de hemoragie se izolează, se
clampează, se electrocoagulează sau se ligaturează. În cazul unei hemoragii difuze se aplică Gelfoam
sau tamponament[4]. Tampoanele neurochirurgi cale sunt preferabile în chirurgia orbitei deoarece sunt
ușor de identificat în câmpul operator și de scos[4].

Închiderea plăgii și îngrijiri postoperatorii

Închiderea plăgii reprezintă ultimul timp al oricărei intervenții chirurgicale. Deși tehnicile de sutură
diferă de la chirurg la chirurg exist ă totuși principii de bază, care respectate asigură un bun rezultat
fiziologic și cosmetic[4]. Pentru un bun rezultat funcț ional și cosmetic, țesutu rile se închid plan cu plan:
perios t, os, țesut subcutanat, piele și conjunctivă[4]. După sutura tegumentului se aplică un unguent

oftalmic cu antibiotic și un pansament steril uscat, ușor compresiv și o pung ă cu gheață[4]. Postoperator
se instituie tratament cu corticosteroizi și antibiotice[4].

Abordurile chirurgicale ale tumorilor orbitare

Clasificare
În cazul operațiilor deschise ale orbitei se folosesc trei tipuri de aborduri: transcrania n, extracrania n
și combinat, fiecare având, la rândul său, un anumit număr de subtipuri.

1. Aborduri extracran iene
a) Orbitotomia latera lă
b) Abordul transetmoidal
c) Abordu l frontal transsinusoidal
d) Abordul transmaxilar
e) Abordul transconjunctival

3. Aborduri transcrani an
a) Abordul subfrontal
b) Abordul frontolateral, pterional
c) Abordul pterional extradural
d) Abordul pterional contralateral

Descriere
Tratamentul chirurgical care se adresează tumorilor orbitei include numeroase aborduri chirurigcale ,
fiecare cu avantaje le și dezavantaje le, indicații le și contraindicații le acestuia (Tabel 4). Abordurile se
aleg în funcție mărimea tumorii , localizare, scopul intervenției chirurgicale (biopsie, decompresiune
sau ablarea tumorală totală ), caracteristicil e imagistice (grad de infiltrare a țesuturilor adiacente,
vascularizație, multilocularitate) , dar și de tipul histologic al acesteia[4].

Abordurile extracrani ene (Fig 53)

Tumorile localizate exclusiv în spatele orbitei pot fi rezecate folosindu -se o varietate largă de aborduri
relativ non-invazive inclusiv orbitotomia laterală , abordurile transetmoidal , transmaxilar ,
transconjunctival , dar și cel frontal transsinusoidal[23].

Figura 53. Reprezentare
schematică a abordurilor
extracraniale (Masahiro Shin,
Kenji Kondo , Shunya
Hanakita Endoscopic
transnasal approach for
resection of locally aggressive
tumors in the orbit Mai 2015 )

Orbitotomia laterală (Fig. 54)
Acest abord este folosit în rezecția tumorilor bine circumscrise, localizate periorbital sau intraconal și
pentru tumorile localizate dorsal, bazal sau lateral față de nervul optic, la fel ca și pentru tumorile de
glandă lacrimală[23]. Procedura implică excizia tempora ră a peretelui lateral al orbitei pentru a obține
acces la întreaga glandă lacrimală și la tumorile laterale, supero -laterale și infero -laterale[24]. Tumori
ce pot fi operate prin acest abord sunt adenomul pleomorfic de glandă lacrimală și hemangiomul
cavernos[24]. Procedura începe prin a așeza pacientul în decubit dorsal, cu capul plasat pe partea opusă
leziunii[24]. Se face o incizie curbilinie ce începe din partea laterală a sprâncenei, se extinde către
partea laterală a orbitei și după, continuă 3 cm drept de la cantul lateral[24]. Periorbita peretelui lateral
este disecată de la os, cantul lateral se detașează cu partea ascuțită a unui elevator[24]. Ulterior se disecă

și partea posterioară a periorbitei, expunând în întregime peretele lateral[24]. Se procedează după aceea
la rezecția osoasă parțială a peretelui orbitar posteriror, putându -se vizualiza formațiunea de interes[24].

Figura 54. Ilustrarea orbitotomiei laterale. (A-F)
Expunerea inițială. (G,H) Deschiderea periorbitei, rezecția
tumorală . (A) Relațiile dintre structurile anatomice. (B)
Este schițată incizia tegumentară. (C) Incizia este adâncită
expunând periostul care este incizat la rândul său. (D) Este
disecat mușchiul temporal și retractat posterior. (E) Se
rezecă marginea laterală a orbitei osoase. (F) Se găurește
peretele orbital lateral. (G) Se deschide periorbita. (H) Se
expune tumora. (adaptat după Kimberley P. Cockerham,
Ghassan K. Bejjani, John S. Kennerdell, Joseph C. Maroon
Surgery for orbital tumors. Part II: transorbital
approaches )

Abordul transetmoidal (Fig. 53)
Acest tip de abord va fi explicat prin descrierea folosirii acestuia într-un caz de hemangiom cavernos
localizat intraconal. Abordul endonazal microchirurgical transetmoidal începe cu mobilizarea septului
nazal, după care se continuă cu etmoidectomia[25]. Se identifică nervul optic în peretele sinusului
sfenoid. Lamina papiraceae se rezecă între peretele sinusului sfenoid, baza craniului și etmoid[25].
Mușchiul drept medial se mobilizează după ce se deschide periorbita pentru a expune tumora[25].
Aceasta se rezecă în totalitate sub control microscopic[25]. Chirurgia regiunii retrobulbare se poate
practica facil cu ajutorul acestei tehnici ce presupune un risc minor în mâinile unui chirurg
experimentat[25].

Abordul frontal transsinusoidal (Fig. 53)
Este un abord recomandat în cazul tumorilor sau traumatismelor sinusului frontal, chisturilor orbitare
și proceselor extraconale extinse la sinusul frontal[23]. Este o tehnică endoscopică minim invazivă,
folosită de obicei pentru chisturi orbitare[23]. Ca orice tehnică endoscopică ce abordează
sinusurile, și aceasta prezintă un anumit risc infecțios[23].

Abordul transmaxilar (Fig. 53, 55, 56)
Acest abord va fi explicat prin exemplificarea unui caz clinic al unei paciente de 43 de ani cu un
hemangiom cavernos situat bazal, în orbita stângă[25]. În primă fază a fost folosită o soluție de
lidocaină 1% ce conținea și epinefrină în proporție de 1:100.000[25]. Fosele nazale au fost umplut e cu
tampoane îmbibate în adrenalină concentrație 1:100.0 00[25]. După 10 minute s-a trecut la incizia
șanțului gingivo -bucal ce a fost făcută prin mucoasă și periost, la 2-3 cm lateral de linia mediană,
deasupra alveolei dentare[25]. S-a avut în vedere păstrarea de mucoasă inferior, de ajuns pentru a
închide plaga operatorie[25]. Folosindu -se un elevator periosteal, periostul a fost decolat către superior,
înspre fosa infraorbitală[25]. A fost vizualizat nervul infraorbitar și ulterior s-a identificat și peretele
maxilar[25]. Folosind un osteotom, s-a făcut o prin fosa canină de aproximativ 2×3 cm[25]. Folosindu –
se chiureta Kerrison, deschiderea s-a lărgit pentru a permite o expunere corespunzătoare sinusului
maxilar[25]. Canelura ce conține complexul neurovascular a fost identificată și protejată iar partea
osoas ă laterală a podelei orbitei a fost rezecată cu o chiuretă Kerrison[25]. S-a intrat prin lateral în
orbită, s-a retractat mușchiul drept inferior către medial, s-a rezecat grăsimea intraorbitală și s-a
vizualizat hemangiomul cavernos ce a fost rezecat cu ajutorul unei chiurete de hipofiză[25].

Figura 55. Tomografie preoperatorie. În cercul
galben se observă nervul orbitar iar în cercul
roșu, hemangiomul cavernos. Figura 56. Tomografie postoperatorie. Se
poate observa locul în care s-a aflat tumora, iar
în cercul galben se observă nervul optic.

Abord ul transconjunctival (Fig 57)
Acest abord ce se poate executa medial, lateral, superior sau inferior, este foarte eficie nt în cura
chirurgicală a proceselor ce se află imediat în spatele globului ocular acestea putând fi ușor accesate
prin incizarea conjunctivei[24]. Astfel este evitat ă o incizie a pielii si rezultatele cosmetice sunt mult
mai bune decât la celalatle aborduri[24]. Pot fi abordate în felul acesta cavernoame le de dimensiune
medie , schwannoamele, hemangiopericitoamele, neurofibroam ele izolate ș.a. Vom expune în cele ce
urmează metoda de abord conjuctival pentru partea medială[24]. Procedura începe printr -o peritomie
medială ce expune inserția mușchiului drept medial[24]. Acesta este scos din septul său intramuscular
și retractat către medial[24]. Ulterior se procedează la retractarea globului ocular către lateral. Se
continuă după aceea cu disecția până se ajunge la tumoră, după care se face rezecția acesteia[24]. Dacă
nu se poate practica o rezecție intactă , se apelează la extragerea tumorii în mai multe părți cu ajutorul
unei chiurete speciale[24]. În unele cazuri se poate folosi și electrocauterul bipolar pentru reducerea
dimensiunilor acesteia[24]. Pentru că vizualizarea directă este de multe ori dificilă, palparea directă
este esențială pentru a confirma rezecția tumorală completă[24]. După rezecția tumorală, se reatașează
mușchiul drept medial și se suturează conjunctiva[24].

Figura 57. Pașii operatori în
orbitotomia medială. (A) Secțiune
sagitală prin structurile ce urmează a fi
abordate (B) Peritotomia medial ă cu
incizii de relaxare ce expune mușchiul
drept medial și inserția acestuia. (C)
Mușchiul drept medial este izolat și
retractat. (D) Se retractează globul
ocular. (E) Se practică disecția
structurilor orbitare și rezecția tumorală.
(F) Se reatașează mușc hiul drept medial
și se închide conjunctiva. (adaptat după
Kimberley P. Cockerham, Ghassan K.
Bejjani, John S. Kennerdell, Joseph C.
Maroon Surgery for orbital tumors.
Part II: transorbital approaches )

Abordurile transcrani ene

Tumori le orbita re care se extind în spatele orbitei, în cavitatea craniană sau se localizează în canalul
optic ori lângă fisura orbitală superioară pot fi abordate doar cu deschiderea craniului[27]. În ciuda
invazivității, aceste tipuri de abordur i au un avantaj mare si anume o vizualizare mai buna a
structuril or accesate chirurgical , putând astfel reduce riscul complica țiilor intraoperatorii[27]. Incizia
va fi ascunsa de păr, efectul cosmetic fiind unul bun[27].

Abordul subfrontal (Fig. 58)
Procese le tumorale care sunt situate superior de nervul optic pot fi accesate printr -un abord
subfrontal[27]. Se face o incizie sub sprânceana, o mică parte din os este excizat ă ca la abordul lateral ,
iar la sfârșit aceasta va fi pusă la loc[27]. Acest abord poate fi util pentru tumori mai mari situate in
profunzime, de exemplu cavernom ele și meningioamele[27]. Se va păstra o deosebită precauție pe tot
parcursul intervenției chirurgicale pentru a nu leza ramura orbitală a nervului frontal și nici vasele
sangvine adiacente[27].

Figura 58. Abordul subfrontal. Stânga – locul rezecției osoase, partea de os rezecată fiind înlocuită
cu o plăcuță de titan la sfârșitul operației. Mijloc – locul inciziei suprasprâncenoase. Dreapta – imagine
IRM ce evidențiază un cavernom situat în spatele globului ocular (Jan Kaminsky – Orbitat Tumoren)

Abord frontolateral, pterional (Fig. 59)
Se începe cu o incizie de forma semnului întrebării[28]. Lamboul de piele este retractat superior, mușchiul
temporal este retractat posterior, și astfel se poate pune în vedere orbita[28]. Ulterior, lobul cerebral temporal
este retractat , se rezecă tavanul orbitei[28]. După aceea, se procedează la rezecția tumorii, cu precizarea că dacă
aceasta este aderentă de structuri importante, nu se scoate în întregime, ci se practică radioterapie
postoperatorie[28].

Abordul pterional extradural (Fig. 59)

Capul pacientului este fixat pe partea opusă leziunii, astfel încât lobul frontal să se îndepăr teze
singur de tavanul orbiei[29]. Se incizează pielea într-o manieră curbilinie, de-a lungul părții
superioare a frunții, pănă într-un punct apropiat de tragus[29]. Lamboul musculo -cutan se retractează
către exterior[29]. Craniul se deschide la 1-3 cm în fața joncțiunii fronto -zigomatice mijlocii, cât de
bazal se poate spre fosa mijlocie[29]. Se rezecă aripa mică a sfenoidului, până la marginea fisurii
orbitale superioare[29]. Maniera extradurală presupune rezecția în continuare a aripii mici a
sfenoidului către medial până deasupra fisurii orbitare superioare[29]. Ciotul procesului clinoid
rămâne medial[29]. Metoda aceasta de abord face posibilă expunerea dinspre superior și lateral a
canalului optic prin procesul clinoid anterior făcând posibilă decompresi a de nerv optic, rezecți a
tumori lor periorbitare și a celor aflate lângă fisurile orbitale superioară, inferioară și sinus ul
cavernos[23,29].

Abordul pterional contralateral (Fig. 59)
Acest abord este necesar pentru tumorile localizate în partea postero -medială a orbitei sau cea
inferioară sau medială a nervului optic[30]. Tehnica presupune un abord pterional standard și
ajungerea intradural subfrontal la planul sfenoidal[30]. După aceea se pot vizualiza ambii nervi optici
și chiasma optică[30]. Neuronavigația ar trebui folosită pentru a defini punctul de intrare în planul
sfenoidal iar ulterior se va exciza o porțiune dreptunghiulară de dură corespunzătoare acestuia[30]. Se
rezecă tavanul sinusului sfenoid și al celulelor etomidale posterioare și astfel se va expune peretele
medial al orbitei contralaterale. Se incizează periorbita, se identifică tumora și se rezecă[30].

Figura 59. Abordul pterional osos. (A) Se face incizia bicoronală și se disecă mușchiul temporal.
(B) Se expune periorbita și se fac găurile de trepan pentru craniotomie. (C) Osteotomia într-o
singură piesă. (D, E) Se separă dura de os. (F) Lamboul osos se extrage într-o singură piesă cu tot cu
marginea orbitală. (G) Extragerea marginii orbitale facilitează accesul către canalul opitc (adaptat
după Kimberle y P. Cockerham, Ghassan K. Bejjani, John S. Kennerdell, Joseph C. Maroon Surgery
for orbital tumors. Part I: extraorbital approaches )

Abord Indicații Contraindicații Avantaje Dezavantaje
Abordurile orbitale extracrani ene
Orbitotomi e laterală Tumoră periorbitală sau
intraconală, bine
circumscrisă, situată dorsal,
bazal sau lateral față de
nervul optic; tumori de glandă
lacrimală Tumori aflate medial sau
medio -bazal față de nervul
optic; acces limitat către
apex Expunere bună,
procedură bine-
tolerată Cicatrice vizibilă
Abord transetmoidal Tumori extraconale mediale
față de nervul optic, leziune
traumatică a canalului optic Tumori superioare, bazale și
laterale; procese intraconale Bine-tolerată, fără
retracție cerbrală Expunere limitată,
abord prin sinusuri
nesterile, sângerare
mai mare
Abord frontal
transsinusoidal Tumori sau traumatisme ale
sinusului frontal, chisturi
orbitare, procese extraconale
extinse la sinusul frontal Leziune extinsă fronto –
bazală, tumori intraconale Minim invazivă,
folosită de obicei
pentru chisturi Cicatrice vizibilă, risc
infecțios, indicații
limitate

Abord transmaxilar Tumori bazale, intraconale și
extraconale ce interesează
sinusul maxilar Leziuni superioare nervului
optic Bine tolerată Expunere limitată,
risc hemoragic, abord
sinusal nesteril
Abord
transconjunctival Tumori bazale, mediale,
intra – și extraconale,
biopsie intraconală Tumori foarte mici, tumori
de apex, tumori
superioare, laterale,
extraconale Minim invaziv, bun
pentru cavernoame,
rezultat cosmetic
bun Numai pentru
chirurgi
experimentați
Aborduri orbitale transcrani ene
Abord subfrontal Gliom de nerv optic cu
extensie în cavitatea
craniană , tumori situate
lateral de nervul optic Tumori de apex orbital,
tumori inferi oare față de
nervul optic, tumori ce
infiltrează osul Expunere bună Abord traumatic ce
necesită retracția
medială a creierului
Abord frontolateral,
pterional Tumorile fisurii orbitale
superioare, canaalului optic,
apexului, nervului optic,
tumorile situate dorsal de
nervul optic și tumorile intra –
și extraconale Tumori situate medial și
bazal față de nervul optic,
tumori ale glandei lacrimale Expunere largă,
retracție cerebrală
minimă, acces bun la
compartimentele
intra – și extradurale
ale orbitei Fără dezavantaje
Abordul pterional
extradural Decompresi e nerv optic ,
rezecție tumori periorbitare și
tumori aflate lângă fisurile
orbitale superioară ,
inferioară și sinus cavernos Tumori aflate în porțiunea
anterioară a orbitei Bine tolerată, fără
retracție cerebrală,
expunere clară Este necesară
cunoașter ea în
detaliu a structurilor
anatomice
Abordul pterional
contralateral Tumorile situate medial față
de apex, anevrisme ale
arterei oftalmice Nu este potrivit pentru alte
tumori Abordează direct
formațiunile mediale Dificil de executat,
risc lezare nerv
olfactiv, poate
necesita retracție
cerebrală

Tabel 4. Caracteristicile abordurilor orbitare (adaptat după Werner Hassler, Renate Unsöld, Uta
Schick – Orbital Tumors: Diagnosis and Surgical Treatment )

Complicații

Complicații intraoperatorii

Cea mai gravă complica ție, dar și cea mai rară este reprezentată de lezarea unei structuri vitale, cum
ar fi: nervi, vase, mușchi sau globul ocular[4]. Imediat ce se constată o astfel de leziune intraoperator ,
se procedează la repararea acesteia și abia ulterior se continuă intervenț ia[4]. Alte complicații sunt
reprezentate de dilacerările sclerale, leziunea unui nerv, leziunea unui mușchi extraocular, lezarea
sistemului de drenaj nazolacrimal sau fistula LCR[4].

Complica ții postoperatorii

Cea mai de temut complicație postoperatorie este reprezentată de hemoragie[4]. Aceasta poate apărea
imediat postoperator cu vârful de incidență în zilele 4-6[4]. Hemoragiile postoperatorii care produc
chemozis sau un grad redus de exoftalmie, dar fără durere sau defect pupilar aferent, se pot rezolva
conservator[4]. Când se suspectează un hematom postoperator se examinează de urgență: acuitatea
vizuală, presiunea intraoculară și reflexele fotomotorii[4]. Creșterea acută a presiunii intraorbitale
poate produce neuropatie optică de compresiune, precum și hipoperfuzia nervului optic și retinei[4].
Ca tratament medicamentos se pot administra Acetazolamida și Manitolul[4]. Creșterea bruscă a
presiunii intraorbitale reprezintă o urgen ță, iar persistența acesteia după aplicarea metodelor
medicamentoase, reclamă o interven ție chirurgical ă[4]. Cea mai simplă și mai eficientă metod ă de
scădere a presiunii intraorbitale este cantotomia laterală[4]. Dacă toate metodele amintite anterior
eșuează în a controla presiunea intraorbitală, se practică redeschiderea[4].
Altă complica ție important ă poate fi infec ția plăgii[4]. Pielea este o barier ă natural ă împotriva
infec țiilor pe care agen ții patogeni din mediu le-ar putea produce[4]. O interve nție
chirurgical ă presupune efectuarea uneia sau mai multor incizii la nivelul țesutului cutanat, ceea ce
ridică riscul apari ției unei infecții postoperatorii[4]. Pacien ții supu și unei opera ții prezint ă, in medie,
un risc de 1%-3% de dezvoltare a unei infec ții[4]. Infec țiile postoperatorii sunt cauzate de diverse
microorganisme, precum stafilococii, streptococii sau bacteria Pseudomonas[4].

Acestea pot infecta plaga operatorie prin diverse forme de contact, de la atingerea de un instrument
medical contaminat și pătrunderea agentului patogen pe cale aeriana în rană, până la deplasarea unui
microorganism deja existent in organism către plagă[4].
Factorii de risc principali în apari ția unei infec ții după opera ție sunt diabetul , supraponderalitatea ,
obezitatea și vârsta înaintat ă[4].
Tratamentul infec țiilor postoperatorii implic ă administrarea antibioticelor[4]. În unele situa ții pot fi
necesare interventii chirurgicale noi[4].
Antibioticele pot fi administrate oral sau intravenos, în cazul infec țiilor severe[4]. În numeroase cazuri
sunt prelevate culturi din regiunea plăgii pentru a se verifica dacă bacteriile rezistente la tratament
împiedic ă vindecarea[4].
Explorarea unei incizii chirurgicale poate fi necesar ă pentru drenarea puroiului, a abcesului sau a
hematomului[4].
Medicamentele pentru reducerea febre i, administrarea de fluide și analgezicele sunt deseori o parte
important ă a tratamentului[4].
În mod normal, infectarea zonei operate se petrece în decurs de 30 de zile după interven ția
chirurgical ă. Exist ă trei tipuri principale de infec ții postoperatorii:
Infec ția superficial ă a plăgii operatorii . Se instaleaz ă doar în locul în care a fost efectuat ă incizia.
Infec ția profund ă a plăgii operatorii . Apare între zona incizat ă în tesutul muscular și fascia
muscular ă.
Infec ția organic ă. Se instaleaz ă în oricare altă regiune corporal ă înafară de piele, mușchi și fascia
muscular ă, precum și la nivelul unui organ sau în spațiul dintre două organe[4].

CONTRIBUȚIE PERSONALĂ
Acest capitol va include propria mea optică asupra temei . Va încerca să pună în perspectivă această
nișă ce se află la granița dintre specialități și în care progresul va rămâne în permanență un deziderat
la care încerc în acest fel să îmi aduc aportul.

Ipoteze de studiu
Există fapte, descoperiri, întâmplări, care odată trecute prin filtrul rațiunii și ulteior lăsate la germinat,
pot da naștere unor noi direcții de cercetare, unor noi întrebări, ce prin muncă și studiu își pot găsi
răspunsul. Primele operații pe ochi sunt consemnate încă din anul 1800 î.e.n. În anul secolul 18 s-a
făcut prima operație de cataractă încununată de succes. În zilele noastre vorbim de microscop operator,
de aborduri endoscopice și multe alte inovații aduse de tehnologie. Studiind cunoștințele existe nte la
ora actuală și făcându -ne propriile cercetări trebuie să aflăm unde ar trebui puse următoarele cărămizi
la această construcție din ce în ce mai complexă. Ar trebui să pornim deci de la un ”dat”, de la ceea
ce se cunoaște deja și să verificăm în cercetarea noastră aplicabilitatea. Astfel, ne punem următoarele
întrebări referitoare la temă:
1. Infecțiile postoperatorii sunt mai frecvente la abordul extraorbital sau extracranian? Există vreo
legătură cu amploarea abordului? Mai sunt și alți factori care influențeaza rata infecțiilor?
2. Rata de complicații (hemoragie și tulburări de vedere în principal, infecțiile făcând discuție
separată) în ce măsură ține cont de tipul de abord?
3. Abordul extraorbital, fiind mai amplu, permită o mai bună vizualizare și rezecare a tumorii, deci și
o rată mai mică de recidivă.

Scop și obiective

Putând accesa orbita prin diferite aborduri în funcție de localizarea, extensia , tumorii si de starea
pacientului, scopul acestei lucrari este punerea in evidenta a abordului care duce la cele mai bune
rezultate postoperatorii. Acestea vor fi apreciate prin starea oncologica, infectiologica și starea
generala a pacientului. Parametrii aceștia vor fi evaluați prin:
1. Cuantificarea tipurilor de aborduri folosite și analizarea ratei de complicații existente pentru fiecare
2. Analizarea ratei de recidive pentru fiecare abord
3. Corelarea altor date clinice ale pacienților pentru a vedea dacă/în ce măsură influențează acestea
rezultatele operatorii.

Material e și metod ă

1. Popula ția studiat ă
Popula ția studiat ă este reprezentat ă de pacien ții Spitalului Clinic de Urgență "Bagdasar -Arseni" ,
Secția III Neurochirurgie din ultimii 10 ani, care au suferit o interventie chirurgicala pentru o ablație
tumorală. Lotul a cuprins un număr de 100 de pacienți.
Evaluarea retrospectivă a fost efectuată utilizând fișele medicale și docume ntele radiologice.
Următoarele date au fost incluse in acest studiu: sex, simptome clinice, rezultat histologic, alegerea
abordului chirurgical, complicații, precum și rezultatul postoperator și istoricul bolii.
Pacientiilor li s-a facut o anamnez ă detali ată, au fost examina ți cu atenție neurologic și oftalmologic
și au facut o investigatie imagistic ă de tip computer tomogra f sau IRM.

2. Tipul studiului
Acest studiu este unul observa țional, descripitv, desfășurat retrospectiv pe perioada 01.06.2008 –
01.06.2018.
3. Instrumentul utilizat pentru colectarea datelor
Pentru a colecta aceste date am apelat la arhiva pacientilor neurochirurgicali ai Secției III
Neurochirur gie a Spitalului Clinic de Urgență "Bagdasar -Arseni".

4. Variabile colectate
Din fișele de observație, următoarele date au fost preluate pentru realizarea acestui studiu:
4.1. Date generale:
• Data internării;
• Nume și prenume;
• Vârstă;
• Sex;
• Mediu rural/urban.

4.2. Tipul de abord:
• Extracranian;
• Transcranian .

4.3. Tipul tumorii:
• Meningiom ;
• Hemangiom cavernos;
• Osteom ;
• Displazie fibroasă ;
• Tumoră de foramen optic ;
• Carcinom adenoid chistic .

4.4. Complicații intraoperatorii:
• Hemoragie (Traumatismul arterei ciliare posterioar e);
• Lezarea unui nerv;
• Lezarea sistemului de drenaj nazo -lacrimal ;
• Fistula LCR ;
• Lezarea unui mușchi;
• Traumatism cornee an direct .

4.5. Complica ții postoperatorii:
• Pareza tranz itorie a mușchiului ridicător al pleoapei ;
• Orbire ;
• Keratita postoperatorie ;
• Scăderea acuit ății vizuale ;
• Compresia globului ocular ;
• Compresia nervului optic prin edem sau hemoragie ;
• Diplopie prin lezarea mușchilor extraoculari, lezare a trohleei sau lezarea nervilor muschilor
extraoculari ;
• Ptoză prin lezarea mușchiului ridicător al pleoapei, lezarea aponevrozei mușchiului ridicător
al pleoapei sau lezarea nervului mușchiului ridicător al pleoapei ;
• Anomalii pupilare prin lezarea nervului ciliar posterior, lezarea nervului ciliar posterior sau
ulcera ții corneene;
• Infec ții postoperatorii .

5. Analiza datelor

La analizarea arhivei am selectat pacienții care au îndeplinit următoarele criterii:
• Prezența unui proces tumoral orbitar confirmat imagistic ;
• Interven ție chirurgical ă cu scopul de a rezeca tumora;
• Evolu ția bolii clar interpretabil ă din datele arhive i;
• Histologia tumorii este accesibil ă;
• Exist ă imagistica computer tomograf ;
• Existența datelor referitoare la istoricul pacientului.

6. Limitele cercet ării

• Fiind o perioad ă foarte lungă de timp iar frecven ța tumorilor orbita re în clinică fiind una mică,
este posibil ca rezultatele sa nu fie de actualitate. Perioada analizei a inceput in anul 2008,
când progresele din medicină nu erau la nivelul celor din anul 2018. Frecven ța complica țiilor
era mult mai mare, precum și durata recuper ării și numărul infec țiilor postoperatorii.
• In arhiv ă nu se găsește mereu întregul parcurs al pacientului, ceea ce a micșorat lotul.
• Este greu de apreciat succesul oncologic deoarece un pacient care a avut un prognostic prost
și a supravie țuit 5 ani de la opera ție va avea un succes mai mare decât un pacient cu prognostic
bun care a avut o supraviețu ire asemănătoare . În plus, pentru aprecierea succesului oncologic,
mai contează și alți factori precum vârsta și comorbiditățile asociate.
• Inexistența unei baze de date care să centralizeze datele pacienților la nivel național (va face
un subiect separat la capitolul ”discuții”.

Rezultate și discuții

1. Caracteristici generale ale lotului studiat

Din punct de vedere al genului , predomin ă sexul feminin (Fig 60). Din lotul de 100 de pacien ți au fost
in total 60 de femei și 40 de bărbați interna ți operați pentru un proces orbitar în cadrul secției de
neurochirurgie.

Figura 60. Distribu ția lotului în funcție de gen.

40%
60%Masculin Feminin

Distribu ția pacienților în funcție de vârstă (Fig. 61) a relevat faptul că majoritatea pacien ților cu
procese orbitare operate aveau o vârstă cuprinsă între 40 și 60 de ani, dupa care urma segmentul 60 –
80 de ani. Doar doi pacienti aveau vârste cuprinse intre 0 și 20 de ani și 14 pacien ți intre 20 si 40 de
ani.
Figura 61: Distribuția lotului în funcție de vârstă.

În ceea ce privește distribuția vârstei pacienților la sexul feminin, dintre cele 60 de femei, 28 aveau o
vârstă cuprins ă între 40 și 60 de ani, 14 intre 60 și 80 de ani, 8 aveau o vârstă între 20 și 40 de ani și
două femei aveau o vârstă cuprins ă între 0 și 20 de ani.
Figura 62. Distr ibuția pe vârstă la sexul feminin
214
52260-20 ani 20-40 ani
40-60 ani 60-80 ani
28
28140-20 ani 20-40 ani
40-60 ani 60-80 ani

În ceea ce privește distribuția vârstei pacienților la sexul masculin (Fig. 63), dintre cei 40 de bărbați,
24 aveau o vârstă cuprins ă între 40 și 60 de ani, 12 între 60 și 80 de ani, 6 aveau o vârstă între 20 și
40 de ani și niciun bărbat nu se afla in perioada de vârstă 0 – 20.
Figura 63. Distribuția pe vârstă la sexul masculin

Din lotul de 100 de persoane analizat, luând în calcul mediul de proveniență (Fig. 64), se observă că
68 de persoane își au domiciliul în mediul urban (68%), iar restul de 32 provin din mediul rural (32%).

Figura 64. Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență
6832
110100%Rural
Urban
06
24120-20 ani 20-40 ani
40-60 ani 60-80 ani

2. Simptomatologia la prezentare
În funcție de localizarea la nivelul orbitei, de stadiul evolutiv și de starea generală a pacientului,
simptomatologia tumorilor de orbită poate fi și aceasta diferit ă (Tabel 5). Cele mai des întâlnite
simptome au fost urmatoarele:
• Exoftalmia
• Tulburări le de vedere
• Cefaleea
• Tulburări le de motilitate oculară cauzând diplopie
• Alte simptome

Exoftalmie Tulbur ări de
vedere Cefalee Diplopie Altele
27 21 25 19 8

Tabel 5. Distribu ția pacienților în funcție de simptomul dominant

Distribu ția simptomelor a fost aproximativ egală. Pentra ca aprecia corect aceste date am notat pentru
fiecare pacient ca simptom , acuza care a determinat prezentarea la medic .

3. Cazuri din lotul studiat

Pentru a ilustra mai bine cazuistica existentă în Secția III ”Neurochirurgie” a legată de tumorile
orbitare Spitalului Clinic de Urgență "Bagdasar -Arseni" am ales să includ prezinte câteva cazuri tipice
pe care le-am întâmpinat.

1) Pacient în vârstă de 63 de ani se prezint ă la camera de gardă pentru motivele urmatoare: Dureri
oculare drept e, scăderea acuit ății vizuale, diplopi e. Simptomele pacientului au debutat insidios în
urmă cu 8 luni. Inițial a avut dureri oculare de intensitate mică și acuitate a vizuala a scăzut progresiv.
Diplopia s-a accentuat în ultimele 2 saptamani.

Antecedente personale:
• Hipertensiune arterial ă esențială
• Obezitate grad II
• Diabet zaharat tip 2

Examen obiectiv
• Stare general ă: bună
• Tegumente și mucoase : aspect normal
• Sistem ganglionar : ganglioni superficiali nepalpabili, nedurerosi
• Sistem osos: clinic normal
• Aparat respirator: torace normal conformat; sonoritate pulmonar ă normal ă; vibra ții vocale
normal transmise; murmur vezicular prezent; fără raluri bronșice; frecven ță respiratorie =
72/min
• Aparat cardiovascular : matitate cardiac ă în limite normale; șoc apexian în spațiul V intercostal
stâng, pe linia medioclavicular ă; zgomote cardiace ritmice; AV = 72/min; fără sufluri
orificiale; artere periferice palpabile; TA = 135/85 mm Hg
• Aparat digestiv: degluti ție normal ă; abdomen suplu, nedureros, mobil cu respira ția; tranzit
intestinal normal; ficat în limite normale; splin ă în limite normale
• Aparat urinar: rinichi nepalpabili, nedurero și; micțiuni fiziologi ce
• Sistem endocrin : clinic normal
• Exoftalmie ochi drept, echimoz ă periorbitar ă ochi stâng.

Examen neurologic:
• Atitudine: necaracteristic ă
• Semne de iritație meningeal ă: absente
• Ortostatism, mers: posibile
• Motilitate activ ă: normal ă
• Motilitate pasiv ă: normal ă
• Mișcări involuntare : absente
• Coordonare: normal ă
• Reflexe osteotendinoase: prezente bilateral – simetrice

• Reflexe cutanate: reflexe abdominale prezente bilateral, normale; reflexe cutanate plantare în
flexie bilateral
• Sensibilitate: fără modificari obiective
• Tulbur ări trofice : absente
• Tulbur ări vegetative : absente
• Sfinctere: fără tulburari sfincteriene
• Nervi cranieni: I – XII: sindrom optochiasmatic – atrofie optica totală ochi drept; atrofie optic ă
parțială ochi stâng; parez ă intrinsec ă si extrinsec ă de nerv III drept
• Psihic: orientat temporo -spațial și la propria persoan ă; comemorativ ă criză tonico -clonica
generalizat ă ( în urmă cu circa o lună de zile)
• Vorbire: fără modificari patologice
• Gnozii: fără modificari patologice
• Praxii: fără modificari patologice

Examen IRM cerebral:
Forma țiune tumoral ă extranevraxial ă F-T dr. Extensie supraselar ă în 1/2 dr., cu amprentarea și
ascensionarea brațului dr. al chiasmei optice. Prolabeaz ă la nivelul cisternei prepedunculare,
manșoneaz ă porțiunea intracerebral ă a nervului optic dr., lărgește fisura orbital ă cu tendin ță la
insinuare intraorbital ă. Are dimensiuni de 55.2/48.2/43.8 mm.

Intervenție chirurgicală
S-a intervenit chirurgical și s-a practicat o incizie tegumentar ă arcuat ă fronto -temporal ă dreapt ă
adiacent ă liniei mediane. S-a rabat at voletul cutanat și s-a realizat un volet osos liber fronto -temporal
drept adiacent liniei mediane, care s-a ridicat fără incidente. S-a pătruns intradural și s-a descoperit o
tumor ă extranevrax ială, inserat ă pe dura mater de pe creasta sfenoidal ă în treimea medie. Tumora era
cenu șiu-roșiatică, solid ă, relativ omogen ă, bine delimitat ă, polinodular ă, foarte bine vascularizat ă, cu
dimensiuni de circa 5/5/4 cm. Abla ția tumorii și coagularea inser ției durale. Se instituie tratament
gerneral cu corticoizi, antibiotice ți protectoare gastrice.

Examen anatomo -patologic:
Macroscopic: Piesă multifragmentar ă 5/4,5/2,5 cm, cenu șiu-violacee, consisten ță scăzută.
Microscopic: Meningiom anapl azic ( gradul III OMS )

2) Pacient în vârstă de 24 de ani se prezint ă la camera de gardă pentru urmatoarele motive: cefalee de
intensitate mare, dureri orbitale și fotofobie cu debut de 6 luni.

Antecedente personale: Nu sunt cunoscute

Examen obiectiv:
– Stare general ă: bună
– Tegumente, mucoase : aspect normal
– Sistem ganglionar : ganglioni superficiali nepalpabili, nedurero și
– Sistem osos: clinic normal
– Aparat respirator : torace normal conformat; sonoritate pulmonar ă normal ă vibra ții vocale normal
transmise; murmur vezicular prezent; fără raluri bronșice; frecven ță respiratorie = 15/min
– Aparat cardiovascular : matitate cardiac ă în limite normale; șoc apexian în spațiul V itc stâng, pe
linia medioclavicular ă; zgomote cardiace ritmice; AV = 78/min; fără sufluri orificiale; artere
periferice palpabile TA = 120/65 mm Hg
– Aparat digestiv: degluti ție normal ă; abdomen suplu, nedureros, mobil cu respira ția; tranzit intestinal
normal; ficat în limite normale; splin ă in limite normale
– Aparat urinar: rinichi nepalpabili, nedurero și; micțiuni fiziologice
– Sistem endocrin : clinic normal
– Exoftalmie bilateral ă, ambliopie ambii ochi

Examen neurologic:
– Atitudine: necaracteristic ă
– Semne de iritație meningeal ă: absente
– Ortostatism, mers: posibile
– Motilitate activ ă: normal ă
– Motilitate pasiv ă: normal ă
– Miscari involuntare : absente
– Coordonare: normal ă
– Reflexe osteotendinoase: prezente bilateral – simetrice

– Reflexe cutanate: reflexe abdominale prezente bilateral, normale; reflexe cutanate plantare în flexie
bilateral
– Sensibilitat e: durere la nivelul ochiului stang
– Tulbur ări trofice : absente
– Tulbur ări vegetative : absente
– Sfinctere: fără tulburari sfincteriene
– Nervi cranieni: exoftalmie ochi stâng, nistagmus la privirea laterala
– Psihic: orientat temporo -spațial și la propria persoan ă
– Vorbire: fără modific ări patologice
– Gnozii: fără modific ări patologice
– Praxii: fără modific ări patologice

Examen CT cerebral:
Masă tumoral ă tisular ă iodofil ă orbitar ă dr. intraconal ă și extraconal ă polilobat ă cu interesarea
(man șonarea) sinusului optic. Modific ări de structur ă osoas ă mixtă osteocondensant ă și litică maxilo –
etmoidal ă. Fără procese înlocuitoare de spațiu infra – sau supratentorial. Fără prize patologice de
contrast. Sistem ventricular cu dimensiuni normale.

Interven ție chirurgical ă:
Incizie tegumentar ă sprancenoas ă dreapt ă în 1/2 extern ă, prelungit ă către unghiul extern al ochiului
drept. Scheletizare. Se identific ă peretele lateral al orbitei drepte care este îngroșat ( aproximativ 1.5
cm) și de consisten ță modificat ă, care se ableaz ă, realizandu -se astfel decompresia globului ocular
drept. Hemostaza. Drenaj de fire. Sutur ă în planuri. Pansament.

Examen anatomo -patologic:
Macroscopic: Piesă multifragmentara 1/0,8/0,2 cm, albicioas ă, consisten ță osoas ă modificat ă.
Microscopic: Țesut osos haversian.
Aspectul histopatologic este compatibil cu diagnosticul de osteom.

4. Caracteristici ale lotului în privin ța datelor interven țiilor chirurgicale și ale tipului de tumor ă

Este de interes să aflăm în ce proporție s-a folosit fiecare tip de abord (Fig. 65) pentru a face mai
departe corelațiile necesare.

Figura 65. Proporția abordurilor folosite pentru cura chirurgicală a tumorilor orbitare

Este vitală pentru studiu cunoașterea incidenței diferitelor tipuri de tumori în cazuistica folosită,
deoarece acestea pot influența conduita terapeutică și prognosticul pacientului. Majoritatea proceselor
tumorale sunt reprezentate de meningioame, cu o diferen ță de 27 de pacien ți față de hemangiome,
care ocup ă locul 2. Cel mai rar tip de tumora este carcinomul adenoid chistic și tumora de foramen
optic. Am mai putut găsi 15 cazuri de osteom și 9 pacienti cu displazie fibroas ă.

37
76Abord transorbital Abord transcranian

Figur a 66. Distrbuția diferitelor tipuri de tumori în cadrul lotului studiat

Este important de vazut , în următoarea etapă, distribu ția exact ă a diferitelor tipuri de aborduri pentru
fiecare tip de tumoră în parte (Fig. 67).

Figura 67. Distrbuția abordurilor chirurgicale în funcție de tumoră

48
2115943Meningiom Hemangiom
Osteom Displazie fibroasă
Tumoră de foramen optic Carcinom adenoid chistic
012.52537.55062.5Orbitotomie Craniotomie

În total au fost 37 de pacien ți cu recidive. I-am împărțit pe perioada de timp trecut ă de la prima opera ție
(Tabel 6). Rareori au fost cazuri în care au trecut mai mult de 5 ani de zile de la prima opera ție, în
arhiva Spitalului Clinic de Urgență "Bagdasar -Arseni" găsindu -se doar 2 pacien ți. Majoritatea recidivelor
s-au prezentat în primii 2 ani postoperator, numărul fiind de 31 de recidive. Restul de 4 recidive găsite
s-au manifestat în primii 2-5 ani după opera ție.

0-2 ani postop 2-5 ani postop Peste 5 ani postop
Orbitotomie 9 1 2
Craniotomie 22 3 0

Tabel 6. Rata recidivei în funcție de timpul trecut de la prima operație

Am considerat necesară corelarea ratei de recidivă la pacienți cu abordul folosit și timpul trecut de la
prima intervenție chirurgicală (Fig. 68). Astfel am observat că în cazul craniotomiilor, rata de recidivă
a fost cea mai mare iar acestea au apărut cel mai devreme. Acest lucru poate fi justificat că tumorile
cu tendință la recidivă sunt mai extinse și necesită aborduri mai ample, iar abordul cel mai folosit în
cadrul lotului de pacienți a fost cel transcranian.

Figura 68. Distrbuția recidiv elor în funcție de timpul trecut de la operație și abordul folosit
010203040
0-2 ani 2-5 ani >5 aniCraniotomie Orbitotomie

0123456789101112131415
Hemoragie Infectii OftalmoparezaÎn ceea ce privește complicațiile intrao peratorii și postoperatorii, putem observa că abordul
transorbitar presupune în general mai puține riscuri de complicatii , însă este și folosit în cazul
tumorilor mai puțin grave . (Fig. 69)

Figura 69. Rata complicațiilor intraoperatorii și postoperatorii în funcție de abordul folosit

În ceea ce privește tipul de complicați i per total (Fig. 70), cea mai frecventă a fost hemoragia, urmată
de infecții și tulburările de vedere. Este de menționat că în cadrul pacienților din clinică , aceste
complicații nu au avut un grad mare de severitate .

Figura 70. Tipul de complicații apărute și frecvența acestora
07.51522.530
Intraoperator PostoperatorCraniotomie Orbitotomie

În funcție de tipul de abord folosit , și rata fiecărui tip de complicațtii a fost diferită. În cazul abordului
transorbitar (Fig. 71) putem observa o preponderență a infecțiilor ce se datorează probabil din cauza
imposibilității sterilizării totale a suprafeței oculare, iar în cazul abordului transcranian (Figura 72) se poate
sesiza o incidență mai mare a hemoragiei, probabil datorată invazivității mai mari.

Figura 71. Rata de complicații în abordul transorbitar.

Figura 72. Rata de complicații în abordul transcranian.
21%
46%33%Hemoragie Infectii Oftalmopareza
60%30%10%Hemoragie Infectii Oftalmopareza

*Discuție adiacentă temei acesteia și nu numai

Doresc de asemena ca prin intermediul acestei lucrări să inițiez o discuție cu privire la un mod mai
facil prin care spitalele să strângă datele referitoare la pacienți pentru a putea ușura cercetarea în
mediul academic, dar și pentru a putea avea niște politic i de sănătate eficiente , fiecare dintre aceste
puncte putând influența în mod real ceea ce se va întâmpla pe viitor cu pacienții, fiecare efort pentru
eficientizare putându -se contoriza într-un final în vieți de oameni.
Astfel, consider oportună înființarea unui ”soft” gestionat de către Colegiul Medicilor în colaborare
cu Ministerul Sănătății în care pe baza codului de parafă, fiecare medic să își facă un cont pe care să
îl poată accesa și să introducă datele pacientului, fișa actuală și totodată să aibă acces la istoricul
medical al acestuia. Fiecare pacient va avea un profil unde vor fi adăugate date de către toți medicii
care îl consultă pe acesta . Totodată, acest soft va avea un ”sub-soft” accesibil de către medici și
farmaciști care să înlocuiască cartea de sănătate. Acolo medicii vor prescrie o rețetă care la momentul
prescripției va afișa mesajul ”rețetă în așteptare”. Odată ajuns la farmacie pacientul, farmacistul va
accesa ”sub-softul”, va da medicamentele pacientului și va bifa ”rețetă finalizată”. Astfel, pacienții nu
vor mai putea cumpăra de mai multe ori medicamente cu aceeași rețetă, scăzând astfel rata de
automedicație. Totodată, pacienților li se vor putea prescrie rețete pentru boli cronice, în anumite
cazuri bine speficate, fără ca aceștia să se deplaseze la medic.

Concluzii

1. Tumorile orbitare reprezintă o mare provocare din punct de vedere diagnostic, dar mai ales al
tratamentului chirurgical.
2. Abordurile chirurgicale trebuie alese în funcție de tipul, mărimea, caracteristicile imagistice și tipul
histologic ale tumorii, dar și scopul intervenției chirurgicale (biopsie, decompresiune sau ablarea
tumorală totală .
3. Având în vedere rata de complicații corelată cu abordul chirurgical utilizat rezultată din această
cercetare, este necesar să gândim o conduită postoperatorie care să reducă complicațiile cât se poate
de mult sau să le trateze eficient.
4. Rata de recidivă se superpozează pe abordul chirurgical folosit doar în sensul în care tumorile care
recidivează sunt de obicei maligne, metastazante și neces ită aborduri mai ample (craniotom ie). Altfel,
nu se poate identifica o legătură directă de cauzalitate.
*5. Este imperios necesar ca sistemul nostru de sănăta te să beneficieze de un sistem performant de
management al datelor pacienților, din rațiuni de sănătate a pacienților, din rațiuni de costuri, din
rațiuni de eficientizare. Cel prezentat la discuții, odată perfecționat și aplicat, ar putea eficientiza foarte
mult activitatea și ar putea concura foarte ușor sistemele de management internaționale

BIBLIOGRAFIE
1. Marieta Dumitrache – Tratat de oftalmologie . Editura Universitară" Carol Davila"
2. Tim E. Darsaut, Giuseppe Lanzino, Beatriz Lopes, Steve Newman – An introductory overview of orbital
tumors
3. P. Patrascu, Al. I. Constantinescu – Investiga ții paraclinice în tumorile intraorbitare
4. Zeynel A. Karcioglu , George Haik – Orbital tumors Diagnosis and treatment
5. https://stanfordhealthcare.org/medical -treatments/e/endoscopic -sinus -surgery/complications.html
6. Jennings R Boyette, John D Pemberton, Juliana Bonilla -Velez – Management of orbital fractures: challenges
and solutions
7. Panagiotis J. Vlachostergios, Ioannis A. Voutsadakis, and Christos N. Papandreou – Orbital Metastasis of
Breast Carcinoma
8. Rizwan Shaikh, Khurram Tariq, Suash Sharma , Shou -Ching TangShow – Metastatic Breast Cancer
Presenting As Orbital Mass: A Case Report With Literature Review
9. Charles Lim Fat, Thorfinn Leslie – Irreversible visual loss secondary to excessive topical steroid use in
eczema
10. https://www.sweye.com/blog/optical -care/how -antibiotics -can-damage -eyes-and-vision/
11. Tina D. Tailor , Divakar Gupta, Roberta W. Dalley, C. Dirk Keene, Yoshimi Anzai – Orbital Neoplasms in
Adults: Clinical, Radiologic, and Pathologic Review
12. Mitchell, Richard N. "Eye". Pocket companion to Robbins and Cotran pathologic basis of disease (8th ed.).
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders
13. Exophthalmos of Grave’s Disease: A summary of the present status of therapy – E. Perry McCullaghm
Marvin Clamen, W. James Gardner, Roscoe J. Kennedy, Georghe Lockhart
14. Medical Dictionary for the Health Professions and Nursing © Farlex 2012
15. Mosby's Medical Dictionary, 9th edition. © 2009, Elsevier.
16. Shaheen C Kavoussi1, Carlos A Pasco, Katrina A Mears, Flora Levin , J. Javier Servat – Spontaneous
Periocular Ecchymosis in Children: Differential Diagnosis and Current Trends in Evaluation and Management
17. E. M. Chung, et al – From the archives of the AFIP pediatric orbit tumors and tumorlike lesions: osseous
lesions of the orbit. Radiographics. 2008
18. AAO, Basic and Clinical Science Course. Section 7: Orbit, Eyelids, and Lacrimal System, 2013 -2014.
19. Spalton, David J., Hitchings, Roger A., Hunter FRCP, Paul – Atlas Of Clinical Ophthalmology, Third
Edition
20. Rashmi M Nagaraju, G, Gurushankar, Bhimarao, Bindushree Kadakola – Efficacy of High Frequency
Ultrasound in Localization and Characterization of Orbital Lesions

21. Keith D. Carter, Junhee Lee, Jeffrey A. Nerad – Plain Roentgenographic Evaluation of Orbital Disease;

22. Madhav Nagpal, Shreya Singh, Pranshu Singh, Pallavi Chauhan, Meesam Abbas Zaidi1 – Tumor markers:
A diagnostic tool
23. Werner Hassler, Renate Unsöld, Uta Schick – Orbital Tumors: Diagnosis and Surgi cal Treatment
24. Kimberley P. Cockerham, Ghassan K. Bejjani, John S. Kennerdell, Joseph Maroon – Surgery for orbital
tumors. Part II: transorbital approaches
25. Mir-Salim, Berghaus A – Endonasal, microsurgical approach to the retrobulbar region exemplif ied by
intraconal hemangioma
26. Ersin Erdogan, Kaan Berat Guclu, Kaan Atac, Sinan Kocaturk – Transmaxillary approach to the orbit;
surgical tecnique
27. Jan Kaminsky – Orbitat Tumoren
28. Kimberley P. Cockerham, Ghassan K. Bejjani, John S. Kennerdell, Joseph Maroon – Surgery for orbital
tumors. Part I: extraorbital approaches
29. Fissure W. Halller and H. R. Eggert – Extradural and Intradural Microsurgical Approaches to Lesions of
the Optic Canal and the Superior Orbital
30. Alfredo Quinones -Hinojosa Schmidek and Sweet: Operative Neurosurgical Techniques E-Book