MASTER : MANAGEMENTUL ȘI STRATEGIILE ÎNGRIJILOR PALIATIVE [632038]

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRA ȘOV
FACULTATEA DE MEDICINĂ
MASTER : MANAGEMENTUL ȘI STRATEGIILE ÎNGRIJILOR PALIATIVE

PERSPECTIVA PACIENȚILOR CU BOLI CRONICE ȘI A FAMILIILOR LOR FAȚĂ
DE SPITALIZARE ÎN MOMENTUL SOLICIT ĂRII SERVICIULUI DE AMBULANȚĂ

COORDONATOR,
CONF. DR. MOȘOIU DANIELA

ABSOLVENT: [anonimizat]2018-

2

Cuprins

CAPITOLUL 1 ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 3
SERVICIUL DE AMBULANȚĂ ÎN SPRIJINUL BOLNAVILOR CRONICI ȘI
FAMILIILOR ACESTORA PRIN ABORDARE PALIATIVĂ ………………………….. …………….. 3
1.1. Introducere; Motivația cercetării ………………………….. ………………………….. …………………….. 3
1.2. Abordarea îngrijirii paliative -concept ………………………….. ………………………….. ……………… 4
1.3. Gradul de solicitare al Îngrijirilor Paliative ………………………….. ………………………….. ………. 8
CAPITOLUL ll ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 12
DOVEZI ȘTIINȚIFICE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 12
2.1. Literatura universală de specialitate ………………………….. ………………………….. ………………. 12
2.2. Studii de caz ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 14
CAPITOLUL lll ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 19
CERCETARE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 20
3.1. Introducere în cercetare ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 20
3.2. Metodologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 20
3.3. Instrumentul utilizat ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 22
3.4. Interpretarea datelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 22
DISCU ȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 55
CAPITOLUL lV ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 56
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 56
ANEXE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 57
ANEXA 1 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 57
Chestionar de evaluare pacienți ………………………….. ………………………….. ………………………….. 57
ANEXA 2 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 59
Chestionar de evaluare familie ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 60
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 62

3

CAPITOLUL 1

SERVICIUL DE AMBULANȚĂ ÎN SPRIJINUL BOLNA VILOR CRONICI ȘI
FAMILIILOR ACESTORA PRIN ABORDARE PALIATIVĂ

1.1. Introducere; Motivația cercetării
Există lacune mari în furnizarea serviciilor de îngrijiri paliative în ambulatoriu, unde nu
se pot aborda obiectivele de îngrijire și nu se pot planifica și trata crizele p revizibile. În plus,
clinicile ambulatorii și cabinetele medicilor nu sunt foarte potrivite pentru a trata crize dureroase
sau alte simptome, cum ar fi vărsăturile intractabile sau dispneea, deoarece majoritatea nu dispun
de capacitatea de a furniza îngrij iri urgente sau de urgență, iar dacă o fac, acest lucru se întâmplă
numai în timpul programului normal de lucru. Serviciul de ambulanță este prima opțiune aleasă
de acești pacienți și familiile lor, în vederea rezolvării problemelor, atât la domiciliu (de
exemplu, substanțe sau medicamente intravenoase împotriva durerii), precum și transport la
Unitatea de primiri urgențe, în vederea investigațiilor (de exemplu, teste de diagnostic avansate).
Vizitele de urgență oferă o ocazie unică de a ușura simptomele d eosebit de apăsătoare și
de a oferi îngrijiri cu un scop sigur și în timp util. În timpul unei crize, familiile adesea se unesc,
iar realitatea unei boli grave și a deciziilor de viață și de moarte nu poate fi amânată sau ignorată.
Apar discuții dificile, inclusiv cele care implică inițierea sau nu a unor terapii care susțin viața.
Chiar dacă pacienții și -au exprimat în prealabil preferința pentru tratament, aceasta se poate
schimba în timp și cu modificări ale stării clinice. Pacienții adesea solicită ambu lanța din cauza
unor simptome noi sau agravate și, prin urmare, este deosebit de important ca durerea și alte
simptome să fie rezolvate. Ar putea fi, de asemenea, adecvată rezolvarea scopurilor de îngrijire
la momentul respectiv. Nu au fost studiate modele le optime pentru asigurarea serviciilor de
îngrijiri paliative în timpul asigurării asistenței medicale prespitalicești și nici în unitatea de
primiri urgențe.
Scopul acestei lucrări este de a identifica câți pacienți cu boli cronice ajung la spital și
câți rămân la domiciliu, precum și nevoile reale ale acestor pacienți și ale familiilor lor de a
solicita Serviciul de Ambulanță.
Datorită faptului că în județul Vâlcea nu există în spitale secție de îngrijiri paliative,
nevoia de informare față de acest dom eniu este cu atât mai mare. Bolnavii cronici și familiile
acestora sunt lipsiți de resurse informaționale și cuprinși de panică și nu văd altă soluție decât

4
aceea de a solicita Serviciul de Ambulanță. În acest sens, o parte chiar au nevoie de asistență
medicală de urgență, alții necesită consiliere și îngrijire paliativă; astfel, ar fi bine de precizat, ca
și personalul medical al echipajelor de ambulanță să dețină informații ample despre domeniul
îngrijirilor paliative.
Pacientul care solicită ambulanța t rebuie privit în ansamblu, abordat holistic pentru că,
de cele mai multe ori are nevoie de sprijin psihologic; teama de boală și evoluția ei, neliniștea,
anxietatea, depresia, condiția socială, problemele de familie sau probleme de ordin spiritual sunt
o parte din factorii care intensifică problemele de ordin fizic, însăși boala. Acest lucru este
valabil și pentru familie, privită ca o parte integrantă. În acest context, se pune marea întrebare:
ce așteptări au acești pacienți și familiile lor atunci când s olicită ambulanța? O parte din ei
doresc să meargă la spital, pentru spitalizare, o parte însă, doresc să rămână la domiciliu, alături
de familie sau pur și simplu, considerând mediul adecvat cunoscut, ca pe un suport vital al
recuperării. O problemă este atunci când pacientul dorește să rămână la domiciliu, iar familia
insistă să meargă la spital pentru internare, deși pacientul urmează un tratament prescris de către
medicul specialist sau medicul de familie. Este trist, dar există și cazuri când familia a firmă că
nu are cu cine lăsa pacientul și dorește ca acesta să meargă la spital, în vederea internării. Astfel,
personalul medical al echipajului de ambulanță are o mare responsabilitate în luarea acestei
decizii, atât din punct de vedere al urgenței, dacă există, cât și referitor la abordarea paliativă,
pentru îmbunătățirea calității vieții atât a pacientului, cât și a f amiliei în acel moment. Există
motive pentru care familiile pacienților cu boli cronice, în special cei care ajung în stare
terminală să n u mai dorească transportul la spital, unul dintre ele fiind confortul de la domiciliu;
totuși, ei solicită ambulanța pentru„ liniștea lor", să fie împăcați cu gândul că au mai făcut ceva.
Gradul de solicitare al îngrijirilor paliative presupune informații ample din partea personalului
medical al echipajului de ambulanță despre acest domeniu.

1.2. Abordarea îngrijirii paliative -concept
Având în vedere accentul din ce în ce mai sporit cu privire la acordarea de îngrijiri
paliative la nivelul comunității și o pinia potrivit căreia decesul ar trebui aibă loc la domiciliu, nu
este surprinzător faptul că politica din multe țări a început să se axeze asupra împiedicării
accesului în spitale la sfârșitul vieții. Cu toate acestea, s -a acordat puțină atenție rolului u nității
de primiri urgențe în această privință, în ciuda faptului că o proporție ridicată de internări în
spital în rândul pacienților cu nevoi de îngrijire paliativă își au originea în unitatea de primiri
urgențe. Această lucrare prezintă următoarea etapă logică în îmbunătățirea înțelegerii utilizării
unității de urgențe în cadrul unui context de îngrijire paliativă; pentru a determina ceea ce

5
reprezintă prezentarea la unitatea de primiri urgențe care poate fi evitată, este nevoie inițial să se
recunoască motivele pentru care acești pacienți se prezintă aici. ( Hjermstad MJ & all 2013;
Kotajima F. & all 2014 )
De ce se solicită ambulanța? Este o întrebare care se pune la un moment dat, iar
răspunsul vine atunci când, atât bolnavii, cât și familiile lor se confruntă cu o problemă medicală;
căci nu este ușor să treci peste situațiile critice care necesită ajutor calificat și atunci se recurge la
solicitarea Serviciului de Ambulanță. Exceptând pacienții cu boli acute (accidente rutiere,
urgențe cardiace, pulmo nare, agitațiile psihomotorii, colici abdominale și altele), se pune
problema pacienților cronici, cei care au nevoie de îngrijire permanent, atât pe plan fizic, cât și
psiho -emoțional, social și spiritual. Aici vorbim deja despre îngrijirea paliativă. Și nu se pot
neglija aceste aspecte, deoarece suferința se abordează în cele patru domenii, toți pacienții având
în comun fragilitatea, teama, bătrânețea și multe altele, în afară de bucurie.
Una dintre puținele certitudini ale vieții este că toți vom muri , și totuși moartea este atât
„o realitate a vieții, cât și un mister profund” (Field și Cassell 1997: 1); odată trecut pragul
morții, nu ne putem întoarce să povestim ce am văzut; nu mai putem evalua îngrijirea oferită și
nu putem face sugestii despre mod urile în care aceasta ar putea fi îmbunătățită. Chiar dacă
procesul morții este considerat ca una dintre cele mai critice etape din viață, calitatea acestei
experiențe depin de foarte mult de ceilalți. (Payne S. & all 2012)
Managementul simptomelor este co nsiderat azi, ca o parte esențială a calităților
necesare în oferirea serviciilor de îngrijire paliativă și, deși nu reprezintă singura formă de ajutor
sau intervenție oferită pacienților și familiilor, reprezintă adesea centrul intervenției echipelor de
specialiști din îngrijirea paliativă.
În timp ce managementul simptomelor în cazul pacienților cu cancer în stadiul avansat a
ajuns să reprezinte o parte esențială a îngrijirilor paliative, maniera în care managementul
simptomatologiei a ajuns să ocupe ro lul principal are implicații asupra modului în care îngrijirea
e organizată și pusă în practică. Îngrijirea paliativă își are are rădăcinile în lucrarea lul Cicely
Saunders și a altora în anii 1950 și 1960, având rolul de a oferi un model radical, inovativ de
îngrijire pentru muribunzi, care să reprezinte un model alternativ față de cel clasic, de îngrijire
instituționalizată în spitale, sub supraveghere medicală . Deși abordarea îngrijirii pal iative a fost
văzută ca un model alternativ, de -a lungul timpului a devenit din ce în ce mai mult inclusă în
tradițiile sau discursurile legate de sănătate, în special cele legate de biomedicină. Acest lucru a
reprezentat o consecință naturală a profesionalizării serviciilor hospice, dar înseamnă totodată și
că abordări le legate de managementul problemelor aferente trecerii în neființă a ajuns să fie
definite și privite în moduri diferite.

6
Conceptul de ”durere totală” care încorporează aspecte psihologice, spirituale și sociale
ale durerii poate fi văzut și ca o extinde re a perspectivelor medicale. (Clark D. 1999:734) Din
această perspectivă, abordarea holistică este dezvăluită ca fiind altceva decât ceea ce am putea
crede. (fig. 1)

Figura 1. Schimbarea conceptuală a poziției îngrijirilor paliative

Importanța încurajării pacientului și ascultării acestuia în momentele în care îți
împărtășește temerile despre boala sa reprezintă un element important al intervenției, chiar și în
cadrul activității personalului medical care efectuează urgențe prespi talicești. Intervenția începe
cu o evaluare sub forma facilitării povestirilor sau narațiunii despre boală; aceasta devine o parte
continuă a îngrijirii. În dezvoltarea acestei abordări, o influență majoră o are concep tul lui
Kleinman (1988) despre „ narați unile care au ca subiect boala” și importanța acestor povestiri în
cazul pacienților c are suferă de afecțiuni cornice. (Saunders C. 1967; Kleinman A. 1988; Bailey
C. 1995; Clark D. 1999 )
Perspectiva pacienților cu boli cronice și familiilor vizavi de spita lizare trebuie înțeleasă
în profunzime, astfel încât să fie înțelese motivele pentru care aceștia solicită Serviciul de
Ambulanță și punerea în aplicare a unor metode relevante în ceea ce privește acest grup de
pacienți în furnizarea de servicii.
Potri vit definiției Organizației Mondiale a Sănătății, îngrijirea paliativă este o abordare
menită să amelioreze calitatea vieții pacienților și familiilor acestora, pentru a face față
problemelor cauzate de boli i ncurabile cu prognostic limitat ; îngrijirea se concentrează pe
prevenirea și înlăturarea suferinței, prin identificarea precoce, evaluarea și tratarea impecabilă a
durerii și a altor probleme fizice, psi ho-sociale și spirituale. (WHO 2002)
Îngrijirea paliativă este o abordare interdisciplinară și c uprinde în sfera sa atât
pacientul, famil ia, cât și comunitat ea. Într -un anumit sens, paliația înseamnă asigurarea

7
îngrijirilor de bază, adică satisfacerea nevoilor individuale ale pacientului la domiciliu sau în
spital. (Craig F. & all 2006)
Îngrijiril e paliative dau valoare vieții și consideră moartea ca fiind un proces normal; nu
grăbesc și nici nu amână moartea, își propun să mențină cea mai bună calitate posibilă a vieții
până la moarte.
Îngrijirea paliativă este o disciplină relativ recentă în medicina modernă și a cunoscut în
ultimele decenii recunoaștere și dezvoltare pe plan mondial, ca parte integrantă a serviciilor de
sănătate. În anii 90, Organizația Mondială a Sănătății consideră îngrijirea paliativă ca fiind
dedicată aproape exclusiv pac ienților oncologici a căror boală nu mai răspunde la terapiile
curative ; această interpretare asociază paliația cu îngrijir ea în ultimele luni de viață.
Astăzi este acceptat faptul că principiile îngrijirii paliative trebuie aplicate din primele
stadii de evoluție ale bolilor cronice și amenințătoare de viață, toate intervențiile fiind menite să
asigure o cât mai bună calitate a vieții pacientului.
Îngrijirea paliativă are la bază mai multe principii:
 Asigură controlul simptomelor și al durerii ;
 Privește moartea ca fiind un proces firesc în evoluția vieții ;
 Nu amână și nu prelungește viața ;
 Susține viața și îi oferă calitate ;
 Oferă suport pacientului pentru a duce o viață cât mai activă posibil pe întreaga
evoluție a bolii ;
 Oferă sprijin f amiliei atât pe parcursul bolii pacientului, cât și după decesul acestuia ;
 Asigură o abordare holistică prin echipe interdisciplinare ;
 Este aplicabilă încă de la momentul diagnosticării bolii și poate funcționa în corelație
cu terapii curative, investiga ții amănunțite pentru observarea, înțelegerea și controlul
altor complicații clinice pe parcursul evoluției;
 Încurajează reintegrarea socială ;
Dame Cicely Saunders a pus bazele primului hospice de tip modern și a fost creatoarea
disciplinei de îngrijire paliativă; a introdus managementul eficient al durerii și a stăruit ca
oamenii să moară cu demnitate, compasiune și respect. Cicely Saunders a introdus conceptul de
durere totală și a deschis primul hospice din sud -vestul Londrei, Hospice Saint Cristophe r. În
1967 aici s -a efectuat prima internare a unui pacient incurabil, iar în 1970, cu contribuția celor de
la NHS, activitatea unității s -a extins cu un centru de studii.
La 14 iulie 2005, Dame Cicely Saunders s -a stins din viață, în urma unui cancer la sân,
în locul pe care l -a creat și care astăzi servește ca exemplu pentru foarte multe hospice -uri din
lume.

8
1.3. Gradul de solicitare al Îngrijirilor Paliative
Populația din întreaga lume îmbătrânește chiar dacă a fost într -o creștere constantă după
cel de -al doilea Război Mondial. Ratele de supraviețuire mai mari ale oamenilor cu boli
amenințătoare de viață conduc la un număr ma i mare de pacienți cu multiple probleme de
sănătate. Povara pe care aceste creșteri demografice și epidemiolgice o pun pe societate a fost
recunoscută de Organizația Mondială a Sănătății și Uniunea Europeană, care a identificat și
certificat că îngrijirea la sfârșitul vieții este o problemă importantă de sănătate publică. Numai în
Europa numărul persoanelor cu demență este în prezent de aproximativ 7,7 milioane de oameni
și s-ar putea dubla până în 2050. Incidența cancerului este estimată la 3,2 milioane pe an, cu o
rată a mortalității de 1,7 milioane. În ciuda progreselor în tratamentul cancerului, incidența
crește, la fel și mortalitatea și morbiditatea. În America, în ultimii 10 ani, ratele de deces în urma
bolilor de inimă au scăzut, rămânând însă pe primul loc la mortalita te. Incidența insuficienț ei
cardiace este în creșter e cu peste 5 milioane de persoan e, la care se ad augă anual peste jumătate
de mili on de cazuri noi. Chiar și cu îmbunătățirile și opțiunile noi de tratament pentru persoanele
sub 65 ani, 70 -80% din pacienți vor muri în termen de 8 ani de la diagnostic. În plus, acele
perso ane care dezvoltă insuficiența c ardiacă după un infarct miocardic se vor îndrepta către
finalul vieții după aproximativ 6 ani. Deși insuficiența cardiacă este caracterizată prin crize acute
sau exacerbări urmate de perioade de stabilitate de luni sau chiar ani, riscul de moarte subită es te
de 6-9 ori mai ridicat decât în general, ceea ce face traiectoria bolii mai complexă și adaugă un
grad ridicat de dificultate în estimarea unui prognostic în a identifica faza terminala a bolii.
(Amanda M. & all 2002 ; Rafael B. & all 2006 )
Toate acest ea înseamnă de fapt extinderea serviciilor de îngrijiri paliative. În 2003,
Comitetul European de Sănătate a publicat recomandările sale pentru îngrijirile paliative în
Europa, îndemnând toate statele să elaboreze planuri naționale pentru aceste îngrijiri .
O revizuire a progresului în dezvoltarea îngrijirilor paliative a fost publicată în 2013 de
Asociația Europ eană pentru Îngrijiri Paliative . (Centeno C. & all 2013) Autorii au demonstrat că
cea mai mare dezvoltare de servicii de îngrijire paliativă a avut loc în Belgia, Islanda și Irlanda,
urmată îndea proape de Austria, Polonia, Suedia și Regatul Unit. De asemenea , este încurajator
număr ul țărilor europene ce recunosc îngrijirea paliativă ca specialitate clinică sau
subspecialitate. EAPC definește subs pecialitatea ca fiind o formă de certificare ce necesită o
instruire completă efectu ată de un specialist în domeniu.
În ultimii ani au fost întreprinse eforturi majore pentru a evalua nevoia de îngrijire
paliativă în cadrul sistemelor de asistenț ă med icală din între aga lume.
Îngrijirile paliative se adresează pacienților de toate vârstele, etniile și categoriile
sociale , fără discriminare. Beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative sunt cei diagnosticați cu o

9
boală amenințătoare de viață și p ot avea simptomatologie necontrolată și/sau suferință psiho –
socială ori spirituală. (fig. 2)
Astfel, îngrijirea paliativă se adresează pacienților cu:
 Cancer ;
 Boli neurologice progre sive;
 Boli pulmonare în stadii avansate și terminale ;
 Insuficie nță cardiacă sau renală cronică ;
 Alte boli incurabile progre sive;
 HIV/SIDA ;
 Boli pediatrice cu speranță de viață limitată ;

Figura 2. Diagnostic simptomatic al bolilor incurabile

Îngrijirile paliative pentru copii și adolescenți sunt un domeni u special, asemănător
îngrijirilor pentru adulți, un pro ces activ și total de îngrijire ce începe din momentul
diagnos ticării sau recunoașterii bolii ; se acordă de -a lungul vieții și după survenirea decesului
indiferent dacă pacientul copil benefici ază sau nu de tratament curativ . Se a cordă aceeași
abordare holistică cu elemente fizice, em oționale, sociale și spirituale ce se concentrează pe
creșterea calităț ii vieții și suportul familiei. Îngrijirile includ managementul simptomelor ,
îngrijire la sfârșit ul vieții și servicii de suport în perioadă de doliu. Îngrijirea paliativă poate fi
introdusă în orice moment. Unii copii pot p rimi îngrijire de la naștere, alții doar când starea lor se
deteriorează.
Îngrijirea paliativă pentru copii cuprinde o gamă l argă de afecțiuni și o proporție mai
mare de diagnostic non -oncologice decât îngrijirea pentru pacienții adulți. Asociația de Îngrijiri
Paliative pentru copii în colaborare cu Colegiul Regal de Pediatrie și Sănătatea Copilului din
Marea Britanie au alcătui t un gh id, în care îngrijirea paliativ ă este împărțită în patru grupe.

10
Prima grupă cuprinde afecțiuni incurabile pentru care tratamentul cu rativ ar putea fi
aplicat, caz în care ar putea fi necesar și accesul la servici ile de îngrijire paliativă dacă
tratamentul eșuează. În cea de -a doua categorie sunt cup rinse afecțiunile precum fibroza chistică,
acolo unde moartea prematură este inevitabilă și există perio ade lungi de tratament intensiv
menite să prelungească viața și să permită reintegrarea socială cu participare la activitățile
normale. În grupa trei găsim afecțiunile progresive ce nu au opțiuni de tratament curativ , pot
dura mai mulți ani și necesită exclusiv îngrijire paliativă (distrofiile musculare). Ultima grupă
încadrează afecțiunile ireversib ile dar nonprogresive ce au nevoi medicale complexe, cu
complicații și probabilitate mare de deces prematur. Aici putem încadra paralizia cerebrală
severă , afecțiunile măduvei spinării. Serviciile de îngrijir i paliative pediatrice trebuie
implementate atât în regim de internare , cât și la domiciliu. Atât copilul cât și familia ar trebui să
beneficieze de multiple resurse medicale cât și educaționale, într -un mod corespunzător vârstei și
adaptat capacității fiecăruia.
Sistemul de sănătate din România se c onfruntă cu o creștere continuă a numărului
pacienților cu boli cronice , pentru care îngrijirea paliativă este oportună în fazele avansate și
terminale . După 1990 îngrijirile paliative s -au dezvoltat sporadic în România, ca inițiative
izolate, limitate la resursele financiare și umane disponibile. Potrivit datelor din 2010, gradul de
acoperire a nevoii de îngrijiri paliative în România era de 5,9%, cu o distribuție neumiforma la
nivel de țară (26 de județe din 41 fără servicii de paliatie). Disparităț ile în accesul la servicii au
fost identificate și analizate prin perspectiva a 4 dimensiuni: percepția pacienților, nevoia de
educație a medicilor de familie, aspecte legale și de politici publice de sănătate, mecanisme de
finanțare.
Pacienții solicită ambulanța și vin la unitățile de primiri ur gențe căutând alinarea durerii
și a altor simptome împovărătoare. Pe măsură ce boala progresează, acuzele acestora sunt mai
complexe, în suferința lor este implicată și familia, necesitând o abilitate mai mare î n asigurarea
serviciilor de îngrijiri paliative. Pacienții cu cancer și familiile acestora nu pot să gestioneze
problemele fără ajutor calificat, i ar adulții în vârstă cu mai multe boli cronice au deteriorări
acute. Unele probleme sunt rezolvate printr -o simplă creștere treptată a dozelor de medicamente ,
în tim p ce alții necesită abilități mai complexe de îngrijire paliativă, cum ar fi discuția de lungă
durată despre obiectivele de îngrijire, atunci când pacientul și membrii familiei sunt în dezacord
sau ne gare.
Medicina de urgență s -a dezvoltat ca o specialitate ce oferă tr atamente care susțin viața
pacienților cu boală acută. Pentru unii pacienți de urgență cu boală avansată și în stadiul final,
tratamentele tradiționale de prelungire a vieții oferite de furnizorii de servicii de urgență

11
prespitalicească pot să nu fie în concordanță cu obiectiv ele pacienților, se abordează simptomele
pentru care aceștia au căutat asistență de urgență.
Bolile cronice sunt acum principalele cauze ale decesului și există o prevalență ridicată
a suferințelor fizice, psihos ociale, spirituale și sociale asociate c u boli grave și complexe în
unitățile de primiri urgenț e.
Îngrijirea paliativă, spre deosebire de cea din azile, nu se limitează doar la îngrijirea la
sfârșitul vieț ii și este oferită simultan cu terapiile care prelungesc viața persoanelor care trăiesc
cu boli grave și cronice. Aceasta utilizează o abordare interdisciplinară bazată pe colaborare,
pentru a reduce durerea și suferința. Scopul este acela de a obține cea mai bună calitate posibilă a
vieții, inclusiv aspectele fizice, psihologice, sociale și spirituale, pentru pacienți și familiile lor,
prin cunoștințe și abilități specifice. Acestea includ evaluarea și tratamentul durerii și altor
simptome împovărătoare, a sistența în luarea deciziilor medicale complexe, mobilizarea
sprijinului spiritual și psihosocial, coordon area îngrijirii și serviciile funerare. (Waselewsky D.
& all 2009)

12
CAPITOLUL ll
DOVEZI ȘTIINȚIFICE

2.1. Literatura universală de specialitate
Acest subcapitol prezintă câteva din studiile efectuate și care reflectă perspectiva
paciențil or și familiilor acestora față de spitalizare. Între acestea se numără:
Autor/an Design Participanți Rezultate

Burge F l.& all
2005

Prospectiv
Pacienți cronici:1182
Pacienții necesită
îngrijiri pal iative
Simptome
frecvente:
durerea, dispneea
Modul de
transport: cu
ambulanța (57%)
Internați în spital:
638

Lawrenson R.
& all 2013

Retrospectiv

Pacienți cronici: 4488 Pacienții au
nevoie de îngrijiri
paliative
Transportați la
spital cu
ambulanța
Simptome
frecvente : durere,
dispnee
Internați în spital:
826

13
Figura 3. Tabel ul studii lor de specialitate

Programele actuale din unitățile de primiri urgențe reflectă serviciile de îngrijiri
paliative disponibile în fiecare spital și variază de la consultarea oferită de un asistent social de
îngrijire paliativă până la consultarea din partea medicului cu potențial de a acorda acceptarea
într-o unitate dedicată îngrijirii paliative. Deoarece îngrijirea paliativă este o specialitate relativ
nouă, mu lte echipe de îngrijire paliativă nu pot încă să asigure consultare în unitățile de primiri
urgențe în timp real. În ciuda acestor limitări, este important să se dezvolte modele teoretice de
acordare a îngrijirii, care să se bazeze pe nevoile pacienților, spre deosebire de a permite doar ca
această consultare să crească organic, pe baza serviciilor disponibile. Ca răspuns la numărul tot
mai mare de pacienți cu boli avansate îngrijiți în unitatea de primiri urgențe, mai multe centre
medicale au inițiat recen t programe pilot pentru a furniza asistență medicală paliativă în unitățile
de primiri urgențe.

Wong J. & all
2014

Prospectiv

Pacienți cronici: 800 Pacienți cu cance r
pulmonar
Simptome
frecvente: durere,
greață, vărsături
Transportați la
spital cu
ambulanța
Internați în spital:
670

Kotajima F. &
all 2014

Prospectiv

Pacienți cronici: 776 Pacienți care
necesită îngrijiri
paliative;
Simptome
frecvente: du rere,
dispnee;
Transportați la
spita l cu
ambulanța;
Internați: 564

14
2.2. Studii de caz
De la mijlocul secolului al XX -lea, populația lumii îmbătrâneste rapid, potențată de
scăderea numărului de nașteri și de creșterea speranț ei de viață. Acest fenomen are un impact
deosebit asupra populației în vârstă (de 60 de ani sau mai mult). Persoanele care supraviețuiesc
până la vârsta de 60 de ani se pot aștepta să trăiască încă 20 de ani, iar ponderea globală a
persoanelor în vârstă se preconizează că va continua să crească, ajungând la 21,1% până în 2050.
Îmbătrânirea populației are consecințe sociale și economice majore, incluzând schimbări în
utilizarea serviciilor de îngrijire a sănătății și în costuri, cum ar fi o creștere exponenț ială a
utilizării resurselor de sănătate spre sfârșitul vieții. Deoarece se preconizează că numărul de
decese va continua să crească în viitor, numărul mare de decese din spitale d evine greu de
gestionat, iar o extindere a serviciilor de îngrijiri paliati ve va trebui sa aibă loc în toate locațiile .
Serviciile de urgență (UPU) sunt extrem de vulnerabile la această tranziție demografică.
Ele nu sunt văzute numai ca o opțiune disponibilă pentru a scăpa de dureri și de alte simptome
împovărătoare, ci și ca p unct de intrare accesibil într -un sistem de îngrijire a sănătății, de înaltă
tehnologie. Deși nu a fost considerat inițial un mediu ideal pentru oferirea îngrijirilor paliative,
unitățile de primiri urgențe se confruntă cu un număr tot mai mare de pacienți . Mulți pacienți cu
boli grave și care le pun viața în pericol se prezintă la UPU, deoarece simptomele nu pot fi
controlate într -un cadru comunitar. Furnizorii de medicină de urgență pot avea o instruire și
resurse limitate pentru a gestiona și a răspunde bine pacienților din UPU care au nevoie de
îngrijiri paliative sau pentru a respecta pe deplin aceste preferințe și așteptări ale pacienților.
Există puține dovezi despre modul în care serviciile de îngrijire paliativă pot gestiona cel mai
bine pacienții c are sunt complecși atât din punct de vedere clinic, cât și social, promovând
continuitatea îngrijirii și prevenind internările inutile.
Interesul față de interfața dintre medicina de urgență și îngrijirea paliativă este recent, dar se află
în creștere – susținut de date preliminare care sugerează că aceste intervenții ar putea ajuta la
identificarea nevoilor de îngrijire paliativă și la reducerea internărilor acute în spitale, prin
promovarea acceptării într -o unitate de ingrijire paliativă și se reduc dur ata șederii și costurile.
Reducerea internărilor în spitale este esențială pentru a asigura faptul că pacienții rămân
cât mai mult timp la domiciliu în ultimele luni de viață. Există multe dovezi care arată că această
preferință este împărtășită de major itatea pacienților cu boală avansată.
Precum populația din alte țări occidentale, populația vest -europeană îmbătrânește
treptat. Această evoluție este deosebit de evidentă în rândul pacienților de urgență
prespitaliceasc ă. Odată cu această evoluție, como rbiditățile pacienților vârstnici sunt în creștere,
predominant legate de boli cardiovasculare, patologii oncologice sau demenț ă. Mulți dintre acești
pacienți beneficiază de tratamente de nivel înalt și foarte scumpe de -a lungul vieții lor, în special

15
în stadiul final al bolii. Majoritatea acestor tratamente sunt prescrise ca fiind “tratamente la
domiciliu”, pentru a menține pacienții acasă cât mai mult timp posibil. Această strategie este în
concordanță cu dorința exprimată de majoritatea pacienților de a -și petrece ultima parte a vieții la
domiciliu și este consolidat ă de strategiile politice și economice menite să dezvolte îngrijirea
ambulatori e și tratamentele la domiciliu.
În acest context, îngrijirile paliative menite să țină pacienții acasă cât mai m ult timp
posibil sunt din ce în ce mai des propuse pentru pacienții ambulatori care trăiesc acasă, cu
familia sau în casele de bătrâni, prin intermediul rețelelor paliative ambulatorii. Deși se așteaptă
ca starea lor să aibă o evoluție letală, pacienții – sau mai des familiile sau anturajul lor – se
confruntă uneori cu situații de suferință respiratorie, convulsii, comă, anxietate sau durere. În
aceste situații, pacienții sau familiile acestora se simt neputincioși și copleșiți și caută asistență
din exteri or, prin intermediul rețelei paliative ambulatorii, atunci când aceasta este posibilă și
indicată sau prin asistența medicală la cerere. În același timp, evoluția demografică și
organizarea profesiei medicale a redus numărul de medici de asistență medicală primară, iar
disponibilitatea lor la cerere – deși varia bilă – scade la nivel global.
Serviciile de urgență prespitaliceasc ă se confruntă, deci, și mai des, cu situații paliative,
situații în care echipele medicale nu sunt instruite în mod specific și, de aceea, se simt adesea
ciudat. Gestionarea acestor situații este complexă și necesită timp pentru a înțelege situația,
pentru a evalua opțiunile terapeutice, pentru a respecta dorințele pacienților, pentru a urma
directivele prealabile privind asistența medicală în caz de urgență și pentru a oferi îngrijiri
paliative cu empatie și respect față de principiile etice. Timpul poate fi dificil de oferit în cazul
echipelor de urgență , care pot fi apelate să se ducă la o altă situație de urgență în orice moment .
Riscul de a nu respecta dorințele pacientului și riscul unei terapii agresive și inutile este
considerabil, iar tratamentele specifice, cum ar fi analgezia, sedarea sau anxioliza nu sunt
neapărat bine stăpânite în aceste situații paliative.
Aceasta es te o serie de 4 cazuri consecutive de situații de îngrijiri paliative, care au fost
gestionate de medici de urgență prespitaliceasc ă pe o perioadă de 8 luni în 2012, în regiunea
urbană Lausanne din statul Vaud. Evoluția demografică a pacienților se caracte rizează printr -o
creștere majoră a pacienților vârstnici și polimorbi, împreună cu o strategie de a oferi tratamente
ambulatorii și la domiciliu, inclusiv îngrijiri paliative pentru situații terminale grave. Regiunea
este atât urbană, cât și rurală, cu un sistem de îngrijire la domiciliu dens și bine organizat și cu un
sistem regionalizat de apelare a medicului de îngrijire primară. Pentru situații de urgență, un
centru unic de dispecerat centralizat coordonează un sistem de urgență prespitalicesc pe 2
niveluri, utilizând un protocol specific de dispecerat, bazat pe cuvinte cheie. Ambulan țele cu
paramedici sunt răspunsul de bază al serviciilor medicale de urgență.

16

Cazuri Motivul solicitării Sinteză caz Rezultat comun

CAZ 1 -tratarea pro blemei
respiratorii la
domiciliu
-ameliorarea
suferinței la
domiciliu -pacienta cu carcinom
pancreatic metastatic, stadiul
final
-hipoxemie, comă (CGS=3)
-dorința pacientei: îngrijire la
domiciliu
-familia solicită transport la
spital
-pacienta decedea ză la scurt
timp după internare

Personalul medical UPU
nu posedă suficiente
cunoștințe de îngri jiri
paliative ;

Dorința celor patru
pacienți a fost aceeași: de a
rămâne la domiciliu ;

Pacienții se află la sfârșitul
vieții ;

Situațiile apar noaptea sau
în concedii de vară ale
personalului medical
specializat în îngrijiri
paliative;

CAZ 2

-gestionarea
situației și
ameliorarea
suferinței
-tratarea problemei
respiratorii la
domiciliu -pacient cu car cinoma
pulmonary multimetastatic
-simptom predominant:
dispnee
-pacientul se transportă la
spital
-decedează la scurt timp după
internare

CAZ 3 -tratarea durerii și a
dispneei la
domiciliu
-ameliorarea
suferinței -pacient cu carcinom
pulmonar multim etastatic
-simptome: durere toracică
moderată, dispnee, sub
tratament
-pacientul dorește să fie
îngrijit la domiciliu
-familia îi respectă dorința
-echipa de îngrijiri paliative
susține analgezia și
ameliorarea simptomelor
-pacientul decedează acasă,
liniștit, înconjurat de familie

17
Figura 4. Tabel ul studii lor de caz

Îngrijirea paliativă este definită de Organizați a Mondială a Sănătății ca fiind o abordare
ce îmbunătățește calitatea vieții pacienților și familiilor acestora, care se confruntă cu probleme
asociate cu boli ce pun viața în pericol. Acest lucru se realizează prin prevenirea și ameliorarea
suferinței, pr in identificarea din timp și evaluarea și tratarea impecabilă a durerilor și a altor
probleme fizice, psihosociale și spirituale. Cazurile din acest studiu evidențiază situații la
sfârșitul vieții care implică îngrijiri paliative, întâlnit e de medicii de u rgență prespitaliceasc ă.
Situațiile au trăsături asemănătoare: au apărut preponderent noaptea, în timpul concediilor sau în
timpul absenței medicului curant sau asistentei; au implicat pacientul și familia lui apropiat ă
atunci când starea pacientului s -a înrăutățit brusc; și , aproape exclusiv , au avut legătur ă cu
simptome pulmonare sau neurologice în contextul patologiilor oncologice. Aceste elemente
cheie sunt similare cu cele observate în studiile anterioare. Acestea sunt situații în care rețeaua de
îngri jire de obicei disponibilă pacientului este mai slabă temporar și atunci când e xistă brusc o
nevoie mai mare – în situații cu o combinație de diferite forme de vulnerabilitate. Lipsa
resurselor ca declanșator al apelului de urgență ilustrează în mod clar f ragilitatea acestor situații.
Aceasta subliniază importanța planificării planului de îngrijire și a rețelelor de siguranță în
pregătirea situațiilor la sfârșitul vieții, provocările legate de deciziile de a ține un pacient la
domiciliu în astfel de situați i și de a evita transferul inutil la spital. Tulburările respiratorii sau
tulburările neurologice (comă sau convulsii) reprezintă principalul motiv pentru apelurile de
urgență în sit uațiile de îngrijiri paliative. Aceste simptome sunt motive obișnuite pent ru apelurile

CAZ 4 -instituirea îngrijirii
paliative pentru
ameliorarea
simptomelor:
dispnee -pacientă cu carcinom mamar
avansat, multimetastatic
-reacție anxioasă majoră
-fără sprijin paliativ, fără
familie, în vizită la prietenă
-refuză spitalizarea
-se instituie îngrijirea
paliativă
-după o săptămână, se
interneaz ă în serviciul de
îngrijiri pal iative
-decedează după trei
săptămâni

Familiile optează pentru
spitalizare;

18
de urgență, nu specifice situațiilor la sfârșitul vieții. În contextul îngrijirii paliative, acestea au o
importanță deosebită și trebuie să ducă la o reacție adecvată.
La sosirea la domiciliul pacientului, pentru înțelegerea situației, eva luarea pacientului și
discutarea alternativelor terapeutice este nevoie de mult timp din partea îngrijitorilor
prespitalice ști. Acestea necesită empatie, cunoștințe medicale și o bună înțelegere a rețelei de
asistență medicală și a drepturilor pacienților. Tehnicienii și paramedicii de urgență
prespitaliceasc ă s-ar putea simți ciudat, deoarece gestionarea situațiilor la sfârșitul vieții
pacienților cu decizia „nu resuscitați” le cere să -și regândească foarte bine activitățile obișnuite,
rolul lor inițial de îngrijitori de urgență în aceste situații fiind adesea neclar și pentru că nu au
acces la dosarele medicale ale pacienților, fie direct, fie prin intermediul medicilor curanți.
Incertitudinea care stă la baza faptului că pot fi apelați în orice moment pen tru o altă situație de
urgență interferează cu o deliberare de durată. Într -un sistem de urgență prespitalicească pe 2
niveluri , cu medici de urgență, intervenția acestora poate promova evaluarea pacientului și a
procesului de luare a deciziilor și poate, prin urmare, să favorizeze îngrijirea respectuoasă și
adecvată.
Aspectele etice ale acestor cazuri sunt provocatoare. Respectarea autodeterminării
pacienților este importantă, dar dificultatea acestor situații este adesea neașteptată și nu lasă timp
suficient pentru ca pacienții să -și evalueze opțiunile sau pentru ca profesioniștii din domeniul
sănătății să evalueze capacitatea de decizie a pacienților. Instrucțiunile prealabile sunt adesea
limitate din punct de vedere juridic la situațiile pe care aceste documente le descriu: aplicarea lor
în situații neașteptate depășește astfel domeniul lor de aplicare legal. Cu toate acestea, aplicarea
unor instrucțiuni prealabile într -o situație pe care nu o descriu este adesea posibilă și legitimă. Cu
toate acestea, este dificil din punct de vedere etic, deoarece necesită interpretarea valorilor
exprimate de pacient, precum și o evaluare a interesului pacientului, care ar trebui să reflecte cât
mai mult posibil modul în care pacientul ar fi considerat propiul său inte res. Această evaluare, de
asemenea, trebuie efectuată în condiții severe de timp și cu puține informații prealabile despre
cine este pacientul. Situațiile de urgență uneori ilustrează, de asemenea, una dintre limitele
respectului pentru autodeterminarea pa cienților. Autonomia ca valoare etică este cea mai
puternică atunci când aceasta reprezintă un drept la non -intervenție: libertatea de a face așa cum
dorește persoana și de a rămâne nestingherit în această decizie și fără impuneri din partea
celorlalți, at âta timp cât persoana nu le face rău altora. Aceasta nu implică totuși dreptul de a cere
ca resursele inexistente să fie implementate în îngrijirea pacientului. Situațiile în care resursele
ambulatorii devin insuficiente pentru îngrijirea la domiciliu repr ezintă limite ale capacității
sistemului de sănătate de a respecta alegerea pacientului. Atunci când pacienții și rudele lor nu

19
sunt conștienți de faptul că astfel de situații pot apărea și chiar apar, ei se confruntă cu dificultăți
mai mari, la fel ca și profesioniștii din domeniul sănătății. (Burnod A. & all 2012)
Majoritatea medicilor de urgență și paramedicilor exprimă lipsa de cunoștințe și
competențe în ceea ce privește îngrijirile paliative și prezintă un interes pentru formarea continuă
în medicina de îngrijiri paliativ e. Acest aspect ar trebui acum să facă parte din curriculum -ul
medic ilor de urgență, împreună cu formarea mai specifică și aplicată în aspectele etice ale unor
astfel de situații. Integrarea îngrijirii paliative în asisten ța prespitaliceasc ă necesită educa ție și
formare formală despre aspectele etice și practice ale planurilor de îngrijire avansată, strategiilor
de îngrijire paliativă, gestion ării durerii, îngrijirii pacientului aflat aproape de deces, notificarea
decesului și anunțarea decesului către fami lie, aspectelor religioase ale decesului și menținerii
intervențiilor care prelungesc viața. (Platts -Mills Tf. & all 2010)

20
CAPITOLUL lll
CERCETARE

3.1. Introducere în cercetare
Datele pentru cercetare au fost colectate în colaborare cu Serviciul de ambulanță Vâlcea
care se confruntă cu o creștere continuă a numărului de solicitări din partea pacienților cu boli
cronice și a familiilor acestora.
Întrebarea de cercetare
Studiul de cercetare are ca scop un răspuns la întrebarea primară : ce așteptări au
bolnavii croni ci și familiile acestora față de spitalizare atunci cân d solicită ambulanța?
Există însă și o serie de întrebări secundare:
Cine solicită ambulanța, pacientul sau familia?
Care este motivul real al solicitării: component a fizică sau non fizică a suferinței
pacientului ?
Care tipologie de bolnavi cronici rămân l a domiciliu și care se internează, după ce
aceștia și familiile lor au solicitat ambulanța?
Ipoteze de lucru
Ambulanța este solicitată pentru :
1. O problemă acută a unui bolnav cronic ;
2. Familia solicită ambulanța pentru starea de rău a bolnavului cr onic;
3. Familia solicită ambulanța pentru co nstatarea decesului unui bolnav;
3.2. Metodologie
Metoda de cercetare :
Studiu l de față este un studiu prospectiv transversal cantitativ, datele au fost colectate în
perioada 1 ianuarie 2018 -31 martie 2018 pe baza unor c hestionare elabo rate special.
Componenta de cercetare cantitativă a colectat și a analizat datele necesare pentru a
descrie caracteristicile populației țin tă din punct de vedere demogra fic și cunoștințe legate de
îngrijirile paliative.
Scopul proiectului în cadrul căruia s -a realizat acest studiu este de a facilita accesul la
îngrijirile paliative prin intermediul medicinei de urgență.

21
Lotul de studiu
Populația de studiu a fost reprezentat ă de pacienți si î ngrijitorul lor principal care au fost
incluși în eșantionul de studiu numai după ce a u îndeplinit anumite criterii de includere :
– partici panții să aibă domiciliul în Vâlcea, atât în mediul urban, cât și rural ;
– pacienții să aibă vârsta peste 18 ani;
– participanții să fie bolnavi cronici simptomatici și asimptomatici ;
– pacienț ii să aibă un îngrijitor principal prez ent la momentul sol icitării Serviciului de
Ambulanță;
– familia bolnavilor cronici, parte integrantă a îngrijirii acestora ;
– pacienți i să fie de acord să participe la acest studiu;
Criterii de e xcludere :
– pacienții acuți ;
– pacienț ii cu traumatism e în urma accidente lor rutiere sau politraumatizaț i;
– pacienț ii minori ;
Designul studiului:

Figura 5 . Designul studiului transversal PARTICIPANȚI
BOLNAVI CRONICI FAMILIE
Monitorizare
supraveghere
urmărire
CHESTIONAR 2 CHESTIONAR 1
LOCUL ÎNGRIJIRII DUPĂ
SOLICITAREA
AMBULANȚEI
BOL NAVI CRONICI LA
DOMICILIU BOLNAVI CRONICI
INTERNAȚI

22
3.3. Instrumentul utilizat

Chestio narul reprezintă instrumental utilizat pentru studiul de față, unul pentru pacienți
și unul pentru familie. Chestionarul este unul autoadmi nistrat, pentru a evalua perspectiva
pacienților și familiilo r acestora față de spitalizare; conține o serie de între bări închise, cu una
sau mai multe variante.
Chestionarul pentru pacienți conține 14 întrebări; primele 4 sunt legate de datele
demografice, iar celelalte 10 au legătură cu situația medicală a bolnavului cronic: simptome,
înțelegere boală, griji, rol famil ie, credință, antecedente, internări repetate, statusul de
performanță, informații despre boal ă,unde dorește să fie îngrijit (spital sau domiciliu) .
Chestio narul pentru familie conține 10 întrebări legate strict de situația cu care se confruntă
familia bolnavului cronic: motivul pentru care solicit ă ambulanța, rolul pe care î l are în îngrijirea
bolnavului, înțelegerea bolii pacien tului și cât de deschis se vor bește despre boală cu acesta,
îngrijorarea față de pacient și gestionarea situației, cunoștințe despre îngrijirea paliativă și despre
existen ța unui centru specializat, variant a de îngrijire a bolnavului cronic (spital sau domiciliu) .
Chestionarele au fost ap licate în urma solicitării ambulanței de către bolnavi sau
familiile acestora, la domiciliul pacientului, în timpul vizitei medicale. O parte di n pacienți nu au
putut completa singuri chestionarul, datorită situației medicale, astfel încât au fost ajutați de către
aparținători -familie -îngrijitori.
Întrebările chestionarului au urmărit cele mai frecvente probleme întâmpinate de
bolnavii cronici, perspectiva lor și a familiilor acestora asupra spitalizării în momentul solicitării
Serviciului de Ambulanță.
Analiza datelor a fost efec tuată cu ajutorul programelor Microsoft Excel și SPSS
(Statistical Package for the Social Sciences ).

23
3.4. Interpretarea datelor
Situația solicitărilor la Serviciul de Ambulanță Rm. Vâlcea , în perioada 1 ianuarie 2018 –
31 martie 2018 pentru un echipaj de ambulanță care efectuează 15 ture/lună este următoarea:
Luna Săptămâ na Bolnavi
cronici Bolnavi
acuți Accidente
rutiere Total
solicită ri Total
solicitări
/lună
Ianuarie
2018 unu 14 6 3 23
doi 10 5 0 15
trei 11 4 0 15
patru 10 7 1 18 71
Februarie
2018 unu 10 9 1 20
doi 10 8 1 19
trei 6 9 0 15
patru 4 5 0 9 63
Martie 2018 unu 10 6 2 18
doi 7 4 1 12
trei 13 5 1 19
patru 11 9 0 20 69
Total
general 116 77 10 203 203
Figura 6. Tabe l cu situația solicitărilor unui singur echipaj de ambulanță în interval
de 3 luni
Structura pacienț ilor cu boli cronice, boli acute ș i accidente rutiere , în luna ianuarie
2018 , se prezintă astfel:
Din cele 71 de solicitări, ponderea cea mai mare o deț ine bolnavii cronici cu 45 de cazuri,
respec tiv 63,38 % din totalul solicitărilor, urmată de cea a bolnavilor acuți cu 22 de cazuri,
respectiv 30,99 %. Cea mai mica pondere o ocupă accide ntele rutiere cu doar 4 cazuri î n luna
ianuarie 2018, respe ctiv 5,63 % di n totalul solicită rilor.
Structura pacienț ilor cu boli cronice, boli acute si accidente rutiere , în luna februarie
2018 , se prezintă astfel:

24
Din cele 63 de solicitări, ponderea cea mai mare o deține bolnavii acuț i cu 31 de cazuri,
respec tiv 49,21 % din to talul solicitărilor, urmată de cea a bolnavilor cronici cu 30 de cazuri,
respectiv 47,62 %. Cea mai mică pondere o ocupă accide ntele rutiere cu doar 2 cazuri î n luna
februarie 2018, respe ctiv 3,17 % din totalul solicită rilor.
Structura pacienț ilor cu boli cronice, boli acute si accidente rutiere , în luna martie
2018 , se prezinta astfel:
Din cele 69 de solicitări , ponderea cea mai mare o detine bolnavii cronici cu 41 de
cazuri, respectiv 59,42 % din totalul solicitarilor, urmata de cea a bolnavilor acuti c u 24 de
cazuri, respectiv 34,78 %. Cea mai mica pondere o ocupa accidentele rutiere cu doar 4 cazuri in
luna martie 2018, respectiv 5,80 % din totalul solicitarilor.
Se constată că în cele trei luni, din totalul de 203 de pacienți, 116 dintre ei sunt cu boli
cronice. Din cei 116 bolnavi cronici, 65 bolnavi cronici (56,03%) au completat singuri
chestionarul, iar 51 de bolnavi cronici (43,97%) au fost ajutați de familie sau aparținători, după
cum urmează:

Figura 7 . Graficul pacienților care au completat chestionarul individual și cu ajutorul
familiei . Sursa: prelucrare proprie în Microsoft Excel

020406080100120
Total Completare
individualăCompletare cu
ajutorul familiilor

25
Cu ajutorul programului SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) se face
analiza celor 116 bolna vi cronici , conform chestionarelor anexate.
Variabilele reprezintă întrebările pe baza cărora au fost întocmite cele două chestionare:
unul pentru pacienți, celălalt pentru familie.
Cele mai semnificative variabile utilizate în analiza statistică sunt: sexul, vârsta, motivul
pentru care s -a solicitat ambulanța (pacient, familie) , rolul pe care îl are familia în îngrijirea
pacientului (pacient, familie) , antecedentele pacientului, statusul de performanță al pacientului,
cunoștințe despre îngrijirea paliativă, locul unde va fi îngrijit pacientul: spital sau domiciliu
(pacient, familie) . Toate variabilele vor fi reprezentate mai jos prin grafice, iar rezultatele vor fi
interpretate din punct de vedere statistic.

Figura 8 . Distribu ția sexului pacienților implicați în chestionar . Sursa: prelucrare proprie în
SPSS

Se observă că 64 dintre bolnavii cronici sunt de sex masculin (procentual 55,2 %), iar
restul de 52 (procentual 44,8 %) sunt de sex feminin.
Deci , în perioada de studiu, ponderea cea mai mare a eșantionului analizat este deținută
de bărbați.

26

Sexul
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Valid Bărbat 64 55,2 55,2 55,2
Femeie 52 44,8 44,8 100,0
Total 116 100,0 100,0
Figura 9. Tabel de frecvențe . Sursa: prelucrare proprie în SPSS.

Figura 10 . Distribuția vârstelor pacienților . Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Se observă că:
– 3 pacienți (2,6% ) au vârste cuprinse între 18 -30 de ani;
– 6 pacien ți (5,2%) au vârste c uprinse între 31 -45 de ani ;
– 49 pacien ți (42,2%) au vârste cuprinse între 46 -60 de ani ;
– 58 pacien ți (50%) au vârsta peste 60 de ani .
Cea mai mare pondere o ocupă pacienții cronici cu vârsta peste 60 de ani.

27

Figura 11 . Distribuți a mediului de rezide nță. Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Mediul de rezidență
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
urban 48 41,4 41,4 41,4
rural 68 58,6 58,6 100,0
Total 116 100,0 100,0
Figura 12 . Tabel de frecvențe . Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Din tabelul de mai sus, se pot observa frecvenț ele pe variabila “mediu l de rezidență”.
Respondenții sunt mai mulți din zona rurală, în număr de 68, reprezentâ nd 58,6% din tr-un total de
116 de respondenți. Cei ce fac pa rte din mediul urban rămâ n astfel 48 de persoane, exprimat in
procente fiind 41,4%.

28

Figura 13 . Distribuția studiilor pacien ților. Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Studii
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Valid primar 5 4,3 4,3 4,3
opt clase 28 24,1 24,1 28,4
liceu 61 52,6 52,6 81,0
universitar 22 19,0 19,0 100,0
Total 116 100,0 100,0
Figura 14. Tabel de frecvențe . Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Din tabelul de mai sus, se pot observa frecvențele ce ți n de studiile respondenților. Cei
mai mulți, reprezentați peste jumă tate, au studii liceale (52,6%). Următoarea categorie de studii în
rândul respondenț ilor este cea de opt clase (24,1%), urmată de cea de studii universitare (19%), și
în final regăsindu -se cea de studii primare (5%).

29

Figura 15. Distribuția simptomelor pacien ților. Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Se observă că ponderea cea mai mare o ocupă dispneea (lipsa de aer) : 25 pacienți
(21,55%), urmată de durere : 17 pacien ți (14,66%), durere asociată cu dispnee: 15 pacienți
(12,9%), durere asociat ă cu greață, vărsături : 6 pacienți (5,2%); 53 de pacienți (45,69%) prezintă
alte simptome care ocupă pondere mai mică.
Prin urmare, durerea este prezent ă în cele ma i multe cazuri.

30

Figura 16 . Motivul solicitării ambulanței de către familii . Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Figura 17. Ce știe pacientul despre boală. Sursa: prelucrare proprie în SPSS

În urma răspunsurilor culese pentru această între bare a chestionarului, se poate observa
că majoritatea pacienților dețin informații referitor la boală. Pacienții cu o înțelegere deplină
asupra bolii lor sunt în număr de 71. Cei care au o întelegere parțială sunt în număr de 38, iar cei
pe deplin neștiut ori (“nu înțeleg ”) sunt în număr de 7.

31

Ce știe pacientul despre boală ?
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
întelegere
deplină 71 61,2 61,2 61,2
întelegere
partială 38 32,8 32,8 94,0
nu înteleg 7 6,0 6,0 100,0
Total 116 100,0 100,0
Figura 18. Tabel de frecvențe . Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Figura 19. Ce știe familia despre boala actual ă a pacientului .
Sursa: prelucrare proprie în SPSS

32

Ce știe familia despre boala actuală a pacientului?
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid întelegere deplină 74 63,8 63,8 63,8
întelegere partială 36 31,0 31,0 94,8
nu întelege 6 5,2 5,2 100,0
Total 116 100,0 100,0

Figura 20. Tabel de frecvențe . Ce știti despre boal a actual ă a pacientului .
Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Se observă că majoritatea familiilor dețin informații vaste referitor la boala actuală a
pacientului, acestea fiind în număr de 74. Doar 36 din acestea dețin o înțelegere parțială legată de
boală, iar 6 familii nu au deloc informații în domeniu.

Figura 21 . Îngrijorarea pacienților. Sursa: prelucrare proprie în SPSS

33

Vă îngrijoarează starea dvs .?
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Da 109 94,0 94,0 94,0
Nu 7 6,0 6,0 100,0
Total 116 100,0 100,0
Figura 22 . Tabel de frecvențe . Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Pentru această întrebare a chestionarului au fost nu mai puțin de 109 răspunsuri
afirmative, ceea ce înseamnă că există un număr foarte mare de pacienți îngrijorați de starea
proprie. Cu toatea acestea, au fost și 7 răspunsuri negative , care pot arăta oarecum indiferența
acestora.

Figura 23 . Îngrijorarea familiilor. Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Un număr foarte mare de răspunsuri afirmative sunt prezente în cazul familiilor care s -au
simțit ingrijorate referitor la starea pacienților (în număr de 110). 5 familii au optat pentru
răspunsul de mijloc, în rest doar o singură familie a răspuns negativ la această întrebare.

34
V-ati simț it îngrijo rat în legatură cu boala pacientului?
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Da 110 94,8 94,8 94,8
Uneori 5 4,3 4,3 99,1
Nu 1 ,9 ,9 100,0
Total 116 100,0 100,0
Figura 24 . Tabel de frecvențe . Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Familiile sunt extrem de îngrjiorate r eferitor la starea pacienților (110 familii au răspuns
afirmativ la întrebarea chestionarului, iar restul de 6 nu au optat pentru acest răspuns).

Figura 25 . Distribuția rolului familiei în îngrijirea pacient ului. Sursa: prelucrare proprie în
SPSS

Se observă că familia joacă un rol important în îngrijirea pacientului . Cele 113 familii au
răspuns afirmativ la această întrebare a chestionarului (97,4%), ceea ce înseamnă că familia este
parte int egrantă din procesul de îngrijire.

35

Familia joacă rol in îngrijirea pacientului?
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Da 113 97,4 97,4 97,4
Nu 3 2,6 2,6 100,0
Total 116 100,0 100,0
Figura 26 . Tabel de frecvențe .
Sursa: prelucrare p roprie în SPSS

Figura 2 7. Credin ța în viața pacientului . Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Majoritatea pacienților sunt de părere că pentru ei este foarte importantă cre dința. Mai
precis, 108 din tota lul de 116 pacienți cu boli croni ce urmează calea credinței în viețile lor.

36

Credința este importantă pentru dvs .?
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Da 108 93,1 93,1 93,1
Nu 8 6,9 6,9 100,0
Total 116 100,0 100,0
Figura 2 8. Tabel de frecvențe . Sursa: prelucra re proprie în SPSS

Figura 2 9. Distribu ția bolilor pentru pacienții cu boli cronice. Sursa: prelucrare proprie în
SPSS

Un nu măr de 41 de pacienți afirmă, referitor la această întrebare a chestionarului, că
suferă de boli pulmonare. Cei c are suferă de boli oncologice sunt în număr de 34, spre deosebire
de cei cu boli cardiace care au răspuns doar în număr de 24. Restul răspunsurilor se împart în mod
egal între pacienții cu boli hepatice și neurologice.

37
Cu ce boli vă știț i?
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
cardiace 25 21,6 21,6 21,6
pulmonare 41 35,3 35,3 56,9
neurologice 8 6,9 6,9 63,8
oncologice 34 29,3 29,3 93,1
hepatice 8 6,9 6,9 100,0
Total 116 100,0 100,0
Figura 30. Tabel de frecvențe . Sursa: prelucr are proprie în SPSS

Figura 31. Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Ati mai fost internat în spital?
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Da 110 94,8 94,8 94,8
Nu 6 5,2 5,2 100,0
Total 116 100,0 100,0
Figura 32. Tabel de frecvențe . Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Un număr foarte mare di ntre p acienți afirmă că au mai fost internați în spital, aceștia
fiind 110. Restul de 6 pacienți au răspuns negativ la această întrebare a chestionarului.

38

Figura 33. Distribuția capa cităților de a desfășura activități . Sursa: prelucrare proprie în
SPSS
Se observă că ponderea cea mai mare este ocupată de ECOG 2: 45,7%,
urmat ă de ECOG 3 : 34,5%, apoi ECOG 4: 13,8%. Cele mai puține răspunsuri le
dețin pacienții asimptomatic i.
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Valid asimptomatic – complet
activ 2 1,7 1,7 1,7
simptomatic – poate
efectua activităti fizice
usoare, sedentare 5 4,3 4,3 6,0
simptomatic – sub 50%
din timp petrecut în pat 53 45,7 45,7 51,7
simptomatic – peste
50% din timp petrecut
în pat 40 34,5 34,5 86,2
imobilizat la pat – nu
se poate autoîngriji 16 13,8 13,8 100,0
Total 116 100,0 100,0
Figura 34.Tabel de frecven țe. Sursa: prelucrare proprie în SPSS

39

Figura 35. Distributia informării pacienților . Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Ați fost informat despre boală , tratament, prognostic?
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Da 103 88,8 88,8 88,8
Nu 13 11,2 11,2 100,0
Total 116 100,0 100,0
Figura 36. Tabel de fre cvențe . Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Răspunsurile pacienților la întrebarea chestionarului “Ați fost informat despre boală,
tratament, prognostic ” sunt afirmative, în majoritatea cazurilor. Au fost nu mai puțin de 103
răspunsuri pozitive. Restul de 13 pacienți nu au fost informați referitor la boală, tratament și
prognostic.

40

Figura 3 7. Distribuția preferințelor pacientului referitoare la mediul de îngrijire .
Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Îngrijire spital sau domiciliu?
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Spital 69 59,5 59,5 59,5
Domiciliu 47 40,5 40,5 100,0
Total 116 100,0 100,0
Figura 3 8. Tabel de frecvențe . Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Se observă că ponderea cea mai mare o ocupă bolnavii cronic i care doresc spitalizare,
aceștia fiind în număr de 69 din totalul de 116; restul de 47 de bolnavi cronici doresc să primească
îngrijiri la domiciliu.

41

Figura 3 9. Distribuția opțiunilor de îngrijire a pacientului din perspectiva familiilor
Sursa: prelucrare proprie în SPSS

Unde v -ați dori să fie îngrijit pacientul?
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Spital 61 52,6 52,6 52,6
Domiciliu 25 21,6 21,6 74,1
Centru de zi 8 6,9 6,9 81,0
Centru de îngrijiri
paliative tip Hosp ice 22 19,0 19,0 100,0
Total 116 100,0 100,0
Figura 40. Tabel de frecvențe . Sursa: prelucrare proprie în SPSS
Întru -un număr foarte ridicat, familiile își doresc ca pacienții să fie îngrijiți la spital. 61
dintre aceștia au optat pentru spital, în schimb 25 au răspuns că doresc îngrijirea pacientului la
domiciliu ; pentru centrele de zi au optat doar 8 familii, iar pentru centrele de îngrijiri paliative tip
Hospice au fost 22 de răspunsuri.

42

Figura 41. Implicarea familiei în îngrijirea pacientului.
Sursa: Prelucrare proprie în SPSS

Sunteti persoana cheie implicată în îngrijirea
pacientului?
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Da 98 84,5 84,5 84,5
Nu 18 15,5 15,5 100,0
Total 116 100,0 100,0
Figura 42. Tabel de frecvențe .
Sursa: Prelucrare proprie în SPSS
O pondere extrem de ridicată o au familiile cu impl icare în îngrijirea pacientului
(84,5%), adică 98 dintre acestea au răspuns afirmativ la întrebarea chestionarului, iar 18 au optat
pentru răspuns ul negativ.

43

Figura 43. Comunicarea familiei cu pacientu l despre boală.
Sursa: Prelucrare proprie în SPSS

Discutati deschis despre boală cu pacientul?
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Da 82 70,7 70,7 70,7
Nu 34 29,3 29,3 100,0
Total 116 100,0 100,0
Figura 44. Tabel de frecven țe. Sursa: Prelucrare proprie în SPSS

Din tabelul de frecvențe, se observă că 82 din familii au răspuns afirmativ la întrebarea
chestionarului legată de discuția liberă pe care o au pacien tul în privința bolii acestuia, în timp ce
restul de 34 au răspuns negativ. Comunicarea familie -pacient este relativ prezentă.

44

Figura 45. Distribuția cunoștințelor referitoare la îngrijirea paliativă
Sursa: Prelucrare proprie în SPSS

Aveti cunostinte despre ce inseamnă IP?
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Da 25 21,6 21,6 21,6
Nu sunt suficiente
informatii 64 55,2 55,2 76,7
Nu 27 23,3 23,3 100,0
Total 116 100,0 100,0
Figura 46. Tabel de frecven țe. Sursa: Prelucrare proprie în SPSS

Pacienții nu sunt destul de informați în legătură cu îngrijirea paliativă, astfel că 64 dintre
aceștia au răspuns că nu dețin informații suficiente. 25 de pacienți a u răspuns afirmat iv la
întrebarea chestionarului, fii nd mai puțini decât cei 27 care nu dețin deloc cunoștințe în acest
domeniu de îngrijire .

45

Figura 4 7. Distribu ția cunoștințelor centrului de îngrijire paliativă
Sursa: Prelucrare proprie în SPSS

Toți cei 116 pacienți au răspuns negativ ref eritor la această întrebare a chestionarului,
afirmând că nu dețin informații referitor la existența unui centru de îngrijire în zona domiciliului
lor.

46

Figura 4 8. Considerați că boala pacientului este o povară? Sursa: Prelucrare proprie în SPSS

Considerati că boala pacientului este o povară?
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Da 80 69,0 69,0 69,0
Nu 36 31,0 31,0 100,0
Total 116 100,0 100,0
Figura 49. Tabel de frecvențe . Valori numerice pentru graficul antecedent .
Sursa: Prelucrare proprie în SPSS

Din matricea existentă reiese că raspunsurile afirmative obținute la întrebarea precedentă
sunt în număr de 80, restul de 36 fiind răspunsuri negati ve. În urma acestor răspunsuri se poate
observa că , pentru familii , boala pacientului poate reprezenta o povară.

47

Figura 50. Distribuția frecvențelor pentru două vari abile puse în legătură . Sursa: Prelucrare
proprie în SPSS
În figura 50 s-au exprimat frecvențele legăturii dintre cele două varibile ( “mediul de
rezidență ” și „îngrijirea la spital sau la domiciliu ”).
Pacienții din mediul rural doresc, într -o pondere mult mai ridicată, să fie îngrijiți la spital,
iar cei din mediul urban ar prefera să primească îngrijire la domiciliu.
Mediul de rezidență * Îngrijire spital sau dom iciliu?
Prelucrări încrucișate
Numărare
Îngrijire spital sau
domiciliu? Total
Spital Domiciliu
Mediul de
rezidenta urban 23 25 48
rural 46 22 68
Total 69 47 116
Figura 51. Tabel de frecvențe . Matricea leg ăturii dintre cele două variabile.
Sursa: Prelucrar e proprie în SPSS

48

În cazul pacienților care sunt stabiliți în mediul urban, preferințele lor nu variază foarte
mult, fiind o diferență aproape nesemnificativă, astfel încât 23 de răspunsuri sunt pentru
spitalizare, iar 25 sunt pentru îngrijirea la domiciliu.
Pacienții din mediul rural au preferințe diferite. Ei optează, în număr mult mai mare (46
de răspunsuri) pentru spitalizare în defavoarea îngrijirii la domiciliu (22 de răspunsuri).

Când se alege să se analizeze un set de date utili zând un tes t hi-pătrat pe ntru
independență, trebuie să ne asigur ăm că datele pe care le dorim să le analiz ăm "parcurg" două
ipoteze. Trebuie să facem acest lucru de oarece este adecvat să utiliz ăm un test hi-pătrat pent ru
independență dacă datele noastre transmit aceste două ipoteze. Dacă nu, nu putem folosi un test
hi-pătrat pentru independență. Aceste două ipoteze sunt:
H0: cele doua variabile sunt masurate pe scala ordinal/nominal
H1: cele doua variabile trebuie sa fie formate din doua sau mai multe gr upuri categorice
Când citim tabel ul de mai sus , suntem interesați de rezultatele rubricii "Pearson Chi –
Square". P utem vedea aici că χ (1) = 4.545, p = .033. Acest lucru ne spune că există o asociere
semnificativă statistic între mediu l de rezid ență și op țiunea de îngrijire ; adică , atât persoanele din
mediul rural, cât și cele din mediul urban preferă în mod ega l îngrij irea la spital sau la domiciliu.

Testul Hi-Pătrat
Value df Asymp. S ig.
(2-sided) Exact Sig. (2 –
sided) Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi -Square 4,545a 1 ,033
Continuity Correctionb 3,763 1 ,052
Likelihood Ratio 4,541 1 ,033
Fisher's Exact Test ,037 ,026
Linear -by-Linear
Association 4,506 1 ,034
N of Valid C ases 116
a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 19,45.
b. Computed only for a 2×2 table
Figura 52. Tabel de corelație . Sursa: Prelucrare proprie în SPSS

49

Măsurări simetrice Value Asymp. Std.
Errora Approx.
Tb Approx.
Sig.
Nominal by
Nominal Phi -,198 ,033
Cramer's V ,198 ,033
Contingency
Coefficient ,194
,033
Interval by
Interval Pearson's R -,198 ,092 -2,156 ,033c
Ordinal by Ordinal Spearman
Correlation -,198 ,092 -2,156 ,033c
N of Valid Cases 116
Figura 53. Tab elul coeficienților Phi, Pearson și cel de contingență. Sursa: Prelucrare
proprie în SPSS
Când alegem să analiză m datele utilizând corelația Spearman, o parte a procesului
implică verificarea pentru a ne asigura că da tele pe care dorim să le analiză m pot fi efectiv
analizate utilizând corel ația Spearman. Trebuie să facem acest lucru de oarece este adecvat să
utilizam o cor elație Spearman dacă datele noastre "parcurg" două ipoteze care sunt necesare
pentr u corelația Spearman pentru a ne oferi un rezultat valid. Aceste d ouă ipoteze sunt:
H0: cele dou ă variabile sunt mă surate pe scala ordinal ă
H1: există o relație monotonă între cele două variabile

Rezultatele sunt prezentate în tabelul de mai sus astfel încât , așa cum se poate
observa , corelațiile sunt replicate. Cu toate acestea, tabelul prezintă corelația lui Spearman,
valoarea semnificației acestuia și mărimea eșantionului pe care se bazea ză calculul. În acest
exemplu, se observă cum coefic ientul de corelație Spearman este de -0.198 și că acest a este
statistic semnificativ (p = .033 ). Acest l ucru indică că există o legatură slabă între variabile,
inversă . Cu alte cuvinte, legă tura dintre “Mediul de rezidență și “Alegerea îngrijirii la
domiciliu sau la spital”, este un slabă, i ndirectă , dar cu toate acestea semnificativă .

50

Figura 54. Distribuția preferințelor locului de îngrijire al pacientului.
Sursa: Prelucrare proprie în SPSS

Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2 –
sided)
Pearson Chi -Square 9,146a 3 ,027
Likelihood Ratio 9,095 3 ,028
Linear -by-Linear Association 5,456 1 ,019
N of Valid Cases 116
a. 2 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is 2,03.
Figura 55. Testul Hi-Pătrat.
Sursa: Prelucrare proprie în SPSS
Valoarea statist icilor test este aceea de 9,146 . Parcurgem ipotezele men ționate astfel :
H0: cele dou ă variabile sunt măsurate pe scala ordinală /nominal ă
H1: cele două variabile trebuie sa fie formate din două sau mai multe grupuri categorice

51
Prin cit irea tabelului de mai sus, sunt de remarcat rezultatele rubricii "Pearson Chi –
Square". Se poate vedea că χ (1) = 9,146 , p = .027 . Acest lucru ne spune că există o asociere
semnificativă statistic între studii și opțiunea de îngrijire ; adică atât persoanel e care au nivel de
studii ridicat, cât și cele care au un nivel de studii inferior, preferă în mod ega l îngrijirea la spital
sau la domici liu.

Studii * Îngrijire spital sau domiciliu? Prelucrări încrucișate

Îngrijire spital sau domiciliu? Total
Spital Domi ciliu
Studii primar Count 3a 2a 5
% of Total 2,6% 1,7% 4,3%
opt clase Count 20a 8a 28
% of Total 17,2% 6,9% 24,1%
liceu Count 39a 22a 61
% of Total 33,6% 19,0% 52,6%
universitar Count 7a 15b 22
% of Total 6,0% 12,9% 19,0%
Total Count 69 47 116
% of Total 59,5% 40,5% 100,0%
Each subscript letter denotes a subset of “Îngrijire spital sau domiciliu? ” categories
whose column proportions do not differ significantly from each other at the ,05
level.

Figura 56. Tabel de frecvențe . Valori nu merice ale legăturii dintre studii și opțiunea de
îngrijire . Sursa: Prelucrare proprie în SPSS

Procentajul pacienților cu studii primare care doresc îngrijire la spital este de 2,6%,
iar cel al pacienților care doresc îngrijire la domicili u este de 1,7%.
În cazul pacienților cu studii liceale, aceștia doresc ca îngrijirea să aibă loc la spital în
procent de 19%, iar procentajul celor care doresc spitalizare este de 33,6%.
Din persoanele cu studii universitare , doar 6% optează pentru îngrijirea la spital;
procentul pentru opțiunea de îngrijire la domiciliu în acest caz este mai mare decât în celelalte
cazuri (12,9%).

52

Măsurări simetrice

Value Asymp. Std.
Errora Approx.
Tb Approx.
Sig.
Nominal by
Nomin al Contingency
Coefficient ,270
,027
Interval by
Interval Pearson's R ,218 ,092 2,383 ,019c
Ordinal by Ordinal Spearman
Correlation ,231 ,091 2,540 ,012c
N of Valid Cases 116
a. Not assuming the null hypothesis.
b. Using the asymptotic standard e rror assuming the null hypothesis.
c. Based on normal approximation
Figura 5 7. Matricea valorilor numerice ale coeficienților de contingență și Pearson , și a
corelației Spearman.
Sursa: Prelucrare proprie în SPSS

Rezultatele sunt prezenta te în tabelul de mai sus astfel încât, așa cum se poate
observa , corelații le sunt replicate.
Matricea realizat ă prezintă corelația lui Spearman, valoarea semnificației acestuia și
mărimea eșantionului pe care se bazează calculul. În acest e xemplu, se observă că există
coefic ientul de corelație Spearman , cu valoare de 0,231 și că acest lucru este statistic
semnificativ (p = .012 ). Acest lucru indică că există o legatur ă slabă între variabile, directă.
Cu alte cuvinte, l egătura dintre “Studii ” si “Alegerea îngrijirii la domiciliu sau la
spital ”, este un a slabă , directă , dar cu toate acestea semnificativă.

53

Corelații

Îngrijire spital
sau domiciliu? Unde v -ati dori
sa fie îngrijit
pacientul?
Îngrijire spital sau
domiciliu? Pearson Correlation 1 ,343**
Sig. (2 -tailed) ,000
N 116 116
Unde v -ati dori sa fie
îngrijit pacientul? Pearson Correlation ,343** 1
Sig. (2 -tailed) ,000
N 116 116
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2 -tailed ).
Figura 58. Matricea de corelație . Valori numerice ale coeficienților corela ției Pearson.
Sursa: Prelucrare proprie în SPSS

Rezultatele sunt prezentate într -o matrice astfel încât, așa cum se poate vedea mai sus,
corelațiile sunt replicate. Cu toate acestea, tabelul prezintă coeficientul de corelație Pearson,
valoarea semnificației acestuia și dimensiunea eșantionului pe care se bazează calculul.
În urma realizării matricei existente, s -a obținut un coeficient de corela ție Pearson , cu
valoare de 0,343 care exprimă o corelație medie a variabilelor existente.
Legătura dintre cele două variabile este existent ă, deoarece pragul de semnificație din
matricea de valori tinde că tre o valoare nulă (sigma<0,000 ). Valoarea coeficientului de 0.343 ne
indic ă faptul ca exist ă o legatur ă medie, direct ă între cele dou ă variabile ( “Îngrijirea la spital sau
domiciliu ” si “Unde v -ați dori să fie îngrijit pacientul ”).

54
Corelații
Îngrijire
spital sau
domiciliu? Unde v -ati
dori sa fie
îngrijit
pacientul?
Kendall's
tau_b Îngrijire spital sau
domiciliu? Correlation
Coefficient 1,000 ,407**
Sig. (2 -tailed) . ,000
N 116 116
Unde v -ati dori sa fie
îngrijit pacientul? Correlation
Coefficient ,407** 1,000
Sig. (2 -tailed) ,000 .
N 116 116
**. Corr elation is significant at the 0.01 level (2 -tailed).
Figu ra 59. Matricea valorilor numerice ale coeficienților corela ției Kendall. Sursa:
Prelucrare proprie în SPSS

Rezultatele sunt prezentate în matricea de mai sus. După cum se poate vedea, corelați ile
sunt replicate. Tabelul prezintă corelația tau -b a lui Kendall, valoarea semnificației acestuia și
mărimea eșantionului pe care se bazează calculul.
În acest exe mplu, se poate vedea cum coeficientul de corelație tau -b al lui Kendall, τb
este 0,407, ș i că acest lucru este semnificativ din punct de vedere statistic (p=0,000). Legătura
dintre cele două variabile este directă , medie.
Coeficientul Kendall arată, în acest caz, o corelatie medie, existentă, deoarece sigma
(aprox. 0,000 ) este ma i mic decât pragul de semnificaț ie de 0,05% (sigma<0,05, corelație
semnificantă).
Acest coeficient de corelație a determinat relația dintre opțiunile de îngrijire preferate de
pacienți și opțiunea de îngrijire aleasă de către familiile lor.

55
DISCUȚII

Motivul pentru care a solicitat ambulanța un pacient sau familia acestuia a fost definit,
în mare parte c a diagnostic de bază, respectiv boală cronică. În sensul acesta, studiul a fost
coerent; se constată că majoritatea pacienților cu boli oncologice și ce i care suferă de simptome
respiratorii dureroase solicită Serviciul de Ambulanță în vederea internării în spital.
Durerea și simptomele gastrointestinale , cum ar fi greața și vărsăturile , s-au dovedit a fi
frecvente.
Studiul de față pune în evidență fapt ul că durerea este simptomul cel mai frecvent , care
se asociază cu celelalte simptome: dispneea, greața, vărsături, oboseală, augmentându -se
reciproc.
Acest studiu a adunat informații despre motivul so licitării ambulanței din punctu l de
vedere al pacientul ui, folosind chestionare structurate, în urma cărora s -au obținut date
cantitative de la pacienți și familiile acestora. Această analiză a explorat motivele pentru care
pacienții cronici cu nevoi de îngrijiri paliative solicită Serviciul de Ambulanță, difi cultățile cu
care se confruntă această categorie de pacienți, precum și locul unde aceste dificultăți sunt
gestionate: la spital sau la domiciliu.
Se confirmă studiul lui Lawrenson R. (2013) în ceea ce privește simptomatologia
frecventă: durere, dispnee; p acienții au nevoie de îngrijiri pal iative, sunt transportați la spital cu
ambulanța, unde și rămân internați, numărul lor fiind mai mare decât al celor rămași la
domiciliu. Este evidentă și asocierea: durere -dispnee (lipsa de aer) , bolnavii cronici având
nevoie, de asemene a de îngrijire paliativă. Greața, vărsăturile, oboseala accentuată sunt
frecvente în cazul bolnavilor cu boli oncologice, iar mobilitatea redusă în cazul celor cu afecțiuni
neurologice.

56
CAPITOLUL lV
CONCLUZII

Exacerbările ac ute ale simptomelor medicale la pacienții cronici au alertat serviciile
medicale de urgență.
Incidența pacienților cronici care au solicitat Serviciul de Ambulanță și au avut nevoie
de îngrijiri paliative a fost mai mare decât cea anticipată. Opțiune a predominantă a fost
internarea în spital, deoarece majoritatea medicilor de urgență și paramedicilor exprimă lipsa de
cunoștințe și competențe în ceea ce privește îngrijirile paliative. Integrarea îngrijirii paliative în
asisten ța prespitaliceasc ă neces ită educație și formare despre aspectele etice și practice ale
planurilor de îngrijire avansată, strategiilor de îngrijire paliativă, gestion ării durerii, îngrijirii
pacientului aflat aproape de deces, notificarea decesului și anunțarea decesului către fa milie,
aspectelor religioase ale decesului și menținerii interv ențiilor care prelungesc viața.
Coordonarea cu o rețea de îngrijiri paliative este foarte importantă pentru asistarea
echipelor de urgență prespitaliceasc ă în deciziile și opțiunile lor de tra tament și pentru
propunerea de îngrijire paliativă ambulatorie pentru pacienți. În același timp, accesul mai ușor la
informațiile medicale și la documentația avansată în planificarea îngrijirii este esențială pentru a
garanta respectarea deciziei pacientul ui și pentru a evita recurgerea inutilă la serviciile de
urgență.
În cele din urmă, posibilitatea unor astfel de situații de urgență cu dificultățile trăite de
însoțitori ar trebui inclus ă mai sistematic în discuțiile privind planificarea asistenței med icale
avansate pentru pacienții care se apropie de sfârșitul vieții. Ar trebui menționat în mod clar riscul
de acceptare neplanificată în unitatea de urgențe, cu o probabilitate evidentă a decesului în
timpul transportul ui sau în orele după sosire .
Îngrij irea paliativă și asistența medicală de urgență prespitalicească nu se opun
strategiilor în evoluția pacienților cu îngrijiri paliative; dimpotrivă, ele pot fi considerate strategii
complementare și potențial succesive. Situațiile prezentate aici subliniaz ă necesitatea unei
educații formale despre îngrijirile paliative pentru medicii de urgență și echipele de urgență
prespitalicească și fac posibilă îmbunătățirea colaborării între rețelele de îngrijiri paliative și
asisten ța de urgență.
Fiecare echipaj de urgență poate fi implicat în îngrijirea pacienților ce necesită îngrijiri
paliative sau care se află la sfârșitul vieții.

57
ANEXE
ANEXA 1
Chestionar de evaluare pacienți
În vederea așteptărilor pe care le aveți vizavi de spitalizare, în momentul solicit ării
serviciului de Ambulanță, vă rugăm să completați formularul de mai jos, sub protecția
anonimatului.
Răspundeți la întrebări, bifând varianta care descrie cel mai bine situația dvs.
Nu trebuie să semnați, acest chestionar este anonim.
Răspunsuri le dvs . sunt importante pentru noi!
1. Sexul
1. Bărbat
2. Femeie
2. Vârsta
1. 18-30 ani
2. 31-45 ani
3. 46-60 ani
4. peste 60 ani

3. Mediul de rezidență
1. Urban
2. Rural

4. Studii:
1. Primar
2. Opt clase
3. Liceu
4. Universitar

5. Care este motivul pentru care a ți solicitat Ambulanța?
(Ce vă supără în ac est moment?)
1. Durere
2. Lipsă de aer
3. Greață, vărsături
4. Oboseală accentuată

58
5. Constipații
6. inapetență
7. somnolență
8. mobilitate redusă
9. hemoragie

6. Ce știți despre boala d -voastră?
1. Înțelegere deplină
2. Înțelegere parțială
3. Nu înțeleg

7. Vă îngrijorează starea d -voastră de sănătate, motiv pentru care nu vă puteți odihni?
1. Da
2. Nu

8. Familia joacă un rol important în îngrijirea d -voastră?
1. Da
2. Nu
3. Nu e cazul

9. Credința este importantă pentru d -voastră?
1. Da
2. Nu

10. Cu ce boli vă știți?
1. cardiace
2. pulmonare
3. neurologice
4. oncologice
5. hepatice
6. nu există informații

11. Ați mai fost intern at în spital?
1. Da
2. Nu

59

12. Vă rugăm să bifați căsuța care descrie cel mai bine capacitatea d -voastră de a desfășura
activități :
1. asimptomatic – complet activ
2. simptomatic – poate efectua activități fizice ușoare, sedentar e
– nu poate efectua activități fizice grele
3. simptomatic – sub 50% din timp petrecut în pat
4. simptomatic – peste 50% din timp petrecut în pat
5. imobiliza t la pat – nu se poate autoîngriji

13. Ați fost informat pe înțelesul d -voastră despre boală, tratament, pr ognostic?
1. Da
2. Nu

14. Doriți să mergeți la spital sau v -ați dori să fiți îngrijit la domiciliu?
1. Spital
2. Domiciliu

60
ANEXA 2
Chestionar de evaluare familie
În vederea așteptărilor pe care le aveți vizavi de spitalizare, în mom entul solicitării
serviciului de Ambulanță, vă rugăm să completați formularul de mai jos, sub protecția
anonimatului.
Răspundeți la întrebări, bifând varianta care descrie cel mai bine situația dvs.
Nu trebuie să semnați, acest chestionar este anonim
Răspunsuirle dvs. sunt importante pentru noi!

1. Care este motivul principal pentru care ați solicitat ambulanța?
1. p acientul prezintă: durere, lipsă de aer, greață, vărsături, inapetență, oboseală
accentuată, somnolență, anxietate
2. imposibilit ate de a îngriji pacientul

2. Locuiți împreună cu pacientul?
1. Da
2. Nu

3. Sunteți persoana “cheie” implicată în îngrijirea pacientului?
1. Da
2. Nu

4. Ce știți despre boala actuală a pacientului?
1. Înțelegere deplină
2. Înțelegere parț ială
3. Nu înțelege

5. Discutați deschis desp re boală cu pacientul?
1. Da
2. Nu

6. În ultimele 3 zile v -ați simțit neliniștit/îngrijorat în legătură cu boala pacientului?
1. Da
2. Uneori

61
3. Nu

7. Aveți cunoștințe despre ceea ce înseamnă “ Îngrijiri Paliative ”?
1. Da
2. Nu sunt suficiente informații
3. Nu

8. Cunoașteți existența u nui centru de îngrijire a pacienților sau cu boli amenințătoare de
viață, în județul d -voastră?
1. Da
2. Nu

9. Considerați că boala pacientului este o povară pentru d -voastră?
1. Da
2. Nu

10. Unde v -ați dori să fie îngrijit pacientul?
1. Spital
2. Domiciliu
3. Centru de zi
4. Centru de îngr ijiri pal iative tip Hospice

62
BIBLIOGRAFIE

1. Amanda Marlin, Cecilia Sepulveda and Andreas Ullrich, World Health
Organization National cancer control programmes policies and managerial
guidelines, 2002, vol.1, pg. 19 -33
2. Aminzadeh F, Dalziel W B: Older adults in the emergency department: A
systematic review of patterns of use, adverse outcomes, and effectiveness of
interventions. Ann Emerg Med 2002;39:238 –247 [PubMed ]
3. Bailey, C. (1995) Nursing as therapy in the management of breathlessness in lung
cancer. European Journal of Cancer Care, 4: 184 -90.
4. Burge FI, Lawson B, Critchley R, Maxwell D. Transitions in care during the end
of life: changes experienced following enrolmen t in a comprehensive palliative
care program. BMC Palliat Care. 2005; 4(3)[PMC free article ] [PubMed ]
5. Burnod A, L enclud G, Ricard -Hibon A, et al. Collaboration between prehospital
emergency medical teams and palliative care networks allows a better respect of a
patient's will. Eur J Emerg Med 2012; 19:46 –47. [PubMed ]
6. Centeno, C, Jos e Pons, J, Lynch, T, Donea, O, Rocafort, J. & Clark, D. (2013).
EAPC atlas of palliative care in Europe, 2013, vol. 1, pg. 3 -9
7. Clark, D. (1999) Total pain, disciplinary power and the body in the work of
Cicely Saunde rs, 1958 -1967. Social Science and Medicine, 49(6): 727 -36.
8. Collins J, Fauser B. Balancing the strengths of systematic and narrative reviews.
Hum Reprod Update2005;11(2):103 –4. doi: 10.1093/humupd/dmh058
9. Craig F, Abu -Saad Huijer H, Benini F et al ; Palliati ve Care Journal ; View of
patients, home carers, and health professionals, 2006, vol. 1, pg. 103
10. Earle C, Park E, Lai B, Weeks J, Ayanian J, Block S. Identifying potential
indicators of the quality of end -of-life cancer care from administrative data. J
ClinOncol Res 2003;21(6):1133 –8. doi: 10.1200/JCO.2003.03.059
11. Emanuel LL, Barry MJ, Emanuel EJ, et al. Advance directives: can patients’
stated treatment choices be used to infer unstated choices? Med
Care 1994; 32:95 –105. [PubMed ]
12. Future Hospital Commission. Future hospital: caring for medical patients. A
report from the future hospital commission to the Royal College of Physicians.
London: Royal College of Physicians; 2013.

63
13. Gardiner C, Gott M, Ingleton C. Factors supporting a good partnership working
between generalist and specialist palliative care services: a systematic review. Br
J Gen Practice 2012;62(598):353 –62. doi:10.3399/bjgp12X641474
14. Gomes B, Calanzani N, Curiale V, et al. : Effectiveness and cost -effectiveness of
home palliative care services for adults with advanced illness and their
caregivers. Cochrane Database Syst Rev2013;6:CD007760. [PMC free
article ] [PubMed ]
15. Gomes B, Calanzani N, Gysels M, et al. : Heterogeneity and changes in
preferences for dying at home: A systematic review . BMC Palliat
Care 2013; 12:7. [PMC free article ] [PubMed ]
16. Gott M, Frey R, Raphael D, O'Callaghan A, Robinson J, Boyd M. Palliative care
need and management in the acu te hospital setting: a census of one New Zealand
hospital. BMC Palliative Care 2013;12:15. doi:10.1186/1472 -684X -12-15
17. Hjermstad MJ, Kolflaath J, Løkken AO, Hassen S, Normann A, Aass N. Are
emergency admissions in palliative cancer care always necessary? R esults from a
descriptive study. BMJ Open 2013;3(5):e002515. doi:10.1136/bmjopen -2012 –
002515
18. Kardamanidis K, Lim K, Da Cunha C, et al. : Hospital costs of older people in
New South Wales in the last year of life. Med J Aust 2007;187:383 –
386 [PubMed ]
19. Kleinman, A. (1988) The Illness Narratives: Suffering, Healing and the Human
Condition. New York: Basic Books.
20. Kotajima F, Kobayashi K, Sakaguchi H, Nemoto M. Lung cancer patients
frequent ly visit the emergency room for cancer -related and unrelated issues.
MolClinOncol 2014;2(2):322 –26.
21. Lambda S, Schmidt TA, Chan GK, et al. Integrating palliative care in the out -of-
hospital setting: four things to jump -start an EMS -palliative care
initiativ e. PrehospEmerg Care 2013; 17:511 –520. [PubMed ]
22. Lawrenson R, et al. Palliative care patients’ use of emergency departments. N Z
Med J 2013; 126(1371): 80 –8
23. Lawson B, Burge F, McIntyr e P, Field S, Maxwell D. Palliative care patients in
the emergency department. J Palliat Care 2008;24(4):247 –55.
24. Leak A, Mayer DK, Wyss A, et al. Why do cancer patients die in the emergency
department?: an analysis of 283 deaths in NC EDs. Am J HospPalliat
Care 2013; 30:178 –182. [PMC free article ][PubMed ]

64
25. McClain K, Perkins P. Terminally ill patients in the emergenc y department: a
practical overview of end -of-life issues. J EmergNurs
26. Mill JS. On Liberty. London: Longman, Roberts & Green Co.; 1859.
27. Morhaim DK, Pollack KM. End-of-life care issues: a personal, economic, public
policy, and public health crisis. Am J Publ ic Health 2013; 103:e8 –e10. [PMC free
article ] [PubMed ]
28. Neuberger J, Guthrie C, Aaronovitch D, Hameed K, Bonser T, Charlesworth –
Smith D, et al. More care, less pathway: a review of the Liverpool care pathway.
Independent review of the Liverpool Care Pathway; 2013.
29. Payne S. ,Seymour J. and Ingleton C. 2012, Tratat de Îngrijiri palliative pentru
asistenții medicali – Principii și dovezi pentru practica clinică, Ediția 1
30. Platts -Mills TF, Leacock B, Cabañas JG, et al. Emergency medical services use
by the elderly: analysis of a statewide database. PrehospEmerg
Care 2010; 14:329 –333. [PubMed ], accesat în 13. 02. 2018.
31. Rafael Bengoa and Rania Kawar, World Health Organisation – Quality of care : A
proces for making strategic choices in health systems, 2006, Vol1, pg 11 -14
32. Reyniers T, Houttekier D, Cohen J, Pasman H, Deliens L. What justifies a
hospital admission at the end of life? A focus group study on perspectives of
family physicians and nurses. Palliative Med 2014;28(7):941 –8.
doi:10.1177/0269216314522317
33. Ricci P, Mezzarobba M, Blotières PO, et al. Reimbursed health expenditures
during the last year of life, in 2008, France. Rev
EpidemiolSantePublique 2013; 61:29 –36. [PubMed ]
34. Riley G, Lubitz J. Long -term trends in Medicare paym ents in the last year of life.
Health Serv Res2010;45(2):565 –76. doi: 10.1111/j.1475 -6773.2010.01082.
35. Rural Palliative Home Care Staff and Consultants. A Federal Health Transition
Fund Project Report. Nova Scotia: Communications Nova Scotia; 2001. A rural
palliative home care model: The development and evaluation of an integrated
palliative care program in Nova Scotia and Prince Edward Island. Available
from: http://www.g ov.ns.ca/health/downloads/Palliative%20Care.pdf . [22 Martie
2018]
36. Saunders C, 1958 -1967. Social Science and Medicine, 49(6): 727 -36.
37. Smith A, Fisher J, Schonberg M, Pallin D, Block S, Forrow L, et al. Am I doing
the right thing? Provider perspectives on i mproving palliative care in the

65
emergency department. Ann Emerg Med 2009;54(1):86 –93.e1.
doi: 10.1016/j.annemergmed.2008.08.022
38. Swiss Academy of Medical Sciences. Advance Directives. Basel: Swiss Academy
of Medical Sciences; 2013.
39. Thiel V, Sonola L, Goodwi n N, Kodner D. Midhurst Macmillan community
specialist palliative care service: delivering end -of-life care in the community.
The King's Fund; 2013.
40. Van den Block L, Deschepper R, Drieskens K. Hospitalisations at the end of life:
using a sentinel surveilla nce network to study hospital use and associated patient,
disease and healthcare factors. BMC Health Service Res 2007;7:69.
doi: 10.1186/1472 -6963 -7-69
41. VanTricht M, Riochet D, Batard E, Martinage A, Montassier E, Potel G. Palliativ
e care for patients who d ied in emergency departments.Emerg Med
J 2012;29(10):795 –7. doi: 10.1136/emermed -2011 -200513
42. Waselewsky D. Zalenski R. Burn J. Hong Y. Society of Academcy Emergency
Medicine. New Orleans, LA: 2009. Palliative Care Consultation Initiated in ED is
Associated with Significant Reductions in Hospital Length of Stay.
43. Wong J, Gott M, Frey R, Jull A, What is the incidence of patients with palliative
care needs presenting to the Emergency Department? A critical review. Palliative
Med 2014;28(10):1197 –1205. doi:10.11 77/0269216314543318
44. World Health Organization, WHO Definition of Palliative Care, 2002. Disponibil
la http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ . [23 M ai 2018]