.licenta Rusnac Daniela Copy [631990]

1 I Introducere Sănătatea orală este o parte fundamentală a sănătății generale și este esențială pentru bunăstarea aceasteia. Impactul psihosocial a patologiei legate de sănătate orală diminuează semnificativ calitatea vieții, având impact asupra consumului de alimente, vorbire și alte aspecte sociale și psihologice. Pe de altă parte, sănătatea psihică este una dintre cele mai importante componente ale sănătății generale. Peste estimativ 450 de milioane de oameni din lume suferă astăzi de tulburări psihice, afectând oameni din toate nivelurile socio-economice. Persoanele cu boli psihice grave au un risc mai mare a afecțiunilor orale în comparație cu persoanele sănătoase, aceasta se datorează mai multor factori, cum ar fi tipul și severitatea bolii, igiena orală deficitară, fobiile dentare specifice, accesul problematic la centrele de sănătate, dieta inadecvată, lipsa înțelegerii personale asupra problemelor de îngrijire orală și efectele negative ale medicamentelor psihiatrice. În același timp, tratamentul stomatologic al acestor pacienți va fi dificil din cauza lipsei de motivație, detașare, parteneriat limitat, probleme de mobilitate, frica de tratament, și considerente financiare. Informațiile prezentate în acestă lucrare sunt destinate să ofere o imagine asupra sănătății orale a persoanelor care suferă de boli psihice în cadrul Institutului de Psihiatrie Socola Iași, totodata evaluarea incidenței tulburărilor psihice care au un impact negativ asupra sănătații oro-dentare. Precum și informații privind provocările cu care se confruntă medicul dentist tratând aceste persoane în ambulatoriu.

2 II Stadiul cunoașterii actuale Capitolul 1 Tulburări psihice majore 1.1 Schizofrenia Etimologic termenul înseamnă scindarea (disocierea) minții (din limba greacă schizein = a despărți și fren = minte). Schizofrenia este cunoscută în general ca o afecțiune psihică cu evoluție îndelungată, continuă, intermitentă sau remitentă a cărei expresivitate clinică complexă și polimorfă are drept caracteristică esențială disocierea autistă a personalitații. 1.1.1 Istoric Simptomatologia acestei boli ajunge pînă în zilele noastre prin fragmentele din Ayur Veda (1400 de ani î.e.n.), prin date din trilogia simptomatico-descriptivă a lui Areteu din Capadochia, (,,stupiditate, absență, contemplare”), iar prin elementele de negativism împreună cu ,,delirul mistic de grandoare “ aflăm despre ,,refuzul de a urina din convingeri delirante” . Iată deci că față de valoarea relativă a existenței omului, boala disociativă cu frecvențe diferite, cu fațete diferite, din culise policrome fascinează prin supravețuirea ei, indiferent de etichetele pe care i le-au aplicat cei care au căutat sa o identifice. Istoricul conceptului de schizofrenie se împleteste strîns cu cel al principalelor probleme clinice și teoretice ale psihiatriei și mai ales cu cel al dezvoltării tendinței clinico-nosologice. Morel introduce în 1852, ca și în tratatul pe care îl tipărește în 1860, termenul de ,,demență precoce” care era, conform concepției sale teoretice, o ,,degenerescență ereditară”. Contemporan cu Morel, Kahlbaum elaborează o concepție nosologică psihiatrică (,,Gruparea bolilor psihice”, 1863), cu o orientare clinică în care pune accentul pe urmărirea evoluției, element capabil să facă distincția între tablourile clinice dintr-un anumit studiu al bolii și boala psihică insăși. În 1874 Kahlbaum publică monografia asupra catatoniei, pe care o descriese în prelegerile ținute cu șapte ani înainte, precum și într-o comunicare la un congres ce avuse loc în 1868. El o caracterizează ca o boală cerebrală cu evoluție cronică în care survin succesiv tabloul melancoliei, maniei, stuporii, confuziei și, in cele din urmă, al demenței. Pe lînga simptomele psihice apar, procese în sistemul nervos motor cu caracter de spasm.” Ca preludiu la o

3 idee a lui Kahlbaum și stimulat de acesta, Hecker descrie în 1871 hebefrenia, pe care o caracterizează prin: debutul la pubertate, apariția succesivă și alternanța de stări melancolice, maniacale și de obnubilare și evoluția spre demență. Kraepelin preia observațiile lui Morel, Kahlbaum și Hecker și elaborează entitatea nosologică, demetia praecox”. Bine conturată încă în ediția a V-a (1869) a tratatului său, afecțiunea este constituită prin reuniunea catatoniei, hebefreniei și demenței paranoide. Apariția în anul 1911 a monografiei lui E. Bleuler “Demența precoce sau grupa schizofreniilor” a transformat radical acest concept. “Cu numele de demetia praecox sau schizofrenie – scria Bleuler – desemnăm o grupă de psihoze care evoluează cînd cronic, cînd in puseuri, care pot să se oprească sau să retrocedeze în orice studiu dar nu permit o restitutio ad integrum. Ea se caracterizează prin alterarea gîndirii, afectivității și relațiilor cu lumea din afară avînd un aspect specific, care nu apare în altă parte”. Termenul de “schizofrenie” introdus de Bleuler înlătură criticele contra celui kraepelinian, deoarece nu este vorba de o demență în sensul comun al cuvîntului iar debutul nu este întotdeauna prematur. În locul evoluției spre demență, Bleuler pune la baza conceptului de schizofrenie scindarea funcțiilor psihice. Importanța operei sale constă și în formularea primei teorii asupra formării simptomelor, clasificate în: – Simptome primare ca: tulburările de asociație a ideilor, fenomenele confuzionale, stările maniacale și depresive, tentința la stereotipii și halucinații, semnele somatice; – Simptome secunadare ca: disociația gîndirii, autismul, ambivalența, tulburările de memorie și orientare, delirul și halucinațiile. Bleuler introduce ca a patra formă clinică forma simplă, descrisă de Diem (1903) și trasează în general pentru schizofrenii granite mult mai largi decît Kraepelin. În același timp el arată că folosește termenul la singular numai din comoditate. Putem conchide așadar că Bleuler a enunțat și a încercat să raspundă la o serie de întrebări actuale cum sînt cele aupra limitelor și omogenității sferei schizofreniei, genezei simptomelor, relațiilor dintre factorii somatici si psihologici, precum și asupra definirii unei tulburări psihice fundamentale. Opera lui Bleuler a influențat concepțiile lui Kraepelin însuși, care în ediția a VIII-a (1913) a tratatului său definea demența precoce sau schizophrenia ca fiind compusă ,,dintr-o serie de tablouri clinice a căror caracteristică comună este o distrucție particulară a coeziunii interne a personalității psihice cu alterarea predominantă a vieții affective și activității”. În lucrările sale ulterioare Kraepelin

4 tinde să privească schizofrenia ca mai puțin omogenă și renunță să o definească prin evoluția spre demențiere. Conceptul de schizofrenie este adoptat și de psihiatrii francezi, care începînd cu Chaslin (1912), unesc toate formele clinice descrise nu sub denumirea de schizofrenie, ci sub aceea de ,,psihoză discordantă” (folie discordante), denumire folosită în literatura noastră de specialitate în diagnostice ca: ,,sindrom discordant”, ,,stare discordantă” sau ,,psihoză discordantă”. În literatura americană conceptul de schizofrenie, sub influența teoriilor psiho-biologice ale lui A.Meyer, care a denumit-o ,,parergazie”, a fost cuprins pînă nu de mult în cel de ,,reacție schizofrenă”, înlocuit în DSM III (1980) prin cel de ,,tulburări schizofrene”. [1] 1.1.2 Epidemiologie ✓ Prevalența: 1%-1,5%; egalitate între bărbați și femei ✓ Vîrsta de debut: frecvent 15-35 de ani; femei – 27; bărbați – 21 ani Asadar, boala survine in perioada adolescentei sau adultului tanar, la persoane cu inteligenta bine dezvoltata care fac parte din orice grup social sau cultural. Analiza factorilor socio-economici evidentiaza frecventa mare a bolii la persoanele necasatorite sau vaduve; unele studii atrag atentia asupra situatiei modeste economice care ar putea creste riscul de aproximativ 8 ori, iar cultura ar influenta eventual continutul delirelor si ar putea creste toleranta familiei pacientului ceea ce scade adresabilitatea la medic. [2] 1.1.3 Etiologie ✓ Multifactorială: tulburarea este rezultatul interacțiunii dintre factorii biologici și de mediu ✓ Genetică: Încă de la Bleuler se vorbea despre schizofrenie la plural,marele psihiatru fiind convins că ceea ce a reunit el sub termenul menționat constituie o grupare de anomalii psihice și nu o entitate omogenă.Că schizofreniile tind să se agrege in familii este un lucru dovedit, dar au fost autori ca Lidz, Alanen și alții care au pus acest lucru pe seama unor influențe psihologice intrafamiliale ce ar conduce la schizofrenizarea copilului.Dar asa cum au arătat studiile pe adoptați cu unul sau ambii

5 genitori schizofreni,riscul lor de a face schizofrenie este numai cu puțin mai mare dacă sînt crescuți de către aceștia față de adoptorii normali. De asemenea la doptații proveniți din schizofreni ar fi mai frecvente și tulburările de ,,spectrum schizofrenic” (personalități paranoide, personalități schizotipale etc.). În concepția lui Heston toate deviațiile și anomaliile psihice apărute în familia unui schizofren ar aparține cauzal genotipului schizofrenic și taxonomic de ,, spectrum-ul schizofrenic”. Date cu privire la ratele concordanței la gemeni (exprimate in procente), recalculate după Rosenthal și reproduse după acesta, figurează in tabelul I. Tabel I. Ratele concordanței schizofreniei la gemeni mono- și dizigoti (dupa Rosenthal) Autorul Anul Țara MZ DZ Luxenburger 1928 Germania 55 2,1 Rosanoff și colab. 1934 S.U.A. 61 10 Essen-Moller 1941 Suedia 42 13 Kallmann 1946 S.U.A. 73 12,2 Slater 1953 Regatul Unit 70 12,3 Inouye 1961 Japonia 48 9 Kringlen 1967 Norvegia 38 10 Shields și Gottesmann 1972 Anglia 50 9,1 Harvald și Hauge 1965 Danemarca 37 9,5 Fischer și colab. 1969 Danemarca 13,5 4,4 Follin și colab. 1969 S.U.A. 13,8 4,1 Deși cifrele de mai sus diferă mult de la autor la autor, se constată că există o diferență a concordanței intre mono- și dizigoți convergînd spre un indice ridicat de eritabilitate al trăsăturii schizofrenice, indice estimat în medie la 60%.

6 Riscurile de morbiditate pentru schizofrenie în populația generală ar atinge 1% pînă la vîrsta de 50 de ani, după Slater și Cowie.Pentru rudele probanzilor cifrele respective ar fi următoarele (tabelul II): Tabel II. Riscul de morbiditate pentru schizofrenie în funcție de gradul de rudenie (după Zerbin Rudin și Rosenthal) Relația de rudenie Riscul (in procente) Procentajul corectat (media ± eroarea standard) Părinți 5-10 6,3 ± 0,3 Copii 9-16 13,7 ± 1,0 Frați, surori 8-14 10,4 ± 0,3 Copii, ambii părinți afectați 40-68 Frați vitregi 1-7 3,5 ± 1,7 Nepoți (copiii fiilor) 2-8 3,5 ± 0,7 Veri 2-6 3,5 ± 0,4 Nepoți (de soră, de frate) 1-4 2,6 ± 0,3 Mătuși și unchi 2-7 3,6 ± 0,3 Bunici 1-2 1,6 ± 0,5 Într-un studio recent, Kendler și Gruenberg calculează riscurile la rudele biologice ale cazurilor-index în funcție de status-ul acestora (schizofreni ,,strict” sau tulburări de spectrum schizofrenic) tabelul III:

7 Tabel III. Riscul de morbiditate pentru schizofrenie la adoptați în funcție de parintele biologic Parinte Biologic Adoptat Schizofren Schizofrenie 5.7% Personalitate schizotipală 14.3% Personalitate paranoidă 5.7% Total 25.7% Tulburare de spectrum schizofrenic 4.3% 13% 4.3% 21.7% [3] ✓ Neurochimia- ,,ipoteza dopaminergică”: dopamina în exces contribuie la apariția schizofreniei Dovezi care sprijină teoria dopaminnergică: ● agoniștii dopaminici exacerbează simptomele schizofreniei ● medicamentele antipsihotice au efect prin blocarea receptorilor dopaminici post-sinaptici ● acțiunea mai multor medicamente antipsihotice se corelează cu blocarea receptorilor D2 postsinaptici ● medicamentele antipsihotice sunt asociate cu o creștere a numărului de receptori D2 și D4 postsinaptici ● alți neurotransmițători: serotonina (S-HT), norepinefrina, GABA, glutamat sunt investigați în prezent [4] ✓ Neuroanatomia – sunt implicate 3 structuri cerebrale: scăderea funcționării lobului frontal, funcționarea asimetrică a sistemului limbic temporal, temporal limbic bilateral, scăderea funcționării ganglionilor bazali – modificări în talamus, cortex, corp calos și ventriculi – anormalități citoarchitecturale [5] ✓ Neuroendocrinologia

8 Anomalii ale nivelului de STH, prolactină, corticozol și răspunul ACTH la modificările farmacologice (de ex. Bromocriptina, fenfluramina) în schizofrenie. ✓ Altele o Evidențierea indirectă – variațiile geografice – asocierea cu nașterea în sezonul de iarnă – asocierea cu expunerea în perioada prenatală la epidemii virale o Neuropsihologia Deficite globale se întîlnesc în atenție, limbaj și memorie sugerînd lipsa de legatură între rețelele neuronale. [6] 1.1.4 Diagnostic A. Simptome caracteristice (faza activă): sau mai multe dintre următoarele variante, fiecare prezent pentru o parte semnificativă de timp, într-o perioadă de 1 lună (sau mai puțin, dacă sunt tratate cu success) 1. delir 2. halucinații 3. vorbire dezorganizată 4. comportament dezorganizat sau catatonic 5. simptomele negative, adică aplatizare afectivă, alogie sau avoliție NB**: doar un simptom este necesar în cazul în care: – delirul este bizar – halucinațiile constau dintr-o voce continuă însoțită de un comentariu pe care se mulează comportamentul persoanei sau gîndurile acesteia; două (sau mai multe) voci care conversează fiecare cu cealaltă. B. Disfuncție socială/profesională

9 C. Semne de perturbare continuat pentru cel puțin 6 luni, inclusiv cel puțin 1lună de simptome care îndeplinesc criteriul A (în faza activă); poate să include perioade cu simptome prodromale sau reziduale D. Exclude tulburări schizoafective și tulburări afective E. Exclude tulburări induse de substanțe sau induse de boli medicale generale F. Dacă istoricul de tulburare a dezvoltării este prezent, diagnosticul de schizofrenie suplimentar se face numai în cazul de deliruri sau halucinații proeminente care sunt, de asemenea, prezente cel puțin 1 lună. [7] 1.1.5 Subtipuri o Paranoid – prezența unuia sau mai multor deliruri (tipic de persecuție sau grandoare) sau halucinații auditive frecvente – relativă prezervare a funcționării gîndirii și afectului; acestea sunt atinse în stadiile tardive ale vieții – are un prognostic bun o Catatonic – cel puțin două din: imobilitate motorie (catalepsie sau inconștiență); activitatea motorie excesivă (fără finalitate, nu este influențată de stimuli externi); negativism extrem (rezistența la instrucțiunile/încercările de a fi mișcat) sau mutism; mișcare voluntară aparte (posturing, mișcări stereotipe, maniere proeminente); ecolalia sau ecopraxia. o Dezorganizat – toate caracteristicile următoare sunt proeminente: vorbire dezorganizată și comportament dezorganizat; afecte plate sau inadecvate, incoerență marcată, slăbirea asociaților; seamănă cu un copil deficient mintal – personalitate premorbidă săracă, debut precoce și insidios – evoluție continua, fără remisie semnificative o Nediferențiat – simptomele de la criteriul A sunt întâlnite, dar nu se încadrează în celelalte trei tipuri de schizofrenie – nu îndeplinește criteriile pentru tipul paranoid, catatonic sau dezorganizat o Reziduală

10 – absența de idei delirante proeminente, halucinații, vorbire dezorganizată, comportament extrem dezorganizat sau catatonic – dovezi continue de perturbare indicate prin prezența unor simptome negative sau două sau mai multe simptome din criteriile A într-o formă atenuată. [8] 1.1.6 Prognostic ✓ 1/3 bun, 1/3 ramîn la fel, 1/3 se înrăutațesc ✓ Factori de prognostic bun o debut acut o factori precipitanți o funcționare cognitivă bună o funcționare pre morbidă bună o fără istoric familial o prezența simptomelor affective o absența anomaliilor structurale ale creierului o răspuns bun la medicație o sistemul de suport bun [9] 1.2 Tulburarea afectivă bipolară (psihoză maniaco-depresivă) 1.2.1 Generalități Psihoza maniaco-depresivă este o psihoză endogenă de tip bipolar, caracterizată printr-o alternanță succesivă de accese depresiv melancoliforme și accese maniacale. Manifestările bolii sunt cunoscute din antichitate.Detaliat PMD a fost descrisă de Kraepelin în 1899 ca psihoză ce are o evoluție periodica cu faze maniacale și depresive.

11 Etiologia nu este completă. S-au emis diverse ipoteze. În stare depresivă autorii au stabilit existența deficitului de serotonină și nonadrenalină. La bolnavii din starea maniacală secreția de serotonină, nonadrenalina, dopamina este majorată. S-a demonstrat că este o maladie cu predispoziție ereditară. Incidență în populația generală: 0, 4 %. Raportată la aspectul afectiv episodul psihotic poate îmbrăca aspectul maniei, depresiei sau al stărilor mixte. 1.2.2 Clinica tulburărilor afective Din punct de vedere clinic, psihoza maniaco-depresivă se caracterizează prin prezența a două tipuri de episoade sau crize: (Tabelul IV) 1. maniacale sau expansive; 2. depresiv – melancoliforme Tabel IV. Caracteristicele episoadelor maniacale și depresive Mania PMD Depresia PMD 1. excitația intelectuală 1. inhibiția intelectuală 2. dispoziția crescută-euforia 2. dispoziția scăzută 3. excitație motorie 3. inhibiție motorie 1. Crizele maniacale sau expansive Termenul „manie” este utilizat din antichitate spre a desemna o stare de excitație. Debutul este adesea brusc, bolnavul devenind exuberant, hiperactiv și insomniac. Accesul maniac este uneori precedat de un semn premonitor. Din punct de vedere psihopatologic, crizele maniacale s-ar caracteriza prin următoarele tipuri de tulburări psihice: – dispoziție euforică, mimică mobilă; – logoree, limbaj în versuri sau moriatic; – polipragmazie; – agitație psihomotoare;

12 – fugă de idei, asociații ideative prin asonanță; – hipersexualitate, agresivitate Principalele trăsături ale accesului maniacal sunt creșterea dispoziției în sens pozitiv (hipertimia pozitivă), dezinhibiția instinctivo-afectivă și volițională și ideile cu conținut megalomaniac. Dispoziția subiectivă neobișnuit de bună poate fi apreciată și după mimica vie a bolnavilor, după tot aspectul și comportarea lor. Ei râd totdeauna zgomotos, gesticulează mult, iar mișcările lor expresive sunt perfect adecvate cu trăirea psihică. Unul din simptomele cele mai caracteristice la bolnavii maniacali este creșterea tendințelor și în primul rând tendința marcată la activitate. De îndată ce se instalează o stare de agitație cât de puțin pronunțată, bolnavii nu stau nici un minut în repaus. Conștiința bolii este întotdeauna perturbată. Pacientul nu vede nici un motiv ca planurile sale grandioase să fie oprite sau cheltuielile extravagante reduse. El nuconsideră că este bolnav sau că are nevoie de tratament 2. Crizele depresiv – melancoliforme Sindromul depresiv constă într-o scădere trecătoare sau durabilă a dispoziției psihice sau a tonusului psihic. Din punct de vedere psihopatologic, sindromul depresiv poate lua aspecte clinico- psihiatrice diferite, în raport cu conținutul. În sensul acesta, se descriu următoarele tipuri: – Sindromul melancolic, caracterizat prin depresie gravă, imobilitate motorie, anxietate, delir melancolic, sindromul Cottard – Sindromul depresiv-anxios, forma în care, din punct de vedere psihopatologic, predomină, alături de depresivitate, o stare marcată de neliniște anxioasă – Sindromul ipohondriac, marcat de asocierea la starea depresivă a cenestopatiilor și ideilor ipohondriace – Sindromul asteno-depresiv, forma care asociază depresivității o stare marcată de astenie cu bradikinezie și bradipsihie – Sindromul de depersonalizare, tulburarea psihopatologică ce asociază depresiei tulburări de depersonalizare, idei de imortalitate și suferință morală – Sindromul depresiv-obsesiv, care asociază în același tablou clinic depresia cu preocupările obsesive ✓ Aspectul exterior al pacientului este caracteristic. Îmbrăcămintea și ținuta pot fi neglijate. Trăsăturile feței se caracterizează prin coborârea comisurilor bucale și printr-o cută verticală în

13 mijlocul frunții. Frecvența clipitului poate fi scăzută. Umerii sunt aplecați, iar capul aplecat înainte, astfel încât direcția privirii este în jos. Gestica este redusă. Este important de notat că unii pacienți păstrează un zâmbet exterior, în ciuda depresiei marcate. ✓ Inhibiția psihomotorie este frecventă, deși unii pacienți sunt mai degrabă agitați. Activitatea motorie este mult redusă. Lentoarea se reflectă și în expresia verbal a pacientului; există o lungă latență în răspunsuri, iar pauzele în conversații pot fi atât de lungi, încât devin insuportabile pentru un interlocutor normal. ✓ Dispoziția este caracterizată prin tristețe vitală, durere morală, trăită diferit față de tristețea obișnuită. Modificarea dispozițională nu se îmbunătățește substanțial în împrejurări în care sentimentele obișnuite de tristețe ar diminua. Hipertimia negative pătrunde ca un nor negru în toate activitățile psihice. Unii pacienți pot ascunde anturajului această modificare dispozițională, pentru scurtă perioadă. Alții încearcă să o ascundă în timpul dialogului cu psihiatrul, făcând dificilă detectarea acesteia. ✓ Anxietatea este de asemenea frecventă, deși nu invariabil întâlnită (ea este comună în unele tulburări depresive mai puțin severe). Este caracteristic sentimentul de presimțire amestecată cu teamă fără obiect. Aspectul pacientului este caracteristic: facies încordat, frunte brăzdată, postură tensionată, nelinește psihomotorie, adesea tremor. Pielea este palidă și transpirațiile sunt frecvente. Unii pacienți pot prezenta exacerbări ale anxietății sub forma atacurilor de panică. Acest termen desemnează episoade bruște de anxietate severă, cu simptome somatice marcate (dispnee sau senzație de sufocare, palpitații, tahicardie, durere toracică, transpirații, senzații de leșin, fenomene de depersonalizare-derealizare etc.) ✓ Ideația depresivă reprezintă un simptom central al accesului depresiv. Pacientul scotomizează partea negativă a evenimentelor; el crede că în tot ceea ce face are numai eșecuri și că ceilalți îl privesc ca pe un ratat, desconsideră orice succes. Referitor la viitor, pacientul se așteaptă la tot ce poate fi mai rău. El întrevede eșecuri în muncă, ruina familiei, ulterior a întregii omeniri, inevitabila deteriorare asănătății. Ideația depresivă este frecvent însoțită de constatarea că viața

14 nu mai are nicio valoare și că moartea ar sosi ca o binevenită eliberare. Aceste preocupări sumbre pot progresa spre idei și planuri de suicid. Riscul crescut al suicidului la pacienții depresivi este confirmat prin multiplestudii: Fremming – 1951, Pokorny – 1964, Fawcett – 1987. Depresivii cu risc suicidar nuse pot distinge de restul pacienților depresivi prin simptomatologie, diferențiindu-setotuși prin multitudinea tentativelor de suicid anterioare, fiind mai adesea celibatari, despărțiți, văduvi și mai în vârstă. Riscul suicidului finalizat este de asemenea mai mare la bărbați. În ceea ce privește cauzele sindromului depresiv, acestea pot fi numeroase: – cauze exogene, de natură psiho-traumatizantă emoțional, așa cum apar ele în cazul nevrozelor sau al reacțiilor depresive – cauze endogene, cum sunt formele psihotice de depresie – boala afectivă, PMD – depresia de involuție din perioada de climacteriu – depresia vasculară din cursul hipertensiunii arteriale sau al arteriosclerozei cerebrale, legată de un fond organic cerebral vascular – depresia de origine organică cerebrală din cursul PGP, neurosifilisului, encefalitelor, tumorilor cerebrale, traumatismelor cerebrale – depresia secundară consecutivă unor afecțiuni somatice de natură infecțioasă, toxică, endocrină, metabolic Stările afective mixte Simptomele depresive și maniacale apar uneori în același timp. Pacienții hiperactivi și excesiv de vorbăreți pot avea idei profund depresive. La alți pacienți, mania și depresia se succedă într-o suită de schimbări rapide; de exemplu, un pacient maniacal poate deveni extrem de depresiv pentru câteva ore pentru ca apoi să revină prompt la starea maniacală. Aceste schimbări au fost menționate încă din primele descrieri ale maniei de către Gresinger – 1867, și au fost din nou subliniate în epoca noastră (Kotin și Goodwin – 1982).

15 1.2.3 Formele clinice ale psihozei maniaco-depresive În funcție de tipul de evoluție clinico-psihiatrică, se pot descrie următoarele tipuri: 1. Forma unipolară, reprezentată prin mania acută simplă și melancolia acută simplă. Accesele maniacale, respectiv cele de tip depresiv-melancoliform se succed periodic, la intervale regulate de timp. Ambele situații sunt caracterizate prin evoluția periodică a bolii afective, așa cum se poate observa în următoarele grafice: (Fig. 1,2) (+) Dispoziție afectivă Manie acută simplă (-) Fig. 1. Reprezentarea grafică a maniei acute simple (+) Dispoziție afectivă (-) Melancolie acută simplă Fig. 2. Reprezentarea grafică a melancoliei acute simple 2. Forma bipolară este mult mai complexă. Din punctul de vedere al evoluției clinico-psihiatrice ea îmbracă trei forme clinice, așa cum se poate observa și în schemele următoare:

16
a. manie-melancolie continuă (folie à double forme circulaire) în care accesele de manie sunt urmate de accese de melancolie, fără interval liber între ele. (Fig. 3) (+) (-) Fig. 3. Reprezentarea grafică a stării de manie-melancolie continuă b. manie-melancolie intermitentă (folie à double forme intermittente) în care după un acces de manie-melancolie, urmează un interval liber, iar apoi procesul psihotic se repetă identic. (Fig. 4) (+) (-) Fig. 4. Reprezentarea grafică a stării de manie-melancolie intermitentă c. manie-melancolie alternantă (folie périodique à forme alterne) în care accesele de manie sunt urmate de intervale libere, apoi survin accesele melancoliforme, urmate de un interval liber și

17 procesul psihotic continuă la fel. (Fig.5) (+) (-) Fig. 5. Reprezentarea grafică a stării de manie-melancolie alternantă [10] Bolnavul maniaco-depresiv nu conștientizează modificările semnificative ale conduitei sale și refuză orice tratament, considerându-se „sănătos” și într-o formă fizică și psihică excepțională. 1.3 Demența Demența reprezintă o scădere, o diminuare, o degradare, un declin al capacitaților cognitive, raportate la nivelul anterior, optim, al psihismului unei persoane și care afectează nivelul randamentului intelectual, adaptativ, personalitatea în ansamblu. Declinul funcțiilor cognitive asociat cu modificările importante în sfera comportamentală se reflectă în mod evident în executarea activitaților cotidiene ale subiectului afectat. Gheorghe si Marinescu sunt de părere că toate demențele sunt sindroame psihiatrice cu substrat organic, accelerări ale procesului normal de îmbătrînire a creierului. [11] Alterarea intelectuala este profundă, progresivă și globală. Acestor trei caracteristici li se adaugă ireversibilitatea activitaților psihice: ce evolueaza numai într-un singur sens, spre "cronicizare si exitus". [12]

18 În istoria definirii sale, conceptul de demență a suferit multiple interpretări teoretice, în funcție de achizițiile științifice și de diversele curente biomedicale. P.P. Neveanu propune următoarea definiție a demenței: "este fenomenul de dezorganizare a experienței, de alterare a vigilenței, pierdere a autocriticii, dispariția percepțiilor, automatismelor, deprinderilor și a amintirilor". [13] 1.3.1 Epidemiologie -prevalența crește cu vârsta: 10% la pacienții cu vârsta peste 65 de ani; 25% la pacienții peste 85 de ani – în populația de peste 65 ani exista 5% forme de demență severă si 15% demență de severitate medie; în populația de peste 80 de ani există 20% forme de demență severă; -demența din boala Alzheimer cuprinde > 50% din cazurile cu demență, în timp ce cauzele vasculare sunt responsabile de aproximativ 15% din cazuri – în timp ce demența Alzheimer este mai frecventă la femei, demența vasculară este mai frecventă la barbați. -10% din cazurile de demență sunt potențial curabile [14,15] 1.3.2 Etiologie Este întotdeuna prezentă o boala cerebrovasculară; leziune SNC identificate la acești pacienți depășesc amploarea modificărilor întâlnite în mod normal la persoanele în vârstă. De regula leziunile apar atât în substanța albă, cât și în cea cenușie, incluzând regiunile subcorticale și nucleii. Se pot detecta frecvent urmele unor infarcte mai vechi și boli vasculare sistemice. Cauze frecvente de demență care nu poate fi recuperată sunt: – boala Parkinson, o tulburare a mișcarii; demența apare la pana la 30 % din persoanele cu această afecțiune; – demența cu corpi Lewy, care constă în formarea de depozite cu proteine (corpii Lewy) în neuroni. Această afecțiune are unele simptome asemănatoare celor din boala Alzheimer sau celor din boala Parkinson, dar are si unele simptome diferite, cum ar fi halucințiile vizuale; [16] – demența fronto-temporală, în care simptomele principale ar putea fi modificări ale personalitații/comportamentului; [17] – traumatisme severe localizate la nivelul craniului, cu pierdere a cunoștinței – boala Huntington, care este o afecțiune rară, moștenită; – leucoencefalopatiile, care sunt afecțiuni ale țesuturilor profunde ale substanței albe a creierului

19 – boala Binswanger, un tip de demență vasculară care poate apărea la persoanela care au avut o perioadă îndelungată o tensiune arterială crescută sau la persoanele cu rigidizare severă a arterelor (ateroscleroză) – boala CreutzfeldtJakob, o afecțiune rară si fatală care distruge tesuturile creierului; – traumatisme cerebrale datorate accidentelor sau boxului, unele cazuri de scleroză multiplă (SM) sau scleroză laterală amiotrofică (SLA), atrofia multisistemică, un grup de afecțiuni degenerative ale creierului care afectează mișcările si funcțiile autonome cu o importanță deosebită în patologia afecțiunii; – infecții cum ar fi boala vacilor nebune sau sifilisul într-un stadiu avansat. 1.3.3 Clasificare Sunt cunoscute mai multe clasificări ale demențelor avînd la baza criteriul nosologic sau etiologic. Criteriul etiologic are importanață din punct de vedere terapeutic. Aceste afecțiuni sunt grupate in funcție de substratul anatomic si sindroamele clinice. CLASIFICAREA ETIOLOGICA 1. Grupa dementelor de tip alzheimer: – boala Alzheimer; – dementa senila de tip Alzheimer; – dementa senila si presenila de tip Gillespie 2. Grupa dementelor arteriopatice(vasculare) 3. Grupa dementelor de tip spongios: – boala Jacob – Creutzfeld-boala Pick 4. Grupa dementelor din alte boli neurodegenerative: – boala Parkinson; – coreea Huntington; – paralizia supranucleara progresiva; – hipotensiune arteriala ortostatica;

20 – epilepsia; – boala neuronului motor; – atrofiile cerebeloase; 5. Grupa dementelor secundare: – posttraumatica; – hidrocefalia interna normotensiva Adams; – infectios-virala; – endocrina; – carentiale-toxice; – iatrogene CLASIFICAREA NOSOLOGICA I. Demente ireversibile: 1. Demente de tip degenerativ: a. grupa dementelor de tip Alzheimer: i. boala alzheimer; ii. dementa senila de tip alzheimer; iii. dementa senila si presenila de tip Gillespie b. grupa dementelor din bolile neurologice degenerative: i. boala Parkinson; ii. paralizia supranucleara progresiva; iii. hipotensiune arteriala ortostatica iv. epilepsia; v. atrofiile cerebeloase; vi. boala de neuron motor (scleroza laterala amiotrofica); 2. Demente pe fond vascular: a. dementa multifocala; b. boala Binswanger; c. dementa lacunara; 3. Demente ireversibile prin agenti infectanti: a. encefalopatii de tip spongios:

21 i. boala Jacob-Creutzfeldt; ii. boala Pick b. encefalopatii din SIDA, herpes simplex, herpes zoster 4. Demente posttraumatice: a. post macrotraumatisme b. post microtraumatisme repetate 5. Demente anoxice: a. de origine cardiaca; b. prin intoxicatie cu oxid de carbon II. Demente tratabile: 1. Demente reversibile prin agenti infectanti a. meningite si encefalite fungice; b. meningite si encefalite bacteriene; c. sifilisul nervos d. encefalite virale; e. encefalite prin paraziti f. abces cerebral 2. Demente prin leziuni ocupatoare de spatiu: a. hematoame; b. tumori; c. granuloame; 3. Hidrocefalia normotensiva Adams 4. Demente toxice: a. alcolica; b. otravuri metalice sau organice; c. iatrogene 5. Demente carentiale: a. anemii megaloblastice (vit. B12 sau ac. folic) b. pelagra (vit. PP) 6. Demente dismetabolice:

22 a. insuficienta renala b. insuficienta hepatica c. hiper si hipotiroidism d. boala Addison e. boala cushing f. hipercalcemie g. hiper si hiponatremie h. hipoglicemie i. stari paraneoplazice j. lupusul eritematos diseminat k. vasculita [18] Tabelul V prezintă cele mai importante afecțiuni care se manifestă clinic prin demență. [19] Tabel V. Tipuri de demență (clasificare etiologică și evolutivă) Demențe permanente și progresive Demențe permanente de obicei neprogresive Demențe parțial sau complet reversibile Boala Alzheimer Demența post-traumatică Demențele toxice și medicamentoase (alcoolul, monoxid de carbon, plumb, mercur, mangan, pesticide, trihexifenidil, barbiturice, antidepresive triciclice, litiu, digitala, cocaina, etc.)

23 Demența vasculară (multiinfarct, infarct strategic, boala Binswanger, CADASIL, etc.) Demența post-anoxică Demențele cauzate de infecții (meningite, encefalite, tuberculoză, parazitoze, neuroborelioza) Demența asociată bolii Parkinson Hidrocefalia internă normotensivă Demența cu corpi Lewy Hematomul subdural Forme mixte* Tumorile cerebrale Boala Huntington Boala Wilson Demența fronto-temporală Afecțiunile metabolice (insuficiență renală cronică, demența de dializă, insuficiență hepatică, hipoglicemia cronică) Boala Hallervorden-Spatz Afecțiunile endocrine (hipotiroidia, sindromul Cushing) Paralizia supranucleară progresivă Afecțiunile autoimune (LES cu vasculită asociată) Scleroza multiplă Afecțiuni carențiale (sindromul Wernicke-Korsakov, pelagra, carența de viatmină B12 și folat) Complexul SIDA-demență Sindroame paraneoplazice (encefalita limbică)

24 Neurosifilisul (Paralizia generalizată progresivă) Boala Creutzfeldt-Jakob *Cea mai frecventă formă mixtă este boala Alzheimer asociată cu boală cerebrovasculară, urmată de asocierea boală Alzheimer cu demența cu corpi Lewy. 1.4.5 Tablou Clinic In stadiile inițiale pacientul acuză frecvent oboseală, dificultați in susținerea unor activități profesionale și esuează deseori atunci când are în față o sarcină ce implică o activitate intelectuală mai complexă sau o activitate ce implică modificarea strategiilor curente de rezolvare a problemelor. Pe masură ce sindromul demențial se accentuează, aceasta inabilitate se amplifică până când pacientul ajunge să necesite supervizare permanent chiar și pentru cele mai banale sarcini ale vieții zilnice. Functiile psihice elementare afectate major de dementa sunt: ● memoria, ● orientarea, ● limbajul, ● personalitatea, ● perceptia ● gandirea ● Afectarea memoriei este tipică pentru sindromul demențial. Ea apare precoce (mai ales în demențele cum este boala Alzheimer) și se manifestăinițial pentru evenimentele recente. Ulterior, odată cu progresia bolii, deteriorarea memoriei devine severă ● Modificările de limbaj includ atât afazia (tulburarea vorbirii, scrisului, semnelor), cât și forme mai subtile, cum ar fi limbajul circumstanțial, stereotip, vag sau anomia (pacientul nu poate denumi obiectele dar le recunoaste) ● Modificările de personalitate sunt – uneori – primele simptome semnalate de familie. Acestea se referă fie la accentuarea unor trăsături premorbide de personalitate fie la modificări în sensul

25 introversiei (închiderii in sine) și apatiei (lipsa totală afectivă, a interesului față de sine și ambianță). În formele de demență cu afectare predominantă a lobilor temporali șifrontali aceste modificări de personalitate sunt foarte proeminente ● Afectarea percepției este descrisă la 20-30% din pacienții cu sindrom demențial și se manifestă prin: halucinații auditive, halucinații olfactive, halucinații vizuale. Modificările perceptuale însotesc frecvent tulburările de gândire de tipul delirurilor paranoide nesistematizate ● Caracteristica modificărilor cognitive ce apar în demență: pacienții prezintă dificultați în formarea conceptelor, în distingerea similarităților și diferențelor între concepte și deseori ajung la ceea ce se numeste "reactive catastrofică". Aceasta apare în circumstanțe stresante din punct de vedere cognitiv, pacienții fiind incapabili să rezolve probleme noi sau să modifice strategiile stereotipe aplicate anterior pentru rezolvarea problemelor. ● Daca initial pacienții reușesc să compenseze deficitul prin schimbarea subiectului, ridiculizarea problemei sau prin alte tactici de diversiune, persistența situației duce la reacția catastrofică ce se manifestă prin agitație motorie, anxietate, pierderea controlului impulsurilor. ● O altă trăsătură importantă este "sindromul apusului de soare" caracterizat prin: somnolență, ataxie, stare confuzională. Aceste simptome apar în cazurile în care stimulii exteriori (de ex. lumina) se diminuează sau în cazurile în care pacienții primesc vesperal fie și doze minime de sedative (de obicei benzodiazepine). ● In afara sindromului demențial clasic trebuie menționată asocierea extreme de frecventă cu simptomele depresive sau anxioase (40%-50%). ● Din punct de vedere neurologic afazia (tulburarea vorbirii, scrisului, semnelor), apraxia (deteriorarea capacității de a efectua activități motorii) și agnozia (alterarea capacității de a recunoaște obiectele, imaginile, persoanele) sunt incluse ca și criterii de diagnostic pentru sindromul demențial. ● Alte simptome neurologice mai frecvente sunt: crizele convulsive (apar la aproximativ 10-20% din pacienți), reflexele primitive (reflexul de grasping, palmo-mentonier, reflexul de supt), crizele mioclonice ● Pacienții cu demență vasculară prezintă o serie suplimentară de simptome neurologice: dureri de cap, amețeli, semne neurologice de focar, dizartrie, disfagie.

26 1.4 TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ 1.4.1 Istoric Depresia a fost întotdeauna o problemă de sănătate a umanității. Dacă parcurgem retrospectiv paginile istoriei umane, documentele scrise de filozofi, vindecători, scriitori de-a lungul veacurilor indică existența milenară a depresiei ca problemă de sănătate și luptele continue și ingenioase ale oamenilor de a găsi un tratament pentru această boală. Depresia este cunoscută încă din Antichitate. Denumită inițial” melancolie”, depresia apare în textele mesopotamiene antice în al doilea mileniu î.Hr. Pe atunci, toate bolile psihice erau considerate ca având origine” demoniacă”, astfel de ele se ocupau preoții. Prin comparație” medicii” tratau doar leziuni fizice. În cloncluzie, depresia era considerată o boală spirituală (sau mentală), mai degrabă decât una fizică. Hippocrate, un medic grec, a sugerat că trăsăturile de personalitate și bolile mintale sunt corelate cu fluidele corporale echilibrate sau dezechilibrate, numite umori. El menționează patru astfel de umori: bila galbenă, bila neagră, flegma și sângele. Hippocrate clasifică bolile mintale în categorii care au inclus mania, melancolia (depresia) și febra creierului. El credea că melancolia este cauzată de prea multă bilă neagră în splină. Ca urmare el folosea ca tratament următoarele: tehnica presupus terapeutică de a elimina sânge din organism, exercițiile, băile și dieta. Spre deosebire de Hippocrate, celebrul filozof și om de stat roman Cicero a susținut că melancolia este cauzată de furie violentă, durere și frică; o explicație bazată pe dezechilibre mintale mai degrabă decât unele de natură fizică. [20] 1.4.2 Definire ➢ Definiția depresiei dată de dicționarul Webster: “… Starea de a te simți trist; demoralizare; o tulburare psihică marcată de tristețe, lipsă de activitate, greutate în gândire și concentrare, sentimente de descurajare; reducerea activității, a cantității, a calității sau a puterii; un grad scăzut de vitalitate și activitate funcțională. ➢ Depresia este o stare mentală, caracterizată printr-o cădere a tonusului psihic, manifestată prin lașitudine, oboseală, descurajare, tendințe pesimiste. [21]

27 ➢ Depresia presupune un pattern pervaziv de cogniții și comportamente depresive, care apar la începutul vieții adulte și se manifestă într-o varietate de contexte, care au la bază un sentiment de descurajare, lipsă de bucurie și nefericire. [22] ➢ Depresia – definiția de cea mai largă generalitate consideră depresia ca o prăbușire a dispoziției bazale, cu actualizarea trăirilor neplăcute, triste și amenițătoare. Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziția depresivă, încetinirea proceselor gândirii, lentoarea psihomotorie la care se adaugă o serie de simptome auxiliare de expresie somatică. Dispoziția depresivă este trăită ca „tristețe vitală” [23], pierderea sentimentelor, golire și neliniște interioară, conținutul perceptual cenușiu, nebulos uneori. [24] 1.4.3 Epidemiologie Prevalența la adulți a tulburărilor depresive majore, în cadrul eșantioanelor extrase din populația generală variază între 5% și 9% la femei și 2% -3% la bărbați. Pe parcursul vieții, riscul instalării tulburării depresive majore variază între 10%-25% la femei și între 5%-12% la bărbați. La adolescenți, proporția tulburării depresive majore este similară vârstei adulte. Cele mai ridicate rate se întâlnesc la adulții cuprinși între 25-44 ani și ajung să fie mai joase, la ambele sexe, după vârsta de 65 ani (Angst, 1997). Studii recente în vestul Europei în cadrul programului DE PRES Study arată că în ansamblul comunităților, timp de 6 luni, prevalența depresiei majore este în medie de 6,9%, a depresiei minore de 1,8%, a simptomelor depresive de 8,3% (Angst, 1997), iar pe parcursul vieții, prevalența ratei tulburării depresive majore este cuprinsă între 12% și 17%, ceea ce reprezintă o creștere sensibilă față de studiile anterioare și o apropiere de datele evocate în DSM-IV. 1.4.4 Etiologie Cu toate descoperirile ultimilor ani din domeniul fiziologiei, geneticii sau neuroanatomiei, neurobiologia depresiei este puțin înțeleasă și cunoscută până în prezent. Atât factori psihologici, biologici, cât și sociali influențează evoluția depresiei, iar noile descoperiri la nivel genetic și de neuroimagistică au adus lumină în acest domeniu aflat încă sub semnul incertitudinilor etiopatologice. Un rol important în transmisia neuronală îl au catecolaminele (noradrenalina, dopamina) și indolaminele (serotonina), denumite monoamine cerebrale. Ipoteza catecolaminică presupune că o parte

28 din depresii sunt asociate cu o diminuare importantă a catecolaminelor la nivelul receptorilor adrenergici din creier, în timp ce o concentrare excesivă a acestor amine ar duce la o stares de bună dispoziție (Schildkraut, 1965). [25] În conformitate cu ipoteza catecolaminergică, depresia va fi generată de o diminuare a noradrenalinei și /sau dopaminei în SNC, iar după ipoteza serotoninergică , în depresiile recurente ar exista o scădere a serotoninei, evaluată prin măsurarea metabolitului său, acidul 5-hidroxi –indol-acetic (5-HIAA).[26] Tulburarea depresivă are de asemenea un caracter familial, studiile epidemiologice demonstrând că este de 1,5-3 ori mai frecventă printre rudele de gradul întâi ale persoanelor depresive.[27] Un alt factor etiologic este reprezentat de rolul ritmurilor circardiene (teoria cronobiologică). Legătura între depresie și ritmuri are la baza observații clinice care arată că există o ritmicitate circadiană cu intensitate maximă a trăirii depresive dimineața (orele 3-4 dimineata) și există o perturbare a ritmurilor endocrine și a variațiilor temperaturii corporale la pacienții depresivi. Episoadele afective sunt recurente, cu debut aparent spontan și în unele cazuri cu pattern sezonier. Un ritm important afectat în depresie este ritmul somn-veghe cu efecte negative asupra funcționării individului [28, 29]. Somnul normal are rol în refacerea metabolică (durata somnului este direct proporțională cu rata metabolismului), în conservarea energiei și în consolidarea mnezică. [30] 1.4.5 Tablou clinic Elementul esențial al episodului depresiv major îl constituie o perioadă de cel puțin 2 săptămâni în cursul căreia există, fie dispoziție depresivă, fie pierderea interesului sau plăcerii pentru aproape toate activitățile. La copii și adolescenți, dispoziția poate fi mai curând iritabilă decât tristă. Individul, de asemenea, experimentează cel puțin patru simptome suplimentare extrase dintr-o listă care include modificări în apetit sau greutate, somn și activitatea psihomotorie, energie scăzută, sentimente de inutilitate sau de culpa, dificultate în gândire, concentrare sau luarea de decizii, idei recurente de moarte sau idei, planuri ori tentative de suicid. Simptomele persistă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, timp de cel puțin 2 săptămâni consecutive. Dispoziția, într-un episod depresiv major este descrisă adesea de către persoana respectivă ca aceasta fiind depresivă, tristă, disperată, descurajată sau ca „fără chef". În unele cazuri, tristețea poate fi negată la început, dar poate fi provocată de interviu (de ex., atrăgând atenția persoanei respective că arată ca și cum ar fi pe punctul de a începe să plângă). La unii indivizi care se plâng că se simt „fără vervă", că nu mai au sentimente ori că sunt anxioși, prezența

29 dispoziției depresive poate fi dedusă din expresia facială a persoanei și din conduită. Unii indivizi pun accentul mai curând pe acuzele somatice (de ex., pe disconfortul somatic) decât pe descrierea sentimentelor de tristețe. Mulți indivizi relatează sau manifestă o stare de iritabilitate crescută (de ex., stare coleroasă persistentă, tendința de a răspunde la diverse evenimente prin accese de furie ori prin blamarea altora, sau printr-un sentiment exagerat de frustrare pentru chestiuni minore). Pierderea interesului sau plăcerii este aproape totdeauna prezentă într-un grad oarecare. Membrii familiei notează adesea retragerea socială sau neglijarea activităților plăcute. La unii indivizi există o reducere semnificativă de la nivelul anterior a interesului sau dorinței sexuale. Apetitul este de regulă redus, mulți indivizi simțind că ei se forțează să mănânce. Indivizii au de regulă o insomnie mediană (adică, se deșteaptă din somn în cursul nopții și apoi au dificultăți în a readormi) sau o insomnie terminală (adică, se deșteaptă din somn prea din timp și nu mai pot readormi). Modificările psihomotorii includ agitația (adică, incapacitatea" de a sta liniștit, mersul de colo până colo, frântul mâinilor ori pișcarea sau frecarea tegumentelor, vestimentelor sau altor obiecte sau lentoarea, creșterea pauzelor înainte de a răspunde, vorbirea redusă ca volum, modulație, cantitate sau varietate a conținutului ori mutism. Energia scăzută, extenuarea și fatigabilitatea sunt frecvente. O persoană poate- acuza fatigabilitate susținută fără a depune vreo activitate fizică. Chiar și cele mai mici sarcini par a necesita un efort considerabil. Sentimentul de inutilitate sau de culpă asociat cu un episod depresiv major poate include aprecieri negative asupra propriei valori care nu corespund realității ori preocupări referitoare la culpabilitate sau ruminații în legătură cu erori minore în trecut. Mulți indivizi acuză deteriorarea capacității de a gândi, de a se concentra ori de a lua decizii. Ei pot apare ca fiind ușor de distras sau se plâng de dificultăți de memorie. Frecvent, există gânduri de moarte, ideație suicidară ori tentative de suicid. Aceste gânduri merg de la convingerea că alții ar fi mai bine situați dacă persoana respectivă ar fi moartă, la idei tranzitorii, dar recurente de comitere a suicidului, până la anumite planuri reale de cum să comită suicidul. Deși aceste comportamente sunt asociate statistic cu tentative de suicid și pot fi utile în identificarea unui grup cu risc mare, multe studii au arătat că nu este posibil să se prevadă cu certitudine când sau dacă un individ cu depresie va încerca să se sinucidă. Un interviu atent este esențial pentru a identifica simptomele unui episod depresiv major. Deoarece episoadele depresive majore pot începe gradual, o trecere în revistă a informațiilor clinice centrate pe partea cea mai rea a episodului curent poate foarte probabil să detecteze prezența simptomelor. Evaluarea simptomelor unui episod depresiv

30 major este extrem de dificilă când acestea survin la un individ care are, de asemenea, o condiție medicală generală (de ex., cancer, ictus, infarct miocardic, diabet). Prin definiție, episodul depresiv major nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex., în contextul intoxicației alcoolice sau al abstinenței de cocaină), efectelor adverse ale unor medicamente sau tratamente (de ex., steroizii) ori expunerii la un toxic. La fel, episodul nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei condiții medicale generale (de ex., hipotiroidismul). De asemenea, dacă simptomele încep în decurs de 2 luni de la pierderea unei ființe iubite și nu persistă peste aceste 2 luni, ele sunt în general considerate a rezulta din doliu, cu excepția cazului cînd sunt asociate cu o deteriorare funcțională marcată sau includ preocupări morbide referitoare la inutilitate, ideație suicidară, simptome psihotice sau lentoare psihotorie. [31]

31 Capitolul 2 Evaluarea stării de sănătate orală 2.1 Examenul clinic obiectiv 2.1.1 Examenul extraoral Presupune evidențierea datelor cu semnificație clinică privitoare la: ➢ Inspecția din față – se examinează aspectul morfologic static și dinamic de ansamblu, conturul feței, colorația tegumentelor, simetria și forma craniului, simetria feței și proporția etajelor. ➢ Inspecția de profil – urmărește evaluarea unor elemente importante pentru diagnostic: profilul facial, postura buzelor din profil, treapta labială, șanțul labio-mentonier, poziția mentonului, unghiul mandibular. ➢ Palparea superficială – permite aprecierea temperaturii, umidității și sensibilității tegumentelor faciale. ➢ Palparea profundă – a țesuturilor moi și a scheletului osos se realizează pe elementele sitemului stomatognat: mușchi, contururi și reliefuri osoase, grupe ganglionre, puncte de emergență ale n. trigemen, glande salivare mari, articulție temporo-mandibulară. Palparea permite decelarea zonelor senibile, a abaterilor de la normal și evaluarea caracteristicilor acestora. 2.1.2 Examenul intraoral Examenul intraoral completează datele obținute prin anamneză și examenul facial. Algoritmul examenului intraoral cuprinde examinarea: ▪ roșului buzelor și a orificiului bucal: ▪ mucoasei labio-jugale; ▪ vestibulului bucal maxilar; ▪ arcadei dento-alveolare maxilare; ▪ unitățile odonto-parodontale maxilare și mandibulare; ▪ parodonțiului; ▪ bolții palatine; ▪ regiunii posterioare a cavității bucale; ▪ vestibulului bucal mandibular; ▪ arcadei dento-alveolare inferioare;

32 ▪ planșeului bucal; ▪ limbii; ▪ ocluziei [32] 2.2 Indici utilizați în evaluarea statusului odontal, igienei orale, plăcii bacteriene și inflamației parodontale 2.2.1 Măsuri de frecvență a bolii ➢ Indicele de prevalențã a cariei dentare – exprimă ponderea subiecților bolnavi de carie dentară în totalul subiecților examinați (luați în studiu). Unitatea statistică pentru calculul indicelui de prevalență este subiectul bolnav de carie dentară existent la momentul calculării indicelui în colectivitatea investigată. Calculul indicelui de prevalență se face utilizând formula: Indice de prevalență = număr de persoane afectate de carie dentară x 100 număr de persoane examinate 2.2.2 Evaluarea statusului odontal ➢ Indicele DMFT (CAOD) – exprimă numărul mediu de dinți cariați (C), absenți (A) și obturați (O) pentru un subiect examinat. Ca urmare, pentru calculul acestui indice trebuie să se înregistreze, cu ocazia anchetei de morbiditate oro-dentară, numărul de dinți afectați de boala carioasă, absenți și obturați pentru fiecare persoană în parte. Indicele de intensitate a cariei dentare raportează numărul de dinți DMFT (CAOD) la numărul de subiecți bolnavi de carie dentară, reflectând astfel gradul mediu de afectare a subiecților investigați. Formula de calcul pentru acest indice este următoarea: Indice de intensitatea cariei dentare = număr de dinți CAO x 100 număr de subiecți examinați

33 2.2.3 Evaluarea igienei orale ➢ Indicele de igienă orală (Oral Hygiene Index – OHI) – este un indice combinat, compus din indicele de depozite moi (DI – detritus index) și indicele de tartru (CI – calculus index). Fiecare din acești doi indici este determinat numeric pe baza cantității de depozite moi, respectiv tartru găsită pe suprafața vestibulară și orală a dinților, arcada maxilară și mandibulară fiind împărțită în trei segmente. Pentru fiecare dintre cele șase segmente se ia calcul dintele cu valoarea cea mai mare pentru segmentul respectiv. Criteriile de evaluare a depozitelor moi sunt reprezentate in tabelul VI. Tabel VI. Criteriile de evaluare a depozitelor moi (DI) Scor CRITERIU 0 Depozite moi sau colorații absente. 1 Depozite moi prezente in treimea gingivală (dar nu mai mult) sau colorații extrinseci fără depozite moi) 2 Depozite moi prezente între o treime și două treimi din suprafața dintelui. 3 Depozite moi prezente pe o întindere mai mare de două treimi din suprafața dentară utiliztă Criteriile de evaluare a depozitelor de tartru sunt reprezentate in tabelul VII. Tabel VII. Criteriile de evaluare a depozitelor de tartru. (CI) Scor CRITERIU 0 Depozite de tartru absente. 1 Depozite de tartrusupragingival prezente in treimea gingivală (dar nu mai mult).

34 2 Depozite de tartru supragingival prezente între o treime și două treimi din suprafața dintelui au tartru subgingival sub formă de insule de-a lungul zonei cervicale, sau ambele forme prezente. 3 Depozite de tartru supragingival prezente peste două treimi din suprafața dintelui au tartru subgingival sub formă de bandă continuă de-a lungul zonei cervicale, sau ambele forme prezente. După evaluarea scorurilor pentru depozite moi și tartru, se calculează valoarea indicelui OHI. DI = suma valorilor individuale/nr. segmentelor analizate CI = suma valorilor individuale/nr. segmentelor analizate Formula de calcul finală: 2.2.4 Evidențierea și cuatificarea plăcii bacteriene Relevarea plăcii bacteriene Placa bacteriană reprezintă factorul etiologic principal al cariei dentare și a bolii parodontale. Obiective: ● conștientizarea pacienților asupra existenței depozitelor de placă bacteriană și explicarea patogenității acesteia în raport cu dinții și parodonțiul marginal; ● motivarea acțiunilor de igienizare profesională a cavității orale și de îndepărtare a factorilor favorizanți depunerii de placă bacteriană; ● verificarea eficienței și corectitudinii efectuării periajului dentar; ● calcularea indicilor de igienă orală și aprecierea ei de-a lungul ședințelor de tratament. Nerespectarea regulilor de igienă orală periclitează rezultatele tratamentelor dentare; ● evaluarea corelației dintre maturizarea plăcii bacteriene și ritmul inflamației gingivale. . Protocolul clinic de revelare a plăcii bacteriene:
OHI = DI + CI

35 ● clătire orală cu apă simplă sau utilizarea spray-ului de apă și aer pentru îndepărtarea depozitelor moi și a resturilor alimentare; ● vaselinarea buzelor pentru a evita colorarea lor; ● aplicarea revelatorului de placă (soluție – cu bulete de vată prin badijonare sau tabletă – se va plimba prin gură până la dizolvare); ● clătirea cavității orale pentru îndepărtarea surplusului de colorant; ● aprecierea gradului de colorare; ● îndepărtarea colorantului prin periaj profesional cu paste abrazive; Indici de placă bacteriană cu relevare ➢ Indicele de placă Quigley Hein modificat de Turesky (1970) – cuantifică prezența plăcii bacteriene pe suprafețele vestibulare și orale ale dinților, cu excepția molarului de minte. Criteriile de cuantificare sunt prezentate în tabelul VIII. Tabel VIII. Criteriile de cuantificare ale indicelui de placă Quigley Hein Scor CRITERIU 0 Depozite de placă bacteriană absente. 1 Depozite de placă bacteriană la nivelul marginii gingivale, sub formă de insule, 2 Depozite de placă bacteriană la nivelul marginii gingivale, sub formă de bandă continuă, până la 1mm 3 Depozite de placă bacteriană la nivelul marginii gingivale, până la o treime din coroana dintelui 4 Depozite de placă bacteriană la nivelul marginii gingivale, între o treime și două treimi din coroana dintelui 5 Depozite abundente de placă bacteriană, care depășesc două treimi din coroana dintelui

36 Indicele de placă Quigley Hein pentru toți dinții, se determină prin împărțirea sumei tuturor scorurilor vestibulare și orale la numărul de suprafețe examinate (maxim 56). ➢ Indicele de placă O'Leary – este un indice calitativ și procentual de placă bacteriană, deoarece nu contorizează decât prezența sau absența plăcii de pe suprafețele vestibulare, orale, meziale și distale ale fiecărui dinte, cu excepția molarului de minte. Indicele de placă O'Leary se calculează împărțind suma tuturor suprafețelor cu placă bacteriană la numărul total de suprafețe examinate înmulțite cu o sută. IP = Nr. total de suprafețe cu placă bacteriană x 100 Nr. Total de suprafețe examinate ➢ Indicele Aproximal Plaque Index (API-Lange,1981) La nivelul spațiilor aproximale, ca urmare a stagnării resturilor alimentare și colonizării cu floră microbiană, se creează nișe ecologice ce întrețin și amplifică inflamația țesuturilor parodontale. API apreciază calitativ și procentual acumularea plăcii bacteriene în spațiile aproximale. Pentru calculul API se examinează suprafețele aproximale privind dinspre vestibular în cadranele II și IV și dinspre oral în cadranele I și III. API = Numărul suprafețelor aproximale cu placă x 100 Numărul suprafețelor aproximale examinate Aprecierea stării de igienă orală în funcție de valoarea API se face după următoarea scală de valori:
IP = Scor total / nr. suprafețe dentare examinate

37 ● API = 100-70% – igienă total nesatisfăcătoare; ● API = 70-35% – igienă orală medie; ● API = 35-25% – igienă orală relativ corectă; ● API < 25% – igienă orală optimă. 2.2.5 Indici de inflamație parodontală Indici gingivali ➢ Indicele de sîngerare gingivală (sulcus Bleeding Index – SBI) – apreciază prezența sau absența sângerării șanțului gingival dinspre aproximal pentru fiecare hemiarcadă, alternativ dinspre vestibular și oral – dinspre vestibular se apreciază hemiarcadele 1 și 3 iar dinspre oral hemiarcadele 2 și 4 (Fig.6) – consemnarea se face prin aprecieri de tipul 0-1 sau (+), (-) – calculul indicelui SBI se face după formula: SBI = Numărul spațiilor aproximale cu sângerare x 100 Numărul spațiilor aproximale examinate
Fig. 6. Examinarea indecelui de sângerare gingivală Indici parodontali

38 ➢ Indicele (Community Periodontal Index Treatment Needs)- CPITN (Ainamo, 1982)- utilizează pentru evaluare trei indicatori ai statusului parodontal: – prezența sau absența sângerării gingivale; – tartrul supra- și subgingival; – adâncimea pungii parodontale CPITN stabilește nevoile de tratament parodontal (TN) în funcție de situația clinică (CPI). Pentru evaluarea CPITN se folosește o sondă parodontală cu vârf sferic, cu diamentru de 0,5mm, cu gradații la 3,5, 8,5 și 11 mm. De obicei porțiunea dintre gradația 3,5 mm și 8,5 mm este colorată în negru pentru a ușura determinările. Pentru tinerii cu vârsta până la 19 ani, pentru evaluarea CPITN se iau în calcul următorii dinți: 16, 11, 26, 36, 31, 46. Pentru pacienții peste 20 de ani se iau în calcul dinții din fiecare sextant, alegându-se valoarea cea mai mare pentru fiecare sextant. În studiile epidemiologice extinse, pentru rapiditatea determinărilor, se evaluează dinții 17,16,11,26,27,37,36,46,47 Criteriile de evaluare a indicelui CPITN sunt prezentate în tabelul IX. Tabel IX. Valorile CPI și TN pentru CPITN. Scor CPI TN Tratament de aplicat 0 sănătos nu necesită tratament 1 sângerare la sondare I instrucție – igienă orală (OHI) 2 tartru supra sau subgingival II I + detartraj 3 pungi parodontale până la 5 mm adâncime

39 4 pungi parodontale peste 6 mm adâncime III I + II + tratament complex parodontal [33] 2.3 Clasifcarea leziunilor țesuturilor dure coronare după Black Toate cavitațile sunt clasificate în 6 clase corespunzătoare tratamentului (Fig. 7) Clasa I – cuprinde toate cavitățile fosetelor și fisurilor (suprafața ocluzală a dinților posteriori, suprafața vestibulară și linguală a molarilor și suprafața palatinală a dinților anteriori) Clasa a II-a – cuprinde toate cavitățile suprafețelor proximale ale molarilor și premolarilor (suprafața ocluzală este implicată cu una sau două suprafețe proximale ale oricărui dinte posterior) Clasa a III-a – cuprinde toate cavitățile suprafețelor proximale ale dinților anteriori (incisivi și canini) ce nu implică îndepărtarea și restaurarea unghiului incizal Clasa a IV-a – cuprinde toate suprafețele proximale ale incisivilor și caninilor (dinți anteriori) ce implică îndepărtarea și restaurarea unghiului incizal Clasa a V-a – cuprinde toate cavitățile localizate în 1/3 gingivală (de colet) a dintelui. Pot fi situate pe fața vestibulară sau linguală a dintelui Clasa a VI-a – toate cavitățile situate pe vârful suprafeței ocluzale unde uzura datorată atriției a îndepărtat smalțul expunând dentina (adică suprafețele corespunzătoare vârfului cuspizilor) și marginea incizală a dinților anteriori

40 Fig. 7. Clasificarea cavităților după Black 2.4 Clasificarea edentațiilor Dentitia umana definitiva este formata din 32 de dinti permanenti (dupa eruptia molarului 3), distribuiti cate 16 pe fiecare arcada. Starea patologica a arcadelor dentare prin care integritatea morfologica a acestora este intrerupta de pierderea uneia sau mai multor unitati dento-parodontale se numeste edentatie, iar spatiul aparut se numeste edentatie sau bresa dentara. Din punct de vedere al numărului dinților absenți, edentația se poate clasifica după cum urmează: • edentație totală = lipsa tuturor dinților; • edentație sustotală = când pe arcadă mai sunt prezenți cel mult 3 dinți; • edentație parțială redusă = când lipsesc cel mult 3 dinți consecutiv (sau cei 4 incisivi); • edentație parțială întinsă = când lipsesc mai mult de 3 dinți consecutiv (cu excepția celor 4 incisivi). Cauzele edentatiei: – Caria dentara si complicatiile ei; – Parodontopatia: afecteaza tesuturile de fixare si sustinere a dintilor in alveole; – Traumatismele accidentale;

41 – Osteomielita si tumorile oaselor maxilare; – Disfunctia ocluzala. Teoretic exista 16 posibilitati de edentatie pe o arcada, dar pe o singura arcada nu pot exista mai mult de 7 brese. Pentru a putea diagnostica zonele edentate si pentru a putea realiza un dialog stiintific cu tehnicianul, a aparut necesitatea clasificarii edentatiilor, cea mai raspandita fiind clasificarea Kennedy. Kennedy clasifică formele clinice de edentație parțială după criteriul topografic (Fig. 8): ● Clasa I cuprinde edentațiile bilaterale la care breșele edentate sunt limitate numai mezial de dinți ● Clasa a II- a cuprinde edentațiile unilaterale la care breșa edentată este limitată numai mezial de dinți ● Clasa a III- a cuprinde edentațiile situate în zonele laterale ale arcadei, breșa edentată fiind limitată mezial și distalde dinți ● Clasa a IV-a cuprinde edentațiile din zona frontală a arcadei, breșa edentată fiind limitată distal de dinți Existența unor breșe suplimentare a complicat clasificarea lui Kennedy, acesta adăugând modificările claselor de edentație. Pentru stabilirea clasei de edentație se va lua în considerație breșa cea mai distală, celelalte breșe edentate fiind considerate modificări ale clasei respective. Având în vedere această regulă este evident că edentația de clasa a IV-a nu are modificări. Applegate completează această clasificare cu încă două clase în care include edentațiile subtotale (Fig. 8): ● Clasa a V-a, în care unitățile odonto-parodontale restante sunt plasate în zona laterală ● Clasa a VI-a, în care dinții restanți sunt situați în zona frontală

42 Fig.8. Clasificarea Kennedy – Applegate Aceste clasificări nu aduc lămuriri decât despre topografia edentației, dar nu și despre starea clinică a dintelui și a parodonțiului sau a suportului muco-osos. Având în vedere acest lucru este util de adăugat la clasificarea Kennedy-Applegate subclasele Lejoyeux ce aduc date suplimentare privind calitatea suportului dento-parodontal și muco-osos. Subclaele Lejoyeux sunt în număr de patru, denumite de la A la D, fiecare subclasă caracterizând simultan unitățile odonto-parodontale și suprafața de sprijin mucoperiostică (Tabelul X). Tabel X. Caracterizarea subclaselor Lejoyeux Subclase Lejoyeux Suport dento-parodontal Suport muco-osos Subclasa A + + Subclasa B + — Subclasa C — + Subclasa D — —

43 Subclasa A Lejoyeux se acordă atunci când atât suportul dento-parodontal cât și cel muco-osos sunt sănătoase. În cazul subclasei B, suportul dento-parodontal este sănătos iar cel muco-osos afectat, pe când în subclasa C sunt cuprinse cazurile în care suportul muco-osos este sănătos iar cel dento-parodontal bolnav. Cazurile în care atât suportul dento-parodontal cât și suportul muco-osos sunt afectate le încadrăm în subclasa D (Fig. 9).
[34] Fig.9. Subclasificarea Lejoyeux 2.5 Saliva 2.5.1 Rolul lichidului bucal Saliva joacă un rol important și în procesul de cariogeneză. Ea poate asigura integritatea dinților prin conținutul în minerale (Ca, PO4, F) reducând solubilitatea smalțului și promovând remineralizarea leziunilor carioase inițiale. Fluxul salivar poate reduce acumularea plăcii bacteriene pe suprafața dintelui și de asemenea mărește rata clearenceului carbohidraților din cavitatea orală. În mod normal pH-ul salivar este menținut la valori aproape neutre (6,7-7,3). PH-ul critic salivar este definit ca fiind pH-ul la care saliva este saturată față de apatita din smalț, valoare evaluată experimental fiind de 5,2. Sistemele tampon salivare intervin în limitarea scăderii pH-ului salivei dar și

44 al plăcii bacteriene și revenirea sa la neutru. Atât în cazul salivei nestimulate cât și în cazul salivei stimulate, neutralizarea acizilor din mediul oral implică trei sisteme tampon majore: – bicarbonat; – fosfat; – proteinele salivare. Sistemul bicarbonat asigură cea mai mare parte din capacitatea tampon salivară, menținând pH-ul fluidului oral la nivel neutru, în condițiile unui flux salivar stimulat de nivel normal. Sistemul tampon fosfat funcționează în mod analog sistemului bicarbonat, dar eficiența sa deși mult mai scăzută este relativ independentă de rata fluxului salivar. Capacitatea tampon crește odată cu rata fluxului salivar mecanismul fiind mai eficient în cazul stimulării fluxului salivar. Această funcție salivară variază în limite destul de largi chiar între indivizi sănătoși, fiind în general mai mare la bărbați decât la femei și poate fi afectată de modificări hormonale și metabolice dar și de alterarea stării de sănătate. În cazul hiposalivației, pH-ul, capacitatea tampon salivară și concentrația bicarbonatului scad, dar gravitatea modificărilor depinde de etiologia afecțiunii. Numeroase studii au demonstrat că atât experiența carioasă cât și susceptibilitatea la carie sunt cu atât mai mari cu cât capacitatea tampon a salivei stimulate este mai scăzută. De asemenea multe componente neimunologice ale salivei, ca lizozimul, lactoperoxidaza și lactoferina au o activitate antibacteriană directă asupra microflorei sau pot afecta metabolismul lor astfel încât să devină mai puțin acidogene. Conținutul de Ig G din salivă este invers proporțional cu activitatea carioasă, iar proteinele salivare pot mări grosimea peliculei dobândite ajutând astfel la întârzierea deplasării ionilor de Ca și P în afara smalțului. 2.5.2 Teste de evaluare a salivei Determinarea ratei fluxului salivar de repaus Metoda: – pacientul se așează în poziție verticală, cu capul ușor în față, – este rugat să înghită saliva pe care o are, apoi se începe cronometrarea; – este rugat să elimine saliva acumulată din 2 în 2 minute sau mai des într-un vas gradat (sialometru); – după 5 minute se măsoară volumul.

45 Valori normale: 0,4-0,6 ml/min. Determinarea ratei fluxului salivar stimulat Metoda: – pacientul așezat ca la testul anterior anterior este rugat să mestece o bucată de parafină timp de 30-60 s. și apoi să înghită saliva acumulată. – Din acest moment începe cronometrarea, lăsând pacientul să mestece timp de 5 min. și să evacueze saliva în tub. Dacă secreția este mare va fi necesar să ne oprim mai devreme, după 3-4 min. Ne vom opri întotdeauna la finalul minutului pentru a ne ușura calculele. – Cantitatea de salivă este împărțită la timp, iar rezultatul este exprimat în ml/min. Exemplu: dacă s-au obținut 8ml de salivă în 6 min, rata secreției este de 8/6=1,33ml/min. Valori: -1-2ml/min.=normal; – sub 0,7ml/min.=hiposialie; – sub 0,1ml/min.=xerostomie. Capacitatea tampon salivară Capacitatea tampon salivară se poate măsura prin metoda Dentobuff. Este nevoie de un strips Dentobuff, o pipetă mică, parafină, eprubetă și un cronometru. – se colectează saliva ca la testul anterior; – cu o pipetă mică se ia o picătură din saliva stimulată și se plasează pe stripsul test. – Stripsul conține un acid și un indicator de pH. Saliva dizolvă acidul, iar pH-ul inițial va avea o valoare mică. – Dacă saliva poate neutraliza acidul, pH-ul va crește. Indicatorul de culoare reflectă pH-ul de pe strips. – după 5 min. se compară culoarea stripsului test cu scala dată de fabricant. Valori: – culoarea galbenă indică un pH de 4 sau mai mic – culoarea verde este de graniță – culoarea albastră indică o capacitate tampon favorabilă.

46 Dacă nu avem la dispoziție stripsurile Dentobuff, putem determina capacitatea tampon prin testul colorimetric Snyder (Fig. 8). Indicatorul utilizat este brom crezol-verde: culoarea bleu la pH de 5,4; verde pur la pH 4,6; galben la pH de 4,2-3,8. Saliva recoltată după metoda mai sus prezentată, se introduce într-un vas colector cu mediul acid și cu acest indicator de culoare. Examinarea vasului se face pe un fond alb, cu lumină reflectată. Aprecierea se face în felul următor: 0=fără schimbarea culorii; (+) =ușoară schimbare în culoare verde pH=5,44; (++) =culoarea verde începe să dispară; (+++) =culoarea verde se schimbă aproape complet; (++++) =culoare galbenă pH=3,8 * Culoarea galbenă indică un pH final mai mic de 4, ceea ce arată că saliva nu a fost capabilă să ridice pH-ul mediului; această valoare indică un risc cariogen mare. Culoarea verde este o valoare de graniță; iar albastrul indică o capacitate tampon favorabilă 2.6 Evaluate riscului carios. Cariograma. Individualizarea planului de tratament Aprecierea riscului carios și echilibrul cariilor PH-ul, xerostomia, o dietă bogată în zaharuri, alimentația dintre mese frecventă, lipsa fluorului și prezență organismelor patogene pot afecta riscul de carii al pacientului. Chiar și la indivizii sănătoși, acest echilibru delicat între demineralizare și remineralizare poate fi modificat de câteva ori pe zi. Astfel există un echilibru unic între componentele patologice și cele protective, ceea ce determină riscul și în cele din urmă boala. Cel mai simplu mod de a realiza o apreciere a riscului carios este de a aprecia cantitativ factorii patologici și protectivi ai pacientului (Tabelul XI). Tabel XI. Caracteristicile riscurilor carioase

47 Indicatori- risc carios RISC MIC RISC MEDIU RISC MARE Caracteristici clinice Absența unor lez. carioase în ultimile 24 luni Absența fenomenelor de demineralizare Absența plăcii bacterine vizibile sau a gingivitei Cel puțin o leziune carioasă în ultimile 24 luni Prezența unor arii de demineralizare Plăcă bacterină vizibilă, gingivită Cel puțin o leziune carioasă în ultimile 12uni Mai multe arii de demineralizare, leziuni de tip white-spot Placă abundentă pe dinții frontali Radiologic- leziuni carioase detectabile Valori crescute de streptococ mutans Tratamente ortodontice Anomalii de structură dentară–hipoplazie smalț Caracteristici de mediu Expunere optimă la măsuri de fluorizare sistemică și aplicații locale de fluor Consum de hidrocarbonate necariogene Expunere sub-optimă la măsuri de fluorizare sistemică și aplicații locale de fluor Consum ocazional de hidrocarbonate cariogene Statut socioeconomic Aplicații locale de fluor la nivel sub-optim Consum frecvent de alimente cariogene

48 Statut socioeconomic bun Aplicare regulată de măsuri de igienă orală la domiciliu mediu Aplicare neregulată de măsuri de igienă orală la domiciliu Statut socio- econimic precar Igienă orală deficitară Condiții generale de sănătate Pacienți cu stare de sănătate generală afectată Pacienți cu deficiențe salivare Deficiențe metabolice, imunologice Medicii trebuie să folosească fiecare părticică de informație relevantă atunci când intervievează și examinează fiecare pacient, inclusiv istoricul medical, dentar și social; cantitatea de bacterii patogene (cariogene); fluxul salivar; obiceiurile alimentare; igiena orală și toate sursele de acizi. De partea protectivă a balanței cariilor, trebuie să se caute cantitatea adecvată de salivă, ce include calciu, fosfat și fluor folosirea agenților antimicrobieni, produse cu xylitol și bicarbonat de sodiu și obiceiuri alimentare sănătoase. Principiul Cariogramei (Brathall, 1986) Evaluarea riscului carios se realizează cu scopul de a stabili intervalul repetării examenului clinic. Cariograma se realizează cu ajutorul unui program pentru PC Windows, care is drept scop mai buna înțelegere a bolilor multifactoriale, cum este caria dentară și încurajarea metodelor de preventie primară. Cariograma este reprezentare grafică a riscului carios dând posibilitatea evaluarii și interpretării acestuia. Probabilitatea evitării apariției de noi leziuni carioase (cuprinsă între 0 – 100%) depinde de 4 factori:

49 1. alimentația reprezentată de frecvența meselor și conținutul alimentației 2. cantitatea și calitatea plăcii bacteriene apreciată prin determinarea indicelui de placă bacteriană Quigley Hein 3.susceptilibilitatea gazdei respective saliva și țesuturile dentare 4. circumstanțe: experiența trecută referitoare la caria dentară, starea de sănătate generală. După introducerea datelor în programul cariogramă, se obține o diagramă cu 2 sectoare (Fig. 10): – sectorul verde corespunzător posibilității de a evita apariția de noi carii – sectorul colorat corespunzător riscului carios Cariograma ne ajută la stabilirea riscului carios individual și în funcție de aceasta la stabilirea măsurilor de prevenire a apariției de noi leziuni și de tratare a celor deja instalate. Fig. 10. Evaluarea riscului carios prin cariogramă Stabilirea planului individualizat de tratament Îndepărtarea situației cariogene are loc odată cu remisia îmbolnăvirii somatice generale: îmbunătățirea indicelui de igienă orală, îndepărtarea altor factori cariogeni implicați (ex: schimbarea locului de muncă, alăptarea ș.a.). Aceste schimbări pot determina o autoremineralizare cu dispariția focarului carios, fără un aport medicamentos extern. În focarul de demineralizare survine un aport de calciu, fosfor și fluor din fluidul oral, care is o activitate remineralizatoare și o capacitate de normalizare a penetrabilității smalțului, inițial crescută ca urmare a acțiunii acizilor organici. Caracteristicile calitativă și cantitativă ale peisajului bacterian al cavității orale demonstrează că microorganismele se află într-o stare de echilibru dinamic atât cu diferiții co-membri ai microclimatului respectiv, cât și cu complexul de factori ai imunității locale, subliniind astfel caracteristica individuală de apariție și dezvoltare a unui proces carios dentar la fiecare individ în parte. În tabelul XII sunt exemplificate recomandări preventiv-terapeutice pentru a menține o stare orală sănătoasă.

50 Tabel XII. Plan preventiv-terapeutic Plan preventiv-terapeutic Recomandări privind igiena orală: ● Periaj dentar de 2 ori pe zi folosind pastă de dinți cu fluor ● Utiizarea unor măsuri suplimentare de igeinizare (dușuri orale, dental floss, periuțe interdentare etc.) Recomandări privind alimentația: ● Suprimarea alimentelor cariogene sau înlocuirea cu hidrocarbonate necariogene ● Recomandări privind frecvența, periodicitatea, tipul de alimente cariogene consumate Recomandări privind țesuturile dure dentare: ● Sigilarea șanțurilor și fosetelor adânci, susceptibile ● Utilizarea glassionomerelor în etapa de restaurări tranzitorii ● Realizarea restaurarărilor definitive Utilizarea fluorului: acasă, în cabinetul stomatologic ● Administrare sistemică ● Aplicare locală (soluții, geluri, lacuri, paste, creme, remedii cu eliberare prelungită) Utilizarea unor preparate antimicrobiene: ● Soluții pe bază de clorhexidină (clătiri orale 0,12% /5ml/timp de două săptămâini) Alte remedii recomandate: ● Gume masticabile cu xilitol (10 min. după masă) ● Aplicații cu MI Paste Recaldent ● În xerostomie – stimulanți salivari, înlocuitori de salivă

51 Reevaluare: ● 3 luni ● 6 luni ● 12 luni

52 III Partea personală Capitolul 3 Implicările tulburărilor psihiatrice asupra igienei orale 3.1 Scopul lucrării Informațiile prezentate în acestă lucrare sunt destinate să ofere o imagine asupra sănătății orale a persoanelor care suferă de boli psihice în cadrul Institutului de Psihiatrie Socola Iași, totodata evaluarea incidenței tulburărilor psihice care au un impact negativ asupra sănătații oro-dentare. Precum și informații privind provocările cu care se confruntă medicul dentist tratând aceste persoane în ambulatoriu. Bolile dentare și bolile psihiatrice se numără printre cele mai răspândite probleme de sănătate din lume. În timp ce problemele dentare ale persoanelor bolnave mintal sunt similare cu cele ale populației generale (Markette et al, 1975), există unele dovezi că pacienții care suferă de boli mintale sunt mult mai vulnerabili la neglijarea aspectelor ce țin de sănătatea orală (Stiefel și colab., 1990; Armstrong, 1994). Sănătatea orală este un aspect important al calității vieții care poate afecta masticația, starea de confort, vorbirea, aspectul exterior precum și acceptarea socială. Tulburările psihice afectează comportamentul general al unei persoane, afectează nivelul de funcționare și modifică percepția față de sănătatea orală. Mâncarea și dormitul devin prioritare față de igiena personală, făcându-i susceptibili la multe boli orale. Alternativ, simptomele orale pot fi primele sau singurele manifestări a unei probleme de sănătate mintală, de exemplu durerea facială, preocuparea excesivă de proteze, eroziunea palatinală excesivă sau rănirea provocată de sine. Boala psihică variază continuu de la o suferință minoră până la o tulburare mintală severă sau a comportamentului. Una dintre țintele primare ale serviciului de sănătate publică este de a îmbunătăți sănătatea și funcționarea socială a persoanelor bolnave psihic. Persoanele cu boli mintale sunt deseori excluse din activitățile de promovare a sănătății, deoarece sunt percepute ca fiind o problemă. Scopurile acestei lucrări revizuiesc manifestările orale ale bolilor psihice, efectul medicației acestora asupra sănătății orale, problemele medicale și promovarea sănătății orale. Mulți pacienți care suferă de boli psihice sunt tratați cu medicamente pe o perioadă îndelungată de timp. Aceste medicamente cauzează frecvent xerostomie, ducând la un risc crescut a cariilor, gingivitelor, parodontitelor și stomatitelor. Igiena orală prin urmare, joacă un rol important pentru

53 acești pacienți. Scopul principal al acestui studiu a fost descrierea stării de sănătate orală a pacienților care suferă de boli psihice prin evaluarea orală a acestora. 3.2 Obiectivele lucrării Obiectivele acestui studiu au fost structurate pe următoarele direcții: 1. Descrierea a patru tulburări psihice întâlnite frecvent în spitalele de psihiatrie 2. Exemplificarea manifestărilor orale care apar frecvent în aceste patru tulburări 3. Determinarea cauzei apariției afecțiunilor dentare la acești pacienți 4. Stabilirea corelației dintre tipul de afecțiune psihică și cea dentară 5. Identificarea medicației utilizate de obicei pentru tratarea tulburărilor psihice 6. Descrierea potențialelor efecte secundare ale medicamentelor psihotrope 7. Determinarea necesității de tratament oro-dentar la pacienții examinați 8. Discutarea despre preocupările generale în ceea ce privește furnizarea îngrijirii dentare în instituțiile de sănătate mintală 3.3 Materiale și metode Acest studiu clinic, Efectele afecțiunilor psihice asupra sănătății oro-dentare”, a fost realizat pe o perioadă de șase luni, între ianuarie 2017-iulie 2017 pe un lot de pacienți care au îndeplinit criteriile de includere în studiu și care s-au prezentat la serviciul de stomatologie din cadrul spitalului. Lotul de pacienți a constat intr-un numar de 131 cazuri selectate din rândul bolnavilor internați în cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie Socola Iași, având diagnosticul de, Schizofrenie”, Tulburare afectivă bipolară”, Demență” și, Tulburare depresivă majoră” conform criteriilor diagnostice DSM V-TR și ICD X. Datele cu privire la simptomatologia psihiatrică au fost prelevate din foaia de observație clinică, iar modificările de la nivelul cavității orale au fost constatate în urma examenului clinic stomatologic. Criteriile de care s-au ținut cont în etapa includerii pacienților în studiu au fost: ● Pacienți cu vârsta cuprinsă între 18 și 70 de ani ● Pacienți care nu prezentau risc suicidar major în momentul includerii în studiu

54 ● Pacienți care sunt diagnosticați cu una din următoarele afecțiuni: Schizofrenie, Tulburare afectivă bipolară, Demență sau Tulburare depresivă majoră ● Pacienți care prezentau în timpul înrolării un EKG normal Criteriile de excludere din studiu au fost: ● Dependență de substanțe toxice sau alcool ● Femei însărcinate sau care alăptează ● Persoane cu un coieficient de inteligență ≤70 ● Persoane cu alergii la medicamentele ce urmează a fi folosite ● Istoric de rezultate pozitive la testele serologice pentru virusul hepatitei B, C și HIV ● Comorbidități cardio-vasculare neechilibrate în momentul înrolării în studiu ● Leucopenie ● Ideație suicidară sau agresivitate în momentul începerii studiului. Principalele etape ale examinării clinice ale pacientului au fost: 1. Examenul subiectiv ● culegerea datelor informative: – numele și prenumele – sexul – vârsta (anul nașterii) – mediul de proveniență: urban/rural – profesia și locul de muncă – adresa și numărul de telefon – numărul de telefon al medicului de familie (care îl are sub supraveghere) – date legate de asigurare – date legate de categoria socială (veteran de război, invalid, pensionar, etc.) ● anamneza – motivele prezentării – istoricul bolii prezente (anamneza specială) – antecedente personale generale (anamneza generală) – antecedente personale stomatologice

55 – antecedente heredo-colaterale generale (anamneza familială) – antecedente heredo-colaterale stomatologice – condiții de viață și muncă (anamneza socială) 2. Examenul obiectiv ● examenul obiectiv general ● examenul obiectiv loco-regional – examenul extraoral (cervico-facial) – examenul intraoral ● examenul relațiilor mandibulo-craniene ● examenul dinamicii mandibulare ● examenul funcțional ● examinarea stării de igienă și a gradului de educație sanitară 3. Stabilirea indicilor clinico-biologici (pozitivi și negativi) 4. Stabilirea diagnosticului și planului de tratament Aceste grupe de date au fost supuse acțiunilor de contabilizare, în urma cărora s-au realizat statistici care ilustrează incidența diverselor forme de tulburări psihiatrice la pacienții luați în acest studiu, cauzele declanșatoare sau favorizante, precum și efectele patologiei psihiatrice asupra sistemului stomatognat, în perioada ianuarie-iulie 2017. Pregătirea evidențelor necesare transcrierii datelor obținute din examenul clinic au fost: foaia de observație, chestionarele și documentele obiective ale pacientului ce se atașează foii de observație (bilete de trimitere, bilete de externare, carnet de sănătate, rezultate ale examenelor complementare, etc.) Examenul stomatologic a urmărit următoarele obiective: – descoperirea abaterilor de la normal, atât la nivel general cât și la nivelul sistemului stomatognat – decelarea semnelor și simptomelor, ca manifestări ale unor afecțiuni stomatologice, sau ca manifestări orale ale unor boli generale – descrierea semnelor și simptomelor – stabilirea relațiilor cauzale – stabilirea direcțiilor de evoluție și a prognosticului – identificarea complicațiilor – precizarea tratamentelor efectuate anterior

56 – stabilirea diagnosticului ce stă la baza unui plan de tratament individualizat Intrumentarul necesar examenului stomatologic a cuprins trusa de examinare care conține setul standard de consultație: oglinda dentară, sonda, pensa și excavatorul dentar precum și apăsătorul de limbă, aspirator de salivă, material moale (comprese, rulouri, bulete), sonda parodontală, relevatori de placă bacteriană (soluții, tablete). În studiu au fost incluși 131 de pacienți cu diverse patologii psihiatrice și stomatologice, de sex masculin și feminin, cu vârste cuprinse între 18-70 de ani, atât din mediul urban cât și rural, cu status educațional și profesional diferit. Prezentul studiu a obținut aprobarea Institutului de Psihiatrie Socola Iași și a Universității de Medicină și Farmacie “Gr. T. Popa” -Iași. Toți participanții au semnat inițial consimțământul informat. Pacienții au fost intervivați și rugați să completeze chestionarul de evaluare a stării generale. (Fig. 11) CHESTIONAR EVALUARE STARE GENERALĂ CITITI CU ATENTIE SI COMPLETATI CORECT 1.Nume……………………………………………….. 2.Prenume……………………………………………. 3.Sex Feminin Masculin 4.Data nasterii ………../………/………….. 5.Este posibil sa fiti gravida2? Da Nu – daca sunteti gravida, ce varsta are sarcina? …………….. saptamani – data ultimei menstruatii: ………./……../………..

57 6.Suferiti de alergii sau intolerante medicamentoase sau nemedicamentoase? Da Nu – sunt alergic(a) la …………………………………………………………………………………………………. – am intoleranta la ……………………………………………………………………………………………….. 7.Urmati vreun tratament medical (medicamentos, fitoterapie, homeoterapie)? Da Nu -sunt in tratament cu (produsul, doza): …………………………………………………………………….. 8.Ati urmat vreun tratament cu antibiotice in ultimele doua saptamani? Da Nu – am urmat un tratament cu antibioticul……………………………………………………………………… doza ………………….., pentru afectiunea…………………………………………………………………….. 9.Suferiti sau ati suferit de vreo afectiune acuta sau cronica? Da Nu – boli profesionale: ……………………………………………………………………………………. – boli de inima: angina pectorala, infarct miocardic, valvulopatii, endocardita, durere, sufocare sau palpitatii la efort, altele……………………………… – boli vasculare: arteriopatii, varice, (trombo)flebite, embolii, hipotensiune arteriala, altele – boli ale plamanilor si cailor respiratorii: TBC, bronsita cronica, astm, silicoza, altele………………………………………. – boli digestive: gastrita, ulcer, reflux esofagian, hernie hiatala, altele…………………………………………………………………………………………………………….. – boli hepatice: hepatita …………….., ciroza, altele…………………………. – boli renale: insuficienta renala, altele………………………………………… – boli metabolice diabet zaharat, guta, altele………………………………….. – boli endocrine: hipertiroidism, feocromocitom, altele……………………….

58 – boli neurologice: epilepsie, altele…………………………………………………………. – boli ale scheletului: afectiuni ale coloanei, altele…………………………………… – boli psihice: depresii, fobii, altele……………………………………………………. – boli hematologice: sangerati usor sau faceti echimoze (vanatai) la traumatisme minore sau periaj dentar, hemofilie, anemie, leucemie limfom, altele………… – alte boli: ……………………………………………………………………………………………….. 10. Suferiti de vreuna dintre urmatoarele bolile infectioase? da nu – sufar de: hepatita cronica virala B, C, ? infectie cu virusul HIV, SIDA, AIDS alte infectii cronice 11. Ati efectuat in ultimele 6 luni analize de sange pentru depistarea AgHBs, Ac anti HCV, HIV? (stabilirea diagnosticului hepatitei B, hepatitei C, SIDA) da nu 12. Ati efectuat vreodata analize de sange pentru depistarea AgHBs, Ac anti HCV, HIV? (stabilirea diagnosticului hepatitei B, hepatitei C, SIDA) da nu 13. Ati primit vreodata sange sau produse din sange? da nu – cu ce ocazie?………………………………………………………………………………………………….. 15. Vi s-au mai efectuat tratamente stomatologice? da nu – mi s-au realizat tratamente stomatologice: fara anestezie, cu anestezie locala, cu anestezie locala si sedare inhalatorie, cu anestezie locala si sedare intravenoasa, cu anestezie generala. 16. La tratamentele si anesteziile stomatologice anterioare au aparut accidente sau incidente? da nu

59 – au aparut: lesin, greata, alergii, altele 17. Vi s-au efectuat interventii chirurgicale? da nu – mi s-au efectuat urmatoarele interventii chirurgicale: …………………………………….. – am primit urmatoarele tipuri de anestezie: loco-regionala generala sedare inhalatorie sedare intravenoasa 18. Fumati? da nu – fumez………………..tigarete (tigari, pipa) pe zi de ………ani 19. Consumati regulat bauturi alcoolice? da nu – ce tip? …………………………………….. ce cantitate? ……………………………….. – aveti probleme daca intrerupeti? da nu 20. Consumati droguri? da nu – ce tip?…………………….ce cantitate?…………….. sunteti dependent? da nu Certific ca am citit si inteles cele de mai sus si declar ca datele furnizate de mine in acest formular sunt adevarate si complete. Imi asum responsabilitatea pentru orice incidente sau complicatii care pot aparea in eventualitatea ca aceste date sunt false sau incomplete. Data, Semnatura pacientului, (apartinatorului, in cazul pacientilor minori) …………………………………….. …………………………………………………….. _________________ 1Daca aveti neclaritati intrebati medical inainte de a completa Siguranta dumneavoastra poate depinde de completarea acestui chestionar! 2 Vor completa doar persoanele de sex feminin aflate la varsta fertile Fig. 11. Chestionarul scris

60 Informațiile obținute, au fost prelucrate statistic prin intermediul programului Microsoft Excel, rezultatele fiind prezentate sub forma de tabele și reprezentări grafice. 3.4. Rezultatele studiului În studiu au fost incluși 131 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 18-70 de ani. Dintre aceștia, 21 de persoane aveau vârsta între 18-30 de ani, 25 de persoane între 31-40 de ani, 37 de persoane între 41-50 de ani, 34 de perosoane între 51-60 de ani, iar restul de 14 pacienți aveau între 61-70 de ani. Grupele de vârstă participante în studiu sunt: grupa 1: 18 – 30 ani grupa 2: 31 – 40 ani grupa 3: 41 – 50 ani grupa 4: 51 – 60 ani grupa 5: 61 – 70 ani Tabel XIII.Componența lotului pe grupe de vârstă (N = număr subiecți) Grupa N 1 21 2 25 3 37 4 34 5 14 Total 131

61 Histograma tabelului nr. 13
Din acest studiu reiese faptul că cei mai afectați sunt pacienții cu vârste cuprinse între 41-50 de ani (37 persoane), urmați de pacienții cu vârste cuprinse între 51 și 60 ani (34 persoane), apoi cei cu vârsta între 31-40 ani (25 persoane) și cei între 18-30 de ani (21 persoane) și pe ultimul loc se situează grupul de vârstă cuprins între 61 și 70 de ani (14 persoane). O dată cu înaintarea în vârstă, aproximativ după vârstă de 40, capacitatea de autoevaluare a stării de sănătate orala scade semnificativ, paralel cu creșterea valorii indexului de intruzivitate a maladiei. Tabel nr. XIV Componența lotului în funcție de sex Sex N Bărbați 73 Femei 58

62 Diagrama tabelului nr. 14
Acest grafic evidențiază distribuția lotului de studiu în funcție de sex, astfel din totalul de 131 de pacienți care au fost incluși în studiu, 44.3% au fost femei (58), iar restul de 55.7% bărbați (73). Tabel nr. XV Componența lotului pe grupe de vârstă în funcție de sex Bărbați Femei Grupa 1 14 7 Grupa 2 15 10 Grupa 3 18 19 Grupa 4 16 18 Grupa 5 10 4 Total 73 58

63 Histograma tabelului nr. 15
Pe grupe de vârstă, dintre cei cuprinși între 41-60 de ani majoritatea sunt femei, pe când cei sub 40 și respectiv peste 60 de ani majoritatea sunt bărbați. Tabel nr. XVI Componența lotului în funcție de starea civilă Starea Civilă Căsătorit 87 Divorțat 15 Necăsatorit 24 Văduv 5 Total 131

64 Diagrama tabelului nr. 16
Remarcăm că, în funcție de statutul marital, majoritatea este deținută de către persoanele căsătorite – 66,4%, ceea ce concordă, de altfel, cu ponderea acestora în populația generală, restul de 33,6% fiind divorțați, necăsătoriți sau văduvi. Din ultima categorie, 18,3% din subiecți au afirmat că nu sunt implicați în nici o relație de concubinaj, 11,5% au divorțat iar 3,8% sunt văduvi. Distribuția asemănătoare cu repartiția în cadrul populației generale concordă cu studiile din literatură care afirmă că, în general, frecvența bolilor psihice nu se corelează cu statutul marital. Tabel nr. XVII Componența lotului în funcție de mediul de proveniență Mediul de proveniență N Urban 71 Rural 60 Total 131

65 Diagrama tabelului nr. 17
Domiciliul, respectiv condițiile de locuit sunt, din punct de vedere al igienei orale, factori cel puțin la fel de importanți ca și fumatul sau alcoolismul. Procentul pacienților incluși în studiu, în funcție de mediul de proveniență, este în favoarea celor din mediul urban – 54,2%, fapt explicat prin accesul mai ușor la informație și la serviciile medicale de specialitate al celor din mediul urban comparativ cu cei din mediul rural. Apreciem faptul că în ultima perioadă a crescut adresabilitatea pacienților de vârsta a 3 a la serviciile medicale, iar pacienții din mediul rural care prezintă tulburări psihice sunt orientați de către medicul de familie către rețelele de specialitate, pentru investigații suplimentare și tratament. Tabel nr. XVIII Componența lotului pe sexe în funcție de mediu de proviniență Mediul de proveniență Bărbați Femei Urban 33 38 Rural 40 20

66 Histograma tabelului nr. 18
Privitor la repartiția pe sexe, numărul femeilor internate în clinică este mai crescut în cazul celor ce vin din mediul urban, comparativ cu cele ce provin din mediul rural, raportul se inversează în cazul bărbaților, aceștia deținând majoritatea în mediul rural Tabel nr. XIX Componența lotului în funcție de nivelul educațional Nivelul educațional N Studii primare 32 Studii gimnaziale 41 Studii liceale 35 Studii superioare 23

67 Diagrama tabelului nr. 19
Această diagramă prezintă nivelul de școlarizare a pacienților care sunt diagnosticați cu tulburări psihiatrice. Din 131 de cazuri, 23 au studii superioare, ceea ce le favorizează accesul la informație, 35 studii liceale, 41 studii gimnaziale iar 32 studii primare. Astfel, majoritatea au prezentat studii primare sau gimnaziale (55.7 %), situație ce se corelează cu un nivel educațional mediu. Tabel nr. XX Componența lotului în funcție de ocupație Ocupația N Casnic 24 Pensionar 35 Salariat 31 Șomer 41

68 Diagrama tabelului nr. 20
Așa cum ne arată diagrama tabelului 21, cea mai mare pondere a pacienților o dețin șomerii și pensionarii (58%), urmați de salariați și casnici (23,7%, respectiv 18,3%). Tabel nr. XXI Componența lotului în funcție de fumători Fumători N DA 94 NU 37

69 Diagrama tabelului nr. 21
Un rol important în cadrul igienei orale este reprezentat de fumat. Astefl, din totalul de 131 de pacienți incluși în studiu, 94 dintre aceștia sunt fumători – 71,8%. Tabel nr. XXII Componența lotului în funcție de diagnosticul psihiatric Diagnostic N Schizofrenie 11 Tulburare bipolară 30 Demență 9 Depresie 81

70 Diagrama tabelului nr. 22
În ceea ce privește diagnosticul principal, la înrolarea în studiu, majoritatea pacienților aflați în loturile de cercetare prezentau depresie (61,8%), apoi urmeaza cei care suferă de tulburare bipolară (22,9 %) iar cei cu demență și schizofrenie sunt mai puțin de 10%. Tabel nr. XXIII Componența lotului pe grupe de vârstă în funcție de diagnosticul psihiatric Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 Grupa 4 Grupa 5 Schizofrenie 5 2 2 2 0 Tulburare bipolară 7 8 10 5 0 Demență 0 0 0 3 6 Depresie 9 15 25 24 8

71 Histograma tabelului nr. 23
Din datele de mai sus se constată că majoritatea pacienților care suferă de schizofrenie aparțin grupei de vârstă 18-30 de ani, majoritatea celor cu tulburare bipolară aparțin grupei de vârstă 41-50 de ani, demența s-a constatat cel mai mult la cei cu vârsta cuprinsă între 61-70 de ani iar depresia 41-50 de ani. După cum am menționat tulburarea psihiatrică cea mai frecventă în rândul pacienților incluși în studiu este depresia. Din cei 131 de pacienți, 81 prezintă această patologie, 47 femei și 34 bărbați. Astfel procentul femeilor afectate de tulburările depresive este mai mare decât cel al bărbaților, dar tendința este la egalizarea acestui procent. Datele obținute în urma acestui studiu sunt similare cu datele din literatura de specialitate, care constată o creștere progresivă a incidenței depresiilor în rândul ambelor sexe, precum și tendința la egalizare. Tulburările depresive încep adesea la o vârstă tânără, reducând performanțele intelectuale, adesea fiind recurente. Din aceste motive, depresia reprezintă cauza principală mondială de dizabilitate, luând în considerare, în principal, numărul de ani pierduți datorită dizabilității (Boldrini, Mann et al .2015).

72 Tabel nr. XXIV Componența lotului în funcție de tipul depresiei Tipul depresiei N Ușoară 20 Medie 34 Severă 27 Total 81 Diagrama tabelului nr. 24
Cea mai mare parte a pacientilor din lotul studiat (34 cazuri – 42%) au prezentat depresie medie. Depresie severă s-a inregistrat la 27 de cazuri, iar la mai putin de 1/4 din cazurile studiate au prezentat depresie ușoară. Tabel nr. XXV Componența lotului în funcție de simptomele depresiei Simptomele depresiei N Elemente anxioase 27 Ideație autolitică 27 Tulburarea pesonalității 36

73 Insomnii 67 Elemente fobice 14 Elemente interpretative 12 Histograma tabelului nr. 25
Dintre simptomele depresiei, în lotul studiat prevalența maximă a fost înregistrată în cazul insomniei, 67 pacienți din 81 prezintă acest simptom. Pe locul doi se află tulburarea personalității cu 36 pacienți. Pe locul trei ideația autolitică, respectiv 27 pacienți și elemente anxioase, tot 27 pacienți. 14 pacienți din lotul studiat prezintă elemente fobice, iar 12 elemente interpretative. Important de menționat este faptul că la majoritatea pacienților coexistă 2-3, sau chiar mai multe simptome. Insomnia este adesea privită de către clinician și pacient ca o afecțiune benignă și tranzitorie. Aproximativ 95% dintre adulți prezintă insomnie cel puțin o dată în viață. Cauzele insomniei sunt similare cu cauzele tulburărilor depresive majore. Existența etiopatogeniei comune explică interdependența acestor 2 afecțiuni. Din această cauză insomnia primară rămâne nediagnosticată sau este asociată cu diferite alte patologii somatice sau psihiatrice. De asemenea, pacienții de vârsta a treia,

74 leagă apariția insomniei fie de înaintarea în vârstă, fie de patologiile somatice coexistente ce pot predispune la insomnie. Tabel nr. XXVI Componența lotului în funcție de subtipurile de schizofrenie Subtipuri Schizofrenie N Paranoid 7 Dezorganizat 2 Catatonic 2 Total 11 Diagrama tabelului nr. 26

75 Din eșantionul de 11 cazuri de schizofrenie, se remarcă predominanța schizofreniei paranoide, respectiv 7 cazuri, reprezentând 63,6%. Schizofrenia de tip dezorganizat (schizofrenie hebefrenică), la fel ca și schizofrenia de tip catatonic reprezintă 18,2%, cu un număr de 2 cazuri. Schizofrenia paranoidă este caracterizată de delire nesistematizate primare urmate de interpretări delirante cu caracter bizar de cele mai multe ori însoțite de halucinații auditive, tulburări de comportament, mergând pana la agitație și agresivitate.Debutul acestui tip de schizofrenie este mai tardiv fată de debutul celorlalte tipuri de schizofrenie, situat în jurul vârstei de 28-30 ani la persoanele care nu au avut probleme premorbide.Prognosticul este mai bun, putând exista relații interpersonale formale sau extrem de intense, cu funcționare satisfacătoare familială si socială. Tabel nr. XXVII Componența lotului în funcție de simptomele schizofreniei Simptomele schizofreniei N Halucinații 9 Delir 7 Lipsa intelegenței emoționale 4 Vorbire dezorganizată 6 Izolare socială 9 Histograma tabelului nr. 27

76 Acest grafic evidențiază frecvența simptomelor. Rezultatele indica faptul că cei mai mulți pacienți, respectiv 9 din 11 prezintă halucinații și izolare socială. Pe locul doi se află delirul, cu 7 pacienți, urmată de vorbirea dezorganizată, 6 dins 11 pacienți și de lipsa inteligenței, 4 dins 11. Ca și în cazul depresiei, în schizofrenie, majoritatea pacienților prezintă între 2-3 simptome. În general, debutul schizofreniei are loc în adolescență sau tinerețe. Simptomele se instaleaza treptat, din această cauză familia sau prietenii adesea nu remarcă instalarea bolii. Ceea ce simte la inceput pacientul este o stare de tensiune, incapacitatea de a dormi sau a se concentra, precum si dorința de a se retrage din viața sociala. Însă, după un timp cei apropiați observă ca personalitatea pacientului s-a schimbat. Performanțele profesionale, aspectul fizic si relațiile sociale incep să se deterioreze. Pe masura ce boala progresează, simptomele devin din ce în ce mai bizare. Pacientul prezintă comportamente ciudate, spune cuvinte lipsite de sens si are percepții neobișnuite. Acesta este debutul psihozei, sau bolii mintale. Boala afectivă bipolară reprezintă 22,9 % din totalul cazurilor examinate în acest studiu. Tabel nr. XXVIII Componența lotului în funcție de forma clinică a tulburărilor bipolare Forma clinică N Acces depresiv 21 Acces maniacal 9 Total 30

77 Diagrama tabelului nr. 28
Tabel nr. XXIX Componența lotului în funcție de forma clinică a tulburărilor bipolare pe sexe Forma clinică Bărbați Femei Acces depresiv 5 16 Acces maniacal 5 4 Total 10 20 Histograma tabelului nr. 29

78 Din studiul dat, în concordanță cu datele din literatură (Rouillon – 1983; Wolpert – 1990) a reieșit că ponderea episodului depresiv este de peste două ori mai mare (70%) decât cea a accesului maniacal, aceasta se poate explica și prin faptul că starea maniacală deseori, exclude consultația de specialitate, iar majoritatea cazurilor sunt internate cu ajutorul organelor de ordine sau al familiei datorită "zgomotului social" produs. În repartizarea pe forme clinice și sex, s-a constatat o diferență nesemnificativă statistic în cazul accesului maniacal, în schimb la accesul depresiv, numărul femeilor este de trei ori mai mare decât al bărbaților. Tabel nr. XXX Componența lotului în funcție de tipul de demență Tipuri de demență N Permanente și progresive 8 Permanente și neprogresive 1 Parțial sau complet reversibile 0 Total 9 Histograma tabelului nr. 30

79 Demența a fost întâlnită la 9 din cei 131 de pacienți incluși în studiu. Majoritatea tipurilor de demență la acești pacienți o reprezintă cea permanentă și progresivă – 8 cazuri, din aceasta cei mai mulți pacienți au fost diagnosticați cu boala Alzheimer. Tabel nr. XXXI Componența lotului în funcție de numărul internărilor în secția de psihiatrie Nr.de internări la psihiatrie N 1 internare 15 2-5 internări 34 5-10 internări 38 >10 internări 44 Diagrama tabelului nr. 31
Din totalul pacienților aflați în studiul dat la Spitalul Socola, 15 dintre aceștia au avut 1 internare (11,5%), 34 dintre aceștia au avut între 2-5 internări (26%), 38 au avut între 5-10 internări (29%) iar restul de 44 pacienți, s-au internat mai mult de 10 ori (33,6%).

80 Tabel nr. XXXII Componența lotului în funcție de numărul consultațiilor stomatologice Nr. de consultații stomatologice N 1 consultație 17 2 consultații 30 3 consultații 41 4 consultații 32 5 consultații 11 Diagrama tabelului nr. 32
Privind diagrama de mai sus, concluzionăm că cei mai mulți pacienți cu boli psihice care s-au prezentat la serviciul de stomatologie în cadrul spitalului, au avut parte de 3 consultații, reprezentând un procent de 31,3%, urmată apoi de cei care au avut 4 consultații, cu un procent de 24,4%, 2 consultații reprezentând 22,9%, 1 consultație 17% și de 5 consultații au avut parte doar 11 pacienți, având procentul de 8,4%.

81 Tabel nr. XXXIII Componența lotului în funcție de prezența antecedentelor heredocolaterale psihice Antecedente heredocolaterale psihice N Prezente 37 Absente 94 Diagrama tabelului nr. 33
Se observă că cea mai mare frecvență a tulburărilor psihice se întâlnește la pacienții fără antecedente heredocolaterale, astfel din totalul de 131 de pacienți, 94 (71,8%) nu provin din familii cu un istoric pozitiv al tulburărilor psihiatrice. Dintre cei care au afirmat prezența antecedentelor heredocolaterale cei mai mulți sufereau de tulburare afectivă bipolară și schizofrenie.

82 Tabel nr. XXXIV Componența lotului în funcție de antecedentele heredocolaterale stomatologice Antecedente heredocolaterale stomatologice N Leziuni odontale 107 Afecțiuni parodontale 14 Edentații 10 Diagrama tabelului nr. 34
Din diagrama de mai sus remarcăm o incidență crescută -81,7%, a leziunilor odontale la rudele de gradul I ale acestor pacienți, 10,7 % dintre pacienți au prezentat antecedente heredocolaterale pozitive pentru afecțiuni parodontale și 7,6% pentru edentații.

83 Tabel nr. XXXV Componența lotului în funcție de patologia asociată Boli asociate N Afecțiuni neurologice 24 Afecțiuni cardio-vasculare 37 Afecțiuni endocrino-metabolice 26 Afecțiuni ORL 14 Afecțiuni ale aparatului respirator 45 Afecțiuni ale aparatului digestiv 17 Afecțiuni ale sistemului locomotor 9 Diagrama tabelului nr. 35
În acest grafic sunt schematizate bolile asociate afecțiunilor psihiatrice. Cea mai întâlnită este patologia respiratorie, cu un număr de 45 pacienți, apoi afecțiunile cardio- vasculare cu 37 cazuri și endocrino-metabolice cu 26 cazuri, după care urmează afecțiunile neurologice, ale aparatului digestiv, ORL și nu în ultimul rând, afecțiunile aparatului locomotor.

84 Tabel nr. XXXVI Componența lotului în funcție de afectarea la nivelul cavității orale Tipul de afectare N Integritate odontală 125 Integritate pulpară 47 Integritate parodontală 75 Integritate a arcadei 46 Integritate chirurgicală 32 Diagrama tabelului nr. 36
În acestă diagramă sunt enumerate afecțiunile prezente la nivelul cavității orale. Cele mai întalnite sunt afecțiunile odontale, în numar de 125 de cazuri, urmate apoi de cele parodontale cu un număr de 75 de cazuri și de cele pulpare cu 47 de cazuri. Integritatea arcadei este afectată la 46 de pacienți, iar cea chirurgicală, la 32 de pacienți, fiind reprezentată de resturile radiculare irecuperabile. Bineînțeles că patologiile se interconectează, majoritatea pacienților prezentând una, două sau chiar trei afecțiuni concomitente.

85 Măsuri de frecvență a bolii Pentru a măsura frecvența afectării odontale in lotul de pacienți examinați am folosit Indicele de prevalențã a cariei dentare, care exprimă ponderea subiecților bolnavi de carie dentară în totalul subiecților examinați (luați în studiu). Unitatea statistică pentru calculul indicelui de prevalență este subiectul bolnav de carie dentară existent la momentul calculării indicelui în colectivitatea investigată. Calculul indicelui de prevalență se face utilizând formula: Indice de prevalență = număr de persoane afectate de carie dentară x 100 număr de persoane examinate astfel: Indice de prevalență = 125 x 100 = 95,41 % 131 Evaluarea statusului odontal Statusul odontal al pacienților luați în studiu a fost evaluat cu ajutorul Indicelui DMFT (CAOD), care exprimă numărul mediu de dinți cariați (C), absenți (A) și obturați (O) pentru un subiect examinat. Ca urmare, pentru calculul acestui indice s-a înregistrat, în urma examenului clinic, numărul de dinți afectați de boala carioasă, absenți și obturați pentru fiecare persoană în parte. Indicele de intensitate a cariei dentare raportează numărul de dinți DMFT (CAOD) la numărul de subiecți bolnavi de carie dentară, reflectând astfel gradul mediu de afectare a subiecților investigați. Formula de calcul pentru acest indice este următoarea: Indice de intensitatea cariei dentare = număr de dinți CAO x 100 număr de subiecți examinați

86 astfel: Indice de intensitatea cariei dentare = 1214 x 100 = 955,9 127 Tabel nr. XXXVII Componența lotului în funcție de afectarea odontală Afectare odontală N 1-2 leziuni carioase 13 3-5 leziuni carioase 45 6-10 leziuni carioase 55 >10 leziuni carioase 12 Diagrama tabelului nr. 37

87 Tabel nr. XXXVIII Componența lotului în funcție de clasifcarea leziunilor țesuturilor dure coronare după Black Clasificarea Black N Clasa I 125 Clasa a II-a 94 Clasa a III-a 45 Clasa a IV-a 23 Clasa a V-a 37 Clasa a VI-a 8 Histograma tabelului nr. 38

88 Din totalul de 125 de pacienții afectați de carie dentară, cei mai mulți dintre ei, adică 44 % prezintă între 6 și 10 leziuni odontale, 36 % au prezentat 3-5 leziuni,10,4% dintre aceștia aveau între 6-10 leziuni iar restul, de 9,6% prezentau mai mult de 10 leziuni odontale. Toți acești pacienți prezentau leziuni la nivel ocluzal,clasa I-a Black, 94 dintre ei aveau leziuni care cuprindeau atât fața ocluzală cât și una din cele aproximale ale premolarilor și molarilor, 45 pacienți aveau distrucții la nivelul suprafețelor proximale ale dinților frontali,dar fără afectarea unghiului incizal, 23 dintre ei aveau cuprins și unghiul incizal, 37 prezentau carii la nivelul coletului, iar 8 pacienți prezentau cavități situate pe vârful suprafeței ocluzale și marginea incizală a dinților anteriori. Evaluarea igienei orale Aprecierea stării de igienă orală s-a realizat cu ajutorul Indicelui de igienă orală (Oral Hygiene Index – OHI), care este un indice combinat, compus din indicele de depozite moi (DI – detritus index) și indicele de tartru (CI – calculus index). Fiecare din acești doi indici este determinat numeric pe baza cantității de depozite moi, respectiv tartru găsită pe suprafața vestibulară și orală a dinților. Au fost acordate scoruri de la 0 la 3, arcadele dentare fiind examinate în trei segmente: lateral dreapta-stânga și frontal. Pentru fiecare dintre cele șase segmente se ia calcul dintele cu valoarea cea mai mare pentru segmentul respectiv. Astfel. scorul 0 reprezintă lipsa depozitelor moi, scorul 1- depozite moi care acoperă până la o treime din suprafața dintelui, scorul 2- depozite moi care acoperă o treime până la două treimi din suprafața coroanei dentare, iar scorul 3- depozite moi care acoperă mai mult de două treimi din coroana dentară. Tabel nr. XXXIX Componența lotului în funcție de depunerea depozitelor moi Depunerea de depozite moi N Scor 0 0 Scor 1 36 Scor 2 74 Scor 3 21

89 Diagrama tabelului nr. 39
Tabel nr. XXXX Componența lotului în funcție de depunerea tartrului Depunerea de tartru N Scor 0 5 Scor 1 48 Scor 2 60 Scor 3 18

90 Diagrama tabelului nr. 40
Din cei 131 de pacienți participanți în studiu, am putut afla ca absolut toți au prezentat depozite moi pe suprafețele vestibulare și orale ale dinților, astfel nici unul nu a avut scorul 0 pentru depunerea depozitelor moi. Cei mai mulți dintre pacienți au prezentat depuneri de tartru și depozite moi prezente între o treime și două treimi din suprafața dintelui. Pentru evidențierea și cuantificarea plăcii bacteriene s-a calculat Indicele Aproximal Plaque Index (API-Lange,1981), care apreciază calitativ și procentual acumularea plăcii bacteriene în spațiile aproximale, ca urmare a stagnării resturilor alimentare și colonizării cu floră microbiană.

91 API = Numărul suprafețelor aproximale cu placă x 100 Numărul suprafețelor aproximale examinate Protocolul clinic de revelare a plăcii bacteriene a fost: 1. clătire orală cu utilizarea spray-ului de apă și aer pentru îndepărtarea depozitelor moi și a resturilor alimentare; 2. vaselinarea buzelor pentru a evita colorarea lor; 3. aplicarea revelatorului de placă (tabletă care se va plimba prin gură până la dizolvare); 4. clătirea cavității orale pentru îndepărtarea surplusului de colorant; 5. aprecierea gradului de colorare; 6. îndepărtarea colorantului prin periaj profesional cu paste abrazive; Aprecierea stării de igienă orală în funcție de valoarea API se face după următoarea scală de valori: ● API = 100-70% – igienă total nesatisfăcătoare; ● API = 70-35% – igienă orală medie; ● API = 35-25% – igienă orală relativ corectă; ● API < 25% – igienă orală optimă. Tabel nr. XXXXI Componența lotului în funcție de aprecierea stării de igienă orală (Indicele API) Starea de igienă orală N igienă total nesatisfăcătoare 100 igienă orală medie 27 igienă orală relativ corectă 4 igienă orală optimă 0

92 Diagrama tabelului nr. 41
Examinând depunerea de placă bacteriană s-a constatat că 76,3% dintre pacientii luați în studiu au prezentat igienă orală nesatisfăcătoare, cei mai mulți dintre ei prezentând depuneri de placă bacteriană la nivelul tuturor suprafețelor aproximale ale dinților. Igienă orală medie au prezentat 20,6 % dintre pacienți, doar 4 pacienți au avut o igienă orală relativ corectă și nici unul dintre ei nu a prezentat o igienă orală optimă. Evaluarea statusului parodontal Pentru evaluarea statusului parodontal s-a folosit Indicele (Community Periodontal Index Treatment Needs)- CPITN (Ainamo, 1982), care evaluează prezența sau absența sângerării gingivale; tartrul supra- și subgingival și adâncimea pungii parodontale.

93 Pentru evaluarea indecelui CPITN s-a folosit o sondă parodontală cu vârf sferic, cu diamentru de 0,5mm, cu gradații la 3,5, 8,5 și 11 mm. Pentru rapiditatea determinărilor, s-au evaluat dinții 17,16,11,26,27,37,36,46,47.
Imaginea 1,2 Prezența sângerării la sondare și a tartrului supra și subgingival Tabel nr. XXXXII Componența lotului în funcție de statusul parodontal (Indicele CPITN) Valori CPI N 0-sănătos 56 1-sângerare la sondare 7 2-tartru supra sau subgingival 13 3-pungi parodontale până la 5 mm adâncime 38 4-pungi parodontale peste 6 mm adâncime 17

94 Histograma tabelului nr. 42
Tabel nr. XXXXIII Componența lotului în funcție de necesitatea de tratament parodontal (Indicele CPITN) Valori TN N I- igienă orală 7 II- I + detartraj 51 III- I + II + tratament complex parodontal 17

95 Diagrama tabelului nr. 43
Din cei 75 de pacienți incluși în studiu care prezentau afectare statusului parodontal, 38 dintre ei aveau pungi parodontale pâna în 5 mm adâncime, iar 17 peste 6 mm. Scorul 2, adică tartru supra și subgingival s-a înregistrat la 13 pacienți, iar sângerare la sondare la 7 pacienți. Astfel, în urma evaluării indecelui CPITN, am putut deduce necesitatea de tratament parodontal a fiecărui individ în parte. 9,3 % dintre ei necesită instrucție în privința igienei orale, 68% necesită pe lângă instrucția igienei orale și detartraj profesional, iar 22,7% au nevoie de tratament complex parodontal.

96 Evaluarea integrității arcadelor Tabel nr. XXXXIV Componența lotului în funcție de integritatea arcadelor Forma de edentație N EPR 14 EPI 21 ES 7 ET 4 Diagrama tabelului nr. 44

97 Tabel nr. XXXXV Componența lotului în funcție de clasa de edentație Clasa de edentație N Clasa I Kennedy 19 Clasa II Kennedy 8 Clasa III Kennedy 6 Clasa IV Kennedy 2 Clasa V Applegate 6 Clasa VI Applegate 1 Histograma tabelului nr. 45
46 de pacienți care au participat în studiu, aveau afectată integritatea arcadei, în funcție de aceasta am putut face o clasificare a edentațiilor. Astfel, 14 dintre pacienți prezintă între 1 și 3 dinți

98 lipsă (30,4%), 21 subiecți au mai mult de 3 dinți lipsă (45,7%), 7 dintre aceștia mai prezintă până la 3 unități odontale pe arcada (15,2%), iar 4 pacienți sunt edentați total (8,7%). Totodată am clasificat edentațiile în fucție de clasa acestora, cele mai multe fiind de Clasa I Kennedy. Prezența edentațiilor la nivelul cavității orale a dus la apariția mai multor tulburări. Tulburarea funcției masticatorii se reflectă în scăderea eficienței masticației, limitarea ariei masticatorii și apare la toate cazurile aflate în studiu. Funcția fonetică și fizionomică sunt afectate în mod special, în cazul edentațiilor aflate în zona frontală, iar deglutiția este afectată mai ales în cazul persoanelor edentate total sau subtotal (11 persoane). Teste de evaluare a salivei Tabel nr. XXXXVI Componența lotului în funcție de rata fluxului salivar de repaus Rata fluxului salivar N 0,4-0,6 ml/min 42 sub 0,4 ml/min 89 Diagrama tabelului nr. 46

99 Saliva joacă un rol important și în procesul de cariogeneză, asigura integritatea dinților prin conținutul în minerale (Ca, PO4, F), reduce acumularea plăcii bacteriene pe suprafața dințelor și de asemenea mărește rata clearenceului carbohidraților din cavitatea orală. Pentru a afla rata fluxului salivar de repaus, pacienții au fost rugați să elimine saliva acumulată din 2 în 2 minute sau mai des într-un vas gradat (sialometru), după 5-minute s-a măsurat volumul. Astfel, am aflat că 67,9% dintre pacienți prezintă o diminuare a fluxului salivar. Acești pacienți au declarat prezența senzației de gură uscată, tulburări de masticație și deglutiție. La nivelul mucoasei bucale prezentau senzație de arsură și uscăciune, iar la nivelul mucoasei nazale și oculare senzație de uscăciune. 3.5 Discuții Acest studiu a avut ca scop evaluarea sănătății orale a pacienților bolnavi psihic și stabilirea efectelor tulburărilor psihice asupra sănătații oro-dentare. Starea de sănătate orală contribuie asupra sănătății generale, încrederii în sine și calității vieții, astfel deși sănătatea orală poate avea o prioritate scăzută pentru pacienții cu boli mintale, impactul afecțiunilor psihice asupra igienei orale trebuie abordat. Există o interdependență complexă între factorii socio-economici, boala psihică, tratamentul acesteia și sănătatea orală. Costul și frica sunt cele mai frecvente bariere menționate în stomatologie. Boala, indiferent dacă este fizică sau psihică, poate duce la neglijarea îngrijirii personale, iar igiena orală poate să aibă o prioritate redusă. Este important să li se asigure pacienților suficiente informații și sprijin pentru a avea acces la servicii de îngrijire dentară corespunzătoare. Simptomele orale pot fi primele sau singurele manifestari ale problemelor de sănătate mintală, de exemplu: durerea facială, preocupare cu protezele dentare, eroziunea palatinală excesivă sau leziuni produse de sine însuși. Utilizarea cronică a medicației este în general asociată cu neglijarea propriei imagini, depresie și lipsa de motivație, toate acestea au impact asupra sănătății orale și influențează negativ obiceiurile alimentare și igiena orală. Două afecțiuni denatre care au un impact major asupra sănătății orale sunt caria dentară și boala parodontală. Caria dentară este un proces infecțios, care poate distruge toate suprafețele expuse ale dintelui. Este cauzată de acidul produs de microorganismele care colonizează placa dentară, stratul moale care se acumulează pe suprafața dinților. Incidența cariilor

100 este ridicată datorită consumului mare de zaharuri și alimentației necorespunzătoare. De asemenea există o incidență crescută de boală parodontală, datorită consumului excesiv de țigări în cazul pacienților diagnosticati cu schizofrenie, depresie și tulburare bipolară. Fumatul a ajuns să îndeplinească caracteristicile unui sindrom de dependență, ca și în cazul drogurilor. Astfel, este considerat un mijloc de automedicație, pentru că a ajuns să fie privit ca pe un mecanism de adaptare la stres sau boală. S-a descoperit că depresivii apelează la fumat găsind în acest obicei o metodă de a combatere a sentimentelor negative. Însă odată cu renunțarea la fumat, depresia poate reveni într-un interval de 2-6 săptămâni după ce s-a fumat ultima dată. Indivizii cu episoade depresive în antecedente fumează de 2 ori mai mult decât cei fără istoric de depresie majoră. Fumătorii sunt mult mai susceptibili la apariția infecțiilor parodonțiului marginal, iar gingivitele și parodontitele vor progresa mai rapid în cazul fumătorilor. Unul din efectele vizibile ale fumatului este apariția petelor de nicotină, de culoare maronie spre negru pe suprafața dinților, astfel fumatul poate îngălbeni dinții într-un timp relativ scurt. Eliminarea zilnică a plăcii prin periaj dentar, în special cu pastă de dinți care conține fluor, joacă un rol important în menținerea sănătații orale. Antipsihoticele tipice, care fac parte dintr-o gamă largă de medicamente utilizate în tratamentul bolilor psihice, pot provoca hiposalivație prin blocarea stimulării parasimpatice a glandelor salivare. Astfel este posibil ca aceasta să intensifice progresia cariei dentare. Cel mai frecvent efect secundar la nivel oral al medicației antipshicotice este reducerea secrețiilor salivare, care poate sau nu fi perceput ca sezația de gură uscată. Această condiție are un impact important asupra stării de sănătate orală, ducând la creșterea riscului de carii dentare, boala parodontală și infecții orale cum ar fi candidoza, glosita, stomatită generalizată iar în cazuri extreme, poate provoca inflamația acută a glandei salivare, afecțiune care cauzează dificultate în timpul vorbirii, masticației, deglutiției, toleranța scăzută la proteze dentare, probleme cu retenția și stabilitatea protezei sau traumatisme dentare. Dischinezia și distonia fac parte din efectele secundare ale medicației antipsihotice administrate pe termen îndelungat, caracterizate prin mișcări anormale ale maxilarului, scoaterea limbii și grimase ale feței. Dischinezia face dificilă crearea protezelor retentive și interferă cu capacitatea clientului a ține sub control situația. Unii pacienți cu boli psihice grave necesită tratamente dentare specializate și au nevoie de timp extra acordat pentru programările lor. Tratamentul stomatologic al acestor pacienți va fi dificil din cauza lipsei de motivație, detașare, parteneriat limitat, probleme de mobilitate, frica de tratament, adaptare deficitară la proteze noi și considerente financiare.

101 Dicks (1995) a raportat că într-un studiu în SUA 40% din pacienții care suferă de boli psihice nu au reușit să mențină sau și-au anulat programările la stomatolog. Cooperarea pe parcursul procesului de tratament stomatologic poate fi afectată, iar obținerea consimțământului pentru tratament poate fi dificilă la persoanele cu o capacitate defectuoasă de înțeleagere sau exprimare. Un lucrător medical de încredere poate fi în măsură să explice rolul tratamentului propus și să reducă anxietatea pacientului, astfel încât acești pacienți acceptă tratamentul. Uneori lucrătorul medical sau îngrijitorul poate să-i reamintească pacientului despre programare sau să-l însoțească la consultație cu medicul dentist. Este important ca medicii dentiști să noteze informații privitoare la medicamentele psihotrope, astfel incât, să poată fi evitate interacțiunile dintre droguri. De asemenea, este important pentru medicul dentist să știe despre orice altă afecțiune a pacientului care poate complica tratamentul dentar, de exemplu, boli cardiovasculare. Din acest motiv, pacientul trebuie abordat într-un mod multidisciplinar, iar planul de tratament trebuie condus în funcție de necesități, luându-se în considerare toate tulburările asociate cu afecțiunile psihice (Friedlander, 1993). Astfel, se urmăresc următoarele aspecte: 1. Educație sanitară, cu conștientizarea pacientului și a îngrijitorilor săi asupra stării de sănătate orală și explicarea tehniciolor de igienă orală: periaj dentar prin tehnica Bass de două ori pe zi timp de două minute, utilizarea firului interdentar și a apei de gură 2. Diminuarea consumului de alimente și băuturi cariogene și creșterea consumului de alimente carioprotective, cum ar fi: grăsimi, lactate 3. Clătirea cavității orale după administrarea medicamentelor ce conțin zahăr 4. Prescierea de către medicul psihiatru a substanțelor medicamentoase fără zahăr 5. La pacienții ce suferă de xerostomie li se recomandă utilizarea înlocuitorilor de salivă sau a unor alimente care stimulează secreția salivară (bomboane fără zahăr, citrice, gumă de mestecat etc), și consumul crescut de apă 6. Instituirea unor măsuri de prevenire a traumatismelor 7. Recomandarea măsurilor de prevenție primară: fluorizarea prin mijloace locale și generale, protecția cu lacuri cu fluor și sigilarea șanțurilor și a fosetelor dentare 8. La pacienții care primesc medicație cronică cu antidepresive triciclice trebuie luate măsuri de precauție în cazul administrării de anestezice locale cu vasoconstricori. Triciclicele blochează captarea acestor vasoconstrictori, prin blocarea receptorilor muscarinici și ɑ1-adrenergici, generând depresie cardiacă; (Verma, Yadav, 2011)

102 9. Trebuiesc luate măsuri de precauție când se prescrie acetaminofen, deoarece poate determina creșterea concentrației plasmatice a antidepresivelor triciclice 10. Administrarea judicioasă de antibiotice de tipul eritomicinei, deoarece inhibitorii selectivi ai recaptării serotoniei (fluoxetina, fluvoxamina) inhibă citocromul P-450, necesar metabolizării corespunzătoare a acesteia 11. Controale periodice o dată la 3 luni sau ori de câte ori apare vreo modificare patologică Așadar, observăm că stabilirea unui plan de tratament în cazul pacienților labili psihici reprezintă o provocare pentru medicul stomatolog, pentru că trebuie să vizeze afecțiunea în ansamblul ei. Trebuie luate în considerare atât simptomatologia cu implicațiile ei, consecințele patologiei de bază asupra dinților și a mucoasei orale, vârsta pacientului cât și interacțiunile medicamentoase care pot apărea în urma administrării substanțelor în timpul tratamentului stomatologic. În continuare vom vorbi despre efectele fiecărei afecțiuni psihice studiate în parte asupra stării de sănătate orală. Schizofrenia este o tulburare psihotică caracterizată prin diferite grade de dezorganizare a personalității, care diminuează abilitatea unui individ de a lucra eficient și de a comunica cu ceilalți. Aproximativ 1-2% din populația generală vor avea nevoie de spitalizare la un moment dat din cauza acestei tulburări. Această tulburare se caracterizează prin afectarea funcțiilor zilnice de rutină, cum ar fi munca, relațiile sociale și îngrijirea de sine. Acești pacienți pot avea perturbări majore în percepție prin halucinații (o percepție falsă senzorială – auzirea vocii care face declarații insultătoare, în absența unui stimul extern existent), uneori își pot pune la îndoială propria identitate. Deoarece aceste persoane sunt adesea confuze, deprimate, retrase sau anxioase, pot neglija sau refuza îngrijirea dentară. Îndepărtarea de familie, adaptarea socială și economică precară și problemele juridice agravează această problemă. Această neglijare dentară și adesea o igienă orală necorespunzătoare, combinată cu xerostomia cauzată de unele medicamente antipsihotice, conduc la creșterea incidenței cariilor dentare și a bolii parodontale. Pacienții cu schizofrenie paranoidă pot fi foarte suspicioși și ar trebui abordați, verbal și fizic, foarte atent și într-o manieră neamenințătoare. Nu trebuie efectuate mișcări bruște, iar pacientul trebuie să fie avertizat cu privire la senzațiile care să le aștepte în timpul tratamentului și trebuie să i se arăte și să i se explice ce se va face la fiecare pas următor.

103 Schizofrenia este de obicei tratată cu medicamente antipsihotice sau neuroleptice care includ fenotiazinele și alți agenți antipsihotici care în general au un efect benefic asupra stării de spirit și proceselor de gândire a pacientului. Însă acești agenți pot provoca dischinezie tardivă, care este caracterizată prin mișcări aleatorii ale limbii, buzelor sau maxilarului, trismus, ciupirea sau încrețirea buzelor, mișcări de mestecat sau supt, scoaterea limbii, disfuncții de înghițire, sau mișcări asemănătoare Parkinsonului, care includ mișcarea continuă a feței. În timpul tratamentului acești pacienți sunt incapabili să stea liniștiți și au tendința de a-și mișca brațele, picioarele, degetele mâinilor ori chiar își leagănă trunchiul sau șoldurile. Acești oameni au o dorință de a se ridica și de a se deplasa în timpul tratamentelor dentare. Medicamentele sedative utilizate în cabinetul stomatologic tebuie administrate cu prudență pentru a preveni reacția sinergică cu agenții neuroleptici, care poate duce la criză respiratorie. Depresia majoră este o afecțiune afectivă caracterizată printr-o tulburare deprimată prelungită a stării de spirit care afectează în mod semnificativ viața persoanei. Este estimat că depresia severă afectează aproximativ 6% din populație și aproape 3% din populație necesită cel puțin o spitalizare pentru depresie. Acest sindrom este unul dintre cel mai răspândit dintre toate tulburările amenințătoare de viață. Există o pierdere de interes sau plăcere în toate sau aproape toate activitățile zilnice și distracțiile. Perturbările sunt semnificative, persistente și pot fi asociate cu pierderea poftei de mâncare, pierderea în greutate, tulburări de somn (de obicei, insomnie) și scăderea energiei. Individul va părea trist (frecvent fricos) și va exprima sentimente de inutilitate, lipsă de sperantă și vinovăție. Persoana poate avea dificultăți de memorie, concentrare și poate fi ușor zăpăcită și nehotărâtă. Gândurile de moarte sau de sinucidere sunt comune. Iluziile sau halucinațiile sunt în concordanță cu starea de spirit a persoanei. Acești indivizi se pot simți persecutați și pot auzi voci care detaliază deficiențele lor. Atunci când un individ suferă de depresie, există o afectare semnificativă a igienei personale și o absență aproape totală a igienei orale. Cele mai frecvente manifestări orale ale depresiei majore sunt: – igiena orală deficitară – carie dentară rampantă – parodontită mărginală cronică generaliztă – absența unităților odonto-parodontale – adaptare precară a protezelor dentare – diverse sindroame dureroase oro-faciale

104 – xerostomie – alimentare necorespunzătoare și dietă deficitară Depresia majoră este, de obicei, tratată cu medicamente, psihoterapie, dietă, exerciții, corectarea tulburărilor de somn și ocazional poate fi tratată cu terapie electroconvulsivă (ECT). Cele mai frecvente medicamente antidepresive prescrise sunt: a) inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) b) antidepresivele triciclice c) inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) Tratamentul dentar implică abordarea problemei igienei orale deficitare, a cariilor rezultate și a bolii parodontale. Motivarea pacientului pentru îmbunătățirea igienei orale este adesea dificilă. Problema uscării gurii (xerostomie) asociată cu medicamentele antidepresive trebuie deasemenea abordată. Xerostomia a fost observată la 14% dintre persoanele care au luat Prozac și la 45% dintre cei care au luat antidepresive triciclice (ex. Doxepina). Mulți dintre acești pacienți consumă cantități mari de băuturi cariogene, bomboane și gumă de mestecat cu speranța de a combate acest simptom. Deseori sunt eliberate rețete pentru salivă artificială. Sedativele dentare trebuie utilizate cu pudență pentru cei care iau medicamente triciclice. Medicii dentiști sunt uneori rugați să fabrice gutiere dentare pentru pacienții care urmează a fi tratați cu terapie electroconvulsivantă. Totodată la acești pacienți se îndepărteaza protezele dentare existente pentru a evita aspirația acestora. Tulburarea afectivă bipolară, denumită și psihoză maniaco-depresivă, este o tulburare afectivă în care pacientul suferă de episoade alternante, prelungite de euforie și depresie. Această afecțiune afectează aproximativ 1% din populația generală și are o predispoziție ereditară. Perioadele de manie sunt în general caracterizate de hiperactivitate care implică o participare excesivă în multiple activități. Persoanele cu tulburare bipolară pot prezenta deliruri grandioase în care aceștia susțin că au o relație specială cu Dumnezeu sau cu o figură bine cunoscută din punct de vedere politic sau public. Schimbarea de dispoziție rapidă de la mânie la depresie este comună. În timpul perioadelor de depresie, există o pierdere de interes în aproape toate activitățile zilnice. Această perioadă este

105 identică cu cea descrisă la depresia majoră. Cea mai des întâlnită complicație a unui episod de depresie este sinuciderea. Durata bolii este dependentă de durata episoadelor, aproximativ 3 luni iar recurențele sunt posibile la fiecare 3-9 ani. Episoadele maniacale tind să aibă o durată mai scurtă decât cele depresive. Manifestările orale ale episodului maniacal al acestei tulburări pot să includă: mucoasă orală abrazivă și / sau abraziunea dinților la nivel cervical, secundară utilizării excesive a periuțelor de dinți sau a aței dentare. Manifestările orale ale episodului depresiv al acestei tulburări sunt identice cu cele descrise în depresia majoră de mai sus. Tratamentul episoadelor maniacale se poate face cu litiu, care reduce riscul de suicid sau heteroagresivitate, dar necesită rigurozitate în administrarea medicamentului. Persoanele care beneficiază de terapie cu litiu se pot plânge de o stomatită generalizată concomitent cu xerostomie. Importante interacțiuni adverse între litiu și medicamentele utilizate în stomatologie sunt rare. Cu toate acestea, utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) poate scădea clearance-ul renal al litiului și poate permite acumularea de toxine. Utilizarea pe termen scurt a AINS nu pare a reprezenta o problemă. Iar benzodiazepinele trebuie utilizate cu prudență datorită potențialului de deprimare a SNC. Problemele majore cu medicamentele antidepresive utilizate pentru episodul depresiv al acestei tulburări au fost discutate anterior. Demența este o pierdere a funcției intelectuale suficient de severă pentru a interfera cu abilitățile sociale sau profesionale. Această pierdere implică memoria, judecata, gândirea abstractă și o varietate de funcții corticale ale creierului. Persoanele în vârsta de 65 de ani și peste sunt mai susceptibile la această tulburare. Stările mai avansate ale bolii sunt caracterizate de incontinență, pierderii abilităților de a se auto-îngriji, apraxie și pierderea memoriei. Pacienții nu pot recunoaște si nu se pot folosi corect de obiectele obisnuite din viața de zi cu zi, inclusiv periuța de dinți etc. La mulți dintre acești pacienți le sunt prescrise medicamente neuroleptice care de multe ori cauzează xerostomie. Pacienții cu demență manifestă adesea următoarele probleme orale: – leziuni maxilo-faciale (de obicei provocate de căderi) – ulcerații traumatice orale – igiena orală necorespunzătoare – leziuni carioase coronare și radiculare

106 – boală parodontală – absența numeroasă sau afectarea gravă a unităților odontale – uzura, abrazia și migrarea dinților restanți – disfuncția glandelor salivare – atrofia severă a crestelor alveolare – proteze dentare nefuncționale – xerostomie – candidoză Tratamentul stomatologic trebuie realizat cât mai curând posibil în demențele progresive (de exemplu boala Alzheimer), deoarece incapacitatea de a coopera din cauza disfuncției comportamentale crește odată cu evoluția demenței. Dacă se anticipează un tratament pe termen lung, radiografiile de diagnostic complet vor fi efectuate din timp, pentru referințe ulterioare, atunci când demența progresivă face radiografiile imposibile. Ca și în cazul majorității tulburărilor psihice, consultul cu medicul psihiatru va furniza informații valoroase privind limitările actuale de auto-îngrijire și comportament a acestor pacienți, precum și unele estimări cu privire la pierderea acestor funcții în viitor. Problema xerostomiei induse de droguri a fost discutată anterior. Candidoza este prezentă la 5-20% dintre acești pacienți la care li se administrează medicamente antipsihotice. Metodele curente de tratament trebuie adaptate conform capacității pacientului de a le folosi în mod corespunzător. De exemplu mulți pacienți nu pot utiliza soluția de clătire orală timp de 30 de secunde și vor înghiți totul pus în gură. Ce ține de abordarea problemei cariei dentare, în special la nivelul rădăcinii, rechemările mai frecvente pentru profilaxii și aplicațiile de fluor pot fi singura opțiune. Întrucât funcțiile hepatice și renale sunt adesea reduse dramatic la cei cu vârste înaintate, prescrierea oricărui medicament trebuie efectuat cu prudență. În mod deosebit medicamentele cu acțiune îndelungată și utilizarea pe termen lung a agenților antiinflamatori nesteroidieni trebuie efectuată cu grijă. Este bine să ne amintim că la vârstnici, o singură doză de majoritatea medicamentelor va duce la o concentrație maximă în sânge de două ori mai mare și un timp de înjumătățire de două ori mai lung decât la un pacient mai tânăr. În abordarea pacienților cu demență, multe dintre tehnicile de management și comunicare utilizate cu cei afectați de retard mental sunt adecvate. Acestea ar include: acceptarea și încurajarea comunicării, utilizarea sporită a comunicării non-verbale de exemplu, zâmbind, contactul vizual, atingerea ușoară a pacientului, repetarea instrucțiunilor de mai multe ori, evitarea termenilor abstracți, utilizarea propozițiilor și cuvintelor scurte și comunicarea verbală simplă.

107 2.6 Concluzii La finalul acestei lucrări de licență, am formulat câteva concluzii referitoare la problema studiată, atât în urma parcurgerii unui amplu material bibliografic, cât și în urma experienței clinice acumulate. ● Sănătatea orală este o parte importantă și integră de îngrijire a sănătății ● Tulburările psihice sunt printre cele mai frecvente boli debilitante și sunt considerate factori de risc ai problemelor de sănătate orală. Astăzi, peste 450 de milioane de oameni din lume suferă de afecțiuni psihice ● Educația constituie un factor important în apariția tulburărilor psihiatrice, astfel cei mai mulți dintre subiecții participanți în studiu au doar studii gimnaziale ● Persoanele cu boli psihice grave au un risc mai mare a afecțiunilor orale în comparație cu persoanele sănătoase, aceasta se datorează mai multor factori, cum ar fi tipul și severitatea bolii, igiena orală deficitară, fobiile dentare specifice, accesul problematic a centrelor de sănătate, dieta inadecvată, lipsa înțelegerii personale asupra problemelor de îngrijire orală și efectele negative ale medicamentelor psihiatrice ● Impactul psiho-social al problemelor de sănătate orală afectează considerabil calitatea vieții, având impact asupra consumului de alimente, vorbire și alte aspecte sociale și psihologice ale vieții ● Cariile dentare și bolile parodontale sunt cele mai frecvente boli implicate în sănătatea orală la pacienții care suferă de tulburări psihice ● Consumul de medicamente psihiatrice reduce fluxul salivar și capacitatea tampon, astfel provoacă carii dentare chiar în prezența unei diete normale ● Un rol important în cadrul igienei orale este reprezentat de fumat. Astefl, 71,8% dintre pacienții participanți în studiu sunt fumători, iar 28,2% nefumători ● Tratamentul stomatologic al acestor pacienți va fi dificil din cauza lipsei de motivație, detașare, parteneriat limitat, probleme de mobilitate, frica de tratament, adaptare deficitară la proteze noi și considerente financiare ● Psihiatrii trebuie să se asigure că igiena orală face parte din îngrijirea de rutină și este încorporată în planul de tratament

108 ● Inspecția și tratamentul dentar trebuie să se efectueze cât mai meticulos, pentru îmbunătățirea stării de sănătate orală a pacienților bolnavi psihic ● Programele dentare preventive trebuie să fie o parte integrală a tratamentului psihiatric ● Pacienții și personalul trebuie să fie informați cu privire la importanța periajului de dinți cu pastă care conține fluor și necesitatea evitării zaharurilor și a băuturilor carbogazoase, pentru prevenirea cariilor ● Necesitatea aplicării unor măsuri de prevenție a afecțiunilor dentare precum aplicarea de fluor local, clătiri orale cu fluor și clorhexidina ● Membrii echipei multidisciplinare ar trebui să încurajeze și să asiste pacienții să-și mențină sănătatea orală printr-o igienă orală satisfăcătoare și accesul la tratamentele stomatologice ● Trebuie prevăzute servicii stomatologice adecvate pentru pacienții psihiatrici, luând în considerare nevoile lor speciale ● Ar trebui să existe o mai bună coordonare și comunicare între serviciile medicale, dentare și psihiatrie pentru a servi nevoilor acestui grup de pacienți ● Stabilirea unui plan de tratament în cazul pacienților labili psihici reprezintă o provocare pentru medicul stomatolog, deoarece trebuie să vizeze afecțiunea în ansamblul ei. Trebuie luate în considerare atât simptomatologia cu implicațiile ei, consecințele patologiei de bază asupra dinților și a mucoasei orale, vârsta pacientului cât și interacțiunile medicamentoase care pot apărea în urma administrării de substanțe în timpul tratamentului stomatologic.

109 IV Anexe CHESTIONAR EVALUARE STARE GENERALĂ CITITI CU ATENTIE SI COMPLETATI CORECT 1.Nume……………………………………………….. 2.Prenume……………………………………………. 3.Sex Feminin Masculin 4.Data nasterii ………../………/………….. 5.Este posibil sa fiti gravida2? Da Nu – daca sunteti gravida, ce varsta are sarcina? …………….. saptamani – data ultimei menstruatii: ………./……../……….. 6.Suferiti de alergii sau intolerante medicamentoase sau nemedicamentoase? Da Nu – sunt alergic(a) la …………………………………………………………………………………………………. – am intoleranta la ……………………………………………………………………………………………….. 7.Urmati vreun tratament medical (medicamentos, fitoterapie, homeoterapie)? Da Nu -sunt in tratament cu (produsul, doza): …………………………………………………………………….. 8.Ati urmat vreun tratament cu antibiotice in ultimele doua saptamani? Da Nu – am urmat un tratament cu antibioticul……………………………………………………………………… doza ………………….., pentru afectiunea……………………………………………………………………..

110 9.Suferiti sau ati suferit de vreo afectiune acuta sau cronica? Da Nu – boli profesionale: ……………………………………………………………………………………. – boli de inima: angina pectorala, infarct miocardic, valvulopatii, endocardita, durere, sufocare sau palpitatii la efort, altele……………………………… – boli vasculare: arteriopatii, varice, (trombo)flebite, embolii, hipotensiune arteriala, altele – boli ale plamanilor si cailor respiratorii: TBC, bronsita cronica, astm, silicoza, altele………………………………………. – boli digestive: gastrita, ulcer, reflux esofagian, hernie hiatala, altele…………………………………………………………………………………………………………….. – boli hepatice: hepatita …………….., ciroza, altele…………………………. – boli renale: insuficienta renala, altele………………………………………… – boli metabolice diabet zaharat, guta, altele………………………………….. – boli endocrine: hipertiroidism, feocromocitom, altele………………………. – boli neurologice: epilepsie, altele…………………………………………………………. – boli ale scheletului: afectiuni ale coloanei, altele…………………………………… – boli psihice: depresii, fobii, altele……………………………………………………. – boli hematologice: sangerati usor sau faceti echimoze (vanatai) la traumatisme minore sau periaj dentar, hemofilie, anemie, leucemie limfom, altele………… – alte boli: ……………………………………………………………………………………………….. 10. Suferiti de vreuna dintre urmatoarele bolile infectioase? da nu – sufar de: hepatita cronica virala B, C, ? infectie cu virusul HIV, SIDA, AIDS alte infectii cronice

111 11. Ati efectuat in ultimele 6 luni analize de sange pentru depistarea AgHBs, Ac anti HCV, HIV? (stabilirea diagnosticului hepatitei B, hepatitei C, SIDA) da nu 12. Ati efectuat vreodata analize de sange pentru depistarea AgHBs, Ac anti HCV, HIV? (stabilirea diagnosticului hepatitei B, hepatitei C, SIDA) da nu 13. Ati primit vreodata sange sau produse din sange? da nu – cu ce ocazie?………………………………………………………………………………………………….. 15. Vi s-au mai efectuat tratamente stomatologice? da nu – mi s-au realizat tratamente stomatologice: fara anestezie, cu anestezie locala, cu anestezie locala si sedare inhalatorie, cu anestezie locala si sedare intravenoasa, cu anestezie generala. 16. La tratamentele si anesteziile stomatologice anterioare au aparut accidente sau incidente? da nu – au aparut: lesin, greata, alergii, altele 17. Vi s-au efectuat interventii chirurgicale? da nu – mi s-au efectuat urmatoarele interventii chirurgicale: …………………………………….. – am primit urmatoarele tipuri de anestezie: loco-regionala generala sedare inhalatorie sedare intravenoasa 18. Fumati? da nu – fumez………………..tigarete (tigari, pipa) pe zi de ………ani 19. Consumati regulat bauturi alcoolice? da nu – ce tip? …………………………………….. ce cantitate? ……………………………….. – aveti probleme daca intrerupeti? da nu 20. Consumati droguri? da nu – ce tip?…………………….ce cantitate?…………….. sunteti dependent? da nu

112 Certific ca am citit si inteles cele de mai sus si declar ca datele furnizate de mine in acest formular sunt adevarate si complete. Imi asum responsabilitatea pentru orice incidente sau complicatii care pot aparea in eventualitatea ca aceste date sunt false sau incomplete. Data, Semnatura pacientului, (apartinatorului, in cazul pacientilor minori) …………………………………….. …………………………………………………….. _________________ 1Daca aveti neclaritati intrebati medical inainte de a completa Siguranta dumneavoastra poate depinde de completarea acestui chestionar! 2 Vor completa doar persoanele de sex feminin aflate la varsta fertile Fig. 11. Chestionarul scris

113 V Bibliografie 1. Psihiatrie sub redacția V. Predescu Vol.I Bucuresti, 1989, pag.689-691 2. Bramon E., Walshe, M. McDonald, c., et at. Dermatoglyphics and schizophrenia: a meta analysis and investigation of the impact of obstetric complications upon a –b ridge count. Schizophrenia. 2005; Res 75:399-404 3. Psihiatrie sub redacția V. Predescu Vol.I Bucuresti, 1989, pag.411-413 4. Esențialul în psihiatrie. Ștefănescu Cristinel, Chiriță Roxana, Chele Gabriela Elena, Dobrin Romeo Petru. Iași, Editura Gr.T. Popa, 2013, pag.110 5. Chua, S. & Murray.R.M. The nerodevelopmental theory of schizophrenia: evidence concerning structure and neuropsychology. Acta Neuropsychiat., 1995 7:568-70 6. Brockington, I.E. Schizophrenia: yesterday’s concept. Eur Psychiatry, 1992; 7:203-7 7. Esențialul în psihiatrie. Ștefănescu Cristinel, Chiriță Roxana, Chele Gabriela Elena, Dobrin Romeo Petru, Iași, Editura Gr.T. Popa, 2013, pag.111-112 8. Maj M., Sartorius N., Schizophrenia, WPA Series Evidence and Experience in Psychiatry, vol.2, Edit. John Wiley&Sons Ltd.Chichester, 1999 9. Esențialul în psihiatrie, Ștefănescu Cristinel, Chiriță Roxana, Chele Gabriela Elena, Dobrin Romeo Petru, Iași, Editura Gr.T. Popa, 2013, pag. 113 10. Enăchescu C. Tratat de psihopatologie, Ed. Polirom, Iași, 2005 11. Gheorghe D.M., Marinescu D., Boala Alzheimer, Bucuresti, Cartea Universitara, 2005, pag-7 12. Sîrbu A., Psihiatrie clinica, Cluj-Napoca, Dacia, 1979, pag.149 13. Neveanu P.P., Dictionarul de psihologie, Bucuresti, Ed., Albatros, 1978, pag.185 14. Bucks, R. S., Ashworth, D. L., Wilcock, G. K., & Siegfried, K. Assessment of activities of daily living in dementia: development of the Bristol Activities of Daily Living Scale. Age Ageing, 1996;

114 25:113-20 15. Lobo A, Lanner LJ, Fratigtiom L. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe a collaborative study of population based cohorts-neurologic disease in theelderly research group. Neurology 2000; 54: S4-S9. 16. McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, Emre M, et al; Consortium on DLB. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consurtium. Neurology, 2005;65: 1863-1872 17. Clinical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia. The Lund and Manchester Groups. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1994; 57:416-418 18. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed. 4, Washington DC American Psychiatric Association; 2000 19. Ghid de diagnostic și tratament în demențe, Vidiu Băjenaru1, Bogdan O. Popescu1, Cătălina Tudose2; Catedra de Neurologie S.U.U.B., Facultatea de Medicină, U.M.F. "Carol Davila"; 2009 20. https://www.mentalhelp.net/articles/historical-understandings-of-depression/ 21. Varaticeanu Anca Simona, Invinge Depresia, Editura Gold, 2011, pag.4 22. D.S.M. IV, apud. V. Perciun 2001, p.35 23. V. Schneider, 2000, p.70 24. A. Dobrovici, 2002; C. Tudose și R. Tudose, 2002, p.14 25. Chiriță V., Papari. A., Roxana Chiriță. Tratat de Psihiatrie, vol.1. Constanța: Ed. Fundației „Andrei Șaguna”, 2009 26. Thiebot M.H. Anxiety, benzodiazepines and neurotransmitters in the brain. European Journal of Pharmcology, July1988, vol.152, issues 1-2 ,1-7. 27. Stahl SM. Depression and bipolar disorder. Sthal’s essential psychopharmacology, third edition, Chambridge University Press, 2008;16-17, 64-66 28. Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med

115 Rev, 2002; 6:97-111. 29. Pirozynsky T, Chiriță V, Boișteanu P. Manual de psihiatrie, Lit. UMF, Iași, 1991,258- 260 30. McClung CA. Circardian genes, rhythms and the biology of mood disorders. Pharmacol Ther, 2007;114: 222–232 31. Manual de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale. DSM-IV-TR. Coordonator științific Prof. Dr. Aurel Romila. Editura Asociației Psihiatrilor Liberi din România, București, 2003, pag 350-352 32. Dragoș Frățilă, Georgiana Macovei, Alexandru Călin. Sub redacția Mihaela Monica Scutariu. Diagnostic oro-dentar Editura ‚, Gr.T. Popa’’ Iasi, 2012, pag.151-170 33. Lucia Bârlean, Ioan Dănilă, Iulia Săveanu, Carina Balcoș. Prevenție oro-dentară. Lucrări practice. Iași: Editura Gr. T. Popa, 2012 34. Tratat de protetică. Clinica și terapia edentației parțial întinse.sub redacția Norina Consuela Forna, Iași, Editura Gr. T. Popa, 2008; Pag 35-37