1 12. INFECȚIILE TRACTULUI URINAR I. Definiție: Infec țiile tractului urinar ( ITU) reprezintă situații patologice caracterizate prin pătrunderea și… [631964]

1 12. INFECȚIILE TRACTULUI URINAR

I. Definiție:
Infec țiile tractului urinar ( ITU) reprezintă situații patologice caracterizate prin
pătrunderea și multiplicarea bacteriilor în tractul urinar, manifestate prin bacteriurie.
Colonizarea microbiană a urinii poate fi asimptomatică sau simptomatică. În absența infecției,
tractul urinar este steril, cu excepția 1/3 externă a uretrei la femei. Infecția poate atinge uretra,
vezica urinară, ureterele, bazinetul, papilele, calicele și interstițiul renal, dar și struct urile
adiacente (fascia perineală, prostata, epididimul). Germenii cei mai frecvent implicați sunt bacteriile, mai rar virusuri, levuri, ciuperci.
Diagnosticul de infecție urinară este documentat prin:
– examenul citobacteriologic al urinii (ECBU)
– prin ba ndelete reactive
Pentru un examen citobacteriologic corect , trebuiesc respectate condițiile de
prelevare:
• toaleta corectă a zonei perineale;
• recoltarea urinii din mijlocul jetului urinar;
• recoltarea din prima urină de dimineață care este mai concentrată (dacă proba este recoltată în cursul zilei, se recomandă ca subiectul să încerce să nu urineze și să nu bea
timp de patru ore înainte de prelevare);
• proba de urină va fi transportată rapid la laborator (dacă nu este posibil, urina va fi conservată la frigid er la 4șC).
Examenul bacteriologic oferă date privind:
– citologia : leucocite și hematii pe ml sau pe mm3
– bacteriologia: identificarea și numărul de germeni pe ml; această identificare este cuplată cu antibiograma.
O infecție urinară este definită, după EC BU, prin asocierea unei leucociturii >10
4 /ml (sau
10/mm3) cu bacteriurie de > 105 UFC (unități formatoare de colonii). Leucocituria este
practic totdeauna prezentă în caz de infecție urinară. Leucocituria poate fi prezentă în absența germenilor în următoa rele situații:
– cu infecție: germeni particulari (tuberculoză, Chlamidia, Mycoplasma ), prostatita
acută, infecții decapitate prin antibioterapie prealabilă;
– fără infecție : contaminare urinară prin secreție vaginală, nefropatii interstițiale
Manual de nefrologie

2 cronice, tumori uroteliale, inflamații vezicale (calculi, radioterapie pelvină), neovezică
ileală.

Bacteriuria semnificativă se definește prin prezența a peste 105 unități formatoare de
colonii (UFC)/ml urină. O bacteriurie joasă, cuprinsă între 103 – 105 UFC/ml, semnifică
contaminarea urinii, dar se interpretează ca ITU în condițiile: (1)asocierii bacteriuriei joase cu
piurie și simptome clinice sugestive, (2)a bacteriuriei peste 103 UFC/ml la un bărbat
simptomatic, sau (3) a identificării Staphilococcus Saprophiticus .
Diagnosticul de infecție urinară prin bandelete reactive oferă informații privind:
♦ esteraza leucocitară care dovedește prezența leucocitelor; pragul de sensibilitate este de 10
4 leucocite /ml;
♦ nitriții sunt martorii prezenței bacteriilor capabile de a transforma nitrații în nitriți (în
special enterobacteriaceele);
♦ anumiți germeni sunt lipsiți de nitrase – reductaza (coci gram +, Pseudomonas );
♦ bandeletele reactive au o sensibilitate de 90% și o specificitate de 70%;
♦ un rezultat negativ este de obicei suficien t pentru a exclude o infecție urinară,
exceptând situațiile când simptomele sunt evocatoare;
♦ un rezultat pozitiv trebuie să fie confirmat prin ECBU, exceptând cazurile de cistită
acută la femeie între 15 -35 ani.
II. Incidență:
ITU reprezintă o patologie foarte frecventă, în special la femeie, la care se estimează
că o proporție de 30% vor avea cel puțin un episod de infecție urinară în cursul vieții.

III. Clasificare:
A.1. ITU necomplicate  La pacienți fără anomalii funcționale sau anatomice ale tractului urinar (tract
urinar normal), cu funcție renală normală, în absența manevrelor instrumentale sau a intervențiilor chirurgicale urologice recente;
 apar mai frecvent la femei între 18 –40 ani, cu o incidență mai crescută în decada a
2
a și a 3a de viață și sunt rare la bărbați;
 germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli (70 – 95%); alți germeni
implicați sunt: Staphilococcus Saprophiticus (25%), Proteus mirabilis, Klebsiella,
Manual de nefrologie

3 Enterobacter.
A.2 ITU complicate
 la pacienții cu tulburări anatomice, f uncționale (ex. reflux vezico- ureteral,
nefropatie de reflux) sau obstructive (ex. calculi etc) ale tractului urinar (tract urinar anormal) sau la pacienți cu deficiențe în apărarea gazdei: diabet zaharat, insuficiență renală, sarcină,
imunosupresie, transplant, neutropenie;
 apar mai frecvent la extremele de vârstă (nou -născuți sau copii cu anomalii
anatomice ale tractului urinar, vârstnici peste 60 ani, în special bărbați cu patologie
obstructivă prostatică și instrumentări urologice);
 germenele cel mai fr ecvent implicat este Escherichia Coli ; alți germeni implicați
sunt Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa,
Serratia, Staphilococcus aureus .

B.1. ITU joase
Bacteriuria asimptomatică
Cistita
Uretrita
Prostatita acut ă și cronică.
B.2. ITU înalte
Pielonefrita acută
Pielonefrita cronică
Abcesele nefretice și perinefretice.

IV. Etiopatogenie
Sursa de infecție este reprezentată de flora fecală. La femei germenii patogeni din
intestinul gros colonizează vestibulul vaginal, pătrund în uretră, infecția propagându- se pe
cale ascendentă.
Calea de invazie bacteriană poate fi:
a) Ascendentă
Calea ascendentă este cea mai frecventă, rezervorul de infecție fiind tractul digestiv,
iar germenele cel mai implicat fiind E. Coli (95% IT U). Etapele transmiterii infecției sunt:
colonizarea uretrei, pătrunderea și multiplicarea germenilor în vezica urinară, iar prin
depășirea mecanismelor de apărare locală, refluxul vezico -ureteral și intrarenal, propagarea
infecției la uretere, bazinet, in terstițiu renal.
Manual de nefrologie

4 La femei ITU este favorizată de uretra scurtă, de actul sexual prin efectul mecanic de
introducere a germenilor în vezică, folosirea contraceptivelor spermicide locale care alterează
mediul vaginal.
La bărbați ITU este mai rară datorită u retrei mai lungi, colonizării mai reduse a
regiunii periuretrale, mediu local mai uscat, și a prezenței substanțelor bactericide în secreția
prostatică.
b) Hematogenă
Calea hematogenă este mai rară, rezervorul de infecție fiind un focar ORL, dentar,
cutanat, prostatic etc, iar germenii implicați fiind stafilococii alb și auriu, Salmonella,
Pseudomonas aeruginosa, Candida. Parenchimul renal este mai întâi colonizat cu germeni,
ulterior producându- se infectarea secundară a urinii.
Adeziunea bacteriană se referă la capacitatea germenilor de a adera la mucoase și la
celulele uroteliale, colonizând astfel intestinul și apoi perineul, uretra, vezica urinară, sistemul pielo -caliceal și interstițiul renal. Aderarea se face prin intermediul sistemelor de adeziune
(ex. pilii sau fimbriile), realizându -se o legătură ireversibilă între adezinele bacteriene și
receptorii celulelor epiteliale.
1. Factorii de virulență bacteriană care influențează infecția
 E.Coli este germenele cel mai frecvent incriminat în apariția ITU.
Antigenele O (somatic) și K (flagelar) conferă virulență și uropatogenitate tulpinilor de E.
Coli. E.Coli aderă la uroteliu (la nivelul receptorilor specifici) prin intermediul adezinelor
situate pe vârfurile pililor sau fimbriile ce proemină pe suprafața bacteriană. Tulpinile cu pili “P” se atașează la suprafața mucoasei gazdei, se sustrag de la legarea de către
polimorfonucleare neutrofile, și prezintă cele mai importante caractere de adeziune și
virulență. Produc pielonefrita și asociat favorizează apariția bacteriemiei. Tulpinile bacteriene
prezintă și alte componente uropatogene: hemolizine ce induc formarea de pori în
membranele celulare, aerobactina – proteina ce permite captarea fierului din mediu necesar
bacteriei, rezistența la acțiunea bactericidă a plasmei. Hemolizina favorizează inflamația cu
efect citolitic pe celula renală; prin hemoliză se eliberează Fe care este captat de aerobactina ce favorizează creșterea bacteriană.
 Proteus mirabilis – au fimbrii manozo –rezistente: secretă urează, hemoliz ina cu
efect toxic pentru celulele tubului contort proximal și proteaza care distruge IgA.
 Klebsiella pneumoniae – are fimbrii manozo –sensibile, secretă aerobactina
rezistentă la serul uman.
Manual de nefrologie

5  Streptococcus faecalis – aderă la uroteliu, trece în sânge, se m ultiplică, aderă la
endocard (se complică cu endocardita).
 Staphylococcus saprophyticus – aderă la uroteliu prin intermediul unui rezidiu
lactozaminic.

2. Factorii de apărare ai tractului urinar
 Fluxul urinar care realizează un efect de spălare a tractulu i urinar;
 Flora periuretrală saprofită ce se opune dezvoltării bacteriilor patogene;
 pH-ul vaginal acid;
 Secreția prostatică cu acțiune bactericidă;
 pH-ul urinar acid, anumite substanțe din urină (imunoglobuline IgG, IgA, lizozim,
concentrație de uree crescută, acizi organici);
 Proteina Tamm -Horsfall;
 Celulele epiteliale, polinucleare;
 Valvele vezico -ureterale;
 Mecanismele imune umorale și celulare.
3. Factori care țin de gazdă și influențează infecția
Factori predispozanți pentru pielonefrită:
obstrucția tractului urinar cu stază urinar
secundară deficite imunitare

refluxul vezicoureteral și intrarenal constipația
sarcina reducerea ingestiei de lichide
diabetul zaharat micțiuni rare
manevre la nivelul tractului urinar prostatita cronică
activitatea sexuală homosexualitatea

Sensibilitatea mai mare a medularei pentru infecție este motivată de:
 amoniacul are acțiune anticomplement;
 fluxul sanguin medular redus;
 hipertonia interferă reacția antigen anticorp, influențează mobilizarea
granulocitelor , multiplicarea bacteriană, efectul bactericid al serului.
Manual de nefrologie

6 Răspunsul imun
Rinichiul produce local anticorpi (cele mai imunogene sunt antigenele O si K).
Imunoglobulinele produse la nivel renal au efect protector pentru infecția ascendentă și
hematogenă. Mecanismele autoimune în pielonefrită ar explica perpetuarea leziunilor renale
în absența bacteriilor (agresiune bacteriană ? eliberare de componente celulare tubulare ? trec
in circulație ? răspuns imun ? anticorpi). Infiltratul mononuclear din PNC sugere ază o reacție
imună mediată celular (reacție de hipersensibilitate întârziată).

V.Forme clinice

1. Cistita acută
a) Manifestări clinice:
– dureri micționale, de tip arsură, exacerbate la sfîrșitul micțiunii;
– polakiurie diurnă sau nocturnă;
– dureri suprapubi ene;
– tenesme vezicale, disurie;
– usturimi micționale;
– urini tulburi (piurie), uneori rău mirositoare;
– urini hipercrome (hematurie inițială sau terminală).

b) Date biologice
 examenul urinii – leucociturie, hematurie
 bacteriurie semnificativă (?105 UFC/ml, s au ?102 (103) UFC/ml în prezența piuriei
și a simptomelor sugestive). În primoinfecția urinară, în ITU contactată în afara mediului
spitalicesc nu este necesară urocultura. În ITU complicată, ITU recidivante, ITU contactate în
mediul spitalicesc este neces ară urocultura
 bandeleta urinară poate fi utilă pentru un diagnostic rapid:
– determinarea esterazei leucocitare are o sensibilitate și specificitate bune pentru prezicerea
unei leucociturii sau a unei bacteriurii semnificative (mai puțin sensibilă decât examenul
microscopic);
– determinarea nitriților (are o sensibilitate și specificitate înalte pentru detectarea prezenței
enterobacteriilor ce convertesc nitrații la nitriți, dacă acestea se găsesc în concentrație de ? 10
5/ml).

Manual de nefrologie

7 c) Diagnosticul diferențial se face cu:
 vaginite;
 uretrite – boli cu transmitere sexuală ( Chlamydia trachomatis , Neisseria gonoreae ,
infecția cu virus herpes simplu );
 prostatite;
 sindromul uretral (sindromul cistitic, în absența unei bacteriurii semnificative,
poate fi determinat de Chlamydia trachomatis );
 pielonefrita acută.
Când cistitele survin cu un ritm de peste patru episoade pe an se impune un bilanț:
ECBU, ecografie vezicală pentru cercetarea unei anomalii care să favorizeze infecția (tumoră,
calcul, reziduu post micțional, mai ales la femeia vârstnică); cistoscopia, mai ales în caz de
hematurie, permite descoperirea unei tumori, suspectarea unei tuberculoze.

d) Tratament
Măsuri profilactice (se aplică în special în cazul infecțiilor recidivante):
 tratarea afecțiunilor gine cologice;
 igiena corporală și vestimentară (lenjeria de corp curată);
 toaleta regiunii perineale;
 micțiune postcoitum, cu efect eficient de spălare;
 hidratare suficientă;
 combaterea constipației;
 la femeile predispuse la episoade recurente de cistită, măsurile constau în:
– creme antiseptice locale în aria periuretrală înaintea actului sexual;
– profilaxia antimicrobiană cu doze mici după obținerea sterilizării urinii:
administrarea zilnică sau de 3ori/săptămână de trimetoprim 100mg, trimetoprim sulfametoxa zol 1 tb (480 mg/zi), nitrofurantoin 100 mg/zi;
– la femeile cu infecții recidivante după actul sexual – aceleași recomandări
după contactul sexual;
– la femeile în postmenopauză cu cistite : estrogeni intravaginal.
Tratamentul curativ al primoinfecției tractului urinar
Obiective:
 suprimarea simptomatologiei;
 vindecarea completă a infecției, fără a selecționa germeni mutanți rezistenți și fără
accidente terapeutice;
Manual de nefrologie

8  prevenirea sau tratarea complicațiilor.
Mijloace nespecifice:
 hidratare corespunzătoare (administrare de lichide în cantitate mare circa 3l /zi),
care contribuie la epurarea germenilor (prin efect de spălare);
 băi de șezut descongestionante;
 antiinflamatoare nesteroidiene(ex: Diclofenac 100mg/zi);
 antalgice (ex: No -spa 120 mg/zi).
Tratamentul etiologic : chimioterapice sau antibiotice
Calitățile chimioterapicului / antibioticului ideal:
 să aibă un spectru antibacterian cât mai larg;
 sa realizeze o concentrație urinară cât mai mare;
 să poată fi administrat în puține prize zilnice;
 să fie bine tolerat și să nu aibă efecte toxice;
 raport cost/eficiență satisfăcător.
Exemple: Cotrimoxazol, Fluorochinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin), Aminopenicilinele
(Amoxicilina, Ampicilina, Augmentin), Cefalosporinele (Cefaclo r, Cefalexine).
Scheme de administrare:
 doza unică prezintă riscul apariției recurențelor
cotrimoxazol 480 mg 4 cp norfloxacin 800 mg
ciprofloxacin 500 mg
 schema de 3 – 5 zile – cea mai frecvent utilizată:
cotrimoxazol – 480mg/12 ore
nitrofurantoin – 100 mg x 4 ori/zi norfloxacin – 400 mg/12 ore
ciprofloxacin – 250 mg/12 ore
augmentin – 625 mg / 12 ore
 schema de 7 – 10 zile nu oferă beneficii suplimentare.
Controlul bacteriologic
În primoinfecțiile tratului urinar contactate în afara mediului spitalicesc, controlul se
face prin sumarul de urină sau cu bandeleta reactivă. Nu este necesară efectuarea uroculturii.
În infecțiile contactate în mediul spitalicesc și în infecțiile recidivante se face urocultura
înaintea începerii tratamentului, se adaptează ulterior tratamentul în funcție de antibiogramă,
iar controlul sterilizării urinii se efectuează prin urocultură după terminarea tratamentului.
Manual de nefrologie

9
2. Infecțiile recurente
Infecțiile recurente (3 sau mai multe episoade simptomatice de ITU /an) pot apare în
condițiile persistenței focarului de infecție în organism cu același germen (insuficient tratat)
sau în condițiile reinfecției exogene, în absența unei anomalii anatomice sau urologice.
Particularități:
Infecția recurentă după o cură de tratament de 3 zile trebuie tratată 7 -10 zile cu unul
din medicamentele amintite.
Infecțiile recurente la femei necesită profilaxie continuă sau profilaxie postcoitală cu
nitrofurantoin (50–100 mg) sau cotrimoxazol (480 mg/zi) sau o flurochinolonă: norfloxacin 400mg sau ciprofloxacin 250 mg(1 tb) la culcare 3–7 zile/săptămână, timp de câteva luni.
Infecțiile recurente la femeile în postmenopauză impun și tratamentul de substituție cu
estrogeni, local sau oral, care refac mucoasa atrofiată cu reapariția lactobacililor vaginali, cu
scăderea pH –ului local și a colonizării vaginale cu enterobacteriacee.

3. Pielonefrita acută (PNA)
a) Definiție: inflamația microbiană a bazinetului asociată cu invadarea interstițiului
renal.
b) Clasificare:
 PNA necomplicată (survine la o femeie tânăr ă fără sarcină, aparent sănătoasă);
 PNA complicată (survine la o femeie gravidă sau la femei și bărbați cu antecedente
urologice, imunosupresați, transplantați, diabetici, insuficienți renali etc).

c) Manifestări clinice
 sindromul infecțios (febră, frisoa ne, transpirații, cefalee, greață, vărsături, stare de
rău);
 semne de afectare a tractului urinar superior: dureri lombare (uni sau bilaterale),
uneori colicative; sindrom cistitic (usturimi micționale, polakiurie, urini tulburi);
 examenul obiectiv: sensib ilitate la palparea lojelor renale, manevra Giordano
pozitivă, puncte ureterale superior și mijlociu dureroase, punctele costo- musculare și costo –
vertebrale dureroase; durerea poate lipsi, mai ales la diabetici (neuropatie vegetativă), la
etilicii denutriți și la transplantați.
d) Date biologice
Manual de nefrologie

10  sindrom inflamator: leucocitoză cu neutrofilie, valori crescute ale VSH,
fibrinogenului, α 2 globulinelor, proteinei C reactive;
 sumar de urină patologic:
– leucociturie/piurie + cilindri leucocitari (prezența acestora atestă originea renală a
leucocituriei);
– hematurie (inferioară leucocituriei);
– proteinurie (sub 1g/24 ore).
 Urocultură pozitivă (>100 000 germeni/ml);
 Hemoculturile trebuiesc efectuate sistematic. Germenele cel mai frecvent întâlnit
în pielonefr itele comunitare, complicate sau nu, este E. coli (75% din cazuri), urmat de
enterobacterii ( Proteus, Klebsiella, Enterobacter ) și stafilococi. Pielonefritele acute
nosocomiale sunt provocate în principal de Pseudomonas aeruginosa și enterobacterii
rezistente;
 Cercetarea funcției renale: creatinina serică poate fi crescută (semn de gravitate);
dozajul este indispensabil înaintea oricărui examen radiologic comportând injecția de
substanță de contrast.
e) Date anatomo-patologice  Nefrită interstițială acută: infiltrat interstițial cu polimorfomononucleare neutrofile;
edem interstițial f) Explorări complementare
Ecografia renală (uneori computertomografia renală) este absolut necesară pentru
excluderea unei anomalii urologice).
g) Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice, biologice și a explorărilor
complementare.
h) Diagnosticul diferențial
În absența sindromului cistitic – cu alte boli febrile extrarenale:
 septicemii;
 amigdalită acută;
 pneumonie bazală;
 meningită.
În prezența sindromului dureros abdominal și a sindromului febril ce domină simptomatologia – cu afecțiuni ce evoluează cu simptome dureroase abdominale:
 apendicita;
 sarcina ectopică;
Manual de nefrologie

11  ruptura de chist ovarian;
 boala inflamatorie pelvină;
 diverticulita.
În prezența sindromului cistitic ce domină simptomatologia clinică – cu
 infecțiile urinare joase.

i) Tratament:
Se poate face în ambulator sau în spital.
Internarea pacientei/ pacientului cu pielonefrită acută se face în următoarele situații:
necesitatea tratamentului parenteral (intoler anță digestivă), PNA complicată cu evoluție
imprevizibilă și cu posibilitatea apariției complicațiilor, lipsă de complianță la terapia cu
antibiotice.
Măsuri generale
 Repaus la pat – în perioada febrilă;
 Căldură locală în regiunea lombară;
 Hidratare corect ă (>2000 ml/24 ore);
 Reglarea tranzitului intestinal;
 Alcalinizarea urinilor (bicarbonat de sodiu p.o.): favorizează activitatea
antibioticelor de tip aminoglicozide sau macrolide.
Tratament etiologic: antibiotice
Se începe imediat după recoltarea urocultu rii (± hemoculturi). Inițial empiric, ulterior
se adaptează după antibiogramă. Se folosesc antibiotice cu spectru larg, în doză bactericidă,
cu o concentrare mare în urină și cu o difuziune tisulară bună (în special în medulară) care se
vor administra pare nteral sau pe cale orală în formele cu toleranță digestivă.
În formele ușoare și moderate , cu toleranță digestivă bună, contactate în afara
mediului spitalicesc, terapia se poate face pe cale orală, timp de 14 zile, cu unul din
următoarele medicamente:
 norfloxacin – 400 mg/12 ore
 ciprofloxacin – 250 mg/12 ore
 augmentin – 1000 mg /12 ore
În formele severe terapia se face în spital, pe cale parenterală și se preferă biterapia:
asocierea ampicilină / betalactamine cu chinolone sau aminopeniciline cu aminoglic ozide:
 trimetoprim–sulfametoxazol – 160-800 mg/12 ore
 ciprofloxacin 200–400 mg/12 ore
Manual de nefrologie

12  ofloxacin 200–400 mg/12 ore
 ampicilina 1g/6 ore
 ceftriaxone 1g/12 ore
 cefazolin 1g/8 ore
 gentamicina 1mg/kg corp/8 ore (dar este nefro și ototoxică)
 tobramicina 1mg/kg corp/8 ore (risc mai mic de nefrotoxicitate)
 netilmicina 2mg/kg corp/12 ore (risc mai mic de nefrotoxicitate)
 amikacina 7,5 mg/kg/12 ore
 imipenem – cilasten 250 –500 mg/8 ore
 aztreonam 1g/24 ore
După cedarea febrei, tratamentul parenteral este continuat cu tr atamentul oral, durata
tratamentului fiind de 14 zile în infecțiile necomplicate și de 2- 6 săptămâni în cele complicate.

j) Controlul bacteriologic:
După sterilizarea urinilor, urocultura de control se va face la 7, 14, 30 zile și apoi
lunar, timp de 6 luni. Uroculturile negative permit afirmarea vindecării. Dacă după 14 zile de tratament corect nu avem rezultate bune trebuie cercetați cu atenție eventualii factori
favorizanți.
k) Evoluție
PNA necomplicată are o evoluție favorabilă, răspunde la tratamentu l corect efectuat în
peste 90% din cazuri.
l) Complicații
 Pionefrita (abcesul renal);
 Perinefrita supurată (flegmonul perinefretic);
 Necroza papilară (colică renală, hematurie, bacteriurie, eliminare de sfaceluri în
urină);
 Septicemie;
 Insuficiența renală acută.

4. ITU în sarcină
a) Infecțiile urinare la femeia gravidă au unele particularități:
 Este patologia cea mai frecventă în sarcină (3 – 10% din femeile gravide);
Manual de nefrologie

13  Risc crescut de pielonefrită acută (la femeia gravidă, aproximativ 25% din infecțiile
urinare joase netratate se complică cu pielonefrită acută);
 Posibilitatea apariției complicațiilor obstetricale:
• Riscul de prematuritate este crescut la femeia a cărei sarcină se complică cu
infecții urinare;
• Hipotrofia fetală este mai frecventă în caz de i nfecții rebele la tratament;
• Pielonefrita acută cu sindrom septicemic poate fi responsabilă de moartea in utero.
b) Factorii favorizanți ai ITU sunt:
 Factori hormonali – progesteronul și estrogenii
Progesteronul scade tonusul fibrelor musculare netede, în particular peristaltismul
ureterelor ducând la dilatarea bazinetelor și ureterelor – hidronefroza gravidică. Estrogenii
favorizează hiperemia trigonului vezical și aderența germenilor la nivelul celulelor epiteliale
ale tractului urinar.
 Factori mecanici
Odată cu dezvoltarea sarcinii, uterul gravid exercită o compresie asupra vezicii și a
ureterelor, mai importantă pe partea dreaptă, iar împingerea vezicii spre abdomen de către uterul gravid poate explica golirea incompletă în timpul micțiunii sau refluxul vezico -ureteral,
care este mai semnificativ în trimestrul trei de sarcină.
 Factori fizico -chimici
Urina gravidică are o concentrație crescută de acizi aminați și zaharuri, este alcalină,
favorizând dezvoltarea germenilor.
 Factori nespecifici
Activitatea se xuală, igiena deficitară, anomalii de tract urinar, etc
c) Forme clinice
 Bacteriuria asimptomatică semnificativă (prezența de germeni ? 10
5/ml într -un
eșantion de urină proaspăt recoltată);
 Cistita acută;
 Pielonefrita acută.
Determinarea bacteriuriei la g ravide se face la sfârșitul trimestrului I, începutul
trimestrului II de sarcină. În plus, controlul urinei prin bandeletă reactivă și ECBU va fi sporit
la femeia diabetică sau în caz de antecedente de infecție urinară. Tratamentul bacteriuriei
asimptomatice previne într -o proporție destul de mare (80%) PNA gravidică.
Manual de nefrologie

14 Cistita este mai frecventă în trimestrul II de sarcină, răspunde destul de bine la
tratament, iar vindecarea acesteia va fi controlată prin urocultură la 1 săptămână de la sfârșitul
tratamentu lui, și apoi lunar. Reapariția infecției după terminarea tratamentului impune
efectuarea unei antibiograme corecte pentru alegerea celui mai bun antibiotic la care germenul să fie sensibil, cercetarea unei afecțiuni urologice concomitente, antibioterapie prelungită 14 –
21 zile. Apariția unei infecții la distanță, cu alt germene, impune terapia specifică conform antibiogramei.
Pielonefrita acută apare în special în lunile a 5 -a și a 9 -a, putând îmbrăca un tablou
clinic tipic sau oligosimptomatic.
Tratamentu l ITU la gravide se face energic deoarece ele comportă un dublu risc:
pentru mamă risc de septicemie, coagulare intravasculară diseminată, ruptură prematură de
membrane, pielonefrită cronică, insuficiență renală cronică, iar pentru făt hipotrofie fetală,
moarte în uter, moarte neonatală, infecție neonatală, naștere prematură. Se vor administra
antibiotice cu mențiunea că vor fi evitate drogurile ce pot afecta fătul (nu se vor administra chinolone, aminoglicozide, cotrimoxazol). Când nu dispunem de rezultate le antibiogramei, se
pot utiliza aminopenicilinele, cu sau fără inhibitor de beta – lactamază, dar, ținând cont de
rezistența actuală a E. coli , se preferă o cefalosporină orală. În caz de alergie la cefalosporină
se poate recurge la nitrofurantoin (mai puțin în ultima lună de sarcină). În caz de obstrucție urinară cu hidronefroză se impune dezobstrucția prin montarea unei sonde JJ ureterale. În
unele cazuri este necesară întreruperea sarcinii.
Durata tratamentului: în bacteriuria asimptomatică izolată 3 zile, în bacteriuria
asimptomatică asociată cu piurie 5 zile, în cistite 7 –10 zile, în PNA 14 zile, uneori până la 6
săptămâni. Tratamentul inițial în PNA se va face totdeauna în mediu spitalicesc pe cale parenterală cu o cefalosporină de generația a 3 a, con tinuat ulterior cu un antibiotic per os.
Supravegherea tratamentului se face prin ECBU la 48 -72 ore după debutul tratamentului, la o
săptămînă după oprirea tratamentului, apoi o dată pe lună până la naștere.

Manual de nefrologie