Univer sitatea de Medicină si Farmacie [631737]

Univer sitatea de Medicină si Farmacie
„Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

Lucrare de licenta

Nursingul pacientilor cu cateterizare venoasa centrala:cateter ven os de dializa
vs cateter venos simplu

Indrumator Student: [anonimizat]……………………………………………………………………..

PARTEA GENERALĂ………………………………………………………..

Cap I Noțiuni teoretice………………………………………… ………
1. Indicatii ….…..…………………………… ……………. ……… ………
2. Contraindicatii………………………………. ……………….. …………………………..
1.1 Contraindicatii absolute ………. ………… ……………………………………
1.2 Contraindicatii relative …….. ………… ……………………………………
1.3 Contraindicatii specifice pentru abordarea venei subclavie…….

3. Selectarea cateteru lui
3.1 Componentele cateterului cu lumen triplu ………………………………..
3.2 Componentele tubului de cateterizare ………………………………………

4. Plasarea CVC……………………………… ………………… ….…………
4.1 Loc…………………………………………………………………………………….
4.2 Materiale necesare……………………………………………………………….
4.3 Tehnica de cateterizare a venei jugulare interne …….………
4.3.1 Pregatirea pacientului …………………………………………….
4.3.2 Inceperea manoperei…………………………………………….

4.4 Tehnica de cateterizare a venei subclaviculare…………………..
4.4.1 Pregatirea pacientului…………………………………………….
4.4.2 Inceperea manoperei…………………………………………….

4.5 Tehnica de cateterizare a venei femurale……………….…
4.5.1 Pregatirea pacientu lui…………………………………………….

4.5.2 Inceperea manoperei…………………………………………….

4.6 Complicatii asociate CVC………………………………………………..

5. Managementul cateterului venos central……………………………………..
6. Cateterul de dializa……….………………………………..……
6.1. Indicatii ………………….. ………………………… ………… …………………………
6.2. Complicatii………….. ……………………………… …………………

PARTEA SPECIALĂ………………………………………………………………..
1. Obiect iv……………………………………………………………………..
2. Material s i metodă…………………………………………………………
3. Rezul tate……………………………………………………………………
4. Discuții…………… …………………………………………………………
5. Concl uzii……………………………………………………………………

BIBLIOG RAFIE…………………………………………………………..…

Introducere
Această lucrare prezintă managementul cateterelor venoase centrale corelat
cu limitarea apariției complicatiilor în depar tamentul de terapie inten șivă .
Prima parte a lucrării, partea generală, are ca scop prezentarea cateterului
venos central, managementul corect al acestuia, complicatiile aparute in timpul
inserție i,pe durata terapiei si la indeaprtarea cateter ului venos central simplu și
cateterului de dializa, precum si măsurile de precauție pentru prevenirea
complicatiilor .
A doua parte a lucrării, partea specială, este un studiu efectuat pe un lot de
pacienți din sectia ATI a Spitalului Clinic Judetean de UrgențăCluj pe o perio adă
definită de timp si care urmărește evoluția apariției complicatiilor de cateter venos
central si cateter de dializa la pacienții spitalizați în raport cu tipul cateterului , locul
inserării cateterului venos central, soluțiile administrate precum si manipularea
cateterului de către personalul medical.
Mulțumesc colectivului Sectiei ATI a spitalului Judetean de urgenta Cluj și
nu în ultimul rând îndrumătorului Dr.Cristina Petrisor pentru sprijinul acordat în
realizarea lucrării.

Partea generală

Cap I Noțiuni teoretice

Gener alități
Cateterul venos central sau dispozitivul pentru acces vascular este un tub lung,
flexibil și subtire , folo șit pentru administrarea substanțelor medicamentoase,
lichidelor, substanțelor nutritive sau produselor din sânge pentru perioade
îndelungate,în general câteva săptămâni sau mai mult [1].
Cateterizarea venoasă centrală este utilizată frecvent atât la pacien ții spitalizați cât si
în ambulator pentru a a sigura un acces venos pe termen lung. Aceasta afectează
integritatea cutanată făcând po șibilă apariția de infecții sistemice cu bacterii si/sau
fungi, sursa putând fi atât flora existentă pe suprafața pielii câ t si floră inoculată de
personalul medical prin neluarea de măsuri de asep șie adecvate. [4] Germenii
patogeni pot coloniza corpul străin șituat în circulația venoasă centrală (cateterul
venos din material plastic) si se poate răspândi în sânge (bacteriemie) , putând
apărea diseminări septice la distanță (însămânțare la nivelul filtrului pulmonar,
renal, cerebral etc.), urmate de fenomene de sep șis, sep șis sever, sau chiar deces[2].
Se preconizează faptul că 60%dintre pacienții internați în spital pe secția de terapie
inten șivă primesc tratament cu ajutorul cateterului central [ 5] în concluzie, cateterul
venos central este desemnat ca fiind principala manoperă de pătrundere a
microorganismelor în fluxul sangvin .[5]

1. INDICATII
Ca orice procedur ă medical ă,cvc are indica ții specifice si trebuie rezervat ă
pacien ților care au un poten țial beneficiu.
Cele mai frecvente indica ții sunt:
1 Lipsa acce șibilității unui acces periferic : Șituație care apare la pacienții
instabili care mai au asociată și o patologie acută.
2 Cvc mai este indicat și in cazul pacientului cronic care datorită recoltarii
frecvente de sânge rămâne cu acces periferic insuficient [7]
3 Administrare de citostatice
4 Nutri ție parenteral ă totala
5 Administrarea de medicamente,fluide hiperosmolare
6 Proceduri radiologice,agenti vasoactivi,medica ții iritante care nu pot fi
administrate pe catetervenos periferic [6]

7 Presiunea venoasă centrală (PVC) semnifică pre șiunea din compartimentul
venos central al atriului drept si vasele mari toracice (vena cavă superioară si
vena cavă inferioară)[10].

PVC este o măsurătoare dinamică înregistrată înainte, în timpul si după
administrarea de fluide, utilizată pentru urmărirea statusului volemic al
pacientului printr -un tub care este așezat la CVC si pe care se citește înălțimea
coloanei de lichid (ser fiziologic) [11].

2. CONTRAINDICATI i
1.1 Contraindicatii absolute:
1.Cvc trebuie insotit de co nșimtamantul pacientului deoarece pacientul poate sa fie
necooperant
2 Acces intravenos periferic trebuie sa fie adecvat,liniile venoase folo șindu-se
doar cand aeste absolut necesar [2;3 ]
3 Lipsa de experiență: daca medicul nu a mai efectuat aceasta procedura,se va
supune regulilor spitalului si va efectua aceasta manopera sub supraveghere
4 Diateze hemoragice.
5 Infectii ale tegumentului [4 ]

1.2 Contraindicatii relative :
 Trombocitopenia și coagulopatiiile cresc riscul de sângerare însă riscul de
hemoragie este în general controlabil. O at enție specială trebuie acordată
pacientului cu coagulopatie deoarece, dacă exisă suspiciunea de sângerare ar
trebui să se evite plasarea liniei centrale în vena subclavie și să se aleagă o
venă în care compre șiunea este po sibilă (de exemplu vena jugulară internă sau
vena femurală). Vena subclaviculară trebuie evitată datorită dificultății de
compre șiune în caz de hemoragie, localizarea sa sub claviculă, făcând
sângerarea greu de controlat[6].
 Leziune sau tromboză în vasul dorit sau în vena cavă superioară [ 5]
 Impo sibilitatea de a tolera un pneumotorax
 Ventilație a sistată cu pre siune expiratorie alveolară crescută
 Pacientii cu anatomie vasculara anormala
 Obezitate grad 3 sau mai mare

 La pacienții nou -născuți în prezența unei traume abdominale sau la aceia
care urmează a fi supu si unei cateterizări cardiace vena femural ă trebuie evitată.
[ 4 ]
La sugarii care prezintă pre siune intratoracică crescută, pneumotorax sau
hemotorax în partea homolaterală a liniei de inserție sau la pacienții cu traume
la nivelul c laviculei ori al primei coaste vena subclaviculară nu se utilizează
[6,11].

1.3 Contraindicații specifice pentru abordarea venei subclavie [11]
 Coagulopatii : oprirea hemoragiei la acest nivel este greu controlabil ă.
 Fracturi la nivelul claviculei, coastei proximale anterioare sau vasele
subclaviculare
 Administrarea medicației trombolitice : apare un risc mare de hemoragie.
[8 ]

3. Selectarea cateterului
Pot fi utilizate numeroase catetere venoase centrale.Cateterul cu triplu lumen si tubul
pentru cateterizare. [ 8 ] Cateterele cu lumen triplu sunt utilizate atunci cand este
indicata monitorizarea sau administrarea de fluide sau medicamente.Cateterizarea
cu tub este utilizata atunci cand trebuie introduse pacemakere transvenoase sau
cateter epentru artera pulmonara.O alta indicatie pentru ele este atunci cand este
necesara infuzarea unei cantitanti mari rapid. [ 2 ]

3.1 Componentele cateterului cu lumen triplu :
 Cateter flexibil de diverse dimen siuni
 Canale de infuzie distale,mijlocii si proximale:deschiderea acestor canale
este vizibila ca capatul distal (intern ) al cateterului si fiecare are un opritor
inscriptionat la capatul proximal(extern).In cele mai multe situatii,partea
mijlocie externa corespunde canalului,distal.Fiecare canal are aproximativ
16-18 gauge in diametru.Fiecare dispozitiv extern este prevazut cu un capac
care poate fi indepartat.Capacul mijlociu ar trebui indepartat inaintea
introducerii liniei pentru a permite pasajur firului de ghidaj. [ 3 ]
3.2 Componentele tubul ui de cateterizare:
 Cateter unic.mare.Acesta este realizart pentru a permite acceptarea
pacemakerelor transvenoase și cateterelor pentru artera pulmonara. [ 4 ]
 Exista o valva cu sens unic la capatul proximal(extern) al cateteruli prin
care se introduce pa cemakerul sau cateterul arterial.In cazul unor tuburi
speciale de cateterizare, aceasta valva poate fi rotat in sensu accelor de

ceasonic pentru a o strange in jurul cateterului pentru ca aceasta sa nu se
miste o data ce a fost pozitionar corect.Multe dint re tuburile de cateterizare
sunt prevazute cu un brat lateral care permite infuzia fluidelor chair daca se
introduce un cateter prin calea principala.Cale accesorie ar putea prezenta
multiple deschideri si un opritor. [ 6;7;3 ]
 De multe ori setul tubului de cateterizare se afla si o maneca
sterila.Instrumentul manu șii sterile se conecteaza la o valva și este realizat
pentru a pastra mediu steril. [ 10 ]
 Firul de ghidaj: este uilizat pentru tehnica Seldinger.Pe scurt, pasii principa li
includ:
 Introducerea unui ac in vas
 Introducerea unui fir de ghidaj
 Indepartarea acului si pastrarea firului de ghidaj in vas
 Introducerea unui dilatator peste firul de ghidaj pentru a crea o cale clara
pentru cateter
 Indepartarea dilatatorului
 Avansare a cateterului cu firul de ghidaj in vas
 Indepartarea firului de ghidaj
Firele de ghidaj sunt prevazute cu linii la fiecare 10 cm pentru a permite estimarea
profunzimii inserție i.O multime de fire de ghidaj sunt prevazute cu un mecanism la
nivelului unui ca pat care produce o indoire de 180 de grade la capatul firului
.Acestea sunt descrise ca fire ”J” [ 13 ]
Capatul rotunjit al firului „J” permite sa „sara” pe peretii vasului,reducand in acest
fel riscul de perforatie vasculara. Acest tip de fir ar trebui uti lizat dpar daca
practicianul este obisnuit cu acest tip de echipament si cu procedura.[ 2 ]

4. PLASARE CVC
4.1 LOC [ 7 ]
Cele mai frecvente aborduri sunt:vena jugulară interna,vena subclavie și vena
femurala
Montarea unu cateter intr -o vena centrala se va face obligatoriu in conditii de
sterilitate absoluta,in caz contrar complicatiile pot fi majore
 Infectia de cateter
 Septicemia
 Endocardita

4.2 MATERIALE NECESARE :
 Echipament steril:manu și,masca faciala,bon eta,si halat pentru persoana care
urmeaza sa efectueze manopera de montare ca cateterului
 Solutii dezinfectante:alcool iodat 1%,povidone -iodine 10%,sau clorhexidina
2%
 Comprese,campuri sterile,pensa și portac sterile,ac și ata sterile,pentru
fixarea cateterului
 Anestezic local:Xilina 1%+seringa 5ml și ac pentru infiltratie
 Trusa de cateter venos central care contine:seringa de 5 ml,ac de punctie
venoasa centrala,ghid seldinger in „J” dilatator,cateter cu 1,2,3 sau mai
multe lumene, șistem de fixare cateterului pe piele [ 3 ]
 Complese sterile pentru pansarea cateterului

 Banda adeziva tegaderm pentru fixarea cateterului

4.3 TEHNICA DE CATETERIZARE A VENEI JUGULARE [ 8 ]
Caterizarea se poate realiza atat pe partea dreapta a cat și pe partea stanga a
pacientului.

4.3.1 Pregatirea pacientului
 Se informeaza pacientul despre manopera care urmeaza sa fie efectuata
 Se monitorizeaca ECG și pulsoximetria
 Se administreaza oxigen p e masca faciala
 Se pozitioneaza pacientul in decubit dorsal,cu membrele superioare intinse
pe langa corp,in pozitie Trendelenburg cu un sul sub umeri,cu capul in
hiperexten șie și foarte usor rotot in partea opusa a locului de punctie.Pozitia
Trendelenburg determina cresterea pre siunii venoase in teritoriul cav
superior si cresterea calibrului vaselor la acest nivel,facandu -le mai astfel
mai usor de reperat cu acul de punctie [ ]
4.3.2 Inceperea manoperei
1. Medicul care efectueaza manopera se va echipa steril
2. Se dezinfecteaza campul de lucru (pe suprafata mare)cu solutie
dezinfectanta de 3 ori si se izoleaza zona care urmeaza a fi punctionata cu
campuri sterile pe o raza de cel putin 40 cm in jurul locului de punctie. [ ]
3. Se practica anestezie locala cu xilin a 1% și la nivelul locului de punctie
șituat lateral de carotida,la nivelul liniei orizontale care trece prin cartiloajul
carticoid [3;7 ]

4. Se introduce apoi,aspirand continuu,acul de punctie venos centrala atasat la
o seringa de 5ml,imediat lateral de arte ra carotida,sub un unghii de 45 de
grade fata de planul pielii.Directia acului este antero –posterior,din median
spre lateral și de sus in jos,orientat spre mamelonul de aceea și parte. [ 16 ]
5. Dupa reperarea venei,fapt ceritificat prin aspirarea de sange in seringa,se va
monta cateterul prin metoda seldringer.
6. Cateterul va fi fixat pe piele cu ac și ata si apoi pansat steril.in final,se
fixeaza cateterul cu banda adeziva transaprenta. [ 8]

4.4 TEHNICA DE CATETERIZARE A VENEI SUBCLAVICULARE
4.4.1 Pregatirea pacientului
Pregatirea pacnientului se face similare cu pregatirea pentru caterizarea
venei jugulare interne, [3 ]
Pozitia trendelenburg,cu capul rotit in directie opusa,cu membrele
superioare rotite pe langa corp,va facilita reperarea venei subclavicular e.Echiparea
medicului,pregatirea campului si izolarea zonei ce urmeaza a fi punctionata se face
respectant aceelea si reguli ca și in cazul venei jugulare interne. [ 3]
4.4.2 Inceperea manoperei
Punctionarea se face in dreptul treimii mijlocii a claviculei ( la cativa cm sub
aceasta) dupa infilatratie cu xilina 1%la nivelul locului de punctie.Acul de punctie
introdus la 15 grade de planul tegumentului va inaintat tangent la fata inferioara a
claviculei,aspirand continuu.orientarea aculului va dinspre interio r spre posterior si
dinspre lateral spre medial in directia incizurii sternale sau a mentonului(capul
pacientului fiind rotit la maximum de partea opusa).aparitia sangelui in seringa
confirma pozitia intravasculara,montarea cateterului se va face tot prin tehnica
Seldringer. [ 8]

4.5 TEHNICA DE CATETERIZARE A VENEI FEMURALE
4.5.1 Pregatirea pacientului
Pozition area pacientului va fi in pozitie anti Trendelenburg pentru a creste
preșiunea venoasa și implicit calibul venelor in teritoriul cav inferior.
Pregatirea pacientului se supune acelorla și reguli ca și pentru punctionarea
venelor jugulară interna sau subclaviculara [ 3 ]
4.5.2 Inceperea manoperei
Punctia venoasa se face medial de artera femurala la 1 -2 cm sub arcada
crurala.dupa anestezie locala pre alabila cu xilina 1%.Se patrunde la 45 de grade prin
tegument,aspiraand continuu,cu acul directionat antero -posterior,de jos in sus si din
lateral spre median,pana la aparitia de sange in seringa.Montarea cateterului se va
face apoi prin metoda Seldinger. [ 2;3 ]
4.6 COMPLICATII ASOCIATE CVC
 Complicatiilepot fi in cazul cateterului venos central mul t mai serioase decat
la cateterul periferic și includ: [ 9 ]
 Hematom la locul punctiei [ 7;9 ]
 Punctionarea accidentala a carotidei sau a arterei subclavii .Accesul
accidental intr -o artera se produce cel mai adesea in timpul incercariilor de
canulare a venei femurale,urmata de vena jugulară interna.Riscurile pot fi
minimalizate prin realizarea unor semne clare si prin tinerea mainii non –
dominante pe artera i n timpul canularii venei jugulare interne si a venei
femurale. [ 8;13 ]Accesul accidental arterial este sugerat cu sange rosu și
pulsatil in seringa. In acest caz trebuie sa se retraga acul și sa se aplice
preșiune ferma timp de zece minute la locul punctio narii,cu toate ca aceasta
metoda nu este eficienta in cazul pacinentilor cu canulare in vena subclavie
precum in cazul venei jugulare interne sau in cazul abordului femural .In
cazul pacientului hipoten siv/hipoxemic,plasarea intra -arteriala ar putea fi
dificil de apreciat.Daca sa plasat cateterul și se supecteaza plasarea intra –
arteriala,se poate trimite sangele pentru analiza gazelor arteriale. [ 14]

 Pneumotorax ,care poate sa apara in cazul unei leziuni pulmonare efectuate
cu acul de punctie,riscul fiind crescut la pacientii emfizemato și la care domul
pleural este asociat.riscul este mai mare la punctionarea venei
sublclaviculare,dar este prezent și la punctionarea venei jugulare
interne,fiind cu atat mai mare cu cat punctia se face mai aproape de marginea
superioare a claviculei.Dupa montare cateterului se va efectua obligatoriu o
radiografie de controlcare sa excluda un pneumotorax iatrogen [ 7 ].Cu toate
ca nu este comun,pneumotoraxul poate fi o complicatie amenintatoare cu
viata relationata cu plasarea l inii centrale in vena subclavie sau vena jugulară
interna. Daca apare pneumotorax iar linia centralal este o prioritate,incercari
ulterioare pot fi realizate pe aceea si parte a toracelui pt a preveni aparitia unu
pneumotorax bilateral. [ 2;5;8 ]

 Malpoziti a cateterului :apare mai frecvent la montarea cateterului pe vena
subclaviculara,varful cateterului va fi pozitionat in alta parte decat in vena
cava superioara(vena jugulară interna de aceea si parte sau de partea opusa
sau bena sublcaviculara de partea opu sa,pleura.Radiografia toracica de
control de cateter va confirma și pozitionarea corecta a cateterului. [3 ]

 Complicatii infectioase :locale(celulita la nivelul locului de
punctie)contaminarea sau infectia cateterului,in cazul in care manipularea la
perturbator nu s -a facut respectand regulile de sterilitate absoluta. [ 5
]Complicatiile infectioase legate de CVC sunt foarte severe,bacterimia
secundara putand duce la stare septica severa cu insamantare bacyeriana la
distanta,stare septica,soc septic cu insuficienta multipla de
organe,endocardita bacteriana.Orice suspiciune de infectie de cateter ne
obliga la extreagrea lui cu recoltare și instamantare varfului de cateter și
investigarea bolnavului in vederea diagnosticarii unei complicatii infectioase
la dista nta.[ 1;3 ]

 Aritimie :Plasarea unui fir de ghidaj sau a unui cateter poate duce la aparitia
iritatii miocardului și aparitia de aritmii cardiace .Pacientii trebuie sa fie
monitorizati in timpul plasarii liniilor centrale.Daca apare o aritmie.probabi l
firul de ghidaj sau cateterul se afla in atriul drept și nu in vena cava
superioara [ 1;3]

5. Managementul cateterului venos central

Rolul a sistentului medical in nursingul cateterului venos central este de a anunta
medicul la aparitia complicatiilor:
 Malfunctia cateterului
 Aparitia secretiilor purulente la locul inserție i cateterului.
 Aparitia semnelor celsiene (roseata,tumefiere,durere,edem)
Tot a sistentul trebuie sa cunoasca ce medicamente pot fi admin sitrate pe cateter
venos central fara a aparea complicatii ,sa stie tehnica inserarii cateterului de catre
medicul anestezist,sa stie sa pregateasca toate materialele necesare și sa calibreze
linia de masurare a pre siunii venoaste centrale pe monitor,sa cunoasca valoriile
normale ale pvc pentru a putea anunta medicu l curant atunci cand valoriile pvc
depsasesc limitele admise pentru acel pacient.
Asistentul panseaza cateterul venos central in fiecare zi,manopera fiind
efectuata steril. [ 3;7;8 ]
Pentru a minimaliza riscul infectiei nozocomiale a fluxului de sange din liniile
centrale,pansamentul fiecarei linii trebuie schimbat la 72 de ore sau mai
devreme,daca da semne ca nu ar mai a șigura o bariera adecvata impotriva intrarii
microorganismelor.

Vechiul pansament trebuie indepartat,locul trebuie curatat cu clorhexidina și un
alt pansament steril sa fie plasat . [9.5.;1 ]
Clorhexidina s -a dovedit a fi superioara etanolului și a solutiei iodate in
prevenirea liniilor centrale
S-a dovedit ca schimbarea unei linii peste fir sau inceperea unei linii noi intr -o
pozitie noua nu scade riscul infectiilor.
Orice manopera (recoltare de sange,adminstrarea solutiilor perfuzabile sau
medicamnte,masurare PVC) la nivelul porturilor CVC vor fi efectuate in conditii de
sterilitate maxima. [ 10;11 ]
Pentru a putea utiliza mai usor și in conditii de securitate porturile CVC,la
nivelu acestora se vor monta prelungitoare și robineti cu 3 cai.Robinetul cu 3 cai
este un șistem care are doau cai de intrare și una de ie sire,oferiind po sibilitatea
administrarii concomitente a doua sol utii perfuzabile in acela sitimp pe un singur
port de cateter.Robin etul permite inchiderea separata a fiecarei cai sau concomitenta
ca tuturor celor 3 cai,fapt care permite manipularea in conditii de șiguranta a
porturilor cateterului,atasarea și detasarea diferitelor solutii perfuzabile putandu -se
altfel realiza fara riscul de refluare a sangelui sa de aparitie a emboliei gazoase prin
aspirare de aer pe cateter [ 3 ]
Porturile vor fi spalate cu ser heparinat cand se termina de administrat
tratamentul perfuza bil. Daca nu sunt utilizate acestea raman inchise și vor fi spalate
de 2 ori pe zi cu ser heparinat.
Trusele de perfuzie,prelungitoarele și robinetii atasate la Cateterul venos central
vor fi schimbate steril in fiecare zi [ 15 ]

6. CATETERUL DE DIALIZA
Efectuarea hemodializei presupune access repetat la circulatia pacinetului
care s a asigure un flux sangvin de aproximativ 200 -450ml/min.in mod ideal,acest
acces ar trebui sa fie creat cu mult inaintea initierii dializei,de obicei atunci cand
clearance -ul de creatinina scade la aproxiamtiv 20-25mil/min.in funtie de rata de
deteriorare a functiei renale.A bordul vascular este essential pentru realizarea
hemodializei eficiente. [ 7 ]
Conditiile pe care trebuiesa le indeplieansca o cale de abord v ascular sunt:
 Debit de sange in circuitulsangvin 200 -400ml/min
 Duratalunga de functionare
 Risc minim de complicatii
 Poșibilitate de acces facila și rapida in cursul sedintei de hemodializa
 Pozitie comoda a bolnavului in timpulsedintei de hemodializa
 Control usor al starii de functionare [ 13;15 ]
Cateterele tunelizate sunt adesea utilizate ca punte pana la dezvoltarea unei
fistule AV mature,daca aceasta nu este efectuata in momentul initierii hemodializei
cornice.C el mai adesea,cateterele tunelizate sunt configurate ca dispo zitive cu dublu
lumen,care se divid in catetere separate odata introdu se in vena central a [ 14
].datorita riscului de complicatii legate de cateter,epreferabila dezvoltarea plasate la
pacientii cu insuficienta renala acuta daca dializa este necesara și dupa 3 saptamani
de la insertia unui cateter temporal. Materialel ul din care sunt confectionat e
cateterele este important din mai multe punct e de vedere:al rigiditatii, al
trombogenicitatii,al inertiei chimice, și al rezistentei mecan ice.Din acest punct de

vedere,cele mai bune sunt cele din cauciuc șiliconic,urmate de cele din poliuretan. [
7 ]

6.1 INDICATII
Cateterele venoase sunt indicate pentru angio accesul acut in:
 Insuficienta renala acuta
 Intoxicatii acute nece sintand hemoperfuzie sau hemodializa
 Temporar,in insuficienta renala cronica
 Plasmafereza [15 ]

Cataterele cu tunelizaresunt indicate atunci cand se anticipeaza neceSitatea
utilizarii>6 saptamani [ 7 ]
Inserarea cateterelor tunelizate este facuta de medici califcati(nefrologi,
specialist i in terapie Intensivă ) dupa obtinerea acordului bolnavului ,medic ul
efectueaza manopera in conditii de asep sie stricte.Pentru cresterea sansei de success
și scaderea riscului complicatiilor este preferata ghidarea sonografic a. [ 13 ]

6.2 COMPLICATII [ 15;13 ]
 stenoza care duce la flux sangvin inadecvat
 tromboza care nece șita interventia chirurgicala in 24 -48 de ore
 infectii,eroziuni dormice,sau ambele
 esecul dezvoltarii unui flux venos adecvat
 ischemie de mebru cauzata de furtul vascular
 șindromul de hiperten șiune venoasa
 insuficienta cardiac prin debit crescut
 pseudoanevrisme
Evaluarea in vederea realizarii abordului vascular include examenul clinic
complet și investigatii paraclinice.Va fi efectuata explorarea completa
vascularizatiei membrelor(teritorii alese)inainte de interventie,pentru selectionarea
variantei arteriale sau venoase optime in fucntie de tipul de angio acces ales . [13;3]
Vor fi in mod special urmarite
 starea d e deshidratare a bolnavului(prezentae demelor,inspecial la
gambiere,cu implicatii asupra riscului de infectie in cazul montarii unui
sunt. [14 ]
 Starea tegumentului la nivelul ales pentru realizareacaii (infectii
,hematoame,cicatrici

 Presiunea arteriala (hipoten siunea arteriala favorizeaza tromboza precoce a
sunturilor arterio -venoase,iar hiperten siunea cu valori mari,hemoragiile la
locul de anastomoza)
 Circulatia in trucnhiul arterial principal(existent pulsului la locurile de
elective)
 Circulatia in artera radial și artera ulnara
 Starea circulatiei colaterale venoase si arteriale
 Venele supericiale [7,6 ]
Ecografia Doppler vascular va fi efectuata ori de cate ori este posibil.Arteriografia
și flebografia sunt indicate in cazuri special pentru a evita disectiile lungi și inutile.
[15 ]

Ingrijirea cateterelor venoase centrale și a cateterelor de dializa trebuie
facuta de personal medical instruit.Prevenirea complicatiilor dupa inserție t rebuie
facuta respectand reguliele de asep șie.
Manipularea cateterului se face intotdeaunape camp steri l,utilizanduse manu și
sterile și masca oronzala.
In timpul manipularii orificiile cateterului nu vor fi lasate deschise,acesteavor fi
inchise cu capace sau conectate la truse de perfuzie,seringi.
La schimbarea pansamentului se inspecteaza starea orificiului de ie sire pentru
eritem,secretii purulente,cruste.
Imbaierea pacientului nu este permisa deoarece este interzisa imersia orificiului
cateterului in apa,de aceea este preferat ca pacientul sa faca dusinainte de dializa.
Intre sedintele de dializa nu se vor administra solutii medicamentoase și nici nu se
va recolta de pe caterer. [ 18;15 ]

Partea specială

1.Introducere
Asistența medicală din secțiile de terapie inten sivă este și trebuie sa fie una
de vârf, punându -se accentul pe creșterea calității actului medical din aceste secții.
In acest scop, unul dintre obiective este îmbunătățirea calificării atat practice cat și
teoretice a așistenților medicali implicați în nur singul pa cientului critic.

Scopul acestui studiu a fost evaluarea cateterelor venoase centrale și a cateterelor de
dializa corelat cu limitarea complicatiilor din departamentul de terapie inten sivă din
Spitalul Clinic Judetean de Urg ență Cluj.Pentru atingerea acestui scop, studiul de
față și-a propus următoarele obiective.

 Identificarea problemelor care au dus la apariția complicatiilor legate de
cateterul venos central.
 Evidentierea complicatiilor ce apar de la inserarea cateterului pana la
indepartarea acestuia.
 Evidentierea complicatiilor cele mai frecvente legate de cateterul venos
central.
 Nece șitatea (sau nu) a revizuirii protocolului existent la nivel de spital în
ceea ce privește managementul cateterul venos central
 Îmbunătățir ea practicilor specifice de supraveghere și control
 Sensibilizarea personalului in ceea ce privește specificul complicatiilor
(Hemoragii,tromboze, infectii etc) și stabilirea priorităților locale de care
trebuie să țină cont în elaborarea planului de supra veghere specific.

2.Material și metodă

Lotul acestui studiu a inclus 60 de pacienti cu varsta cuprinsta intre 22 și 73
de ani ,ce s-au prezentat la Spitalul Judetean de urgenta Cluj sectia A TI in
perioada 15.01.2018 0 – 19.06 2018 și care au avut montat un cateter venos
central.
Studiul este unul de tip prospectiv, observațional ce piveste nur șingul
acordat managementului CVC -urilor, pe sectia de terapie inten șivă(chirurgie
și medicala) pentru adulti din spitalul Judetean de urgenta Clu j.
Instru mentul de lucru utilizat o foaie de observatie a cateterlor , structurat pe
18 itemi (Anexa 1 ) cu răspunsuri preformulate și întrebări deschise
completate de a sistenții medicali de pe secție pentru fiecare pacient sau
completat de către mine când a fost po șibil.

A fost respectata etica cercetării științifice, inclu șiv caracterul anonim al
pacientilor care au participat la studiu, șia fost obtinut acordul fiecarui
participant la studiu. ( Anexa 2)
Criteriile includerii participantilo r în studiu: toți pacienții internați in
departamentele de terapie inten șivă care beneficiază de cateter venos central
sau d e cateter de dializa cu vârsta cuprinsă între 22 -73 ani, indiferent de
patologie ,sex și al căr or CVC a fost montat in cadrul sectiei de anestezie și
terapie Intensivă .

Criterii de excludere:pacienti care au avut montat cateterul in exteriorul
sectiei de terapie Intensivă .
S-au urmărit:
-durata staționării pacientului în departament ul de A TI.
-Tipul cateterelor venoase centrale utlizate
-complicatiile la inserare
-durata menținerii cateterului
-locul de inserție a CVC
-mijloacele de fixare utilizate
-soluția de zinfectantă folo șită la inserareași la toaletarea CVC

-respectarea regulilor universale pentru prevenirea complicatiilor l a inserare
,pe parcursul mentinerii cateterului și la scoaterea acestuia.
-tip de soluții administrate pe CVC

3.Rezultate
Organizarea lotului pacienților cu cateter venos simplu pe grupe de vârstă, pe sexe
și medii de proveniență a evidențiat predominanța vârstei 61+ ani, sexul masculin și
mediul de proveniență urban(Tabelele 1,2 și 3).
Tabelul 1 :Organizare participantilor pe grupe de varsta
Grupa de varsta Numarul pacientilor Procente %
22 ani – 30 ani 3 10%
31 ani – 40 ani 7 23.3%
41 ani – 50ani 7 23.3%
51 ani – 60ani 4 13.3%
61+ ani 9 30%

Tabelul 2 : Organizare participantilor pe sexe
SEX Numarulpacientilor Procente %
Masculin 17 56.6%
Feminin 13 43.3%

Tabelul 3 :Organizareapacientilorpemediu de provenienta
Mediu de provenienta Numarparticipanti Procente %
Urban 23 76.6%
Rural 7 23 %

Organizarea lotului pacienților cu cateter de dializa pe grupe de vârstă, pe sexe și
medii de proveniență a evidențiat predominanța vârstei 61+ ani, sexul masculin și
mediul de proveniență urban(Tabelele 4,5 și 6).
Tabelul 4 :Organizare participantilor pe grupe de varsta
Grupa de varsta Numarul pacientilor Procente %
22 ani – 30 ani 5 16.6%
31 ani – 40 ani 3 10%
41 ani – 50ani 6 20%
51 ani – 60ani 6 20%
61+ ani 10 33%

Tabelul 5:Organizare a participantilor pe sexe
SEX Numarulpacientilor Procente %
Masculin 20 56.6%
Feminin 10 33.3%

Tabelul6 :Organizarea pacientilor pe mediu de provenienta
Mediu de provenienta Numarparticipanti Procente %
Urban 19 76.6%
Rural 11 23 %

Durata staționării în departament a pacienților incluși în studiu a evidențiat
predominanța celor cu o perioadă de internare cuprinsă între 1 și 7 zile (3 2%)
(Figura 1 )
Figura 1

În lotul cataterului venos simplu a predominat un număr mare de abordări ale venei
jugulare (21 catetere) și un număr relativ scăzut al abordului venei femurale ( 2
cateter e)aspect evidențiat în (Figura 2 )
Figura 2
2119
119
0102030
Durata de stationare
Intre 1 si 7 zile Intre 7 si 14 zile Intre 14 si 21 de zile 21+zile
21, 70%7, 23%2, 7%0, 0%Locul insertiei
Vena jugulara
vena subclaviculara
vena femurala

În funcție de numărul de lumene ale cateterului venos central simplu , se observă că
la pacienții din lotul studiat există o pondere de 8 6% în montarea celor cu 3 lumene,
10% cu 2 lumen eși doar 4% cu 5 lumene( Tabel 7 ).
Tabel 7. Numărul de lumene ale CVC
Tipul de CVC în funcție de nr
de lumene Total catetere
(30) Procent
(100%)
5 lumen e 1 4 %
2 lumene 3 10 %
3 lumene 26 86 %

În Figura 3 se observă că majoritatea cateterelor de dializa (94%) au fost fixate cu
tegaderm cu clorhexidina 2%

Figura 3

051015202530
C
Tegadem cu clorhexidina Tegaderm simplu Banda adeziva

În Figura 4 se observă că majoritatea cateterel centrale simple(93%) au fost fixate
cu tegaderm cu clorhexidina 2%

În lotul cataterului venos de dializa au a predominat un număr mare de abordări ale
venei femurale (26 catetere) si un număr relativ scăzut al abordului venei jugulare (4
cateter)aspect evidențiat în Figura 5
Figura 5

C
28
1
1
Tegadem cu clorhexidina
Tegaderm simplu
Banda adeziva
26, 87%
4, 13%Loc insertie cateter dializa
Vena femurala
Vena jugulara

Conform datele studiului nostru s -a observat că 56% din cateterele venoase șimple
au putut fi pastratein locul inserarii pentru o perioadă de până la 14 zile cu
mențiunea că la 40% dintre acestea perioada a fost de 7 zile .(Figura 6 )
Figura 6

La 24 catetere (reprezentând 80%) pentru schimbarea pansamentului cateterului
venos central simplu s -a folo sit Betadina iar la restul celor 6 catetere (reprezentand
20%) dezinfecția s -a efectuat cu Dermobacter 2%(Figura 7).
131232
43%40%10%7%
0 2 4 6 8 10 12 14<7 zile7 pana la 14 zile14 pana la 21 de zile21+ zile
20%
80%Cateter venos central simplu
Dermobacter
Betadina

La 22 catetere (reprezentând 73%) pentru schimbarea pansamentului cateterului
venos central de dializa s -a folo sit Betadina iar la restul celor 8 catetere
(reprezentand 27%) dezinfecția s -a efectuat cu Dermobacter (Figura 8).

O analiza a datelor studiului a demonstrat că la 28 cvc ( 61%) din cazurile în care
s-a folo sit betadină la dezinfectarea locului de inserție în timpul schimbării
pansamentului, rezultatul la însămânțarea CVC -urilor a fost pozitivă în timp ce,
atunci când s -a utilizat Dermobacter a fost de 21% (Figura 9 )

27%
73%Cateter de dializa
Dermobacter
Betadina
18
1128
3
B E T A D I N A D E R M O B A C T E RNegativ Pozitiv

Din datele cateterelor urmarite pe parcursul studiului s-a observat că principalul
motiv pentru inlocuirea pasamentului cateterului venos central simplu a fost
respectarea protocolului impus. In numar mai mic au fost alte cauze,acestea
fiind:imbibarea cu sange sau secretii a pansamentului și dezlipirea. (Tabel 8)

La cateterul venos central s -a observat un numar mai mare de dezlipir e a
pansamentului decat in cazul cateterul de dializa. Tabel 9

Motivul inlocuirii pansamentului
Numarul de pansari la cele 30 de
catetere de dializa

De rutina
33

Imbibarea cu secretii sau
sange,dezlipirea,alte cauze.

7

Motivul inlocuirii pansamentului
Numarul de pansari la cele 30 de
catetere

De rutina

38

Imbibarea cu secretii sau
sange,dezlipirea,alte cauze.

16

O po șibila cauza a acestor diferenta este :locul de inserție ,pilozitate crescuta in
cazul barbatilor,scaderea eficacitatii adezivului pansamentului in cazul pacientiilor
cu diaforeza.
Din datele studiului nostru s -a observat că 5 participanti cu catetere venoase
șimple au prezentat sangerari in jurul cateterului in timp ce la cateterul de dializa au
fost 2 cazuri. ( Figura 10 )

051015202530
Cateter de dializa catater simplu
Sangerare Fara Sangerare

Conform datele studului s -a evidențiat respectarea următoarelor precauțiuni
universale la inserția cateterului venos central:Spalarea și dezinfectia
mainilor,utilizarea manu șilor sterile,masca faciala,boneta ochelari protectori,halat
de protectie.( Tabel 10).

Tabel 1 0. Respectarea precautiunilor la inserarea de cateter venos central

Tipul de echipament folo sit la inserția CVC
Numărul de catetere
Spălarea mainilor 60
Dezinfecția igienică a mâinii 60
Mănu si sterile 60
Mănu si nesterile 0
Ochelari protectori 6
Boneta 40
Mască facială 58
Halat de protecție 60

Din totalul de 94 de inlocuiri a pansamentul pe toata perioada studiului de CVC s -a
observat că la 4 cazuri nu au fost folo șite manu si sterile( Tabel 1 1).
Tabel 14. Respecatarea regulilor de asespie la schimbarea pansamentului CVC
Precauțiuni universale utilizate la
schimbarea pansamentului Numărul de pansări
Spălarea șimplă pe mâini 94
Dezinfecția igienică a mâinii 76
Mănu si sterile 90
Mănu si nesterile 4
Boneta 0
Halat de protecție 3
Ochelari de protecție 1
Comprese sterile 24
Tegaderm cu Clorhexidină 2% 70

Principalul crietriu de indepartare a catetrului venos central la un numar de 44
pacienți (73%) a fost sfar situl tratamentului. La 9 pacienti (13%) a fost prezenta
malfunctia cateterului facand ca acest motiv fie pe locul II în suprimarea CVC. Pe
locul 3 sunt semnele de inflamatie la locul cateterului, iar decesul rangul IV.
(Figura 11)
Figura 1 1:Criteriul de indepartare a cateterului.

4485 3Indepartarea cateterului
Sfarsitul tratamentului
Malfunctia CVC
Semne inflamatie
Deces

4.Discutii
Complicatiile reprezinta o problemă importantă de sănătate deoarece pot duce la o
creșterea morbidității și chiar mortalității in randul pacienților, în plus, acestea cresc
durata de spitalizare și costurile acordate îngrijirii pacientului.

Pentru realizarea acestui studiu au participat 60 de pacienți internați în 2
departamente de anestezie și terapie Intensivă chirurgicală si medicală a spitalului
judetean de urgenta Cluj care au fost urmăriți pe o perioada de 6 luni și la care s -a
încercat gașirea motivelor principale care au dus la aparitia complicatiilor de
cateter venos central și cateter tunelizat.

Aparitia complicatiilor este intr -o stransa legatura cu durata de spitalizare a
pacientului. Cvc sunt o unealta importantape sectiile de terapie
inten șiva.Cunoasterea factorilor de risc și implementarea unu protocol strict vor
ajuta la reducerea numarului și severitatii complicatiilor.

Un studiu facut in SUA pe sectiile de terapie inte nșiva ne spune ca incidenta
infectiilor de cateter este scazuta in 3 locuri de inserție (Jugulară interna,
subclaviculara și femurala ) daca manopera se face in conditii sterile, și asistenta
medicala este efectuata de persona calificat.[ 6]

Pansarea și securizarea cateterului trebuie sa furnizere o bariera imp otriva
colonizarii micorbiene șiinfectiei, și sa fie in acela si timp comfortabila pentru
pacient

Într-un studiu [28] s -a evidențiat faptul ca Dermobacter este superioara aspect
observat și în lucrarea de față în care dintr -un număr de 14 catetere dezinfectate cu
Dermobacter 3 au avut diagnostic pozitiv in timp ce restul de 11 au avut rezultat
negativ .

În timpul efectuării unei manopere invazive spălarea și dezinfecția mâinilor precum
și utilizarea echipamentului de protecție sunt absolut obligator ii[14]. CVC fiind o
manoperă invazivă adesea asociata cu apariția infecțiilor nosocomiale,este necesară
respectarea stricta aregulilor universale.În mare parte, la nivel declarativ, acestea au
fost respectate și pe parcursul acestui studiu : la canularea ve nelor s-a utilizat
spălarea șimplă, dezinfecția mâinilor și echiparea mănuși lor sterile,halatul de
protecție la 60 catetere .

5.Concluzii
 Majoritatea pac ienților(15) incluși în studiu au fost din grupa de varsta 61+
 62% din pacientii inclu și in studiu au fost de sex masculin
 In procent de 70%,participantii au fost din mediu urban
 Dintre participantii la studiu cei mai multi au stat pe sectia de ati intre in 1
și zile (32%)
 În lotul cataterului venos simplu a dominat un număr crescut d e abordări ale
venei jugulare (21) la polul opus fiind vena femurala
 In lotul cateterului de di aliza locul de inserție dominant a fost la vena
femurala (26 catetere).
 Tipul cateterului simplu preferat in manopera a fost cel cu 3 lumene (86%).
 94% din cateterele de dializa au fost fixate cu tegaderm șiclorhexidina 2%.
 Cateterele venoase șimple au fost fixate in proportie de 93% cu tegaderm și
clorhexidina 2%
 56% din cateterele venoase șimple au putut fi pastrate in locul inserarii
pentru o perio adă de până la 14 zile.
 La 24 catetere (reprezentând 80%) pentru schimbarea pansamentului
cateterului venos central simplu s -a folo sit Betadina
 La 22 catetere (reprezentând 73%) pentru schimbarea pansamentului
cateterului venos central de dializa s -a folo sit Betadina
 Studiului a demonstrat că la 28 cvc (61%) din cazurile în care s -a folo sit
betadină la dezinfectarea locului de inserție în timpul schimbării
pansamentului, rezultatul la însămânțarea CVC -urilor a fost pozitivă.
 La dezinfectarea locului de inserție cu Dermobacter rezultatul de la
insamantarea cvc -urior a fost de 21%pozitiv.
 S-a observat că 5 participanti (17%) cu catetere venoase șimple au
prezentat sangerari in jurul cateterului in timp ce la cateterul de dializa au
fost 2 cazuri (7%).
 Din datele cateterelor urmarite pe parcursul studiului s -a observat că
principalul motiv pentru inlocuirea pasamentului cateterului venos central
simplu a fost respectarea protocolului impus.

 S-au evidențiat respectarea următoarelor precauțiuni universale la inserția
cateterului venos central:Spalarea și dezinfectia mainilor,utilizarea
manu șilor sterile,masca faciala,boneta ochelari protectori,halat de protectie.
 S-a observat ca in 4 cazuri din 94 nu s -au folo șit manu și sterile in timpul
schimbarii pansamentul ui.
 Principalul crietriu de indepartare a catetrului venos central la un numar de
44 pacienți (73%) a fost sfar situl tratamentului

Anexa 1
Protocol de cercetare

1.Nume , prenume :
2.Vârsta :
3 Domiciliu □Urban □Rural
4.Data prezentării pe A TI
5.Data externării din A TI:
6.Sex: □ feminin □ masculin
7.Durata staționării pacientului in departament:
□intre 1 si 7 zile □intre 7 si 14 zile
□între 14 si 21 de zile □peste 21 de zile
8.Locul unde s -a montat CVC: □ Bloc Operator□ secția A TI
9. S-a respectat protocolul la montarea CVC:
□ da
□ nu in totalitate □spălare simplă pe mâini □dezinfecția igienică a mâinii
□mănu si sterile □mănu si nesterile □ochelari protectori
□mască facială □halat de protecție
10.Locul de inserție a CVC :
□ vena safenă stângă/dreaptă □ vena sublaviculară stângă/dreaptă
□ vena femurală stângă/dreaptă □altele
11. Modul de dezinfectie la inserția CVC: □betadină □clorhexidină
12.Tipul CVC: □ 2 lumene □ 3 lumene □ 5 lumene
13.Tipul pansamentului aplicat CVC:
□ tegaderm film
□ comprese sterile + leucoplast
□ tegaderm cu clorhexidină

14.Tipuri de medicație administrate pe CVC :
□ alimentație □ antibiotice □ cardiotonice □ sânge □ antimicotice □ altele
15.Dezinfectante folo șite la schimbarea pansamentului:
□ betadină □ alcool medicinal □ dermobacter □clorhexidină

16.Respectarea regulilor de asespie la schimbarea pansamentului cateterului
□spălare simplă pe mâini □dezinfecția igienică a mâini
□mănuși sterile □mănu si nesterile □ochelari protectori
□mască facială □halat de protecție
17. Complicațiile CVC:
□ nu a avut complicații deoarece cateterul s -a scos conform protocolului
□ sângerare
□ hematom local
□ extravazări de soluții
□ dezlipire
□ murdărire vizibilă
□ rupere/alterare cateter
18. Germeni dezvoltați:
□ nu
□ da □ rezultate la 7 zile
□ rezultate la 14 zile

Anexa 2
Formular de informare și consimțămant informat al participantului la studiu

Descrierea studiului
Studiul : „ Nursingul pacientilor cu cateterizare venoasa centrala:cateter venos
de dializa vs cateter venos simplu ” cu scop de cercetare si imbunatatire a
așistentei medicale de urgenta la nivel de nur șing are drept scop: ameliorarea
nurșingului în supravegherea si îngijirea pacienților cu cateter venos central si
complicatiilor.

„Sunteți invitat să participați într -un studiu de cercetare. Înainte de a lua o
hotărâre este important să înțe legeți ce presupune această cercetare. Vă rugăm să
citiți cu atenție informațiile următoare.

Descrierea sumară a examinărilor și parametrilor supravegheați : vârstă, sex,
mediu, antecedente personale patologice, durata de staționare în departament, durata
menținerii cateterelor venoase centrale si numarul de evaluări, dispozitive atașate
cateterelor, medicamente administrate, tipurile de germeni dezvoltați.
Procedurile care vor avea loc în timpul cercetării nu au aspect experimental si
nu vor cauza neplaceri presoanelor incluse in studiu. Persoanele incluse in studiu nu
au obligatii fin anciare, studiul desfasurandu -se prin libera consfiintire a partilor,
fara remuneratie financiara. Datele medicale vor fi strict confidentiale, iar studiul
are acordul Comi șiei de Etica a Spitalului Clinic Judetean de Urgenta.
Depinde numai de dumneavoastră dacă veți hotărî să participați sau nu. Dacă o
veți face, veți primi formularul de informare si va trebui să semnați un formular de
conșimțământ. Sunteți liber să vă retrageți în orice moment, fără a da explicații.
Decizia d e a vă retrage sau cea de a nu participa, nu vor afecta standardele de
calitate ale îngrijirii medicale pe care o primiți sau o veți primi pe viitor .
„Nu putem să vă promitem că studiul vă va ajuta pe dumneavoastră, dar
informațiile pe care le obținem ar putea îmbunătăți calitatea profe sionala a
așistentilor medicali , respectiv calitatea actului medical.”

Declaratie minimală de con simțământ
”Mi-au fost clar explicate pe intelesul meu toate aspectele medicale si ale
studiului in care o voi fi implicat și în consecință imi exprim liber con simțământul
la acest studiu ”.
Înțeleg și accept că a șistentii medicali licentiati care ma a șista nu imi pot
oferi garanții, dar le acord încrederea și îi desemnez să acționeze n umai spre binele
meu după priceperea și experiența lor profe șională în toate aspectele legate de
ingrijirea mea".

Data Semnătura pacient

Asistent medical examinator,
Tamas Ioan Vlad

BIBLIOGRAFIE
1. Papilian V , Anatomia omului -vol.II : Splahnologia ; editia a XI -a ; revizuită
de Albu I., Vaida A. ; București : Editura BIC ALL 2006

2. The incidence of infectious complications of central venous catheters at the
subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intenșive care unit
population.Deshpande KS1, Hatem C, Ulrich HL, Currie BP, Aldr ich TK,
Bryan -Brown CW, Kvetan .

3. Hagău N.Curs de anestezie si terapie intensiva Editura Medicală Universitară
“Iuliu Hațieganu”, Cluj -Napoca , 2008
4. Ghid de urgente medicale;Editura Medicala S.A; 1998;Dorothee
Bergfleed,Bettina Assmann Sauerbrey
5. Irwin and Rippe's Procedures,techniques and minimally invasive monitoring
in intensive care medicine 5th edition;Richard S.Irwin,James M.Rippe,A lan
Lisbon,Stephen O.Heard. Wolters Kluwer, Philadelphia,2012
6. Notiuni de anestezie si terapie intesiva pentru asistenti medicali licentiati si
moase; Daniela Ionescu; Editura: Casa cartii de stiinta;2012
7. Hemodializa principia teoretice si practice;Coordonator :Adrian Covic Prefata
de:Mircea Penescu;Dr Mirela Gherman –
Caprioara ;L.Voroneanu,M.Apetrii;Casa editoriala Demiurg;Iasi; 2010

8. Ghid practic de dializă;Coperta: Ana Maria Orban Desene: Camelia Iliescu
Tehnoredactare: Camelia Iliescu, Eugen Podgoreanu;ISBN C opyright © 2003

9. The incidence of infectious complications of central venous catheters at the
subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intenșive care unit
population.Deshpande KS1, Hatem C, Ulrich HL, Currie BP, Aldrich TK,
Bryan -Brown CW, Kvetan V.

10. http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2012/25%20Prevenirea%20infectii
lor%20cvc.pdf

11. Who Guidelness on Hand Hygiene in Health Care, First Global patient Safety
Challenge Clean Care is Safer Care, WHO Geneva, 2009,1 -37.

12. Sladen A. Invasive monitoring and its complications in the intensive care unit.
Mosby -Year Book:Pennsylvania; 1989. p.191 -198.)
13. Ursea N, Mircescu G. Hemodializa. În Manual de nefrologie, sub red Ursea
N, Edit. Fundației Române a Rinichiului, București,

14. Ursea N, Mircescu G. Terapia de substituție a funcțiilor renale. În Esențialul
în nefrologie sub red Ursea N, Edit. Fundației Române a Rinichiului,
București

15. Ursea N, Ed. Rinichiul artificial și alte mijloace de epurație extrarenală, Edit.
Fundației Române a Rinichiului, Bucu rești, 1997

16. BEJAN, L.;GHISOIU, S.: Tehnica puncției percutane a venelor centrale de
labaza gâtului, 1999, p. 62.

17. Anaesthetic and medical procedures. Department of Anaesthesiology, The
University of Hong Kong

18. PREVENIREA INFECȚIILOR ASOCIATE CATETERULUI VENOS
CENTRAL (CVC);Carmen Guragata Bălașa