SISTEMUL PUBLIC DE SERVICII MEDICALE DIN ROMÂNIA ÎN CONTEXT EUROPEAN MARIANA STANCIU eforma sistemului public de servicii medicale din R omânia,… [631634]

POLITICI SOCIALE
SISTEMUL PUBLIC DE SERVICII MEDICALE
DIN ROMÂNIA ÎN CONTEXT EUROPEAN
MARIANA STANCIU
eforma sistemului public de servicii medicale din R omânia,
iniŃiată în anul 1998, dar nefinalizată până în pre zent, nu a făcut
decât să multiplice costurile sociale ale acestor s ervicii, pe fondul
accentuării calităŃii lor precare, simultan cu redu cerea treptată a accesului unei
părŃi tot mai ridicate a populaŃiei la acestea. Dup ă 15 ani de reformă, România se
situează încă pe locul ultim între Ńările Uniunii E uropene în privinŃa calităŃii
serviciilor medicale publice. Cu toate acestea, mul Ńi specialiști în finanŃe din
România continuă să creadă că doar schimbarea modal ităŃilor de finanŃare a
serviciilor medicale poate determina reușita reform ării sistemului. Articolul de
faŃă relevă starea actuală a sistemului și unele pu ncte necesare de intervenŃie, în
sensul creșterii calităŃii prestaŃiilor medicale. S unt indicate și unele soluŃii pe care
sistemele medicale mai performante ale Ńărilor din UE le:au adoptat pentru
înlăturarea unor probleme specifice.
Cuvinte-cheie : servicii medicale publice, reformă, calitate.
INTRODUCERE : FACTORII DE IMPACT ASUPRA SĂNĂTĂłII POPULAłIEI
În societatea actuală, sistemele publice de servici i medicale sunt, prin
excelenŃă, sisteme deschise, care, în cele mai mult e cazuri, își desfășoară activitatea
în medii sociale intens solicitante. Odată cu creșt erea extraordinară a posibilităŃilor
de tratament oferite de industria farmaceutică și n oile tehnologii medicale, cererea
de servicii sEa multiplicat exponenŃial. Ca funcŃie a stării de sănătate a populaŃiei ,
cererea de servicii poate exercita o presiune mai mare sau mai mică asu pra
performanŃelor unui sistem medical, starea de sănăt ate fiind, la rândul său, o
rezultantă a influenŃei unui număr mare de factori.
Marc Lalonde (1974) – fost ministru al sănătăŃii și bunăstării canadian – analizând
conceptul de „ domeniu al sănătăŃii ” ( health field ), a precizat că „ asistenŃa medicală ”
(health care ) este doar un segment al acestuia. El a identifica t patru categorii de factori
ce pot afecta „ starea de sănătate ”:
– biologia umană – cu factorii sănătăŃii fizice și mentale , corelaŃi cu moștenirea
genetică ;

Adresa de contact a autorului : Mariana Stanciu , Institutul de Cercetare a CalităŃii VieŃii al
Academiei Române, Calea 13 Septembrie, nr. 13, sect or 5, 050711, București, România, eEmail:
[anonimizat].
CALITATEA VIEłII, XXIV, nr. 1, 2013, p. 47–80 R

MARIANA STANCIU 2 48
– mediul exterior – cu factorii de influenŃă externi corpului fizic , asupra cărora
persoana nu are sau are puŃin control – incluzând t oŃi factorii, începând de la
mediul natural până la mediul psihosocial;
– stilul de viaŃă – cu factori aflaŃi sub controlul deplin al persoanei , ce pot
contribui la menŃinerea stării de sănătate, ori pot cauza îmbolnăvirea sau decesul
persoanei în cauză;
– sistemul public de servicii medicale – cu factorii ce decurg din (ne)aplicarea
unor politici medicale , sau din calitatea practicii și asistenŃei medicale .
Lalonde a precizat sfera de acŃiune și responsabilitatea serviciilor medicale ,
atribuind o responsabilitate mai mare beneficiarilo r de servicii medicale, care, prin
comportamentul lor, pot influenŃa decisiv propria s ănătate și sănătatea comunitară.
Potrivit lui Lalonde, peste jumătate din influenŃel e asupra stării de sănătate,
decurg din nivelul de trai, care este inclus în categoria factorilor ce Ńin de mediul
exterior . Un rol accentuat (15–20%) în condiŃionarea sănătă Ńii revine și calităŃii
serviciilor medicale (Lalonde, 1974).
Prin Programul de Monitorizare a SănătăŃii Publice al ComunităŃii Europene
iniŃiat în perioada 2003–2008, a fost elaborată o l istă de 88 de indicatori relevanŃi
pentru domeniul sănătăŃii publice, care precizează, alături de starea sănătăŃii
populaŃiilor europene, și viziunea, valorile și con cepŃia europeană asupra sănătăŃii
publice (ECHI European Community Health Indicators). În etapa urm ătoare a acestui
program (2008–2013) sEa procedat la consolidarea si stemului de indicatori (prin acŃiuni
de verificare practică) în scopul realizării unui s istem durabil european de monitorizare a
sănătăŃii publice. Unii dintre cei 88 de indicatori sunt deja implementaŃi în sistemele
de monitorizare europene. Indicatorii respectivi se situează sub forma unor
răspunsuri la intersecŃia dintre politicile medical e și seriile de date care confirmă
sau nu oportunitatea politicilor respective.
Lista de indicatori ECHI include:
– indicatori demografici și socioeconomici : populaŃia pe sexe/vârste, rata
nașterilor, distribuŃia vârstei mamelor, rata ferti lităŃii, prognoze populaŃionale,
nivelul de educaŃie al populaŃiei, nivelul de ocupa re, șomajul, populaŃia situată sub
pragul sărăciei, inegalităŃi ale veniturilor;
– indicatori privind statusul sănătăŃii : speranŃa de viaŃă, speranŃa de viaŃă după
nivelul de educaŃie, mortalitatea infantilă, rata m ortalităŃii perinatale, mortalitatea
specifică pe afecŃiuni, decese corelate cu consumul de droguri, decese corelate cu
fumatul, decese corelate cu consumul de alcool, exc esul de mortalitate corelat cu
valurile de caniculă, boli transmisibile (selecŃie) , HIV/SIDA, incidenŃa cancerului,
incidenŃa prin diabet, demenŃa, depresia, infarctul miocardic acut, atacul cerebral,
astmul, afecŃiunile pulmonare, greutatea scăzută la naștere, răniri de diverse categorii,
tentative de sinucidere, percepŃia populaŃiei asupr a propriei sănătăŃi, morbiditatea
cronică, limite funcŃionale, dureri musculare, stre sul/bunăstarea psihologică, ani de
viaŃă sănătoasă, speranŃa de viaŃă sănătoasă;
– indicatori privind determinanŃii sănătăŃii : indicele masei corporale, tensiunea
arterială, obiceiul de a fuma, fumatul în cazul fem eilor însărcinate, consumul total

3 SISTEMUL PUBLIC DE SERVICII MEDICALE DIN ROMÂNIA 49
de alcool, consumul de fructe, consumul de vegetale , alăptarea copilului la sân,
activitatea fizică, riscuri la adresa sănătăŃii cor elate cu munca, suportul social,
expunerea la agenŃi de poluare (10 categorii de age nŃi);
– indicatori privind intervenŃii asupra stării de s ănătate – serviciile medicale :
acoperirea prin vaccinare a copiilor, rata vaccinăr ii antigripă a persoanelor vârstnice,
monitorizarea cancerului de sân, monitorizarea canc erului de colon, prima vizită la
medic a femeii gravide, număr de paturi în spitale, număr de medici angajaŃi, număr
de asistente medicale angajate, mobilitatea special iștilor în domeniul medical, număr
de ieșiri din spital pe categorii de diagnostic, ca zuri ameliorate în ambulatoriu pe
categorii de diagnostic, număr de internări în spit al pe categorii de diagnostic, solicitări
ale medicului generalist declarate de pacienŃi/înre gistrate de medici, număr de
solicitări ale pacienŃilor adresate sectorului medi cal (ambulatoriu, stomatologie etc.),
intervenŃii chirurgicale, medicină internă – număr de consultaŃii acordate pacienŃilor,
mobilitatea pacienŃilor, acoperirea prin asigurări medicale, cheltuielile cu sănătatea,
rata supravieŃuirii în cazurile de cancer, cazurile de internare în spital peste 30 de zile în
cazurile de comoŃie cerebrală, echitatea accesului la serviciile de sănătate (în ambulatoriu,
la dentist etc.), timpul de așteptare pentru interv enŃia chirurgicală, infecŃii ale unor
răni chirurgicale, calitatea tratamentului cancerul ui, controlul diabetului;
– indicatori ai promovării sănătăŃii : politici de mediu antifumat și antiexpunere
la fumul de Ńigară, politici de nutriŃie sănătoasă, politici și practici privind stilurile
de viaŃă sănătoase, programe integrate în diverse l ocaŃii – la locurile de muncă, în
școli, în spitale (European Commision, 2012).
MISIUNEA SERVICIILOR MEDICALE PUBLICE
În orice societate modernă, sistemul public de servicii medicale are o
importanŃă vitală . Aceasta decurge din caracterul lui indispensabil, din investiŃiile
mari în capitalul uman, din numărul ridicat al pers oanelor deservite și din implicaŃiile
capitale ale funcŃionării serviciilor medicale în t oate domeniile vieŃii sociale.
Progresul tehnic impune schimbări și reforme tot ma i frecvente și mai
radicale ale serviciilor de sănătate. MulŃi special iști în finanŃe tind să creadă că
reformarea modalităŃilor de finanŃare a serviciilor medicale constituie cheia reușitei
în structurarea unor sisteme medicale eficace. Cuan tumul și distribuŃia pe sectoare
a finanŃării sunt importante, dar acestea rezolvă d oar o parte a problemei eficacităŃii
sociale a serviciilor medicale. O strategie de refo rmă realistă trebuie să aibă în
vedere, deopotrivă, reglementarea sectorului public și privat, organizarea, producŃia
și distribuŃia către beneficiari a serviciilor de s ănătate și, nu în ultimul rând,
acŃiunile preventive.
Prin importanŃa socială și consecinŃele intervenŃiei lor, serviciile de
sănătate, serviciile medicale sau cele sanitare sun t produse publice . Serviciile
respective nu ar putea funcŃiona satisfăcător prin mecanismele actuale ale pieŃei
libere, din mai multe motive. Propensiunea relativ scăzută spre consumul de

MARIANA STANCIU 4 50
servicii medicale a populaŃiei generează unele externalităŃi ce pot determina eșecul
pieŃei în satisfacerea intereselor publice de resort. De aceea, producerea unor
asemenea servicii nu poate fi lăsată la iniŃiativa liberă a pieŃei care, în cel mai bun
caz, le va oferi în cantităŃi insuficiente sau în c ondiŃii de calitate necorespunzătoare
cerinŃelor. Pe de altă parte, se pune și problema asimetriei informării agenŃilor
cererii și ai ofertei în privinŃa oportunităŃii angajării anumitor acte de consum. De
aceea, în Ńările civilizate, guvernele au în atribu Ńii adoptarea de politici de sănătate
și medico:sanitare aplicabile la nivel naŃional. Acestea stabilesc cine și în ce
condiŃii deŃine responsabilitatea înfiinŃării, administrării și controlării calităŃii
serviciilor pentru ocrotirea sănătăŃii la nivelul fiecărei comunităŃi, cine, cum și cât
plătește pentru acoperirea costurilor serviciilor medicale , cine, cum și cât produce
în materie de bunuri și servicii medicale strategice .
Orice sistem public de servicii medicale are ca obiectiv generic asigurarea
sănătăŃii populaŃiei prin metode specializate de ti p preventiv și terapeutic, rolul său
concret configurânduEse în funcŃie de capacitatea s a de prevenŃie, limitare și restrângere
a incidenŃei îmbolnăvirilor. Concret însă, prea puŃ in se acŃionează preventiv,
investinduEse mai mult în tratamente și recuperare. Cererea de servicii medicale
este derivată din cererea de sănătate care, la rândul său, este condiŃionată prin
nivelul de educaŃie, gradul de informare al populaŃ iei și, nu în ultimul rând, de
venitul disponibil pentru acest scop.
Prin definiŃie, dintre performanŃele oricărui sistem de sănătate publică nu pot lipsi:
– asigurarea calităŃii și oportunităŃii practicii ș i asistenŃei medicale;
– finanŃarea eficace și distribuŃia socială echitab ilă a serviciilor;
– asigurarea serviciilor de urgenŃă, în limitele un or costuri larg acceptate social.
Obiectivele sociale cele mai larg adoptate de serviciile medicale publ ice sunt:
– realizarea unui acces universal și egal la un pac het minim de servicii și la
un nivel de calitate acceptabil;
– menŃinerea cheltuielilor pentru sănătate la un ni vel larg acceptat social;
– utilizarea eficientă a resurselor intrate în sist em.
InvestiŃiile în capitalul uman se iniŃiază atât la nivel societal, cât și la nivel
individual. De regulă, oamenii investesc în propria lor educaŃie și sănătate, pentru a
atinge o stare de normalitate a vieŃii, pentru a pu tea desfășura o activitate utilă social,
pentru a fi productivi, pentru a obŃine venituri și implicit un nivel ridicat al calităŃii
vieŃii. Ei nu sunt simpli consumatori de pe piaŃă a i produselor/serviciilor adresate
îngrijirii sănătăŃii, ci, prin eforturi proprii, su nt și producători ai propriei sănătăŃi,
prin alocarea unor resurse economice și de timp în acest sens.
Asigurarea calităŃii serviciilor medicale vizează diferite dimensiuni ale
sistemului:
– calitatea clinică și securitatea epidemiologică a sistemului;
– cultivarea acelor atribute ce determină încrederea pacienŃilor în sistem ;
– asigurarea confidenŃialităŃii asupra serviciilor acordate;
– asigurarea dreptului la corectă informare și la libertatea de alegere a
pacienŃilor;

5 SISTEMUL PUBLIC DE SERVICII MEDICALE DIN ROMÂNIA 51
– minimizarea birocraŃiei impuse pacienŃilor, furnizorilor și personalului d e
specialitate, la toate nivelurile sistemului;
– dotarea sistemului cu tehnică și instrumentar medical care să permită
desfășurarea eficientă și non/minim invazivă a tera piilor și intervenŃiilor medicale
necesare;
– informatizarea cât mai avansată a sistemului , în vederea creșterii gradului de
informare a decidenŃilor, reducerii corupŃiei și fr audei, creșterii preciziei, oportunităŃii
și rapidităŃii de intervenŃie a acestora.
DificultăŃi frecvente ale sistemelor de îngrijire a sănătăŃii . Toate Ńările în
curs de dezvoltare se confruntă cu dificultăŃi majo re în privinŃa asigurării sănătăŃii
publice, cele mai frecvente derivând din:
– fondurile insuficiente pentru finanŃarea servicii lor;
– accesul relativ restrâns al beneficiarilor de ser vicii medicale la unele
produse farmaceutice;
– alocarea neoptimă în sistem a fondurilor colectat e, în raport cu nevoile sociale;
– organizarea deficitară a distribuŃiei serviciilor – accesul relativ redus al
anumitor categorii de populaŃie la informare, preve nŃie și asistenŃă medicală.
Potrivit unor evaluări recente, „ sistemul de sănătate din estul Europei este
bolnav, aflându:se într:un permanent du:te:vino de la modelul centralizat, la
privatizare și înapoi. Sistemul de sănătate din est ul Europei trebuie reformat.
Acestea sunt câteva dintre concluziile jurnaliștilo r austrieci, în urma unei analize
realizate de cotidianul Wirtschaftsblatt, despre si stemele de sănătate din Ńările est:
europene. Sănătatea este scumpă, iar despre modul î n care trebuie finanŃată și
care sunt structurile de asigurare optime, rămân te me de discuŃie nu doar în
Austria, ci și în majoritatea Ńărilor din Est. De l a trecutul comunist comun al
acestor Ńări, sistemul de sănătate s:a dezvoltat în tr:un mod diferit de la o Ńară la
alta. Slovenia alocă 9,4% din PIB pentru sănătate ș i este de departe un elev model
din acest punct de vedere, în timp ce în restul Ńăr ilor procentul nu depășește 7%.
Bacșișul omniprezent, emigrarea medicilor și speran Ńa de viaŃă extrem de scăzută
sunt realităŃi în Ńările din Est, comentează jurnal iștii austrieci, care prezintă o
«radiografie Ńară cu Ńară a situaŃiei »”. Cât despre sistemul românesc, „ acesta
deŃine lanterna roșie în toate clasamentele europen e privind sistemele de sănătate
publică ” (Deak, 2012).
Despre sistemele medicale estEeuropene se afirmă fr ecvent că ar fi, ca și cel
din România, insuficient finanŃate. Este drept, o s trategie de finanŃare optimă a
sistemului medical public se poate dovedi, în sine, un mijloc eficient de reformare.
OpŃiunea de finanŃare aleasă trebuie să fie compati bilă cu posibilităŃile concrete ale
sistemului economic finanŃator, dar și cu scopurile sau obiectivele sociale urmărite.
Creșterea costurilor îngrijirilor medicale este un fenomen general, prezent la scară
mondială, fiind determinat de dezvoltarea tehnologi ilor moderne tot mai scumpe,
de apariŃia unor medicamente noi, de schimbările de mografice și epidemiologice,
de îmbătrânirea unei părŃi mari a populaŃiei, de re apariŃia unor boli infecŃioase și
parazitare în rural, de incidenŃa mărită a unor bol i cronice în urban.

MARIANA STANCIU 6 52
MODELE EUROPENE DE SERVICII MEDICALE PUBLICE
Schimbările demografice de după anul 1990, precum ș i creșterea resurselor
necesare susŃinerii sănătăŃii publice, în cele mai multe Ńări, în ritmuri ce au depășit
posibilitatea sau disponibilitatea publică de a le finanŃa, au readus în dezbatere
problema modelelor de organizare și finanŃare ale s istemelor medicale europene.
Simultan cu nevoile de bază ale sănătăŃii populaŃiei , au crescut și aspiraŃiile de
consum ale claselor de mijloc , pe măsură ce acestea au dobândit niveluri tot mai
ridicate ale veniturilor. Asemenea categorii de pop ulaŃie, tot mai consistente în
vestul Europei, solicitând servicii tot mai perform ante, au orientat oferta spre
angajarea unor costuri tot mai ridicate. Pe un asem enea fond, sistemele medicale
publice vest și nord europene au căpătat un avans s emnificativ, comparativ cu cele
din sud și, mai ales, din estul continentului. Ca u rmare, dezbateri intense pe tema
modelelor adoptate și a modalităŃilor de finanŃare au avut loc atât în interiorul
sistemelor existente, cât și la nivelul opiniei pub lice – atestând, astfel, interesul
general ridicat faŃă de aceste servicii.
În ultimul secol, în Europa sEau afirmat trei model e de sisteme medicale publice,
având ca argumente principale modalitatea de finanŃare și organizarea ofertei :
– modelul Beveridge – finanŃat prin bugetul central al statului, organi zat și
gestionat de stat, din resurse colectate prin siste mul public de taxe și impozite;
specialiștii din sistem sunt angajaŃi ai statului, resursele din sistem fiind distribuite
medicilor, în funcŃie de numărul pacienŃilor trataŃ i; reglementarea eligibilităŃii – la
nivelul medicinei preventive și primare – este de t ip universalist; cererea de servicii
medicale se poate dovedi, adesea, excesivă în rapor t cu resursele din sistem;
orientarea și ponderarea cererii pentru serviciile de tip secundar este instituită la
nivelul medicilor de familie, iar pentru serviciile de tip terŃiar – prin listele de
așteptare . PacienŃii au dreptul de aEși alege medicul de fam ilie și pot opta
complementar pentru plata unor asigurări medicale p rivate; deŃinătorii de asigurări
private pot transcende, în anumite condiŃii, listel e de așteptare. Criticile cele mai
frecvente adresate modelului se referă la limitele pachetului de servicii de bază , la
limitele resurselor alocate tratării anumitor afecŃ iuni, a consecinŃelor intervalelor
prea lungi înscrise pe listele de așteptare, pentru populaŃia care nuEși poate permite
contractarea unor asigurări private. Un asemenea mo del este experimentat de
Marea Britanie, Finlanda, Norvegia, Suedia ș.a.;
– modelul Bismarck – finanŃat pe principiul asigurărilor sociale, prin cotizarea
unei părŃi din venituri de către angajatorii și ang ajaŃii în muncă; instituŃiile care
administrează fondurile de asigurări medicale sunt nonprofit, activitatea acestora este
atent monitorizată la nivel public, fiind supusă fr ecvent unor critici din partea
personalului medical sau a beneficiarilor de servic ii (că nu se aplică în mod
transparent anumite politici, că nu se realizează c ea mai echitabilă redistribuŃie a
resurselor ș.a.). Modelul Bismarck a fost preferat în Ńările unde masele de salariaŃi au
fost, pe termen lung, deosebit de consistente, deoa rece colectarea fondurilor nu a
întâmpinat dificultăŃi. Și în Ńările care aplică mo delul Bismarck sunt utilizate resurse

7 SISTEMUL PUBLIC DE SERVICII MEDICALE DIN ROMÂNIA 53
de la bugetul public sau alte categorii de subvenŃi i pentru finanŃarea unor programe
de sănătate publică. În prezent, criticile adresate acestui model au devenit extrem de
vocale, din cauza dificultăŃilor de colectare a res urselor, pe fondul creșterii șomajului
și a îngustării bazei sociale de finanŃare; modelul este experimentat de Germania,
Austria, Olanda, FranŃa, Belgia ș.a.;
– modelul Semashko – apropiat, ca principiu generic de modelul Beverid ge prin
aceea că finanŃarea, organizarea și gestionarea est e efectuată de către stat, și de
modelul Bismarck prin colectarea resurselor sub for ma unor cote de participare la
finanŃare, aplicate unei mase salariale disciplinat e și, de regulă, extinse; se deosebește
de modelul Beveridge prin obligativitatea pacienŃil or de a utiliza doar serviciile
arondate în zona lor de rezidenŃă, și de modelul Bi smarck prin aceea că funcŃionează
întrEun mediu economic de unde asigurările medicale private lipsesc. A fost aplicat
vreme de decenii în Ńările foste socialiste, cu rez ultate diferite de la o Ńară la alta, și de
la o epocă (de finanŃare) la alta. Oricât de dezast ruos a fost sistemul respectiv înainte
de anul 1989, românii au ajuns săEl regrete de mult e ori, mai ales după anul 1997,
când reforma în sectorul medical românesc a căpătat amploare.
Cele mai multe dintre Ńările europene nu au adoptat , în formă pură, unul sau
altul dintre modelele descrise mai sus, preferând v ariate mixEuri ale acestora. De aceea,
modelele de sisteme medicale existente pot să pară tot atâtea câte naŃiuni europene
există, deși principiile de bază ale acestora sunt relativ puŃine. De regulă, fiecare Ńară a
ales o coordonată a sistemului căreia iEa acordat m ai multă importanŃă și mai multe
resurse, în funcŃie de strategia socială și ideolog ia politică avută în vedere, sacrificând
inevitabil alte virtuŃi ale sistemului. Astfel, dif erite Ńări au reglementat fie un acces
universal la un pachet de servicii de bază, restul serviciilor prestânduEse în funcŃie de
limitele resurselor și de ordinea înscrisă pe lista de așteptare, fie au reglementat o mai
mare libertate a opŃiunilor consumatorilor de servi cii, dar mărind costurile asigurărilor
(contribuŃiilor sau taxelor) și ale serviciilor. Ac eastă ultimă opŃiune impune însă o
diminuare a accesului beneficiarilor, pe criterii e conomice. SUA, de exemplu, dispune
de un sistem tipic în această privinŃă. Deși invest ește relativ mult în sănătate (în jur de
14% din PIB), circa 35 milioane de cetăŃeni nu pot beneficia nici de un pachet medical
de bază, deoarece nuEși permit costul unei asigurăr i. La polul opus se situează modelul
britanic, ce permite accesul universal la un pachet de servicii de bază, dar limitează
opŃiunile în planul ofertei de servicii terŃiare. T otuși, sistemul britanic este unul dintre
cele mai eficace social și mai puŃin costisitoare d in UE, chiar dacă peste un milion de
pacienŃi sunt înscriși pe listele de așteptare pent ru diferite intervenŃii (Vlădescu,
coord., 2004). AfirmaŃii de genul – modelul x este preferabil modelului y – sunt
discutabile. Nici unul dintre modele nu poate depăș i per se tarele funcŃionale ale unui
management de sistem precar, ori vidul de politici medicale, sau oportunitatea
discutabilă a unor politici. Practica socială a dem onstrat că niciun sistem medical nu
poate fi mai performant decât aparatul său manageri al și statul care îl reglementează și
finanŃează. Precaritatea unor instituŃii fundamenta le ale statului se resimte, de regulă,
în eficacitatea colectării și atragerii resurselor necesare serviciilor medicale, în
adoptarea unor politici medicale echitabile și adec vate situaŃiei sociale a populaŃiei, în

MARIANA STANCIU 8 54
organizarea adecvată a ofertei publice în profil te ritorial ori în punerea resurselor la
lucru în sistem. De aceea, deși sistemele medicale se pot clasifica potrivit multor
criterii, criteriul cel mai elocvent este eficienŃa cu care sistemul mobilizează și
utilizează resursele în scopuri sanitarEmedicale. Din această perspecti vă,
eurobarometrele aplicate succesiv în ultimii ani po pulaŃiilor europene relevă că, în
pofida investirii de mari de resurse în sistemele m edicale din Ńările UE, există o
insatisfacŃie relativ ridicată a populaŃiei, legată de finanŃarea și promptitudinea
furnizării serviciilor medicale . Asemenea insatisfacŃii pot avea la bază unele
performanŃe mai scăzute sau unele cazuri concrete d e eșec ale sistemelor sau
practicienilor, dar și existenŃa unui nivel ridicat al aspiraŃiilor.
MODELUL ROMÂNESC ȘI REFORMA SISTEMULUI
La sfârșitul anului 1989, sistemul medical din Româ nia era structurat potrivit
modelului Semashko . Acesta funcŃiona în condiŃii destul de precare, n u atât din
cauza organizării și finanŃări centralizate, cât di n cauza volumului redus de resurse
ce intrau în sistem. SituaŃia respectivă a persista t, totuși, încă șapte ani după
schimbarea regimului politic din decembrie 1989.
Din anul 1994, vechiul model a suferit numeroase tr ansformări, per ansamblu,
destul de ezitante. La început au fost introduse un ele elemente de tip Beveridge în
opt judeŃe, odată cu instituirea medicilor de famil ie ca interfaŃă între serviciile
primare și cele secundare/terŃiare.
Din anul 1997, când, prin Legea nr. 145/1997, au fo st adoptate noi măsuri de
reformă, în sistem a devenit dominant modelul Bismarck –, prin cotele obligatorii
de asigurare achitate de contributori, fixate în fu ncŃie de veniturile acestora. Intrarea
în vigoare a Legii asigurărilor de sănătate a avut loc în anul 1999.
După anul 2004, ca și în cazul asigurărilor de stat pentru pensii, modelul
românesc al serviciilor medicale publice sEa dovedi t tot mai puŃin adecvat noilor
evoluŃii demografice și de pe piaŃa muncii, din cau za dificultăŃilor în colectarea
resurselor, a bazei socialEeconomice tot mai restrâ nse de contribuŃie, din cauza prea
numeroaselor solicitărilor cu titlu gratuit a servi ciilor medicale ș.a.
Totuși, în pofida finanŃării insuficiente și a orie ntării prevalente spre modelul
de tip Bismarck , sistemul șiEa menŃinut, întrEo oarecare măsură, c aracterul social
afirmat înainte de anul 1989. Mai multe categorii d e populaŃie beneficiază gratuit
de servicii, fără compensarea cheltuielilor corespu nzătoare din partea statului.
Practic însă, categorii sociale destul de consisten te, în caz de nevoie, nu pot accesa
serviciile medicale din diverse motive.
InstituŃiile fundamentale ale sistemului public de sănătate din România sunt:
– Casa NaŃională a Asigurărilor de Sănătate, cu rep rezentanŃa sa teritorială;
– Ministerul SănătăŃii;
– Colegiul Medicilor din România;
– reŃeaua publică de servicii (spitale, policlinici , laboratoare, dispensare,
farmacii ș.a.).

9 SISTEMUL PUBLIC DE SERVICII MEDICALE DIN ROMÂNIA 55
Roluri decisive în finanŃarea și organizarea oferte i de servicii medicale au și:
– Ministerul FinanŃelor Publice;
– administraŃia locală și regională (consiliile loc ale și prefecturile);
– Ministerul Muncii și SolidarităŃii Sociale.
Resursele colectate la fondul naŃional de asigurări de sănătate se constituie pe
următoarele căi:
– din contribuŃii ale angajaŃilor sau ale altor per soane ce realizează venituri;
– din contribuŃii ale angajatorilor, sub forma unor cote de participare;
– din contribuŃii ale bugetului public la finanŃare a unor programe naŃionale de
sănătate.
CirculaŃia resurselor în sistem se desfășoară astfe l:
– angajaŃii, angajatorii, alŃi realizatori de venit uri, alŃi contributori participă la
constituirea Fondului NaŃional de Asigurări de Sănă tate (FNAS);
– resursele din FNAS sunt transferate de Casa NaŃio nală de Asigurări de
Sănătate către Casele JudeŃene;
– Casele JudeŃene de Asigurări de Sănătate decontea ză către medici contravaloarea
serviciilor medicale prestate;
– Casele JudeŃene de Asigurări de Sănătate contribu ie și la constituirea unui
fond de redistribuire a resurselor din sistem;
– Bugetul Public de Stat transferă resurse către pr estatorii de servicii medicale,
pentru susŃinerea programelor naŃionale de sănătate ;
– beneficiarii efectuează și plăŃi directe pentru u nele servicii și medicamente.
STAREA ACTUALĂ A SISTEMULUI DE SĂNĂTATE PUBLICĂ DIN ROMÂNIA
Indicele european al sănătăŃii (Euro Health Consumer Index – EHCI) este
un evaluatorEstandard al performanŃelor sistemelor medicale europene. Este publicat
anual de Health Consumer Powerhouse (2012) în Suedia, începând din anul 2005.
În clasamentul utilizat sunt incluse și șapte state din afara UE. Acest indice pune în
valoare interesele consumatorilor de servicii medic ale prin intermediul a 42 de indicatori,
vizând cinci domenii: 1) drepturile pacienŃilor și informarea acestora, 2) accesibilitatea
la servicii, 3) rezultatele sistemului, 4) orientar ea preventivă/varietatea și generozitatea
sistemului, 5) accesul la medicamente.
Per ansamblu, în Ńările europene, EHCI indică o sit uaŃie bună, rezultatele și
condiŃiile oferite de cele mai multe sisteme fiind mai bune de la an la an. Criza
financiară de după 2008 nu a afectat prea mult sist emele medicale din Europa. Deși
de mai multe decenii, în Europa sEa vorbit despre r educerea calităŃii serviciilor
medicale și reducerea finanŃării acestora, de fapt, a avut loc o creștere a calităŃii și o
creștere a finanŃării acestor servicii.
Indicele european al sănătăŃii pune în lumină unele fenomene apărute în urma
crizei financiare:

MARIANA STANCIU 10 56
– creșterea timpului de așteptare în vederea accesă rii unor intervenŃii chirurgicale
costisitoare, mai ales în Ńările puternic afectate de criză;
– creșterea ponderii costurilor directe suportate d e beneficiarii de servicii
medicale;
– diminuarea ritmului de realizare a noi medicament e;
– reducerea accesului populaŃiei la medicamentele n oi.
În plus, indiferent de situaŃia lor economică, mult e Ńări europene sunt
cunoscute ca teritorii predilecte ale infecŃiilor i ntraspitalicești. La jumătate dintre
cele 34 de Ńări evaluate, EHCI a semnalat cod roșu de alertă referitor la riscul de
infecŃie .
Pentru România, indicele EHCI arată că, în pofida contribuŃiei financiare a
UE, din ultimii ani, la reformarea sistemului medic al naŃional, acesta nu dă semne
de schimbare în bine.
Evaluarea performanŃelor diferitelor sisteme medica le naŃionale este realizată pe
o scară ce cuprinde trei grade pentru fiecare indic ator (bine , așa și așa , nu așa de bine ).
Pentru bine se acordă 3 puncte, pentru așa și așa – 2 puncte, pentru nu așa de bine –
l punct.
Tabelul nr. 1
Rangul indicelui european al sănătăŃii (EHCI) pentr u unele Ńări europene, în anul 2012
Subdiscipline
Drepturile
pacienŃilor și
informare Accesul la
servicii Rezultatele
sistemului PrevenŃie,
generozitatea
ofertei Accesul la
produsele
farmaceutice Scor
total Rangul
EHCI
Olanda 170 200 263 163 76 872 1
Danemarca 175 167 250 140 90 822 2
Belgia 117 233 213 140 81 783 5
Suedia 141 100 300 158 76 775 6
FranŃa 136 167 138 140 86 766 8
Austria 141 217 188 111 81 737 11
Germania 117 200 200 111 76 704 14
Estonia 141 167 175 123 48 653 18
Cipru 112 183 188 88 57 627 20
Italia 131 133 213 93 52 623 21
Grecia 88 200 175 88 67 617 22
Lituania 131 183 138 99 33 585 26
Polonia 126 117 188 99 48 577 27
Ungaria 122 167 138 99 52 577 28
Albania 102 217 113 70 33 535 29
Letonia 107 117 138 88 43 491 31
România 88 167 100 88 48 489 32
Bulgaria 88 133 138 64 33 456 33
Sursa : Björnberg A., Euro Health Consumer Index , Health Consumer Powerhouse, 2012.

11 SISTEMUL PUBLIC DE SERVICII MEDICALE DIN ROMÂNIA 57
În clasamentul anului 2012, România a obŃinut 489 d e puncte din totalul de
1 000, plasânduEse pe locul 32 din 34 de Ńări, menŃ inânduEși aceeași poziŃie ca în
anul 2009. Punctajul maxim de 872 puncte a fost obŃ inut de Olanda, aceasta fiind
urmată de Danemarca cu 822 puncte, Islanda cu 799 p uncte, Luxemburg cu 791 puncte
și Belgia cu 783 puncte.
În raportul Euro Health Consumer Index din anul 2012 (Björnberg, 2012) se
afirmă că poate nu este tocmai corect ca sistemul m edical din România să fie
comparat cu cel al Ńărilor europene mai bogate și c u tradiŃie în oferta de servicii
medicale. Compararea României cu CroaŃia (663 punct e), Macedonia (546) sau
Albania (519) ar fi mai potrivită. Rezultatele sist emului medical din România sunt
cele mai slabe dintre rezultatele celor 34 de Ńări din clasament, ceea ce ar trebui să
producă mari îngrijorări la Bruxelles. În raport se afirmă că situaŃia nu se va
schimba până când România nu va crea un sistem de s alarizare decent pentru
medici, dar salariile respective să nu fie dobândit e doar în clinici private sau
primind mită de la pacienŃi.
În ultimii 20 de ani, sistemul românesc sEa aflat î ntrEun continuu așaEnumit
proces de reformă . Nu este sigur dacă acest proces sEa dovedit benef ic pentru
sistem, excelând prin incoerenŃă și chiar absurdita te, în unele cazuri (de exemplu,
desfiinŃarea unor spitale în unele comunităŃi unde pe rază de sute de kilometri nu se
află nici o unitate de asistenŃă medicală) ori, am avut deEa face, de fapt, nu cu un
proces de reformă, care ar fi trebuit să schimbe lu crurile în mai bine, nu în mai rău,
ci cu un fenomen preponderent de degradare a sistem ului. Cercetările din ultimii
ani (barometrele Centrului pentru Politici și Servi cii de Sănătate), care au investigat
percepŃia populaŃiei asupra calităŃii serviciilor m edicale din România, au semnalat
nu numai scăderea calităŃii serviciilor, ci și a ac cesului populaŃiei la aceste servicii,
nu numai o multiplicare de mai multe ori a cheltuie lilor din sistem (în anul 2000,
bugetul sănătăŃii publice era de 1 miliard de euro, iar în 2011 era de 5 miliarde),
fără o îmbunătăŃire a calităŃii, dar și polarizarea adresabilităŃii la sistem. AșaEnumita
reformă a generat 20 de miniștri (aproape unul pe a n), toŃi gata să reformeze
sistemul la venirea în funcŃie, dar abandonânduEl r apid, unii doar după câteva luni.
Astfel se explică de ce, de peste două decenii, sis temul este perceput ca ineficient,
slab finanŃat, dar risipitor și corupt, această sit uaŃie mergând spre mai rău, odată cu
exodul medicilor spre locuri de muncă mai bine plăt ite, cu desfiinŃarea unui mare
număr de spitale, cu acutizarea anuală a crizei med icamentelor gratuite sau
compensate.
Infrastructura și alte resurse materiale. În intervalul 2005–2010, în
sistemul medical românesc, dat fiind obiectivul dec larat al reformei, de a mări
ponderea asistenŃei primare în totalul ofertei de servicii medicale, a crescut
numărul cabinetelor medicilor de familie , al policlinicilor și cel al cabinetelor de
medicină generală . Toate cele trei categorii de ofertă specifică med icinei primare
sEau dezvoltat însă pe seama sectorului privat și a l restrângerii sectorului public
(Tabelul nr. 2 ). Un fenomen similar sEa petrecut și cu spitalele.

MARIANA STANCIU 12 58
Tabelul nr. 2
Dinamica unităŃilor sanitar-medicale din România, î n intervalul 2005–2010
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Spitale 433 436 447 458 474 503
din care:
– în proprietate majoritar publică 422 419 425 428 431 428
– în proprietate majoritar privată 11 17 22 30 43 75
Ambulatorii integrate spitalelor și de specialitate 386 393 403 444 461 472
Policlinici 249 260 263 269 268 311
– din care proprietate majoritară de stat 30 28 22 23 15 17
Dispensare medicale 224 211 208 213 211 204
Centre de sănătate 59 53 46 47 47 40
Centre de sănătate mintală – – – – 71 86
Sanatorii TBC 7 7 5 5 6 4
Sanatorii balneare 9 10 9 8 9 9
Preventorii 6 5 4 4 4 4
UnităŃi medicoEsociale 57 60 66 66 68 68
Centre de diagnostic și tratament 23 26 27 30 28 26
Centre medicale de specialitate 136 120 133 158 171 188
Cabinete medicale de medicină generală 906 1 007 1 036 1 033 1 055 1 000
din care:
– în proprietate majoritară de stat 73 69 44 77 57 60
– în proprietate majoritară privată 833 938 992 956 998 940
Cabinete medicale școlare 787 791 804 837 903 1 235
Cabinete medicale studenŃești 52 52 53 52 55 52
Cabinete medicale de familie 10 939 10 969 11 048 11 279 11 390 11 170
din care:
– în proprietate majoritară de stat 8 932 8 904 8 524 8 566 8 177 6 768
– în proprietate majoritară privată 2 007 2 065 2 524 2 713 3 213 4 402
SocietăŃi medicale civile 75 54 66 106 108 110
Cabinete stomatologice 9 081 9 948 10 532 11 025 11 683 12 036
– din care în proprietate majoritară de stat 3 335 3 269 3 123 3 102 2 853 2 339
Cabinete stomatologice școlare – 415 443 447 426 42 4
Cabinete stomatologice studenŃești – 32 33 27 31 29
SocietăŃi stomatologice 138 95 74 156 165 159
Cabinete medicale de specialitate 5 808 5 878 8 370 9 038 9 998 8 870
SocietăŃi civile medicale de specialitate 158 102 1 56 224 251 218
Farmacii 5 071 5 347 5 897 6 127 6 506 6 682
Puncte farmaceutice 752 862 1 009 1 088 1 080 1 244
Depozite farmaceutice 430 427 424 413 368 317
Creșe 291 273 272 280 287 289
Laboratoare medicale 524 1 840 2 296 2 555 2 828 2 978
Laboratoare de tehnică dentară 1 421 2 047 2 158 2 130 2 226 2 209
Centre de transfuzie sanguină 41 41 41 41 41 41
Alte tipuri de cabinete medicale 407 425 380 469 43 7 662
Sursa : Anuarul Statistic al României , INS, 2011.

13 SISTEMUL PUBLIC DE SERVICII MEDICALE DIN ROMÂNIA 59
Descentralizarea administrării spitalelor . În România, spitalele sunt organizate
conform titlului VII – Spitalele din Legea nr. 95/2006 . Până la adoptarea, în luna
iunie 2010, a pachetului legislativ referitor la de scentralizarea managerială,
spitalele au funcŃionat pe baza unor reglementări c entralizatoare.
În prezent, cea mai mare parte a prestatorilor din asistenŃa primară și
secundară (ambulatorie) sEau privatizat. Dar un num ăr de spitale se află încă în
proprietatea statului, în administrarea directă a M inisterului SănătăŃii sau a
direcŃiilor de sănătate publică.
Descentralizarea administrativă a spitalelor din Ro mânia sEa produs destul de
târziu, în anul 2002, când unele imobile au trecut în administrarea judeŃelor,
municipiilor, orașelor și comunelor, sau în adminis trarea consiliilor judeŃene sau
consiliilor locale, după caz (prin HG nr. 866/2002, nr. 867/2002, nr. 1 096/2002,
OG nr. 70/2002, L. nr. 99/2004). Acest ultim act no rmativ stabilește competenŃele
Ministerului SănătăŃii, ale direcŃiilor de sănătate publică și ale consiliilor judeŃene
/locale în ceea ce privește asigurarea resurselor f inanciare pentru întreŃinerea,
gospodărirea, repararea, consolidarea, extinderea ș i modernizarea unităŃilor sanitare
publice, în limita creditelor bugetare aprobate cu această destinaŃie în bugetele
locale. În baza acestui act normativ au fost înfiin Ńate unităŃile medicoEsociale, în
subordinea consiliilor locale sau judeŃene (Guvernu l României, 2011).
Procesul de descentralizare a fost continuat prin O UG nr. 162/2008 privind
transferul atribuŃiilor și competenŃelor exercitate de Ministerul SănătăŃii către
autorităŃile administraŃiei publice locale, și prin HG nr. 562/2009 pentru aprobarea
Strategiei de descentralizare în sistemul de sănăta te , cu următoarele obiective
specifice:
– crearea cadrului operaŃional pentru realizarea de scentralizării;
– transferul competenŃelor privind administrarea un ităŃilor sanitare cu paturi
și managementul asistenŃei medicale către autorităŃ ile administraŃiei publice locale
sau judeŃene;
– redefinirea rolului Ministerului SănătăŃii în ela borarea, implementarea și
monitorizarea politicilor de sănătate publică și a reglementărilor necesare
funcŃionării sistemului de sănătate.
Ministerul SănătăŃii a derulat două proiecteEpilot prin care administrarea a 18
din cele 42 de spitale publice din capitală și a pa tru spitale din Oradea a fost
transferată către Consiliul General al Municipiului București și, respectiv, către
Consiliul Municipal Oradea. Evaluarea rezultatelor acestor proiecte a arătat că
autorităŃile administraŃiei publice locale au capac itatea de a realiza managementul
asistenŃei medicale. Din 2010, Ministerul SănătăŃii a lansat un pachet normativ care
conturează cadrul juridic necesar pentru descentral izarea a 370 de spitale publice
din cele 433 aflate în subordinea Ministerului Sănă tăŃii (Guvernul României,
2011).
În România, numărul de spitale a crescut doar pe se ama proprietăŃii
majoritar private și nu în sectorul public . Ori, chiar și populaŃia cu venituri peste

MARIANA STANCIU 14 60
medie, cu greu își poate permite, în caz de nevoie, internarea întrEun spital (majoritar)
privat, date fiind costurile prohibitive. Acest fap t este confirmat și de reacŃia
publică extrem de vocală cu prilejul iniŃiativei de a închide unele spitale (din nou,
dintre cele publice). Cu toate acestea, după anul 2 010, au fost închise 67 de spitale
în proprietate publică, sub motivul că nu dispuneau de tehnică medicală adecvată
(Dancu, 2011).
Unele spitale au fost transformate în centre de per manenŃă, altele în cămine
pentru bătrâni, altele au fost redeschise ulterior, sub presiunea reacŃiei populaŃiei din
diversele localităŃi profund afectate negativ de as emenea măsuri (au fost redeschise
din raŃiuni electorale, dar nu au fost înzestrate t ehnic corespunzător) .
Disponibilul de paturi din unităŃile medical-sanitare din România a scăzut
cu peste 11 000 în intervalul 2005–2010 (cu aproape 65 000 în intervalul 1990–2010),
pe fondul creșterii numărului de îmbolnăviri la anumite categorii de af ecŃiuni și a
numărului de internări în spitale , comparativ cu Ńările europene. În termeni absoluŃ i,
indicatorii menŃionaŃi au crescut sensibil în anii 2008 și 2009.
Tabelul nr. 3
Dinamica numărului de paturi din unităŃile sanitare din România, în intervalul 2005–2010
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Paturi în spitale 143 027 142 034 138 025 138 184 1 38 915 132 004
Sursa : Anuarul Statistic al României 2011 , INS, 2011.
În UE 27, numărul de paturi în spitale la 100 000 l ocuitori , în anul 2009,
a fost, în medie, de 551, cu variaŃii de la 227 în Suedia la 823 în Germania.
Exceptând Grecia, acest indicator a înregistrat scă deri în medie cu 97 paturi la
100 000 locuitori, în toate Ńările europene, în int ervalul 1999–2012. Asemenea
reduceri sEau produs fie pe fondul intensificării c onstrângerilor economice, fie
prin schimbarea orientării spre tratarea pacienŃilo r preponderent extern spitalelor,
fie pe fondul tendinŃelor generale de creștere a ef icienŃei exploatării resurselor și
echipamentelor medicale. Scăderea sEa produs atât î n serviciile de tip curativ (în
medie cu 308 paturi) cât și în serviciile de psihia trie (în medie cu 44 de paturi).
ExcepŃii – Grecia, unde a crescut numărul de paturi în serviciile curative,
Bulgaria, Germania și Austria, unde a crescut număr ul de paturi din serviciile de
psihiatrie.
Cele mai mari reduceri sEau înregistrat în Ńările b altice, FranŃa, Slovacia,
Finlanda, Irlanda, Belgia și Italia. RelevanŃa aces tui indicator devine mai evidentă
când este corelat cu incidenŃa îmbolnăvirilor ce pr esupun internarea în spital, din
Ńara respectivă. Ca urmare, pentru România, unde in cidenŃa îmbolnăvirilor de acest
tip a crescut, în ultimi ani, micșorarea numărului de paturi din spitale a contribuit
mai puŃin la rentabilizarea activităŃii spitalelor, dar mai mult la scăderea calităŃii
vieŃii bolnavilor.

15 SISTEMUL PUBLIC DE SERVICII MEDICALE DIN ROMÂNIA 61
Tabelul nr. 4
Paturi în spitale la 100 000 de locuitori, în Ńăril e UE, în intervalul 2004–2009
Paturi pentru îngrijire curativă
în spitale Paturi pentru îngrijire psihiatrică
în spitale
2004 2009 (1) 2004 2009 (2)
UE 27 336,8 308,2 48,3 44,0
Belgia 448,3 419,2 248,5 179,2
Bulgaria 471,4 509,1 64,7 68,5
Republica Cehă 540,0 498,1 112,0 103,3
Danemarca 326.2 286,7 67,6 57,9
Germania 593,0 564,8 50,8 49,0
Estonia 426,7 361,5 52,6 55,1
Irlanda 280,8 257,8 102,3 77,5
Grecia 380,1 406,1 89,7 79,7
Spania 263,0 247,4 48,0 41,0
FranŃa 369,0 345,3 93,7 88,0
Italia 334,8 293,8 13,1 10,6
Cipru 389,7 351,1 31,4 26,1
Letonia 548,7 429,4 156,6 133,9
Lituania 556,3 503,4 107,1 102,4
Luxemburg 505,8 428,0 110,1 87,5
Ungaria 551,2 413,4 39,2 32,8
Malta 298,3 271,7 160,4 155,9
Olanda 291,8 307,2 136,6 139,6
Austria 582,1 556,3 73,1 773,0
Polonia 478,7 438,5 68,6 64,1
Portugalia 298,8 275,6 65,5 58,6
România 443,5 451,0 76,0 80,4
Slovenia 385,1 372,8 73,7 65,9
Slovacia 483,5 479,2 86,7 79,9
Finlanda 226,1 183,4 96,7 80,1
Suedia 223,1 204,7 50,2 48,1
M.Britanie 303,7 264,9 78,8 60,8
(1) Irlanda, Cipru și România, 2008; (2) Cipru și România, 2008.
Sursa : Hospital, beds, 1999–2009, per 100 000 inhabitant s, Eurostat, 2012.
Clasificarea spitalelor din România . În România sunt utilizate o mulŃime
de clasificări ale spitalelor (Legea nr. 95/2006), pe diferite criterii. În multe cazuri,
acestea se suprapun sau se amestecă (de exemplu, un ele spitale judeŃene pot fi
considerate și regionale, sunt și clinice, și de ur genŃă și pot fi și instituŃii publice cu
secŃii private). Nu există o clasificare simplă, ca re să permită o reprezentare
coerentă a reŃelei de spitale. Potrivit recomandări lor Băncii Mondiale, spitalele ar
trebui clasificate în cinci categorii:

MARIANA STANCIU 16 62
– spitale de categoria a VEa: nivel de competenŃă limitat, asigură, după caz,
următoarele servicii medicale: servicii pentru îngr ijirea bolnavilor cronici, servicii
întrEo singură specialitate sau servicii paliative;
– spitale de categoria a IVEa: nivel de competenŃă bazal, deservesc populaŃia
pe o rază administrativEteritorială limitată, pentr u afecŃiuni cu grad mic de
complexitate;
– spitale de categoria a IIIEa: nivel de competenŃ ă mediu, deservesc populaŃia
judeŃului din aria administrativEteritorială de reș edinŃă și, doar ca excepŃie, din
judeŃele limitrofe, pentru afecŃiuni cu grad mediu de complexitate;
– spitale de categoria a IIEa: nivel de competenŃă înalt, deservesc populaŃia
judeŃului din aria lor administrativEteritorială, ș i din judeŃele limitrofe, cu nivel
înalt de dotare și încadrare cu resurse umane, care asigură furnizarea serviciilor
medicale cu grad mare de complexitate;
– spitale de categoria I: nivel de competenŃă foar te înalt, oferă asistenŃă
medicală la nivel regional, deservind populaŃia jud eŃului din aria lor administrativE
teritorială, și din alte judeŃe, având cel mai înal t nivel de dotare și încadrare cu
resurse umane și asigurând servicii medicale cu gra d de complexitate foarte ridicat
(Guvernul României, 2011).
FinanŃarea spitalelor din România. Spitalele din România consumă în mod
curent în jur de 50% din bugetul Fondului naŃional unic de asigurări sociale de
sănătate (FNUASS) (49,8% în 2007, 48,1% în 2008, 51,2% în 2 009 – sursa:
Ministerul SănătăŃii ), la care se adaugă fondurile de la Ministerul Săn ătăŃii pentru
investiŃii în infrastructură, dotări cu echipamente medicale și programe naŃionale de
sănătate, precum și fondurile alocate de autorităŃi le publice locale. Toate aceste
fonduri măresc cota de resurse alocată spitalelor c u mult peste media de 40%
alocată spitalelor în Uniunea Europeană. Chiar și î n aceste condiŃii, finanŃarea
alocată pe pat de internare este în România mult su b media europeană .
Pentru marea majoritate a spitalelor, FNUASS reprez intă, încă, o sursă unică
sau dominantă de finanŃare, deși din anul 2002 sEa creat baza legală prin care
autorităŃile locale pot contribui la cheltuielile a dministrative. Majoritatea spitalelor
sunt finanŃate, pentru serviciile prestate, în prim ul rând prin contracte încheiate cu
casele de asigurări de sănătate și prin alocări bug etare directe de la autorităŃile
guvernamentale centrale și locale, care finanŃează activităŃi specifice, precum
asistenŃa de urgenŃă, serviciile aferente tratării unor afecŃiuni prin programele
naŃionale de sănătate, și, în cazul anumitor spital e, activităŃi de instruire și
cercetare. InvestiŃiile de capital sunt finanŃate d e Ministerul SănătăŃii. Spitalele au
dreptul să utilizeze fondurile provenind din servic iile prestate persoanelor sau
întreprinderilor din sectorul privat .
Cheltuielile cu personalul sunt corelate mai strâns cu structura spitalului decât
cu activitatea medicală în sine. Salariile stabilit e prin lege sunt fixe, cu excepŃia
bonusurilor, și reprezintă peste 70% din costurile totale. Acest fapt permite un

17 SISTEMUL PUBLIC DE SERVICII MEDICALE DIN ROMÂNIA 63
control redus asupra bugetului, prima prioritate fi ind întotdeauna plata salariilor.
Fondurile rămase sunt alocate utilităŃilor, medicam entelor, materialelor sanitare și
altor cheltuieli (hrană, spălătorie, pază). Spitalu l poate păstra un eventual surplus
financiar creat, în fiecare an bugetar. Din acesta, 20% se adaugă la fondul de
dezvoltare al spitalului, împreună cu amortizarea, activele vândute, sponsorizările și
chiriile încasate. Fondul de dezvoltare poate fi ut ilizat pentru achiziŃia de
echipamente. Eventualele datorii ale spitalului sun t evidenŃiate distinct în situaŃia
financiară. Spitalul este supus auditului financiar al Ministerului SănătăŃii și al CurŃii
de Conturi (Guvernul României, 2011).
Sistemul naŃional de urgenŃă este finanŃat de Ministerul SănătăŃii și utilizeaz ă
clasificarea prevăzută în OMS nr. 1 764/2006 privind criteriile de clasificar e a
spitalelor de urgenŃă locale, judeŃene și regionale , potrivit competenŃelor, resurselor
materiale și umane și capacităŃii lor de a asigura asistenŃa medicală de urgenŃă și
îngrijirile medicale necesare pacienŃilor aflaŃi în stare critică (Guvernul României,
2011).
Serviciul Mobil de UrgenŃă, Reanimare și Descarcera re (SMURD) este
un serviciu public integrat în Inspectoratul General pentru SituaŃii de UrgenŃă,
fiind reglementat prin Legea nr. 95/2006, OUG nr. 1 26/2003 și mai multe ordine de
ministru ce reglementează asistenŃa medicală de urg enŃă din România. Este un
serviciu fără personalitate juridică, finanŃat din bugetul de stat prin Ministerul
SănătăŃii, Ministerul AdministraŃiei și Internelor și din donaŃii și sponsorizări.
Unele echipaje SMURD sunt finanŃate de autorităŃile publice locale.
În cadrul SMURD activează: personal medical – angajat al spitalelor, pentru
echipajele de terapie intensivă mobilă și salvare a eriană, pompieri – angajaŃi ai
Inspectoratului pentru SituaŃii de UrgenŃă, ai Mini sterului AdministraŃiei și
Internelor, și piloŃi – angajaŃi ai UnităŃii Speciale de AviaŃie și ai M inisterului
AdministraŃiei și Internelor. O parte a pompierilor/paramedicilor sunt angajaŃi ai
autorităŃilor publice locale.
SMURD – componenta terestră realizează intervenŃii la nivel naŃional și are
o structură care cuprinde: unităŃi de primEajutor, unităŃi de terapie intensivă mobilă,
mijloace de intervenŃie de tip mașini cu medic de u rgenŃă sau ambulanŃe. În anul
2008, SMURD componenta terestră a desfășurat un num ăr de 18 676 misiuni.
SMURD – componenta aeromedicală desfășoară misiuni la nivel naŃional
cu specific de intervenŃie primară, misiuni de tran sfer interspitalicesc al pacienŃilor
aflaŃi în situaŃie critică, misiuni de transport me dici/personal medical și echipament,
misiuni de transport de organe pentru transplant, o peraŃiuni de salvare în caz de
dezastru natural/calamităŃi. În anul 2008 au fost d esfășurate 522 asemenea operaŃiuni
(http://www.smurd.ro/).
În intervalul 1990–2010, numărul autosalvărilor din România a scăzut cu
40%, dar cel al asistaŃilor a crescut cu 22% (Irimia, 20 12).

MARIANA STANCIU 18 64
Tabelul nr. 5
Autosalvări, bolnavi transportaŃi și bolnavi asista Ńi în România
Anul Număr de autosalvări Număr de bolnavi
transportaŃi Număr de bolnavi
asistaŃi
1990 4 170 1 801 502 695 834
1995 4 094 1 625 665 758 472
2000 3 659 1 492 319 879 912
2005 3 249 1 542 678 699 207
2010 2 536 1 824 990 847 323
Sursa : Ministerul SănătăŃii, preluare din Irimia Dan, 20 12, Econtext.
Cel mai recent scandal public privind statutul juri dic (public sau privat) al
SMURD, pe lângă faptul că a determinat destituirea unui guvern și a fost foarte
aproape de destituirea președintelui României, a re lansat în discursul public o
mulŃime de tematici spinoase privind legea și refor ma sănătăŃii, finanŃarea
serviciilor medicale, transparenŃa cheltuirii banil or, problema închiderii spitalelor,
scoŃând la lumină (pentru a câta oară?) faptul că d in sistemul medical românesc
internaŃii se pot externa mai bolnavi decât sEau in ternat, dacă nu cumva pacientul
are neșansa de a muri cu zile în spital.
Personalul medico-sanitar. În anii 2009–2010, România se evidenŃia în
Europa prin numărul extrem de mic al medicilor ce r eveneau la 100 000 locuitori,
dar mai ales prin numărul mic al medicilor speciali ști – îndeosebi chirurgi ce
reveneau la 100 000 locuitori ( Tabelul nr. 6 ). În România se vorbește frecvent
despre necesitatea măririi ponderii resurselor (inc lusiv umane) dirijate spre
medicina primară. Totuși, Ńara noastră se remarcă p rin una dintre cele mai mici
ponderi ale medicilor care lucrează în spitale. Imp resia că prea mulŃi medici
lucrează în spitalele din România în detrimentul me dicilor de familie este generată,
mai curând, de numărul relativ mic al medicilor din medicina primară și nu de
abundenŃa medicilor ce lucrează în spitale.
Numărul medicilor de familie la 100 000 de locuitor i variază mult de la o
Ńară europeană la alta, la acest indicator, România situânduEse pe la centrul trendului
general. Prin urmare, nu atât numărul de medici de familie este cel care decide, în
cele din urmă, calitatea actului medical, ci distri buŃia acestora în teritoriu, adică
accesul efectiv al pacienŃilor la consultaŃii. Din cauza exodului de medici din Ńările
central și estEeuropene spre Occident, numărul de medici la 100 000 de locuitori în
spaŃiul UE trebuie interpretat nuanŃat, deoarece unele state raportează, de regulă,
numărul de medici practicieni (mai ales statele ves tice, care primesc un număr mare
de medici imigranŃi), alte state raportează numărul de medici licenŃiaŃi (Irlanda,
Portugalia), iar altele, numărul de medici activi p rofesional (Grecia, FranŃa, Olanda,
Slovacia), fără a specifica locul de muncă efectiv al medicilor respectivi. În anul
2009, cel mai mare număr de medici practicieni la 1 00 000 de locuitori se înregistra
în Austria (477,2), aceasta fiind urmată de Suedia (371,5). În intervalul 1999–2009,
numărul de medici la 100 000 de locuitori a crescut în majoritatea statelor UE, unele
reduceri înregistrânduEse în Estonia, Lituania, Ung aria și Polonia.

19 SISTEMUL PUBLIC DE SERVICII MEDICALE DIN ROMÂNIA 65
Tabelul nr. 6
Medici și medici specialiști în unele Ńări europene
łara Anul Medici la
100 000
locuitori Medici
specialiști
la 100 000
locuitori Medici
chirurgi la
100 000
locuitori Medici
obstetrică
ginecologie
la 100 000
locuitori Medici
pediatri
la
100 000
locuitori Pondere
medici
care
lucrează
în spitale
UE 2009 330,3 88,79 66,2 16,1 13,3 …
Austria 2010 477,2 97,4 88,9 19,4 14,1 55,6
Bulgaria 2009 368,9 110,3 67,7 18,3 12,1 50,0
Republica
Cehă 2009 356,0 139,5 83,9 24,3 12,1 56,9
Danemarca 2008 342,9 54,3 51,4 9,4 6,4 71,0
FranŃa 2010 337,9 69,0 44,6 12,6 11,5 76,1
Germania 2009 363,8 80,0 74,2 19,9 13,7 51,4
Italia 2009 337,0 120,9 83,2 20,5 12,8 …
Marea Britanie 2009 266,9 60,3 71,6 11,1 14,5 …
Polonia 2009 217,0 75,3 54,9 15,9 12,0 51,9
România 2009 225,8 65,9 37,1 10,4 11,7 46,8
Ungaria 2009 302,1 92,6 54,9 12,7 15,6 48,6
Suedia 2008 372,9 81,3 60,3 14,72 10,2 …
Sursa : European Health for All Database , WHO Regional Office for Europe, 2012.

La ceilalŃi indicatori – numărul de stomatologi, farmaciști, asistente medic ale
și moașe la 100 000 de locuitori , România se situează la pragul de jos între Ńările
europene ( Tabelul nr. 7 ). Pe timpul crizei economice și financiare declanș ate în
anul 2009, sistemul medical românesc a fost puterni c destabilizat prin pierderea
unor resurse umane, consecinŃa fiind diminuarea sen sibilă a încrederii populaŃiei în
calitatea serviciilor oferite pe plan intern. Nici tendinŃa de închidere a unui mare
număr de spitale nu a lucrat în avantajul sistemulu i. Odată cu aceasta, însăși
internarea în spital a devenit o mare problemă ce i mpune mai mult decât oricând,
un efort economic consistent (mita foarte mare, pe lângă alte cheltuieli cu
medicamentele, coplata pentru utilizarea tehnicii m edicale și hrana persoanei
internate) din partea pacienŃilor. Pe un asemenea f ond, nu de puŃine ori, personalul
medical a manifestat vehement pentru îmbunătăŃirea condiŃiilor de muncă și
împotriva măsurilor de diminuare a salariilor, și f ără aceasta din urmă, salariile
majorităŃii personalului medical situânduEse sub sa lariul mediu pe economie.
Personalul medical cu pregătire medie la 100 000 de locuitori divizează
spaŃiul Uniunii Europene în două arii distincte, de limitate prin trasarea unei linii
separatoare de la Finlanda spre Italia. La vest de linia respectivă, sistemele
medicale au beneficiat de personal cu pregătire med ie între 667 și 1 096 specialiști
la 100 000 de locuitori, cu excepŃia Portugaliei.

MARIANA STANCIU 20 66
Tabelul nr. 7
Alte categorii de personal medical din unele Ńări e uropene
łara Anul Medici de
familie la
100 000
locuitori Stoma tologi
la 100 000
locuitori Farmaciști
la 100 000
locuitori Asistente
medicale
la
100 000
locuitori % asistente
medicale
care
lucrează în
spitale Moașe la
100 000
locuitori
UE 2009 87,4 66,1 77,2 823,6 … 32,3
Austria 2010 157,4 55,9 66,5 760,8 100,0 15,4
Bulgaria 2009 65,3 85,6 16,5 428,4 73,4 43,4
Republica Cehă 2009 70,2 67,6 56,4 805,6 … 41,6
Danemarca 2008 67,1 80,4 45,4 1.482,9 58,2 27,1
FranŃa 2010 164,5 66,7 116,7 … … 30,0
Germania 2009 65,4 78,5 60,9 1.098,0 60,6 23,2
Polonia 2009 20,5 31,9 63,5 524,9 … 58,7
România 2009 83,0 58,0 55,4 566,2 51,7 19,3
Spania 2009 73,9 58,2 80,3 487,9 66,7 16,0
Suedia 2008 62,2 80,8 73,2 2.200,7 … 72,5
Ungaria 2009 35,4 49,1 57,2 621,4 52,8 17,0
Sursa : European Health for All Database , WHO Regional Office for Europe, 2012.
La est de linia respectivă, acest indicator a preze ntat valori sub 667 specialiști
la 100 000 de locuitori. În anul 2007, în Ńările UE 27, media numărului de personal
cu pregătire medie era de 882 specialiști la 100 00 0 de locuitori, cu valori extreme
de 1 571,5 specialiști în Luxemburg, 1 500,7 în Ola nda, dar și cu 466,6 specialiști
în Bulgaria (mai puŃin cu 53% faŃă de media la nive l UE 27) (Eurostat, 2012).
Prin valorile ușor ascendente ale indicatorilor pri vind dinamica personalului
medical din România, în intervalul 2005–2010, datel e INS par a infirma tendinŃele
de depopulare ale sistemului medical naŃional (cu e xcepŃia personalului sanitar cu
pregătire medie și a personalului sanitar auxiliar) ( Tabelul nr. 8 ). Totuși, există
semnale clare ale plecării multor medici din Români a, după anul 2010, spre locuri
de muncă mai bine plătite din străinătate. Președin tele Colegiului Medicilor din
România, prof. univ. dr. Vasile Astărăstoae, declar a în luna mai 2012, că plecarea
peste graniŃă a medicilor români a căpătat o „tendi nŃă îngrijorătoare”. El a afirmat
că, în perioada 2007–2012, în România, au fost form aŃi 8 600 de medici specialiști,
dar în același interval, au părăsit Ńara 11 200 de medici. Un alt comentator, Dragoș
Roșca, CEO al fondului de investiŃii Gemisa Investment, afirma că în ultimii 35 de
ani, România a pierdut între 40 și 50 miliarde de e uro din cauza plecării peste
graniŃă a specialiștilor. Calculul se bazează pe fa ptul că, dacă educaŃia fiecărui
cetăŃean cu studii medii costă cam 10 000 euro, stu diile superioare, costă cam
20 000 euro. Or, din momentul în care o persoană pl eacă din Ńară definitiv,
investiŃia în educaŃia sa nu se mai recuperează, ci devine un câștig pentru Ńara de
destinaŃie (Veress, 2012).

21 SISTEMUL PUBLIC DE SERVICII MEDICALE DIN ROMÂNIA 67
Tabelul nr. 8
Personalul medico-sanitar din sistemul românesc în intervalul 2005–2010
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Medici 47 388 46 936 48 199 50 267 50 386 52 204
Locuitori la un medic 456 460 447 428 426 411
Medici la 10 000 locuitori 21,9 21,7 22,4 23,4 23,5 24,4
Stomatologi 10 249 10 620 11 651 11 901 12 497 12 9 90
Locuitori la un stomatolog 2 110 2 032 1 849 1 807 1 718 1 650
Stomatologi la 10 000 locuitori 4,7 4,9 5,4 5,5 5,8 6,1
Farmaciști 9 283 9 932 11 108 11 704 11 996 13 624
Locuitori la un farmacist 2 329 2 173 1 939 1 837 1 790 1 573
Farmaciști la 10 000 locuitori 4,3 4,8 5,2 5,4 5,6 6,4
Personal sanitar cu pregătire medie 123 455 126 613 136 353 132 464 129 673 126 656
Locuitori la un cadru cu pregătire medie 175 170 15 8 162 166 169
Personal cu pregătire medie la 10 000
locuitori 57,1 58,7 63,3 61,6 60,4 59,1
Personal cu pregătire medie la 1 medic 2,6 2,7 2,8 2,6 2,6 2,4
Personal sanitar auxiliar 50 482 50 398 52 882 56 1 22 54 796 52 982
Sursa : Anuarul Statistic al României , INS, 2011.
FINANłAREA SERVICIILOR MEDICALE
Resursele financiare alocate sectorului medicoEsani tar pot proveni din
impozite , asigurări sociale și asigurări private de sănătate sau din (co)plata directă
a costului serviciilor de către pacienŃi. ModalităŃile de colectare a res urselor
financiare determină, în bună parte, modelul unui s istem public de sănătate.
Cheltuielile publice cu serviciile medicale din spaŃiul Uniunii Europene
variază de la Ńară la Ńară. După protecŃia socială – cea mai importantă funcŃie a
cheltuielilor guvernamentale din Ńările UE (care a primit, în medie, între 17,7% și
18,5% din PIB în intervalul 2005–2008, și 20,1% din PIB în anul 2009, ca răspuns la
recesiune) – cheltuielile pentru serviciile de sănătate constitu ie următoarea funcŃie,
ca importanŃă, în cheltuielile publice europene , acestora reveninduEle, în medie, între
6,6 și 7,4% din PIBEul UE 27 în intervalul anilor 2 005–2009 ( Tabelul nr. 9 ).
În intervalul 2005–2009, statul cu cea mai redusă p ondere a cheltuielilor
pentru sănătate în PIB din Europa a fost Cipru (cu ponderi între 2,9% și 3,3% în
PIB), acesta fiind urmat de România (cu ponderi înt re 3,3 și 4,4% din PIB), în
condiŃiile în care media cheltuielilor la nivelul U E 27 a oscilat între 6,6 și 7,4%.
În anul 2011 ponderea cheltuielilor publice pentru serviciile medicale din România
a atins 3,7% din PIB, aceste cheltuieli fiind în uș oară scădere faŃă de anul 2010 (EFOR,
2012). În anul 2009, ponderea cheltuielilor cu sănă tatea publică era sub 11,38% din
totalul cheltuielilor bugetului public, doar Poloni a, cu 10,90% și Ungaria, cu 10,44%,
urmând după România în clasamentul la acest capitol al Ńărilor din Uniunea Europeană.
Trebuie spus însă că subdezvoltarea sistemului privat de sănătate (0,2% din PIB)
situează România în urma Poloniei și Ungariei (unde sistemul privat de
sănătate deŃine o pondere de 1,8% și, respectiv, 2,2% din PIB, adică de nouă,

MARIANA STANCIU 22 68
respectiv de 11 ori mai mult). SituaŃia respectivă este justificată adesea de guvernanŃi
prin capacitatea relativ redusă de mobilizare a ven iturilor la bugetul public. Aceasta
explică însă doar parŃial persistenŃa pe termen lun g a politicii de subfinanŃare a
serviciilor medicale din România. SituaŃia respecti vă Ńine mai curând de voinŃa politică
decât de restricŃiile de ordin economic.
Tabelul nr. 9
Cheltuielile publice pentru serviciile de sănătate în Ńările UE 27, în intervalul 2005–2009
(% în PIB și milioane de euro)
Ponderea cheltuielilor în PIB Cheltuieli
(milioane de euro)
2005 2006 2007 2008 2009 2009
UE 27 6,6 6,7 6,6 6,8 7,4 875 107,8
Belgia 7,1 6,9 6,9 7,4 8,0 27 226,2
Bulgaria 5,4 4,0 4,1 4,5 4,4 1 523,8
Republica Cehă 7,2 7,2 7,1 7,2 8,0 10 956,0
Danemarca 7,2 7,3 7,5 7,8 6,9 19 584,8
Germania 6,2 6,2 6,1 6,3 5,6 164 780,0
Estonia 4,1 4,2 4,4 5,2 8,0 775,4
Irlanda 6,7 6,7 7,0 7,8 8,8 14 148,6
Grecia 4,9 5,3 5,4 5,6 6,0 14 124,0
Spania 5,7 5,7 5,7 6,1 6,7 71 134,0
FranŃa 7,9 7,8 7,8 7,9 8,4 113 588,0
Italia 6,9 7,0 6,8 7,1 7,5 157 831,0
Cipru 3,1 3,1 2,9 3,0 3,3 551,3
Letonia 4,3 4,9 4,3 4,6 4,7 877,6
Lituania 4,9 4,6 4,6 5,0 5,6 1 471,2
Luxemburg 5,2 4,6 4,4 4,4 5,0 1 917,3
Ungaria 5,6 5,6 4,9 4,9 5,0 4 666,6
Malta 6,4 6,4 5,8 5,3 5,5 324,1
Olanda 4,4 5,8 5,9 5,9 6,8 38 952,0
Austria 7,4 7,5 7,6 7,7 8,2 22 521,6
Polonia 4,4 4,6 4,5 5,1 5,1 15 934,7
Portugalia 7,2 6,7 6,6 6,3 7,1 11 915,8
România 3,4 3,3 3,7 3,8 4,4 5 123,8
Slovenia 6,3 6,3 5,9 6,1 6,9 2 420,9
Slovacia 4,8 5,8 6,4 6,9 7,8 4 898,8
Finlanda 6,9 6,9 6,6 7,0 8,0 13 668,0
Suedia 6,7 6,6 6,6 6,9 7,4 21 608,9
Marea Britanie 6,9 7,1 7,1 7,5 8,5 132 583,6
Sursa : General government expenditure statistics , Eurostat, 2012.
Datele pe primele șase luni ale anului 2011 arată ș i mai rău pentru România. Pe
măsură ce se dezvoltă asistenŃa privată de speciali tate, statul se retrage, realizând o
pondere a cheltuielilor pentru sănătatea publică ma i mică de 9%. Ori, media cheltuielilor
bugetare pentru sănătatea publică a Ńărilor cu econ omii dezvoltate din grupul

23 SISTEMUL PUBLIC DE SERVICII MEDICALE DIN ROMÂNIA 69
OCDE este de circa 16%, plus 2,5% din PIB cheltuiel i private . ÎntrEo asemenea
situaŃie se află Austria, Belgia, Danemarca, FranŃa , Marea Britanie, Olanda, Portugalia
și Spania.

Cuantumul contribuŃiilor pentru asigurările de sănă tate din România
Cotele contribuŃiilor pentru asigurările de sănătat e, aferente anului 2011, au fost reglementate
prin Legea nr. 95/2006, cu modificările și completă rile ulterioare, astfel:
– 5,2% pentru angajatori;
– 10,7% pentru persoanele prevăzute la art. 259 ali n. (6);
– 5,5% pentru alte categorii de persoane ce au obli gaŃia de a achita contribuŃia direct sau
din alte surse.
Sursa : Legea nr. 286 a bugetului de stat pe anul 2011, din 28 decembrie 2010.

ÎnfiinŃarea în România, în anul 1996, a sistemului asigurărilor naŃionale de
sănătate sEa produs pe fondul încercărilor de a mări resurs ele alocate sănătăŃii publice
și al limitării tendinŃei Ministerului de FinanŃe d e a deturna unele sume din fondul
sănătăŃii spre alte destinaŃii publice. Efectul ace stei reglementări a fost însă acela că
finanŃarea sănătăŃii publice avea să se realizeze p reponderent din contribuŃia asiguraŃilor,
în funcŃie de venit (7% din venit – angajatul și 7% din salariul brut – angajatorul).
Graficul 1
Cheltuielile pentru sănătate pe persoană la PPC dol ari, în anul 2009
01000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 Luxemburg Norvegia Olanda Malta Austria Belgia Germania Danemarca Irlanda Franta Suedia Marea Britanie Islanda Finlanda Italia Spania Grecia Portugalia Slovenia Republica Ceha Slovacia Cipru Croatia Ungaria Estonia Polonia Lituania Letonia Bulgaria Serbia România
Sursa : World Health Organization database, ianuarie 2012 , preluare din Björnberg Arne, Health Consumer
Powerhouse, Euro Health Consumer Index , 2012, www.healthpowerhouse.com/ehci2012.

MARIANA STANCIU 24 70
În anul 2000, bugetul asigurărilor de sănătate a de venit excedentar. Anul
2000 a fost singurul în care sEa produs un asemenea fenomen, dar nu prin afluxul
mare de resurse, ci prin limitarea impusă, chiar și în noile condiŃii, de Ministerul
FinanŃelor, în domeniul cheltuielilor cu sănătatea, pentru a face posibilă acoperirea
unui deficit al fondului de pensii. Acest fapt a le gitimat formal scăderea cotelor de
asigurări de sănătate până la nivelul de 10,7% în t otal, raportat la venitul brut
(5,5% angajatul și 5,2% angajatorul), deși starea s istemului medical era departe de
a justifica o asemenea intervenŃie.
Graficul 2
Cheltuielile cu sănătatea pe locuitor ale României (lei), în intervalul 2000–2010
144,9 207 238,1 354,4 401 578 580 802,5 1032,7 994,3 1126,4
0200 400 600 800 1000 1200
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Cheltuieli cu
sanatatea/
locuitor (lei)

Sursa : Culita L., Anul și ministrul: 10 statistici alarmante despre s anatatea din Romania , 2012.
Graficul 3
Cheltuielile totale pentru sănătate ale României în intervalul 2000–2010
3,09 4,63 6,06 7,69 8,48 11,27 11,29 17,28 24,22
22,17 21,27
0510 15 20 25 30
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total cheltuieli
pentru sanatate
mld.lei
Sursa : CuliŃa L., Anul și ministrul: 10 statistici alarmante despre s anatatea din Romania , 2012.

25 SISTEMUL PUBLIC DE SERVICII MEDICALE DIN ROMÂNIA 71
O iniŃiativă de a consolida fondurile alocate sănăt ăŃii publice a fost și impunerea
taxei pe viciu . În anul 2011, cuantumul total al contribuŃiilor l a asigurările de sănătate
sEa ridicat la 21,1 miliarde lei. Taxa pe viciu a fost aplicată pentru Ńigări și băuturi
alcoolice (mai puŃin bere și vin), inclusiv publicităŃii .
Raporturi public/privat în finanŃarea serviciilor m edicale. Dacă unele Ńări
precum Danemarca, Suedia, Spania, Letonia ș.a. prim esc cea mai mare parte a
resurselor necesare finanŃării serviciilor medicale de la bugetul public, pentru cele
mai multe dintre Ńările europene, resursele vin pri n intermediul fondurilor securităŃii
sociale ( Tabelul nr. 10 ).
Tabelul nr. 10
Cheltuielile publice și private pentru sănătate în funcŃie de agenŃii finanŃatori
(% în total cheltuieli), în anul 2009
łara Guvernul,
exclusiv
fondurile
securităŃii
sociale Fondurile
securităŃii
sociale Întreprinderi
și societăŃi de
asigurări
private Cheltuieli
directe ale
gospodăriilor
populaŃiei InstituŃii
non-
profit CorporaŃii
(altele decât
cele de
asigurări
pentru
sănătate) Restul
lumii
Belgia 11,3 63,8 4,8 20,0 0,1 O,1 0,0
Bulgaria (1) 17,7 38,5 0,5 42,6 0,5 0,3 0,0
Republica Cehă 5,3 78,2 0,2 14,9 1,1 0,3 0,0
Danemarca 84,5 0,0 1,8 13,7 0,1 0,0 0,0
Germania 6,9 70,5 9,6 12,3 0,4 0,4 0,0
Estonia 10,4 67,8 0,2 21,1 0,0 0,3 0,1
Spania 68,6 4,6 5,5 20,7 0,6 0,0 0,0
FranŃa 5,6 72,5 13,6 7,5 0,1 0,6 0,0
Cipru (1) 42,0 0,1 5,7 50,2 2,0 0,0 0,0
Letonia (1) 60,3 0,0 2,0 37,3 0,3 0,0 0,0
Lituania 11,4 61,7 0,7 26,2 0,0 0,1 0,0
Luxemburg (1) 8,5 73,9 3,5 13,7 0,4 0,0 0,0
Ungaria 9,5 80,1 2,8 24,3 1,9 1,5 0,0
Olanda 8,8 76,0 5,5 6,2 1,5 2,2 0,0
Austria (1) 31,8 46,8 4,7 15,5 1,0 0,1 0,0
Polonia 7,6 64,7 0,6 23,8 1,1 2,2 0,0
Portugalia (1) 64,3 1,3 5,2 28,7 0,1 0,5 0,0
România 14,1 64,6 0,1 20,9 0,0 0,3 0,0
Slovenia 1,5 70,4 13,3 13,8 0,0 0,9 0,0
Slovacia 6,6 62,6 0,0 26,9 1,0 2,9 0,0
Finlanda 58,6 15,7 2,3 20,1 1,1 2,2 0,0
Suedia 81,4 0,0 0,2 17,7 0,2 0,7 0,0
(1) 2008
Sursa : Healthcare statistics , Eurostat, 2012.

MARIANA STANCIU 26 72
O pondere relativ ridicată a resurselor serviciilor medicale se constituie prin
cheltuielile directe ale gospodăriilor, la acest ca pitol remarcânduEse Bulgaria – cu
42,6% din totalul cheltuielilor, apoi cu ponderi de peste 20% – Portugalia, Letonia,
Lituania, Estonia, Ungaria, Polonia, România ș.a. P e măsură ce o Ńară înregistrează
venituri pe locuitor mai ridicate, populaŃiile resp ective cheltuie mai mult pentru
bunuri și servicii tot mai complexe și costisitoare . Astfel, pe măsură ce cheltuielile
totale pentru serviciile de sănătate cresc, proporŃ ia cheltuielilor publice tinde să
scadă. În cele mai multe dintre Ńările europene, în special în cele cu venituri pe
locuitor mai mici, reformele aplicate în serviciile de sănătate au făcut ca
cheltuielile directe ale utilizatorilor primari ai serviciilor, inclusiv prin intermediul
coplăŃilor, să devină o sursă consistentă pentru fi nanŃarea serviciilor publice.
DisparităŃile dintre Ńări sunt foarte vizibile la n ivelul cheltuielilor pentru
sănătate pe locuitor, care variază între nivelul mi nim (la paritatea puterii de
cumpărare) de 608, în România, și maxim, de 4 286 î n Luxemburg (Eurostat, 2012).
Sursa majoră de finanŃare a serviciilor medicale private o constituie plăŃile
directe efectuate ( out of pocket ) de utilizatorii serviciilor medicale, care au cea mai
mare pondere în Cipru (50,2%) și Bulgaria (42,6%), dar nu lipsesc nici din Ńări ca
FranŃa (7,5%) sau Olanda (6,2%). Asigurările medica le private au o pondere relativ
mică în finanŃarea serviciilor medicale din statele membre UE, acestea depășind
10% doar în FranŃa și Slovenia (Eurostat, 2012).
Trebuie avut în vedere însă că datele privind finan Ńarea privată a serviciilor
medicale, provenind din alte surse decât Eurostat, diferă adesea substanŃial de cele
Eurostat și, ca urmare, pot să legitimeze, cel puŃi n pentru pentru România, alte categorii
de politici sociale și medicale decât cele practica te în prezent la nivel european. De
exemplu, întrEun raport lansat de ExpertForum (EFOR) și Local American Working
Group (LAWG), în luna mai 2012, se arată că finanŃarea sistemulu i de sănătate din
România se face la un sfert din minimul necesar , și se lansează o serie de soluŃii pentru
eliminarea unor dificultăŃi din sistem. În raportul respectiv se specifică însă și faptul că
finanŃarea sistemului de sănătate din resurse priva te apare ca o normalitate și o soluŃie
viabilă pentru rezolvarea (parŃială) a problemelor structurale existente (EFOR, 2012).
Ori, în mod cert, asemenea recomandări tind să acce ntueze grav polarizarea socială
deja destul de avansată a accesului populaŃiei din România la serviciile medicale,
riscând să înrăutăŃească și mai tare situaŃia actua lă .
În România, chiar și în actualele condiŃii, plăŃile informale ale populaŃiei
(mita) pentru servicii , deși nu apar în statisticile oficiale, nu sunt de loc neglijabile, ca
de altfel și în celelalte Ńări din estul și centrul Europei. Aceasta înseamnă că, de fapt,
accesul la servicii și calitatea serviciilor medica le sunt strâns corelate cu necesitatea
de a plăti informal pentru prestaŃiile solicitate . În general, locuitorii din România, ca
și ceilalŃi din Ńările central și est europene, dac ă se îmbolnăvesc, nu au doar o
problemă de sănătate, ci și o problemă serioasă de ordin economic (Eurostat, 2012).
Serviciile medicale europene sunt finanŃate, în mod dominant, prin resurse
publice , principala excepŃie constituindEo Cipru, unde fon durile guvernamentale și cele
colectate prin securitatea socială contribuie cu 42 ,1% la finanŃarea totală a sistemului
medical. Indicatorul privind cheltuielile private pentru îngrijirea sănătăŃii semnifică
indirect și gradul de accesibilitate al serviciilor medicale, acesta fiind proporŃional cu

27 SISTEMUL PUBLIC DE SERVICII MEDICALE DIN ROMÂNIA 73
nivelul de implicare al sectorului public în finanŃ are. Poate tocmai de aceea, în unele
state (mai ales unde populaŃia realizează preponder ent venituri relativ mici) a avut loc o
creștere a rolului statului în organizarea și finan Ńarea serviciilor publice, prin
modificarea pachetului de bază al serviciilor distr ibuite universal și creșterea
cheltuielilor guvernamentale pentru sănătatea publi că . Pentru statele la care există date
(Eurostat nu publică încă date pentru Irlanda, Grecia, Itali a, Malta și Marea Britanie),
ponderea finanŃării publice a serviciilor medicale variază de la 56,2% în Bulgaria la
peste 80% în Olanda, Danemarca, Republica Cehă, Lux emburg și Suedia. La nivelul
anului 2009, în Ńările UE, finanŃarea publică a ser viciilor medicale se făcea pe două căi
principale: de la bugetul guvernamental (Danemarca – 84,5%, Suedia – 81,4%), sau
prin fondurile securităŃii sociale (Republica Cehă – 78,2%, Olanda – 76%).
DistribuŃia pe funcŃii a cheltuielilor medicale . Potrivit datelor Eurostat,
resursele disponibile serviciilor medicale se orien tează, în majoritatea Ńărilor europene,
în proporŃie de peste 50%, spre sectoarele curative și de recuperare , cu excepŃia
Ungariei, României și Slovaciei ( Tabelul nr. 11 ).
Tabelul nr. 11
Cheltuielile pentru sănătate după funcŃiile servici ilor
(% din cheltuielile totale pentru sănătate), în anul 2009
Servicii
curative și
de
recuperare Servicii de
asistenŃă și
îngrijire pe
termen lung Servicii
auxiliare
ale
sănătăŃii
publice Produse
medicale
distribuite
pacienŃilor
externi Servicii
preventive
și de
sănătate
publică AdministraŃie
a serviciilor
medicale și
asigurări
Belgia 52,7 19,7 2,4 17,5 2,7 4,9
Bulgaria (1) 53,6 0,1 3,6 36,9 4,3 1,1
Republica Cehă 60,0 3,5 5,8 23,1 2,7 3,4
Danemarca 55,8 24,5 4,7 11,5 2,2 1,2
Germania 53,3 12,4 4,7 20,5 3,7 5,5
Estonia 54,0 4,4 10,1 26,9 2,3 2,4
Spania 58,2 9,0 5,3 21,7 2,7 3,2
FranŃa 53,1 11,5 5,2 21,0 2,2 7,0
Cipru (1) 59,3 2,5 9,5 23,9 0,7 4,2
Letonia (1) 55,3 3,9 9,4 24,3 1,6 5,5
Lituania 51,5 9,1 6,0 29,6 1,2 2,7
Luxemburg (1) 58,3 19,9 5,9 12,5 1,9 1,7
Ungaria 47,4 3,9 4,4 37,7 4,4 1,3
Olanda 51,7 26,6 1,9 14,5 4,3 4,6
Austria 60,3 14,0 2,8 17,5 1,8 1,0
Polonia 58,2 5,4 6,2 26,4 2,3 1,4
Portugalia (1) 58,3 1,1 9,3 25,8 1,9 1,7
România 46,8 13,5 4,0 25,6 8,3 1,8
Slovenia 56,5 8,7 3,0 23,7 3,8 4,3
Slovacia 46,7 0,3 7,7 37,0 4,9 3,4
Finlanda 58,9 12,3 3,2 18,0 5,6 2,1
Suedia 66,0 7,7 4,5 16,0 3,8 1,4
(1) 2008.
Sursa : Healthcare statistics , Eurostat, 2012.

MARIANA STANCIU 28 74
Cheltuielile cu produsele medicale distribuite paci enŃilor externi (neinternaŃi
în spital) au constituit a doua funcŃie a distribuŃiei resurs elor din sistemele medicale
europene, având ponderi între 11,5% în Danemarca și 36,9% în Bulgaria, 37% în
Slovacia și 37,7% în Ungaria. De asemenea, ponderea cheltuielilor cu serviciile
auxiliare (laboratoare, transport pacienŃi) variază semnificativ de la o Ńară la alta,
oscilând între 2% în Olanda și Belgia și 10,1% în E stonia.
În cazul multor Ńări, ponderile deosebit de mici al e serviciilor preventive apar
datorită faptului că unele servicii de acest tip su nt înregistrate la categoria serviciilor
curative.
Cheltuielile cu administraŃia și asigurările servic iilor medicale sunt, în general,
mai scăzute în Ńările unde există sisteme de asigur ări sociale centralizate ori unde
asigurările medicale private au un rol mai restrâns (sub 1,5% în Bulgaria, Danemarca,
Ungaria, Polonia și Suedia și 7% în FranŃa) (Eurostat, 2012).
DistribuŃia cheltuielilor în funcŃie de prestatorii de servicii. Spitalele primesc,
în general, cea mai mare parte a resurselor – între 25,8% din total, în Slovacia și
peste 45%, în Danemarca, Estonia sau Suedia. Servic iile prestate de spitale se pot
adresa pacienŃilor internaŃi sau unor pacienŃi exte rni și pot răspunde unor nevoi de
servicii auxiliare pentru pacienŃi interni și exter ni. A doua categorie importantă de
prestatori o constituie cabinetele ambulatorii , care primesc între 13,9% din cheltuielile
totale, în România și peste 30%, în Belgia, Polonia , Germania, Portugalia, Finlanda
și Cipru (Eurostat, 2012).
Politicile de venit ale Fondului NaŃional Unic de A sigurări Sociale de
Sănătate (FNUASS). În România, din totalul resurselor alocate sănătăŃ ii, în jur de
79,1% provin din surse publice, iar 20,9%, din surs e private (Eurostat, 2012). Cele
publice sunt administrate în proporŃie de 64,6% de FNUASS. Resursele private
provin, în cea mai mare parte, din plăŃile directe efectuate de beneficiarii de
servicii, ori sub formă de coplată pentru anumite p roduse medicale. Majoritatea
veniturilor publice destinate sănătăŃii se constitu ie din cotele de asigurări achitate
de angajatori și de angajaŃi, pensionari sau alte p ersoane fizice. Cuantumul acestora
sEa ridicat la 15 miliarde lei (2,6% din PIB) în an ul 2011.
De regulă, nivelul de implicare a sectorului public în finanŃarea serviciilor
medicale (în raport cu cele private) indică, oarecu m, gradul de polarizare a accesului
la aceste servicii. Desigur, în România nu se poate vorbi despre un nivel al polarizării
accesului, ca în Cipru sau în Bulgaria, dar oricum, faptul că ponderea contribuŃiei
gospodăriilor populaŃiei la cheltuielile totale cu sănătatea depășea 20%, în anul 2009,
atestă existenŃa unei situaŃii destul de dificile î n această privinŃă și în România.
Sistemul public de sănătate utilizează și venituri colectate prin taxa pe viciu
(accizele pe tutun și băuturi alcoolice) și din imp ozitul pe veniturile producătorilor,
importatorilor și comercianŃilor de medicamente a c ăror contravaloare este suportată,
integral sau parŃial, de FNUASS ( taxa clawback , instituită prin OUG nr. 104/2009, ca
impozit suplimentar pe producŃia, importul și vânza rea de medicamente compensate,
care a modificat Legea nr. 95/2006 privind reforma sănătăŃii). În anul 2011, taxa pe
viciu a contribuit cu 1,2 miliarde de lei, iar taxa clawback cu 0,24 miliarde lei la
bugetul Ministerului SănătăŃii.

29 SISTEMUL PUBLIC DE SERVICII MEDICALE DIN ROMÂNIA 75
SubvenŃiile de la bugetul de stat , de regulă, completează bugetul FNUASS.
În anii 2010 și 2011 acestea au acoperit o parte a deficitului FNUASS și au totalizat
5,5 miliarde lei, adică 15% din veniturile totale (CNAS, MFP, 2012).
Formula de calcul a taxei clawback a fost modificat ă de două ori în anul 2011.
Această taxă urmărește, de fapt, returnarea la buge tul FNUASS a valorii consumului
trimestrial de medicamente compensate, care depășeș te cuantumul stabilit de CNAS.
Taxa clawback este puternic contestată în rândurile producătoril or și importatorilor
de medicamente din cauză că:
– responsabilizează economic pentru creșterea consu mului de medicamente
doar industria farmaceutică, deși reprezentanŃii in dustriei afirmă că, de fapt,
medicii deŃin controlul fenomenului prin prescriere a reŃetelor compensate; medicii
însă, pe bună dreptate, nu pot ignora incidenŃa rea lă a îmbolnăvirilor populaŃiei,
luând decizii care să favorizeze strict economic si stemul, deoarece dincolo de
raŃiunile economice, acesta are funcŃii sociale vit ale;
– taxa se aplică la valoarea medicamentelor elibera te incluzând TVA, marjele
farmaciștilor și ale celorlalŃi agenŃi implicaŃi în distribuŃie, deși subiecŃii fiscali sunt
doar producătorii de medicamente și importatorii;
– valoarea de referinŃă a medicamentelor nu este re alistă, situânduEse sub
nivelurile reale aferente ultimilor trei ani;
– nu există criterii clare de stabilire și ajustare a plafoanelor consumului de
medicamente, plafoanele trimestriale comunicate de CNAS fiind calculate netransparent.
Criza economică a determinat diminuarea cuantumului total al contribuŃiilor
populaŃiei la asigurările de sănătate , de la 11% în anul 2008 la 10,7% în anul
2009, scăzând în total cu un miliard de lei până în anul 2010. În anul 2009,
veniturile FNUASS au scăzut cu 7% faŃă de anul ante rior. Acest fenomen a coincis
cu creșterea cererii de medicamente compensate, ca urmare a eliminării restricŃiilor
impuse anterior. În anii 2010 și 2011, cu ajutorul subvenŃiilor de la bugetul de stat,
veniturile totale ale FNUASS au reintrat pe un curs ascendent, iar în anul 2011,
aproape sEau dublat faŃă de anul 2007 (au fost de a proape 18 miliarde lei).
ContribuŃiile pensionarilor la asigurările de sănăt ate au mărit cu 1,7 miliarde de lei
cuantumul total al acestora, în anul 2011. Dar inva lidarea de către Curtea
ConstituŃională a metodei de calcul a contribuŃiei pensiilor la asigurările medicale
(pensiile mai mici de 740 de lei fiind scutite de p lata contribuŃiei) a determinat
reducerea suplimentului de 1,7 miliarde lei la numa i 750 de milioane lei (CNAS,
MFP, 2012).
Politici privind cheltuielile FNUASS. În anul 2011 au avut loc mai multe
evenimente care au influenŃat masiv cheltuielile FN UASS: au scăzut, cu aproape
20%, faŃă de anul 2010, cheltuielile nominale cu sp italele, ca urmare a desfiinŃării a
peste 150 de spitale, a reducerii numărului de patu ri, a reducerii numărului și duratei
medii a internărilor. Cu toate acestea, în anul 201 1, FNUASS a cheltuit, în termeni
nominali, dublu, comparativ cu anul 2005 (CNAS, MFP , 2012). Cele mai mari
cheltuieli ale FNUASS, în jur de 45%, au fost deter minate de activităŃile spitalelor .

MARIANA STANCIU 30 76
Următorul subcapitol de cheltuieli, în ordinea mări mii, este consumul de
medicamente compensate, a cărui pondere medie, în ultimii șase ani, a fost în jur
de 27 %. Eliminarea plafoanelor pentru eliberarea medicam entelor compensate, în
anul 2008, a permis creșterea consumului , dar din cauza reducerii veniturilor
disponibile pentru acoperirea unor asemenea cheltui eli, sEau acumulat restanŃe mari
la plată în anii 2009 și 2010, ceea ce a creat pres iune asupra bugetului de stat
pentru a subvenŃiona aceste cheltuieli. Ca urmare, în anii 2010 și 2011, bugetul
public a dirijat spre FNUASS peste 4 miliarde de le i pentru achitarea consumului
de medicamente din anii anteriori – în 2010 pentru 2009, iar în 2011 pentru 2010.
De aceea, plăŃile fiecărui an nu au mai reflectat c onsumul curent de medicamente,
ceea ce a creat un decalaj de aproape 10 luni în pl ata acestora. PlăŃile de 6 miliarde
de lei aferente anului 2011 nu reflectă consumul re al, deoarece acestea au acoperit
și restanŃele anului 2010. În anii 2010 și 2011 con sumul de medicamente
compensate sEa situate în jurul a 5,7 – 5,9 miliard e lei (CNAS, MFP, 2012).
În prezent, FNUASS este fondul cu cele mai mari restanŃe dintre bugetele
publice . Anii de criză, 2009–2011, managementul deficitar, uneori dezastruos al
sistemului, trenarea procesului de reformă, cererea de servicii în creștere, au
determinat intrarea repetată în colaps a sistemului , revolte ale angajaŃilor și, în cele
din urmă, exodul celor mai buni specialiști spre lo curi de muncă din străinătate,
mai bine plătite. Dezechilibrele acumulate deEa lun gul numeroșilor ani de criză
perpetuă prin care a trecut sistemul medical române sc se resimt la toate nivelurile –
de către specialiștii care au rămas în sistem și de către pacienŃi. De mai mulŃi ani,
FNUASS nu mai reușește să achite simultan plăŃile r estante și facturile curente.
Datoriile către furnizorii de medicamente reprezint ă 85% din resursele disponibile
în mod curent. Asta pentru că perioadele de deconta re au fost extinse prin HG nr.
1088/30.09.2009, fără consultarea prealabilă a indu striei farmaceutice (CNAS,
MFP, 2012) .
Problema insuficienŃei asigurărilor ca mijloc de fi nanŃare a sistemelor
medicale publice europene. După anul 1989, Ńările central și estEeuropene au a vut
de depășit restricŃii bugetare fără precedent, pe f ondul exploziei costurilor pentru
sănătate. Ca soluŃie, unele servicii medicale publi ce au introdus asigurările sociale
de sănătate. Nici astfel, însă, nu au reușit să mob ilizeze suficiente resurse, din două
motive:
– bugetul statului a fost doar înlocuit, în proporŃ ii covârșitoare, prin fondul
asigurărilor sociale și nu suplimentat în finanŃarea sănătăŃii;
– criza financiară, pensionările înainte de termen și munca la negru au erodat
baza de colectare a contribuŃiilor, în condiŃiile î n care pensionarii și populaŃia
rurală contribuie relativ puŃin la fondul de asigur ări.
Asigurările medicale funcŃionează pe principiul sol idarităŃii sociale care,
dincolo de diminuarea riscului de sărăcie în caz de îmbolnăvire, are în vedere și
reducerea inegalităŃilor determinate de accesul soc ial la îngrijirea sănătăŃii. Dar în
Ńările unde nu există competiŃie între agenŃiile de asigurări medicale, acestea
funcŃionează pe principii de monopol, ceea ce descu rajează utilizarea optimă a

31 SISTEMUL PUBLIC DE SERVICII MEDICALE DIN ROMÂNIA 77
resurselor, desfiinŃând opŃiunile beneficiarilor de aEși valorifica resursele cât mai
convenabil. Dacă întrEun asemenea mediu funcŃioneaz ă și asigurări private de sănătate,
acestora nu le va fi foarte greu să atragă persoane le cu riscuri de îmbolnăvire cât
mai scăzut, ceea ce va crea o concurenŃă neloială s istemelor publice de asigurări,
care sunt obligate să asigure în condiŃii de contri buŃie cvasiuniversală. Dar faptul
că mecanismele de piaŃă în finanŃarea sistemelor de sănătate produc asemenea
condiŃii de concurenŃă net contraproductive economi c și social nu împiedică larga
lor răspândire în Europa și în lume.
CONCLUZII
Sistemele de sănătate publică vest și nordEeuropene au atins o anumită
maturitate, dar cu toate acestea au și ele destule dificultăŃi – cele mai frecvente
decurgând din măsurile de restrângere a costurilor îngrijirii medicale. Și sistemele
publice din Europa sudică sunt intens criticate de beneficiarii lor din cauza
birocraŃiei excesive, a implicării reduse a statulu i în finanŃare, a costurilor mari ale
cheltuielilor directe ale populaŃiei pentru servici ile medicale ș.a., dar situaŃia cea
mai grea este, se pare, cea din Ńările central și e stEeuropene care, în pofida
numeroaselor încercări de reformare, de după cădere a regimurilor comuniste, încă
nu reușesc să răspundă satisfăcător cererii interne de servicii medicale și
așteptărilor populaŃiei.
Și în România, unde sistemul medical este subfinanŃ at de mai multe decenii,
iar încercările de reformare nu au adus îmbunătăŃir ile mult așteptate ale actului
medical, sistemul suferind, în ultimii ani, și prin reducerea masivă a numărului de
specialiști, una dintre principalele ameninŃări pen tru sănătatea populaŃiei o
reprezintă, pe lângă conjunctura economică extrem d e dificilă, starea deplorabilă a
sectorului medicoEsanitar public .
În România, însă, dincolo de problema cronică a celei mai inconsistente
finanŃări a sectorului public, comparativ chiar și cu sistemele medicale ale Ńărilor
central și estEeuropene, o serie de neajunsuri decu rg și din:
– accesul inechitabil la servicii al unor categorii consistente de populaŃie (cei
cu venituri mici, populaŃia din rural, unele comuni tăŃi de rromi, populaŃia din
localităŃile izolate);
– lipsa de transparenŃă și eficienŃa scăzută a chel tuielilor realizate în sistem,
precum și problema corupŃiei , moștenită din vechiul regim – probleme de
notorietate publică deja – adesea evocate, fără alt e efecte, în discursurile
politicienilor și specialiștilor medicali;
– neaplicarea prevederilor legale în vigoare (programe de asistenŃă reglementate
gratuit, dar finanŃate insuficient – pentru mame și nou născuŃi, pentru tratamentul
unor afecŃiuni precum cancerul, SIDA, tuberculoza ș .a.).
În asistenŃa medicală primară – domeniu net deficitar în România – cele
mai sensibile probleme sunt generate de:

MARIANA STANCIU 32 78
– distribuŃia neechilibrată în teritoriu a medicilor de familie , ceea ce limitează
accesul la servicii al anumitor categorii de popula Ńie, în zonele defavorizate;
– deficitele și deficienŃele infrastructurii ce deservește asistenŃa primară;
– lipsa personalului calificat și a unor structuri instituŃionale specializate ,
pentru iniŃierea și susŃinerea unor activităŃi preventive ;
– lipsa personalului calificat pentru acordarea asistenŃei la domiciliul bolnavilor
aflaŃi în stare gravă.
Introducerea finanŃării prin asigurări din România a avut loc întrEun
mediu economic vulnerabil, în curs de reformare, ce conŃinea instituŃii în tranziŃie
sau/și în criză, cu o legitimitate socială slabă, c eea ce nu a fost favorabil sistemelor
de servicii medicale. În diferiŃi ani, fondul naŃio nal de asigurări medicale a devenit
deficitar pe termen lung, obligând bugetul de stat să susŃină plăŃile, insuficienŃa
resurselor afectând grav echitatea și calitatea îng rijirilor medicale. Asta și deoarece
asigurările medicale impun cheltuieli mari pentru s usŃinerea relaŃiilor contractuale
dintre diferitele structuri ale ofertei de servicii , ceea ce determină frecvent depășirea
disponibilului de resurse din sistem.
Pe un asemenea fond, nu rare au fost cazurile când contribuŃia financiară
ireproșabilă a anumitor categorii de asiguraŃi, efe ctuată pe termen lung, sEa dovedit
neoperaŃională când asiguraŃii respectivi, solicitâ nd sistemul, au constatat că
sistemul nuEi poate servi deoarece se află în criză majoră de resurse. Asemenea
situaŃii au descurajat contribuabilii și au determi nat scăderea, în opinia multora, a
legitimităŃii sociale a sistemelor publice de asigu rări medicale.
BIBLIOGRAFIE
1. Bărbulescu, I., Gh. (coord.), Iancu, A., Ion, O. A., Toderaș, N., Tratatul de la Lisabona.
ImplicaŃii asupra instituŃiilor și politicilor româ nești , în „Studii de strategie și politici – SPOS 2010”,
Studiul nr. 1, București, IER, 2010.
2. Björnberg, A., Health Consumer Powerhouse , Euro Health Consumer Index , 2012, disponibil
online la www.healthpowerhouse.com/ehci2012.
3. CuliŃa, L., Anul și ministrul: 10 statistici alarmante despre s ănătatea din România , 13 Mai,
2012. disponibil online la http://www.wallEstreet.r o/slideshow/Social/131499/10EstatisticiEalarmanteE
despreEsanatateaEdinEromania/5/deEceEboliEmorEroman iiEloculE2.html#anchorEofEnavigator.
4. Dancu, I., Lista celor 67 de spitale închise de Guvern , adevărul.ro, Actualitate, 1 aprilie,
2011, disponibil online la http://www.adevarul.ro/a ctualitate/eveniment/ListaEspitaleEinchiseEvineriE
Guvern_0_454754805.html.
5. Deak, I., România, lanterna roșie a Europei în sistemul sanit ar. Wirtschaftsblatt radiografiază
situaŃia din Ńările est:europene , Jurnalul Starea de sănătate, 25 martie, 2012, dis ponibil online la
http://www.jurnalul.ro/stareaEdeEsanatate/romaniaEl anternaErosieEaEeuropeiEinEsistemulEsanitarEwirtsch aftsblattE
radiografiazaEsituatiaEdinEtarileEestEeuropeneE6079 87.htm.
6. Doboș, C., DificultăŃi de acces la serviciile de sănătate , în „Calitatea VieŃii”, nr. 1–2, 2006,
p. 7–24.
7. Irimia, D., Sistemul medical românesc, în colaps! Numărul ambul anŃelor aproape s:a
înjumătăŃit în ultimii ani. Vezi câte autosalvări e rau în 1990 și căte mai sunt acum!, Econtext,

33 SISTEMUL PUBLIC DE SERVICII MEDICALE DIN ROMÂNIA 79
12 Ianuarie, 2012, disponibil online la http://www. econtext.ro/dosarEE2/analiza/catiEbolnaviEcroniciE
areEfiecareEstatEdinEuniuneaEeuropeanaEveziEpeEceEl ocEsurprinzatorEseEplaseazaEromania.html.
8. Lalonde, M., A new perspective on the health of Canadians. A wor king document , Ottawa,
Government of Canada, 1974.
9. Pikani, J., Sava, D. I., România – asistenŃa tehnică pentru sprijinirea act ualizării strategiei
spitalicești, Raport al experŃilor Băncii Mondiale, 2009.
10. Stanciu, M., Premise actuale de excluziune, în domeniul asistenŃ ei medicale , în „Calitatea
VieŃii” nr. 1, 2003, p. 1–10.
11. łigăniuc, B., Perspective privind finanŃarea sănătăŃii în România , în „ViaŃa Medicală”,
14 Ianuarie, 2011, disponibil online la http://www. viataEmedicala.ro/*articleID_2706EdArt.html.
12. Veress, R., Îndemnul lui Băsescu a dat roade. România rămâne cu cei mai puŃini medici
din UE! , în „Jurnalul”, 30 mai, 2012, disponibil online la http://www.jurnalul.ro/observator/numarE
mediciEromaniaEueE614148.htm.
13. Vlădescu, C., (coord.), Sănătate publică și management sanitar. Sisteme de sănătate , București,
Editura Centrul pentru politici și servicii de sănă tate, 2004.
14. *** Anuarul Statistic al României , București, INS, 2011.
15. *** Carte Albă, Împreună pentru sănătate: O abordare st rategică pentru UE 2008:2013 ,
Comisia ComunităŃilor Europene, 2007, disponibil on line la http://ec.europa.eu/health/ph_overview/
Documents/strategy_wp_ro.pdf.
16. *** Criză și reformă în sistemul de sănătate . O radiografie la zi , SAR, 2010, disponibil
online la http://www.sar.org. ro/files/ rap%20detal iat.pdf.
17. *** De ce nu putem avea servicii de calitate cu bani pu Ńini și ce opŃiuni sunt pentru a spori
resursele, veniturile și cheltuielile sistemului de sănătate , Scurtă analiză comparativă a variantelor de
reformă, EFOR, Policy Brief, no. 7, Expert, Mai, 20 12, disponibil online la http://catchynotes.files.
wordpress.com/2012/05/17052012EstudiuEresurseEsanat ateEfinalEoraE24E00.pdf.
18. *** Determinants of health, Public Health , European Commision, 2012, disponibil online
la http://ec.europa.eu/health/ indicators/echi/list /index_en.htm.
19. *** European Health for All Database , WHO Regional Office for Europe, Eurostat, 2012,
disponibil online la www.data.euro.who.int/hfadb/.
20. *** General government expenditure statistics, Eurostat, 2012, disponibil online la
http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explain ed/images/d/da/Total_general_government_expenditure _
on_health_by_country%2C_2005E009_%28%25_of_GDP_and_ millions_of_euro_in_2009%29.PNG.
21. *** Healthcare statistics , Eurostat, 2012, disponibil online la http://epp.e urostat.ec.europa.eu/
statistics_explained/index.php/Healthcare_statistic s.
22. *** Healthcare statistics, Healthcare indicators, 1999: 2009 (per 100 000 inhabitants ),
Eurostat, 2012, disponibil online la http://epp.eur ostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/
Healthcare_statistics.
23. *** Hospital, beds, 1999:2009, per 100 000 inhabitants , Eurostat, 2012, disponibil online la
http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explain ed/index.php?title=File:Hospital_beds,_1999E2009_
(per_ 100_000_inhabitants).png&filetimestamp=201205 14093740.
24. *** Determinants of health, Public Health , European Commision, 2012, disponibil online
la http://ec.europa.eu/health/ indicators/echi/list /index_en.htm.
25. *** LEGEA nr. 286 a bugetului de stat pe anul 2011, 28 decembrie 2010.
26. *** MIND Research and Rating , CNAS, MFP, 2012.
27. *** 40% dintre români nu au acces la serviciile medical e de baza : raport , Ziare.com,
2012, disponibil online la http://www.ziare.com/sti ri/spitale/40ElaEsutaEdintreEromaniEnuEauEaccesElaE
serviciileEmedicaleEdeEbazaEproiectii pentru 2012, Societatea Academică din România (SAR), disponibil
online la http://www.sar.org.ro/wpEcontent/uploads/ 2012/04/SARE47E611.pdf.
28. *** Pompierii SMURD , disponibil online la http://www.smurd.ro/.
29. *** Raportul din 31 martie 2011, Lege Start.ro, Guvernul României, 2011.
30. http://legestart.ro/RaportulE2011EalEcomisieiEs electieEunitatilorEsanitareEpaturiEnuEpotEincheiaE
contracteEcaseleEasigurariEsănătateE(MzcxMDcz).htm.

MARIANA STANCIU 34 80
his article opens a debate of great interest for the Romanian
present society: the current situation of the natio nal health
services reform and its social effects until now. T his is not an
exhaustive aproach of the field, but rather an over view of some challenges
and difficulties that Romania has encountered in th e tendency to modernize its
public health care system.
The reform of the public system of health services from Romania,
started in 1998, but yet unfinished, only multiplie d the social costs of the
medical care, on the background of the continuously decreasing of the quality
of the services offered and of the population acces s to the services.
After 15 years of reform, Romania is still on the l ast place in the European
top of the public health service quality. The Euro Health Consumer Index –
EHCI is a synthetic standard assessor of the performanc es belonging to European
public health systems. Putting in a single formula more analitycal indicators
regarding the quality of public health services EHC I provides a comprehensive
description of the quality of a public health syste m.
In spite of it, at least in Romania, there still ar e many politicians who
think that reforming public health services is only a matter of financing the
system.
This article indicates the tendency of state to sto p the financing for
some polyclinics and hospitals, clearly showing the social mission of the
public health services, in the conditions of the en tering on the free market of
some private health services.
The description of the defficient material endowmen ts of the public
health system and of rather disballanced cover of t he system with medical
staff, raises the problem of adopting new social an d medical policy, in order
to improve the quality of health services.
In the context are included also some solutions app lied by other European
systems with superior performances, for alleviating some specific difficulties.
The process of reforming the public health system î n Romania is not an
easy task for anybody, it supposes a mature strateg ic vision based on a deep
knowledge of the existing system and demands consis tent financial resources.
But first of all, it supposes a steady political wi ll, a long term co:ordination of
the process by experts and last, but not least, the medical institutions and staff
colaboration.
This paper uses as main sources of databases Eurost at, National Institute
for Statistics, but contains also some opinions of the medical staff and patients.
Keywords : public health services, reform, quality.
Primit: 29.10.2012 Acceptat: 17.12.2012
Redactor: Ioan Mărginean
T