ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIOMEDICALE Domeniul de doctorat: MEDICINĂ Cosmin Mihai VESA TEZĂ DE DOCTORAT Conducător științific: Prof.univ.dr. Amorin… [631303]

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIOMEDICALE
Domeniul de doctorat: MEDICINĂ

Cosmin Mihai VESA

TEZĂ DE DOCTORAT

Conducător științific:
Prof.univ.dr. Amorin Remus POPA

ORADEA
Anul 2018

2

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIOMEDICALE
Domeniul de doctorat: MEDICINĂ

DIABETUL ZAHARAT INAUGURAL ÎN JUDEȚUL BIHOR.
PARTICULARITĂȚI EPIDEMIOLOGICE, CLINICE,
PARACLINICE ȘI RISCUL
CARDIOVASCULAR LA PACIENTUL NOU -DIAGNOSTICAT

Conducător științific:
Prof.univ.dr. Amorin Remus POPA

Doctorand: [anonimizat] 2018

3
Partea I
STADIUL CUNOAȘTERII

Lista de abrevieri.. ………………………….. …………………………………………….. ………………………….7
Introducere…………………………………………………………………………………………………… …………. .8
CAPITOLUL I. Diabetul zahara t – date generale
1.1. Diabetul zaharat – definiție, clasificare, diagnostic……………………… ………………………. …10
1.2. Epidemiologia Diabetului zaharat ……………………………………………. ………………………. …..12
1.2.1. Epidemiologia Diabetului zaharat de tip 1…………………………….. ………………. …13
1.2.2. Epidemiologia Diabetului zaharat de tip 2…………………………….. ………………….13
1.3. Fiziopatologia Diabetului zaharat de tip 2…………………………………………………. ………… ..14
1.4. Factori de risc ai apariției Diabetului zaharat ………………………………….. ………………………16

CAPITOLUL II. Complicațiile cr onice și afecțiuni frecvent asociate cu Diabetul zaharat
2.1. Complicații microvasculare…………………………………………………….. ……………………….. ….21
2.2. Complicații macrovasculare……………………………………………………….. ………………………. .24
2.3. Diabetul zaharat și ateroscleroza…………………………………………… ………………………. …….. 25
2.4. Diabetul zah arat și dislipidemiile………………………………………………………. ………………….27
2.5. Diab etul zaharat și sindromul metabolic………………………… ………………. …………………… ..28
2.6. Diabetul zaharat și steatohepatita non -alcoolică………………………………… …………………. ..29
2.7. Diab etul zaharat și cancerul………………………………………………………. ……….. …………….. ..29
2.8. Diab etul zaharat și depresia……………………………………………………. ………….. …………. …….30

CAPITOLUL III. Riscul cardiovascular la pacientul diabetic
3.1. Factori de risc cardiovascular și managementul acestora la pacien tul diabetic…. …………32
3.2. Predicția riscului cardiovascular la pacientul diabetic………………………………… ……………36

CAPITOLUL IV. Managementul clinic al Diab etului zaharat
4.1. Obiectivul glicemic și managementul hiperglicemiei ………………………………… ……………. 39
4.2. Obiective privind ceilalți factori de risc cardiovascular și managementul acestora ……..40

Partea a II -a
CONTRIBUȚII PROPRII

CAPITOLUL V. Ipoteza de lucru
5.1. Ipoteza…………………………………………………………………………………… ………………………. …43
5.2. Obiective…………………………………………………………………………………… ……… ………………43
CAPITOLUL VI. Metodologia generală
6.1. Material și metode
6.1.1 Studiul I…………………………………………………………………………………. …..46
6.1.2. Studiul II………………………………………………………….. ………………………. .46
6.1.3. Studiul III………………………………………………………… ………………………. .48

4

CAPITOLUL VII. Rezultate
7.1. S tudiul I – Diabetul zaharat nou -diagnosticat în județul Bihor în perioada 2016 –
2017
7.1.1. Incidența Diabetului zaharat în județul Bihor în anul 2016 și 2017. Incidența în
anii anteriori…………………………………………………………… ………………………. ………… ….51
7.1.2. Prevalența Diabetului zaharat în județul Bihor…………………………………….. ……52
7.1.3. Prevalența Diabetului zaharat în România și județul Bihor, comparație dintre
datele din regist rele de diabet și datele furnizate de studiul PREDATORR (studiu
populațional) -neajustat în funcție de vârsta…………………………………….. ……………. ……53
7.1.4. Prevalența Diabetului zaharat în România și județul Bihor, comparație d upă
ajustarea în funcție de vârstă…………………………………….. ……………………….. …….. …….54
7.1.5. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de Diabet zaharat………… ………….. …….54
7.1.6. Clasificarea în funcție de sex……………………………………………………………… ……55
7.1.7. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență………… ……………. ……55
7.1.8. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă……….. …………………………… …………… .56
7.1.9. Distribuția în funcție de IMC…………………………………….. …………………………. ..57
7.1.10. Factorii de risc cardio -vasculari tradiționali în populația studiată………… …….57
7.1.11. Istoricul familial de Diabet zaharat…………………………………….. ……………. ……58
7.1.12. Factori de risc pentru apariția Diabetului zaharat . Comparație între pacienții
nou-diagnosticați cu Diabet zaharat în județul Bihor și populația cu toleranță normală
la glucoză din studiul PREDATORR…………………………………… ……………………….. ….59
7.1.13. Complicațiile microvasculare ale Diabetului zaharat și prezența unor
complicații (comorbidități ) cardio -vasculare în populația studiată………… ………….. ….61
7.1.14. Terapia Diabetului zaharat nou-diagnosticat……… ………………………. ………….. 61

7.2. Studiul II – Analiza epidemiologică, clinică, paraclinică și determinarea riscului
cardiovascular la un eșantion reprezentativ pentru pacienții nou -diagnosticați cu diabet
zaharat în județul Bihor
7.2.1. Vârsta medie…………………………………………………………………. ……………………. ..63
7.2.2. Mediul de proveniență…………………………………………………………………. ………. ..63
7.2.3. Nivelul educațional…………………………………………………… ……………………….. ….65
7.2.4. Istoricul de Diabet zaharat………………………………………… ………………………. ……66
7.2.5. Indicatori privind stilul de viață în mediul rural și urban….. ………………………. ..66
7.2.6. Indici epidemiologici în mediul u rban și rural. ………………………. …………………. 68
7.2.7. Profil clinic și biochimic în funcție de sex… ………………………. …………………….. 68
7.2.8. Profil clinic și biochimic în funcție de mediul de proveniență……… ……….. …….71
7.2.9. Nivelul hemoglobinei glicozilate ………………… ………………………………………….. 72
7.2.10. Distribuția în funcție de sex și IMC…… ………………………. …………………………. 73
7.2.11. Mo dalitatea de debut a diabetului……… ………….. ……………………………………… 74
7.2.12. Distribuția în funcție de nivelul hemoglobinei glicozilate și IMC ………………. 74
7.2.13. Dislipidemia și IMC -ul……….. ……………… ………. ………………………………………. 75
7.2.14. Prezența complicațiilor microvasculare ………………… ……………………………….. 76

5
7.2.15. Distribuția în funcție de IMC și rata de filtrare glomerulară………… …….. ……..77
7.2.16. Prezența arteriopatiei cronice obliterante………… ………………………. ……………. 78
7.2.17. Prezența factorilor de risc cardio -vasculari …………………………………………….. 79
7.2.18. Complicațiile (com orbiditățile) cardio -vasculare… ………………………. ………… ..80
7.2.19. Parametrii metabolici la pacienții cu stil de viață apropiat de cel sănătos și la
pacienții cu stil de viață nesănătos ………………………………….. ……………………………….. 81
7.2.20. Parametrii clinico -biochimici la pacienții cu steatoză heaptică………… ………..81
7.2.21. Terapia Diabetului zaharat nou-diagnosticat…………………………………….. …….82
7.2.22. Risc ul de morbiditate coronariană și de morbiditate cerebrovasculară la 10
ani la pacienții nou diagnosticați cu Diabet zaharat
7.2.22.1. În funcție de sex……………………………………. ………………………. ……… 84
7.2.26.2. În funcți e de mediul de proveniență……….. ……………………. …………. .85
7.2.26.3. În funcție de IMC ………………. ………………………………………………….. 85
7.2.26.4. La cei cu sindrom metabolic și la cei fără sindrom metabo lic…….. ..86
7.2.26.5. În funcție de vârstă …………….. ………………………………………………….. 87
7.2.26.6. În funcție de nivelul hemoglobinei glicozilate………… …………………. 88
7.2.26.7. În funcție de tensiunea a rterială ………………….. ……………………………. 90
7.2.26.8. În funcție de parametrii lipidici ……………………… ………………………… 91
7.2.26.9. Riscul relativ de morbiditate coronariană raportat la populația
generală la diferite categorii de pacienți……………………………. …………………… …………. 92

7.3. Studiul III. Obezitatea și Rezistența la insulină la diabeticii nou -diagnosticați –
corelații cu diferiți parametrii clinico -biochimic i, predictori ai rezistenței la insulină,
riscul de morbiditate coronariană și cerebrovasculară în funcție de indicele de masă
corporală (IMC) și indicele de rezistență la insulină (HOMA -IR)
7.3.1. Valorile hemoglobinei glicoziate în funcție de IMC…….. ………………………… ….94
7.3.2. Indicele HOMA -IR în funcție de indicele de masă corporală ………. …………….. 95
7.3.3. Valoara medie a tensiunii arteriale sistolice în funcție de IMC………… ……… ….95
7.3.4. Valoa ra medie a tensiunii arteriale diastolice în funcție de IMC………… ………..96
7.3.5. Trigliceridele în funcție de IMC …………………. ………. …………………………… …….. 97
7.3.6. Colesterolul în funcție de IMC ……………… ……………………………………………….. 98
7.3.7. LDL -colesterolul în funcție de IMC…………………………………….. ………………… ..98
7.3.8. HDL -colesterolul în funcție de IMC…………………………………….. …………….. …..99
7.3.9. Scorul UKPDS CHD în funcție de IMC……………………………… ……………….. ..100
7.3.10. Scorul UKPDS Stroke în funcție de IMC………………………………………………101
7.3.11. Corelația între IMC și HOMA -IR………… ………………………. …………………….. 102
7.3.12. Corelația între circumferința abdominală și HOMA -IR………… ………………… 103
7.3.13. Corelația între IMC și HbA1c ………… …………………….. ………………………. ……104
7.3.14. Corelația între circumferința abdominală și HbA1c ………… ………. …………… 105
7.3.15. Corelația între scorul de morbiditate coronariană la 10 ani și IMC ………. …..106
7.3.16. Corelația între ri scul de morbiditate cerebrovasculară la 10 ani și IMC ……..107
7.3.17. TAS în funcție de HOMA -IR………………………… ……………………………………. 108
7.3.18. TAD în funcție de HOMA -IR……………………….. ………………. …………………… 108

6
7.3.19. IMC în funcție de HOMA -IR………………. …………………….. ………………………. 109
7.3.20. HbA1c în funcție de HOMA -IR…………………………… ………… ………… ………… 110
7.3.21. Profil lipidic în funcție de HOMA -IR…………………………………….. ……………. 110
7.3.22. Raportul TG/HDL -colesterol în funcție de HOMA -IR………… ………………. …112
7.3.23. Non -HDL -colesterol în funcție de HOMA -IR……… ……………….. ………………112
7.3.24. Corelația între raportul TRIG/HDL -colesterol și HOMA -IR………… ………….113
7.3.25. Corelația între HDL și HOMA -IR………… ……………………………………………… 114
7.3.26. Corelația între trigliceride și HOMA -IR………… ………………………………. …….115
7.3.27. Corelația între non HDL -colesterol și HOMA -IR………… ………………………… 115
7.3.28. Corelația între HOMA -IR și riscul de morbiditat e coronariană la 10 ani …….116
7.3.29. Corelația dintre produsul HOMA -IR și vârstă și riscul de morbiditate
coronariană la 10 ani ……….. …………………………………………………………………………… 117
7.3.30. Corelația dintre produsul HOMA -IR și al vârstei și riscul de morbiditate
cerebrovasculară la 10 ani…………………………………… …….. …………………………………. 118
7.3.31. Comparație privind corelația dintre parametrii clinic și paraclinici și riscul de
morbiditate coronariană………………. ……………………… ………………………………………… 119
7.3.32. Comparație privind corelația dintre parametrii clinic i și paraclinici și insuli no-
rezistență…………………………………….. …….. ……………………………………………………….. 120

Capitolul VIII. Discuții
8.1. Discuții – Studiul I ……………………… ……………………………………………………………………. 121
8.2. Discuții – Studiul II ………………… ………………………………………………………………………… 125
8.3. Discuții – Studiul III ……….. ………………………………………………………………………………… 134

CAPITOLUL IX.
9.1.Concluzi ile celor 3 studii ……………………………….. ………….. …………………………….. ………. .138
9.2. Concluzii generale…………………………………………………………………………………………….. 145

CAPITOLUL X
Bibliografie …………………………………………………………… ……………………… ………………………. 147
Anexe.Lucrări publicate și Fișa de studiu ………….. …………………. ……………………………….. 168

7
Abrevieri
AGL – acizi grași liberi
AGMNS – acizi grași mononesaturați
AGPNS – acizi grași polinesaturați
AGS – acizi grași saturați
AGT – acizi grași trans
AVC – accident vascular cerebral
BCV – boală cardio -vasculară
CA – circumferința abdominală
DAG – diacilglicerol
Dz – Diabet zaharat
GAJ – glicemie a -jeun
GBM – glicemie bazală modificată
GPP – glicemia postprandială
HbA1c – hemoglobina glioczilată
HTA – hipertensiunea arterială
IMA – infarct miocardic acut
IMC – indice de masă corproală
IR -insulinorezeistență
MCP -1 – Proteina -1 chemoatractantă monocitară
NO – oxid nitric
PKC – protein -kinaza C
ROS – specii reactive de oxigen
SMet – sindrom metabolic
STG – scăderea toleranței la glucoză
TA – tensiune arterială
TNF -α – factor de necroză tumorală alfa

8
Introducere

Diabetul zaharat, prin creșterea în ultimele decenii a numărului de cazuri
diagnosticate și prin complicațiile cronice pe care acesta le generează, care își pun amprenta
asupra calității vieții individului, reprezintă o problemă de sănătate publică la nivel mondial .
Costurile la nivel mondial pentru îngirijirea pacienți lor cu diabet zaharat sunt extrem de
ridicate, International Diabetes Federation estimând că doar în anul 2017 s -au cheltuit 727 de
miliarde de dolari pentru tratamentul diabetului zaharat și a complicațiilor acestuia. Riscul
cardiovascular la pacientul di abetic este semnificativ crescut față de populația generală, toate
studiile demonstrând acest lucru fără echivoc, unele considerân d diabetul un echivalent de
boală coronariană.
Consider că momentul diagnosticului diabetului zaharat este extre m de importan t
întrucât o evaluare completă a dezechilibrului glicemic și a prezenței și intensității celorlalți
factori de risc și un tratament adecvat particularităților pacientului au un impact semnificativ
asupra sănătății acestuia. Riscul cardiovascular este un el ement la fel de important, iar
determinarea acestuia prin scorurile de risc, într -adevăr perfectibile, orientează medicului
spre o anumită atitudine ofensivă de minimizare a riscului și pacientul spre o conștientizare
asupra importanței aderării la tratame nt și a modificării stilului de viață.
Lucrarea de față își propune să identifice situația actuală privind epidemiologia
diabetului zaharat în județul Bihor, să determine un profil al pacientului nou -diagnosticat și să
identifice acele elemente la pacienț ii nou -diagnosticați care indică un puternic dezechilibru
metabolic respectiv o insulinorezistență marcată. Prin concluziile sale lucrarea poate orienta
factorii de decizie în domeniul sănătății publice de la nivel local spre conceperea de programe
de sănă tate publică pentru prevenirea bolii și pentru screening -ul acesteia. Deasemena
lucrarea constituie un punct de reper pe plan local în ceea ce privește epidemiologia și
particularitățile pacienților nou -diagnosticați pentru a observa evoluția acestor date în anii ce
vor urma.
Doresc să îmi exprim profunda recunoștiință față de domnul prof.dr.Popa Amorin
pentru îndrumarea acordată în alcătuirea acestei lucrări și pentru că zi de zi, în calitate de
conducător de rezidențiat, mă ajută să descopăr tainele bol ilor metabolice.

9

STADIUL CUNOAȘTERII

10
CAPITOLUL I. Diabetul zaharat – date generale

1.1. Diabetul zaharat –definiție, clasificare, diagnostic
Diabetul zaharat (Dz) este reprezentat de anumite boli în care principala caracteristică
o reprezintă alterarea metabolismului glucidic caracterizată prin hiperglicemie cronică, dar în
care și celelalte metabolisme, lipidic și proteic, sunt alterate (1). M ecanismele patologice cele
mai importante care stau la baza apariției Dz sunt scăderea secreției de insulină și/sau
creșterea rezistenței la acțiunea insulinei la nivelul țesuturilor țintă, țesutul adipos, muscular
și hepatic (2), aceste mecanisme au impac t profund asupra homeostaziei mediului intern dacă
ținem seama de complexitatea și heterogenicitatea acțiunilor fiziologice ale insulinei.
Particularitatea acestei afecțiuni este apariția în cursul evoluției sale a numeroase
complicații acute și cronice caracterizate de o morbiditate și o mortalitate semnificativă, ce
influențează semnificativ calitatea vieții individului.
Complicațiile pe termen lung ale Dz se împart în două mari grupe: complicații
microvasculare și complicații macrovasculare. Complica țiile microvasculare sunt
reprezentate de: retinopatia diabetică, neuropatia diabetică și nefropatia diabetică, termenul
de actualitate fiind boala renală diabetică, iar complicațiile macrovasculare sunt reprezentate
de: boala coronariană, boala cerebrovas culară și arteriopatia periferică. Studiile arată că
complicațiile microvasculare apar ca o consecință a hiperglicemiei care generează un stres
oxidativ crescut la nivelul endoteliului capilarelor de la nivelul retinei, glomerulilor renali și
nervilor peri ferici (3), iar complicațiile macrovasculare apar ca o consecință a aterosclerozei
accelerate din Dz determinată de hiperglicemie și factorii de risc cardiovascular (RCV)
prezenți la pacientul diabetic cum ar fi obezitatea, valorile crescute ale tensiunii arteriale
(TA), modificarea parametrilor lipidici, fumatul, istoricul familial de boli cardiovasculare
(BCV), sedentarismul (4).
Dz are complicații acute care astăzi nu mai repre zintă o importantă cauză de
morb iditate și mortalitate, cele mai frecvente di ntre acestea fiind: cetoacido za diabetică și
hipoglicemiile. Cetoacidoza diabetică, o complicație severă, apare ca urmare a unui deficit de
insulină însoțit de creșterea hormonilor de contrareglare, catecolamine, glucagon, cortizol,
hormon de creștere, cu glicogenonoliză, lipoliză și apariția de corpi cetonici care duc la
acidoză metabolică (5).

11
Conform ADA, Dz se clasifică în 4 mari categorii: Dz de tip 1, Dz de tip 2, formele
specifice de Dz (defecte genetice ale celulelor β pancreatice, defecte genetice ale acțiunii
insulinei, boli ale pancreasului exocrin, endocrinopatii, diabetul indus medicamentos) și Dz
gestațional (1). Cele mai frecvente tipuri sunt Dz de tip 1 și Dz de tip 2.
Dz de tip 1 reprezintă un procent mic din totalitatea cazurilor de Dz, aproximativ 5 –
10%, iar la copii și adolescenți acest tip de Dz reprezintă 80 -90% din totalul numărului de
cazuri (2). Acesta apare ca o consecință a distrugerii autoimune a celulelor insulare β –
pancreatice producătoare de insulină, ceea ce duce la un defic it absolut de insulină (6). Până
nu demult Dz de tip 1 era considerat o afecțiune cu debutul la vârsta copilăriei și
adolescenței, astăzi însă vârsta nu mai constituie un impediment în punerea diagnosticului,
cunoscându -se faptul că boala poate debuta la adult. Boala debutează de obicei brusc prin
simptome asociate hiperglicemiei, poliurie, polidipsie, polifagie, însoțite de astenie marcată și
scădere ponderală. Singurul tratamen t eficient în Dz de tip 1 este tratamentul cu insulină, fără
de care supravieț uirea este imposi bilă.
Dz de tip 2 reprezintă 80 -90% din totalul cazurilor de diabet. Acesta se caracterizează
prin heterogenitate în sensul că la unii predomină rezistență la insulină iar la alții predomină
incapacitatea celulelor β -pancreatice de a pro duce insulină. Boala apare mai frecvent la
persoanele obeze, la care predomină rezistența la acțiunea insulinei, ceea ce duce la un
necesar crescut de insulină pentru transportul glucozei în țesuturile periferice, cu epuizarea
celulelor β -pancreatice (9).
Diagnosticul precoce al Dz este deosebit de important. Este cunoscut faptul că
aproape jumătate din cazurile existente în populație sunt nediagnosticate și c ă depistarea
precoce a Dz se as ociază cu un risc redus de morbiditate cardiovasculară (10). Mai mult s e
pare că, detecția precoce a Dz este mai importantă decât terapia intensivă a hiperglicemiei și
factorilor de risc (11).
Cunoașterea factorilor de risc pentru apariția Dz este importantă deoarece indică
populația țintă la care este necesară efect uarea screening -ului pentru diagnosticul precoce.
Factorii de risc pentru apariția aceste afecțiuni identificați de -a lungul timpului sunt
următorii: obezitatea, istoricul familial de Dz, sedentarismul, hipertensiunea arterială (HTA),
dislipidemia, vârsta, sexul, fumatul, consumul de alcool (12). Screening -ul Dz este
recomandat la următoarele categorii (1) la care riscul de apariție al bolii este crescut:
perso ane cu istoric de Dz în familie, indivizii cu activitate fizică redusă, persoane cu exces
ponderal , persoane cu intoleranță la glucoză sau alterarea glicemiei a -jeun deja diagnosticate,
pacienți cu HTA (TA≥140/90 mmHg), pacienți cu HDL scăzut (≤35ml/dl) sau trigliceride

12
crescute (≥250mg/dl), anumite rase (ex. Africani -Americani, Hispanici -Americani, Na tivi
Americani, Asiatici -Americani), femeile cu istoric de Dz gestațional sau care au născut unui
copil cu greutate peste 4.5 kg, femei cu ovar polichistic. International Diabetes Federation
(IDF) recomandă efectuarea screening -ului pentru Dz la următoarel e categorii: persoanele cu
vârste peste 45 de ani, obezii, cu circumferința abdominală (CA) crescută, HTA și istoric
familial de Dz. IDF recomandă ca și test screening glicemia a -jeun (GAJ). În cazul în care
testul screening este pozitiv, este recomandată efectuarea unui test diagnsotic, iar daca testul
screening este negativ acesta să fie repetat anual.
Diagnosticul Dz se realizează pe baza valorilor hemoglobinei glicozilate (HbA1c ) sau
a valorilor glicemiei plasmatice. Astfel criteriile de diagnostic al e Dz sunt oricare dintre
următoarele: HbA1c ≥ 6.5%, glicemie a -jeun(GAJ) ≥ 126mg/dl, glicemie la 2 ore după testul
de toleranță la glucoză orală (TTGO) ≥ 200mg/dl sau prezența simptomelor specifice și
glicemie în orice moment al zilei ≥ 200mg/dl. Dacă simp tomele specifice hiperglicemiei
lipsesc, primele 3 criterii trebuie confirmate prin repetarea testului. Prediabetul reprezintă o
stare metabolică caracterizată de modificări ale glicemiei apărute din cauza unei
desensibilizări ale celulelor țintă la acțiun ea insulinei, care progresează cu mare probabilitate
spre instalarea Dz. Importanța diagnosticării prediabetului constă în posibilitatea modificării
stilului de viață prin creșterea activității fizice și o alimentație sănătoasă și în unele cazuri
chiar a i nițierii tratamentului cu metformin pentru a diminua riscul de progresie spre Dz .
Prediabetul include persoanele cu glicemie bazală modificată (GBM) și scăderea toleranței la
glucoză (SGT ). GBM este diagnosticată pe baza GAJ cu valori între 100 si 125 mg/d l. STG
este diagnosticată pe baza unei glicemii la 2 ore după TTGO cu valori între 144 și 199 mg/dl.
ADA include în categoria de prediabet persoanele cu valori ale HbA1c în intervalul 5.7 -6.4%.

1.2. Epidemiologia Diabetului zaharat

Prevalența Dz în anul 2017 este de 424 de milioane, cu estimarea că în anul 2045 vor
fi 628 de milioane de cazuri. Datele cele mai actuale sunt oferite de Inte rnational Diabetes
Federation. Costurile pentru îngrijirea persoanelor cu Dz se ridică la aproximativ 727 de
milia rde de dolari anual. Prevalența bolii în populația cu vârste între 20 -79 de ani este de
8.8% (14).

13
1.2.1 Epidemiologia Diabetului zaharat de tip 1

La nivel mondial există aproximativ 20 de milioane de cazuri de DZ de tip 1.
Incidența tipului 1 este în tr-o continuă creștere, la nivel mondial creșterea numărului de
cazuri fiind de aproximativ 3% pe an (153). În Europa incidența acestui tip a avut o creștere
de aproximativ 3.9% pe an, cea mai mare creștere de 5.4% înregistrându -se la categoria de
vârstă 0 -5 ani, urmată de o creștere de 4.3% la categoria de vârstă 5 -9 ani, cea mai mică
creștere de 2.9% înregistrându -se la categoria de vârstă 10 -14 ani (154). În fiecare în la nivel
mondial sunt diagnosticați cu Dz de tip 1 aproximativ 132.000 de copii și ti neri cu vârsta sub
20 de ani și există aproximativ 1.100.000 de persoane cu Dz de tip 1 în categoria de vârstă
sub 20 de ani (14). Dz de tip 1 se caracterizează printr -o incidență care variază semnificativ în
funcție de regiunea geografică, astfel în Final nda Dz de tip 1 are o incidență de aproximativ
60/100.000 de persoane pe an iar în China incidența acestuia este de 0.1/100.000 de persoane
pe an (155). În România incidența Dz de tip 1 în anul 2015 a fost de 11/100.000 de persoane ,
în creștere față de anu l 1996 când incidența a fost de 4.7/100.000 de persoane, creșterea fiind
de 5.1% pe an (156).

1.2.2 Epidemiologia Diabetului zaharat de tip 2
În țările cu dezvoltare economică ridicată se estimează că aproximativ 87% până 91%
din totalul de cazuri de D z sunt de tip 2, 7 până la 12% sunt de tip 1 și 1 pînă la 3% sunt alte
tipuri de Dz (14). În populația activă cu vârste cuprinse între 20 și 64 de ani există 325 de
milioane de cazuri de Dz. Prevalența Dz este ușor mai scăzută în rândul femeilor decât în
rândul bărbaților, cu aproximativ 8.4%. Există mai multe cazuri în mediul urban decât în cel
rural, în mediul urban sunt aproximativ 279 de milioane de pacienți cu Dz iar în mediul rural
sunt aproximativ 145 de milioane de cazuri. Prevalența Dz diferă cel mai mult în funcție de
regiunea geografică. Astfel în America de Nord prevalența Dz este de aproximativ 11.0%, în
Orientul Mijlociu de 10.8%, în Europa de 6.8%, în Africa de 4.4%. Se estimează că există
aproximativ 240 de milioane de cazuri de Dz nediagnos ticate. În anul 20 17 se estimează că
aproximativ 4 milioane de oameni din grupa de vârstă 20 -79 de ani au decedat din cauza
complicațiilor Dz, reprezentând aproximativ 10% din cauzele de mortalitate a acestei
populații (14).
Prevalența Dz a înregistrat ce a mai mare creștere în țările în curs de dezvoltare.
Prevalența Dz de tip 2 în India a crescut de 10 ori în perioada 1971 -2000 de la 1.2% în anul
1971 la 12.1% în anul 2000 (158). Prevalența Dz continuă să crească însă și în țările

14
dezvoltate, în Statele Unite ale Americii prevalența Dz în perioada 1988 -1994 a fost de 9.8%
crescând la 12.4% în perioada 2011 -2012.
Obezitatea reprezintă principala cauză a epidemiei de Dz de tip 2. Aproximativ 90%
din pacienții cu Dz sunt supraponderali sau obezi. La femeile cu un IMC ≥35kg/m2 riscul de
Dz a fost de 93 de ori mai mare decât la cele cu un IMC<22 kg/m2. Majoritatea studiilor
evidențiază că la momentul diagnosticului Dz peste 60% din pacienți sunt hipertensivi și
peste 50% sunt obezi (15).
În România în anul 2011 prevalența Dz a fost de 4.21%, pe baza datelor din registrele
de Dz (16). Dz a fost mai frecvent prezent la femei, 52.43%, decât la bărbați, 47.57% (16).
Incidența Dz în România în anul 2011 a fost de 358.63/100.000 de persoane (16). Cu toate
acestea studiul PREDATORR efectuat în anii 2013 și 2014, a demonstrat că prevalența Dz în
România este de 11.6% (17). Diferențele sunt date cel mai probabil de design -ul studiului
PREDATORR, un studiu epidemiologic, de tip screening pe un eșantion reprezent ativ pentru
populația României, și demonstrează că datele din registre subestimează prevalența Dz.
Deasemenea în studiul PREDATORR este evaluată prevalența Dz în categoria de vârstă 20 –
79 de ani. În Studiul PREDATORR prevalența Dz a fost mai crescută la bă rbați, 13%, decât
la femei, 9.3% (17). Prevalența Dz în România este cea mai mare la categoria de vârstă 60 -79
de ani unde prevalența este de 21.9%. La categoria de vârstă 20 -39 de ani prevalența Dz a
fost de 3% iar la categoria de vârstă 40 -59 de ani prev alența Dz a fost de 13.4% (17).
Prevalența obezității în populația generală fost de 31.4%, iar prevalența sindromului
metabolic (SMet) a fost de 38.44%. La diabetici prevalența HTA a fost de 87.8% (17).

1.3. Fiziopatologia Diabetului zaharat de tip 2
Principalele mecanisme fiziopatologice despre care se cunoaște că sunt implicate în
apariția și progresia Dz de tip 2 sunt rezistența la acțiunea insulinei respectiv disfuncția β –
celulară cu alterarea secreției de insulină. Insulinorezistența (IR) specifică pacienților cu Dz
de tip 2 este generată de supraponderabilitate și obezitate (20). Obezitatea, în special cea de
tip abdominal, se asociază cu toleranță alterată la glucoză, HTA, dislipidemie, toți acest
factori fiind componente ale SMet (20). Așadar putem afirma că în cazul Dz asocierea
fiziopatologică o reprezintă obezitatea care generează IR, care la rândul ei generează alterarea
toleranței la glucoză la nivel celular , cu creșterea valorilor glicemice.
IR se manifestă în special la nivelu l organelor și țesuturilor active metabolic, mușchii
scheletici, ficatul și țestutul adipos (21). La nivelul mușchiului scheletic IR are ca și efect

15
reducerea capacității celulelor musculare de a prelua glucoza și scăderea sintezei de glicogen
la nivelul acestor celule. La nivel hepatic IR duce la gluconeogeneză excesivă, și stimularea
sintezei în exces a acizilor grași liberi (AGL) (22). La nivelul țesutului adipos IR se manifestă
prin alterarea transportului gluco zei în adipocite și prin alter area inhibării lipolizei , mai
specific a lipazei hormon cu creșterea concentrației de acizi grași liberi (23).
Există mai multe teorii privind modul în care obezitatea generează IR/scăderea
secreției la insulină și Dz. Una dintre cele mai cunoscu te este teori a lipotoxicității. Țesutul
adipos în exces determină sinteza crescut ă de AGL care este asociat ă cu IR. AGL prezenți în
exces sunt captați de țesutul muscular și țesutul hepatic, unde sunt transformați în trigliceride
sau generează prin metabolizare produși toxici cum ar fi diacilglicerolul (DAG) . DAG
prezen t într-o canti tate crescută activează protein-kinaza C (PKC) și alte kinaze , acestea
interferând cu calea de semnalizare a insulinei scă zând fosforiliarea tirozinei la nivelul
substratului recep torului pentru insulină 1 sau 2 (IRS -1, IRS -2) (24).
O altă ipoteză este aceea a inflama ției. Adipocitel e secr etă citokine pro -inflama toare
cum ar fi TNF -α sau MCP -1 (25) . Cantitățile crescute ale proteinei MCP -1 determină
infiltrarea cu macrofage a țesutului ad ipos, care astfel secretă cantități importante de
mediatori cu efect pro -inflmator, atât MCP -1 cât și TNF -α, IL -1β (26). Aceste citokine
accentuează lipozia și determină creșterea rezistenței la insulină. TNF -α determ ină fosorilarea
serină/threonină a IRS-1, valorile TNF -α fiind crescute la per soanele obeze față de cele
normoponderale (27). IL -1β interferă cu calea de semnalizare a insulinei , s-a demon strat că
nivelele înalte ale IL -1β scad expresia proteică a trasportorului glucozei tipul 4 (GLUT4) și a
IRS-1 (28).
Obezitatea generează scăderea secreției de insulină de către celulele β -pancreatice
prin creșterea stresului oxidativ . Nivelul crescut de AGL generează prin metabolizarea
acestora un nivel crescut de specii reactive de oxigen (ROS) , deasemenea hiperglicemia
determinată de rezistența la insulină accentuează stresul oxidativ, cu apoptoza accelerată a
celulelor β -pancreatice , astfel celulele β -pancreatice nu mai pot secreta suficientă insulină
pentru a face față excesului de glucoză (29).
Un alt mecanism de apariție a disfuncției celule lor β-pancreactice îl reprezintă stresul
reticulului endoplasmatic. Glucotoxicitatea și lipotoxicitatea perturbă funcția reticulului
endoplasmatic la nivelul celule lor β-pancreatic e, generând un răspuns di n partea acestuia
caracterizat de plicaturarea crescută a reticulului endop lasmatic, scăderea sintezei pro teice și
un transport crescut al produșilor toxici s pre exterior. Dacă aceste mecan isme nu reușesc să

16
refacă ho meostazia reticulului endoplsam atic se produce a poptoaza celu lelor β -pancreatice
(30).

1.4. Factori de risc ai apariției Diabetului zaharat
Cei mai cunoscuți factori de risc pentru apariția Dz de tip 2 sunt stilul de viață
occidental și sedentarismul (31 ), responsabili de apariția obez ității. Consecința obezității este
intoleranța la glucoză, disfuncția β-celul ară și în final Dz de tip 2.
Factorii de risc ai apariției Dz se împart în factori de risc modificabili și factori de risc
nemodificabili. Factorii de risc nemodif icabili sunt reprezentație de: rasă, moștenirea
genetică, vârstă și sex. Factorii de risc modificabili sunt reprezentați de: obezitate,
sedentarism, aportul cantitativ și calitativ de lipide, aportul cantitativ și calitativ de
carbohidrați, tipul de dietă, micronutrienții, consumul de alcool, cafea, ceai, băuturi
carbogazoase, fumatul, perioada dezvoltării intrauterine, stat usul socioeconomic (32).
Prevalența Dz diferă semnificativ în funcție de rasă, astfel în populația africană
prevalența Dz este de 4.4% , în populația europeană este de 6.8%, în cea din orientul mijlociu
este de 10.8%, în populația din Pacificul de Vest este de 8.6%. Deși cu siguranță factorii de
mediu intervin în aceste date există cu siguranță caracteristici etnice care duc la aceste
diferențe.
Factorii genetici intervin în dezvoltarea Dz de tip 2, este cunoscut faptul că există
familii în care aproape fiecare membru are Dz de tip 2. O perosană care are unul dintre părinți
cu Dz de tip 2 are riscul de a dezvolta Dz de tip 2 pe parcursul vieții de 40%, respectiv de
70% dacă ambii părinți au Dz de tip 2. Riscul de a dezvolta Dz de tip 2 este de 70% dac ă unul
dintre frați este afectat în cazul gemenilor monozigoți, iar la cei dizigoți riscul este de 20 -30%
(33).
Riscul de a dezvolta Dz de tip 2 crește cu vârsta , în țările dezvoltate prevalența cea
mai mare a Dz este la popul ația cu vârste între 70 și 79 de ani (34).
Sexul reprezintă un factor de risc pentru apariția Dz, prevalența Dz de tip 2 fiind ușor
mai cres cută în cazul bărbaților decât a l femeilor (35).
Obezitatea reprezintă cel mai important factor de risc modificabil pentru Dz de tip 2.
Se estimează că 64 -74% din numărul total de cazuri de Dz din Statele Unite ale Ame ricii ar fi
prevenite dacă IMC ar fi menținut în limite normale. Impactul obezității este cel mai bine
evidențiat de Nurses' Health Study care demonstrează că în cazul femeilor riscul de Dz de tip
2 crește de 8 ori în cazul unui IMC în tre 25.0 -29.9kg/m2, de 20 de ori în cazul unui IMC
între 30 -34.9kg/m2 respectiv de 39 de ori în cazul unui un IMC între 35 -39.9kg/m2 (36). De

17
asemenea dispoziția abdominală a țesutului abdominal crește riscul de Dz. În cazul femeilor
și bărbaților cu CA crescută (≥102cm la bărbați, ≥88 cm la femei), riscu l de Dz de tip 2 crește
de 4.5, respectiv de 3.8 ori. Prevalența factorilor de RCV prezenți la orice grup de IMC a
scăzut în ultimii 40 de ani în Statele Unite ale Americii , cu excepția Dz (37). Deoarece
obezitatea are un impact atât de mare asupra dezvoltării Dz de tip 2, mai mare decât orice alt
factor de risc, scăderea în gr eutate apare ca o măsură logică în prevenirea apariției Dz la
pacienții cu ex ces ponderal. Datele din literatură demonstrează că p ersoanele obeze și cele
supraponderale care scad în greutate au un risc mai scăzut de a apariție a Dz de tip 2 cu cu
16% pentru fiecare kilogram pierdut (38).
Obezitatea este asociată nu doar cu riscul de a dezvolta Dz, aceasta crește ris cul de
dezvoltare a HTA și dislipide miei aterogene (35) . Deasemenea obezitatea este asociată cu
SMet (40). SMet reprezintă o asociere între mai mulți factori, obezitate abdominală, HTA ,
toleranță scăzută la glucoză, dislipidemie, care cresc riscul de BCV și Dz de tip 2.
Aproximativ 60% din pacienții obezi au SMet (40). Acești factori, Dz, SMet , HTA ,
dislipidemia, generați de prezența obezității cresc RCV și sunt responsabili de complicațiile
macrovas culare prezente la pacientul diab eic (40).
Sedentarism ul este un factor de risc asociat cu un risc crescut pentru dezvoltarea Dz
de tip 2 și BCV , astfel s -a demonstrat că persoanele sedentare au un IMC crescut, TA
crescută, rezistență la insulină și dislipidemie comparativ cu persoanele active (41). La
pacienții diabetici, atât pentru îmbunătățirea controlului glicemic cât și pentru reducerea
riscului de a dezvolta boala ADA recomandă cel puțin 150 de minute de exercițiu fizic de
intensitate moderată (42).
Alimentația influențează riscul de Dz.
Consumul de lipide atât cantitativ cât și calitativ influențează met abolismul glucozei.
Consumul crescut de lipide generează mai multe mecanisme patologice care cresc riscul de
Dz: sensibilitatea receptoril or la acțiunea insulinei este redusă , apare o acu mulare crescută de
trigliceride la nivel muscular , transportul intracelular al glucozei este diminuat, reducerea
sinteziei de glicogen din glucoză (43 ). Tipul lipidelor consumate este important nu doar
cantitatea acestora. S-a demonstrat că cons umul crescut de acizi grași saturați (AGS) este
asociat cu un risc crescut de Dz, pe când cons umul crescut de acizi grași polinesaturați
(AGPNS) reduce riscul de Dz (44). Înlocuirea AGS cu acizi grași mononestaurați (AGMNS)
crește sensibiliatea la insulină. De asemenea, substituirea consumului de AGS cu AGPNS se
asociază cu un risc scăzut de Dz. Acizii grași de tip trans (AGT) cresc riscul de Dz.

18
Majoritatea studiilor arată că pentru reducerea riscului de dezvoltare a Dz se recomandă un
consum crescut de AGPNS și AGMNS (44).
Carbohidrații consumați în exces se asociază cu un risc crescut de Dz, mai ales cei
rafinați (45). Consumul de carbohidrați cu indice glicemic crescut crește riscul de Dz, iar
consumul cresc ut de carbohidrați din cereale , acei carbohidrați cu absorbție lentă, scade
riscul de Dz (46). Persoanele cu o alimentație în care predomină alimente le cu indice
glicemie ridicat au avut un risc de Dz de 1.37 de ori mai mare decât persoanele care aveau o
alimentație cu conținut bogat în alimente cu ind ice glicemic scăzut (47).
Consumul crescut de fructe și legume scade riscul de apariție a Dz, acestea având un
conținut bogat de fibre, un conținut bogat de antioxidanți care cresc sensibilitatea la insu lină,
au calorii reduse compar ativ cu alimentele procesate, un indice glicemic mai scăzut (57).

Tabel nr. 1. Factori de risc ai apariției Dz
Factori nemodificabili Factori modificabili
Rasă Obezitate
Moștenirea genetică Sedentarism
Vârsta Consumul crescut de lipide – cantitativ
Sexul masculin Consumul crescut de acizi grași saturați
Consumul crescut de carbohidrați cu indice
glicemice crescut
Consumul de carne roșie procesată
Cons umul de lactat cu conținut cresc ut de
grăsimi
Fumatul
Statusul socio -econocmic scăzut
Stresul psiho -social

Băuturile carbogazoa se consumate în exces cresc riscul de Dz, prin conținututul lor
crescut în zahăr dar și prin aditivii care intră în componența acestora, persoanele car e
consumă băuturi carbogazoase cel puțin 1 dată pe zi au un risc de Dz cu 83% mai mare decât
cele care consumă mai puțin de 1 băutura carbogazoasă pe lună (48).
Consumul de alcool în cantități moderate scade riscul de Dz de tip 2 (49).
Comportamentul alimentar, adică tota litatea acelo r alegeri ale indiv idului privind
componentele dietei influențează riscul de a dezvolta Dz. Dacă mai sus am văzut că o
alimentație bogată în lipide saturate de origine animală și bogată în carbohidrați rafinați

19
crește riscul de Dz, e important de menționat că există combinații între difertite categorii
alimentare care sunt asociate cu un risc scăzut de boală. Dieta Mediteraneană, caracterizată
printr -un aport crescut de fructe, nuci, pește și fructe de mare, cereale integrale, scade riscul
de Dz de tip 2 (RR= 0.87) și dieta DASH, caracterizată printr -un aport crescut de fructe,
cereale bogate în fibre, lactate cu conținut redus de grăsimi, legume , carne cu conținut redus
de grăsimi saturate, scade riscul de Dz de tip 2 (RR=0.81) (50). Dieta consider ată săn ătoasă
conținând o cantitate mare de vegetale, fructe și cereale integrale poate reduce riscul de Dz cu
14%, dieta considerată nesănătoasă conținând carne roșie procesată, lactate cu conținut ridicat
de grăsimi și zaharuri rafinate crește riscul de Dz cu 30% (51).
Statusulul socio -economic scăzut crește riscul de Dz (31). Indivizii cu status socio –
economic ridicat, atât din punct de vedere financiar cât și educațional , se pare că fac alegeri
mai sănătoase decât cei cu venituri mici sau cu un grad de școlarizare redus, au o dietă mai
bogată în fructe și legume, fa c exerciții fizice mai des, cons umă mai rar alimente procesate,
și apelează mai des la serviciile de sănătate (52).
Nivelul stresului se corelează deasemenea cu Dz (53). În timpul perioadelor stresante
eliberarea de cortizol este crescută, acesta fiind un hormon hipergliceminat, și deasemenea
probabilitatea de a efectua exercițiu fizic în timpul acestor perioade este redusă (53).
Fumatul crește riscul riscul de a d ezvolta Dz, deasemenea fumatul agrevează
complicațiile microvasculare și macrovasculare ale Dz agravând insulinorezeistența,
generând specii reactive de oxi gen, acc entuând inflamația și dislipidemia (54). Consumul de
cafea este asociat cu un risc redus de Dz probabil prin conținutul crescut de antioxidanți ,
scăderea riscului de a d ezvolta Dz fiind direct propo rțională cu creștere a cantit ății de cafea
consumată (55).
Timpul petre cut în fața televizorului are un impact semnificativ asupra riscului de a
dezvolta Dz, s-a demo nstrat că pe termen lung fiecare oră petrecută în față televizorului crește
riscul de a dezvolta Dz cu 3.4% (56).
Poluarea atmosferică având un nivel foarte ridicat în țările dezvoltate crește riscul de a
dezvolta Dz (59).
Studiile privind influența modificării stilului de viață asupra riscului de a dezvolta Dz
au demonstrat că programele intensive de modifi care a stilului de viață reduc extrem de mult
riscul de Dz. Astfel în Finalnda s -a efectuat un studiu pe 522 de persoan e cu toleranță alterată
la glucoză . Persoanele au fost împărțite în 2 g rupuri, un grup intensiv care a primit
recomandări privind dieta și efortul fizic și un grup de control. La grupul intensiv scăderea în
greutate după 1 an a fost de 4.2kg comparativ cu grupul de control unde a f ost doar de 0.8kg.

20
În grupul intensiv 11% din p ersoane au dezvoltat Dz iar în grupul de con trol 23% de per soane
au dezvoltat Dz. Prin modificarea stilului de viață riscul de Dz s-a redus cu 58% (57).

21
CAPITOLUL II. Complicațiile cronice și afecțiuni frecvent asociate cu
diabetul zaharat

2.1. Complicații microvasculare

Retinopatia diabetică este una dintre complicații majore ale Dz fiind prima cauză de
orbire în populația activă din țările dezvoltate (60). La pacienții diabetici prevalența
retinopatiei diabetice este de 34.6% , iar prevalența retinopatiei diabetice proliferative este de
7% (60). Factorii cei mai importanți care determină apariția retinopatiei diabetice sunt
severitatea hiperg licemiei și HTA (61). Dintre mecanismele responsabi le pentru apariția
retinopatiei diabetice cele mai cunoscut sunt m etabolizarea prin intermediul aldoreductazei a
glucozei în sorbitol, substanță cu efect osmotic crescut, care se pare că e responsabilă de
complicațiile microangi opatice din Dz, un alt mecanism este glicarea proteinelor din
capilarele retini ene prin expunerea la valori glicemice crescut e, aceasta fiind asociată cu
scăderea rezistenței capilare și forma rea de m icroanevrisme. Alte mecanisme i dentificate în
literatura de speciali te sunt acela al stresului oxidativ generat de hiperglicemie, iar un altul
este acela al producției cre scute de factor de cr eștere vascular endotelial cauzată de hipoxie
(61).
Anual pacienții cu Dz trebuie să fie supuși unui screening pentru detectarea prezenței
retinopatiei diabetice (62). Există cinci stadii de evoluție ale retinopatiei diabetice: stadiul 1,
fără prezența detectabilă a retinopatiei diabetice , stadiul 2, forma neproliferativă, stadiul 3,
examenul fundul ui de ochi evidențiază prezența de microanervisme, hemoragii intraretiniene,
vene dilatate, stadiul 4, examenul fundului de ochi arată prezența de microan evrisme în toate
cele 4 cadrane, stadiul 5, prezența neovascularizației retinei (63).
Prevalența acestei complicații este mai crescută la pacienții cu Dz de tip 1 decât la cei
cu Dz de tip 2 (64). După o perioadă de 20 de ani de la diagnostic, pacienții cu Dz de tip 1 au
aproape toți retinopatie diabetică , iar pacienții cu Dz de tip 2 au retinopatie într-un procent de
aproximativ 60% (64). Factorul determinat al apariției retinopatiei diabetice este
hiper glicemia dar e xistă numeroși alți factori de risc pentru dezvoltarea acesteia : vârsta, sexul
mascul in, fumatul, HTA , nefropatia diabetică, hipercolesterolemia (64). În cazul
complicațiilor microvasc ulare controlul glicemic este deosebit de important, s-a demonstrat
că controlul intensiv al glicemiei reduce incidența retinopatiei cu 76% și progresia
retinopatiei de la stadiile iniția le la cele avan sate cu 54% (65).

22
Prezența retinopatiei diabetice se as ociază cu un risc cr escut de nefropatie
diabetică (66).
Tratamentul retinopatie i diabetice este reprezentat de fotocoa gularea laser, care
reduce riscul de pierdere a vederii cu 50%. La pacienții cu edem macular diabetic, pe langă
fotocagulare laser , tratamentul mai cuprinde și injectarea intravitreană de triamcinolon sau
mai nou, de agenți cu acțiune anti -factor de creștere vascular endotelial, cum ar fi
ranibizumab, pentru îmbunătă țirea vederii e xistă și tratament chirurgical, vitrectomia (67).
Boala renală diabetică (BRD) se caracterizează printr -o reducere progresivă a funcției
renale asociată cu excreția crescută de proteine pe cale renală (68). În țările occidentale BRD
este prima cauză de boală cronică renală terminală (68). Screening -ul BRD se realizează prin
determinarea raportului albumină/creatinină urinară. Acest raport are valori <30mg
albumină/g creatinină, excreția urinară crescută de albumină este definită ca un raport
albumină /creatiniană urinară >30mg albumină/g creatinină. Pentru confirmarea diagnosticului
această det erminare trebuie repetată de 2 sau 3 ori într -un interval de 6 luni. O altă metodă de
screening al BRD este calcularea ratei de filtra re glomerulare (RFG ), prin determinrarea
clearence -ului creatiniei, o valoare <60ml/min/1,73m2 fiind considerată anormală (69).
Deasemenea și acea stă valoare trebuie confirmată prin repetarea calculării ratei de filtrare
glomerulare pe baza clearance -ului cretininei.
În Dz de tip 1 scre ening-ul BRD trebuie f ăcut la 5 ani de la diagnostic , iar în Dz de
tip 2 screening -ul trebuie făcut din momentul diagnosticului (70). Trebuie subliniat că
primele 2 stadii ale bolii renale diabetice sunt greu de detec tat, microalbuminuria și rata de
filtrare scăzute fiind detectabile din stadiul III al BRD (71) . Prevalența microalbuminuriei
după 7.3 ani de evoluția a Dz a fost de 12.6% la pacienții cu Dz de tip 1 și 33% la pacienții cu
Dz de tip 2 (71). Pacienții cu Dz de tip 1 cu macroalbuminurie pierd aproximativ 5.7% din
RFG anual, iar cei cu microalbuminurie pierd aproximati v 1.2% din RFG (71). În Dz de tip 2
după un interval de 15 ani de progresie a bolii 38% din pacienți aveau microalbuminurie (71).
ADA recomandă ca interve nții pentru încetinirea progresiei BRD : reducerea aportului de
proteine la 0.8 g/kg/zi și controlul intensiv al glicemiei, cu observația că la pacienții cu
comorbidități importante HbA1c ar trebui să fie peste 7%. La diabeticii cu HTA , tratamentul
trebuie să includă un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al
receptorilor de angiotensină (69).
Riscul de BCV la pacienții cu BRD este foarte mare, s -a constatat că majoritatea
pacienții nu ajung în stadiul de boală renală ter minală din cauza că decedează din cauză

23
cardiovasculară. Riscul de mortalitate cardiovasculară, crește o dată cu progresia BRD , în
special la valori ale RFG <60ml/min/1,73m2, astfel riscul crește de 13.51 de ori de la valori ale
RFG cuprinse între 45 -59ml/m in/1,73m2, la valori ale RFG cuprinse între 15 –
29ml/min/1,73m2 (72).
Microalbuminuria și prezența BCV par a fi legate printr -un mecanism fiziopatologic
comun. Asocierea dintre c ele două este pusă pe baza prezenței disfuncției endoteliale, aceasta
putând lua mai multe forme ( alterarea reglării hemosta zei și fibrinolizei, activitate
vasomotorie alterată , perm eabilitate crescută la macromolecule, creșterea capcitatății de
aderare a leucocitelor, proliferarea celulelor musculare netede) (73). Factorii de RCV
tradiționali prezenția la pacienții cu BRD cum ar fi HTA sau di slipidemia se pare că nu p ot
explica pe deplin riscul cardiovascular . Au fost propuși o serie de factori de risc netradiționali
cum ar fi: inflamația cronică, hiperaldosteronismul, metabolismul anormal al oxid ului nitric
și disfuncția endotelială (72).
Microalbuminemia se asociază cu ateroscleroza subclinică, evidențiată prin
velocitatea undei de puls gleznă -braț s au prin raportul intimă/ medie. Microalbuminuria este
asociată deasemnea c u alterarea vasodilatației endo telial -dependentă, mediată de flux și cu
creșterea stiffness -ului arterial (74).
Neuropatiile diabetice reprezintă complicații frecven te ale Dz, dintre care cele mai
intens studiate sunt polineuropatia diabetică simetrică dis tală și neuropatiile autonome, în
special neuropatia autonomă cardiovasculară (75).
Polineuropatia diabetică reprezintă peste 75% din totalul neuropatiilor diabetice car e
cuprind și neuropatia diabetică autonomă, mononeuropatia, neuropatiile plexului radicular.
Prevalența polineuropatiei diabetice este mai crescut ă în Dz tip 1 decâ t în cel de tip 2.
Tratamentul intensiv al hiperglicemiei în Dz de tip 1 r educe incidența pol ineuropatiei
diabetice cu ap roximativ 60 -70%, pe când în DZ de tip 2 aceleași obiective glicemie reduc
incidența neuropatie i cu doar 5 -7%. Afecțiunea are o patogenie complexă în care s unt
implicate mecanis me patogenetice prezente și în celelelate complica ții microvasculare dar și
macrovasculare cum ar fi: stresul oxidativ, disfuncția mitocondrială, metabolizarea anormală
a glucozei, inflamația (76). Unul dintre cele mai utilizate tratament e în polineuropatia
diabetică care combate efectele negative ale stre sului oxidativ este acidul alfa -lipoic iar
pentru tratamentul durerii specifice poli neuropatiei dia betice se utilizeaeză antidepresivele
tricilice (amitriptilinia) sau anticonvulsviantele (gabapentin) (76).

24
Neuropatia autonomă cardiacă se definește ca deterio rarea fibrelor nervoase care
inervează inima și vasele de sânge (77).
Manifestările clinice ale neuropatiei autonome cardiace includ: tahicardia de repaus,
intoleranța la efort, hipotensiune orotostatică, ischemie silențioasă , cardiomiopatie diabe tică,
nefropatie diabetică, moarte subi tă, boala cerebovasculară (78).

2.2. Complicațiile macrovasculare
În Statele Unite ale Americii peste 70% din spitalizăr ile la pacienții diabetici s unt
pentru complicații cardiovasculare (79). Complicații le macrovasculare ale DZ sunt
reprezentat e de boala coronariană, boala cer ebrovasculară și boala arterială periferică. La
pacienții cu Dz riscul de infarct miocardic acut (IMA) este de 2.13 ori mai mare la bărbați și
de 2.95 de ori mai mare la femei decât la populația de sex masculi n, respectiv feminin fără
Dz(80). Numeroase studii oferă rezultate discordante cu privire la influ ența sexului asupra
prevalenței BCV unele de monstrând un risc mai mare la femei altele la bărbați. Cu toate
acestea în populația ge nerală riscul de boală coronariană este de două până la patru ori mare
la pacienții cu Dz decât la cei fără Dz (81). Fa ctorii de RCV la pacienții diabet contribuie
substanțial la creșterea riscului cardiovascular, 75% până la 80% din pacienții dia betici sunt
hiper tensivi, 70% pâ nă la 80% au valori crescute ale LDL -colesterolului , iar 60 până la 70%
sunt obezi (81). Multă vreme s -a considerat că Dz constituie un echivalent de BCV totuși se
pare că această afirmație nu este complet adevăr ată, riscul de boală coronariană fiind mult
mai mare la pacienții cu un istoric de boală coronariană decât la cei cu Dz fără istoric de
boală coronariană. La pac ienții cu o durată a Dz de peste 10 ani riscul de boală coronariană a
fost într -adevăr egal cu acelora al pacienților cu boală cardiovasculară (82). Nu doar riscul de
BCV este mai crescut la diabetici, ci și mor alitatea după evenimentul acut, mortalitatea după
IMA acut este cu 40% mai mare la diabet ici comparativ cu pacienții nediabetici (84).
Dz constituie un factor de risc independent pentr u accidentul vascular cerebral
(AVC) . Mai mult pacienții diabetici au un anumit pattern al AVC comparativ cu cei
nediabetici, d iabeticii fac mai f recvent AVC de tip ischemic decât hemoragic, iar dintre cele
ischemice cele lacunare sunt cel mai frecvent tip (83).
Prevalen ța bolii arteriale periferice la pacientul diabetic este de aproximativ 20%. Aceasta se
manifestă clinic prin claudicație intermintenă la aproximativ o treim e din pacienți, restul fiind
asimp tomatici. Screening -ul bolii se face prin efectuarea indicelui gleznă -braț, o valoare a
acestuia <0.90 semnificând prezența bolii arteriale periferice. Pacienții cu boală arterială

25
periferică au un risc cre scut de ulcerație ischemică a membrelor inferioare și un risc mai
mare de 15 ori de amputație a membrelor inferioare decât pacienții nediabetici (85).

2.3. Diabetul zaharat și ateroscleroza

Dezvoltarea aterosclerozei la pacienții diabetici urmează aceeași pași ca și la pacienții
nediabetici: injurie endotelială, prolif erarea celulelor musculare netede, dezvoltarea c elulelor
spumoase și infiltrarea acestora în spațiul subendotelial , activarea trombocitară și inflamație
crescută (79). Anumiți factori afectează endotelilul vascular, crescând per meabilitaeta
acestuia pentru particulele de LDL -colesterol , par ticulele de LDL -colesterol sunt oxidate de
speciile reactive de oxigen. Aceste particule oxidate sti mulează celulele endoteliale să secrete
o serie de molecule de adeziune, factori de creșter e și factori de chemotactism ș i un alt efect
este scăderea producției de oxid niti ric cu rol vasodiltator. Fact orii de chemotactism atr ag
macrofagele la nivel subendotelial, care fagoci tează particulele de LDL transf ormându -se în
celule spumoase. Citokinele secretate de celulel e spumoase duc la proliferarea musculară și a
celulelor matricei extracelulare car e dau naștere unei capsule fibroase ce se poate rupe ducând
la ocluzia vasculară (79).
La pacientul diabetic disfuncția endotelială se manifestă pritr -un dezechilibru dintre
producerea de oxid nitric (NO) și speciile reactive de oxigen(ROS) (86). Scăderea producției
de NO este cauzată de hiperglicemie. Hiperglicemia activează proteinkinaza C(PKC), care
crește activitatea NADPH oxidazei și sinteza de ROS . ROS reduc cantitatea de NO.
Deasemena hiperglicemia stimulează sinteza de endotelină -1. Sinteza scăzută de NO și
sinteza crescută de endotelină -1 promoveaz ă vasoconstricția și agregarea plachetară (86).
Producția crescută de ROS de către PKC determină și ac tivarea transcripției genelo r pro –
inflamatorii care sunt responsabile de sinteza MCP -1 și a moleculei de adeziune vasculară –
1(VCAM -1). Aceste molecule determină migrarea macrofagelor, adeziune a de endot eliu și
procesul de d iapedeză a acesto ra în spațiul subendotelial cu formarea de celule spumoase(87).
Creșterea glicemiei determină sinteza cre scută de tromboxan A2 pe calea ciclooxigenazei -2
cu un nivel crescut al vasoconstricției (88). Hiperglicemia determină formarea de proteine
glicozilate la nivelul c elulelor endoteliale și în spațiul subendotelial denumite AGE sau
produși de glicozilare avansată, ca re au o afinitate crescută pentru RAGE , aceștia fiind
recept ori ai produșilor de glicozilare avansată prezenți într -un număr mare la nivelul
macrofagelor ș i limfocitelor (79). Așadar hiperglicemia la nivelul vaselor de sânge determină

26
vasoconstricție, aderearea macrofagelor , creștererea stressului oxidativ și o stare
proinflamatorie.
IR este un alt element important în dezvoltarea aterosclerozei la pacientul diabetic.
Unul dintre cele mai importante roluri ale insulinei la nivel endotelial este acela de a produce
NO. Insulina se leagă de rec eptorul său, dete rmină fosforilarea IRS -1 și activarea PI3K , care
crește sinteza de NO. Astfel la pacienții obe zi prin creșterea rezistenței de insulină scade
producerea de NO. La pacienții cu IR, nivelele de insulină sangvină sunt foarte crescute. Se
pare că în IR calea de semnalizareaa insulinei este inhibată pe ramura IRS -1 pe când pe
ramura SHC este activată. Astfel pe calea SHC este activată MAPK care determină creșterea
sintez ei endotelinei -1 și vasoconstricție (89).

Fig.nr.1. Elemente fiziopatologice impli cate în producerea aterosclerozei la pacientul diabetic

IR este deasemenea cauza unui metabolism lipidic alterat caracterizat de creșterea
particulelelor mici, dense de LDL -colesterol și scădera particulelor de HDL -colesterol (90).
Lipopro teinele mici și dense pătrun d în spațiul subedotelial unde sub influența ROS se
transformă în LDL -colesterol oxidat care atrag e macrofagele (91). Insulinorezoistenața
determină deas emenea și o secreție cre scută a inhibitorului activatorului plasminogenului -1
Ateroscleroză
la pacientul
diabetic
Sinteza de
particule de LDl –
colesterol mici și
dense
Agregare
crescută a
trombocitelor
Sinteza crescuta
a PAI -1
Produșii de
glicozilare
avansată
Sinteza crescută
de tromboxan
A2
Sinteza crescută
de MCP -1 și
VCAM -1
(molecule de
adeziune)
Sinteza crescută
de specii
reactive de
oxigen la nivel
endotelail
Sinteza de
endotelină -1
Scăderea
producției de NO
la nivel
endotelial

27
(PAI -1) ceea ce genereză un risc crescut de tromboză, prin împiedicarea fibrinolizei (92).
Deasemenea IR determină o agregare crescută a trombocitelor (93).

2.4. Diabetul zaharat și dislipidemiile
Dislipidemia este frecvent întalnită în Dz la 70 până la 80% din pacienți (81).
Dislipidemia este caracterizată de modificări atât cantitative cât și calitative ale lipidelor
serice . Anomalii le lipidelor frecvent întâlnite în Dz sunt creșterea concentrației trigliceridelor
și scăderea conc entrați ei de HDL -colestero l. Există î nsă numeroase modi ficări și la nivelul
particulel or de LDL -colesterol sau VLDL -colesterol (94).
Inhibarea lipoproteinli pazei caracteristică insulinorezistenței, la fel ca și inhibarea
lipazei hepatice generează creșterea nivelului sangvin al trigliceridelor. Activitatea crescută a
lipazei hormon -sensiblie generează creșterea nivelului de AGL care ajung la nivelul ficatului.
IR la nivelul ficatului generează creșterea secreției de ApoB și creșterea secreției de particule
VLDL bogate în trigliceride (95). Catabolismului chilomicronilo r boga ți în trigliceride este
alterat de insulino rezistenață prin scăderea activității lipop roteinlipazei responsabi lă de
hidroliza chilomicronilor dar și prin creșterea apoB48 , ceea ce duce la creșterea trigliceridelor
(94). În Dz de tip 2 particulele de VLDL circulante sunt particule de dimensiuni mari de tip
VLDL1 bogate în colesterol și trigliceride , fiind particule aterogenetice cu o afinitate crescută
pentru macrofage care le fagocitează și se transformă în celule spumoase (94).
Particul ele de VLDL -colesterol bogate în trigliceri de tran sferă trigliceridele
particulel or de LDL -colesterol și HDL -colesterol (96). În mod normal HDL -coles terolul
acceptă colesterolul de la diverse țesuturi acesta fiind esterificat de către
lecitin colesterol aciltransferaza, ducând la formarea de HDL bogat în colesterol. Atunci când
în sânge există nivele crescute de particule de VLDL bogat în trigliceride, HDL -ul bogat în
colesterol cedează colesterolul acestor particule de VLDL prin intermediul enzimei
colesterolestertransfer proteina, și primește în schimb trigliceride. Îndepărtarea triglice ridelor
din aceste particule de către lipaza hepatică duce la metabolizarea rapidă a acestor particule
de HDL -colesterol , ceea ce duce la nivelele scăzute ale HDL -colesterolului din Dz (96).
Aceeași enzimă, colesterolestertransferproteina, transferă colesterolul din particulele de LDL –
colesterol pe particulele de VLDL bogate în trigliceirde, care done ază trigliceridele
particulelor de LDL -colesterol . Prin met abolizarea crescută a trigliceri delor de pe aceste
particule de către lipaza hepatică, particulele de LDL bogate în trigliceride se transfo rmă în
particule mici și dense de LDL -colesterol , care sunt responsabile de aterogeneza din Dz (97).

28
Ultimele studii arată că raportul trigliceirde/HDL -colesterol crescut se corelează cu IR
în Dz tip 2 și este un predictor al RCV (98).

2.5. Diabetul zaharat și sindromul metabolic
Prezența SMet crește semnificativ riscul de a dezvol ta Dz și BCV . (40). Se estimează
că riscul de a dezvolta Dz de tip 2 la o perso ană la care SMet este prezent este de 5 ori mai
mare decât la o persoană fără SMet și riscul de a dezvolta BCV este de 2 ori mai mare (40).
Studiile raportează că în Statele Unite ale Americii 80% din pacienții cu Dz de tip 2 au și
SMet (99). Diferi te organizații utilizează diver se definiții ale sindro mului metabolic. OMS
definește SMet printr -un criteriu obligatoriu: prezența glicemiei bazal e modificate, alterarea
toleranț ei la glucoză sau Dz plus prezența a 2 sau mai multe dintre următoarele componente:
valor i crescute ale TA (≥140/90 mmHg), hipertrigliceridemie (≥ 150 mg/dl) și/sau H DL-
colesterol scăzut (<35 mg/dl la bărbați și <40 mg/dl la femei), obezit ate de tip central (raport
talie/șold >0.9 la bărbați și >0.85 la femei) și microalbuminurie (albuminurie≥20μg/min sau
raport albumină/ creatinină urinară ≥30mg/g) (100). IDF definește SMet ca prezența
obezității centrale (circumferință abdominală ≥94cm la bărbați și ≥80cm la femei ) plus două
dintre următoarele patru componen te: glicemie bazală ≥ 100mg/dl, valori ale trigliceride lor
≥150mg/dl, valori ale HDL -colesterol ului <40mg/dl la bărbați și <50mg/dl la femei , HTA
(TAS >130 mmHg sau TAD >85 mmHg)(100). Dintre componentele SMet se pare că cel mai
puternic predictor al apariției Dz este obezitatea (101). În ceea ce privește RCV în SMet ,
există studii care afirmă că RCV în SMet este mai mare decât suma risc urilor dată de fiecare
componen tă a SMet (102) și există studii care contrazic această afirmație (103). IR este
elementul care explică majoritatea componentelor SMet . Obezitatea determină IR, aceasta
apare întâi la nivelul țestului adipos, apoi prin eliber area crescută de AGL din adipocite care
sunt captați de fica t, apare IR la nivel hepatic , ceea ce duce la alterarea metabolismului lipi dic
(104). Pe lângă asocierea frecventă cu diabetul, afecțiunile asociate cu SMet sunt
următoarele: steatohepatita non -alcoolică, boala ovariană polichistică, sindromul de apnee în
somn, hipogonadismul, boala microvasculară (104). Una din măsurile de prevenire a SMet
este scăderea în greutate cu cel puțin 5 -10% din greutatea corporală(104)

29
2.6. Diabetul zaharat și steato za hepatică non -alcoolică
Steatoza hepatică non -alcoolică este frecvent întâlnit ă la pacienții cu Dz de tip 2,
prevalența steatozei hepa tice non -alcoolice la pacienții cu Dz de tip 2 fiind de aproximativ
70% (105). Obezitatea determină IR care duce la acumularea de AGL în ficat crescând
sinteza de trigliceride . Dz tip 2 favoriz ează progresia steatozei hepatice prin producția
crescută d e glucoză la nivel hepatic, cee a ce conferă împreună cu AGL substratul pentru
sinteza trigliceridelor (105). Steatoza hepatică reprezintă la rândul ei un factor de risc pentru
apariția Dz de tip 2, riscul fiind dublu la pa cienții cu steatoză hepatică. În general, în toate
bolile hepatice, metabo lismul glucozei este alterat, IR hepatică duce la suprasolicitarea
celulelor β-pancreatice. Acumularea crescută de lipide la nivel hepatic și transportul deficitar
al acestora de la nivel hepatic duce la progresia ste atozei hepatice non -alcoolice înspre
steatohepatită non -alcoolică prin efectul toxic pe care acestea le generează (106) . Lipidele î n
exces sunt degradate la nivel mitocondrial cu creșterea de ROS oxigen la nivel hepatic și
migrarea macrofagelor și limfocitelor T la nivel hepatocitar, ceea ce gen erează un răspuns
inflamator local accentuat cu creșterea nivelului de citokine proinflamto rii (106). La fel ca și
în cazul diabeticilor cu SMet , la diabeticii cu steatoză hepatică non -alcoolică scăderea în
greutate și exercițiul fizic reprezintă modalități de reducere a conținutului hepatic în lipide și
de îmbunătățire a cont rolului glicemic (106).

2.7. Diabetul zaharat și cancerul

Dz se asociază cu un risc foarte crescut pentru anumite cancere: hepatic, de pancreas
și de endometru și cu un risc moderat crescut pentru altele: cancerul de colorectal și de sân
(107).
Dz crește de două ori riscul de cancer hepatic. Steatoza hepatică cu o prevalență
crescută la pacienții cu Dz poate progresa către steatohepatită non -alcoolică. Steatohepatita
non-alcoolică poate progresa spre fibroză he patică, ciroză ș i hepatocarcinom (108). Riscul de
cancer pancreatic la pacienții diabetici este de 1.5 până la 2 ori mai mare decât în populația
generală. Explicația acestei asocie ri o constituie expunerea celulelor pancreatice exocrine la
nivelele înalte de insulină, car acteristice isnulinorezistenței, și IGF -1. Insulină este cunoscută
ca un horomon cu efecte mitogenice, la fel și IGF -1 a cărui producție este crescută în IR.
IGF-1 promovează angiogeneza la nivel pancreatic și reduce apoptoza celulelor pancreatice .

30
Un alt rol în cancerogeneză se pare că îl are stresul oxidativ de la nivel pancreatic și
inflamația cronică, cu producția crescută de citokine, care promovează angiogenezia,
progresia tumorală și metastazarea (109). Riscul de cancer de colon în Dz este ușor mai
crescut compar tiv cu populația generală (110) . La fel ca și în cazul cancerului pancreatic,
insulina și IFG -1 stimulează activitatea mitotică a celulelor din mucoasa colonică (110).
Obezitatea, frecvent întânită la pacienții cu Dz, determină IR, stres oxidativ crescut,
inflamație cronică și alterarea metabolismului hormonilor steroizi, factori care cresc riscul de
cancer de colon (110). Riscul de cancer endometrial este aproape dublu la femeile cu Dz de
tip 2, la cele cu activitate fizică redusă riscu l este de 9 ori mai mare (111). Deasemenea Dz de
tip 2 crește riscul de cancer la sân , cel mai mare risc apărând la femeile obeze, aflate în
perioada de postmenopuază (112) . Obezitatea, caracteristică Dz de tip 2, este asociată cu
creșterea nivelelor endogene de estrogen care stimulează prolife rarea celula ră la nivelul
endometrului și al sânului (112) . Deasemena Dz se asociază cu risc crescut de cancer gastric
(113) . Prezența Dz pare a fi asociată cu un risc redus de cancer de prostată (114).

2.8. Diabetul zaharat și afecțiunile psihiatrice

Dz crește riscul de declin cognitiv și de demență , atât vasculară cât și demența
Alzheimer (115). Un posibil mecanism ce explică această asociere este disfuncția endotelială
indusă de diabet ce determină afectarea arterelor cerebrale (115). Rolul pe care
insulinorezoiste nța îl joacă la nivel cerebral a fost până acum ignorant, sistemul nervo s
central fiind considerat insensibil la acțiunea insulinei. Au fost însă descoperiți receptori
pentru insulină la nivelul cortexului și al hipocampusului. Receptorii pentru insulină localizați
la nivelul hipocampusului și al cortexului temporal se pare că joacă un rol în procesele
cognitive și în memorie (115). Riscul de boală Alzheimer la un grup de pacienți diabetici
urmăriți timp de 9 ani a fost cu 65% mai mare față de pacienții nediabetici (116). Nivelul
crescut de insulină la nivel cerebral se pare că are un efect negativ, explicaț ia fiind aceea că
insulina și amilodul sunt degradate de aceeași enzimă, denumită enz ima de degradare a
insulinei, astfel că insulina intră în competiție cu amiloidul pe calea de degradare, ceea ce
duce la acumularea intracelul ară a amiloidului beta (116). U n alt aspect al declinului cognitiv
la pacienții diab etici este acela al hipoglicemiilor r epetate , fiind dovedit faptul că acestea sunt
o cauză de declin cognitiv permanent (116). Hiperglicemia reprezintă un factor de risc pentru
declinul cognitiv, aceasta fiind responsabilă de un stres s oxidativ crescut la nivel cerebral dar

31
și de un dezechilibru osmotic la nivelul barierei hematoencefalice cu alterarea acesteia și
pătrunderea unor cantități crecute de substanțe toxice la nivel cerebra l (117). A gregarea
crescută a proteinelor este un alt mecanism propus, depozite de amiloid fiind prezente și în
pancreasu l pacienților diabetici (117). Se pare că la pacienții diabetici de vârstă mijlocie, fără
demență , există la nivelul hipocampului o atrofie cerebrală importantă (118)

32
CAPITOLUL III. Riscul cardiovascular la pacientul diabetic

3.1. Factori de risc cardiovascular la pacientul diabetic și managementul acestora
Dz reprezintă în sine un factor de RCV important, majoritatea deceselor la pacienții
cu Dz fiind de cauz ă cardiovasculară (119) . Dacă luăm în considerare faptul că foarte
frecvent Dz i se asociază obezitatea, HTA sau dislipid emia RCV crește și mai mul t.
Există mai multe clas ificări ale fa ctorilor de RCV la pacienții diabetici. Una dintre
acestea deosebește două categorii facto rul glicemic și factorii non -glicem ici: HTA ,
dislipidemia, obezitatea, fumatul, inflamația cronică, microalbuminuria. O altă clasificare
împarte factorii de risc în tradiționali și non -tradiționali. Factorii de RCV tradiționali sunt :
vârsta înaintată, sexul masculin, HTA , Dz, dislipidemia, fumatul, sedentarismul, istoricul
familial de BCV . Factorii de RCV non-tradiționali la pacienții cu Dz sunt foarte numeroși,
perma nent fiind identificați noi factori de risc însă impactul acestora asupra RCV deși s -a
dovedit că există , este dificil de apreciat cu exactitate , dintre aceștia câteva exemple
reprezintă : IR, disfuncția endotelială ( prin vasoconstricție exagerată și vasodilatație redusă ),
inflamația ( nivele crescute al e proteinei C -reactive , creșterea leucocitelor), microalbuminuria,
grosimea intimă -medie, scorul de calciu coronarian (120) .
Hiperglicemia reprezintă un factor de RCV , al cărui control este foarte intens
dezbătut. Studiul UKPDS a demonstrat o reducere cu 16% a complicați ilor cardiovasculare,
reducerea nefiind semnificativă statistic, la pacienții cu control glicemic intensiv, cu HbA1c
cu o valoare medie <7%, față de pacienții cu valoari medii ale HbA1c de 7.9% (121).
Studiul ACCORD a demonstrat o reducer e statistic nesemificati vă a evenimentelor
cardiovascula re la pacienții cu control intensiv al hiperglice miei, însă frecvența
hipoglicemiilor și creșterea în gr eutate de peste 10kg a fost semnifica tiv mai crescută în
grupul cu tratament intensiv. Studiul a fost întrerupt deoarece la pacienții cu tra tament
intensiv al hiperglicemiei mortalitatea de orice cauză a fost s emnificativ mai crescută (122).
Studiul ADVANCE a comparat pacienții cu tratament intensiv al hiperglicemiei cu cei cu
tratament standar d după un interval de 5 ani de la inițierea terapiei. Media HbA1c la cei cu
tratament in tensiv a fost de 6.5%, iar la cei cu tratament standar d a fost de 7.3%. Pacienții cu
tratament intensiv au avut o incidență mai scăzută a complicațiilor microvasculare d ecât cei
cu tratment standard, în special a nefropatiei, dar controlul op tim al glicemei nu a influențat
complicațiile macrovasculare ale Dz (123) . Aceste rezultate susțin faptul că la pacientul
diabetic hiperglicemia nu este singura responsabilă de RCV crescut, valorile TA crescute,

33
dislipidemia și cu siguranță factor ii de risc non -tradiționali au fiecare un impact asupra RCV,
astfel că prin influ ențarea unui singur factor de risc nu se obține o reducere a RCV .
Alte studii au demonstrat că tratmentul i ntensiv al hiperglicemiei determină scăderea
RCV dacă acesta este început precoce, la pacienții fără alți factori de RCV . Studiul DCCT a
demonstrat o scădere cu 47% a riscului pentru orice BCV și cu 57% a ris cului de IMA , AVC
sau deces de cauz ă cardiovasculară (124). Particularitatea studiului a constat în faptul că
inițierea tratamentului intensiv s-a făcut la pacienți tineri, cu Dz de tip 1, fără antecedente
cardiovasculare . Un alt studiu efectua t pe pacienți nou -diagnostic ați cu Dz de tip 2 la care s -a
aplicat un tratament intens iv a demonst rat o reducere a riscului de IMA de 15% la pacienții
tratați cu sulfoniluree sau insulină și o reduc ere cu 33% a riscului de IMA la pacienții tratați
cu metformin (125). Aceste date au dus la concluzia că în Dz tratmentul intensiv al
hiperglicemiei este eficient în reducerea RCV la acei pacienți fără complicații cardiovasculare
și cu puțini factori de RCV (121). În ceea ce privește controlul glicemic ADA recomandă o
valoare țină a HbA1c <7% (69). Studiile ADVANCE și ACCORD au arătat că tratamentul
intensiv al hiperglicemiei nu oferă beneficii cardiovasculare la pacienții cu antecedente
cardiovasculare și o vechime importantă a Dz , însă studiile cele mai recente demonstrează că
există antidiabetice orale noi care r educ semnificativ RCV la pacienții cu antecedente
cardiovasculare. Astfel pentru reducerea RCV mai important decât obiectivul glicemic se
pare că este alegerea antidiabet icelor orale. Acestea se adaugă de obicei la monoterapia cu
metformin. Studiul EMPA -REG a arătat eficiența empaglifozinei, un inhibitor de SGLT -2, în
reducerea RCV la diabeti cii cu antecedente cardiovasculare, riscul de mortalitate
cardiovascu lară fiind re dus cu 38% (126). Studiul CANVAS a deomonstrat că utilizarea
canaglifozinei reduce RCV la pacienții cu istoric de BCV (127). Deasemenea și liraglutida,
un analog GLP -1, s-a dovedit eficient ă în reduc erea RCV la pacienții cu o durata lungă a Dz
(128). M etforminul are efecte cardioprotective dovedite reducând riscul de mortalitate
cardiovasculară cu 33% (125). Metforminul îmbunătățeste parametrii lipidici, determină o
ușoară sc ădere în gr eutate sau împiedică creșterea în gr eutate, reduce valorile TAS și reduce
stresul oxidativ și inflamația cronică (129). ADA recomandă la pacienții cu terapie cu
metformin și modificarea stilului de viață, care au antecedente cardiovasculare, adăugarea
unui antidiabetic oral despre care există dovezi puternice că oferă pro tecție car diovasculară
(130).
HTA reprezintă unul dintre cei mai importanți factori de RCV la pacienții diabetici.
HTA este prezentă la 77 % până la 87% din pacienții diabetici (131). ADA recomandă pentru

34
TA o valoare țintă <140/90mmHg (130), v alorile țintă mai mici, <130/80 mmHg sau
<120/80mmHg, sunt recomandate la pacienții cu RCV înalt (130). Într-un studiu de tip
metaanliză s -a demonstrat că r educerea TAS sub 140mmHg scade semnificativ RCV , dar
reducerea valorilor tensionale sub 130mmHg nu oferă beneficii suplimentare. Toate clasele
de antihipertnsive s -au dovedit eficiente în reducerea RCV atât la pacienții cu diabet cât și la
cei fără diabet , dar la p acienții diabetici inhibitorii enzimei de conversie a angiote nsinei și
blocanții receptorilor de angiotensină au avut un efect mai puternic decât la pacienții diabetici
(132).
Recomandările ADA pentru pacienții diabetici cu valori ale TA sistolice >120mmHg
și TA diastolice >80mmHg sunt de mo dificare a sti lului de viață. Modificarea stilului de
viață reduce valorile TA la pacienții diabetici, având în același timp beneficii și asupra
controlului glicemic (133). Recomandările privitoare la stilul de viață pe ntru a reduce valorile
TA sunt: un aport de sodiu redus , sub 2.3g pe zi, includerea în dietă a 8-10 porții de fructe și
legume pe zi, consumul a 2 -3 porții de produse lactate cu conținut redus de grăsime pe zi,
oprir ea fumat ului și creșterea activității fizice (134) . La diabeticii cu va lori ale TA
<160/100mmHg se alege un antihipertensiv aparținând următoarelor clase: IECA , BRA ,
diuretic tiazidic -like, blocant e ale canalelor de calciu dihidropiridinice (134). La acestă
medicație se ad augă bineînțeles modificarea stilului de viață. La pacienți i diabetici în cazul
prezenței bolii cronice de rinichi prima alegere pentru protecția renală o constituie un IECA
sau un BRA ( 130). Asocierea dintre IECA și BRA este contraindicată din cauza riscului de
hiperpotasemie sau de insuficiență renală a cută. Cealaltă categorie o constituie pacienții
diabetici cu valori ale TA ≥160/100mmHg. La acest pacienți ADA recomandă terapia duală
cu antihipertensive aparținând claselor de antihipertensive menționate la monoterapie, cu
observația că la paci enții cu b oală cronică de rinichi unul dintre antihipertensive trebuie să fie
un IECA sau un BRA. La ambele categorii dacă pacienții nu ating valorile țintă ale
TA<140/90mmHg, se va adăuga un antihiperten siv de clasă diferită aparținând celor 4 clase:
IECA, BRA, bl ocanți de calciu, diuretic. D acă valorile TA nu ajung în țintele terapeutice
utilizând un diuretic, un blocant de calciu și un IECA sau un ARB, pasul următor îl reprezintă
adăugarea unui mineralocorticoid (130).
Un alt factor de RCV la pacienții diabetici îl reprezintă dislipidemia. Reducerea LDL –
colesterolului la pacienții diabetici poate reduce RCV cu 20% până la 50%. La pacienții
diabetici LDL -colesterolul este reperezentat mai ales de particule de LDL -coleste rol mici și
dense, care traversează cu ușuri nță peretele arterial, unde se transformă în LDL oxidat sub

35
efectul speciilor reactive de oxigen (136). Utilizarea statinelor determină scăderea LDL –
colesterolului și scăderea RCV la pacientul diabetic. În prevenția primară a evenimentelor
cardiovasc ulare, s-a dovedit că utilizarea unei statine chiar și în doză mică a redus riscul de
evenimente cardiovasculare cu 37% (137) . Importanța reducerii LDL -colesterolului este
demonstrată de scăderea RCV în același tim p cu scăderea LDL -colesterolului, astfel s-a
demonstrat că cu fiecare mmol/L de reducere a LDL -colestrolului, RCV scade cu 21% (138).
ADA recomandă la pacienții diabetici fără antecedente cardiovasculare, administrarea unei
statine în doză medie, iar pentru cei cu antecedente cardiovasculare admi nistrarea unei statine
în doză mare. Țintele terapeutice la pacienții fără antcedente cardiovasculare sunt
LDL <100mg/dl, iar la cei cu antec edente vasculare <70mg/dl (130). Creșterea trigliceridelor
și scăderea HDL -colesterolului reprezintă elemente a căro r contribuție la evenimentele
cardiovasculare a început să fie studiată mai recent . Se pare că hipertrigliceridemia determină
creșterea nivel ului de particul e de VLDL1 bogate în trigliceride, cu potențial aterogen (94).
Fibrații sunt eficienți în reducerea nivelelor trigliceridelor și creșterea nivelelor de HDL –
colesterol, reducând și RCV . Studiul ACCORD -LIPID a demonstrat reducerea RCV cu 7% la
pacienții diabetici la care s -a adăugat un fibrat la tratamentul cu simvastatină față de pacienții
tratați doar cu simvastatină, însă reducerea RCV nu a fost semnificativă statistic (139). În
Studiul FIELD pacienții diabetici cărora li s -au admini strat fibrați au avut o creștere a HDL –
colesterolului cu 5% și o scădere a trigliceridelor cu 37%, riscul de IMA non-fatal fiind redus
cu 24%, iar riscul de mortalitate cardiovasculară a fost redus nesemnificativ (140). Analiza
ulterioară asupra paciențilo r incluși în studiul FIELD, prin analiza beneficiului fibraților la
pacienții cu valori ale trigliceridelor ≥204mg/dl și valori ale HDL -colesterolului <40mg/dl la
bărbați și <50mg/dl la femei a demonstrat o reducere a RCV cu 27%, reducerea fiind
semificativă (141). Nivelul cres cut al trigliceridelor și nivelul scăzut de HDL -colesterol
reprezintă o asociere frecven t înt âlnită în Dz. Raportul trigliceride/ HDL -colesterol s -a
dovedit a fi un predictor al RCV , un raport > 4 semnificâ nd un risc extrem de mare de
evenimen te cardiovasc ulare (142) . Deasemenea raportul t rigliceride/HDL -colesterol se
corelează cu tipul de LDL -colesterol, un raport crescut fiind asoci at cu tipul B de LDL
colesterol, adică acel tip caracterizat de particule de LDL mici și dense, intens aterogenice
(143) .
Dz determină activarea și agregarea trombocitară crescută, ceea ce reprezintă un
factor de RCV . Utilizarea aspirinei în prevenția primară a BCV la pacientul diabetic rămâne
controversată, aceasta fiind indicată doar în prevenția secundară (144). Doza de aspirină

36
recomandată la pacientul diabetic este de 75 -162mg/zi (130). La pacienții cu istoric recent de
eveniment coronarian acut se recomandă dubla terapie antiagregantă cu aspirină și
clopidogrel timp de 1 an.

3.2. Predicția riscului cardiovascular la pacientul diabetic
Predicția RCV este importantă la pacienții cu Dz pentru identificarea pacienților cu
risc înalt și alegerea strategiei terapetice. Dz reprezintă un factor de RCV , considerat de unii
autori un echivalent de BCV , iar la pacientul diabetic prezența altor factori de RCV variază
de la un pacient la altul binînțeles ducând la diferite categorii de RCV . Fiecare factor de
RCV , prezent la pacientul diabetic, cum ar fi HTA , dislipidemia, i nfluenț ează RCV de un de a
aprărut și necesitatea apli cării scorurilor care să ofere date cât mai apropiate de realitate
privind RCV prin combinarea impactului pe care îl are fiecare factor. Pentru predicția RCV la
pacientul diabetic există mai multe scoruri de risc unele dintre fiind speci fice pentru pacienții
cu diabet deoarece iau în considerare parametrii glicemici altele fiind utilizate în populația
generală neluând în considerare parametrii glicemici.
Scorurile de risc Framingham și SCORE sunt unele dintre cele mai utilizate scoruri
pentru predicția RCV în populația generală. În cadrul acestor scoruri Dz reprezintă doar un
factor de RCV , durata Dz și nivelul controlului glicemic nu sunt luate în considerare. Scorul
Framingham prezice RCV la 10 ani și cuprinde următoarele varibile: sexul, vârsta ,
colesterolul total și HDL -colesterolulu i, TAS , tratamentul pentru tensiune, stat utul de f umător
și prezența Dz (141). Un scor sub 10% este considerat mic, un scor între 10% -20% este
considerat int ermediar , un scor peste 20% este considerat înalt. Scorul SCORE are ca și
variabile sexul paci entului, vârsta, valorile TAS , valoarea colesterolului și statusul de fumător
(146). Un scor peste 10% este considerat foarte înalt, un scor între 5% și 10% înalt , un scor
între 1% și 5% moderat, iar un scor sub 1% este considerat mic.
Motorul de risc UKPDS prezice RCV la pacientul diabetic ținând cont de valorile
HbA1c , de durata Dz și de ceilalți factori de RCV . Numeroase studii au comparat scorurile de
RCV în ceea ce priv ește acuratețea de predicție a riscului . Rezultatele sunt de cele mai multe
ori co ntradictorii. Anumite studii indi că că atât scorul UKPDS cât și Framingham identifică
cu acuratețe pacienții cu RCV înalt, dar ambele sc oruri supr aestimează riscul (147).
Comparând RCV prezis de motorul de risc UKPDS, scorul Framingham, și JALS -ACC,
motorul de risc UKPDS a avut cea mai mare acuratețe în predicția RCV (148). Alte studii
oferă rezultate contrarii, scorul Framingham și scoru l UKPDS supr estimând RCV . Cu toate
acestea ambele au avut capacitatea de a ide ntifica pacienții cu RCV înalt (149). Datele din

37
metaanalize evidențiază că s corurile de RCV diabet -specifice , cum ar fi UKPDS sau
ADVANCE, par să aibă un ușor avantaj în fața scorurilor concepute pentru populația
generală (150 ).
Aprecierea RCV la pacientul diabetic este deosebit de importantă, pentru identificarea
pacienților afl ați în categoria de risc înalt și moderat și pentru inițierea tratamentului
multifactorial al hiperglicemiei și al altor factorilor de risc cum ar fi HTA sau d islipidemia.
La pacienții nou -diagnosticați, prin calcularea RCV prin motorul de risc UKPDS, categoria
de pacienți cu risc înalt a avut cel mai mare beneficiu de reducere a RCV , aceaștia fiind
pacienții cărora li s -au prescris cele mai multe medicamente cu efect cardioprotectiv, cel mai
mic beneficiu înregistrându -se la pacienții aflați în categoria de risc mic. (151). Aceste date
demonstrează importanța scorurilor în luarea de ciziilor terapeutice la pacienții nou –
diagnosticați cu Dz. Cu toate acestea există și un risc acela ca la pacienții cu RCV mic
tratamentului multifactorial să îi fie acordată o atenție redusă.
Diferite studii au indentificat categorii de risc pacienți d iabetici cu RCV mic și înalt .
Categoriile de pacienți cu RCV înalt au fost reprezentate de pacienții în vârstă, de sex
masculin, fumătorii și cei cu status socioeconomic scăzut (151 ).
Anumit e studii au determinat RCV la pacienții nou -diagnosticați cu Dz prin motorul
de risc UKPDS. Determinarea RCV la pacienții diabetici a avut un impact asupra deciziei
terapeutice . Într -un studiu efectuat pe pacienți nou -diagnosticați cu Dz, utilizând o valoare de
20% pentru a defini RCV înalt, 20.9% din pacienți s -au înc adrat în această categorie prin
calcularea scorului Framingham și 21.7% s -au încadrat în această categorie prin utilizarea
motorului de risc UKPDS (152). Tratamentul cu statine la pacienții cu vârsta peste 45 de ani
s-a dovedit a fi cost eficient în reduce rea RCV la pacienții nou -diagnosticați. Se par e că în
cazul pacienților nou -diagnosticați controlul glicemic intensiv reduce semnificativ RCV .
Astfel riscul de mortalitate prin IMA a fost cu 15% la mic la pacienții cu trat ament cu
sulfoniluree sau insulină față de cei la care s -a recomandat doar modificarea stilului de viață
și cu 39% mai mic la pacienții tratați cu metformin față de cei la care s -a recomandat doar
modificarea stilului de viață (125) .
Așadar evaluarea RCV la pacientul diabetic este importa ntă mai ales la în momentul
diagnosticului, acesta fiind se pare momentul în care intervenția terapeutică are cele mai mari
șanse de a reduce RCV pe termen lung, dovedindu -se în numeroase studii că după debutul
complicațiilor cardiovasculare controlul gl icemic strict nu mai are un impa ct semnificativ în
prevenția primară ci doar controlul factorilor de risc. Pacientul diabetic nou -diagnosticat, fără

38
complicații cardiovasculare, beneficiază maxi m de pe urma intervenției terap etice
multifactoriale.

39
CAPITOLUL IV . Managementul clinic al Diabetului zaharat

Tratamentul Dz de tip 2 are ca scop nu doar obținerea și menținerea unui bun control
glicemic ci și controlul optim al dislipidem iei și HTA ce reprezintă factori de RCV care cresc
semnificativ morbidi tatea și mortalitate a cardiovasculară a pacienților diabetici .

Obiectivul glicemic și managementul hiperglicemiei
În ceea ce privește obiectivul glicemic recomandările ghidurilor ADA 2017 și ADA
2018 sunt de atingere al unui nivel al al HbA1c <7% . Recomandarea atât a ghidului elaborat
în anul 2017 cât și a celui elaborat în anul 2018 este de a repeta valorile HbA1c de cel puțin
două ori pe an la pacienții care ating obiectivul glicemic , iar la pa cienții care nu ating
obiectivul glicemic sau la care se modifică terapia valoarea HbA1c trebuie repetată la 3 luni.
La pacientul diagnosticat cu Dz valoarea țintă a GAJ trebuie să fie între 80 -130mg/dl, iar
valoarea GPP trebuie să fie mai mică de 180mg/dl.
Tratamen tul inițial al hiperglicemiei se recomandă a se face cu metformin pe lângă
modificarea sti lului de viață. Terapia cu metformin se începe în absența contraindicațiilor la
metformin și dacă nivelul HbA1c este <9%. La pacienții cu HbA1c mai mare de 9% este
recom andată de la început terapia duală iar în cazul unui nivel al HbA1c ≥10% se recomandă
terapia cu insulină.
Modificarea stilului de viață include dieta și creșterea exercițiului fizic. La pacientul
diabetic se recomandă consumul de cereale integrale, legum e, fructe, produse lactate cu
conținut redus de grăsime, carne slabă, semințe și nuci. În cazul pacientului obez pentru
îmbunătățirea controlului glicemic și al celorlați factori de risc este recomandată o scădere
ponderală de minimum 5% din gr eutate a corporală. Sunt necesare 150 de minute de efort
fizic de intensitate moderată spre mare pe săptămână. Este recomandată renunțarea la fumat
și oferirea unui suport psihosocial pacientului diabetic.
Dacă la 3 luni de la inițierea tratamentului cu metform in și modificarea stilului d e
viață pacienții nu ating obie ctivele teraputice se recomandă adăugarea unui al doilea
antidiabetic oral. Studiile au demonstrat că orice antidiabetic oral de clasă diferită adăugat
tratamentului inițial reduce nivelul HbA1c cu aproximativ 1% (159). Diferența semnificativă
între ghidul ADA 2017 și ADA 2018 o constiutuie alegerea celui de -al doilea agent
hipoglicemiant în cazul în care pacientul are boală aterosclerotică. În cazul în care pacientul
nu are boală aterosclerotică metforminului i se poate alătura un agent hiopoglicemiant din
următoarea clasă: sulfonilureice, inhibitori de DPP -4, agoniși de GLP -1, tiazolidindion e sau

40
insulină bazală. La pacienții cu boală aterosclerotică ghidul ADA 2018 recomandă alegerea
unui al doi lea medicament care oferă protecție cardiovasculară. Clasele de antidiabetice orale
care oferă protecție cardiovasculară sunt inhibitorii de SGLT -2 și agoniștii de GLP -1. În
cazul în care pacientul nu a tinge obiectivul gl icemic după 3 luni se recomandă adă ugarea
unui antidiabetic aparținând unei alte clase terapeutice decât cele pe care pacientul le
utilizează deja. Dacă în continuare după 3 luni pacientul nu atinge obiectivul glicemic se
recomandă inițierea terapiei injectabile combinate.
Metformi nul rămâne un antidiabetic extre m de important î n terapia Dz de tip 2 pentru
că are multiple avantaje. Metforminul este un antidiabetic oral care oferă protecție
cardiovasculară, comparând după 10 ani efectul tratamentului cu sulfoniluree sau insulină
comparat iv cu efectul tratamentului cu metformin, în grupul cu sulfoniuluree sau insulină
reducerea riscului de IMA a fost de 15% iar în grupul cu metformin reducerea riscului de
IMA a fost de 33% (125). Rezultatele au fost confirmate și de alte studii care au dem onstrat
că la pacienții s uspuși unei intervenții angiografice pentru stenoze coronariene care urmau
tratament cu met formin riscu l IMA a fost cu 69% mai r edus decât la cei care urmau tratament
cu insulină (160). Metfor minul nu determină creștere în greutate sau determină chiar o ușoară
scădere în greutate (161) , inhibă efectul pro -inflamator (162), reduce stresul oxidativ (163),
ameliorează difuncția endotelială (163), îmbunătățește para metrii lipidici prin reducerea
trigliceridelor și LDL -colesterolului (16 4), reduce valorile TA (165).
Ghidul ADA 2018 precizează că dintre inhibitorii de SGLT -2 canaglifozina și
empaglifozina reduc semnificativ RCV iar dintre agon iștii de GLP -1 liraglutida reduce RCV .
Asociația Americană a Endocrinologilor recomandă ca primă opțiune în inițerea terapiei
duale agoniștii de GLP -1 aceștia fiind urmați de inhibitorii de SGLT -2 și inhibitorii de DPP -4
(166).

Obiective privind ceilalți factori de risc cardiovascular și managementul acestora
Ghidul ADA 2017 și ADA 2018 recomandă valo ri țintă ale TA<140/9 0mmHg la
majoritatea pa cienților cu Dz și valori țintă de 130/80mmHg la pacienții cu RCV înalt.
Asociația Americană a Endocrinologilor recomandă valori țintă ale TA <130/80mmHg(166) .
Datele din studiul ACCORD BP au demonstrat că redu cerea TAS la valori <120mmHg nu
oferă niciun beneficiu față de reducerea acesteia la valori <140mmHg(167). Se pot folosi mai
multe clase de antihipertensive însă s unt de preferat inh ibitorii enzimei de conversie

41
angiotensieni și blocanți i receptorilor de angiotensină deoarece reduc progresia bolii cronice
de rinichi (168).
Ghidul ADA 2017 și ADA 2018 recomandă în ceea ce privește obiectivul lipidic
stratificare a riscului, pacienții a vând risc înalt dacă au boală aterosclerotică documentată
respectiv risc interm ediar dacă nu au boală ateroscle rotică. La cei cu risc înalt se recomandă
statine în doză mare iar la cei cu risc intermediar statină în doză moderată, obiectivul lipid ic
este o valoare a LDL -colesterolului <70mg/dl la cei cu risc înalt și de <100mg/dl la cei cu risc
intermediar. Ghidul ADA 2018 recomandă ca la pacienții cu boală atero sclerotică care nu
ating obiectivul lipidic cu doza maximă de statină tolerată să se adauge un alt medicament
care reduce LDL -colesterolul cu m ar fi ezetimibul sau un inhibitor PCSK9.
Tratamentul cu asipirin ă este recomandat doar la pacienții cu cu boală ateroscle rotică.
Datele din ghiduri ne atrag atenția asupra faptului că terapia medicamentoasă a
pacientului diabetic trebuie aleasă astfel încât să reducă RCV fără efecte adverse
semnificative. În ultimii ani au apărut antidiabetice cu efect pleiotro p care prin mecanismul
de acțiun e nu reduc doar valorile glicemice ci scad și riscul de morbidiate și mortalitate
cardio vasculară al acestor paci enți. Analiza cât mai exactă a ben eficiului pe care aceste
antidiabetice îl produc prin efectul lor pleiotrop este foarte importantă întrucât de multe ori
există contraindicții pentru reducerea maximă a intens ității unui factor de RCV cum ar fi de
exemplu hipertensiunea, as tfel efectul antidiabeticelor care oferă un benefic iu cardiovascular
poate fi util .
Înainte de a determina care sunt obiectivele privind controlul glicemic, tensional,
lipidic și trombotic la pacientul diabe tic avem nevoie de o analiză a raportului dintre beneficii
și riscuri . Benefi ciile unui control optim sunt numeroase, reducerea riscului de complicații
microvasculare și macrovasculare dar efectele adverse pot anula acest beneficu prin riscul de
hipoglic emie, creștere în greutate, hipo tensiune sau reacții adeverse medicamentoase.
În practica clinică succesul constă în individualizarea tr atamentului ținând cont de
necesarul, tolerabiliatea, comorbiditățile, riscul de cardiovascular și preferințele fiecărui
pacient.

42

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

43
CAPITOLUL V. Ipoteza de lucru
5.1. Ipoteza
Diagnosticul Dz reprezintă un punct de cotitutură în istoricul medical al individului.
Fiind o boală cronică, ale cărei mecanisme patogenetice sunt inițiate cu mulți ani înaintea
diagnosticului, prezența acestuia transmite medicului mesajul unui profund dezechilibru
metab olic, ca și consecință în cele mai multe dintre cazuri al unui stil de viață nesănătos
instalat pe un teren genetic predipus la boală. Stabilirea unui profil clinico -biologic și
încadrarea pacientului într -o anumită clasă de risc cardiovascular sunt elemen te esențiale
pentru stabilirea unei strategii terapeutice adaptate particularităților individului. Consider că
studiul Dz nou-diagnosticat în județul Bihor, atât din punct de vedere al indivizilor afectați
cât și din punct de vedere al terapiilor recomanda te acestora sunt binevenite întrucât formează
o viziune de ansambul asupra epidemiologiei bolii, factorilor de risc pentru apariția acesteia,
parametrilor metabolici și riscului cardiovascular , pe plan regional , și pot duce la o orientare
a factorilor de decizie terapeutică, pentru adapatarea cât mai adecvată a terapiilor la specificul
pacienților dar, de ce nu, și la conceperea pe plan local a unor politici de sănătate publică ce
vizează screeningul și prevenția primară a bolii.
5.2. Obiective
5.2.1. Ob iectivele Studiului I – Diabetul zaharat nou -diagnosticat în județul Bihor în
perioada 2016 -2017
 determinarea incidenței Dz în județul Bihor în perioada 2016 -2017, cât și în ultimii 10
ani pentru a ob serva prezența unui trend descendent sau ascendent
 prevalența Dz în județul Bihor în perioada 2016 -2017, cât și în ultimii 10 ani
 realizarea unei comparații între prevalența Dz în județul Bihor și prevalența Dz la
nivel național
 distribuția cazurilor de Dz în funcție de tip în anul 2016 și 2017
 repartiția cazurilor nou -diagnosticate în funcție de sex
 repartiția cazurilor de Dz în funcție de mediul de proveniență
 distribuția numărului de cazuri pe grupe de vârstă
 distribuția cazurilor în funcție de indicele de masă corporală
 identif icarea factorilor de RCV la pacienții nou -diagnosticați cu Dz
 repartiția cazurilor în funcție de istoricul familial de Dz

44
 identificarea în populația studiată a unor factori de risc pentru apariția Dz prin
comparație cu po pulația nediabetică
 determinarea complicațiilor microvascu lare la pacienții nou -diagnosticați și a
comorbidităților cardiovasculare
 determinarea terapiei antidiabetice recomandate pacienților nou -diagnosticați în anii
2016 și 2017

5.2.2. Obiectivele S tudiului II – Analiza epidemiologică, clinică, paraclinică și
determinarea riscului cardiovascular la un eșantion reprezentativ pentru pacienții
diagnosticați cu diabet zaharat în județul Bihor
 determinarea indicilor epidemiologici ai pacienților nou-diagnosticați cu Dz dintr -un
eșantion reprezentativ pentru pacienți i diagnosticați cu Dz în anul 2017
 determinarea istoricului familial de Dz în eșantionul reprezentativ
 identificarea unor diferențe privind sti lul de viață în mediul urban și rural
 determinarea parametrilor clinici și biochimic în funcție de sex
 determinarea parametrilor clinici și biochimici în funcție de mediul de proveniență
 determinarea impactului pe care obezitatea îl are în ceea ce privește dezechilibrul
glicemic dar și alți parametrii
 determinarea complicațiilor microvasculare ale Dz în mom entul diagnosticului
 determinarea comorbiditățil or cardiovasculare
 identificarea factorilor de RCV
 determinarea impactului pe care stilul de viață îl are în ceea ce privește
dezechilibrului glicemic dar și alți parmetrii
 terapia recomandată pacienților nou-diagnosticați
 calcularea riscului cardiovascular la 10 ani prin motorul de risc UKPDS în funcție de
sex, mediul de proveniență, valoarea HbA1c , valorile tensionale, parametrii lipidici
 identifcarea categoriilor de pacienți cu RCV înalt
 compararea riscului cardiovascular la pacienții diabetici nou -diagnosticați cu RCV în
populația generală

45
5.2.3. Obiectivele studiului III – Obezitatea și Rezistența la insulină la diabeticii nou –
diagnosticați – corelații cu diferiți parametrii clinico -biochimici, predictori ai rezistenței
la insulină, riscul de morbiditate coronariană și cerebrovasculară în funcție de indicele
de masă corporală (IMC) și indicele de rezistență la insulină (HOMA -IR)
 determinarea indicelul HOMA -IR la un grup de pacienți no u-diagnosticați cu Dz, cu o
distribuție egală în ceea ce privește categoriile de IMC
 impactul pe care obezitatea îl are asupra parametrilor clinico -biochimici
 impactul pe care obezitatea îl are asupra insulinorezistenței
 impactul pe care IR îl are asupra parametrilor clinico -biochimici
 identificarea unor predictori ai insulinorezistenței
 impactul pe care obezitatea îl are asupra riscului de morbiditate coronariană
 impactul pe care IR îl are asupra riscului de morbiditate coronariană
 identifi carea unei asocieri între IR și riscul cardiovascular

46
CAPITOLUL VI. Metodologia generală

6.1. Material și metode

6.1.1 Studiul I
Definirea populației: În primul studiu am inclus pacienții nou -diagnosticați cu Dz în
județul Bihor în anii 2016 și 2017 , aflați în evidența Centrului de Diabet Bihor . Studiul a avut
o componentă retrospectivă, prin analiza cazurilor diagnosticate în 2016 și a datelor
epidemiologice pentru cazurile diagnosticate anterior, respectiv o componentă prospectivă
pentru analiza cazurilor din 2017.
Pacienților nou -diagnosti cați li s -a facut o fișă de luare în evidență în care au fost
notate infor mații privind sexul , vârsta, mediul de proveni ență, tipul de Dz, indicele de masă
corporală, istoricul de Dz, prezența f actorilor de risc cardiovascular , prezența
comorbidităț ilor și a tratamentului antidiabetic indicat.
Pentru a determina indicii epidemiologici privind Dz și pentru a determina dinamica
incidenței și prevalenței Dz în județul Bihor în ultimii 10 ani am consultat datele de la Centrul
de Diabet Bihor și rapoartele Institului Național de Statist ică privind structura pe grupe de
vârstă a populației din județul Bihor.
Am comparat datele obținute cu datele oferite de studiul PREDATORR pentru a
determina cum se situează județul Bihor față de media naționa lă în ceea ce privește
prevalen ța Dz dar și care sunt acei factori de risc care sunt asociați cu un risc crescut de Dz.
Prelucrarea statistică a datelor am realizat -o cu ajutorul progamului Microsoft Exce l
2016 pentru partea descriptivă iar pentru par tea analitică am utilizat programul Medcalc.
6.1.2. Studiul II
Definirea populației:
În al doilea studiu am analizat un eșantion de 385 de pacienți cu Dz nou-diagnosticat
în anul 2017 aflați în evidența Centrului de Diabet Bihor.
Pacienții incluși în studiu au fost informați asupra conținutului acestuia și au semnat
un consimțământ informat. Infor mațiile despre fiecare pacient au fost consemnate într -o fișă
de studiu (Anexe –Fișa de studiu) .
Metoda de eșantionare: – eșantionare sistematică proporțională
Am format un eșantion de 385 de pacienți. Dintre persoanele nou -diagnostic ate cu Dz
în anul 2017 am inclus tot a 7 -a persoană nou -diagnosticată.

47
Pentru fiecare persoană am evaluat:
– indicii epidemiologici:
 vârsta
 sex
 mediul de proveniență
 nivelul educaț ional
– istoricul familial de Dz și boli cardiovasculare
– stilul de viață (obiceiuri alimentare, activitate fizică, fumatul, consumul de alcool)
– examenul obiectiv :
 determinarea greutății și înălțimii
 determinarea circumferinței abdominale
 determinarea tens iunii arteriale
 examenul fundului de ochi pentru determinarea prezenței retinopatiei diabetice
 examenul neurologic pentru determinarea prezenței neuropatiei diabetice
 determinarea indicelui gleznă -braț
– parametrii biochimici:
 HbA1c , glicemie a-jeun din plasma venoasă
 colesterolul total, trigliceridele, LDL -colesterolul, HDL -colesterolul
 uree, creatinină
 TGO,TGP
 examen de urină
Diagnosticul de hipertensiune s -a pus la persoanele care aveau medicație hipertensivă
sau care aveau valori ale tensiunii arteriale ≥140/90mmHg. Au fos t considerate valori
patologice ale parametrilor lipidici: colesterol ≥200mg/dl, LDL -colesterol ≥ 100mg/dl ,
trigliceride ≥150mg/dl și HDL -colesterol <40mg/dl pentru bărbați și <50mg/dl pentru femei .
Pentru fiecare persoană am calculat IMC -ul, rata de filtrare glomeru lară, rapo rtul
trigliceride/HDL -colesterol precum și dacă persoana îndeplinește criteriile de prezență a
sindromului metabolic conform criteriilor ATP III: circumf erința abdominală >102 cm pentru
pacienții de sex masculin și >88cm pentru pacienții de sex feminin, val ori ale
TA>130/85mmHg, valori alte trigliceri delor ≥150mg/dl sau ale HDL -colesterolului <40mg/dl
pentru pacienții de sex masculin și <50mg/dl pentru pacienții de sex feminin și valori ale
glicemiei bazale >110mg/dl.
Am definit criteriile privind stilul de viață apropiat de un stil de viață sănătos ca:

48
– efort fiz ic cel puțin 150 de minute pe săptămână
– hidratare adec vată cel puțin 20 00ml/zi provenită din consum de apă sau ceai
neîndulcit
– consum zilnic de fructe și legume
– consum redus de alimente bogate în grăsimi saturate (mai puțin de 2 ori pe
săptămână)
– consum redus de dulciuri rafinate (mai puțin de de 2 ori pe săptămână)
– consum redus de băuturi carbogazoase (mai puțin de 2 ori pe săptămână)
– consum moderat de alc ool
– mai puțin de 5g de sare pe zi
Un pacient am considerat că are un stil de viață apropiat de cel sănătos dacă
îndeplinește 6 criterii din cele 8 enumerate mai sus.
Pentru fiecare pacient am calculat RCV la 10 ani utilizând motorul de risc UKPDS,
determinând toate cele 4 componente ale riscului: morbiditatea coronariană, morbiditatea
cerebovasculară, mortalitatea coronariană, morta litatea cerebrovascu lară. Am comparat apoi
riscul cu populația gene rală cal culând scorul UKPDS la 2 00 de pacienți fără Dz, 100 de
bărbați și 100 de femei aflați în evidența unui cabinet de medicină de familie.
Pentru prelucrarea descriptivă a datelor am folosit softul Microsoft Excel versiunea
2016, iar pentru prelucrarea analitică a datelor am folosit softul MedCalc.

6.1.3. Studiul III
Definirea populației:
În acest studiu am inclus 121 de pacienți nou -diagnosticați cu Dz în anul 2017 cu un
număr aproximativ egal de pacienți în fiecare categorie de IMC : 40 de paci enți
normoponderali, 40 de pacie nți supraponderali și 41 de pacienți obezi. Pacienții incluși în
studiu au fost informați asupra conținutului acestuia și au semnat un consimțământ informat.
Pentru fiecare pacient am conceput o fișă individuală. Informațiile au fost consemnate într -o
fișă de studiu (Anexe –Fișa de studiu).
Metoda de eșantionare: – eșan tionare sistematică neproporțională
Deoarece scopul studiului a fost de a evalua impactul indicelui de masă corporală
asupra RCV și impactul IR, dependentă de IMC , asupra riscului cardiovascular, am format
eșationate aproximativ egale de pacienți nou -diagnosticați cu Dz pentru fiecare categorie de
IMC . Deoarece în populația de pacienți cu Dz din anul 2017 repartiția în funcție de IMC nu
este egală și fiind imposib il de determinat HOMA -IR la fiecare pacient am alcătuit un

49
eșantion sistematic neproporțional astfel: din pacienții normoponderali diagnosticaț i în anul
2017 am ales tot al 5 -lea pacient, din pacienții supraponderali am ales tot al 20 -lea pacient iar
din p acienții obezi tot al 40 -lea pacient formând eșantioane aproximativ egale.
Am urmărit să determin imp actul pe care îl au obezitatea și rezistența la insulină
asupra parametrilor biochimici și asupra riscului cardiovascular. Deasemenea am urmărit să
deter min existența unor predictori printre parametrii biochimci pentru rezistența la insulină.
Astfel am determinat pentru fiecare pacient HbA1c , colesterolul total, trigliceri dele, LDL –
colesterolul, HDL -colesterolul. Pe ntru determinarea rezistenței la insulină am determinat
insulinemia a -jeun și glicemia a -jeun.
Am calculat indicele de rezistență la insulină HOMA -IR după formula:
HOMA1 -IR = insulinemia a -jeun (mU /I) x glicemia a -jeun (mmol/L) / 22.5.
Am considerat o valoare a indicelului HOMA -IR≥2.5 specifică pentru prezența
rezistenței la insulină.
Pentru fiecare pacie nt am calculat IMC -ul, raportul triglicer ide/HDL -colesterol, non
HDL -colesterolul și RCV prin motorul de risc UKPDS.
Am folosit pentru prelucrarea statistică descriptivă a datelor softul Biostat și pentru
prelucrarea analitică softul MedCalc.

50

CAPITO LUL VII. REZULTATE

51
Studiul 1. Diabetul zaharat nou-diagnosticat în județul Bihor în perioada
2016 -2017
1.1. Incidența diabetului zaharat în județul Bihor în anul 2016 și 2017. Incidența în anii
anteriori
În județul Bihor în anul 2016 au fost diagnosticate cu Dz 3451 de persoane, iar în anul
2017 au fost diagnosticate un număr de 2705 de persoane. Inc idența Dz în anul 2016 a fost de
0.55% (tabelul 2 ) iar în anul 2017 a fost de 0.43 %. Cea mai mare incidență a Dz în județul
Bihor s -a înregistrat în anul 2008, de 0.75 %.
Tabel nr.2 . Totalul de cazuri de Dz nou-diagnosticate în anii 2007 -2017
An Nr. de cazuri nou diagnosticate Incidența
2007 2825 0.4751%
2008 4474 0.7550%
2009 2586 0.4363%
2010 2483 0.4197%
2011 2069 0.3496 %
2012 2453 0.4143 %
2013 2326 0.3939 %
2014 2489 0.4218 %
2015 2642 0.4265 %
2016 3451 0.5580 %
2017 2705 0.4378 %

Fig.nr.2 . Nr. de cazuri nou -diagnosticate în perioada 2007 -2017

050010001500200025003000350040004500
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20172825 4474
2586 2483
2069 2453 2326 2489 2642 3451
2705 Nr. de cazuri nou diagnosticate
Nr. de cazuri nou diagnosticate

52
Comparație privind incidența diabetului zaharat în județul B ihor în anii 2016 -2017 și
anii 2007 -2008

Fig.nr.3 . Incidența Dz în județul Bihor – comp arație cu perioada 2007 -2008

Comparând incidența Dz în județul Bihor din anii 2016 și 2017 observăm că aceasta
este în scădere, cu toate acestea nu putem vorbi de un trend descendent al incidenței Dz în
județul Bihor în ultimii 10 ani deoarece incidența din anul 2017 este mai mare decât incidența
din 2015 s au 2009.

1.2 Prevalența diabetului zaharat în județul Bihor
În județul Bihor prevalența Dz este într -o continuă creștere. Prevalența Dz în anul
2016 a fost de 5. 24%, iar în anul 2017 de 5.48 %. Aceasta înseamnă că aproximativ 1 din 17
locuitori ai județului este diagnosticat cu Dz. Dacă comparăm prevalența Dz în anul 2017, de
5.48%, cu prevalența Dz în anul 2007, de 3. 65%, rezultă fa ptul că într -un interval de 10 ani
prevalența Dz în județul Bihor a crescut cu 15 0%.

Tabel nr.3 . Prevalenț a diabetului zaharat în județul Bihor
An Prevalența
2007 3.65%
2008 4.02%
2009 4.07%
2010 4.42%
2011 4.71%
2012 5.02%
2013 4.79%
2014 5.07%
2015 5.17%
2016 5.24%
2017 5.48%
0.001.002.003.004.005.006.007.008.00
2007 2008 2016 20174.75 7.55
5.58
4.38 Inciden ța diabetului zaharat la 1000 de locuitori
2007
2008
2016
2017

53

Fig.nr.4 . Prevalența Dz în județul Bihor în perioada 2007 -2017

1.3. Prevalența diabetului zaharat în România și județul Bihor, comparaț ie dintre datele
din registrul județean de diabet și datele furnizate de studiul PREDATORR (studiu
populațional)

Fig.nr.5 . Prevalența diabetului zaharat , datele din reg istre și studiul PREDATORR
0.001.002.003.004.005.006.00
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20173.65 4.02 4.07 4.42 4.71 5.02 4.79 5.07 5.17 5.24 5.48 Prevalența diabetului zaharat în județul Bihor în perioada 2007 -2017
Prevalența
0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%
Prevalenta
Romania 2011Prevalenta
Bihor 2011Prevalenta
Bihor 2016Prevalenta
Bihor 2017Studiul
PREDATORR4.21% 4.71% 5.24% 5.48% 11.60% Prevalența diabetului zaharat în România anul 2011, Bihor anul 2011, anul
2016 și 2017, comparație cu datele din studiu PREDATORR
Prevalenta Romania 2011
Prevalenta Bihor 2011
Prevalenta Bihor 2016
Prevalenta Bihor 2017
Studiul PREDATORR

54
Comparând prevalența Dz în județul Bihor în anul 2011 cu prevalența Dz la nivel
național în anul 2011, observăm că în 2011 prevalența în Bihor era mai mare decât media pe
țară. Fiindcă nu există un studiu național de evaluare a prevalenței Dz în anii 2016 sau 2017
am ales să compar datele privind prevalența Dz din Bihor cu datele privind prevalența la
nivel național furnizate de cel mai recent studiu care a avut unul dintre obiective
indentificarea prevalenței Dz în România, studiul PREDATORR . Se observă imediat în fig
nr.5 că prevalența Dz este mult mai mică în județul Bihor în anul 2017 față de studiul
PREDATORR realizat în urmă cu 3 ani, 5.48 % vs 11.60%. Cu toate acestea comparația nu
este validă, întrucât studiul PREDATORR oferă date despre prevalența Dz în populația 20 -79
de ani, iar procentul de 5.48 % corespunde populației generale. Astfel reiese imediat nevoia de
a ajusta prevalența Dz în funcție de vârstă, apelând la datele cu p rivire la structura
populațională a județului Bihor.

1.4. Prevalența Dz în România și județul Bihor, comparație după ajustarea în funcție de
vârstă

Fig.nr.6 . Prevaleța Dz în județul Bihor în anul 2016 și 2017 ajustată în func ție de vârstă
Diferența semnificativă între prevalența județeană și cea din studiul PREDATORR
(realizat între 2013 -2014!!!) va fi dezbătută în capitolul Discuții, trebuie precizat că este o
comparație într e prevalența obținută din datele din registre, în Bihor, și datele obținute
printr -un studiu relizat pe un eșantion reprezentativ pentru populația României la care s -a
făcut un screening al diabetului zaharat.

1.5. Distribuția cazurilor nou-diagnosticate în funcție de tipul de Dz
Dz de tip 2 a reprezentat cea mai mare parte din totalul de cazuri de Dz nou-
diagnosticate. În anul 2016 , 99.36% din pacienții cu Dz inaugural au fost diagnosticați cu Dz
de tip 2 și 0.52% au fost diagnosticați cu Dz de tip 1 (tabelul 4 ). În anul 2017 , 98.96 % din
cazurile de Dz nou-diagnosticate au fost de tipul 2 și 0.88% au fost de tipul 1.

Tabel nr .4.Distribuția pe tipuri de diabet în anii 2016, 2017
An Dz de TIP 2 Dz de TIP 1 Alte tipuri
2016 3429 (99.36%) 18(0.52%) 4(0.12 %)
2017 2677 (98.96%) 24(0.88%) 4(0.16 %)

0.00%5.00%10.00%15.00%
Bihor 2016 Bihor 2017 PREDATORR7.20% 7.66% 11.60% Prevalența diabetului zaharat la categoria de v ârstă 20 -79 de
ani

55
1.6. Clasificarea cazurilor nou -diagnosticate în funcție de sex
În anul 2016 din totalul cazurilor de Dz nou-diagnosticate 48.05% au fost de sex
masculin și 51.95% au fost de sex feminin. În anul 2017 , din totalul pacienților nou
descoperiți cu Dz 46.39% au fost de sex masculin ș i 53.61% au fost de sex feminin (tabelul
5).

Tabel nr.5 . Repartiția cazurilor în funcție de sexul pacienților

Fig.nr.7. Distribuția cazurilor nou diagnosticate în anul 2016 și 2017 în funcție de sex

1.7. Distribuția cazurilor nou-diagnosticate în funcție de mediul de proveniență
Dz în anul 2016 a fost mai frecvent diagnosticat la persoanele cu domiciliu în mediul
urban, 52.85% proveneau din mediul urban și 47.15% din mediul rural (tabelul 6 ). În anul
2017 frecvența cazurilor de Dz nou-diagnosticat a fost deasemenea mai crescută la p ersoanele
din mediul urban, 50.84% din totalul de cazuri, față de mediul rural, 49.16% din totalul de
cazuri.

Tabel nr.6 . Mediul de proveniență al pacienților cu DZ în funcție de an

1658
1254 1793
1451
0200400600800100012001400160018002000
2016 2017
Sex Masculin
Sex femininAn Sex Masculin Sex Feminin
2016 48.05%(1658) 51.95%(1793)
2017 46.39%(1254) 53.61%(1451)
An Urban Rural
2016 52.85%(1823) 47.15%(1628)
2017 50.84%(1376 ) 49.16%(1329)

56

Fig.nr.8 . Distribuția cazurilor de Dz nou-diagnosticat în anii 2016 și 2017 în funcție de
mediul de proveniență

1.8. Distribuția cazurilor nou-diagnosticate în funcție de vârstă
Dz în perioada 2016 -2017 a fost cel mai frecvent diagnosticat la persoanele cu vârste
cuprinse între 46 și 65 de ani (57.35%) (tabelul 7 ). Dz a fost rar diagnosticat la persoanele cu
vârsta sub 20 ani (0.73%). Persoanele cu vârste cuprinse între 21 și 45 de ani au reprezentat
12.58%, iar persoanele cu vârsta peste 65 de ani au reprezentat 29.32% din totalul cazurilor
de Dz nou diagnosticate.

Tabel nr.7 . Distribuția pacienților în funcție de vârstă
Vârsta Procent
1-20 ani 0.73%
21-45ani 12.58%
46-65 ani 57.35%
> 65 ani 29.32%

Fig.nr.9 . Distribuț ia cazurilor de Dz nou-diagnosticate în funcție de vârstă
0200400600800100012001400160018002000
2016 20171823
1376 1628
1329
Urban
Rural
0.73% 12.58% 57.35%
29.32%
0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%50.00%55.00%60.00%65.00%70.00%
1-20 ani 21-45ani 46-65 ani > 65 ani

57
1.9. Distribuția cazurilor nou -diagnosticate în funcție de IMC
Procentul de diabetici nou -diagnosticați obezi a crescut de la 52.01% în 2 016 la
56.93% în 2017 (tabelul 8 ). Nor moponderalii au reprezentat 12.78 % din totalul de cazuri
diagnosticate în anul 2016 și 10.45% din totalul de cazuri diagnosticate în anul 2017 iar
supraponderalii au reprezentat 35.21% din to talul de cazuri diagnosticate în anul 20 16 și
32.62% din totalul de cazuri diagnosticate în anul 2017 .

Tabel nr.8 . Distribuția cazurilor în funcție de indicele de masa corporală

Fig.nr. 10. Distribuția cazurilor de Dz nou-diagnosticat în funcție de IMC.

1.10. Factorii de risc c ardio vascular tradiționali în populația studiată
HTA a fost frecvent întâ lnită la diabeticii nou -diagnosticați, 68.47% din diabeticii nou
– diagnosticați în 2016 și 72.83% din cei diagnosticați 2017 erau hipertensivi în momentul
diagnostic ului (tabelul 9 ). Dislipidemia a fost prezentă la 71.20% la cei diagnosticați în anul
2016 și la 73.40% la cei diagnosticați în anul 2017. Proce ntul de pacienți fumători a fost de
24.32% în 2016 și de 22.80% în 2017. Sedentarismul s-a întâlnit la 29.47% din diabeticii
diagnosticați în 2016 și la 31.52% din diabeticii diagnosticați în 2017.
Din totalul de diabetici diagnosticați în 2016 , 52.01% au fost obezi iar din cei diagnosticați în
2017 , 56.93% au fost obezi.

12.78% 35.21% 52.01%
10.45% 32.62% 56.93%
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%
Normoponderali Supraponderali ObeziIMC 2016 2017
Normoponderali 12.78% 10.45%
Supraponderali 35.21% 32.62%
Obezi 52.01% 56.93%

58
Tabel nr.9 . Prezența factorilor de risc ca rdiovascular tradiționali la pacienții cu DZ nou
despistat în anul 2016, 2017
Factori de risc cardio vascular
traditionali 2016 2017
Hipertensiune 68.47% 72.83%
Dislipidemie 71.20% 73.40%
Fumat 24.32% 22.80%
Sedentarism 29.47% 31.52%
Obezitate 52.01% 56.93%

Fig.nr.11. Factorii de risc cardiovascular tradiționali întâlniți la diabeticii nou -diagnosticați

1.11. Istoricul familial de Dz

Istoricul familial de Dz a fost prezent la 35.70% din diabeticii diagnosticați în 2016 și
la 34.20% la cei dia gnosticați în 2017 (tabelul 10 ).

Tabel nr.10 . Prezența istoricului familial pozitiv de Dz
0.00%50.00%100.00%150.00%200.00%250.00%300.00%
2016 2017Hipertensiune,
68.47% Hipertensiune,
72.83% Dislipidemie, 71.20% Dislipidemie, 73.40% Fumat, 24.32% Fumat, 22.80% Sedentarism, 29.47% Sedentarism, 31.52% Obezitate, 52.01% Obezitate, 56.93%
Istoric de DZ in familie 2016 2017
Pozitiv 35.70% 34.20%
Negativ 64.30% 65.80%

59
1.12. Factori de risc pentru apariția Dz. Comparație între pacienții nou -diagnosticați cu
Dz în județul Bihor și populația cu toleranță normală la glucoză din studiul
PREDATORR

Tabel nr. 11 . Factorii de risc ai apariției Dz în anul 2016 în județul Bihor. Riscul de diabet în
funcție de diferiți factori
Bihor pacienti
cu diabet nou –
diagnosticat
2016(nr=3451) PREDATORR
populatie cu
toleranță normala
la
glucoza(nr=1953) OR diabet p-value
Obezitate 52.01% 24.80% 3.28 (CI:2.90 -3.71) <0.0001
Hipertensiune 68.47% 62.30% 1.31 (CI:1.17 -1.47) <0.0001
Dislipidemie 71.20% 76.40% 0.7 (CI:0.67 -0.87) <0.0001
Fumat 24.32% 28.30% 0.8 (CI:0.71 -0.92) 0.001
Sedentarism 29.47% 20.50% 1.62 (CI:1.42 -1.85) <0.0001
Istoric de Dz 35.70% 20.80% 2.11 (CI:1.85 -2.40) <0.0001

Fig.nr. 12. Prevalența factorilor de risc pentru Dz în anul 2016 în județul B ihor.

În anul 2016 în județul Bihor, comparând diverși factori de RCV prezenți la pacienții
nou-diagnosticați cu Dz cu prezența acelorași factori de risc în populația generală a
României, observăm că factorii de risc puternici pentru apariția Dz îi constituie obezitatea
(OR= 3.28), HTA (OR= 1.31), sedentarismul (OR=1.62) și istoricul de Dz (OR= 2.11).

0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%
52.01% 68.47% 71.20%
24.32% 29.47% 35.70%
24.80% 62.30% 76.40%
28.30%
20.50% 20.80% Factori de risc pentru apariția diabetului zaharat 2016
Bihor pacienti cu diabet 2016(nr=3451)
PREDATORR populatie cu toleranta normala la glucoza(nr=1953)

60
Tabel nr. 12. Factorii de risc ai apariției Dz în anul 2017 în județul Bihor. Riscul de diabet în
funcție de diferiți factori

Bihor pacienti
cu diabet nou-
diagnosticat
2017(nr=2705) PREDATORR
populatie cu
toleranta normala
la
glucoza(nr=1953) OR diabet p-value
Obezitate 56.93% 24.80% 4.00 (CI:3.52 -4.55) <0.0001
Hipertensiune 72.83% 62.30% 1.62 (CI:1 .43-1.84) <0.0001
Dislipidemie 73.40% 76.40% 0.85 (CI:0.74 -0.97) 0.01
Fumat 22.80% 28.30% 0.74 (CI:0.65 -0.85) <0.0001
Sedentarism 31.52% 20.50% 1.92 (CI:1.67 -2.20) <0.0001
Istoric de Dz 34.20% 20.80% 1.98 (CI:1. 72-2.26) <0.0001

Fig.nr.13 . Prevalența factorilor de risc pent ru Dz în anul 2017 în județul Bihor.

În anul 2017 în județul Bihor, comparând diverși factori de RCV prezenți la pacienții
nou-diagnosticați cu Dz cu prezența acelorași factori de risc în populația generală a
României, observăm că factorii de risc puternici pentru apariția DZ îi constituie obezitatea
(OR=4.00), HTA (OR=1.62), sedentarismul (OR=1.92) și istoricul de Dz (OR=1.98).

0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%
Obezitate Hipertensiune Dislipidemie Fumat Sedentarism Istoric de
diabet
zaharat56.93% 72.83% 73.40%
22.80% 31.52% 34.20%
24.80% 62.30% 76.40%
28.30%
20.50% 20.80% Factori de risc pentru apari ția diabetului zaharat în 2017
Bihor pacienti cu diabet 2017(nr=2705)
PREDATORR populatie cu toleranta normala la glucoza(nr=1953)

61
1.13. Complicațiile microvasculare ale diabetului zaharat și prezența unor complicații
(comorbidit ăți) cardio vasculare în populația studiată

Screening -ul complicațiilor mic rovasculare s -a efectuat la 34 .70% din totalul
pacienților diagnosticați în 2016 și la 35 .20% din totalul pacienților diagnosticați în 2017 .
Din totalul persoanelor la care s -a efectuat screening -ul s-a evidențiat prezența retinopatiei
diabetice la 7.50% în anul 2016 și 7.32% în anul 2017 (tabelul 13 ), prezența neuropatiei
diabetice la 24.52% în anul 2016 și la 27.68% în anul 2017, o rată de filtrare glomerulară mai
mică de 90ml/min/1,7m2 la 17.80% în 2016 și la 16.45% în 2017.

Tabel nr.13 . Prezența complicațiilor microvasculare la cazurile de Dz inaugural

Fig.nr. 14. Complicațiile microvasculare și comorbiditățile cardiovasculare la pacienții nou –
diagnosticați cu Dz în anul 2016 și în anul 2017

1.14. Terapia Dz nou-diagnosticat
Terapia Dz nou-diagnosticat în anul 2016 a fost reprezentată de modificarea stilului
de viață la 29.15% din cazuri, antidiabetice oral e la 53.26% din cazuri, insulină la 13.89% din 7.50% 24.52%
17.80%
2.92% 18.54%
3.73%
4.15% 7.32% 27.68%
16.45%
3.02% 18.94%
3.27% 4.62%
0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%
2016 2017Complicații microvasculare 2016 2017
Retinopatia diabetică 7.50% 7.32%
Polineuropatia diabetică 24.52% 27.68%
RFG<90ml/min/1,73m2 17.80% 16.45%
Complicații macrovasculare
Infarct miocardic 2.92% 3.02%
Cardiopatie ischemică 18.54% 18.94%
Accident vascular cerebral 3.73% 3.27%
Arteriopatie periferică 4.15% 4.62%

62
cazuri și insulină la care s -au asociat diabetice orale în 3.70% din cazuri. Terapia Dz nou-
diagnos ticat în anul 2017 a fost reprezentată de modificarea stilului de viață la 21.23% din
cazuri, antidiabetice oral e la 58.06% din cazuri, insulină la 15.59% din cazuri și insulină la
care s -au asociat antidiabetice orale în 5.12% din cazuri.

Tabel nr.14 . Terapia cazurilor de Da nou-diagnosticat în anii 2016, 2017

Fig.nr.15 . Terapia hiperglicemiei la pacienții nou -diagnosticați în anul 2016

Fig.nr.16 . Terapia hiperglicemiei la pacienții nou -diagnosticați în anul 2017

29.15%
53.26% 13.89% 3.70%
Modificarea
stilului de viață
Antidiabetice
orale
Insulina
Insulina+ADO
21.23%
58.06% 15.59% 5.12%
Modificarea stilului
de viață
Antidiabetice orale
Insulina
Insulina+ADOTipul terapiei 2016 2017
Modificarea stilului de viață 29.15% 21.23%
Antidiabetice orale 53.26% 58.06%
Insulina 13.89% 15.59%
Insulina+ADO 3.70% 5.12%

63
Studiul 2. Analiza epidemiologică, clinică, paraclinică și determinarea
riscul ui cardio vascular la un eșantion reprezentativ pentru pacienții nou –
diagnosticați cu diabet zaharat în județul Bihor

Am inclus în acest studiu 385 de pacienți dintre care 185 de bărbați (48.05%) și 200
de femei (51.95 %) nou diagnosticați cu Dz de tip 2 în anul 2017 . Diagn osticul pacienților
incluși în studiu a fost stabilit în anul 2017, criteriul de diagnosticat fiind nivelul HbA1c ≥
6.5%.

2.1. Vârsta medie
Vârsta medie a persoanelor nou -diagnosticate cu Dz de tip 2 a fost de 57.47 de ani.
Femeile au avut la diagnostic o vârstă mai înaintată decât bărbații (58.2 ± 10.58 ani vs. 56.7 ±
9.80 ani) (tabel nr. 15). Diferența de vârs tă la diagnostic între cele două sexe nu este
semnificativă din punct de vedere statistic.

Tabel nr.15 . Repartizarea în funcție de vârstă și sex
Indice epidemiologic Sex Masculin Sex Feminin Total p
Vârsta medie (ani) 56.7 ± 9.80 58.2 ± 10.58 57.47 ±10.18 0.15

Fig.nr. 17 . Vârsta medie a pacienților nou -diagnosticați

2.2. Mediul de proveniență
În ceea ce privește medi ul de pro veniență, observăm că în lotul analizat p redomină
mediul de proveniență urban (45.97% vs. 54.03%), diferența fiind semnificativă statistic
(p<0.05) (tabel nr.16). Din totalul de 185 de bărbați , 50.28 % (93) au provenit din mediul rural
în timp ce 49.72 % (92) au provenit din mediul urban, diferența nu a fost semnificativă
statistic. Din totalul de 200 de femei, 42 % (84) au provenit din mediul rural și 58 % (116) din
mediul urban, diferența fiind semnificativă statistic (p <0.05)

5556575859
Masculin Feminin56.7 58.2 Vârsta medie(ani)
Masculin
Feminin

64

Tabel nr.16 . Repartizarea în funcție de mediul de proveniență și sex

Fig.nr. 18. Mediul de proveniență al pacienților de sex masculin

Fig.nr.19 . Mediul de provenineță în cazul pacienților de sex feminin ă

50.28% 49.72% Mediul de provenien ță pentru sexul masculin
Mediul rural
Mediul urban
42.00%
58.00% Mediul de proveniență pentru sexul feminin
Mediul rural
Mediul urbanSexul Urban Rural Total
Masculin 92(49.72%) 93(50.28%) 185
Feminin 116(58%) 84(42%) 200
Mediul de
proveniență Masculin Feminin Total
Mediul urban 44.23%(92) 55.76%(116) 208
Mediul rural 52.54%(93) 47.46%(84) 177

65
2.3. Nivelul educațional
Un procent de 15.58 % din pacienții incluși în studiu au fost absolvenți de studi i
superioare, iar ceilalți 84.42 % au absolvit studii medii (tabel nr.1 7), difere nța fiind puternic
semnificativă statistic (p <0.001) . Pacienții de sex masc ulin au absolvit studii superioare în
procent de 20.5% iar cei de sex feminin au în procent de 11%.

Tabel nr.17 . Repartizarea în funcție de nivelul educațional și sex
Nivel educațional Masculin Feminin Total
Studii medii 79.46%(147) 89%(178) 84.42 %(325)
Studii superioare 20.54%(38) 11%(22) 15.58 %(60)
p1 0.001
p2 0.001
p3 0.001
p1 – semnificația diferenței între studii medii și studii superioare pentru bărbați; p2 –
semnificația diferenței între studii medii și studii superioare pentru femei; p3 – semnificația
diferenței între studii medii și studii superioare

Fig.nr.20 . Nivelul educațional la pacienții de sex masculin

Fig.nr.21 . Nivelul educațional la pacienții de sex feminin
79.46% 20.54% Nivelul educațional pentru al sexului m asculin
Studii medii
Studii superioare
89.00% 11.00% Nivelul educațional al sexului feminin
Studii medii
Studii superioare

66
2.4. Istoricul de Diabet zaharat
Istoricul familial de Dz a fost prezent la un procent de de 27.01 % din cazuri. Bărbații
au avut un istoric de Dz pozitiv într -un procent de 21.08 %, iar femeile într -un procent de de
32.5% (tabel nr.18 ), diferența dintre cele două sexe fiind semnificativă statistic (p <0.05).

Tabel nr.18 . Reapartizarea în funcție de istoricul de Dz
Istoric de Dz Masculin Feminin Total p
Istoric de Dz pozitiv 21.08%(39
cazuri ) 32.5%(65
cazuri) 27.01 %(104
cazuri) 0.011
Istoric de Dz negativ 78.91%(146
cazuri) 67.5%(135
cazuri) 72.98 %(281
cazuri)

Fig.nr.22 . Istoricul familial de Dz la pacienții de sex masculin și la pacienții de sex masculin
2.5. Indicatori privind stilul de viață în mediul rural și urban
Analiza stilului de viață din mediul urban și rural dovedește prezența unor de osebiri
semnificative între cele două medii. Astfel pacienții din mediul urban comparativ cu cei din
mediul rural sunt mai frecvent sedentari (60.09% vs. 35.59%, p <0.001), au o alimentație
bogată în glucide de obic ei rafinate, cu indice glicemic crescut (78.88% vs. 54.23%,
p<0.001), consumă băuturi carbogazoase într-un procent mai ridicat ( 60.57% vs. 28.24%,
p<0.001). Pacienții din mediul rural comparativ cu cei din mediul urban afirmativ au mai
frecvent o alimentație bogată în lipide (90.96% vs. 49.51%, p <0.001), în care predomină
excesul de sare (77.96% vs. 55.76%, p <0.001), co nsumă băuturi alcoolice într-un procent
mai ridicat (71.18% vs. 52.88%, p <0.001). În ceea ce privește fumatul diferențele nu sunt
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Masculin Feminin21% 32.50% 79% 67.50%
Istoric de DZ
TIP II negativ
Istoric de DZ
TIP II pozitiv

67
importante din mediul urban 28.36% din pacienți sunt fumători, iar din mediul rural 26.55%
(p=0.69).
Tabel nr.19 . Repartizarea în funcție de indicatorii privind stilul de viață
Indicatori ai stilului de
viață Urban
Rural Total p
Fumat 28.36%(59) 26.55%(47) 27.52 % 0.693
Sedentarism 60.09%(125) 35.59%(63) 48.82 % <0.001
Consum crescut de
alimente bogate în
glucide cu indice glicemic
mare 78.88%(162) 54.23%(96) 67.54 % <0.001
Consum crescut de
alimente bogate in lipide 49.51%(103) 90.96%(161) 68.56 % <0.001
Consum de băuturi
carbogazoase
60.57%(126) 28.24%(50) 45.70% <0.001
Exces de sare
55.76%(116) 77.96%(138) 65.96 % <0.001
Consum de alcool 52.88%(110) 71.18%(126) 61.29 % 0.002
Datele sunt exprimate ca și procente (nr. pacienți)

Fig.nr.23 . Indicatori ai stilului de viață în mediul urban și mediul rural
0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%Fumat
Sedentarism
Exces glucide
Exces grasimiConsum de băuturi
carbogazoaseExces de sareConsum de alcoolIndicatori ai stilului de viață în mediul rural și urban
Urban
Rural

68
2.6. Indici epidemiologici în mediul urban și rural
În mediul rur al vârsta medie a pacienților nou -diagnosticați cu Dz de tip 2 este mai
înaintată decât în m ediul urban (56.82±9.7 ani vs. 58.15 ±10.6 ani). Bărbații din medi ul urban
au o vâr stă medie la diagnostic de 56.05 ani, iar femeile de 57.43 ani. În mediul rural bărbații
au o vârstă medie la diagnostic de 57.15 ani iar femeile de 59 .25 ani. Nivelul educațional
diferă semnificativ între cele do uă medii, din mediul urban 21.63 % dintre pacienți au avut
studii superioare spre deosebir e de mediul rural unde doar 8.47 % dintre pacienți au avut
studii superioare. Pacienții din mediul urban au u n istoric familial de Dz într-un procent mai
mare decât cei din mediul rural (30.76% vs. 22.59 %, p =0.07).
Tabel nr.20. Repartiția în funcție de indicii epidemiologici, istoricul de diabet în mediul urban
și rural

2.7. Profil clinic și biochimic în funcție de sex
Diferențele referitoare la parametrii clinici și biochimici între sexul m asculin și
feminin sunt ilustra te în tabelul nr.21. Indicele de masă corporală este semnificativ mai mare
la femei decât la bărbați (32.81±5.85 kg/m2 vs. 31.22±4.8 kg/m2 , p<0.05). Observăm că
pacienții nou -diagnosticați cu Dz sunt în ce a mai mare parte obezi, aspect ilustrat de indicele
mediu de masă corporală al p acienților incluși în studiu (IMC=32.04±5.29 kg/m2 ).
Circumferința abdominală a bărbaților a fost de 110±10.45 cm iar a femeilor 106±11.53 cm,
diferență semnificativă statistic, p<0.001. Aceste valori, atât în cazul bărbaților cât și al
femeilor, depășesc valorile circumferinței abdominale considera te că reprezintă un risc
cardio vascular foarte mare (102 cm pentru bărbați, re spectiv 88 cm pentru femei ). Valoarea
medie a hemoglobinei glic ozilate a fost de 7.72±2.19%. Pacienții cu valori mari ale
hemogl obinei glicozilate au avut mai frecvent simptome specifice hiperglicemie, poli urie,
polidipsie, polifagie (8.7 ±2.1% vs. 7.5±0.9%, p<0.001). Pacienții incluși în studiu au avut
valori tension ale crescute, valoarea medie a tensiunii arteriale sistolice fiind de 142.43±16.53
mmHg . Bărbații au avut o TAS medie de 141.20±17.23 mmHg iar femeile de 143.58±15.87
mmHg , diferența nefiind semnificativă statistic (p=0.15).

Indice Urban Rural p
Vârsta medie 56.82±9.7 58.15±10.6 0.197
Bărbați 56.05±9.3 57.15±10.3 0.44
Femei 57.43±10.1 59.25±11.06 0.22
Studii medii 78.36%(163) 91.52%(162) <0.001
Studii superioare 21.63%(45) 8.47%(15) <0.001
Istoric de Dz de tip 2
pozitiv 30.76%(64) 22.59%(40) 0.07
Istoric de Dz de tip 2
negativ 69.23%(144) 77.40%(131) 0.07

69

Tabel nr.21 . Particularități clinico -biochimice în funcție de sex
Parametrii analizați Bărbați Femei Total p
IMC (kg/m2) 31.22±4.8 32.81±5.85 32.04 ±5.29 0.0039
Circumferința
abdominală (cm) 110±10.45 106±11.53 107.92±10.97 <0.001
HbA1c (%) 7.65±2.05 7.79±2.35 7.72±2.19 0.5351
TAS (mmHg ) 141.20±17.23 143.58±15.87 142.43±16.53 0.1591
TAD (mmH g) 85.57±10.57 86.83±9.83 86.22±10.19 0.2263
Colesterol (mg/dl) 213.9.±20.8 212.5±23.4 213.17±22.06 0.5306
Trigliceride (mg/dl) 179.4±34.1 171.8±34.7 175.45±34.39 0.03
LDL -colesterol
(mg/dl) 130.2±22.5 127.2±21.8 128.64±22.14 0.1848
HDL – cholesterol
(mg/dl) 41.1±12.31 43.9±11.43 42.5±11.86 0.02
RFG
(ml.min/1,73m2) 89±31.8 91±35.4 90±33.55 0.5613
Acid uric (mg/dl) 5.4±2.4 5.1±2.6 5.25±2.49 0.24
TGO 24±8.3 23.20±7.9 23.6±8.09 0.3
TGP 27±7.6 26±8.1 26.5±7.84 0.2133

Parametrii lipidici ai grupului analizat au fost modificați depășind ușor valorile
considerate normale pentru popul ația sănătoa să, fără factori de RCV , și depășind cu mult
valorile țintă pentru pacienții diabetici, valorile medii ale colesterolului seric fiind de
213.17±22.06 mg/dL, ale trigliceridelor serice de 175.45±34.39 mg/dL, ale LDL –
colesterolului seric de 128.64±22.14 mg/dL și ale HDL -colesterolu lui seric de 42.5±11.86
mg/dL. Diferențele dintre cele 2 sexe nu sunt semnificative stat istic în ceea ce privește
coles terolul total și LDL -colesterolul , în schimb bărbații au avut valori alte trigliceridelor mai
mari decât ale femeilor (179.4±34.1 mg/dL vs. 171.8±34.7 mg/dL , p<0.03) și valori ale HDL –
colesterolului mai mici decât cele ale femeilor ( 41.1±12.31 mg/dL vs . 43.9±11.43 mg/dL) .
Rata de filtrare glomerulară a a vut o valoare medie de 90±33.55 ml/min/1,73m2.

70
Fig.nr.24 . Profil antropometric și paraclinic în funcție de sex

71
2.8. Profil clinic și biochimic în funcție de mediul de proveniență
Tabel nr.22 . Particularități clinico -biochimice în funcție de mediul de proveniență

Pacienții din mediul urban au avut un IMC mai mare decât cei din mediul rural
(32.93±5.7 kg/m2 vs. 31.09±6.8 kg/m2 , p=0.0041). Circumferința abdominală a celor din
mediul urban a fost semnificativ mai mare decât a celor din mediul rural (112±9.73 cm vs.
104±11.01 cm, p<0.00 1). Observam că în mediul urban, unde obezitatea are un grad mai
accentuat și circumferința abdominală este m ai mare, nivelul hemoglobinei glicozilate este
mai crescut (7.85±1.87 % vs. 7.59±2.25 %, p=0.21), ceea ce reflectă impactul obezității si al
distribuției abdominale a țesutului adipos asupra metabolismului glucidic . Colesterolul total
al pacienților din medi ul urban are valori mai mari decât al celor din mediul rural
(215.45±22.67 mg/dL vs. 210.55±20.74 mg/dL , p<0.05), trigliceridele au avut valori mai
mari în mediul urban decât în mediul rural (182.61±35.78 mg/dL vs. 168.39±34.21 mg/dL ,
p<0.01), LDL -colesterolul a fost mai crescut în mediul rural decât în cel urba n, nesemificativ
statistic, iar HDL -colesterolul a fost mai redus în mediul urban decât în cel rural, diferența
fiind puternic semnificativă statistic (34.15±11.9 mg/dL vs. 45.85±12.47 mg/dL , p<0.01).
Observăm că dislipidemia este mai accentuată în medi ul urban, cu toate că consumul declarat
de lipide este mai redusă decât în mediul rural. Explicația poate fi aceea a sedentarismului
accentuat și al co nsumului excesiv de băuturi carbogazoase și alimente bogate în zaharuri.

Parametrii analizați Urban Rural p
IMC(kg/m2) 32.93±5.7 31.09±6.8 0.0041
Circumferința
abdominala(cm) 112±9.73 104±11.01 <0.001
HbA1c (%) 7.85±1.87 7.59±2.25 0.2164
TAS(mmHg ) 140.25±16.26 143.53±17.02 0.0543
TAD(mmHg ) 87.1±10.87 85.3±9.85 0.0918
Colesterol(mg/dl) 210.55±20.74 215.45±22.67 0.0275
Trigliceride(mg/dl) 182.61±35.78 168.39±34.21 <0.001
LDL -colesterol(mg/dl) 127.88±22.11 129.12±22.45 0.5864
HDL – cholesterol(mg/dl) 34.15±11.9 45.85±12.47 <0.001
RFG(ml/ min/1,73m2) 88.36±34.25 91.64±33.56 0.3452
Acid uric(mg/dl) 4.99±2.92 5.51±2.51 0.0642
TGO 25.4±7.8 21.8±9.5 <0.05
TGP 27.8±7.2 25.2±8.1 <0.05

72

Fig.nr.25 . Profil clinic și paraclinic în funcție de mediul de proveniență

2.9. Nivelul hemoglobinei glicozilate (HbA1c )

Tabel nr.23 . Repartizarea pacienților în funcție de nivelul hemoglobinei glicozilate
HbA1c <=7% 7-8% 8-9% 9-10% >10%
Procent pacienți 45.20%(174 ) 25.97%(100 ) 15.84%(61 ) 6.49%(25 ) 6.49%(25 )

Nivelul hemoglobinei glicozilate la pacienții nou -diagnosticați a fost distribuit după
cum u rmează: 45.20% (174 pacienți) dintre pacienți au avut un procent al hem oglobinei

73

0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00%
Normoponderali
Supraponderali
Obezitate gradul I
Obezitate gradul II
Obezitate gradul III9.50%
39.70%
40.50%
8.30%
2.00% 9.20%
36.30%
36.20%
13.80%
4.50% Repartizarea pacienților în funcție de sex și IMC
Masculin
Femininglicozilate mai mic sau egal cu 7%, 25.97% (100 pacienți) au avut un procent al
hemoglobinei cuprins între 7 și 8%, 15.84% (61 pacienți) au avut un procent al hemoglobinei
glicozilate cuprins între 8 și 9%, 6.49% (25 pacienți) au avut un p rocent al hemoglobinei
glicozilat e cuprins între 9 și 10% și 6 .49% (25 de pacienți) au avut un procent al
hemoglobine i glicozilate mai mare sau egal de 10%.

2.10. Distribuția în funcție de sex și IMC
Tabel nr.2 4. Repartizarea pacienților în funcție de sex și IMC
Sex Normoponderali Supraponderali Obezitate
gradul I Obezitate
gradul II Obezitate
gradul III
Masculin 9.50%(18) 39.70%(73) 40.50%(75) 8.30%(15) 2.00%(4)
Feminin 9.20%(18) 36.30%(72) 36.20%(74) 13.80%(27) 4.50%(9)
Total 9.35%(36) 37.66%(145) 38.70%(149) 10.90%(42) 3.37%(13)
p 0.91 0.49 0.38 0.08 0.17

În ceea ce privește indicele de masă corporală 9.35% (36 pacienți ) au avut un IMC
cuprin s între 18.50 și 24.99 kg/m2, dintre care 18 femei și 18 băr bați, 37.66% (145 pacienți)
au avut un IMC cuprins între 25kg/m2 și 29.9kg/m2, dintre care 73 de bărbați și 72 de femei,
38.70% (149 pacienți) au avut un IMC cuprins între 30kg/m2 și 34.99kg/m2, dintre care 75 de
femei și 74 de bărbați, 10.90% (42 pacienți) au avut un IMC cuprins între 35 kg/m2 și 39.9
kg/m2, dintre care 15 bărbați și 27 de femei, iar 3.37% au avut un IMC mai mare de 40kg/m2.
Din totalul pacienților incluși în studiu 52.98% (204 pacienți) au fost obezi. Re partiția
obezității a fost urmă toarea: 73.04% au avut obezitate gradul I, 20.59% au avut obezitate
gradul II și 6.37 % au avut obezitate gradul III.
Fig.nr.26 . Distribuția IMC -ului în funcție de sex

74
2.11. Modalitatea de debut a Dz

Tabel nr.25 . Repartizarea pacienților în fu ncție de modalitatea de debut a Dz
Modalitate de diagnostic a
Dz Descoperire
întâmplătoare Simptome de
hiperglicemie Cetoacidoza
diabetică
Procent pacienți 63.7% 35% 1.3%

Dz a fost cel mai frecvent descoperit întâmplător cu ocazia efectuării unor analize
pentru altă patologie sau în cursul spitalizării pentru altă patologie (63.7%), simptomele de
hiperglicemie au apărut la un procent de 35% din pacienți, iar la 1.3 % din pac ienți boala a
debutat prin ceto acidoză diabetică. Procentul hemoglobinei glicozilate la pacienții
simptomatici a fost semnificativ mai mare decât la cei descoperiți întâmplător (8.7±2.1% vs.
7.5±0.9%, p< 0.001). Pacienții care s -au prezentat cu cetoacidoză diabetică au avut un procent
mediu al hemoglobinei glicozila te de 14.8%.

2.12. Distribuția în funcție de nivelul hemoglobinei glicozilate și IMC

Tabel nr.26 . Corelația dintre nivelul hemoglobinei glico zilate și IMC
p1-diferența între normoponderali și obezi, p2-diferența între supraponderali și obezi

Un procent al HbA1c mai mic sau egal cu 7% a fost întâlnit la 55.56% dintre
normoponderali, la 53.20 % dintre supraponderali și la 37 .70% dintre obezi. Un procent al
HbA1c mai mare de 7% dar mai mic sau egal cu 8% a fost întâlnit la 22.22% dintre
normoponderali , la 23.50% dintre supra ponderali și la 28 .80% dintre obezi. HbA1c cu valori
mai mari de 8% dar mici sau egale de 9% a fost identificată la 13.89% din pacienții
normoponderali, la 14.60% din p acienții supraponderali și la 16 .80% din pacienții obezi.
HbA1c cu valori mai mari de 9% și mai mici sau egale cu 10% a fost găsită la 5.56% din
pacienții normoponderali , la 4. 70% din supr aponderali și la 7.7 % din obezi. Un procent al
HbA1c mai mare de 10% a fost identificat la 2.77% din normoponderali, la 4% din
suprap onderali și la 9 % din obezi.

HbA1c <=7% 7-8% 8-9% 9-10% ≥10%
Normoponderali(36) 55.56%(20) 22.22%(8) 13.89%(5) 5.56%(2) 2.77%(1)
Supraponderali(145) 53.20%(77) 23.50%(34) 14.60%(21) 4.70%(7) 4%(6)
Obezi(204) 37.70%(77) 28.80%(58) 16.80%(35) 7.7%(16) 9%(18)
p1 0.04 0.41 0.66 0.65 0.2
p2 0.004 0.27 0.46 0.43 0.07

75
2.13. Dislipidemia și IMC -ul
Diabeticii nou -diagnosticați normoponderali au avut o medie a procentului HbA1c de
7.6%, c ei supraponderali de 7.4%, iar cei obezi de 8.2 %. Hemoglobina glicozilată a fost
semnificativ mai mare (p<0.05) la pacienții obezi față de cei normoponderali și
supraponderali. Valoarea medie a indicelui de masă corporală în cazul normoponderalilor a
fost de 23.7 ±2.5 kg/m2, în cazul supraponderalilor de 29.2 kg/m2 și în cazul obezilor de
32.7±2.8kg/m2. Valoarea IMC -ului diferă stat istic semnificativ ( p<0.001) între obezi și
normoponderali, respectiv supraponderali. Pacienții obezi au avut o valoare medie a tensiunii
arteriale sistolice de 143.73±16.5 mmHg , semnificativ mai mare decât supr aponderalii
(140.26±16.8 mmHg vs. 143.73±16.5, p=0.05) și decât normoponderalii (135.62±18.3 mmHg
vs. 143.73±16.5 mmH g, p<0.05). Normoponderalii au avut o tensiune arterială diastolică de
81.3±11.65 mmHg , semnificativ mai mică decât supraponderalii (81.3±11.65 mmHg vs.
86.6±10.2 mmHg , p<0 .05) și decât obezii (81.3±11.65 mmHg vs. 85.9±10.5 mmHg , p<0.05).
Colesterololul seric a avut o valoare medie de 210.5±24.8mg/dL la normoponderali, de
213.3±22.6 mg/dL la supraponderali , și de 217.8±21.58mg/dl la obezi. Valoarea medie a
trigliceridelor ser ice a fost de 169.3±35.7 mg/dL la no rmoponderali, de 176.8±33.01mg/dL la
supraponderali și de 180.7±33.47 mg/dL, semnificativ stat istic mai mare la obezi decât la
supraponderali (p=0.05). Valoarea medie a LDL -colesterolului seric a fost de
126.5±21.7mg/dL la normoponderali, de 128.3±23.4 mg/dL la supraponderali și de
130±21.95mg/dL la obezi, fără semnificație statistică între grupuri. Valoarea medie a HDL –
colesterolului seric a fost semnificativ mai mică la obezi față de supraponderali
(38.1 7±12.4mg/dL vs. 42.1±11.3mg/dL, p<0.05) și decât la normponderali
(38.17±12.4mg/dL vs. 44.5±9.7mg/dL, p<0.05). Raportul trigliceride /HDL colesterol a fost
de 3.8 la normponderali, 4.1 9 la obezi și 4.73 la obezi, diferența dintre obezi și
supraponderali, r espectiv obezi și normponderali fiind semnificativă statistic (p<0.001).

Tabel.nr.27 . Profilul metabolic, tensional și lipid ic în funcție de IMC 57.47+10.18
Normoponderali Supraponderali Obezi p1 p2 p3
Nr. pacienți 36(9.35%) 145(37.66%) 204(52.98%) <0.001 <0.001 <0.001
Vârsta (ani) 58.36±8.7 58.12±9.5 56.85±11.2 0.89 0.26 0.44
HbA1c (%) 7.6±2.1 7.4±1.7 8.2 ±1.7 0.5848 0.0071 0.04
IMC (kg/m2) 23.7±2.5 29.2±3.4 32.7±2.8 <0.001 <0.001 <0.001
TAS (mmHg) 135.62±18.3 140.26±16.8 143.73±16.5 0.149 0.05 0.008
TAD (mmHg ) 81.3±11.65 86.6±10.2 85.9±10.5 0.0074 0.53 0.01
Colesterol (mg/dL) 210.5±24.8 213.3±22.6 217.8±21.58 0.5149 0.2964 0.06
Trigliceride (mg/dL) 169.3±35.7 176.8±33.01 180.7±33.47 0.2316 0.05 0.06
LDL –
colesterol (mg/dL) 126.5±21.7 128.3±23.4 130±21.95 0.678 0.4884 0.37
HDL –
colesterol (mg/dL) 44.5±9.7 42.1±11.3 38.17±12.4 0.2431 0.002 0.004
TG/HDL -colesterol 3.84 4.19 4.73 <0.001 <0.001 <0.001
p1-diferența statistică dintre supraponderali și nomoponderali , p2-diferența statistică dintre obezi și
supraponderali , p3-diferența statistică dintre obezi și normoponderali

76

Fig.nr.27 . Profilul lipidic și raportul TG/HDL -colesterol în funcție de IMC

2.14. Prezența complicațiilor microvasculare
Prezența retinopatiei diabetice la pacienții nou -diagnosticați cu Dz a fost de 3.8% la
norm oponderali, 4.25% la supraponderali și 4.8% la obezi. Neuropatia diabetică a fost
prezentă la 21.7% din normoponderali, la 23.8% dintre supr aponderali și la 25.6% dintre
obezi. Dintre pacienții normponderali 11.10% au avut o rată de filtrare glomerulară
<90ml/min/1,73m2, dintre supraponderali 17.24% au avut o rată de filtrare
<90ml/min/1,73m2, dintre obezi 19.61% au avut o rată de filtrare mai mică de 19.61%.

Tabel nr.28 . Prezența complicațiilor micorvasculare la pacienții cu diabet nou -diagnosticați
Normoponderali Supraponderali Obezi Total p1 p2
Retinopatie diabetică 3.8% 4.25% 4.8% 4.49% 0.79 0.80
Neuropatie diabetică 21.7% 23.8% 25.6% 24.55% 0.61 0.70
RFG <90ml/min/1,73m2 11.10% 17.24% 19.61% 17.92% 0.22 0.57
p1-diferența între normoponderali și obezi, p2-diferența între supraponderali și obezi

050100150200250210.5
169.3
126.5
44.5
3.8 213.2
176.8
128.3
42.1
4.19 217.8
180.7
128.5
41.17
4.73 Profilul lipidic în funcție de IMC
Normoponderali
Supraponderali
Obezi

77
2.15. Distribuția în funcție de IMC și rata de filtrare glomerulară

Tabel nr.29. Rata de filtrare glomerulară în funcție de indicele de masă corporală
p1-diferența între normoponderali și obezi, p2-diferența între supraponderali și obezi

Rata de filtrare glomerulară la pacienții diabetici nou -diagnosticați a fost mai mică de
90ml/min/1,73m2, la 19.61% din pacienții obezi, la 17.24% din pacienții supraponderali și
11.11% din pacienții normoponderali.

Fig.nr.28. Variația ratei de filtrare glomerulare în funcție de IMC 0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%
≥90ml/min/1,73m2 60-89ml/min/1,73m2 30-59ml/min/1,73m2 <30ml/min/1,73m2Rata de filtrare glomerular ă în funcție de IMC
Normoponderali
Supraponderali
ObeziRFG ≥90ml/min/1,73m2 60-
89ml/min/1,73m2 30-
59ml/min/1,73m2 <30ml/min/1,73m2
Normoponderali 88.89% 8.33% 2.78% 0.00%
Supraponderali 82.76% 13.79% 2.07% 1.38%
Obezi 80.39% 16.67% 1.96% 0.98%
p1 0.22 0.20 0.75 0.55
p2 0.03 0.46 0.94 0.72

78

Fig.nr.29. Prezența RFG reduse în funcție de IMC

2.16. Prezența arteriopatiei cronice obliterante
Pacienții obezi au avut o boală arterială periferică în procent de 3.4%, cei
supraponderali în procent de 2.5% și cei normoponderali în procent de 1.8%
Tabel nr.30 . Prezența art eriopatiei cronice obliterante în funcție de IMC

8.33%
2.78%
0.00% 13.79%
2.07%
1.38% 16.67%
1.96% 0.98%
0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%
60-89ml/min/1,73m2 30-59ml/min/1,73m2 <30ml/min/1,73m2Reducerea filtrării glomerulare în funcție de IMC
Normoponderali
Supraponderali
Obezi
Indicele gleznă -braț Normoponderali Supraponderali Obezi
Prezența arteriopatiei
cronice obliterante 1.8% 2.5% 3.4%

79
2.17. Prezența factorilor de risc cardio -vasculari
Tabel nr.31 . Prezența factorilor de risc cardiovasculari tradiționali în funcție de sex

Factorii de RCV tradiționali au avut o incidență crescută la pacienții cu Dz nou-
diagnosticați. 52.98 % din totalul pacienților au fost obezi. Obezitat atea a fost mai frecventă
la sex ul feminin, decât la sexul masculin , fără semnificație statist ică. 72.39% din diabeticii
nou-diagn osticați au avut valori tensionale crescute, la bărbați HTA a avut o incidență de
71.2% iar la femei de 7 3.5%, diferența nefiind semnificativă statistic. Dintre pacienții
analizați 79.14% au fost dislipidemici. Hipe rcolesterolemia a fost mai frec ventă la bărbați,
76.8% dintre aceștia având valori crescute ale colesterolului seric, față de femei la care
procentul a fost de 75.4%, fără semnificație statistică. Hipertriglicer idemia a fost identificată
la 75.2% dintre bărbați și la 74.1% dintre femei. Valori crescute ale LDL -colest erolului seric
au fost identificate la 71.2% dintre bărbați și la 71.8% dintre femei, diferența valorilor dintre
cele două sexe nefiind semnificati vă statistic. Valori scăzute ale HDL -colesterolului au fost
identificate la 75% dintre femei și la 58.8% dintre bărbați, diferența fiind statistic
semnificativă, p <0.001. SMet a fost mai frecvent la femei decât bărbați. Dintre bărbați 31.1%
au fost fumător i, iar dintre femei 23.9% au fost fumătoare. Sedentarismul a fost mai frecvent
prezent la femei decât la bărbați, 38.5% dintre bărbați fiind sedentari și 57.2% dintre femei
fiind sedentare, diferența fiind semnificativă statistic, p <0.001. Istoricul familia l de boli
cardiovasculare premature pozitiv la bărbați a fost de 8.3% iar la fem ei de 10.5%. 2.5% dintre
bărbați și 3.6% dintre femei au fost diagnostciați cu fibrilație atrială.
Factori de risc Masculin Feminin Total p
Obezitate 50.8% 54.5% 52.98 % 0.46
HTA 71.2% 73.5% 72.39% 0.55
Dislipidemie 79.4% 78.9% 79.14% 0.94
Hipercolesterolemie 76.8% 75.4% 76.07% 0.74
Hipertrigliceridemie 75.2% 74.1% 74.62% 0.80
LDL crescut 71.2% 71.8% 71.51% 0.89
HDL scăzut 58.8% 75.0% 67.21% 0.007
SMet 72.5% 77.2% 74.94% 0.28
Fumat 31.1% 23.9% 27.35% 0.11
Sedentarism 38.5% 57.2% 48.82 % 0.0002
Istoric familial de boli cardio -vasculare
premature 8.3% 10.5%
9.44%

0.46
Fibrilație atrială 2.5% 3.6% 3.07% 0.53

80

Fig.nr.30. Factorii de risc cardiovascular în funcție de sex

2.18. Complicațiile (comorbiditățile) cardio -vasculare
Tabel nr.31 . Antecedete cardio vasculare, manifestări clinice ale aterosclerozei, în funcție de
sex
Bărbați Femei Total p
Cardiopatie ischemică
dureroasă 12.4% 16.5% 14.52% 0.25
Infarct miocardic 5.2% 3.8% 4.47% 0.50
Insuficiență cardiacă 3.2% 6.5% 4.91% 0.13
AIT 0.3% 0.4% 0.35% 0.86
AVC ischemic 3.5% 2.6% 3.03% 0.60
AVC hemoragic 0.7% 0.5% 0.59% 0.79
ACOMI 3.1% 2.7% 2.9% 0.81

Din cei 385 de pacienți incluși în studiu, 14.52% au fost diagnosticați cu cardiopatie
ischemică dureroasă. Infarctul miocardic acut a fost prezent în istoric la 5.2% dintre bărbați și
3.8% dintre femei, fără semnificație statistică între cele două sexe. 3.2% dintre bărbații și
6.5% dintre femeile nou -diagnosticate cu Dz suferă de insuficiență cardic ă. 3.5% dint re
bărbați și 2.6% dintre fem ei au avut în istoric un accident vascular isch emic. 0.7% dintre
bărbați și 0.5 % dintre femei au avut în istoric un acci dent vascular hemoragic. Ar teriopatia
cronică obliterantă a fost prezentă la 2.9% din pacienți.

Obezitate
HTA
Dislipidemie
Hipercolesterolemie
Hipertrigliceridemie
LDL crescut
HDL scăzutSindrom metabolicFumatSedentarismIstoric familial de BCV
prematurăFibrilație atrială
Masculin
Feminin

81
2.19. Para metrii metabolici la pacienții cu stil de viață apropiat de cel sănătos și la
pacienții cu stil de viață nesănătos
Tabel nr.32. Profilul clincio -biochimic în funcție de stilul de viață

Am identif icat un procent de 14.80% (57 de pacienți) cu stil de viață apropiat de cel
sănătos. Între pacienții cu stil de viață apropiat de cel sănătos și cei cu stil de viață nesănătos
au existat diferențe semnificative privind parametrii metabolici. Astfel dintre pacienți i cu stil
de viață apropiat de cel sănătos 28.5% au fost obezi, cei cu stil de viață nesănătos au fost
obezi într -un procent de 56.92%. HTA a fost prezentă la 30.8% din cei din prima categorie și
la 79.61 % din cea de -a doua. La cei cu stil de viață sănătos SMet a fost semnificativ mai rar
întâlnit (24.5% vs 83.70 %,p<0.01), comorbiditățile cardiovasculare au fost semnificativ mai
puțin prezente în istoricul pacienților ( 8.2% vs. 24.88% , p<0.01), hemoglobina glicozilată a
avut valori semnificativ mai reduse ( 6.7% vs 7.89%, p<0.01), dislipidemia a fost reprezentată
într-un procent semnificativ mai redus (20.6% vs. 89.31%, p<0.01).

2.20. Parametrii clinico biochimici la pacienții cu steatoză heaptică
Tabel.nr.33 . Parametrii clinici și biochimici în funcție de prezența stetaozei hepatice
Pacienți cu Steatoză
hepatică Pacienți fără
Steatoză hepatică p
Obezitate (kg/m2) 33.5±5.8 30.97±6.3 <0.01
CA(cm) 112.9±11.2 104.30±10.8 <0.01
TAS (mmHg ) 143.57±15.9 141.60±16.3 0.23
TAD (mmHg ) 85.9±9.7 86.45±10.2 0.59
HbA1c (%) 8.2±1.8 7.37±2.5 <0.01
Colesterol(mg/dl ) 214.16±20.8 212.45±22.7 0.45
Triglceride (mg/dl ) 187.67±36.8 166.57±34.3 <0.01
LDL -colesterol (mg/dl ) 130.83±22.1 127.04±23.5 0.11
HDL -colesterol (mg/dl ) 38.7±9.4 45.26±11.8 <0.01
RFG (ml/min/1,73m2) 89.7±1 4.22 90.21± 15.64 0.74
Acid uric (mg/dl ) 5.28±2.5 5.22±2.4 0.81
TGO 25.9±8.6 21.92±8.1 <0.01
TGP 28.7±8.2 24.90±7.4 <0.01

Din cei 385 de pacienți incluși în studiu, 162(42.07%) au fost diagnosticați cu
statohepatita non -alcoolică pe baza ecografiei abdominale. Pacienții cu stateohepatită non – Pacienți cu stil de
viață apropiat de cel
sănătos Pacienți cu stil de
viață nesănătos p
Obezitate 28.5% 56.92% p<0.01
Hipertensiune 30.8% 79.61 % p<0.01
SMet 24.5% 83.70 % p<0.01
Boala cardio –
vasculară 8.2% 27.88% p<0.01
Diabet (nivel HbA1c ) 6.7% 7.89% p<0.01
Dislipidemie 20.6% 89.31% p<0.01

82
alcoolică față de cei fără steatoheaptita non -alcoolică au avut un IMC semnif icativ mai mare
(33.5±5.8kg/m2 vs. 30.97±6.3kg/m2, p<0.01), au avut o circumferință abdominală
semnificativ mai mare (112.9 ±11.2cm vs. 104.30±10.8cm, p<0.01), au avut valori ale
hemoglobinei glicozilate semnificativ mai mari (8.2±1.8% vs.7.37±2.5%, p<0.01), valori ale
HDL -colesterolului semnificativ mai mici (38.7±9.4 mg/dl vs. 45.26±11.8 mg/dl , p<0.01) și
valori ale transamina zelor semnificativ mai mari (25.9±8.6 vs. 21.92±8.1, p<0.01), ( 28.7±8.2
vs. 24.90±7.4, p<0.01).

2.21. Terapia Dz nou-diagnosticat
Terapia Dz nou-diagnosticat a fost reprezentată de: la 23.64% din pacienți li s -a
recomandat optimizarea stilului de viață, la 52.83 % din pacienți li s -a recomandat terapie cu
un antidiab etic oral, la 6.91 % din pacienți li s -au recomandat două sau mai multe
antidiabe tice orale, la 13.00% din pacienți li s -a recomandat insulinoterapie iar la 3.63% din
pacienți li s -a recomandat insulinoterapie și antidiabetice orale.

Tabel nr.34. Tratamentul inițial al pacienților cu Dz

Fig.nr.31 . Tratamentul antidiabetic la sexul masculin

22.70%
53.51%
8.10% 12.45% 3.24% Tratamentul hiperglicemiei la pacienții de sex m asculin
Optimizarea stilului de viață
ADO monoterapie
ADO combinată
Insulinoterapie
Insulinoterapie+ADOTerapie Bărbați Femei Total
Optimizarea stilului de viață 22.70% 24.50% 23.64%
ADO monoterapie 53.51% 52.20% 52.83%
ADO combinată 8.10% 5.80% 6.91%
Insulinoterapie 12.45% 13.50% 13.00%
Insulinoterapie+ADO 3.24% 4.00% 3.63%

83

Fig.nr.32 . Tratamentul antidiabetic la pacienții de sex feminin

Tabel nr.35 . Tratamentul hiperglicemiei cu antidiabetice orale

În ceea ce privește tratamentul cu antidiabetice orale 44.82% din pacienți au primit
inițial tratament cu metformin, 7.56% din pacienți au primit tratament cu sulfonilureice, la
6.38% din pacienți s -a prescris terapie antidiabetică orală combiantă cu metformin și
sulfoniluree, iar la 0.97% din pacienți s -au pr escris alte antidiabetice orale.

Tabel nr. 36. Tipuri de insulinoterapie
Insulinoterapie Bărbați Femei Total
Bazala 8.50% 9.40% 8.97%
Premixate 0.70% 0.90% 0.80%
Bazal plus 1.20% 1.40% 1.30%
Bazal bolus 5.29% 5.80% 5.55%

24.50%
52.20%
5.80% 13.50% 4.00% Tratamentul hiperglicemiei la sexul feminin
Optimizarea stilului de viață
ADO monoterapie
ADO combinată
Insulinoterapie
Insulinoterapie+ADO
Antidiabetice orale Bărbați Femei Total
Metformin 44.20% 45.40% 44.82%
Sulfonilureice 8.70% 6.50% 7.56%
Metfomin+Sulfonilureice 7.50% 5.35% 6.38%
Altele 1.20% 0.75% 0.97%

84
Tabel nr.37 . Tratamentul medicamentos al hipertensiunii, dislipidemiei și antiagregarea
plachetară la pacienții nou diagnosticați

2.22. Riscul de morbiditate corona riană și de morbiditate cerebro vasculară la 10 ani la
pacienții nou diagnosticați cu Dz

2.22.1. Riscul de boală coronariană și cerebrovasculară în funcție de sex
Diabeticii nou -diagnosticați au avut un risc de morbiditate de c auză coronariană la 10
ani de 14.25 %. La bărbați riscul a fost de 18.1 0% semnificativ statistic(p <0.01) mai mare
decât la femei la care riscul a fo st de 10.7 0%. Riscul de mortalitate coronarian ă la 10 ani la
bărbați a fost de 9.7%, la femei fiind de 6.3%. Riscul morbiditate cerebrovasculară la 10 ani a
fost de 4.1%, iar la femei de 3.2%. Riscul de mortalitate de cauză cerebrovasculară la 10 ani
la bărbați a fost de 0.6%, iar la femei de 0. 5%.

Tabel nr. 38. Morbiditatea de cauză coronariană la 10 ani în funcție de sex

Fig.nr. 33. Riscul de morbiditate coronariană la 10 ani în funcție de sex evaluat prin motorul
de risc UKPDS

0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00%
18.10%
10.70% Scor UKPDS în funcție de sex
Bărbați
Femei Bărbați Femei Total
ACEI 55.80% 53.70% 54.70%
Sartani 12.40% 11.80% 12.08%
Beta -blocante 41.70% 45.80% 43.82%
Blocant de calciu 15.80% 19.70% 17.96%
Diuretice tiazidice 34.50% 36.20% 35.38%
Diuretice de ansa 2.40% 3.10% 2.76%
Statine 36.80% 32.40% 34.51%
Fibrati 22.50% 17.50% 19.90%
Acizi grași polinesaturați 12.50% 18.70% 15.72%
Antiagregante plachetare 35.80% 41.80% 38.91%
Bărbați Femei Total
Scor UKPDS 18.10%(16.4, 21.0) 10.70%(9.5, 12.9) 14.25 %(11.8, 15 .79)

85
2.22.2. Riscul de boală coronariană și cerebrovasculară în funcție de mediul de
proveniență
Pacienții din mediul urban au avut un risc de morbiditate de cauză coronariană la 10
ani de 17.20% semnificativ statistic mai mare (p<0.01) decât la pacienții din mediul rural care
au avut un risc de 12.60%. Riscul de mortalitate coronariană la 10 ani la pacienții din mediul
urban a fost de 8.5% iar la cei din mediul rural a fost de 6.45%. Pacienții di n mediul urban au
avut un risc morbiditate cer ebrovasculară la 10 ani de 3.5%, iar cei din mediul rural de
3.25%. Riscul de mortalitate de cauză cerebrovasculară la diabeticii din mediul urban a fost
de 0.5% , iar la cei din mediul rural de 0.45%
Tabel nr. 39. Morbiditatea de cauză corona riană la 10 ani în funcție de mediul de proveniență

Fig.nr. 34. Riscul de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani în funcție de mediul de
proveniență

2.22.3. Riscul de boală coronariană și cerebrovasculară în funcție de IMC
Pacienții normoponderali au avut un risc mediu de morbiditate c oronariană la 10 ani
de 11.95%, cei supraponderali au avut un risc mediu de 13.75% , cei obezi au avut un risc de
17.45%. Riscul la pacienții obezi a fost semnificativ statistic mai mare(p<0.01) decât la cei
supraponderali și normoponderali. Riscul de mortalitate coronariană la 10 ani la pacienții
normoponderali a fost de 5.8%, la cei supraponderali de 6.8%, iar la cei obezi de 9.15%.
Pacienții normoponderali au avut un risc de morbiditate cerebrovasculară la 10 ani de 2.9%,
cei supraponderali de 3.3%, iar cei obezi de 3.7% . Riscul de mortalitate de cauză
cerebrovasculară la 10 ani la normoponderali a fost de 0.35%, la suprapo nderali de 0.45%, iar
la obezi de 0.55%.

Tabel nr. 39. Morbiditatea de cauză coronariană la 10 ani în funcție de IMC
0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00%17.20% 12.60% Scor UKPDS în funcție de mediul de proveniență
Urban
Rural Urban (208) Rural (177)
Scor UKPDS 17.20%(14.55, 20.2.0) 12.60%(10.6, 15)
Normoponderali Supraponderali Obezi
Scor
UKPDS 11.95% (10, 14.2) 13.75% (11.7, 16.1 ) 17.45% (14.8, 20.45 )

86

Fig.nr. 35. Riscul de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani în funcție de indicele de masă
corporală

2.22.4. Riscul de boală coronariană și cer ebrovasculară la cei cu SMet și la cei fără
SMet
Pacienții care nu îndeplines c criteriile de diagnostic al SMet au un risc de morbiditate
de cauză coronariană la 10 ani de 13.85%, iar cei cu SMet au un risc de 19.40%, aproape de
20%, limita de la care riscul de de morbiditate coronariană este considerat înalt. Riscul a fost
statistic semnificativ(p< 0.01) mai mare la pacienții cu SMet decât la cei fără SMet . Riscul de
mortalitate coronariană la 10 ani la cei fără SMet a fost de 6.85% , iar la pacienții cu SMet a
fost de 10.1%. Riscul de morbiditate cerebrovasculară la 10 ani la diabeticii fără SMet a fost
de 3.35% , iar la diabeticii cu SMet a fost de 3.85% . Diabeticii nou -diagnosticați fără SMet au
avut un risc de mortalitate cerebrovasculară la 10 ani de 0.5% , iar cei cu SMet de 0.55%

Tabel nr. 40. Morbiditatea de cauză coronariană la 10 ani la cei cu SMet și fără SMet
Fără SMet Cu SMet
Scor UKPDS 13.85% (11.75, 16.25 ) 19.40%(16.4, 22.8 )

0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00%11.95% 13.75% 17.45% Scor ul UKPDS în funcție de IMC
Normoponderali
Supraponderali
Obezi

87

Fig.nr. 36. Riscul de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani în funcție de prezența SMet

2.22.5. Riscul de boală coronariană și cerebrovasculară în funcție de vârstă
Riscul de morbiditate de cauză coronariană la 10 an i a fost direct proporțional cu
vârsta astfel: pacienții cu vârsta sub 40 de ani au avut un risc mediu de 4.80%, cei cu vârst e
cuprinse între 40 și 49 de ani au avut un risc mediu de 8.15%, cei cu vârste cuprinse între 50
și 59 de ani au avut un risc mediu de 14.50%, cei cu vârste cuprinse între 60 și 69 de an i de
23.50% , cei cu vârsta peste 70 de ani au avut un risc de peste 31.85%.
Pacienții nou -diagnosticați cu vârsta sub 40 de ani au avut un risc de mortalitate
coronariană la 10 ani de 1.4%, cei cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani au avut un risc de
3.1%, cei cu vârsta cuprinsă între 50 și 59 de ani au avut un risc de 7.1%, cei cu vârsta între
60 și 69 de ani au avut un risc de 14.5%, iar ce i cu vârsta peste 70 de ani au avut un risc de
23.8% .
Riscul de morbiditate cerebrovasculară la 10 ani la cei cu vârsta sub 40 de ani a fost
de 0.6%, la cei cu vârsta cuprinsă într e 40 și 49 de ani riscul a fost de 1.4% , la cei cu vârsta
între 50 și 59 de ani riscul a fost de 3.3%, la cei cu vârsta între 60 și 69 de ani riscul a fost de
7.9%, iar la cei cu vârsta peste 70 de ani riscul a fost de 15.9% .
Pacienții nou -diagnosticați cu vârsta sub 40 de ani au avut un risc de mortalitate
cerebrovasculară la 10 ani de 0.1%, cei cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani au avut un risc
de 0.2% , cei cu vârsta cuprinsă între 50 și 59 de ani au avut un risc de 0.5%, cei cu vârsta
între 60 ș i 69 de ani au avut un risc de 1.2% , iar cei cu vârsta peste 70 de ani riscul a fost de
2.5% .

0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00%19.40% 13.85% Scor ul UKPDS în funcție de prezența sindromului metabolic
Sindrom metabolic
Fara sindrom metabolic

88
Tabel nr. 41. Morbiditatea de cauză coronariană la 10 ani îm funcție de vârstă

Fig.nr.37. Riscul de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani în funcție de vârstă

2.22.6. Riscul de boală coronariană și cerebrovasculară în funcție de nivelul
hemoglobinei glicozilate
Hemogl obina glicozilată a influențat riscul de morbiditate de cauză coronariană:
pacienții cu HbA1c <7%, au avut un risc mediu de morbiditate c oronariană la 10 ani de
12.20% (risc mic), pacienții cu HbA1c între 7% și 8% au avut un risc mediu morbidi tate
coronariană de 14.15% (risc mic), la diabeticii cu HbA1c între 8% și 9% riscul a fost de
16.50% (risc mediu), la diabeticii cu HbA1c între 9 și 10% riscul a fost de 19.20% (risc
mediu) , iar la cei cu HbA1c peste 10% riscul a fost de 22.30% (risc mare) .
0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00%
4.80%
8.15%
14.50%
23.50%
31.85% Scor ul UKPDS în funcție de vârstă
< 40 de ani
40-49 ani
50-59 ani
60-69 ani
> 70 de aniVârsta Scor UKPDS
< 40 de ani 4.80% (3.5, 6.4)
40-49 ani 8.15% (6.6, 10)
50-59 ani 14.50% (12,16.6)
60-69 ani 23.50% (19.4, 28.1)
> 70 de ani 31.85% (26.3, 36.5)

89
Riscul de mortalitate de cauză coronariană la cei cu HbA1c <7% a fost de 5.6%, la cei
cu HbA1c între 7% și 8% a fost de 7.1% , la cei cu HbA1c între 8% și 9% a fost de 9%, la cei
cu HbA1c între 9 și 10% a fost de 11.3% , iar la cei cu HbA1c peste 10% a fost de 14% .
Pacienții cu HbA1c <7% au avut un risc de morbiditate cerebrovasculară la 10 ani de
3.4%, cei cu HbA1c între 7% și 8% au avut un risc de 3.6% , cei cu HbA1c între 8% și 9% au
avut un risc de 3.8% , cei cu HbA1c între 9 și 10% au avut un risc de 4% , iar cei cu HbA1c
peste 10% au avut un risc de 4.2% .
Riscul de mortalitate cerebrovasculară la ani la cei cu HbA1c <7% a fost de 0.5%, la
cei cu HbA1c între 7% și 8% a fost de 0.55% , la cei cu HbA1c între 8% și 9% a fost de 0.6% ,
la cei cu HbA1c între 9 și 10% a fost de 0.65% , iar la cei cu HbA1c peste 10% a fost de
0.7%.
Tabel nr. 42. Morbiditatea de cauză coronariană la 10 ani în funcție de nivelul HbA1c

Fig.nr. 38. Riscul de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani în funcție de hemoglobina
glicozilată

0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00%
<7%
7-8%
8-9%
9-10%
>10%12.20%
14.15%
16.50%
19.20%
22.30% Scor ul UKPDS în funcție de nivelul HbA1c
<7%
7-8%
8-9%
9-10%
>10%HbA1c Scor UKPDS
<7% 12.20% (10.3, 14.2)
7-8% 14.15% (12,16.6)
8-9% 16.50% (13.7, 19.7)
9-10% 19.20% (15.5, 23.5)
>10% 22.30% (17.3, 28.1)

90
2.22.7. Riscul de boală coronariană în funcție de tensiunea arterială
Diabeticii nou -diagnosticați cu valori normale ale tensiunii arteriale au avut un risc
mediu de boală coronariană la 10 ani de 11.50% (risc mic), cei cu hipertensiune gradul I au
avut un risc mediu de 14.55% (risc mediu), cei cu hipertensiune gradul II au avut un risc
mediu de boală coronariană de 17% (risc mediu), iar cei cu hipetensiune gradul III au avut un
risc mediu de 19.70% (risc mediu).
Riscul de mortalita te cardiovasculară la 10 ani la diabeticii normotensivi a fost de
5.2%, la cei cu HTA gradul I a fost de 7.5% , la cei cu HTA gradul II a fost de 9.8% , iar la cei
cu HTA gradul III a fost de 12.7% .
Pacienții normotensivi au avut un risc de morbiditate cerebrovasculară la 10 ani de de
2.7%, cei cu HTA gradul I au avut un risc de 3.4% , cei cu HTA gradul II au avut un risc de
4.2% , iar cei cu HTA gradul III au avut un risc de 5.3% .
Riscul de mortalitate cerebrovasculară la 10 ani la diabeticii normotensivi a fost de
0.3%, la cei cu HT A gradul I a fost de 0.5% , la cei cu HTA gradul II a fost de 1%, iar la cei
cu HTA gradul III a fost de 1.7% .

Tabel nr. 43. Morbiditatea de cauză coronariană la 10 ani în funcție de tensiunea arterială
Scor UKPDS
Normotensivi 11.50% (9.8, 14.2)
HTA gradul I 14.55% (12.3,17.1)
HTA gradul II 17% (14.1, 20.3)
HTA gradul III 19.70% (15.7, 24.5)

Fig.nr. 39. Riscul de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani în funcție de valorile tensiunii
arteriale

0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%
Normotensivi HTA gradul I HTA gradul II HTA gradul III11.50% 14.55% 17% 19.70% Scor ul UKPDS în funcție de TA
Normotensivi
HTA gradul I
HTA gradul II
HTA gradul III

91
22.8. Riscul de boală coronariană în funcție de parametrii lipidici
Pacienții fără dislipidemie au avut un risc mediu de boală coronariană la 10 ani de
12.00% (risc mic), cei cu LDL -colesterol crescut au avut un risc mediu de boală coronariană
de 14.50% (risc mediu), cei cu valori scăzute ale HDL -colesterolului au avut un risc de
15.95% (risc mediu), cei cu valori crescute ale LDL -colesterolului crescute și valori scăzute
ale HDL -colesterolului au avut un risc mediu de morbiditate de 17.80% (risc mediu).
Riscul de mo rtalitate coronariană la 10 ani la diabeti cii fără dislipidemie a fost de
6.1% , la cei cu LDL -colesterol crescut a fost de 6.9%, la cei cu valori scăzute ale HDL –
colesterolului a fost de 8.1% , iar la cei cu LDL -colesterol crescut și valori scăzute ale HDL –
colesterolului a fost de 8.5% .
Pacienții nou -diagnosticați cu Dz fără dislipide mie au avut un risc de morbiditate
cerebovasculară la 10 ani de 3.1% , cei cu LDL -crescut au avut un risc d e 3.2% , cei cu valori
scăzute ale HDL -colesterolului au avut un risc de 3.5% , iar cei cu LDL -crescut și valori
scăzute ale HDL -colesterolului a fost de 3.6%
Riscul de mortalitate cerebrovasculară la 10 ani la diabeti cii fără dislipidemie a fost
de 0.5%, la cei cu LDL -colesterol a fost de 0.7% , la cei cu valori scăzute ale HDL –
colesterolului a fost de 0.9% , iar la cei cu LDL -colesterol și valori scăzute ale HDL –
colesterolului a fost de 1%.

Tabel nr. 44. Morbiditatea de c auză coronariană la 10 ani în funcție de parametrii lipidici
Scor UKPDS
Fara dislipidemie 12.00% (10.1, 14.4)
Hipercolesterolemie (LDL – colesterol
crescut) 14.50% (11.4, 15.9)
HDL scazut 15.95% (13.5, 18.6)
LDL crescut +HDL scazut 17.80% (16.2, 20.5)

Fig.nr. 40.Riscul de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani în funcție de parametrii lipidici
0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%
12.00% 14.50% 15.95% 17.80% Scor ul UKPDS în funcție de LDL -colesterol și HDL -colesterol
Fara dislipidemie
Hipercolesterolemie
HDL scazut
LDL crescut+HDL
scazut

92

2.22.9 Riscul relativ de morbiditate coronariană raportat la populația g ener ală la
diferite categorii de pacienți
Tabel nr. 45. Riscul relativ de morbiditate coronariană la diferitele categorii de pacienți
Risc Realtiv Scor UKPDS Categorie de risc
Bărbați 2.15 18.10% MODERAT
Femei 2.80 10.70% SCĂZ UT
Total 2.34 14.25% SCĂZUT
Urban 2.67 17.20% MODERAT
Rural 1.95 12.60% SCĂZUT
Normoponderali 1.85 11.95% SCĂZUT
Supraponderali 2.13 13.75% SCĂZUT
Obezi 2.71 17.45% MODERAT
Fără SMet 2.15 13.85% SCĂZUT
Cu SMet 3.01 19.40% MODERAT
HbA1c <7% 1.89 12.20% SCĂZUT
HbA1c 7-8% 2.19 14.15% SCĂZUT
HbA1c 8-9% 2.56 16.50% MODERAT
HbA1c 9-10% 2.98 19.20% MODERAT
HbA1c >10% 3.46 22.30% MARE
Normotensivi 1.78 11.50% SCĂZUT
HTA gradul I 2.26 14.55% SCĂZUT
HTA gradul II 2.64 17% MODERAT
HTA gradul III 3.05 19.70% MODERAT
Fara dislipidemie 1.86 12.00% SCĂZUT
LDL -colesterol crescut 2.25 14.50% SCĂZUT
HDL -colesterol scazut 2.47 15.95% MODERAT
LDL -colesterol
crecsut+HDL –
colesterol scazut 2.76 17.80% MODERAT

La cei 200 de pacienți fără diabet zahar at, 100 de bărbați și 100 de femei, pentru care
am calculat riscul de morbiditate coronariană la 10 ani pentru a compara riscul cu acelora al
pacienților diabetici, acesta a fost de 6.08%, la bărbați a fost de 8.41% iar la femei a fost de
3.75%. Vârsta medie a fost de 55.78 ani deci apropiată de cea din eșantionul reprezentativ de
pacienți nou -diagnosticați cu diabet zaharat de 57.47 ani , diferenț a nefiind semnificativă
statistic (p >0.05).
Pacie nții cu un scor UKPDS de morbiditate corornariană la 10 ani mai mic de 15% au
fost clasificați ca avand risc scăzut, cei cu un scor UKPDS între 15% și 20%, au fost
clasificați ca având un risc intermediar, iar pacienții cu un scor UKPDS de morbiditate
coronariană la 10 ani mai mare sau egal de 20% au fost clasificați ca având risc înalt. Astfel
riscul de morbiditate cel mai înalt la 10 ani l -au avut pacienții cu o valoare HbA1c >10%, un

93
risc mare de morbidiate coronariană fiind identificat la pacienții cu hipertensiune gradul III,
la pacienții obezi și la pacienții cu hipercolesterolemie și HDL scăzut.

Fig.nr. 41. Reprezentarea grafică a riscului relativ de morbiditate coronariană la diferite
subcategorii de diabetici nou -diagnosticați raportat la populația generală

2.15 2.80
2.34
2.67
1.95
1.85
2.13
2.71
2.15
3.01 1.89
2.19
2.56 2.98 3.46 1.78 2.26 2.64 3.05 1.86 2.25 2.47 2.76
0.000.501.001.502.002.503.003.50Bărbați
Femei
Total
Urban
Rural
Normoponderali
Supraponderali
Obezi
Fără Sindrom
Metabolic
Cu Sindrom
Metabolic
HbA1C<7%
HbA1C 7-8% HbA1C8-9%HbA1C 9-10%HbA1C>10%NormotensiviHTA gradul IHTA gradul IIHTA gradul IIIFara dislipidemieHipercolesterolemieHDL scazutHipercolesterolemie
+HDL scazut
Risc Realtiv

94
Studiul 3. Obezitatea și Rezistența la insulină la diabeticii nou -diagnosticați
– corelații cu diferiți parametrii clinico -biochimici, predictori ai rezistenței
la insulină, riscul de morbiditate coronariană și cerebrovascular ă în funcție
de indicele de masă corporală (IMC) și indicele de rezistență la insulină
(HOMA -IR)

3.1. Valorile hemoglobinei glicoziate în funcție de IMC
Vârsta medie a pacienților incluși în studiu a fost de 56.45 ani, grupul de 121 de
pacienți fiind format din 68 de femei și 53 de bărbați.
Valoarea medie a hemoglobinei glicozilate la pacienții nou -diagnosticați cu Dz
normoponderali a fost de 7.33 %. Diabeticii supraponderali au avut o valoare medie a
hemoglobinei glic ozilate de 7.45%, iar ce i obezi de 8.90 %, semnificativ statistic mai mare
(p<0.01) decât a celor normoponderali și supraponderali.

Tabel nr. 46. Hemoglobina glicozilată în funcție de IMC
Variabila Număr Medie Minim Q1 Mediana Q3 Maxim
HbA1c
normoponderali 40.00 7.33 6.50 6.50 6.80 7.62 13.30
HbA1c
supraponderali 40.00 7.45 6.50 6.70 7.00 7.62 11.90
HbA1c obezi 41.00 8.90 6.50 7.53 8.50 9.73 14.80

Fig.nr. 42. Distribuția valorilor medii ale HbA1c în funcție de IMC
6789101112131415
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
Box Mean line
Outliers

95

02468101214161820
HOMA-IR normoponderali HOMA-IR supraponderali HOMA-IR obezi
Box Mean line
Outliers3.2.Indicele HOMA -IR în funcție de indicele de masă corporală
Indicele HOMA de rezistență la insulină a avut o valoare medie de 1.55 la diabeticii
nou-diagnosticați normoponderali, de 4.10 la cei su praponderali și 5.21 la cei obezi. Valoarea
medie HOMA -IR a fost semnificativ statistic mai mare la la pacienții obezi decât la cei
supraponderali (p<0.01) și decât la cei normoponderali.

Tabel nr. 47. Indicele HOMA -IR în funcție de IMC
Variabila Număr Medie Minim Q1 Mediana Q3 Maxim
HOMA -IR
normoponderali 40.00 1.55 0.18 0.48 1.04 2.59 5.50
HOMA -IR
supraponderali 40.00 4.10 0.01 2.68 3.69 4.99 9.65
HOMA -IR obezi 41.00 5.21 1.33 2.63 4.97 7.05 12.90
Fig.nr. 43. Indicele HOMA -IR în funcție de IMC
3.3. Valoara medie a tensiunii arteriale sistolice în funcție de IMC
Diabeticii obezi au avut o valoare medie a tensiunii arte riale sistolice de 137.93mmHg
semnificativ statistic (p<0.05) mai mare decât la normoponderali și nesemnificativ statistic
mai mare decât la supraponderali . La supraponderali tensiunea sistolică a avut o valoare
medie de 133.70mmHg iar la normoponderali de 130.85mmHg.
Tabel nr. 48. Tensiunea arterială sistolică medie în funcție de IMC
Variabila Număr Medie Minim Q1 Mediana Q3 Maxim
TAS
normoponderali 40.00 130.85 95.00 118.25 130.00 146.75 170.00
TAS
supraponderali 40.00 133.70 110.00 120.42 135.00 140.00 160.00
TAS obezi 41.00 137.93 104.00 130.00 135.00 145.33 168.00

96

90100110120130140150160170180
TAS normoponderali TAS supraponderali TAS obezi
Box Mean line
Outliers

Fig.nr. 44. TAS medie în funție de IMC
3.4. Valoara medie a tensiunii arteriale diastolice în funcție de IMC
Tensiunea arterială diastolică a avut o valoare medie de 81.08mmHG la
normpoponderali, de 82.15mmHg la supraponderali și de 84.49mmHg la obezi. Valoarea
medie a tensiunii arteriale diastolice nu a fost semnificati v statis tic mai mare la obezi faț ă de
supraponderali sau normoponderali.

Tabel nr. 49. Tensiunea arterială sistolică medie în funcție de IMC
Variabila Număr Medie Minim Q1 Median a Q3 Maxim
TAD
normoponderali 40.00 81.08 60.00 70.00 80.00 89.17 108.00
TAD
supraponderali 40.00 82.15 62.00 80.00 80.00 88.75 99.00
TAD obezi 41.00 84.49 69.00 80.00 85.00 90.00 100.00

97
Fig.nr. 45. TAD medie în funție de IMC
3.5. Trigliceridele în funcție de IMC
Valoarea medie a triglceridelor la pacienții obezi a fost de 201.01 mg/dL, fiind
semnificativ statistic mai mare decât la supraponderali (201.01mg/dL vs. 176.85mg/dL,
p<0.01) și decât la cei normponderali (201.01mg/dL vs 146.56mg/dL, p<0.01). Triglice ridele
la pacienții supraponderali au fost semnificativ mai mari decât la normoponderali
(176.85mg/dl vs. 146.56mg/dl, p <0.01).
Tabel nr. 50. Valorile medii ale trigliceridelor în funcție de IMC
Variabila Număr Medie Minim Q1 Mediana Q3 Maxim
Trigliceride
normoponderali 40.00 146.56 41.63 83.85 125.33 200.46 519.02
Trigliceride
supraponderali 40.00 176.85 73.51 117.87 143.48 193.45 639.48
Trigliceride Obezi 41.00 201.01 100.08 133.74 169.17 239.43 677.56

Fig.nr.46. Valorile medii ale trigliceriderlor în funcție de IMC
5060708090100110
TAD normoponderali TAD supraponderali TAD obezi
Box Mean line
Outliers
0100200300400500600700
Trigliceride normoponderali Trigliceride supraponderali Trigliceride Obezi
Box Mean line
Outliers

98

100150200250300350400
Colesterol Normoponderali Colesterol supraponderali Colesterol Obezi
Box Mean line
Outliers3.6. Colesterolul în funcție de IMC
Diabeticii obezi au avut o valoare medie a colesterolului de 199.08 mg/dL, la
supraponderali valoarea medie a colesterolului a fost de 200.09 mg/dL iar la normoponderali
de 184.35mg/dL. Colesterolul l a obezi și supraponderali a fost semnificativ mai mare decât la
normoponderali (p <0.05).
Tabel nr. 51. Valorile medii ale colesterolului în funcție de IMC

Fig.nr. 47. Valorile medii ale colesterolului în funcție de IMC
3.7. LDL -colesterolul în funcție de IMC
Valorile medii ale LDL colesterolului au fost de 115.78mg/dL la normoponderali,
125.03mg/dL la supraponderali și 123.98mg/dL la obezi. Valorile L DL-colesterolului au fost
nesemnificativ mai mari la obezi față de normoponderali.
Tabel nr. 52. Valorile medii ale LDL – colesterolului în funcție de IMC
Variabila Număr Mede Minim Q1 Mediana Q3 Maxim
LDL
normoponderali 40.00 115.78 63.42 95.06 115.24 140.24 173.63
LDL
supraponderali 40.00 125.03 61.10 108.15 127.22 136.34 192.58
LDL Obezi 41.00 123.98 76.18 104.02 129.93 137.02 211.52 Variabila Număr Medie Minim Q1 Mediana Q3 Maxim
Colesterol
Normoponderali 40.00 184.35 123.74 161.58 181.17 207.21 284.22
Colesterol
supraponderali 40.00 200.09 135.35 175.53 197.22 215.68 300.47
Colesterol Obezi 41.00 199.08 136.51 185.87 203.40 218.49 267.98

99

Fig.nr. 48. Valorile medii ale LDL -colesterolului în funcție de IMC

3.8. HDL -colesterolul în funcție de IMC
Valoarea medie a HDL -colesterolului la obezi afost de 43.36mg/dL, semnificativ mai
mică decât la supraponderali (43.36mg/dL vs. 50.18mg/dL, p <0.05) și la normoponderali
(43.36mg/dL vs. 49.31mg/dL, p <0.05).

Tabel nr. 53. Valorile medii ale HDL – colesterolului în funcție de IMC

Fig.nr.49 . Valorile medii ale HDL -colesterolului în funcție de IMC
050100150200250300
LDL normoponderali LDL supraponderali LDL Obezi
Box Mean line
Outliers
2030405060708090
HDL Normoponderali HDL supraponderali HDL Obezi
Box Mean line
OutliersVariabila Număr Medie Minim Q1 Mediana Q3 Maxim
HDL
Normoponderali 40.00 49.31 34.03 42.86 46.40 55.36 85.85
HDL
supraponderali 40.00 50.18 30.16 43.08 49.30 55.75 85.07
HDL Obezi 41.00 43.36 23.59 40.09 42.92 46.53 58.78

100
3.9. Scorul UKPDS CHD în funcție de IMC
Valoarea medie a scorului UKPDS de morbiditate coronariană la 10 ani a fost
semnificatic statistic mai mare (p <0.01) la pacienții obezi față de de cei normoponderali și
nesemnificativ statistic mai mare la pacienții supraponderali față de cei normoponderali.
Tabel nr.54. Valorile medii ale riscului de morbiditate coronariană în funcție de IMC

Fig.nr.50. Valorile medii ale riscului de morbiditate coronariană în funcție de IMC

00.10.20.30.40.50.60.70.80.9
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
Box Mean line
OutliersVariabila Număr Medie Minim Q1 Mediana Q3 Maxim
UKPDS CHD
Normoponderali 40 9.79% 1.87% 4.72% 6.82% 13.89% 29.84%
UKPDS CHD
Supraponderali 40 13.08% 2.69% 6.60% 9.49% 16.00% 70.90%
UKPDS CHD Obezi 41 18.64% 3.49% 7.74% 13.08% 23.37% 84.34%

101
3.10. Scorul UKPDS Stroke în funcție de IMC
Valoarea medie a scorului UKPDS de morbid itate cerebrovasculară la 10 ani nu a fost
semnificativ statistic mai mare la pacienții obezi față de cei supraponderali sau
normponderali.
Tabel nr.55. Valorile medii ale riscului de morbiditate cerebrovasculară în funcție de IMC

Fig.nr.51. Valorile medii ale riscului de morbiditate cerebrovasculară în funcție de IMC

00.050.10.150.20.250.3
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
Box Mean line
OutliersVariabila Număr Medie Minim Q1 Mediana Q3 Maxim
UKPDS Stroke
Normoponderali 40.00 3.28% 0.63% 1.45% 2.19% 4.59% 12.29%
UKPDS Stroke
Supraponderali 40.00 4.78% 0.60% 1.71% 3.37% 4.97% 19.84%
UKPDS Stroke Obezi 41.00 4.80% 0.15% 1.66% 3.01% 6.95% 25.60%

102
3.11. Corelația între IMC și HOMA -IR

Fig.nr. 52. Predicția HOMA -IR în funcție de IMC
Prin intermediul regresiei liniare între indicele de rezistență la insulină și ind icele de
masă corporală s -a stabilit o corelație puternică între acești doi parametrii (R2=0.25, p <0.01),
astfel încât diabeticii cu IMC mare au o rezistență crescută la insulină.
Coefficient Standard
Error LCL UCL t Stat p-value
Intercept -4.8172 1.2649 -7.3218 -2.3125 -3.8084 0.0002
IMC 0.3107 0.0459 0.2199 0.4015 6.7721 0.0001

02468101214
15 20 25 30 35 40HOMA -IR
IMC Scatter Diagram (Predicted Y , HOMA -IR vs. IMC )

103
3.12. Corelația între circumferința abdominală și HOMA -IR

Fig.nr. 53. Predicția HOMA -IR în funcție de circumferința
Indicele de rezistență la insulină s -a corelat puternic cu circumferința abdominală
(R2=0.21, p<0.01), astfel încât diabeticii cu circumferință abdominală mare au o rezistență
crescută la insulină.
Coefficient Standard
Error LCL UCL t Stat p-value
Intercept -7.3488 1.8011 -10.9153 -3.7824 -4.0801 8.1796E -5
CA 0.1188 0.0194 0.0805 0.1572 6.1401 0.0001

02468101214
60 70 80 90 100 110 120 130HOMA -IR
CA Scatter Diagram (Predicted Y , HOMA -IR vs. CA )

104
3.13. Corelația între IMC și HbA1c

Fig.nr.54 . Predicția HbA1c în funcție de IMC

Indicele de masă corporală a reprezentat un predictor puternic al hemoglobinei
glicozilate (R2=0.13 , p<0.01). Pacienții obezi au avut o valoare medie a hemoglobieni
glicozilate semnificativ mai crescută decât cei normoponderali.
Coefficient Standard
Error LCL UCL t Stat p-value
Intercept 4.1207 0.8864 2.3656 5.8759 4.6488 0.0000
IMC 0.1391 0.0322 0.0754 0.2027 4.3257 0.0001

6789101112131415
15 20 25 30 35 40HbA1c
IMC Scatter Diagram (Predicted Y , HbA1c vs. IMC )

105
3.14. Corelația între circumferința abdominală și HbA1c

Fig.nr.55 . Predicția HbA1c în funcție de CA

Circumferința abdominală la fel ca și IMC -ul a fost corelată puternic cu valoarea
hemoglobinei glicozilate (R2=0.06 , p<0.01).
Coefficient Standard
Error LCL UCL t Stat p-value
Intercept 4.2695 1.2806 1.7338 6.8052 3.3341 0.0011
CA 0.0393 0.0138 0.0121 0.0666 2.8576 0.0050

6789101112131415
60 70 80 90 100 110 120 130HbA1c
CA Scatter Diagram (Predicted Y , HbA1c vs. CA )

106

3.15. Corelația între scorul de morbiditate coronariană la 10 ani și IMC

Fig.nr .56. Predicția scorului de morbiditate coronariană la 10 ani în funcție de IMC
Riscul de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani evaluat prin motorul de risc
UKPDS la pacienții nou -diagnosticați cu Dz s-a corelat puternic cu indicele de masă
corporală (R2=0.12 , p<0.01).

Coefficient Standard
Error LCL UCL t Stat p-value
Intercept -0.1255 0.0656 -0.2553 0.0043 -1.9150 0.0579
IMC 0.0097 0.0024 0.0050 0.0144 4.0867 0.00001

00.10.20.30.40.50.60.70.80.9
15 20 25 30 35 40UKPDS CHD
IMC Scatter Diagram (Predicted Y , UKPDS CHD vs. IMC )

107
3.16. Corelația între riscul de morbiditate cerebrovasculară la 10 ani și IMC

Fig.nr. 57. Predicția scorului de morbiditate coronariană la 10 ani în funcție de IMC

Riscul de morbiditate de cauză cerebrovasculară la 10 ani evaluat prin motorul de risc
UKPDS la pacienții nou -diagnosticați cu Dz s-a corelat puternic cu insulino -rezistența
(R2=0.08, p <0.05).
Coefficient Standard
Error LCL UCL t Stat p-value
Intercept -0.0086 0.0241 -0.0563 0.0391 -0.3577 0.7212
IMC 0.0019 0.0009 0.0002 0.0036 2.1689 0.0321

00.050.10.150.20.250.3
15 20 25 30 35 40UKPDS Stroke
IMC Scatter Diagram (Predicted Y , UKPDS Stroke vs. IMC )

108
3.17. TAS în funcție de HOMA -IR
Pacienții cu rezistență crescută la insulină,HOMA -IR ≥ 2.5, au avut o valoare medie a
tensiunii a rteriale sistolice de 135.82mmHg , nesem nificativ mai mare decât la pacienții cu
rezistență scăzută la insulină, HOMA -IR<2.5, la care valoarea medie a tensiunii arte riale
sistolice a fost de 131.34 mmHg .
Tabel nr. 56. Valoarea medie a tensiunii arteriale sistolice în funcție de rezistența la insulină

Fig.nr. 58. Valoarea medie a tensiunii arteriale sistolice în funcție de rezistența la insulină
3.18. TAD în funcție de HOMA -IR
Pacienții cu rezistență crescută la insulină, HOMA -IR ≥ 2.5, au avut o valoare medie a
tensiunii arteriale dia stolice de 83 .29mmHg, neseminficativ mai mare decât la pacienții cu
rezistență scăzută la insulină, HOMA -IR<2.5, la car e valoarea medie a tensiunii ar teriale
diastolice a fost de 81. 35mmHg.
Tabel nr. 57. Valoarea medie a tensiunii arteriale diastolice în funcție de rezistența la insulină
90100110120130140150160170180
TAS Non-IR TAS IR
Box Mean line
OutliersVariabila Număr Medie Minim Q1 Mediana Q3 Maxim
TAS Non –
IR 44.00 131.34 95.00 118.25 130.00 144.08 170.00
TAS IR 77.00 135.82 104.00 129.00 135.00 145.00 168.00
Variabila Număr Medie Minim Q1 Median a Q3 Maxim
TAD
Non-IR 44.00 81.36 61.00 73.25 80.00 89.17 108.00
TAD IR 77.00 83.29 60.00 80.00 80.00 90.00 105.00

109

Fig.nr. 59. Valoarea medie a tensiunii arteriale diastolice în funcție de rezistența la insulină
3.19. IMC în funcție de HOMA -IR
Pacienții cu rezistență crescută la insulină, HOMA -IR ≥ 2.5, au avut o valoare medie a
IMC de 28.60kg/m2, sem nificativ mai mare (p<0.01) decât la pacienții cu rezistență scăzută la
insulină, HOMA -IR<2.5, la care valoarea medie IMC a fost de 24.80kg/m2.
Table.nr. 58. Valoarea medie a IMC în funcție de rezistența la insulină

Fig.nr.60. Valoarea medie a IMC în funcție de rezistența la insulină
5060708090100110
TAD Non-IR TAD IR
Box Mean line
Outliers
10152025303540
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2
Box Mean line
OutliersVariabila Număr Medie Minim Q1 Median a Q3 Maxim
IMC
Non-IR 44.00 24.80 19.10 21.61 23.78 26.49 37.11
IMC IR 77.00 28.60 19.40 25.59 28.28 31.72 37.11

110
3.20. HbA1c în funcție de HOMA -IR
Pacienții cu rezistență crescută la insulină, HOMA -IR ≥ 2.5, au avut o valoare medie a
HbA1c de 8.02%, semnificativ mai mare (p<0.01) decât la pacienții cu rezistență scăzută la
insulină, HOMA -IR<2.5, la care valoarea medie a HbA1c a fost d e 7.68 %
Tabel nr.59. Valoarea medie a HbA1c în funcție de rezistența la insulină
Variabila Număr Medie Minim Q1 Median a Q3 Maximum
HbA1c
Non-IR 44 7.6864 6.5000 6.5417 7.0000 8.6333 14.0000
HbA1c IR 77 8.0273 6.5000 6.7000 7.5000 8.6333 14.8000

Fig.nr.61. Valoarea medie a HbA1c în funcție de rezistența la insulină

3.21. Profil lipidic în funcție de HOMA -IR
Valoarea medie a trigliceridelor la pacienții cu rezistență crescută la insulină, 188.49
mg/dl a fost semnificativ mai crescută (p <0.01) decât la pacienții cu rezistență scăzută la
insulină, 151.45 mg/dl. Valoarea medie a colesterolului la pacienții cu rezistență crescută al
insulină a fost de 196.57 mg/dl, nesemnificativ mai cresc ută decât la pacienții cu rezistență
scăzută la insulină, 190.99mg/dl. Valoa rea medie a LDL -colesterolului la pacienții cu
rezistență crescută al insulină a fost de 123.39 mg/dl, nesemnificativ mai cresc ută decât la
pacienții cu rezist ență scăzută la insulină, 118.51 mg/dl. Valoarea medie a HDL -colesterolului
la pacienții cu rezistență crescută la insulină a fost de 47.22mg/dl, nesemnificativ mai scăzută
decât la pacienții cu rezistență scăzută la insulină, 48.21mg/dl.
6789101112131415
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2
Box Mean line
Outliers

111
Tabel nr. 60. Valoarea medie a trigliceridelor, colesterolului, LDL -colesterolului, HDL –
colesterolului în funcție de rezistența la insulină

Figura nr. 62. Valoarea medie a trigliceridelor, colesterolului, LDL -colesterolului, HDL –
colesterolului în funcție de rezistența la insulină

0100200300400500600700
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Box Mean line
OutliersVariabila Număr Medie Minim Q1 Mediana Q3 Maxim
Trigliceride
Non-IR 44.00 151.45 41.63 89.60 135.07 190.65 519.02
Trigliceride
IR 77.00 188.49 73.51 120.16 155.00 205.48 677.56
Colesterol
Non-IR 44.00 190.99 123.74 166.60 188.71 210.36 300.47
Colesterol IR 77.00 196.57 135.35 176.21 197.22 217.07 276.49
LDL –
colesterol
Non-IR 44.00 118.51 63.42 102.70 118.52 134.31 192.58
LDL –
colesterol IR 77.00 123.39 61.10 106.08 129.54 138.18 211.52
HDL –
colesterol
Non-IR 44.00 48.21 33.64 40.93 45.44 54.81 85.85
HDL-
colesterol IR 77.00 47.22 23.59 41.89 45.63 53.24 85.07

112
3.22. Raportul TG/HDL -colesterol î n funcție de HOMA -IR
Pacienții cu rezistență crescută la insulină au avut un raport TRIG/HDL -colesterol
semnificativ statistic (p<0.01) mai mare decât pacienții cu rezistență scăzută la insulină.
Tabel nr.61 . Valoarea medie raportului TRIG/HDL -colesterol în funcție de rezistența la
insulină

Fig.nr.63 . Valoarea medie a raportului TRIG/HDL -colesterol în funcție de rezistența la
insulină
3.23. Non -HDL -colesterol în funcție de HOMA -IR
Pacienții cu rezistență crescută la insulină au avut o valoare a non HDL -colesterolului
nesemnificativ statistic mai mare decât pacienții cu rezistență scăzută la insulină.
Tabel nr.62 . Valoarea medie a non HDL -colesterolului în funcție de rezistența la insulină
Variable Count Mean Minimum Q1 Median Q3 Maximum
Non HDL -colesterol
Non-IR 44.00 142.78 55.68 117.43 145.01 167.31 247.49
Non HDL -colesterol
IR 77.00 149.35 92.03 124.26 150.04 167.83 227.77

02468101214
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2
Box Mean line
OutliersVariabila Număr Medie Minim Q1 Median a Q3 Maxim
TRIG/HDL –
colesterol Non -IR 44.00 3.53 0.52 1.78 2.97 4.87 14.13
TRIG/HDL –
colesterol IR 77.00 4.36 1.36 2.47 3.32 4.82 21.20

113

Fig.nr.64 . Valoarea m edie a non HDL -colesterol în funcție de rezistența la insulină
3.24. Corelația între raportul TRIG/HDL -colesterol și HOMA -IR

Fig.nr. 65. Predicția HOMA -IR în funcție de raportul TRIG/HDL

Raportul TRIG/HDL la pacienții nou -diagnosticați cu Dz a prezis cu acuratețe
rezistența la insulină (R2=0.02, p<0.01).
050100150200250300
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2
Box Mean line
Outliers
02468101214
0 5 10 15 20HOMA -IR
Raport TRIG/HDL Scatter Diagram (Predicted Y , HOMA -IR vs. Raport TRIG/HDL )

114
Coefficient Standard
Error LCL UCL t Stat p-value
Intercept 2.7427 0.3810 1.9882 3.4972 7.1978 5.9597E -11
Raport
TRIG/HDL 0.2193 0.0738 0.0731 0.3655 2.9703 0.0036

3.25. Corelația între HDL și HOMA -IR

Fig.nr. 66. Prediecția HOMA -IR în funcție de HDL

Valoare a HDL -colestrolului nu s -a corelat puternic cu indicele de rezistență la
insulină HOMA -IR (p=0.22) . Putem observa în să un trend descendent care ara tă că nivele
înalte ale HDL -colesterolului corespund unei rezistențe la insulină mai reduse.

02468101214
20 30 40 50 60 70 80 90HOMA -IR
HDL Scatter Diagram (Predicted Y , HOMA -IR vs. HDL )
Coefficient Standard
Error LCL UCL t Stat p-value
Intercept 4.9842 1.1349 2.7370 7.2315 4.3917 2.4525E -5
HDL -0.0284 0.0233 -0.0745 0.0177 -1.2185 0.2255

115
3.26. Corelația între trigliceride și HOMA -IR
Fig.nr. 67. Predicția HOMA -IR în funcție de trigliceride
Există o corelație puternică între valoarea trigliceidelor serice și indicele de rezistență
la insulină HOMA -IR (R2=0.05, p <0.01). Valori crescute ale trigliceridelor corespund unui
nivel înalt de rezistență la insulină.

3.27. Corelația între non HDL -colesterol și HOMA -IR

Fig.nr.67 . Predicția HOMA -IR în funcție de non HDL -colesterol
02468101214
0 100 200 300 400 500 600 700HOMA -IR
Trigliceride Scatter Diagram (Predicted Y , HOMA -IR vs. Trigliceride )
02468101214
40 90 140 190 240HOMA -IR
Non HDL -colesterol Scatter Diagram (Predicted Y , HOMA -IR vs. Non HDL -colesterol ) Coefficient Standard
Error LCL UCL t Stat p-value
Intercept 2.2413 0.4473 1.3556 3.1270 5.0105 1.9082E -6
Trigliceride 0.0080 0.0022 0.0036 0.0123 3.6353 0.0004

116
Există o corelație puternică între valoarea non HDL -colesterolului și indicele de
rezistență la insulină HOMA -IR (R2=0.05, p<0.01). Valori crescute ale trigliceridelor
corespund unui nivel înalt de rezistență la insulină.

Coefficient Standard
Error LCL UCL t Stat p-value
Intercept 0.8373 1.0670 -1.2754 2.9500 0.7848 0.4342
Non HDL –
colesterol 0.0190 0.0071 0.0050 0.0330 2.6874 0.0082

3.28. Corelația între HOMA -IR și riscul de morbiditate coronariană la 10 ani

Fig.nr.68 . Predicția riscului de morbiditate coronariană în funcție de HOMA -IR

Nu a existat o corelație între rezistența la insulină și riscul de morbidiate coronariană
la 10 ani.
Coefficient Standard
Error LCL UCL t Stat p-value
Intercept 0.1288 0.0194 0.0904 0.1671 6.6476 9.4945E -10
HOMA -IR 0.0027 0.0043 -0.0058 0.0113 0.6378 0.5248

00.10.20.30.40.50.60.70.80.9
0 2 4 6 8 10 12 14UKPDS CHD
HOMA -IR Scatter Diagram (Predicted Y , UKPDS CHD vs. HOMA -IR )

117

3.29. Corelația între HOMA -IR și riscul de morbiditate cerebrovasculară la 10 ani

Fig. nr.69 . Predicția riscului de morbiditate cerebrovasculară în funcție de HOMA -IR
Nu a existat o corelație între rezistența la insulină și riscul de morbiditate
cerebrovasculară la 10 ani.

00.050.10.150.20.250.3
0 2 4 6 8 10 12 14UKPDS Stroke
HOMA -IR Scatter Diagram (Predicted Y , UKPDS Stroke vs. HOMA -IR )
Coefficient Standard
Error LCL UCL t Stat p-value
Intercept 0.0385 0.0068 0.0250 0.0519 5.6693 1.0206E -7
HOMA -IR 0.0012 0.0015 -0.0018 0.0042 0.8085 0.4204

118
3.30. Corelația dintre produsul HOMA -IR și vârstă și riscul de morbiditate coronariană
la 10 ani
Fig.nr.70 . Predicția riscului de morbiditate coronariană în funcție de vârstă și IR

Între produsul dintre vârstă și rezistența la insulină și riscul de morbiditate
coronariană la 10 ani a existat o corelație semnificativă statistic(p <0.05)
Coefficient Standard
Error LCL UCL t Stat p-value
Intercept 0.1053 0.0182 0.0692 0.1414 5.7784 6.1667E -8
HOMA –
IR*AGE 0.0002 6.9900E -5 2.4312E -5 0.0003 2.3279 0.0216

00.10.20.30.40.50.60.70.80.9
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900UKPDS CHD
HOMA -IR*AGE Scatter Diagram (Predicted Y , UKPDS CHD vs. HOMA -IR*AGE )

119
3.31. Corelația dintre produsul HOMA -IR și al vârstei și riscul de morbiditate
cerebrovasculară la 10 ani

Fig.nr.71 . Predicția riscului de morbiditate cerebrovasculară în funcție de vârstă și IR
Între produsul dintre vârstă și rezistența la insulină și riscul de morbiditate
cerebrovasculară la 10 ani a existat o corelație semnificativă statistic (p<0.05) .

Coefficient Standard
Error LCL UCL t Stat p-value
Intercept 0.0277 0.0063 0.0153 0.0402 4.4079 2.3001E -5
HOMA –
IR*AGE 7.3780E -5 2.4132E -5 2.5995E -5 0.0001 3.0573 0.0028

00.050.10.150.20.250.3
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900UKPDS Stroke
HOMA -IR*varsta Scatter Diagram (Predicted Y , UKPDS Stroke vs. HOMA -IR*AGE )

120
3.32. Comparație privind corelația dintre parametrii clinic i și paraclinici și riscul de
morbiditate coronariană și IR
Tabel nr.61. Corelația dintre parametrii clinco -biochimici și riscul coronarian
Parametru Corelația cu Riscul
de Morbiditate
Coronariană la 10
ani Corelația cu rezistența la insulină
IMC <0.001 <0.001
CA 0.005 <0.001
HbA1c <0.001 <0.01
TAS 0.01 NS
TAD NS NS
Colesterol <0.001 0.02
Trigliceride NS <0.001
LDL -colesterol 0.007 NS
HDL -colesterol NS NS
TRIG/HDL NS <0.01
Non HDL -colesterol <0.001 <0.01

Ecuații de regresie liniară
1) Detereminarea insulino -rezistenței în funcție de indicele de masă corporală :
HOMA -IR = – 4.8 + 0.3 * IMC
2) Determinarea insulinorezistenței în funcție de raportul trigliceride/HDL -colesterol :
HOMA -IR = 2.7 + 0.2 * Raport TRIG/HDL
3) Determinarea insulinorezistenței în funcție de valoarea trigliceridelor :
HOMA -IR = 2.24 + 0.0080 * Trigliceride
4) Determinarea riscului de morbiditate coronariană în funcție de vârstă și IR:
UKPDS CHD = (0.10 + 0.0002 * HOMA -IR*AGE )*100

121
Capitolul VIII. Discuții
8.1. Studiul 1.
Incidența Dz nou-diagnosticat în județul Bihor în anul 2016 a fost de 0.55% , iar în
anul 2017 a fost de 0.43%. În perioada 2007 -2017 incidența medie a Dz a fost de 0. 46%. Cea
mai mare incidență a Dz în județul Bihor a fost înregistrată în anul 2008, de 0.75%. Cea mai
probabilă explicație a acestei incidențe crescute o constituie d erularea Progarmului Național
privind Evaluarea Stării de Sănătate a Populație i desfășurat în perioada 1 iulie 2007 până la
31 decembrie 2008. Analizând incidența Dz în județul Bihor remarcăm că după anul 2008
incidența acestuia nu a depășit 0.75%. Diagnos ticarea precoce a Dz reduce riscul
complicaților cardiovasculare, s -a dovedit că diagnosticarea cu 6 ani mai rapidă reduce riscul
absolut de boli cardiovasculare cu 4.9% și riscul relativ cu 29% (169 ). Astfel studiile actuale
dovedes c că screening -ul Dz este cost -eficient (170). ADA recomandă efectuarea screening –
ului Dz la persoanele cu factori de risc (130) pentru apariția Dz. În cazul persoanelor
supraponderale și obeze screening -ul este recomandat indiferent de vârstă, la celelalte
persoane acesta tr ebuie început la vârsta 45 de ani (130). Aceste date sugereză nevoia unor
programe de screeni ng ale Dz pe plan local și general, pentru diagnosticarea precoce și
scăderea costurilor alocate tratamentului complicațiilor.
Prevalența Dz în județul Bihor în anul 2016 a fost de 5. 24% (246) , iar în anul 2017 de
5.48%. În județul Bihor prevalența Dz a avut un trend ascendent în ultimii 10 ani. Dacă
comparăm numărul total de cazuri de Dz în Bihor raportate la numărul populației în anul
2017 c u numărul total de cazuri de diabet din anul 2007 raportate la numărul populației, de
3.65%, observăm că prevalența Dz a crescut cu 15 0% într-o perioadă de 10 ani . Prevalența
Dz din anul 2017, de 5.48 %, nu este ajustată în funcție de vâ rstă.
Pentru a compara prevalen ța locală cu prevalența la nivel național am selectat două
studii unul realizat în anul 2011 și studiul PREDATORR realizat în perioada 2013 -2014. În
anul 2011 prevalența Dz la nivel național era de 4.21%. În județul Bihor în anul 2011
prevalența Dz a fost de 4.71% mai mare ca media pe țară. Studiul PREDATORR a
demonstrat o prevalență a Dz de 11.6% (95% CI 9.6% -13.6%) dintre care 2.4% (95% CI
1.7% -3.1%) reprezintă cazuri nediagnosticate. Diferențele dintre prevalența din studiul
PREDA TORR și prevalența în județul Bihor su nt la prima vedere semnificative . Acestea sunt
explicate de modalitatea de determinare a prevalenței în studiul PREDATORR și modul în
care am determinat preval ența în județul Bihor, în studiul PREDATORR prevalența s -a

122
determinat într -un eșantion reprezent ativ pentru populația României. La pacienții incluși în
studiul PREDATORR au fost efectuate teste biochimice și testul de toleranță la glucoză orală.
Așadar la acest eșantion s -a efectuat un screening al Dz, la pacienț ii care nu aveau
diagnosticu l de Dz. În plus în studiul PREDATORR prevalența este determinată în categoria
de vârste 20 -79 de ani. După ajustarea în funcție de vârs tă prevalența Dz în județul Bihor în
populația cu vârste cuprinse între 20 -79 de ani a fost de 7.20% în 2016 și 7.66% în anul 2017
(248) . Mai mult în studiul PREDATORR s -au efectuat tuturor pacienților teste de diagnostic
al Dz, din totalul de 11.6%, 2.4% reprezintă cazuri nou -diagnosticate, deci procentul de
pacie nți care aveau diagnosticul îna inte de efectuarea testelor de depistare a Dz este de 9.2%
(CI 95% 7.9% -10.5). Aceste date demonstrează că datele din registrele de diabet
subestimează prevalența Dz, prevalența fiind de 11.6% în studiul PREDATORR la populația
cu vârste între 20 -79 de ani și de 7.66% în județul Bihor la populația cu vâr ste între 20 -79 de
ani, și indică nevoia de a determina o prevalență cât mai apropiată de real a Dz pe plan local,
ceea ce nu se poate realiza fără un screening al Dz.
Dz de tip 2 a reprezentat 99.36% din totalul cazurilor de diabet nou -diagnosticate în
anul 2016 și 98.96% din totalul de cazuri depistate în anul 2017 (246). Dz de tip 1 a avut o
incidență scăzută, 0.52% din totalul de cazuri din anul 2016 au fost de tip 1 ș i 0.88% din
totalul de cazuri din cazuri din 2017 au fost de tip 1. Conform datelor din literatură Dz de tip
2 reprezintă 90 -95% din totalul cazurilor de diabet, iar Dz de tip 1 reprezintă 5 -10% din total
(1). Studiul DIAMOND arată că in cidența Dz este foa rte variabilă în funcție de regiunea
geogr afică, astfel în unele regiuni geografice incidența anuală este <0.1/100.000, iar în alte
regiuni incidența anuală este 35/100.000 (171). În Europa incidența anuală a Dz tip 1 este de
5-10/100.000. Așadar creșterea numărului de cazuri de diabet în județul Bihor se bazează în
principal pe creș tera numărului de cazuri de diabet de tip 2.
În județul Bihor atât în anul 2017 cât și în anul 2016 au fost diagnosticate cu Dz mai
multe femei decât bărbați. Diferențele sunt probabil ref lectate de structura populației
județ ului în care predomină populația de sex feminin. Spre deos ebire de județul Bihor în
studiul PREDATORR au predominat pacienții de sex masculin. Î n anul 2016 c ât și în anul
2017 mai mulți pacienți au fost diagnosticați cu Dz din mediul urban decât din mediul rural .
Este cunoscut că u rbanizarea reprezintă un factor de risc cunoscut pentru Dz (172), prin
activ itatea fizică mai scăzută a per soanelor din mediul urban față de cele din mediul rural și
prin accesul mai facil la alimente de tip fast -food.

123
Incidența cea mai crescută a Dz în perioada 2016 -2017 a fost întâlnită în categoria de
vârstă 46 -65 de ani. Există date care confirmă că incid ența crescută a Dz este cauzată de
creșterea cazurilor la grupa de vârstă cuprins ă între 45 -64 de ani (173 ). Dz a avut o incidență
de 13. 31% la populația sub 45 de ani, dintre care 12.58% provin din categoria de vârstă 21 -45
de ani. Majoritatea acestor caz uri sunt cazuri de Dz de tip 2. Datele din litera tură indică
creșterea numărului de cazuri de diabet tip 2 la adulții tin eri cu vârste sub 45 de ani (174 ).
Această populație de adulți tineri nou -diagnosticați cu Dz este suspusă unui risc mult mai
crescut de a dezvolta complicații micro și macrovascul are (174 ). Pacienții care sunt
diagnosticați cu Dz de tip 2 înaintea vârstei de 40 de ani au o speranță de viață cu 10 ani mai
redusă decât cei fără diabet. Deasemenea r iscul de infarct miocardic este de 8 ori mai mare
față de populația de aceeaași vârstă comparativ cu diabeticii diagnosticați la vârsta de peste
45 de ani care au un risc de infarct miocardic de aproximativ 2 ori mai mare decât populația
de aceeași vârstă (174). Așadar această populația de pacienți tineri din județul Bihor sun t
supuși unui risc extrem de mare de morbiditate cardiovasculară.
Dintre pacienții nou -diagnosticați în anul 2016 , 12.78% au fost normoponderali,
35.21% au fost suprapo nderali, 52.01% au fost obezi. Î n anul 2017 , 10.45% din pacienți au
fost normoponderali, 32.62% au fost supraponderali și 56.93% au fost obezi. Astfel procentul
mediu de paci enți obezi în perioada 2016 -2017 a fost de 54.47%. Procentul este mai mic
decât datele fur nizate de studiile interaționale, astfel în SUA aproximativ 64% din diabetici
sunt obezi (175), însă aceștia nu sunt pacienți nou -diagnosticați . În studiul PREDATORR
obezitatea a fost întâlnită la 56.4% din totalul pacienților cunoscuți cu Dz, procentul fiind
apropiat de procentul de diabetici nou -diagnosticați obezi din județul Bihor în intervalul de
timp analizat.
Prevalența factorilor de RCV la pac ienții nou -diagnosticați cu Dz a fost următoarea:
HTA la 68.47% în 2016 și 72.83% în 2017, dislipidemia 71.20% în 2016 și 73.40% în 2017,
fumatul 24.32% în 2016 și 22.80% în 2017, sedentarismul 29.47% în 2016 și 31.52% în
2017, obezitatea 52.01% în 2016 și 56.93% în 2017 (246) . La pacienții cu Dz de tip 2
prezența factorilor de RCV este ridicată astfel la nivel mondial 77 -87% au hipertensiune
arterială, 74 -81% au dislipidemie și 62-67% sunt obezi (176 ). Prezența acestor factori de
RCV alături de diabet crește considerabil riscul pacienților de a dezvolta afecțiuni
coronariene sau cerebrovasculare, motiv pentru care pacientul dia betic nou -diagnosticat
trebuie abordat multidisciplinar.
Factorii de RCV pe care i -am analizat pot fi și priviți și ca factori de risc pentru
apariția Dz în sensul că Dz apare mai frecvent la pacienții la care acești factori există, poate

124
mai potrivit ar fi termenul de predictori ai Dz. Astfel datele din literatură indică faptul că
hipertensivii au un risc crescut de a dezvolta Dz (177). Asocierea dintre hipertensiune și Dz
este bazată pe mecanisme patogenetice cum ar fi rezistența la insulină.
Pentru a determina impactul pe care hipertensiunea, dislipidemia, fumatul ,
sedentarismul și obezitatea îl au asupra riscului de a dezvolta Dz am comparat prezența
acestor factor i la pacienții nou-diagnosticați cu diabet din județul Bihor cu prezența acestora
în populația generală cu toleranță normală la glucoză la nivelul țării datele privind populația
României fiind luate din studiul PREDATORR.
Astfel în anul 2016 în județul Bihor obezitatea a fost de 3.28 ori mai frecventă la
pacienții diagnosticați cu diabet decât în populația cu toleranță normală la glucoză, HTA de
1.31 ori mai frecventă, sedentarismul de 1.62 ori mai frecvent, iar istoricul f amilial de 2.11
ori mai frecvent (249) . În anul 2017 obezitatea a fost de 4 ori mai frecventă la pacienț ii
diabetici decât în populația cu toleranță normală la glucoză , HTA de 1.62 ori mai frecven tă,
sedentarismul de 1.92 ori mai frecvent, iar istoricul de Dz de 1.98 de ori mai f recvent (249) .
Aceste rezultate confirmă datele din literatura de specialitate, potrivit cărora obezitatea
reprezintă cel mai important factor de risc pentru apariția Dz (178), riscul de Dz crescând de
20 de ori la pacienții cu IMC ≥30kg/m2 decât la cei cu indice corporală normal (36). Prezența
hipertensiunii reprezintă un factor de risc independent pentru apariția Dz, datele din literatură
indicând că pacienții hipertensivi au un risc de 1.52 mai mare de a dezvolta Dz. Istoricul
familial de Dz crește riscul de dezvolta boala de 3 -4 ori (179). Sede ntarismul crește riscul de
apariție a Dz de 2 ori (180).
Fumatul nu a fost mai frecvent întâlnit în populația nou -diagnosticată cu Dz decât la
populația cu toleranță normală la glucoză. Studiile arată însă că fuma tul reprezintă un factor
de risc pentru Dz tip 2 (181).
Dz tip 2 are o lungă perioada asimptomatică, pacienții fiind suspuși riscului de a
dezvolta complicații miscrovasculare și macrovasculare din cauza valorilor glicemice
crescute. La momentul diagnosticului 7.50% din pacien ții diagnosticați în anul 2016 aveau
retinopatie diabetică, 24.52% aveau polineuropatie diabetică și 17.80% aveau o rată de
filtrare glomer ulară <90ml/min/1,73m2. În anul 2017 7.32% din pacienții nou -diagnosticați
aveau retinopatie diabetică, 27.68% a veau polineuropatie diabetică și 16.45% aveau o rată de
filtrare glomerulară <90ml/min/1,73m2 (246) . Screening -ul complicațiilor microvasculare a
fost realizat la 34.70% din pacienți în 2016 și la 35.20% din pacienți în 2017. Nu am
determinat albumina și creatinina urinară a pacienților deoarece ace stea nu sunt determinate
uzual ci am calculat rata de fil trare glomerulară .

125
Como rbiditățile cardiovasculare au fost reprezentate în anul 2016 de infarct miocardic
la 2.92% din pacienți, cardiopatie ischemică l a 18.54% din pacienți, accident vascular
cerebral la 3.73% din pacienți și arteriopatie cronică oblite rantă la 4.15% din pacienți. În anul
2017 comorbiditățile cardiovasculare au fost reprezentate de infarctul miocardic la 3.02% din
pacienți, cardiopatia ischemică la 18.94% din pacienți, accidentul vascu lar la 3.27% din
pacienți și ar teriopatia oblit erantă la 4.62% din pacienți (246) . Într-un studiu realizat pe 6958
de pacienți nou -diagnosticați cu Dz retinopati a diabetică a fost prezentă la 13 % dintre
pacienți, nefropatia la 3 % din pacienți și neuropatia diabetică la 4% din pacienți (182). Boala
cardiacă ischemică a fost prezentă la 15% din pacienți, ateroscleroza cerebovasculară la 5%
din pacienți și boala arterială periferică la 2% din pacienți. (182).
La pacie nții nou -diagnosticați cu Dz, hiperglicemia joacă un rol important în
patogeneza complicațiilor microvasculare și factorii de RCV joacă un rol important în
patogeneza complicațiilor macrovasculare (183).
Tratamentul hiperglicemiei la pacienții cu Dz nou-diagnosticat în județul Bihor în
perioada 2 016-2017 a fost următorul: modificarea stilului de viață la 25.19% din pacienți,
antidiabetice orale la 55.66% din paci enți, insulină la 14.74% din pacienți și insulino -terapie
combinată cu antidiabetice orale la 4.41% din pacienți. Datele reprezintă valorile medii
pentru terapia de inițială a Dz în anii 2016 și 2017. În literatură sunt puți ne studii care
determină terapia antihiperglicemiantă la pacientul nou -diagnosticat. Un studiu realizat în
Danem arca pe 1317 pacienți nou -diagn osticați cu Dz a arătat că 15% din pacienți au primit
doar recoma ndari privind stilul de viață, 66% au primit un singur medicament
antihipergliceminat, 15% au primit două medicamente antihipergliceminate și 4% au pr imit
trei medicament e antihipergliceminate. I nsulina a fost administrată la 8% singură sau în
combinații cu antidiabetice orale (184).

8.2. Studiul 2

Profilul pacientului nou -diagnosticat cu Dz se caracterizează prin vârsta medie de
57.47 de ani, provine în special din mediul urban în 54.03% din cazuri, are studii medii în
procent de 84.42%, are un istoric familial de Dz în 27.01% din cazuri, are un IMC mediu de
32.04kg/m2, valori medii ale tensiunii arteriale de 142.43/86.22mmHg, valoarea medie a
HbA1c de 7.72%, valoarea medie a co lesterolului seric de 213 mg/dl, valoare medie a LDL –
colesterolului de 128 mg/dl, valoarea medie a HDL -colesterolului de 42 mg/dl , iar valoarea
medie a trigliceridelor a fost de 175mg/dl.

126
Pentru a compara caracteristicile pacienților nou -diagnosticați cu Dz în județul Bihor
cu cele ale altor pacienți nou -diagnosticați am ales studiul ADDITION , acesta fiind realizat
pe pacienți europeni . În acest studiu 3057 de pacienți diagnosticați prin screening au fost
suspuși unui tratament multifactorial intensiv sau unui regim stantard (185). Astfel în studiul
ADDITION vârsta medie a pacienților nou diagnosticați cu Dz a fost de 59.7 ani mai
înaintată decât a pacienților din Bihor, valoarea medie a HbA1c a fost de 7% mai scăzută
decât a pacienților din Bihor , valoarea medie a tens iunii arteriale sistolice a fost de 151
mmHg mai crescută decât a pacienților din Bihor, valoarea medie a tensiunii arteriale
diastolice a fost de 87mmHg mai crescută decât a pacienților din Bihor, valoarea
colesterolului a fost de 216 mg/dl m ai crescută decât a pacienților din Bihor, valoarea medie
LDL -colesterolului a fost de 131 mg/dl mai crescută decât a pacienților din județul Bihor,
valoarea medie a HDL -colesterolului a fost de 50.27 mg/dl mai crescută decât a pacienților
din județul Bihor, valoarea medie a trigliceridelor a fost de 177 mg/dl mai cre scută decât a
pacienților din județul Bihor.
Între sexul mascul in și sexul feminin au existat câteva diferențe. Astfel în ceea ce
privește indicele de masă corporală femeile au avut un IMC de 32.81 kg/m2 semnificativ
statistic mai mare decât cel al bărbaților de 31.22 kg/m2. De asemenea vârsta medie la
diagnostic a femeilor, 58.2 ani, a fost mai înaintată decât a bărbaților, 56.7 ani (247) . Aceste
date sunt în concordanță cu datele din literatura de specialitate, care arată că femeile sunt
diagnosticate cu Dz la o vârstă mai înaintată decât bărbații și procentul de adipozitate
corporală este mai mare la femei decât la bărbați (187 ). Bărbații au avut îns ă un nivel al
obezității abdominale, 110 cm, semnificativ mai crescut decât al femeilor, 106 cm. Nivelul
hemoglobinei glicozilate în cazul femeilor a fost mai crescut decât al bărbaților (247) .
Atât bărbații cât și femeile au avut valori tensionale medii crescute, v aloarea medie a
tensiunii arter iale sistolice fiind de 14 2.43 mmHg iar valoarea medie a tensiunii arteriale
diastolice fiind de 86 .22 mmHg. Pacie nții nou -diagno sticați din studiu au depășit ușor
valoarea țintă a tensiunii arteriale sistolice de 140 mmHg . Astfel acești pacienți se încadrează
în grupul de paci enți care beneficiază de tratamentul medicamentos antihipertensiv pentru
reduce rea riscului cardiovascular (188 ). ADA recomandă la pacientul diabetic ca o valoare
țintă a tensiunii arteriale sistolice <140mmHg și o valoare țintă a tensiunii aretraiale diastolice
<90 mmHg. Datele din literatură arată că excesul de morbiditate cardiovasculară la pacientul
diabetic se datorează hipertensiunii arterial e (189 ).

127
Atât bărbații cât și femeile au avut valori crescute ale lipidelor serice, neexistând
diferențe semnificative între cele două sexe. Astfel valoarea medie a colestrolului a fost de
213.17 mg/dl, valoarea medie a LDL -colestrolului a fost de 128mg/dl, valoare a medie a
HDL -colesetrolului a fost de 42.5mg/dl, iar valoarea medie a trigliceirdelor a fost de
175.45mg/dl (247) . Profilul lipidic al pacienților nou -diagnosticați a fost similar cu acela
oferit de datele din literatură caracterizat de creșterea valorilo r trigliceridelor, creșterea LDL –
colestrolului, în speci al a particulelor dense de LDL -colesterol și scăderea HDL –
colesterolului (96). Statinele reprezintă prima linie în tramentul hipercolesterolemiei . Există
o relație liniară între reducerea LDL -colest erolului la pacientul diabetic și reducer ea ris cului
cardiovascular, obie ctivul prinicpal îl reprezintă o valoare LDL <100 mg/dl (190 ).
Între pacienții nou -diagnosticați cu Dz din mediul urban și cei din mediul rural au
existat diferențe semnificative în ceea ce privește vârsta la diagnostic, indicele de masă
corporală, circumferința abdominală, colesterolul, tirgliceridele și LDL -colesterolul. Pacienții
din mediul urban au avut o v ârsta medie la diagnostic de 56.82 ani semnificativ mai mică
decât a pacienților din mediul rural , un indice de masă coporală mediu de 32.93kg/m2
semnificativ mai mare decât al celor din mediul rural, de 31.09 kg/m2, o circumferință
abdominală, de 112 cm, semnificativ mai mare decât a celor din mediul rural, de 104 cm, o
valoare a colestrolului seric de 210.55 mg/dl semnificativ mai mică decât a celor din mediul
rural, de 215.45 mg/dl, o valoare medie a trigliceridelor de 182.61 mg/dl semnificativ mai
mare decât a celor din mediul ru ral de 168.39 mg/dl, și o valoare a HDL -colesterolului, de
34.15 mg/dl, semnificativ mai mică decât a celor din mediul rural, de 45.85 mg/dl (247) .
Aceste diferențe dintre pacienții din mediul urban și cel rural pot fi explicat e de
diferențele privind stilul de viață între cele două medii. Astfel pacienții din mediul urban sunt
semnificativ statistic, 60.09%, mai sedentari decât cei din mediul rural, 35.59%. Aceasta
diferență explică indicele de masă corporală semnificativ mai c rescut al pacienților din
mediul urban față de cei din mediul rural și circumferința abdominală semnificativ mai mare
a pacienților din mediul urb an față de cei din mediul rural, valoarea scăzută a HDL –
colesterolului la pacienții diabetici din mediul urban. Pacienții din mediul urban consumă
glucide cu indice glicemic ridicat, 78.88%, semnificativ statistic mai frecvent decât cei din
mediul rural, 54.23%. Și acest consum ridicat de glucide este responsabil pentru obezita tea
mai accentuată în mediul urban și debutul la o vârstă mai mică a Dz. Pacienții din mediul
rural consumă alimente bogate în lipide, 90.96%, semnificativ statistic mai frecvent decât cei
din mediul urban, 49.51%. Consumul mai frecvent de alimente bogate în lipide din mediul

128
rural este responsabil p entru valoarea crescută a LDL -colesterolului la acești pacienți.
Remarcăm un consum mare de băutu ri carbogazoase în mediul urban , raportat la 60.57% din
pacienți, față de mediul rural unde 28.24% din pacienți c onsumă frecven t băuturi
carbogazoase. Consumul crescut de băuturi carbogazoase poate fi responsabil pentru indice le
de masă corporală crescut al pacienților din mediul urban. Pacienții din mediul rural consumă
sare în exces, 77.96%, semnificativ mai frecvent decât pacienții din mediul urban, 55.76%.
Consumul frecvent de alcool în mediul rural , 71.18%, a fost semnific ativ mai crescut decât la
pacienții din mediul urban, 52.88%.
Datele din literatura de specialitate privitoare la diferențele parametrilo r clinico –
biochimici dintre pac ienții din mediul urban și rural nou -diagnosticați cu Dz demonstrează că
pacienții pro veniți din mediul urban au o vârstă semnificativ mai mică la diagnostic decât cei
din mediul rural și o activitate fizică semnificativ mai scăzută decât cei din mediul rural
(191). Deasemena studiile arată o valoare a HD L-colesterolului mai crescută la pacienții din
mediul rural, și o valoare mai crescută a triglceridelor la cei din mediul urban (192).
Urbanizarea este asociată cu un risc crescut de Dz, populaț ia din mediul urban având un nivel
redus de activi tate fizică (193). Consumul de băuturi ca rbogazoase , frecvent la pacienții nou –
diagnosticați cu diabet din județ ul Bihor, este asociat în numeroase studii cu o prevalență
crescută a Dz și a obezității (194 ). De asemenea c onsumul crescut de glucide, frec vent la
pacienții din mediul urban , este asociat cu valori crescute ale trigliceridelor și valori scăzute
ale HD L-colesterolului (195 ).
În 63.7% din cazurile de Dz nou-diagnosticate pacienții au fost asimptomatici, iar în
35% din cazuri pacienții au avut simptome de hiperglicemie. Pacienții simptomatici au avut
valori ale HbA1c semnificativ mai mari decât cei asimptomatici (8.7±2.1% vs. 7.5±0.9%,
p<0.001). Un studi u efectuat pe pacienți nou -diagnosticați demonstrează un procent de 32.3%
de pacienți simptomatici , apropiat de cel din studiul pe care l -am efectutat, și deasemenea
demonstrează un procent al HbA1c mai crescut, 9.9% vs. 8.1%, la pacienții simptomatici față
de cei asimptomatici (196).
În ceea ce privește indicele de masă corporală în funcție de sex remarcăm că
diferențele nu sunt statistic semnificative în ceea ce privește procentul de normoponderali,
supraponderali, cei cu obezitate gradul I , cei cu obez itate gradul II . În categoria de obezitate
gradul III procentul femeilor este mai mare decât al bărbaților. Studiile din literatura de
specialitate demonstrează că obezitatea extremă este mai frecventă în rândul femeilor decât al
bărbaților (197).

129
Distribuția pacienților incluși în studiu în funcție de indic ele de masă corporală a fost
următoarea: 9.35% din totalul pacienților au fost normoponderali, 37.66% au fost
supraponderali și 52.98% au fost obezi. Datele din acest studiu sunt în concordanță cu cele
din literatură astfel într -un studiu efectuat în Anglia din pacienții cu Dz de tip 2, 64.1% erau
obezi (198 ).
Pacien ții obezi au avut la diagnostic o vârstă medie de 56.85 ani, mai mică decât
pacienții normoponderali care au avut o vârstă medie de 58.36 ani și decât pacienții
supraponderali care au avut o vârstă medie de 58.36 ani . Și alte studii arată că pacien ții obez i
au o vârsta de diagnostic a Dz mai mi că decât cei normoponderali (186 ).
Pacienții obezi comparativ cu cei normoponderali au avut valori ale HbA1c
semnificativ statistic mai mari (8.2% vs. 7.6%) , valori ale tensiunii arteriale sistolice
semnificativ statistic mai mari (143.73 mmHg vs. 135.62 mmHg) , valori ale tensiunii
arteriale diastolice semnificativ statis tic mai mari (85.9 mmHg vs 81.3 mmHg), valori ale
colesterolului semnificativ statis tic mai mari (217.8 mg/dl vs 210.5 mg/dl), valori ale
trigliceridelor semnificativ statistic mai mari (180.7 mg/dl vs. 169.3 mg/dl), valori ale LDL –
colesterolului nesemnifi cativ statistic mai mari (130 mg/dl vs. 126.5 mg/dl), valori ale HDL –
colesterolului semnificativ statistic mai mici (38.17 mg/dl vs. 44.5mg/dl), iar raportul
trigliceride/HDL -colesterol a fost semni ficativ statistic mai mare (4.73 vs 3.8). Impactul
obezității asupra valorilor tensionale și lipidice este evidențiat și în alte studii de specialitate,
majoritatea pacienților obezi fiind hipertensivi și având dislipidemie, adică la acești pacienți
există o agregare de factori de RCV ceea c e crește conside rabil RCV (199). Deasemenea
studiile demonstrează că indicele de masă corporală este cel mai important determ inat al
insulinorezistenței (200 ). Dislipidemia aterogenă a fost prezentă și la pacienții nou –
diagnosticați în județul Bihor caract erizată printr -un nivel crescut de trig liceride și LDL –
colesterol și un nivel scăzut de HDL -colesterol (201). Pacienții nou -diagnosticați obezi au
avut cele mai îndepărtate valori ale HbA1c , tensiunii arteriale, LDL -colesterolului,
triglic eridelor și HDL -colesterolului față de valorile țintă ale manageme ntului clinic la
pacientul diabetic HbA1c <7%, tensiunea aretrială <140/90mmHg, LDL -colesterol <100mg/dl
și <70mg/dl la pacienții cu factori de RCV , trigliceride <150mg/dl (130).
Valorile hemoglobinei glicozilate au depins de indicele de masă corporală. Valori ale
HbA1c <7% au fost înregistrate semnificativ statistic mai rar la pacienții obezi decât la
pacienții normoponderali. La celelalte intervale ale HbA1c , 7-8%, 8 -9%, 9 -10% ș i ≥10%
diferențele nu au fost semnificative statistic dar pacienții obezi au fost mai numeroși

130
reprezentați în fiecare categorie decât pacienții supraponderali sau normoponderali. Date
asemănătoare au fost identificate și în alte studii care demonstrează e xistența unei corelații
între HbA1c și indicele de masă corporală (202 ).
În ceea ce privește complicațiile microvasculare în momentul diagnosticului 4.49%
din pacienți au avut retinopatie diabetică, 24.55% au avut neuropatie diabetică și 19.61% au
avut boală cronică de rinichi diagnosticată printr -o rată de filtrare glomerulară
<90ml/min/1,73m2. În total 28.75 % din pacienți au avut complicații microvasculare. Datele
din literatura de specialitate oferă rezultatele contradictorii despre complicațiile
microvasculare ale Dz în momentul diagnosticului. Într-un studiu pacieții nou -diagnosticați
cu Dz de tip 2 aveau o prevalență a retinopatie i diabetice de 9.5%, a neuropatiei diabetice de
8.2% și a nefropatiei de 2.8% (203 ). Un alt studiu a identificat retinopatia diabetică la 7.6%
din diabeticii diagnosticați prin screening, neuropatia diabetică la 48.01% și ne fropatia
diabetică la 17.2% (204 ). Prevalența complicațiilor microv asculare la pacientul nou –
diagnosticat a fost redusă într -un studiu efectuat în Anglia (205 ) iar într -un studiu efectuat în
Danemarca 13% din pacienți aveau retinopatie, 4% aveau neuropatie și 3% aveau nefropatie
(213). Întârzierea diagnosticului Dz tip 2 este frecventă, datele din literatură evidențiază o
întârziere a diagnosticul ui între 5 și 12 ani după apariț ia hiperglicemiei, ceea ce împreună cu
alți factori de risc cum ar fi obezitatea, hipertensiunea, sedentarismul, dislipidemia duc la o
preva lență înaltă a complicațiilor micro vasculare și macrovasculare (206 ).
Pacienții nou -diagn osticați cu Dz de tip 2 din județul Bihor au avut ca și comorbidi tăți
cardiovascula re: cardiopatia ischemică dureroasă la 14.52% din ca zuri, infarct mioc ardic acut
în antecedente la 4.47% din cazuri, insuficiența cardiacă la 4 .91% din cazuri, accidentul
vascular tranzitor în antecedente la 0.35% din cazuri, accidentul vascular cerebral ischemic în
antecedente la 3.03% din cazuri, accidentul vascular cerebral hemoragic în antecedente la
0.59% din cazuri și arteriopatia cronică obliterantă la 2.9% din cazuri. Din totalul de pacienți
incluși în studiu 24.97% au avut cel puțin o comorbidiate cardiovascu lară. Un studiu efectuat
în Danemarca a identificat prezența cardiopatiei ischemice la 15% din pacienții nou –
diagnosticați, la 5% din pacienți prezența bolii aterosc lerotice cerebrovasculare și la 2% din
cazuri prezența bolii arteriale periferice (213). Comparativ cu datele din studiu în Danem arca
prevalența comorbidităților cardiovasculare a fost mai redusă acestea fiind prezente l a 17%
din pacienți față de județ ul Bihor unde prevalența acestora a fost de 24.97%. Alte studii arată
prevalențe mai mari al e comorbidităților cardiovascula re, 26% din pacienți având boală

131
arterială coronariană, 8% boală arterială cerebrovasculară și 11% boală aterială perife rică
(207).
Factorii de RCV au avut o prevalență înaltă în pop ulația de pacienți nou -diagnosticați
cu Dz de tip 2 din județul Bihor , astfel 52.98% din pacienții no u-diagnosticați au fost obezi,
72.39% au fost hipertensi vi, 79.14% aveau dislipidemie, 7 4.94% au SMet , 48.21% sunt
sedentari, 9.44% au un istoric familial de boli cardiovasculare premature ș i 3.07% suferă de
fibrilație at rială. Literaratura de speci alitate evidențiază o prevalență a obezității la pacienții
diabetici de 64.1% în Regatul Unit, de 39.2% în Italia, de 37.5% în Franța și de 36.9% în
Suedia (208). HTA este prezentă la 86% din diabetici în Re gatul Un it, la 79.1% în Fran ța,
80% în B elgia (208 ). Prevale nța SMet este î naltă la pacienții diangnosticați cu Dz, mai mult
de 80% din pacienții nou -diagnosticați cu Dz având SMet (209), o prevalență mai înaltă decât
cea identifictă în acest studiu . Morbiditatea cardiovascu lară este crescută la pacienții diabetici
cu SMet față de cei fără SMet și este direct proporțională cu numărul componen telor SMet
(209).
Prezența ste atozei hepatice s -a asociat cu IMC semnificativ mai crescut, o
circumferință abdominală cre scută, un dezechilibru glicemic accentuat, valori alte
triglicer iderlor crescute și ale HDL -colesterolului scăzute, valori ale transaminazelor
crescute. Prevalența stetatozei hepat ice în studiu a fost de 42.07%, apropiată de cea
identificată în al te studii de 45.4% (210 ). Asocierea dintre steatoză hepatic ă și Dz tip 2 cre ște
riscul complicațiilor Dz (211) și deasemena steato za hepatică poate progresa către
steatoh epatita non -alcoolică și ciroză (212 ).
Impactul stilului de viață asupra factorilor de RCV a fost semnificativ. Astfel pacienții
cu stil de viață apropiat de cel sănătos definit ca: consum ziln ic de fructe și legume, consum
redus de alimente bogate în grăsimi saturate mai puțin de 2 ori pe săptămână , evitarea
utilizării de sare în excess, efectuarea a minim 150 de minute de activitate fizică săptămânal,
și consum redus de băuturi carbogazoase, mai puțin de 2 ori pe săptămână, au avut o
prevalența a factorilor de RCV semnificativ mai redusă decât cei cu stil de viață nesănătos,
prevalența ob ezității, hiper tensiunii arteriale , SMet, a dezechilibrului glicemic marcat, și
dislipidemiei fiind mult mai reduse. De remarcat că foarte puțini pacienți, 14.80%, s -au
apropiat de dezideratele stilului de viață sănătos.
Tratamentul antihiper glicemiant a fost reprezentat de farmacoterapie , 76.36% din
cazuri, iar 23.64% din pacienți au primit recomandări privind modificarea stilului de viață.
Terapia cea mai frecven tă a fost reprezentată de monoterapia cu antidiabetice orale la 52.83%
din pacienți. Terapia orală combinată a fost inițiată la 6.91% din pacienți. Insulinonoterapia a

132
fost inițiată din momemntul diagnosticului la 13% din pacienți, iar 3.63% din pacienți a u
primit ca recomandare insulinoterapie în combinație cu antidiabetice orale. Metforminul a
fost cel mai des utilizat antidiabetic oral la 44.82% din pacienți în monoterapie și la 6.38% în
terapie orală combiantă. Următoarea clasă de antidiabetice orale a fost reprezentată de
sulfonilureice la 7.56% din pacienți în monoterapie și la 6.38% în combinație cu metformin.
Insulinoterapia s -a instituit cel mai frecvent în regim bazal la 8.97% din cazuri. Studiile
privind inițierea terapiei la pacienții nou -diagnos ticați cu Dz de tip 2 evidențiază o creștere a
utilizării metforminului și o scădere a utilizării sulfonilureicelor, deasemenenea utilizarea
tiazolidindionelor a scăzut dramatic, iar antidia beticele noi cum ar fi inhibito rii de DPP4
înregistre ază o creșter e modestă (213 ). Remarcăm că 23.64% din pacienții diagnosticați în
2017 au primit doar recomandrări privind stilul de viață, cu toate că ghidul ADA 2017
recomandă inițierea tratamentului cu metformin la toți pacienții fără contraindicații. Acest
fapt se explică prin procentul înalt de pacien ți cu o valoare a HbA1c <7%, dar și prin faptul
că am analizat recomandările terapeutice doar în momentul diagnosticului fără urmărirea
acestora în dinamică. Întârzierea terapiei antihipergliceminate a fost identificat ă și în alte
studii, aceasta fiind mai accent uată la pacienții vârstnici (214 ).
Recomandările de tratament ale celorlați factori de RCV , HTA și dislipidemia, s -au
facut în cazul hipertensiunii arteriale la un număr adecvat de persoane, 7 0.4% din pacienți
având recomandari privind controlul hipertensiunii arteriale după evaluarea clinică, o parte
dintre aceștia, 55.80% avâ nd trat ament antihipertensiv îna inte de diagnosticul de Dz, ceea ce
este în concordanță cu preval ența înaltă a hipertensiunii în studiu d e 72.39% . În ceea ce
privește dislipidemia tratamentul cu stati ne s-a recomandat la 34.51% din numărul de pacienți
cu toate că prevalența dislipidemiei în studiu a fost mult mai crescută. Aceste date sugerează
că în momentul diagnosticului zaharat efortul maxim este pe realizarea controlului glicemic și
se acordă o importanță mai redusă asupra contro lului celorl alți factori de risc .
Riscul de morbiditate coronariană la 10 ani al pacienților nou -diagnosticați cu Dz în
județul Bihor evaluat prin motorul de risc UKPDS este de 14.25 %, riscul de morbidi tate
cerebovasculară la 10 ani este de 3.63%, riscul de mortalitate coronariană la 10 ani este de
7.93%, iar riscul de mortalitate cerebrova sculară este de 0.5% (247) . Riscul de morbiditate
coronariană a fost sem nificativ mai crescut la bărbați , de 18.10%, față de femei , de 10.70%
(247) . Pacienții de sex masculin se încadrează în categoria de risc coronarian mediu, între
15% și 20%, iar pacienții de sex feminin în categoria de risc co ronarian mic, între 10% și
15%. Pacienții din județul Bihor au avut un risc de morbiditate coronariană foarte apropiat cu

133
riscul identificat în alte studii efectuate pe grupuri mult mai numeroase de pacienți, de 21% la
bărbați și 11% la femei (216). În me diul urban riscul de morbiditate coronariană a fost mai
crescut decât la cei din mediul urban.
Un risc înalt de morbiditate coronariană la 10 ani, de 22.30%, a fost identificat la
pacienții cu valori ale HbA1c >10% (247) . Aceste date sunt în concordanță cu numeroase
studii din literatura de specialitate. Astfel într -un studiu efectuat în Suedia creșterea cu 1% a
valorilor HbA1c a fost asociată cu o creștere de 10 -20% a riscului de morbiditate coronariană
și cerebrovasculară (215 ). De asemena RCV înalt la acești pacienț i sublinează importanța
controlului glice mic, studiul UKPDS demonstrând reducerea mortalității coronariane la
pacienții cu control intensiv al hiperglicemiei (125).
Pacienții cu SMet au avut un risc de morbiditate coronariană la 1 0 ani de 19.40%
(247) , apropiat de 20%. Datele din literatură confirmă că SMet la pacienții cu Dz de tip 2 este
asociat cu un risc crescut de m orbiditate cardiovasculară (216 ), ceea ce nu este surprinzător
având în vedere că SMet se definește ca o aglomer are de factori de RCV . La pacienții care
suferă de hipertensiune gradul II riscul coronarian a fost de 17%, iar la cei care suferă de
hipertensiune gradul III riscul a fost de 19.70%. De remarcat că riscul coronarian este mai
mare la diabeticii cu hipertensiune severă decât la cei cu SMet . Datele din literatură arată că
HTA la pacienții diabetici care au un RCV de 2-3 mai mare decât nediabetcii, crește RCV ,
astfel că HTA asociată Dz crește RCV de 5-7 ori față de populația generală (217 ). Studiil e
demonstrează importanța reducerii valorilor tensionale la pacienții cu Dz de tip 2 (218).
Pacienții cu dislipidemie caracterizată prin valori crescute ale LDL -colesterolului și valori
reduse ale HDL -colesterolului au avut un RCV de 17.80%, mai mare de cât cei care aveau
doar LDL -colesterolul crescut sau doar HDL -colesterol ul scăzut. Tr amentul adresat reducerii
valorilor LDL -colesterolului este extre m de important demonstrându -se că reduce
semnificativ RCV (137).
Comparând riscul coronarian al paciențilo r diabetici incluși în studiu cu ris cul
coronarian al unui grup de 2 00 de pacienți fără Dz cu vârst a medie apropiată de ace ea a
pacienților incluși în studiu, pacienții diabetici au avut un risc de morbiditate coronariană de
2.43 ori mai mare decât al celor nediabetici. Bărbații nou -diagnosticați cu Dz au avut un risc
de morbiditate de 2.15 ori mai mare decât bărbații nediabetici iar femeile nou -diagnosticate
cu Dz au avut un risc de morbiditate coronariană de 2.80 ori mai mare d ecât femeile
nediabetice. Aceste rezultate corespund cu datele din literatură care arată că persoanele cu Dz
au RCV de 2 ori mai mare decât persoanele fără diabet și că RCV este mai mare la femeile cu

134
Dz decât la bărbații cu Dz dacă îi comparăm cu populați a de același sex fără Dz (219). RCV
mai mare la femeile diabetice , comparativ cu femeile fără diabet, decât la bărbații diabetici ,
comparativ cu bărbații fără diabet, este explicat prin faptul că factorii de RCV sunt mai
numeroși și mai severi la femei le diabetice d ecât la cele nediabetice (221 ).
Pacienții al căror risc coronarian la 10 ani comparativ cu populația generală a fost mai
mare decât riscul mediu dat de prezența Dz au fost: cei din mediul urban, risc de 2.67 ori mai
mare, cei cu SMet , cu un risc de morbiditate coronariană de 3.01 mai mare decât populația
generală, cei cu hipertensiune gradul II, risc de 2.64 ori m ai mare, cei cu hipertensiune gradul
III, risc de 3.05 ori mai mare, cei cu HbA1c între 8 -9%, risc de 2.56 ori mai mare. cei cu
HbA1c între 9 -10%, risc de 2.98 ori mai mare, cei cu HbA1c mai mare de 10%, risc de 3. 46
ori mai mare, cei cu HDL -colesterol scăzut, risc de 2.47 ori mai mare, cei cu
hipercolesterolemie și HDL -colesterol scăzut, risc de 2.76 ori mai mare, cei obezi, risc de
2.71 ori mai mare. Aceste date sublinează importanța tratamentului adresat tuturor factorilor
de RCV la pacienții nou -diagnosticați cu Dz.

Studiu l 3
În acest studiu am analizat mai întâi impactul pe care indicele de masă corporală îl are
asupra dezechilibrul ui glicemic, insulinorezistenței, parametrilor biochimici și riscului
cardiovascular. Apoi am împărțit pacienții în 2 categorii în funcție de indicele HOMA -IR,
pacienți insuli norezistenți și pacienți non -insulinorezistenței. Am determinat care modificări
clinice și biochimice sunt asociate in sulinorezistenței, și am încercat să stabilesc o corelație
între IR și RCV .
Hemoglobina glicozilată la pacienții obezi a avut o valoare medie de 8.90%
semnificativ statis tic mai crescută decât la pacienții normoponderali, unde valoarea medie a
hemoglobinei glicozilate a fost de 7.33%. Deasemenea hemoglobina glicozilată a fost mai
crescută la pacienții obezi decât la cei supraponderali, unde valoare medie a HbA1c a fost de
7.45%. Între valoarea hemoglobinei glicozilate și indicele de masă corporală a existat o
corelație foarte puternică (p <0.0001). Circumferința abdominală s -a corelat cu valoare
hemoglobinei glicozilate (p=0.005). Interesant este că corel ația între hemoglobina glicozilată
și IMC a fost mai puternică decât corelaț ia între hemoglobina glicozilat ă și circumferința
abdominală. Datele corespund cu literatura de specialitate, n umeroase studii au demonstrat
corelația între indicele de masă corporală și valoarea hemogl obinei glicoziate , respec tiv între
circumferința abdomina lă și rezistența la insulină (233).

135
Indicele HOMA -IR a avut valori semnificativ mai m ari la pacienții obezi, valoare
medie a HOMA -IR de 5.21, față de cei supraponderali, valoare medie a HOMA -IR de 4.10 și
normoponderali, valoare medie a HOMA -IR de 1.55. Atât pacienț ii obezi cât și
supraponderali au avut o valoare mare a indicelui de rezistență la insulină. Studiile care au
evaluat IR la pacienții nou -diagnosticați cu Dz au identificat o valoare medi e a HOMA -IR la
pacienții diabetici de 6.4 (222 ). Rezulatele pe care le -am obținut confirmă faptul că la IR este
cea responsabilă de apariția hiperglicemiei la pacienții obezi și supraponderali (20). Pacienții
normoponderali din studiul pe care l -am efectua t nu au fost insulinorezistenți. Atât indicele
de masă coporală cât și circumfe rința abdominală s -au corelat semnificativ (p <0.001) cu
rezistența la insulină , corelația între IMC și HOMA -IR fiind totuși mai puternică decât
corelația între circumferința abd omianlă și HOMA -IR. Acest fapt este în con cordanță cu
datele din literatura de specialitate care con firmă că indicele de masă corporală și
circumferința abdominală sunt predictori ai insulinorezistenței și că indicele de masă
corporală prezice cu cea mai m are acura tețe rezistența la insulină (223 ). Și alte studii au
demonstrat că circumferința a bdominală nu este superioară indicelui de masă pentru a prezice
IR (224).
Tensiunea arterială sistolică și tensiunea arterială diastolică au avut valori mai mari la
pacienții obezi decât la cei supraponderali și normoponderali. Obezitatea este un factor de
risc pentru apariția hipertensiunii arteriale, atât indicele de masă corporală cât și
circumferința abdominală corelându -se cu v alorile tensiunii arteriale (225 ).
Obezitatea a influențat semnificativ prametrii lipidic i. Pacienții obezi au avut valori
ale trigliceridelor, colesterolului, LDL -colesterolului semnificativ mai mari și valor i ale
HDL -colesterolului semnificativ mai reduse decât pacienții normoponderali. Studiile au
demonstrat că indicele de masă corporală crescut este asoc iat cu creșterea valorilor
trigliceridelor și scăderea HDL -colesterolului (226 ). Valorile cre scute ale LDL -colesterolului
sunt asociate cu un RCV înalt, o creștere cu 10mg/dl a LDL -colesterolului fiind as ociată cu o
creștere cu 12 % a riscului cardiovascular (220 ).
Indicele de masă corporală s -a corelat semnificativ cu riscul de morbiditate
corona riană (p<0.001) și cu riscul de morbiditate cerebovasculară (p <0.05). Aceste rezultate
sunt în concordanță cu alte studi i care demonstrează că la pacien ții diabetici mortalitatea prin
infarct miocardic acut și accident vascular sunt crescute la pacienții supraponderali și ob ezi,
riscul de boală coronariană fatală sau non -fatală crescând cu 15% și riscul de accident
vascular crescând cu 11% cu fiecare creșter e cu 5 unități a indicelui de masă corporală. (227 )

136
Includerea pacienților în categoria de insulino rezistenți sau non in sulinorezistenți s -a
facut în funcție de valoarea indicelui de rez istență la insulină. Am ales o valoare cut -off
pentru IR a HOMA -IR ≥ 2.5 bazată pe datele din literatura de specialitate (228 ).
Din totalul de 121 de pacienți nou -diagnosticați cu Dz 44 nu au avut rezistență la
insulină sau au avut rezistență mică la insulină și 77 au fost insulinorezistenți. Prezența
insulinorezistenței a influențat semnificativ valorile tensiunii arteria le, cu va lori semnificat iv
statistic mai mari la pacienț ii insulinorezistenți față de cei non -insulinorezistenț i (250) .
Studiile de specialitate arată că IR este asociată cu valori tensionale crescute atât la pacienții
diabetici cât ș i la pacienții nediabetici (229 ).
Pacienții cu IR au avut valori semnifica tiv statistic mai mar i ale trigliceridelor, ale
raportului trigliceride/HDL -colesterol, nesemnificativ statistic mai mari ale colesterolului,
LDL -colesterolului și nesemnificativ statistic mai mici ale HDL -coles terolului decât pacienții
cu IR redusă. Hipertrigliceri demia și HDL -colesterolul s-a demonstrat că sunt fiecare dintre
ele asociate independent cu IR (230). Hipertrigliceri demia este un predictor al
insulinorezistenței în Dz tip 2, determinând la rândul ei modificar ea cel orlalți parametrii
lipidici (231). S-a demonstrat deasemenea că valorile crescute ale trigliceridelor sunt asociate
cu creșterea riscului de morbiditate și mortalitate coroanriană ( 232). Deși mult ă vreme s-a
acordat o atenție crescută LDL -colesetrolului în ceea ce privește RCV , astăzi se cunoaște că
valorile crescute ale trigliceridelor sunt asocia te cu valori reduse ale HDL -colesterolului și
valori crescute ale particul elor mici și dense de LDL -colestero l, dar că sunt asoc iate și cu
producerea exagerată de citokine proinflam atorii, fibrinogen, factori ai coagulării și alterarea
fibrinolizei (244).
În studiul pe care l -am efectuat am eval uat parametrii care se corelează cu rezistența
la insulină. Am identif icat că indicele de masă coporală și circumferința abdominală se
corelează semnificativ cu rezi stența la insulină. Dintre parametrii lipidici nivelul
trigliceridelor s -a corelat cel mai puternic cu rezistența la insuli nă, urmat de raportul
trigliceride/HDL -colesterol și de non HDL -colesterol. Astfel la pacienții nou -diagnosticați cu
Dz de tip 2 putem identifica acei pacienți cu rezistență la insulină prin sim pla deter minare a
profilului lipidi c, un nivel crescut de trig liceride și un nivel cre scut al raportului
trigliceride/HDL -colesterol oferă indicii asupra prezenței unui nivel crescut al
insulinorezistenței, cu toate consecințele ei.
Parametrii care s -au corelat cu riscul de morbiditate coronariană la 10 ani evaluat prin
motorul de risc UKPDS au fost indicele de masă corporală, circumferința abdominală,
hemoglobina glicozilată, tensiun ea arterială sistolică, LDL -colesetrolul, non -HDL –

137
colesterolul. Indicele de rezistență la insu lină HOMA -IR nu s -a corelat cu riscul de
morbiditate coronariană (250) . Cu toate acestea, după ce am evaluat impactul mu ltiplicativ al
vârstei și al rezi stenței la insulină prin produsul HOMA -IR*vârsta am obținut o corelație
semnificativă statistic. Astfel putem afirma că i mpactul insulinorezist enței asu pra riscului
cardiovascular este cu atât mai mare cu cât vârsta este mai mare.
Raportul trigliceride/ HDL -colesterol este recunoscut în literatura de specialitate ca
un predictor al insulinorezistențe i în pop ulația generală (234 ). Deasemenea acest raport este
predictiv pentru SMet deoarece IR determină apariția disfuncției endoteliale și a
hipertensiunii arteriale, a dislipidemiei ș i a dezechilibrului glicemic (235). Raportul
trigliceride/HDL -colesterol devine astfel un important predictor al riscului card iovascular,
demonstrându -se că pacienții cu valori crescute ale raportului triglice ride/HDL -colesterol au
un risc de infarct miocardic acut de 16 ori mai mare față d e pacienții cu valori mici (236 ).
Creșterea riscului cardiovascular la perso anele cu valori crescute ale raportului
trigliceride/HDL -colesterol se explică prin severitatea mai accentuată a aterosclerozei
subclinice (237 ). LDL -colesterolul a fost identifica t a fi un bun predictor al riscului
cardiova scular (238 ). Non HDL -colesterol ul cuprinde toate particulele de lipoproteine
aterogene incluzând LDL -colesterolul, particulele de VLDL, IDL -colesterolul și
chilomicronii . Aceasta ar putea fi explicația pentru care nivelul non HDL -colest erolului este
asociat mai putern ic cu RCV decât nivelul LDL -colesterolului ( 239). Anumite studii au
demonstrat că în cazul pacienților diabetici non HDL -colesterolul prezice cu acuratețe mai
mare RCV decât L DL-colesterolul (240 ).
Rezistența la insulină evaluată prin indicele de rezistență la insulină HOMA -IR s-a
demonstrat că se corelează cu RCV după ajustarea în f uncție de vârstă și de rasă (271 ). Într –
un studiu care a eva luat impactul rezistenței la ins ulină asupra bolii arteriale coronariene s -a
demonstrat că pacienții c u un indice de rezistență la insulină HOMA -IR mai mare de 4.21 au
avut cu o probabilitate de 7.41% o stenoză de cel puțin 50% la cel puțin o arteră coronară
(242). În alte studii IR a reprezentat un factor de RCV independent, fă ră a fi nevoie să fie
ajustată în funcție de alte variab ile (243 ). Proprietățile antiaterogenice ale insulinei sunt
inhibat e în Dz tip 2 (244 ). De aceea stra tegiile pentru a reduce IR sunt foarte importante în
Dz de tip 2, de unde și efectul pozitiv al efortului fiz ic și al metforminului asup ra riscului
cardiovascular (245 ).

138
CAPITOLUL IX. Concluzii

Concluziile celor trei studii
Studiul 1
1. Dz în județul Bihor a avut o incidență de 0.55% în anul 2016 și de 0.43% în anul
2017 .
2. În perioada 2007 -2017 nu există un trend ascendent sau descende nt privind
incidența Dz.
3. Dz în județul Bihor a avut o prevalență de 5. 24% în anu l 2016 și de 5.48 % în anul 2017.
4. Prevalența Dz în județul Bihor a crescut cu 15 0% în anul 2017 comparativ cu
anul 2007 .
5. În categoria de vârstă 20 -79 de ani prevalența Dz a fost de 7.20% în anul 2016 și
de 7.66% în anul 2017 .
6. Din totalul de cazuri diagnosticate în anul 2016, 99.36% au fost cazuri de de Dz
de tip 2, iar din totalul de cazuri diagnosticate în anul 2017, 98.96% au fost cazuri
de Dz de tip 2.
7. Diabetul zaharat a fost diagnosti cat mai frecvent , atât în anul 2016 cât și în anul
2017 , la pacienți de sex feminin.
8. Pacienții nou -diagnosticați cu Dz provin mai frecvent din mediul urban .
9. Incidența cea mai mare a Dz nou-diagnosticat în p erioada 2016 -2017 s-a înregistrat la
categoria de vârstă 46 -65 de ani .
10. 52.01% din pacienții diagnosticați în anul 2016 au fost obezi și 56.93% din pacienții
diagnosticați în anul 2017 au fost obezi .
11. În anul 2016 HTA a fost prezentă la 68.47% din pacienții nou-diagnosticați, dislipidemia
la 71.20%, fumatul la 24.32%, sedentarismul la 29.47%, obezit atea la 52.01%, iar în anul
2017 HTA a fost prezentă la 72.83% din pacienții nou -diagnosticați, dislipidemia la 73.40%,
fumatul la 22.80%, sedentarismul la 31.52% și obezitatea la 56.93% .
12. Istoricul familial pozitiv de Dz a fost prezent la 35.70% din diabeticii diagnosticați în
anul 2016 și la 34.20% din diabeticii diagnosticați în anu l 2017 .
13. Factorii predictivi ai Dz în anul 2016 au fost obezitatea OR=3.28 (CI:2.90 -3.71), HTA
OR=1.31 (CI:1.17 -1.47), sedentarismul OR=1.62 (CI:1.42 -1.85) și istoricul familial de Dz
OR=2.11 (CI:1.85 -2.40).

139
14. Factorii predictivi ai Dz în anul 2017 au fost obezitatea OR=4.00 (CI:3.52 -4.55), HTA
OR=1. 62 (CI:1 .43-1.84) , sedentarismul OR=1.92 (CI:1.67 -2.20) și istoricul familial de Dz
OR=1.98 (CI: 1.72-2.26).
15. În anul 2016 din totalul de persoane nou -diagnosticate cu Dz la care s -a efectuat
screening -ul complicațiilor microvascular e 7.50% au avut reti nopatie dia betică, 24.52% au
avut polineuropatie diabetică și 17.80% au avut o rată de de filtrare glomerulară redusă. În
anul 2017 din totalul de persoane nou -diagnosticate cu Dz la care s -a efectuat screening -ul
complicațiilor microvasculare 7.32% au a vut retinopatie dia betică, 27.68% au avut
polineuropatie diabetică și 16.45% au avut o rată de de filtrare glomerulară redusă.
16. Comorbiditățile cardiovasculare la persoanele diagnosticate în anul 2016 au fost
reprezentate de cardiopatie ischemică durero asă (prevalența=18.54%) , infarct miocardic
(prevalența=2.92%), accident vascular cerebral (prevalența=3.73%), arteriopatie periferică
(prevalența=4.15%). La persoanele diagnosticate în anul 2017 comorbiditățile
cardiovasculare au fost reprezentate de cardi opatie ischemică dureroasă (prevalența=18.94%)
infarct miocardic (prevalența=3.02%), accident vascular cerebral (prevalența=3.27%),
arteriopatie periferică (prevalența=4.62%).
17. La pacienții nou -diagnosticați tratamentul antidiabetic recomandat a fost următorul,
exprimat în p rocente din totalul pacienților : modificarea stilului de viață, 29.15% în 2016 și
21.23% în 2017, antidiabetice orale, 53.26% în 2016 și 58.06% în 2017, insulină, 13.89% în
2016 și 15.59% în 2017 , insulină și antidiabetice orale, 3.70% în 2016 și 5.12% în 2017.

Studiul 2
18. Vârsta medie la diagnostic a persoanelor aparținând eșantionului reprezentativ (ER)
pentru pacienții diagnostic ați cu Dz în anul 2017 a fost de 57.47 de ani.
19. Pacienții de sex masculin (ER) au avut o vârstă medie la diagnost ic de 56.7 ani iar cei de
sex femin in o vârstă medie de 58.2 ani.
20. Pacienții nou -diagnosticați cu Dz în anul 2017 au provenit mai frecvent din mediul urban.
21. Pacienții no u-diagnosticați au avut absolvit în propo rție de 84.42% studii medii și în
proporție de 15.58% studii superioare .
22. Istoricul familial de Dz a fost prezent la 27.01% din cazuri.
23. Persoanel e din mediul urban sunt mai frec vent sedentare decât cele din mediul rural, au
un consum mai fr ecvent de alimente bogate în glucide cu indice glicemic mare, consumă mai
frecven t băuturi carbogazoase, iar per soanele din mediul rural consumă mai frecvent alimente

140
bogate în lipide , consumă sare în exces mai frecvent decât cele din mediul urban și consumul
de alcool este mai frecvent decât în mediul urban.
24. Profilul pe care l -am identificat la pacientului nou -diagnosticat cu Dz în anul 2017 se
caracterizează prin vârsta medie de 57.47 de ani, provine în special din mediul urban în
54.03% din cazuri, are studii medii în procent de 84.42%, are un istoric familial de Dz în
27.01% din cazuri, are un IMC mediu de 32.04kg/m2, valori medii ale tensiunii arteriale de
142.43/86.22mmHg, valoarea medie a HbA1c de 7.72%, valoarea medie a colesterolului seric
de 213 mg/dl, valoare medie a LDL -colesterolului de 128 mg/dl, valoarea medie a HDL –
colesterolului de 42 mg/dl, iar valoarea medie a trigliceridelor a fost de 175mg/dl.
25. La 45.20% din pacienți am identificat o valoare medie a HbA1c mai mică de 7%, la
25.97% o valoare a HbA1c cuprinsă între 7 -8%, la 15.84% o valoare a HbA1c între 8 -9%, la
6.49% o valoare a HbA1c cuprinsă între 9 -10% și la 6.49% o valoare mai mare de 10% .
26. 63.7% din pacienți au fost asimptomatici în momentul diagnosticului .
27. Din totalul de pacienți aparținând eșantionului reprezentativ pentru pacienții diagnosticați
în anul 2017, 9.35% din au fost normoponderali, 37.66% au fost supraponderali și 52.98% au
fost obezi.
28. Pacienții de sex feminin ș i masculin au fost aproximativ egal reprezentați în categoria de
normoponderali și supraponderali, în categoria de obezitate gradul I, 40.50% au fost pacienți
de sex masculin și 36.20% au fost de sex f eminin, în categoria de obezita te gradul II au fos t
8.30% bărbați și 13.80% femei , în categoria de obezitate gradul III, au fost 2% bărbați și
4.50% femei.
29. Pacienții obezi au fost semnificativ mai puțini prezenți în categoria de diabetici cu
dezechil ibru glicemic ușor , HbA1c <7%. În fiecare dintre celela lte intervale ale HbA1c
pacienții obezi au fost mai nu meroși prezenți dec ât cei normoponderali și suprapo nderali.
30. Obezitatea a fost asociată cu o vârstă medie la debut a diab etului zaharat mai scăzută, de
56.85 ani , față de supraponderali la care vârsta medie la debut a fost de 58.12 ani și
normponderali la care vârsta medie a fost de 58.36 de ani
31. Pacienții obezi au av ut valori semnific ativ statistic mai mari ale HbA1c , TAS, TAD,
colesterolului, LDL -colesterolului, trigliceridelor , raportului trigliceride/HDL -colestero l
respectiv semnificativ statistic mai mici ale HDL -colesterolului față de cei normoponderali.
32. Din pacienții nou -diagnosticați 4.49% au avut retinopatie diabetică, 24.55% au avut
neuropatie diabetică și 17.92% au avut o rată de filtrare gomerulară <90ml/min/1,73m2.

141
33. Prevalența factorilor de RCV a fost mare în populația reperezentativă de pacienți nou –
diagnosticați cu Dz în anul 2017: obezitatea (52.98%), HTA (72.39%), dislipidemia
(79.14%), hiper colesterolemie (76.07%), hipertrigliceridemie ( 74.62%), LDL -colesterol
crescut (71.51%), HDL -colesterol scăz ut (67.21%), SMet (74.94%), fumat (27.35%),
sedentarism (48.21%), istoric familial de boli cardiovasculare premature (9.44%), fibril ație
atrială (3.07%) .
34. Comorbiditățile cardiovasculare prezente în populația reprezentativă de pacienți nou –
diagnost icați cu Dz în anul 2017 au fost: cardiop atia ischemică (14.52%), infar ctul miocardic
acut (4.47%), insuficiența card iacă (4.91%), accident ischemic tranzitor (0.35%), accident
vascular ischemic (3.03%), accident vasc ular hemoragic (0.59%), arteriopatie cronică
obliterantă a membrelor inferioare (2.9%).
35. Pacienții cu un stil de viață apropiat de cel sănătos au avut o prevalență a obezității, HTA ,
SMet , bolii cardiovasculare, un nivel mediu al HbA1c și al dislipidemiei semnificativ statistic
mai redusă decât pacienții cu un stil de viață nesănătos.
36. Pacienții nou -diagnosticați cu Dz care au avut steatoză hepatică au avut valori ale
indicelui de masă corporală, circumferinței abdominale, ale hemoglobinei glicozilate,
trigliceridelor, transaminazelor semnificativ mai mari decât ale pacienților fără setatoză
hepatică.
37. Tratamentul antihiperglicemiant la pacienții nou -diagnosticați a fost: modificarea stilului
de viață fără tratament farmacologic la 23.64% din pacienți, antidiabetice orale în
monoterapie la 52.83% din pacienți, antidiabetice orale î n combinație la 6.91% din pacienți,
insulinoterapie la 13% din pacienți, ins ulinoterapie și antidiabetice orale la 3.63% din
pacienți .
38. Dintre antidiabeticele orale metforminul a fost cel mai recomandat, la 44.82% din totalul
de pacienț i. Sulfonilureicele au fost reco mandate la 7.56% din pacienți. Combinația dintre
metformin și sulfonilureice a fost recomandată la 6.38% din pacienți iar alte antidiabetice s –
au folosit la 0.97% din pacienți.
39. Tratamentul antihipertensiv a fost recomandat la 70.4% din totalul pacienților, un număr
apropiat de numărul de pacienți hip ertensivi, iar tratamentul disl ipidemiei s -a recomandat la
34.51% din pacienți deși prevalența dislipidemiei a fost mult mai crescu tă de 79.14%. Se
observă astfel că în momentul diagnostic ului atenția este concentrată pe obie ctivul glicemic.
40. Pacienții nou -diagnosticați cu Dz au avut un risc de morbiditate coronariană la 10 ani de
14.25% , categoria de risc mic .

142
41. Riscul de morbiditate coronariană la 10 ani la pacienții de sex masculin a fost de 18.10%,
categoria de risc intermediar, semnificativ statistic mai mare decât riscul morbiditate
coronariană la femei la care riscul a fost de 10.70%, categoria de risc mic.
42. Riscul de mortalitate coronariană la 10 ani a fost de 9.7% la bărbați semnificativ statistic
mai mare decât la femei la care riscul a fost de 6.3%.
43. Riscul de morbiditate cerebovasculară la 10 ani la bărbați a fost de 4.1% nesemnifiactiv
statistic mai mare decât la femei la care riscul a fost de 3.2%
44. Riscul de mortalitate cerebrovasculară la bărbați a fost de 0.6% nesemnificativ statistic
decât la femei la care a fost de 0.5%
45. Riscul de morbiditate coronariană la 10 ani la pacienții din medi ul urban a fost de 17.20%
semnificativ statistic mai mare decât la pacienții din mediul rural la care riscul a fost de
12.60% .
46. Riscul de morbidiate co ronariană la pacienții obezi a f ost de 17.45% semnificativ stat istic
mai mare decât la pacienții supr aponderali la care riscul a fost de 13.75% și decât la pacienții
normoponderali la care riscul a fost de 11.95%. Între riscul de morbiditate coronariană și
indicele de masă corporală a existat o corelație liniară (p <0.01).
47. Riscul de morbidiate coro nariană la pacienții cu SMet a fost de 19.40% semnificativ
statistic mai crescut decât la pacienții fără SMet la care riscul a fost de 13.85% .
48. Riscul de morbidiate corornariană la pacienții cu valori medii ale HbA1c >10% a fost de
22.30%, Între valorile HbA1c și riscul de morbiditate coronariană a existat o colreație liniară
(p<0.01).
48. Riscul de morbiditatate coronariană la pacienții cu vârsta peste 70 de ani a fost de 31.85%
semnificativ statistic mai mare decât la categoria de vârstă 60 -69 de ani la care riscul a fost de
23.50%. Între vârstă și riscul de morbiditate coronariană a existat o corelație liniară (p<0.01).
49. Riscul de morbiditate coronariană la pacienții cu hipe rtensiune arterială gradul III a fost
de 19.70% semnificativ stat istic mai mare decât la pacienții cu valori tensionale mai mici.
Între valorile tensiunii arteriale și riscul de morbiditate coronariană a existat o corelție liniară
(p<0.01).
50. Riscul de morbidiate coronariană la pacienții cu hipercolesterolemie și HDL -colesterol
scăzut a fost de 17.80% semnificat iv statistic mai mare decât la pacienții cu HDL -colesterol
scăzut la care riscul a fost de 15.95%, semnificativ statistic mai mare decât la pacienții cu
LDL -colesterol crescut la care riscul a fost de 14.50%, semnificativ statistic mai mare decât
la pacienții fără dislipidemie la car e riscul a fost de 12%.

143
51. Exculzând riscul coronarian foarte crescut la pacienții cu vârsta înaintată, cele mai mari
valori ale riscului coronarian au fost identificate la pacienții cu HbA1c >10%, risc de 22.30%,
hipertensiune gradul III, risc de 19.70%, SMet , risc de 19.40%, valori ale HbA1c între 9 –
10%, risc de 19.20%, de sex masculin , risc de 18.10%, obezi 17.45%.
52. Riscul de morbiditate cor onariană la pacienții nou -diagnosticați cu Dz a fost de 2.34 ori
mai mare decât riscul calculat pentru lotul de comparație a riscului cardiovascular alcătuit
din 2 00 de pacienți fără Dz.
53. Riscul de morbiditate coronariană la bărbați a fost de 2.15 ori mai mare decât la bărbații
nediabetici și riscul de morbiditate la femei a fost de 2.80 de ori mai mare decât la femeile
nediabetice.
54. Riscul de morbiditate coronariană la pacienții cu val ori ale HbA1c >10% au fost de 3.46
ori decât la pacienții fără Dz.
55. Riscul de morbiditate coronariană la pacienții cu SMet a fost de 3.46 ori decât la pacienții
fără Dz.
56. Riscul de morbiditate coronariană la pacienții cu HTA gradul III au fost de 3.05 ori decât
la pacienții fără Dz.

Studiul 3
57. Pacienții nou -diagnosticați cu Dz obezi au avut valori ale HbA1c semnificativ statistic
mai mari (p<0.01) decât pacienții supraponderali și normoponderali .
58. Pacienții obezi au avut o valoare medie a indicelui HOM A-IR de 5.21. Pacienții
supapronderali au avut deasemenea IR marcată având o valoare medie a HOMA -IR de 4.10.
Pacienții normop onderali au avut o valoare medie a H OMA -IR de 1.55 ceea ce demonstreză
lipsa insulinorezistenței la acești pacienți.
59. Indicele de masă coporală se corelează statistic semnificativ (p<0.01) cu rez istența la
insulină.
60. Circumferința abdominală se corelează statistic semnificativ (p<0.01) cu rezistența la
insulină.
61. Indicele de masă co rporală ș i circumferința abdominală se corelează statistic semnificativ
cu HbA1c .
62. Indicele de masă corporală s -a corelat statistic semnificativ (p<0.01) cu riscul de
morbiditate coronariană la 10 ani și s -a corelat statistic semnificativ (p<0.05) cu riscul de
morbiditate cerebro vasculară la 10 ani.

144
63. Pacienții cu rezistență la insulină au avut valori nesemnificativ statistic mai mari al e
tensiunii arteriale sistolice și diastolice decât pacienții fără rezistență la insulină.
64. Pacienții cu rezistență la insulină au avut valori ale HbA1c statistic semnifica tiv mai mari
decât pacienții fără rezistență la insulină.
65. Rezistență la insulină s -a corelat pozitiv cu valorile colesterolu lui, trigliceridelor, LDL –
coles terolului, non HDL -colesterolului și negativ cu valorile HDL -colesterolului.
66. Raportul triglice ride/HDL -colesterol a fost semnificativ statistic mai mare la pacienții cu
rezistență la insulină decât la pacienții fără rezistență la insulină.
67. Valorarea triglice ridelor s -a corelat statistc semnificativ (p<0.01) cu indicele HOMA -IR.
68. Valoarea HDL -colesterolului nu s -a corel at cu indicele HOMA -IR.
69. Valoarea raportului trigliceride/HDL -colesterol s -a corelat statistic semnificativ (p<0.01)
cu indicele HOMA -IR.
70. Indicele de rezist ență la insulină HOMA -IR nu s -a corelat cu riscul de morbiditate
coronariană și cerebrovasculară la 10 ani.
71. Indicele de re zistență la insulină HOMA -IR multiplicat cu vârsta pacienților s -a corelat
statistic semnificativ cu riscul de morbiditate coronariană și cerebrovasculară.
72. Parametrii care s -au corelat statistic semnificativ cu HOMA -IR au fost: IMC -ul, CA,
colesterolul , trigliceridele, raportul triglicei rde/HDL -colesterol, non HDL -colesterolul.
73. Parametrii care s -au corelat statistic semnificativ cu riscul de morbiditate coronariană la
10 ani au fost: IMC -ul, CA, HbA1c , TAS, LDL -colesterolul, non HDL -colesterolul, produsul
dintre vârstă și rezistența la insulină.

145
Concluzii generale

1. Prevalența diabe tului zaharat în județul Bihor a înregistrat o creștere de 150% de la
sfârșitul anului 2007 până la sfârșitul anului 2017. Incidența diabetului zaharat în județul Bihor
a fost de 0.55% în anul 2016 și de 0.43% în anul 2017.
2. Datele din registrul județean de diabet subestimează prevalența bolii com parativ cu studiile
naționale, realizate chiar în urmă cu câțiva ani cum ar fi studiul PREDATORR , care
realiz ează o analiză a preva lenței bolii în populație făcând și un screening al acesteia în
rândul populației nediagnosticate. Aceasta înseamnă că există numeroși pacienți cu diabet
zaharat nediagnosticat, prevalența nați onală fiind de 11.6% în studiul PREDATORR la
categor ia de vârstă 20 -79 de ani vs. prevalența de 7.66% la aceeași categorie de vârstă în
județul Bihor.
3. Pacien ții cu diabet zaharat au în momentul diagnosticului o agregare import antă de factori
de risc car diovascular cum ar fi obezitatea (52.01% în 2016 și 56.93% în 2017) ,
hipertensiunea arterială (68.47% în 2016 și 72.83% în 2017) , dislipidemia (71.20% în 2016 și
73.40% în 2017) , sedentarismul (29.47% în 2016 și 31.52% în 2017) .
4. Obezitatea reprezintă cel mai important factor de risc al apariției diabetului zahar at în
județul Bihor.
5. Pacientului nou -diagnosticat cu Dz în anul 2017 în județul Bihor se caracterizează prin
următorul profil clinic și biochimic (valori medii): vârsta medie de 57.47 de ani, proveniența
urbană în 54.03% din cazuri, studii medii în procent de 84.42%, istoric familial de Dz în
27.01% din cazuri, obezitatate gradul I , IMC mediu de 32.04kg/m2, HTA gradul I, TA de
142.43/86.22mmHg, valoarea medie a HbA1c 7.72%, dislipidemie mixtă , colesterol seric 213
mg/dl, LDL -colesterol 128 mg/dl, HDL -colesterol 42 mg/dl, iar trigliceride 175mg/dl.
6. Riscul de morbiditate coronariană la 10 ani evaluat prin motorul de risc UKPDS la
pacienții de sex masculin nou -diagnosticați cu diabet zaharat în județul Bihor a fost de
18.10% iar la femei riscul a fost de 10.70%.
7. Categoriile de pacienți cu risc mar e de morbiditate coronariană î n mo mentul diagnosticului
sunt pacienții cu vârsta peste 60 de ani și cei cu o valoare a HbA1c >10%, urmaț i îndeaproape
de cei cu hipert ensiune arterială gradul III și sindrom metabolic.

146
8. Indicele de masă corporală se corelează semnificativ stat istic cu riscul de morbiditate
coronariană și cerebrovasculară la 10 ani evaluat prin motorul de risc UKPDS.
9. Parame trii lipidici care se corelează statistic semnificativ cu IR sunt trigliceridele,
colesterolul, raportul trigliceri de/HDL -coles terol și non HDL -colesterolul .
10. Există o corelație statistic semnificativă între vâ rsta pacienților nou -diagnosticați cu
diabet zaharat multiplicată cu rezistența la insulină a acestora și riscul de morbiditate
coronarian ă și cerbrovasculară la 10 ani.

147
CAPITOLUL X. Bibliografie

1. American Diabetes Association, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus,
Diabetes Care . 2010 Jan; 33 (Suppl 1): S62 –S69.
2. Akram T. Kharroubi and Hisham M Darwish , Diabetes mellitus: The epidemic of the
century, World J Diabetes . 2015 Jun 25; 6(6): 850 –867.
3. Abbas E. Kitabchi, Guillermo E. Umpierrez, John M. Miles, and Joseph N. Fisher,
Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes, Diabetes Ca re 2009 Jul; 32(7): 1335 –
1343.,
4. Asmat Ullah, Abad Khan, Ismail K ha, Diabetes mellitus and oxidative stress -A concise
review, Saudi Pharmaceutical Journal, Volume 24, Issue 5, September 2016, Pages 547 -553
5. Soumya D, Srilatha B, Late Stage Complications of Diabetes and Insulin Resistance, J
Diabetes Metab 2:167
6. Mar k A. Atkinson, The Pathogenesis and Natural History of Type 1 Diabetes, Cold Spring
Harb Perspect Med . 2012 Nov; 2(11) .
7. Mark A Atkinson, George S Eisenbarth Aaron W Michels, Type 1 di abetes, Lancet. 2014
Jan 4; 383(9911): 69 –82.
8. John A. Todd, Etiology of Type 1 Diabetes, Imunnity, Volume 32, Issue 4 , p457 –467, 23
April 2010 .
9. Abdulfatai B. Olokoba, Oluse gun A. Obateru, and Lateefat B. Olokoba, Type 2 Diabetes
Mellitus: A Review of Current Trends, Oman Med J . 2012 Jul; 27(4): 269 –273.
10. Richard E. Pratley, The Early Treatment of Type 2 Diabetes,The American Journal of
Medicine, September 2013, Volume 126, Issue 9, Supplement 1, Pages S2 –S9.
11. Beagley J, Guariguata L, Weil C, Motala AA., Global estimates of undiagnosed diabetes
in adults., Diabetes Res Clin Pract. 2014 Feb;103(2):150 -60.
12. Carla Lidiane Jácome de Lima, Patrícia Simplício de Oliveira, Risk Factors for Type II
Diabetes Mellitus: an Integrative Review, Internationa l Archives of Medicine, 2016,Vol. 9,
No. 308 .
13. Gu K, Cowie CC, Harris MI. Diabetes and decline in heart disease mortality in US adults.
JAMA 1999; 281:1291 –1297.
14. IDF DIABETES ATLAS,Eighth edition 2017

148
15. Morrish NJ, Wang SL, Stevens LK, Fuller JH, Keen H. WHO Multinational Study
Group. Mortality and causes of death in the WHO multinational study of vascular disease in
diabetes. Diabetologia 2001; 44 (Suppl 2): S14 –S21.
16. Moța M, Dinu I.R, The Analysis Of Prevalence And Incidence Of Diabetes Mellit us In
Romania, Rom J Diabetes Nutr Metab Dis. 20(2):135 -139
17. Mota M, Popa SG, Mota E, Mitrea A, Prevalence of diabetes mellitus and prediabetes in
the adult Romanian population: PREDATORR study, J Diabetes. 2016 May;8(3):336 -44
18. Ann Smith Barnes, The Epidemic of Obesity and Diabetes Trends and Treatments, Tex
Heart Inst J. 2011; 38(2): 142 –144.
19. Ann D Colosia, Roberto Palencia and Shahnaz Khan, Prevalence of hypertension and
obesity in patients with type 2 diabetes mellitus in observational studies : a systematic
literature review, Diabetes Metab Syndr Obes. 2013; 6: 327 –338
20. Ervin Szoke, John E. Geric, Role of impaired insulin secretion and insulin resistance in
the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus, Comprehensive Therapy, June 2005, Volume 31,
Issue 2, pp 106 –112
21. Olga T. Hardy, Michael P. Czech, and Silvia Corvera, What causes the insulin resistance
underlying obesity? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2012 Apr; 19(2): 81 –87.
22. Kim O. -K., Jun W., Lee J., Mechanism of ER Stress and Inflammation for Hepatic
Insulin Resistance in Obesity, Ann Nutr Metab 2015;67:218 -227
23. Adilson Guilherme, Joseph V. Virbasius, Vishwajeet Puri, and Michael P. Czech,
Adipocyte dysfunctions linking obesity to insulin resistance and type 2 diabetes, Nat Rev Mol
Cell Biol. 2008 May; 9(5): 367 –377.
24. Guenther Boden, Obesity and Free Fatty Acids (FFA), Endocrinol Metab Clin North Am.
2008 Sep; 37(3): 635 –ix.
25. Jianping Ye, Mechanisms of insulin resistance in obesity, Front Med. 2013 Mar; 7(1):
14–24.
26. Adilson Guilherme, Joseph V. Virbasius, Vishwajeet Puri, and Michael P. Czech,
Adipocyte dysfunctions linking obesity to insulin resistance and type 2 diabetes, Front Med.
2013 Mar; 7(1): 14 –24.
27. Li Chen, Rui Chen, Hua Wang, and Fengxia Lian g, Mechanisms Linking Inflammation to
Insulin Resistance, International Journal of EndocrinologyVolume 2015 (2015), Article ID
508409 .
28. Chen Bing, Is interleukin -1β a culprit in macrophage -adipocyte crosstalk in obesity?,
Adipocyte Volume 4, 2015 , Adip ocyte 4:2, 149 –152;

149
29. Philipp A. Gerber and Guy A. Rutter , The Role of Oxidative Stress and Hypoxia in
Pancreatic Beta -Cell Dysfunction in Diabetes Mellitus, Antioxid Redox Signal . 2017 Apr 1;
26(10): 501 –518.
30. Sung Hoon Back and Randal J. Kaufman, Endoplasmic Reticulum Stress and Type 2
Diabetes, Annu Rev Biochem. 2012; 81: 767 –793.
31. Hubert Kolb and Stephan Martin, Environmental/lifestyle factors in the pathogenesis and
prevention of type 2 diabetes, BM C Medicine (2017) 15:131
32. NP Steyn, J Mann2 et.al., Diet, nutrition and the prevention of type 2 diabetes, Public
Health Nutrition: 7(1A), 147 –165.
33. Rashmi B. Prasad , Leif Groop , Genetics of Type 2 Diabetes -Pitfalls and Possibilities,
Genes (Basel) . 2015 Mar; 6(1): 87 –123.
34. Manuj Sharma, Irwin Nazareth, Irene Petersen, Trends in incidence, prevalence and
prescribing in type 2 diabetes mellitus between 2000 and 2013 i n primary care: a
retrospective cohort study, Diabetes and endocrinology, Volume 6, Issue 1
35. Ann M Annis, Mark S Caulder, Michelle L Cook, and Debra Duquette, Family History,
Diabetes, and Other Demographic and Risk Factors Among Participants of the Nat ional
Health and Nutrition Examination Survey 1999 –2002, Prev Chronic Dis. 2005 Apr; 2(2):
A19.
36. Aviva Must, Jennifer Spamericano, Eugenie H. Coakley, MA, MPH; et al, The Disease
Burden Associated With Overweight and Obesity, Journal of the American Med ical
Association 282 (Oct. 27, 1999): 1523 -29
37. Gregg EW 1, Cheng YJ , Cadwell BL , Imperatore G , Williams DE , Flegal KM , Narayan
KM, Williamson DF ., Secular trends in cardiovascular disease risk factors according to body
mass index in US adults, Journal of the American Medical Association. 2005 Apr
20;293(15):1868 -74.
38. Hamman RF, Wing RR, et.al., Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of
diabetes., Diabetes Care. 2006 Sep;29(9):2102 -7.
39. Schutta MH, Diabetes and hypertension: epidemiology of the relationship and
pathophysiology of factors associated with these comorbid conditions., J Cardiometab
Syndr. 2007 Spring;2(2):124 -30.
40. Jaspinder Kaur, A Comprehensive Review on Metabolic Syndrome, Cardiol Res Pract.
2014 ; 2014: 943162.

150
41. León -Latre, Moreno -Franco, et.al, Sedentary lifestyle and its relation to cardiovascular
risk factors, insulin resistance and inflammatory profile, Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2014
Jun;67(6):449 -55.
42. Ronald J. Sigal, Glen P. Kenny, et .al, Physical Activity/Exercise and Type 2 Diabetes, A
consensus statement from the American Diabetes Association, Diabetes Care 2006 Jun;
29(6): 1433 -1438 .
43. Clandinin MT, Cheema S, Field CJ, Baracos VE., Dietary lipids influence insulin action.,
Ann N Y Acad Sci. 1993 Jun 14;683:151 -63.
44. Ulf Risérus, Walter C. Willett, and Frank B. Hub, Dietary fats and prevention of type 2
diabetes, Prog Lipid Res. 2009 Jan; 48(1): 44 –51.
45. Lee S Gross, Li Li, Earl S Ford, Simin Liu, Increased consumption of re fined
carbohydrates and the epidemic of type 2 diabetes in the United States: an ecologic
assessment, The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 79, Issue 5, 1 May 2004,
Pages 774 –779.
46. Walter Willett JoAnn Manson Simin Liu, Glycemic index, g lycemic load, and risk of
type 2 diabetes, The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 76, Issue 1, 1 July 2002,
Pages 274S –280S .
47. Salmeron J, Ascherio A, Rimm E, et al. Dietary fiber, glycemic load, and risk of NIDDM
in men. Diabetes Care 1997;20:545 –50
48. Vasanti S. Malik, Barry M. Popkin, George A. Bray, Jean -Pierre Després, and Frank B.
Hu, Sugar Sweetened Beverages, Obesity, Type 2 Diabetes and Cardiovascular Disease risk,
Circulation. 2010 Mar 23; 121(11): 1356 –1364.
49. Baliunas DO, Taylor BJ, Irving H, Roerecke M, Patra J, Mohapatra S, Rehm J., Alcohol
as a risk factor for type 2 diabetes: A systematic review and meta -analysis, Diabetes Care.
2009 Nov;32(11):2123 -32.
50. Jannasch F, Kröger J, Schulze MB., Dietary Patterns and Type 2 Diabetes: A Systematic
Literature Review and Meta -Analysis of Prospective Studies, J Nutr. 2017 Jun;147(6):1174 –
1182 .
51. Maghsoudi Z., Ghiasvand R., Salehi -Abargouei A., Empirically derived dietary patterns
and incident type 2 diabetes mellitus: a systema tic review and meta -analysis on prospective
observational studies, Public Health Nutr. 2016 Feb;19(2):230 -41.
52. Yu Jeong Kim,Ja Young Jeon, Seung Jin Han,Hae Jin Kim, Kwan Woo Lee, and Dae
Jung Kimcorresponding author, Effect of Socio -Economic Status on the Prevalence of
Diabetes, Yonsei Med J. 2015 May 1; 56(3): 641 –647

151
53. Kelly SJ, Ismail M. Stress and type 2 diabetes: a review of how stress contributes to the
development of type 2 diabetes. Annu Rev Public Health. 2015 .
54. Chang SA, Smoking and type 2 diabetes mellitus, Diabetes Metab J. 2012 Dec;36(6):399 –
403.
55. Ding M, Bhupathiraju SN, Caffeinated and decaffeinated coffee consumption and risk of
type 2 diabetes: a systematic review and a dose -response meta -analysis., Diabetes Care. 2014
Feb;37(2): 569-86.
56. Rockette -Wagner B, et al., The impact of lifestyle intervention on sedentary time in
individuals at high risk of diabetes. Diabetologia. 2015;58:1198 –202.
57. Min Li, et.al, Fruit and vegetable intake and risk of type 2 diabetes mellitus: meta –
analysis of prospective cohort studies, BMJ Open. 2014; 4(11): e005497.
58. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne -Parikka P,
Keinanen -Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M
and for the Fin nish Diabetes Prevention Study Group.,Prevention of type 2 diabetes mellitus
by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance.,New England
Journal of Medicine 2001; 344: 1343 –50.
59. Rajagopalan S, Brook RD. Air pollution and type 2 d iabetes: mechanistic insights.
Diabetes 2012;61:3037 –3045
60. Yingfeng Zheng, Mingguang He, and Nathan Congdon, The worldwide epidemic of
diabetic retinopathy, Indian J Ophthalmol. 2012 Sep -Oct; 60(5): 428 –431.
61. Michael J. Fowler, Microvascular and Mac rovascular Complications of Diabetes,
Clinical Diabetes 2008 Apr; 26(2): 77 -82
62. Taylor -Phillips S., Mistry H, Leslie R, Todkill D, TsertsvaDze A, Connock M, Clarke A.,
Extending the diabetic retinopathy screening interval beyond 1 year: systematic revie w., Br J
Ophthalmol. 2016 Jan;100(1):105 -14.
63. Lihteh Wu, Priscilla Fernandez -Loaiza, Johanna Sauma, Erick Hernandez -Bogantes, and
Marissé Masis, Classification of diabetic retinopathy and diabetic macular edema, World J
Diabetes. 2013 Dec 15; 4(6): 290 –294.
64. Ryan Lee, Tien Y. Wong, and Charumathi Sabanayagam, Epidemiology of diabetic
retinopathy, diabetic macular edema and related vision loss, Eye Vis (Lond). 2015; 2: 17.
65. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, he effect of i ntensive
treatment of diabetes on the development and progression of long -term complications in
insulin -dependent diabetes mellitus., N Engl J Med. 1993;329(14):977 –86.

152
66. Lin YL, Peng SJ, Ferng SH, Tzen CY, Yang CS., Clinical indicators which necessitate
renal biopsy in type 2 diabetes mellitus patients with renal disease., Int J Clin Pract. 2009
Aug;63(8):1167 -76.
67. Giuliari GP., Diabetic retinopathy: current and new treatment options., Curr Diabetes
Rev. 2012 Jan;8(1):32 -41.
68. Andy KH Lim, Diabetic nephropathy – complications and treatment, Int J Nephrol
Renovasc Dis. 2014; 7: 361 –381.
69. American Diabetes Association Standards Of Medical Care In Diabetes —2017
70. Jorge L. Gross, Mirela J. de Azevedo, Sandra P. Silveiro, Luís Henrique Canani, Maria
Luiza Caramori, Themis Zelmanovitz, Diabetic Nephropathy: Diagnosis, Prevention, and
Treatment, Diabetes Care. 2005;28(1):164 -176.
71. Osama Gheith, Nashwa Farouk, Narayanan Nampoory, Medhat A Halim, and Torki Al –
Otaibi , Diabetic kidney disease: world wi de difference of prevalence and risk factors, J
Nephropharmacol. 2016; 5(1): 49 –56.
72. Ragnar Pálsson, and Uptal D. Patel, Cardiovascular Complications of Diabetic Kidney
Disease, Adv Chronic Kidney Dis. 2014 May; 21(3): 273 –280.
73. Coen D.A. Stehouwer, Yvo M. Smulders, Microalbuminuria and Risk for Cardiovascular
Disease: Analysis of Potential Mechanisms, JASN August 2006 vol. 17 no. 8 2106 -2111 .
74. Szu -chi Chen and Chin -Hsiao Tseng, Dyslipidemia, Kidney Disease, and Cardiovascular
Disease in Diabetic P atients, Rev Diabet Stud. 2013 Summer -Fall; 10(2 -3): 88 –100.
75. Rodica Pop -Busui, Andrew J.M. Boulton et.al, Diabetic Neuropathy: A Position
Statement by the American Diabetes Association, Diabetes Care 2017;40:136 –154.
76. Kelsey Juster -Switlyka and A. G ordon Smith, Updates in diabetic peripheral neuropathy,
F1000Res. 2016; 5: F1000 Faculty Rev -738.
77. Aaron I. Vinik, Dan Ziegler, Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy,
Circulation. 2007;115:387 -397.
78.Gerasimos Dimitropoulos, Abd A Tahrani, and Martin J Stevens Cardiac autonomic
neuropathy in patients with diabetes mellitus, World J Diabetes. 2014 Feb 15; 5(1): 17 –39.
79. Jeffrey J. Siracuse and Elliot L. Chaikof, The Pathogenesis of Diabetic Atherosclerosis,
G.V. Shrikhande and J.F. McKinsey (ed s.), Diabetes and Peripheral Vascular Disease: 13
Diagnosis and Management, Contemporary Diabetes .
80. Mulnier HE, Seaman HE, Raleigh VS, Soedamah -Muthu SS, Colhoun HM, Lawrenson
RA, de Vries CS81. Doron Aronson, and Elazer R. Edelman, Coronary artery disease and
diabetes mellitus, Cardiol Clin. 2014 Aug; 32(3): 439 –455.

153
82. Rana JS, Liu JY, Moffet HH, Jaffe M, Karter AJ, Diabetes and Prior Coronary Heart
Disease are Not Necessarily Risk Equivalent for Future Coronary Heart Disease Events., J
Gen Intern Med. 2016 Apr;31(4):387 -93.
83. Nyo Nyo Tun, Ganesan Arunagirinathan, Sunil K Munshi, and Joseph M Pappachan,
Diabetes mellitus and stroke: A clinical update, World J Diabetes. 2017 Jun 15; 8(6): 235 –
248.
84. Donnan PT, Boyle DI, Broomhall J, Hunter K, Ma cDonald TM, Newton RW, Morris AD,
Prognosis following first acute myocardial infarction in Type 2 diabetes: a comparative
population study., Diabet Med. 2002 Jun;19(6):448 -55.
85. Thejasvi Thiruvoipati, Caitlin E Kielhorn, and Ehrin J Armstrong , Periphera l artery
disease in patients with diabetes: Epidemiology, mechanisms, and outcomes, World J
Diabetes. 2015 Jul 10; 6(7): 961 –969.
86. Francesco Paneni Joshua A. Beckman Mark A. Creager Francesco Cosentino, Diabetes
and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: part I,
European Heart Journal, Volume 34, Issue 31, 14 August 2013, Pages 2436 –2443 .
87. Lorenzo Piemonti, Giliola Calori, et.al, Association Between Plasma Monocyte
Chemoattractant Protein -1 Concentration and Cardiovascular Disease Mortality in Middle –
Aged Diabetic and Nondiabetic Individuals, Diabetes Care. 2009 Nov; 32(11): 2105 –2110 .
88. Nicholaos Kakouros, Jeffrey J. Rade, Antonios Kourliouros, and Jon R. Resar, Platelet
Function in Patients with Diabetes M ellitus: From a Theoretical to a Practical Perspective,
International Journal of Endocrinology Volume 2011, Article ID 742719.
89. Ranganath Muniyappa, Micaela Iantorno, and Michael J. Quon, An Integrated View of
Insulin Resistance and Endothelial Dysfunc tion, Endocrinol Metab Clin North Am. 2008
Sep; 37(3): 685 –x.
90. Toth PP, Insulin resistance, small LDL particles, and risk for atherosclerotic disease.,
Curr Vasc Pharmacol. 2014;12(4):653 -7.
91. Parthasarathy S, Steinberg D, Witztum JL., The role of oxi dized low -density lipoproteins
in the pathogenesis of atherosclerosis., Annu Rev Med. 1992;43:219 -25.
92. Juhan -Vague I1, Alessi MC, PAI -1, obesity, insulin resistance and risk of cardiovascular
events, Thromb Haemost. 1997 Jul;78(1):656 -60.
93. Basili S, Pacini G, Guagnano MT, Manigrasso MR, Santilli F, Pettinella C, Ciabattoni G,
Patrono C, Davì G, Insulin resistance as a determinant of platelet activation in obese women.,
J Am Coll Cardiol. 2006 Dec 19; 48(12):2531 -8.

154
94. Bruno Vergès, Pathophysiology of diabetic dyslipidaemia: where are we?, Diabetologia.
2015; 58(5): 886 –899.
95. Mary Sugden, Mark Holness, Pathophysiology of diabetic dyslipidemia:implications for
atherogenesis and treatment, Clinical Lipidology, 6:4, 401 -411.
96. Jonathan D. Schofield, Yifen Liu, Prasanna Rao -Balakrishna, Rayaz A. Malik, and
Handrean Soran, Diabetes Dyslipidemia, Diabetes Ther. 2016 Jun; 7(2): 203 –219.
97. Marja -Riitta Taskinen , Jan Boren, New insights into the pathophysiology of dyslipidemia
in type 2 diabetes, Athero sclerosis, 239 (2015), 483 -495.
98. Quispe R., Martin SS, Jones SR., Triglycerides to high -density lipoprotein -cholesterol
ratio, glycemic control and cardiovascular risk in obese patients with type 2 diabetes., Curr
Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2016 Apr ;23(2):150 -6.
99. Alexander CM, Landsman PB, Grundy SM. Metabolic syndrome and hyperglycemia:
congruence and divergence., Am J Cardiol 2006; 98: 982 –98.
100. Paul L. Huang, A comprehensive definition for metabolic syndrome, Dis Model Mech.
2009 May -Jun; 2( 5-6): 231 –237.
101. Jeong -Ah Shin, Jin -Hee Lee, et. al, Metabolic syndrome as a predictor of type 2
diabetes, and its clinical interpretations and usefulness, Journal of Diabetes Investigation
Volume 4 Issue 4 July 2013,pg.334 -343.
102. Gami AS , Witt BJ , Howard DE , Erwin PJ , Gami LA , Somers VK , Montori VM
2007 Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death: a systematic
review and meta -analysis of longitudinal studies. J Am Coll Cardiol 49:403 –414.
103. McNeill AM , Rosamond WD , Girman CJ , Golden SH , Schmidt MI , East HE ,
Ballantyne CM, Heiss G, The metabolic syndrome and 11 -year risk of incident
cardiovascular disease in the atherosclerosis risk in communities study. Diabetes Care. 2005
Feb;28(2):385 -90.
104. Marc -Andre C ornier, Dana Dabelea, Teri L. Hernandez, Rachel C. Lindstrom, Amy J.
Steig , Nicole R. Stob, Rachael E. Van Pelt, Hong Wang, Robert H. Eckel. The Metabolic
Syndrome, Endocrine Reviews, Volume 29, Issue 7, 1 December 2008, Pages 777 –822.
105. Harikrashna B. Bhatt, Robert J. Smith, Fatty liver disease in diabetes mellitus,
Hepatobiliary Surg Nutr. 2015 Apr; 4(2): 101 –108.
106. K. H. Williams, N. A. Shackel, M. D. Gorrell, S. V. McLennan, S. M. Twigg; Diabetes
and Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Pathogen ic Duo, Endocrine Reviews, Volume 34,
Issue 1, 1 February 2013, Pages 84 –129.

155
107. Edward Giovannucci, David M. Harlan, et.al, Diabetes and Cancer, Diabetes Care.
2010 Jul; 33(7): 1674 –1685 .
108. Samy L. Habib and Maciej Rojna,Diabetes and Risk of Cancer, ISRN Oncology, vol.
2013, Article ID 583786, 16 pages .
109. Donghui Li, Diabetes and Pancreatic Cancer, Mol Carcinog. 2012 Jan; 51(1): 64 –74.
110. Jochem C, Leitzmann M, Obesity and Colorectal Cancer, Recent Results Cancer Res.
2016;208:17 -41.
111. Friberg E1, Mantzoros CS, Wolk A, Diabetes and risk of endometrial cancer: a
population -based prospective cohort study., Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007
Feb;16(2):276 -80.
112. P Boyle, Boniol et.al, Diabetes and breast cancer risk: a meta -analysis., Br J Cancer.
2012 Oct 23; 107(9): 1608 –1617.
113. Shouji Shimoyama , Diabetes mellitus carries a risk of gastric cancer: A meta -analysis,
World J Gastroenterol. 2013 Oct 28; 19(40): 6902 –6910.
114. Bansal D, Bhansali A, Kapil G, Undela K, Tiwari P, Type 2 diabetes and risk of prostate
cancer: a meta -analysis of observational studies, Prostate Cancer Prostatic Dis. 2013
Jun;16(2):151 -8.
115. Ramit Ravona -Springer and Michal Schnaider -Beeri, The association of diabetes and
dementia and possible implications for nondiabetic populations, Expert Rev Neurother. 2011
Nov; 11(11): 1609 –1617.
116. Mario Barbagallo and Ligia J Dominguez, Type 2 diabetes mellitus and Alzheimer’s
disease, World J Diabetes. 2014 Dec 15; 5(6): 889 –893.
117. Gumpeny R Sridhar, Gumpeny Lak shmi, and Gumpeny Nagamani, Emerging links
between type 2 diabetes and Alzheimer’s disease, World J Diabetes. 2015 Jun 10; 6(5): 744 –
751.
118. Rosebud O. Roberts, MB, ChB, MS,corresponding author David S. Knopman, et.al,
Association of type 2 diabetes wit h brain atrophy and cognitive impairment, Neurology. 2014
Apr 1; 82(13): 1132 –1141.
119. Alessandra Saldanha de Mattos Matheus, Lucianne Righeti Monteiro Tannus, Roberta
Arnoldi Cobas, Catia C. Sousa Palma, Carlos Antonio Negrato, and Marilia de Brito Gome s,
Impact of Diabetes on Cardiovascular Disease: An Update,” International Journal of
Hypertension, vol. 2013, Article ID 653789, 15 pages, 2013.

156
120. V. Fonseca, C. Desouza, S. Asnani, I. Jialal, Nontraditional Risk Factors for
Cardiovascular Disease i n Diabetes, Endocrine Reviews, Volume 25, Issue 1, 1 February
2004, Pages 153 –175.
121. Jay S. Skyler, Richard Bergenstal, et.al, Intensive Glycemic Control and the Prevention
of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes
Trials, Diabetes Care. 2009 Jan; 32(1): 187 –192.
122. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Effects of intensive
glucose lowering in type 2 diabetes., N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2545 -59.
123. ADVANCE Collaborative Group, Inte nsive blood glucose control and vascular
outcomes in patients with type 2 diabetes., N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2560 -72.
124. Nathan DM, Cleary PA, Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in
patients with type 1 diabetes., N Engl J Med. 2005 Dec 22;353(25):2643 -53.
125. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10 -Year follow -up of
intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359(15):1577 –1589 .
126. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al.; EMPA -REG OUTCOM E Investigators.
Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2diabetes., N Engl J Med
2015;373:2117 –2128 .
127. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al.;CANVAS Program Collaborative Group.
Canagliflozinand cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med
2017;377:644 – 657.
128. Marso SP, Daniels GH, Brown -Frandsen K,et al.; LEADER Steering Committee;
LEADER Trial Investigators. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N
Engl J Med 2016;375: 311 –322.
129. Yi -Wei Wang, Si -Jia He, Xiao Feng,Jin Cheng,Yun -Tao Luo, Ling Tian, and Qian
Huang, Metformin: a review of its potential indications, Drug Des Devel Ther. 2017; 11:
2421 –2429.
130. American Diabetes Association, Standards of Medical Care in Diabetes —2018 .
131. Daniel Lorber, Importance of cardiovascular disease risk management in patients with
type 2 diabetes mellitus, Diabetes Metab Syndr Obes. 2014; 7: 169 –183.
132. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A., Effects of blood -pressure -lowering treatment
on out come incidence in hypertension: 10 – Should blood pressure management differ in
hypertensive patients with and without diabetes mellitus? Overview and meta -analyses of
randomized trials., J Hypertens. 2014 Dec;32(12):2285 -95.

157
133. Chen L, Pei JH, et al., E ffect of lifestyle intervention in patients with type 2 diabetes: a
meta -analysis., Metabolism. 2015 Feb;64(2):338 -47.
134. Ian H. de Boer, Sripal Bangalore, Athanase Benetos, Andrew M. Davis, Erin D. Michos,
Paul Muntner, Peter Rossing, Sophia Zoungas, Ge orge BakrisDiabetes and Hypertension: A
Position Statement by the American Diabetes Association, Diabetes Care 2017 Sep; 40(9):
1273 -1284 .
135. Marsha J. Daniel, Lipid Management in Patients with Type 2 Diabetes, Am Health
Drug Benefits. 2011 Sep; 4(5): 312–322.
136. Li Vergès B., Lipid modification in type 2 diabetes: the role of LDL and HDL, Fundam
Clin Pharmacol. 2009 Dec;23(6):681 -5.
137. Colhoun HM, Betteridge DJ, Primary prevention of cardiovascular disease with
atorvastatin in type 2 diabetes in th e Collaborativ Colhoun HM, Betteridge DJ,e Atorvastatin
Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo -controlled trial., Lancet 2004;
364: 685 – 696.
138. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Kearney PM, et. al, Efficacy of
cholest erol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of
statins: a meta -analysis., Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):117 -25.
139. ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, et.al, Effects of combination lipid
therapy in type 2 diabetes m ellitus., N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1563 -7.
140. Keech A, Simes RJ, et.al, Effects of long -term fenofibrate therapy on cardiovascular
events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised
controlled trial., Lancet. 2005 Nov 26;366(9500):1849 -61.
141. Scott R, O'Brien, et.al, REffects of fenofibrate treatment on cardiovascular disease risk
in 9,795 individuals with type 2 diabetes and various components of the metabolic syndrome:
the Fenofibrate Intervention and Event Low ering in Diabetes (FIELD) study., Diabetes Care.
2009 Mar;32(3):493 -8.
142. Protasio Lemos da Luz,I Desiderio Favarato, et.al, High Ratio of Triglycerides to HDL –
Cholesterol Predicts Extensive Coronary Disease, Clinics. 2008 Aug; 63(4): 427 –432.
143. Hanak V, Munoz J, Teaque J, Stanley A, Jr, Bittner V. Accuracy of the triglyceride to
high-density lipoprotein cholesterol ratio for prediction of the low -density lipoprotein
phenotype B. Am J Cardiol. 2004;94:219 –22..
144. Sunitha V. Ittaman, Jeffrey J. VanWor mer, The Role of Aspirin in the Prevention of
Cardiovascular Disease, Clin Med Res. 2014 Dec; 12(3 -4): 147 –154.

158
145. Asaf Bitton, and Thomas Gaziano, The Framingham Heart Study’s Impact on Global
Risk Assessment, Prog Cardiovasc Dis. 2010 Jul –Aug; 53(1): 6 8–78.
146. Conroy RM, Pyörälä K, et.al, Estimation of ten -year risk of fatal cardiovascular disease
in Europe: the SCORE project., Eur Heart J. 2003 Jun;24(11):987 -1003 .
147. Rebecca K. Simmons, Ruth L. Coleman, Performance of the UK Prospective Diabetes
Study Risk Engi ne and the Framingham Risk Equations in Estimating Cardiovascular
Disease in the EPIC – Norfolk Cohort, Diabetes Care. 2009 Apr; 32(4): 708 –713.
148. Fujihara K1, Suzuki H, Comparison of the Framingham risk score, UK Prospective
Diabetes Stud y (UKPDS) Risk Engine, Japanese Atherosclerosis Longitudinal Study –
Existing Cohorts Combine (JALS -ECC) and maximum carotid intima -media thickness for
predicting coronary artery stenosis in patients with asymptomatic type 2 diabetes., J
Atheroscler Thromb. 2014;21(8):799 -815. Epub 2014 Apr 8.
149. Guzder RN, Gatling W, Prognostic value of the Framingham cardiovascular risk
equation and the UKPDS risk engine for coronary heart disease in newly diagnosed Type 2
diabetes: results from a United Kingdom study., D iabet Med. 2005 May;22(5):554 -62.
150. Echouffo -Tcheugui JB, Kengne AP., Comparative performance of diabetes -specific and
general population -based cardiovascular risk assessment models in people with diabetes
mellitus., Diabetes Metab. 2013 Oct;39(5):389 -96.
151. James A Black, Stephen J Sharp, Change in cardiovascular risk factors following early
diagnosis of type 2 diabetes: a cohort analysis of a cluster -randomised trial, Br J Gen Pract
2014; 64 (621): e208 -e216.
152. Dipika Bansal, Ramya S. R. Nayakallu , Agreement between Framingham Risk Score
and United Kingdom Prospective Diabetes Study Risk Engine in Identifying High Coronary
Heart Disease Risk in North Indian Population, Diabetes Metab J. 2015 Aug; 39(4): 321 –327.
153. Onkamo P1, Väänänen S, Karvonen M, Tuomilehto J., Worldwide increase in incidence
of Type I diabetes –the analysis of the data on published incidence trends., Diabetologia.
1999 Dec;42(12):1395 -403.
154. Schober E, Wakldhoer T, Rami B, Hofer S, the Austrian Diabetes Incidence Study
Grou p (2009) Incidence and time trend of type 1 and type 2 diabetes in Austrian children
1999 –2007. J Pediatr 155:190 –193.
155. Patterson CC, Dahlquist GG, Gyürüs E, Green A, Soltész G, EURODIAB Study Group,
Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Eu rope during 1989 -2003 and predicted
new cases 2005 -20: a multicentre prospective registration study., Lancet. 2009 Jun 13;
373(9680):2027 -33.

159
156. Adrian Vlad, Viorel Serban, et.al., Time trends, regional variability and seasonality
regarding the incidence of type 1 diabetes mellitus in Romanian children aged 0 -14 years,
between 1996 and 2015, Clin Res Pediatr Endocrinol. 2017.
157. Andy Menke, et.al., Prevalence of and Trends in Diabetes Among Adults in the United
States, 1988 -2012, JAMA. 2015;314(10):1021 -1029 .
158. Ramachandran A, Snehalatha C. Current scenario of diabetes in India. J Diabetes.
2009;1(1):18 -28.
159. Bennett WL, Maruthur NM, Singh S, et al. Comparative effectiveness and safety of
medications for type 2 diabetes: an update including new dru gs and 2 -drug combinations.
Ann Intern Med 2011;154:602 –613.
160. Kao J, Tobis J, Mc Clelland RL. Relation of metformin treatment to clinical events in
diabetic patients undergoing percutaneous intervention. Am J Cardiol. 2004;93:1347 –1350.
161. Hauner H., Managing type 2 diabetes mellitus in patients with obesity., Treat
Endocrinol. 2004;3(4):223 -32.
162. Saisho Y., Metformin and Inflammation: Its Potential Beyond Glucose -lowering Effect.,
Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2015;15(3):196 -205.
163. Chakraborty A., Effect of metformin on oxidative stress, nitrosative stress and
inflammatory biomarkers in type 2 diabetes patients.,Diabetes Res Clin Pract. 2011
Jul;93(1):56 -62.
164. Geerling JJ, Boon MR, van der Zon GC, van den Berg SA, van den Hoek AM, Lombès
M, Princen HM, Havekes LM, Rensen PC, Guigas B., Metformin lowers plasma triglycerides
by promoting VLDL -triglyceride clearance by brown adipose tissue in mice., Diabetes. 2014
Mar;63(3):880 -91.
165. Landin -Wilhelmsen K., Metformin and blood pressu re., J Clin Pharm Ther. 1992
Apr;17(2):75 -9.
166. Consensus Statement By The American Association Of Clinical Endocrinologists And
American College Of Endocrinology On The Comprehensive Type 2 Diabetes Management
Algorithm – 2018 Executive Summary .
167. Cu shman WC, Evans GW, Byington RP, et al.;ACCORD Study Group. Effects of
intensive bloodpressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575 –
1585 .
168. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on
cardi ovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the
HOPE study and MICRO -HOPE substudy. Lancet 2000; 355:253 –259.

160
169. William H. Herman, Wen Ye, Early Detection and Treatment of Type 2 Diabetes
Reduce Cardiovascular Morbi dity and Mortality: A Simulation of the Results of the Anglo –
Danish -Dutch Study of Intensive Treatment in People With Screen -Detected Diabetes in
Primary Care (ADDITION -Europe), Diabetes Care 2015 Aug; 38(8): 1449 -1455 .
170. Behzad Najafi, Farshad Farzadfa r, Cost effectiveness of type 2 diabetes screening: A
systematic review, Med J Islam Repub Iran. 2016; 30: 326.
171. Karvonen M, Viik -Kajander M, Moltchanova E, Libman I, LaPorte R, Tuomilehto J.
Incidence of childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes M ondiale (DiaMond) Project
Group. Diab care. 2000;23:1516 –1526.
172. Arsalan Cheema, Davies Adeloye, et.al, Urbanization and prevalence of type 2 diabetes
in Southern Asia: A systematic analysis, J Glob Health. 2014 Jun; 4(1): 010404.
173. Ruwaard D, Gijse n R, Is the incidence of diabetes increasing in all age -groups in The
Netherlands? Results of the second study in the Dutch Sentinel Practice Network., Diabetes
Care. 1996 Mar;19(3):214 -8.
174. Zin Zin Htike, David Webb, Emerging epidemic and challenges of Type 2 diabetes in
young adults, Diabetes Manag. (2015) 5(6), 473 –483.
175. Suh DC, Kim CM, Choi IS, Plauschinat CA, Barone JA. Trends in blood pressure
control and treatment among type 2 diabetes with comorbid hypertension in the United
States: 1988 –2004 . J Hypertens. 2009;27(9):1908 –1916 .
176. Preis SR, Pencina MJ, Hwang SJ, et al. Trends in cardiovascular disease risk factors in
individuals with and without diabetes mellitus in the Framingham Heart Study. Circulation.
2009;120(3):212 –220.
177. Min -Ju Ki m, Nam -Kyoo Lim, et.al, Hypertension is an independent risk factor for type
2 diabetes: the Korean genome and epidemiology study, Hypertens Res. 2015 Nov; 38(11):
783–789.
178. Chan JM, Rimm EB, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC. Obesity, fat distributio n,
and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care 1994;17:961 -9.
179. Grill V, Persson G, Carlsson S, Norman A, Alvarsson M, et al. (1999) Family history of
diabetes in middle -aged Swedish men is a gender unrelated factor which associates with
insulinopenia in newly diagnosed diabetic subjects. Diabetologia 42: 15 –2.
180. Wilmot EG, Edwardson CL Sedentary time in adults and the association with diabetes,
cardiovascular disease and death: systematic review and meta -analysis, Diab etologia. 2012
Nov;55(11):2895 -905.

161
181. Zhang LX, Curhan GC, Hu FB, Rimm EB, Forman JP. Association between passive and
active smoking and incident type 2 diabetes in women., Diabetes Care 2011;34(4):892 –7.
182. Anne Gedebjerg, et.al., Prevalence of micro – and macrovascular diabetes complications
at time of type 2 diabetes diagnosis and associated clinical characteristics: A cross -sectional
baseline study of 6958 patients in the Danish DD2 cohort, Journal of Diabetes and Its
Complications , 32 (2018), 34 –40.
183. Abdul -Ghani M, DeFronzo RA, Del Prato S, Chilton R, Singh R, Ryder REJ.
Cardiovascular disease and type 2 diabetes: has the dawn of a new era arrived?
Drug usage patterns and treatment costs in newly -diagnosed type 2 diabetes mellitus cases,
2007 vs 2012: findings from a large US healthcare claims database analysis Diabetes Care.
2017;40:813 -20.
184. Anil Mor, Klara Berencsi, Elisabeth Svensson, Jørgen Rungby, et.al, Prescribing
Patterns of Antidiabetic Drugs within the First Year following Diagnosis of Type 2 Diabetes:
Results fr om the DD2 study , 2015, Volume32, Issue12, Pages 1546 -1554 .
185. A. Sandbaek, S. J. Griffin, et.al, Stepwise screening for diabetes identifies people with
high but modifiable coronary heart disease risk. The ADDITION study, Diabetologia. 2008
Jul; 51(7): 1127 –1134.
186. Hillier TA, Pedula KL. Characteristics of an adult population with newly diagnosed type
2 diabetes: the relation of obesity and age of onset. Diabetes Care 2001; 24: 1522 –7.
187. Su Kyoung Kwon, Women Are Diagnosed with Type 2 Diabetes at Higher Body Mass
Indices and Older Ages than Men: Korea National Health and Nutrition Examination Survey
2007 -2010, Diabetes Metab J. 2014 Feb; 38(1): 74 –80.
188. Connor A. Emdin, Kazem Rahim, Blood Pressure Lowering in Type 2 Diabetes A
Systematic Review and Meta -analysis, JAMA. 2015;313(6):603 -615.
189. Chen G, McAlister FA, Walker RL, Hemmelgarn BR, Campbell NR, Cardiovascular
outcomes in framingham participants with diabetes: the importance of blood pressure.,
Hypertension. 2011 May; 57(5):891 -7.
190. R oy Eldor, Itamar Raz, American Diabetes Association Indications for Statins in
Diabetes Is there evidence?, Diabetes Care. 2009 Nov; 32(Suppl 2): S384 –S391.
191. Hye Young Lee, et.al, Type 2 Diabetes in Urban and Rural Districts in Korea: Factors
Associate d with Prevalence Difference, J Korean Med Sci 2010; 25: 1777 -1783 .
192. Poonam Agrawal, Urban -Rural Differences in Atherogenic Dyslipidaemia (URDAD
Study): A Retrospective Report on Diabetic and Non -diabetic Subjects of Northern India, J
Health Popul Nutr . 2014 September; 32(3): 494 –502.

162
193. Hye Young Lee, Jong Chul Won,Yoon Jung Kang, Sook Hee Yoon, Type 2 Diabetes in
Urban and Rural Districts in Korea: Factors Associated with Prevalence Difference, Korean
Med Sci. 2010 Dec; 25(12): 1777 –1783 .
194. Meng Wang, Min Yu, Le Fang, Ru -Ying Hu, Association between sugar -sweetened
beverages and type 2 diabetes: A meta -analysis, J Diabetes Investig. 2015 May; 6(3): 360 –
366.
195. Ma Y, Li Y, Chiriboga DE, OlenDzki BC, Association between carbohydrate intake and
serum lipids., J Am Coll Nutr. 2006 Apr;25(2):155 -63.
196. Patrick J. O’Connor, Edward Gregg, et.al, Diabetes: How Are We Diagnosing and
Initially Managing It?, Ann Fam Med. 2006 Jan; 4(1): 15 –22.
197. Kholood M. Mugharbel, Mowaffaq A. Al -Mansouri, Prevalenc e of obesity among type
2 diabetic patients in al -khobar primary health care centers, J Family Community Med. 2003
May-Aug; 10(2): 49 –53.
198. Song SH, Hardisty CA., Type 2 diabetes mellitus: a high -risk condition for
cardiovascular disease irrespective of the different degrees of obesity., QJM. 2008
Nov;101(11):875 -9.
199. Ridderstråle M, Gudbjörnsdottir S, Obesity and cardiovascular risk factors in type 2
diabetes: results from the Swedish National Diabetes Register., J Intern Med. 2006
Mar;259(3):314 -22.
200. Chang SA, Kim HS, Body mass index is the most important determining factor for the
degree of insulin resistance in non -obese type 2 diabetic patients in Korea., Metabolism. 2004
Feb;53(2):142 -6.
201. Mary Sugden, Mark Holness, Pathophysiology of diab etic dyslipidemia:implications for
atherogenesis and treatment, Clinical Lipidology, 2011, 6:4, 401 -411
202. Walid Gaafar Babikr, Abdulaziz Saad Alturki Alshahrani,
The correlation of HbA1c with body mass index and HDL -cholesterol in type 2 diabetic
patie nts., Biomedical Research 2016; 27 (4): 1280 -1283 .
203. Dipika Bansal, Kapil Gudala et.al, Microvascular Complications and Their Associated
Risk Factors in Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus Patients, Int J Chronic Dis. 2014;
2014: 201423.
204. Annem ieke M.W. Spijkerman, Jacqueline M. Dekker, et.al, Microvascular
Complications at Time of Diagnosis of Type 2 Diabetes Are Similar Among Diabetic
Patients Detected by Targeted Screening and Patients Newly Diagnosed in General Practice,
Diabetes Care Sep 20 03, 26 (9) 2604 -2608 .

163
205. Sinclair AJ, Alexander CM, Davies MJ, Zhao C, Mavros P. Factors associated with
initiation of antihyperglycaemic medication in UK patients with newly diagnosed type 2
diabetes. BMC Endocr Disord. 2012;12:1.
206. Muggeo M, Acceler ated complications in Type 2 diabetes mellitus: the need for greater
awareness and earlier detection, Diabet Med. 1998;15 Suppl 4:S60 -2.
207. Deepa DV, et.al, Macrovascular and Microvascular Complications in Newly Diagnosed
Type 2 Diabetes Mellitus, Indian Journal of Clinical Practice, Vol. 25, No. 7, December 2014
208. Ann D Colosia,et.al, Prevalence of hypertension and obesity in patients with type 2
diabetes mellitus in observational studies: a systematic literature review, Diabetes Metab
Syndr Obes. 201 3; 6: 327 –338.
209. R. N. Guzder, W. Gatling, M. A. Mullee, C. D. Byrn, Impact of metabolic syndrome
criteria on cardiovascular disease risk in people with newly diagnosed type 2 diabetes,
Diabetologia (2006) 49: 49 –55.
210. Yi M, Chen RP, Yang R, et al. Increased prevalence and risk of non -alcoholic fatty liver
disease in overweight and obese patients with Type 2 diabetes in South China. Diabetic Med
2017;34:505 –13.
211. Targher G, Bertolini L, Rodella S, et al. Nonalcoholic fatty liver disease is
indepen dently associated with an increased incidence of cardiovascular events in type 2
diabetic patients. Diabetes Care 2007;30:2119 –21.
212. Younossi ZM, Gramlich T, Matteoni CA, et al. Nonalcoholic fatty liver disease in
patients with type 2 diabetes. Clin Gas troenterol Hepatol 2004;2:262 –5.
213. Desai NR, Shrank WH, et.al., Patterns of medication initiation in newly diagnosed
diabetes mellitus: quality and cost implications., Am J Med. 2012 Mar;125(3):302.e1 -7
214. Zhang Q1, Rajagopalan S, et.al., Time to treatment initiation with oral
antihyperglycaemic therapy in US patients with newly diagnosed type 2 diabetes., Diabetes
Obes Metab. 2012 Feb;14(2):149 -54.
215. Eeg -Olofsson K, Cederholm J,et.al, New aspects of HbA1c as a risk factor for
cardiovascular dis eases in type 2 diabetes: an observational study from the Swedish National
Diabetes Register (NDR)., J Intern Med. 2010 Nov; 268(5):471 -82.
216. Bano KA, et.al., etabolic syndrome, cardiovascular disease and type -2 diabetes., J Pak
Med Assoc. 2007 Oct;57(1 0):511 -5.
217. Shigehiro Katayama, et.al., Clinical features and therapeutic perspectives on
hypertension in diabetics, Hypertension Research,2018, volume 41, pages 213 –229.

164
218. Patel A, et al. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination o f
perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with
type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet.
2007;370(9590):829 –4.
219. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration , and risk of vascular disease: a
collaborative meta -analysis of 102 prospective studies, Lancet. 2010 Jun 26; 375(9733):
2215 –2222.
220. Howard BV, Cowan LD, Go O, Welty TK, Robbins DC, Lee ET. Adverse effects of
diabetes on multiple cardiovascular diseas e risk factors in women. The Strong Heart Study.
Diabetes Care 1998;21:1258 –1265pmid:9702430 .
221. Deborah J. Wexler, Richard W. Grant, et.al., Sex Disparities in Treatment of Cardiac
Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes, Diabetes Care Mar 2005, 2 8 (3) 514 -520.
222. Foo Siew -Hui, Chan Siew -Pheng, et.al, Insulin Resistance is the Predominant
Pathophysiologic Feature of Hyperglycemia in Newly Diagnosed Overweight and Obese
Type 2 Diabetes Mellitus in two University Hospitals in Malaysia, Journal of the ASEAN
Federation of Endocrine Socie ties, 2014, v. 26, n. 2, p. 143.
223. González -Jiménez E, Schmidt -RioValle J, Montero -Alonso MA, et al. Influence of
biochemical and anthropometric factors on the presence of insulin resistance in adolescents.
Biol Re s Nurs 2016;18:541 –8.
224. Kateryna Kotlyarevska, et.al, Is waist circumference a better predictor of insulin
resistance than body mass index in US adolescents?, J Adolesc Health. 2011 Sep; 49(3): 330 –
333.
225. Okosun IS, Prewitt TE, Cooper RS. Abdominal o besity in the United States: Prevalence
and attributable risk of hypertension. J Hum Hypertens. 1999;13:425 –30.
226. Shamai L, Association of body mass index and lipid profiles: evaluation of a broad
spectrum of body mass index patients including the morbi dly obese., Obes Surg. 2011
Jan;21(1):42 -7.
227. K. Eeg -Olofsson, J. Cederholm, P. M. Nilsson, B. Zethelius, L. Nunez, S.
Gudbjörnsdóttir, B. Eliasson Risk of cardiovascular disease and mortality in overweight and
obese patients with type 2 diabetes: an ob servational study in 13,087 patients., Diabetologia,
2009, Volume 52, Number 1, Page 65 .
228. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model assessment: insulin
resistance and beta ‐cell function from fasting plasma glucose and insulin concen trations in
man. Diabetologia 1985; 28: 412 –419

165
229. Esteghamati A, et.al, HOMA -estimated insulin resistance is associated with
hypertension in Iranian diabetic and non -diabetic subjects., Clin Exp Hypertens. 2008
Jul;30(5):297 -307.
230. Laws A, Reaven GM. Evidence for an independent relationship between insulin
resistance and fasting plasma HDL -cholesterol, triglyceride and insulin concentrations. J
Intern Med 1992; 231: 25 –30.
231. Taniguchi A, Fukushima M, Sakai M, Kataoka K,Nagata I, Doi K.
The role o f the body mass index and triglyceride levels in identifying insulinsensitive and
insulin -resistant variants in Japanese non -insulin -dependant diabetic patients. Metabolism
2000; 49: 1001 -05.
232. Nordestgaard BG, Benn M, Schnohr P, Tybjaerg -Hansen A. Nonfasting triglycerides
and risk of myocardial infarction, ischemic heart disease, and death in men and women.
JAMA. 2007;298:299 –308.
233. Alexander Tenenbaum, et.al, Hypertriglyceridemia: a too long unfairly neglected major
cardiovascular risk factor, C ardiovasc Diabetol. 2014; 13: 159.
234. Kang HT, Yoon JH, Kim JY, Ahn SK, Linton JA, Koh SB, et al.
The association between the ratio of triglyceride to HDL -C and insulin resistance according
to waist circumference in a rural Korean population. Nutrition, metabolism, and
cardiovascular diseases: NMCD. 2012;22(12):1054 –60.
235. Hyun -Gyu Shin, et.al., The Relationship between the Triglyceride to High -Density
Lipoprotein Cholesterol Ratio and Metabolic Syndrome, Korean J Fam Med. 2017 Nov;
38(6): 352 –357.
236. J. Michael Gaziano, et.al, Fasting Triglycerides, High -Density Lipoprotein, and Risk of
Myocardial Infarction, Circulation. 1997;96:2520 -2525 .
237. Masson W, Siniawski D, Association between triglyceride/HDL cholesterol ratio and
carotid atherosclerosis in postmenopausal middle -aged women., Endocrinol Nutr. 2016 Aug –
Sep;63(7):327 -32.
238. Howard BV, Robbins DC,et.al, LDL cholesterol as a strong predictor of coronary heart
disease in diabetic individuals with insulin resistance and low LDL: The Strong Hear t Study.,
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000 Mar;20(3):830 -5.
239. Robinson JG. Are you targeting non -high-density lipoprotein cholesterol? J Am Coll
Cardiol. 2009;55(1):42 –44.

166
240. Liu J, Sempos C, Donahue RP, Dorn J, Trevisan M, Grundy SM. Joint distrib ution of
non-HDL and LDL cholesterol and coronary heart disease risk prediction among individuals
with and without diabetes. Diabetes Care. 2005;28(8):1916 –1921.
241. Hanley AJ, Williams K, Stern MP, Haffner SM., Homeostasis model assessment of
insulin re sistance in relation to the incidence of cardiovascular disease: the San Antonio
Heart Study., Diabetes Care. 2002 Jul;25(7):1177 -84.
242. Márcio Mossmann, Marco V. Wainstein, HOMA -IR is associated with significant
angiographic coronary artery disease in n on-diabetic, non -obese individuals: a cross -sectional
study, Diabetol Metab Syndr. 2015; 7: 100.
243. Steinberg HO, Chaker H, Leaming R,Johnson A, Brechtel G, Baron A: Obesity/insulin
resistance is associated with endothelial dysfunction: implications for the syndrome of insulin
resistance. J Clin Invest, 97:2601 –2610, 1996 .
244. Howard G, O’Leary DH, Zaccaro D, Haffner S, Rewers M, Hamman R, Selby JV, Saad
MF, Savage P, Bergman R, the IRAS Investigators: Insulin sensitivityand atherosclerosis.
Circulation 93:1809 –1817, 1996 .
245. Graham Rena, Chim C. Lang, Repurposing Metformin for Cardiovascular Disease,
Circulation. 2018;137:422 -424.
246. Vesa Cosmin Mihai et al, Newly Diagnosed Diabetes Mellitus in Bihor County Between
2016 and 2017 Demographic Indicato rs, Classification, Complications, Cardio Metabolic
Risk Factors and Treatment, Internal Medicine, Volume 15, Issue 1, Pages 25 –34.
247. Vesa Cosmin Mihai et al, Cross – Sectional Study on a Population of Diabetes Mellitus
Newly Diagnosed Patients. Relati ve Risk of Coronary Heart Disease (CHD) Morbidity Using
UKPDS Risk Engine, Internal Medicine, Volume 15, Issue 1, Pages 7 –15.
248. Vesa Cosmin Mihai, Daina Lucia Georgeta, Popa Loredana, Moisi Mădălina, Zaha
Carmen Dana, and Popa Amorin Remus, Current Data Concerning Incidence and Prevalence
of Diabetes Mellitus in Bihor County, Internal Medicine, Volume 15, Issue 3, Pages 33 –38
249. Vesa Cosmin Mihai, Popa Amorin Remus, Risk Factors for Diabetes Type 2
Development. Comparison of 6 Major Risk Factors Preva lence Between Newly Diagnosed
Diabetes Patients from Bihor County and the Population with Normal Glucose Tolerance
from Predatorr Study, Internal Medicine, Volume 15, Issue 3, Pages 33 –38.
250. Vesa Cosmin Mihai, Mihai Popa Loredana, Daina Lucia, Moisi Măd ălina, Popescu
Mircea, Radulian Gabriela, Timar Romulus, and Popa Amorin Remus, Insulin Resistance
(IR) in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Identifying Predictors of Insulin Resistance

167
and Establishing a Correlation Between Insulin Resistance and Ca rdiovascular Risk, Internal
Medicine, Volume 15, Issue 2, Pages 7 -15.

168
Lucrări publicate
Din tematica Studiului I am publicat 3 articole BDI:
Vesa Cosmin Mihai , Popa Loredana, Dana Zaha, Moisi Mădălina, Jurca Claudia, Țica
Otilia, Popescu Mircea, Popa Amorin Remus, Newly Diagnosed Diabetes Mellitus in Bihor
County Between 2016 and 2017 Demographic Indicators, Classification, Complications,
Cardio Metabolic Risk Factors and Treatment , Internal Medicine, Volume 15, Issue 1, Pages
25–34, ISSN (Online) 1220 -5818,
https://www.degruyter.com/downloadpdf/j/in med.2018.15.issue -1/inmed -2018 -0003/inmed –
2018 -0003.pdf
Vesa Cosmin Mihai , Popa Amorin Remus, Risk Factors for Diabetes Type 2 Development.
Comparison of 6 Major Risk Factors Prevalence Between Newly Diagnosed Diabetes
Patients from Bihor County and the P opulation with Normal Glucose Tolerance from
Predatorr Study , Internal Medicine, Volume 15, Issue 3, Pages 33 –38, ISSN (Online) 1220 –
5818, https://www.degruyter.com/downloadpdf/j/inmed.2018.15.issue -3/inmed -2018 –
0020/inmed -2018 -0020.pdf
Vesa Cosmin Mihai , Daina Lucia Georgeta, Popa Loredana, Moisi Mădălina, Zaha Carmen
Dana, and Popa Amorin Remus, Current Data Concerning Incidence and Prevalence of
Diabetes Mellitus in Bihor County , Internal Medicine, Volume 15, Issue 3, Pages 33 –38,
ISSN (Online), https://www.degruyter.com/downloadpdf/j/inmed.2018.15.issue -3/inmed –
2018 -0021/inmed -2018 -0021.pdf

Din tematica Studiului II am publicat 1 articol BDI :
Vesa Cosmin Mihai , Zaha Carmen Dana, Popa Loredana, Cismaș -Pruteanu Petrișor, Moisi
Mădălina, Popescu Mi rcea, Florica Mekereș, Daina Lucia, Maghiar Adrian, Popa Amorin,
Cross – Sectional Study on a Population of Diabetes Mellitus Newly Diagnosed Patients.
Relative Risk of Coronary Heart Disease (CHD) Morbidity Using UKPDS Risk Engine ,
Internal Medicine, Volu me 15, Issue 1, Pages 7 –15, ISSN (Online) 1220 -5818,
https://www.degruyter.com/downloadpdf/j/inmed.2018.15.issue -1/inmed -2018 -0001/inmed –
2018 -0001.pdf

Din tematica Studiului III am publicat 1 articol BDI și 1 articol ISI :
Vesa Cosmin Mihai, Popa Loredana, Daina Lucia, Moisi Mădălina, Popescu Mircea,
Radulian Gabriela, Timar Romulus, and Popa Amorin Remus, I nsulin Resistance (IR) in
Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Identifying Predictors of Insulin Resistance and
Establishing a Correlation Between Insulin Resistance and Cardiovascular Risk , Internal
Medicine, Volume 15, Issue 2, Pages 7 -15., ISSN (Online) 1220 -5818,
https://www.degruyter.com/downloadpdf/j/inmed.2018.15.issue -2/inmed -2018 -0009/inmed –
2018 -0009.pdf
Cosmin Mihai Vesa, Carmen Corina Radu, Popa Loredana, Claudia Jurca, Lucia Daina,
Cornelia Bala, Gabriela Roman, Mădălina Moisi,Amorin Popa, Anca Ferician,Carmen Dana
Zaha , Proposal Of A Novel Risk Score For Determination Of Coronary Artery Disease Risk
In Newly Diagnosed Diabetes Patients , Iranian Journal of Public Health (Adeverință de
acceptare 2.10.2018, Editor Șef: Prof.Dr . Dariush D. Farhud) , FI: 1.053, Jurnal Cotat ISI ,
http://mjl.clarivate.com/publist_sciex.pdf