Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală [631287]

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
1
Universitatea de Medicină și Farmacie
„Iuliu Hațieganu” Cluj – Napoca
Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE DISERTAȚIE
Hipotermia controlată în asfixia
neonatală

Coordonator științific :
Prof. Dr. Gabriela Za harie

Absolvent: [anonimizat] 20 20

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
2

Cuprins

INTRODUCERE ……………………………………………………………..2
PARTEA I ……………………………………………………………………..4
CONSIDERAȚII GENERALE ………………………………………………4
1. DEFINIȚIE ….. …………………………………………………………4
2. MECANISM DE ACȚIUNE ………………………………………….5
2.1. Fereastra therapeuti că………………………………………….6
3. INDICAȚIILE HIPOTERMIEI CONTROLATE ………………..….8
3.1. Criterii de includere pentru hipotermia controlată ……..…..…8
3.2. Criterii de excludere pentru hipotermia controlată ………….10
4. METODE DE HIPOTERMIE CONTROLAT Ă….…………………11
4.1. Hipotermia selective a extremității cefalice. …………………11
4.2. Hipotermia întregului corp …………..…..…………………….13
4.2.1. Răcire a pasivă …………….……………………………………13
4.2.2. Răcire utilizând sticle cu apă, mănuși umplute cu apă, gel. .13
4.2.2.1. Hipotermia utilizând m ănuși umplute cu ap ă…..……….13
4.2.2.2. Hipotermia cu gel …………………………………………..14
4.3. Aparat de răcire cu servocontrol cu f olie de corp au saltea .14
4.3.1. TECOTHERM NEO …………………………………………….15
5. MONITORIZAREA NOU -NĂSCUȚILOR ÎN TIMPUL
HIPOTERMIEI CONT ROLA TE……………………………………17
5.1. Monitorizarea respiratorie ……………………………………..17
5.1.1. Managementul oxi genului ……………………………………..17
5.2. Monitorizare cardia că.…………………………………………18
5.3. Managementul nutritional , al lichidelor și echilibrului
hidroelectrolitic ………………………….……………….……..19
5.4. Managementul renal ……………………….…………………..20

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
3
5.5. Managementul convulsiilor …………..…………….………….21
5.6. Monitorizarea statusului neurologic …………………………..22
5.7. Sedarea nou -născuților aflați pe hipotermie ……………..….23
6. COMPLICAȚIILE HIPOTERMIEI CONTROLAT E…………24
6.1. Complicații card iovasc ulare și respiratori i.………………….24
6.2. Complicații dermatologice ………….……………………….…24
6.2.1. Leziuni a le piel ii………………………………………..……….24
6.2.1.1. Necroză subcutanată ………………………………………24
6.3. Compl icații hemoatologi ce………… ……………………………25
6.3.1. Trombocitopenie ………………………………………………..25
6.3.2. Coagul opatie ……..……………………………………………..25
6.4. Complicații metabolice ………..……………………………….25
6.4.1. Acidoză metabolică …………………………………………….25
6.4.2. Alterarea metabolismului glucidic …………………………….25
6.4.3. Afectarea metabolismului și excreției anumitor medicamente
……………………………………………………………………25
6.5. Infecții …..……………………………………….……………….25
7. PROCESUL DE REÎNCĂLZIR E………………………………….26

PARTEA A II -A……………………………………………………………..28
CONTRIBUȚII PERSONALE ……………………………………………..28
1. Scopul cercet ării………..…………………………..………………28
2. Obiectivele cercetării …..……………………………………………28
3. Material ș i metodă …………………………………………………..29
4. Rezultate …..…………………………………..……………………35
5. Discuții ….……………………………………………………………51
6. Concluzii …..…………………………………………………………5

REFERINȚE …………………………………………………………………54

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
4

Introducere

Hipotermia terapeutică reprezint ă standardul terapeutic
recomandat de Instit utul Național de Sănătate și Excelența Îngrijirilor și
Asociația Britanică de Medicină Perinatală. (1) Este indicat ă la nou –
născuții la termen sau aproape de termen cu asfixie perinatală și semne
clinice de encefalopatie hipoxic -ischemică. (2)
Hipotermia terapeutică acționează prin reducerea injuri ei
cerebral e, fiind singura metodă neuroprotectoare eficientă dovedită prin
reducerea mortalității ș i morbidității pe t ermen lung în en cefalopatia
hipoxic -ischemică . (2)
În urmă cu mai bine de un deceniu, au apă rut dovezi și studii
clinice experimentale care sugerează că hipotermia terapeutică diminuă
leziunile cerebrale și îmbunătățe ște prognosticul neurologic secundar
injuriei hipoxic -ischemice. (3,4,5 ,6) Rezultate bune au fost descrise în
cazul leziunil or hipoxic-ischemice ușoare sau moderate, în timp ce în
cazul encefalopatiei severe hipoxic -ischemice efectele hipotermiei
controlate sunt discutabile . Un studiu multicen tric realizat de NICHD
(National Institute of Child Health and Human Development) a arătat c ă,
în cazurile de encefalopatie hipoxic -ischemică severă și cu modificări
ale ex amenului neurologic la externarea di n serviciul de neonatologie
după 72 de ore de hi potermie controlată asociază o morbiditate și
mortalitate mai mare la 18 luni. (7)
Extinde rea leziunii cerebrale secundare insultei hipoxic –
ischemice depinde de echilibrul dintre mecanis mele de producere a
leziunilor ireversibile, cum ar fi necroza neuro nală sau inflamația

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
5
persistentă și mecanismele de protecție endogenă (răspunsul de fază
acută, recuperarea și refacerea neuronală). (8,9,10 ,11)
Strategia neuroprotectoare a hipoter miei terapeutice implică
modularea unor mecanisme lezionale ireversibile, pr ecum inhibarea
cascadei inflam atorii, reducerea producției spec iilor reactive ale
oxigenului , reducerea ratei metabolice, reducerea consumului de
oxigen , a producției de dioxid de carbon și efectul neuroprotector
endogen. (8,9,10 ,11)
Obiectivul acestei luc rări este de a evalua efectele hipotermiei și
de a încerca să identificăm factori i implicați în determinarea severității
leziun ilor cerebrale /de prognostic .

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
6

PARTEA I

CONSIDERAȚII GENERALE

1. Definiție

Hipotermia controlată reprezint ă standardul terapeutic pentru
nou-născuții cu encefalopatie hipoxic -ischemică moderată spre seve ră.
Hipotermia terapeutică este def inită ca hipote rmie moderată,
temperatura centrală măsurată cu ajutorul sondei rectale sau
esofagiene fiind redusă la 33-350C pent ru 72 de ore, urmată de
reîncălzire treptată (0.2 -0.50C/oră). (12) Hipotermia controlată t rebuie
inițiată în pri mele 6 ore de viață.
Figure 1: Protocol al hipotermiei terapeutice la nou -născuții cu
asfixie (13)

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
7

2. Mecanism de acțiune

Hipotermia terapeu tică are ca rezultat reducere a metabolismului
cerebral cu aproximativ 5% pentru fiecare scăd ere cu 10C a temperaturii
corpului, ceea ce întârzie debutul depolarizării celulei anoxice. (2)
Reducer ea aminoacizilor excitatori, cum ar fi aspartatul și
glutama tul, în timpul fazei ischemice a hipotermiei controlate se
datorează faptului că promovează î ntârzierea depolarizării și reducerea
fluxului de calciu intracelular. (10)
Leziunea d e hipoxie -ischemie -reperfuzie a sistemului nervos
central activează o cascadă de evenimente proinflamatorii, caracterizat ă
prin flux de leucocite, incluzând polimorfonucl eare, monocite și activarea
microgliei. Majoritatea acestor reacții inflamatorii sunt mediate de
citokine, în special modularea apoptozei neuronale. Citokinele cu cea
mai bună acțiune asupra sistemului nervos central sunt : TNF -α, IL -1β,
IL-6. O parte din e fectul neuroprotector al hipotermie i este datorat
blocării c ăii pr oinflamatorii. (6,10)
Citokinele sunt mediatori ai mecanismului de activare a
răspunsului inflam ator. În caz de ischemie , activarea endotelială se
produce prin ac țiunea monocitelor, stimulâ nd producția de TNF -α care
favorizează activarea endot elială . Producția de IL -6, IL -1β, IL-8 și
factorul de activare a trombocitelor are loc prin mai multe interac țiuni.
(14)
Mai mult, prin acțiunile receptorilor solubili, IL -6, IL-1β și TNF -α
cresc expres ia moleculelor de adeziune, în special molecula de
adeziune intercel ulară -1 (ICAM -1) în celulele endoteliale și în a strocite,
facilitând pătru nderea și activarea leucocitelo r, cu favorizarea
consecutivă a răspunsului inflamator sistemic ca rezultat final. Citokinele

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
8
produc oxid nitric sintetază, care împreună cu TNF -α și IL -1β
favorizează efectele neurotoxice. (10,11)
Activarea caspazei poate induce un răspuns infla mator local
care implică consumul de energie și creșterea numărului de neuroni
apoptotici, cu posibilitatea inversării leziunii, care este neuroprotec tor.
(8)
În modele experimentale, me canismul hipotermiei prelungite (72
ore) a indus reducerea necrozei ș i apoptozei neuronal e. (9,15)

2.1. Fereastra terapeutică

Evenimentul hipoxic -ischemic este un proces continuu, în care
severita tea encefalopatiei hipoxic -ischemice depinde de durata și de
extinderea acestui proces. (2)
Rolul terapeutic central al hipoterm iei în neuroprotecție implică
întreruperea sa u reducerea acestui proces f iind divizat în :
-faza acută sau primară , în care unele celule neuronale mor și
altele se refac , cel puțin parțial;
-faza latentă , cu recuperarea par țială a metabolism ului oxidativ,
chiar și cu activitate electro encefalografică suprimată (11);
-faza secundară , care apare după o leziune modera tă spre
severă, cu debut tardiv , în medie în 6 până la 15 ore, manifestată clinic
prin prezența convulsiilor, edem citotoxic, acumulare de amino acizi
excitatori și eșecul act ivității oxidative mitoco ndriale, care este pricipalul
factor asociat cu moartea neuronală. (2)

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
9
Figura 2 – Mecanismul de acțiune a l hipotermiei te rapeutice (16)

Este important să se acțion eze înaintea fazei secundare, în
timpul ferestrei terapeutice când neuronii apoptotic i sunt capabili să se
recupereze. Gradul de insuficiență energ etică de termină tipul leziun ii
neuronal e (moartea) în stadiile inițiale și tardive, iar gradul de s usținere
trofică influențează angiogeneza și neurogeneza în faza de refacere a
encefalo patiei hipoxic -ischemice . (2)
Există date care indică faptul că faza de lat ență, cunoscut ă ca
faza timpurie a recuperării , înainte de debutul fazei secundare a
insuficienței e nergetice, reprezintă momentul cel mai bun pentru
intervenția terapeutică. (10) Deoarece este un proces continuu, a ceste
faze sunt apr opiate și, prin urm are, tranziția la momentul morții celu lare
ireversibile este aproape imperceptibilă. (15, 17)
Inițierea hipotermiei terapeutice în primele 6 ore de la naștere a
fost indicată încă d e la primele cazuri clini ce de asfixie perinatală ,
studiile demonstr ând că aceasta reprezintă fereastra terapeu tică de a
inhiba sau reduce leziunea hipoxic -ischemică .(15)

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
10
3. Indicațiile hipotermiei controlate
Hipoterm ia controlată trebuie aplicată după un protocol s trict,
pentru a evita utilizarea necontrolată și complic ațiile. (18) Studiile arată
că trebuie inițiată cât mai precoce, în primele 6 ore de viață. Thoresen et
al. sugerează că cele mai bune rezultate neuro protectoar e sunt obținute
dacă hipotermia este inițiată înainte de 3 ore de viață. (19)

3.1. Criter ii de includere pentru hipotermi a controlat ă
Hipotermia terapeutică , conform TOBY trial , este indicată pentru
reducerea morbidității și mortalității următ oarelor categorii de nou –
născuți:
a). nou -născuți cu vârstă gestațională peste 36 săptă mâni sub 6
ore de viață ;
b). greutate la naștere >1800 grame;
c). dovada asfixiei perinatale :
– scor Apgar la 10 minute sub 5;
-acidoz ă metabolică majoră la naștere : pH <7 sa u deficit
de baze > 12 -16mmol/l sau lactat >11mmol/l în prima oră de viață
(cord on, arterial, c apilar sau venos );
-eveniment perinatal acut (abruptio placentae, prolaps de
cordon, anomalii ale b ătăilor cardiace fetale, decelerații variabile sau
tardive).
-ventilație sau reanimare cel puțin 10 minute după
naștere . (20)
d). Encefalopatie moderată sa u severă caracterizată prin :
– scăderea nivelului de conștiență : letargie, stupor, comă ;
– hipotonie sau reflexe anormale (anomalii ale reflexului
oculomotor ș i pupilar) ;
– activitate spontană diminuată sau absentă ;

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
11
– postură anormal ă: flexie distală, extensie complet ă sau
decerebrare ;
– reflex de supt slab sau absent, absența reflexului Moro.

Examinare
neurologică Encefalopatie
moder ată Encefalopatie severă
Nivelul conștienței Letargie Stupor sau comă
Mișcări sponta ne Scăderea activității Absente
Postură Flexie distală Decerebrare
Tonus Hipotonie (focală,
generală) Flasc
Reflexe arhaice
Reflex de sucțiune Slab Absent
Reflex M oro Incomplet Absent
Sistem autonom
Pupile Contractate Dilatate, nonreactive
Frec vență cardiacă Bradicardie Variab ilă
Respirație Respirație periodică Apnee
Tabel 1 -Scorul encefalopatiei și examenul neurologic (20)

e). Convulsii cli nice
f). Activitate electric ă anormală sa u convulsii înregistrate pe
electroencefalogr amă. (2)
Monitorizarea EEG pentru cel puțin 20 min ute, cu documentarea
convulsiilor, la nou-născuții cu encefalopatie hipoxic -ischemică
moderată, poate fi unul din cri teriile de includere pentru hipotermia
contr olată. Utilizarea EEG 48 de ore după naștere poate fi utilă în
detectarea convulsiilor electric e sau a encefalopatiei hipoxic -ischemi ce
ușoare.

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
12
Figura 3 – Electroencefalogramă integrată în amplitudine care
prezintă atât clasificarea tensiunii, cât și a m odelului (21)
3.2. Criterii de excludere pentru hipotermia controlată
Principalele c riterii de exclu dere ale hipot ermiei terapeutice sunt :
-Imposibilitatea de a iniția hipotermia în primele 6 ore de v iață;
-Refuzul părinților de a aplica tratamentul de hipoter mie
terapeutică ;
-VG < 36 SS și GN < 1800 grame ;
-Anomalii cromozomiale (trisomia 13, 18) ;
-malformații cardia ce congenitale complexe și hipertensiunea
pulmonară persistentă;
-malformații congeni tale, imperforație anală, suspiciune de boală
neuromusculară ;
-Infecții virale sistemice, simptomatice congenitale
(hepatosplenomegalie, microcefalie) ;
-Sindrom hemoragi par sau coagulopatie ;
-Hemoragie cerebrală masivă ;
-Sindroame care includ disgenezia c erebral ă;
-Nou-născuți cu status muribund. (20)

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
13
4. Metode de hipotermie controlat ă

Hipotermia controlată poate fi aplicată prin 2 metode :
-hipotermia sel ectivă a extremității cefalice – temperatura
corpului este redusă la 340C-350C.
-hipotermia întregului corp -temperatura corpului este redusă la
330C-340C.
4.1. Hipotermia selectivă a extremității cefalice
Hipotermia selectivă a extremității cefalice cu hipo termie
sitemică medie (temperatură rectală 340C-350C) a fost prima metodă
utilizată și are ca scop reducerea selectivă a temperaturii la nivelul
creierului mai mult decât restul corpului, minimalizând astfel efectele
adverse sistemice ale hipotermiei terap eutice. (22)
Reduce semnificativ decesul și incapacitatea în urm a asfixiei
perinatale. (23)
Hipotermia selectivă a extremității cefalice poate fi obținută prin
utilizarea unor căciulițe, cu menține rea temperatur ii fontanelei sub 300C.
Temperatura rectală, 340C±0,50C poate fi obținută prin utilizarea unei
mase radiante cu servo -control. Necesi tă ajustare manuală a
temperaturii sau masă radiantă . Este un sistem costisito r, complex ,
poate produce edem la nivelul scalpu lui, nu este accesibilă
monitorizarea EEG .

Figura 4 – Sistemul Cool Cap (24)

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
14
4.2. Hipotermia întregului corp
4.2.1. Răcire a pasivă
Este o metodă eficientă pentru câteva zile, depinde de
temperatura ambie ntală, fiind utilizată până când echipamentul de
hipotermie este disponibil. Temperatura ambient ală treb uie menț inută la
260C, nou -născutul este neacoperit, cu monitorizarea temperaturii
rectale. (22)
4.2.1.1. Răcire utilizând sticle cu apă, mănuși umplute cu
apă, gel
Metode eficiente, dar dificil de u tilizat și de a asigura o
temperatur ă stabil ă pe perioadă lungă de timp. (22)
4.2.1.1.1. Hipotermia utilizând m ănuși umplute cu apă
Nou-născutul va fi p lasat într -un incubator deschis ( masă
radiantă ). Se îndepărtează toate surs ele de căldură și se va men ține
tempera tura aerului ambi ant î ntre 250C-260C. La nivel ul gâtului,
axilelelo r și inghinal se aplică manu și umplute cu apă la o temperatur ă
de 100C. Temperatura central ă este măsurată rectal sa u esofagian timp
de 72 de or e. Re încălzirea se face pasiv, prin răcire activă discontinu ă și
monitorizarea creșterii temperaturii centrale. (22)

Figura 5- Hipotermia utilizând m ănuș i umplute cu apă (22)

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
15
4.2.1.1.2. Hipotermia cu gel
Nou-născutul este expus aerulu i ambiental pe o masă radia ntă,
cu sursa de căldură oprită. La nivelul torac elui, extremității cefalice și
umerilor se apl ică pachete cu gel , la o temperatur ă între 70C-100C.
Dacă temper atura central ă scade sub 350C se îndepărtează un pachet
cu gel, respectiv 2 dacă temperatur a sca de sub 34,50C. Căldura
radiant ă se pornește dacă temperatur a scade su b 33,50C, cu ajustarea
temperaturii la fiecare 15 -30 minute. Pachetele cu gel se aplică din nou
în cazul cre șterii tem peraturii peste 340C. După 72 de ore, temperatur a
masei radi ante se c rește pentru a obține reîncă lzirea cu 0,50C/oră. (22)

Figura 6 – Răcire cu pachete cu gel (22)
4.3. Apara t de răcire cu servocontrol cu folie de corp sau
saltea
Sistemele de răcire cu servocontrol , răcesc și mențin
temperatura centrală prin modificarea automată a temperaturii lichidului
de răcire, pe baza f eedback -ului temperaturii centrale cătr e sistem. Nou –
născutul poate fi plasat într-un incubator, de preferat p ătuț deschis. (22)
4.3.1. Tecotherm Neo
Echipament ul necesar
-cablu de alimentare
-unitate Tecotherm Neo
-saltea de răcire
-senzor rectal de măs urare a temperaturii

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
16
-senzor de piel e pentru măsurarea temper aturii centrale
-lichid de răcire
-set de reumplere (22)

Tehnică
-conectarea cablului de alimentare și pornire
-atașarea setului de ump lere la unitatea de răci re
-conectarea saltelei la unitatea de r ăcire
-conectarea senzorului re ctal și a senzorului de p iele la unitatea
de răcire
-setarea Tecotherm Neo pe modul servocontrol (induce și
menține temperatura la 33,50C pentru 72 de ore, urmat de reîncălzire la
370C timp de 7 ore).
-dezbrăcarea nou -născutu lui la pampers
-plasarea nou -născutului în pozi ție de su pinație și acoperirea
nou-născutului cu salteaua, într -un incubator neîncălzit sau pe un pat
deschis .(22)

Avantaje:
a). ini țierea rapid ă a hipoterm iei;
b). nici o depășire a temperaturii de bază în t impul inducției ;
c). variația t emperaturii ce ntrale în t impul fazei de menținere și
de reîncălzire este minimă . (19)

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
17

Figura 7 – Tecotherm Neo (25)

Figura 8 – Hipotermia întregului co rp

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
18

5. Monitorizarea nou -născuților în timpul hipotermi ei contro-
late

5.1. Monito rizarea respiratorie
În cazul nou -născuților supuși hipotermiei co ntrolate este
important menținerea unor valori normale ale gazelor sanguine.
Nivelurile crescute de ox igen și dioxid de carbon sunt nocive pentru
injuria cerebrală. S -a demonstrat c ă hipocar bia, pC O2 <35 mmHg (26)
(Pappas A, 2011) ) și hiperoxia (>200 mmHg) cresc injuria neuronală în
cazul nou -născuților cu asfixie la naștere și ar trebui evitate. (27)
Hiperoxia poate să apară încă de la sala de naștere, în timpul reanimării
nou-născutului cu asfixie prin administrar ea de o xigen 100% , iar
hipocarbia în cazul hiperventilației în timpul resuscitării. (12)

5.1.1. Menținerea PCO 2 > 35mmHg
În cazul pacienților cu hip otermie controlată Thoresen et al.
recomandă menținerea nivelului PaCO 2 între 41 -51mmHg pentru a evita
hipocarbia și vasoconstricția cerebral ă. (28)

5.1.2. Managementul oxigenului

Hiperoxia este dăunătoare pentru injuria cerebrală, motiv pentru
care se recomand ă utilizarea unui FiO 2 minim pentru a menține
normoxi a la nou -născuții cu enc efalopatie hipoxic ischemică . FiO 2
crescut s -a dovedit a fi asociat cu rezultat e negative la nou -născuț ii
supuși hipotermie i întregului corp. (29) Hipotermia controlată poate
determina creșterea rezistenței vascular e pulmonar e, conducând la

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
19
hipertensiune pulmonară persisten tă care, în cazuri extreme, poate
necesita terapie cu oxid nitric, alte medicamente vasodilatatoare
pulmonare, ECMO , (30) sau în treruperea hipotermiei . Prin urma re,
nivelurile saturație i în oxigen și PaO 2 trebuie atent monitorizat e pentru a
evita atât hip oxia sau hiperoxie i. Nivelurile normale ale PaO 2 de 50 –100
mmHg sunt adecvat e pentru nou-născutul cu hipotermie controlată și se
recomandă menținerea SaO2 ≥92% , nivelul crescut al PaO 2 peste 20 0
mmHg ar trebui evitat. (27,31,32)

5.2. Monitorizare a cardiac ă

Disfuncția miocar dică poate să ap ară la nou -născuții cu
encefalopatie hipoxic -ischemică, datorită mai multor factori, incluzând
scăderea contractili tății, ca urma re a ischemiei miocardice, lezării
mușchilor papilar i și instabilității vasomotorii. (33,34)
Efectele hipotermi ei includ bradicardia, scăderea frecvenței cardiace
la 80 -90 bătăi/minut și scăderea debitului ca rdiac. (28,32 )
Scăderea debitu lui cardiac se da torează reducerii frecvenței
cardiace și scăderii ratei metabolice. Astfel pe durata hipotermie i trebuie
atent monitorizate : tensiunea arterială, circulația periferică, in s pecial
circulația cerebrală și suținere circulato rie dacă este nec esar. Tensiunea
arterială trebuie menținută între 40 -60 mmHg. (32,35 )
Vasoconsticția periferică și hipervâscozi tatea sunt alte efecte ale
hipoterm iei. Hipervâscozitatea poate fi cauza hipertensiunii pulmonare
persistente. Lactatul este crescut la nou -născuții cu encefalop atie
hipoxic -ischemică și se menține la valori crescute pe d urata hipotermiei
terapeutice, fiin d interpretat în contextul severită ții afectării hipoxice și
mai puțin ca efect secundar al hipotermi ei. (36)

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
20
5.3. Managementul nutrițional, al lichidelor și echilibrului
hidroelctrolitic

Deoarece nou -născuții cu asfixie la naștere sunt predispuși la
ischemie intestinală, iar efectul hipotermiei terapeutice asupra circulației
mezenterice est e insuficient cunoscut, alimentația enterală este inițiată
doar după re încălzire. (32)
Administrarea lichidelor depinde de necesitățile zilnice, ținând cont
de greuta te și diureză. Iniți al se administrează 40-60ml/kg/zi , glucoză
10%.(12)
Encefalopatia hipox ic-ischemică poate determina insuficiență renală
sau secreție inadecva tă de ADH, conducând la oligo -anurie ce poate
necesita re stricție lichidiană, pentru a evita su praîncărcarea volemi că și
edemul cerebral. (12)
Se recomand ă monitorizarea electroliților ser ici la fiecare 8 -12 ore la
pacienții cu encefalopatie hipoxic ischemi că în primele 24 -48 de ore.
Poate să apară hiponatremia de diluție se cundar retenției de lichid e
datorată afectării renale, secreției inadecvate de ADH sau datorită unei
disfuncții tubula re. Hipotermia controlată poate determina transferul
intracelular de potasiu, necesitând monitorizare continuă și
management adecvat. (37)
În timpul hipotermiei con trolate trebuie de a semenea monitorizat cu
atenție nivelul calciului și magne ziului seric, și suplimentarea acestora în
alimentația parenterală. Magneziul seric trebuie menținut > 1 mmol/l,
lucru care poate îmbunătății neuroprotecția. (37)
Monitor izarea glucoz ei necesită o at enție deosebit ă în cazul nou –
născuților c u encefalopatie hipoxic -ischemică, supuși sau nu hipotermiei
controlate . Hiperglicemia apărută după asfixia perinatală se dator ează
eliberării hormonului de stres, fiind urmată de hipogl icemie ca urmare a
epuizării depozitelor de glico gen. Valorile glicemi ei trebuie monitorizate

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
21
la fiecare 4 ore , iar perfuzia cu glucoză trebuie ajustată pentru a
menține glicemia în limite normale. Hiperglicemia care apare în timp ul
hipotermiei controlate se datore ază scăderii ratei m etabolice. Nou –
născu ții nesedați pot dezv olta hiperglicemie în timpul hipotermiei
terapeutice datorită stresului, prin eliberare de catecolam ine și cortizol.
(31,36 )
Concentrații le de glucoză mai mici de 40mg/dl p ot agrava
severitatea injuriei cerebrale la nou-născuții cu encefalopatie hipoxic –
ischemică .
Alimentația parenterală administrată pe durata hipotermiei
terapeutice include administrare de proteine și lipide.

5.4. Managementul renal
Leziunea renală acută apare frecvent în urma asf ixiei perinatale,
fiind asociată duratei prelungite de spitalizare și necesitatea ventilației,
precum și creșterea leziunilor cerebrale. Afectarea renală este gr eu de
definit la nou -născu ții cu encefalopatie hipoxic -ischemică ce necesită
hipotermie contr olată bazată doar pe diure ză, motiv pentru care se
utilizează definiți a bazată pe creatinina serică. Creșterea creatininei
serice peste 0,3 mg/dl sau de 150 -200 % se consideră afectare renală
stadiul I, creșterea de 200 -300% -stadiul II, iar creșterea pest e 300%
este considera t stadiu III de afectare renală. (38)
Valoarea creatininei serice crește în primele 72 de ore la n ou-
născuții cu encefalopatie hipoxic -ische mică ce necesită hipotermie
terapeutică. (38)

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
22
5.5. Managementul convulsiilor
Nou-născuții cu encefalopatie hipoxic -ischemică ce necesită
hipotermie terapeutică pot prezenta convulsii care necesit ă
administrarea terapiei anticonvul sivante.
În majoritatea caz urilor, ca primă linie se u tilizează
Fenobarbitalul în doză de 20 mg/kg intramuscular, cu posib ilitatea
creșterii do zei p ână la 40mg/ kg/24 ore.
Dacă con vulsiile persist ă se va utiliza Fenitoin în doză de
încărcare de 20mg /kg sau Keppra 30mg/kg .
În cazul în care convulsiile sunt greu de controlat se poate
administra perfuzie c u Lidocaină , 2mg/kg, urm ată de o perfuzie de
6mg/kg/h sau perfuzie continuă cu 4 mg/kg/h, cu creșterea dozei p ână
la 6-8mg/kg/h în 12 ore . (39). Nu se va utiliza Lidocaină dacă a fost
administrat Fenitoin, deoarece ambele medicamente administrate
împreună pot provoca depresie cardiacă.
Este necesar tratamentul convulsiilor clinice și el ectrice
deoarece convulsiile înrăutățesc rezultatele neurodevelopmentale
independent de severitatea in juriei hipoxic -ischemic e. Trebuie
monitorizat nivel ul plasmatic al anticon vulsivantelor deoarec e hipotermia
terapeut ică reduce metabolis mul acestor medicamente în ficat.

5.6. Monitorizare a statusului neurologic
Consultul n eurologic trebuie solicitat cât mai repede posibil.
Monitorizarea EEG pentru identificarea convulsiilo r,
monitorizarea tera piei ant iconvulsivant e, inițiată la internare trebuie
continuată în primele 24 de ore și în primele 12 ore în perioada de
reîncălzir e, pe toată perioada protoco lului de hipotermie, în s pecial dacă
există crize convulsive frecvente . (19)

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
23
Ecografia transfon tanelară trebuie efec tuată efectua tă zilnic
pentru diag nosticarea hemoragiei intracraniene , care se poate exti nde
pe durata hipotermiei tera peutice . Evaluarea Do pplerului cerebral este
util pentru a determina fluxul sanguin cerebral și pentru a exclude
tromboza sinusului venos . (31)
Monitoriza rea oxigen ării cerebrale, cu ajutorul NIRS, pe durata
hipotermiei terapeutice oferă informații privind perfuzia cer ebrală ș i
progno sticul. (40,41)
Rezonanța ma gnetică nucleară se recomandă pentru evaluarea
gradului de severitate și localiz area oricăror leziuni hipoxic -ischemice.
Scanarea RMN trebuie amânată la nou -născuții instabili hemodinamici.
RMN -ul cerebral se efectuează de regulă la aproximat iv 7-10 zile d e
viață.

5.7. Sedarea nou -născuților aflați pe hipote rmie
Hipotermia contro lată determină un stres psihologic semnificativ ,
fiind asociat cu nivel crescut al cortizolului c irculant care poate
determina creșterea pi erderii neuronale. ( 26) Administrarea unui
analgezic, precum morfina, reduce semnificativ nivel ul plasmatic al
cortiz olului și concentrația noradrenalinei la nou -născuții ventilați. (2 7)
Hipotermia determină crește rea concentrației serice a morfinei,
fenta nilului și midazolam ului. Administrarea unei doze mai mari de
morfină de 10mcg/kg/oră au fost a sociate cu nivele seri ce toxice. (2 8). O
infuzie mai mică de morfină, <10mcg/kg/or ă a fost recomandată pentru
diminuare a disconfortului.
Nou-născuții cu hipo termie controlată tr ebuie sedați pentru
optimizarea confortului și evitarea tremurăturilor care ar putea crește
metab olismul nou -născutului și tem peratura, scăzând astfel eficiența
hipotermiei.

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
24
6. Complica țiile hipotermiei controlate
6.1. Complicați i cardiova sculare și respiratorii
a). Aritmie cardiacă
b). Hipotensiune
c). Hipertensiune pulmo nară

6.2. Complicații derma tologice
6.2.1. Leziuni ale pielii
6.2.1.1. Necroză subcutanată .
Etiologia este necunoscut ă, dar a fost asociat ă asfixiei
perinatale. Hipotermia determi nă vasoconstricție, care agraveaz ă
perfuzia pielii, aceasta fiind deja afectată de asfixie, con ducând la
necroză subcut anată. Leziunea apare fr ecvent dup ă reîncălzire , în
prima săptămână de viață. (42)

6.3. Complica ții hematologice
6.3.1. Trombocitopenie
Se datore ază creșterii distrucției pl ache telor sanguine (sechestrarea
plachetelor în ficat și splină) și coagulării intravscular e diseminate. (42)
6.3.2. Coagulopatie (42)

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
25
6.4. Complicații metabolice
6.4.1. Acidoză metabolică
Scăderea debitului cardiac determină reducerea clearenc e-ului
acidului la ctic. (42)
6.4.2. Alterarea metabolismului glucidic
Hipotermia conduce la scăderea sensibilității și secre ției d e insulină,
cu hipoglicemie secundară. (42)

6.4.3. Afectarea metabolismul ui și excreției anumitor
medicamente

Se datorează afectării hepatocelula re ș i renale. Hipotermia
controlată determină încetinirea metabolismului unor medicame nte,
precum fenobarbital ul, morfina și vecuroniu, de către ficat datorat
efectelor sale asupra si stemului enzimatic citocrom P450. (43)
Lidocaina, medicament folosit pentru cuparea convulsiilor, prezintă
reducerea clearence -ului pe durata hipotermiei, fiin d necesară
monitorizarea efectelor cardiace. (44)

6.5. Infecții

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
26
7. Procesul de reîncălzire

După terminarea celor 72 de ore de hip otermie, scopul este de a
crește temperatura rectală la 36,5 -370C cu o rată care nu depășește
0,50C/oră. Reîncălzirea se efectuează prin o prirea tuturor met odelor
active de hipotermie și creșterea temperaturii incubatorului cu 10C/oră.
Temperatura finală d orită de 36,50C trebuie obținută pe o durată de 7
ore.
Pe durata reîncă lzirii trebuie monitorizate :
– Temperatura rectal ă la fiecare 30 minute ;
– Frecvența card iacă, frecvența respiratorie, saturația î n
oxigen la fiecare 15 minute în primele 2 ore, apoi la fie care oră ;
– Monitorizare la 3 ore dup ă obținerea temperaturii și
monitorizarea temperaturii rectale pentru încă 24 de or e.
– Determinarea glucemiei, coagulogram ei,
hemoleucogramei, gazelor sangvine și lactatului.
În timpul reîncălzirii crește frecvența respira torie, sc ade
presiun ea arterial ă datorită scăderii rezistenței vasculare periferice,
scăder ii debitului urinar, dezech ilibru lui electrolitic dator at modificării
clearence -ului renal .

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
27
Parametru Instrucțiuni
Frecvența cardiacă, frecvența
respiratorie, tens iunea arterială,
temperatura, saturația în oxigen,
diureza Monitorizare continu uă
Evaluarea semnelor vitale La fiecare 15 minute de 4 ori/or ă,
apoi la 1 oră
EEG
Teste de coagulare La fiecare 1 2 ore
Hemoleucogramă În fiecare zi
Determinarea electroliț ilor, calciului,
magneziului, glucozei, creatininei,
lactatului În fiecare zi sau ori de câte ori
este necesar
Teste funcționale hepatice In ziua a 2 a, ziua a 4 a
Gaze sanguine De câte ori este necesar
Tabel. 2– Monitorizarea nou -născuților pe durata reîncălzirii

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
28
PARTEA A II -A

CONTRIBUȚII PERSONALE

1. Scopul cercetării
Obiectivul acestei lucrări este de a evalua efec tele hipotermiei și de
a încerca să identificăm factori i implicați în determinarea severității
leziun ilor ce rebrale /de prognostic .
2. Obiectivele cercetării (primare și/sau secundare)
Obiectivele lucrării sunt :
a). Analiza și evaluarea nou-născuților care au avut indicație de
hipotermie controlat ă internați în serviciul nostru – unitate de nivel III –
cu encefal opatie hipoxic -ischemică corelat cu:
• dispensarizarea sarcinii
• tipul nașterii
• scorul Apgar și manoperele de reanimare
• valorile parametrilor Astrup
• valorile oximetriei cerebrale
• cuantificarea gradul ui de encefalopatie hipoxic -ischemică
• necesitatea administră rii tratamentului anticon vulsivant
• necesitatea administrării suportului inotrop
• complicațiile asociate hipotermiei (hemo ragie cerebrală,
hemoragie dig estivă)
b). evaluarea și cuantificarea leziu nilor RMN
c). corelarea parametrilor biochimici cu severitat ea l eziunilor
cerebrale

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
29
3. Material și metodă:
Este un studiu longitudinal, retrospectiv efectuat pe un lot de 23
nou năs cuți la termen cu encefalopati e hipoxic -ischemică i nternați
în Clinica Obst etrică Ginecologie I Cluj Napoca.

Criterii de includere în stud iu:

a). nou -născuți cu vârstă gestațională peste 36 săptămâni sub 6
ore de viață ;
b). greutate la naștere >1800 gra me;
c). dovada asfixiei perina tale:
– scor Apgar la 10 minute sub 5;
-acidoză metabolică majoră la naștere : pH <7 sau deficit
de baze > 12 -16mmol/l sau lactat >11mmol/l în prima oră de viață
(cordon, arterial, capilar sau venos);
-ventilație sau reanima re cel puțin 10 minute după
naștere.
d). Gradul ence falopatiei hipoxic -ische mice
e). Prezența convulsiilor

Criterii de excludere din st udiu :
– imposibilitatea ini țierii hipotermiei în primele 6 ore de viață
– refuzul părinților de a aplica tratamentul de hipo termie
– VG <36 s ăptămâni și GN <1800 grame
– nou-născuț ii cu malformații cong enitale
– nou-născuții cu sindrom hemoragipar sau coagulopatie
– nou-născuții cu st atus moribund

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
30
Nou-născuții care au îndeplinit criteriile de includere au beneficiat de
hipotermia într egului corp, timp de 72 de ore , cu menținerea unei
temperaturi intrarectal e de 33,50C, urmată de încălzirea treptată.

Culegerea datelor a fost de tip eșantion r eprezentativ .
Definirea variabilelor studiate
În acest studiu au fost evaluați factorii antena tali care pot influența
evoluț ia sarcinii și ulterior dezvoltarea nou născ utului.
A fost evaluat modul nașterii ca factor implicat în asfixia la naștere ,
anume n așterea pe cale vaginală: prezentație craniană și prezentație
pelviană și respectiv nașterea pr in secțiune cezariană.
Diagnos ticul asfixiei la na ștere s-a aprecia t în conformitate cu
criteriile Acad emiei American e de Pediatrie și a Colegiului American de
obstetrică -ginecologie :
• Acidoz ă neonatal ă prelungit ă peste 1 or ă;
• Apgar sub 3 la 10 minute și peste 10 minute ;
• Alura ventr icular ă fetală sub 60/minut ;
• Nevoia de ventila ție cu presiune pozitiv ă peste 1 minut sau p ri-
mul țipăt întârziat peste 5 minut e ;
• Convulsii ap ărute în primele 12 -24 de ore de la na ștere ;
• Patternul de burst suppresion sau un traseu de fond suprimat pe
EEG sau pe electroencefalogram ă de amplitudine intergrat ă.
Nou născuții din lotul de stud iu au necesitat măs uri complexe de
reanimare la naștere. În funcție de complexitatea măsurilor de
reanim are aplicate au fost diferențiate 3 grupe:
1- dezobstrucția căilor r espiratorii superioare, stimulare tactilă
2- administrare de oxigen,ventilație la mască ș i balon
3- intubație, v entilație mecanică, masaj cardiac, administrare de
medicamente .

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
31

Gradul encefalopatiei hipoxic -ischemice a fost evaluat cu
ajutor ul scorului Sarnat : scăderea nivelului de conștiență : letargie,
stupor, comă ; hipoton ie sau reflexe anormale (anomalii ale refl exului
oculomotor și pupi lar); activitate spontană diminuată sau absentă ;
postur a anormal ă: flexie distală, extensie com pletă sau decerebrare ;
reflex de supt slab sau absent, absența reflexului Moro.

Stadiile Sarnat ale encefalopatiei hipoxic -ischemice:
Stadiul I (ușor ) Stadiul II
(modera ) Stadiul III
(sever )
nivelul conștien ției hiperalert, iritabil letargic sau
obnubi lat stupuros,
comatos
control ul
neuromuscular dezinhibat,
hiperactiv mișcări
sponta ne
diminuate mișcări
sponta ne
diminuate
sau absete
tonusul muscular normal hipotonie
ușoară flasc
Postur ă flexie distal ă
ușoară flexie distală
puternică decerebrare
intermitentă
reflexe de întindere hiperactiv hiperactiv ,
dezinhibat scăzute s au
absente
mioclonus segmental present sau
absent prezent abse nt
reflexe complexe normale suprimate absente
reflex de supt slab slab sau
absent
absent

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
32
reflex Mor o puternic, prag
scăzut slab,
incomplet,
prag î nalt absent
reflex oculovestibular normal hiperactiv slab sau
absent
reflex tonic al cefei ușor puternic absent
funcția vegetati vă simpatic
generalizat parasimpatic
generalizat ambele
sisteme
deprimate
pupile midriază
mioză poziție
medie,
adesea
inega le,
reflex slab la
lumină
respira ția spontană spontană ,
apnee
ocazională periodică,
apnee
ritm cardiac tahicardic bradicardic variabil
secreții bronșice și
salivare rare profunde variabile
motilitatea gastro –
intestinală normală sau
scăzută
crescută,
diaree variabilă
convulsii abse nte focale sau
multifo cale
(6-24 ore de
viață )
mai puțin
frecvente ( cu
excepția
decerebrării )

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
33
semn ele
electroen cefalografice traseu normal
(în perioadele de
veghe ) precoce:
traseu
hipovoltat
generalizat,
cu unde
lente ( delta,
tetha)
tardiv: traseu
periodic ( în
perioadele
de veghe );
conv ulsii
focale sau
multifocale
precoce:
traseu
periodic, cu
faze
izopotențiale
tardiv: total
izopotențiale

durata simptomelor sub 24 de ore 2-14 zile ore-
săptă mâni
prognostic aproximativ
100% normal 80% normal ;
anormal în
cazul în care
simptomele
durează mai
mult de 5 -7
zile.
dece s în
50% din
cazuri;
celelalte cu
sechele
severe
Tabel 3 – Stadiile Sarnat (45)

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
34
Tratamentul convulsiilor a constat din administrare a terapiei
anticonvulsivante : fenobarbital, fenition, uneori fiind necesar ă
adinistrarea celui de al treil ea anticonvulsivant.
Nou-născuții cu encefalopatie hip oxic-ische mică afl ați pe
hipotermie controlată necesită sedare. Sedarea nou -născuților in lotul
studiat s -a efectuat prin adm inistrarea de morfină, midazolam .
Diagnosticul de ede mul cerebral s -a realizat prin efectuarea
ecografiei cerebrale.
Cuantific area leziun ilor cerebrale s -a realizat după efectuarea
RMN -ului cerebral la 7 zile de viață, in baza criteriilor stabilite de
Trivedi et. al.
Regiune Scor
Regiune subcorticală :
-nucleu caudat
-globus pallidus/putamen
-talamus 0= fără semnal anormal
1 = semn al anor mal sub 25%
2 = semnal anormal între 25 –
50%
3 = leziunea interesează > 50%
Zona posteri oară a capsulei
interne :
-cortex
-cerebel
-trunchi cerebral 0= normal mielinizat ă (>50%)
1=parțial mielinizată (25-50%)
2= slab mielinizată (<25% )
3=absența miel inizări i
Gradul leziunii RMN 0 = normal
1-11 = leziune minim ă
12-32 = lez iune moderat ă
33-138 = leziune s everă
Tabel 4 – Cuantificarea leziunilor RMN ( 46)

Prelucrarea statistică a datelor s -a efectuat în Excel si SPSS.

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
35

4. Rezultate
Lotul de studiu a fost reprezentat de 23 de nou -născuți cu
encefalopatie hipoxic -ischemică internați în se ctia Neonatologie I, în
perioa da ianuarie 2016 – decembrie 2019, la care s-a inițiat hipotermia
controlată.
Lotul de st udiu a cuprins 17 nou -născuți de sex mascu lin și 6 de
sex feminin (figura 4).

17, 74%6, 26%Repar ția lotului pe sexe
masculin feminin

Figura 9- Repartiția cazuril or în funcție de sex

Nou născ uții care au beneficiat de hipotermia controlată au avut
vârsta gestațională cuprinsă înt re 36 și 40 săptămâni de gestație ( tabel
5).

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
36
Număr Minin Maxim Media Deviația
standar d
Vârsta de
gestație 23 36 41 39.13 1.12
Greutatea
la naștere 23 2500 4900 3315 5044.82
Tabel. 5– Caracteristicile lotului de studiu

Majoritatea nou -născuților car e au beneficiat de hipotermia
controlat ă au venit prin transfer (figura 10).

15, 65%8, 35%Repartiția lotului in funcție de
transfer
da nu

Figura 10 – Repartiția c azurilor în funcție de transfe r

Transferul s -a efectuat cu respectarea intervalului de ini țiere a
hipotermiei terapeutice, p rimele 6 ore de viață.

În studiul de față decesul a surveni t în 2 cazuri , 9%.

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
37

Figura 11 – Rata de deces în lotul de stud iu

În majoritatea cazurilor s arcina a fost dispensarizată, 20 de
cazuri (86.95), doar în 3 cazuri (13.04 %) sarcina a fost nedispensarizată
(figura 6).

05101520
sarcină dispensarizată sarcină
nedispensarizată20
3Sarcina dispensarizată
Figura 12 – Dispensarizarea sarcinii

Nașterea nou-născuților supu și hipo termiei controlate s-a produs
pe cale vaginală la 15 (65%) cazuri, re stul prin se cțiune cezariană la 8
2, 9%
21, 91%Deces
da nu

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
38
(35%) cazuri , (figura 13), 20 (86.95% ) în prezentație cra niană și 3
(13.04% ) în prezentație pelviană ( figura 14).

Figura 13 – Modalita tea de naștere

05101520
craniană pelviană20
3Felul prezentației

Figura 14 – Prezentația la naștere

Reanimarea nou născuțiilor din lotul de studiu a fost in general
complex ă, aceștia necesit ând ventilație cu mască și balon la 6 cazuri,
iar restul de 17 cazur i au necesitat manopere comp lexe de re anima re,
chiar intubație orotrahea lă (tabel 6, figura 15).
15, 65%8, 35%Modalitatea de naștere
cale vaginală cezariană

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
39
Scorul Apgar la 1 minut a fost cuprins între 0 și 8, cu o medie de
2,47± 1,9, Apgarul la 5 m inute fiind între 1 și 9, cu o medie de 4,21±1,92.

N Minim Max-
im Mean Stand-
ard de-
viation
Reanimarea
în sala de
nașteri 23 2 3 2.73 0.44
Apgar 1 minut 23 0 8 2.47 1.9
Apgar 5 mi-
nute 23 1 9 4.21 1.92
Tabel 6. Starea la naștere a nou -născuților care au beneficiat de
hipotermie controlată

Figura 15 – Reanimarea la sala de nașteri

Vârsta medie de inițiere a hipotermiei con trolate a fost de 4.36
±2.23 ore.

0 5 10 15 20administrare oxigenmanevre extinse de reanimareReanimarea la sala de nașteri

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
40

Figura 16 – Vârsta inițierii hipotermiei controlate

Hipotermia controlată s-a sistat în 2 cazuri. Cauzele întreruperii
hipotermiei terapeutice au fost hemoragia digestivă su perioară masivă –
1 caz, hemor agia pulmonară – 1 caz. Hipotermia controlată a fost oprită
la 48 de ore, respectiv 11 ore după inițiere.
Gradul asfixiei la nașter e a fost evaluat prin măsurarea gazelor
sanguine din cordonul ombili cal. Nou-născuții au necesi tat evalu are încă
din sala de naștere. La cei n ăscuți în serviciul nostru s -a realizat
determinarea p arametrilor Astrup din sânge recoltat din cordonul
ombilical în sala de na ștere. La cei veni ți prin transfer s -a realiza t fie în
mate rnitatea de origine , fie în momentul aju ngerii în servicul nostru.

În lotul de studiu nou-născuții au prezentat o acidoz ă metabolică
sever ă prezent ând o medie a pH -ului din cor don d e 6.91±0.12, a EB = –
19.56 ±4.24. Valoarea lactatului a fost la prim a det erminare de
13.69± 3.94.

34
3
234
3
1
012345
1 2 3 4 5 6 7 9Vârsta de inițiere a hipotermiei controlate

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
41
Dinamica parametrilor Astru p sub hipotermie terap eutic ă a fost
de îmbun ătățire progresiv ă; în ziua 3 -4 de via ță parametrii înregistr ând
valori în limite norma le. Cel mai lent s -a corectat lactatul .

Tabel 7. Evoluția parametrilor Astrup

Figura 17 – Evoluția pH -ului în primele zile de viață

Media cordon ziua 1 ziua 2 ziua 3 ziua 4
pH 6.91±0.12 7.13±0.17 7.25±0.09 7.26±0.09 7.31±0.08
pCO2 60.66±24.20 37.87 ±14.65 45.55 ±14.48 42.58 ±10.61 46.52 ±10.77
pO2 48.83 ±35.69 71.96 ±48.93 53.49 ±18.56 58.36 ±14.54 55.68 ±19.33
EB -19.56 ±4.24 -16.4±7.73 -7.16±4.17 -5.17±8.79 -2.87±19.33
HCO3 12.2±4.01 12.28±4.80 18.79 ±4.73 19±4.85 23.21±4.66
Lactat 13.69±3.94 13.92 ±5.58 5.18±3.37 3.09±2.32 2.27±1.55

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
42

Figura 18 – Evoluția EB în pr imele zile de viață

Figura 19 – Evoluția la ctatul ui în primele zile de viață

Nou-născuții cu asfixie sever ă au beneficiat concomitent și de
susținere respir atorie .
Suportul respirator tip C PAP a fost aplicat în 11 cazuri. Ventilația
mecanică tip SIMV a fost necesar ă la 15 cazuri , 3 cazuri chiar de
ventilație cu frecvență înaltă, și 1 caz a avut nevoie de administrare

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
43
concomitent ă de oxid nitric. La restu l de 14 cazuri s -a administrat oxigen
în debit liber.

Tabel 8 – Modul de ventilație

Figura 20 – Modul de ventilație

Nou-născuțiilor aflați pe hipot ermie controlată le -a fost
monitor izată oxigenarea cerebrală, cu a jutorul aparatului INVOS. Med ia
oxigenării în prima zi a fo st de 74.5 ± 15.24, cu creștere ulterioară în
ziua 2 și 3, respectiv : 81.05 ± 12.10 , 83.47 ± 8.83.

Mod de ventila ție da Nu
SIMV 15 8
HFO 3 20
CPAP 11 12
oxigen in de bit liber 14 9
oxid nitric 1 22
0 5 10 15 20 25SIMVHFOCPAPoxigen in debit liberoxid nitricModul de ventilație
nu da

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
44
Media oxigenării cerebrale
NIRS ziua 1 74.5±15.24
NIRS ziua 2 81.05 ±12.10
NIRS ziua 3 83.47 ±8.83
Tabel 9 – Evoluți a oxigenării cerebrale

Figura 21 – Evoluția oxigenării cerebrale

Imagistica cerebrala s -a realizat prin efectu area ecografiei
transfontanelare și RMN cerebral .
Ecografia transfontanelară s-a realizat la patul bolna vului, zilnic
în timpul hipoter miei, pentru a analiza evolu ția statusului leziunilor
cerebrale diagnosticate ecografic.
Ecografia transfontanelară efectuată la nou -născu ții cu
ence falopatie hipoxic -ischemică care au beneficiat de hipotermia
controlată a evide nțiat prezența edemului ce rebral ca cea mai frecvent ă
leziune , 10.43 %, în 10 caz uri.

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
45
Figura 22 – Prezența edemului cerebra l

Leucoma lacia periventriculară a fost observată în cazul a 3 nou –
născuți care au beneficiat de hipotermie terapeutică.
Media indicelui de rezistivitate a fost de 0,64±0,08.
Encefalopa tia hipoxic -ischemică a fost evaluată cu ajutorul
scorului Sarnat. Majoritat ea nou-născuți lor, 11.48%, care au beneficiat
de hipote rmia controlată s-au încadrat în stadiul Sarnat 3.
Figura 23 – Grad ul encefalopatiei hipoxic -ischemice

10, 43%
13, 57%Edem cerebral
da nu
5, 22%
7, 30%11, 48%Stadiul Sarnat al encefalopatiei hipoxic -ischemice
Stadiul Sarnat 1 Stadiul Sarnat 2 Stadiul Sarnat 3

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
46
Convulsiile au fost observate în cazul a 2 0 de nou -născuți
încadrați în stadi ul Sarnat 2 , 7.30% sau stadiul 3, 11.48% (figura 24).
Figura 24 – Preze nța convulsiilor

Tratamentul anticonvulsivant a fost admini strat in cazul a 21 de
pacien ți din stadiile S arnat II și III. Din cei 21 de nou -născ uți, 10 au
necesitat administrarea a două anticonvulsivante, iar 3 dintre ei au avut
nevoie și de cel de -al treilea anticonvulsivant (figura 25).
Figura 25 – Tratament ant iconv ulsivant

20
3
0510152025
da nuPrezența convulsiilor
21103
0 5 10 15 20 25FenobarbitalFenitoinal 3 lea anticonvulsivantTratament anticonvulsivant

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
47
Nou-născuții care b eneficiază de hipotermia contr olată prezin tă
frisoane în timpul manoperei necesitând administra rea medica ției
sedativ e. În studiul de față , 17 nou -născuți au be neficiat de sedare.
Sedarea pacie nților s -a efectuat în major itatea cazurilor cu morfină – 10
cazuri, 6 cazuri au fost sedate cu midazolam .
Evaluarea neurologică a tuturor n ou-născuților s-a efectuat în
primele 10 zile de vi ață și a constat în efectuarea consultului neurologic
și a electroencefalogramei după închei erea hipotermiei controlate.

Figura 26 – Aspectul el ectroencefalograme i

Rezonanța magnetică nucleară cerebrală s -a efectuat la pacienții
cu encefalopatie hipoxic -ischemică după înche ierea procesului de
hipotermie controlată pentru a evalua seve ritatea leziunilor determinate
de hipoxie.
Leziunile decelate la RMN au constat în: leziuni ischemice
subacute – 5 cazuri, leziuni iscemice – 4 cazuri. Aspectul normal al RMN
a fost observat î n 8 cazuri, iar 2 cazuri au prezentat afectare ischemică
0 1 2 3 4 5 6normalizoelectrichipervoltatiritativ lezionalfrust iritativiritativ difuzintens iritativhipovoltatsuppression burstneefectuatAspectul EEG

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
48
sever ă (ne croză laminară corticală dif uză). În 2 cazuri nu s -a efect uat
examenu RMN, p acienții decedând pe durata hipotermiei controlate .
Figura 2 7 – Modificări cerebrale decelate la RMN

În studiul de față am încercat realizarea unor corela ții între
diferi ți parametrii det ermina ți în evaluar ea nou -născuților și gradul
afectării cerebra le stabilit e în urma RMN efectuat.
S-a observat o corelație semnificativ statistică între lez iunile
decelate la ex amenul RMN și pO2, Sat O2, Lac.

8
45
2 2
0123456789
normal leziuni ischemice leziuni ischemice
subacutenecroză
laminară
corticală difuzăneefectuatModificări pe RMN

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
49

Parametru Cuantificarea
leziunilor RMN
pO2 CO Coef.corel.
Spearman 0,690*
P 0,014
N 10
Sat O2 CO Coef .corel.
Spearman 0,671*
P 0,024
N 9
Lac CO Coef.corel.
Spearman 0,533*
P 0,046
N 11
Tabel 10 – Corelații î ntre leziunile RMN și pO 2, SatO 2, Lactat

De asemenea am în cerca t obținerea unor corelații într e leziunile
cerebrale și rezul tatele parametr ilor Astrup din cordonul ombilical,
acestea nefiin d semnificative statisti c.

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
50

Cuantificarea
leziunilor RMN
pH CO Coef.corel.
Spearman -0,227
P 0,251
N 11
pCO2 CO Coef. corel .
Spearman -0,452
P 0,081
N 11
EB CO Coef.corel.
Spearma n -0,151
P 0,329
N 11
HCO3 CO Coef.corel.
Spearman -0,478
P 0,068
N 11
Tabel 11 – Corelația între leziunile RMN și parame triilor as trup din
cordonul ombilical

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
51
5. Discuții

Induc erea hipotermiei controlate este o terapie promițătoare pentru
nou-născuții cu encefalopatie hipoxic -ischemică moderată sau severă .
În acest studiu am încercat să descriu experie nța clinicii Ne onatologie I.
Nou-născuții inclu și în studiu au îndeplinit c riteriile pentru hipotermie
enunțat e în Neonatal Research Netwo rk trial. (47)
Studiul nostru a inclus nou -născuți cu encefalopatie hipoxic
ischemică moderată sau severă, asemăn ător datelor din lit eratură.
(23,47,48)
Gardiner et al. au raportat faptul că 20% din nou -născuți i care au
benef iciat de hipotermie au fost cu e ncefalopatie stadiul I , lucru observa t
și în lucra rea de față. (49)
Momentul iniți erii hipotermiei reprezintă un moment cheie. Pe b aza
datelor despre animale, se crede în general că hipotermia trebuie
inițiată în decurs de 6 o re de la injuri a hipoxic -ische mică. În acest studiu
hipot ermia controlată a fost inițiată în primele 6 ore în 82.6% din cazuri .
În st udiul de față majoritatea no u-născuților care au bene ficiat de
hipotermie controlată s-au născut în mat ernități de nivel I și II ( 65%),
doar 35% fiind nă scuți î n serviciul nostru.
Rata morta lității în stadi ile II și III a fost de 11,1%, ma i mică decât în
datele din literatur ă. (47,48 ,49)
Nou-născuții incluși în studiu au prezentat acidoză sever ă,
parametrii Astrup fiind efectu ați din s ângele recoltat din c ordonul
ombilical la sala de naștere sau în primele 60 minute după naștere,
respectând astfel criteriul de includere .
În prezentul studiu majorita tea nou -născuților cu encefa lopatie
hipoxic -ischemică au prezentat convuls ii, ne cesitând administrarea
tratame ntului antic onvulsivan t.

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
52
Majoritatea stu diilor recomandă sedare a nou -născuțilo r care
nece sită hipotermie controlată, pentru a optim izarea confortului și
controlul tre murăturilor. În cerectarea de față nou-născuții au benef iciat
de se dare.
Evaluarea neurolo gică pentru contr olul convulsiilor s -a efectuat după
incheierea hipotermiei co ntrolate. În majoritatea cazurilor evaluarea
electoen cefalografică a evidențiat modificări iritative.
Examenul RMN a fost efectuat deasemenea după încheierea
terapiei. Cele mai f recvente modificăr i au fost de tip ischemic, în două
cazuri decelându -se necro ză laminară corticală.
În lucra rea de față am obținut rezultate semnificative statistic
referitor la corelația dintre mo dificări le evidențiate l a examenul RMN și
diverși parametr ii Astrup, precum pO2, Sat O2, Lac .

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
53

6. Concluzii

Hipotermia terape utică reduce semnificativ morbiditatea și
mortalitatea nou -născuților cu asfixie la naștere. Totuși unii nou –
născuți decedează sau suprav iețuiesc cu sechele.
Hipotermi a terapeutică este recomandată nou -născuțil or cu
vârstă gest ațională peste 35 s ăptămâ ni, greutate la n aștere peste
1500 grame, cu e ncefalopatie hipoxic -ischemică moderată sau
severă. Trebuie inițiată în primele 6 ore de viață, cu menținerea unei
temperatur i de 33,50C intrare ctal, pentru 72 de ore, urmată de
încălzire treptată.
Necesit ă echip ă multidisciplinară și urmărire ulterioară.

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
54

Referin țe

1. Fox G, Hoque N, Wa tts T – Therapeutic hypothermia. In Oxford
Handbook of N eonatology, 2th ed. Oxford Uni versity Press; 2017. p.
288-289.
2. Silveira RC, P. R. (2015). Hypotermia therapy for newborns with
ischemic encephalopat hy. J Pediatr, 91, S78 -S83.
3. Tagin MA, Woolcott A, Vincer MJ, Whyte RK, Stinson DA.
Hypothermia for neo natal hypoxic ischemic encepha lopathy: an updated
systematic review and meta -analysis. Arch Pediatr Adolesc Med.
2012;166:558 -66.2.
4. Shankaran S, La ptook A, Wright LL, Ehrenkranz RA, Donovan
EF, Fa naroff AA, et al. Whole -body hypothermia for
neonatalenc ephalopathy: animal observatio ns as a basis for a ran –
domized, controlled pilot study in term infants. Pediatrics.2002;110:377 –
85.
5. Thoresen M, White law A. Therapeutic hypothermia for hypoxic –
ischae mic encephalopathy in the newborn infant. Curr Opin Neur ol.
2005;18:111 -6.
6. Edwards AD, Brocklehurst P, Gunn AJ, Halliday H, Juszczak E,
Levene M, et al. Neurological outcomes at 18 months of age after
moderate hypothermia for perinatal hypoxic ischaemi c encephalopathy:
synthesis and meta -analysis of trial data. Br Med J. 2010;340:c363.
7. Shankaran S, Laptook AR, Tyson JE, Ehrenkranz RA, Bann CM,
Higgins RD, et al. Evolution of encephalopathy during whol e body
hypothermia for neonatal hypoxic -ischemic encephalopathy. J Pediatr.
2012;160:567 -72.

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
55
8. Yuan J, Y ankner BA. Apoptosis in the ne rvous system.
Nature.2000;407:802 -9.
9. Northington FJ, Graham EM, Martin LJ. Apoptosis in perinatal
hypoxic -ischemic bra in injury: how important is it and should it be
inhibited? Brain Res. 2005;50:244 -57.
10. Wassink G, Gunn ER, Drury PP, Bennet L, Gunn AJ. The
mechanisms and treatment of asphyxial encephalopathy. Front
Neurosci. 2014;8:40.
11. Drury PP, Bennet L, Gunn AJ. Mechanisms of hypothermic
neuroprotection. Semin Fetal Neonatal Med. 2010;15:287 -92.
12. Ergenekon E. Th erapeutic hypothermia in Neona tal Intensive
Care Unit: Challenges and Practical Points. J Clin Neonatol. 2016; 5, 8 –
17.
13. Robertson NJ, Groenendaal F . Hypoxic Ischemic Brain Injury. In.
Rennie JM, editor. Rennie and Roberton’s Textbook of Neonatology. 5t h
Ed. Churchill Livingstone; 2 012.p.1102 -55.
14. Silveira RC, Procianoy RS. Interleukin -6 and tumor
necrosisfactor -a levels in plasma and cerebrospinal fluid of term
newborns infants with hypoxic -ischemic encephalopathy. J Pediatr.
2003;143:625 -9.
15. Ohmu ra A, Nakajima W, Ishida A, Ya souka N, Kawamura M,
Miura S, et al. Prolonged hypothermia protects neonatal rat brain
against hypoxic -ischemia by reduc ing both apoptosis and necrosis.
Brain Dev. 2005; 2: 517 -26.
16. Worden LT, Massey SL. Therapeutic Hypoth ermia Effects on
Brain Develop ment. Practical Neurology. Available from URL:
https://practical neurology.com/articles/2020 -mar/therapeutic –
hypothermia -effects -on-brain -development.

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
56
17. Northington FJ, Chavez -Valdez R, Martin LJ. Neuronal cell death
in neon atal hypoxia -ischemia. Ann Neu rol. 2011; 69:743 -58.
18. Committee on Fetus and Newborn, Papile LA, Baley JE, Benitz
W, Cummings J, Carlo WA, et al. Hyp othermia and neonatal
encephalopathy. Pediatrics. 2014;133:1146 -50.
19. Thoresen M. Tooley J, Liu X, Jary S, Fleming P, Luyt K, et al.
Time is brain: Starting therapeutic hypothermia with in three hours after
birth improves motor outcome in asphyxiated new borns.
Neonatology.2013;104: 228 -33.
20. Mosalii R. Whole body cooling for infants with hypoxic -ischemic
encephalopathy. J Clin Neonato l. 2012;1(2):101 -106.
21. Thoresen M, Hellström ‐Westas L, Liu X, Vries LS. Effect of
hypothermia on amplitude -integrated electroencephalogram in infants
with asphyxia. Pediatrics.2010;126:e131.
22. Chakkarapani E, Thoresen M. Brain and Whole body Cooling. In
R. J. MacDonald MG, Procedures in Neonatology, Philadelphia:
Lippincott Williams&Wilins. 2013; 5th ed, p:324 -343.
23. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD,
Ferriero DM, et al. Selective head cooling wi th mild systemic
hypothernia a fter neonatal encephalopathy: Multicentre randomised
trial. Lancet. 2005;365:663 -70.
24. https://www.slideshare.net/vamiq rasool/hypothermia -52701734
25. http://www.nichemedical.com.au/tecotherm -neo-neonatal -total-
body -cooling -system/
26. Pappas A, Shankara n S, Laptook AR, Langer JC, Bara R,
Enhrenkranz RA, et al. Hypocarbia and adverse outcome in neonatal
hypoxic -ischemic en cephalopathy. J Pediatr. 2011;158:752 -8.e1.

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
57
27. Klinger G, Beyene J, Shah P, Perlman M. Do hyperoxemia an d
hypocapnia add to the risk o f brain injury after intrapartum asphyxia?
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90: F49 -52.
28. Thoresen M. Supportive care during neuroprotective
hypothermia in the newborn: Adverse effects and their prevention. Clin
Perina tol. 2008;35:749 -63,vii.
29. Sabir H, Jary S, Tooley J, Liu X, Thoresen M. Increased inspired
oxygen in the first hours of life is associated with adve rse outcome in
newborns treated for perinatal asphyxia with therapeutic hypothermia. J
Pediatr.2012;161:4 09-16.
30. Massaro A, Rais -Bahrami K, Chang T, Glass P, Short BL,
Baugmgart S. Therapeutic hypothermia for neonatal encephalopathy
and extracorporeal m embrane oxygenation. J Pediatr.2010;157:499 –
501.
31. Azzopardi D. Clinical management of the baby with hy poxic
ischaemic encephalopathy . Early Hum Dev.2010;86:345 -50.
32. Sussman CB, Weiss MD. While waiting: Early recognition and
initial management of neon atal hypoxic ischemic encephalopathy. Adv
Neonatal Care.2013;13:415 -23.
33. Wachtel EV, Hendricks -Munoz K D. Current management of the
infant who presents with neonatal encephalopathy. Curr Probl Pediatr
Adolesc Health Care.2011;41: 132 -53.
34. Leone TA, Fi ner NN. Shock: A common consequence of
neonatal asphyxia. J Pediatr.2011;158 2 Suppl:e9 -12.
35. Douglas E scobar M, Weiss MD. Hypoxic -ischemic
encephalopathy: A review for the clinician.JAMA Pediatr.2015;169:397 –
403.

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
58
36. Zanelli S, Buck M, Fairchild K. Phys iologic and pharmacologic
considerations for hypothermia therapy in neonates. J
Perinatol.2011;31:377 -86.
37. Tocco NM, Hodge AE, Jones AA, Wispe JR, Valentine CJ.
Neonatal therapeutic hypothermia -associated hypomagn esemia during
parenteral nutrtion therap hy. Nutr Clin Pract.2014;29:246 -8.
38. Selewski DT, Jordan BK, Askenazi DJ, Dechert RE, Sarkar S.
Acute k idney injury in asphyxiated ne wborns treated with therapeutic
hypothermia. J Pediatr 2013;162:725 ‐9.
39. Van De n Broek et al. Anticonvulsant treatment of asphyxiated
newborns under hypothermia with lidocaine: efficacy, safety and dosing.
Arch Dis Child Fet al Neonatal Ed 2013;98:F341 -F345.
40. Lemmers PM, Zwanenburg RJ, Benders MJ, de Vries LS,
Groenendaal F, van Be l F, et al. Cerebral oxygenation and bra in activity
after perinatal asphyxia: Does hypothermia change their prognostic
value? Pediatr Res 2013;74 :180‐5.
41. Wintermark P, Hans en A, Warfield SK, Dukhovny D, Soul JS.
Near‐infrared spectroscopy versus magneti c resonance imaging to
study brain perfu sion in newborns with hypoxic ‐ischemic
encephalopathy treated with hypothermia. Neuroimage,
2014;85:287 ‐93.
42. Gomella T, Eyal F, Bany -Mohammed F. Therapeutic
Hypothermia IN: Gomella’s Neonatology. Management, proce dures, On –
Call Problems, Diseases and Dr ugs. 8th ed.McGraw Hill
Education.2020;p:388 -392.
43. Sarkar S, Barks JD. Systemic complications and hypo thermia.
Semin Fetal Neonatal Med.2010;15:270 -5.
44. Van den Broek MP, Rademaker CM, Van Straaten HL, Huitema
AD, Toet MC, de Vries LS, et al. Anticonv ulsivant treatment of

Obad ă (Olteanu ) Veronica Hipotermia controlată în asfixia neonat ală
59
asphyxiated newborns under hypothermia with lidocaine: Efficacy,
safety and dosing. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2013;98:F341 -5.
45. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following f etal
distress: a clinical and electroenc ephalographic study. Arch Neurol
1976;33:696 -705.
46. Trivedi SB, Vesoulis ZA, Rao R, et al. A validated clinical mri
injury scoring sy stem in neonatal hypoxic -ischemic
encephalopathy.Pediatr radiol.2017;47(11):1491 -1499.
47. Shankaran S, Laptook AR, Ehre nkranz RA, Tyson JE, McDonald
SA, Donovan EF et al. Whole -body hypothermia for neonates with
hypoxic -ischemic encephalopathy. N Engl J Med 2005; 353: 1574 –
1584.
48. Azzopardi, DV, Strohm, B, Edwards, AD Moderate hypo thermia
to treat perinatal asphyxia ence phalopathy. N Engl J Med.
2009;361(14):1349 -1358.
49. Gardiner J, Wagh D, McMichael J, Hakeem M. Outcome s of
hypoxic ischaemic encepha lopathy treated with therapeutic hypothermia
using cool gel packs – experience fr om Western Australia. Eur J
Paediatr Neu rol. 2014; 18(3):391 -8