ALIMENTAȚIA CU OVĂZ LA PACIENTUL CU BOALĂ CELIACĂ Daniel Vasile Balaban 1,2 , Alina Popp 1,2 , Mariana Jinga 1,3 1 Universitatea de Medicină și… [631218]

273

8

ALIMENTAȚIA CU OVĂZ LA PACIENTUL CU
BOALĂ CELIACĂ
Daniel Vasile Balaban
1,2
, Alina Popp
1,2
, Mariana Jinga
1,3
1
Universitatea de Medicină și Farmacie ”Carol Davila” București
2
Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului
"Alessandrescu-Rusescu” București
3
Spitalul Universitar de Urgență Militar Central ”Dr. Carol Davi la”
București
8.1. Introducere

Boala celiacă (BC) este o afecțiune sistemică autoimună declanș ată de
ingestia de gluten la persoane susceptibile genetic. Glutenul e ste un termen
generic care reunește fracțiun ile proteice din cereale bogate î n prolină și
glutamină; acestea sunt denumite prolamine și sunt reprezentate de gliadine
în grâu, hordeine în orz și secaline în secară. Similar, ovăzul conține și el
prolamine, numite avenine.
În prezent, dieta fără gluten (DFG) este singura metodă eficien tă de
tratament pentru BC, însă, aceasta presupune dedicare din parte a pacienților,
eforturi financiare semnificative, precum și atenție sporită în achiziționarea
produselor, prin verificarea etichetelor privind compoziția. Di ncolo de
beneficiile pe care DFG le conferă pacienților celiaci, ea este grevată de o
serie de probleme nutriționale – fiind deficitară în vitamine, calciu, fier și
fibre (Oxentenko și Murray, 2015; La Vieille și colab., 2016). Unele dintre
aceste probleme nutriționale ar putea fi compensate de consumul de ovăz,
care constituie o sursă importantă de proteine, lipide, vitamin e, minerale și
fibre (Thompson, 2003; Haboubi și colab., 2006) și a cărui incl udere în
DFG ar îmbunătăți semnificativ palatabilitatea, compoziția nutr ițională,
diversitatea și aderența pacienților la dietă (Størsrud și cola b., 2003;
Zimmer, 2011).

274

Fig. 8.1. Specii de cereale din familia Poaceae (modificat după Tanner și colab., 2014)

Deși ovăzul pur este inclus pe li sta ingredientelor fără gluten ( < 2 0
ppm gluten, potrivit Codex Alimentarius. STAN 118-1979, revizui t 2008),
siguranța consumului de către celiaci este larg dezbătută între experți.
Introducerea ovăzului în DFG rămâne o temă de controversă în
literatură, existând temeri că avenina (prolamina din ovăz) ar putea fi toxică
pentru pacienții cu BC.
Dovezile din literatură privind siguranța și tolerabilitatea ov ăzului la
celiaci sunt împărțite (Farage și colab., 2014; Richman, 2012; Garsed și
Scott, 2007; Cooper și colab., 2013; Peräaho și colab., 2004), majoritatea
pro, unele contra, de unde și lipsa unei formulări de consens p rivind
includerea acestuia în DFG. Principala barieră este legată de p uritatea
ovăzului folosit în DFG, existând adesea temeri privind posibil a
contaminare a produselor pe bază de ovăz cu gluten din alte cer eale pe
parcursul transportului și pro cesării acestor pr oduse (Green și Cellier, 2007).
Pe de altă parte, există multe varietăți de ovăz, conținând dif erite secvențe
de aminoacizi, astfel că unele dintre ele ar putea fi imunogeni ce pentru
pacienții cu BC (Comino și colab., 2015).

8.2. Compoziția nutrițională a ovăzului

Din punct de vedere nutrițional, ovăzul este un ingredient foar te bun,
având atât proprietăți organoleptice favorabile (gust plăcut) c ât și
compoziție echilibrată – conținând fibre solubile și insolubile , proteine și

275
vitamine (Singh și colab., 2013; Wani și colab., 2014; Biel și colab., 2009)
(Tabel 8.1.).

Tabel 8.1. Compoziția nutrițională a ovăzului
(Butt și colab., 2008; Peterson, 2001; Klose și Arendt, 2012)
Proteine Conținut bogat în proteine – globuline, albumine și pr olamine
Glucide β-glucan, glucoză, fructoză
Lipide Are conținut lipidic ridicat, inclusiv grăsimi polinesat urate și acizi grași
esențiali.
Antioxidanți Vitamina E, fenoli, flavonoizi, acid fitic, avenan thramide
Minerale Seleniu

Pe baza acestei compoziții nutriționale unice între cereale, ov ăzul a
fost descris în mai multe lucrări în literatură drept un alimen t funcțional care
are numeroase efecte benefice asupra sănătății (Liu și colab., 2004; Thies și
colab., 2014; Truswell, 2002; Battilana și colab., 2001; Brown și
colab.,1999; Kelly și colab., 2007; Bao și colab., 2014; Pins ș i colab., 2002):
ƒ hipocolesterolemiant
ƒ hipotensor
ƒ antiaterogenic
ƒ ameliorarea controlului glicemic
ƒ antioxidant
ƒ imunomodulator
ƒ util pentru controlul obezității și constipației
ƒ ameliorarea pacienților cu boli inflamatorii intestinale

Avenina din ovăz

Similar celorlalte prolamine din cereale, aveninele sunt polipe ptide
bogate în prolină și glutamină. Aceste secvențe peptidice cu un conținut
ridicat în cei 2 aminoacizi par a fi responsabile de reacția im un-mediată
asociată BC.
Aveninele prezintă, însă, o serie de deosebiri de restul prolam inelor,
prin faptul că (Comino și colab., 2015):
ƒ reprezintă circa 10-20% din totalul proteinelor din ovăz, față de
40-50% cât constituie prolaminele din totalul proteinelor din g râu;
ƒ au un conținut mai scăzut în prolină și glutamină (35-50% din
totalul aminoacizilor) față de prolaminele din grâu, secară sau orz
(peste 70%); cel mai scăzut conținut îl au prolaminele din poru mb
și orez (25-30%);

276 ƒ secvența care conține prolină și glutamină este conținută în do uă
domenii mai scurte în avenine, față de un domeniu unic, lung,
repetitiv în prolaminele din grâu, secară sau orz;
ƒ legătura bisulfidică din avenine este diferită de cea din celel alte
prolamine.
Toate acestea ar putea explica toxicitatea mai scăzută a avenin elor din
ovăz comparativ cu celelalte prolamine.

8.3. Studii clinice de testare a ovăzului în DFG

De la primul studiu care a evaluat toxicitatea ovăzului la paci enții
adulți cu BC, derulat în 1995 de Janatuinen și colab., mai mult e echipe de
cercetători, în special din Europa dar și din America de Nord, au abordat
această problemă (Tabel 8.2.). Principala limitare a acestor st udii este faptul
că nu este precizată cultura de ovăz folosită și în unele dintr e ele nu sunt
menționate detalii despre puritatea ovăzului. Studiile sunt foa rte heterogene
din punct de vedere al intervenției (cantitatea de ovăz, durata expunerii), al
evaluării complianței la DFG și al instrumentelor folosite pent ru evaluare
(clinice, serologice și histologice).

277

Tabel 8.2. Studii de testare a siguranței ovăzului la pacienții adulți cu BC (Garsed și Scott, 2007; Cooper și colab., 2013;
Janatuinen și colab., 1995; Srinivasan și colab., 1996; Janatui nen și colab., 2002; Sey și colab., 2011; Kaukinen și colab., 2 013;
Tuire și colab., 2012; Kemppainen și colab., 2010; Guttormsen ș i colab., 2008; Reunala și colab., 1998; Størsrud și colab., 20 03;
Lundin și colab., 2003; Hardy și colab., 2015; Peräaho și colab ., 2004)

Autor
Ț
ară An Design studiu Durată
ex
p
unere Număr pacien
ț
i Cantitate
ovăz Toxicitate
Janatuinen și
colab. Finlanda 1995
Studiu
randomizat, DFG
cu și fără ovăz 6 luni
p
entru
pacienți
în remisiune 52 în remisiune
49,9 ± 14,7 g Nu
12 luni
p
entru
pacienți nou-
dia
g
nostica
ț
i 40 nou-diagnostica
ț
i
46,6 ± 13,3 g
Srinivasan și
colab. Irlanda 1996 Studiu clinic 12 săptămâni 10
50 g/zi Nu
Reunala și
colab. Finlanda 1998
Studiu comparativ 6 luni 22
p
acien
ț
i cu DH
(11 DFG+ovăz, 11
fără ovăz
)
50 g/zi Nu
Janatuinen și
colab. Finlanda 2002
Studiu de
urmărire a
cohortei
anterioare (1995) 5 ani
35 în grupul cu ovăz
(23 încă pe
DFG+ovăz
)

ND Nu
28 în grupul control
(doar DFG)
Størsru
d
și
colab. Suedia 2003 Studiu clinic 2 ani
15
93 g/zi Nu

277

278
Abrevieri: ND – informație nedisponibilă, DH – dermatită herpet iformă, DFG – dietă fără gluten Autor
Ț
ară An Design studiu Durată
ex
p
unere Număr pacien
ț
i Cantitate
ovăz Toxicitate
Lundin și
colab. Norvegia 2003 Studiu clinic 12 săptămâni
19
50 g/zi Da (1 pacient a
dezvoltat atrofie
vilozitară
)

Peräaho și
colab. Finlanda 2004
Studiu randomizat 1 an 39 (23 în grupul
DFG+ovăz, 16 DFG
fără ovăz) 50 g/zi Posibil (mai multe
simptome digestive,
p= 0,01 și densitate
mai mare de limfo-
cite intraepiteliale
în grupul cu ovăz,
p
 = 0,039)
Guttormsen și
colab. Norvegia 2008
Cross-sectional ND 277 24 g/zi Nu
Kemppainen
și colab. Finlanda 2010
Studiu randomizat
crossover 12 luni 31 100 g/zi Nu
Sey și colab. Canada 2011 Studiu clinic 12 săptămâni 15 350
g/săptămână Nu
Tuire și colab. Finlanda 2012
Cross-sectional Medie 11 ani 177 ND Posibil (limfocitoză
intraepitelială)
Cooper și
colab. Irlanda 2013 Studiu clinic 1 an 46 50 g/zi Nu
Kaukinen și
colab. Finlanda 2013
Studiu de
urmărire
cross-sectional Mediană 5 ani
(0,5-8 ani) 106
70/106
pacienți
(66%) – 20
g/zi Nu
Hardy și
colab. Australia 2015
I
n vivo 3 zile 73
100 g/zi Nu

278

279 De menționat că studiile prezentate au avut și o rată semnifica tivă de
retragere a pacien ților (Tabel 8.3.).

Tabel 8.3. Detalii privind retragerea din studiile de testare a ovăzului la pacienții
cu BC
Studiu Retrageri
totale
(Nr.) Retrageri din grupul
DFG+ovăz Motivele retragerii
Nr. % din total
retrageri
Janatuinen și
colab., 1995 11 6 54,54% Simptome digestive – 2
Prurit – 3
Fără motiv precizat – 1
Janatuinen și
colab., 2002 30 16 53,33% Temere cu privire la siguranța
pe termen lung a ovăzului – 12
Fără motiv precizat – 4
Reunala și
colab., 1998 3 3 100% Erupție cutanată ușoară – 2
Fără motiv precizat – 1
Peräaho și
colab., 2004 3 3 100% Durere abdominală, meteorism
– 3

Având în vedere că majoritatea acestor studii a avut rezultate
favorabile, mai multe echipe de cercetare au concluzionat că ov ăzul este
sigur pentru a fi inclus în DFG la pacienții cu BC, întrucât ac esta nu induce
inflamație semnificativă sau modificări arhitecturale intestina le (Kaukinen și
colab., 2013; Fric și coab., 2011; Kilmartin și colab., 2003). Frecvența
crescută a simptomelor digestive evidențiată în unele studii ar putea fi legată
de conținutul bogat în fibre al produselor din ovăz, ceea ce po ate constitui
un factor de confuzie privitor la agravarea BC la pacienții inc luși în studii.
Aceste simptome se rezolvă însă gradual în decurs de câteva zil e-săptămâni
de la introducerea ovăzului în dietă; doar atunci când simptome le
nou-apărute după introducerea ovăzului în alimentație nu se remit în decurs
de câteva săptămâni, poate fi luat în considerare diagnosticul de intoleranță
la ovăz. Într-un review recent (T hies și colab., 2014), britani cii afirmă că
majoritatea pacienților cu BC poate consuma în siguranță până l a 100 g de
ovăz pur zilnic, ceea ce ar crește semnificativ rata de accepta re și aderența la
DFG (Butzner, 2011).
Pe de altă parte, în studiul lui Lundin și colab. (2003), 1 din c e i 1 9
pacienți evaluați s-a dovedit a fi intolerant la ovăz, dezvoltâ nd atrofie
vilozitară parțială și rash pe durata expunerii de 12 săptămâni ; status-ul
pacientului s-a ameliorat la trecerea pe dietă fără ovăz, însă, a dezvoltat
atrofie vilozitară subtotală și o dermatită severă la reprovoca rea cu ovăz. Și
studiul lui Tuire și colab. (2012) a ridicat semne de întrebare cu privire la
siguranța ovăzului în DFG, raportând limfocitoză intraepitelial ă persistentă
la 56% dintre pacienții care consumau ovăz; studiul are, însă, câteva limite

280 majore – nu sunt precizate nici tipul de ovăz folosit, nici can titatea de ovăz
la care au fost expuși pacienții, iar în ceea ce privește purit atea ovăzului nu
se poate exclude o posibilă contaminare cu gluten a produselor din ovăz
utilizate pentru că acest parametru nu a fost confirmat, ci eva luat printr-un
chestionar alimentar. Și alte studii au sugerat că o proporție mică dintre
pacienții cu BC ar putea fi intoleranți la ovăz, iar avenina di n anumite tipuri
de ovăz ar putea induce o reacție imună cu dezvoltarea inflamaț iei și a
leziunilor arhitecturale mucosale (Tuire și colab., 2012; Pulid o și colab.,
2009; Arentz-Hansen și colab., 2004).
În ciuda heterogenității acestor studii, majoritatea autorilor consideră
că un număr redus de pacienți cu BC ar putea fi intoleranți la ovăz, însă
pentru cea mai mare parte a acestor pacienți ovăzul poate fi ad ăugat în
siguranță la DFG iar acest lucru completează dieta și asigură o complianță
mai bună din partea pacienților.
Similar studiilor cu adulți, și cele realizate în populația ped iatrică au
arătat existența unui posibil ef ect negativ al ovăzului în DFG a copiilor cu
BC (Tabel 8.4.).
Studiul lui Sjoberg și colab., care a analizat expresia mARN di n
enterobiopsiile a 28 copii cu BC, randomizați fie pe DFG (n = 1 3 ) f i e p e
DFG+ovăz pur (n = 15), a relevat faptul că ovăzul poate influen ța sistemul
imun de la nivelul mucoasei cu activarea de limfocite T citotox ice și
afectarea joncțiunilor strânse cu apariția fenomenului de ”leak y junctions”
(Sjöberg și colab., 2014).
Pe baza acestor studii, conclu zia formulată în ghidul Colegiului
American de Gastroenterologie este că există o proporție mică de pacienți
adulți cu BC care sunt intoleranți la ovăz și din acest motiv s e recomandă ca
introducerea ovăzului în DFG să fie făcută sub supraveghere ate ntă clinică
și serologică (Rubio-Tapia și colab., 2013).
Similar, un studiu canadian recent (La Vieille și colab., 2016)
concluzionează că ovăzul necontaminat (< 20 ppm gluten) poate f i consumat
în siguranță de majoritatea paci enților cu BC, recunoscând toto dată că există
și puțini celiaci care sunt intoleranți la ovăz. Introducerea o văzului în DFG
trebuie făcută după ce s-a obținut o fază de stabilizare (minim 6 luni de la
începerea dietei) și după ce toate simptomele s-au remis. Urmăr irea
pacienților BC care introduc ovăzul în DFG trebuie făcută simil ar cu cea
pacienților care urmează DFG fără ovăz.

281

Tabel 8.4. Studii de testare a siguranței ovăzului la populația pediatrică cu BC
(Högberg și colab., 2004; Koskinen și colab., 2009; Gatti și co lab., 2013; Tapsas și colab., 2014; Sjöberg și colab., 2014)
Autor Țară An Design studiu Durată
expunere Număr
pacienți Cantitate ovăz Toxicitate

Högberg și
colab. Suedia 2004 Studiu randomizat,
dublu-orb 12 luni 116
15 (5–40) g la 6 luni
15 (0–43) g la 12 luni Nu
Koskinen
și colab. Finlanda 2009 Studiu randomizat 2 ani 23 24-59 g/zi Nu
Gatti și
colab. Italia 2013 Studiu multicentric,
randomizat, dublu-orb,
placebo controlat 15 luni 171 40 g/zi Nu
Tapsas și
colab. Suedia 2014 Pe bază de chestionar Medie 6,9 ani 316 ND Nu
Sjoberg și
colab. Suedia 2014 Studiu multicentric,
randomizat, dublu-orb 1 an 28 Mediană 20 g/zi
(3-43 g/zi) Da

281

282 8.4. Toleranța orală la antigenele alimentare

Tolerabilitatea alimentelor care conțin ovăz la copiii cu boala celiacă
implică menținerea toleranței orale instalate înainte de debutu l fenomenelor
autoimune.
Medierea și menținerea toleranței orale imunologice față de ant igenele
alimentare presupune păstrarea balanței imunologice în cadrul s istemului
imun de la nivelul mucoasei intestinale (țesutul limfoid asocia t intestinului –
GALT). GALT este organizat în țesuturi inductoare sub formă de
conglomerate foliculare de limfocite T și limfocite B (plăcile Peyer) și
țesuturi efectoare (macrofage, celule dendritice, limfocite T, limfocite B și
plasmocite) răspândite în lamina propria și între enterocite (l imfocite
intraepiteliale) (Sjoberg, 2013). Prezentarea antigenelor alime ntare
sistemului imun de către celulele M (celule epiteliale lipsite de microvilli,
care acoperă partea luminală a foliculului limfatic) inițiază r ăspunsul imun
prin transformarea limfocitelor T naive în limfocite T activate secretoare de
citokine și chemokine și prin transformarea limfocitelor B în p lasmocite
secretoare de anticorpi IgA (Neutra și colab, 2001; Schultz și Pabst, 2013).
Factorul determinant al inducerii toleranței orale la un antige n alimentar este
tipul limfocitelor T activate și, implicit, tipul citokinelor s ecretate de
acestea. Stabilirea și menținerea toleranței orale la un antige n alimentar
presupune, pe de o parte, menținerea activată a claselor limfoc itare T
reglatoare, secreția citokinelo r IL-10 și TGF-beta1 care pot su prima acțiunea
mediatorilor pro-inflamatori și, pe de altă parte, adaptarea re ceptorilor
limfocitelor T la antigenele locale luminale (Sjoberg, 2013).

Generarea
limfocitelor T reglatoare este susținută de fenomenele de reada ptare
(primare și secundare) ale receptorilor limfocitelor T și de ma turarea
extratimică a limfocitelor T, procese care la nivelul intestinu lui subțire
implică atât limfocitele din lamina propria, cât și pe cele int raepiteliale
(Abo, 2001; Lundqvist și colab., 1 995). Pierderea toleranței or ale presupune
inițierea unui răspuns imun aberant prin activarea celulelor T CD4+ în
lamina propria cu creșterea consecutivă a secreției de citokine
proinflamatorii (IFN-gama și IL-21) și a activării limfocitelor B la stadiul de
plasmocite secretoare de autoanticorpi. Bas și colaboratorii (2 009) au
sugerat ca pacienții celiaci au capacitate redusă de rearanjare extratimică a
receptorilor limfocitelor T și, implicit, capacitate redusă de a supresa
răspunsul imun inflamator, fenomen ce ar explica, în parte, atâ t pierderea
toleranței orale cât și tulburarea de adaptare la microflora in testinală. De
altfel, repertoriul florei bacteriene la pacienții celiaci este diferit de cel al
pacienților fără boală celiacă, chiar și după începerea dietei fără gluten și
chiar și înaintea introducerii glutenului în alimentație (Tjell strom și colab,

283 2005 ; Sellito și colab, 2012).

Spectrul diferit al florei bacteriene și prezența
frecventă a bacteriilor aderente pe suprafața epiteliului la pa cienții cu boală
celiacă ar putea susține inflamaț ia intestinală (Sjoberg și col ab, 2013).
Efectul ovăzului asupra pacienților cu boală celiacă a fost stu diat prin
introducerea ovăzului în alimentația pacienților cu boala celia că fie în faza
de remisie imunologică (pacienți aflați sub dietă strictă glute noprivă de
multa vreme), fie prin recomandarea alimentației fără gluten da r cu conținut
de ovăz chiar de la momentul diagnosticului. Evoluția sub dieta fără gluten
cu ovăz a fost monitorizată cel mai frecvent prin urmărirea apa riției
simptomatologiei, a determinărilor serologice și a aspectului h istologic al
mucoasei intestinale. Primul studiu randomizat dublu-orb care a evaluat
pacienți cu boală celiacă de vârstă pediatrică a fost cel al lu i Högberg și
colaboratorii (2004). Evaluarea a cuprins 116 copii cu boală ce liacă nou
diagnosticată, care au fost randomizați pentru a primi alimenta ție cu gluten
standard și, respectiv, alimentație cu gluten și ovăz. Determin area la
intervale regulate de timp (3, 6, 12 luni) a anticorpilor antit rigger
(antigliadină) și a autoanticorpilor (antitransglutaminază tisu lară și
antiendomisium), precum și evaluarea histologică după un interv al de 12
luni de la începerea dietei a concluzionat că introducerea ovăz ului în
alimentație nu împiedică procesul de epurare a anticorpilor și nici procesul
de remisie a injuriei intestinale (Högberg și colab., 2004). Ev aluarea
impactului ovăzului asupra pacientului cu boala celiacă este, t otuși, extrem
de dificil de apreciat, mai ales la pacientul de vârstă pediatr ică unde
răspunsul metabolic și imunologic pot fi variabile în funcție d e vârsta
pacientului și de cantitatea de ovăz (și, implicit, de avenine) cu care se
intervine în alimentație. În studiul prezentat de Högberg și co laboratorii,
vârsta medie a participanților a fost de 6,5 ani și cantitatea de ovăz de 25-50
grame, studiul prezentând un număr de 8 copii, în majoritatea l or sub vârsta
de 2 ani, care au ieșit din studiu ca urmare a tolerabilității scăzute a
ovăzului, foarte probabil ca urmare a conținutului crescut în f ibre. În
experiența noastră, copiii care au eșuat în tentativa de consum al dietei
glutenoprive cu ovăz au acuzat dureri abdominale și scăderea co nsistenței
scaunelor la 1-2 zile de la introducerea produselor cu ovăz în alimentație,
simptome care au fost interpretate de pacienți ca posibile recă deri clinice ale
bolii celiace. Anamneza reluată și orientată a sugerat, totuși, c ă f o a r t e
probabil simptomatologia s-a datorat consumului unei cantități mai mari
decât cele recomandate, până la 100 grame ovăz pe zi, care au p resupus,
implicit, cantități mari de fibre și tulburări de motilitate. O bservațiile care au
sugerat că la anumiți copii cu boală celiacă alimentația gluten oprivă cu ovăz
ar putea să inițieze un răspuns in flamator la nivel mucosal au imprimat linia
cercetărilor pentru identificarea unor markeri noninvazivi ai i nflamației. În

284 unele studii a fost urmărită concentrația fecală a acizilor gra și cu lanțuri
scurte drept marker indirect al modificărilor de floră, situați e în care s-a
sugerat apariția unui dezechilibru de floră la unii dintre paci enții pediatrici
cu boala celiacă și alimentație fără gluten cu ovăz, concentraț iile fecale ale
acizilor grași cu lanțuri scurte fiind semnificativ statistic m ai mari ca cele
ale copiilor cu boala celiacă și alimentație fără gluten și făr ă ovăz
(Tjellstrom și colab., 2014). Un alt marker noninvaziv propus p entru
monitorizarea alimentației fără gluten cu ovăz este nivelul met aboliților
urinari de oxid nitric (Tapsas și colab., 2014).

8.5. Instrumente pentru evaluarea siguranței, tolerabilității ș i
complianței la dietă

Ca pentru orice studiu clinic, endpoint-ul este un parametru im portant
și în designul studiilor privin d testarea ovăzului la celiaci. Astfel, stabilirea
toxicității produselor din ovăz în DFG la pacienții cu BC ar tr ebui exprimată
în raport cu instrumentele folosite pentru evaluarea siguranței ș i
tolerabilității acestor produse – spre exemplu, același studiu poate
concluziona că nu există toxicitate clinică, dar există toxicit ate imunologică
sau histologică.
Instrumentele folosite pentru evaluarea ovăzului în DFG a pacie nților
cu BC pot fi clinice (examen clinic sau chestionare privind sim ptomatologia
digestivă), paraclinice (de la parametri biologici de rutină, p recum
hemogramă, indici eritrocitari sau profilul fierului până la se rologia
specifică BC) sau histologice (calitative sau cantitative, pe p robele de
enterobiopsie recoltate prin endoscopie digestivă superioară).
Chestionarele clinice sunt cele mai la îndemână instrumente pentru
evaluarea unei intervenții într-un studiu clinic. În studiile r eferitoare la BC
au fost utilizate mai multe chest ionare – GSRS (Gastrointestina l Symptom
Rating Scale), PWBQ (Psychological General Well-Being Questionn aire),
CDQ (Celiac Disease Questionnaire). Cel mai des utilizat, GSRS, a f o s t
dezvoltat de Svedlund și colab. în 1988 și cuprinde 15 itemi gr upați în 5
categorii – despre diaree (elimin area de scaune cu frecvență cr escută, scaune
moi, nevoia imperioasă de defecație), indigestie (borborisme, m eteorism,
eructații, flatulență), constipație (frecvență scăzută de elimi nare a scaunului,
scaune de consistență tare, senzația de evacuare incompletă), d ispepsie
(durere, greață, vărsături) și f enomene de reflux (pirozis, reg urgitații);
fiecare item este notat de la 1 l a 7, iar un scor mai mare înse amnă
simptomatologie digestivă mai proeminentă. Disponibilitatea și ușurința
aplicării chestionarelor ca instrument de evaluare sunt, însă, contrabalansate
de puterea scăzută a acestora de a aprecia cu exactitate efectu l intervenției –

285 acest lucru este valabil și pent ru studiile de testare a ovăzul ui la celiaci, unde
raportarea unor simptome digestive de către pacient într-un che stionar
comportă un grad de subiectivism și nu are o legătură strânsă c u procesul
patologic studiat. Din acest motiv, chestionarele sunt consider ate
endpoint-uri ”soft”, iar recomandarea actuală a comunității aca demice de
experți în BC este de a se folosi indicatori histologici pentru măsurarea unor
efecte (testarea de produse din ovăz sau testarea de terapii no n-nutriționale)
în BC. O altă limitare a chestionarelor clinice este că mulți d intre pacienții
adulți cu BC au prezentări atipice și pot fi chiar asimptomatic i din punct de
vedere digestiv, iar în astfel de cazuri chestionarea pacientul ui cu privire la
simptomatologia digestivă poate fi neconcludentă asupra injurie i
imunologice și histologice care are loc la nivelul mucoasei ent erale. Acest
aspect a fost dovedit în studiul australian al lui Hardy și col ab. (2015), în
care 58 femei și 15 bărbați cu BC au primit 100 g ovăz/zi timp de 3 zile –
d e ș i 1 d i n 2 p a c i e n ț i a d e s c r i s c e l p u ț i n u n s i m p t o m d i g e s t i v c a urmare a
expunerii la ovăz, aceste simptome s-au colerat slab cu prezenț a
răspunsurilor limfocitelor T avenin-specifice și cu prezența de l e z i u n i l a
nivelul mucoasei intestinale. În plus, au fost dovedite asocier i ale BC cu
sindromul de intestin iritabil sau bolile inflamatorii intestin ale (Sanders și
colab., 2001; Yang și colab., 2005), ceea ce face dificilă atri buirea unor
simptome digestive strict unei intervenții în DFG, precum adăug area de
ovăz, când de fapt ar putea fi expresia unei alte afecțiuni gas trointestinale. În
plus, chiar și pacienții aflați pe termen lung pe DFG pot avea unele
simptome digestive ușoare (Laurikka și colab., 2016). Din toate aceste
considerente, deși unele dintre aceste chestionare au fost vali date pe
populații de pacienți cu BC (Lohiniemi și colab., 2000; Häuser și colab.,
2007), utilizarea lor î n studii clinice de testare a ovăzului e ste limitată. Nu în
ultimul rând, cercetări pe loturi de pacienți pediatrici și tin eri adulți cu boală
celiacă au evidențiat discrepanțe în ceea ce privește evaluarea de către
medic și, respectiv, auto-evaluarea pacientului la chestionare specifice
pentru boala celiacă, ceea ce poate constitui o limitare suplim entară a
acestor instrumente (Vriezinga și colab., 2016).
Parametrii de laborator sunt utili pentru decelarea modificărilor
biologice care apar ca urmare a intervenției studiate, atât la nivelul testelor
de rutină, cât și a celor specifice pentru BC. Între probele de laborator
uzuale sunt utile în monitorizarea pacienților cu BC: hemograma cu indicii
eritrocitari, profilul fierului (sideremie, feritinemie), prote inemie, albumină
serică și ionograma serică (sodiu, potasiu, calciu, magneziu). A mai fost
descris și raportul între excreția urinară de manitol/lactuloză c a t e s t d e
evaluare a permeabilității intestinale (van Elburg și colab., 1 995), dar este
puțin utilizat în practică. Pentru urmărirea pacienților cu BC și aprecierea

286 complianței la dietă se folosesc testele serologice specifice p entru BC și,
anume, anticorpii anti-transglu taminază tisulară, anti-endomisi um și
anti-pepdide gliadinice deamidate.
Indicatorii histologici utilizați în studii variază de la stadiul Marsh
(1992), modificat Marsh-Oberhuber (Oberhuber și colab., 1999) s au
echivalentul Corazza (Corazza și Villanacci, 2005) – Tabel 8.5. , la
măsurători morfometrice de tipul înălțimea vilozităților/adânci mea criptelor
(VH:CrD, villous height to crypt depth ratio), densitatea de li mfocite
intraepiteliale CD3+ (IEL, intraepithelial lymphocytes) și subp opulații
limfocitare (αβ+ IELs, γδ+ IELs), alterarea acestora reprezentâ nd consecința
modificării arhitecturii mormale a mucoasei intestinului subțir e. Indicatorii
histologici sunt cei mai fideli privind stabilirea toxicității unei intervenții
alimentare la pacienții cu BC, fiind expresia injuriei mucoasei intestinale ca
urmare a expunerii la intervenția respectivă. Cu toate acestea, sunt studii
care au arătat că inflamația intestinală (definită printr-un nu măr crescut de
limfocite intraepiteliale la enterobiopsie) poate persista chia r și la pacienții
foarte aderenți la DFG (Tuire și colab., 2012). Așadar, pe lâng ă modificările
inflamatorii, cele arhitectural e (VH, CrD) constituie un indica tor puternic
pentru evaluarea siguranței ovăzului în DFG.

Tabel 8.5. Clasificări histologice folosite în BC

Stadiu
Marsh-
Oberhuber Criteriu histologic
Corazza-
Villanacci
Limfocitoză
intraepitelială
* Hiperplazi
e de cripte Atrofie
vilozitară
Normal 0 Nu Nu Nu –
Infiltrativ 1 Da Nu Nu A
Hiperplastic 2 Da Da Nu

Distructiv 3a Da Da Da
(parțială) B1
3b Da Da Da
(subtotală)
3c Da Da Da (totală) B2
* >40 limfocite intraepiteliale/100 enterocite pentru Marsh- Ob erhuber, >25 limfocite
intraepiteliale/100 enterocite pe ntru clasificarea Corazza.

Studiile de testare a ovăzului în DFG a pacienților cu BC preze ntate
anterior au utilizat combinații între acești indicatori (clinic i, paraclinici și
histologici), însă, nu toate au inclus și instrumente de evalua re histologică
(Tabel 8.6.).

287
Tabel 8.6. Efecte măsurate în studiile privind testarea ovăzulu i în DFG a pacienților
cu BC

Autor, an Parametri evaluați
Janatuinen și colab., 1995
clinic (examen fizic, chestionar GSRS), paraclinic
(analize de laborator), histologic (densitatea limfocitelor
intraepiteliale, scor Marsh)
Srinivasan și colab., 1996 serologie (AGA, EMA), histologie
Reunala și colab., 1998 prezența rash-ului, analize serice, bio psie cutanată,
densitatea limfocitelor intraepiteliale, raport VH:CrD
Janatuinen și colab., 2002
serologie, densitatea limfocitelor intraepiteliale, scor
Marsh
Størsrud și colab., 2003 clinic (simptome digestive), parametri nutriționali,
serologie, histologie
Lundin și colab., 2003 clinic (simptome digestive), test respir ator
13
C-D-xiloză,
serologie (AGA, EMA, tTG IgA), histologie, dozare de
mARN specific pentru interferon γ
Peräaho și colab., 2004
calitatea vieții, GSRS, număr limfocite intraepiteliale,
serologie
Högberg și colab., 2004
serologie, histologie (densitatea limfocitelor
intraepiteliale, raport VH:CrD)
Guttormsen și colab., 2008
serologie (AGA, tTG, IgA anti-avenine)
Kemppainen și colab., 2010
clinic (chestionar privind simptomatologia), serologie
(EMA), histologie
Sey și colab., 2011 clinic (simptome), parametri de laborator ( hemoglobină,
albumină, feritină) serologie (tTG IgA), histologie (scor
Marsh-Oberhuber)
Tuire și colab., 2012 serologie (tTG IgA, EMA IgA), histologie
Cooper și colab., 2013 clinic, serologie (tTG IgA, EMA), histol ogie
Kaukinen și colab., 2013 clinic (GSRS), serologie (tTG IgA, EMA IgA),
histologie (VH:CrD, CD3+ IELs, αβ+ IELs, γδ+ IELs )
Abrevieri: AGA – anticorpi anti-gliadină, GSRS – Gastrointestin al symptom
rating scale, tTG IgA – anticorpi anti-transglutaminază tisular ă tip IgA, EMA – anticorpi
anti-endomisium, VH – villous height (înălțimea vilozităților), C r D – c r y p t d e p t h
(adâncimea criptelor), IELs – intraepithelial lymphocytes (limf ocite intraepiteliale).

8.6. Potențialul imunogenic al diferitelor culturi de ovăz

Alături de contaminare, unul dintre motivele privind controvers a
siguranței ovăzului în DFG este posibila imunogenicitate a anum itor culturi
de ovăz. Această imunogenicitate ar putea fi dată de diferențe în ceea ce
privește genele pentru sinteza prolaminelor, secvențele de amin oacizi sau
imunoreactivitatea prolaminelor toxice (Comino și colab., 2015; Silano și
colab., 2007).
O serie de studii a evidențiat deja anumite culturi ca fiind to xice
pentru celiaci: OM719, OA729, OE717 (Silano și colab., 2014; Co mino și
colab., 2011). În studiul lui Comino și colab., toxicitatea dif eritelor culturi

288 de ovăz a fost evaluată pe baza reactivității la anti-33-mer G1 2; 33-mer (A1
și G12) este principalul peptid imunotoxic pentru celiaci, iar studiul a avut
la bază principiul că anticorpii monoclonali (moAbs) direcționa ți împotriva
33-mer-G12 reacționează puternic cu peptidele din grâu, secară și orz, dar
mai puțin cu cele din ovăz. Rezultatele au arătat că reactivita tea la anticorpii
monoclonali anti-33-mer G12 este proporțională cu potențialul i munotoxic
al culturii de ovăz. Pornind de la această premisă, această rea cție ar putea fi
folosită pentru testarea siguranței cerealelor cu ovăz la pacie nții cu BC și
selectarea acelora la care reactivitatea la anti-33-mer G12 est e cea mai
scăzută (Comino și colab., 2013).
Și alte studii au confirmat cor elația dintre imunogenicitatea d iferitelor
culturi de ovăz și prezența unor peptide specifice cu potențial imunotoxic
mai scăzut sau mai crescut, ceea ce explică de ce diferitele ti puri de ovăz ar
avea efecte diferite la pacienții cu BC (Silano și colab., 2007 ; Real și colab.,
2012).
Așadar, varietatea de ovăz este i mportantă în ceea ce privește
siguranța includerii în DFG. Acest lucru ar trebui implementat atât în
reglementările privind siguranța alimentară, cât și în studiile clinice de
testare a ovăzului la pacienții cu BC.

8.7. Contaminarea cu glut en a produselor din ovăz

Contaminarea cu gluten a produse lor din ovăz în procesul de rec oltare,
depozitare, transport și procesare este o realitate apăsătoare cu care se
confruntă furnizorii de produse și care poate avea consecințe n efaste în
rândul celiacilor. Combaterea ei necesită un control foarte ate nt, linii de
recoltare/producție dedicate și, implicit, costuri foarte mari. Problema
contaminării este un parametru important și pentru studiile cli nice, și anume
precizarea faptului că ovăzul folo sit este pur și necontaminat.
Ovăzul pur, necontaminat, este acela care conține sub 20 ppm gl uten.
Pragul de 20 ppm indicat în Codex Alimentarius a fost implement at în
Uniunea Europeană din ianuarie 2012 (potrivit Regulamentului CE 41/2009)
și în SUA din 2014 (FDA Release 2013), pentru a caracteriza pro dusele
etichetate cu marcajul ”gluten-free” (fără gluten).
În literatură sunt raportate mai multe cercetări care au evalua t
contaminarea cu gluten a produsel or comerciale din ovăz. Studiu l lui
Koerner și colab. (2011) a arătat o contaminare masivă a ovăzul ui comercial
din Canada, folosind testul RIDASCREEN R-7001 ELISA (R-Biopharm
Inc., USA): din cele 133 probe analizate, doar 9 (6,8%) aveau u n conținut în
gluten sub pragul de 20 mg/kg stabilit de Codex Alimentarius (3 probe cu
nivel nedetectabil de gluten și 6 probe cu valori cuprinse într e 5-20 mg/kg);

289 restul 124 de probe (93,2%) erau contaminate cu cantități varia bile de la 21
la 3800 mg gluten/kg. Similar, un raport american a evidențiat că 9 din 12
probe (75%) testate conțineau gluten peste 20 ppm (cu valori în tre 23 și
1807 ppm) (Thompson, 2004). Rezultate asemănătoare au fost obți nute și în
studiul lui Hernando și colab., care a analizat 109 produse com erciale din
ovăz din Europa, SUA și Canada și care a constatat o contaminar e masivă a
acestora, cu valori peste 200 ppm gluten; comparativ, el a anal izat și 25
varietăți de ovăz pur, necontaminat, din Spania, la care conțin utul în gluten
a fost sub 3 ppm. O contaminare semnificativă a fost evidențiat ă și în studiul
lui Gélinas și colab. (2008), care a relevat faptul că 8 din 12 (67%) produse
comerciale din ovăz erau contaminate cu grâu și orz, iar 2 dint re e le erau
etichetate ”fără gluten”. La peste 10 ani de la primul raport, Thompson și
Simpson (2015) au evaluat 158 produse etichetate fără gluten (d intre care 46
certificate ca fiind fără gluten) și a evidențiat că 95% conțin eau gluten < 20
ppm; totuși, 4% dintre produsele certificate ca fiind fără glut en conțineau ≥
20 ppm gluten; produsele din ovăz etichetate fără gluten aveau un conținut ≤
10 ppm gluten.
Studiile au folosit metoda ELISA R5 (Osmann și colab., 2001) de
determinare a nivelului de contaminare cu gluten, însă, limita acestei metode
este că anticorpul R5 poate reacționa și cu anumite secvențe de aminoacizi
din ovăzul pur și, astfel, contaminarea să fie supraestimată. P ropunerea
actuală este de utilizare a unor teste imunologice bazate pe ca libratori și
anticorpi specifici, care ar îmbunătăți acuratețea cuantificări i glutenului în
produsele alimentare (Sharma și colab., 2016).
Nu în ultimul rând, un studiu recent (Fritz și colab., 2017) a arătat că o
singură determinare a conținutului în gluten în produsele din o văz etichetate
”fără gluten” poate fi nereprezentativă; utilizând metoda R5 EL ISA,
cercetătorii au reanalizat probele la care, la o primă determin are au obținut
valori cu 5-20 ppm gluten și au constatat, la repetarea analize i, valori de la
<5 ppm gluten la > 160 ppm gluten, variabilitate care arată că dispersarea
neomogenă a glutenului în produse poate face ca o singură măsur ătoare să
nu fie adecvată.

8.8. Concluzii

Dincolo de numeroasele beneficii pentru sănătate pe care le con feră
(de la efectul antioxidant și imunomodulator până la cel hipoco lestero-
lemiant și antiaterogenic), ovăzul completează nutrițional diet a fără gluten și
îi asigură o mai mare diversitate.
Datele existente până în prezent susțin recomandarea de introdu cere a
ovăzului pur în DFG a pacienților cu BC, după cel puțin 6 luni de dietă și

290 după ce s-a obținut remisiunea simptomatologiei (inclusiv recup erarea
deficitului ponderal și a tulburărilor de creștere, la copii). Întrucât există o
mică proporție de pacienți cu BC intoleranți la ovăz, se impune o
monitorizare atentă a celor care includ ovăzul în DFG. Persoane le care
dezvoltă simptome digestive în timp ce consumă ovăz pur trebuie s ă f i e
evaluate pentru posibile surse de contaminare în dietă sau pent ru o
exacerbare a BC.
Date din literatură sugerează că anumite culturi de ovăz pur po t
declanșa un răspuns imunologic la pacienții cu BC. În plus, ace astă posibilă
diferență în imunotoxicitate a d iferitelor culturi de ovăz ar p utea explica
diferențele între răspunsurile clinice ale pacienților cu BC. S unt necesare
studii suplimentare pentru a defini mai clar rolul diferitelor varietăți de ovăz
în declanșarea unui răspuns imun la indivizi susceptibili și pe ntru a preciza
culturile imunogenice ce pot induce efecte deletorii la pacienț ii cu BC.
Limitele dovezilor actuale privind impactul consumului de ovăz de
către celiaci sunt date de numărul mic de subiecți, heterogenit atea
design-ului studiilor clinice și, în special, a intervenției nu triționale
(cantitatea, durata, varietatea de ovăz), rata mare de retrager e din studii,
precum și datele puține despre consumul pe termen lung al ovăzu lui la acești
pacienți. Sunt necesare studii ample, bine proiectate, pentru e valuarea
siguranței și tolerabilității ovăzului la pacienții cu BC, pent ru formularea
unei recomandări bine-susținută științific în acest sens.

8.9. Referințe

Abo, T. (2001) Extrathymic pathways of T-cell differentiation a nd
immunomodulation. International Immunopharmacology ,
1:1261-1273.
Arentz-Hansen, H., Fleckenstein, B., Molberg, Ø., Scott, H., Ko ning, F.,
Jung, G., Roepstorff, P., Lundi n, K.E., Sollid, L.M. (2004). Th e
molecular basis for oat intolerance in patients with celiac dis ease.
PLoS Medicine 1(1):e1.
Bas, A., Forsberg, G., Sjoberg, V., Hammarstrom, S., Hernell, O .,
Hammarström, M.L. (2009). Aberrant extrathymic T cell receptor
gene rearrangement in the small intestinal mucosa: a risk facto r for
coeliac disease? Gut, 58:189-195.
Bao, L., Cai, X., Xu, M., Li, Y. (2014). Effect of oat intake o n glycaemic
control and insulin sensitivity: a meta-analysis of randomised
controlled trials. The British Journ al of Nutrition, 112:457–466.
Battilana, P., Ornstein, K., Minehira, K., Schwarz, J.M., Aches on, K.,
Schneiter, P., Burri, J., Jéquier, E., Tappy, L. (2001). Mechan isms of

291 action of beta-glucan in postprandial glucose metabolism in hea lthy
men. European Journal of Clinical Nutrition, 55:327–333.
Biel, W., Bobko, K., Maciorowski, R. (2009). Chemical compositi on and
nutritive value of husked and naked oats grain. Journal of Cereal
Science, 49:413–418.
Brown, L., Rosner, B., Willett, W.W., Sacks, F. M. (1999).
Cholesterol-lowering effects of dietary fiber: a meta-analysis.
American Journal of Clinical Nutrition, 69:30–42.
Butzner, J.D. (2011). Pure oats and the gluten-free diet: are t hey safe?
Journal of Parentera l and Enteral Nutrition, 35(4): 447–448.
Butt, M.S., Tahir-Nadeem, M., Khan, M.K., Shabir, R., Butt, M.S . (2008).
Oat: unique among the cereals. European Journal of Nutrition , 47:68–
79.
Codex Alimentarius. STAN 118- 1979, revizuit 2008. http://www.fa o.
org/fao-who-codexalimentar ius/en/Accesat 09 iulie 2016.
Comino, I., Moreno, M. de L., Sousa, C. (2015). Role of oats in celiac
disease. World Journal of Gastroenterol, 21(41):11825-31.
Comino, I., Moreno, M. de L., Real, A., Rodríguez-Herrera, A., Barro, F.,
Sousa C. (2013). The gluten-free diet: testing alternative cere als
tolerated by celiac patients. Nutrients , 5:4250–4268.
Comino, I., Real, A., de Lorenzo, L., Cornell, H., López-Casado , M. Á.,
Barro, F., Lorite, P., Torres, M.I., Cebolla, A., Sousa, C. (20 11).
Diversity in oat potential immunogenicity: basis for the select ion of
oat varieties with no toxicity in coeliac disease. Gut, 60:915–922.
Cooper, S.E., Kennedy, N. P., Mohamed, B. M., Abuzakouk, M., Du nne, J.,
Byrne, G., McDonald, G., Davies, A., Edwards, C., Kelly, J.,
Feighery, C.F. (2013). Immunological indicators of coeliac dise ase
activity are not altered by long-term oats challenge. Clinical and
Experimental Immunology, 171: 313–318.
Corazza, G.R. & Villanacci, V. (2005). Coeliac disease . Journal of Clinical
Pathology, 58:573-574.
Farage, P., Bôas, G.V., Gandolfi, L., Pratesi, R., Zandonadi, R .P. (2014). Is
the Consumption of Oats Safe for Celiac Disease Patients? A Rev iew
of Literature. Journal of Food and Nutritional Disorders, 3:3.
Fritz, R.D., Chen, Y., Contreras, V. (2017). Gluten-containing grains skew
gluten assessment in oats due to sample grind non-homogeneity. Food
Chemistry, 216:170-175.
Fric, P., Gabrovska, D., Nevoral, J. (2011). Celiac disease, gl uten-free diet,
and oats. Nutrition Reviews, 69:107–115.
Garsed, K., Scott, B.B. (2007). Can oats be taken in a gluten-f ree diet? A
systematic review. Scandinavian Journal of Gastroenterology , 42(2):
171–178.

292
Gatti, S., Gaporelli, N., Galeazzi, T., Francavilla, R., Barbat o, M., Roggero
P., Malamisura, B., Iacono, G., Budelli, A., Gesuita, R., Catas si, C.,
Lionetti, E. (2013). Oats in the diet of children with celiac d isease:
preliminary results of a double-blind, randomized, placebo-cont rolled
multicenter Italian study. Nutrients, 5(11):4653–4664.
Gélinas, P., McKinnon, C. M., Mena, M. C., Méndez E. (2008). Gl uten
contamination of cereal foods in Canada. International Journal of
Food Science and Technology , 43(7):1245–1252.
Green, P.H. & Cellier, C. (2007). Celiac disease. New England Journal of
Medicine, 357(17):1731-1743.
Guttormsen, V., Løvik, A., Bye, A., Bratlie, J., Mørkrid, L., L undin, K.E.A.
(2008). No induction of anti-avenin IgA by oats in adult, diet- treated
coeliac disease. Scandinavian Journal of Gastroenterology,
43(2):161–165.
Haboubi, N.Y., Taylor, S., Jones, S. (2006). Coeliac disease an d oats: a
systematic review. Postgraduate Medical Journal, 82:672–678.
Hardy, M.Y., Tye-Din, J.A., Stewart, J.A., Schmitz, F., Dudek, N.L.,
Hanchapola, I., Purcell, A.W., Anderson, R.P. (2015). Ingestion o f
oats and barley in patients with celiac disease mobilizes cross -reactive
T cells activated by avenin peptides and immuno-dominant hordei n
peptides. Journal of Autoimmunity, 56:56-65.
Häuser, W., Gold, J., Stallmach, A., Caspary, W.F., Stein, J. ( 2007).
Development and validation of the Celiac Disease Questionnaire
(CDQ), a disease-specific health-related quality of life measur e for
adult patients with celiac disease. Journal of Clinical
Gastroenterology , 41(2):157-166.
Hernando, A., Mujico, J.R., Mena, M.C., Lombardía, M., Méndez, E.
(2008). Measurement of wheat gluten and barley hordeins in
contaminated oats from Europe, the United States and Canada by
Sandwich R5 ELISA. European Journal of Gastroenterology and
Hepatology, 20(6):545-554.
Högberg, L., Laurin, P., Fälth-Magnusson, K., Grant, C., Grodzi nsky, E.,
Jansson, G., Ascher, H., Browal dh, L., Hammersjo, J.A., Lindber g, E.,
Myrdal, U., Stenhammar, L. (2004). Oats to children with newly
diagnosed coeliac disease: a randomised double blind study. Gut,
53(5):649-654.
Janatuinen, E. K., Pikkarainen, P.H., Kemppainen, T.A., Kosma, V.M.,
Järvinen, R.M., Uusitupa, M.I ., Julkunen, R.J. (1995). A compar ison
of diets with and without oats in adults with celiac disease . New
England Journal of Medicine , 333:1033–1037.

293
Janatuinen, E. K., Kemppainen, T. A., Julkunen, R. J.K., Kosma, V.M.,
Mäki, M., Haikkinen, M., Uusitupa , M.I. (2002). No harm from fi ve
year ingestion of oats in coeliac disease. Gut, 50(3): 332–335.
Kaukinen, K., Collin, P., Huhtala, H., Mäki, M. (2013). Long-te rm
consumption of oats in adult celiac disease patients. Nutrients,
5:4380–4389.
Kelly, S.A., Summerbell, C.D., Brynes, A., Whittaker, V., Frost , G. (2007).
Wholegrain cereals for coronary heart disease. Cochrane Database of
Systematic Reviews , (2):CD005051.
Kemppainen, T.A., Heikkinen, M.T., Ristikankare, M.K., Kosma, V .M.,
Julkunen, R.J. (2010). Nutrient i ntakes during diets including unkilned
and large amounts of oats in celiac disease. European Journal of
Clinical Nutrition, 64(1): 62–67.
Koerner, T.B., Cléroux, C., Poirier, C., Cantin, I., Alimkulov, A., Elamparo,
H. (2011). Gluten contamination in the Canadian commercial oat
supply. Food Additives and Contaminants. Part A Chemistry,
Analysis, Control, Exposure and Risk Assessment, 28(6):705-710.
Koskinen, O., Villanen, M., Kor ponay-Szabo, I., Lindfors, L., M aki, M.,
Kaukinen, L. (2009). Oats do not induce systemic or mucosal
autoantibody response in chil dren with celiac disease. Journal of
Pediatric Gastroenterology and Nutrition , 48: 559–565.
Kilmartin, C., Lynch, S., Abuzakouk, M., Wieser, H., Feighery, C. (2003).
Avenin fails to induce a Th1 response in coeliac tissue followi ng in
vitro culture. Gut, 52:47–52.
Klose, C., Arendt, E.K. (2012). Proteins in oats; their synthes is and changes
during germination: a review. Critical Reviews in Food Science and
Nutrition, 52:629–639.
Laurikka, P., Salmi, T., Collin, P., Huhtala, H., Mäki, M., Kau kinen, K.,
Kurppa, K. (2016). Gastrointestinal Symptoms in Celiac Disease
Patients on a Long-Term Gluten-Free Diet. Nutrients, 8(7). pii: E429.
La Vieille, S., Pulido, O.M., Abbott, M., Koerner, T.B., Godefr oy, S.
(2016). Celiac disease and gluten -free oats: A Canadian positio n based
on a literature review. Canadian Journal of Gastroenterolology and
Hepatology , 1870305. [Epub aheah of print]
Liu, L., Zubik, L., Collins, F.W., Marko, M., Meydani, M. (2004 ). The
antiatherogenic potential of oat phenolic compounds.
Atherosclerosis, 175:39–49.
Lohiniemi, S., Mäki, M., Kaukinen, K., Laippala, P., Collin, P. (2000).
Gastrointestinal symptoms rati ng scale in coeliac disease patie nts on
wheat starch-based gluten-free diets. Scandinavian Journal of
Gastroenterology , 35(9):947-949.

294
Lundin, K.E., Nilsen, E.M., Scott, H.G., Løberg, E.M., Gjøen, A ., Bratlie,
J., Skar, V., Mendez, E., Løvik, A., Kett, K. (2003). Oats indu ced
villous atrophy in coaeliac disease. Gut,52(11):1649-1652.
Lundqvist, C., Baranov, S., Hammarstrom, S., Athlin, L., Hammar ström,
M.L. (1995). Intra-epithelial lynphocytes. Evidence for regiona l
specialization and extrathymic T cell maturation in the human g ut
epithelium. International Immunopharmacology , 7:1473-1487.
Marsh, M.N. (1992). Gluten, major histocompatibility complex, a nd the
small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the
spectrum of gluten sensitivity (‘celiac sprue’) . Gastroenterology,
102:330–54.
Neutra, M.R., Mantis, N.J., Kar ehenbuhl, J.P. (2001). Collabora tion of
epithelial cells with organized mucosal lymphoid tissues. Nature
Immunology, 2: 1004-1009.
Oberhuber, G., Granditsch, G., Vogelsang, H. (1999). The histop athology of
coeliac disease: time for a sta ndardized report scheme for path ologists .
European Journal of Gastroe nterology and Hepatology , 11:1185 –
94.9
Osmann, A.A., Uhlig, H.H., Valdes, I., Amin, M., Mendez, E., Mo thes, T.
(2001). A monoclonal antibody that recognizes a potential
coeliac-toxic repetitive pentapeptide epitope in gliadins. European
Journal of Gastroenterology and Hepatology , 13(10):1189-1193.
Oxentenko, A.S. & Murray, J.A. ( 2015). Celiac disease: ten thin gs that
every gastroenterologist should know. Clinical Gastroenterology and
Hepatology, 13(8):1396–1404.
Peräaho, M., Kaukinen, K., Mustalahti, K., Vuolteenaho, N., Mak i, M.,
Laippale, P., Collin, P. (2004). E ffect of an oats-containing g luten-free
diet on symptoms and quality of life in coeliac disease. A rand omized
study. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 39(1):27.
Peterson, D.M. (2001). Oat antioxidants. Journal of Cereal Science,
33:115–129.
Pins, J.J., Geleva, D., Keenan, J. M., Frazel, C., O’Connor, P.J . & Cherney,
L.M. (2002). Do whole-grain oat cereals reduce the need for
antihypertensive medications and improve blood pressure control ?
Journal of Family Practice, 51:353–359.
Pulido, O.M., Gillespie, Z., Zarkadas, M., Dubois, S., Vavasour , E., Rashid,
M., Switzer, C., Godefroy, S.B. (2009). Introduction of oats in the diet
of individuals with celiac disease: a systematic review. Advances in
Food and Nutrition Research , 57:235–285.
Real, A., Comino, I., de Lorenzo, L., Merchán, F., Gil-Humanes, J.,
Giménez, M.J., López-Casado, M.Á ., Torres, M.I ., Cebolla, Á., S ousa,

295
C., Barro, F., Pistón, F. (2012) . Molecular and immunological
characterization of gluten proteins isolated from oat cultivars t h a t
differ in toxicity for celiac disease. PLoS One, 7:e48365.
Reunala, T., Collin, P., Holm, K., Pikkarainen, P., Miettinen, A.,
Vuolteenaho, N., Mäki, M. (1998). Tolerance to oats in dermatit is
herpetiformis. Gut, 43(4): 490–493.
Richman, E. (2012). The safety of oats in the dietary treatment of coeliac
disease. Proceedings of the Nutrition Society , 71(4):534-537.
Rubio-Tapia, A., Hill, I.D., Kelly, C.P., Calderwood, A.H., Mur ray, J.A.
American College of Gastroenterology. (2013). ACG clinical
guidelines: diagnosis and management of Coeliac Disease. American
Journal of Gastroenterology , 108: 656–676.
Sanders, D. S., Carter, M. J., Hurlstone, D.P., Pearce, A., War d, A.M.,
McAlindon, M.E., Lobo, A.J. (2001). Association of adult coelia c
disease with irritable bowel syndrome: a case – control study i n
patients fulfilling ROME II criteria referred to secondary care . Lancet ,
358(9292):1504-1508.
Schulz, O., Pabst, O. (2013). Antigen sampling in the small int estine. Trends
in Immunology , 34:155-161.
Sellito, M., Bai, G., Serena, G., Fricke, W.F., Sturgeon, C., G ajer, P., White,
J.R., Koenig, S.S., Sakamoto, J., Boothe, D., Gicquelais, R., K ryszak,
D., Puppa, E., Catassi, C., Ravel, J., Fasano, A. (2012) Proof of
concept of microbiome-metabolome analysis and delayed gluten
exposure on celiac disease autoimmunity in genetically at risk infants.
PLoS ONE, 7:e33387.
Sey, M.S.L., Parfitt, J. & Grego r, J. (2011). Prospective study of clinical and
histological safety of pure and uncontaminated Canadian oats in the
management of celiac disease. Journal of Parenteral and Enteral
Nutrition, 35(4):459–464.
Silano, M., Pozo, E.P., Uberti, F., Manferdelli, S., Del Pinto, T., Felli, C.,
Budelli, A., Vincentini, O., Restani, P. (2014). Diversity of o at
varieties in eliciting the early inflammatory events in celiac disease.
European Journal of Nutrition, 53:1177–1186.
Silano, M., Dessì, M., De Vincenzi, M., Cornell, H. (2007). In vitro tests
indicate that certain varieties of oats may be harmful to patie nts with
coeliac disease. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 22(4):
528–531.
Silano, M., Di Benedetto, R., Maialetti, F., De Vincenzi, A., C alcaterra, R.,
Cornell, H.J., De Vincenzi, M. (2007). Avenins from different
cultivars of oats elicit response by coeliac peripheral lymphoc ytes.
Scandianvian Journal of Gastroenterology, 42:1302–1305.

296
Singh, R., De, S. & Belkheir, A. (2013). Avena sativa (Oat), a potential
neutraceutical and therapeutic agent: an overview. Critical Reviews in
Food Science and Nutrition, 53:126–144.
Sharma, G.M., Rallabhandi, P., Williams, K.M., Pahlavan, A. (20 16).
Characterization of Antibodies for Grain-Specific Gluten Detect ion.
Journal of Food Science , 81(3):T810-6.
Sjöberg, V., Hollén, E., Pietz, G., Magnusson, K.E., Fälth-Magn usson K.,
Sundström, M., Holmgren Peterson, K., Sandström, O., Hernell, O .,
Hammarström, S., Högberg, L., Hammarström, M.L. (2014).
Noncontaminated dietary oats may hamper normalization of the
intestinal immune status in childhood celiac disease. Clinical and
Translational Gastroenterology, 5:e58.
Sjoberg, V., Sandstrom, O., Hedberg, M., Hammarström, S., Herne ll, O.,
Hammarström, M.L. (2013). Intestin al T-cell responses in celiac
disease- Impact of celiac disease associated bacteria. PLoS ONE ,
8(1):ee53414.
Sjoberg, V. (2013). Immune response of the small intestinal muc osa in
children with celiac disease. Impact of two environmental facto rs,
resident microbiota an d oats. Umea University.
Srinivasan, U., Leonard, N. & Jones, E. (1996). Absence of oats toxicity in
adult coaeliac disease. British Medical Journal , 313(7068):1300-1301.
Størsrud, S., Hulthén, L.R., Lenner, R.A. (2003). Beneficial ef fects of oats
in the gluten-free diet of adults with special reference to nut rient
status, symptoms and subjective experiences. British Journal of
Nutrition , 90(1):101-107.
Størsrud, S., Olsson, M., Arvids son Lenner, R., Nilsson, L.A., Nilsson, O.,
Kilander, A. (2003). Adult coeliac patients do tolerate large a mounts
of oats. European Journal of Clinical Nutrition, 57(1):163-169.
Svedlund, J., Sjodin, I. & Dotevall, G. (1988). GSRS–A clinical rating scale
for gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel
syndrome and peptic ulcer disease. Digestive Diseases and Sciences ,
33:129–134.
Tanner, G.J., Colgrave, L. & Howitt, C.A. (2014). Gluten, Celia c Disease,
and Gluten Intolerance and the Impact of Gluten Minimization
Treatments with Prolylendopeptidas e on the Measurement of Glute n
in Beer. Journal of the American Society of Brewing Chemists,
72:36-50.
Tapsas, D., Falth-Magnusson, K., Hogberg, L.H., Hammersjo, J.A. , Hollen,
E. (2014). Swedish children with celiac disease comply well wit h a
gluten-free diet, and most include oats without reporting any a dverse
effects: a long-term follow-up study. Nutrition Research, 34(5): 436–
441.

297
Tapsas, D., Fälth-Magnusson, K., Högberg, L., Forslund, T., Sun dqvist, T.,
Hollén, E. (2014). Urinary nitric oxide metabolites in children w i t h
celiac disease after long-term consumption of oats-containing
gluten-free diet. Scandinavian Journal of Gastroenterology ,
49(11):1311-1317.
Tjellstrom, B., Stenhammar, L., Sundqvist, T., Fälth-Magnusson, K.,
Hollén, E., Magnusson, K.E., Norin, E., Midtvedt, T., Högberg, L.
(2014). The effects of oats on the function of gut microflora i n
children with coeliac disease. Alimentary Pharmacology and
Therapeutics, 39(10):1156-1160.
Tjellstrom, B., Stenhammar, L., Hofberg, L., Fälth-Magnusson, K .,
Magnusson, K.E., Midtvedt, T., Sundqvist, T., Norin, E. (2005). Gut
microflora associated characteris tics in children with celiac d isease.
American Journal of Gastroenterology , 100:2784-2788.
Thies, F., Masson, L.F., Boffetta, P. & Kris-Etherton, P. (2014 ). Oats and
bowel disease: a systematic literature review. British Journal of
Nutrition, 112 Suppl 2:S31–S43.
Thompson, T. (2003). Oats a nd the gluten-free diet. Journal of the American
Dietetic Association, 103:376–379.
Thompson, T. (2004). Gluten contamination of commercial oat pro ducts in
the United States. New England Journal of Medicine , 351:2021–2022.
Thompson, T. & Simpson, S. (2015). A comparison of gluten level s in
labeled gluten-free and certified gluten-free foods sold in the United
States. European Journal of Clinical Nutrition 69(2):143-146.
Truswell, A.S. (2002). Cereal grains and coronary heart disease . European
Journal of Clinical Nutrition, 56:1–14.
Tuire, I., Marja-Leena, L., Teea, S., Katri, H., Jukka, P., Päi vi, S., Heini, H.,
Markku, M., Pekka, C., Katri, K. (2012). Persistent duodenal
intraepithelial lymphocytosis des pite a long-term strict gluten -free diet
in celiac disease. American Journal of Gastroenterology, 107:1563–
1569.
Vriezinga, S.L., Farih, N., van der Meulen-de Jong, A.E., Putte r, H., Rings,
E.H.M. Schaart, M. W., Schweizer, J. J., Wessels, M. M.S., Mear in,
M. L. (2016). A Comparison of Patients' and Doctors' Reports on
Health Related Quality of Life in Celiac Disease. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition Jul 30. [Epub ahead of print]
van Elburg, R.M., Uil, J.J., Kokke , F.T., Mulder, A.M., van de Broek, W.G.,
Mulder, C.J., Heymans, H.S. (1995). Repeatability of the
sugar-absorption test, using lactulose and mannitol, for measur ing
intestinal permeability for sugars. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutr ition, 20(2):184-188.

298
Zimmer, K.P. (2011). Nutrition and celiac disease. Current problems in
pediatric and adolescent health care, 41(9): 244-247.
Wani, S.A., Shah, T.R., Bazaria, B., Nayik, G.A., Gull, A., Muz affar, K. &
Kumar, P. (2014). Oats as a functional food: a review. Universal
Journal of Pharmacy , 3:14–20.
Yang, A., Chen, Y., Scherl, E., Neugut, A.I., Bhagat, G., Green , P.H.
(2005). Inflammatory bowel disease in patients with coeliac dis ease.
Inflammatory Bowel Diseases, 11(6):528-532.