Faculatea de Stiinte ale Educatiei ,Psihologie si Educatia Fizica si Sport [631175]

Universitatea de Vest ,,Vasile Goldis”din Arad
Faculatea de Stiinte ale Educatiei ,Psihologie si Educatia Fizica si Sport
Specializarea : Psihologie clinică și psihoterapii

Diagnoză clinică și intervenții terapeutice în cazul
tulburărilor de anxietate

Coordonator științific: Absolvent: [anonimizat], 2014

Cuprins:

Introducere ………………………………………………………………… …………………………… pag 1
Capitolul I : Cadrul teoretic
1.1 Interventia cognitiv comportamentala ……………………………………………………. pag 3
1.2. Fobiile …………………………………………………………… …………………………………. pag 9
1.2.1. Fobia Socială pag 10
1.2.2. Modele cognitive de -a lungul timpului si tipuri de interventii
bazate pe ele ………………………………………………………………………… pag 14
1.2.3. Modele cognitive actuale ale fobiei s ociale ……………………………… pag 16
1.2.4. Fobia școlară ……………………………………………………………………….. pag 26
1.3. Aplicarea tehnicilor cognitiv -comportamentale la copii și adolescenți …….. pag 29
1.4. Anx ietatea generalizată ……………………………………………………………………… pag 48
Capitolul II : Obiectivele și ipotezele cercetării …………………………………………… pag 50
Capitolul III : Metodologia cercetării …………………………………………………………. pag 51
Capitolul IV : Concluzii …………………………………………………………………………… pag 101

Rezumat

Terapiile cognitiv -comportamentale înglobează aspecte teoretice și practice
preluate din behaviorismul clasic, precum și din abordarea cognitivă dominantă în
perioada „60 -‟70, pe care le subordonează criteriului eficien ței (David, Holdevici,
Szamoskozi, & Băban, 2000).
Încercând să satisfacă cerin țele unui mediu economic și a unei clientele preocupate
tot mai mult de impactul pragmatic al interven ției, abordarea cognitiv -comportamentală
promovează terapii de scurtă durată (15 -25 ședințe), atractive din punctul de vedere al
costurilor implicate și orientate spre remiterea rapidă a simptomatologiei invalidante
(Sanderson & Rego, 2000).
Un aspect important de semnalat constă în forma directivă și colaborativă pe care o
ia rela ția dintre terapeut și clientul său; împreună, ei formează o “echipă”, conlucrând
pentru a ameliora starea clientului. Acesta va fi parte activă a procesului de schimbare,
participând fără re țineri la actul terapeutic, contribuind astfel la transferul rezultatelor
pozitive ob ținute în mediul său ecologic. Altfel spus, pe lângă “interven ția de cabinet”, un
rol esen țial îl are terapia “in vivo”, singura în măsură să sus țină rezolvarea problemelor
individului acolo unde acestea au apărut (David et al., 2000; Sanderson & Rego, 2000).
Terapia cognitiv -comportamentală consideră problemele psih ologice ca fiind
răspunsuri dezadaptative învă țate, sus ținute de cogni ții disfunc ționale. În consecin ță, se
accentuează necesitatea identificării și modificării cogni țiilor dezadaptative și înlocuirea
comportamentelor disfunc ționale (Spiegler & Guevremont, 1993). Accentul cade pe
prezentul și viitorul persoanei, pornind de la premisa abilită ții acesteia de a contribui
masiv la ameliorarea stării sale (David et al., 2000; Sanderson & Rego, 2000).

Introducere

În demersul ei de atingere a idealului educa țional (dezvoltarea liberă, integrală și
armonioasă a individualită ții umane) școala românească modernă nu mai poate ignora
starea de bine și de sănătate fizică, psihică, spirituală și socială a elevilor săi în numele
nevoii de performan țe școlare. Școala nu poate și nu trebuie să devină o institu ție
segregată de individ, societate și viață, ci să reprezinte un mediu favorizant dezvoltării
personalită ții autonome și creative. Dezvoltarea armonioasă a personalită ții copilului,
ameliorarea și înlăturare a aspectelor atitudinale și psihocomportamentale indezirabile
social, ce pot apare în procesul educa țional, fac necesară o activitate sistematică de
consiliere psihopedagogică.
Consilierea psihopedagogică în școală trebuie să fie “unitatea a trei secv ențe
opera ționale: diagnostic -constatativă, formativ -profilactică și terapeutică -recuperatorie "
(Golu, P.,1993). Consilierea reprezintă un proces de acordare a asisten ței psihopedagogice
elevilor și celorlalte persoane implicate în procesul educa țional. Ch. Pat terson sus ține că
acest proces dezvoltă o rela ție interpersonală între consilier și unul sau mai mul ți clien ți
(elevi, părin ți, profesori), folosind metode psihologice, derivate dintr -o cunoa ștere
sistematică a personalită ții umane. Acela și autor men ționea ză că scopul consilierii
psihopedagogice este de a îmbunătă ți sănătatea mintală a consilia ților și astfel de a
provoca o schimbare voluntară în atitudinile și comportamentul clientului.
Reforma învă țământului în România subliniază importan ța comutării a ccentului de
pe latura informativă a procesului educativ spre cea formativă. Învă țământul tradi țional de
tip informativ se centrează prioritar pe aspectele de ordin cognitiv ale elevului, ignorând
personalitatea subiectului educa ției, componentele sale afe ctive, motiva ționale, atitudinale
și comportamentale. Elevul este perceput ca un „recipient” de asimilare și de reproducere
a informa țiilor, și mai pu țin ca o persoană reală, ca o fiin ță umană originală, ca o
personalitate unică și irepetabilă.

2
Învățămân tul modern românesc trebuie să aibă ca scop nu doar absolven ți bine
informati, ci formarea de persoane bine abilitate și instrumentate cu resurse adaptative la
solicitările sociale și psihologice ale vie ții, cu un sistem axiologic bine conturat.
Sistemul de învă țământ românesc actual nu este încă în totalitate pregătit să
răspundă
exigen țelor impuse de o societate liberă și democratică. Conservatorismul,
depersonalizarea, intelectualismul, autoritarismul și obiedien ța, elitismul și inegalitatea
șanselor, segregarea școlii de persoană, familie, comunitate sunt doar câteva din tarele
învățământului românesc existente și astăzi (Miroiu și colaboratorii, 1998).
Motivatia alegerii temei costa in c reșterea alarmantă a cazurilor de anxietate si
distres emotional in radul elevilor ceea ce poate duce la eșecuri și abandonuri școlare, la
comportamente deviante și chiar delincvente .
In concluzie, consilierul scolar trebuie să fac ă mai mult în această direc ție
deoarece c onsilierea reprezintă una din modalită țile ese nțiale prin care școala devine un
proces formativ, centrat pe elev, capabilă să valorizeze tipuri diverse de elevi și abilită ți, să
răspundă nevoilor comunită ții și să infuzeze societatea cu persoane competente pentru
viața socială și profesională.

3

Capitolul I

Cadrul teoretic

1.1 Interventia cognitiv comportamentala

Apărute pe parcursul anilor ‟70, terapiile cognitiv -comportamentale înglobează
aspecte teoretice și practice preluate din behaviorismul clasic, precum și din abordarea
cognitivă dominan tă în perioada „60 -‟70, pe care le subordonează criteriului eficien ței
(David, Holdevici, Szamoskozi, & Băban, 2000).
Dintre t oate formele de psihoterapie , cea mai bine validata stiintific este
psiho terapia cognitiv -comportamentala. E ficienta sa a fost demonstrata in studii clinice
randomizare.
Un aspect important de semnalat constă în forma directivă și colaborativă pe care o
ia rela ția dintre terapeut și clientul său; împreună, ei formează o “echipă”, conlucrând
pentru a ameliora starea clientului. Ace sta va fi parte activă a procesului de schimbare,
participând fără re țineri la actul terapeutic, contribuind astfel la transferul rezultatelor
pozitive ob ținute în mediul său ecologic. Altfel spus, pe lângă “interven ția de cabinet”, un
rol esen țial îl are terapia “in vivo”, singura în măsură să sus țină rezolvarea problemelor
individului acolo unde acestea au apărut (David et al., 2000; Sanderson & Rego, 2000).
Terapia cognitiv -comportamentală consideră problemele psihologice ca fiind
răspunsuri dezadaptativ e învă țate, sus ținute de cogni ții disfunc ționale. În consecin ță, se
accentuează necesitatea identificării și modificării cogni țiilor dezadaptative și înlocuirea
comportamentelor disfunc ționale (Spiegler & Guevremont, 1993). Accentul cade pe
prezentul și viitorul persoanei, pornind de la premisa abilită ții acesteia de a contribui
masiv la ameliorarea stării sale (David et al., 2000; Sanderson & Rego, 2000).
Bazată pe cele mai recente descoperiri furnizate de cercetarea fundamentală și
aplicativă, interven ția cognitiv -comportamentală combină tehnicile disponibile în pachete
adecvate fiecărei tulburări. Mai mult, efortul practicienilor este îndreptat spre integrarea

4
tuturor tehnicilor eficiente în cadrul conceptual al terapiei cognitiv -comportamentale; acest
gen de abordare a dus la folosirea unor tehnici apar ținând altor curente din psihologie (ex.
jocul de rol din psihodrama) în scopuri specifice abordării cognitiv -comportamentale (ex.
identificarea și modificarea indirectă a cogni țiilor dezadaptative).
Legă tura permanentă dintre teorie și practică, precum și progresele rapide pe care
le face cercetarea relevă psihologul cognitiv -comportamentalist în dubla sa ipostază de
om de știință și practician (David et al., 2000). Această dublă calitate conferă terapeu tului
pe de o parte responsabilitatea selectării și implementării unor strategii dovedite ca
eficiente pentru problema persoanei din fa ța sa (Sanderson & Rego, 2000), și pe de altă
parte sarcina de a testa acele tehnici care nu au fost încă supuse suficie nt validării
empirice, echilibrând interesele clien ților săi și nevoia de progres în știință (Chambelss et
al., 2000) .
În final, o caracteristică importantă a terapiilor cognitiv -comportamentale o
constituie evaluarea obiectivă, explicită și permanentă a progreselor (sau stagnării)
înregistrate. Se are în vedere atât eficien ța interven ției în ansamblul său, cât și utilitatea și
oportunitatea tehnicilor folosite. Mai mult, la nivel mondial se fac eforturi pentru a trasa
linii directive în terapia diferitel or tulburări psihice. Altfel spus, se încearcă controlarea
calită ții serviciilor oferite de speciali știi în sănătate mintală, asigurându -se pe de o parte
respectarea intereselor clientului, În final, o caracteristică importantă a terapiilor cognitiv –
compor tamentale o constituie evaluarea obiectivă, explicită și permanentă a progreselor
(sau stagnării) înregistrate. Se are în vedere atât eficien ța interven ției în ansamblul său, cât
și utilitatea și oportunitatea tehnicilor folosite. Mai mult, la nivel mondia l se fac eforturi
pentru a trasa linii directive în terapia diferitelor tulburări psihice. Altfel spus, se încearcă
controlarea calită ții serviciilor oferite de speciali știi în sănătate mintală, asigurându -se pe
de o parte respectarea intereselor clientulu i,
Cele mai reprezentative scoli de psihoterapie cognitiv -comportamentala sunt:
Psihoterapia Ra țional -Emotivă și Comportamentală ( REBT; ini țiată de Albert Ellis);
Psihoterapia Cognitivă (CT; ini țiată de Aaron Beck); Modificările Cognitiv –
Comportamentale (CBM; ini țiate de Donald Beichenbaum). Toate psihoterapiile cognitiv –
comportame ntale au un fundament teoretico -experimental comun care le particularizează
ca o orientare distinctă în psihoterapie fa ță de orientările dinamic -psihanalitice sau umanist
existe nțiale.

5
Asumptiile fundamentale ale tuturor psihoterapiilor cognitive -comportamentale
sunt:
1. Evenimentele de via ță nu ne afectează răspunsurile/reac țiile în mod direct ci
modul în care interpretăm aceste evenimente (cogni țiile noastre/modul în care gînd im cu
privire la ele) cauzează răspunsurile/reac țiile noastre cognitive, comportamentale,
subiectiv -emoționale și biologice;
2. Cogni țiile prin care interpretăm aceste evenimente de via ță pot fi identificate;
3. Odată schimbate cogni țile pot fi schimbate prin tehnici psihologice specifice.
Cogni țiile ira ționale/dezadaptative care generează răspunsuri disfunc ționale sînt
înlocuite cu cogni ții raționale/adaptative care generează răspunsuri func ționale .
Terapia cognitiv -comportamentală consideră problemele p sihologice ca fiind
răspunsuri dezadaptative învă țate, sus ținute de cogni ții disfunc ționale. Tratarea acestor
problemele presupune modificarea comportamentelor dezadaptative și cogni țiilor prin
tehnici specifice de modificare cognitiv -comportamentală.
Procedura terapiei cognitiv -comportamentale î ntr-un mod sintetic ar putea fi
ilustrat astfel:
Faza I (aproximativ 2 -5 ședințe)
– stabilirea unei rela ții terapeutice caracterizate prin: empatie, congruen ță,
acceptare necondi ționată și colaborare. Aceasta însea mnă socializarea pacientului cu
mediul terapeutic al terapiei cognitive, sublinierea importan ței realizării sarcinilor date
pentru acasă, ilustrarea pentru pacient a rela ției dintre cogni ții și emo ții;
– diagnosticul clinic (diagnosticul tulburării mentale , anamneza, depistarea
factorilor predispozan ți, declan șanți și de men ținere, descrierea simptomelor etc.);
– stabilirea problemelor care trebuie rezolvate în decursul terapiei în func ție de
priorită ți, având în vedere problemele cele mai semnificative pen tru pacient și cele care
pot fi cel mai rapid ameliorate.
Faza II (7 -10 ședințe, în func ție de numărul problemelor identificate)
– concentrarea asupra problemelor specifice formulate în termeni comportamentali:
Analiza func țională
1. Identificarea antecede ntelor și a consecin țelor comportamentului ce trebuie
modificat.
Antecedente: – stimuli (loc, timp, evenimente),
– cogni ții dezadaptative (ex. expectan țe nerealiste etc.),

6
– stare subiectivă (ex. negativă e tc.),
– modificări biologice (ex. durere, activarea sistemului vegetativ
etc.).
Consecin țe: – întăriri pozitive sau negative,
– pedepse.
2. Modificarea antecedentelor și a consecin țelor pentru a elimina un com portament
cu ajutorul unor tehnici sp ecifice .
3. Urmărirea.
4. Concentrarea asupra următoarei probleme etc.
Faza III (5 -7 ședințe)
– concentrarea asupra factorilor generali și modificarea acestora (ex. stil cognitiv,
stil de via ță dezadaptativ, predispozi ții biologice etc.) care au predispus, au influen țat, au
declan șat și au men ținut tulburările clinice, privite sub forma unui set de probleme
rezolvabile prin tehnici specifice (ex. modificarea asump țiilor dezadaptative).
Faza IV
– evaluare (ex. experiment ul cu un singur subiect) ,
– urmărire.

Tehnici cognitiv -comportamentale
Tehnicile cognitiv -comportamentale urmăresc modificarea cogni țiilor și
comportamentelor care sus țin simptomatologia subiectului. Tot în această categorie sunt
incluse tehnicile de r elaxare, de control al comportamentului respondent (învă țat prin
condi ționare clasică) și de control al respira ției.
A. Tehnicile de interven ție la nivel cognitiv se clasifică în trei categorii:
– tehnici de restructurare cognitivă.
Ele vizează modificare a cogni țiilor dezadaptative. Altfel spus, problema
psihologică generatoare de distres rezidă în modul eronat în care subiectul interpretează
situa țiile din realitate, interpretare care intră în discrepan ță cu a șteptările și dorin țele
subiectului. Tehnicile de restructurare cognitivă modifică modul în care subiectul
interpretează realitatea reducând discrepan ța cognitivă și în consecin ță distresul.
– tehnica rezolvării de probleme și antrenamentul asertiv .
Ele urmăresc modificarea situa țiilor generatoare de discrepan ță cognitivă din
realitatea externă (ex. rela țiile interpersonale). În acest caz problema psihologică sau

7
discrepan ța cognitivă rezidă in faptul că subiectul nu are abilită țile necesare rezolvării
unor situa ții din realitate pentru a le adapta exp ectan țelor și necesită ților lui, aceasta
generând o discrepan ță cognitivă între ce a șteaptă subiectul și ce se întâmplă în realitate.
Tehnica rezolvării de probleme și antrenamentul asertiv înva ță subiectul cum să controleze
situa țiile din realitate, elimi nând discrepan ța cognitivă și distresul asociat acesteia.
– tehnica inoculării stresului (SIT -stress innoculation training).
Ea vizează modificarea mecanismelor de coping dezadaptativ emo țional. În acest
caz, cauza situa ției de distres nu poate fi eliminat ă, dar subiectul poate fi învă țat cum să se
adapteze situa ției respective diminuând sau chiar eliminând stare neplăcută de distres.
Aceasta se realizează prin eliminarea mecanismelor de coping dezadaptative ce amplifică
și men țin starea de distres și asimi larea unor mecanisme de coping adaptative ce reduc
distresul. În modificarea mecanismelor de coping utilizăm, pe lângă tehnici specific și
tehnicile de restructurare cognitivă, rezolvarea de probleme și antrenamentul asertiv, dar
într-un context diferit. A stfel, tehnica restructurării cognitive vizează, în acest caz, nu
modul în care subiectul percepe realitatea externă ci modul eronat în care î și percepe
starea de distres nemodificabilă. Tehnica rezolvării de probleme și antrenamentul asertiv
vizează nu mo dul de control al situa țiilor din realitatea externă ci modul de control și
gestionare ale stării de distres.
B. Interven ția la nivel comportamental este ghidată de două legi importante.
Regula 1 precizează că orice comportament este determinat de anteced ente (1.
stimuli externi; 2. stimuli interni – modificări fiziologice, subiective; 3. prelucrări
informa ționale) și este men ținut de consecin țele sale (1. întăriri pozitive; 2. întăriri
negative; 3.pedepse). Pentru a modifica un comportament, trebuie făcute modificări la
nivelul antecedentelor și consecin țelor acelui comportament. Altfel spus, orice
comportament este determinat de procesări informa ționale amorsate de stimuli externi sau
interni și este men ținut de consecin țele sale.
Regula 2 precizează că ac celerarea sau decelerarea unui comportament este natural
și automat înso țită de decelerarea respectiv accel erarea comportamentului opus (A).
C. Tehnicile de relaxare induc modificări la nivel biologic prin modificarea
balan ței neurovegetative în sensul ech ilibrării acesteia și scăderii dominan ței sistemului
nervos vegetativ simpatic. Acest fapt este benefic în sensul că reduce parametrii
psihofiziologici ai stresului și anxietă ții cu impact pozitiv asupra tratamentului tulburărilor
psihosomatice și recuperă rii după stres și anxietate (Catania și Brigham, 1987).

8
Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt:
– trainingul (antrenamentul) autogen
– relaxarea progresivă Jacobson
– tehnica biofeedback
– hipnoza

Perspective asupra tulburarilor mentale
Perspectiva biologi ca accentuaza idea ca tulburarile organice duc la o tulburare a
comportamentului. Cercetatorii care se folosesc de acesta abordare incearca sa descopere
anomalii genetice care pot predispune o persoana la dezvoltatea unei tulburari mantale
specifice si an omaliile unor parti specifice ale creierului , deficiente de neurotransmitere si
probleme de functionare a sistemului nervos autonom.
Perspectiva psihanalitica asupra tulburarilor mentale subliniaza infl uenta
conflictelor inconstiente , de obicei cu debul in perioada primei copilarii si importanta
folosirii mecanismelor de aparare pent ru a tine sub control anxietatea generata de emotii si
impu lsuri refulate.
Perspectiva comportamentala ia in considerare tulburarile mentale din punctul de
vedere al teoriei inv atarii si afirma faptul ca majoritatea comportamentelor inadaptate sunt
modalitati invatate de contol al stresului.
Perspectiva cognitiva ca si perspectiva psihanalitica , se orienteaza asupra
proceselor interne. Aceasta subliniaza importanta proceselor me ntale constiente mai
degraba decat motivatiile ascunse, emotiile si conflictel e stresante. Schema despre sine,
modul in cara evalua m situatiile stresante si strategiile personale de control al stresului
sunt in interrelatie din punct de vedere cognitiv , u nele tulburari mentale isi trag originea
din procesele cognitive afectate si pot fi ameliorate prin schimbarea acestor cognitii
defectuoase.

Tulburările de anxietate
Majoritatea dintre noi suntem anxiosi si tensionati in fata amenintarii situatiilor
stresante. Asemenea trairi reprezinta reactii normale la stres. Anxietatea este considerata
anormala numai atunci cand ea apare in situatiile pe c are majoritatea indivizilor le pot
controla cu usurinta . Tulburarile anxioase includ un grup de tulburari in care ori
anxietatea este sindromul principal ( anxietate generalizata si tulburarile de panica ) ori

9
este traita atunci cand individul incearca sa controleze anumite comportamente inadaptate
( tulburarile fobice si tulburarile obsesiv -compulsive).

1.2. Fobiile

Prin contrast cu starea de aprehensiune vaga , caracteristica tulburarii anxioase
generalizate , temerile din tulburarile fobice sunt mai s pecifice . Se spune ca acela care
raspunde cu o teama intensa la un stimul sau situatie pe care majoritatea oamenilor nu le
considera periculoasa, are o fobie.De obicei individul isi da seama ca teama sa este
irationala, dar totusi este anxios , stare ce p oate fi eliminata numai prin evitatrea obiectului
sau a situatiei care a generat teama. Multi dintre noi simt o teama irationala fata de serpi,
inceste, sau inaltimi. Totusi, teama nu va fi diagnosticata cu tulburare fobica decat daca
aceasta interfereaza considerabil cu viata de zi cu zi a persoanei respective.
DSM III R imparte tulburarile fobice in trei categorii distincte : fobii simple, fobii
sociale si agorafobie.
Blaise Pascal, care din cauza unui accident cu trasura se temea de vid,scria :
« Daca ce l mai mare filosof din lume se afla deasupra unei prapastii, pe un pod chiar mai
lat decat ar fi nevoie , cu toate ca ratiunea il convinge de siguranta , imaginatia lui va fi cea
care domina.Sunt multi cei care nu s -ar putea gandi la asta fara a pali si
transpira ».Aceasta gandire al lui Pascal contine elementele esentiale care permit definirea
simdromului fobic : frica fara motiv, reactii emotionale de angoasa , ganduri catastrofice,
cognitii care implica o anticipare neplacuta a situatiei.
DSM IV vorbest e de fobie specifica , corespunzatoare la ceea ce numim de obiecei
fobie simpla sau limitata . In prezent criteriile sunt bine definite.Mai bine de 12% din
populatia generala are o fobie si mai bine de 2/3 dintre cei fobici sunt femei.
Exista mai multe mo dele explicative ale fobiilor care nu se exclud reciproc .
Conditionarea – o parte dintre fobii sunt dobandite prin conditionarea casica,
rezultata dintr -un stimul neplacut , asociat situatiei, intr -un moment in care subiectul este
dintr -un anumit motiv vu lnerabil.
Observarea modelelor sociale – transmiterea prin modele parentale anxioase si
fobice poate de asemenea sa explice formarea reactiilor emotionale inadaptate.Parintii
ofera in general un model defectuos pentru controlarea situatiilor banale. Evitare a va
perpetua anxietatea , prin conditionare operanta , deoarece subiectul incearca sa -si

10
linisteasca rapid anxietatea prin evitare, si nu prin diminuarea ei, in urma contactului cu
situatia respectiva.
Genetica – factorii genetici sunt evidenti in toate fo biile referitaore la sange si raniri,
singurele fobii in care bataile inimii incetinesc iar TA scade , fapt care poate antrena in
unele cazuri pierderea cunostintei.Acest tip particular de fobie corespunde unei anomalii
legare de SNV. Plecand de la aceste constatari Seligman propune imp artirea fobiilor in
doua clase :
– fobiile preparate – apar in functie de o predispozitie genetica ; ele corespund unor
comportamente care au o valoare functionala in a asigura supravietuirea speciei (
evitarea animalelor, a loc urilor necunoscute, a singuratatii) si care au fost
selectionate prin evolutie naturala pentru ca a optimizat supravietuirea omului si au
reprezentat cea mei buna adaptare la mediu .
– fobiile nonpreparate corespund unor situatii care nu l -au amenintat nicio data pe
omul pretehnologic ( autobuz, arme de foc, automobile, etc)

1.2.1. Fobia Socială

Prezentare generala . Modelul teoretic si terapeutic cognitiv al fobiei sociale.
Se caracterizează printr -o frică persisitentă de situa țiile sociale sau de performan țe
în situa ții sociale datorită convingerilor pacientului că este inadecvat social. Trăsăturile
centrale ale acestei tulburări sunt teama de evaluare negativă și strategiile de evitare .
Situa țiile în care apare anxietatea socială pot fi: prezentarea sau com unicarea în public,
într-un grup de persoane, scrierea numelui în fa ța altor persoane, consumul de alimente
sau băuturi în public, utilizarea telefonului public atunci când sunt prezente și alte
persoane, locurile populate, magazinele mari, statul la rând, utilizarea toaletelor publice.
Cele mai mul ți pacien ți experien țează fobia socială în mai multe situa ții.
Fobia este o frica persistenta si intensa cu caracter irational sau excesiv, declansata
de prezenta sau anticiparea confruntarii cu un obiect sau cu o situatie specifica. Expunerea
la stimuli fobogeni provoaca in mod cvasi -sistematic o reactie anxioasa imediata ce poate
lua forma unui atac de panica legat de situatie sau facilitat de situatie. La copii anxietatea
poate sa se exprime prin plans, accese de furie, reactii de intepenire sau de agatare.
Situatiile fobogene sunt evitate sau pot fi traite cu anxietate sau disconfort intens. Evitarea,
anticiparea anxietatii sau a suferintei din situatiile respective perturba intr -o maniera

11
importanta obisnuint ele individului, activitatile profesionale sau scolare, sociale, relatiile
cu ceilalti sau faptul de a avea aceasta fobie se insoteste de sentimentul unei suferinte
importante. Anxietatea, atacurile de panica sau evitarea fobica asociate obiectului sau
situatiei specifice nu sunt mai bine explicate de o alta tulburare mentala cum ar fi
tulburarea obsesiv -compulsiva, starea de stres post -traumatic, anxietatea de separare, o
tulburare de panica cu agorafobie sau agorafobie fara antecedente ale tulburarii de p anica.
Fobia sociala (tulburarea de anxietate sociala) este definita in DSM IV ca fiind o teama
semnificativa si persistenta de una sau mai multe situatii sociale sau de performanta in
care persoana este expusa la oameni necunoscuti/ nefamiliari sau la o p osibila observare
din partea celorlalti. Individul se teme ca se va purta intr -un fel (sau va manifesta
simptome anxioase) care il va umili sau il va face sa ii fie rusine, se teme ca ceilalti isi vor
da seama ca ii este teama intr -o situatie in care nu ar trebui sa ii fie si il vor evalua negativ.
Situatiile de care se tem in mod obisnuit oamenii cu fobie sociala sunt a vorbi in public,
interactiunile cu oameni nefamiliari, situatiile sociale precum petrecerile, intalnirile,
conversatiile cu figurile autor itare. Teama poate acompania toate intalnirile sociale sau, in
cazul fobiei sociale negeneralizate, doar una sau cateva situatii sociale sau in care se cere
performanta. Diagnosticul se pune doar daca teama afecteaza functionarea normala in mod
semnificati v sau produce stres marcant, si numai daca simptomele persista in timp si sunt
repetitive. Fobia sociala apare cel mai adesea in copilarie sau adolescenta (Schneier, 1992)
si are o evolutie cronica. Anxietatea si evitarea asociate ei pot duce la dificultat i in multe
domenii ale vietii, precum scoala, munca, relatiile interpersonale si activitatile din timpul
liber. Prin aceasta se deosebeste de timiditate, care este o anxietatea sociala de nivel mediu
spre redus, care implica frica de evaluari negative, dar nu duce la stres puternic sau
evitare. Timiditatea este mult mai intalnita (40% dupa Turner si Beidel, 1989), dar mai
putin invalidanta decat fobia sociala. Fobia sociala mai poate fi confundata si cu
agorafobia, avand in vedere ca sunt evitate aceleasi t ipuri de situatii. Ceea ce face
diferenta sunt cognitiile din spatele evitarii, motivele de evitare. Persoanei cu fobie sociala
s-ar putea sa nu ii placa magazinele , multimile si cozile pentru ca exista riscul de a fi
studiat de catre altii si dificultate a de a scapa in cazul in care ceilalti il pun intr -o situatie
dificila, rusinoasa. Celui cu agorafobie nu ii plac aceleasi situatii datorita dificultatii de a
scapa in caz de rau fizic, rusinea nu va fi centrala in teama lui. Pentru a face diagnosticul
diferential pacientul poate fi intrebat daca se teme ca ar fi singur in aceste situatii.
Agorafobicul va gasi acest lucru terifiant, in timp ce fobicul social va spune ca daca nu ar

12
fi nimeni altcineva in jurul lui nu ar mai avea nici o problema. Tulburarea d ismorfica,
preocuparea fata de un defect imaginar in infatisare la cineva care pare normal celorlalti,
este un diagnostic rar, dar poate fi confundata cu fobia sociala. Se poate asocia evitarea
situatiilor sociale sau profesionale datorita anxietatii privi nd defectul imaginar. Unii
pacienti cu fobie sociala incep sa fie preocupati de aspecte particulare ale infatisarii lor
care ar putea atrage evaluari negative. Acest fapt poate fi mai intalnit in cazul
comorbiditatii cu tulburarea de personalitate evitanta , in care exista si frica de respingere.
Asadar, se pare ca daca anxietatea sociala este legata doar de un defect imaginar in
infatisare, diagnosticul de tulburare dismorfica este mai potrivit. Atunci cand exista o
gama mai larga de preocupari sociale, ar trebui pus diagnosticul de fobie sociala. Ar trebui
sa se aiba in vedere si diagnosticul diferential cu tulburarile de personalitate. Exista
pacienti care se tem de situatii sociale pentru ca este posibil ca ceilalti sa nu le perceapa
superiorit atea si cat sunt de grozavi. I n acest caz ar trebui sa luam in considerare un
diagnostic de tulburare de personalitate narcisistica. Teama de evaluare negativa si
respingere poate fi o componenta a personalitatii paranoide in care caz exista frica de a fi
ranit de ca tre ceilalti. Fobia sociala se poate asocia cu tulburarea de personalit ate evitanta,
care este un pattern pervasiv de discomfort, frica de evaluari negative si timid itate,
incepand in tinerete (DSM -III-R). Acestea nu difera semnificativ din punct de vedere
comportamental sau cognitiv, din punct de vedere al situatiilor anxiogene. Cele doua pot fi
vazute ca facand parte din acelasi continuum, tulburarea de personalitate evitanta fiind
caracterizata de o mai mare gravitate si pervasivitate a anxietatii si str esului si de o mai
mare dereglare functionala (Holt et al., 1992; Turner et al., 1992). I n tulburarea de
personalitate evitanta apare o mai mare crestere a fricii de respingere ori rusine ca fiind
centrale in preocuparile din interactiunile sociale si un s imt al i nferioritatii fata de altii. I n
fobia sociala apar simptome comportamentale, fiziologice, afective si cognitive. Evitarea
este cel mai evident simptom comportamental in fobia sociala, alaturi de restrangerea
activitatii, comportamentele de verifica re, agresivitatea sau inhibitia comportamentala.
Multi indivizi cu fobie sociala evita situatiile de care se tem, dar vor trai si o anxietate
intensa atunci cand consecintele negative ale evitarii sunt percepute ca fiind mai mari
decat consecintele negativ e ale participarii la acea situatie. Situatiile care cauzeaza
anxietate in fobia sociala includ toate tipurile de vorbit in public, situatiile de grup, a scrie
sau a se semna in fata altora, a manca sau a bea in public, a folosi telefonul cand sunt si
altii in preajma, multimile, magazinele, statul la coada, folosirea mijloacelor de transport

13
public si folosirea toaletelor publice. Multi pacienti cu fobie sociala se tem de mai multe
situatii, nu doar de una singura (Turner si Beidel, 1989). Reactiile fiziol ogice in situatii
sociale sunt tensiunea motrica si hiperactivitatea neurovegetativa: transpiratia, tremuratul,
inrosirea, bufee de caldura, palpitatii, tahicardia, oboseala si greata. Simptomele cel mai
des raportate intr -un studiu a lui Amies, Gelder si Shaw (1983) sunt palpitatiile (79%),
tremuratul (75%), transpiratul (74%), tensiunea musculara (64%), emotii in stomac (63%)
si gat sau gura u scata (61%), inrosire (51%). I n plan cognitiv, odata cu anxietatea
anticipativa se intensifica functionarea, in sp ecial constientizarea propriei persoana si
hipervigilenta, sau dimpotriva ca consecinta a inhibitiei scade capacitatea de concentrare si
de amintire, sau apar distorsiuni cognitive, se altereaza obiectivitatea. O trasatura a fobiei
sociale sunt gandurile d e auto -evaluare negativa care apar frecvent in situatiile sociale
(Stopa si Clark, 1993). Temerile difera de la individ la individ. Exemple tipice ar fi teama
ca va tremura sau rosi in fata altora, a fi incapabil sa gandeasca sau sa spu na ceva
interesant, a gresi. I nsa teama care sta la baza acestora, si care este o trasatura centrala a
fobiei sociale, este teama de a fi evaluat negativ de catre ceilalti. (Butler, 1985) Un rol
important in mentinerea fobiei sociale il are anxietatea anticipativa, anticipare a
consecintelor negative. Printre acestea se numara si teama ca va avea o performanta
sociala scazuta si ca va fi evaluat negativ de catre ceilalti, ceea ce este foarte bine surprins
de catre modelul fobiei din logoterapie. Un simptom, cum ar fi inrosirea sau tremurul
vocii, evo ca fobia sociala sub forma asteptarii anxiogene de reaparitie a ei. Anxietatea
anticipativa mareste probabilitatea de a aparea simptomul prin reactiile vegetative pe care
le provoaca, aparitie care intareste fobia, iar aceasta, prin cauzalitate circulara, alimenteaza
anxietatea anticipativa. Anxietatea anticipativa consta intr -un ansamblu de simptome
fiziologice, comportamentale si cognitive care preced anumite situatii sau evenimente pe
care subiectul va trebui sa le infrunte sau pe care el le considera pe punctul de a se
produce. Aceste simptome sunt primele care apar intr -o secventa anxioasa, incluzand
ruminatiile anxioase care preced momentul de care ii este teama individului. Anxietatea
anticipativa il motiveaza si mai mult pe ind ivid sa evite sa se confrunte cu acele situatii,
facand parte din mecanismul care mentine fobia. Pe de alta parte, tot aceste simptome ale
anxietatii anticipative il fac pe individ sa aiba performante scazute in situatiile sociale ceea
ce face frica de ace ste situatii si credinta ca va reactiona in aceste situatii intr -un fel de
care ii va fi rusine si mai plauzibila. Ceea ce face ca expunerea la situatiile fobogene sa nu
scada anxietatea ca in cazul altor fob ii, ci simptomele se accentueaz a pentru ca odata cu

14
fiecare expunere se confirma teama ca va aparea frica si celelalte simptome in situatii
sociale. Astfel, este mai greu sa disconfirmi ceea ce a fost intarit de atatea ori prin
experienta. Teama de a fi evaluat negativ de catre ceilalti este un construc t cognitiv,
reflectand ganduri si credinte pe care oamenii cu fobie sociala le au referitor la situatiile
sociale (Elting si Hope, 1995). Desi originea acestor ganduri poate fi foarte diferita, exista
incercari de constructie a unor modele teoretice care s a dea explicatii unificatoare si care
sa stea la baza terapiei.

1.2.2. Modele cognitive de -a lungul timpului si tipuri de interventii bazate pe
ele
In perioada in care fobia sociala a fost introdusa in DSM -III, abordarile teoretice
privind cauzele si tr atamentul aceteia reflectau: (a) o abordare clasica care considera ca
fobia sociala se dezvolta ca urmare a episoadelor traumatice in care stimuli sociali, neutri
erau asociati cu un sentiment de aversiune, neplacere; aceasta perspectiva a fost criticata
deoarece nu toti indivizii supusi la astfel de stimuli dezvolta o fobie sociala, ceea ce ne
duce cu gandul la posibilitatea unui background minat, vulnerabil care permite dezvoltarea
fobiei. Se considera ca fobiile ar fi achizitionate prin conditionare clas ica si mentinute prin
conditionare operanta, care este o invatare prin consecintele actiunii. Fobicul invata sa se
elibereze de angoasa prin evitarea situatiei care ii provoaca teama. Este vorba despre o
intarire negativa prin evadare sau evitarea situatii lor ale caror consecinte determina o criza
de angoasa situationala. De fapt confruntarea cu situatia,dar asociata si de consecinte
pozitive, ar determina scaderea anxietatii dupa mai multe expuneri prelungite la acea
situatie. Evitarea reprezinta un mijloc rapid de a scapa de angoasa, dar acest comportament
inhibat se va generaliza si se poate extinde si la alte situatii asemanatoare, si nu permite
depasirea fricii de acele situatii. Pornind de la aceasta abordare, Wolpe si apoi Marks au
dezvoltat o psihote rapie structurata, de scurta durata, destinata sa modifice angoasa,
comportamentul fobic de evitare si gandurile catastrofice care insotesc comportamentul
fobicului. Principiul expozitia in vivo la situatiile anxiogene vizeaza habituarea
raspunsurilor emot ionale si stingerea comportamentelor de evitare. Ca tehnica se foloseste
desensibilizarea sistema tica. I n primele sedinte se face analiza functionala a simptomului
si se evalueaza si ierarhizeaza stimul ii care provoaca anxietatea. I n faza urmatoare
subiect ul relaxat se confrunta intai imaginar cu stimuli din ce in ce mai intensi, apoi cu
situatiile reale, care si -au diminuat capacitatea de a -i produce anxietate prin expunerea in

15
imaginar care i -a permis sa se obisnuiasca cu acele situatii. (b) o abordare ca re o privea ca
deficit de abilitati sociale, sugerand ca anxietatea sociala este o consecinta a experientelor
sociale indezirabile cauzate de un repertoriu nea decvat de abilitati sociale; i n trecut
tratamentul s -a axat pe contracararea simptomului, adica p e implicarea individului cu
fobie sociala in interactiuni sociale si pe functionarea lui la locul de munca. Studiile de
dinaintea publicarii DSM -III care au folosit situatiile de joc de rol (Ost, Jerremalm si
Johansson, 1981) indica o proportie semnificati va a celor cu fobie sociala la care aparea si
un deficit de aptitudini sociale sau erau des crisi ca inadecvati social . De vreme ce
trainingul aptitudinilor si -a dovedit utilitatea clinica in populatia generala cu probleme
psihiatrice cu dificultati in priv inta abilitatilor sociale sau cu anxietate (Strvynski, Marks si
Yule, 1982; Wlazlo et al., 1990), a aparut propunerea ca aceste tehnici sa fie folosite in
tratamentul fobiei sociale. Pentru pacientii cu fobie sociala, trainingul abilitatilor sociale s –
a dovedit a fi la fel de eficient ca expunerea si chiar mai eficient decat desensibilizarea
sistematica, cu mentinerea efectelor terapeutice pana la 6 luni. Pentru f obicii sociali acest
training s -a dovedit a fi mai eficient decat biblioterapia, discutiile de grup si psihoterapia
de grup psihanalitica. Desi s -au facut studii pentru a analiza eficienta acestui training, nu
au fost c ontrolati factorii paraziti. I ntrebarea care ramane fara raspuns este daca chiar le
lipsesc abilitatile sociale sau comportamentul lor este inhibat de anxietate si teama de
respingere sau de evaluare astfel incat nu sunt capabili sa puna in practica abili tatile pe
care le poseda. A tunci , daca aceste abilitati exista este mai eficient sa ne orientam spre
reducerea anxietatii pentru a p ermite indivizilor sa isi foloseasca aceste abilitati. De obicei,
indivizii cu fobie sociala neasociata cu tulburare de personalitate evitanta nu sunt deficitari
in abilitati sociale. Avand in vedere ca trainingul abilitatilor sociale include un pachet
complex cu componente de expunere si desensibilizare, repetitie/exersare a
comportamentului si modelarea comportamentului adecvat (Marks, 1985; Emmelkamp et
al., 1985), ramane neclar care dintre aceste aspecte sunt eficiente. A fost verificata
eficienta altor tehnici, cum este si expunerea gradata in vivo, pacientii fiind exputi studierii
de catre membrii grupului de terapie. Emmelkamp et al. (1985) au comparat expunerea in
vivo, terapia rational -emotionala si desensibilizarea in imaginatie pe 34 pacientii car e
indeplineau conditiile DSM -III pentru fobie sociala si care au beneficita de 15 ore de
tratament. Toate cele trei tratamente au dus la imbunatatiri semnificative, desi apar
diferente din punct de vedere a simptomelor tintei: expunerea a dus la mai mari
imbunatatiri in ceea ce priveste masurile fiziologice, terapia rational -emotionala si

16
trainingul autogen au dus la o mai mare reducere a credintelor irationale. Terapia rational –
emotionala a dus la reducerea semnificativ mai mare a anxietatii decat training ul autogen.
Expunerea in vivo practicata in terapia de grup s -a dovedit mai eficienta pentru pacietii cu
deficit de abilitati sociale decat expunerea in vivo practicata in terapia individuala. (c)o
abordare cognitiva, care afirma ca gandurile dezadaptative si credintele disfunctionale
mediaza anxietatea sociala (Leary, 1983). Aceste modele au dus la abordari terapeutice
diferite: relaxare si desensibilizare sistematica (bazate pe conditionarea clasica),
antrenarea abilitatilor sociale (bazat pe perspectiva defiicitului aptitudinal) si schimbarea
distorsiunilor cognitive. Desi toate tipurile de tratament reduc anxietatea sociala (Leary,
1983), teoriile cognitive par a explica mai bine natura acestei tulburari, factorii cognitivi
fiind cei care mediaza dezvolt area anxietatii sociale prin episoadele de conditionare clasica
sau p rin deficitele aptitudinale. I n plus, cercetarile arata ca nici episoadele de conditionare
clasica, nici lipsa abilitatilor sociale nu sunt factori necesari sau suficienti pentru
dezvolta rea excesiva a fobiei sociale (Leary, 1983; Stemberger si altii, 1995).

1.2.3. Modele cognitive actuale ale fobiei sociale

Schlenker si Leary (1982) considera ca anxietatea sociala este simtita atunci cand
un individ este (1) motivat sa faca o anumita impresie celorlalti si (2) se indoieste ca va
avea succes in a face acea impresie. Anterior acestui model, alte perspective accentuau
rolul factorilor specifici ca auto -evaluarea negativa, credintele irationale cu privire la
importanta de a castiga aproba rea celorlalti sau standardele exagerat de inalte privind
performanta sociala in pr oducerea anxietatii sociale. I nsa aceste abordari nu au dau
explicatii multumitoare la intrebarea de ce acesti factori produc anxietate in situatii
sociale, spre deosbire de abordarea autoprezentarii care accentueaza rolul expectantelor de
performanta in relatie cu scopurile pe care le avem in relatiile cu ceilalti. Alte modele
cognitive (Beck, 1985; Carver si Scheier, 1988) pornesc de la teoria auto -prezentarile si de
la alt e teorii generale ale anxietatii.
Dupa Clark si Wells (1995) indivizii cu fobie sociala au o serie de afirmatii
dezadaptive cu privire la ei si la lumea lor sociala care sunt activate in situatii sociale.
Aceste afirmatii pot include standarde excesiv de inalte pentru evaluarea performantei
sociale, credinte conditionale privind evaluarile sociale (de exemplu credinta ca daca va
gresi va fi respins de ceilalti) si credinte globale negative despre propria persoana (de

17
exemplu credinta ca nu este asa cum ar trebui sa fie). Cand sunt activate aceste credinte
este perceput pericolul in situatiile sociale legat de posibilitatea de a se purta inacceptabil
sau de a se arata incompetent, asociat cu credinta ca aceasta ar avea consecinte negative
import ante la nivel interpersonal. I n modelul lui Clark si Wells (1995) estimarea,
prevederea pericolului activeaza automat manifestari cognitive, afective, somati ce sau
comportamentale . Aceste simptome sunt interpretate ca existand surse de pericol in viitor,
ceea ce serve ste la mentinerea si exarcebarea anxietatii in situatiile sociale. Modelul
propus de Clark si Wells (1995) pune accentul pe procesele care mentin anxietatea sociala
prin prevenirea disconfirmarii credintelor negative pe care le au indivizii cu fobie social a
cu privire la probabilitatea si costurile evaluarii negative de catre ceilalti oameni.
Anticiparea pericolului in situatii sociale rezulta din centrarea atentiei asupra siesi, fiind
preocupati de senzatiile fizice asociate cu anxietatea si gandurile priv ind evaluarea sociala
negativa. Aceasta focusare pe sine creste constientizarea informatiei interoceptive, pe care
individul o foloseste apoi pentru a -si construi impresia despre cum il privesc ceilalti. Mai
mult, centrarea excesiva pe sine interfereaza ne gativ cu abilitatea de a procesa informatii
care vin din mediul exterior, cum ar fi faptele evidente inconsistente cu impresia bazata pe
senzatiile interoceptive. Comportamentele securizante sau actiunile menite sa reduca
probabilitatea de rezultate social e de care individul se teme poate contribui la mentinerea
fobiei sociale prin cateva modalitati: exarceband simptomele, interferand cu performanta
sociala (de exemplu, cineva poate parea mai putin sociabil daca evita privirile celorlalti
sau sa se autodezv aluie) ceea ce poate duce la mai putine comportamente pozitive din
partea celorlalti, faptul ca nu apar rezultatele temute este interpretat ca rezultat al folosirii
unui comportament securizant, iar acest lucru previne disconfirmarea credintelor privind
evaluarea negativa de catre ceilalti. Indivizii cu fobie sociala tind sa revina asupra
detaliilor situatiilor sociale, ceea ce face ca imaginea de sine negativa sa se accentueze
datorita incriptarii mai profunde in memorie a acestor evenimente dominate de au to-
evaluari negative, ceea ce consolideaza credintele negative si mentine anxietatea. Rapee si
Heimberg (1997) au propus o teorie conform careia perceptia unui public in timpul
intalnirilor interpersonale reale sau doar anticipate activeaza doua procese si multane la
indivizii cu fobie sociala: mai intai, formarea unei reprezentari mentale cu privire la felul
in care ei cred ca ii percep ceilalti, si, in cel de -al doilea rand, alocarea resurselor
atentionale in special asupra acestei reprezentari mentale, ca si asupra indicatorilor
perceputi ai evaluarii negative din mediul social. Ideea ca atentia este directionata spre

18
felul in care persoana este perceputa de ceilalti, ca si indiciile amenintatoare din mediul
extern sunt caracteristici distinctive ale model ului lui Rapee si Heimberg, deoarece in alte
teorii se accentueaza rolul atentiei directionate spre sine in generarea si mentinerea
anxietatii sociale. Conform acestui model, reprezentarea mentala a aparentei externe a
cuiva se bazeaza pe mai multe surse d e informatii (de exemplu, imagini care au ramas in
memoria de lunga durata si care provin din fotografii sau vazute in oglinda, informatii
interoceptive si feed -back venit din exterior) si poate varia pe parcursul situatiilor sociale.
Natura subiectiva a a cestor reprezentari mintale a eului asa cum individul presupune ca il
vad ceilalti le face sa fie predispuse la distorsiune si, tinand cont de tendinta indivizilor cu
anxietate sociala sa isi centreze atentia asupra posibililor indicatori ai amenintarii es te
posibil sa apara un bias negativ in constructele indivizilor. I nafara de aceste reprezentari
mentale, indivizii fac judecati cu privire la standardele de performanta la care se asteapta
ceilalti in situatiile sociale. Un aspect crucial al acestui model este comparatia facuta de
indivizi intre reprezentarea mintala a felului in care sunt perceputi din exterior ei si
comportamentul lor cu evaluarea standardelor de performanta la care se asteapta ceilalti.
Rezultatul acestei comparatii se presupune a duce l a judecati cu privire la probabilitatea si
consecintele evaluarii negative de catre ceilalti. De aceea, cu cat este mai mare discrepanta
intre imaginea mentala a performantei pe care o are individul si standardele estimate ca
existand la ceilalti, cu atat probabilitatea perceputa ca ceilalti sa -l evalueze negativ este
mai mare, la fel si consecintele sociale ale evaluarii defavorabile anticipate par mai mari.
Astfel, modelul pare o extensie a teoriei auto -prezentarii. Expectantele ca va fi evaluat
negativ d uc la manifestarea componentelor comportamentale, cognitive si fizice ale
anxietatii. Aceste manifestari ale anxietatii sunt considerate feed -back pentru
reprezentarea pe care o are individul despre performanta sa, afectand negativ imaginea de
sine si rein itiind ciclul anxietatii. Autorii considera ca manifestarile comportame ntale ale
fobiei sociale includ evitarea subtila (comportamentele securizantea de care am mai vorbit
anterior) care pot fi interpretate de catre ceilalti ca lipsa a abilitatilor sociale , ceea ce poate
duce la feed -back negativ, contribuind la mentinerea sau chiar accentuarea an xietatii.
Factori etiologici.
Inainte de a aborda modalitatile de tratament ale fobiei sociale, este util sa
analizam factorii care ar putea fi implicati in etio logia acestei tulburari, in special originile
tipurilor de cognitii disfunctionale care mediaza aparitia fobiei sociale. Cercetarile din
aceasta arie de interes indica existenta unei interactiuni intre factorii genetici si cei de

19
mediu care contribuie la d ezvoltarea fobiei sociale. Studiile de familie, in care se confunda
cele doua tipuri de factori, au descoperit rate mai inalte de prezenta a fobiei sociale in
familiile indivizilor cu fobie sociala comparativ cu rudele indivizilor cu panica si cu
grupul de control alcatuit din rude ale indivizilor normali clinic (Reich si Yates, 1988;
Fyer et al., 1993). Studiile pe gemeni sugereaza ca componenta primara genetica a fobiei
sociale poate consta intr -o predispozitie la nevroze in general (Andrews et al., 1990;
Andrews, 1996), desi s -au obtinut si dovezi privind o contributie genetica specifica la
dezvoltarea preocuparii pentru evaluarile sociale (Kendler et al., 1992). O sustinere
suplimentara pentru o tendinta genetica generala de a dezvolta tulburari anxioase deriva
din cercetarile care demonstreaza existenta unei legaturi intre inhibitia comportamentala la
copii (un aspect temperamental constand in teama si retragere in situatii nefamiliare A
Garcia -Coll et al., 1984; Kagan et al. 1984) si un risc crescut de a dezvolta tulburari
anxioase (Biederman et al., 1993; Turner et al., 1996). Aceste date sunt consistente cu
conceptualizarea teoretica a fobiei sociale care afirma ca in etiologia acestei tulburari este
implicata o vulnerabilitate biologica de a face anti cipari anxioase (Barlow, 1988).
Cercetarile privind contributia variabilelor de mediu la dezvoltarea fobiei sociale
sugereaza ca o predispozitie genetica catre anxietate in general se poate exprima ca
preocupari privind faptul ca va fi evaluat ca rezultat al experientelor de invat are (Hudson
si Rapee, 2000). I n anumite cazuri, anxietatea sociala poate sa apara in urma unor
experiente traumatice in care stimulii sociali s -au asociat cu evenimente adversive, de
exemplu cu a fi criticat. Experientele din medi ul familial par a fi in mod special
importante. De exemplu, s -a descoperit ca fobicii sociali percep pe unul sau pe ambii
parinti ca temandu -se si mai mult si evitand situatiile sociale, ca exagerand opiniile
celorlalti, izolandu -i de situatiile sociale, m inimalizand sociabilitatea familiei si folosind in
mai mare masura rusinea ca tactica disciplinara decat in populatia sanatoasa sau la cei cu
agorafobie (Bruch et al., 1989; Bruch si Heimberg, 1994). Unii autori (Hudson si Rapee,
2000) au afirmat ca asemen ea caracteristici ale parintilor pot contribui la dezvoltarea
fobiei sociale prin invatarea sau modelarea prin observatie a fricii sociale sau a evitarii si
prin diminuarea oportunitatilor de a invata cum sa interactioneze efectiv datorita expunerii
reduse la situatii sociale. Mai mult, hiperprotectia oferita de catre parinti a fost asociata cu
tulburarile de anxietate in general (Rapee, 1997) si cu fobia sociala in particular (Parker,
1979), sugerand ca hiperprotectia poate contribui la aparitia anxietatii promovand la copil
ideea ca lumea este amenintatoare si sentimentul ca el nu este capabil sa faca fata acestui

20
pericol (Hudson si Rapee, 2000). I n plus, faptul ca parintele il considera incompetent
poate afecta negativ reprezentarea mentala a felului in c are individul este vazut de catre
altii (Rapee si Heimberg, 1997). Factorii de mediu aditionali, precum relatii negative cu
covarstnicii, pot juca si ei un rol in dezvoltarea anxietatii sociale. De exemplu, un studiu al
lui Vernberg (1992) indica faptul ca cresterea anxietatii sociale la adolescenti rezulta din
nivele reduse ale companiei si intimitatii in cadrul prieteniei, ca si experiente de respingere
mai frecvente; rezultatele arata de fapt o relatie cauzala reciproca intre anxietatea sociala si
relati ile cu covarstnicii. Este posibil ca experiente negative cu covarstnicii sa poata
contribui la factorii cognitivi implicati in anxietatea sociala, poate prin influenta negativa
asupra perceptiei competentelor sociale (Hudson si Rapee, 2000). Pe baza cercet arilor
privind originile fobiei sociale, Rapee si colaboratorii au sugerat ca o anumita tendinta
generala de a orienta atentia asupra indiciilor legate de lucrurile amenintatoare poate fi
mediata genetic, in timp ce factorii de mediu sunt probabil cel puti n partial responsabili de
canalizarea bias -ului atentional spre indiciile legate de amenintarile sociale. Experiente
negative din copilarie isi pot pune amprenta si determina anxietate in situatiile care au in
comun cu situatia initiala elemente care au fa cut ca aceasta sa fie traita negativ. Factorii de
mediu contribuie deci la credintele si schemele disfunctionale cu privire la sine si la lumea
sociala (de exemplu, credinte negative privind propriile competente sociale) care pot
determina la individ riscu l de a dezvolta o fobie sociala. Tratarea fobiei sociale Teoriile si
cercetarile privind rolul cognitiilor dezadaptative in dezvoltarea si mentinerea fobiei
sociale au oferit bazele pentru tratamentul acestei tulburari, considerand ca eficienta
interventii lor se bazeaza in mare masura pe succesul in modificarea credintelor si
gandurilor disfunctionale. Interventiile cognitiv -comportamentale, care urmaresc sa obtina
astfel de modificari cognitive prin tehnici ca educatia privind rolul gandurilor si
comportam entelor in producerea si mentinerea anxietatii, restructurarea cognitiva (de
exemplu, a invata clientii sa identifice, sa analizeze si sa provoace distorsiunile cognitive)
si expunerea treptata a clientilor la situatiile care le provoaca teama, pentru a av ea
posibilitatea disconfirmarii credintelor negative, sunt metode larg folosite in terapia fobiei
sociale (Heimberg si Juster, 1994; Chambless si Hope, 1996; Merluzzi, 1996). Cercetarile
au demonstrat eficienta acestui tip de tratament in scaderea anxietat ii sociale, efectele fiind
superioare celor obtinute atunci cand se foloseste lista de asteptare si terapia educationala –
suportiva ( Heimberg et al., 1990; Chambless si Gillis, 1993; Heimberg si Juster, 1994) si
aproape echivalente cu rezultatele tratament ului farmacologic (Gould et al., 1997;

21
Heimberg et al., 1998). Mai mult, rezultatele si ceea ce clientul castiga prin tratament
cognitiv -comportamental se mentin pe termen lung si continua sa apara imbunatatiri la
nivelul simptomelor si dupa incetarea trat amentului (Heimberg et al., 1993; Hunt si
Andrews, 1998). Acest tip de terapie se asociaza cu o rata mai scazuta de recaderi decat
tratamentul farmacologic dupa incetarea tratamentului (Liebowitz et al., 1999). Multe
dintre cercetarile care au incercat sa descopere care sunt componentele eficiente ale
tratamentului fobiei sociale s -au centrat initial pe contributia tehnicilor de restructurare
cognitiva versus interventiile comportamentale, cum ar fi expunerea la situatiile sociale de
care individul se teme. Practica sugereaza ca atat iterventiile cognitive, cat si expunerea
pot ambele reduce anxietatea sociala, cercetatorii si -au pus intrebarea daca restructurarea
cognitiva directa este necesara in interventiile comportamentale. Desi cateva studii au
gasit c a o combinare a restructurarii cognitive directe cu expunerea duce la mai multe
rezultate pozitive ale tratamentului la indivizii cu fobie decat simpla expunere (Mattick si
Peters, 1988; Mattick et al., 1989; Taylor, 1996), alti cercetatori nu au gasit ben eficii
suplimentarea ale restructurarii cognitive fata de simpla expunere (Feske si Chambless,
1995; Hope et al., 1995). Aceste rezultate nu sunt totusi inconsistente cu teoriile cognitive
ale fobiei sociale, si anume ca succesul interventiilor comportamen tale in reducerea
anxietatii poate varia in functie de masura in care acestea reusesc sa faciliteze schimbari in
variabilele cognitive asociate cu anxietatea in situatiile sociale (Butler, 1985; Chambless si
Gillis, 1993). Ideea ca schimbarea cognitiva est e posibil sa subintinda, sa stea la baza
eficientei tratamentului in fobia sociala este consistenta cu rezultatele altor cercetari care
arata un efect pozitiv al altor tehnici comportamentale cum este trainingul abilitatilor
sociale. Este posibil ca acest tip de training sa aduca beneficii in tratamentul fobiei sociale
prin imbunatatirea perceptiilor indivizilor cu privire la abilitatile lor sociale, facand mai
pozitiva reprezentarea mentala a eului in situatii sociale (Hofmann, 2000). Dar nu poate fi
exclu sa nici posibilitatea ca o parte dintre fabicii sociali sa beneficieze in mod obiectiv de
repertoriul imbunatatit de abilitati sociale (Ost et al., 1981). Studii de eficienta a
interventii lor cognitiv -comportamentale. I n timp ce interventiile cognitive si
comportamentale descrise pot avea rezultate semnificative si de durata in reducerea
anxietatii sociale, este important sa avem in vedere si cazurile in care clientii nu au mult de
castigat de pe urma lor (Chambless si Gillis, 1993). Studiile arata ca subti pul fobiei sociale
si gravitatea simptomelor inainte de tratament nu sunt buni predictori pentru ameliorarea
obtinuta cu ajutorul tratamentului. Efectele tratamentului sunt mai putin pronuntate in

22
cazul fobiei sociale generalizate, atunci cand exista comor biditate pe axa I sau II, atunci
cand fobia sociala se asociaza cu depresia. Chambless et al. (1997) au descoperit ca
expectantele privind tratamentul sunt predictori ai rezultatelor, clientii care aveau asteptari
mai pozitive cu privire la ameliorare la i nceputul tratamentului au avut rezultate mai bune,
au beneficiat in mai mare masura de terapia de grup cognitiv -comportamentala decat cei
cu asteptari scazute. Concluzia ar fi sa se foloseasca si alte elemente terapeutice la
subiectii care sunt rezistenti la tratamentul cognitiv -comportamental. Diferite studii au
verificat eficienta componentelor terapiei cognitive, pentru a vedea in ce directie mai sunt
necesare imbunatatiri. De exemplu, pe baza ideii ca reprezentarile mintale negative si
deformate ale eul ui asa cum este vazut de catre altii pot contribui la anxietate in situatiile
sociale, Rapee si Hayman (1996) au verificat ipoteza daca feed -back -ul video privind
performanta sociala ii poate ajuta pe indivizii anxiosi social sa isi evalueze performanta
mai obiectiv si duce, in consecinta, la scaderea anxietatii. Desi tratamentul cognitiv –
comportamental standard al fobiei sociale se adreseaza de obicei evaluarii prin
restructurare cognitiva si feed -back verbal oferit de ceilalti cu privire la performanta
sociala a individului, autorii au presupus ca feed -back-ul video se poate adresa auto –
evaluaril or distorsionate mai direct. I ntr-adevar, acesti cercetatori au descoperit ca
evaluarile pe care le fac subiectii anxiosi social cu privire la performanta propriul ui discurs
sunt mai consistente cu evaluarile date de observatori independenti dupa ce subiectii au
vizionat o caseta cu propria performanta in comparatie cu auto -evaluarea facuta inaintea
feed-back-ului video. Mai mult, auto -evaluarea unui al doilea discu rs a co ntinuat sa fie si
mai corcondanta cu evaluarile observatorilor obiectivi pentru subiectii care vizionasera o
caseta cu primul lor discurs, comparativ cu cei care nu vizionasera, desi trebuie mentionat
ca toti subiectii au fost mai putin anxiosi in t impul celui de -al doilea discurs, ceea ce
sustine eficacitatea tehnicii prin expunere la situatia anxiogena, care ar putea creste
efectele tehnicii feed -back-ului. Un studiu recent (Harvey et al., 2000) sustine aceasta
idee, cresterea auto -evaluarii perfor mantei in timpul unui discurs in urma feed -back-ului
video a fost mai accentuata pentru subie ctii care au avut parte de pregatire cognitiva
(tehnici care subliniau diferentele intre sine si imaginile video) inainte de a vedea caseta in
comparatie cu cei as upra carora nu s -a actionat prin aceste tehnici de pregatire. Alte studii
au examinat efectul interventiilor create pentru a scadea focusarea atentiei pe sine si
directionarea ei spre factori neamenintatori din mediul extern (Rapee si Sanderson, 1998).
Adversitatea duce uneori la o ruminatie negativa continua si repetitiva, chiar si in lipsa

23
situatiilor sociale, centrata pe dubii fata de sine, nesiguranta si perceptia proprie persoane
ca fiind inadecvata, sunt nemultumiti de diferenta dintre prestatia lor s i standardele sociale
pe care le au ei fata de sine sau pe care cred ca le au ceilalti care le observa performanta
slaba si ii evalueaza. Autori care sustin teoria cognitiv -atentionala a anxietatii (de ex.
Sarason, 1975; Wine, 1971, 1980) au etichetat rumi natia negativa de acest tip cu termenul
de auto -centrare (seft -focus). Aceasta ruminatie duce la stres, este disfunctionala.
Cercetarile arata ca inducerea ruminatiei la indivizii disforici ii face si mai disforici.
Inducerea ruminatiei a dus la generarea de solutii mai slabe calitativ la probleme
interpersonale ipotetice (Lyubomirsky si Nolen -Hoeksema, 1995) la persoanele disforice.
Aceste rezultate sunt consistente cu cele care au urmarit rolul auto -centrarii in reamintirea
informatiilor concrete din timp ul unei interactiuni in care se angajau (Hope, Heimberg si
Klein, 1990). Cei cu o anxietate sociala scazuta isi aminteau mai bine informatiile, insa cei
anxiosi social inregistrau mai multe erori in amintire, ceea ce sugereaza ca erau mai putin
angajati in sarcina datorita auto -focusarii. Deci ruminatia nestructurata la oamenii tristi
face sa apara ganduri asociate negative, scade concentrarea si capacitatea de amintire a
informatiilor utile si poate interfera cu abilitatea lor de a rezolva probleme. Rezult atele din
studiile initiale sustin ca interventiile asupra atentiei orientate dezadaptativ pot fi benefice
in tratamentul fobiei sociale. Trainingurile se axeaza pe reducerea fricii, a credintelor
negative si evitarii, desi efectele interventiei asupra ate ntiei se confunda cu instructiunile
de expunere. I ntr-un studiu comparativ s -a descoperit ca trainingul atentional produce o
reducere mai mare a fricii de inrosire decat expunerea imeiat dupa interventie, dar dupa un
an nu exista diferente in ceea ce prive ste frica de inrosire, cognitiile negative sau
anxie tatea (Mulkens et al. 2001). Wells si Papageorgiou (1998) au demonstrat efectele
interventiei atentionale in tratamentul a opt indivizi cu fobie sociala. Rezultatele lor arata
ca oferind o perspectiva ra tionala si instructiuni pentru directionarea atentiei departe de
sine si asupra mediului social extern in timpul unei scurte sedinte de expunere la o situatie
de care individul se teme sa obtina o mai mare eficienta in reducerea anxietatii si credintei
in consecinte de care ii este teama decat expunerea care nu include aceste instructiuni.
Aceste instructiuni ii ajuta pe subiecti sa isi schimbe perspectiva asupra situatiilor care ii
provoaca teama, privind situatia si ce se intampla dinafara, ca un observat or din exterior.
Woody et al. (1997) au descoperit ca focusarea pe sine a atentiei fobicilor sociali in timpul
situatiilor interpersonale scade semnificativ pe parcursul programului de tratament
cognitiv -comportamental care include o parte de interventie c reata cu scopul de a incuraja

24
participantii sa isi centreze atentia pe stimuli externi in timpul interactiunilor sociale.
Interesant este ca au mai gasit si ca reducerea centrarii atentiei pe sine nu se acompaniaza
cu o crestere corespunzatoare a concentra rii atentie spre lucruri exterioare in timpul
interactiunilor sociale. Asadar Reinecke si Clark (2004) au ajuns la concluzia ca
interventiile care duc la scaderea focusarii atentiei pe sine nu sunt totdeauna suficiente
pentru a creste atentia fata de infor matiile din mediul extern care este incompatibila cu
temerile fobicilor sociali. Totusi cred ca nu este necesara focusarea atentiei pe factorii
externi, fiind suficienta decentrarea atentiei de pe sine, care se asociaza cu auto -evaluarea
negativa si cu tea ma ca ceilalti il vor evalua la fel, aceasta din urma avand legatura si cu
perceperea celorlalti. Wells si colegii (1995) si -au pus intrebarea care interventii reduc
evitarea subtila sau comportamentele securizante in timpul situatiilor sociale si ar fi
benefice in tratamentul fobiei sociale. Ei au gasit ca oferirea unei perspective rationale si
instructiunile pentru scaderea intentionata a frecventei comportamentelor securizante in
timpul unei sedinte de expunere la o situatie sociala de care individului i i este teama
produce o mai mare scaderea a anxietatii subiectului si a credintei ca vor aparea consecinte
de care ii este teama decat o sedinta de expunere acompaniata doar de o analiza rationala.
Aceste rezultate sugereaza ca identificarea si eliminarea c omportamentelor securizante in
timpul situatiilor sociale este o componenta importanta a t ratamentului fobiei sociale. I n
concluzie, aceste rez ultate sugereaza ca o combinare a interventiilor bazate pe modele
cognitive recente ale fobiei sociale poate fi e ficienta in reducerea co gnitiilor sociale
negative s i concomitent in reducerea anxietatii in situatiile sociale. Aceasta idee este
sustinuta de un studiu de caz al lui Bates si Clark (1998) care au tratat cu succes o femeie
cu fobie sociala folosind: elimi narea comportamentelor ei securizante in timpul expunerii
la situatii sociale de care ii era teama, oferind feed -back verbal si video cu privire la
performanta ei, instruind -o sa-si centreze atentia mai degraba pe mediul extern decat pe
trairile interne, i ncurajand -o sa adopte comportamente noi riscante si sa evalueze reactiile
celorlalti, daramand si modificand credintele ei disfunctionale, asigurandu -se ca ea a
inteles factorii cognitiv -comportamentali care stau in spatele anxietatii ei sociale si
consoli dand auto -evaluari si credinte despre evaluarile celorlalti alternative si mai
adaptate. Subiectul a inregistrat importante ameliorari cognitive si afective, inclusiv pe
scala ce masoara frica de evaluarea negativa de la maximul scalei (30) inainte de trat ament
la un scor asemanator mediei pe populatia generala (9) dupa tratament. Desi aceste
rezultate nu sunt inca validate statistic, studiile arata ca programele cognitiv –

25
comportamentale pot oferi sansa de a creste eficacitatea t ratamentului fobiei sociale. In
sinteza, modele cognitive recente ale fobiei sociale indica faptul ca cele mai importante
componente ale tratamentului trebuie sa includa interventii menite : sa promoveze la
indivizi constientizarea si intelegerea felului in care factorii cognitivi si comportamentali
ce contribuie la anxietatea sociala , sa modifice bias -urile negative pe care le au indivizii in
perceperea privind felul in care ii percep ceilalti in timpul interactiunilor sociale (prin
metode cum este feed -back-ul verbal sau video) , sa redirectioneze atentia dinspre factorii
interni cum sunt gandurile autoevalutive negative sau senzatiile somatice, precum si
dinspre indiciile evaluarilor negative externe catre sarcina pe care o au de rezolvat si spre
indiciile, feed -back-urile neutre sau pozitive , sa modifice credintele care stau in spatele
tulburarii (cum sunt credintele negative despre sine, sau credinta ca este evaluat negativ de
catre altii) care poate contribui la cresterea estimarilor cu privire la probabilitatea si costul
unor rezul tate sociale negative , sa scada f olosirea evitarii subtile (comportamente
securizante ) in timpul expunerii la situatii sociale de care ii este teama individului. Totusi
nici chiar in aceasta terapie atat de rationala nu trebuie sa uitam rolul relatiei tera peutice,
subliniat de Dan Gogleaza. Terapeutul se poate oferi pe sine ca model social,
diferentiindu -se in acest sens trei forme ale schimbarii comportamentale: ca efecte ale
invatarii sociale prin observatie (dobandirea unor modele de reactie noi) ca efec te
inhibatoare si dezinhibatoare (intarirea sau diminuarea reactiilor disponibile din repertoriul
comportamental nedezvoltate pana atunci) ca efecte ce usureaza reactiile (reactiile
disponibile sunt eliberate si declansate prin observarea unui model). I n cadrul invatarii
cognitive dupa model, uneori in cazul desensibilizarii, terapeutul ii poate arata pacientului
cum poate fi depasita fobia, verbalizeaza cu voce tare strategiile interioare de prelucrare si
depasire a unei situatii problematice, ajutandu -l astfel pe pacient sa isi verifice permanent
propriile strategii devenite ineficiente si, prin comparare, sa le schimbe sau sa le
perfectioneze.
Itemii rezervanti în evaluarea fobiei sociale sunt: intensitatea dorin ței de evitare a
situa țiilor sociale, strategiile de evitare dezvoltare, distresul emo țional trăit în situa țiile
sociale, abilită ților sociale pe care le are pacientul, descrierea detaliată (frecven ță,
intensitate, durată, laten ță) a simptomelor fiziologic e, cognitive și comportamentale,
situa țiile care sunt evitate de pacient („Ce v -ați dori să face ți și nu pute ți?”), situa țiile când
apar simptomele de anxietate.

26
1.2.4. Fobia școlară

Prezentare generala
Dificultatea sau incapacitatea copilului sau adole scentului de a se duce la școală
este numită fobie școlară, anxietate de separare sau refuz școlar.
Fobia școlară afectează intre 2% -5% dintre copiii Există 3 momente de risc maxim
în cursul școlarizării: 1) intrarea în clasa I -a, 2) trecerea din clasele p rimare la gimnaziu și
3) la finele celor 8 clase obligatorii.
Fobia școlară se manifestă la început prin formularea unor critici și comentarii
negative legate de școală. Copilul devine progresiv reticent la frecventarea școlii și va
refuza să părăsească ca sa. Apar semne de anxietate care pot evolua până la panică dacă
copilul este constrâns să meargă la școală. Anxietatea se poate manifesta prin : pierderea
apetitului, gre țuri, vărsături, cefalee, dureri abdominale. Aceste reac ții survin înaintea
plecării d e acasă sau la ajungerea la școală. Pot exista trei explica ții ale aceste tulburări: 1)
frică de situa țiile școlare, 2) frică de a părăsi casa și în special mama și 3) debutul unei
depresii. În general, copilul se percepe diferit de ceilal ți și inadecvat s ă facă fa ță situa țiilor
școlare. Este important să se elimine rapid fobia școlară, altfel copilul riscă să dezvolte
probleme ca agorafobia, fobia socială, dificultă ți de adaptare la serviciu etc.
Statistic, fobia scolara este mai frecventa la copiii singur i la parinti, cu o varsta
cuprinsa intre cinci si treisprezece ani. Copilul se percepe ca fiind diferit de ceilalti, se
autoevalueaza ca fiind nepregatit sa faca fata exigentelor scolare. Aceste probleme creeaza
deseori stari anxiogene si insomnii.
Esecul scolar este un motiv des pentru care se cere psihoterapia/ consilierea
psihologica atat a copilului cat si a familiei acestuia.
Fobia școlară se manifestă la început prin formularea unor critici și comentarii
negative legate de școală. Copilul devine progresiv reticent la frecventarea școlii și va
refuza să părăsească casa. Apar semne de anxietate care pot evolua până la panică dacă
copilul este constrâns să meargă la școală. Anxietatea se poate traduce prin tulburări
neuro -vegetative, cum ar fi pierderea apetitului, gre țuri, vărsături, cefalee, dureri
abdominale. Aceste reac ții survin înaintea plecării de acasă sau la ajungerea la școală . Pot
exista trei explica ții ale aceste tulburări: 1) frică de situa țiile școlare, 2) frică de a părăsi
casa și în special mama și 3) debutul unei depresii infantile. În general, copilul se percepe
diferit de ceilal ți și inadecvat să facă fa ță situa țiilor școlare. Este important să se elimine

27
rapid fobia școlară, altfel copilul riscă să dezvolte probleme ca agorafobia, fobia socială,
dificultă ți de adaptare la serviciu etc.

Evaluare, diagnostic și analiza func țională
Kearny și Silverman (1990) au identific at patru categorii de pacien ți care suferă de
fobie școlară:
1. Evitare și frică fa ță de situa ții specifice școlii. Copilul dezvoltă anxietate
legată de profesori, anturajul școlar, de gimnaziu, colegi (agresivi, taxă de protec ție).
2. Evitarea situa țiilor soci ale. Copilul se simte complexat și inadecvat fa ță de
grupul de copiii și îi este teamă că va fi rejectat. Al ții se tem de situa țiile sociale pe care le
implică evaluarea cuno ștințelor, sau obliga ția de a vorbi în fa ța clasei, sau de a executa
exerci ții fiz ice în fa ța altora. Mul ți se tem de evaluările negative din partea profesorilor și
colegilor și nu știu să se adapteze în cazul în care aud astfel de remarci.
3. Încercarea de a atrage aten ția sau existen ța unei anxietă ți de separare. Copilul
va prezenta cri ze pentru a nu părăsi casa.
4. Avantajele care rezidă din rămânerea în casă. Trebuie evaluate beneficiile
secundare produse de refuzul școlar: de a se juca toată ziua, de a putea dormi oricât, de a
privi la TV, să -și înso țească mama în ora ș, să facă plimbări cu ma șina. Aceste avantaje pot
constitui agen ți de întărire și de men ținere a evitării școlii.
Analiza func țională va cuprinde următoarele elemente:
1. Identificarea comportamentelor necorespunzătoare
2. Precizarea stimulilor generatori de anxietate
3. Identificar ea elementelor ce men țin îndepărtarea copilului de școală
4. Modificarea acestora
La fiecare ședință terapeutică, terapeutul îi va cere copilului să-și coteze pe o scală
de la 0
la 10 nivelul anxietă ții resim țite în cazul evocării reîntoarcerii la școală.
O altă metodă este cea de a număra verbalizările negative și pozitive pe care
copilul le emite spontan în preziua școlii. Această evaluare se face de la primele întâlniri și
este realizată de către părin ți. Pe măsura derulării tratamentului, verbalizările n egative
trebuie să diminue considerabil în favoarea verbalizărilor pozitive.

28
Tratament
Interven ția va preconiza reîntoarcerea cât mai grabnică la școală pentru a
preîntâmpina consecin țele refuzului școlar. Două axe privilegiate vor ghida articularea
mijloacelor terapeutice: expunerea la stimuli fobogeni și îndepărtarea sistematică de casă
sau de mamă. Se poate schematiza în patru pa și terapia:
1. Învățarea de către copil a unei tehnici de relaxare
2. Desensibilizarea sistematică in vivo sau in vitro
3. Restrânger ea beneficiilor secundare care -l fac pe copil să rămână acasă
4. Recompensarea copilului pentru timpul petrecut la școală
Cei mai mul ți terapeu ți recomandă începerea terapiei printr -o tehnică de relaxare
de tip
Jacobson sau Schultz. Relaxarea are ca obiect d iminuarea anxietă ții resim țite legate
de stimulii fobogeni și face să diminue până la dispari ție manifestările neurovegetative
cauzate de această tensiune. Este important ca pe parcursul perioadei de relaxare (între 15
– 30 minute) să i se atragă aten ția copilului asupra segmentelor de corp aflate sub tensiune
și să fie felicitat pentru nivelul de destindere atins. Pacientul este apoi invitat să practice
zilnic exerci țiile acasă. Componenta principală a terapiei este expunerea sistematică la
stimuli fobogen i prin desensibilizare sistematică, care se face via imagerie, fie prin
expunere in vivo în mediul natural. Copilul î și va imagina fiecare etapă încercând să
rămână calm și relaxat. Acest lucru va induce reac ții afective pozitive. În timpul
reprezentării m entale a unui item din ierarhie, dacă copilul resimte anxietate va ridica un
deget iar terapeutul va relua itemul până în momentul în care anxietatea va dispare. Dacă
un prim item nu va mai suscita anxietate, se va repeta procedeul cu un al doilea item. Da că
se utilizează expunerea in vivo, relaxarea nu va fi asociată cu stăpânirea fiecărei situa ții
asumate progresiv.
Copilul este mai departe invitat să se întoarcă la școală prin îndepărtarea treptată a
fiecărei
etape anxiogene în prealabil identificată.
Adesea, părintele sau terapeutul îl va înso ți pe copil în acest demers.
Profesorii vor fi informa ți de procesul terapeutic în curs și vor fi coopta ți, pe cât
posibil, în acest demers. Încă din timpul primelor tentative de reinser ție, se va stabili un
sistem de recompense. De fiecare dată când copilul va merge la voluntar la școală, se va
putea plasa o stea pe o tablă, care prin adunare va duce la o distrac ție specială în week –

29
end. Acest lucru va face mersul la școală atractiv. În acela și timp, părin ții vor fi aten ți să
nu întărească copilul în dorin ța lui de a rămâne acasă. Terapeutul va identifica cu părin ții,
de obicei cu mama, ceea ce copilul face atunci când rămâne acasă. Se va preciza ceea ce -i
face copilului plăcere și i se vor interzice treptat acele lucruri (ex. să se uite la TV, să
meargă cu mama în ora ș). În unele cazuri, fără să -și dea seama, mama poate întări
comportamentele neadecvate ale copilului, făcându -i pe plac și ignorând aspectele care -i
plac copilului la școală.
Unele cazuri de fobie școlară prezintă un deficit în privin ța abilită ților școlare. Cu
ajutorul
jocului de roluri, terapeutul încearcă să analizeze interac țiunile cu colegii de clasă.
Copilul va învă ța să reac ționeze criticilor negative ale profesorilor, răspunzând tachinărilor
colegilor și refuzând să îndeplinească o cerin ță excesivă.

1.3. Aplicarea tehnicilor cognitiv -comportamentale la copii și adolescen ți

Există o mare varietate de tehnici cognitiv -comportamentale pentru copiii care
presupun manipularea răspunsurilor compo rtamentale, cum ar fi: modellingul, repeti ția
secven țială și trainingul abilită ților.
Scopul terapiei constă în modificarea distorsiunilor și deficien țelor cognitive care
influen țează comportamentul.
Toate tehnicile cognitive intervin cu scopul de a influe nța gândirea. Aceste tehnici
identifică, testează realitatea și corectează concep țiile distorsionate și schemele (credin țele
disfunc ționale) care înso țesc aceste cogni ții.
Prin reevaluarea și corectarea gândirii, clien ții înva ță să-și stăpânească problemel e
și situa țiile.
Copiii sunt învă țați: să-și monitorizeze gândurile negative automate (cogni țiile); să
recunoască legătura dintre cogni ție, trăire și comportament; să examineze eviden ța pro și
contra gândurilor automate; să substituie interpretările bazate pe realitate în locul celor
bazale negative; și să înve țe să-și identifice credin țele disfunc ționale care -l predispun la
astfel de experien țe (Beck, 1979).
Un program de interven ție poate include variate combina ții de proceduri și metode.
Nu există o for mulă generalizată, cum ar fi metoda X pentru problema Y. Planificarea
interven ției terapeutice se bazează pe considera ții individuale.

30
Un criteriu de decizie în ceea ce prive ște procedura de interven ție este dacă
problema reprezintă un deficit sau un exce s comportamental. General vorbind, sarcina
terapeutului în condi țiile unei probleme de deficit comportamental este (1) de a cre ște
puterea comportamentului particular (proceduri de cre ștere a răspunsului) sau de a a
adăuga achizi ții sau noi patternuri de comportament (proceduri de achizi ție a răspunsului);
dacă este vorba de un exces în comportament, sarcina terapeutului este (2) de a elimina
sau reduce puterea comportamentului (proceduri de descre ștere a răspunsului).
Părin ții adeseori se întreabă: “Cum p ot să -l determin să facă X?” “Cum pot să -l fac
să continue comportamentul?” “Cum pot să -l opresc?”
Un copil care nu doarme suficient poate fi iritabil, nepoliticos. Un somn timpuriu
poate rezolva problema. Cererile directe pentru schimbare pot uneori să fi e suficiente.
Schimbările în mediul fizic, schimbările în rutină sau responsabilită ți pot func ționa în
anumite circumstan țe. Metoda terapeutică va fi determinată de ținta problemei. Nu se va
folosi tehnica desensibilizării la o persoană care chiule ște de l a școală, motivând
plictiseala de la cursuri.
Problema nu apare numai la nivel de ac țiune, dar și în gândurile și trăirile
clientului.
Există două sarcini de bază în învă țare, des întâlnite în terapia copilului:
1. achizi ția, învă țarea comportamentului dorit , dezirabil (autocontrol, fluen ță
verbală, abilită ți sociale, academice), acel comportament care este în deficit
2. reducerea răspunsului nedorit în repertoriul comportamental al copilului
(agresiune, furt, ticuri faciale, anxietate, fobie, bulimie etc.) sau înlocuirea unui răspuns cu
altul (asertivitate în locul timidită ții).
Toate aceste sarcini pot fi realizate prin combinarea a patru tipuri majore de
învățare:
a. condi ționare clasică
b. condi ționare operantă
c. învățare prin observare
d. învățare cognitivă
Alegerea ab ordării terapeutice nu depinde numai de natura comportamentului țintă
sau stimulii care îl men țin, dar și de vârsta, maturitatea copilului, circumstan țele în care
comportamentul problemă se manifestă și aspecte ale mediului.

31
Modele de cre ștere a comport amentului
Întărirea pozitivă
Aplica ții:
Alege ți întărirea pozitivă ca metodă de schimbare când:
a. un nou comportament urmează să fie încorporat în repertoriul copilului
b. când puterea unui comportament achizi ționat descre ște
c. când scăderea puterii unui compor tament particular are ca efect apari ția unui
răspuns indezirabil
Metodă:
Întărirea pozitivă implică prezentarea stimulilor (un obiect sau eveniment
recompensă) imediat după comportament. Astfel, se va genera principiul conform căruia
comportamentul depinde de consecin țele sale.
Întăriri:
Există patru clase de întăriri:
furnizate de al ții:
a. tangibile – întăriri materiale (dulciuri, bani, privilegii etc.)
b. intangibile/întăriri sociale (îmbră țișări, zâmbete, încurajări)
furnizate de sine:
c. tangibile (activită ți lejere)
d. intangibile (apreciere de sine)
Aten ția adultului este o întărire secundară puternică. De fapt, copiii îi întăresc, de
asemenea, pe adul ți. Rela ția fericită părinte – copil rezultă din interac țiuni de întărire
mutuală.
În cazul unui comportament co mplex, dificil de performat, este esen țial să
recompensăm copilul atât pentru încercare, cât și pentru succes. Comportamentul specific
trebuie recompensat, aprobat și nu copilul. Exemplu: mama spune “Mul țumesc pentru că
l-ai lăsat pe fratele tău să se joac e alături de tine” și nu “E ști un băiat bun”.
Contingen țe:
Este de preferat a se stabili un contract cu copilul, verbal sau scris, iar expectan țele
trebuie explicate copilului, la fel ca și obliga țiile reciproce.
Probabilitatea este o regulă care stipule ază că o consecin ță particulară
(recompensă, pedeapsă) urmează după performarea unui anumit tip de comportament
specific.

32
Întrebări de control:
a. Regulile sunt clare?
b. Regulile sunt simple?
c. Copilul a în țeles regulile?
d. Părintele implementează regulile corect și consistent?
Copilul trebuie încurajat să gândească asupra motivelor regulilor, astfel ca el să
posede standarde în func ție de care î și judecă propriul comportament.
Proceduri:
a. Oferi ți copilului o varietate de stimuli de întărire pentru a evita sa țietatea.
Unii terapeu ți folosesc o listă de evenimente de întărire, care permite copilului să aleagă
întărirea.
b. Deprivarea. Exemplu: un copil însetat mai degrabă va performa o sarcină
pentru un pahar de limonadă, decât unul care tocmai a băut.
c. Profesorul îi poa te spune mamei în fa ța celorlal ți copiii cât de bine se
descurcă copilul (lauda în prezen ța altora).

Întărirea negativă
Procedura cunoscută ca întărire negativă constă în a -l face pe copil să se comporte
într-un anumit fel și invers, în a -l opri să se com porte într -o manieră indezirabilă.
Exemplu: “dacă nu spui nu spui „te rog‟ când ceri, solici ți ceva, vei fi pălmuit”. Pălmuirea
funcționează ca o întărire negativă.
Deși întăririle pozitive și negative sunt proceduri distinctive, ele servesc pentru a
menține, a cre ște un comportament dezirabil. Procedurile de întărire negativă și pozitivă
generează patru metode de abordare, instruire:
a. instruirea prin recompensă: “dacă te vei comporta astfel vei primi o
recompensă”
b. instruirea prin privare: “dacă nu te vei comporta astfel, î ți voi retrage
recompensa”
c. instruirea prin evadare: “dacă te vei comporta astfel, î ți voi retrage pedeapsa”
d. instruirea prin evitare: “dacă nu te vei comporta astfel, te voi pedepsi”
Tabelul de mai jos oferă o procedură de monitorizare car e se folose ște simultan cu
alte

33
proceduri. Este utilă în clase speciale, pentru copiii cu dizabilită ți, pentru copiii
hiperactivi, cu retard și cu probleme emo ționale.
Tabel ul 1.
Nume: Date:
Comportamente care
câștigă puncte Puncte
câștigate Comportamente
care pierd puncte Puncte
pierdute
Luni
Marți
Miercuri
Joi
Vineri
Sâmbătă
Duminică
Total:

Întărirea diferen țială
Proceduri:
a. instruire disc riminativă: când dorim să învă țăm un copil să se comporte într –
un anumit mod în anumite condi ții, dar nu în altele, îl ajutăm să identifice, să diferen țieze
circumstan țele
b. aproximări succesive: întărirea aproximărilor spre un act corect. Stadiile
succesive , până la comportamentul final sunt întărite, respectând anumite criterii
riguroase. Numai cele mai bune aproximări sunt întărite, până în eventualitatea în care
acțiunea corectă este recompensată. Se începe cu o defini ție clară a ceea ce copilul trebuie
să înve țe să facă; apoi se întăre ște comportamentul dezirabil. Shoping -ul implică întărirea
diferen țială și criterii de întărire. Pentru a încuraja copilul să se comporte într -un anumit
fel, în care foarte rar sau niciodată nu s -a comportat, terapeutul lucr ează în pa și succesivi,
astfel încât copilul se apropie tot mai mult de rezultatul final. Terapeutul începe prin a
recompensa schimbări abia vizibile în comportament.

34
Expunere la modele potrivite
Proceduri: Modelarea – se oferă copilului oportunitatea de a observa o persoană
care este semnificativă sau interesantă pentru copil pentru a performa un nou sau dorit
pattern de comportament.
Aplica ții:
Modelarea poate fi folosită pentru a schimba o largă varietate de comportamente,
în cel pu țin trei astfel de situa ții:
a. dobândirea unor noi pattern -uri de comportament
b. întărirea sau slăbirea răspunsurilor deja prezente în repertoriul
comportamental al copilului prin observarea unor modele, care demostrează
comportamente potrivite
c. inhibarea fricii de învă țare, pr in observarea absen ței fricii modelului în
prezen ța stimulului fobogen
Unele modele exercită o mai mare influen ță decât altele. Este absolut necesar să se
identifice persoane semnificative ca model. Comportamentul lor va fi imitat mai degrabă
din cauza pre stigiului. Sinceritatea este un alt factor important. Terapeutul poate facilita
imitarea prin eviden țierea ariilor comune cu modelul. Un comportament este mai probabil
a fi modelat dacă complexitatea nu este prea mare, sau dacă nu este prea rapid prezentat
pentru a fi asimilat.
Bandura (1973) oferă anumi ți pași de achizi ție prin modelare:
1. stabile ște condi țiile care men țin comportamentul deviant
2. învață agen ții schimbării (ex. părin ții), natura schimbării pentru a produce
rezultatul dorit în termeni de compor tament al copilului
3. învață agen ții schimbării să modeleze comportamente aprobate social
4. este necesară supervizarea copilului în performarea acestor comportamente
5. lărge ște gama de comportamente relevante
6. oferă copilului feed -back legat de performan ța lui
7. generalizează noua achizi ție, prin recompense în contexte diferite

Îndepărtarea condi țiilor care interferează cu comportamentul dezirabil
Procedura: îndepărtarea sau reducerea stimulilor aversivi. O asemenea strategie
duce la cre șterea comportamentului dez irabil.

35
Controlul stimulilor
Părin ții se plâng adesea de faptul că copilul lor “nu vrea să asculte” sau “ știe să
facă asta, dar nu vrea să facă”. Copilul posedă repertoriul comportamental, dar nu -l va
performa.
Procedura:
a. Indica ția: profesorul indică în sensul informării copiilor asupra răspunsului
(ex. concentrarea asupra sarcinii).
b. Înlăn țuirea: este utilizată atunci când clientul performează răspunsuri simple,
dar nu le combină.
c. Îndemnarea/sugerearea: antrenarea clientului (folosind indica ții verbale și
nonverbale) să performeze un comportament solicitat. Se prezintă un induciu al
comportamentului dorit într -un mod care cre ște probabilitatea apari ției comportamentului.

Metode de reducere, stingere a comportamentului
Când un comportament particular apa re cu o rată mare (frecven ță excesivă), cu
surplus de intensitate sau când un răspuns este emis în condi ții inadecvate, sarcina
terapeutului este de a aduce comportamentul în limitele acceptate social. Spre deosebire de
copilul cu un deficit comportamental care trebuie să înve țe un răspuns care nu este în
repertoriul său, un copil cu un exces comportamental trebuie să înve țe să modifice
răspunsul existent.
Pentru a facilita acest lucru, terapeutul are la dispozi ție o varietate de tehnici pe
care le poate fo losi singure sau în combina ție.
Metode:
Stingerea : copilul nu prime ște nici o recompensă pentru comportamentul
indezirabil, cu alte cuvinte se opre ște întărirea de genul aprobării, aten ției. Succesul
stingerii constă în eliminarea comportamentului din rep ertoriul copilului. Este procedura
prin care întărirea care urma comportamentului operant este discontinuă.
Copilul poate încerca să recâ știnge întărirea pierdută și astfel poate să se facă mai
rău, înainte de a se face mai bine. Părin ții trebuie avertiza ți de această posibilitate, de
aceea ei trebuie să persevereze cu programul suficient de mult pentru a ob ține rezultate.
Istoria întăririi copilului este importantă.

36
Sațietatea : copilul este lăsat să performeze un comportament indezirabil până se
plictise ște.

Schimbarea stimulilor . Unele răspunsuri par să apară numai când anumite
condi ții specifice sunt prezente. Dacă copilul, de exemplu, vorbe ște cu colegul de bancă,
profesorul poate schimba contextul fizic în care are loc convorbirea, mutând banca din
proximitatea spa țială.

Pedeapsa . Pedeapsa poate fi eficientă în controlul comportamentului. Depinde de
interpretarea termenului “pedeapsă”. Atât retragerea întăririi pozitive, cât și aplicarea unor
stimuli aversivi tind să descrească apari ția comportamentu lui problemă.
Stimulii aversivi trebuie să aibă intensitate moderată, fiind administra ți imediat
după comportamentul inadecvat. Problema este că pedeapsa pare să fie în țeleasă în
termeni de lovire, rănire. Pedeapsa severă tinde să refuleze comportamentul m ai degrabă
decât să -l stingă. Predic ția este că acel comportament va reapărea.
Pedeapsa nu trebuie să fie intensă sau fizică. Părin ții pot retrage aprobarea sau
privilegii copiilor.
Cercetările aten ționează asupra pedepsei fizice la copiii. Comportamentul agresiv
al adultului (ca parte a pedepsei) poate oferi un model indezirabil pentru copil.
Comportamentul agresiv poate genera răspunsuri emo țional maladaptative, cum ar fi frică,
tensiune, retragere, frustrare. Pedeapsa în mod direct nu determină formarea unui răspuns
dezirabil, nici nu elimină comportamentul inadecvat. O persoană care folose ște frecvent
pedeapsa poate stimula activită ți evitative (cum ar fi fobia socială). Becher (1971)
considera că pedeapsa folosită uman și adecvat poate fi eficientă în m odficiarea
comportamentului. Pentru ca pedeapsa să fie eficeintă, ea trebuie:
– să aibă intensitate moderată
– să i se explice copilului pedeapsa
– să urmeze imediat după comportamentul indezirabil
– să fie aplicată de o singură persoană
– să fie consistentă
– în timp ce copilul este pedepsit pentru un comportament negativ, trebuie
întărit un comportament pozitiv
– să se bazeze pe retragerea întăririi

37
– copilul nu trebuie amenin țat cu pedeapsa
– să fie în acord cu gravitatea pedepsei

Time -out la întărirea pozitivă
Această procedură permite sanc ționarea comportamentului nedorit prin retragerea
întării. Time -out este o perioadă de timp în care copilul este împiedicat să performeze
comportamentul problematic, în situa ția în care a fost întărit pozitiv în trecut.
Este cunoscut faptul că, indiferent de situa ție tehnică dată time -out, copilul o
integrează ca pedeapsă. T.O determină noi comportamente rebele: plâns, țipăt.
Pentru copiii tineri perioada de time -out poate fi cuprinsă între 3 -5 minute, pentru
cei de 8 ani perioada est e mai lungă. 10 -15 minute reprezintă maximum de durată
dezirabilă. 10 minute de time -out este tipic pentru situa ții de clasă.

Costul răspunsului
O altă tehnică întâlnită este costul răspunsului. Adesea părin ții își rețin dragostea,
aprobarea, privilegii le oferite copiilor când ace știa sunt “neastâmpăra ți”. Aceasta este o
utilizare informală a RC. Retragerea întăririi reprezintă “costul” răspunsului dezadaptativ.
Costul răspunsului poate fi folosit doar în situa ții în care se folosea întărirea în cantită ți
măsurabile. Metoda este folosită în termeni de pierdere a punctelor și privilegiilor.
Costul răspunsului este o modalitate de încurajare a self -managementului; copilul
devine con știent de recompense și pierderea acestora. Această metodă va fi folosită
moderat pentru a evita efectele secundare, cum ar fi mânia sau evitarea comportamentului
și trebuie suplimentată cu alte tehnici menite să întărească răspunsul adecvat.

Supracorec ția
Este o formă mai îndepărtată a costului răspunsului și penalizării. Supr acorec ția
permite combinarea întăririi pozitive și controlului aversiv, fiind folosită pentru a
descuraja comportamentul neadecvat. Exemplu: un copil care a furat și a stricat jucăria
altui copil este obligat să economisească bani pentru a o înlocui, dar d e asemenea pentru a
cumpăra un dar în semn de regret.

38
Întărirea pozitivă: promovarea unui comportament alternativ
Proceduri:
a. Întărirea unui comportament incompatibil (RIB – reinforcement of
incompatible behaviour): întărirea unui comportament care este i nconsistent cu actul
indezirabil. Cu alte cuvinte, RIB presupune oprirea copilului în performarea unui anumit
comportament, întărind deliberat un comportament competitiv. Întărirea, care este crucială
pentru achizi ția comportamentului, este de asemenea fol ositoare pentru eliminarea
răspunsului nedorit.
b. Întărirea diferen țială a altor comportamente (DOR – differential
reinforcement of other behaviour) este o procedură simplă, implicând întărirea oricărui
comportament, în afara comportamentului țintă – comport amente agresive, hiperactive,
injurioase.

Antrenarea abilită ților
Proceduri:
a. Repetarea comportamentului
Mulți copiii, datorită experien țelor de via ță tragice sau deprivate, lipsi ți de
experien țele necesare, trebuie să -și dezvolte mecanisme de adaptare.
Metoda de lucru:
1. demonstrează abilitatea
2. solicită copilului să practice abilitatea (se folose ște jocul de rol, poate chiar să
fie necesar un model)
3. asigură feed-back atât pentru o performan ță acurată, cât și inacurată (mijloace
video – pentru a evalua efic acitatea propriei performan țe)
4. tema de casă (repetarea comportamentului într -un mediu securizant). Se
întăre ște astfel automonitorizarea abilită ților. Evaluarea trece treptat de la terapeut la
client.
b. Antrenarea abilită ților sociale: antrenarea copilului într-un repertoriu al
abilită ților acceptate social.
Temele includ îmbunătă țirea observa ției, judecată acurată, abilită ți de comunicare
verbală, nonverbală, tehnici asertive de comportament.

39
Metoda de lucru: jocul de rol. Astfel, un copil timid poate acope ri acest deficit prin
training asertiv. O altă aplica ție poate fi învă țarea rela ționării cu persoane de celălalt sex,
cu profesori, părin ți, autorită ți.

Eliminarea emo țiilor disfunc ționale
Comportamentul emo țional poate fi controlat de diferi ți stimuli. Pentru a elimina
răspunsul emo țional dezaptativ este necesară expunerea repetată la stimuli amenin țători.
Proceduri:
a. Expunerea graduală la stimuli aversivi: presupune expunerea graduală a
copilului la situa ții aversive, folosind:
1. Graduarea stimulilor im aginari (o ierarhie a situa țiilor de frică, prezentată într -o
formă imaginară)
2. Graduarea stimulilor din via ța reală (o ierarhie a fricii, bazată pe situa ții actuale)
Copilul va fi expus când:
– Este antrenat în ob ținerea unui răspuns opus anxietă ții: rela xare (în
prezen ța unei persoane de încredere)
– se simte confortabil, dar nu neapărat după training de relaxare. Copilul
poate fi întărit pentru fiecare încercare soldată cu succes.
Aceste metode sunt folosite în cazul comportamentelor evitante (cum ar fi fr ica).
Metoda de lucru:
Metodele activ -participative presupun o abordare graduală la indici care provoacă
anxietatea.
Procedurile asociativ -pasive include tehnici de desensibilizare, eviden țiind
răspunsurile opuse anxietă ții la stimuli semnificativi (rel axare).
Hatzenbuchler și Schroeder (1979) subliniază faptul că aceste două tipuri de
desensibilizare nu sunt două căi distincte de abordare a fricii, dar sunt cele mai bine
construite ca două procese pe un continuum în ceea ce prive ște expunerea graduală a
stimulilor aversivi.
b. Desensibilizarea activ -participativă: copilul este ajutat să vină în întâmpinarea
fricii în situa ții particulare prin expunerea gradată la situa ții care generează frica, în timp
ce el este recompensat sau se simte confortabil sau î n siguran ță – probabil în prezen ța unei
persoane suportive.

40
Puterea desnsibilitării (la adul ți) este mărită de expuenrea “in vivo” (expunerea în
viața reală); ea se combină cu modelarea, devenind o tehnică mult mai eficientă.
c. Desensibilizarea sistemati că – asociativ -pasivă: presupune o apropiere graduală
(în timp ce fizic/mental persoana este relaxată) la stimuli (situa ții/obiecte) care provoacă
frica. În această procedură, expunerea la situa ții care generează frică (în scene imaginate)
progresează în p ași mici, construind “o ierarhie a fricii”.
d. Relaxarea: copilul este învă țat să se relaxeze în situa ții în care devine frustrat,
agitat, furios. Relaxarea are avantajul că poate fi învă țată ca oricare altă abilitate. Rolul
precis al relaxării, ca ingred ient terapeutic, atât singură, cât și ca parte a programului de
desensibilizare sistematică, în special cu referire la copiii este în prezent sub semnul
întrebării.
e. Inundarea – tehnica flooding – presupune punerea copilului în contact cu itemul
cel ma i înalt al ierarhiei și păstrarea contactului până în momentul în care frica este
eliminată. Esen țială în această tehnică este confruntarea sus ținută cu stimuli aversivi, atât
în via ța reală, cât și imaginar. În ciuda eficien ței evidente a acestei abordări , etica folosirii
ei la copiii este sub semnul întrebării. Copiii pot chiar să nu în țeleagă implica țiile metodei.
f. Evitarea: se prezintă copilului simultan situa ția care trebuie evitată (sau
reprezentarea ei) și condi ții aversive (sau reprezentări ale a cestora). Scopul acestei
proceduri este opus celei anterioare, în sensul în care se dore ște reducerea, nu încurajarea
comportamentului, deoarece obiectul/situa ția este una indezirabilă. Cu alte cuvinte,
tendin țele evitante se construiesc. Comportamentul es te asociat cu consecin țe aversive –
imaginate sau reale.

Modelarea
Proceduri:
a. Modelarea – este cea mai utilizată tehnică și cea mai eficientă pentru reducerea
fricii la copiii. Modelarea poate fi combinată cu alte proceduri, de pildă modelarea
combina tă cu desensibilizarea, poate fi foarte eficientă în tratarea fobiilor. În cazul
modelării, interven ția terapeutică se va direc ționa spre rela ția dintre condi țiile antecedente
și comportamentul deviant și/sau dintre comportamentul problemă și consecin țele sale.
b. Modelarea simbolică – un excelent exemplu al acestei proceduri este furnizat de
Melamed și Siegel (1975). Ei au folosit modelarea simbolică pentru a pregăti psihologic

41
copiii pentru interven ția chirurgicală. Copiii vizionau un film de 16 minute în care un copil
învăța tehnici de a face fa ță situa ției și a preîntâmpina propria frică.
c. Modelarea actuală: un exemplu este reducerea agresiunii prin expunerea copiilor
la modele care demonstrează modalită ți alternative de a face fa ță situa ției provocat ive;
aceste modele vor fi mai degrabă imitate, dacă consecin țele pentru model sunt
recompensările, decât absen ța recompensei sau consecin țe aversive.
Modelarea simbolică poate fi eficientă în pregătirea copiilor pentru interven ții
dentare, chirurgicale, pr in reducerea fricii situa ționale.
Lang și Jakubowski (1976) oferă câteva elemente de modelare în trainingul
asertivită ții:
1. selectează modele de acela și sex cu copilul și care prezintă similarită ți din mai
multe puncte de vedere
2. demonstrează nu numai compor tamentul asertiv, dar și rezultatul ac țiunii în
termeni de întărire
3. oferă scene de modelare scurte (3 minute)
4. împarte comportamentul asertiv în păr ți mai u șor de asimilat , de reamintit
pentru observator
5. subliniază anumite aspecte cheie ale comportamentulu i asertiv (include
povestioare care orientează aten ția observatorului)
6. include anumite metode a a -l ajuta pe observator să -și dezvolte propriul cod
pentru modelarea secven țelor de comportament (ex.: achizi ționează punctul de vedere al
altora, înainte de a -ți forma punctul tău de vededre)
7. alocă o perioadă de practică – pentru adaptarea personală la ac țiunile
modelate.

d. Modelarea camuflată: încurajarea copilului să -și imagineze un model care face
față unei situa ții de frică.

Jocul de rol
Proceduri:
a. Jocul de rol: presupune joc de rol pe o situa ție – problemă cu copilul (un
eveniment care provoacă frica, o confruntare provocativă).

42
Jocul de rol este o tehnică eficientă pentru învă țarea unor noi abilită ți. Copilul va
performa un rol care nu îi apar ține.
b. Jocul de rol fixat: copilul va performa un pattern de comportament, un rol
negociat (fixat, specific). Această metodă îi ajută pe acei clien ți cu stimă de sine scăzută,
copiii persecuta ți sau izola ți social. Kelly vorbe ște de această metodă ca fiind o sofisti cată
formă cognitiv -comportamentală de repetare a comportamentului.

Metode de învă țare cognitivă și control
Comportamentul nu este întotdeauna predictibil la surse de influen ță externă.
Factori cognitivi determină, în parte, ceea ce noi observăm, sim țim. Învățarea cognitivă
este un termen generic de învă țare folosind judecata, ra ționamentul, imagina ția, abilită ți
conceptuale, perceptuale. O asemenea învă țare face apel la imagini, simboluri, concepte,
reguli. Procesul cognitiv implicat în învă țare induce p rocesul aten țional, encodarea
informa ției, re ținerea și recuperarea informa ției în memorie, postularea unor ipoteze,
evaluarea lor, ra ționament inductiv, deductiv. Această categorie de învă țare a fost realizată
în formularea comportamentală a devian ței și astfel a crescut interesul în ceea ce prive ște
trainingul copiilor în rezolvarea de probleme (Meichenbaum și Goodman, 1971, Urbain și
Rendall, 1980) și în controlul cognitiv. Kendall explică faptul că copiii e șuează în
angajarea în activită ți de procesare a informa ției.
O rațiune pentru această metodă este prezentată succint de D‟Zurilla și Goldfied
(1971): ceea ce noi vedem din punct de vedere clinic ca fiind “comportament anormal”
sau “tulburare emo țională” poate fi în țeles ca un comportament ineficient, în care individul
nu este în stare să rezolve anumite probleme situa ționale, iar încercările sale inadecvate se
soldează cu efecte indezirabile, cum ar fi anxietatea, depresia, inclusiv crearea
problemelor adi ționale.
Multe din procedurile terapeutice nu s unt potrivite pentru copiii. Cu toate acestea,
cei tineri pot fi învă țați să gândească ra țional, tehnici de inoculare a stresului și strategii de
rezolvare a problemelor.

Proceduri:
a. Restructurarea cognitivă: copilul este învă țat să reevalueze poten țialul
evenimentelor stresante, astfel încât să trateze problema dintr -o perspectivă mult mai
realistă. Aceasta implică modificări în organizarea experien ței. Ceea ce i se spune

43
copilului despre experien ța sa poate modifica comportamentul. De exemplu, cauza u nui
comportament poate fi atribuită unor for țe externe, dincolo de controlul lui, sau altele
asupra cărora de ține controlul suprem (atribuirea e șecului). Restructurarea cognitivă are
eficacitate maximă asupra depresiei, sentimentului neajutorării, comporta mentului evitant
și reducerea anxietă ții.
Metoda restructurării cognitive (Ellis, 1962) încurajează indivizii să vorbească
despre experien țele trecute implicând evenimente generatoare de frică. Ideile ira ționale
sunt expuse și provocate. Tinerii sunt încur ajați să atribuie frica unor condi ții interne mai
degrabă decât unor evenimente externe.
b. A spune stop gândurilor
Unii copiii prezintă o rumina ție neconstructivă recurentă. A spune stop gândurilor
îl poate ajuta pe copil să -și controleze ideile intruzive , obsesive.
Metoda:
Copilul este învă țat să identifice gândurile negative, se opre ște în a se gândi asupra
lor, se concentrează pe o sarcină curentă. Ob ținerea controlului poate fi demonstrată prin
solicitarea clientului de a verbaliza gândurile negative , după care se pune “stop
gândurilor”. Tipic, verbalizarea lor va fi întreruptă. Această procedură se repetă până la
însușirea patternului de gândire întreruptă.
Terapia Ra țional Emo țională a lui Ellis sus ține că ideile ira ționale stau la baza
tulburărilo r emo ționale:
– este mai u șor să evi ți decât să faci fa ță dificultă ților vie ții
– o persoană trebuie să fie competentă, inteligentă
– dacă nu ai control asupra emo țiilor, nu po ți sim ți anumite lucruri

c. Rezolvarea de probleme : presupune selectarea situa ției p roblematice; se dau
exemple de reac ții diferite la aceste situa ții și se identifică consecin țele generate de aceste
situa ții.
Goldfried și Davison (1976) enumeră cinci stadii în rezolvarea de probleme:
a. orientarea: monitorizarea circumstan țelor în care a ap ărut problema (jurnalul
de gânduri și trăiri)
b. formularea problemei: definirea tuturor aspectelor problemei (problemă,
conflicte, bariere)

44
c. generarea de alternative: solu ții posibile, în termeni de 1) strategii generale și
2) tehnici specifice de implementar e
d. luarea deciziei (alegerea celei mai bune alternative)
e. verificarea (monitorizarea consecin țelor ac țiunii; în ce măsură rezultatul
așteptat coincide cu rezultatul real)
Modelul “I can do” simplifică re ținerea pa șilor în rezolvarea problemelor:
1. I – inciden t
2. C – consequence
3. A – alternative
4. N – narrow
5. D – do it!
6. O – outcomes

Trainingul autocontrolului
Proceduri:
a. Automanagement
Cele mai multe programe de automanagement combină tehnici care implică
stabilirea standardelor, automonitorizare, autoevaluare, autoî ntărire. Înainte ca un copil să
fie învă țat să se autoîntărească pentru un pattern comportamental, el trebuie învă țat să
evalueze corect comportamentul. Înainte de a fi încurajat să evalueze propriul
comportament, el trebuie învă țat să folosească anumite s tandarde. El, de asemenea, trebuie
învățat să monitorizeze acurat comportamentul. De exemplu, copilul va învă ța să
“citească” propria trăire (mânie, ostilitate) și să o treacă în tabel. Dacă el love ște un alt
copil î și va evalua comportamentul ca fiind ant isocial și se va pedepsi. Dacă bătaia
încetează, el se va întări pentru autocontrol.
Automonitorizare:
1. copilul î și va ține un jurnal al evenimentelor/ situa țiilor în mediul natural
2. el va nota situa ția, ce s -a întâmplat, ce a spus, ce a făcut
3. cum s -a sim țit (confortabil – inconfortabil)
4. cât de satisfăcut a fost
5. ce ar face acum diferit
6. se înregistrează orice comentariu: cum s -a sim țit, ce a gândit

45
b. Autocontrolul condi țiilor antecedente: de exemplu, pentru o adolescentă cu
probleme (bulimică) se poate stabi li ca regulă să nu mănânce nicăieri în afara propriei
locuin țe, la masă, la ore fixe. Pentru a evita stimulii lega ți de mâncare, hrană, pe cât
posibil se evită bucătăria și se solicită celorlal ți să nu mănânce în prezen ța ei.
Schneider și Robin (1976) prez intă o tehnică de autocontrol la copiii, constând într –
o povestioară despre un băie țel. “Acestui băie țel nu -i plăcea să meargă la școală. În ciuda
încercărilor sale de a evita problemele, întotdeauna intra într -o dificultate. De exemplu, s -a
enervat la un moment dat și a rupt toate hârtiile din clasă. Într -o zi, Micul Turtle a întâlnit
o broască țestoasă. „Să -ți spun un secret‟, a spus bătrâna broască, „nu -ți dai seama că por ți
toate răspunsurile cu tine?‟ Micul Turtle nu în țelegea. „De aceea ai o carapace. Te po ți
ascunde în carapacea ta, po ți avea un moment de lini ște și îți vei da seama ce po ți să faci.
Așa că, data viitoare când te vei enerva, întră în carapacea ta‟. Astfel Micul Trutle și-a
amintit ce i -a spus broasca: mâinile aproape de corp, capul se sprijină de bărbie pe piept,
se relaxează pentru un timp…”
În acest fel copilul înva ță noi reac ții la mânie, frustrare. Această tehnică se
combină cu învă țarea anumitor tehnici de relaxare.
Procedura a fost testată de Schneider și Robin în învă țarea autoc ontrolului la copiii
hiperactivi.

46
Fig. 1. Model de intervenție cognitiv -comportamentală
prin autocontrol la copii și adolescenți (Ronen, 1997)
Modificarea concepțiilor dezadaptative Redefinire Restructurare cognitivă
Înțelegerea problemei Analiză rațională Acceptarea responsabilității
Creșterea percepției stimulilor interni Dezvoltarea senzitivității
în general Dezvoltarea senzitivității
la stimuli specifici
Dezvoltarea autocontrolului Autocontrol fizic Autocontrol cognitiv
ELIMINAREA PROBLEMEI Monitorizare, evaluare,
menținere și generalizare Încredere în sine I
II
III
IV
V
Modelul de intervenție în cinci faze

47
Ronen a propus în 1995 un model de interven ție cognitiv -comportamentală cu
elemente terapeutice educative pentru a consolida autocontrolul copiilor cu tulburări de
externalizare sau de internalizare. Demersul terapeut ic cuprinde 5 faze, fiecare dintre
acestea contribuind la dobândirea autocontrolului asupra comportamentului dezadaptativ.
Aceste faze sunt următoarele:
Modificarea concep țiilor dezadaptative : Obiectivul primei faze este de a -l
învăța pe copil că problem a lui este un comportament care depinde de el și care poate fi
schimbat dacă copilul
Învață acest lucru. Modificarea concep țiilor gre șite se face prin r edefinire și prin
restructurare cognitivă. Se folosesc întrebări socratice și exemple paradoxale pentru a-l
ajuta pe copil să în țeleagă că problema lui nu este o chestiune de ne șansă sau de boală ci
că este mai degrabă în func ție de motiva ția și de puterea voin ței lui.

Înțelegerea problemei
Pentru în țelegerea problemei i se vorbe ște copilului în a doua fază , despre
conexiunea dintre creierul și corpul său și despre comportamentul problematic, utilizând
analogia ra țională și ajutându -l pe copil să -și accepte responsabilitatea. Se pot utiliza în
acest sens materiale scrise, plan șe cu corpul uman, desene și discuții.

Creșterea percep ției stimulilor interni . A treia fază este focalizată pe
dezvoltarea sensibilită ții în general și a stimulilor interni care se referă la problema
particulară. Acest lucru se poate îndeplini prin “ascultarea propriului corp”, încerc area de
a se concetra pe ce și cum simte în cazul sensizivită ții generale și asupra parametrilor
interni în ceea ce prive ște problema specifică a copilului. Se pot utiliza modelele de
relaxare, concentrare a aten ției și monitorizare.

Dezvoltarea auto -controlului se poate face învă țându -l pe copil tehnicile de
modificare a comportamentelor sale automate cu unele mediate. Copilul este antrenat prin
exerci ții fizice (ex. să continue să fugă în ciuda oboselii) sau prin exerci ții emo ționale (ex.
să-și amâne gra tifica ția). Tehnicile includ auto -monitorizarea, auto -evaluarea, auto –
întărirea, rezolvarea problemei și imagina ția.

48
Eliminarea problemei . Problema se atenuează și apoi dispare prin cre șterea
încrederii în sine, monitorizare, evaluare, men ținere și gener alizare.
Fiecare dintre cele cinci faze este o combina ție a trei componente: învă țare,
practicare și aplica ție.
Învățarea constă în aten ționarea copilului asupra concep țiilor sale gre șite,
gândurilor sale mediate și nemediate (automate) și în deprinderea unor tehnici de
modificare a conduitei.
Practicarea include exerci țiile care sunt demarate în cadrul interven ției la care se
adaugă și temele de casă de îndeplinit. Practica este direc ționată pe ajutorarea copilului să
folosească tehnicile de autocontrol î n diferitele sfere ale vie ții sale, cum ar fi învă țarea de a
identifica gândurile și stările sale emo ționale, de a monitoriza, înregistra, evalua și folosi
vorbirea cu sine și autoîntărirea.
Aplica ția integrează noile abilită ți dobândite prin practicare și învățare cu scopul
procesului de schimbare a comportamentului deviant. Sarcina terapeutului este de a -l
învăța pe copil cum să -și câștige abilită țile de a se schimba, fiind un supervizor al acestuia
în procesul de autoajutare. Deci nu trebuie să i se răpe ască copilului rolul activ în terapie.
Ronen și colaboratorii (1992) au făcut un studiu de evaluarea rezultatelor prin
utilizarea acestui model terapeutic la 77 de copiii între 7½ – 12 ani care prezentau enurezis
nocturn, remarcând o ameliorare imediată a evolu ției afec țiunii și un declin al
enurezisului, o rată scăzută a abandonurilor survenite în timpul terapiei și o inciden ță
redusă a recăderilor. Într -un studiu mai recent, tot al lui Ronen (1995) acesta a găsit o
corela ție între cre șterea abilită ților cognitive (în spe ță a auto -controlului) și scăderea
episoadelor enuretice. Succesul modelului remarcat de studiile citate în legătură cu
enurezisul este cu atât mai interesant datorită faptului că odată cu deprinderea auto –
controlului asupra contrac ției ve zicii urinare, copiii au deprins generalizarea acestuia
asupra altor sfere din via ța lor de zi cu zi, cum ar fi neascultarea.

1.4. Anxietatea generalizată

Persoanele experien țiează anxietate datorită convingerilor despre sine și lume care
îi face să int erpreteze lumea ca fiind amenin țătoare. Aceste convingeri sau asum ții
disfunc ționale pot fi rela ționate cu acceptarea (“Nu sunt nimic dacă nu sunt iubit/ă”,
“Critica înseamnă respingere:”, “Întotdeauna trebuie ca ceilal ți să fie mul țumiți de

49
mine.”), compe tența (“Sunt numai învingâtori și învin și în via ță.”, “Dacă fac o gre șeală,
voi e șua”, “Nu pot să fac fa ță situa ției.”, “Succesul celorla ți îi îndepărtează de mine.”,
“Trebuie să fac totul perfect.”, “Dacă ceva nu merge perfect nu mai are nici o valoare.”) ,
responsabilitate (“Sunt singurul responsabil de modul în care simt cei care sunt cu mine.”,
“Sunt singurul responsabil de reu șita copiilor mei.”) , controlul (“Sunt singurul care pot
să-mi rezolv problemele.”, “Trebuie să am control tot timpul.”, “Dacă p ermit unei
persoane să se apropie de mine prea mult mă va putea controla.”), anxietatea (“Trebuie să
fiu calm tot timpul.”, “Este periculos să se vadă că e ști anxios.”).
Odată ce o persoană dezvoltă anxietate, modificările cognitive și comportamentale
mențin tulburarea și într -o situa ție percepută ca fiind amenin țătoare persoanele
selec ționează aspectele din situa ție care par să denote pericol. De exemplu, dacă o
persoană este anxioasă în prezen ța unui grup de persoane interpretează orice situa ție ca
fiind în defavoarea ei, dacă cineva se uită la ceas sau în altă parte fără să -l privescă
interpretează gestul ca lipsă de interes fa ță de persoană.
Anxietatea generalizată se caracterizează prin prezen ța pe o perioadă de cel mult 6
luni a cel pu țin 3 din urmă toarele simptome: ititabilitate, tensiune musculară, tulburări de
somn, hipermotricitate, senza ție de oboseală prelungită, incapacitate de concentrare.
Comportamentele de evitare sunt mai pu țin evidente în anxietatea generalizată decât în
alte tulburări de anxietate cum ar fi fobiile sau atacul de panică.
Îngrijorările reprezintă simptomele centrale ale anxietă ții generalizate, și se
caracterizează printr -o stare de anxietate, con știetizarea moderată a unor senza ții fizice,
preocupări legate de evenimente viitoare și dificultă ți de concentrare. Acestea se manifestă
prin cogni ții negative și control redus al acestora, subiectiv se manifestă prin sentimentul
că nu -și poate controla via ța. Temele îngrijorărilor sunt legate de familie, starea financiară,
muncă, sănătatea fizică. De exemplu, o mamă se îngrijorează excesiv pentru sănătatea și
siguran ța copilului ei și are convingerea că dacă îngrijorările vor înceta ceva rău se va
întâmpla. Îngrijorările reflectă percep ția vulnerabilită ții și amenin țării “Ceva rău se va
întâmpla” și percep ția abilită ților de coping ca fiind reduse “Nu voi fi capabil să fac fa ță
situa ției.”, percep ția necontrolabilită ții.

50

Capitolul II

Obiectivele și ipotezele cercetării

Obiectivul lucrarii: il constituie evidentierea efi cientei interventiilor cognitiv
comportamentale in tulburarile de anxietate.

Ipotezele cercetarii :
Intrucat se considera ca terapia cognitiv compotamentala contituie o medota de
interventie validata stiintific , atunci, eficienta acesteia va putea fi il ustrata in cele trei
cazuri ce urmeaza a fi prezentate :
– fobie sociala
– fobie scolara
– anxietate generalizata

51

Capitolul III

Metodologia cercetării

Metodă utilizată: studiul de caz, terapie cognitiv -comportamentală
Am utilizat studii calitative particularizate la cerin țele fiecărui subiect.

Prezentare de caz I

I. Istoricul cazului

A. Date de identificare
Numele si prenumele subi ectului : N. A.
Varsta : 18 ani
Statut : elev

B. Acuze principale
N A se prezinta la cabinetul de asistenta psihopedagogica pentru a -si rezolva
problemele legate de anxietate, ce imbraca forma fobiei sociale. Problemele prezentate
sunt: izolarea
sociala, dezinteres pentru activitatile scolare, absenta totala a comunicarii si a
relationarii cu cei din jur, istalarea unei tulburari in vorbire – balbaiala.
Pe plan psihic, simte o stare de instabilitate, izolare de prieteni, familie,
randamentul psihic si sco lar a scazut, prezinta insomnie si apetit scazut.

C. Istoricul tulburarii prezente
Baiatul afirma ca problemele sale au incepul in jurul vârstei de 13 ani. Simtea ca
apar tulbutari de vorbire. Se inhiba frecvent in prezenta prietenilor sai. Are remuscari de

52
constiinta pentru ca nu a anuntat pe nimeni la debutul problemelor. Mama a observat doar
la varsta de 17 ani si jumatate problemele baiatului care se balbaia din ce in ce mai tare. In
septembrie 2011 el a suferit o interventie chirurgicala nazala, dupa car e problemele se
agravau tot mai tare.
Principalul factor determinanant il constituie atmosfera conflictuala din familie si
absenta comunicarii dintre mama – copiii in viata familiala, in absenta tatalui.
Factorii favorizanti sunt metodele de educatie nea decvate,abilitatile de comunicare
slab dezvoltate, absenta unui model comportamental si lipsa strategiilor rezolutive in
situatii problema – care a crescut indicele de vulnerabilitate la boala, subalimentatia,
insomnia, si alte suferinte somatice. Factorii predispozanti sunt anxietatea constitutionala.
Simptome emotionale : frica intensa in prezenta altor persoane mai ales la gandul ca
ar putea fi intrebat situatie in care el va avea o performanta sociala scazuta si va fi evaluat
negativ; izolare sociala, iri tabilitate, stari psihice labile.
Simptome cognitive : gandire rigida/infelexibila: gandeste ca este inutil „nu sunt
bun de nimic”, „nu -mi place nimic la mine”, „ cat timp ma balbai nu voi vorbi cu nimeni”,
Simptome comportamentale : lipsa socializarii, evi tare permanenta a altora – a
parintilor, a colegilor, a prietenilor, a rudelor si a strainilor; isi petrece tot timpul liber
stand singur in camera; nu prezinta interes pentru activitati cotidiene; este un bun fotbalist
dar a renuntat la antrenamente;
Simptome fiziologice : tremor, dureri de piept, senzatie de sufocare, tensiune;
Stresori curenti : frica permanenta de comunicare , teama de evaluarile negative a
celorlalti, teama de a nu ac ționa într -o manieră umilitoare sau jenantă .
Mecanisme de coping: evitarea situatilor fobice .

D. Istoric psihiatric si medical
Elevul a fost consultat si benificiaza de tratament ps ihiatric din luna octombrie
2011 , Alprazolam, Serlikt, Rihto fara a se ame liora problemele existente.
Consum de toxice : –

E. Istoric personal si social
Dezvoltarea psiho -motorie –normala, randamentul scolar mediu -ridicat. Prezinta
dezinteres in ultima perioada pentru activitatile scolare. Deplină izolare sociala, fata de

53
parint i , prieteni, colegi. Socializează doar cu un singur frate , care in prezent este plecat la
Cluj fiind student in anul I. Este cel mai mic copil in familie, având doi frati mai mari.
Relatiile familiale sunt nearmonioase, nesuportive, comunicarea intrafami liala este
deficitara,
provine dintr -o familie de nivel mediu, mai are doi frati.

F. Status mental
Are o dispozitie anxioasa, depresiva, se izoleaza social, este iritabil, labil psihic,
stima de sine
scazuta, gandire inflexilbila.

II. Formularea cazului

A. Factori precipitanti
Factorii favorizanti sunt relatiile familiale nesuportive, lipsite de afectivitate,
metodele de
educatie neadecvate, abilitatile de comunicare slab dezvoltate, absenta unui model
comportamental si lipsa strategiilor rezolutive in situatii problema. N.A. nu s -a simtit
niciodata acceptat neconditionat de partinti. Acestia prezinta o aplatizare emotionala in
atitudinea lor fata de copii. Nu sunt comunicativi. Il eticheteaza frecvent ca « rusinos »,
« timid ». Toate acestea in combinatie cu anx ietatea constitutionala a baiatului au crescut
indicele de vulnerabilitate la boala.

B. Examinarea cognitiilor si comportamentelor actuale
Cognitiile irationale, gandirea dihotomica, toleranta scazuta la frustrare, gandirea
catastrofica « decat sa ma balb ai nu vorbesc deloc », nu -mi place nimic la mine,
sunt un ratat fara valoare », « nu sunt bun de nimic », nu ma place si nu ma iubeste
nimeni », « este cel mai ingrozitor>> lucru ce mi se poate intampla », « nu suport sa ma
auda altii balbaindu -ma » accent ueaza simptomatologia si comportamentele disfunctionale
precum izolarea sociala, refuzul comunicarii. Absenta factorilor suportivi si « mutismul »
permanent determina o reducere a interesului pentru activitatile cotidiene si scolare.
Factorii predispozan ti din familia pacientului, sunt nerezolvati. Frecventele

54
comportamente de evitare au condus in timp la accentuarea si intensificarea problemelor
emotionale si comportamentale.

C. Examinarea longitudinala a cognitiilor si comportamentelor
N.A. este copilul c el mai mic din familie, intr -o familie cu posibilitati materiale
reduse, care
practic nu i -au permis indeplinirea dorintelor. Parintii au esuat in observarea si
supravegherea
dezvoltarii lui, care avea cu permanenta probleme de socializare si relationare . Nu
i-au
aratat ca -l accepta neconditionat, dimpotriva ii sugerau ca valoarea oamenilor este
in functie de
realizarile si performanta in diferite domenii. A avut tulburari de vorbire din
copilaria mica iar
in perioada adolescentei situatia s -a agravat .
Este o personalitate premorbida, cu trasaturi de tip perfectionist si dependent, dar
considera ca
nu reuseste sa infrunte competitia sociala. Pe parcursul adolescentei se implica in
activitatile
sportive preferate – fotbal. Mediul familial nu -i oferea nici o stimulare sau
incurajare in acest
sens. Ignorau suc cesele sale desi el avea momente cand se autopercepea ca un bun
fotbalist.
Din cauza problemelor de vorbire a renuntat la antrenamente si in timpul liber se
inchidea
singur in camera. A incepus s a lipseasca frecvent de la scoala de frica ca ar putea fi
solicitat la
raspuns.

Cognitii centrale:
“Trebuie să fii interesenat pentru a face conversa ție cu cineva.”,
“Ceilal ți vor observa că sunt anxios.”,
“Oamenii nu mă vor place după ce vor observa că sunt anxios.”,

55
“Celorlal ți nu le face plăcere să fie cu mine.”

Metode utilizate in procedura de d iagnostic: interviul, observatia directa, discutii
parintii si cu medicul psihiatru.

D. Aspecte pozitive ale subiectului
El recunoaste existenta problemelor trecute si prezente, prezinta o puternica
motivatie
pentru schimbare, este prietenos si cooperant.

E. Ipoteza de lucru
Convingerile lui, legate de rolul sau in societate si in familie si neincrederea in
fortele proprii , abilitatile sociale slab dezvoltate au determinat structurarea unui stil
cognitiv dezadaptativ. Aceasta structura cognitiva are ca si co nsecinta instalarea
comportamentului dezadaptativ; peste acest fond suprapunandu -se simptomele fiziologice.
El se considera o persoana slaba, neputincioasa, fara valoare si vulnerabila.

Ședința 1
Aceasta prima sedinta este o sedinta de tatonare in care co pilul va fi lasat sa
vorbeasca liber. Nu i se cere sa se angajeze cu nimic. Scopul terapeutului fiind acela de a
formula o idee generala despre problema.
a) Obiectivele propuse pentru prima intalnire au fost :
– construirea colaborarii, castigarea increderii printr -o atitudine empatica,
trezirea sentimentului de acceptare neconditionata fata de propria persoana – construirea
relatiei terapeutice;
– se realizeaza educatia pentru psihoterapie (ce este, ce poate face, ce
inseamna) ; i se explica ca exista doua m omente cruciale, acesta prima intalnire si sedinta
3- cand are loc conceptualizarea cazului (el va decide daca mai vine sau nu)
– discutarea conditiilor de interventie : frecventa, tipul de psihoterapie (cognitiv –
comportamentala) ;
-copilul este intrebat ce anume asteapta de la profesorul psiholog, daca nutreste
temeri in legatura cu consultarea unui consilier scolar;
– verificarea ipotezelor formulate ( tulburare de anxietate, fobie sociala).

56
b) Metoda utilizata : interviul clinic, evaluari psihologice . Metoda interviului a
functionat cu dificultati datorita problemelor de exprimare ale baiatului.
c) Rezultatele obtinute : pana la sfarsitul sedintei am reusit sa imi ating
obiectivele propuse.
Subiectul a prezentat o atitudine : cooperanta, prietanoasa, respectuo asa,
exprimandu -si increderea. S -a simtit inteles si acceptat.
S-a confirmat ca elevul avea simptomatologia corespunzatoare pentru o fobie
sociala .
d) Dificultati intampinate : informatii insuficiente primite de la pacient , ori pe
motivul ca prezenta rezistenta la discutii despre mediul familial, eventuale traume suferite
ori datorita exprimarii greoaie.

e) Ca tema pentru acasa a primit sa completeze un pachet de teste psihologice
(ABS II – evaluează convingerile ira ționale și raționale descrise în teoria lui Albert
Ellis, USA evalueaza acceptarea neconditionata. Un scor mare de acceptare neconditioanta
este un indicator al rezistentei la situatii stresante; un scor mic poate fi un indicator al
vulnerabilitatii la psihopatologie, Ches tionarul de Autoevaluare a Sănătă ții Mentale
(CASM) este un chestionar structurat de autoevaluare a sănătă ții mentale, organizat pe
baza Manualului de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale , Axa V –
Evaluarea Globală a Func ționării – (Asocia ția Ps ihiatrilor Americani; APA, 2000) și a
formularului de screening utilizat de David și colab. (2005). , Profilul Distresului
Emo țional (PDE) este o scală de autoevaluare a distresului emo țional. , Scala de
Atitudini Disfunc ționale [Dysfunctional Attitude Scal e (DAS)] este o scală de
autoevaluare a vulnerabilită ții la tulburări psiho -comportamentale, elaborată de Weissman
și Beck (1978).

Ședința 2
Intalnire -empatie -intrarea in procesul terapeutic.
Elevul este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificat ive care s -au petrecut
de la ultima sedinta.
Se verifica realizarea temei pentru acasa (completarea testelor).

57
In aceasta sedinta va avea loc un interviu clinic structurat prin care se vor tinti
indicatorii comportamentali, stresorii psihosociali, tulbur arile de personalitate asociate
(care daca exista pot contitui factor de blocaj) si tratamentul medical;
Itemii relevanti în evaluarea fobiei sociale sunt: intensitatea dorin ței de evitare a
situa țiilor sociale, strategiile de evitare dezvoltare, distresul emo țional trăit în situa țiile
sociale, abilită ților sociale pe care le are pacientul, descrierea detaliată (frecven ță,
intensitate, durată, laten ță) a simptomelor fiziologic e, cognitive și comportamentale,
situa țiile care sunt evitate de pacient ( “Ce ți-ai dori să faci și nu po ți?”), situa țiile când
apar simptomele de anxietate.

Obiectivele propuse :
– socializarea copilului cu mediul terapeutic al terapiei cognitive,
– sublinierea importan ței realizării sarcinilor date pentru acasă,
-ilustrarea rela ției dintre cogni ții și emo ții;
– diagnosticul clinic (diagnosticul tulburării mentale, anamneza, depistarea
factorilor predispozan ți, declan șanți și de men ținere, descrierea simptomelor;
– voi face recomandare pentru investigatii laborioase privind eventuala existenta a
problemelor somatice;
– se va discuta despre importanta invitarii parintilor la urmatoarea intalnire;
– se va realiza o prima relaxare (pentru a -l obisnui cu antrenamentul autogen); se
prezintă tehnica, istoricul ei, aplica țiile acesteia, se alege pozi ția confortabilă apoi într -o
ambian ță lini ștită se spune:
 acum te rog să închizi u șor ochii și să respiri adânc de 2 -3 ori,
 începi să fii calm și relaxat,
 la în ceput, încercând să te relaxezi, s -ar putea să -ți vină în minte mai multe
gânduri decât erau înainte; lasă -le să treacă, cum vin a șa pleacă,
 o lini ște plăcută te cuprinde,
 ești tot mai calm și mai relaxat.
Exerci țiul greută ții
Acum te concentre zi ușor asupra mâinii drepte
Mâna dreaptă începe să devină mai grea.
Mâna dreaptă este mai grea.
O greutate plăcută cuprinde mâna dreaptă.

58
Mâna dreaptă este grea.
Mâna dreaptă este grea ca plumbul.
Mâna dreaptă este grea ca un bra ț de statuie.
Mâna dreapt ă grea. (repetă de 5 -20 ori).
(Identic pentru mâna stângă).
Brațele sunt grele, grele ca plumbul, ca ni ște bra țe de statuie. (repetă de 5 -20 ori).
Acum te concentrezi u șor asupra picioarelor.
Picioarele încep să devină mai grele.
Picioarele sunt mai grele.
O greutate plăcută cuprinde picioarele.
Picioarele sunt grele.
Picioarele sunt grele ca plumbul.
Picioarele sunt grele ca ni ște picioare de statuie.
Picioarele grele. (repetă de 5 -20 ori).
Întregul corp este greu.
Greu ca plumbul.
Sunt calm, relaxat.
întregul corp este greu ca plumbul.
Sunt calm, relaxat.
Exerci țiul căldurii
Mâna dreaptă începe să devină mai caldă.
Mâna dreaptă este mai caldă.
O căldură plăcută cuprinde mâna dreaptă.
Mâna dreaptă este caldă.
Mâna dreaptă caldă. (repetă de 5 -20 ori).
(Ident ic pentru mâna stângă).
Brațele sunt calde. (repetă de 5 -20 ori).
Picioarele încep să devină mai calde.
Picioarele sunt mai calde.
O căldură plăcută cuprinde picioarele.
Picioarele sunt calde.
Sunt calm, relaxat.
Întregul corp este greu ca plumbul.

59
Brațele și picioarele sunt calde.
O lini ște plăcută mă cuprinde.
Sunt calm, relaxat.
Exerci țiul cardiac
Inima bate lini știt și ritmic. (repetă de 5 -20 ori).
Exerci țiul respira ției
Respira ția este adâncă și liniștită. (repetă de 5 -20 ori).
Exerci țiul plexului sola r
Plexul solar este mai cald.
O căldură plăcută cuprinde plexul solar.
Plexul solar este cald. (repetă de 5 -20 ori).
Exerci țiul frun ții
O răcoare plăcută cuprinde fruntea.
Fruntea este răcoroasă. (repetă de 5 -20 ori).
Sunt calm, relaxat.
O lini ște plăcută m-a cuprins.
Orice senza ție neplăcută a dispărut.
Sunt calm, relaxat.
Exerci țiul de anulare a stării autogene
Respir adânc, lini știt.
Mă simt refăcut ca după un somn lung, odihnitor.
Deschid u șor ochii, mă trezesc.
Mișc bra țele și picioarele.

Poziția alea să, închiderea ochilor și condi țiile de mediu induc în mod natural, prin
mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare musculară.
e) Metoda utilizata : interviu, evaluari , exercitii de antrenamet autogen, sarcini
pentru acasa : sa exerseze singur in camera cel putin 20 de minute/zi vorbirea ;
f) Rezultatele obtinute :
– s-a realizat socializarea sa cu mediul terapeutic al terapiei cognitiv –
comportamentale,
– a constientizat importan ța realizării sarcinilor pentru acasă,
– i s-a prezentat , explica t, demonstrat rela ția dintre cogni ții și emo ții;

60
– s-a realizat anamneza, au fost identificati factorii predispozanti, declansatori si
de mentinere;
– I s-a dat o descriere amanuntita a simptomatologiei
– el a acceptat invitarea parintilor la sedinta urma toare, a inteles importanta si rolul
suportului social ;

d) Dificultati intampinate : greutatile in comunicarea verbala a subiectului duc la
un randament mai scazut si mai putin eficient al terapiei.
Planul pentru urmatoarele sedinte :
– voi recomanda s a caute un logoped – cu toate ca nu prezenta tulburari de
vorbire in copilarie.
– Diagnosticul clinic in functie de rezultatele la teste si interviul clinic
– Conceptualizarea generala pe problemele mari – stres si vulnerabilitate
Tema pentru acasa : realizare a unei liste de probleme – max. 8 -10 pe care le vom
discuta ora viitoare.

Ședința 3
Intalnire -empatie -intrarea in procesul terapeutic.
Copilul este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s -au petrecut
de la ultima sedinta.
Se verific a realizarea temei pentru acasa (lista de probleme).
In aceasta sedinta va avea loc conceptualizarea generala. Tabloul clinic va fi
explicat/tradus in limbajul sau.
In situatia sa, anxietatea determina modificări specifice la patru nivele: subiectiv,
cognitiv, comportamental și biologic/fiziologic.
La nivel subiectiv – el își descrie trăirile ca sentimente de teamă, catastrofă
imediată, neputin ță, groază;
La nivel cognitiv – procesările și con ținuturile informa ționale dezadaptative duc la
prelucrarea pref erențială din mediu a stimulilor anxiogeni, ignorând stimulii neutri sau
pozitivi din punct de vedere afectiv; existen ța unei discrepan țe între ce -și dore ște sau ce
trebuie să facă și ce crede el că poate face;
La nivel comportamental – apare comportament ul de evitare a situa țiilor
anxiogene – sociale;

61
La nivel biologic – domină modificările induse de dezechilibrul sistemului nervos
vegetativ, cu predominan ța simpaticului

Tabelul 2. Conceptualizarea generala :
Stres Vulnerabilitate Tabloul clinic
-anumite probleme apar
unor situatii de viata
-evenimentele stresante pe
care le -ai povestit erau
legate de viata sociala iar
acestea au dat o anumita
vulnerabilitate datorita
gandurilor automate care au
aparut
Ganduri/cognitiile
irationale : -convingeri
catastr ofice
-toleran ță scăzută la frustrare
-deprecierea și evaluarea
globală
– citirea gandurilor

– ghicirea viitorului

“Trebuie să fii interesenat
pentru a face conversa ție cu
cineva.”, “Ceilal ți vor
observa că sunt anxios.”,
“Oamenii nu mă vor place
după ce vor observa că sunt
anxios.”, “Celorlal ți nu le
face plăcere să fie cu mine.”
– nu pot sa stau in
apropierea altora,
– nu sunt in stare sa port o
conversatie
– nu ma pot bucura de nimic
– nu pot sa comunic cu altii
– nu pot sa dorm
– nu pot sa invat
-frica intensa pe strada
acasa, la scoala oriunde in
societate ;

62

Fig. 2.

In a doua parte a acestei sedinte se incepe reducerea sau ameliorarea tabloului
clinic .
Se verifica lista de probleme elaborata de el cup rinzand problemele de viata.
Lista de probleme este urmatoarea :
– Doresc sa stau tot timpul singur in camera dar nici acolo nu ma simt bine sunt
mai mult trist
– Intru in panica daca sunt intrebat
– La scoala ma tem de privirea colegilor si a profesorilor Istoria vietii
tata neparticipativ in educarea copiilor
mama tacuta, necomunicativa , critica
colegii indiferenti
Schema personala
sigur nu merit sa fiu iubit
Ganduri negative automate
sunt lipsit de valo are
nu reusesc sa duc nimic la bun sfarsit
sunt un ratat, nu pot vorbi ca ceilalti
Schema referitoare la ceilalti
Respingere, indiferenta

Convingeri cu caracter disfunctional

daca ceilalti afla cum sunt, nu ma vor iubi, ma vor respinge
daca ceilalti ma resping, sunt o persoana care nu merita sa fie iubita

am nevoie de aprobarea celorlalti
Supozitii disfunctionale cu caracter conditional
oamenii ma vor iubi numai daca sunt perfect
daca ma balbai inseamna ca sunt un ratat si toata lumea ma va parasi

Strategii
evita compania celorlalti
comportament excesi v de prevenitor
este neasertiv

63
– Nu ma simt bine acasa, la scoala sau pe strada
– Evit sa ma intalnesc sau sa stau impreuna cu prietenii, colegii, parintii sau alte
persoane
– Rosesc cand cineva ma priveste chiar si la gandul ca se poate uita la mine
– In prezenta alt ora imi este tare rusine si simpt permanent durere in piept
– Imi place o fata de la mine de la liceu dar mie frica sa dau ochii cu ea, o evit, o
ocolesc tot timpul
– Sunt incapabil sa ma angajez intr -o conversatie
– Am blocaje de respiratie cand vorbesc.
Se realizeaza o grupare a problem elor asemanatoare si primeste tema pentru acasa.
Tema pentru acasa : Identificarea stimulilor care activează situa ția fobică – prin
automonitorizare se identifică situa țiile care produc anxietate, intensitatea anxietă ții pentru
fiecare situa ție, frecven ța situa țiilor, durata lor, laten ța și intensitatea; monitorizarea este
eficientă și pentru a putea realiza o ierarhie a situa țiilor generatoare de anxietate.

Tabelul 3. Automonitorizarea situa țiilor fobice
Data/ora Situa ția Cogni ția
(ce gând va venit în m inte) Ce crede pacientul despre
gândurile celorla ți despre el Intensitatea
cogni ților
(0-100)

18 II, ora
18

Cu prietenii
la o
petrecere

“Sunt un incapabil, nu sunt în
stare să port o conversa ție
interesantă”

“Ce tip ciudat. Nu vede că are
problem e?”

70
69

19 II, ora
17

În ora ș la
cumpărături

“Sunt un incapabil!”
“Ceilal ți mă privesc cu
dispre ț.”
“Ce este în neregulă cu el?”
“Tipul ăsta nu se poate controla”

80
90
90
100

Ședința 4-5-6
Intalnire -empatie -intrarea in procesul terapeutic.

64
N.A. este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s -au petrecut
de la ultima sedinta.
Se verifica tema pentru acasa si se discuta pe marginea acestuia.
In aceste sedinte vor avea loc interventiile cognitiv comport amentale in vederea
reducerii, ameliorarii anxietatii resimtite in situatiile sociale.
Obiectivele:
Se stabilesc de comun acord cu el obiectivele sedintelor : dezvoltarea abilitatilor
sociale, identificarea și modificarea convingerilor dezadaptative, acceptarea
neconditionata a propriei personae – rezolvarea problemelor de viata ale subiectului
(izolarea sociala, inacceptarea propriei persoane, lipsa abilitatilor sociale, reevaluarea
valorilor personale) .
Metode utilizate :
Se realizeaza exercitiile de relaxare in vederea modificarii raspunsurilor fizice de
anxietate. Subiectul va fi invatat sa respire cu diafragma, fapt care permite controlul
asupra blocajului respirator urmat de interventia cognitiv -compo rtamentala in vederea
dezvoltarii abilitatilor sociale.
Dezvoltarea abilită ților sociale prin modelarea comportamentelor sociale,
învățarea rezolvării problemelor apărute în situa ții reale – de ex. cum să răspundă unei
critici, cum să comunice asertiv, cum să ini țieze o conversa ție cu o persoană necunoscută,
cum să realizeze o prezentare în public, cum să facă o cerere, cum să -și exprime
dezaprobarea.
Urmeaza apoi exersarea comunicarii asertive prin frecvente jocuri de rol, in cadrul
intalnirilor.
O alta metoda utilizata a fost e xpunerea – expunerea în vivo la situa ții sociale
după ierarhizarea lor (prin monitorizări); de exemplu scopul interven ției este să -l ajute să
iasa la un suc în ora ș cu prietenii sau să realizeze o conversa ția la o petrecere; strategiile de
ierarhizare ale situa țiilor anxiogene s -au real izat după următorii indicatori:
“Cine” – persoana sau persoanele prezente în acea situa ție și care este rela ția cu
acea persoană (prieteni, autoritate, coleg, membru al familiei);
“Ce” – care este comportamentul concret care trebuie realizat (ex. să vorb ească în
public 5 minute);
“Când” – specificarea momentului zilei când va fi realizat exerci țiul de expunere;

65
“Unde” – locațiile pot fi scoala, o cofetarie sau un club, locuri publice, casa
prietenilor sau a părin ților;
“Pentru cât timp” – care este dur ata activită ții care va fi realizată.
Exemple de sarcini de expunere date :
1) i-am cerut să stea în sta ția de autobus câteva minute pâna scade nivelul de
anxietate (în acest timp pacientul realizează exerci țiile de respira ție sau de relaxare
adecvate s ituației), apoi urcă în autobus și merge o sta ție fără să vorbească cu nimeni,
merge 2,3 sta ții, urcă în autobus și stă pe un scaun lângă o altă persoană, ulterior să ceară
unei persoane să facă schimb de locuri fără să dea nici o explica ție, să facă un co mpliment
unei persoane necunoscute din autobus etc.
2) apoi l -am solicitat să vorbească 30 de sec. cu o persoană la petrecere, să
vorbescă 1 min. în fa ța unui grup de prieteni, să vorbescă 2 min. în fa ța unor persoane
necunoscute de la o petrecere.
Sarcinile de expunere s -au realizat în func ție de gravitatea simptomelor sale și s-au
realizat numai după ce acesta a învă țat exerci țiile de respira ție și relaxare.
Identificarea și modificarea convingerilor dezadaptative
Unele dintre cele mai frecvente conv ingeri disfuc ționale sunt: “Trebuie să fii
interesenat pentru a face conversa ție cu cineva.”, “Ceilal ți vor observa că sunt anxios.”,
“Oamenii nu mă vor place după ce vor observa că sunt anxios.”, “Celorlal ți nu le face
plăcere să fie cu mine.”
Identific area gândurilor disfunc ționale – identificarea gândurilor rela ționate cu
anxietatea a fost un proces dificil deoarece el era foarte obi șnuit cu aceste gândurile și
pareau plauzibile pentru el, astfel că îi era foarte greu să le identifice.
Gândurile negat ive sunt provocatoare de anxietate și astfel că el încearcă să evite
conștietizarea lor.
Modalită țile de identificare a gândurilor disfunc ționale au fost:
a) discutarea unei experien țe emo ționale recente
b) listarea cogni țiilor asociate cu diferitele se nzații trăite de pacient
c) utilizarea imageriei sau a jocului de rol pentru discutarea unei experien țe
emoționale provocatoare de anxietate
d) determinarea semnifica ției unei situa țiit – deoarece, facilitează identificarea
gândurilor disfunc ționale.

66
Modificarea gândurilor disfunc ționale – prima etapă este monitorizarea
gândurilor disfunc ționale

Monitorizarea gândurilor disfunc ționale
Data Descrierea
în detaliu
a situa ției Emo țiile
– tipul de
emoție
– intensitatea
trăirii emo ției
(0-100) Gândurile
disfunc ționale
– gândul
– măsura în care
crede paceintul
în gândul
respectiv Răspunsul
rațional
– gândul
– măsura în care
crede paceintul
în gândul
respectiv Rezultatele
-măsura în care
pacientul crede
în gândul
disfunc țional
– specificarea și
intensi tatea
emoției Comportamentele
ulterioare

Strategii de examinare și testare a gândurilor disfuc ționale :
1) “Care sunt argumentele prin care î ți susții acest gând?”, “Care ar fi alternativele
prin care situa ția poate fi privită?”, “Care ar fi alternative le explicative ale situa ției?”,
2) “Cum ar privi o altă persoană situa ția? Ce ar crede despre situa ție?”
3) “Interpretările tale se bazează pe ceea ce sim ți mai degrabă pe ceea ce de fapt s –
a întâmplat?” persoanele cu tulburări de anxietate interpretează eronat modul în care ei fac
față diverselor situa ții minimalizând mecamismele de coping pe care și le-au dezvoltat;
4) “Care sunt standardele pe care ți le impui?” pacien ții cu tulburări de anxietate
își stabilesc standarde nerealiste “Trebuie să fiu foa rte eficient tot timpul.”, “Trebuie să fiu
calm tot timpul.”, “Trebuie să fiu sigur că nu am o disfunc ție la inimă.”;
5) “Care este responsabilitatea pe care crezi că o ai în diverse situa ții?”
supraestimarea responsabilită ții unor situa ții (de ex. îngrij orarea unei decizii pentru care
crezi că ai toată responsabilitatea) sau supraestimarea controlului pe care o persoană îl
poate avea într -o situa ție – faptul că o situa ție depinde numai de tine;
6) “Care ar fi cel mai îngrozitor lucru care s -ar întâmpla?” ; subiectii î și dezvoltă
strategii cognitive de evitare și nu î și finalizează anticipările negative, discutând cu
persoanele aceste anticipări negative se identifică interpretările catastrofice și nerealiste
care pot fi reanalizate;
7) “Cum crezi că ar ev olua lucrurile pentru X luni/ani?” analizarea perspectivei în
timp este eficientă pentru destructurarea anticipărilor negative și pentru prevenirea
posibilelor recăderi .

67

Rezultatele obtinute :
– a acceptat sa participe si la sedinte de logopedie;
– parintii au acceptat (desi au o situatie financiara foarte precara) sa -l duca la Cluj
pentru investigatii (EEG, ORL,psihiatrie..) la o clinica din Cluj, unde N.A a fost depistat
cu un chist nazal si a suferit o interventie chirurgicala;
– mama prezenta o ati tudine mai calda, mai multa afectiune fata de baiat ii oferaori
de cate ori acesta merita laude si incurajari;
– subiectul a prezentat o atitudine : cooperanta, prietanoasa, respectuoasa,
exprimandu -si increderea . S -a simtit inteles si acceptat .
– a inceput sa iasa cu prietenii la antrenamente,
– a inceput sa socializeze cu cei din jur –mama, diriginta clasei
– au disparut durerile din piept.
Dificultati intampinate : greutatile in comunicarea verbala a subiectului duc la un
randament mai scazut si mai puitin eficient al terapiei.
Planul pentru urmatoarele sedinte :
– atingerea obiectivelor propuse dar nerealizate pana in prezent.
Tema pentru acasa :
– sa exerseze vorbitul zilnic pornind de la 5 minute pe zi cu mama pana la 20 de
minute cu cel putin d oua persoane ;
– sa reia practicarea sportului preferat – fotbalul ;
– sa iasa in oras zilnic .

Ședința 7-8-9
a) Obiectivele propuse pentru aceste sedinte au fost :
– atingerea obiectivelor propuse dar nerealizate pana in prezent
– ameliorarea simptoma tologiei – a tulburarii de vorbire – prin depasirea
sentimentului de rusine – acceptare de sine , sedinte de logopedie
– sa-si faca noi prieteni
b) Metoda utilizata : interviu, evaluari , imagerie, exercitii de relaxare Jacobsen si
antrenamet autogen, expuner e, identificarea si modificarea convingerilor dezadaptative,
jocul de rol.

68
c) Sarcini pentru acasa : sa noteze atitudinile, comportamentele , punctele tari ale
propriei persoane de care este mandru ; sa exerseze vorbitul zilnic ; sa practice sportul lui
preferat – fotbalul ; sa iasa in oras zilnic .
g) Rezultatele obtinute :
– subiectul a prezentat in continuare o atitudine cooperanta si respectuoasa.
– isi cauta noi prieteni cu care comunica verbal pe NET ,
– a reusit sa se imprieteneasca cu domnisoara de la liceu – de care ii placea ( si ii
place);
– a invitat -o in oras, la suc, i -a dus flori de ziua indragostitilor;
– si-a facut un abonament cu multe minute pe telefonul mobil si le consuma lunar ;
– s-a imprietenit si cu o domnisoara din Baia Mare careia i-a facut o vizita mergand
la ea cu autobuzul;
– Iese zilnic cu prietenii la antrenamente.
– A inceput comunice cu membri familiei
– Si-a facut noi prieteni si prietene
d) Dificultati intampinate :
– Balbaiala apare cu aceeasi frecventa si intensi tate.
N.A. a mai participat la 5 sedinte structurate ca cele de mai sus unde au fost
utilizate aceeasi metode si tehini.
Tema pentru acasa :
Completarea Scalei de Terapie Cocnitiva
Reexaminat la doua luni se constata ca fobia sociala a disparut.
S-a elaborat un program pentru viitor, impreuna cu el pentru ca acesta sa poata
face fata dificultatilor care pot sa apara.

Prezentare de caz II

DATE DE IDENTIFICARE

C M este elev in clasa a IX -a , are 15 ani si provine dintr -o familie cu doi copii, el
fiind cel mai mic dintre frati .

69

ACUZE PRINCIPALE

Copilul este adus la cabinetul de asistenta psihopedagogica de catre mama
deoarece a devenit progresiv, reticent la frecventarea scolii, refuzand sa paraseasca casa.
Atunci cand este constrans sa mearga la scoala baiatul acuza : greturi, varsaturi, cefalee si
dureri abdominale.

ISTORICUL TULBURARII

In urma cu aproximativ doua luni acest elev a inceput sa formuleze anumite critici
si comentarii negative legate de scoala, astfel el considera ca profeso rii sunt prea severi,
nedrepti atunci cand fac aprecieri asupra elevilor, ca nu si -a gasit nici un prieten care sa -l
inteleaga si ca atunci cand raspunde in fata clasei se teme tot timpul ca va gresi, ca se va
balbai si ca acest lucru va produce ilaritatea colegilor. Copilul s -a simtit complexat si
inadecvat fata de grupul de copii si ii era teama ca va fi rejectat. In ultimele doua
saptamani cand baiatul accepta sa mearga la scoala , acesta refuza sa intre in clasa si se
plimba in fata scolii pana la sfar situl orelor de curs.

ISTORIC PSIHIATRIC

Mama afirma ca nu au existat in istoricul copilului antecedente psihiatrice .

ISTORIC PERSONAL SI SOCIAL

Baiatul nu a ridicat probleme ante -, peri – ,sau post – natale avand o dezvoltare
psihomotorie normala. Me diul familial din care provine pacientul a fost in general
armonic, desi mama avea o structura de personalitate cu note anxioase .
Mama descrie copilulu ca fiind o fiinta sensibila, timida, care a legat putine
prietenii, preferand in special activitatile solitare ( jocul pe calculator, lectura, vizionarea
programelor TV) .

70
Fiind copilul cel mai mic din familie, Marcel a fost foarte rasfatat , crescand in
umbra fratelui sau, dominat de teama de a sta pe propriile picioare, si de a -si asuma
responsabilitat ile cei revin ca elev.
Diriginta fiindu -i profesoara spune despre acest elev ca este inteligent si obtine
performante superioare la lucrarile de evaluare -scrise in schimb este forte putin activ in
timpul orelor, iar cand este scos la tabla prezinta difi cultati de concentrare a atentiei. In
timpul pauzelor a fost adesea observat stand in banca si desenand intretinand putine
contacte cu ceilalti colegi de clasa.

ISTORIC MEDICAL

Cu exceptia unor infectii respiratorii repetate copilul nu a mai prezentat a lte
afectiuni medicale care sa -i ridice probleme.
In prezent nu s -a putut stabili prezenta unei conditii medicale generale care sa fie
asociata cu anxietatea. Astfel, in urma examinarilor clinice si paraclinice de specialitate au
fost excluse : tulburarile endocrine, cardiovasculare, respiratorii, metabolice si
neurologice.

STATUS MENTAL

Copilul este const ient, orientat spatio -temporal.

DIAGNOSTIC DSM IV

Elevul este diagnosticat cu fobie scolara.
Conform DSM IV fobia simpla are urmatoarele criterii di agnostice :
– teama ilogica, accentuata si persistenta declansata de prezenta sau
anticiparea prezentei unui obiect sau situatie specifica ;
– contactul cu sistemul fobogen provoaca aproape invariabil un raspuns
anxios imediat, care poate lua forma unui atac d e panica declansat sau favorizat de o
situatie (situational) ;
– persona recunoaste ca frica sa este exagerata si ilogica ;
– situatia fobica este evitata sau suportata cu dificultate .

71

III. FORMULAREA CAZULUI

FACTORI PRECIPITANTI

Pornind de la fap tul ca o fobie simpla poate fi legata de o experienta traumatica
accesibila imediat la analiza functionala, in acest caz a fost stabilit ca factor precipitant in
declansarea simptomatologiei, situatia in care fiind scos la tabla elevul s -a impiedicat de
catedra si a cazut spargand un ghiveci cu flori , deasemenea el a fost tinta agresiunilor unui
elev mai mare, intr -o pauza.

FORMAREA COGNI ȚIILOR SI COMPOTRAMENTELOR ACTUALE

Conform DSM IV, fobiile simple apartin fricilor irationale.
Baiatul prezinta paloare, transpiratie, tahicardie, blocarea respiratiei in momentul
in care se apropie de scoala. Cognitiile catastrofice : « scoala este u n loc periculos si
imprevizibil », « daca voi fi scos la tabla ma voi comporta diferit de ceilalti colegi si
acestia vor rade de mine , probalil ca ma voi inrosi, balbai sau mintea mi se va goli de
ganduri si nu voi fi in stare sa rostesc nimic ».
Elevul prezinta semne de anxietate, care evolueaza pana la panica atunci cand este
constrans sa mearga la scoala. El evita tot mai mult situatiile sociale deoarece se simte
complexat si ii este teama ca va fi rejectat. El se teme de evaluarile negative din partea
profesorilor si colegilor si nu stie cum sa reactioneze in cazul in care aude astfel de
remarci.

EXAMINAREA LONGITUDINALA A COGNITIILOR SI
COMPORTAMENTELOR

Analiza functionala precizeaza ca antecedente indepartate care au precedat
declansarea fobiei :
-etichetarea de catre mama a copilului ca fiind timid de fiecare data cand copilul
se afla in situatie sociala;

72
– convingerea baiatului ca intotdeauna trebuie sa se comporte perfect , ca nu are
voie sa faca nici o greseala, deoarece numai asa poate fi o persoana valoroasa ;
– El isi atribuie eticheta de « prost » si se gandeste ca atunci cand raspunde
« probabil ca ma voi face de ras si voi aparea ca un prost », el isi ignora calitatile pozitive
considerandu -se mai putin valoros decat ceilalti.
Prezenta c ognitiilor dezadaptive : «ce se va intampla daca voi deveni atat de nervos
incat voi claca », « colegii isi vor bate joc de mine daca vor observa cat de nervos si
nesigur ma simt », « nu ar trebui sa ma simt atat de speriat » si « este ingrozitor, va fi
teribil daca imi voi pierde controlul »negative exagerate fata de situatiile scolare amplifica
simptomatologia anxioasa si genereaza comportamentul evitant. Evitarea duce la disparitia
anxietatii fiind astfel intarita negativ.
Faptul ca refuza sa mearga la scoala prezinta pentru elev si anumite avantaje si
beneficiile secundare identificate in acest caz sunt urmatoarele : posibilitatea de a se juca
toata ziua , de a putea dormi oricat, de a privi la televizor, sa faca plimbari cu masina
parintilor atunci ca nd ii insoteste la comparaturi. Aceste avantaje pot constitui agenti de
intarire si de mentinere a evitarii scolii.

ASPECTE POZITIVE ALE SUBIECTULUI

Elevul nu prezinta alte tulburari psihice. El are un nivel de dezvoltare intelectuala
ridicat, care ii p ermite intelegerea principiului expunerii prelungite si repetate la situatiile
anxiogene reale (experiment in vivo) care este elementul activ cel mai important in toate
tehnicile descrise in tratamentul fobiilor.

E . IPOTEZA DE LUCRU

Interventia va favo riva reantoarcerea cat mai grabnica la scoala pentru
preantampinarea consecintelor, refuzului scolar.

Ședința 1
Aceasta prima sedinta este o sedinta de tatonare in care copilulu va fi lasat sa
vorbeasca liber. Nu i se cere sa se angajeze cu nimic. Scop ul terapeutului fiind acela de a
formula o idee generala despre problema si de a construi relatia terapeutica

73
d) Obiectivele propuse pentru prima intalnire au fost :
– construirea colaborarii, castigarea increderii printr -o atitudine empatica,
trezirea sent imentului de acceptare neconditionata fata de propria persoana – construirea
relatiei terapeutice;
– educatia copilului pentru interventie (ce este, ce poate face, ce inseamna);
Metoda utilizata : interviul clinic, jocul. Metoda interviului si jocului a
functionat foarte bine.
Exemple de jocur i :
1. Jocul metaforelor.
Daca as fi culare as fi gri deoarece gri -ul este intre alb si negru si eu la fel –
uneori mie frica si sunt trist alteori ma simt bine .
Daca si fi o jucarie as fi _________ , deoarece __ _________________________
Daca as fi un animal as fi _________, deoarece _ _________________________
…
2. Steaua stimei de sine

74

Fig. 3. STEAUA STIMEI DE SINE

Trei lucruri pozitive care
te caracterizează: ↓

1. ………………………… 1. ……………………………

2. ………………………… 2. ……………………………

3. ………………………… 3. ………………………….

1. ……………………………. 1. ……………………….

2. ………………………… 2. …………………………..

1. ………………………….

↑ Două obiective de viitor, ← Două lucruri pe care
unul de lungă durată și 2. … ………………………. le aduci într -o prietenie:
unul de scurtă durată:

3.Jocul complimentelor
Arunca mingea la mama ta si intre timp ofera -i un compliment . Apoi urmeaza
mama ta. Iti va arunca mingea oferindu -ti un complime nt- iti va spune ce -i place la tine.

Două lucruri pe care ai dori
să le schimbi la persoana ta:

1. …………………….

2. ……………………. Trei realizări de care
ești mândru Două lucruri pentru
care te apreciază
prietenii

75
Iti vor adresa intrebari la care tu te vei stradui sa raspunzi cat mai sincer si cat mai
repede. Iti voi adresa fiecare intre bare de mai multe ori iar sarcina ta va fi sa dai tot alte
raspunsuri.
Intrebare : 1. Cine esti? Raspuns : C M
Intrebare : 2. Cine esti? Raspuns : un copil
Intrebare : 3. Cine esti? Raspuns : un baiat
Intrebare : 4. Cine esti? Raspuns : u n elev
– apoi urmeaza alt set de intrebare :
Intrebare : 1. Unde esti? Raspuns : in Romania
Intrebare : 2. Unde esti? Raspuns : in Carei
Intrebare : 3. Unde esti? Raspuns : la scoala
Intrebare : 4. Unde esti? Raspuns : la cabinet

Intrebare : 1. Cum esti? Raspuns : atent
Intrebare : 2. Cum esti? Raspuns : uneori fricos
Intrebare : 3. Cum esti? Raspuns : cateodata „prost”
Intrebare : 4. Cum esti? Raspuns : neprietenos

e) Rezultatele obtinute : pana la sfarsitul sedintei am reusit sa imi ating
obiectivele propuse.
Copilul a prezentat o atitudine :prietanoasa, respectuoasa. S -a simtit inteles si
acceptat. A vorbit cu placere despre hobby -urile, interesele sale, despre cum isi pertece
timpul acasa. A devenit ingandurat, trist, anxios atunci cand a fost intrebat despre
activitatile desfasurate in „scoal a”. El afirma ca in fiecare dimineata cand se pregateste de
plecare la scoala, are greturi, varsaturi, cefalee si dureri abdominale.
Am realizat impreuna cu copilul o lista a situatiilor in care simte anxietate. Am
realizat o prima evaluare a acestora, ac ordandu -le o valoare de la 0 la 10.
S-a confirmat ca elevul avea simptomatologia corespunzatoare pentru o fobie
scolara .
e) Ca tema pentru acasa a primit sa regandeasca si sa refaca lista cu situatiile in
care simte anxietate si o lista cu activitat ile prefera te si sa completaze urmatorul
chestionar.

76
Chestionarul de stimă de sine

Tabelul 4. Evaluează fiecare afirma ție în func ție de criteriile notate.
AFIRMA ȚII Sunt în
total
dezacord Nu
sunt de
acord De
acord Foarte
de
acord
Am multe calită ți.
Mă simt nefolositor.
Sunt o persoană de valoare, cel pu țin la egalitate cu
alții.
Aș dori să am mai mult respect fa ță de mine
însumi.
Sunt capabil să fac lucrurile la fel de bine ca și
ceilal ți.
Câteodată mă gândesc că nu sunt bun de loc.
Am o atitudine pozitivă fa ță de persoana mea.
Nu am prea multe motive să fiu mândru de mine
însumi.
În general sunt mul țumit de mine însumi.
Sunt înclinat să cred că voi da gre ș în ceea ce
întreprind.

I-am oferit spre lectur at cartea cu Povesti rationale pentru copii.

Ședința 2
Intalnire -empatie -intrarea in procesul terapeutic.
Elevul este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s -au petrecut
de la ultima sedinta, are loc verificarea distresului emotional – a starii afective.
Se verifica realizarea temei pentru acasa (lista cu situatii anxiogene) si
chestionarul de stima de sine. Se discuta pe marginea acestora.
Se realizeaza legatura cu sedinta anterioare.
I se cere copilului să -și coteze pe o scală de la 0 la 10 nivelul anxietă ții resim țite în
cazul

77
evocării reîntoarcerii la școală. El considera ca nivelul anxietatii resimtite in acesta
situatie este de 9.
In aceasta sedinta va avea loc listarea problemelor .
Te invit sa stabilim scopul principal si b arierele care te blocheza in atingerea
acestuia.
Scopul meu este să
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Bariere în atingerea scopului propus:
1. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………… …
……………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………

Soluții de depă șire a barierelor:
1. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
……………………………………………… ……………………
3. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

S-a stabilit impreuna cu copilul urmatoarea lista de probleme :
1. dificultatea intampinata atunci cand trebuie sa ia cuvantul in fa ta clasei (teama
lui cea mai mare era ca va fi pus sa vorbeasca in fata celorlati , iar cand acest lucru chiar s –
a intamplat elevul a fost atat de stresat incat s -a gandit sa renunte la scoala) ;
2. autostima scazuta ;

78
3. izolarea sociala ;
4. dificult ati de interrelationare ;
Se stabilesc scupurile interventiei :
1. Reducerea niveluli de anxietate resimtita in cazul reantoarcerii la scoala ;
2. Cresterea stimei de sine ;
3. Dezvoltarea abilitatilor de relationare cu ceilalti .
4. Educarea pa rintilor.

Interventia se va schematiza in urmatorii 4 pasi :
– Invatarea de catre copil a unor tehnici de relaxare ;
– Desensibilizare sistematica in vivo sau in vitro;
– Restrangerea beneficiilor secundare care -l fac pe copil sa ramana acasa;
– Recompensarea copilului pentru timpul petrecut la scoala .
Metode utilizate :
Inceperea terapiei se realizeaza printr -o tehnica de relaxare de tip Jacobson si are
ca obiectiv diminuarea anxietatii resimtite legate de stimulii fobogeni si face sa dimunue
pana la dispar itie manifestarile neurovegetative cauzate de aceasta tensiune. Prin tehnica
relaxării progresive Jacobson, copilul înva ță să opera ționalizeze conceptele de relaxare și
tensiune. Ulterior, ca urmare a exerci țiilor repetate, se întăre ște conexiunea între et icheta
lingvistică de relaxare și starea efectivă pe care aceasta o define ște, el reu șind astfel să -și
controleze lingvistic și voluntar relaxarea musculară.
Pe parcursul perioadei de relaxare ( 15 -30 min.) i se atraga atentia copilului asupra
segmentelor de corp aflate sub tensiune si este felicitat pentru nivelul de destindere atins .
Copilul este invitat sa practice zilnic exercitiile acasa .
Relaxarea progresiva Jacobson
Este o metodă de relaxare ini țiată de Jacobson. Ea constă în alternarea relaxării și
tensionării principalelor grupe de mu șchi până la eliminarea contrac țiilor musculare și
obținerea relaxării.
1. Introducere: se prezintă principiile tehnicii, istoricul, aplica țiile ei; se alege o
poziție confortabilă într -un fotoliu sau culcat pe spa te.
2. Acum închide u șor ochii și respiră adânc de trei ori.
3. Strânge puternic pumnul drept astfel încât să sim ți tensiune în mână și antebra ț,
ține a șa, observă ce sim ți, bine, acum relaxează.

79
4. Repetă 3.
5. Repetă 3 și 4 pentru pumnul stâng.
6. Strâng e puternic pumnul drept și îndoie ște antebra țul astfel încât să sim ți
tensiune în antebra ț și biceps, ține a șa, observă ce sim ți, acum relaxează.
7. Repetă 6.
8. Repetă 6 și 7 pentru mâna stângă.
9. Acum repetă simultan 7 și 8.
10. Strânge puternic mu șchii din jurul ochilor astfel încât să sim ți tensiune în jurul
ochilor și a frun ții, ține a șa, observă ce sim ți, bine, relaxează.
11. Repetă 10.
12. Strânge puternic maxilarul, ridică bărbia astfel încât mu șchii cefei să fie
contracta ți, observă ce sim ți, bine , acum relaxează.
13. Repetă simultan 10 și 12.
14. Împinge puternic pieptul în fa ță și trage umerii în spate, astfel încât să sim ți
tensiune în mu șchii spatelui, ține a șa, foarte bine, acum relaxează.
15. Repetă 14 și în plus trage abdomenul astfel încât să sim ți încorda ți mu șchii
abdomenului, ține a șa, observă ce sim ți, bine, acum relaxează.
16. Repe ți 15.
17. Respiră adânc de trei ori și repetă simultan 9, 13 și 15.
18. Ridici degetele de la picioare astfel încât să sim ți o puternică tensiune în gamba
și coapsa dreaptă, ține a șa, bine, acum relaxează.
19. Repetă 18.
20. Repetă 18, 19 pentru piciorul stâng.
21. Repetă 20 și 19 simultan.
22. Respiră adânc de trei ori și repetă simultan 9, 13, 15 și 21.
Fiecare exerci țiu durează aproximativ 20 -30 de minute.
1. Practica ți cei 22 de pa și cel pu țin de 3 ori în decursul a 2 zile.
2. Practica ți pașii 1, 9, 17, 22 de ce pu țin 3 ori în decursul a 2 zile.
Rezultatele obtinute :
Copilul a reusit sa realizeze cu succes exercitiul de relaxare a reactionat
corespunzato r la sugestii.
Profesorii vor fi informati de procesul terapeutic si vor fi coptati in acest demers.
Inca din timpul primelor tentative de reinsertie se va stabili un sistem de recompensa,

80
astfel de fiecare data cand copilul va merge voluntar la scoala s e va putea plasa o stea pe
tabla care prin adunare, de catre diriginta clasei, vor duce la o distractie speciala in
weekend .
In acelasi timp parintii vor fi atenti sa nu intareasc copilul in dorinta lui de a
ramane acasa , interzicandu -i : sa se uite la TV, sa mearga cu mama in oras, sa se joace pe
calcu lator.
O alta sarcina data parintilor a fost, sa numere verbalizările negative și pozitive pe
care copilul le emitea spontan în preziua școlii.
Vor utiliza metoda intaririlor prin sistemul de puncte care vor putea fi schimbate de
carte copil intr -un nou telefon mobil – mult dorit de el.
Tabelul 5.
Nume: Date:
Comportamente care
câștigă puncte Puncte
câștigate Comportamente care
pierd puncte Puncte
pierdute
Luni
Marți
Miercuri
Joi
Vineri
Sâmbătă
Duminică
Total:

Tema pentru acasa :
1. I se recomanda sa practice relaxarea de ce pu țin 3 ori în decursul zile cu ajutorul
CD-ului
inregistrat , in sp ecial inainte de plecarea la scoala.
2. Evaluare a fobiei :

81
1. Caută o cifră pe scala următoare care să reflecte cuantificarea fricii de
situa ția specifică – reantoarcerea la scoala.

2. Găse ște o cifră care arată cât de tare suferi în situa ția respectiv a:

3. Evaluează cât de tare de jenează fobia:

Ședinta 3

Intalnire -empatie -intrarea in procesul terapeutic.
Pacientul este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s -au
petrecut de la ultima sedinta, are loc verificarea distresului emotional – a starii afective.
I se reaminteste copilului ca la sfarsitul sedinte anterioare i s -a trasat o sarcina : in
finalul primei sedinte ti -am cerut sa -ti autoevaluez temerile. Uneori oamenii indeplinesc
cu usurinta astfel de sarcini, alteori, nu. « Cum a fost cazul tau?” Nu evită Evită Evită Evită Evită
deloc puțin frecvent foarte frecvent înt otdeauna 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Nu suferă Suferă Suferă Suferă Suferă
deloc puțin moderat mult foarte mult 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Fără fobie Puțin Jenantă Foarte Extrem
jenantă net jenantă de jenantă 0 1 2 3 4 5 6 7 8

82
Se verifica realizarea temei pentru acasa (evaluarea fobiei) si realizarea exercitiilor
de relaxare.
Se realizeaza legatura cu sedinta anterioare.
I se aminteste copilului ca in cursul primei sedinte au fost definite 4 problem e,
prima fiind considerata prioritara. In ultimele zile a intervenit vreo modificare a
prioritatilor ? A devenit cumva prioritara alta problema ?
Se adreseaza intrebarea : 1.Doresti in continuare sa participe la psihoterapie ?

Tranzitia
Se trece de la r ecapitulare la obiectivul sedintei care este controlul anxietatii . Se
ofera in formatii in legatura cu natura axietatii :
a) exista o anxietate care reprezinta o latura a existentei si care tine delimitarile,
vulnerabilitatea, caracterul finit, singurata tea, ineficienta si alte particilaritati asemanatoare
fiintei umane . Psihoterapia nu -si propune sa lupte impotriva acestei anxietati , ci doar sa -l
ajute pe pacient sa devina constient de ea , sa gaseasca in sine resursele de a trai si de asi
atinge obie ctivele de dezvoltare plenara a disponibilitatilor latente, in ciuda durerii si
ambiguitatii in care se zbate fiinta umana.
b) exista si o anxietate provocata de situatii psihotraumatizante, perceperea si
experienta legata de propria persoana, de propriile posibilitati , de conditionari care tin de
context. Aceasta anxietate care poate atinge niveluri patologice se poate manifesta sub
forma unui sentiment de : insatisfactie, neliniste , ingrijorare, scaderea preformantelor, etc.
Focalizarea asupra anxietat ii : « astazi ne vom referi la anxietatea, ingrijorarea si
supraincordarea ta . Pe masura ce vei invata sa -ti controlezi anxietatea vei fi capabil sa -ti
extinzi cunostintele dobandite la probleme situatii concrete. »
„Vom continua terapia prin desensi bilizare sistematica . Acest lucru inseamna ca
vei fi expus sistematic la stimulul fobogen fie in plan imaginar . »
Copilul isi va imagina fiecare etapa incercand sa ramana calm si relaxat. In timpul
reprezentarii mentale a unui item din ierarhie daca co pilul resimte anxietate va ridica un
deget si atunci se va relua itemul pana in momentul in care anxietatea dispare.Daca un
prim item nu va mai suscita anxietate, se va repeta procedeul cu al doile item.
Desensibilizarea sistematică
Este cea mai cunoscută metodă de terapie a fobiilor. Subiectul este pentru început
relaxat și i se

83
prezintă stimuli ierarhiza ți din ce în ce mai inten și via imagina ție dupa învă țarea
metodei de relaxare. Diferitele faze de expunere sunt făcute progresiv, sub relaxare, pe
baza chestionarului întocmit de subiect (pe scala de la 0 la 10).
– ma trezesc dimineata – 0
– ma ridic din pat -0
– ies la baie -0
– ma imbrac – 1
– servesc micul dejun -2
– imi iau ghiozdanul – 3
– ma pregatesc sa ies pe usa -4
– pornesc spre scoala – 4
– ajung la poarta scoli i – 5
– intru in scoala 6
– merg spre sala de clasa -6
– intru in clasa -6
– se suna de intrare -7
– incepe ora, intra profesorul -8
– deschide catalogul sa ne cheme la raspuns – 9

Copilul este deretminat să -și imagineze, sugerându -i verbal scenele provocatoare
de an xietate, pornind de la cel mai jos nivel de anxietate. Anxietatea este redusă prin
induc ția simultană a relaxării. Dacă o imagine este mai anxiogenă, copilul va semnala prin
ridicarea degetului și va fi dirijat spre o imagine mai pu țin anxiogenă. Copilul e ste mai
departe invitat sa se intoarca la scoala prin indepartarea trep tata a fiecarei etape anxiogene .
Tema pentru acasa:
1. Monitorizarea comportamentelor dezirabile
2. Reevaluarea temerilor.
3. Imagineazati pana la sedinta viitoare ca esti tu, personajul tau pre ferat,
si incearca sa te comporti ca atare atat acasa cat si la scoala.

Ședinta 4 -5-6

Intalnire -empatie -intrarea in procesul terapeutic.

84
C.M este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s -au petrecut de
la ultima sedinta, are loc ver ificarea distresului emotional – a starii afective.
I se reaminteste copilului ca la sfarsitul sedinte anterioare i s -a trasat o sarcina : «
in finalul primei sedinte ti -am cerut sa -ti reavaluezi temerile, sa -ti monitorizezi
comportamentele adecvate si s a joci rorul personalului tau preferat ; ai reusit aceste
lucruri ? »
Se realizeaza legatura cu sedinta anterioare.
Se adreseaza intrebarea : Doresti in continuare sa participe la psihoterapie ?

Tranzitia
Se trece de la recapitulare la obiectivul sedin tei care este controlul anxietatii si
dezvoltarea abilitatilor sociale.
S-a continuat cu exercitiile de relaxare si desensibilizarea în aceste ședințe și cu
ajutorul jocului de roluri, se incearca analiza interactiunile cu colegii de clasa. Copilul va
invata sa reactioneze criticilor negative ale profesorilor, raspunzand tachinarilor colegilor
si refuzand sa indeplineasca o cerinta excesiva.
S-au făcut 6 ședințe terapeutice până în momentul prezentării fara probleme la
scoala.
Ședințele au constat în: jo c de rol, relaxare, urmată de prezentarea scenelor de mai
sus pe care copilul trebuia să și le imagineze cu lux de amănunte. Expunerea imaginară a
fost treptat prelungită până la 20 minute, timp în care anxietatea evaluată la 9 a scăzut la 2.
Apoi a rep etat în fiecare zi aceste ședințe acasă.
Fiecare progres a fost întărit prin aprobare, deoarece reprezenta un efort important
din partea copilului.

Prezentare de caz III

A. DATE DE IDENTIFICARE
C.M.I. in varsta de 17 ani de ani este eleva in clasa a X -a. Provine dintr -o familie
cu un singur parinte, tatal fiind decedat . Mai are un frate, mai mic bolnav, diagniosticat cu
epilepsie .

85

B. ACUZE PRINCIPALE
Eleva s -a prezentat la cabinetul de asistenta psihopedagogica insotita de mama sa,
cu o trimitere din part ea medicului psihiatru. Ea afirma, ca se simte aproape tot timpul
tensionata, lipsita de speranta, ingrijorata , are frecvente insomnii, tensiune musculare,
dificultati de concentrare a atentiei si inapetenta .

C. ISTORICUL TULBURARII
Acuzele actuale (neli niste, tensiune musculara, dificultati la adormire, inapetenta,
dificultati de concentrare a atentiei ) au debutat imediat dupa decesul tatalui care s -a
produs in urma cu 8 luni printr -un accident de masina , fapt ce a marcat -o profund.
Activitatea scolar a a suferit o semnificativa deterioare , eleva sustinand ca -i este tot mai
greu sa faca fata cerintelor scolii. Daca inainte eleva a fost premianta , acum rezultatele ei
scolare se situeaza la nivelul mediu al clasei.
In relatia cu fratele ei a devenit exc esiv de protectiva, si suporta foarte greu
absenta mamei gandindu -se ca acesteia i s -ar putea intampla ceva rau.
Din discutiile pe care le -am purtat cu mama si cu personalul didactic al scolii,
reiese faptul ca in ultimul timp, eleva, suporta criticile s i eventualele ostilitati ale colegilor
cu dificultate, iar la ore pare mereu nelinistita, nerabdatoare, tensionata si prezinta
dificultati de concentrare a atentiei.

D. ISTORIC PSIHIATRIC
Mama neaga existenta unor antecedente psihiatrice.

E. ISTORIC PERSONAL SI SOCIAL
Copila nu a ridicat probleme ante -, peri – ,sau post – natale avand o dezvoltare
psihomotorie normala. Are un temperament predominant melancolic , sensibilitatea
accentuata o face deseori inchisa in plan relational. Educatia acesteia este asigura ta de
catre mama care preia aproape toate muncile gospodaresti si nu -i pretinde decat sa invete
si uneori sa aiba grija de fratele mai mic .
Personalitatea ei are urmatoarele trasaturi dominante : fire necomunicativa, nu are
suficienta incredere in sine , si prezinta o oarecare instabilitate emotionala. Situatia
materiala a familiei este destul de buna, eleva are camera sa.

86
Pe vremea cand tatal traia relatiile din familie au fost armonioase, parintii
manifestand uneori unele nelinisti in legatura cu s tarea sanatatii fratelui mai mic.
Eleva a avut putine prietene , preferand activitatile solitare : cititul, pictura,
vizionarea de programme TV si audierea unor piese muzicale.

F. ISTORIC MEDICAL
Cu exceptia unor infectii respiratorii repetate in copilar ie , eleva nu a mai
prezentat alte afectiuni medicale care sa -i ridice probleme. In prezent nu s -a putut stabili
prezenta unei conditii medicale generale care sa fie asociata cu anxietatea . Astfel, in urma
examinarilor clinice si paraclinice de specialita te au fost excluse tulburarile endocrine,
cardiovasculare, respiratorii, metabolice si neurologice. Nu este consumatoare de
substante toxice.

G. STATUS MENTAL
Eleva este constienta, orientata spatio -temporal , nu prezinta simptome psihotice.

H. DIAGNOSTIC DS M IV
Criteriul A Ingrijorari si anxietate excesive, vizavi de diferite evenimente si
activitati, prezente aproape zilnic pe o perioada de 6 luni ;
Criteriul B Persoana simte ca nu -si poate controla ingrijorarile ;
Criteriul C Ingrijorarile se asociaza cu trei sau mai multe dintre urmatoarele
manifestari : neliniste si tensionare, oboseala, dificultati de concentrare , iritabilitate,
tensiune musculara , tulburari de somn ;
Criteriul D Anxietatea si ingrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular ( o
situatie, obiect , etc).
Eleva a fost diagnosticata conform DSM IV cu anxietate generalizata .

II. FORMULAREA CAZULUI

A. FACTORI PRECIPITANTI

 decesul tatalui ca urmare a accidentului

87
 asistarea la o criza de epilepsie a fratelui intr -o zi cand acesta a uitat sa -si ia
tratamentul
 internarea mamei la spital pe o perioada de 7 zile pentru tratarea unei
pneumonii
 penalizarea cu o nota mica a unei lucrari de evaluare la matematica

B. FORMAREA COGNITIILOR SI COMPOTRAMENTELOR ACTUALE
Prezinta insomnie, inapete nta, dificultati de concentrare, afirma ca are diferite
ingrijorari, se simte nelinistita si tensionata in cea mai mare parte a timpului. Ea se
gandeste ca daca nu va invata mai mult nu va reusi sa promoveze , iar acest lucru va
insemna ca este o ratata, i ar ceilalti vor avea o parere proasta despre ea. Ii este foarte frica
sa nu -si dezamageasca mama si simte ca are nevoie de aprobarea oamenilor pentru a se
simti valoroasa si fericita. Avand un singur parinte este foarte ingrijorata ca nu cumva
aceasta sa pateasca ceva rau si sa ramana numai cu fratele punandu -si mereu intrebarea ce
se va intampla cu ei in acest caz. De asemenea ea isi spune mereu ca ea este atat de slaba
si ca se simte daramata, atunci cand ii este rau. Desi nu are o situatie financiara precara ea
se gandeste cu teama la viitor considerand ca mamei ii va fi foarte greu sa o sustina
financiar pana termina liceului si eventual in perioada facultatii. Eleva se autoblameaza ,
se considera putin valoroasa , spunand ca alte persoane ar reusi cu siguranta sa se descurce
mai bine in situatia ei.

C. EXAMINAREA LONGITUDINALA A COGNITIILOR SI
COMPORTAMENTELOR
Multe din grijile manifestate de ea sunt nejustificate (ex. situatia financiara ,
pierderea mamei , faptul ca nu va mai reusi sa faca fata cerintelor scolii). Grija este
constanta si nu lasa decat putin loc unei activitati mentale constructive. Ea controleaza
nelinistea care devine astfel un mijloc considerat eficient de subiect in prevenirea si
eliminarea pericolului. Postulatul functionar ii sale mentale se poate formula astfel :
deoarece sunt vigilent si -mi fac griji legate de viitor , necazurile nu ma vor mai putea
atinge . Presentimentele graviteaza frecvent in jurul unor teme precum : esecul scolar,
ruinarea, boala si accidentele carora le cad victima cei apropiati. Ea se simte obligata sa se
asigure ca totul este in regula contactand -o telefonic frecvent pe mama. La fel activitati

88
mai marunte de tipul fricii ca ar putea pierde autobuzul si ca ar intarzia la scoala ajung sa
fie subiecte permanente ale anxietatii.

D. ASPECTE POZITIVE ALE SUBIECTULUI
– nivelul intelectual deasupra mediei populatiei
– integrare familiala
– integrare sociala
– absenta consumului de substante toxice
– capacitatea de a admite si verbaliza anxietatea si dificultatile e motionale

E . IPOTEZA DE LUCRU
Prin interventia cognitiv -comportamentala se va putea reduce nivelul de anxietate,
se vor dobandi abilitati de rezolvare a problemelor cotidiene .

Ședința 1
Aceasta prima sedinta este o sedinta de tatonare in care C.I. va fi lasata sa
vorbeasca liber. Nu i se cere sa se angajeze cu nimic. Scopul principal fiind acela de a
formula o idee generala despre problema.

f) Obiectivele propuse pentru prima intalnire au fost :
– construirea colaborarii, castigarea increderii printr -o atitudine empatica,
trezirea sentimentului de acceptare neconditionata fata de propria persoana ;
– educatia pentru interventie (ce este, ce poate face, ce inseamna) ; i se explica
ca exista doua momente cruciale, acesta prima intalnire si sedinta 3 – cand are loc
conceptualizarea cazului
– discutarea conditiilor : frecventa, tipul de psihoterapie (cognitiv –
comportamentala) ;
– este intrebata ce anume asteapta, daca nutreste temeri in legatura cu
interventia ;
– verificarea ipotezelor formulate ( anxietate genera lizata).
g) Metoda utilizata : interviul clinic, evaluari psihologice . Metoda interviului a
functionat fara dificultati.

89
h) Rezultatele obtinute : pana la sfarsitul sedintei am reusit sa imi ating
obiectivele propuse.
Eleva a prezentat o atitudine : cooperant a, prietanoasa, respectuoasa, exprimandu –
si increderea. S -a simtit inteleasa si acceptata.

e) Ca tema pentru acasa a primit sa completeze un pachet de teste psihologice
(ABS II – evaluează convingerile ira ționale și raționale descrise î n teoria lui Albert
Ellis, USA evalueaza acceptarea neconditionata. Un scor mare de acceptare neconditioanta
este un indicator al rezistentei la situatii stresante; un scor mic poate fi un indicator al
vulnerabilitatii la psihopatologie, Chestionarul de Aut oevaluare a Sănătă ții Mentale
(CASM) este un chestionar structurat de autoevaluare a sănătă ții mentale, organizat pe
baza Manualului de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale , Axa V –
Evaluarea Globală a Func ționării – (Asocia ția Psihiatrilor Amer icani; APA, 2000) și a
formularului de screening utilizat de David și colab. (2005). , Profilul Distresului
Emo țional (PDE) este o scală de autoevaluare a distresului emo țional. , Scala de
Atitudini Disfunc ționale [Dysfunctional Attitude Scale (DAS)] este o scală de
autoevaluare a vulnerabilită ții la tulburări psiho -comportamentale, elaborată de Weissman
și Beck (1978).

Ședinta 2
Intalnire -empatie -intrarea in procesul terapeutic.
C.I. este solicitata sa relateze toate evenimentele semnificative care s -au pe trecut
de la ultima sedinta, are loc verificarea distresului emotional – a starii afective.
I se reaminteste ca la sfarsitul sedinte anterioare i s -a trasat o sarcina : « in finalul
primei sedinte ti -am dat ca tema pentru acasa sa completezi niste teste. Doresc sa stiu daca
ai reusit acest lucru. »
Se verifica realizarea temei pentru acasa , urmand ca pentru sedinta urmatoare sa
fie
interpretate rezultatele.
Se realizeaza legatura cu sedinta anterioare.
In prima sedinta mi -ai povetit despre lucrurile c are te deranjeaza, as dori ca azi sa
definim mai exact cateva probleme si sa stabilim care este cea prioritara.
In aceasta sedinta va avea loc un interviu clinic structurat prin care vom tinti

90
indicatorii comportamentali, stresorii psihosociali, tulbur arile de personalitate
asociat e (care daca exista pot constitui factor i de blocaj) si tratamentul medical. Aceste
date impreuna cu rezultatele de la teste sunt necesare pentru realizarea tabloului clinic, a
conceptualizarea generale ce are loc in sedinta 3
Obiectivele propuse :
– socializarea cu mediul terapeutic al terapiei cognitive,
-realizarea interviului clinic structurat;
– listarea problemelor;
– sublinierea importan ței realizării sarcinilor date pentru acasă,
-ilustrarea rela ției dintre cogni ții și emo ții;
– inducerea starii de relaxare;
– diagnosticul clinic (diagnosticul tulburării mentale, anamneza, depistarea
factorilor predispozan ți, declan șanți și de men ținere, descrierea simptomelor;
h) Metoda utilizata : interviu, evaluari , exercitii de antrenamet autogen
– se va realiza o prima relaxare (pentru a obisnui pacientul cu antrenamentul
autogen); Se prezintă tehnica, istoricul ei, aplica țiile acesteia, se alege pozi ția confortabilă
apoi într -o ambian ță lini ștită se spune:
 acum te rog să înch izi ușor ochii și să respiri adânc de 2 -3 ori,
 începi să fii calm și relaxat,
 la început, încercând să te relaxezi, s -ar putea să -ți vină în minte mai multe
gânduri decât erau înainte; lasă -le să treacă, cum vin a șa pleacă,
 o lini ște plăcută te cuprinde,
 ești tot mai calm și mai relaxat.
Exerci țiul greută ții
Acum te concentrezi u șor asupra mâinii drepte
Mâna dreaptă începe să devină mai grea.
Mâna dreaptă este mai grea.
O greutate plăcută cuprinde mâna dreaptă.
Mâna dreaptă este grea.
Mâna dreaptă este gre a ca plumbul.
Mâna dreaptă este grea ca un bra ț de statuie.
Mâna dreaptă grea. (repetă de 5 -20 ori).
(Identic pentru mâna stângă).

91
Brațele sunt grele, grele ca plumbul, ca ni ște bra țe de statuie. (repetă de 5 -20 ori).
Acum te concentrezi u șor asupra picioa relor.
Picioarele încep să devină mai grele.
Picioarele sunt mai grele.
O greutate plăcută cuprinde picioarele.
Picioarele sunt grele.
Picioarele sunt grele ca plumbul.
Picioarele sunt grele ca ni ște picioare de statuie.
Picioarele grele. (repetă de 5 -20 ori).
Întregul corp este greu.
Greu ca plumbul.
Sunt calm, relaxat.
întregul corp este greu ca plumbul.
Sunt calm, relaxat.
Exerci țiul căldurii
Mâna dreaptă începe să devină mai caldă.
Mâna dreaptă este mai caldă.
O căldură plăcută cuprinde mâna dreaptă.
Mâna dreaptă este caldă.
Mâna dreaptă caldă. (repetă de 5 -20 ori).
(Identic pentru mâna stângă).
Brațele sunt calde. (repetă de 5 -20 ori).
Picioarele încep să devină mai calde.
Picioarele sunt mai calde.
O căldură plăcută cuprinde picioarele.
Picioarele sunt calde.
Sunt calm, relaxat.
Întregul corp este greu ca plumbul.
Brațele și picioarele sunt calde.
O lini ște plăcută mă cuprinde.
Sunt calm, relaxat.
Exerci țiul cardiac
Inima bate lini știt și ritmic. (repetă de 5 -20 ori).

92
Exerci țiul respira ției
Respira ția este adâncă și liniștită. (repetă de 5 -20 ori).
Exerci țiul plexului solar
Plexul solar este mai cald.
O căldură plăcută cuprinde plexul solar.
Plexul solar este cald. (repetă de 5 -20 ori).
Exerci țiul frun ții
O răcoare plăcută cuprinde fruntea.
Fruntea este răcoroasă. (repetă de 5 -20 ori).
Sunt calm, relaxat.
O lini ște plăcută m -a cuprins.
Orice senza ție neplăcută a dispărut.
Sunt calm, relaxat.
Exerci țiul de anulare a stării autogene
Respir adânc, lini știt.
Mă simt refăcut ca după un somn lung, odihnitor.
Deschid u șor ochii, mă trezesc.
Mișc bra țele și picioarele.

Poziția aleasă, închiderea ochilor și condi țiile de mediu induc în mod natural, prin
mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare musculară.

i) Rezultatele obtinute :
– s-a realizat socializ area cu mediul de interventie al terapiei cognitiv –
comportamentale,
– a constientizat importan ța realizării sarcinilor pentru acasă,
– i s-a prezentat , explicat, demonstrat rela ția dintre cogni ții și emo ții;
– s-a realizat anamneza, au fost identif icati factorii predispozanti, declansatori si
de mentinere;
– a dat o descriere amanuntita a simptomatologiei
– inducerea starii de relaxare prin antrenamentul autogen
– s-a realizat listarea problemelor :
1. deteriorarea performantelor scolare

93
2. perturbarea somnului
3. dificultatea controlarii gandurilor care provoaca neliniste si care interfereaza
cu atentia acordata unor sarcini in curs de efectuare
4. dificultatea in concentrare
5. tulburarea apetitului alimentar

Tema pentru acasa :
Tabelul 6. Evaluarea anxiet atii fizice si psihice :
Data/
ora Situatie Emotii Ganduri
automate Tensiune -zone
ale corpului
incordate
(de la 0 la 100)
Exemplu :
18 h Lucru pe
calculator Anxietate,
tristete Nu-mi voi
termina eseul. E
o catastrofa, voi
primi o nota
proasta. Spate, um eri si
brate, dureri de
cap. Imi simt
capul strans
intr-un cerc de
fier.

Ședinta 3
Intalnire -empatie -intrarea in procesul terapeutic.
C.I. este solicitata sa relateze toate evenimentele semnificative care s -au petrecut
de la ultima sedinta, are loc veri ficarea distresului emotional – a starii afective.
Se verifica realizarea temei pentru acasa . Se discuta situatiile prezentate de ea.
Se realizeaza legatura cu sedinta anterioare.
In aceasta sedinta va avea loc conceptualizarea generala. Tabloul clinic va fi
explicat/tradus in limbajul pacientei.

Tabelul 7. Conceptualizarea generala :
Stres Vulnerabilitate Tabloul clinic
-anumite probleme apar
datorita unor situatii de viata – Personalitate rigida de tip
dependent  tensionata,
 lipsita de speranta,

94
 – decesul tatalui ca
urmare a accidentului
 asistarea la o criza de
epilepsie a fratelui intr -o zi
cand acesta a uitat sa -si ia
tratamentul
 internarea mamei la
spital pe o perioada de 7 zile
pentru tratarea unei
pneumonii
 penalizarea cu o nota
mica a unei lucrari de
evaluare la matematica – cognitii irationale :
– daca nu va invata mai mult
nu va reusi sa promoveze ,
iar acest lucru va insemna
ca este o ratata, iar ceilalti
vor avea o parere proasta
despre ea.
– tot ce -i mai rau se
intampla  ingrijorata ,
 are frecvent
insomnii,
 tensiune musculare,
 dificultati de
concentrare a atentiei
 inapetenta

In a doua parte a acestei sedinte se incepe reducerea sau ameliorarea tabloului
clinic .
Se stabilesc scopurile terapeutice :
– obtinerea relaxarii care va determina o modificare a simtomelor fizice ale
angoasei ; prima parte a terapiei are drept scop invatarea unei metode de relaxare aplicate
in situatiile care ii creaza anxietate;
– modificarea grijii prin izolarea si modificarea gandurilor automate ;
a. Punerea in rela tie a emotiei comportamentului si a griji . Evidentierea
situatiilor care provoaca anxietate si stabilirea legaturii situatie -emotie, este primul pas in
intelegerea atat de catre pacient, cat si de terapeut a sensului anxietatii. Analiza functionala
permit e punerea in relatie a anxietatii cu diferitele situatii declansante si arata ca este
insotita de reprezentari mentale legate de scheme cognitive.
b. Scoaterea la lumina a gandurilor automate. Pentru aceasta se adreseaza
urmatoarele intrebari: « Ce ganduri ai si ce iti spui dimineata cand te trezesti ? », « Ce
ganduri iti vin dimineata cand ajungi la scoala ? », « Care sunt sentimentele pe care le ai
cand esti departe de mama ta ? ». Scoaterea la lumina a acestor ganduri automate este
posibila daca eleva no teaza pe o fisa de fiecare data cand simte o crestere a angoasei.
c. Punerea in discutie a gandurilor automate. Consilierul ii cere elevei sa –
i demonstreze justetea conceptiei sale. Aceasta va trebui sa dea argumente concrete si

95
evidente pentru a -l conving e ca are dreptate sa gandeasca asa de exemplu consilierul va
cere « Demonstreaza -mi ca nu iti poti permite sa obti nici o nota mica pentru ca sa
promovezi anul. », « Care sunt probabilitatile ca atunci cand mama ta lipseste sau nu este
langa tine sa i se intample cava rau. » . Eleva poate astfel sa ia cunostinta de lipsa de
fundamente a conceptiilor sale si de inadecvarea interpretarilor pe care le emite.
d. Recunoas terea si modificarea postulatelor . Gandurile automate
negative graviteaza in jurul unui numar limitat de teme. Dupa izolarea diferitelor grupe de
ganduri catastrofice este necesar sa se deduca regulile generale ale functionarii lor
automate.ea va fi invatata sa raspunda fiecarui gand negativ, notand un gand alternativ
rational. Aceste ganduri alter native se vor formula la persoana intai , la timpul prezent,
fara sa contina negatii, de asemenea credibilitatea lor este foarte importanta pentru
persoana in cauza. In aceasta situatie se poate recomanda subiectului sa combata gandurile
negative prin inte rmediul intrebarilor specifice dialogului socratic.
Se explica importanta monitorizărilor
Această formă de monitorizare ne dă informa ții despre evolu ția unei probleme sau
simptom, modul în care strategia de interven ție a produs modificările propuse.
Pentru cre șterea eficien ței aplicării metodei pacientei i s -a explicat rolul
monitorizărilor, modul în care ele trebuie realizate, momentul din zi în care î și
completează tabelul de monitorizare, au fost discutate posibilele bariere pe care le -ar putea
întâmp ina în aplicarea metodei. Monitorizarea se realizează pornind de la descrierea
problemelor și rezultatele analizei func ționale. Pentru o monitorizare mai acurată a stării
afective este necesară evaluarea ei pe o scală de la0 la100 în care punctele extreme sunt și
extremele stării afective (0 – mă simt foarte bine, total relaxata, 100 – mă simt foarte rău,
anxioasa).

Tabelul 8. Tema pentru acasa : automonitorizarea
Data/or
a/locul Senza ția Intensitatea
senza ției
(0-100) Cogni ția
(ce gând va venit în
minte) Intensitatea cogni ției
(0-100)

acasă,
ora 21,

Oboseală,

90

“O să -mi pierd

100

96
14 III

iritabilitate,
tensiune
musculară

mințile!”

Prin monitorizare se identifică perioadele din zi în care apar cel mai frecvent
simptomele de anxietate, când su nt mai intense, gândurile care apar și intensitatea lor
pentru o replanificare a activită ților din timpul unei zile. Pentru îmbunătă țirea abilită ților
de planificare a activită ților vei fi invatata intr -o alta sedinta cum sa faci un management al
timpului mai eficient.

Ședința 4-5-6

Intalnire -empatie -intrarea in procesul terapeutic.
Pacienta este solicitata sa relateze toate evenimentele semnificative care s -au
petrecut de la ultima sedinta.
Se verifica tema pentru acasa si se discuta pe marginea acestuia.
In aceste sedinte vor avea loc interventiile cognitiv comportamentale in vederea
reducerii, ameliorarii anxietatii resimtite .
In vederea realizarii scopurilor terapeutice stabilite , s -a realizat :
 Desensibilizarea progresivă – după realizarea monitorizării s -au
selec ționat 2 comportamente care au constituit obiectul desensibilizării; etapele în
realizarea strategiei au fost : a) învă țarea decatre pacienta a unor exerci ții de relaxare
cu scopul inducerii răspunsului de relaxare; b ) expunerea treptată la situa țiile/ temele
sale anxiogene pe fondul de relaxare.
 Interven ții asupra îngrijorărilor – Identificarea stimulilor care activează
îngrijorările a fost prima etapă în interven ție, acestea au fost identificate prin
monitorizarea activită ților de zi cu zi. De exemplu, un stimul a fost:
– sunetul telefonului care activa îngrijorarea “Cineva îmi va transmite o veste
proastă.”,
– o întâlnire cu ni ște colegi “Î și vor da seama de incompeten ța mea.”,
– simptomele unei răceli “Voi fi gra v bolnava.”.

97
După identificarea îngrijorărilor împreună cu pacienta am cautat contraargumente,
de exemplu pentru îngrijorarea “Sunt o incompetenta, doar că nimeni nu a observat acest
lucru încă.” – alternativa ra țională a fost fi “Încă sunt eleva, profes orii nu s -a plâns
niciodată de mine, am rela ții bune cu colegii, îmi respect mereu termenele limită.”.
Am facut distinc ția dintre îngrijorările realiste și cele nerealiste. Învă țarea
strategiilor de rezolvare a situa țiilor problemă previne dezvoltarea îng rijorărilor nerealiste.
Un alt aspect relevant în interven ție a fost identificarea convingerilor eronate pe care le -a
avut pacienta despre îngrijorările ei. Acestea au fost : „îngrijorarea ma ajută să evite un
eveniment negativ”, „îngrijorările sunt de nec ontrolat” . Un accent important la avut
invățarea de catre eleva a modului de planificare a sarcinilor, de rezolvare a problemelor,
tehnici de distragere a aten ției.
 Identificarea gândurilor disfunc ționale – identificarea gândurilor
relaționate cu anxiet atea a fost un proces dificil pentru pacienta din mai multe motive:
pacienta era foarte obi șnuita cu aceste gândurile și-i pareau plauzibile astfel că i -a fost
greu să le identifice. Modalită țile de identificare a gândurilor disfunc ționale, utilizate :
 a) discutarea unei experien țe emo ționale recente și identificarea gândurilor
care au apărut în momentul experien țierii acelei experin țe “Care a fost cel mai îngrozitor
gând care ți-a trecut prin minte atunci?”;
 b) listarea cogni țiilor asociate cu diferitele senza ții trăite de pacient –
discutarea rela ției dintre senza ție și interpretarea negativă (catastrofică) – de ex. palpita ții
–“O să fac infarct, ceva grav se întâmplă cu mine.”, respira ție accelerată – “Nu o să mai
pot respira, o să sufoc și o să mor.”, amețeală – “O să cad.”, gânduri negative – “Îmi pierd
mințile!”
 c) utilizarea imageriei si a jocului de rol pentru discutarea unei experien țe
emoționale provocatoare de anxietate – când a fost dificilă identificarea gândurilor
dezadaptative s -a utilizat imageria sau jocul de rol pentru facilitarea identificării lor;
 d) determinarea semnifica ției unei situa ții pentru pacient

Tema pentru acasa :

Tabelul 9. Practicarea exercitiilor de relaxare si completarea urmatoarelor tabele :
Data/ ora Durata Zone u sor de Zone incordate Tensiune

98
relaxat inainte si dupa
relaxare (de la 0
la 100)
Seara la 8,00 8 minute Brate Umeri 70/20

In caz ca simte chiar si cel mai mic simptom de anxietate va nota in fisa urmatoare
circumstantele si rezultatele relaxarii trecand la o respiratie profunda.

Tabelul 10 .
Situatie Indici fizici si
psihici Controlul anxietatii Nivelul
tensiunii dupa
control (de la 0
la 100) Da Nu
Intarziere la
scoala Tensiune a
spatelui de 80.
Voi fi data afara
de la ora.
X
40

Tabelul 11. Monitorizarea gândurilor disfunc ționale
Data Descrierea
în detaliu
a situa ției Emo țiile
– tipul de
emoție
– intensitatea
trăirii emo ției
(0-100) Gândurile
disfunc ționale
– gândul
– măsura în care
crede paceintul
în gândul
respectiv Răspunsul
rațional
– gândul
– măsura în care
crede paceintul
în gândul
respectiv Rezultatele
-măsura în care
pacientul crede
în gândul
disfunc țional
– specificarea și
intensitatea
emoției
Comportamentele
ulterioare

Ședința 7-8-9

Intalnire -empatie -intrarea in procesul terapeutic.

99
Eleva este solicitata sa relateze toate evenimentele semnificative care s -au petrecut
de
la ultima sedinta, are loc verificarea distresului emotional – a starii afective.
Se verifica realizarea temei pentru acasa . Se discuta situatiile prezentate de ea.
Se realizeaza legatura cu sedinta anterioare.
Obiectivele propuse pentru aceste sedinte au fost :
– ameliorarea simptomatologiei
Metoda utilizata :
Modificarea gândurilor disfunc ționale – prima etapă a f ost monitorizarea
gândurilor disfunc ționale – primite ca tema pentru acasa
 Examinare și testare a gândurilor disfuc ționale
Strategii :
1) “Care sunt argumentele prin care î ți susții acest gând?”, “Care ar fi alternativele
prin care situa ția poate fi privi tă?”, “Care ar fi alternativele explicative ale situa ției?”, de
ex. o persoană cu atac de panică este posibil să nu fi le șinat niciodată sau de foarte pu ține
ori de și ea anticipează mereu acest lucru;
2) “Cum ar privi o altă persoană situa ția? Ce ar crede despre situa ție?” – i s-a
recomandat să discute și cu alte persoane despre situa ție pentru reanalizarea interpretărilor;
3) “Interpretările tale se bazează pe ceea ce sim ți mai degrabă sau pe ceea ce de
fapt s -a întâmplat?” ea interpreta eronat modul în care face fa ță diverselor situa ții
minimalizând mecamismele de coping pe care și le-a dezvoltat;
4) “Care sunt standardele pe care ți le impui?” ea isi stabilea standarde nerealiste
“Trebuie să fiu foarte eficienta tot timpul.”, “Trebuie să fiu calma to t timpul.”, “Trebuie să
fiu sigura că nu am o disfunc ție la inimă.”;
5) “Care este responsabilitatea pe care crezi că o ai în diverse situa ții?” – isi
supraestima responsabilitatea (de ex. îngrijorarea unei decizii pentru care crezi că ai toată
responsab ilitatea) 6) “Care ar fi cel mai îngrozitor lucru care s -ar întâmpla?”, “Ce iti
imaginezi că s -ar întâmpla dacă ai avea un atac de panică.”; pacienta î și dezvoltă strategii
cognitive de evitare și nu î și finaliza anticipările negative; discutând cu pacient a aceste
anticipări negative am identificat interpretările catastrofice și nerealiste care au fost
reanalizate;
7) “Cum crezi că ar evolua lucrurile pentru mai multe luni sau mai multi ani?”
analizarea perspectivei în timp a fost eficientă pentru destruc urarea anticipărilor negative

100
și pentru prevenirea posibilelor recăderi (de ex. anticiparea unui atac de panică înainte de o
teza poate fi prevenită prin strategiile de interven ție învă țate de pacient în timpul terapiei).

Ședința 10-11-12

Obiectivele pr opuse pentru aceste sedinte au fost :
– atingerea obiectivelor propuse dar nerealizate pana in prezent
– ameliorarea simptomatologiei –
Metoda utilizata : cele de mai sus
Rezultatele obtinute :
Reexaminata la trei luni dupa terminarea interventiei, se constata ca anxietatea si
grijile disparusera. Psihometria confirma rezultatul

101

Capitolul IV
Concluzii

Interventia cognitiv comportamentala s -a dovedit in toate cele trei cazuri a fi
eficienta, rezolvand problemele de anxietate ale subiectilor.
Consider util ca fiecare consilier scolar sa fie abilitat cu metode si tehnici de
interventie psihologica pentru a putea preveni sau inteveni chiar si in situatii de “criza”.
Doresc sa includ in acest capitol o scurta sumarizare din literatura de specialitate in
ceea ce priveste consilierea cognitiv conportamentala si cea rational emotiva in speranta ca
ne va fi de un real folos tuturor consilierilor scolari.
Consilierea ra țional -emotivă (RET)
Fiecare persoană dispune de un poten țial psihofizic atât pentru gân direa ra țională
cât și pentru cea ira țională. Altfel spus, subiectul are tendin ța biologică și culturală de a
greși și de a -și crea probleme. În acela și timp, oamenii au capacitatea de a -și transmite sau
comunica atitudini și comportamente nevrotice. Acest e comportamente, considera
inițiatorul aceste abordări A. Ellis, pot fi eludate printr -o activitate de consiliere activ –
directivă de scurtă durată (5 -15 ședințe). Consilierul trebuie să ajute clientul în acceptarea
faptului că este imperfect, că poate fac e gre șeli și în demersul de reîndoctrinare cu
diferite valori, convingeri și idei.
Consilierea ra țional -emotivă operează cu paradigma A -B-C.
 A- se referă la evenimentele din via ța consiliatului ;
 B- se referă la ceea ce gânde ște subiectul despre evenimen tul respectiv ;
 C- se referă la sentimentele și comportamentele persoanei ca rezultat al lui
B.
Atunci când există o consecin ță C, încărcată emo țional, ce urmează unui eveniment
A, acest fapt activator apare ca fiind cauza acelei consecin țe (C). În realit ate, consecin țele
emoționale și comportamentale (C) sunt generate de B, adică de gândurile și convingerile
iraționale ale individului. Clientul este învă țat cum să lupte împotriva convingerilor
iraționale prin contraargumente sau dispute (D). Sentimentele de auto -ajutorare și

102
comportamentele sănătoase sunt consecin ța con știentizării consiliatul a stării în care se
află (etapa efectelor -E).
Consilierul de tip RET folose ște, în rela țiile psihoterapeutice, tehnica
argumentării. În derularea consilierii speci alistul trebuie să parcurgă următorii pa și :
 Clientul trebuie să -și asume întreaga responsabilitate a tratamentului ;
 Descoperirea și evaluarea, de către consiliat, a gândurilor și convingerilor
iraționale prin reflectarea asupra unor maxime, de exemplu (" Modul în care te sim ți și te
compor ți este determinat, în mare măsură, de felul în care gânde ști și nu de ceea ce ți se
întâmplă sau de ac țiunile celor din jur. ").
 Consilierul solicită subiectului rezolvarea unor sarcini/teme pentru acasă ;
de exemplu, s ă acorde 15 -30 minute pentru identificarea gândurilor ira ționale după
modelul A -B-C.
 Consiliatul trebuie să ac ționeze concret pentru a schimba modul negativ de
gândire (de pildă, să -și acorde recompense și sanc țiuni, să se axeze pe activită ți dezirabile,
etc).
 Consilierul ajută clientul în combaterea rezisten țelor rezultate din gândirea
irațională și din temerile nerealiste sau nejustificate.
Consilierea cognitiv -comportamentală
Consilierea cognitiv -comportamentală î și are originea în psihanaliza lui A. Adler
(fiecare individ prezintă o concep ție proprie despre lumea obiectivă) și în psihologia
cognitivistă. Consilierea cognitiv -comportamentală s -a dovedit eficientă în tratarea
puseurilor de panică și a anxietă ții generalizate. Anxietatea este generată de gândirea
negativă s tructurată pe două niveluri :
 Gândurile și imaginile negative ce apar în starea de anxietate ;
 Afirma țiile și regulile cu caracter disfunc țional ce reprezintă seturi de
atitudini și credin țe pe care indivizii le au despre ei în șiși și despre lumea înconjurătoare.
În consilierea cognitiv -comportamentală, clientul este solicitat în elaborarea și
planificarea unor strategii de rezolvare a problemelor cu care se confruntă. Formularea
precisă, împreună cu clientul, a obiectivelor, "pe baza un or informa ții detaliate în legătură
cu factorii care contribuie la men ținerea problemei simptom" (Holdevici, Irina, p.104),
asigură reu șita consilierii de tip cognitiv -comportamentală. Consilierul este condi ționat să
asigure un climat de încredere recipro că în care subiectul să se simtă securizat pentru a fi
capabil să comunice în mod real. Consiliatul trebuie informat că activitatea

103
psihoterapeutică îl va ajuta să se ajute singur , îl va instrumenta cu abilită ți prin care să
rezolve atât problemele prezen te cât și pe cele similare din viitor.
Adep ții abordării cognitiv -comportamentale consideră importantă evaluarea
inițială a clientului prin :
 Interviu ;
 Auto -monitorizare ;
 Auto -evaluare (chestionare, scale de evaluare) ;
 Observarea directă a comportament ului subiectului.
Metodele și tehnicile utilizate în consilierea cognitiv – comportamentală se
grupează în :
 Metode și tehnici de identificare a gândurilor negative :
 Discutarea unei experien țe emo ționale recente .
 Tehnica imagina ției dirijate sau a joculu i dramatic pentru a -l determina
pe subiect să retrăiască o experin ță emo țională.
 Tehnica modificărilor de dispozi ție în cursul unei ședințe de consiliere,
deoarece fluctua țiile de dispozi ție pot fi utile pentru declan șarea automată a gândurilor
subiectului .
 Tehnica determinării semnifica ției unui eveniment .
 Metode și tehnici de modificare a gândurilor și comportamentelor
negative :
 Raționalizarea – consilerul explică ce rela ție se stabile ște între cogni ție,
afectivitate și conduită.
 Distragerea – poate fi re alizată prin concentrarea consiliatului asupra
conținutului unei conversa ții și nu asupra stării proprii în scopul exercitării unui control
direct și imediat asupra simptomului.
 Furnizarea unor informa ții cu privire la mecanismele anxietă ții.
 Programarea a ctivită ților- subiectul evaluează, sub aspect afectiv, pe o
scară de la 0 -100, activită țile pe care le desfă șoară, iar consilierul oferă o listă de principii
ale planificării timpului.
 Verificarea veridicită ții gândurilor negative automate – consilierul și
clientul identifică solu ții raționale de înlocuire a gândurilor negative automate
Consilierea bazată pe realitate (Reality Therapy )

104
Abordarea consilierii centrate pe realitate se bazează pe dezvoltarea unei filosofii
pozitive a
educa ției, pe implementar ea unui stil de via ță constructiv, responsabil. Conceptele
fundamentale în Reality Therapy sunt: comportamentul responsabil și nevoia de
identitate . În structurarea comportamentului responsabil individul trebuie să respecte cei
trei R :
 Realitatea (Realit y) ;
 Corectitudinea (Right ) ;
 Responsabilitatea (Responsability ).
Comportamentul responsabil este sinonim cu sănătatea mintală, iar motivele
incon știente individuale nu reprezintă o scuză a stării subiectului. Individul trebuie să
conștientizeze și să în țeleagă că trecutul nu poate fi reeditat în mod practic și că importante
sunt încercările lui de reu șită actuale și inten țiile privind viitorul. Nevoia de identitate ale
Eului persoanei se dobânde ște în interac țiune cu Altul generalizat și se reflectă în sis temul
de valori, în status -ul socio -economic și în filosofia fiecărui individ.
Inițiatorul consilierii centrate pe realitate, W.Glasser, a stabilit câteva principii de
bază :
 Implicarea personală a consilierului prin crearea unei atmosfere
încurajatoare, călduroase și tonifiante ;
 Focalizarea activită ții de consiliere pe comportamentul prezent și mai
puțin pe sentimentele clientului ;
 Evaluarea , de către consiliat, a propriului comportament ;
 Asistarea clientului în planificarea unui comportament responsa bil ;
 Refuzul oricărei motiva ții a gre șelii sau a lipsei de performan ță ;
 Eliminarea pedepsei pentru e șecurile clientului ;
 Focalizarea pe atitudini pozitive ;
 Controlul percep țiilor ;
 Rezolvarea conflictelor.

Sper ca rezultatele obtinute de mine sa va s timuleze pentru studierea si utilizarea
cu succes a interventiei cognitiv comportamentale.

Bibliografie:

American Psychiatric Association, (1994): Diagnostic and statistical Manual of
Mental Disorders (DSM IV)
Atkinson, R.L., Atkinson, R.C., Smith, E., Bem, D.J., (2002 ), Introducere in
psihologie,Editura Tehnica, Bucuresti
Băban, Adriana, (coord.), (2001 ), Consilierea educa țională , Cluj – Napoca
Butnaru, D., (coord.), (1999 ), Consiliere și orientare școlară, Ed. Spiru Haret, Ia și
Cosmovici, Andrei, I acob, Lumini ța, (1998 ), Psihologie școlară, Ed. Polirom,
Iași
Crețu, Carmen, (1997 ), Curriculum diferen țiat și personalizat , Ed. Polirom, Ia și
Egan, G., The skilled helper: A systematic approach to effective helping,
Monterey, CA: Brooks/Cole
Linksman, R., (2000 ), Învățare rapidă, Editura Teora, Bucure ști
Jigău, Mihai, (2001 ), Consilierea carierei, Editura Sigma, Bucure ști
Miroiu, A., ș.a.,(1998 ), Învățământul românesc azi. Studiu de diagnoză, Ed.
Polirom, Ia și
Sillamy, N., (1996 ), Dicționar de psih ologie, Ed. Univers Enciclopedic, Bucure ști
Stan, Emil, (1999 ), Profesorul între autoritate și putere , Editura Teora, Bucure ști
Turcu, F.,Turcu, A. , (1999 ), Fundamentele psihologiei școlare , Editura All,
Bucure ști
Tom șa, Gh., (coord.), (1996 ), Dicționar de orienatare școlară și profesională , Ed.
Afeliu, Bucure ști
Tyler, L.E., (1961 ), The work of the counselor , New York: Appleton -Century –
Crofts
Patterson, C.H., (1974 ), Distinctions and Commonalities between Counseling and
Psihoterapy , în G.W.Faarwell et all (eds.), The Counselor's handbook, Indext, Educational
Publishers, New York
Birt,M.A., (2001 ), Psihiatrie – Prolegomene clinice, Editura Dacia Cluj Napoca

Brandon, S., Boakes, J., Glaser, D., Green, R., (1998): Recovered memories
childhood sexual abuse. Implication for clinical practice. British J. of Psychiatry, 172,
296-307.
Bradu Iamandescu, I., (2005 ), Psihologie medicala, Editura Info Medica
Coons, P., M., (1988): Multiple Personality Disorder: A clinical investigations of 5
cases. J. Nerv. Ment. D is., 177, 727 -734.
Cottraux,J., (2003 ), Terapiile cognitive –Cum sa actionam asupra propriilor
ganduri, Editura Polirom Iasi
Dafinoiu, Ion , (2001 ) Elemente de psihoterapie integrativa, Edit. Polirom, Iasi,
David, D., (2006 ), Psihologie clinica si psihoter apie, Editura Polirom Iasi
David, D., (2006 ), Tratat de psihoterapii, Editura Polirom Iasi
Holdevici, I., (2002 ), Amelorarea performantelor individuale prin tehnici de
psihoterapie , Editura Orizonturi Bucuresti
Holdevici,I., (2004 ), Psihiterapia de scurt a durata, Editura Dual Tech Bucuresti
Holdevici,I., (2003 ), Psihiterapia cazurilor dificile, Editura Dual Tech Bucuresti
Holdevici,I., (2000 ), Gandirea pozitiva, Editura Dual Tech Bucuresti
Holdevici,I., (2001 ), Noua hipnoza ericksoniana , Editura Dual Tech Bucuresti
Holdevici,I., (2002 ), Psihiterapia anxietatii, Editura Dual Tech Bucuresti
Holdevici,I., (2005 ), Psihiterapia cognitiv -comportamentala, Managementul
stresului pentru un stil de viata optim, Editura Stiintelor Medicale Bucuresti
Gogleaza, Dan (2002), Psihoterapia ca relatie a schimbarii individuale, Edit.
Polirom, Iasi,
Kluft, R., P., (1991): Multiple Personality Disorder, in American Psychiatric Press
Reviewof Psychiatry, vol.10, Ed. by Tasman A., Goldfinger S.M., Washington D.C.,
American Psych iatric Press.
Loewenstein, R., J., Putnam, F., W., (1990): The clinical phenomenology of males
with multiple personality dosorder. Dissociation, 3: 135 -143.
Loewenstein, R., J., (1991): Rational psychopharmacology for multiple personality
disorder. Psychia tr. Clin. North. Am., 14: 721 -740.
Lupu V. , (1999): Jocul patologic de noroc la adolescen ți, în “Tratat de medicina
adolescentului”, sub redac ția N. Miu, Casa Căr ții de Știință, Cluj -Napoca, 550 -554
Lupu V.,Onaca E.,Lupu D. (2002):The prevalence of patholo gical gambling in
romanian teenagers.Minerva Medica -Torino,93,5,413 -418.

Putnam, F., W., Guroff, J., J., Silberman, E., K., Barban, L, Post, R., M., (1986):
The clinical phenomenology of multiple personality disorder: a review of 100 reent cases.
J. Clin. Psychiatry, 47: 285 -293.
Putnam, F., W., (1989): Diagnosis and treatment of Multiple Personality Disorder,
N.Y., Guilford Press.
Putnam, F., W., Loewenstein, R. J., (1993): Treatment of Multiple Personality
Disorder: A survey of current practice Am., J. P sychiatry, 150: 1048 -1052.
Ross, C., A., Joshi, S., Currie, R., (1990): Dissociative experience in the general
population. Am. J. Psychiatry, 147: 1547 -1552.
Ross, C., A., (1991): The epidemiology of multiple personality disorder and
dissociation. Psychiat r. Clin. North. Am., 14: 503 -517.
Sachs, R., G., Frischholtz, E., Wood, J., (1988): Marital and family therapy in the
treatment of multiple personality disorder. J. Marital and Family Therapy, 14: 249 -259.
Williams, D., T., (1991): Hypnosis in Textbook of Child and Adolescent
Psychiatry, ed. by J.
Olness Karen, Kohen D.P. (1996): Hypnosis and hypnotherapy with children,
Third Edition, The Guildford Press, N.Y.
Udolf , R. (1995): Handbook of Hypnosis for Professionals, Second Edition, Jason
Aronson Inc. New J eresy

Anexa I: TRIADA IRATIONALITATII

MODELUL TRIARHIC AL PATOGENEZEI

1. Eu trebuie cu necesitate sa….
2. Ceilalti trebuie cu necesitate sa….
3. Viata trebuie cu necesitate sa….

TRIADA RATIONALITATII

MODELUL TRIARHIC AL SAN OGENEZEI

1. Accepta ce ea ce nu se poate schimba.
2. Fa tot ceea ce este omeneste posibil pentru a schimba ce se poate
schimba, amintindu -ti insa mereu ca uneori lucrurile nu trebuie sa
se intample cum vrei tu.
3. Fa diferenta intre 1 si 2.

Anexa II: Scala de Atitudini și Convingeri II (ABS II)

Note:
1. Itemii scalei sunt formula ți la genul masculin; adaptarea itemilor la sexul celui/celei c ăruia/c ărei i se
administreaz ă scala este necesar ă;
2. Itemii 1 -4 pot fi ad ăugati de cercet ător/clinician. Ace știa: (a) sunt itemi de ” încălzire”; (b) nu se iau in
calcul la cotarea scalei;
3. Recomand ăm adăugarea a 8 itemi care sa m ăsoare credin țele ira ționale (4 itemi: dem, awf, lft, sd/ge) și
credin țele ra ționale (4 itemi) specifice fiec ărei situatii relevante pentru cercetarea sau interven ția clinic ă în
care se foloseste ABS II. Ace ști itemi se interpreteaz ă separat și acest ă interpretarea se coroboreaz ă cu
scorurile la ABS II. Nu este însă obligatorie construirea itemilor specifici pentru utilizarea ABS II!

Scala de Atitudini și Convingeri I I (ABS II)

Citiți cu aten ție următoarele afirma ții. Alege ți apoi, pentru fiecare afirma ție, unul dintre următoarele
răspunsuri care corespunde cel mai bine atitudini dv. fa ță de situa țiile descrise.

A. dacă sunte ți PUTERNIC ÎMPOTRIVĂ
B. dacă sunte ți PAR ȚIAL Î MPOTRIVĂ
C. dacă sunte ți NEUTRU
D. dacă sunte ți PAR ȚIAL DE ACORD
E. dacă sunte ți PUTERNIC DE ACORD

Nu lăsa ți ca răspunsul dv. la un item sa influen țeze răspunsul dv. la un alt item. Nu există răspunsuri
corecte sau incorecte; suntem interesa ți doar in atitudinile dv. intr -o serie de situatii descrise mai jos.
Nota ți pe foaia de răspuns, pentru fiecare afirma ție în parte, litera care corespunde răspunsului ales
de dumneavoastră.

Exemple de itemi:

5. Este insuportabil să mă simt tensionat sau nervos, și nu pot tolera stările acestea atunci când le am.

6. Dacă oameni importan ți pentru mine nu mă plac, asta îmi arată că sunt o persoană lipsită de valoare.

7. Este dezamăgitor să nu fiu plăcut de oameni importan ți pentru mine, dar știu că asta este doar neplăcut
și nu ceva în grozitor.

8. Atunci când mă simt tensionat, nervos sau inconfortabil, mă gândesc că asta arată ce om lipsit de
valoare sunt.

9. Dacă oameni importan ți pentru mine nu mă plac, este din cauză că sunt o persoană nesuferită.

10. Este insuportabil să e șuez în lucruri le importante, și nu suport să nu reu șesc să le duc la bun sfâr șit.
11. Este regretabil atunci când există necazuri în via ța mea, dar în țeleg că a avea parte de necazuri este
numai dezamăgitor și nu ceva îngrozitor.

12. Va fi un dezastru dacă nu îndeplinesc bine lucrurile importante.

13. Îmi doresc foarte mult să fiu plăcut de anumite persoane, dar în țeleg că nu trebuie neapărat ca acestea să
mă placă.

14. Atunci când oameni importan ți pentru mine nu mă plac, în țeleg că aceasta nu se răsfrânge asupra valorii
mele ca p ersoană.

15. Trebuie in mod absolut să fac bine lucrurile importante, și nu voi accepta să nu le fac bine.

Anexa III

Scala de Atitudini și Convingeri II – ABS II
Foaie de răspuns

Nume și prenume:__________________________________________ Data:__________
Vârsta:_________ Nivel de studii:______________________________Sex:___ M___F

Pentru fiecare dintre afirma țiile de mai jos, marca ți cu un “X” spa țiul corespunzător răspunsului ales:

A. dacă sunte ți PUTERNIC ÎMPOTRIVĂ
B. dacă sunte ți PAR ȚIAL ÎMPOTRIVĂ
C. dacă sunt eți NEUTRU
D. dacă sunte ți PAR ȚIAL DE ACORD
E. dacă sunte ți PUTERNIC DE ACORD

A B C D E
5. __ __ __ __ __
6. __ __ __ __ __
7. __ __ __ __ __
8. __ __ __ __ __
9. __ __ __ __ __

A B C D E
10. __ __ __ __ __
11. __ __ __ __ __
12. __ __ __ __ __
13. __ __ __ __ __
14. __ __ __ __ __

A B C D E
15. __ __ __ __ __
16. __ __ __ __ __
17. __ __ __ __ __
18. __ __ __ __ __
19. __ __ __ __ __

A B C D E
20. __ __ __ __ __
21. __ __ __ __ __
22. __ __ __ __ __
23. __ __ __ __ __
24. __ __ __ __ __

A B C D E
25. __ __ __ __ __
26. __ __ __ __ __
27. __ __ __ __ __
28. __ __ __ __ __
29. __ __ __ __ __ A B C D E
30. __ __ __ __ __
31. __ __ __ __ __
32. __ __ __ __ __
33. __ __ __ __ __
34. __ __ __ __ __

A B C D E
35. __ __ __ __ __
36. __ __ __ __ __
37. __ __ __ __ __
38. __ __ __ __ __
39. __ __ __ __ __

A B C D E
40. __ __ __ __ __
41. __ __ __ __ __
42. __ __ __ __ __
43. __ __ __ __ __
44. __ __ __ __ __

A B C D E
45. __ __ __ __ __
46. __ __ __ __ __
47. __ __ __ __ __
48. __ __ __ __ __
49. __ __ __ __ __

A B C D E
50. __ __ __ __ __
51. __ __ __ __ __
52. __ __ __ __ __
53. __ __ __ __ __
54. __ __ __ __ __ A B C D E
55. __ __ __ __ __
56. __ __ __ __ __
57. __ __ __ __ __
58. __ __ __ __ __
59. __ __ __ __ __

A B C D E
60. __ __ __ __ __
61. _ _ __ __ __ __
62. __ __ __ __ __
63. __ __ __ __ __
64. __ __ __ __ __

A B C D E
65. __ __ __ __ __
66. __ __ __ __ __
67. __ __ __ __ __
68. __ __ __ __ __
69. _ _ __ __ __ __

A B C D E
70. __ __ __ __ __
71. __ __ __ __ __
72. __ __ __ __ __
73. __ __ __ __ __
74. __ __ __ __ __

A B C D E
75. __ __ __ __ __
76. __ __ __ __ __

Anexa IV: Codurile itemilor pentru cotare

Item Raționalitate ®/ Conținut Proces
Iraționalitate (IR)
5 IR CONFORT LFT
6 IR APROB ARE SD/GE
7 R APROBARE AWF
8 IR CONFORT SD/GE
9 IR APROBARE SD/GE
10 IR REALIZARE LFT
11 R CONFORT AWF
12 IR REALIZARE AWF
13 R APROBARE DEM
14 R APROBARE SD/GE
15 IR REALIZARE DEM
16 R CONFORT LFT
17 R REALIZARE SD/GE
18 IR REALIZARE AWF
19 R APROBARE LFT
20 R REALIZARE SD/GE
21 R CONFORT AWF
22 IR CONFORT LFT
23 IR REALIZARE SD/GE
24 R REALIZARE DEM
25 R CONFORT LFT
26 IR APROBARE LFT
27 IR APROBARE AWF
28 IR REALIZARE LFT
29 R APROBARE DEM
30 R REALIZARE AWF
31 R REALIZARE SD/GE
32 R CONFORT SD/GE
33 IR REALIZARE DEM
34 IR CONFORT AWF
35 R CONFORT DEM
36 R APROBARE AWF
37 IR APROBARE DEM
38 R REALIZARE AWF
39 IR REALIZARE LFT

40 R APROBARE LFT
41 R REALIZARE DEM
42 IR REALIZARE AWF
43 IR CONFORT DEM
44 R APROBARE SD/GE
45 R CONFORT AWF
46 R REALIZARE LFT
47 IR CONFORT LFT
48 R APROBARE DEM
49 IR CONFORT AWF
50 IR APROBARE LFT
51 R APROBARE AWF
52 IR APROBARE DEM
53 IR CONFORT AWF
54 R REALIZARE LFT
55 R REALIZARE DEM
56 IR CONFORT DEM
57 R APROBARE LFT
58 R CONFORT LFT
59 IR APROBARE AWF
60 IR CONFO RT SD/GE
61 R REALIZARE LFT
62 IR REALIZARE SD/GE
63 IR APROBARE DEM
64 R CONFORT DEM
65 IR REALIZARE SD/GE
66 IR APROBARE SD/GE
67 IR APROBARE LFT
68 IR CONFORT SD/GE
69 R CONFORT DEM
70 R REALIZARE AWF
71 IR CONFORT DEM
72 R APROBARE SD/GE
73 R CONFORT SD/GE
74 IR REALIZARE DEM
75 IR APROBARE AWF
76 R CONFORT SD/GE

Anexa V: USA

INSTRUC ȚIUNI: Vă rugăm indica ți cât de des sim țiți că afirma țiile de mai jos sunt adevărate sau
false pentru dumneavoastră. Pentru fiecare item, nota ți numărul corespunzător (de la 1 la 7) pe linia din
stânga afi rmației, folosind scala de mai jos:

____ 1. Faptul că sunt lăudat(ă) mă face să mă simt mai valoros (valoroasă) ca persoană.
____ 2. Mă simt valoros (valoroasă), chiar dacă nu reu șesc să ating anumite scopu ri importante pentru mine.
____ 3. Atunci când primesc un comentariu negativ, îl consider o oportunitate de a -mi îmbunătă ți
comportamentul sau performan ța.
____ 4. Simt că unii oameni sunt mai valoro și decât al ții.
____ 5. Să faci o gre șeală poate fi dez amăgitor, dar nu schimbă ceea ce simt fa ță de mine în general.
____ 6. Uneori mă surprind gândindu -mă dacă sunt o persoană bună sau rea.
____ 7. Ca să mă simt o persoană valoroasă trebuie să fiu iubit(ă) de persoane care sunt importante pentru
mine.
____ 8. Îmi fixez scopuri în speran ța că mă vor face fericit(ă).
____ 9. Cred că a fi bun în multe domenii, te face o persoană bună în general.
____10. Aprecierea valorii mele depinde în mare măsură de compara ția pe care o fac cu alte persoane.
____ 11. Cred că sunt valoros (valoroasă) prin simplu fapt că sunt o fiin ță umană.
____ 12. Atunci când primesc un comentariu negativ, mi -e greu să fiu deschis(ă) la ceea ce se spune despre
mine.
____ 13. Îmi stabilesc scopuri care, sper să -mi dovedească valoarea.
____ 14. Nepriceperea la anumite lucruri mă face să mă apreciez ca fiind mai pu țin valoros (valoroasă).
____ 15 Cred că oamenii care au succes în ceea ce fac, sunt oameni foarte valoro și.
____ 16. Cred că cel mai bun lucru în a fi lăudat(ă), este că mă fac e con știent de for țele mele.
____ 17. Simt că sunt o persoană valoroasă chiar și atunci când al ți oameni mă dezaprobă.
____ 18. Evit să mă compar cu al ți oameni pentru a decide dacă sunt o persoană valoroasă. 1 7 4 2 3 5 6 Aproape
întotdeauna
fals De obicei
fals Mai des fals
decât
adevărat La fel de
des
adevărat și
fals Mai des
adevărat
decât fals De obicei
adevărat Aproape
întotdeauna
adevărat

____ 19. Atunci când sunt criticat sau atunc i când nu reu șesc în ceva, am o părere mai proastă despre mine
ca persoană.
____ 20. Nu cred că e o idee bună să -mi judec valoarea ca persoană.

Indicatii:
 USA evalueaza acceptarea neconditionata. Un scor mare de acceptare neconditioanta este un
indicat or al rezistentei la situatii stresante; un scor mic poate fi un indicator al vulnerabilitatii la
psihopatologie.

 Se insumeaza scorurile obtinute la fiecare item. Itemii: 1, 4, 6, 9, 10, 12, 13, 14, 15,19 se coteaza
invers (8 -scorul la itemul respectiv).

 Scorul clinic este: 100. Un scor peste 100 arata o acceptare neconditionata buna, cu impact
pozitiv asupra rezistentei la situatii stresante.

Anexa VI: Scala de Terapie Cognitivă

Terapeut:________________________Pacient:___________________________ ______
Data ședinței:____________________

Codul înregistrării:_____________Evaluator:_________________________________
Data evaluării:_________________

Codul ședinței:____________ ( )Înregistrare video ( ) Înregistrare audio
( ) Obser vare live

Instruc țiuni: De fiecare dată, evalua ți terapeutul pe o scală de la 0 la 6 și înregistra ți scorul pe linia
alăturată fiecărui item. Scala oferă descrieri pentru nivelele marcate prin numere pare. Dacă aprecia ți mai
acurată plasarea performan ței terapeutului între doi astfel de descriptori, utiliza ți numerele impare
intermediare (1, 3, 5). De exemplu, dacă terapeutul a realizat o planificare foarte bună a ședinței, dar a omis
să stabilească priorită țile, asigna ți scorul 5 mai degrabă decât 4 sau 6.

Dacă descriptorii propu și pentru un item oarecare uneori nu se potrivesc ședinței pe care o evalua ți, lăsa ți-i
la o parte și opta ți pentru scala mai generală oferită mai jos:

0 1 2 3 4 5 6
Slab Nesatisfăcător Mediocru Satisfăcător Bine Foarte bine Excelent

Vă rugăm nu omite ți nici un item de la cotare. Pentru to ți itemii, focaliza ți-vă pe abilită țile terapeutului,
având în vedere cât de dificil este pacientul cu care se lucrează.

Partea I. Abilită ți terapeutice generale

_____ 1. PLANIFICAREA ȘEDIN ȚEI (LISTA DE PROBLEME)

0. Terapeutul nu a făcut o planificare a ședinței.
2. Terapeutul a făcut o planificare vagă și incompletă.
4. Terapeutul a conlucrat cu pacientul pen tru a realiza o planificare satisfăcătoare pentru amândoi, care
include probleme țintă bine determinate (e.g., anxietate la locul de muncă, insatisfac ție în căsnicie).

6. Terapeutul a conlucrat cu pacientul pentru a realiza o planificare adecvată, cu probleme țintă bine
definite, potrivită și din perspectiva timpului disponibil. Au fost stabilite priorită țile și respectată
planificarea.

_____2. FEEDBACK -UL

0. Terapeutul nu a cerut feedback pentru a determina măsura în care pacientul a în țeles aspectele
abordate sau răspunsul acestuia la ședința terapeutică.
2. Terapeutul a ob ținut un oarecare feedback de la pacient, dar nu a pus suficiente întrebări pentru a
se asigura că acesta a în țeles linia sa de argumentare pe parcursul ședinței sau pentru a stabi li dacă
pacientul a fost mul țumit de ședință.
4. Terapeutul a pus suficiente întrebări pentru a se asigura că pacientul a în țeles linia sa de argumentare
pe parcursul ședinței și pentru a determina reac țiile acestuia vis a vis de ședința terapeutică. Când a
fost oportun, terapeutul și-a modificat comportamentul ca răspuns la feedback -ul primit.
6. Pe tot parcursul ședinței, terapeutul a fost foarte abil în provocarea feedback -ului verbal și nonverbal
din partea pacientului și în exprimarea răspunsului la acesta (e.g., a stimulat exprimarea reac țiilor
pacientului fa ță de ședință, a verificat sistematic în țelegerea aspectelor abordate, a contribuit la
rezumarea punctelor esen țiale la finalul ședinței)

_____3. COMPREHENSIUNEA

0. În repetate rânduri, terapeutul n u a reu șit să în țeleagă mesajul explicit transmis de către pacient, astfel
că de multe ori a omis esen ța celor comunicate. Abilită ți empatice deficitare.
2. În general, terapeutul a reu șit să reformuleze și să parafrazeze mesajul explicit transmis de către
pacient, dar a e șuat frecvent în a răspunde la mesajele comunicate nonverbal sau mai pu țin explicit.
Abilită ți de ascultare și empatice deficitare.
4. În marea majoritate a cazurilor, terapeutul a reu șit să surprindă “realitatea interioară” a pacientului,
reflectată atât în mesajele explicite, cât și în cele mascate sau nonverbale transmise de către acesta.
Abilită ți de ascultare și empatice bune.
6. Terapeutul a reu șit să surprindă, cu acurate țe, “realitatea interioară” a pacientului și a avut capacitatea
de a ex prima acest lucru prin mesaje verbale și nonverbale bine receptate de către pacient (e.g., Tonul
vocii terapeutului a reflectat în țelegerea profundă a celor comunicate de către pacient.). Abilită ți de
ascultare și empatice excelente.
_____4. EFICIEN ȚA INTE RPERSONALĂ

0. Terapeutul a dat dovadă de importante caren țe în abilită țile de rela ționare interpersonală, părând
ostil, dispre țuitor sau altfel nefast pentru pacient.

2. Deși nu a prejudiciat pacientul printr -o atitudine depreciativă, terapeutul a demonstrat d ificultă ți
majore în rela ționare. Din când în când, acesta a părut nesincer, nerăbdător, neatent sau incapabil de a
dovedi încredere și profesionalism.
4. Terapeutul a dovedit, în mod satisfăcător , empatie, preocupare, încredere, sinceritate și
profesionalism . Nu au existat probleme majore în rela ția interpersonală.
6. Terapeutul a dovedit, în mod optim , empatie, preocupare, încredere, sinceritate și profesionalism,
adecvate pacientului și specificului ședinței.

_____5. COLABORAREA

0. Terapeutul nu a încercat să c onlucreze, în vreun fel, cu pacientul.
2. Terapeutul a încercat să conlucreze cu pacientul, dar a întâmpinat dificultă ți fie în identificarea unei
probleme relevante pentru acesta, fie în stabilirea rela ției terapeutice.
4. Terapeutul a reu șit să conlucreze cu p acientul, focalizându -se pe o problemă relevantă atât pentru el,
cât și pentru acesta, și să stabilească rela ția terapeutică.
6. Colaborarea dintre cei doi a fost excelentă; terapeutul a încurajat, în mod repetat, pacientul să -și
asume un rol activ în terapi e (e.g., prin oferirea de alternative), astfel încât ei s -au comportat ca și o
“echipă”.

_____6. RITMUL DE LUCRU ȘI UTILIZAREA EFICIENTĂ A TIMPULUI

0. Terapeutul nu a încercat să planifice timpul în cadrul ședinței terapeutice. Finalitatea ședinței a fost
dificil de surprins.
2. Direc ția în care a avansat ședința a fost detectabilă, dar terapeutul a întâmpinat dificultă ți
semnificative în structurarea sau în stabilirea ritmului de desfă șurare al acesteia (prea pu țin
structurată, structură inflexibilă, ritm pre a lent, ritm prea alert).
4. Terapeutul a reu șit, în mare măsură, să utilizeze timpul disponibil în mod eficient. Acesta a controlat
corespunzător cursul și ritmul discu ției.
6. Terapeutul a utilizat timpul disponibil în mod eficient, limitând cu fine țe discu țiile colaterale sau
neproductive și stabilind un ritm de desfă șurare potrivit pacientului din fa ța sa.

Partea II. Conceptualizare, strategie și tehnică

_____7. EXPLORAREA DIRIJATĂ

0. Terapeutul s -a bazat, în primul rând, pe dispute, persuasiune sau sfatu ri, părând că interoghează
pacientul, punându -l în defensivă sau impunându -și punctul de vedere în fa ța acestuia.
2. Terapeutul a recurs prea mult la dispute sau persuasiune, neglijând explorarea dirijată. Totu și, acesta
a fost suficient de suportiv, astfel c ă pacientul nu s -a sim țit atacat sau pus în defensivă.
4. În cea mai mare parte a timpului, terapeutul l -a ajutat pe pacient să descopere noi perspective prin
explorare dirijată (e.g., examinarea dovezilor, considerarea alternativelor, cântărirea avantajelor și
dezavanatajelor).
6. Terapeutul a fost deosebit de abil în a utiliza explorarea dirijată pe durata ședinței pentru a evalua
problemele și a-l ajuta pe pacient să tragă propriile sale concluzii. Acesta a realizat un echilibru
perfect între chestionarea cu tact a pacientului și aplicarea altor modalită ți de inteven ție.

_____8. FOCALIZAREA PE COGNI ȚII ȘI COMPORTAMENTE CHEIE

0. Terapeutul nu a încercat să surprindă gânduri, asump ții, imagini, sensuri sau comportamente
specifice.
2. Terapeutul a utilizat tehnici c orespunzătoare pentru a surprinde cogni ții și comportamente; totu și,
acesta a avut dificultă ți în identificarea unui aspect țintă sau s-a focalizat pe cogni ții/comportamente
irelevante pentru problema de bază a pacientului.
4. Terapeutul s -a focalizat pe cogn iții sau comportamente specifice, relevante pentru problema de bază;
totuși, acesta s -ar fi putut orienta spre comportamente sau cogni ții mai centrale, care ar fi oferit o mai
bună perspectivă de succes.
6. Terapeutul s -a focalizat cu mare abilitate pe gândur i, asump ții sau comportamente specifice, extrem
de relevante pentru problema în cauză și care oferă șansa optimă de succes în terapie.

_____9. STRATEGIA DE SCHIMBARE
(Notă: la acest item, focaliza ți-vă pe calitatea strategiei de schimbare a terapeutului și nu pe
calitatea implementării sau pe eficien ța practică a acesteia – a apărut sau nu schimbarea scontată).

0. Terapeutul nu a recurs la tehnici cognitiv -comportamentale.
2. Terapeutul a utilizat unele tehnici cognitiv -comportamentale; totu și, fie strategia globală de
schimbare a fost neclară, fie aceasta nu a părut eficientă în a -l ajuta pe pacient.
4. Terapeutul a recurs la o strategie de schimbare relativ coerentă, incluzând tehnici cognitiv –
comportamentale și oferind o bună șansă de succes în cazul problem ei pacientului. CORECTIE DE
BONT. DEGAJARE NERV SCIATIC
6. Terapeutul a recurs la o strategie de schimbare coerentă, incluzând cele mai potrivite tehnici
cognitiv -comportamentale și oferind o foarte bună șansă de succes în cazul problemei pacientului.

_____ 10. APLICAREA TEHNICILOR COGNITIV -COMPORTAMENTALE
(Notă: la acest item, focaliza ți-vă pe abilitatea terapeutului în aplicarea tehnicilor și nu pe adecvarea
acestora la specificul problemei țintă sau pe eficien ța lor practică – a apărut sau nu schimbarea
scontată)

0. Terapeutul nu a recurs la tehnici cognitiv -comportamentale.
2. Terapeutul a utilizat unele tehnici cognitiv -comportamentale, dar au existat deficien țe majore în
modul de aplicare a acestora.
4. Terapeutul a recurs la tehnici cognitiv -comportamentale, d ovedind destulă abilitate în aplicarea
acestora.
6. Terapeutul a utilizat tehnici cognitiv -comportamentale într -o manieră extrem de abilă și creativă.

_____11. TEMA DE CASĂ

0. Terapeutul nu a stabilit o temă de casă relevantă pentru terapia cognitivă.
2. Terapeut ul a întâmpinat dificultă ți majore în stabilirea temei de casă (e.g., nu a verificat tema de data
trecută, nu a explicat suficient de clar tema, a stabilit o temă nepotrivită).
4. Terapeutul a verificat tema de data trecută și a stabilit o temă “standard” pen tru terapia cognitivă,
suficient de relevantă pentru aspectele abordate în ședința respectivă. Pacientului i s -a explicat tema
clar și detaliat.
6. Terapeutul a verificat tema de data trecută și a ales cu grijă, pentru săptămâna viitoare, o temă
inspirată din terapia cognitivă. Aceasta a fost “perfect croită” pentru a ajuta pacientul să asimileze noi
perspective, să testeze ipoteze, să experimenteze comportamente noi abordate pe parcursul ședinței,
etc.

Partea III. Considerente suplimentare

12.
(a) Au apărut probleme deosebite pe parcursul ședinței (refuzul de a -și face tema, probleme interpersonale
între terapeut și pacient, neîncredere în succesul terapiei, recăderi)?
DA NU

(b) Dacă DA :

0. Terapeutul nu s -a descurcat bine cu problemele deosebite care au apărut.

2. Terapeutul s -a descurcat bine cu problemele deosebite care au apărut, însă a folosit
conceptualizări și explica ții inconsecvente cu terapia cognitivă.
4. Terapeutul a încercat să rezolve problemele speciale apărute utilizând un cadru conceptual
cognitiv, apl icând cu destulă abilitate tehnicile adecvate.
6. Terapeutul a rezolvat cu foarte multă abilitate problemele speciale apărute, utilizând cadrul
conceptual specific terapiei cognitive.
13. A ți identificat, pe parcursul ședinței, factori neobi șnuiți semnificati vi, care considera ți că au justificat
devierea actului terapeutic de la abordarea standard evaluată prin această scală?

DA (Vă rugăm specifica ți mai jos) NU

Partea IV. Evaluare globală și comentarii

14. Cum aprecia ți performan ța generală a clinician ului pe parcursul acestei ședințe, în calitatea lui de
terapeut cognitivist?

0 1 2 3 4 5 6
Slabă Nesatisfăcătoare Mediocră Satisfăcătoare Bună Foarte bună Excelentă

15. Dacă a ți face un studiu asupra eficacită ții terapiei cognitive, crede ți că a ți considera acest terapeut apt de
a fi inclus în cercetarea dvs.? (presupunând că această ședință este una tipică pentru el)

0 1 2 3 4
Cu siguran ță Proba bil că Nu sunt sigur Probabil că Cu siguran ță
nu nu da da

16. Cât de dificil aprecia ți că a fost să se lucreze cu acest pacient?

0 1 2 3 4 5 6
Nu dificil, Moderat de Foarte
foarte receptiv dificil dificil

17. Comentarii și sugestii pentru îmbunătă țirea performan ței terapeutului:

18. Evaluare globală:

Scală de cotare:
0 1 2 3 4 5
Slab Mediocru Satisfăcător Bun Foarte bun Excelent

Utilizând scala de mai sus, vă rugăm face ți o evaluare globală a abilită ților terapeutului, a șa cum au fost ele
surprinse în această înregistrare. Încercui ți numărul corespunzător.