Licenta Taga D. Andreea Smaranda [630961]
MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA NAȚIONALĂ DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT
FACULTATEA DE KINETOTERAPIE
LUCRARE DE LICENȚĂ
Coordonator științific
Prof. Dr. Alexandru Buzescu
Absolvent: [anonimizat]
2018
1
MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA NAȚIONALĂ DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT
FACULTATEA DE KINETOTERAPIE
RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ DUPĂ
ARTROPLASTIA TOTALĂ DE GENUNCHI
Coordonator științific
Prof. Dr. Ale xandru Buzescu
Absolvent: [anonimizat]
2018
2
CUPRINS
PARTEA I: FUNDAMENTARE TEORETICĂ ………………………….. ……………… 4
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 4
CAPITOLUL 1: Anatomia g enunchiului ………………………….. …………………………. 6
1.1. Scheletul articulației genunchiului ………………………….. …………………………. 6
1.2. Articulația genunchiului ………………………….. ………………………….. ……………. 8
1.3. Mușchii ce intervin în biomecanica genunchiului ………………………….. ….. 11
CAPITOLUL 2: Biomecanica articulației genunchiului ………………………….. ….. 16
2.1. Biomecanica femuro -tibială ………………………….. ………………………….. ……… 16
2.2. Biomecanica femuro -rotuliană ………………………….. ………………………….. ….. 18
2.3. Biomecanica meniscurilor ………………………….. ………………………….. ………… 19
CAPITOLUL 3: Gonartroza ………………………….. ………………………….. ……………. 21
3.1. Etiopatogenie ………………………….. ………………………….. …………………………. 22
3.2. Anatomop atogenie ………………………….. ………………………….. …………………. 22
3.3. Tablou clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. 23
3.4. Examene paraclinice ………………………….. ………………………….. ……………… 24
3.5. Evoluție și s tadializare ………………………….. ………………………….. ……………. 25
3.6. Tratament complex ………………………….. ………………………….. …………………. 27
3.6.1. Tratament profilactic ………………………….. ………………………….. ………… 27
3.6.2. Tratament medicamentos ………………………….. ………………………….. ….. 28
3.6.3. Tratament kinetic ………………………….. ………………………….. ……………… 29
3.6.4. Tratament balneo -fizioterapeutic ………………………….. ……………………. 30
3.6.5. Tratament chirurgical ………………………….. ………………………….. ………. 31
3
PARTEA a II-a: RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ DUPĂ ARTROPLASTIA
TOTALĂ DE GENUNCHI ………………………….. ………………………….. …………….. 36
CAPITOLUL 1: Examinarea clinică a genunchiului cu proteză totală ………….. 36
1.1. Inspecția și palparea ………………………….. ………………………….. ……………….. 36
1.2. Măsurători antropometrice ………………………….. ………………………….. ………. 36
1.3. Testarea mobilității articulare și a forței musculare ………………………….. …. 37
1.4. Testări funcționale ………………………….. ………………………….. …………………. 39
CAPITOLUL 2: Fazele recuperării după artroplastia totală de genunchi ………. 43
2.1. Faza acută (obiective, mijloace, tratament kinetic) ………………………….. .. 44
2.2. Faza subacută (obiective, mijloace, tratament kinetic) ……………………….. 50
2.3. Faza cronică (obiective, mijloace, tratament kinetic) …………………………. 56
CAPITOLUL 3 : Indicații privind igiena ortopedică a genunchiului …………….. 62
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 64
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 66
4
PARTEA I: FUNDAMENTARE TEORETICĂ
INTRODUCERE
Genunchiul reprezintă cea mai mare articulație din corp, datorită poziționării
intermediare la nivelul membrului inferior, are un dublu rol în biomecanica mersului,
determinând stabilitatea membrului inferior și ridicarea piciorului, dar și în activitățile zilnice,
cum ar fi așezatul pe scaun, ridicarea obiectelor de jos, urcatul și coborâtul scărilor etc. În
comparație cu celelalte articulații mari ale corpului, genunchiul, având în jurul său mai puține
părți moi cu rol de protecție, este frecvent expus tr aumatismelor și uzurii, fiind afectat în mod
frecvent de afecțiuni degenerative.
Un studiu efectuat în anul 2009 relevă faptul că la nivel global, artroza este cea mai
întâlnită afecțiune a articulațiilor, fiind cauza principală a invalidității cronice, ca uzată de cele
mai multe ori de gonartroză sau coxartroză. Gonartroza este considerată printre cele mai des
întâlnite artropatii non -inflamatorii ce determină o scădere importantă a calității vieții, datorate
diminuării mobilității și durerii, provocând în tr-un timp destul de scurt un handicap locomotor.
În stadiile avansate ale gonartrozei, singura soluție este artroplastia totală de genunchi,
intervenție chirurgicală ce și -a dublat numărul la nivel global, din anul 1999 până în 2008.
Kinetoterapia vine în sprijinul persoanelor ce au suferit o artroplastie totală de
genunchi, având un rol primordial în recuperarea unui genunchi nedureros, stabil și corect
axat, fără deviații în plan frontal sau sagital.
Lucrarea de față reprezintă o analiză bibliografică a literaturii de specialitate, cu
scopul de a descrie procesul de apariție a l gonartrozei și de a sistematiza procesul de
recuperare al pacienților cu o proteză bicompartimentală la nivelul genunchiului. Motivul
pentru care am ales această temă derivă din do rința mea de a aprofunda subiectul, deoarece îl
consider de actualitate, gonartroza afectând un număr din ce în ce mai mare de persoane,
factorii încriminatori fiind, din punctul meu de vedere, în primul rând obezitatea, numărul
persoanelor ce suferă de ac eastă afecțiune crescând alarmant în ultimii ani și în al doilea rând,
îmbătrânirea populației globale.
5
Încă dintr -o fază incipientă, cu rol profilactic, kinetoterapia vine în sprijinul
persoanelor cu o predispoziție spre gonartroză, predispoziție datorat ă obezității, vârstei
înaintate, geneticii, densității osoase, traumatisme lor frecvente la nivelul genunchiului și nu în
ultimul rând, sedentarismului, kinetoterapeutul având rolul de a îmbunătății funcționabilitatea
întregului organism și de a tonifi a, de a mării elasticitatea și mobilitatea structurilor implicate
în alcătuirea articulației genunchiului (mușchi, ligamente, capsulă). În cazul în care boala
avansează spre stadiul final, artroplastia totală de genunchi, prin care suprafețele articulare
sunt î nlocuite cu altele din metal, este singura soluție pentru a -i oferi pacientului independență
funcțională. După efectuarea intervenției chirurgicale, kinetoterapeutul împreuna cu întreaga
echipă de specialiști (medic, asistent social, psiholog, terapeut ocu pațional) trebuie să îl facă
pe pacient să se acomodeze cu implantul și să revină la activitățile prestate înaintea
intervenției.
Lucrarea mea se concentrează pe cunoștințele de bază necesare unui kinetoterapeut
pentru a alcătui un program de recuperare a unei persoane cu proteză bicompartimentală,
respectând regula de aur a oricărei ramuri a medicinii ”primum non nocere” și principiile
specifice kinetoterapiei: principiul precocității instituirii tratamentului, programul de
recuperare începând din prima zi de după operație cu mijloacele specifice acestei faze descr ise
în lucrare; principiul individualizării, fiecare pacient fiind diferit, programul de recuperare
adresându -se bolnavului și nu bolii, astfel este esențial , ca înainte de a iniția programul,
kinetoterapeutul sa aibă toate datele pacientului, programul descris în cadrul lucrării fiind unul
general , ce trebuie adapt at la fiecare persoană în parte; principiul motivării pacientului,
programul având rezultate le dorite în cazul în care pacientul se imp lică activ în recuperare,
dorindu -și să își restabilească starea de sănăt ate cât mai repede este posibil; principiul
progresivității, intensitatea și complexitatea exercițiilor crescând de la o zi la alta, de la o fază
a recuperării la alta; principiul continuării tratamentului până la recuperarea integrală,
programul descris în c adrul lucrării având durata de șase luni, după această perioadă, în cazul
în care recuperarea nu și -a atins toate obiectivele, tratamentul kinetic continuă, pacientu l
trebuind instruit să lucreze independent acasă, inițial sub îndrumare specializată, apoi singur,
respectându -se principiul activității independente.
6
CAPITOLUL 1: ANATOMIA GENUNCHIULUI
1.1. Scheletul genunchiului
În alcătuirea genunchiului, participă trei oase: femuru l, tibia și rotula, mai precis,
epifiza distală a femurului și epifiza proximală a tibiei, acestea aparținând articulației femuro –
tibiale, la care se adaugă fața posterioară a rotulei și fața patelară a femurului, alcătuind
articulația femuro -patelară. La om, în comparație cu vertebratele inferioare, f ibula nu participă
la alcătuirea acestei articulații.
Suprafețele articulare ale articulației femuro -tibială :
A. EPIFIZA DISTALĂ A FEMURULUI (Fig. 1. 1.1.) participă la alcătuirea
genunchiului prin cei doi condili femurali, acoperiți de cartilaj hialin, gros de 2 -3 mm și
separați posterior de fosa intercondiliană. Această epifiză este mai voluminoasă posterior,
deoarece axele antero -posterioare ale condililor sunt divergente posterior, aspect benefic în
mișcarea de flexie. De asemenea , condilul medial se află pe un plan inferior, este mai
proeminent, mai lu ng și mai îngust ca cel lateral, acest aspect determinând rotația automată a
genunchiului în timpul flexiei sau a extensie, de asemenea, împreună cu suprafețel e articulare
ale tibiei ce sunt relativ orizontale, determină genu -valgum fiziologic, între cele două suprafețe
articulare formându -se un unghi de 17 0̊ -177̊ deschis lateral.1
1Ranga, V., Panaitescu, V., Ispas, Al., Zaharia, C., 2016, ”Anatomia Omului – Membrele”, Editura CER MA,
București , pg. 90
Fig. 1.1.1 . Epifiza distală a femurului: vedere A. laterală, B. anterioară, C. posterioară D .
medială (1. Condilul femural lateral, 2. Condilul femural medial, 3. Epicondilul femural
lateral, 4. Epicondilul femural medial, 5. Fosa intercondiliană, 6. Linia intercondiliană, 7.
Suprafața patelară)
7
Fig. 1.1.3 . Fața poste rioară a rotulei
A. Vedere ant erioară, B. Vedere
posterioară (1. Suprafață articulară
patelară, 2. Creastă vertical, 3. Margine
medială, 4. Margine laterală) B. EPIFIZA PROXIMALĂ A TIBIEI (Fig 1.1.2.) participă la alc ătuirea genunchiului
prin cavitățile glenoide ale platoului tibial , la fel ca în cazul femurului, cavitatea glenoidă
medial ă este mai voluminoasă ca cea lateral ă. Cele două suprafețe articulare sunt separate de
eminența intercondiliană, formată din doi tuberculi, unul lateral și unul medial. Anterior și
posterior de eminență se află ariile intercondiliene anterioară și posterioară, locul de inserție al
ligamentului încrucișat anterior, respectiv a ligamentului încrucișat posterior. Cele două
cavități gle noide au axul mare sagital, sunt puțin ovale și concav e, iar cartilajul hialin care le
acoperă, este mai gros în partea centrală, având rolul de a diminua efectele de degenerare
produse în mers, alergat sau sărituri.2
Suprafețele articulare ale articulației femuro -patelară :
A. FAȚA PATELARĂ A FEMURULUI este situată
în partea anterioară a epifizei distale a femurului și
se continuă cu suprafețele articulare ale celor doi
condili femurali.
B. FAȚA POSTERIOARĂ A ROTULEI
(Fig. 1.1.3.) este ovală, împărțită printr -o creastă
verticală, corespunzătoare trohleei femu rului și
continuată de eminența intercondiliană, în două
2 Ranga, V., Panaitescu, V., Ispas, Al., Zaharia, C., 2016, ”Anatomia Omului – Membrele”, Editura CERMA,
București , pg. 91
Fig. 1.1.2 . Epifiza proximală a tibiei: A. Vedere lateral, B. Vedere anterioară, C. Vedere
posterioară, D. Vedere medială (1. Cavitatea glenoidă laterală, 2. Cavitatea glenoidă
medială, 3. Condilul tibial lateral, 4. Condilul tibial medial, 5. Eminența intercondiliană, 6.
Aria interco ndiliană anterioară, 7. Aria intercondi liană posterioară, 8. Tuberozitatea tibială)
8
suprafețe articulare. Suprafețele articulare sunt inegale, cea laterală fiind mai mare și având
formă concavă. Suprafața articulară a patelei este acoperită de cel mai gros cartilaj articular,
studiile raportând o grosime cuprinsă între 4.7 și 7.75 mm.
1.2. Articulația genunchiului
Articulația genunchiului este cea mai mare articulație di n corpul uman . Anatomic,
este formată din două articulații, femuro -tibială și femuro -patelară, dar funcțional se comportă
ca o singură articulație, capsula articulară fiind comună. Din punct de vedere traumato –
ortopedic, comp arativ cu alte articulații mari, articulația genunchiului este mai frecvent expusă
la acțiunea factorilor nocivi externi, fiind protejată mai puțin de p ărțile moi, iar uzura
elementelor sale componente este grăbită de solicitarea din statică și locomoție.
MIJLOACELE DE UNIRE
Mijloacele de unire în cadrul articulației genunchiului sunt reprezentate de:
1. CAPSULA ARTICULARĂ
2. LIGAMENTE
1. Capsula articulară – Repre zintă un mijloc de unire pasiv , are forma unui manșon ce
unește cele trei oase component e: femurul, tibia și patela, în dreptul căreia este perforată și
inserată pe marginile acesteia. Capsula articulară este mai subțire în partea superio ară
meniscurilor ș i prezintă două orificii mari, unul anterior , corespunzător rotulei și unul
posterior , corespunzător zonei de u nire cu ligamentele încrucișate și mai multe orificii de
dimensiuni scăzute pentru prelungirile sinovialei.
Capsula este constituită din fibre longitudinale, transverse și oblice, iar grosimea ei
diferă, fiind mai groasă posterior și ma i subțire anterior, unde este întărită de trei formațiuni
aponevrotice cu rol important în traumatismele rotulei și așezate, dinspre înainte spre înapoi,
astfel: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitală și aripioarele patelei.
Sinoviala reprezintă foița internă a capsulei articulare, prezintă vilozități sinoviale ce
au rolul de a mări suprafața secretorie și îndeplinește următoarele funcții: rezorbția și reglarea
9
temperaturii și a presiunii lichidului sinovial și u mplerea spațiilor rămase goale î n timpul
mișcării între sup rafețele articulare. Articulația genunchiului prezintă cea mai complicată
sinovială articulară, aceasta este groasă și bine vascularizată, fiind în contact cu fața profundă
a capsulei articulare.
La nivelul articulației genunchiului, există numeroase fund uri de sac sinoviale
(subpopliteu, subcvadricipital, subgastrocnemian medial) și burse sinoviale cu rol de protecție :
bursa subcutanată prepatelară, bursa subfascială prepatelară, bursa subtendinoasă prepatelară,
bursa subcutanată, bursa subcutanată a tube rozității tibiei, bursa infrapatelară profundă .
2. Ligamentele (Fig. 1.2.1.) – au un rol deosebit de important în asigurarea stabilității
pasive a genunchiului, ele putând fi frenatoare sau ajutătoare, cu scop ul de a rezista sau
controla hiperextensia genunchiului, mișcările anterioare sau posterioare ale tibiei față de
femur, rotația medială sau laterală a tibiei față de femur, varusul sau valgusul accentuat.
Ligamentele de la nivelul genunchiului sunt reprezentate de :
a) Ligamentul rotu lian – este situat anterior articulației , fiind considerat tendonul
terminal al mușchiului cvadriceps . Are formă trapezoidală , baza mare este pe vârful patelei, iar
baza mică pe partea inferioară a tuberozității tibial e, având lungimea de 5-6 cm.
b) Ligamentul popliteu oblic – denumit și tendonul recurent al mușchiului
semimembranos , se întinde de la tendonul mușchiului semimembranos până la condilul
femu ral lateral.
c) Ligamentul popliteu arcuat – este concav superior , întinzându -se de la condilul
femural lateral până la fosa intercondiliană tibială posterioară. De la marginea inferioară
pornește o bandă fibroasă (retinaculul ligamentului arcuat) care se prinde de capul fibulei.
d) Ligamentul colateral lateral – nu aderă la capsulă, se inseră superi or pe
epicondilul lateral femural, iar inferior pe capul fib ulei, pe partea antero -laterală . Menține în
limite anatomice varusul genunchiului și se opune exagerării acestuia, cu efic iență maximă
când ligamentul este întins, capacitatea maximă fiind la 2 5̊ flexie a genunchiului.
e) Ligamentul colateral medial – se întinde de la epicondilul medial femural , până la
fața medială a tibiei. Este principalul frenator al abducției excesive (valgusului genunchiului),
rezistența cea mai bună fiind cu genunchiul extin s, când ligamentul este tensionat. Cele două
ligamente colaterale au rolul de a stabiliza articulația în cadrul extensiei genunchiului.
10
f) Ligamentul încrucișat anterior – are lungimea cuprinsă între 31 și 38 mm și lățimea
între 10 și 12 mm. Este situat posterio r, în afara articulației, se inseră superior pe fața
intercondiliană a condilului lateral femural, iar inferior pe aria intercondiliană anterioară
tibială. Are rolul principal de a se opune mișcării de translați e anterioară a tibiei față de fe mur,
dar și de a împiedica hiperextensia genunchiului și mișcările de valg sau var, protejând
meniscurile.
g) Ligamentul încrucișat posterior – are lungimea de aproximativ 38 mm, iar lățimea
de 13 mm. Se inseră superior pe fața intercondiliană a condilului m edial, iar inferior în aria
intercodiliană posterioară tibială. Ligamentul încrucișat posterior se opune mișcării de
translație posterioară a tibiei pe femur și, la fel ca cel anterior, se opu ne mișcării de valg și
var.3
În cadrul articulației genunchiului nu există o congruență perfec tă între suprafețele
articulare. Incongruența este corectată parțial prin intermediul meniscurilor ( Fig. 1.2.2. ),
structuri fibrocartilaginoase, dezvoltate la nivelul perife riei fețelor articulare tibiale . Pe lângă
realizarea congruenței articulare, meniscurile mai îndeplinesc următoarele roluri: reducerea
frecării dintre suprafețele articulare, minimizarea șocurilor și distribuirea forțelor de presiune.
Există 2 meniscuri, unul medial, cu formă semilunară și unul lateral, cu formă de
cerc. Meniscul lateral acoperă o porțiune mai mare a suprafeței articulare, aceasta fiind mai
mică decât suprafața articulară medială, aspect din care rezultă frecvența mai mare a
afecțiunilor datorate încărcăturii compresive în zona medială, comp resie ce crește în cazul
genu -valgum -ului. În timpul mersului și a urcatului scărilor, forța compresivă asupra
3 Buzescu Al., 2014, ”Anatomia omului”, E ditura BREN , pg. 65 Fig. 1.2.1 . Ligamentele genunchiului (1. Lig. patelar, 2. Lig popliteu oblic, 3. Lig. popliteu
arcuat, 4. Lig. colateral lateral, 5. Lig. colateral medial, 6. Lig. încru cișat anterior, 7. Lig.
încruciș at posterior
11
Fig. 1.2.2.
Meniscurile
genunchiului (1.
Meniscul lateral, 2.
Meniscul medial, 3.
Lig. transvers al
genunchiului) genunchiului este o dată sau de două ori mai mare decât greutatea corpului, iar în timpul
alergării crește de până la trei sau patru ori greutate a corpului, meniscurile minimizând această
presiune cu 50 -70%.
Pe secțiune verticală, meniscurile au formă triunghiulară, fiind
alcătuite din: două fețe (una superioară, concavă, în raport cu condilul
femural și alta inferioară, plană, aplicată pe o față articulară a
platoului tibial), o bază (ce aderă capsulei articu lare, împărțind
cavitatea articulară în două etaje, unul suprameniscal și unul
inframeniscal), un vârf (îndreptat medial) și câte două extremități,
numite coarne, una anterioară și una posterioară, prin care se insera
pe platoul tibial, în aria intercondil iană corespunzătoare, iar coarnele
anterioare unesc meniscurile între ele prin ligamentul transvers al
genunchiului. Ambele meniscuri sunt prinse de rotulă, direct sau
indirect, prin intermediul ligamentelor patelo -meniscale, acestea reprezentând îngroșări ale
capsulei anteriore. Meniscurile au elasticitatea și deformabilitatea superioară cartilajului
obișnuit, putând să se deplaseze împreună cu condilii femurali. Partea internă a meniscurilor
este avasculară, iar partea externă este foarte bine vasculariza tă, vascularizație realizată de
capilare din capsulă și sinovială. Pentru a susține nutriția meniscurilor, este nevoie de
contracție musculară sau încărcarea articulației în ortostatism, din acest motiv, imobilizarea
prelungită determină o nutriție deficit ară a meniscurilor. Inervația meniscurilor se realizează la
periferie și la nivelul coarnelor, la acest nivel existând nociceptori și mecanoreceptori.
1.3. Mușchii ce intervin în biomecanica genunchiului
În vedere anterioară , mușchii ce acționează asupra genunchiului sunt : mușchiul
cvadriceps femural, m ușchiul croitor , mușchiul articular al genunchiului (Fig. 1.3.1.)
1. Mușchiul cvadriceps femural – Reprezintă cel mai voluminos și cel mai mare
mușchi din corp, având o greutate medie de 2 kg. Este denumit după cele patru capete de
origine: vast medial, vast lateral, drept femural și vast intermediar, acestea unindu -se ulterior
într-un tendon unic, tendonul cvadricipital, ce se prinde de marginile și baza rotulei și se
continuă cu ligamentul patelar, fixându -se pe tuberozitatea tibială.
12
Fig. 1.3.1 . Mușchii regiunii
anterioare (1. M. drept femural, 2.
M. croitor, 3. M. vast lateral, 4. M.
vast medial, 5. M. gracilis, 6. M.
articular al genunchiului, 7. M. vast
intermediar, 8. M. tibial anterior, 9.
M. lung extensor al degetelor) a) Vastul medial – își are originea pe buza
medială a liniei aspre și pe fața caudală a colului
femural .
b) Vastul lateral – reprezintă cel mai mare
dintre vaști, având originea pe fața anterioară a
trohanterul ui mare, pe buza laterală a liniei de
trifurcație laterală a liniei aspre și p e lateralul diafizei
femurului.
c) Dreptul femural –are două capete de origine :
tendonul direct, vertical, care se fixează pe spina iliacă
antero -inferioară și tendonul reflectat, orizonta l, care
se fixează superior de sprânceana acetabulară.
d) Vastul intermediar – reprezintă partea
profundă a cvadricepsului, fiind în contact direct cu
diafiza femurului, având originea pe fețele anterioară
și laterală ale acesteia, în treimile superioare, iar în
treimea inferioară se prinde pe linia aspră, pe buza sa
laterală .
Acțiunea cvadricepsului este complexă, efectul contracției fiind diferit în funcție de
locul unde ia punct fix și de fasciculele implicate: când se contractă în totalitate acționează
asupra articulației genunchiului, iar când se contractă doar dreptul femural, acți onează pe
articulaț ia coxo -femurală. Acțiunea asupra articulației genunchiu lui este reprezentată de
extensia gambei pe coapsă, forța de contracție fiind de trei ori mai mare ca cea a mușchilor
flexori. În fun cție de locul unde ia punct fix, efectul ob ținut prin contracție diferă: când ia
punct fix pe gambă, stabiliz ează genunchiul î n poziție extinsă , prin contracție izometrică
făcând posi bil ortostatismul și locomoția, iar c ând ia punct fix pe coapsă, extin de genunchiul,
prin contracție izotonică, făcând posibil pasul anterior în timpul mersului.
Inervația mușchiul cvadriceps este re alizată de ramuri ale nervului femural.
2. Mușchiul croitor – Este un mușchi superficial, reprezentând cel mai lung mușchi
din c orp, având aproximativ 50 de cm . Are originea pe spina iliacă antero -superioară și
incizura subiacentă și inserția pe fața medială a diafizei tibiei, alcătuind planul superficial al
13
Fig. 1.3.2 . Mușchii regiunii
laterale (1. M. tensor al
fasciei lata, 2. Tractul
iliotibial, 3. M. vast lateral,
4. M. biceps femural, 5. M.
lung peronier) ”piciorului de gâscă”, planul profund al acestuia fiind alcătuit din tendoanele prin care se
inseră muș chii gracilis și semitendinos.
Acțiunea mușchiului croitor asupra genunchiului este de flexie a gambei pe coapsă și
de rotație medială a gambei.
Inervația este realizată de ramuri cutanate din nervul femural.
3. Muș chiul articular al genunchiului – Este situat între vastul intermediar și fața
anterioară a femurului, având originea pe faț a anterioară a femurului, iar inserția pe fundul de
sac superior al sinovialei genunchiului.
Acțiunea este de a împiedica înclavarea fundului de sac între suprafețe articulare ale
genunchiului în timpul extensiei acestuia.
Inervația este dată de nervul femural.
În vedere laterală , mușchiul ce acționează asupra
genunchiului este mușchiul tensor al fasciei lata (Fig. 1.3.2.)
Mușchiul tensor al fasc iei lata – este un mușchi de
formă p atrulateră cu originea la nivelul spinei iliace antero –
superioară și pe fascia fesieră și inser ția pe tractul iliotibial
care se termină pe condilul lateral al tibiei.
Acțiunea acestui mușchi este complexă, asupra
genunchiul ui, acționând ca stabilizator al acestuia în extensie
și flexor , când acțiunea a fost inițiată în prealabil de alți
mușchi. De asemenea, mușchiul tensor al fasciei lata e ste
important în echilibrul static și dinamic prin menținerea
centrului de greutate deasupra punctului de sprijin, înclinând
pelvisul de partea piciorului de sprijin.
Inervația mușchiul ui tensor al fasciei lata este
asigu rată de nervul gluteu superior.
În vedere medială , mușchiul ce acționează asupra genunchiului este mușchiul
gracilis. Mușchiul gracilis are originea pe pubis, pe ramura inferioară a acestuia, apoi coboară
14
Fig. 1.3.3 . Mușchii
regiunii posterioare (1.
M. semitendinos, 2. M.
biceps femural, 3. M.
semimembranos, 4. M.
popliteu, 5. M. plantar,
6. M. gastrocnemian, 7.
M. solear) vertical, inserând u-se pe fața medială a tibiei, formând ”laba de gâscă” alături de tendoanele
mușchilor semitendinos și croitor.
Acțiunea este de flexor al gambei când acțiunea a fost inițiată de mușchii posteriori ai
coapsei și rotator medial al gambei.
Inervația este asigurată de ramura a nterioară a nervului obturator.
În vedere posterioară , mușchii ce acțio nează asu pra
genunchiului sunt : m ușchiul biceps femural , m ușchiul
semimembranos , m ușchiul semitendinos , m ușchiul
gastrocnemian , mușchiul plantar , mușchiul popliteu (Fig. 1.3.3 .):
1. Mușchiul biceps femural – Este un mușchi cu două
capete de origine , unul lung și unul scurt, capul lung se inseră pe
tuberozi tatea ischiatică, iar capul scurt se inseră pe femur, pe
interstițiul linie i aspre, în jumătatea acesteia inferioară, dar și pe
buza externă a liniei aspre. Cele două capete ale bicepsului
femural se unesc într-un tendon inserat la nivelul capului fibule i.
Acțiunea este de flexor al gambei pe coapsă și de rotator
lateral, cea de -a doua fiind posibilă doar când genunchiul este
flectat .
Inervația este asi gurată de nervul sciatic, pentru capul
lung și de nervul peron ier comun, pentru capul scurt.
2. Mușchiul semimembranos – Este un mușchi
voluminos, situat profund, cu originea pe tuberozitatea
ischiatică și inserția realizată prin trei ramuri, astfel: tendonul
direct se in seră pe partea posterioară a condilului medial tibial,
tendonul orizontal se inseră pe partea anterioară a aceluiași condil, iar tendonul recurent
formează ligamentul popliteu oblic.
Acțiunea asupra genunchiului este de flexor și rotator medial al gambei, rotația fiind
posibilă cu gamba flectată .
Inervația este dată de două ramuri ale nervului sciatic .
15
3. Mușchiul semitendinos – Este situat postero -medial, superficial, cu originea pe
tuberozitatea ischiatică și inserția pe fața medială a tibiei, în porțiunea numită ” labă de gâscă”.
Acțiunea asupra genunchiului este de flexie și rotație medială a gambei, rotația fiind
posibilă cu gamba flectată .
Inervația este dată de d ouă ramuri ale nervului sciatic.
4. Mușchiul gastrocn emian – Reprezintă partea superficială a mușchiului triceps
sural, partea profundă fiind reprezentată de mușchiul solear. Mușchiul gastrocnemian prezintă
două capete de origine : capul lung , situat pe fața posterioară a condilul ui medial al femurului
și capul scurt, situat pe fața laterală a condilului lateral al femurului, a mbele capete se prind și
de capsula articulară a genunchiului. Inserția este pe tuberozitatea calcaneană, prin tendonul
lui Achile .
Acțiunea mușchiului gastrocnemian variază în fu ncție de modul de acționare:
împreună cu mușchiul solear, singur sau un singur cap de origine. Când acționează singur,
mușchiul gastrocnemian face flexia gambei pe coapsă, acțiune destul de slabă comparativ cu
cea a celorlalți mușchi flexori ai gambei, cap ul medial realizează rotația laterală, iar capul
lateral realizează rotația de sens opus.
Inervația este dată de nervul tibial.
5. Mușchiul plantar – Este un mușchi subțire, cu originea pe fața superioară a
condilului lateral al femurului și inserția pe partea medială a tendonului lui Achile sau pe
calcaneu.
Acțiunea este de tensor al capsulei genunchiului, luând punct fix distal.
Inervația este dată de nervul tibial.
6. Mușchiul popliteu – Are formă triunghiulară, având originea pe condilul lateral al
femurului, pe fața laterală, iar inserția se face pe tibie, pe fața posterioară, acoperind fața
posterioară a capsulei articulației genunc hiului .
Acțiunea este de flexor și rotator medial al gambei.
Inervația este dată de nervul tibial.
16
Fig. 2.1.1 . Mișcarea de flexie și
extensie CAPITOLUL 2: BIOMECANICA ARTICULAȚIEI
GENUNCHIULUI
2.1. Biomecanica articulației femuro -tibiale
Articulația femuro -tibială este una din cele mai solide articulații ale corpului. Este o
articulație cu conducere ligamentară și acționează după principiul unei pârghii de gradul al
treilea, unde sprijinul este în articulație, forța la locul de inserție a l mușchilor ce realizează
flexia și extensia, iar rezistența se află la nivelul gambei. Articulația genunchiului este o
articulație cu un singur grad de libertare, mișcă rile principale în cadrul acestei articulații fiind
flexia și extensia. Secundar, în condiții de flexie a gambei pe coapsă se pot realiza mișcări de
rotație medială și laterală, dar și de lateralitate, acestea din urmă executându -se pur pasiv.
Poziția de r elaxare a acestei articulații este de 2 5̊ flexie, iar poziția de înlăcătare este de
extensie maximă, combinată cu rotația laterală.
1) FLEXIA ȘI EXTENSIA (Fig. 2.1.1.)
Flexia este mișcarea prin care fețele
posterioare ale gambei și ale coapsei se apropie, iar
extensia reprezintă mișcarea opusă, fețele posterioare
ale gambe i și ale coapsei depărtându -se. Aceste mișcă ri
pot fi executate în trei moduri diferite: prin deplasarea
tibiei pe femurul fixat (exemplu: poziția șezând) , prin
deplasarea femurului pe tibia fixată ( exemplu: sprijinul
pe sol) sau pr in deplasarea simultană a celor două oase
(exemplu: mers ul, când gamba este pendulată). Cele două mișcări se realizea ză în jurul
unui ax transversal ce trece prin condilii femurali, dar , deoarece condilii femurali au
suprafețele articulare în formă spiroidală, cu raza mai mică posterior (16 mm) în comparație
cu partea anterioară (53 mm), mișcările se realizează în jurul a mai multor axe. De asemenea,
suprafața condililor femurali este mai lungă ca suprafața platoului tibial, mișcăr ile de flexie și
extensie fiind compuse dintr -o fază de rostogolire inițială și o faza de alunecare secundară .
17
Amplitudinea mișcării de flexie este de 14 0̊ activ, când șoldul este flectat și de 12 0̊
când șoldul este extins, iar pasiv, am plitudinea mișcării ajunge la 16 0̊, calcaneul atingând fesa
corespondentă. Până la 7 0̊ mișcările sunt considerate ”pure”, nefiind combinate cu nicio altă
mișcar e, iar după 7 0̊ sunt numite ”mișcări terminale ” deoarece se asociază cu rotația internă.
În cadrul activităților zilnice, o persoană are nevoie de un minim de flexie, acest minim
necesar este descris în tabelul de mai jos (Tabel 2.1.). Mușchii care realiz ează în principal
mișcarea de flexie sunt ischiogambierii , iar secundar acționează croitorul , gastrocnemianul,
gracilisul, popliteul și tensorul fasciei lata . Mișcarea de flexie este limitată de întâlnirea fețelor
posterioare ale gambei și coapsei, moment în care cvadricepsul femural se întinde maximum,
fiind frenator activ al acestei mișcări alături de ligamentul rotulian, ligamentul încrucișat
anterior (fibrele posterioare) și ligamentul încrucișat posterior (fibrele anterioare), în cadrul
acestei mișcări de flexie maximă, ligamentul colateral fibular se relaxează, iar ligamentul
colateral tibial, rămâne în ușoară tensiune , relaxându -se în flexie medie.
Tabelul 2.1. Grade de flexie neces are pentru activitățile zilnice
ACTIVITATE GRADE DE FLEXIE ÎN GENUNCHI
Mers 15̊
Urcat scările 80̊
Coborât scările 115-117̊
Așezat/ridicat de pe scaun 90̊
Așezat/ridicat de pe toaletă 115̊
Amplitudinea mișcării de extensie pasivă este de 5̊-10̊. Extensia maximă este asociată
cu o rotație externă, moment în care ligamentul încrucișat anterior se reaxează, femurul
împreună cu tibia formează o coloană rezistentă ce oferă siguranță în mers, iar acțiunea
mușchilor nu mai este necesară. Mușchiul ce realizează extensia este cvadricepsul femural,
ajutat de tensorul fasciei lata. Mișcarea de extensie este limitată de ligamentele colaterale,
ligamentele posterioare ale genunchiului, ligamentul încrucișat anterior (fasciculele anterioare)
și ligamentul încrucișat posterior (fasciculele posterioare).
18
Fig. 2.1.2 . Mișcarea de rotație (a. Poziție
neutră, b. Rotație laterală, c. Rotație
medială, 1. Axul mișcării) 2) ROTAȚIA MEDIALĂ ȘI LATERALĂ (Fig 2.1.2.)
Mișcarea de rotație este posibilă doar
când gamba este flectată pe coapsă, poate fi
medială sau laterală și poate fi r ealizată fie din
coapsă, fie din gambă. Rotația se realizează în
jurul unui ax vertical ce străbate centrul
eminenței intercondiliene tibial, fiind executată
în partea caudală a genunchiului. Mișcările de
rotație se asociază cu abducția, respectiv
adducția piciorului. De asemenea , există o
mișcare de rotație automată ce însoțește mișcările de flexie (rotație medială) și de extensie
(rotație laterală).
Amplitudinea rotației mediale este de 5 -10̊, această mișcare este produsă de următorii
mușchi: semi tendinos, semimembranos și croitor în principal și de popliteu, gracilis și
gastrocnemian medial în mod secundar. Mișcarea de rotație este frânată de ligamentele
încrucișate. Amplitudinea rotației laterale este de 4 0̊, această mișcare este produsă de bicep sul
femural, gastrocnemianul lateral și de tensorul fasciei lata, iar frânarea mișcării este realizată
de ligamentele colaterale.
3) ÎNCLINAREA LATERALĂ ȘI MEDIALĂ
Mișcarea de înclinare este o mișcare pur pasivă, de amplitudine redusă și se execută
cu coapsa fixată și gamba în semiflexie, poziție în care ambele ligamente colaterale sunt
relaxate. Din poziția descrisă, gambei i se imprimă mișcări oscilatorii pendulare, în ambele
sensuri, lateral și medial. Această mișcare este limitată de ligamentele colaterale și de
ligamentele încrucișate, în special în mers, când genunchiul este extins , ligamentele sunt
tensionate.
2.2. Biomecanica articulației femuro -patelară
Rotula este cel mai mare os sesamoid al corpului, funcția sa primordială fiind de
scripete an atomic al mușchiului cvadriceps. D e asemenea , prin poziționarea sa, între tendonul
cvadricipital și condilii femurali, reduce frecarea dintre acestea . Transversal, rotula este fixată
19
Fig. 2.2.1 . Ariile de contact ale
rotulei cu femurul în diferite grade
de flexie (1. Condil medial, 2.
Condil lateral) prin cele două aripioare rotuliene (internă și ex ternă) și vertical, de tendonul cvadricipital și de
cel rotulian , între cele două tendoane formându -se unghi ul Q, cu rolul de a menține axul
femural astfel încât tibia să fie capabilă să transmită greutatea corpului perpendicular către
picior . Un unghi Q mărit este asociat cu genu -valgum, iar când unghi ul se apropie de 0̊, apare
genu -varum. În cazul durerilor la nivelul articulației femuro -patelare, acest unghi este mărit.4
Cu genunchiul în flexie, rotula ia contact cu
trohleea femurală, progresiv, în funcție de gradul de
flexie (F ig. 2.2.1.) . Schimbarea progresivă a punctelor
de contact este benefică pentru cartilaj, evitându -se
presiunea mare într -un punct fix și astfe l degradarea
rapidă a acestuia, în act ivitățile zilnice rotula
suportând diferite încărcături (tabel 2.1.). Cu
genunchiul exti ns și mușchiul cvadriceps relaxat,
rotula ia contact cu trohleea femurală în jumătatea sa
inferioară. Cu genunchiul în hiperextensie și mușchiul cvadriceps contractat, rotula se
deplasea ză superior trohleei femurale.
Tabelul 2.1. Încărcarea rotulei în ac tivitate5
Mers De 0.3 ori greutatea corpului
Urcat scări De 2.5 ori greutatea corpului
Coborât scări De 3.5 ori greutatea corpului
Genuflexiuni De 7 ori greutatea corpului
2.4. Biomecanica meniscurilor
Mobilitatea meniscurilor este diferită: meniscul lateral are o deplasare mai amplă,
având rezistența și mobilitatea superioare, în timp ce, meniscul medial, fiind mai subțire și cu
o mobilitate scăzută, are o deplasare mai mică, fiind uneori strivit de condilul femural
corespunzător.
4 Houglum P.A., 2012, Bertoti D.B., ”Brunnstrom `s Clinical Kinesiology”, E ditura E.A. Davis Company
Philadelphia pg. 441
5 Magee D.J., 2006, ”Or thopedic Physical Assessment”, E ditura Saunders Elsevier, pg. 663
20
Fig. 2.3.1 . Biom ecanica
meniscurilor în mișcarea de rotație
medială (a), rotație laterală (b),
extensie (c), flexie (d) Meniscuril e, deși sunt prinse pe platoul tibial, extremitățile lor fiind fixate, au o
mișcare de alunecare, însoțind mișcările principale ale genunchiului (Fig. 2.3.1.) , descriind:
– în timpul flexiei genunchiului , o mișcare dinspre
anterior spre posterior , apropiindu -se la niv elul
extremităților posterioare, meniscul lateral se
deplasează dublu față de cel medial
– în timpul extensiei genu nchiului, o mișcare
dinspre posterior spre anterior, depărtându -se
ușor și atingând marginea anterioară platoului
tibial.
– în timpul rotației laterale, meniscul medial, o
mișcare dinspre anterior spre posterior, iar
meniscul lateral, mișcarea inversă
– în timpul rotației mediale, meniscul medial, o mișcare dinspre posterior spre anterior, iar
meniscul lateral, mișcarea inversă
În cadrul biomecanicii globale a genunchiului, meniscurile au următoarele roluri:
1. Amortizează șocurile dintre suprafețele articulare în cazul hiperextensiei și a
hiperflexiei
2. Reduc frecarea la nivelul suprafețelor articulare
3. Împiedică protuzia capsulei și a sinovialei în cavitatea articulară, realizând
congruența articulară
4. Participă, alături de sinovială, la lubrefierea suprafețelor a rticulare, repartizând –
o uniform6
6 Baciu C.C., 1977 ”Anatomia funcțională și biom ecanica aparatului locomotor”, E ditura SPORT -TURISM, pg.
402-403
21
Fig. 3.1.: Radiografie frontală și din
profil a unui genunchi afectat de
gonartroză CAPITOLUL 3: GONARTROZA
”Artrozele fac parte din grupa reumatismelor degenerative și pot fi întâlnite și sub
denumirea de osteoartrite sau artrite hipertrofice. Artroza este o artropatie cronică, dureroasă și
deformantă, datorată unei alterări (distrugeri) ale cartilajului articu lar. Clinic se caracterizează
prin durere, impotență funcțională cu reducerea dureroasă a mișcărilor, având ca substrat
anatomopatologic distrugerea cartilajului, cu apariția de osteofite, chiste sau geode în os și cu
dispariția interliniului articular.” 7
La nivel global, artroza este cea mai întâlnită afecțiune a articulațiilor, fiind cauza
principală a invalidității cronice, cauzată de cele mai multe ori de gonartroză sau coxartroză.8
Incidența crește o dată cu vârsta, afectând 2% din populația cu vârs ta mai mică de 45 de ani și
peste 80% din persoanele cu vârsta mai mare de 65 de ani. De asemenea, la persoanele sub 45
de ani, artroza este mai comună la sexul masculin, în timp ce la persoanele de peste 65 de ani,
sexul feminin este mai des afectat.9 Deoarece populația lumii continuă să îmbătrânească, se
estimează că bolile degenerative ale articulațiilor vor afecta peste 130 de milioane de persoane
la nivel global până în 2050. 10
Gonartroza reprezintă localizarea procesului
degenerativ la nivelul articulației genunchiului
(Fig. 3.1.) . Se apreciază a fi cea mai des întâlnită
afecțiune degenerativă reumatismală, instalată în
special la persoanele cu vârsta cuprinsă între 40 și
70 de ani , mai frecventă la femei. Procesul artrozic
poate afecta la nivelul articulației genunchiului, ori
articulația femuro -tibială, ori cea femuro -rotuliană,
ori pe ambele, cazul cel mai frecvent.
7 Roșulescu E., 2009, ”Kinetoter apia în recuperarea afecțiunilor reumatologice”, Editura Universitaria, Craiova,
pg. 45
8 Grazio S, Balen D. ”Obesity: Risk factor and Predictors of Osteoarthritis ”. Lijec Vjesn. 2009; Ianuarie, vol. 131,
nr.1-2, pg. 22 –26
9 Berger A. , ”Direct and Indirect Economic Costs Among Private -Sector Employees With Osteoarthritis ”. J
Occup Environ Med. 2011, Noiembrie, vol. 53, nr. 11, pg. 1228 -1235
10 Maiese K. ”Picking a Bone With WISP1 (CCCN4): New Strategies Against Degenerative Joint Disease ”, J
Transl Sci. 2016 , Februarie, vol. 1, nr. 3, pg. 83 -85
22
3.1. Etiopatogenie
Boala artrozică are o etiologie multifactorială: v ârsta înaintată, sexul feminin,
obezitatea, genetica, malformații le congenitale, densitatea osoasă, trau matism ele, boli le
inflamatorii cronice, stresul mecanic și un nivel scăzut al activității fizice , acestea pot duce la
debutul si progresia artrozei.
În funcție de factorii determinanț i, gonartroza se clasifică în:
a) Gonartroză primitivă – este datorată factorilor endocrini (în special la femei),
metabolici (hiper ponderalitatea) și vasculari (tromboflebite sau boala varicoas ă a membrului
inferior)
b) Gonartroză secundară – la nivelul articulației femuro -tibiale este datorată
dezalinierilor articulare (g enu-varum, genu -valgum, genu -recurvatum), meniscopatiilor,
instabilității de origine ligamentară, traumatismelor articulare cu interesare osoasă, proceselor
inflamatorii articulare cronice nespecifice (poliartrita reumatoidă) sau specific e (TBC), ori
supraîncărcării genunchiului la distanță, din cauza unor afecțiuni ale șoldului sau ale
piciorului.
– la nivelul articulației femuro -rotuliene este datorată
unor alterări ale biomecanicii patelare, de cauză traumatică, fracturi sau luxații ale rotulei, sau
de cauză congenitală, luxație recidivantă sau subluxație externă a rotulei.
3.2. Anatomop atogenie
Mecanismul de producere a bolii nu este cunoscut cu exactitate, dar datele
experimentale și observațiile clinice dau o explicație patogenică. Anatomic, cartilajul articular
este supu s unui proces continuu, dar lent , de remodelaj, proces rezultat din activitatea
condrocitelor și a celulelor sin oviale.
În boala artrozică, se modifică comportamentul condrocitelor, sub influența factorilor
etiologici, u nele celule mor , eliberând enzime litice, iar restul celulelor au o sinteză crescută
de colagen, proteoglican i și enzime. Rețeaua de colagen se transformă în una mai lax ă,
fenomen l a care participă și orientarea neobișnuită a fibrelor, lucru ce favorizează hidratarea în
mod excesiv a proteoglicanilor, alterând elasticitatea cartilajului , acesta devenind mai
23
vulnerabil presiunii și mai permeabil pentru enzime, acest aspect favorizând apariția
microfracturilo r la nivelul osului subcondral. În același timp, se încearcă menținerea
integrit ății cartilajului prin proliferăr i celulare și prin creșterea sintezelor , procese insuficiente
ce duc la procese inflamato rii, acestea amplificând procesul distructiv.
Formarea de osteofite este al doilea proces important al bolii artrozic e alături de
degradarea cartilajului. Relația dintre cele două fenomene nu este elucidată, se crede că
apariția osteofitelor rezultă din proli ferarea vaselor de sânge din zona cartil ajului degenerat
sau din cauza microfracturilor osului subc ondral. În afar a osteosclerozei subcondrale și a
osteofitozei marginale, mai poate apare și osteoporo za ep ifizară de diferite grade. De
asemenea , ligamentele , sinoviala și capsula articulară se î ngroa șă în urma procesului de
fibrozare, modificări ce apar într -un moment tardiv al b olii.11
3.3. Tablou clinic
Simptomele specifice afecțiunilor artrozice sunt reprezentate de: durere, redoare
articulară, deficit funcțional datorat limitării de mobilit ate sau instabilității articulare. În cazul
gonartrozei, la examenul clinic, se urmărește:
a) Durerea – reprezintă simptomul principal, este de tip mecanic, cedând în
repaus și intensif icându -se în timpul activității; crește în intensitate, de la o durere pasageră, de
slabă intensitate în stadiul inițial, la durere continuă, persistentă, de intensitate mare, în stadiul
avansat, final. De asemenea , durerea este intensifi cată de anumite activități, cum ar fi: urcatul
și coborâtul scărilor, flexie accentuată, prin poziția ghemuit, mers pe teren accidentat. Sediul
durerii este pe fața anterioară sau antero -internă a genunchiului, ori posterior, în spațiul
popliteu, cu posibi lă iradiere pe gambă.
b) Deficitul funcțional – este reprezentat de instabilitate, limitarea mobilității sau
hipermobilitate pato logică. Instabilitatea poate fi de cauză pasivă, datorată incongruenței
articulare ori unei instabilități de cauză ligamentară sau de cauză activă, fiind afectată
musculatura genunchiului, caz în care kinetote rapiei îi revine rolul dominant. Hipermobilitatea
patologică poate fi la mișcarea de extensie sau de lateralitate.
11 Popescu E., Ionescu R., 1995 , ”Compendiu de reumatologie”, E ditura Tehnica, București, pg. 206 -208
24
c) Crepitațiile – sunt decelate prin palpare sau auscultație în t impul mobilizării
genunchiului.
d) Șocul rotulian – este prezent în cazul puseelor inflamatorii, în care apare
hipersecreție de lichid sinovial.
e) Deformarea și mărirea volumului – apar în stadii le avansate12
3.4. Examene paraclinice
Examenele paraclinice sunt reprezentate de:
a) Examene de laborator
– Teste biologice de inflamație – în general sunt negative, în cazul
gonartrozei neexistând modificări semnificative, doar în formele difuze sau în cele în care
componenta inflamatorie sau degenerativă are o formă accentuată, crește valoarea VSH -ului
(viteza de sedimentare hematică), a alfa-2-globulinelor serice, a fibrinogenului, dar și apariția
proteinei C reactive
12 Crețu A., 2003, ” Ghid clinic și terapeutic fizical -kinetic în bolile reumatice”, E ditura Bren București, pg. 199-
201 INFLAMA ȚIE
DURERE
INSTABILITATE
ARTICULARĂ EDEM
SCĂDEREA FORȚEI
MUSCULARE SCĂDEREA
AMPLITUDINII
ARTICULARE
ATROFIE
MUSCULARĂ
SCĂDEREA
FUNCȚIONALITĂȚII SCĂDEREA
CALITĂȚII VIEȚII
25
– Examinarea lichidului sinovial – se realizează prin efectuarea unei
puncții la nivelul genunchiului, în cazul instalării artrozei se evidențiază:un lichid ușor
opalescent, abundent, dar nu de cauză inflamatorie, celulel e fiind în număr de 2000
elemen te/mm3 sau mai puțin (proteinele fiind în concentrație mică, majoritar gasindu -se
limfocite și monocite), fragmente de cartilaj, cristale de pirofosfat de calciu și hidroxiapatită.13
b) Examenul radiografic – reprezintă cea mai concludentă explorare, semnele
clinice sunt rareori în concordanță cu semnele radiologice. În stadiile inițiale nu apar semne
radiografice, în momentul apariției lor, gonartroza este deja constituită. Examinarea se face cu
articulația în poziție anatomică (extensie), în încărcare, în ortostatism, din față pentru
articulația f emuro -tibială și din profil pentru articulația femuro -patelară. Se vor observa, în
stadiul inițial, osteofitoza pe marginile platoului tibial și ale rotulei, iar apoi, apar: reducerea
spațiului articular, osteoscleroza subcondrală, deviații în var sau valg ale genunchiului,
deformarea platoului tibial, mici geode, subluxația rotulei sau a tibiei.
3.5. Evoluție și stadializare
Evoluția gonartrozei este lentă, dar continuă și progresivă, cu pusee acute , ocazionale.
Există o perioadă preartrozică, în care se evidențiază la nivelul genunchiului o stare patologică
ce preconizează artroza propriu -zisă care are patru stadii evolutive.
Cele patru stadii ale artrozei propriu -zise de la nivelul genunchiului (Fig. 3.5.1.), au
caracteristici definitorii ce le diferențiază,caracteristici ce au la bază rezultatele examenelor
clinice și paraclinice :
1. Stadiul I – este caracterizat prin:
– Modificări minime
– Durere ușoară în urma ortostatismu lui prelungit sau mersului pe teren
accidentat
– Redoare articulară în urma repausului prelungit
– Nu există modificări la examenul radiologic
13 Roșulescu E., 2009, ”Kinetoterapia în recuperare a afecțiunilor reumatologice”, E ditura Universitaria, Craiova,
pg. 50
26
– La examenul artroscopic apar semne ale degenerării cartilaginoase,
reprezentate de: cartilaj opac, moale, cu posibilă fibrilare ușoară a acestuia
2. Stadiul II – este caracterizat prin:
– Modificări ușoare spre medii
– Durere moderată, permanentă
– Redoare articulară matinală care dispare după 30 -60 min
– Incapacitatea înlăcătării permanente a genunchiului
– La examenul radiologic apare îngustarea spațiului articular
– La examenul artroscopic apare fibrilarea cartilajului articular și degenerarea
meniscurilor
3. Stadiul III – este caracterizat prin:
– Modificări moderate spre severe
– Durere intensă
– Rodoare articulară matinală și după activi tate
– Limitarea flexiei până în 9 0̊ și posibilitatea schițării flexumului
– Apariția cracmentului osos
– Apariția puseelor inflamatorii
– La examenul radiologic, pe lângă îngustarea spațiului articular apar osteofite
marginal
– La examenul artroscopic apar corpi li beri intraarticulari din cartilaj
4. Stadiul IV – este caracterizat prin:
– Modificări severe
– Durere permanentă, chiar și noaptea
– Apar deformări în flexum și valg/var
– Hipotonie la nivelul cvadricepsului
– Mersul devine imposibil fără asistare
– La examenul radiologic apar: micșorarea spațiului articular, osteofite,
dezaliniere osoasă
– La examenul artroscopic apare dezgolirea osului subcondral
27
Fig. 3.5 .1. Stadializarea gonartrozei – reprezentare grafică și
radiologică: A. Stadiul I, B. Stadiul II, C. Stadiul III, D. Stadiul IV
3.6. Tratament complex
3.6.1. Tratament profilactic
Noțiunea de preartroză are o valoare importantă în profilaxia apariției gonartrozei ,
cele mai frecvente stări preartrozice fiind: tulburările de statică a genunchiului (genu -varum,
genu -valgum, genu -recurvatum), instabilitatea genunchiului datorată leziunilor ligamentare,
existența leziunilor meniscale, afecțiuni la nivelul ro tulei de tip dezalinieri sau luxații
recidivante. Prin tratament ortopedico -chirurgical, efectuat precoce, se c ombate dezechilibrul
funcțional și se corectează defectul anatomic (osteotomii de corecție pentru genu -varum sau
genu -valgum , operație de stabil izare a rotulei în caz de dezax are etc.), astfel este posibilă
întreruperea dezvoltării gonartrozei.
În cadrul stării preartrozice a genunchiului, se încadrează și hipotrofia și atrofia
mușchiului cvadriceps, boala varicoasă, tromboflebita, obezitatea. Tratamentul profilactică în
acest caz se bazează pe: exerciții de tonifiere a musculaturii coapsei, dietă și exerciții de tip
cardio pentru scăderea în greutate, posturare antideclivă, purtarea de ciorapi compresivi,
scleroterapia, tratament chirurgical pentru boala varicoasă.
28
Pentru a menține funcția genunchiului și pentru a reduce încărcarea articulației,
îndepărtarea factorilor de ri sc are o importanță mare în profilaxia apariției gonartrozei. Astfel,
persoanele cu risc de apariție a acestei afecțiuni degenerative, sunt instruite să evite pozițiile
de încărcare articulară, evitând ortostatismul, îmbinându -l cu pauze de decubit și evit ând
mersul pe terenuri accidentate. De asemenea este indicată mișcarea de tip pedalat, pantofii cu
talpă joasă și mersul asistat în cazul apariției primelor simptome.
3.6.2. Tratament medicamentos
a) Tratamentul sistemic – La momentul actual, tratamentul gonartrozei are la
bază trei tipuri de medicamente:
– Antialgice – uzual, pentru controlul durerii, se fo losesc cele de tip
acetaminofon (Paracetamol, Panadol ) sau noramidopirin ( Algocalmin, Analgin ). Opioidele,
tramadolul, analgetice pure, se folosesc pentru perioade scurte de timp, în cazul durerii acute ,
ducând la dependență.
– Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) – reprezintă tratamentul
medicamentos principal, utilizându -se: AINS clasice ( diclofenac , indometacin, ibuprofe n,
ketoprofen, naproxen) administrate împreună cu misoprostol, cu rol de inhibare a secreției
gastrice, reducând riscul leziunilor la nivel gastrointestinal . Se pot administra și AINS
selective și specifice COX -2, care au toxicitatea limitată și sunt repre zentate de Meloxicam,
Nimesulid, Movalis – COX -2 selectiv și Celecoxib – COX -2 specific .
– Agenți condroprotectori – reprezintă medicația ideală în gonartroză, teoretic
preve nind distrucțiile articulare și fiind capabilă să restaureze structura cartilajului articular
prin stimularea sintezei condrocitare și diminuarea degradării componentelor matricei
extracelulare. În prezent, considerate suplimente nutritive, în categoria de medicamente
condroprotectoare, se înscriu: glucozaminosulfatul și condroitinsulfatu l: Artroflex , Diacerein,
Piascledine .
b) Terapia intra -articulară – Metoda terapiei intra -articulară este cel mai des
efectuată la nivelul articulației genunchiului, infiltrațiile se utilizează pentru a obține un efect
local maximal, cu efecte nefavorabile minime. Substanțele cele mai folosite sunt:
29
Fig. 3.6.3.1 .: Orteză
statică pentru
genunchi – Corticoizii intra -articulari (betametazonă, triamcinolon) : sunt utilizați în
special când există reacție inflamatorie și sinovită , se administrează de 3 -4 pe an,
administrarea fiind urmată de repaus timp de 24 d e ore.
– Hialuronatul : deoarece în cazul articulațiilor afectate de artroza, dimensiunile
și concentrația hialuronatului sunt reduse, administrarea acestuia duc e la reducerea durerii.
3.6.3. Tratament kinetic
Tratamentul kinetic pentru gonartroză se adresează în general persoanelor de vârsta a
III-a, astfel, pe lângă principiile de bază ale kinetoterapiei, valabile pentru orice pacient, cu
orice afecțiune, în alcătuirea unui program kinetic pentru un pacient vârstnic, kinetoterapeutul
trebuie să țină cont de următoarele reguli:
– Se efectuează un test de efort inițial
– Se monitorizează permanent frecvența respiratorie și frecvența cardiacă,
calculându -se frecvența cardiacă maximă (FC max = 220 -vârsta)
– Sunt interzise: ortostatismul prelungit, exercițiile iz ometrice, anaerobe, cu
greutăți mai mari de 3 kg și cele în care se schimbă brusc poziția, de asemenea sunt
interzise exercițiile în care capul coboară sub orizontala trunchiului
– Numărul maxim de repetări ale unui exercițiu este de 10
– Durata ședinței de ki netoterapie este în medie 30 de minute14
Tratamentul kinetic, în primele stadii ale gonartrozei, are
la bază următoarele obiective : Combaterea inflamației și a durerii,
creșterea stabilității articulare, menținerea și creșterea mobilității
articulare
Mijloacele utilizate, în funcție de obiectivele urmărite,
sunt reprezentate de: repaus în așezat sau decubit dorsal, cu o pernă
la nivelul spațiului popliteu, formând un unghi de 10o – 15o,
utilizarea mijloacelor de asistare a mersului (baston, cârje),
fizioterapie antalgică (crioterapie, hidroterapie, electroterapie) ,
masaj pentru combaterea durerii și a inflamației; p entru creșterea
14 Dan M., Lozincă I., 2007, ”Kinetoter apia în patologia geriatrică”, E ditura Universitaria Craiova, pg. 15 -16
30
stabilității articu lației genunchiului se indică purtarea de orteze (Fig. 3.6.3.1.), exerciții
izotonice contra unei rezistențe pentru tonifierea muschilor coapsei, în spe cial a
cvadricepsului, din decubit dorsal și așezat, exerciții de creștere a rezistenței musculare de tip
pedalat, mers, urcat și coborât scări ; pentru creșterea mobilității articulare se efectuează
mobilizări pasive, pasivo -active, activo -pasive, active, active cu rezistență, stretching, tehnici
de facilitare neuromusculară proprioceptivă specifice pentru promovarea mobilității, scopul
primordial fiind c ombaterea flexumului genunchiului
3.6.4. Tratament balneo -fizioterapeutic
1. Termoterapia
Termoterapia folosește factorul terapeutic temperatura, ce poate fi transferată
corpului prin intermediul a diferite suporturi termice (apa, parafina, aerul, nămolul etc.), apa
fiind cel mai des utilizată.
Compresele, calde sau reci, sunt cel mai des folosit mijloc de termoterapie,
compresele reci, crioterapia, fiind indicate în faza acută pentru efectele antialgice și
antiinflamatorii , iar compresele calde, î n faza subacută și cronică pentru efectele miorelaxante ,
antialgice și facilitatoare a mișcări i în cadrul procesul de recuperare . Aplicațiile locale calde
sunt interzise pacienților ce au asociate tulburări circulatorii veno ase sau cu sechele de
trombofle bită.
Mai pot fi folosite : compresele cu aburi cu efect vasodila tator, analgezic și
antispastic , dușul cu aburi ce reprezintă proiectarea vaporilor de apă supraîncălziți asupra
regiunii genunchiului cu scopul îmbunătățirii circulației , dușul masaj cu efect tonifiant și
rezorbtiv, î mpachetarea cu parafină care produce hiperemie locală, temperatura pielii atingând
38-40o C și o ncțiuni le cu nămol , reprezentând aplicarea pe zona afectată a nămolului rece .
2. Electroterapia
Electroterapia este utilizată ori pentru obținerea unui efect antialgic, ori pentru
stimularea musculaturii hipotrofiată, în cazul gonartrozei, mușchiul ui cvadriceps. Metodele de
electroterapie utilizate în cazul gonartrozei sunt reprezentate de:
a) Curentul galvanic – curent continuu, la nivelul genunchiului, putând fi aplicat:
cu ajutorul electrozilor, electrodul pozitiv având efect analgetic local, iar electrodul negativ
31
determinând creșterea excitabilității neuromusculare, prin baie parțială hidroelectrolitică, ori
prin ionogalvanizar e, introducându -se și diferite medicamente.
b) Stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS) – metodă ce utilizează
curenți de joasă frecvență cu efect antialgic, utilizată atât în faza acută, cât și în cea cronică.
c) Curenții diadinamici – cu efecte an algetice și hiperemiante, în gonartroză, se
pot folos i: curentul difazatul fix (DF) cu puternic efect analgetic, mărind pragul sensibilității la
durere și perioadă lungă (PL) cu efect miorelaxant și analgetic, ideal în stările de durere
persistentă.
d) Ultrasunetele – reprezintă sunete cu frecvența mai mare ca pragul de
audibilitate uman, acestea pot fi aplicate direct pe zona afectată pe care se aplică gel de contact
sau sub apă la temperatura de 33 -340C cu efect analgezic , de vasodilatație prin hiperem ie, și
de relaxare musculară .
3.6.5. Tratament chirurgical
În ultimii ani, numărul persoanelor afectate de gonartroză a crescut foarte mult,
aproape 2 milioane de persoane cu vârsta sub 45 de ani și 6 milioane de persoane cu vârsta
cuprinsă între 45 și 64 de ani, suferă de gonartroză, numărul persoanelor suferinde cu vârsta
între 45 și 64, fiind aproape identic cu numărul persoanelor de 65 de an i sau mai în vârstă.
Dintre aceste cazuri, mai mult de jumătate sunt în stadiul în care este necesară artroplastia
totală de genunchi. 15 Din 1999 până în 2008 , numărul operațiilor de artr oplastie totală de
genunchi s -a dublat la nivelul populației globale și s-a triplat la persoanele cu vârsta cuprinsă
între 45 și 64 de ani.16
Artroplastia totală de genunchi este cel mai eficient tratament chirurgical în cazul
artrozei sau artritei localizate la nivelul genunchiului, în cazul în care pacientul nu răspunde
favorabil la tratamentul conservator , în figura 3.6.5.1 . sunt prezentate etapele intervenției
chirurgicale.
15 Deshpande BR, ”Number of Persons With Symptomatic Knee Osteoarthritis in the U.S.: Impact of Race and
Ethnicity, Age, Sex and Obesity ”. Arthritis Care & Research 2016, Decembrie, vol. 68, nr. 12, pg. 1743 -1750
16 Losina E, ”The Dramatic Increase in Total Knee Replacement Utilization Rates in the United States Cannot be
Fully Explained by Growth in Population Size and the Obesity Epidemic ”. J Bone Joint Surg Am. 2012,
Februarie, vol.94, nr. 3, pg. 201 -207
32
Fig. 3.6.5.1. Etapele artroplast iei totale de genunchi
Artroplastia totală de genunchi are ca scopuri pr imordiale dispariția durerii, creșterea
funcționalității pacientului și a calității vieții acestuia. Această procedură este indicată în
următoarele cazuri:
– Dureri articulare severe în ortostatism sau în timpul mișcării
– Distrugerea excesivă a cartilajului articular
– Deformări importante ale genunchiului în var sau valg
– O importantă pierdere a stabilității și a amplitudinii de mișcare
– Neobținerea de rezultate f avorabile prin tehnicile noninvazive
În zilele noastre, intervenția chirurgicală de protezare a genunchiului, poate fi
clasificată în funcție de: numărul de compartimente înlocuite, gradul de constrângere a
protezei și modul de fixare a protezei.
a) În funcț ie de numărul de componente înlocuite, artroplastia poate fi (Fig.
3.6.5.2.) :
– Unicompartimentală – când este înlocuită doar suprafața genuchiului
medială sau doar cea laterală
– Bicompartimentală – când sunt înlocuite suprafețele articulare ale tibiei și
femurului
33
– Tricompartimentală – când sunt înlocuite suprafețele articulare ale tibiei,
femurului și rotulei
b) În funcție de gradul de constrângere a protezei, artroplastia poate fi:
– Fără constrângere – folosită în artroplastia unicompartimentală, implantul
nu este stabil
– Cu o semi constrângere – folosită în artroplastia totală, implantul este destul
de stabil cu o mobilitate aproape norm ală
– Cu o constrângere maximă – este cea mai stabilă, dar există o limitare mare
de mobilitate, acest tip de proteză se folosește rar, în cazul unei instabilități
grave, unei pierderi osoase semnificative ori în cazul unor deformări severe
c) În funcție de mod ul de fixare a protezei, artroplastia poate fi:
– Cimentată
– Necimentată
– Hibrid – combină cele două tipuri menționate mai sus, partea femurală fiind
necimentată, iar cea tibială, cimentată
În zilele noastre, în majoritatea cazurilor, artroplastia totală de ge nunchi este
bicompartimentală, folosindu -se o proteză cu semi constrângere ce înlocuiește partea distală a
femurului și cea proximală a tibiei. O astfel de proteză (Fig 3.6.5.3 .) este compusă dintr -o
componentă femurală modulară sau non -modulară, cu o supr afață articulară metalică și o
componentă tibială, modulară sau non -modulară, cu un suport din metal sau polietilenă și
despărțitorul dintre acestea, suprafața articulară din polietilenă, cu rolul de a facilita mișcările
de flexie și extensie . Uneori, când afecțiunea degenerativă afectează și suprafața articulară a
rotulei, aceasta se înlocuiește cu o suprafață din polietilenă.
1. 2.
Fig. 3.6.5.2. Tipuri de proteze:
1. Unicompartimentală, 2. Bicompartimentală
34
Fig. 3.6.5.3 . Componentele protezei tricompartimentală: 1. Componentă femurală, 2.
Componentă patelară, 3. Suprafață articulară, 4. Componentă tibială
Din punct de vedere al abordării chirurgicale, artroplastia totală de genunchi poate fi
făcută clasic, printr -o incizie anterioară , relativ mare , de aproximativ 20 cm, ce asigură o
expunere suficient de mare a genunchiului în timpul operației sau modern, printr -o artroplastie
minim invazivă ce implică o incizie mai mică, de aproximativ 10 cm, reducând durerea post –
operatorie și timpul ne cesar recuperării funcționale. În cazul artroplastiei totale de genunchi
minim invazivă, datorită inciziei mai mici , ce nu afectează mușchiul cvadriceps, a pierderii
scăzute de sânge , în raport cu artroplastia totală clasică și a eliminării procedurii de eversie a
rotulei, recuperarea funcțională este mai rapidă.
Pacienții cu artroplastie totală minim invazivă, recapătă mai rapid și mai calitativ
amplitudinea de mișcare a genunchiului, spitalizarea este de durată mai mică, 2 -3 zile, față de
minim 7 zile la pacienții cu artroplas tie totală de genunchi clasică. Kinetoterapia începe din
prima zi post -operator, cu exerciții pentru creșterea amplitudinii articulare, a forței musculare
și pe ntru reintegrarea în activitățile zilnice. În funcție de vârsta pacientului, motivația,
antrenamentul fizic anterior, amplitudinea de flexie la 9 0̊ se atinge în aproximativ 3 zile de la
operație, după 3 luni ajunge la 12 0̊, iar după un an la 12 5̊, cu 1 0̊ mai mult față de maximul
posibil după o artroplastie totală de genunchi clasică. Mersul se recuperează mult mai repede
față de intervenția chirurgicală clasică, în aproximativ 2 săptămâni se renunță la cadru
metalic/cârje și se folosește bastonul, iar după o lună mersul nu mai necesită mijloace asistate.
Urcatul scărilor este posibil la o lună după operație, iar coborâtul la 2 luni. Recuperarea în
35
cazul artroplastiei totale minim invazivă este realizată în 3 -4 luni, mult mai rapid decât în
cazul intervenție i clasice, în care recuperarea durează aproximativ un an. 17
Contr aindicațiile relative ale artroplastiei totale de genunchi sunt reprezentate de
obezitate, contractură în flexie , subluxații ale articulației femuro -tibiale și vârsta foarte
înaintată. În pri ma fază postoperatorie, pot apare complicații ca: infecții ale cicatricei, embolie
pulmonară, tromboză venoasă profundă, edem limfatic, leziuni ale nervului peronier,
dezechilibru muscular, scăderea forței musculare, mai ales la nivelul cvadricepsului sau
fracturi ale oaselor componente ale articulației.18
În general, după artroplastia totală, în prima zi, genunchiul este imobilizat într -un
bandaj compresiv în poziție de extensie și se poate iniția și o mobilizare pasivă continuă, dar o
abordare atipică este posturarea genunchiului în flexie 9 0̊ pentru a recupera flexia cât mai
repede. De asemenea, pe timpul nopții, este indicată utilizarea unei orteze de repaus pentru
pacienții ce au dificultăți în atingerea unghiului maxim de extensie sau pentru cei care pr ezintă
o contractură a flexorilor genunchilor , caz frecvent întâlnit.
Încărcarea membrului inferior operat depinde de tipul de fixare a protezei folosit, de
vârsta și greutatea pacientului și de densitatea osoasă. În cazul protezelor cimentate, încărcarea
membrului este permisă imediat după intervenția chirurgicală, folosind cârje sau cadru, mersul
este recuperat în totalitate după 6 săptămâni. În cazul protezelor necimentate, momentul
încărcării membrului variază, în general este permisă după câteva zile d e la operație, folosind
cârje sau cadru. Este indicată utilizarea bastonului până în momentului în care pacientul
recuperează total mersul, iar mersul în afara cabinetului de kinetoterapie și a propriei case este
interzis până în momentul atingerii unui gr ad de extensie activă ce tinde spre maxim și o forță
adecvată a cvadricepsului.
17 Laskin RS, 2004, ”TKR through a mini midvastus MIS approach and comparison of standard approach TKR”,
Paper presented at the 71st Annual Meeting of the American Academy of Orthopedic Surgeons, San Francisco,
March
18 Maxey L., Magnusson J., 2013, ”Rehabilitation for the pos tsurgical Orthopedic Patient”, E ditura Elsevier
Mosby, pg. 480 -482, 496 -498
36
PARTEA a II -a: RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ
DUPĂ ARTROPLASTIA TOTALĂ DE GENUNCHI
CAPITOLUL 1: Examinarea clinică a genunchiului cu proteză
totală
Examinarea genunchiului ce a suferit o artroplastie totală are un rol foarte important
în urmărirea progresului realizat de către pacient. Aceasta trebuie executată înainte și după
operația de artroplastie , înaintea începerii programului de recuperare funcțională, intermediar,
înainte de a trece la următoarea fază a r ecuperării și final, după cele șase luni de recuperare.
1.1. Inspecția și palparea
Examinarea se realizează cu pacientul dezbrăcat, poziționat în decubit dorsal , cu
membrele inferioare extinse și genunchii apropiați. Kinetoterapeutul începe prin efectuarea
inspecției, urmărind următoarele aspecte: modificări la nivelul rețelei venoase superficiale
(varicele), culoarea, temperatura, gradul de hidratare și modificările de volum ale
tegumentului, starea cicatricei după in tervenția chirurgicală, existența edemului, existența unor
devieri la nivelul genunchiului (genu -flexum, genu -recurvatum, genu -varum, g enu-valgum )
înainte de operație și corectarea acestora după protezare. Examinarea continuă cu palparea
genunchiului, exam inatorul urmărind: reperele osoase și raporturilor dintre acestea, existența
hemohidartrozei, a punctelor dureroase sau a crepitației osoase, ce poate fi palpată sau
auscultată în timpul mobilizării genunchiului.
1.2. Măsurătorile antropometrice
Măsurătorile antropometrice continuă evaluarea și se vor efectua întotdeauna
comparativ , astfel: se măsoară perimetrele coapsei și a gambei pentru a determina gradul de
hipotrofie musculară , se măsoară perimetrul fiecărui genunchi , la mijlocul rotulei , pentru
37
aprecier ea gradului de tumefacție , de asemenea se măsoară lungimea membrului inferior, între
spina iliacă și maleola tibială laterală, lungimea coapsei , între trohanterul mare și condilul
tibial lateral și lungimea gambei, între condilul tibial lateral și maleola l aterală.
1.3. Testarea mobilității articulare și a forței musculare
Evaluarea se finalizează prin efectuarea testării mobilității genunchiului, activ și pasiv
cu ajutorul goniometrului, urmată de testarea forței musculare cu ajutorul sca lei cu 6 trepte (0 –
5), unde: 0 semnifică că mușchiul nu realizează contracția (0%), 1 simbolizează că mușchiul
realizează contracția, dar nu permite executarea mișcărilor (10%), 2 că, mușchiul realizează
mișcarea când este eliminată gravitația (25%), 3 reprezintă mușchiul care realizează mișcar ea
contra gravitației (50%), 4, mușchiul realizează mișcarea contra unei rezistențe minime (75%),
iar 5 semnifică mișcarea care se realizează contra unei rezistențe mari (100%) .
1.3.1. Bilanțul articular
În cazul articulației genunchiului, mișc ările testate sunt flexia și extensia, mișcări
realizate în plan sagital, în jurul unui ax frontal. Pacientul este așezat în decubit lateral, cu
membrul protezat deasupra, iar goniometrul se plasează pe fața laterală a membrului inferior
astfel: axul gonio metrului este în prelungirea axului biomecanic al mișcării, la 1.5 cm cranial
față de interlinia articulară, brațul fix pe linia mediană a coapsei și brațul m obil pe linia
mediană a gambei.
După efectuarea măsurătorilor, se calculează coeficientul global funcțional de
mobilitate, utilizând valorile din tabel ul 1.3 .1.1.
Tabel 1. 3.1.1. Valorile sectoarelor de mobilitate ale mișcărilor genunchiului19
19 Cordun M., 1999, ”Kinetologie medicală”, E ditura Axa, pg. 88 MIȘCAREA SECTOR DE MOBLITATE COEFICIENT
FLEXIE 0-45̊ 0,9
45-90̊ 0,7
90-160̊ 0,4
38
Pe primul sector de mobilitate (0 -45̊) coeficientul este 0.9, se efectuează produsul 45
x 0.9 și se obține 40.5%, pentru sectorul doi (45 -90̊) se scade mai întâi din valoarea maximă a
sectorului, valoarea maximă a sectorului precedent, astfel din 9 0̊ se scad 4 5̊ și se obțin 4 5̊.
Această valoare se înmulțește cu coeficientul corespunzător, 0.7 și se obține valoarea 31,5%.
Același lucru se face și pentru sectorul trei de mobilitate (90 -160̊), scăzându -se din 16 0̊, 90̊,
obținându -se valoarea de 7 0̊ care se în mulțește cu coeficientul, 0.4, obținându -se valoarea de
28%. Se calculează suma tuturor sectoarelor de mobilitate (40.5% + 31.5% + 28% = 100%) ce
reprezintă coeficientul funcțional elementar al mișcării de flexie ce reprezintă, în cazul
articulației genunc hiului, coeficientul global funcțional al articulației.
1.3.2. Bilanțul muscular
În cadrul testării bilanțului muscular, kinetoterapeutul testează forța mușchilor
ischiogambieri și cea a cvadricepsului.
Pentru ischiogambieri poziția pentru 𝑓0-𝑓1este de decubit lateral pe partea
genunchiului sănătos, genunchiul în ușoară flexie, se cere pacientului să execute mișcarea de
flexie a gambei pe coapsă, kinetoterapeutul palpând fosa poplitee, partea supero -laterală
pentru tendonul mușchiului biceps femu ral și cea supero -medială pentru tendoanele mușchilor
semimembranos și smitendinos. Pentru 𝑓2 poziția de testat este tot decubit lateral, dar de partea
genunchiului protezat, membrul sănătos este susținut de kinetoterapeut, extins la nivelul
genunchiului și ușor abdus din șold, se cere pacientului să execute flexia gambei pe coapsă.
Pentru 𝑓3−𝑓5 pacientul este așezat în decubit ventral, genunchiul extins, kinetoterapeutul
fixând coapsa în treimea sa inferioară. Pacientul execută flexia gambei pe coapsă, la
𝑓3împotriva gravitației, iar pentru 𝑓4−𝑓5 împotriva unei rezistențe opusă de kinetoterapeut.
Pentru cvadriceps, poziția pentru 𝑓0-𝑓1este de decubit dorsal, cu membrul protezat
extins, iar membrul controlateral în flexie cu planta sprijinită pe masă , rotula se fixează de
către kinetoterapeut într -o poziție caudală și i se cere pacientului să realizeze deplasarea
acesteia în sens cranial, palpându -se tendonul cvadricepsului la baza rotulei. Pentru 𝑓2,
pacientul este poziționat în decubit lateral pe p artea membrului protezat, cu genunchiul flectat,
iar membrul controlateral este susținut de examinator într -o poziție de extensie a genunchiului
si abducere a șoldului, pacientul execută extensia gambei pe coapsă. Pentru 𝑓3−𝑓5 pacientul
39
este așezat în decubit dorsal cu genunchiul protezat flectat cu gamba în afara suprafeței de
sprijin și coapsa fixată de kinetoterapeut în treimea sa inferioară, pacientul execută extensia
gambei pe coapsă, la 𝑓3împotriva gravitației, iar pentru 𝑓4−𝑓5 împotriva unei rezistențe opusă
de kinetoterapeut.
1.4. Testări funcționale
Societatea internațională de cercetare a osteoartritei (OARSI) a realizat un set de cinci
testări ce au ca scop verificarea funcțională a articulației genunchiului, în cazul persoanelo r ce
suferă de afecțiuni degenerative, protezate sau nu.
Aceste teste pot fi folosite cu succes în testarea pacienților ce au suferit o intervenție
chirurgicală de artroplastie totală de genunchi pentru a verifica progresul de la o fază a
recuperării la a lta, de la restanțele funcționale în stadiul IV al gonartrozei la cele de după
protezare. În cadrul cercetării, sunt oferite și valorile normale obținute pe diferite eșantioane
de persoane fără afecțiuni degenerative la nivelul genunchiului. În tabelul de mai jos (Tabel
4.1.) este prezentată clasificarea testărilor în funcție de activitatea fizică testată și necesarul ca
durată și int ensitate a activității testate.
Tabel 4.1: Clasificarea testărilor
Activitate fizică necesară recomandată
ACTIVITATE NECESARĂ
TEST RECOMANDAT
Capacitatea de a se ridica și
așeza pe scaun/toaletă
MINIM
NECESAR AL
ACTIVITĂȚILOR Testul ridicărilor de pe scaun în
30 de secunde
Capacitatea de a merge pe o
distanță mică în mod alert Testul urcatului și coborâtului
scărilor
Capacitatea de a urca și coborî
scările Testul mersului în ritm
accelerat pe distanța de 40m
(4x10m)
Capacitatea de a se transfera din
așezat în ortostatism și mers
ACTIVITATE
SUFICIENTĂ Testul ”ridică -te și mergi”
Capacitatea aerobă Testul mersului timp de 6
minute
40
1. Testul ridicărilor de pe scaun în 30 de secunde
MATERIALE NECESARE: cronometru, un scaun (de preferat cu înălțimea de 44
cm, fără brațe)
DESCRIEREA TESTULUI: din poziția așezat pe scaun cu membrele superioare
flectate la 9 0̊, pacientul se ridică cu genunchii extinși și se așează la loc, atingând complet
scaunul cu fesele, timp de 30 de secunde, kinetoterapeutul cronometrează, numărând
repetările, o repetare fiind reprezentată de o ridicare ș i o revenire în așezat
SCOP: testarea capacității de folosire a unui scaun și a forței musculaturii membrului
inferior
VALORI NORMALE: la testarea persoanelor cu vârsta cuprinsă între 60 și 94 de ani,
fără afecțiuni degenerative la nivelul genunchiului , s-au obținut valori cu media cuprinsă între
11 – 15 la femei și 13 – 17 la bărbați cu vârsta între 60 și 79 de ani și 6 -12 la femei și 9 -14 la
bărbați de este 80 de ani.20
2. Testul urcatului și coborâtului scărilor
MATERIALE NECESRE: cronometru, scări (de preferat în număr de 9 cu înălțimea
16-20cm)
DESCRIEREA TESTULUI: subiectului i se cere să urce și să coboare scările cât de
repede posibil, într -o manieră sigură, iar kinetoterapeutul cronometrează acțiunea. Daca este
necesar, pacientul poate utiliza balustrada, iar kinetoterapeutul îl poate însoți, în cazul în care
este necesară o metodă de siguranță superioară
SCOP: testarea capacității de urcat și coborât scările și a forței musculaturii
membrului inferior
VALORI NORMALE: la testarea persoanelor făr ă afecțiuni degenerative la nivelul
genunchiului, în diferite stadii ale gonartrozei și la persoane ce au fost operate prin artroplastie
totală de genunchi au fost obținute următoarele valori medii:subiecți sănătoși – pentru femei
20 Jones CJ, Rikli RE., 2002, ”Measuring functional fitness of older adults. The Journal on Active Aging”, nr.
Martie -Aprilie, pg. 24 -30.
41
10.22 secunde și pentru b ărbați 8.72 secunde, subiecți cu gonartroză în stadiul II – pentru
femei 19.48 secunde și pentru bărbați 11.78 secunde, gonartroză în stadiu IV – pentru femei
23.59 secunde și pentru bărbați 17.43 secunde, o lună de la protezare – pentru femei 30.58
secund e și pentru bărbați 23.53 secunde, trei luni de la protezare – pentru femei 15.50 secunde
și pentru bărbați 12.33 secunde, șase luni de la protezare – pentru femei 15.27 secunde și
pentru bărbați 11.64 secunde.
3. Testul mersului în ritm accelerat pe distanț a de 40m (4x10m)
MATERIALE NECESARE: cronometru, ruletă, două conuri
DESCRIEREA TESTULUI: conurile se plasează la distanța de 10 m, unul față de
celălalt, pacientul se află în ortostatism în dreptul unui jalon, când primește comanda ”start”,
se deplasează cât de repede poate în mers, fără a alerga și în deplină siguranță, de la primul
con la al doilea (10m), îl ocolește și revine la primul con, îl ocolește și repetă acțiunea, în total
face trei ocoliri, iar kinetoterapeutul cronometrează activita tea, dacă este necesar, din motive
de siguranță, însoțește pacientul.
SCOP: testarea mersului e o distanță mică
VALORI NORMALE: la testarea persoanelor cu vârsta cuprinsă între 40 și 80 de ani,
fără afecțiuni degenerative la nivelul genu nchiului s -au obțin ut valori medii de 21.05 secunde
cu o viteză de 1.91 m/s la femei și 18.88 secunde cu o viteză de 2.13 m/s la bărbați.21
4. Testul ”ridică -te și mergi”
MATERIALE NECESARE: cronometru, un scaun (de preferat cu înălțimea de 44 cm
și cu brațe), un jalon
DESCRIEREA TESTULUI: jalonul se plasează în fața scaunului, la o distanță de 3
m; pacientul se află în așezat pe scaun, la comanda ”start”, se ridică, merge cât de repede
posibil, dar sigur, la jalon, pe care îl ocolește și se întoarce la scaun, revenind în așezat.
SCOP: testare tranziției din poziția așezat la mers
21 Bohannon RW., 1997, ”Comfortable and maximum walking speed of adults aged 20 -79 years: reference values
and determinants. Age Ageing”, vol. 26, nr. 1, pg. 15 -19
42
VALORI NORMALE: la testarea persoanelor cu vârsta cuprinsă între 60 și 99 de ani,
fără afecțiuni degenerative la nivelul genunchiului s-a obținut o valoare medie de 9.53
secunde.22
5. Testul mersu lui timp de 6 minute
MATERIALE NECESARE: cronometru, un spațiu întins (fără denivelări, cu marcaje
la fiecare 5 m), 4 conuri
DESCRIEREA TESTULUI: se plasează conurile în formă de pătrat cu laturile egale,
iar pacientul, după de primește comanda ”start”, merge timp de 6 minute, într -un ritm
accelerat, de la un jalon la altul, kinetoterapeutul anunțându -l la fiecare minut cât timp a
rămas.
SCOP: testarea capacității aerobe și rezistența la mers
VALORI NORMALE: la testarea persoanelor cu vârsta cuprinsă într e 60 și 89 de ani,
fără afecțiuni degene rative la nivelul genunchiului s -au obținut valori medii de 505m la femei
și 467m la bărbați.23
22 Bohannon RW., 2006,” Reference values for the timed up and go test: a descriptive meta -analysis. J Geriatr
Phys Ther”, vol. 29, nr. 2, pg. 64 -68.
23 Jenkins S, Cecins N, Camarri B, Will iams C, Thompson P, Eastwood P. , 2009, ”Regression equations to
predict 6 -minute walk distance in middle -aged and elderly adults ”. Physiothera py Theory and Practice, vol. 25,
nr. 7, pg. 516 -522.
43
CAPITOLUL 2: Fazele recuperării după artroplastia totală de
genunchi
În majoritatea cazurilor de artroplastie totală de genunchi, pacientul își schimbă
percepția despre sine, schimbările fizice, având un impact puternic asupra personalității ,
putând fi prezente, datorită perceperii negative a propriului corp, sentimentul de frustrare sau
depresie de diferite grade, o disfuncție la nivelul organismului creându -i o anxietate
generalizată. Kinetoterapeutul trebuie să țină cont de posibilitatea apariției problemelor
psihologice, având în vedere: panica, furia, negarea, depresia, anxietatea, interiorizarea ,
insomnia, starea psiho -afectivă influențând eficiența recuperării funcționale.
Pentru a evita aceste situații, kinetoterapeutul trebuie să aibă o comunicare permanentă
cu pacientul, să îi răspundă la întrebări și să îl asculte, să îi explice pașii tratamentului, să îi
prezinte cazuri similare ce au avut o evoluție favora bilă, de asemenea pacientului trebuie să i
se dea sentimentul de independență, de oricâte ori este posibil. Prin aceste metode, durata
recuperării funcționale putând fi micșorată, iar eficiența acesteia, mărită.24
Recuperarea funcțională în cazul artroplastiei totale de genunchi are un rol foarte
important în cadrul recuperării pacienților cu gonartroză ce au suferit această intervenție
chirurgicală. Recuperarea trebuie inițiată cât de repede e ste posibil și este împărțită pe trei faze
(Tabelul 2.1 .)
Tabel 2.1. Fazele recuperării după artroplastia totală de genunchi
24 Dumitrică P., Necula M., 2005, ”Rolul asistenței medicale în îmbunătățirea imaginii de sine a pacienților
protezați”, Citius Altius Fortus, nr. 3, pg. 55 -58
FAZA
RECUPERĂRII
DURATĂ MINIMUL DE
ȘEDINȚE DE
RECUPERARE MAXIMUL DE
ȘEDINȚE DE
RECUPERARE
I Ziua I -IV 2/zi 4/zi
II Ziua IV – Săptămâna IV 2/zi 4/zi
III Săptămânile V -XXIV 1/zi 2/zi
44
Fig. 3.1. Kinetec 2.1. Faza acută (obiective, mijloace, tratament kinetic)
OBIECTIVE:
1. Scăderea durerii și a inflamației
2. Prevenirea complicațiilor, a infecțiilor, a trombozei venoase
3. Creșterea amplitudinii articulare, flexia 8 0̊-90̊, iar extensia cât mai aproape de 0̊
4. Creșterea forței musculare a mușchiului cvadriceps
5. Independență funcțională în activitățile zilnice
6. Mers asistat (cârje sau cadru metalic) între 25 și 100 de pași
7. Urcatul și cobor âtul treptelor
8. Înțelegerea de către pacient a activităților recomandate, cât și a celor nerecomandate
după intervenție
MIJLOACE:
În prima fază a recuperării obiectivul cel mai important este scăderea inflamației și a
durerii. Astfel, crioterapia are un loc important în recuperarea pacientului ce a suferit o
artroplastie totală de genunchi, fiind indicată aplicarea de gheață de 3 ori pe zi, cu o durată de
15-20 de minute.
Creșterea amplitudinii articulare este obiectivul
secundar din punct de vedere al importanței în recuperarea cu
succes după o artroplastie totală de genunchi. Un prim mijloc
al recuperării amplitudinii de mișcare este reprezentat de
mobilizarea pasivă continuă, ideal realizată cu ajutorul
kinetecului. Un studiu de spre importanța mobilizării pasive
continue în cazul artroplastiei totale de genunchi a demonstrat
că pacienții ce au beneficiat de acest tip de mobilizare au atins 9 0̊ flexie în aproximativ 9 zile,
față de pacienții care nu au beneficiat de ele, aceștia a u atins acest grad de flexie în
aproximativ 14 zile.25 Mobilizarea pasivă continuă poate fi inițiată imediat după operație și
urmărește următorul protocol: se începe în intervalul 0̊-25̊ până la 4 0̊ flexie, iar în funcție de
25 Chiarello CM, Gunderson L, O’Ha lloran T, 1997 , ”The effect of continuous passive motion duration and
increment on range of motion in total knee arthroplasty patients ”. J Orthop Sports Phys Ther , vol. 25, nr. 2, pg.
119
45
Fig 3.2 . Mobilizarea
patelei toleranța pacientului, se crește cu 5̊, până la 1 0̊ pe zi gradul de flexie. Kinetecul poate fi folosit
între 4 și 20 de ore pe zi și are următoarele efecte: îmbunătățește vindecarea cicatricei, reduce
atrofia musculară, reduce formarea aderențelor, reduce posibilitatea apariției tr ombozei
venoase, scade necesitatea utilizării medicamentelor. O altă modalitate de creștere a
amplitudinii de mișcare și a forței mușchiului cvadriceps în faza acută a recuperării este
reprezentată de stimularea electrică neuromusculară (TENS). În complet area mobilizărilor
pasive continue, TENS duce la reducerea timpului necesar recăpătării extensiei complete.
Masajul genunchiului poate începe din prima fază a
recuperării, acționându -se asupra rotulei. Pacientul este așezat
în decubit dorsal, iar kinetoterapeutul execută următoarele
mișcări: neteziri liniare radiare, pornind de la linia mediană a
rotulei în sens oblic lateral, atât ascendent, cât și descendent,
apoi neteziri circulare, prin prinderea patelei în mână și
efectuarea mișcărilor circulare, atât în s ens orar, cât și în sens
antiorar. Se continuă cu fricțiuni, executate cu vârful indexului
si mediusului, uneori si vârful inelarului, în sens circular,
concentric și excentric și liniar, pe conturul patelar. Un rol deosebit de important îl au
mobilizările rotulei (Fig. 3.1.) , executate în sens cranial, caudal, lateral și medial. Masajul are
efecte benefice atât la nivel local (efect analgezic, hiperemiant, producându -se vasodilatație și
de rezorbție a lichidelor interstițiale), cât și la nivel general (îmbunătățirea circulației generale,
a respirației, a somnului, a stării generale a pacientului).
Din a doua zi, kinetoterapeutul poate începe exercițiile în pat și la marginea patului. Se
folosesc posturări antidec live cu o pernă la nivelul gleznei cu scopul de a crește ultimele grade
de extensie în genunchi, de a controla edemul și de a îmbunătăți întoarcerea venoasă,
mobilizări pasive, pasivo -active și active din decubit dorsal, la nivelul gleznei, a
genunchiul ui și a șoldului, cu scopul de a crește mobilitatea și stabilitatea genunchiului. De
asemenea se utilizează izometria la nivelul mușchilor cvadriceps, fesieri, ischigambieri pentru
prevenirea atrofiilor musculare și reflexului de flexum de genunchi.
Recup erarea mersului începe din a doua sau a treia zi, în funcție de progresele
pacientului, când acesta poate menține ortostatismul câteva minute. Mersul este asistat, se
46
Fig. 3.3. Exercițiul 1 folosesc cârje sau cadru metalic, de asemenea este indicată aplicarea unei orteze cu scop ul de a
stabiliza genunchiul, până în momentul recuperării totale a stabilității.
Pacientul trebuie instruit și asistat de kinetoterapeut, în cazul în care nu există un
terapeut ocupațional în spital, în reînvățarea activităților din viața de zi cu zi, cu m ar fi:
îmbrăcat și dezbrăcat, folosirea toaletei, manevrarea obiectelor, transferul în diferite poziții.
Toate acestea trebuie repetate până când pacientul este capabil să demonstreze, independent și
sigur, oricare dintre aceste activități.
TRATAMENT K INETIC
Această fază, cu durata de maxim 4 zile, în care pacientul trebuie să beneficieze de
kinetoterapie de două ori pe zi, se încheie, din punctul de vedere al recuperării funcționale în
momentul în care pacientul are un grad de flexie de 8 0̊-90̊, se po ate muta independent din
decubit (dorsal, lateral, ventral) în așezat și din așezat în decubit, dar și din așezat la marginea
patului în ortostatism și invers, poate merge asistat între 15 și 50 de pași.
1. Din decubit dorsal, cu membrul inferior protezat extins, se execută flexia și extensia
piciorului, cu menținerea poziției finale 2 -3 secunde, exercițiul se repetă de 10 ori, din
oră în oră. (Fig. 3.3.)
2. Din decubit dorsal, cu membrul inferior protezat extins, se execută circumduc ția
piciorului, de 5 ori în sens concentric, de 5 ori în sens excentric, din oră în oră. (Fig.
3.4.)
47
3. Din decubit dorsal, cu membrul inferior protezat extins, se execută flexia genunchiului,
păstrând contactul călcâiului cu planul patului, revenirea se face asistată de
kinetoterapeut, acest exercițiu se repetă de 10 ori, din oră în oră. (Fig. 3.5.)
4. Din decubit dorsal, cu membrul inferior protezat extins, se execută abducția și adducția
membrului inferior din șold, menținând piciorul în flexie dorsală și călcâiul în contact
cu suprafața patului, acest exercițiu se repetă de 10 ori, din oră în oră. (Fig. 3.6.)
5. Din decubit dorsal, cu membrul inferior protezat extins din genunchi , se execută flexia
coapsei 3 0o – 400, menținerea poziției 2 -3 secunde și revenire asistată de
kinetoterapeut, exercițiul se repetă de 10 ori, din oră în oră. (Fig. 3.7.)
Fig. 3.4. Exercițiul 2
Fig. 3.5. Exercițiul 3
Fig. 3.6 . Exercițiul 4
48
6. Din decubit dorsal, cu membrul inferior protezat extins și o pernă la nivelul gleznei, se
execută contracția cvadricepsului, menținere 2 -3 secunde și relaxare 6 secunde,
repetându -se de 10 ori, din oră în oră. (Fig. 3.8.)
7. Din decubit dorsal, cu membrul inferior protezat extins, se execută contracția
musculaturii fesiere, menținere 2 -3 secunde și relaxare 6 secunde, repetându -se de 10
ori, din oră în oră.
8. Din așezat la marginea patului, cu picioarele încrucișate, călcâiul membrului protezat
în fața glezn ei membrului sănătos, se realizează extensia genunchiului de 10 ori, din
oră în oră. (Fig. 3. 9.) Fig. 3.7. Exercițiul 5
Fig. 3.8. Exercițiul 6
49
9. Din așezat la marginea patului, se execută extensia genunchiului protezat de 10 ori, din
oră în oră. (Fig. 3. 10.)
10. Din așezat la marginea patului, cu plantele pe sol și sprijin în cadru metalic, se execută
ridicarea în ortostatism, cu membrul protezat flectat din șold, așezarea tălpii pe sol și
menținerea poziției câteva secunde și revenire în așezat, cu membrul protezat flectat
din șold, exercițiul se repetă de 10 ori, asistat de kinetoterapeut. (Fig. 3.11.)
Fig. 3. 9. Exercițiul 8
Fig. 3.10. Exercițiul 9
Fig. 3.1 1. Exercițiul 10
50
2.2. Faza subacută (obiective, mijloace, tratament kinetic, durată)
OBIECTIVE:
1. Scăderea inflamației și a edemului
2. Creșterea amplitudinii articulare – pentru flexie 11 0̊ și pentru extensie 0̊
3. Creșterea forței musculare la nivelul musculaturii flexoare și extensoare a
genunchiului
4. Antrenament proprioceptiv pentru îmbunătățirea conștientizării membrului
afectat în raport cu corpul și cu spațiul, în activitățile fizice
5. Îmbunătățirea aparatului cardiorespirator prin exerciții aerobe
6. Reeducarea mersului, renunțând treptat la mijloacele de asistare
7. Reîntoarcerea la activitățile cotidiene
MIJLOACE:
În această etapă a recup erării, kinetoterapeutul trebuie să îi învețe pe membrii familiei
cum să ajute pacientul pe parcursul mersului și al transferurilor, să modifice casa astfel încât
pacientului să îi fie ușor să își desfășoare activitățile zilnice, fiind recomandat: elimina rea
potențialelor obstacole, a pragurilor înalte, a cablurilor de pe jos, aranjarea mobilei astfel încât
să existe spațiu suficient în casă, noaptea să existe o lumină de veghe permanent aprinsă,
bagajele să fie transportate cu ajutorul unui rucsac, mâinil e să fie libere, de asemenea, la baie,
toaleta trebuie să fie înălțată și la duș trebuie instalat un scaun.
Se continuă cu mijloacele din faza precedentă, crescând progresiv intensitatea. De
asemenea mersul trebuie îmbunătățit, se încearcă renunțarea pro gresivă la cadru și cârje și se
utilizează bastonul, transferul din așezat în ortostatism se face modificând înălțimea suprafeței
de sprijin.
Creșterea forței la nivelul musculaturii flexoare și extensoare a genunchiului se poate
face în această fază, atâ t în lanț kinematic deschis, cât și în lanț kinematic închis, exercițiile în
lanț kinematic închis dovedindu -se mai eficiente în recrutarea fibrelor mușchilor vast lateral și
vast medial.
Propriceptivitatea și echilibrul sunt două obiective importante ale recuperării,
îmbunătățind stabilitatea dinamică la nivelul genunchiului protezat, controlul motor a
51
musculaturii genunchiului și astfel calitatea vieții. Exercițiile trebuie executate sub atenția
kinetoterapeutului și trebuie luate măsuri de siguranță (cu rele de susținere, suporturi de care să
se țină pacientul) pentru evitarea accidentărilor, aceste exerciții se execută din încărcare,
punând accent pe calitatea și eficiența mișcărilor. În cazul protezei de genunchi, în această
fază, în care amplitudinea a rticulară este recuperată aproape total, mijloacele utilizate sunt:
placa de echilibru, mers îngreunat, perna de echilibru.
TRATAMENT KINETIC:
1. Din decubit dorsal, cu o pernă la nivelul g ambe i, kinetoterapeutul realizează ușoare
presiuni, aplicate cranial și caudal de articulația femuro -patelară, pentru a crește
amplitudinea extensiei finale. Această manevră se execută în 3 serii a câte 10 repetări.
(Fig. 3.1 2.)
2. Din decubit ventral, cu membrele inferioare încrucișate, piciorul operat poziționat peste cel
sănătos, se realizează flexia gambelor pe coapse, cu ușoare presiuni finale asupra
membrului operat, revenire. Exercițiul se realizează în 3 serii a câte 10 repetări, pentru a
crește amp litudinea mișcării de flexie. (Fig. 3.13.)
Fig. 3.12. Exercițiul 1
Fig. 3.13. Exercițiul 2
52
3. Din ortostatism, cu sprijin în mâini pe șipca unui spalier sau pe spătar ul unui scaun, se
execută flexia gambei pe co apsă, menținând trunchiul vertical. Exercițiul se realizează în 3
serii a câte 10 repetări, pentru a crește amplitudinea mișcării de flexie. (Fig. 3.14.)
4. Din ortostatism, cu fața la un stepper, pacient ul pășește cu membrul afectat, așează mâinile
cranial față de articulația genunchiului, flectează trunchiul punând presiune pe genunchi și
mărind gradul de flexie, apoi revine la poziția inițială. Exercițiul se realizează în 3 serii a
câte 10 repetări, pentru a crește amplitudinea mișcării de flexie. (Fig. 3.15.)
5. Din așezat pe un scaun, cu laba piciorului afectat cu jumătate de pas în fața celeilalte,
ridicarea de pe scaun, fără implicarea membrelor superioare și revenire. Exercițiul se
realizează în 3 serii a câte 10 repetări, pentru a crește forța musculară. (Fig. 3.16.) Fig. 3.13. Exercițiul 2
Fig. 3.14. Exercițiul 3
Fig. 3.15. Exercițiul 4
53
6. Din ortostatism, cu brațele flectate la 900 și o minge medicinală de 1 kg ținută în ambele
mâini, cu spatele la un perete, între spate și perete se menține în echilibru un physio ball,
flexia genunchilor și a coapselor până la 9 0̊, menținerea poziției 2 -3 secunde, revenire.
Exercițiul se realizează în 3 serii a câte 10 repetări, pentru a crește forța musculară. (Fig.
3.17.)
7. Din ortostatism, cu membrul afectat așezat pe un stepper, pășire pe stepper cu membrul
inferior sănătos și revenire. Exercițiul se realizează în 3 serii a câte 10 repetări, pentru a
crește forța musculară. (Fig. 3.18.)
Fig. 3.16. Exercițiul 5
Fig. 3.1 7 Exercițiul 6
54
8. Din ortostatism cu sprijin lateral în membrul superior opus genunchiului operat, se
realizează mobilizări ale articulației șoldului, pe toate direcțiile de mișcare (flexie,
extensie, abducție, adducție), cu genunchiul extins și un săculeț de nisip de 1 -2 kg prins de
gleznă. Exercițiul se realizează în 3 serii a câte 10 repetări, pentru a crește forț a musculară.
(Fig. 3.1 9.)
9. Din ortostatism cu sprijin lateral în membrul superior opus genunchiului operat, cu un
săculeț de nisip de 1 -2 kg prins de glezna membrului inferior protezat, se execută flexia și
extensia gambei pe coapsă. Exercițiul se realizează în 3 serii a câte 10 repetări, pentru a
crește forța musculară.
Fig. 3.1 8. Exercițiul 7
Fig. 3.1 9 Exercițiul 8
55
10. Pacientul execută mers pe o linie trasată pe sol, pe o distanță de 2 metri. (Fig. 2.20.)
11. Pacientul execută mers printre jaloane, calcând pe deasupra acestora, pe o distanță de 2
metri.
12. Pacientul stă pe ambele picioare pe o placă de echilibru, încercând să își păstreze echilibru
cât mai mult timp.
13. Pacientul stă pe ambele picioare pe o pernă pentru echilibru, kinetoterapeut ul realizează
dezechilibrări ușoare, antero -posterioare și laterale, mai întâi sub control vizual și auditiv,
apoi doar auditiv, iar la final, fără niciunul din cele două. (Fig.3.21.)
Fig. 3. 20 Exercițiul 10
Fig. 3. 21. Exercițiul 13
56
2.3. Faza cronică (obiective, mijloace , tratament kinetic)
OBIECTIVE:
1. Amplitudine articulară maximă în caz de protezare – flexie 11 5̊, extensie 0̊
2. Forță musculară normală la nivelul musculaturii membrului inferior
3. Mers normal, se renunță la baston total
4. Îmbunătățirea echilibrului și a propriocepției
5. Creșterea rezistenței musculare și cardio -respiratorii
6. Reintegrare în activitatea cotidiană și participarea la activități fizice ușoare (mers,
program terapeutic în apă)
MIJLOACE:
În etapa a treia, se continuă programul din etapa preceden tă, mărind numărul de
repetări și rezistența opusă în cazul exercițiilor cu rezistență. Amplitudinea articulară trebuie
să ajungă la maximum permis de proteză, pentru desfășurarea activităților zilnice (urcat și
coborât scări, așezat și ridicat de pe toale tă, mers pe bicicletă) fiind nevoie de un unghi de 11 5̊
flexie. Pentru creșterea amplitudinii articulare, pe lângă mobilizările active libere și cu
rezistență din etapa precedentă, din această etapă se poate lucra pe stretching, tehnica de bază
în recupera rea amplitudinii articulare, acesta reprezintă o tehnică de întindere a structurilor
moi, cu următoarele scopuri: creșterea amplitudinii articulare prin creșterea supleței musculare
și astfel funcționabilitatea, echilibrarea musculaturii agonistă cu cea an tagonistă, relaxarea
musculaturii, contribuind apoi la creșterea forței. Stretching -ul trebuie făcut fără să apară
durerea în articulație, nivelul intensității se stabilește în funcție de pacient, acesta trebuie să
resimtă la nivelul musculaturii întinse un minim disconfort. Fiecare poziție de stretching
trebuie menținută cel puțin 30 de secunde și cel mult 60 de secunde, cu cât pacientul este mai
în vârstă, cu atât timpul de menținere a poziției va fi mai lung, pentru a avea efect, sesiunile de
stretchin g trebuie făcute de cel puțin 2 -3 ori pe săptămână.
Stretching -ul poate fi executat pur pasiv, asupra membrului protezat acționând o forță
externă reprezentată de kinetoterapeut, propria greutate, obiecte portative sau activ, prin
mișcări lente, voluntar e sau tehnici FNP. Stretching -ul pasiv la nivelul genunchiului poate fi
57
făcut prin diferite metode, în funcție de musculatura asupra căreia ne dorim să acționăm.
Stretching -ul activ, realizat prin tehnicile FNP, se bazează pe principiile de inhibare și
facilitare, astfel, un număr mai mare de stimuli cresc sau diminuează răspunsul motor, în
funcție de efectul final dorit. Pentru dezvoltarea mobilității se folosesc următoarele tehnici:
inițiere ritmică, rotația ritmică, mișcare activă de relaxare -opunere, r elaxare -opunere, relaxare –
contracție și stabilizare ritmică.26
În această etapă, antrenamentul pentru creșterea forței musculare devine mai specific,
se utilizează ”metoda halterofilului”, astfel se calculează forța maximă a pacientului și se
începe cu 10% din aceasta, crescându -se progresiv în fiecare săptămână în funcție de
posibilitățile pacientului până se ajunge la o intensitate moderată de 40% -60%. În tabelul de
mai jos (Tabel 2.2.) sunt exprimate numărul de repetări și frecvența pe săptămână a exerci țiilor
în funcție de procentajul din forța maximă implicat, necesare pentru obținerea rezultatelor. De
asemenea, în cazul artroplastiei de genunchi, mușchiul cel mai slab este cvadricepsul, astfel,
pe parcursul unei ședințe se lucrează dublu pe acest mușch i față de ceilalți mușchi ai
genunchiului, raportul fiind 2/1.
Tabel 2.2.: Principiu de lucru pentru creșterea forței musculare
INTENSITATE REPETĂRI SETURI FRECVENȚĂ
Mică ( <40%) 10-15
2-3
2-3 ori/săptămână Moderată (40% -60%) 8-10
Mare ( >60%) 6-8
Pe lângă mijloacele din faza precedentă, mobilizările active cu rezistență pot fi
realizate la presă și la aparatul pentru cvadriceps, greutatea rezistivă fiind modificată în funcție
de tabelul de mai sus. De asemenea se lucrează abductorii și aductorii utilizând mobilizări
active cu rezistență cu obiecte portative sau aparatele specifice.
Pacienții ce suferă de gonartroză, au asociat în general și un indice de masă corporală
mai mare de 25, suferind de obezitate, astfel majoritatea persoanelor cu artro plastie totală de
genunchi au o greutate peste cea normală. Dintr -un studiu recent, a rezultat că subiecții cu
proteză la nivelul genunchi, s -au îngrășat cu 12 -13 kg și grăsimea din corp a crescut cu 4% –
26 Bratu M., 2011, ”Bazele generale ale kinetoterapiei”, E ditura BREN, București, pg. 269 -270
58
6% după un an de la artroplastia totală de genunchi27, din acest motiv OARSI (Societatea
Internațională de Cercetare a Osteoartritei) recomandă scăderea în greutate cu cel puțin 5% din
greutatea corporală și menținerea acestei greutăți28. Astfel, pacientul trebuie să aibă o dietă
echilibrată, iar planul de re cuperare trebuie să aibă în vedere un antrenament aerobic ce are la
bază mersul pe covorul rulant, pedalatul la bicicleta staționară, împotriva unei rezistențe
minime și antrenamentul kinetic în apă.
Orice antrenament aerobic trebuie să includă trei etap e: încălzirea(pregătirea
organismului pentru efort, intensitatea efortului trebuie să fie maxim 50% din potențialul
pacientului), antrenamentul propriu -zis și revenirea (se reduce gradat intensitatea efortului,
până la încetarea lui). Pe lângă beneficiile la nivel funcțional, exercițiile aerobice au efecte
benefice la nivel cardio -vascular, respirator și metabolic. Există câteva contraindicații
absolute: infecții sistemice, embolism pulmonar, insuficiență cardiacă, aritmii cardiace și
contraindicații relati ve: hipertensiune arterială, bradicardie, tahicardie, afecțiuni metabolice,
afecțiuni psihice sau mentale.
În cadrul fazei a III -a a recuperării, programul aerobic trebuie efectuat de 3 -5 ori pe
săptămână, intensitatea exercițiilor trebuie stabilită în fu ncție de capacitatea aerobă maximă
(VO2 max), se lucrează la aproximativ 40 -60% din VO2 max al pacientului, iar durata crește
săptămânal, progresiv de la 5 -10 minute pe zi, până la 20 -30 de minute pe zi.
Hidrokinetoterapia în piscine de diferite adâncimi , oferă posibilitatea executării unor
mișcări imposibile sau greu de realizat pe uscat, datorită particularităților lucrului în apă:
capacitatea de plutire, datorită acestei proprietăți, încărcarea articulației protezate scade,
densitatea apei, mai mare ca a aerului, opunând o rezistență continuă mișcărilor, crește forța
musculară, presiunea hidrostatica ce crește direct proporțional cu adâncimea apei,
îmbunătățește întoarcerea venoasă și circulația limfatică. Contraindicațiile programelor
acvatice sunt rep rezentate de: frica de apă, infecții ORL, afecțiuni dermatologice, epilepsie,
insuficiență cardiacă sau respiratorie severă, afecțiuni neurologice. Principalul scop al
exercițiilor în imersie este reprezentat de favorizarea execuției mișcărilor pe uscat, a stfel, se
recomandă exerciții ce se aseamănă cu mersul sau alergatul, urcatul și coborâtul scărilor,
27 Maxey M., Magnusson J., 2013, ”Rehabilitation for the Postsurgical Orthop edic Patient – third edition”
,Editura Elsevier Mosby, pg. 494
28 Ferraresi C., 2015, ”Physical Exercises – An Importa nt Tool for Physical Therapy ”, Editura Nova Biomedical,
New York pg. 147
59
așezatul și ridicatul de pe scaun, pedalat, flexie și extensie de șold și genunchi, în funcție de
nevoile si capacitățile pacientului, acestea au ca scop f inal creșterea calității vieții. Durata
ședințelor în apă variază între 30 și 60 de minute de cel puțin două ori e săptămână.
PROGRAM KINETIC:
1. Pacientul execută stretching pe mușchiul cvadriceps, din ortostatism unilateral, sprijin
pe mâna opusă membrului protezat, realizează flexia genunchiul si menținerea poziției
prinzând cu mâna laba piciorului, menținere 30 de secunde și revenire. (Fig.3.22.)
2. Pacientul în decubit ventral, kinetoterapeutul execută stretching pe mușchiul
cvadriceps prin flexia membrul afectat, efectuând ușoare presiuni, menține poziția
finală 30 de secunde și revine la poziția inițială.
3. Pacientul execută stretch ing pe mușchii ischiogambieri, din ortostatism cu sprijinul pe
partea anterioară a plantei pe un plan înclinat, cu mâinile pe un perete sprijinite, se
menține poziția 30 de secunde, apoi se relaxează. (Fig. 3. 23.)
Fig. 3. 22. Exercițiul 1
Fig. 3. 23. Exercițiul 3
60
4. Din decubit dorsal, se realizează stretching pe mușchii ischiogambieri cu ajutorul unei
benzi elastice sau mobilizat de kinetoterapeut, flexia coapsei pe abdomen cu
genunchiul extins și piciorul în flexie dorsală, se menține poziția 30 de secunde, apoi
se revine la poziția inițială. (Fig.3 .24.)
5. Din decubit lateral, cu genunchii ușor flectați, cu o bandă elastică la nivelul acestora,
genunchiul protezat poziționat deasupra, pacientul execută abducția membrului inferior
afectat , pentru tonifierea mușchilor abductori, reali zând 3 serii a câte 15 repetări
(Fig.3.25.)
6. Pacientul în decubit lateral, cu membrul protezat pe masă și un săculeț de nisip de 2-3
kg la nivelul gleznei, execută adducți a membrului extins din genunchi, realizând 3 serii
a câte 15 repetări. (Fig. 3.26.)
Fig. 3. 24 Exercițiul 4
Fig. 3. 25. Exercițiul 5
61
7. Pacientul , la aparatul de cvadriceps, realizează extensia genunchilor, rezistența opusă
fiind calculată în funcție de forța sa maximă, iar numărul de repetări este invers
proporțional cu rezistența opusă, respectând tabelul 2.2. (Fig. 3.27.)
8. Pedalat la bicicleta ergonomică, timp de 10 minute, împotriva unei rezistențe ce
progresează de la o ședință la alta.
Fig. 3. 26. Exercițiul 6
Fig. 3. 27. Exercițiul 7
62
CAPITOLUL 3 : Indicații privind igiena ortopedică a genunchiului
Un studiu făcut pe persoanele cu proteză la nivelul genunchiului , a indicat faptul că,
după un an de la artroplastia totală de genunchi, durerea este absentă și există îmbunătățiri la
nivel funcțional, dar cu deficit de forță și amplitudine în raport cu funcționalitatea persoanelor
de aceeași vârstă, dar fă ră afecțiuni degenerative. Astfel, la pacienții cu proteză la nivelul
genunchiului, forța musculaturii genunchiului este scăzută, iar mersul și urcatul/coborâtul
scărilor este mai lent.29
Pacientul cu proteză de genunchi, pentru a preveni posibilele comp licații post –
operatorii (tromboză venoasă profundă, infecție, leziuni nervoase, sângerări, fracturi, osteoliză
etc.) trebuie să aibă în vedere indicațiile de igienă ortopedică a genunchiului:
– evitarea ortostatismului prelungit
– evitarea purtării pantofilor cu tocuri înalte
– evitarea mersului pe teren accidentat
– evitarea menținerii prelungită a unui unghi de flexie fix, cum se întâmplă în cazul
statului pe scaun
– evitarea pozițiilor în care genunchiul este într -o flexie accentuată, cum este, de
exemplu, poziția ghemuit
– evitarea rotațiilor ample de trunchi cu piciorul fixat, pentru a nu forța ligamentele și
meniscurile
– evitarea microtraumatismelor și traumatismelor directe
– evitarea petrecerii timpului într -un climat umed și rece
– evitarea obezității
– menținerea unei forțe musculare optimă a cvadricepsului;
– efectuarea pauzelor de odihnă în decubit dorsal pe parcursul zile
– se recomandată o reevaluare somato -funcțională anuală;
29 Walsh M, Woodhoude LU, Thomas SG, Finch E, 1998, ”Physical impairments and functional limitations: a
comparison of individuals 1 year after total knee arthroplasty with control subjects ”. Phys Ther 78 pg. 248–258
63
De asemenea, în tabelul 5.1. sunt enumerate activitățile fizice recomandat e și cele
nerecomandate pacienților în cazul artroplastiei totale de genunchi30:
Tabel 5.1. Activități fizice permise după artroplastia totală de genunchi
RECOMANDATE
TUTUROR
PACIENȚILOR
RECOMANDATE
PERSOANELOR ACTIVE
NERECOMANDATE
Bicicleta staționară Mers pe bicicletă Alergat
Înot, aerobic acvatic Mers rapid Baschet
Mers Schi Volei
Călărie Tenis la dublu Tenis individual
Dansuri Bowling Baseball
Tenis de masă Kaiac -canoe Handbal
Gimnastică Golf Gimnastică
Darts Jogging Fotbal
Drumeții pe munte Patinaj/Hockey
Alpinism
30Giangarra C.E., Manske R.C., Brotzman S.B., 2018, ”Clinical orthopaedic rehabilitation: A Te am Approach –
Fourth Edition”, E ditura Elsevier, Philadelphia , pg. 418
64
CONCLUZII
1. Articulația genunchiului este cea mai mare articulație di n corpul uman,
anatomic, este alcătuită din două articulații, dar funcțional, având capsula articulară comună,
se comportă ca o singură articulație, cu rol important în statică și locomoție .
2. Articulația genunchiului este expusă frecvent la traumatisme, deoarece este
situată superficia l, imediat sub tegument , în timp elem entele componente suferind degenerări
și creând teren favorab il pentru apariția gonartrozei.
3. Gonartr oza se datorează unui dezechilibru dintre rezistența structurilor
componente și solicitările acestora, fiind mai frecventă la femei, interesând persoanele cu
vârsta cuprinsă între 40 și 70 de ani și având o etiologie multifactorială.
4. Artroza articulației genunchiului este asociată în mod cure nt cu alte afecțiuni,
cum ar fi obezitate, diabet z aharat, hipertensi une, depresie , scăzând în mod considerabil
calitatea vieții .
5. Pentru a realiza activitățile zilnice, în urma artroplastiei totale de genunchi,
pacientul trebuie să dobândească minimum 900 flexie, în cazul protezării unilaterale și 1150-
1170 flexie în cazul celei bilaterale.
6. Tratamentul gonartrozei în stadiile incipiente este reprezentat de: administrare
de antialgice și antiinflama toare nesteroidiene, infiltrații cu corticoizii sau substanțe vâsco –
elastice , tratament kinetic și tratament balneo -fizioterapeutic.
7. În cazul în care afecțiunea avansează în stadiul final, singura variantă de
tratament este artroplastia de genunchi, totală sau parțială, intervenție chirurgicală prin care
sunt înlocuite suprafețele articulare afectate cu suprafeț ele metal ice din componența unei
proteze.
8. Programul kinetic, durata etapelor, mijloacele și obiectivele recuperării sunt
individualizate în funcție de inspecția, palparea și măsurarea antropometrică a membrului
inferior protezat, de rezultatele testărilor amplitudinii articulare și a forței musculare și de
rezultatele testărilor funcționale ale genunchiului.
9. Recuperarea funcțională în cazul artroplastiei totale de genunchi trebuie inițiată
cât mai precoce, protocolul de recuperare având o durată de 6 luni, împărțit în trei faze (acută,
subacută și cronică) și urmărind următoarele obiective generale: prevenirea sindromului de
65
decubit, combaterea durerii, creșterea amplitudinii de mișcare și a forței musculare,
redobândirea independenței funcționale.
10. Unul din tre cele mai importante obiective în cazul recuperării funcționale după
artroplastia totală de genunchi este reprezentat de reeducarea mersului.
11. Încărcarea membrului inferior protezat trebuie făcută progresiv și să țină cont
de vârsta și greutatea pacientului, de densitatea osoasă, de tipul de fixare a protezei (cimentată
sau necimentată) și de tehnica operatorie (clasică sau minim invazivă).
12. În faza acută, kinetoterapeutul trebuie să se concentreze în primul râd pe
scăderea durerii și a inflamației, indicându -se crioterapia și în al doilea rând, pe creșterea
amplitudinii articulare, pentru îndeplinirea acestui obiectiv, recuperarea se inițiază cu
mobilizare pasivă continuă, ideal realizată cu kinetecul.
13. Din faza subacută, se pot începe exercițiile pentru echilibru și
proprioceptivitate cu rol în îmbunătățirea stabilității dinamice a genunchiului și a controlului
motor a musculaturii implicate, mijloacele utilizate fiind placa și perna de echilibru, mersul
îngreunat.
14. Din faza cronică, recuperarea forței musculare poate fi făcută specific, utilizând
”metoda halterofilului”, punându -se accent pe creșterea forței mușchiului cvadriceps.
15. Majoritatea p acienții cu proteză de genunchi au asociat un indice de masă
corporală peste valoarea normală, din acest motiv, programul de recuperarea trebuie să conțină
antrenament aerobic bazat pe mers, pedalat și hidrokinetoterapie.
16. Kinetoterapeutul trebuie să instr uiască atât pacientul, cât și aparținătorii , în
privința continu ării tratamentului cât mai aproape de ”restitutio ad integrum” și referitor la
conduita desfășurării activităților de zi cu zi, măsurile generale de transfer și indicațiile privind
igiena orto pedică a genunchiului.
17. Artroplastia totală de genunchi și tratamentul kinetic post -chirurgical,
reprezintă modul prin care pacienții cu gonartroză în stadii finale își îmbunătățesc calitatea
vieții .
66
BIBLIOGRAFIE
1. BACIU C.C., 1977 ”Anatomia funcțională și biomecanica aparatului lo comotor”, Editura
SPORT -TURISM, București
2. BERGER A ., 2011, ”Direct and Indirect Economic Costs Among Private -Sector
Employees With Osteoarthritis ”, J Occup Environ Med., Noiembrie, vol. 53, nr. 11, pg.
1228 -1235
3. BOHANNON RW., 1 997, ”Comfortable and maximum walking speed of adults aged 20 –
79 years: re ference values and determinants”, Age Ageing, vol. 26, nr. 1, pg. 15 -19
4. BOHANNON RW ., 2006, ”Reference values for the timed up and go test: a descriptive
meta -analysis”, J Geriatr Phys Ther , vol. 29, nr. 2, pg. 64 -68.
5. BRATU M., 2011, ”Bazele generale ale kinetoterapiei”, E ditura BREN, București
6. BUZESCU Al., 2014, ” Anatomie și biomecanică”, Editura Bren, București
7. CALAIS -GERMAIN B., 1999, ”Anatomy of Moveme nt”, E ditura Eastland Press Seattle
8. CHIARELL O CM, GUNDERSON L, O’HALLORAN T., 1997, ”The effect of
continuous passive motion duration and increment on range of motion in t otal knee
arthroplasty patients”, J Orthop Sports Phys Ther, vol. 25, nr. 2, pg. 119
9. CORDUN M., 1999, ”Kinetolo gie medicală”, E ditura Axa, București
10. CORDUN M., 2016, ”Ghidul masajului clasic – Tehnici și aplicații în spor t și în
recuperarea medicală”, E ditura Discobolul, București
11. CREȚU A., 2003, ” Ghid clinic și terapeutic fizical -kinetic î n bolile reumatice”, E ditura
Bren , București,
12. DAN M., LOZINCĂ I., 2007, ”Kinetoter apia în patologia geriatrică”, E ditura
Universitaria , Craiova
13. DESHPANDE BR, 2016, ” Number of Persons With Symptomatic Knee Osteoarthritis in
the U.S.: Impact of Race and Ethnicity, A ge, Sex and Obesity”, Arthritis Care &
Research, Decembrie, vol. 68, nr. 12, pg. 1743 -1750
14. DUMITRICĂ P., NECULA M., 2005, ”Rolul asistenței medicale în îmbunătățirea
imaginii de sine a pacienților protezați”, Citius Altius Fortus, nr. 3, pg. 55 -58
15. FANELLI G.C., 2004, ”The Multiple Ligament Injured Knee – A practical guide to
Management”, E ditura Springer -Verlag, New York
67
16. FERRARESI C., 2015, ”Physical Exercises – An Important Tool for Physical Therapy”,
Editura Nova Biomedical, New York
17. GIANGARRA C.E., MANSKE R .C., BROTZMAN S.B., 2018, ”Clinical orthopaedic
rehabilitation: A Team Approach – Fourth Edition”, Editura Elsevier, Philadelphia
18. GRAZIO S, BALEN D. , 2009, ” Obesity: Risk factor a nd Predictors of Osteoarthritis”,
Lijec Vjesn , Ianuarie, vol. 131, nr.1 -2, pg . 22–26
19. HOUGLUM P.A., BERTOTI D.B., 2012, ”Brunnstrom `s Clinical Kinesiology”, E ditura
E.A. Davis Company , Philadelphia
20. HUNTER DJ, NEOGI T, HOCHBERG MC. , 2011, ”Quality of Osteoarthritis
Management and the Need for Reform in the U.S. ”, Arthritis Care Res ., Ianuarie, vol. 63,
nr. 1, pg. 31 -38
21. ISPAS C., 1998, ”Noțiuni de semiologie med icală pentru kinetoterapeuți”, E ditura Art
Design, București
22. JENKINS S, CECINS N, CAMARRI B, WILL IAMS C, THOMPSON P, EASTWOOD
P., 2009, ”Regression equations to predict 6-minute walk distance in middle -aged and
elderly adults ”, Physiotherapy Theory and Practice , vol. 25, nr. 7, pg. 516 -522.
23. JONES CJ, RIKLI RE., 2002, ”Measuring functional fitness of older adults ”, The Journal
on Active Aging , nr. Martie -Aprilie, pg. 24 -30.
24. KAPANDJI I.A., 2007, ” The Physiolo gy of the Joints – Volumul 2”, E ditura Churchill
Livingstone
25. LASKIN RS, 2004, ”TKR through a mini midvastus MIS approach and comparison of
standard approach TKR”, Paper presented at the 71st Annual Meeting of the American
Academy of Orthopedic Surgeons, San Francisco, March
26. LEVANGIE P.K., NORKIN C.C.,2005, ”Joint Structure & Function – A conprehensive
Analysis ”, Editura E.A. Davis Company Philadelphia
27. LOSINA E, 2012, ”The Dramatic Increase in Total Knee Replacement Utilization Rates
in the United States Cannot be Fully Explained by Growth in Populatio n Size and the
Obesity Epidemic”, J Bone Joint Surg Am , Februarie, vol.94, nr. 3, pg. 201 -207
28. MAGEE D.J., 2006, ”Orthopedic Physical Assessme nt”, Editura Saunders Elsevier
29. MAIESE K. , 2016, ” Picking a Bone With WISP1 (CCCN4): New Strategies Aga inst
Degenerative Joint Disease”, J Transl Sci., Februarie, vol. 1, nr. 3, pg. 83 -85
68
30. MAXEY M., MAGNUSSON J., 2013, ”Rehabilitation for the Postsurgical Ort hopedic
Patient – third edition” ,E ditura Elsevier Mosby
31. NENCIU G., 2005 ”Biomecanica în educație fizică și sport”, E ditura Fundaț ia România
de Mâine, București
32. NICA A.S., 2004, ”Recuperarea medicală”, Editura Universitară ”Carol Davila”,
București
33. PAPILIA N, V., 2003, ”Anatomia omului – Volumul 1: Aparatul locomotor”, Editura BIC
ALL, București
34. POPESCU E., IONESCU R., 1995 , ”Compendiu de reumatologie”, E ditura Tehnica,
București
35. PRENTICE W.E., 1999, ”Rehabilitation Techniques in Sp ort Medicine – Third Editi on”,
Editura WCB/McGraw -Hill
36. RANGA, V., PANAITESCU, V., ISPAS, AL., ZAHARIA, C., 2016, ”Anatomia Omului
– Membrele”, Editura CERMA, București
37. ROȘULESCU E., 2009, ”Kinetoterapia în recuperare a afecțiunilor reumatologice”,
Editura Universitaria, Craiova
38. TACHE G.O., BEURAN M., 2000, ”Ghid de medicină fizică și recuperare medicală”,
Editura Scripta, București
39. WALSH M, WOODHOUDE LU, THOMAS SG, FINCH E , 1998, ”Physical impairments
and functional limitations: a comparison of individuals 1 year after total knee arthroplasty
with control subjects ”, Phys Ther , nr. 78 pg. 248 –258
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Licenta Taga D. Andreea Smaranda [630961] (ID: 630961)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.